close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Дайджест

код для вставки
ТЕМА НОМЕРА:
Дайджест Европейского медицинского центра
ИЮНЬ 2015 № 2
НЕЙРОХИРУРГИЯ EMC –
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ПОМОЩЬ ПО МИРОВЫМ СТАНДАРТАМ
Руководитель нейрохирургической
клиники EMC, д.м.н., профессор
Алексей КРИВОШАПКИН:
«В EMC СОЗДАНЫ УСЛОВИЯ ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО
И СПИННОГО МОЗГА НА САМОМ
ВЫСОКОМ УРОВНЕ».
В прошлом году в Европейском
медицинском центре была создана
высокотехнологичная Клиника
нейрохирургии. О возможностях
и перспективах Клиники рассказывает
ее
руководитель,
член-корреспондент РАН, член
Королевского колледжа хирургов
Англии, д.м.н., профессор Алексей
Кривошапкин.
Алексей Леонидович, как появилась
идея создания Нейрохирургической
клиники в EMC?
Медицинский туризм с выездом
россиян за границу для лечения
приобрел очень серьезные масштабы. За рубежом наши соотечественники достаточно часто сталкиваются с рядом серьезных проблем
медицинского и немедицинского
плана. Поэтому было решено создать высокотехнологичный нейрохирургический центр с возможностью привлечения специалистов,
имеющих международные сертификаты и известность для оказания помощи российским гражданам без необходимости выезда
в другие страны. По приглашению
московских коллег я приехал в Москву с целью реализации этой идеи.
Что может предложить нейрохирургическая служба EMC?
В нашей клинике созданы условия
для оказания помощи пациентам
с заболеваниями головного и спинного мозга на самом высоком
уровне. Центр располагает современной диагно- Продолжение на стр. 2
НОВОСТИ EMC
Институт онкологии ЕМС: открытие отделений радионуклидной
диагностики и лучевой терапии.
В Европейском медицинском центре
реализован полный цикл оказания помощи пациентам с онкологическими
заболеваниями.
стр. 6
Медицинcкие сестры EMC и ECSTO
на страже здоровья астронавтов
NASA. В России с американской ассоциацией NASA сотрудничают всего
четыре медицинских сестры. Две из
них работают в нашем центре. стр. 9
В ЕМС начала работу Клиника
лечения боли. Приглашаем пациентов с длительными болями в
спине, мышцах, суставах на прием
к квалифицированным специалистам.
стр. 9
ПРЕВЕНТИВНАЯ МЕДИЦИНА
Прогестерон – отложить старость
на потом
Ученые продолжают открывать
свойства прогестерона, дающие новые возможности в улучшении здоровья человека.
стр. 10
Дайджест Европейского медицинского центра ИЮНЬ 2015 № 2
2
стической аппаратурой,
в том числе мультиспиральным компьютерным, магнитно-резонансным
и позитронно-эмиссионным томографами. Этот комплекс приборов
чрезвычайно важен для детальной и своевременной диагностики
поражений головного и спинного
мозга. Начал работу Центр лучевой
терапии с линейными ускорителями последнего поколения, которые
позволяют проводить все виды лучевого лечения.
Операционные блоки имеют полный комплекс современного оборудования для проведения нейрохирургических вмешательств любой
сложности.
Благодаря не только оснащенности,
но и привлечению высококвалифицированных отечественных и зару-
Продолжение
руководством профессора Владимира Алексеевича Шабалова. Мировая практика показывает, что до
40% пациентов после операций на
структурах позвоночника в конечном итоге не удовлетворены результатами, у них сохраняются боли,
которые требуют дальнейшего лечения. Мы проводим очень тщательный отбор пациентов на первичное
хирургическое лечение. Если мы видим, что хирургическое вмешательство на позвоночнике не принесет
больному облегчение, мы в состоянии предложить современные методы функциональной нейрохирургии
по ликвидации боли, такие как спинальная эпидуральная стимуляция.
Сосудистая нейрохирургия начнет
функционировать в полном объеме
во втором квартале 2015 года после
логическим контролем, проводить
радикальное удаление новообразований без развития дополнительного неврологического дефицита. Это
относится как к злокачественным,
так и доброкачественным опухолям,
таким как менингиомы или невриномы. Безусловным преимуществом
EMC является то, что здесь работают
высококвалифицированные онкологи и радиологи, имеющие международные сертификаты. В случае
необходимости адъювантной (дополнительной) терапии центр в состоянии предложить современные
химиотерапевтические и лучевые
методы лечения. Кроме того, здесь
прекрасно поставлена послеоперационная патоморфологическая диагностика, проводится верификация
диагноза ведущими специалистами
ИЮНЬ 2015 № 2
Дайджест Европейского медицинского центра
3
го лечения злокачественных опухолей – это тотальное удаление, так
называемое gross total resection,
опухоли без создания нового неврологического дефицита. Исследования, которые ведутся во всем
мире, показали, что чем радикальнее мы удаляем злокачественность,
при этом не повреждая функции
вованием которого мы занимается,
являясь резидентами Сколково.
Технология предполагает введение
препарата 5-АЛА, накапливающегося в клетках злокачественной опухоли, и при определенных режимах
освещения границы опухоли становятся видны, так как они отличаются
по цвету от тканей мозга. На сегод-
рации надо отключаться от каких-то
частностей, переживаний и делать
свое дело, которому ты долго-долго
учился. Для подготовки современного микронейрохирурга требуется
не менее десяти лет напряженного
тренинга.
мозга (в чем и заключается тонкость
нашей специальности), тем эффективнее дальнейшее лечение. И тем
больше шансов у этого больного
жить нормальной жизнью после
комплексного лечения.
Все мои пациенты-«долгожители»
– это как раз те, кому удалось максимально удалить опухоль. В моей
практике есть пациент, который
после радикального удаления глиобластомы, наиболее агрессивной
опухоли головного мозга, прожил
14 лет при хорошем качестве жизни.
С целью радикального удаления
опухоли используются различные
модальности (КТ и МРТ, МРТ и ПЭТ)
с созданием навигационной трехмерной модели, на которую ориентируются во время операции. Однако это не решает сложную проблему
определения границ злокачественных опухолей. Для решения этой
проблемы применяется метаболическая навигация на основе технологии 5-АЛА. Нами предложен аппаратный комплекс для интраоперационной диагностики границ злокачественных опухолей, совершенст-
няшний день эта технология широко применяется в международной
практике. Однако ее эффективное
выполнение возможно только в
полной темноте. При этом структуры непораженного мозга не видны.
Наше исследование направлено на
то, чтобы визуализировать границы
опухоли при нормальном освещении операционной раны.
Кроме того, разрабатываются математические алгоритмы, которые
позволят усовершенствовать оценку
радикальности удаления опухолей
по данным МРТ в послеоперационном периоде. Это крайне важно для
определения дальнейшей тактики
лечения.
Насколько распространены неврологические заболевания, требующие хирургического лечения?
Если говорить о заболеваниях головного мозга, наиболее распространены, конечно, сосудистые заболевания. Инсульт достигает 4000
новых случаев на 1 миллион населения ежегодно. 80% – это ишемический инсульт, 20% – геморрагический. К геморрагическому инсульту
может привести неконтролируемая
артериальная гипертензия, разрыв аневризм и артерио-венозных
мальформаций сосудов головного
мозга. Чаще всего разрыв аневризм
происходит в зрелом возрасте. Считается, что в популяции встречаемость аневризм сосудов головного
мозга составляет 5%. В большинстве случаев они могут никак себя
не проявлять. Однако разрыв аневризм, как правило, приводит к тяжелым неврологическим расстройствам
или даже смерти пациентов. Частота
разрыва примерно 100 случаев на
1 миллион населения ежегодно.
При случайном обнаружении аневризмы, благодаря Продолжение на стр. 4
ТЕХНОЛОГИИ, СУЩЕСТВУЮЩИЕ В ЦЕНТРЕ, ПОЗВОЛЯЮТ ПРОВОДИТЬ
РАДИКАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ БЕЗ РАЗВИТИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА.
бежных специалистов осуществляется не только плановая нейрохирургическая помощь, но и помощь
при неотложных состояниях: тяжелых черепно-мозговых травмах, повреждениях позвоночника и спинного мозга.
Какие направления представлены
в клинике?
Во-первых, нейроонкология: лечение опухолей головного и спинного
мозга, периферических нервов, хирургия метастатических поражений
головного мозга.
Во-вторых, спинальная хирургия в
полном объеме, которую возглавляет известный специалист в этой
области, доктор с мировым именем
Дмитрий Николаевич Дзукаев. Команда специалистов под его руководством выполняет сложнейшие
вмешательства на позвоночнике
с применением современных микрохирургических
малоинвазивных технологий. В этой же области успешно оперирует известный
французский нейрохирург профессор Жан-Мишель Дерлон. Кроме
того, мы активно развиваем функциональную нейрохирургию под
установки современного ангиографа, который позволит проводить диагностику и малоинвазивные операции для лечения аневризм и артерио-венозных мальформаций.
Приоритетным направлением для
нас также является хирургия эпилепсии. Мы работаем в тесном взаимодействии с одной из ведущих клиник Германии по лечению эпилепсии
– Нейроцентром Университетской
клиники Фрайбурга. Достигнута
договоренность, согласно которой
мы можем консультировать пациентов в Германии или приглашать немецких специалистов на нашу базу
– это определяется конкретным случаем и желанием пациента.
Какие достижения есть сегодня
в нейроонкологии?
Мы оперируем пациентов как с доброкачественными, так и злокачественными опухолями головного и
спинного мозга и периферической
нервной системы.
Технологии, существующие в центре, позволяют, используя навигационные компьютерные методы
и метаболическую навигацию под
интраоперационным нейрофизио-
Франции и Германии.
Таким образом, пациент получает
комплексный подход: всю необходимую диагностику, выполненную
по международным стандартам
нейрохирургическую помощь, верифицированный гистологический
диагноз и дальнейшее лечение у
онкологов и радиологов Европейского медицинского центра.
В EMC уже успешно проводятся операции пациентам со злокачественными глиомами головного мозга,
с метастатическими поражениями
головного мозга, с опухолями спинного мозга с существенным улучшением состояния после операции и
серьезными перспективами на длительную качественную жизнь. Помимо нейрохирургического лечения
они получают помощь онкологов.
Расскажите, пожалуйста, о совместном проекте со Сколково, научным
руководителем которого Вы являетесь?
Когда мы оперируем на головном
мозге, очень важно знать границы
злокачественной опухоли. Постулат
современного нейрохирургическо-
Алексей Леонидович, Вы говорили
о тонкости Вашей специальности –
во время операции необходима колоссальная выдержка и концентрация. Нейрохирург должен обладать
особым характером?
Я бы так ответил на Ваш вопрос.
Надо любить свою специальность,
надо любить больных, которым вы
пытаетесь помочь, но во время опе-
4
Продолжение современным
диагностическим
технологиям,
тактика определяется индивидуально
с учетом локализации, размера,
конфигурации, семейного анамнеза. В последнее время существует
тенденция к осуществлению профилактической хирургии, не дожидаясь разрыва аневризмы. Это стало
возможным в результате развития
микрохирургических и эндоваскулярных технологий.
Распространенность новообразований головного мозга, в среднем, от
5 до 16 случаев на 100 000 населения ежегодно или 5-10% всех опухолей во всех возрастных группах.
В детской практике это 20%. Сюда
относятся и злокачественные и доброкачественные новообразования.
Если говорить о дегенеративных
заболеваниях позвоночника, 80 %
населения хотя бы раз в жизни обращается к врачу по поводу болей
в спине или шее. Но далеко не все
требуют хирургического лечения, в
среднем около 5%, но и это очень
много.
Алексей Леонидович, что бы Вы посоветовали пациентам и близким
тех, кто оказался в сложной ситуации и нуждается в серьезной операции на головном мозге или на позвоночнике?
Прежде всего, нужно верить в современную медицину. За последние
годы в нейрохирургии достигнуто многое. Необходимо отметить,
что сегодня в России, в Москве выполняются все те же высокотехнологичные операции, что в Европе
и в США. У нас прекрасная нейрохирургическая школа, есть высококлассные специалисты, признанные
во всем мире. Развитие современной диагностики, микрохирургии,
компьютерных технологий позволяет нам во многих случаях полностью
восстановить здоровье пациента
и вернуть ему надежду на долгую
и счастливую жизнь.
Дайджест Европейского медицинского центра ИЮНЬ 2015 № 2
НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ:
УПРАВЛЯТЬ БОЛЬЮ, ЧТОБЫ ЖИТЬ
Профессор Владимир Шабалов,
один из ведущих нейрохирургов
страны рассказывает о том,
как современная медицина помогает справляться с тяжелыми
хроническими болями и возвращать пациентов к полноценной
и активной жизни.
ИЮНЬ 2015 № 2
Дайджест Европейского медицинского центра
бу. У меня была пациентка, молодая
девушка. Ее тело в течение девяти
лет было изогнуто почти на девяносто градусов. После операции она
распрямилась. Танцевала прямо в
коридоре института Бурденко. После лечения уехала на стажировку
в Америку, защитила кандидатскую
по экономике. Надо только дать тя-
Стимуляция спинного мозга у таких
пациентов не только приводит к
снижению болевого синдрома, но
и способствует восстановлению коронарного кровотока, то есть кровоснабжения сердечной мышцы. По
результатам мультицентровых исследований, которые проводились в
Западной Европе, частота возникно-
5
ют с этим электродом. Стимулятор
посылает слабые электрические
импульсы через электрод к спинному мозгу. Таким образом, болевые
импульсы перехватываются, не достигая мозга. Вместо боли пациент
испытывает ощущение, напоминающее ощущение от легкого массажа.
У МЕНЯ БЫЛА ПАЦИЕНТКА, МОЛОДАЯ ДЕВУШКА. ЕЕ ТЕЛО В ТЕЧЕНИЕ ДЕВЯТИ
ЛЕТ БЫЛО ИЗОГНУТО ПОЧТИ НА ДЕВЯНОСТО ГРАДУСОВ. ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОНА
РАСПРЯМИЛАСЬ. ТАНЦЕВАЛА ПРЯМО В КОРИДОРЕ ИНСТИТУТА
Владимир ШАБАЛОВ
ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО. ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ УЕХАЛА НА СТАЖИРОВКУ В АМЕРИКУ,
Руководитель направления
функциональной нейрохирургии
EMC, д.м.н., профессор
ЗАЩИТИЛА КАНДИДАТСКУЮ ПО ЭКОНОМИКЕ. НАДО ТОЛЬКО ДАТЬ
ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ ЧЕЛОВЕКУ ШАНС, ШАНС РАВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ.
Владимир Алексеевич Шабалов стоял у истоков нейромодуляции в России. Он начал выполнять уникальные
операции с использованием нейростимуляторов в 1995 году в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.
Тысячи людей, страдающих от хронических болей, получили шанс на
возвращение к нормальной жизни.
Сегодня нейромодуляция доступна
пациентам Европейского медицинского центра.
Большинство из нас чувствуют боль
как симптом, т. е. в случае какоголибо заболевания, физического или
психического переутомления и др.
В этом случае боль играет положительную роль, «сигнализируя» нам
о грядущей опасности и давая возможность принять меры. Но существует боль, которая уже утрачивает
свою «защитную» роль становится
постоянной, изнуряющей, переходя
из разряда симптома в боль-болезнь.
Владимир Алексеевич, что такое
нейромодуляция? В чем ее отличие
от других направлений?
Больные чаще всего бесконечно
скитаются от одного специалиста
к другому, проходят бесконечные
НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ – ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ
АКТИВНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ, ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
ИЛИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С ПОМОЩЬЮ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ УСТРОЙСТВ.
Это терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной
системы с использованием имплантируемых устройств. Пациента прежде всего лечат консервативными
методами, и только если лечение не
дает результат, лечащий врач вместе
с нейрохирургом определяет показания к проведению операции по
нейромодуляции.
Практически каждый человек хотя
бы раз в жизни сталкивался с болью.
обследования, принимают разные
курсы стационарного и амбулаторного лечения, постоянно принимают
анальгетики, но боль нередко остается на том же уровне.
Нейромодуляция направлена на то,
чтобы улучшить качество жизни таких больных.
Люди с хронической болью, болезнью Паркинсона, торсионной дистонией, ДЦП часто обречены на
жизнь в четырех стенах. У них очень
мало шансов изменить свою судь-
желобольному человеку шанс, шанс
равных возможностей.
В каких случаях пациентам может
помочь имплантация системы для
нейростимуляции?
Список болевых синдромов, при которых применяется нейромодуляция, довольно широк.
Это тяжелые хронические боли в
спине при повреждении спинного
мозга в результате травм, воспалительных заболеваний, после операций на позвоночнике.
Это хронические боли в конечностях,
связанные со спазмом или ишемией
сосудов: болезнь Рейно, Бюргера, Лериша, облитерирующий эндартериит,
синдром перемежающейся хромоты,
который часто возникает при сахарном диабете, у курильщиков. Частой
проблемой при сахарном диабете
является развитие так называемой
диабетической стопы. Эту проблему
также можно решать с помощью хронической стимуляции спинного мозга.
Большая группа больных – это кардиологические больные с диагнозом медикаментозно-резистентной
стенокардии. Эти пациенты обычно
глубоко инвалидизированы в связи
с их частыми жалобами. В некоторых случаях боли возникают после
проведенных операций аортокоронарного шунтирования, так называемый постторакомический синдром.
вения инфаркта значительно ниже
у тех пациентов, которым была проведена стимуляция спинного мозга.
Важно отметить, что боль, возникшая
в результате инфаркта миокарда на
фоне стенокардии, не маскируется
действием стимулятора.
В последнее время в мире получает все более широкое распространение стимуляция затылочного или
тройничного нерва – эффективный
миниинвазивный метод лечения
хронических головных болей (некоторых видов мигреней, головной
боли напряжения), который также
проводится в нашем отделении.
Нейромодуляция также является эффективным методом лечения спастического синдрома – повышенного
мышечного тонуса при детском церебральном параличе или при повреждении спинного мозга вследствие его травмы, рассеянного склероза, сосудистой катастрофы и других
заболеваний.
Каким образом действует имплантируемое устройство?
Стимулирующий электрод располагается над оболочкой спинного мозга в тех его отделах, которые «отвечают» за те или иные отделы нашего
тела – рука, нога, грудная клетка, поясница и т.д. Подкожный стимулятор,
расположенный на передней брюшной стенке или на ягодице, соединя-
С помощью специального приспособления, напоминающего телевизионный пульт, можно изменять
параметры работы стимулятора,
включать и выключать его по необходимости.
Даже если показания для хронической электростимуляции спинного
мозга определены, пациент совместно с врачом может уточнить – подходит ему такой вид лечения или нет.
Для этого в течение нескольких дней
проводят тестовую стимуляцию. Если
тестовый период проходит успешно,
пациент, его близкие и врач удовлетворены результатом, они обсуждают
вопрос об имплантации системы.
Какова эффективность лечения?
На сегодняшний день во всем мире
ежегодно выполняется около 15000
операций по поводу имплантации систем для электростимуляции
спинного мозга, из которых 5000
выполняется в Европе. Эти цифры
показывают большую значимость
данного метода для общества и его
востребованность, несмотря на относительно высокую стоимость операции. По результатам исследований
у 75% пациентов с хроническими
болевыми синдромами интенсивность боли снижается более чем на
60 - 70 %, иногда исчезая полностью.
Использованы материалы: №5 (659) /
Общество и наука / Exclusive / Мозговой
штурм, http://www.painstudy.ru
Дайджест Европейского медицинского центра ИЮНЬ 2015 № 2
6
ОТКРЫТИЕ
ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ EMC
ОТКРЫТИЕ ОТДЕЛЕНИЙ РАДИОНУКЛИДНОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ВПЕРВЫЕ В РОССИИ В СЕГМЕНТЕ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНЫ СОЗДАН ИНСТИТУТ
ОНКОЛОГИИ МЕЖДУНАРОДНОГО УРОВНЯ.
Здесь пациенты могут получить весь комплекс помощи: от ранней диагностики до лучевого лечения и хирургии
любой сложности, в том числе на роботе da Vinci. Руководитель Института – онколог, гематолог Юлия Мандельблат,
США. Врачи центра прошли обучение в Швейцарии, Израиле и США. Отделение лучевой терапии возглавляет опытный радиолог из Израиля Салим Нидаль, отделение радионуклидной диагностики – член Европейской ассоциации
ядерной медицины Максим Смолярчук. Центр оборудован собственным производством препаратов для проведения ПЭТ-КТ исследований по стандартам GMP. Пропускная способность Центра радионуклидной диагностики – до
6000 исследований в год. В Центре лучевой терапии ежегодно могут пройти лечение до 25 000 пациентов.
На открытии присутствовал Министр
Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Алексей Хрипун,
а также представители крупнейших
благотворительных фондов России:
«Подари Жизнь», Фонд Константина
Хабенского, «Жизнь», «Настенька»,
«Счастливый мир», Фонд помощи
взрослым. С открытием Института
онкологии врачей ЕМС поздравили
коллеги из США, Германии, Израиля,
Швейцарии, Италии, Финляндии.
ПЭТ-КТ является незаменимым методом в онкологии, применяется для
оценки распространенности злокачественного процесса, контроля
эффективности лечения, а также ди-
агностики рецидивов. Важнейшим
преимуществом метода является
возможность обнаружить мельчайшие опухолевые очаги в организме
и отследить их динамику. ПЭТ-КТ
позволяет провести обследование
сразу всего тела.
«Мы можем провести комплексную
диагностику онкологического заболевания у пациента и в результате
повысить информативность и снизить лучевую нагрузку. В онкологии
это очень важно, потому что опухоль
выявляется в одном месте, а метастазы – в другом, – рассказывает заместитель генерального директора
по медицине EMC, врач-рентгенолог, радиолог, доктор медицинских
наук, профессор Сергей Морозов.
– Сегодня усилия онкологов направлены на определение специфических генетических характеристик
опухоли у конкретного пациента с
целью подбора наиболее эффективного индивидуального метода
лечения. Например, рак легкого или
рак молочной железы имеют множество подтипов с особенностями
мутации, и необходимо определить
индивидуальную чувствительность
к препарату для конкретного пациента и своевременно оценить
эффективность начатого лечения.
Для этого в международных стандартах, в частности, предусмотрена
ПЭТ-диагностика, позволяющая во-
ИЮНЬ 2015 № 2
Дайджест Европейского медицинского центра
7
время определить эффективность
или неэффективность проводимой терапии и при необходимости
скорректировать лечение».
Отделение радионуклидной диагностики оснащено современными
системами ПЭТ-КТ и ОФЭКТ-КТ производства компании Philips (США).
меньшее время, что в несколько раз
увеличивает эффективность лечения, уменьшает продолжительность
и количество сеансов. В отделении
круглосуточно проводится экстренная лучевая терапия, лучевое лечение онкологических заболеваний
у детей старше 3 лет. «В послед-
неотложной помощи, собственная
патоморфологическая
лаборатория. В ходе междисциплинарных
онкологических консилиумов для
каждого пациента разрабатывается индивидуальная схема лечения.
Операции проводят специализированные онкохирурги, имеющие
В отделении предусмотрен собственный производственный комплекс препаратов для ПЭТ, спроектированный и построенный с
соблюдением международных стандартов GMP.
Лучевая терапия – один из основных методов лечения онкологических заболеваний, позволяющих
уменьшить или уничтожить опухоль
без хирургического вмешательства.
Две трети онкопациентов нуждаются в проведении лучевой терапии как основного метода лечения
или в сочетании с химиотерапией
и хирургическим лечением. Применяемые в EMC современные методы конформной лучевой терапии
позволяют прицельно – с точностью
до долей миллиметра – воздействовать на опухоль, практически не
повреждая здоровые ткани, минимизируя побочные эффекты. В отделении лучевой терапии установлены линейные ускорители TrueBeam
и Trilogy производства компании
Varian (США). Главное преимущество
оборудования заключается в возможности использования более интенсивного лучевого воздействия за
ние годы достигнуты значительные
успехи в лучевом лечении онкологических заболеваний. Технологии,
которые мы применяем в клинике,
позволяют построить точное трехмерное изображение опухоли и
близлежащих тканей, контролировать малейшие изменения ее положения, в том числе и в процессе
дыхания», – рассказывает Нидаль
Салим.
Открытие отделений ПЭТ-КТ диагностики и лучевой терапии стало
завершающим этапом в формировании полного цикла обслуживания
онкологических пациентов в ЕМС
– клинике с 25-летней историей
работы, выстроенной согласно международным стандартам оказания
медицинской помощи. Институт онкологии ЕМС объединяет несколько специализированных клиник и
диагностических
подразделений
под руководством высококвалифицированных специалистов из США,
Европы, Израиля и России: Клиники
онкологии и гематологии, нейрохирургии, онкогинекологии, урогинекологии, Центр лечения рака молочной железы. В EMC работает служба
опыт работы в ведущих зарубежных
клиниках. Представлены практически все направления онкохирургии: нейроонкология, онкоурология,
онкогинекология, хирургия рака
молочной железы, хирургическое
лечение онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта,
хирургия рака легкого и средостения, хирургическое лечение новообразований щитовидной железы
и лор-органов.
В Медицинский совет Института входят: главный онколог EMC, доктор
Юлия Мандельблат (США); нейрохирург с мировым именем, профессор,
Алексей Кривошапкин; профессор
радиологии Евгений Либсон (Израиль); специалист в области реконструктивной урологии и онкоурологии, доцент кафедры урологии МГМСУ Алексей Живов; ведущий уролог
Европы в области лапароскопии и
проведения операций с помощью
робота da Vinci Пьер Моно; хирург,
специалист по хирургии молочной
железы Искра Даскалова (Ирландия);
научный руководитель по лучевой
диагностике EMC, профессор Сергей
Морозов и другие специалисты.
Дайджест Европейского медицинского центра ИЮНЬ 2015 № 2
8
НОВОСТИ:КИ
Врачи ЕМС
на конгрессе
«Радиология-2015»
Сергей МОРОЗОВ
Заместитель генерального директора
по медицине, профессор, д.м.н.
C 26 по 28 мая в Москве состоялся
Ежегодный Форум «Медицинская
Диагностика», основным мероприятием которого стал Национальный
Конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2015». Конгресс является крупнейшей площадкой, объединяющей рентгенологов,
лучевых терапевтов и клиницистов.
«Радиология-2015» по праву может
называться конгрессом с международным участием: в конференциях
приняли участие мировые лидеры
лучевой диагностики.
Приоритетным направлением Конгресса в этом году стали проблемы
лучевой диагностики при заболеваниях мужской и женской репродуктивных систем. В рамках данной
тематики и под эгидой EMC Medical
School прошел семинар, посвященный мульдисциплинарному подходу
в диагностике и лечении рака шейки
матки.
С докладом «МРТ в диагностике, стадировании, контроле терапии рака
шейки матки» выступила врач МРТ,
руководитель Школы Лучевой диагностики ЕМС Ирина Трофименко.
Об особенностях консервативного и
хирургического лечения слушателям
рассказали онколог Павел Копосов
и хирург-онкогинеколог Владимир
Носов.
Завершил семинар разбором клинического случая руководитель
отделения лучевой терапии ЕМС
доктор Нидаль Салим, на примере
продемонстрировавший уникальные возможности лучевой терапии
в онкологии, а также ключевую роль
КТ, МРТ и ПЭТ/КТ в планировании
лучевого лечения рака шейки матки.
Стало традиционным участие специалистов ЕМС в секциях, посвященных мышечно-скелетной радиологии. В школе, посвященной послеоперационному обследованию плечевого сустава, прозвучали доклады
руководителя Европейской Клиники
Спортивной Травматологии и Ортопедии, профессора, д.м.н. А. В. Королева, врачей лучевой диагностики
Ирины Трофименко и Михаила Синицкого. Председателем секции совместно с А. В. Королевым стал профессор, д.м.н. С. П. Морозов.
Нововведением 9-го Конгресса «Радиология-2015» стала обширная
постерная сессия, на которой были
представлены доклады врачейрентгенологов ЕМС.
Специальные условия на проведение ПЭТ-КТ в ЕМС
ИЮНЬ 2015 № 2
Дайджест Европейского медицинского центра
Медицинcкие сестры EMC и ECSTO
на страже здоровья
астронавтов NASA
Максим СМОЛЯРЧУК
Заведующий отделением радионуклидной диагностики, врачрадиолог
До 31 июля 2015г. в Институте онкологии Европейского медицинского
центра действует специальная цена
на ПЭТ-КТ и все радионуклидные исследования.
Кроме того, до 31 июля 2015 г. продолжается акция «Второе мнение в
онкологии», в рамках которой любой
человек с установленным онкологическим диагнозом может получить
экспертную консультацию онколога
ЕМС бесплатно, а также пройти последующую диагностику и лечение
со скидкой 20% в течение 6 месяцев.
Напоминаем, что акция «Второе
мнение в онкологии» действует для
пациентов, не обращавшихся ранее
по текущему онкологическому диагнозу в Институт онкологии ЕМС.
Ведется прием пациентов от 3 лет с
любым онкологическим заболеванием на любой стадии.
Консультация в рамках акции «Второе мнение в онкологии» проводится
бесплатно при предоставлении следующих медицинских документов:
- медицинское заключение с установленным онкологическим диагнозом (за исключением заключения
онколога ЕМС)
- по возможности результаты диагностических исследований, в том числе лабораторные анализы, данные
рентгенологических исследований,
расшифровки (запись на диске) КТ,
ПЭТ-КТ, гистологическое заключение и прочее.
Андрей КОРОЛЕВ
Главный врач и медицинский
директор ECSTO, хирург,
травматолог-ортопед, профессор
кафедры травматологии РУДН, д.м.н.
Старшая медсестра стационарного
отделения ЕМС и ECSTO в Орловском переулке Раксана Бацманова
и медицинская сестра отделения
реабилитации ECSTO Ирина Вознесенская ежегодно привлекаются
к работе на космодроме «Байконур»
– крупнейшем в мире космодроме, расположенном на территории
Казахстана, где сотрудничают с астронавтами NASA (Американской
космической ассоциации). Медицинские сестры работают на запусках и
посадках космических кораблей,
обеспечивая медицинский эскорт
иностранных астронавтов.
В России с американской ассоциацией NASA сотрудничают всего четыре медицинских сестры. Две из
них работают в Европейском медицинском центре. Состав команды
медсестер постоянен.
Для работы с астронавтами привлекаются лучшие специалисты,
имеющие многолетний опыт и прошедшие специальную подготовку, в
частности, овладение методиками
базовой и расширенной реанимации (BLS, ITLS) по версии Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association
– AHA), курс ITLS (International
Trauma Life Support) по изучению
современных подходов к работе
с травмой на догоспитальном этапе.
«Моя функция на запусках – обеспечение медицинского эскорта для
группы астронавтов и сопровождающих лиц: родственников, а также
специалистов NASA. На посадках
мы работаем непосредственно
с астронавтами NASA и ESA (Европейской космической ассоциации).
Мы встречаем капсулы с астронавтами, проводим их реабилитацию,
при необходимости совершаем медицинские манипуляции. Затем мы
передаем астронавтов американским и европейским врачам. Фактически мы первые люди, которых
астронавты видят по прибытии на
Землю», – рассказывает Раксана Бацманова.
«Я сотрудничаю с NASA с 2006 года.
Медицинский персонал для работы с иностранными астронавтами
начали искать ещё в 1990-х годах.
Тогда с этим было трудно. Для этой
работы важно превосходное знание
английского языка. Помимо основных обязанностей по обеспечению
медицинского сопровождения мы
выполняем функцию переводчиков,
а также отчасти дипломатическую
функцию. Для чего это нужно? В случае возникновения нештатной ситуации, если астронавтам потребуется
госпитализация, они будут доставлены в местный военный госпиталь.
Мы должны будем сопровождать их,
вести переговоры с персоналом госпиталя, переводить комментарии
врачей, оказывать психологическую
поддержку», – говорит Ирина Вознесенская.
Европейский медицинский центр
и Клиника ECSTO гордится не только сотрудниками, работающими на
космических проектах мирового
масштаба, но и сердечной дружбой
с отечественными космонавтами. И
эта дружба не случайна: клиникой
ECSTO руководит доктор медицинских наук, профессор Андрей Королев – внук советского ученого, конструктора, главного организатора
производства ракетно-космической
техники и ракетного оружия СССР
и основоположника практической
космонавтики Сергея Павловича
Королева.
9
В ЕМС начала работу Клиника лечения боли
Светлана ГАЛУШКА
Зам. главного врача
по анестезиологии-реанимации,
д.м.н., МВА.
Приглашаем пациентов с длительными болями в спине, мышцах, суставах на прием к квалифицированным специалистам вновь созданного
подразделения ЕМС. Специалисты
Клиники занимаются выявлением
причин боли и лечением различных
болевых синдромов. В рамках Клиники лечения боли с пациентами
работают неврологи, психотерапевты, нейрохирурги, ортопеды-травматологи, реабилитологи и другие
специалисты Европейского медицинского центра. Программы обезболивания у онкологических пациентов разрабатываются совместно
с онкологами ЕМС.
Специалисты Клиники ведут амбулаторный прием пациентов, подбирают индивидуальную обезболивающую медикаментозную терапию,
выполняют точное введение лекарственных препаратов непосредственно к очагу боли. Круглосуточную помощь при возникновении
боли оказывают доктора отделения
экстренной и неотложной помощи
и анестезиологи. Уже во время первой консультации, после тщательного сбора анамнеза и осмотра, анализа данных рентгенологических
и функциональных исследований
специалисты Клиники определяют
индивидуальную тактику лечения
для каждого пациента.
Дайджест Европейского медицинского центра ИЮНЬ 2015 № 2
10
ПРЕВЕНТИВНАЯ
МЕДИЦИНА
ПРОГЕСТЕРОН –
ОТЛОЖИТЬ СТАРОСТЬ НА ПОТОМ
История открытия тех или иных веществ в организме человека зачастую определяет название и способы использования этих веществ
в практической медицине. Порой название вещества может сослужить
ему плохую службу и сдерживать его применение во благо здоровья человека. Классическим примером этого феномена является гормон прогестерон.
Андрей ЛОБУЗНОВ
Специалист по интегральной
превентивной и антивозрастной
медицине, врач общей практики
ИЮНЬ 2015 № 2
11
Дайджест Европейского медицинского центра
половых гормонов, прежде всего
тестостерона и эстрадиола, уровень
которых после 35 лет начинает снижаться, и через 10-15 лет их уровень
становится настолько сниженным,
что начинают развиваться синдром
старения: менопауза у женщин, андропауза у мужчин. Исследования
показали, что и в организме мужчин
многие ткани (нервная, железистая,
простата) содержат рецепторы к
прогестерону. То, что изначально
прогестерон был записан как «женский гормон» повлияло на то, что о
применении его у мужчин мало кто
задумывался. Однако сейчас понят-
Прогестерон и счастье
Совсем недавно (в 2010 году) ученые выявили еще одно замечательное свойство прогестерона в
головном мозге: он значительно
повышает чувствительность клеток
головного мозга к «гормону радости»: серотонину. Когда серотонина
мало, человек не испытывает ощущение радости, видит мир в темном
свете, погружается в депрессию,
порой ищет альтернативные способы повышения уровня серотонина.
Употребление алкоголя, табакокурение, употребление канабиоидов
(марихуанны), кокаина и опиатов
ковое действие (предупреждает развитие рака матки), влияет на работу
иммунной системы (выраженное
противовоспалительное действие),
регулирует работу мочевого пузыря
(уменьшает гиперактивность), нормализует процессы свертывания
крови, снимает спазмы гладкой мускулатуры.
Ученые продолжают открывать новые свойства прогестерона, дающие
врачам многих специальностей новые возможности в улучшении здоровья человека.
УЧЕНЫЕ ВЫЯВИЛИ ЕЩЕ ОДНО ЗАМЕЧАТЕЛЬНОЕ СВОЙСТВО ПРОГЕСТЕРОНА
«Моя жизнь с прогестероном»
В 1933 году прогестерон был одновременно открыт четырьмя группами ученых в США и Европе, однако
первым, кто определил физические
свойства, химическую формулу и
выделил кристаллы прогестерона
был американский врач-гинеколог
Вилард Аллен (Willard Myron Allen
(1904 – 1993). Это открытие он сделал, когда ему было всего 29 лет в
Университете Рочестера, (University
of Rochester). Он всю свою жизнь посвятил изучению женской репродуктивной системы, и сегодня гинекологи во всем мире используют препараты и схемы лечения, в основе которых лежит это открытие. Прогестерон
был смыслом его жизни. Позже он
напишет статью «Моя жизнь с прогестероном», которая выйдет в свет
только через 12 лет после его смерти.
Из вытяжки яичников он получил
вещество в виде кристаллов. Раствор из этих кристаллов он вводил в
организм кастрированных крольчих,
у которых матка, соответственно,
была в состоянии атрофии. Вещество совершало чудо – матка оживала
и становилась способной к рождению крольчат. Название не заставило себя долго ждать: «pro-gesteron»
–«стерон для беременности».
Прогестерон дал жизнь целой
группе препаратов – прогестинов, без которых сегодня невозможно
представить
практику
врача- гинеколога.
Не только беременность
Значительно позднее, в 1942 году,
после открытия холестерина, ученые узнали, что прогестерон – это
не только самостоятельно действующий гормон. Он является молекулой – предшественником для
множества других гормонов, таких
как кортизол – гормон, который делает наш организм устойчивым к
стрессу; альдостерон – гормон, регулирующий артериальное давление; андростендион и тестостерон
– мужские половые гормоны, а из
них в свою очередь, вырабатываются эстрон и эстрадиол – женские
половые гормоны.
Исследования показали, что прогестерон вырабатывается не только в яичниках у женщин, но также
и в надпочечниках, яичках у мужчин,
в нервных клетках и головном мозге, а также в жировой ткани. Это заставило пересмотреть взгляды ученых на прогестерон, как «гормон для
беременности».
Внутричерепная травма и прогестерон
В 1987 году врачи-нейротравматологи заметили и опубликовали
интересный факт. Оказалось, что у
женщин, которые получали тяжелую
внутричерепную травму головного
мозга, последствия травмы и течение периода выздоровления зависят от того, в какую фазу менструального цикла была получена травма.
Если женщина получала травму во
вторую половину менструального
цикла (прогестерон повышен), течение пост-травматического периода
и последствия травмы были значительно более благоприятными, по
сравнению с женщинами, которые
получали те же по тяжести травмы, но находились в первой фазе
менструального цикла (прогестерон снижен). Действительно, прогестерон в нервной ткани и ткани
головного мозга регулирует восстановление (регенерацию) нервных
клеток, влияет на передачу нервного
импульса от одной нервной клетки
к другой. Это дало основание попробовать применять прогестерон сразу после травмы головы и во время
посттравматического периода у всех
пациентов, включая мужчин, для
улучшения прогноза отдаленных
последствий повреждения головного мозга при травмах. В настоящее
время проводится 3 фаза (последняя перед разрешением препарата в
практике) клинического исследования SyNAPSe® (многоцентровое исследование в 150 медцентрах мира:
США, Аргентине, Израиле, Европе).
Цель исследования – определить показания и схемы применения прогестерона при травмах головного мозга. Так что уже совсем скоро «гормон
беременности» будет инструментом
в руках врачей-травматологов.
Отложить старость на потом
Прогестерон является одной из
промежуточных молекул в синтезе
В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ: ОН ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШАЕТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
КЛЕТОК ГОЛОВНОГО МОЗГА К «ГОРМОНУ РАДОСТИ»: СЕРОТОНИНУ.
но: прогестерон нужен мужчинам не
меньше, чем женщинам, поскольку
содержание прогестерона у мужчин
в крови такое же, как и у женщин в
первую фазу менструального цикла.
Недостаток прогестерона у мужчин
ведет, в первую очередь, к нарушению работы парасимпатической
нервной системы и головного мозга.
Это может проявляться нервозностью, тревожностью, сон становится
поверхностным, не приносит отдыха,
могут появляться расстройства мочеиспускания (дизурия), появляются
запоры. Внешне часто наблюдается
ускорение облысения по мужскому типу, гинекомастия (увеличение
грудных желез), развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Часто эти симптомы
у мужчин после 40-45 лет списывают
на другие заболевания и расстройства и лечат по отдельности, как не
связанные между собой заболевания. Ключевое расстройство в виде
низкого прогестерона у мужчин часто даже не рассматривается.
Программа LifeSpan, созданная специалистами ЕМС, содержит обязательное определение уровня прогестерона у мужчин и, в случае его
низкого содержания, назначается
терапия, которая повышает уровень
гормона до необходимого уровня.
(наркотиков) становится единственным способом повысить уровень серотонина и ощутить радость – люди
становятся зависимыми. Женщины
со сниженным уровнем прогестерона страдают выраженным предменструальным синдромом (ПМС), часто
развивается выраженная депрессия
у женщин скоро после родов (во
время беременности уровень прогестерона у женщины повышен в
100-200 раз, а после родов – резко
падает). Как женщины, так и мужчины с низким уровнем прогестерона
более склонны к употреблению алкоголя, табака, наркотиков. Однако
хорошая новость состоит в том, что
поднятие уровня прогестерона до
оптимального уровня приводит к
тому, что клетки мозга вновь начинают чувствовать свой серотонин, и
тяга к наркотикам ослабевает. Вероятность ухода от зависимости значительно повышается. Думаю, нам не
придется долго ждать – исследования в этом направлении уже ведутся,
и скоро прогестерон станет эффективным инструментом в работе врача-нарколога.
Что на горизонте?
Ученые сегодня стараются раскрыть
как можно больше информации о
работе гормона. Есть данные, что
прогестерон может иметь анти-ра-
Как проверить свой прогестероновый статус?
Программа LifeSpan клиники GЕМС
содержит обязательное тестирование сыворотки крови на содержание
прогестерона. Женщины детородного возраста должны сдавать анализ
в определенные дни менструального цикла. Женщины в менопаузе и мужчины могут делать анализ
в любой день. Уровень прогестерона в организме можно корректировать исключительно под контролем
врача. Препараты прогестерона доступны в любой аптеке. Однако рассчитать дозу и схему приема может
только специалист.
Программа LifeSpan клиники GЕМС
включает в себя не только определение прогестерона, но также и других
гормонов и веществ, которые необходимы нам для достижения лучшего здоровья.
Записаться на прием к специалисту по интегральной превентивной
антивозростной медицине, врачу общей практики Европейского медицинского центра А.Ю. Лобузнову Вы можете по телефону:
+7 (495) 933 66 55.
12
Дайджест Европейского медицинского центра ИЮНЬ 2015 № 2
СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ
КАК ЗАЩИТИТЬ РЕБЕНКА ОТ КЛЕЩЕЙ
С наступлением теплой погоды дети
все больше времени проводят на
природе. К сожалению, это может таить в себе и ряд опасностей. Одной
из них являются клещи.
Среди них самые известные – это
иксодовые клещи, являющиеся переносчиками ряда заболеваний, наиболее распространенные из которых это клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз (болезнь Лайма),
клещевые риккетсиозы и другие.
Как защитить ребенка и себя от
клещей? От болезней, возбудителей
которых они переносят? Попробуем
разобраться.
Клещи находятся в высокой траве и
на ветках кустарников. Они предпочитают хорошо увлажненные, затененные места. Их количество больше вдоль дорожек и лесных троп.
Обычно они попадают на тело человека в области ног, а затем ползут
вверх, в поисках удобного места для
присасывания. Чаще всего их можно
обнаружить выше пояса.
Когда вы собираетесь на природу,
следует правильно подойти к выбору одежды для себя и для ребенка.
Одежда должна полностью закрывать тело: длинные рукава, прилегающие к запястьям, брюки, полностью закрывающие ноги, заправленные в закрытую обувь, рубашка, заправленная в брюки, и обязательно
головной убор. Одежда должна быть
светлой (чтобы насекомое было
хорошо видно на ней) и гладкой
(чтобы клещу было сложнее за нее
зацепиться). Обрабатывайте одежду специальными репеллентами от
клещей, и регулярно, с периодичность 15-20 минут, проводите профилактические осмотры ребенка и
друг друга. Тщательный осмотр необходим перед тем, как ехать домой.
Что делать, если вы обнаружили
клеща на ребенке? Следует как можно быстрее удалить клеща с кожных
покровов. Удобнее всего это делать
с помощью остроконечного пинцета. Также следует надеть перчатки
(контакт клеща с голыми пальцами
может привести к заражению через трещины в коже). Клеща нужно
взять как можно ближе к поверхности кожи. Далее аккуратно и плавно
удалите его. Постарайтесь не сжимать и не прокалывать клеща, так
как его жидкости (слюна, гемолимфа
и содержимое кишечника), могут содержать инфекционные микроорганизмы. Не наносите масло, кремы и
прочие вещества на присосавшегося клеща, это может спровоцировать
его вбрызнуть слюну и ввести инфекцию. После снятия клеща место
укуса следует промыть и обработать
антисептиком. Если ротовая часть
клеща останется в коже, то нужно
обратиться к врачу и удалить ее.
Если Вы находитесь в Москве или
ближнем Подмосковье, вы можете
обратиться в Детскую клинику EMC,
где вам окажут квалифицированную
помощь, помогут извлечь клеща и
расскажут, что делать дальше.
Снятого клеща необходимо доставить в лабораторию и сдать на исследование. Так вы сможете узнать,
являлся ли данный клещ переносчи-
ком возбудителей опасных инфекций.
В случае если клещ укусил вас в эндемичном по энцефалиту регионе,
следует обратиться в медицинское
учреждение для введения иммуноглобулина, который создает «быстрый», но не продолжительный защитный эффект.
Наиболее действенной профилактикой клещевого энцефалита является
вакцинация. Она поможет вам создать стойкий иммунитет к клещевому энцефалиту, действующий не менее 3 лет после завершения полного
курса первичной вакцинации. Проконсультировать по поводу прививки и составить план вакцинации вам
помогут врачи Детской клиники EMC.
Если доставить клеща в лабораторию не было возможности, или при
исследовании клеща выявлены инфекционные агенты, необходимо
обратиться к педиатру или инфекционисту для тщательного обследования и принятия решения о необходимости лечения.
CHILDREN’S
CHILDREN
S CLINIC
ДЕТСКАЯ КЛИНИКА
ЕВРОПЕЙСКОГО
МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
Москва, ул. Трифоновская, 26
+7 (495) 933 66 55, www.emc-child.ru
Лаборатории, куда можно сдать клеща на анализ:
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Москве», Графский пер., 4/9
(вход со двора, 2 этаж), телефон: +7 (495) 687 40 47
ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии»
Роспотребнадзора, Москва, Варшавское шоссе, 19а,
телефон: +7 (495) 952 40 98
Лаборатория ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Мос. области»,
МО, Мытищи, ул. Семашко, 2, телефон: +7 (495) 582 96 55, 586 12 11
Дайджест распространяется бесплатно
Учредитель: ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» Адрес: 123104, Москва, Спиридоньевский пер., 5/1
Уважаемые читатели! Благодарим Вас за внимание к нашему изданию.
Нам очень важно знать, насколько наша работа отвечает Вашим ожиданиям.
Приглашаем Вас принять участие в обсуждении материалов и присылать Ваши предложения, вопросы,
пожелания по электронному адресу: digest@emcmos.ru
Автор
m_mark
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
55
Размер файла
1 090 Кб
Теги
digest
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа