close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

по нижевским

код для вставкиСкачать
ЗАЯВКА
на обследование детей Россошанской территориальной психолого – медико
–педагогической комиссией в 2015_году
по МКОУ Копёнкинская СОШ
№
п/п
Фамилия, имя, отчество,
домашний
адрес
и
телефон
Дата
рождения
Из какого класса
Предварительный
диагноз
(заболевание) или
другая причина
представления на
ПМПК
Подпись руководителя
(С.И.Демченко)
Печать
Дата «______» _____________2015г.
_________________________________________________________________
Председателю Россошанской
территориальной
ПМПК
С.А.Фроловой
Ходатайство
Администрация МКОУ Копёнкинская СОШ просит обследовать
учащегося (учащуюся)
класса___________________________________________________
( Ф.И.О.)
________________________________________________________________
(дата рождения)
с целью: определение программы обучения; для уточнения программы
обучения; для решения вопроса о дальнейшем обучении; для решения
вопроса о дистанционном образовании в 2015 – 20146 учебном год
( нужное подчеркнуть).
Подпись руководителя
Печать
Дата «______» _____________2015г.
(С.И.Демченко)
Председателю Россошанской
ТПМПК
________Фроловой С.А.
_________
____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Я_________________________________________________________________
______
Паспорт
серия______
номер_________________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
______
проживающий (ая) по адресу:
______________________________________________
__________________________________________________________________
______
Прошу Вас организовать проведение обследования моего
ребенка________________
__________________________________________________________________
______
(Ф.И. несовершеннолетнего),
рождения)
(дата
__________________________________________________________________
______Причина обращение на
ПМПК_____________________________________________
__________________________________________________________________
______При проведении обследования предоставляю следующие документы: ходатайство
администрации общеобразовательного учреждения на имя председателя ТПМПК,
психолого-педагогическая характеристика учащегося. Письменные работы учащихся
(тетради по русскому языку и математике). Заключение врачей-специалистов: психиатра,
невролога, окулиста, отоларинголога. Выписка из истории развития ребенка (педиатр).
Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида (копия). Свидетельство о
рождении (паспорт) ребенка (копию).
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Даю согласие на обработку моих персональных данных, а также
персональных данных моего
ребенка_____________________________________________________
(Ф. И. О.)
_________________________________________________________ (дата
рождения),
содержащихся в документах, представленных для проведения комплексного
психолого-медико-педагогического обследования территориальной ПМПК, а
также по результатам проведенного обследования с использованием и без
использования средств автоматизации. Я согласен(а), что мои персональные
данные
будут
использоваться
специалистами
психолого-медикопедагогической комиссии ПМПК, представителями (или) органами местного
самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования,
представителями образовательных учреждений для решения задач
обеспечения формирования региональных баз данных, определения
образовательного маршрута моего ребенка.
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных
понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных. Конфиденциальность
персональных
данных
соблюдается
в
рамках
использования
законодательства РФ.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в
письменной форме.
_____________
_____________________
_____________
Дата
Подпись
Фамилия
Справка
об индивидуальном обучении на дому учащихся
МКОУ Копёнкинская СОШ
в 2014- 2015 учебном году (1полугодие) или (2 полугодие)
6 класс
Программа
коррекционного
обучения
VIIIвида
Русский яз.- 8 час.
2,5час.
Чтение
-2
час.
Математика –
3 час.
Природа –
0,5 часа
Дата «_______»______________________2015______г.
печать
ИТОГО
Количество
часов
Нижевская
Екатерина
Николаевна
программа
Тютюнник
Татьяна
Робертовна
класс
Ф.И.ребенка
Ф.И.О. учителя
В детскую поликлинику
БУЗ ВО « Россошанская РБ»
НАПРАВЛЕНИЕ
на территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию
(ТПМПК)
Фамилия, имя, отчество
ребёнка____________________________________________
__________________________________________________________________
Дата
рождения__________________________________________________________
Адрес и контактный
телефон_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование учреждения, направившего
ребёнка_____________________________
__________________________________________________________________
Цель
направления_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предполагаемый диагноз
логопеда__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель
учреждения__________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись с расшифровкой)
Учитель-логопед (социальный педагог,
психолог)____________________________
__________________________________________________________________
(подпись с расшифровкой)
Дата «_______»______________________2015______г.
печать
Заключения медицинских специалистов
(развёрнутый диагноз с шифром, датой, подписью врача, печатью)
Психиатр__________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
__________________________________________________________________
______
Психолог__________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
__________________________________________________________________
______
Невролог__________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
______
Отоларинголог_____________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Окулист___________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Кардиолог (по
показаниям)_________________________________________________
Хирург (по
показаниям)____________________________________________________
__________________________________________________________________
______
Травматолог (по
показаниям)_______________________________________________
__________________________________________________________________
______
Эндокринолог (по
показаниям)_____________________________________________
__________________________________________________________________
______
Уролог (по
показаниям)____________________________________________________
__________________________________________________________________
______
Педиатр___________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Выписка из истории развития
1. Наследственные заболевания
________________________________________________________
2. Характер беременности (токсикоз 1,2 половины, инфекционные заболев., токсоплазмоз,
вирусные или нейроинфекции, травмы, угроза выкидыша, несовместимость крови мамы и
плода, анемия, гипоксия, приём лек. препаратов, повыш. давление, психотравмы, общий
наркоз)_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________
_____________________________________________________________________________
________
3. От какой беременности ребёнок
_______________________________________________________
4. Роды (естественное, кесарево сечение, досрочные (7 мес., 8 мес.), срочные,
переношенность, стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция); быстрые,
стремительные; асфиксия,
обезвоженные__________________________________________________________________
_______
5. Крик (был, нет, как скоро, характер)
_____________________________________________________________________________
_______
6. Вес при рождении ________
Рост_____________________________________________
7. Выписка из роддома на ______день (дополнительное пребывание в роддоме, причины)
_____________________________________________________________________________
________
8. Раннее развитие: держит голову с _________ сидит с_____ стоит с_______ ходит
с__________
9. Перенесённые заболевания:
до
года___________________________________________________________________________
__
после
года___________________________________________________________________________
инфекции______________________________________________________________________
_____
ушибы,
травмы
головы________________________________________________________________
судороги
при
высокой
температуре______________________________________________________
ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА УЧАЩЕГОСЯ
Фамилия, имя отчество
ученика_____________________________________________
Возраст__________________Школа____________________Класс___________
Общее развитие ребёнка:
осведомлённость о себе и своей
семье________________________________________
__________________________________________________________________
знания и представления об
окружающем______________________________________
__________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
Развитие
моторики________________________________________________________
__________________________________________________________________
______
Развитие
речи____________________________________________________________
__________________________________________________________________
______
Отношение к школе и учебной деятельности (желание идти в школу,
любимые и нелюбимые предметы, отношение к оценкам, дублирование
обучения
и
т.п.)_______________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
Сформированность учебных навыков:
по
математике________________________________________________________
____
по
чтению____________________________________________________________
___
по
письму____________________________________________________________
___
Сформированность школьно-значимых умений:
умение планировать свою деятельность и сосредоточенно
работать______________
__________________________________________________________________
______
способность понять и принять
инструкцию___________________________________
отношение к
неудаче______________________________________________________
темп
работы____________________________________________________________
__
Особенности семейного воспитания (из бесед с
родителями)____________________
__________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение и рекомендации по коррекционно-развивающему
обучению__________
__________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
______
Дата обследования______________________
Подпись педагога_______________________
Автор
kopenkin
Документ
Категория
Педагогика
Просмотров
10
Размер файла
31 Кб
Теги
нижевским
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа