close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

26.Клиническая физиология кровообращения №1 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая
физиология
кровообращения
Clinical Physiology
of Circulation
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2004 г.
МОСКВА
1• 2010
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации
и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „.
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡
˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸
Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡
ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï
ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó
ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı,
ÌÂÒÛÚ ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ĉÂÒ ‰‡ÍˆËË
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç,
éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË
Главный редактор Л. А. БОКЕРИЯ
Редакционная коллегия
íÂÎÂÙÓÌ ‰‡ÍˆËË (495) 236-92-87
î‡ÍÒ (495) 236-99-76, 236-92-87
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: //www.bakulev.ru
Т. Б. Аверина, А. В. Гавриленко,
Д. Ш. Газизова, С. В. Горбачевский,
М. В. Затевахина,
Г. В. Лобачева (зам. главного редактора),
Р. М. Муратов (зам. главного редактора),
Е. С. Никитин, Н. О. Сокольская,
М. В. Шумилина (ответств. секретарь)
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡
χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885
ÓÚ 24.11.2003 „.
Редакционный совет
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç. û.
íÂÎ. (495) 236-92-87
ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚È ‰‡ÍÚÓ, ÍÓÂÍÚÓ
ÉÓ˛ÌÓ‚‡ Ö. û.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇
Ë „‡Ù˘ÂÒ͇fl Ó·‡·ÓÚ͇
χÚÂˇ·
ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö. í.
çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 30.03.2010
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
ÚÂÎ. (495) 236-92-87
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
2010. ‹ 1. 1–80
ISSN 1814–6910
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549
В. А. Быков, Б. А. Константинов,
В. А. Лищук, Л. А. Пирузян,
К. В. Судаков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
5
Проблемные статьи
Бокерия Л. А., Шумилина М. В. Данные, которые
необходимо указывать в заключении при ультразвуковом обследовании брахиоцефальных сосудов
Topical articles
7
Клиническая физиология сердца
Бокерия Л. А., Чичерин И. Н. Эффективность реанимационных мероприятий по алгоритму, не
включающему проведение искусственной вентиляции легких, при остановке сердца в отделениях интенсивной терапии у пожилых
Бокерия Л. А., Косарева Т. И., Макаренко В. Н.,
Муратов Р. М., Скопин И. И. Оценка соотношения объемов полостей сердца как индекса ремоделирования при приобретенных пороках митрального клапана
Bockeria L. A., Chicherin I. N. Efficacy of resuscitation measures according to the algorithm not
including artificial lung ventilation for cardiac arrest
in intensive care units for the elderly patients
17
Bockeria L. A., Kosareva T. I., Makarenko V. N.,
Muratov R. M., Skopin I. I. Evaluation of heart cavities volumes proportion as remodeling index in
acquired mitral valve defects
22
Clinical physiology
of regional circulation
30
Методики
Бокерия Л. А., Шурупова И. В., Асланиди И. П.,
Трифонова Т. А., Мухортова О. В., Деревянко Е. П.,
Екаева И. В. Оценка жизнеспособности миокарда методами ядерной диагностики: сопоставление перфузионной сцинтиграфии миокарда с
99m
Тс-технетрилом и позитронно-эмиссионной
томографии с 18F-ФДГ у больных ишемической
болезнью сердца
Избранные доклады ХIII Ежегодной сессии Научного
центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых
ученых (17–19 мая 2009 г., Москва)
Bockeria L. A., Shumilina M. V. What data needs to
be included in medical report of brachiocephalic
vessels ultrasound examination
Clinical heart physiology
Клиническая физиология
регионарного кровообращения
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В.,
Алекян Б. Г., Горбунова Е. В., Чигогидзе Н. А., Соболев А. В., Енокян Л. Ж. Особенности церебральной гемодинамики у взрослых пациентов с вторичным дефектом межпредсердной перегородки
Anniversaries
Bockeria L. A., Buziashvili Yu. I., Shumilina M. V.,
Alekyan B. G., Gorbunova E. B., Chigogidze N. A.,
Sobolev A. V., Enokyan L. Zh. Peculiarities of cerebral
hemodynamics in adult patients with secondary atrial septal defect
Methods
Bockeria L. A., Shurupova I. V., Aslanidi I. P., Trifonova T. A., Mukhortova O. V., Derevyanko E. P.,
Ekaeva I. V. Evaluation of myocardial viability by
nuclear diagnostic methods: comparison of perfusion
myocardium scintigraphy with c 99mTc-technitril and
positron emission tomography with 18F-FDG in
ischemic heart disease patients
35
43
Selected reports of the XIII Annual Session of the
Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery,
RAMS and All-Russian Conference of the Young
Scientists (May 17–19, 2009, Moscow)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Юбилеи
CONTENTS
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЮБИЛЕИ
5
Дорогой Лео Антонович!
Редакционная коллегия и Редакционный
совет журнала «Клиническая физиология
кровообращения», Ваши ученики и коллеги
от всей души поздравляют Вас с юбилеем и
желают счастья, крепкого здоровья, творческого долголетия, новых достижений и
профессиональных успехов во всех областях
Вашей многогранной деятельности кардиохирурга-новатора, руководителя и организатора, ученого и педагога, философа и клинициста.
Мы знаем Вас как выдающегося кардиохирурга современности, основателя метода
гипербарической оксигенации в кардиохирургии, реаниматологии и трансплантологии, основоположника хирургического лечения нарушений ритма сердца в России. Вам
принадлежит заслуга выполнения первых в
стране операций устранения дополнительного проводящего пути при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта в сочетании с радикальной коррекцией аномалии Эбштейна,
изоляции левого предсердия при фибрилляции предсердий, имплантации автоматического кардиовертера-дефибриллятора.
Ваши фундаментальные работы по проблемам хирургической аритмологии, теоретическим и практическим основам кардиохирургии принесли Вам заслуженную славу в
нашей стране и за ее пределами. Вы являетесь инициатором и основателем создания
целого ряда других новых направлений клинической медицины: креативной кардиологии, миниинвазивной хирургии, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации,
гибридной хирургии. Впервые в стране Вы
выполнили реконструктивную операцию
при постинфарктной аневризме сердца,
операцию динамической кардиомиопластики. Один из первых в мире провели одномоментные операции коррекции пороков сердца, сочетающихся с жизнеугрожающими
тахиаритмиями. Под Вашим руководством
успешно разрабатываются вопросы лечения
больных с терминальной сердечной недостаточностью с использованием современных методов вспомогательного кровообра-
щения, на новый этап развития вышла проблема трансплантации сердца.
Вами обоснована необходимость создания новой врачебной специальности – «детской кардиологии».
Более 40 лет назад Вы переступили порог
Института сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева АМН СССР (ныне Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева РАМН) и прошли достойный путь от старшего научного сотрудника до директора Центра. И сегодня
Вам принадлежит основополагающая роль в
формировании и развитии его научно-исследовательского и клинико-диагностического
потенциалов. Вашей выдающейся заслугой
является становление и успешное развитие
современных, прекрасно оснащенных институтов Центра: Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского и Института
коронарной и сосудистой хирургии. Благодаря Вашей самоотверженной деятельности и всего коллектива руководимый Вами
Центр является крупнейшей кардиохирургической клиникой мира, где ежегодно выполняется самое большое в Европе количество операций на открытом сердце,
разрабатываются уникальные методы диагностики и лечения больных с различными
врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов.
Свою работу руководителя Вы сочетаете с активной хирургической деятельностью, лично выполняете несколько операций
ежедневно у самого тяжелого контингента
больных, в том числе у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, и обладаете огромным хирургическим опытом,
насчитывающим не одну тысячу операций
на открытом сердце. Вы принадлежите к
небольшому числу избранных кардиохирургов мира, которые выполняют весь спектр
кардиохирургических операций при самой
различной патологии.
Трудно переоценить Ваш вклад в прогресс отечественной науки и здравоохранения. Вы являетесь инициатором создания и
президентом Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Широкомасштабная
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
ЮБИЛЕИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
6
ЮБИЛЕИ
работа Ассоциации, направленная на развитие кардиохирургии в стране, позволила добиться значительных успехов в этой области
клинической медицины. Ежегодно проводятся всероссийские съезды сердечно-сосудистых
хирургов, конференции и сессии по самым
актуальным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и смежным дисциплинам, на
которых обмениваются опытом специалисты из различных уголков нашей страны. Занимая пост главного внештатного специалиста по сердечно-сосудистой хирургии
Минздравсоцразвития России, Вы принимаете непосредственное участие в реализации
программы Правительства Российской Федерации по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи населению страны.
Построены новые современные федеральные
центры сердечно-сосудистой хирургии, внедряются в клиническую практику новейшие
технологии кардиохирургии, эндоваскулярной хирургии, интервенционной кардиологии. Благодаря Вашим усилиям, Вашей
гражданской позиции и активной деятельности на посту президента общественной
организации «Лига здоровья нации» формируется новая методология здоровья населения России, стали доступными и востребованными различные методы лечения
широкого контингента больных с заболеваниями сердца и сосудов, многие из которых
ранее считались неоперабельными.
Интенсивную деятельность руководителя и организатора, хирурга и ученого Вы
успешно сочетаете с педагогической и
просветительской работой. Ваша профессиональная и творческая активность, педагогическое мастерство в сочетании с
высокой требовательностью к себе снискали глубокое уважение, любовь и признательность Ваших многочисленных учеников. На кафедрах сердечно-сосудистой
хирургии крупнейших в стране медицинских вузов, которые Вы возглавляете, подготовлены более 800 специалистов из разных кардиохирургических центров России.
Под Вашим научным руководством выполнены 271 докторская и кандидатская диссертации. Созданная Вами крупнейшая в
стране кардиохирургическая школа занимает лидирующие позиции не только в
России, но и за рубежом. Ваши многочисленные научные труды, в том числе 90 монографий и 38 учебников, являются настольными книгами специалистов, ученых
и врачей разных специальностей.
Ваш вклад в науку и отечественное
здравоохранение отмечен высокими государственными наградами – орденом «За
заслуги перед Отечеством» III и II степени, орденом Преподобного Сергия Радонежского II степени. Вы заслуженный деятель
науки Российской Федерации, лауреат Ленинской премии, Государственной премии
Российской Федерации и премии Правительства России.
Ваш талант блестящего хирурга и ученого, прекрасного организатора и руководителя получил широкое признание ученых всего
мира: Вы являетесь почетным членом Американского колледжа хирургов, действительным членом Американской ассоциации
торакальных хирургов, членом международного комитета Европейской ассоциации
кардиоторакальных хирургов, членом правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов.
Огромный клинический опыт, широкий
кругозор, исключительная эрудиция, постоянный интерес ко всему новому и передовому в науке, стремление воплотить современные научные достижения в клиническую
практику и сохранить накопленные знания
для будущих поколений, бережное отношение к труду своих коллег являются основой
Вашей редакторской деятельности.
Дорогой Лео Антонович!
Еще раз примите наши искренние поздравления и пожелания здоровья и счастья
Вам и Вашим близким, успехов и новых
свершений на Вашем благородном поприще
служения медицине во благо здоровья и процветания нашего народа. Желаем на долгие
годы сохранить свою молодость.
Слова одного известного хирурга гласят:
«Молод тот, кто активен и энергичен, легко не сдается, современен, смотрит и идет
вперед, любит жизнь и людей, продолжает
учиться жизни и сохранил иллюзии, а возраст здесь ни при чем».
Редколлегия журнала «Клиническая физиология кровообращения».
22 декабря 2009 года
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
7
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
© Л. А. БОКЕРИЯ, М. В. ШУМИЛИНА, 2010
УДК 616.132.5-073.431.1
ДАННЫЕ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УКАЗЫВАТЬ В ЗАКЛЮЧЕНИИ
ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Л. А. Бокерия, М. В. Шумилина*
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Представлен методологический подход при оценке патологии брахиоцефальных сосудов при
нарушениях мозгового кровообращения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ультразвуковое обследование брахиоцефальных сосудов, ишемия мозга,
стандартизация.
Methodological approach to brachiocephalic vessels pathology evaluation in cerebral circulation insufficiency is presented.
Цереброваскулярные болезни являются одной
из важнейших медико-социальных проблем в мире и в нашей стране. Заболеваемость инсультом
повышается вместе с увеличением доли кардиоваскулярной патологии в общей структуре заболеваемости. При этом, по данным современных крупных международных исследований (STONE,
Syst-Eur, NICS), в структуре сердечно-сосудистой
патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30%
(«инсультный парадокс») [9]. Несмотря на достижения современной медицины, показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в России
остается одним из самых высоких в мире. К 2000 г.
он увеличился с 279,3 случаев на 100 000 населения (1998 г.) – до 318,8 [3], а в 2006 г. достиг 340
(смертность от ИБС составила 432,6 случая). Показатели смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в нашей стране составляют
288,4 умерших на 100 000 населения [7]. Частота
всех случаев инсульта составляет 2,5–3,5 на 1000 жителей в год [10]. К сожалению, отсутствует официальная статистика о заболеваемости хроническими
формами недостаточности мозгового кровообращения, а таких больных еще больше [1]. По данным национального регистра (2006 г.), 60% случаев
ТИА не распознаются, 75% больных с ТИА имеют
стенозы магистральных артерий, а 70% инсультов
развивается без предвестников.
Последние десятилетия характеризовались существенными изменениями в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Широкое
внедрение в медицинскую практику ультразвуко* Адрес для переписки: E-mail: shumilinamv@yandex.ru
вых методов исследования, в первую очередь, дуплексного и триплексного сканирования, МРТ и
КТ улучшило диагностику сердечно-сосудистой
патологии. На этом фоне определение показаний,
вида лечения при нарушениях мозгового кровообращения, очередности хирургического вмешательства при множественных поражениях ветвей дуги
аорты и других артериальных бассейнов составляет важнейшую проблему современной медицины.
Как показывает многолетний анализ результатов
ультразвуковых обследований брахиоцефальной
системы пациентов, направляемых в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН из разных медицинских
учреждений и повторно обследованных в разных
подразделениях центра, для обеспечения адекватного лечения, а также преемственности на всех
этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи необходима
стандартизация подхода в ультразвуковой диагностике сосудистой патологии, единый протокол обследования пациентов и постоянное повышение
квалификации специалистов.
К сожалению, ультразвуковая диагностика не
лишена субъективного фактора. Качество сосудистой диагностики, в первую очередь, зависит от профессиональной квалификации специалиста (рис. 1).
Это – интеллектуальный потенциал, наблюдательность, сообразительность, умение логически
мыслить, способность пространственного воображения, трудолюбие, тонкая дифференциация
пальцев и, конечно же, желание. Качественная
диагностика сосудистой патологии возможна
только при правильном методологическом подходе,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
K e y w o r d s : brachiocephalic vessels ultrasound examination, cerebral ischemia, standardization.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Правильный
диагноз
Аппаратура
(объективный фактор)
Правильная методика
Правильная методология
Способности специалиста
Профессиональный уровень
(субъективный фактор)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 1. Составные компоненты профессиональной диагностики, обеспечивающей информационную достаточность, преемственность и эффективное лечение
который включает знание ангиологии (нормальной анатомии, топографической анатомии, физиологии, патофизиологии, клинических проявлений, видов лечения и др.). Эти знания дают
возможность определять алгоритм обследования
индивидуально для каждого пациента. Методика
обследования представляет собой квинтэссенцию
манипуляций, апробированную и выверенную до
мельчайших тонкостей, верифицированную с другими методами и, самое главное, с референтными
операционными данными. Именно поэтому самая
точная диагностика сосудистой патологии отмечается на базах высококвалифицированных сосудистых хирургических отделений.
На практике наблюдаются случаи, когда коллеги в целях экономии времени пренебрегают методиками. Это всегда сказывается на информативности и правильности заключения.
Можно выделить следующие задачи ультразвуковой диагностики: первичное выявление сосудистой патологии, подбор дополнительных методов
исследования и тактики лечения, определение
приоритетности поражения при сочетанной патологии, вида и условий реконструкции, контроль
технического исполнения реконструкции и динамическое наблюдение. При этом заключение специалиста должно быть информационно достаточным и обеспечивать преемственность, то есть быть
понятным другим коллегам и обеспечивать возможность динамических наблюдений.
Учитывая то, что скоростные показатели кровотока несколько отличаются на разных видах аппаратов, а качество визуализации объекта зависит от
технического уровня приборов, желательно всегда
указывать модель прибора. История развития ультразвуковой аппаратуры обусловила определенные
тенденции в диагностике. Первоначально было
возможным проведение «вслепую» только ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), ультразвукового
спектрального анализа (УЗСА), транскраниальной
допплерографии (ТКДГ). Эти методы обогатили
диагностику сосудистой патологии множеством
функциональных проб, которые носят не только
качественный, но и количественный (объективный) характер, определили все аускультативные и
допплерографические гемодинамические нюансы
при стенозирующих поражениях. Однако использование только УЗДГ брахиоцефальных артерий
давало не более 30% от реальной информации. Затем стало возможным оценивать структуру образований в серой шкале B-режима, истинный просвет
сосуда – в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК), появились режимы дуплексного
(ДС) и триплексного (ТС) сканирований, энергетического картирования. Эти технологии позволяют
очень точно оценивать конкретный участок сосуда
(status localis). Однако тенденция использования
только ультразвукового сканирования для оценки
мозгового кровообращения ведет к обедненному
сбору информации. Сравнивая возможности и индивидуальную диагностическую ценность перечисленных методов, мы убедились, что наиболее полную информацию о структуре поражения и
функциональной состоятельности заинтересованного региона можно получить только при комплексном ультразвуковом обследовании, включающем в себя УЗДГ с функциональными пробами, ДС
(ТС) артерий и вен, ТКДГ артерий и вен (при необходимости с функциональными пробами).
Какие моменты обязательно должны быть отражены в заключении? Мы предлагаем вариант заключения, форма и содержание которого усовершенствовались на протяжении 20 лет в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН (рис. 2).
Оценивая регионарную гемодинамику, всегда
следует исходить из состояния центральной гемодинамики. Желательно (анамнестически, клинически или по данным ЭхоКГ-исследования) иметь
данные о кардиальной патологии (состоятельности клапанного аппарата, величине фракции выброса). В начале обследования с помощью УЗДГ
необходимо измерять АД на обеих верхних конечностях, так как всегда скорости регионального
кровотока и показатели периферического сопротивления зависят от величины давления. При подозрении на гемодинамически значимый стеноз
или окклюзию подключичной артерии или брахиоцефального ствола, для выявления и оценки вида
«обкрадывания» нужно проводить пробу с «реактивной гиперемией». При этом может использоваться как УЗДГ, так и ДС (ТС).
При УЗДГ оценивается направление (антеградное, ретроградное) и величина линейной скорости
кровотока (ЛСК) по надблоковым артериям, реакция кровотока при компрессии гомолатеральной
наружной и общей сонной (кратковременная, ниже бифуркации) артерий (ОСА). При необходимости компремируются контрлатеральные сонные
артерии. Следует избегать компрессии ОСА у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения менее 3 мес и с нарушениями ритма.
Также при УЗДГ оцениваем наличие экстравазальной компрессии позвоночной артерии в третьем
сегменте по реакции кровотока на ротацию головы в контрлатеральную сторону.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Комплексное ультразвуковое обследование брахиоцефальных сосудов
ФИО
Норма
возраст
отд.
тел.
A. str.
D
СМАd
ПМАd
ЗМАd
ЗСАd
A. str.
S
СМАs
ПМАs
ЗМАs
ЗСАs
ОА
ПСА
10–18
45–100
35–80
20–45
+
10–18
45–100
35–80
20–45
+
30–90
+
В покое
S/D
PI
↓aced
↓accd
↓aces
↓accs
Патология
ЛСК
Сифон a. c. i. d.
СМА/ПМА
(1,1–1,5)
А. орhthalmica D.
СМА/ВСА
(1,6–2,0)
Сифон a. c. i. s.
А. орhthalmica S.
Церебральный перфузионный резерв (проба:
ЛСК по СМА исходно, см/с
)
Градиент ЛСК при нагрузке, см/с
%, норма –
D
S
Фотореактивность
ЛСК по ЗМА исходно, см/с
Градиент ЛСК при нагрузке, см/с
%, норма >25%
D
S
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ
D
Норма
S
d/s, %
6,8–7,2
ЛСК s/d/mean
A. c. i. – диаметр
устья / дист. отд.
АД (D)
(S)
Ортостаз
/4,0–4,2
Пробы с отведением верхних конечностей
ЛСК s/d/mean
S
D
S
D
S
Абдукция с ротацией
ЛСК s/d/mean
A. vert. – диаметр
D
Гиперабдукция
A. c. e. – диаметр
3,0–3,6
ЛСК s/d/mean V1
Реактивная гиперемия
ЛСК s/d/mean V2
SSS
ЛСК s/d/mean V3
Ротация
А. thor. int. – диаметр
Компрессия a. c. c.
ЛСК s/d/ mean
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК
V. j. in. D
V. j. ex. D
V. vert. D
V. b. R. D
V. j. in. S
V. j. ex. S
V. vert. S
V. b. R. S
2
S, см
ЛСК s/d/mean, см/c
S при PV, см2
ЛСК при PV, см/c
V. орhthalmica
Направление
ЛСК, см/c
PV
D
S
Рис. 2. Протокол исследования брахиоцефальных сосудов
Асимметрия, %
Артериовенозный
баланс (АВБ) =
SR
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
A. c. c. – диаметр
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Артерия
Патология
Характеристика патологии
Tr. b/c
A. subcl. D.
A. vert. D.
A. c. c. D.
A. c. e. D.
A. c. i. D.
A. sucl. S.
A. vert. S.
A. c. c. S.
A. c. e. S.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
A. c. i. S.
Дата:
Рис. 2. Окончание
Врач:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
11
Таблица 1
Классификация каротидных стенозов по форме, ультразвуковой структуре и характеру
поверхности на основании аускультативных, ультразвуковых и ангиографических особенностей
Тип ультразвуковой структуры:
эхогенность:
эхонегативная
гипоэхогенная
мезоэхогенная
эхогенная
однородность:
гомогенная
гетерогенная
Форма:
локальная
экранирующая
циркулярная
пролонгированная
«подрытая» (одно-двугорбая)
Характер поверхности:
гладкая
с неровной поверхностью
с распадом
комбинированная
внутрибляшечное кровоизлияние*
Выраженность
систолического шума:
+
++
+++
«тихая»
Учитывая важную роль синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной
клетки (СКГВ) в формировании не только патологии верхних конечностей, но и компрессии позвоночных артерий, подключичных артерий (с обкрадыванием позвоночных и внутренних грудных
артерий), нарушений церебрального венозного
оттока, для его выявления, включая и предварительное обследование перед маммарокоронарным
шунтированием, в стандартную программу ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов включены функциональные пробы с отведением
верхних конечностей.
Если для скринингового выявления сосудистой патологии конечностей может быть достаточно УЗДГ с обязательным измерением артериального давления, то для выявления поражений
брахиоцефальных сосудов необходима ультразвуковая визуализация, то есть дуплексное (триплексное) сканирование.
При сканировании дуги аорты и брахиоцефальных артерий обязательно следует указать аномалии отхождения, размеры формы и взаиморасположение сосудов. Если определены изменения
миоинтимального комплекса ОСА, нужно указать
его толщину.
При выявлении стенозов сонных артерий необходимо отметить: степень стеноза (по диаметру и по
площади поражения); форму атеромы (в зависимости
от количества стенок, вовлеченных в патологический процесс, определяемых при поперечном сканировании: локальная, эксцентрическая, циркулярная;
экранирующая, подрытая (одно-двугорбая)); протяженность поражения в миллиметрах; структуру поражения (эхогенность и однородность); наличие внутрибляшечного кровоизлияния; характер поверхности
(гладкие, с изъязвлением, с распадом); ЛСК, PI, выраженность систолического шума.
При описании атеросклеротических бляшек
сонных артерий мы используем классификацию,
разработанную на основании сопоставления диагностических особенностей УЗДГ, ДС и ангиографии с операционными данными (табл. 1, рис. 3–7)
[12, 13, 15].
При сопоставлении данных УЗДГ, ДС, ангиографии с операционными результатами было
Рис. 3. Сонограмма ВСА (продольное сканирование).
Гладкая локальная (эхогенная, гомогенная) атерома бифуркации ОСА с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА)
а
б
Рис. 4. Сонограмма ВСА (а – продольное, б – поперечное
сканирование). Гладкая пролонгированная (гипоэхогенная, гомогенная) атеросклеротическая бляшка бифуркации ОСА с переходом на ВСА с внутрибляшечным кровоизлиянием без деструкции покрышки
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
П р и м е ч а н и е : + соответствует аускультативным и скоростным критериям стеноза ~ 60%, ++ – ~ 70%, +++ – ~ 90%; * с деструкцией покрышки атеромы или без деструкции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 5. Сонограмма ВСА (продольное сканирование).
Эхопозитивная, гетерогенная атерома бифуркации ОСА с
переходом на ВСА с неровной поверхностью
а
Рис. 6. Сонограмма ВСА (продольное сканирование).
Гипоэхогенная, гетерогенная атерома бифуркации ОСА с
переходом на ВСА с изъязвлением
б
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 7. Сонограмма ВСА (продольное сканирование):
а – гипоэхогенная, гетерогенная атерома бифуркации ОСА с переходом на ВСА с распадом; б – произведена трассировка остаточного просвета артерии при ЦДК
установлено, что при УЗДГ выявляется только до
30% значимых стенозов ВСА. Атеромы с распадом, циркулярные и пролонгированные атеромы
(стенозирующие просвет более чем на 65%) могут
не сопровождаться увеличением систолической
скорости и появлением систолического шума
(особенно при повышенном интракраниальном
периферическом сопротивлении, при снижении
фракции выброса и т. д.). Особенностью допплеровских систем является ограничение измерения
минимально возможных ЛСК фильтром, применяемым для подавления сигналов от медленно
движущихся стенок сосудов. Эти фильтры отсеивают и низкочастотные сигналы, которые образуются при обтекании кровью гемодинамически
значимых атером бифуркаций внутренних сонных
артерий с неровной, распадающейся поверхностью. В таких случаях аускультация и УЗДГ могут
давать ложноотрицательный результат. Учитывая
стадийность развития атеросклеротических бляшек, атеромы с распадом чаще встречаются у пациентов старше 50–55 лет. Именно поэтому у этой
категории пациентов для скрининга необходимо
проводить ультразвуковое сканирование. Однако
безусловная ценность УЗДГ и ТКДГ состоит в возможности проведения многих функциональных
проб и оценки степени компенсации. Учитывая
разную информационную ценность ультразвуковых методов, мы принципиально опираемся на
комплексное их использование при диагностике
сосудистой патологии (табл. 2 ) [12, 13, 15].
Вид реконструкции и необходимость ремоделирования бифуркации ОСА может полностью
определяться информацией, полученной при сканировании. Помимо перечисленных выше признаков, важно определить вид (геометрию) бифуркации, включая угол между ВСА и наружной сонной
артерией (НСА), диаметр луковицы и дистального
отдела ВСА [13].
При отсутствии луковицы ВСА наиболее оптимальна транскаротидная тромбатероэктомия с заплатой (ремоделирование с расширением бифуркации) (рис. 8).
При наличии выраженной луковицы ВСА пластика бифуркации с избыточной по размерам заплатой приводит к чрезмерному расширению
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
13
Таблица 2
Возможности диагностических методов в выявлении различных типов
атеросклеротических бляшек бифуркаций общих сонных артерий
Гладкая локальная
Циркулярная
Пролонгированная
Экранирующая
С распадом
Комбинированная
Аускультация
УЗДГ
ДС
Ангиография
+
–
–
+
–
±
+
–
–
+
–
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ложно +
–
Только гладкая часть
площади поперечного сечения артерии и снижению линейных скоростей кровотока. По нашим
наблюдениям, это приводит к пристеночному
тромбированию (рис. 9).
Активное развитие эндоваскулярной хирургии
обуславливает необходимость четких критериев
отбора пациентов, в том числе и по виду бифуркации (рис. 10, 11).
Наиболее подходят для рентгеноваскулярной коррекции локальные атеромы, расположенные в прямолинейных участках ОСА и подключичных артерий, в 1, 3, 4-м сегментах бифуркации ОСА (рис. 12).
Степень раскрытия стента во многом определяется плотностью атеросклеротической бляшки,
поэтому для стентирования наиболее подходят
гладкие локальные липидные атеромы (гипо-, мезоэхогенные, гомогенные) с достаточным остаточным просветом, то есть атеромы на тех стадиях
развития, когда еще нет внутрибляшечных осложнений (распада, кровоизлияния, кальциноза,
тромбоза) (рис. 13).
Атеромы с внутрибляшечным кровоизлиянием, с распадом особенно опасны в плане развития
эмболий. Применение устройств для защиты головного мозга предохраняет от эмболии во время
баллонной дилатации и последующей установки
ВСА
Рис. 8. «Женский тип» бифуркации с отсутствием луковицы ВСА
Рис. 9. Тромбирование избыточного просвета после
транскаротидной эндартерэктомии с пластикой бифуркации (синтетическая заплата)
НСА
ВСА
ВСА
а
б
Рис. 10. Типы бифуркаций ОСА, наиболее подходящие для стентирования ВСА:
а – обычный; б – С-тип НСА, при котором ВСА является продолжением ОСА
ВСА
ВСА
ВСА
НСА
а
б
НСА
в
Рис. 11. Типы бифуркаций ОСА для хирургической реконструкции:
а – развернутая бифуркация; б – С-тип ВСА, при котором НСА является продолжением ОСА; в – увеличенный угол между осями
ВСА и НСА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Тип бляшки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
3
2
1
4
Рис. 12. Деление бифуркации ОСА и ВСА на сегменты
а
б
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 13. Сонограмма стентов ВСА:
а – полное раскрытие стента ВСА при липидной атероме; б –
более плотные атероматозные массы смещены к стенке сосуда
стента. Однако при наличии больших атером (стенозы 75–95%) с распадом, неровной поверхностью, извилистым остаточным просветом артерии
(с дискретным цветным картированием кровотока) процедура установки защитного устройства
технически усложняется.
При наличии извитостей ВСА, которые чаще
всего наиболее полно выявляются из заднебокового доступа (по отношению к кивательной мышце), обязательно нужно указывать: форму извитости, угол извитости, наличие септ, расстояние до
устья ВСА (бифуркации ОСА), АД на момент обследования (рис. 14), гемодинамические характеристики (ЛСК, PI до, в и после извитости, степень турбуленции и т. д.) [13].
Выделяют следующие виды извитостей ВСА
(Weibel J., Fieds W., 1965):
1) извитость (tortuosity) – C-, S-извитость без
острых углов;
2) кинкинг (kinking) – перегиб, углообразование одного или нескольких сегментов;
3) койлинг (соil) – петлеобразование.
П. О. Казанчян, Е. А. Валиков (2005 г.) предложили следующую классификацию извитостей ВСА [8]:
1) С- и S- извитости;
2) перегиб под углом;
3) петлеобразование;
4) двойной перегиб;
5) сочетание нескольких видов.
При ультразвуковом сканировании позвоночных артерий особое внимание необходимо уделять обследованию позвоночных артерий до входа
в канал поперечных отростков (экстравазальные
компрессии, стенозы, извитости), в канале поперечных отростков (извитости, экстравазальные
компрессии) и в резервной петле (чаще всего это
избыточные извитости с септальными стенозами). В бланке фиксируются ЛСК (систолическая/диастолическая/средняя) и учитывается
пульсаторный индекс (PI) в этих трех сегментах.
При описании извитостей позвоночных артерий
до входа в канал поперечных отростков П. О. Казанчян, Е. А. Валиков (2005 г.) предложили следующую
логичную классификацию [8]:
1) S-извитость;
2) перегиб под острым углом;
3) петлеобразование;
4) латеральное смещение устья;
5) медиальное смещение устья;
6) заднее отхождение с образованием перегиба.
Сейчас обсуждается вопрос о величине систолической ЛСК, которая могла бы стать критерием
для хирургической коррекции. Однако ЛСК зависит от центральной гемодинамики, в первую очередь от фракции выброса, состоятельности клапанного аппарата сердца, от периферического
сопротивления (наличия и выраженности вазоспазма или артериосклероза, внутричерепного и
венозного давления, наличия и выраженности
тандем-поражений), АД на момент исследования,
поэтому однозначной трактовки быть просто не
может. Наиболее информативно не только повышение систолической скорости, но, главное, падение диастолической скорости, с соответствующим увеличением индекса S/D.
Размышляя об определении гемодинамически
значимого поражения, мы пришли к выводу, что
28 мм
60°
50°
АДсист.180 мм рт. ст.
Рис. 14. Схема гетерогенного стеноза с неровной поверхностью бифуркации ОСА с переходом на ВСА.
S (точнее Z)-извитость дистальнее бифуркации на 28 мм
с двумя септальными стенозами. Угол первого колена
60°, второго – 50°.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
это такое поражение, которое не обеспечивает
нормальной перфузии органа. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) представляет собой
разность между артериальным давлением, приносящим кровь к мозгу, и венозным давлением, благодаря которому кровь оттекает от мозга. Среднее значение ЦПД равно среднему значению системного
артериального давления в сосудах основания мозга
(в клиностазе), при котором оно примерно равно
диастолическому давлению (около 80 мм рт. ст.)
плюс одна треть пульсового давления минус значение внутричерепного венозного давления (в норме
около 10 мм рт. ст.), то есть 80–85 мм рт. ст. [4].
Адекватная перфузия головного мозга зависит не
от величины ЛСК, а от абсолютных значений объемного кровотока и от степени соответствия объемного венозного оттока объемному артериальному притоку. При нарушениях венозного оттока
ухудшается перфузия, развивается ишемия мозга с
развитием лейкоареоза, патологических очагов
как в каротидном, так и в вертебробазилярном
бассейнах, расширение боковых желудочков и
кортикальных борозд, церебральная атрофия.
Дисбаланс венозного и артериального церебрального кровообращения вызывает вазоспазм, развитие
артериосклероза (с ремоделированием артерий) и
вторичное снижение артериального притока по
сонным и позвоночным артериям [2, 13, 14]. При
повышении венозного давления вследствие нарушения ВО в экстракраниальном отделе, нарушается
поступление жидкости из ликворного пространства
в кровь и возможно повышение давления спинномозговой жидкости. Напомним, что основной ток
жидкости происходит под влиянием положительного градиента гидростатического давления между
цереброспинальной жидкостью и венозной кровью,
причем арахноидальные ворсины действуют наподобие клапанов, позволяющих жидкости продвигаться из ликворного пространства в кровь, но не в
обратном направлении. Скорость движения ликвора обратно пропорциональна величине венозного
давления (R. M. Aisenberg, D. A. Rottenberg, 1980):
Fсмж = Pсмж – Pсс/ Rав,
где Fсмж – скорость ликвора через ворсины; Pсмж –
давление ликвора в субарахноидальном пространстве; Pсс – венозное давление в синусе; Rав – сопротивление ворсин.
При давлении ликвора около 112 мм вод. ст. создается равновесие между его продуцированием и
резорбцией [6].
Длительное нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости лежит в основе развития нормотензивной гидроцефалии с развитием деменции, тазовых расстройств, нарушений ходьбы и
расширением желудочковой системы. Острое нарушение венозного оттока, в частности при сердечно-сосудистых операциях, может лежать в основе развития ишемических неврологических
осложнений, а также отека мозга. В интра- и послеоперационном периоде недиагностированный
венозно-артериальный дисбаланс усугубляется
клиностатическим положением больного, в ряде
случаев нарушениями центральных механизмов
15
венозного оттока (ухудшением функции внешнего
дыхания, диастолической дисфункцией правых
отделов сердца), компрессией или тромбозом доминантной яремной вены при ее канюлировании,
особенно если отмечается усиление артериального
кровотока по реконструированной артерии. Применение нитроглицерина или других дозаторов
NO приводит к еще большему повышению периферического сопротивления вследствие увеличения венозно-артериального дисбаланса и повышения внутричерепного давления. У таких больных
возможно развитие отека мозга, ишемических инсультов с тяжелой общемозговой клиникой и медленным регрессом симптоматики. Учитывая роль
венозной системы в функционировании головного
мозга, ее обследование на интра- и экстракраниальном уровнях должно быть обязательно включено в рутинную программу обследования брахиоцефальных артерий [2, 13, 14].
Так как основным венозным коллектором у человека являются внутренние яремные вены
(ВЯВ), обязательно нужно указывать площадь их
поперечных сечений, среднюю ЛСК и проводить
пробу Вальсальвы для выявления недостаточности клапанного аппарата (с определением вида рефлюкса). При наличии клинических проявлений
или выявлении патологии обязательно фиксируются те же показатели по позвоночной, наружной
яремной (иногда по передней яремной) венам.
Помимо изучения размеров и скоростей по брахиоцефальным сосудам, особенностей их взаиморасположения, для выявления динамической компрессии
артерий и вен необходимо оценивать их при ротации головы в контрлатеральную сторону.
Возможность возникновения нарушений
мозгового кровообращения во многом зависит
от состояния церебрального сосудистого резерва, который определяется способностью системы мозгового кровообращения компенсировать
гемодинамические нарушения и зависит от сочетанного функционирования анатомических и
функциональных источников компенсации. В понятие анатомических источников обычно включают соединительные артерии виллизиева круга,
лептоменингеальные и глазной анастомозы, а также сами магистральные артерии головы. Существует множество индивидуальных форм изменчивости артериального круга большого мозга. Для
оценки возможностей коллатерального кровообращения важно исключить при ТКДГ наличие интракраниальных стенозов и оценить с помощью
компрессионных проб функциональную состоятельность соединительных артерий виллизиева круга.
При ТКДГ оценивается также кровоток в сифонах
ВСА (симметричность, турбуленция) и в глазничных
венах (направления и ЛСК).
При ТКДГ обязательно лоцируется и оценивается кровоток по базальным венам Розенталя и по
прямому синусу. При манжеточном сдавлении мостиковых вен отмечается компенсаторное увеличение ЛСК по базальным венам, при тромбозах поперечных синусов по ним обычно фиксируется
асимметрия кровотока. При нарушениях венозного
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
оттока в экстракраниальном отделе по прямому
синусу лоцируется «периодический» кровоток,
который можно считать достоверным критерием
церебральной флебогипертензии.
Для оценки церебрального перфузионного резерва
(ЦПР) алгоритм обследования расширяется за счет
проб, определяющих церебральную реактивность
как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах. Для определения ЦПР по средним мозговым артериям обычно используется гиперкапническая проба с произвольной задержкой дыхания и
гипокапническая-гипероксическая (спонтанная
гипервентиляция) с последующим определением
гомеостатического диапазона. Для оценки перфузионного резерва в вертебробазилярном бассейне
(индекс фотореактивности) фиксируются изменения ЛСК по задним мозговым артериям при световой стимуляции зрительного анализатора. Для выбора условий хирургической реконструкции
сонных артерий определяется толерантность мозга
пациента к ишемии.
Заключение по патологии брахиоцефальных артерий заполняется в строго рубрифицированном
таблицей порядке (см. рис. 2), особенности отмечаются на приведенной в конце схеме. На свободном
поле отмечаются признаки нарушения венозного
оттока, патология интракраниальных отделов, наличие и степень выраженности СКГВ.
Представленный бланк обследования брахиоцефальных сосудов, на наш взгляд, в компактной
методологической и методической форме содержит минимально-достаточную информацию и может обеспечивать необходимую преемственность
на разных стадиях оказания пациенту квалифицированной помощи.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бойко, А. Н. Применение сосудорасширяющих препаратов для лечения больных с хроническими расстройствами
мозгового кровообращения: методические рекомендации /
А. Н. Бойко, Т. Т. Белышева, П. Р. Камчатнов и др. – М.,
2005. – 36 с.
15.
Бокерия, Л. А. Нарушения венозного церебрального кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Головная боль, ишемия мозга, артериосклероз / Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, М. В. Шумилина. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. – 161 с.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2000 /
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Анналы хир. – 2001. – № 6. –
С. 26.
Ворлоу, Ч. П. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. Ван Гейн
и др. – СПб.: Политехника, 1998. – 371 с.
Гайдар, Б. В. Оценка реактивности мозгового кровотока с
применением ультразвуковых методов диагностики /
Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов // Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. –
М.: Видар, 1998. – С. 241–244.
Деев, А. С. Доброкачественная внутричерепная гипертензия / А. С. Деев, А. В. Карпиков. – Рязань: РГМУ, 1997. –
102 с.
Демографический ежегодник России: статистический
сборник. – М., 2007.
Казанчан, П. О. Патологические деформации внутренних
сонных и позвоночных артерий / П. О. Казанчан, Е. А. Валиков. – М.: МЭИ, 2005. – С. 12–13.
Моисеев, В. С. Артериальная гипертензия у лиц старших
возрастных групп / В. С. Моисеев, Ж. Т. Кабалева. – М.:
Мед. информ. агентство, 2002. – 448 с.
Очерки ангионеврологии / Под ред. З. А. Суслиной. – М.:
Атмосфера, 2005. – 359 с.
Свистов, В. Д. Регуляция мозгового кровообращения и
методы ее оценки методом транскраниальной допплерографии / В. Д. Свистов, В. Б. Сименютин // Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. – 2003. – №4 (8). –
С. 20–27.
Шумилина, М. В. Возможности ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий: дис. … канд.
мед. наук / М. В. Шумилина. – М., 1998. – 105 с.
Шумилина, М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика
патологии периферических сосудов / М. В. Шумилина. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – 309 с.
Шумилина, М. В. Нарушения венозного церебрального
кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией: дис. … д-ра мед. наук / М. В. Шумилина. – М.,
2002. – 233 с.
Шумилина, М. В. Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий: учебно-методическое руководство / М. В. Шумилина, А. А. Спиридонов, Ю. И. Бузиашвили и др. – М.: Спектромед,
1997. – 89 с.
Поступила 14.01.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
17
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
© Л. А. БОКЕРИЯ, И. Н. ЧИЧЕРИН, 2010
УДК 616.12-053.88-089.168:616-083.98
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО АЛГОРИТМУ,
НЕ ВКЛЮЧАЮЩЕМУ ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ,
ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ
Л. А. Бокерия1, И. Н. Чичерин 2*
1
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва; 2Отделение анестезиологии и реанимации № 2 Областной клинической больницы, г. Киров
Оценивалась эффективность алгоритма реанимаций без искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) у больных в ранние сроки после кардиохирургических операций при аритмической остановке сердца в отделении интенсивной терапии. Анализ 28 случаев сердечно-легочной реанимации (СЛР) показал, что если энергичный массаж сердца начинается сразу после его остановки, то у большинства пациентов сохраняется тонус мышц гортани и реанимируемые
больные способны осуществлять вдох самостоятельно даже спустя более 15 мин от начала
СЛР. Некоторые пациенты сохраняли элементы сознания. Реанимация без ИВЛ продолжалась
от 4 до 28 мин. Вентиляция в процессе СЛР понадобилась только в 4 случаях. 26 пациентов
(93%) в дальнейшем были выписаны из больницы без неврологического дефицита.
Results of CPR of 28 patients have been analyzed to study efficacy of CPR technique without ventilation.
In all cases there were sudden arrhythmic cardiac arrests in ICU. Attempts of CPR began immediately
after cardiac arrest using “the compression only technique” (100 per min), than used defibrillation.
Ventilation began only after 10 min of CPR, if patients remained without consciousness and did not
breathe. The standard CPR with ventilation required for 4 persons (14.2%). 64% of patients maintained
tone of larynx muscles and were capable to carry out spontaneous inspiration when compressions were
stopped for defibrillation. Some of patients maintained consciousness during CPR, attempted to speak,
later they recollected words of medical staff. ROSC was achieved in all cases. 2 patients did not survive
before hospital discharge (7.1%).
K e y w o r d s : CPR, cardiopulmonary resuscitation; early postoperative period, sudden cardiac arrest,
ventricle fibrillation.
Внезапная аритмическая остановка сердца –
частое событие в отделениях интенсивной терапии кардиохирургического профиля. Электрической нестабильности способствует ряд факторов,
среди которых морфологическое и электрическое
ремоделирование миокарда в процессе формирования патологии сердца, последствия глобальной
ишемии миокарда при операциях с пережатием
аорты, реперфузионные процессы в миокарде после реваскуляризации, системные и местные воспалительные реакции, электролитные сдвиги, изменения тонуса симпатической нервной системы.
Независимо от причины, повлекшей фибрилляцию желудочков (ФЖ), ситуация требует немедленного начала реанимационных мероприятий.
Их успех во многом зависит от техники проведе* Адрес для переписки: E-mail: inca.italy@gmail.com
ния сердечно-легочной реанимации. Предложенный почти 50 лет назад алгоритм СЛР предусматривает жесткую последовательность действий:
1) открыть дыхательные пути; 2) начать ИВЛ;
3) начать массаж сердца. Результаты применения
стандартного комплекса СЛР оставляют желать
лучшего [1]. Выживаемость при внебольничных
остановках сердца редко превышает 3–7%. При
внутрибольничных остановках сердца обычно сообщается о долговременной выживаемости после
СЛР в пределах 6–18%. Отсюда обоснованные сомнения в том, что «классический» алгоритм СЛР
является совершенным. При реанимационных
мероприятиях в отделениях интенсивной терапии
успех в равной степени зависит как от тяжести поражения миокарда, так и от техники проведения
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
К л ю ч е в ы е с л о в а : сердечно-легочная реанимация, ранний послеоперационный период, фибрилляция желудочков; внезапная остановка сердца.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
СЛР. Восстановление ритма при ФЖ в условиях
реанимационного отделения бывает успешным в
53–86% случаев [20].
Стандартный комплекс СЛР, предусматривающий однотипность действий независимо от звена
первичного поражения (дыхание или кровообращение), не столь универсален, как принято считать. Еще в 90-е годы ХХ века были предложены и
экспериментально обоснованы изменения в последовательности действий для СЛР при внезапной остановке сердца. Новый алгоритм предусматривает в этой ситуации немедленное начало
высокочастотных компрессий грудной клетки и
последующее проведение дефибрилляции, без затрат времени на обеспечение ИВЛ. В ряде исследований результаты клинического применения
этого алгоритма показали преимущества такого
подхода.
Цель нашей работы – провести анализ эффективности использования алгоритма СЛР без ИВЛ
у пациентов с внезапной аритмической остановкой сердца. Мы сделали акцент на результатах
СЛР без ИВЛ у пациентов пожилого возраста, поскольку ранее нам не встречались работы по оценке эффективности нового алгоритма в данной возрастной группе.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Материал и методы
Проанализированы результаты реанимационных мероприятий, проводимых на начальном этапе
без ИВЛ, при аритмических остановках кровообращения у 28 пациентов, находящихся в реанимационном отделении. Это опыт, накопленный нами за
12 лет использования алгоритма СЛР «только массаж сердца и дефибрилляция». Во всех случаях имела
место внезапно развившаяся ФЖ на фоне относительно стабильной гемодинамики. В 4 случаях
(14,3%) была зарегистрирована кратковременная
желудочковая тахикардия, трансформировавшаяся
в фибрилляцию к началу реанимационных мероприятий (в пределах 30 с). У 9 пациентов (32%) регистрировались желудочковые нарушения ритма в
период от 20 мин до 4 ч перед началом эпизода ФЖ
(частые или ранние желудочковые экстрасистолы,
резистентные к терапии лидокаином). Уровень
калия плазмы был в пределах 3,9–4,7 ммоль/л
(в среднем 4,33±0,31 ммоль/л).
16 пациентов находились в отделении интенсивной терапии после операций реваскуляризации
миокарда (количество шунтов 3–4, среднее – 3,3).
У 4 из них как вероятная причина ФЖ, было выявлено острое повреждение миокарда, подтвержденное ЭКГ, ЭхоКГ, ростом специфических
ферментов. 8 больных находились в отделении
реанимации после операций протезирования аортального клапана по поводу его стеноза, еще 4 человека – в отделении интенсивной терапии после
полостных абдоминальных или гинекологических
операций. Это были пациенты пожилого возраста
(69–78 лет) с выраженной исходной патологией
сердца. Больные страдали ИБС высокого функционального класса либо у них выявлялись желудоч-
ковые нарушения ритма до и во время операции.
Проявления патологии сердца были рефрактерны
к терапии до операции, либо операция носила
срочный характер.
Среди пациентов были 21 мужчина и 7 женщин
(3:1). Возраст больных – от 49 до 78 лет (средний
возраст 61,4±5,6 лет). При этом 12 пациентов были старше 60 лет, 8 – старше 65 лет. Возраст трех
пациентов превышал 75 лет.
Реанимационные мероприятия при остановке
сердца на 1–3 сут после операции начинались с
компрессий грудной клетки немедленно после регистрации факта фибрилляции желудочков либо
после одиночного прекордиального удара. Во всех
случаях массаж начат в пределах одной минуты от
момента остановки кровообращения. Мы стремились проводить массаж сердца с глубиной компрессий не менее 5 см и частотой 100–120 в мин,
минимизируя возможные перерывы в компрессиях грудной клетки. По мере готовности оборудования проводилась дефибрилляция. С 2005 года, в соответствии с рекомендациями Европейского совета
по реанимации, дефибрилляция стала проводиться
не сериями, а одиночным разрядом максимальной
мощности. Использовался бифазный импульс. Если восстановления ритма не удавалось достичь, перед повторной дефибрилляцией массаж сердца
продолжался не менее 2 мин. В случае сохранения
ФЖ после второй серии разрядов, продолжался непрямой массаж сердца и подключалась фармакотерапия. Использовался адреналин по 1 мг каждые
4–5 мин. В качестве антиаритмического препарата
предпочтение отдавалось кордарону (по 150 мг внутривенно, после каждой безуспешной серии разрядов, до положительного клинического эффекта).
При отсутствии кордарона в 2-х случаях успешно
использовался новокаинамид (до 20 мг/кг, дробно).
ИВЛ с частотой 6–8 в мин начинали только через
8–10 мин от начала реанимационных мероприятий, если пациент был без сознания и не мог дышать самостоятельно.
Мы не включили в данный анализ пациентов, у
которых восстановления ритма удалось достичь
прекордиальным ударом или разрядом дефибриллятора в пределах двух минут после остановки
сердца. Не использовалась техника СЛР без ИВЛ у
пациентов с исходно тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью, при септическом
состоянии пациента и при полиорганной патологии. В таких случаях СЛР проводилась по классическому алгоритму с ИВЛ.
Доказательные исследования по проблемам
СЛР у человека связаны с большими организационными и методологическими трудностями. Наша работа по своему характеру является обсервационным ретроспективным анализом, со всеми
вытекающими недостатками такого рода исследований. Группа пациентов небольшая и весьма неоднородная по ряду признаков (возраст, исходный
статус, характер операции). Объединяющим фактором была только применяемая методика СЛР.
Мы не имели контрольных групп сравнения. Поэтому основную часть полученных результатов мы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
представили в абсолютных числах. В тех случаях,
где это возможно, мы рассчитывали средние величины и стандартную ошибку средней (М±m), долю варианта (р), среднюю ошибку доли (σр) и доверительный интервал доли (±zα при уровне
значимости α=0,05) в процентах.
Результаты
Реанимационные мероприятия продолжались
от 4 до 28 мин (среднее время 11,4±6,3 мин). Восстановления собственного ритма удалось достичь
у всех 28 пациентов (100%). Основные результаты
СЛР отражены в таблице.
У 22 пациентов в процессе реанимации регистрировалось артериальное давление прямым методом через ранее установленную канюлю в a.radialis. Во время высокочастотного массажа сердца
среднее АД было в пределах 55–80 мм рт. ст.
(61,4±7,1 на 5-й мин СЛР). В отсроченной фазе
реанимации наблюдалась тенденция к снижению
АД, для его поддержания на этом уровне приходилось увеличивать дозы адреналина.
Реанимация продолжалась более 10 мин у 12 пациентов (42,8 %, σр 9,3%, zα±18,3%). Однако переход на стандартную ИВЛ потребовался только
в 4 случаях (14,2%, σр 6,6%, zα±12,9%). Дело в
том, что у 8 больных в процессе реанимации сохранялись тонус мышц гортани и функция дыхательного центра. Пациенты были способны осуществить самостоятельный адекватный вдох при
кратковременном перерыве в массаже сердца.
Более того, у некоторых пациентов сохранялись
элементы сознания. Эти больные пытались говорить и сопротивлялись проведению массажа, несмотря на очевидную ФЖ, регистрируемую и на
прикроватном мониторе, и с клемм дефибриллятора. Кратковременный перерыв в компрессиях
для осуществления разряда сопровождался утратой сознания, но оно восстанавливалось практически одновременно с восстановлением синусо-
вого ритма. Позднее эти пациенты детально помнили события, происходившие в процессе реанимации, воспроизводили слова медперсонала и
описывали неприятные ощущения от разряда дефибриллятора. Следует отметить, что 6 из этих 8
реанимируемых были старше 65 лет. Еще у 10 больных отмечались элементы сознания и (или) сохранение вполне адекватной дыхательной функции при сроках реанимации менее 10 мин. Таким
образом, при своевременно начатом высокочастотном массаже сердца у 64% (σр 9,1%, zα±17,8%)
пациентов сохранялась регуляция дыхательной
функции и очевидные элементы сознания, что
свидетельствует об адекватном уровне мозгового
кровотока.
После восстановления собственного ритма
сердца все пациенты быстро приходили в сознание. В 2 случаях (7,1%, σр 4,9%, zα±9,5%) потребовалась продленная ИВЛ в течение 3 и 12 ч. Ее
необходимость отчасти была обусловлена применением тиопентала натрия и кетамина в процессе реанимации. Следует отметить, что это были
наиболее продолжительные реанимации – 23 и
28 мин.
Лабораторный контроль через 5 мин после
восстановления самостоятельного кровообращения показал тенденцию к ацидозу в анализе кислотно-щелочного состояния (КЩС). Однако даже при самых длительных сроках реанимации
уровень pH не падал ниже 7,24 (7,29±0,03), а ВЕ –
до -6,7. Показатели КЩС и газообмена у всех пациентов возвращались в пределы физиологической нормы в течение часа без специальной коррекции.
Два пациента (7,1 %, оба моложе 60 лет) не дожили до выписки из больницы. Это больные после АКШ, у которых были выявлены признаки острого инфаркта миокарда. Дальнейшее течение
послеоперационного периода у них осложнилось
тяжелой недостаточностью кровообращения и полиорганной патологией.
Результаты применения алгоритма «СЛР без ИВЛ» в разных возрастных группах
Возраст, лет
Результат СЛР
Восстановление собственного ритма,
число больных (%)
Сроки СЛР до восстановления ритма,
мин (среднее значение)
Количество разрядов дефибриллятора
до восстановления ритма, абсолютное
(среднее) значение
Сохранение собственного дыхания
и элементов сознания во время СЛР,
число больных (%)
Проведение ИВЛ во время СЛР,
число больных (%)
Продленная ИВЛ после СЛР,
число больных (%)
Не дожили до выписки из больницы,
число больных (%)
*12 ч; **4 ч.
менее 60
60–64
65–75
более 75
всего
16
4
5
3
28 (100)
4–28
4–23
5–12
6–18
4–28 (11,4)
1–14 (6,7)
2–9 (5,2)
2–5 (2,8)
3–8 (4,1)
1–14 (4,3)
11
2
4
2
18 (64)
2
1
–
1
4 (14,2)
1*
1**
–
–
2 (7,1)
2
–
–
–
2 (7,1)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
19
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
26 (92,9%, σр 4,9%, zα±9,5%) пациентов были
выписаны из больницы без новых неврологических повреждений. При этом послеоперационный
койко-день этих пациентов значимо не отличался
от сроков пребывания в стационаре больных с неосложненным течением после аналогичных операций.
Осложнением, не влияющим на исход, были
переломы 1–2 ребер в процессе массажа сердца.
Этого не удалось избежать у 19 реанимируемых
(67%), несмотря на выполнение компрессий
строго вертикально. Болезненные ощущения в
области переломов доставляют пациентам больше
беспокойства, чем боли в области послеоперационной раны. Легочных осложнений или пневмоторакса мы не наблюдали. Очевидно, следует рассматривать переломы ребер как вероятное
осложнение эффективной СЛР. Но, опасаясь переломов, не следует ограничивать интенсивность
компрессий, так как вероятной альтернативой
может стать только смерть пациента.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Обсуждение
Как объясняется возможность проведения реанимации без ИВЛ и есть ли преимущества алгоритма «СЛР без ИВЛ»? Дело в том, что при внезапной смерти какое-то время содержание О2 в крови
достаточно для выживания тканей без ИВЛ, если
массажем поддерживается приемлемая перфузия.
В экспериментах было показано, что энергичные
компрессии грудной клетки и без ИВЛ дают достаточный транспорт кислорода для последующего интактного неврологического исхода. Даже
полная окклюзия верхних дыхательных путей первые 6 мин СЛР не снижает вероятность выживаемости, если проводится эффективный массаж
сердца. Насыщение гемоглобина кислородом не
падает ниже 70%, транспорт кислорода остается
на достаточном для выживания уровне до 10 мин
реанимации без ИВЛ [8, 14].
Патофизиологическое преимущество СЛР без
ИВЛ основывается на неблагоприятном влиянии
ИВЛ на гемодинамику, весьма значимом в условиях низкого кровотока. ИВЛ с положительным давлением сопровождается ростом среднего внутригрудного давления пропорционально увеличению
частоты вентиляции и продолжительности дыхательных циклов, отчего нарушается венозный возврат в левые отделы сердца и снижается кровоток
по коронарным и церебральным сосудам [2]. Существует обратное соотношение между внутригрудным давлением и коронарным перфузионным
давлением.
Было установлено, что уровень коронарного
перфузионного давления в процессе СЛР является
критическим маркером ее прогноза. Доказано, что
вероятность восстановления самостоятельной
сердечной деятельности близка к нулю, если коронарное перфузионное давление ниже 15–20 мм
рт. ст. Падение коронарного перфузионного давления является следствием переполнения правых
отделов при «пустых» левых отделах сердца. Такое
перераспределение крови быстро происходит после любой остановки сердца, а также при прерывании массажа сердца по ходу реанимации. Коронарное перфузионное давление во время СЛР
отражает состояние не только коронарного, но и
общего кровотока, создаваемого массажем. Если в
процессе CЛР удавалось поддерживать коронарное
перфузионное давление не ниже 25 мм рт. ст., то рО2
ткани мозга было выше минимум на 8 мм рт. ст. Немедленно начатый массаж, создающий коронарное перфузионное давление выше 25 мм рт. ст.,
позволяет сохранить содержание АТФ в нейронах
не ниже 60% от уровня, имевшегося до остановки
сердца. Отсрочка начала реанимации требует создания коронарного перфузионного давления более 35 мм рт. ст., чтобы получить аналогичный
уровень мозгового кровотока [11].
Один из наиболее неблагоприятных эффектов
ИВЛ во время реанимации – необходимость прерывать компрессии для проведения вентиляции.
На осуществление вдоха «рот ко рту» реаниматор
тратит не менее 8 с [10]. При соотношении «2 вдоха : 15 компрессий» пациент остается без массажа
до 48% времени [20]. Коронарное перфузионное
давление падает ниже 15 мм рт. ст. при перерыве в
компрессиях более, чем на 15 с. Чем длиннее перерыв в компрессиях, тем больше требуется времени
после возобновления массажа сердца для восстановления этого показателя и прежнего уровня кровотока [3]. Это важно, так как даже в оснащенном
отделении реанимации не всегда есть возможность
проведения аппаратной ИВЛ без перерывов в компрессиях. С 2005 года рекомендуется соотношение
вдохов и компрессий «2:30», независимо от количества спасателей. Но эти цифры, возможно, изменятся. Математическое моделирование показывает, что идеальным может быть соотношение «2:60».
В экспериментах показаны оптимальные результаты, когда в течение первых 4 мин проводится только массаж сердца, а далее начинается вентиляция
при соотношении с компрессиями как «2:100» [17].
Кровоток через легкие во время СЛР всегда значительно снижен, поэтому адекватное вентиляционно-перфузионное соотношение можно поддерживать низкой минутной вентиляцией легких.
Некоторое снижение содержания кислорода в артериальной крови компенсируется более высоким
его транспортом к тканям благодаря существенному увеличению кровотока при регулярных компрессиях. Даже когда больной интубирован, гипервентиляция вредна и ухудшает исход. Высокое
внутригрудное давление в фазу декомпрессии будет препятствовать венозному возврату, отчего
формируется низкая преднагрузка для левого желудочка. Как избыточная частота вентиляции, так
и избыточный дыхательный объем отрицательно
сказываются на гемодинамических показателях и
результатах реанимации. Этот факт подтвержден
рядом недавних исследований [9,19].
Многие клинические исследования показали
отсутствие преимущества стандартного комплекса СЛР перед алгоритмом «СЛР без ИВЛ» [4, 5, 7,
12, 18]. Так, A. Hallstrom и соавт. анализировали
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
предполагается искусственный вдох, если реаниматор сочтет нужным (необязательно!). Интубация трахеи откладывается до тех пор, пока не будут выполнены 3–4 цикла по 200 компрессий.
Тогда же рассматривается вопрос фармакотерапии
(адреналин, амиодарон) [6,13,15].
СЛР без ИВЛ показана не всем, а именно при
внезапной остановке сердца. И она не может продолжаться бесконечно долго. Пока нет однозначных рекомендаций, когда следует начинать ИВЛ.
Предполагается, что СЛР без ИВЛ допустимо продолжать от 4 до 14 мин. Алгоритм «СЛР без ИВЛ»
пока не включен в основные рекомендации авторитетных экспертных комиссий по СЛР, но можно
прогнозировать, что это произойдет в будущем [18].
Выводы
При внезапной аритмической остановке сердца у оперированных больных проведение СЛР без
ИВЛ высокоэффективно и может быть рекомендовано к применению. Обязательными условиями
выбора такой техники должно быть раннее начало
реанимации, достаточная глубина и частота компрессий, отсутствие у пациента исходной сердечной или легочной недостаточности, септического
состояния и полиорганной патологии.
Техника «СЛР без ИВЛ» может успешно применяться и у больных пожилого возраста. Даже
возраст более 75 лет при внезапной аритмической
остановке сердца в отделении реанимации не предопределяет плохой прогноз СЛР.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Семиголовский, Н. Ю. Спорные вопросы сердечно-легочной реанимации («А и Б сидели на трубе») / Н. Ю. Семиголовский, Е. В. Иванова, Г. В. Гайденко и др. // Тезисы
докладов 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и
реаниматологов. – СПб, 2000. – С. 246.
Aufderheide, T. P. Death by hyperventilation: a common and
life threatening problem during CPR / T. P. Aufderheide,
K. G. Lurie // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32 (Suppl.). –
S. 345–S351.
Berg, R. A. Magnetic resonance imaging during untreated
ventricular fibrillation reveals prompt right ventricular overdistention without left ventricular volume loss / R. A. Berg,
V. L. Sorrell, K. B. Kern et al. // Circulation. – 2005. –
Vol. 111. – P. 1136–1140.
Bohm, K. Survival is similar after standard treatment and chest
compression only in out-of-hospital bystander CPR /
K. Bohm, M. Rosenquist et al. // Circulation. – 2007. –
Vol. 116. – P. 2908-2912.
Ewy, G. A. Cardiac arrest- guideline changes urgently needed /
G. A. Ewy // Lancet. – 2007. – Vol. 369. – P. 882–884.
Ewy, G. A. Cardiocerebral resuscitation: the new cardiopulmonary resuscitation / G. A. Ewy // Circulation. – 2005. –
Vol. 111. – P. 2134–2142.
Ewy, G. A. Continuous chest compression CPR for cardiac arrest /
G. A. Ewy // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 2894–2896.
Ewy, G. A. Improved neurological outcome with continuous
chest compression compared with 30:2 compression-to-ventilations CPR in realistic swine model of cardiac arrest /
G. A. Ewy, M. Zuercher, R. W. Hilwig et al. // Circulation. –
2007. – Vol. 116. – P. 2525–2530.
Hallstrom, A. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation /
A. Hallstrom, L. Cobb, E. Johnson, M. Copass // N. Engl. J.
Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1546–1553.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
серию из 520 рандомизированных пациентов, которым проводилась СЛР с использованием либо
стандартного комплекса, либо «только непрямой
массаж сердца» [9]. Авторы не получили достоверных различий ни в частоте восстановления кровообращения (34% при стандартной СЛР против
40% при «СЛР без ИВЛ»), ни в выживаемости до
выписки из больницы (10% при стандартной
СЛР против 15% при «СЛР без ИВЛ»). Некоторые работы показали значительное повышение
выживаемости при реанимациях по алгоритму
«только массаж сердца» по сравнению с классическим вариантом СЛР [13,16].
Для профессионалов представляет интерес алгоритм, получивший название «кардиоцеребральная реанимация». Авторы концепции – команда
ученых под руководством профессора G. A. Ewy
(Аризонский университет, США). Рекомендации
Американской ассоциации кардиологов по СЛР от
1972, 1980, 1992 и 2000 годов почти не изменили
положение в плане выживаемости пациентов при
внезапной смерти. Внедрение в практику кардиоцеребральной реанимации позволило значительно
улучшить ситуацию. Первые результаты реализации этого алгоритма показали трехкратное повышение неврологически интактной выживаемости
до выписки после СЛР. Общая выживаемость увеличилась с 6 до 19 %, а при СЛР по поводу ФЖ – с
10,9 до 58%. В концепции кардиоцеребральной реанимации три основных методических положения,
которые представлены ниже.
1. Очевидцы-непрофессионалы проводят СЛР
по алгоритму «только массаж сердца», то есть постоянные компрессии с частотой 100 в минуту без
вентиляции «рот ко рту».
2. При оказании профессиональной помощи
акцент тоже делается на интенсивном непрямом
массаже сердца (частота 100 в мин), с минимизацией перерывов в компрессиях грудной клетки.
Интубация трахеи проводится отсроченно. Внимание на ИВЛ не акцентируется, и в первые минуты
оказания помощи она не осуществляется! Дефибрилляция является приоритетной, но проводится
только после профессионального массажа сердца.
Внутривенно вводится адреналин, если это возможно сделать, не прерывая компрессий.
3. Важный компонент кардиоцеребральной реанимации – постреанимационное ведение. Пациент
доставляется в специализированные центры, где
осуществляется решение возможных коронарных
проблем (ангиопластика, стентирование, тромболизис). Большое значение отводится продленной гипотермии и тактике дальнейшего лечения.
Практически профессиональная реанимация
по алгоритму «кардиоцеребральная реанимация»
начинается с 200 компрессий, за время проведения которых вводится воздуховод, надевается лицевая маска, через которую пассивно подается кислород и налаживается диагностика ритма. Разряду
дефибриллятора должно предшествовать минимум 200 компрессий, еще 200 компрессий выполняется немедленно после разряда дефибриллятора. После каждых последующих 200 компрессий
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
10.
11.
12.
13.
14.
15.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Heidenreich, J. W. Single-rescuer cardiopulmonary resuscitation: «two
quick breaths» – an oxymoron / J. W. Heidenreich, T. A. Higdon,
K. B. Kern et al. // Resuscitation. – 2004. – Vol. 62. – P. 283–289.
Imberti, R. Cerebral perfusion pressure and cerebral tissue oxygen tension in a patient during cardiopulmonary resuscitation /
R. Imberti, G. Bellinzona, F. Riccardi et al. // Intensive Care
Med. – 2003. – Vol. 29. – P. 1016–1019.
Iwami, T. Effectiveness of bystander-initiated cardiac–only
resuscitation for patients with out-of hospital cardiac arrest /
T. Iwami, T. Kawamura, A. Hirade et al. // Circulation. –
2007. – Vol. 116. – P. 2900–2907.
Kellum, M. J. Cardiocerebral resuscitation improves survival of
patients with out-of-hospital cardiac arrest / M. J. Kellum,
K. W. Kennedy, G. A. Ewy // Am. J. Med. – 2006. – Vol. 119. –
P. 335–340.
Kern K. B. Cardiopulmonary resuscitation without ventilation /
K. B. Kern // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28. – P. 186–189.
Nolan, J. P. Airway techniques and ventilation strategies /
J. P. Nolan, J. Soar // Curr. Opin. Crit. Care. – 2008. –
Vol. 14. – P. 279–286.
16.
17.
18.
19.
20.
Rea, T. D. Increasing use of cardiopulmonary resuscitation
during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival
implications of guideline changes / T. D. Rea, M. Helbock,
S. Perry et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 114. –
P. 2760–2765.
Sanders, A. B. Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios / A. B. Sanders, K. B. Kern,
R. A. Berg et al. // Ann. Emerg. Med. – 2002. – Vol. 40. –
P. 571–574.
SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by
bystanders with chest compression only: an observational study //
Lancet. – 2007. – Vol. 369. – P. 920–926.
Steen, S. The critical importance of minimal delay between
chest compressions and subsequent defibrillation: a hemodynamic explanation / S. Steen, Q. Liao, L. Pierre et al. //
Resuscitation. – 2003. – Vol. 58. – P. 249–258.
Wik, L. Quality of cardiopulmonary resuscitation during outof-hospital cardiac arrest / L. Wik, J. Kramer-Johansen,
H. Myklebust et al. // JAMA. – 2005. – Vol. 293. – P. 299–304.
Поступила 07.12.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.126.42-007.1-089.844
ОЦЕНКА СООТНОШЕНИЯ ОБЪЕМОВ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА КАК ИНДЕКСА
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Л. А. Бокерия*, Т. И. Косарева, В. Н. Макаренко, Р. М. Муратов, И. И. Скопин
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Проведен анализ и оценка соотношения желудочков и предсердий у правых и левых полостей
сердца по оригинальной, разработанной авторами методике, которая позволила выявить определенные закономерности в изменении соотношения этих полостей и обозначить их как
индекс ремоделирования объемов (ИРО). В исследуемую группу вошли 105 пациентов в возрасте 51,2 ± 24,5 года с приобретенной патологией митрального клапана, у которых проанализированы структурно-геометрические параметры полостей сердца, объемы и их соотношение в различные сроки до и после оперативного лечения. Выявлена статистически
достоверная связь (р<0,05) величины ИРО со степенью выраженности патологического ремоделирования полостей сердца и их способностью к восстановлению в отдаленные сроки
после операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : индекс ремоделирования объемов, митральный клапан.
The analysis and evaluation of ventricles and atria in right and left cavities was performed using original
authors’ method which allowed to reveal definite relationship in ratio changes of these cavities and to
mark them as volume remodeling index (VRI). The observed group included 105 patients with mean age
of 51.2 ± 24.5 years with acquired mitral valve defects. We analyzed their structural-geometrical parameters of heart cavities, volumes and the rates in different pre- and postoperative periods. Statistically significant difference (p<0.05) of VRI was revealed with rate of evidence of heart cavity pathologic remodeling and their capacity for recovery in long-term period after operation.
K e y w o r d s : volume remodeling index, mitral valve.
Пороки митрального клапана (МК) являются
наиболее частыми среди приобретенных пороков
сердца и представляют значительную социальную
* Адрес для переписки: E-mail: leoan@online.ru
проблему, так как поражают людей социально активного возраста и приводят к стойкой утрате
трудоспособности. По мнению кардиологов и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Материал и методы
В исследуемую группу вошли 105 пациентов в
возрасте 51,2 ± 24,5 года, из них 69 женщин
(65,7%) и 36 мужчин (34,2%).
У всех больных до операции длительное время
отмечалась постоянная форма фибрилляции
предсердий и признаки хронической недостаточности кровообращения III–IV функционального
класса (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца). Исходно III класс оказался у 66
(62,8%) и IV класс – у 39 пациентов (37,1%).
Исходные и послеоперационные данные анализировались по специально разработанному протоколу за 1–3 дня до операции, перед выпиской и
в отдаленном послеоперационном периоде через
6 мес, через год и далее ежегодно в течение 5 лет.
Анализ исходной патологии митрального клапана показал, что у 74 пациентов (70,5%) наблюдается стеноз МК с различной степенью тяжести
регургитации: стеноз с регургитацией I–II степени составил 56,7% от общего количества стенозов,
а стеноз с регургитацией III–IV степени – 43,2%.
В исследуемую группу отобран 31 пациент с недостаточностью МК (29,5%), из них: с инфекционным эндокардитом 13 человек (41,9 %), с отрывом хорд от створок МК – 15 (48,4 %) и с
миксоматозной дегенерацией створок – 3 (9,7%).
Всем больным выполнена хирургическая коррекция митрального порока механическими или
биологическими протезами с полным или частичным сохранением задней створки. Операции проводились в отделениях неотложной и реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Одностворчатые протезы (МИКС) имплантированы 70 пациентам (66,7%), двустворчатые (МедИнж, ATS,
Carbomedics, ON-X) – 24 (22,8%) и биологические
(БиоЛаб, CarpEdwards, Perimount-Plus) – 11 (10,5%)
пациентам.
Сопутствующая коррекция трикуспидального
клапана сделана 63 больным (60,0%): в 54 случаях
(51,4%) выполнена пластика по методике де Вега и
по Дотти, 9 пациентам (8,6%) в трикуспидальную
позицию имплантированы биологические протезы.
Исследование основывалось на оценке стандартных эхокардиографических показателей в режимах М и 2D в обе фазы сердечного цикла в абсолютных значениях и индексированных к
площади поверхности тела. К таковым относятся:
линейные поперечные и продольные размеры
предсердий; площадь обоих предсердий, измеренная трассированием внутреннего контура полости
из верхушечного доступа в 4-камерной позиции;
продольный размер полости ЛЖ от фиброзного
кольца МК до верхушки. Из этого же доступа определялись расчетные показатели объемов обоих
желудочков в обе фазы сердечного цикла (КСО,
КДО). Рассчитывалась масса миокарда, индекс
массы миокарда, индексированные к площади
поверхности тела объемы (ИКСО, ИКДО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ и ПЖ по методике
Simpson. Анализировались расчетные параметры
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
кардиохирургов, необходимость в хирургической
коррекции порока МК у большинства пациентов
возникает в возрасте 40–50 лет [4].
Патологическое изменение размеров, конфигурации и соотношения полостей сердца, именуемое «ремоделированием сердца», возникает в
ответ на повреждающие изменения гемодинамической нагрузки, появляющиеся в результате нарушения функции клапанного аппарата сердца
или утраты части жизнеспособного миокарда.
Часто патологическое ремоделирование полостей сердца является предиктором клинического
проявления сердечной недостаточности, которое
может самостоятельно усугублять систолическую
и диастолическую дисфункцию сердца и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз заболевания.
Известно, что выживаемость пациентов, частота развития симптомов сердечной недостаточности зависят от исходного состояния сократительной функции миокарда и типа геометрического ремоделирования сердца. Поэтому в современной литературе все большее значение
приобретают исследования, посвященные структурно-геометрическим изменениям камер сердца, которые предшествуют клиническим проявлениям заболевания и длительный период могут
проявляться в виде изменения геометрии и дилатации полостей сердца, а также гипертрофии миокарда, что неизбежно ведет к нарушению функции сердца.
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, какое огромное
значение в кардиологии и кардиохирургии придается ремоделированию полостей сердца, как
одному из основных предикторов развития сердечной недостаточности, особенно в отдаленные
сроки после хирургического лечения. Однако мы
не нашли работ, связанных с анализом соотношения объемов сердечных камер. На наш взгляд,
этот аспект многогранного процесса ремоделирования полостей сердца является интересным,
перспективным и заслуживает пристального
внимания. Таким образом, представленное исследование, направленное на анализ и оценку соотношения объемов полостей сердца при приобретенной патологии митрального клапана до и
после операции, не имеет аналогов в мире и проводится впервые на базе уникального научнопрактического опыта НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН.
Целью исследования стало изучение соотношения объемов желудочков и предсердий левых и
правых отделов сердца как индекса ремоделирования объемов, отражающего геометрию и структурно-функциональное состояние всего сердца; анализ возможности использования этого индекса для
оценки степени ремоделирования полостей сердца
как адаптивной реакции на патологию митрального клапана и, исходя из этого, определение резервных возможностей сердца для восстановления физиологически адекватной проведенному лечению
геометрии полостей.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
24
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
геометрической формы полостей сердца, такие
как индекс сферичности предсердий (ИС), индекс
конусности (ИК) ЛЖ, объемы левого и правого
предсердий в фазу диастолы желудочков.
В современной литературе все чаще высказывается мнение, что только совместное применение методик, а особенно совместное применение
эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), дает необходимый результат [11,
12, 14–16]. Специальное исследование, посвященное сравнительному анализу геометрических
параметров сердца, полученных в одно-, двух- и
трехмерном режимах эхокардиографии, и результатов, полученных методом МРТ, показало, что
результаты трехмерной ЭхоКГ тесно коррелируют
с результатами МРТ. А наиболее близкими к результатам трехмерной ЭхоКГ были данные расчета геометрических параметров сердца в двухмерном режиме [7].
Не вызывает сомнений, что эхокардиография и
магнитно-резонансная томография являются ультрасовременными и высокотехнологичными методами, взаимно дополняющими друг друга. Совместное применение этих методик позволяет
поднять уровень диагностики на экспертную высоту, что особенно важно в кардиохирургии.
Верификация полученных в данном исследовании объемов полостей сердца осуществлялась
методом МРТ, которую многие авторы считают
единственной технологией, позволяющей получить изображение в необходимой истинной плоскости [1, 10].
Мы согласны с авторами, которые полагают,
что более точным и чувствительным параметром,
отражающим изменения левого предсердия, является его объем. Его можно вычислить по эхокардиографическим параметрам, полученным в 2D-режиме в 4- или 2-камерной позиции [8, 9, 13].
Объем ЛП эти авторы рассчитывали по формуле
эллипса, используя все три его размера: переднезадний, медиолатеральный и верхненижний. Нормальный объем ЛП, измеряемый при ЭхоКГ, составляет менее 55 см3, что приблизительно
совпадает с цифрами, получаемыми при ангиографическом исследовании (55–65 см3). На наш
взгляд, предложенный вышеупомянутыми авторами расчет объема ЛП, как произведение трех его
диаметров, не дает достаточной возможности учитывать патологический характер конфигурации
полостей. Произведение медиолатерального и
верхненижнего размера ЛП подразумевает исчисление геометрически прямоугольной формы, коей
площадь предсердия ни в коем случае не является.
Сравнительный анализ геометрической площади
ЛП, рассчитанной как произведение продольного
и поперечного диаметров в 4-камерной позиции с
планиметрической величиной площади, полученной трассированием внутреннего контура полости
в диастолу, в той же позиции показал, что геометрическая площадь ЛП как минимум на 12–15%
превышает площадь планиметрическую. По нашему мнению, эта погрешность при исчислении объема достаточно высока, чтобы постараться ее избе-
жать. Поэтому для определения объема ЛП мы использовали произведение планиметрической площади и переднезаднего размера. Конечный диастолический объем полости ЛП в контрольной
группе, рассчитанный в данном исследовании по
нашей методике, составил 55,5 ± 14,5 см3, что совпадает с цифрами, полученными вышеуказанными авторами при ангиографическом исследовании
(табл. 1).
Аналогичный подход при определении объема
ПП предложили другие авторы [9]: основываясь на
методике расчета объема ЛП вычислять и объем
ПП, используя только 2 размера – медиолатеральный и верхненижний, при этом допустимо приравнивание переднезаднего размера к медиолатеральному (табл. 2). По аналогии с расчетами площади
ЛП мы сравнили геометрическую и планиметрическую площадь ПП и получили, что величина геометрической площади на 15–20% превышает площадь
планиметрическую и не учитывает особенности
конфигурации полости, измененной длительно
действующими патологическими факторами. Объем ПП мы определяли по аналогии с ЛП как произведение планиметрической площади ПП, определенной трассированием внутреннего контура ПП в
4-камерной позиции из верхушечного доступа, и
медиолатерального размера ПП между МПП и боковой стенкой ПП из того же доступа [6].
Полученный методом МРТ объем составил
48,6 ± 12,3 мл для левого предсердия и 69,4 ± 12,8 мл
для правого. Погрешность между объемами, рассчитанными по нашей методике и методом МРТ,
оказалась небольшой и составила не более
11,0–12,5% для ЛП и 6,0–10,0% для ПП. По нашему мнению, погрешность эта невелика, связана
исключительно с техническими характеристиками методов. Поэтому результаты МРТ могут быть
расценены как подтверждение достоверности расчетной величины объемов предсердий, рассчитанных по нашей методике (р < 0,01). Визуализация
при сканировании методом МРТ отличается
очень высоким качеством, позволяет более точно
определить внутренний контур полостей, необходимый для определения их объема, и не зависит,
как эхокардиография, от качества акустического
окна и артефактов, исходящих от костей, легких и
других тканей грудной клетки, находящихся между ультразвуковым датчиком и сердцем.
За индекс ремоделирования объемов (ИРО)
принималось соотношение объемов желудочков к
объемам предсердий отдельно для правых и левых
отделов сердца в фазу диастолы, так как именно в
эту фазу расправляется полость желудочка и появляется возможность наиболее достоверно оценить
не только объем, но и форму полости. Достоверно
различать фазы сердечного цикла у пациентов с
митральным пороком и мерцательной аритмией
оказалось достаточно сложно. Поэтому фаза диастолы у пациентов с синусовым ритмом определялась традиционно по параллельной регистрации
ЭКГ, а у пациентов с нарушениями ритма – по максимальной амплитуде открытия запирательного
элемента митрального протеза.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таблица 1
Структурно-геометрические параметры левых полостей сердца,
индексированные к площади поверхности тела
ЛП (поперечник), см:
д/о
п/о
Площадь ЛП, см2:
д/о
п/о
Индекс сферичности (ИС):
д/о
п/о
Расчетный объем ЛП, мл:
КСО
д/о
п/о
КДО
д/о
п/о
ФВ ЛП, %:
д/о
п/о
Объем ЛЖ (по SP), мл:
КСО
д/о
п/о
КДО
д/о
п/о
ФВ ЛЖ, %:
д/о
п/о
ИРО ЛКС:
д/о
п/о
1-я (n=36)
2-я (n=69)
Контрольная
группа
(n=10)
2-A (n=21)
2-B (n=14)
2-C (n=24)
2-D (n=10)
6,3 ± 1,1
5,6 ± 1,3
5,4 ± 0,2
5,0 ± 0,1
5,6 ± 0,3
5,2 ± 0,7
5,7 ± 0,1
5,3 ± 1,8
4,7 ± 0,1
4,0 ± 0,9
4,0 ± 0,1
48,3 ± 5,5*
47,8 ± 19,5*
33,8 ± 5,6*
37,5 ± 1,9*
25,9 ± 4,3*
36,3 ± 3,2*
26,9 ± 2,8*
31,9 ± 1,9*
27,6 ± 3,3*
28,1 ± 3,2
15,7 ± 3,1*
1,3 ± 0,3
1,2 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,3 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,0 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,1 ± 0,1
1,1 ± 0,1
131,2 ± 14,8*
119,8 ± 8,9*
90,6 ± 14,7*
79,0 ± 15,6*
84,2 ± 10,7*
47,7 ± 16,4*
62,8 ± 11,4*
73,3 ± 7,7*
50,4 ± 11,3*
50,1 ± 12,4*
14,7 ± 11,2*
163,3 ± 1,2*
145,8 ± 7,2*
116,7 ± 13,4*
99,2 ± 16,7*
97,4 ± 11,8*
62,3 ± 17,3*
88,7 ± 7,8*
83,9 ± 19,2*
70,6 ± 14,2*
55,6 ± 17,8*
29,2 ± 12,4*
17,0 ± 1,8
18,0 ± 3,8
22,0 ± 4,4
19,0 ± 4,4
28,8 ± 3,9
19,5 ± 5,4
30,5 ± 3,6
16,3 ± 6,9
30,9 ± 4,1
17,0 ± 4,3
49,7 ± 16,5
29,1 ± 3,4*
41,3 ± 8,9*
28,0 ± 4,8*
34,3 ± 6,6*
24,1 ± 8,4*
44,8 ± 11,7*
37,4 ± 4,4*
36,6 ± 7,7*
30,8 ± 8,8*
53,8 ± 8,8*
25,7 ± 11,5*
58,7 ± 9,6*
60,0 ± 12,4*
55,7 ± 7,8*
70,6 ± 13,9*
54,8 ± 8,9*
80,2 ± 17,4*
91,3 ± 8,9*
58,3 ± 17,4*
81,1 ± 5,6*
82,2 ± 17,9*
60,2 ± 16,4*
49,4 ± 1,9
59,0 ± 5,0
50,0 ± 7,8
54,8 ± 3,5
57,2 ± 8,9
58,8 ± 6,5
56,4 ± 5,2
60,0 ± 9,0
55,6 ± 6,6
58,8 ± 8,2*
58,9 ± 3,8*
0,5 ± 0,2
0,7 ± 0,2
0,6 ± 0,2
1,0 ± 0,3
0,7 ± 0,1
1,3 ± 0,1
1,9 ± 0,3
1,0 ± 0,8
1,7 ± 0,3
1,6 ± 0,3
4,0 ± 0,4
* p < 0,05; ИРО ЛКС – индекс ремоделирования объемов левых камер сердца; д/о – до операции; п/о – после операции.
ИРО рассчитывался отдельно для левых и правых отделов сердца по формуле:
Vsp
,
ИРО =
S×L
где Vsp – КДО правого или левого желудочка,
рассчитанный по методике Simpson; S – планиметрическая площадь левого или правого предсердия; L – переднезадний размер для ЛП и медиолатеральный размер для ПП.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью персонального
компьютера с использованием статистической системы Statistika, с применением методов вариационной статистики и определением критерия достоверности различий по Стьюденту.
Результаты и обсуждение
Для адекватной оценки ремоделирования полостей сердца и верификации полученных резуль-
татов проанализированы геометрические и структурно-морфологические параметры в контрольной группе, которую составили 10 практически
здоровых людей: 5 мужчин и 5 женщин в возрасте
от 28 до 52 лет. ИРО левых полостей сердца в контрольной группе составил 4,0 (от 2,5 до 5,8), правых полостей сердца – 1,7 (от 1,2 до 2,8) (табл. 3).
Анализ соотношения полостей сердца в исследуемой группе показал, что изменение ИРО, как
до операции, так и после хирургической коррекции, происходит вокруг порогового значения, равного 1,0, когда объемы желудочка и предсердия
равны. Снижение ИРО меньше 1,0 свидетельствует об увеличении полости предсердия и уменьшении (часто относительном) полости желудочка.
Чем ниже значение ИРО, тем более выраженную
степень отрицательного (патологического) ремоделирования он означает. Увеличение ИРО больше 1,0 свидетельствует о проявлении тенденции
к нормализации геометрии полостей сердца и,
следовательно, восстановлению внутрисердечной
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Исследуемые группы (n=105)
Структурно-геометрические
параметры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таблица 2
Структурно-геометрические параметры правых полостей сердца,
индексированные к площади поверхности тела
Исследуемые группы (n=105)
Структурно-геометрические
параметры
1-я (n=36)
Контрольная
группа
(n=10)
2-я (n=69)
2-A (n=21)
2-B (n=14)
2-C (n=24)
2-D (n=10)
44,0 ± 6,4*
33,0 ± 16,4*
27,2 ± 3,1*
23,0 ± 7,5*
26,3 ± 3,2*
19,9 ± 4,6*
23,7 ± 1,9*
20,6 ± 1,1*
20,8 ± 1,7*
22,8 ± 1,2*
20,5 ± 1,0*
1,4 ± 0,2
1,3 ± 0,1
1,4 ± 0,3
1,2 ± 0,1
1,4 ± 0,1
1,1 ± 0,1
1,3 ± 0,1
1,0 ± 0,1
1,2 ± 0,1
1,0 ± 0,1
1,1 ± 0,1
63,5 ± 7,8*
46,6 ± 8,9*
62,9 ± 14,6*
36,5 ± 10,2*
43,0 ± 8,5*
35,8 ± 11,2*
41,7 ± 7,6*
39,2 ± 17,4*
31,4 ± 7,7*
28,3 ± 11,8*
23,7 ± 12,1*
86,6 ± 7,8*
53,8 ± 3,3*
72,8 ± 16,4*
51,5 ± 9,2*
53,2 ± 8,6*
43,1 ±12,4*
56,5 ± 7,7*
49,9 ± 12,2*
47,1 ± 6,8*
35,8 ± 12,2*
40,7 ± 10,3*
22,5 ± 2,2
15,3 ± 2,1
20,5 ± 2,5
29,3 ± 4,8
26,2 ± 4,7
21,6 ± 5,4
28,4 ± 3,0
25,1 ± 15,6
29,1 ± 4,5
20,9 ± 13,4
36,8 ± 15,4
21,2 ± 3,3*
26,1 ± 17,6*
18,9 ± 6,6*
20,5 ± 8,9*
21,3 ± 3,8*
72,3 ± 26,3*
17,8 ± 3,2*
12,3 ± 5,7*
19,7 ± 3,9*
21,1 ± 7,6*
17,4 ± 6,3*
38,1 ± 6,2*
41,2 ± 8,4*
40,3 ± 7,2*
38,8 ± 11,4*
39,2 ± 7,9*
42,5 ± 11,7*
36,7 ± 4,7*
24,1 ± 8,8*
43,3 ± 7,9*
44,7 ± 8,4*
40,3 ± 4,7*
45,0 ± 2,1
38,0 ± 8,0
51,6 ± 2,5
46,1 ± 4,3
45,7 ± 1,5
47,3 ± 8,7
46,1 ± 2,9
52,0 ± 8,4
55,0 ± 3,4
51,0 ± 10,0
56,3 ± 3,3
0,6 ± 0,1
0,7 ± 0,2
0,6 ± 0,2
1,0 ± 0,3
0,7 ± 0,3
1,5 ± 0,1
1,2 ± 0,3
1,0 ± 0,2
1,3 ± 0,2
1,2 ± 0,1
1,7 ± 0,2
2
Площадь ПП, см :
д/о
п/о
Индекс сферичности (ИС):
д/о
п/о
Расчетный объем ПП, мл:
КСО
д/о
п/о
КДО
д/о
п/о
ФИП ПП, %:
д/о
п/о
Объем ПЖ (по SP), мл:
КСО
д/о
п/о
КДО
д/о
п/о
ФВ ПЖ, %:
д/о
п/о
ИРО ПКС:
д/о
п/о
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
* p < 0,05; ИРО ПКС – индекс ремоделирования объемов правых камер сердца; д/о – до операции; п/о – после операции.
Таблица 3
Сравнительный анализ оценки ИРО методами МРТ и ЭхоКГ
ЭхоКГ
МРТ
ИРО
Левых отделов
Правых отделов
до операции
после операции
0,6 ± 0,1
0,7 ± 0,1
1,4 ± 0,1
1,1 ± 0,2
10%
34%
23%
13%
20%
ИР < 1 и без выраженного
улучшения
ИР > 1, затем
уменьшение
ИР < 1, затем нестабильное
увеличение > 1
ИР > 1, осталось > 1
ИР < 1, затем
увеличение > 1
Рис. 1. Распределение больных по динамике ИРО
до операции
0,9 ± 0,1
0,8 ± 0,0
после операции
1,3 ± 0,1
1,1 ± 0,0
гемодинамики. Таким образом, оценка полученных результатов ремоделирования левых и правых
отделов сердца осуществлялась относительно порогового значения ИРО, равного 1,0, когда объемы
желудочка и предсердия оказываются равными и
изменение этого равновесия зависит непосредственно от состояния внутрисердечной гемодинамики. Снижение ИРО меньше порогового значения, равного 1,0, расценивалось в нашем
исследовании как отрицательная динамика, а увеличение больше 1,0 – как положительная (рис. 1).
В целом отмечено, что изменение ИРО, левых
и правых отделов сердца подчиняется идентичному алгоритму (рис. 2–7). Анализ изменения ИРО
позволил выделить определенные группы пациентов со схожим алгоритмом ремоделирования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
27
1,2
ЛЖ/ЛП
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
До
После
операции операции
Через
6 мес
Через
1 год
Через
2 года
Через
3 года
Через
4 года
Через
5 лет
Через
6 мес
Через
1 год
Через
2 года
Через
3 года
Через
4 года
Через
5 лет
Через
6 мес
Через
1 год
Через
2 года
Через
3 года
Через
4 года
Через
5 лет
Через
1 год
Через
2 года
Через
3 года
Через
4 года
Через
5 лет
Через
1 год
Через
2 года
Через
3 года
Через
4 года
Через
5 лет
Рис. 2. Динамика ИРО у всех пациентов (n=105)
1
ЛЖ/ЛП
0,8
0,6
0,4
0,2
0
До
После
операции операции
Рис. 3. Динамика ИРО в 1-й группе (n=36)
1,2
ЛЖ/ЛП
1
0,8
0,6
0,4
0
До
После
операции операции
Рис. 4. Динамика ИРО в подгруппе 2-A (n= 21)
2,5
ЛЖ/ЛП
2
1,5
1
0,5
0
До
После
операции операции
Через
6 мес
Рис. 5. Динамика ИРО в подгруппе 2-B (n=14)
2,5
ЛЖ/ЛП
2
1,5
1
0,5
0
До
После
операции операции
Через
6 мес
Рис. 6. Динамика ИРО в подгруппе 2-C (n=24)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
0,2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
2,5
ЛЖ/ЛП
2
1,5
1
0,5
0
До
После
операции операции
Через
6 мес
Через
1 год
Через
2 года
Через
3 года
Через
4 года
Через
5 лет
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 7. Динамика ИРО в подгруппе 2-D (n=10)
В целом у всех пациентов в отдаленные сроки
после операции выявлена различной степени выраженности, но достаточно стабильная положительная динамика ИРО левых и правых полостей
сердца (см. рис. 2). Таким образом, все пациенты
распределились на две основные группы. По каждому типу ремоделирования составлены графики
(см. рис. 3–7), на которых серым цветом отмечена
зона отрицательного ремоделирования.
Первую группу составили пациенты со значительным снижением ИРО обоих отделов сердца до
операции и без выраженного улучшения после хирургической коррекции (см. табл. 1, 2). Эта группа
представлена пациентами с длительным ревматическим анамнезом и многолетней постоянной
формой мерцательной аритмии. Здесь преобладает
стеноз МК (86,1%) с различной степенью тяжести
регургитации. Индекс ремоделирования объемов
в этой группе увеличился в течение 5 лет незначительно, так и не достигнув порогового значения. Его
положительная динамика составила всего 0,2, увеличившись с 0,5 до 0,7 (см. рис. 3).
Вторая группа представлена пациентами, у которых ИРО, несмотря на колебания различной степени выраженности, достиг в течение 5 лет величин,
превышающих или равных пороговому значению.
Эта группа очень неоднородна по алгоритмам динамики ИРО, поэтому мы выделили в ней несколько подгрупп (2-А, 2-В, 2-С и 2-D) со схожими алгоритмами ремоделирования (см. рис. 4–7).
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает
подгруппа 2-С (см. рис. 6). Всего у исследуемых
пациентов зарегистрирован 31 случай недостаточности МК, из них свыше 51% приходится на подгруппу 2-С. По этиологии недостаточности МК
группа имеет следующий состав: 4 случая инфекционного эндокардита, 9 случаев отрыва хорд от
створок МК и 3 случая миксоматоза створок МК.
Совершенно очевидно, что в этой подгруппе значительно преобладает острая форма патологии,
которая в силу небольшой продолжительности
своего формирования не успела привести к выраженной деформации полостей и снижению ИРО
до операции. Поэтому исходные показатели ИРО
в этой подгруппе оказались на достаточно высоком, сопоставимом с контрольной группой, уровне
и составили по левым отделам 1,9, а по правым –
1,2. В течение 5 лет ИРО в этой группе регрессировал до порогового значения (1,0) по левым и правым
отделам сердца. По нашему мнению, регресс ИРО
в этой группе закономерен. Хирургическая коррекция порока аннулировала патологический
субстрат, нарушающий функцию митрального
клапана, что, безусловно, способствовало улучшению внутрисердечной гемодинамики. Однако
параметры транспротезного кровотока через протез МК отличаются от таковых для нативного.
Имплантация протеза в митральную позицию создает гемодинамические условия умеренного стеноза, и этот фактор не может не отразиться на
процессах ремоделирования полостей сердца [2].
Кроме того, на отдаленные результаты лечения
оказал влияние и тот факт, что в 16,7% случаев хирургическое вмешательство осуществлялось на
фоне острого инфекционного процесса. Это не
могло не отразиться на восстановительных способностях миокарда и всего организма в целом.
Таким образом, в этой группе отмечена достаточно стабильная, умеренно выраженная положительная динамика, в результате которой ИРО достиг порогового значения, когда расчетный объем
желудочков и предсердий стал одинаковым в обоих отделах сердца (p<0,05). Случаев восстановления синусового ритма в этой группе не отмечено
(см. рис. 6).
Наилучшие результаты достигнуты в подгруппах 2-А, 2-В и 2-D, где отмечается выраженная положительная динамика индекса ремоделирования
по обоим отделам сердца. В общей сложности на
эти группы приходится более 42% от общего количества исследуемых пациентов. Отличаются эти
подгруппы по алгоритму ремоделирования:
– в подгруппе 2-А положительный характер ремоделирования нестабилен и чередуется с периодами регресса ИРО (р<0,01) (см. рис. 4);
– в подгруппе 2-В отмечено достоверное увеличение отрицательного исходного ИРО до стабильно положительных величин (р<0,01) (см. рис. 5);
– в подгруппе 2-D исходно ИРО имел положительное значение и сохранил положительный
уровень в течение 5 лет наблюдения (р<0,01)
(см. рис. 7).
Следует особо отметить, что в подгруппе 2-D
синусовый ритм восстановился у всех 10 пациентов, в подгруппе 2-В – у 10 пациентов из 14 (71,4%),
в подгруппе 2-А – у 9 из 21 (48,2%). Таким образом, в подгруппах с выраженной положительной
динамикой ИРО общее число пациентов составило 45 человек, а синусовый ритм восстановился у
29 (64,4%) пациентов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
но и при других патологиях сердца, вызвавших нарушения геометрии полостей сердца. ИРО расширяет возможности кардиохирургов при определении сроков оперативного вмешательства и оценке
эффективности хирургического лечения в отдаленные сроки.
Выводы
1. ИРО, определенный через соотношение полостей сердца, достоверно отражает состояние геометрии левых и правых отделов сердца до и после
операции. ИРО позволяет оценить степень патологического ремоделирования сердечных камер
при приобретенных пороках митрального клапана
и дать прогноз их способности к восстановлению
в отдаленные сроки после операции.
2. Процесс ремоделирования обоих отделов
сердца, отраженный индексом ремоделирования
объемов, подчиняется схожему алгоритму во все
сроки после хирургического лечения и показывает
состояние конфигурации всех полостей сердца.
3. Оценка динамики ИРО происходит относительно порогового значения, равного 1,0, когда объемы желудочков и предсердий равны.
4. Уменьшение ИРО отражает степень патологической деформации полостей сердца и является
предиктором отрицательной динамики ремоделирования сердца в отдаленные сроки после операции. Чем меньше ИРО, тем неблагоприятнее прогноз для восстановления геометрии сердечных
камер.
5. Увеличение ИРО относительно порогового
значения, равного 1,0, свидетельствует о восстановлении физиологически адекватной проведенному хирургическому лечению геометрии полостей сердца. Чем больше исходная дооперационная
величина ИРО, тем более благоприятен прогноз
для отдаленных сроков хирургического лечения,
восстановления синусового ритма и внутрисердечной гемодинамики.
6. Оценка ИРО полостей сердца при приобретенных пороках митрального клапана позволяет с
большей точностью определить сроки оперативного вмешательства.
7. ИРО полостей сердца может быть использован не только при оценке геометрии полостей
сердца у пациентов с приобретенными пороками
митрального клапана, но и при других патологиях
сердца, приводящих к нарушению геометрии полостей сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Аверина, И. И. Оценка ремоделирования левого желудочка у пациентов с аортальным пороком до и после оперативного лечения: дис. … канд. мед. наук / И. И. Аверина. –
М., 2007.
Бокерия, Л. А. Ремоделирование полостей сердца в зависимости от типа механического протеза после митрального протезирования / Л. А. Бокерия, Т. И. Косарева,
В. Н. Макаренко и др. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2010. В печати.
Бокерия, Л. А. Ремоделирование полостей сердца у
больных с недостаточностью митрального клапана до и
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Несмотря на положительную тенденцию изменений ИРО, ни в одной из исследуемых групп не
произошло полного восстановления физиологической геометрии сердца. Индекс ремоделирования и расчетные объемы полостей сердца не достигли нормальных величин, полученных в
контрольной группе у практически здоровых лиц
(см. табл. 1 и 2).
Отмечается выраженная положительная динамика показателей ремоделирования геометрической формы полостей сердца, которая отражается в
значительном улучшении индекса сферичности
(ИС) предсердий и индекса конусности (ИК) ЛЖ.
В рамках данного исследования нам не удалось
установить достоверной зависимости индекса ремоделирования от типа имплантированного протеза, возраста и функционального класса пациентов.
Таким образом, в результате проведенного исследования выяснилось, что ИРО является достоверным показателем оценки степени ремоделирования полостей сердца (p<0,05), который можно
использовать не только в оценке степени патологического ремоделирования сердечных камер, но и
в оценке отдаленных результатов хирургического
лечения. Чем меньше величина ИРО, тем больше
выражена патологическая деформация полостей
сердца, тем меньше потенциальные возможности
сердечных камер к восстановлению и тем менее
благоприятен прогноз отдаленных результатов хирургической коррекции порока и, следовательно,
хуже прогноз для внутрисердечной гемодинамики
в отдаленные послеоперационные сроки. Чем ближе показатель ИРО к пороговому значению, равному 1,0, тем реальнее перспектива для восстановления физиологически адекватной геометрии и
внутрисердечной гемодинамики. И, наконец, чем
больше исходная величина ИРО у пациентов с пороком митрального клапана, тем более полноценно происходит восстановление геометрии сердечных камер, которое начинается уже в ранние
послеоперационные сроки. Появляются условия
для восстановления сердечного ритма и благоприятного прогноза в отдаленные послеоперационные сроки.
С целью верификации результатов нашего исследования проанализированы ИРО у нескольких случайно выбранных пациентов каждой исследуемой группы, независимо от алгоритма
ремоделирования. Полученные результаты оказались достоверно сопоставимыми между собой
и результатами нашего исследования (p<0,05)
(см. табл. 3).
Полученные результаты исследования указывают на возможность использования ИРО сердечных камер для прогнозирования отдаленного результата операции и определения сроков и
необходимости оперативного вмешательства у
«хронических» пациентов до того, как их значения достигнут прогностически неблагоприятного
уровня.
По нашему мнению, ИРО может быть использован не только при оценке геометрии сердечных
камер у пациентов с приобретенными пороками,
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
4.
5.
6.
7.
8.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
после хирургической коррекции порока / Л. А. Бокерия,
Т. И. Косарева, В. Н. Макаренко // Клинич. физиол.
кровообр. – 2010. В печати.
Бокерия, Л. А. Сравнительный анализ результатов хирургической коррекции митрального стеноза протезами
«МедИнж-2» / Л. А. Бокерия, Т. Г. Никитина, И. И. Скопин и др. // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. – С. 118–124.
Косарева, Т. И. Отдаленные результаты ремоделирования полостей сердца после хирургической коррекции
недостаточности митрального клапана / Т. И. Косарева, В. Н. Макаренко, Л. А. Бокерия // Бюл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 4. – С. 60–67.
Косарева, Т. И. Ремоделирование полостей сердца у больных со стенозом митрального клапана до и после хирургической коррекции порока / Т. И. Косарева, В. Н. Макаренко, Р. М. Муратов, И. И. Скопин // Клинич. физиол.
кровообр. – 2010. В печати.
Саидова, М. А. Трехмерная эхокардиография в оценке массы миокарда левого желудочка: сопоставление с результатами одно-, двухмерной эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии / М. А. Саидова, О. В. Стукалова,
В. Е. Синицын и др. // Тер. архив. – 2005. – Т. 77, № 4. –
С. 11–14.
Суханов, С. Г. Методика оценки объема левого предсердия по данным 2D эхокардиографии / С. Г. Суханов,
В. Н. Аптуков, И. Е. Науменко и др. // Клинич. физиол.
кровообр. – 2007. – № 2. – С. 66–70.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Плахова, В. В. Высокая легочная гипертензия: возможности эхокардиографии в оценке прогноза клинического
течения и определения показателей к операции по пересадке легких: дис. ... канд. мед. наук / В. В. Плахова. –
2001.
Юрпольская, Л. А. Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике врожденных пороков сердца: дис. … д-ра мед. наук / Л. А. Юрпольская. – М., 2008.
Bisset, G. S. Magnetic resonance imaging of congenital heart
disease in the pediatric patient / G. S. Bisset //Radiol. Clin.
North. Am. – 1991. – Vol. 29, № 2. – P. 279–291.
Budorick, N. E. New modalities for imaging the fetal heart /
N. E. Budorick, S. L. Millman //Semin. Perinatol. - 2000. –
Vol. 24. – N. 5. – P. 352-359.
Doss, M. Left ventricular remodelingimpacts the function of
the Quattro stentless mitral valve bioprothesis (a 4-yars experience) / M. Doss, T. Aybek, J. P. Wood et al. // Am. Heart J. –
2006. – Vol. 151, № 4. – P. 943, el –4.
Marx, G. R. MRI and echocardiography in children: how do
they compare? / G. R. Marx, T. Geva // Semin. Roentgenol. –
1998. – Vol. 33, № 3. – P. 281–292.
Rebergen, S. A. Congenital heart disease. Evaluation of anatomy
and function by MRI / S. A. Rebergen, A. de Roos // Herz. –
2000. – Vol. 25, № 4. – P. 365–383.
Steiner, R. M. Congenital heart disease in the adult patient: the
value of plain film chest radiology / R. M. Steiner, G. W. Gross,
S. Flicker et al. // J. Thorac. Imaging. – 1995. – Vol. 10, № 1. –
P. 1–25.
Поступила 10.03.2010
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.831-005:616.125.6-007.253-053.1
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ВТОРИЧНЫМ ДЕФЕКТОМ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, М. В. Шумилина, Б. Г. Алекян, Е. В. Горбунова*,
Н. А. Чигогидзе, А. В. Соболев, Л. Ж. Енокян
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Обследовано 39 пациентов с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и открытым
овальным окном (ООО): 6 пациентов (15,4%) – c функционирующим межпредсердным сообщением и 33 пациента (84,6%) после коррекции порока. 31 пациент (79,5%) был обследован ретроспективно через 1–2 года после эндоваскулярной коррекции ДМПП септальными окклюдерами Amplatzer и 2 пациента (5,1%) – после ушивания ДМПП 6 и 15 лет назад. Хирургическая
эффективность эндоваскулярной коррекции ДМПП составила 91%. В ходе исследования была
оценена динамика клинических проявлений после коррекции ДМПП, определены виды и оценена
динамика головной боли, изучены особенности центральной и церебральной гемодинамики (артериальной и венозной). Головные боли наблюдались у 82% пациентов с ДМПП, из них мигрень
* Адрес для переписки: E-mail: gorelena@yandex.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
31
была выявлена у 28% пациентов. В 91,7% случаев головная боль, независимо от своего типа,
имевшая место в дооперационный период, сохранялась и в позднем послеоперационном периоде.
Приступы головной боли исчезли после закрытия ДМПП только в 7,7% случаев. У пациентов с головными болями в 97% случаев была выявлена сосудистая патология: нарушение венозного церебрального оттока – у 60%, сочетанная артериовенозная патология – у 30,3%, изолированная артериальная патология – у 6,7% больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ультразвуковая диагностика, дефект межпредсердной перегородки,
открытое овальное окно, головная боль, мигрень, нарушение венозного церебрального оттока.
39 patients with interatrial septal defect (IASD) and open oval foramen (OVF) were examined:
6 patients (15.4%) – with functioning ineratrial connection and 33 patients (84.6%) after correction of defect. 31 patients (79.5%) were examined retrospectively after 1 – 2 years after endovascular correction of IASD using septal Amplatzer occluders and 2 patients (5.1%) – 5 and 6 years
after IASD closure. Surgical efficiency of endovascular IASD correction was 91%. During the study
we revealed the dynamics of clinical manifestations after IASD correction, determined the types and
estimated the dynamics of headache, studied peculiarities of central and cerebral hemodynamics
(arterial and venous). Headache was noted in 82% patients with IASD, migraine was present in
28% of them. 91.7% cases of headache in preoperative period, regardless of its type, persisted in
postoperative period. Headache episodes disappeared after IASD closure only in 7.7% cases. In
97% patients with headaches had vascular pathology: venous cerebral outflow disturbance – in
60%, associated arteriovenous pathology – in 30.3%, isolated arterial pathology – in 6.7%
patients.
Дефекты межпредсердной перегородки встречаются наиболее часто и составляют от 7 до 15%
всех врожденных аномалий сердца [2, 3]. Считается, что основным признаком нарушения гемодинамики при ДМПП является шунт артериальной крови из левого в правое предсердие из-за градиента
давления в них. Однако при выраженной флебогипертензии, в начале систолы, при кашле, а также
при пробе Вальсальвы у пациентов с ДМПП (ООО)
может наблюдаться праволевый сброс. В этом случае микроэмболы (тромбы, жир, воздух) попадают
в левые отделы сердца и, соответственно, в большой круг кровообращения, минуя легочный барьер
[7]. Это является важнейшим патогенетическим
механизмом парадоксальной эмболии, в том числе
криптогенного инсульта [5, 8].
Около 20 лет назад у дайверов случайно была
обнаружена взаимосвязь между ООО и атаками
мигрени. Moon R. E. и соавт. [16] и Buttinelli C. и
соавт. [14] доказали прямую связь между декомпрессионной болезнью и наличием ООО. Даже
при соблюдении всех мер безопасности, предусмотренных инструкцией по подъему с глубины, в
венозной крови образуются пузырьки азота. В определенных условиях у дайверов с ООО пузырьки
газа могут мигрировать в левое предсердие и попадать в мозг, вызывая в нем различные нарушения
кровообращения.
Механизм мигренозных приступов у пациентов
с ООО остается неясным, но парадоксальная эмболия могла бы провоцировать транзиторные фокальные неврологические симптомы вследствие
вазоконстрикции, преходящей мозговой ишемии,
вызванной вазоспазмом в результате сосудистых
изменений или распространяющейся корковой депрессией [13].
Кроме того, смешение венозной и артериальной крови в предсердиях, сообщающихся через
ООО, приводит к недостаточному кровоснабжению различных тканей и органов, в первую очередь мозга, что может стать причиной многих хронических расстройств, в том числе мигрени [8, 15].
В настоящее время существует ряд исследований, доказывающих влияние транскатетерного окклюдерного закрытия овального окна на частоту
приступов мигрени [17]. По данным P. T. Wilmhurst
[18] эндоваскулярное закрытие ДМПП в ряде случаев может существенно уменьшить или даже ликвидировать симптомы мигрени у этих пациентов.
По словам Э. Доусона, директора отдела лечения головной боли в King's College Hospital, если
дальнейшие исследования подтвердят причинноследственную связь ООО и мигрени, то такой тип
лечения (эндоваскулярное закрытие ООО) может
стать самым прогрессивным за последнее десятилетие. При этом ключевой задачей следующего
этапа научных исследований является разработка
критериев, в соответствии с которыми будут определяться пациенты, нуждающиеся в эндоваскулярной коррекции ДМПП.
Наиболее удачным и широко используемым
окклюдером является устройство Amplatzer, специально предназначенное для закрытия ООО и
ДМПП [3, 4, 6, 9]. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН располагает значительным опытом успешного транскатетерного закрытия ДМПП с помощью окклюдера Amplatzer (Иваницкий А. В. и
сотр., Алекян Б. Г. и сотр., Чигогидзе Н. А. и сотр.).
К сожалению, до сих пор не изучались сосудистые
особенности у пациентов с ДМПП (ООО).
По данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
в основе развития головной боли лежат сосудистые
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
K e y w o r d s : ultrasound diagnostics, interatrial septal defect, headache, migraine, venous cerebral outflow disturbance.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
факторы, в первую очередь нарушения венозного
оттока [1, 11].
Настоящая работа направлена на изучение церебральной гемодинамики (артериальной и венозной) у пациентов с дефектами межпредсердной
перегородки, динамики головной боли после коррекции дефекта, определение роли сосудистой патологии в патогенезе головной боли.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Материал и методы
В исследуемую группу вошло 39 пациентов с
ДМПП (ООО). Для более объективной оценки динамики головной боли нами были обследованы
пациенты в возрасте от 13 до 67 лет. Преобладающая возрастная группа – от 21 до 45 лет. Средний
возраст составил 32,74 ± 14,59 лет.
У 6 пациентов (15,4%) на момент обследования
наблюдалось функционирующее межпредсердное
сообщение, 33 пациента (84,6%) было обследовано ретроспективно после коррекции дефекта. При
этом двум больным (6,1%) была проведена хирургическая коррекция ДМПП в 1985 и 2003 г., а у 31
(93,9%) дефект был закрыт эндоваскулярно окклюдером Аmplatzer в период с 2006 по 2008 г.
В данной группе 30 пациентов (77%) предъявляли жалобы на головные боли (в дооперационный или послеоперационный период).
По характеру головной боли были выделены:
мигрень (37%), головные боли напряжения (20%),
головные боли смешанного характера (35%) и головные боли при повышении артериального давления (8%).
Чаще головные боли были отмечены в возрастных группах 13–20 лет (27%) и 31–40 лет (43%).
Мигрень у пациентов старше 35 лет сочеталась с
головными болями напряжения или головными
болями, связанными с повышением артериального давления. Изолированные головные боли напряжения во всех случаях были отмечены у пациентов в возрастных группах до 40 лет. Среди
пациентов с головными болями преобладали женщины – 24 пациента (75%).
Было проведено специальное анкетирование
(для определения типа головной боли) и применены следующие инструментальные методы исследования: трансторакальная эхокардиография;
комплексное ультразвуковое обследование брахиоцефальных сосудов, включающее ультразвуковую
и транскраниальную допплерографию, триплексное сканирование брахиоцефальных и интракраниальных артерий и вен с функциональными пробами; рентгенография; МРТ.
Трансторакальная двухмерная эхокардиография
проводилась по стандартной методике с использованием трех основных проекций (длинной, короткой осей и четырехкамерной проекции) и четырех
позиций датчика (парастернальной, супрастернальной, субкостальной и апикальной). Исследовались следующие критерии: размеры камер сердца, состояние клапанов, состояние сократительной
способности миокарда, расчетное давление в правых отделах сердца, состояние межпредсердной пе-
регородки сердца. Исследования проводились на
аппарате «HP – 2500». Диаметр ДМПП определялся при помощи трансторакальной и транспищеводной ЭхоКГ. У всех пациентов перед эндоваскулярным закрытием дефекта септальными
окклюдерами Amplatzer был определен «стрейч»диаметр дефекта при помощи эндоваскулярного
измерительного баллона. Диаметр окклюдера соответствовал или на 1–3 мм был больше «стрейч»диаметра самого дефекта.
Рентгенографическое исследование выполнялось
на установке «SIREGRAPH» фирмы «Siemens» по
разработанной в центре методике.
Комплексное ультразвуковое обследование брахиоцефальных сосудов включало в себя ультразвуковую
и транскраниальную допплерографию, триплексное сканирование брахиоцефальных и интракраниальных артерий и вен с функциональными
пробами. С помощью ультразвуковых методов
оценивался артериальный и венозный церебральный кровоток. При проведении транскраниальной допплерографии измерялись линейные скорости кровотока по средней, передней и задней
мозговым артериям, определялась замкнутость
Вилизиева круга, была произведена оценка венозного оттока по глубоким венам головного мозга (измерение линейных скоростей по базальным
венам Розенталя и прямому синусу).
При дуплексном сканировании (ДС) обязательно визуализировались крупные артериальные
магистрали (брахиоцефальный ствол, подключичные, позвоночные, сонные артерии), щитовидная
железа и мышцы шеи в нескольких плоскостях
(при продольном и поперечном сканировании). У
всех пациентов были оценены основные пути венозного оттока: внутренние (ВЯВ) и наружные
(НЯВ) яремные вены, позвоночные вены (с впадающими в них венами позвоночных сплетений),
брахиоцефальные вены [12].
Обследование проводилось по разработанной в
центре методике [1, 10]. При горизонтальном положении больного на небольшой подушке, при
сканировании были измерены диаметры общих
сонных (ОСА), позвоночных артерий (ПА) и вен
(ПВ), площади поперечных сечений ВЯВ, НЯВ,
средние скорости кровотока; для определения недостаточности клапанного аппарата и вида рефлюкса была проведена проба Вальсальвы.
Кровоток по позвоночной артерии оценивался
в трех сегментах. Измерение кровотока в позвоночной вене производилось в канале поперечных
отростков (на уровне С5–С6, С4–С5).
У всех пациентов было определено соотношение венозного оттока по ВЯВ, НЯВ, ПВ и артериального притока по ОСА, ПА (коэффициент соответствия венозного оттока артериальному притоку –
венозно-артериальный баланс).
Для выявления синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки
(СКГВ) были выполнены функциональные пробы
с отведением верхних конечностей.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на аппарате «Vasoflo-2» («Benner Rose»),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ультразвуковой спектральный анализ и транскраниальная допплерография (ТКДГ) – на аппарате
«Биомед-2» фирмы «БИОСС», ДС – на аппарате
«SD-800» (Philips, Голландия). Использовались
широкополосные линейные датчики 7,5 кГц, 5 кГц
и cекторный датчик 2,5–3,5 кГц.
Статистическая обработка данных выполнена с
помощью пакета прикладных программ «Statistica
for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).
Все полученные данные обработаны методом
вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ),
ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных – частоты (%).
Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного
анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для 2 независимых выборок, а также точный критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия
при p<0,05 (95%-й уровень значимости) и при
p<0,01 (99%-й уровень значимости).
Результаты
В подавляющем большинстве случаев (91,7%)
независимо от своего типа головная боль, имевшая место в дооперационный период (24 пациента), сохранялась и в позднем послеоперационном
периоде (22 пациента).
Приступы головной боли исчезли после закрытия ДМПП только в 7,7% случаев (2 пациента), что
является статистически недостоверным признаком. При этом исчезновение приступов головной
боли сразу после закрытия дефекта было отмечено
только у одного пациента (3,85%) и у одного пациента (3,85%) спустя два месяца после коррекции
дефекта. И в том и в другом случае коррекция
ДМПП производилась эндоваскулярно.
В послеоперационном периоде приступы головной боли сохранились у 23 пациентов (88,45%).
При этом у 3 пациентов (11,55%) наблюдалось
усиление головной боли, у 4 (15,4%) при сохранении приступов головной боли отмечалось их урежение, у 16 (61,5%) изменения характера головной
боли не было. Все случаи усиления головной боли
наблюдались у пациентов с мигренями.
Среди особенностей послеоперационного периода нами были выделены также появление фотопсий и сохранение резидуального сброса через
МПП. Количество фотопсий в послеоперационный период возросло по отношению к исходным
данным в 3 раза, но в виду малочисленности выборки данные статистически не значимы. Связь
между возникновением фотопсии и типом головной боли статистически не выявлена (использовался критерий согласия χ2). Резидуальный сброс
через МПП у пациентов с фотопсиями в послеоперационном периоде выявлен не был.
33
Все результаты ЭхоКГ в позднем послеоперационном периоде сравнивались с данными ЭхоКГ
до коррекции порока. Умеренная дилатация правых отделов сердца до закрытия дефекта была отмечена у 28 пациентов (85%). При этом после закрытия ДМПП незначительное расширение
правых отделов сердца наблюдалось у 7 (21%) пациентов (р<0,001), что является статистически
значимым.
У 19 (58%) пациентов до коррекции дефекта
было выявлено умеренное увеличение расчетного
давления в правом желудочке (до 35–45 мм рт. ст.).
После операции расчетное давление в правом
желудочке по сравнению с исходными данными
достоверно уменьшилось: до 32–38 мм рт. ст. –
у 8 (24%) пациентов (р<0,05), ниже 30 мм рт. ст. –
у 25 (76%) пациентов.
Недостаточность (1–1,5 ст.) на трикуспидальном клапане до операции выявлена у 16 пациентов
(48,5%). Из них после закрытия дефекта степень
регургитации снизилась до минимальной у 5 пациентов (31,25%), что является достоверным различием (р=0,0381).
Пролапс и недостаточность митрального клапана (1–2 ст. ) до коррекции дефекта выявлен у 7
пациентов (21%). После коррекции отмечено снижение регургитации до 1–1,5 ст. в 29% случаев.
Гемодинамически незначимый резидуальный
сброс после эндоваскулярной коррекции ДМПП
(1–3 мм) зарегистрирован у трех пациентов (9%).
При проведении комплексного ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов были
выявлены следующие особенности: общий периферический вазоспазм был отмечен у 14 пациентов (35,1%), из них у 3 (21,43%) наблюдалось умеренное снижение церебрального перфузионного
резерва. При этом 57% из них составляли пациенты с мигренозными головными болями.
Периодический отток по прямому синусу был
выявлен у 19 (48,72%) обследуемых, у 4 (10,26%)
при этом не лоцировался кровоток по базальным венам Розенталя. При этом из всех пациентов со снижением венозного оттока по глубоким
венам мозга и прямому синусу 52,6% человек
страдают головными болями мигренозного характера.
Наличие периодического оттока по прямому
синусу в группе пациентов с мигренями наблюдалось значительно чаще (90,1% случаев), чем при остальных видах головной боли (р<0,05, критерий χ2).
Изменения церебрального кровотока в зависимости от типа головных болей отражены на рисунке.
Особенности церебральной (артериальной и
венозной) гемодинамики у пациентов с ДМПП
(ООО) представлены в таблице.
Нарушение венозного церебрального кровотока (патология размеров и строения вен; компрессия вен со снижением объемной скорости
кровотока) выявлено у 11 пациентов (28,2%). В
большинстве случаев (64%) нарушение венозного оттока было вызвано миофасциальной компрессией яремных вен.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Характеристика артериальной и венозной патологии у пациентов с ДМПП, n (%)
Вид головной боли
Смешанного характера
Гипоплазия ВЯВ Недостаточность
клапана ВЯВ
Патология ОСА, Патология ПА
ВСА
Аномалии
строения БЦС
–
1 (2,6)
6 (15,4)
–
3 (25)
1 (2,6)
2 (5,1)
1 (2,6)
5 (12,8)
–
5 (12,8)
1 (2,6)
Напряжения
–
–
2 (2,6)
–
2 (5,12)
–
При повышении АД
–
–
2 (2,6)
1 (2,56)
1 (2,56)
–
Без головной боли
–
–
2 (2,6)
–
2 (5,12)
–
2 (5,1)
2 (5,1)
17 (43,5)
1 (2,6)
13 (33,3)
2 (5,1)
Мигрень
Всего …
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Магнитно-резонансная томография при плановой госпитализации была проведена 3 пациентам.
При этом у 1 пациента с мигренозными головными
болями (2,56%) были обнаружены признаки умеренно выраженной внутричерепной гипертензии.
Выводы
Мигрень
Головные Сочетанные
боли
головные
напряжения
боли
Без
головной
боли
Периодический отток по прямому синусу
Общий периферический вазоспазм
Снижение ЛСК по ВР
Рис. Виды нарушений церебрального кровотока у пациентов с ДМПП
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Снижение
АВ-баланса
Патология размеров внутренних яремных вен
(гипоплазия) была обнаружена у 2 пациентов
(5,12%), недостаточность клапанного аппарата
внутренней яремной вены – также у 2 пациентов
(5,12%). Все 4 пациента имели жалобы на головные боли мигренозного характера. Миофасциальная компрессия внутренних яремных вен с
умеренным снижением объемной скорости кровотока была отмечена у 7 пациентов (17,95%). У
всех перечисленных выше пациентов выявлено
снижение артериовенозного баланса (коэффициент соответствия от 15 до 50).
Снижение коэффициента артериовенозного
соответствия чаще наблюдалось у пациентов с мигренями (54,5%) и головными болями смешанного генеза (45,5%) по отношению к остальным типам головных болей. В связи с малочисленностью
групп данное отличие не является достоверным
(p>0,05, точный критерий Фишера).
Среди выявленной артериальной патологии
подавляющее большинство (93%) пришлось на патологию позвоночных артерий, при этом у 13 пациентов (33,3%) выявлены выраженные извитости
в третьем сегменте. У 1 пациента (2,56%) зафиксирована выраженная извитость внутренней сонной
артерии, аномалии строения и отхождения брахиоцефальных сосудов обнаружены у 3 пациентов
(7,68%).
1. Техническая эффективность эндоваскулярной коррекции в нашем исследовании составила
91%. Фотопсии у пациентов с резидуальным сбросом в послеоперационном периоде не выявлены.
2. У всех пациентов после эндоваскулярного
закрытия ДМПП в отдаленном послеоперационном периоде отмечено улучшение показателей
центральной гемодинамики (уменьшение размеров правых отделов сердца, снижение расчетного
давления в правом желудочке) (р<0,05).
3. Частота встречаемости головных болей у пациентов с ДМПП составила 82%, из них мигрень
была выявлена у 28% пациентов.
4. В 91,7 % случаев головная боль, независимо
от своего типа, имевшая место в дооперационный
период, сохранялась и в позднем послеоперационном периоде. Приступы головной боли исчезли
после закрытия ДМПП только в 7,7% (p>0,05).
5. У пациентов с ДМПП в 95 % случаев выявлена сосудистая патология: нарушение венозного
церебрального оттока – у 54% (при этом сочетанная артериовенозная патология – у 30,3%), изолированная артериальная патология – у 10,7%.
6. «Периодический» венозный отток по прямому синусу является убедительным маркером нарушения венозного оттока из черепа и внутричерепной гипертензии (р<0,05).
7. Нарушения артериального церебрального
кровотока (периферический вазоспазм) и венозной гемодинамики (периодический отток по прямому синусу и базальным венам Розенталя) достоверно чаще были обнаружены у пациентов с
мигренями (p<0,05, критерий χ2).
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Бокерия, Л. А. Нарушения венозного церебрального кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. Головная боль, ишемия мозга, артериосклероз /
Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, М. В. Шумилина. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. – 161 с.
Бокерия, Л. А. Некоторые аспекты проблемы врожденной
патологии системы кровообращения в Российской Феде-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
рации / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Детские болезни
сердца и сосудов. – 2004. – № 2. – С. 7–11.
Бокерия, Л. А. Эндоваскулярное закрытие дефектов межпредсердной перегородки с помощью «Amplatzer Septal
Occluder» / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, М. Р. Чиаурели и
др. // Анналы хир. – 2002. – № 6. – С. 25–30.
Бокерия, Л. А. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков. – М., 1999. – 280 с.
Ботто, Н. Мутации генов протромботической системы
являются факторами риска развития криптогенных ишемических цереброваскулярных явлений у лиц молодого
возраста с открытым овальным окном / Н. Ботто, И. Спадони, С. Гиусти и др. // Stroke. – 2008. – № 1.
Зараелян, А. Г. Чрескожное транскатетерное закрытие
вторичного дефекта межпредсердной перегородки септальным окклюдером Amplatzer: Дис. … д-ра мед. наук /
А. Г. Зараелян. – М., 2003.
Иваницкий, А. В. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения / А. В. Иваницкий, Е. З. Голухова, А. И. Косенко //
Журн. неврол. и психиатр. – 2004. – № 5. – С. 65–68.
Онищенко, Е. Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике / Е. Ф. Онищенко. – СПб, 2005. – 192 с.
Ткачева, А. В. Диагностика и эндоваскулярное закрытие
вторичного дефекта межпредсердной перегородки устройством Amplatzer: дис. … канд. мед. наук / А. В. Ткачева. – М., 2007. – 154 с.
Шумилина, М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов / М. В. Шу-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
35
милина. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2007. – 309 с.
Шумилина, М. В. Нарушения венозного церебрального
кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией: дис. … д-ра мед. наук / М. В. Шумилина. – М.,
2002. – 233 с.
Шумилина, М. В. О ключевых моментах ультразвуковой
диагностики брахиоцефальной системы / М. В. Шумилина, Ю. И. Бузиашвили, Л. А. Бокерия // Нейродиаг. и высок. мед. технологии. – 2007. – № 3. – С. 8–17.
Яхно, Н. Н. Головная боль / Н. Н. Яхно, В. А. Парфенов,
В. В. Алексеев – М., 2000. – 150 с.
Buttinelli, C. Stroke in scuba divers with patent foramen ovale /
C. Buttinelli, M. Beccia, C. Argentino // Eur. J. Neurol. –
2002. – Vol. 9, № 1. – P. 89–91.
Domitrz, I. Relationship Between Migraine and Patent
Foramen Ovale: A Study of 121 Patients with Migraine /
I. Domitrz // Headache. – 2007. – Vol. 47, № 9. –
P. 1311–1318.
Moon, R. E. Patent foramen ovale and decompression sichness
in divers/ R. E. Moon, E. M. Camporesi, J. A. Kisslo //
Lancet. – 1989. – № 1. – Р. 513–514.
Morandi, E. Transcatheter closure of patent foreman ovale: a
new migraine treatment / E. Morandi, J. Anzola, S. Angeli
et al. // J. Interven Cardial. – 2003. – Vol. 16, №1. – P. 39–42.
Wilmhurst, P. T. Effect on migraine of closure of cardiac
right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons /
P. T. Wilmhurst, S. Nightingale // Lancet. – 2000. – Vol. 356. –
P. 1648–1651.
Поступила 14.01.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.127:615.849:616.12-005.4-053.2
ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДАМИ ЯДЕРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ: СОПОСТАВЛЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ
МИОКАРДА С 99mТС-ТЕХНЕТРИЛОМ И ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ
ТОМОГРАФИИ С 18F-ФДГ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Л. А. Бокерия*, И. В. Шурупова, И. П. Асланиди, Т. А. Трифонова,
О. В. Мухортова, Е. П. Деревянко, И. В. Екаева
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Целью настоящего исследования является сопоставление результатов перфузионной сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом (99mTc-тн) и позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ) в оценке жизнеспособности миокарда у больных ИБС и сравнение
прогностической ценности методов. В анализ были включены результаты обследования 111 пациентов с региональным или диффузным снижением систолического утолщения миокарда по
данным синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
* Адрес для переписки: E-mail: leoan@online.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
МЕТОДИКИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
МЕТОДИКИ
(синхро-ОФЭКТ) миокарда. По результатам исследования было выявлено, что показатели метаболизма по данным ПЭТ с 18F-ФДГ являются более точными критериями жизнеспособности
миокарда по сравнению с данными перфузионных исследований. Чувствительность ПЭТ-диагностики в настоящем исследовании превысила 90%, общая точность диагностики – свыше 85%.
Выполнение перфузионной сцинтиграфии позволяет получить первичную информацию относительно жизнеспособности миокарда. Поглощение 99mТс-тн в пределах 31–50% от максимального уровня является пограничным и служит показанием для проведения ПЭТ миокарда с целью
оценки сохранности метаболизма.
К л ю ч е в ы е с л о в а : оценка жизнеспособности миокарда, позитронно-эмиссионная томография, ишемическая болезнь сердца.
The aim of this investigation is the result comparison of perfusion scintigraphy with 99mTc-technetril
(99mTc-tn) and positron-emission tomography with 18F- fluorodeoxyglucose (PET with 18F-FDG) in
evaluation of myocardial viability of patients with IHD and comparison of prognostic value of methods.
The analysis included the results of 111 patients examination in terms of regional or diffuse reduction of
systolic myocardial thickening according to myocardial ECG-synchronized one-photon emission computed tomography (synchro-OFECT). According to the results we noted that metabolic rates of PET with
18F-FDG were the most approximate criteria of myocardial viability in comparison with perfusion data.
PET-diagnostics sensitivity in this study exceeded 90%, overall accuracy of diagnostics was more than
85%. Perfusion scintigraphy allows to find primary information about myocardial viability. 99mTc-tn
absorption within 31% - 50% of peak level is borderline and serves as the indication for myocardial-PET
in estimation of metabolic preservation.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
K e y w o r d s : estimation of myocardial viability, positron-emission tomography, ischemic heart disease.
Радионуклидные перфузионные индикаторы, применяемые при сцинтиграфии миокарда,
зарекомендовали себя как точные маркеры миокардиального кровотока на изображениях левого желудочка, получаемых при нагрузке и в покое у больных ИБС [2, 6]. В основе поглощения
миокардом перфузионного индикатора технетрила, меченного технецием-99m, лежит процесс
диффузии данного радиофармпрепарата (РФП)
в миоциты с последующей аккумуляцией внутри
клеток. Следовательно, поглощение 99mТс-тн зависит от доставки препарата к миоцитам, то есть
от состояния миокардиального кровотока, а
также от целостности мембран клеток, в том
числе и мембран митохондрий [10, 23]. Некоторые исследователи показали, что на участках
миокарда, где выявлены дефекты перфузии покоя, при ПЭТ с 18F-ФДГ отмечается нормальный, а в ряде случаев повышенный уровень метаболизма глюкозы. Эти результаты говорят о
том, что ОФЭКТ с 99mТс-тн, проведенная в покое, не полностью выявляет объем жизнеспособной ткани у больных с осложненным течением ИБС [4].
В клинической практике исследования с
99m
Тс-тн применяются не только для диагностики
зон риска ишемии, но и для оценки остаточной
жизнеспособности миокарда в области постинфарктных изменений [1, 25]. Учитывая это, оценка взаимосвязи между величиной регионального
поглощения 99mТс-тн и жизнеспособностью миокарда, выявленной при исследовании метаболизма с помощью ПЭТ с 18F-ФДГ, представляется
весьма интересной.
Таким образом, настоящее исследование было
предпринято с целью более точного определения
взаимосвязи между степенью тяжести перфузионного дефекта, выявленного с помощью ОФЭКТ с
99m
Тс-тн в покое, и выраженностью миокардиального рубца или жизнеспособного миокарда согласно критериям ПЭТ. Кроме того, в задачи исследования входило сравнение прогностической
ценности перфузионной сцинтиграфии миокарда
и ПЭТ с 18F-ФДГ в оценке жизнеспособности дисфункционального миокарда по данным обследования одной группы пациентов с ишемической
болезнью сердца.
Материал и методы
В анализ были включены данные обследования
111 пациентов (из них 100 (90%) мужчин) с ИБС и
снижением регионального систолического утолщения (СУ) миокарда по данным синхроОФЭКТ-99mТc в покое. Возраст больных в группе
составил в среднем 58,0±12,4 года (от 37 до 73 лет).
Диагноз ИБС был поставлен на основании клинической картины заболевания, анамнеза и данных
инструментальных методов обследования. Длительность заболевания составила в среднем
54,8±11,7 мес. В анамнезе у 97 (87%) пациентов
были указания на перенесенный инфаркт миокарда. Все больные имели стенокардию напряжения
II-IV функционального класса (ФК). Клинические проявления сердечной недостаточности отмечались у 54 пациентов, в том числе у 32 больных –
III ФК по NYHA.
Всем пациентам выполнена селективная коронароангиография, в результате которой выявлено гемодинамически значимое (более 50%)
поражение коронарных артерий (КА): у 16 (14%)
больных выявлено трехсосудистое поражение, у
71 (64%) и у 24 (22%) больных – поражение двух
и одной КА соответственно.
ФВ ЛЖ, рассчитанная по данным синхро-ОФЭКТ
с 99mTc-тн, составила в среднем 46,9±10,0% (25–53%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ
ЭКГ-синхронизированная-ОФЭКТ
с 99mТс-технетрилом
Исследование проводилось на двухдетекторной
гамма-камере «VERTEX» фирмы «ADAC» (США) с
использованием коллиматора высокого разрешения. Запись сцинтиграфического изображения осуществлялась в 32 проекциях, начиная с левой передней косой, в матрицу 64×64×8, с ротацией на 180°.
Время экспозиции на одну проекцию составило 30 с.
Регистрация изображений проводилась с синхронизацией записи по R-зубцу ЭКГ пациента, 30 сердечных циклов на проекцию, с дискриминацией по
времени 20% от средней длительности цикла, с сегментацией интервала R–R на 8 кадров. Обработка
сцинтиграфических изображений включала стандартную реконструкцию с применением фильтра
«Butterworth» с точкой отсечения 0,66 и порядком
преобразования равным 5 для получения томографических срезов толщиной 6,4 мм. Перфузионные
данные были оценены полуколичественным методом с использованием 20-сегментных полярных диаграмм «бычий глаз». Величина поглощения РФП в
каждом сегменте ЛЖ рассчитывалась как процент от
области максимального накопления. Миокардиальный сегмент расценивался как гипоперфузируемый,
если поглощение РФП в нем отличалось более чем
на 2 стандартных отклонения от «базы нормы». Выраженность нарушений перфузии оценивалась по
пятибалльной шкале: 0 – норма, 1 – незначительные нарушения перфузии, 2 – умеренные нарушения перфузии, 3 – средневыраженные нарушения
перфузии, 4 – выраженные нарушения перфузии.
Анализ функции миокарда ЛЖ проводился с помо-
щью стандартной компьютерной программы
«QGS», в основе которой лежит полностью автоматизированный алгоритм определения эндокардиальной и эпикардиальной поверхностей миокарда.
Толщина стенки вычисляется как расстояние между внутренней и наружной поверхностями миокарда, систолическое утолщение – как разница толщины стенки желудочка в систолу и диастолу [15].
Величина СУ, выраженная в процентах, представлена в виде полярных диаграмм систолического
утолщения, сформированных аналогично полярным диаграммам перфузии ЛЖ. Выраженность
нарушений СУ миокарда ЛЖ оценивалась полуколичественным методом с использованием пятибалльной шкалы: 0 – норма, 1 – незначительное
снижение СУ, 2 – умеренное снижение СУ, 3 –
выраженное снижение СУ, 4 – отсутствие СУ.
ПЭТ миокарда с 18F-ФДГ
Исследование проводилось на ПЭТ-сканере
«ECAT EXACT 47» фирмы «Siemens» согласно
стандартному протоколу, который включает пероральный прием глюкозы (0,7 г/кг веса пациента)
как минимум за 1 ч (не более чем за 2 ч) до введения РФП, последующее внутривенное введение
18
F-ФДГ в дозе 370–400 МБк. Запись изображений (20 мин составляет эмиссионное сканирование и 10 мин – трансмиссионное сканирование с
использованием 68Ge/68Ga источников) осуществляется в статическом режиме сбора данных через
40 мин после инъекции препарата. Обработка данных включает стандартную реконструкцию с применением метода обратного проецирования,
Zoom – 2,0 и параметром фильтра Hanning – 11,9.
Данные оценивали визуально по срезам, анализируя равномерность распределения препарата в миокарде ЛЖ, и полуколичественно с использованием
20-сегментных полярных диаграмм. Референтной
зоной (зоной нормального метаболизма, принятой
за 100%) считалась область желудочка с наибольшим уровнем перфузии по данным ОФЭКТ с
99m
Тс-тн. По результатам сопоставления изображений ОФЭКТ и ПЭТ определялись области повышенного накопления 18F-ФДГ (гиперметаболизм –
более 100% от нормы), области с нормальным уровнем накопления РФП (75–100%) и области сниженного накопления препарата (гипометаболизм –
менее 75% от нормы). Кроме того, определялись
зоны перфузионно-метаболического (ПМ) соответствия (уровень накопления 18F-ФДГ и 99mТс-тн
не различался более чем на 10%). ПМ-соответствие
встречается, во-первых, в нормальном миокарде
при нормальном уровне накопления РФП, во-вторых, в области рубцовых изменений при сниженном уровне его накопления (при глубоких рубцовых изменениях процент накопления двух
препаратов согласованно низкий (менее 50%), при
мелкоочаговом рубце – умеренно сниженный
(50–75%)). Также определялись области ПМ-несоответствия, если включение 18F-ФДГ превышало
99m
Тс-тн более чем на 10%. При уровне включения
18
F-ФДГ>50% это свидетельствовало о наличии
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Клинико-анамнестическая характеристика больных представлена ниже:
Всего, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 (100)
Возраст, лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58,0±12,4
Длительность ИБС, мес . . . . . . . . . . . . . 54,8±11,7
Инфаркт миокарда, n (%) . . . . . . . . . . . . . 97 (90)
Локализация инфаркта, n (%):
передняя стенка ЛЖ . . . . . . . . . . . . . . . 45 (41)
боковая стенка ЛЖ . . . . . . . . . . . . . . . . 38 (35)
задняя стенка ЛЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 (12)
Стенокардия (ФК) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,1±1,4
Нестабильная стенокардия, n (%) . . . . . . . 26 (23)
Данные коронарографии, n (%):
однососудистое поражение . . . . . . . . . . 24 (22)
двухсосудистое поражение . . . . . . . . . . .71 (64)
трехсосудистое поражение . . . . . . . . . . .16 (14)
Сократимость ЛЖ – ФВ, % . . . . . . . . . 46,9±10,0
КДО ЛЖ, мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191±53
КДО>200 мл, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 (20)
Сердечная недостаточность
III ФК по NYHA, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . 32 (29)
Для оценки функции и жизнеспособности миокарда ЛЖ всем больным были выполнены синхроОФЭКТ с 99mTc-тн и ПЭТ с 18F-ФДГ с временным
промежутком не более 10 дней между исследованиями, а также повторное синхро-ОФЭКТ с
99m
Tc-тн в покое в среднем через 112,2±19,5 дней
после операции.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
МЕТОДИКИ
жизнеспособного, потенциально обратимого в
функциональном плане миокарда.
Статистическую обработку данных проводили
с использованием программы Microsoft Exel 7.0
Statistica for Windows 6.0 фирмы «StаtSoft, Inc.»
(США). Результаты, представленные в работе, выражены как среднее значение (М) ± среднеквадратичное отклонение (SD). Достоверность различий
в двух группах оценивали на основании t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
а
б
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Результаты
Сопоставление полуколичественных показателей
перфузии и метаболизма по данным ОФЭКТ и ПЭТ.
На первом этапе анализа результатов мы провели
сопоставление уровней поглощения 99mТс-тн и поглощения 18F-ФДГ в соответствующих сегментах
миокарда. В качестве сопоставляемых мы рассматривали только области межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок ЛЖ на уровне
верхушечных и средних сегментов. Область задней
стенки и базальные сегменты желудочка не вошли в
общий анализ, так как количественные показатели
аккумуляции перфузионных препаратов в них имеют более низкие уровни нормы в связи с анатомическими особенностями. Оценивая область задней
стенки, необходимо учитывать эффект ослабления
излучения вследствие экранизации этой области
прежде всего объемом крови, находящейся в полости желудочка, передней и переднебоковой стенками ЛЖ, а также мягкими тканями передней грудной
клетки. Базальные отделы также нецелесообразно
сопоставлять с другими регионами. Прежде всего,
базальные отделы имеют меньшую толщину стенки, что обуславливает меньшее накопление препарата относительно верхушечных и средних отделов.
Кроме того, автоматическое оконтуривание стенок
ЛЖ в процессе обработки изображений может сопровождаться погрешностями, которые приводят к
занижению истинного уровня аккумуляции препарата. Таким образом, в каждом случае в анализ были
включены 12 сегментов ЛЖ (рис. 1).
По данным обследования 111 пациентов было
проанализировано 1332 сегмента ЛЖ. Из них в
674 сегментах отмечено нормальное поглощение
99m
Тс-тн, в 658 – сниженное поглощение в состоянии покоя. В дальнейшем именно эти 658 сег-
в
Рис. 1. Схема расположения сегментов ЛЖ, используемых при сопоставлении данных ПЭТ с 18F-ФДГ и ОФЭКТ с
99m
Тс-тн, на полярной диаграмме (а), срезах по вертикальной оси (б), срезах по короткой оси (в)
ментов были распределены на подгруппы в зависимости от уровня поглощения препарата и сопоставлены с данными ПЭТ (см. таблицу).
В целом процент жизнеспособных сегментов,
по критериям ПЭТ, вырос с 17% в подгруппе с минимальным поглощением 99mТс-тн (30% и менее)
до 95% в подгруппе с умеренно сниженной аккумуляцией перфузионного индикатора (61–70%).
Соответственно, процент сегментов с рубцовой
тканью снизился с 83 до 5%.
Регрессионный анализ обнаружил умеренную линейную зависимость между поглощением
18
F-ФДГ и 99mТс-тн, при этом коэффициент корреляции по всей группе сегментов составил 0,63
(р<0,005) (рис. 2).
Из 58 сегментов, показавших отсутствие поглощения 99mТс-тн в покое (не более 30% от максимального), 48 (83%) показали поглощение
18
F-ФДГ<50%. Следовательно, прогностическое
значение для рубцовой ткани превышает 80%, если поглощение 99mТс-тн составляет не более 30%
от пиковой активности.
Из 379 сегментов с аккумуляцией 99mТс-тн
51–70% в 80 и 95% сегментов соответственно
Соотношение сегментарного поглощения 18F-ФДГ и 99mТс-тн в зонах сниженной перфузии
у больных ИБС (N=111)
Показатель
Распределение сегментов в зависимости от уровня поглощения 99mТс-тн
(% от максимальной активности)
31–40%
41–50%
51–60%
61–70%
58
73
148
175
204
83
63
39
20
5
17
37
61
80
95
≤30%
Сегменты, n
Сегменты с рубцовыми изменениями,
по данным ПЭТ (18F-ФДГ≤50%), %
Сегменты жизнеспособные, по данным ПЭТ
(18F-ФДГ>50%), %
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
y=0,632x+4,26
Поглощение 18F-ФДГ, %
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Поглощение 99mТс-тн, %
80
Рис. 2. Корреляционный анализ сегментарного поглощения 18F-ФДГ по данным ПЭТ миокарда (выраженного в
процентах к области с наибольшим уровнем перфузии) и
сегментарного поглощения 99mТс-тн, по данным перфузионной сцинтиграфии (процент от области с максимальной
активностью) в группе сегментов со сниженной перфузией (менее 70% от максимума)
отмечен уровень метаболизма выше 50%, что свидетельствовало о наличии жизнеспособного миокарда. Таким образом, аккумуляция перфузионного индикатора 99mТс-тн>50% от максимума
обеспечивает положительное прогностическое
значение для жизнеспособной ткани 80% и более.
Наиболее интересными с точки зрения сопоставления нам представлялись подгруппы с пограничным уровнем поглощения 99mТс-тн 31–50% от
максимума. То, что этот уровень аккумуляции является действительно пограничным, подтверждает тот факт, что в подгруппе сегментов с поглощением РФП в пределах 31–40% процент рубцовой
ткани составил 63%, в следующей подгруппе
(41–50%) 61% сегментов составляет уже жизнеспособная ткань. В этих двух подгруппах выявлена слабая корреляция между аккумуляцией перфузионного и метаболического индикаторов
(k=0,32, р>0,05).
При анализе каждого случая в отдельности получены данные, что у 7 из 111 пациентов выявлен
1 жизнеспособный сегмент (по данным ПЭТ) с
резко сниженным поглощением 99mТс-тн (не более
40% от максимальной активности). У 15 пациентов наблюдалось 2 жизнеспособных сегмента с
низким поглощением 99mТс-тн.
Если мы рассмотрим группу пациентов, у которых имеется хотя бы один сегмент с поглощением
99m
Тс-тн <40% (n=68), то как минимум у 22 (32%)
будет отмечен 1 или более жизнеспособный сегмент с резко сниженным поглощением 99mТс-тн
(не более 40% от максимальной активности).
Оценка диагностических возможностей методов
ОФЭКТ с 99mТс-тн и ПЭТ с 18F-ФДГ. На втором этапе обработки результатов мы сравнили диагностические возможности методов ОФЭКТ с 99mТс-тн и
ПЭТ с 18F-ФДГ в оценке жизнеспособности дисфункционального миокарда. В анализ были включены 725 сегментов (78 пациентов) со снижением
систолического утолщения стенки ЛЖ по данным
39
ЭКГ-синхронизированных перфузионных исследований. Из 725 сегментов в 44 отмечен нормальный
уровень перфузии, в 681 сегменте выявлено снижение перфузии различной выраженности. В частности, уровень гипоперфузии 2 балла и меньше отмечен в 480 (из 681) гипоперфузируемых сегментах,
низкий уровень перфузии (3 балла и больше) отмечен в 201 (из 681) сегменте.
В 44 дисфункциональных сегментах с нормальной перфузией отмечен нормальный (32 из 44)
или повышенный (12 из 44) уровень метаболизма,
то есть включение метаболического индикатора
18
F-ФДГ>70% от зоны нормального метаболизма.
Также повышенный (n=53), нормальный (n=137)
или умеренно сниженный уровень метаболизма
(n=221) отмечен в гипоперфузируемых сегментах
(n=411). В 270 гипоперфузируемых сегментах отмечено выраженное (менее 50%) снижение метаболизма. Таким образом, включение 18F-ФДГ>50% от зоны нормального метаболизма отмечено в 411 из 681
гипоперфузируемого сегмента и во всех 44 дисфункциональных сегментах с нормальной перфузией.
По данным повторно выполненных синхроОФЭКТ с 99mТс-тн, после реваскуляризации улучшение функции, то есть повышение систолического утолщения миокарда на 1 балл и более,
отмечено в 492 из 725 (68%) сегментов ЛЖ, отсутствие динамики систолического утолщения отмечено в 233 из 725 (32%) сегментов ЛЖ. Таким образом, 492 сегмента были расценены как истинно
жизнеспособные и 233 – как нежизнеспособные.
По данным ОФЭКТ с 99mТс-тн, нормальный
уровень перфузии или гипоперфузия (2 балла и
меньше) отмечены в 411 из 492 (89%) жизнеспособных сегментов. Низкий уровень перфузии (3 балла
и больше) отмечен в 182 из 233 (78%) рубцовых сегментов. Таким образом, чувствительность ОФЭКТ
с 99mТс-тн в оценке жизнеспособности составила
89%, специфичность – 78%, диагностическая точность – 85%.
По данным ПЭТ, включение 18F-ФДГ>50% от
максимального отмечено в 425 из 492 (86%) жизнеспособных сегментов. Низкий уровень включения
перфузионного индикатора (менее 50%) отмечен в
203 из 233 (87%) нежизнеспособных сегментов. Таким образом, чувствительность ПЭТ с 18F-ФДГ в
оценке жизнеспособности составила 93%, специфичность – 75%, диагностическая точность – 87%.
Обсуждение
Диагностика жизнеспособного миокарда чрезвычайно важна для определения оптимальной
тактики лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и дисфункцией миокарда ЛЖ.
ОФЭКТ и ПЭТ миокарда широко используются
для оценки станнинга и гибернации, то есть тех
состояний, которые характеризуются дисфункцией, потенциально обратимой после реваскуляризации [9, 19]. В клинической практике перфузионные исследования выполняются на первом
этапе обследования миокарда на жизнеспособность. Как показывает зарубежный и отечественный
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
МЕТОДИКИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
40
МЕТОДИКИ
опыт, в качестве перфузионных тестов чаще используется ОФЭКТ с препаратами, меченными
99m
Тс [8]. Более того, в работах, опубликованных
нами ранее, предлагалось использовать первичные результаты ОФЭКТ с 99mТс-тн для определения показаний к проведению ПЭТ с 18F-ФДГ в качестве уточняющего метода [3].
В настоящем исследовании в сегментах с резким снижением аккумуляции 99mТс-тн в 17% случаев при последующем ПЭТ были выявлены признаки жизнеспособности (см. табл. 2). В подгруппах с
пограничным накоплением 99mТс-тн (31–50%) процент сегментов с сохранным метаболизмом колебался от 37 до 61% соответственно. Таким образом,
наши результаты подтверждают мнение многих авторов о недостаточно полной оценке жизнеспособности миокарда при проведении моно-ОФЭКТ с
РФП, меченными 99mТс. Согласно высказыванию
C. Altehoefer, поглощение 99mТс в покое может дать
лишь косвенную оценку вероятности сохранившейся жизнеспособности миокарда [4].
Наше наблюдение имеет важное значение для
прогноза больных ИБС. Сохранное поглощение
18
F-ФДГ при наличии резко сниженной аккумуляции 99mТс-тн как минимум в 1 сегменте ЛЖ отмечалось у 1/3 больных. В то же время необходимо
понимать, что, например, в качестве прогностического фактора послеоперационного улучшения
функции ЛЖ в целом большинство авторов рассматривают наличие 2 сегментов с жизнеспособным потенциально обратимым миокардом [25]. В
нашем случае расхождение по 2 и более сегментам
ЛЖ отмечено у 13% пациентов. Эти данные хорошо согласуются с результатами исследования
C. Altehoefer [4]. Автор указывает, что ПЭТ с 18F-ФДГ
позволяет дополнительно диагностировать 2 и более сегмента жизнеспособного миокарда у 12,6%
пациентов. A. R. Sorrentino приводит данные о недооценке жизнеспособного миокарда при ОФЭКТ
с 99mТс-МИБИ по сравнению с ПЭТ с 18F-ФДГ у
16% пациентов с тяжелым течением ИБС [24]. Таким образом, у определенного числа больных с
дефектами перфузии в покое результат метаболического анализа может оказывать существенное
влияние на оценку обратимости дисфункции миокарда и на прогноз заболевания в целом. В качестве примера на рисунке 3 представлены данные
пациента, у которого по результатам ПМ-обследования в зоне ишемической дисфункции отмечен высокий уровень метаболизма углеводом. Это
позволило прогнозировать улучшение сегментарной сократимости миокарда в данной области после реваскуляризации.
Более детальное сопоставление перфузионных
и метаболических показателей выявило сильную
корреляцию между поглощением 99mТс-тн и нормализованным поглощением 18F-ФДГ в соответствующих сегментах миокарда (r=0,63). Несмотря
на это, значительное количество сегментов со
сниженным накоплением 99mТс-тн имели нормальное или более высокое поглощение 18F-ФДГ,
тем самым позволяя предположить наличие в них
жизнеспособного миокарда. Следовательно, в сег-
ментах со сниженным поглощением 99mТс-тн (не
более 50% от максимальной активности) взаимосвязь между двумя радиоактивными индикаторами значительно слабее (r=0,32). В то же время было определено, что совпадение данных ПЭТ и
ОФЭКТ в покое превышает 80%, если поглощение 99mТс-тн приближается к фоновым (не более
30% от максимальной активности).
Оценка систолической функции (синхроОФЭКТ) у 78 пациентов через 3–4 мес после успешно проведенной реваскуляризации позволила рассчитать диагностическую точность методов ОФЭКТ
и ПЭТ. Результаты исследований по оценке перфузии и метаболизма сопоставлялись с послеоперационной динамикой сегментарного систолического
утолщения миокарда, использованного в данном
случае в качестве «золотого стандарта» жизнеспособности. Более высокие показатели чувствительности и общей точности в оценке жизнеспособности
(93 и 87% соответственно) были определены для
ПЭТ-критериев (более 50% накопление 18F-ФДГ),
по сравнению с ОФЭКТ. Необходимо отметить, что
сопоставление результатов двух методов проводилось на основе обследования одной и той же группы
пациентов, что нивелировало возможное влияние на
конечный результат таких факторов, как процентная доля пациентов с инфарктными изменениями,
доля пациентов с выраженной дилатацией ЛЖ, полнотой коронарной реваскуляризации и некоторых
других факторов.
Расхождения в диагностической точности методов обусловлены прежде всего механизмами
включения перфузионных и метаболических индикаторов в клетки дисфункционального ишемизированного миокарда. Динамика поглощения
99m
Тс-тн стала более понятна благодаря экспериментальным исследованиям на изолированном сердце
[7] и клеточных культурах [11, 17, 18]. В то время как
на поглощение миоцитами 99mТс-тн влияют в основном миокардиальный кровоток [10] и липофильность самого РФП [17], процесс удержания РФП
клетками зависит в основном от величины трансмембранных потенциалов [18]. Экспериментальные
исследования позволяют предположить, что серьезно поврежденные миоциты с нарушенной стабильностью трансмембранных потенциалов не в состоянии поглощать и удерживать 99mТс-тн. Это указывает
на определенную роль жизнеспособности клеток в
аккумуляции данного перфузионного индикатора
[7, 14]. Было показано, что большая часть накапливаемого в клетках РФП удерживается в митохондриях [12]. Исследования, проведенные P. Crane и
соавт., подтвердили, что Са2+ приводит к высвобождению 99mТс-МИБИ (аналогу 99mТс-тн) из митохондрий. Этот процесс ускоряется благодаря повышенному содержанию Na+ внутри клетки. Данные
наблюдения объясняют неспособность поврежденных клеток удерживать 99mТс-МИБИ. В то же время
исследования на животных подтвердили существенную зависимость поглощения 99mТс-МИБИ от уровня кровотока в миокарде, а значит от поступления
РФП в миоцит [10, 16, 23]. В хронически ишемизированном миокарде сниженный кровоток может
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ
Срезы левого желудочка
Горизонтальная ось
Вертикальная ось
41
Полярная диаграмма
Короткая ось
Перфузия-покой (ОФЭКТ с 99mTc-технетрилом)
а
Срезы левого желудочка
Горизонтальная ось
Вертикальная ось
Полярная диаграмма
Короткая ось
Метаболизм (ПЭТ с 18F-ФДГ)
б
Систолическое утолщение в покое
в
После операции
Оценка функции (синхро-ОФЭКТ с
99m
Tc-технетрилом)
Рис. 3. Оценка перфузии, метаболизма и функции миокарда по данным синхро-ОФЭКТ с 99mТс-тн (исследование в покое) и ПЭТ с 18F-ФДГ:
а) на срезах и полярных диаграммах левого желудочка отмечено снижение поглощения перфузионного индикатора в
области верхушки и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки (указано стрелкой); б) в этих же зонах желудочка на изображениях, полученных при ПЭТ с 18F-ФДГ, отмечается нормальное поглощение 18F-ФДГ (указано стрелкой), что говорит о наличии жизнеспособного миокарда; в) представлены данные систолического утолщения миокарда
ЛЖ в покое по данным синхро-ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом. После операции отмечается нормализация систолического
утолщения миокарда в области верхушки и прилегающих отделов межжелудочковой перегородки (указано стрелкой)
стать важной причиной уменьшения поглощения
99m
Тс-МИБИ или 99mТс-тн миокардом.
Наше исследование указывает на определенную связь, но не на абсолютную параллель между
регионарным поглощением 99mТс-тн и активностью гликолиза в нем. Эти результаты и результаты
других исследователей позволяют с уверенностью
предполагать, что главной детерминантой поглощения 99mТс-тн и его аналогов у больных с выраженным атеросклеротическим процессом в КА является кровоток, а не жизнеспособность клеток. В
пользу этого вывода говорит улучшение поглощения 99mТс-тн в покое на фоне приема нитроглицерина [24]. Повышение или нормализация включения перфузионного индикатора в покое после
успешной реваскуляризации отмечается также в
сегментах, где до операции наблюдалось сохранное или повышенное поглощение 18F-ФДГ [2].
В литературе нет данных, указывающих на зависимость от кровотока величины поглощения и
аккумуляции 18F-ФДГ. Данный препарат, являясь
аналогом глюкозы, поступает в клетку и участвует
в процессе гликолиза лишь на начальных его этапах, в дальнейшем необратимо накапливаясь в миоцитах. Величина аккумуляции препарата отражает уровень обмена глюкозы в миокарде вне
зависимости от уровня кровотока в нем. В состоянии ишемии в клетках миокарда задействуются
следующие механизмы: происходит транслокация
основных трансмембранных транспортеров глюкозы, GLUT-4 и GLUT-1, их цитоплазмы к мембране сарколеммы, также отмечена экспрессия
mRNA для рецепторов GLUT-1. Происходит смещение обмена клетки в сторону анаэробного гликолиза, повышается синтез внутриклеточного гликогена, который часто выявляется по результатам
биопсии области гибернированного миокарда [21].
Многие авторы указывают на высокую точность
ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике гибернированного
миокарда [6, 20, 22]. M. F. Di Carli приводит данные
сравнительной оценки различных радионуклидных
методов: ПЭТ с 18F-ФДГ, ОФЭКТ с 99mТс-МИБИ,
ОФЭКТ с 201Тl-Сl с использованием различных
протоколов. Автор отмечает более высокую точность
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
До операции
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
МЕТОДИКИ
ПЭТ-диагностики (78%), которая обусловлена высокой чувствительностью метода (порядка 95%).
По специфичности ПЭТ с 18F-ФДГ не уступает вышеперечисленным радионуклидным методикам
[13]. Наши данные существенно не отличаются от
литературных. Чувствительность, специфичность и
общая диагностическая точность двух методов,
рассчитанная по данным обследования нашей
группы пациентов, составила 89, 78, 85% для
ОФЭКТ и 93, 75, 87% для ПЭТ-диагностики соответственно. S. F. Barrington и соавт. также провели
прямое сопоставление исследований с таллием-201,
99m
Тс-МИБИ, ПЭТ с 13N-NH3 и 18F-ФДГ и эхокардиографией с малыми дозами добутамина. Результаты исследования показали, что поглощение 99mТсМИБИ, 13N-NH3 и 18F-ФДГ в покое является
независимым предиктором гибернированного миокарда. По мнению авторов, ПЭТ с 18F-ФДГ является оптимальным методом для диагностики обратимой дисфункции миокарда, хотя и уступает
ЭхоКГ-исследованию в положительном прогнозе и
ОФЭКТ с 99mТс-МИБИ – в отрицательном прогнозе. Для максимальной оптимизации диагностики
авторы предлагают использовать комбинацию ПЭТ
с одним из вышеперечисленных методов [5].
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Выводы
1. Сохранность метаболизма, по данным ПЭТ с
F-ФДГ, является более точным критерием жизнеспособности миокарда по сравнению с данными перфузионной сцинтиграфии с 99mТс-тн. Чувствительность ПЭТ-диагностики в настоящем
исследовании превысила 90%, общая точность диагностики превысила 85%.
2. Низкое поглощение 99mТс-тн (менее 30%) с
высокой точностью свидетельствует о необратимых рубцовых изменениях миокарда.
3. Поглощение 99mТс-тн в пределах 30–50% от
максимального уровня является показанием для
проведения ПЭТ миокарда с целью оценки сохранности метаболизма.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
18
15.
16.
17.
18.
19.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия, Л. А. Сравнительный анализ неинвазивных методов в диагностике аневризмы левого желудочка у больных
ишемической болезнью сердца / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова, И. П. Асланиди и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
2003. – Т. 2. – С. 33–39.
Бокерия, Л. А. Сцинтиграфические показатели перфузии и
функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до и после реваскуляризации / Л. А. Бокерия, М. Н. Вахромеева, И. П. Асланиди и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2003. – Т. 1. –
С. 36–43.
Клюева, А. Ф. Оценка перфузии и метаболизма миокарда
у больных ИБС до и после руваскуляризации методами
позитронно-эмиссионной томографии и ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Ф. Клюева. – М., 2004.
Altehoefer, C. Significance of defect severity in technetium99m-MIBI SPECT at rest to assess myocardial viability: comparison with fluorine-18-FDG PET / C. Altehoefer, J. vom
Dahl, M. Biedemann et al. // J. Nucl. Med. – 1994. – Vol. 35. –
P. 569–574.
Barrington, S. F. Comparison of sestamibi, thallium, echocardiography and PET for the detection of hibernating myocardi-
20.
21.
22.
23.
24.
25.
um / S. F. Barrington, J. Chambers, W. A. Hallett et al. // Eur.
J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2004. – Vol. 31. – P. 355–361.
Bax, J. J. Sensivity, specificity and predictive accuracies of various noninvasive techniques for detecting hibernating myocardiaum / J. J. Bax, D. Poldermans, A. Elhendy et al. // Curr.
Pobl. Cardiol. – 2001. – Vol. 26. – P. 141–186.
Beanland, R. S. Are the kinetics of technetium-99m-methoxyisobutyl isonitrile affected by cell metabolism and viability? /
R. S. Beanlands, F. Dawood, W. H. Wen et al. // Circulation. –
1990. – Vol. 82. – P. 1802–1814.
Beanland, R. S. Positron emission tomography and recovery
following revascularization (PARR-1): the importance of
scar and the development of a prediction rule for the degree
of recovery of left ventricular function / R. S. Beanland,
T. D. Ruddy, R. A. deKemp et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
2002. – Vol. 40. – P. 1735–1743.
Bolli, R. Myocardial “stunning” in man / R. Bolli //
Circulation – 1992. – Vol. 86. – P. 1671–1691.
Cabny, R. C. Relations of the myocardial imaging agents
99m
Tc-MIBI and 201Tl to myocardial blood flow in a canin
model of myocardial ischemic insult / R. C. Cabny, S. Silber,
G. M. Pohost // Circulation. – 1990. – Vol. 81 – P. 289–296.
Caldwell, J. H. Uptake kinetics of technetium-99m- methoxyisobuty-isonitrile and thallium-201 in adult rat heart endothelial and fibroblast-like cells in comparison to myocytes /
J. H. Caldwell, H. Mertens, M. C. Linssen et al. // J. Nucl.
Med. – 1992. – Vol. 33. – P. 102–107.
Crane, P. Effect of mitochondrial viability and metabolism on
technetium-99m-sestamibi myocardial retention / P. Crane //
Eur. J. Nucl. Med. – 1993. – Vol. 20. – P. 20–25.
Di Carli, M. F. Assessment of myocardial viability after myocardial
infarction / M. F. Di Carli, R. Lalibert, S. Heminway et al. //
J. Nucl. Cardiol. – 2002. – Vol. 9. – P. 229–235.
Freeman, I. Effect of coronary occlusion and myocardial viability on myocardial activity of technetium-99m-sestamibi /
I. Freeman, A. M. Grunwald, S. Hoory et al. // J. Nucl. Med. –
1991. – Vol. 32. – P. 292–298.
Germano, G. Automatic quantification of regional myocardial
wall motion and thickening from gated technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography / G. Germano, J. Erel, H. Lewin et al. //
J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 1360–1367.
Mousa, S. A. Relationship between regional myocardial blood flow
and the distribution of 99mTc-sestamibi in the presence of total coronary artery occlusion / S. A. Mousa, J. M. Cooney, S. J. Williams
et al. // Am. Heart J. – 1990. – Vol. 119. – P. 842–847.
Piwnica-Worms, D. Enhancement by tetraphenylborate of
technetium-99m-MIBI uptake kinetics and accumulation in
cultured chick myocardial cells / D. Piwnica-Worms,
J. F. Kronauge, M. L. Chiu J. // Nucl. Med. – 1991. – Vol. 32. –
P. 1992–1999.
Piwnica-Worms, D. Uptake and retention of hexakis (2-methoxyisobuty isonitrile) technetium (I) in cultured check myocardial
cells / D. Piwnica-Worms, J. F. Kronauge, M. L. Chiu //
Circulation. – 1990. – Vol. 82. – P. 1826–1838.
Rahimtoola, S. H. The hibernating myocardium / S. H. Rahimtoola // Am. Heart J. – 1989. – Vol. 117. – P. 211–221.
Rahimtoola, Sh. H. Chronic ischemic left ventricular dysfunction: from pathophysiology to imaging and its integration into
clinical practice / Sh. H. Rahimtoola, V. Dilsizian, Ch. M. Kramer et al. // J. Am. Col. Cardiol. Cardiovac. Imaging. – 2008. –
Vol. 7 – P. 536–555.
Schelbert, H. R. Measurements of myocardial metabolism in
patients with ischemic heart disease / H. R. Schelbert // Am.
J. Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P. 61K–67K.
Schinkel, A. F. L. Assessment of myocardial viability in patients
with heart falure / A. F. L. Schinkel, D. Polderman, A. Elhendy
et al. // J. Nucl. Med. – 2007. – Vol. 48. – P. 1135–1146.
Sinusas, A. J. Effect of ischemia and postischemic dysfunction
on myocardial uptake of technetium-99m-labled methoxyisobutyl isonitrile and thallium-201 / A. J. Sinusas, D. D. Watson, J. M. Cannon et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1989. –
Vol. 14. – P. 1785–1793.
Sorrentino, A. R. Comparison of the prognostic value of
SPECT after nitrate administration and metabolic imaging by
PET in patients with ischemic left ventricular dysfunction /
A. R. Sorrentino, W. Acampa, M. Petrettaet et al. // Eur. J.
Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2007. – Vol. 34. – P. 558–562.
Underwood, S. R. Imaging techniques for the assessment of
myocardial hibernation. Report of study group of the European
Society of Cardiology / S. R. Underwood, J. J. Bax, J. Vom
Dahl et al. // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 815–836.
Поступила 29.01.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
ИЗБРАННЫЕ ДОКЛАДЫ ПО ПРОБЛЕМАМ
«КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.1
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИОАНЕСТЕЗИИ
Председатели:
А. А. Бунятян (Москва), К. О. Серегин (Москва)
Н. В. Андреев, Н. Н. Самсонова, Л. Г. Климович, Е. Ф. Козар, К. О. Серегин (Москва)
Улучшение гемостатического профиля при использовании антифибринолитических
препаратов при кардиохирургических операциях с экстракорпоральным
кровообращением
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.2
ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Председатели:
Н. А. Трекова (Москва), М. А. Затевахина (Москва)
И. Ю. Кучерова, А. Г. Захарченко, Л. А. Ведерникова, К. О. Серегин (Москва)
Анализ типичных ошибок в педиатрической кардиоанестезиологии
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.4
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
(ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
Председатели:
Г. В. Лобачева (Москва), Е. С. Никитин (Москва)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Ю. А. Морозов, М. А. Чарная (Москва)
Влияние условий искусственного кровообращения на развитие почечной дисфункции в
послеоперационном периоде
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.5
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ
Председатели:
Г. А. Шамсиев (Москва), Н. В. Белобородова (Москва)
Л. А. Бокерия, М. А. Саркисян, Р. М. Муратов, Г. А. Шамсиев (Москва)
Результаты выявления маркеров пародонтопатогенных бактерий и вирусов у пациентов,
перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце
ИЗБРАННЫЕ ДОКЛАДЫ ПО ПРОБЛЕМЕ
«ПРОБЛЕМЫ ГОМЕОСТАЗА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 5.6
ПРОБЛЕМЫ ГОМЕОСТАЗА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Председатели:
Н. Н. Самсонова (Москва), Д. Ш. Самуилова (Москва)
В. В. Баранов, В. В. Баранов, Н. Н. Самсонова, М. Г. Плющ, Л. Г. Климович (Москва)
Спектромикроскопический, капилляроспектрометрический способ анализа крови
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
45
Л. А. Бокерия, В. Е. Маликов, М. А. Арзуманян, М. Т. Рогава, Т. М. Бочоришвили, Т. Д. Кезели
(Москва, Тбилиси)
Фармакологическая коррекция эндотелиальной дисфункции и гиперпродукции активных
форм кислорода в тромбоцитах при реваскуляризации миокарда под воздействием
аденоцина
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 5.7
ПРОБЛЕМЫ ГОМЕОСТАЗА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Председатели:
Р. Г. Григорьянц (Москва), Л. Г. Климович (Москва)
Р. Г. Григорьянц, Г. В. Лобачева, А. А. Рахимов, Р. Р. Бурибаев, К. К. Осилов (Москва)
Предоперационная аутодонация с применением эритропоэтина и венофера в сердечнососудистой хирургии
ИЗБРАННЫЕ ДОКЛАДЫ ПО ПРОБЛЕМАМ
«ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ЗАЩИТА МИОКАРДА»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 5.8
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Председатели:
Л. С. Локшин (Москва), Т. Б. Аверина (Москва)
Е. А. Андреева (Москва)
Острая нормоволемическая гемодилюция: гемостатический потенциал цельной крови
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 5.9
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
К. В. Шаталов (Москва), С. А. Партигулов (Москва)
Т. Б. Аверина, Р. Р. Мовсесян, Д. В. Рябцев (Москва)
Перфузионные аспекты обеспечения интегрированной защиты миокарда по Бакбергу при
коррекции ВПС у детей первого года жизни
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 5.10
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЗАЩИТА МИОКАРДА
Председатели:
А. И. Малашенков (Москва), Р. Р. Мовсесян (Москва)
И. И. Скопин, П. В. Кахкцян, И. В. Акимов, Р. Р. Мовсесян, Н. Н. Самсонова, М. Г. Плющ,
Ю. Н. Арянина (Москва)
Сравнительная оценка адекватности защиты миокарда между Кустодиолом и кровяной
кардиоплегией по Бакбергу в сроки пережатия аорты до 1 часа посредством измерения
уровня миокардиальных ферментов в послеоперационном периоде
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Председатели:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. АКТУАЛЬНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ
УЛУЧШЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Н. В. Андреев, Н. Н. Самсонова, Л. Г. Климович, Е. Ф. Козар, К. О. Серегин (Москва)
Периоперационное кровотечение является одним из тяжелых осложнений, возникающих при
кардиохирургических операциях с искусственным
кровообращением (ИК). Основными причинами
нехирургического кровотечения считают нарушения в системе гемостаза в результате гемодилюции, избыточной гепаринизации, контакта крови
с контуром аппарата ИК, активации системы
свертывания и комплемента, снижения количества тромбоцитов и нарушения их функции. Существенной причиной повышенной кровоточивости
тканей является развитие фибринолиза и фибриногенолиза (фибрин/огенолиза).
В процессе активации фибрин/огенолиза происходит последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на низкомолекулярные фрагменты, получившие название
«продукты деградации фибриногена/фибрина»
(ПДФ). Обладая выраженным антикоагулянтным
действием, образовавшиеся ПДФ способствуют
развитию геморрагического синдрома.
Применение антифибринолитических средств
позволяет ингибировать чрезмерную активацию
фибринолитической системы, что значительно
снижает кровоточивость тканей во время и после
операции. В результате сокращается объем кровопотери и потребность в трансфузии донорских
эритроцитов.
Известно, что не все системные антифибринолитики обладают одинаковой эффективностью, а
их клиническое применение имеет ряд особенностей. Так, несмотря на явную эффективность, назначение апротинина сопряжено с риском развития острой почечной недостаточности, реакцией гиперчувствительности немедленного типа, особенно
при повторном введении, а также может быть ограничено вследствие высокой стоимости препарата.
Напротив, низкая цена аминокапроновой кислоты
(ε-АКК) определяет широкое применение последней в клинической практике, вместе с тем эффективность препарата признается не всеми исследователями. Исследуемый антифибринолитик транексам, подобно ε-АКК, является антагонистом лизинового остатка в полипептидной цепи фибринового филамента. По оценке различных специалистов, транексам обладает в 10–20 раз более сильным
гемостатическим действием, чем ε-АКК. Побочные
эффекты при применении транексама либо отсутствуют, либо крайне незначительны.
Целью настоящего исследования является изучение эффективности и безопасности транексама
в сравнении с апротинином и ε-АКК при операциях на сердце в условиях ИК.
Задачи исследования были следующие:
1. Сравнительная оценка кровосберегающего
действия транексама, апротинина и ε-АКК на основании:
– измерения объема периоперационной кровопотери;
– выяснения потребности в периоперационной гемотрансфузии.
2. Определение влияния транексама, апротинина и ε-АКК на показатели коагулограммы,
тромбоэластограммы и маркеры фибринолиза.
3. Сравнительная оценка безопасности применения транексама, апротинина и ε-АКК на основании:
– частоты развития аллергических реакций;
– частоты развития тромбозов;
– частоты развития иных нежелательных явлений (таких как гипотензия, тахикардия, бронхоспазм, инсульт, судороги, нарушение цветового
зрения, почечная дисфункция, рабдомиолиз, миоглобинурия).
В исследовании приняли участие 60 пациентов, подвергавшихся операциям на сердце в условиях ИК, в возрасте от 18 до 70 лет (мужчин 37,
женщин 23). Критериями исключения являлись:
повышенная чувствительность к исследуемым антифибринолитическим средствам (транексам, апротинин, ε-АКК), наличие в анамнезе артериальных тромбозов или проявлений венозного
тромбоэмболизма, гемофилии, тромбоцитопении
менее 100×109/л, нарушения функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови более 25 мг/л,
клиренс креатинина менее 50 мл/мин); нарушения функции печени (активность АСТ и/или АЛТ
превышает три нормы).
В зависимости от вида антифибринолитической терапии пациенты были распределены на три
группы (табл. 1): в 1-ю группу вошли 20 пациентов, получавших транексам в дозе 1000 мг в течение 20 мин после индукции анестезии с последующей постоянной внутривенной инфузией в дозе
100 мг/ч до конца операции. Дополнительно в резервуар аппарата искусственного кровообращения
(АИК) вводили 500 мг транексамовой кислоты.
Во 2-ю группу вошли 20 пациентов, получавших
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
47
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых групп больных
Количество больных, n
Пол (м/ж)
Возраст, лет
Масса тела, кг
Рост, см
Площадь поверхности тела, м2
Протезирование МК, n
Протезирование АК, n
Протезирование МК и АК, n
Продолжительность ИК, мин
Время пережатия аорты, мин
Группа
1-я (транексам)
20
12/8
55 ± 11
75 ± 18
167 ± 11
1,79 ± 1,5
2
3
15
160 ± 62
100 ± 47
апротинин внутривенно в дозе 500 000 КИЕ в течение 20 мин после индукции анестезии с последующей постоянной внутривенной инфузией в
дозе 250 000 КИЕ/ч до конца операции. Дополнительно в резервуар АИК апротинин вводили в
дозе 500 000 КИЕ. 3-ю группу составили 20 пациентов, получавших ε-АКК внутривенно в дозе
5000 мг в течение 20 мин после индукции анестезии. Дополнительно в резервуар АИК ε-АКК
вводили в дозе 5000 мг. После ИК вводили внутривенно ε-АКК в дозе 10 000 мг, если вес пациента был более 70 кг, и в дозе 5000 мг, если вес был
меньше.
Во всех группах применялась однотипная общая
внутривенная анестезия: после премедикации диазепамом (0,2 мг/кг внутримышечно) и промедолом
(0,2 мг/кг внутримышечно) за 40 мин до операции индукцию анестезии осуществляли дормикумом 0,3 мг/кг, фентанилом 5 мкг/кг и ардуаном
0,1 мг/кг. Для поддержания анестезии во время ИК
использовали тиопентал натрия 300 мкг/кг/ч, фентанил 20–30 мкг/кг/ч, ардуан 0,1 мг/кг/ч.
ИК проводили с помощью аппарата Stockert
(Германия) с применением мембранных оксигенаторов Dideco 903. Для первичного заполнения
контура аппарата искусственного кровообращения во всех случаях использовали кристаллоидные
и коллоидные растворы в соотношении 1,5:1, в
объеме 1600–1700 мл. Обязательно в первичный
объем включали гепарин 3 мг/кг (390 МЕ/кг) и
альбумин 10% (100 мл). Системную гепаринизацию осуществляли в дозе 3 мг/кг (390 МЕ/кг) под
контролем активированного времени свертывания (АСТ=600–800 с, «CHEMOCHRON»), инактивацию гепарина протамином осуществляли в
соотношении 1:1.
Объем и характер инфузионной терапии в
постперфузионном периоде во всех группах был
однотипным: кристаллоидные и коллоидные растворы, альбумин, свежезамороженная плазма.
Трансфузия эритроцитарной массы проводилась
при падении уровня гемоглобина ниже 85 г/л.
Эффективность антифибринолитических препаратов оценивалась по клиническим и лабораторным параметрам.
2-я (апротинин)
20
7/13
50 ± 11
71 ± 18
166 ± 10
1,72 ± 1,4
11
4
5
142 ± 55
89 ± 42
3-я (ε-АКК)
20
10/10
48 ± 11
71 ± 10
165 ± 8
1,69 ± 1,6
10
8
2
132 ± 40
91 ± 35
Параметрами клинической эффективности являлись объем периоперационной кровопотери и
потребность в периоперационной гемотрансфузии. Фиксировался интраоперационный и послеоперационный объем кровопотери по дренажам
(через 1, 2, 4, 6 и 24 ч), потребность в трансфузии
(количество мл и/или доз/единиц) эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, криопреципитата.
Лабораторными параметрами эффективности
являлись значения гемоглобина, гематокрита, число тромбоцитов (определяли на автоматическом
счетчике клеток CellDin 1700), показатели коагулограммы (определяли на автоматическом коагулометре ACL-9000 c наборами реактивов Instrumentation
Laboratory) и тромбоэластограммы (определяли с
помощью ROTEM System (ФРГ)). Показатели оценивались на этапах исследования (исход, после
окончания ИК, через 6 и 24 ч после операции).
Статистическую обработку данных осуществляли методом вариационной статистики с определением среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Для оценки количественных
результатов использовали критерий Стьюдента и
поправку Бонферони, для анализа побочных эффектов – критерий χ2 и точный критерий Фишера.
Различия считали статистически достоверными
при p<0,05.
Результаты проведенных нами измерений объема периоперационной кровопотери и выяснений
потребности в периоперационной гемотрансфузии
представлены в табл. 2 и 3. Как видно из табл. 2,
интраоперационная кровопотеря не имела статистических различий по группам, однако в 3-й группе, с введением ε−АКК, имелась тенденция к ее
повышению. Обращает на себя внимание тот факт,
что скорость кровопотери, при рассмотрении кровопотери по часам, была наименьшей в 1-й группе,
с введением транексама.
Согласно полученным нами данным, отличался
также и характер заместительной трансфузионной
терапии (см. табл. 3). Так, в 1-й группе тромбоконцентрат не потребовался, тогда как во 2-й группе
потребовался только тромбоконцентрат, а в 3-й – и
тромбоконцентрат и криопреципитат.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Показатель
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Таблица 2
Объем кровопотери на этапах исследования
Объем кровопотери, мл
Интраоперационная
Группа
1-я (транексам)
3-я (ε-АКК)
2-я (апротинин)
404,2 ± 110,8
385 ± 122,5
412,5 ± 112,2
96,3 ± 35,5
137,2 ± 47,2
175,2 ± 67,6
219,5 ± 86,4
245,5 ± 106,0
125,5 ± 159,9
187,0 ± 241,5
240,5 ± 278,3
279,5 ± 276,7
308,5 ± 272,9
93,0 ± 12,1
153,0 ± 37,8
195,0 ± 48,5
258,0 ± 70,9
301,0 ± 79,2*
Послеоперационная по дренажам
1ч
2ч
4ч
6ч
24 ч
*р<0,05 по сравнению с группой 1.
Таблица 3
Потребность в донорских трансфузиях
Показатель
Эритроцитарная масса
объем, мл
число больных, n (%)
Свежезамороженная плазма
объем, мл
число больных, n (%)
Тромбоконцентрат
объем, мл
число больных, n (%)
Криопреципитат
объем, мл
число больных, n (%)
Группа
2-я (апротинин)
3-я (ε-АКК)
288,6 ± 257*
15 (75)
308,2 ± 434,5
13 (65)
392,2 ± 267,3
17 (85)
529,9 ± 279,6*
20 (100)
621,6 ± 482,3
20 (100)
540,7 ± 207,7
20 (100)
0
0
33,3 ± 28,8
2 (10)
50 ± 46,2
5 (25)*
0
0
0
0
50
1 (5)
1-я (транексам)
*р<0,05.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Таблица 4
Исходные характеристики гемостатических свойств крови у пациентов
с приобретенными пороками сердца
Препарат
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
Активированное частичное
тромбопластиновое время, с
Протромбиновое время, с
Тромбиновое время, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
Время сгущения, с
Время образования сгустка, с
Угол α и скорость формирования
сгустка, градусы
Максимальная твердость сгустка, мм
Тридцатиминутный индекс лизиса
в % от остаточной твердости сгустка
транексам
апротинин
ε-АКК
Норма
123,2 ± 32,3
38,4 ± 8,2
250 ± 68,4
127,1 ± 21,2
39,4 ± 6,3
233 ± 94,2
122,7 ± 16,1
38,1 ± 4,4
228,1 ± 70,5
120–140
35–45
180–280
30,9 ± 3,3
13,8 ± 1,9
16,5 ± 2,4
4,2 ± 1,3*
182 ± 51,5
184,8 ± 41,3
86,8 ± 16
32,9 ± 9,8
13,1 ± 2
16,9 ± 2,5
3,7 ± 1,2*
192 ± 49,5
162,1 ± 50,6
83,5 ± 23,8
30,8 ± 4,0
13,4 ± 3,2
16,2 ± 2,4
4,0 ± 1,3*
188 ± 47,5
172,1 ± 46,6
84,5 ± 20,8
28–32
12–14
15–17
2,5–3,5
150–250
100–240
30–110
73,2 ± 2,4
61,2 ± 6
74,1 ± 4,4
60,5 ± 6,6
74,3 ± 3,7
62,5 ± 6,4
70–83
50–72
98,5 ± 0,7
98,4 ± 0,8
98,3 ± 0,8
94–100
*р<0,05 по сравнению с нормой.
Представляем результаты исследования влияния транексама, апротинина и ε-АКК на показатели коагулограммы, тромбоэластограммы и маркеры фибринолиза.
Исходные показатели гемоглобина, гематокрита, свертывания крови, D-димера и тромбоэластограммы в группах обследованных пациентов представлены в таблице 4.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
49
Таблица 5
Гемостатические свойства крови после завершения искусственного кровообращения
Препарат
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
Активированное время свертывания, с
Активированное частичное
тромбопластиновое время, с
Протромбиновое время, с
Тромбиновое время, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
Время сгущения, с
Время образования сгустка, с
Угол α и скорость формирования
сгустка, градусы
Максимальная твердость сгустка, мм
Тридцатиминутный индекс лизиса
в % от остаточной твердости сгустка
транексам
апротинин
ε-АКК
Норма
102,3 ± 11,2
29,9 ± 3,83
142,5 ± 65,6
128 ± 12
99,1 ± 15,2
27,6 ± 3,3*
141,1 ± 51,6
134 ± 14*
94,5 ± 13,8*
25,6 ± 4,5*
108 ± 45,4*
137 ± 11
120–140
35–45
180–280
80–120
38,1 ± 12,9
20,4 ± 6,5
16 ± 3
3,4 ± 1
284 ± 279,2
229 ± 49,7
146,5 ± 59,6
39 ± 5,1
19,3 ± 1,9
16,5 ± 3,7
2,9 ± 1
260 ± 279,2
227,2 ± 72,3
138,7 ± 52,7
39,7 ± 2,2*
21,5 ± 5,9
17,5 ± 2,5
3,1 ± 0,5
304 ± 279,2
262 ± 56,5*
166,5 ± 70,6
28–32
12–14
15–17
2,5–3,5
150–250
100–240
30–110
65,5 ± 8,2
52,5 ± 4,2
66,8 ± 7,7
50,1 ± 9,1
60,5 ± 7,2*
56,5 ± 4,3*
70–83
50–72
99,2 ± 1,1
96,5 ± 0,7
95,8 ± 0,9
94–100
*р<0,05 по сравнению с группой транексам.
Таблица 6
Гемостатические свойства крови через 6 ч после операции протезирования клапанов сердца
Препарат
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
Активированное частичное
тромбопластиновое время, с
Протромбиновое время, с
Тромбиновое время, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
Время сгущения, с
Время образования сгустка, с
Угол α и скорость формирования
сгустка, градусы
Максимальная твердость сгустка, мм
Тридцатиминутный индекс лизиса
в % от остаточной твердости сгустка
транексам
апротинин
ε-АКК
Норма
105,4 ± 12
32,2 ± 3,9
141,5 ± 41,4
102,6 ± 14,4
30,6 ± 4,8
159,1 ± 56,8
98,1 ± 10,4*
29 ± 3,3*
144,7 ± 56,8
120–140
35–45
180–280
37,7 ± 13,7
17,5 ± 4,3
18,1 ± 3,8
4,2 ± 1,4
399 ± 259,2
219,6 ± 44,1
103 ± 62,9
40,2 ± 15,8
15,9 ± 6,2
17,7 ± 1,5*
3,6 ± 1,7
490 ± 379,2
251,6 ± 39,1*
123 ± 52,8
33 ± 3,2
16,1 ± 4,8
19,4 ± 7,7
4,9 ± 1,9
419 ± 379,2
260,6 ± 49,1
121 ± 57,4
28–32
12–14
15–17
2,5–3,5
150–250
100–240
30–110
70,6 ± 7,5
55,6 ± 7,8
67,6 ± 8,3
54,6 ± 9,8
67,7 ± 7,7
58,6 ± 7,7
70–83
50–72
98,5 ± 0,7
97,4 ± 0,8*
96,3 ± 0,8*
94–100
*р<0,05 по сравнению с группой транексам.
Как видно из таблицы 4, показатели гемоглобина и гематокрита в группах обследованных были сопоставимы. Количество тромбоцитов недостоверно снижено в группах 2 и 3. Остальные
показатели коагулограммы и данные тромбоэластограммы достоверно не отличались.
После завершения ИК представленные характеристики изменялись в соответствии с кровопотерей
и заместительной терапией. Из табл. 5 видно, что
после завершения ИК у всех больных отмечается
снижение гемоглобина и гематокрита, более выраженное в 3-й группе. Несмотря на заместительную
терапию, в этой группе сохраняется тромбоцитопения, отмечается удлинение показателей времени
свертывания, что сказывается на физических характеристиках сгустка, полученных с помощью
тромбоэластограммы, которые зависят от функциональных особенностей фибриногена и тромбоцитов – скорости формирования сгустка (угол α) и
максимальной твердости сгустка.
В отличие от 3-й группы, 2-я группа в меньшей
степени отличалась от 1-й группы, и достоверного
различия не выявлено, но все характеристики
имели тенденции к более выраженной гипокоагуляции, чем в группе транексама.
Изменение значений гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов, а также показателей коагулограммы и тромбоэластограммы через 6 и 24 ч
после операции представлено в таблицах 6 и 7.
Через 6 ч после операции незначительно восстанавливается гемоглобин и гематокрит, менее интенсивно в 3-й группе. Количество тромбоцитов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Показатель
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Таблица 7
Гемостатические свойства крови пациентов через 24 ч после операции
протезирования клапанов сердца
Препарат
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
Активированное частичное
тромбопластиновое время, с
Протромбиновое время, с
Тромбиновое время, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
Время сгущения, с
Время образования сгустка, с
Угол α и скорость формирования
сгустка, градусы
Максимальная твердость сгустка, мм
Тридцатиминутный индекс лизиса
в % от остаточной твердости сгустка
Норма
транексам
апротинин
106,3 ± 10,2
32,3 ± 3,6
200 ± 48
106 ± 16,9
31,5 ± 5
172 ± 66,2
104,8 ± 8
30,9 ± 2,5
174,8 ± 48
120–140
35–45
180–280
36,7 ± 10,7
16,9 ± 4,3
17,1 ± 4,3
5,7 ± 1,4
463 ± 209,1
224,7 ± 47,1
102 ± 72,9
39,3 ± 14,8
15,6 ± 6,6
16,0 ± 1,6*
5,6 ± 1,7
460 ± 229,4
251,6 ± 37,1*
119 ± 49,7
36,1 ± 3,2
16,1 ± 4,8
18,4 ± 7,9
5,6 ± 1,9
457 ± 399
240,6 ± 47,2
126 ± 56,8
28–32
12–14
15–17
2,5–3,5
150–250
100–240
30–110
69,2 ± 7,5
53,9 ± 7,6
68,6 ± 8,6
54,4 ± 7,8
68,1 ± 7,7
54 ± 7,7
70–83
50–72
98,8 ± 0,7
99,3 ± 0,8*
99,1 ± 0,8
94–100
ε-АКК
*р<0,05 по сравнению с группой транексам.
Таблица 8
Характер и частота побочных реакций у пациентов, получавших транексам,
в сравнении с пациентами, получавшими апротинин и ε-АКК
Показатель
Группа
1-я (транексам)
2-я (апротинин)
3-я (ε-АКК)
Аллергические реакции, n
Тромбоз, n
Иные нежелательные явления, n
0
0
0
2
0
1
0
0
0
Всего, n
0
3*
0
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
*р<0,05 по сравнению с группой транексам.
увеличивается у всех обследуемых больных. Активированное частичное тромбопластиновое время
остается удлиненным по сравнению с нормой, и
это удлинение более выражено во 2-й и 3-й группе. Отмечается начало развития воспалительного
ответа, который сопровождался возрастанием
уровня фибриногена, белка острой фазы воспаления. Увеличивалась его способность к полимеризации, о чем можно было судить по появлению
Д-димера, маркера образования фибрина, что сразу сказывалось на времени сгущения крови и величине угла α, наиболее быстро восстанавливавшихся в 1-й группе.
Через 24 ч после операции (см. табл. 7) гематологические показатели продолжают восстанавливаться, однако показатели времени свертывания
по-прежнему несколько удлинены. При сравнении
трех групп по показателям тромбоэластограммы
более благоприятный фон отмечается в 1-й группе.
В 1-й группе наблюдается укорочение времени
сгущения крови, что объясняется возрастанием
полимерационной активности и Д-димера. Возможно, это связано с ускорением регенеративных
процессов в послеоперационном периоде.
Таким образом, результаты лабораторных исследований согласовывались с объемами кровопо-
тери в динамике и потребностями пациентов в
компонентах крови.
В результате проведенной нами сравнительной
оценки безопасности применения транексама, апротинина и ε-АКК по частоте развития аллергических
реакций, тромбозов и иных нежелательных явлений
(таких как гипотензия, тахикардия, бронхоспазм,
инсульт, судороги, нарушение цветового зрения, почечная дисфункция, рабдомиолиз, миоглобинурия)
не обнаружено побочных реакций в группах транексама и ε-АКК. В группе апротинина (табл. 8) встречалась аллергическая реакция на этот препарат.
В ходе исследования были сделаны следующие
выводы:
1. Антифибринолитическая терапия во время
ИК транексамовой кислотой уменьшает послеоперационную кровопотерю и сокращает использование донорских препаратов крови более эффективно, чем апротинин и ε-АКК.
2. Изучение гемостатических свойств крови
выявило более благоприятное влияние транексамовой кислоты на показатели времени свертывания, количество фибриногена, тромбоцитов и их
функциональные особенности.
3. Применение транексамовой кислоты является безопасной альтернативой апротинину.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
АНАЛИЗ ТИПИЧНЫХ ОШИБОК В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Риски анестезии
Первый месяц жизни ребенка уже в самых первых сообщениях (1964 г.) характеризовался наиболее высоким риском осложнений в результате анестезии. 1/5 операций, проведенных детям первой
недели жизни, привела к периоперационной
смерти. Большинство этих несчастных случаев
можно было предотвратить. Анестезиологический
риск не имеет сугубой зависимости от возраста, но
на его формирование влияет физическое развитие
ребенка, болезни, с изменяющейся частотой проявляющиеся на разных этапах детства, успех проводимого лечения.
В 2001 г. сообщалось о 297 критических состояниях у 10 000 пациентов во время анестезии. Большинство развились у здоровых детей (80,1%, класс
I–II по классификации Американского общества
анестезиологов (ASA) во время плановых операций (73,3%) (Morita и соавт.). Критические ситуации с детьми в возрасте до 1 года возникали в 4 раза чаще, чем с детьми старшего возраста (8,6%
против 2,1%), и в основном во время поддержания
анестезии (80,6%). В данном исследовании не было зарегистрировано случаев смерти во время анестезии. Респираторные расстройства встречались
наиболее часто (77,4%), в их составе ларингоспазм
развился в 35,7% случаев. Сердечно-сосудистые
осложнения (10,8%) включали гипотензию от
кровопотери, сепсиса, дисритмий.
В 2004 г. Murat и соавт. сообщили, что даже в педиатрических клиниках сохраняется возрастное разделение рисков и осложнений анестезии, схожее с
остальными данными. Осложнения дыхания сохраняют лидерство, встречаясь наиболее часто во время
хирургических вмешательств в области головы и
шеи, особенно у младенцев. Сердечно-сосудистые
проблемы занимают второе место среди интраоперационных осложнений (12,5%) и встречаются в
первую очередь у детей с классом III–V по классификации ASA. Рвота является самым частым отрицательным последствием анестезии в палате пробуждения, особенно среди старших детей.
Хотя суммарная смертность детей от 1 до 12 лет
значительно меньше таковой у пациентов старше
60 лет, между первыми и детьми младше 4 нед (новорожденными) существует огромный разрыв
(1,3–42).
Остановка сердца, связанная с анестезией,
встречается в 1,4:10 000 случаев и заканчивается
летальным исходом в 26% случаев. Остановка
сердца чаще встречается у новорожденных детей,
обусловливая значительную разницу в анестезиологическом риске между ними и старшими детьми. Самыми частыми причинами периоперационной остановки сердца являются медикаментозные
(37%) и сердечно-сосудистые (32%), составляя
вместе 69% всех асистолий. Галотаниндуцированная депрессия сердечно-сосудистой системы составляет две трети всех остановок сердца по медикаментозным причинам. С анестезиологическим
пособием связано 55% остановок сердца у детей
младше 1 года. Выявлены следующие предикторы
смерти от остановки сердца: ASA III–V и экстренность операции. В таблице 1 представлена система
классификации физического состояния пациента
и предоперационной оценки рисков, разработанная ASA.
Респираторные осложнения. Ларингоспазм,
бронхоспазм и аспирация встречаются более часто у детей, чем у взрослых, и их возникновение в
большой степени зависит от исходного состояния
пациента, вида операции, применения интубации
трахеи. Клинически значимая аспирация относительно редка и составляет 4,7:10 000 анестезий. В
83% этих случаев имели место факторы повышенного риска аспирации (один или более). Инфекции ВДП остаются значимой причиной периоперационных проблем дыхания, связанных с
интубацией трахеи. У детей с ОРЗ в 2–7 раз выше
вероятность развития осложнений дыхания.
Дети, родившиеся недоношенными, имеют
больший риск развития апноэ и брадикардии как во
время седации, так и в послеоперационный период. Например, такой ребенок дает апноэ после
внутривенного введения мидазолама. Этот риск
Таблица 1
Классификационная система ASA, оценивающая физический статус
и разделяющая предоперационно пациентов по степени риска
ASA
Здоровье пациента
Состояние заболевания
Ограничение
физической
активности
Риск смерти
I
В полном порядке; нет системных заболеваний;
исключены лица очень молодые и очень пожилые
Заболевание одной системы органов
Заболевание более чем одной системы органов
Нет
Нет
Нет
Хорошо скомпенсировано
Контролируется
Нет
Имеет место,
но не полное
Обездвиженность
Нет
Нет острой
опасности
Возможна
Обездвиженность
Неизбежна
II
III
IV
V
Плохое, по крайней мере, с одним тяжелым
заболеванием
Очень плохое, смертельное заболевание
Плохо поддается контролю,
конечная стадия
–
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
И. Ю. Кучерова, А. Г. Захарченко, Л. А. Ведерникова, К. О. Серегин (Москва)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
%
%
1,5
40
n=4,64
Причины
брадикардии
Последствия
брадикардии
30
1
n=3,334
20
0,5
10
0
0
Возраст, годы
0–1
3
4
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 1. Частота развития брадикардий в зависимости от
возраста
меньше 1 % у ребенка, родившегося на 35-й неделе, если хирургия отложена до 54-й недели. Если
хирургическое вмешательство имеет неотложный
характер, то мониторинг послеоперационного апноэ требуется как минимум в первые 24 ч. Апноэ
после анестезии отмечено и у доношенных детей
младше 4 нед, следовательно, им также требуется
мониторинг. Гематокрит менее 30% ассоциируется
с повышенным риском апноэ после анестезии у
детей, родившихся недоношенными. Местная
анестезия снижает, но не предотвращает полностью апноэ после пробуждения в этой группе.
Брадикардия. Исследования Auroy и соавт. выявило, что в группах анестезиологов, которые проводили от 1 до 100 (7:1000) и от 100 до 200 (2,8:1000)
детских анестезий в год, осложнений, связанных с
применением летучих анестетиков, было больше,
чем в группах специалистов, проводивших свыше
200 детских анестезий в год (1,3:1000). На рисунке 1
представлена частота развития брадикардий в зависимости от возраста. Рисунок 2 отражает частоту, причины и последствия развития брадикардий
во время детских анестезий.
Эмоциональный стресс у ребенка. Замечено, что
выраженное предоперационное возбуждение ребенка ассоциируется с пролонгированным течением вводной анестезии. У многих детей непосредственное послеоперационное течение пробуждения
является зеркалом проведения индукции. Дети,
которые засыпают без «борьбы», мирно пробуждаются и с ними меньше «проблем» в послеоперационной палате. Следовательно, необходимо подготавливать ребенка к анестезии.
Kain и соавт. нашли, что отрицательные послеоперационные поведенческие изменения ослабевали со временем и были более выраженными, если
ребенок переживал повышенное возбуждение в период индукции анестезии. Likewise Ko и соавт. сообщили, что в день операции у 47% детей имели место
проблемы с поведением, наиболее часто – у детей
от 1 до 2,9 лет. У 9% детей проблемы с поведением
Болезнь, операция
Доза ингаляционного
анестетика
Гипоксемия
Гипотензия
Асистолия. ФЖ
Смерть
Рис. 2. Частота, причины и последствия развития брадикардий во время детских анестезий
сохранялись 4 нед спустя. Присутствие родителей в
операционной во время индукции не оказывало дополнительного успокаивающего эффекта на ребенка, получившего перорально 0,5 мг/кг мидазолама.
Накопленный опыт все больше подтверждает
различие рисков возникновения осложнений в результате анестезии у детей и взрослых. Смещение
в последние 50 лет фокуса в оценке осложнений
анестезии от смертности и остановки сердца к более широкому спектру неблагоприятных интраоперационных событий, таких как респираторные
проблемы, тошнота и рвота, обезболивание, эмоциональный стресс, являет собой новый уровень
качества оказания анестезиологического пособия
и лечения пациента. Более того, очевидно, что лечение детей безопаснее у опытных врачей в специализированных центрах.
Если необходимость медикаментозной седации перед операцией до сих пор обсуждается анестезиологами, то все они безоговорочно признают
хороший успокаивающий эффект от общения с
ребенком или игры с ним. Анестезиологу во время
предоперационного общения и периода индукции
следует найти подход к ребенку, учитывая тревоги
и страхи, присущие каждому возрасту. Дети до
года боятся отделения от матери или непосредственно ухаживающего за ними персонала, поэтому
так важно присутствие родителя в момент транспортировки в операционную и начальной стадии
индукции. Дети 1–3 лет боятся потери контроля
над происходящим, следовательно, предложив ребенку сделать выбор и приняв во внимание его
предпочтения, можно уменьшить его страх, так
как он будет «контролировать» ситуацию. Дети
дошкольного возраста боятся ран и повреждений,
они думают и воспринимают услышанное очень
конкретно («если меня разрежут, не вытечет ли вся
кровь»). Следовательно, особенно важно следить
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Предоперационное голодание
Как мы сами относимся к предоперационному
голоданию и какие рекомендации даем по этому
поводу, когда наш пациент – маленький ребенок
с врожденной сердечно-сосудистой аномалией?
Мыслимо ли годовалому ребенку, которому предстоит исследование или операция в 8–9 ч утра,
прекратить есть в 9 ч вечера и пить в 12 ч ночи? В
каком состоянии будет его мама? Еще раз хочу акцентировать внимание, что в случае грудничковых детей мы всегда общаемся с двумя людьми:
ребенком и его мамой. Голодание с полуночи
больше не рекомендуется и не считается безопасным. Это суровое предписание приводит к тому,
что ребенок (особенно младше года) переносит
индукцию, когда гипогликемичен, гиповолемичен и просто дико голоден. Риск аспирации желудочного содержимого у здорового ребенка перед
плановой операцией всего 0,04%. ASA и другие
рекомендуют следующую схему предоперационного голодания:
8 ч воздержания: жирная пища;
6 ч воздержания: твердая еда, молочные смеси;
4 ч воздержания: грудное молоко;
2 ч воздержания: прозрачные жидкости.
Фактически редко возникает необходимость
голодать свыше 6 ч перед началом процедуры, хотя многие клиники рекомендуют за 8 ч ограничить
прием любой твердой пищи. Даже ночью следует
разбудить ребенка, чтобы он попил жидкости, и
это особенно важно у маленьких цианотичных и
Таблица 2
Расчет физиологической потребности (потерь)
организма в жидкости
Масса, кг
Скорость,
мл/кг/ч
0–10
Следующие 10–20
Каждый кг > 20
Вычисление потребности организма в жидкости:
ребенок весом 8 кг: 8×4 = 32 мл/ч, при голодании
6 ч дефицит = 192 мл
ребенок весом 12 кг: 10×4 + 2×2 = 44 мл/ч,
при голодании 6 ч дефицит = 264 мл
4
2
1
Таблица 3
Временные границы периоперационного
голодания в зависимости от расписания
операций
Утренние процедуры
и операции (7–8 am)
Дневные процедуры
и операции (12 рm)
Полночь – твердая пища,
молочные смеси и
молочные продукты
Полночь – твердая пища,
молочные смеси и
молочные продукты
3 am – грудное молоко
8 am – грудное молоко
5 am – прозрачные жидкости 10 am – прозрачные жидкости
полицитемичных пациентов. У младенцев и детей
раннего возраста желудок опустошается значительно быстрее, и на время переваривания пищи
не влияют тревоги и переживания. Инфузия может облегчить и скомпенсировать время предоперационного воздержания от пищи и воды, но в данном
случае речь идет именно о 2 ч безводного периода, а
не о 6 или 8 ч. При отсутствии в/в инфузии безводный период должен быть максимально коротким,
особенно для маленьких детей. Если старшие дети
с более легкими для кровообращения ВПС могут
перенести время вынужденного голодания без инфузии, то в случае сложных ВПС инфузия должна
быть налажена для поддержания ОЦК и преднагрузки.
Интересен расчет дефицита жидкости, с которым малыш поступает в операционную, не включая других источников потерь жидкости (повышенная потливость, рвота) (табл. 2).
Особенно трудно подготовить ребенка, когда
операция назначена после обеда и график операций может сильно смещаться. В таблице 3 представлены рекомендации ASA для этих случаев.
Некоторые вопросы, связанные
с отменой плановой операции
У ребенка насморк. Принятие решения проводить ли анестезию ребенку, недавно восстановившемуся от ОРЗ, является одной из самых частых дилемм детского анестезиолога. Является
ли насморк следствием ОРЗ или проявлением
аллергического ринита? Как подсчитали в одном
исследовании, вероятность того, что ребенок
младше 3 лет, при наличии курящих родителей и
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
за своей речью при общении с ними. Ребенок
школьного возраста боится не соответствовать
ожиданиям взрослых. Таким детям надо очень подробно объяснить, какого поведения от них ждут
по прибытии в операционную («не надо пытаться
убрать маску с лица»). Подростки боятся смерти,
но не имеют четкого представления о физиологии
и рисках, связанных с заболеванием. Они часто
паникуют, оставаясь внешне тихими, не показывая свою слабость. Роль анестезиолога в данном
случае состоит в том, чтобы переубедить ребенка в
обратном: «ты не проснешься во время операции,
я буду рядом, ничего не случится».
Большинство родителей признают, что больше
волнуются по поводу предстоящей анестезии, чем
по поводу риска самой операции. Страх перед
анестезией у родителей вызван не столько пониманием истинных рисков, сколько недостатком
информации. Для здорового ребенка, переносящего плановую операцию, риск негативных эффектов анестезии составляет ≈1:200 000. Больше
всего опасаются смерти под наркозом, хотя этот
риск для пациентов всех возрастов, переносящих
любую процедуру, составляет 1:10 000. Частота
смерти, связанной с анестезией, самая высокая во
время первого года жизни (≈43:10 000) и уменьшается до 5:10 000 в течение второго года жизни.
Анестезиологические риски увеличиваются во
всех возрастных группах при экстренных процедурах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
54
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
проживающий в многолюдном доме, заболеет
ОРЗ, составляет 0,61 в любой двухнедельный период накануне госпитализации.
Повлияет ли ОРЗ (перенесенное или начинающееся) на течение анестезии? ОРЗ верхних дыхательных путей может также вовлекать в процесс
нижние дыхательные пути и приводить к снижению функции легких и увеличению реактивности
бронхов на протяжении 6 нед после перенесенной
инфекции. При ОРВИ бронхиальная гиперреактивность имеет вагусную природу. Повышенная
реактивность и секреция из нижних дыхательных
путей при ОРЗ приводит к следующим неблагоприятным эффектам во время и после анестезии:
кашель, задержка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм, эпизоды десатурации.
Какие процедуры следует отменить при ОРЗ?
Если у ребенка имеются средне- или сильно выраженные симптомы болезни (температура, гиперемия зева, миалгии, насморк) и предстоит
плановая операция, он подвержен высокому риску развития осложнений дыхания и операцию
или процедуру следует отменить. Дети, недавно
перенесшие ОРЗ (4 нед) или у которых имеются
вялые симптомы текущего респираторного заболевания, также находятся в зоне риска. Частота
респираторных осложнений у них статистически
выше, чем у здоровых детей. Этот риск в 11 раз
выше, если проводится интубация трахеи. Значит ли вышесказанное, что у любого реконвалесцента операция должна переноситься как минимум на 4 нед (6 нед при вовлечении в процесс
нижних дыхательных путей). Конечно, нет, но
важно выявлять детей с повышенным риском
неблагоприятных последствий (сложный ВПС,
длительное искусственное кровообращение,
большой объем операции), и в этом случае отмена операции является целесообразной. Маленьким детям, которым требуется интубация, следует назначать дексаметазон (0,3–0,5 мг/кг в/в),
предвидя высокий риск послеоперационного
крупа. Также целесообразно назначение атропина (10 мкг/кг).
Анемия. Это заболевание должно быть противопоказанием к проведению плановой процедуры
диагностики (катетеризация полостей сердца) или
операции. Любая значительная анемия должна
быть диагностирована до операции и идеально,
если за несколько недель до катетеризации проведено лечение оральными препаратами железа и
проч. Анемия снижает кислородную емкость крови и утяжеляет сердечную недостаточность, снижает достоверность гемодинамических изменений
и значительно повышает риск катетеризаций. Измерения потока крови значительно завышены при
анемии. Исходная анемия всегда становится тяжелее во время катетеризации (кровопотеря, забор
крови). Когда исследование проводится у маленького пациента с уровнем гемоглобина 8–10 г/дл,
ни одно из гемодинамических измерений не будет
точным. Анемичный младенец может легко достичь точки кардиоваскулярного коллапса от суммарной кровопотери.
Вопросы премедикации индукции
и поддержания анестезии
Доказано, что премедикация является более
эффективной мерой по уменьшению предоперационного возбуждения и тревоги, чем присутствие родителя в операционной во время индукции.
Обычно детям младше 6 мес не требуется премедикация для спокойного расставания с родителями. Стандартом является пероральное назначение
мидазолама 0,25–0,5 мг/кг за 10–20 мин до анестезии. Атропин не следует рутинно назначать в
премедикацию детям. Особую проблему составляет премедикация детям с задержкой психомоторного развития и с аномальной реакцией на бензодиазепины, у которых мидазолам может вызвать
сильное расторможение и неуправляемость. Для
облегчения выраженного предоперационного
волнения и возбуждения таким детям следует комбинировать мидазолам с кетамином (0,5–3 мг/кг
перорально).
Не следует пренебрегать ингаляционной индукцией (на фоне периоперационного голодания и
других противопоказаний), особенно без венозного
доступа. Время индукции удлинено у детей с праволевым внутрисердечным сбросом. Кратковременная подача закиси азота (60–70%) с переключением
на изофлюран или севоран позволит безболезненно поставить внутривенный катетер, не пугая ребенка видом шприца и болью, связанной с инъекцией кетамина. При наличии внутривенного (в/в)
доступа, особенно при необходимости быстрой индукции или у детей старшего возраста, внутривенная индукция предпочтительнее. Важно помнить,
что дозировка большинства в/в анестетиков для детей выше, чем для взрослых. Наиболее используемым гипнотиком является пропофол (индукционная доза у детей 3,5–4 мг/кг), а анальгетиком –
фентанил (5–10 мкг/кг). Данная схема хорошо переносится, только следует учитывать, что как и у
взрослых, препараты, снижающие тонус симпатической нервной системы, могут вызвать гипотензию у гиповолемичного и гемодинамически скомпрометированного ребенка (медленное дробное
введение и возмещение жидкости 10 мл/кг). Что
касается миорелаксации, анестезиологи во всем
мире отказались от применения листенона в педиатрической практике в пользу недеполяризующих
релаксантов, основываясь на высоком риске развития брадикардии, гиперкалиемии (у детей с недиагностированной гиперкалиемией) и злокачественной гипертермии, аллергии. Существует две
ситуации, когда применение листенона в анестезиологии обосновано и показано: необходимость быстрой индукции (риск аспирации, наполненный
желудок) и ларингоспазм, когда эффективны малые дозы 0,25 мг/кг. В детской кардиоанестезиологии для поддержания анестезии применяют в основном ингаляционный анестетик, а именно
изофлюран или севоран. Изофлюран хорош, так
как это относительно недорогой препарат, имеет
бронходилатирующее свойство в концентрации
более 0,5 MAC и обеспечивает быстрое пробужде-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Вопросы, связанные с венозным
и артериальным доступом у детей
первого года жизни
Несмотря на ювелирное владение анестезиологами техникой катетеризации периферических,
Таблица 4
Выбор размера центрального венозного
катетера и артериального катетера
Масса тела,
кг
< 10
>10
<5
>5
Маленькие
дети
Подростки
Размер катетера
венозного
артериального
4 French (2 просвета)
5 French (2 просвета)
–
–
–
24 Gauge
–
–
22 Gauge
20 Gauge
центральных вен и артерий, многие пренебрегают
грамотной и аккуратной эксплуатацией катетеров
(табл. 4).
У всех младенцев и тем более детей с ВПС
нельзя пренебрегать удалением даже маленьких
пузырьков воздуха из венозных линий, так как
высок риск парадоксальной эмболии и ее катастрофических последствий. При артериальном доступе необходимо проверять дистальную перфузию каждые 8 ч (наполнение капилляров, цвет
кожи, температура), при ее нарушении удалять
катетер. Нельзя часто промывать артериальный
катетер и делать это резкими пульсирующими
движениями. Было показано, что объем солевого
раствора, необходимый для достижения подключично-вертебральной артериальной бифуркации
от a. radialis, у взрослых составляет всего 6,6 мл
(разброс 3–12 мл). Повышенная скорость и объемы промывания, малые размеры пациента увеличивают потенциальный риск попадания пузырьков или тромбов в центральное артериальное
русло. У младенцев промывной объем не должен превышать 1–3 мл и введение следует осуществлять
медленно! В случае центральной вены, в интересах
антимикробной профилактики, перед промыванием следует забрать находящийся в катетере
объем раствора.
Выбор режима искусственной
вентиляции легких (ИВЛ)
Детская анестезиология традиционно отдавала
предпочтение вентиляции по давлению (далее
PCV), что частично было связано с ограниченными возможностями вентиляторов обеспечивать
точную доставку заданного дыхательного объема,
хотя PCV имеет целый ряд преимуществ, одинаково полезных для взрослых и детей. Эквивалентный дыхательный объем достигается при меньшем пиковом инспираторном давлении, чем при
вентиляции по объему, и дыхательный объем распределяется гомогенно, улучшается комплайнс
легких и лучше обеспечивается альвеолярная вентиляция. При PCV пиковое раздувание легких достигается раньше во время дыхательного цикла и
таким образом легкое больше времени на протяжении фазы вдоха находится в расправленном состоянии, что улучшает обмен газов. На рисунке 3
представлены некоторые риски, связанные с вентиляцией легких в режиме PCV.
Преимущество вентиляции по объему (VCV) состоит в поддержании «правильной» заданной вентиляции в условиях изменяющегося комплайнса
легких и грудной стенки, что так часто имеет место
во время операции на открытом сердце и грудной
клетке (рис. 4). Современные вентиляторы позволяют безопасно и точно работать в режиме VCV.
Важно, что любой режим вентиляции требует
внимания со стороны анестезиолога, чтобы предотвратить гиповентиляцию или перераздувание легкого в ответ на изменение комплайнсов при PCV и
среагировать на скачок инспираторного давления
при VCV.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
ние. Севоран значительно чаще, чем галотан и изофлюран, вызывает критическое возбуждение при
пробуждении (33–80% против 0–12%), например
при моноанестезии для проведения МРТ или КТ с
контрастированием. Особую важность применение
ингаляционных анестетиков получило благодаря
эффекту миокардиального прекондиционирования изофлюраном или севораном. Ишемическое
прекондиционирование обеспечивает самостоятельную защиту миокарда во время ишемии посредством эндогенных механизмов. Интенсивные
исследования в этой области показали, что летучие
анестетики оказывают похожее кардиопротективное воздействие посредством конформационных
изменений структуры миокардиальных белков и их
эффективность несравнимо выше, чем при пропофоловой анестезии. В большинстве клинических
наблюдений показано снижение уровня постоперационного тропонина, уменьшение потребности в
инотропной поддержке и большая сохранность
сердечной функции. Миокардиальная протекция
остается наиболее важной составляющей успеха
кардиохирургии.
Наиболее часто используемыми гипнотиками
и анальгетиками, по оценке ASA, остаются пропофол (инфузия) и фентанил (болюс или инфузия).
Вместе эти препараты обеспечивают гемодинамическую стабильность, управляемость и в то же время контроль над послеоперационной болью.
Стратегия осуществления анестезиологического пособия при проведении эндоваскулярных
операций и диагностических катетеризаций полостей сердца определяется в каждой клинике
по-своему. Вот одна из рекомендованных схем:
0–3 мес: интубация; 3–12 мес: показания к интубации возникают чаще, чем у детей без сердечной
патологии; старше 12 мес: преимущественно глубокая седация.
Если предполагается, что катетеризация или
эндоваскулярная операция превысит 2 ч, проводится
интубационная анестезия.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Особенности механики дыхания
Особенности механики дыхания
PCV, Pinsp = const
Изменение механики дыхания
на разных этапах операции
При уменьшении
комплайнса
• Гиповентиляция
• Гиперкапния
• Ателектазирование
• Гипоксемия
При возрастании
комплайнса
• Перерастяжение легких
• Нарушение отношения
вентиляция/перфузия,
шунтирование
• Нарушение венозного
возврата
• Волюмотравма
Рис. 3. Риски, связанные с вентиляцией легких в режиме PCV
5,0
Средние значения
56
Увеличен
4,728
4,8
4,6
4,4
N=11
Возраст: 5,45±3,6
Вес: 5,90±1,84
4,47
N=39
Возраст: 6,08±3,2
Вес: 5,96±1,78
Уменьшен
4,2
4,0
3,993
3,895
3,8
Интубация Перикард
Последние сообщения в литературе, посвященной интенсивной терапии, поддерживают стратегию уменьшения дыхательного объема. Таким образом можно избежать перерастяжения альвеол и
уменьшить риск волюмотравмы при ИВЛ. Эта
стратегия может быть полезна и в операционной и
применяться к пациентам без РДС или ОПЛ (острое повреждение легких). Настоятельно рекомендуется использовать дыхательный объем 6–7 мл/кг,
особенно у маленьких или недоношенных детей.
Ателектазы возникают с частотой свыше 90% во время кардиохирургических операций, являясь при
этом основной причиной ухудшения функции легких и повреждения легких. Положительное давление
в конце выдоха (ПДКВ) (4–5 мм вод. ст.) следует
применять рутинно, не опасаясь нарушений гемодинамики (рис. 5).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Вопросы контроля температуры
Температурный мониторинг при операции с
искусственным кровообращением должен включать: Tпрямая кишка, Тпищевод, Тслуховой проход; при этом
температура в прямой кишке считается периферической температурой; температура в пищеводе и у
барабанной перепонки – температурой «ядра организма» и отражает температуру головного мозга.
Температура в прямой кишке, как правило, ниже
температуры «ядра» в период согревания, а при охлаждении – выше. Таким образом, возможна
ошибочная оценка истинной температуры головного мозга (±5°С). Равновесие изменений именно
этих температур является лучшим индексом гомогенности соматического охлаждения и согревания.
Вопросы защиты головного мозга
Гипотермия защищает головной мозг, хотя приводит к повреждению элементов крови, дисфункции тромбоцитов и коагулопатии. Ни один из медикаментов не принят универсально в протокол
защиты головного мозга. Барбитураты применяют,
пытаясь снизить потребление кислорода, но в
больших дозах они вызывают гемодинамическую
нестабильность и удлиняют период интубации.
Летучие анестетики могут защищать посредством
ПВ
Сведение
Разведение Начало ИК Конец ИК Вывоз в ОРИТ
Периоды операции
Рис. 4. Изменение комплайнса легких на разных этапах
кардиохирургической операции у детей с увеличенным и
уменьшенным легочным кровотоком
Протективная стратегия ИВЛ
• Объемная вентиляция
• До перфузии: ДО – 6–8 мл/кг, ЧД – 30–35 в мин,
ПДВ – 15–23 см вод. ст., ПДКВ – 0 см вод. ст.
• Во время перфузии: ПДКВ – 5 см вод. ст.
• Во время восстановления ИВЛ и в постперфузионном
периоде: ДО ≤ 8 мл/кг, ПДКВ – 5–7 см вод. cт.
• Маневры рекрутирования легких:
ПДВ – 30–38 см вод. ст. длительностью 5–10 с
Рис. 5. Протективная стратегия интраоперационной ИВЛ
ДО – дыхательный объем, ЧД – частота дыхания, ПДВ – пиковое давление на вдохе, ПДКВ – положительное давление в конце выдоха.
ишемического прекондиционирования, снижения
скорости метаболизма и улучшения церебральной
оксигенации. Глюкокортикоиды применяются часто, благодаря широкому спектру полезных эффектов. Следует диагностировать и лечить гипергликемию. Магнезия, кетамин и маннитол также
могут оказывать положительный церебропротективный эффект.
Антифибринолитические препараты:
потенциальные ошибки применения
Апротинин, ε-аминокапроновая кислота, транексаминовая кислота могут снизить объем кровопотери, потребность в трансфузии препаратов крови, частоту реторакотомий. Анафилактические и
анафилактоидные реакции редки у пациентов, получающих апротинин впервые (<0,1%), но при повторном применении риск аллергических реакций
возрастает (0,9–5%). Назначению полной дозы ап-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
ротинина должны предшествовать оценка факторов риска и тест-доза за 5 мин перед основной. Не
следует назначать апротинин пациентам, получавшим его в последние 12 мес, до канюляции аорты (рекомендация дана производителем в 2006 г.), когда
уже возможно экстренно подключить искусственное
кровообращение.
Клинически значимое повышение креатинина
имеет место у 7,7% кардиохирургических взрослых
пациентов, получавших апротинин, но у большинства (80%) нарушение функции почек было ассоциировано с периоперационной гемодинамической
нестабильностью и кровотечением. Применение апротинина повышает риск постоперационной почеч-
ной недостаточности, если пациент пожилого возраста, предполагается продолжительность ИК более 3 ч, снижена фракция выброса до операции,
имеют место сахарный диабет и заболевания почек.
Следует избегать антифибринолитической терапии у пациентов с ДВС.
Следует корригировать имеющуюся коагулопатию, дефицит факторов свертывания, тромбоцитопению или дисфункцию тромбоцитов. Надо иметь
в виду, что апротинин удлиняет ACT (Activated
coaqulation time), и тем самым результаты этих тестов не отражают истинную гипокоагуляцию. Протромбиновое время относительно нечувствительно
к присутствию апротинина в крови.
ВЛИЯНИЕ УСЛОВИЙ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ
ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Почечная дисфункция (ПД) – одно из наиболее частых осложнений после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) [2]. Транзиторные ренальные
нарушения после операций в условиях ИК возникают даже у пациентов с исходно нормальной
функцией почек [8]. Воздействие ИК на функцию
почек обусловлено: нефизиологическим режимом почечного кровотока во время перфузии, гемодилюцией, изменением физиологического
температурного режима организма, применением
лекарственных средств, в том числе для наркоза,
использованием донорской крови и ее препаратов, повреждением эритроцитов во время ИК с
развитием гемолиза. Основным маркером ПД является значимое снижение уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которое может наблюдаться в период до 2 нед после операции [1].
Целью работы было изучение влияния длительности, температурного режима искусственного кровообращения и времени пережатия аорты на
функцию почек у кардиохирургических больных.
Обследовали 222 пациента, оперированных на
сердце и аорте в условиях ИК. Определяли концентрацию креатинина плазмы (мг/дл) на приборе
«Beckman» (Германия) до, в конце, на 1-е и 3-и сутки после операции. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) по Cockroft–Gault [5].
Послеоперационной ПД считали снижение СКФ
на 1-е сутки после операции на 33% и более по
сравнению с исходными значениями [3].
Больные с хронической почечной недостаточностью, выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, требовавшей использования высоких
доз кардиотонических средств или внутриаортальной баллонной контрпульсации в послеоперационном периоде, в исследование не включались.
Обработку результатов выполняли методами
вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Результаты считали достовер-
ными при p<0,05. Для выявления факторов, влияющих на развитие ПД в послеоперационном периоде, использовали метод многомерной статистики – дискриминантный анализ. Оценку
достоверности и информативности проводили с
помощью критерия Фишера (F).
Для оценки влияния длительности ИК на частоту развития послеоперационной ПД больных разделили на группы: группа 1 (n=47) – ИК менее 60 мин
(50,6 ± 2,0 мин), группа 2 (n=83) – ИК 60–100 мин
(81,2 ± 1,2 мин), группа 3 (n=59) – ИК 101–150 мин
(121,0 ± 1,9 мин), группа 4 (n=33) – ИК более
150 мин (182,1 ± 4,1 мин).
Частота развития ПД в послеоперационном периоде в зависимости от длительности ИК представлена на рисунке 1.
После окончания операции снижение СКФ
на 33% и более от исходных значений наблюдалось примерно в одинаковом проценте случаев,
ПД, %
60
40
20
0
Конец операции
Группа 1
1-е сутки
Группа 2
Группа 3
3-и сутки
Группа 4
Рис. 1. Влияние длительности искусственного кровообращения на частоту развития почечной дисфункции
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Ю. А. Морозов, М. А. Чарная (Москва)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
58
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
независимо от длительности ИК, и в среднем выявлялось в 50% случаев. На 1-е сутки после операции
ПД определялась в 6–9% случаев и также не зависела от длительности ИК. На 3-и сутки после операции в группе 1 ПД не выявлялась, в группах 2–4 отмечалось снижение числа больных с ПД по
сравнению с предыдущими сутками, но частота ПД
в этот период прямо зависела от длительности ИК.
При проведении дискриминантного анализа
выявлены факторы, которые влияют на развитие
ПД в послеоперационном периоде:
1. При длительности ИК менее 100 мин
(F=75%):
– возраст пациента (р=0,009);
– время пережатия аорты (р=0,06);
– величина интраоперационного мочеотделения (р=0,04);
– степень гемодилюции во время перфузии
(р=0,03);
– степень гемолиза в ходе операции (р=0,001).
2. При длительности ИК более 100 мин
(F=82%):
– перечисленные факторы;
– величина диуреза во время ИК (р=0,009).
Для изучения влияния температуры перфузии
на частоту развития ПД больные были разделены
на группы: группа 5 (n=78) – температура перфузии 33–37°С (средняя 34,2 ± 0,2 °С), группа 6
(n=84) – температура перфузии 28–33 °С (средняя
30,5 ± 0,1 °С), группа 7 (n=60) – температура перфузии ниже 28 °С (средняя 23,6 ± 6,5 °С). Частота
развития ПД в послеоперационном периоде представлена на рисунке 2.
После операции в группах 5 и 6 процент больных с ПД был примерно одинаков, в группе 7 отмечалось меньшее количество пациентов со сниженной почечной функцией, что может быть
обусловлено нефропротективным действием гипотермии. На 1-е сутки после операции частота
ПД в исследуемых группах достоверно не отличалась, хотя наблюдалась тенденция к ее снижению
в группе 5. На 3-и сутки в группе 5 число пациентов с ПД составило 2,1%, в группе 6 – 7,2%, в то
время как в группе 7 ПД выявлялась в 30% случаев, и этот показатель был достоверно выше, чем в
группах 5 и 6.
При проведении дискриминантного анализа
выявлены факторы, которые, помимо температуры, влияют на развитие ПД в послеоперационном
периоде:
1. Нормотермическая перфузия (F=70%):
– использование донорской эритроцитарной
массы во время ИК (р=0,05);
– объем перелитых коллоидных растворов
(р=0,01);
– степень гемолиза в ходе операции (р=0,0005).
2. Гипотермическая перфузия (F=82%):
– длительность ИК (р=0,02);
– развитие гемолиза в ходе операции (р=0,0001);
– величина диуреза за время ИК (р=0,048).
Для оценки влияния длительности пережатия
аорты на частоту возникновения ПД после операции больные были разделены на группы: группа 8 (n=76) – пережатие аорты менее 60 мин
(среднее 42,9 ± 1,3 мин); группа 9 (n=79) –
60–100 мин (среднее 73,3 ± 1,2 мин); группа 10
(n=38) – 101–150 мин (среднее 119,3 ± 3,1 мин);
группа 11 (n=29) – более 150 мин (среднее 171,5 ±
7,4 мин). Частота развития ПД при различной
длительности пережатия аорты представлена на
рисунке 3.
В постперфузионном периоде и на 1-е сутки
после операции частота развития ПД была одинакова у пациентов групп 8–10. В группе 11 на этих
этапах регистрировалось достоверно большее количество больных с ПД. На 3-и послеоперационные сутки у пациентов с длительностью пережатия аорты более 100 мин (группа 10 и 11) ПД
регистрировалась у 25% больных, тогда как при
пережатии аорты длительностью менее 100 мин
(группа 8 и 9) частота развития ПД была такой же,
как и на 1-е сутки и не превышала 10%.
ПД, %
80
ПД, %
80
60
60
40
40
20
20
0
Конец операции
Группа 5
0
1-е сутки
Группа 6
3-и сутки
Группа 7
Рис. 2. Влияние температуры перфузии на частоту развития почечной дисфункции
Конец операции
Группа 8
1-е сутки
Группа 9
Группа 10
3-и сутки
Группа 11
Рис. 3. Влияние длительности пережатия аорты на частоту развития почечной дисфункции
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПД, %
60
40
20
0
Конец операции
Группа 12
1-е сутки
Группа 13
Группа 14
3-и сутки
Группа 15
Рис. 4. Влияние температуры перфузии и времени пережатия аорты на частоту развития почечной дисфункции
Для анализа совместного влияния температуры перфузии и времени пережатия аорты на частоту развития ПД больные были разделены на
группы: группа 12 (n=48) – температура перфузии
выше 33 °С, пережатие аорты более 60 мин; группа
13 (n=74) – температура перфузии выше 33 °С, пережатие аорты менее 60 мин; группа 14 (n=60) –
температура перфузии ниже 33 °С, пережатие аорты
более 60 мин; группа 15 (n=40) – температура перфузии ниже 33 °С, пережатие аорты менее 60 мин.
Частота развития ПД при различных температурных режимах и длительности пережатия аорты
представлена на рисунке 4.
Как видно из рисунка 4, в конце операции ПД
наблюдалась примерно в одинаковом количестве
случаев у пациентов групп 12–15. На 1-е сутки после операции наименьшее число больных с ПД
было в группе 12, а наибольшее – в группе 14.
Группы 13 и 15 характеризовались одинаковой частотой развития ПД на этом этапе наблюдения. На
3-и послеоперационные сутки при длительности
пережатия аорты свыше 60 мин, независимо от
температурного режима ИК, отмечалось возрастание частоты ПД, причем в наибольшей степени –
в сочетании с гипотермическим ИК.
Изучению влияния длительности ИК на функцию почек была посвящена работа J. Boldt и соавт.
(2003 г.) [4]. Авторы исследовали динамику концентрации специфических почечных белков
(NAG, глютатионтрансфераза, α1-микроглобулин), клиренса креатинина и мочевины и заключили, что длительность ИК свыше 90 мин приводит к более выраженному повреждению почек,
чем короткая (менее 90 мин) перфузия. Взаимосвязь длительности ИК с частотой возникновения
острой почечной недостаточности выявлена и в
работе U. M. Fischer и соавт. (2002 г.) [6]. В нашей
работе мы получили данные, которые в целом согласуются с этими выводами, а также сделали заключение, что на развитие ПД в послеоперационном периоде влияет не столько длительность ИК,
сколько время пережатия аорты.
59
P. C. Ip-Yam и соавт. (1994 г.) изучали изменение
выделения с мочой NAG и микроальбумина, а также клиренс креатинина и фракциональную экскрецию ионов натрия у больных, оперированных на
сердце в условиях нормо- и гипотермии [7]. Они
нашли, что при ИК увеличивается экскреция натрия, микроальбуминурия и выделение NAG. Однако эти изменения были одинаковыми вне зависимости от температурного режима перфузии. При
исследовании воздействия температуры ИК на послеоперационную функцию почек I. A. Regragui и
соавт. (1995 г.) не обнаружили статистически значимых изменений маркеров ПД у больных, оперированных в условиях гипотермии, умеренной гипотермии или нормотермии [9]. Авторы заключили,
что температурный режим ИК не оказывает влияния на функцию почек при операциях АКШ. Отсутствие взаимосвязи температурного режима перфузии и развития ПД отмечают и M. Swaminathan и
соавт. (2001 г.) [10]. По результатам нашей работы,
мы не можем согласиться с этим заключением, так
как считаем, что гипотермическое ИК, особенно
проводимое при охлаждении пациента ниже 28 °С,
оказывает негативное воздействие на функциональное состояние почек. Признаки ренальной
дисфункции в этом случае обнаруживаются в течение трех суток после операции.
Проведенное нами исследование показало, что
частота развития ПД на 1-е сут после операции не
зависит от длительности ИК. При ИК менее 100 мин
ПД разрешается к 3-м сут; в случае увеличения времени ИК ПД сохраняется длительное время. Температурные режимы ИК от 36 °С до 28 °С оказывают
одинаковое влияние на частоту развития ренальных
нарушений, а гипотермия ниже 28 °С способствует
отсроченному развитию почечной дисфункции.
Время пережатия аорты свыше 100 мин оказывает
существенное негативное влияние на функцию почек, которое сохраняется в течение трех послеоперационных суток. Этот эффект, вероятно, обусловлен
кардинальным изменением геометрии внутрипочечного кровотока при пережатии аорты. Длительное гипотермическое ИК в сочетании с пережатием
аорты свыше 60 мин взаимно усиливает отрицательное влияние на ренальную функцию, которое сохраняется продолжительное время после окончания
перфузии. Нормотермический режим ИК не нивелирует патологического воздействия этого фактора
ИК на функцию почек.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Папаян, А. В. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности / А. В. Папаян,
В. В. Архипов, Е. А. Береснева // Тер. архив. – 2004. –
№ 4. – С. 83–90.
Чарная, М. А. Частота и причины развития почечной дисфункции у больных после операций на сердце в условиях
искусственного кровообращения / М. А. Чарная, Ю. А. Морозов, В. Г. Гладышева, И. А. Крапивкин // Вестник интенсивной терапии. – 2005. – № 2. – С. 73–75.
Bergman, A. S. F. Renal dysfunction and protection in
cardiovascular surgery / A. S. F. Bergman. – Stockholm,
2000. – 39 c.
Boldt, J. Is kidney function altered by the duration of cardiopulmonary bypass? / J. Boldt, T. Brenner, A. Lahmann
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
5.
6.
7.
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75, № 3. –
P. 906–912.
Cockroft, D. W. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine / D. W. Cockroft, M. H. Gault // Nephron. – 1976. –
Vol. 16. – P. 31–41.
Fischer, U. M. Impact of cardiopulmonary bypass management on postcardiac surgery renal function / U. M. Fischer,
W. K. Weissenberger, R. D. Warters et al. // Perfusion. – 2002. –
Vol. 17, № 6. – P. 401–406.
Ip-Yam, P. C. Renal function and proteinuria after cardiopulmonary bypass: the effect of temperature and mannitol /
P. C. Ip-Yam, S. Murphy, M. Baines et al. // Anesth. Analg. –
1994. – Vol. 78. – P. 842–847.
8.
9.
10.
Loef, B. G. Off-pump coronary revascularization attenuates
transient renal damage compared with on-pump coronary
revascularization / B. G. Loef, A. H. Epema, G. Navis et al. //
Chest. – 2002. – Vol. 121. – P. 1190–1194.
Regragui, I. A. Cardiopulmonary bypass perfusion temperature does not influence perioperative renal function /
I. A. Regragui, M. B. Izzat, I. Birdi et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1995. – Vol. 60, № 1. – P. 160–164.
Swaminathan, M. Report of a substudy on warm versus
cold cardiopulmonary bypass: changes in creatinine
clearance / M. Swaminathan, C. East, B. Phillips-Bute et
al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72, № 5. –
P. 1603–1609.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ПАРОДОНТОПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ
И ВИРУСОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Л. А. Бокерия, М. А. Саркисян, Р. М. Муратов, Г. А. Шамсиев (Москва)
Участие одонтогенной инфекции в этиологии
клапанного эндокардита составляет 20–25%. Примерно в 25–30% случаев причина инфекционного
эндокардита (ИЭ) не выявляется. При этом надо отметить, что одонтогенный фактор наблюдается в основном после стоматологических хирургических
вмешательств, преимущественно после удаления
зубов, а пародонтит, периодонтит и их обострения
не учитываются. Даже при условии успешного выполнения операции на открытом сердце существует риск развития эндокардита, приводящего к
поражению интактного, оперированного либо
имплантированного искусственного клапана
сердца. В связи с этим ряд авторов считают противомикробную профилактику и, в частности, антибиотикопрофилактику необходимой не только
при удалении зуба, но и при всех стоматологических вмешательствах, сопровождающихся кровотечением, вплоть до зондирования десневого желобка. Не отрицая важную роль такой профилактики
в предупреждении одонтогенного инфекционного
эндокардита, современные специалисты подчеркивают необходимость индивидуального подхода
стоматолога к тактике ведения больных. С учетом
этого большое значение имеет определение входных ворот инфекции. С 70-х годов прошлого века
ведутся исследования по изучению специфики
микрофлоры, вызывающей инфекционный эндокардит. Однако до сих пор нет четкого представления о взаимосвязи микрофлоры полости рта с инфекцией, провоцирующей поражение клапанного
аппарата сердца.
Целью исследования было выявить участие
одонтогенной инфекции в этиологии ИЭ.
В задачу входило исследование состава пародонтопатогенной микрофлоры и вирусов группы
герпеса в содержимом пародонтальных карманов
и биоптате клапанов сердца тех же пациентов с активным ИЭ и патологией клапанов сердца неинфекционной природы.
Наличие микроорганизмов определялось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в
исследуемом материале из кардиогенных очагов
инфекции клапанного аппарата сердца и содержимого пародонтальных карманов 50 пациентов, находившихся на хирургическом лечении в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН по поводу активного ИЭ
и неинфекционной патологии клапанов сердца.
Для амплификации ДНК пародонтопатогенных
бактерий Аctinobacillus actinomycetemcomitans (A. a),
Porphyromonas gingivalis (P. g.), Prevotella intermedia
(P. i.), Bacteroides forsythus (B. f.) и Treponema denticola (T. d.) применяют методику мультиплексной
ПЦР, разработанную В. Н. Царёвым, Е. Н. Николаевой с соавт. («Медицинская технология», регистрационный № ФС-2006/043-У), которая позволяет
использовать одновременно до 5 перекрещивающихся праймеров нескольких видов микробов.
По данным анализа клинической картины и
микробиологических исследований, из 50 обследованных нами пациентов у 30 (60%) был поставлен диагноз «активный клапанный инфекционный эндокардит», а у 20 (40%) – «неинфекционная
патология клапанов сердца». Соответственно,
сравнивались эти группы больных.
Результаты молекулярно-биологического исследования у пациентов с активным инфекционным эндокардитом (группа 1) были следующими:
Исследование выполнено у 30 пациентов с диагнозом «активный инфекционный эндокардит»,
подтвержденным при клиническом и бактериологическом исследовании крови.
В области зубодесневой борозды у 20 (67%) из
30 обследованных пациентов была выявлена ДНК
Bacteroides forsythus. У 14 (47%) человек выявили
ДНК Treponema denticola и Porphyromonas gingivalis.
ДНК Prevotella intermedia и Аctinobacillus actinomycetemcomitans была выделена у 6 (20%) человек.
Следует учесть, что в ряде случаев у одного пациента находили маркерную ДНК нескольких видов.
В материале, выделенном из биологического
материала атриовентрикулярных клапанов сердца, также как и в содержимом пародонтальных
карманов, чаще всего идентифицировали ДНК
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
61
20%
60
10%
13%
50
23%
40
34%
30
20
0
P.i.
T.d.
P.g.
A.a.
B.f.
Виды пародонтогенов
Биоптат
Пародонтальный карман
Рис. 1. Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и
биоптатов клапанного аппарата сердца в группе пациентов с инфекционным эндокардитом (группа 1)
13%
87%
Один вид
Три вида пародонтопатогенов
Отсутствие
Два вида пародонтопатогенов
пародонтогенов
Четыре вида пародонтопатогенов
Рис. 2. Сочетание ДНК пародонтогенов в исследуемом материале из удаленных тканей клапанов сердца (группа 1)
30
25
20
15
10
5
0
ДНК пародонтопатогенных бактерий выделена
CMV
HSV1 HSV2 Ch.Pn.
Виды пародонтогенов
Биоптат
Пародонтальный карман
EBV
Рис. 3. Частота выделения ДНК пародонтопатогенных
бактерий в биоптатах (группа 1)
Рис. 4. Относительная частота выявления ДНК вирусов семейства Herpesviridae и C. pneumonie в содержимом пародонтальных карманов и биоптатов клапанного аппарата
сердца в группе пациентов с инфекционным эндокардитом (группа 1)
Bacteroides forsythus: ее выделили у 18 (60%) пациентов. Почти с такой же частотой была выделена
ДНК Аctinobacillus actinomycetemcomitans – у 16
(53%) человек. В 12 (40%) биоптатах была выделена Treponema denticola, в 10 (33%) – Prevotella intermedia. ДНК Porphyromonas gingivalis не была выявлена ни в одном биоптате (рис. 1).
При этом оказалось, что у 6 (20%) человек в области зубодесневой борозды не было выявлено ни
одного из изучаемых нами пародонтопатогенов.
Все пять видов пародонтопатогенов не идентифицировали ни у одного пациента.
Тем не менее, у большинства пациентов были
выявлены ассоциации трех – четырех пародонтопатогенов. В исследуемом материале из удаленных
тканей клапанов сердца ДНК четырех видов пародонтопатогенов были выделены у 10 (34%) человек, трех видов – у 7 (23%), двух видов микробов –
у 6 (20%) человек. В двух биоптатах с помощью
ПЦР была выявлена ДНК только Bacteroides
forsythus, еще в одном биоптате – только Аctinobacillus actinomycetemcomitans. У 4 (13%) человек не был
выявлен ни один вид пародонтопатогенов (рис. 2).
Ассоциации четырех видов пародонтопатогенов чаще всего идентифицировали в тканях аортального клапана – в 8 из 10 исследованных био-
птатов. У единственной женщины с поражением
трикуспидального клапана также определили
ДНК четырех видов пародонтопатогенов.
В результате ПЦР-диагностики, проведенной у
пациентов группы 1, маркерная ДНК пародонтопатогенных бактерий выделена у 26 (86,7%) пациентов, в то время как «чистыми» оказались биоптаты 4 (13,3%) пациентов (рис. 3).
По данным литературы, при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, например в
атеросклеротических бляшках, некротизированных
тканях миокарда при инфаркте, выявляют ДНК вирусов семейства Herpesviridae, Chlamydia pneumonie
(Ch. Pn.) и др. В нашем исследовании только у одного человека с повторной операцией по поводу фистулы аортального клапана с развитием ИЭ был выделен генетический материал Epstein–Barr virus
(EBV) и Herpes simplex virus 1 (HSV1). Во всех остальных биоптатах не были выявлены ни вирусы, ни
Chlamydia pneumonie. В содержимом пародонтальных карманов ДНК Chlamydia pneumonie не была
выявлена ни у одного пациента. В то же время в области зубодесневой борозды у 8 (27%) человек была
выделена ДНК Epstein–Barr virus, у 6 (20%) – Human
cytomegalovirus (CMV), еще у 8 (27%) пациентов –
ДНК Herpes simplex virus 1 (рис. 4).
«Чистые» биоптаты
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
10
Относительная частота, %
Относительная частота, %
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
Относительная частота, %
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
70
60
50
40
30
20
10
0
P.i.
B.f.
A.a.
T.d.
P.g.
Виды пародонтогенов
Пародонтальный карман
Биоптат
Рис. 5. Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и
биоптатов клапанного аппарата сердца в группе пациентов с поражением клапанов неинфекционной природы
(группа 2)
20%
40%
15%
10%
15%
Отсутствие пародонтогенов
Два вида пародонтогенов
Четыре вида пародонтогенов
Один вид пародонтогенов
Три вида пародонтогенов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 6. Сочетание ДНК пародонтогенов в исследуемом
материале из удаленных тканей клапанов сердца (группа 2)
Интересно отметить, что Аctinobacillus actinomycetemcomitans, являющаяся по данным литературы одним из важных этиологических факторов как
агрессивных форм пародонтита, так и инфекционного эндокардита, была чаще выявлена в биоптатах
клапанов сердца, чем в области зубодесневой борозды. При этом у 16 человек с Аctinobacillus actinomycetemcomitans бактериальная ДНК была выявлена
в тканях клапанов и только у 4 пациентов – в тканях
клапанного аппарата и в пародонтальных карманах.
В то же время при высокой частоте содержания
Porphyromonas gingivalis в пародонтальных карманах обследованных пациентов ДНК бактерий этого вида не была выявлена в тканях атриовентрикулярных клапанов сердца.
Результаты молекулярно-биологического исследования у пациентов с неинфекционным эндокардитом (группа 2) были следующими.
Исследование выполнено у 20 пациентов с клапанными поражениями, инфекционная природа
которых не была доказана клиническими и бактериологическими методами при получении гемокультур. В области зубодесневой борозды у 12
(60%) из 20 обследованных пациентов была выявлена ДНК Bacteroides forsythus. У 9 (45%) человек
выявили ДНК Treponema denticola и у 7 (35%) –
Porphyromonas gingivalis. ДНК Prevotella intermedia и
Аctinobacillus actinomycetemcomitans была выделена
у 4 человек (20%) (рис. 5).
В материале, выделенном из биологического
материала атриовентрикулярных клапанов сердца, также как и в содержимом пародонтальных
карманов, чаще всего идентифицировали ДНК
Bacteroides forsythus: ее выделили у 10 (50%) пациентов. Почти с такой же частотой была выделена
ДНК Аctinobacillus actinomycetemcomitans – у 9 (45%)
человек. В 5 (25%) биоптатах была выделена
Treponema denticola, в 6 (30%) – Prevotella intermedia. ДНК Porphyromonas gingivalis, также как и в
группе 1, не обнаружена ни в одном биоптате.
При этом оказалось, что у 5 (25%) человек в
области зубодесневой борозды не было выявлено
ни одного из изучаемых нами пародонтопатогенов. Все пять видов пародонтопатогенов, также
как и в группе 1, не идентифицировали ни у одного пациента.
У большинства пациентов были выявлены ассоциации трех – четырех пародонтопатогенов.
В исследуемом материале из удаленных тканей
клапанов сердца ДНК четырех видов пародонтопатогенов были выделены у 4 (20%) человек, трех
видов – у 3 (15%), двух видов микробов – у 3 (15%)
человек. В одном биоптате с помощью ПЦР была
выявлена ДНК только Bacteroides forsythus, еще в
одном биоптате – только Аctinobacillus actinomycetemcomitans. У 8 (40 %) человек не был выявлен ни один вид пародонтопатогенов. Ассоциации
четырех видов пародонтопатогенов чаще всего
идентифицировали в тканях аортального клапана –
в 4 из 6 исследованных биоптатов (рис. 6).
Таким образом, в результате проведенной
ПЦР-диагностики у пациентов группы 2 маркерная ДНК пародонтопатогенных бактерий была выявлена у 12 (60%) человек, а «чистыми» оказались
биоптаты у 8 (40%) человек. При этом следует подчеркнуть, что разница с пациентами группы 1 была статистически достоверной (р<0,05) (рис. 7).
Что касается выявления маркерной ДНК вирусов семейства Herpesviridae и Chlamydia pneumonie,
то достоверных различий между группами 1 и 2 не
выявлено (р>0,05). Так, в группе 2 в исследуемых
биоптатах только у 2 (10%) человек был выделен генетический материал Epstein–Barr virus и у 1 (5%) –
Herpes simplex virus 1. Во всех остальных биоптатах
40%
60%
ДНК пародонтопатогенных бактерий выделена
«Чистые» биоптаты
Рис. 7. Частота выделения ДНК пародонтопатогенных бактерий в биоптатах (группа 2)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Относительная частота, %
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
25
20
15
10
5
0
HSV2
HSV1
CMV
Cl.Pn
Виды пародонтогенов
Биоптат
Пародонтальный карман
EBV
Рис. 8. Относительная частота выявления ДНК вирусов семейства Herpesviridae и C. pneumoniae в содержимом пародонтальных карманов и биоптатов клапанного аппарата
сердца в группе пациентов с поражением клапанов неинфекционной природы (группа 2)
не были выявлены ни вирусы, ни Chlamydia pneumonie. В содержимом пародонтальных карманов
ДНК Chlamydia pneumonie не была выявлена ни у
одного пациента. В то же время в области зубодесневой борозды у 4 (20%) человек была выделена
ДНК Epstein–Barr virus, у 3 (15%) – Human
cytomegalovirus, еще у 4 (20%) пациентов – ДНК
Herpes simplex virus 1 (рис. 8).
63
В то же время при высокой частоте содержания
Porphyromonas gingivalis в пародонтальных карманах
обследованных пациентов ДНК бактерий этого
вида не была выявлена в тканях атриовентрикулярных клапанов сердца как у пациентов группы 1,
так и у пациентов группы 2.
По результатам исследования были сделаны
следующие выводы. В тканях клапанов сердца как у
пациентов с активным ИЭ, так и у пациентов с неинфекционной патологией выявлены ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенов: Аctinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella
intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola.
Выделение перечисленных микроорганизмов
требует особых условий культивирования в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, о возможной их роли в этиопатогенезе ИЭ
ранее не было известно.
Вместе с тем, данные, полученные с помощью молекулярно-биологического исследования в группе 2, заставляют поставить под сомнение отсутствие микробного фактора как
возможной причины развития поражения клапанного аппарата сердца. Возможно, что последнее связано с высокой частотой поражения
пародонта практически у всех обследуемых из
группы 2.
Ответственный за редактирование докладов д. м. н. Н. О. Сокольская.
СПЕКТРОМИКРОСКОПИЧЕСКИЙ, КАПИЛЛЯРОСПЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЙ
СПОСОБ АНАЛИЗА КРОВИ
В. В. Баранов, В. В. Баранов, Н. Н. Самсонова, М. Г. Плющ, Л. Г. Климович (Москва)
Диагностика на основе анализа крови – распространенный метод. Боль, забор пробы крови,
пробоподготовка, минутные и часовые экспозиции до проведения анализа, анализ крови в статическом положении могут исказить представление
о состоянии крови и привести к ошибочному диагнозу. Необходим неинвазивный анализ крови в
реальном времени.
Спектрометрия – распространенный способ исследования биологических объектов (клеточных
элементов и клеточных структур, биологических
жидкостей, структурных изменений молекул веществ). Спектромикроскопическая и капилляроспектрометрическая оценка крови – это перспективный метод исследования, для которого характерна неинвазивность исследования в реальном
времени и в режиме мониторинга (с экспозицией
между измерениями 0,04 с и менее).
Предлагается способ спектромикроскопии и устройство для его осуществления, которое обеспечивает визуализацию и параметризацию малоконтрастных биологических объектов: прицеливание в
объект с точностью от 1 до 2 мкм; визуализацию
точки прицеливания; одномоментное измерение
спектра (время измерения спектра от 0,004 с и
больше); поиск и запись объектов, сканирование и
запись процессов сканирования, запись поиска
объектов, изменяющихся во времени, в форме видеофрагментов в архив для последующего анализа,
параметризации, формирования библиотек, выполнения преобразований изображений высокого
разрешения, для выявления, выделения, формирования диагностически значимого параметра, усиления идентификационных признаков и пр.
В сообщении представлены результаты первых
спектрометрических исследований форменных
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
ПРОБЛЕМЫ ГОМЕОСТАЗА
В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
элементов крови, которые позволяют говорить о
создании новых технологий спектромикроскопического анализа проб крови в перспективе. Были
получены спектры цельной крови, эритроцитарной
массы с различным уровнем гематокрита, лейкоцитарной пленки. Проведено измерение спектров
плазмы с различным содержанием тромбоцитов.
Полученные графические спектры эритроцитарной массы не сливаются и позволяют отличать
пробы при 640 нм с различным количеством эритроцитов. Кроме того, анализ характеристических
пиков спектра позволяет идентифицировать оксигемоглобин при 576 нм и оценивать его концентрацию в эритроцитах.
Полученные графические изображения спектров
плазмы также не сливаются, что позволяет отличать
пробы, в которых содержится различное количество
тромбоцитов (554 нм) и лейкоцитов (620 нм).
Таким образом, получены предпосылки для создания спектромикроскопического способа анализа проб крови, что позволит обеспечить минутные
экспозиции при простейшей пробоподготовке,
идентификацию элементов крови; адресный анализ веществ, содержащихся в плазме и сыворотке
крови, имеющих размер в несколько микрон, с
прицеливанием в объект с точностью до микрона;
выполнять при необходимости в реальном времени
параметризацию динамики физических, динамики
и кинетики физико-химических процессов, кинетики химических реакций физиологически активных веществ.
Созданы основы для создания капилляроспектрометрического анализа капиллярной крови,
который отвечает таким требованиям, как неинвазивность, исследование в реальном времени,
непрерывность измерений (мониторирование).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
И ГИПЕРПРОДУКЦИИ АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА В ТРОМБОЦИТАХ
ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ АДЕНОЦИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Л. А. Бокерия, В. Е. Маликов, М. А. Арзуманян, М. Т. Рогава, Т. М. Бочоришвили,
Т. Д. Кезели (Москва, Тбилиси)
Несмотря на значительные успехи в разработке
эффективной консервативной терапии дисфункции левого желудочка у больных ИБС с рефрактерными формами стенокардии, число таких
больных неуклонно растет, а механизмы развития
и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) остаются неизвестными [19,
20]. В прогнозе течения ХСН необходимо учитывать влияние множества факторов, прямо или косвенно воздействующих на выживаемость больных.
Ни один отдельно взятый критерий не может
адекватно характеризовать тяжесть симптомов
ХСН или близость смерти, и поэтому он должен
учитываться во взаимодействии с другими факторами [8, 18].
Поддержание сократительной и релаксационной способности миокарда сопряжено с функционированием системы энергетического обеспечения [19]. Нарушение продукции энергии и
развитие биоэнергетической недостаточности может приводить к снижению или полной остановке
сократительного процесса и наоборот. Механизмы, вовлеченные в диастолическую дисфункцию
левого желудочка и дисфункцию эндотелия, схожи. Нейрогуморальные факторы ведут не только к
ремоделированию миокарда, они вовлечены в ремоделирование сосудов. Результатом является эндотелиальная дисфункция [23].
Появляется все больше данных о взаимосвязи
эндотелиальной дисфункции и нарушений диастолической функции [10, 14]. Стимуляция
НАД(Ф)Н-оксидазной системы в условиях диастолической дисфункции, как следствие гипо-
ксии, и повышение содержания НАД(Ф)Н и
НАДН тесно взаимосвязаны с повышением продукции супероксидного аниона, который, соединяясь с продуцируемым эндотелием NO –, образует высокотоксичный радикал NOO – [22], что ведет
к уменьшению диастолической податливости,
укорочению продолжительности сжатия и неэффективной систолической функции [10, 21].
Дисфункция эндотелия ведет к дисбалансу локальных нейрогуморальных систем: снижается
образование оксида азота и одновременно повышается образование тканевого ангиотензина II,
активируется множество процессов, которые способствуют развитию воспаления, тромбообразованию, повреждению сосудов и вазоконстрикции
[19, 14].
К образованию активных форм кислорода
(АФК) ведут многие метаболические пути, но основным источником АФК является дыхательная
цепь митохондрий, цепь переноса электронов к
кислороду, в которой в нормальных условиях
с участием кислорода происходит синтез АТФ.
И поскольку скорость утилизации кислорода в
сердечной мышце высока, миокард наиболее чувствителен к поражению АФК [19].
В условиях сосудистой патологии, например при гипертензии, происходит увеличение
НАД(Ф)Н-оксидазной активности [22], представляющей собой важный источник супероксидного
аниона как в эндотелиальной клетке, так и в клетках гладкой мускулатуры [13, 15]. Продукция О2–
усиливается при многих патологических состояниях, сопровождающихся развитием оксидатив-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ного стресса и дисфункцией эндотелия, включая
гиперхолестеринемию, атеросклероз [14] и гипертензию [22].
Стали накапливаться данные, что усиление оксидативного стресса, который документируется по
увеличению уровня АФК, взаимосвязано с гемодинамическими нарушениями, ассоциированными с развитием СН и реперфузией [9]. Увеличение
концентрации веществ, свидетельствующих о
прогрессировании оксидативного стресса, установлено в плазме, миокарде, перикардиальной
жидкости у пациентов с ХСН [2, 9].
Цель данного исследования – выявить взаимосвязь между процессами образования и нейтрализации активных форм кислорода в тромбоцитах и
выраженностью эндотелиальной дисфункции у
больных ИБС со сниженной сократительной функцией после реваскуляризации миокарда под воздействием кардиопротекторного препарата аденоцина [1–5].
В проспективное, открытое исследование вошли 42 пациента мужского пола и 26 – женского
(средний возраст 61,0±4,1 г.) с дисфункцией левого желудочка (продолжительностью не менее
3 мес), обусловленной ИБС, постинфарктным
кардиосклерозом в сочетании с артериальной гипертензией. Всем больным выполнена реваскуляризация миокарда.
Критериями исключения больных из исследования являлись инфаркт миокарда в предшествующие 2 мес, нестабильная стенокардия,
АДсист<100 мм рт. ст., инсульт в предшествующие
3 мес, острые респираторные заболевания, клинически значимое хроническое обструктивное
заболевание легких, тяжелые соматические заболевания и непереносимость ингибиторов АПФ.
Пациенты были рандомизированы на две группы: 1-ю (контрольную) составили 35 больных, получавших стандартную терапию, усиленную неотоном, 2-ю (основную) – 33 больных, которым
дополнительно проводили лечение аденоцином
65
по 2 ампулы внутривенно капельно в 70 мл 5%
глюкозы или физиологического раствора в случае
сахарного диабета или снижения толерантности к
глюкозе утром и одну ампулу препарата, растворенного в 2 мл воды для инъекции, внутримышечно через 8 ч. Больные основной и контрольной
группы существенно не различались по клиникодемографическим и анамнестическим данным.
Определяли активность НАД(Ф)Н-оксидазы, супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы, содержание пиридиновых нуклеотидов, супероксидного
аниона и перекиси водорода, эндотелина-1, а также редокс-потенциал НАД/НАДН [1, 5]. Статистическую обработку результатов проводили по
компьютерной программе STAT Soft, различия
принимали как существенные при р<0,05 по критерию t Стьюдента.
В 1-й группе, получавшей традиционную терапию, ЧСС при синусовом ритме снижалось на
9%, а в основной группе – на 20%. Удвоенное произведение, или индекс Опье (объединяющий ЧСС
и АД и отражающий степень нагрузки на сердечно-сосудистую систему, потребность миокарда в
кислороде, нейрогуморальный статус, выраженность эндотелиальной дисфункции, тромбообразование более информативно, чем его составляющие в отдельности), при традиционной терапии
снижался всего на 9%, а под воздействием аденоцина – на 30% (табл. 1).
При СН наиболее стойким и информативным
симптомом оценки эффективности терапевтического воздействия, а также прогноза заболевания
оказалась одышка, выраженность которой прямо
коррелирует с ФК ХСН (r=0,74, p<0,01). При применении аденоцина в основной группе больных
выраженность одышки уменьшалась на 68%, а в
контрольной – на 13%.
Снижение застойных явлений в легких и печени также более выражено в основной группе, однако корреляционная взаимосвязь между застойными явлениями в легких и ФК ХСН менее
Таблица 1
Выраженность симптомов ХСН в основной и контрольной группах до и после лечения
Показатель
Цианоз, +/Одышка
ЧДД, мин
Хрипы
Отеки
Печень (+1 см – +1 балл)
ЧСС, уд/мин
Артериальное давление, мм рт. ст.
систолическое
диастолическое
Индекс Опье,
уд/мин•мм рт. ст.•102
ФК стенокардии
ФК ХСН
#
Контрольная, n=35
Основная, n=33
до лечения
после лечения
до лечения
30+/52,3 ± 0,8
22 ± 3
1,7 ± 0,2
1,6 ± 0,2
1,7 ± 0,6
92 ± 8
21+/122,0 ± 0,4*
17 ± 2*
0,4 ± 0,1***
0,5 ± 0,1***
1,0 ± 0,3**
84 ± 5*
32+/13,80 ± 0,12#
28 ± 3*
2,2 ± 0,2#
2,1 ± 0,2
2,1 ± 0,5
99 ± 5
148 ± 4
88 ± 3
134 ± 5
85 ± 4
13,6 ± 1,5
2,2 ± 0,3
2,2 ± 0,2
11,3 ± 0,6*
1,6 ± 0,25
1,83 ± 0,13*
150 ± 6
90 ± 5
14,9 ± 1,1
2,9 ± 0,3
2,3 ± 0,2
после лечения
2+/311,2 ± 0,2**##
22 ± 3###*
0,1 ± 0,1***###
0,2 ± 0,3***###
0,5 ± 0,2***
82 ± 4**
128 ± 4
80 ± 3*
10,5 ± 0,5**
2,1 ± 0,2**##
1,2 ± 0,2**#
сравнение средних величин между когортами; * сравнение средних показателей до и после лечения в каждой группе. Один знак –
p<0,05; два – p<0,01; три – p<0,001.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
66
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
выражена (r=0,56, p<0,05) и вовсе отсутствует при
гепатомегалии (r=0,19, НД), периферических отеках (r=0,32, НД) и ЧСС (r=0,42, НД).
Проведенные исследования показали, что у
больных основной группы, по сравнению с контрольной, достоверно снижалось содержание
СОД и перекиси водорода. Это сочеталось с возрастанием активности СОД и каталазы в основной группе на 29% и 37% соответственно и отсутствием существенных изменений в активности
основных ферментов антиоксидантной защиты в
контрольной.
Редокс-потенциал системы энергетического
обеспечения (НАД/НАДН) в контрольной группе после лечения существенно не изменялся, а
под воздействием аденоцина повышался. Стойкое снижение соотношения НАД/НАДН может
свидетельствовать об активации как анаболических, так и катаболических процессов, в пользу
последних, а снижение показателя соотношения
НАДФ/НАД(Ф)Н может рассматриваться как
предпосылка к дизадаптивному состоянию. По
данным корреляционного анализа методом линейной регрессии, имелась тесная корреляционная взаимосвязь между снижением фракции выброса и повышением редокс-потенциала (r=0,91,
p<0,001), а также между изменением скорости
циркулярного укорочения волокон миокарда
(систолической функцией сердца) при нагрузке и
изменением отношения ∆НАД/НАДH (r=0,84,
p<0,001) и ∆НАДФ/НАД(Ф)H (r=0,72, p<0,01).
Прогрессирование окислительного стресса при
СН, обусловленной ИБС, ассоциировано усугублением дисфункции левого желудочка, тяжести
симптомов ХСН и во многом является следствием
развития биоэнергетической недостаточности изза нарушений в дыхательной цепи митохондрий и
НАД(Ф)Н-оксидаз фагоцитарного типа [6, 7].
НАД(Ф)Н-оксидазы являются мультикомпонентным комплексом, содержащим мембранно-связанный цитохром b558, циторегуляторную субъединицу р47phox и р67phox и ГТФ-связанный белок
rac1 [21]. Транслокация цитозольной регуляторной
субъединицы р47phox и р67phox в мембрану является
необходимым условием для активации НАД(Ф)Н-оксидазы и образования АФК, тогда как взаимодействие р67phox с цитохромом b558 существенно для переноса электрона от НАД(Ф)Н к О2 с образованием
супероксидного аниона (О2–).
В НАД(Ф)Н-оксидазном комплексе как критический процесс активации рассматривается
преацетилирование rac1 по СООН-терминальному остатку, что сопровождается транслокацией через мембрану и обмен ГДФ на ГТФ в регуляторном домене [13]. Кроме рассмотренной активации
НАД(Ф)Н-оксидазы, активация rac1-ГТФазы медиирует гипертрофию кардиомиоцитов в экспериментальных системах [13, 21].
Кроме того, НАД(Ф)Н-оксидаза, как основной
источник О2– в клетках сосудов и миоцитах, активируется гиперобразованием ангиотензина II [13],
что может быть независимым от артериального
давления механизмом периваскулярного воспале-
ния и пролиферации клеток, ангиотензин-II-индуцированной дисфункции сосудистого тонуса
[10–12].
Параллельно с утяжелением симптомов ХСН и
выраженностью оксидативного стресса повышалось содержание эндотелина-1 в плазме, который
служит посредником в характеристике симптомов
ХСН, например, периферической гипоперфузии
и уменьшения вазодилататорного резерва, ассоциированного с прогрессирующим снижением
сократительной способности миокарда [22]. Следует отметить, что между уровнем эндотелина-1 в
крови и генерацией супероксидного аниона отмечается тесная корреляционная взаимосвязь
(r=0,87, p<0,001) и не наблюдается взаимосвязи
между продукцией перекиси водорода и уровнем
эндотелина-1 (r=0,27, НД), а также уровнем эндотелина-1 и активностью каталазы (r=0,46, НД).
Под воздействием аденоцина, в отличие от традиционной терапии, усиленной неотоном, содержание эндотелина-1 снижалось практически до нормального уровня. Наблюдаемое повышение
активности НАД(Ф)Н-оксидазы при утяжелении
симптомов ХСН одновременно со снижением активности каталазы и митохондриальной СОД указывает на повышение риска неблагоприятного исхода заболевания.
Прогрессирование окислительного стресса и
развитие дисбаланса в системе прооксиданты/антиоксиданты ассоциировано с усугублением дисфункции левого желудочка и тяжестью симптомов
ХСН [2, 9]. Дегенеративные процессы в тромбоцитах в значительной степени купируются только
под воздействием аденоцина, в результате восстановления окислительного фосфорилирования в
митохондриях гликолиза не происходит – редокспотенциалы системы энергетического обеспечения остаются сниженными.
Полученные данные позволяют рекомендовать
использовать разработанный комбинированный
прогностический индекс, включающий суммарное
содержание супероксидного аниона и перекиси
водорода и редокс-потенциал тромбоцитов одновременно с определением активности ферментов
антиоксидантной защиты для выявления выраженности оксидативного стресса, прогрессирования биоэнергетической недостаточности, перехода деструктивных процессов в мембранах
тромбоцитов в необратимую фазу. Внедрение в качестве диагностических клинико-лабораторных
показателей разработанных тест-систем может
иметь значение и для выявления риска развития
тромбоэмболических осложнений у больных ИБС
с дисфункцией левого желудочка, для оценки эффективности фармакологических средств, направленных на устранение оксидативного стресса и
восстановление эндотелиальной дисфункции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бокерия, Л. А. Возможности кардиопротекции в купировании оксидативного и симпато-адреналового стресса у
больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией
левого желудочка при подготовке к операции аортокоро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
нарного шунтирования и в раннем реабилитационно-восстановительном периоде / Л. А. Бокерия, В. Е. Маликов,
М. А. Арзуманян и др. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 12. – С.59–65.
Бокерия, Л. А. Рациональная фармакокоррекция синдрома системного воспалительного ответа у больных ИБС со
сниженной сократительной функцией / Л. А. Бокерия,
В. Е. Маликов, М. А. Арзуманян и др. // Бюлл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – №3. – С. 85–92.
Маликов, В. Е. Фармакологическая коррекция симптомов и ремоделирования сердца при рефрактерных формах хронической сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка / В. Е. Маликов, Е. М. Евсиков,
Т. Г. Кутузова, М. А. Рогава // Кардиол. журнал. – 2008. –
№5. – С. 56–62.
Рогава, М. А. Фармакологическая коррекция синдрома
системного воспалительного ответа у больных с хронической сердечной недостаточностью / М. А. Рогава,
Т. М. Бочоришвили, Н. В. Гонгадзе // Аллергология и
иммунология. – 2008. – № 5. – С. 516–518.
Сукоян, Г. В. Состояние системы антиоксидантной защиты при хронической сердечной недостаточности, обусловленной дилатационной кардиомиопатией / Г. В. Сукоян, Э. И. Гучуа, Н. А. Варазанашвили и др. // Cardiology
& Internal Medicine XXI. – 2003. – №3. –
С. 777–782.
Adam-Vizi, V. Bioenergetics and the formation of mitochondrial reactive oxygen species / V. Аdam-Vizi, С. Chinopoulos //
Trends in Pharmacol. Sci. – 2007. – Vol. 27, № 12. –
P. 639–645.
Adler, A. NADP(H) oxidase-generated superoxide anion
axxounts for reduced control of myocardium O2 consumption
by NO in old fischer 344 rats / A. Adler, E. Messina,
B. Sherman et al. // AJP-Heart. – 2003. – Vol. 285, № 10. –
P. 1015–1022.
Doenst, T. Three good reasons for heart surgeons to understand cardiac metabolism / T. Doenst et al. // Europ.
J. Cardiothoracic Surgery. – 2009. – Vol. 35. – P. 214–228.
Giordano F. Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure / F. Giordano // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 115, № 3. –
P. 55–508.
Griendling, K. K. NAD(P)H oxidase. Role in Cardiovascular Biology and Disease / K. K. Griendling, D. Sorescu,
M. Ushio-Fukai // Circul. Res. – 2000. – Vol. 86. –
P. 494–507.
Hornstein, P. S. Combined blockade of endothelin-1 and
thromboxane A2 receptors against postischaemic contractile
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
67
dysfunction in rat hearts / P. S. Hornstein, C. E. Zaugg, P. Zhu
et al. // British J. Pharmacol. – 2001. – Vol. 132. – P. 234–240.
Ide, T. Mitochondrial electron transport complex I is a potential source of oxygen free radicals in the failing myocardium /
T. Ide, H. Tsutsui, Sh. Kinugawa et al. // Circ. Res. – 1999. –
Vol. 85. – P. 357–363.
Keidar, S. Aldosterone administration to mice stimulates
macrophage NADPH oxidase and increases atherosclerosis
development. Possible role for angiotensin-converting enzyme
and the receptors for angiotensin II and aldosterone /
S. Keidar, M. Kaplan, E. Pavlotzky et al. // Circulation. –
2004. – Vol. 109. – P. 2213–2220.
Landmesser, U. Endothelial Function. A Critical Determinant
in Atherosclerosis? / U. Landmesser, B. Hornig, H. Drexler //
Circulation. – 2004. – Vol. 109. – Suppl. II. – P. II27–II33.
Li, J-M. Opposing roles of p47phox in basal versus angiotensin
II-stimulated alterations in vascular O2– production, vascular
tone, and mitogenactivated protein kinase activation / J-M. Li,
S. Wheatcroft, L. M. Fan et al. // Circulation. – 2004. –
Vol. 109, № 10. – P. 1307–1313.
Liu, Y. Mitochondrial sources of H2O2 generation play a key
role in flow-mediated dilatation in human coronary resistance
arteries / Y. Liu, H. Zhao, H. Li et al. // Circ. Res. – 2003. –
Vol. 93. – P. 573–580.
Miura, H. Role for hydrogen peroxide in flow-induced dilation
of human coronary arterioles / H. Miura, J. J. Bosnjak,
G. Ning et al. // Circ. Res. – 2003. – Vol. 92. – P. 31–40.
Mozaffarian, D. Prediction of mode of death in heart failure /
D. Mozaffarian et al. // Circulation. – 2007. – Vol. 116. –
P. 392–398.
Neubauer, J. Heart failure – An Engine Out of Fuel / J. Neubauer //
N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 1140–1151.
Nicolini, F. Alternatives to transplantation in the surgical therapy for heart failure / F. Nicolini, T. Gheri // Europ.
J. Cardiothorac Surg. – 2009. – Vol. 35. – P. 214–228.
Paravicini, T. M. Increased NADPH-oxidase and nox-4 expression during chronic hypertension is associated with enhances
cerebral vasodilatation to NADPH in vivo / T. M. Paravicini,
S. Chrissobolis, G. R. Drummons, C. G. Sobey // Stroke. –
2004. – Vol. 35, № 2. – P. 584–589.
Rajagapola, S. Angiotensin II mediated hypertension in the rat
increases vascular superoxide production via membrane
NADH/NADPH oxidase activation:contribution to alteration
of vascular tone / S. Rajagapola, S. Kurz // J. Clin. Invest. –
1996. – Vol. 97. – P. 1916–1923.
Stefanec, T. Endothelial apoptosis / T. Stefanec // CHEST. –
2006. – Vol. 117, № 3. – P. 841–854.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ АУТОДОНАЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭРИТРОПОЭТИНА
И ВЕНОФЕРА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Р. Г. Григорьянц, Г. В. Лобачева, А. А. Рахимов, Р. Р. Бурибаев, К. К. Осилов (Москва)
Метод аутодонации известен более ста лет. В последние десятилетия в мире интерес к этому методу
резко возрос в связи с распространением трансфузионно-трансмиссивных и иммунных заболеваний, развитием трансплантологии. Трансфузии аллогенной эритромассы усиливают воспалительный
ответ во время искусственного кровообращения
(ИК), что в свою очередь удлиняет время заживления операционных ран, кратно усиливает реакцию
отторжения трансплантата. Усиление воспалительного ответа во время ИК является важнейшим
в послеоперационном периоде фактором риска
возникновения осложнений и смертности в кардиохирургии [4, 5]. Неоспоримым можно также
считать риск заражения гемотрансмиссивными за-
болеваниями при аллогенных трансфузиях. В литературе есть сообщения о том, что предоперационная аутологическая донация крови безопасно и
эффективно снижает количество гомологичных
трансфузий даже у детей весом менее 15 кг [3].
Сердечная недостаточность, гипертоническая
и ишемическая болезни, нарушения ритма сердца, клапанная патология сердца традиционно
рассматриваются в трансфузиологии как ограничение для аутодонации крови. Общепринятые
требования к донору аллогенной крови не могут
являться универсальными при аутодонации у
пациентов с тяжелыми, предполагающими хирургическую коррекцию, заболеваниями сердца. Поэтому крайне важным является вопрос
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
установления значимости противопоказаний и
безопасности для предоперационной аутодонации в сердечно-сосудистой хирургии. Комбинация использования рекомбинантного человеческого эритропоэтина и донации аутологичной
крови уменьшает потребность в аллогенных
трансфузиях у больных анемией [2].
Целью исследования было определить возможность безопасной аутодонации и выработать показания для предоперационной аутодонации у больных с тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов.
С августа по декабрь 2008 г. мы обследовали
40 больных, разделив их на 2 группы по 20 человек, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам с ИК. Обе группы формировались
методом случайного отбора пациентов. В группе
аутодоноров к стандартному лечению было подключено периоперационное назначение эритропоэтина (Recormon, Roche, Швейцария) из расчета 30 ед/кг п/к и препарата железа (Venofer, Вифор,
Швейцария) 100 мг в/в на 10 дней.
Решение об аутодонации принималось совместно лечащим врачом и врачом-трансфузиологом
на основании анамнестических данных, клиниколабораторных исследований.
Эксфузия крови в количестве 450 мл проводилась за 1–3 дня до операции при обязательном мониторинге гемодинамики. Для забора аутокрови использовались гемаконы Leukotrap RCPL (Pall
Medical, Англия) и Leucoflex (MacoPharma, Франция). Вся аутокровь подвергалась лейкофильтрации.
Пациенты в обеих группах статистически не
отличались по полу, возрасту и весу: в исследовательской группе было 14 мужчин и 6 женщин, в
контрольной – 16 мужчин и 4 женщины. Возраст
пациентов из группы аутодоноров составил
44,2±4,6 лет, в контрольной группе – 46,7±4,1 лет.
Соответственно, вес пациентов составил 64,2±7 кг
против 64,5±6 кг в контрольной группе.
Не было значительных отличий и в нозологическом разделении больных в исследуемой (ИБС – 16,
стеноз АК – 2, ДМПП – 2 случая) и контрольной
(ИБС – 14, стеноз АК – 2, ДМПП – 4 случая) группах. Более 80% больных в обеих группах по тяжести
состояния относились к III и IV функциональным
классам. Проводимое хирургическое лечение: аорТаблица 1
Сократительная функция миокарда в послеоперационном периоде
Аутодоноры (n=20)
Показатель
поступление в ОРИТ
УО, мл/уд (ЭхоКГ)
ФВ ЛЖ, % (ЭхоКГ)
ЧСС, уд/мин
ЦВД, мм рт. ст.
39,7 ± 4,0
31,5 ± 3,7
120,1 ± 17,8
13,6 ± 1,7
14 сут после
трансфузии
60,9 ± 7,0
55,5 ± 3,7
101,2 ± 8,4
8,6 ± 1,3
Контрольная группа (n=20)
14 сут после
поступление в ОРИТ
трансфузии
47 ± 3,5
33,5 ± 2,6
122 ± 18,2
10,5 ± 2,5
50,9 ± 2,1
42,5 ± 3,4
110,6 ± 7,2
9,2 ± 2,4
Таблица 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Показатели КЩС и газового состава крови в послеоперационном периоде
Аутодоноры (n=20)
Показатель
поступление в ОРИТ
14 сут после
трансфузии
0,65 ± 0,1
135 ± 18,75
7,31 ± 0,09
–5,2 ± 1,83
0,65 ± 0,1
50,75 ± 1,98
7,27 ± 0,11
29,83 ± 1,99
50,83 ± 1,85
0,50 ± 0,66*
211 ± 28,54
7,44 ± 0,05*
1,45 ± 1,15
0,5 ± 0,06*
33,5 ± 1,39*
7,38 ± 0,08
35,92 ± 1,5**
65,0 ± 0,45**
FiO2
РАО2 / FiO2, мм рт. ст.
рН арт. крови
ВЕ арт. крови
FiO2
РАСО2, мм рт. ст.
рН веноз. крови
PvО2
SvО2, %
Контрольная группа (n=20)
14 сут после
поступление в ОРИТ
трансфузии
0,6 ± 0,1
188 ± 35,54
7,35 ± 0,04
–2,4 ± 1,67
0,6 ± 0,1
41,61 ± 3,21
7,31 ± 0,21
31,21 ± 0,85
50,47 ± 1,92
0,55 ± 0,05
139 ± 35,45*
7,48 ± 1,01
–1,5 ± 1,1*
0,55 ± 0,05
48,7 ± 1,54*
7,35 ± 0,04
33,04 ± 0,92
62,2 ± 1,23**
*р<0,01; **р<0,05.
Таблица 3
Показатели крови в послеоперационном периоде
Показатель
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, ×1012
Гематокрит, %
Тромбоциты, ×109
АЧТВ, с
МНО
Аутодоноры (n=20)
Контрольная группа (n=20)
1-й день
3-й день
14-й день
119,0 ± 4,0
3,22 ± 0,1
34,0 ± 4,0
211,0 ± 44,0
36,0 ± 2,0
1,0 ± 0,4
92,0 ± 5,0
3,44 ± 0,2
36,0 ± 5,0
163,0 ± 24,0
37,0 ± 2,0
1,2 ± 0,3
122,0 ± 4,0
4,0 ± 0,3
41,0 ± 2,0
308,0 ± 18,0
35,0 ± 1,0
0,9 ± 0,2
1-й день
127,0 ± 5,0
3,45 ± 0,1
40,0 ± 2,0
245,0 ± 32,0
44,0 ± 3,0
1,6 ± 1,0
3-й день
14-й день
104,0 ± 4,0
3,68 ± 0,3
38,0 ± 3,0
211,0 ± 21,0
46,0 ± 2,1
1,3 ± 0,5
115,0 ± 6,0
3,47 ± 0,2
39,0 ± 2,0
273,0 ± 22,0
42,0 ± 2,0
1,0 ± 0,3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
токоронарное шунтирование (16 vs. 14), протезирование АК (2 vs. 2), пластика ДМПП (2 vs. 4).
В течение двухнедельного периода после операции сравнивались данные клинических, биохимических показателей крови, уровень сывороточного железа, а также проводился мониторинг
гемодинамики (ЧСС, АДсист., АДдиаст., ЦВД, SAO2) и
клинические показатели состояния больных
(ЭхоКГ (ФВ ЛЖ), ЭКГ, К-скопия органов грудной
клетки).
В послеоперационном периоде не наблюдалось
существенной разницы в гемодинамических показателях у пациентов в исследуемой и контрольной
группах. В группе аутодоноров отмечалась несколько меньшая потребность в кардиотониках в
послеоперационном периоде. При снижении показателей сократительной функции миокарда в
раннем послеоперационном периоде в обеих
группах, восстановление происходило значительно быстрее и до более близких к нормальным показателям цифр в исследуемой группе (табл. 1).
Не было статистически значимых различий в показателях кислотно-щелочного состояния (КЩС) в
обеих группах. Рассматривая показатели газового
состава крови, следует учитывать, что в группе аутодоноров, в отличие от контрольной группы, в
послеоперационном периоде гемотрансфузии не
проводились в связи с отсутствием показаний. Одновременно с этим парциальное давление кислорода в венозной крови и венозная сатурация говорят об отсутствии анемической гипоксемии в
исследуемой группе (табл. 2).
Показатели гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов значительно быстрее восстанавливались до нормальных значений в группе аутодоноров по сравнению с контрольной группой.
В послеоперационном периоде в исследуемой группе не было показаний к трансфузии тромбоцитарной массы или тромбоконцентрата (табл. 3). Уровень гемоглобина и содержание тромбоцитов на
седьмой день после операции в исследуемой и контрольной группах был практически одинаковым
без трансфузий эритромассы в исследуемой группе.
Уровень сывороточного железа в контрольной
группе был заметно ниже, чем в группе аутодоноров, получавших рекормон и венофер.
Следует отметить, что переливание аллогенной
крови угнетает эритропоэз, и количество эритроцитов в контрольной группе на второй неделе послеоперационного периода без назначения аллогенных трансфузий имело тенденцию к снижению.
Уровень общего белка и альбумина в крови восстанавливался значительно быстрее в исследуемой
группе по сравнению с контрольной, несмотря на
значительно меньшую потребность в переливании
свежезамороженной плазмы. Общий белок при
поступлении в ОРИТ/через 2 нед в группе аутодоноров составил 55,18±1,15/56,67±1,23, в контрольной группе – 63,68±1,25/58,78±1,85; альбумин –
31,26±0,26/44,16±0,61 и 20,90±1,24/36,70±0,70 соответственно.
69
Некоторое ухудшение показателей лактата и
ВЕ в контрольной группе, возможно, связано с
трансфузиями аллогенной крови и кумуляцией
консерванта в крови пациентов.
Большинство пациентов из исследуемой группы (80%) экстубированы в первые 8–12 ч после
операции, в отличие от контрольной группы, где
60% больных экстубированы позднее 12 ч.
Продолжительность ИВЛ у больных из исследуемой группы и у больных из контрольной группы составила 10,92±1,13 и 18,32±1,64 ч, длительность пребывания в ОРИТ/стационаре – 1,8±1,37/16,47±1,91
и 2,3±1,84/19,7±5,06 сут соответственно. В течение
первой недели из ОРИТ в профильное отделение
переведено 100% больных исследуемой и 80%
больных контрольной группы. Потребность в гемо-,
плазмотрансфузиях составила 0/2 и 3/7 соответственно, заместительная почечная терапия потребовалась 0 и 3 больным соответственно.
К осложнениям при эксфузии крови в группе
аутодоноров можно отнести два случая незначительного недомогания и легкого головокружения
в течение 15 мин после забора крови, не требующие медикаментозной терапии. В контрольной
группе при аллогенных трансфузиях в двух случаях наблюдались гемолитические реакции.
При тщательном отборе пациентов лечащим
врачом хирургического стационара, по согласованию с трансфузиологом ОПК, предоперационная
заготовка аутокрови у больных с тяжелыми заболеваниями сердца возможна при менее жестких
ограничениях, чем у доноров аллогенной крови.
Для повышения эффективности и безопасности
аутодонации целесообразно назначение эритропоэтина и препарата железа в периоперационном
периоде, а также внимательное мониторирование
состояния жизненно важных органов донора при
эксфузии крови.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Gruenwald, C. E. Reconstituted fresh whole blood improves
clinical outcomes compared with stored component blood therapy for neonares undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: A randomized controlled trial / C. E. Gruenwald,
B. W. McCrindle, L. Crawford-Lean et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 136. – P. 1442–1449.
Hiroshi Kiyama Autologous Blood Donation With
Recombinant Human Erithropoetin in Anemic Patients /
Hiroshi Kiyama, Nagahisa Ohshima, Takao Imazeki,
Takashi Yamada // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. –
P. 1652-1656.
Narutoshi Hibino Preoperative Autologous Blood Donation for
Cardiac Surgery in Children / Narutoshi Hibino, Mitsugi
Nagashima, Harumitsu Sato et al. // Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. – 2008. – Vol. 16. – P. 21–24.
Senay, S. The impact of allogenic red cell transfusion and
coated bypass circuit on the inflammatory response during
CPB: a randomized study / S. Senay, F. Toroman,
S. Gunaydin et al. // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. –
Vol. 8, № 1. – P. 93–99.
Senay, S. The impact of allogenic red cell transfusion and coated bypass circuit on the inflammatory response during CPB: a
randomized study / S. Senay, F. Toroman, S. Gunaydin et al. //
Comment. L. A. Bockeria, R. G. Grigoryants // Interactive
Cardiovasc. Thorac. Surg. – Vol. 8, № 1. – P. 93–99.
Ответственный за редактирование докладов д. б. н. Д. Ш. Самуилова.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И ЗАЩИТА МИОКАРДА
ОСТРАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ: ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ
ПОТЕНЦИАЛ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
Андреева Е. А. (Москва)
Операции на открытом сердце с ИК по-прежнему сопровождаются значительной кровопотерей, обусловленной вмешательством на большом
количестве сосудистых структур с одной стороны
и повреждением системы гемостаза при использовании ИК с другой. Потому в кардиохирургии
происходит постоянный поиск новых приемов ограничения периоперационной кровопотери и
предпринимаются попытки усовершенствования
комплексных программ кровесбережения для наиболее угрожаемых массивным кровотечением
кардиохирургических пациентов.
Метод острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) в кардиохирургии используется достаточно давно. Он предусматривает интраоперационную эксфузию определенного объема крови
пациента, с параллельным восполнением ОЦК
кристаллоидными и коллоидными растворами, до
начала экстракорпорального кровообращения
(ЭКК) в стандартную емкость с консервантом
(рис. 1), содержащим цитрат натрия, и последующую реинфузию крови в постперфузионном периоде после нейтрализации гепарина протамином.
В результате кровопотеря на основном этапе
операции происходит при меньшем уровне гематокрита (теряется меньшее удельное количество
эритроцитов), сохраняются плазменные факторы
свертывания и тромбоциты, защищенные от операционных факторов стресса и гипотермического ЭКК.
Однако до настоящего времени гемостатический потенциал свежей аутокрови, эксфузирован-
ной в рамках ОНГ, до конца изучен не был. Ряд исследователей показывает эффективность метода
только лишь в сокращении потери эритроцитов,
другие, помимо этого, в улучшении гемостазиологического профиля. По данным разных авторов
диапазон эффективности колеблется от значительного снижения кровопотери (до 45 %) до полного отсутствия результата. Мы попытались выяснить причину гетерогенности результатов, а также
сохранность клеточных элементов и плазменных
факторов свертывающей системы цельной свежей
аутокрови.
Целью исследования было определить активность факторов свертывающей системы, количество и функциональное состояние тромбоцитов,
фибринолитическую активность в свежей цельной аутокрови 3–4 ч хранения.
В рамках исследования метод ОНГ был применен у 12 пациентов, подвергшихся операции на
открытом сердце с ИК. Характеристика пациентов основной группы представлена в таблице 1.
У пациентов интраоперационно было заготовлено от 300 до 500 мл аутокрови в стандартные пакеты с консервантом CPD. Забор крови осуществлялся из центрального венозного катетера или
катетера Сван-Ганца. Процесс эксфузии крови
показан на рисунке 2.
При попытках осуществить эксфузию крови
из периферических вен мы отмечали низкий
темп поступления крови в емкость и обусловленный этим процесс тромбообразования, видимый
на глаз. Поэтому выполнение пассивного забора
Рис. 1. Емкость для заготовки аутокрови
Рис. 2. Заготовка аутокрови
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 1
Характеристика пациентов
Параметры
Число случаев
Показатель
4
3
3
2
–
–
–
–
9
3
–
–
–
–
–
49,2/8,6
78,3/9,2
129,2/9,3
67/7,5
136,5/27,5
Диагноз
Ао. порок
Мт. порок
ИБС
Ао. порок + ИБС
Пол
мужчины
женщины
Возраст, лет
Масса тела, кг
Исходный Hb, г/л
Hb в период ЭКК, г/л
Длительность ЭКК, мин
Таблица 2
Изменение гематологических показателей
после реинфузии аутокрови
Показатель
Hb, г/л*
Количество
тромбоцитов, × 109
До реинфузии
аутокрови
После реинфузии
аутокрови
93 ± 8,3
141 ± 36,7
112 ± 10,2
161 ± 45,2
*p<0,05.
аутокрови в рамках интраоперационной ОНГ считаем не допустимым вследствие активации процессов коагуляции и фибринолиза. Объем эксфузии
определялся расчетным методом. Мы старались
забрать максимально возможное количество крови, чтобы при этом уровень гемоглобина не опускался ниже трансфузионного порога, который
составляет в предперфузионном периоде менее
100 г/л, во время ЭКК менее 60–70 г/л. Уровень
волемии поддерживали синтетическими коллоидными и кристаллоидными растворами.
Основным ограничением применения ОНГ у
кардиохирургического пациента мы считаем низкое удельное содержание эритроцитов (предоперационная анемия или низкая площадь поверхности тела).
Аутокровь хранилась в операционной при температуре 18–20 °С, периодически щадяще помешивалась, в пяти случаях для этого применялся
электрический шейкер.
71
Непосредственно после вводного наркоза, после окончания ЭКК и введения протамина, после
реинфузии аутокрови проводилось исследование
показателей коагулограммы, тромбоэластограммы (ТЭГ), общего анализа крови (ОАК). После
осуществления эксфузии и через 3–4 ч проводились те же исследования консервированной аутокрови из емкости.
После реинфузии аутокрови наблюдалось
статистически достоверное повышение уровня
гемоглобина (р>0,05) и недостоверное повышение количества тромбоцитов (табл. 2). Кровопотеря за первые послеоперационные сутки в исследуемой группе была меньше на 12%, чем в
контрольной.
Среди многочисленных показателей развернутой коагулограммы и ТЭГ мы выделили некоторые из них, наиболее ярко отражающие происходящие изменения в свертывающей системе после
гипотермического ИК и отсутствие их в депонированной крови (табл. 3).
Показатель СТ, или время начала свертывания,
коррелирует с АСТ (то есть присутствие гепарина)
и дефектом факторов свертывания. Так как после
введения протамина АСТ контролировалась в
обязательном порядке, увеличение показателя после гипотермического ЭКК мы расцениваем как
дефицит факторов свертывания. В аутокрови также наблюдался некоторый рост этого показателя,
однако он не выходил за верхнюю границу нормы.
Вывод относительно развивающегося дефицита
плазменных факторов свертывания можно подтвердить и увеличением МНО.
Показатель СФТ, или время формирования
сгустка, удлиняется при тромбоцитопении, тромбоцитопатии. Как видим (см. табл. 3), в резервированной крови изменения этого показателя не
происходит, что свидетельствует о хорошей функциональной сохранности тромбоцитов, тогда как
после ЭКК мы находим лабораторное подтверждение дисфункции тромбоцитов у пациента.
Количество тромбоцитов в депонированной
аутокрови снижалось на 20% за 3–4 ч хранения,
тогда как после окончания ИК их число в кровеносном русле снижалось практически вдвое.
Активации процесса фибринолиза в консервированной крови мы не отметили, сравнив показатель рептилазного времени после 3–4 ч хранения
аутокрови с исходным значением.
Таблица 3
Изменение показателей гемостаза у пациента после окончания ЭКК и аутокрови
нескольких часов хранения
Показатель
СТ
CFT
Количество тромбоцитов, ×109
МНО
Рептилазное время
*р<0,05.
Норма
Исход
Аутокровь,
3–4 ч хранения
После окончания ЭКК
100–240
30–100
180–320
0,8–1,2
0,8–1,2
148,3 ± 47,7
84,4 ± 40,1
252,4 ± 60,2
1,16 ± 0,12
1,05 ± 0,06
183,9 ± 35,1*
79 ± 36,2
196,3 ±70,4*
1,21 ± 0,16
0,99 ± 0,08
265,6 ± 49,1*
114,4 ±37,4*
141,9 ± 70,1*
1,75 ± 0,35*
1,15 ± 0,11
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Таким образом, в цельной аутокрови после 3–4 ч
хранения наблюдались следующие изменения:
1. Незначительно снижалась активность плазменных факторов свертывания.
2. Функциональная активность тромбоцитов
сохранялась на исходном уровне.
3. Количество тромбоцитов за 4 ч хранения
снижалось примерно на 20%.
4. Процесс фибринолиза в консервированной
нами крови не активизировался.
В целом показатели коагуляции цельной консервированной крови, по данным коагулограммы
и тромбоэластограммы, были выше и ближе к исходным, чем соответствующие показатели свертывающей системы пациента непосредственно после
окончания ИК и нейтрализации гепарина.
5. По данным микроскопии мазков депонированной крови (при условии высокого темпа эксфузии), значимого процесса образования клеточных агрегатов не происходило независимо от
применения при этом электрического шейкера
для постоянного перемешивания крови. Однако
при использовании последнего было отмечено
увеличение гемолиза в 3–4 раза.
Проведенные нами лабораторные исследования показали хорошую сохранность клеточного
состава крови и удовлетворительную активность
плазменных факторов гемостаза. Гетерогенность
результатов относительно снижения кровопотери и уменьшения необходимости в трансфузии
компонентов донорской крови у различных авторов при применении этого метода мы связываем с различным объемом заготовки крови, а
также, возможно, с техникой забора и длительностью хранения. Понятно, что при возможности заготовить, а потом и реинфузировать больший объем аутокрови эффективность метода,
несомненно, должна возрастать. Объем эксфузии крови пациента в рамках ОНГ лимитируется
лишь исходным уровнем гемоглобина и ОЦК
(то есть массой тела пациента). Мы планируем
набрать группу сравнения с высоким предоперационным уровнем гемоглобина и провести эксфузию цельной аутокрови в рамках ОНГ в объеме 10–15 мл/кг для подтверждения сделанных
выводов.
ПЕРФУЗИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ЗАЩИТЫ
МИОКАРДА ПО БАКБЕРГУ ПРИ КОРРЕКЦИИ ВПС У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Т. Б. Аверина, Р. Р. Мовсесян, Д. В. Рябцев (Москва)
Неадекватная защита миокарда остается ведущей причиной осложнений и летальных исходов
после успешной коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.
Долгое время существовало мнение, что незрелый миокард более устойчив к ишемии и гипоксии. Считалось, что такие особенности незрелого миокарда, как большие запасы гликогена,
способствующие поддержанию анаэробного метаболизма, высокое содержание АТФ, более эффективная утилизация аминокислот можно экстраполировать на сердце с ВПС, существующее в
условиях системной гипоксемии и объемных перегрузок.
Гипоксия приводит к метаболической адаптации, которая обеспечивает аэробный метаболизм
в состоянии покоя. Однако при физической нагрузке, тахикардии этот механизм быстро истощается, приводя к сочетанному ишемически-гипоксическому повреждению. Гипоксические сердца
более восприимчивы к ишемии за счет быстрого
истощения гликогена, АТФ и других энергетических субстратов. Существование в условиях гипоксемии приводит к снижению антиоксидантной
резистентности, что способствует реоксигенационным повреждениям.
Перегрузка объемом и давлением вызывает недостаточность кровоснабжения субэндокарда, который может испытывать ишемию при тахикардии. Кроме того, сердце новорожденного более
восприимчиво к реперфузионному повреждению,
потому что саркоплазматический ретикулум обладает низкой способностью связывать ионизированный кальций. Выраженный некоронарный
коллатеральный кровоток у цианотичных пациентов способствует быстрому вымыванию кардиоплегического раствора, а аортолегочный возврат –
согреванию миокарда.
Таким образом, очевидно, что защита незрелого миокарда при коррекции ВПС требует иных
подходов по сравнению со стратегиями, принятыми в кардиохирургии приобретенных пороков и
ишемической болезни у взрослых пациентов.
При коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни с цианозом предпочтение отдается холодовой кровяной кардиоплегии с сокращенными периодами ишемии
миокарда. То есть когда это только возможно, возобновляют подачу кардиоплегического раствора
на основе крови.
Кардиоплегические растворы на основе крови
обеспечивают сохранение сердца в состоянии оксигенации; реоксигенацию и восстановление
энергетических субстратов при пополнении кардиоплегического раствора, снижают риск реперфузионного повреждения.
Они обладают высокой буферной емкостью; в
них присутствуют естественные антиоксиданты.
Исходя из вышесказанного можно утверждать, что
кардиоплегия на основе крови может обеспечить
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
73
ОЦК, %
70
60
50
в корень
аорты
40
30
20
26,59
10
15,54
0
Т °С
Buckberg
-10
Custodiol
-20
Рис. 1. Схема ЭК-контура для проведения интегрированной защиты миокарда по Бакбергу
Рис. 2. Дополнительное введение кристаллоидных растворов
наиболее оптимальную защиту незрелого миокарда с ВПС.
Необходимость совершенствования в дальнейшем методов защиты миокарда при коррекции
сложных ВПС с выраженной гипоксемией заставила
нас приступить к внедрению интегрированной защиты миокарда у детей первого года жизни. Мы
предполагали, что для выполнения этой методики
будет необходимо модифицировать экстракорпоральный контур (ЭК-контур), а ее использование
может повлечь за собой расстройства гомеостаза.
Поэтому целью нашего исследования была оптимизация перфузионного протокола при операциях коррекции ВПС у детей первого года жизни в условиях
интегрированной защиты миокарда по Бакбергу.
Методика интегрированной защиты миокарда
предполагает холодовую индукцию, реперфузию
через каждые 20 мин и тепловую реперфузию перед снятием зажима с аорты с целью предотвращения реперфузионных повреждений миокарда.
На рисунке 1 представлена схема ЭК-контура,
модифицированная с целью проведения холодовой кровяной кардиоплегии. Первичный объем
заполнения ЭК-контура увеличился в среднем на
75 мл за счет кардиоплегической системы.
Для отработки аспектов перфузионного обеспечения мы отобрали группу детей, которым устранялись несложные ВПС (ДМЖП, ДМЖП+ДМПП,
ТФ). В контрольной группе для проведения кардиоплегии применялся раствор Кустодиол. Дети не
отличались по структуре корригируемой патологии, массе тела, продолжительности ИК, ишемии и
реперфузии миокарда (табл. 1).
Состав прайма также был идентичен. Однако
увеличение его объема за счет кардиоплегической
системы требовало коррекции количества компонентов донорской крови. Количество эритроцитарной массы в группе Бакберга требовалось достоверно больше с целью обеспечения на начало
ИК Нt, равного 30 (табл. 2).
При одно-, двухкратном введении кардиоплегии
и во время тепловой реперфузии дополнительная
нагрузка кристаллоидными растворами была незначительной. Достоверно большие объемы кристаллоидных растворов вводились у данной категории
пациентов при стандартной методике защиты миокарда (в том числе за счет попадания кардиоплегического раствора Кустодиол в ЭК-контур (рис. 2)).
Однако постперфузионный гемогидробаланс в
группе кровяной кардиоплегии оказался достоверно
Таблица 1
Таблица 2
Характеристика групп исследования
и параметры ИК
Показатель
Группа
Buckberg
ДМЖП, n (%)
5 (50)
ДМЖП+ДМПП, n (%)
1(10)
ТФ, n (%)
3 (30)
1 (10)
ДОС от ПЖ+ст. ЛА, n (%)
Масса тела, кг
7,23 ± 2,42
Время ИК, мин
70,9 ± 28,1
Время ишемии
миокарда, мин
39,8 ± 17,92
Время реперфузии
миокарда, мин
24,4 ± 8,38
Custodiol
24 (60)
16 (40)
6,64 ± 2,33
71,63 ± 25,65
39,35 ± 13,79
21,8 ± 9,81
Состав первичного объема заполнения
ЭК-контура
Компоненты
Группа
Buckberg
Custodiol
Гепарин, мг/кг
3
3
Эритроцитарная масса, мл
(M ± SD)*
312 ± 37
272 ± 13
СЗП, мл (M ± SD)
266 ± 31
232 ± 34
NaHCO3 4%, мл
25,0
25,0
Кристаллоидный
До минимального объема
раствор
в ЭК-контуре (600–725 мл)
Маннит, г/кг
0,5
0,5
Апротинин 50 000, KIE/кг
+
+
Антибиотик
Максимальная суточная дозировка
* р<0,05.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Группы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
мл
ОЦК, %
40
700
35
600
30
500
25
400
20
15
300
20,11
425
200
10
11.95
5
100
0
0
115,25
Buckberg
Custodiol
Группы
Рис. 4. Объем ультрафильтрата
р<0,05.
Рис. 3. Постперфузионный гемогидробаланс
ммоль/л
8
ммоль/л
6
7
5
6
4
5
4
Custodiol
Buckberg
Группы
3
6,34
3
2
4,57
4,78
2
0
0
Buckberg
Custodiol
Buckberg
Custodiol
Группы
Группы
Рис. 5. Концентрация К+ на момент окончания ишемического периода
р<0,05.
Рис. 6. Концентрация К+ на момент окончания операции
ммоль/л
20
18
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
4,54
1
1
16
14
12
10
8
6
4
14,02
8,97
7,1
2
5,77
0
Buckberg
Custodiol
Группы
Рис. 7. Концентрация глюкозы на момент окончания ИК и
операции
р<0,05.
выше и составил в среднем 20% от ОЦК по сравнению с 12% в группе Кустодиола. Это мы связываем с
дополнительной потребностью обеспечения объемов для заполнения кардиоплегической системы и
ультрафильтра (рис. 3).
Для управления гемогидробалансом и снижения
концентрации К+ в реперфузионном периоде чаще
возникала необходимость в проведении ультрафильтрации. В группе Бакберга ультрафильтрация применялась в 33% случаев, а при рутинной методике –
в 22,5% случаев. В группе Кустодиола такая необходимость чаще всего возникала при попадании кардиоплегического раствора в ЭК-контур. Объем ультрафильтрата при этом был достоверно выше по
сравнению с группой исследования (рис. 4).
Использование кровяной кардиоплегии приводило к достоверно более высокой концентрации
калия после выполнения основного этапа. Однако
на момент окончания перфузии различия были
недостоверны и концентрация калия была в пределах нормы (рис. 5, 6).
В результате высокого содержания глюкозы в
базовых растворах, ее концентрация на момент
окончания ИК оказывалась достоверно более высокой в группе Бакберга. Несмотря на превышение физиологических показателей, на момент
окончания операции не было выявлено достоверных различий между группами (рис. 7).
В ходе исследования были сделаны следующие
выводы:
1. В случае использования интегрированной методики защиты миокарда по Бакбергу состав прайма ЭК-контура должен быть скорректирован с учетом дополнительного динамического объема (около
75 мл) кардиоплегической системы. Это довольно
большая прибавка к прайму с учетом того, что целевым контингентом для этой методики являются новорожденные и дети с небольшой массой тела.
2. Объем базовых растворов, попадающих в ЭКконтур, не превосходит объемов, дополнительно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
вводимых во время ИК кристаллоидных растворов
в случае использования кристаллоидной кардиоплегии.
3. Увеличение прайма за счет кардиоплегического
контура и попадание базового раствора не способствуют значимому повышению гемогидробаланса в
группе исследования. Увеличение гемогидробаланса
мы связываем с дополнительными динамическими
объемами при заполнении и перезаполнении кардиоплегической системы и ультрафильтра.
75
4. При небольшом количестве реинфузий (1–2)
попадание базового раствора не приводит к недопустимому повышению концентрации К+.
5. Для устранения гиперкалиемии и управления
гидробалансом в группе кровяной кардиоплегии
приходится чаще использовать ультрафильтрацию
на этапе согревания (33% по сравнению с 22,5%).
6. Попадание базовых растворов приводит к
гипергликемии, которая не устраняется на момент
окончания ИК.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА МЕЖДУ
КУСТОДИОЛОМ И КРОВЯНОЙ КАРДИОПЛЕГИЕЙ ПО БАКБЕРГУ В СРОКИ
ПЕРЕЖАТИЯ АОРТЫ ДО 1 Ч ПОСРЕДСТВОМ ИЗМЕРЕНИЯ УРОВНЯ
МИОКАРДИАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Целью настоящей работы явилось количественное сравнение качества защиты миокарда при
применении холодовой перемежающей кровяной
кардиоплегии с Кустодиолом у больных с приобретенными пороками сердца.
Конечно, обращаясь к такой интересной, актуальной теме, как кардиоплегия, и в частности, к
сравнению различных методик, мы не могли не
провести анализ накопленного опыта, отраженного в мировой литературе. Для достижения этой
цели нами были заданы критерии поиска на портале Pubmed по ключевым словам: blood[Title]
AND cardioplegia[Title] AND crystalloid[Title].
С вышеуказанными ключевыми словами было
найдено 122 работы, написанные с 1980 года по
настоящее время. После исключения экспериментальных работ, а также работ на тему применения
тепловой кровяной кардиоплегии, осталось 45 научных трудов, из которых в 22 авторы высказывались в пользу кровяной кардиоплегии, в 21 не отмечали преимуществ, а в 2 ранних статьях были
представлены преимущества кристаллоидной кардиоплегии. Результаты поиска с разбивкой количества статей по годам отображены на рис. 1. Очевидно, что интерес к данной тематике сохранялся
на протяжении трех десятилетий. Со временем арсенал средств для определения качества кардиопротекции увеличивается. Так, первая работа, где
описано применение таких кардиальных маркеров
повреждения, как тропонин, была представлена в
журнале «Сirculation» в 1997 г. За последующие
12 лет было опубликовано 10 работ, посвященных
использованию тропонина в качестве маркера повреждения миокарда. Но ни в одном исследовании
для сравнения с кровяной кардиоплегией не был
взят кристаллоидный раствор Бретшнайдера.
Далее представлено несколько больших рандомизированных клинических исследований с различными выводами, опубликованных в солидных
журналах (рис. 2–5). Так, одни авторы утверждают,
что никаких преимуществ у кровяной кардиоплегии перед кристаллоидной нет, и подтверждают это
на основании определения уровня кардиальных
энзимов у большого числа больных. Другие же
приводят доказательства о преимуществе кровяной кардиоплегии и также подтверждают это биохимическим методом, посредством определения
тех же ферментов в плазме крови.
Таким образом, мы сочли необходимым упростить задачу сравнения и сделать его пошаговым.
Для достижения данной цели нами было отобрано
две группы пациентов по 25 в каждой. В первой
группе использовалась холодовая кровяная кардиоплегия по Бакбергу, а во второй – кристаллоидный раствор внутриклеточного типа Кустодиол.
Группы были подобраны по возрасту, фракции выброса, по времени пережатия аорты, которая составляла в среднем 52 и 56 мин соответственно, и
достоверно все эти показатели не отличались друг
от друга. То есть изначально в работу были заложены элементы рандомизации, что не может не сказаться, как мы думаем, на значимости результатов.
В обеих группах в большинстве случаев, как вы
можете видеть на рис. 6, были выполнены одноклапанные вмешательства. Только по времени искусственного кровообращения была выявлена
разница в пользу группы 1, что объяснялось необходимостью обязательного периода реперфузии
при применении кардиоплегии с Кустодиолом. На
рис. 7 представлены схематический рисунок сократительного миофиламента кардиомиоцита и
динамика уровня тропонина по часам в крови пациентов после кардиохирургического вмешательства. Максимальных значений тропонин достигает
около 24 ч после кардиоплегии, а к концу 3-х суток показатель практически такой же, как в первые 3 ч. В качестве контрольных точек определения концентрации тропонина нами были выбраны
24 и 72 ч. На рис. 8 представлен уровень тропонина I через 24 и 72 ч после операции, который
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
И. И. Скопин, П. В. Кахкцян, И. В. Акимов, Р. Р. Мовсесян,
Н. Н. Самсонова, М. Г. Плющ, Ю. Н. Арянина
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
blood[Title] AND cardioplegia[Title] AND crystalloid[Title]
12
10
8
6
4
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
0
1980
2
Circulation. – 1997. – Vol. 96, №1. – P. 316–320.
Crystalloid versus cold blood cardioplegia and
Blood > Crystalloid
cardiac troponin I release.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 1. Результаты поиска по ключевым словам
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1997. – Vol. 12, №2. – P. 254–260.
Cardiac troponin T and troponin I release during coronary artery surgery using cold crystalloid
and cold blood cardioplegia.
Caputo M., Dihmis W., Birdi I., Reeves B., Suleiman M.S., Angelini G.D., Bryan A.J.
Bristol Heart Institute, Bristol Royal Infirmary, UK.
• OBJECTIVE: To evaluate and compare myocardial protection using cold crystalloid and blood cardioplegia by
measuring release of cardiac Troponin T and Troponin I during coronary artery surgery. METHODS: Forty two
patients undergoing myocardial revascularization were prospectively randomised into two groups in whom
myocardial protection was achieved with either antegrade cold (4 degrees C) crystalloid (CCP) (n = 21) St.
Thomas' I cardioplegic solution. Serial venous blood samples were collected for measurement of cardiac
Troponin T and Troponin I, prior to induction of anesthesia and at 4, 12, 24 and 48 h after removal of the aortic
cross clamp. RESULTS: There were no hospital deaths in the two groups and one patient in each group suffered
a perioperative myocardial infarction. Rising levels of Troponin T and Troponin I were found in all patients. Serum
concentrations increased as early as 4 h after removal of the aortic cross clamp, and reached a peak at 12 h postoperatively in both groups. These levels subsequently declined, but remained higher than preoperative values
at 48 h. There were no differences between the two groups with respect to serum Troponin T and I release at 4,
12, 24 and 48 h, area under the respective curves, and peak Troponin T and I release. Serum Troponin levels
were significantly higher in patients with unstable angina and in two patients who suffered a perioperative
myocardial infarction. CONCLUSION: Serum release of cardiac Troponin T and Troponin I is significantly raised
in low risk patients undergoing myocardial revascularization. This release is similar when either cold crystalloid
or cold blood cardioplegia are used. This may imply that both methods offer identical protection to the
myocardium in a low risk group of patients.
• Publication Types:
• Clinical Trial
• Comparative Study
• Randomized Controlled Trial
Blood = Crystalloid
Рис. 2. Контролируемое рандомизированное исследование
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
77
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 118, №3. – P. 452–459.
Release of cardiac troponin I in antegrade crystalloid versus cold blood cardioplegia.
Hendrikx M., Jiang H., Gutermann H., Toelsie J., Renard D., Briers A., Pauwels J.L., Mees U.
Faculty of Medicine, Limburgs Universitair Centrum, Diepenbeek, Belgium.
• OBJECTIVE: The purpose of this study was to assess the efficacy of myocardial protection, comparing antegrade crystalloid cardioplegia with cold blood cardioplegia, in patients with preserved left ventricular function
who were undergoing elective first coronary artery bypass grafting. Release of cardiac troponin I was used as a
marker for the effectiveness of myocardial protection. METHODS: A consecutive series of 62 patients were randomly assigned to receive crystalloid or blood cardioplegia. Cardiac troponin I concentrations were determined
in venous blood samples before the operation, immediately after unclamping, at 6, 9, 12, and 24 hours, and
daily thereafter for 5 days. RESULTS: Rising levels of troponin I were found in all patients. The time course and
peak release were similar in the crystalloid cardioplegia and the blood cardioplegia groups. No patients in either
group had electrocardiographic evidence of perioperative myocardial infarction. Cardiac troponin I was able to
detect small areas of myocardial damage, not revealed by electrocardiography or creatine kinase MB release.
Aprotinin administration was associated with lower cardiac troponin I release in both groups. Cardiac troponin I
was lower in patients whose conditions did not require electrical defibrillation after aortic unclamping, irrespective of cardioplegia type. The presence of a main stem lesion was associated with higher cardiac troponin I
release only in the crystalloid cardioplegia group. CONCLUSIONS: Antegrade cold blood cardioplegia is equally effective as antegrade crystalloid cardioplegia in a randomized group of patients with preserved left ventricular function who were undergoing elective first coronary artery bypass grafting. Aprotinin administration resulted in lower cardiac troponin I release, whereas electrical defibrillation was related to a higher release
irrespective of cardioplegia type. The presence of a main stem lesion resulted in higher cardiac troponin I
release in the crystalloid cardioplegia group.
• Publication Types:
• Clinical Trial
• Comparative Study
• Randomized Controlled Trial
• Research Support, Non-U.S. Gov't
Blood = Crystalloid
Рис. 3. Контролируемое рандомизированное исследование
Oslo Heart Center, Box 2684, St Hanshaugen, 0131 Oslo, Norway. eivind.ovrum@hjertesenteret.no
• OBJECTIVES: A large number of experimental studies have indicated that blood cardioplegia might be superior
to crystalloid cardioplegia for myocardial protection during ischemic arrest. However, no prospectively randomized studies of large patient series have been undertaken to prove potential differences in clinical course.
METHODS: Over a 52-month period, all patients undergoing on-pump coronary artery bypass operated on by
2 surgeons were prospectively randomized to receive either cold crystalloid cardioplegia (group C) or cold blood
cardioplegia (group B) during aortic crossclamping. RESULTS: Altogether, 1440 patients aged 37 to 89 years
(median, 66 years) entered the study (group C, n = 719; group B, n = 721). The groups were comparable in all
major demographic, preoperative, and operative variables. The clinical course turned out to be nearly identical
for both groups. No statistically significant differences were seen concerning spontaneous sinus rhythm after
aortic declamping, use of inotropic drugs or intra-aortic balloon pumping, postoperative ventilatory support,
bleeding and rate of allogeneic blood transfusions, perioperative myocardial infarction, episodes of atrial fibrillation, stroke or minor neurologic dysfunction, renal function, infections, physical rehabilitation, or mortality.
Also, in subgroups of patients at higher operative risk (female sex, age >70 years, unstable angina, diabetes,
emergency operation, ejection fraction <0.50, crossclamping time >50 minutes, and EuroSCORE >4), no statistically significant differences could be demonstrated between the groups. CONCLUSIONS: There were no
significant differences whether myocardial protection was performed with cold blood cardioplegia or cold crystalloid cardioplegia during aortic crossclamping in patients undergoing coronary artery bypass grafting. The
extra costs related to blood cardioplegia might be saved.
• Publication Types:
• Clinical Trial
• Comparative Study
• Randomized Controlled Trial
Blood = Crystalloid
Рис. 4. Контролируемое рандомизированное исследование
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 128, №6. – P. 860–865.
Cold blood cardioplegia versus cold crystalloid cardioplegia: a prospective randomized study of 1440
patients undergoing coronary artery bypass grafting.
∅vrum E., Tangen G., T∅ll∅fsrud S., ∅ystese R., Ringdal M.A., Istad R.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Circulation. – 2006. – Vol. 114 (1 Suppl.). – P. I331–I338.
Is blood superior to crystalloid cardioplegia? A meta-analysis of randomized clinical trials.
Guru V., Omura J., Alghamdi A.A., Weisel R., Fremes S.E.
Division of Cardiovascular Surgery, Sunnybrook and Women's College Health Sciences Centre, 2075 Bayview
Avenue, H-410, Toronto, Ontario M4N 3M5 Canada. veena.guru@utoronto.ca
• BACKGROUND: Many small, randomized, controlled trials have evaluated the effectiveness of blood as compared with crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery. Blood cardioplegia provides a closer approximation to normal physiology, which may translate into measurable clinical benefits. This
meta-analysis describes the effectiveness of blood cardioplegia in lowering adverse postoperative outcomes.
METHODS AND RESULTS: MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane registry of controlled trials were searched for
clinical trials. The search was restricted to peer-reviewed English language publications of randomized controlled trials that primarily compared blood and crystalloid cardioplegia in adult patients. Each trial was blindly
assessed and abstracted by 2 reviewers. The primary outcomes were: low output syndrome (LOS), myocardial
infarction (MI), and death. Surrogate outcomes included postoperative creatinine kinase MB (CKMB) increase.
Random effects summary odds ratio (OR) for binary outcomes, and weighted mean difference for continuous
outcomes were calculated. A total of 34 trials were included. The majority of trials were conducted in patients
undergoing elective CABG surgery (n=18). The incidence of LOS was decreased significantly with blood cardioplegia (OR, 0.54; 95% confidence interval [CI], 0.34 to 0.84; P=0.006; 879 patients, 10 trials). The incidence
of MI and death were similar between treatment groups (MI: OR, 0.78; 95% CI, 0.54 to 1.13; 4316 patients, 23
trials) (death: OR, 0.80; 95% CI, 0.46 to 1.40; 4022 patients, 17 trials). CKMB release after surgery at 24 hours
was reduced with blood cardioplegia (5.9 U/L; 95% CI, 1.6 to 10.2; P=0.007; 821 patients, 7 trials). CONCLU-
SIONS: Blood cardioplegia provides superior myocardial protection as compared with crystalloid
cardioplegia, including lower rates of LOS, and early CKMB increase, whereas the incidence of
myocardial infarction and death are similar.
•Publication Types:
•Comparative Study
•Meta-Analysis
•Research Support, Non-U.S. Gov't
Blood > Crystalloid
Рис. 5. Мета-анализ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
4 Ca
Группа 1
Кровяная
кардиоплегия
N =25
Группа 2
Кристаллоидная
кардиоплегия
N =25
Troponin C
(no Ca)
Troponin T
Troponin I
Tropomyosin
G-Actin
• Возраст 45 ±12,5 лет • Возраст 49 ± 15,4 лет
• ФВ > 50%
• ФВ > 50%
• Коррекция клапана
• Коррекция клапана
– АК 10
– АК 12
– МК 12 + Пл ТК 9
– МК 13+ Пл ТК 11
– Миксома ЛП 3
• Пережатие аорты
52 ± 7 мин
• Общее время ИК
Troponin C
а
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
• Пережатие аорты
56 ± 5 мин
• Общее время ИК
83 ± 11 мин
66 ± 12 мин
б
Рис. 6. Клиническая характеристика пациентов
3
8
24
36
48
60
72
Тропонин
Рис. 7. Схематический рисунок ультраструктуры милфибрилл (a); динамика уровня тропонина в крови в раннем
послеоперационном периоде (б)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XIII ЕЖЕГОДНАЯ СЕССИЯ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН С ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИЕЙ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Уровень Тропонина I
Уровень КФК МВ
40
3,5
NS
3
35
NS
30
2,5
25
2
20
1,5
15
1
10
0,5
5
0
79
24 ч
Кустодиол
72 ч
Кровяная кардиоплегия
Рис. 8. Уровень Тропонина I в послеоперационном периоде
0
6ч
Кустодиол
12 ч
Кровяная кардиоплегия
Рис. 9. Уровень КФК МВ в послеоперационном периоде
Период в реанимационном отделении
1–3 дней
Время в стационаре
8–17 дней
Летальность в общей группе
0
У 5 пациентов наблюдались эпизоды тахиформы
фибрилляции предсердий, потребовавшей медикаментозной коррекции:
группа 1
3
NS
группа 2
2
Пункция перикарда по поводу п/о перикардита была произведена у 1 пациента
составил 3,1±–0,9 ng/ml, 1,8±–0,5 ng/ml соответственно в группе с использованием раствора по Бакбергу, а в группе с Кустодиолом – 2,9±–0,8 ng/ml и
1,9±–0,4 ng/ml. Достоверной разницы между группами не выявлено.
Концентрация КФК МВ (рис. 9) достигала в 6 и
12 ч 35±–12,5 ng/ml и 29,1±–8,5 ng/ml при применении кровяной кардиоплегии соответственно, а в
группе с использованием Кустодиола – 32±–11 ng/ml
и 26±–13,5 ng/ml. Достоверных отличий между
значением уровня ферментов в группах также не
выявлено. Основные параметры раннего послеоперационного периода представлены на рис. 10.
Летальность в общей группе составила 0%. В среднем пациенты находились в стационаре около
12 дней. По продолжительности пребывания и характеру осложнений достоверных различий не выявлено. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что применение холодовой кровяной
кардиоплегии по Бакбергу и защита миокарда с использованием Кустодиола в сроки пережатия аорты
до 1 ч показали одинаковую эффективность. Эти
методы могут быть применены для хирургической
коррекции приобретенных пороков с предполагаемым недлительным сроком пережатия аорты с хорошими результатами.
Ответственный за редактирование докладов д. м. н. Р. Р. Мовсесян.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2010
Рис. 10. Данные раннего послеоперационного периода
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки должны
быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех
авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного
адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого
автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на
дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых
рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива,
метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем
в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке
(фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка
литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов, Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги).
Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги /
Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание
журнала).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423 (Suppl. 2)
(описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра мед.
наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию, на
статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
344
Размер файла
1 697 Кб
Теги
клинические, 2010, кровообращения, физиология
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа