close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

37.Клиническая физиология кровообращения №3 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая
физиология
кровообращения
Clinical Physiology
of Circulation
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2004 г.
МОСКВА
3• 2011
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации
и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „.
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡
˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸
Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡
ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï
ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó
ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı,
ÌÂÒÛÚ ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ĉÂÒ ‰‡ÍˆËË
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç,
éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË
íÂÎÂÙÓÌ ‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87
î‡ÍÒ (499) 236-99-76, 236-92-87
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: //www.bakulev.ru
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡
χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885
ÓÚ 24.11.2003 „.
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç. û.
íÂÎ. (499) 236-92-87
ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚È ‰‡ÍÚÓ, ÍÓÂÍÚÓ
ê˚·‡Í Ç. à.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇
Ë „‡Ù˘ÂÒ͇fl Ó·‡·ÓÚ͇
χÚÂˇ·
å‡Ú‚‚‡ Ö. ç.
ëÎ˚¯ é. Ç.
í‡‡ÒÓ‚‡ å. Ä.
çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 01.11.2011
îÓÏ‡Ú 60×88 1/8
è˜. Î. 10,0
ì˜.-ËÁ‰. Î. 8,9
ìÒÎ. Ô˜. Î. 9,8
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
ÚÂÎ. (499) 236-92-87
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
2011. ‹ 3. 1–80
ISSN 1814–6910
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549
Главный редактор Л. А. БОКЕРИЯ
Редакционная коллегия
Т. Б. Аверина, А. В. Гавриленко,
Д. Ш. Газизова, С. В. Горбачевский,
М. В. Затевахина,
Г. В. Лобачёва (зам. главного редактора),
Р. М. Муратов (зам. главного редактора),
Е. С. Никитин, Н. О. Сокольская,
М. В. Шумилина (зам. главного
редактора)
Редакционный совет
В. А. Быков, Б. А. Константинов,
В. А. Лищук, Л. А. Пирузян,
К. В. Судаков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Обзоры
Рахмихудоева Н. Г., Мацкеплишвили С. Т. Влияние
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на показатели деформации миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля
Bockeria L. A., Kupryashov A. A., Kozar E. F. The
role of serine proteinases and their inhibitors for
pathology and injury therapy, conditioned by circulatory arrest. State of the problem
5
15
Techniques and Methods
Методики и методы
Магомедов Р. М., Проценко Д. Н., Игнатенко О. В., Ярошецкий А. И., Гельфанд Б. Р. Влияние маневра открытия альвеол на системное
кровообращение и транспорт кислорода у больных с острым повреждением легких/острым респираторным дистресс-синдромом
Magomedov R. M., Protsenko D. N., Ignatenko O. V.,
Yaroshetskiy A. I., Gelphand B. R. The influence of
alveole opening maneuver on general circulation
and oxygen transport in patients with acute injury of
lungs/acute respiratory distress syndrome
20
Cardioanesthesiology
Кардиоанестезиология
Бокерия Л. А., Лобачёва Г. В., Скопин И. И., Диасамидзе К. Э., Нехай Ю. А., Рыбка М. М., Омонов С. Х., Хинчагов Д. Я. Результаты применения
высокой грудной эпидуральной анестезии у
больных кардиохирургического профиля с ожирением
Bockeria L. A., Lobacheva G. V., Skopin I. I., Diasamidze K. E., Nekhay Yu. A., Rybka M. M., Omonov S. Kh., Khinchagov D. Ya. Application results of
high thoracic epidural anesthesia in patients of cardiosurgical profile with obesity
24
Клиническая физиология сердца
Бокерия Л. А., Алшибая М. М., Бенделиани Н. Г.,
Никонов С. Ф. Влияние оптимизированного
многофакторного подхода к лечению больных
ишемической болезнью сердца после прямой
реваскуляризации миокарда на качество жизни
и потребность в госпитализации (результаты
трехмесячного рандомизированного клинического исследования)
Rakhmikhudoeva N. G., Matskeplishvili S. T. The
influence of angiotensin converting enzyme
inhibitors on the indications for myocardium
deformation of the left ventricle in patients with
ischemic heart disease of cardiosurgical profile
Clinical Heart Physiology
Bockeria L. A., Alshibaya M. M., Bendeliany N. G.,
Nikonov S. F. Influence of optimized multivariable
approach on the quality of life and hospitalization
requirement in the treatment of patients with
ischemic heart disease after direct myocardium
revascularization (results of 3-month randomized
clinical trials)
31
Материалы XVI Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов
Data of the XVI All-Russian
session of cardiovascular surgeons
2-я Международная конференция
«Нейросонология и церебральная
гемодинамика. Актуальные вопросы
неврологии»
2nd International conference
«Neurosonology and cerebral
hemodynamics. Current questions of
angioneurology»
Шумилина М. В., Махмудов Х. Х., Мукасеева А. В.
Что такое «гемодинамически значимое» поражение?
40
Shumilina M. V., Makhmudov Kh. Kh., Mukaseeva A. V. What is that «hemodynamic significant»
lesion?
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Бокерия Л. А., Купряшов А. А., Козар Е. Ф. Роль
сериновых протеаз и их ингибиторов в патологии и терапии повреждений, обусловленных искусственным кровообращением. Современное
состояние проблемы
Reviews
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
Семенов С. Е., Коваленко А. В., Молдавская И. В., Шатохина М. Г., Семенов А. С., Барбараш Л. С. Особенности гемодинамики, клиники и диагностики венозного инсульта при
церебральном венозном тромбозе
Абрамова М. Ф. К проблеме диагностического
алгоритма цереброваскулярной патологии у детей. Роль ультразвуковой диагностики
44
53
Кардиоанестезиология
Диасамидзе К. Э., Нехай Ю. А., Омонов С. Х.,
Хинчагов Д. Я., Рыбка М. М., Лобачёва Г. В.
Роль высокой грудной эпидуральной анестезии
в оптимизации обеспечения безопасности периоперационного периода при коррекции патологии клапанов сердца
Новикова О. В., Яворовский А. Г., Гулешов В. А.,
Трекова Н. А. Оценка методов защиты кишечника от ишемических и реперфузионных повреждений при сердечно-сосудистых операциях
Калиниченко А. П., Ломиворотов В. В., Князькова Л. Г., Корнилов И. А. Влияние метилпреднизолона на эндотелиальную дисфункцию и капиллярную утечку при операциях первичного
коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Бокерия Л. А., Купряшов А. А., Козар Е. Ф., Климович Л. Г., Самсонова Н. Н., Токмакова К. А.,
Зеленикин М. А., Фокина Н. С. Активность системы фибринолиза после операций с искусственным кровообращением у детей
Бокерия Л. А., Рахимов А. А., Григорьянц Р. Г., Колесникова Е. А., Абаджян М. Ф., Сирадзе И. В.,
Веселова Ю. В., Хамидов А. С., Булатов А. В., Тарасова И. В., Амирханян К. А. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной
массы как метод кровосбережения
Сокольская Н. О., Самуилова Д. Ш., Аракелян В. С., Сивохина Н. Ю., Копылова Н. С.
Оценка маркеров повреждения и дисфункции
эндотелия у пациентов с вазоренальной гипертензией врожденного генеза
Abramova M. F. For the problem of diagnostic algorithm of cerebral pathology in children. The role of
ultrasonic diagnosis
Cardioanesthesiology
Diasamidze K. E., Nekhay Yu. A., Omonov S. Kh.,
Khinchagov D. Ya., Rybka M. M., Lobacheva G. V.
The role of high thoracic epidural anesthesia for
optimization of safety providing in perioperative
period for correction of valve heart pathology
56
60
Novikova O. V., Yavorovskiy A. G., Guleshov V. A.,
Trekova N. A. The value of method protection of
intestinal tract from ischemic and reperfusion
injuries for cardiovascular operations
64
Kalinichenko A. P., Lomivorotov V. V., Knyazkova L. G., Kornilov I. A. The influence of methylprednisolone on endothelial dysfunction and capillary
leakage in operations of primary coronary artery
bypass grafting under conditions of circulatory
arrest
Problems of Homeostasis
in Cardiovascular Surgery
Проблемы гомеостаза
в сердечно-сосудистой хирургии
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Плющ М. Г., Колоскова Н. Н., Самсонова Н. Н. Роль биохимического мониторинга в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при ведении
больных с трансплантацией сердца
Semyonov S. E., Kovalenko A. V., Moldavskaya I. V.,
Shatokhina M. G., Semyonov A. S., Barbarash L. S.
Features of hemodynamics, clinics and diagnosis of
venous stroke for cerebral venous thrombosis
67
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Plyushch M. G.,
Koloskova N. N., Samsonova N. N. The role of biochemical monitoring in early and long-term postoperative period during patient management with cardiac transplantation
70
Bockeria L. A., Kupryashov A. A., Kozar E. F.,
Klimovich L. G., Samsonova N. N., Tokmakova K. A.,
Zelenikin M. A., Fokina N. S. The activity of fibrinolysis system after operations with circulatory
arrest in children
74
Bockeria L. A., Rakhimov A. A., Grigoryants R. G.,
Kolesnikova E. A., Abadzhyan M. F., Siradze I. V.,
Veselova Yu. V., Khamidov A. S., Bulatov A. V.,
Tarasova I. V., Amirkhanyan K. A. Intraoperative
machine refusion of packed red cells as the method
of blood preservation
Sokolskaya N. O., Samuilova D. Sh., Arakelyan V. S.,
Sivokhina N. Yu., Kopylova N. S. The value of injury
markers and endothelial dysfunction in patients with
cardiorenal hypertension of congenital genesis
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
5
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 57.042.2:616-001:616.12-089.8-78
РОЛЬ СЕРИНОВЫХ ПРОТЕАЗ И ИХ ИНГИБИТОРОВ В ПАТОЛОГИИ И ТЕРАПИИ
ПОВРЕЖДЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Л. А. Бокерия*, А. А. Купряшов, Е. Ф. Козар
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
ботки мер, нивелирующих последствия подобного повреждения.
Значительная часть этапов представленных патологических каскадов реализуется сериновыми
протеазами.
Биохимия сериновых протеаз
и их ингибиторов
Сериновые протеазы – ферменты, катализирующие гидролиз пептидных связей и отличающиеся от других протеаз наличием в своем активном
центре аминокислоты серина. К их числу относятся трипсин; химотрипсин; эластазы; тромбин;
калликреин; факторы свертывания крови VIIa,
IXa, Xa, XIa, XIIa; протеин С; плазмин и его активаторы; С1а-компонент, факторы B, D, I, С3-конвертаза комплемента и т. д.
Несмотря на разную аминокислотную последовательность, третичную структуру, даже принадлежность к разным структурным классам (сериновые протеазы типа трипсина представляют
собой двухдоменный β-белок, а протеазы типа
субтилизина – однодоменный α/β-белок), все они
имеют одинаковую конфигурацию ключевых аминокислотных остатков в каталитическом центре
(рис. 1) и обеспечивают ковалентный катализ за
счет кислорода боковой цепи серина.
Субстратсвязывающий центр состоит из оксианионовой дыры, связывающей кислород расщепляемой пептидной группы, неспецифической
пептидсвязывающей площадки, отвечающей
(вместе с оксианионовой дырой) за то, чтобы расщепляемая пептидная группа заняла правильное
положение относительно активированного атома
кислорода боковой группы серина, и специфического субстратсвязывающего кармана, отвечающего за распознавание той аминокислоты, по карбоксильной группе которой производится расщепление пептида (см. рис. 1).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Операции на сердце, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), предполагают активацию огромного количества патологических биохимических и клеточных каскадов, тесно
сопряженных между собой. К пусковым факторам
этих каскадов могут быть отнесены и контакт крови с чужеродной поверхностью контура аппарата
искусственного кровообращения (АИК), и гипоксическое повреждение тканей с активацией перекисного окисления липидов, и феномен ишемии-реперфузии. Экстракорпоральная перфузия,
хирургические и метаболические повреждения
сердца и сосудов приводят к активации тромбоцитов, лейкоцитов, выбросу цитокинов, стимуляции
образования ангиотензина и брадикинина, запускают процессы коагуляции, фибринолиза и комплемента. В результате возникают предпосылки
к образованию «порочных кругов».
Нельзя забывать и о локальных биохимических изменениях, происходящих непосредственно в ране, полости перикарда, сердце. Рециркуляция крови между операционным полем и системным кровотоком может усугублять все эти
патологические процессы, физиологическими
следствиями которых являются кровотечение,
активация системного воспалительного ответа
и реперфузионное повреждение тканей. Индукция коагуляции и воспаления во время искусственного кровообращения может усугублять
повреждение миокарда, легких, почек и центральной нервной системы [4, 43]. Все вышеописанное кардинально отличает кардиохирургию
от других хирургических специальностей,
для которых системные изменения, обусловленные вмешательством, менее характерны. Изучение этих процессов имеет наибольшее значение
у детей в силу естественной реактивности их организма, изменений, вызываемых пороком сердца и глубиной интраоперационного повреждения. Все это указывет на необходимость разра-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
ОБЗОРЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Рис. 1. Положение активного центра в сериновых протеазах типа трипсина. Показаны части активного центра:
каталитического центра, где выделены боковые группы
«триады переноса заряда» – Ser195 (оранжевый), His57
(синий) и Asp102 (малиновый), и субстратсвязывающего
центра, где зеленым изображены NH-группы, образующие оксианионовую дыру, голубым – неспецифическая
субстратсвязывающая площадка и желтым – группы,
выстилающие специфический субстратсвязывающий
карман
Инициация каталитического гидролиза сериновыми протеазами требует превращения гидроксильной группы серина в активную форму, каковой она
становится после утери Н+ и перехода в форму -О-.
Этот отрыв атома водорода обеспечивают остальные члены каталитического центра (обычно гистидин, который выступает в роли акцептора этого атома водорода, и аспарагиновая кислота) (рис. 2, а).
Далее происходит отщепление С-концевого пептида с образованием комплекса N-концевого пептида
с атомом О серина через стадию первого тетраэдрического аддукта (рис. 2, б, в). Вторая стадия реакции
предполагает расщепление ацилферментного комплекса, при котором кислородопосредованная
связь с серином заменяется на связь с кислородом
воды (рис. 2, г, д). Она, так же как и первая, идет через формирование тетраэдрического (второго) аддукта. Стабильность последнего обеспечивается
двумя атомами водорода оксианионовой дыры,
связь с которыми понижает свободную энергию отрицательного заряда кислорода и, следовательно,
энергию тетраэдризации атома углерода.
Регуляция активности и функционирования
сериновых протеаз in vivo за редким исключением
осуществляется представителями одного из семейств ингибиторов протеаз – серпинов (serine
protease inhibitor), образовавшихся в ходе эволюции из единого белка-предшественника. К числу
серпинов принадлежат антитромбин III, α2-антиплазмин, ингибиторы активатора плазминогена,
ингибитор протеина С, С1-ингибитор, α1-антитрипсин, α1-антихимотрипсин.
Серпины состоят примерно из 400 аминокислотных остатков. Гомология наиболее выражена
в С-концевой области, содержащей реактивный
центр, и наименее выражена в N-концевой области, легко подвергающейся протеолизу. Расщепление связей в N-концевом участке серпинов играет
важную физиологическую роль. В случае ангиотензиногена это приводит к высвобождению ангиотензина, а в случае антитромбина III – к изменению гепаринсвязывающих свойств. Серпины
обладают сходством третичной структуры и механизма действия. Последний состоит в образовании
стехиометрического комплекса с протеазой, в котором после расщепления по реактивному центру
ингибитор остается ковалентно связанным с серином активного центра фермента. Комплекс
протеаза–ингибитор выводится из кровотока и катаболизируется. При этом серпины являются
ингибиторами, необратимыми кинетически, а не
термодинамически. Они легко инактивируются путем окисления при наличии метионина в реактивном центре или вблизи его, а также путем протеолитического расщепления в области петли, содержащей реактивный центр [25]. Устранение
эффектов сериновых протеаз в патологических условиях может быть достигнуто за счет введения извне веществ, обладающих свойствами серпинов.
К таковым, в частности, относится апротинин,
представляющий собой одноцепочечный шаровидный полипептид массой 6512 кДа, состоящий из
58 аминокислотных остатков и имеющий эмпирическую формулу C284H432N84O79S7 (рис. 3). Третичная структура апротинина стабилизируется тремя
дисульфидными мостиками. Активный центр
представлен последовательностью Lys15–Ala16.
Апротинин – конкурентный ингибитор сериновых протеаз типа Кунитца, образующий с ферментом стабильный комплекс и блокирующий его
активные центры. Соединение обратимо, оно диссоциирует при рН менее 3,2 и более 10.
Эффект апротинина дозозависим. Так, например, плазменная концентрация апротинина
125 КИЕ/мл непосредственно ингибирует 90%
плазмина [15, 56]. В высоких дозах он способен угнетать калликреинопосредованную активацию
тканевого активатора плазминогена [31], и, таким
образом, апротинин обеспечивает контроль за системой фибринолиза в широком диапазоне концентраций.
Протеазоактивируемый рецептор 1-го типа
(PAR-1) и активированный протеин С in vitro также ингибируются низкими дозами апротинина,
однако этот эффект не доказан in vivo, так как все
исследования этих мишеней проводились при
применении больших доз [13, 56]. Напротив, калликреин и тканевый фактор угнетаются плазменными концентрациями апротинина, превосходящими 200 КИЕ/мл [8, 33]. Оба пути свертывания,
инициированные этими факторами, приводят
к образованию тромбина, активность которого
также снижается высокими дозами апротинина
[33]. Тромбин активирует широкий диапазон рецепторов тромбоцитов, но имеет высокое сродст-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
б
а
е
Рис. 2. Этапы каталитического гидролиза (а–е), осуществляемого сериновыми протеазами
во к PAR-1, и, таким образом, активность PAR-1
ингибируется при низких и высоких концентрациях апротинина, но клинически этот вопрос исследовался только при применении высоких доз
[13].
Данные фармакодинамические особенности
апротинина предопределили потребность в разработке разных протоколов введения препарата. Высокая, или полная, доза Hammersmith предполагает введение начального болюса в объеме 2 × 106
КИЕ с дальнейшей постоянной инфузией из расчета 0,5 × 106 КИЕ/ч в течение всего времени искусственного кровообращения, дополнительно
в первичный объем заполнения аппарата искусственного кровообращения вводится 2 × 106 КИЕ.
Низкая, или половинная, доза Hammersmith предполагает уменьшение каждой из доз вдвое. Полный протокол обеспечивает концентрацию апротинина на уровне от 400 КИЕ/мл через 5 мин по-
Рис. 3. Строение молекулы апротинина
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
г
в
д
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
8
ОБЗОРЫ
сле введения болюса до 230 КИЕ/мл через 1 ч искусственного кровообращения [8], которая в состоянии значимо угнетать активность плазмина,
протеина С, эластазы нейтрофилов и PAR-1. Низкая доза обеспечивает концентрацию от 160 до
220 КИЕ/мл, которая способна влиять лишь на
активность плазмина и протеазоактивируемых рецепторов 1-го типа. De facto в клинической практике дозы, способные эффективно воздействовать
на активность калликреина, тромбина и тканевого
фактора, не используются.
Еще сложнее обстоит дело с дозировкой апротинина у детей, а также с оценкой у них разных режимов применения препарата. Показано, что соотношение доз апротинина, отнесенных к площади
поверхности и массе тела, сильно зависит от возраста пациентов, достигая более чем двукратной разницы у новорожденных [45]. С другой стороны,
первичный объем заполнения аппарата искусственного кровообращения оказывает бóльшее влияние на гомеостаз детского организма, нежели
взрослого, что определяет важность применения
оптимальных доз апротинина перфузиологом.
Эквивалентом полного протокола Hammersmith
у детей является введение по (30–40) × 103 КИЕ/кг
в виде начального болюса и в первичный объем
заполнения аппарата искусственного кровообращения с инфузией в ходе перфузии
(20–30) × 103 КИЕ/кг/ч. Расчет доз исходя из площади поверхности тела предполагает введение по
1,7 × 106 КИЕ/м2 в виде начального болюса и в первичный объем заполнения с дальнейшей инфузией
0,4 × 106 КИЕ/м2/ч в течение всего времени перфузии. Учитывая существенную гемодилюцию
и большую площадь контакта крови с гетерогенной
поверхностью, определение дозы, вводимой в первичный объем заполнения, может рассчитываться
на основании не антропометрических характеристик, а собственно первичного объема [17].
Наряду с апротинином в настоящее время созданы ингибиторы сериновых протеаз меньшей
молекулярной массы: CU-2010 и CU-2020, эффективность и безопасность которых исследуется
в опытах на животных. CU-2010 – полипептид
с молекулярной массой 700 Да и периодом полувыведения из организмов мышей и собак, равным
20 мин. CU-2020 представляет собой полимер
CU-2010 с периодом полувыведения 45 мин [60].
В качестве преимуществ последних рассматриваются меньший риск анафилактических реакций
и меньшее влияние на функцию почек, обусловленное иными условиями выведения препаратов.
Послеоперационные молекулярные
и клеточные механизмы повреждения,
опосредованные сериновыми
протеазами, и влияние
на них апротинина
Искусственное кровообращение оказывает
сложное влияние на систему гемостаза, вызывая
активацию и дисрегуляцию коагуляции и фибринолиза [4, 14, 27, 38, 40, 43]. Большинство участни-
ков каскадов гемокоагуляции, инициируемых вмешательством на сердце, принадлежат к семейству
сериновых протеаз. Контакт крови пациента с поверхностями аппарата искусственного кровообращения через активацию факторов XI, XII и калликреина запускает внутренний путь свертывания
крови. Хирургическая травма и активация моноцитов провоцируют выделение тканевого фактора,
который стимулирует внешний каскад коагуляции
[33]. Оба пути в конечном счете приводят к образованию тромбина, который активирует тромбоциты, протеин C и обусловливает образование фибрина из фибриногена. Однако главное влияние
искусственного кровообращения на систему гемостаза состоит в распространенной активации фибринолиза. Активация плазмина при этом обусловлена образованием фибрина и брадикининопосредованной активацией тканевого активатора
плазминогена [9, 31]. Кроме того, уменьшение
экспрессии GpIb и GpIIb/IIIa и возрастание активности PAR-1 тромбоцитов обусловливают нарушение их функции [13, 22, 40].
Широкое участие сериновых протеаз в постперфузионных нарушениях системы гемостаза
предопределяет их в качестве основных терапевтических мишеней, а следовательно, и обосновывает применение апротинина [4, 31]. Этот препарат способен блокировать оба пути свертывания
крови и, тем самым, ограничивать образование
тромбина, а также непосредственно угнетать его
ферментативную активность [33]. Кроме того,
влияя на активность тромбина, апротинин воздействует на активность широкого спектра рецепторов тромбоцитов, и в первую очередь PAR-1
[13]. Однако механизм влияния апротинина на активацию PAR-1 тромбином не связан напрямую
с блокадой реакционного центра тромбина,
а обусловлен угнетением функции домена, участвующего в расщеплении рецептора. Наконец, апротинин дозозависимо ингибирует плазмин либо
влияя на него непосредственно, либо ингибируя
калликреинопосредованную активацию тканевого активатора плазминогена [31]. Эти эффекты апротинина приводят к улучшению показателей
свертывания крови и уменьшению периоперационной кровопотери, продемонстрированных
в многократных клинических исследованиях.
Кроме нарушений гемостаза прямая хирургическая травма, контакт крови с контуром аппарата
ИК и ишемия-реперфузия органов и тканей во
время ИК являются причинами стимуляции системных и местных воспалительных процессов [2,
14, 27, 38, 40]. Под воздействием фактора некроза
опухоли, IL-6, IL-8, комплемента, фактора свертывания XIIa, плазмина и калликреина происходит активация нейтрофилов [38, 40], которые под
влиянием хемоаттрактантов, например IL-8, направляются к областям повреждения и переселяются в ткани. Продуцируемые нейтрофилами
в тканях провоспалительные цитокины, радикалы
кислорода, эластазы, пероксидазы и фактор активации тромбоцитов усугубляют повреждение
и дисфункцию ткани на внутри- и внеклеточных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уровнях [10]. Этот системный воспалительный ответ является одной из главных причин ИК-ассоциированного повреждения органов, приводящего
к увеличению числа послеоперационных осложнений и росту летальности [38]. Кроме того, сама по
себе ишемия-реперфузия миокарда предопределяет развитие местного воспаления. При этом собственно миокард становится источником и мишенью цитокинов, провоцирующих его лейкоцитарную инфильтрацию, активацию в нем окислительного стресса, стимуляцию образования оксида
азота и т. д. В исходе этого патологического процесса возникают такие осложнения, как фибрилляция предсердий, отек миокарда, сердечная недостаточность и острое повреждение легких [4].
Апротинин способен уменьшать как системный,
так и локальный воспалительный ответ. Влияние на
первый реализуется через воздействие как на клеточные (лейкоциты), так и на гуморальные (цитокины) компоненты воспаления, которые блокируются им несколькими способами. Во-первых, апротинин, ингибируя калликреин, плазмин, фактор
свертывания XIIa и комплемент, устраняет основные инициирующие стимулы активации лейкоцитов [4]. Во-вторых, он уменьшает вызванную ишемией миокарда и опосредованную IL-8 миграцию
лейкоцитов, тем самым уменьшая лейкоцитарную
инфильтрацию миокарда [6], а также способен препятствовать фиксации лейкоцитов к эндотелию за
счет уменьшения экспрессии межклеточной и эндотелиальной молекул адгезии 1-го типа на клетках
сосудов и интегрина CD11b/CD18 на лейкоцитах
[30]. В-третьих, ограничивает выброс IL-6, IL-8,
фактора некроза опухоли и ингибирует хемотаксис
нейтрофилов и активацию моноцитов [10, 44].
Дисфункция миокарда на фоне возобновления
нормального кровотока после периода ишемии,
чрезмерное образование свободных радикалов
кислорода и азота при реперфузии обескровленной области, а также уменьшение повреждения
миокарда в ответ на применение антиоксидантов
и акцепторов активных частиц заложили основы
представлений об окислительном стрессе и свободнорадикальном повреждении тканей при реперфузии. Источниками свободных радикалов
в пределах сердечной и легочной ткани являются
фибробласты, кардиомиоциты, эндотелиоциты
и нейтрофилы. Среди прочего развитие окислительного стресса опосредовано дегрануляцией
лейкоцитов, сопровождающейся выбросом таких
провоспалительных и цитотоксических веществ,
как эластаза нейтрофилов, свободные кислородные радикалы, фактор некроза опухоли, и активацией тромбоцитов. В исследованиях на животных
продемонстрировано уменьшение окислительного стресса на фоне применения апротинина, реализуемое через влияние на эти мишени [62].
Кардиопротективный эффект апротинина после ишемии-реперфузии миокарда, с одной стороны, обусловлен угнетением продукции фактора некроза опухоли, который, кроме выше отмеченных
провоспалительного эффекта и стимуляции окислительного стресса, также поддерживает различ-
9
ные пути развития протеолиза миокарда [11].
С другой стороны, его введение приводит к уменьшению накопления оксида азота (II) как косвенно,
путем влияния на фактор некроза опухоли [10], так
и непосредственно, ингибируя NO-синтазы [23].
Кроме того, уменьшая экспрессию провоспалительных генов, ингибируя последующее накопление полиморфноядерных нейтрофилов и угнетая
их миграцию, апротинин снижает внутрисердечный уровень миелопероксидазы [42]. Следствиями
этого являются сохранение контрактильности миокарда после ишемии-реперфузии и сужение зоны
инфаркта из-за уменьшения окислительного стресса и угнетения активности миелопероксидазы [35].
И наконец, апротинин ограничивает повреждение
легких, подавляя продукцию оксида азота (II) в естественных условиях и цитокининдуцированную
продукцию нитритов in vitro. Следует заметить, что
влияние оксида азота не однозначно. Он регулирует функцию эндотелия, влияет на сосудистый тонус
и предупреждает агрегацию и адгезию тромбоцитов, но при этом опосредует цитостатические и цитотоксические действия макрофагов, вызывает
апоптоз, может увеличивать проницаемость сосудов, а также через образование пероксинитритов
может участвовать в окислительном стрессе.
Апротинин уменьшает образование брадикинина и способен нивелировать его многочисленные эффекты. Увеличение концентрации брадикинина может угнетать функцию желудочков сердца,
уменьшать сердечный выброс и периферическое
сосудистое сопротивление, а следовательно, негативно влиять на гемодинамику после ИК, увеличивать капиллярную проницаемость и способствовать секвестрации жидкости в тканях. Кроме того,
брадикинин – главный активатор системы комплемента. Ингибируя калликреин и уменьшая
образование брадикинина, апротинин предупреждает его описанные нежелательные гемодинамические эффекты [44], приводит к снижению продукции компонентов С3a и С5a комплемента, которые провоцируют активацию и дегрануляцию
лейкоцитов и прогрессирование воспаления [46].
Кроме того, непосредственно ингибируя компонент С5a комплемента, который является мощным хемоаттрактантом и вазоактивной молекулой, апротинин предупреждает адгезию, агрегацию и дегрануляцию нейтрофилов [26].
На моделях животных применение высоких доз
апротинина во время ИК значительно уменьшало
формирование комплексов между С1-компонентом комплемента и его ингибитором, и это позволяло предполагать, что апротинин эффективно
уменьшал плазменное содержание С1-компонента комплемента [44].
Роль апротинина в предупреждении
повреждения органов после операций
с искусственным кровообращением
Представленные выше воздействия апротинина на общепатологические процессы позволяют
предполагать его благотворное влияние и на от-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
ОБЗОРЫ
дельные органы, подверженные повреждению
в ходе операций с искусственным кровообращением. Применение ингибиторов сериновых протеаз, таким образом, может выйти из сферы терапии только коагуляционных нарушений и стать
важным орудием предупреждения и лечения постперфузионнных органных дисфункций.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Сердце
На моделях ишемии-реперфузии миокарда
у животных показано, что апротинин уменьшает
частоту желудочковых аритмий, сохраняет целостность и функцию эндотелия, суживает зону инфаркта, предупреждает возникновение транзиторного снижения сократимости миокарда и обеспечивает большее расширение коронарных артерий
под влиянием брадикинина при сравнении с контролем [34, 35].
Апротинин способен, воздействуя на p38 митоген-активированную протеинкиназу, активировать
эндогенные миокардиальные макрофаги и миграцию нейтрофилов, подавлять активность фактора
некроза опухоли, сохранять плотные контакты кардиомиоцитов и, тем самым, обеспечивать целостность сосудисто-эндотелиального барьера, уменьшать отек миокарда и улучшать его функцию после
ишемии-реперфузии [34]. M. D. McEvoy и соавт.
связывают улучшение систолической функции
миокарда в остром периоде реперфузии на фоне
применения апротинина не столько с подавлением
секреции фактора некроза опухоли, сколько со
снижением активности миелопероксидазы [42].
D. Pruefer и соавт. на модели крыс установили, что
кардиопротективные эффекты, достигаемые половиной дозы Hammersmith, обусловлены ограничением окислительного стресса, ингибированием
нейтрофилиндуцированного повреждения миокарда и апоптоза кардиомиоцитов, индуцированного
реперфузией [51]. Использование апротинина
в кардиоплегическом растворе сопровождалось
увеличением содержания АТФ и синтеза белка,
уменьшением образования и потребления фактора
некроза опухоли в миокарде [11].
Данные лабораторных исследований кардиопротективных свойств апротинина подтверждены
клиническими исследованиями. Показано, что
этот препарат уменьшает частоту предсердных
аритмий [49, 58]. Наличие этого эффекта может
быть связано с воздействием апротинина на постперфузионный воспалительный ответ [49]. Кроме
того, ингибируя плазмин и снижая активность
матричной металлопротеиназы 2-го типа в гладкомышечных клетках человека, он блокирует деградацию внеклеточного матрикса [64], тем самым влияя на внеклеточное и сосудистое ремоделирование, а следовательно, и на частоту
послеоперационных фибрилляций предсердий,
возникновение которых опосредовано отложением коллагена [47]. В ряде исследований показана
меньшая степень нарушения систолической
функции левого желудочка на фоне ишемии-реперфузии [35], но лишь при применении половинной дозы Hammersmith.
Однако апротинин, обладая значительным гемостатическим потенциалом, способен провоцировать развитие тромбозов тех или иных локализаций и, тем самым, нивелировать свое кардиопротективное действие, увеличивая частоту острых
коронарных событий и сердечной недостаточности. Так, например, в исследовании D. T. Mangano
и соавт. [41] показано возрастание риска инфаркта миокарда на 48% и сердечной недостаточности
на 109% у пациентов, получавших апротинин,
по сравнению с плацебо. Напротив, в исследовании IMAGE не выявлено достоверных различий
частоты инфаркта миокарда после аортокоронарного шунтирования между группами апротинина
и плацебо [3].
Очевидно, что подобные проблемы могут
иметь наибольшее значение у пациентов с исходной гиперкоагуляцией и они определяют необходимость контроля терапии апротинином, то есть
ее проведение не на основании фиксированной
дозы, а на реальном гемостатическом эффекте.
С другой стороны, неспецифическое ингибирующее влияние препарата на сериновые протеазы
может вызывать прямо противоположные клинические эффекты на разных этапах лечения. Вышесказанное предопределяет необходимость дальнейшего изучения возможностей клинического
применения апротинина с целью получить ответы
на вопросы: кому, когда и сколько? Большинство
исследований, спровоцированных результатами
D. T. Mangano и соавт., в которых изучалась безопасность применения апротинина у детей, не выявили связи между летальностью, риском развития сердечной недостаточности, мозговой и почечной дисфункции и применением апротинина.
Легкие
Исследования влияния апротинина на ишемически-реперфузионное повреждение легких in vivo
показали уменьшение количества внеклеточной
воды в легких, снижение легочного сосудистого
сопротивления, ослабление воспалительных гистологических изменений в легочной паренхиме
[65]. Благоприятные влияния апротинина продемонстрированы и на модели повреждения изолированного легкого: сохранялось насыщение крови
кислородом, уменьшалась альвеолярно-артериальная разница по кислороду, снижались уровень
малонового диальдегида в образцах ткани легкого
и доля нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже, отмечались меньшие доли патологических повреждений и альвеолярных кровоизлияний при
морфологическом исследовании [20]. С. Koksal
и соавт. связывают протективное влияние апротинина на легочную дисфункцию при синдроме
включения с ограничением перибронхиального
и интерстициального накопления нейтрофилов
и уменьшением окислительного стресса [37].
Однако на модели аспирационной пневмонии,
несмотря на сохранение антиокислительной активности супероксиддисмутазы, апротинин не
уменьшал повреждения легких на основании
оценки оксигенации, активности легочной миело-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пероксидазы и уровня воспалительных цитокинов
[48]. Тот факт, что протекция легочной дисфункции достигалась лишь при ишемически-реперфузионных повреждениях, но не при химическом
воздействии, позволяет предполагать, что апротинин оказывает специфическое воздействие на патологические механизмы только первого из них.
Получены и клинические данные благотворного влияния апротинина на функцию легких после
искусственного кровообращения. Исследование
A. Sedrakyan и соавт. показало, что применение
полного протокола Hammersmith ограничивало
время искусственной вентиляции и количество
легочных осложнений у больных после операций
на грудной аорте с ИК [58]. Дополнение апротинина в первичный объем заполнения АИК у больных с протезированием митрального клапана сопровождалось уменьшением внесосудистой воды
в легких и улучшением альвеолярно-артериальной
разницы по кислороду через 1 ч и через сутки после операции [66]. T. Ege и соавт. отметили улучшение комплайнса легких и альвеолярно-артериальной разницы по кислороду на фоне применения низких доз апротинина [18], которые
коррелировали с уменьшением секвестрации нейтрофилов в сосудах легких, тем самым уменьшая
нагрузку их ткани клетками, секретирующими
свободные радикалы и протеолитические ферменты при реперфузионном повреждении [55].
По данным A. Rahman и соавт. [52], улучшение
альвеолярно-артериальной разницы по кислороду
при применении низких доз апротинина было сопряжено с ослаблением окислительного стресса
(отмечалось снижение содержания малонового
диальдегида), сохранением антиокислительной
активности и со снижением накопления нейтрофилов в образцах ткани легкого. При введении апротинина в легочную артерию после искусственного кровообращения отмечалось увеличение
объема форсированного выдоха и paCO2, что коррелировало с уменьшением уровня малонового
диальдегида и С4-компонента комплемента [19].
Почки
Данные о влиянии апротинина на функцию
почек после операций с искусственным кровообращением противоречивы. Проспективное рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, включавшее более 100 пациентов, не выявило существенных различий между группой
апротинина и контрольной группой по уровню
креатинина, электролитов, азота мочевины крови,
результатам анализа мочи и частоте нарушения
клиренса креатинина. Лишь на 7-е сутки после
операции отмечалось преходящее увеличение
уровня креатинина в группе пациентов, получавших апротинин. Напротив, M. N. D'Ambra и соавт.
выявили существенное увеличение почечной дисфункции у пациентов, получавших апротинин.
Однако риск этого осложнения не был связан
с дозой препарата, и, наряду с апротинином,
на его развитие в равной степени оказывал влияния факт наличия у больного сахарного диабета
11
[12]. Два обзорных исследования показали существенное увеличение почечной дисфункции
в группе апротинина по сравнению с контролем
[32, 41]. J. G. Augoustides и соавт. в большом ретроспективном обзорном исследовании показали,
что применение апротинина было предиктором
почечной дисфункции после операций на грудной
аорте с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения (по сравнению с аминокапроновой
кислотой) [7]. Анализ лечения 11 198 кардиохирургических пациентов позволил предположить,
что увеличение почечной недостаточности, отмеченное у пациентов, у которых применялся апротинин, было связано с большим у них объемом гемотрансфузий, а не собственно с использованием
данного препарата [24], то есть кровотечения являлись причиной применения апротинина, увеличения потребности в гемотрансфузиях и развития
почечной недостаточности.
В настоящее время клинические и фундаментальные исследования начали сосредотачиваться
на изучении механизмов влияния апротинина на
почки во время и после операций с искусственным кровообращением, особенно в отношении их
субклинической дисфункции.
Апротинин извлекается из крови в проксимальных канальцах, и большая часть его сохраняется в их эпителиальных клетках на протяжении от 24 ч до нескольких суток. A. Schweizer
и соавт. продемонстрировали, что полная доза
Hammersmith апротинина не изменяет плазменного потока в почках, экскрецию натрия, гломерулярную фильтрацию по сравнению с контролем
[57]. По мнению A. Fauli и соавт., применение
полной дозы Hammersmith апротинина коррелирует с транзиторной перегрузкой канальцев почки
без их повреждения по сравнению с введением апротинина только в первичный объем заполнения
и контролем. К данным выводам авторы пришли
на основании динамики креатинина, α1-микроглобулина и β-глюкозаминидазы на протяжении
40 сут после операции (α1-микроглобулин – маркер субклинической почечной недостаточности,
которая коррелирует со снижением канальцевой
реабсорбции в эпителии проксимальных канальцев даже при отсутствии гистологических изменений, β-глюкозаминидаза – специфичный для
почки фермент, который является чувствительным маркером субклинического повреждения канальцев почек, указывая на их лизосомальное повреждение). Апротинин, вызывая существенное
увеличение экскреции α1-микроглобулина,
не влиял на активность β-глюкозаминидазы, что
указывало на канальцевую перегрузку без повреждения. Этот эффект отмечался только в первые
24 ч после операции у больных, у которых применялась полная доза Hammersmith. При этом не
было различий в уровне креатинина между сравниваемыми группами [21]. G. Wagener и соавт. выявили более высокий уровень мочевого желатиназа-ассоциированного липокаина нейтрофилов –
маркера повреждения почечного эпителия и острой послеоперационной почечной недостаточно-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
12
ОБЗОРЫ
сти – в группе апротинина при равной частоте
развития ренальной дисфункции по сравнению
с контролем [63]. Результаты этих исследований
не позволяют однозначно высказаться в отношении механизмов влияния апротинина на почки.
В этой связи представляют интерес два исследования на животных. В первом изучалось влияние апротинина на функцию почек, апоптоз
и апоптотический сигналинг и воспалительную
реакцию почки в ответ на ее ишемию-реперфузию. В ходе этой работы было отмечено, что апротинин уменьшал апоптоз и величину прироста
креатинина сыворотки, вызванных ишемией-реперфузией, уменьшал продукцию IL-1β и образование матричной РНК IL-6, активацию каспазы-8. Также отмечены тенденции к уменьшению
образования матричной РНК фактора некроза
опухоли после ишемии и снижению активации
p38 митоген-активированной протеинкиназы через 1 ч после реперфузии. Представленные
результаты позволяют предполагать, что апротинин, угнетая апоптоз и выброс провоспалительных цитокинов, в состоянии уменьшать ишемически-реперфузионное повреждение почек [36].
Иммуногистохимический анализ, который провели Z. Ozer и соавт., показал, что экспрессия индуцибeльной NO-синтазы была менее выраженной в группе апротинина, а морфологические изменения почек в опыте и контроле не отличались.
Это позволяет утверждать, что апротинин может
уменьшать системный воспалительный ответ после преходящей ишемии почек [50].
К сожалению, результаты, полученные на модели ишемии-реперфузии почек, не могут быть
полностью экстраполированы на условия искусственного кровообращения, при котором эффективный плазменный поток увеличен. Этот факт
определяет потребность в дальнейших исследованиях.
Мозг
В механизме развития отсроченной нейрональной смерти после транзиторной ишемии головного мозга принимает участие плазмин, образующийся под влиянием тканевого активатора
плазминогена. В свою очередь, плазмин вызывает
деградацию внеклеточного матрикса не только непосредственно, но и через активацию матричных
металлопротеиназ 2-го и 9-го типов. Определенное значение в развитии нейрональной смерти после ишемии-реперфузии может играть и активация калликреина. Изучение нейропротективных
эффектов апротинина у крыс показало отсутствие
таковых в случаях применения его непосредственно перед созданием ишемии [28, 61], и напротив,
уменьшение смерти нейронов при введении препарата через четыре часа после инсульта [61].
На этом основании предполагается, что апротинин, ингибируя плазмин и, возможно, каллекреин
[61] и не оказывая влияния на тканевый активатор
плазминогена [54], осуществляет нейропротекцию при условии отсроченного применения после
эпизода ишемии.
Следующий потенциальный нейропротективный эффект может быть обусловлен влиянием апротинина на глиальные клетки. Астроциты под
влиянием гипоксии вырабатывают цитокины, которые увеличивают экспрессию ICAM-1 на эндотелии. В эксперименте после обработки эндотелиоцитов апротинином и под влиянием гипоксически активированных астроцитов экспрессия
ICAM-1 снижалась [30]. Следствием этого может
являться уменьшение миграции нейтрофилов
и ими обусловленного повреждения мозга после
транзиторной ишемии.
На модели собак во время ИК или остановки
кровообращения в условиях глубокой гипотермии
получено подтверждение нейропротективного
действия апротинина [16]. В исследовании оценивались динамика уровня белка S-100β (маркера
повреждения гематоэнцефалического барьера или
смерти клеток глии) и разрастание астроцитарной
глии (индикатора дегенерации и воспаления мозга). В группе апротинина не выявлено какого-либо повышения уровня белка S-100β до и после
операции, тогда как в группе плацебо отмечался
его существенный рост. Более того, в группе плацебо выявлялся глиолиз, которого не было ни
у одной из собак из группы апротинина. Аналогичное исследование, проведенное на свиньях,
выявило в группе апротинина уменьшение среднего количества вращающихся и адгезированных
лейкоцитов, бóльшую скорость восстановления
функциональной плотности капилляров и кровотока на уровне микроциркуляции, лучший неврологический статус по сравнению с контролем [5].
Таким образом, возможны следующие механизмы нейропротекции апротинина:
1) апротинин предупреждает деградацию внеклеточного матрикса, влияя на активность плазмина, калликреина и опосредованно матричных
металлопротеиназ;
2) ингибирует эффекты интегрина CD11b
и ICAM-1, уменьшает роллинг, адгезию и экстравазацию нейтрофилов, тем самым уменьшая протеолитическое и окислительное повреждение астроцитов;
3) поддерживает капиллярный кровоток.
Тяжелые повреждения нервной системы встречаются у 8–12% пациентов, перенесших операции
с искусственным кровообращением [1]. Авторы
нескольких недавних ретроспективных исследований сообщили о тенденции к увеличению частоты инсульта и существенном увеличении всех
церебрососудистых событий: комы, инсульта или
энцефалопатии – на фоне применения апротинина [32, 41]. Напротив, в ряде проспективных исследований указано на нейропротективное действие этого лекарства. Метаанализ, который провели A. Sedrakyan и соавт. [59], показал, что
использование апротинина уменьшало риск периоперационного инсульта до 10 случаев на 1000 пациентов. При его применении отмечено 60% снижение частоты послеоперационных нарушений
мозгового кровообращения по сравнению с плацебо, однако этот эффект заметен лишь при при-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
менении высоких доз [29, 59]. B. Ramlawi и соавт.
[53] сообщили, что введение апротинина в половинной дозе Hammersmith не влияло на частоту
и тяжесть мозговой дисфункции, а также на динамику уровней ее биохимических маркеров. Применение же полной дозы Hammersmith, по данным D. C. Harmon и соавт., сопровождалось
уменьшением уровня повреждения головного
мозга по сравнению с плацебо в сроки от 4 сут до
6 нед после операции [29].
На основании вышесказанного есть основания
предполагать наличие дозозависимого нейропротективного эффекта апротинина, хотя существует
потребность в дальнейших больших рандомизированных контролируемых исследованиях.
Таким образом, сериновые протеазы являются
важными инструментами регуляции огромного
количества пересекающихся между собой процессов в организме, а управление ими извне – мощным терапевтическим орудием. Однако применение экзогенных ингибиторов сериновых протеаз
предполагает учет как благотворных, так и негативных эффектов, зависящих от конкретной клинической ситуации, сроков введения, дозы, возраста пациентов и т. д. Их рациональное применение возможно только при условии четкого
и однозначного определения показаний, причем
эффективность каждого, а также безопасность использования препарата в целом должны быть доказаны в статистически корректных исследованиях, дефицит которых сохраняется в отечественной
и мировой литературе до настоящего времени.
На сегодняшний день апротинин – единственный ингибитор сериновых протеаз, применяемый
в клинической практике. Разработка и внедрение
новых препаратов, обладающих более предсказуемыми эффектами, иными фармакокинетическими характеристиками, меньшей сенсибилизирующей способностью, открывают новые возможности терапевтического использования экзогенных
ингибиторов сериновых протеаз.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия, Л. А. Клиника повреждений центральной нервной системы в кардиохирургии / Л. А. Бокерия, А. В. Ваничкин, Г. В. Лобачева // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – № 6 – С. 5–14.
Бокерия, Л. А. Механизмы вовлечения ингибиторов свертывания в развитие воспалительной реакции и перспективные направления антикоагулянтной терапии / Л. А. Бокерия, Л. Г. Климович, А. В. Потехина и др. // Клин.
физиология кровообращения. – 2004. – № 1. – С. 46–55.
Alderman, E. L. Analyses of coronary graft patency after aprotinin use: results from the International Multicenter Aprotinin
Graft Patency Experience (IMAGE) trial / E. L. Alderman,
J. H. Levy, J. B. Rich et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1998. – Vol. 116. – P. 716–730.
Alston, T. A. Aprotinin / T. A. Alston // Int. Anesthesiol.
Clin. – 2004. – Vol. 42. – P. 81–91.
Anttila, V. Aprotinin improves cerebral protection: evidence
from a survival porcine model / V. Anttila, I. Hagino, Y. Iwata
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. –
P. 948–953.
Asimakopoulos, G. An anti-inflammatory property of aprotinin
detected at the level of leukocyte extravasation /
G. Asimakopoulos, R. Thompson, S. Nourshargh et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 120. – P. 361–369.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
13
Augoustides, J. G. Renal dysfunction after thoracic aortic surgery requiring deep hypothermic circulatory arrest: definition,
incidence, and clinical predictors / J. G. Augoustides,
A. Pochettino, E. A. Ochroch et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. – 2006. – Vol. 20. – P. 673–677.
Beath, S. M. Plasma aprotinin concentrations during cardiac
surgery: full- versus half-dose regimens / S. M. Beath,
G. A. Nuttall, D. N. Fass et al. // Anesth. Analg. – 2000. –
Vol. 91. – P. 257–264.
Brown, N. J. Selective stimulation of tissue-type plasminogen
activator (t-PA) in vivo by infusion of bradykinin /
N. J. Brown, J. H. Nadeau, D. E. Vaughan // Thromb.
Haemost. – 1997. – Vol. 77. – P. 522–525.
Bull, D. Aprotinin and preservation of myocardial function
after ischemia-reperfusion injury / D. Bull, J. Maurer // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. S735–S739.
Bull, D. Cardiopulmonary support and physiology. Aprotinin
preserves myocardial biochemical function during cold storage
through suppression of tumor necrosis factor / D. Bull,
R. Connors, A. Albanil et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2000. – Vol. 119. – P. 242–250.
D'Ambra, M. N. Aprotinin in primary valve replacement and
reconstruction: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial / M. N. D'Ambra, C. W. Akins, E. H. Blackstone
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112. –
P. 1081–1089.
Day, J. R. Clinical inhibition of the seven-transmembrane
thrombin receptor (PAR-1) by intravenous aprotinin during
cardiothoracic surgery / J. R. Day, P. P. Punjabi, A. M. Randi
et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 2597–2600.
Dietrich, W. Cardiac surgery and the coagulation system /
W. Dietrich // Curr. Opin. Anesth. – 2000. – Vol. 13. – P. 27–34.
Dietrich, W. Influence of high-dose aprotinin treatment on blood
loss and coagulation patterns in patients undergoing myocardial
revascularization / W. Dietrich, M. Spannagl, M. Jochum
et al. // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 73. – P. 1119–1126.
Durgut, K. The cerebroprotective effects of pentoxifylline and
aprotinin during cardiopulmonary bypass in dogs / K. Durgut,
K. Hosgor, N. Gormus et al. // Perfusion. – 2004. – Vol. 19. –
P. 101–106.
Eaton, M. P. Antifibrinolytic therapy in surgery for congenital
heart disease / M. P. Eaton // Anesth. Analg. – 2008. –
Vol. 106. – P. 1087–1100.
Ege, T. The importance of aprotinin and pentoxifylline in preventing leukocyte sequestration and lung injury caused by protamine at the end of cardiopulmonary bypass surgery / T. Ege,
C. Arar, S. Canbaz et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2004. – Vol. 52. – P. 10–15.
Erdogan, M. Protective effect of aprotinin against lung damage
in patients undergoing CABG surgery / M. Erdogan,
S. Kalaycioglu, E. Iriz // Acta. Cardiol. – 2005. – Vol. 60. –
P. 367–372.
Eren, S. The effect of aprotinin on ischemia-reperfusion injury
in an in situ normothermic ischemic lung model / S. Eren,
H. Esme, A. E. Balci et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2003. – Vol. 23. – P. 60–65.
Fauli, A. Kidney-specific proteins in patients receiving aprotinin at high- and low-dose regimens during coronary artery
bypass graft with cardiopulmonary bypass / A. Fauli,
C. Gomar, J. M. Campistol et al. // Eur. J. Anaesthesiol. –
2005. – Vol. 22. – P. 666–671.
Ferraris, V. A. The platelet thrombin receptor and postoperative bleeding / V. A. Ferraris, S. P. Ferraris, A. Singh et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65. – P. 352–358.
Fischer, J. H. Effects of aprotinin on endothelium-dependent
relaxation of large coronary arteries / J. H. Fischer,
M. Steinhoff // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. –
Vol. 28. – P. 801–814.
Furnary, A. P. Does aprotinin increase the risk of renal failure
in cardiac surgery patients? / A. P. Furnary, L. F. Hiratzka,
Y. Wu et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – A3347.
Gettins, P. G. W. Serpin structure, mechanism and function /
P. G. W. Gettins // Chem. Rev. – 2002. – Vol. 102. –
P. 4751–4803.
Governa, M. Cleavage of the fifth component of human complement and release of a split product with C5a-like activity by
crystalline silica through free radical generation and kallikrein
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
ОБЗОРЫ
activation / M. Governa, I. Fenoglio, M. Amati et al. //
Toxicol. Appl. Pharmacol. – 2002. – Vol. 179. – P. 129–136.
Gravlee, G. P. Update on cardiopulmonary bypass / G. P. Gravlee // Curr. Opin. Anesth. – 2001. – Vol. 14. – P. 11–16.
Grocott, H. P. The effects of aprotinin on outcome from cerebral ischemia in the rat / H. P. Grocott, H. Sheng, Y. Miura et
al. // Anesth. Analg. – 1999. – Vol. 88. – P. 1–7.
Harmon, D. C. Aprotinin decreases the incidence of cognitive
deficit following CABG and cardiopulmonary bypass: a pilot
randomized controlled study / D. C. Harmon, K. G. Ghori,
N. P. Eustace et al. // Can. J. Anaesth. – 2004. – Vol. 51. –
P. 1002–1009.
Harmon, D. C. The effect of aprotinin on hypoxia-reoxygenation-induced changes in neutrophil and endothelial function /
D. C. Harmon, W. Lan, G. Shorten // Eur. J. Anaesthesiol. –
2004. – Vol. 21. – P. 973–979.
Kang, H. M. The kinetics of plasmin inhibition by aprotinin in
vivo / H. M. Kang, M. H. Kalnoski, M. Frederick et al. //
Thromb. Res. – 2005. – Vol. 115. – P. 327–340.
Karkouti, K. A propensity score case-control comparison of
aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac
surgery / K. Karkouti, W. S. Beattie, K. M. Dattilo et al. //
Transfusion. – 2006. – Vol. 46. – P. 327–338.
Khan, M. H. Aprotinin inhibits thrombin formation and
monocyte tissue factor in simulated cardiopulmonary bypass /
M. H. Khan, N. Gikakis, S. Miyamoto et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 473–478.
Khan, T. A. Aprotinin preserves cellular junctions and reduces
myocardial edema after regional ischemia and cardioplegic
arrest / T. A. Khan, C. Bianchi, E. Araujo et al. //
Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 1196–1201.
Khan, T. A. Reduction of myocardial reperfusion injury by
aprotinin after regional ischemia and cardioplegic arrest /
T. A. Khan, C. Bianchi, P. Voisine et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 128. – P. 602–628.
Kher, A. Aprotinin improves kidney function and decreases tubular cell apoptosis and proapoptotic signaling after renal ischemiareperfusion / A. Kher, K. K. Meldrum, K. L. Hile et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 130. – P. 662–669.
Koksal, C. Attenuation of acute lung injury following lower
limb ischemia-reperfusion: the pharmacological approach /
C. Koksal, A. K. Bozkurt, N. Ustundag et al. // J. Cardiovasc.
Surg. – 2006. – Vol. 47. – P. 445–449.
Laffey, J. The systemic inflammatory response to cardiac surgery / J. Laffey, J. Boylan, D. Cheng // Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology. – 2002. – Vol. 97. – P. 215–252.
Lemmer, J. H. Aprotinin for primary coronary artery bypass
grafting: a multicenter trial of three dose regimens /
J. H. Lemmer, E. W. Dilling, J. R. Morton et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 1659–1668.
Levy, J. H. Inflammatory response to cardiopulmonary
bypass / J. H. Levy, K. A. Tanaka // Ann. Thorac. Surg. –
2003. – Vol. 75. – P. S715–S720.
Mangano, D. T. The risk associated with aprotinin in cardiac
surgery / D. T. Mangano, I. C. Tudor, C. Dietzel // N. Engl. J.
Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 353–365.
McEvoy, M. D. Aprotinin causes dose-dependent and differential effects on myocardial contractility, cytokine release and
oxidative stress with ischemia-reperfusion / M. D. McEvoy,
A. B. Taylor, J. A. Zavadzkas et al. // Circulation. – 2006. –
Vol. 114. – A2529.
De Mendonca-Filho, H. T. Circulating inflammatory mediators
and organ dysfunction after cardiovascular surgery with cardiopulmonary bypass: a prospective observational study /
H. T. De Mendonca-Filho, K. C. Pereira, M. Fontes et al. //
Crit. Care. – 2006. – Vol. 10. – P. 46.
Mojcik, C. F. Aprotinin and the systemic inflammatory response
after cardiopulmonary bypass / C. F. Mojcik, J. H. Levy // Ann.
Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 745–754.
Mossinger, H. Activation of hemostasis during cardiopulmonary
bypass and pediatric aprotinin dosage / H. Mossinger, W. Dietrich // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65. – P. S45–S51.
Mossinger, H. High-dose aprotinin reduces activation of
hemostasis, allogeneic blood requirement, and duration of
postoperative ventilation in pediatric cardiac surgery /
H. Mossinger, W. Dietrich, S. L. Braun et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 430–437.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
Mukherjee, R. Selective induction of matrix metalloproteinases and tissue inhibitor of metalloproteinases in atrial and ventricular myocardium in patients with atrial fibrillation /
R. Mukherjee, A. R. Herron, A. S. Lowry et al. // Am. J.
Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 532–537.
Nader, N. D. Serine antiproteinase administration preserves
innate superoxide dismutase levels after acid aspiration and
hyperoxia but does not decrease lung injury / N. D. Nader,
B. A. Davidson, A. R. Tait et al. // Anesth. Analg. – 2005. –
Vol. 101. – P. 213–219.
Olivencia-Yurvati, A. H. Intraoperative treatment strategy to
reduce the incidence of postcardiopulmonary bypass atrial fibrillation / A. H. Olivencia-Yurvati, W. E. Wallace, N. Wallace
et al. // Perfusion. – 2002. – Vol. 17 (Suppl.). – P. 35–39.
Ozer, Z. The effect of aprotinin on ischemia-reperfusion injury
in the rabbit kidney / Z. Ozer, N. Sucu, D. Dusmez et al. //
Pharmacol. Res. – 2001. – Vol. 44. – P. 455–460.
Pruefer, D. Cardioprotective effects of the serine protease
inhibitor aprotinin after regional ischemia and reperfusion on
the beating heart / D. Pruefer, U. Buerke, M. Khalil et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 942–949.
Rahman, A. Does aprotinin reduce lung perfusion after cardiopulmonary bypass? / A. Rahman, B. Ustunda, O. Burma et
al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 18. – P. 583–588.
Ramlawi, B. Serologic markers of brain injury and cognitive
function after cardiopulmonary bypass / B. Ramlawi,
J. L. Rudolph, S. Mieno et al. // Ann. Surg. – 2006. –
Vol. 244. – P. 593–601.
Ranby, M. Enzymatic properties of the one- and two-chain
forms of tissue plasminogen activator / M. Ranby, N. Bergsdorf,
T. Nilsson // Thromb. Res. – 1982. – Vol. 27. – P. 175–183.
Roberts, R. F. Addition of aprotinin to organ preservation solutions decreases lung reperfusion injury / R. F. Roberts,
G. P. Nishanian, J. N. Carey et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1998. – Vol. 66. – P. 225–230.
Royston, D. Is perioperative plasma aprotinin concentration
more predictable and constant after a weight-related dose regimen? / D. Royston, R. Cardigan, C. Gippner-Steppert
et al. // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92. – P. 830–836.
Schweizer, A. Aprotinin does not impair renal haemodynamics
and function after cardiac surgery / A. Schweizer, L. Hohn,
D. R. Morel et al. // Br. J. Anaesth. – 2000. – Vol. 84. –
P. 16–22.
Sedrakyan, A. Aprotinin use in thoracic aortic surgery: safety
and outcomes / A. Sedrakyan, A. Wu, G. Sedrakyan et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. – P. 909–917.
Sedrakyan, A. Effect of aprotinin on clinical outcomes in a
coronary arterty bypass graft surgery: a systematic review and
meta-analysis of randomized clinical trials / A. Sedrakyan,
T. Treasure, J. A. Elefteriades // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2004. – Vol. 128. – P. 442–448.
Szabo, G. Effects of novel synthetic serine protease inhibitors
on postoperative blood loss, coagulation parameters, and vascular relaxation after cardiac surgery / G. Szabo, G. Veres,
T. Radovits et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. –
Vol. 139. – P. 181–188.
Takahashi, H. Role of tissue plasminogen activator/plasmin
cascade in delayed neuronal death after transient forebrain
ischemia / H. Takahashi, N. Nagai, T. Urano // Neurosci.
Lett. – 2005. – Vol. 381. – P. 189–193.
Wachtfogel, Y. T. Aprotinin inhibits the contact, neutrophil,
and platelet activation systems during simulated extracorporeal perfusion / Y. T. Wachtfogel, U. Kucich, C. E. Hack et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106. – P. 1–9.
Wagener, G. Aprotinin increases urinary NGAL, a marker for
renal tubular injury after cardiac surgery / G. Wagener,
G. Gubitosa, M. Jalbout et al. // Anesthesiology. – 2006. –
Vol. 105. – A1732.
Yang, Z. Effect of tissue plasminogen activator on vascular
smooth muscle cells / Z. Yang, D. Eton, F. Zheng et al. // J.
Vasc. Surg. – 2005. – Vol. 42. – P. 532–538.
Yun, T. J. Aprotinin attenuates the elevation of pulmonary vascular resistance after cardiopulmonary bypass / T. J. Yun,
J. R. Rho // J. Korean Med. Sci. – 2006. – Vol. 21. – P. 25–29.
Zhang, X. Effects of aprotinin on extravascular lung water in
patients undergoing mitral valve replacement / X. Zhang,
B. Liu // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105. – A1227.
Поступила 9.09.2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
15
© Н. Г. РАХМИХУДОЕВА, С. Т. МАЦКЕПЛИШВИЛИ, 2011
УДК 577.175.852:[616.127-007.24:616.124.2:616.12-005.4]
ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
НА ПОКАЗАТЕЛИ ДЕФОРМАЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Н. Г. Рахмихудоева*, С. Т. Мацкеплишвили
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
* Адрес для переписки: e-mail: nig8282@mail.ru
научных работ. В зарубежной литературе встречаются единичные работы по оценке деформации
и скорости деформации миокарда. До настоящего
времени не разработан единый подход к оценке
жизнеспособного миокарда по вышеуказанным
критериям у больных ишемической болезнью
сердца, не изучен весь комплекс адаптивных изменений сердечно-сосудистой системы у этих
больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В частности, крайне мало исследований посвящено потенциально благотворному
влиянию ингибиторов АПФ на коррекцию индексов деформации миокарда ЛЖ. Все вышесказанное определяет несомненную актуальность данной работы.
Деформация миокарда ЛЖ
Деформация и скорость деформации миокарда
являются производными режимами тканевого
допплеровского исследования, которые в настоящее время могут быть оценены в режиме реального времени. Скорость деформации (strain rate) –
скорость, с которой происходит деформация тканевого сегмента; единицей измерения является с-1. Пиковая систолическая скорость деформации показывает максимальную скорость деформации в систолу. Деформация рассчитывается как
величина, интегральная скорости деформации во
времени (то есть по отношению к начальной деформации сегмента), и выражается в процентах.
В нормальном миокарде пиковую скорость деформации измеряют в первой трети сердечного цикла,
а деформацию – в конце систолы.
Под деформацией (strain) понимается степень
изменения длины сегмента под воздействием приложенной к нему силы по сравнению с состоянием
покоя. Она высчитывается по следующей формуле:
Strain = (L–L0)/L0,
где L0 – исходная длина; L – длина после деформации.
Поскольку эта величина является изменением
длины относительно исходной величины, то она
выражается в процентах. Как следует из формулы,
растяжение представляет собой положительную
информацию, сжатие – отрицательную. Деформа-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) и, бесспорно, наиболее опасным является ишемическая
болезнь сердца (ИБС). При этом, несмотря на все
достижения кардиологической науки, она продолжает оставаться основной причиной смертности
как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. В Российской Федерации смертность от ИБС, по данным ВОЗ, в 1978 г. была ниже,
чем в США (326 на 100 тыс. населения), и составляла 300 на 100 тыс. населения, несмотря на меньшую
распространенность дорогостоящих методов лечения и профилактики. Но за последние 15 лет в РФ
отмечен значительный рост общей смертности
и смертности от ССЗ. Это, по мнению ряда авторов, обусловлено многими причинами, такими как
усугубление социальной дифференциации населения, рост бедности, перманентные вспышки социальной напряженности, криминализация общественной жизни, а также разрушение механизмов социальной поддержки.
Возникающая при ИБС систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) зачастую приводит к довольно выраженному нарушению насосной функции сердца. В последние годы
внимание кардиологов и кардиохирургов все
больше привлекает проблема диагностики и лечения нефункционирующего, но потенциально
жизнеспособного миокарда у больных ИБС.
В связи с этим разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, прогнозировать течение ИБС, а с другой – достоверно оценивать результаты лечения, остается стратегическим
направлением кардиологии и кардиохирургии.
Стресс-эхокардиография и спироэргометрия
прочно вошли в арсенал кардиологов в связи
с большей чувствительностью и специфичностью
этих методов диагностики по сравнению со стандартными нагрузочными электрокардиографическими пробами. Однако в настоящее время не существует объективного количественного метода
интерпретации результатов нагрузочных тестов
в оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с ИБС. Непосредственным и отдаленным результатам хирургической реваскуляризации, основанным на анализе деформации миокарда, посвящено сравнительно небольшое количество
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
ОБЗОРЫ
ция считается положительной величиной, если
происходит удлинение объекта, и отрицательной – при его укорочении.
В настоящее время в кардиологии используется мгновенная деформация. Деформация (strain)
называется мгновенной, если длина объекта известна не только до и после деформации, но и в каждый момент времени в процессе деформации. Она
описывается следующей формулой:
ε(t)=(L(t)–L(t0))/L(t0),
где L(t) – длина объекта в момент времени t;
L(t0) – длина участка ткани в начальный момент
времени.
Все сказанное относится к линейным объектам. Деформация двухмерных объектов может
приводить к изменению формы самого объекта.
Следует помнить, что ультразвуковые параметры
деформации, зарегистрированные из верхушечного доступа, не позволяют непосредственно измерять укорочение миокарда, так как его волокна
располагаются преимущественно циркулярно.
Скорость (или степень) относительной деформации (strain rate) отражает скорость, с которой
происходит деформация, то есть деформацию
в единицу времени. Скорость деформации миокарда рассчитывается на основе пространственного градиента скоростей между двумя соседними
точками миокарда и высчитывается по формуле:
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ε'=(V1–V2)/L,
где L – расстояние между двумя точками миокарда; V1 и V2 – скорости движения между этими же
точками; единицы измерения ε' – с-1. При утолщении сегмента миокарда в радиальном направлении данная величина имеет положительное значение, при истончении сегмента характеризуется отрицательным значением. Продольное изменение
деформации сегментов миокарда (получаемое из
апикальной позиции), лучше характеризуемое
термином «скорость укорочения», в систолу принимает отрицательное значение (отрицательное
значение ε'), а «скорость удлинения» в диастолу –
положительное значение (положительное значение ε').
В норме показатели систолического и диастолического ε' и ε относительно одинаковы в базальных, средних и верхушечных сегментах для
всех стенок ЛЖ, а также вдвое больше в радиальном направлении по сравнению с продольным.
Максимальный систолический показатель ε' =
= –1,6 с-1, максимальный поздний диастолический ε' = 1,0 с-1, систолический показатель
ε = –20% [19]. Диастолические strain и strain rate
в верхушечных сегментах в норме имеют меньшие
значения, чем показатели на уровне базальных
сегментов. Это связано с тем, что базальные сегменты располагаются ближе к левому предсердию
и в большей степени испытывают влияние от проникающей в левый желудочек при сокращении
левого предсердия волны крови в позднюю диастолу, что и приводит к большей деформации базальных сегментов левого желудочка в позднюю
диастолу. Наибольшие различия кривых strain
и strain rate отмечаются в периоды изоволюмического расслабления и сокращения. В эти периоды
стенка двигается с максимальной скоростью,
но деформация миокарда при этом не происходит.
Также выявлено, что систолические и диастолические показатели примерно вдвое больше в радиальном направлении по сравнению с продольным.
Параметры strain и strain rate в наибольшей степени отражают сократимость миокарда, но ставить
знак равенства между этими понятиями нельзя.
Степень деформации сокращающегося миокарда
зависит от условий пред- и постнагрузки, ЧСС,
геометрии полостей сердца, его эластичности, влияния соседних сегментов. Так, у больных артериальной гипертензией с сопутствующей гипертрофией ЛЖ максимальная систолическая продольная
strain и strain rate уменьшаются независимо от наличия или отсутствия нарушений диастолического
наполнения ЛЖ [15, 20]. Предполагают, что это
связано с субэндокардиальным фиброзом.
Очень важным обстоятельством является то,
что при некоторых заболеваниях нарушения параметров деформации миокарда наблюдаются не
только до момента появления клинической симптоматики, но и до появления изменений традиционно используемых параметров. J. Koyama и соавт.
(2003 г.) регистрировали нарушение параметров
систолической strain и strain rate у больных с бессимптомным течением первичного амилоидоза
сердца, когда еще не выявлялись нарушения скоростных показателей движения миокарда в режиме тканевой допплер-эхографии (ТМДЭхоКГ).
Изменение параметров деформации миокарда наблюдали у больных сахарным диабетом II типа [8].
В экспериментальном исследовании на мышах
H. Thibault и соавт. (2005 г.) доказали, что показатели, полученные с помощью режимов деформации, превосходят скоростные характеристики
в идентификации участков некроза миокарда после острого коронаротромбоза.
Основные надежды в диагностике ишемии миокарда и выявлении жизнеспособности миокарда
связаны со strain и strain rate. Ведь именно эти режимы в наибольшей степени способны отражать
систолическое утолщение и, следовательно, сократимость миокарда. Эти показатели деформации более точно определяют регионарную функцию по сравнению со скоростями, поскольку они
не зависят от общего движения сердца. Другими
словами, используя такой подход к измерениям,
можно отличить активное сокращение миокарда
от его пассивного движения, вызванного эффектом «привязи», так как деформация миокарда
в нежизнеспособных сегментах близка к нулю.
Первые результаты использования скорости деформации для выявления жизнеспособного миокарда обнадеживают. Strain rate оказалась более
точной в диагностике жизнеспособности миокарда по сравнению со скоростью движения сегментов миокарда.
В настоящее время анализ показателей деформации в диагностике ишемии миокарда в основ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ном описан в научно-исследовательских целях,
а его ценность для клиники пока весьма спорна.
В диагностике острой ишемии описан комплекс признаков, обнаруживаемых в ходе количественного анализа показателей strain rate (SR) и ε
при стресс-ЭхоКГ.
SR-признаки острой ишемии:
– снижение пика систолической скорости деформации (SRsys < –0,5 с-1) или его реверсия – положительная strain rate;
– положительный компонент изоволюмического сокращения;
– отрицательный компонент изоволюмического сокращения (в эту фазу происходит постсистолическое укорочение сегмента);
– задержка систолического укорочения в фазу
изоволюмического сокращения;
– постсистолическое укорочение миокарда,
в норме третий пик ИВР должен быть положительным;
– снижение пика SR раннего диастолического
удлинения или реверсия SR сегмента Е/А.
Таким образом, главными признаками ишемии
миокарда при анализе сегментарных скоростей
и показателей деформации являются снижение
значений систолического SR от –0,8 с-1 и ε от 13%
(чувствительность и специфичность 85%). J. Garot
и соавт. описали уменьшение трансмуральной
скорости деформации SR в зоне поражения при
остром инфаркте миокарда по сравнению с данными контрольной группы.
Таким образом, скорость относительной деформации, основанная на отображении скоростных данных тканевого допплера, – это новый уникальный неинвазивный ультразвуковой параметр
для описания регионарных деформационных
свойств миокардиальной ткани.
Механизм действия
и фармакокинетика трандолаприла
По современным представлениям, ингибиторы
АПФ не только снижают уровень тканевого
и плазменного ангиотензинпревращающего фермента, но и уменьшают активность симпатикоадреналовой системы (САС), увеличивают продукцию и уменьшают деградацию брадикинина. Снижение распада брадикинина обусловливает
вазодилатирующий эффект, повышение продукции оксида азота, простациклина и тканевого активатора плазминогена. Оксид азота, кроме мощной вазодилатации, предупреждает агрегацию
тромбоцитов и активацию ряда клеток (особенно
моноцитов, способных трансформироваться в липидосодержащие макрофаги), а также тормозит
пролиферацию гладкомышечных клеток – неотъемлемых компонентов атеросклеротического поражения артерий.
В настоящее время существует более 30 оригинальных ингибиторов АПФ. Их совершенствование шло по пути создания препаратов с большей
тканевой специфичностью и длительностью действия. Таким лекарственным средством стал тран-
17
долаприл – липофильный препарат, который выпускается под патентованным названием «Гоптен». После всасывания трандолаприл подвергается гидролизу и превращается в высокоактивный
метаболит трандолаприлат. Хотя трандолаприл
считается пролекарством, он сам по себе обладает
фармакологической активностью. Трандолаприл
и его метаболит отличаются от других ингибиторов АПФ длительностью подавления активности
этого фермента. Через 24 ч после однократного
приема препарата внутрь активность АПФ оставалась на 60% ниже исходного уровня. Трандолаприл является ингибитором АПФ сверхдлительного действия, поскольку продолжительность его
антигипертензивного эффекта значительно превышает 24 ч.
Трандолаприл обладает целым спектром эффектов. Среди них:
1. Кардиопротективные эффекты: восстановление баланса между потребностью и обеспечением миокарда кислородом; снижение пред- и постнагрузки ЛЖ; уменьшение объемов и массы миокарда ЛЖ; замедление ремоделирования ЛЖ;
уменьшение симпатической стимуляции; антиаритмический эффект.
2. Вазопротективные эффекты: потенциально
прямой антиатерогенный эффект; антипролиферативный и антимиграционный эффект в отношении гладкомышечных клеток, моноцитов, нейтрофилов; улучшение функции эндотелия; антитромбоцитарный эффект; усиление эндогенного
фибринолиза; улучшение податливости артерий
и их тонуса.
3. Нефропротективный эффект, который связан со снижением внутриклубочковой гипертензии, увеличением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением протеинурии, увеличением
выделения натрия, снижением калийуреза, ростом общего диуреза.
4. Метаболический эффект: повышается чувствительность рецепторов к инсулину, что ведет
к усилению потребления глюкозы; увеличивается
синтез липопротеидов высокой плотности, тем самым снижается синтез триглицеридов и происходит усиленный распад липопротеидов очень низкой плотности.
Следует напомнить, что ренин-ангиотензинальдостероновая система (РААС) рассматривается
как система, имеющая отношение к сердечно-сосудистой регуляции и водно-электролитному гемостазу и функционирующая по принципу отрицательной обратной связи. Ренин высвобождается
почкой в ответ на снижение артериального давления, гипонатриемию и другие стимулы. Это активирует цепь превращений, приводящих к образованию ангиотензина II. Ангиотензин II увеличивает периферическое сосудистое сопротивление
и за счет этого постнагрузку и стимулирует продукцию альдостерона надпочечниками, который,
в свою очередь, вызывает задержку мочи, увеличивает объем циркулирующей крови, а также
преднагрузку. Ангиотензин II как мощный вазоконстриктор усиливает действие норадреналина.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
ОБЗОРЫ
Ингибиторы АПФ блокируют формирование ангиотензина II и соответственно альдостерона, тем
самым снижая АД, пред- и постнагрузку.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Клинические исследования
эффективности ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента при ИБС
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в лечении больных ИБС,
летальность остается очень высокой. Ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента способны
улучшить прогноз заболевания, но также очень
важно знать, в одинаковой ли степени эта способность присуща всем препаратам данной группы.
Нельзя не заметить, что доказательная база в отношении влияния того или иного иАПФ на исходы заболевания сильно различается для разных
препаратов. В связи с этим возникает вопрос: насколько эффекты, доказанные для одного препарата, могут быть отнесены к другому препарату из
этой же группы [5]?
Так, C. Furgberg (1999, 2001 г.) приходит к однозначному заключению, что ни в коем случае эффект
на выживаемость больных, полученный с использованием одного препарата, нельзя переносить на
другой препарат этого же класса. Он доказывает это
на разных группах препаратов. Применительно
к иАПФ эту мысль можно проиллюстрировать, например, тем фактом, что не все иАПФ доказали
свою эффективность при лечении больных неосложненной ИБС. Например, рамиприл и периндоприл достоверно улучшают прогноз этого заболевания (исследования HOPE и EUROPA), а квинаприл
такого действия не оказывал (исследование
QUIET). C. Furgberg считал, что лишь несколько
иАПФ на сегодняшний день могут считаться препаратами с доказанным действием, и именно им следует отдавать предпочтение а реальной клинической практике (по крайней мере при тех заболеваниях, при которых была доказана эффективность
конкретных препаратов из этой группы).
Впервые было проведено исследование
COSENSUS, где было продемонстрировано благоприятное влияние иАПФ, а в частности эналаприла, на прогноз жизни больных с сердечной недостаточностью [1]. Целью исследования ATLAS
(The Assessment of Treatment with Lisinopril and
Survival) явилось сравнение эффективности длительной терапии низкими и высокими дозами лизиноприла. Следовательно, по этим данным, применение высоких доз ингибитора АПФ позволяет
значительно уменьшить потребность в госпитализации, а также снизить риск смерти у больных
с ХСН [12]. Иные результаты были получены
в рандомизированном исследовании NETWORK,
где сравнивались эффективность и переносимость
препарата эналаприл (5, 10, 20 мг), однако существенных различий между группами в частоте таких
неблагоприятных исходов, как смерть от прогрессирующей сердечной недостаточности и госпитализация в связи с декомпенсацией, не было. Учи-
тывая разные результаты рандомизированных исследований ATLAS и NETWORK, важно отметить,
что пока нет достаточных оснований рекомендовать широкое использование высоких доз ингибиторов для лечения ССЗ.
Изучению клинической эффективности трандолаприла посвящен целый ряд исследований. Одним из таких крупных и перспективных исследований является THOR [9]. В это исследование вошли
пациенты с мягкой и умеренной АГ, гиперлипидемией, ожирением и сахарным диабетом (СД) II типа, которые получали трандолаприл в дозе 2 мг/сут
однократно. Спустя 28 дней систолическое АД
у них снизилось на 19,7 ± 13,7 мм рт. ст., диастолическое – на 12,6 ± 8,2 мм рт. ст. Также в этом исследовании было показано, что антигипертензивное
действие трандолаприла остается значительным
через двое суток, то есть через 48 ч после приема
последней дозы препарата [18].
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании TRACE изучалось влияние трандолаприла на летальность у пациентов с острым инфарктом миокарда, которые
имели дисфункцию левого желудочка и низкую
фракцию выброса (менее 35%). Препарат назначали однократно в первые 2–6 сут после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1–4 мг/сут; наблюдение продолжалось в течение 2–4 лет. В итоге общая летальность снизилась на 22%;
летальность в результате сердечно-сосудистых осложнений уменьшилась на 25%; риск внезапной
смерти снизился на 24%, повторных инфарктов
миокарда – на 14%, сердечной недостаточности –
на 29%. При анализе состояния этих больных спустя 6 лет отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни – на 27% [17].
Целью крупнейшего исследования PEACE
явилось определение эффективности трандолаприла в комбинации с традиционной терапией
(блокаторы кальциевых каналов; бета-блокаторы;
аспирин; препараты, снижающие уровень липидов крови; диуретики; препараты дигиталиса; антиаритмические препараты; антикоагулянты)
в снижении риска возникновения нефатального
инфаркта миокарда, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или необходимости реваскуляризации миокарда у больных группы низкого риска,
страдающих стабильной ИБС с нормальной или
незначительно сниженной функцией левого желудочка [13]. В исследование вошли больные с документированной ИБС, имеющие один или более из
следующих признаков: перенесенный инфаркт
миокарда, чрескожная коронарная ангиопластика
или коронарное шунтирование, ангиографически
документированный стеноз одной или более коронарных артерий с сужением на 50% и более.
Критерием включения было отсутствие признаков
сердечной недостаточности: фракция изгнания
у пациентов составляла 40% и более или эхокардиографически определялся нормальный левый
желудочек, или ангиографически определяемое
движение стенок левого желудочка было нормальным. В течение 6 мес трандолаприл назначали
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
В исследовании TRAVEND [11] изучали влияние комбинации трандолаприла с верапамилом
(по сравнению с комбинацией эналаприла и гидрохлоротиазида) на АД и уровень глюкозы в крови
у больных с СД II типа, имеющих альбуминурию.
В исследование, продолжавшееся 6 мес, были
включены 103 пациента с АГ и СД II типа, сопровождавшимися альбуминурией. Пациенты основной группы получали 2 мг трандолаприла в сочетании с 180 мг верапамила SR, контрольной группы – 20 мг эналаприла в сочетании с 12,5 мг
гидрохлоротиазида. Спустя 6 мес отмечался более
эффективный гликемический контроль в группе
больных, получавших трандолаприл в комбинации с верапамилом. У этих пациентов не изменялся уровень HbA1c, тогда как у лиц, получавших
другую комбинацию лекарственных препаратов,
отмечалось его отчетливое повышение (5,91
и 5,96%, 5,94 и 6,41% соответственно). Степень
снижения АД в обеих группах не различалась.
Обзор проведенных исследований убеждает
в высокой эффективности трандолаприла при
разных патологиях. При этом все положительные
механизмы воздействия препарата на состояние
сердечно-сосудистой системы не могут быть объяснены только блокадой АПФ. С другой стороны,
несомненная важность изучения индексов деформации миокарда и их значимость в ранней диагностике ИБС и жизнеспособности миокарда, а также известные пути положительного ремоделирования миокарда при использовании иАПФ
диктуют необходимость исследования взаимосвязи применения этих препаратов с показателями
деформации и скорости миокарда у больных ИБС
кардиохирургического профиля.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Агеев, А. Т. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности / А. Т. Агеев, А. Г. Овчинникова // Рус. мед.
журн. – 1999. – Т. 7, № 2. – С. 21–25 .
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия в России.
Методы оценки результатов и перспектив развития /
Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Р. Г. Гудкова, И. В. Самородская // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2002. – № 3. –
С. 4–11.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006. – С. 4–29.
Маколкин, В. И. Клиническая эффективность трандолаприла у больных гипертонической болезнью / В. И. Маколкин, В. И. Подзолков, Т. В. Ренскова // Кардиология. – 2000. – № 6. – С. 51–54.
Марцевич, С. Ю. Ингибитор ангиотензинпревращающего
фермента лизиноприл: особенности применения в кардиологии с учетом данных доказательных исследований /
С. Ю. Марцевич // Рос. кардиолог. журн. – 2004. – № 3. –
С. 55–57.
Преображенский, Д. В. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении острого
инфаркта миокарда / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко / Кардиология. – 1997. – Т. 37, № 3. – С. 100–104.
Сидоренко, Б. А. Лечение и профилактика хронической
сердечной недостаточности / Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский. – М.: ПРЕСИД, 1997. – С. 169–188.
Andersen, N. H. Decreased left ventricular longitudinal contraction in normotensive and normoalbuminuric patients with
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
в дозе 2 мг/сут, затем переходили на 4 мг/сут. Продолжительность наблюдения составила почти
6 лет. Контрольное обследование проводилось
каждые 6 мес. В результате авторы пришли к заключению, что назначение ингибиторов АПФ
больным стабильной ИБС с сохраненной функцией левого желудочка, получающим адекватную
традиционную терапию, не приводит к достоверному улучшению прогноза заболевания.
В факультетской терапевтической клинике
ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование влияния трандолаприла на уровень АД
у больных с мягкой и умеренной АГ [4]. Были исследованы 34 пациента (средний возраст –
48,6 ± 8,78 года) с I и II стадиями гипертонической
болезни (согласно классификации ВОЗ). Продолжительность заболевания (с момента выявления
АГ) составила 13–14 лет. Трандолаприл применялся в дозе 1–4 мг/сут (однократный прием). Спустя
4 нед лечения со стороны показателей центральной гемодинамики обращало на себя внимание
достоверное снижение ОПСС на 16,6% (р < 0,01)
и среднесуточного среднего АД на 10,2% (р < 0,05).
По результатам суточного мониторирования АД
была выявлена высокая антигипертензивная активность трандолаприла в течение 24 ч. Дневные
показатели систолического и диастолического АД
снизились соответственно на 10,0 и 9,4%, ночные – на 7,3 и 8,8% (р < 0,05). За сутки существенно уменьшилась доля показателей, превышающих
норму (систолическое АД – с 71,8 до 43,3%; диастолическое АД – с 58,5 до 25,3%). Трандолаприл
выравнивал циркадный ритм (уменьшение overdipper и night-peakers). У 7 больных снижение
среднесуточного среднего АД было менее
10 мм рт. ст., в связи с чем к терапии добавляли
гидрохлоротиазид (12,5–25 мг) или верапамил 240
SR (120–240 мг), что позволило нормализовать
АД. В других исследованиях также выявляли высокую антигипертензивную активность препарата
и возможность его комбинирования с гидрохлоротиазидом или антагонистами кальция (из группы
фенилалкиламинов).
Изучению комбинаций трандолаприла с другими антигипертензивными препаратами посвящен
ряд исследований. Так, в исследовании EDICTA
[14] сравнивали антигипертензивную активность
комбинации трандолаприла с верапамилом SR
(препарат «Тарка») с монотерапией любыми препаратами у больных сахарным диабетом II типа.
В это рандомизированное исследование были
включены 775 больных с СД II типа и АД более
140/90 мм рт. ст. Пациенты были разделены на две
группы: основная группа – 381 человек, получавшие комбинацию трандолаприла (2 мг) и верапамила SR (180 мг) в течение 8 нед, и контрольная
группа. Диастолическое АД в основной группе
снизилось на 5,6 мм рт. ст., а в контрольной –
на 2,9 мм рт. ст. (р < 0,0005). У 82% больных, получавших комбинированную терапию, диастолическое АД достигло уровня ниже 90 мм рт. ст., что было достоверно больше, чем в группе больных, получавших один препарат (74%).
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
9.
10.
11.
12.
13.
14.
МЕТОДИКИ И МЕТОДЫ
type II diabetes mellitus: a Doppler tissue tracking and strain
rate echocardiography study / N. H. Andersen, S. H. Poulsen,
H. Eiskjaer et al. // Clin. Sci. – 2003. – Vol. 105. – P. 59–66.
De la Figuerra, M. Duration of trandolapril antihypertensive
effect after 24 and 48 hour from last dose. THOR study /
M. De la Figuerra, J. A. S. Rodrigues // Clin. Drug. Invest. –
1999. – Vol. 17. – P. 43–50.
Kber, L. A. Clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme
inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction / L. A. Kber, C. TorpPedersen, J. E. Carlsen et al. // New Engl. J. Med. – 1995. –
Vol. 333. – № 25. – P. 1670–1676.
Nieto, J. Better control of hypertensive type 2 diabetic patients
with albuminuria: a prospective randomized double-blind
trial / J. Nieto, F. Gomez-Campdera, J. C. Rodriguez-Perez,
et al. // J. Am. Soc. Nephrology. – 1999. – Vol. 10. – P. 131A.
Packer, M. Comparative effects of low and high doses of the
angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure / M. Packer,
P. A. Poole-Wilson, P. W. Armstrong et al. // Circulation. –
1999. – Vol. 100. – P. 2312–2318.
Pfeffer, M. A. Prevention of Events with AngiotensinConverting Enzyme Inhibition (The PEACE study design) /
M. A. Pfeffer on behalf of the PEACE study group // Am. J.
Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P. 25–30H.
Ruilope, L. M. Prospective comparison of therapeutical attitudes in hypertensive type 2 diabetic patients uncontrolled on
monotherapy. A randomised trial: the EDICTA study /
15.
16.
17.
18.
19.
20.
L. M. Ruilope, A. De la Sierra, E. Moreno et al. // J.
Hypert. – 1999. – Vol. 17. – P. 1917–1923.
Stoylen, A. Strain rate imaging in normal and reduced diastolic
function: comparison with pulsed Doppler tissue imaging of the
mitral annulus / A. Stoylen, S. Slorbahl, G. K. Skjelvan et al. //
J. Am. Soc. Echocardiography. – 2001. – Vol. 14. – P. 264–274.
Thibault, H. Assessment of regional myocardial function after
acute myocardial infarction in mice: a strain rate study /
H. Thibault, L. Gomez, A. Bardet et al. // Eur. Heart J. –
2005. – Vol. 26 (Abstract Suppl.). – P. 301.
Torp-Pedersen, C. Effect of ACE inhibitor trandolapril on life
expectancy of patients with reduced left-ventricular function
after acute myocardial infarction / C. Torp-Pedersen, L. Kober
оn behalf of the TRACE Group // Lancet. – 1999. –
Vol. 354. – P. 9–12.
Vaur, L. Diffential effects of missed dose of trandolapril and
enalapril on blood pressure control in hypertensive patients /
L. Vaur, C. Dutrey-Dupegne, J. Bonsac et al. //J. Cardiovasc.
Pharmacol. – 1995. – Vol. 26. – P. 127–131.
Weidemann, F. Defining transmurality of a chronic myocardial
infarction by ultrasonic strain rate imaging / F. Weidemann,
C. Dommke, B. Bijnenes et al. // Circulation. – 2003. –
Vol. 107. – P. 883–888.
Yuda, S. Myocardial abnormalities in hypertensive patients
with normal and abnormal left ventricular filling: a study of
ultrasound tissue characterization and strain / S. Yuda,
L. Short, R, Leano, T. H. Marwick // Clin. Sci. – 2002. –
Vol. 130. – P. 283–293.
Поступила 9.09.2011
МЕТОДИКИ И МЕТОДЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.716.85:612.221.3:616.24-008.6
ВЛИЯНИЕ МАНЕВРА ОТКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ НА СИСТЕМНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ЛЕГКИХ/ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
Р. М. Магомедов*, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошецкий, Б. Р. Гельфанд
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва; отдел
анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва;
городская клиническая больница № 7, Москва
Острый респираторный дистресс-синдром является частым осложнением синдрома полиорганной недостаточности у больных в критических состояниях. Маневр открытия альвеол –
респираторный прием, позволяющий улучшить оксигенацию. В представленном моноцентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано влияние маневра открытия альвеол на центральную гемодинамику. Выявлено временное снижение показателей центральной гемодинамики и доставки кислорода, что требует тщательного мониторинга при проведении
этого респираторного приема.
К л ю ч е в ы е с л о в а: острый респираторный дистресс-синдром, маневр открытия альвеол, гемодинамика.
* Адрес для переписки: e-mail: reanes@bk. ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДЫ
21
Acute lung injury (ALI) /acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a frequent complications in
critical ill patients. Recruitment maneuver is rescue procedure which improve oxygenation. We confirm improving of oxygination, decreasing of cardiac output and oxygen delivery in monocenter randomized trial.
K e y w o r d s: ALI/ARDS, recruitment maneuver, hemodynamics.
Материал и методы
Под наблюдением находились 57 пациентов
в критическом состоянии, осложненном
ОПЛ/ОРДС внелегочной этиологии. Возраст
больных варьировал от 24 до 73 лет (средний возраст 43,2 ± 14,8 года).
Больные с травмой грудной клетки, пневмотораксом, деструктивной пневмонией, выраженной
сердечной недостаточностью, а также пациенты
с признаками аспирации в дыхательные пути в исследование не включались. Больные относились
к категории тяжелых и крайне тяжелых (в первые
сутки госпитализации оценка по шкале APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
варьировала от 7 до 31 балла, средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II составила
16,1 ± 4,8 балла).
Всем пациентам при поступлении в ОРИТ
с целью исключения аспирации желудочного содержимого и/или крови в дыхательные пути выполняли бронхоскопию.
Все пострадавшие, соответствующие критериям включения и исключения, были рандомизированы на три группы, различающиеся методикой
проведения маневра открытия альвеол.
В 1-й группе применялась методика «40 × 40».
В группу были включены больные, которым маневр проводился в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – CPAP) с заданным пиковым инспираторным давлением (peak inspiration
pressure – PIP) на уровне 40 см вод. ст. в течение
40 с, с последующим подбором оптимального положительного давления в конце выдоха (PEEP) на
2 см вод. ст. выше точки нижнего перегиба на кривой давление–объем.
Во 2-й группе использовалась методика рекрутмента в режиме ИВЛ, управляемом по давлению
(pressure control ventilation – PCV). Увеличение
давления в дыхательных путях при использовании
этой методики проводится в условиях ИВЛ в режиме PCV. При этом на 3–4 мин увеличивают пиковое инспираторное давление до 40–50 см вод. ст.,
а уровень PEEP до 16–20 см вод. ст. После маневра, так же как и в предыдущей методике, подбирается оптимальное PEEP.
В 3-й группе применялась пошаговая методика
(stepwise). Метод основан на ИВЛ в режиме PCV, увеличение уровня PIP и PEEP проводят поэтапно (пошагово). Первоначально проводят увеличение уровня PIP до 40 см вод. ст. и PEEP – до 18–20 см вод. ст.,
затем поэтапно увеличивают оба уровня на
2–3 см вод. ст. на 3–6 дыхательных циклов. При этом
проводят мониторинг динамической податливости
и SpO2. Увеличение давлений прекращают в момент
снижения динамического комплайнса.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Внедрение в повседневную практику широкого
спектра высокотехнологичных методов диагностики и лечения, таких как респираторная терапия
(принудительная и вспомогательная вентиляция
легких), инвазивный мониторинг гемодинамики,
оценка секторального водного баланса, транспорта кислорода, использование современных методов экстракорпоральной детоксикации и протезирование функций жизненно важных органов и систем, улучшило результаты лечения больных
с тяжелой травмой и изменило общую структуру
осложнений и летальности. Появились совершенно новые нозологии, которых не регистрировали
ранее в клинической практике, такие как острое
повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции, полиорганная недостаточность, нозокомиальная пневмония, связанная с проведением искусственной вентиляции
легких (ИВЛ).
В настоящее время доказано, что неадекватно
подобранные параметры ИВЛ у больных с ОРДС
приводят к перерастяжению альвеол (волюмои баротравма), их коллабированию на выдохе
(ателектотравма), могут повреждать легочную
паренхиму, приводить к гиперпродукции цитокинов альвеолярными макрофагами (биотравма)
и, как следствие, к легочной воспалительной реакции, значительно ухудшая прогноз у больных
с ОПЛ/ОРДС [3, 5–7].
Одним из приемов респираторной терапии, наиболее эффективным при внелегочном ОРДС, является методика открытия альвеол (рекрутмент).
Маневр рекрутмента – это временное повышение
давления и/или объема в дыхательных путях в целях открытия альвеол, коллабированных вследствие интерстициального отека, и увеличения конечно-экспираторного объема легких [1].
Использование рекрутмента позволяет мобилизовать коллабированные альвеолы в газообмен,
увеличивает оксигенацию крови (при этом необходимо создать давление в дыхательных путях
50 см вод. ст. и более) [4].
При мобилизации альвеол имеются и отрицательные эффекты, такие как влияние на центральную гемодинамику за счет увеличения внутригрудного давления, снижение доставки кислорода, риск развития пневмоторакса.
Оценка степени эффективности и безопасности при проведении различных маневров открытия
альвеол позволит выбрать оптимальную методику
для проведения респираторной терапии.
Цель исследования: оценка влияния различных маневров открытия альвеол на показатели
системного кровообращения и транспорт кислорода у больных в критических состояниях
с ОПЛ/ОРДС.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
МЕТОДИКИ И МЕТОДЫ
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов,
включенных в исследование
Показатель
Число больных
Пол:
мужчины/женщины
Средний возраст,
лет
APACHE II, баллы*
SOFA, баллы*
GCS, баллы*
Податливость,
мл/см вод. ст.
РИ (PaO2/FiO2),
мм рт. ст.
Сердечный индекс,
л/(мин⋅м2)
1-я группа – 2-я группа – 3-я группа –
методика
методика
пошаговая
«40 × 40» «по давлению» методика
19
19
19
16/3
16/3
19/0
43,1 ± 14,6
15,5 ± 4,2
5,6 ± 1,5
9,6 ± 3,9
49,1 ± 15,9
16,5 ± 4,3
6,4 ± 2,2
9,1 ± 3,1
37,3 ± 11,9
16,2 ± 6,0
6,4 ± 2,3
7,4 ± 4,4
57,5 ± 15,7
58,7 ± 13,1
55,0 ± 13,4
190,4 ± 30,7
198,1 ± 29,9 197,8 ± 47,6
2,6 ± 1,1
2,7 ± 0,7
2,8 ± 1,9
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
*На момент поступления больного.
Клиническая характеристика пациентов,
включенных в исследование, представлена в таблице 1.
Рентгенологическими критериями ОПЛ/ОРДС
считали появление диффузных двухсторонних инфильтратов на рентгенограмме при отсутствии
клиники левожелудочковой недостаточности.
Для диагностики ОПЛ/ОРДС использовали
критерии Европейско-Американской согласительной конференции (1994 г.):
– острое начало;
– диффузные двухсторонние инфильтраты на
рентгенограмме;
– снижение респираторного индекса (РИ), определяемого как PaO2/FiO2, ниже 300 (200) мм рт. ст.;
– отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности.
В первые сутки от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и через
48 ч фиксировались наихудшие показатели для
оценки по шкале APACHE II. Ежедневно проводилась оценка состояния пациентов по шкале ком
Глазго (GCS), шкале оценки тяжести полиорганной недостаточности у больных с сепсисом
(SOFA).
Оценка дыхательной функции по шкале
Murray проводилась всем пациентам в первые трое
суток, затем через день в течение всего периода
проведения ИВЛ.
Неинвазивная диагностика параметров центральной гемодинамики осуществлялась с помощью монитора Hemosonic-100 («ARROW»,
США). Принцип его действия основан на одновременном независимом ультразвуковом измерении площади сечения аорты и скорости кровотока, что возможно благодаря наличию двух
ультразвуковых датчиков, расположенных на
трансэзофагеальном зонде, вводимом пациенту
через нос или через рот. Автоматически в режиме
реального времени монитор измеряет 5 показателей и рассчитывает дополнительно 9 параметров
центральной гемодинамики. Капсула датчиков
содержит пьезоэлектрические датчики. Частота
ультразвукового датчика – 10 МГц, датчика
Допплера – 5 МГц. Каждый датчик представляет
собой одновременно излучатель и приемник. Диаметр аорты измеряется в режиме М-эхо, в это
время допплеровский датчик измеряет скорость
кровотока в аорте.
Результаты и обсуждение
Одной из основных задач нашего исследования
явилось изучение влияния маневра открытия альвеол на показатели центральной гемодинамики,
которые регистрировались методом трансэзофагеальной допплерографии.
В момент проведения маневра открытия альвеол вынуждено создается высокое внутригрудное
давление, которое позволяет включить в газообмен коллабированные альвеолы, но вместе с тем
может негативно воздействовать на центральную
гемодинамику за счет увеличения преднагрузки.
Для оценки состояния центральной гемодинамики проанализированы: сердечный выброс, сердечный индекс, среднее АД и ЧСС.
Дисперсионный анализ изменений сердечного выброса, связанных с проводимым маневром
открытия альвеол, не выявил статистически достоверных различий между группами на всех этапах наблюдения. Во время маневра открытия
альвеол отмечалось его выраженное негативное
влияние на сердечный выброс, что привело к статистически достоверному снижению сердечного
выброса от исходного 5,3 ± 2,5 до 3,6 ± 1,7 л/мин
(p<0,0001) (рис. 1).
Изменения сердечного индекса в группах, отличающихся по методике маневра открытия альвеол, статистически достоверно не различались
(рис. 2).
Во всех группах статистически достоверных
различий при дисперсионном анализе вычисленных показателей доставки кислорода не выявлено
(табл. 2).
Доставка кислорода исходно составляла
775,4 ± 420,5 мл/(мин⋅м2), уменьшаясь во время
проведения
маневра
открытия
альвеол
л/мин
7
6
5
4
3
2
1
0
До
Во
После Через Через Через
рекрут- время рекрут- 30 мин 1 ч
2ч
мента рекрут- мента
мента
Рис. 1. Динамика сердечного выброса
Через
1 сут
Через
2 сут
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДЫ
23
Таблица 2
Динамика доставки кислорода в изучаемых группах больных, мл/(мин⋅м2)
До рекрутмента
Во время рекрутмента
После рекрутмента
Через 30 мин
Через 1 ч
Через 2 ч
Через 1 сут
Через 2 сут
1-я группа (n = 19)
709,5 ± 297,5
515,6 ± 198,8
569,8 ± 211,9
633,4 ± 223,3
663,7 ± 274,9
827,0 ± 605,3
771,4 ± 200,3
670,2 ± 234,1
2-я группа (n = 19)
804,9 ± 217,3
530,6 ± 192,2
675,5 ± 244,7
695,2 ± 224,2
714,9 ± 227,8
740,7 ± 239,0
864,2 ± 302,3
758,8 ± 236,8
до 520 ± 287,7 мл/(мин⋅м2) (p < 0,0001). Через
1 ч доставка кислорода равнялась 706,7 ±
± 455,0 мл/(мин⋅м2) (p = 0,01), затем последующие
показатели статистически достоверно не отличались от исходных (рис. 3).
Во время проведения маневра открытия альвеол отмечалось его выраженное негативное влияние на сердечный выброс, сердечный индекс,
среднее АД, что приводило к статистически достоверному снижению этих показателей по сравнению с исходными. Восстановление до начальных
значений происходит лишь спустя 2 ч.
Выраженное снижение насосной функции
сердца является следствием повышения внутрил/(мин⋅м2)
3
2
1
0
До
Во
После Через Через Через
рекрут- время рекрут- 30 мин 1 ч
2ч
мента рекрут- мента
мента
Через
1 сут
Через
2 сут
Рис. 2. Динамика сердечного индекса
мл/(мин⋅м2)
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
3-я группа (n = 19)
В общей группе (n = 57)
811,7 ± 638,3
515,4 ± 425,1
661,7 ± 421,3
699,1 ± 500,5
742,1 ± 710,4
664,6 ± 224,7
759,3 ± 278,5
743,2 ± 215,4
775,4 ± 420,5
520,5 ± 287,6
636,8 ± 306,2
676,6 ± 338,7
706,7 ± 455,0
745,7 ± 397,7
797,1 ± 262,6
721,2 ± 227,7
грудного давления при проведении маневра открытия альвеол независимо от методики проведения, что ведет к уменьшению доставки кислорода
к тканям, несмотря на повышение РИ.
Полученные результаты подтверждают, что при
проведении маневра открытия альвеол требуется
тщательный мониторинг центральной гемодинамики, который позволяет оценить эффективность
и безопасность процедуры с позиций системного
транспорта кислорода, а не только улучшения оксигенации.
Выводы
1. При проведении маневра открытия альвеол
отмечается выраженное кратковременное негативное влияние на параметры центральной гемодинамики, независимо от метода маневра. Сердечный
выброс во время маневра открытия альвеол снижался c 5,3 ± 2,5 до 3,6 ± 1,7 л/мин (p < 0,0001)
в общей группе (n = 57), а спустя 2 ч восстанавливался до исходных значений – 5,0 ± 2,5 л/мин
(p > 0,5). Среднее АД снижалось с 93,0 ± 13,6 до
80,7 ± 17,5 мм рт. ст (p < 0,0001) во время проведения маневра и возвращалось к исходному показателю – 92,2 ± 12,9 мм рт. ст. (p > 0,5) через 1 ч.
2. Снижение доставки кислорода при проведении маневра открытия альвеол у больных с внелегочным ОПЛ/ОРДС на ранних стадиях идентично
во всех группах. Доставка кислорода уменьшалась
с 775 ± 420,5 до 520 ± 287,7 мл/(мин⋅м2), а через 1 ч
повышалась до 706,8 ± 455,0 мл/(мин⋅м2)
(p = 0,01).
3. Применение различных методик маневра
открытия альвеол не привело к развитию ятрогенных осложнений в виде пневмоторакса и нарушений сердечного ритма.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
До
Во
После Через Через Через Через Через
рекрут- время рекрут- 30 мин 1 ч
2ч
1 сут 2 сут
мента рекрут- мента
мента
Рис. 3. Динамика доставки кислорода
3.
4.
Гельфанд, Б. Р. Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / Б. Р. Гельфанд,
В. Л. Кассиль, Д. Н. Проценко и др. – М.: Литтерра, 2007.
Кассиль, В. Л. Острый респираторный дистресс-синдром / В. Л. Кассиль, Е. С. Золотокрылина. – М., 2003.
Dreyfuss, D. Ventilator-induced lung injury: lessons from
experimental studies / D. Dreyfuss, G. Saumon // Am. J.
Respire Crit. Care Med. – 1998. – Vol. 157. – P. 294–323.
Marini, J. J. Ventilator-induced airway dysfunction? /
J. J. Marini // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. –
Vol. 163. – P. 806–807.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Время
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
5.
6.
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Parsons, P. E. Lower tidal volume ventilation and plasma
cytokine markers of inflammation in patients with acute lung
injury / P. E. Parsons et al. // Crit. Care Med. – 2005. –
Vol. 33. – P. 1–6.
Slutsky, A. S. Lung injury caused by mechanical ventilation /
A. S. Slutsky // Chest. – 1999. – Vol. 116. – P. 9S–15S.
7.
Webb, H. H. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures.
Protection by positive end-expiratory pressure / H. H. Webb,
D. F. Tierney // Am. Rev. Respir. Dis. – 1974. – Vol. 110. –
P. 556–565.
Поступила 15.09.2011
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616-008.9:616.1-089]-089.5-032-036.8
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ОЖИРЕНИЕМ
Л. А. Бокерия*, Г. В. Лобачёва, И. И. Скопин, К. Э. Диасамидзе, Ю. А. Нехай, М. М. Рыбка,
С. Х. Омонов, Д. Я. Хинчагов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Высокая грудная эпидуральная анестезия в сочетании с пропофолом и ИВЛ (ВГЭА+) является
методом выбора анестезиологического пособия у больных кардиохирургического профиля с
ожирением. Показано, что ВГЭА+ более эффективна как компонент обеспечения периоперационной безопасности во время операции на сердце у больных с ожирением, чем многокомпонентная общая анестезия на основе наркотических анальгетиков (ОАНА). Использование
ВГЭА+ значительно снижает частоту развития сердечно-легочной и полиорганной недостаточности.
К л ю ч е в ы е с л о в а: больные с ожирением, высокая грудная эпидуральная анестезия, хирургическое лечение ИБС, хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.
High thoracic epidural anesthesia combined with propofol and ALV (HTEA+) is the method of choice for
anesthesia care in patients of cardiosurgical profile with obesity. It is shown that HTEA+ is more effective as a component of perioperative safety providing during cardiac surgery in patients with obesity than
polypharmaceutical general anesthesia on basis of narcotic analgesics (GANA). HTEA+ application
increasingly reduces the frequency of cardiopulmonary and multiorgan failure development.
K e y w o r d s: patients with obesity, high thoracic epidural anesthesia, surgical treatment of IHD, surgical treatment of acquired heart valvular disease.
По данным Организации экономического содружества и развития стран (ОЭСР), среди жителей развитых стран каждый второй человек страдает избыточным весом, а один из шести – ожирением. Возглавляют рейтинг Мексика и США [24,
25]. В этих странах лишний вес имеют примерно
70% граждан, а ожирением страдают более трети
населения, при этом еще в конце прошлого века
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
1–5% составляли люди, страдающие морбидным
ожирением [8]. В России доля людей с лишним весом составляет около 50%, а с ожирением – 15%
[1, 2, 4].
Малоподвижный образ жизни и высококалорийная пища ведут к увеличению числа людей,
страдающих ожирением. По прогнозам экспертов,
число людей, страдающих ожирением, во всем ми-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ре, в том числе и в России, в ближайшие годы будет устойчиво расти – в среднем на 1–3% в год
[7–9, 11, 23].
Ожирение приобретает социальное значение,
так как существенно снижает качество жизни
и ведет к сокращению ее продолжительности [1, 9,
22]. Особенно опасно морбидное ожирение,
при котором уровень смертности людей в возрасте
25–35 лет в 12 раз больше, чем у людей с нормальным весом [8, 14].
При ожирении достоверно увеличивается
риск заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний. Это прежде всего связано с чаще встречающимися при ожирении атеросклерозом и артериальной гипертензией [7,
10, 15–20]. У больных с ожирением наблюдаются нарушения всех видов обмена веществ, что на
фоне большой массы жировой ткани приводит
к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, используемых
в анестезиологии [5, 6, 12, 13, 21]. Данное положение делает особенно важным выбор метода
анестезии и соответствующих препаратов в кардиохирургии, так же как и подбор безопасных
дозировок.
По данным литературы, исследования, посвященные проблеме анестезиологического обеспечения операций на сердце у больных с ожирением,
носят ограниченный характер. Работы, посвященные применению высокой грудной эпидуральной
анестезии (ВГЭА) у данных больных, единичны
[3, 5].
Целью настоящего исследования явилась
оценка эффективности и безопасности применения ВГЭА как компонента анестезиологического
обеспечения у больных с ожирением, оперированных на сердце.
25
тывался как отношение массы тела к квадрату
длины тела:
При этом лишний вес соответствует ИМТ, равному 25–29,9 кг/м2, ожирение – 30–34,9 кг/м2,
выраженное ожирение – 35–39,9 кг/м2.
В зависимости от массы тела все больные были
разделены на 2 группы: больные с нормальной массой тела (ИМТ<25 кг/м2), в среднем 23,5 ± 1,9 кг/м2
(ИМТmin=14,2 кг/м2), и больные с ожирением
(ИМТ>30 кг/м2), в среднем 32,4 ± 1,8 кг/м2
(ИМТmax=38,9 кг/м2).
В зависимости от метода анестезии в каждой
группе были выделены 2 подгруппы: основная
и контрольная.
В основную подгруппу с ИМТ < 25 кг/м2
вошли 92 пациента, у которых методом выбора
анестезии была ВГЭА в сочетании с пропофолом
и ИВЛ (1-я подгруппа, ВГЭА+). Контрольную,
2-ю подгруппу составили 71 пациент, у которых
использовалась многокомпонентная общая анестезия на основе наркотических анальгетиков
(ОАНА).
В основную подгруппу с ИМТ > 30 кг/м2 вошли 93 больных, у которых методом выбора анестезии была ВГЭА в сочетании с пропофолом
и ИВЛ (3-я подгруппа). Контрольную, 4-ю подгруппу составили 75 пациентов, у которых использовалась многокомпонентная ОАНА.
В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных, включенных в исследование.
Внутри групп по всем параметрам подгруппы
были сопоставимы. Между группами отмечалась
статистически значимая разница по весу – в результате достоверно отличались площадь поверхности тела (ППТ) и ИМТ.
Подавляющее большинство больных с ожирением страдали от ИБС (табл. 2). Встречаемость данной нозологии в 3-й и 4-й подгруппах
не отличалась статистически значимо, но была
достоверно больше, чем в 1-й и 2-й подгруппах.
Приобретенные пороки сердца внутри групп
встречались также одинаково часто, но у больных с нормальным весом отмечались чаще, чем
у больных с ожирением. Встречаемость сочетанной патологии во всех подгруппах достоверно не
отличалась.
Материал и методы
В исследование включены 331 пациент
(217 мужчин и 114 женщин) в возрасте 54,5 ± 9,9 года (от 29 до 56 лет), оперированных по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), приобретенных
пороков сердца (ППС) и их сочетания (ИБС+ППС)
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с января 2006
по декабрь 2008 г.
Выраженность ожирения оценивали с помощью индекса массы тела (ИМТ), который рассчи-
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Показатель
Муж./жен.
Возраст, лет
Масса тела, кг
Рост, см
Площадь поверхности тела, м2
ИМТ, кг/м2
ИМТ < 25 кг/м2
1-я подгруппа (n=92)
2-я подгруппа (n=71)
54/38
54,5 ± 13,3
69,2 ± 8,6
172,9 ± 8,5
1,82 ± 0,16
23,1 ± 1,9
44/27
53,1 ± 11,9
67,7 ± 7,8
172,1 ± 7,8
1,84 ± 0,16
24,0 ± 1,9
ИМТ > 30 кг/м2
3-я подгруппа (n=93)
4-я подгруппа (n=75)
51/42
54,6 ± 7,9
96,4 ± 9,5*
172,4 ± 6,9
2,16 ± 0,14*
32,3 ± 1,7*
* Достоверная разница между 1-й и 3-й подгруппами; ** достоверная разница между 2-й и 4-й подгруппами.
42/33
55,0 ± 8,7
97,6 ± 10,6**
169,8 ± 6,3
2,18 ± 0,15**
32,6 ± 1,8**
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м2).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 2
Распределение больных по диагнозам, абс. (%)
ИМТ < 25 кг/м2
Заболевание
1-я подгруппа
(n=92)
ИБС
ППС
ИБС + ППС
54 (58,7)
28 (30,4)
10 (10,9)
ИМТ > 30 кг/м2
2-я подгруппа
(n=71)
p
3-я подгруппа
(n=93)
43 (60,6)
22 (31,0)
6 (8,5)
0,80
0,93
0,60
80 (86,0)*
8 (8,6)*
5 (5,4)
4-я подгруппа
(n=75)
63 (84,0)**
7 (9,3)**
5 (6,7)
p
0,71
0,86
0,72
* Достоверная разница между 1-й и 3-й подгруппами; ** достоверная разница между 2-й и 4-й подгруппами.
Таблица 3
Распределение больных с ППС по диагнозам, абс. (%)
ИМТ < 25 кг/м2
Порок сердца
1-я подгруппа
(n=28)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Митральный стеноз
Митральная недостаточность
6 (21,4)
5 (17,9)
11 (39,3)
6 (21,4)
2-я подгруппа
(n=22)
4 (18,2)
4 (18,2)
10 (45,5)
4 (18,2)
Среди больных с ИБС и сочетанной патологией превалировали пациенты с многососудистыми
поражениями коронарных артерий (КА), доля которых во всех подгруппах была сходная. Чаще всего были поражены передняя межжелудочковая
ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии, огибающая ветвь (ОВ) и правая коронарная артерия
(ПКА). По локализации поражений КА подгруппы также не отличались.
Среди больных 1-й и 2-й подгрупп большинство были оперированы по поводу митрального стеноза (табл. 3). В 3-й и 4-й подгруппах вмешательства по другому поводу выполнялись одинаково
часто.
Кроме ожирения пациенты имели другие сопутствующие заболевания (от 2 до 5 у каждого
больного). По тяжести основного заболевания
и сопутствующей патологии группы были сопоставимы между собой.
Средняя ФВ ЛЖ в 1-й и 2-й подгруппах составила 56,8 ± 9,7 и 55,5 ± 10,1% соответственно
(р=0,40), а в 3-й и 4-й подгруппах – 53,7 ± 9,6
и 52,6 ± 8,6% (р=0,43). Разница между 1-й и 3-й
подгруппами была статистически значимая
Таблица 4
Размеры и объемы левых отделов сердца по
данным УЗИ
Показатель
ЛП, мм
КСР, мм
КДР, мм
КСО, мл
КДО, мл
ФВ ЛЖ, %
ИМТ < 25 кг/м2
1-я
подгруппа
2-я
подгруппа
ИМТ > 30 кг/м2
3-я
подгруппа
4-я
подгруппа
44,1 ± 5,9
47,7 ± 5,8
40,1 ± 5,3
43,7 ± 4,5
38,0 ± 7,1
35,9 ± 7,8
35,2 ± 6,2
37,0 ± 8,0
59,9 ± 7,8
58,1 ± 8,0
50,8 ± 8,1
53,2 ± 8,8
78,8 ± 37,0 82,6 ± 38,6 70,4 ± 27,9 72,5 ± 30,1
166,7 ± 43,4 170,1 ± 45,0 155,6 ± 39,15 156,0 ± 40,1
56,8 ± 9,7
55,5 ± 10,1
53,7 ± 9,6
52,6 ± 8,6
ИМТ > 30 кг/м2
p
0,77
0,97
0,66
0,77
3-я подгруппа
(n=8)
4-я подгруппа
(n=7)
p
2 (25,0)
3 (37,5)
2 (25,0)
1 (12,5)
1 (14,3)
2 (28,6)
2 (28,6)
2 (28,6)
0,60
0,71
0,87
0,45
(р=0,03), а разница между 2-й и 4-й подгруппами
имела тенденцию к достоверности (р=0,06). Размеры и объемы левых отделов сердца у больных
1-й и 2-й подгрупп были статистически незначимо
увеличены по сравнению с больными 3-й и 4-й
подгрупп за счет высокого процента встречаемости ППС (табл. 4).
Соотношение больных с ФВ ЛЖ более 50%, так
же как и от 40 до 50%, и менее 40%, в подгруппах
достоверно не отличалось (табл. 5).
На основании «Градации нормальных значений и снижения основных показателей спирограммы к кривой поток–объем в процентах от
должных величин» (по Р. Ф. Клементу) было установлено, что пациенты с нормальной массой тела
в основном имели «нормальные» и «условно нормальные» градации (табл. 6). Среди больных
с ожирением встречались также пациенты с «рестрикцией» и «значительной рестрикцией». Больные с «легкой рестрикцией» внешнего дыхания
встречались одинаково часто во всех исследуемых
подгруппах.
С целью премедикации применяли бензодиазепины на ночь per os. За 30 мин до поступления
в операционную больным вводили внутримышечно промедол в дозе 0,2 ± 0,01 мг/кг и диазепам
в дозе 0,2 ± 0,01 мг/кг.
Таблица 5
Распределение больных по фракции выброса
ЛЖ (по данным УЗИ), абс. (%)
ИМТ < 25 кг/м2
ИМТ > 30 кг/м2
ФВ ЛЖ
1-я
подгруппа
2-я
подгруппа
3-я
подгруппа
4-я
подгруппа
Более 50%
40–50%
Менее 40%
58 (63,0)
28 (30,4)
6 (6,5)
47 (66,2)
20 (28,2)
4 (5,6)
55 (59,1)
31 (33,3)
7 (7,5)
46 (61,3)
24 (32,0)
5 (6,7)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 6
Распределение пациентов по результатам основных показателей спирометрии, абс. (%)
Норма
1-я (n = 92)
2-я (n = 71)
3-я (n = 93)
4-я (n = 75)
48 (52,2)
39 (54,9)
37 (39,8)
31 (41,3)
Условная норма
Легкая рестрикция
Рестрикция
30 (32,6)
21 (29,6)
28 (30,1)
24 (32,0)
1 (1,1)
–
7 (7,5)
5 (6,7)
13 (14,1)
11 (15,5)
19 (20,4)
14 (18,7)
Катетеризацию эпидурального пространства
(ЭП) выполняли в операционной, на уровне Th2–3
или Th3–4, после обеспечения венозного доступа.
Позицией выбора для постановки эпидурального катетера у больных с ожирением являлось
положение сидя (n=76), так как положение лежа
(n=17) затрудняло пункцию ЭП. Среди 92 больных с нормальным весом пункция ЭП в положении сидя выполнялась в 60 случаях.
У всех больных индукцию проводили на основе дормикума 0,2 ± 0,01 мг/кг или пропофола
2,0 ± 0,2 мг/кг и фентанила 5 ± 0,7 мкг/кг дробно.
Интубацию трахеи выполняли с помощью ардуана. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме умеренной гипервентиляции.
Адекватность вентиляции оценивали по результатам анализа газового состава артериальной крови.
ВГЭА достигалась введением местного анестетика ропивокаина в ЭП с помощью перфузора (со
скоростью 25–30 мл/ч) сразу после интубации. Дозу препарата рассчитывали исходя из количества
сегментов спинного мозга, требующих блокады,
а также с учетом возраста, роста и веса пациентов.
Доза ропивокаина на 1 сегмент спинного мозга
у больных в возрасте от 30 до 44 лет составила 2 мл,
от 45 до 54 лет – 1,5–1,8 мл, от 55 до 64 лет –
1,2–1,5 мл, от 65 до 70 лет – 1,0–1,1 мл, у пациентов
старше 70 лет – 0,9 мл.
В качестве гипнотического компонента анестезии использовали пропофол 3–5 мг/кг/ч или дормикум 0,2 мг/кг/ч.
У больных 2-й и 4-й подгрупп была использована методика многокомпонентной общей анестезии
на
основе
фентанила
в
дозе
6,0 ± 0,8 мкг/кг/ч. В качестве гипнотического
компонента анестезии у них также использовали
пропофол 3–5 мг/кг/ч или дормикум 0,2 мг/кг/ч.
Всем больным в предперфузионном периоде
проводили инфузию кристаллоидных растворов.
Объем инфузии до начала ИК в 1-й и 3-й подгруппах составил 12–15 мл/кг, в 2-й и 4-й подгруппах –
8–10 мл/кг (р<0,05).
Основной этап операции всем больным выполняли в условиях ИК, гипотермии (28 °С) и фармакохолодовой кардиоплегии. С целью защиты миокарда применяли раствор Кустодиол. Адекватность перфузии оценивали по показателям
кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови, скорости диуреза. Свертываемость крови контролировали по времени активированного свертывания.
Стандартный интраоперационный мониторинг включал регистрацию ЭКГ, инвазивное измерение АДс, АДд, АДср, ЧСС, пульсоксиметрию.
Значительная рестрикция
–
–
2 (2,2)
1 (1,3)
Для оценки центральной гемодинамики катетеризировали внутреннюю яремную вену и легочную артерию. Сердечный выброс измеряли термодилюционным методом с помощью катетера
Swan–Ganz.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью электронных таблиц «Microsoft
Excel» и пакета прикладных программ Statistica for
Windows v. 7.0 («StatSoft Inc.», США).
Рассчитывались значения средних величин
(М), стандартные отклонения средних величин
(σ), 95% доверительный интервал.
Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента
для двух независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли U-критерий
Манна–Уитни для несвязанных совокупностей.
Изменение показателей в динамике оценивали
с помощью парного t-критерия Стьюдента для зависимых выборок или непараметрический критерий Уилкоксона.
Статистически значимыми считались отличия
при p<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01
(99% уровень значимости).
Результаты и обсуждение
Из 75 больных с ожирением, включенных в 4-ю
подгруппу, в 4 (5,3%) случаях пункция ЭП была
технически невозможна из-за недостаточной длины иглы Туохи максимального размера (в дальнейшем эти больные были включены в 3-ю подгруппу). У больных с нормальным весом невозможность пункции по той же причине не была
отмечена. Число попыток, необходимых для
пункции ЭП в положениях сидя и лежа, представлено в таблицах 7, 8.
Катетеризация ЭП у больных с ожирением занимала 9,3 ± 2,5 мин, что было достоверно больше, чем у больных с нормальным весом (7,1 ±
± 1,8 мин) (р<0,01).
Таблица 7
Успешность катетеризации эпидурального
пространства в положении сидя, абс. (%)
Число
попыток
1-я подгруппа
(n=60)
3-я подгруппа
(n=76)
С 1-го раза
Со 2-го раза
С 3-го раза
С 4-го раза
34 (56,7)
19 (31,7)
7 (11,7)
–
13 (17,1)
22 (28,9)
30 (39,5)
11 (14,5)
р
<0,0001
0,73
0,0001
0,0005
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Подгруппы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 8
Успешность катетеризации эпидурального пространства в положении лежа, абс. (%)
Число
попыток
1-я подгруппа
(n=32)
3-я подгруппа
(n=17)
р
С 1-го раза
Со 2-го раза
С 3-го раза
С 4-го раза
9 (28,1)
17 (53,1)
6 (18,8)
–
–
4 (23,5)
8 (47,1)
5 (29,4)
<0,0009
0,03
0,04
0,01
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Из специфических осложнений, связанных непосредственно с постановкой эпидурального катетера, среди всех пациентов 1-й и 3-й подгрупп у 12
(6,5%) больных отмечалась боль в спине, которая
носила неинтенсивный характер и разрешалась
в ближайшие 10–15 мин. У 8 (4,3%) больных отмечался коллапс: им постановку катетера завершали
в положении лежа. В 6 (3,2%) случаях пунктировалась твердая мозговая оболочка с последующей перестановкой иглы на другом уровне. Такие теоретически возможные, грозные осложнения, как гематома и/или абсцесс позвоночного канала,
а также параплегия нижних конечностей, нами отмечены не были.
Частота сердечных сокращений при поступлении больных в операционную в подгруппах не отличалась достоверно и незначительно увеличивалась во время интубации трахеи (рис. 1). На этапе
стернотомии ВГЭА+ обеспечивала адекватную
анальгезию и симпатическую блокаду, что нашло
свое отражение в уменьшении ЧСС с 68 ± 7 до
63 ± 6 уд/мин как у больных с нормальной массой
тела, так и с ожирением (р<0,0001). У больных
с ОАНА использование даже больших доз наркотических анальгетиков перед стернотомией не
обеспечивало достаточную анальгезию, что вызывало увеличение ЧСС с 66 ± 6 до 74 ± 6 уд/мин
(р<0,0001).
В доперфузионном периоде у больных с ВГЭА+
как с ожирением, так и с нормальной массой тела
наблюдали более выраженное снижение АДср, чем
у больных с ОАНА, за счет вазоплегии, вызванной
симпатической блокадой (рис. 2). На фоне адекватной инфузионной терапии в 1-й и 3-й подгруппах
гемодинамика отличалась стабильностью, в отличие от 2-й и 4-й подгрупп отсутствовали перепады
АДср на наиболее травматичных этапах операции.
Во время ИК перфузионное давление в 1-й
и 3-й подгруппах составило 55 ± 9 мм рт. ст., в 2-й
и 4-й подгруппах – 58 ± 10 мм рт. ст. (р>0,05).
Отсутствие гемодинамически значимой реакции на этапах операции позволяет предполагать
эффективную защиту сердечно-сосудистой системы с помощью ВГЭА+ у больных как с нормальным весом, так и с ожирением.
В доперфузионном периоде в 1-й и 3-й подгруппах в ответ на уменьшение ЧСС увеличивался ударный объем (УО), тогда как во 2-й и 4-й подгруппах
УО снижался на фоне учащения ритма (рис. 3).
На самых болезненных этапах операции УО статистически значимо отличался внутри групп.
По сравнению с исходными данными СВ
(л/мин) не менялся в динамике во всех исследуемых подгруппах, хотя механизм его поддержания
на том же уровне был разный. В 1-й и 3-й подгруппах он поддерживался в результате увеличения УО
на фоне уменьшения частоты ритма, тогда как во
2-й и 4-й подгруппах – в результате его учащения
на фоне уменьшенного УО. Это свидетельствует
об экономном режиме деятельности сердечно-сосудистой системы в группе ВГЭА+, что, по наше-
уд/мин
80
70
60
Исход
Кожный разрез
Стернотомия
Начало ИК
1-я подгруппа
Конец ИК
3-я подгруппа
2-я подгруппа
4-я подгруппа
Конец операции Через 6 ч в ОРИТ
Рис. 1. Динамика ЧСС на различных этапах операции
мм рт. ст.
80
70
60
Исход
Кожный разрез
Стернотомия
Начало ИК
1-я подгруппа
2-я подгруппа
Рис. 2. Динамика АДср на различных этапах операции
Конец ИК
Конец операции Через 6 ч в ОРИТ
3-я подгруппа
4-я подгруппа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
мл
99
91
83
75
Исход
Кожный разрез
Стернотомия
Начало ИК
1-я подгруппа
Конец ИК
3-я подгруппа
2-я подгруппа
4-я подгруппа
Конец операции Через 6 ч в ОРИТ
Рис. 3. Динамика ударного объема сердца (норма 60–100 мл) на различных этапах операции
ммоль/л
18
12
6
Исход
Конец ИК
Кожный шов
1-я подгруппа
Поступление в ОРИТ
Через 6 ч в ОРИТ
3-я подгруппа
2-я подгруппа
Через 12 ч в ОРИТ
4-я подгруппа
му мнению, является важным для больных кардиохирургического профиля.
В постперфузионном периоде ЦВД корригировали медленным смещением перфузата из оксигенатора АИК и инфузионной терапией.
Оптимальный режим гемодинамики в постперфузионном периоде способствовал уменьшению доз кардиотоников у больных с ВГЭА+ как
с ожирением, так и с нормальным весом по сравнению с больными с ОАНА (табл. 9).
Для поддержания адекватной гемодинамики
в 4-й подгруппе в постперфузионном периоде адреналин использовался у 21 (28%) пациента, что
статистически значимо превосходило число случаев его применения в 3-й подгруппе (n=12;
12,9%) (р=0,02). Сходные результаты были получены в 1-й и 2-й подгруппах, где число случаев
применения адреналина составило 10,9 и 23,9%
соответственно (р=0,03).
Исходный уровень глюкозы не отличался по
подгруппам. В раннем послеоперационном периоде
у больных из 2-й и 4-й подгрупп в ответ на нестабильность гемодинамики и применение адреналина
достоверно чаще отмечались случаи гипергликемии, чем у больных 1-й и 3-й подгрупп (рис. 4).
Нормализация послеоперационной гликемии без
инсулинотерапии у больных с ожирением и ВГЭА+
протекала быстрее (3-я подгруппа), чем у больных
с нормальным весом и ОАНА (2-я подгруппа).
Сходная тенденция отмечена в динамике уровня лактата, исходный показатель которого также
не отличался по подгруппам. Послеоперационный
уровень лактата у больных 3-й подгруппы был достоверно меньше, чем у больных 2-й (рис. 5).
Доза пропофола во всех подгруппах не отличалась достоверно. Во 2-й и 4-й подгруппе она составила 4,5 ± 0,4 мг/кг/ч, в 1-й и 3-й подгруппе –
4,5 ± 0,5 мг/кг/ч (р>0,05).
Доза использованного фентанила в течение
всей операции во 2-й и 4-й подгруппе составила
5,8 ± 0,8 мкг/кг/ч, из них 5 мкг/кг применялось
для интубации, тогда как в 1-й и 3-й подгруппе
фентанил применялся только на этапе интубации
(р<0,001). На остальных этапах операции фентанил не применяли – эпидуральное введение наропина обеспечивало эффективную анальгезию.
Подобное распределение использованных наркотиков по подгруппам позволило активизировать больных с ВГЭА+ в более ранние сроки после
оперативного вмешательства (табл. 10). Так, 43,5%
больных в 1-й подгруппе и 20,4% – в 3-й были экстубированы в течение 30 мин после кожного шва
на операционном столе, тогда как во 2-й и 4-й
подгруппе ни один больной в операционной экстубирован не был (р<0,0001).
При сравнении длительности ИВЛ у больных
2-й и 3-й подгруппы было установлено, что в течение первых 6 ч перевести на самостоятельное дыТаблица 9
Дозы катехоламинов, применяемых в послеоперационном периоде (мкг/кг/мин)
Препарат
Допамин
Добутамин
Адреналин
ИМТ < 25 кг/м2
1-я подгруппа
5,6 ± 1,1
7,0 ± 1,5
0,04 ± 0,01
2-я подгруппа
6,0 ± 1,3
7,6 ± 1,7
0,05 ± 0,02
ИМТ > 30 кг/м2
p
3-я подгруппа
0,04
0,02
<0,01
5,91 ± 1,14
7,40 ± 1,8
0,046 ± 0,01
4-я подгруппа
6,29 ± 1,35
7,98 ± 1,91
0,049 ± 0,011
p
0,05
0,04
0,01
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Рис. 4. Динамика уровня глюкозы в крови (норма 4,4–6,6 ммоль/л) в послеоперационном периоде
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
мэкв/л
7
5
3
1
Исход
Конец ИК
Кожный шов
Поступление в ОРИТ
Через 6 ч в ОРИТ
1-я подгруппа
3-я подгруппа
2-я подгруппа
Через 12 ч в ОРИТ
4-я подгруппа
Рис. 5. Динамика уровня лактата в крови (норма 2–4 мэкв/л) в послеоперационном периоде
Таблица 10
Распределение больных по длительности ИВЛ, абс. (%)
Длительность ИВЛ
Экстубация на столе
Менее 6 ч
От 6–12 ч
От 12–24 ч
Более 24 ч
ИМТ < 25 кг/м2
1-я подгруппа
40 (43,5)
32 (34,8)
10 (10,9)
6 (6,5)
4 (4,3)
ИМТ > 30 кг/м2
p
2-я подгруппа
–
14 (19,7)
35 (49,3)*
15 (21,1)
7 (9,9)
<0,0001
0,03
<0,0001
0,009
0,18
3-я подгруппа
19 (20,4)*
27 (29,0)
22 (23,7)
18 (19,4)
7 (7,5)
4-я подгруппа
p
–
–
21 (28,0)
36 (48,0)
18 (24)
<0,0001
<0,0001
0,52
0,0001
0,004
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
* Статистически значимая разница между 2-й и 3-й подгруппами (р<0,05).
хание удалось 49,4% больных с ожирением и лишь
19,7% больных с нормальным весом (p<0,007).
Длительное время ИВЛ увеличивало время
пребывания больных в ОРИТ, которое достоверно
отличалось внутри обеих групп. При сравнении
времени пребывания в ОРИТ между 1-й и 4-й подгруппами была отмечена статистически значимая
разница. При использовании ВГЭА+ время пребывания в ОРИТ больных с ожирением не отличалось достоверно от времени пребывания больных
с нормальным весом, которым выполнялась
ОАНА.
Среднее время пребывания в ОРИТ в 1-й подгруппе составило 17,3 ± 8,7 ч, во 2-й – 22,8 ± 11,6 ч
(р=0,001); у больных с ожирением в 3-й подгруппе – 22,3 ± 10,0 ч; в 4-й – 27,2 ± 16,1 ч (р=0,02).
3. Использование ВГЭА+ значительно снижает анестезиологический риск за счет уменьшения
доз наркотических анальгетиков и кардиотропных
препаратов и, как следствие, способствует уменьшению частоты возникновения метаболических
расстройств и числа интра- и послеоперационных
осложнений.
4. В результате применения ВГЭА+ у больных
с ожирением статистически значимо сокращаются продолжительность ИВЛ и время пребывания
в ОРИТ.
5. Применение ВГЭА+ при операциях на сердце у больных с ожирением уменьшает частоту развития сердечно-легочной и полиорганной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
Выводы
1. ВГЭА+ является методом выбора анестезиологического пособия у больных кардиохирургического профиля с ожирением. Не отмечено ни одного случая развития эпидуральной гематомы, абсцесса, кровотечения, параплегии. Катетеризация
ЭП у больных с ожирением имеет свои технические особенности.
2. ВГЭА+ более эффективна как компонент
обеспечения периоперационной безопасности во
время операции на сердце у больных с ожирением,
чем ОАНА (особенности фармакодинамики анальгетиков и гипнотиков при ожирении), обеспечивает адекватную анестезию путем создания ганглионарного блока (анестезирующий эффект –
интра- и постоперационная анальгезия), перевода кровообращения в нормодинамический тип
(уменьшение постнагрузки), десимпатизации миокарда (улучшение коронарного кровотока) и, как
следствие, оптимизации показателей гомеостаза.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бутрова, С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова. –
РМЖ. – 2001. – Т. 2, № 9. – С. 56–60.
Бутрова, С. А. Висцеральное ожирение – ключевое звено
метаболического синдрома / С. А. Бутрова, Ф. Х. Дзгоева // Ожирение и метаболизм. – 2004. – Т. 1. – С. 10–16.
Корниенко, А. Н. Эпидуральная анестезия при операциях
на сердце у больных с ожирением / А. Н. Корниенко,
М. В. Кецкало, М. С. Бутовский // Анестезиология и реанимация. – 2004. – Т. 4. – С. 16–19.
Мельниченко, Г. А. Ожирение: эпидемиология, классификация, клиническая симптоматика и диагностика /
Г. А. Мельниченко, Т. И. Романцова // Ожирение;
под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М., 2004. –
С. 16–43.
Толмачев, К. М. Современные аспекты анестезиологического обеспечения больных с избыточной массой тела:
дис. … канд. мед. наук / К. М. Толмачев. – М., 2004. –
С. 26–33.
Adams, J. P. Obesity in anaesthesia and intensive care /
J. P. Adams, P. G. Murphy // Br. J. Anaesth. – 2000. –
Vol. 85. – Р. 91–108.
Alexander, C. M. Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol
Education Program (NCEP). NCEP defined metabolic syn-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
drome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease
among NHANES III participants age 50 years and older //
C. M. Alexander, P. B. Landsman, S. M. Teutsch et al. //
Diabetes. – 2003. – Vol. 2. – P. 1210–1214.
American Obesity Association Fact Sheet: http://www.
obesity.org/subs/fastfacts/obesity_US.shtml.World Wide Web.
2004. 6–2-2004.
Barlow, S. E. Obesity evaluation and treatment: Expert
Committee recommendations. The Maternal and Child
Health Bureau, Health Resources and Services Administration
and the Department of Health and Human Services //
S. E. Barlow, W. H. Dietz // Pediatrics. – 1998. – Vol. 102. –
P. 29.
Berg, A. H. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular
disease / A. H. Berg, P. E. Scherer // Circ. Res. – 2005.–
Vol. 96. – P. 939–949.
Bray, G. A. Obesity: a time bomb to be defused / G. A. Bray //
Lancet. – 1998. – Vol. 18. – P. 160–161.
Buckley, F. P. Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders / F. P. Buckley // Clinical anesthesia: ed.
P. G. Barash. – Philadelphia. – 1998. – P. 1170–1183.
Cheah, M. H. Obesity: basic science and medical aspects relevant to anesthetist / M. H. Cheah, P. C. A. Kam //
Anesthesia. – 2005. – Vol. 60. – Р. 1009–1025.
Drenick, E. J. Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men / E. J. Drenick, G. S. Bale, F. Seltzer et al. //
JAMA. – 1998. – Vol. 243. – P. 443–445.
Girman, C. J. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study
(4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study (AFCAPS/Tex-CAPS) / C. J. Girman
et al. // Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 93. – P. 136–141.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
31
Herrera, M. F. Diseases and problems secondary to massive
obesity // Update: Surgery for the morbidly obese patient /
M. F. Herrera, R. R. Lozano-Salazar, J. Gonzalez-Brranco et
al. – Toronto, Canada, 2000. – P. 55–62.
Juul, A. Low IGF levels: the risk of cardiovascular disease /
A. Juul // Topical Endocrinology. – 2004. – Vol. 14. – P. 21–22.
Lakka, H. M. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middleaged men / H. M. Lakka et
al. // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2709–2716.
Malik, S. Impact of the metabolic syndrome on mortality from
coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes
in United States adults / S. Malik et al. // Circulation. –
2004. – Vol. 110. – P. 1245–1250.
McNeill, A. M. The metabolic syndrome and 11-year risk of
incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in
communities study / A. M. McNeill et al. // Diabetes Care. –
2005. – Vol. 28. – P. 385–390.
Saravanakumar, K. Obesity and obstetric anesthesia /
K. Saravanakumar, S. G. Rao, G. M. Cooper // Anesthesia. –
2006. – Vol. 61. – Р. 36–48.
Update: surgery for the morbidly obese patient/ Ed.
M. Deitel. – Toronto, Canada, 2000.
Wang, L. Y. Economic analysis of a school-based obesity prevention program / L. Y. Wang, Q. Yang, R. Lowry et al. //
Obes. Res. – Vol. 11. – P. 1313–1324.
Wolf, A. M. Social and economic effects of body weight in the
United States / A. M. Wolf, G. A. Colditz // Am. J. Clin.
Nutr. – 1996. – Vol. 63. – 3 (Suppl.). – P. 466S–469S.
Zametkin, A. J. Psychiatric aspects of child and adolescent
obesity: a review of the past 10 years / A. J. Zametkin,
C. K. Zoon, H. W. Klein et al. // J. Am. Acad. Child. Adolesc.
Psychiatry. – 2004. – Vol. 43. – Vol. 134–150.
Поступила 14.10.2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК [616.12-005.4:616.127-089.844]-036.8
ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗИРОВАННОГО МНОГОФАКТОРНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПРЯМОЙ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОТРЕБНОСТЬ
В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (РЕЗУЛЬТАТЫ ТРЕХМЕСЯЧНОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
Л. А. Бокерия*, М. М. Алшибая, Н. Г. Бенделиани, С. Ф. Никонов
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В исследование включены 196 больных ИБС после проведенной прямой реваскуляризации миокарда. Пациенты были рандомизированы на 2 группы – группу вмешательства, в которой проводилось структурированное терапевтическое обучение больных, и контрольную группу.
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Показано, что индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивный
мониторинг через 3 мес после прямой реваскуляризации миокарда улучшают качество жизни
(КЖ) у больных по нескольким показателям и приводят к уменьшению симптомов депрессии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: прямая реваскуляризация миокарда, ишемическая болезнь сердца, обучение, качество жизни.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
The trials included 196 IHD patients after direct myocardium revascularization. The patients were randomized into 2 groups: intervention group in which structured therapeutic training of patients had been
provided and control group.
Individual structured therapeutic training and intensive monitoring within 3 months following direct myocardium revascularization were shown to improve the patients' life quality (LQ) in respect to several values and
reduce depression symptoms.
K e y w o r d s: direct myocardium revascularization, ischemic heart disease, training, life quality.
Коронарное шунтирование является «золотым
стандартом» лечения больных ИБС, призванным
восстановить кровоток в ишемизированном миокарде. Ухудшение результатов аортокоронарного
шунтирования (АКШ) со временем – важнейшая
проблема современной хирургии ИБС. Одной из
главных причин ухудшения считается прогрессирование атеросклероза в шунтированных и нешунтированных (нативных) коронарных артериях, а также в венозных шунтах. Особенно остро
ухудшение проявляется в течение первого года после операции, когда окклюзируются 15–25% наложенных аутовенозных трансплантатов [2]. Профилактика и лечение этих осложнений имеют
важное социально-экономическое значение [4].
В этой связи в раннем и в отдаленном периодах
после операции особая роль отводится специальным организационным программам [3, 11] по терапевтическому обучению больных, соблюдению
рекомендаций по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), направленных на уменьшение вероятности осложнений, рецидивов и прогрессирования заболевания, включая немедикаментозное и медикаментозное
воздействие на факторы риска (ФР). Несмотря на
многочисленные исследования, проводимые
в странах Европы и США, показатели контроля
главных факторов риска неудовлетворительны.
Только у 20% пациентов группы высокого и очень
высокого риска с помощью вторичной профилактики удается снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) до оптимального – менее 100 мг/дл, контроль за показателями
артериального
давления
(АД)
проводится у 34% больных [4, 7, 11].
Предотвращение развития атеротромбоза является основной терапевтической целью при лечении пациентов, что требует устранения факторов сердечно-сосудистого риска и, в частности,
консультирования пациентов для изменения образа жизни, медикаментозного лечения, отказа от
курения, контроля гиперлипидемии и гипертензии, а также контроля сахарного диабета [9, 11].
Структурированное обучение больных используется для оптимизации лечения различных хронических заболеваний, например сахарного диабета, бронхиальной астмы, ревматических и неврологических болезней, уже довольно давно,
но настоятельная необходимость обучения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями стала
осознаваться клиницистами только в последние
годы. В настоящее время разработаны программы
по обучению приверженности больных лечению
более чем для 45 различных патологических состояний, включая ИБС и пороки сердца. Нами разработана оптимизированная многофакторная программа лечения больных с ХСН, основанная на
принципах доказательной медицины [3, 8, 11].
Материал и методы
В исследование включены 196 больных с различными формами ИБС, поступивших в кардиохирургический стационар НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с декабря 2007 по декабрь 2008 г.,
которым было выполнено изолированное коронарное шунтирование или АКШ в сочетании с реконструктивными операциями на ЛЖ по поводу
постинфарктной аневризмы. Диагноз ИБС
и постинфарктной аневризмы ЛЖ был верифицирован на основании клинической картины заболевания, анамнеза, инструментальных методов
исследования и данных коронарографии. Диагноз
ХСН устанавливался на основании клинических
проявлений заболевания, данных инструментального обследования (признаки застоя в легких при
рентгенологическом исследовании, признаки нарушения систолической и/или диастолической
функции левого желудочка при ЭхоКГ).
Распределение больных по степени тяжести
ХСН проводили согласно классификации НьюЙоркской ассоциации сердца (NYHA).
Рандомизация
Исследование было одобрено комитетом по
этике. Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие на
участие в нем. Лицо, не участвующее в исследовании, проводило по телефону рандомизацию больных, которая состояла в произвольном распределении (с помощью таблицы случайных чисел) 196 пациентов на группы вмешательства и контроля.
В группе вмешательства проводилось структурированное терапевтическое обучение больных,
в контрольной группе пациентам были даны стандартные рекомендации по дальнейшей терапии.
Критерием включения в исследование явилась
операция по поводу ИБС на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Критерием исключения – наличие серьезных со-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
путствующих заболеваний, которые в течение
предстоящего года могли оказывать выраженное
влияние на риск летальности, болезненность и качество жизни пациента, неспособность и нежелание участвовать в исследовании.
Вмешательство
Вмешательство было информационным проектом, больные постоянно получали материалы и информацию для непрерывного улучшения качества
лечения в рамках вторичной профилактики ИБС
при выписке из стационара в научно-консультативном отделении НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Наряду со стандартными назначениями больным
повторно производили напоминания о необходимом лечении, высылали письма («призыв к действию») на фирменном бланке Центра. В дальнейшем
обучение в группе вмешательства индивидуализировалось в зависимости от объема операции: изолированное АКШ или АКШ в сочетании с геометрической реконструкцией (ГР) ЛЖ, с учетом наличия
симптомов ХСН и факторов риска.
Многофакторный подход к лечению включал:
– терапевтическое обучение пациентов после
хирургического лечения ИБС по индивидуальным
программам во время планирования «выписки из
стационара» в научно-консультативном отделении;
программы были структурированы по темам, фармакологическим и нефармакологическим подходам с целью достижения оптимальной терапии;
– интенсивное амбулаторное наблюдение пациентов после выписки из стационара с помощью
еженедельных посещений клиники через 1 мес,
а затем через 3, 6, 9 и 12 мес или при возникновении необходимости, а также с помощью телефонных опросов, во время которых исследователь
контролировал самочувствие пациента и отвечал
на возникшие вопросы; для улучшения обратной
связи с пациентами при возможности – контакт с больными с помощью интернет-технологий
(электронная почта);
– письменную информацию о медикаментозных и нефармакологических подходах на фирменном бланке Центра;
– интеграцию необходимых специалистов –
консультирование пациентов для решения вопроса о необходимости коррекции терапии во время
амбулаторного наблюдения.
В процессе работы были использованы три
основных источника информации о современных подходах к ведению больных ИБС в группе
очень высокого риска и ХСН: а) клинические рекомендации АСС/АНА по вторичной профилактике ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний [7, 11]; б) результаты проведенного нами
анализа рандомизированных клинических исследований, в которых оценивалась эффективность
обучения больных с ХСН [3]; в) журнальные статьи, содержащие отчеты о рандомизированных
клинических исследованиях медикаментозной
терапии, появляющиеся после опубликования
клинических рекомендаций [3]; г) оперативные
источники информации, получаемые по
33
Интернету (в качестве такого источника использовалась система MEDSCAPE's Pharmacotherapy
MedPulse (http://pharmacotherapy.medscape.com),
которая содержит самые свежие новости в области фармакотерапии, обновляющиеся два раза
в неделю) [3].
Обучение пациентов включало структурированные занятия по следующим темам, в зависимости от наличия или отсутствия сердечной недостаточности:
1. «Факторы риска» (рекомендации по питанию, контролю дислипидемии, уровня артериального давления, ожирения, сахарного диабета,
по прекращению курения и предотвращению возврата к этой привычке).
2. «Рекомендации по лекарственной терапии»
(включают рекомендации по применению аспирина и клопидогрела изолированно и в комбинации с другими антиагрегантными средствами,
а также статинов, иАПФ, бета-блокаторов).
3. «Общая информация о ХСН».
4. «Симптомы ХСН».
5. «Диета при ХСН».
6. «Медикаментозная терапия ХСН».
Продолжительность
занятия
составляла
45 мин. При проведении занятий использовались
слайды и наглядные пособия.
Кроме того, больным группы вмешательства
при необходимости проводилась коррекция медикаментозной терапии. Один раз в месяц после выписки из стационара пациенты группы вмешательства посещали клинику для объективной
оценки состояния, инструментального контроля,
оценки липидного и электролитного обмена, качества жизни, наличия депрессии.
Больные контрольной группы после выписки
из стационара получали от врачей стандартные рекомендации. Ежемесячный осмотр в клинике
и мониторинг по телефону не производились.
Один раз в три месяца у больных группы вмешательства и контрольной группы во время визита
в клинику оценивали состояние, толерантность
к физическим нагрузкам и качество жизни, а также приверженность рекомендованной терапии.
Как видно из приведенных в таблице 1 данных,
в целом группы не отличались по основным показателям – полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям.
Следует отметить, что в группе обучаемых было больше больных с повышенным уровнем холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности
(2,5 ммоль/л и более) и триглицеридов в крови
(больше 1,7 ммоль/л), а также курящих.
В то же время распространенность факторов
риска развития осложнений заболеваний сердца
и сопутствующих заболеваний была выше в контрольной группе (перенесенный инфаркт –
у 77,6% пациентов, перенесенный инсульт и/или
ПНМК – у 3,1%). Мультифокальный атеросклероз – сочетанные поражения брахиоцефальных
сосудов и сосудов нижних конечностей – отмечены у 26,5% больных в группе вмешательства
и у 30,6% – в контрольной группе.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таблица 1
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Исходная характеристика больных
Показатель
Группа вмешательства
(n=98)
Контрольная группа
(n=98)
р
Возраст, лет
Пол:
мужчины, абс. (%)
женщины, абс. (%)
Индекс массы тела, кг/м2
Число больных с сахарным диабетом, при котором
требуется лекарственная терапия, абс. (%):
любая терапия
инсулинотерапия
Число больных с наличием определенных заболеваний
в анамнезе или ФР, абс. (%):
курение в настоящее время
не курил (а)
сейчас нет, в прошлом да
перенесенный инфаркт
нестабильная стенокардия
стабильная стенокардия III–IV ФК
аневризма ЛЖ
перенесенные АП/АКШ
инсульт / ПНМК
артериальная гипертензия
(уровень АД 130/85 мм рт. ст. и более)
атеросклероз брахиоцефальных артерий и/или
артерий нижних конечностей (стенозы более 35%)
ритм
синусовый
фибрилляция предсердий
ритм ЭКС
ФК ХСН по NYHA:
II
III
IV
гиперлипидемия (общий ХС 4,5 ммоль/л и более)
концентрация ТГ в крови 1,7 ммоль/л и более
концентрация ХС ЛПВП в крови 1 ммоль/л и менее
концентрация ХС ЛПНП в крови 2,6 ммоль/л и более
Среднее число участков поражения коронарных артерий
Средняя ФВ ЛЖ, %
Средний ФК ХСН по NYHA
55,6 ± 8,2
55,1 ± 7,7
0,31
80 (81,6)
18 (18,4)
26,1 ± 3,6
84 (85,7)
14 (14,3)
25,6 ± 2,6
0,4
0,4
0,23
20 (20,4 ± 4,1)
3 (3,1 ± 1,8)
15 (15,3 ± 3,6)
3 (3,1 ± 1,8)
0,35
1,0
64 (65,3 ± 4,8)
34 (34,7 ± 4,8)
–
64 (65,3 ± 4,9)
35 (35,7 ± 4,6)
63 (64,3 ± 4,8)
23 (23,5 ± 4,3)
4 (4,1 ± 2,0)
1 (1,0 ± 1,0)
54 (55,1 ± 5,0)
38 (38,8 ± 4,9)
6 (6,1 ± 2,4)
76 (77,6 ± 4,2)
28 (28,6 ± 3,8)
70 (71,4 ± 3,8)
40 (40,8 ± 4,9)
2 (2,0 ± 1,4)
3 (3,1 ± 1,8)
0,15
0,6
0,01*
0,07
0,3
0,3
0,01*
0,4
0,31
92 (93,9 ± 2,4)
92 (93,9 ± 2,4)
1,0
26 (26,5 ± 4,5)
30 (30,6 ± 4,7)
0,5
97 (98,9 ± 1,0)
0
1 (1,0 ± 1,00)
97 (98,9 ± 1,0)
1 (1,0 ± 1,0)
0
1,0
0,50
0,50
41 (41,8 ± 5,0)
36 (36,7 ± 4,9)
21 (21,5 ± 4,2)
68 (69 ± 4,7)
66 (67 ± 4,7)
40 (41 ± 5,0)
78 (80 ± 4,0)
3,18 ± 0,91
52,7 ± 9,1
2,8 ± 0,8
23 (23,5 ± 4,3)
39 (39,8 ± 4,9)
36 (36,7 ± 4,9)
67 (68 ± 4,7)
55 (53 ± 5,0)
41 (42 ± 5,0)
71 (72 ± 4,5)
3,19 ± 1,04
50,2 ± 9,5
3,1 ± 0,8
0,006*
0,7
0,02*
0,88
0,047*
0,89
0,16
0, 94
0,07
0,009*
* Различия статистически значимы (p<0,05); ИМ – инфаркт миокарда, ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ТГ – триглицериды, ХС – холестерин, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ЛПНП – липопротеины низкой плотности.
Нестабильная стенокардия наблюдалась
у 35,7% больных в группе вмешательства и
у 28,6% – в контрольной группе. В обеих группах
больные с хроническими формами стенокардии
были отнесены к III–IV функциональному классу
согласно классификации Канадского сердечнососудистого общества (Campeau L., 1976), и их
число существенно не отличалось. Синусовый
ритм был зарегистрирован у 97 больных в каждой
группе, у 1 больного в контрольной группе имела
место постоянная форма фибрилляции предсердий, у 1 больного из группы вмешательства сердечный ритм был навязан ЭКС.
Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех
пациентов. Распределение по степени тяжести
ХСН, согласно классификации Нью-Йоркской
ассоциации кардиологов (NYHA), было следующим: в группе вмешательства преобладал второй
ФК – 41,8 против 23,5% в контрольной группе;
в то время как пациенты с третьим и четвертым
ФК преобладали в контрольной группе: 39,8
и 36,7% против 36,7 и 21,5% в группе вмешательства соответственно. Средняя фракция выброса
составила 52,7 ± 9,1% в группе вмешательства
и 50,2 ± 9,5% – в контрольной группе.
Различия наблюдались и в числе больных, бросивших курить на момент госпитализации, – их
было больше в контрольной группе. Аневризма
ЛЖ чаще встречалась в контрольной группе,
и средний ФК ХСН в данной группе был выше:
3,1 ± 0,8 по сравнению с 2,8 ± 0,8 в группе вмешательства. Причина, видимо, в том, что в группе
вмешательства отмечено достоверно больше больных со II ФК ХСН. Оценка частоты госпитализаций и качества жизни проводилась через 3 мес.
Оценка качества жизни
Качество жизни оценивалось с помощью хорошо валидизированных методик, которые в на-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
дартом» для определения КЖ у больных с хронической сердечной недостаточностью (состоит из
21 вопроса и отражает качество жизни в течение
последнего месяца) [1]. В методике MLHFQ, наоборот, более высокому показателю соответствует
менее высокое качество жизни.
Оценка тяжести депрессии
Для оценки наличия и выраженности депрессии использовали опросник Бека [1, 5], валидность и воспроизводимость которого подтверждена во многих исследованиях. Границей, разделяющей наличие и отсутствие у больных депрессии,
считали значение шкалы Бека, равное 19 баллам.
Статистическая обработка материала. Полученные результаты обрабатывались с помощью
программы «Statistica 6.0 for Windows». Результаты
представлены в виде средних значений и стандартного отклонения М ± S. Достоверными различия считались при значении p ≤ 0,05.
Результаты
Потребность в повторных госпитализациях.
В течение 3 мес в группе больных, прошедших
структурированное обучение, повторных госпитализаций не было. В контрольной группе за этот
период была одна госпитализация (1,02%), обусловленная нарушением ритма (трепетание предсердий). Различие между группами в потребности
в повторных госпитализациях не достигло статистической значимости (p = 0,5).
Летальность. В течение 3 мес наблюдения
в каждой группе умерли по одному больному, что
составило по 1,02% от числа больных в группе
вмешательства и в контрольной группе.
Различия в летальности между группами оказались статистически незначимыми (р = 1,0). Оба
больных умерли дома, и патологоанатомическое
исследование не проводилось. Со слов родственников, смерть больного из группы обучавшихся
произошла внезапно, а смерть больной из контрольной группы – от прогрессирующей левожелудочковой недостаточности и нарушений ритма
(по заключению бригады скорой медицинской
помощи). Можно заключить, что наше исследование не обладает статистической мощностью для
оценки уровня летальности из-за недостаточного
числа наблюдений.
Динамика функционального состояния
пациентов с ХСН
Динамика симптомов ХСН у пациентов в исследуемых группах представлена в таблице 2.
В группе вмешательства до операции больные
с I ФК отсутствовали, через 3 мес он отмечен у 25
(26%) пациентов; II ФК имел место исходно у 41
(42%) больного, через 3 мес – у 67 (69%) пациентов; III ФК наблюдался исходно у 36 (37%) пациентов, через 3 мес – у 5 (5%) больных; IV ФК до
операции имел место у 21 (21%) пациента, а через
3 мес ни у одного больного признаки ХСН IV
функционального класса не отмечены.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
стоящее время наиболее часто применяются для
больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
(Бокерия Л. А., Бенделиани Н. Г., 2011), и в первую очередь с помощью неспецифического опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short
Form Health Survey (SF-36) [1], наиболее распространенного и широко применяемого при индивидуальном мониторинге КЖ и в клинических
исследованиях. Вошедшие в опросник SF-36 категории позволяют дифференцировать здоровых
людей от людей с легкими и тяжелыми заболеваниями, дают возможность различать стадии
и степени тяжести болезни, выявляют даже малый эффект лечения. J. E. Brazier и соавт. (1992 г.)
в результате тестирования опросника SF-36 пришли к выводу, что его применимость и достоверность выше, чем у других опросников общего назначения.
Опросник содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ, так как анализ показал,
что они наиболее часто измеряются на практике
в популяционных исследованиях и наиболее часто
подвергаются влиянию заболевания и лечения.
Категории оценивают два показателя – физический и психологический компонент здоровья:
– физическое функционирование, отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.);
– ролевое физическое функционирование,
обусловленное физическим состоянием, – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей);
– интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью,
включая работу по дому и вне дома;
– энергичность/жизнеспособность – субъективное ощущение больным сил и энергии или, напротив, слабости;
– общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и в перспективе лечения;
– социальное функционирование – степень,
в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение и др.);
– ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием, – предполагает
оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности;
– психическое здоровье – характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, страха), общий показатель положительных эмоций.
В методике SF-36 более высокие значения показателей шкал соответствуют более высокому качеству жизни.
В число болезнь-специфических методик входит Миннесотский опросник качества жизни при
ХСН (Minnesota Living with Heart Failer
Questionnare), который является «золотым стан-
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таблица 2
Динамика функционального состояния пациентов
Число пациентов, абс. (%)
Функциональный
класс ХСН
по NYHA
I
II
III
IV
исходно
Достоверность различий
через 3 мес
группа
вмешательства
(n = 98)
контрольная
группа
(n = 98)
группа
вмешательства
(n = 97)
0
41 (42 ± 5%)
36 (37 ± 5%)
21 (21 ± 4%)
0
23 (23 ± 4%)
39 (40 ± 5%)
36 (37 ± 5%)
25 (26 ± 4%)
67 (69 ± 5%)
5 (5 ± 2%)
0
контрольная
группа
(n = 97)
рв0-в3
рк0-к3
23 (24 ± 4%)
62 (64 ± 5%)
12 (12 ± 3%)
0
0,01*
0,01*
0,01*
0,01*
0,01*
0,01*
0,01*
0,01*
рв0-к0
рв3-к3
1
<0,05*
>0,05
<0,05*
>0,05
>0,05
<0,05*
1
* Различие достоверно (р < 0,05); р В-В – достоверность различия по сравнению с исходом в группе вмешательства; р К-К – достоверность различия по сравнению с исходом в контрольной группе; р В-К – достоверность различия между группой вмешательства и
контрольной группой.
В контрольной группе больные с I ФК отсутствовали до операции, через 3 мес он имел место у 23
(24%) пациентов; II ФК исходно был у 23 (23%)
больных; через 3 мес он наблюдался у 62 (64%) пациентов; III ФК в начале наблюдения был у 39
(40%) больных, через 3 мес – у 12 (12%) больных,
IV ФК исходно выявлен у 36 (37%) больных, через
3 мес ни у одного больного не отмечены признаки
ХСН IV ФК.
Как видно из приведенных данных, позитивная динамика наблюдалась в обеих группах уже
через 3 мес. Видимо, регресс сердечной недостаточности в первые 3 мес после вмешательства
обусловлен самим оперативным лечением, а для
выяснения преимуществ обучения и рациональной терапии в долгосрочном плане необходимы
более длительные наблюдения.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Динамика показателей качества жизни
Динамика показателей качества жизни по данным опросника SF-36 в группе вмешательства и
контрольной группе представлена в таблице 3.
Следует отметить, что по шкале «физическая
активность» отмечено достоверное различие исходно между группами, через 3 мес наблюдения
отмечено достоверное улучшение данного показателя в группе вмешательства, в то время как в контрольной группе существенной динамики не было. По шкале «ролевые ограничения вследствие
физических проблем» в обеих группах отмечено
улучшение показателей. В группе вмешательства
через 3 мес оно достигло статистической значимости, в контрольной группе достоверных различий
не было. По шкале «физические боли» выявлено
достоверное улучшение показателей через 3 мес
в группе вмешательства, а в контрольной группе
динамики практически не было. По шкале «энергичность/жизнеспособность» показатель в контрольной группе не менялся, а в группе вмешательства он достоверно улучшился. По шкале
«ролевые ограничения вследствие эмоциональных
проблем» отмечалось значительное достоверное
увеличение показателя в группе вмешательства
и его повышение в контрольной группе, однако не
достигающее достоверности. Показатели по
шкалам «восприятие общего состояния здоровья»,
«социальное функционирование», «психическое
здоровье» достоверно не изменялись ни в одной из
групп.
Данные оценки качества жизни с помощью опТаблица 3
Динамика показателей качества жизни по данным опросника SF-36
Исходно
Показатель
Физическая активность
Ролевые ограничения
(физические)
Физические боли
Восприятие общего состояния
здоровья
Энергичность/жизнеспособность
Социальное функционирование
Ролевые ограничения
(эмоциональные)
Психическое здоровье
Через 3 мес
группа
контрольная
группа
контрольная
вмешательства
группа
вмешательства
группа
Достоверность различий
рв0-в3
рк0-к3
рв0-к0
рв3-к3
34,44 ± 9,54
43,57 ± 12,12
44,59 ± 19,56
46,31 ± 20,74
0,0003*
0,37
0,001*
0,56
12,14 ± 4,14
45,46 ± 19,28
16,63 ± 6,13
42,09 ± 19,77
20,16 ± 9,05
50,73 ± 15,74
20,89 ± 7,94
41,91 ± 21,73
0,002*
0,04*
0,21
0,95
0,13
0,23
0,81
0,001*
49,74 ± 13,28
49,37 ± 13,61
41,21 ± 11,86
50,66 ± 19,18
53,06 ± 12,09
40,03 ± 15,44
51,67 ± 16,04
54,11 ± 15,18
43,75 ± 12,84
53,14 ± 15,47
55,72 ± 11,04
43,66 ± 13,76
0,37
0,02*
0,15
0,32
0,11
0,08
0,70
0,05*
0,55
0,52
0,40
0,96
26,35 ± 14,95
54,32 ± 14,79
28,65 ± 15,67
57,53 ± 10,35
38,6 ± 10,44
55,40 ± 13,86
35,09 ± 11,62
57,48 ± 9,86
0,01*
0,60
0,09
0,97
0,55
0,08
0,34
0,23
П р и м е ч а н и е. Обозначения те же, что в таблице 2.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
росника Миннесоты выявили достоверное улучшение показателей в обеих группах: в группе вмешательства – с 37,5 ±16,0 исходно до 27,6 ±14,7 через 3 мес (р=0,0001) и в контрольной группе – с
37,5 ± 15,3 исходно до 28,02 ± 6,7 через 3 мес
(р=0,0001). Показатели КЖ по MLHFQ между
группами вмешательства и контроля исходно и через 3 мес достоверно не различались (р=0,88 и
р=0,83 соответственно).
Средний уровень баллов по опроснику Бека
выявил достоверное уменьшение выраженности
депрессии в группе вмешательства через 3 мес: с
15,29 ± 6,58 до 13,04 ± 5,69 (р=0,03). В контрольной группе показатель изменился с 13,68 ± 7,3 исходно до 12,26 ± 6,0 через 3 мес (р=0,26). Показатели выраженности депрессии по шкале Бека
между группами вмешательства и контроля исходно и через 3 мес достоверно не различались
(р=0,07 и р=0,48 соответственно).
Обсуждение
Нам не удалось найти литературных данных по
оценке влияния обучения больных после изолированного коронарного шунтирования или в сочетании с геометрической реконструкцией левого
желудочка на качество жизни в рамках рандомизированных клинических исследований.
Эффективность влияния терапевтического
обучения на качество жизни пациентов с ХСН
изучалась в исследованиях, выполненных
M. W. Rich и соавт. [10] (в него были включены
98 больных), L. I. Goodyer и соавт. [8] (100 больных), а также в исследовании REMADHE
Repetitive Education and Monitoring for ADherence
for Heart Failure (350 пациентов) [6]. Авторам этих
работ, так же как и нам, не удалось выявить достоверного влияния вмешательства на выживаемость
пациентов через 3 мес. Отсутствие достоверных
изменений летальности больных после изолированного коронарного шунтирования или сочетания АКШ с геометрической реконструкцией левого желудочка на фоне внедрения многофакторных
подходов к лечению можно объяснить несколькими причинами.
Влияние обучения на летальность больных
в подобных исследованиях, включающих относительно небольшое число пациентов, трудно оценить. С другой стороны, три месяца – слишком
короткий период для оценки эффективности обучения, тем более что летальность в группе вмешательства и контроля по нашим данным составляла
лишь по одному случаю.
Можно заключить, что наше исследование не
обладает статистической мощностью для оценки
уровня летальности и потребности в госпитализации. В нашем исследовании доля госпитализированных больных также не дает возможность выявить преимущества обучения, но это не
исключает, что обучение могло оказаться более
эффективным даже в столь короткие сроки.
Провести сопоставление результатов оценки
КЖ, проведенных в нашем исследовании, с данны-
37
ми других авторов непросто, так как КЖ изучалось
только в семи из тринадцати исследований. Улучшение КЖ, оцениваемого с помощью общих методик, отмечено только в 2 из 7 исследований. К сожалению, в этих исследованиях использовались
разные методики оценки КЖ. L. I. Goodyer и соавт.
[8] в исследовании применяли относительно малочувствительную методику (Ноттингемский профиль здоровья) и не получили достоверных изменений показателей КЖ по большинству разделов
данной методики. В наиболее современном исследовании S. Varma и соавт. [1] влияние программ лечения больных с ХСН II ФК по NYHA с участием
клинического фармаколога на качество жизни оценивали через 12 мес с помощью наиболее валидизированной методики SF-36. Было выявлено статистически значимое улучшение КЖ по четырем из
восьми шкал: «физическая активность», «энергичность/жизнеспособность», «социальное функционирование», «психическое здоровье». В результате
нашего исследования отмечено статистически значимое улучшение в пяти из восьми шкал опросника SF-36: «физическая активность», «ролевое ограничение вследствие физических проблем»,
«физические боли», «энергичность/жизнеспособность», «ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем» в группе вмешательства.
Показатели шкал «восприятие общего состояния здоровья», «социальное функционирование»,
«психическое здоровье» не претерпели существенных изменений. Таким образом, по двум шкалам –
«физическая активность», «энергичность/жизнеспособность» – наши данные совпадали с результатами исследования S. Varma и соавт. [1].
По сравнению с данными S. Varma и соавт. нами получена достоверно лучшая динамика по
шкалам «ролевое ограничение вследствие физических проблем», «физические боли», «ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем»,
в то же время худшие результаты по шкалам «социальное функционирование» и «психическое
здоровье». В исследовании S. Varma и соавт. [1] по
этим двум показателям отмечена достоверная положительная динамика, по шкале «восприятие общего состояния здоровья» динамики показателей
не было ни в одном из исследований.
Столь разные результаты можно трактовать как
результат оценки неэквивалентных категорий
больных, которые были включены в исследование
S. Varma и соавт и нами. S. Varma и соавт. не включали больных после хирургического лечения, которое само по себе влияет на восприятие качества
жизни, особенно в первые 3 мес после операции.
Отметим, что полученные нами данные выявили
больше позитивной динамики – по пяти шкалам,
в то время как в исследовании S. Varma и соавт. она
отмечена лишь по четырем шкалам.
Сопоставить оценку качества жизни с помощью болезнь-специфического опросника MLHFQ
было также достаточно сложно, так как данная методика использовалась только в двух исследованиях с применением терапевтического обучения
больных с ХСН. Так, в исследованиях S. Varma
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
38
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
и соавт. и S. Stewart и соавт. (1999 г.) не было выявлено достоверной динамики показателей качества
жизни, оцениваемых с помощью MLHFQ [1].
В нашем исследовании выявлено достоверное
улучшение КЖ по показателю MLHFQ как в группе вмешательства, так и в контрольной группе.
Благоприятное воздействие обучения наглядно
продемонстрировано в исследовании REMADHE
(E. A. Bocchi и соавт., 2008) – долгосрочном
(2,47 ± 1,75 года) рандомизированном проспективном исследовании с параллельным дизайном,
в которое вошли 350 пациентов (233 пациента помимо основной терапии проходили обучение, 117
составили контрольную группу) [6]. Для группы
обучаемых показано улучшение качества жизни,
которое оценивали с помощью опросников
Minnesota Quality of Life Questionnaire scores
(р < 0,003). Улучшение КЖ у наших пациентов
в обеих группах через короткий период (3 мес)
скорее всего связано и с эффектом от операции.
Одной из важных и малоизученных методических проблем остается взаимосвязь депрессии
и показателей качества жизни. Главной целью
применения субъективной клинической шкалы
депрессии Бека в общемедицинской практике является обеспечение скрининговых исследований,
в первую очередь – в условиях соматического стационара (в целях первичного выявления групп пациентов, предположительно страдающих депрессивной симптоматикой) [1, 5].
Учитывая, что в нашем исследовании средний
уровень баллов по шкале Бека не превышал 19 ни
в одной из групп, говорить о клинически значимой депрессии у всех больных в группах не представляется возможным. Однако выраженная положительная динамика в группе вмешательства
свидетельствует о регрессе данной симптоматики
скорее всего у больных с клинически значимыми
симптомами депрессии, в то время как в контрольной группе такая динамика не наблюдалась.
Выводы
1. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивный мониторинг через 3 мес после прямой реваскуляризации
миокарда улучшают качество жизни больных по
показателям: «физическая активность», «ролевое
ограничение вследствие физических проблем»,
«физические боли», «энергичность/жизнеспособность», «ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем».
2. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивный мониторинг
приводит к уменьшению симптомов депрессии
уже через 3 мес после прямой реваскуляризации
миокарда.
3. Уменьшение функционального класса ХСН
через 3 мес после прямой реваскуляризации миокарда обусловлено самим эффектом от оперативного лечения, оценка эффективности обучения на
динамику ХСН требует длительного наблюдения.
4. Для оценки влияния индивидуального терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения на летальность и частоту госпитализаций требуется большее количество
наблюдений.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Бокерия, Л. А. Методы и программы оценки качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью: уч. пособие / Л. А. Бокерия, Н. Г. Бенделиани. – М.,
2011.
Бокерия, Л. А. Повторные операции у больных ишемической болезнью сердца. Современное состояние проблемы (метаанализ) / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили,
И. В. Солнышков и др. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10, № 3.
Бокерия, Л. А. Ретроспективный анализ качества лечения
больных ИБС после кардиохирургических вмешательств / Л. А. Бокерия. С. Ф. Никонов, Н. Г. Бенделиани,
М. М. Алшибая // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2010. – Т. 11, № 6. – С. 105–110.
Все о холестерине: национальный доклад / Под ред.
Л. А. Бокерия, Р. Г. Оганова. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2010.
Смулевич, А. Б. Депрессии в общемедицинской практике.
М.: Берг, 2000.
Bocchi, E. A. Long-term prospective, randomized, controlled
study using repetitive education at six-month intervals and
monitoring for adherence in heart failure outpatients – the
~es
REMADHE trial / E. A. Bocchi, F. Cruz, G. Guimara
et al. // Circ. Heart Fail. – 2008. – Vol. 1. – P. 115–124.
Denton, T. A. Secondary prevention after coronary bypass: the
american heart association «Get With the Guidelines» program / T. A. Denton, G. C. Fonarow, K. A. LaBresh, A. Trento // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 758–760.
Goodyer, L. I. Does encouraging good compliance improve
patients' clinical condition in heart failure? / L. I. Goodyer,
F. Miskelly, P. Milligan // Br. J. Clin. Pract. – 1995. – Vol. 49,
№ 4. – P. 173–176.
Ohman, E. M. The Reduction of Atherothrombosis for
Continued Health (REACH) Registry: An international,
prospective, observational investigation in subjects at risk for
atherothrombotic events-study design / E. M. Ohman,
D. L. Bhatt, P. G. Steg et al. // Am. Heart J. – 2006. –
Vol. 151, № 4. – P. 786.e1–786.e10.
Rich, M. W. Prevention of readmission in elderly patients with
congestive heart failure / M. W. Rich, J. M. Vinson,
J. C. Sperry et al. // J. Gen. Intern. Med. – 1993. – Vol. 8. –
P. 585–590.
Smith, S. C., Jr. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart,
Lung, and Blood Institute / S. C. Smith, Jr., J. Allen,
S. N. Blair et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. –
P. 2130–2139.
Поступила 25.10.2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
2-я Международная конференция
«НЕЙРОСОНОЛОГИЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АНГИОНЕВРОЛОГИИ»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.831
ЧТО ТАКОЕ «ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЕ» ПОРАЖЕНИЕ?
М. В. Шумилина*, Х. Х. Махмудов, А. В. Мукасеева
Исходно под «гемодинамически значимым
стенозом» понимали такой стеноз, при котором
при допплерографии определялись локальные изменения гемодинамики, и в первую очередь увеличение систолической линейной скорости кровотока (ЛСК). Для артериальных стенозов принято считать, что, как правило, стенозы до 50% по
диаметру гемодинамически не значимые, а стенозы более 50% – гемодинамически значимы [8].
Появление дуплексных систем с цветным картированием кровотока показало, что недостаточно
оценивать только ЛСК. В хирургической практике
гемодинамически значимыми стали считать стенозы более 70–75% по диаметру поражения. Однако еще в 1981 г. M. P. Spencer проанализировал
взаимоотношения между скоростью, потоком
и диаметром просвета артерии (рис. 1) [13].
600
600
500
500
Объемный кровоток, обеспечивающий перфузию органа, остается стабильным до снижения диаметра артерии на 45–50%, что равно снижению
площади просвета сосуда на 70%. Принципиальным является то, что дальнейшее снижение диаметра приводит к резкому падению объемного
кровотока. Уменьшение диаметра на 70% соответствует 90% уменьшению площади просвета сосуда.
Недостатком расчета степени стеноза по диаметру является также и то, что при наличии эксцентрической атеромы возможна недооценка или
переоценка степени сужения (рис. 2).
Плоская плотная атеросклеротическая бляшка, расположенная по фронтальной поверхности
артерии, создавая экранирующий эффект, приводит к переоценке степени стеноза. Такие бляшки
были названы «экранирующими» [9, 10, 12]. С та-
20
300
16
14
400
12
300
10
8
200
200
100
100
6
Допплеровская частота, кГц
400
Поток, мл/мин
18
Скорость, см/с
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
=
а
=
4
2
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % уменьшения
площади
80 70 60 50 40 30
20
10
0 % уменьшения
диаметра
Скорость
Поток
Рис. 1. Взаимоотношение между скоростью, потоком
и диаметром просвета артерии (Spencer M. P., 1981)
* Адрес для переписки: e-mail: shumilinamv@yandex.ru
б
Рис. 2. Варианты неправильной оценки атеросклеротической бляшки по диаметру поражения (Zwiebel W. J.,
2008):
а – бляшка недооцененная; б – бляшка переоцененная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
C
B
S
Рис. 3. Схема измерения «референтных» сегментов ВСА.
Слева: В – наружный истинный диаметр луковицы ВСА;
справа: С – интактный дистальный участок ВСА, S – остаточный диаметр в зоне максимального сужения
нивают остаточный просвет с диаметром интактного отдела ВСА. Однако в популяции диаметры
луковиц ВСА достаточны вариабельны (рис. 4).
Существует несколько врожденных вариантов
строения самих бифуркаций, отличающихся в основном по диаметрам ВСА в проксимальном отделе и углу между продольными осями ВСА и НСА,
которые значительно определяют гемодинамические характеристики в бифуркации. При оптимальном варианте строения в проксимальном отделе
ВСА наблюдается расширение (луковица, бульбус), примерно в 1,75–2 раза превышающее диаметр дистального отдела ВСА. Такой тип чаще
встречается у мужчин. У женщин чаще луковица
выражена незначительно или отсутствует [10].
И если при дуплексном сканировании проблем
с определением наружного диаметра сосуда не
возникает, то при ангиографии неизбежно возникают разногласия и разночтения [9, 12].
По мнению В. П. Куликова и соавт. (2007 г.),
гемодинамически значимое поражение сопровождается очевидными изменениями важных показателей кровотока – скорости и организованности
потока локального и регионарного характера [8].
За рубежом до сих пор для рубрификации стенозов используют оценку поражения по диаметру
и величинам линейных скоростей в области максимального сужения (табл. 2, 3) [13, 14].
Основываясь на многочисленных дискуссиях
и обзорах исследований, группа экспертов, объединенная в Комитет по согласованию критериев
Таблица 1
Согласованные критерии классификации стенозов ВСА Общества радиологов в ультразвуке
Градация стеноза,
метод N
ПСС ВСА, см/с
Норма
< 125
Менее 50%
< 125
От 50 до 69%
125–230
О 70% до почти окклюзии
> 230
Почти окклюзия
Может быть низкой
или не фиксируемой
Окклюзия
Не фиксируется
Отношение ПСС
ВСА/ОСА
КДС ВСА, см/с
Бляшки
< 2,0
< 2,0
2,0–4,0
> 4,0
Переменчивое
< 40
< 40
40–100
> 100
Переменчивая
Неприменимо
Неприменима
Нет
Уменьшение диаметра менее 50%
Уменьшение диаметра более 50%
Уменьшение диаметра более 50%
Значительный
фиксируемый просвет
Значительный
нефиксируемый просвет
П р и м е ч а н и е. ПСС – пиковая систолическая скорость, КДС – конечная диастолическая скорость.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
кой переоценкой стеноза мы сталкиваемся при
ангиографии, а при наличии «акустической тени»
и при дуплексном сканировании.
Учитывая приведенные данные, закономерно
указывать степень стеноза не только по диаметру,
но обязательно и по площади поражения.
А что же происходит на практике? Степень стеноза определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру «референтного» сегмента сосуда (рис. 3).
Этими «референтными» участками определены:
1) внутренняя сонная артерия (ВСА) выше
уровня луковицы ВСА (критерии рандомизированного исследования NASCET);
2) предполагаемый/должный диаметр ВСА на
уровне максимального сужения (критерии рандомизированного исследования ECST);
3) общая сонная артерия (ОСА) на 1 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс ССА);
4) ОСА на 3–4 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс СSI).
Cевероамерианский метод (N), или «дистальная»
степень определения стеноза, был использован
в триале бессимптомного атеросклероза сонной артерии (Asymptomatic Carotid Atherosclerois Study –
ASAS) и в триале Североамериканских испытаний
симтоматической эндартерэктомии сонной артерии
(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial – NASCET, 1991). Степень сужения сосуда
(в процентах) в исследовании NASCET определялось как (1-S:C) × 100 (см. рис. 3).
Европейский метод (Е), или «локальная» степень определения стеноза, применяли при Европейских испытаниях хирургии сонных артерий
(European Carotid Surgery Trial – ECST, 1998). Степень сужения сосуда (в процентах) в исследовании
ECST определялось как (1-S:B) × 100 (см. рис. 3).
Метод N на данный момент является наиболее
широко используемым за рубежом для измерения
стеноза, предсказания риска инсульта, отбора для
эндартерэктомии (ЭАЭ) и определения точности
ультразвукового исследования (табл. 1) [13].
Референтным методом до сих пор считают дигитальную субтракционную ангиографию. Проблема состоит в том, при ангиографии не всегда
можно определить наружный диаметр пораженного сосуда. По этой причине обычно и используют североамериканский метод (N), то есть срав-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
а
в
б
г
д
НСА
ВСА
е
ж
з
Рис. 4. Основные варианты бифуркаций ОСА (классификация по данным дуплексного сканирования):
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
а – оптимальный тип; б – НСА малого диаметра; в – выраженная луковица ВСА; г – отсутствует луковица ВСА («женский тип»);
д – развернутая бифуркация; е – С-тип ВСА, при котором НСА является продолжением ОСА; ж – С-тип НСА, при котором ВСА
является продолжением ОСА; з – увеличенный угол между осями ВСА и НСА
стеноза внутренней сонной артерии, предложила
рубрификацию стенозов по диаметру и по линейным скоростям в месте максимального сужения,
представленную в таблице 3.
Однако исследования, проведенные в нашем
Центре, доказали, что при наличии пролонгированных циркулярных стенозов, при бляшках
с распадом, в участках с сужением, равным 59%
и более, пиковые систолические ЛСК могут не
увеличиваться и оставаться в пределах гемодинамической нормы [9, 12].
К сожалению, обычно не учитывают несколько
чрезвычайно важных факторов, влияющих на величину линейных скоростей [1, 10–12]. К ним относятся:
1) фракция выброса;
2) вязкость крови;
Таблица 2
Дуплексные эхографические критерии стеноза
ВСА (D. E. Strandness, 1990, университет
Вашингтона)
Диаметр
редукции
просвета, %
ПСС, см/с
Спектральные характеристики
0
< 125
1–15
< 125
16–49
50–79
80–99
> 125
> 125
> 125,
КДС > 40
–
Отсутствие спектрального
расширения (СР)
СР на протяжении
спада систолического пика
СР на протяжении всей систолы
Значительное СР
Значительное СР
Окклюзия
Минимально выраженный
диастолический кровоток или
реверсивный кровоток
по гомолатеральной ОСА
П р и м е ч а н и е. КДС – конечная диастолическая скорость.
3) величина артериального давления на момент обследования;
4) величина периферического сопротивления
дистальнее и проксимальнее зоны исследования;
5) характер атеросклеротической бляшки
и геометрия сосуда;
6) роль исследуемого сосуда в суммарном кровообращении органа.
При низкой фракции выброса ЛСК будут снижены.
Не следует забывать, что основные потери
энергии крови при ее движении, выражающиеся
в возникающем градиенте давления, связаны не
только со скоростью, но и с вязкостью. При наличии прямой ригидной цилиндрической трубки
с постоянным ламинарным током жидкости вязкость ответственна за все энергетические потери.
Известное уравнение Пуазейля определяет взаимоотношения между градиентом давления
(энергии) и током жидкости при вышеназванных
строгих условиях:
P1–P2=8 Qη/πr4=8vLη/r2,
где P1 – давление на входе; Р2 – давление на выходе;
Q – объемный кровоток, равный vπr2; v – линейная
скорость кровотока; L – длина; η – коэффициент
вязкости; r – радиус просвета сосуда. При постоянном кровотоке градиент давления прямо пропорционален длине сегмента и вязкости крови и обратно
пропорционален четвертой степени радиуса сегмента. Среди многих факторов, определяющих вязкость крови, важнейшим является гематокрит (Ht).
При Нt, равном 50%, вязкость крови повышается
вдвое по сравнению с таковой при гематокрите,
равном 35%. При преобладании ламинарного кровотока Ht может оказывать значительный эффект
на градиент давления или кровоток.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
43
Таблица 3
Согласование ультразвуковых и допплеровских критериев для диагностики стенозов ВСА
Дополнительные параметры
Норма
< 50
50–69
≥ 70
Критический
Окклюзия
ПСС ВСА, см/с
< 125
< 125
125–230
≥ 230
Высокая, низкая
или не определяется
Не определяется
оценка бляшки
ПСС ВСА/ОСА
КДС ВСА, см/с
Нет
Уменьшение диаметра < 50%
Уменьшение диаметра ≥ 50%
Уменьшение диаметра ≥ 50%
Очевидная бляшка
< 2,0
< 2,0
2,0–4,0
> 4,0
Значения варьируют
< 40
< 40
40–100
> 100
Значения варьируют
Очевидная, просвет не определяют
Не определяют
Не определяют
При повышении АД первоначально может наблюдаться повышение ЛСК, но затем при появлении вазоспазма, венозного застоя, внутричерепной
гипертензии, развитии артериосклероза вследствие
повышения периферического сопротивления ЛСК
будет снижаться [11]. Периферическое сопротивление также будет повышено при наличии дополнительных стенозов (тандем-стенозов), извитостей
(особенно с септальными стенозами) либо другой
патологии дистальнее зоны измерения.
Если у пациента есть патология в более проксимальном участке артерии, то вследствие падения
объемного притока в дистальнее расположенном
стенозе/извитости ЛСК также не будет соответствовать степени стеноза. Этим, в частности, обусловлена трудность оценки значимости S(Z)-извитостей.
Особую роль в адекватной перфузии любого
органа играют нарушения венозного оттока системного либо регионарного характера. Известно,
что объемный кровоток в сегменте определяется
по формуле:
Q = (Ра – Pv)/(Rseg + Rp),
где Ра – давление в артериальном отделе сегмента;
Pv – давление в венозном отделе сегмента; Rseg –
сегментарное сопротивление; Rp – периферическое сопротивление.
Повышение венозного давления ведет к нарушению венозно-артериального баланса, к снижению перфузионного давления и перфузии органа.
По такому механизму развивается гипоксия и ишемия любого органа (мозг, почки, сердце, глаза
и т. д.). Кроме того, в этой ситуации «гемодинамически незначимый» ранее стеноз артерии, не обеспечивая необходимого перфузионного давления,
становится гемодинамически значимым. Такой же
механизм лежит в основе развития ряда симптоматических артериальных гипертензий (например цереброишемической, вазоренальной) [1, 10, 11].
Скорости кровотока зависят не только от характера стеноза, но и от размеров артерий и формы бифуркаций. Так, например, при одинаковом
среднем объемном кровотоке скорость в артерии
диаметром 7 мм будет в два раза больше, чем в артерии диаметром 10 мм. Именно поэтому оценивать церебральную реактивность (в виде индексов
церебрального перфузионного резерва, или ЦПР,
и фотореактивности, или ФР) как градиент ЛСК
при функциональной нагрузке – без измерения
индивидуальных диаметров артерий и объемных
соотношений – принципиально неправильно.
Считают, что «гемодинамически значимый»
стеноз – это стеноз, который сочетается с низким
церебральным перфузионным резервом, то есть
способностью системы мозгового кровообращения компенсировать гемодинамические нарушения. Казалось бы, все правильно, но церебральную реактивность (в виде индексов ЦПР и ФР)
в многочисленных работах связывают только со
степенью патологии брахиоцефальных артерий
и степенью состоятельности коллатерального кровообращения [3, 4–7]. На самом деле церебральная реактивность, оценивающая способность системы мозгового кровообращения компенсировать
гемодинамические нарушения, является также
многофакторной величиной, зависящей не только
от степени стеноза/извитости, состоятельности
механизмов артериальной компенсации, но и от
артериального, венозного, внутричерепного давления; наличия и степени выраженности вазоспазма/артериосклероза; реологии [1, 2, 10, 11].
До сих пор все критерии отбора для рандомизированных исследований (NASCET, ECST, ACAS)
основываются на клинико-ангиографических данных, основными критериями считаются абсолютная величина каротидного стеноза по диаметру поражения и выраженность неврологического дефицита. До сих пор не рассматривается вопрос
о сочетанном поражении артерий головы, не оценивается роль нарушений венозного оттока, не оценивается многофакторная составляющая показателя «гемодинамической значимости» поражения.
А для обеспечения адекватного лечения, преемственности на всех этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи
необходима стандартизация подхода при оценке гемодинамической значимости поражения, единый
информационно достаточный протокол обследования пациентов, отражающий состояние кардиоваскулярной системы на момент обследования.
Выводы
1. «Гемодинамически значимый» стеноз артерии любого органа – это такой стеноз, который не
обеспечивает адекватной перфузии этого органа.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Первичные параметры
Степень стеноза, %
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
2. Гемодинамическая значимость поражения
определяется многими факторами сердечно-сосудистой системы: фракцией выброса; вязкостью
крови; величиной артериального и венозного давления на момент обследования; периферическим
сопротивлением дистальнее и проксимальнее зоны исследования; характером атеросклеротической бляшки и геометрией сосуда; состоянием коллатерального кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия, Л. А. Нарушения церебрального венозного кровотока у больных с сердечно-сосудистой патологией /
Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, М. В. Шумилина. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. – 162 с.
Бузиашвили, Ю. И. Оптимизация методики определения
церебрального перфузионного резерва / Ю. И. Бузиашвили, М. В. Шумилина, С. Г. Амбатьелло // Анналы
хир. – 2003. – Т. 4, № 4. – С. 30–35.
Гайдар, Б. В. Оценка реактивности мозгового кровотока с
применением ультразвуковых методов диагностики / Под
ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова / Б. В. Гайдар,
В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов // Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний. –
М.: Видар, 1998. – С. 241–244.
Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей / Под ред. Е. Б. Куперберга. – М., 1997.
Лелюк, С. Э. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы с использованием
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
функциональной нагрузочной пробы с ацетазоламидом /
С. Э. Лелюк, Д. Н. Джибладзе, Ю. М. Никитин // Ангиол.
и сосуд. хир. – 1995. – № 3. – С. 7–13.
Лелюк, С. Э. Состояние цереброваскулярного резерва у
больных с сочетанной атеросклеротической патологией
магистральных артерий головы: дис. … канд. мед. наук /
С. Э. Лелюк. – М., 1996.
Свистов, В. Д. Регуляция мозгового кровообращения и
методы ее оценки методом транскраниальной допплерографии / В. Д. Свистов, В. Б Семенютин // Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. – 2003. – № 4 (8).–
С. 20–27.
Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний /
Под ред. В. П. Куликова. – М.: ООО Стром, 2007. – 512 с.
Шумилина, М. В. Возможности ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий: дис. … канд.
мед. наук / М. В. Шумилина. – М., 1998.
Шумилина, М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов / М. В. Шумилина. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007.
Шумилина, М. В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией: дис. … д-ра мед. наук / М. В. Шумилина. – М., 2002.
Шумилина, М. В. Ультразвуковая диагностика поражений
брахиоцефальных артерий / М. В. Шумилина, А. А. Спиридонов, Ю. И. Бузиашвили и др. – М.: Спектромед,
1997.
Mitcell, E. L. Ультразвуковая оценка каротидных стенозов / E. L. Mitcell, G. L. Moneta / Ультразвуковое исследование сосудов; под. ред. В. В. Цвибель, В. С. Пеллерито. –
М.: Видар, 2008.
Strandness, D. E. Duplex scanning in vascular disorders /
D. E. Strandness. – New York: Raven Press, 1990.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
УДК 616.831-005.1:[616.14:616.151.1]-07
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ВЕНОЗНОГО
ИНСУЛЬТА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ВЕНОЗНОМ ТРОМБОЗЕ
С. Е. Семенов1*, А. В. Коваленко1, И. В. Молдавская1, М. Г. Шатохина2,
А. С. Семенов1, Л. С. Барбараш1
1НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (дир. – академик РАМН
Л. С. Барбараш), г. Кемерово; 2Лечебно-диагностический центр Международного института
биологических систем им. С. М. Березина, г. Кемерово
Венозный инсульт, являясь «относительно неизвестным цереброваскулярным заболеванием»
[22], составляет до 5% от всех случаев инсульта [13,
22, 24]. Развитие как венозного «красного» инфаркта с первичной геморрагией, так и ишемического нетромботического (гемодинамического) инсульта связывается со стазом крови [6]. Венозный
застой, развивающийся вследствие закупорки магистральных церебральных венозных сосудов [3]
без поражения артерий виллизиева круга, может
носить первичную роль в формировании очага инфаркта мозга. Факторами, провоцирующими венозные кровоизлияния, являются повышение ве* Адрес для переписки: e-mail: semenov@cardio.kem.ru
нозного давления и нарастающий венозный застой
[14, 15]. Считается очевидным, что венозное кровообращение не может быть полноценным при нарушении оттока из полости синусов [12]. Если для
ишемического инсульта (ИИ) характерные клинические черты (острое начало и преобладание очаговой симптоматики над общемозговой) хорошо
известны [6], то клинические проявления церебрального венозного тромбоза (ЦВТ) представляются неспецифичными и вариабельными [20].
Преобладание в клинической картине венозных
инсультов общемозговой симптоматики, как и отсутствие визуализации очага [8, 9] при компьютер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ной томографии (КТ) в первые часы и даже сутки
заболевания, могут вести к заключению о псевдоинсульте метаболического или гипоксического генеза [4]. Венозные инфаркты чаще сопровождаются кровоизлияниями, чем артериальные, и принимаются по данным КТ за геморрагические
артериальные инфаркты. Подострое течение ишемического инсульта с геморрагической трансформацией очага так же, как и венозный инфаркт, может обусловливать ухудшение состояния пациентов на 2-5-е сутки [6], что делает клиническую
картину трудной для дифференциации. С чем же
связана редкость и в чем трудность и особенности
прижизненной диагностики церебрального венозного тромбоза и венозного инсульта? Какие отличительные черты в клинической картине и по данным параклинических методов исследования
в сравнении с артериальным имеет венозный инсульт? Так как определение венозного характера
инсульта ведет к изменению лечебной тактики
[11], возникновение подозрений на это заболевание уже на этапе оценки клинической картины является важной составляющей диагностики и может нацелить нейровизуализацию на использование как стандартного, так и расширенного
протокола исследования. Но выполнение КТи магнитно-резонансной (МР) ангиографии, с использованием которых можно произвести дифференциацию, не являются обязательными в ургентной нейровизуализации, и их выполнение рекомендуется лишь по возможности [4, 8, 9, 13].
Клинические признаки церебрального
венозного тромбоза
Еще 30 лет назад ЦВТ регистрировался, в основном, при аутопсии: «частота тромбозов мозговых вен и внутричерепных синусов колеблется от
0,24 до 0,78%, что свидетельствует о том, что эти
состояния, хотя и не являются частой патологией,
не представляют исключительной казуистики
в повседневной деятельности прозектур» [7]. Если
описание клинических проявлений тромбоза дуральных синусов и мозговых вен с тяжелым течением заболевания и летальным исходом многочисленны [7, 11, 14, 15], что основывается на верификации диагноза при аутопсии, то нераспознанный
в подавляющем большинстве случаев характер венозного инсульта и ЦВТ с благоприятным исходом
не имеет столь подробного описания. Выделяют
три клинические стадии мозговой венозной недостаточности: 1) латентный (асимптомный) застой,
для которого характерны лишь эпизодические, чаще метеозависимые головные боли, а также изменения реоэнцефалографии и признаки негрубого
венозного застоя на глазном дне; 2) церебральная
венозная дистония с характерными жалобами,
клиническими и параклиническими изменениями; 3) венозная энцефалопатия, проявляющаяся
в дополнение еще и очаговой неврологической
симптоматикой [2].
Детально охарактеризован синдромокомплекс
венозной энцефалопатии: гипертензионный
45
(псевдотуморозный) синдром, синдром рассеянного мелкоочагового поражения мозга, беттолепсия, астенический синдром [14, 15]. Головная боль
считается основной жалобой [2, 3, 14, 15], усиливается после длительного пребывания в горизонтальном положении, при наклоне головы, кашле,
натуживании. Больных беспокоит тяжесть в голове, ощущение давления изнутри на глаза, ограничение и болезненность при движении глазных яблок, ощущение «полноты» в голове, «машинный»
шум в голове, несистемное головокружение, приступы потери сознания, снижение остроты зрения, ощущение «пелены» в глазах, нарушение сна,
симптом тугого воротника, галлюцинации, кошмары, сонливость, быстрая утомляемость. Объективно выявляется цианоз и отечность лица (особенно после сна); расширение подкожных вен на
лице и шее; носовые кровотечения на высоте головной боли; отек конъюнктивы и век; инъекция
сосудов склер; вегетативные нарушения («приливы крови к голове», сердцебиение, страх смерти,
затруднение дыхания, потливость, озноб или чувство жара). Ликворная гипертензия отмечается
у половины больных.
Клинические проявления тромбоза вен мозга
обычно развиваются постепенно. Появляются головные боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела, ускорение СОЭ. Характерны припадки джексоновского типа, помрачение сознания,
реже общие судороги. В зависимости от локализации поражения развиваются очаговые симптомы.
Исход во многих случаях благоприятный. Очаговые симптомы нередко подвергаются значительному или даже полному регрессу, но возможны рецидивы болезни. Описано и медленное течение на
протяжении многих месяцев и лет.
Тромбозы глубоких вен мозга встречаются
обычно как часть распространенного ЦВТ.
При тромбозе венозных синусов отмечаются выраженная головная боль, повышение температуры
тела, менингиальные симптомы, отек подкожной
клетчатки лица и волосистой части головы, лейкоцитоз в крови, сопорозное состояние, кома.
Для закупорки верхнего сагиттального синуса,
протекающего на фоне повышения внутричерепного давления, характерны следующие симптомы:
извитость и обилие вен век, висков, лба («голова
медузы») и отек этой области, носовые кровотечения, сильные головные боли, головокружение,
рвота, судороги, парезы. Сознание часто изменено, наблюдается апатия, ступор, иногда кома. Закупорка поперечного и сигмовидного синусов, чаще отогенного происхождения [7, 15, 24], приводит к отеку мягких тканей и болезненности возле
яремной вены и у сосцевидного отростка и вовлечению в процесс IX, X, XI пар черепно-мозговых
нервов [18]. Асептический тромбоз латерального
синуса может протекать асимптомно либо вызывать лишь головную боль в височной и затылочной областях. Нередко наблюдается сочетание
тромбоза поперечного синуса с тромбозом поверхностных вен височных отделов мозга. В таких
случаях может развиваться джексоновская эпи-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
лепсия, гемипарез, афазия, мозжечковые симптомы. Тромбоз верхнего сагиттального синуса нередко сочетается с тромбозом поверхностных вен
мозга. Отмечаются двигательное возбуждение или
заторможенность, оболочечные симптомы, вялость реакции зрачков на свет, статическая и динамическая атаксия, сердечная слабость [14, 15].
Высокая частота выявления окклюзирующих процессов в синусах мозга (13,9% при преходящих нарушениях мозгового кровообращения; 6,9% при
дисциркуляторной энцефалопатии III ст.) позволяет предполагать, что они оказывают определенное влияние на развитие ишемических процессов
в мозге, а в ряде случаев участвуют в патогенезе геморрагического инсульта [16]. Тромбофлебиты
имеют преимущественно инфекционную этиологию. Для них характерно острое начало, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, рвота, оболочечные симптомы, судорожные припадки джексоновского типа. Течение
ремиттирующее, возможны повторные атаки
с распространением процесса на соседние вены
[11, 15]. На глазном дне отмечаются венозный застой и венозная гиперемия сосков зрительных
нервов, часто более выраженные на стороне поражения. При аутопсии в случаях тромбоза мозговых
вен обнаруживается локальный или диффузный
отек, в зависимости от калибра пораженных сосудов [14, 15]. Отмечаются стазы, диапедезные кровоизлияния, а также мелкие очаги некроза, преимущественно в белом веществе мозга. Длительный венозный застой при тромбозе вен мозга
приводит к выраженным атрофическим изменениям коры.
Распространенность и методы
диагностики церебрального венозного
тромбоза и венозного инсульта.
Клиническая картина венозного
инсульта различной локализации
(данные собственных наблюдений)
За 14 лет изучения проблемы диагностики нарушений церебрального венозного кровообращения диагноз ЦВТ интра- и экстракраниальной локализации был установлен нами у 125 пациентов
в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст 43,15 ±
± 13,69 года), среди которых 71% составляли женщины, 29% – мужчины. По возрастным группам
больные распределились следующим образом:
от 18 до 30 лет – 31%, от 30 до 40 лет – 15%, от 40
до 50 лет – 24% и старше 50 лет – 30%. Частичная
окклюзия выявлена у 22% пациентов, полная –
у 78%. Диагноз выставлен в хронической стадии
заболевания в 56% случаев, в подострой – в 18%,
в острой – в 26%. В 85% случаев синдром внутричерепного венозного застоя имел выраженные
клинические проявления, в остальных 15% был
латентным. Наиболее частой локализацией ЦВТ
оказались латеральные синусы и брахиоцефальные вены (в том числе с распространением на
верхнюю полую вену) – 74,5% случаев. Тромбоз
верхнего сагиттального синуса выявлен в 3,7%
случаев, поперечных синусов – в 38,7%, сигмовидных синусов – в 17,9%, только внутренних
яремных вен (ВЯВ) – в 13,2% и в сочетании
с тромбозом другой локализации – в 26,4%. Тромбоз в системе кавернозных синусов диагностирован в 8,3% случаев, в системе глубоких венозных
синусов и вен мозга – в 13,2% (из них тромбоз вен
Розенталя – в 11,3%, нижнего сагиттального синуса – в 1,9%). Из факторов, предшествовавших
ЦВТ, отмечены: артериальная гипертензия –
у 36,8% больных, отит и синусит – у 15%, оперативное вмешательство с общим наркозом –
у 12,2%, экстравазальная компрессия брахиоцефальных вен – у 8,9%, гематогенная тромбофилия – 7,5%, черепно-мозговая травма – у 7,5%
и в единичных случаях – гипоплазия ВЯВ (2 случая), злоупотребление алкоголем (2 случая), перикардит (1 случай), бронхиальная астма с легочной
недостаточностью (1 случай).
В 23 случаях нами диагностирован венозный
инсульт. Это составляет 18,4% от общего количества диагностированного ЦВТ. Диагностика венозного характера инсульта в нашем учреждении прошла
длинный путь. Вначале она была скорее случайной,
мы не имели собственного неврологического отделения, использовали только низкопольную конвенциальную МР-томографию (МРТ) и обследовали пациентов из других стационаров города.
На этот период пришлось только 3 случая диагностики венозного инсульта (2 – в подострой стадии
и 1 – в хронической). Мы не можем точно оценить
процентное отношение к инсульту в целом, но это
примерно 0,04%. Пять лет назад на базе нашего учреждения открылось неврологическое отделение,
и мы столкнулись с инсультом в острейшем и остром периодах. До недавнего времени в алгоритме
ургентной диагностики практически не использовались ангиографические методики. Неиспользование томоангиографии обусловлено было не
только экономическими ограничениями, но и «условной достаточностью» для клиницистов и врачей-исследователей [25] визуализации в веществе
мозга очага с понижением плотности при КТ, повышением МР-сигнала в Т2ВИ и ДВИ, снижением сигнала в Т1ВИ при МРТ, то есть признаков,
по которым нельзя отличить характер инсульта.
Если обнаруженный очаг локализовался в пределах бассейна какой-либо из магистральных артерий виллизиева круга, то исследование чаще на
этом и завершалось, тем более что выполнение
конвенциальных томографических методик и является стандартом. В этот второй период доля верифицированного венозного характера инсульта
составила уже 0,4% от общего количества (7 случаев). И наконец, 13 случаев венозного инсульта диагностированы в течение только 2010 и первого
квартала 2011 г. Доля венозного инсульта по отношению к артериальному в этот период составила
уже более 1%, но в целом за весь анализируемый
период – все те же 0,4%.
В наших наблюдениях венозный инсульт развился при поражении преимущественно непарных венозных коллекторов (верхнего и нижнего
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
а
в
тальных участков, тогда как в венозных структурах
обнаруживался тромб. Наиболее специфичными
признаками тромба в острой стадии ЦВТ явились
известные [1, 8, 9, 13, 20, 22, 24] КТ-симптомы гиперденсного сосуда – delta sign (см. рис. 2 а, в)
и cord sign (см. рис. 2, б) – и гиперэхогенной массы тромба внутри сосуда при ультразвуковом
триплексном сканировании (УЗТС) вен на шее
[10]. Данные симптомы имели сильную корреляционную связь с симптомами дефекта наполнения или отсутствия контрастирования при выполнении болюсной КТ-ангиографии (r2=1,0) и МРангиографии с контрастным усилением (r2=0,78)
для интракраниальной локализации и отсутствия
признаков кровотока при цветном допплеровском
кодировании при УЗТС для экстракраниальной
локализации процесса (r2=1,0). Реканализация
симптомсвязанных венозных структур зарегистрирована нами в 2/3 случаев при выполнении контрольной бесконтрастной двухмерной время-пролетной МР-ангиографии как наименее инвазивной методики [8]. Регистрация восстановления
кровотока, окклюзированного при первичном исследовании сосуда, учитывалась как факт, верифицирующий имевший место тромбоз.
Томоангиографическая верификация диагноза
позволила судить об определенном симптомокомплексе клинических и параклинических признаков венозного инсульта при ЦВТ глубоких венозных структур (нижнего сагиттального и прямого синусов):
– подострое начало, постепенное развитие
клиники в течение 2–3 сут;
– субфебрильная гипертермия на 4–5-е сут;
– умеренно выраженные общемозговые проявления (выраженность краниалгии по визуаль-
б
г
Рис. 1. Венозный инсульт с локализацией в
пределах бассейна передней мозговой артерии – в парасагиттальных зонах лобной и
теменной долей, мозолистом теле – в результате тромботической окклюзии нижнего сагиттального синуса. Неспецифические
симптомы инсульта при конвенциальных
КТ- (а – снижение плотности) и МР-томографии (б – повышение сигнала в ДВИ и
в – в Т2ВИ). Отсутствие контрастирования
большей части нижнего сагиттального синуса при мультиспиральной КТ-ангиографии (г)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
сагиттальных, а также прямого синусов) –
в 14 случаях (в том числе в сочетании с поражением одной из ВЯВ – в 1 случае). В 3 случаях
тромбоза верхнего сагиттального синуса были
поражены затылочные и теменные доли мозга.
Окклюзия глубоких венозных структур диагностирована в 9 случаях: нижнего сагиттального синуса (НСС) – в 6 случаях с локализацией инсульта в парасагиттальных зонах лобной, теменной
или затылочной долей и с распространением
тромбоза на прямой синус (ПС) в 3 случаях, когда были поражены зрительные бугры и мозолистое тело. В 10 случаях диагностирован тромбоз
латерального (поперечного и/или сигмовидного)
синусов, в том числе с распространением на ВЯВ
той же стороны – в 3 случаях, с распространением на верхнюю полую вену – в 1 случае и с тромботической окклюзией обеих ВЯВ без распространения на интракраниальные венозные структуры – в 1 случае.
В ряде случаев первоначальная диагностика
нарушений венозного кровотока происходила
случайно, как следствие регистрации специалистами необычных визуальных эффектов в виде отсроченного депо и застойного «озера» контраста
при КТ [23], а также спонтанного эхоконтрастирования, гетеродромного кровотока и монофазного спектра при УЗТС [10]. Если ориентироваться
в диагностике инсульта только на конвенциальные КТ- и МРТ-исследования, рекомендуемые
как стандарт, то описанные зоны поражения
в принципе можно «уложить» в бассейны передней (рис. 1) или задней мозговой артерии (рис. 2).
Но выполнение КТ- и МР-ангиографии позволило уточнить именно венозный характер инсульта.
Артерии во всех случаях были проходимы до дис-
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
а
в
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
б
г
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
но-аналоговой шкале (ВАШ) 6–7 баллов, тошнота, менингеальные знаки, диссомния);
– негрубая очаговая симптоматика (гомонимная гемианопсия, смешанная атаксия);
– генерализованная эпилепсия (1 случай);
– умеренные признаки венозного застоя дисков зрительных нервов;
– нормальное центральное венозное давление
(ЦВД) – до 120 мм вод. ст.;
Рис. 2. Венозный инсульт в пределах
бассейна задней мозговой артерии:
двухсторонний таламический инсульт (а)
при тромбозе нижнего сагиттального и
прямого синусов и внутренних вен мозга
(б) и инсульт в левой затылочной доле –
понижение плотности при КТ (в) и повышение сигнала в ДВИ МРТ (г) в зоне очага при поражении левого поперечного
синуса
– увеличение линейной скорости кровотока
(ЛСК) в прямом синусе, если он не тромбирован,
до 32–50 см/с (рис. 3) и в базальных венах Розенталя – до 21–27см/с.
В 5 случаях венозного инсульта этой локализации произошел полный или значительный регресс
очаговой симптоматики в течение 10–20 дней.
При этом сохранялись головная боль (до 4–5 баллов по ВАШ) и расстройства сна. В 2 случаях кон-
Рис. 3. Повышение скорости кровотока в прямом синусе в случае тромбоза нижнего сагиттального синуса
при фазовоконтрастной МР-ангиографии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
а
в
ный внутричерепной венозный застой и необратимые нарушения сосудистой ауторегуляции, выразившиеся в таких морфологических изменениях
зоны венозного инфаркта, как выраженное венозное полнокровие, выраженный отек мозговой
ткани (перицеллюлярно и периваскулярно)
и множественные микро- и макрогеморрагии
(рис. 5). Такая морфологическая картина отличается от картины при артериальном инсульте большей выраженностью отека, венозного полнокровия и геморрагического компонента и является
следствием венозного застоя, который играет при
венозном инсульте роль пускового фактора развития ишемии и фактора, усугубляющего ишемию
в результате отека мозгового вещества с вторичным нарушением артериального притока.
При тромботической окклюзии верхнего сагиттального и латерального синусов, в том числе
при распространении тромбоза на одну из ВЯВ,
наблюдалось поражение теменной, лобной и затылочной долей, паравентрикулярной области.
Эта локализация венозного инсульта встретилась
в 8 случаях (в 2 случаях зарегистрирована окклюзия верхнего сагиттального синуса; верхнего сагиттального синуса и ВЯВ с одной стороны –
в 1 случае; поперечного синуса – в 2 случаях; сигмовидного синуса – в 1 случае; поперечного и сигмовидного синусов – в 2; поперечного, сигмовидного синусов и ВЯВ с одной стороны – в 1 случае,
а также в 1 случае – тромбоз ВЯВ с распространением на верхнюю полую вену).
Общими для всех венозных инсультов такой
локализации явились следующие клинические
признаки:
– подострое начало, постепенное развитие
клиники в течение 2–3 сут;
б
г
Рис. 4. Отличительные признаки венозного инсульта в виде усиления
сосудистого рисунка (а) и увеличения всех перфузионных КТ-показателей (б – CBF; в – CBV, г – MTT) в
проекции левой затылочной доли
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
статирована смерть пациентов в результате отека
мозга (в том числе с первичной геморрагией –
1 случай).
По данным выполненной процедуры КТ-перфузии при ЦВТ глубоких венозных структур у пациентов с различным исходом зарегистрированы
и различные параметры перфузии. Так, асимметрия перфузионных параметров мозга при лакунарном ишемическом инсульте без некроза в проекции таламуса составила не более 25% и в исходе –
регресс очаговой симптоматики, тогда как при
комбинированном тромбозе нижнего сагиттального синуса и ВЯВ с летальным исходом была отмечена 2–3-кратная асимметрия перфузии из-за некроза в ядре фокуса, как при артериальном инфаркте. Особенностью венозного инсульта
явилось то, что в половине случаев некротическое
ядро не образовывалось вовсе, то есть развитие инсульта останавливалось на стадии обратимых повреждений вещества мозга, асимметрия параметров перфузии была не больше 1,5 и, что представляет наибольший интерес, все параметры в зоне
поражения были увеличены (рис. 4). В большей
степени увеличение касалось показателя времени
прохождения контраста (mean transit time – MTT)
и в меньшей степени, но все-таки были увеличены
показатели скорости (cerebral blood flow – CBF)
и объема кровотока (cerebral blood volume – CBV).
Таким образом, на наш взгляд, полнокровие, а не
ишемия и олигемия лежат в основе венозного инсульта в отличие от артериального.
В случае с летальным исходом на фоне умеренных хронических нарушений артериального кровоснабжения головного мозга имел место также
и тромбоз ВЯВ, вследствие чего был серьезно нарушен еще и дренаж мозга, развились выражен-
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
а
б
в
г
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Рис. 5. Микроморфологические изменения области венозного инфаркта (микрофотографии; окраска гематоксилином и
эозином; ×200): выраженный перицеллюлярный (а, г) и периваскулярный (в) отек мозговой ткани; выраженное полнокровие венозных сосудов (в, г); множественные мелкоочаговые геморрагии (а–г)
– субфебрильная гипертермия на 4–5-е сутки;
– выраженные общемозговые проявления (оглушение с психомоторным возбуждением), беттолепсия (1 случай);
– умеренно выраженная очаговая симптоматика (квадрантная гемианопсия при поражении
затылочной доли, мозжечковая атаксия, гемипарез, более выраженный в ноге);
– генерализованная эпилепсия (4 случая);
– умеренные признаки венозного застоя дисков зрительных нервов;
– выраженное повышение ЦВД (до 170 и 190
мм вод. ст.) с нормализацией после реканализации
(2 случая);
– сгущение крови (гематокрит 45–50%), гиперагрегация;
– увеличение ЛСК в ПС до 40–60 см/с и в БВР
до 25–37 см/с.
В течении венозного инсульта данной локализации (в зависимости от размеров и локализации
очага) был отмечен быстрый значительный регресс очаговой симптоматики. Так, в 25% случаев
в течение 1–2 нед произошел полный регресс неврологического дефицита, в остальных случаях
произошло улучшение. Также отмечался быстрый
(в течение 1–2 дней) регресс общемозговых симптомов. Геморрагии (первичные или вторичные)
зарегистрированы во всех 8 случаях. В случае
с распространением тромбоза на верхнюю полую
вену пациент умер.
Мы не встретили в литературе указаний на
определение венозного характера инсульта с локализацией в стволе мозга. По-видимому, такое
сочетание является казуистикой. Мы представляем случай стволового инсульта в результате нарушения оттока по обеим ВЯВ (рис. 6). Больной
в сопоре поступает в стационар, лечится с диагнозом «алкогольная энцефалопатия». В течение
5 дней произошло ухудшение состояния в виде
появления и постепенного углубления тетрапареза. При конвенциальной нейровизуализации
обнаружились признаки стволового инсульта,
а при УЗТС – признаки отсутствия кровотока по
обеим ВЯВ. Если слева ВЯВ, по всей видимости,
была облитерирована давно, либо имела место
аплазия, и нам не удалось достоверно определить ее местонахождение, то в правой ВЯВ был
обнаружен свежий тромб с полной окклюзией
сосуда. Несмотря на реканализацию ВЯВ справа
через неделю, больной практически без положительной динамики был через месяц переведен
в хоспис и вскоре умер.
В этом единственном случае венозного инсульта в результате прекращения оттока крови по обеим ВЯВ также прослеживаются общие клинические признаки с ранее представленными группами:
– подострое начало, постепенное развитие
клиники в течение 5 сут;
– выраженные общемозговые симптомы (сопор/кома);
– выраженная очаговая симптоматика (тетрапарез);
– признаки выраженного венозного застоя
дисков зрительных нервов;
– повышение ЦВД (150 мм вод. ст.) без нормализации;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
а
51
б
г
– сгущение крови (гематокрит до 55%);
– увеличение ЛСК в ПС (51 см/с) и БВР
(27 см/с; 32 см/с);
– отсутствие регресса симптоматики, несмотря на реканализацию одной ВЯВ.
Практически тотальное нарушение дренажа
крови от головного мозга привело к необратимым
нарушениям церебральной гемодинамики и гибели больного.
Заключение
Итак, если для статистического анализа пациентов с венозным инсультом недостаточно, то определенные тенденции в изменениях церебральной гемодинамики, клинической картине и течении заболевания проследить все-таки можно.
Наиболее часто ЦВТ поражает латеральные синусы и брахиоцефальные вены. Серьезные нарушения дренажа венозной крови в результате тромбоза крупных венозных структур головного мозга
в отличие от артериальной окклюзии не всегда заканчиваются сосудистой катастрофой. В 15% случаев течение ЦВТ асимптомное, больные преимущественно молодого возраста. Лишь в пятой части
случаев ЦВТ привел к инсульту, развившемуся
у пациентов в возрасте старше 40 лет. Территориально венозный инсульт сходен с артериальным
инсультом в бассейнах ветвей передней и задней
мозговых артерий. Наибольшую значимость в развитии внутричерепного венозного застоя и венозного инсульта играет ЦВТ либо с поражением непарных венозных коллекторов (верхний и нижний
сагиттальный, а также прямой дуральные синусы),
либо с двухсторонней окклюзией парных венозных структур (ВЯВ) и верхней полой вены. Одно-
сторонняя окклюзия парных дренирующих коллекторов мозга менее драматична. Очевидно, что
венозный инсульт не ведет в большинстве своем
к гибели или выраженному остаточному неврологическому дефициту. Неблагоприятное течение
венозного инсульта связано с кровоизлияниями,
как с первичными, так и с ранними (в течение
первой недели) вторичными, частота развития которых выше, чем при артериальном инсульте. Летальность при венозном инсульте составила
17,4%.
На наш взгляд, с точки зрения нарушений гемодинамики полнокровие, а не ишемия и олигемия лежит в основе венозного инсульта в отличие
от артериального. Морфологически венозный инсульт отличается большей выраженностью отека,
венозного полнокровия и геморрагического компонента, что является следствием венозного застоя, играющего при венозном инсульте роль пускового фактора развития ишемии и фактора, усугубляющего ишемию в результате отека мозгового
вещества с вторичным нарушением артериального
притока.
Можно выделить общие отличительные клинические и параклинические признаки венозного
инсульта:
– подострое начало, постепенное развитие
клиники (тогда как при артериальном инсульте
в подавляющем большинстве случаев начало острое, развитие симптомов быстрое);
– преобладание выраженности общемозговых
симптомов над очаговыми;
– повышение ЦВД;
– увеличение ЛСК в ПС и в БВР;
– сгущение крови;
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
в
Рис. 6. Стволовой венозный инсульт
при двухсторонней окклюзии внутренних яремных вен. Очаг инфаркта с пониженной плотностью при КТ (а), повышенным МР-сигналом в ДВИ (б);
Т1ВИ (в) в проекции вароллиева моста
имеет довольно четкие контуры. При
ультразвуковом исследовании кровоток в проекции обеих ВЯВ отсутствовал (г)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
– частое развитие эпилепсии – наблюдается
в 21% случаев (тогда как при артериальном инсульте – в 5–10%) [5].
– частые геморрагии (первичные или вторичные) – в 39% случаев (тогда как при артериальном
инсульте – в 5–15%) [1, 19];
– относительно быстрый регресс очаговой
симптоматики (полный или частичный, в зависимости от размеров и локализации очага) с сохранением общемозговой симптоматики;
– спонтанное (без инвазии) восстановление
кровотока в 2/3 случаев крупных синусов и ВЯВ
(тогда как при артериальном инсульте спонтанная
реканализация отмечена лишь от 1,3 до 3,7%) [17,
21].
11.
12.
13.
14.
15.
16.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
8.
9.
10.
Ананьева, Н. И. Комплексная лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения: aвтореф. дис. … д-ра
мед. наук / Н. И. Ананьева. – СПб., 2001.
Бердичевский, М. Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга / М. Я. Бердичевский. – М.: Медицина, 1989.
Боголепов, Н. К. Нервные болезни / Н. К. Боголепов,
С. Н. Давиденков, И. Я. Раздольский. – М.: Медгиз, 1956.
Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев,
В. И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001.
Гусев, Е. И. Эпилептические приступы у больных инсультом – факторы риска, патогенез и ведение больных /
Е. И. Гусев, А. Б. Гехт, Н. В. Гуляева и др. // Эпилептология в медицине XXI века; под. ред. Е. И. Гусева,
А. Б. Гехт. – М.: Светлица, 2009.
Жулев, Н. М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н. М. Жулев, В. Г. Пустозеров, С. Н. Жулев. – СПб.: Невский диалект, 2002.
Неймарк, Е. З. Тромбозы внутричерепных синусов и вен /
Е. З. Неймарк. – М.: Медицина, 1975.
Семенов, С. Е. Возможности дифференциации венозного
и артериального инсульта методами лучевой диагностики / С. Е. Семенов, И. В. Молдавская, А. С. Семенов,
Л. С. Барбараш // Клин. физиология кровообращения. –
2009. – № 4. – С. 95–100.
Семенов, С. Е. Критерии МР- и КТ-дифференциальной диагностики венозного и артериального инсульта / С. Е. Семенов, И. В. Молдавская, А. С. Семенов, Л. С. Барбараш //
Мед. визуализация. – 2010. – № 6. – С. 41–49.
Семенов, С. Е. Ультразвуковые критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен /
С. Е. Семенов, С. Н. Бурдин, В. И. Бухтоярова и др. //
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Клин. физиология кровообращения. – 2009. – № 3. –
С. 42–50.
Суслина, З. А. Тромбофлебит внутренней яремной вены и
сигмовидного синуса в остром периоде стволового ишемического инсульта / З. А. Суслина, Б. А. Кистенев,
И. Н. Смирнова // Невролог. журн. – 1997. – № 1. –
С. 33–37.
Тимофеева, Т. В. Диагностика поражений венозных коллекторов головного мозга / Т. В. Тимофеева, И. С. Полунина, Е. Я. Щербакова // Воен.-мед. журн. – 1997. –
№ 5. – С. 26–34.
Хеннерици, М. Г. Инсульт: клин. руководство / М. Г. Хеннерици, Ж. Богуславски, Р. Сакко; пер. с англ.; под общ.
ред. чл.-корр. РАМН В. И. Скворцовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.
Холоденко, М. И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу / М. И. Холоденко. – М., 1963.
Шмидт, Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е. В. Шмидт. – М.: Медицина, 1975.
Шмырев, В. И. Нарушения церебрального венозного кровообращения / В. И. Шмырев, Н. В. Бабенков // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. – Казань,
2001. – С. 318.
Camporese, G. Benign outcome of objectively proven spontaneous recanalization of internal carotid artery occlusion /
G. Camporese, N. Labropoulos, F. Verlato et al. // J. Vasc.
Surg. – 2011. – Vol. 53, № 2. – P. 323–329.
Kuehnen, J. Cranial nerve syndrome in thrombosis of the
transverse/sigmoid sinuses / J. Kuehnen, A. Schwartz,
W. Neff // Brain. – 1998. – Vol. 121, № 2. – P. 381–388.
Kummer, K. L. Acute stroke: usefulness of early CT findings
before thrombolytic therapy / K. L. Kummer, R. Allen et al. //
Radiology. – 1995. – Vol. 205. – P. 327–333.
Lee, S. K. Cerebral venous thrombosis in adults: the role
of imaging evaluation and management / S. K. Lee,
K. G. Brugge // Neuroimaging Clin. N. Am. – 2003. –
№ 13. – P. 139–152.
Molina, C. A. Timing of spontaneous recanalization and risk of
hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke /
C. A. Molina, J. Montaner, S. Abilleira et al. // Stroke. –
2001. – Vol. 32, № 5. – P. 1079–1084.
Palena, L. M. CT diagnosis of cerebral venous thrombosis:
importance of the first examination for fast treatment /
L. M. Palena, F. Toni, V. Piscitelli et al. // Neuroradiology J. –
2009. – Vol. 22. – P. 137–149.
Semenov, S. Why the leftside cerebral veins thrombosis is more
risky than the rightside? / S. Semenov // Rivista
Neuroradilologia. – 2003. – Vol. 16. – P. 853–858.
Shelley, R. Cerebral venous sinus thrombosis / R. Shelley //
Eur. Radiol. – 2004. – Vol. 14, № 2. – P. 215–233.
Xianly, L. V. Venous infarction assotiated with a sigmoid sinus
dural arteriovenous fistula / L. V. Xianly, L. I. Youxiang,
J. Chuhan et al. // Neuroradiology J. – 2008. – Vol. 21. –
P. 579–583.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
53
© М. Ф. АБРАМОВА, 2011
УДК 616.831-053.2:616-073.431.1
К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ. РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
М .Ф. Абрамова*
Исследования церебральной и экстрацеребральной гемодинамики проводились на ультразвуковых аппаратах Ангиодин («БИОСС», Россия),
Сономед-400/М
(«Спектромед»,
Россия),
Voluson-730 Expert («General Electric»), Logiq P-5.
Анализ основных клинических симптомов
в сопоставлении с полученными данными гемодинамики показывает значение цереброваскулярной
патологии во всех возрастных группах детей и определяет основные проблемы и вопросы: какие
жалобы наиболее часто предъявляются детьми
(и/или их родителями) на амбулаторном приеме?
На какие обследования обычно направляются дети с неврологического приема? Какой (до проведения обследования) им ставят диагноз?
Мы проанализировали данные клинического
и нейросонологического обследования более
6000 пациентов детского возраста (от полутора до
восемнадцати лет).
По нашим данным, головные боли регистрируются у 60% детей, тики – у 10%, носовые кровотечения – у 7%, головокружения – у 10%, (причем
с возрастом этот процент увеличивается: от 3 до 5
лет – у 2%, от 5 до 14 лет – у 16% детей).
Основными диагнозами при перечисленных жалобах, как правило, являются мигрень или головные
боли напряжения (ГБН). Но у детей в отличие от пациентов старшего возраста имеется несоответствие
критериев для постановки этих диагнозов и кроме
первичных головных болей (мигрень, ГБН) отмечаются другие типы головных болей [2, 3, 5]. Результаты наших обследований показывают примерно равное процентное распределение различных головных
болей: у 30% детей – мигрень, у 26% – ГБН, у 17% –
головные боли, связанные с повышением или снижением артериального давления.
Среди пациентов 27% детей были выделены
как группа с головными болями, вызванными нарушением церебральной венозной гемодинамики.
При проведении транскраниальной допплерографии (ТКДГ) нами выявлены выраженные нарушения церебральной гемодинамики по глубоким венам мозга (прямому, кавернозным и поперечным
синусам, вене Галена), внутренним яремным
и глазным венам, венам позвоночных и основного
сплетений ( рис. 1).
У этих детей кроме головных болей были также
жалобы на головокружения, носовые кровотече* Адрес для переписки: e-mail: de_mar@bk.ru
ния, тики. Среди них у 88 (17%) пациентов при
магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлены структурные нарушения (аномалии строения): у 46 (53%) детей была обнаружена аномалия
Киари I степени; у 42 (47%) обследуемых выявлены аномалии строения глубоких вен головного
мозга (в режиме венографии): гипоплазия поперечных синусов (у всех детей), в сочетании с гипоплазией сигмовидных синусов (у 90%) и верхнего
сагиттального синуса (у 6%).
Выраженные нарушения выявлялись не только
при структурных венопатиях (при костных и сосудистых аномалиях строения), но также у детей
с синдромом внутричерепной гипертензии
(СВЧГ), подтвержденным клинически и данными
магнитно-резонансной томографии. В таблице
представлены нарушения скоростных характеристик венозного оттока по глубоким венам мозга
у детей с аномалией Арнольда–Киари, гипоплазией венозных синусов мозга, синдромом внутричерепной гипертензии (СВЧГ).
Значительные нарушения не только артериального, но и венозного отдела церебральной гемодинамики выявлены также у детей с головными болями напряжения, головными болями с изменением артериального давления, мигренью (рис. 2).
Таким образом, венозные церебральные и экстрацеребральные нарушения регистрируются гораздо чаще, чем приводятся в УЗИ-протоколах [6,
8, 9]. Это связано с отсутствием нормативных по-
26%
17%
30%
27%
Головные боли
напряжения
Головные боли, связанные с изменением артериального давления
Мигрень
Головные боли, вызванные церебральной венозной дисфункцией
Рис. 1. Структура головных болей у детей
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития
России, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Результаты исследования глубоких вен мозга методом ТКДГ у детей с аномалией Арнольда–Киари,
гипоплазией венозных синусов мозга, синдромом внутричерепной гипертензии
Аномалия Киари
(n=46)
число
ЛСК,
больных,
см/с
%
Сосуды головного мозга
Прямой синус
Вена Галена
Кавернозный синус
Позвоночное венозное сплетение
Основное венозное сплетение
100
100
46
50
32
47 ± 10,8
50 ± 13,3
20 ± 9,6
29 ± 10,8
31 ± 8,9
число
больных,
%
ЛСК,
см/с
число
больных,
%
100
100
64
60
28
44 ± 13
47 ± 11
21 ± 10
26 ± 7
30 ± 12
100
100
83
50
25
казателей у детей и некорректностью сопоставления с нормой для взрослых пациентов, сложностью проведения ультразвуковой диагностики у детей младшего возраста.
Все эти причины привели к необходимости разработки новых технологий для исследования венозного кровотока. Нами предложена новая методология визуализации строения и особенностей кровотока кавернозных синусов, сифона и интракраниальных сегментов внутренней сонной артерии, глазных
вен и артерий (рис. 3). Полученные данные, свидетельствующие о нарушении венозного оттока по ка%
100
80
40
40
35
60
40
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
СВЧГ
(n=45)
Гипоплазия венозных
синусов (n=42)
20
0
Головные боли
Головные боли, Мигрень
связанные с изменапряжения
нением артериального давления
Церебральная венозная дисфункция
Рис. 2. Нарушения церебральной венозной гемодинамики
у детей с различными типами головной боли
Рис. 3. Транскраниальное дуплексное сканирование. Кавернозный синус. Патология строения (смешанный тип)
ЛСК,
см/с
ЛСК в контрольной
группе (n=30),
см/с
43 ± 11,7
26,9 ± 3,3
48 ± 12,5
21,9 ± 3
27 ± 16,2
5,2–10,5
25 ± 4,4 В норме не регистрируется
24 ± 3 В норме не регистрируется
вернозным синусам с одной или двух сторон (у 65%
пациентов) позволили предположить структурные
аномалии церебральных сосудов (гипоплазии венозных синусов), которые были подтверждены магнитно-резонансной томографией.
Таким образом, в амбулаторных условиях детям с головными болями и с диагнозами «мигрень» и «головные боли напряжения» ультразвуковые исследования церебральных сосудов
(ТКДГ, ТКДС) назначают в достаточно редких
случаях (около 1–2%), обычно назначают ЭЭГ
(иногда с мониторингом дневного или ночного
сна), реоэнцефалографию. Детям с головными болями, изменениями артериального давления ставят диагноз «вегетососудистая дистония», и обследование ограничивается измерением артериального давления и данными ЭКГ.
Довольно часто практические врачи направляют пациентов с головными болями на МРТ-исследование. Однако необходимо помнить, что проведение МРТ в сосудистом режиме (артериальном
и венозном) с выявлением структурных сосудистых нарушений не является общедоступным,
скрининговым методом исследования, а у детей
младшей возрастной группы (до 7 лет) такое исследование выполняется под наркозом.
Особое значение представленные методы обследования (ТКДГ, ТКДС) имеют для разработки
терапевтической тактики ведения этих пациентов
в амбулаторных и стационарных условиях [3].
Так же остро стоит проблема деформаций брахиоцефальных сосудов у детей, которая широко
обсуждается в литературе [1, 4, 7]. У педиатров,
неврологов при диагностике у ребенка различных
деформаций БЦА возникает множество вопросов.
Какие рекомендации можно дать родителям? Как
ответить на вопрос, меняется ли деформация
с возрастом, значима ли она клинически? Какие
обследования и как часто необходимо проводить
ребенку с деформациями сосудов шеи?
При обследовании более 4000 пациентов в возрасте 3–18 лет у 65% детей выявлены различные
аномалии строения и хода брахиоцефальных сосудов: из них деформации внутренних сонных артерий (ВСА) – у 47,6%; позвоночных артерий ПА –
у 81,53%. Деформации ВСА по форме распределились следующим образом: С-образные – 35,87%,
S-образные – 19,24%, петлеобразные – 6,89%; деформации ПА: С-образные – 22,7%, S-образные –
3,8%, петлеобразные – 2,53%.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
модинамики при достаточно схожих клинических
проявлениях. Методом транскраниального дуплексного сканирования регистрируются структурные аномалии и скоростные характеристики церебральных сосудов. В соответствии с полученными
ТКДГ-, ТКДС-данными возможна разработка рекомендаций по медикаментозному (консервативному) лечению пациентов. Большое значение
имеет возможность выполнения неоднократных
ТКДГ- и ТКДС-исследований во время проводимого лечения для контроля и коррекции терапии.
Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов у пациентов старшего возраста, безусловно, является одним из ведущих методов выявления патологии сосудов каротидного
и вертебрально-базилярного бассейнов с определением степени стеноза и гемодинамической значимости, структуры бляшек и т. д. У детей диагностика нарушений формы и хода сосудов шеи имеет
большое значение при гемодинамически значимых аномалиях строения, но у них необходимо
проведение корректного ультразвукового дуплексного исследования с дальнейшим анализом получаемых данных, учетом опыта ведения пациентов
старшего возраста для прогноза и рекомендаций;
и при этом проводимое обследование не должно
быть для ребенка тяжелым, утомительным, вызывающим негативные эмоциональные реакции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Заключение
Таким образом, у специалистов ультразвуковой
диагностики, неврологов, педиатров нет взаимопонимания и не выработан алгоритм методов исследования сосудов шеи и головы у пациентов
детского возраста с цереброваскулярными заболеваниями.
При выборе методики исследования сосудистой системы головного мозга необходимо принимать во внимание доступность той или иной методики, наличие в медицинском учреждении соответствующей аппаратуры, а также возможность
противопоказаний к применению [2]. Какой метод у детей должен быть методом скрининга цереброваскулярной патологии? Метод транскраниальной допплерографии позволяет определить
различные варианты нарушений церебральной ге-
5
6.
7.
8.
9.
Абрамова, М. Ф. Ультразвуковое дуплексное сканирование и клинические особенности экстракраниальных аномалий внутренних сонных артерий у детей / М. Ф. Абрамова, Н. С. Шурупова // Педиатр. фармакология. –
2009. – № 3. –С. 26–33.
Андреев, А. В. Венозные дисгемии и вертеброгенная недостаточность церебрального кровотока у детей / А. В. Андреев, М. Ф. Абрамова // Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний; под ред.
Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. – М.: Видар, 2004.
Нестеровский, Ю. Е. Дифференциальная диагностика и
лечение первичных головных болей детского возраста.
Современные аспекты: автореф. дис. … канд. мед. наук /
Ю. Е. Нестеровский. – М., 2006.
Смирнова, Ю. В. Патологическая извитость внутренних
сонных артерий у детей: особенности этиологии и патогенез
нарушений мозгового кровообращения: aвтореф. дис. …
д-ра мед. наук / Ю. В. Смирнова –Новосибирск, 2007.
Трошин, В. М. Ангионеврология детского возраста /
В. М. Трошин, Е. М. Бурцев, В. Д. Трошин. – Н. Новгород, 1995.
Шумилина, М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика нарушений венозного оттока / М. В. Шумилина,
Е. В. Горбунова // Клин. физиология кровообращения. –
2009. – № 3. – С. 21–29.
Abramova, M. Internal carotid arteries deformation at children: classification, clinical characteristics, hemodynamic disturbances / M. Abramova, N. Shurupova, S. Novoselova et al.//
15th Meeting of the European Society of Neurosonology and
Cerebral Hemodynamics, May 22–25, Madrid, 2010.
Grant, E. G. Cranial duplex sonography of the infant /
E. G. Grant, E. M. White, D. Schellinger et al. // Radiology. –
1987. – Vol. 163. – P. 177–185
Winkler, P. Duplex-scanning of the deep venous drainage in
the evaluation of blood flow velocity of the cerebral vascular
system in infants / P. Winkler, K. Helmke // Pediatr. Radiol. –
1989. – Vol. 19. – P. 79–90.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Однако при обследовании здоровых детей (учащиеся школы г. Красногорска) также выявлены
изменения ВСА у 10% детей, ПА – у 26%.
При сравнении групп детей выявлено, что, безусловно, определяющей в развитии клинической
симптоматики является гемодинамическая значимость извитостей, деформаций [6]. У детей с различными неврологическим жалобами около 24%
деформаций ВСА и 5,7% ПА были гемодинамически значимы. Нами проводится наблюдение детей
с различными видами деформаций БЦА в течение
10 лет. Выявлена зависимость гемодинамических
изменений от формы и локализации деформаций.
Например, С-образная деформация (ВСА) перед
входом в полость черепа имеет плавный ход без
нарушений гемодинамики. Отмечено изменение
формы С- образной деформации ВСА в прямолинейную у 3% детей. Клинические проявления различных видов деформаций также обусловлены нарушениями не только по сосудам каротидного или
вертебрально-базилярного бассейнов, но и степенью выраженности венозной дисфункции.
Петлеобразная деформация ВСА у детей визуализируется довольно часто на уровне центрального и дистального сегментов. Это гемодинамически
значимая патологическая деформация ВСА.
По данным катамнеза, в течение 10 лет истинная
петлеобразная деформация у детей не изменяла
своей геометрии. При визуализации S-образной
деформации высокой локализации имеются затруднения. Отмечено изменение S-образной деформации с острыми углами на такую же с тупыми углами у 7% детей; на С-образную и прямолинейную (норма) – у 1,5%.
Частота наблюдения аномалий брахиоцефальных артерий зависит от вида и гемодинамической
значимости деформации, ее клинических проявлений. Комплексное УЗИ-обследование (ТКДГ,
ТКДС) рекомендовано проводить детям с S-образными деформациями ВСА (с двумя перегибами
и острыми углами), а также с петлеобразными деформациями 1 раз в 3–6 мес [1].
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.126-007-089:616-089.5-032
РОЛЬ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ОПТИМИЗАЦИИ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
ПРИ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
К. Э. Диасамидзе*, Ю. А. Нехай, С. Х. Омонов, Д. Я. Хинчагов, М. М. Рыбка, Г. В. Лобачёва
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Применение высокой грудной эпидуральной
анестезии (ВГЭА) у пациентов с приобретенными
пороками сердца (ППС) до сих пор остается спорным и малоизученным. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН накоплен большой опыт применения
ВГЭА при операциях по поводу ППС.
Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения ВГЭА на
этапах периоперационного периода у больных при
коррекции патологий клапанов сердца.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Сравнить методику анестезиологического
обеспечения с включением ВГЭА с классической
многокомпонентной общей анестезией на основе
наркотических анальгетиков в группе больных,
имевших ФВ ЛЖ более 40%.
2. Сравнить методику анестезиологического
обеспечения с включением ВГЭА с классической
многокомпонентной общей анестезией на основе
наркотических анальгетиков в группе больных,
имевших ФВ ЛЖ менее 40%.
3. Оценить клиническое значение ВГЭА как
компонента анестезии у больных, оперированных
на клапанах сердца, в зависимости от ФВ ЛЖ.
В основную подгруппу больных с ФВ ЛЖ менее 40%, или 3-ю подгруппу, вошли 50 пациентов,
у которых методом выбора анестезии была ВГЭА
в сочетании с пропофолом и ИВЛ (ВГЭА+). Контрольную, или 4-ю подгруппу, составили 50 пациентов, у которых использовалась многокомпонентная общая анестезия на основе наркотических анальгетиков.
Таким образом, были составлены 4 подгруппы,
в каждой по 50 больных, сопоставимые по возрасту, полу и антропометрическим данным (табл. 1).
По данным ЭхоКГ-исследования размеры
и объемы левых отделов сердца у больных с ФВ
ЛЖ менее 40% были достоверно больше (табл. 2).
По частоте встречаемости сопутствующей патологии внутри групп подгруппы достоверно не
отличались. Поражение желудочно-кишечного
тракта, артериальная гипертензия, гемодинамически незначимые стенозы коронарных и брахиоцефальных артерий у больных с ФВ ЛЖ менее 40%
встречалось недостоверно чаще (табл. 3).
В 3-й и 4-й подгруппах встречались больные,
имевшие СН только III и IV функционального
класса по NYHA, тогда как 10% больных в 1-й подгруппе и 12% – во 2-й имели I или II ФК (табл. 4).
Таблица 1
Материал и методы
В исследование включены 200 больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.
В зависимости от ФВ ЛЖ больные были разделены на 2 группы: пациенты с ФВ ЛЖ более 40%
(n=100) и пациенты c ФВ ЛЖ менее 40% (n=100).
В зависимости от метода анестезии в каждой
группе были выделены 2 подгруппы: основная
и контрольная.
В основную подгруппу больных с ФВ ЛЖ более
40%, или 1-ю подгруппу, вошли 50 пациентов,
у которых методом выбора анестезии была ВГЭА
в сочетании с пропофолом и ИВЛ (ВГЭА+). Контрольную, или 2-ю подгруппу, составили 50 пациентов, у которых использовалась многокомпонентная общая анестезия на основе наркотических анальгетиков (ОАНА).
Клиническая характеристика больных
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
Показатель
1-я подгруппа
(n=50)
Муж./жен.
Возраст, лет
(min / max)
Вес, кг
Рост, см
Площадь
поверхности
тела, м2
Индекс
массы тела,
кг/м2
36/14
56,2 ± 3,1
(49 / 59)
77,4 ±5 ,5
170,9 ± 7,4
40/10
33/17
35/15
54,3 ± 3,4 57,4 ± 3,6 55,0 ± 3,1
(47 / 59)
(50 / 63)
(49 / 62)
79,0 ± 6,6 79,1 ± 5,2 77,1 ± 4,5
172,1 ± 7,8 168,9 ± 6,7 169,8 ± 6,3
1,88 ± 0,02
1,90 ± 0,02 1,88 ± 0,2 1,87 ± 0,02
26,3 ± 2,9
26,7 ± 2,8
2-я подгруппа
(n=50)
3-я подгруппа
(n=50)
26,6 ± 2,2
4-я подгруппа
(n=50)
26,3 ± 2,4
П р и м е ч а н и е . Различия между подгруппами недостоверны.
* Адрес для переписки: e-mail: kakhaberdiasamidze@yahoo.com
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Таблица 2
Размеры и объемы левых отделов сердца по данным ЭхоКГ
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
Показатель
ЛП, мм
КСР, мм
КДР, мм
КСО, мл
КДО, мл
ФВ ЛЖ, %
1-я подгруппа
2-я подгруппа
38,6 ± 5,7
29,0 ± 3,4
45,8 ± 7,0
63,3 ± 27,5
141,5 ± 41,1
55,3 ± 4,1
38,1 ± 4,8
28,6 ± 3,6
44,1 ± 6,7
59,7 ± 29,0
135,6 ± 40,9
56,4 ± 4,3
p
3-я подгруппа
4-я подгруппа
p
51,9 ± 6,3*
45,9 ± 8,0*
61,3 ± 11,5*
133,8 ± 38,5*
226,2 ± 64,6*
34,8 ± 2,9*
53,1 ± 6,2*
47,2 ± 7,6*
63,9 ± 12,1*
141,2 ± 45,4*
238,7 ± 46,8*
34,1 ± 2,7*
0,33
0,44
0,65
0,34
0,37
0,21
0,64
0,57
0,61
0,52
0,47
0,31
*p<0,05 между 1-й и 3-й, 2-й и 4-й подгруппами.
Таблица 3
Доля больных с сопутствующими заболеваниями, %
1-я подгруппа
2-я подгруппа
48
44
18
16
14
12
10
8
8
6
6
4
44
40
16
16
12
14
12
8
6
6
4
4
Поражение ЖКТ
Артериальная гипертензия
ОНМК в анамнезе
Гемодинамически незначимый стеноз КА
Стеноз брахиоцефальных артерий
Хроническая обструктивная болезнь легких
Мочекаменная болезнь
Хроническая почечная недостаточность
Диабет
Остеоартроз суставов
Нарушение ритма сердца
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Таблица 4
Распределение больных по функциональному
классу СН по NYHA, n (%)
ФВ ЛЖ > 40%
Функциональный
класс СН 1-я под- 2-я подp
по NYHА группа группа
3-я под- 4-я подгруппа группа
I–II
III
IV
–
24 (48)
26 (52)
5 (10)
34 (68)
11 (22)
6 (12)
34 (68)
10 (20)
0,75
1,0
0,81
ФВ ЛЖ < 40%
p
3-я
подгруппа
4-я
подгруппа
p
0,69
0,69
0,79
1,0
0,77
0,77
0,75
1,0
0,7
1,0
0,65
1,0
54
50
18
20
16
12
12
10
8
4
10
8
52
50
20
20
14
12
10
6
10
8
12
6
0,84
1,0
0,8
1,0
0,78
1,0
0,75
0,46
0,72
0,40
0,75
0,70
Премедикация – промедол + реланиум
Индукция – фентанил + дормикум или пропофол
Миорелаксация – ардуан
Поддержание анестезии
ФВ ЛЖ < 40%
–
20 (40)
30 (60)
p
–
0,42
0,42
Большинство больных были оперированы по
поводу аортального порока (табл. 5).
Проведенные премедикация, индукция и миорелаксация по группам не отличались. Отличались этап поддержания анестезии, объем проведенной инфузионной терапии и метод послеоперационного обезболивания (рис. 1).
Результаты
На рисунках 2 и 3 подтверждается «экономичный режим» работы сердечно-сосудистой системы
у больных с ВГЭА+. Отсутствие гемодинамически
значимой реакции на этапах операции позволяет
предполагать эффективную защиту сердечно-со-
ВГЭА
пропофол +
+ наропин
ОАНА
пропофол +
+ фентанил
Инфузионная терапия
8–10 мл/кг
12–15 мл/кг
Послеоперационное
обезболивание
Эпидуральная
анальгезия
Промедол
Рис. 1. Анестезиологическое обеспечение (схема)
судистой системы с помощью данного метода
в обеих группах.
В подгруппах ВГЭА+ на фоне уменьшении
ЧСС отмечалось недостоверное увеличение ударного объема по сравнению с исходными данными,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ФВ ЛЖ > 40%
Заболевание
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
уд/мин
90
мм рт. ст.
100
90
80
70
60
80
70
60
од
Исход
Кожный
разрез
х
Ис
СтерноРазрез Канюляция Начало
томия перикарда
Ао
ИК
1-я подгруппа
3-я подгруппа
2-я подгруппа
4-я подгруппа
Рис. 2. Динамика ЧСС на этапах операции
я
и
ый
ом
жн ез
от
Ко азр
н
р
ер
Ст
я
ия
ИК
з
ци
о
яц
ре рда
ля
л
з
ал
ю В
ю о
ч
н
н
Ра ика
а
А
Н
Ка П
р
Ка
пе
1-я подгруппа
3-я подгруппа
2-я подгруппа
4-я подгруппа
Рис. 3. Динамика среднего АД на этапах операции
Таблица 5
Распределение больных по выполненным операциям, абс. (%)
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
Операция
Протезирование АК (ПАК)
Протезирование МК (ПМК)
Протезирование ТК (ПТК)
ПМК+ПАК
1-я подгруппа
2-я подгруппа
p
3-я подгруппа
4-я подгруппа
p
25 (50)
10 (20)
9 (18)
6 (12)
22 (44)
11 (22)
7 (14)
10 (20)
0,55
0,80
0,59
0,28
23 (46)
20 (40)
–
7 (14)
22 (44)
23 (46)
–
5 (10)
0,84
0,55
–
0,54
Таблица 6
Динамика ударного объема
на этапах операции (мл)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
Этап
1-я подгруппа
2-я подгруппа
3-я подгруппа
4-я подгруппа
Исход
Индукция
Кожный
разрез
Стернотомия
Разрез
перикарда
Канюляция Ао
Начало
ИК
78,2 ± 16,7
78,2 ± 16,4
75,9 ± 15,6
75,7 ± 15,7
92,4 ± 17,6
92,5 ± 17,5
93,2 ± 17,9
93,0 ± 17,9
79,8 ± 17,1
75,0 ± 15,6
93,2 ± 17,8
92,8 ± 17,3
80,1 ± 17,3
73,8 ± 15,0
93,8 ± 18,0
92,0 ± 17,1
81,0 ± 17,9 73,1 ± 14,8*
95,1 ± 19,7
91,4 ± 17,0
83,5 ± 18,4 71,6 ± 14,0*
97,8 ± 20,2
91,0 ± 16,7
84,0 ± 18,9 70,2 ± 13,2*
98,1 ± 18,6 89,3 ± 15,0*
* Статистически значимая разница между подгруппами.
тогда как в группах ОАНА к началу ИК ударный
объем снижался также недостоверно по сравнению с исходными данными (табл. 6).
После завершения ИК в 1-й и 3-й подгруппах
сердечный индекс был достоверно выше исходного уровня (р<0,05), тогда как во 2-й и 4-й подгруппах сердечный индекс от исходного уровня достоверно не отличался. К концу ИК в 4-й подгруппе
сердечный индекс был достоверно выше, чем в 3-й
подгруппе, а в 1-й и 2-й подгруппах сердечный индекс статистически значимо не отличался (табл. 7).
Частота возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ) после снятия зажима с аорты в 3-й
подгруппе была достоверно меньше – 10 (20%) наблюдений, чем в 4-й подгруппе – 19 (38%)
(р=0,04). Частота ФЖ в 1-й подгруппе (n=7; 14%)
не отличалась достоверно от таковой во 2-й подгруппе (n=13; 26%) (р=0,13).
Дозы кардиотоников в 1-й и 3-й подгруппах
были достоверно более низкими, чем во 2-й и 4-й
подгруппах (табл. 8). Необходимость применения
адреналина в 3-й подгруппе возникла в 44% случаях, что было достоверно меньше, чем в 4-й подгруппе – 64% (р=0,04). В 1-й и 2-й подгруппах случаи применения адреналина не отличались статистически значимо (16 vs 26%; р=0,21).
В таблице 9 представлена длительность ИВЛ по
группам. Разница внутри групп неоспоримая. Разумеется, больные с низкой ФВ ЛЖ вентилировались дольше.
Во время исследования ближайшего послеоперационного периода было установлено, что
у больных с ФВ ЛЖ более 40% частота осложнений между подгруппами в основном достоверно
не отличалась, хотя различие в частоте некоторых
осложнений имело тенденцию к достоверности
Таблица 7
Динамика сердечного индекса на этапах операции, л/(мин⋅
ФВ ЛЖ > 40%
м2)
ФВ ЛЖ < 40%
Этап
1-я подгруппа
Исход
Начало ИК
Конец ИК
Через 4 ч после ИК
2,6 ± 0,6
2,7 ± 0,6
2,9 ± 0,8
3,2 ± 0,9
2-я подгруппа
p
3-я подгруппа
4-я подгруппа
p
2,6 ± 0,7
2,6 ± 0,7
2,7 ± 0,8
2,9 ± 0,8
1,0
0,45
0,21
0,08
2,2 ± 0,6
2,4 ± 0,6
2,7 ± 0,7
2,8 ± 0,6
2,2 ± 0,5
2,2 ± 0,4
2,3 ± 0,5
2,4 ± 0,6
1,0
0,05
0,001
0,001
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Таблица 8
Дозы кардиотоников, мкг/кг/мин
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
Препарат
1-я подгруппа
2-я подгруппа
p
3-я подгруппа
4-я подгруппа
5,7 ± 1,3
7,0 ± 1,4
0,03 ± 0,01
6,4 ± 1,4
7,6 ± 1,6
0,04 ± 0,02
0,01
0,04
<0,21
6,6 ± 1,4
7,9 ± 1,8
0,07 ± 0,01
7,2 ± 1,5
8,7 ± 1,9
0,09 ± 0,03
Допамин
Добутамин
Адреналин
p
0,04
0,03
<0,01
Таблица 9
Распределение больных по длительности ИВЛ, %
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
Длительность ИВЛ
1-я подгруппа
2-я подгруппа
p
3-я подгруппа
4-я подгруппа
56
–
<0,0001
16
–
0,002
16
14
10
4
14
50
30
6
0,78
0,001
0,01
0,64
18
16
22
28
–
20
32
48
0,001
0,6
0,26
0,04
Экстубация на столе
ИВЛ:
менее 6 ч
от 6 до 12 ч
от 12 до 24 ч
более 24 ч
p
Таблица 10
Структура осложнений в ОРИТ, n (%)
ФВ ЛЖ > 40%
ФВ ЛЖ < 40%
1-я подгруппа
Сердечная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Кровотечение
Отек мозга
Полиорганная недостаточность
Инфекция
Метаболические нарушения
Аритмия
8 (16)
3 (6)
–
4 (8)
1 (2)
–
4 (8)
5 (10)
2-я подгруппа
p
3-я подгруппа
4-я подгруппа
p
13 (26)
5 (10)
–
3 (6)
–
–
9 (18)
10 (20)
0,21
0,46
–
0,69
0,31
–
0,13
0,16
22 (44)
9 (18)
4 (8)
8 (16)
7 (14)
4 (8)
19 (38)
10 (20)
32 (64)
19 (38)
3 (6)
9 (18)
14 (28)
7 (14)
34 (68)
22 (44)
0,04
0,02
0,69
0,79
0,08
0,33
0,002
0,009
(сердечная недостаточность, метаболические нарушения, приступы фибрилляции предсердий).
У больных с ФВ ЛЖ менее 40% данные осложнения, а также дыхательная недостаточность отличались статистически значимо (табл. 10).
Время пребывания в ОРИТ у больных с ВГЭА+
(с ФВ ЛЖ как более 40%, так и менее 40%) было
статистически значимо меньше, чем у пациентов
с общей анестезией. Среднее время пребывания
в ОРИТ в 1-й и 2-й подгруппах составило
18,6 ± 11,0 и 24,7 ± 19,9 ч (р=0,001) соответственно, а в 3-й и 4-й подгруппах – 37,6 ± 19,5
и 51,7 ± 37,1 ч (р=0,006) соответственно.
Выводы
1. ВГЭА+ является безопасным методом, в том
числе у больных с низкой ФВ ЛЖ, – не отмечено
ни одного случая развития эпидуральной гематомы, абсцесса, кровотечения, параплегии.
2. Применение ВГЭА+ у больных с ФВ ЛЖ
менее 40% во время операции на сердце в условиях ИК способствует поддержанию оптимального
режима интра- и послеоперационной гемодинамики.
3. Применение ВГЭА+ в схемах анестезии при
операциях на сердце у больных с ФВ ЛЖ менее
40% уменьшает частоту развития сердечно-легочной недостаточности, метаболических нарушений
и аритмий.
4. Применения ВГЭА+ у больных с ФВ ЛЖ
менее 40% статистически значимо уменьшает необходимость в использовании стандартных доз
наркотических анальгетиков (фентанила и др.),
в результате чего сокращается длительность ИВЛ
и время пребывания в ОРИТ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Осложнение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.34-001:57.016.6:[616.1-089
ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЗАЩИТЫ КИШЕЧНИКА ОТ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
О. В. Новикова, А. Г. Яворовский, В. А. Гулешов, Н. А. Трекова
Московская медицинская академия им И. М. Сеченова; Российский научный центр хирургии
им Б. В. Петровского, Москва
При сердечно-сосудистых операциях, особенно
Материал и методы
при операциях протезирования аорты с уровнем
В исследование вошли 33 пациента (29 мужчин
пережатия выше чревного ствола и при операциях
и 4 женщины) с диагнозом «аневризма торакоабс применением искусственного кровообращения,
доминального отдела аорты». Всем пациентам быснижается перфузия внутренних органов. Это изло выполнено протезирование аорты с уровнем пеменяет гомеостаз организма и проявляется метаборежатия выше чревного ствола. Длительность
лическими нарушениями (лактат-ацидоз, гиперишемии составила в среднем 60 ± 11 мин.
гликемия). Вклад в эти нарушения вносит
Всем пациентам была проведена стандартная
снижение перфузии каждого органа, но особое зназащита тканей и органов от ишемии (блокаторы
чение в патогенезе развития послеоперационных
кальциевых каналов, гормоны, маннитол и т. д.).
осложнений отводят гипоперфузии кишечника.
У больных 1-й группы (n=11) дополнительно для
Гипоперфузия кишечника приводит к гипоксизащиты
спланхнических органов был применен
ческому повреждению его слизистой, что сопролевопредсердно-бедренный обход. Во 2-й группе
вождается повышением проницаемости стенок кипациентов (n=11) с такой же целью был испольшечника. При этом резко снижается барьерная
зован грудной эпидуральный блок на уровне
функция кишечника, что способствует транслокаTh5–Th6 с применением наропина в максимальции бактерий и их эндотоксинов в системный кроной дозе до 50 мг. У больных 3-й группы (n=11)
воток. Установлено, что даже небольшое повышедополнительные методы защиты не применяние проницаемости стенки кишечника может
лись.
приводить к выраженному эндотоксикозу и значиНаблюдение осуществлялось в двух периодах:
мым патологическим последствиям за счет того, что
интраоперационном и послеоперационном. В инв кишечнике содержится до 2 кг бактерий и, естесттраоперационном периоде из инструментальных
венно, эндотоксины такого огромного количества
методов исследования применяли метод интралюмикроорганизмов, проникая в кровь, вызывают
минальной тонометрии. Информативность, удобмощную токсикоемию. Эндотоксины кишечной
ство и безопасность применения этой методики
флоры помимо угнетения сердечно-сосудистой сибыла нами исследована, и данные по исследовастемы нарушают метаболические процессы органию были представлены в наших работах ранее.
низма, в частности угнетают пируватдегидрогеназу,
С помощью интралюминальной тонометрии мы
в результате ключевой метаболит не вступает в цикл
оценивали следующие данные:
трикарбоновых кислот, что, в свою очередь, способ– PgCO2 – напряжение углекислого газа в поствует развитию лактат-ацидоза. Более того, усталости желудка (в норме 3,5–6,5 кПа);
новлено, что транслокация эндотоксинов является
– pHi–pH слизистой желудка (в норме
одним из наиболее важных пусковых механизмов
7,35–7,45);
развития синдрома системного воспалительного от– Pg-aCO2 – желудочно-артериальная разница
вета, лежащего в основе развития полиорганной непо углекислому газу; в идеале ее быть не должно,
достаточности. Естественно, что при гипоперфузии
но в литературе описывают допустимые значения
кишечника развивается синдром ишемии-реперфудо 1,5 кПа.
зии, который формирует дисбаланс между оксидаПараллельно этому исследовали пробы артеритивной и антиоксидантной системами, вследствие
альной и венозной крови на предмет газового, элечего могут повреждаться клетки всех тканей оргактролитного и метаболического состава (лактат,
низма, также создавая условия для развития поглюкоза) на следующих этапах: перед пережатием
лиорганной недостаточности. Поэтому очень важно
аорты, после пуска кровотока. После снятия зажизащитить весь спланхнический регион, и особенно
ма отслеживалось наличие тех осложнений, котокишечник, от ишемическо-реперфузионного синдрые могли явиться прямым следствием ишемии
рома за счет применения методов, минимизируюспланхнического региона, таких как сердечно-сощих гипоперфузию этой области.
судистая недостаточность, дыхательная недостаЦель исследования: оценить эффективность
точность, почечная недостаточность, энцефалопалевопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО)
тии. В 1-е сутки послеоперационного периода
и грудного эпидурального блока (ГЭБ, ЭА) как
проводили биохимический анализ крови (мочевифакторов защиты кишечника от ишемии и реперна, креатинин, калий, альфа-амилаза и панкреатифузии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
ческая амилаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ). Особое внимание
в послеоперационном периоде уделялось восстановлению функций кишечника (время восстановления перистальтики, частота самостоятельного
восстановления моторно-эвакуаторной функции,
частота случаев стимуляции кишечника прокинетиками и антихолинэстеразными средствами).
7,45
7,4
Δ-0,03*
*р < 0,05
7,35
Δ-0,1*
7,3
7,25
Результаты
61
Δ-0,13*
7,2
Таблица 1
Исходные показатели тонометрии
в исследуемых группах
7,15
7,1
До пережатия
После пуска
кровотока
Контрольная группа
ГЭБ
ЛПБО
Рис. 2. Динамика показателей PHi в исследуемых группах
ммоль/л
9 В 12 раз* В 11,5 раза*
8
7
*р < 0,05
6
5
4
3
2
В 2,7 раза*
1
0
Контроль- ГЭБ
ЛПБО
ная группа
До пуска кровотока
После пуска
Группа
PgCO2
Pg–аCO2
pHi
Рис. 3. Динамика уровня лактата в исследуемых группах
Первая (ЛПБО)
Вторая (ГЭБ,ЭА)
Третья (контрольная)
5,0 ± 0,4
4,5 ± 0,6
5,5 ± 0,2
1,1 ± 0,4
1,0 ± 0,3
1,1 ± 0,2
7,43 ± 0,02
7,4 ± 0,03
7,38 ± 0,02
ника ишемии. А в группе с применением ЛПБО
снижение показателей было незначительно:
с 7,43 ± 0,02 до 7,40 ± 0,03 (рис. 2).
Параллельно с изменениями показателей тонометрии наблюдались изменения метаболических
показателей. Исходно во всех группах уровни
лактата и глюкозы были в пределах нормы. После
пуска кровотока в 2-й и 3-й группах наблюдалось
значительное увеличение метаболических показателей: уровня лактата – с 0,7 ± 0,1 до
8,0 ± 0,3 ммоль/л (2-я группа) и с 0,7 ± 0,1 до
8,5 ± 0,7 ммоль/л (3-я группа), глюкозы – c
6,2 ± 0,7 до 11,8 ± 0,8 ммоль/л (2-я группа)
и с 6,5 ± 0,5 до 13,0 ± 0,9 ммоль/л (3-я группа)
(рис. 3, 4). В 1-й группе пациентов изменение уровня метаболических показателей было незначительно: уровень лактата увеличился с 0,7 ± 0,2 до
2,5 ± 0,5 ммоль/л, глюкозы – с 6,3 ± 0,4 до
8,0 ± 0,4 ммоль/л.
Таким образом, результаты, представленные выше, позволяют сделать вывод о том, что наиболее
благоприятные условия для мезентериальной перфузии созданы в группе с применением ЛПБО.
+140%*
14
+130%*
PgCO2, кПа
12
*р < 0,05
10
8
6
4
2
0
До пережатия
Перед пуском
кровотока
Контрольная группа
ГЭБ
ЛПБО
Рис. 1. Динамика показателей PgCO2 в исследуемых
группах
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Исходно у всех исследуемых пациентов показатели тонометрии находились в пределах нормы
(табл. 1). Сразу после наложения зажима на аорту
выше чревного ствола во 2-й (ГЭБ) и 3-й (контрольной) группе наблюдалось значительное увеличение показателей PgCO2: с 4,5 ± 0,6 до
12,2 ± 2,2 кПа и с 5,5 ± 0,2 до 13,5 ± 1,8 кПа соответственно, что могло свидетельствовать о наличии мезентериальной ишемии (рис. 1). В 1-й группе пациентов, где был применен ЛПБО, прирост
показателя PgCO2 был незначительным (с 5,0 ± 0,4
до 5,4 ± 0,6 кПа), что говорило о сохранности кровотока по мезентериальным сосудам.
Показатель pHi отражает состояние слизистой.
Мы исследовали данный показатель на двух этапах: перед пережатием аорты и после пуска кровотока. Исходно во всех группах пациентов этот показатель был в пределах нормальных значений.
В контрольной группе и в группе с применением
ГЭБ регистрировалось снижение показателя pHi
после снятия зажима с аорты с 7,38 ± 0,02 до
7,25 ± 0,03 и с 7,40 ± 0,03 до 7,30 ± 0,02 соответственно, что говорит о пережитой слизистой кишеч-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
ммоль/л
14
+80%*
*р < 0,05
12
500
+68%*
10
ЕД/л
400
*р < 0,05
300
-50%*
+28%*
8
200
6
100
-80%*
4
0
2
Амилаза общая
0
Контрольная группа
ГЭБ
Амилаза панкреатическая
Контрольная группа
ЛПБО
ГЭБ
ЛПБО
До пуска кровотока
После пуска
Рис. 7. Результаты биохимического исследования амилазы на 1-е сутки послеоперационного периода
Рис. 4. Динамика уровня глюкозы в исследуемых группах
кПа
1,2
1
*р < 0,05
}
ЕД/л
70
60
50
0,8
40
0,6
30
0,4
20
-70%*
10
0,2
0
0
Начало
Перед Начало
операции началом ЛПБО
ЛПБО
Конец
ЛПБО
После
Конец
протамина операции
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Мочевина, мг/дл
Креатинин, мкмоль/л
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Рис. 5. Динамика показателя Pg-аCO2 в группе с применением ЛПБО
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
-44%
-50%
Мочевина
Креатинин
Контрольная группа
ЛПБО
ГЭБ
Рис. 6. Результаты биохимического исследования уровня мочевины и креатинина на 1-е сутки послеоперационного периода
Следует остановиться еще на одном моменте.
При проведении ЛПБО очень важно оценивать
его адекватность, так как хотя данный метод
и минимизирует гипоперфузию кишечника,
но он, безусловно, отличается от физиологического кровообращения. Поэтому очень важно постоянно контролировать адекватность обхода
и на этой основе регулировать его производительность. Методика интралюминальной тонометрии дает такую возможность благодаря показателю Pg-aCO2. На рисунке 5 отражена динамика
Контрольная ЛПБО
группа
ГЭБ
Рис. 8. Результаты биохимического исследования АЛТ
на 1-е сутки послеоперационного периода
Pg–aCO2 во время проведения ЛПБО. Из диаграммы видно, что с началом обхода отмечается
увеличение этого параметра, что свидетельствует
об ухудшении перфузии кишечника на фоне
ЛПБО по сравнению с физиологическим кровообращением. Но, с другой стороны, величина показателя Pg–aCO2 не превышает описанную в литературе допустимую величину (1,5 кПа), что
говорит об адекватности проведения ЛПБО. Если же значения Pg–aCO2 будут выходить за эту
границу, то это будет свидетельством неадекватности ЛПБО и сигналом к увеличению производительности обхода.
В послеоперационном периоде при исследовании биохимических показателей крови наблюдалось увеличение мочевины до 65 ± 8 (2-я группа)
и 80 ± 6 мг/дл (3-я группа), креатинина до 160 ± 7
(2-я группа) и 180 ± 5 мкмоль/л (3-я группа)
(рис. 6). В группе с применением ЛПБО данные
показатели не превышали верхнюю границу нормы и статистически достоверно отличались от показателей контрольной группы.
Кроме того, наблюдалось увеличение показателей альфа-амилазы до 250 ± 12 (2-я группа)
и 500 ± 10 ЕД/л (3-я группа). Панкреатическая
амилаза возрастала до 100 ± 13 (2-я группа)
и 150 ± 15 ЕД/л (3-я группа) (рис. 7). В группе
с применением ЛПБО показатели амилазы не
превышали верхнюю границу нормы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Таблица 2
Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника
Время восстановления
перистальтики
Моторно-эвакуаторная
функция
Аускультативная
картина
Контрольная
48 ч
Перистальтика вялая
Не восстановлена
ЛПБО
24 ч
Перистальтика звучная
Восстановлена
ГЭБ
12 ч
Перистальтика звучная
Восстановлена
На 1-е сутки послеоперационного периода наблюдалось практически одинаковое увеличение
показателей аспартатаминотрансферазы (АСТ)
и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Показатели АСТ
увеличились до 80 ± 8 ЕД/л в 1-й группе,
до 85 ± 7 ЕД/л во 2-й группе, до 90 ± 8 ЕД/л в 3-й
группе. Показатели ЛДГ увеличились до
600 ± 16 ЕД/л в 1-й группе, до 680 ± 15 ЕД/л во 2-й
группе и до 700 ± 20 ЕД/л в 3-й группе. Показатели аланинаминотрансферазы (АЛТ) были увеличены во 2-й группе до 60 ± 4 ЕД/л и в 3-й группе
до 65 ± 3 ЕД/л, а в группе с применение ЛПБО не
превышали верхнюю границу нормы (рис. 8).
При анализе послеоперационного периода
у больных 2-й группы было отмечено более раннее
восстановление перистальтики без применения
стимуляции, а у пациентов 1-й и 3-й групп восстановление моторно-эвакуаторной функции происходило более медленно и требовало активной стимуляции (табл. 2).
Если говорить о клинической картине в целом,
наибольшее количество осложнений наблюдалось
у больных 2-й и 3-й группы, а в группе с применением ЛПБО (1-я группа) осложнения отмечались
только со стороны дыхательной системы и в основном были обусловлены травматизацией легкого при выделении аневризмы (табл. 3).
Стимуляция
Церукал
Прозерин
Клизма
Церукал
Прозерин
Церукал
Таблица 3
Клиническое течение послеоперационного
периода
Число больных с осложнением
Группа
Контрольная
ЛПБО
ГЭБ
нарушенарушение
ние
сердечно- наруше- оксигесосудистая
нирую- выдели- энцефалония
патия
тельной
недостащей
ритма
точность
функции функции
почек
легких
4
0
1
0
0
0
4
4
1
3
0
2
4
0
3
Выводы
1. Левопредсердно-бедренный обход снижает
выраженность ишемии и последующей реперфузии кишечника при операциях с пережатием аорты выше чревного ствола.
2. Эпидуральная анестезия способствует более
раннему восстановлению моторно-эвакуаторной
функции кишечника в послеоперационном периоде, но не защищает кишечник от ишемических
и реперфузионных повреждений.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Группа больных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 615.453:611-018.74:[616.132.2-089.819.5:616.12-089.8-78]
ВЛИЯНИЕ МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ
И КАПИЛЛЯРНУЮ УТЕЧКУ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПЕРВИЧНОГО КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
А. П. Калиниченко, В. В. Ломиворотов, Л. Г. Князькова, И. А. Корнилов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения
им. академика Е. Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ
Искусственное крообращение (ИК) вызывает
изменения гомеостаза, которые заканчиваются
интерстициальным накоплением жидкости, что
способствует возникновению осложнений в послеоперационном периоде (Toraman F., 2004). Повышение капиллярной проницаемости из-за воспалительного ответа на ИК считается одной из основных причин нарушения баланса жидкости по
секторам организма при ИК (Hirleman E., 2008).
Микроальбуминурия отражает быстрые изменения в системной капиллярной проницаемости
у здоровых субъектов (Jensen J. S., 1995) и используется как маркер синдрома капиллярной утечки
(СКУ) при исследованиях (Smith C. T., 1994;
Brudney C. S., 2005). Стратегии для поддержания
баланса жидкости при ИК не оптимизированы.
Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при
ИК началось в 60-х годах прошлого века
(Moses M. L., 1966; Replogle R. L., 1966), в начале
80-х годов доза метилпреднизолона 30 мг/кг была
установлена эмпирически (Thompson M. A., 1980,
1982) и оставалась стандартом в течение десятилетий. В течение полувека изучается применение
ГКС при ИК, однако результаты исследований
противоречивы (Whitlock R. P., 2008; Kwok M. H.,
2009; Apostolakis E. E., 2010). Исследования влияния ГКС на периоперационную капиллярную
проницаемость немногочисленны, и их результаты противоречивы (Toft P., 1997; von Spiegel T.,
2002).
Цель настоящего исследования – изучить влияние метилпреднизолона на эндотелиальную дисфункцию и капиллярную утечку при операциях
Таблица 1
Предоперационные показатели
Показатель
Контрольная Исследуемая
группа
группа
р
Возраст, лет
56,7 ± 6,3
57,9 ± 7,8
> 0,1
Индекс массы тела, кг/м2
29,1 ± 3,9
29,3 ± 4,4
> 0,1
ФВ ЛЖ, %
61,2 ± 7,8
59,8 ± 8,8
> 0,1
П р и м е ч а н и е. Здесь и в таблице 2 данные представлены как
M ± Std. dev. Сравнение групп проводилось по критерию
Колмогорова–Смирнова для парных сравнений независимых
выборок.
первичного коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
Материал и методы
До начала исследования 42 пациента с ИБС
были рандомизированы на 2 группы с равным
числом больных методом конвертов. Всем пациентам выполнена операция коронарного шунтирования. Пациентам исследуемой группы вводился метилпреднизолон в дозе 20 мг/кг внутривенно
после индукции анестезии. Группы статистически
не различались по возрасту, индексу массы тела
(ИМТ) и ФВ ЛЖ (табл. 1). Критериями исключения являлись возраст старше 70 лет, ФВ ЛЖ менее
40%, сахарный диабет, скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) менее 90 мл/мин, хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Группы
статистически значимо не различались по продолжительности операции, количеству шунтов, времени ИК и окклюзии аорты (табл. 2). Забор крови
и мочи для биохимических исследований выполняли в контрольных точках, которые были определены после индукции в анестезию, через 10 мин,
2 и 4 ч после окончания ИК, к исходу первых
суток после операции. Проводилось определение
Таблица 2
Периоперационные результаты
Показатель
Контрольная Исследуемая
группа
группа
р
Продолжительность
операции, мин
166,9 ± 28,4 192,6 ± 42,5 ns
Количество шунтов
2,4 ± 0,6
2,6 ± 0,6
ns
ИК общее, мин
57,5 ± 23,9
65,1 ± 26,7
ns
Окклюзия аорты, мин
34,6 ± 15,3
40,5 ± 15,1
ns
П/о ИВЛ, мин
344,3 ± 101,0 405,0 ± 120,6 ns
П/о кровопотеря, мл/кг
3,9 ± 2,0
3,99 ± 1,3
ns
Потребность в инотропной поддержке, n (%)
2/21 (9,5)
9/21 (42) < 0,05
Число койкодней в ОАР
1,3 ± 0,6
2,65 ± 4,4
ns
Мерцательная
аритмия, n (%)
2/21 (9,5)
1/21 (4,75)
ns
Периоперационный ИМ,
n (%)
0/21 (0)
2/21 (9,5)
ns
Инфекционные осложнения, n (%)
1/21 (4,75)
2/21 (9,5)
ns
Летальность, n (%)
0/21 (0)
1/21 (4,75)
ns
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
мкг/мин
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Исходно
а
10 мин
2ч
после ИК после ИК
4ч
Исход первых
после ИК суток после ИК
мг/ммоль
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Исходно
б
Контрольная группа
10 мин
2ч
после ИК после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
Исследуемая группа
Рис. 1. Динамика показателей капиллярной утечки:
уровней креатинина, альбумина, цистатина С в крови, креатинина в моче и альбуминурии
с помощью стандартных наборов реагентов. Концентрацию растворимого sE-селектина (sE-C)
в плазме, уровни интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-10),
а также содержание эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли методом иммуноферментного анализа
(ИФА).
Данные представлены как медиана. Сравнение
групп проводилось по критерию Колмогорова–Смирнова для парных сравнений независимых выборок.
ента по кислороду (AaDO2), коэффициентов отношения (PaO2/FiO2, PaO2/PAO2) и фракции шунтирования (Qs/Qt) выявила, что легочная функция
в группе с ГКС была нарушена более выражено
(рис. 2). Оценка показателей почечной функции
продемонстрировала, что уровень цистатина
С в обеих группах изменялся в рамках физиологической нормы (рис. 3). Референсные значения
составляют: 0,74 ± 0,100 мг/л для мужчин
и 0,65 ± 0,095 мг/л для женщин (в возрасте 20–59
лет), 0,83 ± 0,103 мг/л – для пожилых людей (от 60
лет и старше) (Galteau M. M. и соавт., 2001).
В группе с применением КГС отмечались более
выраженные изменения почечной функции. Исследуемая группа при сравнении с контролем демонстрировала более высокие уровни гликемии
(рис. 4). Применение ГКС приводило к более низким уровням провоспалительного ИЛ-6 и более
высоким уровням противовоспалительного
ИЛ-10. Однако группа с ГКС продемонстрировала
более высокие значения показателей эндотелиальной дисфункции (ЭТД) (рис. 5). При оценке
периоперационных результатов группы статисти-
Результаты
250
450
200
400
РаО2/FiO2
АаDO2, мм рт. ст.
При исследовании маркеров капиллярной
утечки – микроальбуминурии (МАУ) и отношения альбумина к креатинину в моче (ОАК) – выявлено увеличение показателей с дальнейшим
возвращением к исходным значениям в течение
первых суток после ИК. Статистически значимого
различия между группами не было (рис. 1). Оценка динамики альвеолярно-артериального гради-
150
100
200
0
Исходно
а
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
Исходно
б
0,8
0,3
0,7
0,25
p<0,05
0,6
0,5
Qs/Qt
РаО2/РАО2
300
250
50
10 мин
2ч
после ИК после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
0,2
p<0,005
0,15
0,1
0,4
0,05
0,3
в
p<0,025
350
0
Исходно
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
г
Контрольная группа
Рис. 2. Динамика показателей легочной функции (а–г)
Исходно
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
Исследуемая группа
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
а – микроальбуминурия; б – отношение альбумина к креатинину в моче
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
а
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
мг/л
1,05
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
Исходно
мл/мин
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
Исходно
в
ммоль/л
120
110
100
p<0,01
90
80
70
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
б
p<0,05
Исходно
10 мин
2ч
после ИК после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
Контрольная группа
Исследуемая группа
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
Рис. 3. Динамика показателей почечной функции:
а – цистатин С; б – креатинин; в – СКФ по Кокрофту–Гаулту
Обсуждение
10
Глюкоза, ммоль/л
9
p<0,01
Одной из стратегий профилактики ССВО является использование ГКС. Они снижают увеличение
уровней провоспалительных медиаторов и увеличивают концентрацию противовоспалительных
медиаторов после ИК. Уровень ИЛ-6 ожидаемо
продемонстрировал значимое различие между
группами на 5-м этапе, уровень ИЛ-10 также показал значимое различие между группами на 2–4-м
этапах. Очевидно, что снижение активности воспалительного ответа в исследуемой группе должно
было привести к снижению проявлений капиллярной утечки. В ряде исследований (Toft P., 1997; von
Spiegel T., 2002) высказывалось мнение о том, что
ГКС могут уменьшить экстравазальное накопление
жидкости. Однако полученные нами результаты не
подтвердили этой гипотезы. Отсутствие статисти-
8
7
6
5
4
Исходно
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Контрольная группа
Исход первых
суток после ИК
Исследуемая группа
0,6
60
0,5
p<0,05
0,4
50
p<0,025
p<0,025
0,3
0,2
ИЛ-6, пкг/мл
Эндотелин-1, фмоль/л
чески значимо не различались по всем показателям за исключением потребности в инотропной
поддержке (см. табл. 2).
0,1
40
30
20
0
Исходно
10 мин
после ИК
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
35
Исходно
б
1000
10 мин
2ч
после ИК после ИК
ИЛ-10, пкг/мл
p<0,025
25
20
15
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
p<0,001
30
p<0,05
100
p<0,025
10
10
в
p<0,001
10
0
а
sE-селектин, нг/мл
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Рис. 4. Динамика гликемии в контрольной и исследуемой
группах пациентов
0
Исходно
10 мин
2ч
после ИК после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
г
Контрольная группа
Исходно
10 мин
после ИК
Исследуемая группа
Рис. 5. Динамика интерлейкинов и показателей эндотелиальной дисфункции:
а – эндотелин-1; б – ИЛ-6; в – sE-селектин; г – ИЛ-10
2ч
после ИК
4ч
после ИК
Исход первых
суток после ИК
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
чески значимого различия МАУ и ОАК между
группами на этапах исследования говорит о том,
что применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг
не уменьшает системной капиллярной утечки.
Кроме этого, значимое различие между группами на 5-м этапе по РаО2/РАО2 и PaO2/FiO2, а также
значимое различие между группами на 3-м этапе
по Qs/Qt говорит о том, что у пациентов группы
с применением ГКС было более выраженное ухудшение легочной функции. Приведенные результаты согласуются с мнением M. A. Chaney (2002 г.).
Динамика показателей почечной функции характеризовалась прогрессивным увеличением уровня
креатинина сыворотки крови с превышением показателей на 25% от исходного уровня у 45% пациентов в обеих группах, что можно трактовать как
развитие почечной дисфункции. На 2–4-м этапах
отмечалось уменьшение цистатина С в крови, что,
вероятно, обусловлено гиперволемией в промежутке от 10 мин до 4 ч после ИК. Более высокие
уровни цистатина С на этапах исследования в исследуемой группе говорят о том, что у пациентов
с применением ГКС более выражено ухудшение
почечной функции. В пользу этого свидетельствуют и более высокие уровни креатинина сыворотки
крови в исследуемой группе на 2–4-м этапах, что
согласуется с мнением Yasser (2009 г.).
Чем может быть обусловлена неэффективность
применения ГКС в отношении СКУ? Одним из
67
факторов, возможно, является гипергликемия, которая отмечается в исследованиях и подтверждена
в нашей работе различием между группами на 2-м
этапе. Минералокортикоидная составляющая
свойств ГКС, вероятно, также оказывает влияние
эффектом задержки в организме натрия и жидкости, и определенный вклад в это вносит воздействие
ГКС на эндотелиальную дисфункцию. Анализ динамики маркеров ЭТД показал, что у пациентов
группы с применением ГКС были более высокие
уровни ЭТ-1 и sE-C на этапах исследования. Увеличение уровня ЭТ-1 усиливает вазоспазм микроциркуляторного русла, а увеличение sE-C способствует
усилению процессов роллинга, адгезии и миграции
лейкоцитов из сосудистого русла с выделением
в ткани медиаторов воспаления. Возможно, это
способствует уменьшению податливости легких
с ухудшением альвеолярно-артериального переноса
кислорода и развитию почечной дисфункции.
Заключение
Метилпреднизолон в дозе 20 мг/кг, введенный
после индукции анестезии, при операции коронарного шунтирования в условиях ИК не уменьшает проявлений синдрома капиллярной утечки
и способствует усугублению явлений эндотелиальной дисфункции. Уточнение этого влияния
требует дальнейшего исследования.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.136.7-008.331.1:611-018.74-008
РОЛЬ БИОХИМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СЕРДЦА
Л. А. Бокерия*, К. В. Шаталов, М. Г. Плющ, Н. Н. Колоскова, Н. Н. Самсонова
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
За прошедшие 20 лет продолжительность жизни пациентов после трансплантации сердца (ТС)
значительно увеличилась. В настоящее время 50%
больных после ТС переживают 9-летний рубеж, а у
25% пациентов выживаемость составляет более
17 лет. Это связано с началом применения в клинической практике циклоспорина А в сочетании с
иммуносупрессивными препаратами нового поколения, что позволило снизить процент острого
отторжения и дисфункцию трансплантата в послеоперационном периоде. Однако применение
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
циклоспорина А влечет за собой развитие ряда побочных эффектов, значительно снижающих качество и продолжительность жизни пациентов. Основными тремя отрицательными эффектами при
применении циклоспорина А являются:
1) инфекционные осложнения и/или реактивация цитомегаловирусной инфекции на фоне подавленного иммунитета;
2) развитие нефротоксичности, которая характеризуется почечной недостаточностью и, как
следствие, повышением в сыворотке крови уровня
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
ПРОБЛЕМЫ ГОМЕОСТАЗА
В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Основные причины, ограничивающие выживаемость пациентов после ТС [6]
Частота встречаемости, %
Осложнение
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Артериальная гипертензия
Почечная недостаточность
Креатинин <2,5 мг/дл
Креатинин > 2,5 мг/дл
Диализ
Трансплантация почки
Дислипидемия
Диабет
Болезнь коронарных артерий
после
1 года
после
5 лет
после
10 лет
73,2
26,8
18,1
7,0
1,5
0,3
58,1
27,4
7,8
93,15
31,1
21,0
7,3
2,3
0,5
87,8
36,6
31
97,4
36,8
24,3
6,2
4,8
1,5
93,3
38,56
51,8
креатинина, снижением клиренса креатинина с
последующим развитием фиброза и артериопатии;
3) нарушение липидного обмена в организме с
развитием дислипидемий, что способствует прогрессированию атеросклероза магистральных сосудов у пациентов после ТС, а также коррелирует с
развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца. В таблице представлены основные осложнения, ограничивающие выживаемость пациентов после ТС в период до 10 лет после операции.
За период исследования с января 2008 по сентябрь 2010 г. по программе потенциального реципиента на ТС были обследованы 120 пациентов с
хронической сердечной недостаточностью (СН)
III–IV ФК по NYHA. Из этих 120 пациентов в лист
ожидания на ТС были поставлены 68 реципиентов. Из них у 42 пациентов причиной развития
сердечной недостаточности явилась дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), у 23 пациентов диагностировали ишемическую кардиомиопатию
(ИКМП). Все пациенты, находящиеся в листе
ожидания на ТС, были обследованы на носительство цитомегаловируса (ЦМВ). Также у всех больных определяли уровень сывороточного креатинина, клиренс креатинина и липидный профиль.
Трансплантация сердца была выполнена 22 пациентам. В первый год после ТС были обследованы
16 пациентов, в более отдаленные сроки (1–2,5 года после операции) амбулаторно наблюдались
9 пациентов.
Материалом для исследования служила сыворотка крови: измерялись концентрации циклоспорина, креатинина, определялся липидный
профиль, а также рассчитывался клиренс креатина по формуле Кокрофта–Гаулта и оценивалась
динамика этих показателей с течением времени
после ТС. Иммунологическое исследование включало выявление носителей ЦМВ. Концентрацию
креатинина и показатели липидного обмена исследовали на биохимическом анализаторе
SYNCHRON CX-9 («Beckman Coulter», USA). Количественное определение циклоспорина проводили методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа (ФПИА) на иммуноферментном анализаторе AxSYM («Abbot», USA).
Определение антител IgG и IgM к ЦМВ проводили методом иммуноферментного анализа на мик-
рочастицах (МИФА) на анализаторе AxSYM
(«Abbot», USA); при наличии положительных результатов и/или клинических проявлений проводили определение ДНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции.
В качестве иммуносупрессивной терапии мы
использовали двухкомпонентную схему лечения,
включающую циклоспорин и микофенолат мофетил. Подбор дозы циклоспорина осуществлялся
при помощи мониторинга концентрации препарата в крови, что является одним из ключевых моментов в проведении иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде. В своей практике мы использовали мониторинг начальной
концентрации (С0) и концентрации через 2 ч (С2).
Исследования, проведенные до операции, способствовали выявлению носителей цитомегаловирусной инфекции, что позволило прогнозировать
ее развитие в период после ТС. Таким образом, из
22 пациентов, которым была выполнена операция
ТС, носительство IgG к ЦМВ-инфекции было обнаружено у 18 реципиентов. Также выявление носительства IgG к ЦМВ определялось у доноров.
Это позволило выделить группу высокого риска,
представляющую собой комбинацию серопозитивного донора и серонегативного реципиента
(D+/R–). Четыре из 22 пациентов в послеоперационном периоде имели серологический статус
(D +/R–) и составляли группу высокого риска развития цитомегаловирусной инфекции. Этим пациентам с целью профилактики ЦМВ-инфекции в
раннем послеоперационном периоде была назначена терапия ванцикловиром в течение шести месяцев. Остальные пары донор–реципиент разделились следующим образом: R+/D + (12 пациентов), R+/D – (4 пациента) и R–/D – (2 пациента).
В послеоперационном периоде клинические
проявление ЦМВ-инфекции развились у 5 пациентов. Диагноз был подтвержден выявлением
ЦМВ в крови при помощи полимеразной цепной
реакции.
В группе R–/ D– ЦМВ-инфекция не развилась
ни у одного пациента.
У всех пациентов, находящихся в листе ожидания ТС, в дооперационном периоде был определен липидный профиль. Больные с диагнозом
ИКМП до трансплантации, а также после трансплантации сердца получали терапию статинами
независимо от показателей липидного профиля в
дооперационном периоде. В первый год после ТС
нарушение липидного обмена развилось через
3 мес у 75% больных, а через 6 мес было диагностировано у 80% пациентов. Дислипидемия характеризовалась повышением уровня общего холестерина, снижением концентрации липопротеинов
высокой плотности (ЛПВП), повышением концентрации липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП) и триглицеридов (ТГ). Развитие дислипидемии было обусловлено началом приема циклоспорина. Соблюдение диеты не приводило к
нормализации липидного профиля. Всем пациентам назначались статины (симвастатин) в дозе от
10 до 40 мг в сутки. После начала приема статинов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
1,3
6
5,9
6
1,23
1,29
6
4,5
4
1,1
0,99
5,4
5,3
0,89
0,79
3,8
4
3,7
3,53
3
0,86
3,82
0,6
2,97 0,4
0,2
1
0
1
0,8
4,3
2,8
2,8
1,4
1,2
5,1
5
2
1,34
6,7
ЛПВП, ммоль/л
ХС, ЛПНП, ммоль/л
7
1,6
7,4
8
0
До ТС
1 мес после ТС
2 мес
3 мес
ХС
4 мес
5 мес
ЛПНП
6 мес
7 мес
8 мес
ЛПВП
Рис. 1. Контроль за липидным обменом после ТС
350
333
300
250
235
215
200
168
154,5
150
121,6
114,7
116,6
100
135 126,8
135
140
99
50
0
До ТС
1 мес после ТС
3 мес
6 мес
9 мес
Циклоспорин, нг/мл
12 мес
24 мес
Креатинин, мкмоль/л
нормализация липидного профиля отмечалась не
ранее чем через три месяца. У 15% пациентов, несмотря на проводимую терапию показатели общего холестерина, ЛПНП, ТГ оставались на верхней
границе нормы (рис. 1).
Кроме того, у всех пациентов был оценен риск
развития почечной недостаточности в раннем и
отдаленном послеоперационном периоде и до начала приема циклоспорина. Средний уровень сывороточного креатинина до ТС составил
114,7 мкмоль/л (от 63 до 371 мкмоль/л). Клинические проявления хронической почечной недостаточности, по данным литературы, развиваются через 12 мес после ТС у 1,9% пациентов, через
36 мес – у 6,8% , а через 60 мес после ТС диагностируются у 10,9% пациентов. Длительный прием
циклоспорина неизбежно вызывает нефротоксичность и приводит к развитию морфологических изменений в почках, а именно артериопатии, интерстициальному фиброзу и тубулярному склерозу.
После развития гломерулосклероза почечная недостаточность приобретает необратимый характер.
Уменьшение дозы циклоспорина способствует замедлению прогрессирования почечной недостаточности, однако это чревато развитием кризов острого отторжения трансплантата. В нашем случае
не было пациентов с развившейся хронической
почечной недостаточностью, что связано с относительно коротким сроком наблюдения. Однако среди обследуемых пациентов выявлен ряд больных с
повышенным риском развития почечной недостаточности в отдаленном периоде после ТС; показано, что к концу 10-го месяца отмечалось повышение уровня креатинина (рис. 2).
Заключение
Проведение регулярного биохимического мониторинга обеспечивает своевременную коррекцию фармакотерапии у пациентов после трансплантации сердца и позволяет принять профилактические меры, предупреждающие развитие
инфекционных осложнений, усугубление почечной недостаточности, развитие болезни коронарных артерий пересаженного сердца, а также меры
для профилактики и лечения цитомегаловирусной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Ojo, O. A. Chronic Renal Failure after Transplantation of a
Nonrenal Organ / . A. O. Ojo, P. J. Held // N. Engl. J.
Med. –2003. – Vol. 349, № 10. – Р. 931–940.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Рис. 2. Контроль за развитием почечной недостаточности у пациентов после ТС
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
2.
3.
4.
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Ojo A. O. Renal disease in recipients of nonrenal solid organ
transplantation / A. O. Ojo // Semin. Nephrol. – 2007. –
Vol. 27. – P. 498–507.
Eid, A. J. Cytomegalovirus disease in solid organ transplant
recipients: advances lead to new challenges and opportunities /
A. J. Eid, R. R. Razonable // Curr. Opin. Organ Transplant. –
2007. – Vol. 12. – P. 610–617.
Parameshwar, J. Chronic nephrotoxicity posttransplantation
due to immunosuppressive drugs / J. Parameshwar, S. Large //
5.
6.
Transplant J. – 2000. - Vol. 69. – P. 1539–1756.
Registry of the International Society for Heart and Lung
Transplantation // J. Heart Lung Transplant. – 2010. –
Vol. 29, № 10. – P. 1083–1141.
Chandramohan, V. A young male heart Transplant Recipient
who Developed CKD due to Cyclosporine Therapy after a
Decade / V. Chandramohan, G. Abraham, M. Matthew //
JAPI. – 2010. – Vol. 58. – P. 186–188.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 612.115.12:616.12-089.8-78]-053.2-089.168.1
АКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ ФИБРИНОЛИЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ
КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ДЕТЕЙ
Л. А. Бокерия*, А. А. Купряшов, Е. Ф. Козар, Л. Г. Климович, Н. Н. Самсонова,
К. А. Токмакова, М. А. Зеленикин, Н. С. Фокина
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Широко известно повреждающее влияние искусственного кровообращения (ИК) на систему гемостаза, которое может определять как величину
кровопотерь, так и прогноз лечения в целом. Особое значение эти эффекты приобретают у детей,
более чувствительных и к искусственному кровообращению, и к кровопотере; кроме того, существует
множество факторов, исходно предрасполагающих
к нарушению свертывающей системы у детей.
Система фибринолиза является одной из признанных мишеней искусственного кровообращения. Чаще всего ее активацию связывают с влиянием компонентов контактной фазы, то есть калликреин-опосредованной прямой активацией
плазминогена, или с тромбин-опосредованной
активацией тканевым активатором плазминогена
(Eaton M. P., 2008). Но и предпринятые попытки
преодоления этих путей активации, и результаты
ряда исследований не позволяют считать их исчерпывающими. Кроме того, мало внимания уделяется активации топического фибринолиза, который может оказывать и системное влияние.
Цель исследования: изучить состояние системного и топического фибринолиза в зависимости от
условий искусственного кровообращения у детей.
Материал и методы
В рамках исследования риска развития геморрагических осложнений у детей после операций
с искусственным кровообращением, включающего 1285 наблюдений, предпринято проспективное
изучение активности системного фибринолиза
в динамике, а также топического фибринолиза
у 23 пациентов. Возраст пациентов варьировал от
4 до 105 мес и в среднем составил 24,9 ± 22,2 мес.
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Масса тела больных находилась в диапазоне от 6
до 18 кг (в среднем 10,7 ± 3,5 кг). Спектр врожденных пороков сердца был представлен преимущественно нозологиями, хирургическое лечение которых является рутинным: 10 наблюдений дефекта межпредсердной перегородки, 6 случаев
дефекта межжелудочковой перегородки, трое пациентов имели те или иные варианты атриовентрикулярного канала. Поводом к операции у трех
больных явился единственный желудочек сердца
(у двоих сформирован кавопульмональный анастомоз, у одного предпринято этапное вмешательство – операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита) и у одного – атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой
перегородки (выполнена радикальная коррекция
порока). Продолжительность искусственного кровообращения в среднем составила 85,5 ± 69,7 мин
и варьировала от 37 до 307 мин, время пережатия
аорты – 36,8 ± 35,0 мин (от 14 до 155 мин, в трех
случаях аорта не пережималась), температура
в прямой кишке колебалась от 26 до
33,4 °С (в среднем 30,8 ± 2,2 °С). Превалирование
пациентов с рутинными вмешательствами обеспечивало оптимальную сопоставимость полученных
результатов.
В исследовании изучались такие компоненты
системы фибринолиза, как активность плазминогена и α2-антиплазмина, концентрация тканевого
активатора плазминогена (ТАП) и его ингибитора
1-го типа (ИТАП-1), а также их комплекса. В качестве маркеров активности фибринолиза рассматривались уровень D-димера и 30-минутный лизис сгустка по данным тромбоэластограммы.
Для исследования использовалась венозная кровь,
забранная для анализа тотчас после завершения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
2500,00
D-димер, нг/мл
2000,00
1500,00
1000,00
500,00
R Sq Linear=0,046
0,00
0
100
200
ИК, мин
300
Результаты
Продолжительность искусственного кровообращения не оказывала существенного влияния на изменение уровня D-димера (рис. 1). Несмотря на
это, показано существование более или менее тесных связей между активностью плазминогена
и α2-антиплазмина и временем перфузии, причем
они имеют разнонаправленный характер (рис. 2, 3).
На концентрацию ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа (рис. 4) в отличие
от самого тканевого активатора (рис. 5) значимое
влияние оказывает контактная активация, что находит отражение не столько в связи самого
ИТАП-1 с продолжительностью искусственного
кровообращения, сколько, учитывая его кинетику,
в связи концентрации комплекса ТАП–ИТАП-1
с временем ИК (r = 0,499; p = 0,099).
Влияние гипотермии на фибринолиз не линейно. Наибольшая сохранность компонентов фиб-
70,00
400,00
60,00
300,00
α2-антиплазмин, %
Плазминоген, %
Рис. 1. Зависимость уровня D-димера от продолжительности искусственного кровообращения
Манна–Уитни, в случае связанных переменных –
при помощи критерия Уилкоксона. Сравнение
двух групп по качественным признакам проводили путем оценки таблиц сопряженности и расчета
критерия χ2. Различия признавались значимыми
при уровне p < 0,05. Связь между переменными
изучалась при помощи ранговой корреляции
Спирмена.
50,00
40,00
200,00
100,00
R Sq Linear=0,311
30,00
R Sq Linear=0,303
0,00
50
100
150
ИК, мин
200
50
Рис. 2. Зависимость активности плазминогена от продолжительности искусственного кровообращения
100
150
ИК, мин
200
Рис. 3. Зависимость активности α2- антиплазмина от продолжительности искусственного кровообращения
250,00
30,00
ТАП, нг/мл
ИТАП-1, нг/мл
200,00
150,00
20,00
R Sq Linear=0,108
10,00
100,00
R Sq Linear=0,166
50,00
40
60
80
100
ИК, мин
Рис. 4. Зависимость концентрации ингибитора тканевого
активатора плазминогена 1-го типа от продолжительности
искусственного кровообращения
0,00
40
60
80
ИК, мин
100
Рис. 5. Зависимость концентрации тканевого активатора
плазминогена от продолжительности искусственного кровообращения
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
операции и через 3 ч после ее окончания, а также
раневое отделяемое, поступающее по дренажам.
Статистическая обработка данных производилась при помощи программы SPSS 17.0. В описании данных принята форма M ± σ. Проверка на
нормальность проводилась при помощи теста
Колмогорова–Смирнова. Учитывая тот факт, что
распределение большинства параметров не соответствовало нормальному, сравнение количественных признаков между двумя независимыми
группами осуществляли при помощи критерия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
60
50
59,5
55,5
40
Плазминоген, %
α2-антиплазмин, ×10%
30
38,8
30,1
16,3
10
0
D-димер, ×10 нг/мл
45,5
20
21,1
14,9
11,8 12,4
ТАП, нг/мл
36,8
21,6
Поверхностная гипотермия
ИТАП-1, ×10 нг/мл
10,4
9,9
6,7
Глубокая гипотермия
Умеренная гипотермия
30-минутный лизис, %
Рис. 6. Влияние гипотермии на систему фибринолиза
12,50
200
10,00
150
228,2
p=0,029
7,50
100
5,00
67,8
50
47,6
2,50
R Sq Linear=0,69
Плазминоген, %
Ht < 25%
Ht > 25%
0,00
26,0
28,0
30,0
32,0
Trect, °C
34,0
ринолиза и наименьшие значения его маркеров
характерны для умеренной гипотермии, тогда как
меньшие и бóльшие значения ректальной температуры сопровождались ростом активности α2-антиплазмина и концентрации D-димера и снижением активности плазминогена (рис. 6). В достаточно узком диапазоне значений температуры
тела, преимущественно охватывающем интервалы
поверхностной и умеренной гипотермии, большие значения 30-минутного лизиса соответствовали бóльшим значениям температуры (рис. 7).
Отмечена тенденция к бóльшей концентрации ин-
750,00
500,00
R Sq Linear=0,217
250,00
0,00
0,00
20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00
Объем ультрафильтрата, мл/кг
Рис. 9. Зависимость уровня D-димера от объема полученного ультрафильтрата
60,6
53,2
40
30
р=0,044
38
р=0,034
р=0,044
1-я проба
2-я проба
19,75
10
16,6
16,17
Плазминоген, %
α2-антиплазмин, ×10%
14,6
15,6
16
10
10,1
ТАП, нг/мл
D-димер, ×10 нг/мл
1000,00
60
20
91,2
1250,00
D-димер, нг/мл
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
α2-антиплазмин
64,1
Рис. 8. Влияние гемодилюции на систему фибринолиза
Рис. 7. Зависимость 30-минутного лизиса тромбоэластограммы от уровня гипотермии
50
68
ИТАП-1,
× 10 нг/мл
D-димер,
× 10 нг/мл
10
30-минутный
лизис, %
Рис. 10. Динамика показателей активности фибринолиза в раннем послеоперационном периоде
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
60
p=0,065
p=0,05
74
50
40
55
30
44
20
24
21,8
10
0
p=0,008
13
Плазминоген, %
α2-антиплазмин, ×10%
Кровь
ПДФ,
×10%
14,3
11,4
15,9
5,8
ТАП,
нг/мл
Дренаж
ИТАП-1,
×10 нг/мл
Рис. 11. Сравнение активности системного и топического
фибринолиза
гибитора активатора 1-го типа при умеренной гипотермии, тогда как концентрация самого тканевого активатора не демонстрировала существенной зависимости от температуры (см. рис. 6).
Сопоставление лабораторных параметров фибринолиза у пациентов со значениями гематокрита
более и менее 25% выявило достоверно меньшее
потребление плазминогена и тенденцию к меньшим концентрациям D-димера при большей гемодилюции (рис. 8). Данный парадокс может объясняться более частым и интенсивным использованием ультрафильтрации, что подтверждается
отрицательной связью, полученной при анализе
всей когорты, между объемом полученного ультрафильтрата, отнесенного к весу больного, и концентрацией D-димера (рис. 9).
В течение первых послеоперационных часов
отмечается достоверное снижение активности
α2-антиплазмина и рост концентрации тканевого
активатора плазминогена. Все это сопровождается
ростом значений маркеров фибринолиза в раннем
послеоперационном периоде (рис. 10).
При сравнении активности системного и топического фибринолиза отмечается выраженное достоверное превалирование последнего при тенденции к большим концентрациям в отделяемом
из дренажа тканевого активатора плазминогена
и отсутствии различий в его ингибиторе (рис. 11).
Обсуждение
Исходя из полученных нами данных можно
представить следующую, в некоторой степени гипотетическую модель активации фибринолиза в ходе
операций с искусственным кровообращением.
По всей видимости, роль тканевого активатора плаз-
73
миногена в динамике внутрисосудистого фибринолиза невелика, поскольку он находится под контролем ингибитора, существенно более чувствительного к продолжительности экстракорпоральной перфузии. С другой стороны, нам кажется нецелесообразным исключение из схемы активации фибринолиза урокиназного активатора, системная
инициация которого может быть обусловлена калликреином. Но более ценна его топическая активация, которая может быть вызвана непосредственно
тромбином, содержание которого в ране велико,
а также тканевым активатором плазминогена, ускользающим в ране от влияния своего ингибитора.
Более того, образованные под влиянием, например,
тканевого активатора плазминогена начальные дозы
плазмина сами по себе могут способствовать трансформации урокиназного активатора, тем самым
обусловливая возникновение порочного круга. Слабую связь между временем воздействия контактной
активации и маркерами фибринолиза можно объяснить ингибирующим влиянием α2-антиплазмина.
Суммируя вышесказанное, можно сделать следующие выводы:
1. Степень изменения маркеров фибринолиза
у детей слабо связана с продолжительностью искусственного кровообращения. Это обеспечивается адекватным ингибированием процесса лизиса
тромба α2-антиплазмином, активность которого
сильно зависит от времени экстракорпоральной
перфузии.
2. Большая чувствительность ИТАП-1 к продолжительности искусственного кровообращения
нивелирует возможную активацию плазминогена
его тканевым активатором.
3. В течение послеоперационного периода
снижение уровня ИТАП-1 сопровождается ростом
концентрации ТАП и, следовательно, пролонгированной активацией фибринолиза.
4. Наименьшая степень активации фибринолиза отмечена при операциях, проводимых в условиях умеренной гипотермии.
5. Активность топического фибринолиза значимо превышает активность системного, что,
с одной стороны, может предопределять возможность фибринолитического кровотечения независимо от активности внутрисосудистого фибринолиза, а с другой – оказывать влияние на него за
счет реперфузии крови в аппарат искусственного
кровообращения.
6. Выполнение ультрафильтрации в ходе искусственного кровообращения позволяет уменьшить активность фибринолиза.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 615.38:612.111
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АППАРАТНАЯ РЕИНФУЗИЯ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ
КАК МЕТОД КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Л. А. Бокерия*, А. А. Рахимов, Р. Г. Григорьянц, Е. А. Колесникова, М. Ф. Абаджян,
И. В. Сирадзе, Ю. В. Веселова, А. С. Хамидов, А. В. Булатов, И. В. Тарасова,
К. А. Амирханян
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.
РАМН, Москва
Проблема операционной кровопотери крайне
актуальна во всех областях хирургии. Восполнение
кровопотери с максимальным сохранением гомеостаза – непростая и одна из наиболее насущных
проблем кардиоанестезиологии и реаниматологии.
В клинических условиях она сводится к решению
двух кардинальных задач: 1) восполнению объема
утраченной крови до приемлемого уровня преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброс и необходимую тканевую перфузию; 2) восполнению состава, подразумевающего
прежде всего восстановление кислородно-транспортной функции крови, коагуляционного потенциала и коллоидно-осмотического давления. Проблема восполнения объема потерянной крови и ее
коллоидно-осмотического давления более-менее
успешно решается использованием кристаллоидных растворов и синтетических коллоидов, то есть
искусственных материалов. Что же касается поддержания агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортной функции, то при большой
кровопотере пока не представляется возможным
обойтись без плазмы и эритроцитов человека. Однако чужеродность белковой структуры донорской
крови вызывает иммунологические реакции
с многочисленными, большей частью скрытыми
негативными последствиями для организма реципиента. Консервация донорской крови или эритроцитной массы приводит к множественным изменениям их свойств. В связи с этим консервированная донорская кровь не способна выполнять
свои функции с той же эффективностью, которую
можно ожидать от собственной крови реципиента.
Мечта оперировать без крови существовала
вместе с хирургией с момента ее зарождения.
Сегодня существует масса способов кровосбережения: предоперационная аутодонация одной
или двух доз крови у тщательно отобранных кардиохирургических пациентов с применением эритропоэтина и венофера, интраоперационная нормоволемическая аутодонация, использование аппаратов «Cell-Saver» в периоперационном
периоде. Данные методы аутодонации наряду
с использованием новых гемостатических препаратов (Ново-Севен) позволяют значительно снизить применение аллогенных препаратов крови.
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
Достоинствами метода интраоперационной
аппаратной реинфузии отмытых аутоэритроцитов
являются:
– возможность обеспечения быстрого возврата в кровоток эритроцитов, теряемых во время
операции;
– принципиальная возможность выполнения
хирургических вмешательств, связанных с большой и стремительной кровопотерей, в том числе
у больных с редкими группами крови;
– спасение жизни больного при внезапном
профузном кровотечении;
– снижение частоты переливания и доз донорской крови;
– снижение риска развития синдрома «массивных гемотрансфузий»;
– снижение риска развития коагулопатий
и микротромбоэмболий.
Главным недостатком аппаратов «Cell Saver»
является их высокая стоимость, а также высокая
стоимость расходных материалов. Невозможность
сохранить плазму крови и тромбоциты приводит
к потере факторов свертывания и нарушениям гемостаза. Кроме того, с плазмой теряются иммуноглобулины, альбумин и другие белки крови со
всеми вытекающими последствиями. Серьезной
проблемой является механическое повреждение
и гемолиз эритроцитов.
Цель работы: внедрить безопасные и эффективные технологии сбережения крови больного
и улучшения гемостаза при операциях на сердце
в условиях искусственного кровообращения для
максимального ограничения гемотрансфузии донорских компонентов крови.
Материал и методы
Проведен проспективный анализ интраоперационной кровопотери и трансфузионной терапии
у 86 взрослых кардиохирургических больных
(45 мужчин и 41 женщина), оперированных на коронарных артериях (41 больной) и клапанах сердца (45 больных) в октябре–декабре 2008 г.
Больные были сопоставимы по возрасту, полу,
по данным сопутствующей патологии и длительности искусственного кровообращения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Результаты
Интраоперационная кровопотеря при неосложненном течении операции аортокоронарного шунтирования составила 628,0 ± 243,0 мл, при коррекции клапанов сердца – 618,0 ± 284,0 мл. Без применения компонентов донорской крови оперированы
36% больных. Только эритроцитарную донорскую
массу переливали 34,5% больным, свежезамороженную плазму (СЗП) – 37% больным. Столь значительное снижение использования компонентов донорской крови стало возможным за счет внедрения
технологии сбережения крови больного (дооперационного забора аутокрови у 78% больных с коронарной и 52% больных – с клапанной патологией).
Интраоперационно у 10 (22%) больных с ИБС
и у 22 (48%) больных с поражением митрального
и/или аортального клапана осуществлялась нормоволемическая гемодилюция. Интраоперационный сбор аутоэритроцитов из раны и аппарата ИК
с помощью аппарата «Cell-Saver» составил 810,0 ±
± 170,0 мл. Протокол нормализации гемостаза
и уменьшения кровоточивости после ИК включал
адекватную нейтрализацию гепарина с учетом феномена «heparin-rebound» и других его неучтенных
источников, введение антифибринолитических
средств (гордокс, аминокапроновая кислота
и др.), тромбоцитов. Применение рекомбинантного фактора свертывания VIIа (Ново-Севен) показано при неэффективности рутинной гемостатической терапии и для исключения хирургического кровотечения.
Заключение
Разработанные технологии сохранения крови
больного и совершенствования гемостаза во время кардиохирургических вмешательств и кровопотери до 1500 мл позволяют избежать трансфузии компонентов аллогенной донорской крови
более чем у 50% больных, ограничить переливание
эритромассы и СЗП, сохранить адекватный кислородный баланс. Эти технологии могут быть использованы для максимального сокращения использования донорской крови.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
На основании изучения клинических и лабораторных показателей гомеостаза проведена оценка
эффективности и безопасности следующих методов сбережения крови больного: дооперационной
аутодонации, интраоперационной нормоволемической гемодилюции, реинфузии собранных из раны и аппарата ИК эритроцитов, применения традиционных и новых гемостатических средств и др.
Организация предоперационной заготовки аутокрови пациента была согласована с лечащим
врачом и врачом-трансфузиологом, учитывались
данные истории болезни больного, патофизиологии хирургического заболевания. Получено информированное согласие пациента в письменном
виде.
Были использованы следующие критерии
включения в программу аутодонации:
– клинико-лабораторные данные (гемоглобин
более 110 г/л, гематокрит более 30%, количество
тромбоцитов более 150,0×109);
– фракция выброса левого желудочка более
35%;
– вес и возраст больного – не менее 50 кг,
не старше 60 лет;
– предполагаемая кровопотеря во время операции – более 30% объема циркулирующей крови.
Дооперационная эксфузия аутокрови составила до 450 мл за 1–3 дня до операции у 33 (78%)
больных с патологией коронарных сосудов
и у 23 (52%) больных с патологией клапанов
сердца.
Для забора крови были использованы системы
Leukotrap RCPL («Pall Medical» Англия), Leucoflex
(«MacoPharma», Франция), снабженные лейкофильтрами. В периоперационном периоде назначались эритропоэтин (рекормон) из расчета
30 ЕД/кг подкожно и препараты железа (венофер) – 100 мг внутривенно в течение 10 дней. Инфузия препаратов продолжалась в послеоперационном периоде.
Интраоперационная заготовка аутокрови от
пациентов, подвергшихся операции на клапанах
сердца, составила от 320 до 500 мл; от пациентов,
оперированных по поводу ишемической болезни
сердца, – от 400 до 650 мл.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.136.7-008.331.1:611-018.74-008
ОЦЕНКА МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ВРОЖДЕННОГО ГЕНЕЗА
Н. О. Сокольская, Д. Ш. Самуилова, В. С. Аракелян*, Н. Ю. Сивохина, Н. С. Копылова
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии остается артериальная гипертензия (АГ), а ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет заболеваемость и смертность. Артериальная гипертензия
наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4–18% детей и подростков.
В свою очередь, встречаемость вазоренальной гипертензии составляет 3–10%.
На современном этапе активная хирургическая
тактика у пациентов с врожденной патологией
аорты и ее ветвей остается предпочтительной. В то
же время, вне зависимости от вида хирургического лечения, не менее чем у 25% оперированных
пациентов устранение основной патологии не
приводит к устранению гипертензии.
Нормализация артериального давления среди
больных, оперированных по поводу коарктации
аорты в возрасте 4–12 лет, наступает в 81,2% случаев, от 16 до 30 лет – в 65% случаев, старше
30 лет – в 45% случаев.
За последние десятилетия было доказано, что
эндотелий представляет собой активную динамическую структуру, контролирующую множество
важных функций (барьерная, секреторная, гемостатическая, вазотоническая), а также играет важную роль в процессе ремоделирования сосудистой
стенки (рис. 1).
Сосуд
8
ГМК
5
ГМК
6
ГМК
Было обследованы и прооперированы 34 пациента в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст
11,9 ± 8,1 года). Из них 42% составили пациенты
с коарктацией аорты. Общим у всех пациентов
было наличие артериальной гипертензии вазоренальной этиологии (рис. 2).
В зависимости от уровня артериальной гипертензии и возраста пациенты были распределены
на подгруппы. Согласно классификации ассоциации детских кардиологов России, у детей и подростков выделяют 2 степени артериальной гипертензии: умеренную и выраженную. В наше исследование были включены 7 детей и 8 подростков
с умеренной артериальной гипертензией (рис. 3).
Для разработки оптимальной тактики хирургического лечения проводились ЭКГ, ультразвуковые и различные лабораторные методы исследова8%
Нейрогормоны
3
2
Тромб
1
Материал и методы
7
4
Кровоток
Сформировалось представление об эндотелиальной дисфункции, под которой понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими все
эти процессы. Нарушение равновесия его функционирования ведет к усугублению течения артериальной гипертензии.
В связи с этим цель настоящего исследования
состояла в изучении функционального состояния
эндотелия у детей и подростков, оперированных
по поводу вазоренальной гипертензии врожденного генеза.
Бляшка
33%
Эндотелий
42%
ГМК
Рис. 1. Формирование эндотелия в норме (Дисфункция эндотелия / Под ред. Н. Н. Петрищева, 2003). Факторы, стимулирующие гормональную активность эндотелия, действуют «из
просвета» сосуда: 1 – ускорение кровотока (↑ напряжение
сдвига); 2 – тромбоцитарные факторы; 3 – гормоны и нейромедиаторы (в ответ на стимуляцию эндотелий выделяет «в
стенку» и «в просвет» сосуда); 4 – ЭФР–NO (эндотелиальный фактор релаксации); 5 – фактор гиперполяризации; 6 –
простациклин; 7 – эндотелиальный фактор констрикции;
8 – эндотелин-1; ГМК – гладкомышечные клетки
17%
Коарктация аорты
Рекоарктация
Фибромышечная дисплазия почечных артерий
Гипоплазия аорты
Рис. 2. Распределение пациентов по этиологии вазоренальной гипертензии
* Адрес для переписки: e-mail: Valery Arakelyan@tochka.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
12
16
10
14
6
8
7
8
4
2
0
I ст.
Дети
II ст.
Подростки
14,9
13
12
10
8,39
Результаты
Анализ индивидуальных значений уровня гомоцистеина показал, что гипергомоцистеинемия
была выявлена у детей во всех группах и у подростков с выраженной гипертензией (табл. 1). Хотелось бы акцентировать внимание на том, что обнаружено значительное превышение средних значений аминокислоты у детей независимо от
степени гипертензии. У подростков с умеренной
гипертензией уровень гомоцистеина находился
в пределах от 8,61 до 9,47 мкмоль/л и укладывался
в диапазон референтных значений.
Повторно лабораторные анализы по оценке состояния функции эндотелия проводились на 6-е
сутки после операции, перед выпиской пациента
из стационара. У всех больных наблюдалось недоТаблица 1
8,97
8,96
8
6
4
2
0
I ст.
Рис. 3. Распределение пациентов по степени выраженности артериальной гипертензии
ния. Основное значение имели ангиография и современные лучевые методы: компьютерная томоангиография, магнитно-резонансная ангиография.
Для лабораторной оценки функционального
состояния эндотелия определяли уровни тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена
(t-PA), ингибитора активатора плазминогена
(PAI-1), гомоцистеина.
10,9
10,7
10,07
II ст.
Дети
До операции
II ст.
I ст.
Подростки
После операции
Рис. 4. Динамика уровня гомоцистеина после операции
стоверное увеличение уровня гомоцистеина относительно дооперационных значений. В группе детей и подростков с умеренной артериальной гипертензией происходило увеличение показателя
с 8,39 и 8,96 мкмоль/л до 10,07 и 10,9 мкмоль/л соответственно (рис. 4).
При анализе индивидуальных значений тромбомодулина обнаружено, что у 32% пациентов из
числа обследованных его средний уровень составил 2,18 ± 0,15 нг/мл, что меньше нижней границы нормы. Низкие значения уровня тромбомодулина были характерны для больных с выраженной
артериальной гипертензией. В группе детей средний показатель уровня тромбомодулина составил:
при умеренной гипертензии – 4,57 нг/мл, при выраженной – 2,48 нг/мл, было отмечено достоверное различие (р < 0,01). В группе подростков данный показатель незначительно отличался между
подгруппами (табл. 2).
При анализе показателей уровня тромбомодулина, оцениваемых на 6-е сутки после операции,
отмечено падение его содержания, но эти изменения были не достоверны по сравнению с дооперационными значениями. В группе детей и подростков с умеренной гипертензией происходило снижение показателя с 4,57 и 2,7 нг/мл до 3,98
и 2,31 нг/мл соответственно (рис. 5).
Уровень гомоцистеина до операции
Уровень
гомоцистеина
Дети
Таблица 2
Подростки
Уровень тромбомодулина до операции
I ст. (n=5) II ст. (n=10) I ст. (n=6) II ст. (n=13)
Среднее значение, мкмоль/л 8,39±0,39* 8,97±1,22* 8,96±0,32** 12,9±3,02**
Min–max,
мкмоль/л
7,98–8,83 6,21–9,92 8,61–9,47 7,21–16,0
Не изменен, %
0
0
100
30,8
Легкая степень
превышения, %
100
100
0
38,4
Умеренная степень превыше0
0
0
30,8
ния, %
Нормальные
значения
до 5 мкмоль/л
до 9,5 мкмоль/л
Среднее значение, нг/мл
4,57±0,69* 2,48±0,16* 2,75±0,16
Min–max,
нг/мл
3,92–5,53 1,95–3,69 2,47–2,92
Не изменен, %
100
50
100
Снижен, %
0
50
0
Диапазон референтных значений
2,39–7,9 нг/мл
*, ** Различия в группах статистически достоверны (р < 0,05).
* Различия в группе статистически достоверны (р < 0,05).
Уровень
тромбомодулина
Дети
Подростки
I ст. (n=5) II ст. (n=10) I ст. (n=6) II ст. (n=13)
2,50±0,36
2,07–3,09
53,8
46,2
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
11
8
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л
Число пациентов
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
89,9
90
4,57
4,5
3,98
4
3,5
3
2,7
2,48
2,5
2,31
2,18
2,5
2,21
2
1,5
1
0,5
0
I ст.
II ст.
Дети
До операции
Уровень ингибитора активатора
плазминогена, нг/мл
Уровень тромбомодулина, нг/мл
5
74,9
67,1
70
57,3
60
50
45,1
40
30
36,2
36,3
24
20
10
0
II ст.
I ст.
Подростки
После операции
Рис. 5. Динамика уровня тромбомодулина после операции
80
I ст.
II ст.
Дети
До операции
II ст.
I ст.
Подростки
После операции
Рис. 6. Динамика уровня ингибитора активатора плазминогена после операции
Таблица 4
Таблица 3
Уровень ингибитора активатора плазминогена
до операции
Дети
Уровень тканевого активатора плазминогена
до операции
Дети
Подростки
I ст. (n=5) II ст. (n=10) I ст. (n=6) II ст. (n=13)
I ст. (n=5) II ст. (n=10) I ст. (n=6) II ст. (n=13)
57,3±9,2* 36,3±7,6** 74,9±11,1**
32,4–87,6
20
80
22,2–42,7 39,4–117,3
100
14,0
0
86,0
Среднее значение, нг/мл
2,26±0,21* 1,42±0,31* 1,46±0,15** 1,1±0,21**
Min–max,
нг/мл
2,02–2,54
1,1–2,02
1,3–1,66 0,98–1,36
Не изменен, %
100
40
0
0
Снижен, %
0
60
100
100
Диапазон референтных значений
2–8 нг/мл
7–43 нг/мл
**, * Различия в группах статистически достоверны (р < 0,05).
В результате анализа полученных данных было
отмечено, что у всех пациентов с умеренной артериальной гипертензией уровень ингибитора активатора плазминогена находился в диапазоне референтных значений, а при выраженной гипертензии у 80 и 86% детей и подростков соответственно
превышал нормальные значения. Было выявлено
достоверное различие между показателями уровня
PAI-1 при различных степенях артериальной гипертензии (р<0,001) (табл. 3).
В послеоперационном периоде было выявлено
недостоверное увеличения уровня ингибитора активатора плазминогена по сравнению с исходными величинами. В группе детей и подростков
с умеренной артериальной гипертензией происходило увеличение показателя с 24,0 и 36,3 нг/мл до
36,2 и 45,1 нг/мл соответственно (рис. 6).
В таблице 4 представлены показатели уровня
тканевого активатора плазминогена в различных
группах и подгруппах. Следует обратить внимание
на то, что только в группе детей с умеренной гипертензией показатели тканевого активатора
плазминогена (t-PA) оказались в пределах референтных значений – от 2 до 8 нг/мл. В остальных
подгруппах у 58,8% обследованных пациентов
*, ** Различия в группах статистически достоверны (р < 0,05).
2,5
Уровень тканевого активатора
плазминогена, нг/мл
Среднее значение, нг/мл
24,0±4,7*
Min–max,
нг/мл
12,0–30,2
Не изменен, %
100
Выше верхней
границы нормы, % 0
Диапазон референтных значений
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Подростки
Уровень t-PA
Уровень ИАП
2,26
2,05
2
1,42 1,34
1,5
1,46
1,32
1,1
1,0
1
0,5
0
I ст.
II ст.
Дети
До операции
I ст.
II ст.
Подростки
После операции
Рис. 7. Динамика уровня тканевого активатора плазминогена после операции
уровень t-PA не достигал нижней границы нормы.
Выявлена корреляционная зависимость между
степенью артериальной гипертензии и изменениями значений t-PA во всех возрастных группах.
В результате исследования показателей тканевого активатора плазминогена на 6-е сутки после-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
нолитическая активность и повышается риск
тромботических осложнений.
Выводы
1. У 85% пациентов с вазоренальной гипертензией врожденного генеза выявлена дисфункция
эндотелия.
2. После операции степень отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию эндотелия, зависит от выраженности и длительности
артериальной гипертензии.
3. Использованные лабораторные маркеры
могут применяться для оценки эндотелиальной
дисфункции у пациентов с вазоренальной гипертензией.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
операционного периода отмечено недостоверное
снижение уровня активатора плазминогена по
сравнению с исходными величинами. В группе детей и подростков с умеренной артериальной гипертензией происходило снижение показателя
с 2,26 и 1,46 нг/мл до 2,05 и 1,32 нг/мл соответственно (рис. 7).
Обобщая анализ лабораторных данных, можно отметить наличие у пациентов с вазоренальной гипертензией изменений, свидетельствующих о дисфункции эндотелия (нарушении
баланса между антикоагулянтными и прокоагулянтными факторами в сторону снижения первых и увеличения последних). Следует учитывать, что в условиях низкой секреции t-PA
и высокой продукции PAI-1 снижается фибри-
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
К сведению авторов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2011
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки должны
быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех
авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного
адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого
автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на
дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых
рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива,
метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем
в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке
(фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка
литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов, Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги).
Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги /
Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание
статьи из журнала).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423 (Suppl. 2)
(описание статьи из иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра мед.
наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию, на
статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Биологические науки
Просмотров
367
Размер файла
2 343 Кб
Теги
клинические, кровообращения, 2011, физиология
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа