anketa

 Приложение № 2
к Положению о формах учета членов Политической партии
СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ
АНКЕТА
вступающего в член
ы
Политической партии
СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ
1.Фамилия __________________ Имя _________
_
______ Отчество ___________________
___
2. Пол _____
______
____
3
. Дата и место рождения ___
___
________
_______
___________
__
4
. Образование _____________________________________
_
____________________________
(начальное, н/среднее, среднее, н/высшее, высшее, указать наименование и год окончания и учебного за
ведения, специальность)
_______________________________________________________________________________
5
. Место работы, должность__________________________
_
____________________________
______________________________________________________________________
________
_
6
. Сведения о присвоении ученой степени, ученого звания ____________________________
7
. Сведения о присвоении почетных званий и награждении государс
твенными наградами _
_____________________________________________________________________
_______
__
8
. Сведения об у
части
и
в работе представительных и исполнительных орган
ов
государствен
-
ной в
ласти и местного самоуправления __
___________
_
__________
_______
_
____________
_
___________________________
_
_
__________________________________________________
(ук
азать когда, в каких, в качестве кого)
9
. Сведения о членстве в общественных объединениях
(в т.ч. в политических партиях)
_____
______________________________________________________________________________
_
(указать наименование и статус
, основания
и дату
прекращения членства в политической партии
)
10
. Сведения об исполнении обязанностей выборного должностного лица _______________
_______________________________________________________________________________
11. Состоял ли ранее в Партии СПРАВЕДЛ
ИВАЯ РОС
СИЯ
, если состоял, то когда и по какому основанию было прекращено членство________________________________________
1
2
. Какую хотели бы
выполнят
ь
партий
ную работу
?
_
_____
____________________________
_________________________________________________________
______________________
1
3
. Адрес места постоянного или преимущественного проживания
_
__
______________
_____
______________________________________________________________________________
_
(
адрес регистр
ации в соответствии с паспортом)
1
4
. Почтовый адрес
_
__
_____________________________________________
_
_____________ ______________________________________________________________________________
_
1
5
. Адрес электронной почты: _______________@
___________________
_________________
1
6
. Номера телефонов:
Домашний
(______)_________________
______
Мобильный
(______)_________________
______
Служебный
(______)_________________
______
1
7
. Паспорт: серия _________ номер _________________, выдан «____» __________ 200__ г., кем выдан (наименование органа)____
_____________________________________________
_
1
8
. Дата заполнения анкеты «____»
_____________
__
_
200__
г.
Личная подпись гражданина, заполнившего анкету
______________________
__________