close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Диагностика и лечение острого аппендицита учеб. пособие Фомин С.А. (www.PhoenixBooks.ru)

код для вставкиСкачать
УДК 617(075)
ББК 54.5я7
КТК 370
Ф76
Фомин С. А.
Диагностика и лечение острого аппендицита / С. А. Фо
мин; под ред. А. А. Чумакова. — Ростов н/Д : Феникс,
2013. — 123 с. : ил. — (Медицина).
Ф76
© Фомин С. А., 2012
© Оформление: ООО «Феникс», 2013
ISBN 9785222200476
УДК 617(075)
ББК 54.5я7
ISBN 9785222200476
Рецензенты:
заведующий кафедрой общей хирургии Красноярского
государственного медицинского университета им. профессора
В.Ф. ВойноЯсенецкого доктор медицинских наук, профессор,
академик РАЕН, Заслуженный деятель науки РФ,
Заслуженный врач РФ Юрий Семенович Винник;
заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии,
эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС Тюменской
государственной медицинской академии, доктор медицинских наук,
профессор Андрей Михайлович Машкин.
Данное учебнометодическое пособие предназначено для ин
тернов, клинических ординаторов, врачей и студентов медицин
ских вузов. В пособии освещены вопросы анатомии, этиологии,
патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и ле
чения острого аппендицита. Описаны различные хирургические
способы традиционного и малоинвазивного лечения, в том числе и
собственные методики авторов, апробированные на базе кафедры
факультетской хирургии Ярославской государственной медицин
ской академии в отделении общей хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ
г. Ярославля.
Введение
Острый аппендицит является одним из самых распростра
ненных заболеваний в ургентной хирургии и составляет 1–4 слу
чая на 1000 человек. Лечебная тактика при остром аппендиците
общепризнана и заключается в возможно раннем удалении чер
веобразного отростка. Аппендэктомия в большинстве своем ос
тается операцией молодых хирургов, не имеющих достаточ
ного практического опыта и теоретического багажа, который
можно было бы с успехом использовать в абсолютном большин
стве случаев. Нестандартные ситуации при аппендэктомии тре
буют, как правило, нестандартных решений, технические слож
ности — выбора оптимального технического варианта их пре
одоления.
В данном учебном пособии обобщен опыт ведущих россий
ских клиник в лечении острого аппендицита, изложены соб
ственные разработки авторов. Пособие адресовано интернам,
клиническим ординаторам, врачам и студентам, желающим оз
накомиться с новыми возможностями в лечении острого аппен
дицита.
4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕДИЦИТА
Острый аппендицит «сопровождал» человечество на протя
жении всей его истории. В 1711 году L. Heister сообщил об абс
цессах в правой подвздошной области, вероятно возникших на
почве аппендицита. Термин «аппендицит» предложил амери
канский хирург R. Fitz (1886), возглавлявший комиссию по вы
яснению причин подвздошных абсцессов.
Впервые аппендэктомию выполнили в 1884 году Kronlein в
Германии и Mahomed в Великобритании, через 4 года — К. Дом
бровский в России. МакБерней в 1889 году описал клинику за
болевания и разработал рациональный доступ к червеобразному
отростку.
Патриарх лапароскопической хирургии — известный немец
кий гинеколог K. Semm в 1982 году впервые в мире выполнил
истинно лапароскопическую аппендэктомию с хорошим ре
зультатом. Первая серия успешных лапароскопических аппен
дэктомий была произведена им еще без эндовидеокамеры, под
контролем глаза. Наиболее удачная методика лапароскопиче
ской аппендэктомии предложена немецким хирургом F. Gotz в
1987 году — это модификация способа лапароскопической ап
пендэктомии К. Semm. Автор предельно упростил технику, бла
годаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу
хирургов. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки
отростка и вместо этого стал применять ее биполярную коагуля
цию с последующим пересечением по линии коагуляции «шаг
за шагом» до основания отростка. На основание отростка накла
дывалась петля Редера. Отступя 5–6 мм от нее, производилась
биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и
удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе.
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
5
История хирургии острого аппендицита
В 1991 году гинеколог Мейгос предложил термин «лапаро
скопически ассистированная операция», при которой отдель
ные этапы операции выполняются внутри брюшной полости
лапароскопически, а другие — через небольшой разрез брюш
ной стенки.
Хирургия из минидоступа стала развиваться с 80х гг. про
шлого столетия, что связано с появлением цикла работ М.И. Пру
дкова по созданию современных технологий таких операций.
Преимуществами таких операций считается малый доступ, от
сутствие необходимости наложения пневмоперитонеума, кос
метический эффект.
6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕДИЦИТА
Слепая кишка и червеобразный отросток относятся к илео
цекальному отделу кишечника, в который помимо указанных
образований входят также конечный отрезок подвздошной киш
ки и илеоцекальная (баугиниева) заслонка. Червеобразный от
росток у взрослого человека в большинстве случаев имеет длину
7–10 см. Обычно слепая кишка и червеобразный отросток рас
полагаются в правой подвздошной области. На поверхности сле
пой кишки имеются продольные мышечные ленты teniae, осно
вание червеобразного отростка всегда находится у места схожде
ния трех teniae на куполе слепой кишки.
Различают пять основных типов расположения червеобраз
ного отростка по отношению к слепой кишке:
1) нисходящее (каудальное);
2) боковое (латеральное);
3) внутреннее (медиальное);
4) заднее (ретроцекальное);
5) переднее (вентральное) (рис. 1).
При нисходящем, наиболее частом, расположении червеоб
разный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или
иной мере соприкасается с его органами. При боковом располо
жении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его
направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное располо
жение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с ме
диальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петля
ми тонкой кишки, что создает благоприятные условия для боль
шой распространенности воспалительного процесса по брюш
ной полости и возникновению абсцессов.
Переднее положение отростка, когда он лежит впереди сле
пой кишки, встречается редко. Такое расположение благопри
КРАТКАЯ АНАТОМИЯ
7
Краткая анатомия
ятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Неко
торые хирурги выделяют восходящий тип расположения отрост
ка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол
расположен высоко, под печенью, тогда правомочен термин
«подпеченочное расположение отростка». Или в сторону пече
ни направлена верхушка ретроцекально расположенного отрос
тка. При ретроцекальном расположении отростка, которое на
блюдается у 2–5% больных, характерны два варианта его залега
ния по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, буду
чи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в под
вздошной ямке, в других — он высвобождается из листка брю
шины и залегает внебрюшинно.
a a!a
" a # a 8
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕДИЦИТА
Это расположение отростка называется ретроцекальным рет
роперитонеальным. Следует считать данный вариант самым ко
варным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах,
так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспа
лительный процесс распространяется на околопочечную клет
чатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.
Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную
стенку живота находится в пределах «аппендикулярного тре
угольника» Шеррена. Стороны треугольника соединяют следу
ющие анатомические образования: пупок, правый лонный буго
рок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости. Линия,
идущая от пупка к передневерхней ости правой подвздошной
кости, носит название линии Монро — Рихтера, а линия, соеди
няющая передневерхние ости обеих подвздошных костей, ме
жостной линии или линии Ланца.
Существует множество топографических точек проекции ап
пендикса на переднюю брюшную стенку живота.
Точка МакБернея расположена на границе средней и наруж
ной трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость
правой подвздошной кости.
Точка Ланца находится на границе средней и правой трети
межостной линии, соединяющей передневерхние ости обеих
подвздошных костей.
Точка Кюммеля расположена ниже и правее пупка на 2 см.
Точка Грея расположена ниже и правее пупка на 2,5 см.
Точка Зонненбурга находится на пересечении линии соеди
няющей передневерхние ости обеих подвздошных костей и на
ружного края правой прямой мышцы живота.
Точка Морриса находится на расстоянии 4 см от пупка по ли
нии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой под
вздошной кости.
Точка Мунро находится на пересечении наружного края пра
вой прямой мышцы живота и линии, соединяющей пупок и пе
редневерхнюю ость правой подвздошной кости.
9
Краткая анатомия
Точка Ленцмана находится на 5 см кнутри от передневерхней
ости правой подвздошной кости по межостной линии.
Точка Абражанова находится на середине линии, соединяю
щей точку МакБернея с точкой, полученной при пересечении
межостной линии и белой линии живота.
Точка Бойко — Пронина находится на границе дистальной и
средней трети перпендикуляра, опущенного из пупка на пахо
вую связку.
Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон.
Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis,
которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру
брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фикси
рована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и
конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки
проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а так
же нервные сплетения.
Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у
основания достигает 3–4 см. Иногда брыжейка сморщивается,
что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, за
ключенная между листками брыжейки, может быть различно вы
ражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значи
тельная прослойка жировой клетчатки, толщина которой до
стигает 0,5–1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так
что между листками брыжейки довольно отчетливо определя
ются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.
66
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕДИЦИТА
влагалища правой прямой мышцы живота. Далее кожный разрез
идет книзу параллельно наружному краю правой прямой мыш
цы живота до лобковой кости. Влагалище прямой мышцы живо
та вскрывается по наружному краю, сама мышца отводится ме
диально и затем вскрывается задний листок влагалища.
Доступ Волковича (1926) — Христида (1934) (рис. 18) — при
меняется при необходимости расширения операционного до
$ `
%
& `
ступа кверху. Из верхнего угла дос
тупа МакБернея разрез кожи и
апоневроза наружной косой мыш
цы живота продлевается вверх. В
подлежащих мышцах делается но
вое окно, расположенное выше и
изолированное от предыдущего,
которое дает возможность доступа
к верхним отделам правого фланга
толстой кишки. После завершения
операции оба мышечных «окна»
зашиваются отдельно.
120
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕДИЦИТА
Содержание
!
"
$
!
!
"
'
!
!
! !!
!#
!#
!'
"
" " 121
Содержание
"!
"!
""
""
"#
"$
"%
"&
"&
"'
"'
#
#
# # # #!
#"
#"
##
##
#$
#$
#&
#&
`` $%
%
122
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕДИЦИТА
% %'
&"
&#
&%
'
6-5'
' '#
'#
'$
''
''
''
#
$
$
%
&
&
'
123
Содержание
"
"
%
&
#% AMJ+
# &"& ! !""& &
Автор
phoenixbooks
Документ
Категория
Методические пособия
Просмотров
264
Размер файла
156 Кб
Теги
phoenixbooks, www, www.phoenixbooks.ru, Книги издательства Феникс
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа