Приложение № 2 к Положению о формах учета членов Политической партии СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ АНКЕТА вступающего в член ы Политической партии СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ 1.Фамилия __________________ Имя _________ _ ______ Отчество ___________________ ___ 2. Пол _____ ______ ____ 3 . Дата и место рождения ___ ___ ________ _______ ___________ __ 4 . Образование _____________________________________ _ ____________________________ (начальное, н/среднее, среднее, н/высшее, высшее, указать наименование и год окончания и учебного за ведения, специальность) _______________________________________________________________________________ 5 . Место работы, должность__________________________ _ ____________________________ ______________________________________________________________________ ________ _ 6 . Сведения о присвоении ученой степени, ученого звания ____________________________ 7 . Сведения о присвоении почетных званий и награждении государс твенными наградами _ _____________________________________________________________________ _______ __ 8 . Сведения об у части и в работе представительных и исполнительных орган ов государствен - ной в ласти и местного самоуправления __ ___________ _ __________ _______ _ ____________ _ ___________________________ _ _ __________________________________________________ (ук азать когда, в каких, в качестве кого) 9 . Сведения о членстве в общественных объединениях (в т.ч. в политических партиях) _____ ______________________________________________________________________________ _ (указать наименование и статус , основания и дату прекращения членства в политической партии ) 10 . Сведения об исполнении обязанностей выборного должностного лица _______________ _______________________________________________________________________________ 11. Состоял ли ранее в Партии СПРАВЕДЛ ИВАЯ РОС СИЯ , если состоял, то когда и по какому основанию было прекращено членство________________________________________ 1 2 . Какую хотели бы выполнят ь партий ную работу ? _ _____ ____________________________ _________________________________________________________ ______________________ 1 3 . Адрес места постоянного или преимущественного проживания _ __ ______________ _____ ______________________________________________________________________________ _ ( адрес регистр ации в соответствии с паспортом) 1 4 . Почтовый адрес _ __ _____________________________________________ _ _____________ ______________________________________________________________________________ _ 1 5 . Адрес электронной почты: _______________@ ___________________ _________________ 1 6 . Номера телефонов: Домашний (______)_________________ ______ Мобильный (______)_________________ ______ Служебный (______)_________________ ______ 1 7 . Паспорт: серия _________ номер _________________, выдан «____» __________ 200__ г., кем выдан (наименование органа)____ _____________________________________________ _ 1 8 . Дата заполнения анкеты «____» _____________ __ _ 200__ г. Личная подпись гражданина, заполнившего анкету ______________________ __________
1/--страниц