close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

12.Клиническая физиология кровообращения №2 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая
физиология
кровообращения
Clinical Physiology
of Circulation
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2004 г.
МОСКВА
2• 2012
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации
и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „.
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡
˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸
Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡
ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï
ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó
ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı,
ÌÂÒÛÚ ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ĉÂÒ ‰‡ÍˆËË
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç,
éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË
íÂÎÂÙÓÌ ‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87
î‡ÍÒ (499) 236-99-76, 236-92-87
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: //www.bakulev.ru
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡
χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885
ÓÚ 24.11.2003 „.
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç. û.
íÂÎ. (499) 236-92-87
ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚ ‰‡ÍÚÓ˚
å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡ ë. É., ꇉËÓÌÓ‚‡ Ç. û.,
ê˚·‡Í Ç. à., ò˯ÍÓ‚‡ ù. Ç.
äÓÂÍÚÓ
ê˚·‡Í Ç. à.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇
Ë „‡Ù˘ÂÒ͇fl Ó·‡·ÓÚ͇
χÚÂˇ·
å‡Ú‚‚‡ Ö. ç.
çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 29.06.2012
îÓÏ‡Ú 60×88 1/8
è˜. Î. 8,0
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,3
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,84
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
ÚÂÎ. (499) 236-92-87
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
2012. ‹ 2. 1–64
ISSN 1814–6910
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549
Главный редактор Л. А. БОКЕРИЯ
Редакционная коллегия
Т. Б. Аверина, А. В. Гавриленко,
Д. Ш. Газизова, С. В. Горбачевский,
М. В. Затевахина,
Г. В. Лобачёва (зам. главного редактора),
Р. М. Муратов (зам. главного редактора),
Е. С. Никитин, Н. О. Сокольская,
М. В. Шумилина (зам. главного
редактора)
Редакционный совет
В. А. Быков, Б. А. Константинов,
В. А. Лищук, Л. А. Пирузян,
К. В. Судаков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Lectures
Лекции
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Колоскова Н. Н.,
Глянцев С. П. Страницы истории и современное
состояние пересадки сердца в Научном центре
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
5
Khubutia A. Sh. Contemporary state of transplantology
9
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Koloskova N. N.,
Glyantsev S. P. Chapters in history and contemporary state of heart transplantation at the A. N. Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery,
RAMS
Reviews
Обзоры
Бокерия Л. А., Ступаков С. И. Улучшение гемодинамики при применении кардиоресинхронизирующей терапии с помощью определения
наиболее оптимальных зон стимуляции левого
желудочка
Сокольская Н. О., Копылова Н. С. Транскраниальная допплерография в оценке неврологических расстройств у кардиохирургических больных при неотложных состояниях
Сергуладзе Т. Н., Асланиди И. П. Клиническая
значимость однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга
Bockeria L. A., Stupakov S. I. Hemodynamics
improvement by determining the most optimal left
ventricle stimulation zones when applying cardioresynchronized therapy
15
17
Sokolskaya N. O., Kopylova N. S. Transcranial
Doppler ultrasonography for neural disorders evaluation in cardiosurgical patients with urgent
states
22
Serguladze T. N., Aslanidi I. P. Clinical value of
cerebral single-photon emission computed tomography
Clinical Heart Physiology
Клиническая физиология сердца
Провоторов В. М., Любых Е. Н., Овсянников Е. С.
Оценка параметров центральной гемодинамики
у больных с вентральными грыжами
29
Cardiopulmonary Bypass
Искусственное кровообращение
Андреева Е. А., Рыбка М. М., Юдин Г. В. Интраоперационный тромбоцитаферез при кардиохирургических операциях с искусственным
кровообращением
Andreeva E. A., Rybka M. M., Yudin G. V. Intraoperative thrombocytapheresis during heart surgeries with cardiopulmonary bypass
32
Clinical Physiology
of Regional Circulation
Клиническая физиология
регионарного кровообращения
Бокерия Л. А., Купряшов А. А., Плющ М. Г., Шведунова В. Н., Токмакова К. А. Прогностическое
значение исходных нарушений ликвородинамики в развитии мозговой дисфункции после
коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения
Provotorov V. M., Liubykh E. N., Ovsyannikov E. S.
Central hemodynamics parameters evaluation in
patients with ventral hernias
38
Bockeria L. A., Kupryashov A. A., Pliusch M. G.,
Shvedunova V. N., Tokmakova K. A. Prognostic value
of liquor dynamics initial disorders in development
of brain dysfunction following correction of congenital heart defects with use of cardiopulmonary
bypass
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Хубутия А. Ш. Современное состояние трансплантологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
Сафроненко А. В., Макляков Ю. С., Демидов И. А.,
Лавник Д. В., Шамхалов К. Д. Особенности
реактивности мозговых сосудов у больных
с рефрактерной артериальной гипертензией
44
Safronenko A. V., Maklyakov Yu. S., Demidov I. A.,
Lavnik D. V., Shamkhalov K. D. Peculiarities of
cerebral vessels reactivity in patients with refractory
arterial hypertension
48
Zadneprovskaya V. V., Ryakhovskaya M. F. Complications of diagnosis and treatment for carotid
chemodectomas
53
Popova S. M., Danilov A. V., Lukashevich I. P.,
Shklovsky V. M. Assessment of cerebral circulation
in children with speech syndromes
Казанчян П. О., Дерзанов А. В., Ларьков Р. Н.,
Сотников П. Г., Рудакова Т. В., Казарян Л. С.,
Козорин М. Г. Ультразвуковые методы исследования в прогнозировании гиперперфузионного
синдрома после каротидной эндартерэктомии
58
Kazanchan P. O., Derzanov A. V., Larkov R. N.,
Sotnikov P. G., Rudakova T. V., Kazaryan L. S.,
Kozorin M. G. Ultrasonic diagnostics for hyperperfusion syndrome prediction following carotid
endarterectomy
Правила для авторов
63
Rules for authors
Заднепровская В. В., Ряховская М. Ф. Сложности диагностики и лечения каротидных хемодектом
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Попова С. М., Данилов А. В., Лукашевич И. П.,
Шкловский В. М. Исследование кровоснабжения мозга у детей с речевыми синдромами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕКЦИИ
5
ЛЕКЦИИ
© А. Ш. ХУБУТИЯ, 2012
УДК 616.089.843
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ1
А. Ш. Хубутия
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского,
(директор – член-корреспондент РАМН А. Ш. Хубутия), Москва
В лекции рассказывается об этапах развития трансплантологии, о выдающихся русских ученых
С. С. Брюхоненко, В. П. Демихове и др., чьи работы положили начало трансплантации тканей
и органов у животных и человека. Описано современное состояние трансплантологии в мире
и в России, существующие проблемы и перспективы развития.
К л ю ч е в ы е с л о в а: трансплантология, органное донорство, трансплантация сердца.
Трансплантация является одним из величайших достижений мировой науки. Ее успехи обеспечили, в том числе, и ученые России, представители отечественных научных школ. В нашей стране рождение трансплантологии связано с именем
Н. И. Пирогова. В 1835 г. он впервые стал писать
о том, что можно перемещать с одного места на
другое части тела, которые совершенно отделены
от организма или в какой-то мере связаны с ним.
Ему также принадлежит замечательная мысль
о возможности свободной пересадки кожи.
Проблема жизнеспособности живых и так называемых «переживающих» тканей, возможность
искусственно продлить их жизнь и восстановить
ее после смерти организма – все это живо интересовало отечественных ученых, и прежде всего
физиологов. В 1901 г. А. А. Кулябко в Петербурге
впервые в мире провел опыты с изолированным
сердцем животного. В августе 1902 г. он восстановил биение сердца, взятого от трупа трехмесячного ребенка, через 20 часов после его смерти. Этот
первый в мире случай оживления человеческого
сердца после почти суточной остановки стал выдающимся событием русской и мировой науки.
Дальнейшее развитие трансплантологии делало все более актуальной проблему длительного
хранения (консервации) тканей и органов, предназначенных для пересадки. В связи этим особый
1 Мемориальная
21 мая 2012 г.
интерес представляли выдающиеся исследования
С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулина (1924–1926 гг.)
в области искусственного кровообращения с помощью механического аппарата – автожектора,
сконструированного по принципу работы сердца
теплокровных животных. С помощью автожектора С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин создали искусственные условия для сохранения жизнеспособности мозга и всей головы собаки, отделенной
от целого организма. Постоянная нормо- и гипотермическая перфузия стала впоследствии одним
из основных и наиболее физиологичных методов
консервации.
В 1928 г. в Харькове В. Н. Шамов и М. Х. Костюков в эксперименте впервые доказали целесообразность и эффективность переливания трупной крови. В этом же году С. С. Юдин в Москве
впервые перелил трупную кровь человеку – это
было еще одним выдающимся достижением.
В 1945 г. впервые в мире Н. П. Синицын из
Горького получил положительные результаты при
трансплантации сердца у лягушек.
Новый этап в экспериментальной трансплантологии открыл хирург-экспериментатор В. П. Демихов, который в 1947 г. впервые в мире в подмосковной Балашихе осуществил операции гомопластической пересадки сердца и легких у собак.
Впоследствии он разработал несколько вариантов
лекция В. И. Бураковского на XVI Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
It says in the lecture about the development of transplantology, distinguished Russian scientists such as
S. S. Bryukhonenko, V. P. Demikhov and others. Their works laid the foundation of transplantation of tissues
and animal and human organs. The current state of transplantology in the world and in Russia, existing problems and prospects for further development are described in the paper.
K e y w o r d s: transplantology, organ donation, cardiac transplantation.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
6
ЛЕКЦИИ
операции трансплантации дополнительного и изолированного сердца, легких, почек, печени. На
его достижениях учился К. Бернард во время своего посещения лаборатории В. П. Демихова.
Из сказанного хорошо видно, что в XIX и начале XX в. по сравнению с западными странами
в России был высочайший уровень развития экспериментальной трансплантологии, имелись мировые приоритеты, были крупные научные школы. Но к концу 80-х годов XX века, когда в мире
началось бурное развитие клинической трансплантологии, Россия оказалась далеко «за бортом». Если учесть наш исторический приоритет
в экспериментальной трансплантологии, то ситуация эта более чем досадна.
К 1 марта 1969 г. в мире было выполнено
122 операции трансплантации сердца человеку
с общей летальностью около 65%. В Советском
Союзе первая попытка пересадки сердца человеку,
предпринятая А. А. Вишневским в ноябре 1968 г.,
закончилась неудачей. После этого операции пересадки сердца в клинике были прекращены,
и внимание отечественных трансплантологов
сосредоточилось преимущественно на разработке
искусственного сердца. Возможно, тогда это было
стратегической ошибкой, приведшей в дальнейшем к серьезному отставанию в развитии клинической трансплантологии в нашей стране. Постановление Президиума АМН СССР о развитии
трансплантологии в СССР, вышедшее в 1986 г.,
было принято почти с 20-летним опозданием.
После принятия этого постановления в 1987 г.
В. И. Шумаков выполнил первую в стране успешную пересадку сердца. Опыт первых 100 пересадок
сердца в России был обобщен в монографии
«Трансплантация сердца».
На сегодняшний день трансплантация органов
является весьма востребованной технологией
в мире, потребности в которой растут с каждым
годом. Но если даже в развитых странах она, в силу разных причин, реализована не полностью,
то что говорить о нашей стране? Так, в США потребность в трансплантации почек реализована на
30%, в России – на 10%; в трансплантации печени
в США – более чем на 40%, в России – на 7%; в
трансплантации сердца в США – на 58%, в России – на 10%; в трансплантации легких в США –
на 62%, в России – на 2%; в трансплантации поджелудочной железы в США – на 48%, а в России
всего на 3%; в трансплантации кишечника
в США – на 50%, а в России эта операция пока не
выполняется.
В США ежегодно увеличивается количество
операций трансплантации органов. Донорские
почки к 2009 г. получили около 17 000 реципиентов,
печень – около 6000, сердце – 2300 человек. Количество трансплантаций поджелудочной железы
несколько уменьшилось и составляло к 2009 г.
1300 операций. Число пересадок легких, наоборот,
резко выросло и к 2009 г. составило 1700 трансплантаций; кишечника – порядка 200 трансплантаций.
Что касается трансплантации родственных органов, то в западных странах, в частности в США,
отмечается тенденция к уменьшению числа этих
операций, почек – в меньшей степени, печени –
в большей. Имеет место резкое снижение прижизненного донорства легких.
Подобное соотношение трупного и прижизненного донорства почек и печени отмечается
и в РФ, где родственная трансплантация почек
удерживается на уровне 20%, а родственная трансплантация печени сократилась с 50 до 40%.
Несколько слов о том, сколько клиник за рубежом занимаются пересадкой органов. Только
в США имеется более 70 центров, выполняющих
трансплантацию сердца. А в РФ центров, которым
разрешена трансплантация сердца, всего 13. Думаю,
комментарии здесь излишни.
В США, как и во всем мире, число пациентов,
ожидающих трансплантацию сердца, увеличивается. Надо также отметить, что трансплантация
сердечно-легочного комплекса держится на стабильно низком уровне, а число операций трансплантации сердца остается достаточно высоким,
около 2000 в год.
Тем не менее, по данным Регистра Международного общества сердечно-легочной трансплантации, более 90% пациентов с пересаженным
сердцем не имеют ограничений в физической активности через 5 лет после трансплантации. Что
касается мировой статистики по трансплантации
легких, то отмечается резкое увеличение количества трансплантаций к 2009 г. Следует отметить, что число пересадок двух долей легкого
почти в два раза превалирует над пересадкой одной доли легкого. По данным того же Регистра,
выживаемость пациентов с пересадкой двух долей
легкого превосходит выживаемость пациентов
с пересадкой одной доли легкого. А функциональный статус реципиентов с пересаженным легким
спустя 5 лет остается достаточно высоким и составляет более 80%.
На сегодняшний день важнейшей проблемой
трансплантации является низкий уровень органного донорства. Как говорит посетивший недавно
наш Институт профессор Марти Маниалик из Испании: «Нет органа – нет трансплантации». Мы
подсчитали число трансплантационных центров
на 1 миллион населения в Испании, в России
и в Москве. Но если в России их число меньше,
то в Москве даже больше, чем в Испании. Следует
предположить, что и количество трансплантаций
должно быть больше. Однако на самом деле количество трансплантаций и число доноров на 1 миллион населения как в России, так и в Москве в несколько раз меньше, чем в Испании. В чем тут дело, почему так происходит?
Так происходит потому, что в мире основой организации процесса выявления и ведения доноров
является государственная организация службы органного донорства, а также наличие трансплантологов-координаторов. В Испании их число постоянно растет и в настоящее время составляет более
200 человек. В России пока отсутствует официальная должность трансплантолога-координатора.
В Москве их около 60 человек. Они на обществен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных началах пытаются улучшить сложившуюся
ситуацию, но не всегда успешно.
В Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в последние годы активно работает
локальная группа координации органного донорства, созданная из числа сотрудников института.
В ее задачу входит скрининг больных, поступающих в отделения реанимации, выявление потенциальных доноров, обсуждение с реаниматологами вопросов их ведения.
Выявление потенциальных доноров находится
в прямой зависимости от востребованности донорских органов в самом учреждении. Там, где осуществляется трансплантация органов, потенциальных доноров выявляют, как правило, больше.
Большую роль в продвижении и развитии
трансплантологии имеет человеческий фактор,
а именно – отношение к этой проблеме врачейреаниматологов и руководителей различного
уровня, начиная с главных врачей больниц. Так,
в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского
при сопоставимом уровне летальности с другими лечебно-профилактическими учреждениями
Москвы (в реанимационных отделениях –
12–15%, при тяжелой черепно-мозговой травме –
30–40%) число эффективных доноров органов,
а также доноров сердца и легких со смертью мозга
оказывается значительно больше, чем в других
стационарах Москвы. Критерием качества кондиционирования доноров считается такой показатель, как среднее число изъятых органов на одного
эффективного донора, который в нашем Институте последние 3 года постоянно повышался и к сегодняшнему дню в среднем составляет 3 органа на
одного донора.
Существует еще одна проблема. Ни одна медицинская область не является столь зависимой от
общественного мнения, как донорство органов
и трансплантация. В западных странах почти половина населения не имеет четкого представления
о констатации смерти человека посредством диагностики смерти мозга. В России эти цифры еще
больше. Активная просветительская работа среди
населения – вот главная задача средств массовой
информации.
Опросы общественного мнения показывают,
что положительное решение о донорстве органов семья умершего принимает в зависимости
от возраста, религиозных убеждений, причины
смерти. Так, в случае смерти в молодом возрасте
отказы от донорства составляют до 40% случаев. В 21% случаев отказы связаны с религиозными убеждениями. При автомобильной катастрофе в случае смерти мозга согласие на донорство
дается в 64% случаев, а если причиной смерти
мозга явилось цереброваскулярное заболевание –
в 61% случаев.
Сегодня в РФ диагноз «смерть мозга» у детей не
ставится, поэтому выполнять трансплантацию
сердца детям, особенно раннего возраста, не представляется возможным.
Наличие единого национального регистра для
пациентов с диагнозом «смерть мозга», работаю-
7
щего в развитых зарубежных странах в режиме реального времени, напрямую сказывается на показателях донорской активности. В России такого
регистра до сих пор нет, и это, безусловно, уменьшает число эффективных доноров.
По данным профессора М. Маниалика, в Испании госпиталь получает от государства компенсацию за расходы по органному донорству: за донора со смертью мозга – от 7 до 9 тысяч евро, а за
донора с асистолией – до 14 тысяч евро. В России
государственная денежная компенсация медицинским учреждениям за органное донорство также отсутствует.
В Европе, как и во всем мире, трансплантацией органов занимаются крупные госпитали, университетские клиники, поэтому трансплантационные программы развиваются там весьма успешно и эффективно.
В целом для того, чтобы пересадка органов развивалась успешно, необходимы четыре условия:
1) наличие многопрофильного стационара,
работающего в круглосуточном режиме;
2) наличие большого объема медицинской
и реаниматологической помощи;
3) владение высокими медицинскими технологиями, проведение всех видов заместительной
и эфферентной терапии, хирургических методов
лечения;
4) высокопрофессиональный коллектив врачей и среднего медицинского персонала.
В Москве трансплантацией сердца также занимаются крупные научные центры, на базе которых
работают профильные кафедры медицинских
университетов: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Российский научный центр хирургии им. Б. В. Петровского, НИИ трансплантологии и искусственных
органов им. В. И. Шумакова, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Как же развиваются эти программы у нас?
Сегодня, к сожалению, отмечается неуклонный рост числа хронических заболеваний различных органов, приводящий к росту потребности в трансплантации органов. Решая эту задачу,
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского
за последние 5 лет значительно активизировал
свою трансплантационную программу. Так, за это
время сотрудники института выполнили около
300 трансплантаций почек, 216 трансплантаций
печени. Проведена 21 пересадка сердца, 14 – поджелудочной железы, 5 – легких. Осуществляются
мультиорганные трансплантации. Накоплен один
из самых больших в стране опыт по трансплантации трупных органов. Результаты операций соответствуют мировому уровню. Хочу отметить, что
работа на базе Института двух кафедр: кафедры
трансплантологии лечебного факультета Московского медико-стоматологического университета
и кафедры физики живых систем Московского
физико-технического института – позволяет проводить интересные научные исследования, а также подготовку молодой смены врачей и ученыхтрансплантологов.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ЛЕКЦИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
8
ЛЕКЦИИ
Мы с оптимизмом и надеждой смотрим в будущее. Сейчас у трансплантологов две главные задачи: улучшить качество жизни пациентов с пересаженными органами и обеспечить пациентов,
включенных в лист ожидания, жизнеспособными
трансплантатами в необходимом количестве.
Есть несколько направлений в решении этих
задач:
– совершенствование методов консервации
органов от доноров с расширенными критериями
пригодности;
– выработка иммунной толерантности;
– создание искусственных органов, замещающих функции органов или тканей;
– использование органов трансгенных животных.
Сегодня иммуносупрессивная терапия представляет собой, по сути дела, полипрагмазию.
А что будет завтра? А завтра, может быть, будет
возможна выработка иммунной толерантности
за счет применения стволовых прогениторных
и стромальных клеток костного мозга донора,
оказывающих регуляторное воздействие на иммунную систему реципиента.
Одним из перспективных направлений современной трансплантологии является получение децеллюляризированных донорских органов с последующим заселением их клетками реципиента.
Данный подход позволяет получать искусственно
созданные органы, в которых антигенный состав
клеток полностью соответствует антигенам реципиента, и вопрос об иммуносупрессивной терапии
снимается сам собой. Так, в настоящее время уже
есть искусственно созданная и успешно трансплантированная трахея.
Схема создания искусственных органов на основе децеллюляризированных донорских матриксов такова: вначале донорскую ткань, например
легкого, обрабатывают раствором для децеллюляризации, далее получают матрикс, свободный от
донорских клеток, который культивируют с клетками реципиента в биореакторе, получая новый
орган; его пересаживают реципиенту.
Первые искусственные сердца (ИС) появились
еще в 60-х годах прошлого века. Так называемое
временное ИС поддерживает работу организма
в ожидании органа для полноценной трансплантации. Альтернативным вариантом создания биологического ИС занимается группа ученых из
Гарварда, которая вырастила сердечную мышцу,
отвечающую пока сокращениями только на электрические импульсы.
Новейший протез легких – «Биоланг» пока
не может полностью заменить настоящий орган,
но может помочь пациенту дождаться донорского
легкого. В основе искусственного легкого — система разветвленных капилляров, по которым
течет кровь человека. Система соприкасается
с мембраной, отделяющей «сосуды» от камеры
с воздушной средой. Мембрана изготовлена из
кремния и ее толщина составляет 10 микрон.
Сосуды и капилляры искусственного легкого изготовлены из специального полимера. Та же группа из Гарварда утверждает, что вот-вот представит
методику выращивания искусственных легких.
По их данным, после пересадки нового, выращенного «своего» легкого, мыши в эксперименте выживают до шести часов.
Другим направлением в создании искусственных органов является получение биологических
реакторов, состоящих из трехмерной матрицы со
стволовыми и паренхиматозными клетками. Созданная на этих принципах искусственная печень
наряду с детоксикационной может выполнять также и протеин-синтетическую функцию. Ученым
из Института регенеративной медицины Гарвардского университета в Бостоне впервые удалось из
клетки печени человека вырастить в лабораторных условиях миниатюрную печень. В перспективе эта технология откроет новые возможности создания жизненно важных тканей и органов в лабораторных условиях.
Уже построена модель кишечника на основе
коллагена. В специальных формах ученые тщательно воспроизвели структуру кишечника.
В ближайшем будущем образец осеменят стволовыми клетками, полученными из настоящего
кишечника. В перспективе это будут клетки пациента. Исследователи Гарвардского университета
разработали также микроустройство, которое
имитирует структуру, физиологию и механику человеческого кишечника, так называемую искусственную кишку на чипе.
Возвращаясь к началу нашего сообщения, хочется сказать, что, несмотря на приоритетные исследования в области экспериментальной трансплантологии, мы, к сожалению, не сразу осознали
тот факт, что трансплантология – не только часть
медицины или биологии, а комплексная составляющая общей культуры человечества. Хочется верить, что в ближайшие годы отечественная трансплантология сможет подняться на уровень мировых достижений.
Поступила 08.06.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕКЦИИ
9
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.12-089.843(091)
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН
Л. А. Бокерия*, К. В. Шаталов, Н. Н. Колоскова, С. П. Глянцев
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье изложена краткая история клинической пересадки сердца в Институте сердечно-сосудистой хирургии (ИССХ) – Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
РАМН за последние 30 лет. Показано, что решение этой проблемы, начатое В. И. Бураковским
в 1983 г., удалось завершить Л. А. Бокерия лишь в 2008–2012 гг., когда операции пересадки сердца
в клинике стали выполняться регулярно. Однако, хотя за последние 5 лет хирургами Центра было сделано 30 операций, проблема еще далека от своего решения.
К л ю ч е в ы е с л о в а: история пересадки сердца в России, история медицины и хирургии.
Экспериментальные исследования возможности пересадки сердца в клинике начались в Институте сердечно-сосудистой хирургии (ИССХ)
им. А. Н. Бакулева АМН СССР в конце 1960-х гг.
под руководством директора института профессора В. И. Бураковского и заведующего кафедрой
оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го МГМИ академика АМН СССР В. В. Кованова, объединенными усилиями сотрудников
института и кафедры.
О первых достижениях и неудачах на этом пути
в своем сообщении на конференции «История пересадки сердца в России» (Москва, 12 ноября
2008 г.) рассказал первый руководитель группы пересадки сердца ИССХ им. А. Н. Бакулева профессор Г. Э. Фальковский, перешедший в 1967 г. после защиты кандидатской диссертации с кафедры
В. В. Кованова в ИССХ. Полученные результаты
были изложены в ряде вышедших из стен института диссертаций и в монографии В. И. Бураковского, М. А. Фроловой и Г. Э. Фальковского «Пересадка сердца: вопросы клиники и теории», изданной в 1977 г. в Тбилиси.
К 1980 г. хирурги института технически были
готовы к пересадке сердца в клинике. Были отработаны приемы забора и пересадки сердца в ортотопическую позицию, протоколы отбора доноров
и реципиентов, пред- и послеоперационного ведения, иммуносупрессии. Кардиологи и иммунологи института стали формировать лист ожидания
больных на трансплантацию сердца. В течение
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
двух последующих лет были отобраны и обследованы 8 пациентов, нуждавшихся в подобной операции. Первую в институте операцию трансплантации сердца 4 сентября 1983 г. выполнила бригада хирургов под руководством В. И. Бураковского
(общее руководство и пересадка сердца реципиенту) и Г. Э. Фальковского (забор донорского органа). К сожалению, отсутствие возможности (а точнее – разрешения законодательных органов) изъять из груди донора работающее сердце вынудило
хирургов в течение нескольких суток дожидаться
полной его остановки. При этом донор получал
все необходимое кардиотропное лечение в полном
объеме, включая сердечные гликозиды и вазопрессоры в больших дозах. И только спустя некоторое время, когда донорское сердце полностью
остановилось, хирурги пересадили его пациенту
и разрядом электрического тока заставили работать. Но отсутствие опыта ведения подобных
больных и присоединившаяся инфекция дыхательных путей свели на нет все их усилия. Пациент умер через 4–5 часов после операции. К тому
же за время ожидания полной остановки донорского сердца до пересадки в его миокарде произошли необратимые изменения, так что пересаженный орган отказался работать в новом организме
без электрической и лекарственной поддержки
извне.
Для расследования правомерности выполненной операции и обстоятельств смертельного исхода Президиумом АМН СССР («по рекомендации»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
The article has a brief history of clinical heart transplantation in A. N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery over the last 30 years. It is presented that the problem solution, started by
V. I. Burakovsky in 1983 was completed by L. A. Bockeria only in 2008–2012, when heart transplant surgeries became to perform in a regular way. However, over the last 5 years, surgeons performed 30 operations. The problem is still further to be solved.
K e y w o r d s: history of heart transplantation in Russia, history of medicine and surgery.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
10
ЛЕКЦИИ
Минздрава) была создана комиссия под председательством директора Института хирургии
им. А. В. Вишневского и главного хирурга Минздрава СССР академика АМН СССР М. И. Кузина. И хотя ничего противоправного в действиях
коллег комиссия не обнаружила1, работу по изучению возможности клинической пересадки сердца
в Институте в середине 1980-х гг. пришлось приостановить.
В марте 1987 г. директор НИИ трансплантации
органов и тканей член-корреспондент АМН СССР
В. И. Шумаков 2 выполнил первую в СССР успешную трансплантацию сердца больной Александре Ш-й. Интересно, что в это же самое время подобную операцию планировал сделать и В. И. Бураковский3, но своеобразная «конкуренция» за
донора4 привела к тому, что приоритет достался
команде под руководством В. И. Шумакова.
Вновь к проблеме пересадки сердца в клинике
хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН вернулись в середине 1990-х гг. под руководством директора Центра, ученика и преемника В. И. Бураковского академика РАМН Л. А. Бокерия. В эти
годы под его руководством были продолжены эксперименты по пересадке сердца и начаты экспериментальные исследования в области использования различных механических устройств (в частности искусственного желудочка сердца – ИЖС)
для вспомогательного кровообращения (Н. Б. Доброва, А. Ю. Городков, М. Д. Алшибая). Разрабатывалась также проблема хирургического лечения
критической сердечной недостаточности методом
динамической кардиомиопластики (К. В. Шаталов, В. Ю. Мерзляков).
В октябре 1995 г. Л. А. Бокерия выполнил вторую в Центре пересадку сердца больному 38 лет,
страдавшему дилатационной кардиомиопатией.
Пациент погиб на 3-и сутки после операции от
развившейся сверхостро реакции отторжения пересаженного сердца. К началу 1996 г. в листе ожидания НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН находились уже 17 реципиентов. Третья операция была
проведена в марте 1996 г. Донорское сердце забирали К. В. Шаталов, А. А. Гаджиев и Р. Р. Мовсесян, а в группу трансплантации входили
Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, К. В. Шаталов
и В. Ю. Мерзляков. Однако ряд возникших юридических проблем оказались непреодолимыми
и довести операцию до конца хирургам не удалось.
В марте 1998 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН впервые в России Л. А. Бокерия и К. В. Шаталов при участии профессора R. Dion из Голландии успешно имплантировали ИЖС системы
«Novacor N100» (рис. 1) на электрическом приводе
1
двум пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности. Искусственный желудочек
сердца был использован как «механический мост»
к трансплантации биологического сердца. Однако
в силу известных «парамедицинских» причин ни
один из пациентов донорского органа не дождался. Вместе с тем этот метод позволил больному Ц.
(рис. 2) прожить после операции 1 г. и 2 мес.
Пациент был выписан домой, где вел достаточно
активный образ жизни и даже водил автомашину.
В 2007 г. в содружестве со специалистами из хирургической клиники Вестфальского университета (Мюнстер, Германия) в НЦССХ началась работа по выявлению и отбору пациентов на трансплантацию сердца с учетом применения у них
в периоде ожидания систем вспомогательного
кровообращения «Berlin Heart EXCOR» на пневматическом приводе (рис. 3). За 8 мес был составлен лист ожидания, в который вошли 25 пациентов с хронической сердечной недостаточностью,
нуждающиеся в пересадке сердца.
Первую имплантацию ИЖС типа «Berlin Heart
EXCOR» для обхода (поддержки) левого сердца
Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов и хирург из Германии А. Рукосуев выполнили в 24 января 2007 г. пациенту П., 28 лет, страдавшему дилатационной
кардиомиопатией. К сожалению, на 7-е сутки после операции пациент скончался от прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности.
В марте того же года аналогичный ИЛЖ был
имплантирован ребенку Х., 5 лет, страдавшему
выраженной сердечной недостаточностью и на
момент имплантации имевшему массу тела всего
17,5 кг (рис. 4). В течение 498 дней мальчик находился в НЦССХ в отделении неотложной хирургии детей раннего возраста (зав. – К. В. Шаталов),
а затем, благодаря стараниям руководства
НЦССХ, чиновников из МЗ РФ и лично Т. А. Голиковой, только что назначенной на пост министра здравоохранения, был отправлен на самолете
в Бергамо (Италия), где итальянские хирурги успешно выполнили ему трансплантацию сердца.
К сожалению, отсутствие законодательной базы
донирования органов у детей в России не позволяет выполнять эти операции у нас в стране.
Четвертая по счету трансплантация сердца была выполнена в НЦССХ 27 января 2008 г. пациентке М., 18 лет, с диагнозом «дилатационная кардиомиопатия», скончавшейся в раннем послеоперационном периоде от инфекционных осложнений.
В том же году хирурги Центра во главе с Л. А. Бокерия провели еще три подобные операции.
Одному из этих пациентов (больному Г., 20 лет)
Интересно, что в Научном архиве РАМН нам удалось обнаружить только постановление Президиума о создании
комиссии, однако никаких документов о ее работе в архиве нет. В личной беседе М. И. Кузин сообщил нам
(С. П. Глянцеву), что работа комиссии была прекращена «по звонку сверху».
2 Академиком АМН СССР В. И. Шумаков стал в 1988 г.
3 Известно, что в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в 1987 г. находилось 8 потенциальных реципиентов,
ждавших донорское сердце.
4 Участниками этой «борьбы» за донора были В. А. Рыклин из ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и Э. Н. Казаков из НИИТОиТ. В результате «победил» Э. Н. Казаков.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕКЦИИ
2
3
4
5
Рис. 1. Система «Novacor» (США). Схема имплантации:
1 – электрические батареи; 2 — отводящая магистраль;
3 – электропривод; 4 – искусственный желудочек; 5 – приводящая магистраль
Рис. 2. Больной Ц. спустя 11 мес после имплантации ИЖС
«Novacor»
Рис. 3. Система «Berlin Heart EXCOR» (Германия) на пневматическом приводе. Реконструкция обхода правого
и левого желудочков сердца
Рис. 4. Больной Х., 6 лет, с ИЖС «Berlin Heart EXCOR»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
1
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
ЛЕКЦИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Рис. 5. Больной М., 33 лет (пункт 7 в таблице), через год
после пересадки сердца пришел поздравить своего оперирующего хирурга Л. А. Бокерия. 22 декабря 2010 г.
в качестве «механического моста» к операции
2 октября 2007 г. был имплантирован ИЖС системы «NASA–DeBakey». Два пациента из трех,
включая больного Г., скончались от различных осложнений в раннем послеоперационном периоде
на 5-е и 26-е сутки соответственно.
Первый выживший после трансплантации
сердца пациент М., 33 лет, поступил в НЦССХ
с диагнозом «дилатационная кардиомиопатия,
состояние после имплантации бивентрикулярного стимулятора в 2007 г., недостаточность кровообращения 2Б ст., СН IV ФК по NYHA». На фоне имеющегося синдрома низкого сердечного
выброса (ФВ ЛЖ 11–19%) стала развиваться полиорганная недостаточность (ПОН) с преобладанием острой почечной недостаточности (ОПН),
уменьшением клиренса эндогенного креатинина
и нарастанием уровня уремических токсинов, развитием водно-электролитных и метаболических
расстройств. Одновременно наблюдали прогрессирование гипоксической энцефалопатии. В дальнейшем состояние пациента усугубилось развитием
печеночной недостаточности, сопровождающейся
гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, развитием цитолитического синдрома (гиперферментемия). На этом фоне была диагностирована
двусторонняя нижнедолевая пневмония. Оценка
тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II составила 30,2 ± 2,3 балла.
На 26-е сутки после поступления в стационар, 26 августа 2008 г., пациенту была выполнена
операция ортотопической трансплантации сердца
по методике Lower–Shumway (Л. А. Бокерия,
К. В. Шаталов, В. Ю. Мерзляков) в условиях ИК,
продолжавшегося 189 мин. Время пережатия
аорты составило 85 мин при минимальной температуре тела 28 °С. Общее время ишемии трансплантата составило 200 мин. На 34-е сутки после
операции пациент был выписан из стационара
в удовлетворительном состоянии. Число койкодней составило 60 сут. Ныне этот больной здравствует и весьма активен (рис. 5).
Двадцатого августа 2009 г. в НЦССХ (Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов) впервые в России пациенту
Д., 23 лет, с терминальной стадией преимущественно правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне аритмогенной дисплазии правого
желудочка был имплантирован изолированный
правый ИЖС. На 65-е сутки после имплантации
больному была успешно выполнена ортотопическая трансплантация сердца по Lower–Shumway.
Всего в 2009 г. в НЦССХ было выполнено
9 трансплантаций сердца, при этом 2 пациента
в дооперационном периоде нуждались в механической поддержке кровообращения. К сожалению, двое, находившиеся на вспомогательном
кровообращении, операции не дождались (рис. 6).
Рис. 6. Пациенты с ИЖС
(Б., 45 лет; А., 57 лет)
и пересаженным сердцем (М., 33 лет, пункт 7
в таблице; С., 27 лет,
пункт 13; Ш., 47 лет,
пункт 10) с Л. А. Бокерия (в центре). 2009 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕКЦИИ
13
Рис. 7. Имплантация бивентрикулярного ИС «CardioWest
TAH-t» (США)
5
Рис. 8. Больная Я., 62 лет, на прогулке по территории
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рис. 9. Участники товарищеского матча по футболу Ш.,
47 лет (справа; 3 года после пересадки сердца), и Н.,
21 года (слева; 1,5 года после пересадки сердца). Москва,
стадион «Лужники», 29 мая 2011 г.
Полное название устройства – «Syncardia Temporary CardioWestTM Total Artificial Heart (TAH-t)».
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Двадцать третьего марта 2010 г. в НЦССХ
впервые в России (Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов)
в ортотопическую позицию было успешно имплантировано бивентрикулярное искусственное
сердце (ИС) «CardioWest TAH-t» (США) пациентке Я., 60 лет (рис. 7). Система «CardioWest
TAH-t» компании SynCardia Systems Inc. (США) 5
используется в клинической практике в качестве «механического моста» к трансплантации
сердца у пациентов с терминальной стадией
бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Имплантация ИС «CardioWest TAH-t» привела
к регрессу симптоматики и восстановлению
функции жизненно важных органов, что позволило пациентке Я. дождаться донорского сердца
(рис. 8). Двадцать шестого ноября 2010 г. впервые в мире после столь длительной имплантации
системы для заместительного кровообращения
пациентке была выполнена успешная трансплантация сердца по бикавальной методике (Л. А. Бокерия).
В 2010 г. хирурги НЦССХ выполнили 10 трансплантаций сердца. Три пациента в дооперационный период находились на механической поддержке кровообращения. В течение 2011–2012 гг.
было выполнено еще 9 операций.
Показательно, что большинство выживших
больных вернулись к полноценной активной жизни и даже к спорту (рис. 9).
Таким образом, всего за период с 1983 по
2011 г. в НЦССХ было проведено 34 пересадки сердца с госпитальной летальностью около
30%. При этом в качестве «моста» к последующей трансплантации сердца в дооперационном
периоде 4 больным были успешно имплантированы ИЖС «Berlin Heart EXCOR», 1 пациенту –
ИЖС «NASA–DeBakey» и 1 – ИС «CardioWest
TAH-t» (см. таблицу).
В настоящее время в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработаны критерии отбора пациентов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
ЛЕКЦИИ
Трансплантации сердца (ТС), выполненные в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
за период с ноября 1983 по март 2012 г.
№
п/п
Диагноз
Система вспомогательного
кровообращения
Дата ТС
Исход
Исход на май
2012 г.
1
N.
ДКМП
Нет
04.11.1983
Летальный
2
N., 38 л.
»
»
10.1995
»
–
3
N.
»
»
03.1996
»
–
4
М., 18 л.
»
»
27.01.2008
»
–
5
Б., 41 г.
»
Бивентрикулярный ЭКС
15.02.2008
»
–
6
Г., 20 л.
»
ИЖС «NASA – DeBakey»,
обход слева
07.05.2008
»
–
7
М., 33 г.
»
Бивентрикулярный ЭКС
26.07.2008
Выписан
Жив
8
А., 49 л.
»
Нет
13.02.2009
»
»
9
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Пациент,
возраст
–
Т., 49 л.
ИКМП
»
05.03.2009
»
»
10
Ш., 47 л.
ИКМП
»
05.05.2009
»
»
11
Ш., 53 г.
ДКМП
ИЖС «Berlin Heart EXCOR»,
двусторонний обход
30.06.2009
Летальный
–
12
С., 41 г.
»
Нет
26.08.2009
Выписан
Жив
13
С., 27 л.
Опухоль ПЖ
»
13.09.2009
»
Летальный
в 2010 г.
14
Д., 23 г.
АДПЖ
ИЖС «Berlin Heart EXCOR»,
обход справа
24.10.2009
»
Жив
15
У., 32 г.
ДКМП
Нет
02.11.2009
»
»
16
Ж., 49 л.
»
»
19.12.2009
»
»
17
Б., 45 л.
»
»
13.01.2010
»
»
18
Б., 48 л.
»
»
21.03.2010
»
»
19
П., 53 г.
ИКМП
»
24.03.2010
»
»
20
Г., 46 л.
ДКМП
»
26.03.2010
»
»
–
21
П., 23 г.
»
ЭКМО
21.04.2010
Летальный
22
Е., 52 г.
»
Нет
19.05.2010
Выписан
Жив
23
Н., 21 г.
ГКМП
»
06.06.2010
»
»
24
С., 18 л.
Послеродовая
ДКМП
ИЖС «Berlin Heart EXCOR»,
двусторонний обход
14.06.2010
Летальный
–
25
К., 34 г.
ДКМП
Нет
31.08.2010
Выписан
Жив
26
Я., 60 л.
»
ИС «CardioWest TAH–t»
26.11.2010
»
»
27
В., 21 г.
ГКМП
Нет
26.02.2011
Летальный
–
28
Ш., 28 л.
ДКМП
ИЖС «Berlin Heart EXCOR»,
обход справа и слева
02.04.2011
»
–
29
Р., 52 г.
ДКМП
Нет
05.07.2011
Выписан
Жив
30
П., 45 л.
ИКМП
»
24.09.2011
Летальный
–
31
Н., 48 л.
ДКМП
»
03.11.2011
Выписан
Жив
32
А., 20 л.
ГКМП
»
17.12.2011
Летальный
–
33
Е., 39 л.
ДКМП
»
27.03.2012
Выписан
Жив
34
К., 48 л.
»
»
29.03.2012
»
»
П р и м е ч а н и е . ДКМП – дилатационная кардиомиопатия; ИКМП – ишемическая кардиомиопатия; АДПЖ – аритмогенная
дисплазия правого желудочка.
для постановки в «лист ожидания» на трансплантацию сердца и накоплен опыт ведения пациентов, находящихся на различных типах систем
вспомогательного кровообращения в качестве
«моста» к последующей трансплантации сердца.
Все это позволяет надеяться на успешное продолжение в будущем программы пересадки сердца
в клинике.
Поступила 18.05.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
15
ОБЗОРЫ
© Л. А. БОКЕРИЯ, С. И. СТУПАКОВ, 2012
УДК 616.124.2:612.13:615.84
УЛУЧШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ЗОН СТИМУЛЯЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Л. А. Бокерия*, С. И. Ступаков
Кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ) значительно улучшает функцию сердца, клинические
показатели у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, рефрактерных к
медикаментозной терапии, с низкой ФВ ЛЖ (менее 35%) и длительностью QRS более 120 мс.
В настоящее время актуальной становится разработка методов определения оптимальных
мест стимуляции левого желудочка. К улучшению гемодинамического эффекта приводило
классическое местоположение электрода в боковой стенке медиального сегмента ЛЖ.
С использованием трехмерного электроанатомического картирования было проведено
сравнение направления активации левого желудочка и изменения гемодинамики в связи с наличием
постинфарктного зубца. Выявлено, что важными являются не только локализация в стороне
от рубца, но и фактор негомогенности проведения в жизнеспособном миокарде. Зоны поздней
активации были также недостаточными предикторами оптимальной стимуляции.
К сожалению, в повседневной клинической практике трудно определить место оптимальной
стимуляции, а также осуществить технически имплантацию электрода в нужную зону, однако
подобные исследования способствуют развитию новых подходов к определению зон стимуляции
левого желудочка.
К л ю ч е в ы е с л о в а: кардиоресинхронизирующая терапия, гемодинамический эффект, левый
желудочек.
Cardioresynchronized therapy significantly improves cardiac function, clinical values of patients with
chronic heart failure, refractory to medical therapy, with low LV EF and QRS length over 120 ms.
To date, the development of methods to define optimal sites of LV stimulation is actual. Improving
of hemodynamic effect was seen when using traditional location of electrodes in wall side of medial
segment of LV. The comparison of activation direction of LV and the hemodynamic change
was performed with the use of 3D electroanatomic mapping, because of postinfarction wave.
It is detected that not only localization in the side of the wave is important but the factor of inhomogeneity in myocardial vitality. Zones of late activation were also insufficient predictors for optimal
stimulation.
Unfortunately, in everyday practice it’s difficult to define the site of optimal stimulation and also to perform electrode implantation in the required zone. However, such studies contribute to the development
of new approaches to define a stimulation zone of LV.
K e y w o r d s: cardioresynchronized therapy, hemodynamic effect, left ventricle.
Кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ)
значительно улучшает функцию сердца, клинические эффекты у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН), рефрактерных к медикаментозной терапии, фракцией вы* Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
броса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ниже 35%, длительностью QRS более 120 мс. В настоящий момент КРТ является методом выбора у таких пациентов. Однако индивидуальные эффекты от
ее использования весьма различны, по данным
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
16
ОБЗОРЫ
разных исследований, доля не ответивших на лечение составляет 20–40%.
Существует несколько стратегий, направленных на снижение числа не ответивших на лечение, которые включают более детальный отбор
пациентов на КРТ и оптимизацию параметров работы бивентрикулярного электрокардиостимулятора (ЭКС) после имплантации. Тем не менее
в последнее время наиболее обещающей является
разработка методов и критериев определения оптимального места стимуляции левого желудочка.
В 2001 г. C. Butter и соавт. [2] продемонстрировали
влияние выбора места стимуляции ЛЖ на вероятность ответа пациентами на КРТ. Исследовали
только две зоны стимуляции: переднюю и боковую стенки ЛЖ. Стимуляция боковой стенки ЛЖ
была более эффективной по сравнению со стимуляцией передней стенки. Это согласовывалось
с предположением, что при блокаде левой ножки
пучка Гиса боковая стенка левого желудочка активизируется значительно позже, чем остальной
миокард ЛЖ, поэтому ее стимуляция является
наиболее логичной [5]. До настоящего времени
современная концепция позиционирования электрода для стимуляции ЛЖ состояла в имплантации электрода в заднебоковые или боковую ветви коронарного синуса. Однако недавние исследования поставили под сомнение эту стратегию
в связи с изучением различных мест стимуляции
ЛЖ [3]. Было сделано два значимых вывода: 1) выбор оптимального места стимуляции левого желудочка определяет гемодинамический ответ на кардиоресинхронизирующую терапию, 2) из-за важных различий внутрижелудочковой задержки
и отсутствия прогнозирующих параметров локализации электрода для стимуляции ЛЖ кардиоресинхронизирующая терапия должна настраиваться с учетом индивидуальных особенностей
пациента.
Об этом свидетельствуют исследования D. Spragg
и соавт. [9], в которых оценивается роль места стимуляции ЛЖ и влияние его на гемодинамику
в сравнительно небольшой группе пациентов
с выраженной ишемической кардиомиопатией,
первоначально отобранных на радиочастотную
аблацию в связи с желудочковыми нарушениями
ритма. При эндокардиальном картировании большого количества (51±14) точек стимуляции левого
желудочка они определили зону оптимальной стимуляции, которая приводила к улучшению показателей гемодинамики, и исследовали связь между
последовательностью активации различных отделов миокарда ЛЖ и локализацией постинфарктного рубца. Авторы использовали систему трехмерного картирования. Исследования выполняли
у пациентов на синусовом ритме, оценивая время
активации во время биполярной стимуляции
и показатель dp/dt в каждой точке стимуляции.
При этом исследователи оценивали максимальный гемодинамический ответ, связь между положением стимулирующего электрода и временем
активации ЛЖ, а также учитывали положение стимулирующего электрода по отношению к постин-
фарктному рубцу. Исследователи продемонстрировали, что выбор оптимальной позиции для стимуляции увеличивал показатель dp/dt на 36%
у всех пациентов по сравнению с правожелудочковой стимуляцией. У 9 из 11 пациентов было выявлено более двух оптимальных мест для стимуляции ЛЖ. Семи пациентам до исследования был
имплантирован бивентрикулярный стимулятор,
что позволило сравнить гемодинамический эффект от его стимуляции с результатами стимуляции оптимальной зоны; было показано, что
последняя более эффективна (+13% против +36%
dp/dt).
В другом сходном исследовании была оценена
гемодинамическая эффективность при стимуляции разных зон ЛЖ у пациентов с ДКМП по сравнению с имплантацией электродов в ветви коронарного синуса. Также были выявлены различия в активации ЛЖ (+31% против +15% dp/dt,
p < 0,001), несмотря на отсутствие у этих пациентов рубцовых поражений миокарда [4].
Несмотря на то что авторы данной работы отмечают сложность определения положения для
стимулирующего электрода, применение электрофизиологического исследования в сочетании с гемодинамическим может повысить долю пациентов, ответивших на КРТ. Однако существуют некоторые ограничения по поводу внедрения таких
методов в широкую клиническую практику.
Число пациентов в этих исследованиях было
небольшим, поэтому необходимо с осторожностью относиться к их результатам. В первое исследование вошли пациенты с постинфарктной кардиомиопатией, и активация миокарда у них может
быть более гетерогенна и зависеть от локализации
и размеров рубца по сравнению с пациентами
с кардиомиопатией неишемического генеза.
Также было проведено сравнение гемодинамического эффекта стимуляции разных зон ЛЖ со стимуляцией правого желудочка, а она, как известно
из многочисленных исследований, сама является
источником диссинхронии и способствует нарушению гемодинамики и прогрессированию сердечной недостаточности [7]. Только у семи пациентов с имплантированными ранее бивентрикулярными ЭКС удалось сравнить стимуляцию от
ЭКС и стимуляцию при картировании.
Как сообщают авторы исследования, в большинстве случаев (8 из 11 пациентов) базально-латеральное положение электрода, в частности,
приводило к улучшению гемодинамического эффекта. Классическое местоположение электрода
в боковой стенке медиального сегмента ЛЖ также
приводило к субоптимальному улучшению гемодинамического эффекта. С помощью трехмерного
электроанатомического картирования авторы
смогли сравнить направление активации левого
желудочка и изменение гемодинамики в связи
с наличием постинфарктного зубца. Как выявлено
в более ранних исследованиях, оптимальная зона
для стимуляции ЛЖ должна находиться в здоровом миокарде как можно дальше от постинфарктного рубца [1, 6]. При этом, как показывает анализ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
различных карт распространения возбуждения,
важными для стимуляции являются не только
локализация в стороне от рубца, но и фактор
негомогенности проведения в жизнеспособном
миокарде. Зоны поздней активации были также
недостаточными предикторами оптимальной стимуляции.
Нет единого мнения по поводу различий в эффективности между эндокардиальной и эпикардиальной стимуляцией. Недавнее исследование на
животных продемонстрировало преимущество
эндокардиальной стимуляции над эпикардиальной в обеспечении более гомогенной и быстрой
деполяризации и реполяризации, а также в более
эффективном увеличении систолической функции ЛЖ [10].
К тому же более ранние крупные исследования
по кардиоресинхронизирующей терапии с применением эпикардиальной левожелудочковой стимуляции VIGOR-CHF не были полностью завершены из-за недостаточного числа пациентов. Также это было связано с нежеланием пациентов
и врачей использовать оперативный доступ имплантации левожелудочкового эпикардиального
электрода [8].
К сожалению, в повседневной клинической
практике трудно определить место оптимальной
стимуляции, а также осуществить технически имплантацию электрода в нужную зону стимуляции,
однако подобные исследования способствуют разработке новых подходов к определению зон стимуляции ЛЖ с целью увеличения клинической
эффективности КРТ и снижения числа пациентов, не отвечающих на этот метод лечения.
17
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Bordachar P., Labrousse L., Thambo J. B. et al. Haemodynamic impact of the left ventricular pacing site during graded
ischaemia in an open-chest pig model // Europace. 2008.
Vol. 10. P. 242–248.
Butter C., Auricchio A., Stellbrink C. et al. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart
failure patients // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 3026–3029.
Dekker A. L., Phelps B., Dijkman B. et al. Epicardial left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy:
optimal pace site selection with pressure-volume loops //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127. P. 1641–1647.
Derval N., Steendijk P., Gula L. J. et al. Optimizing hemodynamics in heart failure patients by systematic screening of left
ventricular pacing sites: the lateral left ventricular wall and the
coronary sinus are rarely the best sites // J. Am. Coll. Cardiol.
2010. Vol. 55. P. 566–575.
Grines C. L., Bashore T. M., Boudoulas H. et al. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony // Circulation. 1989. Vol. 79. P. 845–853.
Peichl P., Kautzner J. Variable patterns of septal activation in
patients with left bundle branch block and heart failure //
J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. Vol. 14. P. 900; author
reply. P. 900–901.
Saad E. B., Marrouche N. F., Martin D. O. et al. Frequency
and associations of symptomatic deterioration after dualchamber defibrillator implantation in patients with ischemic or
idiopathic dilated cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 2002.
Vol. 90. P. 79–82.
Saxon L. A., Boehmer J. P., Hummel J. et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: Two prospective
randomized trials. The VIGOR CHF and VENTAK CHF Investigators // Amer. J. Cardiol. 1999. Vol. 83. P. 120D–123D.
Spragg D. D., Dong J., Fetics B. J. et al. Optimal left ventricular endocardial pacing sites for cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy // J. Am. Coll.
Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 774–781.
Van Deursen C., van Geldorp I. E., Rademakers L. M. et al. Left
ventricular endocardial pacing improves resynchronization
therapy in canine left bundle-branch hearts // Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. 2009. Vol. 2. P. 580–587.
© Н. О. СОКОЛЬСКАЯ, Н. С. КОПЫЛОВА, 2012
УДК 616.1-052-089:616.8-073.432.19
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Н. О. Сокольская, Н. С. Копылова*
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В практике кардиохирургической клиники использование транскраниальной допплерографии в периоперационном периоде позволяет проводить адекватную интенсивную терапию, направленную
на лечение и профилактику наиболее грозных послеоперационных неврологических осложнений –
геморрагического и ишемического инсульта, отека головного мозга, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности кардиохирургических вмешательств, уменьшению
сроков пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре, снижению послеоперационной летальности.
К л ю ч е в ы е с л о в а: отделение реанимации и интенсивной терапии, субарахноидальное кровоизлияние, транскраниальная допплерография, внутричерепное давление.
* Адрес для переписки: e-mail: kopylova@rambler.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Поступила 08.06.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
ОБЗОРЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
In practice of cardiosurgical clinic, the use of transcranial Doppler monitoring in perioperative period allows
performing of adequate intensive therapy that is directed on treatment and prophylaxis of more severe postoperative neurologic complications – haemorrhagic and ischemic insult, cerebral edema that contributes to
increase efficiency of cardiosurgical interventions, decrease of patient stay in resuscitation and hospital,
decrease of postoperative mortality.
K e y w o r d s: resuscitation and intensive care unit, subarachnoid hemorrhage, transcranial Doppler
monitoring, intercranial pressure.
В практике отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) кардиохирургического
профиля одно из ведущих мест занимают неврологические расстройства [1, 9, 19, 28]. Частота
неврологических осложнений в ранние сроки после различных кардиохирургических операций
во многом зависит от объема и сложности оперативного вмешательства. Так, после операций
аортокоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения (ИК) серьезные неврологические осложнения встречаются
в 5–6% случаев, еще больший процент осложнений – при операциях у больных с аневризмой
и расслаивающей аневризмой восходящей аорты
(9,1%). Известно, что риск развития неврологических осложнений возрастает до 50–70% у пациентов с множественными факторами риска
(возраст старше 70 лет, наличие артериальной
гипертензии, сахарный диабет, инсульт в анамнезе) [22, 24–26].
Диагностика неврологических осложнений
основана на современных методах визуализации,
таких как компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, ангиография, ультразвуковые методы. В условиях ОРИТ использование большинства методик ограничено, поэтому
приоритетное значение приобретают современные методы ультразвуковой диагностики, среди
которых наиболее информативным является метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ),
позволяющий своевременно провести диагностику жизнеугрожающих неврологических
состояний.
Целью данного обзора является определение
возможностей применения метода ТКДГ у больных с неврологическими осложнениями, значения и перспектив его использования в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в операционном блоке кардиохирургических
клиник.
ТКДГ широко используется для интраоперационного мониторинга церебральной гемодинамики у больных при выполнении операций с использованием ИК с целью оценки скоростных параметров кровотока в церебральных сосудах [15].
Для динамического анализа интракраниального
кровотока в периоперационном периоде необходимо проведение ТКДГ на дооперационном
этапе. Известно, что полное искусственное кровообращение меняет форму допплерограммы
в церебральных сосудах – кровоток принимает
«непульсирующий» синусоидный характер. При
проведении сравнительного анализа кривых скорости потока во время ИК выделены различные
типы диаграмм. «Адекватная» перфузия характеризуется синусоидальным характером спектра
с обязательным наличием диастолической составляющей потока. Диастолу при таком типе
кровотока создает движение роликового насоса,
которое сопровождается небольшим перепадом
давления. При «затрудненной» перфузии определяются низкие показатели диастолического потока или полное отсутствие диастолической составляющей. Для «неадекватной» перфузии характерно появление отрицательного диастолического
потока, что отождествляется с критическими нарушениями мозгового кровотока [11].
При операциях в условиях ИК критическим
порогом снижения линейной скорости кровотока
в средней мозговой артерии (СМА) является
скорость 20 см/с. Интраоперационное снижение
скоростных параметров ниже критического порога является одним из факторов развития неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде [12].
Важное значение методика ТКДГ имеет у кардиохирургических больных при выполнении операций с использованием искусственного кровообращения с целью диагностики эмбологенных
осложнений. По данным литературы, после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ)
частота острого нарушения мозгового кровообращения колеблется от 3 до 5%. Вместе с тем нейропсихические расстройства наблюдаются у 80%
пациентов. С помощью метода ТКДГ было выявлено, что у всех больных при выполнении
реваскуляризации миокарда в условиях ИК на
интраоперационном этапе наблюдается микроэмболический синдром. Развитие воздушной
и материальной микроэмболии возможно на этапах канюляции аорты, ИК и деканюляции аорты.
Показано, что элементарное предварительное
смачивание канюли в физиологическом растворе
перед ее постановкой в несколько раз уменьшает
воздушную эмболию в артериальной системе кровообращения. Также доказано, что удаление воздуха из полостей сердца на момент окончания
операции под контролем ультразвука значительно
снижает риск воздушной эмболии. Проведение
ТКДГ во время операций позволяет своевременно диагностировать гипер- или гипоперфузию головного мозга, микроэмболию мозговых артерий
и эффективно осуществлять лечебные мероприятия по защите головного мозга [12, 16, 18, 20, 23,
27]. Допплерографическими признаками микроэмболов являются: сигнал от микроэмболов, который по амплитуде больше, чем спектрограмма
мозгового кровотока, короткая продолжительность сигнала – до 0,03 с, характерный звуковой сигнал, локация сигнала во время систолы
и диастолы, его односторонняя направленность.
С увеличением длительности ИК количество
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
микроэмболов прогрессивно увеличивается, поскольку последние фрагментируются, становятся
более мелкими и проходят через капиллярную
сеть, вновь поступая в системную циркуляцию
[10, 17]. Интраоперационный мониторинг показал, что операции АКШ без применения метода
ИК сопровождаются значительно менее интенсивной церебральной эмболизацией, чем стандартное аортокоронарное шунтирование. Интересные данные получены в исследовании
Л. А. Бокерия и соавт. (2009 г.), которые установили, что массивная интраоперационная микроэмболия приводит к ухудшению насосной функции
сердца – происходит снижение фракции выброса
и ударного объема левого желудочка. Массивная
микроэмболизация сосудов головного мозга является причиной клинически выраженных расстройств функций головного мозга в раннем
послеоперационном периоде. Кроме того было
показано, что основными факторами микроэмболизации церебрального кровотока являются
большие размеры левых отделов сердца, длительность ИК более 120 мин и открытие камер сердца.
Важные результаты получены при изучении
скоростных параметров кровотока у пациентов
с сочетанной патологией коронарных и каротидных артерий при использовании различных
методик реваскуляризации миокарда [2–5]. Выявлено, что при проведении операции по методике миниинвазивной реваскуляризации миокарда
(МИРМ) линейная скорость кровотока по СМА,
соответствующей пораженной внутренней сонной артерии (ВСА), достоверно выше, чем при
выполнении операции в условиях ИК. Отмечено,
что начало ИК практически всегда сопровождалось резким изменением скоростей кровотока по
СМА. При этом при отсутствии поражения ВСА
линейная скорость кровотока была больше своего
критического значения (20 см/с). У больных с поражением ВСА снижение линейной скорости
кровотока происходило до цифр, сопоставимых
с критическими значениями, и в ближайшем послеоперационном периоде проявлялось в виде
ишемической энцефалопатии. Следовательно,
ИК является фактором риска у пациентов с поражением брахиоцефальных сосудов. Полученные
результаты согласуются с данными рандомизированных исследований зарубежных авторов. Так,
А. Diegeler (2006 г.) показал, что среди больных,
которым выполнялось АКШ в условиях ИК, значительное ухудшение когнитивной функции
в послеоперационном периоде наблюдалось
у 90% пациентов, в группе МИРМ когнитивных
расстройств выявлено не было.
В структуре неврологических осложнений
у больных, находящихся в критическом состоянии, одну из лидирующих позиций занимает отек
головного мозга. Вследствие отека головного мозга различного генеза происходит повышение внутричерепного давления (ВЧД). С высокой степенью точности неинвазивную оценку данного параметра церебральной гемодинамики позволяет
провести ТКДГ. Отек мозга проявляется избыточ-
19
ным накоплением жидкости в клетках головного
или спинного мозга и межклеточном пространстве, увеличением объема мозга и внутричерепной
гипертензией. ТКДГ позволяет зарегистрировать
повышение внутричерепного давления и оценивать его динамику в любое время. При повышении ВЧД для интракраниальных артерий характерна стабильная систолическая скорость
и снижение диастолической скорости мозгового
кровотока, в результате происходит увеличение
пульсаторного индекса и систолодиастолического соотношения (в норме пульсаторный индекс
СМА составляет 0,6–1,1; систолодиастолическое
соотношение – 2,2–2,4). По вене Розенталя можно лоцировать увеличение линейной скорости
кровотока до 20 см/с и более. При повышении
ВЧД до значений диастолического артериального
давления артериальный кровоток в систолу сохраняется, а в диастолу исчезает или становится реверсивным. Когда ВЧД превышает систолическое
артериальное давление, происходят полная остановка мозгового кровотока и смерть мозга. Метод
ТКДГ позволяет подтвердить диагноз смерти мозга. Ультразвуковыми критериями гибели мозга
являются: короткий систолический спайк и реверсивный диастолический поток; короткий систолический спайк и отсутствие диастолического
потока; отсутствие систолического и диастолического потока. По данным G. M. Petty, реверберирующий мозговой кровоток или полное его отсутствие по крайней мере в двух базальных мозговых
сосудах являются достоверными диагностическими признаками смерти мозга, имеющими специфичность 100%. Таким образом, ТКДГ имеет существенное значение у реанимационных больных
в аспекте диагностики смерти мозга.
По данным зарубежных авторов, основными
показаниями для выполнения ТКДГ являются
определение степени вазоспазма и мониторинг
церебральной гемодинамики на фоне проводимой интенсивной терапии у пациентов с диагностированным субарахноидальным кровоизлиянием (САК).
Субарахноидальное кровоизлияние относится
к одной из наиболее частых и тяжелых форм нарушения мозгового кровообращения. По частоте
встречаемости САК занимает третье место после
ишемических и геморрагических инсультов – соотношение геморрагических, ишемических инсультов и субарахноидальных кровоизлияний на
100 тыс. населения равно 60/30/10 соответственно. САК составляет 4–10% от всех форм острых
нарушений мозгового кровообращения и 8% среди причин внезапной смерти вследствие инсульта. Частота САК на протяжении многих лет остается неизменной и варьирует от 6 до 16 случаев на
100 тыс. населения в год. В России САК ежегодно
регистрируют не менее чем у 18 тыс. человек
[6–8]. Наиболее частая причина субарахноидального кровоизлияния – спонтанное повреждение церебральной аневризмы, которая чаще
всего располагается в переднем отделе виллизиева круга и только в 9–10% случаев локализуется
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
20
ОБЗОРЫ
в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне. Большой интерес представляют генетические
аспекты развития внутричерепных сосудистых
аневризм и САК. Так, например, аневризмы внутричерепных сосудов встречаются при таких
наследственных заболеваниях, как синдром Марфана, синдром Элерса–Данло (IV типа), фиброматоз (I типа), аутосомно-доминантный поликистоз почек. Известны редкие причины САК:
церебральные и спинальные артериовенозные
мальформации, мешотчатые аневризмы спинальных артерий, травмы, микотические аневризмы,
миксомы сердца, злоупотребление кокаином,
серповидноклеточная анемия, антикоагулянтная
терапия. У пожилых пациентов основной причиной САК является артериальная гипертензия,
при которой формируются микроаневризмы сосудов [13].
Одним из наиболее тяжелых и часто встречающихся осложнений САК является ангиоспазм,
этиопатогенетическим фактором которого служит разрыв аневризмы головного мозга. В сложной цепи патогенетических реакций, протекающих в организме на фоне САК, спазм сосудов еще
более усугубляет тяжесть состояния больного,
приводя к вторичному ишемическому повреждению головного мозга. Важно отметить, что ангиоспазм развивается при разрывах аневризм
и практически не наблюдается при разрывах артериовенозных мальформаций. В результате аневризматических субарахноидальных кровоизлияний вазоспазм развивается более чем у 40% пациентов. Выраженный и продолжительный спазм
церебральных сосудов вызывает резкое повышение сосудистого сопротивления и формирование
«отсроченных» инфарктов мозга. Впервые вазоспазм был продемонстрирован ангиографически
в 1951 г. Ecker и Riemeschneider как церебральное
артериальное сужение у пациента с САК. Вазоспазм обычно регистрируется с 3-го дня от начала
субарахноидального кровоизлияния и достигает
максимума на 6–8 день. Именно с этим связана
отсроченная неврологическая симптоматика
у данной категории больных. Также выявлено, что
тяжесть состояния пациентов и летальность имеют высокую корреляционную связь со степенью
спазма сосудов [10, 13, 14, 21].
«Золотым стандартом» диагностики вазоспазма у больных на фоне САК является ангиография
сосудов головного мозга. Однако эта процедура
инвазивна и сопряжена с возможностью развития
целого ряда тяжелых осложнений. К таким осложнениям прежде всего следует отнести инсульт,
обусловленный церебральной эмболией, диссекцией или повреждением церебральных артерий.
В последние годы с целью диагностики спазма
церебральных сосудов в клинической практике
широко используется неинвазивная методика
транскраниальной допплерографии, позволяющая с высокой точностью провести диагностику в режиме реального времени, непосредственно у постели больного, в том числе в отделении
реанимации и интенсивной терапии. Многие
исследователи в своих работах предлагают в алгоритме неврологической диагностики заменить
метод ангиографии неинвазивной ультразвуковой процедурой с оценкой транскраниального
кровотока.
ТКДГ используют для определения степени
сужения сосудов, прогресса или регресса спазма
и компенсаторной вазодилатации. Степень вазоспазма в базальных сосудах коррелирует с увеличением скорости в суженных сосудах [10].
Lindegaard предложил определять соотношение
скоростей между интракраниальными артериями
и проксимальным отделом гомолатеральной
ВСА. Нормальные значения этого соотношения – 1,7±0,4. Индекс более 3 соответствует умеренному вазоспазму, более 6 – тяжелому вазоспазму. По данным Ю. М. Никитина (2004 г.), вазоспазм при субарахноидальных кровоизлияниях
принято оценивать по величине средней линейной скорости (ЛСК) в СМА. При этом в зависимости от степени увеличения скорости по
СМА принято различать три степени тяжести
вазоспазма интракраниальных артерий: легкая –
до 140 см/с, средняя – 140–200 см/с, тяжелая –
более 200 см/с. В своих работах автор провел сопоставление клинической картины у больных после САК с данными ТКДГ и показал, что при наличии средних скоростей в пределах 120–140 см/с
у больных отсутствовала выраженная неврологическая симптоматика. Тяжелое клиническое состояние наблюдали при высоких скоростях кровотока (более 200 см/с). Следует отметить, что
у некоторых больных на фоне высоких скоростей по СМА тяжелая неврологическая симптоматика отсутствовала, что в первую очередь обусловлено хорошим развитием коллатерального
кровотока.
Таким образом, ТКДГ является доступным
неинвазивным методом оценки и мониторинга
церебральной гемодинамики, который позволяет
проводить своевременную диагностику различных неврологических осложнений у кардиохирургических больных. Использование ТКДГ интраоперационно и в раннем послеоперационном
периоде в практике кардиохирургической клиники дает возможность проводить адекватную
интенсивную терапию, направленную на лечение и профилактику наиболее грозных послеоперационных неврологических осложнений –
геморрагического и ишемического инсульта, отека головного мозга, что в свою очередь способствует повышению эффективности кардиохирургических вмешательств, уменьшению сроков
пребывания пациента в отделении реанимации
и в стационаре, снижению послеоперационной
летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бокерия Л. А., Полунина А. Г., Бегачев А. В. Ишемическое
повреждение головного мозга в кардиохирургии: морфологические корреляты и этиологическая значимость
микроэмболов и гипоперфузии // Креативная кардиология. 2008. №1. С. 103–114.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Голухова Е. З., Лефтерова Н. П., Полунина А. Г. Нейропротекция в кардиохирургии: методы первичной профилактики микроэмболии как основного фактора развития
ишемического повреждения головного мозга // Креативная кардиология. 2009. № 2. С. 54–60.
Голухова Е. З., Полунина А. Г., Журавлева С. В. Микроэмболизация церебрального кровотока при операциях
с искусственным кровообращением: интраоперационные, гемореологические и эхокардиографичексие корреляты // Анналы хир. 2009. № 6. С. 79–87.
Голухова Е. З., Полунина А. Г., Журавлева С. В. Микроэмболы при хирургических операциях: эхокардиографические корреляты // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. 2009. T. 10, № 6 (Приложение). С. 173.
Голухова, Е. З., Полунина А. Г., Журавлева С. В. Гемореологические показатели и объем микроэмболизации церебрального кровотока при кардиохирургических операциях // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2009.
T. 10, № 6 (Приложение). С. 303.
Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт. Прилож. к журн.
«Неврология и психиатрия». 2003. № 8. С. 4–9.
Коновалов А. Н., Крылов В. В., Филатов Ю. М. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2006. № 3. С. 3–10.
Крылов В. В., Ярцев В. В., Кондаков Е. Н. Проблемы организации хирургического лечения больных с цереброваскулярной патологией в Российской Федерации // Вопр.
нейрохир. им. Н. Н. Бурденко. 2005. № 2. С. 38–40.
Мота O. Р. Особенности течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших длительное
искусственное кровообращение: дис. ... д-ра мед. наук. М.
2000.
Никитин Ю. М., Труханова А. И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. МИК. 2004. С. 181–196,
256–269.
Раяпов Н. О. Оценка мозгового кровотока у новорожденных и детей первого года жизни с ВПС методом транскраниальной допплерографии // Грудная и серд.-сосуд.
хир. 2004. № 4. C. 59–62.
Сандриков В. А., Дутикова Е. Ф. Федулова С. В. Ультразвуковой транскраниальный мониторинг при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 2007.
№ 5. С. 58.
Скворцова В. И., Крылов В. В. Геморрагический инсульт.
ГЭОТАР-Медиа. 2005. С. 7–15, 99–118.
Шумилина М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно-методическое руководство. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева,
РАМН, 2007. С. 228–255.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
21
Ali A., Green D., Zayed H. Cerebral monitoring in patients
undergoing carotid endarterectomy using a triple assessment
technique surgery // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2011.
Vol. 12. Р. 454–457.
Goluhova E. Z., Bockeria L. A., Polunina A. G. et al. Enlarged
heart size and postoperative heart functioning are associated
with intraoperative microembolic load in cardiac surgery
patients: ESC Congress 2009, Barselona // Eur. Heart J. 2009.
Vol. 30. P. 141.
Mackinnon A. D., Aaslid R., Markus H. S. Ambulatory transcranial Doppler cerebral embolic signal detection in symptomatic and asymptomatic carotid stenosis // Stroke. 2005.
Vol. 36. Р. 1726–1730.
Miyazaki S., Yoshitani K., Miura N. Risk factors of stroke
and delirium after off-pump coronary artery bypass surgery
surgery // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2011. Vol. 12.
Р. 379–383.
Newman M. F., Mathew J. P., Grocott H. P. Central nervous
system injury associated with cardiac surgery // Lancet. 2006.
Vol. 368. Р. 694–703.
Nishiyama K., Horiguchi M., Shizuta S. et al. Temporal pattern of strokes after on-pump and off-pump coronary artery
bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87.
Р. 1839–1844.
Pachl J., Haninec P., Tencer T. The effect of subarachnoid
sodium nitroprusside on the prevention of vasospasm in subarachnoid hemorrhage // Acta Neurochir. Suppl. 2005.
Vol. 95. Р. 141–145.
Roach G. W., Kanchuger M., Mangano C. N. et al. Adverse
cerebral outcomes after coronary bypass surgery // N. Engl. J.
Med. 1996. Vol. 335. Р. 1857–1863.
Rodriguez R., Ruel M., Labrosse M. Transcranial Doppler and
acoustic pressure fluctuations for the assessment of cavitation
and thromboembolism in patients with mechanical heart
surgery // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2008. Vol. 7.
Р. 179–183.
Selnes O. A., Grega M. A., Bailey M. M. Neurocognitive outcomes 3 years after coronary artery bypass graft surgery: a controlled study // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. Р. 1885–1896.
Stroobant N., Van Nooten G., De Bacquer D. Neuropsychological functioning 3–5 years after coronary artery bypass
grafting: does the pump make a difference? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34. Р. 396–401.
Taggart D. P., Westaby S. Neurological and cognitive disorders
after coronary artery bypass grafting // Curr. Opin. Cardiol.
2001. Vol. 16. Р. 271–276.
Tagarakis G., Karangelis D., Tsolaki F. Embolism as
major cause of neurocognitive complications after heart
surgery // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2011. Vol. 12.
Р. 383.
Tagarakis G., Tsolaki F., Daskalopoulos M. E. Visual disorders
or «eye stroke» after heart surgery: can we prevent it? // Chir.
Ital. 2009. Vol. 61. Р. 623–625.
Поступила 02.02.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
ОБЗОРЫ
© Т. Н. СЕРГУЛАДЗЕ, И. П. АСЛАНИДИ, 2012
УДК 616.831-073.756.8:681.31
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Т. Н. Сергуладзе*, И. П. Асланиди
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Рассмотрены возможности перфузионной однофотонной компьютерной томографии с 99mTc-ГМПАО
головного мозга в оценке мозгового кровотока и резерва церебральной перфузии у пациентов со
стенозирующими поражениями различной степени и с окклюзией внутренних сонных артерий.
Выявлена клиническая ценность метода у данной категории больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а: головной мозг, перфузионная ОФЭКТ, мозговой кровоток, нейровизуализация.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
The opportunities of perfusion single-proton computed tomography with 99mTc-HMPAO of brain to assess
cerebral blood flow and reserve of cerebral perfusion in patients with constrictive lesions of various degree
and internal carotid artery occlusion were considered. Clinical value of this method in this category of patients
is identified.
K e y w o r d s: brain, perfusion single-proton computed tomography (PSPCT), cerebral blood flow,
neuroimaging.
Перфузионная однофотонная эмиссионная
компьютерная томография (ОФЭКТ) головного
мозга (ГМ) является методом функциональной
нейровизуализации, который позволяет неинвазивным способом изучать физиологические и патофизиологические явления в мозге. При соблюдении соответствующей техники и правильной
интерпретации полученной информации перфузионная ОФЭКТ ГМ доказала свою значимость
в выборе тактики лечения. Она определила свое
место в спектре диагностических методов исследований ГМ, а также в терапевтическом ведении
пациентов [6–9]. Разнообразие заболеваний центральной нервной системы и пока недостаточные
знания о лежащих в их основе механизмах определили успех применения перфузионной ОФЭКТ
ГМ в качестве незаменимого исследовательского
инструмента в ангиологии, неврологии и кардионеврологии.
Перфузионная ОФЭКТ ГМ играет важную
роль в диагностике, выборе тактики лечения,
а также выявлении мозговой и цереброваскулярной патологии. Кроме того, ОФЭКТ широко доступна и позволяет неинвазивным способом оценивать функцию головного мозга человека in vivo.
В случае наличия у пациента неврологических или
психиатрических симптомов, не подтвержденных
результатами структурной нейровизуализации,
ОФЭКТ может быть использована для определения патологического статуса. Наглядным примером является значимость перфузионной ОФЭКТ
в дифференциальной диагностике деменции
[6–8]. По данным ФГБУ «Учебно-медицинский
центр» Управления делами Президента РФ (Соколова Л. П., 2009), снижение перфузии головного
* Адрес для переписки: e-mail: Serguladze74@mail.ru
мозга у пациентов с додементными когнитивными расстройствами (ДКР) регистрируется более
чем в половине (52%) случаев. У 9% больных выявлено диффузное снижение перфузии, которое,
как правило, определяется при функциональном
уменьшении кровенаполнения мозга на фоне
падения его энергетической активности или при
изменении ауторегуляции мозговых функций.
Локальное снижение перфузии чаще всего определяется в группах с ДКР на фоне сосудистой патологии – в 48% случаев [5].
ОФЭКТ очень чувствительна при выявлении
нарушений регионарной церебральной функции,
когда КТ или МРТ показывают только неспецифические результаты, такие как церебральный
некроз.
Различные изменения перфузии в ГМ ассоциируются с некоторыми видами слабоумия. Пониженная перфузия в височно-теменной области
мозга ассоциируется с задней деменцией по типу
Альцгеймера, в то время как пониженная перфузия в лобной или лобно-височной областях ассоциируется с лобно-долевой деменцией (например
болезнь Пика). Перфузионная ОФЭКТ ГМ занимает одно из определяющих мест в диагностике
рассеянного склероза. По данным Е. И. Гусева,
А. Н. Бойко (2007 г.), у пациентов с рассеянным
склерозом нарушения перфузии чаще локализуются в теменно-височных долях мозга и реже –
в лобно-затылочных. Степень снижения перфузии в очагах достигает 30–60%.
Для интерпретации функциональных изображений наиболее важным является детальное знание
клинических симптомов и функционирования
областей ГМ с наиболее высокой вероятностью
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
а
б
23
Рис. 1. 99mTc-ГМПАО ОФЭКТ (а)
и МРТ (Т2-взвешенные) (б) срезы на
уровне базальных ганглиев у пациента с ишемическим поражением в левом отделе таламуса (желтые стрелки). У пациента развилась афазия,
которая не могла быть объяснена
только локализацией анатомического поражения. МРТ-показатели левой
височной коры были в норме, однако
на ОФЭКТ-изображении можно увидеть пониженное поглощение трейсера в этой области (белые стрелки),
что было истолковано как ипсилатеральная подкорковая деафферентация [16]
а
б
поражения. Тесное сотрудничество с лечащим
врачом обязательно, и заключение ОФЭКТ должно быть согласовано с данными КТ или МРТ.
Междисциплинарное сотрудничество улучшает
качество окончательного заключения и оптимизирует клинические плоды применения метода
ОФЭКТ [17, 18] (рис. 1).
Поражения мозга различной этиологии (сосудистые, опухолевые или травматические) способны нарушить нейронные импульсы и прервать
связи с другими областями ГМ, которые могут находиться вдали от первоначального очага. Это
явление называется деафферентацией, или диашизом [6]. В областях ГМ, получающих скудные
афферентные сигналы, развивается гипофункционирование, снижается их метаболизм, они начинают выявляться на изображениях ОФЭКТ в виде
зон с низким уровнем поглощения, таким образом
подтверждая патофизиологию клинических симптомов, связанных с анатомически сохранными
областями ГМ [15]. Тем не менее, наиболее часто
встречающийся паттерн, известный как кросс-
а – ОФЭКТ-изображение показывает
большую протяженность ишемии, чем
МРТ (желтые стрелки); б – анатомическая картина полушарий мозжечка нормальная, в то время как в левом полушарии мозжечка (белые стрелки) наблюдается пониженное поглощение трейсера
(гипоперфузия) из-за кросс-кортикоцеребеллярного диашиза [18]
кортикоцеребеллярный диашиз, как правило,
не имеет клинически значимых последствий
(рис. 2) [7, 16].
Информация, полученная посредством перфузионной ОФЭКТ ГМ, может повлиять на тактику
дальнейшего лечения. Хорошим примером того
является предоперационное выявление эпилептического очага у пациентов с цереброваскулярной
патологией [13]. Единственная зона гиперреактивности, выявленная на интактных перфузионных изображениях ГМ, указывает на эпилептический очаг с высокой чувствительностью и специфичностью (более 95%) [4]. При локализации
одностороннего фокуса ее специфичность составляет 97% [15]. С другой стороны, межприступные
ОФЭКТ-изображения могут показать гипофункцию в эпилептическом очаге или не выявить аномалий перфузии вообще [6]. Таким образом, выполнение иктального исследования перед операцией почти обязательно.
Очевидно значение ОФЭКТ ГМ и в выборе тактики лечения, при планировании тромболитической
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Рис. 2. МРТ (Т2-взвешенные) (сверху)
и 99mTc-ГМПАО ОФЭКТ (снизу) срезы
на уровне базальных ганглиев (а)
и мозжечка (б) у пациента с инфарктом в бассейне правой средней мозговой артерии:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
24
ОБЗОРЫ
терапии при инсульте. ОФЭКТ позволяет обнаруживать ишемию мозга с самого начала инсульта.
Тромболизис должен быть начат сразу после появления клинических симптомов, когда ни один
структурный метод не в состоянии выявить степень и тяжесть ишемии. В этой ситуации паттерны перфузионной ОФЭКТ ГМ как бы прогнозируют исход заболевания и, следовательно, могут
помочь в отборе кандидатов на фибринолитическую терапию. Лучшие кандидаты – это пациенты
с зоной пониженного поглощения трейсера (гипоперфузии) на изображениях ОФЭКТ, потому
что нормальные ОФЭКТ-изображения ГМ предполагают благоприятный прогноз в результате
эффективного действия коллатерального кровообращения. И наоборот, зона, не поглощающая
трейсер (холодная зона), указывает на возможность геморрагических осложнений при выполнении фибринолиза [6, 8].
Ограничением данного подхода является то,
что терапевтическое решение должно быть принято еще в кабинете неотложной помощи, и ОФЭКТ
ГМ должна быть выполнена с вынесением заключения в первые 3–6 ч после начала инсульта
[19–20].
ОФЭКТ с сосудорасширяющим агентом (например ацетазоламидом или дипиридамолом)
имеет уникальную ценность в обследовании пациентов со стенозами сонных артерий, которые
являются наилучшими кандидатами на хирургическую коррекцию. Состояние церебральной гемодинамики не может быть спрогнозировано исходя только из степени стеноза сонных артерий.
Оценка цереброваскулярного резерва с помощью
ацетазоламидовой ОФЭКТ ГМ имеет как клиническое, так и важное прогностическое значение.
Она помогает идентифицировать пациентов с нарушенной церебральной гемодинамикой, у которых, скорее всего, произойдет повышение уровня
цереброваскулярного резерва (ЦВР) в результате
эндартерэктомии. Имеются также данные о более
высоком риске инсульта у пациентов с нарушенным цереброваскулярным резервом как до эндартерэктомии, так и после операции аортокоронарного шунтирования. Наконец, ОФЭКТ может
помочь в выборе лечения, направленного на поддержание уровня церебральной перфузии, пациентов, у которых оценка неврологического статуса
затруднена (например пациенты в коме или под
седацией, или находящиеся в отделениях интенсивной терапии) [7, 13, 20].
Последовательные ОФЭКТ-изображения способны выявить изменения в региональной церебральной перфузии с течением времени [19–22],
что может быть использовано в ведении пациентов, при определении динамики состояния больного. ОФЭКТ может стать полезным инструментом для мониторирования изменений, вызванных
специфическими медицинскими, хирургическими и нейрорадиологическими вмешательствами
[17]. Сообщается о прогностической ценности
ОФЭКТ ГМ при цереброваскулярных заболеваниях, травмах головы и других патологических
состояниях. Динамический контроль с ОФЭКТ
может иметь определенное значение в дифференциальной диагностике различных патологических
состояний, когда, например, исходная перфузионная ОФЭКТ является нормальной или не дает
полезной информации. Появление специфических паттернов перфузии возможно при последующих ОФЭКТ-сканированиях [8–13, 21].
Перфузионная ОФЭКТ ГМ незаменима для
обоснования патофизиологии множества неврологических и психиатрических заболеваний [14].
Способность ОФЭКТ обнаруживать вариации
регионального мозгового кровотока (рМКТ)
в различных условиях позволяет исследовать сенсорную, моторную и когнитивную активность
(исследования нейроактивации) [8]. Появляется
возможность клинического исследования препаратов, влияющих на центральную нервную систему (ЦНС), то есть провести фармакологические
пробы, в норме и при патологии головного мозга.
На практике визуальный анализ ОФЭКТ-изображений часто ограничен в плане оценки тонких изменений в региональном поглощении трейсера,
и поэтому в клинических исследованиях требуется
их количественный анализ. Полученные результаты довольно сложно интегрировать в широкую
клиническую практику. Статистически значимые
различия в церебральном поглощении трейсера
между группами пациентов основаны на средних
значениях, и средние различия не всегда эквивалентны индивидуальным изменениям. Следовательно, необходимы большие, хорошо разработанные, контролируемые исследования ОФЭКТвизуализации ГМ, прежде чем результаты
исследований будут применены в клинической
практике.
На рынке доступны два 99mTc-меченных радиофармпрепарата: гексаметилпропиленаминоксим
(99mTc-ГМПАО – «Ceretec»; Nycomed-Amersham,
Little Chalfont, Великобритания) и этилцистеин
димер (99mTc-ЭЦД – «Bicisate», Neurolite; DupontPharma, Stevenage, Великобритания). Пик их активности в мозге достигается быстрее (в течение
2 мин после инъекции). При этом не происходит
перераспределения, поэтому начальное поглощение и распределение трейсера, которое пропорционально рМКТ во время инъекции, остается
неизменным как минимум до двух часов, независимо от изменений рМКТ. Это свойство быстрого
поглощения и длительной стабильности позволяет получать так называемые замороженные, или
снятые, изображения и делает интервенционные
ОФЭКТ-исследования более информативными.
Трейсер вводится во время выполнения исследования либо в момент максимального центрального действия препарата. Таким образом, ОФЭКТизображения отражают распределение рМКТ во
время инъекции независимо от срока получения
ОФЭКТ-изображения. Следовательно, трейсер
можно вводить в организм пациента за пределами
отделения ядерной медицины и изображения могут быть получены позже. Эта процедура, как правило, не представляется возможной при использо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вании ПЭТ или МРТ, так как для одновременного
захвата изображений пациенты при выполнении
этих исследований должны оставаться в аппарате
с фиксированной головой.
Выбор референтной области имеет решающее
значение в расчете коэффициента поглощения зоны референт/исследуемая область. Наиболее часто в качестве референта используются целый ГМ
и мозжечок, однако они не всегда являются лучшим выбором, так как референтная область должна обладать анатомической и функциональной
целостностью [6–17]. Выбор целого ГМ в качестве
референта может ввести в заблуждение. Если имеет место относительное ухудшение рМКТ в головном мозге, то оно будет влиять на среднее значение измерений, приходящих на один пиксель,
и это референтное значение может существенно
отличаться у разных больных. Аналогичным образом при поражении мозжечка церебеллярная область не пригодна для использования в качестве
референта. У таких пациентов в качестве референта должна использоваться другая, сохранная область мозга. Как правило, различия в соотношениях и дизайне ОИ будут варьировать в зависимости от цели исследования. В поисках более
стандартизированных и объективных альтернатив, для количественного анализа перфузионной
ОФЭКТ ГМ были предложены тангенциальные
профили и полярные карты с ограниченным успехом применения [7]. Программное обеспечение, позволяющее выполнение статистического
сравнения различных исследуемых групп, как,
например, пакет статистического параметрического картирования (statistical parametric mapping
package – SPM), в настоящее время используется
в основном для исследовательских целей. SPM
предлагает явные преимущества для ПЭТ, но данный подход представляется ограниченным для
ОФЭКТ-исследования из-за меньшего пространственного разрешения [6, 16]. Количественный
анализ ОФЭКТ ГМ должен использоваться в клиническом ведении больных, когда требуется сравнение результатов ОФЭКТ-исследований, проведенных у одного и того же исследуемого в разное
время. Такая ситуация имеет место при динамическом контроле пациентов, в поисках изменений
рМКТ или при выполнении интервенционных
исследований (например нейроактивация или
фармакологическое вмешательство).
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН ОФЭКТ
головного мозга производят с HMPAO-гексаметилпропиленаминоксином («Ceretec»), меченным
99mTс, на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Vertex-Plus» фирмы
ADAC (США) с использованием коллиматора высокого разрешения. Запись сцинтиграфического
изображения выполняется в 64 проекциях. Анализ
производят в томографических трансаксиальной,
венечной и сагиттальных срезах ГМ, полученных
при помощи программы «Euro custom» c использованием фильтра «Butterworth». Полученные томограммы оцениваются визуально с определением зон или очагов сниженной радиоактивности,
25
обусловленных снижением перфузии. В случае
наличия таких очагов рассчитывается коэффициент асимметрии (КА), который вычисляется
общепринятыми методами, по отношению радиоактивности в очагах ее снижения к радиоактивности контралатерального участка. Кроме того,
производится расчет региональных полушарных
показателей мозгового кровотока в 25 областях
интереса каждого полушария.
Интервенционная ОФЭКТ – это исследование
изменений рМКТ, индуцированных специфическими сенсорными, моторными или когнитивными стимулами (нейроактивация) или определенными лекарственными препаратами (фармакологическое вмешательство). Интервенционными
называются также ОФЭКТ-исследования, при которых захватываются ОФЭКТ-изображения специфического клинического состояния. Нейроактивационная ОФЭКТ успешно применяется для
изучения сенсорных, моторных и когнитивных
функций [5]. Трейсер вводится во время выполнения пациентом несложной задачи до тех пор, пока
не закончится фиксация трейсера в головном мозге (не менее 3–5 мин). Задания должны быть тщательно отобраны, никакая другая мозговая активность, помимо целевой, нежелательна. Задача
должна включать тестовое задание, но без когнитивной функции, например, складывание в уме
двухзначных чисел. Выполнение контрольного
задания предпочтительнее, чем нахождение в базовом состоянии «отдыха». Нейроактивация –
распространенный подход в исследовательских
ОФЭКТ-сканированиях. С другой стороны, нейроактивационная ОФЭКТ широко не используется в клинической практике, скорее всего, из-за
высоких технических требований, хотя было заявлено, что метод помогает в дифференциальной
диагностике деменции.
Перфузионная ОФЭКТ ГМ также может быть
выполнена во время фармакологического вмешательства. С этой целью трейсер вводят в предполагаемое время достижения максимального эффекта
препарата в ЦНС. Самое популярное, клинически
значимое фармакологическое вмешательство –
это ацетазоламидовая ОФЭКТ для изучения цереброваскулярного резерва [1, 5]. Перфузионная
ОФЭКТ ГМ также позволяет показать распространение и эффекты введенного интракаротидно
амобарбитала во время теста Вада для предоперационной оценки больных эпилепсией [1]. Фармакологическая интервенционная ОФЭКТ используется в исследовании влияния различных препаратов на ЦНС.
Есть сообщения о нарушениях мозгового кровообращения во время дипиридамоловых стресстестов. Ранее считалось, что их возникновение
связано с феноменом внутричерепного сосудистого обкрадывания [1]. Однако, так как внутривенное введение дипиридамола не повышает МКТ
(рис. 3), внутричерепное сосудистое обкрадывание не может произойти. Напротив, МКТ был
снижен во время дипиридамолового стресса из-за
снижения напряжения углекислого газа крови
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
а
ОБЗОРЫ
в
б
Рис. 3. Картина инфаркта левой височной доли у 62-летнего пациента:
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
а – МРТ (Т2-взвешенная) при поступлении показывает гиперинтенсивность в зоне инфаркта (указано стрелкой); б –
99mTc-ГМПАО ОФЭКТ-изображение, полученное через 1 нед после инсульта, показывает повышенное поглощение трейсера
(гиперперфузию) в левой височной доле, вызванное «роскошной перфузией» (указано стрелкой). В левой лобной коре (указано
стрелкой) также видна гипоперфузия, истолкованная как ишемия в анатомически сохранной области; в – 99mTc-ГМПАО ОФЭКТизображение, полученное через 1 мес после инсульта, показывает гипоперфузию левой височной доли (указано стрелкой), которая
соответствует исходной МРТ-картине ишемии. Также наблюдаются изменения перфузии в левой лобной доле: улучшение в переднем и медиальном аспектах, обусловленное восстановлением после ишемии, и нарушение перфузии в латеральном аспекте,
вызванное расширением зоны инфаркта (указано стрелкой) [7]
(PaCO2), вызванного аденозин-индуцированной
гипервентиляцией [6]. Недавно появилось сообщение о постгипервентиляционном обкрадывании
в ответ на хронический церебральный гемодинамический стресс [6]. При тяжелой гипокапнии, спровоцированной внутривенным введением
дипиридамола, могут возникнуть региональные
нарушения мозгового кровообращения. Кроме
того, коронарный атеросклероз является важным
потенциальным фактором риска цереброваскулярных поражений. Следует учитывать риск развития подобных осложнений при дипиридамоловом стресс-тестировании для оценки коронарного
резерва [6].
В наших ОФЭКТ-исследованиях мы применяем нагрузочную пробу с персантином. При обследовании 68 пациентов не было случаев цереброваскулярных осложнений даже у больных с окклюзией одной из сонных артерий.
ОФЭКТ-исследования с 99mTc-HMPAO при окклюзирующих поражениях сонных артерий показали повышенную асимметрию в полушариях после внутривенного введения дипиридамола (персантина) [5, 7], на основании чего был сделан
вывод, что дипиридамол, или аденозин, является
церебральным вазодилататором и может быть
применен для оценки резерва церебральной перфузии. Однако в настоящем исследовании внутривенное введение дипиридамола снизило глобальный МКТ за счет снижения PaCO2 из-за
аденозин-индуцированной гипервентиляции. Недостатком 99mTc-HMPAO является обратная диффузия из мозга в кровь, и при первом прохождении фракция его экстракции из крови в мозг
ограничена. Это приводит к возникновению нелинейной связи между радиоактивностью в мозге
и ЦВР [1, 5] и к недооценке МКТ в участках с ин-
тенсивным потоком, в то время как хорошая линейная связь наблюдается в участках с низким
уровнем МКТ. Соответственно, снижение глобального МКТ должно улучшить контраст в поглощении 99mTc-HMPAO между областями с различными значениями МКТ при ОФЭКТ. Таким
образом, увеличение полушарной асимметрии
при окклюзирующих поражениях сонных артерий
на фоне внутривенного введения дипиридамола
можно объяснить наблюдаемым снижением глобального МКТ и, следовательно, сдвигом в сторону более линейного поглощения 99mTc-HMPAO
(рис. 4).
Мозг состоит из негомогенной ткани, и для
распознавания показателя нормальной перфузии
требуется немалый опыт. Показатели перфузии
могут отличаться у пациентов, так как нормальный мозг не всегда полностью симметричен
и у здоровых пациентов часто наблюдаются небольшие структурные различия между полушариями, между областями полушарий. Различия могут быть в мозге у одного и того же здорового субъекта при сканировании два раза в одинаковых
условиях (тест-ретест). Такие результаты отчасти
вызваны изменениями в функциональной активности и, следовательно, различным кровоснабжением областей ГМ во время инъекции. Как упоминалось ранее, должны быть учтены: используемый радиофармпрепарат, особенности пациента
и условия окружающей среды во время инъекции
трейсера.
В нормальном изображении перфузионной
ОФЭКТ ГМ [6] области с более высокой перфузией, как, например, структуры серого вещества
в коре и подкорке, обладают самым высоким
уровнем поглощения трейсера. Подкорковое белое вещество обладает низким уровнем поглоще-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
Покой
Гиперкапния
Гипокапния
27
Дипиридамол
ния трейсера, и отсутствие поглощения трейсера
наблюдается в областях, содержащих спинномозговую жидкость (например желудочки мозга, борозды и извилины), и костях (например, скальп
или каменистая часть височных костей). Церебральная область, демонстрирующая максимальное поглощение трейсера, меняется в зависимости
от используемого радиофармпрепарата (например, при ГМПАО это, скорее всего, мозжечок),
от состояния пациента в момент инъекции, а также от манипуляций с изображениями при реконструкции (например влияние коррекции аттенуации на активность базальных ганглиев). Перфузионная ОФЭКТ головного мозга имеет широко
признанное клиническое применение, главным
образом при деменции, цереброваскулярных заболеваниях и эпилепсии. Этот метод обычно добавляет ценную информацию для клинического
ведения пациентов с широким спектром поражений мозга, помогая в диагностике, выборе тактики лечения и ведении пациентов.
Как известно, атеросклеротические окклюзирующие поражения магистральных артерий головы, особенно внутренних сонных артерий (ВСА),
при недостаточном коллатеральном кровоснабжении могут вызвать локальное снижение мозгового
кровообращения (МК), что ведет к церебральной
ишемии и повышенному риску развития острых
нарушений мозгового кровообращения. По данным литературы, ОФЭКТ с 99mTc HMPAO в комплексе с другими методами нейровизуализации
(МРТ, МРА) успешно применяется у пациентов
с гипоплазией, стенозом и патологической извитостью магистральных артерий головы (по данным МРА), ишемическими инсультами и симптомами транзиторных ишемических атак в анамнезе
(Волженин В. Е. и др., 2000; Швера И. Ю., 1995).
В отличие от коронарного атеросклероза раннее
выявление стенозов каротидных артерий разработано еще недостаточно, и пациенты обращаются
за медицинской помощью уже после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, со стойким неврологическим дефицитом.
В то же время на большом материале межцентровых проспективных исследований показано,
что своевременная и адекватно подобранная тера-
пия, как консервативная, так и оперативная (каротидная эндартерэктомия, каротидно-подключичное шунтирование), приводят к резкому снижению риска ишемического инсульта [5, 9].
По этой причине адекватная оценка состояния
мозгового кровообращения у больных с повышенным риском ишемического инсульта остается актуальной медицинской проблемой. Важен также
вопрос дифференциального подхода в выборе тактики лечения для таких пациентов. Патофизиологически очевидно, что реконструктивное ангиохирургическое вмешательство показано в первую
очередь тем пациентам, у которых вследствие атеросклероза сонных артерий существенно снижен
или исчерпан функциональный перфузионный
резерв цереброваскулярного русла, но неврологический дефицит минимален или отсутствует. Перфузионный резерв определяется при этом как
способность сосудистого русла к увеличению кровотока через реакцию вазодилатации в соответствии с изменяющейся метаболической потребностью [3, 5, 17, 20 ].
Предложено множество функциональных тестов для клинического исследования гемодинамического резерва головного мозга. Самый распространенный тест – вдыхание смесей, содержащих
5–10% СО2 (мощный физиологический метаболический регулятор объемного мозгового кровотока). Увеличение парциального давления СО2 приводит к максимальной дилатации резистивных
емкостных церебральных сосудов, снижению сосудистого сопротивления и увеличению мозгового
кровотока. Показатели реактивности мозгового
кровотока при пробе с СО2 достоверно отличаются при цереброваскулярной болезни от нормальных данных, хотя разброс абсолютных величин
при этом достаточно широк и зависит от используемого РФП, что требует внутрилабораторной
стандартизации. Ингаляция СО2 часто сопровождается такими побочными эффектами, как
тошнота, тахикардия, повышение артериального
давления [17, 20]. Таких эффектов лишена «медикаментозная гиперкапния», создаваемая внутривенным введением ингибитора карбоангидразы
ацетазоламида (диамокс, диакарб). Ацетазоламид
обеспечивает ту же степень вазодилатации, что
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Рис. 4. Типичные поперечные изображения МКТ на уровне базальных ганглиев в покое, при гиперкапнии, гипокапнии
и дипиридамоловом стрессе. Правая сторона обследуемого человека соответствует левой стороне на изображении.
Максимальное и минимальное значения картограммы 70 мл/100 мл/мин и 0 мл/100 мл/мин соответственно [7]
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
28
ОБЗОРЫ
и 5% СО2, не изменяя при этом скорости поглощения кислорода, глюкозы; дает более однотипный
эффект и позволяет изучать реактивность как
крупных, так и мелких сосудов [20].
ОФЭКТ дает возможность получения информации относительно разных аспектов функционирования головного мозга, в частности метаболической активности клеток, перфузии мозговой
ткани, ее васкуляризации, экспрессии рецепторов
и др. Она является методом, позволяющим на
практике осуществить топическую оценку состояния микроциркуляции, регионарного мозгового
кровотока и функционального резерва цереброваскулярного русла. ОФЭКТ головного мозга в настоящее время широко применяется для диагностики острых и хронических нарушений мозгового
кровообращения, для определения прогноза
у больных с хроническими нарушениями кровообращения, определения тактики лечения и контроля эффекта проводимой терапии. Перфузионная ОФЭКТ головного мозга с использованием
функциональных проб рекомендована для ранней
диагностики ишемии головного мозга в публикациях Секции по ядерной медицине МАГАТЭ
[19–21].
Отечественные работы по результатам обследований пациентов с каротидными стенозами методом перфузионной ОФЭКТ головного мозга
крайне противоречивы и находятся в стадии формирования и разработки стандартов. Однако существует общее мнение авторов о том, что состояние региональной перфузии головного мозга зависит от многих факторов, а не только от
состояния кровоснабжающей системы (БЦА).
Перфузия зависит от функциональных потребностей мозга, состояния метаболизма в том или
ином регионе. Зависит перфузия и от способностей и состояния ауторегуляции надсегментарных
отделов вегетативной нервной системы в обеспечении жизнедеятельности и поддержании гомеостаза [5].
По нашим данным, ОФЭКТ с 99mTc-HMPAO
является эффективным неинвазивным методом
для оценки мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва на микроциркуляторном уровне
у больных разных возрастных групп с различными
типами окклюзирующих поражений магистральных артерий ГМ [1]. В зависимости от возраста
снижение мозгового кровотока отмечается только
у пациентов старше 60 лет, а достоверное снижение цереброваскулярного резерва выявляется
у больных всех возрастных категорий. ОФЭКТ
с 99mТс-НМРАО эффективна в изучении средних
полушарных и региональных показателей мозгового кровотока. Метод позволяет оценить гемодинамические показатели в покое, а также их изменение после применения фармакологической
нагрузки с целью определения церебрального перфузионного резерва.
По данным ОФЭКТ ГМ с 99mТс-НМРАО в покое и с нагрузочной пробой с персантином, у 56%
больных до реконструктивной операции на брахиоцефальных артериях выявлена асимметрия крово-
снабжения той или иной степени в бассейнах окклюзированной и у 48% – с критически стенозированной внутренней сонной артерией (ВСА),
с признаками гипоперфузии очагового характера
областей полушарий соответственно. После хирургической коррекции стенозов 85% и более,
на томограммах отмечается улучшение кровоснабжения в полушариях, рост показателей цереброваскулярного резерва. Метод обладает высокой
точностью в диагностике изменений этих показателей у кардиохирургических больных до и после
оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения. Анализ и обобщение
полученных с помощью ОФЭКТ данных дают возможность оценить влияние продолжительности
искусственного кровообращения и времени пережатия аорты, а также величины фракции выброса
левого желудочка на мозговую гемодинамику [1].
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Качеишвили М. Ю. Оценка мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва у больных с приобретенными пороками сердца до и после хирургического лечения по
данным ОФЭКТ с 99mТс-церетеком: дис. … канд. мед. наук. М. 2005.
Лясс Ф. М., Лясс С. Ф., Калантаров К. Д. Однофотонная
эмиссионная компьютерная томография головного мозга
с мечеными аминами при визуализации мозговой микроциркуляции // Мед. радиология. 1990. № 7. С. 23–27.
Москаленко Ю. Е., Хилько В. А., Вайнштейн Г. Б. и др.
О взаимосвязи внутричерепного давления, кровенаполнения полости черепа и суммарного мозгового кровотока // Физиол. журн. СССР. 1983. Т. 69. С. 92–99.
Постнов В. Г., Караськов A. M., Ломиворотов В. Н., Кадочникова М. Х. Церебральные расстройства в кардиохирургии // Патол. кровообр. и кардиохир. 2003. № 4.
Соколова Л. П. Особенности кровообращения головного
мозга при додементных когнитивных расстройствах различного генеза // Совр. пробл. науки и образования. 2011.
№ 4. С. 56–58.
Catafau A. M. Brain SPECT in clinical practice. Part I.:
Perfusion // Nucl. Med. 2010. Vol. 42, № 2. P. 259–271.
Gerloff C., Bushara K., Sailer A. et al. Multimodal imaging of
brain reorganization in motor areas of the contralesional hemisphere of well recovered patients after capsular stroke // Brain.
2006. Vol. 129 (Pt 3). P. 791–808.
Grefkes C., Nowak D. A., Eickhoff S. B. et al. Cortical connectivity after subcortical stroke assessed with functional magnetic resonance imaging // Ann. Neurol. 2008. Vol. 63, №2.
P. 236–246.
Hirooka R., Gasawara K., Inoue T. et al. Simple assessment of
cerebral hemodynamics using single-slab 3D time-of-flight
MR angiography in patients with cervical internal carotid
artery steno-occlusive diseases: comparison with quantitative
perfusion single-photon emission CTO // Amer. J. Neuroradiol. 2009. Vol. 30, №3. P. 559–563.
Kawashima M., Noguchi T., Yakushiji Y. et al. Leptomeningeal
collateral and cerebral hemodynamics in patients with ICA
and MCA steno-occlusion // Neurol. Res. 2011. Vol. 33, № 3.
P. 307–313.
Kim E., Sohn C. H., Na D. G. et al. Perfusion computed tomography evaluation of cerebral hemodynamic impairment in patients with unilateral chronic steno-occlusive disease: a
comparison with the acetazolamide challenge 99mTc-hexamethylpropyleneamine oxime single-photon emission computed tomography // J. Comput. Assist. Tomogr. 2009. Vol. 33,
№ 4. P. 546–551.
Knop J., Thie A., Fuchs C. et al. 99mTc-HMPAO-SPECT with
acetazolamide challenge to detect hemodynamic compromise
in occlusive cerebrovascular disease // Stroke. 1992. Vol. 23.
P. 1733–1742.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
13.
14.
15.
16.
17.
Kuroda S. Utility and validity of SPECT and PET in the perioperative managements of patients with cervical internal
carotid artery stenosis // Brain Nerve. 2011. Vol. 63, № 9.
P. 933–944.
Langner S., Fleck S., Seipel R. et al. Perfusion CT scanning
and CT angiography in the evaluation of extracranial-intracranial bypass grafts // Neurosurg. 2011. Vol. 114, № 4.
P. 978–983.
Moody E. B., Dawson R. C., Sandler M. P. 99mTc-HMPAO
SPECT imaging in interventional neuroradiology: validation
of balloon test occlusion // Amer. J. Neuroradiol. 1991.
Vol. 12. Р. 1043–1044.
Mountz J. M. Nuclear medicine in the rehabilitative treatment
evaluation instroke recovery. Role of diaschisis resolution and
cerebral reorganization // Eur. Medicophys. 2007. Vol. 43,
№ 2. P. 221–239.
Murakami T., Ogasawara K., Yoshioka Y. et al. Brain temperature measured by using proton MR spectroscopy predicts cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy // Radiology.
2010. Vol. 256, № 3. P. 924–931.
18.
19.
20.
21.
22.
29
Muroi C., Khan N., Bellut D. et al. Extracranial-intracranial
bypass in atherosclerotic cerebrovascular disease: report of
a single centre experience // Brit. J. Neurosurg. 2011. Vol. 25,
№ 3. P. 357–362.
Pareés I., Pujadas F., Hernández-Vara J. et al. Reversible hemichorea associated with extracranial carotid artery stenosis //
J. Neurol. Sci. 2011. Vol. 300, № 1–2. P. 185–186.
Rehme A. K., Grefkes C., Eickhoff S. B. et al. Dynamic causal
modeling of cortical activity from the acute to the chronic stage
after stroke // Neuroimage. 2011. Vol. 55, № 3. P. 1147–1158.
Sasaki M., Kudo K., Ogasawara K., Fujiwara S. Tracer delayinsensitive algorithm can improve reliability of CT perfusion
imaging for cerebrovascular steno-occlusive disease: comparison with quantitative single-photon emission CT // Am. J.
Neuroradiol. 2009. Vol. 30, № 1. P. 188–193.
Sato Y., Ogasawara K., Kuroda H. et al. Preoperative central
benzodiazepine receptor binding potential and cerebral blood
flow images on SPECT predict development of new cerebral
ischemic events and cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy // J. Nucl. Med. 2011. Vol. 52, № 9. P. 1400–1407.
Поступила 23.05.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
УДК 612.13:617.55-007.43
ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
В. М. Провоторов, Е. Н. Любых, Е. С. Овсянников*
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко»
Минздравсоцразвития РФ, г. Воронеж
Цель работы – оценить параметры центральной гемодинамики у больных с грыжами передней брюшной стенки до и после оперативного лечения.
Материал и методы. Обследованы 37 больных с абдоминальными грыжами без сопутствующей
патологии в возрасте от 19 до 77 лет (мужчин – 10, женщин – 27), из них больных с пупочными грыжами – 8, с грыжами белой линии живота – 6, с послеоперационными срединными
грыжами – 23. Все больные были разделены на три группы в зависимости от размеров грыжевых ворот.
Результаты. У больных с размерами грыжевого дефекта до 8 см достоверных изменений показателей центральной гемодинамики до и после операции (независимо от способа герниопластики) не отмечалось. У больных с размерами грыжевых ворот более 8 см наблюдались достоверные изменения всех параметров центральной гемодинамики, кроме среднего давления
в легочной артерии. Так, после операции произошло снижение сердечного индекса в среднем на
15%, ударного объема – на 13,2%, конечного диастолического объема – на 21,4%, конечного
* Адрес для переписки: e-mail: ovses@yandex.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
систолического объема – на 10,6%, минутного объема – на 9,7%; частота сердечных сокращений возросла на 23,6%.
Заключение. Вправление содержимого большого грыжевого мешка в брюшную полость сопряжено с рядом негативных воздействий на функционирование сердечно-сосудистой системы.
Вероятно, это обусловлено повышением внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит
к более высокому стоянию купола диафрагмы, повышению внутригрудного давления и снижению
венозного возврата крови к сердцу. Это необходимо учитывать на этапе планирования операции
герниопластики, ее объема и способа.
К л ю ч е в ы е с л о в а: центральная гемодинамика, вентральные грыжи, грыжевые ворота.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Objective. To evaluate the parameters of central hemodynamics in patients with hernia of anterior
abdominal wall before and after the operation.
Material and methods. 37 patients with abdominal hernias without any co-morbidity at the age of 19 to
77 years old were examined. There were 10 men, 27 women; 8 patients with exurnbilications, 6 patients
with midline hernia, 23 patients with postoperative median hernias. All patients were divided into
3 groups, depending on the size of hernial orifices.
Results. Significant variable changes of central hemodynamics before and after the operation in
patients with the size of hernia defect to 8 sm, without regard to hernioplasty, were not noted. Significant
changes of all parameters of central hemodynamics were noted in patients with hernial orifices that were
more than 8 sm, except mean pressure in pulmonary artery. Thus, decrease in cardiac index was at the
average by 15%, stroke volume by 13.2%, end-diastolic volume by 21.4%, end-systolic volume by
10.6%, minute volume by 9.7%, heart rate by 23.6%.
Conclusion. Reduction of a big hernia sac content into abdominal cavity is associated with negative
exposure on functioning of heart-vascular system. Probably, it results to more high standing of cupula of
the diaphragm, increase of intrathoracic pressure and decrease of venous return to heart.
It’s necessary to consider the operations of hernioplasty, its volume and way at the stage of planning.
K e y w o r d s: central hemodynamics, ventral hernia, hernial orifices.
Грыжи передней брюшной стенки встречаются
у 3–6% населения, среди них послеоперационные
вентральные грыжи составляют 15–20%. На операции грыжесечения приходится до 25% от всех
оперативных вмешательств в хирургических стационарах [2, 3]. Одним из последствий хирургических вмешательств на брюшной полости является
развитие интраабдоминальной гипертензии, что
существенно влияет на показатели центральной
гемодинамики, функции внешнего дыхания как
во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Степень интраабдоминальной гипертензии напрямую коррелирует с выраженностью органных нарушений и вероятностью
летального исхода [1, 4].
В норме давление в брюшной полости соответствует атмосферному давлению. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость
в сочетании с пластикой грыжевых ворот способствует развитию интраабдоминальной гипертензии.
Даже незначительное повышение внутрибрюшного давления приводит к смещению диафрагмы
вверх, повышению внутригрудного давления,
снижению венозного возврата к сердцу и повышению давления в легочных капиллярах. Соответственно, степень повышения внутрибрюшного
давления напрямую коррелирует с размерами
грыжевого дефекта и объемом грыжевого выпячивания.
Таким образом, представляется крайне актуальной проблема изучения изменения параметров
центральной гемодинамики в зависимости от величины грыжевого дефекта у больных до и после
операции герниопластики с последующей разработкой программ предоперационной подготовки
больных и их послеоперационного ведения, а также дифференцированного подхода к выбору объема и способа герниопластики.
Материал и методы
Обследованы 37 больных с абдоминальными
грыжами без сопутствующей патологии в возрасте
от 19 до 77 лет (10 мужчин и 27 женщин), находившихся на лечении в общехирургических отделениях ГКБСМП № 1 г. Воронежа. В их число вошли
больные с пупочными грыжами – 8 человек, грыжами белой линии живота – 6, послеоперационными срединными – 23.
Пластика грыжевых ворот осуществлялась либо натяжным способом с использованием местных тканей, либо с помощью аллопротезирования
в зависимости от размера грыжевых ворот и топографического расположения грыжевого выпячивания.
Всем больным до операции и на 2–3-й день после нее проводилось эхокардиографическое исследование. Анализировались следующие показатели: сердечный индекс (СИ), ударный объем
(УО), минутный объем (МО), конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический
объем (КСО). Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «SIM 5000+» в М-режиме
из парастернального и апикального доступов.
В допплеровском режиме осуществляли определение среднего давления в легочной артерии
(ЛАДср.) по методу Kitabatake и соавт. по отношению времени ускорения потока в выносящем
тракте правого желудочка к продолжительности
изгнания из него.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Показатели центральной гемодинамики
у больных после герниопластики на 2–3-й день
в зависимости от размеров грыжевых ворот
Размеры грыжевых ворот
Показатель
СИ,
л/(мин•м2)
УО, мл
Результаты и обсуждение
При проведении допплер-эхокардиографии до
операции были получены следующие результаты:
СИ составил 2,6 (2,52; 2,65) л/(мин•м2), УО – 68
(62; 77) мл, КДО – 112 (105; 122) мл, КСО – 47 (44;
49) мл, МО – 4,1 (3,7; 4,6) л/мин, ЛАДср. – 13,1
(10; 13,8) мм рт. ст., ЧСС – 72 (64; 82) уд/мин.
В результате анализа данных, полученных
в послеоперационном периоде, выявлено, что
у больных с малыми размерами грыжевого дефекта – до 4 см (n = 9) независимо от способа
герниопластики достоверных изменений показателей центральной гемодинамики после операции не произошло.
При размере грыжевых ворот от 4 до 8 см с применением аллопластических методов герниопластики эти показатели после операции также
достоверно не изменились, хотя отмечалась тенденция к более выраженным колебаниям всех
показателей.
При размерах грыжевых ворот более 8 см и соответственно больших объемах грыжевого выпячивания, несмотря на аллопластические методы
абдоминопластики, наблюдались достоверные изменения всех параметров центральной гемодинамики, кроме ЛАДср. Так, произошло снижение
СИ на 15 %, УО – на 13,2%, КДО – на 21,4%,
КСО – на 10,6%, МО – на 9,7%, ЧСС возросла
на 23,6% после оперативного вмешательства
(р < 0,05) (см. таблицу).
Заключение
Таким образом, вправление содержимого большого грыжевого мешка в брюшную полость сопряжено с рядом негативных воздействий на функци-
менее 4 см
(n = 9)
4–8 см
(n = 17)
2,58 (2,5; 2,62) 2,52 (2,48; 2,6)
более 8 см
(n = 11)
2,21 (2,13; 2,42)*
66 (60; 72)
65 (58; 70)
59 (53; 64)*
МО, л/мин
4,0 (3,7; 4,5)
3,9 (3,5; 4,2)
3,7 (3,5; 4,0)*
КДО, мл
110 (102; 120)
107 (99; 114)
88 (82; 97)*
КСО, мл
46 (43; 49)
44 (42; 48)
42 (39; 48)*
ЧСС, уд/мин
76 (69; 84)
80 (72; 88)
89 (84; 96)*
* Различия показателей гемодинамики достоверны (р < 0,05).
онирование сердечно-сосудистой системы. Вероятно, это обусловлено повышением внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к более высокому стоянию купола диафрагмы, повышению внутригрудного давления и снижению
венозного возврата крови к сердцу.
Соответственно, это необходимо учитывать на
этапе планирования операции герниопластики, ее
объема и способа. Возможно, применение функциональных методов абдоминопластики за счет
восстановления топографии и функции брюшной
стенки будет способствовать более быстрой адаптации сердечно-сосудистой системы к возникшим
изменениям.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Казаков В. А., Апарцин К. А. Абдоминальный компартмент-синдром у пациентов с травмой живота и острой хирургической патологией // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2006.
№ 5 (51). С. 308–314.
Семков Н. Г. Выбор способа герниопластики при вентральных грыжах с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления: автореф. дис. …
канд. мед. наук. Пермь, 2010. 23 с.
Харнас С. С., Самохвалов А. В., Ипполитов Л. И. Грыжи передней брюшной стенки: учебное пособие. – М: Русский
врач. 2009. 84 с.
Barnes G. E. et al. Cardiovascular responses to elevation of
intra-abdominal hydrostatic pressure // Regul. Integr. Comp.
Physiol. 1985. Vol. 248. P. 208–213.
Поступила 22.11.2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Статистический анализ полученных данных
осуществляли с использованием непараметрических методов модуля статистического анализа пакета прикладных программ Microsoft Office 2007
с использованием критериев Уилкоксона и Манна–Уитни (см. таблицу). Численные значения параметров представлены в виде медианы, в скобках
указаны 25-й и 75-й перцентили. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.12-089.166:615.38:612.12-089.8-78
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Е. А. Андреева*, М. М. Рыбка, Г. В. Юдин
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Кровотечения после операций с искусственным кровообращением (ИК) имеют мультифакторную этиологию. При этом наиболее частой причиной является дисфункция тромбоцитов.
Мы предположили, что реинфузия аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, секвестрированными в доперфузионном периоде методом интраоперационного тромбоцитафереза (ИТФ),
поможет компенсировать нарушения в свертывающей системе.
Материал и методы. 40 пациентов, направляемых на операцию на клапанном аппарате сердца
и восходящей аорте, были разделены на группы ИТФ и контроля, сопоставимые по тяжести исходной патологии, а также по антропометрическим, гематологическим и гемокоагуляционным показателям и длительности ИК. В группе ИТФ в предперфузионном периоде заготавливалась аутоплазма с тромбоцитами с помощью гемосепаратора (Cell-Saver Electa). Было
секвестрировано в среднем 632 ± 93,58 мл плазмы с содержанием в ней (198,35 ± 47,56) ×10 9/л
тромбоцитов. Во второй группе гемосепаратор использовался только в обычном режиме для
реинфузии эритроцитов. Изучались уровень и динамика показателей клинического анализа крови, коагулограммы, тромбоэластограммы, объемы периоперационной кровопотери и гемотрансфузии.
Результаты. Мы обнаружили в группе ИТФ уменьшение периоперационной кровопотери
(р<0,001) и аллогенной гемотрансфузии (р<0,001), более высокие индекс оксигенации
(р=0,01), уровни гемоглобина (р=0,003) и тромбоцитов (р<0,001) к концу операции.
Заключение. Интраоперационный тромбоцитаферез – эффективный метод сбережения крови, который можно рекомендовать к использованию при реконструктивных операциях на клапанном аппарате сердца и восходящей аорте.
К л ю ч е в ы е с л о в а: тромбоцитаферез, кровотечение, искусственное кровообращение,
тромбоциты.
We suggested that refusion of autoplasma, enriched in platelets, which are sequestered by the method
of intraoperative thrombocytapheresis (IOTC) can compensate disorders in blood coagulation system.
Material and methods. 40 patients, who were referred to the operation on cardiac valvular apparatus
and ascending aorta, were divided into IOTC group and the control group. They were matched according to the severity of initial pathology, antropometric, hematologic and hemacoagulation values to the
length of cardiopulmonary bypass. Autoplasma with platelets was preserved with hemo separator (CellSaver Electa) in IOTC group during preprefusion period. At the average, 632±93.58 ml of plasma were
sequestered, platelet content was (198.35±47.56) ×10 9/L. Hemo separator was used in the ordinary
course for refusion of red blood cells in the second group. The level and dynamics of values of clinical
blood analysis, coagulogram, thromboelastogram, volumes of perioperative blood loss and blood transfusion were studied.
Results. We detected the decrease of perioperative blood loss (p<0.001) and allogenic blood transfusion (p<0.001), more high index of oxygenation (p=0.01), levels of hemoglobin (p=0.003) and
platelets (p<0.001) by the end of the operation in IOTC group.
Conclusion. Intraoperative thrombocytapheresis is an effective method of blood preservation that can
be recommended for reconstructive operations on cardiac valvular apparatus and ascending aorta.
K e y w o r d s: thrombocytapheresis, bleeding, cardiopulmonary bypass, platelets.
* Адрес для переписки: e-mail: andreevacool@gmail.com
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Введение
Одним из частых осложнений в кардиохирургии является послеоперационное кровотечение.
Его длительность и объем кровопотери являются
важными факторами, влияющими на течение послеоперационного периода у пациентов [4, 19].
Геморрагический синдром после кардиохирургической операции может быть обусловлен как
неадекватным хирургическим гемостазом, так
и нарушением в системе свертывания крови после
искусственного кровообращения (ИК), особенно
длительного и проводимого в гипотермическом
режиме. В подавляющем большинстве (95–99%)
случаев причинами кровотечений у пациентов,
перенесших операцию на открытом сердце, являются недостаточный хирургический гемостаз
и приобретенная тромбоцитарная дисфункция
[23]. А при рестернотомиях, выполняемых по показаниям, источник кровотечения выявляется,
по данным разных авторов, только в 60–75% случаев [4, 18].
Мы предположили, что проведение интраоперационного тромбоцитафереза (ИТФ) поможет
33
уменьшить дисфункцию тромбоцитарного звена
гемостаза, а вместе с этим снизить частоту и интенсивность периоперационных кровотечений
и объем гемотрансфузий после операций с длительным ИК в условиях умеренной гипотермии
(28 °С).
Материал и методы
За период с апреля 2010 по июнь 2011 г. было
проанализировано течение операционного и раннего послеоперационного периодов у 40 пациентов, которым выполнялись многоклапанные
вмешательства, сочетанные операции (протезирование клапанов сердца плюс аортокоронарное
шунтирование – АКШ), вмешательства на восходящей аорте.
Пациенты были разделены на две группы.
Группы пациентов были сопоставимы по возрасту,
росту, массе тела, исходной патологии (табл. 1),
а также гематологическим и гемокоагуляционным
показателям (табл. 2). Пациентам первой группы
(группа ИТФ, n=20) в предперфузионном периоде
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Возраст, годы
Рост, см
Вес, кг
Диагноз:
порок МК, АК, ТК
порок МК, АК, ТК; ИБС
АВА; ИБС
порок АК; АВА
порок АК; АВА; ИБС
порок МК, АК, ТК; АВА
1-я группа
2-я группа
р
53,0 ± 7,7
178,1 ± 10,0
85,2 ± 17,7
53,4 ± 6,3
174,2 ± 8,2
78,8 ± 11,2
0,84
0,18
0,12
4 (20%)
6 (30%)
0
7 (35%)
2 (10%)
1 (5%)
6 (30%)
4 (20%)
1 (5%)
6 (30%)
2 (10%)
1 (5%)
0,819
П р и м е ч а н и е . АВА – аневризма восходящей аорты; ИБС – ишемическая болезнь сердца; АК – аортальный клапан; МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан.
Таблица 2
Гематологические и гемокоагуляционные показатели в начале и в конце операции, M±SD (Me)
Показатели
Гемоглобин, г/л
до операции
после
1-я группа
2-я группа
р
126,7±8,8 (129)
109,4±5,1 (109)
122,7±10,4 (123)
101,5±8,7 (104)
0,163
0,003
217,6±37,7 (228)
118,2±13,8 (121,5)
212±31,7 (205)
85,8±10,0 (84)
0,45
<0,001
МНО
до операции
после
1,16±0,07 (1,17)
1,22±0,04 (1,22)
1,12±0,08 (1,14)
1,30±0,06 (1,31)
0,16
<0,001
Фибриноген, г/л
до операции
после
3,11±0,53 (2,9)
2,83±0,30 (2,9)
3,27±0,43 (2,5)
2,54±0,29 (2,5)
0,51
0,004
D-димеры, нг/мл
до операции
после
200,5±63,3 (187,5)
300,9±64,9 (290)
212,5±56,6 (220)
365,5±102,0 (350)
0,36
0,02
МCF, мм
до операции
после
59,45±3,80 (58,5)
55,80±2,46 (56)
58,45±3,47 (57,5)
47±3,06 (47)
0,67
<0,001
Тромбоциты, ×109/л
до операции
после
П р и м е ч а н и е . В обеих группах различия между показателями до и после операции статистически достоверны (р < 0,02).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Показатель
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
34
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
выполнялся ИТФ, на последующих этапах гемосепаратор использовался в обычном режиме аппаратной реинфузии эритроцитов, во второй (группа контроля, n = 20) – на всех этапах операции
осуществлялась только аппаратная реинфузия
эритроцитов. Все пациенты были заранее информированы об использовавшихся методах кровесбережения и предоставили письменное согласие,
а само исследование было одобрено этическим
комитетом.
Исследование проводилось как проспективное. К критериям исключения мы отнесли массу
тела меньше 60 кг, фракцию выброса левого желудочка менее 45%, предоперационный гемоглобин
меньше 110 г/л, тромбоцитопению 150 ×109/л
и менее, МНО≥1,25. Все пациенты, включенные
в исследование, были в группе риска высокообъемной периоперационной кровопотери, обусловленной объемом операции, длительностью и температурным режимом ИК (28 °С). По длительности перфузии группы были сопоставимы: ИК
в первой группе продолжалось 207,6 ± 21,4 мин,
во второй – 211,5 ± 34,7 мин (р = 0,8).
ИТФ в первой группе выполнялся с помощью
гемосепаратора Cell-Saver Electa (Dideco). Для
этого до начала операции производилась сборка
контура гемосепаратора с дополнительной емкостью и подготовка его работы в режиме тромбоцитафереза (режим РRР2). Режим РRР2 подразумевает разделение крови пациента на две части: одна
представляет собой аутоэритромассу с гематокритом более 65%, вторая – аутоплазму с тромбоцитами и небольшим количеством эритроцитов.
После вводного наркоза анестезиолог устанавливал широкопросветный интродьюсер в яремную или подключичную вену для возможности
быстрого забора крови. Производилось предварительное восполнение объема циркулирующей
крови (ОЦК) до уровня центрального венозного
давления (ЦВД) 8–10 мм рт. ст. Далее осуществлялась эксфузия крови в стандартную переносную
емкость (объемом 450 мл) с консервантом
СРDА-1, содержащим цитрат натрия в качестве
антикоагулянта, с параллельным восполнением
ОЦК. Затем собранная аутокровь поступала со
скоростью 100 мл/мин в колокол гемосепаратора,
со снижением ее до 50 мл/мин после его заполнения. В результате центрифугирования (вначале
5600 об/мин, 2400 об/мин при наполненном колоколе) происходила сепарация плазмы с тромбоцитами, которые переносились в дополнительную
емкость. Цикл продолжался в этом режиме работы
до тех пор, пока четко видимая линия разделения
плазмы и эритроцитов не поднималась к верхней
части колокола. После этого производилось финальное отделение тромбоцитов в течение одной
минуты со скоростью 10 мл/мин. На этом цикл заканчивался, эритроцитарную массу из колокола
активно переносили в предназначенный для нее
пакет и сразу реинфузировали пациенту.
Далее повторяли забор крови и аппаратный
тромбоцитаферез еще 1–2 раза. ОЦК восполняли
сначала кристаллоидными препаратами (йоно-
стерил, стерофундин) до 0,5 л, а потом раствором модифицированного желатина (гелофузин)
до 500–700 мл. Тромбоцитаферез оканчивался перед введением гепарина и началом ИК. Во время перфузии заготовленная аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, содержалась в условиях
комнатной температуры при постоянном помешивании. Длительность такого содержания компонентов аутокрови ни в одном из случаев не превысила 5,5 ч. После окончания ИК и введения
протамина плазму с тромбоцитами реинфузировали пациенту.
Методом ИТФ в группе пациентов было обработано в среднем 1055,0 ± 158,0 мл аутокрови (от
600 до 1250 мл), получено 632,0 ± 93,6 мл плазмы,
обогащенной тромбоцитами. Содержание в ней
тромбоцитов составило (198,4±47,6)×109/л. В большинстве случаев доза аутоэритромассы после первого цикла сразу реинфузировалась пациенту (во
избежание излишней гемодилюции), а эритроциты, полученные после второго и/или третьего
цикла, при достаточном исходном уровне гемоглобина сохраняли до этапа согревания.
Во второй группе в предперфузионном периоде не заготавливалась аутоплазма с тромбоцитами.
На всех этапах операции и в послеоперационном
периоде использовался гемосепаратор в обычном
режиме, то есть для сбора, отмывания и возврата
теряемых эритроцитов. В постперфузионном периоде с помощью гемосепаратора было возвращено 252,0 ± 94,6 мл аутоэритроцитов с гематокритом от 40 до 60%, что зависело от объема и гематокрита теряемой крови.
Вводный наркоз включал введение дормикума – 0,15–0,2 мг/кг, кетамина – 2 мг/кг, фентанила – 4 мкг/кг, эсмерона – 1 мг/кг. Выполнялась
оротрахеальная интубация, далее искусственная
вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в режиме
нормовентиляции на аппарате Primus (Drager).
Поддержание анестезии осуществлялось путем
инфузии фентанила – 5 мкг/кг/ч, дробным введением ардуана – 0,05 мкг/кг каждые 40–60 мин.
В пред- и постперфузионный период с газовой
смесью подавался изофлюран в объеме 1–1,5 МАК,
во время ИК болюсно вводили тиопентал натрия в суммарной дозе 1–2 г. Во время перфузии в качестве вазодилататора по потребности
использовался нитропруссид натрия в инфузии
(0,3–1,5 мкг/кг/мин).
Все операции были выполнены в условиях ИК
с умеренной гипотермией (28 °С). Системная антикоагуляция осуществлялась гепарином. Использовались экстракорпоральные контуры «D-903»
фирмы Dideco, аппараты ИК «S-3» фирмы Stockert. Индекс перфузии поддерживался на уровне
2,4–2,6 л/м2/мин, перфузионное давление – в диапазоне 50–80 мм рт. ст. Для защиты миокарда
применялся внутриклеточный раствор Custоdiol
в объеме 2–3 л.
Интраоперационно анализировались кровопотеря и объем трансфузии препаратов донорской
крови, выполнялись следующие лабораторные исследования и оценивались показатели:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Результаты
В обеих группах к концу операции содержание
тромбоцитов в крови у больных достоверно снижалось. После реинфузии аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, по данным клинического анализа было зафиксировано достоверно большее их
содержание в группе ИТФ (см. табл. 2). Показатель максимальной плотности сгустка (МCF), отражающий функциональное состояние тромбоцитарного звена, значимо снижался к концу операции в обеих группах также с межгрупповым
различием (МCF в 1-й группе был достоверно
больше).
Во всех группах к концу операции увеличивалось МНО, снижалось содержание фибриногена,
увеличивалось количество D-димеров. Причем если в начале операции между группами по этим показателям не было статистически значимого различия, то к концу операции контрольная группа
имела достоверно более выраженную гипофункцию внешнего пути свертывания, гипофибриногенемию и активацию фибринолиза (см. табл. 2).
К концу операции было зафиксировано достоверное различие по уровню гемоглобина, несмотря на более высокий объем трансфузий донорской
эритроцитарной массы во второй группе (р = 0,02).
Большей части пациентов этой группы (55%) была
проведена гемотрансфузия в объеме 1–2 доз эритроцитарной взвеси во время ИК, а еще четверо
(20%) получили гемотрансфузию в постперфузионном периоде. Из группы ИТФ только один
пациент во время ИК получил одну дозу эритроцитарной взвеси. Дело в том, что всем, у кого уровень исходного гемоглобина позволял депонировать часть собственных эритроцитов в ходе ИТФ
800
мл
*
700
600
*
500
400
300
200
100
0
Объем кровопотери
1-я группа
Объем гемотрансфузии
2-я группа
Объемы интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии (* p < 0,001)
(90% пациентов первой группы), аутоэритромасса
была заготовлена (в среднем 211,2 ± 116,0 мл) и реинфузировалась на этапе согревания.
Кровопотеря за операцию в группе ИТФ составила 352,5 ± 101,9 мл, тогда как в контрольной
группе – 512,5 ± 131,7 мл (р < 0,001). Также межгрупповые различия были выявлены при сравнении суммарной операционной гемотрансфузии
(донорская эритроцитарная масса плюс СЗП) (см.
рисунок).
Реторакотомия не потребовалась ни одному из
пациентов двух групп.
Анализ раннего послеоперационного периода
показал, что достоверное различие между группами отмечалось по таким сравниваемым показателям: индекс FiO2/pO2, отражающий оксигенирующую функцию легких, был больше в группе ИТФ;
потеря по дренажам в большем объеме зафиксирована в группе контроля, как и объем трансфузии
препаратов донорской крови (табл. 3).
По потребности в кардиотонической поддержке группы не различались (р = 0,82). Четырем пациентам из группы ИТФ потребовалось введение
норадреналина в дозе от 0,06 до 0,2 мкг/кг/мин
в течение первых суток, тогда как во второй группе показаний для его инфузии ни разу не возникло (р = 0,11). Длительность ИВЛ в обеих группах
колебалась в достаточно больших временных диапазонах. В первые послеоперационные сутки
в первой группе были экстубированы 65% пациентов (n =13), во второй группе – 55 % (n =11)
(р = 0,75). По структуре послеоперационных осложнений и частоте отдельных из них группы оказались сопоставимы. Уровень летальности между
группами не различался (15% в первой и 20% во
второй группе).
Обсуждение
Аппаратная реинфузия эритроцитов, осуществляемая гемосепаратором, – эффективный метод, позволяющий возвращать эритроцитарную
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
1) общий анализ крови (гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht) и содержание тромбоцитов) – гематологическим анализатором «CELL-DYN 1700»;
2) коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген,
D-димеры) – коагулометром «ACL ELITE PRO»;
3) тромбоэластограмма (максимальная плотность сгустка – МСF) – тромбоэластографом
ROTEM.
В послеоперационном периоде анализировались: частота рестернотомий, потребность в инотропных препаратах, трансфузии донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы
(СЗП), объем отделяемого по дренажам, время
ИВЛ. Кардиотоническую поддержку мы сравнивали по общей дозе инотропных препаратов
(доза адреналина + доза допамина × 0,01 + доза
добутрекса × 0,01).
Статистическая обработка полученного материала производилась с помощью программы
Biostat. Полученные данные представлены как
М±SD и Ме. Достоверность различий оценивалась между независимыми величинами с помощью U-критерия Манна–Уитни, между зависимыми – Т-критерием Уилкоксона. Для сравнения
качественных признаков в группах использовался
критерий χ2.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Таблица 3
Показатели, характеризующие клиническое течение раннего послеоперационного периода, M±SD (Me)
1-я группа
Показатель
Индекс FiO2/pO2
Суммарная доза КТП, мкг/кг/мин
Объем кровопотери за 1-е сутки, мл
Объем гемотрансфузии за 1-е сутки, мл
2,31±0,32 (2,25)
0,11±0,05 (0,1)
322,5±96,62 (300)
84±144,3 (0)
2-я группа
р
1,99±0,32 (2)
0,1±0,0 (0,11)
495±131,69 (500)
261,5±289,7 (200)
0,011
0,82
<0,001
0,041
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
П р и м е ч а н и е . КТП – кардиотоническая поддержка.
часть кровопотери в периоперационном периоде.
Многими исследователями показаны возможности и положительные результаты применения этого
метода в сердечно-сосудистой хирургии [1, 3, 7, 8].
Гемосепаратор при соблюдении правил сбора
и обработки теряемой крови позволяет получить
аутоэритромассу с высоким гематокритом (60–65%)
и низким уровнем свободного гемоглобина [1].
Однако аппаратная реинфузия эритроцитов
не предотвращает ни кровопотери вообще (плазма
и тромбоциты теряются при обработке) [7, 8],
ни потери определенной доли эритроцитарной части крови. По данным Е. С. Горобец и соавт., только 30–50% собранных гемосепаратором эритроцитов может быть возвращено пациенту, остальная же часть подвергается гемолизу либо теряется
по другим причинам [3].
Интраоперационный тромбоцитаферез является профилактическим кровосберегающим методом. Ряд авторов при использовании ИТФ
отметили более высокий уровень тромбоцитов
[12], гемоглобина и гематокрита к концу операции [10, 13], меньшую длительность ИВЛ, более
высокий индекс оксигенации и лучший газовый
состав крови после экстубации [13], уменьшение кровопотери [13, 19], объема трансфузии донорских тромбоцитов [21] и общей гемотрансфузии [10, 13, 19, 21]. Похожие результаты были
получены и в нашем исследовании. Однако, согласно литературным данным, некоторые авторы
при использовании тромбоцитафереза не обнаружили ни уменьшения периоперационной
кровопотери, ни снижения объемов гемотрансфузий [11, 22].
ИТФ – не единственный метод, способный
компенсировать дисфункцию тромбоцитарного
звена гемостаза после ИК. С этой же целью можно использовать трансфузию донорского тромбоконцентрата. Однако эффективным считается переливание 1 единицы тромбоконцентрата на 10 кг
массы тела пациента [9, 17], что является очень
дорогостоящим и далеко не всегда возможным мероприятием. Кроме того, срок хранения донорской тромбомассы – 5 суток [17], тогда как аутотромбоциты реинфузируются не позже 6 ч [2].
M. Crowther и соавт. сравнивали аутотромбоциты, полученные методом ИТФ, и аллогенный
тромбоконцентрат. При этом они обнаружили
меньшее количество активированных и поврежденных клеток в богатой тромбоцитами аутоплазме, полученной методом ИТФ. Исследователи
это связали с более коротким периодом хранения
аутотромбоцитов при их интраоперационной секвестрации [15].
В арсенале кардиоанестезиолога имеется еще
один аутогемотрансфузионный метод, способный
сохранить определенную долю тромбоцитов от
негативных влияний периода ИК. Это острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), заключающаяся в резервировании некоторого количества
цельной крови пациента в начале операции и реинфузии ее в постперфузионном периоде. Метод
прост в выполнении и не требует дополнительного оборудования. Многими авторами показан хороший кровосберегающий эффект ОНГ [2, 5, 16].
Объем крови, который можно безопасно заготовить, не снизив концентрацию гемоглобина ниже
трансфузионного порога (100 г/л в предперфузионном периоде) [14], рассчитывается по формулам с учетом ОЦК и исходного гематокрита.
При этом важно отметить, что необходимо депонировать максимально возможное количество
крови. Одной из причин неэффективной ОНГ, согласно результатам крупного метаанализа [20],
признана недостаточная гемодилюция, что было
следствием забора недостаточно большого объема
крови (в среднем всего 500 мл).
Мы имеем собственный опыт применения
этого метода и, к сожалению, совсем небольшая
доля взрослых пациентов, направляемых на операции с ИК, имеют достаточный гематокрит
и ОЦК, позволяющие эксфузировать более 500 мл
аутокрови, а уровень гемоглобина менее 120 г/л
и вовсе является абсолютным противопоказанием к применению ОНГ в кардиохирургии [2, 5].
В противоположность этому, метод ИТФ можно
выполнять пациентам, имеющим гемоглобин не
ниже 110 г/л [13].
По данным литературы, ИТФ с успехом применяется иностранными коллегами при реконструктивных операциях на клапанном аппарате
сердца [21], АКШ [12, 13, 19], вмешательствах на
восходящей аорте [10]. Противопоказаниями для
ИТФ, которые сформулированы нашими анестезиологами на основании принципов анестезии
у данного контингента пациентов, ограничений,
выделенных зарубежными коллегами, и противопоказаний для метода ОНГ (этап эксфузии у методов аналогичен), являются:
– нестабильность гемодинамики в предперфузионном периоде, гемодинамически значимые
нарушения ритма [5], синдром низкого сердечного выброса [12], многососудистые стенозы коронарных артерий высоких градаций [2, 5, 16],
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
восполнения ОЦК синтетического коллоида, увеличив этим риск нарушений свертывания. Из-за
этих ограничивающих нас факторов заготовить
рекомендуемые 20–25% тромбоцитов можно было
бы, лишь осуществляя ИТФ в режиме PRP1.
При этом кровь разделялась бы на плазму, обедненную тромбоцитами (PPP), плазму, богатую
тромбоцитами (PRP), и эритроциты. Далее оставить нужно было бы только фракцию PRP, а PPP
и эритроциты сразу вернуть пациенту. Так ИТФ
выполняли E. P. Stover и соавт. [21] и F. Al-Rashidi
и соавт. [10].
Однако мы стремились помимо тромбоцитов
резервировать также аутоплазму для снижения использования в группе донорской СЗП. Дело в том,
что, несмотря на понимание главной роли дисфункции тромбоцитарного звена в развитии коагулопатии после гипотермического ИК, интраоперационная гемостатическая терапия подобных
состояний эмпирически включает большие объемы СЗП. Для снижения объема донорских гемотрансфузий мы использовали режим PRP2, заготавливая и аутоплазму, и тромбоциты. Это был
своего рода компромисс. При этом метод, несомненно, показал свою эффективность, несмотря
на меньшее, чем рекомендовано, количество депонированных тромбоцитов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Аверина Т. Б., Андреева Е. А., Киселева Е. А. Методы сбережения аутокрови при операциях на открытом сердце //
Клин. физиология кровообр. 2008. № 1. С. 68–81.
Американская ассоциация банков крови. Техническое
руководство / Пер. с англ. Милан: Европейская школа
трансфузионной медицины, 2000. 1056 с.
Горобец Е. С., Громова В. В., Буйденок Ю. В. и др. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной
массы как метод кровесбережения // Рос. журн. анест. и
интенс. тер. 1999. № 2. С. 71–81.
Донаканян С. А. Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после
операций на открытом сердце: дис. … канд. мед. наук. М.,
2009. 114 с.
Дублев, А. В. Структурные изменения метаболизма и кислородный баланс пациентов при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения:
дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 131 с.
Мэшур Дж. А., Элстон Т. А. На грани фола: следует четко
различать анестезиологические подходы при стенозе и
недостаточности клапанов сердца // Анестезиология.
Как избежать ошибок; пер. с англ. / Под ред. К. Маккуччи, Н. А. Коэна, Д. Г. Метро, Д. Р. Кирша. Wolters Kluwer
Heals & Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1072 c.
Орлов В. Я. Переливание и реинфузия крови – особенности и осложнения // Пробл. гематол. и перелив. крови.
1999. № 2. С. 22–23.
Петров М. М. Применение аутокрови в клинической практике // Пробл. гематол. и перелив. крови. 1997. № 4. С. 38.
Ченди, Д., Эвери Э. Г. Коагулопатия у кардиохирургических пациентов не – просто цифры // Анестезиология.
Как избежать ошибок; пер. с англ. / Под ред. К. Маккуччи, Н. А. Коэна, Д. Г. Метро, Д. Р. Кирша. – Wolters
Kluwer Heals & Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1072 c.
Al-Rashidi F., Brat М., Pierre L., Koul B. Acute plateletpheresis and aprotinin reduces the need for blood transfusion following Roos operation // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.
2007. Vol. 6. P. 618–622.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
нестабильная стенокардия, ишемия миокарда
в предперфузионном периоде [13];
– поражения сердца, для которых характерен
фиксированный ударный объем (критический
аортальный или митральный стеноз), так как цели
анестезии у пациентов с митральным и аортальным стенозом включают помимо всего прочего
поддержание преднагрузки и строгое недопущение гиповолемии, поддержание системного сосудистого сопротивления, профилактику тахикардии, поддержание синусового ритма [6]. Поэтому
эксфузия у них определенного объема ОЦК
с большой долей вероятности может привести
к декомпенсации;
– исходная коагулопатия различного генеза
с дисфунцией плазменного или тромбоцитарного
звеньев [13];
– исходная анемия (гематокрит ниже 35%) [13].
Отдельно стоит подчеркнуть, что метод не
прост в выполнении и требует соответствующей
профессиональной подготовки операционной
бригады. Сложность заключается, во-первых,
в поддержании гемодинамики пациента в течение
эксфузии крови для тромбоцитафереза, во-вторых,
в определении на основании клинической ситуации объема крови, который можно обрабатывать,
и объема плазмы, который нужно зарезервировать.
Повышенного внимания требует и гемосепаратор
в ходе процедуры ИТФ. Только своевременное переключение скоростных режимов и фаз цикла
обеспечивает безопасность для клеток крови.
В нашем исследовании четыре пациента
в группе ИТФ имели признаки сосудистой недостаточности, для компенсации которой получали
инфузию норадреналина. Различие между группами по этому признаку не было статистически достоверным. Однако сам факт подобного явления
в конце операции, видимо, можно связать с цитратной вазодилатацией у этих пациентов в ответ
на относительно быструю реинфузию аутоплазмы
с содержащимся там антикоагулянтом. Длительность инфузии норадреналина во всех четырех
случаях оказалась менее суток.
Из двух режимов ИТФ, которые способны осуществлять гемосепараторы, мы применяли режим
PRP2. Это означает, что кровь методом центрифугирования разделяли на две фракции: плазму, обогащенную тромбоцитами (с содержанием тромбоцитов (198,4±47,6 ) ×109/л), которая хранилась до
конца перфузионного периода, и аутоэритромассу, реинфузируемую пациенту, всю или частично,
сразу. Заготовлено было в группе ИТФ в среднем
8 мл/кг плазмы. По полученному объему плазмы
и содержанию в ней тромбоцитов наша работа
схожа с данными Т. Menges и соавт. [19].
К сожалению, нам не удалось резервировать
20–25% тромбоцитов от всего их циркулирующего
пула, как рекомендовали некоторые зарубежные
коллеги [10, 13]. Это было связано с опасностью
снизить до критических значений уровень альбумина и коллоидно-осмотическое давление плазмы
при заготовке больших объемов аутоплазмы. Боялись мы также превысить дозу применяемого для
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Boes S. K., Ong B. C., Dhara S. S. Preoperative plateletpheresis does not reduce blood loss during cardiac surgery // Can. J.
Anaesth. 1993. Vol. 40. P. 844–850.
Boldt J., von Bormann В., Kling D. et al. Preoperative plasmapheresis in patients undergoing cardiac surgery procedures //
Anesthesiology. 1990. Vol. 72. P. 282–288.
Cristenson J. T., Reuse J., Badel Р. et al. Plateletpheresis before
redo CABG diminishes excessive blood transfusion / J. T. Cristenson// Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62. P. 1373–1379.
Cross М. H. Autotransfusion in cardiac surgery // Perfusion.
2001. Vol. 16. P. 391–400.
Crowther M., Ford I. Quality of harvest autologous platelets
compared with stored donor platelets for use after CPB procedures // Br. J. Haematol. 2000. Vol. 111. P. 175-181.
D'Amra M. N., Kaplan D. K. Alternatives to allogenic blood
using in surgery: acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous donation // Am. J. Surg. 1995. Vol. 170.
P. 49–52.
Katz J. J. Гемостаз // Секреты анестезии; пер. с англ. / Под
ред. J. Duke. Denver: Hanley & Belfus Inc. – М.: МЕДпрединформ, 2007. 552 c.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Love T. R., Henderen W. G., O’Keef D. D., Daggett W. M.
Transfusion of predonated autologous blood in elective cardiac
surgery // Ann. Torac. Surg. 1987. Vol. 43. P. 508–512.
Menges T., Wagner R. M., Welters I. et al. The role of
C-thrombomodulin system and fibrinolis during cardiovascular surgery: influence of acute preoperative plasmapheresis //
Anesthesiology. 1996. Vol. 10. P. 482–489.
Segal J., Basco-Colmenares B. E., Norris E. J. et al. Preoperative acute normovolemic hemodilution: a meta-analysis //
Transfusion. 2004. Vol. 44. P. 632–644.
Stover E. P., Siegel L. C. Plateled-rich plasma sequestration
with therapeutic platelet yield, reduces allogenic transfusion in
complex cardiac surgery // Anest. Analg. 2000. Vol. 90.
P. 509–516.
Wong C. A., Franklin M. L., Wade L. D. Coagulation tests,
blood loss, and transfusion requirements in platelet-rich
plasmapheresed versus nonpheresed cardiac surgery patients //
Anesth. Analg. 1994. Vol. 78. P. 29–36.
Woodman R. C., Harker L. A. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass // Blood. 1990. Vol. 76.
P. 1680–1697.
Поступила 15.03.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
УДК 612.181.3:616.831:616.12-007-053.1-089.168
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИСХОДНЫХ НАРУШЕНИЙ ЛИКВОРОДИНАМИКИ
В РАЗВИТИИ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Л. А. Бокерия*, А. А. Купряшов, М. Г. Плющ, В. Н. Шведунова, К. А. Токмакова
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Целью исследования явились оценка риска развития неврологических осложнений после
операций с искусственным кровообращением у детей с отягощенным преморбидным фоном,
а также изучение роли В-типа натрийуретического пептида в патогенезе гипертензионногидроцефального синдрома и обоснование необходимости дооперационной фармакологической
коррекции ликворной гипертензии.
Материал и методы. В исследование включены 62 пациента раннего возраста, которым была
выполнена коррекция ВПС в условиях гипотермического ИК. Дизайн исследования – «случай–контроль». Диагноз гипертензионно-гидроцефального синдрома устанавливался анамнестически, клинически и подтверждался результатами нейросонографии. У всех детей исходно
методом иммуноферментного анализа был определен уровень В-типа натрийуретического
пептида.
Результаты. Анализ течения раннего послеоперационного периода выявил большую частоту
неврологических осложнений у пациентов основной группы при условии сопоставимости
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
39
The aim of the study was to evaluate the risk of the development of neurological complications after the
operation with cardiopulmonary bypass in children with burdened premorbid background. To study the
role of B-type natriuretic peptides in pathogenesis hypertension-hydrocephalic syndrome and arguments
to support preoperative pharmacological correction of liquor hypertension.
Material and methods. 62 patients of an early age were included into the study. They underwent CHD
correction under the conditions of CPB. The study design was «case-control». The diagnosis for hypertension - hydrocephalic syndrome was established anamnestically, clinically and supported by the results
of neurosonography. The level of B-type natriuretic peptides was established in all children by enzymelinked immunoassay.
Results. The highest frequency of neurological complications in patients of the major group under conditions of comparability of other complications was detected with the analysis of early postoperative period. It predetermined more need in artificial lung ventilation, increase of length stay in intensive care unit
and duration of hospital stay. The level of B-type natriuretic peptides was significantly higher in patients
with initial disturbances of cerebrospinal fluid circulation and it had high predictive value of the development of neurological complications after the operation with cardiopulmonary bypass (area under the
ROC curve was 0.815).
Conclusion. The presence of nonocclusive form of disturbances in cerebrospinal fluid circulation is the
predictor of acute neurological complications of postoperative period in children with congenital heart
defects. The age from 1 to 3 is more endangered for acute liquorodynamic decompensation development. Intracranial hypertension is characterized by more high initial level of B-type natriuretic peptides.
Its level is more than 135 pg/ml and characterized by high risk of injured nervous system after interventions under conditions of cardiopulmonary bypass. Dynamic marker can be the measure of adequacy for dehydratation. Tropic dehydration therapy is reasonable measure in preoperative and early postoperative period, including preventively.
K e y w o r d s: liquor hypertension, natriuretic peptides, cardiopulmonary bypass.
Введение
Перинатальные повреждения центральной
нервной системы и их последствия в раннем
детском возрасте являются актуальной медикосоциальной проблемой, несмотря на совершенствование перинатальной педиатрии [1]. Частота
нейропатологии в структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни составляет
60–80% и продолжает неуклонно расти [5, 13].
Максимальная доля органических поражений
центральной нервной системы приходится на
группу недоношенных детей с низкой массой тела
[1, 2, 5]. Катамнестическое наблюдение выявляет
широкий спектр неврологических нарушений
в первые три года жизни ребенка [5].
Последствиями перинатального повреждения
могут явиться нарушения ликвородинамики,
обусловленные как структурными изменениями
центральной нервной системы, так и дисрегуляцией образования и абсорбции спинномозговой
жидкости. В случаях врожденных микро- или макроаномалий сосудов головного мозга, частота
которых среди его органических поражений
колеблется от 3 до 5% [13, 21], отмечены наибольшие значения ликворного давления [7, 9]. Кроме
того, хроническое течение внутричерепной гипертензии в большинстве случаев сопровождается
атрофией вещества головного мозга, и, как следствие, – нарушениями регуляции ликвородинамики [6, 25].
Ликворообмен, наряду с общими законами гидродинамики и коллоидной химии, находится также
под нейрогуморальным контролем, в котором
принимают участие гормоны гипофиза и гипоталамуса, аминокислоты и ацетилхолин, катехоламины и серотонин, мелатонин и натрийуретические
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
возникновения других осложнений. Это предопределяло большую потребность в искусственной вентиляции легких, увеличение срока пребывании в отделении интенсивной терапии
и продолжительность стационарного лечения в целом. Уровень В-типа натрийуретического
пептида был достоверно выше у пациентов с исходными нарушениями ликвородинамики, и он
имел высокое предсказательное значение развития неврологических осложнений после операций с искусственным кровообращением (площадь под ROC-кривой равна 0,815).
Заключение. Наличие неокклюзионной формы нарушений ликвородинамики является предиктором развития острых неврологических нарушений послеоперационного периода у детей
с врожденными пороками сердца, при этом возраст от года до трех является наиболее угрожаемым по развитию острой ликвородинамической декомпенсации. Внутричерепная гипертензия характеризуется более высоким исходным уровнем В-типа натрийуретического пептида,
уровень которого более 135 пг/мл характеризуется большим риском повреждения нервной системы после вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Динамика маркера
может служить мерой адекватности проводимой дегидратации. Применение тропной дегидратационной терапии является обоснованным мероприятием в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, в том числе превентивно.
К л ю ч е в ы е с л о в а: ликворная гипертензия, натрийуретические пептиды, искусственное
кровообращение.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
40
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
пептиды (НУП) [18, 19, 25]. Особый интерес к последним обусловлен их исключительным вкладом
в механогуморальную регуляцию жидкостных
компартментов организма.
Хирургическая коррекция врожденного порока сердца (ВПС) сопровождается выраженными
нарушениями ликвородинамики, обусловленными влиянием искусственного кровообращения
(ИК) и гипотермии, которые вызывают выброс
гормонов и вазоактивных веществ, нарушением
микроциркуляции, повышением проницаемости
клеточных мембран, тканевой гипоксией и ишемически-реперфузионным повреждением, в том
числе обусловленным воздушной и материальной
микроэмболией сосудов головного мозга, истощением депо синапсов [11,15]. Представленные
патологические процессы усугубляются острой
послеоперационной недостаточностью кровообращения, вызываемой хирургической травмой
и ремоделированием сердца [17].
Таким образом, развитие неврологической
дисфункции у детей после коррекции врожденных
пороков сердца в условиях искусственного кровообращения, занимающей ведущее место в структуре послеоперационных осложнений [3, 8, 10,
16], может быть обусловлено как исходным состоянием пациентов, так и влиянием собственно
оперативного вмешательства. В связи с этим
представляет интерес изучение прогностической
значимости исходного наличия гипертензионногидроцефального синдрома в развитии послеоперационных неврологических осложнений, определение показаний и тактики специальной предоперационной подготовки.
Целью исследования явились оценка риска
развития неврологических осложнений после операций с искусственным кровообращением у детей
с отягощенным преморбидным фоном, а также
изучение роли В-типа натрийуретического пептида в патогенезе гипертензионно-гидроцефального
синдрома (ГГС) и обоснование необходимости
дооперационной фармакологической коррекции
ликворной гипертензии.
Материал и методы
В исследование включены 62 пациента раннего
возраста, которым была выполнена коррекция
ВПС в условиях гипотермического ИК. Демографические характеристики и структура ВПС представлены в таблице 1. Учитывая заведомые исходные отличия сравниваемых групп по сопутствующим состояниям, при расчете Aristotle score
использовалась исключительно базовая шкала.
Диагноз гипертензионно-гидроцефального
синдрома устанавливался анамнестически (на основании представленной медицинской документации, указаний на проведение ранее дегидратационной терапии), клинически (на основании
наличия у пациентов гипервозбудимости, мышечной дистонии, фенотипических изменений)
и подтверждался результатами нейросонографии.
При данном исследовании определяли внутрен-
Таблица 1
Демографическая характеристика пациентов,
структура ВПС и условия проведения
искусственного кровообращения
Показатель
Возраcт, мес
Масса тела, кг
Sпов. тела, м2
Число пациентов
с ВПС, абс (%):
ДМПП
ДМЖП
ТФ
ЕЖ
ЧАВК
Aristotle score
Время ИК, мин
Время ишемии
миокарда, мин
Группа контроля
(n = 31)
Группа ГГС
(n = 31)
29,5 ± 13,1
10,5 ± 2,7
0,49 ± 0,09
24,8 ± 9,8
9,3 ± 1,6
0,45 ± 0,05
12 (38,7)
9 (29)
5 (16,1)
4 (13)
1 (3,2)
5,5 ± 0,4
98,7 ± 99,4
(Ме 71)
10 (32,2)
11 (35,5)
6 (19,4)
3 (9,7)
1 (3,2)
6,6 ± 0,4
90,0 ± 42,5
(Me 75,5)
41,5 ± 27,7
49,6 ± 28,4
р
0,183
0,115
0,276
1,0
0,07
0,63
0,159
ний диаметр черепа (ВДЧ), поперечный размер
передних рогов (ПРПР), размеры боковых рогов,
выявляли расширение боковых и третьего желудочков головного мозга.
Поскольку было сделано предположение об
участии натрийуретических факторов в регуляции
ликвородинамики и возможной их прогностической значимости, у всех детей исходно методом иммуноферментного анализа был определен уровень
В-типа натрийуретического пептида – В-НУП
(AxSYM, Abbott, USA).
Искусственное кровообращение продолжалось
в среднем в течение 94,3 ± 75,5 мин. Аорта пережималась у 55 пациентов в среднем на 45,7 ± 28,1 мин
под защитой миокарда кристаллоидными кардиоплегическими растворами. Гемодинамические
коррекции единственного желудочка проводили
на фоне сохраненной коронарной перфузии.
Дизайн исследования – «случай–контроль».
Основную группу составили дети с ВПС и исходными ликвородинамическими нарушениями,
контрольную – пациенты с аналогичными ВПС
без неврологической патологии, оперированные
в тот же период времени. Из исследования исключались больные с окклюзионными формами нарушений ликвороциркуляции, а также пациенты с сердечной недостаточностью. Группы были
сопоставимы по демографическим признакам,
структуре врожденных пороков сердца и условиям выполнения операций (см. табл. 1) и достоверно отличались по показателям гидроцефалии (табл. 2).
Оценивали влияние исходной ликворной гипертензии на частоту возникновения неврологических и прочих осложнений в раннем послеоперационном периоде, потребность в респираторной и интенсивной терапии, продолжительность
стационарного лечения и необходимость в использовании нейротропных препаратов.
Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программы SPSS 17.0. Проверка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Таблица 2
Таблица 3
Параметры нейросонографии
в наблюдаемых группах
Группа ГГС
(n = 31)
94,7 ± 0,8
24,3 ± 0,1
2,1 ± 0,2
2,1 ± 0,1
0,24 ± 0,01
2,0 ± 0,1
2,1 ± 0,1
97,5 ± 0,9
25,9 ± 0,1
2,5 ± 0,1
2,5 ± 0,1
0,26 ± 0,02
2,8 ± 0,2
2,9 ± 0,1
0,013
0,024
0,040
0,034
0,001
0,001
0,001
0
0
13 (42)
6 (19)
0,0001
0,024
р
Группа контроля Группа ГГС
(n = 31)
(n = 31)
Параметр
на нормальность проводилась при помощи теста
Колмогорова–Смирнова. Сравнение количественных признаков между двумя группами осуществляли при помощи критерия Манна–Уитни.
Сравнение двух групп по качественным признакам проводили путем оценки таблиц сопряженности и расчета критерия χ2 или критерия Фишера.
Соотношение чувствительность/специфичность
оценивалось на основании ROC-кривой. Различия признавались значимыми при уровне p < 0,05.
Результаты
Сопоставление сравниваемых групп по исходному уровню натрийуретического пептида выявило превалирование его значений в группе с отягощенным преморбидным фоном (291,0 ± 82,9 vs
53,0 ± 14,0 пг/мл; р = 0,015).
Анализ течения раннего послеоперационного
периода выявил большую частоту неврологических осложнений у пациентов основной группы
при условии сопоставимости частоты возникновения других осложнений (табл. 3). Чаще всего они
манифестировали в первые сутки и проявлялись
отеком головного мозга, острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому или
геморрагическому типу, синдромом психомоторного возбуждения, мышечной дистонией, эпилептиформными судорожными пароксизмами,
нарушением сна, ригидностью мышц затылка,
интенционным тремором. Это предопределяло
большую потребность в искусственной вентиляции легких, увеличение срока пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительности стационарного лечения в целом (см. табл. 3).
Специфическая дегидратационная терапия достоверно чаще применялась в группе гипертензионно-гидроцефального синдрома и не была показана в группе контроля.
Уровень В-НУП имел достаточно высокое
предсказательное значение для развития неврологических осложнений после операций с искусственным кровообращением (площадь под кривой
равна 0,815, p = 0,006) (рис. 1). В качестве порогового значения нами принят уровень НУП, равный
Неврологические
осложнения, %
Прочие
осложнения, %
Время проведения
ИВЛ, ч
Время пребывания
в ОРИТ, сут
Продолжительность
стационарного
лечения, сут
р
6,5
71
<0,0001
39
16,4±1,6
(Ме=15,0)
1,2±0,1
(Ме=1,0)
59
76,0±25,1
(Ме=21,0)
3,3±0,8
(Ме=1,8)
0,204
8,0±0,4
(Ме 8,0)
12,9±1,3
(Ме 12,0)
0,001
0,02
0,001
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1- Специфичность
Рис. 1. Характеристическая кривая прогноза развития
послеоперационной мозговой дисфункции на основании
исходных значений В-НУП
%
p = 0,028
100
12
80
43
60
88
40
57
20
0
B-НУП < 135 пг/мл
Мозговая дисфункция
B-НУП > 135 пг/мл
Нет осложнений
Рис. 2. Зависимость частоты послеоперационной неврологической дисфункции от исходного уровня В-НУП
135 пг/мл, превышение которого сопровождалось
более частым развитием неврологической дисфункции в группе детей с ГГС (рис. 2).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
ВДЧ, мм
ПРПР, мм
Передний рог правый, мм
Передний рог левый, мм
Индекс Эдвардса
ПРБЖ правый, мм
ПРБЖ левый, мм
Боковые
желудочки, абс. (%)
III желудочек, абс. (%)
Группа контроля (n = 31)
Чувствительность
Параметр
Особенности течения послеоперационного
периода у детей с исходным ГГС и без
неврологической патологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Обсуждение
Величина внутричерепного давления является
результирующей взаимодействия в полностью замкнутом пространстве черепа трех несжимаемых
сред: вещества головного мозга, ликвора и крови.
Согласно концепции Monro–Kellie (1783 г.), увеличение одного из этих компартментов неминуемо сопровождается повышением внутричерепного давления. В действительности изменение одного из пространств в небольшом интервале
значений не сопровождается приростом ВЧД.
Следует также отметить, что у новорожденных
и грудных детей до полного становления костей
черепа его собственный объем является величиной динамической.
Природа внутричерепных соотношений объем–давление может быть определена концепцией
податливости мозга [20]. При малом внутричерепном объеме система в целом податлива и обладает максимальной толерантностью к увеличению
объема без увеличения давления. Рост ВЧД есть
отражение снижения податливости внутричерепного объема, а, следовательно, любой дополнительный объем ведет к существенному повышению давления. Итогом значительного увеличения
ВЧД является глобальная ишемия мозга с исходом
в его гибель.
В нормальных условиях продукция ликвора находится в динамическом равновесии с его адсорбцией. Перинатальное поражение центральной
нервной системы за счет гипоксического повреждения головного мозга и постгеморрагических
сосудистых изменений часто сопровождается нарушением обоих процессов с формированием интерстициального отека мозга [9, 12]. Однако на
первом году жизни неокклюзионные формы гидроцефалии длительное время могут иметь латентное течение, обусловленное физиологическими
(возрастными) механизмами компенсации. Предрасполагающим моментом клинической манифестации гипертензионно-гидроцефального синдрома является полное становление костей черепа
с нарастанием его жесткости и прогрессивным
снижением податливости, происходящее в возрастном диапазоне от одного года до двух лет, а при
задержке физического развития, обусловленной
нарушением кальциево-фосфорного обмена, –
несколько позже. Таким образом, период раннего
детского возраста может стать дебютным для клинических проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Искусственное кровообращение за счет гиперпродукции цереброспинальной жидкости на фоне
повышенного центрального венозного давления
[14, 16, 19] и изменений сосудистого тонуса [4, 7,
8, 22], а также относительной окклюзии оттока за
счет отека пахионовых грануляций паутинной
оболочки само по себе приводит к изменению
ликвородинамики. В случаях с исходной гидроцефалией на фоне снижения податливости внутричерепного содержимого за счет исходного интерстициального отека развитие вазогенного, за счет
повреждения гематоэнцефалического барьера,
или цитотоксического отека после искусственного кровообращения сопровождается прогрессивным ростом ВЧД с развитием соответствующей
клинической картины. И действительно, как показано настоящим исследованием, исходная ликворная гипертензия является фактором риска развития мозговой дисфункции после коррекции
врожденного порока сердца в условиях искусственного кровообращения.
Преимущественное значение в образовании
ликвора принадлежит сосудистым сплетениям
мягкой мозговой оболочки – структурам, по своим эпителиальным механизмам подобным почечным канальцам [23, 24]. Формирование спинномозговой жидкости двухэтапно. Первоначально
по градиенту гидростатического давления через
эндотелий капилляров сосудистых сплетений образуется ультрафильтрат плазмы. Далее путем регулируемого активного ионного и водного транспорта через однослойный эпителий происходит
формирование ликвора. Нейропептиды (аргинин/вазопрессин, ангиотензин II, ростовой фактор фибробластов, натрийуретические пептиды),
стимулируя пептидэргические рецепторы хориоидальных сплетений, изменяют метаболизм вторичных мессенджеров, транспорт ионов и, тем самым, регулируют образование ликвора.
Натрийуретические пептиды, являющиеся примером уникальной механогуморальной системы
контроля организма над объемом различных жидкостных компартментов, транскрипция которых
инициируется деформацией синтезирующих их
клеток, занимают ведущие место в ауторегуляции
внутричерепного давления. Эти факторы способны, влияя на темные клетки сосудистых сплетений, снижать продукцию ликвора, а также уменьшать артериальный спазм и увеличивать хориоидальный кровоток, тем самым уменьшать ишемию
и стабилизировать хориоидальные сплетения,
следовательно, ограничивать рост внутричерепного давления. Считают, что молекулярные механизмы влияния НУП на продукцию ликвора реализуются через воздействия на функцию водных каналов. В предшествующих исследованиях показано
повышение концентрации НУП в спинномозговой жидкости пропорционально росту ВЧД [25].
Отмеченный нами более высокий уровень натрийуретического пептида у пациентов с гипертензионно-гидроцефальным синдромом следует
считать компенсаторным, развивающимся в ответ
на повышение внутричерепного давления. Реализация его влияния на образование цереброспинальной жидкости возможна как за счет непосредственного воздействия на сосудистые сплетения
головного мозга, так и через гемо- и гидродинамические механизмы. Учитывая отсутствие исходной
недостаточности кровообращения в группе исследуемых пациентов, повышенный уровень В-типа
натрийуретического пептида можно расценивать
как признак гипертензионно-гидроцефального
синдрома, а значения более 135 пг/мл – как предиктор послеоперационной мозговой дисфункции и показание к терапии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Проведение предоперационной подготовки,
предполагающей применение тропной дегидратационной терапии (препараты карбоангидразы:
диакарб, диламокс, фонурит, дюрамид; петлевые
и осмотические диуретические препараты) [6, 7, 9],
позволяет надеяться на уменьшение числа неврологических осложнений после коррекции. Поэтому мы считаем абсолютно показанным у детей
с клиническими, инструментальными или лабораторными (уровень НУП более 135 пг/мл) признаками нарушения ликвородинамики проведение
соответствующей подготовки, эффективность
которой может оцениваться по динамике натрийуретического пептида. Кроме того, рекомбинантные препараты натрийуретических пептидов [26],
а также препараты, замедляющие их метаболизм,
также могут быть использованы для подготовки
пациентов.
Таким образом, наличие неокклюзионной
формы нарушений ликвородинамики является
предиктором развития острых неврологических
нарушений послеоперационного периода у детей
с врожденными пороками сердца, при этом возраст от года до трех является наиболее угрожаемым по развитию острой ликвородинамической
декомпенсации. Внутричерепная гипертензия характеризуется более высоким исходным уровнем
В-типа натрийуретического пептида, уровень которого более 135 пг/мл характеризуется большим
риском повреждения нервной системы после вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Динамика маркера может служить мерой
адекватности проводимой дегидратации. Применение тропной дегидратационной терапии является обоснованным мероприятием в дооперационном и раннем послеоперационном периоде,
в том числе превентивно.
Результаты исследования, изложенные в статье, были представлены на XIII Научной сессии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 14–16 мая 2010 г.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Барашнев Ю. И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 39–42.
Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М., 2001.
Бокерия Л. А., Ваничкин А. В., Сарсенбаева И. Г. Венозная
дисфункция как одна из форм нарушения церебральной
гемодинамики у новорожденных // Детские болезни
сердца и сосудов. 2007. № 2. С. 29–32.
Вознюк И. А., Арсенова Н. А., Хубулава Г. Г. Церебральные
осложнения при коронарном шунтировании // Кардиология. 2009. № 10. С. 150–158.
Володин Н. Н., Медведев М. И., Рогаткин С. О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия – дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии // Рос. педиатр. журнал. 2001. № 1. С. 4–8.
Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.:
Медицина, 2001.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
43
Долгих Г. Б. Общие закономерности, патогенетическая
значимость и коррекция ранних постреанимационных
изменений мозгового кровотока (экспериментальное
исследование): дис. … д-ра мед. наук. М., 2008.
Иванов С. В. Психические расстройства, связанные
с хирургическими вмешательствами на открытом сердце // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. № 3.
С. 1–10.
Коновалова А. Н. Нейротравматология. М., 1994.
Лобачева Г. В. Факторы риска развития ранних осложнений и их коррекция у больных после операций на открытом сердце: дис. … канд. мед. наук. М., 2000.
Меньшугин И. Н., Михайлов А. П., Баутин А. Е. и др. Нарушения кислотно-щелочного состояния крови у детей с
врожденными пороками сердца после операций с искусственным кровообращением // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 2. С. 44–48.
Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Неинвазивная оценка краниовертебральных объемных соотношений и венозного
кровообращения в головном мозге при внутричерепной
гипертензии // Нейрохирургия и неврология детского
возраста. 2007. № 3. С. 37–54.
Шестова Е. П., Евтушенко С. К., Соловьева Е. М. Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей:
клинико-радиологические проявления // Международный невролог. журн. 2005. № 4. С. 23–27.
Albeck M. J., Skak C., Nielsen P. R. et al. Age dependency of
resistance to cerebrospinal fluid outflow // J. Neurosurgery.
1998. Vol. 2. Р. 275–278.
Benedict R. H. Cognitive function after open-heart surgery:
are postoperative neuropsychological deficits caused by cardiopulmonary bypass? // Neuropsychology. 1994. Vol. 4.
Р. 223–255.
Breuer A. C., Furlan A. J., Hanson M. R. et al. Central nervous
system complications of coronary artery bypass graft surgery //
Stroke. 1998. Vol. 14. Р. 682–687.
Deverall P. B., Padayachee T. S., Parsons S. et al. Ultrasound
detections of microemboli in the middle cerebral artery during
cardiopulmonary bypass surgery // Eur. J. Cardiothorac.
Surgery. 1998. Vol. 2. P. 256–260.
Johanson С. Е., Donahue J. E., Spangenberger et al. Atrial
natriuretic peptide: its putative role in modulating the choroid
plexus-CSF system for intracranial pressure regulation //
Acuta neurochirurgica. 2006. Vol. 96. P. 451–456.
Johansson P. A., Dziegielewska K. M., Liddelow S. A., Saunders
N. R. The blood-CSF barrier explained: when development is
not immaturity // BioEssays. 2008. Vol. 30. P. 237–248.
Leech P., Miller J.D. Intracranial volume-pressure relationships during experimental brain compression in primates. 1.
Pressure responses to changes in ventricular volume //
Neurosurg. Psychiatry. 1974. Vol. 10. P. 1093–1098.
Rekate Н. Treatment of hydrocephalus // Pediatric neurosurgery: surgery of the developing nervous system. 4rd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2001.
Shen H., Ocheltree S. M., Hu Y. et al. Impact of genetic knock
out of PEPT2 on cefadroxil pharmacokinetics, renal tubular
reabsorption, and brain penetration in mice // Drug Metab.
Dispos. 2007. Vol. 35. Р. 1209–1216.
Smith D. E., Johanson C. E., Keep R. F. Peptide and peptide
analog transport systems at the blood-CSF barrier// Adv. Drug
Deliv. Rev. 2004. Vol. 56. Р. 1765–1791.
Spector R., Johanson C. Е. The mammalian choroid plexus //
Sci. Am. 1989. Vol. 261. Р. 68–74.
Tarnaris A., Watkins L. D., Kitchen N. D. Вiomarkers in chronic adult hydrocephalus // Cerebrospinal fluid research. 2006.
Vol. 4. Р. 11.
Yamasaki H., Sugino M., Ohsawa N. Possible regulation
of intracranial pressure by human atrial natriuretic peptide
in cerebrospinal fluid // Eur. Neurol. 1997. Vol. 38.
Р. 88–93.
Поступила 30.04.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.133.33:616.12-008.331.1
ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВНОСТИ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ
У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
А. В. Сафроненко*, Ю. С. Макляков, И. А. Демидов, Д. В. Лавник, К. Д. Шамхалов
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
В работе, включавшей 51 пациента с артериальной гипертензией, было доказано, что рефрактерность заболевания к лечению ассоциирована со снижением эффективности коллатерального мозгового кровообращения, способности мозговых и системных сосудов к вазодилатации. Установлено, что у больных с рефрактерной артериальной гипертензией в структуре
типов реактивности мозговых сосудов в трети случаев (33,3%) встречаются аномальные
сосудистые реакции.
К л ю ч е в ы е с л о в а: рефрактерная артериальная гипертензия, мозговые сосуды, реактивность,
функциональные пробы.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
In the paper, which included 51 patients with arterial hypertension, it was proved that refractoriness of disease to treatment is associated with decrease of efficiency of collateral cerebral circulation, capability of
cerebral and systemic vessels to vasodilatation. It is diagnosed that patients with refractor arterial hypertension have anomalous vascular responses in the third of cases (33.3%) in the structure of reactivity types
of cerebral vessels.
K e y w o r d s: refractor arterial hypertension, cerebral vessels, functional tests.
В течение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ). Тем не менее целевого АД в масштабе популяции удается
достичь не более чем у 30% пациентов (программа
NHANES) [19]. Распространенность рефрактерной АГ повышается с возрастом [21, 22]. В поперечном исследовании участников Фремингемского исследования только 48% пациентов, получавших лечение, имели контролируемое АД менее
140/90 мм рт. ст. и менее 40% пациентов пожилого
возраста (старше 75 лет) достигли целевого уровня
АД [18]. Среди популяции высокого риска, в особенности при применении более низкого целевого уровня АД для пациентов с сахарным диабетом
или хроническими заболеваниями почек, доля
пациентов с неконтролируемым АД выше и составляет 42–45% [11]. В исследовании ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to
prevent Heart Attack Trial) с участием более 33 тыс.
пациентов с АГ и наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по истечении 5-летнего периода 34% пациентов оставались
с неконтролируемым АД [13].
Особый интерес для клиницистов представляет резистентная АГ, которая диагностируется,
если при приеме трех антигипертензивных препаратов разных классов (включая диуретик) в оптимальных дозах не удается достичь целевого артериального давления [3]. При этом пациенты,
у которых АД контролируется приемом 4 и более
препаратов, также должны расцениваться как резистентные к лечению [2]. В условиях длительно
повышенного АД при неконтролируемом течении
заболевания развиваются патологические процес* Адрес для переписки: e-mail: andrejsaf@mail.ru
сы в органах-мишенях, прежде всего в головном
мозге и сердце [14, 20]. Цереброваскулярные изменения, с одной стороны, могут рассматриваться
как следствие генных нарушений, кодирующих одновременно патологию органов-мишеней (например разреженность сосудов микроциркуляторного
русла) и устойчивость АГ к лечению [15, 17].
Известно, что полиморфизм различных генов
ассоциирован с повышенным уровнем АД и поражением органов-мишеней [4, 6, 16]. Генетические механизмы могут лежать также в основе изменения вазомедиаторных систем, регулирующих
сосудистый тонус. Так, генотип 786CC NOS3,
ассоциированный со снижением активности промотора NO-синтетазы-3 и синтеза оксида азота,
может быть генетическим маркером предрасположенности к резистентной гипертензии [12].
Однако количество исследований, рассматривающих резистентную гипертензию и поражение
органов-мишеней с точки зрения генетики, незначительно [11, 12].
С другой точки зрения, изменения мозгового
кровообращения могут быть следствием срыва ауторегуляции мозгового кровотока ввиду нарушений системной гемодинамики [9]. Установлено,
что мозговой кровоток обладает относительной
автономностью и не зависит от колебаний системного АД в диапазоне от 50–60 до 160–180 мм рт. ст.
[8]. У людей с длительной артериальной гипертензией развивается компенсаторная гипертрофия
мышечной оболочки артерий, которая позволяет
противостоять повышению артериального давления и увеличению мозгового кровотока. Это ведет
к сдвигу верхней границы ауторегуляции вправо
к более высоким цифрам АД [7]. По мере развития
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Материал и методы
В основу работы положены результаты комплексного клинического инструментально-лабораторного исследования, включавшего 21 больного с рефрактерной АГ (1-я группа) и 30 пациентов
с контролируемым течением АГ (2-я группа). В составе больных 1-й группы с рефрактерной АГ были 15 (71,4%) мужчин и 6 (28,6%) женщин. Возраст
пациентов варьировал от 43 до 72 лет, в среднем
составив 59,4±1,12 года. Все больные имели III
степень тяжести АГ. Длительность АГ в среднем
составляла 9,9±0,63 года. Среди больных 2-й группы были 21 (70%) мужчина и 9 (30%) женщин.
Возраст пациентов 2-й группы варьировал от 46
до 74 лет, в среднем составив 62,3±1,18 года.
Во 2-й группе больные имели II (36,7%) и III
(63,3%) степень тяжести АГ. Длительность АГ
с контролируемым течением в среднем составляла
8,5±0,52 года.
У всех пациентов определяли суточный профиль АД, толерантность к физической нагрузке
при проведении тредмил-теста. Дуплексное сканирование магистральных церебральных артерий
проводили на ультразвуковой системе Acuson
128XP/10 (США) линейным датчиком с частотой
7 МГц по общепринятой методике. Для оценки
коллатерального резерва мозговой гемодинамики
использовали пробу с компрессией гомолатеральной общей сонной артерии, а также пробу с гиперкапнической гипоксией. При компрессионной
пробе регистрировали спектр кровотока из средней мозговой артерии. Пережимали общую сонную
артерию с ипсилатеральной стороны в течение
3 мин. Эффективность коллатерального кровообращения расценивали как достаточную при снижении пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии (СМА) до 50%, как сниженную при снижении кровотока на 50–80% и как
недостаточную при снижении скорости потока
крови на 80–100% [1].
При выполнении пробы с гиперкапнической
гипоксией в модификации «дыхание через дополнительное мертвое пространство» изменения газового состава крови достигали путем дыхания
в течение 3 мин через дополнительное мертвое
пространство, роль которого выполняла горизонтально расположенная эластичная трубка (диаметром 3,0 см, длиной 145 см, объемом 1,0 л), снабженная загубником [1]. Больной при этом находился в горизонтальном положении. В ходе пробы
в среднемозговой артерии оценивали изменения
резистивного индекса и линейной систолической
скорости (ЛСК) за 10 последовательных циклов.
Изменения показателей выражали в процентах по
отношению к их значению до пробы.
Состояние эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) оценивали по степени изменения диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной
гиперемией.
Оценка когнитивных нарушений выполнялась
с использованием краткой шкалы оценки когнитивного дефицита (MMSE), которая позволяет
оценить внимание, краткосрочную и отсроченную
слухоречевую память, счет, письмо, праксис, зрительно-пространственную ориентацию. Максимальная сумма, соответствующая норме, составляет 30 баллов; снижение до 24 баллов и ниже соответствует деменции.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы
Statistica (StatSoft).
Результаты и обсуждение
Показатели уровней АД у больных АГ по результатам офисного измерения АД и суточного
мониторирования представлены в таблице 1.
Показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) при офисном измерении в группе больных рефрактерной артериальной гипертензией (РАГ) были достоверно выше (p < 0,05) по
сравнению с контрольной группой. Для суточного
профиля АД больных РАГ было характерно достоверное отсутствие адекватного снижения САД
и ДАД в ночные часы, а также повышение показателей нагрузки САД и ДАД за все периоды
мониторирования по сравнению с аналогичными
параметрами у больных АГ. При распределении
Таблица 1
Показатели суточного мониторирования АД
у больных клинических групп (М±m)
1-я группа
(n = 21)
2-я группа
(n = 30)
Офисное САД, мм рт. ст.
152,5 ± 2,2*
133,7 ± 1,6
Офисное ДАД, мм рт. ст.
99,4 ± 2,1*
87,4 ± 1,7
САД-24, мм рт. ст.
149,7 ± 2,3*
130,7 ± 2,5
ДАД-24, мм рт. ст.
92,1 ± 1,8*
83,2 ± 2,0
Вариабельность САД, мм рт. ст.
19,7 ± 1,7*
15,6 ± 1,2
14,3 ± 1,4
Показатель
Вариабельность ДАД, мм рт. ст.
17,5 ± 1,3
СНС САД, %
14,5 ± 1,7*
9,5 ± 1,2
СНС ДАД, %
14,1 ± 1,8
12,6 ± 1,7
П р и м е ч а н и е . * Достоверные отличия по сравнению со 2-й
группой (p < 0,05); САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; СНС – степень ночного снижения.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
гипертрофии гладких мышц сосудов и дегенеративных изменений в них ограничивается возможность сосудов к расширению, обеспечивающему
постоянство мозгового кровотока при снижении
артериального давления. Вследствие этого происходит сдвиг нижней границы ауторегуляции мозгового кровотока вправо. У больных с тяжелой гипертензией эта цифра достигает 150 мм рт. ст. [5].
Поэтому в случаях, когда у таких больных АД падает ниже обозначенной границы, автоматически
возникает ишемия мозга за счет уменьшения мозгового кровотока, ограничиваются функциональные резервы мозгового кровоснабжения [10].
Целью работы явилось изучение взаимосвязи
между рефрактерностью АГ к лечению и реактивностью мозговых сосудов при проведении функциональных проб.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Таблица 2
Параметры кровотока в мозговых артериях
у больных клинических групп (М±m)
1-я группа
(n = 21)
Показатель
V max, см/с
V min, см/с
ЛСК, см/с
Ri, ед.
Pi, ед.
V max, см/с
V min, см/с
ЛСК, см/с
Ri, ед.
Pi, ед.
V max, см/с
V min, см/с
ЛСК, см/с
Ri, ед.
Pi, ед.
Общая сонная артерия
30,3±1,2
8,1±0,4
20,7±0,3
0,79±0,005
1,29±0,002
Внутренняя сонная артерия
26,9±1,2*
7,4±0,3*
19,5±0,4
0,72±0,004*
0,79±0,002*
Позвоночная артерия
20,4±0,6
3,9±0,3
14,5±0,1
0,53±0,004*
0,48±0,003
2-я группа
(n = 30)
32,6±1,0
8,8 ±0,2
22,9±0,7
0,75±0,006
1,19±0,005
30,6±1,5
8,1±0,2
22,9±0,9
0,67±0,006
0,62±0,004
22,7±0,7
4,3±0,4
15,2±0,3
0,45±0,002
0,46±0,004
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
П р и м е ч а н и е . * Достоверные различия показателей между
группами (p < 0,05); V max – пиковая систолическая скорость
кровотока; V min – минимальная диастолическая скорость
кровотока; ЛСК – линейная скорость кровотока; Ri – индекс
резистентности; Pi – индекс пульсации.
по степени ночного снижения АД выявлено, что
среди пациентов 2-й группы преобладали больные с оптимальной степенью ночного снижения
АД (дипперы) (n = 27, или 90%). Суточный профиль АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (нон-дипперы) встречался среди этих
пациентов в 10% случаев (n = 3). Среди пациентов
с РАГ также преобладали дипперы (n = 12, или
57,1%), однако наблюдалось увеличение числа
нон-дипперов (n = 6, или 28,6%), а в 14,3% случаев
(n = 3) отмечалось повышение АД в ночное время
(найт-пикеры). Итак, среди пациентов с РАГ повышалось число больных с недостаточной степенью ночного снижения АД. Таким образом,
у больных РАГ по результатам суточного монито-
рирования АД установлена более высокая гемодинамическая нагрузка на сосуды по сравнению
с пациентами с контролируемым заболеванием.
При офисном измерении АД также были обнаружены более высокие уровни САД и ДАД в 1-й
группе по сравнению со 2-й.
Исходные параметры кровотока в мозговых артериях у больных клинических групп отражены
в таблице 2. У больных двух групп кровоток в общей и внутренней сонной, позвоночной артериях
по сравнению с нормальными параметрами был
снижен, а показатели индекса резистентности
и пульсативности, отражающие сопротивление
току крови, были повышены. У больных с РАГ по
сравнению с пациентами с контролируемой АГ
происходило прогрессивное снижение наполнения внутренней сонной артерии.
Оценка степени нарушения кровоснабжения
головного мозга у больных клинической группы
основывалась на изучении патофизиологических
индивидуальных особенностей мозговой гемодинамики. По данным функциональной пробы с пережатием общей сонной артерии появление неврологической симптоматики и снижение пиковой систолической скорости кровотока в СМА
в диапазоне 80–100% позволило выделить контингент больных с низкой эффективностью коллатерального кровообращения. Число больных
с низкой эффективностью коллатерального мозгового кровообращения в 1-й группе – 11 (52,4%),
а во 2-й группе – 2 (6,7%). У 8 (38,1%) больных 1-й
и у 4 (13,3%) больных 2-й группы при пережатии
общей сонной артерии снижение пиковой систолической скорости кровотока в СМА было в диапазоне 50–79%, что позволило расценивать пробу
как сниженную. Достаточная эффективность коллатерального мозгового кровообращения по результатам функциональной пробы была отмечена
у 2 (9,5%) больных 1-й и у 24 (80%) пациентов 2-й
группы (табл. 3).
У пациентов с резистентной АГ частота выявления констриктивных реакций СМА в тесте с гиперкапнической гипоксией составляла 33,3%
(n = 7). Редуцированная (изменения не превышали
Таблица 3
Распределение больных клинических групп
по эффективности коллатерального мозгового кровообращения
1-я группа (n = 21)
2-я группа (n = 30)
Параметр
абс.
%
абс.
%
Эффективность коллатерального мозгового кровообращения
достаточная
сниженная
недостаточная
2
8
11
9,5*
38,1*
52,4*
24
4
2
80,0
13,3
6,7
Реактивность мозговых сосудов на гиперкапническую гипоксию
сохраненная
редуцированная
констриктивная
5
9
7
23,8*
42,9
33,3*
18
10
2
60,0
33,3
6,7
ЭЗВД плечевой артерии
сохраненная
сниженная
5
16
23,8*
76,2*
28
2
93,3
6,7
* Достоверные отличия по критерию Пирсона χ2 между группами (p < 0,05).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ваны с рефрактерностью к лечению. Следовательно, одной из задач антигипертензивной терапии
у пациентов с неконтролируемой АГ является достижение церебропротективного эффекта для
коррекции реактивности мозговых сосудов.
Выводы
1. У больных c рефрактерной АГ по сравнению
с пациентами с контролируемой АГ отмечается
снижение резерва коллатерального мозгового
кровообращения, способности мозговых и системных сосудов к вазодилатации.
2. При лечении рефрактерной АГ ключевым
моментом кроме преодоления фармакорезистентности является органопротективное действие
фармакологических препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Астанина И. А. Комплексное лучевое морфофункциональное исследование кровоснабжения головного мозга
у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с асимптомным атеросклеротическим
поражением сонных артерий: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. Томск, 2001. 29 с.
Безродная Л. В. Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия // Артер. гиперт. 2011. Т. 19, № 5. С. 5–9.
Бритов А. Н., Быстрова М. М. Резистентная артериальная гипертония: современные подходы к диагностике
и лечению // Рацион. фармакотер. в кардиол. 2007. № 2.
С. 38–42.
Глотов A. C., Баранов В. С. Генетический полиморфизм,
мультифакториальные болезни и долголетие // Мед. генетика. 2007. Т. 6, № 4. С. 17–29.
Илов Н. Н., Пыдык И. О., Шварц Р. Н. Сравнительная
оценка качественных и количественных показателей ауторегуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертензией // Матер. Рос. нац. конгр. кардиологов.
М., 2010. С. 129.
Линчак Р. М. Генетические аспекты артериальной гипертензии. Сообщение первое // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. Н. И. Пирогова. 2007. Т. 2, № 1. С. 126–132.
Машин В. В., Кадыков А. С. Гипертоническая энцефалопатия. Клиника и патогенез. — Ульяновск: УлГУ, 2002. 139 с.
Парфенов В. А., Алексеев В. В., Шварева Н. С., Рыжак А. А.
Головная боль у больных артериальной гипертонией //
Клиническая геронтология. 2001. № 5–6. С. 3–9.
Скворцова В. И. Артериальная гипертензия и цереброваскулярные нарушения // Consilium med. 2005. Т. 7, № 2.
С. 98–107.
Федин А. И., Кузнецов М. Р., Тугдумов Б. В. и др. Состояние
ауторегуляции мозгового кровотока // Журн. неврол. и
психиатр им. С. С. Корсакова. 2011. № 1. С. 68–73.
Calhoun D., Jones D., Textor S. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. A scientific statement from
the American Heart Association Professional educational
committee of the Council for high blood pressure research //
Hypertension. 2008. Vol. 51, № 6. P. 1403–1419.
Cruz-González I., Corral Е., Sánchez-Ledesma М. et al. (2009)
Association between -T786C NOS3 polymorphism and resistant hypertension: a prospective cohort study // BMC
Cardiovasc. Disord. 2009. № 9. P. 35.
Cushman W. C., Ford C. E., Cutler J. A. et al.; for the ALLHAT
Collaborative Research Group. Success and predictors of
blood pressure control in diverse North American settings: the
Antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // J. Clin. Hypertens.
2002. Vol. 4, № 6. P. 393–404.
Epstein M. Resistant hypertension: prevalence and evolving
concepts // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007. Vol. 9,
№ 1. (Suppl. 1). Р. 2–6.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
5%) реакция сосудов встречалась в 1-й группе
в 42,9% случаев (n = 9). Сохраненная физиологическая реакция наблюдалась в 23,8% случаев
(n = 5). У больных с контролируемым течением АГ
чаще диагностировалась физиологическая реакция среднемозговой артерии (60%, n = 18). Констриктивная (6,7%) и редуцированная (33,3%) реакции у пациентов 2-й группы встречались реже.
Среднее значение прироста максимальной ЛСК
в СМА у этих пациентов равнялось 24,6 ± 16%, в то
время как в 1-й группе аналогичный показатель
составлял 9,2 ± 2,7%.
Показатель когнитивно-мнестических функций (по результатам MMSE) составил: в 1-й группе – 26,1±0,2, во 2-й группе – 26,9±0,3. Различия
между 1-й и 2-й группой были статистически достоверны (p<0,05). Кроме того, результаты исследования когнитивных функций в зависимости от
длительности неконтролируемой АГ показали, что
величина суммы баллов по шкале MMSE была
наименьшей (25,3±0,3) при длительности неконтролируемой АГ 8 –10 лет. В этой подгруппе больных когнитивная сумма была на 1,7±0,05 балла
ниже, чем у пациентов с неконтролируемой АГ
в течение 1–3 лет (27,0±0,3). Снижение суммарного балла по шкале MMSE менее 28 констатировано у 15 (71,4%) больных 1-й группы и у 16
(53,3%) пациентов 2-й группы. Из них в 1-й группе у 7 (33,3%) больных результаты тестирования
соответствовали преддементным когнитивным
нарушениям, а у 3 (14,3%) – начальным стадиям
деменции. Во 2-й группе преддементные расстройства были отмечены только у 2 (6,7%) больных,
у остальных дементных изменений не наблюдалось. Чаще всего у пациентов с АГ регистрировались нарушения внимания и памяти. У 40% исследованных больных выявлены нарушения ориентации во времени, проявляющиеся в неверном
указании больным числа, месяца, года либо дня
недели исследования. Проведенный статистический анализ результатов нейропсихологического
обследования показал, что степень нарушения
когнитивного статуса достоверно связана со степенью повышения АД (коэффициент корреляции
Спирмена 0,64; р = 0,027) и длительностью неконтролируемого периода повышенного АД (коэффициент корреляции Спирмена 0,71; р = 0,008).
Снижение ЭЗВД плечевой артерии ниже 10%,
характерное для дисфункции эндотелия, в 1-й группе было обнаружено у 16 (76,2%) пациентов, а во
2-й группе – у 2 (6,7%). Следовательно, нарушения реактивности сосудов носили системный характер и проявлялись как на уровне мозговых сосудов, так и в периферических артериях.
Таким образом, у больных АГ проведение компрессионной пробы с пережатием общей сонной
артерии и пробы с гиперкапнической гипоксией
повышало эффективность оценки резервов мозгового кровообращения. С помощью функциональных тестов установлено, что у больных АГ снижение эффективности коллатерального мозгового
кровообращения, способности мозговых и системных сосудов к вазодилатации были ассоцииро-
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
15.
16.
17.
18.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Fromm M. F., Schmidt B. M., Pahl A. et al. CYP3A5 genotype
is associated with elevated blood pressure // Pharmacogenet.
Genomics. 2005. Vol. 15, № 10. P. 737–741.
Hirschhorn J. N., Zhao Y., Higaki J. A comprehensive review of
genetic association studies // Genet. Med. 2002. Vol. 4, № 2.
P. 45–61.
Ho H., Pinto F. A., Hall S. D. et al. Association between the
CYP3A5 genotype and blood pressure // Hypertension. 2005.
Vol. 45, № 2. P. 294–298.
Lloyd-Jones D. M., Evans J.C., Larson M. G. et al. Differential
control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community //
Hypertension. 2000. Vol. 36, № 4. P. 594–599.
19.
20.
21.
22.
Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. 2007 Guidelines for the
management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28, № 12. P. 1462–1536.
Pickering T. G. Arterial stiffness as a cause of resistant hypertension? // J. Clin. Hypertens. 2007. Vol. 9, № 5. P. 390–395.
Pimenta Е., Calhoun D. A., Oparil S. Mechanisms and treatment of resistant hypertension // Arq. Bras. Cardiol. 2007.
Vol. 88, № 6. P. 604–613.
Pisoni R., Ahmed M. I., Calhoun D. A. Characterization and
treatment of resistant hypertension // Curr. Cardiol. Rep.
2009. Vol. 11, № 6. P. 407–413.
Поступила 17.05.2012
© В. В. ЗАДНЕПРОВСКАЯ, М. Ф. РЯХОВСКАЯ, 2012
УДК 616.133-006-07-08
СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРОТИДНЫХ ХЕМОДЕКТОМ
В. В. Заднепровская 1, М. Ф. Ряховская 2
1
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
2
КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края;
ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. И. Сергеева», г. Хабаровск
Ишемия головного мозга может быть обусловлена не только патологическими процессами
в самих артериях, но и рядом экстравазальных факторов, приводящих к компрессии последних. Среди внеорганных опухолей шеи важное место занимают опухоли нейроэктодермального генеза (неврогенные), к которым относятся хемодектомы шеи.
Обследованы 7 пациентов (средний возраст 47,6±3,2 года), поступивших на хирургическое лечение, которым выполнено ультразвуковое исследование, проведена каротидная ангиография.
У 3 пациентов диагноз «каротидная хемодектома шеи» был снят. В зависимости от характера роста (отношение опухоли к сонным артериям) опухоли разделились на 4 типа.
Положительные результаты радикального удаления каротидных хемодектом всех типов, даже при злокачественной форме опухоли, позволяют надеяться на перспективность хирургического лечения таких больных в условиях специализированного отделения хирургии сосудов.
К л ю ч е в ы е с л о в а: каротидная хемодектома, дуплексное сканирование, общая сонная
артерия, внутренняя сонная артерия, наружная сонная артерия, ишемия головного мозга,
опухоли шеи.
Cerebral ischemia can be conditioned not only by pathologic processes in the arteries, but by extravasal factors that can lead to compression of the last ones. Tumors of neuroectodermal genesis (neurogenic), including chemodectoma of neck are important among extraorgan tumors of neck.
7 patients were examined (mean age 47.6±3.2 years) and admitted to the surgical treatment. They
were performed ultrasound examination and carotid angiography. The diagnosis «carotid chemodectoma
of neck» was cancelled in 3 patiens. Tumors were divided into 4 types, depending on the growth
(tumor/carotid arteries ratio).
Positive results of radical eradication of carotid chemodectomas of all types even malignant tumors, allows
hoping on prospectivity of surgical treatment of such patients under conditions of specialized department of
vascular surgery.
K e y w o r d s: carotid chemodectoma, duplex scanning, common carotid artery, internal carotid artery,
external carotid artery, cerebral ischemia, neck tumors.
Введение
Проблема заболеваний артерий, кровоснабжающих головной мозг, до настоящего времени остается одной из весьма актуальных. При этом ишемия головного мозга может быть обусловлена не
только патологическими процессами в самих артериях, но и рядом экстравазальных факторов,
приводящих к компрессии последних. Среди внеорганных опухолей шеи важное место занимают
опухоли нейроэктодермального генеза (неврогенные), к которым относятся хемодектомы шеи.
Материал и методы
В отделение хирургии магистральных сосудов
на оперативное лечение в 2011 г. поступили 7 пациентов в возрасте от 32 до 68 лет. Средний
возраст составил 47,6±3,2 года. Таким образом,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
49
страдали лица трудоспособного возраста. Большинство пациентов (66,2 %) были лицами женского пола. У всех больных заболевание начиналось бессимптомно. Каротидная хемодектома
(КХ) была обнаружена лишь как развивающаяся
асимметрия шеи за счет увеличивающегося образования в каротидной зоне, и только у одной пациентки отмечалась осиплость голоса, которая
была обусловлена прорастанием и повреждением
черепно-мозговых нервов гломусной тканью.
Средняя продолжительность заболевания составила 3,3 ± 1,2 года, что подтверждало особенность течения КХ – их относительно медленный
рост.
При осмотре КХ располагались на боковой поверхности шеи, ниже и несколько кзади от угла
нижней челюсти. Топографически это соответствовало бифуркации ОСА. Изменений кожных покровов отмечено не было.
При пальпации определяли наличие опухолевидного образования овальной формы. Пальпация опухоли была безболезненной, с сохранением
характерного симптома – горизонтальной смещаемости образования. В вертикальном направлении подвижность опухоли была резко ограничена.
В трех случаях образования имели четкие границы
и мягкоэластическую консистенцию. В одном
случае при пальпации определяли плотноэластическую консистенцию. Во всех случаях отмечали
пульсацию КХ. Систолический шум над опухолью
выслушивался у всех пациентов. Размер опухоли
колебался от 2,1 до 7,6 см.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппарате Medisson-8000 (Южная Корея) линейным датчиком с частотой 5–12 Мгц. Данный
вид исследования является достаточно информативным, доступным и безопасным методом исследования [2, 5].
При ультразвуковом исследовании в зависимости от взаимоотношения опухоли со стенками сонных артерий были выявлены четыре типа КХ [3, 4].
Ангиографическое исследование проводили по
методике Seldinger с селективным введением катетера в устье общей сонной артерии (ОСА), с дальнейшей съемкой ангиограмм в двух проекциях.
Каротидная ангиография давала важную информацию о соотношении новообразований с магистральными сосудами (рис. 1).
При повторном обследовании у 3 пациентов
диагноз «каротидная хемодектома шеи» был снят.
У 1 больного при повторном исследовании выявлена аневризма внутренней сонной артерии,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Рис. 1. Ангиограммы пациента с каротидной хемодектомой III типа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
по структуре образования округлой формы, без
выраженной капсулы, без кровотока. В месте дефекта стенки обращал на себя внимание двунаправленный, низкоскоростной поток. Стенки
ОСА были неравномерно уплотнены, неоднородны по структуре, с выраженным кальцинозом.
По ходу ОСА и ее ветвей определялись стенозы
различной степени выраженности. Мы считаем,
что ранее имел место четвертый вариант КХ, которая была успешно удалена. Но со временем, с развитием атеросклеротического поражения стенок
брахиоцефальных артерий, образовался их дефект,
который и привел к образованию ложной, частично тромбированной аневризмы ОСА.
Результаты
Рис. 2. Эхограмма пациента c ложной, частично тромбированной аневризмой ОСА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
у 2 больных – аневризма ОСА, из них у одного пациента аневризма была ложной (рис. 2). В анамнезе у данного пациента имел место факт удаления
КХ несколько лет назад, поэтому появление опухолевидного, неоднородного по структуре образования в области шеи в поликлинике врачом УЗИ
было расценено как рецидив КХ. Во время дуплексного исследования определялся дефект передней стенки ОСА, с наличием гетерогенного
При анализе данных УЗИ, ангиографии все
опухоли были распределены в зависимости от характера их роста. Основным принципом их разделения было отношение опухоли к сонным артериям. В нашем наблюдении были представлены все
четыре типа КХ.
Во всех случаях был точно выявлен характер
образования и его тип. При ультразвуковом исследовании КХ выглядела в виде солидного образования, неоднородного по своей структуре,
с умеренно выраженной капсулой. На рисунке 3
Рис. 3. Эхограммы пациента с каротидной хемодектомой III типа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
51
представлена опухоль III типа с прорастанием
ВСА и НСА.
Оценка кровотока внутри хемодектом по данным дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского картирования показала во
всех наблюдениях наличие венозных и артериальных сосудов с преобладанием последних. В артериальном русле КХ был выявлен низкорезистивный тип кровотока, что являлось отражением усиленного кровоснабжения исследуемых опухолей.
Сосуды имели неравномерное распределение, их
диаметр колебался от 1,0 до 3,0 мм.
У пациента с I типом опухоль была небольших
размеров, без признаков инфильтративного роста.
В одном случае (25%) в процесс были вовлечены не только наружная и внутренняя сонные артерии, но и ОСА (IV тип). В ходе операции внутреннюю сонную артерию удалось выделить и отвести
кнаружи и кзади; НСА проходила внутри опухоли
и плотно была с ней спаяна. Выделить ее не представилось возможным, поэтому было произведено
иссечение опухоли вместе с НСА. Дефект стенки
ВСА и ОСА, а также дистальный конец НСА были
ушиты.
Макроскопически КХ, как правило, имели шаровидную или овоидную форму размерами от 2,1
до 7,2 см. Поверхность опухоли была гладкая,
дольчатая (рис. 4). Цвет опухолей определялся как
буро-красный. На поверхности каждой опухоли
имелись желобоватые вдавления от сонных артерий. Консистенция опухолей была плотная или
плотноэластическая. Все удаленные КХ были заключены в соединительнотканную капсулу, от которой отходили тяжи, обусловливающие их альвеолярное строение (рис. 5).
При проведении гистологического исследования в удаленных параганглиомах были выявлены
три типа кровеносных сосудов: артерии, вены
и синусоиды. Тип кровеносного сосуда определялся по строению его стенки и просвета. Сосуды артериального типа в КХ были представлены арте-
Рис. 5. Макропрепарат удаленной опухоли
риями мышечного типа с хорошо развитой мышечной оболочкой, состоящей из нескольких слоев гладкомышечных клеток. Сосуды венозного типа, напротив, имели слаборазвитую мышечную
стенку, состоящую из 2–3 слоев гладкомышечных
клеток. Артерии и вены четко дифференцировались в периферических участках образований.
В 2 (50%) случаях наблюдений в ткани опухоли
преобладали сосуды синусоидального типа. Синусоиды, или гигантские капилляры, – наиболее часто встречающийся тип сосудов в хемодектомах.
Просвет синусоидов колебался от щелевидного до
гигантского, а их стенка была образована одним
слоем эндотелиальных клеток. Мы полагаем, что
сосуды синусоидального типа в функциональном
отношении могли выполнять роль как артериальных, так и венозных сосудов.
Микроскопически строение КХ в двух случаях
было представлено альвеолярным вариантом,
в одном случае – альвеолярно-трабекулярным и в одном случае имел место альвеолярный
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Рис. 4. Этапы операции резекции каротидной хемодектомы I типа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
а
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
б
в
г
Рис. 6. Классификация каротидных хемодектом по локализации и их взаимоотношению с сонными артериями:
а – I тип; б – II тип; в – III тип; г – IV тип
вариант с выраженным полиморфизмом стромы.
В последнем случае наблюдались признаки озлокачествления. Обращал на себя внимание выраженный клеточный полиморфизм с признаками
атипии, который носил «островковый» характер
на фоне доброкачественной гломусной ткани.
Метастазирование в регионарные лимфоузлы
не определялось. Интраоперационно при осмотре
опухоль внешне не отличалась от доброкачественной КХ.
Послеоперационный период у всех пациентов
протекал без особенностей, и только в одном случае сохранялась осиплость голоса.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Обсуждение
Положительные результаты радикального удаления каротидных хемодектом, даже при злокачественной форме опухоли, позволяют надеяться на
перспективность хирургического лечения таких
больных в условиях специализированного отделения хирургии сосудов.
Параганглиомы шеи в зависимости от их локализации делятся на три разновидности:
– каротидные хемодектомы (развиваются из
каротидного тельца);
– вагальные хемодектомы (развиваются из
нижнего или верхнего ганглия блуждающего
нерва);
– атипично расположенные параганглиомы,
не связанные с сосудисто-нервным пучком [3, 4].
Каротидные хемодектомы составляют 70% от хемодектом всех локализаций [3].
Хемодектома шеи, или нехромаффинная параганглиома, – опухоль, происходящая из хеморецепторных клеток (параганглиев) и располагающаяся в области бифуркации сонных артерий.
Частота ее встречаемости, по данным разных авторов, составляет 0,5–0,9% от внеорганных опухолей шеи, а среди неврогенных опухолей шеи –
37% [1, 3, 4]. Гистологически опухоль чаще бывает
доброкачественной. Злокачественный вариант
встречается в 5–30% случаев [9]. Опухоль обладает медленно прогрессирующим ростом, при наличии злокачественности в 36% случаев дает метастазы в регионарные лимфатические узлы [11].
Несмотря на относительно медленный рост, КХ
могут достигать больших размеров, при которых
возможна компрессия органов шеи с нарушением
их функции, повреждение черепно-мозговых нервов, прорастание в полость черепа [2]. Своевременная диагностика и правильное хирургическое
лечение могут привести к полному выздоровлению больного. В то же время поздняя диагностика
чревата серьезными последствиями, с осложнениями вплоть до летальных исходов.
Основной целью диагностики КХ является
подтверждение диагноза, оценка злокачественности и степени распространенности опухоли, определение варианта вовлечения в процесс брахиоцефальных артерий, состояния дистальных (выше
опухоли) отделов ВСА [3, 6, 7].
Рост хемодектом характеризуется выраженной
инфильтрацией стенок сосудов. По мере роста хемодектом происходит муфтообразное обрастание
сосудистого пучка. Одной из характерных особенностей опухолей является их обильная васкуляризация с образованием большого количества артериовенозных анастомозов.
Выделяют четыре типа взаимоотношения каротидных хемодектом с сонными артериями [2].
Опухоль I типа, как правило, инкапсулирована, находится в развилке сонных артерий и не
прорастает их стенки (рис. 6, а). Каротидные хемодектомы I типа представляют собой наиболее
благоприятный вариант для малотравматичного
удаления.
Ко II типу опухолей относят опухоли, прорастающие стенку наружной сонной артерии (рис. 6, б).
Для радикального лечения данного типа опухолей, как правило, возникает необходимость в перевязке и резекции НСА.
В случае перевязки и резекции НСА существенных нарушений мозгового кровообращения,
как правило, не происходит [10, 11].
Когда в процесс вовлечена стенка внутренней
сонной артерии, то принято говорить об опухолях
III типа (рис. 6, в). Объем нарушения мозгового
кровообращения у таких больных зависит от степени инвазии КХ [6, 8].
Прорастание каротидными хемодектомами
стенок ВСА, НСА и распространение опухоли на
бифуркацию общей сонной артерии может приводить к выраженным нарушениям мозгового кровообращения. Такие КХ относят к опухолям IV типа (рис. 6, г).
Разделение КХ в зависимости от степени их
инвазии в стенки брахиоцефальных артерий позволяет определить тактику хирургического лечения больных. Единственным радикальным методом лечения всех типов КХ является хирургическое иссечение опухоли в пределах здоровых
тканей [1, 3]. После резекции КХ с резекцией ВСА
возникает необходимость в реконструкции последней или в ее лигировании.
Объем операции может зависеть как от размера
опухоли, так и от степени ее сращения с сонными
артериями. Радикальное удаление КХ необходимо
проводить в условиях полной защиты кровообращения головного мозга, поскольку во время
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
проведения операции может потребоваться временное пережатие внутренней сонной артерии.
Основными принципами оперативного вмешательства должно быть стремление к полному удалению опухоли с целью профилактики рецидива
и в максимальном снижении опасности ишемии
мозга в момент операции и в послеоперационном
периоде.
3.
ЛИТЕРАТУРА
8.
1.
2.
Дан В. Н., Матякин Е. Г., Коков Л. С. и др. Предварительная эмболизация при хирургическом лечении хемодектом шеи // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. Т. 6,
№ 2. С. 109–115
Гавриленко А. В., Степанов Р. Р. Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом. М., 2005.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
53
Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. СТРОМ, 2011. С. 146–149.
Кунцевич Г. И. Неврогенные опухоли шеи. Минск: Аверсев, 2006. С. 168–181.
Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. –
Будапешт: Изд. Академии наук Венгрии, 1973.
Покровский А. В., Москаленко Ю. Д., Зингерман Л. С. и др.
Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом // Вопросы онкологии. 1979. № 9. С. 3–6.
Покровский А. В. Клиническая ангиология. М., 2004. Т. 2.
С. 480–510.
Степанов Р. Р. Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом: дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.
Фалилеев Е. В. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина,
1978.
Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование
сосудов. Видар, 2008.
Цыб А. Ф. Диагностика хемодектом шеи // Вопросы онкологии. 1971. № 10. С. 8–13.
Поступила 01.02.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.831.-005-053.2-07
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА
У ДЕТЕЙ С РЕЧЕВЫМИ СИНДРОМАМИ
С. М. Попова 1*, А. В. Данилов 2, И. П. Лукашевич 1, В. М. Шкловский 2
проблем передачи информации им. А. А. Харкевича РАН, Москва; 2 Центр патологии речи
и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы
Проблема клинических и субклинических проявлений церебральной сосудистой патологии
у детей и их лечения становится одной из ключевых в детской неврологии. Разработанный
в Институте проблем передачи информации им. А. А. Харкевича РАН вместе с экспертами
метод структурной организации профессиональных знаний позволяет унифицировать представление результатов обследования функционального состояния головного мозга и проводить комплексный анализ. Результаты допплерографического обследования сосудов мозга
детей в возрасте от 3 до 8 лет с речевыми синдромами показали, что данные допплерографии
согласуются с другими клинико-инструментальными показателями в группах детей с речевыми синдромами. Было подтверждено, что в основе заикания лежит дисфункция вегетативных
структур мозга, при задержке речевого развития имеет место поражение корковых структур мозга в эмбриогенезе, а у детей с алалией – поражение подкорковых структур. Кроме того, были выявлены особенности патогенетических механизмов нарушения кровоснабжения в
каждой из трех групп, позволяющие проводить более эффективное лечение.
К л ю ч е в ы е с л о в а: ультразвуковая и транскраниальная допплерография, церебральная
гемодинамика, речевые синдромы у детей, заикание, задержка речевого развития, алалия.
The problem of clinical and subclinical manifestations of cerebral vascular pathology in children and their
treatment becomes the key problem in child neurology. The method of structural organization of professional
knowledge developed in A. A. Kharkevich Institute for Information Transmission Problems with experts
makes possible to unify the presentation of the results for a functional state of brain and carry out a complex
analysis. The results of dopplerographic examination of cerebral vessels in children at the age of 3 to 8 years
with speech syndromes demonstrated that the data of Doppler sonography are consistent with other clinicinstrumental values in children groups with speech syndromes. It was proved that stammer is based on dysfunction of vegetative brain structure. In the process of delay in speech development, lesion of cortical brain
structures in embryogenesis is involved. Children with alalia have lesion of subcortical structures. Besides,
* Адрес для переписки: e-mail: sonulka87@mail.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
1 Институт
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
peculiarities of pathogenetic mechanisms of blood supply disturbance in each of three groups, allowing for
more effective treatment, were detected.
K e y w o r d s: ultrasound and transcranial Doppler monitoring, cerebral hemodynamics, speech syndromes in children, stammer, delay in speech development, alalia.
Исследования, проведенные нами, относятся
к изучению функционального состояния головного мозга детей с нарушением речи. В последнее
время увеличилось число детей с поражением
в эмбриогенезе жизненно важных функций, в том
числе и высших психических функций (ВПФ),
включая речь [8]. На развитие функции речи у детей влияет множество факторов. Одной из основных причин дисфункции центральной нервной
системы является перинатальная патология, которая формирует функциональную несостоятельность различных уровней регуляции, в том числе
и регуляции сосудистого тонуса на уровне церебральной гемодинамики [14].
У детей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением
кровообращения головного мозга в вертебральнобазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность, повышенная капризность
детей, утомляемость чаще всего являются следствием венозного застоя в этом бассейне [14].
Проблема клинических и субклинических проявлений церебральной сосудистой патологии и их
лечения становится одной из ключевых в детской
неврологии.
Развитие детской ангионеврологии невозможно без использования такого метода, как ультразвуковая допплерография (УЗДГ), объективно отражающая состояние кровоснабжения головного
мозга [3]. Ультразвуковая допплерография является одним из современных, неинвазивных и широко применяемых методов в клинической практике
в качестве скрининга. Конечно, допплерография
не является всеобъемлющим диагностическим методом. Только при сочетании всего комплекса исследований выявляются проблемы у детей с заболеванием нервной системы.
Целью настоящей работы является сравнительный анализ показателей ультразвуковой допплерографии с результатами клинико-инструментального обследования детей с речевыми синдромами.
ние, как правило, проводилось в возрасте от 3 лет
до 5,5 года). Отметим, что дети в возрасте 4–7 лет
остаются малоизученной группой по состоянию
мозгового кровотока [3].
При сравнительном анализе признаков наиболее информативными оказались результаты энцефалографического (ЭЭГ) обследования и перинатальные факторы риска. ЭЭГ-данные детей были
сопоставлены с данными анамнеза (родового
и первого года жизни), результатами обследования невролога, нейропсихолога, психолога, логопеда. Результаты клинико-психологического
обследования оценивались с учетом возраста ребенка и были изложены в наших работах [5, 6, 8,
9]. Для получения комплексной оценки функционального состояния мозга использовался метод
структурной организации медицинских знаний,
который заключается в выявлении структур, изучаемых в данной области знаний, функций, которые они выполняют, а также симптомов, свидетельствующих о нарушениях функций [7].
При изучении церебральной гемодинамики
использовали данные ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на аппарате
Pioneer TC 2020, ТС 8080 (Nicolet, США). Исследовали параметры кровотока в брахиоцефальных
артериях и артериях основания большого мозга.
Для изучения венозного оттока из полости черепа
проводили допплерографию внутренних яремных, глазничных, позвоночных вен, затылочных
эмиссариев. Для изучения венозной гемоциркуляции по глубоким венам мозга проводили транскраниальную допплерографию базальных вен Розенталя, вены Галена и прямого синуса.
При сравнительном анализе учитывались показатели, которые встречались более чем в 50%
случаев, что позволяет считать их характерными
для исследуемой категории детей. Для оценки достоверности статистических результатов были использованы критерий Стьюдента и формула Фишера [1].
Материал и методы
В детском отделении Центра патологии речи
и нейрореабилитации ДЗ г. Москвы было проведено комплексное клиническое обследование
300 детей дошкольного и младшего школьного
возраста с нарушением речи: с заиканием – 92 ребенка, задержкой речевого развития (ЗРР) – 162 ребенка и алалией (нарушением всех компонентов
речи) – 46 детей [5, 6, 9]. Диагноз верифицирован
по результатам клинико-нейропсихологического
обследования. В анамнезе у всех детей были указания на неблагоприятное течение беременности
у матери и патологическое течение родов [8].
Возраст детей с учетом повторного исследования
варьировал от 3 до 10 лет (первичное обследова-
Результаты
Комплексный подход и сопоставление данных
обследования детей с помощью структурных схем
позволили выдвинуть и обосновать принципиально новую гипотезу об этиологии и патогенезе синдрома заикания, что позволяет проводить профилактику и более эффективное лечение. Показано,
что в основе патогенетического механизма лежат
нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса в результате
стресса любой модальности, которые объясняют
специфические особенности (пол, возраст) этого
заболевания, а также роль двух ветвей вегетативной нервной системы [5].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Показатели церебральной гемодинамики у детей с речевыми синдромами
Число детей, %
≤ 5,5 года
(n = 20)
Артериальная ангиодистония (изменение кровотока)
Каротидные бассейны: средняя и передняя мозговые
артерии (СМА, ПМА):
гиперкинетический (ускоренный) тип кровотока
гипокинетический (снижение скорости) тип кровотока
Вертебрально-базилярный бассейн, позвоночная,
основная, задняя мозговая артерии (ПА, ОА, ЗМА)
гиперкинетический тип кровотока
Венозная ангиодистония (изменение кровотока по яремным
венам)
Ускоренный кровоток
Венозная дисгемия (экстракраниальная система), УЗДГ
Ретроградный кровоток по глазничным венам
из полости черепа
Затылочный эмиссарий, направление кровотока
из полости черепа
Венозная дисгемия (церебральная гемодинамика), ТКДГ
Ускоренный кровоток в прямом синусе
Ускоренный кровоток в вене Галена
С помощью комплексного анализа структурно
представленных данных обследования детей дошкольного возраста с задержками речевого развития был исследован патогенетический механизм
нарушений, показана связь с особенностями нарушения кровоснабжения при родовых осложнениях и сроками нарушения развития соответствующих структур мозга в эмбрио- и онтогенезе,
а также роль правого полушария при формировании речевой функции и памяти. Проведенное исследование указывает на поражение коры у этой
категории детей [6, 8].
На основе анализа данных комплексного обследования детей с алалией исследовалась роль
субкортикальных структур мозга при формировании речи. Алалия – системное недоразвитие речи
у детей, при котором нарушаются все компоненты
речи. Оценка функционального состояния структур мозга по ЭЭГ-данным и комплексный анализ
клинических данных позволили предположить,
что в основе формирования алалии лежит поражение подкорковых структур левого полушария мозга и стволовых отделов [9]. Анализ перинатальных
факторов риска позволил выдвинуть гипотезу
о связи поражения субкортикальных структур
с антенатальными осложнениями в первой половине беременности [8].
В настоящей работе представлены результаты исследования показателей ультразвуковой
и транскраниальной допплерографии, которые
позволяют судить о состоянии сосудов головного
мозга у детей с заиканием, ЗРР и алалией. Проведено сопоставление этих показателей с данными
клинико-психологического обследования для выявления этиологии нарушений кровоснабжения
мозга у детей с речевыми синдромами. Знание
этиологии и сроков нарушения системы кровообращения необходимо не только для выбора пра-
> 5,5 года
(n = 21)
ЗРР
Алалия
≤ 5,5 года
(n = 7)
> 5,5 года
(n =15)
≤ 5,5 года
(n = 26)
> 5,5 года
(n = 9)
80
63
37
90
62
16
70
20
80
93
21
80
65
53
47
65
50
50
95
95
85
93
92
100
25
33
14
13
42
11
75
90
57
87
70
77
90
100
–
–
65
44
95
95
100
100
–
–
–
–
67
50
55
33
вильной терапии, но и для ранней нейрореабилитации.
У части детей была проведена ультразвуковая
допплерография. В связи с существенными изменениями ЭЭГ в исследуемом возрастном диапазоне при анализе ЭЭГ-, УЗДГ- и ТКДГ-данных
дети были подразделены на две возрастные подгруппы –5,5 года и моложе и старше 5,5 года.
В таблице приведены данные УЗДГ и ТКДГ
детей с тремя основными речевыми синдромами.
Отметим, что допплерографически церебральная ангиодистония может проявляться как в артериальной, так и в венозной системе и что для нее
наиболее типичны нейрогенные нарушения.
Кроме того, три последних показателя в таблице являются признаками коллатерализации венозного кровообращения и отражают степень
компенсации затрудненного венозного оттока.
Проанализируем изменения показателей системы кровообращения мозга отдельно для каждой
из трех групп.
1. Обращает на себя внимание высокий процент нарушений кровообращения в мозговых артериях детей с заиканием, хотя в родовом анамнезе практически не отмечены перинатальные
признаки гипоксии мозга или травматического
повреждения коры [8]. Известно, что крупные церебральные артерии мозга хорошо иннервированы, причем имеет место как адренергическая, так
и холинергическая иннервация [11]. Можно предположить, что причиной этих нарушений является влияние на сосуды высших надсегментарных
вегетативных образований, главным образом гипоталамуса и ствола мозга [11]. Подтверждением
этого предположения может служить нарушение
деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса, выявленное у детей с за-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Заикание
Показатель
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
56
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
иканием при анализе клинико-психологических
и ЭЭГ-данных [5]. Кроме того, артериальная
ангиодистония, для которой характерны гиперкинетический тип кровотока и слабовыраженные
признаки затруднения венозного оттока, отмеченные на допплерографии у 90% детей с заиканием,
также указывает на вегетативную природу повреждения мозговых артерий [14].
Как видно из таблицы, у детей с заиканием
повышение скорости кровотока достоверно превышает понижение скорости (р < 0 ,05). Из литературных данных известно, что развитие судорог может в 2–3 раза увеличить скорость
кровотока, а у детей с заиканием именно судороги речевого аппарата определяют дефект речи
[11]. Кроме того, само по себе заикание является
травмирующим фактором, что приводит к ухудшению состояния всех мозговых систем. Отметим
также, что практически у всех детей выявлены венозные паттерны, свидетельствующие о развитии
процесса компенсации затрудненного венозного
оттока.
2. В группе детей с задержкой речевого развития нарушения артериального кровообращения,
обеспечивающего кровоснабжение коры и подкорки, преобладали над венозными затруднениями так же, как и у детей с заиканием (р < 0,05), однако патогенетический механизм имеет другую
природу.
Для родового анамнеза детей с задержкой речевого развития были одинаково характерны как антенатальные, так и интранатальные патологические влияния, которые приводили к развитию
гипоксии. Внутриутробная гипоксия в сочетании
с острой асфиксией и травматическими повреждениями в родах замедляют формирование, дифференциацию коры головного мозга и ее созревание
[8]. На очаговые изменения коры указывают также ЭЭГ-данные [6]. Несмотря на большое разнообразие форм поражения мозговых сосудов, ведущим фактором в механизме поражения мозга
является гипоксия.
На поражение коры указывают не только высокий процент изменений в мозговых артериях,
периферические (корковые) ветви которых обеспечивают кровоснабжение коры и белого вещества мозга, но и характер этих изменений. У детей
с ЗРР, в отличие от детей с заиканием, по нашим
данным, преобладает снижение скорости кровотока в церебральных артериях (р < 0,05). Согласно
литературным данным, «ТКДГ у новорожденных
с антенатальным и перинатальным инфарктом
выявляет снижение скорости кровотока в пораженной артерии, которое может частично восстанавливаться, но у части детей сохраняется в течение длительного времени. Катамнестические
наблюдения за этой группой выявили высокий
процент нарушений развития речи у детей. Очевидно, это связано с тем, что поврежденные ветви
артерий кровоснабжают зоны полушарий, отвечающие за развитие речи» [14].
У детей с ЗРР отмечен достоверный рост числа
выявленных венозных дисгемий с возрастом (см.
таблицу), что указывает на повышение степени
процессов компенсации при лечении (р < 0,05).
3. На основе анализа данных комплексного
обследования детей с алалией исследовалась роль
субкортикальных структур мозга при формировании речи [9].
Клинико-инструментальные данные обследования детей с алалией позволяют предположить,
что тотальное нарушение высших психических
функций связано в первую очередь с поражением
субкортикальных структур в эмбриогенезе, преимущественно в левом полушарии. Приведенная
выше гипотеза о роли субкортикальных структур
согласуется с данными неврологического обследования. Наиболее информативным для детей
с алалией оказался симптом нарушения мелкой
моторики пальцев, который свидетельствует
о дисфункции подкорковых структур (70%).
Структурная организация ЭЭГ-информации позволила провести сравнительный анализ результатов, полученных в группах детей с алалией
и в группе взрослых с поражением таламуса и хвостатого ядра [4]. Анализ ЭЭГ-данных детей с алалией выявил их совпадение с ЭЭГ-показателями
больных с поражением задних отделов таламуса
левого полушария, приводящего к угнетению
альфа-ритма и наличию локальной патологической биоэлектрической активности (БЭА) в затылочных отделах этого полушария [10]. Таким
образом, ЭЭГ-данные позволяют предположить
дисфункцию подкорковых структур, в первую
очередь таламуса, в левом полушарии мозга у детей с алалией.
Вывод о нарушении речи при локальном поражении субкортикальных структур подтверждается
многочисленными экспериментальными данными, полученными во время нейрохирургических
операций [12].
Анализ нейропсихологических данных детей
с алалией показал нарушение практически всех
компонентов речи, что соответствуют диагнозу
алалии, а также нарушения ВПФ разной степени
тяжести, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс всех отделов коры у этой категории детей. Заметим, что хотя ВПФ, в первую
очередь речь, связаны преимущественно с зонами
коры, в анамнезе детей нет указаний на массивное
поражение коры во время родов или в первые годы жизни. В то же время рассмотренные клиникоинструментальные показатели и данные родового
анамнеза свидетельствуют о недостаточности субкортикальных структур и ствола.
При исследовании перинатальных осложнений всего спектра речевых синдромов нами было
показано, что тяжесть речевых нарушений у детей
определялась в первую очередь антенатальными
факторами риска преимущественно в первой половине беременности. Эти факторы оказались характерными для алалии, которая является одним
из самых тяжелых нарушений речевой функции
у детей [8]. Поскольку функциональное созревание центральной нервной системы (ЦНС) в основном происходит в каудокраниальном направ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Кроме того, в 85–100% случаев во всех группах
детей отмечено нарушение кровотока в вертебрально-базилярной артериальной системе, что
указывает на нарушение кровоснабжения, в первую очередь стволовых структур.
К основным причинам этого нарушения следует отнести родовые осложнения: стимуляция
в родах по поводу слабости или дискоординации
родовой деятельности, стремительные роды,
применение в родах пособия по Кристеллеру,
что зачастую осложняется травмой шейного отдела и соответственно поражением артерий, обеспечивающих кровоснабжение стволовых структур
[13, 14].
Выводы
1. Показатели допплерографии согласуются
с другими клинико-инструментальными данными
во всех трех рассмотренных группах.
2. Нарушения мозгового кровотока в периоде
новорожденности имеют первостепенное значение в патогенезе расстройства психомоторного
развития. Своевременная диагностика и терапия
у новорожденных играют решающую роль в предотвращении развития необратимых повреждений
мозга.
3. Получение объективной информации
о функциональном состоянии регуляторных систем мозгового кровообращения представляет
большой интерес и практическую ценность, прежде всего для оценки степени нарушения регуляции
мозгового кровообращения и проведения активной профилактики и патогенетической терапии
различных цереброваскулярных заболеваний.
4. При лечении внутричерепной гипертензии
и назначении адекватной сосудистой терапии необходимо учитывать не только артериальную,
но и венозную составляющую [2].
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Иностранная литература, 1962. 260 с.
Долгих Г. Б. Транскраниальная допплерография в диагностике венозных дистоний у детей грудного возраста //
Педиатрия. 2006. № 3. С. 30–34.
Иваничев Г. А., Долгих Г. Б. Нарушения артериального и
венозного кровотока у детей с вертебрально-базилярной
недостаточностью // Журн. неврологии и психиатрии.
2007. № 3. С. 18–23.
Лукашевич И. П., Мачинская Р. И., Фишман М. Н. Автоматизированная диагностическая система «ЭЭГ-ЭКСПЕРТ» // Мед. техника. 1999. № 6. С. 29–34.
Лукашевич И. П., Мачинская Р. И., Фридман Т. В., Шкловский В. М. Комплексный анализ патогенетических механизмов и этиология синдрома заикания // Дефектология.
2000. № 5. С. 9–15.
Лукашевич И. П., Мачинская Р. И., Шкловский В. М.
Роль правого полушария при формировании речи
и памяти // Физиология человека. 2002. Т. 28, № 6.
С. 52–56.
Лукашевич И. П., Мачинская Р. И., Эльнер А. Я. и др.
Структурная организация медицинской информации для
установления диагноза в детской неврологии // Мед. техника. 1995. № 2. С. 3–9.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
лении, а формирование стволовых и подкорковых
структур приходится на первые 5 мес онтогенеза,
то осложнения в этот период могут приводить
к поражению субкортикальных отделов головного
мозга [12].
Поэтапное развитие структур мозга приводит
к тому, что недостаточность функций нижележащих нейронных систем вызывает незавершенность созревания последующих отделов и несформированность их функций, то есть возникает
цепная реакция аномального патологического
развития. Дефицитарность коры головного мозга
будет тем более обширная, чем на более ранних
этапах эмбрионального развития пострадала ЦНС
плода. При этом дисфункция отделов коры будет
проявляться по мере их востребованности (например, при развитии речи) [12].
К характеристикам, позволяющим предположить преимущественную роль поражения в эмбриогенезе подкорковых структур у детей с алалией, можно отнести также результаты допплерографии. Данные, приведенные в таблице для
детей с алалией, свидетельствуют о меньшем числе артериальных нарушений и большем – венозных (затруднение венозного оттока) по сравнению с группами детей с заиканием и ЗРР. Поскольку центральные ветви мозговых артерий питают подкорковые структуры, а периферические
ветви – кору, можно предположить, что наряду
с другими патогенетическими факторами у детей
с алалией имеет место снижение кровоснабжения
как подкорковых, так и корковых структур.
Из онтогенеза сосудистой системы головного
мозга известно, что к 4-му месяцу развития плода
выделяются все основные сосудистые бассейны
и происходит формирование артериального круга.
Все основные ветви венозной системы формируются к 21-недельному сроку. Однако в последний
месяц внутриутробного развития в связи с обособлением кровоснабжения белого вещества усиливается отток в таламостриарные вены, что является одним из факторов риска, предрасполагающих
к кровоизлияниям в этой области во время родов
[14]. Наличие такого осложнения в родовом анамнезе детей с алалией могло бы объяснить как
дисфункцию подкорковых структур, так и преобладание венозных нарушений. Косвенным подтверждением может служить ведущая роль венотропных препаратов в медикаментозном лечении
этой группы детей, о чем свидетельствует достоверное снижение числа венозных нарушений
с возрастом.
Одинаковое число детей с повышенной и пониженной скоростью кровотока в мозговых артериях может свидетельствовать о наличии двух механизмов: снижение скорости кровотока связано
с ишемическим фактором, а повышение – с симпатической иннервацией. Этот факт согласуется
с данными ЭЭГ о наличии двух групп детей с алалией: для 1-й группы характерны локальные глубинные изменения биоэлектрической активности, а для 2-й – билатерально-синхронные изменения БЭА стволового генеза [9].
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
8.
9.
10.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Лукашевич И. П., Парцалис Е. М., Шкловский В. М. Перинатальные факторы риска формирования патологии речи
у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2008. Т. 53,
№ 4. С. 19–22.
Лукашевич И. П., Попова С. М., Шкловский В. М. Роль поражения субкортикальных отделов мозга при формировании алалии // Физиология человека. 2011. Т. 37, № 5.
С. 1–5.
Лукашевич И. П., Сазонова О. Б. Влияние поражения различных отделов зрительного бугра на характер биоэлект-
11.
12.
13.
14.
рической активности мозга человека. // Журн. высш.
нервн. деятельности. 1996. Т. 46, № 5. С. 866–873.
Одинак М. М., Михайленко А. А., Сиванов Ю. С. и др. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 1997.160 с.
Основы физиологии человека. Т. 2 / Под ред. Б. И. Ткаченко. СПб.: Межд. фонд ист. науки, 1994. 412 с.
Ратнер А. Ю. Поздние осложнения родовых повреждений
нервной системы. Изд-во Казанского ун-та, 1990. 310 с.
Росин Ю. А. Допплерография сосудов головного мозга
у детей. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2006. 114 с.
Поступила 06.02.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.133-089.168-06-037-073.431.1
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ
ГИПЕРПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
П. О. Казанчян, А. В. Дерзанов*, Р. Н. Ларьков, П. Г. Сотников, Т. В. Рудакова,
Л. С. Казарян, М. Г. Козорин
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Целью настоящего исследования явилось определение возможностей комплекса ультразвуковых методов исследования в прогнозировании развития гиперперфузионного синдрома у пациентов, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия. Изучены параметры кровотока, позволяющие косвенным образом оценить перфузию в реконструированном бассейне,
проведена оценка динамики показателей кровотока на протяжении раннего послеоперационного периода. В результате сопоставления до и послеоперационных ультразвуковых данных
выделен диапазон значений показателей кровотока, позволяющих определить группу риска
среди пациентов по развитию синдрома гиперперфузии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: гиперперфузионный синдром, ультразвуковые методы исследования,
каротидная эндартерэктомия, индекс Пурсело, коэффициент овершута.
The aim of this study is to estimate the possibilities of complex ultrasonic diagnostics for hyperperfusion syndrome prediction following carotid endarterectomy. Blood flow parameters that make possible to evaluate
perfusion in reconstructing circulation were studied. The estimation of dynamic of blood flow values during
the early postoperative period was carried out. As a result of comparison before and after postoperative
ultrasonic data, we can identify the values of blood flow that allow to determine the risk group of patients
according to hyperperfusion syndrome development.
K e y w o r d s: hyperperfusion syndrome, ultrasonic diagnostics, carotid endarterectomy, resistivity
index, overshoot coefficient.
Введение
Эффективность каротидной эндартерэктомии
(КЭАЭ) в коррекции нарушений мозгового кровотока, в предотвращении, в первую очередь, ишемического инсульта, в настоящее время не является предметом дискуссий. И вполне закономерно,
что операция КЭАЭ по своей частоте уступает
лишь реваскуляризирующим миокард вмешательствам (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика со стентированием коронарных артерий). Результаты КЭАЭ несравнимы с результатами консервативного лечения окклюзирующих
поражений внутренних сонных артерий (ВСА).
Так, по данным NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), частота инсультов после КЭАЭ в пятилетний срок наблюдения
составила 9%, в то время как у сопоставимой группы больных, леченных медикаментозно, – 26%.
* Адрес для переписки: e-mail: ehocg@mail.ru
В Европейском исследовании каротидной хирургии (ECST – European Carotid Surgery Trial) эти показатели в сроки наблюдения до трех лет составили 2,8 и 16,8% соответственно. В Европейском исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Artery
Surgery) были анализированы результаты асимптомных поражений сонных артерий, где периоперационный показатель «летальность + инсульт»
составил 1,7%. В то же время известны последствия уже свершившихся ишемических инсультов,
где одна лишь летальность достигает 30–35%
(Суслина З. А., Скворцова В. И., 2009).
Одним из послеоперационных неврологических осложнений КЭАЭ является синдром гиперперфузии, встречающийся, по данным литературы, в 0,4–12% случаев [2, 9, 11, 12, 14], отличающийся тяжестью течения и довольно высокой
летальностью. Особенно высока угроза развития
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
данного осложнения после КЭАЭ у больных, перенесших ишемический инсульт. Между тем количество операций у данной категории больных прогрессивно возрастает. И это обстоятельство выдвигает вопрос о разработке мероприятий по
улучшению результатов КЭАЭ у больных, перенесших ишемический инсульт, в том числе мероприятий по прогнозированию и ранней диагностике гиперперфузионного синдрома.
Возможности ультразвуковых методов исследования в данном направлении изучены недостаточно. Выделение группы риска по развитию гиперперфузионного синдрома среди пациентов
в предоперационном периоде позволит не только
снизить вероятность осложнения, но и, возможно, предотвратить его развитие.
Цель работы – с учетом известных теоретических суждений о патогенезе формирования данного синдрома определить возможности ультразвуковых методов исследования в прогнозировании
гиперперфузионного синдрома на основании изучения регионарной и локальной мозговой гемодинамики.
Материал и методы
У 4 больных в послеоперационном периоде
развилась типичная картина гиперперфузионного
синдрома, складывающаяся из клиники головных
болей, судорожного синдрома и развития очаговой
неврологической симптоматики в пораженном
бассейне, что составило 0,4% из общего количества реконструкций (984) внутренних сонных артерий (ВСА), произведенных по поводу атеросклеротических окклюзирующих поражений ВСА.
Среди общего числа пациентов сделана выборка (контрольная группа) из 50 человек с гладким
течением послеоперационного периода, без какой-либо общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, оперированных по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА
(более 70%) с наличием поражения противоположной ВСА более 60%. Средний возраст больных
контрольной группы составил 60 лет (от 48 до
72 лет), из них мужчин было 39 (78%) и женщин –
11 (22%).
Следует отметить, что у всех 4 больных с клиникой гиперперфузии имело место двухстороннее
поражение сонных артерий, причем у двух – окклюзия одной из ВСА. Оба больных перенесли
ишемический инсульт. У двух других пациентов
заболевание протекало асимптомно. Степень стеноза ВСА на стороне операции составила 87–92%.
Средний возраст пациентов в «проблемной» группе составил 71 год (от 68 до 74 лет).
Всем больным проведены исследования с помощью цифровых ультразвуковых систем экспертного класса GE Vivid-7 и Philips Ui22 с использованием мультичастотных датчиков.
Проведенный комплекс ультразвуковых исследований в до- и послеоперационном периоде
включал следующие методики: 1) ультразвуковую
допплерографию брахиоцефальных артерий (УЗДГ
59
БЦА) – для определения состояния виллизиева
круга – основного пути коллатерального кровообращения головного мозга; 2) цветовое дуплексное
сканирование БЦА (ЦДС БЦА) – с определением
уровня, распространенности, степени поражения,
его локальной гемодинамической значимости
и количественной оценки кровотока; измерялись
линейные показатели – пиковая систолическая
скорость кровотока (Vs), характеризующая амплитуду систолического пика, и объемные – объемная
скорость кровотока (по ВСА и позвоночным артериям – ПА с обеих сторон), а также индекс периферического сосудистого сопротивления Пурсело
(RI); 3) транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) – с оценкой линейной скорости кровотока по мозговым артериям, проведением пробы
Матаса для определения толерантности головного
мозга к ишемии. С помощью ТКДС рассчитывался показатель ауторегуляции мозговой гемодинамики – коэффициент овершута (КО).
Пиковая систолическая скорость кровотока
в ВСА оценивалась не только на уровне максимального стенозирования, но и в точке дистальнее
стеноза, не имеющей турбулентного потока крови. Определялись также линейная скорость кровотока (ЛСК) и RI по средней мозговой артерии.
Показатель объемной скорости кровотока, измеренный с помощью спектрального допплера
и В-режима, характеризует количество крови, которое проходит через поперечное сечение сосуда
в конкретной точке в единицу времени [3]. Его величина зависит от целого ряда факторов – системного артериального давления, частоты сердечных
сокращений, фракции сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления и особенно от диаметра артерии в данной точке, а также от индекса спектрального расширения, характеризующего организованность потока крови.
С учетом большой вариабельности значений данного показателя, измеренного на магистральной
артерии в сколь угодно близких к друг другу точках, измерение объемного кровотока на каждой
артерии проводилось путем трехразовых замеров
в условиях отсутствия турбулентности потока
и вычисления средней арифметической.
Особое внимание мы уделяли изучению индекса резистентности RI (индекс Пурсело) по ВСА
и СМА на стороне реконструкции, который определяется как отношение разности между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями кровотока к максимальной систолической скорости – (S – D)/S, где S – пиковая
систолическая, D – конечная диастолическая скорость кровотока [6].
Все измерения проводились в предоперационном периоде, через 1–3 ч после операции, когда
пациенты находились в отделении реанимации,
затем на первые, третьи и седьмые сутки после
операции. Исследования старались проводить при
одинаковых цифрах систолического артериального давления в различные сроки у каждого пациента (при разнице систолического АД до 20 мм рт. ст.
пациенты не исключались из исследования).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Для сравнения и оценки динамики показателей ЛСК, RI и КО использованы их средние арифметические значения, рассчитанные из показателей всех пациентов в каждой группе.
Результаты
Обработав полученные данные, мы отразили
динамику средней арифметической линейной
скорости кровотока, индекса резистентности,
объемной скорости кровотока по ВСА и СМА на
стороне реконструкции у всех 54 больных в дои послеоперационном периоде.
Динамика индекса резистентности в ближайшем послеоперационном периоде (в течение первых 3 ч после операции) у пациентов контрольной
группы свидетельствует о значительном увеличении периферического сосудистого сопротивления
в бассейне реконструированной ВСА как результате компенсаторного спазма дистального артериального русла на внезапно увеличенный мозговой
кровоток. Так, происходит прирост данного показателя по ВСА на 0,1 (14%) (с 0,62 до 0,72) и по
СМА на 0,18 (23%) (с 0,59 до 0,77) (рис. 1, 2). Таким образом, более нагляден прирост по СМА.
У больных с клиникой синдрома гиперперфузии также отмечено повышение индекса резистентности, но в меньшей степени, чем у пациентов с гладким течением послеоперационного периода, а именно на 0,07 (11%) по ВСА и на 0,12
(20%) – по СМА, что свидетельствует о слабовыраженной ответной реакции дистального сосудис-
того русла на внезапное увеличение мозгового
кровотока на стороне операции, особенно на
уровне СМА. Хотя разница составляет всего лишь
0,06 (3%), тем не менее показатель ниже, чем
в контрольной группе.
В предоперационном периоде у пациентов
с клиническими проявлениями гиперперфузии RI
оказался значительно ниже, чем в контрольной
группе, особенно по СМА, – 0,59 ± 0,09 по ВСА
и 0,48 ± 0,05 по СМА, тогда как у пациентов без осложнения – 0,62 ± 0,11 и 0,59 ± 0,12 соответственно. В послеоперационном периоде у пациентов
контрольной группы в первые сутки после КЭ на
стороне операции происходит постепенное снижение индекса Пурсело по ВСА на 0,06 (8,3%)
(с 0,72 до 0,66) и по СМА – на 0,05 (6,5%) (с 0,77
до 0,72), а в последующие 5 дней индекс резистентности остается постоянным. У 4 пациентов RI
в первые часы послеоперационного периода не
снижался и в дальнейшем оставался на постоянном уровне – в пределах 0,63 по ВСА и СМА.
У пациентов контрольной группы значительный прирост кровотока на стороне операции подтвержден повышением как линейной скорости
кровотока – на 33 см/с (в 1,4 раза) на уровне ВСА
(с 77 до 110 см/с) и на 57 см/с (в 2,2 раза) – на уровне СМА (с 45 до 102 см/с) (рис. 3, 4), так и объемной скорости кровотока по ВСА – на 114 мл/мин
(в 1,6 раза, с 187 до 301 мл/мин) (рис. 5). Затем
в течение первых суток наблюдения происходит
незначительное снижение ЛСК. В последующие
5–6 дней показатель стабилизируется.
0,75
1-я группа
0,70
2-я группа
0,65
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
0,60
0,55
0,50
0,45
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
До операции
Через 3 ч
после операции
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки
Рис.1. Динамика индекса периферического сосудистого
сопротивления по ВСА
1-я группа
2-я группа
До операции
см/с
120
110
100
90
80
70
60
50
40
До операции
Через 3 ч
после операции
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки
Рис. 2. Динамика индекса
периферического сосудистого сопротивления по
СМА
1-я группа
2-я группа
Через 3 ч
после операции
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки
Рис. 3. Динамика пиковой
систолической скорости
кровотока по ВСА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
см/с
110
100
90
80
70
60
50
40
30
До операции
61
1-я группа
2-я группа
Через 3 ч
после операции
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки
Рис. 4. Динамика линейной
скорости кровотока по
СМА
мл/мин
310
1-я группа
270
2-я группа
230
190
До операции
Через 3 ч
после операции
1-е сутки
У пациентов с клиникой гиперперфузии максимальный прирост линейной скорости кровотока по ВСА происходит только на следующий
день после операции – на 56 см/с (в 2,1 раза, с 49
до 105 см/с), в то время как в первые часы – только на 40 см/с (в 1,8 раза, с 49 до 89 см/с), а по СМА
достигает максимальных значений в первые часы
после КЭ – увеличивается на 56 см/с (в 2,4 раза,
с 39 до 95 см/с) – и остается относительно постоянным в течение всего срока наблюдения.
Таким образом, у 4 пациентов с развитием
гиперперфузионного синдрома отмечено нарастание ЛСК по ВСА и СМА на протяжении первых
суток в сравнении с пациентами контрольной
группы, у которых данный показатель, наоборот,
снижается в течение первых суток наблюдения.
С помощью транскраниальной допплерографии или транскраниального дуплексного сканирования всем больным проводили измерение коэффициента овершута (КО) в предоперационном
периоде. Путем компрессии (5–6 с) общей сонной артерии (ОСА) на стороне операции определялось отношение ЛСК по СМА после декомпрессии к исходному значению для оценки выраженности так называемых гиперемических изменений
после временной гипотензии, вызванной пережатием магистральной артерии. При пережатии
ОСА возникает вазодилатация дистального русла.
Пуск кровотока вызывает кратковременный, или
преходящий, «гиперемический ответ», который
и может быть использован как индикатор ауторегуляции [7, 10].
У пациентов контрольной группы КО был равен 1,23 ± 0,13, тогда как у пациентов с клиническими проявлениями гиперперфузии – 0,97 ± 0,12,
то есть был достоверно ниже.
Обсуждение
Чаще всего клиническими проявлениями гиперперфузионного синдрома являются головные
боли, тошнота, двоение в глазах в раннем послеоперационном периоде, судорожный синдром.
3-и сутки
7-е сутки
Рис. 5. Динамика объемной
скорости кровотока по ВСА
Патогенетические механизмы развития гиперперфузионного синдрома окончательно не установлены, однако несомненным является факт нарушения ауторегуляции мозговой гемодинамики
в результате срыва слаженного механизма ее
функционирования: миогенного, метаболического, неврогенного и гуморального. Известно, что
ткань головного мозга, находясь в условиях хронической ишемии, стимулирует компенсаторные
механизмы, способствующие поддержанию перфузии мозговой ткани на достаточном уровне: дилатацию (преимущественно артериол и венул),
развитие коллатералей, увеличение экстракции
кислорода из крови, повышение проницаемости
гематоэнцефалического барьера [1, 5]. Однако со
временем компенсаторные механизмы теряют
свои возможности, ишемизированная ткань мозга
утрачивает способность к адекватному реагированию на внешние воздействия, в том числе на резкое увеличение мозгового кровотока, что возникает после устранения стеноза операцией КЭАЭ.
В условиях исходно нарушенной ауторегуляции
значительное усиление артериального притока,
наступившее на фоне дилатации микрососудистого русла, уже не сопровождается необходимой для
регуляции мозгового кровотока адекватной реакцией – спазмом на уровне артериол. Как результат
формируется так называемая зона гиперемии, являющаяся патофизиологической основой синдрома гиперперфузии. Недостаточное сокращение
артериол вызвано повышением концентрации водородных ионов в межклеточном пространстве,
что приводит к избыточному накоплению жидкости в межклеточном пространстве и развитию
межклеточного отека [4, 9, 13], который может
способствовать развитию отека головного мозга
и в сочетании с повышенной проницаемостью
стенок сосудов путем экстравазации форменных
элементов крови формированию очага геморрагического инсульта.
Клиническое состояние, проявляющееся сильными головными болями, судорожным синдромом и паренхиматозным геморрагическим очагом
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
150
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
62
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
на стороне операции, впервые описали в 1975 г.
Т. Sundt и соавт. из клиники Mayo (Rochester, Minnesota), где в дальнейшем их коллеги R. D. Henderson
и соавт. выполнили ряд работ, показывающих с помощью 133Хе увеличение объемной скорости кровотока, рассчитанной в мл на 100 г вещества головного мозга, в послеоперационном периоде на стороне
реконструкции. Причем было отмечено, что прирост объемной скорости кровотока в два и более раза приводит к появлению головных болей [9].
Аналогичные исследования, которые провели
P. B. Harrison и соавт. [8], доказали возможность
с помощью методов нейровизуализации (динамическая сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная
компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография) диагностировать наличие состояния гиперперфузии, а именно выявлять зоны гиперперфузии в головном мозге. С учетом тяжелого течения и не менее тяжелых последствий этого
осложнения встает вопрос не только о выявлении
синдрома гиперперфузии, но и о поиске путей его
прогнозирования. Радионуклидные методы, использующие в качестве радионуклида 133Хе, позволяют
лишь диагностировать, а не прогнозировать, не выделять группу риска развития данного синдрома.
Наши данные свидетельствуют о том, что с помощью индекса резистентности, рассчитанного
на ВСА и СМА, возможно проследить динамику
реакции сосудов головного мозга на уровне артериол на пуск кровотока и косвенным образом судить о перфузии в бассейне реконструированной
артерии. Если у пациентов с исходно низкими
значениями КО (0,97 ± 0,12) в послеоперационном периоде отмечается продолжающийся прирост линейной скорости кровотока по СМА в течение первых суток после операции в 2,4 раза
и более на фоне медленного прироста RI в сочетании с клиническими проявлениями гиперперфузии, то можно предположить развитие данного патологического состояния.
Хотелось бы подчеркнуть, что в наших наблюдениях средний возраст пациентов с развитием
клиники гиперперфузии составил 74 ± 2 года. Двое
больных были оперированы при наличии окклюзии одной ВСА, а у всех четырех поражение было
двухсторонним. Вероятно, больных данной категории следует относить в группу риска развития
гиперперфузионного синдрома.
По данным А. Ю. Беляева [2], пациентов с двухсторонним поражением ВСА и при нарастании
ЛСК в 1,5 раза и более по СМА после КЭАЭ целесообразно относить к группе высокого риска развития гиперперфузионных осложнений. По нашим
данным, прирост линейной скорости кровотока
СМА оказался более существенным – в 2,4 раза.
Проведенные нами УЗ-исследования подтверждают одну из причин развития гиперперфузии, вероятно, основную – нарушение механизмов ауторегуляции мозговой гемодинамики, которое можно определить с помощью комплекса
ультразвуковых методик. Пациенты со значением
коэффициента овершута менее 0,97 и индекса ре-
зистентности меньше 0,48 по СМА составляют
группу риска развития послеоперационного гиперперфузионного синдрома.
Выводы
1. В дооперационном периоде все пациенты
нуждаются в качественном дуплексном сканировании с измерением следующих параметров: линейной скорости кровотока, индекса резистентности по ВСА и СМА и коэффициента овершута.
Возможно, что прогнозирование данного осложнения позволит снизить риск и частоту развития
гиперперфузии головного мозга путем проведения
соответствующих лечебных мероприятий.
2. Прирост RI на уровне ВСА и СМА менее
чем на 20% на фоне увеличения кровотока по этим
артериям на 50% и более в первые сутки после
операции при наличии клиники головных болей,
тошноты, судорожного синдрома может свидетельствовать о развитии гиперперфузии.
3. Значения коэффициента овершута менее
0,97 и индекса резистентности менее 0,48 по СМА
до операции указывают на высокую опасность
развития гиперперфузионного синдрома в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Александрова Л. А., Сорокоумов В. А., Шабуневич Л. В., Пугачева Е. Л. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для супероксиддисмутазы после односторонней
интракаротидной гиперфузии мозговых сосудов // Бюл.
экспериментальной биологии и медицины 1993. Т. 115,
№ 6. С. 625–627.
Беляев А. Ю. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии: автореф. дис. … канд.
мед. наук. М., 2011.
Кунцевич Г. И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты. Минск: Аверсэв, 2006.
Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Цереброваскулярный резерв при
атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Киев: Укрмед, 2001.
Лубнин А. Ю., Дерлон Ж.-М. Синдром церебральной гиперперфузии после операции каротидной эндартерэктомии // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1998.
№ 4. С. 41–42.
Осипов, Л. В. Ультразвуковые диагностические приборы.
М.: Видар, 1999. С. 234.
Giller C. A. A bedside test for cerebral autoregulation using
transcranial Doppler ultrasound // Acta neurochir. 1991.
Vol. 108, № 1. P. 7–14.
Harrison P. B., Wong M. J., Belsberg A. et. al. Hyperperfusion
syndrome after carotid endarterectomy: CT changes // Neuroradology. 1991. Vol. 33. P. 106–110.
Henderson R. D., Phan T. G., Piepgras D. G. et al. Mechanisms
of intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy //
J. Neurosurg. 2001. Vol. 95. P. 964–969.
Nornes H., Grip A. Hemodynamic aspects of cerebral arteriovenous malformations // J. Neurosurg. 1980. Vol. 53, № 5. P. 456–464.
Piepgras D. G., Morgan M. K., Sundt T. M. et al. Intracerebral
haemorrhage after carotid endarterectomy // J. Neurosurg.
1988. Vol. 68. P. 532–536.
Schroeder T., Sillesen H., Sorensen O. et al. Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy // J. Neurosurg. 1987.
Vol. 66. P. 357–359.
Spetzler R. T., Wilson C. B., Weinstein P. et al. Normal perfusion pressure breakthrough theory // Clin. Neurosurg. 1978.
Vol. 25. P. 651–672.
Sundt T., Sharbrough F. W., Piepgras D. G. et al. Correlation of cerebral blood flow and electroencephalographic changes during
carotid endarterectomy with results of surgery and hemodynamics of cerebral ischemia // Mayo Clin. Proc. 1981. Vol. 56.
P. 533–543.
Поступила 23.05.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Редакция считает своей целью способствовать углублению знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения
заболеваний сердца и сосудов, а также совершенствованию образования специалистов, практикующих в этой и смежных специальностях.
Редакция обеспечивает строгую экспертную оценку направляемых для публикации статей, гарантирует ее независимость
от коммерческого влияния и приветствует использование самых высоких этических и научных стандартов при проведении предлагаемых к обнародованию исследований.
Все направляемые рукописи подлежат рассмотрению редакцией. Решение о возможности опубликования принимается
редакционной коллегией и редакционным советом на основании анализа актуальности и научной значимости исследования,
его новизны и достоверности полученных результатов, с учетом мнения двух или более рецензентов, а при необходимости и
специалиста по биомедицинской статистике. Если статья принята к публикации, редакция оставляет за собой право литературной правки, способствующей лучшему ее восприятию читателем, без изменения содержания статьи.
Редакция не рассматривает рукописи, ранее опубликованные в других периодических изданиях.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований должны быть оформлены в соответствии с существующими
стандартами для исследований данного дизайна (http://www. consort-statement. org/).
После приема рукописи к публикации ни один автор не может быть исключен или добавлен в авторский коллектив, также не
может быть изменен и порядок авторов без письменного согласия всех участников работы.
Авторы обязаны предоставить редакции полный доступ к данным для проведения их независимой оценки и на ее основании
принятия решения о возможности публикации. Все рукописи, содержащие статистический анализ, должны пройти профессиональную биостатистическую оценку дизайна исследования, анализа, интерпретации и представления результатов до направления
в редакцию.
Редакция журнала придерживается норм Хельсинкской декларации и считает, что все исследования с участием человека
должны быть проведены в соответствии с этими принципами. В разделе «Материал и методы» авторы должны указать, что все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. В случае экспериментов на животных авторы в разделе «Материал и методы» должны оговорить, что были соблюдены
принципы гуманного обращения с животными, установленные Европейской конвенцией по оказанию медицинской помощи животным, и исследование также было одобрено этическим комитетом.
Направляемая в редакцию рукопись должна сопровождаться письмом, в котором все авторы статьи подтверждают, что они ознакомились и согласны с содержанием статьи, что предлагаемая статья не дублирует предыдущие публикации, что авторы согласны передать авторские права на статью редакции и что в статье не затрагиваются интересы третьих сторон и не нарушаются этические нормы. Подписывая сопроводительное письмо, каждый из авторов принимает на себя ответственность за ошибки и
фальсификацию. В нем необходимо указать вид статьи и ее предметную принадлежность, которая должна определяться исходя из
принятой в журнале рубрикации. Сопроводительное письмо должно иметь визу научного руководителя. Статьи сотрудников
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН регистрируются учеными секретарями соответствующих институтов.
Для первичной экспертизы соответствия статьи настоящим требованиям рукописи необходимо направлять по адресу: 121552,
Москва, Рублевское ш., д. 135, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, А. А. Купряшову (E-mail: kupriashov2007@rambler.ru).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
Содержание статьи
Статья должна соответствовать одной из следующих рубрик: «Обзоры», «Оригинальные статьи», «Как это делается», «Краткие сообщения», «История хирургии». Каждая рукопись должна включать все указанные в таблице составные части (см. таблицу), но не превышать требуемых форматов.
Рукописи должны быть представлены на русском языке. В русской же транскрипции следует приводить и специальные
термины.
Рукопись должна содержать:
– титульный лист;
– реферат и ключевые слова;
– текст, который включает разделы «Введение», «Материал и методы», «Результаты», «Обсуждение», «Выводы» или «Заключение»;
– таблицы;
– рисунки и подписи к ним;
– список литературы.
Титульный лист. На титульном листе должны быть указаны полное название статьи (аббревиатуры не допускаются), инициалы и фамилии авторов, название и местонахождение учреждения, где проводилось исследование.
Почтовый адрес, номер телефона (факса) и адрес электронной почты автора (контактного лица) должны быть напечатаны
внизу титульного листа. Должно быть указано точное количество слов в реферате и тексте статьи, за исключением рисунков, таблиц и литературных ссылок.
Реферат. Реферат – основная и наиболее читаемая часть работы. Он должен основываться на фактах и не содержать аббревиатур и сокращений, за исключением единиц измерения. Эта часть рукописи должна включать четыре раздела: «Цель», где актуализируется проблема, рассматриваемая в данном исследовании, и формулируется гипотеза; «Материал и методы» – с описанием
дизайна исследования, изучаемого материала, использованных клинических, инструментальных, экспериментальных, статистических и прочих методик; «Результаты» – с изложением основных полученных результатов и их статистической значимости;
«Заключение», которое должно содержать основной вывод данного исследования. Для обеспечения возможности информирования
иностранной научной общественности о результатах отечественных научных работ редакция просит авторов оригинальных статей
и публикаций по материалам докладов научных форумов дополнительно представлять расширенный реферат аналогичной структуры объемом до 700 слов.
Ключевые слова. В рамках реферата необходимо представить 3–6 ключевых слов.
Текст. Во «Введении» на основании краткой литературной справки раскрывается актуальность исследования и формулируется
его гипотеза (цель исследования).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Структура статей (по видам)
Позиция
Оригинальная
статья
Обзор
Краткое
сообщение
История
хирургии
Как это
делается
Титульный лист (рукопись)
Максимальное число авторов
Структурированный реферат (макс. 350 слов)
Краткий реферат (макс. 200 слов)
Реферат (макс. 350 слов)
Максимально допустимое количество слов в тексте
Ключевые слова (3–6)
Максимальное количество литературных ссылок
Максимальное суммарное количество таблиц и рисунков
Да
8*
Да
Нет
Нет
3500
Да
25
8
Да
2
Нет
Нет
Да
5000
Да
50
8
Да
4
Нет
Да
Нет
1000
Да
0
2
Да
4
Нет
Нет
Да
5000
Да
25
8
Да
4
Нет
Да
Нет
850
Да
8
2
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 2, 2012
* Международные многоцентровые исследования, включающие несколько учреждений в различных странах, могут иметь
дополнительное число авторов.
В разделе «Материал и методы» приводятся подробная информация о включенных в исследование пациентах или экспериментальных животных, описание дизайна исследования, использованных клинических, лабораторных, инструментальных, экспериментальных и прочих методик. Необходимо максимально полно указать примененные статистические инструменты и методы, чтобы предоставить редакции возможность при необходимости оценить их корректность.
Использование аббревиатур должно быть ограничено единицами измерения, регламентированными системой СИ (исключение могут составлять температура, указываемая в °С, и давление, представляемое в мм рт. ст.), и наиболее часто используемыми
сокращениями, например: ВПС, ИБС, АКШ, ИК и т. д. Предпочтительно использование международных непатентованных названий лекарств и препаратов. В порядке исключения могут приводиться торговые названия с указанием (в скобках) фирмы и
страны-производителя.
Раздел «Результаты» является основной частью рукописи. Результаты могут быть представлены в таблицах и иллюстрациях и
кратко прокомментированы в тексте или описаны только в тексте. Не допускается дублирование результатов.
Раздел «Обсуждение» включает в себя интерпретацию результатов и их значимости со ссылкой на соответствующие работы других авторов, он должен быть четким и кратким. Должны обсуждаться ограничения исследования и его практическая значимость.
Данные в таблицах должны быть сопоставимыми, дополняющими, а не дублирующими текст. Таблицы нужно пронумеровать и снабдить кратким заголовком. Все используемые в таблицах аббревиатуры должны быть раскрыты. Каждая таблица
должна размещаться на отдельной странице. На каждую таблицу и каждый рисунок должны быть даны ссылки в статье.
Весь графический материал и подписи на нем должны быть профессионального качества. Воспроизведение цветных рисунков возможно, если это будет способствовать лучшему их пониманию читателями. Диаграммы предпочтительно представлять в
черно-белой палитре, с использованием различных вариантов штриховок, фактур и т. д. Заливка является приемлемой, если она
не приводит к искажению изображения. Целесообразно избегать использования трехмерных рисунков. Иллюстрации могут быть
представлены в виде оригиналов или в цифровом варианте в форматах TIF или EPS с обязательной их распечаткой. Разрешение
изображений должно быть не менее 300 точек на дюйм для цветных или черно-белых полутоновых или 1200 точек на дюйм для
черно-белых штриховых рисунков. Иллюстрации необходимо пронумеровать в соответствии с их положением в тексте статьи.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный
способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик,
все условные обозначения и аббревиатуры следует раскрыть. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи представляются обязательно с инициалами, фамилии иностранных авторов – также с инициалами, но в оригинальной (обычно английской) транскрипции. Ссылки на литературные источники перечисляются в алфавитном порядке, с указанием сначала отечественных, а затем иностранных авторов. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы, при большем – упоминаются три первых автора и добавляется «и др.» (в иностранной литературе
«et al.»). В тексте ссылки должны быть обозначены номерами в квадратных скобках. Личные контакты, веб-сайты и неопубликованные данные не должны включаться в список ссылок. Аббревиатуры журналов должны быть указаны в соответствии с Index Medicus.
Примеры библиографического описания
Статья из журнала:
1.
Самсонова Н. Н., Козар Е. Ф., Климович Л. Г. и др. Диагностика гемостазиологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
2008. Т. 9, № 6. С. 247–254.
2.
Rubens F. D., Labow R. S., Lavallee G. R. et al. Hematologic evaluation of cardiopulmonary bypass circuits prepared with a novel
block copolymer // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 689–698.
Книга:
1.
Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: СПбГМУ, 2000. 227 с.
Ferraris V. A., Ferraris S. P. Fibrinolytic activation in cardiopulmonary bypass: impact on the management of bleeding //
2.
Management of bleeding in cardiovascular surgery / Ed. R. Piffare. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 2000. 502 p.
Диссертация:
Аверина Т. Б. Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 208 с.
На онлайн-публикацию (обратите внимание: doi – единственно принятое цитирование):
Kazaz M., Celkan M. A., Ustunsoy H., Baspinar O. Mitral annuloplasty with biodegradable ring for infective endocarditis: a new tool for
the surgeon for valve repair in childhood // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. doi: 10.1510/icvts.2005.105833.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
350
Размер файла
1 325 Кб
Теги
клинические, 2012, кровообращения, физиология
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа