close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

14.Клиническая физиология кровообращения №3 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая
физиология
кровообращения
Clinical Physiology
of Circulation
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2004 г.
МОСКВА
3• 2012
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации
и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „.
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡
˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸
Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡
ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï
ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó
ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı,
ÌÂÒÛÚ ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ĉÂÒ ‰‡ÍˆËË
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç,
éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË
íÂÎÂÙÓÌ ‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87
î‡ÍÒ (499) 236-99-76, 236-92-87
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: //www.bakulev.ru
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡
χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885
ÓÚ 24.11.2003 „.
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç. û.
íÂÎ. (499) 236-92-87
ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚ ‰‡ÍÚÓ˚
äËËÎÂÌÍÓ Ä. å., ê˚·‡Í Ç. à.,
ò˯ÍÓ‚‡ ù. Ç.
äÓÂÍÚÓ˚
äËËÎÂÌÍÓ Ä. å., ê˚·‡Í Ç. à.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇
Ë „‡Ù˘ÂÒ͇fl Ó·‡·ÓÚ͇
χÚÂˇ·
çÂÔÓ„Ó‰Ë̇ å. Ç., ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö. í.
çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 28.09.2012
îÓÏ‡Ú 60×88 1/8
è˜. Î. 8,0
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,61
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,84
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
ÚÂÎ. (499) 236-92-87
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
2012. ‹ 3. 1–68
ISSN 1814–6910
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549
Главный редактор Л. А. БОКЕРИЯ
Редакционная коллегия
Т. Б. Аверина, А. В. Гавриленко,
Д. Ш. Газизова, С. В. Горбачевский,
М. В. Затевахина,
Г. В. Лобачёва (зам. главного редактора),
Р. М. Муратов (зам. главного редактора),
Е. С. Никитин, Н. О. Сокольская,
М. В. Шумилина (зам. главного
редактора)
Редакционный совет
В. А. Быков, Б. А. Константинов,
В. А. Лищук, Л. А. Пирузян,
К. В. Судаков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Обзоры
Reviews
Lobacheva G. V., Alymbek K. Z. Calcium sensitizers
in treatment of postoperative low cardiac output
syndrome in cardiosurgery
5
Клиническая физиология сердца
Бокерия Л. А., Кикнадзе Г. И., Божевольнов А. В.,
Городков А. Ю. Реалистичная модель внутрисердечного потока крови на основе точных решений нестационарных уравнений гидродинамики для смерчеобразных потоков вязких
жидкостей
Бокерия Л. А., Никитин Е. С., Лобачева Г. В., Бахтадзе З. Ш., Сайдалиева З. О., Макрушин И. М.
Роль межжелудочковой перегородки в развитии
правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов,
перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения
Щебуняева Е. А., Муратов Р. М., Скопин И. И.,
Бабенко С. И., Соболева Н. Н. Результаты протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов
с синусовым ритмом и постоянной формой фибрилляции предсердий
Ватолина Т. В., Шипулин В. М., Лежнев А. А. Результаты хирургического лечения постинфарктного ремоделирования левого желудочка
Clinical Heart Physiology
Bockeria L. A., Kiknadze G. I., Bozhevolnov A. V.,
Gorodkov A. Yu. Realistic model of endocardial
blood flow based on exact solutions of non-steady
equations of hydrodynamics for whirlwind-like flow
of viscous fluids
10
Bockeria L. A., Nikitin E. S., Lobacheva G. V.,
Bakhtadze Z. Sh., Saydalieva Z. O., Makrushin I. M.
The role of interventricular septum in the course of
right ventricular failure in immediate postoperative
period in patients with heart interventions under
cardiopulmonary bypass
17
23
31
Клиническая физиология
регионарного кровообращения
Бокерия Л. А., Асланиди И. П., Сергуладзе Т. Н.,
Дарвиш Н. А., Качеишвили М. Ю., Трифонова Т. А.,
Озолиньш А. А. Оценка результатов хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий по данным клинических и лучевых методов диагностики
Тардов М. В., Бугровецкая О. Г., Рудковский А. И.,
Тардова И. М. Нарушение артериального и венозного кровотока при нестабильности в шейных позвоночных двигательных сегментах
Shchebunyaeva E. A., Muratov R. M., Skopin I. I.,
Babenko S. I., Soboleva N. N. Results of mitral valve
replacement using mechanic and biological prostheses in patients with sinus rhythm and state atrial
fibrillation
Vatolina T. V., Shipulin V. M., Lezhnev A. A. Results
of surgical treatment for postinfarction remodeling
of the left ventricle
Clinical Physiology of Regional
Circulation
Bockeria L. A., Aslanidi I. P., Serguladze T. N.,
Darvish N. A., Kacheishvili M. Yu., Trifonova T. A.,
Ozolinsh A. A. Evaluation of surgical results for brachiocephalic arteries lesions according to the data of
clinical and imaging methods of diagnosis
37
44
Tardov M. V., Bugrovetskaya O. G., Rudkovskii A. I.,
Tardova I. M. Disorders of arterial and venous blood
flow during instability in cervical spine motion segments
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Лобачева Г. В., Алымбек К. З. Сенситизаторы
кальция в лечении послеоперационного синдрома низкого сердечного выброса в кардиохирургии
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
СОДЕРЖАНИЕ
Клиническая физиология крови
Бокерия Л. А., Самуилова Д. Ш., Ключников И. В.,
Самородская И. В., Козлова В. А., Боровкова У. Л.
Результаты комплексного лабораторного обследования больных, направленных на хирургическое лечение ишемической болезни сердца
Звягин Р. Ю., Шукевич Д. Л., Головкин А. С.,
Плотников Г. П., Хаес Б. Л., Кокорин С. Г., Григорьев Е. В. Предупреждение системного воспалительного ответа при хирургической коррекции
клапанных пороков сердца
Clinical Blood Physiology
50
Bockeria L. A., Samuilova D. Sh., Klyuchnikov I. V.,
Samorodskaya I. V., Kozlova V. A., Borovkova U. L.
Results of complex laboratory examination of
patients referred to surgical treatment of ischemic
heart disease
56
Zvyagin R. Yu., Shukevich D. L., Golovkin A. S.,
Plotnikov G. P., Khaes B. L., Kokorin S. G.,
Grigorev E. V. Prevention of system inflammatory
response in the surgical correction of valvular heart
disease
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Организация здравоохранения
Public Health Organization
Ступаков И. Н., Золотарев Н. Ю. Оптимизация формулярного перечня лекарственных
средств в сердечно-сосудистой хирургии с помощью фармакоэкономического анализа
62
Правила для авторов
65
Stupakov I. N., Zolotarev N. Yu. Optimization of formulary list of medications in cardiovascular surgery
using pharmacoeconomic analysis
Rules for authors
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
5
ОБЗОРЫ
© Г. В. ЛОБАЧЕВА, К. З. АЛЫМБЕК, 2012
УДК 616.12-008.6-089.168
СЕНСИТИЗАТОРЫ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СИНДРОМА
НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА В КАРДИОХИРУРГИИ
Г. В. Лобачева*, К. З. Алымбек
Способность левосимендана увеличивать контрактильность миокарда и уменьшать постнагрузку при неизменной концентрации внутриклеточного кальция позволяет рассматривать его как
один из наиболее перспективных препаратов для лечения синдрома низкого сердечного выброса
(СНСВ) с высоким системным или легочным сосудистым сопротивлением. Результаты клинических исследований у пациентов с СНСВ после кардиохирургических вмешательств подтверждают,
что левосимендан улучшает сократительную функцию миокарда, позволяет стабилизировать
гемодинамику, уменьшить периоперационную летальность, потребность в инотропной поддержке и вспомогательном кровообращении, в том числе в случаях рефрактерности к стандартной
кардиотонической терапии.
Полученные в исследованиях у новорожденных и детей благоприятные результаты подтверждают, что левосимендан может быть использован в детской кардиохирургии как альтернатива ингибиторам фосфодиэстеразы III в лечении СНСВ у пациентов с миокардиальной недостаточностью левого желудочка, высокой легочной гипертензией, функционально единственным
желудочком, а также как базисный препарат при проведении вспомогательного кровообращения
и при его прекращении.
Тем не менее многие аспекты применения левосимендана у данной категории пациентов изучены
недостаточно: не сформулированы показания к началу терапии левосименданом, недостаточно
полно изучены гемодинамические эффекты и влияние на исходы у новорожденных и детей с СНСВ
и сохранной систолической функцией левого желудочка. Поэтому исследования, направленные на
определение места левосимендана в лечении СНСВ у новорожденных и детей после операций в условиях ИК, в настоящее время, несомненно, являются актуальными.
К л ю ч е в ы е с л о в а: синдром низкого сердечного выброса, дети, новорожденные, кардиотоническая поддержка, сенситизаторы кальция, левосимендан, врожденные пороки сердца, искусственное кровообращение.
Levosimendan capacity to increase myocardial contractility and reduce afterload with constant concentration of intracellular calcium makes it possible to consider it as one of the most perspective substances
for the treatment of low cardiac output syndrome (LCOS) with high systemic or pulmonary vascular
resistance. Clinical studies results of patients with LCOS after cardiosurgical interventions confirm that
levosimendan improves myocardial contractility function, allows to stabilize hemodynamics, reduces
perioperative mortality and requirement for inotropic support and cardiopulmonary bypass including the
cases of refractoriness to the standard cardiotonic therapy.
Favorable results obtained in the studies of newborns and infants confirm that levosimendan can be used
in pediatric cardiosurgery as an alternative to phosphodiesterase III inhibitors in the treatment of LCOS
in patients with the left ventricle myocardial insufficiency, high pulmonary hypertension, functionally single ventricle as well as basic substance for cardiopulmonary bypass and with its termination.
However many aspects of levosimendan application in this category of patients are studied insufficiently: indications to start levosimendan therapy are not articulated, hemodynamic effects and influ* Адрес для переписки: e-mail: orit_lobacheva@mail.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
ОБЗОРЫ
ence on the outcomes of the newborns and infants with LCOS and safe left ventricle systolic function
are studied insufficiently completely. Therefore presently the studies focused on certain sites of levosimendan in the treatment of LCOS in newborns and infants after cardiopulmonary bypass surgery are
undoubtedly topical.
K e y w o r d s: low cardiac output syndrome, children, neonates, cardiotonic support, calcium sensitizers, levosimendan, congenital heart defects, cardiopulmonary bypass.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Современное состояние вопроса
Синдром низкого сердечного выброса (СНСВ)
на протяжении многих лет занимает первое место в
структуре ранних послеоперационных осложнений
и летальности у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших операции в условиях искусственного кровообращения (ИК). Частота СНСВ после кардиохирургических вмешательств составляет
3–10% в зависимости от возраста пациентов и операции [2]. Так, в 2004 г. СНСВ развился у 7,9% пациентов, которым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
проводились операции в условиях ИК, а летальность
при данном осложнении составила 27,8%.
В связи с этим интенсивной терапии СНСВ
отводится главная роль в снижении частоты послеоперационных осложнений и смертности в
кардиохирургии. Общепризнано, что терапия
СНСВ заключается в поддержании адекватного
сердечного выброса и оптимальных пред- и постнагрузки в обоих кругах кровообращения; при
этом поддержание низкого общего периферического сопротивления и исключение объемной перегрузки являются основой ведения пациентов с
послеоперационным СНСВ [1, 4, 8].
До последнего времени анестезиологи и реаниматологи располагали препаратами с положительным инотропным эффектом двух классов: катехоламины (КА) и ингибиторы фосфодиэстеразы III (иФДЭ III). И те и другие реализуют свой
положительный инотропный эффект через повышение концентрации цАМФ в кардиомиоцитах и
как следствие – концентрации внутриклеточного
кальция [8, 28].
Основными побочными эффектами КА, ограничивающими их применение, являются снижение
чувствительности β-адренорецепторов при длительной инфузии КА, избыточное хронотропное
действие, дозозависимый эффект вазоконстрикции и увеличение потребления кислорода миокардом [8]. Данные эффекты приводят к централизации кровообращения, увеличению постнагрузки,
риску развития ишемии миокарда и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [1, 4].
ИФДЭ III характеризуются доказанной эффективностью у детей и новорожденных c СНСВ
после операций в условиях ИК [16]. Однако, несмотря на широкое использование в западных
странах, эти препараты не одобрены для применения в России, что в значительной степени ограничивает наши возможности в лечении СНСВ.
В сложившихся условиях сенситизаторы кальция – первый представитель левосимендан (cимдакс), «Orion pharma», Финляндия – неизбежно
привлекают внимание кардиореаниматологов.
Преимущества и гемодинамические
эффекты левосимендана
Преимущество сенситизаторов кальция перед
КА и иФДЭ III обусловлено их двойным механизмом действия (сочетание свойств инотропа и вазодилататора) при неизменности концентрации
внутриклеточного кальция [5, 28]. Второй отличительной особенностью левосимендана является
образование активного метаболита OR–1896 с длительным (75–80 ч) периодом полувыведения, отсутствие толерантности к гемодинамическому действию левосимендана и синдрома отмены после
резкого прекращения его введения [19]. J. Lilleberg
и соавт. [23] показали, что эффект левосимендана в
виде снижения давления заклинивания легочных
капилляров с 20 до 15 мм рт. ст. и увеличения сердечного индекса (СИ) с 4,3 до 5,4 л/мин/м2 достигает пика через 6 ч и сохраняется на протяжении
7–9 и 12–13 дней соответственно.
В основе инотропного эффекта левосимендана лежит увеличение чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию без
увеличения содержания последнего внутри клетки [6]. Благодаря подобному механизму действия
левосимендан улучшает не только систолическую,
но и диастолическую функцию желудочков; не обладает аритмогенным эффектом и не увеличивает
потребление кислорода миокардом [18, 28].
Основой сосудорасширяющего эффекта препарата является активация АТФ-зависимых калиевых каналов гладких мышц сосудов, которые в
настоящее время считаются основной мишенью в
терапии миокардиальной дисфункции [17]. Вазодилатация сопровождается снижением пред- и
постнагрузки, уменьшением давления в легочной
артерии и улучшением тканевой перфузии [17].
Также установлено, что левосимендан дозозависимым образом увеличивает коронарный кровоток
[17], уменьшает размеры зоны инфаркта миокарда,
количество гипокинетических сегментов и потенцирует протективный эффект кардиоплегии [25].
Опыт применения левосимендана
у кардиохирургических больных
На сегодняшний день левосимендан – единственный представитель сенситизаторов кальция,
который одобрен для клинического использования в 40 странах, включая Российскую Федерацию [5]. В соответствии с зарегистрированным
показанием к применению (краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой хронической
сердечной недостаточности) подавляющее большинство исследований левосимендана проводи-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
Исследования у взрослых кардиохирургических
больных
В рандомизированных контролируемых исследованиях левосимендана у кардиохирургических
больных низкого риска с исходной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более 30% установлено статистически значимое увеличение частоты сердечных сокращений и СИ при выраженном
снижении системного и легочного сопротивления,
увеличении коронарного кровотока, снижении
среднего артериального давления (АД) и отсутствии
увеличения потребления кислорода миокардом
[26, 30]. Сопоставимые результаты получены в исследованиях у пациентов высокого риска (с исходной ФВ ЛЖ 19 ± 5%) [14, 21, 29], при этом значительное увеличение СИ наблюдалось уже через
60 мин после начала инфузии левосимендана и
позволило успешно завершить ИК без необходимости подключения внутриаортальной баллонной
контрпульсации (ВАБК) у всех пациентов [29].
К настоящему времени накоплен богатый
опыт, подтверждающий важность превентивного
начала терапии левосименданом у пациентов
группы риска по СНСВ и осложненному течению
послеоперационного периода. Показано, что превентивное (после индукции анестезии) начало
инфузии левосимендана имеет следующие статистически значимые преимущества:
– увеличение частоты успешного завершения ИК с первой попытки (73 по сравнению с
33%, p = 0,002) и высокая выживаемость без
СПОН [20, 21];
– уменьшение периоперационной летальности (2,7% в группе левосимендана по сравнению с
10,9% в группе плацебо, p < 0,001) и частоты развития СНСВ в послеоперационном периоде (6,3
по сравнению с 18,2% соответственно, p < 0,001)
[22];
– уменьшение количества случаев фибрилляции предсердий (p < 0,01) по сравнению с терапией милриноном и предотвращение снижения
ударного объема через 12 ч после операции
(p < 0,05) [11];
– уменьшение длительности искусственной
вентиляции легких [11, 33], пребывания в отделении интенсивной терапии (p < 0,01) [33] и длительности инотропной поддержки (p < 0,05) по
сравнению с милриноном [11].
Также подтверждено увеличение СИ, уменьшение потребности в КА и ВАБК в случае начала инфузии левосимендана на фоне уже развившегося
СНСВ [2, 31], в том числе у пациентов с диастолической недостаточностью левого желудочка [18].
R. Harrison и соавт. [15] провели объединенный
анализ 9 исследований (796 пациентов с исходной
ФВ ЛЖ менее 40%) и подтвердили, что инфузия
левосимендана, начатая до, во время или после
операции, позволяет значимо уменьшить 30-дневную летальность и частоту послеоперационных
осложнений.
Таким образом, профиль гемодинамических
эффектов и безопасность левосимендана у взрослых кардиохирургических больных изучены достаточно подробно. Результаты проведенных исследований, в том числе и контролируемых, отличаются высокой степенью согласованности и не
содержат противоречий. Необходимо подчеркнуть, что у кардиохирургических больных (в отличие от пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью) доказано статистически
значимое благоприятное влияние терапии левосименданом на периоперационную и ближайшую
летальность, а также частоту развития СПОН.
Дети и новорожденные после операций
в условиях ИК
В свете изложенной информации левосимендан представляется весьма перспективным в лечении СНСВ после кардиохирургических вмешательств [12], однако опыт его применения у новорожденных и детей после операций в условиях ИК
ограничен. В западных странах этому в немалой
степени способствует широкое и эффективное
применение милринона в лечении СНСВ и отсутствие исследований, подтверждающих статистически значимые преимущества левосимендана у
детей в отношении влияния на такие интегральные показатели, как летальность и исход терапии
[27]. Так, по результатам анализа алгоритмов терапии СНСВ с повышенным системным сопротивлением, используемых в 90 клиниках из 31 европейской страны (исследование EuLoCOS-Paed),
34% ответивших отдают предпочтение милринону,
24% – адреналину и 22% – комбинации левосимендана с адреналином [35].
Г. В. Лобачева и др. [2] представили наиболее
полный анализ 3-летнего опыта применения левосимендана в лечении послеоперационного СНСВ
на фоне миокардиальной недостаточности левого
желудочка у 75 детей (в возрасте от 3 сут жизни до
2 лет 10 мес) и показали, что инфузия левосимендана позволяет стабилизировать гемодинамику и
уменьшить дозу и длительность инфузии катехоламинов. Первым гемодинамическим эффектом
левосимендана, достигавшим статистической значимости (p < 0,05), было снижение давления в левом предсердии с 25 до 17 мм рт. ст. через 6 ч от начала введения препарата. Далее, через 12 ч, отмечалось повышение среднего АД с 42 до 53 мм рт. ст.
и увеличение ФВ ЛЖ с 21 до 27%. Сходные изменения гемодинамики описаны и в более ранних
публикациях [3, 24, 34].
Также описан двухлетний опыт успешного
применения левосимендана у пациентов с диастолической недостаточностью правого желудочка
после коррекции тетрады Фалло [7] и представлены результаты контролируемых исследований,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
лось у взрослых пациентов. Однако именно гемодинамические эффекты левосимендана и его влияние на исход лечения у взрослых пациентов, в
силу доказательности и репрезентативности, определяют перспективы применения препарата в
лечении детей с СНСВ.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
8
ОБЗОРЫ
подтверждающие эффективность левосимендана
в восстановлении функции миокарда у детей после сердечно-легочной реанимации [32].
Левосимендан (24 мкг/кг; 0,2 мкг/кг/мин) был
успешно использован у младенца в возрасте 2 мес
с СНСВ и легочным гипертензионным кризом, рефрактерным к инфузии катехоламинов и иФДЭ III.
Сразу после введения дозы насыщения левосимендана отмечалось увеличение ФВ ЛЖ с 25 до
40%. Через 12 ч после начала инфузии левосимендана сброс крови справа налево не определялся,
давление в легочной артерии по данным ЭхоКГ
составляло 50% от системного, а РаО2 увеличилось с 55 до 180 мм рт. ст. при неизменной фракции кислорода. В течение первых 24 ч инфузии
отмечалось восстановление диуреза и нормализация лактатемии [9].
C. Garisto и соавт. [13] использовали левосимендан у 20 новорожденных с гемодинамикой единственного желудочка после операции Норвуда с
наложением анастомоза по Блэлоку. Всем пациентам инфузию левосимендана в дозе 0,1 мкг/кг/мин
начинали за 24 ч до операции и продолжали в течение 48 ч после поступления в ОРИТ. Авторы отметили удивительную для данной категории пациентов стабильность гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде и статистически
значимое уменьшение в первые 72 ч следующих
показателей: медиана индекса инотропной поддержки, уровень мозгового натрийуретического
пептида и лактатемия. Медиана SvO2 за время инфузии левосимендана увеличилась с 38 до 59%
(p<0,05). Тридцатидневная выживаемость составила 85%, а атрибутивная летальность – 10%. При
этом уже через 5–6 ч после операции у выживших
и впоследствии погибших пациентов прослеживались статистически значимые различия (p<0,05)
по индексу инотропной поддержки.
В обсервационном исследовании показано,
что инфузия левосимендана улучшает системный
и мозговой кровоток у новорожденных с СНСВ,
при этом, по результатам множественного регрессионного анализа, независимыми факторами, определяющими изменение системного и мозгового
кровотока являлись среднее АД и факт инфузии
левосимендана, а рН и уровень лактатемии не
имели прогностической ценности [10]. В ретроспективном исследовании у детей J. R. Egan и соавт. [12] показали, что превентивное начало инфузии левосимендана во время ИК у пациентов
группы риска по развитию СНСВ сопровождается статистически значимым уменьшением лактатемии, а начало инфузии левосимендана на фоне
развившегося СНСВ – повышением среднего артериального давления, улучшением тканевой
перфузии, уменьшением лактатемии и потребности в инотропной поддержке.
Клинически значимые побочные эффекты не
выявлены ни в одном из исследований. В отдельных
случаях отмечалась тенденция к системной гипотензии в течение первого часа инфузии, что требовало болюсного введения 20% альбумина или инфузии адреналина в дозе 0,03–0,05 мкг/кг/мин [2].
Таким образом, результаты проведенных исследований и накопленный клинический опыт
подтверждают «спасительное» влияние левосимендана на гемодинамику, а также его эффективность и безопасность у новорожденных и детей с
СНСВ после операций в условиях ИК.
Заключение
На сегодняшний день левосимендан является
единственным инодилататором, одобренным для
применения в России. Гемодинамические эффекты левосимендана и результаты проведенных исследований позволяют рассматривать его как
один из наиболее перспективных препаратов для
лечения СНСВ с высоким системным или легочным сосудистым сопротивлением. Профиль гемодинамических эффектов и безопасность левосимендана у взрослых кардиохирургических
больных изучены достаточно подробно. Результаты проведенных исследований отличаются высокой степенью согласованности и не содержат
противоречий. Накоплен богатый опыт, подтверждающий эффективность левосимендана в
условиях развившегося СНСВ, а также важность
превентивного начала терапии левосименданом у
пациентов группы риска по СНСВ и осложненному течению послеоперационного периода [2, 11,
14, 18, 20–22, 26, 30–33].
Однако, несмотря на очевидные преимущества левосимендана, опыт его применения в лечении СНСВ у новорожденных и детей после операций в условиях ИК ограничен. Полученные в исследованиях у новорожденных и детей результаты
подтверждают, что левосимендан может быть использован в детской кардиохирургии как альтернатива иФДЭ III при СНСВ после хирургической
коррекции ВПС с гипоплазией левого желудочка,
исходно низкой ФВ ЛЖ; диастолической недостаточностью правого желудочка, а также у пациентов с функционально единственным желудочком и как базисный препарат при проведении
вспомогательного кровообращения и при его прекращении [2, 9, 34, 42]. Данный аспект применения левосимендана для нас особенно актуален
ввиду невозможности использования иФДЭ III,
которые в западных странах стойко занимают
главное место в лечении СНСВ с высоким системным или легочным сосудистым сопротивлением [37].
Тем не менее многие вопросы, касающиеся
применения левосимендана у данной категории
пациентов изучены недостаточно, крупные контролируемые исследования до настоящего времени не проводились, а опыт применения препарата
является «спорадическим». Не сформулированы
показания и алгоритмы терапии левосименданом,
недостаточно полно изучены гемодинамические
эффекты и влияние на исход у новорожденных и
детей с СНСВ. В связи с вышеизложенным препарат вызывает большой интерес в плане применения у детей после кардиохирургических вмешательств. Исследования, направленные на опреде-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ление места левосимендана в лечении СНСВ у
новорожденных и детей после операций в условиях ИК, в настоящее время, несомненно, являются
актуальными.
17.
18.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бокерия Л. А., Лобачева Г. В., Ярустовский М. Б. и др. Новые возможности интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных после
кардиохирургических вмешательств // Детские болезни
сердца и сосудов. 2005. № 3. С. 39–44.
Лобачева Г. В., Харькин А. В., Манерова А. Ф. и др. Интенсивная терапия новорожденных и детей первого года
жизни с острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств // Анестезиол. и реаниматол. 2010. № 5. С. 23–27.
Скопец А. А., Барбухатти К. О., Борисков М. В. и др. Первый опыт лечения острой сердечной недостаточности у
новорожденного после кардиохирургической операции с
использованием левосимендана («Симдакс» фирмы
«Orion pharma») // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 3. С. 75–76.
Харькин А. В. Комплексная интенсивная терапия у новорожденных после кардиохирургических вмешательств:
автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 46 с.
Явелов И. С. Клиническая эффективность сенситизатора
кальция представителя нового класса препаратов с положительным инотропным действием при сердечной недостаточности и инфаркте миокарда // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 6, № 1. С. 33–45.
Banfor P. N., Preusser L. C., Campbell T. J. et al. Comparative
effects of levosimendan, OR–1896, OR–1855, dobutamine,
and milrinone on vascular resistance, indexes of cardiac function, and O2 consumption in dogs // AJP Heart. 2008. Vol. 294,
№ 1. P. 238–248.
Boni L., García E., Galletti L. et al. Current strategies in tetralogy of Fallot repair: pulmonary valve sparing and evolution of
right ventricle/left ventricle pressures ratio // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2009. Vol. 35. P. 885–890.
Booker P. D. Postoperative cardiovascular dysfunction: pharmacologic support // Pediatric cardiac anesthesia / Eds P. D. Booker,
L. L. Carol. Ed. 4th. Philadelphia: Md, Lippincott Williams &
Wilkins, 2005. P. 633–677.
Braun J. P., Schneider M., Kastrup M. et al. Treatment of acute
heart failure in an infant after cardiac surgeryusing levosimendan // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 26. P. 228–230.
Bravo M. C., Lopez Ortego P., Barrios A. et al. Acute effects of
levosimendan on cerebral and systemic hemodynamics in the
neonatal period // Arch. Dis. Child. 2008. Vol. 93. P. 274.
De Hert S. G., Lorsomradee S., Vanden Eede H. J. et al. A randomized trial evaluating different modalities of levosimendan administration in cardiac surgery patients with myocardial dysfunction //
Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2008. Vol. 22, № 5. P. 699–705.
Egan J. R., Clarke A. J. B., Williams S. et al. Levosimendan for
low cardiac output: a pediatric experience // J. Intensive Care
Med. 2006. Vol. 21. P. 183–187.
Garisto C., Favia I., Ricci Z. et al. Initial single–center experience with levosimendan infusion for perioperative management
of univentricular heart with ductal–dependent systemic circulation // World J. Pediatr. Congen. Heart Surg. 2010. Vol. 1.
P. 292–299.
Harjola V., Siirilä K., Suojaranta-Ylinen R. et al.
Levosimendan in cardiac surgery // Crit. Care. 2004. Vol. 8.
Suppl. 1. P. 85.
Harrison R., Hasselblad V., Levin R. et al. Levosimendan
reduces mortality in patients with reduced ejection fraction
undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized
clinical trials // Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 959.
Hoffman T. M., Wernovsky G., Atz M. A. et al. Prophylactic
intravenous use of milrinone after cardiac operation in pediatrics (PRIMACORP) study // Am. Heart J. 2002. Vol. 143.
P. 15–21.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
9
Ikonomidis I., Parissis J. T., Paraskevaidis I. et al. Effects of
levosimendan on coronary artery flow and cardiac performance in patients with advanced heart failure // Eur. J. Heart
Fail. 2007. Vol. 9, № 12. P. 1172–1177.
Jörgensen K., Bech-Hanssen O., Houltz E. et al. Effects of
Levosimendan on left ventricular relaxation and early Filling at
maintained preload and afterload conditions after aortic valve
replacement for aortic stenosis // Circulation. 2008. Vol. 117,
№ 8. P. 1075–1081.
Kivikko M., Lehtonen L., Colucci W. S. et al. Sustained haemodynamic effects of intravenous levosimendan // Circulation.
2003. Vol. 107. P. 81–86.
Lehmann A., Boldt J., Lang J. et al. Is levosimendan an inoprotective drug in patients with acute coronary syndrome
undergoing surgical revascularization? // Anasthesiol.
Intensivmed. Notfallmed Schmerzther. 2003. Vol. 38.
P. 577–582.
Lehmann A., Lang J., Boldt J. et al. Levosimendan in patients
with cardiogenic shock undergoing surgical revascularization.
A case series // Med. Sci. Monit. 2004. Vol. 10. P. 89–93.
Levin R. L., Degrange M. A., Porcile R. et al. The preoperative
utilization of levosimendan (preoperative optimization)
reduced mortality and low output syndrome after cardiac surgery in patients with low ejection fraction (EF<25%) //
Circulation. 2007. Vol. 116. P. 682.
Lilleberg J., Laine M., Palkama T. et al. Duration of the
haemodynamic action of a 24-h infusion of levosimendan in
patients with congestive heart failure // Eur. J. Heart Failure.
2006. Vol. 9. Issue 1. P. 75–82.
Namachivayam P., Crossland D. S., Butt W. W. et al. Early
experience with levosimendan in children with ventricular dysfunction // Pediatr. Crit. Care Med. 2006. Vol. 7. P. 445–448.
Nieminen M., Kersten J. R., Pagel P. S. et al. Levosemendan, a
new positive inotropic drug, decreases myocardial infarct size
via activation of K channels // Anest. Analg. 2000. Vol. 90.
P. 5–11.
Nijhawan N., Nicolosi A. C., Montgomery M. W. et al.
Levosimendan enhances cardiac performance after cardiopulmonary bypass: a prospective, randomized placebo-controlled
trial // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999. Vol. 34, № 2.
P. 219–228.
Pagel P. S. Levosimendan in cardiac surgery: a unique drug for
the treatment of perioperative left ventricular dysfunction or
just another inodilator searching for a clinical application? //
Anesth. Analg. 2007. Vol. 104, № 4. P. 759–761.
Papp Z., Csapo K., Pollesello P. et al. Pharmacological mechanisms contributing to the clinical efficacy of levosimendan //
Cardiovasc. Drug. Rev. 2005. Vol. 23. P. 71–98.
Rajek A. M., Koinig H., Jelen M. et al. Levosimendan, a new
Ca-sensitizer, in patients with poor left ventricular function
undergoing cardiac surgery // Anesthesiology. 2003. Vol. 99.
P. 133.
Sandell E. P., Nijhawan N., Pagel P. S. et al. Levosimendan
enhances cardiac performance in patients following cardiac
surgery and cardiopulmonary bypass // Crit. Care. 2002. Vol. 6.
Suppl. 1. P. 142.
Tasouli A., Papadopoulos K., Antoniou T. et al. Efficacy and
safety of perioperative infusion of levosimendan in patients
with compromised cardiac function undergoing open-heart
surgery: importance of early use // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2007. Vol. 32. P. 629–633.
Topjian A. A., Berg A. R., Nadkarni V. M. et al. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: advances in science, techniques,
and outcomes // Pediatrics. 2008. Vol. 122. P. 1086–1098.
Tritapepe L., De Santis V., Vitale D. et al. Levosimendan pretreatment improves outcomes in patients undergoing coronary
artery bypass graft surgery // BJA. 2008. Vol. 102, № 2.
P. 198–204.
Turanlahti M., Boldt T., Palkama T. et al. Pharmacokinetics of
levosimendan in pediatric patients evaluated for cardiac surgery // Pediatr. Crit. Care Med. 2004. Vol. 5. P. 457–462.
Vogt W., Läer S. Treatment for paediatric low cardiac output
syndrome: results from the European EuLoCOS-Paed survey //
Arch. Dis. Child. 2011. Vol. 96. P. 1180–1186.
Поступила 16.07.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 612.171.6:612.13
РЕАЛИСТИЧНАЯ МОДЕЛЬ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ПОТОКА КРОВИ НА ОСНОВЕ
ТОЧНЫХ РЕШЕНИЙ НЕСТАЦИОНАРНЫХ УРАВНЕНИЙ ГИДРОДИНАМИКИ
ДЛЯ СМЕРЧЕОБРАЗНЫХ ПОТОКОВ ВЯЗКИХ ЖИДКОСТЕЙ
Л. А. Бокерия, Г. И. Кикнадзе, А. В. Божевольнов, А. Ю. Городков*
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Исследования структурной организации потока крови в транспортном отделе системы кровообращения, проведенные в течение последних 20 лет в Научном центре сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, легли в основу разработки математической модели внутрисердечного потока крови, основанной на точных решениях нестационарных уравнений гидродинамики для смерчеобразных потоков вязкой жидкости.
Модель воспроизводит пространственное перемещение элементов жидкости в поле скоростей, параметризованном зависящими от времени функциями, соответствующими радиальному градиенту давления смерчеобразной струи, циркуляции струи и расстоянию от мгновенного положения начала цилиндрической системы координат струи. Эти функции имеют
физический смысл и позволяют связать динамическую пространственную анатомию полости
левого желудочка и характеристики потока, формируемого в этой полости.
Модель воспроизводит широкий спектр состояний внутрисердечного потока в зависимости от
ориентации оси потока, изменения радиуса потока, положения азимутальных направляющих
(внутрисердечных трабекул), вязкости среды. Модельный поток, эволюционирующий в соответствии с известными принципами кардиодинамики, имеет в пространстве форму, близкую
форме полости левого желудочка.
К л ю ч е в ы е с л о в а: смерчеобразные закрученные потоки, внутрисердечный поток крови, левый
желудочек сердца, точные решения нестационарных уравнений гидродинамики.
The study of intracardiac blood flow structure was carried out in the Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Science over the past 20 years formed the basis
for developing a mathematical model of intracardiac blood flow, based on exact solution of nonstationary hydrodynamic equations for the tornado-like flow of a viscous fluid.
The model reproduces the spatial displacement of fluid elements in the velocity field parametrized by
time-dependent functions, derived from the exact solution. These functions correspond to radial pressure gradient across the tornado-like jet, the circulation of the jet and the distance from the instantaneous position of the origin point of cylindrical coordinate system of the jet. These functions have a physical meaning and allow to bind the dynamic spatial anatomy of the left ventricular cavity and the
hydrodynamic characteristics of the flow formed inside it.
The model reproduces a wide range of states of intracardiac flow, which are depending on the orientation of the axis of flow, changes in the radius of the flow, the position of the azimuthal guide vanes
(intracardiac trabeculas), and the viscosity of the medium. The model flux, evolving in accordance with
known cardiodynamic principles occupies a 3D space similar to the shape of the left ventricular cavity.
K e y w o r d s: tornado-like swirling flows; intraventricular blood flow; left ventricle, exact solution of nonstationary hydrodynamic equations.
В 1994 г. на II Международном конгрессе по биомеханике было сделано первое сообщение [8] о возможности количественного описания гидродина* Адрес для переписки: e-mail: agorodkov@bk.ru
мики потока крови с помощью точных решений нестационарных уравнений гидродинамики для самоорганизующихся смерчеобразных потоков вязкой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
жидкости [11]. Основанием для него являлись наши
собственные исследования в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
РАМН в России и разрозненные наблюдения коллег в других научных и медицинских центрах [5–7,
12, 13].
Возможности исследования гидродинамических
особенностей потока крови в центральных отделах
системы кровообращения с помощью традиционно
используемых в физиологии и медицине методов
органичены. Это связано с трудностью измерения
поля скоростей в потоке непрозрачной реологической жидкости, отсутствием знаний о структурной
организации этого потока и отсутствием формального математического инструмента для количественного анализа гидродинамических характеристик
потока (распределение скоростей, давлений, поля
сил взаимодействия потока и поверхности, ограничивающей его русло). Свойства потока трудно проанализировать еще и потому, что проточный канал
сердца и магистральных сосудов имеет постоянно
меняющуюся, сложную пространственную конфигурацию, плохо поддающуюся анализу с позиций
традиционной гидродинамики [3]. Появление нового поколения измерительных методов и техники
(МРТ, цветовая допплер-эхокардиография) не позволило перешагнуть грань между описательным качественным подходом и количественным анализом
структуры потока крови: большое количество разрозненных данных плохо согласуются друг с другом.
Однако в значительном количестве работ отмечены
общие закономерности, характерные для потока
крови в сердце и магистральных сосудах в норме.
В последние годы все больше авторов склоняются к тому, что поток крови закручен, причем многими исследователями зарегистрированы макровихревые образования, сравнимые по размеру с размерами полостей сердца. Структурная организация
потока воспроизводится в каждом сердечном цикле, азимутальные составляющие скорости значительно больше в полостях сердца и меньше в магистральных сосудах (аорта и легочная артерия), везде
на пути эволюции потока крови, как в сердце, так и
в магистральных артериях, пограничный слой
очень тонок, и высокие значения скорости обнаруживаются в непосредственной близости от стенки
проточного канала [7, 12, 13].
Однако, во-первых, количественный анализ
формирующихся гидродинамических структур и
интерпретация основных событий, происходящих в
ходе эволюции потока, без понимания фундаментальных гидродинамических особенностей закрученных потоков затруднительны. Это связано с тем,
что в трехмерных закрученных потоках существуют
дополнительные градиенты скорости и давления
[11], возникающие вследствие эволюции течения.
Во-вторых, количественный анализ структурно
организованного потока крови требует поиска соответствий между динамически меняющейся формой сердца и сосудов и нестационарной динамикой
потока.
Для формализации гидродинамической структуры потока крови широко используется математиче-
11
ское моделирование с помощью метода конечных
элементов. Этот метод основан на численных решениях уравнений гидродинамики для канала, разделенного на достаточно мелкие объемные элементы,
чтобы в каждом из них поток можно было считать
однородным, стационарным и имеющим неподвижные границы [5, 6]. На границах эти элементарные
потоки сшиваются по скорости и по давлению.
Однако методы приближенных численных решений никогда не позволяли учесть ни регуляторные, ни тем более компенсаторные изменения потока. Иначе говоря, моделирование течения с помощью численных решений не способно раскрыть
механизмы формирования, эволюции и регуляции
потока крови. Это связано, в первую очередь, с отсутствием подходящей гидродинамической модели
и невозможностью учесть неизбежно возникающие
в структурно организованном потоке дополнительные макромасштабные взаимодействия, обусловленные инерцией вращающегося потока, сложной
геометрией канала и реологическими свойствами
крови.
Похожие дефекты обнаруживают и другие методы «собирания» потока по частям. Например, метод, разработанный D. Garcia и соавт. [3], основан
на измерении локальных градиентов давления в полости левого желудочка и позволяет получить проекцию вектора скорости внутрижелудочкового потока крови в двумерной зоне заданной визуализации. По мнению авторов, последующая трехмерная
реконструкция поля давлений, измеренного в плоских срезах, позволяет вычислить поле скоростей по
уравнению неразрывности. Однако реконструкцию
полученного двумерного поля скоростей и давления
нельзя без существенных допущений применить к
трехмерному течению. Полагая, что нестационарный поток в полости левого желудочка является
структурно организованным по спирали, ориентированной вдоль переменной криволинейной оси,
проекция линий тока этого течения на плоскость
никогда не может дать реальной картины распределения скорости и давления. Поэтому основные вихревые образования, обнаруженные авторами в указанной работе, сориентированы не вдоль оси направления основного перемещения жидкости (от
митрального клапана к верхушке при наполнении и
от средней трети свободной стенки ЛЖ к аортальному клапану при изгнании), а перпендикулярно к
этой оси, что заставляет авторов рассматривать
формирование этих вихревых структур как результат асимметрии полости левого желудочка.
В работах [1, 2, 4, 9, 10], выполненных в Научном
центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, доказано, что поток крови в транспортном сегменте системы кровообращения представляет собой закрученную струю, поле скоростей
и поле давления которой описываются точными решениями нестационарных уравнений гидродинамики вязкой жидкости [11] и определены переменной геометрией проточного канала сердца и магистральных сосудов.
Как уже неоднократно сообщалось в опубликованных нами работах [3, 7, 9], точные решения в об-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
щем виде описывают закрученное смерчеобразное
течение, самоорганизующееся при соблюдении необходимых и достаточных условий, содержащее одну или несколько парциальных циркуляций Гi:
2vB
Wr = C0(t)r + r ,
Wz = -2 C0(t)z + C 2 (t),
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Wϕ =
Г0 (t)
2πr
+∑
i
Гi (t)
2πr
(1)
Г [(C1+1), βi (t)r 2],
где Wr (t), Wz(t), Wϕ (t) – составляющие суммарного
вектора скорости в цилиндрической системе координат {r; z; ϕ }; v – кинематическая вязкость; С0(t),
C2(t), Г0(t), Гi (t) и βi (t) – произвольные функции времени; функция С2(t) и постоянные В, С1 задают начальные и граничные условия смерчеобразной
струи.
Из экспериментальных исследований и теоретического анализа следует:
– что обнаруженные смерчеобразные струи квазипотенциальны, то есть осуществляют перенос
среды в проточных каналах с исчезающе малыми
потерями энергии;
– в процессе формирования таких закрученных
квазипотенциальных течений сплошная среда, вовлеченная в смерчеобразный поток, ускоряется в
процессе его формирования, и в ней за счет сходимости течения концентрируется кинетическая
мощность;
– зарождение закрученной струи происходит
экспоненциально быстро и передается объему среды, в котором действует совокупность необходимых
и достаточных условий для самоорганизации смерчеобразного потока; затухание закрученной струи
происходит существенно медленнее в силу действия
сил инерции, вызванных вращением среды;
– в случаях поворота русла закрученного течения даже в каналах сложной геометрической конфигурации смерчеобразная струя движется без образования зон отрыва потока и застойных зон при
условии, что радиус кривизны русла превосходит
радиус закрученной струи в зоне поворота;
– закрученная струя формирует на обтекаемых
криволинейных поверхностях трехмерный пограничный слой из вихрей типа вихрей Гертлера, что
обеспечивает наблюдаемую пренебрежимо малую
величину потерь энергии при движении закрученной струи крови. В отличие от пограничных слоев
ламинарных и турбулентных потоков толщина такого пограничного слоя не увеличивается вдоль потока.
Точные решения были использованы для экспериментальных измерений и количественного анализа потока крови в левом желудочке сердца и аорте [2, 3, 8–10].
В результате проведенных исследований:
– выяснены механизмы формирования и регуляции закрученной струи крови; показано, что поток организуется в результате взаимодействия крови
с подвижными стенками сердца, имеющими рельеф
в виде трабекул, и с эластичными стенками магист-
ральных сосудов, причем малое изменение геометрической конфигурации русла приводит к значительным изменениям напорно-расходных характеристик потока;
– вычислены количественные значения основных параметров закрученной струи в норме у здоровых добровольцев, впервые позволившие установить динамические характеристики течения крови в
сердце и магистральных сосудах;
– обнаружена функциональная связь между геометрическими характеристиками проточного канала сердца и сосудов (включая расположение и ориентацию выступающих в просвет полости сердца
внутрисердечных структур, обтекаемых потоком
крови) и линиями тока смерчеобразных течений на
протяжении всего сердечного цикла у человека и
экспериментальных животных;
– доказано, что в левом желудочке сердца формируется и эволюционирует единичная закрученная струя с единственной циркуляцией Г0(t), величина которой определяется меняющимся во времени положением и экспрессией внутрисердечных
трабекул. Эта струя доминирует в большей части
объема левого желудочка на протяжении всего сердечного цикла и описывается следующими соотношениями:
Wr (t)= -C0(t)r,
Wz(t)=2C0(t)[z+z0(t)],
Wϕ (t)=
[
(
Г0 (t)
C (t) r 2
1 - exp - 0
2πr
2πr
(2)
[(
12
,
где C0(t) и Г0(t) – произвольные функции, зависящие от времени в меру нестационарности потока,
при этом функция С0(t) отражает градиент радиальной составляющей скорости вдоль радиуса закрученной струи, или ускорение потока вдоль его продольной оси. Функция Г0(t) соответствует циркуляции закрученной струи. Величина z0(t) является
произвольной функцией времени, такой, что произведение 2С0(t) z0(t) больше 0 в любой момент времени t. Это произведение соответствует продольной
скорости среды в точке зарождения потока и определяет его начальные условия.
Цель представленной работы состоит в разработке математической модели потока крови в полости левого желудочка, отражающей характер движения элементов потока при соблюдении известных
закономерностей кардиодинамики, на основании
точных решений нестационарных уравнений гидродинамики для смерчеобразных потоков вязкой
жидкости [11].
Модель разработана на основании предшествующих экспериментальных и теоретических данных,
неоднократно опубликованных в периодических
изданиях [1, 2, 4, 8–10], и позволяет визуализировать нестационарное движение элементов вязкой
жидкости вдоль криволинейной оси на протяжении
одного цикла в соответствии с принципами эволюции смерчеобразных потоков. При этом в модели
воспроизведены известные параметры потока –
скорость, ускорение потока, геометрические разме-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ры струи, направления ориентации внутрисердечных структур, ротационные движения полости, время цикла.
Математическая модель формирования закрученной вязкой, осесимметричной, радиально сходящейся квазипотенциальной струи описывает траекторию движения частиц жидкости в таком потоке
в ЛЖ сердца и аорте. Поле скоростей в такой модели параметризовано с помощью трех зависящих от
времени функций С0(t), Г0(t) и Z0(t), динамика которых следует за степенью нестационарности закрученного течения. Физический смысл этих функций
вытекает из точных решений (1) и находит свое отражение в механике сердечного сокращения. Так,
функция С0(t), определяющая характер изменения
радиальной и продольной составляющих скорости, связана с движением стенок предсердия и желудочка, инициирующим продольное и радиальное движение крови. В физиологическом плане
эта функция отражает активную составляющую
сокращения и расслабления сердца. Циркуляция
струи Г0(t), определяющая характер изменения
азимутальной составляющей скорости закрученного потока, связана с формой и пространственной ориентацией в ЛЖ анатомических структур –
трабекул и папиллярных мышц, определяющих
закрутку потока. Причем в фазе заполнения левого желудочка основная роль в закрутке потока
принадлежит трабекулам свободной стенки, находящимся в непосредственной близости от митрального клапана и образующим спирально ориентированный направляющий аппарат вокруг оси
приточного отдела левого желудочка (митральный
клапан – верхушка сердца). Во время фазы изгнания закрутка потока обеспечивается продольными трабекулами передней стенки и папиллярными
мышцами, образующими направляющий аппарат
выводного отдела левого желудочка [1–4, 8–10] и
расположенными вдоль оси «верхушка сердца –
аортальный клапан». В этой фазе сердечного цикла трабекулы передней стенки и папиллярные
мышцы значительно увеличиваются в объеме,
обеспечивая достаточную высоту направляющего
профиля для поддержания закрутки изгоняемого
потока крови. Инерционность движения среды в
азимутальном направлении определяет устойчивость закрутки в те моменты цикла, когда трабекулярный рельеф меняет свое положение в ходе сердечного сокращения. Функция Z0(t) представляет
собой расстояние между положением элемента
жидкости в закрученном потоке и воображаемой
точкой начала координат струи. Эта функция отражает перемещение начала координат вдоль продольной оси во времени в ходе эволюции смерчеобразного течения. В случае интерполяции точных решений для криволинейной оси функция
Z0(t) отражает характер эволюции продольной составляющей скорости по мере удаления элемента
жидкости от точки зарождения смерчеобразного
потока. Нестационарность функций С0(t) и Z0(t)
обеспечивает отсутствие в закрученной струе такой точки, в которой радиальная и продольная составляющие скорости могли бы обратиться в 0.
13
Физический смысл функций С0(t) и Z0(t) связан
также с динамикой формирования и эволюцией закрученной струи крови в сердце и магистральных
сосудах. Действительно, для целей моделирования
мы допустили, что эволюция струи происходит
вдоль криволинейной оси. Тогда касательная к каждой точке криволинейной оси потока является
мгновенной осью прямолинейного смерчеобразного потока. Поле скоростей криволинейного вихря
получается за счет сшивки точных решений для
каждой пары прямолинейных соседних вихрей в
общих для них торцевых точках. Для этого следует
провести разделение криволинейной оси на отрезки так, чтобы угол между двумя соседними отрезками позволил бы сшить предыдущий вихрь-кольцо,
как мы назвали эти контактирующие элементы, с
последующим по скорости.
Криволинейность продольной оси закрученной
струи, формируемой в полости левого желудочка и
изгоняемой в аорту, не является ограничением для
такого рассмотрения. В самом деле, выберем в цилиндрической системе координат любую область,
соответствующую по размерам и геометрическим
характеристикам полости левого желудочка сердца
и аорты, то есть область с криволинейной продольной осью. В предельном случае криволинейная ось
может быть представлена бесконечно большим числом отрезков бесконечно малой длины, следующих
один за другим в пространстве так, чтобы соответствовать координатам реальной оси ЛЖ и аорты. Это
дает возможность в рамках любой оговоренной точности соответствия математической модели характеристикам течения и геометрическим параметрам
русла, измеренным в эксперименте, представить
виртуальную ось вихря в виде ломаной, состоящей
из отрезков различной длины, соединенных друг с
другом. При этом по всей длине проточного канала
такая ось окружена виртуальной закрученной струей, в которой распределение скоростей соответствует точным решениям (1) нестационарных уравнений гидродинамики [11]. Разделив такую струю на
кольца по числу отрезков, из которых составлена
ось, мы получаем совокупность ni слоев разного радиуса и высоты в продольном направлении, в пределах каждого из которых выполняется условие:
Ri2(Zi+Z0) = сonst, С0(t) = const и Г0(t) = const, то есть в
каждом бесконечно малом сечении струя рассматривается как стационарный смерчеобразный поток.
На границе соседних слоев величины скорости
уравнены, что является условием сшивки. Учитывая, что время, необходимое для перемещения элемента жидкости из одного сечения в другое, мало,
изменение параметров струи от слоя к слою является отражением нестационарности потока. Таким
образом, каждый слой ni, занимающий вдоль криволинейной оси положение Zi, характеризуется определенными значениями С0, Г0 и Z0.
Поскольку криволинейная ось представлена в
виде ломаной, каждое звено которой представляет
собой ось из точных решений (1), таких звеньев
должно быть бесконечно много, чтобы считать длину каждого из них бесконечно малой. Для бесконечно малой длины оси координата Z теряет смысл как
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
→
Wz (t)=2C0(t)Z0(t)z→ort,
(
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
[(
[
Г0 (t)
C0(t)→r 2
1
exp
Wϕ (t)= →
2v
2πr
→
(3)
.
zort отражает изменение направления оси,
Здесь →
соответствующего направлению продольной составляющей скорости.
Конечной целью моделирования течения, описываемого решениями (3), является восстановление
ансамбля траекторий выделенных объемов жидкости, движущихся в заданном поле скоростей, иначе
говоря, получение зависимости r (t) при известном
r (0). Данное поле скоростей так же параметризовано тремя зависящими от времени функциями C0(t),
Г0(t) и Z0(t), а суммарный вектор скорости равен
→
векторной
сумме составляющих скорости Wr (t),
→
→
Wz (t) и Wϕ (t).
В модели учитывается величина кинематической вязкости жидкости, кривизна оси и степень
дискретизации оси при моделировании ее криволинейности.
Анализ модели
Анализ соотношений (3) позволяет ввести ряд
ограничений для определения величин C0(t), Г0(t) и
Z0(t).
Для существования однонаправленно закрученного потока, суммарная скорость которого была бы
всегда отлична от 0, необходимо выполнение следующего условия: в любой момент времени t величины C0(t), Г0(t) и Z0(t) всегда должны быть больше 0.
Учитывая, что сердце работает в циклическом
режиме, и полагая, что определенный объем жидкости попадает в полость левого желудочка и изгоняется из него за период времени от t0 = 0 до tТ = T,
форма зависимостей C0(t), Г0(t) и Z0(t) также должна
быть циклической. Обозначим значения переменных, соответствующих фазе наполнения левого желудочка, верхним индексом in, а значения переменных, соответствующих изгнанию из левого желудочка, – верхним индексом out. Предположим, что
ось течения является прямой. Тогда →
zort = z при любом t и символы вектора у переменных можно опус-
δ r(t)
δ r(t)
= - C0(t) r ⇔
= - C0(t) δ t .
δt
r
(4)
Тогда решение будет иметь вид
(
T
r(t)= A exp - ∫ C0 (t′ )dt′ ,
0
(5)
где А – константа.
Применительно к огибающей течения r (0)=
=A exp(0)=r in, где r in – максимально допустимый радиус течения при прохождении митрального клапана на стадии наполнения желудочка.
При t=T течение имеет радиус, равный максимально допустимому радиусу при достижении аортального клапана r out:
(
T
r out= r (T )= r inexp - ∫ C0 (t′ )dt′ .
Тогда
(
(
→
Wr (t)=-C0(t)r→,
тить. Это внесет незначительную погрешность за
счет склейки решений в местах поворота оси, однако принципиально не изменит предложенных
условий.
Уравнение для радиальной составляющей скорости (2) решается аналитически относительно r(t).
Для этого в силу симметричности течения перепишем его в виде:
(
равная нулю. Потому функция Z0(t) для каждого
элемента криволинейной оси – это математический
параметр, отвечающий за динамику скорости вдоль
оси Z и компенсирующий влияние переменной С0(t)
на эту скорость.
Начальные условия задаются исходным направлением течения и начальной скоростью. Граничные
условия не учитываются, поскольку границы не
обозначены и предполагается, что взаимодействия
на границе пренебрежимо малы, что следует из точных решений.
Таким образом, результирующее течение имеет
смерчеобразную структуру вдоль криволинейной
оси. Точные решения для такого течения можно переписать в векторном виде следующим образом:
(
14
out
-ln r in =
r
0
(6)
T
∫ C0 (t′ )dt′ .
(7)
0
Условие (7) гарантирует, что в r = r out в момент
времени t=T в сечении аортального клапана окажутся именно те частицы, которые прошли через
митральный клапан в момент времени t = 0. В этом
случае в ходе эволюции струи не будут возникать
пертурбации потока в пространстве между митральным и аортальным клапанами, а радиус закрученной струи уменьшится от r in до r out.
В рамках рассматриваемой задачи приоритетными ограничениями на продольные скорости являются их экспериментальные значения при заполнении желудочка и изгнании из желудочка – W zin и
W zout соответственно.
. уравнения для продольной составляющей
Из
скорости (2) следует:
2C0(0)Z0(0)=W zin,
2C0(T )Z0(T )=W zout.
(8)
Величина Wz(t) должна иметь минимум при t,
соответствующем времени окончания наполнения
желудочка и начала изгнания из него. Это связано с
максимальным замедлением продольного перемещения жидкости в этот момент. Иными словами,
для значений C0(t) и Z0(t) существует момент времени tmin, при котором произведение C0(tmin)Z0(tmin)
всегда меньше произведения C0(t)Z0(t) при любом
другом значении t.
Также важно учесть, что жидкость, попавшая в
ЛЖ при его наполнении, достигнет аортального
клапана в момент времени t=T. Тогда длина оси L,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вдоль которой эволюционирует струя, может быть
оценена в соответствии со следующим соотношением:
T
2∫ C0 (t′ )Z 0(t′ )dt′ ≈ L.
(9)
0
По сравнению с C0(t) и Z0(t) параметр Г0(t) является относительно свободным. Иначе говоря,
задав C0(t) и Z0(t), можно выбрать такую зависимость Г0(t), которая обеспечит соответствующий
тангенс угла наклона траекторий, принадлежащих
огибающей течения в течение всего сердечного
цикла.
Вариант подбора
параметров и структура
реконструированного течения
в полости левого желудочка
Комбинация параметров C0(t), Г0(t) и Z0(t) позволяет воспроизвести широкий спектр вариантов эволюции закрученной струи как по форме пространства, охватываемого линиями тока, так и по показателям скорости, причем незначительное изменение
геометрических характеристик струи приводит к существенным изменениям скорости, а следовательно, и напорных показателей потока.
Форма зависимостей C0(t), Г0(t) и Z0(t) подбиралась на основании приведеного выше анализа модели и эмпирически, исходя из значений, рассчитанных по данным морфометрических измерений
и измерений с помощью мультиспиральной компьютерной томографии [1–4, 8–10]. Учитывая,
что в результате этих измерений было возможно
определить только отношение С0/Г0 для состояний
полости, соответствующих определенным моментам времени, эта производная величина также была введена в число контролируемых параметров
модели.
285
270
255
240
225
210
195
180
165
150
135
120
105
90
75
60
45
30
15
0
C0(t)
Gamma0(t)
Z0(t)
C0/Gamma0
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100
15
В результате удалось найти такие значения параметров модели (степень дискретности и кривизна
оси, вязкость жидкости, фазовая структура зависящих от времени функций C0(t), Г0(t) и Z0(t)), которые позволяют воспроизвести основные события,
происходящие с потоком крови в полости левого
желудочка, оставаясь при этом в области пространства, примерно соответствующего форме и размерам полости левого желудочка (рис. 1, 2).
Линии тока модельной закрученной струи занимают пространство, сходное по своей конфигурации с формой полости левого желудочка сердца.
Наклон линий тока на входе в полость левого желудочка совпадает с направлением внутрисердечных
трабекул свободной стенки левого желудочка, наклон линий тока потока, истекающего из полости,
совпадает с направлениями трабекул и папиллярных мышц выводного отдела левого желудочка
сердца (рис. 2, 3). При этом в струе воспроизведены
все основные события, сопровождающие эволюцию реального потока крови в полости сердца: быстрое наполнение полости, замедление продольной
скорости в фазу медленного наполнения, переориентация потока в направлении аортального клапана
в фазу изометрического наполнения и ускорение
потока в фазе изгнания. Смещение струи при изменении ее направления в сторону аортального клапана совпадает с ротационным движением желудочка
в начале сердечного сокращения. Общее время перемещения элементов жидкости вдоль выбранной
оси составляет 1 с, что равно длительности сердечного цикла.
Таким образом, использование точных решений нестационарных уравнений гидродинамики
для смерчеобразных потоков вязкой жидкости с
целью моделирования внутрисердечного потока
крови позволяет воспроизвести реальную картину
движения элементов среды с заданной вязкостью
вдоль криволинейной оси. Созданная модель при-
C0(t)
Gamma0(t)
Z0(t)
C0/Gamma0
399,3
379,335
359,37
339,405
319,44
299,475
279,51
259,545
239,54
219,615
199,65
179,685
159,72
139,755
119,79
99,425
79,44
59,895
39,93
19,965
0
133,1 266,2 399,3 532,4 665,5 798,6 931,7 1064,81197,9 1331 1464,1
Рис. 1. Два варианта подбора формы зависимостей C0(t ), Г0(t ), Z0(t ) и C0(t )/Г0(t ) в течение одного цикла эволюции смерчеобразной струи вдоль криволинейной оси (С0•10-1 с-1; Г0•10-3 м2с-1; Z0•10-3 м; С0/Г0•1 м-2)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Time=1 s
Viscosity=0.000005 m*m/s
C0=1.5096984 1/s
gamma0=0.0079368 m*m/s
Z0=0.1107369 m
Time=1 s
Viscosity=0.000005 m*m/s
C0=8.441761 1/s
gamma0=0.0002367 m*m/s
Z0=0.0444121 m
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Рис. 2. Два варианта реконструкции линий тока смерчеобразной струи, определяемой функциями C0(t ), Г0(t ), Z0(t )
(соответствуют набору функций на рис. 1), которая эволюционирует вдоль криволинейной оси, соответствующей
медиане полости левого желудочка (по слепку ЛЖ человека). Справа вверху указаны длительность цикла,
кинематическая вязкость среды, значения C0(t ), Г0(t ), Z0(t ) в конечный момент цикла
а
б
Рис. 3. Сравнение изображений слепка левого желудочка (a) и линий тока, воспроизведенных с помощью модели (б ).
Можно видеть, что модель позволяет реконструировать направление линий тока в соответствии с направлением внутрисердечных трабекул
менима для широкого спектра состояний потока,
определяемых уникальной комбинацией структурных параметров нестационарной закрученной
струи.
4.
ЛИТЕРАТУРА
5.
1.
2.
3.
Бокерия Л. А., Кикнадзе Г. И., Гачечиладзе И. А. и др. Анализ структуры внутрисердечного потока крови на основании исследований архитектоники трабекулярного слоя
левого желудочка // Клин. физиология кровообращения.
2011. № 4. P. 18–28.
Городков А. Ю. Анализ структуры внутрисердечного закрученного потока крови на основании морфометрии
трабекулярного рельефа левого желудочка сердца // Бюл.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Vol. 4, № 9.
P. 61–66.
Городков А. Ю. Количественный анализ структурной организации пульсирующего потока крови в левом желудочке сердца и аорте: дис. ... д-ра биол. наук. М., 2004.
6.
7.
8.
Bockeria L. A., Kiknadze G. I., Gachechiladze I. A., Gorodkov A. Y.
Application of tornado-flow fundamental hydrodynamic theory to the study of blood flow in the heart – further development
of tornado-like jet technology proceedings of the ASME 2011
International Mechanical Engineering Congress & Exposition
ASME2011 November 11–17, 2011. Denver, Colorado, USA
IMECE2011-63769.
Cheng Y., Oertel H., Schenkel T. Fluid-structure coupled CFD
simulation of the left ventricular flow during filling phase //
Ann. Biomedic. Eng. 2005. Vol. 33, № 5. P. 567–576.
Domenichini F., Querzoli G., Cenedese A., Pedrizzetti G. Combined
experimental and numerical analysis of the flow structure into
the left ventricle // J. Biomechanics. 2007. Vol. 40. P. 1988–1994.
Garcia D., del Álamo J. C., Tanné D. et al. Two-dimensional
intraventricular flow mapping by digital processing conventional color-Doppler echocardiography images. IEEE transactions on medical imaging. 2010. Vol. 29, № 10,
P. 1701–1713.
Gorodkov A., Dobrova N. B., Dubernard J.-Ph. et al.
Anatomical structures determining blood flow in the heart left
ventricle // J. Mat. Science: Materials in Medicine. 1996.
Vol. 7, № 3. P. 153–160.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
9.
10.
Kiknadze G. I., Gachechiladze I. A., Gorodkov A. Yu. Selforganization of tornado-like jets in flows of gases and liquids
and the technologies utilizing this phenomenon //
Proceedings of 2009 ASME Summer Heat Transfer
Conference July 19–23, 2009. Westin St. Francis, San
Francisco, California USA.
Kiknadze G. I., Gachechiladze I. A., Gorodkov A. J. et al. 3D
quantitative analysis of flow velocity field inside the aorta during
one cardiac contraction // CIMTEC 2002 – 3rd Forum on new
materials 6th Int. Conf. «Materials in Clinical Applications» /
Eds P. Vincenzini, R. Barbucci Techna Srl, 2003. P. 301–307.
11.
12.
13.
17
Kiknadze G. I., Krasnov Yu. K. Evolution of a spout-like flow of
a viscous // Fluid. Sov. Phys. Dokl. 1986. Vol. 31, № 10.
P. 799–801.
Markl M., Kilner Ph., Ebbers J. T. Comprehensive 4D velocity mapping of the heart and great vessels by cardiovascular
magnetic resonance // J. Cardiovasc. Magn. Res. 2011.
Vol. 13. P. 7.
Morbiducci U., Ponzini R., Rizzo G. et al. Mechanistic insight
into the physiological relevance of helical blood flow in the
human aorta: an in vivo study // Biomech. Model
Mechanobiol. 2011. Vol. 10. P. 339–355.
Поступила 24.08.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.124.6:616.124.3-008.64:616.12-089.168.1
РОЛЬ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В РАЗВИТИИ
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В БЛИЖАЙШЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
1ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва; 2 ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра поликлинической
и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи
У больных, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения,
в ближайшем послеоперационном периоде часто развивается правожелудочковая недостаточность. Основными критериями последней являются снижение контрактильности правого
желудочка, нарушение движения межжелудочковой перегородки, высокое центральное венозное давление, снижение конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) по
сравнению с исходным при сохраненной или повышенной фракции выброса ЛЖ, резкое снижение
общего периферического сопротивления и снижение артериального давления.
Материал и методы. Основу исследования составили материалы клинических наблюдений, проведенных в ближайшем послеоперационном периоде у 63 больных, перенесших хирургическое
вмешательство на открытом сердце. У всех больных развилась правожелудочковая недостаточность.
Средний возраст больных составил 59,0 ± 1,2 года (от 33 до 85 лет), средний рост –
171,9 ± 0,9 см (от 162 до 198 см), средняя масса тела – 78,9 ± 1,3 кг (от 51 до 106 кг). Женщин
было 22, мужчин – 41.
Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: ишемическая болезнь сердца у 26 пациентов, из них у 7 была постинфарктная аневризма
левого желудочка, клапанные пороки сердца – у 24 больных, аневризма восходящего отдела
грудной аорты – у 13 пациентов.
Для компенсации правожелудочковой недостаточности была налажена внутривенная инфузия
мезатона.
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Л. А. Бокерия1*, Е. С. Никитин1, Г. В. Лобачева1, З. Ш. Бахтадзе1, З. О. Сайдалиева1,
И. М. Макрушин2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Результаты. В период нарушения движения межжелудочковой перегородки назначение внутривенной инфузии мезатона позволяет скорригировать центральную гемодинамику. Артериальное давление при этом поднимается, ЦВД снижается, УО возрастает, КДО ЛЖ увеличивается
до исходных значений, доставка кислорода к тканям также увеличивается.
После того как восстанавливалось движение межжелудочковой перегородки, восстанавливалась и контрактильная способность правого желудочка, доза мезатона при этом плавно снижалась.
Заключение. Полученные данные показывают, что нарушение движения межжелудочковой перегородки в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце, значительно влияет на производительность правого желудочка. Назначение же мезатона внутривенно в данной ситуации является методом, позволяющим
скорригировать сердечную недостаточность и привести к норме ряд важных параметров центральной гемодинамики за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и повышения контрактильности правого желудочка (посредством улучшения наполнения правой коронарной артерии) в период нарушения движения межжелудочковой перегородки.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лечение правожелудочковой недостаточности, кардиохирургия, послеоперационные осложнения.
Preface. Patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass are at risk for development of right ventricular failure in immediate postoperative period. The main criteria of the latter was the
reduction of right ventricular contractility, impaired motion of ventricular septum, high central venous
pressure, reduction of left ventricular end-diastolic volume compared to the baseline level in terms of
retained or increased left ventricular ejection fraction (LVEF), abrupt decrease in total peripheral resistance and decrease in arterial pressure.
Material and methods. The background of the study was the material of clinical studies in immediate
postoperative period in 63 patients, who underwent surgical intervention on the open heart. Right ventricular failure developed in all patients.
Mean age was 59.0±1.2 years (from 33 to 85 years), average height was 171.9±0.9 cm (from 162 to
198 cm), mean body weight was 78.9±1.3 kg (from 51 to 106 kg). There were 22 female patients and
41 male patients.
The main nosologic characteristics of patients included several different diagnoses: ischemic heart disease in 26 patients, among them 7 patients had postinfarction aneurysm of the left ventricle, 24 patients
had valvular heart diseases, 13 patients had ascending thoracic aorta aneurysm. Intravenous infusion of
mesatonum was improved to compensate right ventricular failure.
Results. While the interventricular septum has any disturbances, intravenous infusion of mesatonum
allows correcting of the central hemodynamics. Thus, arterial blood pressure increases, central venous
pressure decreases, stroke volume elevates, LVEDV elevates to baseline values, oxygen delivery to tissues also increases.
After septal motion recovery, contracticle ability of the right ventricle was also recovered and mesatonum dose gradually decreased.
Conclusion. The data show that the abnormal interventricular septal motion in immediate postoperative
period in patients after open heart interventions significantly influences on the left ventricular efficiency.
IV administration of mesatonum is the method that allows correcting heart failure and normalizing a number of important parameters of central hemodynamics due to decrease of preload, afterload and
increase of contractility of the right ventricle (by improving of right coronary artery filling) during the
abnormal interventricular septal motion.
K e y w o r d s: treatment of right ventricular failure, cardiosurgery, postoperative complications.
У больных, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения, в
ближайшем послеоперационном периоде часто
развивается правожелудочковая недостаточность.
Основными критериями последней являются
снижение контрактильности правого желудочка
(ПЖ), нарушение движения межжелудочковой перегородки (МЖП), высокое центральное венозное
давление (ЦВД), снижение конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) по сравнению с исходным при сохраненной или повышенной фракции выброса левого желудочка
(ФВ ЛЖ), резкое снижение общего периферического сопротивления и снижение артериального
давления [2].
Правый желудочек – тонкая мышца, обернутая
вокруг трети окружности толстостенного конусообразного левого желудочка. Его масса составляет
от 1/3 до 1/4 массы левого желудочка.
Его работа уподобляется движению мехов, которые имеют относительно большое соотношение
между площадью поверхности и объемом, что хорошо приспособлено для нагнетания больших и/или
переменных объемов при низком давлении. Вероятно, правый желудочек большей частью опорожняется движением трехстворчатого клапана по направлению к верхушке. Таким образом, правый желудочек
укорачивается, в то время как свободная стенка левого желудочка движется к перегородке с небольшим его укорочением от верхушки к основанию [5].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Считается, что нарушения функции правого
желудочка отражают в основном нарушения
функции левого желудочка [6]. Некоторые ученые
даже высказывали предположение, что работа
правого желудочка не имеет значения для нормальной общей функции сердца в состоянии покоя [14]. У собак острое разрушение свободной
стенки правого желудочка сочеталось с относительно хорошо поддерживаемым ударным объемом и давлением в правом предсердии до тех пор,
пока не повышалось давление в легочной артерии
[8]. Вероятно, межжелудочковая перегородка и
неповрежденные участки свободной стенки ПЖ
могли компенсировать это повреждение до тех
пор, пока не возникала дополнительная нагрузка
на правый желудочек [11].
Целью данной работы является изучение роли
межжелудочковой перегородки в развитии правожелудочковой недостаточности в ближайшем
послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения.
Материал и методы
Основу исследования составили материалы
клинических наблюдений, проведенных в ближайшем послеоперационном периоде у 63 больных, перенесших хирургическое вмешательство
на открытом сердце за период с 2001 по 2009 г.
Критерием включения пациентов в исследование являлась изолированная правожелудочковая
недостаточность, которая диагностировалась на
основании снижения контрактильности правого
желудочка, высокого центрального венозного давления, нарушения движения межжелудочковой
перегородки, снижения КДОлж по сравнению с
исходным при сохраненной или повышенной
ФВлж, резкого снижения общего периферического сопротивления и артериального давления.
Средний возраст больных составил 59,0 ± 1,2 года (от 33 до 85 лет), средний рост – 171,9 ± 0,9 см
(от 162 до 198 см), средняя масса тела – 78,9 ± 1,3 кг
(от 51 до 106 кг). Женщин было 22, мужчин – 41.
Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: ишемическая болезнь сердца (26 пациентов,
из них у 7 была постинфарктная аневризма левого
желудочка), клапанные пороки сердца (24 пациента), аневризма восходящего отдела грудной аорты (13 больных).
Тяжесть состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде не соответствовала
стандартным критериям перевода их на самостоятельное дыхание. Искусственную вентиляцию
легких проводили микропроцессорным вентилятором Puritan Bennett 7200a фирмы PuritanBennett (США), начиная с постоянной принудительной вентиляции сразу после прибытия
больных из операционной.
Наблюдение за центральной гемодинамикой
проводили с использованием мониторного комплекса фирмы Hewlett-Packard. В операционной
19
секционным методом катетеризировали лучевую
артерию больного стандартным катетером с удлинителем.
Всем пациентам проводили эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование в динамике, с помощью которого определяли нарушение движения
межжелудочковой перегородки, ударный (УО ЛЖ),
конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, ФВ ЛЖ. Оценивали сатурацию венозной крови в верхней полой вене и артериальной крови на уровне a. radialis, концентрацию
гемоглобина. Для определения параметров центральной гемодинамики пользовались общепринятыми формулами.
Для компенсации правожелудочковой недостаточности была налажена внутривенная инфузия мезатона.
Полученные нами данные убедительно показывают, что нарушение движения межжелудочковой перегородки у исследуемой категории пациентов значительно влияет на производительность
правого желудочка.
Оценка параметров центральной гемодинамики и изменения кинетики межжелудочковой перегородки проводилась на четырех этапах. Первое
измерение выполнялось при поступлении больного из операционной в отделение реанимации, второе – после назначения первоначальной дозы мезатона (последняя подбиралась эмпирически и
составила 1,49 ± 0,08 мкг/кг/мин), третье – после
увеличения первоначальной дозы мезатона, которая была недостаточной в большинстве случаев
для удержания параметров центральной гемодинамики в пределах нормы, четвертое измерение –
после разрешения правожелудочковой недостаточности, что соответствовало восстановлению
движения МЖП и резкому снижению дозы мезатона в этот период.
Статистическая обработка данных выполнена
на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft
Inc. (США). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего. Для характеристики кинетики МЖП определены медиана и мода.
Зависимость характеристик центральной гемодинамики от кинетики МЖП оценена по результатам корреляционного анализа и представлена
графически линейными диаграммами. Парадоксальное движение МЖП обозначено цифрой 1,
акинез МЖП – цифрой 2, гипокинез – цифрой 3 и
восстановление движения МЖП – цифрой 4. Статистическая значимость коэффициента корреляции определена по таблицам Л. С. Каминского.
Результаты
Пациенты поступали из операционной в отделение реанимации после проведенной коррекции
патологии с признаками выраженной правожелудочковой недостаточности, проявлявшейся в
крайне нестабильной центральной гемодинамике.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
20
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
По данным УЗИ отмечалось нарушение движения
межжелудочковой перегородки, заключавшееся в
ее акинезе, в ряде случаев было выявлено ее парадоксальное движение. Отмечено также снижение
КДО ЛЖ по сравнению с исходным при сохраненной или повышенной ФВ ЛЖ.
1-е измерение. На момент поступления систолическое артериальное давление (САД) составляло 86,6 ± 0,9 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) соответствовало 14,3 ± 0,3 мм рт. ст.,
ФВ ЛЖ колебалась в пределах 49,5±0,7%. При этом
КДО ЛЖ составил 115,0±2,8 мл, а доставка тканям
кислорода (ДО2) 459,8±6,3 мл/мин/м2. УО ЛЖ соответствовал лишь 57,2 ± 1,2 мл. Доза адреналина в
этот период составляла 0,120 ± 0,008 мкг/кг/мин.
У 35 пациентов при ЭхоКГ выявлено парадоксальное движение МЖП, у 23 – акинез МЖП и у
5 больных диагностирован гипокинез МЖП.
2-е измерение. После начала введения мезатона
систолическое артериальное давление возросло до
105,2 ± 0,9 мм рт. ст., а ЦВД составляло уже
10,7 ± 0,2 мм рт. ст. ФВ ЛЖ также возросла и составила 50,6±0,7%. При этом КДО ЛЖ увеличился до
129,7 ± 2,9 мл. ДО2 составила 529,5 ±3,1 мл/мин/м2,
соответствуя уже нормальным показателям. При
этом УО ЛЖ увеличился до 65,4 ± 1,2 мл. Доза
адреналина в этот период была снижена до
0,068 ± 0,003 мкг/кг/мин.
По данным УЗИ у 26 пациентов сохранялся
акинез межжелудочковой перегородки, у 30 – отмечалось ее парадоксальное движение и у 7 – гипокинез.
3-е измерение. Поскольку ЦВД оставалось высоким, доза мезатона была увеличена и составила
2,34 ± 0,1 мкг/кг/мин.
Как результат, систолическое артериальное
давление поднялось до 130,2 ± 1,2 мм рт. ст.,
ЦВД снизилось до 7,2 ± 0,1 мм рт. ст. ФВ ЛЖ
возросла до 51,3 ± 0,7%. Выявлено увеличение
КДО ЛЖ до 146,1 ± 3,4 мл. При этом ДО2 достигла
582,5 ± 2,7 мл/мин/м2, УО ЛЖ возрос до 73,8 ± 1,3 мл.
Доза адреналина в этот период была значительно
снижена и доведена до 0,05 ± 0,002 мкг/кг/мин.
После этого только у 4 пациентов при ЭхоКГ
выявлено парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, у 29 – акинез МЖП, у 25 больных диагностирован гипокинез МЖП и у 5 пациентов отмечено восстановление движения МЖП.
4-е измерение. После того как у 32 пациентов
движение межжелудочковой перегородки восстановилось полностью, а у 31 больного был отмечен
гипокинез межжелудочковой перегородки, контрактильная способность правого желудочка восстановилась, доза мезатона была плавно снижена
до 0,52±0,08 мкг/кг/мин. При этом доза адреналина составила 0,039±0,002 мкг/кг/мин.
В результате систолическое артериальное давление практически не изменилось и составило
129,8 ± 1,4 мм рт. ст. Уровень ЦВД продолжал снижаться и достиг 7,0 ± 0,1 мм рт. ст. ФВ ЛЖ осталась
на прежнем уровне, 51,9 ± 1,0%. При этом КДО ЛЖ
снизился незначительно – до 141,4 ± 2,6 мл. ДО2
составила 574,5 ± 3,7 мл/мин/м2, также соответст-
вуя нормальным показателям. При этом УО ЛЖ остался практически без изменений – 73,3 ± 1,1 мл.
Выявлена взаимосвязь между восстановлением
кинетики МЖП и нормализацией параметров
центральной гемодинамики (см. рисунок).
Следует отметить, что восстановление движения МЖП у 24 пациентов отмечено через 3 сут, у
26 больных – через 4 сут, у 7 – через 5 сут, у 5 – через 6 сут и у 1 больного – через 10 сут.
Обсуждение
Полученные данные показывают, что назначение мезатона внутривенно при правожелудочковой
недостаточности, обусловленной в ряде случаев нарушением движения межжелудочковой перегородки, является методом, позволяющим скорригировать сердечную недостаточность и привести к норме
ряд важных параметров центральной гемодинамики за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и
повышения контрактильности правого желудочка
(посредством улучшения наполнения правой коронарной артерии) в период до восстановления движения межжелудочковой перегородки [2].
Эхокардиографическое исследование стало
важным инструментом для диагностики внутрисердечной гемодинамики. Оно позволяет неинвазивно определить степень декомпенсации
как правого, так и левого желудочков сердца,
своевременно выявить нарушения в движении
межжелудочковой перегородки. Ряд авторов
считают, что УЗ-исследование является наилучшим для диагностики данной патологии [16, 19,
20, 23].
Три причины, как правило, приводят к развитию правожелудочковой недостаточности: снижение контрактильности правого желудочка (в разбираемых нами случаях в основном за счет
нарушения движения межжелудочковой перегородки), увеличение общего легочного сопротивления и резкое повышение преднагрузки.
По данным ультразвукового исследования выделяют два основных признака правожелудочковой недостаточности – нарушение сократительной способности правого желудочка и наличие
парадоксального движения межжелудочковой перегородки.
Экспериментальные и клинические исследования доказали, что, несмотря на тяжелую дисфункцию свободной стенки правого желудочка, его выброс генерируется посредством систолического
вклада левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Поражение межжелудочковой перегородки является важным фактором развития гемодинамических нарушений. Межжелудочковая перегородка
составляет важную анатомическую часть правого
желудочка, даже в норме она определяет 1/3 ударной работы ПЖ. Когда сократимость стенок правого желудочка нарушена, его систолическое давление генерируется, во-первых, путем первичного
сокращения межжелудочковой перегородки, вовторых, посредством механического смещения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
14,3
3
10,7
2
2
7,0
1
2
1
3
3
Мода
90
1
1
1
80
2
1
Медиана
150
145
141,4 140
135
3
130
125
120
115
110
105
100
4
2
2
1
1
1
2
1
3
Медиана
3
50,6
2
1
1
2
Кинетика МЖП
2
Медиана
КДО ЛЖ
73,8
4
1
65,4
60
2
1
1
55
1
50
2
1
3
Мода
Медиана
4
574,5
529,5
3
3
2
2
2
459,8
1
1
4
ФВ ЛЖ
582,5
1
2
1
Измерения
д
600
580
560
540
520
500
480
460
440
420
400
4
Медиана
4
70
65
2
Мода
г
75
3
57,2
3
52,5
52
51,5
51
50,5
50
49,5
49
48,5
48
Измерения
73,3
3
2
2
49,5
1
Кинетика МЖП
4
51,9
51,3
3
1
УО ЛЖ, мл
Мода
САД
4
Измерения
в
4
4
Кинетика МЖП
129,7
Мода
б
КДО ЛЖ, мл
Кинетика МЖП
146,1
3
1
ЦВД
4
115,0
3
Измерения
4
2
100
2
2
86,6
4
120
110
105,2
Измерения
а
129,8 130
3
2
140
3
4
Измерения
УО ЛЖ
е
Мода
Медиана
ДО2
Взаимосвязь между модой и медианой изменения кинетики МЖП и динамикой ЦВД (а), систолического артериального
давления (б), КДО ЛЖ (в), ФВ ЛЖ (г), УО ЛЖ (д), ДО2 (е)
межжелудочковой перегородки в полость правого
желудочка в систолу, сочетающегося с парадоксальной моторикой МЖП. Систолическое смещение межжелудочковой перегородки в полость правого желудочка есть результат одновременного
действия транссептального градиента давления и
тяжелой дисфункции стенок ПЖ. Парадоксальная
моторика межжелудочковой перегородки отражает
развитие в раннюю систолу транссептального градиента слева направо вследствие снижения сократимости правого желудочка [1].
Сокращение левого желудочка участвует в генерации систолического давления и ударного
объема правого желудочка путем передачи давления на свободную стенку ПЖ и одновременного
повышения транссептального градиента давления слева направо, что смещает межжелудочковую перегородку и таким образом повышает эф-
фективность сокращения свободной стенки правого желудочка [1].
Результаты исследования показали, что функция правого желудочка зависит не только от кинетики его свободной стенки, но и от функции межжелудочковой перегородки [4].
В ходе экспериментальных исследований обнаружено, что вклад свободной стенки правого желудочка в его насосную функцию не является определяющим. Так, разрушив свободную стенку правого
желудочка у собак, исследователи не наблюдали снижения толерантности к нагрузке. Эти исследования
и ряд других показали, что функция правого желудочка не только определяется его свободной стенкой, но и поддерживается функцией левого желудочка и межжелудочковой перегородки [9, 10, 22].
Эти данные согласуются с результатами экспериментальных и клинических исследований [12, 13,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
1
1
4
130,2
ФВ ЛЖ, %
2
4
ДО2, мл/мин/м2
3
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
Кинетика МЖП
4
ЦВД, мм рт. ст.
Кинетика МЖП
4
САД, мм рт. ст.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
22
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
18], показавших, что при дисфункции свободной
стенки правого желудочка функция последнего определяется участием левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение сократимости
межжелудочковой перегородки приводит к более
тяжелым гемодинамическим последствиям.
Было обнаружено, что, несмотря на выраженную дисфункцию свободной стенки правого желудочка при сохраненной функции межжелудочковой перегородки, производительность правого
желудочка поддерживается благодаря сократимости левого желудочка и межжелудочковой перегородки [12, 17, 21].
Правый желудочек функционирует при устойчивом низком давлении в легочных сосудах, он
очень чувствителен к изменениям постнагрузки,
что может значительно влиять на его сократительную способность [7, 19, 23].
Повышение давления в правых отделах сердца,
обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, приводит к резкому уменьшению
оттока крови от венечного синуса, поверхностных
вен правого желудочка, ухудшает отток из вен Тебезия. Нарастает венозный застой в миокарде преимущественно правого желудочка сердца.
Производительность правого желудочка в этот
период резко падает, а левые отделы сердца не получают должной преднагрузки. Давление в аорте
снижается, что неизбежно приводит к уменьшению коронарной перфузии, прогрессирует гипоксия миокарда [3].
Использование мезатона позволяет наладить
перфузию правого желудочка как в систолу, так и
в диастолу за счет роста давления в аорте (систолического и диастолического) [2, 15]. Инфузия
мезатона приводит к снижению давления в правом желудочке и правом предсердии, что способствует хорошему оттоку крови по венозной системе ПЖ, то есть к снижению отека миокарда
правого желудочка. Все это, в конечном счете, и
приводит к росту контрактильности правого желудочка, восстановлению движения межжелудочковой перегородки, а в дальнейшем к устранению
правожелудочковой недостаточности [3, 15].
Таким образом, поражение межжелудочковой перегородки является важным фактором, определяющим развитие гемодинамических нарушений. Функция правого желудочка не только определяется
свободной стенкой правого желудочка, но и поддерживается функцией межжелудочковой перегородки.
Нарушение движения межжелудочковой перегородки значительно влияет на производительность правого желудочка. Назначение мезатона является методом, позволяющим скорригировать сердечную
недостаточность и привести к норме ряд важных параметров центральной гемодинамики в период нарушения движения межжелудочковой перегородки.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бокерия Л. А., Бусленко Н. С., Бузиашвили Ю. И. и др. Дисфункция миокарда правого желудочка при ишемической
болезни сердца. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2010. 324 с.
23.
Бокерия Л. А., Никитин Е. С., Лобачева Г. В. и др. Лечение
правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения // Клин. физиол. кровообр. 2012. № 1. С. 10–16.
Бокерия Л. А., Никитин Е. С., Лобачева Г. В. и др. Последствия высокого давления в правых отделах сердца в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство в условиях искусственного
кровообращения (правожелудочковая недостаточность и
синдром Бецольда–Яриша, случай из практики) // Клин.
физиол. кровообр. 2011. № 2. С. 78–80.
Бусленко Н. С., Кокшенева И. В., Асымбекова Э. У., Бузиашвили Ю. И. Роль межжелудочковой перегородки как важной определяющей функции правого желудочка // Кардиоваск. тер. и профилактика. 2002. № 1. С. 54–62.
Уэйр Е. К., Ривс Дж. Т. Физиология и патофизиология легочных сосудов. М.: Медицина, 1995. 668 с.
Berger H. J., Johnstone D. E, Sands J. M. et al. Response of right
ventricular ejection fraction to upright bicycle exercise in coronary artery disease // Circulation. 1979. Vol. 60. P. 1292–1300.
Bernstein A. D., Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an
aid for decision-mahing in cardiac sugery // Ann. Thorac.
Surg. 2000. Vol. 69. Р. 823–828.
Brooks H., Kirk E. S., Vokonas P. S. et al. Performance of the
right ventricular under stress: relation to right coronary flow //
J. Clin. Invest. 1971. Vol. 50. P. 2176–2183.
Donald D. E., Essex H. E. Pressure studies after inactivation of
a major portion of the canine right ventricle // Am. J. Physiol.
1954. Vol. 176. P. 155–161.
Donald D. E., Essex H. E. Studies on chronic effects of legation
of the canine right coronary artery // Am. J. Physiol. 1954.
Vol. 176. P. 431–438.
Geiran O., Molaug M., Kiil F. et al. Compensatory cardiac mechanisms evoked by acute occlusion of the right coronary artery in
dogs // Acta Physiol. Scand. 1984. Vol. 120. P. 185–195.
Goldstein J. A., Harada A., Yagi Y. et al. Hemodynamic importance
of systolic ventricular interaction, augmented right atrial contractility and atrioventricular synchrony in acute right ventricular dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. Vol. 16. P. 181–189.
Goldstein J. A., Tweddell J. S., Barzilai B. et al. Importance of
left ventricular function and systolic interaction to right ventricular performance during acute right heart ischemia //
J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 19. P. 704–711.
Guiha N. H., Limas C. J., Cohn J. N. et al. Predominant right
ventricular dysfunction after right ventricular destruction in
the dog // Am. J. Cardiol. 1974. Vol. 33. P. 254–258.
Hirsch L. G., Rooney M. W., Wat S. S. Norepinephrine and
phenylephrine effects on right ventricular function in experimental
canine pulmonary embolism // Chest. 1991. Vol. 100. P. 796–801.
Hoeper M. M., Galie N., Murali S. еt al. Outcome after cardiopulmonary resuscitation in patients with pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.
Vol. 165. Р. 341–344.
Klima U., Guerrero J. L., Vlahakes G. J. Contribution of the
interventricular septum to maximal right ventricular function //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 14. P. 250–255.
Lopez-Sendon J., Garcia-Fernandez M. A., Coma-Canella I.
et al. Segmental right ventricular function after acute myocardial infarction: two-dimensional echocardiographic study in
63 patients // Am. J. Cardiol. 1983. Vol. 51. P. 390–396.
Mebaza A., Karpati P., Renaud E., Algotsson L. Acute right ventricular failure – from pathophysiology to new treatments //
Intens. Care Med. 2004. Vol. 30. Р. 185–196.
Moreira M. M., Terzi R. G., Vieira R. W. et al. Pre- and postpulmonary tromboendarterectomies capnographic variables //
Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2007. Vol. 22. Р. 509–512.
Santamore W. P., P.R. Lynch, J.L. Heckman et al. Left ventricular effects on right ventricular developed pressure // J. Appl.
Physiol. 1976. Vol. 41. Р. 925–930.
Starr I., Jetfers W. T., Merse R. H. The absence of conspicuous
increments of venous pressure after severe damage to the right
ventricle of the dog, with discussion of the relation between
clinical and congestive heart failure and heart disease // Am.
Heart J. 1943. Vol. 20. Р. 291–301.
Vieillard-Baron А. Assessment of right ventricular function //
Cur. Opin. Crit. Care. 2009. Vol. 15. Р. 254–260.
Поступила 24.08.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
23
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.125-008.318:616.126.42-089.168
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА МЕХАНИЧЕСКИМИ
И БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНУСОВЫМ РИТМОМ
И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Е. А. Щебуняева*, Р. М. Муратов, И. И. Скопин, С. И. Бабенко, Н. Н. Соболева
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет 1–2%. ФП ассоциируется с увеличением смертности,
частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и
госпитализации, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки
и дисфункцией левого желудочка. В литературе нет результатов сравнения частоты осложнений у пациентов с синусовым ритмом и ФП и различными видами протезов.
Цель исследования: сравнение результатов протезирования митрального клапана механическими
и биологическими протезами у пациентов: 1) с синусовым ритмом, 2) с фибрилляцией предсердий.
Материал и методы. В исследование вошли 203 пациента, которым с 1993 по 2007 г. выполнена
замена митрального клапана различными моделями механических и биологических протезов.
Синусовый ритм в отдаленном периоде зарегистрирован у 54 пациентов: у 21 – с биологическими протезами и у 33 – с механическими протезами. Постоянная форма фибрилляции предсердий отмечена у 149 пациентов: у 51 – с биопротезами, у 98 – с механическим протезом.
Возраст пациентов на момент операции составлял от 60 до 72 лет.
Срок наблюдения в группе биопротезирования составил от 2 до 144 мес, в среднем 73,3 ± 30,3 мес
(5,5 лет), в группе механических протезов – от 5 до 144 мес (в среднем 5 лет). Полнота наблюдения превышает 90%.
Результаты. После протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами статистически достоверной разницы в общей и клапанозависимой летальности не отмечено как в группе с синусовым ритмом, так и в группе с постоянной формой ФП. Частота
тромбоэмболических осложнений была выше после протезирования митрального клапана механическими протезами в группе с постоянной формой ФП. Частота геморрагических осложнений
статистически не отличалась после протезирования механическими и биологическими протезами как в группе с синусовым ритмом, так и в группе с постоянной формой ФП. Признаки дегенерации биопротеза отмечены через 6 лет после протезирования митрального клапана.
Заключение. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий протезирование митрального клапана механическим протезом повышает риск тромбоэмболических осложнений,
но не влияет на выживаемость. У пациентов с биопротезом в митральной позиции остается
высоким риск повторной операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а: протезирование митрального клапана, механические протезы, биопротезы,
клапанозависимые осложнения, летальность.
Atrial fibrillation (AF) – is the most common heart rhythm disorder. Its frequency is 1–2% for total population. AF is associated with increase of death, frequency of insults and other thromboembolic disorders, heart failure and hospitalizations, worsening of quality of life, decrease of exercise tolerance and
dysfunction of the left ventricular in patients. In literature, there are results of comparison of morbidity
with sinus rhythm and AF, and various types of prostheses.
Objective: comparison of results of mitral valve replacement with mechanical and biological prostheses
in patients with sinus rhythm and AF.
Material and methods. 203 patients who underwent mitral valve replacement by different models of
mechanical and biological prostheses from 1993 to 2007 were included to the study.
Sinus rhythm in the long-term period was in 54 patients: 21 patients with biological prostheses and 33 with
mechanical prostheses. Constant form of atrial fibrillation was in 149 patients: 51 patients with biological
prostheses and 98 patients with mechanical prostheses.
The age of patients was from 60 to 72 years at the moment of performing the operation. The follow-up
period in the group of bioprostheses was from 2 to 144 months (in average 5.5 years), in the group of
mechanical prostheses – from 5 to 144 months (in average 5 years). Complete follow-up exceeds 90%.
Results. After replacement of mitral valve with mechanical and biological prostheses statistically significant difference of the general and valve-dependent mortality was noted neither in the group with sinus
* Адрес для переписки: e-mail: elenaandelena@list.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
rhythm nor in the group with constant form of AF. Thromboembolic complications rate was higher after
replacement of mitral valve with mechanical and biological prostheses in the group with constant form of
AF. Hemorrhagic complications rate did not differ after replacement with mechanical and biological prostheses both in the group with sinus rhythm and in the group with constant form of AF. Bioprosthesis
degeneration signs were noted over 6 years after replacement of mitral valve.
Conclusion. In the patients with bioprosthesis with constant form of atrial fibrillation replacement
of mitral valve with mechanical prosthesis increases the risk of thromboembolic complications but
does not affect survival. Reoperation risk remains high in the patients with bioprosthesis in the
mitral position.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
K e y w o r d s : replacement of mitral valve, mechanical and biological prostheses, valve-dependent complications, mortality.
Несмотря на почти полувековую историю развития хирургии клапанов сердца, в настоящее время в арсенале кардиохирургов по-прежнему имеются два вида протезов: биологические и механические. Основным видом для коррекции клапанной
патологии остается механический. У пациентов
старшего возраста биологический протез является
протезом выбора.
Большинство пациентов в нашей стране поступают на операцию с тяжелым пороком сердца, осложненным фибрилляцией предсердий (ФП). Как
известно, летальность у больных с ФП увеличивается вдвое, а риск инсультов – в 5 раз [21].
Фибрилляция предсердий приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению
его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка левого предсердия за счет сокращения
прилежащей стенки левого желудочка – к замедлению кровотока в ушке левого предсердия. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы
свертывания крови и агрегацией эритроцитов.
Нарушается также функция эндотелия, о чем свидетельствует повышение уровня фактора фон
Виллебранда – маркера повреждения эндотелия
[5]. Эти изменения гемодинамики и системы гемостаза могут увеличивать число клапанозависимых тромботических осложнений.
Целью настоящего исследования является
сравнение результатов протезирования митрального клапана у пациентов с постоянной формой
ФП и оценка клапанозависимых осложнений.
Материал и методы
С января 1993 г. по декабрь 2008 г. 203 пациентам выполнено протезирование митрального
клапана. Все больные были старше 60 лет. В 1-ю
группу вошли пациенты с синусовым ритмом, во
2-ю – с ФП.
В исследование включены пациенты с изолированным пороком митрального клапана, а также
больные с пороком митрального клапана и сопутствующим поражением трехстворчатого клапана
или сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). Пациенты с сопутствующим поражением аортального клапана не включались в исследование.
Группы статистически не различались по возрасту, но различались по соотношению полов и
этиологии порока (табл. 1).
Среди больных с постоянной формой ФП преобладали больные с ревматизмом, а среди больных с синусовым ритмом – с миксоматозом митрального клапана, инфекционным эндокардитом
и ишемической митральной недостаточностью.
Трое пациентов, которым имплантировали биологический протез, оперированы в связи с дисфункцией протеза (двое – механического, один – биологического).
Все операции выполнялись из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения с гипотермией 26–30 °С. В качестве кардиоплегических растворов применяли как кристаллоидные, так и кровяные растворы. Время пережатия
аорты было от 40 до 240 мин, время искусственного кровообращения – от 60 до 413 мин, и они
не различались между группами статистически
(р > 0,05).
В группе с синусовым ритмом имплантация
биологического протеза выполнена у 21 (38,9%)
пациента, механического протеза – у 33 (61,1%)
пациентов. Изолированное протезирование
митрального клапана проведено 26 (48,1%) пациентам, в сочетании с пластикой трехстворчатого клапана – 25 (46,3%) больным, с протезированием трехстворчатого клапана – 2 (3,7%)
больным. Сопутствующее аортокоронарное
шунтирование (АКШ) проведено 13 (24%) пациентам. У двух пациентов имплантация механического протеза сопровождалась операцией «лабиринт-3».
В группе пациентов с ФП протезирование
митрального клапана биопротезом проводилось
51 (34,2%) больному, механическим протезом –
98 (65,8%) больным. Изолированное протезирование выполнено 50 (33,6%) больным, в сочетании с
пластикой трехстворчатого клапана – 86 (57,7%),
в сочетании с протезированием трехстворчатого
клапана – 10 (6,7%) больным. Сопутствующее
АКШ в данной группе выполнено 21 (14,1%) пациенту.
Для протезирования митрального клапана использованы различные модели биологических
(«БиоЛАБ», «Перикор», «Labcor», «Sorin–
Pericarbon», «Medtronic-mosaic», «Carpentier–
Edwards») и механических («МИКС»/«ЭМИКС»,
«ЛИКС», «МедИнж», «St. Jude Medical», «Carbomedics», «Sorin Bicarbon», «ATS») протезов. Чаще
использовались биологические («БиоЛАБ») и механические («МИКС», «МедИнж») протезы отечественного производства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
25
Таблица 1
Клиническая характеристика больных, абс. (%)
Фибрилляция
предсердий (n = 149)
Синусовый ритм (n = 54)
Женщины/мужчины, абс. (%)
35/19 (64,8/35,2)
Средний возраст, лет
р
121/28 (81,2/18,8)
0,014
63,9 ± 3,0
63,9 ± 2,8
0,96
Биологические/механические протезы, абс. (%)
21/33 (38,9/61,1)
51/98 (34,2/65,8)
0,54
Этиология заболевания:
ревматизм
миксоматоз
инфекционный эндокардит
митральная недостаточность на фоне ИБС
дисфункция протеза
26 (48,1)
15 (27,8)
6 (11,1)
4 (7,4)
3 (5,5)
Всем пациентам с механическими протезами и
пациентам с биологическими протезами и постоянной формой ФП пожизненно назначены непрямые антикоагулянты. Пациентам с механическими протезами – рекомендовано поддерживать
Международное нормализированное отношение
(МНО) на уровне 2,0–3,5, пациентам с биологическими протезами – на уровне 2,0–3,0. Пациентам
с биологическими протезами и синусовым ритмом
рекомендован прием непрямых антикоагулянтов в
течение 3 мес с дальнейшим переходом на дезагреганты.
Данные о пациентах в отдаленном периоде были получены при очной консультации, при анкетировании письменно или по телефону.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы
Microsoft Excel для Windows и программы Statictica 7, с помощью которой выполнялось также графическое представление данных.
Достоверность различия качественных переменных оценивали с использованием критерия χ2.
Анализ отдаленных результатов проводили при помощи кривых выживаемости, построенных по методу Kaplan–Meier. Достоверность различия кривых
оценивалась тестом Cox–Mental. Число всех клапанозависимых осложнений рассчитано как линеарная частота случаев, возникших в отдаленном периоде. Достоверным различие средних величин и кривых Kaplan–Meier считали при р < 0,05.
132 (88,6)
7 (4,7)
8 (5,4)
1 (0,7)
0 (0,0)
0,0001
Результаты
Результаты исследования
у пациентов с синусовым ритмом
Летальность
У пациентов с синусовым ритмом в отдаленном периоде летальность составила 21,1% в группе
с биологическими протезами и 18,2% в группе с
механическими клапанами (табл. 2). В группе с
биопротезами клапанозависимая летальность отмечена только у двух пациентов, что составило
10,5%. При этом одна пациентка, получавшая варфарин, который ей не был своевременно отменен,
погибла от желудочно-кишечного кровотечения.
Причина летальности во втором случае не была
установлена и по рекомендациям C. W. D. Akins
отнесена в группу клапанозависимой летальности
[6]. В группе с механическими протезами клапанозависимая летальность составила 9%, одна пациентка умерла от острого нарушения мозгового
кровообращения по ишемическому типу, одна –
от тромбоза протеза, в одном случае причина
смерти не известна.
Общая актуарная выживаемость в двух группах
статистически не отличалась (р=0,93) и составила
у пациентов с биопротезами 84,4 ± 8,3% через 5, 8
и 10 лет, у пациентов с механическими протезами –
86,3 ± 6,5% через 5 лет и 71,7 ± 1,0% через 8 лет
(рис. 1, а).
Таблица 2
Причины отдаленной летальности, n (%)
Синусовый ритм
Причины смерти
Клапанозависимые:
ОНМК
тромбоз протеза
кровотечения
ИЭ
причина не известна
Биопротезы
Механические
протезы
Фибрилляция предсердий
р
Биопротезы
Механические
протезы
р
2 (10,5)
0 (0,00)
0 (0,00)
1 (5,2)
0 (0,00)
1 (5,2)
3 (9)
1 (3)
1 (3)
0 (0)
0 (0)
1 (3)
0,87
5 (9,4)
1 (1,9)
0 (0,0)
1 (1,9)
2 (3,8)
1 (1,9)
15 (15,3)
6 (6,0)
3 (3,0)
2 (2,0)
0 (0,0)
4 (0,0)
0,31
Кардиальные
0 (0)
3 (9)
0,18
7 (13,2)
2 (2,0)
0,005
Другие
2 (10,5)
0 (0,0)
0,06
1 (1,9)
1 (1,0)
0,66
Всего…
4 (21,1)
6 (18,2)
0,8
13 (29,5)
18 (18,2)
0,37
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Показатель
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
%
%
100
100
p = 0,93
p = 0,12
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
0
2
а
4
6
8
10
12
14
16
0
2
4
б
Время после операции, лет
6
8
10
12
14
16
18
Время после операции, лет
Биологические протезы
Механические протезы
Рис. 1. Общая актуарная выживаемость у пациентов с синусовым ритмом (а) и постоянной формой фибрилляции предсердий (б)
%
%
100
100
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
p = 0,77
p = 0,75
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
0
а
2
4
6
8
10
12
14
16
Время после операции, лет
Биологические протезы
0
б
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Время после операции, лет
Механические протезы
Рис. 2. Клапанозависимая выживаемость пациентов с синусовым ритмом (а) и постоянной формой фибрилляции предсердий (б)
Клапанозависимая выживаемость в двух группах также статистически не различалась (р = 0,77,
рис. 2, а), у пациентов с биопротезами через 5,
8 и 10 лет после имплантации она составила
86,6 ± 7,6%, у пациентов с механическими протезами – 82,3 ± 7,6% через 5 лет и 74 ± 1,1% через 8 лет.
Клапанозависимые осложнения
У пациентов с синусовым ритмом, которым
был имплантирован биологический протез, отмечена 100% свобода от тромбоэмболических ослож-
нений. У пациентов с механическими протезами
актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений к 8-му году составила 80 ± 0,1% (рис. 3, а).
Линеарная частота тромбоэмболических осложнений в группе с механическими протезами была
достаточно высокой, составив 5,7% пациентолет
(9 случаев острого нарушения мозгового кровообращения).
Актуарная свобода от кровотечений статистически не отличалась в двух группах (р = 0,79) и за
весь срок наблюдения составила 93,3%, у пациентов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
%
27
%
100
100
p = 0,12
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
p = 0,049
0
0
0
2
а
4
6
8
10
0
2
б
Время после операции, лет
4
6
8
10
12
14
16
Время после операции, лет
Биологические протезы
Механические протезы
Рис. 3. Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений у пациентов с синусовым ритмом (а) и постоянной формой фибрилляции предсердий (б)
%
%
100
p = 0,79
100
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
0
2
а
4
6
8
10
12
14
16
Время после операции, лет
Биологические протезы
0
б
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Время после операции, лет
Механические протезы
Рис. 4. Актуарная свобода от кровотечений у пациентов с синусовым ритмом (а) и постоянной формой фибрилляции предсердий (б)
как с биопротезами, так и с механическими протезами (рис. 4, а). Линеарная частота кровотечений
в группе биопротезов составила 1,8% пациентолет
(2 случая) и 1,9% пациентолет в группе механических протезов (3 случая).
Результаты исследования у пациентов
с постоянной формой фибрилляции предсердий
Летальность
Общая летальность у пациентов с биологическими протезами составила 25,5%, у пациентов с
механическими – 18,2%. После замены митрального клапана механическим протезом 6 пациентов умерли от тромбоэмболических осложнений
(острое нарушение мозгового кровообращения
по ишемическому типу), 3 – от тромбоза протеза,
2 – от кровотечений, у 4 пациентов причину смерти выяснить не удалось (табл. 2). У пациентов с
биологическими протезами отмечен только один
случай смерти от острого нарушения мозгового
кровообращения по ишемическому типу, один –
от кровотечения, один – от неизвестной причины.
Протезный эндокардит стал причиной смерти
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
p = 0,52
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
двух пациентов в группе биопротезирования соответственно через 6 мес и 2 года после операции.
Таким образом, клапанозависимая летальность у
пациентов с механическими протезами составила
15,3%, а у пациентов с биопротезами – 9,4% (см.
табл. 2).
Общая и клапанозависимая выживаемость у
пациентов с двумя видами протезов и постоянной
формой фибрилляции предсердий статистически
не отличалась (р < 0,05). Выживаемость после имплантации биологических протезов через 5, 8 и
10 лет составила 70,8 ± 6,8%, после имплантации
механических протезов через 5 лет – 86,2 ± 3,7%,
через 8 и 10 лет – 70,0 ± 8,0% (р = 0,12) (см. рис. 1, б).
Клапанозависимая выживаемость после имплантации биопротезов составила 87,8 ± 5,1% через 5, 8 и 10 лет, после имплантации механических
протезов через 5 лет после операции составила
88,1 ± 3,5%, через 8 и 10 лет – 78,1 ± 5,7% (р = 0,75,
см. рис. 2, б).
Клапанозависимые осложнения
Среди пациентов с постоянной формой ФП
свобода от тромбоэмболий была статистически
выше у пациентов с биологическими протезами
(р = 0,049, см. рис. 3, б).
После биопротезирования через 5, 8 и 10 лет
актуарная свобода от тромбоэмболий составила
94,3 ± 3,8%, после протезирования механическими
протезами через 5 лет – 85,5 ± 3,7%, через 8 лет –
81,9 ± 4,3%, через 10 лет – 65,6 ± 15%. Линеарная
частота тромбоэмболий в группе механических
протезов также была высокой и составила 3,9%
пациентолет (24 случая), в группе биопротезов –
0,8% пациентолет (всего 2 случая).
Линеарная частота кровотечений была 2,7%
пациентолет в группе биопротезов (7 случаев) и
2,1% пациентолет в группе механических протезов
(13 случаев).
Свобода от геморрагических осложнений у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий статистически не отличалась (р = 0,52)
(см. рис. 4, б). Через 5 лет актуарная свобода от
кровотечений после протезирования биологическими протезами составила 87,3 ± 5,3%, после протезирования механическими протезами – 89,5 ± 3,5%.
Через 8 и 10 лет после протезирования биологическими протезами актуарная свобода составила
78,6 ± 9,5%, после протезирования механическими протезами – 81,6 ± 5,6%.
Влияние ритма сердца на развитие
дисфункции протеза митрального клапана
В данном исследовании не выявлено ни одного
случая тромбоза биологического протеза. У пациентов с механическими протезами частота данного осложнения в группах с синусовым ритмом и
фибрилляцией предсердий статистически не отличалась (р < 0,05). Линеарная частота тромбоза
протеза в группе с синусовым ритмом составила
1,3% пациентолет (2 случая), в группе с постоянной формой ФП – 0,8% пациентолет (4 случая).
Актуарная свобода от реопераций у пациентов
%
100
90
p = 0,154
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Время после операции, лет
Биологические протезы
Механические протезы
Рис. 5. Актуарная свобода от реопераций пациентов
с биологическими и механическими протезами
с механическими протезами за весь период наблюдения составила 98,7 ± 0,7%, у пациентов с биопротезами через 5 лет – 100%, через 8 лет – 72,7 ±
± 17,6%, а через 10 лет – только 54,5 ± 20,5% (рис. 5).
Линеарная частота повторных операций в группе с
механическими протезами равна 0,2% пациентолет, с биологическими – 0,8% пациентолет.
Причинами повторных операций у пациентов с
механическими протезами были протезный эндокардит и тромбоз протеза, у пациентов с биопротезами – дегенерация протеза. В отдаленном периоде дегенерация биопротеза выявлена у 6 пациентов, но только 3 были реоперированы. Двое
пациентов отказались от реоперации (один из пациентов умер от хронической сердечной недостаточности), один готовится к повторной операции.
Отмечено, что свобода от эхокардиографических
признаков дегенерации биологического протеза
через 5 лет была 100%, через 8 лет – 72,7 ± 17,6%,
а через 10 лет – всего 36,4 ± 20,2%.
Обсуждение
В мире проведено всего два рандомизированных исследования по сравнению результатов протезирования клапанов сердца механическими и
биологическими протезами: The Department of
Veterans Affairs trial и The Edinburgh heart valve trial
[16, 26]. Другие исследования, посвященные данной проблеме, являются ретроспективными.
Следует отметить, что еще ни в одном исследовании не сравнивали результаты протезирования
клапанов сердца у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.
В большинстве исследований не выявили разницы в общей летальности после протезирования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
митрального клапана механическими и биологическими протезами [9, 10, 12, 15–17, 19, 20, 22, 25,
28, 30]. Клапанозависимая летальность в ряде исследований не различалась [15, 22, 23, 28]. Но в
группе пожилых пациентов (старше 65 лет) клапанозависимая летальность была выше у лиц с биологическими протезами [24, 30].
В нашем исследовании мы также не выявили
статистически достоверной разницы в общей и
клапанозависимой летальности как у пациентов с
синусовым ритмом, так и у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Частота тромбоэмболических осложнений, по
данным двух рандомизированных и части ретроспективных исследований, не различается у пациентов с механическими и биологическими протезами [13, 22, 25–28, 30]. Другие исследования,
наоборот, показали более высокую частоту
тромбоэмболических осложнений после замены
клапанов сердца механическими протезами [12,
15, 23].
Анализ статей, посвященных результатам биопротезирования клапанов сердца, свидетельствует о высокой тромборезистентности биологических протезов [1, 2, 4, 11, 14, 29]. Риск тромбоэмболических осложнений после замены митрального
клапана биологическими протезами, по данным
различных исследований, составляет от 0,6 до
3,2% в год.
Наше исследование показало, что все пациенты с синусовым ритмом после протезирования
митрального клапана биологическим протезом
свободны от тромбоэмболических осложнений.
Мы также доказали, что среди больных с постоянной формой фибрилляцией предсердий частота
тромбоэмболических осложнений выше у пациентов с механическими протезами. При этом после
биопротезирования 6 (11,7%) пациентов с постоянной формой ФП на момент обследования не
принимали непрямые антикоагулянты, трое из
них принимали дезагреганты. У этих пациентов не
зарегистрировано ни одного случая тромбоэмболических осложнений.
В представленном исследовании не зафиксировано ни одного тромбоза биологического протеза.
Обращает на себя внимание высокая линеарная частота тромбоэмболических осложнений у
пациентов с механическими протезами, как в
группе с фибрилляцией предсердий, так и в группе с синусовым ритмом. Следует сказать, что при
очном обследовании рекомендуемые показатели
МНО имели только 60% пациентов, у 30% выявлена гиперкоагуляция. Проблема контроля свертывающей системы крови в нашей стране остается
достаточно острой. Это связано не только с возможностью контроля МНО, доступностью лаборатории или систем самоконтроля, но и с заинтересованностью пациентов с искусственными клапанами сердца в контроле своего состояния.
В большинстве исследований отмечена высокая частота кровотечений после замены митрального клапана механическими протезами [15,
29
17, 18, 23, 28, 30]. Данная закономерность, возможно, связана с рекомендациями поддерживать высокий уровень МНО (от 2,5 до 3 или даже
4) у пациентов с механическими протезами в митральной позиции.
В нашем исследовании частота кровотечений у
пациентов с двумя видами протезов статистически
не различалась. Семь (33%) пациентов с биопротезами и синусовым ритмом на момент обследования принимали непрямые антикоагулянты. У этих
пациентов наблюдались геморрагические осложнения.
Частота неструктурных дисфункций в нашем
исследовании была невысокой. Зарегистрированы
всего 2 случая протезного эндокардита биологического клапана (0,8% пациентолет) и один – механического (0,2% пациентолет). Все зафиксированные парапротезные утечки были несущественными и не требовали реоперации.
Биопротез в митральной позиции защищает
пациента от тромбоэмболических осложнений, но
повышает вероятность повторной операции. Признаки дегенерации биопротеза, по данным настоящего исследования, отмечаются уже через 6 лет
после протезирования митрального клапана. В работах, посвященных биопротезированию, вероятность структурной дегенерации отмечается через
6–8 лет после операции, и постепенно увеличивается, достигая 60% к 15 годам [3, 8, 11, 16, 22, 28].
Риск повторных операций остается высоким,
несмотря на усовершенствование перфузионного, анестезиологического и реанимационного
обеспечения. В связи с дегенерацией биологического протеза всего 3 пациента были успешно реоперированы и выписаны. Все пациенты поступили на операцию в тяжелом состоянии, с недостаточностью кровообращения IIБ стадии и IV
функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA.
Двое пациентов в нашем исследовании отказались от повторной операции, аргументируя это
высоким риском смерти. Один из пациентов умер
от прогрессирующей сердечной недостаточности
через 5 лет после диагностирования дисфункции
биопротеза.
По последним рекомендациям Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца, имплантация биопротеза в митральную позицию показана пациентам, которые
не будут или не в состоянии принимать антикоагулянты либо имеют противопоказания к их
приему (класс I) [7].
Имплантация механического протеза показана
пациентам моложе 65 лет с постоянной формой
фибрилляции предсердий. Имплантация биопротеза – пациентам старше 65 лет. Имплантация биопротеза возможна у пациентов с синусовым ритмом моложе 65 лет, желающих улучшить качество
жизни и принимающих высокий риск повторной
операции (класс IIа) [7].
Большинство исследователей рекомендуют
имплантировать биопротез в митральную позицию пациентам старше 70 лет [11, 15, 23, 30].
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таким образом, у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий замена митрального клапана механическим протезом повышает
риск тромбоэмболических осложнений, но не
влияет на выживаемость. У пациентов с биопротезом в митральной позиции остается высоким риск
повторной операции. Частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими
протезами выше, чем с биологическими, но
летальность от любых клапанозависимых осложнений не зависит от типа протеза. Учитывая пожизненную терапию непрямыми антикоагулянтами, пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий следует рекомендовать замену
митрального клапана механическим протезом.
Биологический протез можно имплантировать пациентам старше 70 лет с синусовым ритмом, но с
предупреждением о возможной дегенерации протеза и риске повторной операции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Барбараш Л. С., Барбараш Н. А., Журавлева И. Ю. Биопротезы клапанов сердца: проблемы и перспективы. Кемерово, 1995.
Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. Новые
биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Дземeшкевич С. Л. Биопротезы клапанов сердца: причины
и патогенез кальцификации // Биосовместимость. 1994.
Т. 2, № 4. С. 165.
Малиновский Н. Н., Константинов Б. А., Дземешкевич С. Л.
и др. Биологические протезы клапанов сердца. М.: Медицина, 1988. С. 84–88.
Сулимов В. А., Голицын С. П., Ревишвили А. Ш. и др.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. М.: ВНОК, 2011. С. 10.
Akins С. W. D., Miller C., Turina M. I. et al. Guidelines for
reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 1490–1495.
Bonow R. O., Carabello B. A., Chatterjee K. et al. 2008 Focused
update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for
the management of patients with valvular heart disease:
a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association task force on practice guidelines (Writing
Committee to revise the 1998 guidelines for the management
of patients with valvular heart disease): Endorsed by the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and
Society of Thoracic Surgeons // Circulation. 2008. Vol. 118.
P. 523–661.
Bortolotti U., Milano A., Mossuto E. et al. Porcine valve
durability: a comparison between Hancock Standard and
Hencock II bioprostheses // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 60.
P. 216–220.
Cen Y., Glower D. D, Landolfo K. et al. Comparison of survival
after mitral valve replacement with biologic and mechanical
valves in 1139 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001.
Vol. 122. P. 569–577.
Czer L. S., Matloff J. M., Chaux A. et al. Comparative clinical
experience with porcine bioprosthetic and St. Jude valve
replacement // Chest. 1987. Vol. 91. P. 503–514.
David T., Ivanov J., Cohen G. et al. Late results of heart valve
replacement with the Hencock II bioprotesis // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 121, № 2. P. 268–278.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Demirag M., Kirali K., Еmeroglu S. W. et al. Mechanical versus
biological valve prosthesis in the mitral position: a 10-year follow up of St. Jude medical and biocor valves // J. Heart Valve
Dis. 2001. Vol. 10. P. 78–83.
Eberlein U., von der Emde J., Rein J., Esperer H. D.
Thromboembolic and bleeding complications after mitral valve
replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. Vol. 4.
P. 605–612.
Fradet G. J., Jamieson W. R., Abel J. G. Clinical performance of
biological and mechanical prostheses // Ann. Thorac. Surg.
1995. Vol. 60. P. 453–458.
Jamieson W. R. E., Lipinski O., Miyagishima R. T. et al.
Performance of bioprostheses and mechanical prostheses
assessed by composites of valve-related complications to 15 years
after mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2005. Vol. 129, № 6. P. 1301–1308.
Hammermeister K. E., Sethi G. K., Henderson W. C. et al.
Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical
versus bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs
randomized trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36.
P. 1152–1158.
Hanania G., Michel P. L., Montely J. M. et al. The long term
(15 years) evolution after valvular replacement with mechanical prosthesis or bioprosthesis between the age of 60 and
70 years // Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2004. Vol. 97. P. 7–14.
Holper K, Wottke M., Lewe T. et al. Bioprosthetic and mechanical valves in the elderly: Benefits and risks // Ann. Thorac.
Surg. 1995. Vol. 60. P. 443–446.
Kassai B., Gueyffier F., Cucherat M. et al. Comparison of bioprosthesis and mechanical valves, a meta-analysis of randomised clinical trials // J. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 8.
P. 477–483.
Kawachi Y., Tokunaga K. Clinical comparative study between
mitral mechanical and bioprosthetic valves – what is the
benefit of bioprosthetic valves in the mitral position // Jpn
Circ. J. 1990. Vol. 54. P. 1525–1534.
Кirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Outcome parameters
for trials in atrial fibrillation: executive summary.
Recommendations from a consensus conference organized by
the German Atrial Fibrillation Competence NETwork
(AFNET) and the European Heart Rhythm Association
(EHRA) //Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 2803–2817.
Khan S. S., Trento A, DeRobertis M. et al. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 122. P. 257–269.
Kulik А., Bédard P., Lam B.-K. et al. Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 30. P. 485–491.
Kurlansky P. A., Williams D. B., Traad E. A. et al. The valve
of choice in elderly patients and its influence on quality of life:
a long-term comparative study // J. Heart Valve Dis. 2006.
Vol. 15. P. 180–189.
Nаshef S. A., Sethia B., Turner M. A. et al. Bjork–Shiley and
Carpentier–Edwards valves. A comparative analysis // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. Vol. 93. P. 394–404.
Oxenham H., Bloomfield P., Wheatley D. J. et al. Twenty year
comparison of a Bjork–Shiley mechanical heart valve with
porcine bioprostheses // Heart. 2003. Vol. 89. P. 715–721.
Prasongsukarn K., Jamieson W. R., Germann E. et al. Aortic
and mitral prosthetic valve replacement in age groups 61–65 &
66–70 years / Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2007. Vol. 15.
P. 127–133.
Rahimtoola S. H. Choice of prosthetic heart valve for adult
patients // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 893–904.
Riess F. C., Cramer E., Hansen L. et al. Clinical results of the
Medtronic Mosaic porcine bioprosthesis up to 13 years // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 37. P. 145–153.
Sidhu P., O’Kane H., Ali N. et al. Mechanical or bioprosthetic
valves in the elderly: a 20-year comparison // Ann. Thorac.
Surg. 2001. Vol. 71. P. 257–260.
Поступила 24.08.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
31
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.124.2-089.168
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Т. В. Ватолина, В. М. Шипулин, А. А. Лежнев
Введение. Вопрос о необходимости проведения реконструктивных операций у пациентов с
постинфарктным ремоделированием левого желудочка (ПРЛЖ) до сих пор является не решенным. В данном проспективном исследовании изучались результаты реконструктивных операций на ЛЖ в зависимости от исходного типа постинфарктного ремоделирования, наличия диастолической дисфункции.
Материал и методы. Объектом исследования были 112 пациентов с ишемической болезнью
сердца (ИБС), перенесших один инфаркт миокарда или более с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 46%. В 1-й группе были пациенты с I типом постинфарктного ремоделирования (n = 29). Критериями отбора во 2-ю группу являлось ремоделирование II и III типов по
M. Di Donato (n = 83). Всем пациентам из 1-й группы проводили реконструктивные операции на
полости ЛЖ. Пациентам из 2-й группы для исследования проведена стратифицированная рандомизация. При этом пациенту выполняли операцию коронарного шунтирования (n = 34) либо
операцию коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией ЛЖ (n = 49).
Результаты. В случае отказа от проведения реконструкции полости ЛЖ у пациентов со II типом в отдаленном послеоперационном периоде продолжается процесс ремоделирования ЛЖ.
При сравнении результатов хирургической реконструкции его полости с изолированной реваскуляризацией у пациентов с III типом постинфарктного ремоделирования по всем показателям
не было выявлено статистически достоверной разницы. Прогрессивный тип ремоделирования
после реконструкции ЛЖ наблюдался у 22,7% пациентов. У 11,4% пациентов ударный индекс
(УИ) был в пределах нормы, ΔУИ имел положительные значения. Клинически состояние пациентов было удовлетворительным, лучше, чем в группе со снижением УИ. У 11,36% пациентов с
прогрессивным ремоделированием отмечалось также и снижение УИ. У всей этой группы пациентов имелись признаки диастолической дисфункции. Состояние этих пациентов клинически
расценивалось как ухудшение.
Заключение. В результате проведенного исследования показана необходимость проведения
реконструктивных операций у пациентов с I и II типами постинфарктного ремоделирования и
отсутствие целесообразности уменьшать полость ЛЖ у пациентов с III типом постинфарктного ремоделирования. Выявлена связь операционной летальности с диастолической дисфункцией до операции. По изменению ударного объема (УО) в отдаленном послеоперационном периоде результаты реконструкции ЛЖ по L. Menicanti были наилучшими, отрицательные
результаты (гиперкоррекция полости ЛЖ) наблюдались после реконструкции ЛЖ по V. Dor.
При адекватном уменьшении дилатированной полости ЛЖ вторичное послеоперационное ремоделирование носит компенсаторный характер с целью увеличения сердечного выброса.
У данной категории больных не отмечается прогрессирования сердечной недостаточности.
Декомпенсированное послеоперационное ремоделирование развивается у пациентов с чрезмерно уменьшенной полостью ЛЖ, проявляется прогрессированием как систолической, так и
диастолической сердечной недостаточности.
К л ю ч е в ы е с л о в а: постинфарктное ремоделирование левого желудочка, реконструктивные
операции на левом желудочке, диастолическая дисфункция, послеоперационное ремоделирование.
Introduction. The problem of reconstructive surgeries need in the patients with left ventricle postinfarction remodeling (LVPR) is still not solved. Results of reconstructive surgeries on LV depending on basic
type of postinfarction remodeling, availability of diastolic dysfunction are studied in this prospective
investigation.
Material and methods. The objective of the investigation was 112 patients with ischemic heart disease
(IHD) who underwent one or more myocardial infarctions with left ventricle ejection fraction (LV EF) less
than 46%. In the first group there were patients with I type of postinfarction remodeling (n=29).
Selection criteria to the second group were II and III type M. Di Donato remodeling (n=83).
Reconstructive surgeries on LV cavity were performed in all the patients from the first group. Stratified
randomization was carried out in the patients from the second group. The patient had also coronary
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
artery bypass grafting (n=34) or coronary artery bypass grafting associated with LV reconstruction
(n=49).
Results. LV remodeling process continues in case of refusal to perform reconstruction of LV cavity for
the patients with the II type in the late postoperative period. Statistically significant difference with
respect to all factors was not revealed during comparison of surgical results of its cavity with isolated
revascularization in the patients with the III type of postinfarction remodeling. Progressive remodeling
after LV reconstruction was noted in 22.7% patients. In 11.4% of patients stroke index (SI) was within
normal limits, ΔSI had positive values. Clinical state of the patients was satisfactory, better than in the
group with SI loss. 11.36% of patients with progressive remodelling also had the decrease of SI. All the
patients of this group had signs of diastolic dysfunction. The state of these patients was clinically evaluated as deterioration.
Conclusion. As a result of the study performed there was shown the need of reconstructive surgeries in
the patients with I and II types of postinfarction remodeling and absence of feasibility to reduce LV cavity in the patients with the III type of postinfarction remodeling. Operative mortality associated with diastolic dysfunction before the operation was revealed. According to the stroke volume (SV) in the late
postoperative period L. Menicanti LV reconstruction results were the best, negative results (LV cavity
hypercorrection) were noted after V. Dor LV reconstruction. With adequate reduction of the dilated LV
cavity secondary postsurgical remodeling has compensatory character with a view to the stroke value
increase. Heart failure progress in this category of patients is not noted. Decompensated postsurgical
remodeling develops in patients with excessively decreased LV cavity, manifests both as systolic and
diastolic heart failure.
K e y w o r d s : left ventricle postinfarction remodeling, left ventricle reconstructive surgeries, diastolic dysfunction, postsurgical remodeling.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Введение
Как известно, постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ПРЛЖ), его дилатация и
нарушение функции, является основной причиной прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца
(ИБС). Основной целью хирургического лечения
ПРЛЖ является максимальное устранение участков асинергии [3]. По рекомендациям Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов
аневризмэктомия показана всем пациентам с
большими аневризмами ЛЖ во время проведения
коронарного шунтирования [5]. Более сложная
ситуация складывается с пациентами без четкого
отграничения полости ЛЖ от асинергичного участка в случаях диффузного поражения миокарда.
Эта категория больных заслуживает более пристального внимания, так как нет единого мнения
о том, следует ли уменьшать полость ЛЖ, применять ли общепринятые методики вентрикулопластики, или ограничиться реваскуляризацией и коррекцией клапанной недостаточности.
Ряд авторов рекомендуют уменьшение дилатированной полости ЛЖ независимо от исходного
состояния миокарда, демонстрируя неплохие отдаленные результаты [4]. Другие исследования показывают различия в отдаленных результатах в зависимости от исходного поражения миокарда [2].
Одним из самых крупных мультицентровых рандомизированных исследований, проводимых в
настоящее время, является STICH, по данным которого выживаемость и госпитализация по кардиальным причинам после хирургической реконструкции левого желудочка (ХРЛЖ) и аортокоронарного шунтирования (АКШ) не имеют различий [4].
Необходимость дифференцировки понятий
аневризма ЛЖ и ишемическая дилатация полости
ЛЖ определяет различия в пространственно-геометрическом строении ЛЖ, а также в функцио-
нальных особенностях миокарда, степени его поражения и глобальной сократительной способности. Ряд авторов предприняли попытку разделить
эти два понятия, объясняя разницу в исходах, эффективности хирургической реконструкции [1].
М. Di Donato с коллегами, изучая различия в форме ЛЖ у пациентов с ПРЛЖ, выделили три типа в
зависимости от ограниченности пораженной зоны
по сравнению с нормально функционирующим
миокардом. Они определяли тип ПРЛЖ по изменению кинеза в двухкамерной позиции ЭхоКГ, что
соответствовало косой правой позиции при вентрикулографии [2].
Представляется актуальным изучение результатов реконструктивных операций в зависимости
от типа ПРЛЖ, а также в сравнении с хирургическим лечением без уменьшения полости ЛЖ (коронарное шунтирование, АКШ в сочетании с пластикой митрального клапана).
Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения пациентов с ПРЛЖ,
оперированных с 2008 по 2010 г.
Материал и методы
В данное проспективное исследование включены 112 пациентов, проходивших лечение с 2008
по 2010 г. Все участники исследования предоставили информированное согласие, исследование
было одобрено этическим комитетом.
Критериями включения в исследование были:
стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, один инфаркт миокарда и более в анамнезе,
наличие участков асинергии ЛЖ, недостаточность
кровообращения II–IV функциональных классов
по NYHA, фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 45%.
Критерии исключения: острый инфаркт миокарда, клапанная болезнь сердца неишемической
этиологии, возраст старше 70 лет, соматические
заболевания в период декомпенсации, наличие
противопоказаний к оперативному лечению,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
го индекса ЛЖ). Был предложен коэффициент
изменения УИ, отражающий изменение УИ после проведенного оперативного вмешательства:
ΔУИ = ((УИ1–УИ2)/УИ2) × 100%. Для оценки ΔУИ
был использован интервал в 20% по сравнению
с дооперационными значениями. Таким образом, при ΔУИ более 20% результаты реконструкции признаны хорошими, что означало оптимальное уменьшение полости ЛЖ, восстановление гибернированного миокарда в результате
реваскуляризации, при ΔУИ менее –20% результаты реконструктивной операции считались неудовлетворительными, показатели от –20 до 20
являлись удовлетворительными, в этих случаях
УИ уменьшался или увеличивался незначительно в связи с большой площадью рубцового миокарда и незначительной – гибернированного
(жизнеспособного).
Для оценки послеоперационного ремоделирования использовалась классификация по типу наличия или отсутствия прогрессии ремоделирования после хирургической реконструкции полости
ЛЖ. Реверсивный тип послеоперационного ремоделирования диагностирован в случаях, когда
процесс ремоделирования ЛЖ остановлен и повернут вспять хирургическим вмешательством,
когда конечный систолический индекс (КСИ) после ХРЛЖ составлял менее 80% от дооперационных значений. Прогрессивный тип, когда процесс
ремоделирования либо оказался резистентным к
воздействию, либо продолжил прогрессировать
после оперативного лечения, устанавливался у пациентов, в случае если КСИ был больше 80% от
дооперационных значений.
Результаты
По исходным данным ЭхоКГ-исследования
все три типа постинфарктного ремоделирования
достоверно различались по показателю ФВ ЛЖ:
при I типе она была наибольшей, при III – наименьшей (табл. 1). По остальным показателям достоверных различий не отмечалось.
В раннем послеоперационном периоде умерло
9 человек. Госпитальная летальность в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней после операции) после реконструктивных операций на ЛЖ
Таблица 1
Исходная характеристика по данным ЭхоКГ
в зависимости от типа постинфарктного ремоделирования
Показатель
КДО ЛЖ, мл
КСО ЛЖ, мл
КДИ ЛЖ, мл/м2
КСИ ЛЖ, мл/м2
ФВ ЛЖ, %
УО ЛЖ, мл
СИ, л/(м2•мин)
ИС
I тип (n = 29)
II тип (n = 51)
III тип (n = 32)
р (ANOVA)
209 ± 45
130 ± 39
105 ± 22
67 ± 19
38 ± 7
80 ± 16
2,7 ± 0,6
0,58 ± 0,09
225 ± 51
143 ± 48
116,8 ± 27,3
75,2 ± 26,5
35 ± 8
78 ± 16
2,8 ± 0,7
0,59 ± 0,07
236 ± 63
158,4 ± 52,9
116,3 ± 26
79,9 ± 26
33,7 ± 7,5
78,8 ± 20,8
2,84 ± 0,7
0,65 ± 0,11
0,2
0,08
0,1
0,1
0,008
0,3
0,6
0,1
П р и м е ч а н и е . СИ – сердечный индекс; ИС – индекс сферичности.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
в том числе отсутствие шунтабельного дистального русла при обширном поражении коронарных
сосудов.
Тип постинфарктного ремоделирования по
классификации, предложенной M. Di Donato
(2009 г.), определялся в двухкамерной позиции на
ЭхоКГ, что соответствовало косой правой позиции при вентрикулографии [3]. Первый тип – истинная аневризма, когда имеются две границы
между сокращающимся и пораженным миокардом; II тип – промежуточный, имеется лишь одна
граница между сокращающимся и пораженным
миокардом; III тип – ишемическая кардиомиопатия, при которой равномерно поражаются все участки миокарда.
В 1-й группе были пациенты с I типом постинфарктного ремоделирования (n = 29). Критериями
отбора во 2-ю группу являлось ремоделирование
II и III типов по M. Di Donato – отсутствие четко
отграниченной от полости ЛЖ хронической аневризмы ЛЖ (n = 83). Всем пациентам из 1-й группы
проводили реконструктивные операции на полости ЛЖ, вид вентрикулопластики определяли после вентрикулотомии. Пациентам из 2-й группы
для исследования проведена стратифицированная
рандомизация. При этом пациенту выполняли
операцию коронарного шунтирования (n = 34) либо операцию коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией ЛЖ (n = 49).
Всем пациентам до операции проводили
ЭхоКГ-исследование, оценивали объемы ЛЖ,
ФВ. Насосную функцию ЛЖ оценивали по величине сердечного выброса – ударного объема (УО).
Для наибольшей индивидуализации показателя
рассчитывали ударный индекс (УИ), отношение
УО к площади поверхности тела.
В сроки 1, 6 и 12 мес после операции проводили контрольное исследование, включавшее
ЭхоКГ. Пациентам, которые не смогли приехать
на контрольное исследование, проводили телефонное интервью с целью изучения выживаемости. Эффективность хирургического лечения оценивали как по клиническим признакам (явления сердечной недостаточности, определение
функционального класса), так и по ЭхоКГ. Основным критерием, по которому судили о насосной
функции ЛЖ, считали изменение УО (ударно-
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
составила 10,2% (n = 8), после АКШ (хирургического лечения без реконструкции ЛЖ) – 2,94%
(n = 1). У пациентов после ХРЛЖ по кардиальным
причинам летальность составила 7,69% (n = 6), без
проведения вентрикулопластики ЛЖ 2,94%
(n = 1). Среди умерших преобладали пациенты с
III типом постинфарктного ремоделирования, летальность по кардиальным причинам у пациентов
с III типом составила 18,75% (n = 3), острая сердечная недостаточность наблюдалась в 43,75%
(n = 7) случаев. Диастолическая дисфункция у 30%
(n = 18) пациентов вызвала явления острой сердечной недостаточности. Выявлено, что острая
сердечная недостаточность наблюдалась у 88,2%
(n = 10) пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции, у 44,3% (n = 4) с диастолической дисфункцией по типу псевдонормализации и у 9,96% (n=4) пациентов с диастолической дисфункцией по типу замедления
расслабления. В 12,8% (n = 6) случаев диастолическая дисфункция привела к летальному исходу –
большинство пациентов с имеющимся до операции рестриктивным типом диастолической дисфункции (n = 5).
Наши исследования показали, что в срок от
6 мес до 1 года у ряда пациентов развивается вторичное послеоперационное ремоделирование полости ЛЖ. [1]. На этих сроках послеоперационного периода возможно прогнозировать дальнейшее
течение сердечной недостаточности. В период до
6 мес умерло 2 пациента: 1 пациент со II типом
постинфарктного ремоделирования (причина
смерти – повторный инфаркт миокарда), 1 пациент с III типом (по причине фибрилляции желудочков). В срок 6 мес после операции обследовано
44,5% (n = 44) выживших после операции пациен120
%
тов: с I типом постинфарктного ремоделирования –
13 пациентов, со II – 23 (15 пациентов после ХРЛЖ, 8 – после АКШ), с III – 15 человек
(7 – после ХРЛЖ, 8 – после АКШ). В период от 6
до 12 мес после АКШ умер 1 пациент с III типом
постинфарктного ремоделирования от повторного инфаркта миокарда. В срок 12 мес после операции обследовано 63% (n = 63) выживших: с I типом постинфарктного ремоделирования – 21 пациент, со II – 25 (14 пациентов после ХРЛЖ, 11 –
после АКШ), с III – 17 человек (9 – после ХРЛЖ,
8 – после АКШ).
У пациентов с I типом постинфарктного ремоделирования конечный диастолический индекс
(КДИ) через 1 мес после операции уменьшился на
36%, через 6 мес – на 33%, через 12 мес – на 28,5%
(р < 0,05). Через 1 мес после операции КСИ был
меньше исходного на 50,7%, через 6 мес – на
45,3%, через 1 год – на 41,5% (р < 0,05). ФВ через
1 мес после операции увеличивалась на 33,3% от
исходной, через 6 мес – на 25,6%, через 12 мес –
на 28,9% (р < 0,05). Таким образом, ХРЛЖ привела
к уменьшению объемов, увеличению ФВ, со временем у части пациентов произошло незначительное вторичное послеоперационное ремоделирование (рис. 1).
У пациентов со II типом постинфарктного ремоделирования в группе с ХРЛЖ на ранних сроках
после операции по отношению к КДИ отмечалось
уменьшение на 33%, через 6 мес – на 26%, через
12 мес – на 21,7%. Через 1 мес после операции
КСИ уменьшился на 42,4%, через 6 мес – на
32,8%, через 12 мес – на 27,7% (р < 0,05). ФВ через
1 мес после операции увеличилась на 40%, через 6
мес – на 19,4%, через 12 мес – на 22,2% (р < 0,05)
(рис. 2).
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
%
0
КДИ
КСИ
ФВ
УО
До операции
После операции:
1 мес
6 мес
12 мес
Рис. 1. Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов с I типом
постинфарктного ремоделирования
КДИ
КСИ
ФВ
УО
До операции
После операции:
1 мес
6 мес
12 мес
Рис. 2. Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов со II типом постинфарктного ремоделирования после реконструктивных операций на левом желудочке
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
120
%
У пациентов без реконструкции полости ЛЖ
КДИ через 1 мес стал меньше исходного на 15,7%,
через 6 мес – на 15,2%, через 12 мес – на 14,4%.
КСИ через 1 мес уменьшился на 19,7%, через 6 мес –
на 20%, через 12 мес также на 20% (р < 0,05).
ФВ на ранних сроках после операции стала больше исходной на 14,7, через 6 мес – на 22,5%, через
12 мес – на 25,8%. Проведен анализ достоверности изменений вышеперечисленных параметров у
пациентов с III типом постинфарктного ремоделирования после ХРЛЖ и без реконструкции полости ЛЖ (рис. 5). Статистически достоверной
разницы не определялось (р > 0,05), что соотносимо с данными исследования STICH.
Проведенный анализ результатов ХРЛЖ по видам реконструктивных операций показал, что
наилучшие результаты в отношении УИ наблюдались у пациентов после вентрикулопластики по
L. Меnicanti: у 4 (36,3%) пациентов УИ был выше
дооперационных значений и у 7 (63,6%) человек
остался прежним, во всех случаях УИ соответствовал норме. Отрицательные результаты наблюдались лишь после вентрикулопластики по V. Dor,
в 14 случаях (46,6% от прооперированных по методике V. Dor пациентов) наблюдалось снижение
УИ. Полученные данные позволяют сделать заключение, что при проведении вентрикулопластики по V. Dor чаще происходит чрезмерное уменьшение полости ЛЖ, не учитывается оптимальный
длинник ЛЖ, в результате чего уменьшается сердечный выброс после операции, что соответствует
нарастанию клиники сердечной недостаточности.
Также у этой группы пациентов усугубляется тяжесть диастолической дисфункции в послеоперационном периоде, обусловливающая уменьшение
эластичности стенок ЛЖ (у всех пациентов со
140
%
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
КДИ
КСИ
ФВ
УО
До операции
После операции:
1 мес
6 мес
12 мес
Рис. 3. Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов со II типом постинфарктного ремоделирования без реконструкции левого желудочка
КДИ
КСИ
ФВ
УО
До операции
После операции:
1 мес
6 мес
12 мес
Рис. 4. Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов с III типом постинфарктного ремоделирования после реконструктивных операций на левом желудочке
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
У пациентов в группе, где не проводились
реконструктивные вмешательства на ЛЖ, через
1 мес после операции КДИ уменьшился на 13,4%,
через 6 мес – на 1,7%, через 12 мес – на 3,4%
(р < 0,05). Через 1 месяц после операции КСИ
был меньше дооперационных значений на 24,3%,
через 6 мес – на 12,1%; через 12 мес – на 8,3%.
ФВ через 1 мес была на 19,6% больше исходной,
через 6 мес она уменьшилась на 17,6% по сравнению с дооперационными значениями, через
12 мес – приравнивалась к исходной (рис. 3). Таким образом, можно сказать, что в случае отказа
от реконструкции полости ЛЖ у пациентов со
II типом постинфарктного ремоделирования
продолжает прогрессировать ремоделирование,
что выражается в увеличении объемов и снижении ФВ, даже при условии реваскуляризации и
восстановления гибернированного миокарда эффективность таких операций в отношении объемов и ФВ низкая. При проведении вентрикулопластики отмечается достоверное уменьшение
КДИ и КСИ, увеличение ФВ, что является благоприятным прогнозом для данной группы пациентов.
У пациентов с III типом постинфарктного ремоделирования после реконструктивных операций на ЛЖ КДИ через 1 мес после операции
уменьшился по сравнению с дооперационными
данными на 39,2%, через 6 мес – на 23,2%, через
12 мес – на 26% (р < 0,05). КСИ через 1 мес после
операции стал меньше исходного на 47,6%, через
6 мес – на 33,3%, через 12 мес – на 45% (р < 0,05).
ФВ через 1 мес после реконструкции ЛЖ увеличивалась на 32,3% по сравнению с дооперационными значениями, через 6 мес – на 23,5%, через
12 мес – на 29% (р < 0,05) (рис. 4).
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
120
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
%
100
80
60
40
20
0
КДИ
КСИ
ФВ
УО
До операции
После операции:
1 мес
6 мес
12 мес
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Рис. 5. Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов с III типом постинфарктного ремоделирования без реконструкции левого желудочка
снижением УИ после операции V. Dor отмечались
явления диастолической дисфункции).
Проведена оценка послеоперационного ремоделирования ЛЖ. Прогрессивный тип ремоделирования наблюдался у 10 (22,7%) пациентов.
У 5 (11,36%) пациентов УИ был в пределах нормы,
ΔУИ имел положительные значения, то есть можно сказать, что процесс послеоперационного ремоделирования в этих случаях имел компенсаторное значение. Клинически состояние пациентов
было удовлетворительным, лучше, чем в группе со
снижением УИ. У 5 (11,36%) пациентов с прогрессивным ремоделированием отмечалось также и
снижение УИ, что говорит об отсутствии компенсаторного механизма увеличения размера ЛЖ в
отдаленном послеоперационном периоде. У всей
этой группы пациентов имелись признаки диастолической дисфункции. Состояние этих пациентов
клинически расценивалось как ухудшение.
Проведен корреляционный анализ связи изменения УИ и типа постинфарктного ремоделирования. Достоверно отмечалось различие в показателях
ΔУИ у пациентов с разными типами постинфарктного ремоделирования, корреляционная связь
очень низкая. Таким образом, на изменение УИ не
влияет исходное состояние миокарда перед оперативным лечением, то есть на снижение УИ оказывают влияние лишь операционные факторы и, возможно, патологические процессы, присоединившиеся в послеоперационном периоде (миокардит).
Обсуждение
В результате полученных данных описан патогенез обратимости ремоделирования ЛЖ после
хирургической коррекции и его роль в клиничес-
ком статусе пациентов. При адекватном объеме
операции, выключении из объема ЛЖ только рубцовопораженного миокарда, оставлении нормального остаточного объема функция сердечного
выброса (УО) в послеоперационном периоде (от
6 мес до 1 года, в связи со сроками восстановления гибернированного миокарда) нормализуется.
В случаях неадекватного уменьшения полости
ЛЖ (наличие мозаичного поражения миокарда –
III типа ПРЛЖ), исключения из полости ЛЖ участков с жизнеспособным миокардом происходит
снижение УО в послеоперационном периоде.
В дальнейшем включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление сердечного выброса. Наступает вторичное послеоперационное ремоделирование. При этом количество
«работающих» кардиомиоцитов не изменяется,
происходит лишь компенсация объемом сердечного выброса. Состояние пациентов становится
удовлетворительным, минимальной остается
и клиника недостаточности кровообращения.
В случае наличия диастолической дисфункции
рестриктивного типа (а также прогрессирующих
процессов с поражением миокарда) компенсация
объемом не принесет удовлетворительных результатов, лишь увеличит миокардиальный
стресс, у таких пациентов со временем наблюдается тенденция к нарастанию сердечной недостаточности.
При ишемическом поражении сердечной
мышцы, постинфарктном кардиосклерозе нарушается структура всех слоев ЛЖ, что ухудшает
эластичность сердечной мышцы и соответственно
проявляется диастолической дисфункцией разной
степени выраженности. Таким образом, степень
проявления диастолической дисфункции должна
отражать изменения эластичности стенок ЛЖ и,
следовательно, степень кардиосклероза. И этот
параметр необходимо учитывать, планируя объем
хирургического вмешательства. Прогрессирование диастолической дисфункции можно спровоцировать чрезмерным уменьшением объема ЛЖ, а
также неадекватной геометрической коррекцией
ЛЖ. Вследствие гиперкоррекции полости ЛЖ увеличивается нагрузка на его стенки. В результате
чрезмерного растяжения эластичность миокарда
снижается, нарушается его расслабление и, как
следствие, наполнение ЛЖ во время диастолы,
уменьшается объем крови, выбрасываемый в аорту с систолой.
Выводы
1. Отдаленные результаты хирургической реконструкции полости ЛЖ показали эффективность у пациентов с I и II типами постинфарктного ремоделирования, у пациентов с III типом
результаты ХРЛЖ приравниваются к результатам АКШ.
2. Исследование влияния диастолической дисфункции на результаты ХРЛЖ показали, что рестриктивный тип диастолической дисфункции способствует возникновению острой левожелудочковой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
недостаточности во время оперативного лечения и
в раннем послеоперационном периоде, что обусловливает летальность по кардиальной причине у
данной категории больных.
3. При проведении анализа отдаленных результатов по виду реконструкции ЛЖ выявлено, что
реконструкция ЛЖ по L. Меnicanti является более
физиологичной, не вызывает излишнего уменьшения полости ЛЖ, что подтверждается увеличением ударного объема и отсутствием декомпенсированного вторичного ремоделирования у данной
категории больных.
4. При исследовании пациентов с вторичным
послеоперационным ремоделированием выявлено, что при адекватном уменьшении дилатированной полости ЛЖ вторичное послеоперационное ремоделирование носит компенсаторный характер с целью увеличения сердечного выброса. У данной категории больных не
отмечается прогрессирования сердечной недостаточности. Декомпенсированное послеоперационное ремоделирование развивается у пациентов с чрезмерно уменьшенной полостью ЛЖ,
проявляется прогрессированием как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности.
37
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Ключникова И. В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (методологические аспекты, вопросы диагностики и лечения).
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002. 152 с.
Шипулин В. М., Козлов Б. Н., Кривощеков Е. В. и др. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов
с постинфарктным ремоделированием как возможная
причина неблагоприятных результатов оперативного лечения // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2009. № 5. С. 37–41.
Di Donato M., Castelvecchio S., Kukulski T. et al. Surgical ventricular restoration: left ventricular shape influence on cardiac
function, clinical status, and survival // Ann. Thorac. Surg.
2009. Vol. 87. P. 455–461.
Dor V., Civaia F., Alexandrescu C. et al. Favorable effects of left
ventricular reconstruction in patients excluded from the Surgical Treatments for Ischemic Heart Failure (STICH) trial //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141. P. 905–916.
Dor V., Sabatier M., Montiligo F. et al. Endoventricular path
reconstruction of Ischemic failing ventricle: A single center with
20 years experience // Heart Fail. Rev. 2004. Vol. 9. P. 269–286.
Jones R., Velazques E., Michel R. et al. Coronary bypass surgery
with or without surgical ventricular restoration // New Eng. J.
Med. 2009. Vol. 360. P. 1705–1717.
Kolh P., Wijns W., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial
revascularization // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 38.
P. S1–S52.
Menicanti L., Castelvecchio S., Ranucci M. et al. Surgical therapy for ischemic heart failure: Single-center experience with
surgical anterior ventricular restoration // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2007. P. 433–441.
Поступила 24.08.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.132.5-073.756.8-089.168
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ
И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Л. А. Бокерия, И. П. Асланиди, Т. Н. Сергуладзе*, Н. А. Дарвиш, М. Ю. Качеишвили,
Т. А. Трифонова, А. А. Озолиньш
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Следующие виды реконструктивных операций произведены 429 больным с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий: односторонняя каротидная эндартерэктомия
(ЭАЭ) из внутренней сонной артерии (ВСА) – 319 (74%) пациентам, резекция с протезированием ВСА – 6 (1,3%), реконструкция позвоночной артерии (ПА) – 136 (31%). Проведено кли* Адрес для переписки: e-mail: serguladze74@mail.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
нико-неврологическое, нейропсихологическое обследование в динамике с использованием шкал
MMSE, FAB, шкалы оценки двигательной активности у пожилых Тинетти (Functional Mobility
Assessment in Eldery Patients Tinnetti), а также весь спектр ультразвуковых методов диагностики и перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) головного мозга. Подтверждено положительное влияние реконструктивных операций на восстановление клинико-неврологических функций, улучшение показателей регионарного и
полушарного кровотока, уровня региональной перфузии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: церебральный атеросклероз, брахиоцефальные артерии, каротидный стеноз, нейропсихологическая функция, когнитивные нарушения, каротидная эндартерэктомия.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
429 patients with brachiocephalic arteries atherosclerotic lesions had the following types of reconstructive surgeries: 319 (74%) patients had one-sided carotid endarterectomy (EAE) from (BCA) 6 (1,3%)
of patients had resection and BCA replacement, 136 (31%) of patients had VA reconstruction. Clinical
neurological, neuropsychological assessment of vertebral artery with MMSE, FAB score, assessment
scores of motion activity in elderly Tinnetti (Functional Mobility Assessment in Elderly Patients Tinnetti)
as well as the whole spectrum of imaging methods of diagnosis and single-photon emission computed
tomography, cerebral SPECT was performed. Positive effect of reconstructive surgeries on restoration
of clinical neurologic functions, improvement of regional and hemisphere blood flow values, regional perfusion level was confirmed.
K e y w o r d s : cerebral atherosclerosis, brachiocephalic arteries, carotid stenosis, neuropsychological
function, cognitive lesions, carotid endarterectomy.
Одной из важнейших задач сердечно-сосудистой хирургии является профилактика церебрального инсульта вследствие патологии экстра- и интракраниальных артерий головного мозга [1].
Особое внимание специалистов привлекает
проблема диагностики атеросклеротических поражений магистральных артерий в период отсутствия
инсульта, когда больные переносят лишь транзиторные ишемические атаки (ТИА) и имеют низкий
перфузионный резерв головного мозга. По мнению многих авторов [9, 10, 14], поражение головного мозга при стенозах брахиоцефальных сосудов
объясняется не только церебральной гипоперфузией. Атеросклеротическая бляшка может являться источником микроэмболии синергично с действием гипоперфузии. Однако существует ряд компенсаторных факторов регуляции мозгового
кровообращения, которые могут нивелировать патофизиологические последствия постепенно развивающегося каротидного стеноза и затруднять
оценку его клинической значимости [3].
Материал и методы
В НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН в период с
2006 по 2011 г. прооперированы 429 (100%) боль-
ных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. Возраст больных колебался от
35 до 85 лет и в среднем составил 58,4 ± 21,8 года.
Мужчин было 298 (69,3%), женщин – 132 (30,7%).
В зависимости от локализации поражения пациенты были разделены на две группы: 1-я – с поражением сосудов в каротидном бассейне, 2-я – в
каротидном и вертебробазилярном.
В таблице 1 приведено распределение больных
по видам операций в зависимости от окклюзирующего поражения.
Основными жалобами у больных обеих групп
были головные боли (95,9%), головокружение
(57%), атаксия (52%), снижение памяти (44,9%),
фотопсия (26,2%), дизартрия (5,6%), шум в голове
(42,9%), шум в ушах (11,6%), диплопия (8,5%),
эпизоды потери сознания (1%).
Распределение больных по стадиям сосудистомозговой недостаточности (СМН) согласно классификации А. В. Покровского и соавт. [7] представлено в таблице 2.
Для изучения состояния гемодинамики головного мозга (ГМ) и определения объективных
показаний к проведению того или иного вида
хирургического лечения нами было проведено
комплексное инструментальное исследование,
Таблица 1
Распределение больных с гемодинамически значимыми стенозами артерий
каротидного (КБ) и вертебробазилярного (ВББ) бассейнов по видам операций (n)
Окклюзирующее поражение
Резекция
Реконструкция ПА
Односторонняя Двусторонняя с протезированием
(односторонняя/
ЭАЭ из ВСА
ЭАЭ из ВСА
ВСА
двусторонняя)
Итого
Односторонний стеноз ВСА
Двусторонний стеноз ВСА
Стеноз и контралатеральная окклюзия ВСА
Односторонний стеноз ВСА + односторонний
стеноз ПА
Двусторонний стеноз ВСА + одностороннее
поражение ПА
Двусторонний стеноз ВСА + двустороннее
поражение ПА
149
14
24
–
49
–
6
–
–
–
–
–
155
63
24
117
–
–
86/0
203
10
42
–
28/0
80
3
19
–
22/9
53
Всего…
317
110
6
136/9
578
П р и м е ч а н и е . ВСА – внутренняя сонная артерия, ПА – позвоночная артерия, ЭАЭ – эндартерэктомия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
39
Таблица 2
Частота проявления ишемии головного мозга в зависимости от вида СМН
у больных в группах с критическим поражением каротидного
и вертебробазилярного бассейнов до операции
Число больных, %
Вид СМН
1-я группа (каротидный бассейн)
Бессимптомные
НПНМК
ТИА
ДЭП
Малый инсульт
Остаточные явления завершенного инсульта:
легкие
умеренные
выраженные
2-я группа (каротидный +
+ вертебробазилярный бассейн)
2,7
10,9
61,6
86,3
19,2
0
2
91,8
97,9
24,5
10,9
4,1
0
4,1
2
0
включавшее ультразвуковые методы, анализ нагрузочных проб, результаты ангиографического исследования, КТ-ангиографии и компьютерной томографии, исследование перфузии головного мозга
(ГМ) методом ОФЭКТ с 99mTc-HMPAO (рис. 1–6).
Контрастное ангиографическое исследование
ветвей дуги аорты было выполнено у 429 (100%)
больных. Выявлены анатомо-морфологические
изменения сосудов, локализация и степень выраженности стенотических и окклюзирующих процессов (критические стенозы, окклюзия), уровень
и распространенность поражения артерий, состояние путей коллатерального кровообращения.
Всем 429 (100%) больным выполнено комплексное ультразвуковое исследование гемодинамики головного мозга. Исследование линейной
скорости кровотока (ЛСК, см/с) проводилось методом ультразвукового дуплексного сканирования
(УЗДС) в бассейне внутренней сонной артерии в
трех отделах: до стеноза ВСА – ЛСКпрокс., в области стеноза ВСА – ЛСКстен. и после стеноза в дистальной области от него – ЛСКдистал. (табл. 3); при
этом измеряли пиковую систолическую скорость
кровотока по внутренней сонной артерии. Индекс
нарушения кровотока (Индекснк), или падение
скорости кровотока, характеризовал степень изменения потока крови по сонной артерии, или
кровоснабжение головного мозга, и рассчитывался путем отношения разности ЛСК в проксимальных и дистальных отделах относительно критического стеноза к скорости кровотока в проксимальных отделах сонной артерии в процентах:
Индекснк = ((Vпрокс. – Vдистал.) / Vпрокс.) × 100 (%),
где Vпрокс. – ЛСК в проксимальном отделе ВСА;
Vдистал. – ЛСК в дистальном отделе ВСА после критического стеноза.
Индекс нарушения кровотока представляет собой интегрированный гемодинамический показатель, характеризующий изменение кровотока в
процентах по сонной артерии в зависимости от
степени затруднения кровотока в области стеноза.
В таблице 3 представлены показатели линейной скорости кровотока у 429 больных по макси-
Рис. 1. КТ-ангиография БЦА
Рис. 2. ОФЭКТ ГМ с 99mTc-HMPAO. Нарушение кровообращения в среднем и заднем отделах левого полушария
при критическом стенозе левой ВСА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
П р и м е ч а н и е . НПНМК – начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
40
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Рис. 3. Контрастная ангиография ветвей дуги аорты. Критический стеноз в области бифуркации правой ОСА 90%
Рис. 4. УЗДС – 90% стеноз правой ВСА
Рис. 5. Контрастная ангиография ветвей дуги аорты. Окклюзия ВСА
Рис. 6. УЗДС. Окклюзия правой ВСА с коллатеральным
кровотоком по ней
мальному стенозу пораженной артерий при различных вариантах поражения артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов (подгруппы
1а–1в и 2а–2в), а также степень реактивности
кровоснабжения головного мозга по нагрузочным
пробам.
Как видно из таблицы 3, Индекснк при всех
видах гемодинамически значимых стенозов имел
отрицательные значения, что свидетельствовало
о нарушении кровотока в сторону снижения
скоростных показателей в дистальных отделах
ВСА. Так, падение ЛСК составило –25,3 ± 1,2%
при индексе суммарного поражения МАГМ
70,7–84,7% –27,2±1,7% и в случае наличия индекса 56,2–61,1% –23,6 ± 1,4% (различия по
критерию Уилкоксона были слабозначимыми,
р = 0,034), что свидетельствовало о незначительных различиях в степени падения кровотока при
различных видах критических стенозов.
При определении поражений ВСА и состояния виллизиева круга большое значение имеет
определение скорости и направление кровотока
по надблоковым артериям, функционирование
ПСА и ЗСА.
При двустороннем поражении ВСА при стенозе 75% и более скорость кровотока по надблоковым артериям снижалась до 9,5 ± 0,9 см/с, при
степени стеноза 95% и более ЛСК составила
7,8 ± 0,6 см/с. При контралатеральной и двухсторонней окклюзии ВСА кровоток менялся на ретроградный и был снижен более чем на 40%.
Определение толерантности мозга к ишемии
проводилось у 345 больных 1-й и 2-й групп. Проба
с пережатием общих сонных артерий проводилась
при систолическом артериальном давлении, измеренном на обеих верхних конечностях, от 120 до
145 мм рт. ст. Среди пациентов 1-й группы отрицательная проба Матаса, при которой уровень кровотока по СМА падал не более чем на 50%, выявлена у 25 (34,2%) больных. Среди них 14 (19,1%)
пациентов были с односторонним поражением
ВСА, 11 (15%) – с двусторонним. Условно-положительная проба, при которой уровень кровотока
по СМА падал не более чем на 60%, была у 39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
41
Таблица 3
Показатели линейной скорости, индексы нарушения резерва кровотока и ауторегуляции
в подгруппах при окклюзирующем поражении ВСА и ПА по данным УЗДС до операции
Показатель
1-я группа (каротидный бассейн)
1а
Индекс суммарного
поражения МАГМ
ЛСКпрокс. по ВСА, см/с
ЛСК по ВСАстен., см/с
ЛСК по ВСАдистал., см/с
Индекснк ВСА, %
ЛСКдистал. по ПА, см/с
ЛСК по ПМА, см/с
ЛСК по СМА, см/с
ЛСК по ЗМА, см/с
ЛСК по надблоковой артерии, см/с
ИФР, %
ИЦПР, см/с/мм рт. ст.
1б
1в
28,1±1,7% 56,2±2,4% 61,1±5,2%
2-я группа (каротидный +
+ вертебробазилярный бассейн)
2а
2б
2в
42,6±2,2%
70,7±6,9%
84,7±9,1%
Норма
59,7±2,91 57,9±4,1
58,4±3,63 57,1±3,24
58,1±2,9
59,3±4,1
58,1±2,3
120±5,8 129,4±5,6
92,9±4,65 90,7±4,42 109,3±8,1
112,9±9,1
–
44,6±3,7
43,5±4,1
42,5±1,47 43,6±2,95
40,1±3,2
38,6±3,6
–
–25,3±1,2 –24,1±2,1 –27,2±1,7 –23,6±1,4
–31,1±2,9
–35,6±3,2
+0,3±0,012
40,2±3,1
39,6±4,5
38,1±4,1
28,3±3,7
25,2±4,8
19,5±5,9
41,5±6,2
83,2±8,7
58,6±6,9
52,3±5,3
71,0±6,7
56,2±7,5
54,3±6,8
91,9±10,9
69±7,7
62,4±7,2
61,4±7,2
71,3±8,4
68,1±7,6
57,3±6,3
97,1±10,7
76,1±6,3
72,7±7,2
74,4±6,9
68,1±7,8
64,1±9,3
41,2±8,2
79,1±12,5
11,9±2,4
8,1±2,1
7,9±3,8
10,1±3,1
8,2±2,3
7,8±2,6
12–15
18,5±3,2
12,1±4,2
7,6±2,3
9,1±1,7
8,3±1,5
5,6±1,8
32
2,7±0,12 1,96±0,15 0,97±0,13 1,53±0,086 0,94±0,074 0,51±0,075
Более 3,2
(53,4%) больных, из них у 10 (13,6%) – с односторонним поражением ВСА, у 27 (37%) – с двусторонним и у 2 (2,7%) – со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией ВСА. При двустороннем
поражении ВСА проба Матаса проводилась с обеих сторон. У 8 (10,9%) больных со стенозом ВСА и
контралатеральной окклюзией ВСА проба была
положительной со стороны стеноза с клиническими проявлениями. Скорость кровотока по СМА в
этом случае снижалась более чем на 60%.
Таким образом, у большинства больных этой
группы толерантность мозга к ишемии оставалась
субкомпенсированной.
Среди больных 2-й группы у 51 (69,8%) проба
Матаса была отрицательной, у 17 (23,3%) – условно-положительной и у 5 (6,8%) – положительной.
Наибольшая доля пациентов с высокой толерантностью мозга к ишемии была в группах с односторонним (24,6%) и двусторонним поражением ВСА
(21,9%). Условно-положительная проба преобладала в группе с двусторонним поражением ВСА и
односторонним поражением ПА (15%). Положительной проба была у 5 больных. Из них 2 (2,7%)
больных были с односторонним поражением ВСА
и 3 (4,1%) – с двусторонним поражением ВСА и
ПА. Наиболее значимые отличия у пациентов с
разными реакциями на пробу Матаса наблюдались во время гиперперфузии и в период восстановления исходного кровотока.
Было проведено исследование индекса фотореактивности у больных 2-й группы с поражением
ПА. В качестве нормы были взяты значения ЛСК
по ЗМА у 21 здорового добровольца, они составляли от 25 до 45 см/с. Среди пациентов 2-й группы
с изолированным поражением ПА среднее значение
ИФР на стороне поражения составило 9,1 ± 0,8%
и 18,4 ± 1,5% – на противоположной стороне.
При двустороннем поражении ПА значения ИФР
составили 8,7 ± 1,2% на стороне операции и
10,5 ± 1,7% – на противоположной. По результатам
исследования ИФР во 2-й группе было установлено, что прирост ЛСК по ЗМА отмечался у больных
с односторонним поражением ПА (10,1%), с двусторонним поражением ПА (8,4%), двусторонним
поражением ВСА + односторонним поражением
ПА (7,2%). Тогда как отрицательные значения
ИФР были установлены в группах с двусторонним
поражением ВСА + двусторонним поражением
ПА (–4,5%) и с окклюзией ВСА + двусторонним
поражением ПА (–4,5%).
Нами была проведена оценка состояния церебрального перфузионного резерва по данным
транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в каротидном бассейне методом гиперкапнической
пробы (с 5–7% pСО2 в газовой смеси воздуха)
(Пирцхалаишвили З. К., Лаврентьев А. В., 2001).
Распределение больных по стадиям компенсации мозгового кровообращения (при проведении
капнопробы, определении ИЦПР) выглядит следующим образом: из общего числа пациентов
(429, или 100%) в стадии компенсации (ИЦПР
2,5–3,2) находились 42,3%, субкомпенсации
(ИЦПР до 2,5) – 46,2%, декомпенсации (ИЦПР
менее 1,2) – 11,5%.
При анализе показателей реактивности каротидного бассейна выявлено, что наибольшее
число пациентов находились в стадии субкомпенсации.
Из общего числа больных 34 (44,7%) пациента
перенесли ишемический инсульт. Из них по
локализации правополушарный инсульт имел
место у 12 (35,3%) больных, левополушарный –
у 14 (41,1%), в вертебробазилярном бассейне –
у 4 (11,8%) и одновременно в каротидном и вертебробазилярном бассейнах – у 4 (11,8%). Все 34 (100%)
обследованных больных с ишемическим инсультом находились в восстановительном периоде. Из
них 20 (58,8%) перенесли ишемический инсульт
более двух лет назад, 6 (17,6%) – более одного года,
6 (17,6%) – 6–12 мес назад, 2 (5,9%) – 4–6 мес назад.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
П р и м е ч а н и е . ПМА – передняя, СМА – средняя и ЗМА – задняя мозговые артерии; ИФР – индекс фотореактивности; ИЦПР –
индекс церебрального перфузионного резерва; МАГМ – магистральные артерии головного мозга.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Обследование больных включало в себя: клинико-неврологический осмотр с оценкой двигательной активности у пожилых по шкале Тинетти
[14], нейропсихологическое исследование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [17], комплексной оценки
лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery –
FAB) [15], теста рисования часов [22]. Результаты
теста FAB находились в пределах от 0 до 18 баллов.
При этом 18 баллов соответствуют высоким когнитивным способностям. При комплексной оценке лобной дисфункции, в диагностике деменции с
преимущественным поражением лобных долей
имеет значение сопоставление результатов FAB и
MMSE [15]. О лобной деменции говорит крайне
низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE. Первое обследование больных проводилось за 2–3 дня до
оперативного лечения каротидного стеноза. В динамике обследование неврологических и нейропсихологических функций осуществлялось через
8–10 дней и 3 мес.
Исследование мозгового кровотока проведено
методом ОФЭКТ у 76 пациентов до и после реконструктивных операций. ОФЭКТ выполнялась на
двухдетекторной гамма-камере ECAM фирмы
Siemens по стандартной методике. Для визуализации
мозговой перфузии использовался 99mТс-ГМПАО
(«Церетек»), особенностью которого является накопление и распределение в веществе головного
мозга пропорционально мозговому кровотоку.
Рекомендуемая доза – 0,5 мг d,l ГМПАО-изомера,
меченного 185–740 МБк 99mТс.
Использовался радиофармацевтический препарат (РФП) диагностического назначения, представляющий собой комплекс 99mТс с гексаметилпропиленаминоксимом (ГМПАО, или «Церетек»
фирмы «Амершам»), который готовился непосредственно в отделении радионуклидной диагностики и был предназначен для оценки перфузии
головного мозга. Готовый препарат вводился
больным в течение первых 10 мин исследования
из расчета 8–10 МБк на 1 кг массы тела. Исследование базового мозгового кровообращения (МК) в
покое проводили пациенту в положении лежа при
отсутствии зрительных, акустических и двигательных воздействий. Критериями оценки нарушения
среднеполушарного мозгового кровообращения
(спМК) явились следующие показатели: незначительное – до 60–72%, умеренное – 45–60%, выраженное – 45% и менее (Качеишвили М. Ю. и соавт., 2005).
Оценка среднеполушарных показателей мозгового кровотока в покое и ЦВР проведена у 76
(100%) больных в сравнительном аспекте с нейропсихологическими тестами в зависимости от
стадии сосудисто-мозговой недостаточности
(СМН) по классификации А. В. Покровского в дооперационном периоде и на этапах после эндартерэктомии (табл. 4).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Таблица 4
Показатели перфузии ГМ в зависимости от результатов психоневрологических
тестов и двигательной активности у больных с различными стадиями
сосудисто-мозговой недостаточности до и после операции
Показатель
Значение
до операции
через 8–10 дней после операции
1 стадия
MMSE
FAB
Тест рисования часов
спМК, %
ЦВРсп, %
21,5±4,3
15,6±2,3
7,8±2,6
70,1±15,7
+8,9±3,7
28,6±0,06
17,60±0,29
8,2±1,9
–
–
2 стадия
MMSE
FAB
Тест рисования часов
спМК, %
ЦВРсп, %
19,2±3,5
13,8±1,9
6,9±1,5
63,8±9,5
+3,2±2,2
25,6±1,05
14,7±0,87
8,4±0,68
–
–
27,4±1,43*
16,0±1,22**
8,6±0,87
69,1±7,1
+7,1±3,1
3 стадия
MMSE
FAB
Тест рисования часов
спМК, %
ЦВРсп, %
16,3±2,8
10,3±1,4
5,9±1,6
47,5±10,1
–4,8±2,1
27,19±0,64
15,5±0,47
8,55±0,35
–
–
28,64±0,20***
16,82±0,32***
9,27±0,44**
55,9±8,3
+1,9±0,8
25,41±0,68
14,35±0,53*
8,12±0,45
–
–
21,3±0,65***
15,51±0,51***
8,53±0,37**
50,1±8,4
–5,4±2,3
4 стадия
MMSE
FAB
Тест рисования часов
спМК, %
ЦВРсп, %
13,8±2,4
8,4±1,7
4,4±1,2
32,9±7,9
–13,1±5,3
через 3 мес после операции
29,6±0,24
17,8±0,20
10,0±0
75,6±12,5
+14,2±4,2
П р и м е ч а н и е . Различия достоверны (p ≤ 0,05): *между 1-й и 2-й группой; **между 1-й и 3-й группой; ***между 1-й и 4-й группой.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Заключение
Неинвазивность ультразвуковых методов исследования сосудистой патологии головного мозга, а также ОФЭКТ с 99mTс-HMPAO и получаемая
с их помощью оценка показателей мозгового
кровоснабжения делают эти методы незаменимыми и еще более информативными в определении
тактики ведения больных с ишемическими поражениями ГМ.
По данным ОФЭКТ ГМ, в 46% случаев до реконструктивной операции обнаружена асимметрия кровоснабжения той или иной степени в бассейнах критически стенозированной внутренней
сонной артерии с признаками гипоперфузии очагового характера областей полушарий соответственно.
При проведении ОФЭКТ с 99mTс-HMPAO выявлено, что после операции каротидной эндартерэктомии улучшение перфузии головного мозга
напрямую кореллирует со степенью восстановления когнитивных функций, психоневрологического состояния и двигательной активности больного по данным различных тестов, в группе больных со стенозами ВСА 80–95% на 37,7%, а
показателей среднеполушарного ЦВР – в среднем
на 34%.
При проведении нагрузочных проб наблюдается возрастание резервных показателей кровотока, как в каротидном, так и вертебробазилярном
бассейнах, имеющих прямую корелляционную
связь с показателями перфузионной ОФЭКТ ГМ.
Мы рекомендуем использование четкого алгоритма диагностики больных с окклюзирующими поражениями сосудов головного мозга с целью
улучшения результатов хирургической реконструкции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина З. А. Инсульт.
Принципы диагностики, лечения профилактики. М.,
2002. С. 208.
Голубева Л. В. Влияние каротидной эндартерэктомии на
неврологические и нейропсихологические функции: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. С. 14–22.
Гусев Е. И., Скворцова В. И., Киликовский В. В. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество
жизни. 2006. Т. 2, № 13. С. 10–14.
Левин О. С. Клиническое магнитно-резонансное томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями: автореф. дис. … канд.
мед. наук. М., 1996.
Падабед Д. А. Оценка состояния когнитивных функций
больных, перенесших реконструктивные операции на
сонных артериях: дис. … канд. мед. наук М., 2008. С. 117.
Пирцхалаишвили З. К., Дарвиш Н. А. и др. Сравнительная
оценка результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методов пластики // Нейродиагностика
и высокие биомедицинские технологии. 2007. № 3.
С. 49–53.
Покровский А. В., Темиряев С. М. Атеросклеротические
стенозы сонных артерий и хирургическая профилактика
ишемических нарушений мозгового кровообращения //
Патология сонных артерий и проблема ишемического
инсульта. М., 2002. С. 182–197.
Пышкина Л. И., Кабанов А. А., Бекузарова М. Р. и др. Мониторирование кровотока в средней мозговой артерии
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Таким образом, функционально важным является любое окклюзирующее поражение сонных
артерий. Гемодинамическими значимым является стеноз, при котором происходит снижение в
первую очередь динамических показателей мозгового кровообращения (ИФР, ауторегуляция,
индекс церебрального перфузинного резерва) [6].
Абсолютные показатели линейной систолической скорости кровотока по интракраниальным
сосудам не имеют существенного значения при
оценке степени сосудисто-мозговой недостаточности. Наиболее информативными являются показатели индексов реактивности ИЦПР и ИФР, а
также показатели перфузии головного мозга по
ОФЭКТ ГМ [6, 7].
Наиболее информативными показателями значимости сосудистого поражения магистральных
артерий головного мозга являются не статические
величины асимметрии кровотока и объемной скорости кровообращения, а их динамические приложения – резерв кровообращения и уровень ауторегуляции [6, 12].
При всех стадиях СМН имелась прямая корреляционная связь между показателями спМК,
ЦВРсп и данными психоневрологических тестов
(r = 0,523; р = 0,0013). По данным послеоперационного исследования согласно краткой шкале
оценки психического статуса (MMSE) общий
балл среди пациентов с 1-й стадией сосудистомозговой недостаточности равнялся 28,6 ± 0,6;
на втором месте пациенты с 3-й стадией –
26,91 ± 0,36; практически одинаковый показатель
суммарного балла по этой шкале у больных со 2-й
и 4-й стадией – 25,6 ± 1,63 и 25,59 ± 0,53 соответственно; различия между 1-й и 3-й стадиями
(p = 0,026), 1-й и 4-й стадиями (p = 0,01) статистически значимые. По шкале комплексной оценки
лобной дисфункции (FAB) общий балл среди
пациентов с 1-й стадией составил 17,2 ± 0,37; 2-й
стадией – 15,2 ± 1,31; 3-й стадией – 15,27 ± 0,33 и
у пациентов с 4-й стадией – 13,53 ± 0,51. По тесту
рисования часов статистически достоверно отличались только пациенты с 1-й и 4-й стадией
(p < 0,05) (табл. 4).
Спустя 8–10 дней после хирургического вмешательства на сонной артерии результаты нейропсихологических тестов оставались на дооперационном уровне.
В результате повторного (через 3 мес) тестирования по краткой шкале оценки психического
статуса (ММSE) наблюдалось улучшение результатов выполнения этого теста во всех четырех группах, но статистически достоверным оно
было у пациентов со 2-й, 3-й и 4-й стадией (среди пациентов с 1-й стадией исходный показатель
по этой шкале был высоким). Статистически
достоверно (p < 0,001) общий балл по тесту «батарея лобной дисфункции» (FAB) по сравнению с
фоновыми показателями увеличивался среди
пациентов 3-й и 4-й групп. Достоверно улучшался и тест рисования часов в 3-й (p = 0,008) и 4-й
группе (p = 0,01) наблюдаемых нами пациентов
(табл. 4).
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
9.
10.
11.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
при окклюзирующих поражениях внутренних сонных артерий // Нейродиагностика и высокие биомедицинские
технологии. 2007. № 3. С. 26–31.
Теревников В. А., Буркин М. М., Дуданов И. П. и др. Динамика высших психических функций при хирургическом
лечении стеноза внутренней сонной артерии // Журнал
неврологии и психиатрии. 2002. № 4. С. 21–25.
Aleksic M., Huff W., Hoppmann B. et al. Cognitive function
remains unchanged after endarterectomy of unilateral internal
carotid artery stenosis under local anaesthesia // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2006. Vol. 31. P. 616–621.
Barnett H., Mohr J., Stein В. et al. Pathophysiology, diagnosis and
management // Stroke. New York: Churchill Livingstone, 1992.
12.
13.
14.
15.
Bond R., Rerkasen K., Rothwell P. M. Systematic review of the
risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery // Stroke. 2003. Vol. 34.
P. 2290–2303.
Brand N., Bossema E. R. Left or right carotid endarterectomy
in patients with atherosclerotic disease: ipsilateral effects on
cognition // Brain Cogn. 2004. Vol. 54. P. 117–123.
Caplan L. R., Hennerici M. Impaired clearance of emboli
(washout) is an important link between hypoperfusion,
embolism and ischemic stroke // Arch. Neurol. 1998. Vol. 55.
P. 1475–1482.
Dubois B. A., Slachevsky A., Litvan I. et al. Frontal assessment
battery at bedside // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 1621–1626.
Поступила 24.08.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 612.133/.134:611.711.1
НАРУШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА
ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ШЕЙНЫХ ПОЗВОНОЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТАХ
М. В. Тардов*, О. Г. Бугровецкая, А. И. Рудковский, И. М. Тардова
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ г. Москвы
Цель. Изучение особенностей артериального и венозного кровотока шеи при нестабильности
в шейных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и влияние на него мягкотканевых техник
мануальной терапии.
Материал и методы. Допплерографическое исследование кровотока в позвоночных артериях
(ПА), венах головы и шеи осуществлено 50 пациентам 20–40 лет с шейно-затылочным болевым синдромом до и после пробы с поворотами головы. Всем больным проведены дыхательные
пробы с вычислением индексов вазодилатации (ИД), вазоконстрикции (ИК) и вазомотрной
реактивности (ИВМР) для основной артерии (ОА), ПА, задних и средних мозговых артерий.
Пациенты обследованы трижды: до курса мануальной терапии, сразу после курса и через 6 мес
после курса.
Результаты. Выявлено достоверное повышение ИК в ПА на фоне болевого синдрома. После курса мануальной терапии отмечено: уменьшение степени асимметрии кровотока, снижение периферического сопротивления и выраженности реакции на маятниковую пробу в ПА, снижение
ИК и ИВМР в ПА, ОА и задней мозговой артерии; уменьшение количества лоцируемых венозных
стволов и снижение скорости кровотока в них. Все изменения сохраняются в течение 6 мес после завершения лечения.
Выводы. Во-первых, при нестабильности шейных двигательных сегментов отмечается повышение периферического сопротивления и возрастание гемодинамического резерва в вертебрально-базилярной системе (ВБС) за счет констрикторного компонента, а также асимметричное изменение линейной скорости кровотока (ЛСК) в ПА при маятниковой пробе и
формирование венозных дисгемий в системах вен головы и шеи. Во-вторых, мягкотканевые
техники мануальной терапии не только являются эффективным методом лечения нестабильности шейных ПДС, но и способствуют нормализации сосудистых реакций в ВБС и улучшению
венозного оттока с длительным сохранением эффекта.
К л ю ч е в ы е с л о в а: позвоночная артерия, ультразвуковая допплерография, маятниковая проба,
нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.
Objective. Investigation of the neck arterial and venous blood flow peculiarities associated with instability in the neck vertebral motional segments (VMS) and influence of the soft tissues manual therapy on it.
Material and methods. Dopplerographic test of blood flow in vertebral arteries (VA), scalp vein and
neck was performed in 50 patients at the age of 20–40 with cervico-occipital pain syndrome before and
after head rotation. Respiratory samples with vasodilatation index (VI), vasoconstriction (VC) and vaso* Адрес для переписки: e-mail: mvtardov@rambler.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
45
Введение
В настоящее время до 80% населения в течение
жизни испытывают хроническую боль, связанную
с позвоночником [6, 14]; 15–20% из них страдают
от болевых синдромов на шейном уровне, что в
половине случаев сопровождается головокружением и расстройством координации. Столь высокая распространенность указанных симптомов
связана с нарушением статики и динамики двигательных сегментов шейного отдела позвоночника
[3, 4, 9]. В основе лежат разнообразные изменения
позвонков, межпозвонковых суставов и связочномышечного аппарата, служащих важнейшей внесосудистой причиной нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС)
[1, 2]. Доля поражений головного мозга, локализованных в зоне кровоснабжения ВБС, неуклонно
возрастает, что в определенной степени связано с
типичными статическими нагрузками, такими как
работа за компьютером и вождение автотранспорта. Подобные нагрузки приводят к блокированию
в одних двигательных сегментах шейного отдела и
к нестабильности в других [8].
Отнюдь не всегда патология шейного отдела
позвоночника приводит к развитию классической
картины синдрома позвоночной артерии (ПА).
Часто головные боли или головокружения присутствуют как моносимптом, а роль экстравазальных
влияний на ПА и типа нарушения их реактивности в патогенезе остается не до конца выясненной.
Второй сегмент позвоночных артерий, составляющий по длине около 70% сосуда, располагается в
канале поперечных отростков шейных позвонков,
а следовательно, на кровотоке в ВБС сказывается
любое нарушение динамического стереотипа
шейных двигательных сегментов [6, 7]. При оценке взаимосвязи патологии шейного отдела позвоночника и нарушений кровотока в ВБС многими
авторами [11, 17] подчеркивается вероятность развития ишемических процессов не только в бассейне ПА, но и в зонах, кровоснабжаемых сонными
артериями, вследствие обкрадывания передней
части виллизиева круга за счет задней [18] посредством функционирования задних соединительных
артерий.
Осложнения манипуляций на позвоночных двигательных сегментах (ПДС) шейного отдела многочисленны [14]. Альтернативой является метод коррекции гипермобильности и нестабильности ПДС
при помощи мягкотканевых техник мануальной
терапии. Воздействие на шейный отдел позвоночника закономерно сказывается на кровотоке в ПА.
Перед проведением сеанса мануальной терапии на
шейных ПДС обязательным является проведение
пробы с поворотами головы [12, 16] для предварительной оценки безопасности проведения манипуляций. В литературе описано изменение допплерографических показателей в ПА при максимальном
повороте головы [13]. С нашей точки зрения, представляются более физиологически важными параметры кровотока в период, наступающий после завершения движений головы. Таким образом, возможности оценки изменений кровотока в ПА при
помощи ультразвуковых методов исследования в
процессе проведения курса мануальных процедур в
настоящее время не полностью исчерпаны, что и
определило цель исследования – изучить характер
кровотока в позвоночных артериях при нестабильности в шейных ПДС, его изменения при поворотах
головы и влияние мягкотканевых техник мануальной терапии на церебральный кровоток.
Материал и методы
Проведено обследование и лечение 50 пациентов (16 мужчин и 34 женщин) в возрасте 20–40 лет,
обратившихся на прием к неврологу и мануальному терапевту в связи с жалобами на боли в шейной
и затылочной областях. В исследование включали
пациентов, заболевание которых расценивали как
цервикогенная головная боль в соответствии с
Международной классификацией головных болей
[9] – код 11.2.1, что соответствует коду G44.841 в
Международной классификации болезней 10-го
пересмотра. Группу контроля составили 20 добровольцев без головных болей, сопоставимые по полу и возрасту с больными. Добровольцы не получали лечения, но проходили обследование по плану основной группы.
Всем пациентам выполняли функциональное рентгенографическое исследование шейного
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
motor reactivity (VMR) for the basilar artery (BA), VA, posterior and medial cerebral arteries were performed in all patients. The patients were examined three times: before manual therapy and immediately
after the course and in 6 months period after the course.
Results. Significant increase of CPB in VA associated with pain syndrome was detected. After manual
therapy course we noted the decrease of degree of blood flow asymmetry, decrease of peripheral resistance and evidence response on pendulum test in VA, decrease of CPB and VMR in VA, BA and posterior
cerebral arteries; decrease of the number of located venous trunks and reduction of blood flow speed.
All changes are saved during 6 months after the end of treatment.
Conclusions. Firstly, increase of peripheral resistance and hemodynamic reserve in vertebral-basilar
system (VBS) due to constrictor component for unstable cervical motor segments and asymmetric
changes of linear blood flow velocity (LBFV) in VA during pendulum test and formation of venous disgemias in venous systems of head and neck. Secondly, soft tissue methods of manual therapy are not
only effective methods of treatment of instability of cervical spinal motion segment but they contribute to
normalization of vascular responses in VBS and improvement of venous return with long-term effect of
preservation.
K e y w o r d s : vertebral artery, ultrasonic dopplerography, pendulum test, instability of motional segments
of cervical spine.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
46
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
отдела позвоночника. Для исследования кровотока в брахиоцефальных артериях использовали
допплеровский анализатор «Сонамед-350» с датчиками 2 и 4 МГц. На I этапе проводили исследование по стандартной методике в покое, на II –
исследование ПА в третьем сегменте после троекратного повторения поворотов головы на максимальный угол из стороны в сторону (маятниковая
проба). Регистрировали допплерограмму, соответствующую третьему сердечному циклу в стандартной позиции после завершения движений; скоростные и резистивные параметры потоков в ПА.
Оценивали соответствие линейной скорости кровотока (ЛСК) в ПА возрастным нормативам, пропорциональность ЛСК в ПА и ЛСК в общих и внутренних сонных артериях, различия ЛСК в ПА
правой и левой стороны. Особое внимание уделяли индексу периферического сопротивления
(Пурсело) как параметру, изменение которого
позволяет судить об экстравазальных влияниях на
сосуд. На III этапе проводили пробы с гипервентиляцией и задержкой дыхания с вычислением
индексов реактивности ПА, средней мозговой,
задней мозговой и основной (ОА) артерий: индекс вазодилатации (ИД), индекс вазоконстрикции (ИК) и индекс вазомоторной реактивности
(ИВМР). Помимо рентгенографической и допплерографической оценок статуса пациентов проводили мануальную диагностику шейного отдела
позвоночника.
Ультразвуковое исследование включало локацию интракраниальных вен (средней мозговой и
вены Розенталя) как наиболее часто визуализируемых венозных сосудов. Также при возможности
визуализации регистрировали потоки в угловой
вене глаза, позвоночном венозном сплетении.
Кровоток во внутренней яремной вене оценивали
на сканере «Сонамед-500» линейным датчиком
7,5 МГц. Анализировали общее количество венозных стволов, доступных локации, и ЛСК в них.
После завершения диагностических процедур
пациентам основной группы проводили мягкотканевую мануальную терапию – 6–8 процедур с
интервалом в 2–4 дня до достижения стойкой ремиссии. При выраженном болевом синдроме допускался прием анальгезирующих и миорелаксирующих средств, местное применение обезболивающих и противовоспалительных мазей. Весь
комплекс ультразвуковых исследований проводили трижды: до курса мануальной терапии, после
курса и через 6 мес.
Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование
было одобрено этическим комитетом Московского государственного медико-стоматологического
университета (МГМСУ). Статистическая обработка полученных результатов выполнена при помощи стандартных функций программы Excel 2010.
При оценке количественных признаков использовали критерий Стьюдента для сравнения групп и
парный критерий Стьюдента для анализа данных
повторных измерений; качественные признаки
оценивали соответственно по критерию χ2 и
Мак-Нимара. Различия между сравниваемыми
величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,02.
Результаты
Под нашим наблюдением находились молодые
люди с начальными и относительно нетяжелыми
формами шейно-затылочного болевого синдрома,
сочетающегося с негрубыми изменениями статики шейного отдела позвоночника, но с признаками нестабильности шейных ПДС. Нарушение
симметричности потоков в ПА были выявлены у
68% пациентов. После курса мануальной терапии
симметричность потоков в ПА была достигнута у
70% пациентов, через 6 мес равные ЛСК в ПА выявлены в 60% случаев (рис. 1).
Абсолютные значения ЛСК в экстра- и интракраниальных артериях лиц основной и контрольной групп достоверно не различались. Также не
было зарегистрировано достоверных различий
ЛСК у пациентов основной группы до и после лечения. Тем не менее обращают на себя внимание
достоверно большие значения индекса периферического сопротивления экстра- и интракраниальных сегментов ПА у пациентов основной группы
по сравнению с соответствующими показателями
в контрольной группе до лечения (рис. 2).
После курса мануальной терапии индекс периферического сопротивления в экстра- и интракраниальных сегментах ПА достоверно снижался в
отличие от ОА. Через 6 мес после завершения курса лечения отмечено недостоверное повышение
индекса Пурсело в ПА (V3–V4) и в ОА (рис. 3).
При обследовании пациентов перед началом лечения патологические результаты маятниковой пробы были выявлены у 92% пациентов, после курса мануальной терапии – у 20%, а через 6 мес у 56% пациентов зарегистрировано нарушение физиологической
реакции на пробу с поворотами головы (рис. 4).
Исследование исходной реактивности церебральных артерий показало достоверное повышение ИК в артериях ВБС относительно показателей
группы контроля, что соответствует преобладанию спастических реакций в бассейне и связанное
с этим достоверное возрастание гемодинамического резерва в ВБС, характеризующего расширение компенсаторных возможностей артериальной
системы, находящейся в «стрессе» экстравазального воздействия (табл. 1). При этом не было отмечено достоверных различий между группами по
ИД, а также по ИК для средней мозговой артерии.
После курса мануальной терапии не отмечено
достоверных различий в ИК и ИВМР пациентов
двух групп: оба параметра достоверно снизились у
лиц основной группы в ПА, ОА и задней мозговой
артерии – в большей степени именно в последней.
Через 6 мес после проведенного лечения у всех
пациентов, находящихся под нашим наблюдением, продолжалась клиническая ремиссия. Тем
не менее при отсутствии достоверных различий
ЛСК и показателя периферического сопротивления экстра- и интракраниальных артерий между
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
100
*
0,7
*
15
0,6
20
34
0,5
Индекс Пурсело
Число больных, %
80
60
40
35
20
47
0,65
0,54
0,4
0,52
0,47
0,46
0,45
0,3
0,2
30
16
0,1
0
0
До лечения
После лечения
Отклонение от нормы
Через 6 мес
ПА–V3
В пределах нормы
Рис. 1. Нарушение симметричности потоков в позвоночных артериях у пациентов основной группы в процессе
лечения.
ПА–V4
Основная группа
ОА
Контрольная группа
Рис. 2. Различия индекса Пурсело в артериях вертебрально-базилярной системы в контрольной и основной группах до лечения
* p < 0,01 по сравнению с исходом
0,7
100
*
10
0,6
*
Индекс Пурсело
0,5
*
*
0,4
0,65
0,2
0,53
0,52
0,54
0,45
0,47
0,46
0,42
22
80
0,45
Число больных, %
*
0,3
*
60
46
40
40
28
4
0
0
До лечения
ПА–V3
После лечения
ПА–V4
Через 6 мес
ОА
До лечения
После лечения
Патологическая
Через 6 мес
Физиологическая
Рис. 3. Динамика индекса Пурсело у пациентов основной
группы в процессе лечения.
Рис. 4. Динамика результатов маятниковой пробы у пациентов основной группы в процессе лечения.
* p < 0,01 по сравнению с исходом
* p < 0,01 по сравнению с исходом
основной и контрольной группами, а также между
показателями второго и третьего исследований отмечено снижение доли пациентов с симметричными потоками в ПА и с физиологической реакцией потоков в ПА на маятниковую пробу. Следует отметить, что, несмотря на зарегистрированные
признаки ухудшения условий кровотока в системе
ПА, ИК и ИВМР оставались на «послетерапевтическом» уровне.
У всех обследованных лиц были лоцированы
яремные вены. Прочие венозные стволы были инсонированны в основной группе с разной частотой: 40–70% до курса лечения. Среди наиболее часто лоцируемых экстракраниальных венозных сосудов – угловая вена глаза, позвоночное венозное
сплетение; а среди интракраниальных – средняя
мозговая вена и вена Розенталя. В некоторых случаях у пациентов были зарегистрированы сигналы
прямого синуса, вены Галена и кавернозного синуса, локацию этих стволов учитывали при подсчете общего количества лоцированных венозных
коллекторов.
Достоверных различий ЛСК в венах головы и
шеи между группами и между тремя исследованиями каждой группы получено не было, однако
следует отметить, что количество лоцированных
венозных стволов у пациентов основной группы
до лечения было существенно выше, чем у лиц
контрольной группы. После проведенного лечения среднее количество лоцируемых церебральных вен у одного пациента достоверно снизилось и сохранялось на уровне, достоверно более
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
20
0,1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Таблица 1
Показатели реактивности интракраниальных артерий обследованных лиц
до лечения, сразу после курса мануальной терапии и через 6 мес
Этап
исследования
Артерия
ИД
ИК
ИВМР
Основная
группа
Контрольная
группа
Основная
группа
Контрольная
группа
Основная
группа
Контрольная
группа
Позвоночная
(интракраниально)
До лечения
После МТ
Через 6 мес
22,4 ± 7,9
22,4 ± 7,9
22,3 ± 6,9
20,0 ± 5,7
20,0 ± 5,7
20,0 ± 5,7
36,2 ± 6,7*
27,2 ± 7,4**
21,5 ± 7,0
25,8 ± 6,9
25,8 ± 6,9
24,8 ± 6,9
55,2 ± 10,7*
48,2 ± 11,0**
43,4 ± 11,0
45,8 ± 6,0
45,8 ± 6,0
46,0 ± 6,0
Общая
До лечения
После МТ
Через 6 мес
16,5 ± 8,7
16,4 ± 8,9
15,0 ± 7,8
12,6 ± 4,9
14,1 ± 4,9
14,1 ± 4,9
32,6 ± 12,7*
22,4 ± 6,7**
16,4 ± 7,5
19,1 ± 6,0
19,1 ± 6,0
19,1 ± 6,0
40,0 ± 11,3*
30,0 ± 11,3**
29,0 ± 9,3
24,8 ± 4,5
24,8 ± 4,5
27,3 ± 6,5
Задняя мозговая
До лечения
После МТ
Через 6 мес
28,4 ± 7,2
26,4 ± 7,5
21,7 ± 6,3
22,5 ± 7,0
23,5 ± 8,0
23,5 ± 8,0
43,6 ± 9,7*
25,6 ± 9,1**
21,3 ± 6,8
19,7 ± 5,6
20,0 ± 5,6
20,0 ± 5,6
48,3 ± 9,6*
36,4 ± 9,9**
35,4 ± 9,2
32,0 ± 6,1
32,0 ± 6,1
31,9 ± 7,1
Средняя мозговая
До лечения
После МТ
Через 6 мес
29,8 ± 8,4
28,5 ± 7,4
27,1 ± 7,0
24,5 ± 6,7
25,7 ± 6,5
25,7 ± 6,5
33,5 ± 8,9
31,8 ± 8,6
26,4 ± 7,7
28,4 ± 7,8
29,3 ± 8,1
29,3 ± 8,1
48,8 ± 10,7
46,8 ± 9,7
45,9 ± 9,7
44,1 ± 5,6
43,7 ± 6,6
46,7 ± 10,6
** Достоверное отличие (p < 0,01) от контрольной группы.
** Достоверное отличие (p < 0,01) от первого исследования.
П р и м е ч а н и е . МТ – мануальная терапия.
Таблица 2
Динамика показателей венозного оттока от головы в процессе курса лечения цервикокраниалгии
До лечения
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Вена
После лечения
Через 6 мес
Основная
группа
Контрольная
группа
Основная
группа
Контрольная
группа
Основная
группа
Контрольная
группа
ЯВ
ЛСК, см/с
16,7 ± 5,7
13,4 ± 5,2
13,1 ± 4,9
12,6 ± 4,8
14,5 ± 5,0
13,2 ± 5,7
УВ
ЛСК, см/с
Общее кол-во вен
13,8 ± 3,2
46
9,8 ± 2,9
4
10,8 ± 3,8
21*
11,2 ± 3,1
3
11,9 ± 4,3
30*
9,5 ± 3,5
4
ПВС
ЛСК, см/с
Общее кол-во вен
16,3 ± 4,2
65
11
1
13,3 ± 4,0
22
12,2 ± 3,2
2
12,3 ± 3,9
30*
10,4 ± 3,0
2
ВР
ЛСК, см/с
Общее кол-во вен
15,9 ± 4,8
72
11 ± 3,7
3
12,5 ± 4,6
30*
12 ± 3,2
3
13,2 ± 4,4
40*
10 ± 3,6
3
СМВ
ЛСК, см/с
Общее кол-во вен
15,4 ± 4,7
40
12
1
12,4 ± 4,1
18*
15
1
12,9 ± 4,5
26*
13,4 ± 3,8
2
* Достоверное отличие от исходных показателей (p < 0,01).
П р и м е ч а н и е . ЯВ – яремная вена; УВ – угловая вена; ПВС – позвоночное венозное сплетение; ВР – вена Розенталя; СМВ – средняя мозговая вена.
низком (р < 0,01) через 6 мес после терапии: исходно – 4,46 ± 1,82, после лечения – 1,82 ± 0,95, через
6 мес – 2,52 ± 1,08.
Также отметим, что у 7 пациентов с высокими
ЛСК в вене Розенталя (18–22 см/с) и в позвоночном венозном сплетении (20–25 см/с) после курса
мануальной терапии скорости потоков в вене Розенталя снизились до нормативных значений
(10–12 см/с), а позвоночное венозное сплетение у
всех этих пациентов не поддавалось инсонации.
При оценке венозного кровотока в области головы и шеи, принимая во внимание вариабельность развития венозных стволов на экстра- и интракраниальном уровне, мы учитывали не только
показатели скорости потоков, но и абсолютное количество вен, которое удалось лоцировать (табл. 2).
Обсуждение
Оценка кровотока в артериях головного мозга
только по показателям скорости и резистивности
потока – непростая задача, однако представляется
возможным по полученным данным сделать предварительные заключения о влиянии функциональных и структурных изменений шейного отдела позвоночника на кровоток в ПА [18]. Так,
исходно повышенная ЛСК в ПА с высоким индексом периферического сопротивления подразумевает спастическое состояние сосуда относительно
парного ему. Исходно сниженные (относительно
возрастных нормативов и физиологических пропорций с внутренними сонными артериями) ЛСК
в ПА при отсутствии анатомических артериальных
аномалий могут быть вызваны внешними препятствиями потоку крови в случае возможности компенсаторного перераспределения через анастомозы: в первую очередь через большой артериальный
круг мозга.
Маятниковая проба при отсутствии патологических влияний на ПА не вызывает изменения ЛСК
в них более чем на 10–15% [12]. В случае наличия
экстравазального воздействия на ПА предлагаемая проба обеспечивает механическое воздействие
на одну или обе артерии [5], а также на вены по-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
гемодинамического резерва в ВБС за счет констрикторного компонента;
2) для нестабильности шейных ПДС характерно асимметричное изменение ЛСК в ПА при маятниковой пробе, а также формирование венозных дисгемий в системах вен головы и шеи;
3) мягкотканевые техники мануальной терапии
не только являются эффективным терапевтическим подходом к нестабильности шейных ПДС, но
и способствуют нормализации сосудистых реакций в ВБС и улучшению венозного оттока с длительным сохранением эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Выводы
17.
Полученные результаты позволяют утверждать, что:
1) кровоток в ПА при повышенной подвижности шейных ПДС характеризуется повышением
периферического сопротивления и возрастанием
18.
Бахтадзе М. А., Владимирова В. П., Сидорская Н. В., Плотников В. Г. Компрессия позвоночной артерии: достаточное условие для развития вертебрально-базилярной недостаточности или заднего шейного симпатического
синдрома? // Мануальная терапия. 2006. № 3. С. 32–41.
Гусев Е. И., Чуканова Е. И., Чуканова А. С. Прогностические критерии хронической цереброваскулярной недостаточности // Фарматека. 2007. № 20. С. 71–75.
Литвинов И. А., Галлямова А. Ф., Новиков Ю. О. Алгоритм
использования различных методик мануальной терапии
при лечении цервикокраниалгий // Мануальная терапия.
2004. № 2. С. 36–38.
Небожин А. И. Проприоцептивное головокружение при
биомеханических изменениях в краниовертебральной
области // Тезисы I съезда мануальных терапевтов России
(25–26 ноября 1999 г.). М., 1999. С. 71–72.
Нефедов А. Ю. Патогенез и диагностика спондилогенной
недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Новые подходы к лечению: дис. … д-ра
мед. наук. М., 2005. 310 с.
Нефедов А. Ю., Асфандиярова Е. В. Анатомо-физиологические аспекты вертебрально-базилярной недостаточности // Мануальная терапия. 2004. № 2. С. 87–88.
Ситель А. Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. М.: Медицина, 2008. 760 с.
Тревелл Дж. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли / Пер.
с англ. М.: Медицина, 1989. Т. 1. 256 с.
Хабиров Ф. А. Клиническая неврология позвоночника.
Казань, 2003. 469 с.
Шумилина М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов: учебно-методическое руководство. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2007. 310 с.
Haynes M. J. Doppler studies comparing the effects of cervical
rotation and lateral flexion on vertebral artery blood flow //
J. Manipulative Physiol. Ther. 1996. Vol. 19, № 6. Р. 378–384.
Haynes M. J. Vertebral arteries and cervical movement: Doppler
ultrasound velocimetry for screening before manipulation //
J. Manipulative Physiol. Ther. 2002. Vol. 25, № 9. Р. 556–567.
Licht P. B., Christensen H. W., Ho/ ilund-Carlsen P. F. Is there a
role for premanipulative testing before cervical manipulation? //
J. Manipulative Physiol. Ther. 2000. Vol. 23, № 3. Р. 175–179.
Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. Comprehensive review
of epidemiology, scope, and impact of spinal pain // Pain
Physician. 2009. Vol. 12, № 4. Р. 35–70.
Mann T., Refshauge K. M. Causes of complications from cervical spine manipulation // Aust. J. Physiother. 2001. Vol. 47,
№ 4. Р. 255–266.
Mitchell J. A. Changes in vertebral artery blood flow following
normal rotation of the cervical spine // J. Manipulative Physiol
Ther. 2003. Vol. 26, № 6. Р. 347–351.
Rivett D. A., Sharples K. J., Milburn P. D. Effect of premanipulative tests on vertebral artery and internal carotid artery
blood flow: a pilot study // J. Manipulative Physiol. Ther.
1999. Vol. 22, № 6. Р. 368–375.
Thomas L. C., Rivett D. A., Bolton P. S. Pre-manipulative testing and the use of the velocimeter // Man. Ther. 2008. Vol. 13,
№ 1. Р. 29–36.
Поступила 24.08.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
звоночного сплетения. Реакция артерий и вен,
проявляющаяся после завершения пробы, может
быть зарегистрирована допплерографически, что
позволяет сделать предположение о доминировании определенных патофизиологических механизмов.
Повышение ЛСК и индекса периферического
сопротивления в ПА после пробы свидетельствует
о повышении тонуса сосуда, то есть о развитии
спастического состояния – ирритации, и может
быть следствием «раздражающего» действия остеофитов или измененных унковертебральных суставов на периартериальное нервное сплетение,
особенно при избыточной подвижности в двигательных сегментах шейного уровня.
Снижение ЛСК в ПА после маятниковой пробы может указывать на появившееся или усилившееся во время пробы экстравазальное препятствие кровотоку, вызвавшее компенсаторный переток по виллизиеву кругу. При недостаточно
быстрой реакции коллатералей или в случае отсутствия задней соединительной артерии закономерно ожидать развития как субъективных, так и клинических симптомов, соответствующих зоне кровоснабжения ВБС: головокружения, зрительных
расстройств и др.
Анализ динамики индексов реактивности церебральных артерий выявил достоверное снижение ИК и ИВМР в артериях ВБС после курса мануальной терапии (р < 0,01). Важно, что стабильность вазомоторных реакций интракраниальных
артерий сохранялась после проведения курса мануальной терапии в течение длительного времени,
несмотря на то что у части пациентов отмечался
рецидив болевого синдрома. Церебральный гемодинамический резерв поддерживался у пациентов
на физиологическом уровне, что служит одним из
доказательств многоплановой эффективности мануальной терапии при лечении болевых синдромов на фоне нестабильности шейных ПДС.
Интерпретация данных, характеризующих венозный кровоток, всегда сложна, учитывая вариабельность строения венозной системы и множественность факторов, влияющих на венозные потоки. Однако сравнение параметров циркуляции в
интра- и экстрацеребральных венах, зарегистрированных в динамике после стандартных воздействий на зону интереса, позволяет охарактеризовать изменения церебрального венозного кровотока. По-видимому, при повторении всех
исследований одним оператором на том же приборе уменьшение количества лоцируемых «слепым допплером» венозных стволов и регистрация
снижения ЛСК в них может соответствовать улучшению условий оттока из полости черепа.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.12-005.4-089:616-07
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛАБОРАТОРНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЕННЫХ
НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Л. А. Бокерия, Д. Ш. Самуилова*, И. В. Ключников, И. В. Самородская, В. А. Козлова,
У. Л. Боровкова
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
В статье представлены результаты ретроспективного анализа комплексного догоспитального лабораторного обследования 2000 больных в возрасте 49–68 лет, направленных
на хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС). Частота выявления отклонений от референтных значений отдельных лабораторных показателей составляет 1–30%.
Отклонения связаны с наличием как основного, так и сопутствующих заболеваний, часть из
которых диагностируется впервые при поступлении на хирургическое лечение. Требуется
дальнейшее изучение прогностического значения отклонений лабораторных показателей на
догоспитальном этапе с ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения ИБС.
К л ю ч е в ы е с л о в а: клинико-биохимические показатели, ишемическая болезнь сердца.
The results of retrospective analysis of complex pre-hospital laboratory study in 2000 patients aged
from 49 to 68 years who were referred for surgical treatment of ischemic heart disease are presented
in the article (IHD). The rate for deviation from referential meanings of certain laboratory indices is
1–30%. Deviations are associated with the presence of main and concomitant diseases, the part of
which is revealed for the first time on admission to surgery. Further evaluation of prognostic value of
deviations in pre-hospital laboratory indices along with immediate and long-term results of IHD surgical treatment is required.
K e y w o r d s : clinical biochemistry indices, ischemic heart disease.
Введение
Значительные успехи, достигнутые в последние годы в хирургическом лечении ишемической
болезни сердца (ИБС), не исключают возникновения ряда осложнений, ухудшающих течение послеоперационного периода. Результаты хирургического лечения зависят не только от удачно проведенных операций, адекватности искусственного
кровообращения (ИК) и анестезии, но и могут во
многом определяться спецификой и тяжестью сопутствующих заболеваний у пациента. Функциональные расстройства различных органов и систем могут усилиться в ответ на хирургическую
травму, анестезию и даже тщательно проведенное
ИК с минимизацией его негативного влияния на
организм.
Цель настоящего исследования – ретроспективно проанализировать предоперационный статус
* Адрес для переписки: e-mail: d.samuilova@gmail.com
больных ИБС на основании комплексного лабораторного обследования с оценкой возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Материал и методы
На догоспитальном этапе обследовано 2000 больных, нуждающихся в хирургическом лечении
ИБС. Возраст колебался в пределах 49–68 лет.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Стандартный биохимический анализ крови, исследование липидного профиля выполняли на биохимическом анализаторе AU-400
(«Olympus»), общий анализ крови – на гематологическом анализаторе МЕК («Nichon Kohden»),
показатели свертывающей системы определяли
на коагулометре Sysmex-1500, уровень гомоцистеина – на иммунохимическом анализаторе
AxSYM («Abbot»), степень агрегации тромбоцитов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Показатель
Число
больных, n (%)
Возраст, лет
Пол, м/ж
Стенокардия напряжения:
I–II ФК
III–IV ФК
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Безболевая ишемия миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Ишемическая кардиопатия
Постинфарктная аневризма левого желудочка
Нарушения ритма сердца
Мультифокальный атеросклероз
Артериальная гипертония
Реваскуляризация в анамнезе
Сахарный диабет
Заболевания почек
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания легких
49–68
1736/264
363 (18,1)
1377 (68,8)
127 (6,4)
53 (2,7)
80 (4)
1257 (62,9)
44 (2,2)
231 (11,5)
394 (19,7)
249 (12,5)
1631 (81,5)
196 (9,8)
377 (18,8)
734 (36,7)
928 (46,4)
427 (21,3)
П р и м е ч а н и е . ФК – функциональный класс.
исследовали на агрегометре Chronolog-400. Кровь
на исследование забирали утром из вены натощак.
Средние показатели представлены в виде
M ± m.
Результаты
В результате анализа лабораторных показателей, полученных при обследовании больных ИБС
до госпитализации в кардиохирургический стационар, обнаружены различные варианты отклонений от референтных значений, характерных для
здоровых лиц (табл. 2).
У 36,2% больных обнаружены лабораторные
признаки нарушения углеводного обмена. У 20,3%
из них концентрация глюкозы находилась в пределах 7,1–18,2 ммоль/л (9,14 ± 0,09 ммоль/л).
У остальных 15,9% больных содержание глюкозы
составило более 6,1 ммоль/л, но не превышало
7,0 ммоль/л (6,7 ± 0,008 ммоль/л).
У 13,2% больных ИБС, обследованных до госпитализации, зарегистрировано повышенное содержание креатинина. Уровень креатинина находился в пределах 128–374 мкмоль/л и в среднем
составил 156,4 ± 3,02 мкмоль/л. В 9,2% случаев обнаружено повышенное содержание мочевины при
одновременном отсутствии увеличения концентрации креатинина.
У 17,4% обследованных больных с коронарной
патологией выявлено нарушение пигментного
обмена. Уровень общего билирубина составил у
них 21,2–117,4 мкмоль/л (27,4 ± 0,9 мкмоль/л).
В 7,4% случаев гипербилирубинемия была обусловлена увеличением содержания как связанной
(7,81 ± 0,86 мкмоль/л), так и свободной фракции
(26,4 ± 0,71 мкмоль/л), а в 10,0% случаев наблюдалось увеличение только свободной фракции
(19,1 ± 0,41 мкмоль/л).
51
У 22,5% больных обнаружена повышенная активность в сыворотке крови аланинаминотрансферазы (АЛТ) и/или аспартатаминотрансферазы
(АСТ). Более трети из этих больных имели высокий уровень билирубина. Наиболее часто (12,9%)
встречалась изолированная активность АЛТ.
В 8,9% случаев обнаружена повышенная активность АЛТ в сочетании с повышенной активностью
АСТ, и менее 1,0% больных имели изолированную
умеренную повышенную активность АСТ. У 3,5%
больных активность АСТ составила 108–164 Ед/л
(122,6 ± 1,4 Ед/л), АЛТ 103–288 Ед/л (139,4 ± 4,67 Ед/л).
В результате анализа показателей свертывающей системы обнаружено, что у 58,3% больных
содержание фибриногена в плазме крови составило 4,02–8,95 г/л (5,16 ± 0,02 г/л). В 4,0% случаев
зарегистрирован низкий уровень фибриногена –
1,22–1,80 г/л (1,62 ± 0,01 г/л). В 4,2% случаев
обнаружено короткое активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ) – 22–27 с
(25,7 ± 0,11 с).
У 15,3% больных определена высокая агрегационная активность тромбоцитов в ответ на индукцию аденозиндифосфата (АДФ), которая находилась в пределах 66–86%, а у 8,9% больных – менее 40%.
Анализ результатов исследования подтвердил
высокую частоту встречаемости различных вариантов нарушения липидного обмена у больных ИБС.
У 50% пациентов обнаружен высокий уровень общего холестерина (7,15 ± 0,05 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (4,59 ± 0,1 ммоль/л)
и/или триглицеридов (2,92 ± 0,38 ммоль/л). У 13,9%
из них выявлена тяжелая гиперхолестеринемия с
содержанием общего холестерина 7,6–12,5 ммоль/л
и/или тяжелая гипертриглицеридемия с уровнем
триглицеридов 2,8–13,9 ммоль/л, что в среднем
составило 8,59 ± 0,05 и 4,2 ± 0,12 ммоль/л соответственно.
При анализе гематологических показателей у
19,6% больных обнаружено повышенное содержание эритроцитов (от 5,14 × 1012/л до 6,26 × 1012/л).
Уровень гемоглобина у них составил 162,0–189 г/л,
а величина гематокрита 47–53%, то есть находилась в пределах верхней границы нормы или превышала ее. В 5,6% случаев выявлен низкий уровень гемоглобина (77–127 г/л) с морфологическими изменениями эритроцитов (анизоцитоз со
склонностью к микроцитозу, гипохромия). У двух
из этих больных зарегистрированы мишеневидные эритроциты. У 0,9% больных зарегистрирован
лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсогенной зернистостью нейтрофилов. Содержание
лейкоцитов составило от 9,4 × 109/л до 14,4 × 109/л.
У 3,0% больных содержание лейкоцитов оказалось
ниже нормы – от 3,7 × 109/л до 2,6 × 109/л, в среднем
3,5 ± 0,02×109/л. У 10 (0,5%) из этих больных содержание сегментоядерных нейтрофилов находилось в пределах 30–25%, что значительно ниже
нормы. У 3,4% больных зарегистрировано повышенное содержание эозинофилов в крови
(6–11%). У одного из них относительное содержание эозинофилов достигло 47%. В 5,0% случаев
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Таблица 2
Частота встречаемости различных вариантов отклонений лабораторных показателей от нормы
у больных ИБС хирургического профиля, обследованных до госпитализации в стационар
№
1.
Частота
случаев, %
Референтные
значения
15,9
20,3
3,5–5,8
156,4 ± 3,02
13,2
60–120
9,8 ± 0,05
9,2
1,7–8,3
М±m
Концентрация глюкозы:
6,1–7,0 ммоль/л
7,1–18,2 ммоль/л
6,7 ± 0,008
9,14 ± 0,09
2.
Концентрация креатинина:
128–374 мкмоль/л
3.
Концентрация мочевины:
9,4–13,7 ммоль/л при нормальном уровне креатинина
4.
Концентрация общего билирубина:
20,5–117,4 мкмоль/л
27,4 ± 0,9
17,4
1,7–20
Концентрация билирубина:
связанный 5,2–58,2 мкмоль/л
свободный 16,0–59,2 мкмоль/л
7,81 ± 0,86
26,4 ± 0,71
7,4
до 4,6
1,7–15,4
5
6
Концентрация свободного билирубина:
16,4–48,7 мкмоль/л
7.
АСТ: 108,0–164 Ед/л и/или
АЛТ: 103,0–288 Ед/л
8.
9.
10.
11.
12.
13.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Лабораторные показатели
14.
15.
19,1 ± 0,41
10,0
1,7–15,4
122,6 ± 1,4
139,4 ± 4,67
3,5
до 35
до 45
Уровень фибриногена:
4,03–8,95 г/л
1,22–1,8 г/л
5,16 ± 0,02
1,62 ± 0,01
58,3
4,0
1,8–3,4
АЧТВ: 22–27 с
25,7 ± 0,11
4,2
26–38
Агрегационная активность тромбоцитов:
66–86%
9–39%
71,7 ± 0,19
27,3 ± 0,43
15,3
8,6
50–70
Содержание общего холестерина:
7,6–12,5 ммоль/л и/или
триглицеридов: 2,8–13,9 ммоль/л
8,59 ± 0,05
4,2 ± 0,12
13,9
до 5,3
до 1,7
169,2 ± 0,22
116,5 ± 0,94
19,6
5,6
130–160
Содержание лейкоцитов:
9,4–14,4
2,6–3,7×109/л
10,9 ± 0,07
3,5 ± 0,02
0,9
3,0
4,0–9,0
Содержание тромбоцитов:
400,0–583,0×109/л
100,0–170,0×109/л
362,7 ± 3,67
150,8 ± 1,05
5,0
7,9
180–400
18,7 ± 0,21
41,9 ± 2,27
30,3
9,0
5,0–15,0
Уровень гемоглобина:
162,0–189,0 г/л
77,0–127,0 г/л
Концентрация гомоцистеина:
15,0–28,6 мкмоль/л
30,8–97,5 мкмоль/л
обнаружен тромбоцитоз с содержанием тромбоцитов 400–583,0×109/л. У 7,9% больных выявлена тромбоцитопения с содержанием тромбоцитов 100–170×109/л, что в среднем составило
462,7 ± 3,67×109/л и 150,8 ± 1,05×109/л соответственно.
У 30,3% больных из 500 обследованных
обнаружена умеренная гипергомоцистеинемия с
уровнем гомоцистеина 15,2–28,6 мкмоль/л, а в
9,0% случаев – гипергомоцистеинемия средней
степени тяжести с уровнем гомоцистеина
30,8–97,5 мкмоль/л.
Обсуждение
Гипергликемия является одним из основных
факторов риска развития повреждений различных
органов и систем организма. Считается, что при
неоднократном определении уровня глюкозы натощак более 7,0 ммоль/л для установки диагноза
«сахарный диабет» не требуется дополнительных
лабораторных исследований. Пациенты, у которых уровень глюкозы находится в пределах
6,1–7,0 ммоль/л, относятся к группе высокого
риска развития диабета [3, 9, 12].
Гипергликемия сопровождается усилением
неферментативного гликирования различных
клеточных и плазменных белков организма.
Структурные и функциональные нарушения модифицированных белков, их накопление и деградация с высвобождением конечных продуктов
необратимого гликирования оказывают повреждающее воздействие на соединительную ткань и
сосуды [7, 23].
При гипергликемии повышается склонность
к гиперагрегации тромбоцитов, инактивируются антиоксидантные ферменты, нарушается
гемостаз, липидный обмен, прогрессирует атеросклероз и развивается эндотелиальная дисфункция сосудов, что объясняет высокую частоту
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возникновения таких тяжелых осложнений, как
инфаркт миокарда, почечная недостаточность,
инсульт, гангрена конечностей у больных с диабетом [1, 5, 17, 19, 24, 25].
В условиях гипергликемии пропорционально
возрастает степень необратимого гликирования
гемоглобина, что сопровождается снижением эластичности эритроцитов и их способности к деформации, нарушением реологических свойств крови
и развитием ангиопатий [4, 11]. В результате гликирования повышается сродство гемоглобина к
кислороду, затрудняется отдача кислорода тканям.
Воздействие в периоперационном периоде
стрессорных факторов на организм усугубляет нарушение углеводного обмена.
Таким образом, есть основания, позволяющие
допустить, что периоперационный период у больных ИБС с сопутствующей гипергликемией является периодом повышенного риска развития тканевой гипоксии, гиперкоагуляционного состояния, неврологических осложнений, ухудшения
функции почек и других органов. Высокий уровень глюкозы предрасполагает к развитию послеоперационных инфекционных осложнений.
В настоящее время для выявления нарушения
углеводного обмена используется определение содержания в крови гликозилированного гемоглобина. Высокую диагностическую значимость имеет определение гликозилированного гемоглобина
в случае впервые выявленного сахарного диабета
или когда такой диагноз под вопросом. Определение уровня гликозилированного гемоглобина позволяет оценить состояние углеводного обмена за
2–3 прошедших месяца.
Нарушение функции почек у больных ИБС
значительно ухудшает результаты операций коронарного шунтирования [18, 20].
Для оценки функционального состояния почек обязательным исследованием является определение уровня креатинина. Однако зависимость
концентрации креатинина в сыворотке крови от
мышечной массы больного, особенностей диеты и
внепочечной элиминации может привести к недооценке почечной функции при использовании
лишь одного данного биохимического маркера
[13]. Известно, что в 40% случаев у пациентов со
сниженной скоростью клубочковой фильтрации
уровень креатинина находится в пределах нормы
[6]. Имеются данные, что скорость клубочковой
фильтрации, рассчитанная по формуле MDRD,
более чувствительный показатель для оценки почечной недостаточности, чем сывороточный креатинин у пациентов c коронарной патологией [22].
На ранних стадиях развития почечной патологии уровень креатинина может не выходить за
пределы верхней границы нормы. Поэтому помимо креатинина стандартный комплекс биохимического исследования крови включает определение конечного продукта метаболизма белков в
организме – мочевины, уровень которой при почечной недостаточности может достигать высоких
значений. В условиях уменьшения почечного кровотока у больных с сердечной недостаточностью,
53
когда ответ почек на гипоперфузию сопровождается повышенной скоростью повторной диффузии азота мочевины в дистальных канальцах, происходит повышение в сыворотке крови только
уровня мочевины без увеличения концентрации
креатинина. Уровень мочевины является наиболее
информативным показателем для диагностики
преренальной азотемии и может предсказать риск
смерти при прогрессирующей сердечной недостаточности по сравнению с уровнем креатинина в
сыворотке, клиренсом креатинина [10] и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [14].
Повышенный уровень мочевины может быть
связан с увеличением ее обратной диффузии при
обструкции мочевыводящих путей (постренальная азотемия). В таких случаях наблюдается также
увеличение уровня креатинина в крови и моче, но
уровень мочевины будет нарастать больше относительно креатинина.
Необходимо также учитывать, что имеется ряд
причин, сопровождающихся повышением концентрации мочевины в условиях сохранности
функции почек. Повышенное содержание мочевины в сыворотке крови наблюдается при потреблении большого количества белковой пищи, при
процессах с выраженным усилением катаболизма
белков, обезвоживании организма. Кроме того,
нарушение синтетической функции печени, особенности диеты могут привести к понижению
уровня мочевины в крови. Тем не менее увеличение уровня мочевины выше верхней границы нормы должно ориентировать клинициста на поиск
нефрогенных причинных факторов у больных с
сердечно-сосудистой патологией. Однако следует
учитывать, что нормальные значения креатинина
и мочевины в сыворотке крови не гарантируют отсутствия почечной дисфункции, особенно ее начальных стадий у больных с сердечно-сосудистой
патологией. В связи с этим идет постоянный поиск новых, наиболее чувствительных и специфичных биохимических маркеров, отражающих функциональное состояние почек.
При наличии факторов риска нефропатий (тяжелая артериальная гипертензия, диабет и другие
сопутствующие заболевания) возможно расширить лабораторный поиск для оценки функционального состояния почек с привлечением определения уровня микроальбуминурии, отношения
между микроальбумином и креатинином в моче,
содержания цистатина С с расчетом СКФ, определение липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, креатинина в крови с вычислением показателей СКФ по специальным
формулам.
Для оценки функционального состояния печени на этапе предоперационной подготовки больных ИБС были использованы результаты исследования общего билирубина, его фракций и активность аминотрансфераз. Повышение значений
связанной и свободной фракций билирубина у обследованных нами больных может иметь место
при токсических реакциях в ответ на лекарственные препараты, обтурации желчных протоков,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
54
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
остром и хроническом гепатите и т. д. Увеличение
содержания свободной фракции билирубина в основном бывает обусловлено врожденной или приобретенной недостаточностью печеночного фермента глюкуронилтрансферазы, участвующей в
метаболизме пигмента, а также при усиленном
разрушении эритроцитов, поскольку печень в таких условиях не справляется со своей функцией.
Так как операции в условиях ИК всегда сопровождаются механическим повреждением эритроцитов и выходом из них свободного гемоглобина,
в раннем послеоперационном периоде ожидаемо
увеличение содержания непрямого билирубина и
более длительное время его присутствия в сыворотке крови больных с нарушенным процессом
конъюгации пигмента.
Повышение активности АЛТ и АСТ в пределах
до 100 Ед/л принято связывать с реактивными изменениями в гепатоцитах, в то время как значения
активности трансаминаз более 100 Ед/л могут служить индикатором степени тяжести цитолитического синдрома, который может протекать без
клинических проявлений. В дифференциальнодиагностическом плане имеет значение вычисление коэффициента де Ритиса, то есть отношение
АСТ/АЛТ, которое в норме составляет 1,33. Показатель выше нормы свидетельствует о ферментемии, обусловленной повреждением кардиомиоцитов, а ниже – гепатоцитов. Увеличение активности амитрансфераз характерно для стеатогепатита,
развивающегося в результате метаболических нарушений у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, ожирением, гиперлипидемией.
При сердечной недостаточности, побочном токсическом воздействии лекарственных препаратов,
метаболизирующихся в печени, особенно при
совместном их применении (амиодарон, статины,
аспирин, варфарин, диклофенак, гипотензивные
средства и др.) возможно увеличение уровня билирубина и появление лабораторных признаков
цитолиза гепатоцитов, сопровождающегося повышением активности АЛТ и АСТ [2, 8, 21].
В условиях нарушения метаболической функции печени в раннем послеоперационном периоде
образованный даже в умеренном количестве лактат во время операции с ИК может сохраняться
более длительное время из-за снижения интенсивности его утилизации. Следует учитывать также возможность нарушения эффективности метаболизма лекарственных препаратов, назначаемых
в послеоперационном периоде, и влияние на
функцию печени потенциально гепатотоксичных
препаратов.
Одним из основных факторов риска тромботических осложнений является высокий уровень
фибриногена. Поскольку фибриноген относится к
белкам острой фазы воспаления, то его повышенное содержание в плазме крови больных ИБС может быть связано с воспалительным повреждением сосудистой стенки при атеросклерозе, гипергомоцистеинемии, диабете. Нельзя исключить
также сопутствующие хронические заболевания
воспалительного характера у данной возрастной
категории обследованных пациентов. Высокая
концентрация фибриногена обусловливает повышенные вязкостные свойства плазмы крови. Его
влияние на функциональное состояние клеток
крови сопровождается гиперагрегацией тромбоцитов и эритроцитов. Низкий уровень фибриногена не характерен для больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и может
быть связан либо с нарушением синтеза этого белка в печени, либо с преобладанием потребления
фибриногена над продукцией в условиях активации процессов свертывания крови. Укороченное
или на уровне нижней границы нормы АЧТВ свидетельствует об активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза.
Исследование агрегационных свойств тромбоцитов используется для оценки риска и выбора
оптимальной профилактики тромботических осложнений у больных, поступающих на стентирование коронарных артерий, ангиопластику, коронарное шунтирование. Интенсивность агрегации
тромбоцитов усиливается при гиперфибриногенемии, гипергомоцистеинемии, диабете и зависит от
многих других факторов. Сниженная агрегационная активность тромбоцитов может быть обусловлена приемом антиагрегантов, препаратов противовоспалительного действия, других фармакологических препаратов, оказывающих влияние на
функцию тромбоцитов. Нарушение функциональной активности тромбоцитов в ответ на различные индукторы характерно для больных с наследственными тромбоцитопатиями. Дисфункция
тромбоцитов является риском интра- и периоперационных кровотечений.
Одним из факторов, способствующих формированию патологии коронарных, периферических
артерий и церебральных сосудов является нарушение липидного обмена. Перегруженные холестерином клеточные мембраны теряют эластические
свойства, снижается способность клеток крови к
деформации, что приводит к нарушению их функциональных свойств и ухудшению кровотока в
системе мелких сосудов. Высокий уровень триглицеридов связывают с последующим развитием
панкреатита. Больные с нарушением липидного
обмена нуждаются в его коррекции для профилактики ускоренного коронарного атеросклероза, патологии других сосудов и тромботических осложнений в послеоперационном периоде.
Увеличение содержания эритроцитов в периферической крови, уровня гемоглобина и величины гематокрита у больных ИБС могут быть связаны с различными сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися тканевой гипоксией
или повышенной продукцией эритропоэтина при
опухолях, поликистозах почек, стенозе почечных
артерий. Эритроцитоз также развивается на фоне
приема диуретиков, в постинфарктном периоде и
у курильщиков, что сопровождается ухудшением
вязкостных свойств крови.
Низкий уровень гемоглобина – признак многих заболеваний, он может стать ведущей причиной развития неблагоприятных событий в после-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
церебральных и периферических артерий, повреждение кардиомиоцитов и развитие сердечной недостаточности [15, 16]. Полученные результаты
свидетельствуют о высокой частоте встречаемости
гипергомоцистеинемии у больных ИБС и высоком
риске развития ранней или поздней тромботической окклюзии шунтов и других осложнений, связанных с токсическими эффектами гомоцистеина.
Таким образом, в результате комплексного лабораторного обследования больных ИБС до госпитализации обнаружены различные отклонения
от нормальных значений, свидетельствующие о
нарушениях функции соответствующих органов и
систем организма. Интерпретация результатов лабораторного обследования больных ИБС до госпитализации в сочетании с клиническими данными позволяет клиницисту получить информацию
о текущем состоянии больного. Кроме того, можно предвидеть степень риска развития послеоперационных осложнений в зависимости от предстоящего оперативного лечения с учетом сопутствующей патологии и наметить индивидуальную
программу профилактических мероприятий, направленную на их предупреждение.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бондарь И. А., Климонтов В. В. Изменения метаболизма
коллагена при диабетической нефропатии // Проблемы
эндокринологии. 2005. Т. 51, № 2. С. 23–28.
Грацианский Н. А., Бондарь И. А., Ваулин Н. А. Применение липидмодулирующих средств при осложненном течении коронарной болезни сердца // Бюлл. экспер. биологии и медицины. 2007. № 2. С. 67–75.
Дедов И. И., Шестакова М. В., Александров А. А. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи
больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2011.
Вып. 5 (приложение). № 3.
Ройтберг Г. Е. Метаболический синдром. М.: МЕДпрессинформ, 2007. 224 с.
Мычка В. Б., Чазова И. Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2 // Consilium medicum. 2003. Т. 5,
№ 9. С. 504–509.
Функциональное состояние почек и прогнозирование
сердечно-сосудистого риска. Российские рекомендации.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7,
№ 6 (приложение 3).
Шахмалова М. Ш., Чугунова Л. А., Шестакова М. В. Сахарный диабет и его осложнения. Новые возможности инсулинотерапии сахарного диабета типа 2 // Consilium
medicum. 2005. Т. 7, № 9. С. 737–739.
Alsheikh-Ali A. A., Maddukuri P. V., Han H., Karas R. H. Effect
of the magnitude of lipid lowering on risk of elevated liver
enzymes, rhabdomyolysis, and cancer. insights from large randomized statin nrials // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50.
P. 409–418.
American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. Suppl. 1. P. S11–S61.
Aronsjn D., Mittleman M. A., Burger A. J. Elevated blood urea
nitrogen level as a predictor of mortality in patiets admitted for
decompensated heart failure // Am. J. Med. 2004. Vol. 116,
№ 7. P. 466–473.
Banerjee R., Nagesnwari K., Puniyani R. R. The diagnostic relevance of red cell rigidity // Clin. Hemorheol. Microcic. 1988.
Vol. 19, № 1. P. 21–24.
Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva:
World Health Org., 2006. 46 p.
Devarajan P. Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of
acute kidney injury // Expert Opin. Med. Diagn. 2008. Vol. 2,
№ 4. P. 387–398.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
операционном периоде, что требует углубленного
обследования больных для поиска причин анемии. У больных с низким уровнем гемоглобина
ожидаемым является усугубление анемии во время операции, в послеоперационном периоде, тканевой гипоксии, нарушение энергетических процессов в организме.
Лейкоцитоз служит маркером воспалительного
процесса, а лейкопения, особенно в сочетании с
нейтропенией, свидетельствует о низкой реактивности организма и опасности раннего присоединения послеоперационных инфекционных осложнений.
Эозинофилия представляет опасность развития анафилактических реакций на фармакологические препараты, в том числе и на протамин
сульфат, который получают в основном из зрелых
семенников лососевых рыб. У больных с эозинофилией должен быть собран тщательный аллергоанамнез. Независимо от вызвавшей причины
эозинофилия может спровоцировать развитие васкулита и тромбоза.
Тромбоциты выполняют множество различных
функций и играют ведущую роль в запуске процесса образования тромба при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому необходимо учитывать количественное содержание тромбоцитов у
больных ИБС перед хирургическим лечением.
Тромбоцитоз, особенно в сочетании с другими
факторами риска, сопровождается увеличением
степени риска тромбоза. Причина развития тромбоцитоза может быть связана с хроническими микрокровопотерями, воспалительными, онкологическими и гематологическими заболеваниями.
Операции, особенно в условиях длительного
ИК, сопровождаются значительной потерей тромбоцитов, что предполагает усугубление тромбоцитопении и нарушение свертываемости крови в
раннем послеоперационном периоде у больных с
низким содержанием тромбоцитов в крови до операции.
У четырех больных был диагностирован хронический лимфолейкоз. Послеоперационный период у этих больных может осложниться обострением данного заболевания, развитием инфекционных и тромбогеморрагических осложнений.
У одного больного была обнаружена истинная овалоцитарная анемия с содержанием овалоцитов более 50%. Осмотическая резистентность у таких
эритроцитов снижена. Поэтому ожидаемо, что
ИК будет сопровождаться повышенным разрушением эритроцитов и накоплением свободного билирубина в послеоперационном периоде.
При выполнении данной работы мы проанализировали частоту встречаемости гипергомоцистеинемии у 500 больных ИБС. Необходимость исследования уровня гомоцистеина обусловлена
его мультитоксичностью, сопровождающейся
ускоренным развитием атеросклероза, повреждением сосудистого эндотелия с потерей тромборезистентности, усилением агрегационной способности тромбоцитов. Гипергомоцистеинемия провоцирует риск развития тромбозов коронарных,
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Gotsman I., Zwas D., Planer D. et al. The significance of serum
urea and renal function in patients with heart failure //
Medicine (Baltimore). 2010. Vol. 89, № 4. P. 197–203.
Hermann M., Kindermann I., Müller S. et al. Relationship of
plasma homocysteine with the severity of cronic heart failure //
Clinical Chemistry. 2005. Vol. 51. P. 1512–1515.
Hermann M., Taban-Shoma O., Hubner U. et al. Hyperhomocysteinemia and myocardial expression of brain natriuretic
peptide in rats // Clin. Chem. 2007. Vol. 53, № 4. P. 773–780.
Keersten J. R., Toller W. G., Tessmer J. P. et al. Hyperglycemia
reduces coronary collateral blood flow through a nitric oxidemediated mechanism // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.
2001. Vol. 281. P. 2097–2104.
Kuitunen A., Vento A., Sugaranta-Ylinen R., Pettila V. Acute
renal failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE
classification // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81, № 2.
P. 542–546.
Laight D. W., Carrier M. J., Anggaˇ rd E. E. Endothelial
cell dysfunction and the pathogenesis of diabetic macroangiopathy // Diabetes Metab. Res. Rev. 1999. Vol. 15.
P. 274–282.
Litmathe J., Kurt M., Feindt P. The impact of pre- and postoperative renal dysfunction on outcome of patients undergoing
21.
22.
23.
24.
25.
coronary artery bypass grafting (CABG) // Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 57, № 8. P. 460–463.
Madan K., Batra Y., Panda S. K. et al. Role of polymerase chain,
reaction and liver biopsy in the evaluation of patient with asymptomic-transaminitis: implication in diagnostic approach //
J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. Vol. 19, № 11. P. 1291–1299.
Sajja L. R., Mannam G., Chakravarthi R. M. et al. Coronary
artery bypass grafting with of without cardiopulmonary bypass
in patients with preoperative non-dialysis dependent renal
insufficiency: a randomized study // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2007. Vol. 133, № 2. P. 378–388.
Stratton I. M., Adler A. I., Neil H. A. W. et al. Association of
glycaemic with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // BMJ. 2002. Vol. 321. P. 405–412.
Thornalley P. J., Battan S., Ahmed N. et al. Quantitative
screening of advanced glication endproducts in cellular and
proteins by tandem mass spectrometry // Biochem. J. 2003.
Vol. 375. P. 581–592.
Vignini A., Moroni C., Natelli F. et al. Alterations of platetet
biochemical and functional properties in newly diagnosed tipe
1 diabetes: a role in cardiovascular risk? // Diabetes Metab.
Res. Rev. 2011. Vol. 27, № 3. P. 277–285.
Поступила 20.08.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.126-007-089
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Р. Ю. Звягин, Д. Л. Шукевич, А. С. Головкин, Г. П. Плотников, Б. Л. Хаес, С. Г. Кокорин,
Е. В. Григорьев
НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово
Цель данного исследования – показать, что использование систем аппаратной реинфузии крови с возможностью отмывания эритроцитов может способствовать ограничению попадания
пусковых факторов системного воспаления в системный кровоток, тем самым предупреждая
его развитие, а также выраженность связанных с ним осложнений.
Материал и методы. В исследование включены 100 больных с приобретенными клапанными пороками сердца, которым проводилась хирургическая коррекция в условиях искусственного кровообращения. Выполнена проспективная рандомизация методом четных/нечетных чисел.
Первую группу составили 50 пациентов со стандартным объемом интраоперационной терапии
(забор крови из операционной раны на всех этапах оперативного вмешательства проводился
в кардиотомный резервуар аппарата искусственного кровообращения). Вторая группа – 50 пациентов, у которых кровь, забранная из операционной раны, поступала в системный кровоток
только после прохождения предварительной обработки в аппарате Cell Saver. Исследовали
клинические и биохимические показатели, параметры центральной гемодинамики, концентрацию маркеров системного воспаления в динамике.
Результаты. В группе с использованием метода аппаратной реинфузии крови клинические проявления системного воспалительного ответа наблюдались более чем в два раза реже. В основной группе повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP),
растворимого триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках-1 (sTREM-1),
интерлейкинов IL-6 и IL-10 после операции имело менее выраженный характер, а уровень фактора некроза опухолей (TNF) снижался. В группе с использованием метода аппаратной реинфузии крови отмечены достоверно лучшие клинические показатели по сравнению с группой со
стандартным объемом интраоперационной терапии.
Заключение. Применение метода аппаратной реинфузии крови во время хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения за
счет элиминации пусковых факторов позволяет в значительной степени ограничить системный воспалительный ответ и улучшить характер течения послеоперационного периода. При
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
57
этом снижается частота развития полиорганной недостаточности, уменьшается потребность в симпатомиметиках и длительность респираторной поддержки, сокращается пребывание больного в реанимации, уменьшается потребность в методах экстракорпорального очищения крови.
К л ю ч е в ы е с л о в а: приобретенные пороки сердца, аппаратная реинфузия крови, системный
воспалительный ответ, полиорганная недостаточность, Cell Saver.
Введение
Достижения кардиологии, кардиохирургии,
анестезиологии и реаниматологии в последнее
время значительно расширили спектр и сложность оперативных вмешательств, выполняемых
пациентам с приобретенными клапанными пороками сердца. При этом помимо повышения сложности самих операций увеличивается их продолжительность и длительность искусственного кровообращения (ИК), расширяются показания к
оперативному лечению. Это приводит к возрастанию риска осложнений как во время, так и после
операции [6].
Одним из наиболее актуальных осложнений
кардиохирургических вмешательств в условиях
искусственного кровообращения является системный воспалительный ответ (СВО), основными
пусковыми факторами которого принято считать
контакт крови с чужеродными неэндотелизированными поверхностями, хирургическую травму,
высвобождение эндотоксина, феномен ишемииреперфузии [2]. Перечисленные механизмы приводят к активации калликреин-кининовой системы, систем комплемента, коагуляции и фибринолиза. Образующиеся при этом провоспалительные
медиаторы запускают каскадную воспалительную
реакцию, что приводит к активации тромбоцитов,
лейкоцитов, клеток эндотелия, развитию воспалительной реакции в миокарде, легких и выбросу
провоспалительных цитокинов. Избыточная активация про- и противовоспалительных медиато-
ров, а также их дисбаланс являются причинами
наиболее тяжелого осложнения в послеоперационном периоде – полиорганной недостаточности
(ПОН) [7, 9]. Все это особенно актуально для пациентов с приобретенными пороками сердца, поскольку имеющаяся у них сердечная недостаточность (СН) обусловливает развитие и поддержание хронической дисфункции органов и систем в
результате длительного воздействия гипоксии.
Поскольку исходно состояние данной категории
больных тяжелое, остается значимой проблема
предупреждения и раннего интенсивного лечения
осложнений, возникающих как во время, так и
после оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения [2].
В настоящее время используются различные
медикаментозные и экстракорпоральные методики, направленные на ограничение системного
воспаления с реализацией эффектов периоперационной органопротекции (применение интраоперационной ультрафильтрации, использование
контуров ИК с минимальной экстракорпоральной
циркуляцией и травматизацией, введение кортикостероидов) [1, 5]. Ряд исследований свидетельствуют о том, что медиаторы воспаления и тканевые факторы, содержащиеся в крови, излившейся
в полость перикарда, при ее попадании в системный кровоток могут стать причиной развития системного воспалительного ответа [12].
В некоторых исследованиях показано ограничение избыточной активации медиаторов воспаления
за счет предотвращения попадания в системный
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Objective. The aim of the study is to show that using of mechanical system for blood reinfusion with
washing of red blood cells may contribute to limitation of triggers for systemic inflammation into systemic
flow, thereby preventing its development and the degree of associated complications.
Material and methods. The study included 100 patients with acquired valvular defects undergoing surgical correction under cardiopulmonary bypass. Prospective randomization using even and odd numbers
was performed. Group I included 50 patients undergoing standard volume of intraoperative therapy
(blood sampling from operative wound was performed at all stages into cardiotomy reservoir used in
cardiopulmonary bypass). Group II included 50 patients in which the sampled blood from the operative
wound entered into systemic flow only after preconditioning in Cell Saver apparatus. Clinical and biochemical rates, parameters of central hemodynamics, dynamics of marker concentration for systemic
inflammation were studied.
Results. The group, in which the method of mechanical system for blood reinfusion was used, clinical
implication for the system inflammatory response was noted more than two times less often. In the main
group, increase of concentration of high sensitivity C-reactive protein (hsCRP) soluble trigger receptor,
expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1), interleukins IL-6 and IL-10 after the procedure had a marked
character, and the level of tumor necrosis factor (TNF) decreased. The group, in which the method of
mechanical system for blood reinfusion was used, better clinical implications were noted in comparison
with the group with the standard volume of intraoperative therapy.
Conclusion. The use of the method of mechanical system for blood reinfusion was used during the surgical correction for acquired acquired valvular defects under cardiopulmonary bypass due to elimination
of starting factors that allow restricting system inflammatory response and improving the course of postoperative period. At that, the frequency of multiple organ failure is decreasing, need for sympathomimetic and respiratory support are decreasing, the length of patient’s stay is decreasing, less need in
extracorporeal clearance techniques.
K e y w o r d s : acquired valvular defects, mechanical system for blood reinfusion, system inflammatory
response, multiple organ failure, Cell Saver.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
кровоток крови, излившейся в рану средостения
при кардиохирургических вмешательствах. Однако
работы подобного рода в основном ориентированы
на операции коронарного шунтирования, тогда как
данная проблема весьма актуальна и для операций
по поводу клапанной патологии. Кроме того, в литературе до сих пор имеются противоречивые мнения по поводу целесообразности аутотрансфузии
потерянной крови в условиях кардиохирургических вмешательств, особенно если операция не сопровождается массивной кровопотерей [4, 11, 14].
Таким образом, гипотеза данного исследования заключалась в том, что использование систем
аппаратной реинфузии крови с возможностью
отмывания эритроцитов может способствовать ограничению попадания пусковых факторов системного воспаления в системный кровоток, тем
самым предупреждая его развитие, а также выраженность связанных с ним осложнений.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Материал и методы
Проспективно обследованы 100 больных с
приобретенными клапанными пороками сердца,
которым проводилась коррекция в условиях искусственного кровообращения. Пациенты подвергались рандомизации методом четных/нечетных чисел (сумма цифр номера истории болезни)
с формированием двух групп.
Первая группа – 50 пациентов в возрасте от 46
до 69 лет (средний возраст 57,5 ± 11,2 года). Мужчин в группе было 37 (74%), женщин – 13 (26%).
Функциональный класс СН по NYHA – III–IV.
Пациенты данной группы на этапе коррекции порока получали стандартный объем интраоперационной терапии (тактика ведения, объем и состав
первичного заполнения соответствовали принятым в клинике протоколам, забор крови из раны
на всех этапах оперативного вмешательства проводился в кардиотомный резервуар аппарата искусственного кровообращения с использованием
коронарных отсосов).
Вторая группа – 50 пациентов в возрасте от 43
до 68 лет (средний возраст 56,9 ± 10 года). Мужчин
в группе было 40 (80%), женщин – 10 (20%).
Функциональный класс СН по NYHA – III–IV.
Пациентам данной группы стандартный объем
терапии на этапе коррекции порока дополнялся
методом аппаратной реинфузии крови. Так, во
время операционного доступа и основного
этапа операции при помощи системы Cell-Saver
(Brat-2 СОВЕ, США) исключалось прямое попадание крови из операционной раны в системный кровоток. После прохождения аппаратной
обработки-разделения плазма удалялась, а эритроцитарная взвесь возвращалась в кардиотом
аппарата искусственного кровообращения.
Средний объем возвращенной эритроцитарной
массы составлял 356,9 ± 89,9 мл, а объем удаляемой плазмы (за вычетом промывочного раствора) – 970 ± 380 мл, что соответствовало в среднем 12 ± 3,5 мл/кг.
Критерии включения в исследование: пациенты с приобретенными клапанными пороками
сердца, оперируемые в условиях искусственного
кровообращения.
Критерии исключения: возраст пациентов менее 20 лет, наличие хронической декомпенсированной экстракардиальной патологии, системных
и аутоиммунных заболеваний, онкологической
патологии.
Оперативные вмешательства в обеих группах
выполнялись в условиях нормотермического непульсирующего искусственного кровообращения
(Terumo, Япония). Для защиты миокарда использовался кардиоплегический раствор Кустодиол
(Dr. France Kehler Hemy, Германия). Распределение больных по полу, возрасту, длительности искусственного кровообращения, выраженности недостаточности кровообращения, этиологии приобретенного порока сердца и виду проведенной
коррекции представлено в таблице 1. Всем пациентам проводилась тотальная внутривенная анестезия: индукция и поддержание – пропофол в сочетании с фентанилом; миоплегия – эсмерон или
тракриум. Искусственная вентиляция легких
(ИВЛ) осуществлялась наркозно-дыхательным
аппаратом «Draeger Primus». Изучение параметров
Клиническая характеристика пациентов (M ± σ)
Показатель
Мужчины/женщины, абс. (%)
Возраст (min–max), лет
Площадь тела (min–max), м2
Масса тела (min–max), кг
Выраженность НК (ФК по NYHA)
Этиология порока:
ревматизм, абс. (%)
инфекционный эндокардит, абс. (%)
кальцинированный порок, абс. (%)
Протезирование АК, абс. (%)
Протезирование МК + пластика ТК, абс. (%)
Протезирование МК + протезирование АК, абс. (%)
Длительность ИК (min–max), мин
Таблица 1
1-я группа (n = 50)
2-я группа (n = 50)
37/13 (74/26)
57,5 ± 11,2 (46–74)
1,82 ± 0,19 (1,56–2,18)
74,4 ± 19 (52–105)
3,56 ± 0,42
40/10 (80/20)
56,9 ± 10 (43–72)
1,82 ± 0,22 (1,40–2,11)
76,7 ± 20,1 (51–107)
3,61 ± 0,39
19 (38)
14 (28)
17 (34)
14 (28)
25 (50)
11 (22)
138 ± 36 (102–174)
21 (42)
16 (32)
13 (26)
16 (32)
21 (42)
13 (26)
152 ± 46 (106–198)
П р и м е ч а н и е . НК – недостаточность кровообращения; АК – аортальный клапан; МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Результаты
В раннем послеоперационном периоде в 1-й
группе со стандартным объемом интраоперационной терапии у 91% пациентов отмечалось наличие
клинических признаков системного воспалительного ответа, при этом два признака – у 51% больных, три – у 40%. Во 2-й группе с использованием
метода аппаратной реинфузии крови клинические
проявления системного воспалительного ответа
наблюдались более чем в два раза реже по сравнению с 1-й группой – у 44% больных, при этом два
признака – у 34%, три – у 10%.
Исходная концентрация лабораторных маркеров СВО в 1-й и 2-й группах достоверно не отличалась (табл. 2). В первые сутки послеоперационного периода выявлено достоверное увеличение
концентрации hsCRP, sTREM-1, IL-6 и IL-10 в
обеих группах. При этом во 2-й группе данное повышение имело менее выраженный характер с достоверно меньшими значениями по сравнению с
1-й группой. Эти изменения дополняют установленные закономерности в отношении общепринятых признаков СВО и являются лабораторным
подтверждением уменьшения выраженности системного воспаления во 2-й группе, где применялась аппаратная реинфузия крови.
Особое внимание заслуживает динамика концентрации TNF – одного из наиболее значимых
медиаторов СВО (см. табл. 2). Так, в 1-й группе
наблюдалось достоверное повышение концентрации в первые сутки послеоперационного периода,
тогда как во 2-й группе, наоборот, происходило ее
достоверное снижение, что также является подтверждением эффективности интраоперационной
аппаратной реинфузии крови в ограничении СВО.
Исходные значения показателей центральной
гемодинамики в группах имели достоверные различия в связи с индивидуальными особенностями
внутрисердечной гемодинамики пороков (табл. 3).
Вместе с тем послеоперационный период в группе
со стандартной терапией характеризовался более
выраженной гипердинамической реакцией сердечно-сосудистой системы, что является закономерным для системного воспалительного ответа и
способствует быстрому истощению функциональных резервов миокарда. Кроме того, во 2-й группе
в послеоперационном периоде среднее АД было
достоверно выше по сравнению с 1-й группой при
Таблица 2
Значения лабораторных маркеров системного воспаления (М±SD)
1-я группа (n = 50)
Маркер
hsCRP
sTREM-1
TNF
IL-6
IL-10
До операции
Первые сутки
после операции
7,2±1,07
53,21±12,32
2,39±0,26
2,21±1,11
17,26±5,23
27,68±6,97*
79,91±14,54*
3,08±0,33*
56,13±11,24*
121,34±16,12*
** p < 0,05 при внутригрупповом сравнении;
** p < 0,05 при межгрупповом сравнении.
2-я группа (n = 50)
До операции
Первые сутки
после операции
7,9±3,9
57,44±9,41
2,69±0,64
2,70±1,05
16,78±7,85
12,71±5,23*,**
66,04±17,3*,**
1,5±0,4*,**
17,36±9,87*,**
56,36±11,54*,**
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
центральной гемодинамики осуществляли с использованием монитора BSM-4103K (Nihon
Kohden, Япония) и катетера Swan–Ganz, установленного через правую яремную вену (7 Fr,
Arrow). Исследовали сердечный индекс (СИ),
давление заклинивания легочных капилляров
(ДЗЛК), среднее давление в легочной артерии
(ДЛАср.), индекс легочно-сосудистого сопротивления (ИЛСС), индекс общего периферического
сосудистого сопротивления (ИОПСС), среднее
артериальное давление (АДср.).
Для диагностики системного воспалительного
ответа в раннем послеоперационном периоде использовали общепринятые критерии ACCP/
SCCM [3]. Помимо стандартных клинико-лабораторных показателей методом иммуноферментного
анализа изучали специфические маркеры системного воспаления: высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP), растворимый триггерный
рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках-1 (sTREM-1), фактор некроза опухолей
(TNF), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-10
(IL-10). Точки исследования: первая – при поступлении больного в операционную, вторая – утро первых суток после операции.
Характер течения послеоперационного периода оценивали по ряду показателей: потребность
в продленной заместительной почечной терапии
(ПЗПТ), потребность в двух симпатомиметиках,
в том числе свыше терапевтических дозировок,
длительность пребывания в реанимации более
двух суток и необходимость проведения респираторной поддержки более суток, частоту развития полиорганной недостаточности по шкале
SOFA [13].
Все пациенты обеих групп перед включением в
исследование подписывали информированное согласие. Дизайн исследования одобрен на заседании
этического комитета НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.
Статистический анализ проводился с помощью сертифицированной программы Statistica 6.0,
StatSoft, Inc. Данные представлены в формате
М ± σ. Для определения статистических различий
средних величин использовали непараметрический тест Манна–Уитни для независимых выборок
и тест Вилкоксона для зависимых. Различия считали достоверными при уровне значимости
р < 0,05.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики (М±SD)
1-я группа (n = 50)
Показатель
До операции
СИ, л/(мин•м2)
ДЗЛК, мм рт. ст.
ДЛАср., мм рт. ст.
ИЛСС, дин•с•cм–5•м–2
ИОПСС, дин•с•cм–5•м–2
АДср., мм рт. ст.
2,99 ± 0,69*
11,00 ± 4,21
20,42 ± 10,1
295,4 ± 182,9
2801 ± 682*
77 ± 25*
2-я группа (n = 50)
Первые сутки
после операции
4,29 ± 1,07*,**
12,80 ± 7,27
22,00 ± 8,13
191,5 ± 141,6
1770 ± 748*,**
62 ± 12*,**
До операции
Первые сутки
после операции
2,95 ± 0,45*
12,90 ± 4,38
22,24 ± 9,42
302,8 ± 217,4
2674 ± 682*
80 ± 19*
3,51 ± 0,87*,**
10,30 ± 3,27
23,00 ± 7,13
241,5 ± 139,6
2357 ± 562*,**
76 ± 13*,**
** p < 0,05 при внутригрупповом сравнении;
** p < 0,05 при межгрупповом сравнении.
Таблица 4
Характеристика послеоперационного периода
Показатель
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Проведение ПЗПТ по внепочечным показаниям, %
Потребность в симпатомиметиках свыше терапевтических дозировок, %
Потребность в двух симпатомиметиках, %
Длительность респираторной поддержки более суток, %
Длительность пребывания в ОРИТ более 2 сут, %
Развитие полиорганной дисфункции, %
меньшей степени симпатомиметической поддержки – больным с интраоперационной аппаратной реинфузией крови потребовались в среднем в три раза меньшие дозировки катехоламинов
для стабилизации гемодинамики (табл. 4).
При оценке характера течения раннего послеоперационного периода в группе с использованием метода аппаратной реинфузии крови отмечены
достоверно лучшие клинические показатели по
сравнению с группой со стандартным объемом
интраоперационной терапии (см. табл. 4). Как и
предполагалось, уменьшение выраженности системного воспалительного ответа способствовало
снижению частоты развития полиорганной дисфункции/недостаточности, которая оценивалась
по критериям шкалы SOFA. При этом функциональное состояние заинтересованной системы (в
данном случае сердечно-сосудистой) не учитывалось ввиду ее исходного страдания. Столь значимое снижение частоты полиорганной дисфункции
благоприятно отразилось на длительности пребывания в отделении реанимации и, следовательно,
на частоте послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Обсуждение
Данные литературы свидетельствуют о том,
что аспирация в кардиотомный резервуар крови,
излившейся в медиастинальную рану, способствует повышению числа осложнений, которые
описываются как в коронарной хирургии, так и
в хирургии аорты и клапанов сердца. Следовательно, кровь, содержащая воспалительные медиаторы, активаторы комплемента, частицы
кальцинированных структур клапана, должна
быть очищена от подобных индукторов системного воспаления [11].
1-я группа (n = 50)
2-я группа (n = 50)
71
67
75
78
87
76
29
23
15
12
24
24
Известно, что «классические» клинические
признаки СВО подвергались и подвергаются критике с момента их активного внедрения в практику. Это особенно актуально для кардиохирургических больных, поскольку как минимум два из
четырех признаков – частота сердечных сокращений и частота дыхания – могут оказаться непригодными для оценки ввиду исходной сердечно-легочной недостаточности и медикаментозного воздействия. Поэтому оставшиеся два критерия –
уровень лейкоцитов и температура тела – хоть и
могут служить основой для диагностики системного воспалительного ответа, но практически не
позволяют отслеживать его выраженность и тяжесть в динамике. Не исключено, что именно это
побуждает многих исследователей к поиску новых
маркеров, таких как С-реактивный белок, прокальцитонин, интерлейкин-6, интерлейкин-8,
растворимый триггерный рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках и др. [8, 10]. Первоначально предлагаемые биохимические маркеры
опробованы в диагностике и определении прогноза инфекционного системного воспалительного
ответа, тогда как за прошедшее десятилетие расширились показания для биохимической диагностики и неинфекционного системного воспаления
(травма, панкреатит, состояние после искусственного кровообращения). Характерным для данной
категории прогностических и диагностических тестов является смещение чувствительности в сторону «универсальности» критериев системного
воспаления [8, 10]. В этом плане наши данные, основанные на динамике некоторых из вышеперечисленных маркеров, демонстрируют преимущество интраоперационной реинфузии крови с позиции ограничения системного воспаления [8].
Помимо аппаратной реинфузии существуют и
варианты полного удаления крови за пределы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
воспаления. Вероятнее всего, предпочтение при использовании данной методики будет отдано пациентам с клиническими прогностическими факторами осложненного послеоперационного течения –
репротезирование, операции по поводу инфекционного эндокардита, сопутствующая патология и др.
Таким образом, применение метода аппаратной реинфузии крови во время хирургической
коррекции приобретенных клапанных пороков
сердца в условиях искусственного кровообращения за счет элиминации пусковых факторов позволяет в значительной степени ограничить системный воспалительный ответ и улучшить характер течения послеоперационного периода. При
этом снижается частота развития полиорганной
недостаточности, уменьшается потребность в
симпатомиметиках и длительность респираторной
поддержки, сокращается пребывание больного в
реанимации, уменьшается потребность в методах
экстракорпорального очищения крови.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Калиниченко А. П., Ломиворотов В. В., Князькова Л. Г., Корнилов И. А. Влияние метилпреднизолона на проницаемость
капилляров при операциях в условиях искусственного кровообращения // Общая реаниматология. 2011. № 2.
Asimakopoulos G. Systemic inflammation and cardiac surgery:
an update // Perfusion. 2001. Vol. 1. P. 353–360.
Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. Definitions for sepsis
and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee // Chest. Vol. 101. P. 1644–1655.
Freischlag J. A. Intraoperative blood salvage in vascular surgery – worth the effort? // Crit. Care. 2004. Vol. 8 (Suppl. 2).
P. S53–S56.
Harmoinen A., Kaukinen L., Porkkala T. et al. Off-pump surgery does not eliminate microalbuminuria or other markers of
systemic inflammatory response to coronary artery bypass surgery // Scand. Cardiovasc. J. 2008. Vol. 40. P. 110–116.
Laffey J. G., Boylan J. F, Cheng D. C. The systemic inflammatory response to cardiac surgery: implications for the anesthesiologist // Anesthesiology. 2002. Vol. 97. P. 215–252.
Levy J. H., Tanaka K. A. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 75 (Suppl.).
P. S715–S720.
Lobo S. M. A., Lobo F. R. M., Bota D. P. C-reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically Ill
patients // Chest. 2003. Vol. 123. P. 2043–2049.
Paparella D., Yau T. M., Young E. Cardiopulmonary bypass
induced inflammation: pathophysiology and treatment // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 21. P. 232–244.
Ramirez P., Kot P., Marti V. et al. Diagnostic implications of
soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in
patients with acute respiratory distress syndrome and abdominal diseases: a preliminary observational study // Crit. Care.
2011. Vol. 15. P. R50.
Skrabal C. A. Pericardial suction blood separation attenuates
inflammatory response and hemolysis after cardiopulmonary
bypass // Scand. Cardiovasc. J. 2006. Vol. 40. P. 219–223.
Svitek V., Lonsky V., Anjum F. Pathophysiological aspects
of cardiotomy suction usage // Perfusion. 2010. Vol. 25.
P. 147–152.
Vincent J. L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Int. Care Med. 1996. Vol. 22. P. 707–710.
Westerberg M. Hemodynamic effects of cardiotomy suction
blood // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 131.
P. 1352–1357.
Поступила 24.08.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
циркуляции, что также позволяет предупредить
развитие системного воспаления. Однако с учетом
пристального внимания к кровосберегающим технологиям в хирургии желательным является возврат в системную циркуляцию хотя бы эритроцитов. В этом плане идеальным, на первый взгляд,
кажется аппаратный забор крови из медиастинальной раны с ее последующей обработкой, удалением медиаторов системного воспаления и возвратом в экстракорпоральную циркуляцию. Недостатком данного метода является элиминация
факторов свертывания и тромбоцитов, что в случае избыточных потерь диктует необходимость
трансфузии свежезамороженной плазмы и в некоторых случаях тромбоцитарной массы [8, 14]. Тем
не менее при сравнении аппаратной реинфузии и
удаления дренажной крови за пределы циркуляции, а также стандартного метода аспирации и
возврата в кардиотомный резервуар с позиции безопасности пациента предпочтительна именно аппаратная реинфузия. Это обусловлено тем, что
данная методика, в отличие от удаления крови за
пределы циркуляции, позволяет избежать потери
собственных эритроцитов, а по сравнению со
стандартной методикой возврата крови в кардиотомный резервуар позволяет ограничить системный воспалительный ответ, способствуя улучшению качества послеоперационного периода.
Последнее мы объясняем не только предотвращением попадания медиаторов воспаления из операционной раны в системный кровоток, но и удалением из организма больного различных эндогенно-токсических субстанций, образовавшихся как
до, так и во время операции, поскольку аппаратная реинфузия крови по сути является процедурой
плазмафереза.
Следует отметить, что при анализе потребности
в интраоперационной трансфузии компонентов
крови мы не выявили достоверных различий в
группах стандартного забора крови в кардиотомный резервуар и ее предварительной обработки аппаратом Cell Saver. В обеих группах количество переливаемой во время операции свежезамороженной плазмы было сопоставимым и коррелировало
с темпом кровотечения и объемом аспирации.
Приводимый в данной статье метод интраоперационной аппаратной реинфузии крови (с позиции ограничения системного воспалительного
ответа и профилактики полиорганной недостаточности) требует продолжения набора клинического,
инструментального и биохимического материала
с целью уточнения ряда показателей и фактических данных. По-видимому, экономические причины не позволят использовать методологию в рутинной практике всех без исключения оперативных вмешательств по коррекции клапанной
патологии. Следовательно, целесообразна разработка и апробация алгоритма по дифференцированному выбору в пользу данной методики с
учетом факторов риска развития полиорганной
недостаточности и «избыточного» системного
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© И. Н. СТУПАКОВ, Н. Ю. ЗОЛОТАРЕВ, 2012
УДК 615.22(083.82):616.12/.14-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ФОРМУЛЯРНОГО ПЕРЕЧНЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ С ПОМОЩЬЮ
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
И. Н. Ступаков*, Н. Ю. Золотарев
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В данной статье приведены результаты VEN-анализа и статистически вспомогательных данных, а также проблемы мультиэкспертного разбора перечня лекарственных средств, задействованных в сердечно-сосудистой хирургии. В целях обоснованного расходования медикаментов необходимо периодически пересматривать категории каждого из них, использовать
экспертную оценку на основе Дельфи для решения сложных задач, в случае несовпадения мнения экспертов и данных нормативных документов проводить дополнительный анализ, исключить закупки «дублирующих» препаратов.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лекарственное обеспечение, VEN-анализ, формальный и экспертный анализ, метод Дельфи.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
This article presents the results of VEN-analysis and statistically supportive data, and the problems of
multi-expert study of medicinal agents, used in cardiovascular surgery. In order to reasonably expend
medications it is necessary to revise periodically the categories of each of them, use Delfi expert evaluation to solve sophisticated problems, carry out extra analysis if expert opinions and standard documents data disagree, exclude purchase of “duplicate” medications.
K e y w o r d s : VEN-analysis, formal and expert analysis, Delfi method.
Введение
В условиях реорганизации и трансформации
медицинской помощи из-за высокой экономической составляющей расходов здравоохранения на
лекарственное обеспечение выбору и правильному назначению медикаментов уделяется особое
внимание [3]. В России этот вопрос встал наиболее остро с начала 1990-х годов, когда одновременно возникли неблагоприятные тенденции в
показателях общественного здоровья и на российском рынке появились многочисленные препараты, не всегда надлежащего качества [4].
Важнейшим шагом для увеличения лечебной
отдачи от затрат на приобретение лекарственных
средств является рациональный процесс их отбора. Ключевая роль в нем принадлежит клинической фармакологии, позволяющей комплексно
оценить адекватность препарата ведущему патогенетическому фактору, его эффективность, безопасность, влияние лекарственных препаратов на
качество жизни, лечебный и трудовой прогноз,
оценить фармакоэкономические аспекты лечения. Достижение нового качественного уровня ле* Адрес для переписки: e-mail: in.stupakov@rambler.ru
карственного обеспечения населения в условиях
сложившихся жестких финансовых ограничений
невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на закупку лекарственных препаратов.
Цель исследования – актуализация перечня
медикаментов, использующихся в сердечно-сосудистой хирургии для целесообразного и обоснованного расходования лекарственного фонда.
Материал и методы
Исследование проведено на базе НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, Института коронарной
и сосудистой хирургии (ИКиСХ). Более 30% наименований препаратов, а именно их непатентованных международных названий, из 365 всех использованных за 2011 г., вошли в подразделы
«кровь, система кроветворения» и «сердечно-сосудистая система» фармакотерапевтических групп
перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС).
Распределение лекарственных средств по степени их значимости производилось с помощью
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
одним из экспертов в определенную группу, выводили среднее значение, являющееся итоговым
значением в сегментации.
Степень связанности оценивали при наличии
более двух наборов ранжирования и расчете коэффициента Кенделла, являющегося индексом отклонения наблюдаемой скоординированности в
ранжировании от максимально возможной скоординированности [2].
Также рассчитывали коэффициент каппа, который отражает степень согласия между двумя
экспертами, использующими один и тот же диагностический метод. Значение коэффициента
каппа, равное 1,0, означало полное совпадение заключений экспертов, а значение 0,0 – полное отсутствие согласия между ними. Теоретически возможное значение коэффициента каппа, равное
–1,0 (абсолютно противоположные выводы экспертов по всем случаям диагностики), в данном
исследовании не встречалось.
Результаты
Результаты формального VEN-анализа: на
275 препаратов (75,55% от общего количества),
вошедших в группу «V», было израсходовано
средств НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и
ИКиСХ на 83,84% общих затрат; на 89 препаратов
(24,45% от общего количества) группы «N» (остальные препараты, не вошедшие в стандарт) израсходовано 16,16% общих затрат.
Выявлена умеренная степень согласованности
мнения специалистов в оценке эффективности и
значимости медикаментов (коэффициент Кенделла – 0,29, р < 0,001); консенсус (от 83 до 100%) достигнут для 22,6% рассматриваемых препаратов
[1, 6]. Из-за пробелов в ранжировании препаратов
экспертами выводили несколько коэффициентов
и рассчитывали среднее значение: W (2) = 0,66
(где экспертов в оценке препарата было два);
W (3) = 0,4 (три эксперта); W (4) = 0,02 (четыре эксперта); W (5) = 0,06 (пять экспертов); Wср= 0,29.
Консенсус (от 83 до 100%) достигнут для 22,6%
рассматриваемых препаратов [5].
Результаты экспертного VEN-анализа показали, что на 171 препарат (57,38% от общего количества) группы «V» израсходовано 79,9% средств; на
114 препаратов (38,26%) группы «E» – 18,81%;
1,28% бюджета затрачено на группу «N», состоящую из 13 препаратов (4,36%).
Коэффициент каппа: соотношение категории
«V» формального и экспертного анализа первого
эксперта равно 0,14 (р = 0,14), при соотношении
со вторым экспертом – 0,13 (р = 0,14). Соотношение между результатами первого и второго эксперта выявило коэффициент, равный 0,5 (р = 0,00).
В отношении препаратов категории «V» коэффициент каппа между формальным отнесением
препарата в категорию «V» и мнением первого
эксперта составил 0,14 (р = 0,14), второго эксперта – 0,13 (р = 0,14), то есть низкая степень согласованности мнений. В то же время коэффициент
каппа между мнениями двух экспертов составил
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
VEN-анализа: «V» (vital) – лекарственные средства, необходимые для спасения жизни, постоянно
требующиеся для поддержания жизни, и те, после
прекращения приема которых развивается синдром отмены; «Е» (essential) – важные, предназначены для лечения менее опасных, но серьезных
заболеваний; «N» (non-essential) – лекарственные
средства для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями. Категория N показывает, что данный лекарственный препарат должен назначаться реже
других, включенных в перечень (формуляр) и имеющих более высокую категорию важности.
Присвоение групп «V», «E» или «N» проводили
подходами «формальный» или «экспертный».
«Формальный» подход осуществлялся путем распределения в категорию «V» на основании перечня медикаментов, рекомендованных к использованию нормативными стандартами, а именно перечнем ЖНВЛС на 2012 г., утвержденным
распоряжением Правительства РФ от 7 декабря
2011 г. № 2199-р. Категория «E» не присваивалась,
так как в отечественных нормативных документах
эта позиция не нашла своего отражения. Всем остальным, отличным от «V», присваивалась группа
«N». При использовании подхода «экспертный»
принадлежность медикамента к одной из трех
групп определялась на основании мультиэкспертного мнения. При категорировании препарата необходимого, важного и второстепенного среди
всего объема, используемого в учреждении, эксперты принимали во внимание не только личный
опыт, но и данные научных исследований, подтверждающие целесообразность применения каждого лекарства.
Для компетентного учета данных всех экспертов был применен метод Дельфи, предусматривающий первоначальное изолированное вынесение
экспертами своих суждений и их дальнейшую
многократную корректировку на базе ознакомления каждого эксперта с суждениями других экспертов до тех пор, пока величина разброса оценок
не будет находиться в рамках заранее установленного желаемого интервала варьирования оценок.
Полученные посредством данных методик оценки
носят статичный и одноразовый характер, в результате чего возникает необходимость повторного обращения к экспертам при составлении прогноза лекарственного потребления учреждением
на последующие периоды. Кроме того, метод экспертного прогнозирования характеризуется определенной степенью субъективности, основанной
на селективном, неконтролируемом восприятии
или идеологических и личностных пристрастиях
[2]. Надежность метода Дельфи считалась высокой вследствие прогнозирования на период менее
одного года. Для получения экспертных оценок
привлекали 6 экспертов.
Каждому директивному сегменту VEN-анализа
было присвоено балльное значение («V» – 3 балла,
«E» – 2 балла, «N» – 1 балл). Исходя из этих данных, у каждого препарата, который был отнесен
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
0,5 (р = 0,000), что свидетельствует о неполном совпадении мнений экспертов, но большей степени
согласованности между собой, чем с формальным
признаком «жизненной важности» препарата.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Обсуждение
Таким образом, более 80% позиций лекарственных средств отнесено к группе «V», и это свидетельствует о рациональном использовании и соблюдении принципов фармакотерапии перечня
медикаментов. Такая же тенденция прослеживается в экспертном мнении.
При расчетном сравнении результатов формального и экспертного анализа выявлено, что существует согласованность распределения жизненно необходимых препаратов между экспертным
мнением и стандартами, а также большие разногласия и несовпадение в отношении группы второстепенных препаратов. Очевидно, что следует
пересмотреть структуру закупок препаратов за
счет бюджета в сторону увеличения доли жизненно важных и необходимых препаратов именно в
данном случае.
Незначительные ограничения результатов, связанных с жесткостью методики Дельфи по отношению к многопрофильности мультиэкспертного
мнения, могут быть объяснены принадлежностью
экспертов к разным подразделениям сердечно-сосудистой хирургии. В ряде случаев «N» обозначало
препараты не «неэффективные» в принципе, а не
нужные для отделения, к которому был отнесен
эксперт. Кроме того, более низкий ранг получили
препараты, не использовавшиеся нашими рецензентами в практике и при экспертной оценке не
учитывавшиеся. В связи с этим методика Дельфи
была вынужденно адаптирована к нашему исследованию с учетом только тех медикаментов у определенного эксперта, которые были ранжированы.
чены в перечень лекарственных средств или формуляр.
2. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования экспертной оценки
медикаментов на основе Дельфи для решения
сложных неформализуемых задач по смежным
проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения (формирование госзаказа и планирование бюджета медицинских организаций, выполняющих хирургические операции
на сердце и сосудах).
3. В качестве одного из вариантов решения вопроса о необходимости применения (или исключения из практики) тех или иных лекарственных
средств, в случае несовпадения мнения экспертов
и данных нормативных документов (например,
лекарство отсутствует в стандартах, но оценено
экспертом как жизненно необходимое), предлагается проведение дополнительного анализа этих
несовпадений с учетом доказательств эффективности, экономичности, результатов частотного и
ABC-анализов.
4. Путем создания формуляра достигается значительное сокращение номенклатуры применяемых лекарственных средств, в результате анализа
международных названий препаратов исключаются закупки «дублирующих» препаратов, повышается терапевтическая отдача и упрощается процесс лекарственного обеспечения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Выводы
1. Категории каждого лекарственного средства
должны периодически пересматриваться. Необходимо присвоение категорий важности новым
лекарственным средствам, которые будут вклю-
5.
6.
Айвазян С. А., Мхитарян В. С. Прикладная статистика и
основы эконометрики. М.: ЮНИТИ, 1998. 164 с.
Бешелев С. Д., Гурвич Ф. Г. Математико-статистические
методы экспертных оценок // 2-е изд. перераб. и доп.
М.: Статистика, 2000. 263 с.
Кулиджанов А. Ю., Сиротко И. И., Корякин П. М., Коржачкин В. С. Фармакоэкономический расчет стоимости
лечения внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал. 2001. № 1. С. 50–52.
Овчинникова Е. А. Роль мониторинга безопасности лекарственных средств в решении проблемы их рационального
использования // Качественная клин. практ. № 4. 2003.
С. 88–94.
Толстова Ю. Н. Анализ социологических данных. М.: Научный мир, 2000.
Bower K. M., Colton J. A. Why we don’t «Accept» the Null
Hypothesis // American Society for Quality, Six Sigma Forum,
2003. P. 16–19.
Поступила 07.09.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
65
Редакция считает своей целью способствовать углублению знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов, а также совершенствованию образования специалистов, практикующих в этой и смежных специальностях.
Редакция обеспечивает строгую экспертную оценку направляемых для публикации
статей, гарантирует независимость их от коммерческого влияния и приветствует использование самых высоких этических и научных стандартов при проведении предлагаемых
к обнародованию исследований.
Все направляемые рукописи подлежат рассмотрению редакции. Решение о возможности опубликования принимаются редакционной коллегией и редакционным
советом на основании анализа актуальности и научной значимости исследования, его
новизны и достоверности полученных результатов с учетом мнения двух или более рецензентов, а при необходимости и специалиста по биомедицинской статистике. Если
статья принята к публикации, редакция оставляет за собой право литературной правки, способствующей лучшему ее восприятию читателем, без изменения содержания
статьи.
Редакция не рассматривает рукописи, ранее опубликованные в других периодических изданиях.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований должны быть
оформлены в соответствии с существующими стандартами для исследований данного
дизайна (http://www. consort-statement. org/).
После приема рукописи к публикации ни один автор не может быть исключен или
добавлен в авторский коллектив, так же как не может быть изменен и порядок авторов
без письменного согласия всех участников работы.
Авторы обязаны предоставить редакции полный доступ к данным для проведения их
независимой оценки и на ее основании принятия решения о возможности публикации.
Все рукописи, содержащие статистический анализ, должны пройти профессиональную
биостатистическую оценку дизайна исследования, анализа, интерпретации и представления результатов до направления в редакцию.
Редакция журнала придерживается норм Хельсинкской декларации и считает, что
все исследования с участием человека должны быть проведены в соответствии с этими
принципами. В разделе «Материал и методы» авторы должны указать, что все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было
одобрено этическим комитетом учреждения. В случае экспериментов на животных авторы в разделе «Материал и методы» должны оговорить, что были соблюдены принципы
гуманного обращения с животными, установленные Европейской конвенцией по оказанию медицинской помощи животным, и исследование также было одобрено этическим
комитетом.
Направляемая в редакцию рукопись должна сопровождаться письмом, в котором
все авторы статьи подтверждают, что они ознакомились и согласны с содержанием статьи; что предлагаемая статья не дублирует предыдущие публикации; что авторы согласны передать авторские права на статью редакции и что в статье не затрагиваются интересы третьих сторон и не нарушаются этические нормы. Подписывая сопроводительное
письмо, каждый из авторов принимает на себя ответственность за ошибки и фальсификацию. В нем необходимо указать вид статьи и ее предметную принадлежность, которая
должна определяться исходя из принятой в журнале рубрикации. Сопроводительное письмо должно иметь визу научного руководителя. Статьи сотрудников НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН регистрируются учеными секретарями соответствующих институтов.
Для первичной экспертизы соответствия статьи настоящим требованиям рукописи необходимо направлять по адресу: 121552, Москва, Рублевское ш., 135, НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, А. А. Купряшову (E-mail: kupriashov2007@rambler.ru).
* С 01.07.2012 г. вводятся новые правила оформления библиографии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ*
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Содержание статьи
Статья должна соответствовать из одной из следующих рубрик: «Обзоры»; «Оригинальные статьи»; «Методы визуализации в кардиохирургии»; «Как это делается»; «Краткие сообщения». Каждая рукопись должна включать все указанные в таблице составные
части (см. таблицу), но не превышать требуемых форматов.
Рукописи должны быть представлены на русском языке. В русской же транскрипции
следует приводить и специальные термины.
Рукопись должна содержать:
– титульный лист;
– реферат и ключевые слова;
– текст, который включает разделы «Введение», «Материал и методы», «Результаты», «Обсуждение», «Выводы» или «Заключение»;
– таблицы;
– рисунки и подписи к ним;
– список литературы.
Титульный лист. Титульный лист должен включать в себя полное/краткое (для колонтитула) название статьи (аббревиатуры не допускаются), инициалы и фамилии авторов, название и местонахождение учреждения, где проводилось исследование.
Почтовый адрес, номер телефона (факса) и адрес электронной почты автора (контактного лица) должны быть напечатаны внизу титульного листа. Должно быть указано
точное количество слов в реферате и тексте статьи, за исключением рисунков, таблиц и
литературных ссылок.
Реферат. Реферат – основная и наиболее читаемая часть работы. Он должен основываться на фактах и не содержать аббревиатур и сокращений, за исключением единиц измерения. Эта часть рукописи должна включать четыре раздела: «Цель», который актуализирует проблему, рассматриваемую в данном исследовании, и формулирует гипотезу;
«Методы» с описанием дизайна исследования, изучаемого материала, использованных
клинических, инструментальных, экспериментальных, статистических и прочих методик; «Результаты» с изложением основных полученных результатов и их статистической
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Структура статей (по видам)
Методы
Краткое
визуализасообщение ции в кардиохирургии
Как это
делается
Оригинальная статья
Обзор
Титульный лист (рукопись)
да
да
да
да
да
Максимальное число авторов
8*
2
4
4
4
Структурированный реферат
(макс. 350 слов)
да
нет
нет
нет
нет
Краткий реферат
(макс. 200 слов)
нет
нет
да
нет
да
Реферат (макс. 350 слов)
нет
да
нет
нет
нет
Максимально допустимое
количество слов в тексте
3500
5000
1000
50
850
Ключевые слова (3–6)
да
да
да
да
да
Максимальное количество
литературных ссылок
25
50
0
0
8
Максимальное суммарное
количество таблиц и рисунков
8
8
2
2**
2
Позиция
*Международные многоцентровые исследования, включающие несколько учреждений в различных
странах, могут иметь дополнительное число авторов.
** В сообщениях, посвященных методам визуализации в кардиохирургии, допускаются только рисунки (таблицы исключаются).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
значимости; и «Заключение», которое должно содержать основной вывод данного исследования. Для обеспечения возможности информирования иностранной научной общественности о результатах отечественных научных работ редакция просит авторов оригинальных статей и публикаций по материалам докладов научных форумов дополнительно
представлять расширенный реферат аналогичной структуры объемом до 700 слов.
Ключевые слова. В рамках реферата необходимо представить 3–6 ключевых слов.
Текст. Во «Введении» на основании краткой литературной справки раскрывается актуальность исследования и формулируется его гипотеза (цель исследования).
В разделе «Материал и методы» приводятся подробная информация о включенных
в исследование пациентах или экспериментальных животных, описание дизайна исследования, использованных клинических, лабораторных, инструментальных, экспериментальных и прочих методик. Необходимо максимально полно указать примененные
статистические инструменты и методы, чтобы предоставить редакции возможность при
необходимости оценить их корректность.
Использование аббревиатур должно быть ограничено единицами измерения, регламентированными системой СИ (исключение могут составлять температура, указываемая в °С, и давление, представляемое в мм рт. ст.), и наиболее часто используемыми сокращениями, например: ВПС, ИБС, АКШ, ИК и т. д. Предпочтительно использование
международных непатентованных названий лекарств и препаратов. В порядке исключения могут приводиться торговые названия с указанием (в скобках) фирмы и страныпроизводителя.
Раздел «Результаты» является основной частью рукописи. Результаты могут быть
представлены в таблицах и иллюстрациях и кратко прокомментированы в тексте или
описаны только в тексте. Не допускается дублирование результатов.
Раздел «Обсуждение» включает в себя интерпретацию результатов и их значимости со
ссылкой на соответствующие работы других авторов, он должен быть четким и кратким.
Должны обсуждаться ограничения исследования и его практическая значимость.
Данные в таблицах должны быть сопоставимыми, дополняющими, а не дублирующими текст. Таблицы нужно пронумеровать и снабдить кратким заголовком. Все используемые в таблицах аббревиатуры должны быть раскрыты. Каждая таблица должна
размещаться на отдельной странице. На каждую таблицу и каждый рисунок должны
быть даны ссылки в статье.
Весь графический материал и подписи на нем должны быть профессионального качества. Воспроизведение цветных рисунков возможно, если это будет способствовать
лучшему их пониманию читателями. Исключается представление цветных диаграмм. Их
заливка может быть выполнена различными вариантами штриховок, фактур и т. д. в черно-белой палитре. Заливка является приемлемой, если она не приводит к искажению
изображения. Целесообразно избегать использования трехмерных рисунков. Иллюстрации могут быть представлены в виде оригиналов или в цифровом варианте в форматах
TIF или EPS с обязательной их распечаткой. Разрешение изображений должно быть не
менее 300 точек на дюйм для цветных или черно-белых полутоновых или 1200 точек на
дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Иллюстрации необходимо пронумеровать
в соответствии с их положением в тексте статьи. Подписи к рисункам должны содержать
исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов
инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски
препарата и увеличение окуляра и объектива.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи представляются обязательно с инициалами, фамилии иностранных авторов – также с инициалами, но в оригинальной
(обычно английской) транскрипции. Ссылки на литературные источники перечисляются в алфавитном порядке с указанием сначала отечественных, а затем иностранных авторов. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы, при
большем – упоминаются три первых автора и добавляется «и др.» (в иностранной литературе «et al.»). В тексте ссылки должны быть обозначены номерами в квадратных скобках. Личные контакты, веб-сайты и неопубликованные данные не должны включаться в
список ссылок. Аббревиатуры журналов должны быть указаны в соответствии с Index
Medicus.
67
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Примеры представления ссылок
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2012
Журнала отечественного:
1. Самсонова Н. Н., Козар Е. Ф., Климович Л. Г. и др. Диагностика гемостазиологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей первого года жизни с
врожденными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008.
Т. 9, № 6. С. 247–254.
Журнала иностранного:
2. Rubens F. D., Labow R. S., Lavallee G. R. et al. Hematologic evaluation of cardiopulmonary bypass circuits prepared with a novel block copolymer // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67.
P. 689–698.
Книги:
3. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: СПбГМУ, 2000. 227 с.
4. Ferraris V. A., Ferraris S. P. Fibrinolytic activation in cardiopulmonary bypass: impact
on the management of bleeding // Management of bleeding in cardiovascular surgery /
Ed. R. Piffare. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 2000. 502 с.
Диссертации:
5. Аверина Т. Б. Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг: дис. … канд.
мед. наук. М., 2010. 208 с.
Онлайн-публикации (обратите внимание: doi – единственно принятое цитирование):
6. Kazaz M., Celkan M. A., Ustunsoy H., Baspinar O. Mitral annuloplasty with biodegradable ring for infective endocarditis: a new tool for the surgeon for valve repair in childhood //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. doi: 10.1510/icvts.2005.105833.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
288
Размер файла
1 360 Кб
Теги
клинические, 2012, кровообращения, физиология
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа