close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

832.Заболевания пульпы временных зубов учебное пособие

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кемеровская государственная
медицинская академия
«¿¡ŒÀ≈¬¿Õ»fl œ”À‹œ¤
¬—≈Ã≈ÕÕ¤’ «”¡Œ¬
Кемерово - 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЛЬПЫ
ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Кемерово - 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.314.18-002-053.(075)
ББК 56.6 я 7
3125
Заболевания пульпы временных зубов: учебное пособие / Лошакова Л.Ю.,
Кирейчук В.П., Попова О.И., Киселев Г.Ф., Даниленко А.Н. - Кемерово, 2006. - 101 с.
Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом и предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.
Рецензенты:
Сунцов В.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
детской стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава;
Ронь Г.И. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
 Кемеровская государственная медицинская академия, 2006
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема лечения осложнённых форм кариеса временных зубов приобрела в настоящее время особую актуальность. В связи с ростом заболеваемости
детей кариесом и снижением внимания стоматологов к заболеваниям временных зубов даже у трёхлетних детей нередко встречаются пульпиты и периодонтиты. К пяти годам количество зубов с осложнёнными формами кариеса увеличивается в 2-3 раза и достигает почти 30% в структуре индекса интенсивности
кариеса временных зубов. Дошкольники имеют высокий процент удаления
временных зубов до их физиологической смены, превышающий 11%*.∗
Опасность пульпитов временных зубов заключается в том, что данное заболевание может вызвать воспалительный процесс в периодонте с вовлечением зачатка постоянного зуба и смежных анатомических заболеваний, аллергизацию организма, снижение иммунитета, а также поддерживать заболевания
других органов и систем.
Анализ лечебной работы детской стоматологической помощи по обращаемости показал, что количество пломб, наложенных по поводу пульпита временных зубов, достигает 135 на 1000 детского населения*.
Ряд ошибок имеет место при лечении пульпита временного зуба: прослеживаются ошибки при диагностике, отмечаются случаи, когда стоматологи не
учитывают анатомо-физиологические и гистологические особенности строения
временных зубов, и возрастные особенности строения пульпы при выборе метода лечения, наблюдается нарушение технологий различных методов лечения
пульпита, в частности неоправданное сокращение сроков лечения и т.д.
Недостаточное количество литературы, отражающей в комплексе проблемы болезней пульпы временных зубов, также стало причиной создания данного учебного пособия.
Предлагаемое учебное пособие содержит материалы, представляющие
интерес, как для студентов стоматологического факультета, так и для врачейпрактиков.
∗
Лошакова, Л.Ю. Медико-социальные аспекты заболеваемости кариесом детей крупного
промышленного центра Западной Сибири : диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук : 14.00.33 / Лошакова Лариса Юрьевна. - Кемерово, 2001. - 168 с.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Изучение данного курса стоматологии детского возраста связано с ростом
заболеваемости детей кариесом зубов, в том числе и осложненным (пульпит,
периодонтит). Литературы, отражающей в комплексе проблемы болезней пульпы временных зубов, недостаточно. Этот курс является составной частью раздела дисциплины «клиника и лечение воспалительных заболеваний пульпы и
периодонта у детей различного возраста». Он включает в себя лекцию - 1 час,
практические занятия - 4 часа, самостоятельную работу - 2 часа.
Самостоятельная работа предусматривает: работу с литературой, ее конспектирование, отработку мануальных навыков на фантомах временных зубов.
Студент обеспечивается тематическим планом лекций и практических занятий,
набором ситуационных и тестовых заданий. Из технических средств обучения
предусмотрены: слайды, плакаты, фантомы временных зубов.
Для успешного изучения и освоения материала данного учебного пособия
необходимы знания:
− анатомии, физиологии и морфологии постоянных зубов;
− фармакологии;
− клинических проявлений пульпитов у взрослых;
− пломбировочных материалов;
− местного обезболивания у взрослых.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Анатомия, физиология и морфология
временных зубов
Воспаление пульпы во временных зубах протекает несколько иначе, чем в
постоянных. Это обусловлено особенностями анатомического и гистологического строения временного зуба, морфологической и функциональной незрелостью тканей эндодонта в период формирования корня зуба и изменениями,
происходящими в тканях зуба в период инволюции.
Эндодонт — это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин,
которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее
различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей
жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в
пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентинные канальцы,
которые пронизывают всю толщину дентина [20]. О функциональной
связи этих тканей свидетельствует то, что реакция пульпы в
значительной
степени
зависит
от
состояния
дентина,
а
чувствительность последнего - от активности клеток пульпы.
1.1. Анатомия временных зубов
Знание анатомии зуба - необходимое условие для решения задач при лечении заболеваний пульпы.
Рис. 1. Анатомическое строение временных зубов.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.1.1. Анатомические особенности строения временных зубов
в сравнении с постоянными
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Окружающие полость зуба эмаль и дентин более тонкие;
Отсутствие шейки зуба у временных моляров;
Больший объём полости зуба относительно размеров коронки;
Отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой у клыков и резцов;
Большая выраженность рогов пульпы молочных зубов. Полость зуба у
верхних, нижних резцов и клыков повторяет контуры зуба, а пульпа расположена близко к поверхности (в области рога пульпа зуба покрыта слоем
дентина и эмали толщиной не более 2 мм);
В период роста корней пульповое ложе находится в коронке зуба и не имеет дна;
Пульповая полость прорезывающегося зуба не имеет постоянной формы и
размеров вследствие происходящего формирования корней;
Пульповая полость в полностью прорезавшихся временных молярах находится в поддесневой части коронки;
В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое (особенно в период
резорбции), плоское, с множеством парапульпарных дентинных канальцев.
Более разветвленная сеть корневых каналов, как в однокорневых, так и в
многокорневых зубах, то есть отмечается наличие добавочных каналов;
Значительное расхождение корней в молярах;
Корневые каналы широкие, имеют лентовидную форму с тонкой сетью
пульпарных тканей между основными каналами, сужаются только к верхушке корня и в молярах конвергируют друг к другу;
Внутреннее строение и длина каждого корневого канала постоянно изменяются в связи с корнеобразованием или резорбцией корня;
Моляры нижней челюсти иногда имеют по 2 канала в каждом корне;
У моляров верхней челюсти 3 канала и 3 корня, но в переднем щечном канале иногда 2 канала;
Широкие апикальные отверстия в сформированном зубе;
Число верхушечных отверстий достигает 3-х - 5-ти в одном корне;
Бифуркация корней располагается близко ко дну полости зуба.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.1.2. Анатомия корней временных зубов
Таблица 1
Средние значения длины корней и коронок временных зубов
(Berkovitz B.K. et. al., 1992 г.)
Челюсть
Верхняя
Нижняя
Зуб
Высота
коронки, мм
І
ІІ
ІІІ
ІV
V
І
ІІ
ІІІ
ІV
V
6,0
5,6
6,5
5,1
5,7
5,0
5,2
6,0
6,0
5,5
Длина корня, Соотношение длины коронки
мм
и длины корня
10,0
10,2
13,0
10,0
11,7
9,0
9,8
11,2
9,8
12,5
1:1,7
1:1,8
1:2
1:2
1:2
1:1,8
1:1,9
1:1,9
1:1,6
1:2,3
Верхняя челюсть (см. рис. 1 на с. 5):
Корень центрального резца расширен в нёбно-губном направлении. Верхушка корня слегка изогнута в губную сторону и вовнутрь. Полость зуба
широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один корневой
канал.
Корень бокового резца круглый, короткий и слегка загнут дистально. Полость зуба широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один
корневой канал.
Корень клыка конусообразный с латеральным отклонением верхушки. На
поперечном разрезе канал имеет форму овала. Вестибулярная поверхность корня уплощена, имеет продольную бороздку.
Первый моляр имеет сильно расходящиеся три корня: нёбный и два щёчных: передний и задний. Нёбный корень более крупный и прямой, конусообразный, с хорошо проходимым каналом. Щёчные корни сплющены с боков,
верхушки их заострены, щипцеобразно изогнуты и чаще труднопроходимы.
Часто нёбный корень спаян с дистально-щёчным. Слияние корней в виде широкой борозды продолжается вплоть до верхушки.
Нёбный корень второго моляра имеет округлую форму, хорошо развит,
иногда срастается с дистально-щёчным корнем. Щёчные корни уплощены, верхушки их направлены внутрь. Медиальный корень хорошо выражен, изогнут.
Дистальный корень иногда очень короток. Канал нёбного коня широкий, хорошо проходим. Щёчные корни могут иметь несколько менее доступных корневых каналов и ряд отверстий.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нижняя челюсть (см. рис. 1 на с. 5):
Корень центрального резца короткий, прямой. На поперечном распиле
канал имеет щелевидную форму. Полость коронки без чётких границ переходит
в корневой канал.
Корень бокового резца слегка сплющен в медиолатеральном направлении. Верхушка зуба наклонена в латеральном направлении. Полость зуба широкая, в области коронки сплющена в губно-язычном, а в области корня - в медиолатеральном направлении. На латеральной и медиальной поверхности имеются бороздки.
Корень клыка слегка уплощён в медиолатеральном направлении. Верхушка корня отклонена латерально. На поперечном распиле корень имеет
овальную или треугольную форму. Полость зуба повторяет форму корня и коронки.
Первый моляр имеет два корня: передний и задний. Корни резко уплощены в переднезаднем направлении. Передний корень имеет два канала с множественными верхушечными отверстиями, иногда и задний корень имеет два
канала. Корни конвергируют верхушками друг к другу.
Оба корня второго моляра [передний и задний] уплощены и сильно расходятся. В переднем корне отмечается два канала, в заднем - один (иногда два).
Задний корень массивнее, более прямой. Корни конвергируют верхушками
друг к другу.
Таблица 2
Средние сроки состояния корней временных зубов
Зубы
Окончание формирования корней, год
Начало рассасывания
корней, год
I
2
5
II
2
6
III
5
7
lV
4
7
V
4
7
1.2. Возрастные особенности строения пульпы временных зубов
Течение воспалительного процесса в пульпе зависит от её физиологической и морфологической характеристики в разные возрастные периоды. Строение пульпы временных зубов в целом соответствует строению пульпы постоянных зубов. Вместе с тем, в центральной зоне отмечается более высокое содер8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
жание клеток при меньшем количестве коллагеновых волокон. Различия в
строении коронковой и корневой пульпы во временных зубах менее отчётливы.
Пульпа молочных зубов обильно кровоснабжается, однако нервные элементы
развиты в ней значительно слабее.
Периоды развития пульпы временного зуба
(по Гаврилову Е.И., 1961 г.)
1 период
развитие функциональной активности пульпы и формирование корня зуба
Корневая пульпа рыхлая, массивная, соответствует незрелой соединительной ткани. В периферическом слое одонтобласты располагаются в 3-4 ряда.
В центральном слое определяются многочисленные малодифференцированные
клетки мезенхимы: звёздчатые, веретёнообразные, адвентициальные. В основном аморфном веществе пульпы преобладают несульфатированные кислые
МПС и гиалуроновая кислота. Под слоем одонтобластов находятся преколлагеновые и ретикулиновые волокна, отсутствуют коллагеновые волокна. В данный
период, когда пульпа морфологически напоминает эмбриональную ткань, особенно выражены пластические свойства пульпы.
2 период
период функциональной зрелости пульпы и
стабильного существование сформированного корня зуба
Отмечается наличие в центральном слое большого количества созревших
соединительнотканных клеток - фибробластов, а также малодифференцированных клеток мезенхимы - звёздчатых, веретенообразных, адвентициальных.
Слой одонтобластов хорошо выражен, при этом в корневой части пульпы он
тоньше. В данный период наблюдается наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе (над- и пододонтобластические сосудистые и нервные сплетения). Пульпа сформированного зуба участвует в обменных процессах, выполняет дентинобразовательную и защитную функцию, которая осуществляется благодаря наличию в ней гистиоцитов и макрофагов, располагающихся в коронковой и корневой пульпе, концентрируясь преимущественно в её
апикальной части, хорошо разветвлённой сети кровеносных и лимфатических
сосудов, а также гиалуроновой кислоте.
3 период
угасание функциональных свойств пульпы и рассасывание корня зуба
Инволютивные изменения в пульпе заключаются в уменьшении клеточного состава; увеличении количества коллагеновых волокон, межуточного
аморфного вещества, тканевой жидкости; дистрофических изменениях - ретикулярной и жировой дистрофии, фиброзе, частичной редукции кровеносных сосудов, нервных элементов. Жизнеспособность пульпы сохраняется благодаря
резорбционному органу.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Этиология пульпитов временных зубов
Причины возникновения пульпитов у детей те же, что и у взрослых. Наиболее частой из них является инфекция, поступающая из кариозной полости.
Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность
микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [4]. При этом вследствие
сравнительно тонкого эмалевого барьера и небольшого слоя дентина, а также
относительно твёрдых тканей сравнительно большого объёма пульпы, инфекция из кариозной полости быстрее проникает в пульпу временных зубов, чем в
пульпу постоянных.
Образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей
кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона
служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в
пульпу. Тем не менее, пульпа реагирует, и в какой-то степени, изменяется во
всех зубах с кариозным разрушением, тем более во временных зубах, где отложения третичного дентина при кариесе практически не происходит.
Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу возможно также при истирании твердых тканей — эрозии [4]. Возможно поступление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонтальных карманов, особенно при резорбции дентина. Инфицирование пульпы возможно и гематогенным путём при остром инфекционном заболевании ребёнка
(тяжёлое течение кори, скарлатины, дифтерии и т.д.).
У детей чаще, чем у взрослых наблюдаются травматические пульпиты.
Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, независимо от места перелома, завершается воспалением пульпы. Вывих зуба сопровождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и
часто завершается некрозом пульпы.
Ятрогенный пульпит возникает при дегидратации пульпы вследствие ее
перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения
воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10°С.
Краевое подтекание при реставрации также может быть причиной воспаления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.
Известны пульпиты, развившиеся из-за неправильного выбора пломбировочного материала (диффузия ортофосфорной кислоты или мономера) или неверного наложения пломбировочного материала (например силидонт без изолирующей прокладки). Наложение при кариесе без соответствующей прокладки больших металлических пломб, обладающих проводимостью горячего и холодного, также способствует развитию пульпита.
Глубокие изменения в пульпе могут наблюдаться в результате применения сильнодействующих средств при обработке кариозной полости (например,
спирта, эфира).
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Патогенез пульпитов временных зубов
Пульпа молочных зубов может иметь обратимое или необратимое воспаление. В свою очередь необратимое воспаление пульпы может развиваться с
преобладанием явлений пролиферации (Pulpitis chronica aperta granulomatosa) и
с преобладанием явлений альтерации (Pulpitis chronica aperta ulcerosa). Кроме
воспаления, пульпа может находиться в состоянии некроза.
Хорошо сформированная, здоровая пульпа при благоприятных условиях
представляет собой мощный противоинфекционный барьер.
При остром воспалении пусковым моментом является альтерация. Вначале понижается активность ферментов (фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа и
др.). Нарушается обмен нуклеиновых кислот. Наступает деполимеризация гликозоаминогликанов.
Повреждаются субклеточные структуры. Повреждение митохондрий
снижает окислительно-восстановительные процессы. В результате повреждения и затем распада лизосом высвобождается большое количество гидролитических ферментов, ферментов гликолиза, липолиза, что в целом приводит к насыщению пульпы водородными ионами и увеличению осмотического давления.
Происходит кратковременное сужение артериол, затем расширение их, а
также капилляров и венул. Усиливается ток крови. Повышается внутрикапиллярное давление. Наблюдается сгущение крови, набухание форменных элементов крови и стенок сосудов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов,
повышение свертываемости крови.
Затем альтеративные изменения приводят к глубоким нарушениям жизнедеятельности пульпы. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастают кислородное голодание и тяжёлые нарушения в системе микроциркуляции. Быстро нарушается и транскапиллярный обмен.
Воспалительная гиперемия сосудов наступает вследствие действия раздражающего фактора на нервные приборы, заложенные в стенках сосудов.
Расширение артериол и капилляров, усиление прилива крови, присоединение
экссудации приводят к переходу в стадию серозного воспаления. Далее появляется гнойный экссудат, абсцедирование, затем эмпиема пульпы.
Острый пульпит может перейти в хронический, или пульпа может погибнуть в результате необратимых изменений.
Необходимо учитывать и сенсибилизацию пульпы, развившуюся задолго
до клинических признаков воспаления. В пульпе увеличивается содержание
гистамина и гистаминоподобных веществ, выявляются лейкотоксин и некрозин.
Патологический процесс у сенсибилизированных людей развивается быстрее и
протекает тяжелее.
Пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные
репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В
первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ
на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При действии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одонтобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются
фиброзные волокна.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана Н.R.
Stanlay [38]. Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида
кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал,
а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не
пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки,
формирующие кость и дентин.
4. Классификация болезней пульпы
Классификация пульпитов Т.Ф. Виноградовой (1987 г.)
Для систематизации заболеваний пульпы у детей наиболее приемлема
классификация Т.Ф. Виноградовой:
1. Острые пульпиты временных зубов:
• острый серозный пульпит;
• острый гнойный пульпит;
• острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.
2. Острые пульпиты постоянных зубов:
• острый серозный частичный пульпит [возможен в зубах со сформированными корнями];
• острый серозный общий пульпит;
• острый гнойный частичный пульпит;
• острый гнойный общий пульпит.
3. Хронические пульпиты временных и постоянных зубов:
• простой хронический пульпит;
• хронический пролиферативный пульпит;
• хронический пролиферативный гипертрофический пульпит;
• хронический гангренозный пульпит.
4. Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.
Простейшая клиническая классификация пульпитов
Р. Ford (1997 г.)
1.
2.
3.
4.
Нормальная пульпа;
Обратимый пульпит;
Необратимый пульпит;
Некроз пульпы.
Кажущаяся простота такой систематизации при пристальном рассмотрении имеет одно очень важное достоинство - постановка диагноза определяет
характер вмешательства.
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний, принятых ВОЗ в 1998 г., в
главе XI "Болезни органов пищеварения" в разделе под шифром К04 представлены болезни пульпы.
Международная классификация стоматологических болезней
на основе МБК-10. Третье издание ВОЗ (1997 г.)
•
•
•
•
•
•
•
К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
К04.0 Пульпит
o К04.00 Начальный [гиперемия]
o К04.01 Острый
o К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]
o К04.03 Хронический
o К04.04 Хронический язвенный
o К04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]
o К04.08 Другой уточненный пульпит
o К04.09 Пульпит неуточненный
К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
o Дентикли
o Пульпарные кальцификации
o Пульпарные камни
К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
o К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин Исключены: пульпарные
кальцификации (04.2) пульпарные камни (04.2)
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
К04.9 Другие и не уточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
Классификация Е.М. Гофунга в модификации ММСИ
1. Острый пульпит:
• острый частичный пульпит [серозный];
• острый общий пульпит [серозный];
• острый гнойный пульпит.
2. Хронический пульпит:
• хронический простой пульпит;
• хронический гипертрофический пульпит;
• хронический гангренозный пульпит.
3. Обострение хронического пульпита.
Наиболее часто в настоящее время применяется классификация Е.М. Гофунга в модификации ММСИ, отражающая течение и протяжённость воспалительного процесса в пульпе.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Особенности клинического течения пульпитов
во временных зубах
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Воспалительные явления пульпы, как ответная реакция на кариес в дентине, быстрее наступают в молочных зубах, чем в постоянных;
Патологические изменения пульпы вскоре после появления кариеса становятся необратимыми и быстро распространяются за коронковую часть
пульпы;
Среди смешанной микрофлоры преобладает вирулентная стафилококковая
инфекция. Сенсибилизация пульпы микроорганизмами и продуктами их
обмена ведёт к быстрому нагноению при небольшом количестве возбудителей в пульпе [8];
Пульпиты временных зубов, как острые, так и хронические, протекают
часто при неглубоком кариозном дефекте;
При рентгенологическом исследовании пульпитов временных зубов примерно в 57% случаев обнаруживается, что данное заболевание сопровождается деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей. На
рентгенограмме обнаруживаются изменение костной ткани в области бифуркации, нечёткий рисунок костных балочек, остеопороз замыкательной
компактной пластинки лунки зуба. При этом преобладающей формой деструктивных изменений является хронический гранулирующий периодонтит [30]. Таким образом, единственно надёжным диагностическим признаком служит состояние пульпы при её обнажении;
Высокая проницаемость дентина в области бифуркации корней способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную с последующим инфицированием постоянных премоляров;
Быстрый переход острой формы воспаления в хроническую. Это обстоятельство может быть объяснено двояко. С одной стороны, тонкий слой
надпульпарного дентина может быстро вскрыться и дать отток экссудату, а
с другой - воспалительный экссудат может найти выход через широкие
апикальные отверстия, а также через короткие и широкие дентинные канальца. В этом случае острая форма воспаления протекает незаметно, также незаметно переходя в хроническую форму воспаления;
Во временных зубах острый частичный пульпит встречается исключительно редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости частичное воспаление очень быстро переходит в диффузное. А при благоприятных условиях протекает бессимптомно, или клинические признаки выражены мало, и родители не приводят детей к врачу.
Эту особенность объясняют тем, что отток экссудата происходит через несформированную верхушку корня и через широкие дентинные канальца
[28];
Острые формы пульпита чаще диагностируют у крепких, здоровых, редко
болеющих детей;
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. Острые формы и обострения хронических форм пульпита часто сопровождаются явлениями острого периодонтита. Характерные для острого пульпита приступообразные боли, и другие симптомы сочетаются с сильными
болями при накусывании на зуб и при вертикальной перкуссии, отёком окружающих мягких тканей и лимфаденитом. Общее состояние ребёнка часто бывает нарушенным: отмечается плаксивость ребёнка, беспокойный
сон, повышается температура тела. Такая бурная реакция организма на
воспаление пульпы объясняется поступлением продуктов воспаления
пульпы через широкие апикальные отверстия в ткани периодонта. Определённое значение имеют и особенности строения периодонта: большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов,
довольно рыхлая соединительная ткань. Кроме того, костная ткань, ограничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пластинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства,
что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях [8];
11. Острый общий пульпит может протекать, главным образом у детей 3 - 4-х
лет, очень бурно. У детей старшего возраста воспалительные изменения в
окружающих тканях при остром общем пульпите встречаются редко. А во
временных зубах, находящихся на стадии инволюции, острые формы
пульпитов, как правило, не встречаются вообще. Это связано с изменениями, происходящими в пульпе [28];
12. Для декомпенсированной формы течения кариеса характерно развитие
первично-хронических процессов, и при наличии острого воспаления
пульпы пульпиты следует рассматривать, как хронический обострившийся
процесс [7];
13. Хронические формы пульпитов временных зубов могут развиваться из
острых, но чаще развиваются как первично-хронические процессы. При
этом простые хронические пульпиты имеют возможность формироваться
при закрытой полости зуба, а хронические гипертрофические могут иметь
полипы пульпы, прорастающие в кариозную полость или сопровождаться
свищевыми ходами на десне [7];
14. Хронические гангренозные пульпиты временных зубов могут развиваться
первично, а также из острого гнойного пульпита. Эта форма пульпита часто сопровождается увеличением подчелюстных и щёчных лимфатических
узлов [7];
15. У детей с высокой степенью резистентности организма гангренозная форма хронического пульпита в молочных зубах практически не встречается;
16. Гипертрофическая форма хронического пульпита встречается редко и чаще всего у детей с низкой степенью резистентности организма. Её особенностями являются частичное или полное разрушение коронки зуба, сообщение с полостью зуба, болезненность и кровоточивость при зондировании гипертрофированной пульпы, отсутствие клинических и рентгенологических признаков поражения периодонта (рис. 2 на вклейке).
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Особенности диагностики пульпитов временных зубов
Диагностика формы заболевания пульпы зуба у детей значительно сложнее, чем у взрослых.
К сожалению, трудно качественно собрать анамнез заболевания у ребёнка, и врачу приходится полагаться на собственную интерпретацию собранных
данных. Но при этом точный анамнез возникновения, локализации и вида боли
является незаменимым. Несмотря на то, что у детей результаты перкуссии и
зондирования можно интерпретировать лишь очень условно, собранная информация, как правило, даёт возможность поставить правильный диагноз (рис. 3).
При анализе полученных сведений врачу необходимо учитывать и поведенческие реакции ребёнка.
Схема диагностики заболевания пульпы
Общее состояние пациента: повышение температуры или частоты
пульса, головная боль, плохой сон, вялость, капризность
Жалобы, анамнез заболевания: характер, периодичность, продолжительность, интенсивность, сроки возникновения боли.
Внеротовое обследование: наличие отёков, гиперемии, свищей,
изменений со стороны лимфатических узлов.
Внутриротовое обследование: клиническое обследование
зубов, слизистой оболочки десны
Рентгенологическое обследование области фуркации и
апикальной области.
Диагноз
Рис. 3. Последовательность исследования
для получения информации о форме воспаления пульпы.
Учитывая частоту бессимптомного течения хронического воспаления, после препарирования кариозной полости, особенно расположенной на контактной поверхности моляров и премоляров, врач должен внимательно исследовать
с помощью зонда участки дна полости, соответствующие проекции рогов пульпы. Безболезненное препарирование глубокой кариозной полости, а также изменение цвета зуба должны насторожить специалиста в отношении гибели
пульпы.
Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на
перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на перкуссию рядом стоящих
зубов. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в воспали16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельный процесс тканей периодонта, но и сотрясением отёчной и воспалённой
пульпы. В этом случае сильное надавливание на зуб боли ребёнку не причиняют.
На рентгенограмме не всегда удаётся определить близость кариозной полости к пульпе. Часто принимают неравномерно кальцифицированный кариозный дентин за слой интактного дентина. Неравномерно кальцифицированный
кариозный дентин образуется в результате острого быстро прогрессирующего
кариозного процесса. Защитные механизмы пульпы не успевают выработать
защитного иррегулярного дентина, блокирующего дентинные канальцы, и раздражающие факторы проникают в пульпу. В таком случае кальцифицированные массы могут обнаруживаться в области рогов пульпы или у устьев корневых каналов. Гистологически они представляют собой аморфные массы кальцифицированного вещества с неровными контурами. Они не имеют сходства с
дентиклем, дентином или дентинным барьером. Аморфные кальцифицированные массы свидетельствуют о прогрессирующих дегенеративных изменениях в
коронковой пульпе, переходящих на пульпу корневых каналов (рис. 4 на вклейке).
Следует отметить, что получение качественных интраоральных контактных снимков невозможно у большинства детей до 3-х лет, у беспокойных пациентов, при повышенном рвотном рефлексе, тризме. При множественном осложнённом кариесе требуется проведение нескольких рентгенологических обследований, что сопряжено с повышенной лучевой нагрузкой на пациента и
персонал. В таких случаях предпочтительна экстраоральная контактная рентгенография в косой проекции. Для исследования фронтальной группы зубов у детей до 3-х лет, беспокойных детей оптимальна интраоральная окклюзионная
рентгенография.
♦
♦
♦
♦
Рентгенологический метод исследования
должен стать обязательным при:
всех формах хронического пульпита у детей, страдающих множественным
кариесом;
значительном разрушении коронки зуба;
гангренозной форме хронического пульпита и обострении хронического
пульпита;
низком уровне резистентности организма.
Электородиагностика у детей малопригодна, так как реакция маленьких
детей часто неадекватна, а в несформированных зубах электровозбудимость
пульпы искажается. Иногда некротизированная пульпа даёт положительный
ответ на электроток, так как в каналах зуба имеется жидкое содержимое, способное проводить раздражитель на ткани периодонта.
Термические тесты также мало достоверны в молочных зубах.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Лечение пульпитов временных зубов
При выборе метода лечения пульпита во временных зубах руководствуются формой воспаления пульпы и стадией развития зуба. Задачей лечения является ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней несформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов.
При этом желательно, чтобы методика лечения была по возможности более
простой, а манипуляции малоболезненными.
Врач также должен определить вероятность благоприятного исхода лечения и целесообразность консервативного лечения зуба по сравнению с его удалением и замещением образовавшегося после его удаления дефекта. Молочный
зуб будет выполнять свою основную функцию только в том случае, если сохраняется возможность полного восстановления его коронки. В противном случае
такой зуб следует удалить (рис. 5 на вклейке).
От эндодонтического лечения зубов, не имеющих большого значения для
формирования постоянного прикуса или находящихся на стадии естественной
смены, лучше отказаться. Если зубы молочного прикуса сильно разрушены и
сложно сохранить все зубы, то следует отдать предпочтение эндодонтическому
лечению клыков и вторых молочных моляров.
Запланированное эндодонтическое лечение может быть возможно при осторожном психологическом ведении ребёнка и тщательном контроле болевого
синдрома. Следует учитывать также способность пациента и его родителей
следовать рекомендациям врача, а также их желание получить соответствующее лечение.
7.1. Биологические методы
Несмотря на целый ряд сообщений об эффективности биологических методов лечения, во временных зубах данные методы проводятся с большими ограничениями. Хотя надо отметить, что в последнее время интерес к данным методам лечения растёт. Показанием для применения данных методов являются
обратимые формы пульпита - острый частичный пульпит и простой хронический пульпит у здоровых и практически здоровых детей, имеющих компенсированную форму течения кариеса, при расположении кариозной полости на
жевательной поверхности. При этом пульпа воспалена, но жизнеспособна, то
есть сохраняет свои репаративные способности. Характерной жалобой для обратимого пульпита является кратковременная боль, возникающая во время еды,
чистки зубов, от холодного. Однако при устранении раздражителя боль быстро
угасает. Не бывает самопроизвольных болей, отсутствует чувствительность при
накусывании и изменения в периодонте.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Неинвазивные методы лечения заболеваний пульпы
молочных зубов
терапия
глубокого
кариеса
последовательное
удаление кариозных
тканей
прямое
закрытие
пульпы зуба
7.1.1. Терапия глубокого кариеса
Под терапией глубокого кариеса понимают пломбирование полостей,
простирающихся до глубоких слоёв дентина, прилегающих непосредственно к
живой пульпе зуба при условии отсутствия участков открытой пульпы. В англо-американской литературе этот этап обозначается как «indirect pulp capping».
Этот вид терапии основан на естественных репаративных механизмах (стимуляция образования дентина) пульпы молочных зубов.
Методика терапии глубокого кариеса
♦ изготовление диагностического
рентгеновского снимка;
♦ анестезия, если необходимо;
♦ удаление кариозных тканей;
♦ промывание кариозной полости
(например, раствором хлоргесидина);
♦ просушивание кариозной полости
ватными тампонами;
♦ покрытие дентина, непосредственно прилегающего к пульпе. пастой
на основе Са(ОН)2;
♦ фиксация пасты с помощью цемента на основе Са(ОН)2;
♦ постоянное пломбирование, например, с помощью компомеров с использованием адгезионных систем;
♦ контрольные исследования чувствительности зуба (поквартально или
раз в полгода), при необходимости
рентгенологическое.
После удаления инфицированного дентина, а также промывания и просушивания кариозной полости, область дентина, непосредственно прилегающая
к пульпе, покрывается препаратом на основе гидроокиси кальция (паста или
цемент). При использовании суспензии на основе гидроокиси кальция необходимо применение стабилизирующего слоя из цемента. Лечение лучше проводить в одно посещение. Герметично закрытая кариозная полость является основным условием успеха терапии.
Необходимы регулярные повторные контрольные исследования с целью
устранения возможных осложнений в виде необратимого пульпита, некроза
пульпы или внутренней резорбции.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.1.2. Последовательное удаление кариозных тканей
Благодаря последовательному удалению кариозных тканей можно предупредить вскрытие пульпы. Инфицированный дентин удаляется в течение двух
или более посещений.
Метод предусматривает обработку кариозной полости, удаление инфицированного дентина, при этом в области проекции рогов пульпы необходимо оставить достаточное количество дентина, чтобы избежать вскрытия полости зуба. Стенки кариозной полости должны быть обработаны до здоровых тканей.
Эту процедуру проводят нетравматично, без усилий. Окончательное препарирование кариозной полости проводят с помощью бора. Важен выбор инструментов. При лечении пульпита биологическим методом пользуются не турбинной, а электробормашиной с обязательным охлаждением (до 10000 об/мин).
Методика последовательного удаления кариозных тканей
первое посещение
♦ изготовление диагностического рентгеновского снимка;
♦ анестезия, если необходимо;
♦ удаление кариозных
тканей;
♦ промывание кариозной полости (например, раствором хлоргесидина);
♦ просушивание кариозной полости ватными тампонами;
♦ наложение ватного
тампона с лекарством,
обладающим антибактериальным и противовоспалительным
действием;
♦ закрытие полости
герметически на 2-4
дня.
♦
♦
♦
♦
второе посещение
(через 2-4 дня)
снятие повязки и ватного тампона;
покрытие
дентина,
непосредственно прилегающего к пульпе.
пастой
на
основе
Са(ОН)2;
фиксация пасты с помощью цемента на
основе Са(ОН)2;
наложение временной
пломбы из СИЦ или
компомерного пломбировочного материала.
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
20
третье посещение
(через 6-12 недель)
снятие повязки;
анестезия, если необходимо;
удаление
остатков
инфицированного
дентина;
промывание кариозной полости (например, раствором хлоргесидина);
просушивание кариозной полости ватными тампонами;
фиксация пасты с помощью цемента на
основе Са(ОН)2;
постоянное пломбирование, например, с
помощью компомеров
с использованием адгезионных систем;
контрольные исследования чувствительности зуба (поквартально или раз в полгода),
при
необходимости
рентгенологическое
исследование.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После промывания кариозной полости тёплыми растворами антисептиков, протеолитических ферментов или антибиотиков, оставляют лекарства, обладающие антибактериальным и противовоспалительным действием. Полость
закрывают герметически на 2-4 дня. С этой целью, возможно, использовать:
♦ фенолы. Это чаще всего маслянистые жидкости, которые плохо растворимы в воде. Это классические антисептики, действующие и на микробов
и на живые ткани. При указанном методе лечения из данной группы возможно применение эвгенола (основное химическое вещество гвоздичного
масла (70%)). Помимо мягкого антисептического действия эвгенол обладает местноанестезирующим эффектом. Токсическое действие эвгенола
экспериментально документировано, но в клинике не подтверждено. Эвгенол как аппликант, сохраняет свою антимикробную активность до 7 суток.
♦ фенол-формальдегидные соединения. Rockle 8 на дексаметазоне с низким содержанием формалина; Камфаро-фенол (1:1); Камфорный фенол: фенол 30%, камфора 60%, этанол 10%.
♦ паста Пульпомексин «Септодонт», обладающая противовоспалительным
и бактериостатическим действием за счёт содержащегося в ней дексаметазона и антибиотиков локального применения и широкого спектра действия. Кортикостероид достаточно быстро устраняет сдавление апикакльной
части сосудистонервного пучка, развивающееся в начальной стадии любого заболевания пульпы, благодаря этому процесс становится обратимым.
Однако Пульпомексин не вызывает образование вторичного дентина.
Во второе посещение при отсутствии болей и при нормальной реакции на
раздражители на дно кариозной полости и место проекции рогов пульпы накладывают под плотную временную пломбу: цинкоксид-эвгенольную пасту или
кальцийсодержащие пасты. Материалы, содержащие гидроксид кальция, обладают высокой антимикробной активностью за счёт щелочной среды, вызывают коагуляцию, препятствуя созданию благоприятной среды для микроорганизмов, минерализуют коллагеновые волокна в фибродентин, стимулируют заживление, защищают пульпу от химического, термического и бактериального
воздействий. Нанесённая на дентин гидроокись кальция диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу, вследствии чего вызывается поверхностный некроз пульпы. Его раздражающие свойства стимулируют образование кальцифицированного барьера. Зона поверхностного некроза пульпы, находящаяся непосредственно под повязкой, отграничивается от здоровой пульпы новообразованным слоем дентина, который содержит включения гидроксида кальция. Белковая зона сохраняется, и рядом с
ней образуется участок грубоволокнистой ткани, подобный примитивному типу
костной ткани. По периферии новой фиброзной ткани образуются клетки, похожие на одонтобласты. Через месяц после наложения повязки на рентгенограмме отчётливо видна кальцифицированная зона. В течение 12 месяцев эта
зона утолщается. Пульпа под кальцифицированной зоной остаётся живой и
практически лишённой признаков воспаления. При продолжительном воздействии диффузия гидроокиси кальция блокируется выпадением труднораство21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
римых солей кальция в дентинных канальцах с образованием гидроокиси
[3Са3(РО4)2·Са(ОН)2] или карбонатапатита [3Са3(РО4)2·СаСО3·Н2О].
♦ паста Дайкал способствует нейтрализации кислой среды и уничтожению
большей части оставшихся микроорганизмов, уплотнению дна кариозной
полости;
♦ лечебная прокладка Контрасил основана на смеси гидрата окиси кальция
и окиси цинка. Это старая классическая рецептура, однако, только Контрасил обладает консистенцией, которую можно изменить: если нужно
применить более жидкое состояние препарата, достаточно добавить несколько капель растворителя, и жидкая форма легко наносится тонким
слоем на дно кариозной полости, с которой он прочно соединяется, быстро высыхает, образуя однородный, очень тонкий и гладкий слой;
♦ лечебная прокладка Кальципульпа состоит из гидрата окиси кальция,
сульфата бария и наполнителя. Предназначен для активного купирования
воспалительного процесса, а также стимулирования пластической функции пульпы;
♦ препарат Септокальцин ультра является химически отверждаемой, содержащей гидрат окиси кальция прокладкой. Прокладка стерильна, не
взаимодействует с пломбировочными материалами;
♦ Кальцевит выпускается в виде готовой к применению пасты, изготовленной на водной основе. Водная основа усиливает проникающую способность материала в дентинные канальца;
♦ Кальцесил. - материал типа паста-паста химического отверждения на салицилатной основе. При смешивании базисной (салицилатной) пасты с каталитической (гидроокисью кальция) образуется цементная масса (хелатный комплекс), твердеющая в течение 2-4 минут;
♦ Кальцесил LC - готовая к применению паста светового отверждения. Материал полимеризуется в течение 20-40 секунд приосвещении галогеновой
лампой (450-500 нм);
♦ Фосфадент-БИО материал типа порошок-жидкость.
Наряду с прокладками, содержащими гидрат окиси кальция, применяются прокладки с гидроксиаппатитом, что, по-видимому, является более прогрессивным. Светоотверждаемой, гидроксиаппатитсодержащей прокладкой является Септокал. В состав Септокала входит фтор, что способствует укреплению
структуры зуба.
Лечение следует продолжить только после удовлетворительной склеротизации дентинных трубочек и образования репаративного дентина со стороны
полости зуба. Достаточная толщина слоя вновь образованного вторичного дентина может иметь место приблизительно через 6-12 недель. При отсутствии боли с момента последнего посещения производится удаление временной пломбы
и оставшегося кариозного дентина до появления твёрдого, с неизменённым
цветом подлежащего дентина. При отсутствии сообщения с пульпой зуба наносится кальциево-гидроксидная прокладка, изолирующая прокладка и постоянная пломба. Непрямое закрытие пульпы считается успешным, если спустя 6 ме22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сяцев не выявлены ни клинические, ни рентгенологические симптомы патологии.
Если при повторном препарировании зуба определяется вскрытый рог
пульпы, рекомендуются другие методы лечения (пульпотомия, пульпоэктомия).
Magnusson et al. [37] установили, что при использовании этого метода лечения
участки с открытой пульпой встречаются только в 15% случаев. При одномоментном полном удалении кариозных тканей пульпа вскрывается в 53% случаев.
7.1.3. Прямое закрытие пульпы
Методика прямого внесения медикаментозных прокладок на открытую
пульпу предназначено для сохранения витальности пульпы, имеющей обратимые повреждения. Закрытие пульпы имеет очень ограниченные показания, что
связано с быстрым развитием патологического процесса у детей и недостаточным образованием третичного дентина, вследствие чего развивается совершенно бессимптомная дегенерация и некроз пульпы. Прямое закрытие должно проводиться только в случаях ятрогенного или травматического обнажения пульпы
молочных зубов. К противопоказаниям относится обнажение пульпы в области
кариозного поражения или наличие обширных участков обнажения пульпы
(площадью более 1 мм2). Отдалённый прогноз такого лечения при кариозных
повреждениях в сравнении с пульпотомией - плохой. В случае неудачного лечения возможно образование необратимых форм пульпита, некроза пульпы и
внутренней резорбции.
Schroeder et al. [36] через 12 месяцев после нанесения пасты на основе
гидроокиси кальция в 83% случаев не обнаружили патологических изменений
молочных зубов. Исходя из этого, можно утверждать, что при правильной
постановке диагноза этот метод лечения имеет полное право на существование.
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Методика прямой защиты пульпы
изготовление
диагностического ♦ фиксация пасты с помощью цеменрентгеновского снимка;
та на основе Са(ОН)2;
анестезия, если необходимо;
♦ постоянное пломбирование, например, с помощью компомеров с исполное удаление кариозных тканей;
пользованием адгезионных систем;
наложение
коффердама
после
♦ контрольные исследования чувствскрытия пульпы;
вительности зуба (поквартально или
промывание кариозной полости с
раз в полгода), при необходимости
использованием раствора NaCl
рентгенологическое исследование.
(Н2О2 использовать не рекомендуется, так как это делает невозможной клиническую оценку состояния
пульпы на основании характера
кровотечения);
просушивание кариозной полости
ватными тампонами;
закрытие
участка
обнажённой
пульпы пастой на основе Са(ОН)2;
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Методы прижизненной ампутации пульпы (пульпотомии)
Пульпотомия
↓
частичная
↓
полная
7.2.1.Частичная пульпотомия
Под частичной пульпотомией подразумевают удаление поверхностных
слоёв пульпы коронковой части зуба с целью сохранения витальности оставшейся пульпы (рис. 6).
Частичная пульпотомия показана при обширном обнажении пульпы (площадью более 1 мм2) в результате травмы (рис. 7 на вклейке) или вследствие
кариозного поражения.
Противопоказаниями к частичной пульпотомии являются необратимые
пульпиты, патологические процессы, выявляемые при рентгенологических исследованиях, а также прогрессирующая резорбция корней зуба.
Методика частичной пульпотомии
♦ изготовление
диагностического
рентгеновского снимка;
♦ анестезия, если необходимо;
♦ наложение
коффердама
после
вскрытия пульпы;
♦ полное удаление кариозных тканей;
♦ удаление от 1 до 2 мм тканей пульпы с использованием боров с большим числом оборотов и мелкозернистым алмазным покрытием с охлаждением стерильным физиологическим раствором NaCl;
♦ промывание полости стерильным
физиологическим раствором NaCl;
♦ закрытие раневой поверхности ватными пеллетами, смоченными раствором NaCl, в течение 5 минут;
♦ просушивание полости ватными
пеллетами;
♦ закрытие раневой поверхности слоем пасты на основе Са(ОН)2, толщиной около 1 мм;
♦ фиксация пасты с помощью цемента на основе Са(ОН)2;
♦ покрытие цемента на основе
Са(ОН)2 ZnO-эвгенольным цементом для формирования барьера, непроницаемого для бактерий;
♦ постоянное пломбирование, например, с помощью компомеров с использованием адгезионных систем;
♦ контрольные исследования чувствительности зуба и рентгенологическое исследование (раз в полгода)
до естественной смены зуба.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Технически частичная пульпотомия проще всего проводится при обнажении пульпы через жевательную поверхность или при перфорации в области рога пульпы. Основным условием успешной пульпотомии является отсутствие
воспаления коронковой пульпы, а также применение «мягкой» техники: использование для удаления тканей пульпы боров с высоким числом оборотов и
охлаждения раствором поваренной соли.
Рис. 6. Схематическое изображение частичной пульпотомии молочного моляра. а) обнажение пульпы; b) удаление пульпы; с)
полость перед пломбированием; d) слои (от центра к периферии
в порядке перечисления) использованных материалов.
Достоинством этого метода является щадящее препарирование коронковой части пульпы. Так как при этом, как правило, крупные сосуды не повреждаются, кровотечение из раневой области незначительное, это способствует образованию барьера из твёрдых тканей.
7.2.2. Полная ампутация
Этот метод лечения предусматривает полное удаление коронковой части
пульпы зуба с целью сохранения витального состояния корневой пульпы.
Показанием для этого метода лечения являются пульпиты без повреждения периапикальных тканей, то есть хронический простой пульпит у здоровых
и практически здоровых детей, имеющих компенсированную форму течения
кариеса; травматический пульпит в первые двое суток; плоскостная форма кариеса, исключающая фиксацию пломбы.
Противопоказаниями для полной ампутации являются наличие отёка или
свищевого хода, положительная перкуссия, отрицательная витальная проба, пери- или межкорневые рентгенологические изменения, а также повышенная подвижность зуба.
Условием проведения пульпотомии молочных зубов является наличие
здоровой корневой пульпы после удаления воспалённой коронковой. Для удаления пульпы рекомендуется использовать выше описанную «мягкую» технику, так как она позволяет минимизировать повреждение сохранившихся тканей
корневой пульпы. Клиническая оценка состояния пульпы может быть проведена, исходя из вида и характера кровотечения. Пульпа считается неизменённой,
если постампутационное кровотечение пульпы останавливается в течение 5
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
минут. Считается, что после удаления воспаленной коронковой пульпы может
наступить заживление корневой. Обильное постампутационное кровотечение
свидетельствует о гиперемии и диффузном воспалении корневой пульпы.
В нашей стране этот метод имеет ограниченное применение при лечении
пульпитов временных зубов. Однако за рубежом среди атрибутов лечения временных зубов имеется односеансный метод терапии пульпита с помощью формокрезола. Далее приведена методика, используемая профессором Бенджамином Бризено, преподавателем клиники Университета г. Майнца [3].
Применение формокрезола при односеансном лечении считается очень
полезным методом с хорошим прогнозом. Успех применения формокрезола при
лечении молочных зубов связан с его бактерицидным и хорошим стабилизирующим действием на пульпу. Формокрезол не стимулирует восстановление
морфологии пульпы, а фиксирует все оставшиеся ткани. Лечение проводится
под анестезией с использованием коффердама. Полное препарирование кариозной полости проводится перед вскрытием пульпы. Крыша полости удаляется
полностью. Необходимо избегать ослабления стенок полости зуба или перфорации. Опилки дентина и остатки ткани пульпы вымываются дистиллированной водой или раствором поваренной соли. Полость высушивается ватными
тампонами, плотно под давлением помещёнными в полость зуба. Можно пропитать первый шарик, помещённый в очищенную пульпарную камеру, кровоостанавливающим средством. Уменьшение кровоточивости через 5 минут можно считать индикатором здоровой корневой пульпы. Если после 5 минут продолжается значительное кровотечение проводится эндодонтическая терапия.
При прекращении кровотечения или при небольшом выделении сукровицы
входы в каналы закрываются ватным тампоном, смоченным раствором формокрезола (35% крезол, 19% формалин в водном глицерине). Через 5 минут
ткань пульпы должна быть «зафиксирована» и иметь тёмно-коричневую окраску. Формокрезол - едкое вещество, поэтому обращаться с ним следует осторожно и не допускать попадания на десну. Кремообразная цинкоксидэвгенольная паста наносится на дно полости зуба и на культю пульпы, затем
без усилия накладывается второй слой. Оптимальной, окончательной реставрацией зуба являются никель-хромовые коронки.
Раствор формокрезола Buckley's применяется в концентрации 1:5. Раствор 1:5 готовят следующим образом. Вначале смешивают 3 части глицерина и
1 часть дистиллированной воды, затем 4 части получившейся смеси добавляют
к 1 части формокрезола Buckley's и тщательно перемешивают. Однако в результате применения формокрезола могут отмечаться повреждение мягких или периапикальных тканей. Ведутся споры о возможных местных и системных воздействиях формокрезола, а также о мутагенных и канцерогенных эффектах.
Исходя из этого было предложено использование Cresatin вместо Formokresol.
Вызываемые Cresatin побочные действия менее интенсивны в сравнении с таковыми, обусловленными применением Formokresol. Однако степень успешно
проведённых пульпотомий с использованием Cresatin не столь высока, как при
применении Formokresol.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика полной витальной ампутации
♦ изготовление
диагностического
рентгеновского снимка;
♦ анестезия;
♦ наложение коффердама;
♦ полное удаление кариозных тканей;
♦ трепанация полости зуба и полное
удаление «крыши» пульповой полости;
♦ удаление коронковой части пульпы
с использованием острого зубного
экскаватора или боров с большим
числом оборотов и мелкозернистым
алмазным покрытием с охлаждением стерильным физиологическим
раствором NaCl;
♦ промывание полости зуба стерильным физиологическим раствором
NaCl;
♦ обнаружения входа или входов в
корневой канал;
♦ сглаживание поверхности препарированной области вблизи культи
корневой пульпы (например с помощью стерильных шаровидных
алмазных боров с охлаждением стерильным физиологическим раствором NaCl);
♦ закрытие корневой пульпы ватными пеллетами, смоченными раствором NaCl, в течение 5 минут;
♦ просушивание полости ватными
пеллетами;
♦ закрытие поверхности препарированной области пульпы слоем пасты на основе Са(ОН)2, толщиной
около 1 мм;
♦ фиксация пасты с помощью цемента на основе Са(ОН)2;
♦ покрытие цемента на основе
Са(ОН)2 ZnO-эвгенольным цементом для формирования барьера, непроницаемого для бактерий;
♦ постоянное пломбирование, например, с помощью компомеров с использованием адгезионных систем;
♦ контрольные исследования чувствительности зуба и рентгенологическое исследование (раз в полгода)
до естественной смены зуба.
В настоящее время считается, что применение сульфата железа более
предпочтительно для лечения молочных зубов, нуждающихся в ампутации
пульпы (одинаковые результаты с использованием формокрезола, однако токсический эффект меньше). Сульфат железа предлагается в 15,5% растворе под
торговой маркой Astringedent (Ultradent Products Int., South Jordan, Utah, USA)
[26].
Целесообразность использования широко применяемых препаратов на
альдегидной основе (формокрезола и глутаральдегида) ставится под сомнение
всё большим числом специалистов из-за их возможного общетоксического воздействия на организм, а также из-за потенциального мутагенного, канцерогенного и тератогенного эффектов [24]. В этой связи гидроокись кальция остаётся
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
классическим покрывным материалом для пульпы зуба. При успешной терапии
формируется барьер из твёрдых тканей зуба благодаря раздражающему действию гидроокиси кальция. Неверно поставленный диагноз, а также кровяной
сгусток, оставленный на раневой поверхности пульпы приводят, как правило, к
неудаче, проявляющейся в формировании внутренней резорбции (рис. 8 на
вклейке). В результате неудачной терапии могут наблюдаться облитерация
корня и некроз пульпы.
7.3. Метод девитальной ампутации
Некротизация пульпы в детской практике имеет некоторые особенности.
Для девитализации пульпы многокорневых временных зубов, находящихся в
стадии стабильного существования, при всех формах пульпита (кроме тех
форм, когда часть пульпы погибла) рекомендуется применять обычную дозу
мышьяковистой пасты на срок до 2-х суток. Для девитализации пульпы в состоянии гангренозного воспаления показаны обычные дозы мышьяковистой
пасты на срок до 24 часов. Для девитализации пульпы при хроническом гипертрофическом пульпите после удаления грануляционной ткани из кариозной полости, мышьяковистую пасту накладывают в количестве, превышающем в 1,5 2 раза обычную дозу, так как грануляционная ткань более резистентна к препаратам мышьяка. При выраженной резорбции корней доза мышьяковистой пасты не уменьшается, а укорачиваются сроки пребывания её в кариозной полости.
Для девитализации пульпы вторых временных моляров после 9 лет и первых после 8 лет применяют фенол с анестезином на 4-5 дней [7], фенол с формалином (2:1) [28].
Параформальдегид - серьёзный конкурент мышьяковистому ангидриду.
Пароформальдегид является полимером формальдегида, который в присутствии тепла и влаги деполимеризуется, денатурируя белки тканей и микробов.
Для девитализации пульпы возможно использование средств, действие
которых основано на склерозировании пульпы, а не на ее некротизации. В препарат фирмы «Септодонт» Каустинерв входят также обезболивающие препараты и антисептики, вследствие чего даже если и остаётся в микроканальцах
или дополнительных разветвлениях корневых каналов ткань пульпы, то она
склерозирована и антисептически обработана. Поэтому после удаления пасты
Каустинерв все манипуляции должны проводиться с соблюдением правил
асептики и антисептики. В зависимости от состава возможна девитализация за
3, 7, 10 дней.
При пульпите, осложнённом реакцией периодонта, необходимо стремиться ликвидировать боль и воспалительную реакцию со стороны окружающих зуб
тканей. Это достигается обнажением пульпы с последующим наложением
обезболивающего и противовоспалительного средства. С этой целью возможно
использования гвоздичного масла, камфоры-фенола с анестезином, Эндотина
или Пульперила «Септодонт» и др. На область припухлости накладывают повязку по Дубровину. Внутрь назначают антибактериальные и противовоспали28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельные средства в возрастной дозировке. Наложение мышьяковистой пасты
проводят после стихания острых явлений, через 2-3 суток.
Методика девитальной ампутации
первое посещение
♦ изготовление диагностического рентгеновского снимка;
♦ анестезия;
♦ полное
удаление
кариозных тканей;
♦ при
необходимости
трепанация полости
зуба;
♦ промывание и высушивание
кариозной
полости;
♦ наложение девитализирующего средства
на точку вскрытия полости зуба или на область проекции рогов
пульпы;
♦ временное пломбирование водным дентином.
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
второе посещение
(через 1-2 суток)
полное
удаление
«крыши» пульпы;
удаление коронковой
части пульпы с использованием острого
зубного экскаватора
или боров;
промывание полости
зуба;
обнаружения
входа
или входов в корневой
канал;
сглаживание поверхности препарированной области вблизи
культи
корневой
пульпы (например с
помощью
шаровидных алмазных боров;
закрытие
корневой
пульпы ватными пеллетами, смоченными
резорцинформалиновым раствором;
временное пломбирование водным дентином.
♦
♦
♦
♦
♦
♦
третье посещение
(через 2 суток)
удаление
ватных
тампонов с резорцинформалиновой жидкостью;
закрытие поверхности
препарированной области пульпы слоем
резорцинформалиновой пасты,
толщиной около 1 мм;
фиксация пасты с помощью водного дентина;
наложение
изолирующей прокладки;
постоянное пломбирование, например, с
помощью компомеров
с использованием адгезионных систем;
контрольные исследования чувствительности зуба и рентгенологическое исследование (раз в полгода)
до естественной смены зуба.
Метод девитальной ампутации пульпы с последующей мумификацией
корневой пульпы до сих пор является наиболее распространённым при лечении
острого серозного и простого хронического пульпита временных моляров независимо от стадии развития зубов и резцов при открытой верхушке. Данный метод прост, каждый этап лечения не требует большой затраты времени, не утомляет ребёнка.
После девитализации пульпы окончательно формируют кариозную полость, выводят её на жевательную поверхность, раскрывают полость зуба, ампутируют пульпу и оставляют на 2-3 дня тампон с мумифицирующей жидкостью. Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устья мумифицирующую пасту, затем прокладку и пломбу. В школьном возрасте излишняя
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мумификация корневой пульпы вредна, так как в этом возрасте корневая пульпа в значительной степени превратилась в ткань резорбирующего органа. Поэтому лечение пульпита временного зуба у школьников необходимо заканчивать во второе посещение. При данном методе лечения используют такие препараты как Резодент и Форфенан, составляющими которых являются резорцин
и формалин. Формалин - главное вещество резорцин-формалинового метода.
Формальдегид фиксирует при пульпотомии коронковую часть корневой пульпы, поддерживая в жизненном состоянии её апикальную часть. Он действует
через свои альдегидные группы, присоединяясь к белкам. Это предупреждает
аутолиз и гидролиз белка, оставляя инертными соседние ткани. Упоминается
канцерогенный и мутагенный эффект концентрированных растворов формальдегида.
7.4. Метод витальной и девитальной экстирпации пульпы
Метод экстирпации пульпы предполагает полное удаление пульпы зуба
(рис. 9).
Витальная пульпэктомия так же, как и девитальная, для лечения пульпита
временного зуба может быть применена лишь тогда, когда зачаток постоянного
зуба защищён костным барьером, верхушка корня закрыта или корень зуба находится в стадии незакрытой верхушки. Heide et al. [24] считают, что лечение
корневых каналов повреждённых молочных зубов следует проводить только в
тех случаях, когда они имеют решающее значение для развития постоянного
прикуса.
Рис. 9. Схематическое изображение
лечения корневых каналов молочного
моляра. а) расширение корневых каналов; b) заполнение корневых каналов
пломбировочным материалом, наложение изолирующей прокладки и постоянной герметичной пломбы.
Метод экстирпации показан при лечении всех форм пульпита в однокорневых молочных зубах. При общем гнойном, гипертрофическом или гангренозном пульпите также следует прибегнуть к пульпэктомии, независимо от стадии
формирования корня, поскольку оставление её неизбежно даёт осложнение.
Лечение корней временных зубов, как правило, не вызывает всех тех разнообразных трудностей, какие часто встречаются при лечении постоянных зубов,
связанных с необходимостью обработки труднопроходимых каналов и т.д.
Сложность лечения молочных зубов зависит от резорбции корня или степени
его сформированности. Чем больше резорбирован корень, тем больше вероятность из-за широкого просвета канала развития токсического периодонтита или
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
инфицирования периапикальной области. При развитии пульпита в однокорневом временном зубе экстирпация пульпы показана при отсутствии резорбции
корня. При начавшейся резорбции рекомендуется ампутационный метод.
7.4.1. Эндодонтия временных зубов
Ткань пульпы временного зуба удаляется после соответствующей анестезии или девитализации, подготовки коронки зуба, изоляции от слюны, вскрытия и раскрытия полости зуба и установления входа в корневые каналы.
Подготовка коронки зуба состоит в полном удалении измененных тканей
зуба (размягченного и пигментированного дентина). Особое внимание уделяют
придесневому краю зуба. Иногда препарированию тканей зуба предшествует
коррекция десневого края.
Производится изоляция коронки от ротовой жидкости с помощью рабердама или коффердама.
Преимущества при применении коффердама или рабердама
♦ предотвращается проглатывание дентинных опилок, инструментов, жидкости для промывания корневых каналов;
♦ не происходит попадания слюны, а, следовательно, и микроорганизмов в полость зуба, в том числе и в корневые каналы;
♦ улучшаются доступ к операционному полю и качество обработки корневого
канала.
Доступ к полости зуба и корневому каналу предусматривает снятие крыши полости зуба.
Для препарирования полости зуба используются в основном шаровидные
и фиссурные боры. К специальным борам можно отнести шаровидные боры с
удлиненным стержнем, а также фиссурные, выпускаемые фирмой Maillefer, с
тупой верхушкой (рис. 10). Препарирование полости таким бором исключает
возможность перфорации дна.
а
б
Рис.10. Карбидные (а) и алмазные (б) боры для препарирования полости зуба.
Для обследования дна полости зуба и обнаружения устья каналов используется острый угловой зонд. Затем тонким пульпоэкстрактором удаляют пульпу
корневых каналов. Остатки пульпы в корневых каналах удаляют Н-файлами.
Файл должен полностью проходить в корневой канал с минимальным сопротивлением. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать
верхушку корня зуба.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени
минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия.
Большинство авторов для определения рабочей дляны рекомендуют диагностические рентгеновские снимки. Katz et al. [24] рекомендуют использовать
для достижения высокой точности определения рабочей длины и положения
апекса электрический локализатор.
Существует несколько точек зрения по вопросу о глубине прохождения
корневого канала. Одни авторы считают, что инструментальную обработку канала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки [32]. Другие считают необходимым соблюдать меры предосторожности и захватывать ⅔ - максимум ¾ длины корня для предотвращения завода инструмента за апекс и тем самым повреждения зачатка постоянного зуба [3]. По Д.А. Фэлэйс при помощи пульпоэкстрактора пульпа удаляется
из главных каналов только до точки сопротивления, в области которой требуются дополнительные усилия при апикальном продвижении инструмента. Эта
точка является наиболее вероятным местом изменяющегося апикального отверстия корня. Она служит местом остановки инструментальной обработки.
Для расширения корневых каналов рекомендуют ручные инструменты
типа корневых файлов или дрильборов. До сих пор нет единства в вопросе об
оптимальном диаметре расширения корневых каналов. Некоторые авторы полностью отказываются от использования инструментов и заполняют корневой
канал дезинфицирующей пастой [24]. Yacobi et al. [24] рекомендуют минимальное механическое расширение корневого канала. Другие авторы придерживаются мнения, что величина расширения апикальной части корневого канала должна соответствовать данным ISO 35 , что обеспечивает абсолютное отсутствие микроорганизмов в корневом канале. Если исходные размеры канала
превышают величину ISO 35, то такой корневой канал необходимо расширить
на 2-3 единицы величины ISO [24].
Ирригацию канала осуществляют щадяще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В качестве
раствора для промывания канала можно использовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит, дистиллированную воду, фурацилин, гипохлорит натрия.
Гипохлорит натрия. Хорошо известно гермицидное действие свободного хлора и хлора, освобождающегося из растворов гипохлорита натрия при
взаимодействии их с содержимым каналов. Раствор в концентрации 0,5-1% обладает выраженным бактерицидным действием, в концентрации 3% к нему
присоединяется лизис некротических тканей, в 5% - живых. Скорость растворения 3 мм живой пульпы в латеральном канале составляет приблизительно 30
мин. Растворы очень нестойки и обычно хранятся в темноте и холоде. Срок
хранения при комнатной температуре до 2-х, в холодильнике - до 6-ти мес.
Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в течение года. Промывание канала необходимо осуществлять с применением коффердама.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако следует помнить, что сложная анатомия системы корневого канала, особенно верхушечного отверстия, не создает условий для полного удаления некротических масс.
Наличие дельтовидного разветвления пульпы и дополнительных канальцев делает полное удаление пульпы лишь воображаемым. Поэтому с целью антисептической обработки корневых каналов и остатков пульпы целесообразно
использовать Эндотин. Входящий в его состав ацетат метакрезола метагидрокситолуол обладает низким поверхностным натяжением и поэтому - летучестью,
что позволяет ему надёжно проникнуть в канальцы с неполной экстирпацией
пульпы и испариться. Эндотин представляет собой спиртовый раствор, в который помимо 5,0 ацетата метакрезола метагидрокситолуола входит 2,0 парахлорфенола, являющегося популярным антисептиком. Однако особенностью
Эндотина является низкая концентрация парахлорфенола. Поэтому Эндотин
является достаточно безобидным эффективным антисептиком с высокой проникающей способностью. Это делает его незаменимым на различных этапах
эндодонтического вмешательства, обязательным после экстирпации пульпы,
особенно при наличии широких апикальных отверстий.
Возраст ребёнка нередко ограничивает возможность полного препарирования корневого канала. Поэтому в некоторых случаях нужно использовать дезинфицирующие средства импрегнации.
По рабочей длине зуба определяют окончательный уровень пломбирования. Необходимо точно определить его параметры до инструментальной обработки.
Затем каналы высушивают стерильными бумажными штифтами.
7.5. Пломбировочные материалы для обтурации
корневого канала
Разработаны строгие требования, которым должны соответствовать пломбировочные материалы. Основное из них — отсутствие раздражающего
действия на периодонт. В то же время они должны оказывать антисептический
и противовоспалительный эффект, способствовать костеобразованию, легко
вводиться, медленно затвердевать, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала. Требования к обтурирующим материалам, применяемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными по отношению к зачатку постоянного зуба и рассасываться вместе с корнем. Обычно
применяют цинкосидэвгенольную пасту, йодоформную пасту, материалы на
основе гидроксида кальция.
Материалы на основе оксида цинка и эвгенола
При смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция с образованием нерастворимой соли - эвгенолята цинка. Паста твердеет в
канале 12-24 часов. Следует отметить, что цинкоксидэвгенольные цементы
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
имеют ряд отрицательных свойств: возможность токсического и аллергенного
действия эвгенола на ткани организма, особенно - при выведении материала за
верхушку корня; медленное рассасывание, отличающееся от скорости рассасывания корня; вероятность нарушения процесса отверждения композита.
Методика пломбирования цинк-оксид эвгеноловой пастой
♦ сметанообразной консистенции цинк-оксид эвгеноловую пасту к стенкам
корневого канала адаптируют бумажными штифтами;
♦ для нагнетания пасты в канал можно использовать небольшие К-файлы;
♦ излишки пасты удаляют при помощи бумажных штифтов и Н-файла;
♦ затем замешивают густую пасту, скатывают в штифт и помещают в корневой канал;
♦ для конденсации пасты используют плагер.
Хотя цинк-оксид эвгеноловая паста считается традиционной для пломбирования корневых каналов молочных зубов. Но получены хорошие результаты
и при применении других материалов:
♦ паста KRI (Pharmacheme AG, Switzerland). Паста KRI состоит из оксида
цинка, йодоформа, камфары, парахлорфенола и ментола. Паста KRI. В отличии от цинк-оксид эвгеноловой пасты рассасывается одновременно с
физиологической резорбцией корней молочных резцов.
♦ Эндобтур - цинкоксидэвгенольный цемент с добавлением эноксолона,
дийодотимола и осаждённого серебра. Этот материал обладает слабым антисептическим действием, высокой прилипаемостью, не раздражает ткани
периодонта. Его применение показано при пульпите, но может применяться и при периодонтите.
♦ Эндометазон Выпускается три вида этого препарата. Эндометазон - в его
состав включены также кортикостероиды, антисептики и рентгеноконтрастный наполнитель. Показан при гангренозном пульпите. Но он имеет розово-оранжевый цвет и возможно окрашивание коронки зуба. Эндометазон ivory (слоновая кость) не выделяет красящих веществ и не окрашивает
ткани зуба. В остальном он аналогичен Эндометазону. Эндометазон N не
содержит дексаметазона, активных соединений йода и параформальдегида. Благодаря этому, он обладает более мягким и физиологическим действием, не вызывает аллергии на йод, исключает опасность токсического
действия параформальдегида.
Материалы на основе гидроксида кальция
Гидроокись кальция. Она из надпульпового препарата превратилась во
внутриканальный. Гидроокись кальция является уникальным средством для обтурации корневого канала временного зуба. Её антибактериальное действие
обусловлено высокой щёлочностью (рН 12,5) через каутеризацию (сжигание)
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бактерий, а также физическим ограничением их колонизации в канальном пространстве. Энтерококки резистентны к гидроокиси кальция. Антисептическое
действие сохраняется, пока рН пасты не станет ниже 8. Это происходит в течение 2-3 недель. Гидроокись кальция особое место занимает при лечении зубов с
несформированной верхушкой. При сохранении пульпы в несформированном
канале пломбирование гидроокисью кальция может восстановить апекс. При
полной гибели пульпы длительное применение этого препарата ведёт к апексификации и формированию верхушечного периодонта. Высокая химическая активность гидроокиси кальция создаёт большие фармацевтические проблемы.
Катриджная инъекционная система защитила Са[ОН]2 от углекислоты и позволила инъецировать её прямо в канал. Интересным решением является внутриканальное применение гидроокиси кальция в виде штифтов. Японские учёные
совместили гидроокись кальция с йодоформом в пластиковом шприце, применив её в качестве постоянной корневой пломбы - Vitapex (Neo Dental Chemical
Prodacts Co., Tokyo, Japan).
К полимерным материалам, содержащим гидроксид кальция или гидроксиапатит, относятся также Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Endoflas
(США), Апексдент без йодоформа (ВладМиВа), Апексдент с йодоформом
(ВладМиВа).
Пасты, содержащие йодоформ
♦ Iodoform Paste [йодоформ, эвгенол, бензокаин, мятное масло]
(Produits Dentaires S.A.);
♦ Creidodent [крезол, йодоформ] (Alfa-Beta Medical Supply Inc.);
♦ Йодент [йодоформ, тимол, камфара] (ВладМиВа и Радуга Р);
♦ Йодекс [дексаметазон, тимол, креозот, йодоформ, камфора] (Омега).
Другие материалы для пломбирования корневых каналов временного зуба
♦ Biocalex [кальция оксид];
♦ Pulpispad [камфара, дииодтимол, парахлорфенол] (Spad/Dentsply);
♦ Крезопаста - в её состав входят вещества, обеспечивающие длительный
антисептический эффект [парахлрфенол, камфара, сульфат цинка]. Она не
содержит формалина и его производных. С химической точки зрения процесс отвердения крезопасты схож с процессом отвердения искусственного
дентина. Применение показано при пломбировании плохо проходимых
корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы, хотя она может применяться и в хорошо проходимых каналах.
Препараты на основе резорцин-формальдегидной смолы
Отвердение пасты происходит в течение нескольких часов за счёт полимеризации
резорцин-формалиновой
смеси
с
образованием
фенолформальдегидной пластмассы:
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
♦ Форфенан (Septodont) - р-ф паста с добавлением дексаметазона и сульфата бария. Показан при лечении гангренозного пульпита, когда необходимо
обезвредить микрофлору в дельтовидных ответвлениях, при эндодонтии
молочных зубов;
♦ Traitment Spad (Spad): резорцин, формалин, гидроокись кальция, гидрокортизон.
Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия
Паста Темпофор (Septodont) состоит из смеси тимола, креозота, йодоформа и камфары с добавлением ментола. Она рентгеноконтрастна, медленно
рассасывается в канале. Темпофор обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. Применяется для постоянного пломбирования корней
временных зубов.
Материалы на основе фосфата кальция
Находятся в стадии разработки и клинического испытания. С химической
точки зрения они представляют собой два фосфатных соединения кальция, одно - кислотной природы, другое - щелочной. При смешивании между этими
веществами происходит химическая реакция и образуется гидроксиапатит. Эта
группа цементов признана экспертами АDА наиболее перспективной в качестве
средства для пломбирования каналов.
Фирма ВладМиВа выпускает:
♦ Фосфадент
♦ Фосфадент-био
Экстемпоральные пасты
Для пломбирования корневых каналов временных зубов, находящихся на
стадии инволюции, лучше всего пользоваться пастами, остающимися мягкими
и постепенно рассасывающимися [19]. Например:
♦ порошок йодоформа 5,0, тимол 5,0 и глицерин до состояния пасты;
♦ порошок йодоформа 10,0, камфара 2,0, окись цинка 6,0, глицерин до
состояния пасты;
♦ окись цинка 2,0, эвгенол до состояния пасты;
♦ белая глина 2,0, йодинол до состояния пасты.
После заполнения корневого канала необходим рентгеноконтроль, и
только после этого накладывается пломба.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.6. Диспансерное наблюдение
После проведения ампутационного или экстирпационного методов лечения пульпита, зубы должны периодически, раз в 6 месяцев, обследоваться. При
этом проводится рентгенологическое исследование. Признаками неэффективного лечения являются боль, внутренняя и преждевременная резорбция корня,
деструкция перапикальной костной ткани, чрезвычайная подвижность зуба или
наличие гнойного экссудата вокруг зуба. При появлении любого из перечисленных признаков показано удаление зуба.
7.7. Чрезмерная задержка смены молочных зубов
после лечения пульпита
Данное осложнение может иметь неблагоприятные последствия, так как
такая ситуация мешает нормальному прорезыванию постоянных зубов и отрицательно влияет на формирующуюся окклюзию. Чрезмерная задержка смены
молочных зубов развивается в том случае, если физиологическое выпадение
зуба задерживается из-за большого количества пломбировочного материала,
находящегося в корневом канале зуба. Для своевременного решения данной
проблемы необходимы регулярные наблюдения за лечеными зубами. Обычно в
таких случаях требуется удаление молочного зуба.
7.8. Возрастная коррекция показаний к выбору
методов лечения заболеваний пульпы у детей
Поскольку во временных зубах при резорбции корней происходят инволютивные изменения в пульпе, применение в таких случаях средств, стимулирующих её биологическую активность, нецелесообразно. Поэтому такое лечение не показано для временных резцов с 5-ти лет, моляров - после 6-ти лет,
клыков - после 7-ми лет.
Часто встречающаяся неравномерная резорбция корней временных зубов
не сопровождается одновременным увеличением физиологической подвижности зуба, отчего рассасывание корня, превышающее 2/3 его длины, должно
служить показанием к экстракции вне зависимости от характера поражения зуба. Это состояние соответствует таким срокам:
♦ для центральных резцов - после 6-ти лет;
♦ для боковых резцов - после 7-ми лет;
♦ для первых моляров - после 8-ми лет;
♦ для вторых моляров и клыков - после 9-ти лет.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.9. Медицинские противопоказания для лечения пульпита
1. Заболевания сердца: лечение пульпита не должно проводиться у ребёнка с
пороком сердца, с иными заболеваниями сердца, операцией на сердце, с
ревматизмом и т.д. Такие дети относятся к группе высокого риска развития
бактериального эндокардита от любых инвазивных процедур;
2. Дети с ослабленным иммунитетом или страдающие злокачественными заболеваниями, у которых в течение значительного периода времени при проведении курсов лечения основного заболевания сохраняется нейтропения, а
также циклическое или хроническое снижение числа гранулоцитов. Любая
инфекция, например, после неудачно проведённого лечения, у этих детей
может привести к серьёзным осложнениям;
3. Если эндодонтическое лечение может привести к возникновению или обострению хронического воспаления, например у пациентов с нестабильной
формой диабета или гемофилии, и может нанести серьёзный вред здоровью
ребёнка, эндодонтическому лечению следует предпочесть удаление зуба.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. Травматология молочных зубов
Травма молочных зубов имеет большое значение в связи с возможным
повреждением развивающихся постоянных зубов. Определённые изменения
травмированных молочных зубов происходят сразу или через некоторое время
после повреждения, поэтому необходим контроль динамики травмы.
По данным литературы частота травм составляет 45% [2]. Вероятно частота повреждений молочных зубов выше, чем описано в литературе. Большинство повреждений молочных зубов происходит на 2-3 году жизни ребёнка.
Травмы зубов у мальчиков встречаются чаще, чем у девочек (в 1,1-1,8 раз) [2].
Среди повреждённых молочных зубов верхние центральные резцы составляют
70-80%, верхние боковые резцы - 10-20%, нижние молочные резцы - 1-6% [2].
Молочные клыки и моляры повреждаются редко.
8.1. Классификация
Классификация травматических повреждений зубов (Wilson C.F., 1995 г.)
Повреждения твёрдых тканей зуба или пульпы (переломы)
♦
♦
♦
♦
перелом в области эмали;
перелом в области эмаль-дентин без повреждения пульпы;
перелом в области эмаль-дентин с повредением пульпы;
сложный перелом коронка-корень (косой или вертикальный) с и без повреждения пульпы;
♦ перелом корня (коронковая часть вывихивается).
Повреждения периодонта (вывихи)
♦
♦
♦
♦
ушиб;
подвывих;
частичный вывих (экструзионный или латеральный);
полный вывих.
Простая классификация травматических повреждений зубов учитывает
данные основных клинических и рентгенологических обследований.
Принципиально переломы зубов отличаются от вывихов, но у одного зуба
могут быть одновременно обе формы повреждения. Такие комбинированные
повреждения молочных зубов встречаются реже, чем постоянных. В основном
в молочном прикусе преобладают вывихи, а в постоянном переломы. С одной
стороны, опорная функция корня молочного зуба (малая поверхность корня) по
сравнению с корнем постоянного зуба значительно снижена или при прогрессирующей физиологической резорбции корня вообще отсутствует. С другой
стороны, высокая эластичность альвеолярной кости ребёнка больше способствует вывиху молочного зуба, чем перелому его твёрдых тканей [39].
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.2. Диагностика
Ребёнок, родители и свидетели должны быть опрошены о причине, месте
и времени травмы. Во всех случаях травмы головы необходимо выяснить, нет
ли повреждения головного мозга. При потере сознания (сонливость, амнезия),
рвоте и/или сильной головной боли, может быть подозрение на сотрясение головного мозга. Признаками черепно-мозговой травмы могут быть также кровотечения из носа или ушей, одностороннее расширение зрачка и нарушение восприятия речи. В этом случае ребёнка необходимо немедленно направить к педиатру или в травматологическую клинику для дальнейшего обследования и
наблюдения. В анамнезе выясняется также, имеется ли иммунизация против
столбняка. Если ребёнок иммунизирован по обычной схеме, дополнительная
прививка не нужна.
С помощью простых последовательно проводимых методов клинического
обследования (осмотра, пальпации, перкуссии) оцениваются целостность, смещение и подвижность повреждённых зубов, а также реакция на перкуссию
(табл. 3).
Таблица 3
Данные клинических и рентгенологических
исследований зубов при вывихе
Травма
Смещение
Результаты методов клинического обследования
Подвижность
Окклюзионные нарушения
Перкуссия
Рентген
патологических
изменений не
обнаруживается
патологических
изменений не
обнаруживается
периодонтальная щель расширена
ушиб
нет
нормальная
нет
болезненная,
звук нормальный
подвывих
нет
повышенная
нет
болезненная,
звук глухой
да
повышенная
возможны
болезненная,
звук глухой
да
-
-
-
пустая альвеола
нет
болезненная,
звук металлический
периодонтальная щель отсутствует
частичный вывих
полный
вывих
интрузия
да
снижена
Тесты на термо- и электрочувствительность у маленьких детей (молочные
зубы) ненадёжны и малоинформативны. Наиболее важна вестибулярная пальпация зуба с подозрением на полный вывих, перелом альвеолярного отростка
или перелом вестибулярной костной пластинки, а также определение подвиж40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ности зуба. Визуальный осмотр служит для контроля нарушений окклюзии и
сопутствующих повреждений.
У неконтактного ребёнка рентгенологическое обследование провести
труднее, чем клиническое. Если есть риск, что «принудительная» рентгенография окажется плохого качества и малоинформативной, от её проведения лучше
отказаться. Методом выбора при обследовании повреждённых верхних резцов
является окклюзионная рентгенограмма (рис. 11∗). При правильном направлении центрального луча этот метод даже у неконтактных детей обеспечивает хорошее изображение промежуточной нижнечелюстной кости.
Прицельные снимки у детей получить значительно сложнее. Панорамные
снимки черепа показаны только при подозрении на соответствующие переломы
черепа или челюсти. Рентгенограммы травмированных молочных зубов целесообразны для обнаружения зубов с полным вывихом или интрузией, возможных рентгеноконтрастных инородных тел, а также в качестве основных документов при долговременном наблюдении (повреждение зачатков постоянных
зубов).
8.3. Лечение
При повреждении молочных и постоянных зубов терапевтические мероприятия значительно отличаются. Травмированные постоянные зубы стремятся
сохранить. Повреждённые молочные зубы требуют простого и рационального
лечения с учётом затрат, пользы и риска. Главным приоритетом в лечении повреждённых молочных зубов является сохранение развивающихся постоянных
зубов.
Переломы коронки зуба без повреждения пульпы (рис. 12) у контактных
детей могут быть восстановлены компомерами. У неконтактных детей следует
провести как минимум полирование острых краёв перелома и аппликации препаратами фтора.
При переломах коронки зуба с повреждением пульпы у контактных детей
проводится ампутация, глубокая ампутация или экстирпация пульпы. Сложные
переломы коронка-корень (рис. 13) требуют, как правило, удаления зуба.
При чистых переломах корня коронковый фрагмент удаляется (рис. 14),
если он смещён или сильно подвижен. Апикальный неинфицированный фрагмент корня можно оставить, чтобы не травмировать зачаток постоянного зуба.
В дальнейшем такой остаток корня при прорезывании постоянного зуба резорбируется или выдвигается (табл. 4).
Молочные зубы с ушибом или подвывихом лечения не требуют. Незначительно вывихнутые зубы (рис. 15) у детей, хорошо сотрудничающих с врачом, репонируются пальцами. У неконтактных детей можно подождать функционально обусловленную спонтанную репозицию.
∗
Рисунки 11-26 расположены на вклейке.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 4
Лечение переломов молочных зубов
Локализация перелома
в области эмали
в области эмаль-дентин
без повреждения пульпы
Метод лечения у
контактного ребёнка
неконтактного ребёнка
полирование
ничего
изоляция дентина
возможно полирование и
аппликации фторпрепаратами
ампутация,
в области эмаль-дентин с
глубокая ампутация или
повреждением пульпы
экстирпация пульпы
удаление
в области коронкакорень
удаление,
если возможно восстановить коронку: ампутация, удаление
глубокая ампутация или
экстирпация пульпы
перелом корня
при смещении: удаление
коронкового фрагмента;
без смещения: возможность сохранения
при смещении: удаление
коронкового фрагмента;
без смещения: возможность сохранения
При значительном смещении (рис. 16) или в случае сильно выраженной
подвижности зуба с или без нарушения окклюзии необходимо удаление зуба
Шинирование вывихнутых молочных зубов, как правило, не показано. Не репонируются также молочные зубы с полным вывихом.
При осевой интрузии молочных зубов рекомендуется ждать спонтанного
повторного прорезывания в течение 6 месяцев (рис. 17).
Чаще всего после травмы наблюдается изменение цвета коронки, которое
в случае временной гиперемии с кровоизлиянием (красно-синее окрашивание)
может быть обратимым. Другой причиной изменения цвета коронки зуба является посттравматический некроз или облитерация корневого канала. При облитерации после травмы молочного зуба наблюдается, как правило, жёлтое окрашивание зуба; при некрозе пульпы - серое; при внутренней резорбции - розовое. Однако цвет коронки не является единственным показателем состояния
пульпы зуба.
Проблематика некроза пульпы состоит в развитии острого воспалительного процесса или возникновении хронического апикального периодонтита. В
обоих случаях поражённые молочные зубы надо удалять. Как прямое осложнение или как косвенное после некроза пульпы может развиться патологическая
резорбция корня (рис. 18).
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5
Лечение вывихов временных зубов
Метод лечения у
Вид вывиха
ушиб
подвывих
частичный вывих с незначительным смещением
частичный вывих со значительным смещением
полный вывих
интрузия осевая / минимальная
интрузия нёбная / максимальная
контактного ребёнка
ничего
ничего
неконтактного ребёнка
ничего
ничего
пальцевая репозиция
ничего
удаление
удаление
ничего
ожидание повторного
прорезывания
ничего
ожидание повторного
прорезывания
удаление
удаление
8.4. Последствия повреждений молочных зубов
Возможные осложнения у молочных зубов после их травмы
−
−
−
−
−
−
−
−
−
окрашивание коронки;
облитерация корневого канала;
некроз пульпы;
апикальный периодонтит;
одонтогенный абсцесс;
образование свища;
патологическая резорбция корня;
анкилоз молочного зуба;
неверное положение молочного зуба.
Следующим отдалённым осложнением является стойкое смещение вывихнутого молочного зуба. Из-за опасности анкилоза особенно у молочных зубов после интрузии без или с недостаточным повторным прорезыванием существует проблема с прорезыванием постоянного зуба. В этом случае повреждённый молочный зуб должен удаляться.
Тесная топографическая связь зачатка постоянного зуба и корня молочного обуславливает высокий риск повреждения зачатка постоянного зуба при
травме молочного [39]. В отличие от переломов молочных зубов, которые могут вызвать вторичное нарушение развития постоянного зуба вследствие апикального периодонтита, вывихи молочных зубов особенно опасны в связи с посттравматическим нарушением развития зачатка постоянного зуба. Форму и
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
степень такого нарушения определяют величина и направление приложенной
силы, а также этап развития постоянного зуба в момент травмы [39].
Возможные посттравматические нарушения развития постоянных зубов
после повреждения молочных зубов
Посттравматическое нарушение
Варианты проявлений
гипоплазия эмали
нарушение цвета, дефект эмали, комбинация
недоразвитие коронки
зуб-Turner, циркулярный дефект эмали, разрушение коронки
недоразвитие корня
неполноценный корень, разрушение
корня
полное недоразвитие зуба
«Odontoma-like formation»
Окрашивание зуба, вызванное гипоплазией эмали, отличается от такового
при образовании дефекта. Но возможна и их комбинация. Недоразвитие коронки включает циркулярный дефект эмали или её разрушение (рис. 19).
К недоразвитию корня относятся также изгибы или искривления, а также
укорочение корней (рис. 20). Может произойти облитерация корневых каналов.
При обширной травме молочного зуба (чаще всего интрузии или полном
вывихе у детей в возрасте около 12 месяцев) возможно полное недоразвитие
подлежащего зачатка постоянного зуба, так называемое «Odontoma-like formation» (одонтома-подобное образование). В литературе описаны и другие нарушения развития постоянных зубов в результате травмы молочных (неверное
положение и дефекты прорезывания).
Так как многие посттравматические нарушения можно диагностировать
только после окончания формирования и прорезывания зубов, необходимы
многолетние наблюдения за детьми, перенёсшими травму молочных зубов.
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. Случаи из практики
Случай 1. Девочка 5-ти лет 8 месяцев назад была прооперированна по
поводу сложного врождённого порока сердца. На очередном диспансерном
стоматологическом осмотре (кратность которых составляла 1 раз в пол года)
была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности зуба
85, жалоб на боли в котором ребёнок не предъявлял.
Объективное исследование:
Умственное и психическое развитие ребёнка соответствовало возрасту.
Отмечались дефицит веса и бледность кожных покровов. Лицо было симметричное, открывание рта - свободное, подчелюстные лимфатические узлы - безболезненные, подвижные, размером 0,5 на 0,5 см.
На жевательной поверхности зуба 85 имелась глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягчённого дентина. При удалении кариозного дентина полость зуба вскрылась. При зондировании точки
вскрытия отмечалась болезненность и кровоточивость. Перкуссия зуба 85 была
безболезненная, слизистая оболочка - не измененная.
Была сделана внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 85 (рис.
21), на которой отмечалась деструкция костной ткани в области трифуркации.
Был поставлен диагноз - простой хронический пульпит зуба 85.
Лечение:
На точку вскрытия была наложена мышьяксодержащая девитализирующая паста в обычной дозировки на 36 часов. Во второе посещение ребёнок жаловался на боли при накусывании в зубе 85. Повязка на зубе была сохранена,
слизистая оболочка в области зуба 85 - гиперемирована, вертикальная перкуссия - болезненная. Подвижные подчелюстные узлы справа увеличились до 0,71,0 см, стали болезненными. После снятия повязки в пульповой полости обнаружили гнойное содержимое. Отмечалось безболезненное зондирование корневых каналов. Под проводниковой анестезией зуб 85 был удалён. При осмотре
удалённого зуба 85 обнаружили истончённое дно полости зуба, грануляции в
области трифуркации без явлений резорбции.
Случай 2.
Мальчик 1 год 3 месяца. Со слов мамы ребёнок отказывался от еды, ночь
провел беспокойно, периодически плакал.
Ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне хронической нефропатии. Развитие мальчика происходило без видимых отклонений, зубы начали прорезываться в 5 месяцев. Мать отмечает, что поверхности коронок фронтальных зубов были неровными сразу после прорезывания.
Объективно:
Коронки зубов 52, 51, 61 и 62 были частично разрушены и имели желтоватый оттенок, местами отсутствовала эмаль. На вестибулярных, режущих и
контактных поверхностях указанных зубов имелись глубокие кариозные полос45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ти, заполненные влажным размягчённым дентином, при удалении которого обнажилась пульпа застойно-красного цвета, болезненная при зондировании. Отмечалась безболезненная перкуссия зубов 52, 51, 61 и 62. Окружающая слизистая оболочка находилась в видимо неизменённом состоянии. Был поставлен
диагноз - обострение хронического простого пульпита зубов 52, 51, 61 и 62.
Проведённая рентгенография (рис. 22) показала, что корни зубов 52, 51,
61 и 62 находятся на стадии несформированной верхушки.
Лечение:
Под инфильтрационной анестезией была проведена глубокая ампутация
пульпы с последующим пломбированием корневых каналов пастой «Апексдент
с йодоформом» и наложением постоянной пломбы.
По поводу проведённого лечения ребёнок находился на диспансерном
наблюдении на протяжении 1,5 лет. При осмотрах жалобы на боли в зубах 52,
51, 61 и 62 отсутствовали, перкуссия данных зубов была безболезненная, слизистая оболочка - видимо не изменена.
Случай 3.
Мальчик 2 лет 9 месяцев. Со слов мамы ребёнок отказывался от еды, плакал. Сутки назад в результате удара о качели произошёл перелом коронки зуба
51 (рис. 23).
Объективно:
Имелся отлом корнки зуба 51 на ½ её высоты в области эмаль-дентин со
вскрытием полости зуба. В плоскости перелома была видна ярко красная пульпа болезненная при зондировании. Перкуссия зуба 51 оставалась безболезненной, окружающая слизистая оболочка - видимо неизменённой. Положение зуба
51 было не изменено, подвижности не отмечалось. Был поставлен диагноз:
Острый общий пульпит зуба 51 в результате травмы.
Лечение:
Под инфильтрационной анестезией была произведена экстирпация пульпы зуба 51, корневой канал обтурирован пастой «Апексдент с йодоформом»,
наложена постоянная пломба из композитного материала. При повторных посещениях со слов мамы ребёнок жалоб на боли в зубе 51 не предъявлял, перкуссия зуба оставалась безболезненной, окружающая слизистая оболочка неизменённой. При рентгенологическом обследовании отмечалось, что корень зуба
51 сформирован, пломбировочный материал полностью заполняет корневой канал до апикальной части.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Случай 4.
Девочка 5-ти лет. Отмечались жалобы на боли ноющего характера, усиливающиеся от горячего и при приёме твёрдой пищи в зубе 75. Ребёнок находился на лечении у стоматолога (третье посещение) по поводу хронического
простого пульпита зуба 75. Ранее была произведена девитализация и ампутация
коронковой пульпы с наложением резерцинформалиновой жидкости под временную пломбу на 2-е суток.
Объективно:
На жевательной поверхности зуба 75 имелась повязка из водного дентина. Вертикальная перкуссия зуба 75 была болезненная, окружающая слизистая
оболочка - гиперемирована, отёчна. После снятия повязки над устьями медиальных каналов и в дистальной части полости зуба 75 была обнаружена ткань
пульпы серо-коричневого цвета. Зондирование устьев корневых каналов было
резко болезненно.
Лечение:
Под проводниковой анестезией из всех каналов была экстирпирована
пульпа, проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых
каналов. Введена корневая пломба из цинк-оксид-эвгеноловой пасты и наложена постоянная пломба. Осмотр через неделю показал, что жалоб на боли в зубе
75 не отмечалось, перкуссия зуба - безболезненная, слизистая оболочка - видимо не изменена.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. Обезболивание при лечении зубов
у детей дошкольного возраста
Распространенность и интенсивность поражения зубов кариесом заставляет практически каждого человека обращаться за помощью к стоматологу уже
в детском возрасте. Проводимое в таких случаях лечение, практически всегда
сопровождается неприятными ощущениями, страхом и болью.
У человека стойкая память на боль имеется уже с трехлетнего возраста. Именно в этом возрасте формируются пациенты, панически боящиеся стоматологического лечения. С этого возраста у человека формируется стоматофобия.
Для полного и адекватного лечения ребенка необходимо установить с
ним контакт. Эмоции руководят поведением ребенка. Именно в детском возрасте закладывается успех взаимоотношения ребенка и врача.
Решение проблемы обезболивания в детском возрасте есть залог успешного лечения и жизнедеятельности зубов
Методы управления поведением в детском возрасте
Объясните ребенку, что будет с ним происходить, и только после этого
приступайте к выполнению процедуры в ротовой полости. Объяснение и демонстрация, предшествующие выполнению процедуры, помогают ребенку победить страх и увеличивают поведенческие возможности пациента.
Больше всего дети боятся неизвестности
10.1. Анатомо-физиологические особенности
строения челюстей у детей дошкольного возраста
Дети - это не маленькие взрослые. Ребенок требует совершенно иного,
чем взрослый психологического подхода. Существуют анатомические особенности в строении челюстей ребенка, которые необходимо помнить при проведении анестезии (Васманова Е.В., 1998 г.):
1.
2.
3.
Детские кости содержат больше органических веществ, чем минеральных;
Кортикальная пластинка тонкая и имеет большее количество перфорационных отверстий, через которые проходят сосуды и нервы;
Кровеносные сосуды и нервные окончания имеют тесную анатомическую
связь с противоположной стороной и сосудами головного мозга;
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
Естественные анатомические отверстия у детей широкие, каналы короткие
по протяженности и заполнены жировой клетчаткой;
5. Ветвь нижней челюсти у детей до 5 лет вдвое уже, чем у взрослого;
6. Объем крыловидно-челюстного пространства меньше и оно богато заполнено жировой клетчаткой;
7. Нижнечелюстной, щечный и язычный нервы располагаются ближе друг к
другу. Они окутаны жировой клетчаткой, что позволяет быстрому и лучшему проникновению анестетика к нерву;
8. Нижнечелюстное отверстие у детей до 5 лет находится ниже жевательной
поверхности зубов нижней челюсти, а после 5 лет это отверстие располагается в среднем на 3-5 мм выше окклюзионной плоскости;
9. Ментальное отверстие у детей до 3 лет соответствует уровню молочного
клыка, с возрастом и ростом челюсти происходит перемещение на уровень
первого молочного моляра;
10. Резцовое отверстие на верхней челюсти широкое, прикрыто резцовым сосочком. Резцовый канал так же широкий, сосудисто-нервный пучок окутан
жировой клетчатки;
11. Топография большого небного отверстия с возрастом меняется. У детей с
молочным прикусом оно располагается на уровне дистальной поверхности
коронки первого, а затем второго молочного моляра. В последствие это отверстие как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности коронки первого, а затем второго постоянных
моляров (Соловьев М.М., 1985 г.).
10.2. Местная анестезия
Местная анестезия является достаточно сильным стрессовым фактором
не только для ребенка, но и для врача. Проблема терминальной (аппликационной) анестезии как-то решена, но проведение инъекционной анестезии не всегда дает положительный эффект.
проводниковая
инфильтрационная
региональная
Местная анестезия
49
аппликационная
(терминальная)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10.2.1. Аппликационная анестезия
Аппликационная анестезия выключает нервные окончания слизистой
оболочки, к которым анестезирующее средство доходит посредством всасывания с ее поверхности.
Аппликационная анестезия может быть применена с целью обезболивания места вкола инъекционной иглы, слизистой оболочки перед разрезом, при
удалении молочных зубов с резорбированными корнями.
Для поверхностной анестезии используют ряд местных анестетиков отечественного и зарубежного производства в различных лекарственных формах
(табл. 6).
Таблица 6
Различные формы местных анестетиков
Форма
Растворы
Мази
Гели
Препараты
Пиромикаин 2%;
Лидокаин-спрей 10%;
Пиромикаиновая 5% (анестезирующая).
Пиромекаиновая 5% (анестезирующая и противовоспалительная);
Лидокаиновая 5%;
Topical-gel.
Xogel - розового цвета с запахом вишни на основе лидокаина с антисептиком;
Xylonor - на основе лидокаина с добавлением антисептика.
Методика проведения аппликационной анестезии
1 способ
♦ небольшой тампон пропитывают
2 способ
♦ аппликационную анестезию мож-
раствором анестетика;
♦ смазывают им слизистую оболочку в течение 3-5 секунд;
♦ обезболивающий эффект проявляется через 1-3 минуты.
но выполнять раствором 10% лидокаина, опрыскивая слизистую в
области операционного поля с
расстояния 1-2 см на выдохе ребенка.
10.2.2. Инъекционная анестезия
Главная цель местной анестезии - блокада болевого импульса на пути от
нервных периферических окончаний к ЦНС. Это достигается с помощью анестезирующих препаратов. При инъекционной анестезии прерывание болевой
чувствительности происходит либо в месте введения анестетика, либо по ходу
нерва в непосредственной близости от него.
Инъекционное обезболивание выполняется с помощью шприца и иглы. У
детей из инъекционных методов чаще используются следующие:
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
инфильтрационная
и
проводниковая
интрапапиллярная
подслизистая
внутрипульпарная
внутрикостная
Инфильтрационная анестезия
Методика проведения подслизистой инфильтрационной анестезии
со щёчной поверхности
(рис. 24а)
с нёбной поверхности
(рис. 24б)
♦ обезболивающий рас-
♦ вкол иглы проводят в
твор вводят в подвижугол, образованный
ную слизистую обоальвеолярным и неблочку по переходной
ным отростками верхскладке преддверия
ней челюсти, где имеполости рта;
ется небольшое коли♦ иглу вводят под углом
чество рыхлой клетчатки, которая окру40º- 45° к кости альвежает сосуды и прохоолярного отростка,
дящие нервы;
скос иглы должен
быть обращен к кости; ♦ вводят не более 0,20,3 мл анестетика.
♦ вкол иглы делают несколько сбоку от зуба,
продвигая иглу к верхушке корня зуба, создавая там депо анестетика.
с язычной поверхности
♦ раствор анестетика
вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного
отростка на подъязычную область;
♦ вводят 0,1-0,2 мл раствора анестетика.
Инфильтрационную анестезию у детей выполняют как на верхней,
так и на нижней челюстях. Это связано с тем, что детские кости имеют
тонкую кортикальную пластинку, пронизанную костномозговыми каналами, через которые проходят сосуды и нервы.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Интрапапиллярная анестезия
У детей лучше выполнять интрапапиллярную анестезию (в десневой сосочек), поскольку у детей дошкольного возраста десневые сосочки состоят из
рыхлой ткани и легко инфильтрируются обезболивающим раствором.
Методика проведения интрапапиллярной
инфильтрационной анестезии
♦ иглой прокалывают слизистую оболочку
десневого края у основания сосочка;
♦ вводят 0,1-0,2 мл анестетика;
♦ анестезия наступает через 1-1,5 минуты.
Внутрипульпарная анестезия
Методика проведения внутрипульпарной
инфильтрационной анестезии
♦ тонкую иглу вводят непосредственно в пульповую камеру;
♦ медленно и без давления депонируют несколько капель
анестезирующего средства.
Внутрикостная анестезия
Показана данная анестезия при применении слабых или средней силы
анестетиков (новокаин, лидокаин), а также для обезболивания постоянных
нижних моляров.
Методика проведения внутрикостной анестезии
♦ после выполнения интрапапилляр- ♦ анестетик распространяется в пеной анестезии в дистальный сосориодонтальное пространство, а на
чек зуба, иглу с незначительным
нижней челюсти может распроусилием продвигают в пористую
страняться до нижнечелюстного кадетскую кость межзубной перегонала;
родки, в среднем на 2 мм;
♦ при этой анестезии вводят от 0,5 до
♦ под давлением впрыскивают рас1,5 мл анестезирующего вещества;
твор в губчатую ткань альвеолярно- ♦ обезболивание наступает через 5-8
го отростка;
минут, продолжается в среднем 5060 минут.
При выполнении анестезии у детей необходимо проводить аспирационную пробу, хотя она не всегда бывает правдоподобной. Сосуды у ребенка широкие, внутренняя стенка толстая и при аспирации она может втягиваться в
просвет иглы.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поднадкостничное введение местного анестетика может быть проведено
при лечении пульпита, когда инфильтрационное обезболивание недостаточно
эффективно.
Методика проведения поднадкостничной анестезии
♦ вкол иглы делают в слизистую
♦ продвигают иглу, прокалывая
оболочку переходной складки в
проекции верхушки корня, соответствующего зуба;
♦ вводят 0,5 мл анестетика;
надкостницу под углом 45º, к корню зуба;
♦ создают депо анестетика
из 1-2 мл раствора.
Методика проведения анестезии у резцового отверстия (рис. 25)
♦ вкол иглы проводят сбоку от со- ♦ во избежание травмы сосудов и
сочка прикрывающего отверстие;
♦ вводят анестетик в количестве 0,10,3 мл и этого бывает достаточно
для обезболивания слизистой в
области резцов и клыка;
нерва не рекомендуется у детей
вводить иглу глубоко в резцовый
канал.
Проводниковая анестезия
Проводниковую анестезию на нижней челюсти проводят с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста.
Методика проведения
проводниковой анестезии на нижней челюсти (рис. 26)
♦ вкол иглы проводят в крыловидно челюстную складку на 0,5 см выше же-
вательной поверхности молочных моляров до кости (крыловидночелюстное пространство содержит большое количество жировой клетчатки, которая окутывает сосудисто-нервный пучок);
♦ выпускают раствор анестетика непосредственно в клетчатку.
Дети, особенно маленькие, не всегда понимают, что такое онемение.
Нижнечелюстной нерв является единственным источником сенсорной иннервации прилегающей к щеке десны между латеральным резцом и клыком. Если
прикосновение зондом к этому месту не вызывает у ребенка отрицательной реакции, можно быть уверенным в глубокой блокаде нижнечелюстного нерва.
Никакой другой признак для определения блокады нижнечелюстного нерва использоваться не может (Andrew L. Sonis, D.M.D.).
При проведении проводниковой анестезии у беспокойных детей не следует забывать об осложнениях, которые могут возникнуть. Е.В. Васманова (с
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
соавт., 1997 г.) рекомендует детям до 10 лет применять только инфильтрационную анестезию и короткую иглу.
Не рекомендуется у детей в молочном прикусе проводить интралигаментарную анестезию во избежание травмы тканей периодонта и развития периодонтита.
10.3. Анестетики, применяемые у детей дошкольного возраста
Из всего многообразия анестетиков нужно выбрать эффективный и безопасный. На российском рынке присутствует в настоящее время более 90 видов
местных анестетиков.
Эффективность и безопасность местных анестетиков напрямую зависят
от физико-химических свойств. Для реализации действия любого анестетика
необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание. Эффективность анестетика уменьшается по мере снижения рН тканей, а
также зависит не от количества введенного анестетика, а от количества способного диффундировать через переневрий для создания адекватного порогового
блока (Шугайлов И.А. с соавт., 1996 г.).
Классификация анестетиков с точки зрения клинициста
Слабые
применяемые без эпинефрина
Умеренные
близкие к стандартному 2% лидокаину с эпинефрином
Усиленные
с эпинефрином на основе артикаина
новокаин;
тримекаин;
лидокаин.
лигноспан;
октакаин;
ксилонор;
ксилокаин.
ультракаин;
септонест;
убистезин;
артикаин;
альфакаин;
мепивастезин.
У детей до 4 лет
анестетики с вазоконстриктором
применять не рекомендуется
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 7
Дозы местных анестетиков для детей
Анестетик
новокаин 1%
новокаин 2%
лидокаин 0,5%
лидокаин 1%
лидокаин 2%
скандикаин 3% без
ВК∗
скандонест 3% Рlain
карбокаин 2% без ВК
мепивакаин 3% без ВК
мепивастезин.
Возраст
от 3 до 5 лет
от 6 до 12 лет
2-4 мл
1-1,5 мл
до 5 лет
1-2 мл для инфильтрационной анестезии
1 мл
для проводниковой
анестезии
4-8 мл
2-4 мл
старше 5 лет
1-2 мл для инфильтрационной анестезии
2 мл
для проводниковой анестезии
любого возраста
-
из расчёта 4,4 мг/кг веса
после 4 лет
пример
Ребенок 8 лет, весом 36 кг.
5 мг × 36 = 180 мг сухого
вещества.
В карпуле ультракаина
максимально
содержится 68 мг сухого
ультракаин
рекомендуемая доза
вещества.
5 мг/кг веса
180 мг : 68 мг = 2,6 карпулы.
Это означает, что ребенку весом 36 кг можно
ввести 2,6 карпулы
Ультракаина.
Для местных анестетиков, содержащих вазоконстриктор, без четкого указания дозы рекомендуем вводить препарат из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка.
Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофильной части, гидрофилического амина и средней цепи. Липофи∗
ВК - вазоконстриктор
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань. Гидрофилический амин обеспечивает распад и
проникновение молекулы через интерстициальную жидкость в нерв.
Анестетики, не имеющие гидрофилического амина, применяют только
для аппликационной анестезии.
К местным анестетикам добавляют стабилизаторы, такие как сульфит,
бисульфит натрия, эдитиновая кислота (ЭДТА). Они служат для защиты анестетика от кислорода и ионов металлов.
Бактериологические добавки (парабены) могут давать аллергическую
реакцию, так как они входят в состав пищевых добавок.
Сульфиты могут вызывать аллергическую реакцию, выражающуюся в
повышении потоотделения, тахикардии, затрудненном дыхании.
Повышенное количество ЭДТА приводит к болезненному состоянию, головной боли и тошноте.
Амидные анестетики метаболизируются в печени и частично в плазме
крови. Клиницисту важно знать, что пациенты с заболеваниями печени более
чувствительны к повышенным концентрациям амидных анестетиков.
Дозирование местного анестетика не может быть основано на формулах
перерасчета доз от взрослого к ребенку определенного возраста. Не все дети в
одном и том же возрасте имеют один и тот же вес. Для определения веса рекомендуем пользоваться следующей формулой:
Пример
Х = 10 + (n × 2),
Ребенку 6 лет. Каков его вес?
Х = 10 + (6 × 2)
Вес ребенка = 22 кг
где n - количество лет
11. Осложнения при применении местных анестетиков
Местные осложнения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Отлом иглы, если иглу использовать в качестве зонда;
Боль и чувство жжения при введении препарата (вводят 1,7 мл за 1 мин.);
Парестезии при повреждении нерва;
Тризм (анестетики последнего поколения обладают миотоксическим
действием). Контрактура длится 2-3 дня;
Гематома при игнорировании аспирационной пробы;
Инфицирование при повторном применении вскрытой карпулы (ВИЧ, гепатит и др.);
Ишемия мягких тканей при введении анестетика в кровеносное русло;
Отек и некроз тканей за счет кусания слизистой после проводниковой анестезии.
Не допускается повторное применение вскрытой карпулы!
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Осложнения общего характера
1.
−
−
−
−
Обморок:
неврогенный;
соматогенный;
экстремальный;
полифакторный;
2. Коллапс;
3. Анафилактический шок.
Скорая или неотложная медицинская помощь является одной из основных проблем в стоматологической практике. Неотложную помощь оказывают
пациентам при возникновении не только острой боли, но и симптомах, ухудшающих состояние или угрожающих жизни больного.
Практически каждый врач-стоматолог сталкивается с общими осложнениями, связанными не только с непереносимостью местных анестетиков, но и в
результате других причин, вызывающих обмороки, асфиксии, коллапсы и шоки
различной этиологии.
11.1. Обморок
Обморок - острое патологическое состояние, проявляющееся в приходящей потере сознания, вегетативно-сосудистых расстройствах, иногда падении
пациента. Это состояние обусловлено развитием острой недостаточности кровообращения головного мозга и его глубокой гипоксией.
Неврогенные обмороки обусловлены эмоциональным стрессом на фоне
снижения адаптивных функций нервной системы и цереброваскулярных расстройств. Поводами для их возникновения могут быть испуг, боль, психическая
травма, двигательные и тепловые перегрузки и др.
Соматогенные обмороки возникают при некоторых соматических заболеваниях: анемиях, гемоглобинопатиях, болезнях сердечно-сосудистой системы, дыхательной недостаточности, гипогликемических состояниях.
Экстремальные обмороки обусловлены грубыми нарушениями метаболизма головного мозга, возникающими в условиях чрезвычайных экзогенных
воздействий, превосходящих адаптационные возможности организма (высотная
болезнь, пребывание на глубинах морей и др.).
Полифакторные обмороки обусловлены одновременным действием нескольких факторов описанных выше.
В практике врача-стоматолога чаще всего встречается неврогенный обморок.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиника обморока
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
быстро нарастающая слабость;
дискомфорт;
тошнота;
шум в ушах;
потемнение в глазах;
кожные покровы бледнеют;
появляется холодный липкий пот;
расслабление мышц;
наступает приходящая потеря сознания и падение больного;
♦ контакт с ребенком в это время
♦
♦
♦
♦
♦
невозможен;
пульс редкий, слабого наполнения;
артериальное давление снижено;
дыхание поверхностное;
зрачки сужены;
возможны тонические судороги и
непроизвольное мочеиспускание.
Методика оказания неотложной помощи
♦ для улучшения кровообращения и ♦ если состояние ребенка не улуч-
оксигенации головного мозга решается, показан кордиамин 25%
бенка укладывают горизонтально,
внутримышечно, разведя его в 10голову опускают ниже уровня ту20 мл физиологического раствора,
ловища, а ноги приподнимают
и вводят 0,2-0,5мл на год жизни;
♦ после выведения ребенка из обмо(положение Трендельбурга);
♦ обеспечивают
приток свежего
рока хирургическое вмешательствоздуха, дают вдохнуть пары наво можно закончить или отложить
шатырного спирта;
на будущее. Прогноз при обмороке
благоприятный.
11.2. Коллапс
Коллапс - острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким
снижением артериального давления вследствие падения сосудистого тонуса,
уменьшения сердечного выброса или в результате острого уменьшения объёма
циркулирующей крови. Коллапс сопровождается нарушением перфузии и гипоксией всех тканей и органов, снижением обмена веществ, угнетением жизненно важных функций организма.
Причиной развития коллапса могут быть болезни сердца (врожденные
пороки, миокардиты), острая кровопотеря, тяжелая интоксикация при отравлениях, инфекционных заболеваниях, нарушении регуляции сосудистого тонуса
при шоке различного происхождения, при передозировке нейролептиков, симпатолитиков и др. Патогенез коллапса сложен и в каждом случае разный.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиника коллапса
♦ быстро
♦
♦
♦
♦
♦
прогрессирующая
сла- ♦ кожа с цианотичным (землистым)
бость;
оттенком за счет скопления крови
головокружение, зябкость;
в периферических сосудах, покрышум в ушах;
та холодным, липким потом;
чувство страха;
♦ температура тела снижена;
сознание сохранено, но больной ♦ дыхание поверхностное;
безучастен к окружающему;
♦ артериальное давление 60/40 мм
пульс малый, учащенный;
рт. ст.
при усугублении коллапса
♦
♦
♦
♦
♦
затемняется сознание;
нарушается сердечный ритм;
расширяются зрачки;
исчезают рефлексы;
если не проводить экстренных мероприятий на восстановление функций
организма наступает смерть.
Всегда следует иметь в виду, что коллапс может быть составной частью
картины анафилактического шока, при котором происходят более глубокие нарушения со стороны жизненно важных органов организма
Помощь должна быть неотложной. Эффективность интенсивной терапии
зависит от времени ее начала и возможностей воздействия на причину и патогенез.
♦
♦
♦
♦
Методика оказания неотложной помощи
За это время проводят инфузию:
больного укладывают в положение
♦ глюкоза 5-10% в дозе от 20 до 60
Трендельбурга для создания усимл /кг в час (возможно введение
ленного притока крови к сердечполиглюкина, изотонического расной мышце;
укрывают одеялом или обкладытвора и др);
♦ адреналин 0,1% - 0,01 мг/кг веса
вают грелками;
измеряют частоту сердечных соили (0,1 мл на год жизни);
♦ преднизолон 2-5 мг/кг веса или
кращений, частоту дыхания и ардексазон 1 мг/кг веса.
териальное давление;
вызывают бригаду скорой медиВо всех случаях показана кислородцинской помощи.
ная терапия.
Прогноз зависит от быстрого устранения причины, необходимости восстановления гемодинамики, что приводит к благополучному исходу. Если основное заболевание носит необратимый характер и лечебные мероприятия не
эффективны, наступают необратимые изменения ЦНС и летальный исход.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.3. Анафилактический шок
Анафилактический шок - это иммунная реакция организма,
сопровождающаяся повреждением собственных тканей
В последнее время большое внимание уделяется псевдоаллергическим
реакциям, которые клинически схожи с аллергическими, но не имеют иммунологического механизма развития, в связи с чем получили название не иммунологических аллергических реакций.
В основе чисто аллергических форм заболеваний лежат различные иммунологические механизмы развития, и, в соответствии с этим, преимущественное образование тех или иных медиаторов, поэтому патогенетическая терапия
далеко не ограничивается назначением антигистаминных препаратов и должна
строиться с учетом характера иммунологической и патохимической стадий аллергического процесса.
Аллергические реакции начинаются с выключения иммунных механизмов. Основную суть реакций иммунитета составляет защита организма от генетически чужеродной информации.
Чем же отличаются реакции иммунитета и аллергии? Общее то, что повреждение тканей при аллергии вызвано иммунным механизмом, а это говорит
о том, что если нет повреждений собственных тканей в результате реакции, мы
называем эту реакцию иммунной, а если есть повреждение, то ту же самую реакцию мы называем аллергической. Таким образом, аллергическая реакция это и защита и повреждение одновременно, это и полезно и вредно для организма.
Аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения
Земного шара, причем имеются значительные колебания этой величины от 1%
до 50% и более в разных странах, районах и среди отдельных групп населения.
Причиной аллергических болезней является аллерген, условиями возникновения болезней являются определенные особенности внешней среды и состояние реактивности организма. Аллерген - это вещество, вызывающее развитие аллергической реакции. Чем отличается аллерген от антигена? Если введенное вещество вызывает аллергическую реакцию, то его называют аллергеном, а если приводит к развитию иммунной реакции - то антигеном. Однако аллергические реакции могут вызывать вещества не только антигенной природы,
но и вещества, не обладающие этими свойствами. К ним относятся лекарственные препараты, простые химические вещества (Br, I, Cr, N и др.), а также продукты небелковой природы (токсины, полисахариды и др.).
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.3.1. Классификация аллергических реакций
В последнее время распространена классификация R.A. Cooke (1930 г.). В
основу классификации положено время появления реакции после контакта с
аллергеном.
Классификация R.A. Cooke (1930 г.)
1. аллергические реакции немедленного типа;
2. аллергические реакции замедленного типа.
Реакции немедленного типа развиваются в течение 15-20 минут от начала
внедрения аллергена, а замедленного типа через 1-2 суток. Эта классификация
не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии.
Широкое распространение в мире получила классификация, предложенная Геллом и Кумбсом (1968 г.). Она основана на патогенетическом принципе,
в ее основу положены особенности иммунных механизмов.
Классификация Гелла-Кумбса (1968 г.)
1.
2.
3.
4.
Наименование типа реакции
Иммунный механизм реакции
Анафилактический
Цитотоксический
Феномен Артюса - повреждение
тканей иммунными комплексами
Гиперчувствительность
замедленного типа
IgE и реже IgG4 - антитела
IgG и IgM - антитела
IgG и IgM - антитела
Сенсибилизированные лимфоциты
Три стадии в развитии аллергических реакций
немедленного типа по А.Д. Адо (1970 г.)
1. Иммунологическая - охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм, образования антител или сенсибилизированных лимфоцитов и соединения их с повторно
поступившим или персистирующим в организме аллергеном.
2. Патохимическая - её суть заключается в образовании биологически активных медиаторов. Стимулом к их возникновению является соединение
аллергена с антителом или сенсибилизированными лимфоцитами в конце
иммунологической стадии.
3. Патофизиологическая - стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.3.2. Типы повреждений тканей
Реагиновый тип. Так его называют по виду антител - реагинов, принимающих участие в его развитии. В ответ на попадание в организм аллергена
образуются реагины, они фиксируются на тучных клетках и их аналогах в крови - базофилах и тем самым создают состояние сенсибилизации. Повторное попадание в организм того же аллергена приводит к соединению его с образовавшимися реагинами, что вызывает выброс из тучных клеток и базофилов целого
ряда медиаторов. Этот классический путь приводит к появлению немедленных
реакций, которые развиваются в первые 20 минут.
Существует дополнительный путь, когда ряд других клеток (моноциты,
эозинофилы, тромбоциты) имеют на своей поверхности рецепторы для фиксации реагинов. С этими фиксированными реагинами соединяется аллерген. В результате чего клетки высвобождают целый ряд различных медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью. Образовавшиеся и освободившиеся медиаторы оказывают как защитное, так и патогенное действие, которое
является симптомами различных заболеваний. Этот путь приводит к развитию
поздней (отсроченной) фазы аллергической реакции немедленного типа, развивающейся через 4-8 часов. Степень выраженности поздней реакции может быть
различной.
11.3.3. Клиническая картина анафилактического шока
Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет
на клиническую картину и тяжесть течения шока. Клиническая картина разнообразна. Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента
поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина.
У ребенка внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания и
судорогами, который нередко заканчивается летально. При менее тяжелом течении шока у ребенка может быть чувство жара с гиперемией кожи лица, зуд,
общее возбуждение, беспокойство, депрессия, пульсирующая головная боль,
шум в ушах, сжимающие боли за грудиной, страх смерти. Возможно развитие
отека Квинке, уртикальной сыпи, слезотечения, першения в горле, спастического кашля, заложенности носа и др.
Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов
(бронхоспазм, кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры ЖКТ со
спастическими болями по всему животу, тошнотой, рвотой, диареей, болями в
области матки с кровянистыми выделениями. Тахикардия, АД 60/40 мм рт. ст.
В течение шока могут отмечаться две, три волны с резким падением артериального давления до 60 мм рт. ст. На ЭКГ во время шока и в течение недели
после него регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда.
После перенесенного анафилактического шока существует период невосприимчивости, так называемый рефрактерный период, который длится две, три
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недели. В это время проявления аллергии исчезают или значительно снижаются. В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиническая картина последующих случаев анафилактического шока отличается от
предыдущих более тяжелым течением.
При обратном развитии шока (выхода из анафилактической реакции) может быть сильный озноб со значительным подъёмом температуры, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца.
Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций на
4-18 сутки.
Если у пациента багровое лицо (кожа), цианоз губ и ногтей, артериальная гипотония (АД < 60 мм рт. ст.), тахикардия до 140 ударов в минуту это анафилактический шок!!!
11.3.4. Оказание помощи при анафилактическом шоке
Исход анафилактического шока часто определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из
состояния асфиксии, нормализацию гемодинамики, снятие аллергической контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и
предотвращение дальнейших аллергических осложнений.
Медицинская помощь проводится четко, быстро в правильной последовательности:
Методика проведения помощи при анафилактическом шоке
1
уложить больного в горизонтальное положение с несколько приподнятым
ножным концом для усиления притока венозной крови к сердечной мышце;
2
предотвратить западение языка поворотом головы набок и фиксацией языка;
3
создать приток свежего воздуха, дать увлажненный кислород;
4
адреналин 0,1%
по 0,01 мг на кг веса, вводить внутримышечно,
внутривенно, в мышцы дна полости рта;
Не рекомендуется адреналин вводить в одно место так, как, обладая
большим сосудосуживающим эффектом, он тормозит всасывание лекарственных препаратов и собственное всасывание. Лучше вводить дробно
с интервалом 10-15 минут ( максимальная доза 5 мг)
5
преднизолон
2-5 мг на кг веса в мышцы дна полости рта
или гидрокортизон
5 мг на кг веса
При отеке легких дозу гормонов следует увеличить
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1 мл на год жизни или 1 мг на кг в час, но не более
7,5 мг на кг для купирования бронхоспазма;
в 10-20 мл физиологического раствора и вводить по
кордиамин 25%,
7
0,2-0,75 мл на год жизни, как средство борьбы с со2 мл
судистым коллапсом;
по 2 мг на кг веса внутривенно только после нормализации артериального давления так, как препа8 лазикс 1%
рат ведет к потере плазмы и усилению гипотонии;
9 реланиум 0,5%
по 0,1-0,3 мг на кг веса
Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления
показателей гемодинамики так, как они могут оказывать гипотензивное
действие. Их вводят, в основном, для снятия кожных проявлений, они не
являются средством спасения жизни больного и не оказывают немедленного действия.
изотонический
количество вводимой жидкости контролируется
10 раствор (кристалвеличиной артериального давления
лоидные препар.)
реополиглюкин,
реоглюкин, желаколичество вводимой жидкости контролируется
11
величиной артериального давления
тиноль (коллоидные препараты)
6
эуфиллин 2,4%
При остановке сердца и дыхания рекомендовано внутрисердечное введение в одном шприце, но не более 1 мл
12
атропин 0,1%
адреналин 0,1%
0,1 мл на год жизни
0,1 мл на год жизни
При необходимости начать реанимационные мероприятия:
13
14
15
закрытый массаж сердца (рис. 27)
искусственное дыхание рот в рот или рот в нос (рис. 28)
интубацию, коникотомию, трахеотомию (рис. 29)
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 27. Закрытый массаж сердца: а) новорожденному; б) ребенку до 5 лет.
Рис. 28. Искусственное дыхание: рот в рот; рот в нос.
Рис. 29. а) интубация; б) нижняя трахеотомия; в) коникотомия.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.4. Крапивница
Развивается вследствие выброса гистамина, метаболитов арахидоновой
кислоты и факторов активации тромбоцитов. Стимулируя рецепторы в поверхностных кровеносных сосудах, расширяют капилляры, изменяют проницаемость сосудистой стенки, вызывая эритему, зуд и отек - изменения, характерные для крапивницы.
Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных
участков, а иногда всей поверхности. Затем на местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью кожи. Величина
элементов сыпи различна - от булавочной головки до гигантских размеров. Они
могут располагаться отдельно или, сливаясь, образовывать крупные элементы с
фестончатыми краями.
Длительность острого периода - от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжительность ее
превышает 5-6 недель, заболевание переходит в хроническую форму.
Клиническая картина острой крапивницы представляет собой остро возникающий отек сосочкового слоя дермы, характеризуется сыпью с последующим образованием волдырей.
Приступ острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, подъемом температуры тела до 38-39ºС, тошнотой, рвотой, болью в суставах, снижением артериального давления.
Методика лечения при появлении симптомов крапивницы
♦ прекратить введение препарата;
♦ внутривенное, медленное введение антигистаминных препаратов,
имеющихся в наличии:
- димедрол 1% по схеме (см. выше);
- супрастин 2% по схеме;
- преднизолон в мг/кг (см. выше);
♦ при выраженном снижении артериального давления применяют адреналин 0,1% по схеме (см. выше).
Как правило, симптомы лекарственной крапивницы прекращаются
сразу после оказанного лечения, но иногда необходима госпитализация
ребенка
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.5. Ангионевротический отёк Квинке
Отек Квинке, острая аллергическая реакция, рассматривается как одна из
форм крапивницы. Остро возникающий отек Квинке относят к аллергическим
состояниям, требующим неотложной помощи. Отек Квинке и крапивница - два
аллергических заболевания единой этиологии и патогенеза. Как правило, клинически они сочетаются друг с другом.
Ангионевротический отек относится к местным аллергическим реакциям
немедленного типа. При образовании комплексов антиген + антитело происходит выброс медиаторов аллергии из тучных клеток. В артериолах, капиллярах и
венулах глубоких слоев кожи, подкожной соединительной ткани, слизистых
оболочек и тканей внутренних органов возникают обширные и глубокие повреждения, в этих участках возникает расширение сосудов, изменяется проницаемость их стенок, появляется ограниченный аллергический отек.
Отек Квинке чаще развивается на фоне крапивницы. Кожные покровы
гиперемированы, отек развивается быстро, внезапно, локализуется в рыхлой
жировой клетчатке и коже (веки, губы, половые органы, лицо, грудная клетка,
конечности). Кожа над местом отека напряжена, характерна асимметричность
локализации. В отличие от крапивницы, при отеке Квинке кожного зуда не бывает, так как процесс локализуется в подкожном слое. Не распространяясь на
чувствительные окончания кожных нервов.
Отек держится несколько часов или несколько дней, может рецидивировать, при этом поражаются одни и те же области тела. Степень выраженности
отеков может быть различной. При резко выраженном отеке лицо одутловато,
напоминает маску, отечны щеки, губы и веки. Из-за отека век глаза почти закрыты. Возможен отек в области гортани. При отеке гортани отмечается охриплость голоса, «лающий» кашель, нарастает затрудненное дыхание с одышкой
инспираторного, а затем инспираторно-экспараторного характера. Дыхание
становится шумным, цвет лица приобретает синюшность, затем резко бледнеет.
Больные беспокойные, при распространении отека на слизистую оболочку трахеи и бронхов развивается клиника бронхиальной астмы.
При легкой и средней степени тяжести отек гортани держится от часа до
суток. При стихании острого периода некоторое время сохраняется осиплость
голоса, боли в горле, затрудненное дыхание, в легких прослушиваются сухие и
влажные хрипы. Отек Квинке требует незамедлительной интенсивной терапии,
вплоть до трахеостомии.
При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные
мозговые оболочки, что проявляется развитием менингеальных симптомов (таких как ригидность затылочных мышц), резкой головной боли, рвоты, иногда
судорог.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика лечения при отёке Квинке
♦ немедленно прекратить введение ♦ дегидратационная терапия прово-
препарата, вызвавшего отек;
дится внутривенным введением
♦ ввести внутривенно медленно анмочегонных препаратов: фурасетигистаминные препараты;
мид 2 мг на кг веса внутривенно;
♦ ввести
внутривенно медленно ♦ при явлениях нарастающей асфикгормональные лекарственные весии показано проведение коникощества;
томии или трахеостомии с отса♦ при выраженном снижении артесыванием слизи из дыхательной
риального давления вводят сосутрубки и проведение оксигенотедосуживающие средства - адренарапии;
лин 0,1%, эфедрин 5%, мезатон ♦ показана госпитализация.
1%;
Принцип лечения больных с отеком Квинке такой же, как и при лечении
крапивницы. При любой локализации отека необходимо вывести больного из
состояния острой аллергической реакции, так как имеется опасность дальнейшего распространения отека с возможным поражением жизненно важных органов.
11.6. Эпилепсия
Хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое в
зависимости от особенностей патологического процесса характеризуется повторными судорогами разной клинической структуры.
В стоматологическом кабинете в ответ на вмешательство (реакция на
боль, неблагоприятный эмоциональный фон) у этих пациентов возможно развитие больших эпилептических припадков. Развитию припадка могут способствовать: шум, яркий свет, ограничение подвижности, страх перед стоматологическим вмешательством, поэтому очень важно таким пациентам подобрать
соответствующую медикаментозную подготовку и предупредить их о необходимости приема противоэпилептических лекарств накануне и в день посещения
стоматолога. Перед вмешательством необходимо проконсультироваться с психоневрологом. Обезболивание должно быть полным, так как боль может провоцировать развитие приступа. В то же время необходимо помнить, что противоэпилептические средства ускоряют метаболизм местных анестетиков, тем
самым, укорачивая их действие.
Перед вмешательством необходимо принять меры профилактики: внутримышечное или внутривенное введение реланиума 0,5% - 0,1 мл/год
жизни
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Перед припадком эпилепсии отмечается стереотипная, очень короткая
аура - предвестник эпилептического припадка, проявляющийся ложным восприятием действительности, появлением чувства страха, головокружением,
чувством замирания сердца и т.д. Аура строго индивидуальна у каждого больного. Наступает потеря сознания, тонические судороги, сменяются клоническими. Больной падает, при этом нередко издает громкий крик.
Лицо бледное, с отчетливой синюшностью. Зрачки расширены, на свет не
реагируют. На протяжении развернутой тонической фазы судорог видно выраженное напряжение мышц лица, конечностей и туловища. Одновременно наступает спазм дыхательной мускулатуры с остановкой дыхания. Клоническая
фаза очень часто сопровождается прикусыванием языка и выделением пены
изо рта, окрашенной кровью. Вследствие напряжения мышц живота и нарушения стабильного тонуса сфинктеров обычно происходит непроизвольное мочеиспускание, а иногда и дефекация.
Приступ длится 2-3 минуты, сменяясь коматозным состоянием, переходящим в глубокий сон. После возвращения сознания больной испытывает вялость, разбитость, головные боли, боли в мышцах.
Методика оказания помощи при эпилепсии
при возникновении приступа врач должен сделать все необходимое с целью
предохранения больного от ушибов
♦ уложить на горизонтальную поверхность с повернутой на бок головой;
♦ ввести роторасширитель для предупреждения прикусывания языка;
♦ расстегнуть одежду для облегчения дыхания;
если имеется тенденция к повторному приступу необходимо внутривенное
введение лекарственных препаратов:
♦ реланиум 0,5% - 0,1 мл/год жизни, разведенном в 10-20 мл физиологиче-
ского раствора;
♦ аминазин 2% - 0,1 мл/год жизни, разведенном в 10-20 мл физиологическо-
го раствора;
показана госпитализация ребенка в неврологический стационар
11.7. Асфиксия
Асфиксия является острым патологическим состоянием, которое возникает при недостатке кислорода и накоплении углекислоты в организме ребенка.
При травмах в ЧЛО асфиксия развивается преимущественно в результате механических препятствий в дыхательных путях. Асфиксии бывают следующих видов:
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. дислокационная - при смещении поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани, верхней челюсти и мягкого неба);
2. обтурационная - вследствие закупорки дыхательных путей инородными телами, осколками костей и зубов, сгустками крови и т.д.;
3. стенотическая - от сдавления и сужения дыхательной трубки вследствие воспалительного отека, кровоизлияния в эмфиземы языка, дна полости рта, мягкого неба, зева и глотки;
4. клапанная - за счет образования клапана из лоскутов разорванного
мягкого неба, реже мягких тканей языка и лица;
5. аспирационная - от затекания и засасывания крови, слизи, рвотных
масс в дыхательные пути.
Симптомы и течение: в зависимости от причины асфиксия развивается
внезапно, постепенно или приступообразно. Положение тела вынужденное, голова наклонена вперед и книзу. Рот открыт, язык выступает наружу. Лицо
бледное, губы цианотичны, дыхание затруднено, шумное, со свистом. Больной
возбужден, глаза выражают страх. При быстро протекающей асфиксии дыхание
ускоряется и углубляется, лицо становится цианотичным, возбуждение сменяется потерей сознания, остановкой дыхания и сердца. Быстро наступает
смерть. После асфиксии часто развиваются аспирационные пневмонии. Асфиксия на фоне травмы способствует развитию травматического шока.
Методика оказания помощи при асфиксии
♦ необходимо
выявить
причины ♦ для надежного освобождения проудушья;
света дыхательных путей, особен♦ придать больному удобное полоно при опасности смещения языка
жение;
кзади, можно применить S♦ удалить механические препятстобразные воздуховоды;
вия для доступу воздуха в легкие: ♦ больным без самостоятельного
дыхания проводят реанимацию с
чужеродные тела, сгустки крови,
применением искусственного дыслюну, рвотные массы;
♦ язык извлекается наружу и при
хания и массажа сердца (рис. 27необходимости
фиксируется
28);
♦ при невозможности восстановлебулавкой к воротничку сорочки;
ния проходимости дыхательных
путей прибегают к срочным методам дыхательной реанимации конико- или трахеотомии (рис. 29-31).
Коникотомия проводится экстренно на месте происшествия без помощников и специальных инструментов.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика проведения коникотомии
Коникотомия применяется у взрослых и детей
старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится
пункционная коникотомия. Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией,
так как:
• в этом месте трахея расположена наиболее
близко к кожному покрову;
• нет крупных сосудов и нервов;
• манипуляция относительно проста в исполнении.
Подготовьте для коникотомии
• Перчатки стерильные (если есть).
• Раствор йода или спирт (если есть).
• Режущий предмет, скальпель, нож.
• Полую трубку, плоский тупой предмет.
• Бинт или пластырь (если есть).
Порядок выполнения коникотомии
• Наденьте перчатки.
• Обработайте шею йодом или спиртом.
• Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз
вдоль срединной линии. Следующий выступ перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими
хрящами и будет являться конической связкой
(рис. 31).
Внимание: Анатомическая особенность: у женщин легче определяется перстневидный хрящ.
• Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами
левой руки (для левшей - наоборот).
• Пальцами правой руки захватите режущий ин-
•
•
•
•
струмент на два сантиметра от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.
Правой рукой сделайте поперечный разрез,
одномоментно рассеките кожу и коническую
связку.
Раздвиньте края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля).
Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте
ее бинтом или пластырем. Если нет полой
трубки, можно воспользоваться тупым концом
скальпеля, вставить его в разрез и развернуть
на 90 градусов.
При отсутствии самостоятельного дыхания
проводить искусственное дыхание в трубку
или отверстие.
71
Рис. 30. Методика проведения коникотомии. Пояснения в тексте.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 31. Расположение конической связки:
1 - щитовидный хрящ;
2 - коническая связка;
3 - перстневидный хрящ.
Трахеотомия. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомии, в зависимости от того, проводится ли она над перешейком щитовидной железы, на уровне
перешейка или под ним.
Методика проведения трахеотомии
♦ под местной анестезией произво- ♦ между
♦
♦
♦
♦
♦
дится разрез строго по средней линии кожи от персневидного хряща к
яремной вырезке, т.к. здесь мало
сосудов и ближе расположена трахея;
кожу и подкожно-жировую клетчатку рассекают до поверхностной
фасции шеи;
разрез увеличивают расширителями;
по средней линии рассекается соединительнотканная оболочка;
расположенные с двух сторон грудино-щитовидная
и
грудиноподъязычная мышцы раздвигают
тупым путем и подходят к претрахеально расположенной рыхлой соединительной ткани;
перешеек щитовидной железы отодвигают;
♦
♦
♦
♦
72
трахеальными кольцами
вводится 0,2-0,3 мл 5% раствора
дикаина, который попадает в просвет трахеи и анестезирует её слизистую оболочку;
далее рассекаются второе и третье
трахеальные кольца и слизистая
оболочка передней стенки трахеи
(скальпель не должен проникать
глубже, чем на 0,5-1,0 см, чтобы не
повредить заднюю стенку трахеи).
При открытии просвета трахеи слышен свист воздуха;
в отверстие вводят канюлю у детей
размером 5-8 мм;
канюлю через боковые отверстия
привязывают на шею, чтобы она не
выскочила при приступах кашля;
периодически проводят санацию
трахеи.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 1
СХЕМА
ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ
Препараты
Дозы в зависимости от возраста
до 6 ме- 6-12 ме1-3 года 4-7 лет
сяцев
сяцев
адреналин 0,1% раствор в мышцы
0,1-0,15
0,2
0,2-0,3
0,3
дна полости рта, 0,01 мг на кг веса
преднизолон мг/кг веса в мышцы
1-5
1-5
1-5
1-5
дна полости рта
глюкоза 5-10%, физ. раствор 20
мл/кг в час в/в
димедрол 1% в мл
0,1
0,15
0,2
0,3
оксигенотерапия
адреналин 0,1% раствор в мышцы
0,1-0,15
0,2
0,2-0,3
0,3
дна полости рта, 0,01 мг на кг веса
преднизолон в мг/кг, в/в
1-5
1-5
1-5
1-5
допамин 0,5% до 8 мкг/кг в минуту
оксигенотерапия
адреналин 0,1% в мышцы дна полости рта, 0,01 мг/кг веса (до 5 мг)
дексазон в мг на кг веса
1
1
1
1
оксигенотерапия
адреналин 0,1% в мышцы дна полости рта, 0,01 мг/кг веса до 5 мг
эуфиллин 2,4% в мл/год жизни в/в
Далее 1 мг / кг в час, но не более 7,5
течение 20 минут в 10-20 мл физ.
мг/ кг веса.
раствора
отек легких
увеличить дозу глюкокортикоидов
1-5
1-5
1-5
1-5
оксигенотерапия через спирт
лазикс 1% в мг/кг массы в/в, но не
2
2
2
2
более 120 мг.
кордиамин 25% р-р в мл, вводить
0,1
0,15
0,2-0,3
0,3-0,4
в/м или в/в в 10-20 мл физ.раствора
судорожный синдром
реланиум 0,5% р-р в мл/год жизни
или 0,3-0,5 мг/кг в 5 мл физ.раствора 0,1-0,2
0,1-0,2
0,1-0,2
0,1-0,2
в/в медленно
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Эффекта нет. Больного уложить на твердую поверхность, приподнять
ноги, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. При необходимости начать реанимацию:
1. закрытый массаж сердца (у детей до 2-х лет двумя пальцами, до 10 лет одной рукой);
2. искусственное дыхание рот в рот или рот в нос;
3. интубация, коникотомия или трахеотомия.
При остановке сердца внутрисердечно ввести:
атропин 0,1% - 0,1 мл на год жизни или
адреналин 0,1% - 0,1 мл на год жизни ребенка.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 2
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
(краткая характеристика)
1. Адреналина гидрохлорид (синоним эпинефрин)
Адреномиметик, возбуждающий α- и β-адренорецепторы. Действуя на
α1-адренорецепторы, суживает сосуды брюшной полости, кожи и слизистых
оболочек, повышает кровяное давление. Возбуждая β2-адренорецепторы периферических сосудов (скелетная мускулатура, мышца сердца), адреналин вызывает их расширение, в связи с чем его прессорное действие может сменяться
небольшой гипотензией. Стимулируя β1-адренорецепторы сердца, усиливает и
учащает сердечные сокращения, но из-за повышения кровяного давления рефлекторно возбуждает центр блуждающих нервов, вызывая угнетение сердечной
деятельности, кратковременную брадикардию.
Разнонаправленные влияния на сердце могут стать причиной возникновения сердечных аритмий, особенно в условиях гипоксии. Возбуждая αадренорецепторы, адреналин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, устраняя бронхоспазм. Кроме того, адреналин расширяет зрачки, сокращает трабекулы селезенки и миометрий, снижает моторику желудочно-кишечного тракта,
но сфинктеры сокращает. Препарат активизирует тканевой обмен, повышает
содержание сахара в крови и увеличивает содержание свободных жирных кислот.
При введении внутрь адреналин разрушается в желудочно-кишечном
тракте и печени. Вводится инъекционно, действует кратковременно, т.к. происходит его быстрый нейрональный захват, а также разрушение моноаминоксидазой.
Адреналин добавляют к местноанестезирующим растворам для усиления
и пролонгирования их действия, а также уменьшения послеоперационных кровотечений, поскольку большинство анестетиков сосуды расширяют. Широко
используется адреналин и как препарат неотложной помощи при различных аллергических реакциях немедленного типа (анафилактический шок, бронхоспазм, отек гортани и т.д.), при гипогликемической коме.
Побочное действие: может вызывать нарушение сердечного ритма, тахикардию, повышение кровяного давления, появление боли в области сердца,
беспокойство, тремор.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1% раствора.
2. Аминазин (синоним хлорпромазин)
Нейролептик. Оказывает антипсихотическое, седативное, противорвотное, гипотермическое, спазмолитическое, миорелаксантное, противогистаминное действие, потенцирует эффект средств для наркоза, снотворных, анальгетиков, снижает секрецию слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез,
уменьшает двигательную активность, обладает м-холиноблокирующим эффектом, снижает артериальное давление, вызывает тахикардию.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Применяется для снятия психомоторного возбуждения и для премедикации перед стоматологическим вмешательством и потенцирования наркоза.
Побочное действие: аллергические реакции, гипотензия (вплоть до ортостатического коллапса), тошнота, рвота, гепатит, депрессия, фотосенсибилизация.
Форма выпуска: драже по 0,025 и 0,05 г; таблетки, покрытые оболочкой,
для детей по 0,01 г; ампулы по 1,2 и 5 мл 2,5% раствора.
3. Аммиака раствор (синоним нашатырный спирт)
При вдыхании рефлекторно возбуждает дыхательный центр. Применяется
при обмороке.
Форма выпуска: флаконы по 10, 40 и 100 мл 10% раствора; ампулы по 1
мл 10% раствора.
4. Анальгин (синоним метамизол натрия)
Ненаркотический анальгетик. Оказывает выраженное болеутоляющее,
жаропонижающее и противовоспалительное действие.
Применяется при зубной, головной, невралгической, суставной и мышечной болях. Может использоваться для премедикации перед стоматологическими вмешательствами. При высокой температуре препарат может быть применен в качестве жаропонижающего средства.
Побочное действие: аллергические реакции, при длительном применении
угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз).
Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,5 г; 25% и 50% растворы в ампулах по 1-2 мл.
5. Атропина сульфат
М-холиноблокатор. Снижает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных и потовых желез, расслабляет гладкую мускулатуру, снимает вагусный
рефлекс на сердце, вызывает тахикардию, расширяет зрачок, повышает внутриглазное давление, возбуждает центральную нервную систему, в том числе дыхательный центр. Применяется для премедикации перед стоматологическими
вмешательствами (уменьшает саливацию и предупреждает осложнения, связанные с возбуждением блуждающего нерва - бронхоспазм и угнетение сердечной
деятельности), при атриовентрикулярной блокаде, спазмах гладкой мускулатуры.
Побочное действие: сухость в полости рта, мидриаз, нарушение аккомодации, тахикардия, головокружение, атония кишечника и мочевого пузыря.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1% раствора.
6. Глюкоза
Повышает энергетические запасы организма и улучшает трофику тканей.
Применяется при гипогликемической коме, шоке, коллапсе, декомпенсации
сердечной деятельности.
Форма выпуска: в виде 5% раствора для инъекций во флаконах по 400 мл;
40% раствора в ампулах по 10-20 мл или во флаконах по 200 мл.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Дексаметазон (синоним дексазон)
Синтетический глюкокортикоидный препарат, обладающий выраженным
противовоспалительным, противоаллергическим, десенсибилизирующим, противошоковым и иммунодепрессивным действием.
Применяется при аллергических реакциях, бронхиальной астме, анафилактическом шоке, ангионевротическом отеке, тяжелых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Побочное действие: повышение артериального давления, отеки, лунообразное лицо, остеопороз, гипокалиемия, алколоз, синдром Иценко-Кушинга,
подавление секреции коры надпочечников, гипергликемия, иммунодефицит.
Форма выпуска: таблетки по 0,0005 г; ампулы по 1 мл раствора, содержащего 4 мг дексаметазона (в виде натрия фосфата).
8. Диазепам (синонимы реланиум, седуксен, сибазон)
Транквилизатор бензодиазепинового ряда. Снимает страх, волнение, напряжение, оказывает успокаивающее, миорелаксантное, противосудорожное
амнестическое действие, потенцирует эффект снотворных и болеутоляющих
прапаратов, способствует наступлению сна.
Применяется для премедикации перед стоматологическими вмешательствами, для купирования психомоторного возбуждения.
Побочное действие: вялость, мышечная слабость, сонливость, атаксия,
замедление двигательных реакций, сухость в полости рта, головокружение. диплопия, аллергические реакции.
Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл.
9. Димедрол (синоним дифенгидрамин).
Антигистаминное средство, блокирующее Н1-гистаминовые рцепторы.
Оказывает противоаллергическое, успокаивающее, местноанестезирующее,
спазмолитическое, умеренное ганглиоблокирующее, противорвотное и снотворное действие.
Применяется при аллергических заболеваниях (крапивница, сенная лихорадка, ангионевротический отек и т.д.), аллергических реакциях на прием лекарственных препаратов, для проводниковой и инфильтрационной анестезий у
пациентов с аллергией на все местно-анестезирующие препараты.
Побочное действие: сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль, слабость, возбуждение, спутанность сознания, тошнота, кратковременное онемение слизистой оболочки полости рта.
Форма выпуска: таблетки по 0,2, 0,03, 0,05 г; 1% раствор в ампулах по 1 мл.
10. Дипразин (синоним пипольфен)
Антигистаминное средство, блокирующее Н1-гистаминовые рецепторы.
Оказывает выраженное противоаллергическое, седативное, снотворное действие, потенцирует эффект наркозных, снотворных, болеутоляющих и местноанестезирующих средств. Обладает местно-анестезирующим действием, снижает температуру тела, предупреждает рвоту.
Применяется при аллергических заболеваниях, в том числе аллергических
реакциях на лекарственные препараты, для премедикации, для предупреждения
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рвоты, для проводниковой и инфильтрационной анестезий при аллергии на все
местные анестетики.
Побочные действия: сонливость, сухость во рту, слабость, головокружение, при в/в введении возможно значительное снижение артериального давления, тошнота, головная боль, кратковременное онемение слизистой оболочки
полости рта.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г; драже по 0,025 и 0,05 г; 2,5% раствор в ампулах по 1 мл.
11. Кальция хлорид
Препарат восполняет дефицит ионов кальция, необходимых для сокращения поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, деятельности сердечной
мышцы, формирования костной ткани, свертывания крови. Уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, гемостатическое действие.
Применяется при воспалительных и аллергических заболеваниях, в комплексной терапии анафилактического шока, для повышения свертываемости
крови, при недостаточности функции паращитовидных желез, в комплексной
терапии множественного кариеса.
Побочное действие: чувство жара при в/в введении. В редких случаях тошнота, рвота, диарея, замедление пульса.
Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 5 и 10 мл; 5% и 10% раствор
для приема внутрь.
12. Коргликон
Препарат, содержащий сумму гликозидов ландыша. Усиливает сердечные
сокращения, относительно мало влияние на их частоту и проводимость по пучку Гиса.
Применяется при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной
тахикардии.
Побочное действие: при превышении дозы - тошнота, рвота, нарушение
сердечного ритма (экстрасистолия, диссоциация ритма).
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора.
13. Кордиамин
Аналептик, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, стимулирует дыхание, повышает периферическое сопротивление сосудов и кровяное давление.
Применяется при острых и хронических расстройствах кровообращения,
сердечной слабости и угнетении дыхания.
Форма выпуска: ампулы по 1 и 2 мл; флаконы по 15 мл раствора для
приема внутрь; шприц-тюбик по 1 мл.
14. Магния сульфат
Оказывает седативное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое, слабительное и желчегонное действие.
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Применяется при гипертонических кризах, спазмах гладкой мускулатуры,
судорогах, как слабительное и желчегонное средство (внутрь).
Форма выпуска: ампулы по 5, 10 и 20 мл 25% раствора; порошок.
15. Папаверина гидрохлорид
Миотропный спазмолитик. Снижает тонус гладкой мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.
Применяется при спазме коронарных и мозговых сосудов, гипертонических кризах, эндартериите, спазмах гладкой мускулатуры кишечника, бронхов,
желче- и мочевыводящих путей.
Побочное действие: тошнота, запор, сонливость, потливость, гипотония,
желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.
Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; 2% раствор в ампулах по 2 мл.
16. Полиглюкин
Плазмозамещающий противошоковый препарат, полученный на основе
декстрана.
Применяется при шоке и значительной потери крови.
Побочное действие: аллергические реакции.
Форма выпуска: флаконы по 100, 200, 400 мл и в полиэтиленовых емкостях по 250 и 500 мл.
17. Преднизолон
Синтетический глюкокортикоидный препарат. По фармакологическим
эффектам, показаниям к применению и осложнениям близок к дексаметазону,
но уступает последнему в активности (см. Дексаметазон).
Форма выпуска: таблетки по 0,005 г; ампулы по 1мл, содержащему 30 мг
преднизолона.
18. Реополиглюкин
Плазмозамещающий противошоковый препарат на основе декстрана.
Уменьшает агрегацию форменных элементов крови, снижает ее вязкость, обладает детоксикационным действием.
Применяется при шоке, нарушениях капиллярного кровотока,
интоксикациях.
Форма выпуска: герметически укупоренные флаконы по 100, 200 и 400 мл.
19. Строфантин
Сердечный гликозид. По фармакологическим эффектам, показаниям к
применению и побочным действиям сходен с коргликоном (см. Коргликон).
20. Супрастин
Антигистаминный препарат по фармакологическому действию, показаниям к применению и побочному действию сходен с димедролом (ст. Димедрол).
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21. Фуросемид (синоним лазикс)
Активное быстродействующее мочегонное средство, обладает антигипертензионным эффектом.
Применяется при отеках различного происхождения, отеке легких, мозга,
гипертонических кризах.
Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, гиперемия и зуд кожи, гипотония, обратимое ухудшение слуха, головокружение, головная боль, парестезии. Возможно развитие гипокалиемии, гипергликемии, гиперкальциурии.
Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; ампулы по 2 мл 1% раствора.
22. Этаперазин (синоним перфеназин)
Нейролептик с выраженным противорвотным эффектом. Оказывает антипсихотическое, седативное, миорелаксирующее действие, потенцирует эффект
наркозных, снотворных и болеутоляющих средств. Гипотермическая, адреноблокирующая и холинолитическая активность меньше, чем у аминазина.
Применяется в основном как противорвотное, противотошнотное и противоикотное средство.
Побочное действие: сонливость, вялость, заторможенность, экстрапирамидные расстройства, снижение кровяного давления, тахикардия, диспепсия,
аллергические реакции.
Форма выпуска: таблетки и драже по 0,025 г; 2,5% раствор в ампулах по 1 мл.
23. Эуфиллин (синоним аминофиллин)
Спазмолитическое и сосудорасширяющее средство, тормозит агрегацию
тромбоцитов, расслабляет мускулатуру бронхов, оказывает диуретический эффект.
Применяется при бронхиальной астме и бронхоспазмах, сердечной астме,
стенокардии, нарушении мозгового кровообращения, инсульте.
Побочное действие: при приеме внутрь - диспепсические явления, при
быстром внутривенном введении - головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, резкое снижение кровяного давления.
Форма выпуска: таблетки по 0,15 г; 24% раствор в ампулах по 1 мл и
2,4% раствор в ампулах по 10 мл.
24. Эффедрина гидрохлорид
Возбуждает α- и β-адренорецепторы, по действию сходен с адреналином,
действует слабее и длительнее. Проникает через гематоэнцефалический барьер,
возбуждает ЦНС.
Применяется при бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, для
повышения кровяного давления и стимуляции дыхания, местно - как сосудосуживающее средство.
Побочное действие: сердцебиение, тошнота, дрожание конечностей, задержка мочи, бессонница, усиленное потоотделение, нервное возбуждение.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г; 5% раствор в ампулах по 1 мл.
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 3
Тесты для проверки полученных знаний
01
02
03
04
05
06
07
Корень зуба расширен в нёбно-губном направлении. Верхушка корня
слегка изогнута в губную сторону. Полость зуба широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один корневой канал. Назовите зуб, для которого характерен такой корень.
1. верхний боковой резец;
2. нижний боковой резец;
3. верхний центральный резец;
4. нижний центральный резец.
Корень конусообразный с латеральным отклонением верхушки. На поперечном разрезе канал имеет форму овала. Вестибулярная поверхность
корня уплощена, имеет продольную бороздку. Назовите зуб, для которого характерен такой корень.
1. нижний боковой резец;
2. верхний клык;
3. нижний клык;
4. нижний центральный резец.
Пульпа временного зуба соответствует незрелой соединительной ткани
в период своего развития:
1. первый;
2. второй;
3. третий;
4. четвёртый.
Второй период развития пульпы временного зуба называется:
1. периодом функциональной зрелости;
2. периодом развития функциональной активности;
3. периодом угасания функциональных свойств.
Наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе временного зуба наблюдается в период:
1. развития функциональной активности;
2. функциональной зрелости;
3. в оба периода.
В пульпе временного зуба коллагеновые волокна присутствуют:
1. во все периоды развития пульпы;
2. в период угасания функциональных свойств пульпы;
3. в периоды функциональной зрелости и угасания функциональных свойств пульпы.
Слой одонтобластов в период функциональной зрелости пульпы временного зуба хорошо выражен:
1. и в корневой и в коронковой части;
2. в коронковой части;
3. в корневой части.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Формирование корней первых временных моляров заканчивается в возрасте:
1. 2-х лет;
3. 4-х лет;
2. 3-х лет;
4. 5-ти лет.
Рассасывание корней временных клыков начинается в возрасте:
1. 5-ти лет;
3. 7-ми лет;
2. 6-ти лет;
4. 8-ми лет.
Формирование корней временных центральных резцов заканчивается в
возрасте:
1. 1-го года;
3. 3-х лет;
2. 2-х лет;
4. 4-х лет.
Рассасывание корней временных боковых резцов начинается в возрасте:
1. 4-х лет;
3. 6-ти лет;
2. 5-ти лет;
4. 7-ми лет.
Пульповая полость временных моляров находится:
1. в поддесневой части коронки зуба;
2. в под- и наддесневой частях коронки зуба;
3. в наддесневой части коронки зуба.
В области бифуркации корней дно полости временного зуба:
1. плоское, с небольшим количеством парапульпарных дентинных
канальцев;
2. выпуклое, с небольшим количеством парапульпарных дентинных
канальцев;
3. плоское, с множеством парапульпарных дентинных канальцев;
4. выпуклое, с множеством парапульпарных дентинных канальцев.
Во временных зубах отмечается более разветвлённая сеть корневых каналов, чем в постоянных:
1. да;
2. нет;
3. только во временных молярах;
4. только во временных резцах.
Временные моляры иногда имеют по два канала в каждом корне:
1. да;
2. нет;
3. только на нижней челюсти;
4. только на верхней челюсти.
Зона прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция называется:
1. первичным дентином;
2. вторичным дентином;
3. третичным дентином;
4. четвертичным дентином.
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
18
19
20
21
22
23
Третичный дентин во временных зубах:
1. практически не образуется;
2. образуется во все периоды развития зуба;
3. образуется лишь в период стабильного существования;
4. образуется лишь в период формирования корня.
Инфицирование пульпы гематогенным путём при тяжёлом течении острого инфекционного заболевания ребёнка:
1. невозможно;
2. возможно лишь во временных зубах;
3. возможно лишь в постоянных зубах;
4. возможно и в постоянных и во временных зубах.
Ятрогенный пульпит при перегреве пульпы во время препарирования
зуба возникает при повышении температуры:
1. не менее, чем на 5ºС;
2. не менее, чем на 10ºС;
3. не менее, чем на 20ºС;
4. не менее, чем на 30ºС.
Острый пульпит временного зуба с вовлечением в процесс периодонта
или регионарных лимфатических узлов имеет место в классификации
пульпитов по:
1. П.Форду;
2. Т.Ф. Виноградовой;
3. Е.М. Гофунгу;
4. Е.М. Гофунгу в модификации ММСИ
В настоящее время на кафедре детской стоматологии КГМА для систематизации заболеваний пульпы у детей применяется классификация:
1. П. Форда;
2. Т.Ф. Виноградовой
3. Е.М. Гофунга;
4. Е.М. Гофунга в модификации ММСИ.
Хронический пульпит временного зуба протекает при наличии:
1. только глубокой кариозной полости;
2. как глубокой, так и неглубокой кариозной полости;
3. только неглубокой кариозной полости.
Хронические пульпиты временных зубов:
1. не сопровождаются деструктивными изменениями кости со стороны околозубных тканей;
2. сопровождаются только изменениями костной ткани в области
бифуркации;
3. сопровождаются изменениями костной ткани и остеопорозом замыкательной контактной пластинки лунки зуба в области бифуркации;
4. сопровождаются только остеопорозом замыкательной контактной
пластинки лунки зуба в области бифуркации.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Надёжным диагностическим методом определения состояния пульпы
временного зуба служит:
1. её обнажение;
2. ЭОД;
3. рентгенография.
В первую очередь инфекция из воспалённой пульпы временного зуба
проникает в:
1. периапикальную область;
2. в межкорневую область.
Во временных зубах острый частичный пульпит встречается:
1. исключительно редко;
2. часто в период восходящего развития;
3. часто в период стабильного существования;
4. часто в период инволюции.
Острые формы пульпита временного зуба чаще диагностируют у детей:
1. крепких, здоровых, редко болеющих;
2. часто болеющих, имеющих хронические заболевания;
3. возникновение острых форм пульпитов не зависит от общесоматического здоровья.
Острые формы и обострение хронических форм пульпита временных
зубов явлениями острого периодонтита:
1. не сопровождаются;
2. сопровождаются.
Для декомпенсированной формы течения кариеса характерно развитие
воспаления пульпы временного зуба как:
1. первично хронического процесса;
2. острого процесса.
Первично хронические процессы в пульпе временного зуба могут протекать:
1. со вскрытой полостью зуба;
2. с невскрытой полостью зуба;
3. ответы 1 и 2.
Корневая пульпа временного зуба соответствует незрелой соединительной ткани в период:
1. развития функциональной активности пульпы;
2. функциональной зрелости пульпы;
3. угасания функциональных свойств пульпы.
Жизнеспособность пульпы временного зуба в период инволюции сохраняется благодаря:
1. хорошей разветвлённости сети кровеносных и лимфатических сосудов;
2. большому количеству созревших фибробластов;
3. резорбирующему органу;
4. ответы 1 и 2;
5. все ответы правильные.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
34
35
36
37
Восстановите правильную последовательность действий при применении метода девитальной ампутации:
1. ампутация коронковой пульпы
____
2. девитализация пульпы
____
3. промывание полости зуба
____
4. высушивание полости
____
5. раскрытие полости зуба
____
6. наложение постоянной пломбы
____
7. наложение р/ф пасты
____
8. наложение изолирующей прокладки
____
9. наложение прокладки из водного дентина
____
10 наложение р/ф жидкости
____
Болевая реакция на перкуссию при пульпите временного зуба обусловлена:
1. вовлечением в воспалительный процесс тканей периодонта;
2. сотрясением отёчной и воспалённой пульпы;
3. ответы 1 и 2.
Рентгенологический метод обязателен при:
1. всех формах хронического пульпита у детей, страдающих множественным кариесом;
2. значительном разрушении коронки зуба;
3. гангренозной форме хронического пульпита и обострении хронического пульпита;
4. низком уровне резистентности организма;
5. все ответы правильные;
6. ответы 2 и 3;
7. ответы 1,2 и 4.
Окончательное препарирование кариозной полости при лечении пульпита биологическим методом проводят с помощью:
1. турбинной бормашины (до 300 000 об/мин);
2. турбинной бормашины (до 30 000 об/мин);
3. электробормашиной (до 10 000 об/мин);
4. экскаватором;
5. эмалевым ножом.
При применении биологического метода лечения пульпита в первое посещение в кариозной полости оставляют препараты, обладающие действием:
1. антибактериальным;
2. противовоспалительным;
3. стимулирования пластической функции пульпы;
4. ответы 2 и 3;
5. ответы 1 и 2.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
При применении биологического метода лечения пульпита препараты,
стимулирующие пластическую функцию пульпы, накладывают на:
1. 1 - 2 недели;
2. 4 - 5 недель;
3. 6 - 8 недель;
4. 10 -12 недель.
39 Показанием для применения метода витальной ампутации является:
1. травматический пульпит в первые 4 суток;
2. хронический гипертрофический пульпит;
3. хронический простой пульпит;
4. хронический простой пульпит у здоровых и практически здоровых детей.
40 Условием проведения метода витальной ампутации является:
1. Расположение кариозной полости на апроксимальной поверхности;
2. отсутствие повреждения периапикальных тканей и тканей области фуркации;
3. отсутствие в анамнезе обострений хронического процесса.
41 Индикатором здоровой корневой пульпы при применении метода витальной ампутации является:
1. отсутствие кровотечения после ампутации корневой пульпы;
2. уменьшение кровоточивости через 5 минут после ампутации коронковой пульпы;
3. уменьшение кровоточивости через 10 минут после ампутации коронковой пульпы.
42 Выберите метод лечения ребёнка 3-х лет, у которого в результате травмы произошёл отлом 2/3 коронки 61 зуба:
1. витальная ампутация;
2. девитальная ампутация;
3. витальная экстирпация;
4. девитальная экстирпация.
43 Метод девитальной ампутации при лечении пульпита временного зуба у
школьников проводят в:
1. 1 посещение;
2. 2 посещения;
3. 3 посещения;
4. 4 посещения.
44 Для лекарственного анафилактического шока характерен тип реакции:
1. реагиновый;
2. цитотоксический;
3. иммунокомплексный;
4. клеточноопосредованный.
45 Основные медиаторы, выделяющиеся при реагиновом типе реакции:
1. гистамин, серотонин;
2. фракции комплемента;
3. оксиданты;
4. интерлейкины.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
47
48
49
50
51
В патохимическую стадию лекарственного анафилактического шока
происходит:
1. освобождение высокоактивных веществ, медиаторов;
2. спазм гладкой мускулатуры;
3. снижение артериального давления;
4. повышение проницаемости сосудов.
В патофизиологичскую стадию лекарственного анафилактического шока
наблюдается:
1. образование высокоактивных веществ;
2. образование иммунного комплекса;
3. брадикардия, снижение артериального давления;
4. выход жидкости из сосудистого русла, отек.
Иммунологическая стадия характеризуется:
1. повышением проницаемости сосудов;
2. образованием иммунного комплекса антиген - антитело;
3. уменьшением ОЦК;
4. отек легких и мозга.
В развитии лекарственного анафилактического шока выделяют следующие стадии:
1. иммунологическую;
2. патохимическую;
3. патофизиологическую;
4. все выше перечисленные.
ЛАШ замедленного типа развивается в течение:
1. 1 -2 суток;
3. 4 -5 дней;
2. 7 дней;
4. все ответы верны.
ЛАШ немедленного типа чаще всего развивается в течение:
1. 15 - 20 минут;
2. 25 минут;
3. 30 минут;
4. все ответы верны.
52
Наиболее распространенный вариант ЛАШ
53
1. асматоидный;
2. церебральный;
3. кардиоваскулярный;
4. гастроинтерстициальный.
Нарушением газообмена и удушьем характеризуется форма ЛАШ:
1. церебральная;
2. астматоидная;
3. кардиоваскулярная;
4. гастроитнерстициальная.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Резкая головная боль, судороги характерны для формы ЛАШ:
1. астматоидной;
2. церебральной;
3. кардиоваскулярной;
4. гастроинтерваскулярной.
ЛАШ развивается при введении:
1. 1 -2 мл аллергена;
2. 5 мл;
3. более 10 мл;
4. не зависимо от количества введенного вещества.
Дифференциальная диагностика ЛАШ проводится с:
1. отеком мозга;
2. эпилепсией;
3. острой сердечно - сосудистой недостаточностью;
4. от всех выше перечисленных.
При непрямом массаже сердца смещение грудины должно быть на:
1. 1 -2 см;
3. 6 -8 см;
2. 4 -5 см;
4. 10 см.
Адреналин можно вводить:
1. в/в;
3. дно полости рта;
2. в/м;
4. все ответы верны.
Детям адреналин вводят из расчета:
1. 0,01 мг на кг веса;
2. 0,2 мл на 10 кг массы тела;
3. 0,5 мл на год жизни;
4. все ответы верны.
Эффективность непрямого массажа сердца оценивается по:
1. пульсации на сонной артерии;
2. пульсации на лучевой артерии;
3. реакции зрачка;
4. сердечным сокращениям.
«Шоковым» органом при реагиновом типе ЛАШ являются:
1. кожные покровы конечностей;
2. органы дыхания, конъюктива, кишечник;
3. сердце, почки;
4. магистральные сосуды.
Кардиоваскулярный вариант ЛАШ характеризуется:
1. головной болью;
2. бронхоспазмом;
3. резким снижением артериального давления;
4. болью в пояснице.
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
64
65
66
67
68
69
70
Преднизолон вводится детям из расчета:
1. 2 -5 мг/кг веса;
2. 1 мл на год жизни;
3. 0,1 мл на кг веса;
4. 0,1 мл на год жизни.
Наибольший процент летальных исходов ЛАШ дает спустя:
1. 3 -10 минут;
2. 10 -15 минут;
3. 20 минут;
4. 30 минут.
После перенесенного ЛАШ существует рефрактерный период длительностью:
1. 2 -3 недели;
2. 4 -5 недель;
3. свыше 5 недель;
4. все ответы верны.
Оказание помощи при ЛАШ начинается с:
1. кордиамина;
2. кофеина;
3. адреналина;
4. супрастина.
При ЛАШ внутривенно вводят в первую очередь:
1. коллоидные растворы;
2. кристаллоидные растворы;
3. вводят и те и другие;
4. не водят ни какие.
Больные в состоянии ЛАШ подлежат госпитализации на срок не менее:
1. суток;
2. 3 суток;
3. 7 суток;
4. свыше 7 суток.
Последовательность введения лекарственных веществ при ЛАШ:
1. антигистаминные;
2. бронхолитики;
3. адреномиметики;
4. гормональные.
Кожные покровы при ЛАШ:
1. цианотичные, холодные;
2. бледные, холодные;
3. гиперемированные, теплые;
4. все ответы не верны.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Гидрокортизон водят детям из расчета:
1. 30 мг/кг;
3. 100 мг/кг;
2. 50 мг/кг;
4. 150 мг/кг.
Адреналин детям вводят парентерально:
1. разведенным в новокаине;
2. разведенным в физиологическом растворе;
3. в неразведенным виде;
4. все ответы не верны.
Супрастин 2% детям вводят из расчета:
1. 1 мг /кг веса;
3. 0,1 мл на год жизни;
2. 0,1 мг на год жизни;
4. 0,1 мл /кг веса.
Эуфиллин 2,4% ребенку вводят из расчета:
1. 0,1 мл на год жизни;
3. 7,5 мг/кг веса;
2. 0,5 мл на кг веса;
4. 0,5 мг на год жизни.
Наиболее часто встречается вид обморока:
1. неврогенный;
2. соматогенный;
3. экстремальный;
4. полифакторный.
Наиболее часто обморок продолжается:
1. 1 -2 минуты;
3. 5 минут;
2. 3 -4 минуты;
4. все ответы верны.
Кратковременная потеря сознания наступает при:
1. ЛАШ;
2. коллапсе;
3. обмороке;
4. все ответы верны.
Неврогенный обморок обусловлен:
1. эмоциональным стрессом;
2. снижением адаптивных функций;
3. цереброваскулярными расстройствами;
4. все ответы верны.
Обморок сопровождается объективными синдромами:
1. бледностью кожных покровов;
2. уменьшением числа дыханий, брадикардией;
3. сужением зрачка, снижением артериального давления;
4. все выше перечисленное.
Патогенетически коллапс может быть:
1. кардиогенным;
2. гиповолемическим;
3. ортостатическим;
4. все ответы верны.
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Объективный симптом, отсутствующий при коллапсе:
1. потеря сознания;
2. цианоз, холодный пот;
3. поверхностное дыхание;
4. снижение артериального давления.
Лечение при обмороке состоит из:
1. уложить больного в положение Трендельбурга;
2. расстегнуть одежду, создать приток свежего воздуха, дать пары
нашатырного спирта;
3. инъекции кордиамина или кофеина;
4. все ответы верны.
При коллапсе проводят лечение как при:
1. обмороке;
2. отеке головного мозга;
3. ЛАШ;
4. все ответы верны.
Наиболее эффективно введение адреналина:
1. внутривенно;
2. внутривенно и внутримышечно;
3. подкожно и внутримышечно;
4. внутривенно, подкожно, внутримышечно.
При судорогах вводится реланиум детям из расчета:
1. 0,3 -0,5 мг/кг;
2. 0,2 мл на год жизни;
3. 0,1 мг на кг веса;
4. 1 мг/кг веса.
Аспирационная асфиксия развивается вследствие:
1. западения языка;
2. затекания крови;
3. попадения коронки удаленного зуба;
4. сдавления гематомой.
Клапанная асфиксия наблюдается при:
1. закрытии трахеи лоскутом мягких тканей;
2. попадении рвотных масс;
3. сдавлении трахеи воспалительным отеком;
4. обтурации трахеи сгустком.
Начальными признаками асфиксии являются:
1. потеря сознания;
2. гиперемия кожных покровов;
3. затрудненное свистящее дыхание;
4. снижение артериального давления.
В детском возрасте выполняют трахеотомию:
1. верхнюю;
2. нижнюю;
3. на уровне перешейка щитовидной железы.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
91
92
93
94
95
Массаж сердца у грудного ребенка выполняют:
1. двумя руками;
2. одной рукой;
3. двумя пальцами;
4. четырьмя пальцами.
Первая помощь при остановке артериального кровотечения в челюстно
лицевой области заключается в:
1. тампонаде раны;
2. прижатии сосуда;
3. наложении жгута;
4. смазывании зеленкой.
Капиллярное кровотечение можно остановить:
1. перевязкой сосуда;
2. наложением зажима;
3. тампонадой раны.
Пальцевое прижатие лицевой артерии проводят:
1. у переднего края жевательной мышцы;
2. в области угла нижней челюсти;
3. на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка.
Поверхностную височную артерию прижимают:
1. в области сосцевидного отростка;
2. в области мочки уха;
3. в области козелка уха;
4. в височной области.
Эффективность ИВЛ определяется по:
1. движениям грудной клетки
2. появлению пульсации на сонной артерии
3. повышению артериального давления
4. учащению пульса
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на тестовые задания
№
теста
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
№ правильного ответа
3
2
1
1
2
3
1
3
3
2
3
1
3
1
3
3
1
4
2
2
4
2
3
1
№
№ правильтеста ного ответа
25
2
26
1
27
1
28
2
29
1
30
3
31
1
32
3
33
31452107986
34
3
35
5
36
3
37
5
38
3
39
4
40
2
41
2
42
3
43
2
44
1
45
1
46
1
47
3
48
2
№
теста
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
93
№ правильного ответа
4
4
1
3
2
2
4
4
2
4
1
3
2
3
1
1
1
3
3
3
3421
3
2
2
№
теста
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
№ правильного ответа
3
3
1
4
3
4
4
4
1
4
3
4
1
2
1
3
1
1
2
3
1
3
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Абакумов, Е.А. Рентгенографические данные о состоянии периапикальных
тканей при пульпите / Е.А. Абакумов, В.Г. Лебедева, В.Т. Виноградова //
Стоматология. - 1980. - №1. - С.56-57.
Arx, T.Травматология молочных зубов. Клинические, диагностические и
терапевтические аспекты / T.Arx // Квинтэссенция. - 2000. - №3. - С.53-64.
Бризено, Б. Лечение корневых каналов молочных зубов / Б. Бризено, К.
Эрнст // Клиническая стоматология. - 1999. - №1. - С.24-27.
Боровский, Е.В. Клиническая эндодонтия / Е.В. Боровский. - М.: АО Стоматология, 1999. - 176с.
Бусыгина, М.В. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта / М.В.
Бусыгина. - М.: Медицина, 1967. - 343с.
Weisshaar, S. Эндодонтия в период молочного и смешанного прикуса. Диагностика и принципы лечения / S. Weisshaar // Квинтэссенция. - 2003. №1. - С.19-28.
Виноградова, Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога / Т.Ф. Виноградова - М.: Медицина, 1988. - 256с.
Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей / Под
ред. В.В. Рогинского. - М.: Детстомиздат, 1998.- 272с.
Диагностика и выбор тактики лечения хронических форм пульпита молочных зубов у детей / В.М. Елизарова, Ю.И. Воробьев, О.С. Ковылина и др.
// Стоматология. - 2001. - №2. - С.50-53.
Зельтцер, С. Пульпа зуба / С. Зельтцер, И. Бендер. - М.: Медицина, 1971. 224.
Иванов, В.С. Воспаление пульпы зуба / В.С. Иванов, Л.И. Урбанович, В.П.
Бережной. - М.: Медицина, 1990. - 208с.
Клиническая патофизиология для стоматолога / В.Т. Долгих, И.Е. Матусов,
В.И. Чесноков и др. - М.: Медицинская книга, 2000. - 200с.
Конаненко, Ю.Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии /
Ю.Г. Конаненко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин. - М., 2002. - 320с.
Краткая медицинская энциклопедия. - М., 1989.- Т.2,3.
Максимова, О.П. Фармакологическая программа по эндодонтии фирмы
«Септодонт» / О.П. Максимова, Н.М. Шеина, А.И. Николаев // Клиническая стоматология. - 1998. - №1. - С.14-17.
Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М.,
1985.-Т. 2,3.
Некоторые аспекты выбора материала для пломбирования корневых каналов / О.П. Максимова, Н.М. Шеина, А.И. Николаев и др. // Клиническая
стоматология. - 1998. - №3. - С.22-25.
Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - СПб., 2001. - 390с.
Новик, И.О. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта у детей /
И.О. Новик. - М.: Медицина, 1971. - 456с.
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. Петрикас, А.Ж. Пульпэктомия / А.Ж. Петрикас. - Тверь: НТП Фактор,
2000. - 368с.
21. Пыцкий, В.И. Аллергические заболевания / В.И. Пыцкий, Н.В.Адрианова,
А.В.Артомасова.- М., Медицина, 1991.- 361с.
22. Рабухина, Н.А. Рентгендиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П.
Аржанцев. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 456с.
23. Реакции немедленного типа при анестезии / Под ред. Дж. Уоткинса, С.Дж.
Леви. М.: Медицина, 1991. - 147с.
24. Rosendahl, R. Эндодонтическое лечение молочных зубов. Обзор / R. Rosendahl // Квинтэссенция. - 2002. - №2. - С. 49-64.
25. Справочник по детской стоматологии / Под ред. A.C. Cameron, R.P. Widmer; Т.Ф. Виноградовойи др. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 288с.
26. Стоматология детей и подростков / Под ред. Ральфа Е. Мак Дональда,
Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 766с.
27. Стоматология детского возраста: практическое руководство / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, В.В. Рогинский и др. - М.: Медицина, 1987. 528с.
28. Стоматология детского возраста / А.А. Колесов, Н.Н. Каспарова, В.В. Жилина и др. - М.: Медицина, 1991. - 464с.
29. Стош, В.И. Руководство по анестезиологии и оказание неотложной помощи в стоматологии / В.И. Стош, С.А. Рабинович, Е.В. Зорян. - М., 2002. 287с.
30. Сырбу, С.В. Пульпиты у детей / С.В. Сырбу. - Кишинев: Штиинца, 1979. 342с.
31. Харьков, Л.В. Справочник хирурга - стоматолога / Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т.В. Кава. - М., 2002. - 384с.
32. Хоменко, Л.А. Практическая эндодонтия: инструменты, материалы и методы / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко. - М.: Книга плюс, 1999. - 128с.
33. Цибулькин, Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах / Э.К. Цибулькин. СПб., 1998. - 182с.
34. Чуев, В.П. Кальцийсодержащие стоматологические материалы фирмы
«ВладМиВа» / В.П. Чуев, Е.А. Кузьмина // Институт стоматологии 2001.№4.- С.48-49.
35. Karjalainen, S. Maitohampaam pulpan ja juuren hoito / S.Karjalainen // Suomen
Hammaslääkärilehtii. - 1991. - №38. - Р.218-225.
36. Kopel, H.M. Considerations for the direct pulp cupping procedure in primary
teeth / H.M. Kopel // Dent. Child. - 1992. - №60. - Р. 141-149.
37. Magnusson, B.O. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars
/ B.O. Magnusson, S.O. Sundell // J. Int Assoc. Dent. Child. - 1977. - №8. Р.36-40.
38. Stanley, H.R. The ratio of tertiary (reparptivt) dentin formation in the human
tooth / H.R. Stanley, C.L. White, L. McCroy // Oral Surd. - 1966. - №21. Р.180-189.
39. Wilson, C.F. Management of trauma to primary and developing teeth / C.F. Wilson // Dent Clin North Am. - 1995. - №39. - P.133-167.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
1.
Анатомия, физиология и морфология временных зубов
5
1.1
Анатомия временных зубов
5
1.1.1.
Анатомические особенности строения
временных зубов в сравнении с постоянными
6
1.1.2.
Анатомия корней временных зубов
7
1.2.
Возрастные особенности строения пульпы временных зубов
8
2.
Этиология пульпитов временных зубов
10
3.
Патогенез пульпитов временных зубов
11
4.
Классификация болезней пульпы
12
5.
Особенности клинического течения
пульпитов во временных зубах
14
6.
Особенности диагностики пульпитов временных зубов
16
7.
Лечение пульпитов временных зубов
18
7.1.
Биологические методы
18
7.1.1.
Терапия глубокого кариеса
19
7.1.2.
Последовательное удаление кариозных тканей
20
7.1.3.
Прямое закрытие пульпы
23
7.2.
Методы прижизненной ампутации
24
7.2.1.
Частичная пульпотомия
24
7.2.2.
Полная ампутация
25
7.3.
Метод девитальной ампутации
28
7.4.
Метод витальной и девитальной экстирпации пульпы
30
7.4.1.
Эндодонтия временных зубов
31
7.5.
Пломбировочные материалы для обтурации корневого канала
33
7.6.
Диспансерное наблюдение
37
7.7.
Чрезмерная задержка смены
молочных зубов после лечения пульпита
37
7.8.
Возрастная коррекция показаний
к выбору методов лечения заболеваний пульпы у детей
37
7.9.
Медицинские противопоказания для лечения пульпита
38
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
Травматология молочных зубов
39
8.1.
Классификация
39
8.2.
Диагностика
40
8.3.
Лечение
41
8.4.
Последствия повреждений молочных зубов
43
9.
Случаи из практики
45
10.
Обезболивание при лечении детей дошкольного возраста
48
10.1.
Анатомо-физиологические особенности
строения челюстей у детей дошкольного возраста
48
10.2.
Местная анестезия
49
10.2.1. Аппликационная анестезия
50
10.2.2. Инъекционная анестезия
50
10.3.
Анестетики, применяемые у детей дошкольного возраста
54
11.
Осложнения при применении местных анестетиков
56
11.1.
Обморок
57
11.2.
Коллапс
58
11.3.
Анафилактический шок
60
11.3.1. Классификация аллергических реакций
61
11.3.2. Типы повреждений тканей
62
11.3.3. Клиническая картина анафилактического шока
62
11.3.4. Оказание помощи при анафилактическом шоке
63
11.4.
Крапивница
66
11.5.
Ангионевротический отёк Квинке
67
11.6.
Эпилепсия
68
11.7.
Асфиксия
69
Приложение
73
Библиографический список
94
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Отпечатано редакционно-издательским отделом
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22а.
Тел./факс. +7(3842)734856;
epd@kemsma.ru
Подписано в печать 21.12.2005
Гарнитура таймс. Тираж 300 экз.
Формат 21×30½ У.п.л. 5,9.
Отпечатано с готового оригинал-макета
Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Pulpitis chronica aperta granulomatosa у зуба 75 семилетней девочки.
Рис. 4. Аморфные кальцифицированные массы у устьев корневых каналов.
Рис. 5. После разрушения коронковая
часть зуба 52 трёхлетней девочки восстановлению не подлежит.
Рис. 7. Сложная фрактура коронковой
части зуба 54 у ребёнка в возрасте 3
лет.
Рис. 8. Внутренняя резорбция в коронковой части дистального корня зуба
75.
Рис. 11. Полный вывих зуба 52, интрузия зуба 51, перелом корня зуба 61.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 12. Перелом коронки зуба 52 у
Рис. 13. Перелом с нёбной стороны
режущего края без повреждения пуль- достиг корня.
пы и аксиально-экструзиальный вывих
зуба 51.
Рис. 14. В зубе 51 на границе средней
и апикальной трети имеется перелом
корня.
Рис. 15. Незначительный латеральнонёбный вывих зубов 51 и 52.
Рис. 16. Выраженный экструзионно-нёбный вывих зуба 51.
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 17а. Зуб 51 с апикальной интрузией в 3 мм у 3-летнего мальчика.
Рис. 17б. При клиническом контроле
через 3 месяца хорошо видно спонтанное повторное прорезывание зуба 51.
Рис. 18. Периапикальная деструкция
костной ткани с наружной патологической резорбцией корня после травмы зуба 61 у 3-летнего мальчика.
Рис. 19. Искривление коронки с выраженной гипоплазией эмали зубов 21 и
22 у 9-летнего ребенка, перенесшего в
возрасте 2 лет травму молочных зубов.
Рис. 20. Искривление коронок зубов
21 22, а также отклонение коронки от
оси корня.
Рис. 21. Очаг деструкции костной ткани в области трифуркации зуба 85.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 22. Корни зубов 52, 51, 61 и 62
находятся на стадии несформированной верхушки.
Рис. 23. Перелом зуба 51 у мальчика
2лет 9 месяцев.
Рис. 24а. Инфильтрационная анестезия Рис. 24б. Инфильтрационная анестезия
со щечной поверхности.
с небной поверхности.
Рис. 25. Анестезия у резцового отверстия.
Рис. 26. Проводниковая анестезия на
нижней челюсти.
102
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
897
Размер файла
11 910 Кб
Теги
зубов, заболеваний, временные, пульпы, учебно, пособие, 832
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа