close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

5.Вестник лимфологии №2 2007

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
2. 2007
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Андреева Е. Н.
Художник Слыш О. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Матвеева Е. Н., Непогодина М. В.
Сдано в набор 11.07.2007
Подписано в печать 25.07.2007
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2007. № 2. 1–40.
Подписной индекс 36798
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Ефименко А. Ю., Калинина Н. И., Бобик А.
Клеточные механизмы восстановления постинфарктного
миокарда при терапии цитокинами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Вельшер Л. З., Решетов Д. Н., Дудицкая Т. К.,
Асиновсков И. Г., Цалко С. Э.
Использование концепции «сторожевого» лимфатического
узла в диагностике раннего метастазирования при раке
щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Кавалерский Г. М., Мурылев В. Ю., Якимов Л. А.,
Рукин Я. А.
Чернеховская Н. Е., Андреев В. Г., Вараксин М. В.,
Черепянцев Д. П., Поваляев А. В.
Регионарная лимфатическая антибиотикои иммунотерапия язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Вавилов М. П.
Постмастэктомическая лимфорея: взаимосвязь
с биологическими параметрами организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Лимфотропная иммунотерапия больных
с нестабильными компонентами эндопротеза
тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Торчинов А. М., Кахраманова В. А., Шишло В. К.
Иммунологические показатели у женщин,
перенесших гестоз, в условиях лимфатической
иммунокоррегирующей терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Гариб Ф. Ю.
Феномен иммунной памяти (лекция) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Рецензия на монографию Г. М. Кавалерского,
Ю. Е. Выренкова, Н. Е. Черняховской и др.
«Лимфатическая терапия в травматологии» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2007
УДК 577.175.14-085:616.127-005.8
К
ЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ПОСТИНФАРКТНОГО МИОКАРДА
ПРИ ТЕРАПИИ ЦИТОКИНАМИ
А. Ю. Ефименко1, Н. И. Калинина1, А. Бобик2
1 Факультет
фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова (декан – акад. РАН
В. А. Ткачук), Москва; 2 Бэйкеровский институт сердца, Мельбурн, Австралия
На моделях инфаркта миокарда у экспериментальных животных было установлено, что введение высоких доз цитокинов, мобилизующих аутологичные клетки из костного мозга, является одним из перспективных подходов в клеточной терапии инфаркта миокарда. Системное
введение G-CSF после инфаркта вызывает уменьшение постинфарктного ремоделирования
левого желудочка и улучшение его сократительной функции, сопровождающейся увеличением
числа кровеносных сосудов и кардиомиоцитов в зоне инфаркта. Наблюдаемый эффект может
быть обусловлен влиянием G-CSF как на клетки поврежденного миокарда, так и на малодифференцированные клетки-предшественники из костного мозга, которые могут принимать
участие в восстановлении постинфарктного миокарда. Результаты клинических испытаний
противоречивы и свидетельствуют о том, что протокол применения G-CSF для лечения инфаркта миокарда в клинике требует дальнейшей разработки.
К л ю ч е в ы е с л о в а : мобилизация аутологичных стволовых клеток; инфаркт миокарда;
ангиогенез.
Using experimental animal models of myocardial infarction it was demonstrated that injection of
cytokines in high doses, which mobilized autologous cells of bone marrow origin, could be one of the
promising approaches to the cell-based therapy of myocardial infarction. G-CSF injection after
myocardial infarction prevents left ventricular remodeling and dysfunction and leads to an increase of
vascular cells and cardiac myocytes within damaged zone. This effect might be caused by G-CSF influence both on the cells of damaged myocardium and stem and progenitor cells from bone marrow, which
can be involved in postinfarct myocardial regeneration. Available results of clinical trials are controversial and mean that clinical protocol of myocardial infarction therapy using G-CSF needs to be further elaborated.
Инфаркт миокарда сопряжен с развитием
некроза сердечной мышцы, на месте которой
формируется соединительнотканый рубец.
Восстановление работоспособного миокарда,
позволяющее избежать постинфарктного ремоделирования ткани сердца и развития сердечной недостаточности, может происходить
благодаря способности стволовых и прогениторных клеток дифференцироваться в кардиомиоциты и клетки сосудов сердца. При
исследовании трансплантированных сердец
было установлено, что около 25% эндотелиальных клеток в донорском миокарде происходят из клеток-предшественников из костного мозга, тогда как частота образования
кардиомиоцитов из этих клеток составляет не
более 0,1% [19]. На основании этих данных
были предложены различные методы стимуляции накопления в поврежденном миокарде
малодифференцированных (стволовых и прогениторных) клеток из костного мозга.
В гематологии и трансплантологии выход
гемопоэтических (CD34+) клеток-предшественников из костного мозга в периферический кровоток активируют с помощью введения высоких доз рекомбинантных цитокинов
и факторов роста. Этот подход предполагает,
что мобилизованные из костного мозга прогениторные клетки способны мигрировать в
поврежденный миокард и опосредовать его
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
K e y w o r d s : bone marrow autologous cells mobilization, myocardial infarction, angiogenesis.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
восстановление. В частности, для терапии
инфаркта миокарда было предложено использовать препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) или
его комбинацию с другими факторами роста,
например, с фактором стволовых клеток
(SCF). Применение SCF позволяет уменьшить дозу G-CSF, а также может повысить
эффективность его воздействия, стимулируя
пролиферацию стволовых и прогениторных
клеток [5, 7].
В первых экспериментах на мышах было
установлено, что введение G-CSF в сочетании
с SCF в течение 3 дней до индукции инфаркта
миокарда с помощью перевязки левой нисходящей коронарной артерии приводит к уменьшению постинфарктного рубца и улучшению
сократительной функции сердца [24]. Однако
механизм репарации миокарда, активируемый введением G-CSF по-прежнему остается
невыясненным, что делает невозможным разработку эффективных протоколов применения этого фактора для терапии инфаркта миокарда в клинике. Действительно, несмотря на
обнадеживающие экспериментальные данные, результаты первых слепых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний использования G-CSF для
восстановления постинфарктного миокарда
весьма противоречивы (табл.).
Уменьшение постинфарктного ремоделирования левого желудочка и улучшение его
сократительной функции под воздействием
системного введения G-CSF сопровождается
улучшением васкуляризации зоны инфаркта,
а также появлением в ней островков вновь
образованных кардиомиоцитов [10]. Это может быть обусловлено влиянием G-CSF как
на клетки поврежденного миокарда, так и на
малодифференцированные клетки-предшественники из костного мозга, которые также
могут принимать участие в восстановлении
постинфарктного миокарда.
Влияние G-CSF/SCF
на мобилизацию
клеток-предшественников
из костного мозга
На экспериментальных моделях, а также в
ограниченных клинических исследованиях
было продемонстрировано, что системное
введение таких факторов роста как G-CSF
и SCF активирует мобилизацию стволовых и
прогениторных клеток из костного мозга.
Так, введение мышам смеси G-CSF и SCF вызывало увеличение концентрации lin–/c-kit+
гемопоэтических клеток-предшественников
в крови в 250 раз [24]. Однако механизмы,
лежащие в основе этого явления, остаются
Клинические исследования эффективности и безопасности применения
гранулоцитарного колониестимулирующего фактора G-CSF
для лечения инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Исследование
6
Патология
Введение
G-СSF (п/к)
Эффективность
лечения
Осложнения
Высокая частота
рестенозов внутри
стентов
MAGIC [11],
(n = 27), 6 мес
4 дня,
Острый инфаркт
миокарда с последующей 10 мкг/кг/сут
ангиопластикой
–
FIRSTLINE-AMI [9],
(n = 50), 6 мес
6 дней,
Острый инфаркт
миокарда с последующей 5 мкг/кг
2 раза/сут
ангиопластикой
+
Valgimigli M. и др. [34],
(n = 20), 6 мес
Инфаркт миокарда
с подъемом ST с последующей ангиопластикой
4 дня,
5 мкг/кг/сут
–
–
STEMMI [25],
(n = 41), 5 мес
Инфаркт миокарда
с подъемом ST с последующей ангиопластикой
6 дней,
10 мкг/кг/сут
–
–
Suzuki K. и др. [30],
(n = 46), 6 мес
Острый инфаркт
миокарда, ишемическая
болезнь сердца
10 дней,
2 мкг/кг/сут
+
–
REVIVAL-2 [37],
(n = 114), 6 мес.
Инфаркт миокарда
с подъемом ST с последующей ангиопластикой
5 дней,
10 мкг/кг/сут
–
–
Shyu W.-C. и др. [28],
(n = 10), 12 мес.
Инфаркт средней
мозговой артерии
5 дней,
15 мкг/кг/сут
+
–
Выраженный
лейкоцитоз
не до конца ясными [1]. Так, ни гемопоэтические клетки-предшественники, несущие на
своей поверхности маркерный гликопротеин
CD34, ни прогениторные клетки стромы (мезенхимальные стволовые клетки) не способны мигрировать из костного мозга по градиенту G-CSF, поскольку не содержат специфичного рецептора для этого фактора
(G-CSFR). Эти данные свидетельствуют о
том, что G-CSF вызывает мобилизацию
CD34+-клеток костного мозга не напрямую, а
посредством воздействия на клетки, содержащие G-CSFR. Возможно, мобилизующий эффект G-CSF обусловлен активацией нейтрофилов, поскольку в костном мозге именно
эти клетки являются основной его мишенью.
В пользу этого предположения свидетельствуют данные о том, что выраженность биологических эффектов G-CSF зависит от количества гранулоцитов перед началом курса
введения этого фактора роста [1].
В костном мозге гемопоэтические стволовые клетки удерживаются в специфических
нишах благодаря высокой локальной продукции α-хемокина SDF-1 (stromal derived factor-1)
клетками стромы. G-CSF активирует в нейтрофилах костного мозга экспрессию целого
ряда протеаз, включая эластазу нейтрофилов,
катепсин G, ММР-2 и ММР-9. Повышение
активности этих протеаз приводит к разрушению взаимодействия SDF-1 с его рецептором
CXCR4 на гемопоэтических стволовых клетках и выходу последних в периферический
кровоток [17]. Более того, воздействие G-CSF
вызывает снижение продукции SDF-1 остеобластами стромы костного мозга, что также
способствует мобилизации гемопоэтических
стволовых клеток [27].
Было также показано, что G-CSF активирует экспрессию рецептора урокиназы на
циркулирующих CD33+ и CD14+-клетках, ассоциированную с увеличением его шеддинга с
поверхности этих клеток, что, в свою очередь,
приводит к повышению в крови уровня растворимой формы рецептора урокиназы, являющегося хемоаттрактантом для CD34+-клеток за счет опосредованной через специфический рецептор CXCR4 десенситизации [26].
Часть мезенхимальных клеток-предшественников костного мозга также экспрессирует на своей поверхности рецептор CXCR4
и рецепторы других хемокинов [29]. По-видимому, G-CSF активирует выход в периферический кровоток этих клеток, действуя
по сходному механизму путем разрушения
взаимодействия рецепторов хемокинов с их
лигандами, а также подавляя продукцию хемокинов, включая SDF-1, клетками костного
мозга [12]. Возможно, что активация мобилизации мезенхимальных клеток-предшественников под действием G-CSF стала причиной
высокой частоты образования стенозов внутри стентов в рандомизированном исследовании MAGIC [11].
В постинфарктном миокарде происходит
повышение продукции хемокинов для клеток-предшественников, включая SDF-1, амфотерин и многие другие, что приводит к направленной миграции мобилизованных клеток-предшественников и их накоплению в
участке повреждения [2]. В частности, было
установлено, что локальное увеличение концентрации SDF-1 в ишемизированной мышце вызывает повышение концентрации стволовых клеток именно в областях инъекций
белка [36]. Способность гемопоэтических
стволовых клеток, несущих на своей поверхности такие маркерные антигены как CD34,
c-kit и CD133, образовывать кардиомиоциты
в зоне инфаркта была впервые продемонстрирована в работе D. Orlic и соавт. [24]. Однако эти результаты не были подтверждены в
работах других исследователей, и вопрос о
дифференцировке гемопоэтических стволовых клеток в кардиомиоциты до сих пор не
решен [23]. Мобилизованные из костного
мозга под действием G-CSF мезенхимальные
стволовые клетки оказались способны экспрессировать белки, специфичные для кардиомиоцитов [6, 12]. Однако частота кардиомиоцитов, образующихся из этих клеток в зоне инфаркта, как уже было ранее указано,
по-видимому, не превышает 0,1% [19].
Активация репарации постинфарктного
миокарда под действием G-CSF зависит от
способности клеток из костного мозга, несущих CXCR4, мигрировать в поврежденный
миокард по градиенту SDF-1 [21]. Однако
низкая частота превращений клеток-предшественников из костного мозга в кардиомиоциты свидетельствует о существовании механизма репарации постинфарктного миокарда, который не зависит от способности
мобилизованных клеток формировать функционально активный миокард.
В ряде работ было установлено, что у мышей подкожное введение G-CSF/SCF в течение 5 дней после инфаркта миокарда с реперфузией вызывает улучшение сократительной
функции сердца, которое сопровождается активацией роста кровеносных сосудов в участке повреждения [10, 14, 24, 31]. Уменьшение
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
размера инфаркта и улучшение сократительной функции левого желудочка под действием G-CSF на модели инфаркта миокарда у
крыс также коррелирует с увеличением экспрессии факторов роста, стимулирующих
рост кровеносных сосудов, в периинфарктной зоне [18].
По-видимому, стимуляция роста кровеносных сосудов в постинфарктном миокарде
под действием G-CSF происходит благодаря
активности клеток-предшественников из костного мозга. При этом гемопоэтические
стволовые клетки и циркулирующие CD34+предшественники эндотелиальных клеток
дифференцируются в эндотелиальные клетки
новообразованных сосудов [14, 15]. Что касается мезенхимальных стромальных клеток из
костного мозга, то было установлено, что они
способны активировать рост кровеносных сосудов in vivo и in vitro. Возможно, это свойство мезенхимальных клеток из костного мозга
обусловлено их способностью продуцировать
такие ангиогенные и артериогенные факторы
роста как фактор роста эндотелия сосудов
(VEGF), основный фактор роста фибробластов (bFGF) и другие [35]. Более того, экспрессия этих факторов мезенхимальными клетками костного мозга повышается в условиях
ишемии [14]. Кроме того, введение G-SCF
увеличивает инфильтрацию зоны инфаркта
лейкоцитами, несущими маркерный антиген
CD45, почти в 50 раз. Наблюдаемый лейкоцитоз не сопровождается повышением содержания таких провоспалительных факторов
как TNFα, IL-6, С-реактивный белок в сыворотке крови пациентов [9, 34].
Предполагалось, что увеличение инфильтрации зоны инфаркта нейтрофилами и макрофагами под действием G-CSF может спровоцировать еще большее повреждение миокарда в результате выброса большого
количества протеаз и свободных радикалов
этими клетками. Однако, напротив, удалось
установить, что повышение содержания нейтрофилов и макрофагов в крови под действием G-CSF на 7-й день после инфаркта миокарда приводит к ускоренному удалению некротизированного участка миокарда и, как
следствие, к улучшению его сократительной
функции [20]. Более того, моноциты, накапливающиеся в поврежденной ткани, также
могут способствовать формированию новых
кровеносных сосудов, поскольку являются
активными продуцентами ангиогенных факторов роста [4]. G-CSF способен также напрямую стимулировать рост кровеносных со-
судов, связываясь со специфичным рецептором на клетках эндотелия и активируя миграцию и пролиферацию этих клеток [1].
Влияние G-CSF
на постинфарктный миокард
Кардиомиоциты как и эндотелиальные
клетки способны экспрессировать рецептор
G-CSF на своей поверхности и, следовательно, являться мишенью для непосредственного воздействия этого фактора роста. Оказалось, что связывание G-CSF активирует в
кардиомиоцитах каскады внутриклеточной
сигнализации, опосредованные Jak2/STAT3белками [8]. Это, в свою очередь, вызывает
повышение в этих клетках экспрессии таких
антиапоптотических факторов как фактор
роста гепатоцитов (HGF), что позволяет кардиомиоцитам лучше переносить условия нехватки кислорода и последующего оксидативного стресса [8, 31]. Более того, G-CSF
может оказывать и негеномное влияние на
клетки сердца. Воздействие этого цитокина
на клетки сосудов миокарда вызывает в них
активацию эндотелиальной NO-синтазы посредством стимуляции Akt-киназы. Увеличение продукции оксида азота в поврежденном
миокарде может способствовать улучшению
его кровоснабжения [32]. Увеличение экспрессии NO-синтазы было также обнаружено
в поврежденных участках мозга при лечении
острой церебральной ишемии с помощью системного введения G-CSF [16].
В зоне инфаркта миокарда у мышей, получавших терапию G-CSF в сочетании с SCF,
через 4 недели были обнаружены островки
клеток, экспрессирующих ранние транскрипционные факторы кардиомиоцитов GATA-4
и Nk x 2.5 [10]. На модели инфаркта миокарда
у мышей, которым была сделана пересадка
костного мозга, установили, что эти клетки
являются резидентными, а не происходят из
костного мозга. Поскольку зрелые кардиомиоциты не способны к пролиферации и возвращению к более раннему дифференцировочному фенотипу, эти клетки могут представлять собой так называемые стволовые
клетки сердца. Стволовые клетки сердца
представляют собой мелкие клетки, диффузно располагающиеся в здоровом миокарде.
Эти клетки несут поверхностные антигены,
присущие малодифференцированным клеткам, включая c-kit, Sca-1, MDR1, а также могут экспрессировать ранние факторы транскрипции кардиомиоцитов GATA-4 и Nk x 2.5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
[3, 33]. Группой P. Anversa было установлено,
что стволовые клетки сердца способны к пролиферации и дифференцировке в зрелые кардиомиоциты, обусловливая репарацию поврежденного миокарда [3, 22]. Повышение
продукции HGF-клетками поврежденного
миокарда под действием G-CSF может стимулировать привлечение этих клеток в зону
инфаркта, улучшать их жизнеспособность и
стимулировать кардиомиоцитарную дифференцировку стволовых клеток сердца, обусловливая, таким образом, восстановление
функционально активного миокарда.
Заключение
Суммируя приведенные данные, можно
предположить следующий механизм репарации постинфарктного миокарда под действием G-CSF (см. рис.). Во-первых, введение
G-CSF повышает жизнеспособность кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток сосудов
сердца в периинфарктной зоне посредством
активации Jak2/STAT3-белков, Akt-киназы и
стимуляции продукции оксида азота. Кроме
того, продукция антиапоптотических факторов, включая HGF, клетками периинфарктной зоны стимулирует привлечение стволо-
вых клеток сердца, которые способны восстанавливать функционально активный миокард. Во-вторых, введение G-CSF стимулирует рост кровеносных сосудов в поврежденном
миокарде посредством мобилизации малодифференцированных клеток-предшественников из костного мозга и привлечения их в
периинфарктную зону миокарда. Все эти клеточные реакции могут обусловливать уменьшение постинфарктного ремоделирования
левого желудочка и улучшение его сократительной функции после терапии G-CSF.
Неудачи клинических исследований по
применению G-CSF для терапии инфаркта
миокарда заслуживают более пристального
изучения. Необходимо убедиться, что депо
малодифференцированных клеток у пациентов, для которых применение цитокиновой
терапии оказалось неудачным, не истощено
вследствие, например, метаболического синдрома.
Л И Т Е РАТ У РА
Румянцев С. А., Владимирская Е. Б., Румянцев А. Г.
Механизмы Г-КСФ-индуцированной мобилизации гемопоэтических стволовых клеток // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в
педиатрии. – 2003. – Т. 2. – № 4. – С. 5–9.
1.
б
Сердце
2
Инфаркт
миокарда
а
Гемопоэтические
стволовые
и прогениторные
клетки
Предшественники
эндотелиальных
клеток
CD34+–клетки
1
G-CSF
Костный мозг
Механизмы репарации постинфарктного миокарда под действием гранулоцитарного колониестимулирующего
фактора роста G-CSF.
1 – мобилизация в периферический кровоток малодифференцированных предшественников из костного мозга, которые путем
дифференцировки (а) или секреции проангиогенных факторов (б) стимулируют рост
кровеносных сосудов в поврежденном миокарде; 2 – непосредственное кардиопротективное влияние на миокард.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Периферический
кровоток
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
12.
10
13.
14.
Abbott D., Huang Y., Liu D. et al. Stromal cell-derived
factor-1 plays a critical role in stem cell recruitment to
the heart after myocardial infarction but is not sufficient
to induce homing in the absence of injury //
Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 3300–3305.
Beltrami A. P., Barlucchi L., Torella D. et al. Adult cardiac stem cells are multipotent and support myocardial
regeneration // Cell. – 2003. – Vol. 114. – P. 763–776.
Capoccia B. J., Shepherd R. M., Link D. C. G-CSF and
AMD3100 mobilize monocytes into the blood that
stimulate angiogenesis in vivo through a paracrine
mechanism // Blood. – 2006. – Vol. 108, № 7.
– C. 2438–2445.
Dawn B., Guo Y., Rezazadeh A. Postinfarct cytokine
therapy regenerates cardiac tissue and improves left
ventricular function // Circ. Res. – 2006. – Vol. 98,
№ 8. – Vol. 990–992.
Fukuda K., Fujita J. Mesenchymal, but not hematopoietic, stem cells can be mobilized and differentiate
into cardiomyocytes after myocardial infarction in
mice // Kidney International. – 2005. – Vol. 68.
– P. 1940–1943.
Haider H. K., Ashraf M. Bone marrow stem cell transplantation for cardiac repair // A. J. P.-Heart. – 2005.
– Vol. 288. – P. 2557–2567.
Harada M., Qin Y., Takano H. et al. G-CSF prevents
cardiac remodeling after myocardial infarction by activating the Jak-Stat pathway in cardiomyocytes // Nat.
Medicine. – 2005. – Vol. 11. – P. 305–311.
Ince H., Petzsch M., Kleine H. D. et al. Preservation
from left ventricular remodeling by front-integrated
revascularization stem cell liberation in evolving acute
myocardial infarction using granulocyte-colony–stimulating factor (FIRSTLINE-AMI) //Circulation. –
2005. – Vol. 112. – P. 3097–3106.
Kanellakis P., Slater N. J., Du X. J. et al. Granulocyte
colony-stimulating factor and stem cell factor improve endogenous repair after myocardial infarction //
Cardiovasc. Res. – 2006. – Vol. 70. – Vol. 1.
– P. 117–125.
Kang H.-J. et al. Effects of intracoronary infusion of
peripheral blood stem-cells mobilised with granulocytecolony stimulating factor on left ventricular systolic
function and restenosis after coronary stenting in
myocardial infarction: the MAGIC cell randomised clinical trial // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 751–756.
Kawada H., Fujita J., Kinjo K. et al. Nonhematopoietic
mesenchymal stem cells can be mobilized and differentiate into cardiomyocytes after myocardial infarction //
Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology.
– 2005. – Vol. 25. – P. 692.
Kawada H., Takizawa S., Takanashi T. et al.
Administration of hematopoietic cytokines in the subacute phase after cerebral infarction is effective for functional recovery facilitating proliferation of intrinsic
neural stem/progenitor cells and transition of bone
marrow-derived neuronal cells // Circulation. – 2006.
– Vol. 113, № 5. – P. 701–710.
Kinnaird T., Stabile E., Burnett M. S., Epstein S. E.
Bone-marrow-derived cells for enhancing collateral
development: mechanisms, animal data and initial
clinical experiences // Circ. Res. – 2004. – Vol. 95,
№ 4. – P. 354–363.
15. Kong D., Melo L. G., Gnecchi M. et al. Cytokine-induced
mobilization of circulating endothelial pro-genitor cells
enhances repair of injured arteries // Circulation. –
2004. – Vol. 110. – P. 2039–2046.
16. Lee S. T., Chu K., Jung K. H. et al. Granulocyte colonystimulating factor enhances angiogenesis after focal
cerebral ischemia // Brain Res. – 2005. – Vol. 1058,
№ 1–2. – P. 120–128.
17. Levesque J. P. et al. Disruption of the CXCR4/CXCL12
chemotactic interaction during hematopoietic stem cell
mobilization induced by G-CSF or cyclophosphamide // J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 111. – P. 187–196.
18. Li Y., Fukuda N., Yokoyama S. et al. Effects of G-CSF
on cardiac remodeling and arterial hyperplasia in
rats // Eur. J. Pharmacol. – 2006. – Vol. 549, № 1–3.
– P. 98–106.
19. Minami E., Laflamme M. A., Saffitz J. E., Murry C. E.
Extracardiac progenitor cells repopulate most major
cell types in the transplanted human heart //
Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 2951–2958.
20. Minatogushi S., Takemura G., Chen X. H. et al. Acceleration of the healing process and myocardial regeneration may be important as a mechanism of improvement of cardiac function and remodeling by postinfarction granulocyte colony stimulating factor treatment //
Ibid. – 2004. – Vol. 109. – P. 2572–2580.
21. Misao Y., Takemura G., Arai M. et al. Importance of
recruitment of bone marrow-derived CXCR4+ cells in
post-infarct cardiac repair mediated by G-CSF //
Cardiovasc. Res. – 2006. – Vol. 71, № 3. – P. 455–465.
22. Muller P., Beltrami A. P., Cesselli D. et al. Myocardial
regeneration by endogenous adult stem cells // J. Mol.
Cell. Cardiol. – 2005. – Vol. 39, № 2. – P. 377–387.
23. Murry C. E., Soonpaa M. H., Reinecke H. et al.
Haematopoietic stem cells do not transdifferentiate into
cardiac myocytes in myocardial infarcts // Nature. –
2004. – Vol. 428. – P. 664–668.
24. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S. et al. Mobilized bone
marrow cells repair the infracted heart, improving function and survival // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 2001.
– Vol. 98. – P. 10344–10349.
25. Ripa R. S., Jø rgensen E., Wang Y. et al. Stem cell
mobilization induced by subcutaneous granulocytecolony stimulating factor to improve cardiac regeneration after acute ST-Elevation myocardial infarction:
result of the double-blind, randomized, placebocontrolled stem cells in myocardial infarction
(STEMMI) trial // Circulation. – 2006. – Vol. 113,
№ 16. – P. 1983–1992.
26. Selleri C., Montuori N., Ricci P. et al. Involvement of the
urokinase-type plasminogen activator receptor in
hematopoietic stem cell mobilization // Blood. – 2005.
– Vol. 105, № 5. – P. 2198–2205.
27. Semerad C. L., Christopher M. J., Liu F. et al. G-CSF
potently inhibits osteoblast activity and CXCL12
mRNA expression in the bone marrow // Ibid. – 2005.
– Vol. 106, № 9. – P. 3020–3027.
28. Shyu W.-C., Lin S.-Z., Lee C.-C. et al. Granulocyte
colony-stimulating factor for acute ischemic stroke:
a randomized controlled trial // Can. Med. Assoc. J. –
2006.
29. Sordi V., Malosio M. L., Marchesi F. et al. Bone marrow
mesenchymal stem cells express a restricted set of
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
improving ventricular function and long-term survival // Circ. Res. – 2005. – Vol. 97. – P. 663–673.
Valgimigli M., Rigolin G. M., Cittanti C. et al. Use
of granulocyte-colony stimulating factor during acute
myocardial infarction to enhance bone marrow stem
cell mobilization in humans: clinical and angiographic safety profile // Eur. Heart J. 2005. – Vol. 26.
– P. 1838–1845.
Wang X., Hisha H., Taketani S. et al. Characterization
of mesenchymal stem cells isolated from mouse fetal
bone marrow // Stem Cell. – 2006. – Vol. 24, № 3.
– P. 482–493.
Yamaguchi J. et al. Stromal cell-derived factor-1 effects
on ex vivo expanded endothelial progenitor cell recruitment for ischemic neovascularization // Circulation.
– 2003. – Vol. 107. – P. 1322–1328.
Zohlnhofer D., Ott I., Mehilli J. et al. Stem cell mobilization by granulocyte colony-stimulating factor in patients
with acute myocardial infarction: a randomized controlled
trial // JAMA. – 2006. – Vol. 295, № 9. – P. 1003–1010.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.44-006.6:616.428
И
СПОЛЬЗОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ «СТОРОЖЕВОГО»
ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА В ДИАГНОСТИКЕ
РАННЕГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Л. З. Вельшер, Д. Н. Решетов, Т. К. Дудицкая, И. Г. Асиновсков,
С. Э. Цалко
Кафедра онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. –проф. Л. З. Вельшер)
Хирургическое лечение рака щитовидной железы наряду с удалением пораженного органа или
его части подразумевает ревизию зон ближайшего регионарного метастазирования с целью
выявления метастазов. В случаях обнаружения метастатического поражения лимфатических узлов пациент должен подвергаться расширенному хирургическому вмешательству
и дополнительному лучевому лечению. До настоящего времени нет достоверных способов
выявления минимальных, субклинических степеней метастатического поражения лимфатических узлов. При этом примерно у 20% больных микрометастазы остаются нераспознанными при первичном хирургическом вмешательстве. Одним из способов интраоперационной диагностики микрометастазов в регионарные лимфатические узлы является
метод поиска «сторожевых» лимфатических узлов с использованием непрямой хромолимфографии. Способ хорошо зарекомендовал себя при меланоме кожи, раке молочной железы
и других опухолях, характеризующихся высоким метастатическим потенциалом. Метод
применен у больных с высокодифференцированными формами рака щитовидной железы,
стадий Т1–2 N0 M0. Отмечена простота использования метода, отсутствие побочных
явлений. Использование метода в 33% случаев позволило выявить микрометастазы рака
в регионарных лимфатических узлах на доклинической стадии их проявления. В 95,4% метод
исследования «сторожевых» лимфатических узлов позволил объективно и достоверно оценить
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
30.
functionally active chemokine receptors capable of promoting migration to pancreatic islets // Blood. – 2005.
– Vol. 106, № 2. – P. 419–427.
Suzuki K., Nagashima K., Arai M. et al. Effect of granulocyte colony-stimulating factor treatment at a low
dose but for a long duration in patients with coronary
heart disease // Circ. J. – 2006. – Vol. 70, № 4.
– P. 430–437.
Takano H., Qin Y., Hasegawa H. Effects of G-CSF on
left ventricular remodeling and heart failure after acute
myocardial infarction // J. Mol. Med. – 2006.
– Vol. 84, № 3. – P. 185–193.
Ueda K., Takano H., Hasegawa H. et al. Granulocyte
colony stimulating factor directly inhibits myocardial
ischemia-reperfusion injury through Akt-endothelial
NO synthase pathway // Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol. – 2006. – Vol. 26.
Urbanek K., Rota M., Cascapera S. et al. Cardiac stem
cells possess growth factor-receptor systems that after
activation regenerate the infracted myocardium,
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
состояние всех лимфатических узлов региона. Применение метода позволило отказаться
от выполнения превентивных хирургических вмешательств, а также более рационально использовать возможности лучевых методов лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : рак щитовидной железы, регионарные метастазы, лимфодиссекция,
хромолимфография, сторожевые лимфатические узлы.
Surgical treatment of a thyroid gland cancer alongside with removal of the struck body or its part means
audit zones of the nearest regional lymph nodes with the purpose of revealing metastasises. In case
of detection of metastatic defeat of lymph nodes the patient should be exposed to the expanded surgical
intervention and additional beam treatment. Till now there are no authentic ways of revealing of the
minimal, subclinical degrees of metastatic defeat of lymph nodes. Thus approximately at 20 %
of patients micrometastases remain unrecognised at primary surgical intervention. One of the way
for micrometastasises search is the method of sentinel lymph nodes with use of indirect chromolymphography. The method is applied at patients with well different forms of thyroid gland cancer of, stages
Т 1-2 N0 M0. Simplicity of use of a method, absence of by-effects is marked. Use of a method in 33%
of cases has allowed to reveal micrometastasises of a cancer in regional lymph nodes on subclinical
stages of their display. In 95,4 % the method of research of sentinel lymph nodes has allowed objectively and to estimate a condition of all lymph nodes of region authentically. Application of a method
has allowed to refuse performance of preventive surgical interventions, and also it is more rational
to use opportunities of beam methods of treatment.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
K e y w o r d s : thyroid gland cancer, regional metastasises, chromolymphography, sentinel lymph nodes.
12
Частота рака щитовидной железы составляет по данным разных авторов от 0,4 до
1,09% среди всех злокачественных опухолей
человека [3].
Основным методом лечения опухолей данной локализации является хирургическое
вмешательство, которое, как правило, заключается в полном удалении органа – тиреоидэктомии, либо в виде радикальной резекции
щитовидной железы. При отсутствии клинических признаков регионарного метастазирования данный объём операции является
полностью адекватным и самостоятельным
вариантом лечения. В последнее время стандартным методом при подобных операциях
стала резекция преларингеальной и паратрахеальной клетчатки, в которой локализуются
лимфатические узлы первого порядка, являющиеся наиболее вероятной зоной появления первых метастазов опухоли.
Дискутабельным является вопрос о выполнении так называемых «профилактических»
лимфодиссекций клетчатки шеи и, тем более, проведении лучевой и радиойодтерапии
у больных без клинических проявлений регионарного метастазирования опухоли. Доказано, что профилактические операции на регионарном лимфатическом аппарате не влияют
на отдаленные результаты лечения [1, 2, 4].
При этом любое расширенное оперативное
вмешательство, в том числе и на щитовидной
железе повышает риск возможных хирургических осложнений: ранение возвратного нерва
с развитием паралича гортани, травма пище-
вода или сосудисто-нервного пучка шеи,
травмирование или полное удаление паращитовидных желез с проявлениями синдрома
гипокальциемии [6, 8].
Основными методами дооперационной
клинической диагностики регионарных метастазов рака щитовидной железы являются:
УЗИ, сцинтиграфия, цитологическое исследование пунктатов увеличенных лимфатических узлов. Эффективность этих методов для
диагностики метастазов в лимфатические узлы шеи достигает 91%. Однако следует признать, что эти методы малоинформативны
для диагностики микрометастазов, когда размеры пораженного лимфатического узла не
превышают среднестатистических, а сам лимфатический узел имеет практически неизмененную макроскопическую структуру. Менее
информативными становятся методы дооперационной диагностики при локализации
лимфатических узлов в труднодоступной для
исследователя паратрахеальной области [1, 6].
Методом выявления субклинических метастазов, определения состояния визуально
неизмененных лимфатических узлов при раке
щитовидной железы и, соответственно, определения объёма оперативного вмешательства
и показаний к проведению лучевой и радиойодтерапии может стать выполнение интраоперационного контрастирования регионарных лимфатических коллекторов преларингеальной и паратрахеальной областей.
Данный метод основан на концепции существования специфического «сторожевого»
лимфатического узла, разработанной в 1977 г.
R. M. Cabаnаs. Согласно этой концепции,
лимфатический дренаж из любого участка тела или органа осуществляется в каком-либо
преимущественном направлении, и, следовательно, должен существовать некий основной
или «сторожевой» лимфатический узел (их
может быть и несколько), через который проходит преимущественный дренаж лимфы.
В этих местах наиболее вероятно возникновение ранних метастазов злокачественных
опухолей соответствующей локализации.
Для рака щитовидной железы «сторожевыми»
являются лимфатические узлы клетчатки
преларингеальной области и паратрахеальные узлы. Особенно важно определить состояние этих лимфатических коллекторов потому, что они также могут быть внеорганными
путями перекрестного метастазирования опухолей [5, 8, 9].
Суть метода состоит в проведении хромотиреолимфографии (ХТЛГ), которая впервые
предложена для клинического использования
J. B. Кinnmоnth и G. W. Таylоr в 1954 г. Авторами ХТЛГ использовалась для изучения
строения внутриорганной лимфатической сети и её анастомозов. С целью определения
внеорганных лимфатических путей щитовидной железы ХТЛГ впервые была применена
R. S. Роllасh в 1961 г. [1, 7–9].
Материал и методы
Для контрастирования внеорганных лимфатических сосудов щитовидной железы используется 2–3 мл 1% водного или 1% спиртового раствора метиленового синего. Водный
и спиртовой растворы обладают различной
скоростью распространения и фиксации
в тиреоидной ткани. При ХТЛГ водный
раствор вводится за 15–20 мин до начала операции путём чреcкожной пункции соответствующей расположению опухоли доли щитовидной железы. Спиртовой раствор вводится
в долю непосредственно во время операции,
после обнажения железы.
В клинике на базе отделения опухолей головы и шеи мы оперировали за последний год
с использованием вышеописанной методики
82 больных первичным раком щитовидной
железы. Предоперационно стадии заболевания составляли Т1–2 N0 М0, то есть без
клинических признаков регионарного метастазирования. Дооперационное контрастирование мы применяли у 37 человек (45,1%) при
четко пальпируемом опухолевом узле диамет-
ром 1,5 см и более). Интраоперационное введение контраста использовалось у 45 человек
(54,9%) при небольших размерах узлов и нечеткости их определения при пальпации.
Всем больным была произведена тиреоидэктомия, ревизия и резекция преларингеальной клетчатки, клетчатки верхнего средостения со стороны, соответствующей опухоли,
или с обеих сторон.
Во всех случаях (100%) отмечено контрастирование соответствующей введению доли
щитовидной железы, а также наличие в исследуемой клетчатке от 2 до 5 (в среднем 3–4)
полностью или частично прокрашенных синим цветом лимфатических узлов разного
объема (диаметром 1–7 мм). Окрашенные
лимфатические узлы отсылались на плановое
гистологическое исследование отдельно от
остальной клетчатки как «сторожевые».
Целью исследования было выявление корреляции между изменениями в «сторожевых»
и не «сторожевых» узлах в зонах регионарного лимфооттока.
По результатам исследования, корреляция
между состоянием «сторожевого» узла и остальными регионарными лимфатическими
узлами выявлена у 78 пациентов (95,1%).
У 26 больных (31,7%) выявлены метастазы
рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах. При этом метастазы только
в окрашенных («сторожевых») лимфатических узлах обнаружены у 15 из 26 больных
(57,7%). У остальных 11 больных (42,3%) метастазы рака обнаружены в «сторожевых»
и не «сторожевых» лимфатических узлах.
У 51 больного (65,3%) ни в «сторожевом»,
ни в регионарных лимфатических узлах метастазов рака не выявлено. У 1 из 78 пациентов (1,3%) имелся так называемый ложноотрицательный результат, когда при отсутствии
метастазов в окрашенных и определенных
как «сторожевые» узлы, имелся метастаз в регионарный лимфатический узел, не накопивший синий краситель.
У большинства больных с отсутствием
признаков метастазирования – 36 из 51
(71,4%) – в «сторожевых» лимфатических
узлах имелась картина той или иной степени выраженности синусового гистиоцитоза,
у остальных 15 больных (28,6%) лимфатические узлы имели обычную неизмененную гистологическую структуру.
Наличие ложноотрицательного результата
объясняется тем, что клетки злокачественной
опухоли по мере своего развития существенно изменяют гистологическую структуру
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лимфатического узла, что отражается на особенностях распространения лимфотропных
препаратов. Вследствие этого, лимфатические узлы, полностью замещенные метастазами опухоли (макрометастазы), не могут
выявляться предложенным методом и, следовательно, считаться «сторожевыми». Осложнений, побочных эффектов от введения красителя мы не наблюдали. Пациентам с выявленными при помощи данной методики
регионарными метастазами рака послеоперационный диагноз выставлялся с учетом гистологических находок как Т1–2 N1 М0.
Эти больные направлялись для проведения
курсов радиойодтерапии в другое лечебное
учреждение.
Выводы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Методика выявления и биопсии «сторожевого» лимфатического узла при раке щитовидной железы является технически простой,
безопасной и информативной, позволяет вести целенаправленный поиск регионарных
субклинических метастазов рака щитовидной
железы. Метод помогает более точно установить стадию заболевания, определить показания к расширенным хирургическим вмешательствам, лучевой и радиойодтерапиии и,
следовательно, улучшить отдаленные результаты лечения, избежать ятрогенных осложнений. Морфологические находки, обнаруженные в ходе исследования, подтверждают
теорию о наличии микроскопических изменений структуры лимфатических узлов при
их контакте с первыми клетками злокачественной опухоли, что выражается в виде явле-
14
ний синусового гистиоцитоза. Безусловно,
что данный феномен требует дальнейшего
исследования, как с морфологической, так
и с клинической точек зрения.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Вельшер Л. З., Решетов Д. Н. Попытки выявления
«сторожевых» лимфатических узлов у пациентов
с опухолями области головы и шеи // Неотложная
помощь в клинических условиях: Сб. науч. трудов. – М., 2002. – Т. 9. – С. 14.
Демидчик Е. П. Рак щитовидной железы: эпидемиология, диагностика, лечение: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. – Минский Республиканский онкологический институт, 1986.
Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной железы. – М.: Медицина, 1995.
Романчишен А. Ф. Применение хромотиреолимфографии для выбора объёма операции при раке щитовидной железы // Вопр. онкологии. – 1989. –
№ 9. – С. 23–25.
Романчишен А. Ф., Камардин Л. Н. Диагностика
регионарных метастазов рака щитовидной железы на доклинической стадии лимфогенного
распространения: Сб. науч. трудов Московского
НИИ онкологии им. П. А. Герцена. – М., 1991. –
С. 45-49.
Ярчевский Г. Ф. Контрастная тиреоидлимфография //
Вопр. клин. и экспер. онкологии. – 1978. – № 4. –
С. 10–13.
Catarci M. еt al. Preoperative lymphoscintigraphy and
sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcer
// Surg. Oncol. – 2001. – Р. 38–40.
Fukui Y., Yamakawa T. et al. Sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma //
Cancer. – 2001. – Р. 46–49.
Pak H., Guorgiotis L. et al. Role of metastasectomy in
the management of thyroid carcinoma // Surg.Oncol. –
2003. – Р. 78–83.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2007
УДК 617.581:615.37
Л
ИМФОТРОПНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
С НЕСТАБИЛЬНЫМИ КОМПОНЕНТАМИ
ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Г. М. Кавалерский, В. Ю. Мурылев, Л. А. Якимов, Я. А. Рукин
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова (зав. –
проф. Г. М. Кавалерский), Москва; ГКБ им. С. П. Боткина (гл. врач – проф. В. Н. Яковлев), Москва
В работе исследованы клеточные популяции около нестабильных компонентов эндопротезов
тазобедренного сустава в условиях иммуностимуляции имунофаном при лимфотропном
введении препарата. Оценка препаратов проводилась при помощи сканирующей электронной
микроскопии (СЭМ). Анализ препаратов показал эффективность иммунокоррекции
имунофаном при лимфотропном введении, что положительно сказывается на состоянии
костных структур при асептическом расшатывании.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфотропная иммунотерапия, тазобедренный сустав, асептическое
расшатывание эндопротеза, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
In this work are investigated cellular populations gear astable componentsof total hip prosthesis in cjnditions of immunostimulations by Immunofan at endolymphatic administration of the medicine. The
estimation of preparations was spent by means of scanning electron microscope investigation. The analisis of preparations has shown efficiency of the immunostimulation by Immunofan at endolymphatic
administration of the medicine, which positively has an effect on the condition of bone structures at the
aseptic loosening of the prosthesis.
В последние десятилетия проблема лечения гнойно-септических осложнений вновь
стала чрезвычайно актуальной. Одной из основных причин увеличения частоты гнойносептических заболеваний в неинфекционной
клинике является «прогресс медицинский
науки», который привел к распространению
резистентных и полирезистентных штаммов
возбудителей, а также возрастанию роли
условно патогенных микроорганизмов как
этиологического фактора этих заболеваний,
особенно госпитальных инфекций [2, 5].
Главным препятствием для микроорганизмов
на лимфогенном пути распространения инфекции служат лимфатические узлы. При
тяжелых гнойно-воспалительных процессах,
когда клеточные и гуморальные ресурсы организма оказываются несостоятельными,
барьерная функция лимфатических узлов
может нарушаться, и они сами становятся
источником дальнейшего распространения
и даже генерализации инфекции. Наряду
с внедрением новых препаратов разработаны
альтернативные пути их введения. Таковыми
является прямая и непрямая эндолимфатическая терапия. Непрямой или лимфотропный метод, модифицированный И. В. Яремой и соавт. (1999 г.), является более простым
для клиники.
Нестабильность компонентов эндопротезов часто приводит к развитию гнойных осложнений. Разрушение околопротезной костной ткани, наличие продуктов износа становится субстратом для микроорганизмов.
По данным ряда исследователей, описаны
гранулематозные воспалительные реакции,
которые, по мнению авторов, являются маркерами нестабильности эндопротезов [1, 7].
Но авторы отмечают, по данным собственных
исследований, скудность популяции других
иммунных клеток в околопротезных тканях.
В связи с этим возрастает роль иммуномодуляции и ее влияния на клеточные популяции
и их реакцию в зоне асептического расшатывания, а также возможность противостоять
возникновению инфекционных осложнений.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
K e y w o r d s : the lmphotropic immunotherapy, hip joint, aseptic loosening, total hip replacement.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Целью нашей работы являлась оценка
влияния лимфотропной иммунотерапии имунофаном на клеточные популяции, окружающие нестабильные компоненты.
Имунофан обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием и вызывает инактивацию
свободнорадикальных и перекисных соединений. Фармакологическое действие основано на достижение трех основных эффектов:
коррекции иммунной системы, восстановления баланса окислительно-антиокислительной реакции организма и ингибирования
множественной лекарственной устойчивости, опосредованной белками трансмембранного транспортного насоса клетки. Имунофан оказывает стимулирующее влияние на
Т- и В-лимфоциты.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Материал и методы
16
Проведен анализ пациентов с нестабильностью компонентов эндопротеза: вертлужного и бедренного. Оценка нестабильности
вертлужного компонента выполнялась по
классификации ААOS. Оперативное лечение
проводилось пациентам с 2–4 степенью остеолизиса. Особую сложность представляли
пациенты с явлениями остеолизиса 4-й степени, так как у них был большой дефицит
костной массы вертлужной впадины.
В нашем исследовании пациенты подразделялись на 2 группы, все пациенты имели
асептическое расшатывание эндопротеза и им
было выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. В исследуемой группе пациентам за 5 суток до операции
лимфотропным методом начиналось введение имунофана по 1 мл в сутки и продолжалось до 10 инъекций, в контрольной группе
проводилось лечение традиционным способом без применения иммуностимулятора.
В исследуемой группе было 15 пациентов,
в контрольной – 11.
Мы использовали методику лимфотропной терапии в клинике в модификации
И. В. Яремы и соавт. [6]. Под кожу здорового
бедра пациента на границе нижней и средней
ее трети по задней поверхности вводили раствор имунофана с помощью набора разового
пользования. После введения иглы (длина
6–8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную
клетчатку внутренней поверхности бедра на
стороне патологии убеждались, что кожа проколота и из иглы не выделяется кровь. Иглу
фиксировали лейкопластырем и соединяли
с заполненной системой для переливания
жидкостей. Сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляли на стойке, на высоте 70–90 см.
После окончания подкожного введения
жидкости приступали ко второму этапу.
На всю конечность надевали чистый хлопчатобумажный чулок (колготки, пеленки), а на
него – 8-секционную манжету (сапог) от автоматической пневмокомпрессионной установки Лимфа-Э. Пневмокомпрессию осуществляли в режиме «нарастающей волны», при
котором давление в манжетах создается последовательно, начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. Параметры работы задавали следующие: давление
в манжетах – 40–90 мм рт. ст., длительность
цикла – 10–30 с, продолжительность сеанса –
30–40 мин.
Ход операции в обеих группах был однотипный. Первично удалялись старые компоненты, выполнялась костная пластика дефекта вертлужной впадины и устанавливался
новый вертлужный компонент, затем подготавливался бедренный канал и имплантировался ревизионный бедренный компонент.
Забор материала проводился после удаления компонентов в разные контейнеры с физиологическим раствором, по 3 контейнера
для вертлужного и бедренного компонентов.
Также на предметные стекла, по 3 для каждой
области, наносили отпечатки тканей.
Для морфологического исследования мы
использовали методику сканирующей электоронной микроскопии нативных препаратов
(СЭМНП).
Для приготовления нативных препаратов
мягкие ткани, эндотелий микрососудов,
лимфатические узлы отмывали от крови
с помощью гепаринизированной среды 199
(ретроградная перфузия через брюшную
аорту) и фиксировали перфузией 2,5% раствором глутарового альдегида на среде 199,
дофиксировали в том же фиксаторе, обрабатывали 1% раствором осьмиевой кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей
концентрации. Из 96% этанола образцы замораживали в жидком азоте и раскалывали.
После оттаивания в 96% этаноле процесс
обезвоживания продолжался, препараты высушивали путем перехода через критическую
точку в СО2 и напыляли золотом или платиной. В ряде случаев раскалывание образцов
не проводили, а исследовали препараты, резанные свежим лезвием бритвы после дофиксации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
шение количества Т-хелперов к Т-супрессорам, на наш взгляд вычисление его достаточно эффективно. При идентификации этих
клеток с помощью моноклональных антител
показатель составляет 1–2.
Результаты
В нашей работе мы исследовали следующие популяции иммунокомпетентных клеток: макрофаги, Т-общие, Т-хелперы, Т-супрессоры. Показатели процентного отношения в клеточных популяциях макрофагов
представляли интерес, поскольку существует
концепция возникновения остеокластов
(ОК) из предшественников макрофагов
и моноцитов. Сливаясь, они образуют гигантские многоядерные клетки, способные
подвергать костную ткань деструкции, а также поглощать продукты износа компонентов
эндопротеза.
При исследовании образцов, взятых из окружающих тканей вертлужного компонента
(1 объект), количество макрофагов было
8,16±1,71. В тканях, взятых около бедренного
компонента (2 объект), – 9,81±1,64. Количество остеокластов в поле зрения определяли
7,18±1,21 – 1 объект и 9,24±2,07 – 2 объект.
Достоверных различий в объектах исследований обнаружено не было. Однако в зоне
бедренного компонента количество указанных клеточных популяций было несколько
больше, чем в зоне вертлужной впадины.
Этот факт можно объяснить присутствием
большего фактора агрессии в бедренном компоненте в связи с его большей подвижностью
в бедренном канале.
Проведенные сеансы лимфотропной терапии имунофаном выявили как в первом, так
и во втором объектах незначительное снижение количества макрофагов, соответственно
6,12±1,07 и 8,41±1,43. По отношению к популяции остеокластов полученные цифровые
данные показали более интересные результаты. И если в 1 объекте снижение было незначительным (6,01±1,13), то во 2 объекте
количество остеокластов было снижено до
5,74±0,83. Данные цифры достоверны.
Таким образом, нами отмечено снижение
остеокластов в группе пациентов, которым
проводилась лимфотропная иммунокоррегирующая терапия.
Нами определена общая закономерность
популяции Т-клеток, которая выражена
в сводной таблице. В обоих объектах исследования снижено количество Т-общих клеток
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Анализ перпаратов проводили сканирующим электронным микроскопом Phillips
PSEM-500x со съемкой на коммерческую широко- и узкоформатную пленку.
Для оценки ультраструктурной организации клеток был применен метод просвечивающей электронной микроскопии ультратонких срезов. Во всех случаях электронномикроскопическому исследованию предшествовала
прицельная ультратомия на основе изучения
полутонких срезов.
Изучаемые образцы после фиксации отмывались в буфере Миллонига (10 мин), постфиксировались в фиксаторе Миллонига (1час),
промывались в какодилатном буфере (разведение 1:3), инкубировались в 1% таниновой кислоте (50 мин), трижды отмывались
в 1% растворе сульфита натрия. Затем образцы обезвоживались и заливались в аралдит.
После полимеризации готовились полутонкие срезы (1,0–2,0 мкм), которые окрашивались метиленовым синим.
Прицельно заточенные блоки ультратомировались на ультрамикротоме LKB III.
Ультратонкие срезы контрастировались уранилацетатом и цитратом свинца и просматривались в просвечивающем микроскопе
ЭВМ-100 АК.
Количественный анализ полученных морфологических данных проведен в соответствии с принципами случайности и репрезентативности выборки по Стьюденту [3].
Мы использовали в работе микромодификации иммунологических методов,
предложенных Р. Т. Петровым, Р. М. Халитовым, Л. П. Ковальчуком, А. П. Чередеевым, Б. В. Пинегиным, И. В. Орадовской
в 1985–1990 гг. [4].
Использованные нами методы включали определение уровня Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов, Т-супрессоров. В ходе
работы часть исследований субпопуляций
лимфоцитов проводили с применением моноклональных антител, позволяющих определить на поверхности клеток следующие
кластеры дифференцировки (СД): СД 3 –
маркеры Т-лимфоцитов общих; СД 4 – маркеры Т-хелперов; СД 8 – маркеры Т-супрессоров.
Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли по экспрессии на их поверхности рецепторов к интерлейкину 2 (il-2)
и антигену, сходному с некоторыми тканями
человека (HLARD).
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли по А. В. Караулову (1999 г.) – отно-
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Состояние популяции Т-клеток при проведении
лимфотропной иммунокоррекции и без иммунокоррекции
Стадии
Объект
Т- общие
Т-хелперы
Т-супрессоры
ИРИ
До иммунокоррекции
1
12,17±2,13
4,01±0,41
8,16±1,19
0,49
До иммунокоррекции
2
14,13±1,97
5,11±0,84
8,03±0,91
0,69
После иммунокоррекции
1
4,18±1,74
6,98±0,64
7,22±0,51
0,97
После иммунокоррекции
2
13,84±1,13
7,01±0,78
6,83±0,47
1,17
П р и м е ч а н и е . 1 объект – область нестабильного вертлужного компонента; 2 объект – область нестабильного бедренного компонента.
и Т-хелперов, и на фоне этих изменений
значительно увеличена доля супрессоров. Исследования ИРИ показывают выраженное
напряжение местной иммунологической реактивности. В связи с этим ИРИ значительно
ниже нормальных показателей и даже не достигает одной единицы.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Выводы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Лимфотропное введение имунофана коррегирует иммунограмму в сторону увеличения количества хелперов и снижения супрессоров, что дает после вычисления ИРИ результаты, близкие к единице. Этот факт
может свидетельствовать о стабилизации иммунологических параметров, показывающих
целесообразность проведения иммунокоррегирующей лимфотропной терапии.
Лимфотропная иммунотерапия позволяет
снизить количество остеокластов особенно
в области бедренного компонента, что благоприятно сказывается на результатах ревизионного эндопротезирования.
18
3.
4.
5.
6.
7.
Анисимова Л. О., Румянцева В. В., Зайцева М. Ю.
Гранулематозные воспалительные реакции при эндопротезировании суставов. Актуальные проблемы
пато- и морфогенеза. Системные аспекты // Патологии и вопр. препод. патол. анатомии: Сб. труд.
науч. конф. – СПб., 1999. – C. 14–15.
Кавалерский Г. М., Выренков Ю. Е., Черняховская Н. Е.
и соавт. // Лимфатическая терапия в травматологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2005.
Ойвин И. А. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований // Патофизиол. и эксперимен. терапия. – 1960. – Т. 4. –
С. 76–85.
Петров Р. T. Иммунология. – М.: Медицина, 1987.
Покровский В. И., Гордиенко С. П., Литвинова В. И.
Иммунология инфекционного процесса. – М.:
Медицина, 1994.
Ярема И. В., Мержвинский И. А., Шишло В. К., Вазило В. Е. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия. – 1998. –
С. 14–16.
Wright T., Goodman S. Implant wear in total joint
replacement: Clinical and biologic issues, material and
design considerations. AAOS. – Illinois, 2001.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.33-002.44:615.37
Р
ЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ
АНТИБИОТИКО- И ИММУНОТЕРАПИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, М. В. Вараксин, Д. П. Черепянцев,
А. В. Поваляев
Российская медицинская академия последипломного образования, Московский государственный университет технологий и управления, Военный клинический госпиталь № 574,
ГКБ №52, Москва
Для лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки авторы
применили разработанный ими способ регионарной лимфатической терапии. Во время
гастроскопии вводили в подслизистую оболочку вблизи края язвы амоксициллин в разовой
дозировке (500 мг), предварительно разведенный в дистиллированной воде, и иммуномодулятор полиоксидоний 0,006 г, разведенный в 2 мл физиологического раствора. Для полной
эпителизации язв потребовалось 5–6 сеансов лечебных гастродуоденоскопий. На фоне
интрагастральной лимфатической терапии повышалась репаративная регенерация эпителия
желудка и двенадцатиперстной кишки и нормализовались показатели основных классов
иммуноглобулинов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденоскопия, региональная лимфатическая терапия.
Aiming the increase of effectiveness of gastroscopy we developed a method of lymphotropic introduction
of drugs. For this purpose through the biopsie canal of the endoscope we introduce a needle-shaped
injector. A needle should be ejected on 0,5 sm from the catheter and we are piercing mucous near
the ulcer. To the external end of the catheter we attach a squirt gun with 0,006 mg of polyoxydonium
and 500 mg of amoxycillinum. For complete epithelization of ulcers there were 5–6 sessions per treatment course. This involves drastic increase of proliferative activity of epitheliocytes in the ulcer area,
which plays an important role in the reparative regeneration process.
Язвенная болезнь – это хроническое, рецидивирующее заболевание с разнообразной
клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 30–50 лет, при этом язва двенадцатиперстной кишки диагностируется значительно чаще, чем язва желудка. Хроническое
течение заболевания, сопровождающееся
сезонными обострениями, приводит к временной утрате трудоспособности, а иногда
и к инвалидности наиболее работоспособной
части населения, что определяет характер
заболевания. Наиболее частыми осложнениями гастродуоденальных язв являются крово-
течение и перфорация, при которых до настоящего времени очень высок показатель
смертности.
Сущность патогенеза язвенной болезни
можно сформулировать как несоответствие (дисбаланс) между факторами агрессии
и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К факторам агрессии относят соляную кислоту, пепсин, желчь, Helicobacter pylori (Hp),
нарушение моторики желудка, никотин,
алкоголь, кортикостероиды, нестероидные
противовоспалительные средства. К защитным факторам – желудочную слизь, бикарбонаты, фосфолипиды, регенерацию покровного эпителия.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
K e y w o r d s : stomach and duodenum ulserous disease, gastroscopy, regional lymphatic therapy.
19
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
В последние годы большое внимание в патогенезе язвенной болезни уделяется микроорганизму Helicobacter pylori как одному из
ведущих факторов, способствующему нарушению защитного барьера слизистой оболочки и приводящему к развитию заболевания.
Helicobacter pylori, попадая в желудок, проникают под слой слизи и в глубь ямок антрального отдела, адгезируются (прилипают) на
клетки, а выделяемые бактериями токсины
и аммиак разрушают клетки. Постоянное образование аммиака в процессе жизнедеятельности Нр вызывает непрерывное защелачивание антрального отдела желудка, нарушает
ингибиторный механизм секреции гастрина
и приводит к гипергастринемии. Длительная
гипергастринемия способствует постепенному увеличению массы обкладочных клеток,
что является морфологической основой гиперпродукции соляной кислоты у больных
язвенной болезнью, даже после ликвидации
геликобактерной инфекции.
Для заживления любого повреждения необходимо адекватное кровоснабжение. Лейкоциты, активированные Нр, повреждают
эндотелий мелких сосудов и за счет этого вызывают нарушение микроциркуляции и трофики.
Следующим важным ульцерогенным фактором является пепсин и его предшественник – пепсиноген. Агрессивные свойства
пепсина в ульцерогенезе играют меньшую
роль, чем повышение секреции соляной кислоты, на фоне которой пепсин способен проявлять свою протеолитическую активность.
Агрессивность желудочного сока зависит
не только от его кислотности и переваривающей активности пепсина, но и от длительности контакта со слизистой оболочкой желудка. Это может быть обусловлено нарушением
моторно-эвакуаторной функции желудка
и двенадцатиперстной кишки, которая регулируется блуждающим нервом, серотонином
и другими интестинальными гормонами. Нарушение моторики желудочно-кишечного
тракта является важным фактором, ведущим
к образованию язвенного дефекта, за счет
дуоденогастрального рефлюкса и заброса
желчи в двенадцатиперстную кишку и желудок, что является дополнительным фактором
агрессии.
Желчные кислоты повышают проницаемость слизистой оболочки желудка для водородных ионов и способствуют развитию ацидоза, что в свою очередь ускоряет появление
изъязвлений.
Для реализации агрессивных свойств соляной кислоты необходимо ослабить или повредить защитные факторы слизистой оболочки, состоящие из трех компонентов.
К факторам защиты относятся слизистый барьер, «вторая линия защиты», обеспечиваемая покровным эпителием, и «третья линия
защиты», представленная субэпителиальными соединительно-тканными структурами.
Определенная роль в патогенезе язвенной
болезни отводится нарушению цитопротекции, то есть способности слизистой оболочки желудка предохранять клетки эпителия
от гибели в результате воздействия агрессивных факторов желудочного содержимого.
Основное звено цитопротекции представлено антикислотным и антипепсиновым слизисто-бикарбонатным барьером, который
формируется желудочной слизью и бикарбонатными ионами, секретируемыми слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слизистый гель секретируется бокаловидными клетками и бруннеровыми железами.
Устойчивость слизи к действию агрессивных
факторов определяется веществами, входящими в ее состав: мукополисахаридами и гликопротеидами. У больных язвенной болезнью
снижается продукция слизи, отмечается истончение слизистого слоя, уменьшается количество мукополисахаридов, сиаловой кислоты и гликопротеидов.
Нормальная функция геля обеспечивается
постоянным поступлением в него бикарбонатов, вырабатываемых эпителиальными клетками желудка и двенадцатиперстной кишки.
У больных язвенной болезнью секреция бикарбонатов снижена, что приводит к ослаблению слизистого барьера и снижению устойчивости слизистой оболочки к воздействию
агрессивных факторов. При повышении кислотности желудочного сока секреция бикарбонатов усиливается. Стимулирующее действие на секрецию бикарбонатов оказывают
простагландины, блуждающий нерв, резерпин, желчные кислоты.
Слизистая оболочка желудка является пограничной тканью, контактирующей с различными веществами, в том числе и с антигенами. Главным защитным механизмом
слизистой оболочки желудка является местная иммунная система, морфологический
субстрат которой составляет лимфоидная
ткань. В лимфоидной ткани желудка различают три группы образований, неразрывно
связанных между собой: межэпителиальные
лимфоциты, лимфоциты и плазматические
клетки, инфильтрирующие собственную
пластинку, а также лимфатические узелки
(фолликулы) [1]. Лимфатические узелки локализуются в базальной части слизистой
оболочки. Они играют важную роль в местном иммунитете. В нормальной слизистой
оболочке лимфатические узелки встречаются очень редко, их считают одним из признаков хронического гастрита. В собственной
пластинке слизистой оболочки желудка содержится почти 90% лимфоцитов – В-клеток
и около 10% Т-клеток, а также всегда имеются плазматические клетки. Большее их количество синтезируют IgA, 12–16% – IgM,
2–4% – IgG. Функция IgA чрезвычайно важна для обеспечения гомеостаза. IgA нейтрализует действие вирусов, ингибирует прилипание бактерий к эпителиальным клеткам,
предотвращает абсорбцию пищевых и микробных антигенов. В то же время эти антитела при взаимодействии с антигеном не присоединяют комплемент. IgM обладает высокой агглютинирующей и бактерицидной
активностью, является активатором системы
комплемента. IgG нейтрализует вирусы, бактерии, токсины. Транспорт его осуществляется путем пассивной диффузии, без участия
секреторного комплемента. Лишь единичные плазматические клетки синтезируют IgE
и IgD. IgE участвует в реализации реакции
гиперчувствительности немедленного типа,
функция IgD остается неизвестной. Секреторные IgА и IgМ составляют «первую линию защиты». При воспалении слизистой
оболочки определенную роль играют сывороточные иммуноглобулины, которые образуют второй иммунологический барьер
(«вторая линия защиты») [2].
Многие авторы высказывают предположение о том, что изменение местных иммунных
механизмов приводит к появлению хронических, часто рецидивирующих язв. Успешное
заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки возможно только при активной
пролиферации эпителия в так называемых
генеративных или стартовых зонах. Генеративной зоной слизистой оболочки желудка
являются дно и шейки желез, из которых
мигрируют клетки одновременно с их дифференцировкой. Кроме иммунной регуляции,
в репаративных процессах важную роль играют трофика тканей, эпителиально-мезенхимальные корреляции, системы мононуклеарных фагоцитов и клеток фибробластического ряда [4].
Факторы защиты, направленные на укрепление слизистого барьера желудка, находятся
под контролем гастриновых, гистаминовых,
серотониновых рецепторов, периферических
М-холинорецепторов, адренергической регуляции.
При изучении гастроинтестинальных гормонов установлено присутствие многих активных пептидов в вегетативной нервной
системе и в нервных структурах головного
мозга. В настоящее время классические гормоны желудочно-кишечного тракта и нейропептиды объединяются названием «регуляторные пептиды», которые действуют тремя
путями: выделяются в кровоток как истинные
гормоны; выделяются в тканевую жидкость
как местные гормоны; выделяются локально
и оказывают действие только как медиаторы
и нейромодуляторы. В желудочно-кишечном
тракте гормональная регуляция физиологических функций сочетается с местной и нервной регуляцией.
Различают 4 стадии заживления язвы, выделение которых основано на сопоставлении
эндоскопической и гистологической картин.
1-я – стадия начального заживления, для которой характерно наползание эпителия из
краев язвы к центру; 2-я – стадия пролиферативного заживления выявляет регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем
папилломатозные выступы; 3-я – стадия «палисадного» рубца; 4-я – стадия «булыжного»
рубца. Заживление язв считается полным
только при формировании «булыжного» рубца, однако это заживление можно считать
окончательным лишь в плане клиническом.
Гистологически регенерацию слизистой оболочки полной назвать нельзя, так как не происходит восстановления структуры слизистой
оболочки, адекватной тому отделу желудка,
в котором имелось поражение [6].
Учитывая вышеизложенное, а также обилие корней лимфатической системы в стенке
желудка, нами разработан метод регионарной
лимфатической антибиотико- и иммунотерапии при лечении больных язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 5].
Под нашим наблюдением находилось
45 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке (1-я группа). Преобладали мужчины (29 человек) в возрасте от 28
до 75 лет. Язвы локализовались в кардиальном отделе желудка (14), собственно теле (18)
и антральном отделе (13), преимущественно
на малой кривизне. Язвенный анамнез имел
место у 14 больных, заболевание протекало
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
с ежегодными обострениями. Во время диагностической гастроскопии установили, что
размеры язв колебались от 3 (в кардиальном
отделе) до 2 см (в антральном отделе желудка). Дно язв довольно глубокое, покрыто
фибринозным налетом серо-желтого цвета.
При цитологическом исследовании биопсийного материала, взятого из антрального
отдела желудка, определялся Helicobacter
pylori у всех больных в умеренном и большом количестве, что и явилось показанием
к регионарной лимфатической антибиотикотерапии.
Для введения использовали антибиотик
амоксициллин, относящийся к отряду аминопенициллинов и довольно часто применяющийся для лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с Нр. Методика лечения следующая. Во время гастроскопии
в подслизистую основу стенки желудка в непосредственной близости от язвы вводили
500 мг амоксициллина, предварительно разведенного в 3–4 мл дистиллированной воды.
Выбор метода введения связан с возможностью создания устойчивой терапевтической
концентрации в течение 24 часов при разовой
дозе введенного препарата. Лечебные гастроскопии выполняли через день ( 4–6 процедур
на курс лечения) на фоне традиционной противоязвенной терапии, исключив антибиотикотерапию.
У всех больных отмечена полная эпителизация язв с образованием красного эпителиального рубца. До, в процессе и после заживления язв производили забор биоптатов слизистой оболочки желудка из краев язвы.
Через 7 дней регионарной лимфатической
терапии практически 50% клеток «стартовых»
зон были готовы к митозу: резкий всплеск
пролиферативной активности клеток на фоне
комплексной регионарной лимфатической
терапии.
Для воздействия на процессы иммунологической защиты, а значит, и репаративной
регенерации слизистой оболочки луковицы
двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью (2-я группа) мы использовали
полиоксидоний, который является иммуностимулятором и детоксикантом. Эта группа
состояла из двух подгрупп. В 1-ю подгруппу
вошли доноры (10 человек), во 2-ю подгруппу – 54 пациента в возрасте от 20 до 50 лет
с выявленным Helicobacter pylori. Курс лечения полиоксидонием включал 5 инъекций через день в дозе 0,006 г, его предварительно
разводили в 2 мл физиологического раствора.
Во время дуоденоскопии полиоксидоний
вводили в подслизистую оболочку, отступив
на 1–2 мм от края язвы.
Изучение гистологических препаратов,
полученных с помощью традиционных иммуногистохимических методов, позволило оценить пролиферативную активность эпителия
и МЭЛ слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в зоне краев язвы до и после
курса лечения полиоксидонием. Сравнительный анализ показал, что до лечения митотическая активность эпителия в краевых отделах язвы была равна 6,17%, а в МЭЛ – 9,11%.
После лечения митотическая активность увеличилась и составила соответственно 37,14
и 16,81%. Это означает резкий подъем пролиферативной активности, особенно эпителиоцитов зоны язвы, что играет существенную
роль в процессах репаративной регенерации,
чему также способствует и активность МЭЛ,
участвующих в поддержании иммунного гомеостаза.
Кроме того, исследовали три основных
класса иммуноглобулинов – G, A и M. Для
исследования динамики изменений показателей гуморального иммунитета на фоне иммуностимуляции полиоксидонием применили иммуноферментный анализ (ИФА). В основе этого метода лежит использование
антител, конъюгированных с ферментом.
В сравнении с группой доноров у пациентов до иммуностимуляции статистически достоверно (р<0,05) было обнаружено резкое
повышение IgG до 17,41 г/л; IgA – до 3,71 г/л
и снижение IgM до 0,37 г/л. После проведения курса лечения полиоксидонием у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки было отмечено снижение уровня IgG
до 13,07 г/л, что близко к параметрам, полученным у доноров, резкое повышение количества IgM – до 3,73 г/л и незначительное
уменьшение IgA – до уровня 2,91 г/л. Таким
образом, полиоксидоний как иммуностимулятор, с одной стороны, и детоксикант, с другой, стабилизировал равновесие классов иммуноглобулинов и на фоне общей терапии
снизил инфицирование Нр.
На фоне интрадуоденального лимфатического введения полиоксидония язвы зарубцевались у всех больных, причем процесс
эпителизации происходил в два раза быстрее,
чем у больных группы сравнения. Таким образом, полиоксидоний, оказывая иммуностимулирующее действие, способствует и усилению регенераторных процессов в условиях
патологии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В заключение следует отметить, что комплексная региональная лимфатическая антибиотико- и иммуностимулирующая терапия
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является эффективной, поскольку реально воздействует на процессы
репаративной регенерации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки. Весьма важно действие иммунных
пептидов на МЭЛ, так как одной из версий
генеза язвенной болезни можно считать аутоиммунные процессы, возникающие в ответ на
длительный характер агрессии при данном
виде патологии. Полиоксидоний, оказывая
стимулирующее действие, способствует
и усилению регенераторных процессов в условиях патологии.
Л И Т Е РАТ У РА
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. –М.: «Триада – Х», 1998.
2. Быкова В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе иммунитета слизистых оболочек // Арх. пат. –
1995. – №3. – С. 11–16.
3. Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е.
Руководство по клинической лимфологии. – М.:
ООО «Полимаг», 2001.
4. Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А.,
Шишло В. К. Микроциркуляция и способы ее коррекции. – М.: ООО «Арт-Омега», 2003.
5. Чернеховская Н. Е. Современные технологии в эндоскопии. –М.: ООО «Экономика и информатика», 2004.
6. Чернеховская Н. Е., Андреев В. Г., Черепянцев Д. П.,
Поваляев А. В. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. – М.:
«МЕДпресс-информ», 2006.
 М. П. Вавилов, 2007
УДК 616.155.32:591.492.1
П
ОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКАЯ ЛИМФОРЕЯ:
ВЗАИМОСВЯЗЬ С БИОЛОГИЧЕСКИМИ
ПАРАМЕТРАМИ ОРГАНИЗМА
М. П. Вавилов
Российская медицинская академия последипломного образования, клиника (глав. врач –
А. В. Мартыненко), Москва
У 125 женщин, больных раком молочной железы, изучено влияние возраста, типа
телосложения, индекса массы тела и относительного содержания жира в организме,
овариально-менструального статуса на суммарный объем постмастэтомической лимфореи.
Обнаружена положительная средней степени корреляционная связь послеоперационной
лимфореи (через дренаж) с указанными биологическими параметрами. Предлагается
классификация постмастэктомической лимфореи, в основе которой лежит количественная
суммарная оценка ее объема в мл.
At 125 women, sick of breast cancer, is studied influence of the age, type of physique, body mass index
(BMI) and the relative maintenance of fat in organism, ovarian-menstrual status on total volume
postmastectomye lymphorreha. It is discovered positive average degree correlation postoperative lymphorreha (through a drainage) with the specified parameters. It is expected classification postmastectomye lymforreha in wich basis the quantitative total estimate of its volume.
K e y w o r d s : lymphorrhea, radical mastectomy.
Лимфорея, как непосредственное неизбежное послеоперационное проявление [4, 6,
7] и/или осложнение радикальной мастэктомии (РМЭ) [3–5] давно привлекает внимание
специалистов. Однако до сих пор нет обще-
принятого мнения как о зависимости этого
осложнения от вида лечения, метода (тяжести) операции и других факторов [3–5], так
и о его клинической значимости [1, 2]. Единичные работы по этой проблеме не содержат
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфорея, радикальная мастэктомия.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Число пациентов
45
полноценной статистичес45
кой обработки клинического
40
материала [5]. Нами [1] ра35
нее установлена статистически достоверная зависи30
27
мость суммарного объема
25
лимфореи (СОЛ) за время
20
17
дренирования послеопера15
12
ционной раны от возраста,
10
типа телосложения индекса
10
7
4
массы тела (BMI) и процент3
5
ного содержания жира в ор0
ганизме (FAT).
до 150
151–250 251–500 501–1000 1001–1500 1501–2000 2001–2500
более
2500
Цель работы: количестСуммарный объем лимфореи, мл
венно оценить СОЛ после
РМЭ, классифицировать по
Рис. Распределение оперированных больных по СОЛ.
степени тяжести, изучить его
зависимость от некоторых
Все 125 пациенток распределились так, как
биологических параметров, в том числе от
показано на рисунке.
гормонального статуса, размеров молочной
Данные позволили нам выделить следужелезы (МЖ) и стороны операции (правой
ющие группы больных по степени СОЛ:
или левой).
1-я группа – незначительная лимфорея (до
700 мл); 2-я – умеренная (701–1400 мл); 3-я –
Материал и методы
большая (1401–2100 мл); 4-я – обильная лимфорея (2101–2800 мл) .
Клинический материал составили 125
Длительность лимфореи у наших больных
женщин, больных верифицированным раком
составила в среднем 16±7,2 сут (4–27), ежемолочной железы (РМЖ), которые наблюдадневный объем колебался в границах 300–50 мл
лись в клинике РМАПО в 2001–2006 гг. Средв первые сутки и 30–10 мл – перед снятием
ний возраст больных составил 54±11,4 года
дренажа. Лечение лимфореи заключалось
(29–80 лет). Всем больным проведено комбив наложении давящей повязки, промывании
нированное химиолучевое лечение, в том
нефункционирующего дренажа дезинфицичисле с подмышечной лимфодиссекцией.
рующим раствором, по показаниям назначаСОЛ через дренаж измерялся и контролиролись антибиотики.
вался ежедневно с записью в истории болезРезультаты исследования взаимосвязи
ни. Показатели BMI, FAT, рассчитанные на
объема лимфореи с гормональной стадией
приборе «Omron BF 306», и другие, в том чисовариально-менструального статуса показале размеры МЖ (по размеру бюстгальтера),
ли, что среди 125 женщин в фазе сохраненной
полученные при клиническом обследовании,
менструальной функции (mensis) оказались
вносились в специальную карту-анкету. Ста26, в пременопаузе – 24, в менопаузе – 23, а
тистическая обработка материала с расчетами
в постменопаузе – 52 больные.
средних значений (М), стандартной ошибки
Среднее значение СОЛ в группе «mensis»
(m), коэффициентов корреляции Пирсона,
составило 679±99 мл (CI 475±883); в группе
доверительных интервалов (CI) и других кри«пременопауза» 650±152 мл (СI 317÷984);
териев проводилась по программе SPSS (вав группе «менопауза» 940±98 мл (СI 742÷1138),
риант 14).
в группе «постменопауза» 1437±185 мл
(CI 1050÷1825).
Результаты
Таким образом, среднее значение СОЛ оказалось наименьшим у женщин, находившихся
Оказалось, что СОЛ через дренаж у больв пременопаузе (65±152 мл), наибольшим –
ных после РМЭ составил в среднем (М±m)
у больных в постменопаузе (1437±185 мл).
915±16 мл и колебался индивидуально в шиСледует отметить, что разница между среднироких пределах (200–3065 мл). В одном нами значениями СОЛ в группе «постменопауза»
блюдении после одномоментной двусторонпо сравнению с группой «mensis» статистичесней РМЭ этот показатель составил 6,4 и 6,2 л
ки достоверна, p<0,05. Следовательно, чем высправа и слева соответственно.
24
Зависимость СОЛ от размеров МЖ (M±m)
Размеры МЖ
Число
наблюдений
Средние
значения СОЛ, мл
8
23
66
22
300±40
700±39*
974±26
1038±59
1
2
3–4
5–6
П р и м е ч а н и е . * Разница СОЛ при 1–2 размерах МЖ
статистически достоверна, р<0,01.
ше градация гормональных стадий овариально-менструального статуса женщин с наступлением пременопаузы, тем больше среднее
значение величины СОЛ.
При анализе результатов операций на правой МЖ среднее значение СОЛ оказалось равным 110±26 мл, при операциях на левой МЖ –
814±30 мл, разница достоверна, р<0,01.
Результаты зависимости СОЛ от размеров
МЖ представлены в таблице.
Из материалов таблицы следует, что чем
больше размеры МЖ, тем больше послеоперационная лимфорея. При первых размерах МЖ
среднее значение СОЛ составило 300±40 мл,
тогда как при вторых – 700±39 мл, разница
статистически достоверна, р<0,01.
Обсуждение
Проблема послеоперационной лимфореи,
закономерного и неизбежного осложнения
РМЭ, несмотря на практический интерес хирургов, до сих пор не находит должной научной разработки и систематического изучения.
Оперирующий хирург всегда сталкивается
с этим осложнением, но он никогда не может
предположить, как длительно будет протекать
послеоперационная лимфорея и в каком объеме. До сих пор ни один хирург-онколог не
возьмется с полной уверенностью предсказать течение лимфореи после РМЭ. Как правило, в этом случае помогает врачебный опыт
и интуиция. В доступной литературе мы не
нашли статистически достоверных сведений
по данному вопросу, хотя методы профилактики лимфореи и предлагаются [5].
Ранее нами [2] было обнаружено наличие
положительных (средней степени) корреляционных связей возраста (r =+0,439), индекса
массы тела (r =+0,388), и относительного содержания жира в организме (r =+408), а также
взаимосвязь типа телосложения со средними
значениями СОЛ у онкологических больных.
Результаты зависимости СОЛ от стадии
овариально-менструального статуса полно-
стью согласуются с полученными ранее данными [1] и являются логическим завершением исследования взаимосвязей СОЛ у больных РМЖ после РМЭ как с возрастом, так
и овариально-менструальным статусом. Чем
старше пациентка и выше стадия овариальноменструального статуса, тем больше СОЛ.
Данные исследований зависимости СОЛ
от стороны тела, на которой проводилась
РМЭ, дали неоднозначный результат. Оказалось, что лимфорея всегда больше при операциях на правой МЖ. Этот факт требует дальнейшего изучения и, на наш взгляд, связан
с особенностями анатомо-физиологического
строения лимфатической системы правой
и левой половины тела. Кроме того, следует
продолжить дальнейшее сравнительное изучение длительности и величины СОЛ, полученного при шприцевом дренировании серозных скоплений под краями послеоперационной раны, после того, когда дренаж уже снят.
Что касается зависимости СОЛ от размеров
МЖ (см. табл.), то это следует скорее всего
рассматривать в хирургическом аспекте.
Большой размер МЖ при РМЭ всегда предполагает бо′льший объем оперированных тканей,
бо′льшую длину разреза и тому подобное. Необходимо дополнительно изучить влияние на
СОЛ высоты послеоперационного рубца в подмышечной области, а также предоперационной ДЛТ этой и смежных полей облучения.
Следует отметить, что количественный контроль за СОЛ позволяет дать объективную оценку степени (тяжести) этого осложнения РМЭ.
Каждая степень постмастэктомической лимфореи может быть охарактеризована по СОЛ.
Анализ полученных результатов и литературных данных свидетельствует о том, что постмастэктомическая лимфорея у онкологических
больных зависит от возраста, типа телосложения, овариально-менструального статуса, индекса массы тела и относительного содержания
жира в организме. Это заключение подтверждается статистически значимой разницей суммарных величин лимфореи по группам больных
женщин разного типа телосложения и разных
стадий овариально-менструального статуса,
а также одинаковой направленностью положительных корреляционных связей изучаемого объекта с изучаемыми факторами.
Выводы
1. Постмастэктомическая лимфорея у онкологических больных связана достоверными
положительными корреляционными связями
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не только с антропометрическими показателями (типом телосложения, индексом массы
тела и относительным содержанием жира
в организме), но и с биологическими параметрами организма: возрастом, гормональными
стадиями овариально-менструального статуса, размером МЖ, а также с тем, на какой
МЖ (правой или левой) проводилась РМЭ.
2. Постмастэктомическую лимфорею у онкологических больных целесообразно оценивать как незначительную, если ее суммарный объем не превышает 700 мл, как умеренную, если этот показатель составляет
701–1400 мл, большую – 1401–2100 мл,
обильную – 2101–2800 мл, как чрезмерную,
если показатель превышает 2800 мл.
2.
3.
4.
5.
6.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
Вавилов M. П., Кижаев Е. В., Кириенко С. Л. и др.
Лимфорея после радикальной мастэктомии (РМЭ):
связь с антропометрическими и другими показате-
7.
лями // Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Применение высоких технологий в диагностике и лечении
рака молочной железы». – М., 2006. – С. 85–86.
Грушина Т. Е. // Физиотерапия у онкологических
больных. – М.: Медицина, 2001. – С. 15–87.
Миланов Н. О. Постмастэктомический синдром,
его хирургическое лечение: Автореф. д-ра мед. наук. – М., 1984.
Пак Д. Д., Соколов В. В., Ермощенкова М. В. и др.
Лимфорея после радикальных мастэктомий. Методы профилактики // Матер. Рос. науч.-практ.
конф. «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы». – М.,
2006. – С. 87–88.
Слоним A. A., Шницер А. В. Рак молочной железы:
хирургическое лечение больных пожилого возраста
// Лечащий врач. –1998. – № 2. – С. 51–63.
Furey D. C., Macgilliuray D. C., Castiglione C. L. et al.
Wound complications in patients receiving adjuvant
chemotherapy after mastectomy and immediate breast
reconstruction for breast cancer // Surg. Oncol. –
1994. – Vol. 55. – P. 194–197.
Say C., Donegan W. A biostatistical evaluation of complications from mastectomy // Surg. Gynecol.
Obstet. – 1974. – Vol. 138. – P. 370–376.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 612.017.1-055.2:615.37
И
ММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ,
В УСЛОВИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
А. М. Торчинов1, В. А. Кахраманова1, В. К. Шишло2
26
1Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва; 2 Отдел оперативной хирургии
и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Проведено исследование иммунологического статуса у женщин, перенесших гестоз разной
степени тяжести, и у практически здоровых женщин. Выявлены общие закономерности,
отражающие иммунодефицитное состояние у женщин, перенесших гестоз.
Показаны результаты применения современных методов лечения данной категории
пациентов – лимфотропная иммунокоррегирующая терапия.
К л ю ч е в ы е с л о в а : гестоз, нефропатия, иммунитет, лимфатическая система, иммунодефицит, лимфотропная терапия.
An immunologic examination in women with previous gestosis of varying degree of gravity and in practically health of women. Discovered of general regularity the immunodeficiency in women with previous gestosis.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
The author presents the results of the application of a up-to-date methods of therapy in this patients –
the lymphotropic immunocorrected therapy.
K e y w o r d s : gestosis, nephropathy, immunity, lymphatic system, immunodeficiency, the lymphotropic therapy.
ную и эффекторную [1, 10,11]. Это антигенреактивные Т-клетки-помощники, эффекторные Т-клетки, Т-клетки памяти, Т-супрессоры.
Патогенетическая обоснованность лекарственного насыщения лимфатической системы при различных заболеваниях занимает все
более достойное место в практической медицине [10, 12, 14]. В настоящее время неоспоримыми являются факты повышения эффективности действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов, протеаз,
цитостатиков и других препаратов при направленном их введении в лимфатическую
систему [12, 14].
Известно, что лимфостимулирующий эффект (образование и отток лимфы) в определенном локусе может быть достигнут не только введением веществ с гиалуронидазным
действием и флебогипертензией, но и различными методами лимфатического массажа.
Оттока лекарственного препарата, вводимого
в подкожную жировую клетчатку через систему лимфатических капилляров и сосудов,
можно достичь постинъекционным лимфатическим массажем [10].
Целью данной работы является исследование показателей клеточного и гуморального
иммунитета у женщин, перенесших гестоз
разной степени тяжести и проведение иммунокоррегирующей терапии.
Материал и методы
В 1-ю группу были включены 15 пациенток, перенесших легкую степень гестоза,
во 2-ую – 12 пациенток, перенесших среднюю степень и в 3-ю – 8, перенесших тяжелую форму заболевания. Возраст женщин во
всех группах был от 18 до 35 лет. Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Gooke
в модификации Г. М. Савельевой (1994).
Для оценки степени тяжести иммунодефицита мы исследовали показатели клеточного
(субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов) и гуморального (IgG, IgA, IgM, IgE) иммунитетов.
Иммунологические исследования крови
заключались в определении лимфоцитов методом прямой иммунофлуоресценции; определение IgМ, IgG, IgА, IgЕ методом РИД
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов и в том числе печени.
По мнению многих исследователей, нет
в акушерстве проблемы сложнее, чем гестозы, которые справедливо называют «болезнью теорий». Остающееся неизменно высоким (более 10%) число случаев позднего
гестоза, тяжесть его клинических проявлений, большая вероятность неблагоприятного
исхода беременности для матери и плода,
формирования патологии жизненно важных
органов обусловливают повышенный интерес
к исследованию патогенетических механизмов данной проблемы [5, 7].
В настоящее время ведущими звеньями
патогенеза гестоза считают нарушения многочисленных адаптационных, в том числе
иммунных механизмов [3, 7, 13]. Хотя участие
иммунных механизмов в патогенезе гестоза
считается доказанным, по этому вопросу высказываются различные и нередко противоречивые мнения.
При позднем гестозе беременных наблюдаются существенные нарушения деятельности печени. У больных с нетяжелыми формами гестоза при исследовании биопсийного
материала [2, 13] значительных изменений
в печени не обнаруживается. При тяжелых
формах гестоза обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов при
отсутствии некроза, набухание цитоплазмы,
изменения печеночной паренхимы [2, 13].
Однако даже в самых легких случаях имеются
признаки нарушения функционального состояния печени. Прежде всего, происходит
закономерное изменение белковообразовательной и детоксикационной функций печени [3, 7]. По данным ряда исследований [5, 7,
13], с увеличением степени тяжести гестоза
нарастает гипопротеинемия, выражающаяся
в снижении альбуминовых фракций и повышении глобулиновых (IgG, IgA, IgE), повышении уровня циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК). Многие авторы придают
придают значение угнетению и клеточного,
и гуморального иммунитета [1, 2, 4, 7, 8, 9].
Установлено, что главную роль в системе
иммунитета, а следовательно, и при воспалении, играют субпопуляции Т-клеток, выполняющие две основные функции – регулятор-
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
по Манчини и методом ИФА; определение ЦИК и ИРИ (иммунорегуляторного
индекса).
Исследования показателей клеточного
и гуморального иммунитета показали прямую зависимость от тяжести течения заболевания.
Так, рассматривая иммунологические параметры больных гестозом, мы обратили
внимание на нарастание элементов иммунодефицита к 3-й группе, что соответствует приведенным данным в монографиях ведущих
отечественных клинических иммунологов
(Соколов Е. И., 1998; Караулов А. В., 1999;
Хаитов Р. М. и соавт., 1991, 1995; Петров Р. В.
и соавт., 1994; Земсков А. Н. и соавт., 1997).
Исследование иммунологической реактивности у пациентов всех групп показали
снижение Т-общих лимфоцитов, Т-хелперов,
что отражалось на снижении иммунорегуляторного индекса, который является показателем напряженности иммунологической
защитной реакции. Кроме того, отмечено нарастание индекса интоксикации (ИИ), снижение количества нормальных киллеров
(NK) и увеличение количества В-клеток.
Просматривая позицию иммуноглобулинов, заметно увеличение IgA, IgE, в то же время снижение IgM. Количество циркулирующих иммунных комплексов также во всех
группах было увеличено.
Увеличение ЦИК и антител иммуноглобулинов класса Е дает основание полагать, что
повышенное содержание IgG, скорей всего,
отражает явление аллергизации и аутоиммунизации организма.
Таким образом, нами определены общие
закономерности, выражающиеся в иммунодефиците наших пациентов.
Исследование клеточного иммунитета показало снижение количества Т-лимфоцитов
общих: в 1-й группе было 54,31±6,13%,
во 2-й– 45,15±4,17%, в 3-й– 39,93±3,41%.
Количество Т-хелперов также было снижено
и равнялось 30,72±3,84% в 1-й группе,
27,12±2,93% во 2-й и 23,46±2,14% в 3-й.
Иммунорегуляторный индекс имел достаточно низкое значение во всех группах
(в 1-й группе – 1,1 ед; во 2-й – 0,9 ед; в 3-й –
0,6 ед).
Количество нормальных киллеров в 1-й
группе составило 11,46±1,71%, во 2-й –
9,15±1,18%, в 3-й группе – 7,82±1,17%, что
значительно снижено по сравнению с нормальными показателями. Количество В-лимфоцитов было повышено по сравнению
с нормальными показателями в 1-й группе –
14,71±2,18%, во 2-й – 16,13±2,67% и в 3-й
группе – 17,91±2,84%.
При исследовании гуморального иммунитета нами выявлено повышение иммуноглобулинов класса G в 1-й группе –
16,44±2,71 г/л, во 2-й – 17,43±2,91 г/л,
в 3-й – 18,75±3,04 г/л по сравнению с нормальными показателями. Отмечено значительное повышение IgЕ в 1-й группе –
140,7±11,3 МЕ, во 2-й – 154,9±12,4 МЕ,
в 3-й – 175,1±14,1 МЕ. Количество ЦИК
в 1-й группе оставалось в пределах нормальных значений (582,1±19,1 ЕД), было повышено во 2-й (643,4±20,1 ЕД) и 3-й группах
(685,7±21,4 ЕД). Количество IgМ во всех
группах было снижено: в 1-й группе –
0,91±0,07 г/л, во 2-й – 0,74±0,14 г/л, в 3-й –
0,63±0,09 г/л.
Таким образом, чем выраженнее тяжесть
перенесенной нефропатии, тем более выражены нарушения иммунного статуса.
С целью коррекции иммунного статуса
у женщин, перенесших гестоз, в нашей работе мы применили одну из модификаций метода лимфотропного насыщения лекарственных веществ, предложенную И. В. Яремой
[10]. Лимфотропно вводили полиоксидоний,
обладающий иммунокоррегирующей, детоксикационной, мембраностабилизирующей
активностью, способствующий физиологической и репаративной регенерации печени [6].
Полиоксидоний не вызывает побочных
или токсических эффектов. Введение полиоксидония приводит к активации синтеза IgG
и IgM, совершенно не стимулируя продукцию
IgE. Поэтому полиоксидоний усиливает иммунную защиту, не увеличивая аллергической
реакции.
Полиоксидоний в дозе 0,006 мг вводили
в подкожную клетчатку переднемедиальной
поверхности бедра совместно с физиологически раствором в объеме 20 мл, подогретым по
40°С с последующим ручным массажем для
создания пневмокомпрессии. Курс лечения –
5 инъекций через день.
Далее была изучена возможность фармакологической коррекции выявленных морфофункциональных изменений печени, коррекции иммунодефицита у женщин, перенесших гестоз разной степени тяжести.
После лимфотропного введения иммуномодулятора полиоксидония в первых двух
группах отмечена стабилизация иммунологических параметров либо на нормальных цифрах, либо на нижней границе нормы. Везде
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нами отмечено снижение циркулирующих
иммунных комплексов после проведенной
терапии в 1-й группе – 550 ЕД, во 2-й –
570 ЕД, в 3-й группе несколько больше нормальных показателей – 620 ЕД.
Нами проведен повторный курс иммунокорригирующей терапии путем лимфотропного введения препарата через 3 недели
от момента окончания первого курса лечения
3 группы пациентов, перенесших нефропатию тяжелой степени.
При исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациенток
3-й группы после повторной иммунокорригирующей терапии отмечена стабилизация
иммунологических параметров по сравнению
с нормальными показателями.
Таким образом, после проведенного лечения женщин, перенесших нефропатию разной степени тяжести, нами отмечено быстрое
купирование признаков интоксикации, ускорение нормализации иммунологических параметров: снижение уровня циркулирующих
иммунных комплексов, нормализация иммунорегуляторного индекса, стабилизация
показателей клеточного и гуморального иммунитета, что в свою очередь способствует
усилению защитных сил организма, нормализации процесса физиологической и репаративной регенерации, в том числе и печени.
Выводы
Определены общие закономерности, выражающиеся в иммунодефицитных состояниях. Они заключаются в снижении Т-лимфоцитов общих, увеличении индекса интоксикации, ЦИК, снижение IgM. Определена
прямая зависимость тяжести явлений иммунодефицита от степени тяжести перенесенного гестоза. После проведенной иммунокорригирующей терапии полиоксидонием отмечена быстрая стабилизация показателей
клеточного и гуморального иммунитетов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Клиническая иммунология. Руководство для врачей. Под ред. Е. И.Соколова. М.: Медицина, 1998.
Кузьмин В. Н., Серобян А. Г. Острый жировой гепатоз беременных в практике акушера-гинеколога //
Лечащий врач. – 2003. – № 5. – С. 12–19.
Кулаков В. И., Мурашко Л. Е., Бурлев В. А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов //
Акуш. и гин. – 1995. – №6. – С. 3–5.
Петров Р. В. Иммунология. – М.: Медицина, 1982.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
отмечено повышение ИРИ, а также снижение
IgЕ, что свидетельствует об изменении иммунологической реактивности в сторону здоровых нормальных показателей.
Нами отмечены и сдвиги в 3-й группе пациентов, которые выражались в достижении
лучших результатов по сравнению с подобными до лечения.
Однако, если первым двум группам вполне
достаточно для поддержания иммунной реактивности принимать иммуномодуляторы растительного происхождения (например, иммунал) перорально, то в 3-ей группе пациентов
рационально провести через 3–4 недели повторный курс лечения полиоксидонием.
При исследовании показателей клеточного иммунитета у пациенток, перенесших нефропатию разной степени тяжести, после проведенной иммуномодулирующей терапии нами выявлена нормализация показателей
Т-лимфоцитов общих в 1-й группе –
62,71±4,83%, почти у нижней границы нормы
57,43±5,17% – во 2-й группе, в 3-й группе –
48,92±6,01%. Нормализация Т-хелперов –
36,17±3,11% – в 1-й группе, 33,93±4,21% –
во 2-й группе и 30,15±4,41% – в 3-й группе.
Стабилизация иммунорегуляторного индекса в 1-й группе до 1,37 ед, во 2-й группе – до
1,18 ед, в 3-й – до 0,95 ед. Количество нормальных киллеров также было нормализовано в 1-й и 2-й группах – 13,17±1,83%
и 11,74±2,11%. У пациентов 3-й группы на
фоне иммунокоррекции были отмечены
сдвиги, но тем не менее количество NK было
несколько ниже нормальных показателей.
Количество В-лимфоцитов стабилизировалось во всех трех группах: в 1-й группе
составило 7,96±1,61%, во 2-й группе –
12,84±2,02% и в 3-й группе несколько снизилось по сравнению и исходными значениями
до 14,54±1,97% соответственно.
Также отмечена стабилизация и гуморального иммунитета, который характеризовался
после иммунокоррекции нормализацией
IgG в 1-й группе 14,12±2,18 г/л, во 2-й –
14,71±2,44 г/л и некоторым снижением в 3-й –
до 16,33±3,17 г/л по сравнению с нормативными показателями. Нормализация IgM отмечена в 1-й и 2-й группах до 1,47±0,11 г/л
и 1,24±0,23 г/л и его содержание повысилось
на несколько единиц в 3-й группе до
0,96±0,09 г/л.
Количество IgЕ стабилизировалось в 1-й
группе – 127,3±12,81 МЕ, у нижней границы
нормы стало во 2-й – 131,7±9,74 МЕ и несколько снизилось в 3-й группе – 147,1±8,91 МЕ.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
9.
Печерина В. Л., Мозговая Е. В. Профилактика позднего гестоза // Русский медицинский журнал. –
2000. – №3. – С. 52–56.
Полиоксидоний – новый отечественный активатор иммунитета с выраженными дезинтоксикационными свойствами // Медикаменты и фармпрепараты. – 1999. – Т. 3, № 23. – С. 20–22.
Сидорова И. С. Гестоз. – М.: Медицина, 2003.
Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И. Экологическая иммунология. – М.: Изд-во ВНИРО,
1995.
Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Особенности организации и функционирования иммунной системы
желудочно-кишечного тракта и заболевания, связанные с нарушением ее функционирования (лекция) // Анн. хир. гепатологии. – 1998. – Т. 3,
№ 1. – С. 112–116.
10. Ярема И. В., Сильманович Н. Н., Евдокимов В. В.,
Уртаев Б. М. Хирургические методы иммунореанимации в клинике // Int. J.Immunoreabilit. –
1999. – № 11. – P. 38–47.
11. Almadahi S. M., Brax J. M., Osterud B. Mononuclear
phagocyte thromboplastin and endotoxin in patients
with bacterial peritonitis // Sc. J. Gastroenterology. –
1987. – Vol. 22, № 8. – P. 914–918.
12. Deitch E. A. The role of intestinal barrier failure and
bacterial traslocation in the development of systemic
infection and multiple organ failure // Arch. Surg. –
1990. – Vol. 125, № 3. – P. 409–494.
13. Friedman S. A. Preeclampsia, eclampsia and HELLPsyndrome // Br. J. Obstet Gynecol. – 1998. – № 71. –
P. 1244–1247.
14. Parrilo I. E. Pathogenic mechanisms of septic shock //
N. Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 1471–1477.
 Ф. Ю. Гариб, 2007
УДК 616-001:615.37
Ф
ЕНОМЕН ИММУННОЙ ПАМЯТИ
(лекция)
Ф. Ю. Гариб
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Кафедра иммунологии Российской медицинской академии последипломного образования,
Москва
30
Изучение феномена иммунной памяти берет начало с наблюдений о стойкой защите,
возникающей естественным путем после особо опасных инфекций. К наиболее ранним
относятся данные, описанные в 430 году до
н. э. историком Thucydides, о чуме в Афинах,
когда реконвалесценты могли ухаживать за
больными чумой, не рискуя заболеть.
Концепция искусственного создания иммунитета против оспы прослеживается с X века в Китае, когда людям внутрикожно вводили содержимое оспенных пустул, полученных
от больных. Вариоляция была довольно широко распространена в Азии вплоть до XVI века, но поскольку она осложнялась тяжелыми,
нередко смертельными заболеваниями, такая
практика была прекращена.
В пионерской работе Эдварда Дженнера
в XVIII веке показано, что защита против вируса натуральной оспы человека может быть
получена путем вакцинации антигенно схожим с ним вирусом коровьей оспы. Эти опыты продемонстрировали возможность создания защиты против инфекционных болезней
без индукции основной болезни.
В XIX веке гениальный французский ученый Луи Пастер впервые доказал возможность искусственного формирования иммунитета путем введения в организм аттенуированных (ослабленных) возбудителей
заболевания. С того времени вакцинология
достигла значительного прогресса, но в основе ее остался принцип искусственного создания иммунной памяти (ИП) путем введения
антигена.
Известно, что главными особенностями
адаптивного иммунного ответа являются его
специфичность и способность формировать
ИП. Благодаря этому появляются высокоавидные антитела и Т-лимфоциты памяти,
обеспечивающие гуморальную и клеточную
линии защиты против повторной инфекции.
Очевидно, что ИП образуется после реакции
на любые антигены, но поддерживается короткое время. Долговременная ИП формируется очень редко – в ответ на два десятка
патогенов. Только против этих возбудителей
созданы вакцины, под влиянием которых
образуется достаточно стойкий иммунитет.
С помощью вакцин удается контролировать
эпидемические процессы и ежегодно сохранять сотни миллионов жизней. Но существуют непобежденные инфекции, например,
ВИЧ, геморрагические лихорадки и другие,
причем через каждые несколько лет появляются новые или модифицируются известные
возбудители с повышенной вирулентностью.
В связи с этим понятно стремление человечества создать вакцины для управления новыми
опасными инфекциями.
На основе активного изучения феномена
иммунной памяти в последние годы возникло
предположение, что клетки иммунной памяти участвуют во многих иммунологических,
в том числе иммунопатологических процессах – аллергии, беременности и ее осложнениях, опухолевом росте, толерантности, аутоиммунных заболеваниях, старении, что выходит далеко за рамки вакцинологии.
Определение иммунной памяти
Иммунная память – это приобретенная
способность иммунной системы отвечать быстро и эффективно на повторный контакт
с патогеном в виде специфических гуморальных и клеточных иммунных реакций.
По длительности сохранения можно различить кратковременную и длительную ИП.
Кратковременная ИП продолжается только
несколько месяцев после удаления антигена
и формируется в ответ на любой антиген.
Длительная ИП сохраняется десятилетиями,
иногда пожизненно и возникает против всего
лишь 20 возбудителей из более 1000 известных патогенов.
Влияние контакта с антигенами
В-клетки памяти могут обнаруживаться
в течение многих десятилетий после воздействия инфекции или вакцинации. Понятно,
что повторные воздействия патогена содействуют их выживанию, например, при новых заражениях или латентных инфекциях.
Но не всегда можно обнаружить антиген,
поддерживающий ИП. Предположительно
источником такого антигенного раздражения
является его длительное сохранение в лимфатических узлах на фолликулярных дендритных клетках в виде иммунных комплексов. Не исключено также, что долговременный «образ» антигена может сохраняться
в виде антиидиотипических антител и клеточных рецепторов, направленных против
активного центра антител, синтезированных
против антигенных детерминант еще в период первичного ответа.
Влияние антигена и митогенов на длительное выживание клеток иммунной памяти
происходит в результате:
– повторных воздействий возбудителей
(заражение, циркуляция возбудителя в окружающей среде);
– латентной инфекции в организме (в головном мозге, лимфатической ткани);
– сохранения антигена в виде иммунных
комплексов на дендритных клетках в фолликулах лимфатических узлов;
– охранения муляжа – образа антигена
в антиидиотипических антителах, направленных против антител на исходно синтезированный антиген;
– антигеннезависимой стимуляции В-клеток памяти митогенными липополисахаридами и адъювантами;
– постоянного контакта с молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA);
– периодических контактов с другими патогенами, имеющими сходные антигенные
детерминанты с исходным антигеном;
– постоянного контакта клеток ИП с аутоантигенами, имеющими антигенную мимикрию с возбудителем заболевания (гипотеза
автора).
Интересно, что и в отсутствии явного повторного воздействия патогена уровень антител может поддерживаться в течение многих
лет. Имеются две гипотезы, которые продвигают нас в объяснении долговечности антительного ответа в отсутствие повторного воздействия антигена:
– уровень антител поддерживается долгоживущими в костном мозге плазматическими
клетками, которые происходят из медленно
пролиферирующих В-клеток памяти;
– специфичные к антигенам В-клетки памяти непрерывно дифференцируются в плазматические клетки антигеннезависимым путем в результате поликлональной активации,
например, липополисахаридами.
Оказалось, что примерно 10% от общего
числа плазматических клеток могут выживать
в течение всей жизни и у человека, и у мышей. Причем, в основном костный мозг обеспечивает нишу для длительного функционирования плазматических клеток, где их
поддерживают определенные факторы выживания. Ясно, что костномозговая ниша
сама может обеспечить сигналы для продолжительной жизни плазматических клеток (когда плазматические клетки удалялись
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Число антигенспецифических
Т-клеток, млн
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2,5
Клональная
экспансия
Эффекторный
ответ
Память
2
1,5
1
0,5
0
14
7
Дни после инфекции
Рис. 1. Фазы развития Т-клеточного иммунного ответа
на антиген.
из костного мозга и помещались в культуру,
они погибали через несколько дней). Установлено, что костномозговые факторы выживания плазматических клеток включают стромальные клети, цитокины IL-5, IL-6 и TNFα.
Кроме того, долгоживущие плазматические
клетки экспрессируют антиапоптотические
факторы, в частности Bcl-2, что в значительной степени продлевает им жизнь.
Клеточный иммунный ответ, обусловленный CD8 Т-клетками, может быть разделен
на три фазы (рис. 1). В I фазе под влиянием
антигена инициируется клональное накопление антигенспецифических CD8 Т-клеток.
После удаления патогенна, во II фазе, происходит резкое сокращение числа эффекторных
CD8 Т-клеток на 90–95% от исходного путем
апоптоза и перехода в нелимфоидные ткани
организма. Финальная III фаза связана с формированием пула антигенспецифических
CD8 Т-клеток памяти. Интересно отметить,
что все три фазы могут быть запрограммиро-
ваны в короткий 24-часовой период первой
антигенной стимуляции.
При повторном воздействии антигена активирование эффекторных Т-клеток памяти происходит в считанные минуты, после чего они
проявляют киллерную активность по отношению к зараженным клеткам и быстро продуцируют цитокины, например, IFNγ. Быстрая рестимуляция Т-клеток памяти связана со снижением активационного порога при передаче
сигнала с Т-клеточного антигенсвязывающего
рецептора (TCR) к определенным генам благодаря более эффективной пространственной
организации внутриклеточных сигнальных молекул. Кроме того, модуляции сигнала способствует характерная для клеток памяти изоформа CD45RO, ассоциированная с TCR (рис. 2).
В свою очередь Т-клетки памяти с фенотипом CD4 активируются после повторного
контакта с антигеном, находящимся на антиген-презентирующей клетке, и приобретают
характеристики активных Тh2- и Тh1-хелперов, секретирующих IL-4, IL-5 или IFNγ и содействующих гуморальному или клеточному
ответу соответственно.
Влияние цитокинов и рецепторов к ним
Когда животные впервые иммунизируются
белковым антигеном, хелперные Т-клетки памяти появляются быстро и достигают максимального уровня через пять дней. Антигенспецифические В-клетки памяти появляются
несколькими днями позднее, потому что активация В-клеток не может начаться до взаимодействия с хелперными Т-клетками, и В-клетки должны затем вступить в фазу пролифера-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
ПРОЛИФЕРАЦИЯ
32
АРС
+
++
IL-16
IL-16
Стромальные
клетки
?
Т-клетка
памяти
Дендритная клетка
Регуляторная клетка
IL-7
?
+
CD4+
CD25+
ВЫЖИВАНИЕ
Рис. 2. Основные факторы выживания Т-клеток памяти IL-7 и IL-15.
IL-2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
IL-7Rα
IL-15Rα
IL-2/IL-15Rβ
IL-2Rα
Т-наивные
Т-активированные
Т- памяти
Рис. 3. Динамика экспрессии α-цепей, общих для рецепторов к IL-2, IL-7 и IL-15 на Т-лимфоцитах в процессе дифференцировки клеток памяти, необходимых
для их выживания.
только 5–10% CD8 Т-клеток эффекторов,
которые выжили, дифференцируются в Тклеточный CD8 позитивный пул клеток памяти. Установлено, что IL-7 и экспрессия рецепторов к IL-7 (IL7Rα) может обеспечить
важные сигналы для выживания и дифференцировки эффекторов в Т-клетки памяти
(см. рис. 2). Прекурсоры CD8 Т-клеток могут
быть идентифицированы в эффекторной популяции на основе высокой экспрессии
IL-7Rα (CD27) (рис. 3). Показано, что клетки памяти с фенотипом CD8 CD44-high избирательно экспрессируют высокий уровень
общей цепи в рецепторах цитокинов (IL-2R/
IL-15R) (СD122).
Иммунорегуляторные функции
клеток иммунной памяти
Вторичный антительный ответ характеризуется тем, что в течение первых нескольких
дней продуцируется большое количество антител класса IgG одновременно с некоторым
количеством IgА и IgЕ. Эти антитела продуцируются В-клетками памяти, которые уже
имеют переключение продукции от IgM на
более зрелые изотипы и экспрессируют IgG,
IgA и IgE на их поверхности. В несколько
большем количестве экспрессируются молекулы II класса MHC и B7.1 (CD80) как показатели активации, по сравнению с наивными
В-клетками. Одновременное возрастание аффинности антител, уровня молекул II класса
MHC, а также костимуляторных молекул облегчает распознавание антигена и его презентацию, что позволяет В-клеткам памяти выступить в роли антигенпрезентирующих
клеток и способствует их взаимодействию
с хелперными Т-клетками даже при низкой
дозе антигена. При этом комплексы чужеродных пептидов с собственными молекулами
II класса MHC презентуются хелперным
Т-клеткам, окружающим и инфильтрирующим герминативные центры в лимфатических узлах. Контакты между В-клетками, презентирующими антигенные пептиды, и хелперными Т-клетками, специфичными для тех
же пептидов, приводят к обмену активационными сигналами и быстрой пролиферации
обеих клеток – активированных антигенспецифических В-клеток и хелперных Т-лимфоцитов. Таким образом, только высокоаффинные В-клетки памяти эффективно стимулируются при вторичном иммунном ответе.
В результате этого прогрессивно возрастает
аффинность продуцируемых ими антител.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Экспрессия цитокиновых рецепторов
ции в лимфоидных тканях. Непонятно, каким
образом количество клеток иммунной памяти
на данный антиген регулируется с высокой
точностью длительное время. Хотя большинство Т-клеток памяти находится в состоянии
покоя, малый процент этих клеток постоянно
делится. Среди факторов, стимулирующих деление этих редких клеток, наибольшее значение имеют IL-7 и IL-15, которые поддерживают все Т-лимфоциты, особенно CD8 Т-клетки
памяти. Показано, что эти цитокины усиливают в Т-клетках памяти синтез Bcl-2, что предотвращает их апоптоз.
Известно, что для длительного выживания
на периферии Т-клеткам необходим постоянный контакт с собственными молекулами
главного комплекса гистосовместимости.
Кроме того, для оптимальной активации,
пролиферации и дифференцировки CD8
Т-клетки памяти в дополнение получают сигналы через Т-клеточный рецептор – первый
сигнал и костимуляторные молекулы CD28 –
второй сигнал. Развитие эффекторных функций и выживания может быть поддержано путем третьего сигнала, полученного с рецептора к IL-12. Передача сигналов через CD27,
CD40 и ICOS может поддерживать непрерывную экспансию, выживание и дифференцировку в CD8 Т-клетки памяти. Недавние исследования продемонстрировали, что помощь от СD4 Т-клеток в течение активации
также играет роль в формировании компетентных CD8 Т-клеток памяти.
С другой стороны, негативные регуляторы
и, в первую очередь, программирование
смерти путем апоптоза, могут подавлять их
клональную экспансию. Таким образом,
33
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
При нормальном течении инфекции патоген пролиферирует и распространяется
до развития иммунного ответа, подавляющего возбудителя антителами и эффекторными Т-клетками. После этого большинство
эффекторных Т-клеток быстро погибает,
а уровень антител постепенно снижается,
потому что необходимость в интенсивном
иммунном ответе отпадает. Регуляция иммунного ответа на этом этапе происходит путем его ингибиции. Но остаются Т-клетки
памяти, которые поддерживают высокую
способность к повторному ответу при рецидиве инфекции тем же патогеном. Интересно отметить, что лимфоциты памяти выполняют роль иммунорегуляторов и в значительной степени препятствуют активации
наивных Т- и В-лимфоцитов в ответ на этот
же антиген. Поэтому, когда реципиент повторно иммунизирован, наивные лимфоциты не отвечают на исходный антиген, хотя
нормально отвечают на другие антигены.
Другими словами, клетки иммунной памяти
могут выступить в роли регуляторных супрессирующих агентов, препятствующих избыточному реагированию на тот же самый
антиген.
Перенос иммунных Т-клеток памяти в неиммунизированную мышь также предупреждают активацию наивных Т-клеток антигеном, что показано для цитотоксических
Т-клеток. Возможно, что однажды реактивированные, CD8 Т-клетки памяти способны
восстановить свою цитотоксическую активность достаточно быстро, поэтому целесообразно подавить относительно медленную активацию и дифференцировку наивных CD8
Т-клеток в киллерные клетки.
Эти механизмы могут объяснить феномен,
известный как «антигенный грех». Этот термин был описан у людей, у которых продуцировались антитела только против эпитопов,
экспрессированных при первичном внедрении определенного варианта вируса гриппа,
на который они отреагировали. Последующие инфекции с новыми вариантами гриппозного вируса, которые несли дополнительные, даже высокоиммуногенные эпитопы,
не вызывало ответа. То есть на новые антигенные варианты антитела не вырабатывались, а продолжали вырабатываться антитела
только против первого варианта вируса гриппа. Благодаря такому механизму срабатывают
только клетки, которые могут отвечать более
быстро и эффективно на вирус, то есть клетки
иммунной памяти супрессировали ответ на
другие антигены.
Маркеры клеток иммунной памяти
Все процессы, происходящие в лимфоцитах при формировании ИП, их выживании
и функционировании, проявляются в фенотипе клеток, который интенсивно изучается
в последние годы. Понятно, что использование маркеров позволяет выявить механизмы
развития ИП, производить мониторинг лимфоцитов, ответственных за ИП, выделять
нужные клетки, исследовать продукцию ими
цитокинов, выявлять генетические изменения, контролировать эффективность вакцинации.
Главным маркером субпопуляций Т- и
В-лимфоцитов иммунной памяти является
антигенспецифический рецептор.
На рисунке 4 показана антигенспецифическая дифференцировка Т-клеток памяти с появлением различных маркеров, характеризующих их функциональное состояние.
Маркерные молекулы, по экспрессии которых различаются наивные, эффекторные
и Т-клетки памяти, представлены в таблице.
Как видно, в процессе антигензависимой
дифференцировки происходят изменения
в составе поверхностных молекул лимфоцитов, которые включают возрастание молекул,
контролирующих адгезию Т-клеток с антигенпрезентирующими и эндотелиальными
клетками; молекулы, такие как хемокиновые
рецепторы, обеспечивают миграцию в участки воспаления, факторы и рецепторы, которые содействуют выживанию клеток памяти и протеины, которые вовлечены в эффекторные функции, такие как Granzyme B.
Некоторые изменения характеризуют возрастание чувствительности Т-клеток памяти
к антигенной стимуляции, многие из этих
изменений также выявляются на клетках,
которые активированы и трансформировались в эффекторные Т-клетки, но некоторые
изменения, такие как CD25 и CD69, являются специфичными для эффекторных
клеток, в отличие от других, которые экспрессируют фактор выживания Bcl-2 и лимитируют продолжительность жизни клеток памяти. Показаны характерные изменения одновременно CD4 и CD8 клеток у мышей
и у человека.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наивная Т-клетка
взаимодействует
с антигеном
CCR7
CD45RA
Дендритная клетка
Т-клетки памяти
Эффекторные Т-клетки
IL-4
FasL
IL-2
Перфорин
CD45RO
Экспрессия CCR7
и локализация
в лимфоидной
ткани
Превращение
в эффекторы
и миграция в ткань
Покоящиеся
Т-клетки памяти
Большинство
эффекторных
клеток погибает
CCR5
CCR3
CD45RO
CD45RO
Рис. 4. Антигенспецифическая дифференцировка Т-клеток памяти (Ch. Janeway и соавт., 2005).
Экспрессия поверхностных молекул, изменяющихся в процессе трансформации
наивных Т-клеток в Т-клетки памяти (Ch. Janeway и соавт., 2005)
Молекула
Наивные
клетки
Эффекторные
клетки
Клетки
памяти
CD45RO
CD45RA
CD69
Interferon-γ
Granzyme B
FasL
CD122
CD25
CD127
Bcl-2
+
+++
–
–
–
–
+/–
–
++
++
+++
+
+++
+++
+++
+++
++
++
–
+/–
+++
+++
–
+++
+/–
+
++
–
+++
+++
Комментарии
Модуляция сигнала Т-рецептора
Модуляция сигнала Т-рецептора
Антиген ранней активации
Эффекторный цитокин
Молекула для киллинга
Молекула для киллинга
Часть рецептора для IL-15 и IL-2
Часть рецептора для IL-2
Часть рецептора для IL-7
Поддержание выживания клетки
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Большинство клеток памяти несет характеристику CD45RO. Это поверхностный протеин, который индуцируется при активации
эффекторных клеток или при активации наивных Т-клеток. Из покоящихся клеток памяти могут происходить Т-клетки памяти двух
типов. Один тип созревает быстро в эффекторные Т-клетки после рестимуляции антигеном и секретирует большие количества
IFNγ, IL-4 и IL-5, они не экспрессируют рецепторы CCR7, но экспрессируют рецепторы CCR3 и CCR5 для воспалительных хемокинов. Другие типы Т-клеток экспрессируют CCR7 и остаются в периферической лимфоидной ткани после рестимуляции.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение таблицы
Наивные
клетки
Эффекторные
клетки
Клетки
памяти
Ly6C
CCR7
+
+++
+++
+/-
CD62L
+++
–
CXCR4
+
+
+++
Некоторые
+++
Некоторые
+++
++
CCR5
+
++
CD44
+
+++
Молекула
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Почему природа ограничивает
возможности формирования
иммунной памяти
36
Клетки памяти накапливаются с возрастом в результате реакции на микроорганизмы
окружающей среды и другие антигены.
Для примера, у новорожденного все клетки
крови являются наивными, тогда как у взрослого клеток памяти выявляется уже более
половины. С одной стороны это позитивно,
поскольку отражает готовность иммунной
системы защитить организм от известных
ему патогенов. Но, учитывая антигенную
мимикрию между возбудителями болезни
и тканями организма, можно полагать, что
иммунный ответ против патогена индуцирует аутоиммунную реакцию, которая может
прогрессировать при ослаблении регуляторных механизмов, имеющих место при
старении.
Очевидно, что снижение пропорции наивных лимфоцитов характеризует ограничение
возможности реагировать на новые антигены,
что проявляется в возрастном Т-иммунодефиците. Логично предположить, что природа
ограничивает долговременную иммунологическую память для сохранения достаточно
широкого антигенспецифического защитного потенциала, за который отвечают производимые тимусом наивные Т-лимфоциты. Конечно, «природный» запрет на длительную
ИП является серьезной проблемой для создания новых вакцин профилактического и лечебного применения.
Заключение
Интерес к феномену иммунной памяти
резко возрос в связи с необходимостью со-
Некоторые
+++
+++
Комментарии
GPI-связанный протеин
Хемокиновый рецептор
для хоминга в лимфоузел
Рецептор для хоминга
в лимфоузел
Рецептор для хемокина CXCL12,
контроль миграции
Рецептор для хемокинов CCL3
и CCL4, миграция в ткань
Адгезивная молекула на клетке
здания вакцин против непобежденных инфекций. Кроме того, высказываются предположения об участии клеток иммунной памяти в патогенезе различных заболеваний,
например, аллергических и аутиммунных.
В лекции приведены новые данные о формировании иммунной памяти, условиях ее сохранения, в частности, роли антигена, участие цитокинов и антиапоптотических факторов в этом процессе. Рассматривается
способность клеток памяти регулировать
иммунные реакции путем их стимуляции
или супрессии. Обсуждаются характеристки
Т- и В-клеток памяти с позиций маркерного
анализа, что имеет важное значение для разработки новых методов их количественного
определения.
Высказано предположение, что природа
ограничивает возможности формирования
памяти, поскольку избыточное накопление
клеток памяти в ответ на все антигены, с которыми встречался организм, привело бы
к сокращению пропорции наивных лимфоцитов и снижению способности к реакции на
новые антигены. В силу «природного запрета» удалось разработать вакцины только против двух десятков патогенов, в то время как
известно более тысячи инфекционных агентов. Очевидно, назрела необходимость разработки способов формирования ИП только на
конкретный срок с учетом эпидемиологических показаний, на период болезни или инфекционного носительства, срок путешествия в зоны опасных инфекций и так далее.
Для контроля за состоянием ИП и факторами
ее регуляции, важно на основе маркеров разработать автоматизированные методы количественного определения субпопуляций Ти В-клеток памяти, направленных против
конкретного патогена.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Abbas А. K., Lichtman A. H. Cellular and Molecular
Immunology. – Elsevier Saunders, 2005.
Gourley T. S. et. al. Generation and maintenance of
immunological memory: Seminars in Immunology 16. –
Elsevier Ltd., 2004. – P. 123–333.
Р
3.
4.
5.
Janeway Ch. et al. Immunobiology: the immune system
in health and diseases. – Garland Science Publishing,
2005.
Fundamental Immunology / Ed. W. E. Paul. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
The Autoimmune Diseases / Ed. N. R. Rose, I. R. Mackay. – Elsevier Press, 2006.
ЕЦЕНЗИЯ
на монографию
Г. М. Кавалерского, Ю. Е. Выренкова, Н. Е. Черняховской и др.
Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы
и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма.
Значение лимфатической системы, как
дренажной, поддерживающей тканевой гомеостаз, давно доказано, однако не следует
забывать, что кроме путей транспорта лимфы
в лимфатическую систему входят и элементы
лимфоидной ткани (лимфоциты), поэтому
одна из важнейших ее задач в функциональном отношении – участие в иммунобиологических реакциях организма. В связи с этим
роль лимфатической системы в жизнеобеспечении человеческого организма еще больше
возрастает.
Интерес к изучению лимфатической системы обусловлен во многом бурным внедрением в клиническую медицину методов
лимфокоррекции, к которым относится комплекс оперативных способов: дренирование
грудного лимфатического протока, катетеризация периферических лимфатических сосудов для инфузии лекарственных веществ,
лаваж лимфатической системы с последующим отведением токсичной лимфы и экстракорпоральной очисткой ее методами сорбции
и ультрафильтрации, наложение лимфовенозных анастомозов.
Важность и проблемы отмечены в предисловии и в введении к монографии.
В главе 1 «Лимфатическая система как среда лечебного воздействия» авторы описывают
клиническую анатомию лимфатической системы: строение лимфоузла, основные лимфатические магистрали, которые являются главными при лимфатической терапии, основные
пути лимфооттока.
В главе 2 рассмотрены и изложены всевозможные пути доставки лекарственных
веществ в лимфатическое русло. Точно приведены методики прямой и непрямой лимфатических терапий. В описании эндолимфатического введения препаратов авторы досконально разобрали возможные доступы
катетеризации с указанием технических тонкостей и осложнений. Детальное описание
непрямого метода лимфатической терапии
делает использование методики в клинике
более доступным.
В главах 3 и 4 подробно разбирается обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии и фармакокинетика антибиотика
при данном введении. Обоснование базируется как на теоретической базе, так и на
обширном экспериментальном материале.
В опытах на крысах была продемонстрирована фармакокинетика цефазолина и других
цефалоспоринов, которые наиболее широко
использовались для эндолимфатической терапии. Впервые показано влияние гипотермии на реакцию лимфатических узлов и активность остеогенных клеток надкостницы.
В главах 5, 6 и 7 широко представлены
возможности NO-терапии в клинической
практике и влияние оксида азота на ангиогенез и клетки костной ткани. Целесообразность применения аппарата «Плазон» в клинической практике показана на основании
клинических исследований и отображена на
основании влияния NO-терапии на фармакокинетику цефатаксима. Особую ценность
имеет информация о влиянии данной терапии на ангиогенез в условиях огнестрельных
ран. В патогенезе огнестрельного ранения
заложены тяжелые сосудистые нарушения,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
«ЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ»
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и NO-терапия, помимо антибактериального
воздействия, увеличивает монослой эндотелия за счет пролиферации клеток.
В главе 8 подробно описаны морфофункциональные исследования синовиальной
жидкости при воздействии лимфатической
терапии. На основе клинических и экспериментальных исследований показано, что эндолимфатическая лекарственная терапия, помимо формирования в очаге устойчивой терапевтической концентрации лекарственных
препаратов, создает условия для стимуляции
иммунокомпетентных клеток, что, в свою
очередь, вызывает эффект бурной антителопродукции на базе плазматических клеток
как конечных в дифференцировке В-лимфоцитов и благоприятствует процессам репаративной регенерации.
В главах, посвященных лечению пациентов с открытыми переломами костей голени
и повреждением суставов, описаны возможные способы применения эндолимфатической терапии и методы воздействия на патологический процесс. Главы 9–11 особенно
интересны клиницистам-травматологам, которые часто сталкиваются с подобными повреждениями. Схемы, доступы, дозы и техника введения препаратов очень подробно разобраны и представляют собой методические
рекомендации для врачей по проведению
лимфатической терапии.
Ценность применения воздушно-плазменных потоков показана на примере массовых
поражений, в условиях локальных военных
конфликтов, где особенно важны адекватная
санация ран и антисептическая обработка.
В главе даны рекомендации по рациональному применению «Плазона» в условиях медицинской эвакуации.
В последней главе отражены аспекты состояния иммунной защиты при различных
способах лечения. Оценка произведена комплексно по различным иммунологическим
исследованиям: ФИ, методы оценки Т-клеточных популяций. Проведенные авторами
иммунологические исследования свидетельствуют о более интенсивном и качественном
восстановлении иммунологической активности на фоне эндолимфатического введения
лекарственных препаратов и локальной гипотермии.
Заключение
Изучение и анализ собственных наблюдений, сопоставление с данными литературы
дали возможность авторам использовать различные способы лекарственного насыщения
лимфатической системы при лечении больных с переломами костей и суставов, а также
у раненых с повреждением конечностей.
Включение оксида азота в комплексное лечение больных с травматическими повреждениями костей и суставов позволило улучшить
результаты лечения, избежать возможных осложнений и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Книга предназначена для широкой клинической практики травматологов, хирургов,
физиологов, патологоанатомов, терапевтов.
С. В. Бровкин,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
профессор кафедры травматологии,
ортопедии и хирургии катастроф
ММА им. И. М. Сеченова
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
При направлении статьи в редакцию журнала «Вестник лимфологии»
необходимо соблюдать следующие правила
1.
Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2.
Статья должна быть набрана на компьютере и распечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с двойным интервалом между строками (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Распечатка
текста статьи представляется в 2-х экземплярах, к ней прикладывается дискета или CD.
3.
Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц машинописного текста, включая список литературы, резюме и таблицы. Отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более
3–4 страниц.
4.
В начале 1-й страницы пишутся: 1) название статьи,2) инициалы и фамилии авторов, 3) учреждение,
из которого вышла работа, с указанием инициалов и фамилии руководителя учреждения.
В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам.
В конце статьи обязательно наличие собственноручной подписи автора с полностью указанными именем,отчеством и точным адресом (домашний телефон и служебный), шестизначным почтовым индексом.
Коллективные статьи должны иметь собственноручные подписи всех авторов.
5.
Статья должна быть тщательнейшим образом проверена автором.
При наличии в статье цитат в сноске обязательно указывается источник цитаты (наименование,
издание, год, том, выпуск, страница).
6.
Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими, чертежи и диаграммы выполнены тушью. Тоновые (рентгенограммы, бронхограммы, микрофото и т. д.) рисунки нужно присылать размером 9×12 см на глянцевой бумаге.
На каждом рисунке (на обороте) мягким карандашом ставится номер рисунка, фамилия автора,
а также обозначаются верх и низ рисунка.
Подписи к ним обязательны и делаются на отдельном листе с указанием номеров рисунков и страниц
текста, также дается объяснение значения всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений.
В подписях к микрофотографиям указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации срезов).
Рисунки могут быть представлены на дискете или CD.
Рисунки вкладываются в конверт, на котором пишутся фамилия автора и название статьи.
Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены на CD или дискете в форматах TIF
(*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны по краям» и очищены от «пыли» и «царапин».
7.
Таблицы представляются в напечатанном виде, полностью оформленные: название таблицы и заголовки граф – с прописной буквы, подзаголовки – со строчной, сноски (если есть) – под таблицей.
8.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте должны быть даны только в иностранной транскрипции также с инициалами (в указателе литературы они даются в иностранной транскрипции).
Библиографические ссылки в тексте даются в квадратных скобках номерами в соответствии с пристатейным списком литературы.
9.
Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются. В статьях следует использовать систему СИ.
10.
Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Место, где в тексте дается ссылка на рисунок или таблицу, следует отметить квадратом на левом
поле; в квадрате ставится номер рисунка или таблицы.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.
В конце статьи должен быть приведен библиографический указатель работ (в оригинальных статьях
не более 25 источников, в обзорных – до 50) с соблюдением правил библиографического описания: название источника, где напечатана статья, том, номер, страницы (от и до), полное название книги, место
и год издания. Сначала приводятся отечественные авторы, а затем зарубежные, те и другие в алфавитном порядке (каждое название с новой строки).
12.
Каждая оригинальная статья должна сопровождаться краткими резюме на русском и английском
языках, в которых были бы отражены существо излагаемого вопроса, методика исследования и материал автора, и ключевыми словами.
Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы машинописного текста (через 2 интервала).
13.
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
14.
На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию. На статьях, принятых в печать после переработки, ставится дата поступления после переработки.
15.
Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в других изданиях или же присланы для напечатания в другие редакции, не допускается.
16.
Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2007
Контактные телефоны: (495) 946-09-19, (495) 946-04-61
40
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
18
Размер файла
514 Кб
Теги
2007, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа