close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

35.Клиническая физиология кровообращения №1 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая
физиология
кровообращения
Clinical Physiology
of Circulation
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2004 г.
МОСКВА
1• 2012
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации
и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „.
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡
˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸
Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡
ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï
ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó
ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı,
ÌÂÒÛÚ ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ĉÂÒ ‰‡ÍˆËË
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç,
éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË
íÂÎÂÙÓÌ ‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87
î‡ÍÒ (499) 236-99-76, 236-92-87
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: //www.bakulev.ru
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡
χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885
ÓÚ 24.11.2003 „.
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç. û.
íÂÎ. (499) 236-92-87
ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚ ‰‡ÍÚÓ˚,
ÍÓÂÍÚÓ˚
äËËÎÂÌÍÓ Ä. å.
ê˚·‡Í Ç. à.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇
Ë „‡Ù˘ÂÒ͇fl Ó·‡·ÓÚ͇
χÚÂˇ·
å‡Ú‚‚‡ Ö. ç.
ëÎ˚¯ é. Ç.
çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 29.03.2012
îÓÏ‡Ú 60×88 1/8
è˜. Î. 10
ìÒÎ. Ô˜. Î.9,8
ì˜.-ËÁ‰. Î. 9,53
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
ÚÂÎ. (499) 236-92-87
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
2012. ‹ 1. 1–80
ISSN 1814–6910
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549
Главный редактор Л. А. БОКЕРИЯ
Редакционная коллегия
Т. Б. Аверина, А. В. Гавриленко,
Д. Ш. Газизова, С. В. Горбачевский,
М. В. Затевахина,
Г. В. Лобачёва (зам. главного редактора),
Р. М. Муратов (зам. главного редактора),
Е. С. Никитин, Н. О. Сокольская,
М. В. Шумилина (зам. главного
редактора)
Редакционный совет
В. А. Быков, Б. А. Константинов,
В. А. Лищук, Л. А. Пирузян,
К. В. Судаков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Обзоры
Andreeva E. A. Methods of blood sparing in cardiosurgeries with long-term cardiopulmonary bypass
5
Клиническая физиология сердца
Бокерия Л. А., Никитин Е. С., Лобачева Г. В.,
Бахтадзе З. Ш., Сайдалиева З. О., Макрушин И. М. Лечение правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном
периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях ИК
Clinical Heart Physiology
Bockeria L. A., Nikitin E. S., Lobacheva G. V.,
Bakhtadze Z. Sh., Saydalieva Z. O., Makrushin I. M.
Treatment of right ventricular failure in immediate
postoperative period in patients with heart intervention under conditions of cardiopulmonary bypass
10
Клиническая физиология
регионарного кровообращения
Костава В. Г., Ким А. И., Махачев О. М., Гульмурадова Н. Т., Кондратенко Ж. Е., Зеливянская М. В.
Бифуркационный клапаносодержащий легочный кондуит. Оптимизация конструкции и гемодинамические испытания
Clinical Physiology of Regional
Circulation
17
Организация здравоохранения
Бокерия Л. А., Алшибая М. М., Бенделиани Н. Г.,
Никонов С. Ф., Крымов К. В. Влияние многофакторного подхода к лечению больных ИБС с различной степенью тяжести ХСН на симптомы депрессии после прямой реваскуляризации
миокарда (результаты 12 мес. рандомизированного исследования)
История пересадки сердца
(период до 2009 г.).
Материалы научной конференции
Kostava V. G., Kim A. I., Makhachev O. M.,
Gulmuradova N. T., Kondratenko Zh. E., Zelivyanskaya M. V. Bifurcated valve containing pulmonary
conduit. Structural optimization and hemodynaic
trials
Public Health Organization
Bockeria L. A., Alshibaya M. M., Bendeliani N. G.,
Nikonov S. Ph., Krymov K. V. The influence of multifactorial treatment of IHD patients with different
degree of severity of chronic cardiac failure on symptoms of depression after direct myocardial revascularization (results of 12-month randomized research)
22
The History of Heart Transplantation
(period up to 2009). Conference data
29
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Андреева Е. А. Методы сбережения крови при
кардиохирургических операциях с длительным
искусственным кровообращением
Reviews
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
69
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
5
ОБЗОРЫ
© Е. А. АНДРЕЕВА, 2012
УДК 615.387:616.12-089.8-78
МЕТОДЫ СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
С ДЛИТЕЛЬНЫМ ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Е. А. Андреева*
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Data review on predictors and causes of hemorrhages following cardiosurgical procedures with cardiopulmonary bypass, contemporary indications to transfusions of donor blood components, their complications are produced, main intraoperative blood sparing autohemotransfusion methods (red cells
apparatus reinfusion with hemoseparators, acute normovolaemic hemodilution, intraoperative thrombocitopheresis), their efficiency according to literature data were described. Emphasize was made to
transitory thrombocyte dysfunction as the leading pathophysiological mechanism of coagulopathic hemorrhages after surgeries with prolonged cardiopulmonary bypass under hypothermia.
K e y w o r d s: cardiopulmonary bypass, thrombocytes, blood sparing techniques.
Факторы риска
развития кровотечения
Согласно данным Общества торакальных хирургов и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов США, во время операций на открытом
сердце 15–20% пациентов получают более
80% продуктов донорской крови. Таким образом,
имеется группа повышенного риска высокообъемной гемотрансфузии среди кардиохирургических пациентов. Выделены следующие характеристики этих пациентов и проводимых им операционных вмешательств на сердце [22]:
1) пожилой возраст;
2) исходно низкое общее количество эритроцитов (дооперационная анемия или маленькая
площадь поверхности тела);
3) предоперационный прием антиагрегантов
или антикоагулянтов;
4) повторные или сочетанные вмешательства;
* Адрес для переписки: e-mail: andreevacool@gmail.com
5) экстренные операции;
6) экстракардиальная сопутствующая патология.
Пожилой возраст как независимый предиктор
послеоперационных кровотечений и рестернотомий выделяется подавляющим большинством исследователей в данной области [5, 19, 21]. Также
считаются независимыми предикторами сочетанные операции (клапанное протезирование + АКШ)
[5, 21], характеризующиеся большим объемом оперативного вмешательства и обычно длительным
экстракорпоральным кровообращением (ЭКК).
А вот повторные операции на сердце, по мнению большинства авторов, не являются фактором
риска послеоперационного кровотечения и связанных с ним рестернотомий [5, 17, 21], хотя объем кровопотери при них значимо больше [5].
Некоторые авторы к перечисленным выше
факторам риска добавляют также такие дополнительные предикторы повышенной интраи послеоперационной кровопотери, как женский
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
В статье представлены обзорные данные о предикторах и причинах кровотечений после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением, современные показания для
трансфузий компонентов донорской крови, их осложнения, описаны основные интраоперационные аутогемотрансфузионные методы сбережения крови (аппаратная реинфузия эритроцитов с помощью гемосепараторов, острая нормоволемическая гемодилюция, интраоперационный тромбоцитоферез), их эффективность. Сделан акцент на транзиторную
тромбоцитарную дисфункцию как на ведущий патофизиологический механизм коагулопатических кровотечений после операций с длительным искусственным кровообращением в условиях гипотермии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: искусственное кровообращение, тромбоциты, методы сбережения
крови.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
ОБЗОРЫ
пол, хроническая почечная недостаточность [5,
19], длительное ЭКК [4, 5, 19, 21].
Своевременная идентификация пациентов
высокого риска, применение методов сбережения
крови в периоперационном периоде, соблюдение
показаний к трансфузии позволяют значительно
сократить применение препаратов донорской
крови.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рекомендации по трансфузии
препаратов донорской крови
у кардиохирургических пациентов
Показания для трансфузии компонентов донорской крови разрабатывались и пересматривались начиная с 40-х годов ХХ века. Для улучшения
трансфузиологической практики в кардиохирургии многократно собирались согласительные конференции и рабочие группы, однако четких и всесторонних рекомендаций разработано не было.
Был сделан главный вывод: трансфузия эритроцитарной массы не должна определяться только
уровнем гемоглобина, а должна базироваться на
степени риска развития осложнений неадекватной оксигенации. В 2007 г. были опубликованы
рекомендации и показания по трансфузии компонентов донорской крови, разработанные Обществом торакальных хирургов и Обществом
сердечно-сосудистых анестезиологов [22]. Согласно последним рекомендациям:
1. Трансфузия эритроцитов редко показана,
когда концентрация гемоглобина более 100 г/л,
и практически всегда показана при концентрации
менее 60 г/л.
2. При уровне гемоглобина менее 70 г/л переливание эритроцитов обосновано пациентам старше 65 лет и пациентам с хроническим заболеванием легких или ишемической болезнью сердца.
3. При принятии решения о переливании донорской эритроцитарной массы пациенту с уровнем гемоглобина в диапазоне от 60 до 100 г/л должен учитываться риск ишемии отдельных органов
(цереброваскулярная болезнь, хронические заболевания легких, ишемическая болезнь сердца
с неполной реваскуляризацией, дисфункция левого желудочка с отсутствием резерва увеличения
сердечного выброса).
4. Показания к переливанию аутологичных
эритроцитов более либеральны по сравнению
с показаниями к переливанию аллогенных компонентов крови.
5. Использование показателя уровня гемоглобина в качестве основного («тригерра») при назначении трансфузии эритроцитов у всех больных
без учета многих других факторов, влияющих на
обеспечение организма О2, нерационально и чревато увеличением количества непоказанных переливаний эритроцитов.
6. Во время ЭКК с умеренной гипотермией
пациентам с гемоглобином 60 г/л и менее гемотрансфузия показана лишь при риске снижения
мозговой доставки кислорода (наличие в анамнезе ишемического инсульта, сахарного диабета, це-
реброваскулярной болезни), а при риске критической органной ишемии/недостаточности обосновано поддерживать концентрацию гемоглобина
70 г/л и более;
7. Неэритроцитарные гемостатические продукты крови обосновано переливать при наличии
продолжающегося кровотечения и нарушений
в системе гемостаза, подтвержденных лабораторными методами исследования. При активном кровотечении тромбоциты переливаются при тромбоцитопении менее 100 × 109/л или подтвержденной
лабораторно дисфункции тромбоцитов, свежезамороженная плазма – для срочной реверсии терапии непрямыми антикоагулянтами, коррекции
дефицита известного фактора, для которого не
имеется специфического концентрата, а также
при увеличении протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени
в 1,5 раза и более по сравнению с нормой [22].
Причины развития
постперфузионных коагулопатий
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев причинами кровотечений у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце,
являются недостаточный хирургический гемостаз и приобретенная тромбоцитарная дисфункция. С ними связаны 95–99% случаев кровотечений после операций с искусственным кровообращением (ИК) [25]. При выполненной по
показаниям рестернотомии источник кровотечения выявляется только в 60–75% случаев [5, 18].
В остальных случаях кровотечение имеет коагулопатическую природу и чаще всего связано с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза –
тромбоцитопенией и тромбоцитопатией [10, 25].
Значительно более редкими причинами являются гиперфибринолиз и недостаточность плазменного звена гемостаза [10].
Установлено, что степень тромбоцитопении зависит от хирургической и перфузионной техники,
а именно от характера потока крови при ИК, температурного режима перфузии, типа используемого экстракорпорального контура и первичного его
заполнения, длительности ИК [3, 10, 13]. Немаловажными причинами возникновения тромбоцитопении при операциях с ИК являются гемодилюция, образование внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов, адгезия тромбоцитов на
внутренней поверхности экстракорпорального
контура (ЭК-контура), потребление тромбоцитов
в процессе диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Практически у всех больных
после операций с ИК наблюдаются нарушения
функционального состояния тромбоцитов [3, 10].
На тромбоцитарную депрессию за период ИК
наибольшее влияние оказывает глубина охлаждения. Установлено, что длительное гипотермическое ИК в большей степени способствует расстройствам тромбоцитарного звена гемостаза, выражающимся в снижении количества тромбоцитов, их
агрегации, более медленном восстановлении
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
кое ИК, в отличие от гипотермической перфузии,
приводит к росту фибринолитической активности с повышением уровня растворимых фибринмономерных комплексов и D-димеров в раннем
послеоперационном периоде. Длительная перфузия в условиях гипотермии оказывает меньшее активирующее воздействие на фибринолиз по сравнению с длительной нормотермической перфузией,
а ИК продолжительностью менее 90 мин не влияет
на систему фибринолиза [10].
Что касается активности некоторых плазменных факторов, то она снижена после перфузии,
что связано с гемодилюцией и их потреблением.
Однако снижение активности плазменных факторов коагуляции после ИК обычно не происходит
ниже критического уровня, необходимого для
нормального гемостаза, и, следовательно, повышенная кровопотеря в послеоперационном периоде не зависит от их активности. Согласно мнению экспертов, свертываемость крови не нарушена при снижении концентрации плазменных
факторов коагуляции даже до 20–30% [6].
Кровотечения часто вынуждают проводить
массивную инфузионно-трансфузионную терапию, которая сама по себе может усиливать коагулопатию, приводя к разбавлению факторов свертывания, уменьшению количества тромбоцитов
и ухудшению их функции. Геморрагические осложнения и трансфузионная терапия приводят
к многочисленным осложнениям, увеличению
сроков госпитализации и стоимости лечения. Создается большая нагрузка на службу переливания
крови. Поэтому вполне объяснимо стремление
как можно более часто использовать, а также разрабатывать новые методики, направленные на
уменьшение послеоперационной кровопотери.
Методы сбережения крови
Кровосберегающие методики позволяют добиться уменьшения объема операционной кровопотери или эффективно компенсировать ее за
счет собственной крови больного.
Одними из наиболее перспективных считаются методы аутодонорства, предусматривающие
использование собственной крови для восполнения интра- и послеоперационной кровопотери.
Существуют следующие основные методы аутодонорства:
1) предоперационная заготовка аутокрови;
2) интраоперационное резервирование (острая нормоволемическая гемодилюция с резервированием цельной крови, тромбоцитоферез, позволяющий интраоперационно заготовить аутоплазму, обогащенную тромбоцитами);
3) аппаратная реинфузия эритроцитов.
Метод острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) предусматривает забор определенного
объема аутокрови пациента, с одновременным замещением инфузионными растворами, до достижения заранее установленного минимально допустимого уровня гематокрита. При этом абсолютное
(но не относительное) количество эритроцитов,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
функций и увеличением частоты кровотечений
в послеоперационном периоде [10]. Наиболее сохранными, в количественном и качественном соотношении, тромбоциты остаются при нормотермии
во время ЭКК. Их концентрация и функциональная активность при этом страдают незначительно
[10]. Температурный интервал от 33 до 37 °С
не влияет на показатель максимальной плотности
сгустка тромбоэластограммы, отражающий функциональную полноценность тромбоцитов. Концентрация и функциональная активность тромбоцитов при неглубоком охлаждении снижается
приблизительно на 1/3 и в послеоперационном
периоде быстро возвращается к норме. Более глубокое охлаждение сопровождается нарушением
функции тромбоцитов и уменьшением активации
коагуляционного каскада. Этот дисбаланс особенно выражен во время кардиохирургических операций, проводимых в условиях гипотермической
перфузии (28–30 °С). Указанные изменения реализуются увеличением объемов кровопотери и гемотрансфузий [3].
Тромбоцитарная дисфункция после ЭКК объясняется временным уменьшением или модификацией некоторых функциональных мембранных
компонентов тромбоцитов – мембранных антигенов гликопротеинов (GP), играющих важную
роль в агрегации и активации тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитарных GPIIа/IIIа
влечет редукцию мест связывания фибриногена,
не снижая при этом аффинитет связывания
мембранных тромбоцитарных GP с фибриногеном [13].
Причинами мембранных нарушений тромбоцитов может быть какой-либо один механизм или
их комбинация. Помимо температурного режима,
механической травмы тромбоцитов (из-за напряжения при сдвиге и турбулентности в экстракорпоральном контуре), а также длительности воздействия этих факторов доказано протеолитическое удаление мембранных гликопротеинов
тромбоцитов плазмином. Инкубация тромбоцитов in vitro с плазмином (и другими протеазами)
вызывает деструкцию мембранных гликопротеинов Ib. Это вместе со способностью апротинина
уменьшать потери GPIb после операций с ЭКК
служит доказательством роли плазмина в развитии тромбоцитарной дисфункции [23].
Риск развития значимой дисфункции свертывающей системы повышается при увеличении
продолжительности ИК. В целом продолжительность ЭКК более 3 ч должна настораживать анестезиолога в отношении развития клинически значимой коагулопатии [4, 8].
Чрезмерный фибринолиз также является частым патогенетическим механизмом, приводящим
к повышению интра- и послеоперационной кровопотери. Искусственное кровообращение вызывает значительный выброс тканевых активаторов
плазминогена из поврежденных тканей, что
и приводит к избыточному фибринолизу, значительно превышающему естественные потребности. Установлено, что длительное нормотермичес-
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
8
ОБЗОРЫ
теряемых при кровотечении, снижается [8], а аутокровь больного, содержащая полный набор факторов свертывания и функционально-полноценные
тромбоциты, реинфузируется в постперфузионном периоде [11].
Три принципа определяют ожидаемую пользу
от метода: 1) улучшение оксигенации в микроциркуляторном русле в результате гемодилюционного уменьшения вязкости крови; 2) снижение
потери эритроцитарной массы, так как гематокрит потерянной крови ниже; 3) улучшение гемостаза, поскольку тромбоциты и факторы свертывания крови сохраняются для реинфузии в конце
процедуры [1].
Эффективность метода, то есть объем эритроцитов, сохраненный за счет эксфузии аутокрови,
зависит от преддилюционного гематокрита больного, его объема циркулирующей крови, количества забираемой крови, общей операционной
кровопотери и «триггера» трансфузии во время
операции. Применение метода приводит к более
высокому уровню послеоперационного гематокрита по сравнению с таковым у больных,
которым не проводилось ОНГ [8].
Поскольку кровь, собранная путем ОНГ, хранится при комнатной температуре и обычно возвращается больному в течение 6–8 ч, то имеет место незначительное разрушение тромбоцитов
и факторов свертывания [1, 8].
Чтобы ОНГ была эффективной, необходимо
забирать оптимальное, то есть максимально возможное, количество крови. R. D. Weisel и соавт.
[24] обнаружили ухудшение восстановления сократительной функции миокарда при гематокрите 21–24% по сравнению с пациентами с его более
высоким уровнем. Поэтому идеальным лучше
считать целевой уровень гематокрита 25–26% во
время ИК и 30% – в предперфузионном периоде
при операциях на открытом сердце с использованием ОНГ. Объем крови (V), который можно эксфузировать, рассчитывается по формуле:
V = ОЦК × (Htисх– Htкон) / Htср,
где ОЦК определяют как 7% массы тела у мужчин
и 6,5% массы тела у женщин; Htисх – уровень гематокрита перед гемодилюцией, Htкон – уровень гематокрита после дилюции, Htср – среднее арифметическое между Htисх и Htкон.
Особенно стоит подчеркнуть, что эксфузия
крови, в рамках метода ОНГ, возможна лишь в условиях гемодинамической стабильности пациента. Сотрудниками нашего Центра показана безопасность проведения ОНГ в объеме до 10% ОЦК
даже у больных ИБС с критической степенью
операционного риска (множественные поражения коронарного русла, критический стволовой
стеноз, ФВ < 30–35%, КДО ≥300 мл, инфаркт миокарда в анамнезе и их сочетания) [2].
Гемосепарация, или «аппаратный» метод обработки крови, является простым и доступным способом реинфузии эритроцитов теряемой крови на
всех этапах операции и в раннем послеоперацион-
ном периоде. Чаще всего показаниями к использованию гемосепараторов в кардиохирургии являются повторные операции на сердце, вмешательства у пациентов с исходными нарушениями гемостаза (в том числе после приема антикоагулянтов),
кардиохирургические операции с длительным
ИК, часто сопровождающиеся высокой постперфузионной кровопотерей, и у пациентов, отказывающихся от переливания донорской крови.
Стандартный процесс обработки теряемой
крови состоит из трех этапов: 1) сбор и антикоагуляция крови; 2) центрифугирование и отмывание
аутоэритроцитов; 3) реинфузия аутоэритромассы.
Применение гемосепараторов на всех этапах кардиохирургического вмешательства позволяет сохранять значительные объемы собственных эритроцитов [1].
Современные гемосепараторы позволяют также выполнять интраоперационный тромбоцитоферез (ИТФ), разделяя кровь пациента на фракции: плазму обедненную (PPP) и богатую (PRP)
тромбоцитами, аутоэритромассу.
Интраоперационный тромбоцитоферез является методом, который выполняется в предперфузионном периоде для уменьшения необходимости аллогенной трансфузии. Цель процедуры –
уменьшить вероятность кровотечения после
ЭКК, обеспечив больного в постперфузионном
периоде факторами свертывания и функционально активными аутотромбоцитами, не прошедшими через экстракорпоральный контур. По сравнению с донорской тромбоцитарной массой, PRP
содержит меньшее количество активированных
и большее количество функционально-полноценных тромбоцитов [16]. При реинфузии плазмы, бедной тромбоцитами, или PPP (platelet poo
plasma), пациенту возвращается полный комплекс факторов свертывания.
По данным F. Al-Rashidi и соавт., метод позволяет уменьшить переливание препаратов донорской крови при операциях Росса почти в два
раза [12]. Другая группа исследователей показала снижение послеоперационной кровопотери
в 3,4 раза и необходимости в переливании донорской эритроцитарной массы на 65% после
повторного АКШ при использовании тромбоцитофереза [15].
Метод ИТФ позволяет значительно уменьшить многочисленные нарушения и дисбаланс
в свертывающей и противосвертывающей системах [12, 15, 16, 20], снизить уровень полиморфонуклеарной эластазы (протеолитический энзим
нейтрофилов, медиатор, приводящий к органной
недостаточности, в частности к синдрому постперфузионных легких) [14].
Показаниями для использования этого метода
сбережения крови могут считаться операции
с длительным гипотермическим ЭКК, где повышенная потеря по дренажам вызвана коагулопатией, и кардиохирургические операции с ожидаемо значимой кровопотерей (такие как операции
Росса, Бенталла, повторное клапанное протезирование и АКШ).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
жащиеся в компонентах крови, вызывают реперфузионные повреждения при воздействии кислорода уже в начале перфузии. Они ответственны за
иммуносупрессию и аллоиммунизацию. Таким
образом, гемотрансфузия вызывает дисиммунитет [7], внося свой вклад в существующий дисбаланс, обусловленный кардиохирургическим вмешательством.
Особое внимание уделяется на связанный
с донорскими лейкоцитами риск передачи опасных вирусных заболеваний, таких как гепатиты
В и С, ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и цитомегаловирусная инфекция [7, 9].
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Негативные эффекты гемотрансфузии
В настоящее время осложнения гемотрансфузий хорошо известны всем врачам. Риск для пациента повышается с увеличением объема перелитых продуктов донорской крови.
Переливание крови объемом более одного
ОЦК считается массивной гемотрансфузией [9],
негативные эффекты которой связаны с метаболическим и функциональным несовершенством, иммунологической агрессивностью трансфузионной среды [7, 9]. Метаболическое
несовершенство определяется повышенной
кислотностью и накоплением в эритромассе,
особенно при длительных сроках хранения,
плазменного калия, аммония, свободного гемоглобина, цитрата натрия. Проявлениями цитратной интоксикации являются гипокальциемия с угнетением возбудимости миокарда, повышение легочного сосудистого сопротивления.
Гиперкалиемия может угнетать возбудимость
и сократимость миокарда [7, 9]. Свободный гемоглобин консервированной крови оказывает
такой же патологический эффект, как и при внутрисосудистом гемолизе.
Массивная гемотрансфузия повреждает легкие, потому что эритромасса содержит большие
количества клеточных агрегатов. Механизм повреждения и клинические проявления мало отличаются от синдрома острого повреждения легких.
Чужеродные активированные лейкоциты, содер-
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Американская ассоциация банков крови. Техническое
руководство ; Пер. с англ. – Милан: Европейская школа
трансфузионной медицины, 2000.
Давидян, А. Э. Обеспечение анестезиологической безопасности при интраоперационной аутогемотрансфузии
в хирургии ИБС у больных с критической степенью операционного риска: автореф. дис. … канд. мед. наук /
А. Э. Давидян. – М., 2008.
Дементьева, И. И. Интерпретация результатов тромбоэластографии у кардиохирургических больных / И. И. Дементьева, Ю. А. Морозов, М. А. Чарная, В. Г. Гладышева // Клин. лабораторная диагностика. – 2010. – № 1. –
С. 39–43.
Диасамидзе, К. И. Применение рекомбинантного активированного VII фактора свертывания крови у больных
кардиохирургического профиля: дис. … канд. мед. наук /
К. И. Диасамидзе. – М., 2006.
Донаканян, С. А. Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после
операций на открытом сердце: дис… канд. мед. наук /
С. А. Донаканян. – М., 2009.
Заболоцких, И. Б. Диагностика и коррекция расстройств
системы гемостаза / И. Б. Заболоцких, С. В. Синьков,
С. А. Шапошников. –М.: Практическая медицина, 2008.
Зильбер, А. П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии / А. П. Зильбер // Сб. докладов
Всерос. науч.-практ. симп. с международ. участием «Бескровная хирургия – итоги и перспективы». – М., 2002. –
С. 22–33.
Лисандер, Б. Сравнительная оценка различных методов
сбережения крови/ Б. Лисандер // Анестезиология и реаниматология. Приложение. – 1999. – С. 81–93.
Морган, Дж. Э. Инфузионно-трансфузионная терапия /
Дж. Э. Морган, М. С. Михаил // Клиническая анестезиология; под ред. Дж. Э. Моргана, М. С. Михаила; пер. с
англ. – Кн. 2. – СПб.: БИНОМ – Невский Диалект, 2005.
Чарная, М. А. Патогенез нарушений системы гемостаза
при кардиохирургических операциях: дис. ... д-ра биол.
наук / М. А. Чарная. – М., 2007.
Ченди, Д. Коагулопатия у кардиохирургических пациентов – не просто цифры / Д. Ченди, Э. Г. Эвери // Анестезиология. Как избежать ошибок; под ред. К. Маккуччи,
Н. А. Коэна, Д. Г. Метро, Д. Р. Кирша; пер. с англ. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Al-Rashidi, F. Acute plateletpheresis and aprotinin reduces the
need for blood transfusion following Roos operation / F. AlRashidi, М. Brat, L. Pierre, B. Koul // Inter. Cardiovasc.
Thorac. Surg. –2007. – Vol. 6. – P. 618–622.
Bertolino, G. Platelet composition and function in patients
undergoing СРВ for heart surgery / G. Bertolino,
А. Locatelli, Р. Noris et al. // Haemotologica. – 1996. –
Vol. 81. – P. 116– 120.
Boldt, J. Preoperative plasmapheresis in patients undergoing cardiac surgery procedures / J. Boldt, В. von Bormann, D. Kling et
al. // Anesthesiology. –1990. – Vol. 72. – P. 282–288.
Cristenson, J. T. Plateletpheresis before redo CABG diminishes excessive blood transfusion / J. T. Cristenson, J. Reuse,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Эффективным тромбоцитоферезом считают
секвестрацию не менее 20–25% от циркулирующего пула тромбоцитов. Это соответствует четырем
европейским или шести американским единицам
тромбомассы. Для этого может потребоваться обработка до 2 л крови (не менее 30% ОЦК) [12, 15].
Фракция PRP содержит большое количество
тромбоцитов (60–80% из обработанной крови),
незначительную примесь эритроцитов и другие
форменные элементы; РРР и эритромасса возвращаются пациенту сразу или после окончания
ИК, а PRP – в постперфузионном периоде после
нейтрализации гепарина. Срок хранения PRP
при комнатной температуре составляет 6 ч после
сбора [12, 15].
Следует отметить, что одноразовый контур гемосепаратора для проведения интраоперационного тромбоцитофереза отличается от стандартного наличием лишь двух дополнительных мешков (для PRP и PPP), которые подсоединяются
к выходу из колокола. Когда секвестрация плазмы
окончена, можно легко перейти к стандартной
программе сбережения аутоэритроцитов.
Чтобы полностью отказаться от использования
консервированной крови, следует использовать
сочетание различных методов сбережения крови
индивидуально для каждого больного в зависимости от клинической ситуации и характера вмешательства. Во всех случаях значительной кровопотери ни один метод в отдельности не достаточен,
чтобы полностью уйти от переливаний крови.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
16.
17.
18.
19.
20.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Р. Badel et al. // Ann. Thorac. Surg. –1996. – Vol. 62. –
P. 1373–1379.
Crowther, M. Quality of harvest autologous platelets compared
with stored donor platelets for use after CPB procedures /
М. Crowther, I. Ford // Br. J. Haematol. – 2000. – Vol. 111. –
P. 175–181.
Davierwala, P. M. Reoperation is not an independent predictor of mortality during aortic valve surgery / P. M. Davierwala,
М. А. Borger, Т. Е. David et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2006. – Vol. 131. – P. 329–335.
Love, T. R. Transfusion of predonated autologous blood in
elective cardiac surgery / T. R. Love, W. G. Henderen,
D. D. O’Keef, W. M. Daggett // Ann. Torac. Surg. – 1987. –
Vol. 43. – P. 508–512.
Moulton, M. J. Reexploration for bleeding is a risk factor for
adverse outcome after cardiac operation /M. J. Moulton,
L. L. Creswell, M. E. Mackey et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. –1996. – Vol. 111. – P. 1037–1046.
Okamura, T. Effect of autologous platelet-rich plasma in cardiac surgery / Т. Okamura, Е. Koh, S. Yokoyama // Kyobu
Geka. – 2011. – Vol. 54. – P. 397–400.
21.
22.
23.
24.
25.
Sellman, M. Reoperation for bleeding after coronary artery
bypass surgery during 25 years / M. Sellman, M. Intonti,
Т. Ivert // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1997. – Vol. 11. –
P. 521–527.
The Society of Thoracic Surgeons and The Society of
Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery. Clinical
Practice Guideline / The Society of Thoracic Surgeons and
The Society of Cardiovascular Anesthesiologists // Ann.
Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 27–86.
Van Oeveren, W. Platelet preservation by aprotinin during cardiopulmonary bypass / W. van Oeveren, L. Eijsman,
K. J. Roozendaal, C. R. H. Wildevuur // Lancet. – 1988. –
Vol. 1. – P. 644 (letter).
Weisel, R. D. Limitation of blood concervation / R. D. Weisel,
D. C. Charlesworth, L. L. Mickeborough et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 97. – P. 36–42.
Woodman, R. C. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass / R. C. Woodman, L. A. Harker //
Blood. – 1990. – Vol. 76. – P. 1680–1697.
Поступила 06.03.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
УДК 616.124.3-008.64-08:617-089.168:616.12-089.8-78
ЛЕЧЕНИЕ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В БЛИЖАЙШЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Л. А. Бокерия1*, Е. С. Никитин1, Г. В. Лобачева1, З. Ш. Бахтадзе1, З. О. Сайдалиева1,
И. М. Макрушин2
1ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва; 2ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова,
кафедра поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи, Москва
Если правый желудочек не «накачивает» достаточного объема крови, в соответствии с потребностями организма, то возникает ограничение сердечного выброса независимо от адекватности функции левого желудочка. У больных с правожелудочковой недостаточностью в
связи со снижением преднагрузки левого желудочка артериальное давление низкое (степень
снижения последнего зависит от степени декомпенсации правого желудочка).
Материал и методы. Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений, проведенных в ближайшем послеоперационном периоде, 63 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце. У всех больных развилась правожелудочковая
недостаточность (снижение контрактильности правого желудочка, высокое центральное венозное давление, нарушение движения межжелудочковой перегородки, снижение КДО ЛЖ по
сравнению с исходным при сохраненной или повышенной ФВ ЛЖ, резкое снижение общего периферического сопротивления и снижение артериального давления).
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Средний возраст больных составил 59,0 ± 1,17 года (от 33 до 85 лет), средний рост – 171,9 ±
± 0,99 см (от 162 до 198 см), средняя масса тела – 78,9 ± 1,31 кг (от 51 до 106 кг). Среди них
были 22 женщины, 41 мужчина.
Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: ишемическая болезнь сердца отмечена у 26 пациентов, из них у 7 больных была постинфарктная аневризма левого желудочка; клапанные пороки сердца – у 24 больных; аневризма
восходящего отдела грудной аорты – у 13 пациентов.
Результаты. После того как была налажена внутривенная инфузия мезатона, артериальное
давление поднялось, частота сердечных сокращений снизилась, ЦВД также снизилось. Ударный
объем и сердечный индекс возросли, КДО ЛЖ увеличился до исходных значений. Потребление
тканями кислорода и доставка кислорода увеличились. При этом общее периферическое сопротивление увеличилось до нормальных показателей. Доза адреналина была снижена и доведена
до терапевтической.
По мере того как контрактильная способность правого желудочка восстанавливалась, доза
мезатона плавно снижалась.
Заключение. Компенсация правожелудочковой недостаточности предполагает снижение
преднагрузки для правого желудочка, повышение его контрактильности и снижение общелегочного сопротивления (снижение постнагрузки для правого желудочка).
Полученные данные убедительно показывают, что назначение мезатона внутривенно при правожелудочковой недостаточности является методом, позволяющим корригировать сердечную недостаточность и приводить к норме ряд важных параметров центральной гемодинамики путем снижения преднагрузки, постнагрузки и повышения контрактильности правого
желудочка (за счет улучшения наполнения правой коронарной артерии).
К л ю ч е в ы е с л о в а: лечение правожелудочковой недостаточности, кардиохирургия, послеоперационные осложнения.
If the right ventricle does not pump up enough volume of blood intent to body need, the limit of cardiac
output in left ventricle is appeared without regard to function adequacy. Blood pressure is low in patients
with right ventricular failure due to decrease of left ventricle preload (decrease ratio of the last one
depends on right ventricle decompensation ratio).
Material and methods. The basis of this research is made up of case studies of 63 patients, which were
conducted in immediate postoperative period, patients underwent open-heart surgeries. The right ventricular failure is developed in all patients (decrease of right ventricle contractility, high central venous
pressure, abnormal interventricular septal motion, decrease in left ventricular end-diastolic pressure in
comparison with initial one). There is a sudden decrease of total peripheral resistance and reduce of
blood pressure in preserved or high left ventricular ejection fraction.
Average age of patients was 59.0±1.17 years (from 33 to 85 years), middle height was 171.9±0.99 cm
(from 162 to 198 cm), average weight was 78.9±1.31 kg (from 51 to 106 kg). There were 22 women
and 41 men among the patients.
The main nosological characteristic of patients included some different diagnoses: ischemic heart disease in 26 patients, among them 7 patients had postinfarction aneurysm of LV; valvular heart diseases in
24 patients; aneurysm of ascending thoracic aorta in 13 patients.
Results. The rise in arterial pressure, heart rate and blood pressure decrease after readjustment of
intravenous infusion of mesatonum. Systolic output and heart index increased, left ventricular end-diastolic pressure increased up to baseline values. Tissue oxygen consumption and oxygen delivery
increased. At this total peripheral resistance increased up to normal values. Adrenalin dose was
decreased and diluted to therapeutic. As contractile capacity of RV had been recovered, mesatonum
dose slightly decreased.
Conclusion.The compensation of right ventricular failure suggests preload for RV, the rise of its contractility and decrease of total pulmonary resistance (decrease in right ventricle preload).
Obtained data conclusively present that mesatonum intravenously for right ventricular failure is the
method that allows to correct heart failure. It can lead to the norm of important parameters in central
hemodynamics, by means of preload/afterload decrease and right ventricle contractility (due to right
loading in coronary artery).
K e y w o r d s: right ventricular failure treatment, cardiosurgery, postoperative complications.
У здоровых взрослых правый и левый желудочек работают последовательно. Если правый желудочек не «накачивает» достаточного объема крови
в соответствии с потребностям организма, то возникает ограничение сердечного выброса независимо от адекватности функции левого желудочка.
В состоянии покоя нормальное систолическое
давление в правом желудочке (до 25 мм рт. ст.) существенно ниже давления в левом желудочке
(120 мм рт. ст.). В то же время относительно небольшое повышения сопротивления, против которого должен работать правый желудочек, может
сопровождаться уменьшением фракции изгнания
крови [3, 6, 7].
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Более того, врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо, клапанные пороки левых
отделов сердца, хронические неспецифические заболевания легких осложняются в какой-то момент
их естественного течения легочной гипертензией,
которая может ограничить приток крови к левым
отделам сердца [3]. В дальнейшем легочная гипертензия приводит к прогрессированию правожелудочковой недостаточности, которая сопровождается тяжелыми осложнениями вплоть до смертельного исхода [1].
Таким образом, очевидно, что функция правого
желудочка сердца при патологии имеет большое
значение. Но при этом правожелудочковая недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство
в условиях искусственного кровообращения, изучалась относительно мало, и мы надеемся, что за
данной работой последуют другие исследования.
Целью данной работы явилась разработка концепции (стратегии) лечения правожелудочковой
недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Материал и методы
Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений, проведенных
в ближайшем послеоперационном периоде, 63 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство
на открытом сердце с 2001 по 2009 г., тяжесть состояния которых в ближайшем послеоперационном
периоде не соответствовала стандартным критериям перевода на самостоятельное дыхание. У всех
63 больных в ближайшем послеоперационном периоде развилась правожелудочковая недостаточность (снижение контрактильности правого желудочка, высокое центральное венозное давление, нарушение движения межжелудочковой перегородки,
снижение КДО ЛЖ по сравнению с исходным
при сохраненной или повышенной ФВ ЛЖ, резкое
снижение общего периферического сопротивления
и артериального давления).
Средний возраст больных составил 59,0 ± 1,2 года (от 33 до 85 лет), средний рост – 172 ± 1 см
(от 162 до 198 см), средняя масса тела – 78,9 ± 1,3 кг
(от 51 до 106 кг). Среди больных были 22 женщины,
41 мужчина.
Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 26 пациентов, из них у 7 больных была постинфарктная
аневризма левого желудочка; приобретенные пороки сердца (ППС) – у 24 больных; аневризма восходящего отдела грудной аорты – у 13 пациентов.
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили микропроцессорным вентилятором Puritan
Bennett 7200a (Puritan-Bennett, США); ИВЛ начинали с постоянной принудительной вентиляции
в режиме «assist-control» (ACMV), на которую
больного помещали сразу после прибытия из операционной.
Наблюдение за центральной гемодинамикой
проводили с использованием мониторного комплекса фирмы Hewlett-Packard. В операционной секционным методом катетеризировали лучевую артерию
больного стандартным катетером с удлинителем.
Всем пациентам выполняли ЭхоКГ-исследование в динамике. По данным УЗИ определяли КДО
и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, УО.
Определяли сатурацию венозной крови в верхней полой вене и сатурацию артериальной крови
на уровне лучевой артерии, содержание гемоглобина (Hb, г/л).
По общепринятым формулам рассчитывали параметры центральной гемодинамики.
Для компенсации правожелудочковой недостаточности была налажена внутривенная инфузия
мезатона.
Статистическая обработка данных выполнена
на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows, v. 6.0 (StatSoft
Inc., США). Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были
определены среднее значение (M), среднеквадратическое отклонение, ошибка среднего (m),
95% доверительный интервал. Для анализа числовых данных использовали t-критерий Стьюдента.
Статистически значимыми считались отличия при
р < 0,05.
Результаты
Пациенты поступали из операционной в отделение реанимации после проведенной коррекции патологии с признаками выраженной правожелудочковой недостаточности, проявляющейся в крайне
нестабильной центральной гемодинамике.
Первое измерение. Систолическое артериальное
давление составляло на момент поступления
86,62 ± 0,9 мм рт. ст., диастолическое – 49,8 ±
± 0,96 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений
составляла 110,76 ± 0,86 уд/мин, центральное венозное давление (ЦВД) – 14,23 ± 0,3 мм рт. ст.,
сердечный выброс (СВ) – 6,33 ± 0,13 л/мин, сердечный индекс (СИ) – 3,3 ± 0,07 л/(мин•м2),
ФВ ЛЖ – 49,5 ± 0,66%, КДО ЛЖ – 115,16 ± 2,8 мл.
Парциальное напряжение кислорода в венозной
крови достигало 30,5 ± 6,3 мм рт. ст., при этом потребление тканями кислорода (ПО2) снижалось до
97,5 ± 6,3 мл/(мин•м2). Доставка тканям кислорода (ДО2) составляла 459,79 ± 6,3 мл/(мин•м2), коэффициент экстракции кислорода (О2ЕR) –
20,7 ± 6,3%. При этом общее периферическое сопротивление составляло 620,56 ± 18,1 дин•с•см-5,
ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ) – лишь
57,21 ± 1,24 мл. Доза адреналина в этот период
составляла 0,12 ± 0,01 мкг/кг/мин.
Второе измерение. Для компенсации правожелудочковой недостаточности была налажена внутривенная инфузия мезатона. Первоначально доза подбиралась эмпирически и составила 1,497 ±
± 0,080 мкг/кг/мин.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
снизился и составил 141,46 ± 2,6 мл, PvO2 осталось
на прежнем уровне – 38,41 ± 3,72 мм рт. ст., а потребление
тканями
кислорода
составило
154,3 ± 3,7 мл/(мин•м2). Доставка тканям кислорода составила 574,53 ± 3,72 мл/(мин•м2), также
соответствуя нормальным показателям, О2ЕR –
26,8 ± 3,72%. При этом общее периферическое сопротивление даже незначительно увеличилось и
составило 947,6 ± 14,9 дин•с•см-5, УО ЛЖ остался без изменений – 73,33 ± 1,08 мл.
Согласно зависимости Франка–Старлинга,
в норме в левом желудочке ударный объем увеличивается при увеличении конечного диастолического объема. Подчиняется этой зависимости
и правый желудочек. То, как возрастает выброс
правого желудочка при увеличении давления наполнения, и есть критерий его насосной функции.
У больных со сниженной контрактильностью
правого желудочка ударный объем правого желудочка снижается, невзирая на увеличение преднагрузки. Повышение давления в правом предсердии
не сопровождается соответствующим увеличением
ударного объема у данной категории пациентов [3].
Увеличение преднагрузки для правого желудочка
приводит к увеличению его производительности
только в том случае, когда его контрактильность не
снижена [13].
Работа правого желудочка предполагает устойчивое низкое давление в легочных сосудах, и он
очень чувствителен к изменениям постнагрузки,
что значительно может влиять на его сократительную способность [5, 11, 14].
Увеличение как преднагрузки, так и постнагрузки для правого желудочка может привести
к ишемии его миокарда и как следствие – к прогрессированию правожелудочковой недостаточности [11, 14].
Недостаточность трикуспидального клапана
в той или иной степени снижает ударный объем
140
130,32
120
105,24
100
80
129.79
86,62
60
40
20
0
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
Четвертое
измерение
Рис. 1. Динамика систолического артериального давления (САД) на фоне коррекции правожелудочковой недостаточности (p < 0,001 для САД1 и САД2; p < 0,001 для
САД2 и САД3; p > 0,05 для САД3 и САД4)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Обсуждение
САД, мм рт. ст.
После этого систолическое артериальное давление возросло до 105,24 ± 0,89 мм рт. ст. (рис. 1),
диастолическое артериальное давление составило
61,6 ± 0,9 мм рт. ст., частота сердечных сокращений снизилась до 105,65 ± 0,75 уд/мин (рис. 2).
При этом ЦВД составляло уже 10,7 ± 0,2 мм рт. ст.
(рис. 3), СВ поднялся до 6,87 ± 0,11 л/мин, а СИ
возрос до 3,64 ± 0,06 л/(мин•м2). Фракция выброса ЛЖ также возросла и составила 50,6 ± 0,7%,
КДО ЛЖ увеличился до 129,68 ± 2,9 мл (рис. 4).
Парциальное напряжение кислорода в венозной
крови составило 34,9 ± 3,1 мм рт. ст., а ПО2 увеличилось до 128,8 ± 3,1 мл/(мин•м2) и достигло нормальных показателей; ДО2 составила уже
529,48 ± 3,1 мл/(мин•м2), соответствуя нормальным показателям (рис. 5), а О2ЕR достиг 24,1 ± 3,1%.
При этом общее периферическое сопротивление
увеличивалось, однако все еще оставалось ниже
нормы – 773,39 ± 15,6 дин•с•см-5 (рис. 6). Ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ) увеличился
до 65,38 ± 1,17 мл (рис. 7). Доза адреналина в этот
период была снижена до 0,068 ± 0,003 мкг/кг/мин.
Третье измерение. Поскольку ЦВД оставалось
высоким, РО2 в венозной крови низким, а доставка кислорода тканям не достигла нормального показателя, доза мезатона была увеличена и составила 2,34 ± 0,1 мкг/кг/мин.
После этого систолическое артериальное давление поднялось до 130,32 ± 1,2 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление составило 72,3 ±
± 0,63 мм рт. ст., частота сердечных сокращений –
100,43 ± 0,9 уд/мин. При этом ЦВД снизилось до
7,28 ± 0,14 мм рт. ст., СВ возрос до 7,39 ± 0,11 л/мин,
а СИ составил 3,91 ± 0,06 л/(мин•м2). Фракция
выброса ЛЖ возросла до 51,25 ± 0,69%. При этом
КДО ЛЖ увеличился и составил 146,1 ± 3,4 мл,
PvO2 возросло до 38,3 ± 2,69 мм рт. ст., а потребление тканями кислорода увеличилось до 163,2 ±
± 2,7 мл/(мин•м2). Доставка тканям кислорода
достигла 582,55 ± 2,69 мл/(мин•м2), соответствуя
уже нормальным показателям, а О2ЕR составил
27,9 ± 2,69%. При этом общее периферическое сопротивление увеличилось до нормальных показателей и составило 925,58 ± 15,6 дин•с•см-5.
УО ЛЖ увеличился до 73,76 ± 1,25 мл. Доза адреналина в этот период была еще снижена и доведена до 0,05 ± 0,0019 мкг/кг/мин.
Четвертое измерение. Поскольку контрактильная способность правого желудочка восстанавливалась, доза мезатона была плавно снижена и доведена до 0,52 ± 0,076 мкг/кг/мин. При этом доза адреналина составила 0,039 ± 0,0015 мкг/кг/мин.
После этого систолическое артериальное давление практически не изменилось и составило
129,79 ± 1,4 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление осталось без изменения и составило
72,2 ± 0,82 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений
снизилась до 97,51 ± 0,75 уд/мин. При этом ЦВД продолжило свое снижение и составило 7,01 ± 0,1 мм рт.
ст., СВ составил 7,19 ± 0,1 л/мин, а СИ незначительно снизился и составил 3,82 ± 0,06 л/(мин•м2).
Фракция выброса ЛЖ осталась на прежнем уровне –
51,98 ± 1,0%. При этом КДО ЛЖ незначительно
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
600
115
580
110
105
100,43
100
97,51
95
ДО2, мл/(мин•м2)
ЧСС, уд/мин
110,76
582,55
560
105,65
540
574,53
529,48
520
500
480
459,79
460
440
90
420
85
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
400
Четвертое
измерение
Рис. 2. Динамика частоты сердечных сокращений на фоне
коррекции правожелудочковой недостаточности (p < 0,001
для ЧСС1 и ЧСС2; p < 0,001 для ЧСС2 и ЧСС3; p < 0,02 для
ЧСС3 и ЧСС4)
1100
14,26
ЦВД, мм рт. ст.
10,72
10
8
7,28
6
7,01
4
ОПС, дин•с•см-5
1000
12
900
925,58
947,60
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
Четвертое
измерение
800
773,39
700
600
2
620,56
0
500
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
Четвертое
измерение
Рис. 3. Динамика центрального венозного давления на фоне
коррекции правожелудочковой недостаточности (p < 0,001
для ЦВД1 и ЦВД2; p < 0,001 для ЦВД2 и ЦВД3; p > 0,05 для
ЦВД3 и ЦВД4)
Рис. 6. Динамика общего периферического сосудистого
сопротивления на фоне коррекции правожелудочковой
недостаточности (p < 0,001 для (ОПС)1 и (ОПС)2; p < 0,001
для (ОПС)2 и (ОПС)3; p > 0,05 для (ОПС)3 и (ОПС)4)
160
80
150
146,10
75
141,46
73,33
140
73,76
120,68
УО ЛЖ, мл
КДО ЛЖ, мл
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Четвертое
измерение
Рис. 5. Динамика доставки кислорода на фоне коррекции
правожелудочковой недостаточности (p < 0,001 для (ДO2)1
и (ДO2)2; p < 0,001 для (ДO2)2 и (ДO2)3; p > 0,05 для (ДO2)3
и (ДO2)4)
16
14
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
130
120
115,16
70
65
65,38
110
60
100
57,21
90
55
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
Четвертое
измерение
Рис. 4. Динамика конечного диастолического объема левого
желудочка на фоне коррекции правожелудочковой
недостаточности (p < 0,001 для (КДО ЛЖ)1 и (КДО ЛЖ)2;
p < 0,001 для (КДО ЛЖ)2 и (КДО ЛЖ)3; p > 0,05 для (КДО
ЛЖ)3 и (КДО ЛЖ)4)
Первое
Второе
Третье
измерение измерение измерение
Четвертое
измерение
Рис. 7. Динамика ударного объема левого желудочка на
фоне коррекции правожелудочковой недостаточности
(p < 0,001 для УО1 и УО2; p < 0,001 для УО2 и УО3; p > 0,05
для УО3 и УО4)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
правого желудочка, приводит к росту конечного
диастолического давления в правом желудочке,
что ведет в последующем к декомпенсации правого желудочка.
Диагноз правожелудочковой недостаточности
может быть верифицирован при сочетанном использовании ЭхоКГ и катетеризации правых отделов сердца. Однако, как считают некоторые авторы [11, 14], ультразвуковое исследование является
наилучшим для диагностики данной патологии.
Эхокардиографическое исследование позволяет
неинвазивно определить степень декомпенсации
как правого, так и левого желудочка сердца [9, 12].
У пациентов с правожелудочковой недостаточностью, осложненной высокой легочной гипертензией, может значительно уменьшаться преднагрузка левого желудочка, что сопровождается падением артериального давления [5, 10, 13].
У больных с правожелудочковой недостаточностью, как правило, величина центрального венозного давления в той или иной степени превышает
норму. При этом в связи со снижением преднагрузки левого желудочка артериальное давление
низкое (степень снижения последнего зависит от
степени декомпенсации правого желудочка). Падение сократительной способности правого желудочка сопровождается его дилатацией и смещением межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка [10].
Традиционное понимание компенсации правожелудочковой недостаточности предполагает увеличение преднагрузки, что в конечном итоге резко
ухудшает состояние пациента и приводит к декомпенсации правожелудочковой недостаточности [4,
13]. На сегодняшний день нет данных о величине
оптимальной преднагрузки для правого желудочка
при его недостаточности [4].
Компенсация (коррекция) правожелудочковой
недостаточности включает в себя снижение преднагрузки для правого желудочка, повышение его
контрактильности и снижение общелегочного сопротивления (снижение постнагрузки для правого
желудочка) [1, 11, 14].
Снижение преднагрузки для правого желудочка
предполагает сужение артериол (большой круг
кровообращения), что вызывает более значительное падение давления в артериолах и, в свою очередь, приводит к увеличению артериального давления и одновременному снижению давления
в капиллярах и венах. Функция артериол в какойто степени напоминает роль дамбы: в результате
закрытия ворот дамбы снижается поток, повышается ее уровень в резервуаре позади плотины
и снижается уровень после нее [2].
Напротив, увеличение органного кровотока,
вызванное расширением артериол, сопровождается снижением артериального и увеличением
капиллярного давления. Из-за изменений гидростатического давления в капиллярах сужение артериол ведет к транскапиллярной реабсорбции
жидкости, в то время как расширение артериол
способствует транскапиллярной фильтрации
жидкости.
15
Изменения сосудистого сопротивления артериол вызывают изменения давления в сосудах, которые расположены дистальнее артериол, и вследствие этого тонус артериол оказывает непрямое
влияние на диаметр вен. Сужение артериол имеет
тенденцию понижать венозное давление и тем самым уменьшать диаметр вен (и снижать преднагрузку для правого желудочка). Расширение артериол оказывает противоположное действие на диаметр вен и увеличивает преднагрузку для правого
желудочка [2].
Традиционные препараты, повышающие контрактильность миокарда, достигают желаемого результата за счет увеличения внутриклеточного содержания кальция и потребления кислорода кардиомиоцитами, тогда как вазопрессоры (например
норадреналин) увеличивают артериальное давление, способствуя росту коронарного кровотока,
но при этом приводят к росту общелегочного сопротивления (увеличивая тем самым постнагрузку
для правого желудочка) [11].
Фенилэфрин (мезатон) вызывает меньшее повышение легочного сосудистого сопротивления,
чем норадреналин, и может быть успешно использован при коррекции правожелудочковой недостаточности.
В исследованиях, выполненных на кошках, установлено, что в легочном сосудистом русле реакции
на мезатон различны; суживающая реакция обращаема, а сосудорасширяющая обнаруживалась при повышенном тонусе без блокады α-адренорецепторов.
Вследствие того, что сосудорасширяющие реакции
на мезатон при повышенном сосудистом тонусе блокируются пропранололом, предполагают, что они
возникают в результате стимуляции β-адренорецепторов. Далее сосудосуживающие реакции на мезатон
после блокады β-адренорецепторов при повышенном тонусе обусловлены большей частью влиянием
α-адренорецепторов, так как они чувствительны
к блокаде празозином. К тому же после блокады
β-адренорецепторов усиление сосудосуживающих
реакций на мезатон, вызываемое повышенным сосудистым тонусом, проявляется только умеренно,
подобно другим реакциям α1-агонистов [3].
Мезатон – менее мощный вазоконстриктор,
чем норадреналин [3], в легочном сосудистом русле кошек, и при исходном (низком) сосудистом тонусе стимулирующая активность α-адренорецепторов каждым амином достаточна, чтобы преодолеть сопутствующие стимулирующие свойства
β-адренорецепторов. Однако при повышенном сосудистом тонусе усиление стимулирующей активности β2-адренорецепторов выражено больше, чем
умеренное влияние повышенного тонуса на реакции α1-адренорецепторов, и конечным эффектом,
наблюдаемым в ответ на мезатон, является расширение сосудов, тогда как у норадреналина преобладают α-стимулирующие свойства (сужение легочных сосудов) [3].
Норадреналин стимулирует α1- и β2-адренорецепторы и в меньшей степени α2-адренорецепторы
в легочном сосудистом русле кошек. Повышение
легочного сосудистого тонуса не изменяет сосудо-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
16
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
суживающую реакцию на экзогенный норадреналин, что говорит в пользу того, что α- и β2- стимулирующие свойства амина усиливаются сбалансировано, так что общая реакция не меняется. Такая гипотеза подтверждается наблюдениями, в которых
показано, что сосудосуживающая реакция на норадреналин усиливается при высоком сосудистом тонусе после блокады β-адренорецепторов и что сосудорасширяющая реакция, равная по величине сосудосуживающей реакции, регистрируется после
блокады α1-адренорецепторов празозином [3].
Экзогенный норадреналин вызывает сужение
легочных сосудов, обусловленное в большей степени α1-адренорецепторами. В системном русле экзогенный норадреналин преобладающим образом
стимулирует α2-адренорецепторы.
Итак, использование мезатона приводит к снижению постнагрузки для правого желудочка, так
как в малом круге он оказывает большее влияние
на β2-адренорецепторы, чем на α1-адренорецепторы, что и ведет к расширению артериол в малом
круге и как следствие – к снижению постнагрузки
для правого желудочка.
Использование мезатона приводит и к росту
контрактильности правого желудочка.
Повышение давления в правых отделах сердца,
обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, приводит к резкому уменьшению
оттока крови от венечного синуса, поверхностных
вен правого желудочка, ухудшает отток из вен Тебезия. Нарастает венозный застой в миокарде преимущественно правого желудочка сердца. Отток из
коронарных вен в норме увеличивается во время
систолы, уменьшается во время диастолы. Сократительная способность миокарда левого желудочка
при правожелудочковой недостаточности сохранена в большей степени, соответственно отток венозной крови от этой структуры превалирует над
оттоком от правого желудочка, тем самым способствуя нарастанию в нем венозного застоя.
Производительность правого желудочка в этот
период резко страдает, а левые отделы сердца не получают должной преднагрузки. Давление в аорте
снижается, что неизбежно приводит к снижению
коронарной перфузии, а в связи с тем, что давление
в правых отделах значительно превышает нормальные показатели, перфузия правой коронарной артерии осуществляется преимущественно в диастолу
(в результате уменьшения градиента давления между венечными артериями и дренирующей системой), прогрессирует гипоксия миокарда [1].
Использование мезатона позволяет наладить
перфузию правого желудочка как в систолу, так
и в диастолу за счет роста давления в аорте (систолического и диастолического) [8]. Инфузия мезатона приводит к снижению давления в правом желудочке и правом предсердии, что способствует хорошему оттоку по венозной системе правого
желудочка – то есть к снижению отека миокарда
правого желудочка. Все это в конечном счете
и приводит к росту контрактильности правого желудочка, а в дальнейшем – к разрешению правожелудочковой недостаточности [1, 8].
Выводы
1. Компенсация правожелудочковой недостаточности предполагает снижение преднагрузки для
правого желудочка, повышение его контрактильности и снижение общелегочного сопротивления
(снижение постнагрузки для правого желудочка).
2. Полученные данные убедительно показывают,
что назначение мезатона внутривенно при правожелудочковой недостаточности является методом, позволяющим скорригировать сердечную недостаточность и привести к норме ряд важных параметров
центральной гемодинамики за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и повышения контрактильности правого желудочка (благодаря улучшению наполнения правой коронарной артерии).
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бокерия, Л. А. Последствия высокого давления в правых
отделах сердца в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство в условиях
искусственного кровообращения (правожелудочковая
недостаточность и синдром Бецольда–Яриша, случай из
практики) / Л. А. Бокерия, Е. С. Никитин, Г. В. Лобачёва
и др. // Клин. физиология кровообращения. – 2011. –
№ 2. – С. 78–80.
Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы /
Д. Морман, Л. Хеллер. – Санкт-Петербург, Москва,
Харьков, Минск. – 2000.
Уэйр, Е. К. Физиология и патофизиология легочных сосудов / Е. К. Уэйр, Дж. Т. Ривс. – М.: Медицина. – 1995.
Berisha, S. Optimal value of filling pressure in the right side of
the heart in acute right ventricular infarction / S. Berisha,
А. Kastrati, А. Goda et al. // Br. Heart J. – 1990. – Vol. 63. –
Р. 98–102.
Bernstein, A. D. Bedside estimation of risk as an aid for decisionmahing in cardiac sugery / A. D. Bernstein, V. Parsonnet // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – Р. 823–828.
Brent, B. N. Contrasting acute effects of vasodilators on right
ventricular performance in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and pulmonary hypertension / B. N. Brent,
H. J. Berger, R. A. Matthay et al. // Am. J. Cardiol. – 1983. –
Vol. 51. – P. 1681–1689.
Brent, B. N. Physiologic correlates of tight ventricular ejection
fraction in chronic obstructive pulmonary disease: a combined
radionuclide and hemodynamic study / B. N. Brent,
H. J. Berger, R. A. Matthay et al. // Am. J. Cardiol. – 1982. –
Vol. 50. – P. 255–262.
Hirsch, L. G. Norepinephrine and phenylephrine effects on
right ventricular function in experimental canine pulmonary
embolism / L. G. Hirsch, M. W. Rooney, S. S. Wat // Chest. –
1991. – Vol. 100. – P. 796–801.
Hoeper, M. M. Outcome after cardiopulmonary resuscitation
in patients with pulmonary arterial hypertension /
M. M. Hoeper, N. Galie еt al. // Am. G. Respir. Crit. Care
Med. – 2002. – Vol. 165. – Р. 341–344.
Jacobs, A. K. Cardiogenic shock caused by right ventricular
infarction: a report from the SHOCK registry / A. K. Jacobs,
J. A. Leopold, E. Bates, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. –
Vol. 41. – P. 1273–1279.
Mebaza, A. Acute right ventricular failure – from patophysiology to new treatments / А. Mebaza, P. Karpati, E. Renaud,
L. Algotsson // Intens. Care Med. – 2004. – Vol. 30, № 2. –
Р. 185–196.
Moreira, M. M. Pre- and post-pulmonary thromboendarterectomies capnographic variables / M. M. Moreira, R. G. Terzi,
R. W. Vieira et al. // Rev. Bras. Cir. Cardiovase. – 2007. –
Vol. 22. – Р. 509–512.
Via, G. Pathophysiology of severe pulmonary hypertension in
the critically ill patient / G. Via, А. Braschi // Minerva
Anestesiol. – 2004. – Vol. 70. – Р. 233–237.
Vieillard-Baron, А. Assessment of right ventricular function /
A. Vieillard-Baron // Cur. Opin. Crit. Care. – 2009. – Vol. 15,
№ 3. – Р. 254–260.
Поступила 26.03.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
17
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.131-77:612.13
БИФУРКАЦИОННЫЙ КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИЙ ЛЕГОЧНЫЙ КОНДУИТ.
ОПТИМИЗАЦИЯ КОНСТРУКЦИИ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
В. Т. Костава, А. И. Ким, О. А. Махачев*, М. В. Зеливянская, Ж. Е. Кондратенко,
Н. Т. Гульмурадова, Н. П. Бакулева
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Создана оригинальная конструкция комбинированного ксеноперикардиального бифуркационного кондуита с трехстворчатым бескаркасным клапаном для реконструкции ВОПЖ у детей
первого года жизни. Разработана технология изготовления нового изделия и проведены гидродинамические испытания, подтвердившие преимущество использования глиссоновой капсулы
печени теленка для изготовления створок клапана, входящего в состав кондуита.
К л ю ч е в ы е с л о в а: бифуркационный клапаносодержащий легочный кондуит, выводной отдел
правого желудочка, гемодинамические испытания.
Одной из важных проблем детской кардиохирургии является коррекция сложных врожденных
пороков сердца (ВПС) путем реконструкции выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ). Возможности выполнения таких операций значительно расширились благодаря внедрению в клиническую практику различных кондуитов [1–10].
Создание искусственного ствола легочной артерии
(ЛА) при помощи экстракардиального кондуита
является методом выбора при выполнении реконструкции ВОПЖ [3]. Однако известные кондуиты
далеки от совершенства, что побуждает к дальнейшему поиску решения данной проблемы [1–6, 8,
10]. Перспективным является применение клапаносодержащих бифуркационных кондуитов, строение которых учитывает анатомические особенности конкретного пациента.
Целью настоящей работы является создание
бифуркационного клапаносодержащего кондуита
для реконструкции ВОПЖ у детей первого года
жизни, учитывающего индивидуальные топографо-анатомические особенности пациента.
Материал и методы
Для изготовления бифуркационного клапаносодержащего кондуита использовались ксенопе* Адрес для переписки: e-mail: oamakhachev@mail.ru
рикард, глиссонова капсула печени теленка, политетрафторэтилен (ПТФЭ).
Гидродинамические характеристики кондуита
оценивались на гидродинамическом стенде при
различных режимах испытаний. Испытания проводились в соответствии с ГОСТ Р 52999.1-2008.
Архитектоника кондуита
Была разработана пространственная конструкция кондуита, воспроизводящая архитектонику нативного ВОПЖ с бифуркацией и клапаном в
основании ствола ЛА. При этом учитывались размеры входного и выходных каналов бифуркации,
пространственное положение ветвей бифуркации
относительно ствола ЛА. Бифуркацию формировали из перикарда теленка, стабилизированного глутаровым альдегидом по стандартной методике, применяемой в отделе медицинской
биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
(ТУ 9444-003-01897446-01). Лекала кроя бифуркационного отдела кондуита изготавливали в соответствии с нормативными морфометрическими
данными H. Van Meurs-Van Woezik и соавт.
(1987 г.). По этим лекалам из пластин химически
стабилизированного ксеноперикарда выкраивали две заготовки, которые сшивали друг с другом
непрерывным обвивным швом, формируя таким
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
The original construction of combined xenopericardial bifurcated conduit with tricuspid stentless valve
for exit pathway of the right ventricle in infants is created. New items production technology is developed
and hydrodynamic trials are conducted, which confirmed the advantage of glisson's capsule of calf liver
to manufacture valve leaflets, included into conduit.
K e y w o r d s: bifurcated conduit with tricuspid stentless valve, exit pathway of the right ventricle, hydrodynamic trials.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
d1
по контуру снаружи трубки основания клапана
с захватом в шов края верхней (1) и нижней (2)
полоски. Это исключало наличие швов и выступающих кромок ткани запирательного элемента
в просвете клапана, что улучшало его гемодинамические свойства. Размеры клапана подбирали согласно данным Н. Van Meurs-Van Woezik и соавт.
(1987 г.).
На заключительном этапе клапан непрерывным обвивным швом пришивали к бифуркации
(рис. 3).
d2
d3
Рис. 1. Лекало бифуркационного легочного кондуита:
d1 – диаметр левой ЛА; d2 – диаметр правой ЛА; d3 –
диаметр ствола ЛА
образом тело кондуита с бифуркацией (рис. 1).
При изготовлении тела кондуита использовалась
методика, позволяющая получить гофрированные каналы выходных ветвей и ствола ЛА для
адаптации кондуита во время имплантации конкретному пациенту.
Отдельно изготавливали бескаркасный трехстворчатый клапан. Тело клапана изготавливали из
химически стабилизированного ксеноперикарда
(рис. 2). Запирательный элемент клапана формировали из единого лоскута химически стабилизированной глиссоновой капсулы печени теленка
или из синтетического материала (ПТФЭ) в виде
трех полулунных створок, соединенных в области
комиссур перемычками. Створки (3) подшивали
Гидродинамические испытания
Состоятельность входящих в состав кондуита
клапанов изучали на компьютеризованном стенде
пульсирующего потока.
Блок-схема пульсдупликатора приведена на
рисунке 4. Голубым цветом выделен гидравлический тракт, желтым – пневматический. Красные
линии схематически обозначают сопряжение
пульсдупликатора и управляющего ПК.
Рабочая жидкость (дистиллированная вода) из
нагнетательного резервуара (см. рис. 4, 1) заполняет искусственный желудочек – ИЖ (3). Сокращения ИЖ генерируют пульсирующий поток жидкости через испытуемый протез клапана (Valve), закрепленный в испытательной камере (4). Из
испытательной камеры рабочая жидкость поступает в приемный резервуар (5). Гидравлический
тракт замыкает линия возврата (6), на которой установлен регулируемый вентиль (7), имитирую-
4
3
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
1
2
Рис. 2. Бескаркасный трехстворчатый клапан: 1 – верхний край полоски лоскута; 2 – нижний край полоски лоскута; 3 –
створки; 4 – область комиссур
Рис. 3. Вид готового клапаносодержащего бифуркационного легочного кондуита
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сжатый
воздух
8
1
19
5
9
P5
Р4
7
6
ЭПК2
2
ЭПК1
Q
4
3
Valve
Рис. 4. Блок-схема пульсдупликатора:
10
P1
PC
щий периферическое сопротивление. Направление циркуляции рабочей жидкости обеспечивается
ориентацией кран-клапана (2).
Искусственный желудочек (ИЖ) сокращается
от импульсов сжатого воздуха, формируемых группой электропневмоклапанов ЭПК1, расположенных на выходе пневмостанции (8). Группа электропневмоклапанов ЭПК2 служит для наддува воздуха
в резервуары (1) и (5). Давление воздуха в резервуарах измеряют вспомогательные датчики давления
P4 и P5. Для сброса давления в резервуарах (1) и (5)
служат ручные вентили (9).
Датчики давления (P1) и (P2) измеряют давление рабочей жидкости на входе и выходе испытуемого клапана соответственно. Дифференциальный
датчик давления (dP) служит для точного измерения трансклапанной разности давления. Объемная
скорость потока рабочей жидкости измеряется
расходомером (Q). Для визуального наблюдения за
испытуемым клапаном служат устроенные на испытательной камере боковые и торцевые смотровые окна (10). Стенд позволяет имитировать по
выбору гидродинамические условия работы испытуемых клапанов во всех четырех сердечных позициях – митральной, аортальной, трикуспидальной
и легочной.
Блок-схема стенда, приведенная на рисунке 4,
отображает направление потока жидкости и ориентацию испытуемого клапана при моделировании работы клапанов в аортальной или легочной
dP
P2
позиции. Для испытаний клапанов в митральной
или трикуспидальной позиции достаточно поменять ориентацию испытательной камеры (4)
и кран-клапан (2) на 180°.
В процессе испытаний с помощью электронных датчиков непосредственно измеряли: P1(t) –
мгновенное давление перед биопротезом; P2(t) –
мгновенное давление за биопротезом; dP(t) –
мгновенный перепад давления на клапане кондуита (градиент); Q(t) – объемную скорость потока
жидкости через клапан.
Параметры P1(t), P2(t), dP(t) и Q(t) измеряли при
установившемся режиме пульсирующего потока –
после первых десяти циклов работы ИЖ. Значения
измеренных параметров записывались в электронную базу данных для дальнейшей обработки.
Программа автоматически рассчитывает средние функциональные характеристики клапанов:
УО – ударный объем потока жидкости через клапан (мл) за цикл; Reg – объем обратного перетока
(регургитацию, мл); dP – средний градиент давления на клапане (мм рт. ст.) и EOA– эффективную
площадь отверстия протеза (см2).
Расчет средних гидродинамических характеристик биопротезов осуществляется с помощью программных средств на основе временных характеристик цикла.
При испытаниях кондуиты с клапанами помещали в силиконовые каналы, имитирующие легочный ствол. Программно задавали параметры ЧСС
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
10
1
1 – нагнетательный резервуар; 2 – кранклапан; 3 – искусственный желудочек;
4 – испытательная камера; Valve – испытуемый клапан; 5 – приемный резервуар;
6 – линия возврата; 7 – вентиль периферического сопротивления; 8 – пневмостанция; 9 – вентили сброса давления;
10 – смотровые окна; P1, P2 – датчики
давления; dP – дифференциальный датчик давления; Q – расходомер; P4, P5 –
вспомогательные датчики давления; PC –
управляющий ПК; ЭПК1, ЭПК2 – группы
электропневмоклапанов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Гидродинамические характеристики клапанов из ПТФЭ и глиссоновой капсулы печени
Вид клапана
Клапан из ПТФЭ (n=6)
Клапан из глиссоновой
капсулы печени (n=6)
p
P1max,
мм рт. ст.
УО, мл
EOA, см2
dP, мм рт. ст.
dPmax, мм рт. ст.
100
39,0 ± 2,0
8,0±0,2
0,33 ± 0,03
8.0 ± 0,2
12.0 ± 0,2
100
–
36,0 ± 3,0
>0,153
9,0 ± 0,1
<0,001
0,62 ± 0,05
<0,001
3,0 ± 0,3
<0,001
5,0 ± 0,1
<0,001
f, уд/мин
и входящего давления P1(t) (преднагрузка). Определяли значения ударного объема (УО), трансклапанных градиентов давления (dP) и эффективную
площадь отверстия клапана (EOA).
Секция электронного архива программного пакета гидродинамического стенда сохраняет электронную базу данных гидродинамических характеристик при испытаниях протезов клапанов. Электронная база данных обрабатывается с помощью
внешнего математического пакета OriginPro
(OriginLab Inc., США), позволяющего представлять гидродинамические характеристики в графической форме и в виде таблиц. Статистический
анализ данных выполнен с помощью прикладного
пакета программ Statistica 8.0 (Statsoft Inc., 2007).
ческом стенде в одинаковых условиях. Испытания
проводились в соответствии с ГОСТ Р 52999.1-2008.
При испытаниях задавались различные значения частоты сокращений, пред- и постнагрузки.
Результаты испытаний приведены в таблице.
Выявлено явное преимущество гидродинамических характеристик клапанов из биоткани по
сравнению с клапанами из ПТФЭ. В частности,
ударный объем и площадь эффективного отверстия клапанов из биоткани статистически достоверно выше, чем у клапанов из ПТФЭ. Трансклапанные градиенты давления у клапанов из глиссоновой капсулы статистически достоверно ниже,
чем у клапанов из ПТФЭ.
Торцевая видеосъемка продемонстрировала
синхронность работы створок, их полное раскрытие в систолу у клапана из биоткани. При тех же
режимах испытаний синтетический клапан открывался хуже.
Таким образом, испытания на пульсдупликаторе позволили установить, что химически стабилизированная глиссонова капсула печени теленка является предпочтительным материалом для изготовления клапана бифуркационного кондуита
малого диаметра (рис. 5).
Результаты и обсуждение
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Была разработана оригинальная методика формирования ствола и бифуркации ЛА из химически
стабилизированного ксеноперикарда по индивидуальным лекалам.
Сравнительные испытания клапанов одинакового диаметра (12 мм) со створками из глиссоновой
капсулы и из ПТФЭ проводились на гидродинами-
а
б
в
г
Рис. 5. Торцевая видеосъемка работы клапанов из глиссоновой капсулы печени (а, б) и ПТФЭ (в, г); f = 100 уд/мин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Выводы
1. Создана оригинальная конструкция комбинированного ксеноперикардиального бифуркационного клапаносодержащего кондуита малого
диаметра.
2. Разработана технология изготовления нового изделия, включающая формирование гофрированных каналов ветвей и ствола легочной артерии,
что оптимизирует адаптацию кондуита при его имплантации в каждом конкретном случае.
3. Гидродинамические испытания показали
преимущества использования глиссоновой капсулы печени теленка для формирования створок клапана бифуркационного кондуита.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Ковалев, Д. В. Реконструкция путей оттока правого желудочка с помощью ксеноперикардиального кондуита с
бескаркасным трехстворчатым клапаном при коррекции
ВПС: дис. ... канд. мед. наук / Д. В. Ковалев. –М., 2003.
Brown J. W. Valved bovine jugular vein conduits for right ventricular outflow tract reconstruction in children: an attractive
alternative to pulmonary homograft / J. W. Brown, M. Ruzme-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
tov, M. D. Rodefeld et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. –
Vol. 82. – P. 909–916.
Delmo-Walter, E. M. Aneurysmal dilatation of the contegra
bovine jugular vein conduit after reconstruction of the right
ventricular outflow tract / E. M. Delmo-Walter, V. AlexiMeskishvili, H. Abdul-Khaliqet al. // Ann. Thorac. Surg. –
2007. – Vol. 83. – P. 682–684.
Gober, V. Adverse mid-term outcome following RVOT reconstruction using the contegra valved bovine jugular vein /
V. Gober, P. Berdat, M. Pavlovic et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2005. – Vol. 79. – P. 625–631.
Isomatsu, Y. Establishing right ventricle-pulmonary artery
continuity by autologous tissue: an alternative approach
for prosthetic conduit repair / Y. Isomatsu, T. Shinoka,
M. Aoki et. al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78, № 1. –
P. 173–180.
Meyns, B. The Contegra conduit in the right ventricular outflow tract induces supravalvular stenosis / B. Meyns, L. Van
Garsse, D. Boshoff et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2004. – Vol. 128. – P. 834–840.
Protopapas, A. D. Contegra conduit for reconstruction of the
right ventricular outlaw tract; a review of published early and
mid – time results. / A. D. Protopapas, T. H. Athanasiou //
J. Cardiothоr. Surg. – 2008. – Vol. 3. – P. 62.
Rostan, A. J. Bovine jugular vein conduit for right ventricular
out low tract reconstruction / A. J. Rostan, T. Walther,
Dachnert et. al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. –
P. 1308–1315.
Shebani, S. O. Right ventricular outflow tract reconstruction
using Contegra valved conduit: natural history and conduit
performance under pressure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2006. – Vol. 29. – P. 397–405.
Van Meurs-Van Woezik, H. Growth of the internal diameters in
the pulmonary arterial tree in infants and children // J. Anat. –
1987. – Vol. 151. – P. 107–115.
Поступила 06.03.2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Дальнейшие этапы нашего исследования будут
направлены на разработку изделия, адаптированного к индивидуальным топографо-анатомическим особенностям больного с учетом патологии
сердечно-сосудистой системы.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.12-005.4:616.12-008.46:616.89-008.454
ВЛИЯНИЕ МНОГОФАКТОРНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ
ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
(результаты 12-месячного рандомизированного исследования)
Л. А. Бокерия*, М. М. Алшибая, Н. Г. Бенделиани, С. Ф. Никонов, К. В. Крымов
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Изучено влияние многофакторного подхода к лечению больных ИБС с ХСН после изолированного
коронарного шунтирования (КШ) и КШ в сочетании с геометрической реконструкцией на
симптомы депрессии при отсутствии в комплексной терапии антидепрессантов и
транквилизаторов. Показано, что индивидуальное структурированное терапевтическое
обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение значительно уменьшают частоту выявления
депрессии по шкале Бека, причем наиболее выраженное снижение депрессии наблюдалось у
больных, перенесших АКШ и геометрическую реконструкцию ЛЖ.
К л ю ч е в ы е с л о в а: прямая реваскуляризация миокарда, ишемическая болезнь сердца,
обучение, депрессия.
The influence of multifactorial approach to the treatment of IHD patients with chronic heart failure (CHF) following isolated coronary artery bypass grafting (CABG) and CABG in combination with geometrical reconstruction on symptoms of depression in the absence of antidepressants and tranquilizers in complex therapy. Individual structured therapeutic curriculum and intensive out-patient check-up were shown to reduce
significantly Beck score depression detection rate provided that the most marked depression loss was
observed in patients after CABG and geometrical reconstruction of LV.
K e y w o r d s: myocardial direct revascularization, ischemic heart disease, training, depression.
Ишемическая болезнь сердца в связи с высокой распространенностью представляет собой
важнейшую медицинскую и социально-экономическую проблему. Большая часть больных,
страдающих ишемической болезнью сердца, имеет ту или иную степень хронической сердечной
недостаточности (Беленков Ю. Н. и соавт., 1997).
Несмотря на эффективность хирургических методов коррекции ИБС в сочетании с ХСН, в том
числе геометрической реконструкции левого
желудочка, проводимой одновременно с максимально полной реваскуляризацией миокарда,
у таких пациентов возможно прогрессирование
сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность диагностируется у 5,8 млн жителей
США и 15,0 млн жителей Европы. В экономически развитых странах ишемическая болезнь
сердца остается наиболее частой причиной развития СН и является одной из главных причин,
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
определяющих высокий уровень инвалидизации
и летальности больных, страдающих этой патологией.
Так, темпы летальности больных с ХСН даже
при современных методах лечения составляют
50% и более в течение 5 лет при небольшой выраженности симптомов или в течение 1 года при
выраженной ХСН [1].
Частота повторных госпитализаций в течение
3–6 мес после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27 до 47% [1].
Анализ причин ранних повторных госпитализаций выявил, что в большинстве случаев они не являются следствием необратимого прогрессирования заболевания сердца, а обусловлены несоблюдением предписанных врачами режимов приема
медикаментозных препаратов и диеты, а также
другими психосоциальными или поведенческими
факторами (Michalsen A., 1998).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
фективности лечения. Естественно, что при сочетании соматического заболевания, включая ХСН,
депрессия оказывает аддитивное негативное влияние на КЖ пациентов. Следовательно, своевременное распознавание и коррекция симптомов
депрессии может существенно улучшить КЖ
пациентов с этими заболеваниями. Наиболее
распространенными методиками оценки уровня
депрессии у больных ХСН являются Center for
Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D)
и Beck Depression Inventory. Учитывая высокую коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний
и депрессивных расстройств, вопросы влияния
депрессии на результаты лечения сердечной недостаточности, а также обратимости самой депрессии на фоне компенсации сердечной недостаточности и необходимости применения антидепрессантов требуют более подробного изучения [1–3].
Таким образом, целью исследования явилось
изучение влияния многофакторного подхода к лечению больных ИБС с ХСН после изолированного коронарного шунтирования или в сочетании
КШ с геометрической реконструкцией (ГР) ЛЖ
на симптомы депрессии при отсутствии в комплексной терапии антидепрессантов и транквилизаторов.
Материал и методы
В исследование включены 196 больных с различными формами ИБС, поступивших в кардиохирургический стационар Института коронарной
и сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с декабря 2007 по декабрь 2008 г., которым было выполнено изолированное коронарное
шунтирование (КШ) или КШ в сочетании с реконструктивными операциями на ЛЖ по поводу
постинфарктной аневризмы. Диагноз ИБС
и постинфарктной аневризмы ЛЖ был верифицирован на основании клинической картины заболевания, анамнеза, инструментальных методов
исследования и данных коронарографии. Распределение больных по степени тяжести ХСН проводили согласно классификации Нью-Йоркской
ассоциации сердца (NYHA).
Рандомизация
Исследование было одобрено комитетом по
этике. Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие на
участие в нем. Лицо, не участвующее в исследовании, по телефону проводило рандомизацию больных, которая состояла в произвольном распределении (с помощью таблицы случайных чисел)
196 больных на группы вмешательства и контроля.
Разделение внутри групп на подгруппы проводилось в зависимости от характера хирургического
вмешательства: подгруппы (вмешательства и контроля) АКШ и АКШ с ГР ЛЖ.
Критерием включения в исследование явилась
операция по поводу ИБС на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Критериями исключения – наличие серьезных сопутст-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
В настоящее время общепризнанно, что одним
из самых прогрессивных подходов к решению
данной проблемы является комплексная система
лечения и обучения больных, в основу которой
положены: организация тесного сотрудничества
между врачом и пациентом, активное вовлечение
больного в процесс лечения, усиление мотивации
к лечению, изменение образа жизни и поведения.
В нашей стране подобные формы организации по
типу «школ для больных» в первую очередь связаны с лечением больных сахарным диабетом,
бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, а также больных с пороками сердца, ХСН;
подобная многофакторная программа для больных, перенесших операции на открытом сердце
в условиях ИК, еще не получила должного развития, и особенно на амбулаторном этапе.
С другой стороны, в настоящее время отмечается широкое распространение депрессивных расстройств. Распространенность верифицированной депрессии среди всех лиц, обращающихся
в учреждения первичного звена здравоохранения,
составляет 5–10%, и наблюдается тенденция
к непрерывному увеличению количества депрессивных расстройств во всем мире. К 2020 г.,
по прогнозам ВОЗ, они, предположительно, займут 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин инвалидности и нетрудоспособности.
Сочетание соматических заболеваний и депрессивных расстройств встречается очень часто.
Среди больных соматическими заболеваниями частота диагностированной депрессии достигает
22–33% (Katon W., 1992). Частота выявления депрессии у больных с ХСН выше, чем у лиц,
не имеющих симптомов ХСН (Havranek E. P.,
1999). Установлено, что появление депрессии
у больных с ХСН становится неблагоприятным
прогностическим фактором даже при ее стабильном течении (Murberg T. A., 1998, 1999). Клинические симптомы, возникающие при развитии выраженной сердечной недостаточности, ограничивают возможности физической активности
больных, что является постоянной психотравмирующей ситуацией, являющейся основой для развития нозогенной депрессии и значительно снижающей качество жизни (КЖ) больных. Одновременно при этом возможна и соматогенная
причина депрессии (нарушение мозгового кровообращения из-за снижения фракции выброса левого желудочка, гипоксии мозга и т. д.). При одних и тех же объективных симптомах сердечной
недостаточности качество жизни пациентов с депрессией может быть хуже по сравнению с больными без депрессии. Кроме того, установлено, что
некоторые патогенетические механизмы становления депрессии и ХСН являются сходными.
Таким образом, при интерпретации данных,
полученных с помощью методик оценки КЖ,
в частности с помощью опросника SF-36, у больных с соматической патологией следует помнить
о том, что депрессия сама по себе ухудшает КЖ
и соответственно влияет на результаты оценки эф-
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
вующих заболеваний, которые в течение предстоящего года могли оказывать выраженное влияние
на риск летальности, болезненность и качество
жизни пациента, а также неспособность и нежелание участвовать в исследовании.
Вмешательство
Вмешательство было информационным проектом, больные постоянно получали материалы
и информацию для непрерывного улучшения качества лечения в рамках вторичной профилактики
ИБС при выписке из стационара в научно-консультативном отделении Института коронарной
и сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Наряду со стандартными назначениями
по лечению больным повторно производили напоминания о необходимом лечении, высылали
письма («призыв к действию») на фирменном
бланке Центра. В дальнейшем обучение в группе
вмешательства индивидуализировалось в зависимости от объема операции: изолированное АКШ
или АКШ в сочетании с ГР ЛЖ, с учетом наличия
симптомов ХСН и факторов риска.
Многофакторный подход к лечению включал:
1. Терапевтическое обучение пациентов после
хирургического лечения ИБС по индивидуальным
программам во время планирования «выписки из
стационара» в научно-консультативном отделении, структурированное по темам, фармакологическим и нефармакологическим подходам с целью
достижения оптимальной терапии.
2. Интенсивное амбулаторное наблюдение пациентов после выписки из стационара с помощью
еженедельных посещений клиники в течение
1 мес, а затем через 3, 6, 9 и 12 мес или при возникновении необходимости, а также телефонных опросов, во время которых исследователь контролировал самочувствие пациента и отвечал на возникшие вопросы; для улучшения обратной связи
с пациентами, при возможности – контакт с больными с помощью интернет-технологий (электронная почта).
3. Письменную информацию о медикаментозных и нефармакологических подходах на фирменном бланке Центра.
4. Интеграцию необходимых специалистов –
консультирование пациентов для решения вопроса о необходимости коррекции терапии в процессе амбулаторного наблюдения.
Курс структурированного обучения по темам,
которые были нами установлены при анализе литературы, посвященной терапевтическому обучению больных ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе ХСН, как наиболее используемые темы включал:
1. «Факторы риска» (рекомендации по питанию, контролю дислипидемии, уровня артериального давления, ожирения, сахарного диабета,
по прекращению курения и предотвращению возврата к этой привычке).
2. «Рекомендации по лекарственной терапии»
(включают в себя применение аспирина и клопидогрела изолированно и в комбинации с другими
антиагрегантными средствами, статинов, иАПФ,
бета-блокаторов).
3. «Общая информация о ХСН».
4. «Симптомы ХСН».
5. «Диета при ХСН».
6. «Медикаментозная терапия ХСН».
Больные контрольной группы после выписки
из стационара получали от врачей стандартные рекомендации. Ежемесячный осмотр в клинике
и мониторинг по телефону не производились.
Один раз в три месяца у больных группы вмешательства и контрольной группы во время визита
в клинику выполняли липидный и электролитный
контроль, оценивали состояние, толерантность
к физическим нагрузкам, качество жизни, наличие депрессии, а также приверженность рекомендованной терапии.
Как видно из приведенных в таблице 1 данных, в целом группы не отличались по основным
показателям – полу, возрасту, индексу массы тела,
сопутствующим заболеваниям. Различия наблюдались в числе больных, бросивших курить на
момент госпитализации, – их число превалировало в группе контроля. Аневризма ЛЖ чаще встречалась в группе контроля, и средний ФК ХСН
в данной группе был выше: 3,1 ± 0,8 по сравнению с 2,08 ± 0,8 в группе вмешательства. Четвертый ФК преобладал в контрольной группе: 36,7
против 21,5% в группе вмешательства. Причина,
видимо, в том, что в группе вмешательства отмечено достоверно больше больных со II ФК ХСН:
41,8 против 23,5% в контрольной группе, а также достоверно больше пациентов с повышенным уровнем триглицеридов в крови (больше
1,7 ммоль/л).
Качество жизни оценивалось с помощью хорошо валидизированной методики, которая в настоящее время наиболее часто применяется для
больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
(Бокерия Л. А., Бенделиани Н. Г., 2011) – неспецифического опросника Medical Outcomes Study
36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Этот опросник является наиболее распространенным
и применяемым при индивидуальном мониторинге КЖ и в клинических исследованиях. Вошедшие
в опросник SF-36 категории позволяют дифференцировать здоровых людей от людей с легкими
и тяжелыми заболеваниями, дают возможность
различать стадии и степени тяжести болезни, выявляют даже малый эффект лечения. J. E. Brazier
и соавт. (1992 г.) в результате тестирования опросника SF-36 пришли к выводу, что его применимость и достоверность выше, чем у других опросников общего назначения. В методике SF-36 более высокие значения шкал соответствуют более
высокому качеству жизни.
Оценка тяжести депрессии
Для оценки наличия и выраженности депрессии использовали опросник Бека, валидность
и воспроизводимость которого подтверждена во
многих исследованиях. Границей, разделяющей
наличие у больных депрессии, считали значение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Таблица 1
Показатель
Группа вмешательства
(n=98)
Контрольная группа
(n=98)
р
Возраст, лет
Пол:
мужчины, абс. (%)
женщины, абс. (%)
Индекс массы тела, кг/м2
Число больных с сахарным диабетом, при котором
требуется лекарственная терапия, абс. (%):
любая терапия
инсулинотерапия
Число больных с наличием определенных заболеваний
в анамнезе или ФР, абс. (%):
курение в настоящее время
не курил (а)
сейчас нет, в прошлом да
перенесенный инфаркт
нестабильная стенокардия
стабильная стенокардия III–IV ФК
аневризма ЛЖ
перенесенные АП/АКШ
инсульт / ПНМК
артериальная гипертензия
(уровень АД 130/85 мм рт. ст. и более)
атеросклероз брахиоцефальных артерий и/или
артерий нижних конечностей (стенозы более 35%)
ритм
синусовый
фибрилляция предсердий
ритм ЭКС
ФК ХСН по NYHA:
II
III
IV
гиперлипидемия (общий ХС 4,5 ммоль/л и более)
концентрация ТГ в крови 1,7 ммоль/л и более
концентрация ХС ЛПВП в крови 1 ммоль/л и менее
концентрация ХС ЛПНП в крови 2,6 ммоль/л и более
Среднее число участков поражения коронарных артерий
Средняя ФВ ЛЖ, %
Средний ФК ХСН по NYHA
55,6 ± 8,2
55,1 ± 7,7
0,31
80 (81,6)
18 (18,4)
26,1 ± 3,6
84 (85,7)
14 (14,3)
25,6 ± 2,6
0,4
0,4
0,23
20 (20,4 ± 4,1)
3 (3,1 ± 1,8)
15 (15,3 ± 3,6)
3 (3,1 ± 1,8)
0,35
1,0
64 (65,3 ± 4,8)
34 (34,7 ± 4,8)
–
64 (65,3 ± 4,9)
35 (35,7 ± 4,6)
63 (64,3 ± 4,8)
23 (23,5 ± 4,3)
4 (4,1 ± 2,0)
1 (1,0 ± 1,0)
54 (55,1 ± 5,0)
38 (38,8 ± 4,9)
6 (6,1 ± 2,4)
76 (77,6 ± 4,2)
28 (28,6 ± 3,8)
70 (71,4 ± 3,8)
40 (40,8 ± 4,9)
2 (2,0 ± 1,4)
3 (3,1 ± 1,8)
0,15
0,6
0,01*
0,07
0,3
0,3
0,01*
0,4
0,31
92 (93,9 ± 2,4)
92 (93,9 ± 2,4)
1,0
26 (26,5 ± 4,5)
30 (30,6 ± 4,7)
0,5
97 (98,9 ± 1,0)
0
1 (1,0 ± 1,00)
97 (98,9 ± 1,0)
1 (1,0 ± 1,0)
0
1,0
0,50
0,50
41 (41,8 ± 5,0)
36 (36,7 ± 4,9)
21 (21,5 ± 4,2)
68 (69 ± 4,7)
66 (67 ± 4,7)
40 (41 ± 5,0)
78 (80 ± 4,0)
3,18 ± 0,91
52,7 ± 9,1
2,8 ± 0,8
23 (23,5 ± 4,3)
39 (39,8 ± 4,9)
36 (36,7 ± 4,9)
67 (68 ± 4,7)
55 (53 ± 5,0)
41 (42 ± 5,0)
71 (72 ± 4,5)
3,19 ± 1,04
50,2 ± 9,5
3,1 ± 0,8
0,006*
0,7
0,02*
0,88
0,047*
0,89
0,16
0, 94
0,07
0,009*
* Различия статистически значимы (p<0,05); ИМ – инфаркт миокарда, ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ТГ – триглицериды, ХС – холестерин, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ЛПНП – липопротеины низкой плотности.
шкалы Бека, равное 19 баллам. Более высоким
значениям шкалы Бека соответствует большая выраженность депрессии.
Статистическая обработка материала
Полученные результаты обрабатывались с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows». Результаты представлены в виде средних значений и стандартного отклонения М ± σ. Достоверными различия считались при значении p ≤ 0,05. Для оценки
достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t-критерий Стьюдента. Коэффициенты корреляции вычисляли с помощью непараметрического метода – определения
коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
Одной из важных и малоизученных методических проблем остается взаимосвязь депрессии
с другими проявлениями заболевания у больных
ИБС после изолированного коронарного шунтирования или КШ в сочетании с ГР ЛЖ.
Главной целью применения субъективной клинической шкалы депрессии Бека в общемедицинской практике является обеспечение скрининговых исследований, в первую очередь – в условиях
соматического стационара (в целях первичного
выявления групп пациентов, предположительно
страдающих депрессией) [1, 4].
По данным крупномасштабного многоцентрового исследования КОМПАС [2, 3], проведенного
в России в 2002 г., распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов
общемедицинской сети составила 45,9%, выраженной депрессии – 23,8%.
В нашем исследовании средний уровень баллов по опроснику Бека выявил достоверное
уменьшение симптомов депрессии в группе вмешательства как через 3 мес, так и через 6–12 мес.
В контрольной группе данный показатель достоверно уменьшался лишь через 6 мес, а через 12 мес
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Исходная характеристика больных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Таблица 2
Динамика выраженности депрессии по данным опросника Бека
Исходно
Показатель
Вмешательство
Через 3 мес
Вмешательство
Контроль
Баллы по опроснику Бека 15,29±6,58 13,68±7,3
13,04±5,69
Через 6 мес
Контроль
12,26±6,0
Вмешательство
10,78±4,86
Через 12 мес
Контроль
Вмешательство
Контроль
10,97±5,87
9,34± 4,45
10,47±6,24
П р и м е ч а н и е . рВ0–В3 = 0,03*; рВ0–В6 < 0,0001*; рК0–К3 = 0,26; рВ0–В12 < 0,0001*; рК0–К6 = 0,02*; рК0–К12 = 0,005*; рВ0–К0 = 0,07; рВ3–К3 = 0,48;
рВ6–К6 = 0,92; рВ12–К12 = 0,39.
Здесь и в табл. 3, 4: звездочкой обозначено статистически достоверное различие (р < 0,05); р В–В – достоверность различия по
сравнению с исходом в группе вмешательства; рК–К – достоверность различия по сравнению с исходом в контрольной группе; рВ–К
– достоверность различия между группой вмешательства и контрольной группой.
Таблица 3
Динамика средних показателей, по данным опросника Бека,
в подгруппах вмешательства и контроля после АКШ
Исходно
Показатель
Баллы по опроснику Бека
12 мес
Достоверность различий
Подгруппа
вмешательства
Подгруппа
контроля
Подгруппа
вмешательства
Подгруппа
контроля
p В0–В12
p К0–К12
p В0–К0
p В12–К12
14,3±6,9
12,1±6,7
9,5± 7,3
9,7±6,6
0,00001*
0,27
0,09
0,80
Таблица 4
Динамика средних показателей, по данным опросника Бека,
в подгруппах вмешательства и контроля после АКШ и ГР ЛЖ
Исходно
Показатель
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Баллы по опроснику Бека
12 мес
Достоверность различий
Подгруппа
вмешательства
Подгруппа
контроля
Подгруппа
вмешательства
Подгруппа
контроля
p В0–В12
p К0–К12
p В0–К0
p В12–К12
18,0±8,3
14,9±7,8
9,5± 7,5
11,4±6,9
0,0006*
0,048*
0,09
0,32
сохранялся на том же уровне, что и через 6 мес.
Так, за 12 мес наблюдения среднее количество
баллов в группе вмешательства уменьшилось на 5,
в то время как в группе контроля лишь на 3,2; однако динамика была также достоверно положительной в обеих группах.
Следует подчеркнуть, что клинически значимыми показателями депрессии по опроснику Бека
являются показатели, равные 19 баллам и выше.
Таким образом, исходно средний балл ни в группе
вмешательства, ни в группе контроля не говорил
о наличии выраженности симптомов депрессии.
Результаты представлены в таблицах 2–4.
В подгруппе вмешательства после АКШ отмечено достоверное снижение показателя Бека через
12 мес. В контрольной подгруппе также прослеживалось его достоверное снижение, но в значительно меньшей степени. Следует отметить, что
в подгруппе контроля после АКШ изначально
уровень данного показателя не был высоким.
В подгруппе вмешательства после АКШ и ГР
ЛЖ отмечалась выраженная положительная достоверная динамика через 12 мес, в то время как
в подгруппе контроля данная динамика хотя и являлась достоверной, но в значительно меньшей
степени. Следует подчеркнуть, что анализ по подгруппам выявил значительно больший регресс
симптомов депрессии в подгруппе вмешательства
после АКШ и ГР ЛЖ, где он составил 8,5 балла,
а в подгруппе после АКШ – 4,8 балла. Это особенно значимо, потому что изначально среднее значение показателя по шкале Бека в подгруппе вмешательства АКШ с ГР ЛЖ было равно 18, что приближается к клинически значимому среднему
баллу для депрессии. Учитывая отсутствие выраженной депрессии у всех больных, особый интерес представляет динамика симптомов депрессии
в зависимости от наличия диагностически значимой депрессии, то есть анализ состояния больных,
у которых по шкале Бека коэффициент составил
19 баллов и более. Результаты представлены в таблицах 5–7.
В группе вмешательства число больных с депрессией уменьшилось с 27 до 4, что свидетельствует о выраженной положительной динамике.
В группе контроля также достоверно уменьшилось число больных с депрессией, однако в отличие от группы вмешательства их число через
12 мес составило 12 по сравнению с 24 пациентами исходно.
Среди больных после АКШ число больных
с депрессией достоверно уменьшалось в обеих
подгруппах, но более достоверно данная положительная динамика прослеживалась в подгруппе
вмешательства после АКШ и ГР ЛЖ. Депрессия
сохранялась в данной подгруппе после вмеша-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Таблица 5
Распределение пациентов в зависимости от наличия или отсутствия депрессии
в группе вмешательства и в контрольной группе (по данным опросника Бека)
Количество баллов по шкале Бека
Исходно
Через 12 мес
Показатель
Вмешательство
Число пациентов, абс. (%)
Контроль
Вмешательство
<19
≥19
<19
≥19
71
(72,4±4,5%)
27
(27,6±4,5%)
74
(75,5±4,3%)
24
(24,5±4,3%)
<19
Контроль
≥19
<19
≥19
92
4
82
12
(95,8±2,0%)* (4,2±2,0%) * (87,2±3,4%)*# (12,8±3,4%)#*
П р и м е ч а н и е . В таблицах 5–7: # достоверные отличия от группы «обучаемые» (р < 0,05), * достоверные различия по сравнению
с исходом (р < 0,05).
Таблица 6
Распределение пациентов после АКШ в зависимости от наличия или отсутствия
депрессии в подгруппах вмешательства и контроля (по данным опросника Бека)
Количество баллов по шкале Бека
Исходно
Показатель
Число пациентов, абс. (%)
Через 12 мес
Подгруппа
вмешательства
Подгруппа
контроля
<19
≥19
<19
62
(81,6±4,4%)
14
(18,4±4,4%)
50
(84,7±4,4%)
Подгруппа
вмешательства
≥19
<19
9
72
(15,3±4,4%) (96,0±2,2%)*
Подгруппа
контроля
≥19
<19
≥19
3
53
4
(4,0±2,2%)* (93,0±2,2%)* (7,0±2,2%)*
Таблица 7
Распределение пациентов после АКШ и ГР ЛЖ в зависимости от наличия
или отсутствия депрессии в подгруппах вмешательства и контроля (по данным опросника Бека)
Показатель
<19
Число пациентов, абс. (%)
Через 12 мес
≥19
Подгруппа
контроля
<19
Подгруппа
вмешательства
≥19
<19
9
13
24
15
20
(40,9±10,5%) (59,1±10,5%) (61,5±10,5%) (48,5±10,5%) (95,2±4,7%)*
тельства лишь у 1 из 13 больных, в то время как
в подгруппе контроля – у 8 из 15.
Таким образом, многофакторный подход к лечению больных в значительной степени способствует регрессу симптомов депрессии у больных после АКШ, и особенно у более тяжелой категории
пациентов – после АКШ и ГР ЛЖ, без добавления
к терапии антидепрессантов и других средств для
коррекции депрессивных расстройств.
Сказанное является особенно важным, поскольку
позволяет при полноценной проводимой терапии
избежать назначение дополнительных классов медикаментозных препаратов у больных, перенесших АКШ или АКШ с ГР ЛЖ, так как, по нашему
мнению, антидепрессанты следует добавлять к терапии лишь тем, у кого клинически значимая депрессия сохраняется, несмотря на оптимизацию
лечения больных ИБС с ХСН, а их число, по нашим данным, в подгруппе вмешательства сни-
≥19
Подгруппа
контроля
<19
≥19
1
29
8
(4,8±4,7%)* (78,3±4,7%)*# (21,7±4,7%)*
жалось более чем в 7 раз, а в подгруппе контроля
всего в 2 раза.
Кроме того, нами проведена оценка корреляционной связи показателя опросника Бека со
шкалой опросника SF-36 «психическое здоровье» методом ранговой корреляции Спирмена.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена
между показателями опросника Бека и шкалы
опросника SF-36 «психическое здоровье» в группе вмешательства составил исходно (n = 98) –
r = -0,07 (p = 0,001), через 12 мес (n = 96) – r = -0,11
(p=0,001), в контрольной группе исходно (n=98) –
r = -0,14 (p = 0,001), через 12 мес (n = 94) – r = -0,02
(p = 0,001). Как и предполагалось, выраженной корреляции между данными показателями
не было, что лишний раз показывает невозможность взаимозаменяемости данных опросников
для оценки состояния психического здоровья
больных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Исходно
Подгруппа
вмешательства
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Таким образом, наше исследование направлено на доказательство того, что улучшение КЖ
и уменьшение симптомов депрессии должно поддерживаться помимо самого кардиохирургического лечения и лечения депрессии, если это необходимо, еще и оптимизированным ведением больных с использованием многофакторного подхода
в течение длительного послеоперационного амбулаторного периода.
Выводы
1. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение значительно уменьшают частоту
выявления депрессии по шкале Бека (с 27 до
4% в более ранние сроки, чем при традиционной терапии, при применении которой частота
депрессии в группе контроля снизилась с 24 до
12%), причем наиболее выраженное снижение
депрессии наблюдалось у пациентов после АКШ
с ГР ЛЖ.
2. Использование многофакторного подхода
к лечению больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда позволяет в большом числе
случаев избежать назначения антидепрессантов
больным с выраженной клинически значимой
депрессией.
3. Методика SF-36 имеет достаточно высокую
валидность и чувствительность, однако оценка
шкалы «психическое здоровье» по методике SF-36
не может заменить опросник Бека для оценки степени депрессии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия, Л. А. Методы и программы оценки качества
жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью: уч. пособие / Л. А. Бокерия, Н. Г. Бенделиани. –
М., 2011.
Егоров, А. В. Влияние депрессии на клинические результаты лечения и качество жизни больных с выраженной
хронической сердечной недостаточностью: авт. дис. …
канд. мед. наук / А. В. Егоров, 2005.
Оганов, Р. Г. Депрессии и расстройства депрессивного
спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская,
А. Б. Смулевич и др. // Кардиология. – 2004. – Т. 44,
№ 1. – Р. 48–54.
Погосова, Г. В. Депрессия у кардиологических больных:
современное состояние проблемы и подходы к лечению /
Г. В. Погосова // Кардиология. – 2004. – Т. 44, № 1. –
Р. 88–92.
Murberg, T. A. Functional status and depression among men
and women with congestive heart failure / T. A. Murberg,
E. Bru, T. Aarsland et al. // Int. J. Psychiatry Med. – 1998. –
Vol. 28. – P. 273–291.
Vaccarino, V. Krumholz depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure /
V. Vaccarino, S. Kasl, J. Abramson et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2001. – Vol. 38. – P. 199–205.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Поступила 14.02.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ
ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА
В РОССИИ
Материалы VII Научной конференции
по истории отечественной хирургии
Москва, 12 ноября 2008 г.
Под редакцией
Л. А. Бокерия, С. П. Глянцева
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ЗАСЕДАНИЕ 2.18
Председатели:
Л. А. Бокерия (Москва), Д. В. Шумаков (Москва)
Бокерия Л. А. (Москва)
Приветственное слово к участникам Конференции
Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев (Москва)
Владимир Демихов: мифы, реальность, несбывшиеся мечты
Шумаков Д. В. (Москва)
Валерий Иванович Шумаков и его вклад в проблему пересадки сердца
в России
Хубутия М. Ш., Балакирев Э. М. (Москва)
Развитие проблемы трансплантации сердца в России
Баллюзек Ф. В. (С.-Петербург)
Первые в стране пересадки сердца, выполненные под руководством
А. А. Вишневского в Ленинграде
ЗАСЕДАНИЕ 2.19
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Председатели:
А. Б. Зорин (С.-Петербург),
Б. А. Константинов (Москва)
Зорин А. Б., Яковлев Г. М., Ливанова Т. Б. (С.-Петербург)
Первые пересадки сердца, выполненные в Клинике
сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова
Военно-медицинской академии
Фальковский Г. Э. (Бостон, США)
Бесконечное начало (К истории пересадки сердца
в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР)
Константинов Б. А., Иванов А. С. (Москва)
Начало программы пересадки сердца
в РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
31
ЗАСЕДАНИЕ 2.20
Председатели:
А. М. Караськов (Новосибирск),
Ф. В. Баллюзек (С.-Петербург)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Караськов А. М., Чернявский А. М., Марченко А. В., Ломиворотов В. В.,
Альсов С. А., Чернявский М. А., Доронин Д. В., Ларионов П. М.,
Карева Ю. Е., Эфендиев В. У. (Новосибирск)
История развития трансплантации сердца в Сибири
Завершинский Ю. А., Идов Э. М., Фадин Б. В., Левит А. Л., Иофин А. И.,
Серебряков И. Ю., Турков С. Б., Климушева Н. Ф. (Екатеринбург)
Первый опыт трансплантации сердца на Урале
Бокерия Л. А., Свободов А. А., Глянцев С. П. (Москва)
Искусственное сердце: прошлое, настоящее, будущее
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ПРИВЕТСТВЕННОЕ СЛОВО К УЧАСТНИКАМ КОНФЕРЕНЦИИ
Л. А. Бокерия
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева» РАМН, Москва
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия
Доброе утро, дорогие коллеги,
друзья, почитатели истории!
Благодаря очень серьезным и большим усилиям Сергея Павловича Глянцева у нас есть возможность вот уже на протяжении нескольких лет освежать в памяти и затем создавать в форме нашей
интеллектуальной ценности те гигантские достижения, которые имеет наша фундаментальная
и клиническая медицина.
Я должен сказать, что у нас действительно есть
замечательные страницы истории. Они могут
быть и пионерскими. Они могут быть и сопоставимыми в какой-то части с лучшими достижениями мировой практики. Но, как бы то ни было,
наша история – это такой большой пласт знаний,
без которых, наверное, сегодняшняя деятельность нашей практики, нашей науки была бы невозможна.
Я, может быть, говорю прописные истины,
но мы должны просто об этом помнить и воспринимать это как аксиому. Все, что мы сегодня имеем, основано на гигантском труде, величайших
догадках и реализации этих догадок нашими учеными, врачами, всеми, кто работал в этой сфере.
Часто на эту мысль ссылаются для того, чтобы
как-то привлечь интерес к истории. В действительности, если говорить о нашей медицинской
истории, то сюда ничего не надо привлекать. Она
есть. Имена, которые сегодня будут звучать, принадлежат, безусловно, очень ярким личностям.
В 1955 г. состоялся XXVI Съезд хирургов Советского Союза, где председателем должен был быть
Николай Наумович Теребинский, который, как
известно, был сподвижником С. С. Брюхоненко.
Он выполнил более 40 экспериментов с использованием искусственного кровообращения – автожектора С. С. Брюхоненко. Впервые в мировой
практике Н. Н. Теребинский показал, что с помощью этого метода можно делать операции на митральном клапане, хотя к тому времени еще не было устоявшего мнения о возможности операций
на митральном клапане вообще, поскольку, несмотря на то, что первая операция митральной комиссуротомии была сделана Эллиоттом Каттером
еще в 1923 г., в повседневной практике, как известно, она была осуществлена значительно позже.
Но Н. Н. Теребинский заболел, и председателем съезда был избран Александр Николаевич Бакулев. И очень интересно сегодня, через много лет,
перечитывать состояние дел в то время. Александр
Николаевич тогда особо отметил работу Владимира Петровича Демихова, который впервые выступал на Всесоюзном съезде хирургов. А несколько
позже А. Н. Бакулев сказал, что, возможно, мы доживем до того времени, а это наверняка случится,
что мы будем даже пересаживать сердце.
И, как ни странно, вы знаете, вообще-то прошло тогда не так много лет, потому что уже в 1967 г.
пересадка сердца состоялась. К сожалению, в нашей стране только через 20 лет была осуществлена
первая успешная пересадка сердца. Но сегодня мы
как раз будем эти вопросы обсуждать.
Материалы этой конференции будут полностью опубликованы для того, чтобы это осталось
потомкам, которые будут вспоминать нашу конференцию так же, как сейчас я вспоминал съезд,
который проходил в 1955 г. Так что я предлагаю
сейчас приступить к докладам.
Д. В. Шумаков, член-корреспондент РАМН
(Москва):
Глубокоуважаемые коллеги!
Лео Антонович произнес очень содержательную
речь. Я только немного добавлю от себя. Как говорили древние философы, тот, кто не имеет истории, тот не имеет будущего. Для того чтобы иметь
будущее, я думаю, нам надо вспомнить историю.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
33
Заседание 2.18
ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ ДЕМИХОВ: МИФЫ, РЕАЛЬНОСТЬ,
НЕСБЫВШИЕСЯ МЕЧТЫ
Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева» РАМН, Москва
Жизнь и деятельность выдающегося советского хирурга-экспериментатора Владимира Петровича Демихова (рис. 1) до сих пор окутана легендами. Стоит набрать в Интернете его фамилию, как
компьютер выдаст вам десятки материалов, где
мифы соседствуют с реальными событиями, а заслуги переплетаются с вымыслами.
Грешат ими и некоторые работы последних лет,
в частности известная книга о В. П. Демихове
Александра Азина [1]. Эти пробелы историографии В. П. Демихова частично восполнены нами
в серии статей и докладов о нем, опубликованных
Рис. 1. Владимир Петрович Демихов (1916–1998)
Создание механического сердца
Ну, а начнем мы с хорошо известного факта:
в 1937 г. студент-отличник 4-го курса Воронежского университета Володя Демихов (рис. 2) самостоятельно сконструировал имплантируемое механическое сердце (рис. 3).
Однако возникает вопрос: «А с чего это студент-биолог вдруг взял да и создал первое в мире
Рис. 2. Студент Воронежского университета Владимир
Демихов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Профессор С. П. Глянцев
и прочитанных в последние годы в России и в Германии [2–4, 7–9].
Вместе с тем целый ряд историко-медицинских
вопросов в этих работах освещения не получил.
В частности, это касается обстоятельств создания
В. П. Демиховым механического сердца (1937 г.),
формирования основ его естественно-научного
мировоззрения и эволюции взглядов на трансплантационную иммунологию (1960–1963 гг.),
а также фантастической идеи использования сердечно-легочного комплекса для вспомогательного
и заместительного кровообращения (1969 г.).
Кроме того, в нашем сообщении мы впервые,
подытожив наиболее значимые приоритеты
В. П. Демихова и описав один из его малоизученных приоритетов, попробуем в общих чертах определить его вклад в мировую и отечественную
трансплантологию.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Далее на студенческой научной конференции,
19 апреля 1938 г., В. П. Демихов сделал доклад о своем изобретении. «В то же время о приборе, – писал
он позднее, – на областной конференции врачей
Воронежской области сообщил С. С. Брюхоненко».
А это значит, что, во-первых, С. С. Брюхоненко был
знаком и с талантливым студентом, и с его устройством, а во-вторых, что первое в мире искусственное сердце студент-отличник создал не только при
участии С. С. Брюхоненко, но и по принципу его
автожектора, который и стал прототипом механического сердца В. П. Демихова.
Что лежало в основе
естественно-научного мировоззрения
В. П. Демихова?
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 3. Схема имплантируемого электромеханического
сердечного протеза конструкции В. П. Демихова (1937 г.)
искусственное сердце?». Ответа на этот вопрос
нет. Не ответил на него и сам В. П. Демихов.
В том, что такой прибор был, мы не сомневаемся.
Но были ли у него прототипы, или это была оригинальная идея?
Исследования показали, что созданию устройства могли способствовать два условия. Во-первых, будучи школьником, Владимир подрабатывал слесарем-ремонтником на тракторном заводе,
где, очевидно, получил навыки работы с механизмами. А во-вторых, и это самое интересное, по нашим данным, на кафедре физиологии ВГУ, на которой он обучался в 1930-е годы, такой прототип
был! И это был автожектор Сергея Сергеевича
Брюхоненко (рис. 4, 5). Дело в том, что кафедра
изучала высшую нервную деятельность собак после их оживления по способу Брюхоненко, и ее
сотрудники попросили изобретателя прислать им
этот аппарат.
Рис. 4. Сергей Сергеевич Брюхоненко
А теперь попытаемся ответить на вопрос,
крайне важный для понимания судьбы нашего
героя: почему после перевода летом 1938 г. из Воронежского в Московский университет его увлекла идея пересадок биологического сердца, которые он начал в 1946 г., и что лежало в основе
его естественно-научного мировоззрения, сформировавшегося, по нашему мнению, именно на
студенческой скамье?
Здесь, как нам кажется, надо учесть следующее. Во-первых, со студенческой скамьи, как
и все советские студенты-биологи, он был заражен идеей «биологизации страны». Вот как
в 1936 г. формулировал стоявшую перед ними задачу декан биологического факультета Воронежского университета Б. М. Козо-Полянский:
«Биологизировать страну – это значит, по-нашему, содействовать росту биологических наук, внедрять биологические знания в массы, оплодотворять биологической теорией хозяйственную
практику, проверять теорию на этой практике.
Для этого нам нужны кадры зоо- и фитоинженеров, революционеров флоры и фауны, которые
должны уметь перестраивать органический мир
в интересах нашего строительства – ставить его
на службу революции!».
Рис. 5. Аппарат искусственного кровообращения СБ-2
(«автожектор») конструкции С. С. Брюхоненко (1940 г.)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, во-вторых, по своему образованию В. П. Демихов был не просто биологом,
а «научным работником в области биологических
наук», иначе говоря зооинженером или даже революционером флоры! В-третьих, как биолог
В. П. Демихов специализировался по генетике
и селекции, которые он знал на «отлично».
Ну, а в-четвертых, чьи взгляды в советской биологии и генетике 30–40-х годов прошлого века
были главенствующими? Взгляды прославившегося своими опытами по гибридизации растений
селекционера-самоучки И. В. Мичурина и вторившего ему президента ВАСХНИЛ академика
Т. Д. Лысенко.
Как же рассматривали И. В. Мичурин и Т. Д. Лысенко уникальность биологических свойств организмов? Очень просто. Отрицая существование хромосом, они учили, что в основе изменения наследственности лежит изменение условий существования
организма и его обмена веществ. А поскольку со времен К. Линнея и Ж.-Б. Ламарка в биологии утвердилась аксиома единства растительного и животного
мира, то чем еще было руководствоваться молодому
советскому биологу в начале своей научной карьеры,
как не самым передовым в мире биологическим учением, отрицавшим видовую специфичность [6]? Ну
как тут было не поставить знак равенства между
прививками у растений и пересадками органов у животных?
Нашу гипотезу о том, что в основе естественнонаучного мировоззрения В. П. Демихова лежали
идеи И. В. Мичурина, подтверждают многочисленные ссылки на работы известного селекционера
и в статьях, и в монографии «Пересадка жизненно
важных органов в эксперименте» [5]. Не случайно
уже на первой странице открывающего книгу
«Краткого литературного обзора» В. П. Демихов
несколько раз упоминает фамилию И. В. Мичурина и выделяет отдельным абзацем, что «путем пересадок у растений И. В. Мичурину удалось изменять
природу организмов»! Но если растительный и животный мир един, то почему у животных должно
быть иначе, чем у растений (рис. 6)?
35
Кстати, так считал не один В. П. Демихов. Например, в 1936 г. крупный советский хирург, будущий лауреат Ленинской премии и будущий академик В. Н. Шамов вполне серьезно утверждал, что
«даже единичные положительные результаты
в этой области могут приобрести больший вес, чем
целый ряд отрицательных данных», и вполне серьезно «ставил вопрос уже не о возможности, а об
условиях успешного приживания гомопластических трансплантатов».
Вспомним демиховскую собаку Гришку с дополнительным сердцем, прожившую 141 день
и погибшую по нелепой причине. Ведь для
В. П. Демихова в полном соответствии с реалиями
того времени этот положительный пример значил
несравнимо больше десятков отрицательных результатов!
«Но разве после развенчания теории Мичурина–Лысенко в 60-е годы взгляды Демихова не остались прежними? – спросите вы. – Ведь он же
так и не признал иммунологию!» Исследования
показывают, что и это – очередной миф!
Кстати, вывод о том, что взгляды В. П. Демихова на тканевую совместимость со временем изменились, подтверждают слова Владимира Ивановича Бураковского, который в своем выступлении на коллегии Минздрава в октябре 1963 г.
подчеркнул, что В. П. Демихов отнюдь не является противником иммунологии как таковой, он
лишь хочет убедиться в том, что в пересадках органов она играет существенную роль. А убедить его
в этом некому!
И кстати, в этом также можно легко
удостовериться, открыв книгу В. П. Демихова
и перечитав главу об иммунологических исследованиях. Самое интересное заключается в том, что,
не найдя изменений серологических реакций
у прооперированных им животных с пересаженными органами, автор справедливо отметил, что,
скорее всего, это связано не с отсутствием несовместимости как таковой, а с грубостью его методики и что надо изучать тканевую совместимость
более тонкими методами, которыми он, к его сожалению, не владел.
О неизвестном приоритете
В. П. Демихова
Рис. 6. Своими опытами В. П. Демихов пытался распространить законы флоры на фауну (прививка «черенка» –
головы щенка на подвой – шею взрослой собаки)
Изучая вопрос о приоритетах В. П. Демихова,
мы обратились к имеющимся в нашем распоряжении документам и операционным журналам его
лаборатории.
Из них следует, что в период с января 1946 по
июнь 1948 г. он разработал способы пересадки
дополнительного сердца и всего сердечно-легочного комплекса, пересадки почек и изобрел особый сердечно-легочный препарат. Далее последовали новые взятые им вершины: 29 июля 1953 г. –
первая успешная операция маммарно-коронарного анастомоза; 1954–1955 гг. – пересадки долей легких, комплексов органов брюшной полости и половин туловища щенят на сосуды
взрослой собаки, аортальных гомоклапанов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
2
1
3
4
5
6
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 7. Сердечно-легочный препарат с легочным и коронарным кругами кровообращения по В. П. Демихову
(1960 г.)
и аутоклапанов яремной вены в нисходящую
аорту, обходные левожелудочково-аортальные
анастомозы с применением кондуитов и т. п.
А 11 января 1955 г. В. П. Демихов провел первый
успешный эксперимент по ортотопической пересадке изолированного сердца. Причем все
это – впервые в мире!
Но из всех этих достижений нас заинтересовало одно совершенно не изученное и никогда до
сих пор не анализированное историками – сердечно-легочный препарат с коронарным кровотоком,
впервые разработанный им в 1947 г. (рис. 7). Почему же он был так для него важен?
Ответ на этот вопрос мы нашли во 2-м номере журнала «Экспериментальная хирургия» за
1969 г., где была опубликована последняя крупная статья В. П. Демихова под названием
«Пересадка сердца, легких и других органов»,
в которой он подытожил все свои достижения за
предыдущие 20 лет. Кстати, в ней он пропагандировал не ортотопическую, а двухэтапную пересадку сердца вместе с легкими вначале на сосуды бедра, а затем – в грудную полость или пересадку дополнительного сердца, что, по его
мнению, больные должны переносить легче.
Но главное – в конце статьи.
На рисунке из этой работы представлена так
и не реализованная в клинике и во многом утопичная даже для нынешнего времени идея использования сердечно-легочного препарата или
декапитированного тела человека (рис. 8).
Согласитесь, что даже сегодня многие из этих,
опробованных им на собаках, методик выглядят,
по меньшей мере, фантастикой или, как считали
его современники, «абсолютным бредом»!
Рис. 8. Идея использования декапитированного тела человека с различной целью (1969 г.): 1 – создание «банка»
жизнеспособных органов для пересадок и их транспортировки в работающем состоянии; 2 – сохранение жизни
другого декапитированного тела для проведения экспериментов или выращивания органов для пересадок; 3 –
выполнение операций на сердце в условиях перекрестного кровообращения; 4 – поддержание жизни онкологических больных с удаленными органами; 5 – омоложение
стариков и замедление старения; 6 – обеспечение полноценной жизни верхней части туловища без нижней у гемикорпорантов
Вклад В. П. Демихова
в мировую трансплантологию
Парадокс заключается в том, что большинство
разработанных В. П. Демиховым методов и методик пересадки жизненно важных органов, причем не трупных, а работающих, так и не были
внедрены в клиническую практику в том виде,
в котором их предлагал автор. Да и первую пересадку сердца в истории Кристиан Нетлинг Барнард, как известно, выполнил не по методу Демихова. Но почему этот выдающийся транплантолог считал простого советского биолога своим
учителем? Очевидно, что вкладом В. П. Демихова в мировую и отечественную трансплантологию являются вовсе не его многочисленные методы и методики, многие из которых так и остались несбывшимися мечтами, а другие, более
общие его приоритеты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Азин, А. Владимир Демихов. Поиск истин // А. Азин. –
М.: Тетру, 2004.
Бокерия, Л. А. В своей жизни я все старался делать для
людей… (К истории клинической трансплантации органов в России) / Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев // Анналы
хир. – 2005. – № 4. – С. 73–81.
Бокерия, Л. А. К истории начала клинической трансплантологии в России: неизвестные страницы жизни и деятельности В. П. Демихова / Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев //
Клиническая трансплантация органов: м-лы науч.-практ.
конф., посв. 40-летию первой пересадки почки в России
акад. Б. В. Петровским. Москва, 14 апреля 2005 г. – М.,
2005. – С. 19–20.
Глянцев, С. П. Идея и операция аутоартериальной реваскуляризации миокарда – мировой приоритет советского
хирурга В. П. Демихова / С. П. Глянцев // Ишемическая
болезнь сердца и головного мозга: тез. докл. науч.-практ.
конф. с межд. участием, посв. 100-летию со дня рождения
В. И. Колесова. С.-Петербург, 23–25 сентября 2004 г. –
СПб., 2004. – С. 31–32.
Демихов, В. П. Пересадка жизненно важных органов в
эксперименте / В. П. Демихов. – М.: Медгиз, 1960.
Лысенко Т. Д. О положении в биологической науке /
Т. Д. Лысенко. – М.: ОГИЗ-СЕЛЬХОГИЗ, 1948.
Хубутия, А. Ш. Вклад Владимира Демихова в решение проблемы пересадки сердца (К 40-летию аллотрансплантации
сердца в клинике) / А. Ш. Хубутия, С. П. Глянцев, П. М. Богопольский // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2007. – № 6. –
С. 68–71.
Rukosujew, A. W. P. Demichow: Bedeutung seiner experimentellen Tätigkeit in der Entwicklung der Organtransplantation / A. Rukosujew, M. Fugmann, S. Glyantsev, H. Scheld //
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 56. – P. 17–322.
Rukosujew, A. Wladimir P. Demikhow in Germany in
1958–1959 / A. Rukosujew, M. Fugmann, H. Scheld,
S. Glyantsev // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: XIV Всер. съезд серд.-сосуд. хирургов, Москва,
9–12 ноября 2008 г. – 2008. – Т. 9, № 6. – С. 325–326.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Попробуем их сформулировать. На наш
взгляд, это:
1) первая в мире демонстрация возможности
пересадки работающих жизненно важных органов, что, очевидно, и имел в виду К. Н. Барнард,
называя В. П. Демихова своим учителем;
2) создание первых в мире идеальных моделей
пересаженных органов для их изучения, чем, кстати, в свое время воспользовались ученые нашего
Центра (об этом будет рассказывать Георгий Эдвардович Фальковский);
3) привлечение внимания мировой и советской
медицинской общественности к проблеме пересадки органов у человека, что до сих пор не решено
в нашей стране; в этом В. П. Демихов, которого
порой огульно обвиняли в шарлатанстве и других
частных грехах, таких, например, как неприятие
иммунологии, проявил себя личностью поистине
государственного масштаба.
Подчеркнем, что ключевым в его заслугах является слово «первый». Ибо подняться первым
под шквальным огнем противника и поднять других в атаку – самое сложное не только в военное,
но, образно говоря, и в мирное время. Как и пойти наперекор существующим взглядам, традициям, запретам, выдумать и сотворить то, что до тебя
никто в мире не делал. Немногие способны на это.
Но именно это делает людей великими и оставляет их имена в истории.
Мы убеждены в том, что к таким людям с полным правом можно отнести и Владимира Петровича Демихова!
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ ШУМАКОВ И ЕГО ВКЛАД В ПРОБЛЕМУ
ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Д. В. Шумаков
ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика
В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Член-корреспондент РАМН, профессор Д. В. Шумаков
Мне очень приятно, что мне оказана честь сделать доклад про моего отца, Валерия Ивановича
Шумакова (рис. 1). Я не буду сейчас кривить душой, это так на самом деле и есть. Я постараюсь
быть лаконичным.
В 1974 г. Валерий Иванович возглавил Научноисследовательский институт трансплантологии
и искусственных органов (тогда он назывался Институтом трансплантации органов и тканей). Благодаря его усилиям, титаническим, я бы сказал,
в наше время институт и его коллектив вышли на
мировые рубежи в области трансплантологии
и кардиохирургии. А сейчас – немного истории.
Первые попытки пересадки сердца человеку
в нашей стране были предприняты Александром
Рис. 1. Валерий Иванович Шумаков (1931–2008)
Александровичем Вишневским в 1968 г., Глебом
Михайловичем Соловьевым в 1974 г. и Владимиром Ивановичем Бураковским в 1979 г. К сожалению, все они были неудачными.
Валерий Иванович выполнил первую клиническую трансплантацию сердца 27 октября 1986 г.
в Институте трансплантологии и искусственных
органов МЗ СССР. К сожалению, большого опыта
применения иммунодепрессантов тогда еще не
было. На 4-е сутки с момента операции у больного развилась нарастающая почечная недостаточность, обусловленная нефротоксическим эффектом циклоспорина, и он, к сожалению, погиб.
Таким образом, первая успешная трансплантация
состоялась 12 марта 1987 г. (рис. 2). Больная Александра Шалькова, всем известная, которую по телевизору все видели, наверное, прожила больше
восьми с половиной лет после трансплантации
и скончалась от болезни коронарных артерий пересаженного сердца (рис. 3).
В 1988 г., 15 ноября, Валерий Иванович провел
первую в нашей стране двухэтапную трансплантацию сердца через 3,5 сут функционирования искусственного сердца «Поиск-10М». К сожалению,
больной погиб через 12 сут от септических осложнений (гнойный медиастинит).
Наконец, 15 июня 1990 г. Валерий Иванович
выполнил первую в стране успешную двухэтапную
трансплантацию сердца после обхода левого желудочка центробежным насосом «Биопамп». Этот
больной, к счастью, до сих пор жив и здравствует.
Говоря о вкладе Валерия Ивановича в трансплантологию, надо сказать, что он разработал
свою, собственную модификацию пересадки
сердца (рис. 4). Причем она не похожа ни на классическую методику Лоуэра–Шамвея, ни на бика-
Рис. 2. Оперируют отец (справа) и сын (слева) Шумаковы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 3. Александра Шалькова – первая в СССР больная,
выжившая после пересадки сердца (1987 г.)
а
39
Рис. 5. Пациент, перенесший трансплантацию биологического сердца после имплантации искусственного
б
1
в
г
Рис. 6. Искусственное сердце «Поиск-10М» в грудной
клетке пациента: 1 – правый желудочек, 2 – левый желудочек
д
е
Рис. 4. Схема пересадки сердца по В. И. Шумакову (а–е)
вальную методику. Суть ее заключалась в том, что
создавался мостик в правом предсердии, причем
правое предсердие подшивалось не край в край,
а моделируя полые вены. Это его методика, которую он разработал сам.
Далее демонстрируются ряд наблюдений, которые мы имеем. На снимке – единственный пациент, о котором я сказал выше и который перенес трансплантацию биологического сердца
после имплантации искусственного (рис. 5). Через 12 сут после операции он, к сожалению,
скончался от инфекционных осложнений. Как
видно на этом слайде, он был экстубирован
и чувствовал себя довольно хорошо. А вот рентгенограмма грудной клетки этого пациента (рис. 6).
На ней видны левый и правый желудочки механического сердца «Поиск-10М».
Этот пациент в течение 40 сут находился на левожелудочковом обходе, и потом ему успешно была сделана трансплантация сердца (рис. 7). Сейчас
он, к счастью, здравствует.
Сейчас есть много всевозможных систем для
того, чтобы помочь больному сердцу «дожить» до
пересадки. В частности, здесь есть система «Heart
mate», имплантируемая в разных клиниках мира.
Мы, к сожалению, не имеем опыта имплантации
данной системы, но есть наблюдения, когда больные люди жили с этой системой по 3 года
и больше, а некоторые даже уходят из листа на
трансплантацию сердца.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 7. Пациент после 40-дневного «обхода» левого сердца
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Есть у нас и собственные разработки. Пока они
еще находятся в стадии экспериментальных медико-биологических исследований. Надеемся, что
когда-нибудь мы все-таки будем применять их
в клинике.
И вот – теленочек с этой системой (рис. 8). Как
видите, животное чувствует себя вполне удовлетворительно. Точнее, чувствовал, к сожалению.
И тем не менее, с нашей разработкой, имплантированной в систему, теленок бегал по экспериментальному корпусу нашего института.
Наверное, я не буду комментировать этот, последний слайд, потому что мне немножко неудобно. Я думаю, что вы и сами прочитаете, что «Валерий Иванович Шумаков был и остается в наших
сердцах человеком высочайшей культуры и большой
эрудиции. Он всегда стоял на передовых рубежах
Рис. 8. Теленок с имплантированной системой для «обхода» левого желудочка сердца
современной науки, делился своим огромным опытом
с молодежью, радовался успехам своих учеников,
многие из которых ныне возглавляют научные и клинические подразделения в институте, которым он
руководил 34 года, а также в различных регионах нашей страны и за ее пределами».
Просто хочу сказать, что, действительно, это –
человек, который в России сделал прорыв в трансплантологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Л. А. Бокерия: Спасибо большое. Вам есть чем гордиться, Дмитрий Валерьевич, и есть на что ориентироваться.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
41
РАЗВИТИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА В РОССИИ
М. Ш. Хубутия, Э. М. Балакирев
Мне просто сейчас говорить, так как до меня
уже выступили с докладами два уважаемых профессора и, как говорится, осветили некоторые
важные стороны проблемы трансплантации сердца в России. В нашем сообщении речь пойдет об
истории этой проблемы в целом.
История трансплантации сердца от момента
самой идеи до ее клинического воплощения прошла долгий и тернистый путь. В особенности это
касается России, где долгие годы, а может, и десятилетия, многие чиновники от медицины не давали воплотиться в жизнь одному из самых прогрессивных направлений в современной медицине –
трансплантологии.
Значительный вклад в экспериментальную
трансплантацию сердца внесли русские ученые –
Николай Петрович Синицин (рис. 1), который
в начале 1940-х годов разработал оригинальный
метод пересадки сердца у лягушки, и Владимир
Петрович Демихов (рис. 2), начавший в 1946 г. свои
экспериментальные исследования по пересадке
органов. Вообще, следует сказать, что В. П. Демихов – один из основоположников отечественной
трансплантологии, который уже в 1955 г. показал
возможность ортотопической трансплантации
сердца у теплокровных животных и поддержания
кровообращения у них в течение нескольких часов. Особо надо подчеркнуть, что эти опыты проводились без применения аппарата искусственного кровообращения. Он также впервые осуществил
трансплантацию второго дополнительного сердца
в грудную полость. В целом за долгие годы работы
В. П. Демихов создал и опробовал более 20 различных вариантов пересадки сердца.
Владимир Петрович первым в мире создал методику сохранения сердца в сердечно-легочном
препарате при переносе сердца от донора к реципиенту. Огромный экспериментальный опыт
В. П. Демихов внес в мировую трансплантологию, в особенности это касается пересадки сердца.
Этот вклад отмечают все специалисты, занимающиеся данной проблемой, и справедливо считают
В. П. Демихова выдающимся ученым-экспериментатором, основоположником мировой и отечественной трансплантологии.
В начале 60-х годов прошлого столетия внимание многих выдающихся кардиохирургов все
больше привлекает проблема пересадки сердца
кардиохирургическим больным, находящимся
в терминальной стадии.
Рис. 1. Николай Петрович Синицын
Рис. 2. Владимир Петрович Демихов
Профессор Э. М. Балакирев
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского»
Департамента здравоохранения, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
42
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Особо необходимо отметить, что южноафриканский кардиохирург Кристиан Барнард, осуществивший в 1967 г. первую в мире успешную пересадку сердца, в своем первом интервью отметил, что
значительную роль в его успехе сыграли экспериментальные работы В. П. Демихова и что в некоторых из них он принимал непосредственное участие,
работая в экспериментальной лаборатории Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского
вместе с ним по нескольку месяцев совместно с другим известным кардиохирургом, Д. Лонгмайером1.
Экспериментальные и клинические исследования по пересадке сердца проводили в России известные кардиохирурги: А. А. Вишневский с сотрудниками (1968 г.), В. С. Савельев с сотрудниками
(1968 г.), В. В. Кованов и В. И. Бураковский с сотрудниками (1968 г.), Г. М. Соловьев и Г. С. Липовецкий с сотрудниками (1969–1970 гг.), В. И. Шумаков с сотрудниками (1975–1976 гг.), которые
послужили основанием для клинической трансплантации сердца.
Первую пересадку сердца в Советском Союзе
больному человеку осуществил Александр Александрович Вишневский в Ленинграде. Операция по
пересадке донорского сердца была сделана 4 ноября
1968 г. группой кардиохирургов во главе с А. А. Вишневским и И. С. Колесниковым. Донором послужил
труп 19-летней девушки, получившей смертельное
повреждение головного мозга. Реципиентом была
женщина 25 лет, страдавшая ревматическим пороком сердца с поражением трех клапанов. Пересаженное сердце работало в груди больной около полутора суток, а затем остановилось.
Затем в 1974 г. в Институте трансплантации органов и тканей вторую попытку трансплантации
сердца в России осуществил Г. М. Соловьев
(рис. 3) с сотрудниками2, а в 1979 г. в Институте
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева третью попытку – В. И. Бураковский с сотрудниками, которые, к сожалению, закончились неудачно.
Необходимо отметить, что в России в то время
правовые и законодательные основы, которые
обеспечивали бы возможность констатации
смерти мозга при заборе трупных органов, отсутствовали, что тормозило развитие трансплантации органов.
Основой любого решения трансплантировать
орган от трупа реципиенту является определение
момента смерти мозга. Долгие годы эта задача являлась кардинальной в развитии проблемы пересадки сердца в нашей стране.
Наконец, в 1986 г. наступил прорыв, когда
23 апреля 1986 г. на заседании Президиума АМН
СССР был заслушан вопрос «Современное состояние проблемы пересадки сердца и других жизненно важных органов». После долгого обсуждения академиками было принято Постановление
Президиума АМН СССР, где предусматривался
1
2
Данный факт требует уточнения. (Ред.)
По другим данным, операция была проведена в 1971 г.
(Ред.)
широкий фронт мероприятий для осуществления
операций пересадки сердца и других жизненно
важных органов в нашей стране.
В частности, в постановлении было сказано:
1. Одобрить направления научных исследований в НИИ трансплантологии и искусственных
органов Минздрава СССР по подготовке к пересадке сердца и других жизненно важных органов
в клинических условиях.
2. Создать постоянно действующую комиссию при Президиуме АМН СССР для контроля
клинических проблем, связанных с пересадкой
сердца.
3. Ходатайствовать перед Минздравом СССР:
а) утвердить временную инструкцию по констатации смерти как постоянную;
б) утвердить инструкцию о порядке изъятия
органов и тканей у доноров-трупов;
в) разрешить пересадки сердца следующим учреждениям:
– НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР;
– НИИ сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева АМН СССР;
– НИИ хирургии им. А. В. Вишневского АМН
СССР;
– 1-му Московскому медицинскому институту
им. И. М. Сеченова МЗ СССР;
г) разрешить пересадку печени и поджелудочной железы:
– НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР;
– НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР;
д) в качестве баз для получения доноров сердца
и других органов определить четыре института,
в которых разрешается забор органов;
е) поручить Главному управлению здравоохранения Москвы издать приказ, регламентирующий
базы донорства для трансплантации сердца, определить порядок информации о наличии доноров
Рис. 3. Глеб Михайлович Соловьев
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
и создать необходимые условия для работы хирургических бригад Всесоюзного центра консервации
и типирования органов;
ж) разрешить транспортировку донора-трупа
после констатации смерти мозга в научные учреждения для пересадки сердца и транспортировку
трупа обратно в исходное лечебное учреждение
для вскрытия после забора донорских органов.
После этого постановления Президиума АМН
СССР и Приказа Минздрава СССР работа по пересадке органов значительно активизировалась.
Был разработан и утвержден Приказ Минздрава
СССР от 23 марта 1977 г. № 255, который регулировал забор донорских органов, разрешая забирать трупные органы, в основном почки, от доноров с необратимой остановкой сердца. Но этот
Приказ тормозил развитие трансплантации других, так называемых непарных органов – сердца,
печени, поджелудочной железы, которые не могут
пересаживаться, будучи поврежденными ишемией в организме донора с остановившимся сердцем.
В НИИ трансплантологии и искусственных органов занимались разработкой концепции «смерти мозга» как смерти индивидуума для использования трупных доноров с бьющимся сердцем
и с констатацией смерти мозга в качестве источника донорских органов. Результатом этих усилий
явилось утверждение Минздравом СССР новых
нормативных документов (Приказ Минздрава
СССР от 17 февраля 1987 г. № 236 и «Временная
инструкция по констатации смерти на основании
диагноза смерти мозга»), которые открыли возможность для осуществления программы мультиорганного донорства, пересадок сердца, печени
и поджелудочной железы, а также возможность
повышения количества и качества пересаживаемых почек.
В 1990 г. выявилась настоятельная необходимость юридического регулирования клинической
трансплантологии и дальнейшего совершенствования работы службы заготовки органов. В связи
с этим сотрудниками НИИ трансплантологии
и искусственных органов МЗ СССР были подготовлены проекты двух важных документов: Закона
РФ «О трансплантации органов и тканей человека», который был принят Верховным Советом
России 22 декабря 1990 г., и инструкции «О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов», утвержденной Приказом Минздрава РФ от
10 августа 1993 г., № 189.
Эти документы и стали правовой базой для
дальнейшего развития клинической трансплантологии в нашей стране, для активизации исследований по программе мультиорганного донорства
и по программе донорства органов от так называемых субоптимальных доноров. Следствием этого
явилось развитие как экстенсивного, так и интенсивного направления донорского обеспечения
трансплантологических центров, снизивших остроту нехватки донорских органов, а также расширивших перечень пересаживаемых органов.
В октябре 1986 г. в НИИ трансплантологии
и искусственных органов Минздрава СССР
В. И. Шумаков (рис. 4) с сотрудниками осуществили трансплантацию сердца, которая окончилась
неудачно, так как больной скончался на 4-е сутки
от нарастающей почечной недостаточности, обусловленной нефротоксическим побочным действием циклоспорина. И только 12 марта 1987 г.
В. И. Шумаков, М. Л. Семеновский, Э. Н. Казаков и М. Ш. Хубутия с сотрудниками выполнили
первую в нашей стране успешную операцию пересадки сердца больной с дилатационной кардиомиопатией А. Шальковой, которая прожила после
операции около 9 лет.
В последующем В. И. Шумаковым и его сотрудниками было сделано несколько десятков успешных пересадок сердца, что позволило даже
сформировать «олимпийскую» команду из выживших реципиентов, успешно выступавшую на многих международных соревнованиях (рис. 5).
В 1989 г. во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии Минздрава СССР Б. А. Константиновым с сотрудниками также была проведена успешная трансплантация сердца. Затем
многие отечественные кардиохирурги успешно
проводили подобные операции по трансплантации сердца.
Так, А. Б. Зорин с сотрудниками (1987 г.),
Ю. Л. Шевченко с сотрудниками (1993–1994 гг.)
выполнили успешные пересадки сердца в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
Рис. 4. Валерий Иванович Шумаков
Рис. 5. Пациенты с пересаженным сердцем, участники спортивных соревнований
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
(Санкт-Петербург). В 2007 г. успешную трансплантацию сердца провели Л. А. Бокерия и К. В. Шаталов с сотрудниками в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
В 2007 г. успешную пересадку осуществили
А. М. Караськов и А. М. Чернявский с сотрудниками в Новосибирском институте патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина Минсоцздравразвития РФ. А в Екатеринбурге, в 1-й областной
клинической больнице, успешную аналогичную
операцию в 2007 г. осуществили Ю. А. Завершинский и Э. М. Идов с сотрудниками.
Сегодня можно подвести определенный итог
выполнения программы трансплантации сердца
в нашей стране, и главное, что надо особо подчеркнуть, – данная операция выполняется не
только столичными кардиохирургами, но и многими ведущими хирургами в различных регионах
нашей страны.
Таким образом, за прошедшие 20 лет в России
выполнено более 200 пересадок сердца. Годовая
выживаемость после ортотопической трансплантации сердца составляет 75–85%, а пятилетняя – 60–70%. Между тем в мире максимальный
срок жизни некоторых больных с пересаженным
сердцем на сегодняшний день достиг 23 лет.
У нас в России этот срок равняется четырнадцати годам…
Д. В. Шумаков: Теперь уже шестнадцати!
Э. М. Балакирев: Уже шестнадцати? Значит,
шестнадцати!
ПЕРВЫЕ В СТРАНЕ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА,
ВЫПОЛНЕННЫЕ ПОД РУКОВОДСТВОМ А. А. ВИШНЕВСКОГО
В ЛЕНИНГРАДЕ
Ф. В. Баллюзек
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Центральная клиническая больница РАН, С.-Петербург
Профессор Ф. В. Баллюзек
Прежде всего позвольте поблагодарить за возможность принять участие в этом судебном процессе… Я не оговорился, потому что история тоже
выносит свои приговоры, которые, к сожалению,
далеко не всегда бывают достаточно объективными
и обоснованными. В какой-то степени это случилось и с нашей бригадой.
В нашем случае по целому ряду причин истинная информация очень долго оставалась невостребованной, и я сегодня попробую рассказать, как
это было на самом деле. И, как на судебном процессе, клянусь говорить только правду и ничего,
кроме правды.
Вообще-то на судебном процессе всегда заслушивают свидетелей. В нашем случае такими сви-
детелями могли бы быть те члены нашей бригады,
которые в настоящее время еще живы. Это – профессор Ю. Н. Шанин, анестезиолог-реаниматолог, профессор Г. А. Ливанов, токсиколог, доцент
Н. К. Дзуцов, анестезиолог, и доцент О. И. Жуков,
трансфузиолог. Конечно, на самом деле участников этой операции было гораздо больше.
Но 40 лет – достаточно большое время…
А было все вот так же, как сейчас, вплоть до погоды. Такая же хмурая, сырая осень. Я уже пытался
Сергею Павловичу1 рассказать… Ведь надо же,
ровно через 40 лет, буквально день в день с момента первой пересадки! Нарочно не придумаешь, так
подгадать с проведением этой конференции!
Но обстановка была другая. Довольно нервозная
обстановка. Время было такое, как вы помните, может быть, кроме молодежи. Довольно сложный был
период так называемого брежневского застоя. Но,
в общем-то, хотя мы, как говорил А. А. Вишневский2, работали не за деньги, а за интерес, интересто все-таки был. Тем более, что исторические события, я имею в виду выполненные к этому времени
1
2
С. П. Глянцеву.
А. А. Вишневский (1906–1975) – Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, академик АМН
СССР, генерал-полковник медицинской службы, директор Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН
СССР (1948–1975). С 1956 г. – главный хирург Министерства обороны СССР.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 1. Александр Александрович Вишневский
Рис. 3. Пересадка сердца (у операционного стола слева –
Александр Александрович Вишневский)
Я сразу же приношу извинения за качество
некоторых фотографий, мы тогда просто не думали о необходимости сохранять эти фотодокументы. И приходилось потом собирать по крохам (рис. 3).
Мне тоже пришлось принимать участие в этих
подготовительных мероприятиях у Александра
Александровича. А вот почему Ленинград? Ну, понятно. Как вы знаете, отношения Бориса Васильевича Петровского и Александра Александровича
Вишневского долгое время носили характер конкуренции. Еще с тех пор, как они оба были назначены заместителями директора к Александру Васильевичу Вишневскому в один и тот же
институт3. Ну, два заместителя оказалось как-то
многовато, и Борис Васильевич вынужден был
тогда уехать в Будапешт, перед тем, как снова вернуться сюда. И это положило начало их очень
сложным взаимоотношениям.
Забегая вперед, я должен сказать, что когда
состоялась эта первая операция пересадки сердца, а Борис Васильевич сделал очень много для
того, чтобы у нас все шло не так, как надо,
вплоть до того, что он тут же приехал в Ленинград и, будучи министром, выдал всем самые жесткие установки: никаких доноров, никаких реципиентов, нигде, ничего… Но когда «это»
произошло, они встретились где-то, на какомто, как говорят, мероприятии, и Борис Васильевич мягко так пожурил Вишневского: «Мол,
слышал, Саша, про твои дела, но поздравить
с успехом тебя не могу!» На это Вишневский ему
ответил: «Ну почему, Боря, успех у нас все-таки
был. Больная прожила полтора дня. Это – не те
сорок минут жизни Сергея Павловича Королева4. А вот удачи у нас не было!» Вот такая у них
была сложная дипломатия в отношениях.
Ну и моя судьба все-таки привела меня в эту
компанию в какой-то степени не случайно
3
Рис. 2. Владимир Федорович Портной (слева)
Имеется в виду Институт хирургии АМН СССР, который
в 1947–1948 гг. возглавлял А. В. Вишневский. Его заместителями были А. А. Вишневский и Б. В. Петровский.
4
Известно, что в 1966 г. Б. В. Петровский оперировал дважды Героя Социалистического Труда, лауреата Ленинской
премии, ученого и конструктора, академика С. П. Королева (1906–1966).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
пересадки сердца в мире, этот интерес серьезно
подогревали. Всего 4 года прошло с тех пор, как
Дж. Харди пересадил пациенту сердце шимпанзе,
и год с момента первой пересадки сердца человеку
Кристианом Барнардом в Южной Африке.
Что касается энтузиазма, то, конечно, Александр
Александрович Вишневский в этом плане был уникальной личностью (рис. 1). У него этого энтузиазма
было через край, и он довольно заразительный был.
Деятельный по натуре, А. А. Вишневский вместе
с В. И. Бураковским уже встал у истоков хирургии
«открытого» сердца, и остаться в стороне от новой,
назревающей проблемы трансплантации, он, конечно же, просто не мог! Поэтому, действительно, мы
все пришли в это дело с большой охотой. И неправда, что эта операция носила авантюрный характер.
Как раз в это время на экраны страны вышла знаменитая кинокомедия Л. Гайдая про Шурика. И про
наше предприятие тоже стали говорить, что это –
еще одна «Операция «Ы» и другие приключения
Шурика», имея в виду Александра Александровича
Вишневского. Но вот это-то было совсем не так. Готовился он к этому событию очень основательно,
много лет, еще с того времени, когда в институте на
Большой Серпуховской проводил свои исторические эксперименты В. П. Демихов. Потом их продолжил В. Ф. Портной, но, как свидетельствуют фотографии, при самом живом участии шефа (рис. 2).
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 4. Феликс Владимирович Баллюзек (на переднем
плане справа)
(рис. 4). Тому было несколько причин. Во-первых,
как говорил Курт Воннегут, мы были «из одного
карбаса». Во-вторых, незадолго до описываемых
событий я «проштрафился» трансплантацией легкого. В-третьих, я был своеобразным связующим
звеном между Институтом пульмонологии5, где я
тогда работал, и Военно-медицинской академией
и, в-четвертых, и это – самое главное, мог обеспечить операции с искусственным кровообращением в избранной госпитальной клинике сконструированным мною аппаратом.
Конечно, будучи главным хирургом Советской
Армии, Вишневскому ничего не стоило уйти из-под
контроля Министерства здравоохранения. Поэтому
он выбрал Военно-медицинскую академию. Там была кафедра и клиника хирургии для усовершенствования врачей имени Петра Андреевича Куприянова,
которая была хорошо подготовлена по сердечно-сосудистой хирургии, но ее начальник, осторожный
Анатолий Пантелеймонович Колесов6, понимая,
какие ему могут грозить неприятности, категорически отказался в этом участвовать.
А я за 2 мес до этого, как я уже сказал, легкомысленно поддался на провокацию и участвовал в пересадке легкого. Технически у нас все прошло успешно. Но, к сожалению, у пациента оказалась не
доброкачественная форма поражения легких, как
мы думали сначала, а очень активная милиарная
форма злокачественного новообразования, и сохранить далее его жизнь было очень сложно. Это
был внешне очень крепкий и очень заслуженный
человек, министр гражданской авиации Украины.
Поэтому там были определенные сложности.
Ну, я должен сказать еще, что в порядке подготовки небольшой группой мы вместе с шефом от-
стояли вечерню в нашем соборе Св. Николы Морского и (тайно!) побывали у одного из ленинградских иерархов, где получили своего рода благословение на операцию. Этот факт, на мой взгляд,
тоже свидетельствует о серьезности наших намерений. Ведь тогда это было очень опасно! К сожалению, все это нам не помогло.
Надо сказать, что организация работы имела определенную специфику, поскольку это была Военно-медицинская академия. Ну, а там хорошо работали органы. И все было обставлено соответствующим
образом: строгая изоляция, вооруженный часовой
у входа и казарменное положение нашей бригады.
Связи с внешним миром были сведены к минимуму.
Даже домой позвонить было довольно сложно.
И вряд ли это было случайностью, но все ответственные события, в частности операции пересадки,
проходили только глубокой ночью. Хотя утром мы
тут же в деталях узнавали о них из радиосообщений
бдительных «вражьих голосов».
Все это, конечно, создавало определенное, и немалое, нервное напряжение, и поэтому первая операция стала своего рода фальстартом. Потому что
и пациентка была не очень подходящая для этого,
и донор был не очень подходящим для этой пациентки. В общем, приближались ноябрьские праздники, в очередной раз по телевизору передали, что
пересадка сердца – это ужасное преступление и что
все уже отказываются от этого дела. Все наши реципиенты, ожидавшие пересадки сердца, тоже разбежались. И осталась одна женщина, которая и стала
первой нашей пациенткой. Да, вот еще что. Конечно, на казарменном положении нам было скучно,
и у нас выходила стенная газета. И комментарии были такие. Вот это – до пересадки (рис. 5, а), а это –
после (рис. 5, б). Видите эти фигуры в полосатом
а
5
Институт пульмонологии МЗ СССР в Ленинграде, которым руководил Ф. Г. Углов.
2
А. П. Колесов (1924–1987) – академик АМН СССР, генерал-майор медицинской службы, начальник кафедры для
усовершенствования врачей им. П. А. Куприянова ВМА
с 1963 по 1986 г.
б
Рис. 5. Рисунки из стенной газеты участников первой
в СССР пересадки сердца: а – «До пересадки»; б – «После пересадки»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
одеянии, которые говорят о многом… Иначе говоря,
никаких иллюзий относительно последствий участия в пересадке никто из нас, по совести говоря,
не испытывал.
Ну и, конечно, кроме самой пересадки довольно много времени и сил ушло на обеспечение таких вопросов, как, допустим, поиск подходящих
реципиента и донора. Тогда же информации не
было никакой. И первое, с чем мы столкнулись,
это с невозможностью «достать» реципиента. Следуя указаниям Минздрава, все институты и больницы города категорически отказывались их нам
направлять. И только благодаря деятельному участию Николая Семеновича Молчанова7, приятеля
Александра Александровича Вишневского, дело
сдвинулось с мертвой точки. С трудом, но он каким-то образом сумел преодолеть запрет Б. В. Петровского.
Правда, оказалось, что довольно сложно было
с ними (реципиентами – Ред.) взаимодействовать.
К своему удивлению, пока шла подготовка ко всему этому, мы продолжали работать, поскольку
клиника, в которой все происходило, не имела
опыта операций на открытом сердце с искусственным кровообращением8, поэтому параллельно мы
осваивали другие направления.
Например, тогда впервые в Ленинграде мы
стали успешно оперировать больных с ишемической болезнью 9. Операция Фавалоро10 тогда
только-только появилась… Это оказалось очень
важным, потому как вначале своих реципиентов
мы держали отдельно. А тут еще по телевизору –
постоянная контрпропаганда. И они не выдерживали больше нескольких дней. А потом, когда
мы разместили их в одних палатах с больными
ишемической болезнью, наши реципиенты, видя, как эти больные уходили на сердечные операции и благополучно возвращались, успокоились,
а их моральное состояние, конечно же, значительно улучшилось.
Что касается донорства, то, как я уже сказал,
мы также долго не могли наладить контакт с городскими службами скорой помощи. Вообще,
проблема донорства вызвала наибольшие трудности, многократно усиленные официальным
запретом проводить операцию. И кафедра военно-полевой хирургии, находившаяся рядом с нашей клиникой, единственная «пошла на контакт» с нашей группой, и там в этом смысле все
было отработано. Больше того, организация помощи пострадавшим у них была налажена на7
Н. С. Молчанов (1899–1972) – академик АМН СССР, генерал-лейтенант медицинской службы, начальник кафедры терапии (бывшей госпитальной терапии) ВМА с 1958
по 1972 г. С 1956 г. – главный терапевт МО СССР.
8
Клиника госпитальной хирургии ВМА (нач. – лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР генерал-майор
мед. службы И. С. Колесников).
9
С 1964 г. эти операции также регулярно проводились в клинике факультетской хирургии 1-го ЛМИ им. И. П. Павлова проф. В. И. Колесовым.
10
Здесь: аортокоронарное шунтирование. (Ред.)
47
столько хорошо, что эту кафедру можно считать
прообразом нынешней «медицины катастроф».
К тому же мы много сделали сами, например,
провели большую работу с городской службой
ГАИ, выяснили число жертв. Выяснили, к сожалению, далеко не сразу, что не все доноры годятся для пересадки сердца. Так же как, например,
для пересадки почек. Потому что при некоторых
видах травм имеется значительное травматическое повреждение самого сердца, что, конечно,
плохо. Также мы столкнулись еще с одной проблемой…
Так, для нас стало большим сюрпризом, что
нельзя пересаживать сердце от пьяных людей, потому что при определенной концентрации алкоголя в крови включаются какие-то ферментные системы и происходит повреждение сократительного
миокарда. А трезвых, к сожалению, почему-то
почти и не привозили.
Были и комичные случаи. Об одном из них,
извините, я не могу не рассказать. Как-то привезли очередного потенциального донора с интересной и запоминающейся фамилией – Утан.
Однофамильца тогдашнего председателя Организации Объединенных Наций. И вот этот самый Утан, тоже, кстати, основательно пьяный
и основательно «децеребрированный», попал
к нам. Ну, в таких случаях полагается ждать сутки, и мы вместе с профессором Шагиным сидели
и смотрели, как энцефалограф пишет прямую
линию. И никаких рефлексов. И нигде ничего.
Ну и утром уже казалось, что все идет к операции. Наконец, открылась дверь, появился «генеральский синклит». Подошел Вишневский
и спрашивает: «Ну, как?». Мы говорим: «Сан Саныч, да вот, вроде бы все в порядке. Годится».
А Вишневский смотрит на нашего донора и говорит: «Что-то у него глаза какие-то нехорошие!». И вдруг спрашивает этого самого Утана:
«Что ты на меня смотришь, чего ты хочешь?»
И наш «децеребрированный» пациент ему довольно внятно отвечает: «Пивка бы счас!».
И к сожалению, таким вот образом все у нас расстроилось…
Ну, мы довольно много внесли ценных идей
и реализовали их, в частности, сделали хорошие
боксы для гнотобиологического пребывания этих
пациентов, с полной фильтрацией воздуха, и так
далее…
Что же касается самой операции, то тут оказалось, что замечательный человек и замечательный
хирург, мой друг Володя Портной11, что называется перемудрил. Сама методика пересадки сердца
оказалась очень громоздкой и сложной. Как видно
на этой схеме (рис. 6), нужно было много всяких
катетеров вводить в камеры донорского сердца,
11
В. Ф. Портной (р. 1931) – зав. лабораторией экспериментальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (1970–1989), профессор. Проживает в
США.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 6. Схема сохранения изолированного сердца вне
организма по методике В. Ф. Портного
Рис. 7. Перфузионная гипотермическая камера для сохранения изолированного донорского сердца в работающем состоянии
потом его изымать, сохраняя герметичность этих
камер, и потом на операционном столе помещать
в специальную перфузионную гипотермическую
систему (рис. 7). И оказалось, что при низкой температуре мягкие и эластичные катетеры становились жесткими, а кончик катетера, срезанный под
углом, превращался в серьезный хирургический
инструмент. И во время второй пересадки, о которой речь пойдет ниже, это привело к неприятности. Потому что после того как пересаженное сердце запустилось, оказалось, что имеется вызванная
травмой эндокарда катетером блокада.
Тогда мы пришили электроды наружного стимулятора (стимуляторов портативных еще не было). И все, казалось бы, шло хорошо. Гемодинамика стабильная. Больного перевели в палату.
Все были, что называется, без сил. Генералитет
пошел пить коньяк, а анестезиолог, который сидел с этим пациентом, элементарно заснул, а пациент пришел в себя, экстубировался и пошел по
своим делам (голос из зала: «Пивка не просил?»).
Нет, пивка не просил, но электроды стимулятора
оторвал. И умер. С момента операции прошло
всего 12 часов.
Я с удовольствием посмотрел на картинки, которые показал Дмитрий Валерьевич (Шумаков –
Ред.). Там все просто и понятно. А в нашей
методике перевязанный плечеголовной ствол, через который шла перфузия, ужасно мешал наложению адекватного анастомоза с культей восходящей аорты. С анастомозом мы тоже долго
мучились, так как размеры донорского сердца не
совсем подходили к сердцу реципиента. В общемто, как оказалось, тут все еще нужно было улучшать и улучшать. Но мы, понятно, пользовались
тем, что у нас было…
Непосредственно в акции участвовали
А. А. Вишневский. И. С. Колесников, Ф. В. Баллюзек, А. Н. Кайдаш и Н. В. Путов. Было это 4 ноября 1968 г. Через 6 ч после поступления донора его
сердце остановилось. После введения гепарина
спустя 7 мин через бедренные сосуды была начата
общая гипотермическая перфузия аппаратом
ИХВ-3, разработанным в лаборатории искусственного кровообращения Института хирургии
им. А. В. Вишневского. Гипотермию проводили до
температуры 26 °С. После этого сердце было канюлировано, изъято в условиях его постоянной, как
уже было сказано выше, гипотермической перфузии, помещено в кювету и пересажено реципиенту.
Технически операция, можно сказать, прошла успешно, но тактически она была ошибочной. Пациентка страдала декомпенсированным многоклапанным пороком сердца. Трансплантат был взят
у неперспективного донора с политравмой и ушибом сердца. Поэтому через 36 ч после трансплантации наступила смерть больной.
Еще один нюанс. Первая пересадка в юридическом плане прошла более-менее гладко, а вторая,
к сожалению, не очень, потому что Министерство
здравоохранения спровоцировало жалобу. Приехала прокуратура, и мы месяца два писали всякие
там объяснительные. Все это очень травмировало
Александра Александровича, и он постарался обо
всем этом забыть и более не вспоминать. И нам
наказывал то же самое (рис. 8). Поэтому вторая
операция и осталась неизвестной. Во всяком случае, в литературе о ней публикаций не было.
Ну, в общем-то, после этого мы некоторое время еще работали. Через полгода мы сделали еще
одну пересадку легкого, о которой тоже мало кто
знает. И это тоже был ужасно обидный случай,
когда больного на следующие сутки после успешной операции переодели в пижаму и… забыли
снять с ноги резинку от какого-то электрода. Потом, когда ее обнаружили, резинку сняли, больной встал, сделал несколько шагов, и эмболия легочной артерии прервала, так сказать, всю эту
процедуру.
Кроме того, мы 24 раза пересаживали трупные
почки. Сроки наблюдений составили от 3 до
36 сут, но все операции были неудачными из-за
развития некупируемых кризов отторжения. Использовали мы и экстракорпоральное подключение ксеногенных органов (печени, селезенки).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 8. А. А. Вишневский приказал нам забыть о первых
в стране пересадках сердца
Когда я попытался подвести итоги того, о чем
только что рассказал, то пришел к выводу, что эта
операция в то время и не могла привести к какому-то длительному и серьезному успеху. Прежде
всего, она проходила в искусственно созданных
трудных условиях. Однако растиражированный
слух о ее авантюрности несправедлив. Она, конечно же, не имела перспектив для пациентов не
только из-за специфики общественно-политического устройства страны, но даже если бы нам не
так фатально не везло, мы просто не смогли бы
предупредить криз отторжения. Потому что ничего у нас в то время для этого не было. К сожалению, и это тоже надо констатировать, наш опыт
оказался совершенно не востребованным последователями.
Ну и в конце я просто не могу не отметить, что
самые добрые слова в наш адрес о первой, подготовительной части нашей работы были сказаны
в двух книжках – «В поисках Вишневского» Натальи Кончаловской и «Записках кардиохирурга»
Владимира Бураковского. Не говоря о многих сочувствующих. Но… не публично.
Д. В. Шумаков: Спасибо большое за прекрасное сообщение. Наша программа первого заседания исчерпана. Лео Антонович, Вы хотите что-либо сказать?
Л. А. Бокерия: Я хочу сказать буквально два слова.
Перед нами выступал Феликс Владимирович Баллюзек – легенда отечественной кардиохирургии. Мы
Вам очень благодарны, Феликс Владимирович, за то,
что Вы принимаете активное участие в мероприятиях Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
49
хирургов. То, о чем Вы рассказали, к счастью, останется в анналах. И это действительно очень важно.
Я помню, как я по заданию Владимира Ивановича
приехал к Феликсу Владимировичу, с которым они
дружили, были по-настоящему близкими друзьями.
Владимир Иванович дал мне поручение. Он тоже готовился… И Феликс Владимирович принял меня,
тогда старшего научного сотрудника, очень тепло…
Я просто хотел сказать, что я был в этой операционной. Она меня поразила, вы знаете, своей простотой, несмотря на то что мы тоже были не очень богаты в институте имени Бакулева. Но та
операционная… Она какая-то была, как мне показалось, может быть, это был зимний день, такая холодная, сырая. И надо было, конечно, обладать гигантским врачебным желанием двигать нашу
практику вперед. То, что делали наши коллеги под
руководством Александра Александровича Вишневского.
Я немного добавлю. Этот случай ведь докладывался
на заседании Общества? И Борис Васильевич Петровский потом прокомментировал это так: «Первый раз слышу, что на заседании Общества докладывают о… трупах!» Конечно, каждый из них был
по-своему прав. Потому что известно, что Борис
Васильевич тоже очень хотел сделать первую
трансплантацию… Но когда такая операция в Ленинграде состоялась, его интерес к ней в значительной степени уменьшился. Но, к его чести, надо сказать, что он очень своевременно создал Институт
трансплантации органов и тканей. Потому что если бы не было создано Института трансплантации
органов и тканей, то мы бы и через 20 лет не реализовали эту успешную операцию, которую сделал
В. И. Шумаков.
Я специально задержал внимание всех присутствующих для того, чтобы искренне поблагодарить Феликса Владимировича Баллюзека.
Д. В. Шумаков: Лео Антонович, можно мне тоже
пару слов сказать?
Л. А. Бокерия: Конечно…
Д. В. Шумаков: Я хочу всех поблагодарить. К сожалению, на заседаниях по истории сердечно-сосудистой хирургии обычно бывает не так много народа.
Но сегодня – просто аншлаг! Очень радует, что люди интересуются и хотят узнать об истории, так
сказать, из первых уст. Как Вы, Лео Антонович,
правильно назвали Феликса Владимировича. Это –
человек, который стоял у истоков трансплантологии. Поэтому я думаю, что всем нам было очень интересно.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Заседание 2.19
ПЕРВЫЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА, ВЫПОЛНЕННЫЕ
В КЛИНИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. П. А. КУПРИЯНОВА
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
А. Б. Зорин, Г. М. Яковлев, Т. Б. Ливанова
Военно-медицинская академия, С.-Петербург
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Профессор А. Б. Зорин
Пироговского общества (рис. 1). В этих экспериментах нам очень помог Владимир Иванович
Скорик. Он заведовал физиологической лабораторией при клинике. Собак мы брали из вивария.
В общем, тогда было не то, что теперь. Все было
достаточно неплохо. Но собаки в хроническом
опыте долго жить не могли. Поэтому немножко
все приостанавливалось. Правда, пересадки
сердца мы уже тогда делали ортотопические.
В 1967 г. все были, конечно, поражены тем, что
3 декабря Кристиан Барнард из Южной Африки
сделал первую успешную операцию пересадки
сердца в клинике (рис. 2). И если первый его больной, Луис Вашканский, жил всего 8 сут (рис. 3),
то второй, 58-летний стоматолог Филипп Блайберг,
Я должен поблагодарить Оргкомитет съезда, вопервых, за приглашение на эту конференцию, а вовторых, за оказанную мне честь председательствовать на втором ее заседании. Я с удовольствием
прослушал все выступления первого заседания. Ну,
а первый доклад на втором оказался моим.
Здесь очень красиво и образно рассказал обо
всем, что делалось по пересадке сердца в СанктПетербурге, а в 1960-х годах – в Ленинграде, Феликс Владимирович Баллюзек. И я просто хотел
бы дополнить эту картину.
В Ленинграде тогда, конечно, трансплантацией интересовались. И клиника Петра Андреевича
Куприянова, которую я представляю, в 1960-е годы занималась вопросами создания искусственного желудочка и, конечно же, экспериментами
по пересадке сердца. Причем одна из выживших
собак даже была демонстрирована на заседании
Рис. 2. Кристиан Барнард и его команда – участники первой в мире пересадки сердца человеку
Рис. 1. Собака с искусственным желудочком сердца конструкции ВМА (1980-е годы)
Рис. 3. Первый пациент К. Барнарда, Луис Вашканский
(слева), прожил после пересадки сердца 8 суток
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
уже 18 мес! И это прозвучало в средствах массовой
информации.
В общем, Барнард выполнил такую операцию,
которая стимулировала трансплантации сердца во
всем мире. Уже на следующий год их было сделано 112. Потом пыл пионеров немного охладел,
и вплоть до начала 1980-х годов в год выполнялось
несколько десятков пересадок. Новый бум возник
в середине 1980-х годов в связи с появлением циклоспорина, что изменило ситуацию в корне. Иммуносупрессия приобрела огромное, кардинальное значение в решении проблемы пересадок
сердца. И в 1987 г., через 20 лет после первой пересадки, число операций достигло 2200! Именно
в это время мы и стали готовить биатриальную ортотопическую аллотрансплантацию сердца.
Эти данные по пересадкам сердца в мире были
опубликованы в 1988 г. в международном журнале
по трансплантации, где вместе с тем были четко
сформулированы показания. В основном это были поражения мышцы сердца. Я имею в виду различные кардиомиопатии – ишемические, дилатационные и прочие. Все это было дополнено
в 1989 г. на одном из конгрессов тем, что пересадку сердца можно делать, оказывается, даже при
нерезентабельных опухолях сердца. Я уже не говорю о саркоидозе, амилоидозе и так далее. В общем, показания значительно расширились.
Впрочем, изменился и возраст пациентов. Если в начале реципиентов выбирали среднего возраста, то в медицинском центре Лома Линда, рядом с Лос-Анджелесом, доктор Леонард Бейли,
мы с ним были хорошо знакомы, и я присутствовал на одной из этих операций, так он вообще пересаживал сердце новорожденным. Более того,
это были ксенотрансплантации.
Вот эта картинка в свое время обошла весь мир
(рис. 4), потому что она потрясла всех. Эта девочка прожила 100 дней с сердцем от обезьяны-бабуина. У них в подвале держали крупных обезьян,
от которых детям пытались пересаживать сердца.
Это была удачная операция. Сам Леонард здесь
изображен. В общем, все это привело к тому, что
сейчас пересадку сердца делают и очень юным реципиентам, и очень пожилым. В настоящее время
в Германии делают пересадку сердца больным
в возрасте 75 лет.
По отчетам Международной ассоциации по
трансплантации, к началу 1988 г. в мире было выполнено порядка 6800 (если я не ошибаюсь) операций. Естественно, самыми главными вопросами
все же оставались отторжение донорского сердца
и инфекция.
Приступая к программе пересадки, мы проанализировали все, чем располагала Военно-медицинская академия и клиника имени Куприянова
в то время. А она могла тогда, вообще-то говоря,
собрать силы всего города. Так, 1-й Ленинградский медицинский институт занимался трансплантацией почек. Это была группа Льва Васильевича Поташова. Там работали очень интересные
молодые ребята, которые активно занимались
трансплантологией. Тогда ведь действительно еще
не было законодательства, разрешающего забор
трупных органов. Постепенно это все решалось.
У нас в академии была НИЛ-10, которая занималась типированием тканей. Эта НИЛ работала
вместе с аналогичной лабораторией Института переливания крови, постепенно приобрела городской характер и делала все эти исследования в том
числе и для города. К проблеме подключился Городской комитет по здравоохранению. Зайцев там
был во главе. Он нам очень помогал. И мы, в общем-то, в масштабах города создали систему поиска доноров. В клинике терапии для усовершенствования врачей тогда уже могли радиоиммунным
способом определять количество иммуносупрессоров в крови и концентрацию стероидов. Это тоже было чрезвычайно важным в посттрансплантационном периоде. Оказалось, что все эти вопросы
нашей клинике были по силам. И тогда вопрос
о пересадке сердца встал серьезно. Вопрос о том,
чтобы начать трансплантацию сердца на новом
этапе, когда появились иммуносупрессивные препараты. Ведь когда операцию делал Александр
Александрович Вишневский, их еще не было.
И мы приступили к подготовке.
Передо мной очень красочно показали1, как
в 1986–1987 гг. Министерство здравоохранения
СССР под влиянием Академии медицинских наук
приняло решающие документы, которые позволили нам заниматься трансплантацией сердца. В частности, Военно-медицинская академия была
включена в список учреждений, которым было
разрешено заниматься проблемой пересадки
Рис. 4. Первая в мире пересадка сердца обезьяны-бабуина ребенку (справа – хирург Л. Бейли, США)
1
Имеются в виду сообщения М. Ш. Хубутия и Э. М. Балакирева.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
52
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
сердца. Я не изучал этих документов. Мне было
важно, что до меня довели это разрешение и что
мы можем заниматься трансплантацией сердца.
В 1986–1987 гг., благодаря начальнику ЦВМУ МО
СССР академику Ф. И. Комарову, нам были выделены деньги, закуплена аппаратура и оборудование и начальник академии, член-корреспондент
АМН СССР, профессор Геннадий Михайлович
Яковлев, приказал всем кафедрам и НИЛам помогать нам в решении этого вопроса. И тогда мы
приступили уже к непосредственной организации
трансплантации сердца.
За первую половину 1988 г. у нас было доноров 18 человек, из них только 3 подошли по всем
проблемам совместимости. Мы, конечно, проверяли совместимость иммунологическую и по
AB0-системе, и по HLA, и по гемодинамическим, и по физическим параметрам, также чрезвычайно важным. Я имею в виду соотношение
роста, веса и прочего. Я уже не говорю о возрасте. Возраст доноров у нас определялся до 35 лет,
потому что мы тогда коронарной хирургией серьезно не занимались и, конечно, коронарографию перед решением вопроса «подходит сердце
или нет?» тогда не делали. Хотя чрезвычайно серьезно изучали доноров. Если находились родственники или близкие люди, которые знали хорошо донора, мы старались понять, болел ли этот
человек, чем болел и пр. Это чрезвычайно важно.
Потому что сердце – это тот механизм, который
останется у реципиента, и он должен быть полноценным. Поэтому это все очень серьезно изучалось. Соотношение рост/вес приблизительно
должно было укладываться в 20%. Расхождение
более чем на 20% не подходило. Поэтому я и говорю: приблизительно 1 из 5 предполагаемых доноров, которые прошли через нас, послужили
в качестве доноров настоящих.
Насчет реципиентов еще хотел сказать. Реципиент – это пациент с изолированным поражением сердца, то есть без сопутствующих серьезных заболеваний. Тогда это трактовалось так:
заболевание в терминальной стадии, когда больной не мог прожить, скажем, месяц или два.
Сейчас это доведено до полугода–года. Во всяком случае, по данным американцев, я знаю, что
это так. Причем определяла реципиентов на
пригодность к пересадке, как, впрочем, и доноров, специальная комиссия, которая работала не
с хирургами, не с нами, а в клиниках академии
или институтах. И эта комиссия утверждала: «Да,
это – реципиент. Действительно, ему необходима пересадка. Это – единственный способ, который его может спасти».
Операции (а всего мы сделали три пересадки)
проводили в двух смежных операционных, соединяющихся арочным проходом. В одной операционной работал профессор Роостар, который забирал сердце у донора. В этот период реципиент
находился в другой операционной, там только
анестезия проводилась и готовился разрез. Мы это
делали для того, чтобы сократить время ишемии
миокарда.
Я вам не сообщил, что сначала всех доноров
мы смотрели в Ленинградском институте скорой
помощи имени Джанелидзе, с которым тоже работали. Там тогда еще только создавалась «группа городского донорства». Это была все та же
группа Льва Поташова из 1-го ЛМИ. Они почки
там забирали. Туда поступали все пострадавшие
от травм, катастроф. И некоторые были с поражениями головы. Вот тогда мы присылали туда
свою комиссию, которая утверждала: «Да, действительно, здесь смерть мозга есть», но по клиническим и инструментальным (простейшим) методам. Этих доноров и доставляли в клинику.
Мы им делали аортографию и смотрели, как
кровоснабжается головной мозг. И в тех случаях,
когда вместо сосудов мы определяли только «обрезки», «штырьки» такие, то говорили, что «мозг
не кровоснабжается, и это – типичный настоящий донор». «Пивка» он, так сказать, вместо
операции требовать не будет2.
Забор донорского сердца осуществляли по типичной методике. Наверно, все, кто занимался
трансплантацией и читал литературу, знает, что
подальше от сердца пересекались все сосуды,
верхняя полая вена просто клипировалась и пережималась. Перед этим обязательно делали кардиоплегию холодным раствором, порядка пяти
градусов приблизительно (тогда кардиоплегический раствор был кристаллоидный), и опускали
изъятое сердце в тазик, в котором находился физиологический раствор с крошками льда. После
того как этот этап завершался, в соседней операционной работала бригада, которую я возглавлял.
И мы подшивали это сердце.
Перед тем как начать операцию у реципиента,
Лембит Августович Роостар нам говорил: «Да,
сердце вполне подходящее», потому что последний контроль осуществлял он – прощупывал
сердце, смотрел, нет ли поражений коронарных
сосудов и прочее. Тогда мы начинали стернотомию у реципиента и подготавливали место в его
грудной клетке для пересаженного сердца.
Перечислю участников первой операции, которую мы выполнили 19 февраля 1988 г.: хирурги –
А. Б. Зорин, Л. А. Роостар, Н. Г. Алешкин, В. К. Новиков, В. Г. Любомудров, И. А. Борисов и И. А. Пятериченко; анестезиологи – М. Ю. Теплов,
З. А. Раевская, А. А. Бояркин и А. А. Иванов;
перфузиологи – И. С. Куропеев и Ю. И. Гороховатский. Кстати, Илья Семенович Куропеев
здесь присутствует. Он играл огромную роль,
потому что искусственное кровообращение –
это его заслуга.
Нашим первым пациентом был 50-летний
мужчина с ишемической кардиомиопатией в терминальной стадии заболевания. Он мог вставать
с постели, но из палаты далеко не уходил. Уже на
3-и сутки после операции он сидел (рис. 5) и даже
ел сидя. Помню, когда я к нему пришел, он ел
кашу. Но, к сожалению, на 4–5-е сутки у него по2
См. доклад Ф. В. Баллюзека.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Рис. 5. Больной с пересаженным сердцем (22 февраля
1988 г.)
Рис. 6. Донорское сердце помещают в грудную клетку реципиента (31 мая 1988 г.)
явились признаки инфекционного осложнения.
По-видимому, это сопровождалось еще и острым
отторжением донорского сердца, потому что слишком бурно протекала инфекция. И так же, как
в свое время Вашканский у Барнарда, на 8-е сутки
наш больной умер от отека легких. И, к сожалению,
ничего сделать было нельзя. Обратите внимание на
фотографию – мы не ставили никаких дренажей
вообще, боясь инфекции. Лишь один дренаж стоял
в перикарде спереди, второй был позади сердца.
Да и то все это очень быстро убиралось.
Конечно, мы были огорошены неудачей.
Но все же пытались сделать следующую операцию. Всего реципиентов у нас было 12 человек,
и по совместимости мы смогли подобрать к этому моменту, а это уже был апрель месяц, довольно крупную 16-летнюю девушку. У нее был очень
тяжелый, непонятный для нас и очень редкий
врожденный порок сердца. Сделали катетеризацию сердца. Установили, что она инкурабельна
и в то же время очень тяжелая. Давление в легочной артерии равнялось 45 мм рт. ст., кислородная
проба была положительной, но она снижалась,
поэтому 20 апреля 1988 г. мы решили взять ее на
операцию.
Но мы, по-видимому, ошиблись, потому что
на завершающем этапе у нее появилась острая
необратимая
сердечная
недостаточность.
При восстановлении кровообращения через несколько минут пересаженное сердце останавливалось в диастоле. Несмотря на очень активную
инотропную поддержку и длительное параллельное искусственное кровообращение, больная погибла у нас на операционном столе. Предположительной причиной гибели, по нашему
мнению, стала недооцененная легочная гипертензия. Это тоже послужило нам уроком.
Но у нас еще оставались медикаментозные, финансовые и прочие возможности. И мы тогда решили сделать третью операцию.
Она состоялась 31 мая того же года. Как и первый пациент, это был 50-летний больной с кардиомиодистрофией токсического генеза и выраженной сердечной недостаточностью. Его сердце
было не очень большое и покрыто жиром. У боль-
ного была очень низкая фракция выброса. Он действительно был «постельным больным». А на рисунке 6 показан момент, когда донорское сердце
опускается в грудную полость. Технику пересадки
я вам рассказывать не буду. Она всем известна.
Скажу только, что это была ортотопическая биатриальная аллотрансплантация. При этом мы стремились максимально сократить время. Общая
продолжительность ишемии миокарда не превышала 1,5–2 ч во всех трех случаях, то есть операции были сделаны достаточно быстро. По-видимому, это и послужило тому, что наш третий
больной пришел в сознание довольно быстро, как
после обычной операции, например, коронарной.
Вечером того же дня его можно было экстубировать. Дренажи мы убрали ночью, а утром на больного уже можно было посмотреть.
Огромную роль в последующем ведении трансплантированного пациента играла реанимационная служба. Ее возглавляла Татьяна Борисовна Леванова, жесткий человек, хорошо разбирающийся
в том, как, когда и что нужно делать (в смысле иммуносупрессии) и когда надо начинать очень серьезно думать об инфекции. Мы очень часто, приблизительно каждый третий день, делали биопсию
правого желудочка. Наши «инвазисты» забирали
кусочки миокарда, для того чтобы определить, все
ли в порядке. Терапия: кортикостероиды, циклоспорин, азотиаприн – это триада классическая,
которая дополнялась еще антитимацитарным глобулином в тех случаях, когда все было не очень хорошо. Все было расписано по дням. Азотиаприн
шел поначалу. Потом его отменяли и переходили
на циклоспорин и кортикостероиды. В общем, вот
так приблизительно все протекало, и, надо сказать, что, как операция прошла гладко, так и послеоперационный период тоже проходил хорошо.
На следующее утро на рентгенограмме сердце
больного было немножко расширено, жидкости
в перикарде было чуть-чуть, плевральные полости
свободны, а легкие расправлены. Сейчас после наших тяжелых операций жидкость в плевральных
полостях бывает как правило. А здесь, вы видите,
все прошло благополучно, потому что, как я уже
рассказал, время ишемии было не очень большое,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 7. На 3-и сутки больной с пересаженным сердцем
вставал с постели и ходил по палате (слева – А. Б. Зорин)
и вся терапия была продумана. Мы много раз все
это сверяли и делали по Кабролю3.
На рентгенограмме этого больного на 4-е сутки
сердце было нормальных размеров, и все шло благополучно. К нашему удивлению, послеоперационный период этого больного протекал очень
гладко, но мы его боялись отпускать. Первую неделю держали в полных стерильных условиях.
На 3-и сутки, правда, приехала бригада с телевидения, сняли фильм. Все это было в программе
«Время».
На 3-и сутки наш больной вставал и уже ходил
по палате (рис. 7). Мы постепенно расширяли его
двигательный режим, позволяли родственникам
его навещать. Жена и сын приезжали. Буквально
уже через 2 недели он ходил по кабинетам и по
клинике. Режим был общий. Водили его в сад перед клиникой, у нас там хорошее место было. Он
ходил, и все было нормально. И, в общем-то, его
можно было бы и выписывать, но нам было немножко страшновато – не было опыта, как «вести» его дальше. Мы понимали, что мы его не
должны из города выпускать, но сам-то он – новгородский житель, директор института телевидения, филиал которого был в Новгороде. Там он
и проживал. И все его родственники умоляли нас
отпустить его домой. И нам пришлось на 42-е сутки его все же отпустить.
Естественно, перед выпиской приехала высокая комиссия из министерства и ЦВМУ, которые
нас финансировали, заместитель министра приехал, академик Ф. И. Комаров, начальник академии. После того как все убедились, что «да, деньги
израсходованы правильно», нам этого больного
разрешили отпустить домой. Мы с ним тепло попрощались (рис. 8). И он уехал в Новгород. Перед
выпиской мы сделали ему рентгеновский снимок
(рис. 9). Видите – нормальное сердце. Все более
или менее благополучно. Сердечная деятельность
была приличной. Фракция выброса тоже была
вполне удовлетворительной. Вся терапия, и имму3
Кристиан Карболь, французский хирург, один из пионеров пересадки сердца в Европе.
носупрессивная, и противоинфекционная, к этому
времени уже была минимизирована. Антибиотики
он не получал. И, в общем, мы могли отпустить его
на амбулаторное лечение. Но, к сожалению, конечно, это был Новгород, а не Ленинград.
Мы его отпустили с условием, что каждую неделю по телефону он должен будет докладывать
о своем состоянии. И в конце августа он стал жаловаться на плохое самочувствие. А перед этим все
время был, так сказать, оптимизм сплошной. Он
стал жаловаться, говорить, что стал хуже себя чувствовать, появилась температура. Мы его тут же
своим же транспортом из Новгорода доставили
в клинику.
И когда он поступил, то 2 сентября мы ему сделали снимок. К этому времени у него уже были
очаги пневмонические в левом легком, да и в правом тоже. Причем мы считали, что в одном легком
пневмония была мегаловирусная, а в другом – аспергиллезная. То есть две пневмонии сразу, два источника. В общем, оппортунистическая инфекция. Она нам была известна, но у нас тогда не
было хороших иммуноглобулинов для того, чтобы
его по-настоящему, хорошо лечить.
И буквально через 5 дней – тотальная, сливная
пневмония с левой стороны, да и с правой тоже
(рис. 10). И на 100-й день после операции он, к сожалению, умер от инфекции. Сердце, как видите,
Рис. 8. Больной В., 50 лет (3-й слева), перед выпиской
из стационара на 42-е сутки после пересадки сердца
Рис. 9. Рентгенограмма грудной клетки больного В.,
50 лет, перед выпиской (июль 1988 г.)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
даже при поступлении не было увеличено, то есть
отторжения как такового не было. Это была чисто
«инфекционная» смерть. Здесь, в общем-то, мы не
доглядели.
Потом, когда, так сказать, стали внимательно
все изучать, то пришли к выводу, что, конечно, отпускать его было нельзя. Потому что, как полагалось по всем документам прежним опытных людей, каждые две недели его необходимо было
обследовать, вплоть до проведения эндомиокардиальной биопсии. Все это обязательно делать,
и тогда такие больные, первый месяц проживая,
могут дальше жить и существовать нормально, может быть, много лет. Вот так мы потеряли нашего
третьего больного.
В общем, проанализировав ситуацию, мы считаем, что медикаментозно мы не были готовы
к инфекционным и особенно к вирусологическим
осложнениям. Да и в академии тогда вообще такой
лаборатории или кафедры еще не было. Она в тот
момент только формировалась.
Но несмотря ни на что, в общем-то, какой-то
оптимизм у нас еще оставался. Но он был только
у нас, а не в центральных военных органах, которые нас финансировали. Финансирование, к сожалению, было приостановлено. И на этом все
и закончилось.
Простите, пожалуйста, можно вдогонку еще
несколько картинок показать? Просто я хотел сказать, что у нас были очень хорошие отношения
с Кабролем. Кристиан Каброль к нам приезжал
(рис. 11). Мы организовали первую российскофранцузскую конференцию по пересадке сердца,
которая прошла с большим успехом: 200 человек
было из Франции, 200 – от нас. В Мариинском
дворце был устроен великолепный банкет. В общем, это была действительно очень представительная конференция. Было много выступлений.
Каброль был у нас в клинике, смотрел больных,
особенно детей, с врожденными пороками, которые он хорошо знал и хорошо оперировал.
А за год до этого я был в Калифорнии, в Лома
Линда у Леонарда Бейли. Это – он перед операцией (рис. 12). Причем когда я туда прилетел, то вы-
яснилось, что он в этот день полетел за донорским
сердцем на север Америки. Полетел на «Боинге»
и забрал сердце для ребятеночка маленького. Привез, и меня спросили: «Хотите присутствовать на
этой операции?» «Конечно!» – не раздумывая ответил я.
И всю ночь он оперировал. Я стоял все время,
смотрел, и мне казалось, что сердце не будет запущено, потому что 8 часов прошло с момента ишемии. Но сердце «пошло». И постепенно этот ребенок поправился. Потом Бейли должен был к нам
прилететь, но это было в 1987 г. В то время очень
активизировалась программа «Heart to Heart». Там
была очень пробивная женщина, которая двигала
это – Джейн МакГоэн, помните ее? Она, конечно,
«перебежала дорогу», и вместо Бейли к нам приехала другая группа американцев, которые не занимались трансплантацией сердца.
Рис. 11. Пионер пересадки сердца в Европе Кристиан
Каброль (в центре)
Рис. 12. Пионер пересадки сердца у новорожденных
Леонард Бейли (Лома Линда, Калифорния, США)
Рис. 13. В центре – один из пионеров трансплантации
сердца Норман Шамвей (Пало Альто, Калифорния,
США). Справа – А. Б. Зорин
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 10. Рентгенограмма грудной клетки больного В.,
50 лет. Диагноз – двусторонняя пневмония (7 сентября
1988 г.)
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 14. Руководитель кардиохирургической клиники
Стенфордского университета (США) Брюс Рейнц
Довелось мне побывать и в Стенфордском университете, где я познакомился с Норманом Шамвеем. Так он выглядел в 1999 г. (рис. 13). Вполне
крепкий, могущий еще работать человек. Потом
его сменил Рейнц… Напомните мне, пожалуйста,
его имя… Ах да, Брюс. Брюс Рейнц. Вот он,
на этом снимке (рис. 14). Это великолепный исследователь и прекрасный организатор. Он водил
нас по медицинскому центру Стэнфордского университета. Так же, как в Лома Линда у Бейли, у них
в подвальном помещении телята были. Такой картинки я не привез, но там был с искусственным
сердцем теленочек такой. Прошлись мы там по
целой анфиладе, коридору, и в каждом кабинете –
его сотрудники, обучающиеся, скорее всего,
на маленьких животных, делали пересадку сердца,
сердца и легких. Вообще он прославился тем, что
после Шамвея пересадил сердце и легкие. В то
время у него самый большой опыт был.
Л. А. Бокерия: Он сделал первую пересадку легких…
А. Б. Зорин: Вот-вот, я про это и хочу сказать…
Л. А. Бокерия: А Шамвей ему помогал!
А. Б. Зорин: Да, а Шамвей ему помогал… Ну, это
была такая, действительно, дружная очень пара.
Д. В. Шумаков: Шамвей еще называл себя: «Я самый
лучший первый ассистент в мире!»
А. Б. Зорин: Да, да, вот так, здорово, конечно… Вообще он был – первый человек… Он тоже приезжал
к нам в Ленинград и в Санкт-Петербург, выступал
с лекциями, а также сделал три операции при врожденных пороках сердца. Это был блестящий человек.
БЕСКОНЕЧНОЕ НАЧАЛО. К ИСТОРИИ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В ИССХ
им. А. Н. БАКУЛЕВА АМН СССР
Г. Э. Фальковский
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Бостон, США
Профессор Г. Э. Фальковский
Я хочу поблагодарить Лео Антоновича и Сергея
Павловича за то, что они пригласили меня с выступлением. И как-то это очень совпало с моим
желанием рассказать, как это все было на самом
деле. С нами. В нашем институте. Я просто хочу
напомнить некоторые вещи.
Про Владимира Петровича Демихова говорилось уже. Я не буду о нем долго говорить, потому
что история эта понятна. Владимир Петрович стоял всегда как бы изолированно. Он ни с кем не мог
работать. И поправьте меня, если я не прав. Сна-
чала он был у Вишневского, потом – у Кованова.
Мы это время с Лео Антоновичем очень хорошо
помним. Он мог пересадить вторую голову… Он
был человек, кому трудно было вообще что-либо
объяснить… Он никому не подчинялся. Вообще.
Л. А. Бокерия: Кроме Миши Разгулова.
Г. Э. Фальковский: Да, кроме Миши Разгулова.
Было очень с ним сложно. И поэтому, когда мир
получил первую работу по ортотопической пересадке сердца в эксперименте в 1961 г... До этого тоже пытались делать, но Лоуэр и Шамвей в 1961 г.
публикуют работу с выживанием собак продолжительностью 7 сут, а с иммунодепрессантами –
21–28 сут. Ортотопическая пересадка по технике,
по которой потом все стали делать. То есть предсердия пришивать, и аорту, и легочную артерию.
Это был 1961-й год.
Естественно, у нас появилось желание повторить все это в эксперименте. И вот два человека
этим заинтересовались: Владимир Иванович Бураковский, он был тогда директором Бакулевского
института, и Владимир Васильевич Кованов, на кафедре у которого я тогда работал и который всегда
этим интересовался. Решили, что начнем экспериментальную по этому поводу, значит, деятельность.
О Владимире Петровиче Демихове говорить
больше не буду, хотя уважение к этому человеку
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
колоссальное совершенно. И действительно, он
остался в памяти потомков как один из основателей вообще всей этой проблемы, пересадки
любого органа: и головы второй, и ноги там,
и всего…
И тут я хочу сказать одну вещь. При всем отрицании реакции отторжения, которое у него было…
Когда я писал книжку1, я пересчитал все протоколы, которые он приводил. В этой книге все протоколы приведены. Если пересчитать все протоколы, то в среднем у его собак это сердце работало по
4–7 сут.
Но вот собака Гришка, знаменитая, прожила
146 дней. И никто не знает почему. Ну, было так…
Тут какое-то совпадение, совместимость какая-то
там была… Ничего, что я рассказываю это все?
А. Б. Зорин: Конечно! Это же интересно…
Г. Э. Фальковский: Он на защите докторской, на которой я, кстати, присутствовал в качестве «отрицательного» слушателя, поскольку все это было как бы
лысенковское что-то… Защита у него прошла на биолого-почвенном факультете МГУ. Прошла блистательно совершенно. Его слушали, но доклад был странный. Он про Гришку в основном рассказывал. Никаких
там экивоков в сторону председателя и Ученого совета не было. А потом его спросили, почему же эта собака все-таки умерла. «Понимаете, – сказал он, – было
7 ноября, лаборант пьяный был, сердце и остановилось». Вот так он объяснил причину остановки сердца
у этого Гришки.
Л. А. Бокерия: А это могло быть, кстати…
Г. Э. Фальковский: Конечно, могло, и я в этом абсолютно уверен. Абсолютно. Объективные факторы
всегда существовали.
Л. А. Бокерия: А ведь могли и посадить…
Г. Э. Фальковский: Да, могли, но он же ничего не боялся. Он же всегда был в дикой опале. И из-за этого
тоже. Когда он ездил в Германию…
Л. А. Бокерия: 7 ноября, собака погибла, а он не
боится…
Г. Э. Фальковский: Да… представляешь, Лео? Когда
он в Германию ездил, с Сычениковым2, что он говорил, помнишь? «Комиссара ко мне приставили!».
Итак, Владимир Иванович Бураковский и Владимир Васильевич Кованов вместе решили, что
будут начинать экспериментальную работу на базе
Бакулевского института, потому что у Кованова
на кафедре не было АИК. Хотя у него уже была лаборатория по пересадкам. Пересаживали почку,
конечности… Там по органам все было. А сердце
делать было невозможно. И поэтому они договорились, что от кафедры буду я, ваш покорный слуга, а от Бакулевского института – Анатолий Владимирович Покровский, который почему-то
сегодня не пришел. Хотя я очень хотел его здесь
видеть. Так вот, с ним вдвоем мы решили, что надо повторять методику Шамвея.
1
Бураковский В. И., Фролова М. А., Фальковский Г. Э. Пересадка сердца. Вопросы клиники и теории. – Тбилиси, 1977.
2
И. А. Сычеников – профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го ММИ, специалист в
области изучения и применения коллагена в медицине.
57
Там все вроде бы просто. Сердце взял, положил
в лед. У них – работает, почему у нас не должно работать? Аппарат искусственного кровообращения… Аверий Александрович Писаревский на нем
сидел. Я вообще, когда пришел туда, ничего не понимал. Совершенно. Аппарат требовал чуть ли не
10 собак забить, чтобы заполнить его кровью. Гемодилюции не было тогда. И вот в таких условиях
мы начали работать.
Шьем «пятнашками». Другого материала не
было, шовного. Переливаем потом бог знает что…
Короче, опыты идут. Острые опыты, как мы писали тогда. На самом деле рассчитывали, конечно,
что сердце будет дольше работать. Но пришили,
а оно останавливается. Толя мне говорит: «Что-то
оно у нас слишком бодро начинает, но потом все
также бодро и заканчивает».
Итак, мы повторяли методику Шамвея. Действительно, бросали сердце в холодный физиологический раствор, потом переносили и пришивали. Сразу же начиналась активная деятельность,
как только снимали «кламп» с аорты. И тут начинало кровить изо всех дырок. Ничего невозможно было сделать. Из дырок предсердий… Гепарин
нейтрализовать было невозможно. А мы знали,
что групп крови у собак столько, что ничего невозможно было нейтрализовать. Протамин ничего не берет. Все это льет и льет… Иногда один,
два, три раза нам удавалось «протащить» собачку
3 ч, 4 ч. Но на этом было и все. А надо было писать статью.
Наша первая статья вышла в 1968 г. «Острые
опыты по пересадке сердца». Там были Кованов,
Бураковский, человек 20 авторов. Все, так сказать… И была та первая статья в «Экспериментальной хирургии» опубликована.
А в том же году, в 1968, делается первая попытка операции у Вишневского. Точнее, Вишневским
в Ленинграде, о которой так блистательно рассказал Феликс Владимирович. Я туда тоже поехал
и был там у них. И всю эту операционную3 смотрел. В деталях познакомился, как это было. С донором, все такое…
Ну, приехал и все рассказал Владимиру Ивановичу. А в это время произошла такая серьезная
вещь, о которой никто здесь ничего не сказал –
вето Петровского на пересадку. Просто вето.
Ведь почему Вишневский в Ленинграде пересадку первую сделал? Потому что нигде нельзя было
больше. И как военный Сан Саныч ему не подчинялся. А почему вето? Я очень много думал
над этим.
Дело в том, что в 1968–1969 гг., как Вы (обращается к А. Б. Зорину) правильно показывали,
был бум трансплантационный по всему миру. Да?
После удачной пересадки Барнарда в клинике.
Почему именно Барнард сделал пересадку? Потому, что он, во-первых, учился вместе с Шамвеем,
а во-вторых, ординатуру (резидентуру) проходил
у Лиллехая. Они оба – ученики Лиллехая. Дальше.
3
Очевидно, операцию.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
58
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Шамвей поехал в Стенфорд, получил грант и начал систематически заниматься пересадкой сердца. Он был абсолютно готов это сделать.
Но в Америке существует FDA – Food & Drug
Administration, которую надо пройти, пока тебе
разрешат. А Барнард – южно-африканец. И он,
полностью овладев техникой Шамвея, а также побывав здесь и посмотрев, как у Владимира Петровича все это работает, поехал к себе домой и сделал фактически вместо Шамвея эту операцию.
Опередил его, так сказать. Дальше он продолжал
немножко что-то делать, но уже был такой бум…
Те, кто тогда работал, помнит, что это было. Это –
газеты, это – религиозные деятели: «можно –
нельзя брать, у кого брать и так далее». Потому
что сердце. Почки-то уже пересаживали, а сердце… Как так, взять и пересадить сердце?
И пошла вся эта шумиха, в результате которой
многие стали делать пересадки сердца. Даже неизвестные какие-то клиники. В нашей книжке приведен список первых 150 трансплантаций. Там
возникали какие-то совершенно «дремучие» люди, о которых никто никогда не слышал как о кардиохирургах… Чтобы попасть в этот список, что
мы тоже делаем… Шишка4, профессор, в Румынии
сделал… У меня в этой книжке, кстати, все эти
центры указаны.
Л. А. Бокерия: Пóпа5 сделал…
Г. Э. Фальковский: Пóпа сделал, да. Эти люди… Ну,
явно не могли они быть готовыми! Только чтобы попасть в этот список первых, так сказать, трансплантологов сердца в своей стране или там вообще…
Надо сказать интересную вещь, Лео (обращается к Л. А. Бокерия), что это – вообще первый в истории медицины случай… Тогда появился Международный регистрационный центр чего-то.
Правда? То есть все посылали туда свои данные,
и сегодня я привез, но не буду здесь показывать,
поскольку мы о России говорим. За 2006 г.
Registry – сколько тысяч пересадок сделано, какие
тенденции, сколько доноров и т. д. Все это сейчас
можно получить на слайдах в Интернете, в открытой печати.
Короче говоря, стало ясно, что у нас это все не
очень пойдет. Это вето послужило еще и поводом
к тому, что прекратились экспериментальные работы. Эксперимент сошел, так сказать, на нет. Ну,
а что делать, когда не разрешают?
Но опять же, я говорю, что, может быть, Петровский в чем-то был и прав. Представляете, могли бы здесь тоже начаться попытки пересадок по
клиникам, которые далеки были от тогдашнего
уровня даже нашей кардиохирургии!
Теперь еще одну вещь хочу сказать. Ортотопические пересадки в наших условиях были все-таки
обречены на провал. Знаете, есть такой, я вчера
даже кому-то об этом сказал (смеется), признак
Рис. 1. Эдуард Николаевич Казаков
insanety, сумасшествия – бесконечное повторение
одного и того же с ожиданием другого результата.
Так вот, этим мы и занимались. Тем более что в то
время (я специально посмотрел книжку Бураковского и Рапопорта, посвященную осложнениям
операций на открытом сердце6) у нас вес собак не
превышал 12–14 килограммов. Грудничковый вес,
правда? А у нас поначалу груднички с АИК умирали через одного. Если не чаще. Тетрада Фалло –
40% смертности. Дефект межжелудочковой перегородки – 30% смертности. И это – в клинике!
А представляете, какие аппаратура и инструментарий скидывались в эксперимент, которыми надо
было работать?
Отдавая себе полностью в этом отчет, мы решили тогда перейти на другую модель, поскольку
лаборатория в институте уже была создана, и надо
было работать. Можно показать несколько фотографий?
Вот – Эдуард Николаевич Казаков (рис. 1),
первый наш с Анатолием Владимировичем аспирант, который пришел к нам. И в это же время
пришли Раиса Георгиевна Гудкова, присутствующая здесь, и Людочка (покойная) Большухина,
в качестве иммунологов в нашу лабораторию.
А дальше у нас появился Миша Разгулов. Любимый ученик, кстати сказать, Владимира Петровича Демихова. Замечательный парень, между
прочим, я его очень люблю. Но работать он ни
с кем не мог. Был абсолютно неуправляем, как
и учитель. Но что он нам дал? Он нам дал точную
методику забора сердца в сердечно-легочном препарате по Демихову, который куда угодно можно
пришить. То есть вы берете у донора препарат работающего сердца без ишемии и переносите его на
нужное место, а потом убираете легкие. Очень
4
Siska Karol, президент Словацкой академии наук (САН), директор Института экспериментальной хирургии САН, иностранный член РАМН (Братислава, Словакия).
5
Румынский хирург.
6
Бураковский В. И., Рапопорт Я. Л., Гельштейн Г. Г. и др. Осложнения после операций на открытом сердце. – М.: Медицина, 1972.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
понравилась мне эта модель, и мы сразу стали делать пересадку на подвздошные сосуды.
Первая же собака, оперированная по этой методике, прожила 12 дней. Потом меньше и меньше, но, во всяком случае, эти собаки жили довольно длительное время – несколько суток, и мы
стали изучать у них реакцию отторжения. И, собственно говоря, на этой модели и реакции отторжения мы очень долго жили.
Вот не упоминался здесь Шарль Дюбост. Он
приезжал к нам, и я никогда не забуду его доклад.
У него тогда был первый в Европе выживший после пересадки сердца больной, этот аббат Булонь
знаменитый. Он жил у него в клинике. Он тогда
сделал замечательную лекцию у нас по пересадке
сердца. Тогда в общем-то мы очень серьезно готовились, и если бы не это вето, все как-то, может
быть, сложилось бы иначе.
Яков Львович Рапопорт был нашим патологоанатомом (рис. 2), так сказать, неофициальным,
потому что всю морфологическую работу вела
Ирина Евгеньевна Галанкина (сейчас она – в Институте имени Склифосовского). Ее кандидатская
диссертация была посвящена изучению феномена
острого отторжения сердца у собак.
Но Яков Львович Рапопорт сделал еще одну
очень интересную вещь. Он написал Барнарду
письмо, и тот прислал ему препараты сердца
Блайберга, второго его больного, который выжил
после пересадки и жил 18 мес. Именно Яков Львович назвал это ускоренным, или острым, отторжением трансплантата. Так что он действительно
один из первых описал феномен, который ждет
больных после пересадки. Это – не отторжение, и,
тем не менее, это – осложнение, которым сопровождается пересадка. Поэтому так резко падает
процент выживаемости после 5 лет. Атеросклероз
сосудов трансплантата. Там философские были
всякие рассуждения, что, мол, больной погибает
от той же самой причины, по которой его стали
оперировать.
Вот – собака (рис. 3), сердце у нее вот тут (показывает на паховую область животного). А вот –
сердце в сердечно-легочном препарате (рис. 4).
Опять же работали с помощью аппарата Гудова.
Сегодня никто не упомянул Василия Федотовича
Гудова. Очень жалко, потому, что все работы, которые делал Демихов, он сделал в том числе и благодаря сосудосшивающему аппарату Гудова. Вообще, Владимир Петрович блистательный был
хирург-экспериментатор, просто блестящий.
Но вот эти аппараты появились, Гудова… Это
был такой же странный человек, да простит меня
аудитория, потому что совершенный фанатик
идеи, создавший аппараты, на которых потом
фактически был создан Научно-исследовательский институт хирургической аппаратуры и инструментов. И все инструменты, которые сегодня
идут, механические, они пошли оттуда. Сегодня
это – staples, staples, staples, а все это было сделано
уже тогда. Сосудосшивающие аппараты почему-то
не очень пошли в клиническую практику, хотя для
пересадки сердца, там, где вы можете взять любой
кусок и развальцевать с манжетой, это можно сделать гораздо быстрей, чем руками. Потому что вы
можете у донора заведомо взять больший кусок
Рис. 3. Собака с подсаженным на подвздошные сосуды
сердцем (указано стрелкой)
Рис. 4. Сердечно-легочный препарат по В. П. Демихову
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 2. Яков Львович Рапопорт
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
60
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
легочной артерии и сшить потом. И все. Но надо
иметь большие втулки, конечно. Я не знаю, выпускаются ли сегодня эти аппараты? Существует ли
их промышленное производство?
Л. А. Бокерия: За границей выпускают.
Г. Э. Фальковский: За границей? Может быть. Надо сказать, что у нас была очень сильная группа лаборантов. Андрей Никитин. И когда мы заканчивали операции и уходили в клинику, они оставались
и работали очень мощно, выхаживали этих собак,
кормили их и так далее.
На следующей фотографии слева – Валерия
Николаевна Новоселова, биохимик, она к нам потом пришла (рис. 5). Какое-то время работала.
В центре – Людмила Александровна Большухина,
а справа – Раиса Георгиевна Гудкова.
Ну, вот, первый Всесоюзный симпозиум… Знаете, это были поразительные сборища вот этих вот
трансплантологов тогда. Вот эти съезды. То в Минске, то еще где-то, помните? В Ростове?
Р. Г. Гудкова: В Риге.
Г. Э. Фальковский: В Риге, да. Ну, вот какие-то
были странные люди там. Пересаживали одно, другое… Доказывали, что кожа гомопластическая приживает, показывали лоскут какой-то. Откуда-то
они были, неизвестно даже…
Л. А. Бокерия: Лапы у собак пересаживали. Лапчинский…
Г. Э. Фальковский: Лапчинский, да. У него была одна собака. Из ЦИТО! Да, вспомнил, из ЦИТО он
был! Он пересаживал собакам ногу. И вот на этой
костлявой ноге без шерсти они и бегали. А он считал, что это прижилось все. И эта собака Братик… Помнишь, Лео (обращается к Л. А. Бокерия)?
Эту собаку Братика он каждый раз демонстрировал. На каждой конференции, симпозиуме. «Вот собака Бгатик…», – обычно начинал он, помнишь?
Букву Р не выговаривал, с бородой окладистой…
Вот такие совершенно странные были съезды.
То есть понять, где истина, а где – нет, было совершенно невозможно.
Л. А. Бокерия: И сегодня точно такие же!
Г. Э. Фальковский: Да, да. Хотя Лапчинский, помоему, к этому не имеет никакого отношения! Должен сказать, что параллельно с нами работала еще
Рис. 5. Научные сотрудники группы пересадки сердца
ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР (слева – направо):
В. Н. Новоселова, Л. А. Большухина, Р. Г. Гудкова
Мира Александровна (рис. 6). Я про нее расскажу.
Параллельно с нами работала группа в Институте
трансплантации органов и тканей. С Липовецким во
главе. Они тоже пересаживали сердце. Тогда. У щенков, по-моему, у крыс…. Ну, в общем, параллельно
с нами шли работы. Я что хочу сказать: было,
по крайней мере, две группы, которые могли говорить друг с другом на определенном уровне. Их группа и наша.
Но, к сожалению, все это было всуе, потому что
никакой клинической перспективы, поверьте
мне, ну просто не было. Институт перестал готовиться к этому, и вообще… Не до этого было.
А Мира Александровна Фролова внесла большой
вклад в нашу иммунологическую службу.
А вот второй мой аспирант, Али Асадулаевич
Гаджиев (рис. 7), который умер… К сожалению, я
никак не мог себе представить, что он не будет тут
сидеть… месяц тому назад. Алику Гаджиеву мы дали тогда тему – сердечно-легочный препарат
и пролонгация его деятельности. И вот ему тогда
удавалось до 8 ч его в ванне держать. После этого
Рис. 6. Мира Александровна Фролова
Рис. 7. Г. Э. Фальковский и его аспирант А. А. Гаджиев
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
идея была – подсадить это сердце по нашей модели. Но до этого так мы и не дошли. Не сделали
этого. И это – моя вина.
В шестьдесят… не помню каком году меня пригласили в Братиславу. И идея с братиславской
группой была такая: делать одну и ту же модель,
но изучать разные вещи. У них было хорошо поставлено одно, у нас – другое… В конце концов
это воплотилось в жизнь, когда я уже перестал
быть заведующим лабораторией. Или это было,
когда я уже был в аспирантуре?
Вообще, работа Алика Гаджиева может иметь
какую-то перспективу для транспортировки.
Я говорю «может быть» потому, что надо смотреть. Но забывать ее не стоит, при наших скудных возможностях. Потому что у нас нет вертолета, понимаешь? (обращается к Л. А. Бокерия)
Такого, как в Америке – прилетел, схватил, вырезал сердце. Через 2 ч оно – тут. Какое-то время держать его в сердечно-легочном препарате,
скажем, где-нибудь в Курске (я не знаю) для того, чтобы…
Л. А. Бокерия: В Курск можно долететь!
Г. Э. Фальковский: Ну не в Курске, а где-то, куда
долететь нельзя, даже вертолетом. Ну вот. А когда
приехали братиславцы, то Эльвира Васильевна Тюрина… Ее последняя работа, когда я еще там был,
в лаборатории, была посвящена изучению того,
от чего же оно останавливается. Четыре–пять
дней оно работает, а потом – бах и нет! Что происходит? И она… вообще, она пришла из Института физиологии… делала электрофизиологию поверхностную на трансплантатах и показала, что
можно было ожидать, не было никакой закономерности, что это не избирательное поражение проводящей системы, что лимфоциты инфильтрируют
просто все и нет никакой… Эта – частная такая
работа, которая тоже была опубликована.
В 1977 г. мы написали эту книжку (рис. 8). Владимир Иванович Бураковский. Фролова и я. Эта
книжка была издана в издательстве «Сабчота Сакартвело» в Тбилиси. Почему? А ни одно наше издательство не принимало. Нельзя было даже пи-
Рис. 8. Первая в СССР монография, посвященная пересадке сердца в эксперименте (Тбилиси, 1977 г.)
61
сать на эту тему, не то что оперировать. А у Владимира Ивановича – хороший друг, который в Тбилиси был первый секретарь горкома партии.
И это – их типография. И мы поехали с Мирой
Александровной туда и сдали эту книжку.
Эта книжка забыта вообще-то, потому что ее
сейчас можно встретить разве что в нашем музее...
Я недавно видел книгу по пересадке сердца. Там
один из соавторов – Шевченко. Так наша книга
вообще не упоминается нигде. Может быть, так
положено сегодня, я не знаю. Но, во всяком случае, там описана и техника гетеротопическая и ортотопическая, и реакция отторжения описана,
и Миры Александровны Фроловой работа описана… В общем, я думаю, что это не совсем правильно – такие вещи делать. Тем более что все это было сделано в нашей стране.
Л. А. Бокерия: Прекрасная книга!
Г. Э. Фальковский: Спасибо! Мне она тоже нравится. Я тут пересматривал ее и… А ведь ничего не устарело! Ничего! Как же можно ее не цитировать?
Это же первая монография, настоящая, по пересадке сердца в Советском Союзе!
Л. А. Бокерия: Потому что она была в Тбилиси издана, понимаете?
Г. Э. Фальковский: Да, в Тбилиси… Помню, они лежали в Медгизе, в магазине на Кировской (на Мясницкой теперь), где их никто не брал… Помнишь?
(Обращаясь к Л. А. Бокерия): «Моим стихам, как
драгоценным винам, настанет свой черед…».
В общем, по этой книге я и защитил докторскую диссертацию. Поскольку все ребята уже защитили свои кандидатские диссертации, а мне надо было писать докторскую. Я и написал.
А теперь – 1983 г. Я уже был от этой проблемы
отодвинут. В смысле от эксперимента. И даже не
знаю, что в лаборатории происходило в этот период, потому что я уже в грудничках работал очень
плотно. Но в лаборатории что-то, наверное, продолжалось. Кобахидзе Эльдар там что-то делал…
Но ортотопическая пересадка у них так и не получилась.
Л. А. Бокерия: Казаков там работал...
Г. Э . Фальковский: Да, Эдик делал подсадки…
Л. А. Бокерия: … и стал заведующим.
Г. Э. Фальковский: Да, Эдуард Николаевич стал заведовать лабораторией пересадки сердца. И вот
в 1983 г. – первая трансплантация сердца. Была попытка сделана первой пересадки сердца, здесь, у нас,
в Институте (рис. 9). Надо сказать, что это была
авантюра. Ведь не было ничего. Не было никаких
служб. Мне повезло. В 1980 г., будучи в Питсбурге
у Бансона, я был на его операции пересадки сердца
от начала до конца. Это была одна из первых операций после продолжительного периода, когда он их не
делал. И начал снова потому, что появился циклоспорин. И я при всем при этом присутствовал.
Но у нас все сразу же пошло как-то не так.
Привезли этого донора, эту женщину… Лежала
она, а реципиент ходил. Ходил больной, естественно, человек. А донор лежала. Немало она лежала, пока муж согласился… И уже адреналин ей лили струей. В общем, на мой взгляд, у нас все
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 9. Первая пересадка сердца человеку в ИССХ им.
А. Н. Бакулева АМН СССР (4 сентября 1983 г. ). Этап забора донорского сердца (второй слева – Г. Э. Фальковский)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
заранее (ведь я же видел, как все было у Бансона!)
было обречено на провал. Все равно, сделали бы
мы ее или не сделали, успеха бы не было.
Ну, вот, а это – мой главный учитель в этой жизни, Владимир Иванович Бураковский (рис. 10), и я
сожалею только, что все эти попытки так у нас
и закончились ничем.
И хочу поздравить Лео с первым успехом. И надеюсь, что будет создана здесь служба соответствующая, потому что пересадка сердца требует служб
огромных вокруг себя.
Рис. 10. Четвертого сентября 1983 г. В. И. Бураковский
выполнил третью в СССР пересадку сердца человеку
Вы помните, Лео Антонович, как приезжал
Борст и докладывал (я переводил его доклад), как
он 150 пересадок сделал? «Но, – говорил он, – это
же страшное дело! Они же все приходят потом!».
Кто-то за ними должен смотреть? У этого – отторжения криз, тот нагноился, понимаете? Это должна быть огромная специальная служба трансплантации! И пока этого не будет создано,
рассчитывать на какой-либо успех очень сложно.
Даже в таком блестящем коллективе, как наш.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
63
НАЧАЛО ПРОГРАММЫ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИЙСКОМ НАУЧНОМ
ЦЕНТРЕ ХИРУРГИИ им. Б. В. ПЕТРОВСКОГО РАМН
Б. А. Константинов, А. С. Иванов
Профессор А. С. Иванов
Уважаемые председатели, к сожалению, время
у нас подошло к концу, но мы хотим поделиться
своими наблюдениями, потому что на то время
наш институт располагал самым большим опытом
трансплантации сердца.
Мы уже говорили об этих двух людях, которые
являлись вообще-то основоположниками той
программы, и каждый трансплантолог, который
занимается этой проблемой, считает их в какой-то
степени своими учителями. Потому что Владимир
Петрович Демихов сформулировал и предложил
только в эксперименте более 12 типов трансплантаций сердца, а первую трансплантацию сердца
в клинике, как здесь показано, 3 декабря 1967 г.
выполнил Кристиан Барнард.
На этой фотографии – Борис Васильевич Петровский (рис. 1). Несмотря на то что многие говорили о том, что, конечно, проблема трансплантации сердца резко была остановлена в тот период,
когда он возглавлял Министерство здравоохране-
Рис. 1. Борис Васильевич Петровский
ния, его в общем-то можно считать в нашей стране основоположником трансплантации, потому
что первую трансплантацию почки 15 апреля
1965 г. сделал именно Борис Васильевич.
Да, действительно, на каждой конференции,
когда мы обсуждали эти проблемы, он всегда говорил: «Понимаете, надо бороться за жизнь пациента. Вы знаете, я наблюдал за рубежом такую
картину: пациент готовится к трансплантации
(как вот сегодня, такой случай), а бригада, которая должна была забрать его орган, сидит рядом
с этим пациентом. Когда наутро я пришел в клинику, пациента вывозили из отделения реанимации в полном сознании! Но как можно, – говорил он. – Вы знаете, начать надо с того, что
должен быть закон. Начать надо с того, что
должна быть констатация мозговой смерти. Надо начинать с формулировки понятия, что такое
травма головного мозга, несовместимая с жизнью».
Я вспоминаю случай, когда нас вызывали на забор органов, мы приезжали: «Да, – говорят, – есть
потенциальный донор». У нас – своя машина, мы
брали кастрюлю со льдом, неслись на какой-то переезд в Московскую область. Посредине переезда
лежал мотоциклист. Причем голова лежала с одной
стороны шлагбаума, а тело – с другой. Понимаете?
Вот так нас вызывали на эту трансплантацию…
Но я хочу сказать, что вопросы о начале программы трансплантации обсуждались очень живо,
несмотря на постоянное сопротивление Бориса
Васильевича Петровского. Эта фотография была
сделана в кабинете у него в 1981 г. (рис. 2). Справа – профессор В. С. Гигаури – заведующий экспериментальным отделом. С ним разговаривает
Олег Сергеевич Белоусов – заведующий нашей
лабораторией трансплантации. Рядом с ним – Армен Артаваздович Бунятян, слева – Вячеслав Иванович Соколов. И вот Борис Алексеевич Константинов (он на переднем плане) доказывает, что,
мол, ребята, надо переломить директора, надо переломить. Но Петровский стоял, как скала, и ничего было сделать невозможно.
И, конечно, большую роль в становлении
трансплантации сердца в России сыграл тот факт,
когда в 1969 г., благодаря Борису Васильевичу, был
создан Институт трансплантации. Сначала – Глеб
Михайлович Соловьев, а потом – Валерий Иванович Шумаков начали эту программу. И когда появились первые результаты, вот тогда, конечно,
уже, понимаете, от того прогресса в мире, который был в области трансплантации сердца, некуда
было деваться. И, в общем-то, благодаря работам
Валерия Ивановича Шумакова, который являлся
прямым учеником Бориса Васильевича Петров-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ского, все-таки изменилось это направление.
И когда Борис Васильевич Петровский решил передать институт Борису Алексеевичу Константинову, эта программа активизировалась.
В 1988 г. Борис Алексеевич начал разработку
программы трансплантации сердца в нашем Институте, собрав и возглавив целую команду
(рис. 3). Понимаете, это коллективное творчество.
Часто мы, хирурги, рассуждаем: «Да что там эта
трансплантация по Шамвею! Четыре нитки!».
На самом деле главное – это правильно поставленные показания, это подготовка донора, которая занимает колоссальное время. Потому что все
неудачи в основном были связаны с тем, что брали доноров в терминальном состоянии, с необратимыми изменениями в миокарде, и вот вам –
сердечная недостаточность после.
Хирургов в команде не так много: С. Л. Дземешкевич, А. С. Иванов, А. В. Коротеев, П. Н. Гончаров. Среди анестезиологов ведущие наши специа-
листы: Армен Артаваздович Бунятян, Нина Александровна Трекова, которые вели эти наркозы
и вызывали нас, а мы выезжали, и на донора, и на
реципиента. Огромную роль играл заведующий
отделением реанимации Александр Анатольевич
Еременко, естественно, под патронажем Ренаты
Николаевны Лебедевой. Имена наших перфузиологов вам хорошо известны. Здесь и В. П. Осипов, и Л. С. Локшин. Далее – кардиологи, специалисты по функциональной диагностике во главе
с Валерием Александровичем Сандриковым.
Вплоть до морфологов и лаборатории экспрессдиагностики.
Параллельно с клинической подготовкой
в 1989 г. начались топографо-анатомические
и экспериментальные исследования в экспериментальном отделении. В них участвовали Борис
Алексеевич Константинов и Сергей Леонидович
Дземешкевич, а также ваш покорный слуга, доктора Коротеев и Жидков. Первые наши эксперименты мы проводили по трансплантации сердца
с использованием различных методов консервации. В то время у нас был один-единственный
кристаллоидный раствор, модифицированный,
так называемый раствор Святого Томаса, и, конечно, вопросы: как проливать, сколько проливать, постоянная ли нужна перфузия, которая
мешает, или эпизодичная, – мы решали в эксперименте.
Кроме того, в эксперименте были обоснованы
и разработаны принципы и методика консервации
сердца и оригинальная методика трансплантации,
предложенная Сергеем Леонидовичем Дземешкевичем. Всего было выполнено 10 секционных
трансплантаций и 20 экспериментов.
Параллельно проводились эксперименты по
искусственному сердцу, потому что при отсутствии вспомогательного кровообращения, без нали-
Рис. 3. Лидер команды Борис Алексеевич Константинов
Рис. 4. Главный анестезиолог СССР А. А. Бунятян (справа)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 2. Обсуждение проблемы пересадки сердца. Слева
направо: В. И. Соколов, А. А. Бунятян, Б. А. Константинов, О. С. Белоусов и В. С. Гигаури
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
1
Здесь – «мост» к трансплантации сердца.
Рис. 5. Искусственное кровообращение во время пересадки сердца обеспечивают В. П. Осипов (справа)
и Г. О. Лурье
Операция нашему первому выжившему больному была выполнена в ночь. То же самое, о чем
уже говорили, – у нас никогда не получалось днем
трансплантировать. Все операции выполнялись
ночью. Эта была сделана в ночь с 23 на 24 марта
1990 г. Ишемия миокарда составила 77 мин, искусственное кровообращение – 157 мин.
Методика наша заключалась в том, что мы в течение часа проводили параллельное искусственное кровообращение, не нагружая сердце, для его
адаптации, и поэтому получили очень приличный
результат. Кстати, статью эту Сергей Леонидович
Дземешкевич написал 23 года спустя после первой
трансплантации сердца в мире.
Дистанционный забор органов, когда мы уже освоили эту систему, у нас был в 46% случаев. Время
ишемии миокарда очень приличное – 78+12 мин
в среднем. Несмотря на то что был дистанционный
забор, видите, минимум составил 60 мин, а максимум – 148. А первая операция – вообще, мы в час
уложились с зажимом на аорте!
Кардиоплегический раствор на всех операциях
использовали кристаллоидный, типа раствора
Святого Томаса в нашей модификации. В те годы,
работая по программе пересадки сердца, наш
Центр разработал раствор Консол, который мы
используем до сих пор. Очень хороший раствор.
И последнюю трансплантацию в 1997 г. мы выполнили на этом растворе. Как я уже говорил, использовали стандартную технику, но, в общем-то, нас
не очень удовлетворяли результаты. Все-таки было много пациентов с нарушениями ритма после
операции. Это – основная проблема, связанная
с методикой трансплантации по Шамвею.
И, в общем-то, мы немножко модифицировали
эту методику, то есть использовали методику, как
мы ее назвали анатомической трансплантации,
когда забирается сердце с полностью левым предсердием сзади, с большим участком нижней полой
вены, с верхней полой веной до вены azigos, и таким разрезом боковым мы делаем возможный
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
чия этого bridge1, который должен нам был
спасать пациента до трансплантации при прогрессирующей сердечной недостаточности, продвигаться дальше было нельзя. И это – наша совместная работа с американскими коллегами.
После подготовки первая трансплантация сердца в нашем центре была выполнена 20 октября
1989 г. Я хочу сказать, что тогда у нас не было дистанционного «забора» доноров, и донора мы привозили к себе. И была большая проблема определить
его антропометрические показатели. Ясно было,
что вес этого донора должен был превышать вес реципиента лучше на 20 кг, но минимально – на 10.
Первая операция оказалась неудачной. Пациент
прожил всего 5 сут, хотя технически ишемия миокарда была всего 60 мин. И мы разработали такую
систему, когда в параллельных операционных мы
подходили к сердцу, готовились прижать аорту, были обойдены полые вены и можно было высекать
трансплантат, и если на этом этапе гемодинамика
была стабильной, то в соседней операционной начинали кожный разрез. И фактически удаление
сердца, консервация, удаление и перенос в соседнюю операционную начинался параллельно с удалением сердца у реципиента. Таким образом, в период с 1989 по 1997 г. нами было выполнено 26
трансплантаций сердца. На сегодняшний день не
все пациенты живы, но об этом я скажу позже.
А максимальный срок выживания составляет 19 лет.
Из 26 пациентов 24 были мужского пола, 2 –
женщины. Их возраст варьировал от 19 (первая
пациентка с дилатационной кардиомиопатией) до
60 лет, составляя в среднем 42,0 ± 2,0 года, как во
всем мире. Ишемическая кардиомиопатия у реципиентов превалировала и наблюдалась у 65% пациентов, дилатационная кардиомиопатия была
у 31% больных, а состояние после перенесенного
тяжелого миокардита с развитием хронической
сердечной недостаточности – у 4%.
Обращала на себя внимание крайняя степень
тяжести этих больных. Тяжелая декомпенсация
кровообращения (ХСН IIБ стадии страдали 96%),
очень большие размеры полостей сердца (КДР
ЛЖ – 7,3 ± 0,8 см), низкая фракция выброса
(26,0 ± 0,1%). Особое внимание обращали, конечно, на наличие легочной гипертензии. И здесь
проводился абсолютно жесткий отбор этих пациентов, потому что развитие на фоне резидуальной
легочной гипертензии острой правожелудочковой
недостаточности обрекало нас на неудачу.
По методике Лоуэрса–Шамвея (Lowers–Shumway), стандартной методике, о которой уже говорили, было выполнено 25 операций. На этой фотографии, сделанной, кстати, на первой удачной
операции в 1990 г. – Армен Артаваздович Бунятян
(рис. 4), в то время – главный анестезиолог Советского Союза.
Далее. Валентин Петрович Осипов и Геннадий
Оскарович Лурье проводят искусственное кровообращение (рис. 5).
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
66
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
анастомоз. В дальнейшем соединяются разрезами
устья легочных вен, образуя так называемую розетку. Лучше забирать вообще с куском перикарда,
потому что получается типа манжетки. Таким образом, удаляется сердце. Вы видите, никаких
предсердий нет, остаются лишь манжетки с перикардом и устья легочных вен. Имплантация начинается слева – легочный анастомоз, справа – легочный анастомоз, затем – нижняя полая вена,
верхняя полая вена. Кончается все аортой.
Мы выполнили одну такую анатомическую пересадку 29 апреля 1997 г. Ее сделал Сергей Леонидович Дземешкевич. Пациент этот до сих пор жив
и, в общем-то, хорошо себя чувствует.
Выживаемость пациентов в госпитальном периоде составила 77% (20 больных). Конечно, послеоперационный период был тяжелым. Проявление сердечной недостаточности наблюдалось
практически у всех (96% больных), побочное действие иммуносупрессоров выражалось в тяжелых
гипертониях – у 80,8%, нарушении ритма и проводимости – у 76,4%, наблюдался высокий уровень инфекции (73,1%). Но, благодаря хорошей
лаборатории, антибиотиковой химиотерапии,
в общем-то, мы справлялись. Острая реакция отторжения была диагностирована на госпитальном
этапе у 50% больных, несмотря на типирование.
Тем не менее в большинстве случаев нам удалось
справиться с этим осложнением.
На этой фотографии 1990 г. (рис. 6), вторая
справа – первая наша пациентка – 19-летняя девушка Наташа Гуреева с дилатационной кардиомиопатией, оперированная 2 октября 1990 г. В центре – пациент Бочаров, оперированный 28 апреля
того же года. Справа – Сергей Леонидович Дземешкевич, а слева – Борис Алексеевич Константинов и Наташа Перфильева, ныне Шумакова.
Благодаря этому началу у нас была защищена
в 1992 г. Натальей Сергеевной Перфильевой кандидатская диссертация на тему «Показания и противопоказания к ортотопической аллотрансплантации сердца». Она работала нашим кардиологом.
А в 1993 г. Борис Алексеевич Константинов и Сергей Леонидович Дземешкевич выпустили в свет
«Введение в клиническую трансплантологию».
Отдаленные результаты программы пересадки
сердца в ВНЦХ АМН СССР (1990–1995 гг.) были
следующие. Выживаемость к первому году составила 18 (90%), к 10-му году – 11 (55%), к 19-му году – 4 (20%). Функциональное состояние более
половины выживших пациентов вполне приличное, II ФК по NYHA – 56% больных. Чувствуют
они себя неплохо и даже работают. Основная проблема – это, конечно, болезни коронарных артерий (82%). Эти больные находились у нас на динамическом учете, и два, а иногда и три раза в год мы
выполняли им плазмаферез, для того чтобы, в общем-то, нормализовать липидный профиль.
Практически всем больным, которые были оперированы по поводу ишемической кардиомиопатии,
по нескольку раз были дилатированы коронарные
артерии. Причем пока мы обходимся одной дилатацией, без стентирования. Какое-то отношение
Рис. 6. Участники первых операций по пересадке сердца в ВНЦХ АМН СССР (слева направо): Н. С. Перфильева (Шумакова), Б. А. Константинов, больной Бочаров,
больная Н. Гуреева и С. Л. Дземешкевич (1990 г.)
к этим стентам не очень хорошее. И, конечно, инфекция на иммуносупрессивной терапии (55%).
Проанализировав отдаленные результаты,
в 2000 г. Алексей Васильевич Коротеев защитил
докторскую диссертацию на тему «Трансплантация сердца: ближайшие отдаленные результаты»,
а в 2004 г. Борис Алексеевич Константинов переиздал книгу «Клиническая трансплантология»
с нашими дополнениями.
Это – наши пациенты с пересаженным сердцем (рис. 7). С ними – Борис Алексеевич Константинов (справа), Наталья Перфильева и Сергей
Леонидович Дземешкевич (слева). Здесь перечислены фамилии больных и даты, когда была выполнена та или иная операция. Это – газета от 1998 г.
А операции больным были сделаны в 1990 г. Значит, все они жили, по крайней мере, 8 лет!
И это – тоже наши пациенты в отдаленные
сроки после операции (рис. 8). В то время у нас даже было отделение трансплантации сердца. В центре – наш терапевт, справа – хирург. Здесь трое пациентов и сестры этого отделения. А вот – совсем
Рис. 7. Хирурги и пациенты. Справа налево: Б. А. Константинов, В. А. Карцев, 52 г. (операция 24 марта
1990 г.), Е. И. Бочаров, 52 г. (28 апреля 1990 г.),
Н. С. Перфильева, А. М. Чернышов, 52 г. (12 апреля
1990 г.), А. С. Сенин, 42 г. (24 мая 1990 г.), А. В. Жидков, 52 г. (9 июня 1990 г.), С. Л. Дземешкевич,
И. В. Афанасьев, 42 г. (14 июля 1990 г.)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
67
Рис. 8. Хирурги и пациенты. Справа налево: А. М. Чернышов, 52 г. (операция 12 апреля 1990 г.), И. В. Афанасьев, 42 года (14 июня 1990 г.), Е. Н. Александрова
(кардиолог), А. Н. Бабин, 46 лет (1992 г.), И. Э. Белянко (хирург), во втором ряду – медицинские сестры отделения трансплантации сердца
Рис. 9. Хирурги и пациенты. Справа налево: А. В. Коротеев (хирург), А. К. Гришин (14 лет после операции),
Е. Н. Александрова (кардиолог), Н. В. Гуреева (18 лет
после операции)
свежий снимок (рис. 9). Справа – наша Наташа
Гуреева. Фактически прошло 18 лет после операции. А этот пациент (второй слева) 14 лет назад
перенес операцию трансплантации сердца.
Конечно, сейчас надо активно развивать эту
проблему, потому что остаются по крайней мере
две большие проблемы, обусловливающие худшие
результаты и несвоевременную помощь этому тяжелому контингенту больных: дефицит донорских
органов и болезнь коронарных артерий.
В 1995 г. по независящим от нас причинам эта
программа была остановлена. Но на сегодняшний
день появились условия для ее возобновления.
И мы намерены это сделать, в общем, в самый
А. Б. Зорин: Вопросы есть какие-либо к Алексею
Сергеевичу? Нет? В таком случае позвольте в качестве завершения сказать, что в общем и целом у нас
в стране эта проблема, по-моему, начинает решаться. И здесь очень хорошо Алексей Сергеевич представил, во-первых, свой опыт, Института опыт за тот
промежуток времени, когда это запрещение, о котором говорил Георгий Эдуардович Фальковский, уже не
действовало. А во-вторых, очень ярко прозвучали последние слова о том, что теперь есть надежда на
то, что все это восстановится. И я думаю, что это
действительно будет так.
И следующее заседание как раз и продемонстрирует, что эти операции сегодня проводятся не
только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в Новосибирске, Екатеринбурге и других городах. И я
очень надеюсь, что и в клинике имени Куприянова эти операции тоже будут продолжены, а число
таких центров у нас будет возрастать. Тем более
что с разукрупнением таких центров, скажем,
в Соединенных Штатах, там эта методика уже
прошла свою историю. В крупных центрах там уже
меньше оперируют, чем в малых. И, в общем, результаты в целом неплохие.
Хотя, вот, например, в Париже, в госпитале
Сальпетриер… Мы там бывали, и наши сотрудники даже участвовали в пересадке сердца. Борисов
был, в частности, на пересадке сердца, когда оперировали больного с искусственным механическим сердцем, убирали его и подшивали донорское
сердце. Так вот у них там немного пессимистическое отношение к этому. В среднем они считают
(это не опубликованные данные, это только на
слух так произнесено было), в среднем они, эти
пациенты, живут 8 лет.
И они пессимистически к этому относятся.
Потому что нужно обязательно следить… вот так,
как сейчас очень хорошо сказал Алексей Сергеевич… следить за тем, чтобы не было коронарной
болезни. Причем здесь коронарная болезнь не
только ишемической природы. Здесь своеобразная очень картина, когда страдают мелкие артерии, мышечная часть этих сосудов страдает. Когда
гиперплазия мышечной части этих сосудов настолько велика, что они закрываются.
Как с этим бороться? Ведь, по существу, это
трансплантационная болезнь. И в общем, это проблема, которая еще только подлежит решению.
Я надеюсь, что прогресс будет. И спасибо за хороший очень доклад Алексею Сергеевичу.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ближайший период, потому что на то время наш
Центр был практически вторым после Института
трансплантации, который имел хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА В СИБИРИ
А. М. Караськов, А. М. Чернявский, А. В. Марченко, С. А. Альсов, В. В. Ломиворотов,
Д. В. Доронин, Н. В. Коледа, П. М. Ларионов, М. А. Чернявский, В. У. Эфендиев,
Ю. Е. Карева
Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина
Минздравсоцразвития, Новосибирск
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Профессор А. М. Чернявский
Во-первых, надо сказать, что авторский коллектив нашего доклада несколько иной, чем это
указано в программе, а во-вторых, я тоже хочу
упомянуть тех, о ком говорили предыдущие докладчики.
Владимир Петрович Демихов. Все видели его
замечательные результаты. Он всем давал советы,
и, в общем-то, без его основополагающих работ,
наверное, трансплантация, в том числе и трансплантология, и трансплантация сердца, может
быть, сейчас бы еще и не состоялась. И основоположник клинической трансплантологии в России – Валерий Иванович Шумаков. Буквально
2 дня назад состоялся 4-й съезд российских трансплантологов, который проходил в Институте
трансплантологии, и мы очень много говорили
о Шумакове. О нем тоже нельзя не говорить, потому что без него, наверное, тоже мало бы что было.
Сейчас многие критикуют: «Почему не были изданы указы? Почему Валерий Иванович не смог сделать того, не смог этого?». Но одно я знаю твердо –
если бы не было его, не знаю, в каком бы состоянии
трансплантология сейчас находилась в России.
Наш институт связан с именем Евгения Николаевича Мешалкина (рис. 1). И нельзя не сказать
о том, что еще в 60-х годах прошлого века, на пике научного исследования гипотермии, в институте был создан достаточно большой экспериментальный отдел, где проводили трансплантацию
сердца и легких под гипотермией. И, вы знаете,
собаки выживали. И отработана была техника
этих экспериментов.
Михаил Израилевич Перельман, он тогда работал у нас, проводил аллотрансплантацию легких
в эксперименте. Целый каскад молодых специалистов, видя, что делают с легкими, говорили: «Почему
бы сердце не начать пересаживать?». То есть была
проведена целая серия экспериментальных исследований на животных, которые дали обоснование
тому, что это можно было бы сделать. В то время ис-
кусственное кровообращение было не так хорошо
развито, как сейчас, и говорили о том, что за гипотермией – будущее трансплантации сердца.
Трансплантология в России пережила многие
эпизоды. Это как синусоида была. То о ней говорили и призывали к трансплантологии, то говорили о том, что это аморально, это не нужно, что
врачи не имеют право это делать. Но, тем не менее, в 1998 г., на пике волны интереса к проблеме
лечения сердечной и почечной недостаточности,
снова начали говорить о трансплантации сердца,
и мы вернулись к экспериментам, но уже на более
высоком уровне и с искусственным кровообращением, по трансплантации сердца. Вначале они выполнялись на специальных лабораторных свиньях
в Институте генетики Сибирского отделения
РАН. Затем продолжились в экспериментальной
лаборатории нашего института. Мы смотрели, как
можно сохранять миокард, мы смотрели, как можно проводить ортотопическую и гетеротопическую трансплантацию, и, в общем-то, это был следующий виток в нашем развитии, мы получили
очень много информации и убедились в том, что
мы идем по верному пути.
Мы начали работать в этом направлении, получили все разрешения и сертификаты и начали госпитализировать больных. Но, самое главное, когда мы еще не могли делать трансплантацию по
целому ряду причин, к нам на помощь пришел
Минздрав. Нам было выделено несколько систем
для имплантации искусственного сердца. Это –
система фирмы «Berlin Heart» «InCor» (рис. 2). Как
Рис. 1. Евгений Николаевич Мешалкин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
а
б
69
в
первым этапом к трансплантации сердца, 10 ноября 2006 г., 2 года назад, мы сделали первую имплантацию этой системы 25-летней женщине
с дилатационной кардиомиопатией. Это – приточные канюли к левому желудочку (а). Это – отточные канюли к аорте (б). И вот так выглядит работающее сердце, работающий «обход» левого
желудочка системой «InCor» у пациентки (в).
Следом за ней к нам поступил пациент с застойной сердечной недостаточностью, у которого
была постинфарктная аневризма с тромбозом левого желудочка. Мы выполнили ему такую операцию: мы убрали этот тромб и сделали синтетическую заплату, но левый желудочек получился очень
маленький. И мы решили имплантировать этому
пациенту «InCor». И он прожил больше года
с этим «искусственным сердцем».
Вот эта техника имплантации (рис. 3). Была резецирована стенка левого желудочка – огромный
рубец, внутренняя поверхность которой была выполнена тромбом (а). Для того чтобы имплантировать «InCor», мы сделали пластику по V. Dor и вырезали дырку. Мы также сделали отверстие в передней
стенке левого желудочка (б), для чего была разработана специальная техника. Наверно, это – единст-
а
б
венная такая операция, и она опубликована как
уникальный случай. И вот был имплантирован
«InCor» в сочетании с реконструкцией левого желудочка (в). Это было 9 января 2007 г. На фотографии – пациент с «InCor», у которого был тромбоз
левого желудочка, перед выпиской (рис. 4).
И вот мы вплотную подошли к ортотопической
аллотрансплантации сердца. Девятого мая 2007 г.
у нас был двойной праздник. Мы праздновали не
только День победы над фашистской Германией,
но в ночь с 8 на 9 мая в нашем институте была проведена первая успешная операция ортотопической трансплантации сердца.
Этот первый пациент был с Камчатки. Он поступил к нам на обследование по программе сердечной недостаточности. Это – наша большая
команда, которая участвовала в трансплантации
(рис. 5), включая наших меценатов. Потому что
без наших экономических и финансовых помощников это тоже было бы практически невозможно.
Потому что трансплантация – достаточно дорогая
и непростая вещь. Как в свое время высокие чиновники приезжали в Институт трансплантологии
к Валерию Ивановичу Шумакову, для того чтобы
убедиться, что пациенты живы после трансплан-
в
Рис. 3. Операция имплантации: а – иссечение постинфарктной аневризмы с тромбом; б – пластика стенки левого
желудочка по V. Dor; в – имплантация устройства для вспомогательного кровообращения (2007 г.)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 2. Система «InCor» фирмы «Berlin Heart»: а – отточная канюля от левого желудочка; б – приточная канюля к аорте;
в – система в рабочем режиме (2006 г.)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 6. Сердце с имплантированной системой вспомогательного кровообращения
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 4. Пациент с имплантированной системой для вспомогательного кровообращения перед выпиской (2007 г.)
Рис. 5. Участники первой в Сибири операции по
пересадке сердца (9 мая 2007 г.)
тации, поскольку там тоже ситуация была неоднозначная, так же и к нам приехали мэр города и губернатор, чтобы воочию убедиться, что действительно то, о чем говорят, – правда.
Следующим этапом у нас было уже несколько
пациентов с искусственным левым желудочком,
которым необходимо было провести как один из
этапов сердечной недостаточности «мост»
к трансплантации сердца. И в октябре 2007 г. нами
была проведена первая успешная двухэтапная
трансплантация сердца после предварительной
имплантации системы «InCor» больной женщине
26 лет, о которой я уже говорил. Я хотел бы немного остановиться на этом наблюдении. В этом бесформенном кусочке, может быть, вы угадаете контуры сердца (рис. 6). Я бы хотел об этом рассказать
отдельно, показать фильм и немножко прокомментировать.
Канюляция через бедро, по крайней мере, артериальная канюля, поскольку на доступе был поврежден правый желудочек сердца. Выраженный
спаечный процесс. Была поставлена двухпросвет-
ная канюля в правое предсердие. И для того чтобы
провести стандартную канюляцию верхней и нижней полых вен, мы были вынуждены сделать циркуляторный арест. То есть охладить организм больной до 16 °С. Технология эта у нас отработана при
хирургическом лечении аневризмы аорты. Далее на
циркуляторном аресте по кусочкам, участками мы
буквально «выдирали» сердце. Затем провели канюляцию верхней и нижней полых вен. И после того как мы провели канюляцию, мы снова запустили искусственное кровообращение.
Вот – этап подготовки трансплантата. Это –
классическая методика, описанная Шамвеем.
Предсердная позиция. И вот сейчас идет как раз
этап наложения левопредсердного анастомоза
между донорским сердцем и сердцем реципиента.
Это – после удаления «InCor». Заканчивается этап
соединения левого и правого предсердия. Насколько возможно было, мы все провели в течение
40 мин на циркуляторном аресте. Затем мы запустили искусственное кровообращение, вынуждены
были запустить.
Это – анастомоз на легочную артерию. И анастомоз на аорту. Диаметр аорты у этой 26-летней женщины был около 1,5 см, поэтому мы вынуждены были делать такую клиновидную резекцию и пластику
донорской аорты. В данной ситуации ишемия миокарда донорского сердца составила 4,5 ч. Удаление
воздуха, профилактика воздушной эмболии –
и вот донорское сердце начало работать.
Вот эта девушка через месяц после имплантации системы «InCor» (рис. 7). Помните? Мы ее
в ноябре 2006 г. оперировали, а уже через месяц,
Рис. 7. Пациентка через месяц после имплантации искусственного желудочка сердца (декабрь 2006 г.)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 8. Та же пациентка через год после пересадки
сердца (ноябрь 2008 г.)
в канун Нового, 2007 г., она ходила с этим прибором. Прошло 11 мес, и 11 октября состоялась
трансплантация сердца. Прошел еще год. И буквально 2 нед назад она приезжала к нам на контрольное обследование. Так она сейчас выглядит
(рис. 8). Она поступила в институт, собралась выйти замуж. Вопрос о том, будут у нее дети или нет,
наверно, не нам решать. Это будут решать иммунологи, кардиологи.
Всего мы имплантировали 6 искусственных сердец «InCor». Двоим из этих больных (той девушке
и парню) мы выполнили трансплантацию сердца.
Вот еще один достаточно уникальный случай,
когда мы готовили пациента в плановом порядке
на трансплантацию сердца, и в то же время поступил пациент в наше отделение, которое занимается острым коронарным синдромом. На глазах
у кардиологов у него из нестабильной стенокардии
развился циркулярный инфаркт, кардиогенный
шок. Была подключена сначала внутриаортальная
баллонная контрпульсация, искусственная вентиляция легких, на фоне нарастающей сердечной недостаточности и отека легких. И у нас должна была состояться плановая операция по пересадке
сердца с той же группой крови. Мы на типирование отдали его кровь, и оказалось, что пациент, который готовился на плановую операцию, не идеально подходил. Только 85% было совместимости
по «cross-match». А у этого экстренного пациента –
99%, практически 100%, и ни одного лимфоцита
погубленного не было в поле зрения.
И было принято такое отчаянное решение на
фоне уже анурии, на фоне того, что пациент поги-
71
бал от гипоксемии, поскольку с отеком легких
справиться мы не могли. Фракция выброса практически не определялась. Единственной попыткой спасти его была трансплантация сердца. И она
была предпринята. Это – пациент через 2 мес, перед выпиской, он зашел попрощаться и сказать,
что у него все хорошо (рис. 9). Таким образом, этому больному, пациенту с кардиогенным шоком,
практически умирающему, была успешно сделана
трансплантация сердца.
Вот хронология событий, о которых я только
что рассказал: 10 ноября 2006 г. – первая имплантация системы обхода левого желудочка механической поддержки сердца «InСor» фирмы «Berlin
Heart» больной с дилатационной кардиомиопатией; 9 января 2007 г. – первая имплантация этой
системы при аневризме левого желудочка с тромбозом в сочетании с его реконструкцией; 9 мая
2007 г. – первая трансплантация сердца; 11 октября 2007 г. – первая двухэтапная трансплантация
сердца после имплантации системы «InCor».
Таким образом, всего за это время, с 9 мая
2007 г., нами выполнено 9 операций трансплантации сердца, и хочу сказать, что все они были исключительно успешные. Это были достаточно молодые люди – средний возраст составил 43 ± 12 лет.
В основном это были больные с дилатационной
кардиомиопатией (четверо) и с ишемической болезнью сердца (5 пациентов).
Шесть пересадок сердца было сделано при хронической сердечной недостаточности, 1 – экстренная трансплантация сердца у больного с кардиогенным шоком и 2 случая двухэтапной
трансплантации сердца после имплантации механической поддержки кровообращения системы
«InCor». Вот их результаты (табл. 1).
Хотя, не совсем это результаты. Хотелось бы
отметить, что при одноэтапной трансплантации
сердца время окклюзии аорты составило меньше 2 ч, искусственное кровообращение в среднем – 2,5 ч, а время ишемии донорского сердца – 2,5 ч. То есть одной инъекции «Кустодиола»
было вполне достаточно. При этом транспортировка от донорской базы до нас составляла около 1,5 ч.
А вот – двухэтапная операция. Конечно, окклюзия аорты длилась гораздо дольше, искусственное кровообращение – тоже, и время ишемии
донорского сердца – на 30 мин больше. Таких
больных у нас было всего двое, и одной из них
пришлось повторно вводить «Кустодиол».
Таблица 1
Временные показатели операций по пересадке
сердца, выполненных в Новосибирске
в 2007–2008 гг.
Типы операций
пересадки сердца
Рис. 9. Пациент через 2 мес после пересадки сердца,
проведенной по жизненным показаниям
Одноэтапные
Двухэтапные
Время
Продолжитель- ишемии
Время
ность ИК
окклюзии
донорского
(мин)
аорты (мин)
сердца (мин)
111 ± 16
145 ± 41
165 ± 26
235 ± 117
152 ± 20
185 ± 41
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Таблица 2
Гемодинамические показатели пациентов,
подвергшихся пересадке сердца
в Новосибирске в 2007–2008 гг.
Время контроля
КДО
КСО
ФВ
Давление
в ЛА
До операции
После операции
247 ± 62
81 ± 15
202 ± 59
33 ± 13
19 ± 5
60 ± 10
50 ± 11
34 ± 5
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
КДО – конечный диастолический объем; КСО – конечный
систолический объем; ФВ – фракция выброса; ЛА – легочная
артерия
А это – гемодинамические показатели (табл. 2).
Конечный диастолический объем уменьшился
в 3 раза, систолический – в 7 раз. Естественно, что
фракция выброса, которая у пациентов до операции была крайне низкой, после операции возросла
в 3 раза и стала практически нормальной. Давление в легочной артерии практически у всех было
больше 50, а после операции, конечно же, оно значительно снизилось за счет хорошей функции левого и правого желудочка. Вот такие результаты.
Конечно, мы не можем похвастаться, что у нас
совершенно, абсолютно идеальные результаты.
Это – первый опыт. Может быть, кто-то скажет:
«Новичкам везет». Но я думаю, что это – не идеальные результаты.
Мы имели один случай госпитальной летальности пациента в течение суток после операции.
Это – трагедия, связанная с… (наверное, все, кто
занимается трансплантацией сердца, через нее
прошли) некомпетентностью все-таки анестезиологов того учреждения, где проводится забор донорского органа. Понятие «дозировка катехоламинов» достаточно условно, но когда наши
морфологи посмотрели, что же произошло с донорским сердцем, то они увидели некрозы, прямо
инфаркты по всему левому и правому желудочку.
Это так называемый катехоламиновый некроз, когда для поддержания деятельности сердца врачи на
донорской базе в течение нескольких часов проводили стимуляцию сердечной деятельности допамином в дозировке больше 20 мг на килограмм веса
в минуту. И еще 2 случая летальности в отдаленный
период наблюдения. У одного пациента через несколько месяцев после пересадки наступила внезапная смерть. По описанию родственников дефибрилляция не была проведена. Поскольку
электрокардиостимулятора мы не имплантировали, то произошла либо блокада, либо фибрилляция. И был один случай хронического отторжения,
с которым мы не смогли справиться. Из далекой
Алтайской деревни была та женщина. Конечно,
когда ее привезли к нам, мы не смогли ей помочь.
Очень непростая эта проблема. Развитие
трансплантации органов в Сибири России находится под большим и пристальным контролем не
только врачей. И общество на это смотрит через
большое, мне кажется, увеличительное стекло.
Смотрит за каждым нашим верным или неверным
шагом. Появляются то тут, то там в средствах массовой информации публикации, которые мешают
Рис. 10. Первый в Сибири пациент с пересаженным
сердцем путешествует в горах на высоте 3,5 тыс метров
над уровнем моря
наладить ритмичную работу. Главные врачи донорских баз боятся сделать лишний шаг, потому
что это может быть связано с судебными делами.
Мы сделали за короткий период, мне кажется,
достаточно хорошее, быстрое движение вперед,
для того чтобы запустить эту программу. Только за
последние 1,5 года в Научно-исследовательском
институте патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина было выполнено 9 операций трансплантации сердца. Из них две двухэтапные, после имплантации системы обхода левого
желудочка «InCor», 6 ортотопических трансплантаций сердца при хронической сердечной недостаточности и 1 пересадка сердца в случайном,
благоприятном для пациента стечении обстоятельств при кардиогенном шоке, когда для спасения его жизни не оставалось иного выбора.
Но мы понимаем, что, к сожалению, эта программа будет хорошо работать только тогда, когда
хорошо начнут работать донорские базы. И конечно, та нагрузка эмоциональная и физическая, которая ложится на людей, занимающихся этой
проблемой, может окупиться только вот таким образом.
Это – тот первый пациент, которому мы 1,5 года назад сделали трансплантацию сердца (рис. 10).
Он – на высоте 3,5 тыс метров над уровнем моря.
Это Камчатка, гейзеры, здесь где-то снега рядом
есть. Он приехал к нам на обследование практически на носилках, а сейчас живет достаточно полноценной жизнью. Наверное, для этого мы и сделали ему эту трансплантацию.
А. М. Караськов: Пожалуйста, вопросы.
Г. Э. Фальковский: Я что хотел спросить, Вы не
первый, кто говорит, что сначала шьет легочную
артерию, а потом аорту. Да?
А. М. Чернявский: Да.
Г. Э. Фальковский: Почему? Ведь можно шить сначала аорту, потом снять clamp, потом уже на бьющемся сердце делать легочную? Это гораздо логичнее, и так, в общем-то, делается. То, что я видел,
пересадки сердца на Западе.
А. М. Чернявский: Да, я с Вами согласен. Когда мы
будем делать 21-ю пересадку, мы так и будем делать.
А. М. Караськов: Я здесь мог бы добавить, Георгий
Эдуардович. Дело в том, что в случае, когда Алек-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
а далеко за 40 уже. Но здесь мы идем вслепую, действительно. Это, в общем-то, хорошее, наверное,
Ваше пожелание, которое мы обязательно учтем.
Голос из зала: У нас проблема донорства такая действительно в России очень сложная. Я просто преклоняюсь перед Вашими результатами – за 1,5 года
столько сделать трансплантаций. Откройте секрет, как Вам удалось так наладить донорство, чтобы в течение года сделать такое количество трансплантаций? Это – первый вопрос. И второй:
скажите, какова судьба тех пациентов, которым
сердце пересадить не удалось?
А. М. Чернявский: Я начну с последнего вопроса. Все
погибли. Все четверо больных, которых мы готовили
на пересадку, погибли. Причина: у одного – сепсис,
у второго – острая правожелудочковая недостаточность, у двух больных – нарушение мозгового
кровообращения (тромбоэмболия).
Что касается донорства, Вы знаете, у нас все решают
кадры. Есть человек, заведующий реанимационным
отделением, который захотел сделать свое отделение
лучше, и он готов был заниматься констатацией
смерти мозга. Получили лицензию на это. Он организовал бригаду. Наш институт помог укомплектовать это отделение дыхательной аппаратурой,
мониторами. Мы писали специальные письма
в Минздрав. И Минздрав нам разрешил для создания донорской базы передать ему часть оборудования, для того чтобы эта донорская база заработала.
Сейчас мы в эту больницу передали ангиографический комплекс. Да, он не очень новый, но он действующий. Для того чтобы всем пациентам старше
45 лет, потенциальным донорам, проводить коронарографию. Пока мы этого не делаем. Спасибо.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
сандр Михайлович вначале шил легочную артерию,
там действительно были технические проблемы.
Последние трансплантации, в частности, у пациента, который был последний у нас, с отеком легкого,
там, в общем-то, мы так и делали – соединяли сначала аорту, практически запускали и зашивали легочную артерию. Проблем никаких, я с Вами полностью согласен.
А. С. Иванов: А у Вас дистанционный весь забор, так?
А. М. Чернявский: Да.
А. С. Иванов: А берут свои? Своя команда?
А. М. Чернявский: В каком смысле «своя»?
А. С. Иванов: Это Ваши хирурги выезжают,
или это отдельная группа?
А. М. Чернявский: Нет. Хирурги, которые работают в нашем институте, но которые не участвуют
в трансплантации.
А. С. Иванов: Но они забирают, они на заборе, да?
А. М. Чернявский: Да.
А. С. Иванов: И второй вопрос. Этот пациент,
у которого были катехоламиновые некрозы, Вы своих реаниматоров к этому не привлекаете?
А. М. Чернявский: Привлекаем… В последний момент.
А. С. Иванов: Потому что, понимаете, наш начальный опыт показал, что лучше, чтобы наши реаниматологи двое суток там сидели, пока они не выведут
больного, не стабилизируют, потому что безыдейно
на больших дозах катехоламинов забирать сердце.
Это – стопроцентная неудача.
А. М. Чернявский: Конечно.
А. М. Караськов: Причем в протоколе они указывают дозу 5 мг, а в результате, когда мы видим это
сердце, понятно, что там доза была даже не 20,
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА НА УРАЛЕ
Ю. А. Завершинский, Э. М. Идов, Б. В. Фадин, А. Л. Левит, А. И. Иофин,
И. Ю. Серебряков, С. Б. Турков, Н. Ф. Климушева
Областная клиническая больница № 1, Екатеринбург
Я представляю здесь Екатеринбург, областную
клиническую больницу, то есть совершенное
практически учреждение лечебное. Коротко достаточно постараюсь рассказать о развитии трансплантологии у нас на Урале. Авторы этого доклада
перечислены здесь, которых вы видите, практически все – участники всех тех операций, которые
мы сделали.
Вообще, трансплантология на Урале, видимо,
так же, как и во многих более-менее крупных центрах страны, а не только здесь, в Москве, началась
в конце 60-х годов XX в. У нас в 1969 г. было сделано 23 эксперимента на собаках. Это так, чисто исторический экскурс, а вообще клиническая трансплантология на Урале началась в 1990 г., когда
была выполнена первая удачная пересадка трупной почки на Урале.
В 2001 г. была сделана первая пересадка живой
почки от живого родственного донора. Сейчас почек пересажено около 250. Далее, в 2005 г. – пересадка трупной печени. Сегодня на Урале выполнено 22 или 23 таких операции, боюсь соврать,
но где-то так. Наконец, 12 декабря 2006 г. мы подошли вплотную и достаточно удачно выполнили
первую трансплантацию сердца на Урале.
Становление сердечной программы по
трансплантации прошло достаточно тяжело. Мы
выделяем три ее этапа: подготовительный, основной и посттрансплантационный. Подготовительный этап, пожалуй, самый трудоемкий.
Он дался нам наиболее тяжело. Это – оформление нормативно-правовой базы для пересадки
органов, создание материально-технической базы для полноценного внедрения технологии,
определение и подготовка команды, которая будет участвовать в данной технологии, формирование листа ожидания, разработка алгоритма
действий всей команды с момента поступления
информации о доноре и до момента выписки реципиента из клиники.
На этой фотографии вы видите сам процесс
трансплантации (рис. 1). Основной этап – это мониторинг и фармакологическая подготовка мультиорганного донора. Я забыл сказать, что в 1998 г.
у нас был внедрен мультиорганный забор, который продолжается до настоящего времени. Дистанционный забор, конечно же. Он включает
стернотомию, лапаротомию, эксплантацию сердца, печени и почек с последующей трансплантацией этих органов. В основной этап также входят
анестезиологическое пособие и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Это – элементы выделения органов при мультиорганном заборе (рис. 2). Вы видите здесь выделенное сердце, что, собственно говоря, и является темой моего сообщения. Достаточно
короткого.
Дальше проводим фармакологическую подготовку донора (рис. 3). Проводим, естественно, все
необходимые исследования на донорской базе:
клинико-биохимическое исследование крови,
проверку инфекционной безопасности, УЗИ, иммунологическое тестирование и, если есть возможность, коронарографию. В кондиционировании донора используем перфторан. Холодовая
Рис. 1. Операция по пересадке сердца в Екатеринбургской
областной клинической больнице № 1
Рис. 2. Выделение органов для последующей их пересадки при мультиорганном заборе
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Ю. А. Завершинский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 4. Первый на Урале пациент с пересаженным сердцем спустя 2 года после пересадки (2008 г.)
перфузия органов и кардиоплегия: через дугу аорты – порядка 2 л «Кустодиола», в воротную вену
и брюшную аорту – еще 20–24 л.
Я говорю только о 6 донорах. То есть о тех
6 случаях трансплантации сердца и соответственно о 6 донорах. Среди них было 4 мужчины
и 2 женщины в возрасте от 27 до 47 лет. Черепномозговая травма в трех случаях и острая недостаточность мозгового кровообращения также в трех
наблюдениях.
Все доноры имели разные группы крови.
Двое – 1-ю и 4-ю. По двое – 2-ю и 3-ю. Длительность ИВЛ составила от 3 до 6 сут, доза допамина – менее 4 мкг на килограмм в минуту – это
важно, и холодная ишемия максимально – 6 ч.
Теперь – о реципиентах. Дилатационная кардиомиопатия была у 4 из них, ишемическая болезнь – у 2. Возраст – от 35 лет до 51 года. Длительность наблюдения до операции составила от 4
до 15 мес.
Рис. 5. Больной 51 года через 1,5 года после пересадки сердца в Областной клинической больнице № 1,
Екатеринбург (2008 г.)
В протоколе иммуносупрессии нет ничего необычного: метилпреднизолон – с 1-х суток после
операции, симулект – 1-е и 4-е сутки, циклоспорин (сандиммун – неорал) со 2–3-х суток, микофеноновая кислота – также со 2–3-х суток.
Из 6 больных мы потеряли 2 на столе. В одном
случае это был известный синдром для людей, которые занимаются трансплантацией. Это было так называемое stone-heart. По всей видимости, это были
какие-то погрешности забора. Мы ничего не смогли
сделать в этом случае. Второго больного мы потеряли – 6 ч не могли справиться с острой сердечной недостаточностью на операционном столе (как потом
выяснилось при патологоанатомическом исследовании). А донора мы взяли, естественно, без коронарографии, это был дистанционный забор, достаточно
молодой донор, ему не было и сорока лет, никаких
абсолютно сведений об ишемической болезни сердца, ничего… но при вскрытии почти все коронарные
артерии были повреждены. Причем повреждены на
60–80%. И несмотря на то что достаточно молодой
донор, мы получили то, что получили.
Один пациент умер у нас через 3 нед в клинике
от сложных нарушений ритма. Наступила внезапная фибрилляция на фоне полного здоровья. Он
уже гулял по улице.
Трех пациентов нам удалось выписать. Это –
первый из них (рис. 4). Ему 32 года. Через месяц
у него будет двухлетняя годовщина. Он к нам приедет, надеюсь. Чувствует он себя очень хорошо,
живет в частном доме под Екатеринбургом, километрах в 100 примерно. Выполняет практически
всю работу по дому. Представляете? Частный дом,
он – единственный мужчина.
На этой фотографии справа – наш самый пожилой пациент (рис. 5). Ему 51 год. Он тоже чувствует себя хорошо. Тоже 1,5 года у нас наблюдается после операции. Рядом с ним – заведующий
кардиологическим отделением нашей больницы,
который осуществляет практически весь посттрансплантационный этап.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 3. Донорское сердце перед его помещением в ортотопическую позицию
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ
Л. А. Бокерия, А. А. Свободов, С. П. Глянцев
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
А. А. Свободов
Мне даже несколько неловко стоять на этой
трибуне, потому что сегодня мы целый день слушали доклады… Даже не доклады, а настоящие
рассказы и повести людей, которые фактически
являются теми, кто делал историю этого направления медицины в нашей стране. А я в силу своего небольшого опыта и молодости попробую
обобщить материалы по истории искусственного
сердца.
И перед тем как окунуться в историю создания
искусственного сердца, необходимо определиться
с терминологией. Действительно, нередко приходится слышать, что, мол, в такой-то стране изобрели искусственное сердце, там-то имплантировали тысячное искусственное сердце и т. д. Это так.
К настоящему времени в мире разработано огромное количество систем для поддержания кровообращения, которые в быту называются искусственным сердцем. Однако это не совсем верно.
Следует четко разделять системы вспомогательного и заместительного кровообращения. В первом
случае устройство работает в дополнение к собственному сердцу, во втором – вместо него.
Речь в нашем сообщении пойдет об искусственных сердцах, которые относятся к системам заместительного кровообращения и полностью замещают функцию собственного сердца у больного
при его отсутствии.
Еще в ХIХ в. начали выдвигаться теории о возможности проведения перфузии отдельно взятых
органов и даже о поддержке функции сердца постоянным устройством, и вполне закономерно,
что в начале ХХ в. появились реальные технические разработки в этой области. Говоря об истории
искусственного сердца, нельзя не упомянуть о выдающемся советском ученом Сергее Сергеевиче
Брюхоненко, который в 1923–1924 г. создал аппарат для поддержания функции сердца и легких –
автожектор, явившийся прародителем всех систем
вспомогательного и заместительного кровообращения (рис. 1). Благодаря этому прибору уже в те
времена начались исследования реологии крови
в условиях искусственного кровообращения,
а также исследования по проблеме автоматизации
управления кровяными насосами. Все эти вопросы актуальны и по сей день.
В середине 1930-х годов, основываясь на работах Брюхоненко, студент IV курса Воронежского
университета Владимир Демихов стал изучать возможность создания искусственного сердца с расположением насосов в ортотопической позиции.
В 1937 г. на студенческой научной конференции
он продемонстрировал компактный прибор, предназначенный для замены сердца собаки. Его «механическое сердце» состояло из двух мембранных
насосов. Прибор размещался в грудной клетке,
на месте удаленного сердца, и приводился в движение с помощью системы рычагов, соединенных
с электродвигателем. К сожалению, до нас не дошли фотографии или эскизы этого искусственного сердца, поэтому мы можем только предполагать, как оно выглядело и работало. Однако при
работе такого сердца Демихову удалось поддерживать признаки жизни у животного в течение
5 с половиной часов.
Великая Отечественная война надолго затормозила развитие этой области медицины в нашей
стране, поэтому эстафету подхватили американские ученые. Так, Willem Kolff и Tedsuzu Аkutzu
разработали искусственное сердце из полихлорвинила, состоящее из двух мешочков, включенных
в единый корпус. Оно имело 4 трехстворчатых клапана из того же материала и работало от пневмопривода, расположенного снаружи. Однако иссле-
Рис. 1. Аппарат искусственного кровообращения «СБ-3»
конструкции С. С. Брюхоненко (1958 г.) (Музей сердечнососудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН;
дар НИИПК им. Е. Н. Мешалкина)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Искусственное сердце «Поиск-10М» конструкции
НИИ трансплантации и искусственных органов им. В. И. Шумакова (1984 г.)
дования ограничились лишь экспериментами на
животных и положили начало целой серии конструктивных решений искусственного сердца
с внешним приводом. Почти четверть века потребовалась, для того чтобы в эксперименте были достигнуты стабильные результаты выживания животных и созданы предпосылки для использования
этой технологии в клинической практике.
Возвращаясь к нашей стране, необходимо отметить следующие вехи в истории искусственного
сердца в СССР. В 1966 г. по инициативе академика
Бориса Васильевича Петровского была создана
межинститутская лаборатория под названием
«Искусственное сердце», которую возглавил Валерий Иванович Шумаков и на базе которой начались реальные разработки искусственного сердца.
В 1974 г. министры иностранных дел СССР
и США Андрей Андреевич Громыко и Henry
Kissinger подписали межправительственное соглашение по исследованиям в области искусственного сердца и вспомогательного кровообращения.
Надо сказать, что в те годы советские ученые шли
вровень с американскими в разработке искусственного сердца. Координаторами проблемы с американской стороны стал Michael DeBakey, а с нашей – Валерий Иванович Шумаков.
В 1975 г. после создания Института трансплантации органов и тканей на базе этого института
было создано искусственное сердце «Поиск-1»,
которое было имплантировано теленку, и он прожил с ним 12 ч. К 1985 г. различные модификации
этого сердца, в частности модель «Поиск-10М»
(рис. 2), работали до 100 сут. У телят. И это позволило применять данное сердце в клинической
практике.
С декабря 1986 г. специалистами НИИ трансплантации и искусственных органов было выполнено 17 трансплантаций искусственного сердца
«Поиск-10М», из них 4 – в Польше, куда бригада
выезжала по экстренному вызову. К сожалению,
несмотря на героические усилия врачей, максимальная продолжительность работы искусственного сердца не превышала 15 сут.
77
Отдельно следует остановиться на первом
в мире клиническом случае имплантации искусственного сердца. Четвертого апреля 1969 г. американский кардиохирург Denton Cooley, выполняя
операцию по иссечению аневризмы левого желудочка у 47-летнего мужчины, столкнулся с тяжелейшей послеоперационной левожелудочковой
недостаточностью и невозможностью отключения
искусственного кровообращения. Как вариант отчаяния была предпринята операция по замене
собственного сердца искусственным. Незадолго
до этого, в 1968 г., аргентинский врач Domingo
Liotta при непосредственном участии Cooley подготовил и экспериментально апробировал на животных модель искусственного сердца, состоящего из двух насосов, каждый из которых состоял из
двух камер, работающих по принципу реципрокно
движущейся
полусферической
диафрагмы
(рис. 3). Привод насосов был пневматическим,
а контроль за работой системы осуществлялся посредством двухканального осциоллоскопа.
Протезы искусственных желудочков быстро
подсоединялись к предсердиям и крупным сосудам с помощью гибких стыковочных узлов, выполненных из дакрона. Операция по имплантации
искусственного сердца прошла успешно, и после
64 ч его работы удалось найти донорское сердце
и выполнить трансплантацию. К сожалению, спустя 32 ч этот пациент погиб вследствие развившихся инфекционных осложнений. Несмотря на
то что данная модель искусственного сердца больше никогда не применялась в клинической практике, этот случай показал возможность использования таких устройств в качестве «моста»
к трансплантации сердца.
Следующий случай имплантации искусственного сердца состоялся лишь в 1981 г. Denton
Cooley использовал протез сердца «Akutsu-III»,
который в общих принципах работы не отличался
от искусственного сердца Liotta. Устройство проработало 55 ч, в течение которых врачи столкнулись с массивным кровотечением, однако пациент
успешно дожил до пересадки сердца.
Но все-таки основным, исторически значимым событием следует считать создание и клиническое применение искусственного сердца
«Jarvic-7» (рис. 4), которое получило одобрение
Рис. 3. Пациент с имплантированным искусственным сердцем «Поиск-10М» в ожидании пересадки сердца (НИИ
трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, 1988 г.)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
78
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
Рис. 4. Искусственное сердце D. Liotta, впервые в мире
имплантированное человеку в 1968 г. (D. Cooley)
Рис. 6. Искусственное сердце «CardoiWest»
этического комитета Университета штата Юта
и применялось не как «вариант отчаяния», а как
самостоятельный метод лечения терминальной
сердечной недостаточности. Работа над созданием
этого устройства длилась более 10 лет целой группой исследователей во главе с автором, Robert
Jarvik, и только после того как ученым удалось достичь положительных результатов использования
искусственного сердца на телятах, оно было предложено к использованию в клинике.
Принципиально искусственное сердце «Jarvic-7»
мало чем отличалось от предшественников. Оно
имело пневматический привод работы насосов
для двух желудочков и манжеты для подшивания
предсердий реципиента. В 1982 г. William DeVries
имплантировал «Jarvic-7» больному Barney Clark
с миокардиодистрофией. Пациент прожил с этим
устройством 112 дней. В последующем было выполнено еще 5 имплантаций этой модели искусственного сердца с длительностью его функционирования от 10 до 620 дней. Четверо пациентов
с искусственным сердцем могли даже ненадолго
покидать клинику. Но в целом результаты были
неудовлетворительными из-за большого количества осложнений, таких как тромбоэмболия, кровотечение и особенно инфекция.
Все это дало возможность понять хирургам
и ученым, что применение искусственного сердца
показано лишь как «мост» к трансплантации.
А раз так, то для этих целей гораздо безопаснее
и удобнее применять искусственный левый желудочек сердца, на разработку которого и были брошены основные усилия исследователей. Результатом этого стало создание достаточно надежных
и разнообразных моделей, применяемых в клинической практике в настоящее время.
Нельзя сказать, что работы по созданию искусственного сердца были полностью прекращены.
Конечно же, исследования продолжались. Хотя
в основном они были направлены на модификацию модели «Jarvic-7», что привело к созданию
клинической модели «Symbion», а затем –
«CardioWest», применяющейся и в настоящее время. Следует отметить, что максимальное время работы такого устройства – 291 день.
Другой интересной современной разработкой
является полностью имплантируемое искусственное сердце «AbioCor» (рис. 5), разработанное американской фирмой «ABIOMED Inc.». Этот кардиопротез представляет собой двухкамерный
насос весом 900 г, изготовленный из титана
и пластмассы. Он питается энергией от батареи,
которая имплантируется в брюшную полость пациента. Эта батарея периодически подзаряжается
от внешнего источника питания, посылающего
энергию в виде пучка микроволн. Передающий
излучатель и питающий его аккумулятор располагаются в отдельном блоке, который прикреплен
к поясу обладателя протеза (рис. 6).
Первая операция по установке кардиопротеза
«AbioCor» была проведена в 2001 г. Оно было имплантировано 59-летнему больному, который
страдал сердечной недостаточностью в терминальной стадии. Обладатель этого искусственного
сердца прожил с ним 151 день. Второй пациент
жил с этим устройством почти 17 мес, причем
часть этого времени провел не в клинике, а дома.
Позднее «AbioCor» имплантировали еще 12 пациентам (всего – 14 случаев), однако широкого применения данное устройство не получило. Недавно
Рис. 5. Искусственное сердце конструкции R. Jarvic,
имплантированное человеку в 1982 г. (W. DeVries)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
а
б
фирма «ABIOMED Inc.» сообщила о разработке
усовершенствованного протеза, «AbioCor-II», который отличается от первой модели меньшим весом и повышенной надежностью. Начало его клинических испытаний назначено на 2008–2009 гг.
Ожидается, что продолжительность службы аппарата будет достигать 5 лет.
Будущее искусственного сердца, как это ни
странно, видно уже сейчас. Механические его части постепенно будут заменяться биомеханическими, а затем и чисто биологическими тканями,
созданными на основе биоинженерии. Причем
речь идет о будущем, которое может наступить
уже завтра!
Так, американские ученые из Университета
Миннесоты сообщают об успешном эксперименте
по созданию сокращающегося сердца в лабораторных условиях. Каркасом для нового органа послужила внеклеточная матрица сердца животного,
очищенная от собственных клеток и заново заселенная смесью кардиомиоцитов и клеток эндотелия, взятыми из сердец зародышей и новорожденных животных. Опыты проводились на мышах.
В течение нескольких дней новые клетки образовали функционально полноценные слои кардиомиоцитов и эндотелий. На 8-й день после заселения новыми клетками сердца они начинали
Рис. 8. Схема имплантации «AbioCor» фирмы «ABIOMED
Inc.»
в
Рис. 9. Принцип создания
биологического сердца
с применением биоинженерии и клеточных технологий: каркас сердца
(белый) (а) постепенно
(б) обрастает мышечной
(красной) тканью (в)
сокращаться в ответ на стимуляцию электрическими импульсами.
Как признают сами эти ученые, работоспособность таких биомеханических искусственных сердец была невелика – они выполняли не более 2%
функции органа взрослого животного. В то же
время исследователи не сомневаются, что в ближайшее время им удастся существенно усовершенствовать свою методику и достичь определенных результатов.
А. М. Караськов: Позвольте мне сказать несколько
слов. В заключение.
Здесь прозвучал вопрос о том, как сегодня в нашей
стране следует организовывать донорскую службу.
Я считаю, что вопрос этот не врачебный. Это чисто политический вопрос. Я очень часто в этой связи вспоминаю слова президента Соединенных
Штатов Америки Robert Kennedy, который в начале 1960-х годов сказал, что самой развитой страной в мире будет та страна, которая будет иметь
самую развитую сердечно-сосудистую хирургию.
Прошло достаточно много лет с того дня, как были выполнены первые операции на сердце. Полвека практически. И сегодня мы сталкиваемся с тем,
что это – действительно так. Почему сегодня самое большое количество трансплантаций сердца
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
Рис. 7. Полностью имплантируемое искусственное сердце
«AbioCor» фирмы «ABIOMED Inc.»
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2012
80
ИСТОРИЯ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА В РОССИИ
делается в США? Потому, что там этот вопрос был
решен на политическом уровне. Были выстроены
«мосты» к хирургам, к ведущим специалистам-медикам именно с политического пьедестала. И сегодня как бы мы ни бились – группа людей, которые могли бы выполнять по сотне и более таких
операций в год, несмотря на их инициативу, несмотря на то, что они тратят собственное здоровье, что готовы днем и ночью прийти в операционную, чтобы выполнить эту трансплантацию,
но все это может быть похерено одним росчерком
пера одного какого-то главного врача, какого-то
бюрократа от медицины. Понимаете? И сегодня
ситуация, к сожалению, такова. И если не будет
воли правительства, чтобы страна, которая претендует на звание цивилизованной, имела эти высокие технологии, если этой воли не будет, то не
будет у нас и трансплантации.
Если же появится эта воля, и правительство Российской Федерации определится с тем, что да,
действительно, в стране должны эти операции выполняться повседневно, так как это – рутинные
операции по большому счету.
Да, они требуют особого внимания. Они требуют
особо подготовленных специалистов, не только
хирургов, но сегодня это не проблема для здравоохранения. Поэтому реально (реально!) сегодня
должна быть позиция правительства. Если действительно эти технологии хочет страна иметь,
то должны быть определены 10, 20, 30 центров,
которым будет дано право проводить подобные
операции. Не 5, не 10, не 15, а сотнями в год.
И должны быть созданы условия. Всё! Больше ничего не нужно.
Поэтому проблема решаема, но решаема, к сожалению, не нами, не хирургами. Не хирург должен
заботиться об этом.
Я хочу еще раз подчеркнуть, что не должен хирург
брать на себя все. Его задача – сделать профессионально и качественно свою работу. Мы же про-
шли просто сумасшедший путь. И мы шли к этому
практически 10 лет. И дело доходило не только до
привлечения заинтересованных организаций. Дело доходило до Правительства РФ, чтобы получить все эти лицензии, все эти разрешения и т. д.,
и т. п.
Да, мы прошли этот путь. Да, мы отладили эти
технологии. Но сегодня мы опять же таки оказались в младенческой купели. Только потому, что
сидит какой-то главный врач, «ковыряет в носу»
и говорит: «А я вам не дам этим заниматься!».
И все!
Так вот, эти «игры» – они никому не нужны. Поэтому мое горячее убеждение заключается в том,
что правительство долж но найти и принять такие
решения, которые позволили бы нам с вами спокойно заниматься этой работой.
Ф. В. Баллюзек (С.-Петербург): Я только хотел добавить, что мы действительно сегодня обсуждаем
очень интересную проблему.
Ведь центр как-то потерял энтузиазм – ближе
к правительству, ближе к чиновникам. А вот так
называемая периферия, наша Сибирь, наш Урал
проявляют в этом отношении гораздо большую
активность. Это, в общем-то, радует, потому что,
конечно, приятно, что страна не делится на все
могущую себе позволить столицу и бедные и лишенные всех прав провинции. Слава Богу, что есть
какие-то признаки подъема, возрождения и в этой
области.
А. М. Караськов: Всем еще раз спасибо. И особенно – организаторам этой конференции. Она была
очень полезной для всех нас. Разрешите на этом считать нашу работу завершенной.
На этом VII Научная конференция «История пересадки сердца в России» завершила свою работу.
Материалы конференции
к печати подготовил профессор С. П. Глянцев
Документ
Категория
Техника молодежи
Просмотров
293
Размер файла
2 289 Кб
Теги
клинические, 2012, кровообращения, физиология
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа