close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

4.Вестник лимфологии №3 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Основан в 2003 г.
Выходит один раз в квартал
3. 2013
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ
«НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В.Ю.
т. (499) 236-92-87
Главный редактор Л.А. Бокерия
Редакционная коллегия
В.Г. Андреев (Оренбург),
Р.П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В.И. Вторенко (Москва),
Ю.Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В.В. Евдокимов (Москва),
А.В. Есипов (Красногорск МО),
Н.А. Калашникова (Иваново),
Л.Я. Канина (Санкт-Петербург), В.И. Карандин (Москва),
С.И. Катаев (Иваново),
С.В. Колобов (Москва), В.И. Коненков (Новосибирск),
И.С. Круглова (секретарь, Москва),
В.В. Кунгурцев (Москва), Э.В. Луцевич (Москва),
А.А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А.И. Марченко (Москва), В.В. Мельников (Астрахань),
В.И. Москаленко (Красногорск МО),
Б.М. Уртаев (Москва), Н.Е. Чернеховская (Москва),
А.И. Шиманко (Москва), В.К. Шишло (Москва),
И.В. Ярема (Москва)
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э.В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Непогодина М.В., Хомякова Е.Т.
Сдано в набор 23.08.2013
Подписано в печать 19.09.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 4,0
Усл. печ. л. 3,9
Уч.-изд. л. 2,75
Печать офсетная
Отпечатано в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2013. № 3. 1–32
Редакционный совет
Ю.И. Бородин (Новосибирск), В.В. Вапняр (Обнинск),
Э.С. Джумабаев (Узбекистан), А.С. Ермолов (Москва),
Д.Д. Зербино (Львов), Г.М. Кавалерский (Москва),
И.Д. Кирпатовский (Москва), В.С. Крылов (Москва),
Л.В. Лебедев (Москва), Ю.М. Левин (Москва),
Н.О. Миланов (Москва), А.А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р.С. Орлов (Санкт-Петербург),
М.И. Перельман (Москва), А.В. Покровский (Москва),
Л.В. Поташов (Санкт-Петербург),
В.С. Савельев (Москва), М.Р. Сапин (Москва),
А.Ф. Цыб (Обнинск), З.А. Шевхужев (Черкесск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2-я Международная
научно-практическая конференция
по клинической лимфологии
«ЛИМФА–2013»
7 ноября 2013 года
Организаторы
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ГОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» МЗ РФ
Ассоциация лимфологов России
Национальная пациентская организация помощи больным,
страдающим лимфедемой, «ЛИМФА»
Конференция организована по инициативе
и под руководством выдающегося лимфолога России,
академика РАЕН Юрия Евгеньевича Выренкова
Научная тематика конференции
1. Лимфедема (диагностика, лечение, прогноз);
2. Лимфодетоксикация, лимфосорбция (методы, способы,
показания, лечение, прогноз);
3. Лимфологические методы лечения в хирургической практике
гнойного хирурга
4. Лимфологические методы лечения в хирургической практике
онколога;
5. Лимфологические методы лечения в торакальной
и абдоминальной хирургической практике;
6. Общие вопросы лимфологии;
7. Лечение, реабилитация и профилактика развития
постмастэктомического отека.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Материалы конференции
Структурные основы активного лимфотока в грудном протоке на границе
смежных лимфангионов. О вариантах сокращений лимфангионов
Петренко В.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Лимфодренажный массаж как часть комплексной методики оздоровления организма
Дешевых А.С., Дешевых С.М., Пареха А.Д., Петренко В.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Фармакокинетические особенности перфалгана при внутривенном
и лимфотропном способах введения
Вторенко В.И., Богодаров М.Ю., Круглова И.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Лимфатическая терапия в военном госпитале
Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Мусаилов В.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Регионарная лимфотропная терапия при вторично
инфицированной эпидермофитии стоп
Хайдаров М.М., Валихонов У.О., Пакирдинов А.С., Хасанов Х.Х.,
Умматалиев Д.А., Абдуллаев Х. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Оценка эффективности лечения трофических язв нижних конечностей
Магомедов М.М., Магомедов А.А., Нурмагомедова П.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Иммунологическая картина на фоне NO-терапии
Мусаилов В.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Экономический анализ эффективности комплексной
лимфотропной и NO-терапии
Мусаилов В.А., Москаленко В.А., Москаленко В.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Оценка взаимосвязи химических элементов и молекул воды
в процессах гидратации и лиофилизации периферической лимфы
здорового и больного человека
Вапняр В.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Применение лимфатической терапии при патологии легких у детей
Мухитдинова М.К., Сиражидинов А.С., Хаджиматов А.Э.,
Хайдарова Л.Р., Каримов Г., Атабаева Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
Лимфангиосаркома
Арбитман С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4
Морфология лимфатического русла лимфоидных органов
при депривации воды
Гусейнов Т.С., Гусейнова С.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
К вопросу о морфологии кишечноассоциированной лимфоидной ткани
Гусейнов Т.С., Гусейнова С.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Способы изучения лимфогенного метастазирования
при раке ободочной кишки
Джумабаев Х.Э., Барсуков Ю.А., Кулушев В.М.,
Перевощиков А.Г., Джумабаев Э.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Дифференцированный подход к выбору цефалоспоринов
для лимфотропного введения
Авраменко Е.А., Чеминава Р.В., Юкина Г.Ю. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Влияние пептидного лимфостимулятора на заживление энтероэнтероанастомоза
конец в конец при резекции тонкой кишки крысы после обтурации
(экспериментальное исследование)
Коваленко А.А., Хугаева В.К., Харнас С.С., Полунин Г.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Эндолимфатическая антибиотикотерапия и морфологическая оценка ее безопасности
Евдокимов В.В., Ярема В.И., Евдокимов Г.В., Яковенко Н.И.,
Евдокимов Вл.В., Ярема Р.И., Мержвинская Е.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Лимфологическая иммунокоррекция в абдоминальной хирургии
Евдокимов В.В., Еремеев В.А., Налетов В.В., Бабаев Р.С.,
Григорьевский М.В., Юрьева Л.Н., Егорова Т.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Малоинвазивные методы в лечении больных с механической
желтухой опухолевого генеза
Евдокимов В.В., Трандофuлов М.М., Деркачев П.В.,
Скрыпкин Ю.Л., Колосков Ю.Б., Фомин В.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Низкоэнергетическая общесистемная магнитотерапия
в лечении рака молочной железы
Меркулов И.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Особенности изменений гемодинамики и респираторной функции
у больных с полиорганной недостаточностью при тяжелой сочетанной травме
под влиянием постоянной вено-венозной гемофильтрации
Тишков Е.А., Букаев О.Б., Капунов С.В., Суряхин В.С., Евдокимов В.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Фармакокинетика эндолимфатически введенного меронема
при экспериментальных гнойниках в брюшной полости
Уртаев Б.М., Евдокимов В.В., Акопян А.А., Симанин Р.А.,
Кодина Т.В., Белоусов А.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Лимфологический компонент в патогенетическом обосновании лечебной
тактики при остром панкреатите
Ярема И.В., Евдокимов В.В., Уртаев Б.М., Шевченко В.П. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Лимфатическая система как зона выполнения иммунореанимации
Ярема И.В., Евдокимов В.В., Уртаев Б.М., Марченко А.И. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Изучение структурно-реологических свойств лимфы и крови
в процедурах детоксикации с использованием
магнитоуправляемых наносорбентов
Данилин А.Н., Семенов Н.А., Шалашилин А.Д., Никитин С.М.,
Карандин В.И., Рожков А.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Место фотоиммунотерапии в комплексной реабилитации
постмастэктомического синдрома
Лаптев В.П., Панферова Н.Г., Фишер О.А., Фишер Л.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Консервативное лечение лимфедемы у онкологических больных
Усманова А.А., Макарова В.С. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Применение эндолимфатической лекарственной терапии
в лечении обширных гнойных ран
Магомедов М.М., Гамзатов Г.М., Магомедов А.А., Нурмагомедова П.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
Патофизиологические лимфологические особенности течения
желчного перитонита
Ярема И.В., Евдокимов В.В., Уртаев Б.М. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ АКТИВНОГО ЛИМФОТОКА
В ГРУДНОМ ПРОТОКЕ НА ГРАНИЦЕ СМЕЖНЫХ ЛИМФАНГИОНОВ.
О ВАРИАНТАХ СОКРАЩЕНИЙ ЛИМФАНГИОНОВ
В.М. Петренко
Фонд «Здоровье», Санкт-Петербург, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: deptanatomy@hotmail.com
6
Введение. A. Haller (1869 г.) высказал предположение, что сегменты лимфатических сосудов
(ЛС) между соседними клапанами, которые ритмически сокращаются, представляют собой
лимфатические насосы, по L. Ranvier (1873 г.) – лимфатические сердца ЛС млекопитающих,
по R. Webb и P. Nicoll (1944 г.) – транспортные сегменты ЛС (без уточнения отношения пограничных клапанов к сегменту). Согласно концепции о клапанном сегменте ЛС, или лимфангионе (Horstmann E., 1951, 1959; Mislin H., 1961, 1983), в состав лимфангиона входит его входной
(дистальный) клапан. В СССР лимфангионы впервые описали А.Ф. Цыб и соавт. (1975, 1977 г.)
на прижизненных лимфограммах грудного протока (ГП) человека, а их строение на гистологических срезах – В.И. Журавлев (1981 г.) под названием «клапанные фрагменты» ГП, которые
скорее соответствуют транспортным сегментам R. Webb и P. Nicoll. Считаю, что лимфангион –
это межклапаный сегмент ЛС с гладкими миоцитами в стенках, пограничный клапан входит в
состав обоих смежных сегментов непрерывного ЛС, но дифференцирован на 2 сектора адекватно им (Петренко В.М., 1991–2008). Долгое время считалось, что смежные лимфангионы сокращаются раздельно, поочередно, так как миоцитов в основании пограничного клапана нет или
мало. В крупных ЛС обнаружены совместные сокращения 2–4 соседних лимфангионов
(Mislin H., 1983; Гашев А.А. и др., 1990). Структурные основы этого варианта активного транспорта лимфы описаны не были.
Цель: показать морфологические предпосылки группового сокращения лимфангионов ГП.
Материал и методы. Строение ГП изучено на сериях продольных и поперечных гистологических срезов и окрашенных галлоцианином по Эйнарсону тотальных препаратах ГП человека,
собаки и белой крысы, а также на электронограммах ГП белой крысы.
Результаты. У крысы ГП имеет настолько толстую стенку, особенно в клапанной части, что
изучать ее строение на тотальных препаратах трудно даже после продольного вскрытия и распластывания ГП на предметном стекле из-за низкой просвечиваемости стенки. Поэтому ее миоархитектонику в ГП и других крупных ЛС у более крупных животных и человека целесообразно изучать на серийных срезах. Гладкие миоциты определяются во всех оболочках ГП, но в разном количестве у человека, собаки и (меньше всего) крысы. У крысы они постоянно
размещаются по всему периметру и на всем протяжении ГП только в средней оболочке, где преобладают циркулярные миоциты. В клапанной части ГП они и в еще большей мере продольные
миоциты интимы отклоняются в сторону просвета ГП и входят в состав валика и створки клапана. Между валиком пограничного клапана ГП и мышечными манжетками соседних лимфангионов протягиваются трансклапанные мышечные пучки разной толщины и чаще всего (косо)продольной ориентации: проксимально – комиссуральные, дистально – клапанные. Они,
вероятно, играют важную роль в координации активных движений клапана и мышечных манжеток смежных лимфангионов. Манжетки соединяются и напрямую, по их сплошной полосе
волна мышечного возбуждения может протекать в обход пограничных клапанов. Надклапанные мышечные пучки разной толщины проходят более или менее продольно в поверхностном
слое средней оболочки и / или в глубоком слое наружной оболочки ГП с возможными переходами между слоями. Надклапанный мышечный слой на границе между соседними лимфангионами ГП хорошо выражен у человека и собаки, но даже у них не является сплошным по периметру и равномерно развитым на всем протяжении ГП. Лучше всего он выражен, как и все мышечные слои, в начале ГП, увеличивая, вероятно, резистентность стенки ГП к ударам
лимфотока диафрагмального генеза.
Заключение. У человека и млекопитающих животных мышечные манжетки соседних лимфангионов ГП имеют прямые и непрямые (над- и трансклапанные) мышечные связи – структурные предпосылки совместного и раздельного сокращения соседних лимфангионов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФОДРЕНАЖНЫЙ МАССАЖ КАК ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ
МЕТОДИКИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА
А.С. Дешевых, С.М. Дешевых, А.Д. Пареха, В.М. Петренко
Фонд «Здоровье», Санкт-Петербург, Россия
Введение. В последние годы растет понимание необходимости лечения разных заболеваний,
в том числе лимфедемы, методами консервативной терапии (Выренков Ю.Е. и др., 2001–2012).
Состояние микроокружения клеток всех тканей, процессы, происходящие в межклеточных
пространствах, составляют основу жизнедеятельности многоклеточного организма (Поликар А., 1966). Здесь находятся истоки лимфатического русла (прелимфатики G. Casley-Smith и
M. Földi), лимфатического региона (Бородин Ю.И., 2000). Нарушения его дренажа или эндоэкологического пространства (по Ю.М. Левину), застойные явления приводят к разной патологии тканей и органов. В организации корневого лимфооттока явно превалируют экстравазальные факторы. Их энергия определяется состоянием перивазальных тканей, лимфатического региона. Руки массажиста восполняют дефицит энергии, возникающий при патологии, –
искусственный фактор пассивного лимфотока (Петренко В.М., 2012).
Цель: представить предварительные итоги использования оригинальной комплексной методики оздоровления организма (Дешевых А.С., Дешевых С.М., Пареха А.Д.).
Материал и методы. За последние 30 лет помощь была оказана более 1000 семей, члены которых страдали заболеваниями органов разных систем, чаще всего – костной и мышечной
(90%) и нервной (30%). Пациенты прошли комплексное лечение, основу которого составлял
лимфодренажный массаж с элементами остеопатии, применением мази «Благо» и спиртовой
настойки прополиса. Для восстановления нормальной жизнедеятельности организма пациентам настоятельно рекомендовали выполнять комплекс физических упражнений. Главное в таком лечении – это глубокий массаж в комбинации с втиранием мази с целью восстановить нормальную циркуляцию жидкостей в тканевых каналах и лимфатический дренаж органов и целых
областей тела. Корригирующая гимнастика направлена на устранение патологических деформаций тела и отдельных органов, которые нарушают их дренаж и питание. Настойка прополиса, ее наружное и внутреннее употребление направлены на коррекцию внутренней среды организма, ликвидацию очагов воспаления и патологических изменений.
Результаты. В зависимости от состояния организма, длительности, тяжести и природы заболевания улучшение самочувствия и купирование симптомов наступали уже после первых
1–2 сеансов лечения или через 1–3 мес после его начала. Устойчивая компенсация и полное
восстановление функций достигались в разные сроки, от 0,5–1 года до 4–8 лет. Например, защемления межпозвоночного диска устраняют за 1–2 сеанса, а на то, чтобы «поправить» позвоночный столб или крупные суставы, удалить с них наросты и таким образом освободить от сдавления нервы и сосуды, что приводит к улучшению питания и дренажа органов, нормализации
их функционирования, уходят месяцы и годы. В процессе лечения на одного пациента, даже ребенка, нужно от 1 до 3 кг мази «Благо». Снижение его потребления меньше чем до 1 кг приводит к увеличению сроков и снижению эффективности лечения, отдалению сроков достижения
приемлемых результатов.
Заключение. Как известно, в организации лимфооттока из органов очень важную, основную
роль играют так называемые экстравазальные факторы лимфотока, в том числе давление разных органов на лимфатические сосуды и узлы. В основу массажа заложен в сущности сходный,
но искусственный фактор пассивного лимфооттока из органов – действие рук массажиста с изменяющимся по направлению и величине давлением на определенные (все) части тела, их кожу, подлежащие скелетные мышцы, кости и их соединения, которое вызывает изменения в состоянии тканевых каналов и сосудов, улучшает циркуляцию жидкостей в организме и дренаж
органов, а в конечном счете – функции органов и всего организма в целом. Таким образом, массажист помогает организму справиться с недостаточностью циркуляционной системы и разными ее последствиями, а затем перейти от коррекции к восстановлению системы самоорганизации лимфооттока и циркуляции всех жидкостей в целом.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: deptanatomy@hotmail.com
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРФАЛГАНА
ПРИ ВНУТРИВЕННОМ И ЛИМФОТРОПНОМ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ
В.И. Вторенко, М.Ю. Богодаров, И.С. Круглова
ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, Москва, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: kisa0303@yandex.ru
8
В настоящее время существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и
обезболивания, что связано не только с появлением новых средств и методов аналгезии, но и с
расширением знаний о механизмах боли и роли полноценного обезболивания в послеоперационном периоде. Методы клинической лимфологии (Выренков Ю.Е., 1989–2003; Ярема И.В.,
1991–2002) позволяют поддерживать длительное действие лекарственного препарата при его
однократном введении в минимальной дозе. Среди них ведущее место занимают методы лимфотропной аналгезии, показавшие возможность насыщения лимфатической системы наркотическими и ненаркотическими анальгетиками.
Цель исследования: изучить распределение концентрации перфалгана в сравнительном аспекте при внутривенном и лимфотропном способах введения.
Материал и методы. Кинетика перфалгана исследовалась на беспородных собаках. Животные были распределены на 2 группы: в 1-й группе (лимфотропное введение препарата) и во
2-й группе (препарат вводили эндолимфатически) определяли концентрацию анальгетика в
центральной лимфе, спинномозговой жидкости и крови через 1, 3, 9 и 24 ч после введения.
Результаты. Изучение влияния анальгетика с использованием различных методик микроскопии показало отсутствие отрицательного влияния лимфотропного введения перфалгана на
морфологическую структуру лимфатических узлов. В то же время отмечено нарастание функциональной активности лимфатического узла. Показано, что через сутки после лимфогенного
введения наркотика возрастала митотическая и миграционная активность клеток лимфоидного ряда. По данным фармакокинетических исследований, при внутривенном способе введения
в венозной крови собак содержание препарата увеличивалось в первый час после инъекции с
последующим снижением концентрации к 3-му часу. Далее происходит более плавное снижение концентрации препарата, а через 9 ч она падает с 5 до 0,6 мкг/мл. Через 12 ч концентрация
наркотика в венозной крови не определялась. После лимфотропного введения происходит постепенное нарастание концентрации препарата: через 1 ч 3,2 мкг/мл, через 6 ч – 5 мкг/мл, а через 9 ч – 8,1 мкг/мл. К 12-му и 18-му часам концентрация достигала пика (11,2 мкг/мл). Затем
происходит относительно плавное снижение. Спустя 24 ч препарат определяли в концентрации
2,2 мкг/мл.
В спинномозговой жидкости при внутривенном введении препарата пик концентрации наблюдался через 1 ч после введения, затем к 9 ч происходит его медленное снижение, а после 9 ч
определялись лишь его следы. При введении анальгетика в лимфатический коллектор происходило постепенное нарастание его концентрации от 1-го часа (4 мкг/мл) до 6–12 ч (8,2 мкг/мл)
и постепенное снижение до минимальных величин к 24 ч (2,5 мкг/мл).
В центральной лимфе изменения концентраций перфалгана имели схожий характер при
внутривенном и лимфотропном путях его введения: резкое увеличение концентрации в первый
час (14,3 мкг/мл) и последующее плавное снижение до 24 ч (2,5 мкг/мл).
Таким образом, результаты проведенного экспериментального исследования показали, что
лимфотропное введение перфалгана не имеет отрицательного влияния на структуру и функцию лимфатических узлов и их функциональную активность, позволяет препарату дольше
находится в кровеносном русле, центральной лимфе и спинномозговой жидкости. Полученные данные могут служить обоснованием для применения лимфотропного введения ненаркотического анальгетика перфалгана в клинике в предоперационном периоде и по окончании
операции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ВОЕННОМ ГОСПИТАЛЕ
Ю.Е. Выренков1, А.В. Есипов2, В.А. Мусаилов2
1Российская
медицинская академия последипломного образования, г. Москва;
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко»
Министерства обороны Российской Федерации (филиал № 1),
г. Красногорск, Московская область
С момента проведения на базе филиала № 1 ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» МО РФ (ранее 5-й ЦВКГ ВВС) цикла «Клиническая лимфология» профессором Ю.Е. Выренковым, доцентами В.И. Вторенко и В.К. Шишло, методы лимфатической терапии внедрены в широкую
практику отделений хирургии, травматологии, урологии и анестезиологии. Эндолимфатическое и лимфотропное введение лекарственных препаратов оказало положительный эффект в лечении раненых и больных с различной патологией, особенно в случаях тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, а также при профилактике воспалительных процессов после оперативных вмешательств.
За период 1993–2013 гг. по результатам использования методов лимфатической терапии защищено несколько кандидатских и докторских диссертаций под руководством профессора
Ю.Е. Выренкова, профессора О.Б. Лорана. Сотрудники госпиталя поддерживают тесную связь
с лимфологами города Москвы, участвуют в работе съездов лимфологов, публикуют научные
работы на страницах журнала «Вестник лимфологии». В настоящее время подготавливаются к
защите кандидатские и докторские диссертации по урологии и анестезиологии. Весь арсенал
накопленных теоретических и практических знаний оказывает существенную помощь в реабилитации раненых и больных не только в госпитале, но и в военно-полевых условиях, что было
продемонстрировано в ходе антитеррористических операций на Северном Кавказе. Кроме того, госпиталь явился пионером по внедрению NO-терапии, которая в комплексе с лимфотропной терапией показала наилучшие результаты лечения.
Проведенные в госпитале исследования свидетельствуют о том, что эндолимфатическая антибиотикотерапия в значительной степени интенсифицирует лечебный процесс, позволяет
снизить курсовые дозы антибиотиков, уменьшает частоту поздних гнойно-септических осложнений, длительность пребывания больного в стационаре и может быть использована в педиатрической практике (Буянов В. М. и соавт., 1991; Выренков Ю. Е., 1986–2003; Ермолов А. С.
и соавт.,1985–1997; Панченков Р. Т. и соавт., 1977–1984; Ярема И. В. и соавт., 1987–1999; Есипов А.В. и соавт., 2011).
Исследование различных путей введения антибиотика показало эффективность лимфотропной терапии, особенно в случае экспериментального воспаления и воздействия монооксида
азота. Экспериментальные исследования, проведенные с использованием монооксида азота,
позволили выявить его влияние на иммунокомпетентные клетки, активирующие их пролиферативные процессы (Шехтер А.Б. и соавт., 2001).
Эндолимфатическая аналгезия, разработанная И.В. Яремой и Ю.В. Выренковым, давно вошла в практику до- и послеоперационного обезболивания.
К настоящему времени исследовано влияние как наркотических, так и ненаркотических
анальгетиков на лимфоузлы при эндолимфатическом введении.
Таким образом, лимфотропное введение лекарственных средств позволяет сократить сроки
лечения, обладает преимуществом по сравнению с внутривенным введением, и этот положительный эффект можно использовать в клинической практике. Комплексное применение лимфотропной терапии и экзогенного монооксида азота находит свое применение во всех областях
медицины, улучшая качество и результаты лечения.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: musailove@mail.ru
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ВТОРИЧНО ИНФИЦИРОВАННОЙ ЭПИДЕРМОФИТИИ СТОП
М.М. Хайдаров, У.О. Валихонов, А.С. Пакирдинов, Х.Х. Хасанов, Д.А. Умматалиев, Х. Абдуллаев
Андижанский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: pakirdinov75@mail.ru
10
Микоз стоп является наиболее частым и повсеместным распространенным грибковым заболеванием кожи. Возникновению болезни способствуют гипергидроз, ношение тесной обуви,
недостаточный гигиенический уход за кожей и пр. Дисгидротические формы микоза стоп свидетельствуют о сенсибилизации организма больного к грибку и являются проявлением аллергической реакции организма (Родионов А.И., 2000).
При этой форме заболевания в области свода и нижней боковой поверхности стоп образуются пузырьки с толстой роговой покрышкой, прозрачным содержимым, иногда эти пузырьки,
сливаясь между собой, образуют многокамерные пузырьки. Чаще всего содержимое пузырьков
в результате присоединения вторичной инфекции приобретает гнойный характер с острым течением заболевания, а также с местными проявлениями в виде покраснения и отека кожи, регионарным лимфаденитом и общими признаками: интоксикацией организма, познаблиливанием и повышением температуры тела, иногда до гектического характера.
Несмотря на применение широкого спектра антибиотиков, иногда имеет место более злокачественное течение вторично присоединившегося гнойно-воспалительного процесса. Известно, что оптимальным способом борьбы против пиогенной инфекции кожи стоп является улучшение дренажной функции лимфатической системы в зоне регионарных лимфатических узлов
в подколенной ямке, что важно для насыщения лимфатического бассейна стопы и голени.
Лимфатическим узлам этой области свою лимфу направляют в основном как поверхностные,
так и глубокие лимфатические сосуды голени. Поэтому для стимуляции дренажной функции
лимфатических сосудов голени решено провести лимфотропное введение лекарственных
средств в область подколенной ямки (рациональное предложение № 1583 от 23.05.2013 г.).
Материал и методы. Лечение по поводу гнойно-осложненной эпидермофитии стоп проходили 25 больных, из них 10 в контрольной группе, 15 в основной группе, в возрасте от 25 до 30 лет;
8 женского пола, 17 – мужского. Контрольную группу составили больные, прошедшие антибактериальную терапию традиционным методом, а основную группу – перенесшие антибактериальную терапию лимфотропно.
В качестве лимфостимулятора были использованы гепарин 0,5 мл, фуросемид 1,0 мл, с целью иммунокоррекции – иммуномодулин 1,0 мл, с учетом патогенеза процесса для десенсибилизации – супрастин 1,0 мл, в качестве антибиотика цефазолин 1,0, разведенный 0,5% 10,0 мл
новокаина. После их введения накладывали местно полуспиртовой компресс на 2 ч. Частота
введения – 1 раз в сут, курс лечения – 7–9 раз.
Результаты. Сопоставление результатов лечения по поводу вторично инфицированной эпидермофитии стоп показало, что в основной группе больных местное и общее проявления воспалительного процесса устраняли быстрее, в связи с чем удалось сократить средний срок пребывания больного в больнице на 3 дня по сравнению с контрольной группой.
Выводы.
1. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вторично инфицированном микозе кожи
стоп, наиболее эффективной антибактериальной терапией оказалось лимфотропное введение.
2. Клинические наблюдения доказывают целесообразность проведения лимфотропной терапии при данной патологии в области подколенной ямки.
3. Метод простой, не требует специального обучения медицинского персонала, дополнительного оборудования.
4. Благодаря лимфотропному одноразовому введению антибиотика комплекс консервативного лечения дает определенный экономический эффект.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
М.М. Магомедов, А.А. Магомедов, П.М. Нурмагомедова
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Махачкала
e-mail: asiyt@mail.ru
Несмотря на успехи в медицине и постоянное совершенствование методов лечения, остается большое число больных с трофическими язвами нижних конечностей, лечение и реабилитация которых часто представляют серьезную проблему для врачей различных специальностей.
Цель: провести оценку эффективности использования в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей препаратов, восстанавливающих функциональное состояние эндотелия.
Материал и методы. В клиническое исследование включены 40 больных с трофическими язвами. Среди них было 15 (37,5%) мужчин, 25 (62,5%) женщин. Больные были разделены на три
группы. В 1-й группе (n = 13) применялась стандартная схема лечения. Во 2-й группе в схему лечения включили ангиопротектор пентоксифиллин (трентал), L-лизина эсцинат и антиоксидантный комплекс. В 3-й группе в комплексную схему лечения входили ангиопротектор пентоксифиллин (трентал), L-лизина эсцинат и комбинированный антиоксидантный цитопротектор ликоред 2 мг.
Результаты. Установлено, что применение в комплексном лечении таких препаратов, как
пентоксифиллин (трентал), L-лизина эсцинат, антиоксидантный комплекс и ликоред, с целью
коррекции функционального состояния эндотелия и процессов свободнорадикального окисления является патогенетически обоснованным. Отмечаются снижение повышенных показателей перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов в 2,5 раза, малонового диальдегида
на 35,5%), нормализация уровней маркеров эндотелиальной дисфункции (восстановление нитратов/нитритов, снижение количества циркулирующих эндотелиоцитов на 58,8%). Также отмечен регресс клинических проявлений заболевания (отек, боли, специфические клинические
симптомы) и статически достоверное снижение объема.
Заключение. Проведенное исследование подтвердило эффективность применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей препаратов, восстанавливающих
функциональное состояние эндотелия.
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА ФОНЕ NO-ТЕРАПИИ
В.А. Мусаилов
e-mail: musailove@mail.ru
Цель: изучить иммунологическую картину у больных, прооперированных по поводу острых
заболеваний органов брюшной полости, на фоне применения NO-содержащих воздушно-плазменных потоков.
Материал и методы. Обследованы 120 пациентов, которые были разделены на две группы.
Группа сравнения прошла традиционное лечение (62 пациента). Основная группа – больные, которым на разных этапах лечения, помимо стандартной схемы, проводилась NO-терапия (58 пациентов). Иммунологические исследования выполняли до и через 3, 5, 7 и 14 сут от начала лечения. При этом исследовали общее количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров,
иммуннорегуляторный индекс (ИРИ), число НК-клеток и зрелых В-лимфоцитов, а также содержание иммуноглобулинов классов G, М, А и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Результаты. У больных до лечения выявлено снижение содержания Т-хелперов, Т-лимфоцитов, падение ИРИ до 0,8 ед. Кроме того, отмечено значительное снижение количества НК-кле-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко»
Министерства обороны Российской Федерации (филиал № 1),
г. Красногорск, Московская область
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ток. Таким образом, у больных наблюдали выраженный иммунодефицит по показателям клеточного иммунитета с супрессорной реакцией иммунологических показателей. Исследование в
этой группе больных показателей гуморального иммунитета выявило увеличение иммуноглобулина G и ЦИК до 750 ед.
В ходе традиционного лечения больных иммунологическая картина на 3-и, 5-е и даже 7-е
сутки практически оставалась такой же, как до лечения, и только начиная с 7-х суток намечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако практически все они
находились на нижней границе нормы, а иммунорегуляторный индекс (ИРИ) не достигал нормальных цифр, составляя 1,2 ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были идентичны показателям клеточного иммунитета. Их нормализацию также отмечали к
7–14-м суткам от начала лечения.
При применении в комплексном хирургическом лечении монооксида азота наблюдали, что
иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета приближались
к нижней границе нормы уже на 5-е сутки от момента начала лечения. К 7-м и 14-м суткам такие показатели, как количество Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов, НК-клеток, соответствовало нормальным показателям.
Выводы. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков у хирургических
больных в клинике позволило добиться нормализации показателей гуморального и клеточного
иммунитета уже на 5-е сутки от момента хирургической операции.
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ
КОМПЛЕКСНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ И NO-ТЕРАПИИ
В.А. Мусаилов, В.А. Москаленко, В.В. Москаленко
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко»
Министерства обороны Российской Федерации (филиал № 1), г. Красногорск,
Московская область; 220-й медицинский отряд специального назначения,
г. Подольск, Московская область
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: musailove@mail.ru
12
Цель: провести клинико-экономический анализ эффективности лимфотропного введения цефотаксима и имунофана у больных, прооперированных по поводу острых заболеваний
органов брюшной полости, на фоне применения NO-содержащих воздушно-плазменных
потоков.
Материал и методы. Комплексное обследование прошли 120 больных, которые были разделены на две группы. Группу сравнения составили больные, которым проведено традиционное
лечение в клинике (62 пациента), в основную группу включены больные, у которых на разных
этапах лечения, помимо стандартной схемы, применяли NO-содержащие воздушно-плазменные потоки, лимфотропное введение цефотаксима, имунофана (58 пациентов). Всего проанализированы результаты лечения 56 мужчин и 64 женщин. Пациентам в течение недели через
день проводилась лимфотропная антибиотико- (на 1, 3, 5-е сутки) и иммунотерапия (на 2, 4,
6-е сутки).
Результаты. По результатам проведенного лечения больных обеих групп провели подсчет
затраченных на каждого больного средств. Используя формулу расчета средств на лечение:
Затраты = (n•х) + (nl•y), где n – число дней, проведенных в стационаре; x – стоимость койкодня; nl – число дней введения лекарственного препарата; y – стоимость суточной дозы лекарственного препарата (Горбунов О.В., 2003), производили учет стоимости койко-дня (1500 руб. –
филиал № 1 ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), стоимости препаратов (средняя стоимость по
данным аптек города: цефотаксим 1,0 – 22 руб., имунофан 0,005% 1,0 – 70 руб.) Установлено,
что средний срок пребывания в стационаре больных группы сравнения – 11 дней, стоимость лечения – 34 250–38 550 руб. Стоимость лечения больных основной группы при тех же условиях,
с учетом пребывания их в стационаре в среднем 7 дней, составила 25 100–26 250 руб.
Разница в затратах на лечение одного больного в сравниваемых группах очевидна.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вывод. Комплексная лимфатическая и NO-терапия является эффективным и надежным методом профилактики послеоперационных гнойных осложнений, способствует существенному
сокращению продолжительности стационарного лечения прооперированных больных на 3–4
сут и значительному снижению стоимости самого лечения.
ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ
И МОЛЕКУЛ ВОДЫ В ПРОЦЕССАХ ГИДРАТАЦИИ И ЛИОФИЛИЗАЦИИ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФЫ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА
В.В. Вапняр
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздрава России», Обнинск, Россия
Цель работы: на основе двухфракционной модели оценить состояние энергии взаимосвязи
элементов и молекул воды связанной фазы при гидратации, лиофилизации лимфы.
Материал и методы. Обследованы 153 взрослых человека. Из них 14 человек – практически
здоровые (1-я группа), 25 больных воспалительными заболеваниями с доброкачественными
опухолями (2-я группа), 105 больных раком легких, желудка, прямой кишки и др. (3-я группа),
9 пациенток с вторичными отеками после комбинированного лечения рака матки (4-я группа).
В лимфе, взятой из подкожных сосудов нижней трети голени, изучали время ЯМР-релаксации
ядер водорода воды (Т1) и разность (*Т1) Т1 проб до и после ультразвуковой обработки, исследовали состояние связанной фракции воды, ядерно-физическим методом определяли 17 элементов.
Результаты. В 1-й группе средняя величина лимфы равна Т1 – 2,52 ± 0,034 с, *Т1 –
0,055 ± 0,010 с, во 2-й группе Т1 – 2,67 ± 0,086 с, *Т1 – 0,11 ± 0,028 с, в 3-й Т1 – 2,76 ± 0,065 с,
*Т1 – 0,19 ± 0,012 с, в 4-й Т1 – 2,78 ± 0,025 с, *Т1 – 0,10 ± 0,007 с. Выявлен подъем величины Т1
и *Т1 лимфы при сравнении 1-й группы с 3-й и 4-й группами, а также 2-й группы с 3-й группой
(p < 0,001).
Во 2-й группе концентрации лимфы, при сравнении с нормой Br, Mn (p < 0,01), Na (p < 0,05)
низкие, Co (p < 0,001) – высокие, в сухих же ее пробах выявлено низкое содержание Br, Sb
(p < 0,01), Na, Al, Hg (p < 0,05), высокое – Co, Fe (p < 0,01), Rb (p < 0,05). В 3-й группе элементы
лимфы по сравнению с нормой Мg, Co (p < 0,001), Hg (p < 0,01), Ag, Zn (p < 0,05) увеличены,
а Br (p < 0,001), Na (p < 0,01), Sb (p < 0,05) – снижены, в сухих же пробах содержание Hg, Zn,
Co (p < 0,001), Ag, Fe (p < 0,01), Cr (p < 0,05) высокие, а Br (p < 0,001), Sb, Na (p < 0,05) – низкие.
В 4-й группе в лимфе, по сравнению с элементами 1-й группы, отмечено увеличение концентрации Cr, Fe (p < 0,001), Cl, Se, Zn (p < 0,01), Mn, Rb (p < 0,05), в сухой массе лимфы выявлены
высокие величины Co, K, Cr, Fe (p < 0,05) и низкие Cl (p < 0,01) и Na (p < 0,05).
Заключение. Разработана модель двухфракционной воды, где функция связанной фазы может реализоваться на основе энергии элементов лиотропных рядов в многослойной поляризованной структуре лимфы. Взаимосвязь ионов и молекул воды за счет индукции токового диполя и поляризации формируют плотность энергии лимфоидной ткани, степень ее гидратации.
В 1-й и 2-й группах системное действие индуктивной энергии обусловит неоднозначную гидратацию лимфы путем привлечения молекул воды и элементов. В 3-й и 4-й группах нарастание
системного действия индукции вызовет высокий подъем энергии (системный эффект), интенсивное гетерогенное насыщение молекулами воды и элементами лимфы. Процесс лиофилизации лимфы ведет к перегруппировке ее элементного состава.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: vap@obninsk.com
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРИМЕНЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
М.К. Мухитдинова, А.С. Сиражидинов, А.Э. Хаджиматов,
Л.Р. Хайдарова, Г. Каримов, Т. Атабаева
Андижанский филиал РНЦЭМП; АндГосМИ, Республика Узбекистан
e-mail: andijan_RNCEMP@mail.ru
Цель исследования: изучить влияние на организм применяемой регионарной лимфатической
терапии (РЛТ) через ретростернальную клетчатку у детей раннего возраста, страдающих воспалительными заболеваниями легких. В последние годы лимфатическая терапия эффективно используется в комплексном лечении патологии легких. Путем воздействия на лимфатическую
систему можно управлять нормализацией лимфоциркуляционных нарушений, стимулировать
лимфатический дренаж, снимать воспалительный процесс, предотвращать поступление извращенных продуктов в кровоток и воздействовать на центральную нервную систему.
Материал и методы. Под наблюдением находились 160 детей раннего возраста, в том числе
больные острым бронхитом (29), бронхиолитом (6) и острой токсической пневмонией (45). Из
них 80 больных составили основную группу, в которой антибиотики вводили регионарно лимфатическим методом. Контрольная группа составила 80 больных детей того же возраста, которым антибиотикотерапия проводилась традиционным методом: 51 (63,8%) мальчик, 29 (36,2%)
девочек; до 1 года 68 (85,0%), старше 1 года – 12 (15,0%); с острым бронхитом (29), бронхиолитом (6) и острой токсической пневмонией (45).
Результат. У больных с пневмонией, осложненной токсическим синдромом и нуждавшихся в
интенсивной терапии, диагностированы нейротоксикоз I фаза – 66 (82,5%) случаев, нейротоксикоз II фаза – 12 (15,0%), нейротоксикоз III фаза – 2 (2,5%); дыхательная недостаточность:
ДН-II – 74 (92,5%), ДН-III – 6 (7,5%); сердечно-сосудистая недостаточность: НК-I – 47 (59%),
НК-IIа – 26 (32,5%), НК-IIб – 5 (4 %), НК-III – 2 (2,5%); ДВС-синдром – 12 (15,0%) случаев.
Оценка эффективности предложенного метода показала, что ретростернальный способ РЛТ
имеет преимущества перед общепринятым, так как у больных, лечившихся этим методом, гораздо быстрее исчезли симптомы дыхательной недостаточности, интоксикация, беспокойство,
тахикардия, одышка, кашель, физикальные данные в легких. Лабораторные показатели положительно изменялись параллельно с клиническим течением: нормализовалось количество лейкоцитов, СОЭ, улучшались рентгенологические изменения в легких по сравнению с контрольной группой.
Заключение. Таким образом, полученные данные дают основание считать, что применение
ретростернальной лимфатической антибиотикотерапии является наиболее эффективным методом, позволяющим быстро купировать патологический процесс. Использованный метод лечения позволяет сократить пребывание больных в стационаре и уменьшить расход лекарственных
средств в 2–3 раза, что дает высокий экономический эффект.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
ЛИМФАНГИОСАРКОМА
14
С. Арбитман
Германия
e-mail: foeldi@foeldiklinik.de
Лимфангиосаркома – очень редкая злокачественная опухоль, развивающаяся в области хронического лимфатического отека. Впервые была описана Löwenstein в 1906 г. у больного с хронической лимфедемой руки после сложной травмы. В 1948 г. появилась статъя W. Stewart и
N. Treves (Lympangiosarkoma in Postmastektomy Lymphedema, Cancer), в которой были представлены 6 случаев развития лимфангиосаркомы в области хронической вторичной лимфедемы руки после терапии рака молочной железы. Отсюда название этого особого вида ангиосаркомы:
синдром Cтюарта–Tривса. С этого времени в медицинской литературе описано более 400 случаев синдрома Стюарта–Тривса.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В гистологической картине опухоли доминируют беспорядочно расположенные сосудистые
каналы с хаотичными анастомозами, выстланные эндотелиальными клетками с характерным
гиперхроматизмом. Большинство авторов сходятся во мнении, что речь идет о перерождении
эндотелиальных клеток кровеносных сосудов.
Иммунофенотипирование показывает наличие антигенов CD34, CD31 и фактора VIII, последние исследования выявили наличие VEGF-C (Stanezyk M. и соавт., 2013).
Клиническая картина лимфангиосаркомы характеризуется появлением на коже конечности
пурпурных или ливидных пятен, узелков, напоминающих сначала гематомы, с тенденцией к
сливанию, быстрому росту, изъязвлению. Для лимфангиомы типичны быстрое прогрессирование и раннее метастазирование.
Диагностика: биопсия, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
Лечение. В первую очередь рекомендуется хирургическое вмешательство – высокая ампутация конечности. Химио- и радиотерапия используются как сопровождающие способы и не являются высокоэффективными методами лечения.
Выявление экспрессии VEGF-C в опухоли создает хорошие перспективы для проведения терапии, направленной на подавление лимфангиогенеза.
Хроническая лимфедема служит бесспорно предрасполагающим фактором развития этой агрессивной и быстро метастазирующей опухоли. Профилактика вторичной лимфедемы и эффективное лечение первичной лимфедемы являются одновременно наиболее действенной профилактикой развития лимфангиосаркомы.
Представленные 4 случая лимфангиосаркомы показывают важность регулярного наблюдения за больными с хронической лимфедемой с целью ранней диагностики этого редкого, но
чрезвычайно опасного заболевания.
МОРФОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА
ЛИМФОИДНЫХ ОРГАНОВ ПРИ ДЕПРИВАЦИИ ВОДЫ
Т.С. Гусейнов, С.Т. Гусейнова
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала, Россия
В современных условиях необходимо тщательно исследовать лимфоидные органы, лимфатические сосуды и узлы внутренних органов не только в норме, но и при патологии с точки зрения коррекции иммунных и сосудистых расстройств при энтеритах, гастритах, гепатитах и других патологических состояниях, дегидратации и т. д.
Целью исследования было выявление морфологических, морфометрических, цитологических особенностей лимфоидных узелков, пейеровых бляшек (ПБ) и лимфатического русла тонкой кишки при дегидратации на 3, 6, 10-е сутки.
Были использованы 75 белых крыс весом 180–220 г. Обезвоживания достигали кормлением
животных без доступа к воде. Интактные белые крысы жили в обычных лабораторных условиях в виварии. Использованы современные анатомо-гистологичесские методы исследования.
Установлено, что дегидратация влияет на эндотелиоциты и их контакты в стенке лимфатических капилляров, лакун, слепых выростов, лимфангионов слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек тонкой кишки и ее лимфоидных узелков и пейеровых бляшек.
Несмотря на значительное число работ, посвященных морфологии ПБ (Гусейнов Т.С., 1986,
2000, 2005, 2008, 2010; Жарикова Н.А. и соавт., 1986; Петренко В.М., 1997; Панфилова А.Б. и соавт., 2008 и т.д.), до сих пор в их анатомии, гистологии, цитологии имеются дискуссионные вопросы, требующие современного исследования и оценки. Кишечноассоциированная лимфоидная
ткань играет значительную роль в патогенезе гастрита, язвенной болезни, энтерита, колита и т. д.
Как известно, среди иммунных образований пищеварительной системы лимфоидным бляшкам тонкой кишки принадлежит важная роль, они принимают участие в иммунных реакциях,
лимфоцитопоэзе, рециркуляции лимфоцитов (Афанасьев Ю.И. и соавт., 1983).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: tagirguseinovs@.ru
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По нашим данным, у белых крыс в половозрелом возрасте ПБ состоит из следующих
структур: 1) купол узелков; 2) субэпителиальная зона купола; 3) Т-зависимая зона; 4) центр
размножения (светлый центр, герминативный центр); 5) мантия; 6) корона; 7) В-зона; 8) основание узелка (или дно); 9) межузелковая диффузная лимфоидная ткань (тимусзависимая
зона); 10) капсула лимфоидных узелков (соединительнотканные волокна); 11) периузелковые
лимфатические капилляры; 12) периузелковые кровеносные капилляры; 13) базальные лимфатические капилляры; 14) базальные гемокапилляры; 15) поверхностные лимфо- и гемокапилляры; 16) внутриузелковые лимфо- и гемокапилляры; 17) межузелковые лимфо- и гемокапилляры; 18) нервные окончания, нервные сплетения.
Указанные структуры у белых крыс меняются в зависимости от срока дегидратации – 3,
6, 10 сут.
К ВОПРОСУ О МОРФОЛОГИИ
КИШЕЧНОАССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
Т.С. Гусейнов, С.Т. Гусейнова
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: tagirguseinovs@.ru
16
В иммуноморфологических реакциях организма значительную роль выполняет кишечноассоциированная лимфоидная ткань (КАЛТ).
По нашим наблюдениям, к КАЛТ или мукозоассоциированной лимфоидной ткани (МАЛТ)
относятся: одиночные лимфоидные узелки, пейеровы бляшки, межузелковая лимфоидная
ткань. Значительное место в иммуноморфологических проявлениях занимают лимфоциты собственной пластинки, околожелезистые и интраэпителиальные лимфоциты.
Показано, что морфологические преобразования в лимфоидных органах касаются не
только макро- и микроскопических изменений сосудов и тканей, но и клеточного состава
(тучные клетки, макрофаги, лимфоциты и т. д.). Особое место занимают сосудистые русла –
артерии, вены, микроциркуляторное звено, лимфангионы. Диаметр капилляров, их длина,
толщина стенки, способы контактов с окружающими тканевыми элементами широко варьируют в различных органах и самым непосредственным образом зависят от их функционального состояния.
Пейеровы бляшки и одиночные лимфоидные узелки относятся к ассоциированной лимфоидной ткани (КАЛТ) желудочно-кишечного тракта – крупнейшего отдела иммунной системы
(Иванова Л.Е., 2008). По нашим данным (Гусейнов Т.С., 2000, 2009, 2010), у белых крыс в толще слизистой оболочки тонкой кишки имеются пейеровы бляшки округлой формы – одиночные (0,4×0,6–1,1×1,2 см) и групповые (1×2–2×2,6 см) лимфоидные узелки. Пейеровы бляшки
выступают над слизистой основой в просвет тонкой кишки. В области локализации одиночных
и групповых лимфоидных узелков отсутствуют ворсинки, вокруг них имеются пучки коллагеновых волокон, единичные эластические и ретикулярные волокна. Под пейеровыми бляшками
подслизистая основа истончается, и поэтому они здесь вплотную прилегают к круговому слою
мышечной оболочки. Вокруг узелков имеются лимфатические капилляры (150–180 мкм), прилегающие к лимфоидным узелкам на расстоянии 40–50 мкм. От последних в толщу лимфоидных узелков идут слепые выросты лимфатических капилляров. Узелки находятся на глубине
150–220 мкм от основания кишечных эпителиоцитов (энтероцитов).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПОСОБЫ ИЗУЧЕНИЯ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Х.Э. Джумабаев1, Ю.А. Барсуков1, В.М. Кулушев1, А.Г. Перевощиков1, Э.С. Джумабаев2
1ФГБУ
«РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Россия;
филиал РНЦЭМП, Узбекистан
2Андижанский
Рак ободочной кишки (РОК) остается актуальной проблемой современной онкологии. Результаты лечения пациентов с этой нозологией, в отличие от рака прямой кишки, в последние десятилетия существенно не изменяются. Согласно рекомендациям японских и американских сообществ по лечению РОК, для адекватного стадирования процесса должно быть
изучено не менее 12 лимфатических узлов (л.у.) брыжейки ободочной кишки (мезоколон).
Однако в мировой литературе появляется все больше работ, подтверждающих целесообразность обнаружения как можно большего числа л.у. – важного прогностического фактора для
жизни пациента.
Цель исследования: оценить диагностические возможности стандартного метода обнаружения л.у. мезоколона и метода его клиринга после хирургического лечения РОК.
Материал и методы. С февраля 2011 г. по февраль 2013 г. в клинике проктологии РОНЦ было
изучено 33 препарата после выполнения радикальных операций по поводу РОК. В исследование были включены макропрепараты пациентов без отдаленных проявлений заболевания. Все
опухоли были представлены аденокарциномой, имели различную степень дифференцировки и
глубину инвазии. Исследованы 22 макропрепарата с локализацией опухоли в правых отделах
ободочной кишки. Уровень D3-лимфодиссекции был соблюден при 16 хирургических вмешательствах, D2 – при 6 операциях. В 19 наблюдениях глубина инвазии соответствовала категории Т3, в двух – Т2, в одном – Т4, с врастанием опухоли в петлю тощей кишки.
Для обнаружения л.у. в брыжейке ободочной кишки использовали два метода: в 1-й группе –
изучение нативного препарата и во 2-й группе – клиринг л.у. после 12-часовой экспозиции мезоколона в растворах спирта этилового 96%, либо формалина 10%, либо их смеси в соотношении 1:1. Обнаружение л.у. проводили путем тщательной пальпации брыжейки с последующей
диссекцией лезвием всего препарата длиной шага в 0,5 см. В каждую группу вошло по 11 препаратов после правосторонней гемиколэктомии. Группы были сопоставимы по локализации
опухоли, глубине инвазии, объему хирургического вмешательства. Все выделенные подозрительные на л.у. структуры были подвергнуты микроскопическому исследованию.
Результаты. В 1-й группе было от 13 до 40 выделенных структур, среднее количество
26,64 ± 3,03, в то время как во 2-й группе соответственно от 15 до 84, 38,64 ± 5,55; t = 1,9, p < 95%.
В 1-й группе оказалось от 13 до 31 истинных л.у., в среднем 21,18 ± 1,56, в то время как во 2-й
группе было идентифицировано от 15 до 82, среднее количество равно 36,36 ± 5,46; t = 2,7,
p > 95%. Чувствительность 1-го и 2-го методов составила 77 и 94% соответственно.
Заключение. В работе показано, что подготовка брыжейки ободочной кишки перед ее изучением позволяет выделить и достоверно идентифицировать большее количество л.у. в сравнении
со стандартной методикой. Использование растворителей жировой ткани брыжейки, таких как
растворы спирта этилового 96%, формалина 10% или их смесь, не влияет на качество микропрепарата, относительно недорого и весьма эффективно.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: millennium88@mail.ru
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
ДЛЯ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ
Е.А. Авраменко1,2, Р.В. Чеминава1, Г.Ю. Юкина1
1ГБОУ
ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург;
2СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: rustlekat@mail.ru
18
Интраабдоминальные инфекции являются актуальной проблемой современной хирургии.
Местные изменения при перитоните обусловлены расстройствами микроциркуляции, замедлением крово- и лимфотока вследствие микротромбозов и гиперкоагуляции крови и лимфы.
Лимфотропное введение антибиотиков для более полноценного насыщения ими лимфы представляется целесообразным и актуальным. Однако введение препаратов в лимфатическое русло может оказывать отрицательное влияние на структуру лимфатических сосудов и узлов (л.у.),
создавая предпосылки для нарушения транспорта лимфы.
Цель исследования: сравнение влияния цефалоспоринов на структуру лимфатических узлов
при лимфотропном введении на фоне экспериментального перитонита.
Материал и методы. Объектом исследования были выбраны подколенные и брыжеечные
лимфатические узлы самцов белых крыс массой 290–320 г. Животных делили на две серии в соответствии с используемым антибиотиком (цефтриаксон или цефепим), а внутри каждой серии
формировали основную группу и группу сравнения. Через сутки после моделирования калового перитонита под наркозом выполняли лапаротомию, ревизию и санацию брюшной полости,
ушивание раны. После этого одной серии крыс начинали лечение цефтриаксоном, а другой –
цефепимом, причем животным основной группы препарат вводили лимфотропно 1 раз в сут в
область тыла стопы задней конечности, а в группе сравнения – внутримышечно 2 раза в сут. Через 7 сут лечения животных подвергали эвтаназии. Подколенные и брыжеечные лимфатические
узлы фиксировали в нейтральном 10% формалине, обезвоживали в этиловом спирте и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с использованием
светового микроскопа (ок. ×7, об. ×40).
Результаты. Морфологическое исследование показало, что в брыжеечных и подколенных
лимфатических узлах животных обеих серий и групп после 7 сут лечения выявлена неспецифическая гиперплазия, а местами – умеренная гиперемия сосудов. Капсула всех лимфатических
узлов была сохранена, не утолщена, развития дополнительной соединительной ткани по ее периферии не отмечалось. Участков деструкции л.у. не было. У животных, получавших антибиотик лимфотропно, дифференцировка на корковый и мозговой слои была несколько снижена,
однако существенных различий между л.у. крыс из разных серий не было. В синусах л.у. отмечалось умеренное количество лимфоцитов. В области тыла стоп крыс, получавших лимфотропное лечение цефепимом, определяли участки нарушения целостности эпидермиса, кровоизлияния и пастозность тканей. При микроскопии отмечены расширение лимфатических и полнокровие кровеносных сосудов, инфильтрация фиброзной ткани макрофагами. Эпидермис в зоне
инъекций был отслоен, встречались участки некроза мышечных волокон, фиброзной и жировой ткани. У крыс, получавших лимфотропно цефтриаксон, имел место лишь точечный струп
в проекции вкола иглы.
Заключение и выводы. Проведенное исследование раскрыло некоторые особенности лимфотропного применения цефалоспоринов. Существенных изменений в структуре л.у. на фоне
лимфотропной антибиотикотерапии не наблюдали. Отмечены местные изменения в области
лимфотропных инъекций цефепима и их отсутствие при введении цефтриаксона. Исследование показало необходимость дифференцированного подхода к выбору области для лимфотропного введения цефалоспоринов. Так, при выборе цефепима следует отдавать предпочтение регионарному введению вблизи очага инфекции, например в дупликатуры брюшины. Цефтриаксон же допустимо вводить как в дупликатуры брюшины, так и подкожно в нижнюю конечность.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ ПЕПТИДНОГО ЛИМФОСТИМУЛЯТОРА НА ЗАЖИВЛЕНИЕ
ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА КОНЕЦ В КОНЕЦ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ
КРЫСЫ ПОСЛЕ ОБТУРАЦИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
А.А. Коваленко1,2, В.К. Хугаева1, С.С. Харнас2, Г.В. Полунин2
1ФГБУ
2ГБОУ
«НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН, Москва, Россия;
ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
e-mail: alexey-kovalenko@yandex.ru
Цель исследования: определить влияние пептидного лимфостимулятора на заживление энтероэнтероанастомоза конец в конец при резекции тонкой кишки крысы при обтурации.
Материал и методы. Беспородным крысам-самцам массой 200–280 г в условиях наркоза хлоралгидратом 8% (0,5 мл на 100 г веса) перевязывали тонкую кишку на уровне 5–7 см проксимальнее илеоцекального перехода. Через 24 ч после перевязки выполняли резекцию тонкой
кишки с наложением энтероэнтероанастомоза конец в конец. Определяли показатель микроциркуляции (ПМ) стенки тонкой кишки до перевязки, сразу после перевязки, перед резекцией
тонкой кишки. Выполнялась резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки на протяжении 7–9 см выше и 2–3 см ниже места обтурации. ПМ определяли на 7-е сутки после восстановления проходимости. Эффективность лимфостимулятора оценивали по выживаемости животных на 7-е сутки после восстановления проходимости. Животные распределены в 2 группы:
контрольная и опытная. В контрольной группе через сутки после перевязки выполнена резекция тонкой кишки, а в опытной группе после наложения анастомоза вводили пептидный лимфостимулятор в дозе 40 мкг/кг внутрибрюшинно.
Результаты. В области обтурации после перевязки тонкой кишки отмечено снижение ПМ на
40–50% по сравнению с исходным уровнем, принятым за 100%. Через 24 ч у всех животных развилась острая тонкокишечная непроходимость. В области перевязки приводящей петли ПМ
снизился на 80–90% от исходного уровня. На 7-е сутки в контрольной группе выжили 47% животных, в опытной – 71%. При этом ПМ в области анастомоза соответствовал показателю в целом по кишке. У выживших животных обеих групп на 7-е сутки ПМ достоверно не отличался.
Заключение. Применение пептидного лимфостимулятора улучшает микрогемоциркуляцию
стенки тонкой кишки и способствует заживлению кишечного анастомоза.
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ
В.В. Евдокимов, В.И. Ярема, Г.В. Евдокимов, Н.И. Яковенко,
Вл.В. Евдокимов, Р.И. Ярема, Е.И. Мержвинская
e-mail: rasinak@yandex.ru
В ряде случаев выявляется токсическое воздействие ряда антибиотиков на ткань лимфатических узлов (л.у.) при эндолимфатическом способе введения. Доказано, что эти повреждения носят обратимый характер (Панченков Р.Т. и соавт., 1984), однако появление новых препаратов
требует тщательного морфологического анализа состояния элементов лимфоидной ткани при
их применении.
Материал и методы. Проведены морфологические исследования паховых лимфатических узлов при эндолимфатическом введении роцефина и меропенема (антибиотики «золотого стандарта» в современном лечении абдоминальной инфекции). Это л.у. первого порядка на пути
продвижения препаратов, а значит и воздействие антибиотиков на них наиболее значимо.
Забор материала проводили в эксперименте у беспородных собак через 12, 24 и 48 ч после
перфузионного эндолимфатического введения роцефина и меропенема в дозе 15 мкг/кг. Оценку осуществляли с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии, поскольку
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
данный метод позволяет на довольно больших площадях в трехмерном изображении и в широком диапазоне увеличения одновременно анализировать элементы лимфоидной ткани, стромальные компоненты и лимфогемоциркуляцию органов периферической иммунной защиты
(Выренков Ю.Е. и соавт., 2003; Шишло В.К., Миронов А.А., 2009).
Использовали также морфометрию полутонких срезов и срезов, окрашенных моноклональными антителами типа PCNA, которые могут реагировать с клетками, содержащими белок циклин, а значит потенциально способны к делению.
Функциональную пролиферативную активность лимфоцитов оценивали вычислением индекса митотической активности как отношение количества окрашенных моноклональными антителами лимфоидных клеток в герминативных центрах л.у. к количеству исследованных вторичных фолликулов. Данный индекс может изменяться при патологических состояниях, например под воздействием лекарств.
Результаты. Анализ гистологических и нативных препаратов показал, что у интактных животных л.у. не отличаются между собой по основным характеристикам. Все их отделы функционировали во взаимодействии, накапливая клетки лимфатического ряда, осуществляя миграцию иммунокомпетентных клеток, фильтрацию и очищение лимфы. То есть для правильного
функционирования л.у. в первую очередь необходима нормальная циркуляция крови и лимфы.
После эндолимфатического введения роцефина и меропенема не выявили каких-либо изменений в архитектонике л.у. и структуре клеток лимфоидной ткани. Изучение пролиферативной
активности лимфоцитов лимфатических фолликулов и мозговых тяжей показало некоторое
ее увеличение в сравнении с контролем количества клеток, потенцированных к делению к
24–48 ч от начала эксперимента. Однако это увеличение активности оказалось чисто визуальным и при статистической обработке недостоверным. Вполне возможно, что оно явилось результатом механического раздражения клеток л.у. на фоне увеличенной перфузии.
Заключение. Таким образом, антибиотики роцефин и меропенем не вызывают морфологических изменений в паховых лимфатических узлах при эндолимфатическом введении, что может
свидетельствовать об их индифферентности по отношению к лимфоидной ткани, а значит и
возможности безвредного эндолимфатического или лимфотропного (например, параперитонеального) применения.
ЛИМФОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
В.В. Евдокимов, В.А. Еремеев, В.В. Налетов, Р.С. Бабаев,
М.В. Григорьевский, Л.Н. Юрьева, Т.М. Егорова
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
20
В связи с тем, что основное напряжение в развитии ответной иммунологической реакции ложится на регионарные очаги воспаления, иммунокомпетентные лимфоидные органы и ткани,
мы разрабатываем параперитонеальный метод введения лекарственных веществ, представляющий собой модификацию регионарной лимфатической терапии.
Предварительные эксперименты на белых крысах показали, что проведение параперитонеальной терапии приводило к довольно быстрой нормализации функциональной активности
лимфатических узлов, активации функциональной способности популяции тучных клеток и
лимфоцитов перитонеальной жидкости, повышению содержания нуклеотидов в цитоплазме
плазматических клеток (признак стабилизации процесса синтеза антител). Наблюдалось также
значительное увеличение пула пролиферирующих иммунокомпетентных клеток с повышением
их митотической и миграционной активности, что создавало условия для нормального развития иммунологических реакций в ответ на воспаление. Использование метода криофрактографии показало, что параперитонеальное введение лекарственных препаратов заметно нормализует плотность кавеол эндотелия синусов лимфатических узлов, свидетельствуя о восстановлении трансэндотелиального обмена лимфоидных клеток.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В результате экспериментальных исследований и анатомических исследований на трупах определены оптимальные места введения катетеров для пролонгированной параперитонеальной
терапии.
В клинике в ходе операции в предбрюшинную клетчатку через отдельный прокол передней
брюшной стенки по толстой игле вводили силиконовый микроирригатор. По мере необходимости по катетеру вводили иммуномодуляторы и антибиотики. Прямое параперитонеальное
введение лекарственных препаратов осуществляется при наиболее тяжелых формах перитонита во время каждой санационной релапаротомии в зоны регионарных лимфатических коллекторов наиболее заинтересованных отделов брюшной полости.
Методика применена для лечения 52 больных с распространенным перитонитом различной
этиологии. Осложнений при выполнении манипуляций не наблюдалось.
Для сравнения эффективности проводимой параперитонеальной терапии были проанализированы результаты лечения группы больных с распространенным перитонитом, аналогичной
по числу пациентов, их возрасту, сопутствующей патологии, нозологии заболевания и степени
тяжести состояния. В обеих группах характер предоперационной подготовки, методы хирургического лечения и комплекс терапии в послеоперационном периоде соответствовали принятым
в клинике правилам. Единственным отличием было использование параперитонеальной терапии в основной группе больных.
Помимо клинической и лабораторной оценки эффективности параперитонеальной терапии
проводили морфометрический, иммунологический анализ с включением иммуноферментометрии и иммунофлюоресценции, что позволяло более точно определить степень воздействия
применяемого метода лечения на состояние местных иммунных реакций.
В результате проведенных исследований, с учетом гистологических, морфометрических,
ультрамикроскопических, иммунологических данных, отмечено наличие вторичных иммунных
нарушений у больных с распространенным перитонитом, которые удавалось компенсировать
параперитонеальным введением иммуномодуляторов и антибиотиков. На этом основании рекомендуется включать в комплекс лечебных мероприятий патогенетически обоснованную параперитонеальную иммунотерапию.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
В.В. Евдокимов, М.М. Трандофuлов, П.В. Деркачев, Ю.Л. Скрыпкин, Ю.Б. Колосков, В.С. Фомин
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
Цель исследования: комплексная оценка применения современных малоинвазивных методик у больных с механической желтухой опухолевой этиологии.
Материал и методы. За период с 2002 по 2011 г. наблюдали 177 больных: 55 с метастатическим
раком печени (локализация в области ворот печени), 98 пациентов с раком головки поджелудочной железы, 7 – с опухолевым поражением большого дуоденального сосочка и 17 – с раком
желчных протоков, осложненным механической желтухой. Всем пациентам при поступлении
в стационар на первом этапе выполнялись УЗИ брюшной полости, спиральная компьютерная томография гепатопанкреодуоденального комплекса с определением уровня блока и последующим дренированием протоков печени под ультрасонографическим наведением. В послеоперационном периоде при билирубинемии более 300 мкмоль/л проводилась экстракорпоральная детоксикация (включая плазмаферез) до снижения уровня билирубина не менее чем до
150–200 мкмоль/л.
Результаты. У 55 больных при локализации метастатических опухолей в области ворот печени, осложненных механической желтухой, на первом этапе проводилось наружное или наружно-внутреннее дренирование внутрипеченочных протоков. Использовались наборы фирмы
«Cook» и катетеры размером 8,5–10,2 Fr для катетеризации печеночных протоков по методике
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Seldinger. В 98 наблюдениях при наличии рака головки поджелудочной железы, осложненного
механической желтухой, было выполнено 24 процедуры чрескожно-чреспеченочной холецистостомии и 74 процедуры чрескожно-чреспеченочного дренирования печеночных протоков.
На первом этапе развития малоинвазивных технологий предпочтение отдавали формированию
холецистостомы под ультрасонографическим контролем. За период с 2002 по 2004 г. выполнено
15 процедур холецистостомии, с 2005 по 2007 г. – 5, с 2007 по 2011 г. – 4. По мере совершенствования методики предпочтение было отдано наружно-внутреннему дренированию долевых
протоков с попыткой заведения дренажа за место препятствия или проведения в общий печеночный, желчный протоки для более адекватного дренирования обеих долей печени и предотвращения миграции катетера. За период с 2002 по 2004 г. выполнено 7 процедур дренирования
протоков, с 2005 по 2007 г. – 26, с 2007 по 2011 г. – 41. В 37 случаях на 7–8-е сутки после дренирования выполняли наложение холецистоэнтероанастомоза. В 14 случаях при нахождении дренажа в общем печеночном или желчном протоке катетер не удаляли во время операции, что
способствовало профилактике развития несостоятельности анастомоза. Дренаж из протоков
удаляли на 7–8-е сутки после операции. У всех пациентов с образованиями в области большого дуоденального сосочка выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование протоков печени. У 17 больных раком желчных протоков, осложненным механической желтухой, в 8 случаях проведено наружное дренирование с заведением дренажа в общий печеночный проток и в
9 случаях наружно-внутреннее дренирование с заведением катетера за зону обтурации опухолью. Послеоперационные осложнения развились в 23 (12,3%) случаях. Кровотечение из транспеченочного дренажа, отмеченное в 14 (7,9%) случаях, остановили консервативными мероприятиями. Перфорация стенки общего печеночного протока с развитием желчного перитонита
наблюдалось в 1 (0,6%) случае, миграция дренажа из холецистостомы в свободную брюшную
полость с развитием желчного перитонита в 8 (4,5%) случаях. В ближайшем послеоперационном периоде 15 больных умерли от острой печеночно-почечной недостаточности, двое – от острого инфаркта миокарда.
Заключение. Использование комплексного подхода при хирургическом лечении злокачественных образований гепатопанкреатодуоденального комплекса, осложненных механической
желтухой, является малотравматичным и высокоэффективным методом, способствующим снижению частоты осложнений, летальности, а также улучшению результатов лечения онкологических пациентов с механической желтухой.
НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ОБЩЕСИСТЕМНАЯ МАГНИТОТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И.А. Меркулов
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
22
Цель настоящего исследования – комплексное изучение влияния общесистемной, низкоэнергетической, вихревой магнитотерапии на больного, проходящего радикальное комбинированное лечение по поводу рака молочной железы.
Материал и методы. Обследованы 64 женщины в возрасте от 36 до 68 лет, у которых диагностирован рак молочной железы T1-2N0-2M0 стадий. Пациенткам проведены комбинированное
лечение с предоперационным курсом дистанционной гамма-терапии (20 Гр за 5 фракций) и радикальная мастэктомия по Patey–Dyson. Лечение данной группы больных сочеталось с общесистемной низкоэнергетической магнитотерапией. Контрольную группу составили 64 женщины того же возраста с заболеванием в той же стадии, проходивших то же лечение, но без применения магнитотерапии. Всем больным проводили исследование клеточного иммунитета
(10 параметров), динамики показателей свертывающей системы крови (5 параметров). Клинически контролировали длительность послеоперационной лимфореи. Магнитотерапия проводилась в установке «Магнитотурботрон-2» в течение всего времени облучения, прерывалась
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на операционный и послеоперационный периоды (на 2–3 дня) и продолжалась вплоть до прекращения лимфореи (в среднем 22 сеанса).
Результаты. После курса лучевой терапии наблюдалось снижение показателей клеточного
иммунитета в обеих группах больных, но у больных, проходивших магнитотерапию, выраженность угнетения этих показателей была меньше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05)
и с исходными цифрами (р > 0,05), за исключением В-лимфоцитов (р > 0,05). Кроме того, в данной группе больных отмечался незначительный рост числа NК-клеток (СД3–/СД16+) – на 3,5%
(р > 0,05) при снижении на 9,7% (р < 0,05) в контрольной группе. Сравнивая показатели свертывающей системы крови больных на 5–6-е сутки после операции, отметили снижение выраженности гиперкоагуляционного состояния у больных при проведении магнитотерапии по
сравнению с контрольной группой. Причем эти изменения затрагивают показатели трех основных фаз свертывания крови, а также эуглобулинзависимый фибринолиз. Длительность послеоперационной лимфореи у больных, сочетавших комбинированное лечение с магнитотерапией, составила 22,0 ± 2,2 сут против 28,2 ± 2,8 сут в контрольной группе. Разница в длительности
лимфореи между больными обеих групп составила 21,6% (р < 0,005).
Выводы. По результатам исследования установлено, что применение общесистемной низкоэнергетической магнитотерапии в лечении больных раком молочной железы сопровождается
уменьшением выраженности иммуносупрессии и гиперкоагуляции по сравнению с идентичной
группой больных, а также способствует сокращению сроков послеоперационной лимфореи по
сравнению с идентичной группой больных, не проходивших магнитотерапию.
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ И РЕСПИРАТОРНОЙ ФУНКЦИИ
У БОЛЬНЫХ С ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ ПОСТОЯННОЙ
ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ
Е.А. Тишков1, О.Б. Букаев2, С.В. Капунов2, В.С. Суряхин2, В.В. Евдокимов1
1Московский
государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова; 2ГКБ № 14, Москва, Россия
Цель исследования: провести проспективное рандомизированное исследование влияния постоянной вено-венозной гемофильтрации (ВВГФ) на гемодинамику и респираторную функцию у больных в критическом состоянии с явлениями полиорганной недостаточности.
Материал и методы. 30 больным с тяжелой сочетанной травмой и с полиорганной недостаточностью (без острой почечной недостаточности) проводился инвазивный гемодинамический и респираторный мониторинг, из них 15 больным выполнена вено-венозная гемофильтрация. Контрольные исследования (15 больных) проводились в группе, которая не проходила ВВГФ. Гемодинамический и респираторный профиль записывали до, через 6, 12, 24 и
48 ч после ВВГФ. Все больные были на искусственной вентиляции легких и получали инотропную поддержку. Показатели респираторного статуса были постоянные и не изменялись
в период проведения ВВГФ. У всех пациентов использовалась шкала тяжести больных
APACHE-II (23 ± 6).
Результаты. В процессе и после проведения ВВГФ было обнаружено достоверное улучшение показателей кровообращения и респираторной функции легких, в частности, АД увеличивалось с 80 ± 8 до 96 ± 9 мм рт. ст. (р < 0,05), сердечный выброс возрастал с 3,7 ± 0,23 до
4,8 ± 0,30 л/мин (р < 0,05), общее периферическое сопротивление снижалось на 35% ± 4,3
(р < 0,05), при этом парциальное давление кислорода в артериальной крови увеличивалось на
30% ± 4,7 (р < 0,05), респираторный индекс – с 124 ± 15,7 до 204 ± 33 (р < 0,05), VO2 с 130,0 ± 18,6
до 210,0 ± 23,7 мл/мин/м2, внутрилегочный шунт уменьшался на 28% ± 3,1 (р < 0,05). Изменения показателей в лучшую сторону отмечены в группе больных, которым проводилась ВВГФ по
сравнению с группой, в которой не выполняли ВВГФ. Других существенных достоверных изменений не выявлено.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы. Постоянная ВВГФ достоверно улучшает показатели центральной гемодинамики и
респираторной функции у больных с сочетанной травмой и полиорганной дисфункцией, что
играет существенную роль в лечении данных больных. Дальнейшие исследования в этом направлении будут направлены на улучшение технического обеспечения и снижение высокой
смертности при тяжелой сочетанной травме.
ФАРМАКОКИНЕТИКА ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКИ ВВЕДЕННОГО МЕРОНЕМА
ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ГНОЙНИКАХ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Б.М. Уртаев, В.В. Евдокимов, А.А. Акопян, Р.А. Симанин, Т.В. Кодина, А.В. Белоусов
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
24
Частым осложнением воспалительных заболеваний органов брюшной полости являются ее
абсцессы. Антибактериальная терапия зачастую не дает желаемых результатов, что связано с
фармакодинамическими характеристиками антибиотика, способами его введения, дозировкой,
длительностью лечения. В многолетних исследованиях доказана огромная роль лимфатической
системы как одного из первых барьеров на пути генерализации инфекции.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ фармакокинетики антибиотика меронема в эксперименте при внутривенном и эндолимфатическом введении. Меронем был выбран
по причине высокой эффективности в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных
бактерий, при меньшей нефротоксичности в сравнении с другими карбапенемами. Так как роль
регионарных по отношению к очагу воспаления в брюшной полости лимфатических узлов (л.у.)
огромна, вплоть до их способности служить резервуаром возбудителя и очагом «дремлющей»
инфекции, актуальным представлялось изучение концентрации антибиотика в регионарных
(брыжеечных) лимфатических узлах.
Исследование проведено на 24 белых крысах линии Wistar. У 8 животных меронем (4 мкг/г)
вводили с помощью дозатора со скоростью 0,05–0,2 мл/мин в катетеризированный лимфатический сосуд на переднемедиальной поверхности бедра. У 8 животных препарат в той же дозе вводили внутривенно. Еще 8 крысам эндолимфатическое введение меронема выполняли в условиях моделирования абсцессов путем введения в брюшную полость крыс золотистого стафилококка L500 (штамм 13 407). Обезболивание осуществлялось эфиром. Брыжеечные лимфоузлы
извлекали через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 ч.
Результаты. Установлено, что пиковая концентрация препарата в л.у. у интактных животных
при внутривенном введении меронема возникала между 1–3 ч и составляла 5,9 мкг/г, плавно
снижаясь к 9–10 ч. Через 12 ч препарат в л.у. не определялся. Через час после эндолимфатического введения концентрация меронема составила 16,1 мкг/г, пиковая концентрация определялась в интервале 3–6 ч, достигая 29,1 мкг/г. Затем с 18–24 ч отмечалось плавное снижение с сохранением минимальной подавляющей концентрации (5,7 мкг/г). К 36 ч в регионарных л.у. обнаруживались лишь следы антибиотика. Период полуэлиминации антибиотика был
зафиксирован между 3–6 ч при внутривенном введении и между 9–12 ч – при эндолимфатическом.
При экспериментальном воспалении отмечено повышение концентрации меронема в регионарных лимфоузлах. Максимальное значение было зафиксировано также через 6 ч и составило 16,3 мкг/г, но период полувыведения определялся в промежутке между 12–18 ч. К 24 ч в регионарных л.у. сохранялась терапевтическая концентрация антибиотика (6,4 мкг/г).
Заключение. Таким образом, эндолимфатическое введение меронема позволяет эффективно
воздействовать на инфекционный агент в лимфатической системе, и в частности в регионарных
лимфатических узлах, за счет достижения его высоких концентраций. При этом в условиях моделирования гнойно-септического очага брюшной полости определяется заметное увеличение
концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах этой зоны.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ОБОСНОВАНИИ
ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
И.В. Ярема, В.В. Евдокимов, Б.М. Уртаев, В.П. Шевченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
При остром панкреатите, в зависимости от патогенетической формы заболевания, методы
консервативного и хирургического лечения могут различаться. Выделим 12 форм острого панкреатита: билиарный, холангиогенный, иммунозависимый, ангиогенный, контактный, послеоперационный, посттравматический, алкогольный, наследственный, лекарственно-индуцированный, первично-гнойный и панкреатит беременных.
При билиарном панкреатите, патогенетическим механизмом которого является разгерметизация протоковой системы, лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию
желчной гипертензии в ближайшие часы путем эндоскопической папиллосфинктеротомии либо хирургически.
Холангиогенный панкреатит возникает при остром холецистите и холангите в результате перетока по лимфатическим путям желчи и бактерий в парапанкреатическую клетчатку. В данном
случае показаны холецистэктомия, санация желчных протоков и регионарная лимфотропная
антибактериальная терапия через круглую связку печени, забрюшинное пространство и парапанкреатическую клетчатку.
Иммунозависимый панкреатит развивается при модулировании аутоиммунного процесса,
дисбалансе естественных антител и нарушении клеточной иммунной кооперации. При этом
высокому содержанию иммуноглобулинов A и G, Т- и В-лимфоцитов сопутствует увеличение
количества Т-хелперов, циркулирующих иммунных комплексов и других медиаторов патологического процесса. Основные меры – удаление патологических клонов лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов через дренаж грудного лимфатического протока и комбинирование различных методов иммуновосстановительной терапии.
Ангиогенный панкреатит появляется чаще на фоне атеросклероза. Как следствие ишемии и
гипоксии, активации кининовой системы, происходят нарушения в микрогемоциркуляторном
русле с диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. Основа лечения – восстановление
регионарного кровообращения и лимфостимуляция.
Контактный панкреатит развивается на фоне пенетрирующей язвы ЖКТ. Устранить
его можно только выполнив адекватное хирургическое вмешательство (обычно резекция желудка).
Послеоперационный панкреатит, как правило, является следствием спленэктомии в результате геморрагических инфарктов в хвосте поджелудочной железы. Обычно протекает без заметного повышения концентрации ферментов и на фоне интенсивной терапии послеоперационного
периода часто остается незамеченным.
Алкогольный панкреатит развивается, как правило, на фоне обильного приема пищи, что вызывает стимуляцию секреции и выработку ферментов с высокой концентрацией протеинов,
высокой вязкостью и подверженностью к образованию преципитатов. Дискоординация деятельности сфинктерного аппарата и функционального дуоденостаза ведет к панкреато-дуоденальному рефлюксу. Антиоксидантная терапия должна быть обязательным компонентом комплексного лечения алкогольного панкреатита.
Посттравматический панкреатит возникает в ближайшие часы на фоне любой травмы поджелудочной железы. Методом выбора является экстренное хирургическое вмешательство, характер которого определяется природой и степенью повреждения ткани поджелудочной железы и ее протоков.
Наследственный панкреатит передается по аутосомно-доминантному типу, может быть обусловлен гиперлипопротеинемией, гиперпаратиреозом и синдромом множественного эндокринного аденоматоза. Практически всегда сопровождается формированием панкреатических конкрементов. Требует хирургического лечения, предпочтительнее в виде панкреатоеюностомии
в модификации Roux.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекарственно-индуцированный панкреатит и панкреатит беременных в подавляющем количестве случаев удается купировать консервативно.
Инфекционный (первично-гнойный) панкреатит подлежит хирургическому лечению по законам гнойной хирургии.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА КАК ЗОНА ВЫПОЛНЕНИЯ ИММУНОРЕАНИМАЦИИ
И.В. Ярема, В.В. Евдокимов, Б.М. Уртаев, А.И. Марченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
26
У ряда больных, находящихся в критическом состоянии, наблюдаются выраженные нарушения функционирования клеточного (снижение уровня CD3, повышение – CD4 и снижение –
CD8-лимфоцитов) и гуморального (недостаточность синтеза Ig A и Ig G, повышение уровня
Ig E и Ig A) звеньев иммунитета, нарастание количества патологических циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Быстро скорректировать нарушения деятельности системы иммунитета можно путем наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее с последующей стимуляцией выработки недостающих лимфоцитов введением через катетеризированный периферический лимфатический сосуд иммуномодуляторов. Метод назван нами
иммунореанимацией. Он включает в себя два этапа: иммуносупрессию (эксфузия лимфы) и иммуностимуляцию (эндолимфатическое введение тактивина).
Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у наблюдавшихся больных, находившихся в критическом состоянии, был в 3–4 раза выше, чем в периферической крови, что явилось поводом для их удаления из центральной лимфы. Быстро снизить их
уровень можно с помощью наружного отведения центральной лимфы.
Эксфузия 500–1000 мл лимфы позволяет удалить из интерстициального пространства не
только токсические метаболиты и патологические клоны лимфоцитов, но и ЦИК, антитела, антителопродуцирующие клеточные структуры. Это значительно снижает активность аутоиммунного процесса, позволяет вывести из организма глобулиновые фракции белка, препятствуя поступлению извращенных тканевых метаболитов в кровоток и их воздействию на клеточные
структуры органов и тканей, тем самым предупреждает образование аутоантигенов, снижает активность иммунокомплексного синдрома.
Наружное дренирование грудного лимфатического протока с целью получения иммунорегулирующего эффекта было выполнено у 61 больного, 30 из которых находились на лечении по
поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, 19 – по поводу некупирующегося астматического статуса, 12 – по поводу панкреонекроза. Возраст больных варьировал в пределах 19–74 лет. Мужчин было 28, женщин – 33.
Метод позволял вывести больных из тяжелого состояния в течение 6–12 часов при условии
удаления из организма за этот период 2–4 млрд лимфоцитов. Улучшались гемо- и лимфодинамика, функция внешнего дыхания, восстанавливалось сознание, в ряде случаев удавалось перевести больных на самостоятельное дыхание. Наряду с клиническим улучшением наступала депрессия иммунного ответа, которая достигала максимума к концу первых суток. Вторым этапом
иммунореанимации было проведение эндолимфатической иммуностимуляции тактивином,
благодаря чему нормализовались многие иммунологические показатели. Общее количество
лимфоцитов не выходило за пределы нижней границы нормы.
Больных, у которых применялся метод иммунореанимации, удавалось вывести из состояния, угрожающего жизни. Сократились сроки их пребывания в стационаре на 3–4 койко-дня.
Два пациента умерли.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИМФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА
И.В. Ярема, В.В. Евдокимов, Б.М. Уртаев
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Россия
e-mail: evdokimov-v@yandex.ru
ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛИМФЫ И КРОВИ
В ПРОЦЕДУРАХ ДЕТОКСИКАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МАГНИТОУПРАВЛЯЕМЫХ НАНОСОРБЕНТОВ
А.Н. Данилин1, Н.А. Семенов1, А.Д. Шалашилин1, С.М. Никитин1,
В.И. Карандин2, А.Г. Рожков2
1Учреждение
2ФГКУ
Российской академии наук Институт прикладной механики РАН, Москва;
«3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, Красногорск
e-mail: sos-2004@rambler.ru
Цель исследования: разработка методов экспериментальной аттестации структурных и реологических свойств лимфы и крови (в норме и при патологии) и способов коррекции их состава с использованием наноразмерных магнитоуправляемых адсорбентов в лечении больных с
эндотоксикозами различного генеза, гиперлипидемией и атеросклерозом.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
На основании изучения клинического течения разлитого желчного перитонита у 82 пациентов с воспалительными заболеваниями желчных путей можно выделить некоторые его особенности.
Поступление даже большого количества неинфицированной желчи в брюшную полость не
вызывает классических признаков перитонита в первые 1–2 сут и не сказывается существенным образом на состоянии больных, что может приводить к запоздалой диагностике осложнения.
При вторичном инфицировании желчи или при поступлении в брюшную полость желчи,
пассированной через гнойный очаг (как это бывает при деструктивном холецистите, холангите), клиническая ситуация резко меняется. Активированная энтерокиназами или бактериальными киназами желчь становится крайне агрессивной средой в отношении мезотелия брюшины, что подтверждают данные обычной и электронной микроскопии. Мезотелий слущивается
(особенно на диафрагмальной поверхности), формируются «фенестры», обеспечивающие быстрое и массивное всасывание перитонеального экссудата в основном в лимфатическое русло забрюшинного пространства. Клинически это проявляется тяжелейшей интоксикацией, одной
из самых выраженных среди всех видов перитонита.
Массивный сброс токсинов через грудной лимфатический проток в легочную артерию приводит к резким микроциркуляторным нарушениям в легочной ткани, разрушению сурфактанта и является причиной развития легочных осложнений. Практически 100% пациентов с желчным перитонитом переносят пневмонию в той или иной форме.
Переток токсинов через лимфатическую сеть забрюшинного пространства открывает
путь к развитию еще одного грозного осложнения – так называемого холангиогенного панкреатита.
Борьба с разлитым желчным перитонитом после хирургического устранения его причины,
санации брюшной полости и назоинтестинальной декомпрессии требует всего комплекса лечебных мероприятий, включая плазмаферез, экстракорпоральную сорбционную детоксикацию, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбцию, эндолимфатическое
введение антибиотиков.
Однако даже при использовании всего арсенала методов лечения смертность при разлитом
желчном перитоните остается достаточно высокой, достигая 8–12%.
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
Материал и методы. Работа носит полностью инновационный характер, и в настоящее время
предлагаемые патогенетически обоснованные способы лечения не имеют аналогов как в России, так и за рубежом.
Перспектива реализации данного исследования уже в настоящее время может быть представлена проделанной предварительной работой в ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского»
Минобороны России и в Институте прикладной механики РАН.
На клинической базе 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского разработана общая схема проведения
детоксикации лимфы при различных заболеваниях, создан ее алгоритм, с помощью которого
можно определить целесообразность применения разных методов детоксикации, возможность
и необходимость замены одного способа детоксикации другим, критерии продолжительности
лечения.
Авторским коллективом ИПРИМ РАН предложен инновационный метод очищения биологических сред организма от токсинов на основе селективной сорбции на магнитоуправляемых
наноразмерных сорбентах. Предложен ряд методов для верификации содержания липидов в
лимфе, крови и тканевых депо в условиях гиперлипидемии с помощью жидкостной хроматографии, электрофореза и аналитического центрифугирования. Разработаны технологии получения партий магнитоуправляемых нано- и микроразмерных частиц магнетита, а также углеродных нанотрубок с кластерами железа или кобальта, за счет которых эти нанообъекты становятся магнитоуправляемыми. Разработаны методики аттестации физико-механических свойств
нано- и микрообъектов. Предложена комплексная методика аттестации свойств лимфы и крови с использованием современной экспериментальной техники. Распределения по плотности и
размерам липидных фракций строились с использованием аналитической центрифуги «CPS»
(США), а также лазерного анализатора «Zetatrac» (США). Последний прибор использовался
также для определения дзета-потенциала липидно-белковых комплексов с целью анализа стабильности биологических жидкостей. Для оценки реодинамических параметров лимфы и крови в статическом и динамическом режимах испытаний применялся реовискозиметр
«RheoStress-150» (Германия).
Следующей важной задачей явилась разработка технологий химического синтеза магниточувствительных носителей нового поколения – наночастиц, нанотрубок и их комбинаций в качестве адсорбентов липидов. Разработана также технология придания поверхности нанообъектов селективных сорбционных свойств. В ходе работы были также разработаны методы аттестации свойств получаемых нанообъектов, начаты исследования по тестированию их
функциональности в процедурах элиминации различных фракций липопротеинов (низкой,
очень низкой плотности и модифицированных).
Разработаны оригинальные методы синтеза нано- и микроразмерных частиц такого магнитовосприимчивого материала, как магнетит, а также способы и приемы модификации их поверхности функциональными покрытиями с целью придания сорбционной селективности для
дальнейшего использования в качестве адсорбента в устройствах экстракорпоральной детоксикации биологических сред организма.
Частицы магнетита были получены по авторской технологии путем окисления сульфата железа с помощью нитрата калия. Выявлена зависимость среднего размера получаемых наночастиц от ряда параметров реакции. Аттестация размеров и полидисперсности получаемых частиц
проводилась с помощью аналитической дисковой центрифуги «CPS».
Технология модификации поверхности получаемых частиц с целью придания им избирательной сорбции базировалась на оригинальной методике нанесения нанооболочки с использованием бифункциональных соединений. Одна функциональная группа образует прочную
связь с частицей магнетита, а вторая – с поверхностно-активными модифицирующими группами, придающими свойства селективности.
В работе использовались квантово-механические методы компьютерного моделирования
технологии синтеза и процессов модификации поверхности магнитных частиц, позволяющие
прогнозировать и оптимизировать структурные, энергетические и механические свойства модифицированных магнитных частиц. Это позволило значительно сократить число натурных
экспериментов. Анализ полученных вычислительных данных, проведенный для нанокластеров
«магнитная частица–модификатор поверхности–токсин» большого числа различных структур,
позволил оценить параметры сорбции токсинов на конкретных сорбентах, провести экстраполяцию данных на макроскопические системы и дать рекомендации по подбору модифицирую-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
щих агентов для создания сорбентов с прогнозируемыми и улучшенными свойствами. Предложенный подход позволяет естественным образом в рамках прямого вычислительного эксперимента рассмотреть зависимость сорбционных свойств модифицированных магнитных частиц
от физико-химических свойств их поверхностно-активных групп.
Предложен метод магнитоуправляемой сорбции для детоксикации лимфы и крови с использованием магнитоуправляемых сорбентов (МУС), а также разработаны и изготовлены устройства для реализации этого метода. Схематично метод заключается во введении МУС в очищаемую
среду с целью поглощения (адсорбции) вредных примесей. Сепарация отработанных частиц и
выведение их вместе с вредными примесями из русла биологической жидкости осуществляется
с помощью специально создаваемого в устройствах детоксикации магнитного поля. Эффективность действия таких сорбентов определяется нано- и микроструктурой суспензии МУС: размер
гранул может варьироваться в диапазоне от 30–60 нм до нескольких микрон.
Заключение. В ходе проведенных экспериментов установлено, что полученные по указанной
выше технологии новые наноразмерные модифицированные МУС обладают высокой сорбционной емкостью и обеспечивают высокую скорость сорбции необходимых соединений из биологических жидкостей пациентов.
МЕСТО ФОТОИММУНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
В.П. Лаптев, Н.Г. Панферова, О.А. Фишер, Л.Н. Фишер
Медицинский центр «Альянс Мед Ко», г. Москва, Россия
Известно, что лимфостаз верхней конечности на стороне радикальной мастэктомии является одним из основных осложнений послеоперационного периода, значительно ухудшающих
трудовой прогноз. Разработанная комплексная методика – лимфодренаж, ЛФК, психотерапия,
светодиодная терапия – позволяет улучшить результаты послеоперационного лечения. Вместе
с тем отмечается значительный процент упорного течения лимфостаза даже после полного курса лечения. Это может быть связано с тем, что в тканях верхней конечности на стороне операции создаются неблагоприятные условия для регенеративных процессов.
Цель исследования: применение метода фотоиммунотерапии в комплексном лечении лимфостаза верхней конечности.
Материал и методы. В медицинском центре «Эдис Мед Ко» в течение 2 лет проводилось лечение лимфостаза верхней конечности после радикальной мастэктомии. Под наблюдением находились 12 пациенток, средний возраст 46 лет. Пяти пациенткам с диагнозом «рак молочной
железы II стадии» проведены радикальная мастэктомия и дистанционная гамма-терапия в послеоперационном периоде. У 7 пациенток был поставлен диагноз «рак молочной железы III
стадии». Проводилось комплексное лечение: дистанционная гамма-терапия, радикальная мастэктомия и гормонотерапия ингибиторами ароматазы. Всем пациенткам после контрольных осмотров был поставлен диагноз: рак молочной железы, 3-я клиническая группа, то есть без рецидивов и метастазов. Срок наблюдения после хирургического лечения – 4–5 лет.
На стороне операции отмечался лимфостаз верхней конечности: у 6 женщин – I стадии, еще
у 6 – II стадии. На фоне проводимой комплексной реабилитационной терапии (лимфодренаж
на аппарате «Лимфа-Э», 20 сеансов по стандартной программе, ЛФК, психотерапия) была выполнена фотоиммунотерапия. Внутривенно вводился раствор радахлорина 0,35% 1 мл за 30 мин,
и перорально больная принимала фотодитазин 2 раза в день по 0,5 мл. Хеликсор М вводили
внутривенно – 50–100 мг в физиологическом растворе.
Результаты. После проведенного лечения через 3 мес определяли уменьшение объема верхней конечности на стороне операции в среднем на 1,5–2 см.
Заключение и выводы. Использование фотоиммунотерапии в комплексной программе реабилитации после радикального лечения рака молочной железы способствует трудовой реабилитации женщин.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: help@aliansmedco.ru
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А.А. Усманова, В.С. Макарова
Научно-практический центр реабилитации больных лимфедемой «Лимфа»,
Москва, Уфа, Россия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
e-mail: vsmakarova@ya.ru
30
Несмотря на успехи современной онкологии, внедрение в клиническую практику новейших
средств диагностики и лечения, рак молочной железы (МЖ) сохраняет лидирующее положение
среди всех злокачественных опухолей у женщин. В России заболеваемость раком молочной железы составляет 10,7 на 100 тыс. женщин.
Вторичный лимфатический отек верхних конечностей в подавляющем большинстве наблюдений является одним из наиболее постоянных поздних осложнений радикального хирургического или комбинированного лечения рака молочной железы. Встречаемость постмастэктомической лимфедемы верхней конечности, по данным разных авторов, варьирует от 6 до 38%.
Причины возникновения постмастэктомической лимфедемы связаны с особенностью радикальных операций на молочной железе, выполняемых с обязательной подмышечной лимфодиссекцией, при которой неизбежно пересекаются лимфатические сосуды, осуществляющие
лимфатический отток от верхней конечности.
Комбинированное лечение рака молочной железы включает обязательное удаление МЖ
(или ее части) и нескольких групп лимфатических узлов в сочетании с лучевой терапией. В результате значительно уменьшается вероятность развития рецидива и метастазов и, как следствие, увеличивается продолжительность жизни. Удаление органа с подлежащим мышечным массивом и лимфатическими узлами, отводящими жидкость от всей половины грудной клетки и
верхней конечности, приводит к развитию хронического отека верхней конечности, ограничению ее подвижности и развитию так называемого постмастэктомического синдрома. Лучевое
воздействие способствует образованию грубых рубцов и развитию фиброзных изменений мягких тканей, которые с течением времени только нарастают.
Несмотря на то что врачи не отвергают реабилитацию онкологических больных, она очень
медленно входит в реальную практику. На этапе хирургического лечения реабилитация обеспечивается применением органосохраняющих вмешательств. В настоящее время появилась возможность сохранять лимфатические узлы при отсутствии в них метастазов. Для этого во время
операции исследуют «сторожевой» лимфоузел и, если он поражен опухолью, удаляют всю группу, если нет метастазов – удаления не требуется. Однако уменьшение объема удаляемых при раке молочной железы тканей вынуждает расширять показания для лучевой терапии. Прием антиэстрогенов (тамоксифен) может привести к тромбозам вен и, как следствие, усугублению отека. Также неблагоприятно отражается повреждение вен верхней конечности (на оперированной
стороне) при химиотерапии
НПЦ РБЛ «Лимфа» имеет опыт реабилитации 129 больных лимфедемой после комбинированного лечения рака молочной железы и 8 больных с прогрессирующим заболеванием, при котором развитие лимфедемы обусловлено нарушением транспорта лимфы злокачественным образованием. Всем больным проводили курс КФПТ (комплексной физической противоотечной
терапии), включающий в себя мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного бандажа, ЛФК и уход за кожей. Перед выпиской больным одевали компрессионный трикотаж (рукав и перчатку) плоской вязки, что позволяло сохранять достигнутый результат.
Применение КФПТ в лечении вторичной лимфедемы у больных раком молочной железы
позволяет добиваться стойкой ремиссии заболевания в виде значительного уменьшения отека
конечности и грудной клетки на пораженной стороне. Это существенно улучшает психосоматическое состояние пациентов и повышает качество их жизни.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 615.25:616-001.4-002
Применение эндолимфатической
лекарственной терапии в лечении
обширных гнойных ран
М.М. Магомедов, Г.М. Гамзатов, А.А. Магомедов,
П.М. Нурмагомедова
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ,
площадь Ленина, 1, г. Махачкала, 367000, Республика Дагестан, e-mail: asiyt@mail.ru
Проблема гнойной инфекции у больных
сахарным диабетом (СД) приобретает все более важное клиническое и социальное значение. СД и хирургическая инфекция образуют
порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и
микроциркуляции ухудшают течение раневого процесса. Еще бо′льшие сложности представляет лечение обширных гнойных ран у
больных сахарным диабетом. «Синдром взаимного отягощения» гнойной инфекции и
сахарного диабета затрудняет репаративные
процессы, усугубляет течение СД, увеличивает сроки самостоятельной эпителизации.
Цель исследования: оценка возможностей
эндолимфатической лекарственной терапии
(ЭЛТ) при лечении обширных гнойных ран у
больных сахарным диабетом.
Одним из методов лечения гнойных ран
являлась санация 0,25% арговитом с эндолимфатическим введением антибиотиков.
На стопе выполнялась катетеризация лимфатического сосуда. После катетеризации вводили лидокаин 0,5 мл, актовегин 5 мл, никотиновую кислоту 1 мл и вессел дуэ 1 мл. Спустя
3 ч с момента введения этих препаратов вводили инсулин 5 ЕД. Курс лечения – 10–12 дней.
Показаниями к применению эндолимфатической терапии для санации гнойной раны
арговитом являлись неэффективность общепринятых методов местного лечения гнойных
ран, обширная раневая поверхность, наличие
некротических масс и плотных наложений
фибрина, отсутствие грануляционной ткани,
длительность или отсутствие самостоятельной эпителизации. Всем больным проводилась коррекция СД.
Результаты и обсуждение
Материал и методы
Проведен анализ историй болезни 22 больных (7 женщин, 15 мужчин) 38–75 лет с обширными гнойными ранами кожи и подкожной клетчатки. СД (I и II типа) имел место у
всех больных (легкий у 8, средней тяжести у
10, тяжелый у 4). Длительность течения СД –
от 1 года до 18 лет, раневого процесса – от
2 нед до 5 мес. В среднем площадь обширных
гнойных ран составляла 58,7 ± 1,9 см.
Применение эндолимфатической лекарственной терапии позволяло, не травмируя и
«удерживая» здоровые ткани, иссекать и удалять участки некроза и гнойно-фибринозного
налета. Проведенное в комплексе с ЭЛТ вакуумное всасывание улучшает визуализацию, то
есть дает возможность хорошо видеть операционное поле, точно определить поврежденные и сохранить жизнеспособные ткани.
Применение в комплексе ЭЛТ с вакуумным
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
Проведен анализ результатов использования эндолимфатической терапии в лечении обширных гнойных ран у больных сахарным диабетом. Отмечен положительный результат применения метода при подготовке к проведению кожной аутодермопластики и в ускорении спонтанной эпителизации ран.
К л ю ч е в ы е с л о в а: гнойные раны; ожоги; сахарный диабет; эндолимфатическая терапия.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отсасыванием позволило эффективно очистить раневую поверхность в течение 5–6 сут у
6 больных, за 6–7 – у 8, за 4–5 процедур – у 9.
В некоторых случаях отмечалась умеренная
кровоточивость тканей, которая не требовала
специального лечения. При этом показатели
глюкозы крови были стабильными без необходимости дополнительной коррекции СД.
Мониторинг раневого процесса позволил
установить значимое уменьшение бактериальной обсемененности, снижение числа
микроорганизмов на 1 см2 раневой поверхности, появление регенеративного типа цитограмм, более раннее возникновение грануляций и краевой эпителизации по сравнению с контрольной группой больных,
лечение которых проводилось традиционными методами. Положительная динамика
раневого процесса после применения ЭЛТ
позволила в среднем на 8,5 ± 1,6 сут сокра-
тить сроки предоперационной подготовки
до выполнения аутодермопластики свободным кожным расщепленным лоскутом с положительным результатом у 10 больных.
Сроки стационарного этапа лечения сократились в 2,1 раза.
Заключение
Применение санации гнойной раны 0,25%
арговитом в сочетании с эндолимфатическим
введением лекарств дает возможность выполнять селективную некрэктомию с тканесберегающим эффектом при лечении обширных
гнойных ран у больных сахарным диабетом.
Метод эффективен в плане быстрого очищения раневой поверхности и подготовки для
последующей кожной пластики, а в 22,7%
случаев позволяет ускорить спонтанную эпителизацию ран.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2013
Поступила 20.08.2013
32
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
48
Размер файла
459 Кб
Теги
лимфологии, вестник, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа