close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

3.Вестник лимфологии №2 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Основан в 2003 г.
Выходит один раз в квартал
2. 2013
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ
«НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В.Ю.
т. (499) 236-92-87
Главный редактор Л.А. Бокерия
Редакционная коллегия
В.Г. Андреев (Оренбург),
Р.П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В.И. Вторенко (Москва),
Ю.Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В.В. Евдокимов (Москва),
А.В. Есипов (Красногорск МО),
Н.А. Калашникова (Иваново),
Л.Я. Канина (Санкт-Петербург), В.И. Карандин (Москва),
С.И. Катаев (Иваново),
С.В. Колобов (Москва), В.И. Коненков (Новосибирск),
И.С. Круглова (секретарь, Москва),
В.В. Кунгурцев (Москва), Э.В. Луцевич (Москва),
А.А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А.И. Марченко (Москва), В.В. Мельников (Астрахань),
В.И. Москаленко (Красногорск МО),
Б.М. Уртаев (Москва), Н.Е. Чернеховская (Москва),
А.И. Шиманко (Москва), В.К. Шишло (Москва),
И.В. Ярема (Москва)
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э.В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Непогодина М.В., Хомякова Е.Т.
Сдано в набор 24.07.2013
Подписано в печать 22.08.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 4,5
Усл. печ. л. 4,4
Уч.-изд. л. 3,25
Печать офсетная
Отпечатано в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2013. № 2. 1–36
Редакционный совет
Ю.И. Бородин (Новосибирск), В.В. Вапняр (Обнинск),
Э.С. Джумабаев (Узбекистан), А.С. Ермолов (Москва),
Д.Д. Зербино (Львов), Г.М. Кавалерский (Москва),
И.Д. Кирпатовский (Москва), В.С. Крылов (Москва),
Л.В. Лебедев (Москва), Ю.М. Левин (Москва),
Н.О. Миланов (Москва), А.А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р.С. Орлов (Санкт-Петербург),
М.И. Перельман (Москва), А.В. Покровский (Москва),
Л.В. Поташов (Санкт-Петербург),
В.С. Савельев (Москва), М.Р. Сапин (Москва),
А.Ф. Цыб (Обнинск), З.А. Шевхужев (Черкесск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2-я Международная
научно-практическая конференция
по клинической лимфологии
«ЛИМФА–2013»
7 ноября 2013 года
Организаторы
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ГОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» МЗ РФ
Ассоциация лимфологов России
Национальная пациентская организация помощи больным,
страдающим лимфедемой, «ЛИМФА»
Конференция организована по инициативе
и под руководством выдающегося лимфолога России,
академика РАЕН Юрия Евгеньевича Выренкова
Научная тематика конференции
1. Лимфедема (диагностика, лечение, прогноз);
2. Лимфодетоксикация, лимфосорбция (методы, способы,
показания, лечение, прогноз);
3. Лимфологические методы лечения в хирургической практике
гнойного хирурга;
4. Лимфологические методы лечения в хирургической практике
онколога;
5. Лимфологические методы лечения в торакальной
и абдоминальной хирургической практике;
6. Общие вопросы лимфологии;
7. Лечение, реабилитация и профилактика развития
постмастэктомического отека.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Материалы конференции
Смешанная лимфедема конечностей, тактика,
своевременное, активное лечение, прогноз
Шматков Н.П., Щербинин И.Н, Щербинина И.Н., Шматков А.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
40-летний опыт и особенность комплексного лечения лимфедемы
конечностей у онкологических больных
Шматков Н.П. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Спорные вопросы первичного лимфангиогенеза
Шуркус В.Э. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Патогенетические основы профилактики и лечения
ранних лимфатических отеков после мастэктомии
Вавилов М.П., Кижаев Е.В., Кусевич М.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Некоторые данные о лимфатическом русле связочного аппарата
женских половых органов
Бураева З.С., Круглова И.С., Кодина Т.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Показатели пролиферативной активности эндотелиоцитов лимфатических
капилляров собственной связки яичника в возрастном аспекте
Бураева З.С., Круглова И.С. Кодина Т.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Гистохимические критерии целесообразности проведения
профилактической лимфотропной и NO-терапии
Вторенко В.И., Богодаров М.Ю., Круглова И.С., Кодина Т.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Состояние лимфатических микрососудов и структуры паховых
лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления
Шишло В.К., Багателия З.А., Чомаева А.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Самостоятельный ручной лимфодренаж
Вавилов М.П. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Результаты лабораторного исследования эякулята у больных острым
орхоэпидидимитом на фоне комплексной лимфотропной и NO-терапии
Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Мелконян А.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Исследование концентрации доксициклина в эякуляте у больных
с острым орхоэпидидимитом при пероральном и лимфотропном введении
Есипов А.В., Мелконян А.Г., Шишло В.К., Есипов А.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4
Исследование концентрации офлоксацина в эякуляте у больных
с эпидидимитом при лимфотропном и внутривенном введении
Есипов А.В., Мелконян А.Г., Шишло В.К., Есипов А.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Влияние септического воспаления на мезотелиальный покров
брюшины в эксперименте
Багателия З.А., Шишло В.К. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Особенности лимфатического русла различных отделов висцеральной плевры
Калашникова Н.А., Харитонова А.Ю., Шалов А.В., Рафикова Ю.Э. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Осложненный эхинококкоз легких у детей – проблема,
решаемая методами регионарной лимфатической терапии
Аллаев М.Я., Рамонов А.А., Кадиров К.З., Халилов Ш.К., Турсунов Э.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные подходы к интенсивной терапии химических ожогов пищевода
и профилактике поздних осложнений при острых отравлениях
прижигающими химическими веществами
Джумабаев Э.С., Атаханов Ш.М., Ходжиматов Н.Б. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Новые аспекты в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей
с применением регионарной лимфотропной терапии
Джалилов Р.М., Джалилов Ф.Р., Ботиров Н.Т., Кориев Ш.Н., Хасанов Д.М.,
Абдурасулов Ф.А., Камчинов Е.А., Буронов М.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Новые лимфогенные подходы в лечении перитонита
Джумабаев Э.С., Асронов Ш.Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Эффективность лимфатической терапии при деструктивных пневмониях
Тоирова У.Т., Мухитдинова М.К., Хожалиев Б.Г., Рахимов Х.Х.,
Ахмаджанов А.У., Хошимов Т.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении
гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и тазовой брюшины
Насриддинова Г.У., Нуритдинова Ш.М., Исмаилова Н.П.,
Пулатова Д.Н., Умурзакова Д.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Лечение ожоговой болезни у детей методом регионарной лимфатической
антибиотикотерапии
Шевкетова Л.Ш., Рахманов А.А., Абдулазизов Ж.Г.,
Нуралиева М.С., Усманова М.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Регионарная лимфатическая антибиотикотерапия при неревматических
кардитах у детей
Шевкетова Л.Ш., Нуралиева М.С., Усманова М.А., Абдувалиева Ч.М.,
Рахмонов А.А., Абдулазизов Ж.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Изменения микрогемолимфоциркуляторной системы и ацинарного аппарата
поджелудочной железы в ранние сроки после ваготомии и лимфостимуляции
в эксперименте
Умурзаков О.Т., Шерматов А.Ш., Шевкетова Л.Ш.,Хамдамов Х.Х.,
Омонбаева Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Лимфатическая и NO-терапия в профилактике послеоперационных осложнений
Гурьев Г.С., Шишло В.К., Круглова И.С., Москаленко В.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Влияние монооксида азота на пролиферативную активность эндотелия
лимфатических сосудов кожи в условиях экспериментального воспаления
Москаленко В.В., Кодина Т.В., Цой Т.К., Кутвицкая С.А., Качкачева С.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Материалы к прогнозированию лимфореи
Вавилов М.П., Кижаев Е.В., Козеев С.Ф., Тетерин К.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Коллатеральный лимфоток в добавочных руслах грудного протока
Шуркус Е.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
42-летний опыт лечения лимфедемы у больных без прогрессирования
и с прогрессированием онкологического процесса
Шматков Н.П. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Влияние комбинированной NO- и лимфатической терапии на микробный состав раны
Москаленко В.И., Москаленко В.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СМЕШАННАЯ ЛИМФЕДЕМА КОНЕЧНОСТЕЙ, ТАКТИКА,
СВОЕВРЕМЕННОЕ, АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ
Н.П. Шматков, к.м.н., директор, И.Н. Щербинин, к.м.н., зав. хирургическим отделением,
И.Н. Щербинина, зам. директора по лечебной части, А.Н. Шматков,
зав. анестезиологическим отделением
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, г. Харцызск, Украина
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: shmatkov@skif.net
6
Смешанная лимфедема конечностей, по данным Международного общества лимфологов,
одна из тяжелых и трудных форм для лечения. На начальных этапах причиной выступают болезни обмена веществ – ожирение, болезни вен и их осложнения (тромбофлебиты, тромбозы,
нарушения трофики тканей, дерматиты, язвы), заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, и только на фоне тяжести основных болезней наступают общесосудистые изменения, в том
числе и недостаточность лимфатической системы. Общие отеки и преимущественные отеки
ног требуют особого подхода, комплексного лечения не только основного заболевания, но и
вторичного поражения лимфатической системы.
Цель исследования: изучение возможностей улучшить лечение вторичного поражения лимфатической системы.
Материал и методы. Выполнены анализ историй болезни 26 больных – фото, видеоматериалов, общеклинические, лабораторные, современные коагулогические исследования, УЗИ сосудов, тканей, динамические объемные измерения конечностей.
Результаты и обсуждение. Из 26 больных 7 женщин, 19 мужчин. Все больные получали комплексное основное терапевтическое лечение, и при присоединении вторичных изменений в
лимфатической системе по показаниям (в основном при нагноении, язвах, некрозе кожи и др.),
использовалась хирургическая коррекция. По основному заболеванию: с ожирением 6 больных, с варикозной болезнью 15 больных, с доброкачественной опухолью и ожирением 1 больная, с болезнями почек 1 больной, с сердечной патологией 2 больных. По стадии лимфедемы:
II ст. – 2 больных, III ст. – 22 больных, терминальная стадия – 2 больных. При II стадии лимфедемы с ожирением у 5 больных применены только терапевтические способы коррекции (индивидуальная пневмокомпрессия («ИКА-1»)) в сочетании со стационарной компрессией с медикаментозным лечением. У этих больных получен непосредственный положительный эффект.
У 6 больных со смешанной формой лимфедемы и ожирением применялись малоинвазивные
операции в сочетании с терапией. 7 больных с осложненной варикозной болезнью перенесли
хирургическое вскрытие гнойника и эндолимфатическое лечение и получили терапевтическую
помощь, при II стадии – с хорошим эффектом; при лечении болезни в терминальной стадии 2
больных умерли от ДВС-синдрома и печеночно-почечной недостаточности. Пациенты со смешанной лимфедемой при длительном сроке заболевания и развитии доброкачественной опухоли мезенхимомы (1 больная) прооперированы с хорошим результатом. Больным со смешанной
лимфедемой при болезнях почек применены терапевтические комплексные способы с дренированием грудного протока с непосредственным удовлетворительным результатом.
Выводы. 1. Больные со смешанной формой лимфедемы преимущественно и первоочередно
должны проходить комплексную терапию основного заболевания, по показаниям хирургическую коррекцию вторичного поражения лимфатической системы. 2. Прогноз при осложнениях,
таких как ДВС (ТГС), нагноение, некроз кожи и др., зависит от своевременного хирургическотерапевтического лечения в начальных стадиях; любое запаздывание приводит к неблагоприятным исходам. 3. Вторичная форма лимфедемы при доброкачественных опухолях корригируется хирургически (базовый метод) и терапевтически (дополнительный способ). 4. Особенностью
лечения при осложненных формах вторичной лимфедемы является применение эндолимфатической антибиотикотерапии, улучшающей лечебный эффект.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40-ЛЕТНИЙ ОПЫТ И ОСОБЕННОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЛИМФЕДЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Н.П. Шматков, к.м.н., директор
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, г. Харцызск, Украина
Введение. Лимфатический отек – лимфедема – у онкологических больных развивается после
лечения (операции, лучевая терапия), а также при первично запущенных случаях, при прогрессировании онкологического процесса и его осложнениях. Лимфедема у онкологических больных бывает без прогрессирования и с прогрессированием онкологического процесса. Тактика и
подход к коррекции лимфедемы в таких случаях имеет свои особенности.
Цель исследования: изучить 40-летний опыт и определить особенности коррекции лимфедемы конечностей у онкологических больных.
Материал и методы. Наряду с общеизвестными общеклиническими, лабораторными, функциональными, УЗИ-исследованиями, компьютерной томографией применялось длительное
динамическое объемное измерение по собственной методике одновременно здоровой и пораженной конечностей.
Результаты и обсуждение. Всего проведен анализ лечения 277 онкологических больных, из
них мужчин – 50, женщин – 227. 49 больных без прогрессирования онкологического процесса
были в возрасте 41–60 лет и 198 – с прогрессированием, в том числе 125 больных в возрасте
30–60 лет. При решении вопроса о лечении постмастэктомической и, тем более, постлучевой
или сочетанной лимфедемы верхних конечностей у 131 больной, в особенности коррекции болезни лимфатической системы, учитывались следующие факторы: стадия выявленного рака
молочной железы, степень злокачественности, объем и характер хирургического лечения, выполнялось ли одновременно лимфовенозное шунтирование. Кроме традиционной компрессионной и лекарственной консервативной терапии включались способы, улучшающие и восстанавливающие движение в плечевом суставе, методы воздействия на нервно-венозные структуры, мышечно-связочный аппарат. У 63 больных на самых ранних этапах накладывали
бесшовные лимфовенозные анастомозы. При длительной (больше года) лимфедеме, особенно
при наличии осложнений (атак рожистого воспаления), 116 больным выполняли малотравматические дренирующие операции по нашим собственным патентам. У 11 больных проведена
лимфонодуле-, лимфотканенодулепластика. Особенностью коррекции лимфедемы с прогрессированием онкологического процесса, кроме вышеперечисленного, было одновременное выполнение следующих процедур:
– прямая эндолимфатическая терапия у 198 больных;
– плазменная хирургическая обработка у 29 больных;
– при отеках не только конечностей, но и промежности, туловища дренирование грудного
протока и периферических лимфососудов и лимфоузлов у 20 больных;
– активная очистка организма у 130 больных;
– сверхмощная магнитотерапия на пораженную часть конечностей и на метастазы и другие
места рецидива у 190 больных.
После проведения комплексной одновременной хирургическо-терапевтической коррекции
лимфедемы у всех больных отмечен положительный (как непосредственный, так и отдаленный) результат, максимальный срок наблюдения – 40 лет. При использовании вышеназванной
коррекции лимфедемы значительно быстрее уменьшался и исчезал отек с быстрым восстановлением функции, объема и сохранением косметической формы конечности. У 98 (84,5%) больных прекратились атаки рожи, а у 18 (15,5%) их количество уменьшилось на 70%.
Выводы. Внедрение в клиническую практику комплексной хирургическо-терапевтической
терапии лимфедемы у онкологических больных значительно уменьшит продолжительность лечения, увеличит период ремиссии, снизит процент различных осложнений, что улучшит качество жизни больных.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: shmatkov@skif.net
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРВИЧНОГО ЛИМФАНГИОГЕНЕЗА
В.Э. Шуркус
Международный морфологический центр, Санкт-Петербург, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: Lermount-27@mail.ru
8
Цель исследования: в корреляции с ремоделированием эмбрионального венозного русла изучить генез лимфатических зачатков, последовательность их появления и объединения.
Материал и методы. Работа выполнена на серийных срезах 57 зародышей человека 5–10 нед,
окрашенных гематоксилином-эозином, по Вейгерту и Ван Гизону.
Результаты. У эмбрионов 5–5,5 нед отводящее звено кровеносной системы представлено
только венами. Ремоделирование венозного русла у эмбрионов 6–9 нед сопровождается частичным разрушением эмбриональных венозных сплетений. На месте разрушающихся притоков
передних кардинальных и проксимальных отрезков торакоабдоминальных вен появляются зачатки яремных и подмышечных мешков. С частичным разрушением русла торакальных отрезков задних кардинальных вен связано формирование правого и левого грудных протоков и поперечных анастомозов между ними. При разрушении периферической части интерсубкардинального венозного синуса оформляется верхний отдел ретроперитонеального мешка, а при
разрушении левой сакролюмбальной, правой и левой нижних субкардинальных вен – нижний
его отдел. На месте разрушающегося русла правой и левой супракардинальных вен возникает
полость глубоких лимфатических образований поясничной области (ретроаортального мешка,
ретроаортального и ретрокавального каналов), а на месте субаортальных отрезков задних кардинальных вен – полость боковых общих подвздошных и поверхностной части субаортального
мешков. С разрушением слепых карманов сакрокардинальных вен и анастомозов со сплетением наружных подвздошных вен связано формирование глубокой части субаортального мешка,
наружных подвздошных и внутренних подвздошных мешков, а с разрушением притоков большой подкожной и бедренной вен – образование паховых мешков. Развитие эндотелиальной
выстилки первичных лимфатических структур происходит на основе клеток эмбриональной соединительной ткани, что в целом свидетельствует о веномезенхимном происхождении первичных лимфатических коллекторов. Из персистирующих же эмбриональных вен осуществляется
становление дефинитивного венозного русла.
Множественные первичные лимфатические структуры появляются in situ, гетерохронно и
изолированно друг от друга. В конце 6-й и начале 7-й нед начинается формирование яремных
и подмышечных мешков, в конце 7-й и начале 8-й нед – торакальных порций двух грудных протоков, ретроперитонеального и ретроаортального мешков, ретроаортального и ретрокавального каналов поясничной области, боковых общих подвздошных и поверхностной части субаортального мешков, в конце 8-й и начале 9-й нед – глубокой части субаортального мешка, наружных подвздошных, внутренних подвздошных и паховых мешков. Яремные и подмышечные
мешки сливаются в яремно-подмышечные полости и имеют открытое соустье с венозными углами шеи у эмбрионов начала 8-й нед. Присоединение к ним торакальных частей двух грудных
протоков происходит в середине 8-й нед. Ретроперитонеальный мешок с первичными лимфатическими путями от органов брюшной полости сливается с ретроаортальным мешком, который соединяется с наддиафрагмальными отрезками грудных протоков в виде эмбриональной
цистерны на 9-й нед. Только у плода 9–9,5 нед завершается формирование глубокой части субаортального мешка, наружных подвздошных, внутренних подвздошных и паховых мешков, их
соединений между собой и со смежными первичными лимфатическими структурами. Механизм объединения в систему гетерохронно in situ возникающих первичных лимфатических образований – слияние на месте разрушающихся соединений эмбриональных вен, а вторичных
лимфовенозных соустий на шее – инвагинационный процесс с формированием клапанов.
Выводы. Ремоделирование венозных русел шеи, грудной и брюшной полости у эмбрионов
6–9-й нед сопровождается частичным разрушением эмбриональных вен. Множественные лимфатические зачатки имеют веномезенхимный генез. Их формирование происходит на базе разрушающихся эмбриональных вен (полость) и окружающих клеток эмбриональной соединительной ткани (первичная выстилка).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
РАННИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ
М.П. Вавилов, Е.В. Кижаев, М.Н. Кусевич
ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования», г. Москва
Ранние лимфатические отеки (РЛО) I и II типа после радикальной мастэктомии (РМЭ) описываются как острые, преходящие и умеренные. РЛО I типа развивается сразу после РМЭ как
результат лимфодиссекции, II типа – через 2–6 нед. РЛО I типа положительно отвечает на возвышенное положение конечности, ручной лимфодренаж и разрешается на 7–10-е сут, РЛО
II типа – болезненный из-за тромбофлебита или периваскулярного лимфангита, положительно отвечает на лечебную элевацию и противовоспалительное лечение в течение 2 нед (Миланов Н.О., 1984; Выренков Ю.Е. и др., 1993; Leis H.P. и др., 1966; Wood C. и др., 1988).
Однако, несмотря на успехи лекарственного лечения и физиотерапии, на практике не удается полностью избежать РЛО и других осложнений РМЭ. В связи с этим следует отметить, что
перечисленные выше причины не исчерпывают всех факторов патогенеза РЛО.
Наш опыт мануальной диагностики РЛО показал, что осложнения и последствия РМЭ первоначально развиваются вследствие защитной миофиксации в области грудной стенки, плечелопаточного региона (ПЛР) и верхней конечности. На это указывают спазмы мышц и слабость
мышц-антагонистов, обнаруженных различными авторами в разные годы. Этому может способствовать постуральный дисбаланс мышц из-за нарушения центра тяжести туловища после
РМЭ. Он развивается в послеоперационном периоде и продолжается до тех пор, пока не компенсируется ношением протеза молочной железы (МЖ). Визуально этот дисбаланс сопровождается западением передней грудной стенки на оперированной стороне, функциональным сколиозом грудного отдела позвоночника (ГОП) вершиной (чаще) в здоровую сторону. Чем больше размеры и вес удаленной МЖ, тем более выражен дисбаланс.
В патогенезе защитной миофиксации исключительная роль принадлежит двигательным,
чувствительным нарушениям и вегетативным расстройствам верхней конечности (Лазарев А.Ф., 2003), которые закономерно появляются после РМЭ. Важно подчеркнуть, что в начале защитная миофиксация носит саногенный характер и направлена на создание покоя в области оперированных тканей. Однако она может приводить к блокаде верхних ребер на стороне
операции и сдавлению сосудисто-нервного пучка (СНП) в области верхней апертуры грудной
клетки (ВАГК).
Это подтверждается анализом материалов обследования 91 больной РМЖ, прошедшей комплексное лечение в 2009–2011 гг. После радикальной резекции (РР) РЛО развились в 39%, после РМЭ – в 45% случаев. Объем движений в ПЛР (сгибание и отведение) был больше после РР,
чем после РМЭ, на 16 и 4° соответственно. Синдром сдавления ВАГК встречался по данным
провокационных проб чаще после РМЭ (22–51%), чем после РР (20–40%), как и блокада верхних ребер (60 против 33%). Аналогичная тенденция установлена и по числу спазмированных
мышц ПЛР.
Выводы. 1. В развитии РЛО важное значение имеют сдавление СНП в области ВАГК и блокада верхних ребер. Это происходит вследствие первоначальной защитной миофиксации из-за
спазма мышц ПЛР.
2. При РЛО патогенетически обосновано применение методов мануальной терапии: постизометрической релаксации мышц и др.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: 123dima3211@mail.ru
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ О ЛИМФАТИЧЕСКОМ РУСЛЕ
СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
З.С. Бураева1, И.С. Круглова2, Т.В. Кодина2
1ГБОУ
ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
МЗ РФ, г. Владикавказ; 2ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», г. Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: buraeva77@mail.ru
10
Развитие репродуктивной системы женского организма от плода до взрослого организма
включает несколько периодов, каждый из которых определяется собственными морфологическими особенностями. Целью индивидуального развития женского организма являются успешное достижение им половозрелого периода и реализация видовой миссии, то есть функции размножения. Это основной и, вместе с тем, один из самых критических периодов в жизни женщины. Знания детального строения сосудистых русел внутренних женских половых органов,
включая сведения об архитектонике и возрастных изменениях сетей их лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов их связочного аппарата не только представляют теоретический интерес, но и имеют определенное практическое значение для клиники.
Цель: изучение архитектоники звеньев лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов.
Материал и методы. Методом внутритканевых инъекций в лимфатическое русло синей массы Герота было изучено 16 органов, взятых от трупов женщин зрелого возраста, не страдавших
заболеваниями органов малого таза и лимфатической системы. После фиксации в 10% растворе формалина и обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации исследуемые препараты просветляли по методу Шпальтегольца–Жданова. Часть препаратов подвергалась гистологической обработке с последующей их окраской гематоксилином–эозином. Просветленные макро- и микроскопические препараты, а также окрашенные гистологические срезы
изучали под бинокулярным стереоскопическим микроскопом «МБС-1» в проходящем и падающем свете.
Результаты. Исследование показало, что возрастные изменения лимфатического русла
связочного аппарата внутренних женских половых органов имеют выраженные индивидуальные отличия и протекают у разных женщин с неодинаковой интенсивностью и последовательностью.
Перенесенные роды являются существенным фактором, оказывающим значительное влияние как на строение стромальных элементов связок, так и на архитектонику их сосудистого русла. У рожавших женщин соединительнотканная основа связочного аппарата достигает наибольшего развития. Увеличиваются в своей массе и гладкомышечные пучки за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных клеток. Лимфатическое русло отличается полиморфизмом
лимфатических капилляров и более развитой системой лимфатических сосудов. Признаки редукции лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов также характеризуются гетерохронностью, однако они чаще и раньше проявляются у нерожавших
женщин, иногда даже зрелого возраста.
Практический интерес представляют выделенные лимфатические капилляры параметрия и
парацервикса. Их архитектоника до конца не изучена, так как они не формируют обычные сети. Однако, располагаясь в жировой клетчатке, заключенной между листками широких маточных связок и вступая при этом в тесные анатомо-топографические отношения с проходящими
здесь сосудисто-нервными пучками и мочеточниками, они выполняют определенную связующую роль, являясь важной составной частью общего лимфатического русла.
Выводы. Таким образом, возрастные изменения звеньев лимфатического русла отличаются
гетерохронностью даже в пределах одного возрастного периода. Исходя из этого разграничение
понятий календарного и биологического возраста является вполне оправданным.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПОКАЗАТЕЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ КАПИЛЛЯРОВ СОБСТВЕННОЙ СВЯЗКИ ЯИЧНИКА
В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
З.С. Бураева1, И.С. Круглова2, Т.В. Кодина2
1ГБОУ
ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
МЗ РФ, г. Владикавказ; 2ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования», г. Москва
В настоящее время очевидно, что многие не только гинекологические, но и экстрагенитальные нарушения, перенесенные в период полового созревания, оказывают на становление и
формирование внутренних женских половых органов неблагоприятное влияние. Другой важнейший физиологический период в жизни женщины – климактерический. В это время на фоне общих возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в яичниках, матке и маточных трубах, характеризующиеся прекращением генеративной, а затем и менструальной функций.
Цель: изучить содержание трасэндотелиальных каналов в эндотелиоцитах лимфатических
капилляров и пролиферативную активность эндотелиоцитов лимфатических сосудов в собственной связке яичника в возрастном аспекте.
Материал и методы. Исследование выполнено на тканях собственной связки яичника
(ТССЯ), взятых от трупов 23 женщин. Материал был разделен на 2 группы: в 1-ю группу вошли
ТССЯ женщин репродуктивного возраста (18–45 лет); во 2-ю группу – ТССЯ женщин постклимактерического периода (55–70 лет).
Пролиферативную активность эндотелиоцитов лимфатических сосудов в крестцово-маточной связке определяли иммуноцитохимическим методом с помощью моноклональных антител
типа PCNA.
Функциональную активность эндотелиоцитов лимфатических капилляров изучали с помощью методов электронной микроскопии и криофрактографии.
Результаты. По данным иммуноцитохимического исследования, у женщин детородного периода в собственной связке яичника показатель пролиферативной активности эндотелиоцитов
лимфатических капилляров составил 1,93 ± 0,31 абс. ед. С возрастом пролиферативная активность в эндотелиоцитах снижалась в 2–2,5 раза.
Исследование функционального состояния эндотелиоцитов лимфатических капилляров показало, что у женщин детородного периода в собственной связке яичника плотность кавеол была наиболее высокой и составляла 5,11 ± 1,17 абс. ед., а в постклимактерическом периоде плотность кавеол в эндотелиоцитах лимфатических микрососудов значительно снижалась (почти
в 2 раза) – до 2,55 ± 0,58 ед.
Снижение содержания кавеол в процессе инволюции, по-видимому, связано с нарушением
функциональной активности эндотелиоцитов лимфатических капилляров, а также может свидетельствовать о резком нарушении транскапиллярного массопереноса.
Выводы. Таким образом, сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что у женщин постклимактерического периода в собственной связке яичника в процессе инволюции происходит резкое снижение содержания лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и общей плотности лимфатического русла. В эндотелиоцитах лимфатических
микрососудов резко падает плотность кавеол и значительно снижается пролиферативная активность эндотелиальных клеток лимфатического русла.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: buraeva77@mail.ru
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ И NO-ТЕРАПИИ
В.И. Вторенко, М.Ю. Богодаров, И.С. Круглова, Т.В. Кодина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ, г. Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: kisa0303@yandex.ru
12
Гистамин играет важнейшую роль в воспалительных процессах и является классическим медиатором повышенной чувствительности немедленного типа. Медиаторы отвечают не только
за позитивную передачу информации, но и могут препятствовать ее распространению. Кроме того, гистамин может усилить или подавить действие других медиаторов или даже угнетать
собственное выделение. В ряде работ отмечено ускорение синтеза гистамина вследствие воспалительных реакций на физические, химические и бактериальные стимулы. Определение концентрации гистамина позволяет судить о функциональной активности тучных клеток, что является важным для решения вопросов, связанных с профилактикой и лечением гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости.
Цель исследования: изучить содержание гистамина в крови больных после операций на органах брюшной полости, которых лечили традиционными методами и с применением лимфотропной и NO-терапии.
Материал и методы. Материалом исследования служили мазки крови больных, прооперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы антибиотик вводили традиционным способом и не проводили терапию монооксидом азота. Во 2-ю группу вошли больные, которым вводили цефотаксим лимфотропно на фоне NO-терапии.
Состояние тучных клеток исследовали методом сканирующей электронной микроскопии. Содержание гистамина в крови больных до и в процессе лечения определяли гистохимически путем обработки фиксированных эфиром мазков люминофором по Фальку–Хиларп в модификации Е.М. Крошкова (1959) и изучали под люминесцентным микроскопом «Люмам-И3». Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего
прибора.
Результаты и обсуждение. Определение содержания гистамина в крови больных обеих групп
до лечения показало, что его уровень был значительно увеличен по сравнению с практически
здоровыми людьми (13,2 ± 1,2 и 1,7 ± 0,4 ед. соответственно). У больных 1-й группы после проведенного курса лечения с внутримышечным введением антибиотика в мазках крови выявлялась тенденция к снижению содержания гистамина до 9,1 ± 1,2 ед. У больных 2-й группы после
лимфотропного введения цефотаксима на фоне терапии монооксидом азота содержание гистамина в мазках снижалось до 4,50 ± 0,72 ед.
По данным сканирующей электронной микроскопии, в крови больных основной группы
тучные клетки подвергались дегрануляции. После комплексного лечения методом лимфотропной и NO-терапии большинство клеток депонируют биологически активные соединения.
Таким образом, показатели содержания гистамина могут служить критерием эффективности лимфотропной и NO-терапии при профилактике воспалительных процессов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОСТОЯНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ МИКРОСОСУДОВ И СТРУКТУРЫ ПАХОВЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
В.К. Шишло, З.А. Багателия, А.А. Чомаева
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ, г. Москва
Цель исследования: изучение пролиферативной и миграционной активности лимфоидных
клеток паховых лимфатических узлов и трансцеллюлярного массопереноса в эндотелиоцитах в
условиях экпериментального воспаления.
Материал и методы. Модель экспериментального воспаления создавали путем подкожного
введения 60 млрд микробных тел в 1 мл объема культуры золотистого стафилококка (штамм
13407) в область средней трети бедра нелинейных белых крыс. Проводили лимфотропное введение антибиотика тиенама и иммуномодулятора полиоксидония с целью коррекции модели
воспаления, возникшего в результате введения культуры микробных тел. Антибиотик вводили
лимфотропно в дозе 15 мг/кг веса один раз в сутки. Через 2 ч на 1-й, 3-й и 5-й день от начала
лимфотропной терапии вводили полиоксидоний в дозе 0,2 мкг в объеме 1 мл. Лимфатическую
терапию начинали через 18 ч после заражения животных и продолжали до 7 сут эксперимента.
Паховые лимфатические узлы забирали через 1, 3, 5 и 7 сут после инокуляции микроорганизмов. При вычислении индекса митотической активности (Имит.) на одном срезе учитывали от
3 до 6 герминативных центров, в которых подсчитывали количество лимфоидных клеток с фигурами митозов. Отношение количества митозов к количеству исследованных вторичных фолликулов представляет собой индекс митотической активности данного лимфатического узла.
Этот индекс отражает пролиферативную активность лимфоидных элементов герминативного
центра. Для исследования функции трансцеллюлярного массопереноса в эндотелиоцитах лимфатических синусов на фоне модели воспаления и в условиях лимфотропного введения лекарственных препаратов использовали метод криофрактографии.
Результаты. Анализ пролиферативной и миграционной активности лимфоидных клеток показал, что через 6 ч после начала лимфотропной терапии происходило небольшое увеличение
Имит. по сравнению с контрольными величинами. Однако в дальнейшем данные показатели
снижались и к 7-м суткам практически не отличались от контрольных данных.
На криофрактограммах отмечено постепенное уменьшение плотности кавеол эндотелия, и к
7-м суткам эксперимента этот показатель был ниже контрольного на 75%. В то же время после
лимфотропного введения тиенама и полиоксидония отмечено увеличение плотности кавеол
эндотелия лимфатических синусов уже на 3-и сутки, а к 7-м суткам показатель объемной плотности кавеол эндотелия был выше контрольного показателя на 21%.
При изучении эндотелия лимфатических сосудов через сутки после начала лимфотропной
терапии на сканограммах определялись участки эндотелия, где происходили изменения ориентации эндотелиоцитов, а в отдельных клетках отмечались изменения их поверхностной конфигурации, свидетельствующие о подготовке этих клеток к митозу. К 5–7-м суткам от начала опыта обнаружено значительное увеличение пролиферации эндотелиоцитов.
Заключение. Таким образом, лимфотропная антибиотико- и иммунотерапия, проводимая
животным, зараженным патогенными дозами микроорганизмов, приводила к нормализации
функциональной активности лимфатических узлов на 7-е сутки от начала лечения.
Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют о значительном снижении
трансэндотелиального массопереноса в эндотелиоцитах лимфатических синусов лимфатических узлов на фоне экспериментального воспаления и о нормализации плотности кавеол эндотелия на фоне лимфотропного введения лекарственных препаратов.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: bagateliaz@mail.ru
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ РУЧНОЙ ЛИМФОДРЕНАЖ
М.П. Вавилов
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ, г. Москва
e-mail: 123dima3211@mail.ru
В лечении лимфедемы большое значение имеет самостоятельный ручной лимфодренаж
(СРЛД) (Выренков Ю.Е. и др., 2011; Burt J., White G., 2005; Foeldi M., 2003). Практика показывает, что в обучении пациентов самомассажу необходима памятка, в которой доступным языком описаны все требования к СРЛД.
Цель: создать и апробировать памятку по СРЛД.
Материал и методы: информационный поиск, реферирование литературы и собственный
опыт ручного лимфодренажа.
Результаты. Составлена памятка.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
ПРАВИЛА ЛИМФАТИЧЕСКОГО САМОМАССАЖА (ЛСМ)
14
Время: после упражнений постизометрической релаксации, до ЛФК, бинтования (бандажирования) или надевания эластического рукава.
Требования: руки без ссадин, чистые, без масла, крема, талька.
Брюшное дыхание до и после массажа не менее 5 мин.
Техника: поглаживания – мягкие, легкие, медленные, ритмичные, повторные (5–7), полукруговые, давящие вначале, с «бегущей» впереди складочкой кожи и постепенным ослаблением, «подметающие» в конце движения, без боли и покраснения кожи.
Подготовительный ЛСМ: сначала шея, затем подключичная зона здоровой стороны; затем
плечо, предплечье и спина – от средней линии к здоровой подмышечной области (только специалисту) для притока лимфы и усиления сокращений лимфатических сосудов и лимфоузлов.
Порядок ЛСМ: массируют плечо, затем предплечье, затем кисть. Поглаживания – от периферии к центру (в подмышечную область), от внутренней к наружной поверхности руки. Вначале массируют проксимальные (ближе к центру) участки плеча, затем дистальные (периферические), затем такие же участки предплечья и кисти. Поглаживания производят указательным
пальцем 5–7 раз, двумя 5–7, тремя 5–7 и ладонью 5–7 раз. Такие же повторы делают на следующем участке по периферии.
Продолжительность сеанса: 45–60 мин и более.
Противопоказания: рожа, гнойнички, ссадины, сердечные отеки, тромбофлебит, лимфангит, лучевая эритема, раковый лимфаденит.
После массажа равномерно нанесите на кожу отечной руки 2% троксевазиновый гель (5 мл
на плечо, 3 – на предплечье, 1 мл – на кисть). После высыхания геля поднятую руку от кисти
бинтуют поверх хлопкового рукава (бандажирование) или надевают эластический рукав.
Лечебная элевация (2 раза в день): лежа на спине, под головой – подушечка, рядом – 2 подушки, на них положить больную руку так, чтобы кисть была выше плеча. I фаза: брюшное дыхание – 5 мин, II фаза: поднять руку вверх вертикально, удерживая ее до усталости, III фаза: положить руку на подушки на 10 мин. Дважды повторить II и III фазы.
Брюшное дыхание – 5 мин.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЯКУЛЯТА
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОРХОЭПИДИДИМИТОМ НА ФОНЕ
КОМПЛЕКСНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ И NO-ТЕРАПИИ
Ю.Е. Выренков1, А.В. Есипов2, А.Г. Мелконян2
1ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва; 2ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко Минобороны России»
(филиал № 1), г. Красногорск
У мужчин моложе 45 лет в этиологии острого орхоэпидидимита (ООЭ) чаще всего обнаруживаются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) – хламидия трахоматис (Cl. tr.),
нейссерия гонореи, микоплазмы и др. В 25% случаев обнаруживаются условно-патогенные бактерии (УПБ), а сочетание ИППП и УПБ наблюдается у большинства пациентов. У лиц старшей
возрастной группы выявляется как сапрофитная микрофлора в виде стафилококков
(Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus saprophyticus), так и грамотрицательная микрофлора,
которой ученые придают все большее значение.
Цель исследования: изучение микрофлоры в эякуляте у больных ООЭ.
Материал и методы. Для исследования выбраны 14 мужчин в возрасте от 18 до 28 лет с ООЭ,
находившихся на лечении в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России, филиал № 1, в период с 2008 по 2012 г., у которых, в числе прочих лабораторных исследований, проводили бактериологический анализ эякулята и соскоб из уретры методом полимеразной цепной реакции
(ПЦР). Все участники исследования предоставили информированное согласие на все виды диагностических и лечебных процедур при оформлении истории болезни. Сбор эякулята выполнялся методом мастурбации при поступлении до антибактериальной терапии (АБТ), повторно
через 7 и 14 дней для бактериологического исследования с определением общего микробного
числа; оценку чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам
проводили при выявлении патологических изменений. Эти исследования проводили с использованием готовых микробных слайд-тестов для идентификации микроорганизмов (Тец В.В.,
1994). Через 6, 24 и 36 ч после АБТ сбор эякулята выполнялся для определения концентрации в
нем антибиотиков с помощью метода вертикальной диффузии. Соскоб из уретры забирали не
менее чем через 2 ч после мочеиспускания (семяизвержения), при поступлении и через 10 дней
по завершении АБТ на выявленную ранее ИППП методом ПЦР.
Пациентов разделили на 2 группы. В группу сравнения включены 5 пациентов, получавших
офлоксацин 0,4 г внутривенно в течение 60 мин однократно в 1-е сутки, затем по 0,2 г 2 раза в
сут 9 дней. Основную группу составили 9 пациентов, которым проводилось лимфотропное введение (ЛТВ) антибиотика по методике в модификации И.В. Яремы и соавт. (1999 г.) в дозировке 0,2 г через день: 3 сеанса. Из числа больных этой группы, практически не отличавшихся по
состоянию здоровья, возрасту и сопутствующим заболеваниям, срокам с момента начала заболевания, 5 пациентам ежедневно в режиме биостимуляции воздействовали на растянутую кожу
мошонки над проекцией придатка экзогенным монооксидом азота (NO) с помощью воздушноплазменного аппарата (ВПА) «Плазон-ВП», 1 сеанс 2 мин, а 4 пациентам проводилось только
лимфотропное введение. Воздействие экзогенного NO осуществляли удерживанием манипулятора «Плазон-ВП» на расстоянии 15–20 см от обрабатываемой поверхности, сканирующими
движениями перемещая его со скоростью 3 см/с. Процедура длилась 60 с. При выявлении хламидийной и микоплазменной инфекции для лечения пациентов группы сравнения назначали
доксициклин 0,2 г внутрь в 1-е сутки, затем по 0,1 г внутрь 2 раза в сут 9 дней, а в исследуемой
группе – лимфотропно доксициклин 0,1 г в разведении с 0,9% раствором натрия хлорида, подогретым до 40°, 1 раз в сут по описанной выше методике через день: 3 процедуры.
Результаты. ИППП выявлены у 6 пациентов исследуемой группы, и у 3 – контрольной группы. УПБ обнаружены у 3 пациентов исследуемой и у 2 пациентов группы сравнения. У пациентов исследуемой группы отмечена санация мочеполовой системы как от ИППП, так и от УБП
во всех случаях. У 1 пациента группы сравнения для санации Cl. tr. спустя месячный перерыв потребовался повторный прием доксициклина 0,1 г внутрь 2 раза в сут в течение 10 дней.
Боли, отек мошонки и гипертермия купировались на 3–4 дня раньше у пациентов исследуемой
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: kisa0303@yandex.ru
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
группы с комплексным воздействием лимфотропного введения и NO-терапии и на 1–2 дня
раньше без NO-терапии в отличие от группы сравнения. В последней группе на 7-е сутки АБТ
в эякуляте определялись низкие титры (менее 103 КОЕ/мл) условно-патогенных бактерий, не
требующие повторной АБТ, и после общеукрепляющей, витамино- и неспецифической иммунной терапии они полностью санированы лишь к 14-м суткам. В исследуемой группе на 7-е сутки АБТ в эякуляте УПБ не обнаруживались.
У пациентов группы сравнения концентрация офлоксацина в эякуляте через 6 ч составила
2,8 мкг/мл, а доксициклина – 1,8 мкг/мл, тогда как при комплексном лимфотропном введении
и NO-терапии соответственно 8,6 и 6,8 мкг/мл (только ЛТВ без NO-терапии – 8,3 и 6,5 мкг/мл).
Через 24 ч у пациентов группы сравнения доксициклин не обнаружен, поэтому исследование
через 36 ч не выполняли. В основной группе концентрация офлоксацина в эякуляте через 24 ч
составила 5,0 мкг/мл, а доксициклина – 4,7 мкг/мл (без NO-терапии 4,8 и 4,9 мкг/мл соответственно), через 36 ч – 1,5 и 1,4 мкг/мл (без NO-терапии 1,3 и 1,0 мкг/мл соответственно ).
Было выявлено, что после 6 обработок ВПА «Плазон-ВП» на протяжении 6 дней бактериальная обсемененность эякулята значительно уменьшалась. При этом признаки воспаления (отек,
гиперемия, боль) уменьшались, а концентрация антибиотика в эякуляте повышалась, особенно у пациентов, получавших комплексную NO-терапию, по сравнению с пациентами после
ЛТВ без NO-терапии и традиционного внутривенного введения.
Количество микробных тел в эякуляте измеряли на фотоэлектрокалориметре при длине
световой волны 750 нм, сопоставляя полученные величины со стандартом мутности. Разведением культуры физиологическим раствором добивались содержания микробных тел в 1 мл
взвеси 60×109.
Вероятно, увеличение концентрации антибиотика в эякуляте на фоне NО-терапии возникало в результате активации лимфоцитов, которые являются основными носителями лекарственного препарата при лимфатической терапии.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о преобладании в эякуляте у сексуально
активных мужчин ИППП над выявляемой колибациллярной флорой, а также о высокой эффективности комплексного лимфотропного введения антибиотика и NO-воздействия при лечении ООЭ. При этом сроки и кратность введения антибиотиков значительно уменьшаются,
что снижает возможность осложнения длительной АБТ, способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пациентов и позволяет им приступить к исполнению своих функциональных обязанностей.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ДОКСИЦИКЛИНА В ЭЯКУЛЯТЕ
У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОРХОЭПИДИДИМИТОМ
ПРИ ПЕРОРАЛЬНОМ И ЛИМФОТРОПНОМ ВВЕДЕНИИ
А.В. Есипов1, А.Г. Мелконян1, В.К. Шишло2, А.С. Есипов1
1ФГКУ
«ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко Минобороны России», филиал № 1, г. Красногорск;
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ, г. Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
2ГБОУ
16
e-mail: kisa0303@yandex.ru
В вооруженных силах США острый орхоэпидидимит (ООЭ) – частая причина, оказывающая
влияние на качество службы в войсках среди молодых сексуально активных мужчин. Наиболее
высокая заболеваемость (76%) отмечена в возрасте 20–39 лет. Установлена причинная связь в
генезе ООЭ с воздействием инфекций, передающихся половым путем (ИППП), как моно-, так
и микстинфекции (14–62,0% случаев).
Материал и методы. В период с 2009 по 2012 г. у пациентов с ООЭ, находившихся на лечении
в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ, филиал № 1, исследовали концентрацию доксициклина в
эякуляте. Выбор антибиотика был определен с учетом выявленных ИППП в соскобе из уретры
методом полимеразной цепной реакции. Сбор эякулята выполняли методом мастурбации через
6, 24, 36 ч после однократного введения антибиотика для проведения микробиологического
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
исследования. Часть эякулята отбирали для определения концентрации доксициклина с помощью метода вертикальной диффузии.
Создание высокой концентрации антибиотиков в близлежащих к месту введения органах и
тканях, на путях движения по лимфатической системе и в гнойно-воспалительном очаге ранее
доказано при изучении фармакокинетики и фармакодинамики лимфотропной антибактериальной терапии (Выренков Ю.Е., Есипов А.В., 2011). Методика лимфогенных инфузий введена
в действие постановлением Минздрава СССР от 20.12.1985 г., протокол № 22 на разрешение
применения этого метода (приоритет Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Панченко Р.Т.). На данный
метод получен патент (Панченко Р.Т., Выренков Ю.Е, Ярема И.В., Маршак А.М.).
Для исследования лечебного эффекта доксициклина при лечении ООЭ отобрана группа из
8 мужчин в возрасте от 18 до 25 лет. 3 пациентам контрольной группы назначали принимать доксициклин по 0,2 г перорально однократно в 1-е сутки, далее по 0,1 г 2 раза в сут 9 дней, запивая большим количеством жидкости. В исследуемую группу включили 5 пациентов, получавших доксициклин 0,1 г лимфотропным введением (ЛТВ) через день: 3 инъекции с дополнительным воздействием экзогенного монооксида азота (NO) с помощью воздушно-плазменного
аппарата (ВПА) «Плазон-ВП».
Лимфотропное введение осуществлялось по методике в модификации И.В. Яремы и соавт.
(1999). С помощью установки типа «АПКУ-5» осуществляли компрессию в режиме «нарастающей волны», создавая давление в манжетах последовательно от дистальной к проксимальной
секции с параметрами давления в манжетах 40–90 мм рт. ст., длительностью цикла 10–20 с, общей продолжительностью 25–30 мин. В процессе антибактериальной терапии в исследуемой
группе применяли NO-терапию с помощью ВПА «Плазон-ВП»: 2 мин 1 сеанс в режиме биостимуляции репаративных процессов.
Результаты. У пациентов контрольной группы концентрация доксициклина в эякуляте через
6 ч составила 1,8 мкг/мл, тогда как при лимфотропном введении – 6,8 мкг/мл, а через 24 ч у пациентов контрольной группы доксициклин не обнаружен, поэтому исследование через 36 ч не
выполняли. При ЛТВ концентрация доксициклина в эякуляте через 24 ч составила 4,7 мкг/мл,
а через 36 ч – 1,4 мкг/мл.
Выводы. Полученные результаты подтвердили эффективность ЛТВ доксициклина, в особенности в сочетании с применением экзогенной NO-терапии при лечении ООЭ, по сравнению с
традиционным пероральным введением препарата. Предложенная методика позволит снизить
суточную дозу, кратность введения доксициклина, уменьшая риск развития осложнений (диспепсия, кандидоз, иммуносупрессия, фотосенсибилизация, аллергические реакции и т. д.).
ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОФЛОКСАЦИНА В ЭЯКУЛЯТЕ У БОЛЬНЫХ
С ЭПИДИДИМИТОМ ПРИ ЛИМФОТРОПНОМ И ВНУТРИВЕННОМ ВВЕДЕНИИ
А.В. Есипов1, А.Г. Мелконян1, В.К. Шишло2, А.С. Есипов1
1ФГКУ
«ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко Минобороны России», филиал № 1, г. Красногорск;
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ, г. Москва
e-mail: kisa0303@yandex.ru
Среди заболеваний половых органов у мужчин лидируют острые заболевания органов мошонки (4–8,1% из всех госпитализированных в урологические стационары). У пациентов с экстренной патологией органов мошонки острый орхоэпидидимит (ООЭ) встречается в 12–18%
случаев, приводя в 50–77% случаев к атрофии яичка.
Цель исследования: определить концентрацию офлоксацина в эякуляте при ООЭ.
Материал и методы: работа выполнена при терапии мужчин с ООЭ, лечившихся в ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко МО РФ, филиал № 1, с 2008 по 2012 г. Участники исследования предоставили информированное согласие на все виды диагностических и лечебных процедур при оформлении истории болезни. Сбор эякулята выполняли методом мастурбации после гигиены кистей
и полового члена для проведения микробиологического исследования через 6, 24, 36 ч после
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
2ГБОУ
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
введения антибиотика. Часть эякулята отбирали для определения концентрации офлоксацина
с помощью метода вертикальной диффузии.
Ранее проведенные работы по фармакокинетике и фармакодинамике эндолимфатического
введения антибиотиков доказали создание высокой концентрации антибиотиков на путях движения по лимфатической системе, в близлежащих к месту введения органах и тканях и в гнойно-воспалительном очаге (Выренков Ю.Е., Есипов А.В., 2011). Методика лимфогенных инфузий введена в действие постановлением Минздрава СССР от 20.12.1985 г., протокол № 22 на
разрешение применения метода (приоритет: Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, Р.Т. Панченко). На
данный метод получен патент (Р.Т. Панченко, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, А.М. Маршак).
Для исследования эффекта офлоксацина при лечении ООЭ отобраны 11 мужчин в возрасте
от 18 до 26 лет, которых разделили на 2 группы. Контрольную группу составили 6 пациентов,
получавших 0,4 г офлоксацина внутривенно в течение 60 мин. В исследуемую группу включены
5 пациентов, у которых использовали методику лимфотропного введения (ЛТВ) офлоксацина с
дополнительным воздействием экзогенного монооксида азота (NO) с помощью воздушноплазменного аппарата (ВПА) «Плазон-ВП».
ЛТВ антибиотика осуществляли по методике в модификации И.В. Яремы и соавт. (1999).
Подкожно на границе верхней и средней трети по внутренней поверхности бедра вводился теплый (40°С) раствор офлоксацина: 0,4 г. После инфузии на всю конечность надевали чистый
хлопчатобумажный чулок, сверху 8-секционную манжету автоматической пневмокомпрессионной установки типа «АПКУ-5». Компрессию осуществляли в режиме «нарастающей волны»,
когда давление в манжетах создается последовательно от дистальной к проксимальной секции,
с параметрами давления 40–90 мм рт. ст., длительностью цикла 10–20 с, общей продолжительностью 25–30 мин. В процессе антибактериальной терапии в исследуемой группе применяли
NO-терапию с помощью ВПА «Плазон-ВП»: 1 сеанс 2 мин в режиме биостимуляции репаративных процессов.
Результаты. У пациентов контрольной группы концентрация офлоксацина в эякуляте через
6 ч составила 2,8 мкг/мл, тогда как при ЛТВ – 8,6 мкг/мл, а через 24 ч у пациентов контрольной
группы офлоксацин не обнаружен, исследование через 36 ч не выполняли. При ЛТВ концентрация офлоксацина в эякуляте составила 5,0 мкг/мл, через 36 ч – 1,5 мкг/мл.
Выводы. Полученные результаты подтвердили эффективность ЛТВ антибиотика, в особенности, в сочетании с применением экзогенной NO-терапии при лечении ООЭ, по сравнению с
традиционным внутривенным введением препарата: метод позволяет снизить суточную дозу,
кратность введения антибиотика, уменьшая риск развития осложнений.
ВЛИЯНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
НА МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫЙ ПОКРОВ БРЮШИНЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
З.А. Багателия, В.К. Шишло
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ, г. Москва
18
e-mail: bagateliaz@mail.ru
Цель исследования: изучение мезотелиальной выстилки большого сальника у интактных животных и при модели септического воспаления.
Материал и методы. Экспериментальные исследования были выполнены на крысах-самцах
линии Wistar. После повреждения в нескольких местах проксимального отдела толстой кишки
в брюшную полость вводили чистую культуру золотистого стафилококка штамм L500 (13407) –
60×109 микробных тел в 1 мл объема. С целью усиления эффекта воспаления вводили 0,05 мкл
альфа-токсина серии 128/9 НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.
Лимфатическую терапию начинали через 18 ч после заражения животных и продолжали до 7 сут
эксперимента. Проводили лимфотропное введение антибиотика тиенама в дозе 15 мг/кг веса
один раз в сут и иммуномодулятора полиоксидония через 2 ч на 1-й, 3-й и 5-й день от начала
лимфотропной терапии в дозе 0,2 мкг в 1 мл. Исследуемый материал забирали через 1, 3, 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и 7 сут после инокуляции микроорганизмов. Выполняли сканирующую электронную микроскопию нативных препаратов брюшины и иммуногистохимические исследования.
Результаты. Мезотелий брюшины большого сальника интактных животных имеет полигональную форму, преимущественно гексагональную симметрию. В ряде участков поверхности
брюшины мезотелиальный покров отсутствует. Эти участки получили название «млечных пятен» из-за их специализации по обеспечению практически беспрепятственного транспорта
жидкости в клетки в системе полость брюшины – микроциркуляторное русло брюшины. При
исследовании мезотелиального покрова брюшины у экспериментальных животных в условиях
моделирования перитонита через 24 ч от начала опыта отмечены нарушение тканевой мозаики
и гексагональной упорядоченности мезотелиоцитов, увеличение щелевидных образований в
межклеточных контактах области «млечных пятен». При анализе тотальных препаратов париетальной брюшины передней брюшной стенки крыс через 36 ч от начала эксперимента наблюдали выраженную стертость границ клеток, их фрагментацию и разрывы. Через 48 ч контуры
клеток практически не определялись, их поверхность была стерта, с наличием белкового и клеточного детрита. После лимфотропного введения тиенама и полиоксидония установлено, что в
условиях стихания воспалительного процесса мезотелиоциты брюшины отличались быстрой
репаративной регенерацией.
Заключение. Экспериментальное исследование свидетельствует о необходимости проведения лимфотропной антибиотико- и иммунотерапии для быстрого купирования воспалительного процесса и регенерации мезотелиального покрова брюшины.
ОСОБЕННОСТИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА
РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПЛЕВРЫ
Н.А. Калашникова1, А.Ю. Харитонова2, А.В. Шалов1, Ю.Э. Рафикова1
1Ивановская
государственная медицинская академия, г. Иваново;
центр здоровья детей РАМН, г. Москва
2Научный
Ряд авторов (А.А. Сушко, Д.А. Жданов, А.Л. Ротенберг, А.А. Тюрина) в своих работах отмечают разницу в степени развития всех отделов лимфатического русла висцеральной плевры легкого, хотя их исследования противоречивы и неоднозначны, поэтому данный вопрос остается
актуальным и в настоящее время. Задача изучения и систематизации материалов по этому вопросу и явилась предметом настоящего исследования.
Материал и методы. Работа выполнена на препаратах висцеральной плевры эмбрионов человека, возраст которых определялся по их теменно-пяточной длине (ТПД; П.А. Поляков,
А.А. Заварзин). На 67 плодах человека от 16 до 49 см ТПД инъекционными методами были изучены лимфатические сосуды реберного, медиального, междолевого и диафрагмального отделов
висцеральной плевры: всего 347 объектов. Выявление лимфатических структур осуществлялось
интерстициальной инъекцией растворов водной взвеси черной туши, желтой желатиновой массы, 0,25–0,5% раствором нитрата серебра по Сушко–Чернышенко и Ю.Е. Выренкову, импрегнацией по В.В. Куприянову, Бильшовскому–Гросс и Кампосу в нашей модификации.
Результаты. Установлено, что с функциональных позиций структура лимфатического русла
висцеральной плевры представлена реберным отделом, периферической частью диафрагмального и прикраевых зон медиального и междолевого отделов, которые образованы главным образом капиллярами и играют наиболее активную роль в обменных процессах организма.
В прикорневых зонах междолевых и медиальных отделов, в задних околопозвоночных участках реберных отделов нижних долей обоих легких, а также в диафрагмальном отделе ближе к
корню легкого в лимфатическое русло включается значительное количество посткапилляров.
Они отличаются наличием клапанов и менее активной цитоплазмой, кроме участия лимфатического русла в обменных процессах также выполняют направляющую транспортную функцию.
В прикорневых зонах междолевых, диафрагмального и медиальных отделов плевры в лимфатическое русло помимо посткапилляров и капилляров, образующих сплошную сеть, включают-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: anastesia08@mail.ru
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ся лимфатические сосуды с наличием в стенке мышечных элементов, благодаря которым помимо транспортной функции осуществляется функция активной регуляции лимфооттока от висцеральной плевры.
Заключение. Таким образом, все звенья лимфатического русла висцеральной плевры снабжены лимфатическими капиллярами, посткапиллярами и сосудами, регулирующими процесс
тканевого обмена и активного лимфооттока.
ОСЛОЖНЕННЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ – ПРОБЛЕМА,
РЕШАЕМАЯ МЕТОДАМИ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
М.Я. Аллаев, А.А. Рамонов, К.З. Кадиров, Ш.К. Халилов, Э.И. Турсунов
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
20
Цель исследования: улучшение результатов лечения осложненного эхинококкоза легких
(ОЭЛ) у детей.
Материал и методы. Материалом исследования явилось лечение 79 детей в возрасте от 7 до 15
лет с осложненным эхинококкозом легких за период 2005–2012 гг. в отделении детской хирургии Андижанского филиала РНЦЭМП. Применен метод регионарной лимфатической терапии
заднего средостения с помощью микроирригатора, установленного интраоперационно к корню
легкого на уровне четвертого межреберья (патент № 5301 от 27.07.1998 г.).
Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, были разделены на 2 группы: 39 больных, которым лечение проводилось традиционным способом, и 40 больных, которым лечение
проводилось предложенным нами способом регионарной лимфатической антибактериальной
терапии. Во всех случаях в комплексе послеоперационного лечения антибиотикотерапия занимает основное место.
Результаты. Из 79 в 44 (55,7%) случаях прорыв эхинококковой кисты (ЭК) был в бронх; в 30
(37,9%) – в плевральную полость и в 2 (2,5%) – в бронх и плевру; легочное кровотечение – в одном (1,2%) случае; нагноение ЭК без прорыва в 2 (2,53%) случаях. Из всех наблюдений ЭК с осложнениями в 6 случаях кисты были нагноившимися, из них без прорыва – 2, с прорывом в
бронх – 1, в плевру – 3, в бронх и плевру – 1. При прорыве ЭК в бронх у детей развилась картина острого диффузного трахеобронхита, сопровождавшегося частыми приступами кашля с
выделением серовато-белой мокроты с прожилками крови и нередко обрывками хитиновой
оболочки. Всем больным с ОЭЛ была проведена лечебно-диагностическая и санационная
бронхоскопия. При прорыве ЭК в плевральную полость выполняли плевральную пункцию с
целью ликвидации эхинококковой жидкости и дыхательной недостаточности. К хирургическому вмешательству приступили после соответствующей предоперационной подготовки и стабилизации общего состояния больного. Одним из основных моментов операций явилась обработка остаточной полости прорвавшейся кисты. При выполнении данной манипуляции придерживались следующей тактики: санация плевральной полости и ложа прорвавшейся кисты,
удаление хитиновой оболочки, ушивание бронхиального свища. Ложе кисты обрабатывали 96%
спиртом, 5% йодом и раствором бетадина. При нагноившихся кистах полость также обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, затем фурацилином 1:5000. Из 44 больных с прорывами
в бронх 31 был прооперирован одноэтапно; 5 больных – поэтапно на обеих легких и печени при
сочетанных легочно-печеночных эхинококкозах. По причинам отказа 3 больных непрооперированы и переведены в другое лечебное учреждение. 5 больных лечили консервативно по поводу опорожнившейся в бронх кисты, которая по размеру была меньше. Хирургическая тактика
зависела от характера осложнения. Открытая эхинококкэктомия с дренированием применялась
при наличии септического фона. Операциями выбора явились одномоментные полузакрытые
варианты эхинококкэктомии при прорывах кисты в бронх и в плевральную полость с одновременным туалетом плевральной полости. Из 33 детей с осложнениями в плевральную полость
12 прооперированы в экстренном порядке. Проведены торакотомия, санация плевральной полости и обработка остаточной полости модифицированным методом Вишневского. В 2 наблю-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дениях в связи с тяжелым состоянием больных выполнен торакоцентез с пассивным дренированием плевральной полости.
Выводы. Применение регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в сочетании
с передовой технологией в лечении осложненного эхинококкоза легких способствует сокращению числа послеоперационных осложнений в 2,2 раза. Предлагаемая методика лечения ОЭЛ
позволяет снизить процент хирургических осложнений, ускорить процесс заживления ран.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
ПИЩЕВОДА И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ ПРИЖИГАЮЩИМИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Э.С. Джумабаев, Ш.М. Атаханов, Н.Б. Ходжиматов
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
Из года в год наблюдается тенденция к увеличению числа больных с отравлениями кислотами и щелочами в 1,3–1,7 раза. Начиная с 2003 г., учитывая ситуацию, поставили задачу ранней
реабилитации этих больных и профилактики стриктуры пищевода. В практику внедрена методика регионарной претрахеальной лимфатической терапии, направленной на борьбу с отеком,
некрозом и инфекцией, с последующим ранним (на 7–9-е сутки) бужированием пищевода.
Цель исследования: профилактика и лечение ранних и отдаленных осложнений химического
ожога пищевода с ранним восстановлением его проходимости.
Материал и методы. За период 2001–2012 гг. в отделение клинической токсикологии Андижанского филиала РНЦЭМП поступили 436 больных с острым отравлением различными химическими веществами. Контрольную группу составили больные с указанной патологией, прошедшие лечение в 2000–2003 гг. и не соглашавшиеся использовать предложенный нами метод
за период 2002–2012 гг. Им проводилось традиционное лечение по общепринятой схеме.
У 42 из 154 больных было диагностировано нарушение проходимости пищевода, у 112 – ожог
пищевода легкой и средней степени. Регионарную лимфатическую терапию через претрахеальную клетчатку выполняли согласно описанной методике (Джумабаев С.У., Хакимов В.А., 1999).
В качестве лимфостимулятора использовали лидазу 8–16 ЕД, фуросемид 1 мл или гепарин
2500 Ед. Методика дополнена лифотропным введением следующих препаратов: 0,25% раствор
новокаина 30–60 мл (с учетом массы тела), одноразовая доза антибиотика широкого спектра
действия и суспензия гидрокортизона 25–50 мг. В результате быстрого уменьшения отека,
воспаления тканей и укорочения 1–2-го периодов патоморфологических изменений, начиная с 7–9-х суток начинали бужирование пищевода, ежедневно увеличивая диаметр бужа на
один номер, до № 32. Критериями оценки эффективности метода служили общие и биохимические показатели крови, данные рентгеноскопии, эндоскопии пищевода, а также результаты патоморфологических исследований кусочков тканей. Клиническую эффективность лечения оценивали по улучшению общего состояния больного, исчезновению дисфагии и загрудинной боли, восстановлению возможности приема твердой пищи. Продолжительность
госпитализации составила в среднем 14,1 дня при тяжелых и 5,5 дня – при средних и легких
формах отравлений.
Результаты. Все 76 больных с химическим ожогом пищевода тяжелой степени после лечения
по предложенной методике выписаны в удовлетворительном и относительно удовлетворительном состоянии, всего у 7 больных отмечались признаки дисфагии, у 2 больных с отравлением
средней степени – непродолжительные признаки дисфагии. Местных осложнений лимфотропной терапии не зафиксировано. Сочетание регионарной лимфатической претрахеальной терапии с ранним бужированием в лечении химических ожогов пищевода привело к тому, что ни у
одного из наблюдаемых больных не возникало показаний к хирургическому лечению. Из 5
больных, отказавшихся от лечения по данной методике, двум в отдаленном периоде понадобилось хирургическое вмешательство, из них у одной больной отмечена стойкая инвалидизация.
Внедрение метода сочетанной регионарной лимфатической претрахеальной терапии с ранним
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бужированием в лечение химических ожогов пищевода позволило сократить расходы на медикаменты, в частности на наркотические и сильнодействующие препараты.
Заключение. Считаем, что данный метод является эффективным в профилактике ранних и
поздних осложнений химических ожогов пищевода, таких как отечный и некротический эзофагит, медиастинит и стриктура, имеет большое значение в ранней реабилитации больных, резко уменьшает необходимость хирургического вмешательства, предотвращает инвалидность.
НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ
РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
Р.М. Джалилов, Ф.Р. Джалилов, Н.Т. Ботиров, Ш.Н. Кориев, Д.М. Хасанов,
Ф.А. Абдурасулов, Е.А. Камчинов, М.М. Буронов
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
22
Лечебная тактика при множественных переломах длинных трубчатых костей остается одной
из наиболее сложных и до конца не решенных проблем современной травматологии. Это объясняется особой тяжестью клинических проявлений, трудностью диагностики, сложностью лечения. Частым следствием таких переломов являются стойкие функциональные расстройства,
резко снижающие трудоспособность больных, приводящие к инвалидности. Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность и осложнения, приводящие к инвалидности,
не имеют тенденции к снижению. Актуальность проблемы лечения с каждым годом возрастает.
Транспортный, бытовой и производственный травматизм сегодня по числу жертв уже превосходит травматические эпидемии военного времени (Крупко И.А., Войнштейн В.Г., 1976). Неудовлетворительные результаты лечения множественных переломов длинных трубчатых костей, по данным исследователей, составляют от 7,7 до 29% (И.И. Соколов, В.И. Тюрин,
А.Н. Беркутов, Р.М. Лыба, Г.Д. Ниткин, А.В. Каплан, В.Ф. Пажариский, В.М. Лириман).
Цель исследования: изучить новые аспекты в лечении диафизарных переломов длинных
трубчатых костей с применением регионарной лимфотропной терапии.
Материал и методы. Проведено лечение множественных переломов длинных трубчатых костей у 340 больных, находившихся в Андижанском филиале РНЦЭМП за последние 3 года.
Мужчин было 284, женщин 50. В процессе лечения помимо экстренной хирургической помощи, а также травматологических пособий наряду с медикаментозным лечением проводилась
регионарная лимфотропная терапия. Использованы препараты: фуросемид, новокаин, гепарин, антибиотики.
Результаты и выводы. Применение регионарной лимфотропной терапии, улучшив регионарный лимфоотток, уменьшило отеки, которые могли привести к осложнениям, что могло бы
усугубить травматический процесс. Проведение хирургического вмешательства в сочетании с
медикаментозным лечением с РЛТ позволило сократить сроки лечения и реабилитации. Экономический эффект составил 18–32%. Таким образом, при правильном выборе метода лечения
и рациональном его применении можно получить хорошие результаты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НОВЫЕ ЛИМФОГЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Э.С. Джумабаев, Ш.Я. Асронов
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
Основные подходы к лечению перитонита остаются неизменными, несмотря на бурный прогресс в медицинской науке. Фундаментальные познания патофизиологии перитонита не привели к изменению приоритетных задач: удаление источника, санация и дренирование брюшной
полости. Введение в тактику лечения при перитоните таких современных методов, как управляемая лапаростомия, перитонеальный и энтеральный лаваж, различные методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, терапия абдоминального сепсиса, не привели к радикальному
решению проблемы распространенного перитонита, летальность при котором достигает 90%.
Большие надежды на успех в лечении перитонита, связанные с углубленным изучением общего иммунитета и использованием современной антибактериальной терапии, не оправдались.
Кроме того, хирургам в последнее время приходится все чаще сталкиваться с тяжелыми клиническими проявлениями этой патологии в виде третичного перитонита, характеризующегося затяжным, тяжелым перитонеальным сепсисом, протекающим на фоне иммунодефицита и сопровождающегося высокой летальностью.
Цель исследования: изучение частоты развития третичного перитонита в зависимости от состояния иммунологического статуса брюшной полости, а также разработка метода лимфотропно-клеточной терапии при этой патологии.
Материал и методы. Выделение собственных мононуклеаров из периферической крови
выполнено седиментацией эритроцитов желатином. Активация мононуклеаров проведена
в пробирке с экспозицией рекомбинантным интерлейкином (ронколейкином). Метод лимфотропно-клеточной терапии осуществляется с помощью микроирригатора, установленного в большом сальнике, следующим способом: капельное введение (после предварительной лимфостимуляции теплым раствором новокаина 0,5%–10,0, гепарином в дозе 80 Ед/кг,
лидазой – 8-16 ед.) активированной взвеси мононуклеаров, стабилизированной раствором
альбумина.
Результаты. Выявлена достоверная зависимость развития третичного перитонита от состояния иммунитета брюшной полости: при наличии средних показателей процентного состава макрофагов ниже 45,55 ± 2,3%, лимфоцитов 12,5 ± 2,3%, фагоцитоза макрофагов 12,0 ± 0,44%, фагоцитарного индекса 3,5 ± 0,1 ед. вероятность развития третичного перитонита весьма высокая.
Применение лимфотропно-клеточной терапии в комплексном лечении перитонита у 286 больных в 95% случаев привело к регрессу патологического процесса, а третичный перитонит развился у 14 больных, что составило 5% в отличие от 10% в контрольной группе.
Выводы. Проблема третичного перитонита становится актуальной в последнее время. Тяжелый абдоминальный сепсис как фактор стресса для организма, вызывающий выработку провоспалительных цитокинов вместе с вторичным местным иммунодефицитом, приводит к развитию третичного перитонита с антибиотико-резистентной госпитальной микрофлорой. Неэффективность традиционных методов лечения при данной патологии толкает к поиску
патогенетически обоснованных нестандартных решений в виде методов лимфотропно-клеточных технологий.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПНЕВМОНИЯХ
У.Т. Тоирова, М.К. Мухитдинова, Б.Г. Хожалиев, Х.Х. Рахимов, А.У. Ахмаджанов, Т.Н. Хошимов
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
24
Цель исследования: использование лимфатической терапии при деструктивной пневмонии.
Материал и методы. В Андижанский филиале РНЦЭМП в отделении детской анестезиологии и реаниматологии в течение года проходят лечение от 1850 до 2350 пациентов возрасте от
1 дня до 14 лет. Из этих пациентов 70–75% составляют больные с соматическими заболеваниями, 40–50% – с различными формами пневмонии. Под нашим наблюдением были 15 пациентов с деструктивной пневмонией. Заболевание протекало с выраженной реакцией системного
воспаления по сравнению с неосложненной пневмонией, различной степени тяжести и с проявлением в более выраженном увеличении лабораторных показателей, рентгенологических
данных. У 15 пациентов был применен метод регионарной лимфотерапии с антибиотиками и
иммунокорректорами с целью ранней ликвидации патологического процесса и повышения иммунитета. Для лимфостимуляции применяли химотрипсин, лазикс, новокаин, но так как при
деструктивных пневмониях отмечается тяжелое нарушение микроциркуляции, использовали
гепарин 60–70 Ед/кг. Общий объем вводимой жидкости в 1 мл с учетом возраста и возрастных
доз пациентов составлял от 3–5 до 10–15 мл.
Результаты. В результате проведения регионарной лимфатической терапии у пациентов выздоровление происходило раньше, чем у пациентов, которым она не проводилась. Применяли
антибиотики широкого спектра действия, после определения вызывающего заболевание микроба иммуностимуляторы тимоген и тималин. У тяжелых больных с гнойно-септической патологией и длительной субфебрильной, высокой температурой, не снижавшейся в результате внутримышечной и внутривенной инфузий антибиотика, введение того же антибиотика лимфатическими способами привело к быстрой нормализации температуры. Антибактериальные
препараты и иммунокорректоры, введенные в претрахеальную клетчатку, проникают в лимфатические сосуды и узлы, расположенные в ней, при условии измененной циркуляции жидкости в цепи ткань–кровь–лимфа. Это создается предварительной инфузией лимфостимулирующих веществ, затем вводят лечебный препарат. После миграции из клетчатки лечебные препараты попадают в лимфатические узлы претрахеального пространства. Далее ретроградному току
лимфы при воспалении обеспечивается проникновение препаратов из лимфатических узлов
претрахеальной клетчатки в лимфатические узлы и сосуды легких. При этом оказывают непосредственное воздействие на патологический очаг и на лимфатическую систему вилочковой
железы. Ступенчатую терапию начали после положительного эффекта (снижение температуры
тела, устранение интоксикации, уменьшение гипоксии). Абактал вводили старшим пациентам.
Кроме антибактериальной и иммунокорректирующей терапии применяли дезинтоксикационную, гормонотерапию, ингибиторы протеолитических ферментов. Проводили коррекцию кислотно-основного состояния и метаболического ацидоза, так как у больных отмечалась белковая
недостаточность, применяли белковые препараты, симптоматическую терапию и хирургическое пособие.
Заключение и выводы. Лимфатическое введение лекарственных средств оказывает прицельное и селективное влияние на патологический процесс, способствует длительному поддержанию лечебной концентрации антибиотиков в крови, уменьшает токсическое влияние лекарственных средств, в частности антибиотиков, а также приводит к экономии бюджетных средств и
уменьшению времени процедур. Это позволяет сократить период пребывания пациента в реанимационном отделении, снижает риск заражения больного вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией в связи с сокращением инъекций.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИДАТКОВ МАТКИ И ТАЗОВОЙ БРЮШИНЫ
Г.У. Насриддинова, Ш.М. Нуритдинова, Н.П. Исмаилова, Д.Н. Пулатова, Д.Г. Умурзакова
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
Лимфотропные методы лечения применяются в гинекологии (Джумабаев С.У., Джумабаев Э.С., 1992), педиатрической практике (Жданов Т.П. и соавт., 1994), в хирургии (Вельских А.Н. и др., 1994; Воросян А.Ф., Степанян B.C., 1996), онкологии (Джумабаев С.У., Джумабаев Э.С., 1992), терапии (Черенков А.А. и др., 1996).
Для консервативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важное место занимают антибактериальные препараты. В клинической практике
наиболее часто используют внутривенную инфузию препаратов, а при тяжелых генерализованных гнойных инфекциях возможны внутриартериальные или эндолимфатические инфузии
(Гостищев В.К. и др., 1991; Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., 1995; Тебердиев Ю.Б., Абрамян А.В., 1995; Магомедов М.М., Ярема И.В., 1995; Бекрадзе А.Т. и др., 1996), однако их применение в широкой гинекологической практике ограничено из-за технических сложностей и
возможности развития тяжелых осложнений.
Цель исследования: широкое использование методов регионарной лимфотропной терапии в
комплексном лечении заболеваний придатков матки и тазовой брюшины для улучшения иммунного статуса больных.
Материал и методы. В Андижанском филиале РНЦЭМП в отделении экстренной гинекологии широко используется лимфотропное применение антибактериальных средств. Лимфотропная терапия проводится ежедневно, в течение 7–10 дней, в зависимости от динамики гнойновоспалительного процесса. Контроль за эффективностью лечения осуществляется по лабораторным и УЗ-данным в динамике.
Результаты. За период 2010–2012 гг. в отделение экстренной гинекологии госпитализированы 238 женщин с тубоовариальным гнойным образованием, что составило 11,4% в группе гинекологических заболеваний. Из них стадия активного воспаления была у 148 женщин, которым
проведена консервативная регионарная лимфотропная антибактериальная терапия с учетом
чувствительности микрофлоры. 112 больных после проведенной консервативной регионарной
лимфотропной терапии выписаны из стационара в относительно удовлетворительном состоянии. 36 больным проведено хирургическое лечение. Применение регионарной лимфотропной
антибактериальной терапии до операции приводило к уменьшению инфильтрата. Операции
проходили без технических трудностей. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Разработанная модифицированная методика лимфотропной терапии в качестве метода интенсивной терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и тазовой брюшины
эффективна. Ее применение способствует достоверно более быстрой нормализации клиниколабораторных показателей и регрессу воспалительного очага, предотвращает летальные исходы. Использование антибиотиков и других медикаментов в комплексном лечении больных с
гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и тазовой брюшины способствует
повышению концентрации антибиотиков в очаге воспаления за счет улучшения микроциркуляции и лимфообращения и является патогенетически обоснованным методом лечения.
Заключение и вывод. Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении гнойновоспалительных заболеваний придатков матки и тазовой брюшины снижает необходимость хирургического лечения с 40 до 23% и сокращает сроки стационарного лечения в 2 раза. Лимфотропная терапия гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и тазовой брюшины
способствует улучшению иммунного статуса больных.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ
РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Л.Ш. Шевкетова, А.А. Рахманов, Ж.Г. Абдулазизов, М.С. Нуралиева, М.А. Усманова
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
26
Цель исследования: применение регионарной лимфатической антибиотикотерапии (РЛАТ) в
лечении обширных ожоговых ран различной локализации у детей для сравнительной оценки ее
клинической эффективности.
Материал и методы. За период 2012–2013 гг. в Андижанском филиале РНЦЭМП были госпитализированы 243 ребенка с ожогами различной степени тяжести, получивших термические
ожоги в результате взрыва бытового газа (семейные случаи), 23 ребенка с комбинированными
глубокими ожогами тела и ожогом верхних дыхательных путей пламенем (пожар). Нами изучены истории болезни 86 детей с ожогами IIIА степени различной локализации. Основную группу составили 46 детей (23 девочки и 23 мальчика), которым в комплекс лечебных мероприятий
была включена регионарная лимфатическая антибиотикотерапия. 40 детей составили контрольную группу, они получали традиционное лечение. Все исследуемые больные были преимущественно с ожогами верхних или нижних конечностей. Клиническую оценку результатов
лечения проводили на основе визуального контроля течения раневого процесса, количества и
характера отделяемого, сроков уменьшения отека, сроков эпителизации.
Результат исследований. Сравнительный анализ клинических и лабораторных данных сравниваемых групп выявил следующее: в основной группе у 16 (53,3%) детей уже к началу 2-х сут
было отмечено значительное, местами полное снижение отека и перифокального воспаления,
в контрольной группе эти показатели проявились в более поздние сроки, на 5-е сутки. Антибиотикотерапия у ожоговых больных проводилась согласно результатам бактериологического исследования ран. В отделении комбустиологии у 173 больных были исследованы кровь на стерильность и раневое отделяемое на чувствительность к антибиотикам. Результаты посева из раны: S. epidermidis – 90 (52%) проб, Ps. aerugenosa – 43 (25%), S. aureus – 28 (16%), остальная
микрофлора – 12 (7%) проб. Исследование крови на стерильность только в 3 случаях дало положительный результат, в остальных случаях роста не наблюдалось. Анализ чувствительности к
антибиотикам показывает, что микробы чувствительны к фторхинолонам 3-го и 4-го поколения, цефалоспоринам 2-го и 3-го поколения. Они являются устойчивыми к аминогликозидам,
группе пенициллина, макролидам, тетрациклинам. Это наблюдается тогда, когда местно применяются такие антисептики, как бетадин, декасан, крем сульфадиазина серебра 1%, хлоргексидин, фурацилин, риванол. Отмечалось снижение уровня микробной обсемененности ожоговых ран на фоне комплексного лечения. В группе сравнения в 2 случаях на фоне традиционного лечения к 5-м суткам отмечено выделение микроорганизмов из ожоговых ран. В 2 случаях
получена двухкомпонентная ассоциация (S. aureus с Ps. aerugenosa). На 4-е сутки у 23 (76,6%)
больных, получавших регионарную лимфатическую антибиотикотерапию, отмечалась выраженная активная эпителизация против 15 (42,8%) в группе контроля. Нагноение ожоговой раны отмечено у 2 (6,5%) больных в основной группе и у 5 (14,2%) больных контрольной группы.
Заключение и вывод. РЛАТ в комплексном лечении детей с ожогами оказывает прицельное и
селективное влияние на патологический процесс. Прицельное введение лекарственного средства к очагу поражения способствует уменьшению отека, перифокального воспаления. Методика легка в применении, не требует особых затрат, возможна на всех этапах лечения, экономически эффективна.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
ПРИ НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ КАРДИТАХ У ДЕТЕЙ
Л.Ш. Шевкетова, М.С. Нуралиева, М.А. Усманова, Ч.М. Абдувалиева,
А.А. Рахмонов, Ж.Г. Абдулазизов
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
Цель исследования: применение регионарной лимфатической антибиотикотерапии (РЛАТ)
через ретростернальную клетчатку в лечении неревматических кардитов у детей для сравнительной оценки ее клинической эффективности.
Материал и методы. Обследованы 156 детей раннего возраста, госпитализированных в экстренном порядке в отделение ДАР Андижанского филиала РНЦЭМП в период с 2008 по 2013 гг.
Диагноз был установлен на основании клинических, рентгенологических данных, а также данных ЭхоКГ-исследования. Проводились ЭКГ, кардиоинтервалограмма, рентгенокардиометрия.
Эхокардиометрия сердца и сосудов проводилась на аппарате «УЗКАР-3». Основную группу наблюдаемых составили 106 (67,9%) детей с кардитами неревматического генеза, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена РЛАТ через ретростернальную клетчатку. 50 больных составили контрольную группу. В период наблюдения и лечения детей в 26 случаях отмечался летальный исход. Общая летальность от вышеуказанной патологии составляет 1,6 %.
В итоге в анализ данных вошли истории болезни 130 выздоровевших и 26 умерших детей. Статистический материал обработан методом параметрической статистики (Стьюдента–Фишера).
Методика РЛАТ при различных патологических процессах, предложенная основоположником
клинической лимфологии Узбекистана профессором С.У. Джумабаевым, широко применяется
на практике. Методика проведения РЛАТ через ретростернальную клетчатку при неревматических кардитах у детей была разработана на кафедре детской хирургии Андижанской государственной медицинской академии, возглавляемой профессором С.Р. Рахимовым, и получила патент № 5301 от 27.07.1998 г.
Результат исследований. Сравнительный анализ клинических и лабораторных данных показал, что в основной группе у 80 (54,5%) детей уже к началу вторых суток было отмечено значительное снижение как кардиальных, так и внекардиальных клинических признаков. В контрольной же группе эти изменения проявлялись лишь на 5-е сутки. Оценка эффективности
предложенного метода показала, что ретростернальный способ РЛАТ имеет преимущества перед общепринятым, так как у больных, лечившихся этим методом, значительно быстрее исчезли симптомы дыхательной недостаточности, интоксикация, беспокойство, тахикардия, одышка, кашель, улучшились физикальные данные в легких и сердце. Лабораторные показатели положительно изменялись параллельно с клиническим течением: нормализовались количество
лейкоцитов, СОЭ, улучшались рентгенологические данные, результаты ЭхоКГ, ЭКГ по сравнению с контрольной группой.
Заключение. Таким образом, полученные данные дают основание считать, что применение
регионарной лимфатической антибиотикотерапии через ретростернальную клетчатку является наиболее эффективным методом, позволяющим быстро купировать патологический
процесс. Использованный метод лечения позволяет сократить пребывание больных в стационаре и уменьшить расход лекарственных средств в 2–3 раза, что дает высокий экономический эффект.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОГЕМОЛИМФОЦИРКУЛЯТОРНОЙ СИСТЕМЫ
И АЦИНАРНОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РАННИЕ СРОКИ
ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ И ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
О.Т. Умурзаков, А.Ш. Шерматов, Л.Ш. Шевкетова, Х.Х. Хамдамов, Н.А. Омонбаева
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
28
Данные литературы свидетельствуют, что ваготомия приводит к развитию выраженных микроциркуляторных расстройств в поджелудочной железе, проявляющихся венозным застоем,
интерстициальным отеком и экссудацией паренхимы, развитием воспаления. Можно полагать,
что эти циркуляторные изменения, возникающие в разные сроки после операции, являясь своеобразной реакцией органа на вагусную денервацию и операционную травму, сопровождаются
морфофункциональными сдвигами в тканях поджелудочной железы, которые, играя роль пускового механизма, повышают риск развития послеоперационного панкреатита и других панкреатогенных осложнений. В этой связи представляется обоснованной необходимость более
углубленного и детального изучения влияния ваготомии на поджелудочную железу, выявления
ее роли в развитии послеоперационных осложнений, определения более рациональных способов их профилактики и лечения.
Цель исследования: изучение в эксперименте микрогемолимфоциркуляторной системы и
ацинарного аппарата поджелудочной железы в ранние сроки после ваготомии и лимфостимуляции.
Материал и методы. Экспериментальные исследования проводились в двух группах на 48 белых крысах. Контрольную группу составили 24 крысы, перенесшие трункулярную (ТВ) и селективно-проксимальную ваготомию (СПВ) без лимфостимуляции. Опытную группу также составляли 24 животных, которым после операции проводилась лимфостимуляция. Нами были
использованы светооптические и электронно-микроскопические методы исследования.
Результаты и выводы. Морфофункциональные исследования поджелудочной железы в ранние сроки (1–3-е сутки) после ТВ показали развитие выраженных микроциркуляторных расстройств в виде полнокровия кровеносных сосудов, сладжирования, нарушения проницаемости
сосудистой стенки с диапедезом лейкоцитов, лимфостаза, отека стромы. В эндотелиоцитах капилляров выявлены набухания митохондрий, инвагинация ее люминальной поверхности, снижение пиноцитозной активности. В ацинарных клетках наблюдаются дистрофические процессы. Степень микроциркуляторных нарушений после СПВ была ниже по сравнению с ТВ. Применение в опытной группе лимфостимуляции в первые трое суток после ТВ позволяет не
только существенно снизить явления циркуляторных расстройств и отека в строме поджелудочной железы и этим в значительной мере препятствовать дистрофическим изменениям в ацинарных клетках, но и ускорить сроки ликвидации имевших место нарушений. Через трое суток
с момента выполнения СПВ и последующей лимфостимуляции явления отека в тканях поджелудочной железы было существенно меньше, чем при СПВ без применения лимфостимуляции.
Таким образом, экспериментальные исследования, проведенные в ранние сроки после ваготомии, показали, что одним из главных механизмов патологических изменений в поджелудочной железе после ваготомии является интерстициальный отек, развивающийся в связи с резорбционной недостаточностью лимфатической системы. Применение лимфостимуляции
приводило к достоверному снижению отека, степени дистрофических изменений. В механизме
положительного влияния лимфостимуляции основная роль принадлежит изменению дренирующей функции лимфатической системы поджелудочной железы. Полученные экспериментальные данные могут быть использованы в практике применения метода лимфостимуляции в профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений, в частности при
панкреатите.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И NO-ТЕРАПИЯ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Г.С. Гурьев1, В.К. Шишло2, И.С. Круглова2, В.В. Москаленко1
1ФГУ
«ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» МО РФ, филиал № 1; 2РМАПО, Москва, Россия
Несмотря на прогресс и успехи современной медицины, гнойно-воспалительные осложнения остаются одной из актуальных проблем хирургии. В настоящее время появились новые методы, направленные на активизацию генетически заложенных в организме систем антиинфекционной и антитоксической защиты, к которым относится лимфатическая система как естественный барьер распространения инфекционного начала и первичная система, выполняющая
функцию детоксикации. Перспективность лимфотропных методов введения лекарственных
средств доказана клиническими наблюдениями многих авторов.
Цель исследования: улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости путем сочетанного применения монооксида
азота и лимфотропного введения цефотаксима и имунофана.
Материал и методы. Работа выполнена на материале 120 больных, прооперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости и разделенных на две группы. В группу
сравнения вошли больные, прошедшие традиционное лечение в клинике (62 пациента); в основной группе на разных этапах лечения помимо стандартной схемы применялись NO-содержащие воздушно-плазменные потоки и лимфотропное введение цефотаксима и имунофана
(58 пациентов). Больным основной группы до операции лимфотропно (по методике, предложенной И.В. Яремой и соавт., 1989 г.) вводили цефотаксим и имунофан в дозе 1,0 г. На заключительном этапе хирургического вмешательства после санации брюшной полости выполнялась
ее обработка монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон» в режиме мягкой коагуляции.
В течение недели через день (на 1, 3 и 5-е сутки) проводилась лимфотропная антибиотико- и
иммунотерапия (2, 4, 6-е сутки). Состояние специфической иммунной защиты оценивали иммунологическими методами путем определения содержания Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов/индукторов, Т-супрессоров/киллеров, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов (G, M, A) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Результаты. В ходе традиционного лечения иммунологическая картина на 3-и и 5-е сутки оставалась такой же, как и у больных до лечения, но начиная с 7-х суток выявлялась тенденция к
нормализации иммунологических показателей. При применении в комплексном лечении монооксида азота иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета
приближались к нижней границы нормы уже на 5-е сутки от начала лечения, а к 7-м и 14-м суткам содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, НК-клеток соответствовало нормальным показателям.
Лимфотропное введение имунофана на фоне NO-терапии стабилизировало показатели клеточного иммунитета уже к 3-м суткам. Величина иммунорегуляторного индекса вернулась к
нормальным значениям. Положительные результаты были получены в группе больных, у которых использовалась NO- и иммуномодулирующая терапия при исследовании гуморального иммунитета. Введение имунофана на фоне NО-терапии вызывало резкое снижение содержания
ЦИК в крови больных к 3-м суткам.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что иммунологические
показатели быстрее нормализовались у больных, в лечении которых применялось комплексное
воздействие, включающее использование монооксида азота в сочетании с лимфотропной антибиотико- и иммуномодулирующей терапией. Комплексная лимфатическая и иммунотерапия
является эффективным и надежным методом профилактики послеоперационных гнойных осложнений, что способствует сокращению продолжительности стационарного лечения прооперированных больных на 3–4 сут.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: kisa0303@yandex.ru
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ МОНООКСИДА АЗОТА НА ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ
ЭНДОТЕЛИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ КОЖИ
В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
В.В. Москаленко1, Т.В. Кодина2, Т.К. Цой3, С.А. Кутвицкая3, С.С. Качкачева3
1ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко (филиал № 1), г. Красногорск, Московская область;
2ИГМА, г. Иваново; 3МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: vadson13@gmail.com
30
Важную роль в процессе неоангиогенеза играют эндотелиоциты, которые в норме (у интактных животных) имеют крайне низкие показатели пролиферативной активности, что является
результатом контактного торможения популяции клеток. В условиях репаративной регенерации митотическая активность эндотелиоцитов резко возрастает, что и является фактором образования капиллярных сетей.
Цель работы: изучить влияние монооксида азота на пролиферативную активность эндотелия
лимфатических сосудов кожи при моделировании инфицированной раны.
Материал и методы. Исследования проведены на 16 экспериментальных животных (крысах).
Эксперимент заключался в нанесении на выбритую поверхность спины чистой культуры
S. aureus (штамм L 500) и произведении разреза кожи. Через 2–3 сут рана имела все признаки
нагноения.
Крысы были разделены на 3 группы:
1-я: интактные животные (2 крысы);
2-я: животные с инфицированной раной, у которых использовались традиционные методы
лечения (контроль – 7 крыс): этим животным проводились обработка ран раствором антисептика и наложение повязки с мазью «Левомеколь»;
3-я: животные с инфицированным скальпированным ранением, которым ежедневно обрабатывали рану с помощью NO-содержащих газовых потоков (концентрация 300 ppm) с экспозицией 10–15 с на 1 см2 аппаратом «Плазон» (7 крыс).
Всем животным до начала NO-терапии и на 3, 7, 10-е сутки выполняли биопсию травмированных мягких тканей в условиях инфицированной раны. Исследования ангиогенеза в травмированных тканях проводили электронно-микроскопическим методом. В настоящем исследовании определяли пролиферативную активность эндотелия лимфатических сосудов кожи и процессы ангиогенеза инфицированных ран в условиях эксперимента у животных.
Пролиферативную активность эндотелия лимфатических сосудов кожи оценивали с использованием моноклональных антител типа PCNA/ CD 68 (тканевые макрофаги) и CDLC (лимфоциты), позволяющих выявить ядерный антиген и потенцированных к митозу клеток. Визуализацию эндотелия исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии нативных
препаратов.
Результаты. Исследование лимфатических сосудов у интактных животных показало, что пролиферативная активность эндотелиоцитов практически полностью отсутствовала, что связано
с их контактным торможением. В группе животных, которым проводили лечение ран традиционным методом, пролиферативная активность наблюдалась над зоной патологического процесса. На фоне NO-терапии отмечено выраженное образование петель лимфатических сосудов,
которые фактически полностью заполняли бессосудистые зоны. Использование воздушноплазменных потоков для обработки инфицированной раны позволило ускорить процессы регенерации в травмированной ране в 2,5 раза по сравнению с контролем.
Выводы. Таким образом, монооксид азота оказывает направленное биологическое воздействие на процессы лимфатического ангиогенеза, тем самым способствуя ускорению репаративных процессов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ NO- И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
НА МИКРОБНЫЙ СОСТАВ РАНЫ
В.И. Москаленко, В.В. Москаленко
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (филиал № 1), г. Красногорск, Московская область
В настоящее время установлен факт благоприятного воздействия комбинированной NO- и
лимфатической терапии на уменьшение количества микробов в очаге воспаления.
Цель работы: изучить влияние комбинированной NO- и лимфатической терапии на микробный состав раны.
Материал и методы. В исследование включены 20 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (фурункул, карбункул, флегмона).
Всем пациентам проводили комплексное воздействие на покровные ткани гнойно-воспалительного очага, включающее традиционную обработку, лимфотропное введение цефотаксима
за 30 мин до выполнения разреза и превентивную обработку операционного поля экзогенным
монооксидом азота. После этого брали мазки с поверхности кожи. Второй раз забор материала
осуществляли перед завершением оперативного вмешательства после повторного воздействия
на нее экзогенным монооксидом азота.
Микробиологическое исследование материала проводили следующим образом. Взятые ткани взвешивали, гомогенизировали и разводили физиологическим раствором в соотношении
1:100. Из полученной суспензии микропипеткой забирали 0,01 мл жидкости и наносили распылением на твердую питательную среду в чашки Петри. После инкубации в термостате при температуре 37 °С в течение 1 сут подсчитывали число колониеобразующих единиц (КОЕ) и перерасчитывали на 1 г ткани по формуле:
число КОЕ в чашке × 102 × 102
.
Бактериальная обсемененность =
масса взятого материала
Идентификацию бактерий осуществляли с помощью тест-набора «Микро-ЛА-тест» с 7 субтратами, позволяющего получить результат через 24 ч.
Результаты. В 94% наблюдений мазки, взятые с поверхности кожи, стерильны, в остальных
случаях микроорганизмы высевались в минимальном количестве – менее 102 КОЕ/см2 кожного покрова. Выделенная микрофлора являет собой моногамный спектр бактерий (Staphylococcus
aureus, Esherichia coli, Streptococcus epidermidis), обладающих исходной чувствительностью к антибактериальным средствам, которая регистрируется при бактериологической оценке состояния операционного поля до производства хирургического вмешательства.
Второй этап микробиологического исследования показывает, что стартовый микробиологический фон раневого процесса в данном случае был весьма благоприятным. Микрофлора высевалась лишь в 7% клинических наблюдений и только в виде монокультуры Staphylococcus aureus,
Esherichia coli, Streptococcus epidermidis с минимальными количественными характеристиками
(в пределах 2,2×102 КОЕ/см2).
Выводы. В качественном отношении выделенные микроорганизмы не отличаются от тех, что
высевали перед операцией при заборе материала непосредственно перед рассечением тканей.
Данное обстоятельство позволяет сделать заключение о том, что антисептический эффект использованного комплекса превентивных мер сохраняется, по крайней мере, до конца оперативного вмешательства
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
e-mail: vadson13@gmail.com
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МАТЕРИАЛЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ЛИМФОРЕИ
М.П. Вавилов, Е.В. Кижаев, С.Ф. Козеев, К.А. Тетерин
ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, Москва, Россия
e-mail: 123dima3211@mail.ru
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Известно, что суммарный объем лимфореи (СОЛ) после мастэктомии (МЭ) связан с антропометрическими, биологическими показателями и медико-технологическими условиями лечения рака молочной железы (РМЖ; Вавилов М.П. и др., 2006, 2007; Пак Д.Д. и др., 2006, 2007
и др.). Но это не учитывалось для прогнозирования СОЛ.
Цель: уточнив дополнительно зависимость СОЛ от других параметров, оценить сравнительную значимость их совокупности для прогнозирования.
Материал и методы. Основной массив наблюдений (n = 91) составили больные РМЖ, прошедшие комплексное лечение в клинике РМАПО в 2009–2011 гг., в частности радикальную МЭ или
резекцию с подмышечной лимфодиссекцией (РР). Средний возраст больных составил 59 ± 1,1 года. Инфильтративный протоковый рак верифицирован в 55 случаях, инфильтративный дольковый – в 23, инфильтративный протоковый плюс дольковый – в 7, другие виды – в 6 случаях. Отмечена степень злокачественности: I – в 8, II – в 68, III – в 15 случаях. Диагностирована стадия
заболевания: I – в 17 случаях, IIA – в 31, IIБ – в 5, IIIA – в 18, IIIБ – в 3, IV – в 17 случаях.
Отягощенный гинекологический анамнез имели 78% женщин. Диагностированы сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь в 62% случаев, варикозная болезнь нижних конечностей – в 55%, заболевания щитовидной железы – в 41%, атеросклероз – в 39%.
СОЛ через дренаж после РМЭ и СОЛ, эвакуированного после снятия дренажа шприцами
(СОЛШ), рассчитывался по данным ежедневных измерений с записью в историю болезни и
специальную карту-анкету, как и размеры бюста и вес ткани удаленной МЖ. Статистическая
обработка с расчетами средних значений (M), стандартной ошибки (m), коэффициентов корреляции (r) и критерия t проводилась по программе SPSS (вариант 14).
Результаты. СОЛ после РМЭ составил 1087 ± 85 мл, а после РР – 987 ± 125 мл. СОЛШ – соответственно 203 ± 42 и 80 ± 21 мл, или 15,6 и 7,5% от СОЛ после РМЭ и РР соответственно.
CОЛ после РМЭ за первые 3 сут составил 343,0 ± 17,9 мл, а после РР – 286,0 ± 25,4 мл. Расчеты показали, что эти данные коррелируют с показателями лимфореи за весь период лимфоистечения: прямая положительная корреляция средней степени отмечена для CОЛ после РМЭ
за первые 3 сут (r = 0,79) и для соответствующего показателя после РР (r = 0,89, p < 0,05).
При астеническом типе сложения СОЛ составил 695 ± 149 мл, у нормостеников 1081 ± 135,
у гиперстеников 1260 ± 415, а у пикников 1462 ± 124 мл (разница между 1-й и 4-й группой статистически достоверна, p < 0,01).
Сравнительную значимость изученных показателей взаимосвязей СОЛ по коэффициентам
парной корреляции r (p < 0,05) представляет следующий ряд данных: продолжительность дренирования 0,85; СОЛ за первые 3 сут 0,76 мл; индекс массы тела 0,50; вес молочной железы 0,45 г;
размер бюста 0,41; продолжительность лимфореи 0,37 сут; длина рубца 0,34 см; содержание жира FAT 0,31%; атеросклероз 0,29; варикозная болезнь 0,28; гипертоническая болезнь 0,27; возраст 0,26; тип телосложения 0,26; сахарный диабет 0,22.
32
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛИМФОТОК В ДОБАВОЧНЫХ РУСЛАХ ГРУДНОГО ПРОТОКА
Е.А. Шуркус
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
e-mail: Lermount-27@mail.ru
Направления лимфотока в добавочных руслах грудного протока не отражены в литературе.
Цель исследования: изучить происхождение и варианты строения добавочных русел, количество входящих в них лимфангионов, направление створок клапанов и лимфотока.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Материал и методы. Исследование выполнено на 120 трупах плодов 9–36 нед и 23 трупах людей зрелого и пожилого возраста с использованием серийных срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, по Ван Гизону и Вейгерту, методики тотального препарата по А.В. Борисову
(1977 г.), инъекции русла и препарирования под микроскопом «МБС-2». Для определения ориентации створок клапанов у взрослых людей производилось вскрытие русел.
Результаты. У плодов человека 20–36 нед начальный отрезок грудного протока в 74% случаев,
среднегрудной – в 38%, а шейный – в 70% наблюдений имели добавочные русла. Они представлены вариантами в виде магистрали с одиночной коллатералью, двумя-тремя магистралями,
расщеплениями основной магистрали, элементами сплетения с лимфатическими узлами и без
них. По отношению к главной магистрали занимают левостороннюю, правостороннюю или
двухстороннюю позицию, расположены близко или на различном удалении от нее. Бывают одиночными и множественными, длинными, средними и короткими, безузловыми и с вставочными лимфатическими узлами, полностью замкнутыми (сливаются с протоком нижним и верхним
концами) и неполностью замкнутыми (сливаются только верхним или нижним концом), имеют
восходящее и нисходящее направление. Эти варианты возникают у плодов 13–19 нед и отражают среднюю степень магистрализации предпозвоночного сплетения грудной полости и смежных
сплетений брюшной полости и шеи. Они устойчиво сохраняются не только у новорожденных,
но и у взрослых людей. Ритмические и перистальтические сокращения мышечных лимфангионов обеспечивают в основной магистрали однонаправленный центрипетальный лимфоток от
лимфангиона к лимфангиону в соответствии с направлением створок клапанов. Количество коротких, средних и длинных лимфангионов, отличающихся особенностями миоархитектоники, у
взрослых людей колеблется от 14 до 20 и в среднем составляет 16,8 ± 0,65. В дополнительных руслах лимфотоки отличаются многообразием. В соответствии с анатомическим вариантом их строения и ориентацией створок клапанов в них имеет место коллатеральный центрипетальный,
коллатеральный центрифугальный и рециркуляторный лимфоток. При этом лимфангионов в
дополнительных путях больше, чем в основной магистрали, в 5–7 раз, а на отдельных участках
русла разница достигает 12–14 раз. По распределению же миоцитов они практически не отличаются от других внеорганных лимфатических сосудов. Коллатеральный лимфоток становится более сложным при наличии в составе дополнительных путей собственных или вставочных лимфатических узлов. На этих участках русла отмечаются различные сочетания трех вышеназванных
лимфотоков и его в целом оправданно характеризовать как комбинированный лимфоток. Редко
у взрослых людей основная магистраль протока сопровождается связанным с ним сплетением
бесклапанных лимфатических сосудов. Его строение допускает разнонаправленный лимфоток –
снизу вверх, сверху вниз и в стороны по косым и поперечным анастомозам.
Выводы. В магистрали грудного протока лимфоток исключительно центрипетальный. В вариантах дополнительного русла, отличающихся многообразием анатомического строения и
особенностями направления створок клапанов, происходит ортоградный центрипетальный,
ортоградный центрифугальный, рециркуляторный, комбинированный и разнонаправленный
лимфоток. Направление тока лимфы в дополнительных путях далеко не всегда совпадает с таковым в основной магистрали, а наличие рециркуляторного лимфотока обеспечивает перемещение лимфы не в центрипетальном направлении, а по замкнутому кругу.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Н.П. ШМАТКОВ, 2013
УДК 618.1-006:616.355
42-летний опыт лечения лимфедемы у больных
без прогрессирования и с прогрессированием
онкологического процесса
Н.П. Шматков
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, пер. Жуковского, 1, г. Харцызск, Донецкая обл.,
86700, Украина
Шматков Николай Павлович, канд. мед. наук, директор Центра лимфохирургии
им. Н. Шматкова, e-mail: shmatkov@skif.net
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Приведены результаты анализа 1027 историй болезни больных, лечившихся в хирургическом отделении Центра лимфохирургии им. Н. Шматкова по поводу вторичной лимфедемы нижних конечностей ІІІ–IV ст. без прогрессирования и с прогрессированием онкологического процесса. Рассматриваются вопросы непосредственного и отдаленного результатов лечения и применяемые с этой целью методы коррекции онкологических
болезней.
К л ю ч е в ы е с л о в а: рак шейки матки; рак молочной железы; лимфосаркома; лимфогранулематоз; ретикулосаркома; лимфедема.
The analysis is given in the article for 1027 hospital charts of oncologic patients who have been treated in the surgery department of N. Shmatkov Center of lymphosurgery, for the recurrent lymphedema
of the lower extremities of the IIIrd and IVth stages, without or with the advance of oncologic process.
The issues of the proximate and remote results of treatment and of the oncologic illnesses’ remodelling
methods, which are applied for this purpose, are analyzed.
K e y w o r d s: cancer of cervix uteri; cancer of glandula mammaria; lymphosarcoma; lymphogranulomatosis; reticulosarcoma; lymphedema.
34
Лимфатическая система как иммунный
орган играет большую роль в поддержке гемостаза и защите организма [1].
Вводимые в лимфатическую систему лекарственные растворы движутся медленно, и
происходит большое их насыщение в лимфоузлах и тканях [2].
Известно, что процент первично запущенных злокачественных опухолей и рецидива онкологических болезней довольно высокий и растет с каждым годом.
Лечение трудное. В некоторых случаях используются безуспешные многократные
хирургические вмешательства и комплексные способы.
Наиболее частыми осложнениями лечения
рака молочной железы являются постмастэктомические отеки верхних конечностей, частота их, по данным различных авторов, колеблется от 16,8 до 64,6 % [3–6].
Материал и методы
Проведен анализ 1027 историй болезни больных: саркомой вилочковой железы – 15, лимфогранулематозом – 142, ретикулосаркомой – 46,
рабдомиосаркомой мягких тканей – 46, раком
молочной железы – 126, раком шейки матки –
138, раком яичников – 141, семиномой – 32 и
других – 341 случай различной локализации,
из них у 277 больных (50 мужчин и 227 женщин), имела место лимфедема нижних конечностей. Из 277 больных с лимфедемой у 198 онкологический процесс прогрессировал и у 79 –
прогрессирования онкологического процесса
не было.
Результаты и обсуждение
Одним из важных и более рациональных
диагностических методов выбора коррекции
периодического контроля за результатами лечения лимфедемы, является объективное, динамическое, более точное определение объема конечности.
В Центре лимфохирургии им. Н. Шматкова используется аппарат собственной конструкции, работающий по закону Архимеда для
тел произвольной формы.
С помощью вышеназванного исследования определяются степень компенсации болезни и способ математического анализа по
оценке в пораженной конечности разницы
наличия жидкости (лимфы) и количества
плотных фиброзно-склеротических масс.
При решении вопроса о лечении постмастэктомической и, тем более, постлучевой или
сочетанной лимфедемы верхних конечностей
без прогрессирования онкологического процесса учитывались следующие факторы: стадия выявленного рака молочной железы, степень злокачественности, объем и характер
хирургического лечения, выполнялось ли одновременно лимфовенозное шунтирование и
др. Кроме традиционной компрессионной и
лекарственной консервативной терапии при
лимфедеме верхних и нижних конечностей
включались способы, улучшающие и восстанавливающие движение в плечевом суставе,
методы воздействия на нервно-венозные
структуры, мышечно-связочный аппарат. У
63 больных на самых ранних этапах накладывали бесшовные лимфовенозные анастомозы
по нашей методике.
С целью улучшения компрессионной терапии, повышения эффективности и упрощения ее использования как в условиях стационара, так и амбулаторно нами внедрен в
клиническую практику индивидуальный
компрессионный аппарат «ИКА-1» с пневморефлексофитолекарственными прокладками.
При длительной (больше года) лимфедеме,
особенно при наличии осложнений (атак рожистого воспаления), 116 больным выполнены малотравматические дренирующие операции по нашим собственным патентам.
У 11 больных проведена лимфонодуле-,
тканелимфонодулепластика.
Особую тревогу вызывали больные, у которых наступило прогрессирование онкологической болезни с наличием метастазов и при
этом имели место увеличение количества осложнений в виде лимфедемы, рожистого воспаления, лимфореи, кровотечений, усиление
болевого синдрома и др.
В таких случаях консервативная терапия
противопоказана, онкологи чаще назначают
только паллиативное лучевое лечение, химиотерапию или симптоматическую коррекцию для купирования болевых и других симптомов. Больные в такой ситуации остаются
один на один с тяжелой онкологической болезнью.
За 42 года (1971–2013 гг.) в Центре лимфохирургии разработаны и внедрены методика и
техническое обеспечение прямой эндолимфатической терапии рака и его осложнений.
Внедрено более 20 способов малоинвазивной
хирургической коррекции вторичной лимфедемы у онкологических больных.
Впервые в клинической практике сделана
попытка помочь больным с лимфедемой и
прогрессированием онкологического процесса. Тактика и подход к коррекции лимфедемы
в этом случае имеет свои особенности.
При коррекции лимфедемы с прогрессированием онкологического процесса кроме
вышеописанной одновременно выполнялись
следующие процедуры:
1. Прямая эндолимфатическая лекарственная терапия проведена 198 больным.
Проведение прямой эндолимфатической
химиотерапии и антибиотикотерапии комбинировалось с общеизвестными местными
противовоспалительными мероприятиями
при санации гнойного очага. При этом значительно быстро (5–6 дней) очищались от гноя
раны, у 2 больных на 3-и сутки восстановились чувствительность и движение конечностей при полном двухстороннем парапарезе,
на 6-е сутки полностью нормализовались
функции прямой кишки и мочевого пузыря.
2. Плазменная хирургическая обработка
аппаратом «Факел-1» применялась у 29 больных при распадающихся опухолях и их метастазах, а также при кровотечениях.
3. При отеках не только конечностей, но и
промежности, туловища проводилось дренирование грудного протока и периферических
лимфососудов и лимфоузлов у 20 больных.
4. На пораженную часть конечности и зону
опухолевого процесса назначалась сверхмощная магнитотерапия у 190 больных.
5. Всем больным с лимфедемой и прогрессированием онкологического процесса выполнялась очистка организма (гидроколонотерапия, центрифужный и фильтрационный
способы очистки крови – плазмаферез).
Непосредственные результаты при лечении
лимфедемы без прогрессирования онкологического процесса отмечены у 80% пациентов при II–III стадии и 54% – при IV стадии.
У 98 (84,5%) больных прекратились атаки
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рожи, а у 18 (15,5%) больных их количество
уменьшилось на 70% [7, 8]. Отдаленные результаты получены при II, III стадии лимфедемы у 52% больных и при IV стадии – у 37%.
При III стадии лимфедемы конечностей с
прогрессированием онкологического процесса получены непосредственные результаты у
25% больных, а отдаленные – у 11%. Причинами невысоких как непосредственных, так
и отдаленных результатов, на наш взгляд, являются отсутствие высококачественных современных химиопрепаратов, несовершенство на начальных этапах лечения надежных
методов контроля попадания и прохождения
лекарственных растворов через лимфоиммунные пути и, главное, несвоевременное
выявление рецидива болезни и начало комплексной коррекции изменений от лимфедемы и онкологического процесса.
но главным образом лишает возможности
улучшения качества жизни больных.
4. Важно применять только строгий, индивидуальный подход, с комплексным использованием всего лучшего, рационального и
адекватного, что дает возможность решить
тяжелейшую проблему коррекции вторичной
лимфедемы у онкологических больных.
Механизм действия эндолимфатической
лекарственной терапии (ЭЛТ) у всех больных
до настоящего времени не совсем понятен и
нуждается в дальнейшем изучении, но факт
выраженного положительного эффекта ЭЛТ
и в комплексе даже при раке IV ст. подтверждает необходимость ее применения в клинической практике.
Литература
1.
Выводы
Для более успешного лечения вторичной
лимфедемы у онкологических больных:
1. Нужна более четкая диагностика раннего рецидива (прогрессирования) онкологической болезни.
2. Необходимо менять не только понятие
комплексного подхода к коррекции, но и его
применения на практике, то есть не одного
лечебного направления, а известных двух с
учетом характеристики болезни (стадий, типа, варианта, течения, осложнений и т. д.)
3. Следует исключить любую стандартизацию и навязывание определенных методов
лечения лимфедемы вообще, так как это не
только тормозит прогресс и поиск способов
коррекции этого неизлечимого заболевания,
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е.
Руководство по клинической лимфологии. М.;
2001.
Ярема И.В., Мержавинский И.А., Шишло В.К. и др.
Метод лекарственного насыщения лимфатической
системы. Хирургия. 1999 (1): 14–6.
Полянчук М.Н., Русин А.В. Осложнения после
локального лечения рака молочной железы.
http://sibac.info/index.php/2009-07-01.
Соухами Р., Тобайс Дж. Рак и его лечение: Пер. с
англ. М.: БИНОМ; 2009: 191–9.
Кузьминова Н.Б. и др. Осложнения после лечения
рака молочной железы. 2001.
Евтягин Е.В. и др. Осложнения лечения рака молочной железы. 2006.
Шматков Н.П. Способ лечения вторичной слоновости: Патент 1811409 СССР, А 61 М 25/00, А 61 В
17/00. № 4876983/14; 1990.
Шматков Н.П. Способ лечения лимфедемы конечностей: Патент 97215 Украина, МПК А 61 Н 9/00, А
61 Н 23/04. № а 201103400; 2011.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2013
Поступила 15.05.2013
36
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
59
Размер файла
453 Кб
Теги
лимфологии, вестник, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа