close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Королева Кристина.docx

код для вставкиСкачать
 НАНО СПО "Гуманитарный колледж"
Направление: социально - гумманитарное
Тема: Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС
Автор: Королева Кристина Сергеевна
Специальность: Право и организация социального обеспечения
Курс:3
Руководитель: Ляпина Лариса Борисовна
г. Вятские Поляны
2012
СОДЕРЖАНИЕ
Введение.................................................................................................3
1 Теоретические основы прав и обязанностей застрахованных лиц в системе ОМС...4 1.1 Понятие и сущность обязательного медицинского страхования.......................4
1.2 Субъекты и объекты системы ОМС..........................................................5
1.3 Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС..............................6
2 Защита прав застрахованных лиц в системе ОМС по Кировской области .............8
Заключение............................................................................................10
Библиографический список........................................................................10
ВВЕДЕНИЕ
Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [4, с. 287]. Актуальность исследования прав и обязанностей застрахованных лиц заключается в том, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Серьёзной проблемой ОМС является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. В связи с этим актуальным становится реформирование системы ОМС, в частности его финансирования.
Объектом данного исследования является обязательное медицинское страхование в РФ. Предметом - права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС. Целью данного исследования является изучение прав и обязанностей застрахованных лиц в системе ОМС. Для достижения цели исследования обозначим перед собой ряд задач:
− раскрыть понятие и сущность обязательного медицинского страхования,
− выявить субъекты и объекты системы ОМС,
− изучить права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС,
− проанализировать защиту прав застрахованных лиц в системе ОМС по Кировской области.
Анализ современного состояния российской практики обязательного медицинского страхования стал предметом исследований в работах М. О. Буянова, З. А. Кондратьева, С. И. Кобзева, Е. Е. Мачульская, К. Д. Добромыслов, В. Е. Сидоров. В их трудах раскрываются проблемы современного функционирования ОМС, определяются причины его кризисного состояния, предлагаются модели дальнейшего развития. В ходе написания работы были использованы методы наблюдения, анализа и синтеза, а также монографический метод исследования. Исследовательская работа состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка.
1 Теоретические основы прав и обязанностей застрахованных лиц в системе ОМС
1.1 Понятие и сущность обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания [3, с. 152]. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах. В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип - возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги, а потом они будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия.
В России ОМС является государственным и всеобщим для населения [1]. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Перед системой ОМС стоят три основные задачи: обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории; обеспечение финансовой устойчивости; полный охват страхованием населения Российской Федерации. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Таким образом, обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Принципами обязательного медицинского страхования являются: всеобщность, государственность, некоммерческий характер и обязательность. 1.2 Субъекты и объекты системы ОМС
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованное лицо, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение [4, с. 289].
Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи [4, с. 290]. Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Основными задачами фондов являются: аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование; обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение; обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования [1].
Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС - это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика) [5, с. 225].
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Таким образом, субъектами системы ОМС являются страховщик, страхователь, застрахованное лицо и медицинские организации. Объектами - бесплатные медицинские услуги по Федеральной (базовой) программе ОМС или по территориальным программам. 1.3 Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Полис обязательного медицинского страхования дает право на получение своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Перечень бесплатно оказываемых по полису ОМС медицинских услуг и медицинских организаций, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
При обращении в медицинское учреждение и предъявлении полиса гражданин имеет право на бесплатную:
− плановую, экстренную медицинскую помощь в поликлиниках и стационарах; − лекарственную помощь в стационарах (в рамках территориального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения).
Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [1] установлены обязанности граждан в сфере обязательного медицинского страхования.
Таким образом, все застрахованные граждане в системе ОМС имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории РФ; выбор и замену страховой медицинской организации, в соответствии с правилами ОМС; выбор врача путем подачи заявления лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации; обращение за оказанием экстренной помощи вне очереди и без записи. Также граждане в сфере ОМС имеют обязанности: подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации; уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
2 Защита прав застрахованных лиц в системе ОМС по Кировской области
Интенсификация и рост качества лечебно-профилактической помощи населению является одной из стратегических задач развития здравоохранения нашего региона на современном этапе. Структура здравоохранения Кировской области, сформировавшаяся в 80-х годах прошлого столетия, не может удовлетворить потребности населения области в качественной и доступной медицинской помощи. Во многом это обусловлено особенностями региона - в Кировской области низкая плотность и малая компактность проживания населения. Совершенствование системы здравоохранения региона, приведение ее в соответствие с современными требованиями требует особого подхода. На достижение этих целей направлена проводимая в настоящее время программа "Модернизации здравоохранения Кировской области" на 2011 - 2012 годы [2]. За счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования финансируется проведение диспансеризации 14-летних подростков. В 2011году прошли диспансеризацию 10237 человек, что составляет 87, 2% от общего количества подростков, подлежащих диспансеризации.
В Кировской области создан координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Кировской области. Исследование количества жалоб от населения Кировской области, помогло составить 10-ку антирейтинга медицинских организаций, по их количеству (Рисунок 1): 1) КОГБУЗ "Кировская городская клиническая больница №7", 2) КОГАУЗ "Кировская городская клиническая больница №1", 3) КОГБУЗ "Кировская городская больница №9", 4) ФБУЗ "Медико-санитарная часть №52" ФМБА, 5) КОГБУЗ "Котельничская центральная городская больница", 6) КОГБУЗ "Кировская городская поликлиника №1", 7) КОГБУЗ "Зуевская центральная районная больница", 8) КОГБУЗ "Северная городская клиническая больница", 9) КОГБУЗ "Кирово-Чепецкая центральная районная больница", 10) КОГБУЗ "Вахрушевская районная больница".
Рисунок 1 - Десятка антирейтинга медицинских организаций по количества жалоб от населения Кировской области
По решению координационного совета, все эти больницы в течении месяца должны будут предоставить свои объяснения и отчитаться о ликвидации тех причин, которые привели к жалобам населения. Анализ жалоб населения на оказание медицинской помощи поступивших в фонд ОМС за период 2009-2012 гг показал динамику, представленную на рисунке 2. Однозначно данные представленные на рисунке 2, нельзя расценивать однозначно как ухудшение качества услуг. Скорее, это положительный результат информирования населения о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования. Граждане активнее жалуются на нарушение своих прав, потому что больше знают о своих правах. Об этом же говорят и результаты ежегодного анкетирования с охватом более 10000 человек: если в 2009 году только 37% пациентов положительно отвечали на вопрос о достаточном знании своих прав в системе ОМС, то в 2011 уже 52%.
Рисунок 2 - Динамика жалоб населения на оказание медицинской помощи поступивших в фонд ОМС за период 2009-2012 гг
За прошедший год департаментом здравоохранения, фондом ОМС и страховыми организациями было выпущено большое количество информационного материала о правах застрахованных граждан и возможностях их обеспечения, регулярно проводились встречи в коллективах, выпускались информационные статьи в СМИ. На сайте фонда ОМС появилась возможность поставить оценку за оказанную медицинскую помощь. Многие заполняют формы обратной связи с населением на сайтах департамента здравоохранения и фонда ОМС. В страховых компаниях круглосуточно работают "горячие линии". Таким образом, повышение активности граждан по отстаиванию своих прав показывает важность проведения подобных мероприятий. Сегодня практически каждый пациент, попадая в лечебное учреждение, знает, что вся медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий должна оказываться ему бесплатно. И что самое важное, пациент уже не испытывает страха и готов отстаивать свои права, если они нарушаются.. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медицинское страхование добровольное обязательное
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Законодательно определены субъекты медицинского страхования: застрахованное лицо, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи. Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Все застрахованные граждане в сфере ОМС также имеют как права, так и обязанности.
В Кировской области создан координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Кировской области. В ходе исследования выявлено, что активность граждан по отстаиванию своих прав способствует повышению эффективности предоставления услуг в сфере ОМС.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.
1. Федеральный Закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [Текст] : [принят 29 ноября 2010 № 326-ФЗ] 2. Программа модернизации здравоохранения Кировской области [утв. Постановлением Правительства Кировской области от 30 марта 2011 №96/102] : офиц. текст
3. Буянова, М.О. Право социального обеспечения [Текст]: Учебное пособие / М. О. Буянова, З. А. Кондратьева, С. И. Кобзева. - М.: КноРус, 2008. - 225 с. 4. Мачулъская, Е.Е. Право социального обеспечения [Текст]: Учебное пособие / Е.Е. Мачулъская, К. В. Добромыслов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательство Юрайт, 2009. - 575 с. 5. Сидоров, В. Е. Право социального обеспечения Российской Федерации [Текст]: Учебное пособие.− М.: РИОР : ИНФРА-М, 2012. − 299 с. 6. http://www.fss.ru - Официальный сайт Фонда Социального Страхования
1
Автор
profobrazovanie
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
179
Размер файла
286 Кб
Теги
docx
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа