close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
Для аудиторной работы
по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ЦИКЛ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №8
ТЕМА: ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ. ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА.
Утверждены на кафедральных заседаниях
протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.
протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель: асс. Крапошина А.Ю.
Красноярск
2012
1.Тема: ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ. ЛЕЧЕНИЕ
АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА.
2.Значение изучения темы. Побочное действие лекарств – очень широкое понятие.. Для
познания этого необходимо научить студентов разбираться в многообразных вариантах
этого процесса. Профессиональное значение темы: подготовка специалиста,
ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения и оказания своевременной помощи
больным с побочным действием лекарств.. Личностное значение темы: при изучении
проблемы необходимо обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса
у любого больного и в любое время. Предложить студентам проводить просветительскую
работу среди населения о невозможности широко пользоваться лекарствами без
назначения врача.
3. Цель занятия. На основе знаний клинической фармакологии и патофизиологии
овладеть принципами дифференцированного подхода к оценке побочных действий
лекарств и способами их устранения.
4.План изучения темы
4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого больного б) с историей
болезни курируемого пациента в) демонстрация куратором практических навыков по
осмотру больного г) беседа с больным ……………………………………………..60 минут
4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устный или письменный
опрос, фронтальный опрос ………………………………………………………….. 20 минут
4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с отеком Квинке или лекарственным дерматитом. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение
клинических синдромов. Постановка диагноза. Выработка представления о больном
Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Заслушивание рефератов
рефератов «Клиника анафилактического шока, неотложная терапия», «Первичная и
вторичная профилактика лекарственной аллергии».……………………………….40 минут
4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведение итогов………………………………………………………………………………………30 минут
5.Основные понятия и положения темы.
Побочное действие - любое, выходящее за рамки терапевтического действие лекарства,
обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании
препарата в обычных дозах. Оно может быть первичным и вторичным. Прямое действие
обусловлено непосредственным органотропным влиянием препарата (тошнота, рвота при
применении препарата, обладающего раздражающим действием на слизистую желудка).
Вторичное побочное действие связано с косвенно возникающим неблагоприятным
влиянием (гиповитаминоз при подавлении кишечной флоры антибиотиками).
Токсические реакции возникают в основном при передозировке, которая может быть: а)
абсолютной - превышение максимальной терапевтической дозы случайно или сознательно; б) относительной - нарушение метаболизма лекарственных препаратов при
патологии печени, их выведения, недооценка кумулятивных свойств отдельных
препаратов, назначение лекарств без учета возраста, массы тела, сроков годности
препарата, техники введения, химической несовместимости лекарственных средств.
Токсические эффекты возможны при создании чрезмерной концентрации лекарственного
вещества (диабет, некроз тканей, рефлекторная остановка сердца в начале наркоза), при
взаимном потенцировании действия одновременно назначенных лекарственных
препаратов, особенно однонаправленных.
2
Помимо ближайших неблагоприятных эффектов могут быть и отдаленные. Некоторые
лекарственные средства, назначаемые во время беременности, могут оказывать
отрицательное влияние на эмбрион и плод - терратогенное действие. В связи с этим
женщинам в первые 2-3 месяца беременности (особенно в первый триместр-3-8 неделя
беременности - период органогенеза) лекарственные препараты назначаются только при
абсолютных показаниях. В другие сроки беременности необходимо учитывать свойства
препарата проникать через гематоплацентарный барьер, а у кормящих матерей - попадать
в детский организм с молоком. К отдаленным реакциям относятся мутагенность и
канцерогенность.
Инфекционные осложнения, как правило, связаны с ослаблением иммунитета под
воздействием лекарственной терапии и присоединением внутригоспитальной или
грибковой инфекции, а при длительном применении антибиотиков - к дисбактериозу. Эти
осложнения требуют корректировки основной терапии и назначения дополнительных
лекарственных препаратов.
Серьезные осложнения может вызвать не только прием лекарств, но и его резкое
прекращение. В этих случаях развивается синдром отмены либо абстиненции. Синдром
отмены характеризуется обострением тех симптомов, для устранения которых
проводилось лечение. В основе синдрома отмены лежит временное, а иногда постоянное,
понижение образования эндогенных веществ, действующих аналогично применяемому
препарату и повышенное образование антагонистических веществ. Так при резком
прекращении длительного приема глюкокортикостероидов развивается обострение
заболевания, гипотония, гипогликемия, ацидоз и т.д. Синдром абстиненции возникает при
прекращении продолжительного применения различных химических соединений
(морфин, кофеин, фенацетин, эфедрин и др.). В этом случае происходит накопление
антагонистических веществ, прекратить действие которых, может только “виновный
препарат”. Таким образом, развивается новый патологический ритм, когда за волной
раздражения, вызванной медикаментом или другим веществом, следует волна
торможения, обусловленная антивеществами. Развивается патологическая зависимость.
Классификация осложнений медикаментозного лечения (М. Меллон, Р. Паттерсон,
2000).
Осложнения, не обусловленные действием лекарственных средств: психогенные и
нейрогенные реакции, интеркуррентные заболевания.
Осложнения, обусловленные действием лекарственных средств.
Осложнения, не связанные с измененной чувствительностью к ЛС: токсическое действие,
первичное побочное действие, вторичное побочное действие, взаимодействие лекарственных средств.
Осложнения, связанные с измененной чувствительностью к ЛС: непереносимость,
идиосинкразия, лекарственная аллергия, псевдоаллергия .
При непереносимости характерный фармакологический эффект лекарственного средства
развивается даже на очень малую дозу. Идиосинкразия – качественно ненормальный и
непредсказуемый ответ на лекарственное средство, обусловленное генетически
детерминированными дефектами ферментов, принимающих участие в метаболизме
медикаментов. Лекарственная аллергия – это иммунологически опосредованная
гиперчувствительность больных к медикаментам, возникающая при повторном контакте
с ними. Она не зависит от дозы препаратов и не определяется их фармакологическими
свойствами. Частота ее составляет менее 10% среди всех видов побочных реакций
медикаментов.
По классификации А.Д.Адо различают аллергические реакции немедленного
типа (В - зависимые), связанные с реакцией антител, которые являются продуцентами В лимфоцитов с антигенами; реакции замедленного типа (Т-зависимые), вызываемые
соединением аллергена с сенсибилизированными лимфоцитами Т – популяции.
3
В развитии аллергической реакции выделяют три стадии: первая –
иммунологическая, вторая – патохимическая, третья - патофизиологическая.
По Джеллу и Кумбсу различают четыре типа повреждения тканей:  тип – реагиновый, 
тип – цитотоксический,  тип - повреждение иммунными комплексами,  тип замедленный.
Особенности лекарственной аллергии. Аллергические реакции обычно не напоминают
фармакологическое действие препарата (например, сосудистая реакция в виде гипотонии
на новокаин или эуфиллин - это фармакологическое действие). Имеется характерная
клиника аллергических реакций (шок, крапивница, отек Квинке и др.). Аллергические
реакции могут возникать от минимального количества лекарств. После первого контакта с
лекарственным препаратом должен пройти определенный период (самый короткий период
сенсибилизации 4 - 5 дней). Может быть скрытая сенсибилизация к распространенным
препаратам. Аллергенность препарата зависит от частоты контакта с препаратом, от его
химической формулы, растворимости, способа введения, природы заболевания, состояния
внутренних органов больного.
Псевдоаллергические реакции характеризуются отсутствием иммунологической стадии.
Они могут возникать на первый прием препарата. Различают несколько механизмов их
развития: 1) избыточная секреция гистамина; 2) активации системы комплемента; 3)
нарушение метаболизма арахидоновой кислоты; 4) накопление брадикинина. Вещества,
вызывающие выброс гистамина неиммунным путем, называются либераторами
гистамина. Это миорелаксанты, наркотики, рентгенконтрастные вещества и др. В
результате массивного высвобождения гистамина может развиться анафилактоидный
шок, крапивница, отек Квинке.
Основные клинические проявления лекарственной аллергии. Клиника лекарственной болезни характеризуется полиморфизмом, течение различное - от легких форм до
тяжелых аллергических реакций с вовлечением нескольких органов и систем и
приводящих в ряде случаев с состояниям, угрожающим жизни больного. Эпизоды
лекарственной болезни часто развертываются внезапно. Следует подчеркнуть
независимость клинических синдромов от лекарственного препарата. Лекарственные
синдромы могут быть системными и с избирательным поражением органов (легких, почек
и др.). Наиболее часто встречаются: острая крапивница, отек Квинке, дерматит, в том
числе фиксированный, эритродермия, узловая эритема, синдром Стивенса - Джонсона,
сывороточноподобные реакции, эозинофилия, лихорадка, анафилактический шок.
Как единственное проявление аллергии встречается редко, характерно ее появление на 714 сутки от начала заболевания. Чаще возникает от применения пенициллинов и
цефалоспоринов, реже сульфаниламидов, барбитуратов, хинина. Она проходит после
отмены препарата, подавляется глюкокортикостероидами.
Диагностические признаки лекарственных побочных реакций
Признаки
Лекарственные побочные реакции
Токсические
Неспецифические
аллергоподобные
Механизм
Результат физико- Либерация гистамихимического фар- на, цитокинов, актимакодинамическо- вация комплемента
го действия лекарс- по альтернативному
тва
пути
Период сенсибилиза- Нет
Нет
ции
Зависимость
возникновения
от дозы
Есть
Есть
4
Аллергические
Иммунологичес
кий
Есть
Нет
способа введения
Возможность реакции:
при повторном приеме
при приеме одногрупповых препаратов
Сходство с фармакологическим действием лекарства
Клиническое сходство
с реакцией первого типа
Эффект антигистаминных средств
Есть
Есть
Нет
Не обязательно
Нет
Не обязательно
Нет
Обязательно
Да
Часто
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Отсутствует
Выражен
Выражен
при
реакции немедленного типа
Эозинофилия крови. Редко является единственным симптомом лекарственной аллергии.
Тем не менее. нарастающая по ходу лечения эозинофилия может являться предвестником
более серьезных осложнений и служит поводом для пробной отмены препарата и для
наблюдения за дальнейшей динамикой этого показателя.
Лекарственные высыпания. Поражения кожи могут быть различными : зуд, эритематозная сыпь, макулопапуллезные, везикулезные, уртикарные, скарлатиноподобные, экзематозные высыпания. Они могут напоминать любую инфекцию, одни высыпания могут
трансформироваться в другие. Характерно, что аллергическая сыпь обычно появляется на
5-7 сутки после начала приема препарата. Чаще всего лекарственные высыпания дают
сульфаниламиды, пенициллин, эритромицин, гентамицин, барбитураты, бензодиазепины
(элениум, седуксен, тазепам), соли золота. В большинстве случаев сыпь исчезает в
течение 3-4 суток после отмены препарата, но иногда она прогрессирует до степени эксфолиативного дерматита.
Фиксированные дерматиты. Кожные проявления (пятна, везикулы, буллы, экзема)
возникают при повторных назначениях лекарств на одном и том же месте. Локализация
может быть любой, включая слизистые оболочки. Общих симптомов обычно не бывает.
Предполагается клеточный тип гиперчувствительности. Чаще вызывают такие препараты
как аспирин, барбитураты, соли золота, пенициллин, фенацетин, бутадион, тетрациклин,
сульфаниламиды.
Эритродермия. Процесс начинается в складках кожи, а затем диффузно распространяется. На коже появляются пузырьки, затем очень обильное отрубевидное шелушение.
Высыпания сопровождаются нестерпимым зудом, лихорадкой, лимфоаденопатией, наслоением инфекции. Причины: препараты пиразолонового ряда, левомицетин, мази содержащие металлы (мышьяк, ртуть).
Узловая эритема. Чаще ее вызывают сульфаниламиды, новокаин, антибиотики крайне
редко. Развивается к концу 1-2 недели лечения. Характеризуется жжением и резкой болезненностью. Чаще проходит к 4-5 дню после прекращения лечения, реже - через месяц.
Может принимать хроническое рецидивирующее течение, особенно у лиц с очагами
хронической инфекции.
Синдром Стивенса - Джонсона. Это сочетание поражения кожи и слизистых оболочек.
Поражение кожи характеризуется полиморфной экссудативной эритемой (пятна, пузырьки, буллы). Зуд обычно отчетливый. Высыпания сопровождаются жжением и болезненностью. Характерно поражение слизистых, особенно рта, губ, на которых имеется
отек, кровоточащие эрозии. Тяжесть обусловлена поражением слизистых. Этот синдром
может осложниться гломерулонефритом, пневмонией и другими инфекциями. Смертность
5
составляет 15-20%. Описан рецидивирующий синдром Стивенса-Джонсона. Причина – чаще всего антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, редко пенициллин. Чаще этот синдром развивается при пероральном и парентеральном приеме лекарств. Местное применение редко приводит к его развитию.
Синдром Лайелла (описан в 1956 году). Это токсический эпидермальный некролиз.
Причина: сульфаниламиды, препараты пиразолонового ряда, редко пенициллин. Характеризуется диффузным поражением кожи и слизистых. По течению различают две формы
: подострая (развивается в течение 1 - 2 суток, ей предшествует повышение тактильной
чувствительности кожи – «болит кожа») и прогрессирующая острая форма. Имеется
клиника тяжелого поражения кожи - экссудативная эритема, буллы с развитием некроза
эпидермиса. Буллы вялые, наполнены серозным или серозно - гнойным экссудатом, легко
вскрываются с образованием кровоточащей эрозивной поверхности. Поражение кожи
напоминает ожог второй степени. Наблюдаются тяжелые поражения слизистых оболочек
полости рта, пищевода, половых путей и др. Часто пузыри появляются на шее и диффузно
распространяются вниз. Характерна резкая болезненность кожи. При синдроме Лайелла
поражаются глаза с развитием язв на роговице, гнойного конъюнктивита с последующей
рубцовой деформацией век. Поражаются сердце, почки, печень, может развиться отек
мозга, парезы. Процесс часто сопровождается сепсисом.
Тяжелые аллергические поражения кожи требуют назначения средних, а то и больших доз
глюкокртикоидов, а для борьбы с инфецией - антибиотиков. В последнее время появились
предположения, что поражение кожи в виде эксфолиативного дерматита, узловой
эритемы, синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла могут быть связаны не только с
лекарственной аллергией, но и обусловлены бактериальной, вирусной, микоплазменной
инфециями и другими факторами.
Крапивница и отек Квинке. Крапивница характеризуется уртикарными высыпаниями с
зудом. Ангионевротическая реакция при отеке Квинке сходна с крапивницей, но располагается в более глубоких тканях и клинически проявляется асимметричным отеком в
любой области. Часто они сочетаются. Вызывают их многие препараты, но чаще пенициллин, препараты пиразолонового ряда, витамины. Крапивница считается острой, если проходит в течение нескольких часов или дней. В случае, если высыпания сохраняются в
течение 6 недель и более, то значит крапивница принимает хроническое рецидивирующее
течение. Это наблюдается в случае сенсибилизации к пенициллину, а последний может
находиться в продуктах питания. Хроническая крапивница может возникать при
сенсибилизации к йоду, а йод попадает в пищу с йодированной солью. Контактные
поражения кожи наблюдаются при местном применении лекарственных препаратов
(изменения кожи возникают только в местах контакта с лекарством ).
Имеется группа тяжелых форм лекарственной болезни, когда по началу легкие
проявления лекарственной аллергии (зуд, крапивница, эритема, временная эозинофилия)
перерастают в тяжелые диффузные заболевания соединительной ткани, амилоидоз,
лимфогрануломатоз и другие, которые носят как обратимый, так и обычный для этих
заболеваний характер течения с прогрессированием и фатальным исходом. В этом плане
имеется возможность развития лекарственного васкулита, протекающего по типу
узелкового периартериита (препараты аллопуринол, димедрол, этионамид, сульфаниламиды, бутадион); волчаночноподобного синдрома, идуцированного приемом лекарственного препарата (на препараты тубазид, Д-пеницилламин, дифенин, бета-блокаторы),
лекарственного дерматомиозита и других. Указанные заболевания требуют активной
терапевтической тактики, включающей не только отмену препарата и назначения
десенсибилизирующих и дезинтоксикационных средств, но и применения
глюкокортикостероидов.
Реакции типа сывороточной болезни. Причиной сывороточной болезни является введение в организм человека гетерологических или гомологических белковых препаратов. Но
6
ее могут обусловить и медикаменты небелковой природы. Клиника: лихорадка, полиартралгии, скованность и припухлость суставов, лимфоаденопатия, кожные проявления в
виде сыпи чаще уртикарной, сильно зудящейся. Сыпь может носить характер эритематозной (коре- и скарлатиноподобной), папулезной, папуло - везикулезной, в редких случаях геморрагической. В патологический процесс могут вовлекаться сердце (миокардит),
печень (гепатит), легкие (эозинофильный инфильтрат, эмфизема, отек легких), почки
(гломерулонефрит).
От воздействия лекарств могут быть лекарственные аллергические синдромы в виде
гемолитической анемии, агранулоцитоза и панцитопении.
Анафилактический шок. Это острая генерализованная немедленная аллергическая реакция, возникающая на повторное введение в организм лекарственного вещества, в
результате которого выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения деятельности жизненно важных органов и систем. Чаще всего анафилактический
шок вызывает пенициллин и другие антибиотики, сульфаниламиды, витамины, и другие.
Нужно сказать об анафилактическом шоке от приема вакцин, сывороток, некоторых
пищевых продуктов, от укуса перепончатокрылых насекомых. Лекарственный анафилактический шок развивается через 20 - 30 минут после введения лекарственного аллергена.
При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников, провизоров) анафилактический шок может возникнуть при впервые сделанной инъекции, приеме внутрь,
ингаляции или при внесении на кожу того или иного препарата. Может быть достаточно
минимального контакта (использование загрязненного шприца) для развития тяжелого
анафилактического шока. Анафилактический шок может развиться так быстро, что больные не успевают даже пожаловаться врачу.
Клиника. Общая слабость, беспокойство, страх смерти, головокружение, зуд кожи,
крапивница или эритема кожи, гиперемия с ощущением жжения или покалывания. Может
возникнуть отек Квинке различной локализации, в том числе в гортани (в этом случае
появляется осиплость голоса вплоть до афонии, стридорозное дыхание). У многих
больных наблюдается ощущение пустоты и тяжести в голове, онемение пальцев, языка,
губ; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, понос, судороги, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Резкая бледность кожных покровов, холодный
пот, цианоз губ и кожи лица, груди, рук, ног, резкое падение АД, нитевидный пульс,
тахикардия, расширение зрачков, потеря сознания. Может быть бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами ).
Неотложные мероприятия. Немедленно! прекратить введение лекарства, наложить жгут
выше места инъекции. 1.Обколоть место введения адреналином 0,1% 0,5 мл и ввести 0,5
мл адреналина п/к в другую руку. Повторять можно инъекции через 10 – 15 мин., но не
более 2,0 мл 2. Преднизолон 90 - 120 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 30 мг преднизолона
в/м или дексазон 4 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 4 мг в/м.. 3. Супрастин 2,0 мл в/м или
тавегил 2,0 мл в/м при АД > 90 мм рт ст 4. Кислород.
В случае превалирования в клинической картине :
А. Нарушения гемодинамики: 1.Мезатон 1 мл в/в капельно на 500 мл 5% глюкозы или
допамин 400 мг (2 амп) в/в капельно 2.Полиглюкин в/в капельно.
Б. Астматического синдрома: 1.Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на 20 мл физ. раствора
В. Отека Квинке, крапивницы: 1.Лазикс 2 мл в/м 2.При отеке гортани – адреналин
ингаляционно. При нарастании удушья - трахеостома.
Если состояние в течение 20-30 минут не улучшится : 1.Преднизолон 60 мг в вену и 30
в мышцу (можно дексазон 8 мг в вену и 4 мг в мышцу или гидрокортизон 125 мг в вену и
50 мг в мышцу). 2.Адреналин 0,5 в/в капельно на 500 мл физ. раствора. 3.Вызвать
реанимационную бригаду. Дальнейшее лечение в ОИТ.
Больных, перенесших анафилактический шок, необходимо наблюдать в течение 8 -1 0
дней. В этот период назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5 мг 4 - 6 раз в
7
сутки или триамсинолон 4 мг 3 раза в сутки с постепенным снижением дозы и отменой
препарата ) и антигистаминные препараты ( телфаст, зиртек и др.).
Диагностика. Ведущими в диагностике аллергии является тщательно собранный анамнез
и клинические проявления. Показания к кожным тестам ограничены, так как, с одной,
стороны при высокой степени сенсибилизации они могут быть небезопасны, а с другой
стороны, многие лекарственные вещества, являясь гаптенами. только в организме при
соединении с белками становятся истинными аллергенами. При обнаружении препаратов,
на которые у больного были те или иные проявления лекарственной аллергии, врач на
лицевой стороне истории болезни красным карандашом делает соответствующую
отметку. Назначать этот препарат нельзя и, естественно, нет смысла проводить пробу.
Кожные пробы не могут быть широко рекомендованы, так как они не являются абсолютно
специфическими и безопасными.
Однако, тестирование необходимо в следующих случаях: 1. Постоянный и длительный
контакт (профессиональный) со многими медикаментами при необходимости назначения
одного из них; 2. Лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственной
терапии; 3. Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них; 4. Витальные
показания к назначению пенициллина у больных с грибковым поражением ногтей и кожи;
5. Назначение больному с аллергическим заболеванием высоко аллергенного препарата,
ранее многократно применяемого. Для тестирования используются следующие пробы:
капельная, аппликационная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. При
наличии в анамнезе ана-филактического шока подбор нужного лекарства проводится в
следующем порядке: капельная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. Каждая из них делается только в случае отрицательного результата предыдущей. В случае
указания в анамнезе на крапивницу, отек Квинке лекарственного генеза или на
употребление большого количества препаратов, особенно антибиотиков (остеомиелит,
перитонит, инфекционный эндокардит и др.) или на профессиональный контакт с
лекарственными препаратами перед назначением распространенных препаратов больному
проводится скарификационная проба, при сомнительном результате - подъязычная. При
отсутствии лекарственной аллергии в анамнезе и перечисленных выше отягчающих
обстоятельств проводится подъязычная проба. В процедурном кабинете, где проводится
тестирование, должен быть противошоковый набор.
Лабораторная диагностика лекарственной аллергии осуществляется с помощью
радиоаллергосорбентного метода (РАСТ), непрямого и прямого тестов Шелли, реакции
торможения миграции лейкоцитов, теста бластной трансформации лимфоцитов, розеткообразования и др. Недостатком этих методов является их малая специфичность и тем
самым они играют лишь вспомогательную роль в диагностике лекарственной аллергии.
Принципы лечения. Обязательным условием лечения проявлений лекарственной
аллергии является отмена «виновного» препарата. При умеренных проявлениях
(крапивница, локальный отек Квинке, ринит и др.) назначаются антигистаминные
препараты с разным сроком действия и разных групп. Из диеты исключаются высоко
аллергенные продукты питания, способны вызвать перекрестную аллергию с «виновным»
препаратом. Назначается обильное питье. При выраженном отеке - мочегонные быстрого
действия. При тяжелых проявлениях лекарственной аллергии кроме антигистаминных
препаратов назначают глюкокортикостероиды, форма и путь введения которых
определяются тяжестью состояния больного. Это же определяет дозу глюкокортикостероидов как суточную, так и курсовую. Симптоматическая терапия должна быть
резко ограничена до крайне необходимых препаратов. При генерализованных
проявлениях показана гемосорбция.
Профилактика и реабилитация. Первичная профилактика лекарственной аллергии - это
охрана человека от сенсибилизации к лекарствам. Для этого необходимо избегать
8
полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных
курсов одного и того же антибиотика, не рекомендовать лицам, страдающим
аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медикаментами, не
назначать лекарственные препараты без достаточных показаний. Вторичная профилактика
направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание
необходимо уделять сбору анамнеза. При этом надо выяснить следующие моменты :
- страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями ?
- получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической
реакции ?
- какими лекарствами больной лечился продолжительное время ?
- отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного
заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после начала
приема медикаментов ?
- получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их
введении ?
- имеются ли у больного грибковые поражения кожи и ногтей ?
- имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными препаратами и
какими ?
При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории
болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две
красные черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и никаких проб с
ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную
структуру с указанными препаратами. Больным с лекарственной аллергией очень
ограничена медикаментозная терапия и при ее назначении соблюдается принцип
одиночных средств. Реабилитационные мероприятия включают все положения вторичной
профилактики, а также при необходимости трудоустройство, исключение факта
самолечения лекарственными препаратами, предупреждение медицинского персонала об
имеющейся лекарственной аллергии и наличие «паспорта аллергика» с перечнем
непереносимых медикаментов.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.
Тестовые задания по теме.
001. У больного может быть зуд обусловлен:
а) ХПН
б) циррозом печени
в) лекарственной аллергией
г) верно все
002. Больному противопоказаны антибиотики пенициллинового ряда, если у него в
анамнезе на него были:
а) крапивница
б) дисбактериоз
в) кандидомикоз
г) все верно
003. Передозировка лекарственного препарата может вызвать:
а) аллергическую реакцию
б) токсическую реакцию
в) синдром абстиненции
г) анафилактический шок
9
004. К лекарственной аллергии относится:
а) стафилодермия
б) кандидомикоз
в) синдром Стивенса – Джонсона
г) пирогенная реакция
005. После развития токсической реакции на лекарственный препарат назначать его в
будущем:
а) нельзя
б) можно
в) можно, но в меньшей дозировке
г) только после отрицательных кожных проб
006. С какой пробы начинается подбор лекарственного препарата у больного, перенесшего анафилактический шок?
а) аппликационной
б) капельной
в) скарификационной
г) подъязычной
007. У пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, страдающих артритом,
какие из препаратов могут ухудшить течение бронхиальной астмы?
а) вольтарен
б) индометацин
в) бруфен
г) все перечисленные
008. Осложнением длительной глюкокортикостероидной терапии может быть:
а) нефрит
б) хронический гепатит
в) остеопороз
г) все перечисленное
009. Клинические признаки передозировки эуфиллина:
а) отеки
б) гипертензия
в) все перечисленное
г) ничего из перечисленного
010. Уртикарные высыпания могут быть проявлением заболеваний всех, кроме:
а) лекарственная аллергия
б) инфекционный гепатит
в) острый гломерулонефрит
г) опистоохоз
011. У больного может быть зуд может быть в связи с :
а) ХПН
б) циррозом печени
в) лекарственной аллергией
г) сахарным диабетом
д) верно все
10
012. Основные проявления синдрома Стивенса-Джонсона все, кроме:
а) лихорадка
б) наличие буллезных элементов
в) гипертензия
г) поражение слизистых
013. При резкой отмене длительной глюкокортикостероидной терапии может быть :
а) учащение приступов удушья
б) гипотония
в) гипогликемия
г) полиартралгии
д) верно все
014. Клиническим проявлением лекарственной аллергии может быть все перечисленное,
кроме:
а) крапивница
б) фиксированный дерматит
в) дисбактериоз
г) эозинофилия
015. Что является проявлением лекарственной аллергии на сульфаниламиды?
а) агранулоцитоз
б) гемолитическая анемия
в) диспептические расстройства
г) узловая эритема
д) все перечисленное
016. Критерии диагноза при анафилактическом шоке все перечисленное, кроме:
а) связь с приемом лекарственного вещества
б) наличие кожного синдрома
в) гепато-спленомегалия
г) нарушение гемодинамики
Правильный ответ : в
017. Клинические признаки передозировки эуфиллина:
а) тошнота, рвота
б) сердцебиение
в) гипотония
г) судороги
д) верно все
018. Больному противопоказаны антибиотики пенициллинового ряда, если у него в
анамнезе на него было все перечисленное, кроме :
а) крапивница
б) дисбактериоз
в) кандидомикоз
г) дерматит
Ситуационные задачи по теме.
Задача № 1. У больного после приема бисептола внезапно появилась осиплость голоса,
затрудненное глотание, стридорозное дыхание, удушье. В анамнезе на прием сульфалена -
11
крапивница. Объективно: цианоз лица, губы отечные, дыхание шумное, в легких
единичные сухие хрипы. Число дыханий 22 в мин. ЧСС 100. АД 120/70.
1. Что случилось?
2. Была ли допущена врачебная ошибка?
3. Ваша тактика?
4.Как надо было предотвратить возникшую реакцию?
Задача № 2. Больной, 52 лет, страдает ИБС. В анамнезе лекарственная аллергия на препараты пиразолонового ряда. После нагрузки появились сжимающие боли за грудиной.
Принятый нитроглицерин эффекта не дал и была вызвана «скорая помощь». Врач ввел
внутримышечно баралгин. Спустя 10 - 15 минут появилась общая гиперемия, зуд, слабость, головокружение, удушье с дистанционными хрипами. ЧСС 120. АД 80/60.
1. Как расценить состояние?
2. В чем ошибка врача?
3. Каковы неотложные мероприятия?
4. Дальнейшая тактика ведения больного?
Задача № 3. Больной, 40 лет, по поводу обострения хронического пиелонефрита получал
антибактериальную терапию (курс пенициллина, затем клафорана). Появились
неприятные ощущения во рту, болезненность десен. При осмотре: язык красный, по бокам
обложен густым белым налетом, на внутренней поверхности щек и десен белесоватые
наложения.
1. Какие дополнительные исследования надо сделать?
2. Что предпринять в зависимости от результатов обследования?
3. Как расценить данное состояние?
4. Можно ли принимать больной пенициллин в будущем?
Задача № 4. Больная, 22 лет, месяц назад почувствовала заложенность в носу, появилось
чихание, было ли повышение температуры не помнит. Заболевание расценивалось как
грипп, были назначены антибиотики (флемоксин по 0,5 х 3 раза в день). Через несколько
дней появился сухой надсадный кашель по ночам без повышения температуры, сама
больная слышала как «свистело» в груди. Заболевание расценили как острый бронхит.
Больной был назначен амоксициллин внутримышечно. К вечеру появился зуд кожи,
крапивница. Ночью возник приступ удушья.
1. Каковы ошибки в диагностике и тактике ведения больной на первом этапе болезни?
2. К какой группе антибиотиков относится флемоксин и амоксициллин?
3. Какие ошибки были допущены в ведении больной на втором этапе болезни?
4. Какие рекомендации надо дать больной на будущее?
Задача № 5. У больного, 16 лет, повысилась температура до 380С, появилась головная
боль, насморк. Вечером принял 2 таблетки панадола. На следующее утро появилась генерализованная сыпь, зуд, температура 37,5. Известно, что был в контакте с корью. Сам в
детстве корью не болел. Объективно: мелкая папулезная сыпь по всему телу, лимфоузлы
не увеличены. Зев гиперемирован. В легких жесткое дыхание. ЧСС 90. АД 120/ 70.
1. Ваш диагноз.
2. Диагностические критерии.
3. К какой группе препаратов относится панадол?
4. Какова тактика ведения больного?
Задача № 6. У больного в анамнезе анафилактический шок на пенициллин. В настоящее
время внебольничная пневмония тяжелого течения.
12
1. Можно ли использовать антибиотики?
2. Какой препарат выберете для лечения?
3. Какие пробы проведете?
4. Какие препараты противопоказаны больному категорически?
Задача № 7. У больного в месте введения противокоревого иммуноглобулина появился
инфильтрат с гиперемией, легким зудом. Через неделю повысилась температура до 38,50С,
появились артралгии, головная боль, генерализованная крапивница. Инфильтрат сохранялся с очерченными формами, был умеренно болезненным. В анализе крови: гемоглобин
124 г/л лейкоциты 8,2 х 109 СОЭ 22 мм эозинофилы 6% остальная формула - без
особенностей.
1. Каков круг дифференциальной диагностики в данной ситуации?
2. Ваш диагноз?
3. Обоснование диагноза.
4. Какова тактика лечения?
Задача № 8. У больного, 36 лет, на фоне лечения индометацином по поводу обострения
остеохондроза появились зудящиеся красно-багровые пятна, на месте которых быстро
формировались вялые пузыри. Подобные пузыри появились и в полости рта. Температура
390С. Через 2 дня все тело было покрыто буллами разного размера, некоторые из них,
вскрывшись, обнажили эрозивную поверхность. Периферические лимфоузлы увеличены
до 1 - 2 см в диаметре. Лихорадка сохраняется. В легких дыхание жесткое, тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС 112. АД 100/70. Печень увеличена на 2 см ниже реберной
дуги. В анализе крови: гемоглобин 110 г/л лейкоциты 12,0 х109 СОЭ 40 мм. Формула:
эозинофилы 5% палочкоядерные нейтрофилы 5% сегментоядерные нейтрофилы 58%
лимфоциты 28% моноциты 4%. В анализе мочи - протеинурия.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования надо сделать?
3. Тактика лечения.
4. Какие препараты больному противопоказаны?
Задача № 9. Больная, 40 лет, по поводу дерматомиозита получала преднизолон по 60 мг в
день. На этом фоне появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки,
подъем температуры до 39 С. В легких справа над средней долей жесткое дыхание,
звучные влажные хрипы. Применение больших доз пенициллина не привело к обратному
развитию легочной симптоматики, а даже наоборот - она прогрессирует, появились боли
в горле, афтозные высыпания на слизистой рта, поносы.
1. Объясните отсутствие эффекта от пенициллина.
2. Как расценить появившиеся симптомы?
3. Какие дополнительные исследования надо сделать?
4. Ваша тактика.
7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой
Синдром Стивенса – Джонсона – Лайелла
Лекарственный агранулоцитоз
Клиника анафилактического шока, неотложная терапия
Первичная и вторичная профилактика лекарственной аллергии
8. Рекомендуемая литература.
Обязательная
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,
А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-
13
Дополнительная
1
Аритмология: клинические
рекомендации по проведению
электрофизиологических
исследований / А.Ш. Ревивили
2
Артропатии: диагностика и лечение /
сост. Чупахина В.А., Большакова
Т.Ю., Шестерня П.А., Лесняк Е.А.
3
Атлас по вызванным потенциалам
мозга / В.В. Гнездицкий
4
Атлас по электрокардиографии / С.Г.
Николаев
5
Болезни сердца и сосудов / под ред.
Кэмм А.Дж.
6
Ведение больных с обострением
бронхиальной астмы: учебное пособие
для студ. 6 курса по спец.- лечебное
дело /сост. Е.А.Собко, Л.И.Каптюк,
А.Ю.Кражнина
7
Внезапная сердечная смерть / Л.А.
Бокерия
8
Внутренние болезни: эндокринология,
профпатология, военнополевая
терапия: стандарты практических
знаний и умений студентов 4-6 курсов
по спец.- лечебное дело / сост. Ю.А.
Терещенко, Л.С.Поликарпов, О.А.
Штегман и др.
9
Восстановительная медицина: учебное
пособие / под ред. В.А. Епифанов и др.
10 Гипертоническая болезнь и вторичные
артериальные гипертонии / ред. И. Е.
Чазова ; науч. ред Л. Г. Ратова
11 Гипертрофическая кардиомиопатия /
Ю.Н. Беленков
12 Дифференциальная диагностика и
лечение бронхообструктивного
синдрома при бронхиальной астме и
хронической
обструктивной астме и хронической
обструктивной болезни легких:
учебное пособие для студ. по спец.лечебное дело / И.В.Демко,
М.М.Петрова, Л.К.Данилова
13
14
Дифференциальный диагноз / М.
Мументалер
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
2011
Иваново : ПрессСто
2011
Иваново: ПрессСто
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
Ростов н/Д.: Феникс
2012
М. : Медиа Медика
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
Красноярск: КрасГМУ
2010
СПб.: Медпресс-информ
2012
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Дополнительные методы
обследования больного в
терапевтической практике (в 2 ч.):
учебное пособие для студентов /
Поликарпов Л.С., Балашова Е.В.,
Карпухина Е.О. и др.
Заболевания сердечно-сосудистой
системы и беременность: руководство
/ Р.И. Стрюк
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Кардиология :
учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Пульмонология
: учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
Интервенционная кардиология / А.П.
Савченко
Инфекционный эндокардит : метод.
пособие / В.В. Кусаев, Ю.И.
Гринштейн, В.В. Шабалин
Ишемическая болезнь сердца
(распространенность, профилактика,
адаптация и реадаптация в различных
экологических условиях) / Л. С.
Поликарпов, И. И. Хамнагадаев, Р. А.
Яскевич [и др.] ; отв.ред В. Т. Манчук
[и др.].
Клиническая пульмонология: учебное
пособие по респираторной медицине
для врачей первичного звена
/В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов,
И.И.Черкашина и др.; под ред.
Ю.И.Гринштейна.-
Клиническая рекомендации.
Эндокринология / под ред. И.И.
Дедова
Клиническая электроэнцефалография
с элементами эпилептологии / Л.П.
Зенков
Легочные кровотечения
/Н.Е.Чернеховская, И.Ю. Коржева,
В.Г.Андреев и др
Лучевая диагностика болезней сердца
и сосудов : нац. руководство / гл. ред
Л. С. Коков.
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск : Дарма печать
2010
2011
Красноярск : КрасГМУ
2011
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
М. : Медпресс информ
2010
М.: МЕДпресс-информ
2011
2011
М. : ГЭОТАР-Медиа
2011
15
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
16
Мультиспиральная компьютерная
томография сердца / С.К. Терновой
Острый инфаркт миокарда / сост.
Шульман В.А., Головенкин С.Е.
Райдинг, Э. Эхокардиография.
Практическое руководство / Э.
Райдинг ; пер. с англ. Д. А.
Струтынский.
Реабилитация больных с хронической
сердечной недостаточностью.
Сенильный аортальный стеноз и
внутрисердечный кальциноз / И.В.
Егоров
Струтынский, А. В.
Электрокардиограмма: анализ и
интерпретация / А. В. Струтынский.
Функциональная диагностика нервных
болезней : рук. для врачей / Л.Р.
Зенков
Церебральный инсульт.
Нейровизуализация в диагностике и
оценке эффективности различных
методов лечения. Атлас исследований
/ Л.Б. Новикова
Шахнович, Р. М. Острый коронарный
синдром с подъемом сегмента ST :
рук-во для врачей / Р. М. Шахнович.
Электрокардиография / Мурашко,
Струтынский
Ишемическая болезнь сердца: острый
инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] :
учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А.
Згура [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=34431
Совершенствование организации
медицинской помощи пациентам с
хронической обструктивной болезнью
легких в г. Красноярске [Электронный
ресурс] : метод. рекомендации / Е. А.
Добрецова, А. В. Шульмин, И. В.
Демко [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=35070
Факторы
риска
хронической
обструктивной
болезни
легких.
Лечение табачной зависимости :
метод. рекомендации для студентов 5-
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: Медпрессинформ
Томск: SТТ
2010
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2012
М.: Медпрессинформ
М. : Медпресс информ
2011
2012
2012
М. : ГЭОТАР-Медиа
М. : ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: Медпрессинформ
Красноярск : КрасГМУ
2011
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
39
40
41
42
43
44
6
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - "Лечебное
дело" / сост. И. Н. Кан, И. В. Демко,
Ю. А. Терещенко
Диагностика и лечение хронической
ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. В. В. Кухарчук,
А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39020
Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST
электрокардиограммы [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост.
М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П.
Голицын [и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39018
Диагностика и лечение артериальной
гипертонии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39007
Диагностика и лечение хронической и
острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39013
Диагностика и лечение нарушений
ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е.
С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39017
Диагностика
и
лечение
кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный
ресурс]
:
клин.
рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. –
Режим
доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
17
45
46
47
48
49
50
51
52
53
18
on]=elib&res_id=39009
Новые
технологии
диагностики
первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод.
рекомендации
для
последиплом.
образования врачей / А. А. Чернова, В.
А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]
Тарасова, Л. В. Болезни кишечника.
Клиника, диагностика и лечение :
учеб. пособие / Л. В. Тарасова, Д. И.
Трухан
Заболотных, И. И. Болезни суставов :
рук. для врачей / И. И. Заболотных
Трухан, Д. И. Болезни органов
дыхания : учеб. пособие / Д. И.
Трухан, И. А. Викторова
Диагностика и лечение легочной
гипертензии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Т. В. Мартынюк, С. Н. Авдеев
[и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39011
Классификации
заболеваний
внутренних органов : учеб. пособие /
ред. А. В. Гордиенко, В. Ю.
Голофеевский
Лекарственные
средства
:
(сб.
рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология,
эндокринология,
хирургические
болезни, акушерство и гинекология
для самостоят. работы студентов 4-6
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - Лечебное
дело): метод. пособие / сост. И. В.
Демко, С. Ю. Никулина, И. И.
Черкашина [и др.]
Применение физических факторов в
восстановительном лечении больных
сочетанной
патологией.
Т.3.
Ишемическая
болезнь
сердца,
артериальная
гипертония,
ревматоидный артрит, подагра / С. В.
Клеменков, Э. В. Каспаров, З. В.
Хохрина [и др.] ; ред. С. В. Клеменков
Яковлев, В. М. Изолированная
систолическая
артериальная
гипертензия в пожилом возрасте
(патогенез, клиника, лечение) / В. М.
Яковлев, А. В. Ягода
Красноярск : КрасГМУ
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
М. : б/и
2013
СПб. : СпецЛит
2013
Красноярск : КрасГМУ
2014
Красноярск : Новые
компьютерные технологии
2013
Ставрополь : СтГМА
2012
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Санаторная
кардиологическая
реабилитация / О. Ф. Мисюра, В. Н.
Шестаков, И. А. Зобенко [и др.]
Литовский, И. А. Атеросклероз и
гипертоническая болезнь: вопросы
патогенеза, диагностики и лечения / И.
А. Литовский, А. В. Гордиенко
Липовецкий, Б. М. Атеросклероз и его
осложнения со стороны сердца, мозга
и аорты (диагностика, течение,
профилактика) : рук. для врачей / Б. М.
Липовецкий
Липовецкий,
Б.
М.
Цереброваскулярная
болезнь
с
позиций общей патологии : рук. для
врачей / Б. М. Липовецкий
Липовецкий, Б. М. Дислипидемии,
атеросклероз
и
их
связь
с
ишемической болезнью сердца и мозга
: рук. для врачей и студентов-медиков
/ Б. М. Липовецкий
Соловьева, И. А. Патогенетические
аспекты
формирования
диастолической дисфункции правого
желудочка у больных атопической
бронхиальной астмой / И. А.
Соловьева, И. В. Демко, Е. А. Собко
Никулина, С. Ю. Симптоматические
гипертонии [Электронный ресурс] :
учеб. пособие / С. Ю. Никулина, А. А.
Чернова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=41668
Рекомендации по ведению больных с
метаболическим синдромом
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, С.
В. Недогода, Ю. В. Жернакова [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39022
Диагностика и лечение миокардитов
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
Г. П. Арутюнов,С.Р.Гиляревский . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39014
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : Эко-Вектор
2012
Красноярск : Печатный
двор
2014
Красноярск : КрасГМУ
2014
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
Электронные ресурсы
19
1.Электронная библиотека КрасГМУ
2. БД Медицина
3.Медиатека КрасГМУ
4.БД MedArt
5.БД Гении медицины
6.Ресурсы Интернет
20
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
194
Размер файла
188 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа