close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

10.Вестник лимфологии №3 2008

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
3. 2008
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Максимова Т. Л.
Художник Слыш О. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Слыш О. В., Матвеева Е. Н.
Сдано в набор 15.09.2008
Подписано в печать 22.09.2008
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2008. № 3. 1–74.
Подписной индекс 36798
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материалы III съезда лимфологов России
Ходжамбердиев А.Р., Пахмурин И.Р., Асранов Ш.Я.
Сравнительный анализ послеоперационной лимфотропной аналгезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ташланов М.М.
Эффективность лимфотропной терапии в лечении
синдрома головной боли при черепно-мозговой травме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Джумабаев Э. С., Шарапов П. К., Алимов Ш. Ш.
Применение временных раневых покрытий и лимфотропной терапии при поверхностных ожогах . . . . . . . . . . . . 9
Джумабаев Э.С., Асранов Ш.Я., Пахмурин И.Р., Яриев И.А.
Иммунный статус брюшной полости в условиях
перитонеального сепсиса и методы его лимфатической коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Джумабаев Э.С., Пахмурин И.Р.
Лимфотропная стимуляция перкутанной аналгезии у экстренных хирургических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Джумабаев Э.С., Пахмурин И.Р.
Лимфотропная претрахеальная антибиотикотерапия в комплексной терапии
вентилятор-ассоциированной пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Хакимов В.А., Саидходжаева Д.Г., Тешабаев Г.М., Хакимова З.К.
Организация работы республиканского научного центра клинической лимфологии
в условиях реформы системы здравоохранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Джумабаев Э.С., Мирзаев К.К., Хакимов В.А.
Метод профилактики и лечения гнойных осложнений огнестрельных ран конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Мирзаев К.К.
Лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении
экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Хакимов В.А., Джумабаев Э.С., Саидходжаева Д.Г., Джумабаев С.Э.
Саткул Усманович Джумабаев – основоположник клинической лимфологии в Узбекистане . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Пахмурин И.Р., Джумабаева С.Э., Саидходжаева Д.Г., Михайлевич И.Э.
Региональная стимуляция лимфатического дренажа почек у экстренных хирургических больных . . . . . . . . . . . . 16
Рахманкулова Ш.С., Джумабаева С.Э., Саидходжаева Д.Г., Михайлевич И.Э., Рахмонов А.А.
Лимфотропная терапия в лечении патологии наружных гениталий в ургентной гинекологии . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Рахманкулова Ш.С., Насриддинова Г.У., Юсупова Р.Т.
Региональная лимфотропная антибиотикотерапия в лечении
острых воспалительных заболеваний придатков матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Тухтаев Ж.Т., Давлатов Б.Н., Тухтаев Ж.Ж.
Региональная лимфотропная антибиотикотерапия в лечении
гнойных осложнений при множественных и сочетанных травмах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Б.С. Суковатых, А.И. Итинсон, Л.Н. Беликов, М.Б. Суковатых
Влияние химической десимпатизации на микроциркуляцию у больных
с трофическими язвами венозной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Б.С. Суковатых, В.В. Князев, О.А. Родионов, М.Б. Суковатых
Динамика капиллярного кровотока в зависимости от степени
хронической ишемии нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Бокерия Л.А., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
Влияние терапии поляризованным некогерентным монохроматическим светом
на частоту рецидивирования рожистого воспаления у пациентов
старше 70 лет с хронической лимфатической недостаточностью конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Бокерия Л.А., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
Влияние озонотерапии на течение рожистого воспаления у пациентов
старше 70 лет с хронической лимфатической недостаточностью конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Бокерия Л.А., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
Влияние восходящей ритмической пневмокомпрессии на микроциркуляцию
при хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей у больных
пожилого и старческого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Содержание
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Морозов К.М., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
Влияние восходящей ритмической пневмокомпрессии на динамику
показателей системы гемостаза и реологических показателей при хроническом
лимфостазе конечностей у пациентов старших возрастных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Малинин А.А., Абалмасов К.Г., Пузенко Д.В., Белов С.В.
Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на магистральных
сосудах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Бокерия Л.А., Лапанашвили Л.В., Пузенко Д.В.
Влияние синхронной мышечной контрпульсации на микроциркуляцию
при хронической лимфатической недостаточности у больных
пожилого и старческого возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Бокерия Л.А., Лапанашвили Л.В., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
Влияние синхронной мышечной контрпульсации на отечно-болевой синдром
при хронической лимфатической недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. . . . . . . . . . . . . . 26
Морозов К.М., Пузенко Д. В.
Применение перевязочных материалов и гелей
производства компании Джонсон и Джонсон при лечении
трофических расстройств у пациентов с лимфостазом конечностей и ХВН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Бородин Ю.И., Позднякова Л.Л., Красильникова И.В., Бгатова Н.П.
Структура синусоидальных эндотелиальных клеток печени
у больных вирусным гепатитом С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Зеленская Я.А., Садыкова В.С., Викторова Ю.М., Бгатова Н.П.,
Макарова О.П., Железный П.А.
Морфологические критерии состояния лимфатического дренажа
в десне в послеожоговом периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Коробейников А.В., Бгатова Н.П., Чикинёв Ю.В.
Состояние микроциркуляторного русла и барьерные свойства эпителия пищевода
у больных рубцовыми сужениями органа при применении межостистых
лимфотропных лимфостимулирующих инъекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Петрова Т.Г., Юрьева М.В., Бгатова Н.П.
Структурные особенности микроциркуляции в десне у больных
злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Заварина И.К., Образцов А.В., Пинчук О.В., Рзянин А.В.,
Токарев К.Ю., Поляков И.И.
Нарушения периферического лимфооттока после реконструктивных
операций на артериях нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Умбетов Т.Ж., Жарилкасинов К.Е.
Микроанатомическая организация брыжеечных лимфатических узлов
при острой хромовой интоксикации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин А.А.
Компрессионное лечение посттравматической лимфовенозной недостаточности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Клименко Д.А., Зорохович О.Л., Шишло В.К., Малинин А.А.
Влияние флеботропных препаратов на лимфатическую систему при посттравматических отеках . . . . . . . . . . . . . 34
Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин А.А.
Изучение лимфодинамики при переломах костей и обширных скальпированных ранах конечностей. . . . . . . . . 35
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Гусейнова С.Т.
4
Проблемы лимфологии и дегидратации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Гусейнова С.Т., Гусейнов Т.С.
Факторы дегидратации и морфологические изменения лимфатического русла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Т.С.Гусейнов, С.Т.Гусейнова
Развитие лимфологии в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Чепеленко Г.В.
Лимфатические звенья патогенеза ХВН у больных с ранними (0–III)
и поздними (IV–VI) клиническими классами по СЕАР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Чепеленко Г.В.
Модификация анатомической классификации ХВН по СЕАР:
уточнение классов, лимфатических звеньев патогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Петунов С.Г., Егорова А.А., Нечайкина О.В.
Влияние гистамина на сократительную активность лимфангионов кишечного
ствола и брыжеечных лимфатических узлов белых крыс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Умбетов Т.Ж., Китаров А.Д.
Изменение клеточного состава функциональных зон поверхностного шейного лимфоузла
при экспериментальном остеомиелите нижней челюсти крысы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Григоренко Д.Е.
Радиопротекторное влияние «легкой воды» на лимфоидную ткань селезенки мышей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Аминова Г.Г. , Свистухина Л.А.
Морфология лимфатических капилляров в норме, эксперименте, патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Тихонова Л.В., Горохов В.Г.
Профилактика отеков мягких тканей при заживлении кожных ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Кодина Т.В., Цой Г.К., Кутвицкая С.А., Качкачева С.С.
Исследования токсичности центральной лимфы в условиях экспериментальной
инфицированной раны и на фоне лимфатической терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Кодина Т.В., Цой Г.К., Кутвицкая С.А., Качкачева С.С.
Пролиферативная активность лимфоцитов центральной лимфы
в условиях экспериментальной инфицированной раны и на фоне лимфатической терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ефремов А.В., Мичурина С.В., Овсянко Е.В.
Морфологические изменения в лимфатических узлах под влиянием мелатонина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Виноградов Р.А., Стороженко Н.С., Колотовкин И.В.
Одномоментные резекционные и лимфодренирующие операции
в хирургическом лечении постмастэктомического синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Виноградов Р.А., Колотовкин И.В., Стороженко Н.С.
Аутотрансплантация большого сальника в хирургическом лечении облитерирующего тромбангиита . . . . . . . . . 48
Выренков Ю.Е., Калашникова Н.А., Харитонова А.Ю.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы верхней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Выренков Ю.Е., Калашникова Н.А., Сесорова И.С., Харитонова А.Ю.
Лимфатический капилляр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Сесорова И.С., Сесорова М.В.
Использование структурно-информационного анализа в оценке тканевой организации
эндотелия грудного протока после реэндотелизации криоповреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Ю.Е.Выренков, Н.А.Калашникова, А.Ю.Харитонова, А.А.Капустин, И.С.Таранин
Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы нижней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Ю.Е.Выренков, Н.А.Калашникова, И.С.Сесорова, А.Ю.Харитонова
Лимфатический посткапилляр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Белужников А.Б., Любарский М.С., Дубровина А.А.
Комбинированная лимфотропная терапия в лечении больных с местным перитонитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Белужников А.Б., Нимаев В.В., Дубровина А.А.
Опыт лимфологической коррекции синдрома кишечной недостаточности при разлитом перитоните . . . . . . . . . 54
Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М.
Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных после обширных
анатомических резекций печени по поводу рака . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М, Мироненко А.Е., Малыгина Р.И.
Целесообразность детоксикации лимфы при циторедуктивных операциях на печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Уртаев Б.М., В.А.Ковалев, Акопян А.А., Бициев Т.Б.
Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном
лечении и профилактике спаечной болезни. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М.
Комплексный подход к лечению лимфовенозного отёка нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М.
Морфологические исследования лимфатических сосудов и паховых
лимфатических узлов у больных с вторичной лимфедемой в условиях различных курсов иглотерапии . . . . . . . . 59
Алиев М.М., Хасаев Х.М.
Микронизированный диосмин в лечении первичных лимфатических отеков нижних конечностей . . . . . . . . . . . 60
Уртаев Б.М., Акопян А.А., Ковалев В.А., Бициев Т.Б.
Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении абсцессов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . 60
Залавина С.В., Апраксина Е.Ю., Скальный А. В., Склянов Ю. И., Железная А.П.
Структура лимфатических узлов и минеральный обмен в условиях вибрационного воздействия . . . . . . . . . . . . . 61
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Карандин В.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Царев М.И., Нагаев Р.М., Домникова А.А.
Эффективность детоксикации центральной лимфы при выполнении
обширных операций на печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Козлов В.И.
Лазерная фотоактивация микроциркуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Малинин А.А., Быстров А.В.
Показания и отдаленные результаты лечения
первичной лимфедемы у детей при использовании лимфовенозных анастомозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Малинин А.А., Быстров А.В
Резекционные операции при лимфедеме конечностей у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Абалмасов К.Г., Абубакарова Л.С., РонамиВ.Г., Аксененко А.В.
Коррекции лимфотранспорта при варикозной болезни вен нижних конечностей:
патогенетические принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Абубакарова Л.С., Аксененко А.В.
Методы лимфостимуляции и лимфотропная антибиотикотерапия
в лечении больных с декомпенсированными формами ХВН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Абалмасов К.Г., Соловьев Д.В., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю., Абалмасов П.К.
Лечение лимфатических отёков после микрохирургической
аутотрансплантации тканей у больных с обширными дефектами мягких тканей кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Шматков Н.П. , Шматков А.Н.
Наш опыт лечения лимфедемы минимально-инвазивными
и комбинированными хирургическими методами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Шматков Н.П.
Аспекты минимально-инвазивных оперативных вмешательств при лимфедеме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Щербинина И.Н.
Эндолимфатическая комбинированная полихимиотерапия
В-клеточной пролимфоцитарной лимфомы. Клинический случай . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Серебрянский Ю.Б., Староверов И.Н., Борисов А.В., Бырихин Е.Н.
Хирургическое лечение эмболоопасного илиокавального венозного тромбоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М
АТЕРИАЛЫ III СЪЕЗДА
ЛИМФОЛОГОВ РОССИИ
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ АНАЛГЕЗИИ
Ходжамбердиев А.Р., Пахмурин И.Р., Асранов Ш.Я.
Введение. Профилактическое направление в лечении послеоперационного болевого синдрома (БС) все шире внедряется в клиническую практику. Эта тенденция вызвана тем, что традиционная тактика назначения опиоидных аналгетиков в/м и в/в нередко связанна с опасными
осложнениями в виде депрессии дыхания. Существование ликворо-лимфатических связей обуславливает использование эндолимфатического пути для купирования послеоперационных болей в хирургии. Метод лимфотропной аналгезии обеспечивает большее, чем при внутривенном
введении, проникновение препарата в ликвор, количество которого составляет 70-80% от концентрации в крови. Кроме того, высокая концентрация анальгетика удерживается в ликворе
в течение 18-20 часов. Устранение боли должно быть не только эффективным, но и безопасным,
при обеспечении такого обезболивания надо исходить из патогенеза БС.
Цель и задачи. Изучение сравнительных характеристик времени наступления выраженности,
и безопасности обезболивающего эффекта при лимфотропном пути введения различных наркотических аналгетиков.
Материал и методы. Сравнительный анализ проведен среди 89 больных. С целью купирования БС в раннем послеоперационном периоде применялись наркотические аналгетики: фентанил, промедол и морфин. Для определения анальгетической эффективности лимфотропной
аналгезии в клинике мы использовали методики, заключающиеся в регистрации показателей
сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Учитывали субъективные ощущения больных, измеряя пороги болевой чувствительности. Интенсивность послеоперационной боли в динамике
оценивалась по шкале вербальных оценок и международной 100 бальной шкале оценки боли
(Осипова Н.А., 1998г.).
Обезболивание наркотическими аналгетиками начинали в различные сроки раннего послеоперационного периода, в зависимости от состояния больных и особенностей оперативного
вмешательства.
Методика лимфотропной аналгезии, путь введения аналгетика идентична лимфотропному
введению антибиотиков в переднюю поверхность голени. При одно-двукратном использовании в течение суток разовой дозы анальгетиков, вводимых лимфотропно мы достигали стойкого обезболивающего эффекта в 92±7,6% случаев. Длительность обезболивающего эффекта составляла: фентанила – 180±30 минут, промедола – 240±40 минут, морфина – 480±80 минут. Побочных эффектов от введения наркотических аналгетиков и осложнений применяемой
методики не наблюдалось.
Выводы. Проведенные исследования показали, что наркотические аналгетики всё ещё являются препаратами выбора для достижения полноценной послеоперационной аналгезии. Лимфотропный путь введения экономически выгоден, вследствие снижения кратности введения
аналгетика, что положительно влияет на оптимальное соотношение цена/качество и польза/риск.
Несмотря на то что опыт применения лимфотропной аналгезии в системе экстренной медицинской помощи показывает высокую эффективность метода в борьбе с болевым синдромом
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и благодаря своей простоте этот метод обезболивания может применяться на любом этапе
и уровне оказания неотложной медицинской помощи. Имеется обоснованная необходимость
в дальнейшем, более детальном и глубоком, изучении влияния лимфотропных методов аналгезии для решения вопросов лечения болевых синдромов различного генеза.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ГОЛОВНОЙ БОЛИ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Ташланов М.М.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
8
Синдром головной боли (СГБ), встречающийся чаще всего как последствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ), приводит к резкому снижению трудоспособности в частности у лиц интеллектуального труда. СГБ влияет на работоспособность не только через общее недомогание, но
и в результате снижения памяти, концентрации внимания, быстрой утомляемости, он сопровождается нервозностью и раздражительностью. Для лечения СГБ и посттравматической головной боли (ПТГБ) в частности предложена огромная масса методов и сочетаний лекарственных
препаратов. Соответственно этому приоритет в лечении отдаётся анальгетикам и ноотропным
препаратам
С целью выявления эффективности различных методов лечения нами обследовано 150 больных с ПСГБ, острой цефалгией, посттравматической энцефалопатией и т.п. Диагностика была
направлена на выявление общемозговых нарушений, состояния сосудистой сети и гемодинамики. Исследовались кровь, моча, суточный диурез, биохимические показатели.
В комплексном лечении у 60-ти больных с СГБ был применён метод регионарной лимфотропной терапии (РЛТ), который преследовал 2 задачи: борьбу с интерстициальным отёком
(лимфотропная дегидратация) и воздействие на дисбаланс процессов возбуждения и торможения ЦНС (лимфотропная анальгезия).
Мы, чтобы оценить эффекты лечения, всех больных разделили на 4 группы:
1 группа – больные получали анальгетики + седативные (18);
2 группа – больные получали анальгетики + ноотропы (30);
3 группа – больные получали ноотропы + магнезия сульфат (42);
4 группа – больные получали анальгетики + лимфотропную терапию (60).
В 1 группе положительный эффект достигался в 5 случаях, а длительный лечебный эффект
составлял 35±9 дней, во 2 группе положительный эффект достигался в 12 случаях, а длительный
лечебный эффект составлял 30±5,3 дней, в 3 группе положительный эффект достигался в 28
случаях, а длительный лечебный эффект составлял 90±10,8 дней. При использовании обычных
методов и схем лечения СГБ положительный эффекта достигается в среднем в 75% случаев,
слабо положительный – в 20 % случаев, в 5 % случаев эффект от лечения не наблюдалось. В 4
группе положительный эффект был достигнут в 54 случаях, а длительность без болевого периода составлял 2 года.
Применение ЛТ позволило в 90 % случаев добиться быстрого (7-10 дней) и стойкого (более
1 года) болеутоляющего эффекта. Причём излечение СГБ приводит как правило к значительному восстановлению памяти, общего самочувствия, работоспособности, достигнут экономический эффект.
Таким образом, наши исследования показали, что наиболее приемлемым и эффективным
методом лечения является метод регионарной ЛТ, который преследует решение проблем: борьбы с интерстициальным отёком и воздействие на дисбаланс процессов возбуждения и торможения ЦНС.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРИМЕНЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ
И ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОЖОГАХ
Джумабаев Э. С., Шарапов П. К., Алимов Ш. Ш.
Роль консервативного местного лечения ожогов достаточно велика, хотя бы потому, что все
пострадавшие, которые лечились амбулаторно, и большинство госпитализируемых (до 80%)
имеют поверхностные поражения (В.М.Бурмистров, Б.М.Каллистов, 1981 г.).
В отделении комбустиологии АФ РНЦЭМП за период с 2001 по 2007 гг., поверхностные ожоги до 10 % площади тела (п/т) составили 66,5 % от общего количества пролеченных больных,
и им в основном проводилось местное, консервативное лечение.
История лечения ран и ожогов уходит своими корнями в глубину веков. С этой целью применяли бесчисленное множество самых разнообразных веществ, количество которых на настоящий момент превышает 3000 (М.И.Кузин, Б.А.Костюченко, 1981 г.).
Применение всевозможных препаратов и способов консервативного лечения ожогов сводится в конечном итоге к созданию условий для скорейшего заживления ожоговых ран. Все
действия в этом направлении составляют систему местного медикаментозного лечения ожогов,
которая сегодня становится стандартом, основанным на объективном изучении эффективности различных методов и средств консервативного лечения ожоговых ран. (А.А.Алексеев,
А.Э.Бобровников, 2007 г.).
В настоящее время имеются сведения более чем о 300 раневых покрытиях, находящихся на
разных стадиях разработки, вместе с тем до сих пор не существует универсального препарата,
подходящего для использования во всех фазах раневого процесса при ожогах различной глубины (С.А. Харитонов, В.А. Королёв, А.В. Тараканов, 2007 г.).
Одной из основных проблем использования временных раневых покрытий является продолжительный лимфатический отёк и инфекция ожоговых ран.
Учитывая вышеизложенное, мы в нашем отделении применяем при местном консервативном лечении ожоговых ран I–III А степени до 10% (п/т) временные раневые покрытия (Биокол,
Парапран, Гелепран производства России) на фоне проводимой региональной лимфатической
терапии разработанной Республиканским центром клинической лимфологии МЗ Узбекистана.
Применение местной лимфатической терапией преследует несколько основных целей. Это
борьба с отёком зоны паранекроза, инфекцией и местным иммунодефицитом. Региональная
лимфатическая терапия подразумевает локальное введение вокруг ожоговой раны лимфогонных средств (лидазы, гепарина, трипсина и др., в небольших дозах и невысоких концентрациях), антибиотиков широкого спектра действия (синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения) и иммуномодуляторов (метилурацил, тимонтин, итмозин и др.). При этом мы добиваемся следующих результатов: ранней ликвидации
интерстициального отёка, более раннее и полноценное восстановление микроциркуляции, защиты от дополнительного инфицирования и травмах раны, облегчение процесса перевязки, сокращение продолжительности лечения, уменьшение финансовых затрат на лечение.
ИММУННЫЙ СТАТУС БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СЕПСИСА
И МЕТОДЫ ЕГО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Джумабаев Э.С., Асранов Ш.Я., Пахмурин И.Р., Яриев И.А.
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Республиканский научный центр клинической лимфологии им. проф. С.У. Джумабаева, Андижан, Узбекистан
Введение. Резорбционная, эндосорбционная способности сальника, а также наличие функций источника дифференцировки и рециркуляции иммунных клеток обеспечивают защиту
брюшной полости до определённого уровня критической массы чужеродного материала, что
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Республиканский научный центр клинической лимфологии им. проф. С.У. Джумабаева, Андижан, Узбекистан
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
приводит к сбою защитных функций брюшной полости. Несостоятельность иммунитета и лимфатической защиты брюшной полости позволяет проникновению чужеродного материала
в кровеносное русло и развитию симптомов абдоминального сепсиса. Перитонит с проявлениями абдоминального сепсиса, свидетельствующий о сбое защитно-приспособительных функций
брюшной полости, требует включения в лечение методов лимфатической иммунокоррекции.
Цель и задачи. Изучение резорбционной функции и иммунологических показателей перитонеального экссудата в экспериментальных и клинических условиях для разработки методов региональной лимфатической иммунотерапии в комплексе мер, способных решить проблему лечения и профилактики абдоминального сепсиса.
Материал и методы. Суть метода заключается в установлении микроирригатора в области
«фартука» большого сальника, где концентрируются «млечные пятна», и проведении лимфатической терапии посредством поочередного капельного введения раствора новокаина с добавлением лидазы в дозе 16ед/кг веса, гепарина в дозе 80ед/кг и иммуностимулятора – метилурацила в дозе 100мг/кг 1 % водного раствора.
Иммунология перитонеального экссудата изучалась в первые 5 суток послеоперационного периода. Картина получилась следующей: относительный объём макрофагов в контрольной группе больных в количестве 248 больных, где применялись традиционные методы иммуностимуляции, снизился с 56,0 ± 1,04% в первые сутки, до 29,0 ± 2,3% на 5 сутки, процент
фагоцитоза с 20,33±0,16%, до 12,0±0,44%, фагоцитарный индекс с 4,7±0,46ед, до 3,5±0,05ед.
Ig A с 241,83±3,12мг% до 190,0±2,0мг%, Ig M с 66,33±1,12 мг%, до 24,5 ± 3,4 мг%, Ig G
с 1025 ± 4,09 мг%, до 790,0 ± 6,4 мг%. В основной группе в количестве 212 больных, где проводилась процедура региональной лимфатической иммуностимуляции, эти же показатели составили по макрофагам 45,59±2,3%, на 1 сутки и 45,6±1,9% на 5 сутки, процент фагоцитоза составил 23,75±0,9% и снизился до 22,5±0,38% на 5 сутки, фагоцитарный индекс возрос
с 5,17±0,05 ед, до 5,7±0,1 ед, Ig A возрос с 297,37±4,2 до 322,5± 1,12 мг%, Ig M с 75,87±2,1 мг%,
до 100,0± 6,2 мг%, Ig G с 847,5±2,05, до 1355±6,5 мг%.
Результаты. Положительная динамика иммунологических показателей соответствовала динамике клинических показателей. Температурная реакция в основной группе составила
36,8 ± 0,05 С0 на 5 сутки, в контрольной 37,7± 0,1, лейкоцитарная реакция 8,72 ± 0,58•109/л на
3 сутки в основной группе против 11,1 ± 0,86•109/л в контрольной. Лейкоцитарный индекс интоксикации составил 2,37 ± 1,2 Ед в основной группе против 5,93 ± 0,98 Ед в контрольной. Перистальтика кишечника выслушивалась в среднем на 49 часу в основной группе и на 75 часу
в контрольной. Гнойно-септические осложнения со стороны брюшной полости составили
6,79 % в основной и 18,18 % в контрольной группе. Койко-дни 8,14 дней против 13,6 дней
в контрольной группе, летальность соответственно 10,17 % и 22,07 %.
Выводы. Состояние иммунитета брюшной полости определяет развитие и исход воспалительного процесса при перитоните. Своевременная и достаточная его коррекция методами
лимфатической терапии обеспечивает профилактику и лечение абдоминального сепсиса и прогнозирует благоприятный исход.
10
ЛИМФОТРОПНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ПЕРКУТАННОЙ АНАЛГЕЗИИ
У ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Джумабаев Э.С., Пахмурин И.Р.
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
Введение. Существование ликворо-лимфатических связей, доказанное многочисленными анатомо-экспериментальными исследованиями, привело к попытке использования эндолимфатического пути для купирования послеоперационных болей в хирургии. Выбор
средств для послеоперационной аналгезии (ПОА) в экстренной хирургии должен определяться степенью травматичности перенесенной пациентом операции, а наиболее широко
применяемые опиоиды в анальгетических дозах вызывая депрессию дыхания, влияют на печеночный клиренс.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цель работы. Изучение сравнительных характеристик времени наступления, выраженности,
и безопасности обезболивающего эффекта при лимфотропной стимуляции перкутанного пути
введения аналгетика.
Материал и методы. Лимфотропная стимуляция перкутанной аналгезии осуществляется
следующим образом. После наложения манжетки на бедро с давлением 30-40 мм рт. ст. и тщательной обработки места инъекции производится подкожное введение 0,5% раствора новокаина в количестве 2-3 мл. Затем, не вынимая иглы, вводится лимфогон – лазикс 1.0 лидаза 16 ЕД
или гепарин в дозе 80 ЕД кг массы больного. Спустя 3-4 минуты через ту же иглу вводится однократная доза анальгетика (фентанил 0,1 мг).
Обсуждение и результаты. В клинике у 53 больных после обширных и травматичных операций на органах брюшной полости с исходной недостаточностью печени метод лимфотропной
аналгезии применен в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома. При однодвукратном использовании в течение суток разовой дозы анальгетиков, вводимых лимфотропно, мы достигали стойкого обезболивающего эффекта в 83% случаев. Для определения анальгетической эффективности лимфотропной аналгезии в клинике мы использовали шкалу вербальных оценок (ШВО) и международную 100-бальную шкалу оценки боли (Осипова Н.А., 1998 г.)
Выводы. Лимфотропная аналгезия обеспечивает более длительный, чем традиционные методы, обезболивающий эффект при использовании разовой дозы анальгетика, вводимого однодвукратно в сутки, что имеет важное значение в системе организации экстренной медицинской
помощи. Благодаря своей доступности метод может применяться на самых ранних этапах как
в догоспитальном периоде, так и в специализированных стационарах у экстренных хирургических больных.
ЛИМФОТРОПНАЯ ПРЕТРАХЕАЛЬНАЯ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
Джумабаев Э.С., Пахмурин И.Р.
Введение. По данным различных авторов, частота бронхолегочных осложнений колеблется
от 0,7 до 60% в зависимости от длительности ИВЛ и множества других предрасполагающих факторов (В.Л. Кассиль, 1987; В.С. Савельев и соавт., 1990., I. A. Herrick и соавт., 1990; J. Boyle, 1991;
P. Williams-Russo и соавт., 1992; A. M. Goetsи соавт., 1994). Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), которая развивается у пациентов при нахождении на ИВЛ, имеет характерную
этиологию, зависящую от ее вида (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2003). Эндотрахеальная интубационная трубка обходит защитные механизмы верхних дыхательных путей над голосовыми связками, ее присутствие угнетает защитные реакции со стороны нижних
отделов дыхательных путей (кашель, мукоцилиарный и механический клиренсы), способствуя
дислокации орофарингеальной микрофлоры в дыхательные пути.
Цель и задачи. Анализ клинического исследования был направлен на изучение влияния региональной лимфатической антибиотикотерапии через претрахеальное пространство, применяемой в комплексе мер, способствующих решению проблемы лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных при проведении длительной ИВЛ.
Материал и методы. Эффективность претрахеальной лимфотропной антибиотикотерапии
при длительной ИВЛ была проведена у 97 больных, находившихся в отделениях реанимации
АФРНЦЭМП АРО. Из них 46 (47,4%) в течение до одних суток, 29 (29,9%) до 3 суток, 22 (22,7%)
свыше 5 суток. Среди факторов, способствующих раннему развитию ВАП, были отмечены нарушение сознания (79), аспирация ротоглоточного секрета (14), возраст старше 60 лет (8), сопутствующие хронические обструктивные болезни легких (18), высокий балл тяжести состояния (67), длительность ИВЛ (49).
Интубацию и перевод на ИВЛ проводили при оценке < 8 баллов по шкале комы Глазго, наличии вентиляционных нарушений (бради- и тахипноэ, нарушения ритма дыхания), и при по-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Республиканский научный центр клинической лимфологии им. проф. С.У. Джумабаева, Андижан, Узбекистан
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
казателях газов артериальной крови РаО2 < 80 мм рт. ст., РаСО2 < 30 мм рт. ст. и > 50 мм рт. ст.
Параметры ИВЛ: ДО = 7 мл×кг. массы тела, режим умеренной гипервентиляции с ЧД
22–24 в мин., скорость потока воздуха ДО×ЧД×0,003, с соответствующим соотношением вдоха/выдоха 1 : 2, FiO2 0,4-0,5, РЕЕР +4+5 см.вод.ст., режим активной респираторной поддержки
сочетался по показаниям с режимом SIMV/ASB на аппаратах Bird AVIAN и VELAtm.
Лимфотропная претрахеальная эмпирическая антибиотикотерапия проводилась цефалоспорином II поколения – Цефуроксим–Зинацеф (GlaxoSmithKline), характеризующимся широким антибактериальным спектром активности в отношении как грамположительных так и грамотрицательных микроорганизмов. При этом учитывался микробиологический пейзаж высеваемых бактерий (Staphylococcus aureus, Proteus mirobilis).
Выводы. Проведенные наблюдения показали, что у 21 больного при проведении длительной
ИВЛ бронхолегочных осложнений не наблюдалось, у 47 больных значительное улучшение состояния отмечалось уже на 3-и сутки, у 36 больных – на 5-е сутки. В то же время в группе больных, которым антибактериальная терапия проводилась традиционным способом (в/м, в/в),
улучшение состояния отмечалось лишь на 10-12 сутки лечения, что указывает на несомненную
эффективность лимфотропной претрахеальной антибиотикотерапии в профилактике и лечении бронхолегочных осложнений у больных, находящихся на длительной ИВЛ.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕСПУБЛИКАНСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА
КЛИНИЧЕСКОЙ ЛИМФОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМЫ
СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Хакимов В.А., Саидходжаева Д.Г., Тешабаев Г.М., Хакимова З.К.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Республиканский научный центр клинической лимфологии Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан, Андижан
12
Республиканский научный центр клинической лимфологии Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан основан в 1988 году профессором С.У. Джумабаевым. Центр в течение
20 лет разрабатывает лечебные методики, основанные на оригинальной концепции регионального воздействия на лимфатическую систему, проводит обучение врачей и среднего медицинского персонала. С 2001 года при центре функционирует единственное в республике специализированное отделение клинической лимфологии .
Концепция С.У. Джумабаева, предложенная в 1986 году, остаётся актуальной и сегодня. Методы региональной лимфатической терапии (РЛТ) характеризуются универсальностью, высокой эффективностью, минимальными требованиями к техническому обеспечению, доступностью для внедрения, малозатратностью.
Накопленный экспериментальный, клинический опыт при различных заболеваниях органов и систем, на различных уровнях практического здравоохранения позволяют трактовать методы РЛТ не только как методику лечения отдельного заболевания, но и как метод введения лекарственного вещества в организм. Методы РЛТ позволяют в 1,5-2 раза уменьшить расход лекарственных средств, в 2-3 раза уменьшить количество инъекций, на 10-25% сократить сроки
лечения и на 25-40% сократить расходы на стационарное лечение.
На основе накопленного опыта разработана и реализована система лимфологической службы, адаптированная для многопрофильного стационара, подразделения единой системы экстренной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинического учреждения.
В результате реализации первой государственной программы реформирования системы
здравоохранения республики квалифицированная медицинская помощь в первичном звене
оказывается не в фельдшерско-акушерских пунктах, а в специализированных учреждениях –
сельских врачебных пунктах, и не фельдшерами, а специалистами – врачами общей практики
(ВОП). Учитывая, что методы РЛТ оптимально подходят для использования в первичном звене
здравоохранения, разработаны и используются блок-программы обучения врачей общей практики. Применение методов РЛТ врачами общей практики позволяет качественно улучшить результаты работы при оптимизации расхода бюджетных средств выделяемых на лекарственные
средства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С 2008 года в республике начата реализация второго этапа реформ системы здравоохранения, предусматривающая структурные изменения. Разработанные на сегодняшний день методы РЛТ отвечают целям и задачам, поставленным перед вновь создаваемыми областными многопрофильными центрами, областными детскими многопрофильными центрами, городскими
и районными медицинскими объединениями.
Нами ведётся разработка системы лимфологической службы, адаптированная для видов
и объёма медицинской помощи оказываемых во вновь создаваемых подразделениях системы
здравоохранения республики. Применение методов РЛТ указанными учреждениями системы
здравоохранения не только позволит обеспечить оптимальную эффективность расхода выделяемых бюджетных средств, но и даст возможность на их базе разрабатывать новые высокоэффективные лечебные технологии.
МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ
Джумабаев Э.С., Мирзаев К.К., Хакимов В.А.
Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений травматических
и огнестрельных повреждений конечностей приобретает чрезвычайную актуальность в связи
с ростом числа тяжелых повреждений, сопровождающихся гнойными осложнениями, частота
которых составляет по разным данным, от 2 до 63, 9%.
Целью нашего исследования являлось улучшение результатов лечения огнестрельных ран
конечностей при использовании региональной лимфотропной антибиотикотерапии с региональной лимфостимуляцией.
Все поступившие больные были разделены на две группы: основную (55 %), у которых в комплекс
лечебных мероприятий включена региональная лимфатическая терапия, заключающаяся в лимфотропной антибиотикотерапии и локальной стимуляции лимфатического дренажа пораженной конечности, и сравниваемую (45%), в которой проводилась традиционная антибиотикотерапия.
Распределение пострадавших в группы было случайным, однако ретроспективный анализ
показал, что по характеру повреждений, полу, возрасту и другим основным показателям сравниваемые группы были сопоставимы.
Использовали данные общеклинических, гистологических, цитологических, микробиологических или иммунологических исследований.
Антибиотикотерапия в обеих группах проводилась синтетическими пенициллинами, аминогликозидами, цефалоспоринами I–II поколения, различие заключалось лишь в методе введения
и дозе. Доза лимфотропно вводимых антибиотиков была в 3-4 раза ниже, нежели в группе сравнения. Стимуляция лимфатического дренажа осуществлялась подкожной инъекцией последовательно вводимых вокруг раны лимфогонов: лидаза 8-16 Ед. + гепарин 70 Ед/ кг + 0,25% раствор
новокаина 30-50 мл.
Как показывает опыт, традиционное послеоперационное ведение наблюдаемых ран, даже
при радикальном выполнении первичной хирургической обработки в ранние сроки, не гарантирует от появления новых очагов некроза и развития инфекционных осложнений. Поэтому,
на наш взгляд, дополнительная обработка ран различными химическими и физическими методами в сочетании с целенаправленной лимфотерапией является эффективной, апробированной
тактикой ведения рассматриваемых ран, что доказано сокращением сроков лечения и улучшением функциональных результатов.
Так, у пострадавших основной группы наблюдалось более благоприятное течение раневого
процесса, с ранней ликвидацией гиперемии и отека вокруг раны, уменьшениями болей. Лимфотерапия способствовала более положительной динамике лабораторных и гистологических
данных по отношению к сравниваемой группе. Нагноение ран, с необходимостью распускания
швов, имело место у 5,6% больных основной группы и у 12,2% сравниваемой, остеомиелит –
у 2,9% раненных основной и у 7,4% сравниваемой группы.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Мирзаев К.К.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
14
Огнестрельные ранения остаются одной из важнейших проблем не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения, в связи с ростом среди населения террористических
актов. При этом огнестрельные ранения мягких тканей составляют от 50% до 65,5%.
Несмотря на большой опыт эффективного применения лимфотропной терапии в лечении гнойной хирургической инфекции, встречаются лишь единичные работы, посвящённые применению этого метода в профилактике и лечении раневой инфекции при огнестрельных ранениях.
Цель исследования – изучить экспериментальным путём возможность воздействия на заживление огнестрельной раны методом региональной лимфотропной антибиотикотерапии
и региональной лимфостимуляции.
Экспериментальные исследования выполнены на кроликах самцах и самках, весом 5-6 кг.
В опытах использовали модель экспериментальной огнестрельной раны. Стандартное огнестрельное ранение мягких тканей наносили в область средней трети правого бедра кролика.
Лечение животных начинали с выполнения первичной хирургической обработки раны.
Региональная лимфатическая терапия проводилась по следующей методике. Под кожу голени на границе нижней и средней трети по задней поверхности вводили раствор лидазы в количестве 16 Ед. Через 4-5 минут, не вынимая иглы, вводили антибиотик (гентамицин в дозе
1 мг/кг). В этот же участок вводили гепарин в дозе 70 Ед/ кг. Лимфотропное введение антибиотиков с региональной лимфостимуляцией проводили 1 раз в сутки.
Экспериментальные образцы тканей раневого канала забирали у животных под наркозом на
1, 3, 5, 7 и 9 сутки после нанесения огнестрельного ранения.
Гистологический материал изучался с использованьем комплекса светооптических, электронномикроскопических методик (трансмиссионная, сканирующая, электронная микроскопия).
Проведенные морфологические исследования показали, что течение раневого процесса при
огнестрельных поражениях характеризуется чёткой стадийностью. Морфологические изменения процесса заживления ран под влиянием лимфатической терапии проявляются на 3 сутки
воздействия. Они выражаются в значительном снижении отёчности тканей, усилении резорбции некротических и детритических масс.
Позже выражены явления стимуляции неоваскулогенеза, как кровеносных, так и, особенно,
лимфатических капилляров. Ультраструктурные признаки активации, под влиянием лимфатической терапии, тучных клеток указывает на значительную стимуляцию секретирования ими
биологически активных веществ, играющих существенную роль в раневом процессе.
Значительно выражены морфологические признаки стимуляции, под влиянием лимфатической терапии фибробластов и синтез этими клетками коллагена и основного межклеточного вещества.
Всё это способствует ускорению раневого процесса в целом, резорбции некротических масс,
удалению инородных частичек и детоксикации раны, а стало быть, и организма в целом, в ранние сроки, рубцеванию раневого канала и полноценному восстановлению мышечных волокон
в зоне коммоции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
САТКУЛ УСМАНОВИЧ ДЖУМАБАЕВ – ОСНОВОПОЛОЖНИК
КЛИНИЧЕСКОЙ ЛИМФОЛОГИИ В УЗБЕКИСТАНЕ
Хакимов В.А., Джумабаев Э.С., Саидходжаева Д.Г., Джумабаев С.Э.
Саткул Усманович Джумабаев. Это имя ассоциируется с зарождением клинической лимфологии в Узбекистане– как этапа новейшей истории науки лимфатической системы, насчитывающей более чем трёхвековой возраст.
Деятельность Саткула Усмановича в научной сфере, его преданность выбранному направлению, умение предвидеть и достигнутые им результаты заслуживают уважения.
Человек, сделавший понятными узкоспециализированные термины «лимфа», «лимфология»
представителям других профессий, добившийся тождественности слов «Андижан» и «лимфология», создавший в нашей стране школу клинической лимфологии, познакомивший с ней не
только страны содружества, но и дальнего зарубежья.
Выступая на пленарном заседании 2-й Всесоюзной конференции по клинической лимфологии проходившей в 1991 году и собравшей в Андижане 12 академиков, более 80 докторов наук,
профессор С.В. Лохвицкий (Караганда) высказал общее мнение: «заслуга профессора
С.У. Джумабаева в том, что он превратил Андижан в Мекку лимфологов».
Саткул Усманович поставил перед собой и учениками очень простую на первый взгляд задачу: разработать такие методы лекарственного воздействия через лимфатическую систему, которые были бы адаптированы к особенностям системы здравоохранения, были бы достаточно эффективными и универсальными.
Как результат реализации накопленного материала Саткулом Усмановичем предложена оригинальная концепция регионального влияния на лимфатическую систему, разработаны, обоснованы экспериментально и клинически регионы лимфатической системы, а также пути и методы приложения воздействия.
В результате системной работы в 1986 году предложена первая классификация лимфатической терапии, которая в последующем дорабатывалась и дополнялась. В 1988 году начал работу
первый в республиках бывшего Союза республиканский центр клинической лимфологии, которым непрерывно руководил С.У. Джумабаев. С 1989 года при центре впервые в бывшем Союзе начато обучение основам клинической лимфологии практических врачей. До настоящего
времени лимфологические методы освоили и используют в своей работе более 1400 врачей
и 200 медицинских сестёр многих специальностей из стран СНГ. Только в Ферганской долине
лечение методами клинической лимфологии получили более 18000 больных. В 1991 году учреждён и издаётся научно-практический журнал «Лимфология», который освещает вопросы не
только теоретической, но и клинической лимфологии. Закономерно и то, что с 2000 года журнал переименован в «Лимфология. Журнал имени С.У. Джумабаева». В Андижане при непосредственной организации С.У. Джумабаева проведены целый ряд международных, республиканских научных форумов, посвящённых вопросам клинической лимфологии.
Саткул Усманович проявил себя одним из теоретиков и основателей клинической лимфологии. Представителями «узбекской школы клинических лимфологов» защищено 8 докторских
и 22 кандидатские диссертации, продолжается работа над 6 докторскими и 10 кандидатскими
диссертациями. Опубликовано более 500 научных работ, в том числе 8 монографий, 30 методических работ. Сотрудниками центра получены патенты на 12 изобретений, внесено 75 рационализаторских предложений.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Республиканский научный центр клинической лимфологии, Андижан, Узбекистан
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕГИОНАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА
ПОЧЕК У ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Пахмурин И.Р., Джумабаева С.Э., Саидходжаева Д.Г., Михайлевич И.Э.
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Республиканский научный центр клинической лимфологии им. проф. С.У. Джумабаева, Андижан, Узбекистан
Введение. Основная масса токсинов, содержащаяся в депонированной и секвестрированной
крови системы микроциркуляции продолжает оказывать токсическое действие на организм
(А.А. Алексеев и соавт., 1988; Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, 1979; Л.И. Мазур, 1983, 1984;
И.А. Ерюхин и соавт., 1989, И.И. Неймарк,В.А. Овчинников, 1991). Очевидно, что в этих условиях рациональным средством разрешения указанной проблемы является изменение направления потока токсинов на вымывание их из тканей в циркулирующую кровь с последующим усилением как естественных механизмов детоксикации, так и извлечением шлаков экстракопоральными методами. Увеличением образования лимфы и усилением ее тока можно очищать
интерстициальное пространство от ядовитых продуктов.
Цель работы. Применение региональной стимуляции лимфатического дренажа почек
(РСЛДП) через паранефральную клетчатку в комплексной профилак-тике гиперазотемических
осложнений раннего периода у экстренных хирургических больных.
Материал и методы. РСЛДП проведена 53 больным перманентным способом в течение
трёх послеоперационных суток по одному сеансу через установленный в паранефральную
клетчатку катетер.которым ввиду характера патологии и оперативного вмешательства
вскрывалась почечная фасция и имелся свободный доступ к паранефральной клетчатке
и воротам почки. Для лимфостимуляции использовался пентоксифиллин. Функциональное
состояние почек оценивалось по содержанию креатинина в сыворотке крови, величине остаточного азота и мочевины крови, скорости клубочковой фильтрации (GFR), индексу интоксикации (ЛИИ), показателям КЩР, Na+, К+, суточному диурезу, удельной плотности
мочи.
Результаты и выводы.
1. Исследования показали, что у больных при проведении РСЛДП, улучшались показатели
функционального состояния почек с достоверным снижением уровня азотемии и увеличения
скорости клубочковой фильтрации.
2. Для эффективной профилактики ранней послеоперационной гиперазотемии региональная стимуляции лимфатического дренажа должна проводиться в комплексе мер, направленных
на профилактику развития эндотоксикоза у экстренных хирургических больных.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ
НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ В УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
16
Рахманкулова Ш.С., Джумабаева С.Э., Саидходжаева Д.Г., Михайлевич И.Э., Рахмонов А.А.
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
Наиболее частыми заболеваниями нижнего этажа женской половой системы в условиях экстренной гинекологии являются острые бартолиниты и повреждения наружных половых органов. По данным литературы частота острого бартолинита невелика (1,2-2,6%). Данная патология доставляет больным много неприятностей в связи с острой болью и дискомфортом в области поражения, развитием симптомов интоксикации, что приводит к снижению
трудоспособности на длительное время. Частота травм наружных половых органов в гинекологических стационарах не превышает 0,2%. При повреждениях наружных гениталий создаются
благоприятные условия для развития воспалительного процесса, поэтому немаловажное значение имеет профилактика развития гнойных осложнений.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕГИОНАЛЬНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИДАТКОВ МАТКИ
Рахманкулова Ш.С., Насриддинова Г.У., Юсупова Р.Т.
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижан, Узбекистан
Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) – наиболее часто встречаемая патология у женщин репродуктивного возраста. Во всем мире за последние годы их число
увеличилось на 13%. В гинекологии все еще остаются весьма актуальными вопросы, связанные
с лечением ОВЗПМ, при которых возникают тяжелые морфологические и функциональные изменения в тканях, обуславливающие необратимый характер процесса, в связи с чем возникает
реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной. Наряду с оптимизацией тактики ведения больных с ОВЗПМ, возникает необходимость и в разработке мер профилактики формирования тубоовариальных гнойных образований (ТОГО) и осложнений, связанных с ними.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Цель исследования. Изучить эффективность регионарной лимфотропной антибактериальной
терапии при лечении патологии наружных гениталий в экстренной гинекологии.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 29 пациенток в возрасте от 6 до 36
лет (из них 7 девочек-подростков): I группа – 9 больных с острым бартолинитом, II группа – 20 пациенток с повреждениями нижнего этажа гениталий различной степени тяжести
(гематомы вульвы, разрывы промежности, стенок влагалища и др.). Структура травм представлена была следующим образом: разрывы промежности и влагалища, связанные с половым актом (у молодых женщин, начавших половую жизнь) – 8 пациенток, связанные с тупой или острой травмой (падение с высоты на землю или острый предмет) – 12 пациенток.
У 2 девочек травмы были сочетанные (повреждение костей таза). Среди женщин с острым
бартолинитом было 2 пациентки с беременностью в сроке 12-16 недель. Всем 9 больным
произведено вскрытие абсцесса бартолиновой железы, санация ложа растворами антисептиков с последующей марсупиализацией. В комплекс противовоспалительной терапии
включена регионарная лимфотропная антибактериальная терапия одним из антибиотиков
(гентамицин, линкомицин, цефазолин) – препараты вводились в паховую клетчатку. Перорально больные принимали метронидазол и доксициклин; беременные – атрикан. Ежедневно производилась санация раны растворами антисептиков. Среднее пребывание больных в стационаре – 4-5 дней. Больным второй группы после оказанной хирургической помощи проведена соответствующая медикаментозная терапия с включением регионарной
лимфотропной антибактериальной терапии. Производилась необходимая местная санация.
Больные-девочки с сочетанной травмой на 7-е сутки были переведены в отделение травматологии для дальнейшего лечения и наблюдения. Остальные больные выписаны на 3-5-е
сутки в зависимости от тяжести состояния.
Результаты исследования. Уже на 3-е сутки пребывания в отделении у больных с бартолинитом отмечалось значительное улучшение в общем состоянии, гипертермии не отмечалось,
боли уменьшились; нормализовались показатели L и СОЭ. Локально к моменту выписки гиперемии не было, отмечался незначительный отёк и болезненность при пальпации; рана была чистой. Ни у одной больной из второй группы за время пребывания в стационаре не отмечалось каких-либо симптомов общего и местного воспалительного процесса. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Всем больным при выписке рекомендовано
наблюдение и дальнейшее лечение в условиях поликлиники под наблюдением участкового
гинеколога.
Выводы. Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия, являясь эффективным методом противовоспалительного лечения и профилактики гнойно-септических осложнений,
представляет собой также экономически выгодный и очень удобный (особенно у маленьких пациенток) путь оказания помощи ургентным гинекологическим больным с патологией нижнего
этажа женской половой системы.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Часто оперативное вмешательство в условиях экстренной гинекологии производится
в срочном порядке, когда имеется угроза развития гнойного перитонита. В этих случаях предоперационная подготовка предусматривает уменьшение в кратчайшие сроки (2-3 суток) местного отека и инфильтрации, а также интоксикации. Поэтому проведение эффективной антибактериальной терапии позволяет существенно уменьшить объем хирургического вмешательства, проведенного в «холодном» периоде. Традиционно используемые при
осложненных формах ВЗПМ большие дозы антибиотиков не только не в состоянии сразу подавить патологическую микрофлору, но и оказывают токсическое влияние на печень, почки,
нервную систему, угнетают иммунный ответ организма и вызывают лекарственную устойчивость микроорганизмов.
Цель работы: изучение эффективности региональной антибактериальной терапии и целесообразности её использования при лечении ОВЗПМ в условиях экстренной гинекологии.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 148 больных,
у 95 (64,2%) из которых было диагностировано обострение хронического сальпингоофорита, у 40 (27,0%) – острый сальпингоофорит, 13 (8,8%) поступило с осложненными формами
ВЗПМ: ТОГО – 6, нагноившаяся киста яичника – 5, пиосальпингс – 2. Все больные с осложненными формами после предварительной «лимфотропной» подготовки были оперированы в течение первых суток, так как поступили с признаками выраженного пельвиоперитонита и токсической лихорадки. Региональная антибактериальная терапия (через паховую
клетчатку или круглую связку матки) проводилась и всем остальным больным. Эффективность проводимой терапии оценивалась по изменению общего состояния женщин, температурной кривой, уровня лейкоцитоза, показателя ЛИИ, а также по характеру течения послеоперационного периода у оперированных больных. Для сравнения был проведен ретроспективный анализ историй болезни 120 женщин с идентичной по структуре патологией
(контрольная группа), в лечении которых использовалась традиционная антибактериальная
терапия.
Результаты сравнительного анализа показали, что при меньшей инвазивности региональной
антибактериальной терапии и использовании минимальных доз препаратов, можно достигать не
только аналогичных, но и лучших результатов по сравнению с традиционной антибактериальной терапией, что проявлялось в более быстрой ликвидации болевого синдрома, гипертермии,
лейкоцитоза, снижении ЛИИ, а также более благоприятном течении послеоперационного периода и ранней реабилитации больных.
Таким образом, региональная антибактериальная терапия может с успехом использоваться
при лечении ОВЗПМ наряду с другими традиционными методами противовоспалительной терапии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
РЕГИОНАЛЬНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ
18
Тухтаев Ж.Т., Давлатов Б.Н., Тухтаев Ж.Ж.
Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан
Анализ полученных результатов показал, что помимо основных проявлений множественной
и сочетанной травмы (МСТ) течение травматической болезни усугубляется гнойными осложнениями (ГО) главным образом на двух этапах медицинской помощи, а именно в реанимационном и госпитальном.
Материалом для настоящего исследования послужили 184 наблюдения за больными с различными множественными и сочетанными травмами (МСТ опорно-двигательного аппарата
ОДА). Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет, преобладали мужчины (113 больных). Анализ клинических наблюдений проводился по четырем группам: ГО при МС ЧМТ; ГО при МС
торакальной травме; ГО при МС абдоминальной травме; ГО при МС ПСМТ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностика ГО у пострадавших с МСТ представляет значительные трудности, прежде всего связанных с тем, что во многом причиной таких травм является тяжелое воздействие механической энергии с повреждением и нарушением функции многих органов и даже систем. Эти
особые требования способствуют выработке единых, обязательных и особых принципов профилактики и лечения гнойных осложнений при МСТ во главу которых ставится региональная
лимфотропная антибиотикотерапия (РЛАТ), на фоне которых осуществляется местное лечение
по принципу лечения изолированных и единичных повреждений, коррекция гомеостаза, иммунотерапия.
Общие принципы профилактики хирургической инфекции при МСТ на этапах медицинской помощи:
1. Догоспитальный этап – наложение «лимфатического жгута», как противошоковое мероприятие с правильной и своевременной иммобилизацией поврежденных конечностей с своевременной и правильной транспортировкой.
2. Реанимационный этап – РЛАТ + специализированное лечение шока, быстрое восполнение ОЦК, пропорциональное сочетание препаратов крови, кристаллоидов и коллоидов. Тщательный уход, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Предотвращение дополнительных травм в виде ятрогенных повреждений.
3. Госпитальный этап – РЛАТ + профилактика инструментального микробного загрязнения,
борьба с пролежнями. Создание оптимальных условий для лечения повреждений. Выбор малоинвазивного способа фиксации костных отломков. Иммуностимуляция. Корригирующая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Широкое внедрение новых методов местного лечения
осложнений при МСТ (специальное надкроватное устройство для лечения обширных дефектом
кожных покровов, региональная лимфотропная антибиотикотерапия, использование и применение различных сорбентов и методов детоксикации).
4. Реабилитационный этап – РЛАТ с переводом на ступенчатую антибактериальную терапию
с целью предотвращения генерализации инфекции, перехода процесса в хроническую форму.
Таким образом, множественность путей микробного загрязнения, благоприятный фон для
развития раневой инфекции и наличие условий для ее генерализации (шок, кровотечения, длительное бессознательное состояние) предъявляют особые требования к профилактике и терапии ГО. Применение РЛАТ эффективно и безопасно, а также экономично в профилактике
и лечении осложнений при МСТ.
ВЛИЯНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ДЕСИМПАТИЗАЦИИ
НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ
С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Суковатых Б.С., Итинсон А.И., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б.
Цель исследования: изучить влияние химической десимпатизации на состояние микроциркуляции у больных с трофическими язвами.
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего
лечения 40 больных с декомпенсированными формами ХВН, находившихся на лечении в клинике в 2004-2005 гг. Мужчин было 29, женщин – 11. Возраст больных колебался от 36 до 75 лет.
Оценку микроциркуляции пораженной конечности проводили с помощью фотоплетизмографии на аппарате Ultra-PVD (США). Для количественной характеристики микроциркуляции
рассчитывали в процентах следующие показатели: 1) фотоплетизмографический индекс; 2) индекс эластичности; 3) капиллярный градиент.
Химическую десимпатизацию пораженной конечности осуществляем следующим образом.
Больного укладываем на противоположный бок: на правый бок при десимпатизации слева, на
левый – при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища подкладываем поролоновую подушку, что позволяет за счет контрсгибания туловища увеличить
расстояние между свободным краем XII ребра и гребнем подвздошной кости на стороне интереса. Выполняем обработку кожи раствором антисептика, ограничиваем зону вмешательства
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Курский государственный медицинский университет, Курск
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стерильным материалом. Местом пункции является точка пересечения перпендикуляра, идущего по свободному краю XII ребра с прямыми мышцами спины, что соответствует уровню
II–III поясничных позвонков.
После выполнения локальной анестезии кожи и подкожной клетчатки производим пункцию забрюшинного пространства, используя для этого иглы диаметром 18 G с эхо-типированным концом. Продвижение иглы осуществляем строго по боковой поверхности позвоночника под ультразвуковым контролем в режиме реального времени, одновременно выполняя введение анестетика. Появление у больного ощущения потепления и легкости в
конечности является индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное
пространство, окружающее симпатический ствол. Выполняем парасимпатическую блокаду
путем введения 20 мл 2% лидокаина с добавлением в него 0,1 мл 1% адреналина. После этого порционно вводим 4 мл 96% раствора этилового спирта: 2 мл, смещая кончик иглы краниально, и 2 мл, смещая иглу каудально, чем достигаем увеличения зоны действия повреждающего агента. Извлекаем иглу, накладываем асептическую повязку, рекомендуем больному постельный режим в течение 20-30 минут.
Результаты исследования. Сразу после десимпатизации отмечается увеличение капиллярного кровотока в покое в 1,9 и в 0,3 раза во время функциональной нагрузки с сохранением эффекта в течение 7 суток. В дальнейшем происходит медленное снижение интенсивности капиллярного кровотока. Так, на 14 сутки он остается увеличенным в покое в 0,7, а при нагрузке в 0,14
раза; на 30 сутки соответственно в 0,6 и 0,1, а на 60 сутки в 0,42 и 0,07 раза. К концу второго месяца исчезают клинические проявления десимпатизации – ангидроз и потепление кожи дистальных отделов конечности. Позитивное влияние десимпатизации на интенсивность капиллярного кровотока при функциональной нагрузке почти в 6 раз ниже, чем в состоянии покоя.
Это свидетельствует об отсутствии функциональных резервов микроциркуляции при декомпенсированном течении ХВН. Следует подчеркнуть, что ни в одном случае после химической
десимпатизации не удалось полностью нормализовать капиллярный кровоток. Последний из
декомпенсированного состояния был переведен в субкомпенсированное, что и обуславливало
клинический эффект от десимпатизации.
Заключение. Разработанный способ лечения вызывает обратимую десимпатизацию пораженной конечности в течение 2 месяцев. Способ целесообразно применять на первом этапе лечения открытых трофических язв венозной этиологии.
ДИНАМИКА КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТОКА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Суковатых Б.С., Князев В.В., Родионов О.А., Суковатых М.Б.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Курский государственный медицинский университет, Курск
20
Цель исследования: установить пороговые уровни нарушений микроциркуляторного русла,
которые приводят к развитию ишемических некрозов и гангрены конечности.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования
115 больных. Мужчин было 110, женщин – 5. Возраст больных колебался от 38 до 72 лет. Облитерирующим атеросклерозом страдали 101, тромбангиитом – 14 больных. Хроническая ишемия
конечностей 1 степени обнаружена у 15 (13,1%), II степени – у 20 (17,4%), III степени – у 45
(39,1%), IV степени – у 35 (30,4%) больных.
Исследование капиллярного проводили при помощи фотоплетизмографии (ФПГ) на аппарате ULTRA-PVD (CША). ФПГ исследование проводили в состоянии покоя, а затем во
время функциональной нагрузки. Для количественной оценки состояния капиллярного
кровотока в процентах мы определяли три показателя: фотоплетизмографический индекс
(ФИ), индекс эластичности (ИЭ), капиллярный градиент (КГ). Чрезкожное определение
парциального давления кислорода ТсРО2 в капиллярах кожи стопы осуществляли с помощью закрытого электрода (типа Кларка), использовали аппарат ТСМ-200 фирмы Radiometr
(Дания).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Динамика показателей капиллярного кровотока
у больных с хронической ишемией нижних конечностей
Показатели
ФИ (%)
ИЭ (%)
КГ (%)
TcPO2 лежа
TcPO2 стоя
Здоровые лица
Больные с хронической ишемией конечностей
I ст.
II ст.
III ст.
IV ст.
n=60
n=15
n=20
n=45
n=35
50±2,3
50±2,4
50±2,1
76,3±2,1
76,3±1,9
47,5±2,1
46±4,6
44,2±0,55
64,9±3,4
65,6±4,4
39,35±2,4*
37,3±5,2*
36,1±1,2*
37,7±2,7#
40,7±1,6#
26,6±1,8#
24,28±3,3#
27,3±1,5#
20,3±2,2#
27,3±3,1#
20,2±2,9#
19,1±1,8#
22,1±1,2#
9,2±0,4#
14,8±0,5#
* Корреляционная связь умеренной выраженности (р<0,05), # - сильной степени (р<0,001).
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ПОЛЯРИЗОВАННЫМ НЕКОГЕРЕНТНЫМ
МОНОХРОМАТИЧЕСКИМ СВЕТОМ НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ
С ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОНЕЧНОСТИ
Бокерия Л.А., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
Актуальность. Проблема рецидивирования рожистого воспаления в лимфостазной конечности, особенно у ослабленных пациентов продолжает оставаться актуальной и в настоящее время. Что наталкивает на необходимость продолжать внедрять и разрабатывать методики, позволяющие улучшить качество оказываемой медицинской помощи этой тяжелой
группе больных.
Цель: внедрение и оценка эффективности светотерапии монохроматическим поляризованным
светом, для достижения оптимального эффекта лечения и улучшения качества жизни больных.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Результаты исследования. Динамика показателей капиллярного кровотока в зависимости от
степени ишемии нижних конечностей представлена в таблице.
Полученные данные показывают, что степень нарушения микроциркуляции находится
в прямой зависимости от степени хронической ишемии. При нормальном артериальном
притоке и при первой степени хронической ишемии микроциркуляция не нарушена, а проявления ишемии минимальны. У больных со второй степенью ишемии нарушения микроциркуляции выявляются лишь при функциональной нагрузке на мышцы конечностей.
При третьей степени ишемии нарушения микроциркуляции регистрируются как при нагрузке, так и в покое. У больных с четвертой степенью ишемии микроциркуляторные процессы декомпенсированы. Для критической ишемии характерны следующие показатели
микроциркуляции по данным фотоплетизмографического исследования: капиллярный градиент - 22% и менее от исходного уровня, индекс эластичности – менее 19% и фотоплетизмографический индекс - 20% и меньше. На основании интегральной оценки полученных
данных нами установлено, что у больных ХИНК I степени отмечаются легкие (компенсированые) изменения микроциркуляторных процессов, суммарно составляющие нижние пределы нормы. При II степени ХИНК имеет место среднетяжелая (субкомпенсированная) недостаточность микроциркуляции со снижением показателей на 20 - 25% от нормы, которые
выявляются только при функциональной нагрузке. У больных с ХИНК III степени наблюдается тяжелая степень недостаточности микроциркуляции с декомпенсированными гемодинамическими расcтройствами и ослаблением тканевого кровотока на 25-40%. Четвертая
степень ХИНК характеризуется очень тяжелой недостаточностью микроциркуляции. Суммарно изменения микроциркуляторного русла у этих больных составили более 40% от
должного.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материалы и методы. В отделении микрососудистой и пластической хирургии и ангиологии
со стационаром одного дня с декабря 2005 по июль 2007 года наблюдались 26 пациентов с хронической лимфатической недостаточностью II–III степени по Бруннеру с хроническим рожистым воспалением в стадии ремиссии. Все пациенты были женского пола. 16 пациентам выполнялись процедуры терапии системой BIOPTRON курсами по 10 сеансов 2 раза в месяц в течение 3-х месяцев. В контрольной группе (10 пациентов) светотерапия не использовалась.
Результаты. Нами было отмечено, что у пациентов исследуемой группы рецидивов рожистого воспаления в течение полугода не наблюдалось. Побочных эффектов со стороны кожных
покровов, аллергических реакций и прочих осложнений при применении светотерапии у пациентов отмечены не были. В то же время у пациентов контрольной группы отмечено одно или
двукратное рецидивирование рожистого воспаления в течение полугода.
Выводы. Таким образом, применение светотерапии монохроматическим поляризованным
светом позволяет уменьшить частоту рецидивирования рожистого воспаления в конечности
у пациентов с хронической лимфатической недостаточностью, а ее простота и отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать применение данной методики у пациентов старших возрастных групп с высокими степенями операционного риска в комплексе с принятыми
методиками.
ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ С ХРОНИЧЕСКОЙ
ЛИМФАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОНЕЧНОСТИ
Бокерия Л.А., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
22
Актуальность. Проблема острого рожистого воспаления в лимфостазной конечности, особенно у пациентов старших возрастных групп с высокой степенью операционного риска, продолжает оставаться актуальной и в настоящее время. Что свидетельствует о необходимости продолжать внедрять и разрабатывать методики, позволяющие улучшить качество оказываемой
медицинской помощи этой тяжелой группе больных.
Цель: внедрение и оценка эффективности озонотерапии, для достижения оптимального эффекта лечения и скорейшего купирования рожистого воспаления.
Материалы и методы: В отделении микрососудистой и пластической хирургии и ангиологии со стационаром одного дня с декабря 2005 по июль 2007 года наблюдались 13 пациентов
с хронической лимфатической недостаточностью III–IV степени по Бруннеру в фазе рецидива рожистого воспаления. Все пациенты были женского пола. Шести пациентам- (исследуемая
группа), помимо традиционной антибиотикотерапии выполнялись процедуры внутривенной
(концентрация озона в физиологическом растворе от 10-15 мг/л. Время процедуры 15 минут
ежедневно. Средний курс лечения 8-12 процедур) и местной озонотерапии для стимулирования репаративных процессов с концентрацией озона в сапоге 30-40 мг/л.. В контрольной группе (10 пациентов) озонотерапия не использовалась, использовалась традиционная схема
с применением антибиотикотерапии.
Результаты. Нами было отмечено у пациентов исследуемой группы стихание рожистого воспаления в течение первых двух суток и отсутствие рецидивирования в течение полугода. Побочных эффектов со стороны кожных покровов, аллергических реакций и прочих осложнений при
применении озонотерапии у пациентов отмечено не было. В то же время у пациентов контрольной группы отмечено более длительное – до 5-7 суток – течение рожистого воспаления и двукратное рецидивирование рожистого воспаления в течение полугода.
Выводы. Таким образом, применение комплексной озонотерапии позволяет в кратчайшие
сроки купировать рожистое воспаление в лимфостазной конечности и уменьшить частоту рецидивирования рожистого воспаления в конечности у пациентов с хронической лимфатической недостаточностью, а ее простота и отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать применение данной методики у пациентов старших возрастных групп с высокой степенью
операционного риска в комплексе с принятыми методиками.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ РИТМИЧЕСКОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ
НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Бокерия Л.А., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
ВЛИЯНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ РИТМИЧЕСКОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ
НА ДИНАМИКУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
И РЕОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОСТАЗЕ КОНЕЧНОСТЕЙ
У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Морозов К.М., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
В настоящий момент доказано, что система гемостаза является тонким маркером событий,
происходящих в сосудистом русле.
Нами было запланировано исследование влияния ритмической компрессии на состояние
системы гемостаза у пациентов старше 70 лет с хроническим лимфостазом конечностей. Данное исследование является фрагментом программы исследований состояния системы гемостаза при различных состояниях микроциркуляторного русла.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Проблема лечения и компенсации лимфатической недостаточности далека от своего разрешения. Это требует постоянного поиска новых сравнительно дешевых методов воздействия на
лимфатическое русло.
Задачей исследования явилось изучение влияния восходящей ритмической пневмокомпрессии на состояние микроциркуляции, при хроническом лимфостазе конечностей у пациентов
пожилого и старческого возраста.
Для решения поставленной задачи нами было обследовано 33 пациента мужского и женского пола, мужчин-16, женщин – 17 с лимфостазом II–III ст. по Бруннеру. Регистрировались исходные показатели и показатели через 30 мин. после окончания компрессии. Учитывали результаты ЛФ и ТкРО2 в первом межпальцевом промежутке. Учитывая отсутствие стандартных
показателей для ЛФ, учитывали относительное увеличение или уменьшение полученных характеристик динамики состояния микроциркуляции.
Мы наблюдали увеличение показателя ТкРО2 до практически нормальных значений
(с 26–28 мм рт. ст. до 30-32 мм рт. ст.), при этом температура конечности не изменялась с достоверностью р<0,005.
Перфузия покровных тканей повышалась на 14%, при среднем увеличении квадратичном
отклонении (характеризует встречаемость различных флотаций в единицу времени) на 24,1%.
Коэффициент вариации несколько снижался, но не более чем на 1,6%, что находится в пределах ошибки метода.
Индекс эффективности перфузии увеличивался на 4,3%, нейрогенная составляющая снижалась на 34.6%, миогенная составляющая снижалась на 32,3%, венулярная составляющая увеличивалась на 27%, кардиальная составляющая увеличивалась на 35%.
Выводы:
1. Ритмическая восходящая пневмокомпрессия при хроническом лимфостазе конечностей
вызывает улучшение веноотока и лимфооттока тканей по данным ЛДФ метрии.
2. Улучшение лимфооттока достигается за счет уменьшения отечности тканей и нормализации тонуса лимфатического коллектора и развития коллатеральных лимфатических путей оттока.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задачей исследования явилась оценка динамики показателей гемостатических и реологических показателей до и после проведения 30-минутного сеанса восходящей ритмической пневмокомпрессии.
Для решения поставленной задачи проводили исследования показателей гемостаза и реологических свойств крови у 38 пациентов (мужского -18 и женского пола -20) с хроническим лимфостазом конечностей II–III ст. по Бруннеру до и после проведения процедуры пневмокомпрессии, до проведения планируемого хирургического лечения. Все исследования проводили
только после отмены базовой сосудистой инфузионной терапии.
Исходно у всех больных имелась активизация сосудисто-тромбоцитарного и тканевого звеньев гемостаза и повышенная вязкость крови. После проведения пневмокомпрессии показатель ПВ увеличивался в среднем на 14,5%, АПК (по Квику) снижался на 30%, МНО увеличивалось на 21,3%, уменьшение содержания фибриногена не превышало 14,4%. Важный показатель
АЧТВ, характеризующий толерантность к гепарину достоверно не изменялся, тогда как тромбиновое время увеличивалось на 1,3%.
Несмотря на некоторую тенденцию к снижению вязкости крови, особенно для малых скоростей сдвига, в целом достоверных различий мы не наблюдали.
Одновременно происходило увеличение потребления кислорода, что подтверждалось увеличением показателя рО2 в регионарной венозной крови.
Вывод. Восходящая ритмическая пневмокомпрессия при хроническом лимфостазе конечности приводит к активизации системы гемостаза, увеличивая перфузию тканей и существенно не
влияет на реологические свойства крови.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Малинин А.А., Абалмасов К.Г., Пузенко Д.В., Белов С.В.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
24
Лимфатические осложнения после операций на магистральных сосудах наблюдаются
у 2–7%, а при неадекватном лечении у 10% больных. В отдаленном периоде развивается вторичный лимфатический отек.
С 1995 по 2007 год в отделе сосудистой хирургии НЦССХ пролечены 615 пациентов старше
65 лет. Проанализированы результаты 875 операций на артериальном русле. Выявлено, что
у 38 больных в ближайшем послеоперационном периоде развились явления острой послеоперационной лимфореи с формированием лимфоцеле.
Прямая контрастная лимфангиография подтвердила внутриоперационную причину происхождения "лимфатических" осложнений, развивающихся в связи с повреждением лимфатических сосудов или регионарных лимфоузлов. Формирование лимфоцеле как очередного этапа
длительного лимфоистечения характеризуется образованием соединительнотканной капсулы.
Разработана тактика лечения "лимфатических" осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, суть которой заключается в использовании микрохирургических методов для создания физиологического неолимфодренажа, путем формирования лимфовенозных анастомозов с поврежденными лимфатическими структурами. Выполнено 9 микрохирургических операций (с формированием лимфо-лимфатического анастомоза у 1 больного и лимфовенозных
анастомозов у 8 больных). Во всех наблюдениях получен хороший клинический результат с купированием лимфореи. В отдаленном послеоперационном периоде отека не отмечено, что является клиническим признаком адекватности неолимфодренажа.
На основании имеющегося опыта лечения лимфатических осложнений после реконструктивных операций у пациентов пожилого и старческого возраста на сосудах считаем целесообразным сделать следующие выводы:
1. Необходимо выделять 3 стадии послеоперационной лимфореи, соответствующие патогенетическим изменениям в процессе их эволюции: острую (лимфорея в первые 7 суток после
операции, подострую (лифорея до 21 суток) и хроническую с формированием собственно лим-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фоцеле, отличающуюся от других стадий наличием лимфатической полости с соединительнотканной капсулой.
2. При активном и длительном лимфоистечении из области послеоперационной раны и неэффективности консервативного лечения в течение 21 суток после операции всем больным показано оперативное лечение.
3. Адекватным хирургическим пособием у больных с III стадией (хроническая лимфорея)
считаем формирование лимфовенозных анастомозов дистальнее повреждения, выполняемое
после иссечения лимфоцеле для профилактики дальнейших осложнений со стороны лимфатической системы.
ВЛИЯНИЕ СИНХРОННОЙ МЫШЕЧНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Бокерия Л.А., Лапанашвили Л.В., Пузенко Д.В.
Несмотря на значительные успехи фармакологии и сосудистой хирургии, в лечении хронической лимфатической недостаточности конечностей, проблема далека от своего разрешения.
Это требует постоянного поиска новых сравнительно дешевых методов воздействия на сосудистое русло, для облегчения страдания пациента.
Задачей исследования явилось изучение влияния мышечной синхронной контрпульсации
на состояние микроциркуляции, при вторичном лимфостазе конечностей у пациентов старших
возрастных групп.
Для решения поставленной задачи нами было обследовано 16 пациентов: мужчин – 6, женщин – 10, с лимфостазом II–III ст. по Бруннеру. Регистрировались исходные показатели
и показатели через 30 мин. после окончания контрпульсации. Учитывали результаты лазерной допплеровской флоуметрии и ТкрО2 в первом межпальцевом промежутке. Учитывая отсутствие стандартных показателей для лазерной допплеровской флоуметрии, учитывали относительное увеличение или уменьшение полученных характеристик динамики состояния
микроциркуляции.
Мы наблюдали увеличение показателя ТкрО2 через 40 минут процедуры (с 20-25 мм рт. ст. до
значений 25-30 мм рт. ст.
Венулярная составляющая покровных тканей повышалась на 12,7%, при среднем увеличении квадратичного отклонения (характеризует встречаемость различных флотаций в единицу
времени) на 14,1%. Коэффициент вариации несколько снижался, но не более чем на 1,6%, что
находится в пределах ошибки метода.
Индекс эффективности перфузии увеличивался на 9,5%, нейрогенная составляющая снижалась на 34,8%, миогенная составляющая снижалась на 42,3%, кардиальная составляющая увеличивалась на 30,9%. Эндотелиальная активность возрастала на 15,3%.
Выводы:
1. Мышечная синхронная контрпульсация, при хроническом лимфостазе конечностей вызывает улучшение венулярной активности в составляющей перфузии тканей.
2. Улучшение венооттока достигается за счет уменьшения спастической активности составляющих микроциркуляции.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ СИНХРОННОЙ МЫШЕЧНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
НА ОТЕЧНО-БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЛИМФАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Бокерия Л.А., Лапанашвили Л.В., Пузенко Д.В., Смирнова А.Ю.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
В настоящее время проблема консервативного лечения хронической лимфатической недостаточности конечностей, требует дальнейшего изучения и внедрения новых неинвазивных методов компенсации лимфотока, особенно у ослабленных больных старших возрастных групп. Задачей исследования явилось изучение влияния мышечной синхронной контрпульсации на отечно-болевой синдром, при вторичном лимфостазе конечностей
у пациентов старше 70 лет.
Для решения поставленной задачи нами было обследовано 15 пациентов, мужского и женского пола с вторичным лимфостазом конечностей в возрасте от 70 до 82 лет, мужчин-5, женщин – 10, с лимфостазом I–II ст. по Бруннеру. В 10 случаях имело место поражение верхних
и в 5 случаях нижних конечностей. У всех больных в клинике преобладал отечно-болевой
синдром, в связи с этим пациенты отмечали снижение качества жизни. Сеансы синхронной
мышечной контрпульсации проводились 8 пациентам (исследуемая группа), 7 пациентов составили контрольную группу, у них синхронная контрпульсация проводилась с наложением
электродов, но без подачи пачки импульсов на сам электрод и при отсутствии мышечного сокращения, синхронного с диастолической фазой сердечного цикла. Сеансы контрпульсации
проводились два раза в сутки в течение десяти дней, время одного сеанса составляло 60 минут. Уже через пять сеансов синхронной мышечной контрпульсации 5 пациентов исследуемой
группы отметили регресс болевого синдрома и уменьшение плотности отека на конечности,
в это же время у пациентов контрольной группы никаких изменений со стороны отечно-болевого синдрома не отмечалось. К концу десятых суток проведения терапии у всех 8 пациентов исследуемой группы имелся значительный регресс болевого синдрома и уменьшение
плотности лимфатического отека на конечности. У 2 пациентов контрольной группы за время наблюдения отмечено некоторое ухудшение состояния, и им были начаты процедуры синхронной мышечной контрпульсации, у остальных пациентов динамики со стороны отечноболевого синдрома не наблюдалось.
Выводы:
1. Мышечная синхронная контрпульсация, при хроническом лимфостазе конечностей вызывает уменьшение отечно-болевого синдрома.
2. За счет уменьшения отечно-болевого синдрома достигается улучшение качества жизни пациентов.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ И ГЕЛЕЙ
ПРОИЗВОДСТВА КОМПАНИИ ДЖОНСОН И ДЖОНСОН
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФОСТАЗОМ КОНЕЧНОСТЕЙ И ХВН
26
Морозов К.М., Пузенко Д. В.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
Лечение трофических расстройств, независимо от этиологии, остается одной из актуальных
проблем в ангиологии. Очевидно, что частый спутник заболеваний сосудов, трофические язвы,
несут потенциальную угрозу развития гнойно-некротических осложнений, даже при абсолютно
адекватно выполненной операции. Из чего логично следует, что быстрое купирование трофических расстройств будет являться эффективной профилактикой вышеуказанных осложнений.
Целью исследования явилась апробация перевязочных материалов, представленных компанией Джонсон и Джонсон, при лечении различных трофических расстройств.
Предоставленные материалы мы применяли у 24 пациентов обоего пола. У 16 пациентов язвы развились на фоне длительной ХВН, у 6 пациентов трофические расстройства были следствием лимфатической недостаточности, у 2 пациентов обширные некротические изменения покровных тканей были нейрогенного генеза.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нами применялись: гелевые перевязки – Nu-Gel, перевязки с Тиелли и Промогран. Критерием выбора перевязочного материала являлась характеристика трофической язвы.
У всех пациентов отмечалась хорошая переносимость использованных материалов.
Отмечалось более быстрое очищение и заживление изъязвленных поверхностей.
СТРУКТУРА СИНУСОИДАЛЬНЫХ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК
ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С
Бородин Ю.И.,. Позднякова Л.Л, Красильникова И.В., Бгатова Н.П.
Синусоидальные эндотелиальные клетки печени выполняют важную функцию фильтрации,
что обеспечивает свободное проникновение из крови в гепатоциты различных веществ. Они обладают значительной эндоцитозной способностью для многих лигандов, включая гликопротеины,
компоненты экстраклеточного матрикса, такие как фрагменты гиалуроната, коллагена, фибронектина, протеогликана хондроитин сульфата, иммунных комплексов, трансферрина и церулоплазмина. Они также активны в секреции цитокинов, простаноидов и лейкотриенов, эндотелина – 1, окиси азота и некоторых компонентов экстраклеточного матрикса. Синусоидальные эндотелиальные клетки печени могут функционировать как антиген-представляющие клетки.
В печени удаление из крови антигенов происходит в основном синусоидальными эндотелиальными клетками, путем эффективного рецептор-опосредованного эндоцитоза. Синусоидальные эндотелиальные клетки печени экспрессируют все молекулы, необходимые для представления антигенов. Для реализации физиологической функции печени, связанной с элиминацией патогенов
и антител из кровотока, синтезом и метаболизмом белков, требуется местный иммунный ответ.
Однако исследования показывают, что печень способствует скорее стимулированию толерантности, чем стимулированию иммунитета. Известно, что синусоидальные эндотелиальные клетки могут обусловливать развитие толерантности уничтожением Т-клеток через стимулирование апоптоза. Таким образом, синусоидальные эндотелиальные клетки обеспечивают важную иммунную
функцию печени – контроль иммунного ответа к циркулирующим растворимым антигенам.
Следовательно, исследования структуры и функции синусоидальных эндотелиальных клеток могут способствовать пониманию механизмов иммунной толерантности при заболеваниях
печени, включая гепатит С.
Целью данного исследования было изучение ультраструктурной организации синусоидальных эндотелиальных клеток печени у больных вирусным гепатитом С.
Методами световой и электронной микроскопии изучали биоптаты печени больных вирусным гепатитом С.
Было выявлено, что синусоиды печени исследованной группы больных гепатитом С имеют
непрерывную эндотелиальную выстилку. Синусоидальные эндотелиальные клетки контактируют между собой преимущественно контактами типа наложения и интердигитации. В перикапиллярном пространстве располагаются коллагеновые волокна. В цитоплазме синусоидальных
эндотелиальных клеток повышено содержание везикул различного размера. Преобладающими
являются цитоплазматические микропиноцитозные везикулы. Имеет место процесс слияния
везикул и образование фагосом с везикулами внутри. Цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума расширены. В митохондриях слабо выявляются кристы. Много вторичных
лизосом. На люминальной поверхности синусоидальных эндотелиальных клеток имеются микроворсинки и выросты.
Ультраструктурная организация синусоидальных эндотелиальных клеток печени больных гепатитом С имеет свои отличительные черты в зависимости от стадии хронизации, что требует
дальнейшего количественного и качественного изучения.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Городская инфекционная клиническая больница N1, ГУ НИИ КиЭЛ СО РАМН, Новосибирск
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОСТОЯНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО
ДРЕНАЖА В ДЕСНЕ В ПОСЛЕОЖОГОВОМ ПЕРИОДЕ
Зеленская Я.А., Садыкова В.С., Викторова Ю.М., Бгатова Н.П., Макарова О.П., Железный П.А.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НГМУ, ГУ НИИ КиЭЛ СО РАМН, Новосибирск
28
После термического ожога кожи в организме в патологических количествах накапливаются
вещества, обусловленные ожоговым поражением, формирующие эндотоксикоз и патогенез
ожоговой болезни. Ожоговая травма вызывает каскад микроциркуляторных нарушений не
только в области ожоговой раны и прилегающих к ней участках. Медиаторы, освобожденные
в области повреждения, действуют на микроциркуляцию отдаленных органов, приводя к сосудистым изменениям, потере жидкости, нарушению структуры тканей. Эффективность лимфатического дренажа является определяющим условием оптимального функционирования компонентов тканевого микрорайона органа. В условиях послеожогового эндотоксикоза возрастает функциональная нагрузка на лимфатическую систему. Актуальным является поиск
и использование препаратов, оказывающих протективное, стимулирующее действие на лимфатический дренаж и, следовательно, эффективность развития процессов воспаления и регенерации в органах.
Целью исследования было выявление морфологических критериев состояния лимфатического дренажа в десне в послеожоговом периоде.
В эксперименте на крысах моделировали ожог 3А степени, занимающий 10% поверхности
тела. Животные были разделены на группы: 1- интактные животные, не подвергавшиеся термическому ожогу; 2 - животные, не получавшие лечения после ожога кожи; 3- животные, которым
на ожоговую поверхность ежедневно наносили мазь «Левомеколь»; 4- животные, которые с рационом получали природный минеральный комплекс с сорбционными свойствами на основе
цеолита. Образцы десны брали на 3-и, 7-е, 15-е и 30-е сутки после термического ожога кожи
и обрабатывали по общепринятым методикам для световой и электронной микроскопии. Определяли концентрацию про- и антивоспалительных цитокинов и молекул средней массы в сыворотке крови.
В течение первой недели после термического ожога кожи в сыворотке крови было обнаружено торможение активности цитокинов - IL-1β, IL-2 и TNFα и выраженное увеличение концентрации IL-4 в 2,2 раза. Повышение активности провоспалительных цитокинов IL-1β, TNFα наблюдали к 30 суткам. Увеличивалась концентрация молекул средней массы в сыворотке крови.
Отмечали возрастание деструктивных изменений в десне в послеожоговом периоде. Увеличивались размеры межклеточных пространств в эпителии и уменьшалась плотность десмоcомальных контактов, свидетельствующие о снижении барьерных свойств эпителия. Наблюдали повышение содержания тучных клеток, их дегрануляцию, ишемию сосудов микроциркуляторного русла и стаз эритроцитов. Интерстициальные пространства были увеличены в размерах
и снижена их электронная плотность. В цитоплазме эндотелиоцитов лимфатических капилляров происходило снижение концентрации органелл и везикул. Просветы лимфатических микрососудов и их перикапиллярные пространства имели электронно-плотный вид. Все перечисленные изменения являются отражением развивающихся нарушений лимфатического дренажа
и гомеостаза слизистой оболочки десны в условиях ожоговой травмы.
При энтеральном использовании природного минерального комплекса с сорбционными свойствами снижалась степень интоксикации организма - в меньшей концентрации в сыворотке крови определялись молекулы средней массы. В десне возрастала плотность межэпителиальных контактов, снижались размеры интерстициальных пространств, в цитоплазме эндотелиоцитов лимфатических капилляров возрастало содержание органелл и транспортных везикул, что является
морфологическим отражением повышения эффективности лимфатического дренажа в ткани.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА И БАРЬЕРНЫЕ
СВОЙСТВА ЭПИТЕЛИЯ ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ РУБЦОВЫМИ
СУЖЕНИЯМИ ОРГАНА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕЖОСТИСТЫХ
ЛИМФОТРОПНЫХ ЛИМФОСТИМУЛИРУЮЩИХ ИНЪЕКЦИЙ
Коробейников А.В., Бгатова Н.П., Чикинёв Ю.В.
Химические ожоги занимают второе место среди заболеваний пищевода. Показано, что
у 10 – 30 % пациентов впоследствии развивается острый язвенно-некротический эзофагит, приводящий к формированию рубцового сужения пищевода. Недостаточная эффективность лечения пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода обусловливает поиск новых методов и подходов к лечению данной патологии.
Целью исследования было выявление влияния межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в комплексе лечения больных с рубцовыми сужениями пищевода на состояние пациентов, степень выраженности эндотоксикоза и структуру эпителия и микроциркуляторное русло слизистой оболочки пищевода.
Под наблюдением находились 74 пациента. Средний возраст больных составлял 40-45 лет.
Давность заболевания, в основном, составляла 2 месяца, что объясняется началом развития
рубцового процесса в пищеводе. В качестве контрольной группы были взяты 38 пациентов, которым проводилось традиционное консервативное лечение, включающее сеансы бужирования
пищевода и физиолечение. Основную группу, в которой применялась непрямая лимфотропная
терапия, составили 36 больных, которым в комплекс консервативного лечения включались межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции. Способ заключается во введении
в толщу межостистой связки позвоночника на уровне С7-Th1 и Th8-Th9 комплексной лекарственной смеси, состоящей из 32 ЕД лидазы, 4мг дексаметазона, 40 мг лидокаина, разведённых до
6 мл 40% глюкозой. Кратность выполнения манипуляций - 5 раз с интервалом 48 часов.
Методами световой и электронной микроскопии изучали биоптаты слизистой оболочки пищевода, взятые из области стеноза и престенотического участка.
О большей эффективности лечения больных с рубцовыми сужениями пищевода при использовании межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций свидетельствовали следующие морфологические признаки: снижение размеров межэпителиальных пространств, которые были меньше 0,74 мкм. В эпителиальных клетках и в эндотелии кровеносных капилляров пищевода из области стеноза, отмечали большую концентрацию всех цитоплазматических
органелл, по сравнению с соответствующими показателями у больных, получавших стандартное лечение. В образцах слизистой оболочки пищевода, взятых из престенотических участков,
отмечали возрастание плотности контактов клеток эпителиальной выстилки. В эпителиоцитах
наблюдали возрастание объемной плотности цитоплазматических органелл и гликогена.
Не было выявлено достоверных различий в структуре эндотелиоцитов кровеносных капилляров, по отношению к контролю.
По нашему мнению, использование межостистых лимфотропных лимфостимулирующих
введений лекарственной смеси устраняет стойкий спазм гладкой мускулатуры при рубцовом сужении пищевода за счёт сегментарной десимпатизации органов средостения, оказывает корригирующее воздействие на нарушенный механизм рационального соотношения адренергических и холинергических систем, определяющих сложный механизм сокращения пищевода. Кроме этого, местное влияние вазодилатации и увеличения кровотока, релаксации гладкой
мускулатуры способствует улучшению оттока венозной крови из пораженного сегмента. Это
приводит к уменьшению отека межуточного пространства, активизации лимфооттока и, как
следствие, к быстрейшему купированию явлений дисфагии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ОГУЗ Государственная новосибирская областная клиническая больница,
ГУ НИИ КиЭЛ СО РАМН, Новосибирск
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ДЕСНЕ
У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Петрова Т.Г., Юрьева М.В. Бгатова Н.П.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НГМУ, ГУ НИИ КиЭЛ СО РАМН, Новосибирск
30
Злокачественные новообразования являются одной из интенсивно изучаемых проблем современной медицины, привлекающих внимание ученых различных специальностей. Наиболее
быстрыми темпами растет заболеваемость гемобластозами, в основном, злокачественными
лимфомами и лейкозами. Однако исследования, посвященные проблеме состояния органов
и тканей полости рта у онкогематологических больных немногочисленны, и касаются в основном изменений слизистой оболочки полости рта (СОПР) при острых лейкозах. Единичные исследования посвящены состоянию СОПР у больных лимфомами.
Целью данного исследования было выявление особенностей структуры эндотелия микрососудов десны у больных с лимфопролиферативными заболеваниями.
Проведено обследование 27 больных с лимфопролиферативными опухолями крови (лимфогранулематоз (ЛГМ), неходжкинские злокачественные лимфомы (НХЗЛ)) в разные периоды течения болезни. Идентификацию морфологического варианта лимфоидных опухолей осуществляли
в соответствии с REAL (1997) и ВОЗ-классификацией (2000). Стадии заболевания ЛГМ и НХЗЛ
определяли согласно классификации Ann-Arbor (Воробьев А.И., 1985). Оценку эрадикации опухоли проводили на основании общепринятых международных критериев (Новик А.А.,1996).
Больные были подобраны в примерно равном соотношении представителей мужчин и женщин - среди пациентов незначительно преобладали женщины -54,9%, соответственно мужчин
было 45,1%. Средний возраст больных составил 44,4±1,35 года.
Для морфологического исследования тканей десны у пациентов в момент проведения кюретажа или во время снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений под аппликационной
анестезией 10% раствором лидокаина проводили забор тканей десны из вершин десневых сосочков в области фронтальной группы зубов.
При исследовании ультраструктурной организации эндотелиоцитов кровеносных капилляров десны у пациентов, с лимфопролиферативными заболеваниями, в цитоплазме клеток отмечали уменьшение объемной плотности митохондрий на 21%. При этом происходило снижение
их электронной плотности, уменьшение концентрации крист митохондрий на 52% и численной
плотности этих органелл на 30%. Объемная плотность мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума была меньше уровня в контроле на 35%. Снижалась на 46% численная плотность свободных полисомальных рибосом и на 56% - численная плотность прикрепленных рибосом. Не изменялась объемная плотность лизосом. В то же время уменьшались объемные плотности базальных микропиноцитозных везикул на 28%, цитоплазматических везикул – на 44%,
люминальных – на 47%. На люминальной поверхности эндотелиоцитов практически не отмечали микроворсинок и выростов, что было связано с набуханием клеток. Наблюдали склерозирование периваскулярного пространства.
Таким образом, в структуре эндотелиоцитов кровеносных капилляров у больных с лимфопролиферативными заболеваниями были снижены белок-синтетическая, энергетическая
и транспортная функции клеток, что обусловливает необходимость разработки подходов к коррекции гомеостаза полости рта у данной категории пациентов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЛИМФООТТОКА
ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Заварина И.К., Образцов А.В., Пинчук О.В., Рзянин А.В., Токарев К.Ю., Поляков И.И.
Цель работы: улучшить результаты лечения лимфатических отеков после реконструктивных
операций на артериях нижних конечностей.
Методы лечения: компрессионная, лекарственная и физиотерапия.
Изложение результатов. После реконструктивных операций при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей в зоне оперативного вмешательства часто повреждаются лимфатические коллекторы, что приводит к длительному отеку конечности и иногда к лимфорее из
послеоперационных ран. Последнее обстоятельство является наиболее отягощающим моментом, так как значительно осложняет течение послеоперационного периода и достаточно часто
приводит к нагноению протеза. Величина отека конечности и продолжительность его зависит
от характера оперативного вмешательства. Отек наиболее выражен при реконструкции бедренно-подколенно-тибиального сегментов и реконструкциях c использованием большой подкожной вены, так как в этих случаях повреждаются и поверхностные, и глубокие лимфатические
коллекторы. Следует также отметить, что при раннем тромбозе шунта клинические проявления
лимфостаза менее выражены, чем при успешной реконструкции.
Для лечения и профилактики указанных осложнений нами применяется методика постоянной эластичной компрессии оперированной конечности до уровня дистального анастомоза,
электрофорез с трипсином (лидазой) одновременно с магнитотерапией на отечные участки конечности, прием флебодинамических препаратов. Эластичная компрессия конечности рекомендуется до полного исчезновения отека. Курс физиотерапевтического лечения и прием флебодинамических препаратов при наличии показаний может проводиться неоднократно.
За последние 5 лет (с 2003 по 2007 г.) в отделениях хирургии сосудов ЦВКГ им. А.А. Вишневского было выполнено 283 бедренно-подколенно-тибиальные реконструкции артерий в разных
комбинациях и 256 различных пластик бедренных артерий в основном в скарповском треугольнике. Лимфорея наблюдалась в 7,6% случаев и преимущественно из раны верхней трети бедра.
Лимфатический отек проявлялся на 2-3 сутки после операции с активизацией пациентов.
При бедренно-тибиальном шунтировании отек наблюдался в 100%, при бедренно-подколенном – в 80% случаев. При вмешательствах на сосудах в скарповском треугольнике умеренный
и непродолжительный отек дистальных отделов конечности наблюдали у 20% пациентов.
В сроки до 6 месяцев при функционирующем бедренно-тибиальном шунте лимфатический
отек конечности сохраняется, хотя в большинстве случаев значительно уменьшается. После бедренно-подколенных реконструкций преходящие отеки сохраняются у 20%больных. Стойкие
отеки дистальных отделов конечности наблюдали у 2% больных после дистальных реконструкций, что требовало длительной эластичной компрессии конечности. Применяемый нами метод
позволял значительно уменьшить, а в большинстве случаев устранить в достаточно короткие
сроки отек конечности и ликвидировать лимфорею.
Выводы: При выделении кровеносных сосудов необходимо бережное обращение с тканями
и тщательная обработка поврежденных лимфатических сосудов. При появлении указанных осложнений применяемый нами метод профилактики и лечения нарушений лимфооттока поможет справиться с ними в более короткие сроки.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГИУВ МО РФ, Москва
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МИКРОАНАТОМИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
БРЫЖЕЕЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
ПРИ ОСТРОЙ ХРОМОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Умбетов Т.Ж., Жарилкасинов К.Е.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия им.М.Оспанова, Актобе, Казахстан
32
Исследовались брыжеечные лимфатические узлы 47 крыс самцов при остром пероральном
отравлении 6-валентным хромом в сроки 1, 3 и 7 суток.
Изучались площади сечения лимфатических узлов их функциональных зон: капсула, краевой синус, мозговые синусы, корковое плато, паракортикальная зона, мякотные тяжи, лимфоидные узелки без центров размножения, лимфоидные узелки с центрами размножения и площади размножения лимфоидных узелков.
При острой хромовой интоксикации наблюдалось увеличение площади сечения лимфоузла – на 1 сутки эксперимента на 43%, на 3 сутки отмечалось выраженное увеличение площади лимфоузла до 74%, почти в 2 раза, с последующим снижением ее до 66% на 7 сутки. Площадь капсулы лимфатического узла во все сроки эксперимента в процентном отношении
снижалась, а абсолютная площадь достоверно увеличивалась на 3 сутки на 20%, а на 7 сутки
опыта на 32%, с незначительным увеличением на 1 сутки опыта. Площадь краевого синуса на
1 сутки опыта не увеличивалась, в 2 раза увеличилась на 3 сутки и почти в 2,5 раза по сравнению с контролем увеличилась на 7 сутки. Площадь мозговых синусов увеличилась на
1 сутки в 2,5 раза, на 3 сутки в 3 раза, с последующим уменьшением на 7 сутки в 1,3 раза по
сравнению с предыдущим сроком. Площадь коркового плато на 1 сутки увеличилась на 30%,
с последующим увеличением ее на 3 сутки до 44% от исходных данных и уменьшилось на
7 сутки до уровня 1 сутки эксперимента. Со стороны паракортикальной зоны наблюдалось
уменьшение площади сечения на 3 сутки опыта на 8,5%, а в сроки 1 сутки и 7 суток площадь
сечения паракортикальной зоны оставалась равной контрольным данным. Площадь мякотных тяжей на 1 сутки и 7 сутки опыта оставалась равным исходным данным, с достоверным
увеличением площади сечения на 3 сутки 12,4%. Площадь лимфоидных узелков без центров
размножения имела тенденцию к увеличению на 1 сутки эксперимента с существенным увеличением на 3 и 7 сутки. На 3 и 7 сутки опыта площадь лимфоидных узелков без центров размножения увеличилась в 2 раза. В лимфоидных узелках с центрами размножения преимущественное увеличение площади происходило на 3 и 7 сутки, соответственно 1,5 и 3,1 раза, а на
1 сутки опыта имела только тенденцию к увеличению. Примечательно, существенное увеличение площади сечения центров размножения лимфоидных узелков. Так на 1 сутки эксперимента площадь центров размножения лимфоидных узелков увеличилась 3,8 раза, на 3 сутки
9,5 раза и на 7 сутки 22 раза.
Таким образом, острая хромовая интоксикация приводит к увеличению площади брыжеечных лимфатических узлов и перестройке их микроанатомической организации в виде увеличения площади лимфоидных узелков как без центров размножения, так и с центрами размножения, краевого и мозговых синусов, что говорит об увеличении иммунного и лимфодинамического напряжения.
КОМПРЕССИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин А.А.
ММА, РМАПО, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
Переломы костей нижней конечности вызывают резкое замедление венозного оттока, нарушение свертывающей системы, что приводит к развитию венозных тромбозов в глубокой венозной системе конечностей и развитию лимфовенозной недостаточности. Затруднение венозного оттока в результате обтурации просвета вены тромбом сопровождается динамической фле-
богипертензией, которая приводит к увеличению ультрафильтрации жидкости и накоплению ее
в интерстициальном пространстве. Лимфатический отек при ХВН возникает в условиях повышенной нагрузки на лимфатическую систему, когда объем интерстициальной жидкости превышает транспортные возможности лимфатической системы. Поэтому венозные отеки относятся
к отекам с высоким выбросом.
Цель работы: определить эффективность компрессионных методов коррекции лимфо-венозной недостаточности с помощью УЗИ тканей.
Материалы и методы. Стратегия лечения больных с лимфо-венозной недостаточностью
строилась на принципах использования комплексного компрессионного лечения, а также фармакологической терапии и реабилитационных мероприятий, для коррекции различных факторов патогенеза ХВН. УЗИ позволило полностью исключить наличие флотирующих тромбов,
что дало возможность проводить компрессионное лечение.
В работе были использованы отечественные системы последовательного типа Лимфа-Э
(«Аквита» МИЦ, Москва).
Комплексное компрессионное лечение проведено у 12 пациентов после переломов костей
бедра и голени и обширных скальпированных ран с клиническими проявлениями лимфо-венозной недостаточности. У всех пациентов в отдаленном периоде после срастания переломов м
заживления ран имелась посттравматическая вторичная лимфедема нижних или верхних конечностей II–III степени. Разность окружности конечности была существенной и составила
в среднем 14±8,6 см.
Сеансы ППК проводились ежедневно длительностью по 60 минут. Курс ППК состоял из
14-30 сеансов. Сеанс пневматической компрессии начинали с первого режима – сдвоенной
бегущей волны в течение 15минут. Время надувания 10 сек., пауза 10 сек. Давление в секциях пневматической манжеты составляло 60-80 мм.рт.ст. Вторая часть сеанса 30-45 минут
осуществлялась в режиме «бегущей волны», время надувания 20 сек., пауза 20 сек., давление
80-100 мм рт.ст.
Принцип компрессионного лечения заключался в использовании механических методов изгнания отечной жидкости из конечности системами прерывистой пневматической компрессии
и профилактики увеличения отека с помощью эластичного бандажа. В период быстрой редукции отека применялись компрессионно-эластичные повязки из эластичных бинтов малой степени растяжения в режиме четырехслойных бандажей. Медицинский компрессионно-эластичный трикотаж (МЭКИ) в виде эластичных чулок 2-3 класса компрессии с дозированным распределением внешнего давления использовался нами на этапе профилактического
и реабилитационного лечения. В комплексном лечении были использованы флеботоники, флебопротекторы и антиагреганты (анавенол, детралекс, тромбо АСС и др.).
Контроль за динамикой удаления отека из тканей осуществлялся с помощью УЗИ тканей конечности. При дуплексном сканировании установлено, что отечная жидкость находится в подкожной жировой клетчатке между клетчаточными пространствами в виде прослоек стагнирующей лимфы. При последовательном надувании секций пневматической манжеты наблюдалось
вытеснение застойной жидкости из конечности по всему объему от периферии к проксимальным отделам.
Выводы. Ликвидация отечного компонента при ХВН улучшает качество жизни пациентов.
Профилактическое лечение с использованием флеботропных препаратов и эластической компрессии предотвращает прогрессирование отека и регрессирование лимфовенозной недостаточности.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ ФЛЕБОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ
НА ЛИМФАТИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ
ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ОТЕКАХ
Клименко Д.А., Зорохович О.Л., Шишло В.К., Малинин А.А.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ММА, РМАПО, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
34
Цель работы: провести исследование лимфатической и венозной системы конечностей
у больных с лимфовенозной недостаточностью после переломов костей и обширных скальпированных ран конечностей.
Материалы и методы. Обследование и лечение проведено у 12 пациентов с хроническим отеком травмированной конечности. Из них после закрытого перелома костей бедра со смещением -3, закрытого перелома обеих костей голени в с/з со смещением - 5, открытый перелом костей голени -1, обширная скальпированная рана верхней конечности – 2 и соответственно нижней конечности в области внутренней поверхности бедра – 1. У всех пациентов в ближайшем
и отдаленном периоде развилась посттравматическая вторичная лимфедема нижних или верхних конечностей II–III степени. Всем пациентам назначалась флебодиа в стандартных дозировках и проводилось исследование лимфодинамики конечностей с использованием радиоизотопной лимфосцинтиграфии.
Результаты. После 10-дневного приема флебодии больным с травматическим повреждением конечностей проводилась лимфосцинтиграфия, на которой было отмечено, что клиренс депо периода полувыведения радиофармакопрепарата Т1/2 снижался в среднем с 96,3±6,8мин до
52,4±3,9 мин, что свидетельствовало об активизации всасывания лимфы в лимфатических капиллярах.
Изменение транспортной функции лимфатических коллекторов оценивалось по процентному накоплению РФП в паховой области. При этом у больных с переломами костей конечности
накопление РФП было в пределах нормы и в среднем составляло 12,8±3,2%. У больных с обширными скальпированными ранами в области проекции основных лимфатических коллекторов снижена в среднем до 8,3±1,4%, что говорило о затруднении транспортной функции лимфатических коллекторов в результате их травматического повреждения. После 10 дневного приема флеботропного препарата (флебодии) у больных с переломами накопление РФП в паховых
лимфатических узлах увеличивалось на 11,8%, у пациентов с обширными скальпированными
ранами на 18,2%. Клинически было выявлено уменьшение отеков конечности в среднем на
32,9%. По мере приема флебодии имелась тенденция к регрессу отека.
Выводы. Полученные результаты свидетельствовали о том, что этот препарат является стимулятором резорбционной и транспортной функции лимфатической системы. При введении флебодии резорбционная способность лимфатической системы повышается в 1,8 раза. Объясняется это тем, что флебодиа, на фоне выраженного лимфокинетического действия, влияет на проницаемость лимфатических капилляров и одновременно увеличивает частоту и амплитуду
сокращения лимфатических сосудов. Транспортная функция в обеих группах также повышалась.
Сроки наблюдения за больными после операции составляли более 3-х лет. Оценка результатов осуществлялась по стандартной методике. У всех больных в течение всего срока наблюдения сохранялась положительная динамика.
Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что флеботропные препараты могут быть использованы в качестве стимуляторов резорбционной и транспортной функции
лимфатической системы для создания постоянного потока лимфы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИЗУЧЕНИЕ ЛИМФОДИНАМИКИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
И ОБШИРНЫХ СКАЛЬПИРОВАННЫХ РАНАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Клименко Д.А., Шишло В.К., Малинин А.А.
Цель работы: провести исследование лимфатической системы у больных с вторичной лимфедемой после переломов костей и обширных скальпированных ран конечностей.
В клинике находилось на лечении 12 пациентов после закрытого перелома костей бедра со
смещением -3, закрытый перелом обеих костей голени в с/з со смещением - 5, открытый перелом костей голени -1, обширная скальпированная рана верхней конечности – 2 и соответственно нижней конечности в области внутренней поверхности бедра – 1. У всех пациентов в ближайшем и отдаленном периоде развилась посттравматическая вторичная лимфедема нижних
или верхних конечностей II–III степени, которым было проведено исследование лимфодинамики конечностей с использованием радиоизотопной лимфосцинтиграфии.
Все больные были распределены на 3 группы. Первая группа – 4 больных получали флебодиа в стандартной дозировке. Вторая группа – у 3 пациентов использовали лимфотропное введение простагландина Е1-вазапростана 10 дневным курсом. Третья группа – 5 больных, которым была выполнена операция по формированию ЛВА и в послеоперационном периоде проводилась фармакологическая стимуляция лимфодинамики.
Результаты. При стандартном назначении флебодии и лимфотропном введении вазапростана по данным лимфосцинтиграфии было отмечено, что клиренс депо периода полувыведения
радиофармакопрепарата Т 1\2 снижался в среднем с 126±2,3мин до 68±2,5мин и соответственно с 121±3,1 мин до 52±4,2 мин. Изменение транспортной функции лимфатических коллекторов оценивалось по процентному накоплению РФП в паховой области. При этом у больных
первой группы накопление РФП увеличилось в среднем до 19,5±4,6%, а у больных второй группы до 15±2,7%. Все это свидетельствовало о том, что эти препараты являются стимуляторами
резорбционной и транспортной функции. При введении вазапростана резорбционная способность лимфатической системы увеличивалась в 2,3 раза, а при применении флебодии в 1,9 раза. Объясняется это тем, что вазапростан является стимулятором лимфангиогенеза и увеличивает общую резорбционную площадь лимфатических капиллярных сетей, что приводит к повышению объема всасывания лимфы. Флебодиа, обладая выраженным лимфокинетическим
действием, влияет на проницаемость лимфатических капилляров и одновременно увеличивает
частоту и амплитуду сокращения лимфатических сосудов. Транспортная функция в обеих группах также повышалась, но была несколько выше при использовании флебодии, что связано
с его активным влиянием на гладкомышечные клетки лимфангионов.
Из 5 больных 3-й группы у 3-х пациентов в послеоперационном периоде был использован
флебодиа курсами по 1 мес. 3 раза в год, а у остальных 2-х пациентов 10 дневными курсами лимфотропного введения вазапростана в дозе 20 мкг в сутки 2 раза в год. Все больные 3-й группы
в послеоперационном периоде получали комплексную терапию лимфатических отеков (КТЛО)
в реабилитационном варианте.
Сроки наблюдения за больными после операции составляли более 3 лет. Оценка результатов
осуществлялась по стандартной методике. У всех больных в течение всего срока наблюдения
сохранялась положительная динамика. У 2 пациентов при использовании детралекса и у 2 при
применении вазапростана отмечен хороший результат. У одного больного 3-й группы при приеме флебодии имелся удовлетворительный результат.
Выводы. Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что эти препараты
могут быть использованы в качестве стимуляторов резорбционной и транспортной функции
лимфатической системы для создания постоянного потока лимфы в зоне лимфовенозных анастомозов.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ММА, РМАПО, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОБЛЕМЫ ЛИМФОЛОГИИ И ДЕГИДРАТАЦИИ
Гусейнова С.Т.
Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Проблема обмена воды, электролитов и состояние иммунной и лимфатической системы
привлекают внимание клиницистов, реаниматологов, токсикологов, иммунологов и лимфологов в связи с тем, что дегидратация организма встречается часто при рвоте, диарее, отравлении,
гипертермии, чрезвычайных ситуациях и травмах и т.д.
В повседневной жизни врачам часто приходится сталкиваться с дефицитом воды в организме при ожогах, гипертермии, рвотах, интоксикации, диарее и т.д. Как известно, в организме вода находится в трех компартментах: внутрисосудистой (20%), внеклеточной (30-40 %) и внутриклеточной (40-50%) Rusznyak, Toldi, Szabo, 1968). Между указанными отсеками имеется морфофункциональное равновесие, которое обеспечивает гемо- и лимфоциркуляторный
и интерстициальный транспорт тканевой жидкости.
Значение водного баланса и его обмена велико в организме человека. Особую значимость воды в интерстиции, массопереносе от кровеносного русла до лимфатических капилляров отмечают многие ученые (В.В.Куприянов и соавт.,1988, А.Н.Тихомиров,1992, Т.С.Гусейнов, 20022008, М.А.Магомедов, 2000-2005, Ю.И.Бородин и соавт., 2005).
За последние годы учащаются случаи, вызывающие обезвоживание организма (интоксикации, отморожения, ожоги, диарея, тяжелые травмы, перегревания, катастрофы, наводнения, цунами и т.д.). Для умелой коррекции дегидратации нужны современные знания, основанные на морфологических, сосудистых, цитологических исследованиях при этой патологии.
Проблема взаимоотношения морфогенеза лимфатической системы в зависимости от гипергидратации, дегидратации и регидратации нуждается в современном осмыслении с целью эффективной диагностики и качественной реабилитации обезвоженных больных.
Проблема дегидратации, лимфостимуляции, реологии и транспорта жидкостей и их коррекция (физ.раствор, полиглюкин, плазмозаменители, перфторан и т.д.) является актуальной и повседневной потребностью практического здравоохранения и медицинской науки при лечении
эксикоза и больных людей.
Проведенные нами научные исследования углубляют наши познания и обогащают анатомию, лимфологию, иммунологию и гастроэнтерологию и вносят существенный вклад
при расшифровке механизмов развития дегидратации и ее коррекции физ.раствором
и перфтораном. Полученные нами новые сведения о морфологических, цитологических,
морфометрических, гистологических изменениях лимфоидных органов и лимфатического
русла тонкой кишки может быть использованы в определенной степени при терапии больных с обезвоживанием организма, наступающего при ряде патологических состояний (энтериты, диарея, холера, интоксикации, перегревание, тяжелые травмы, обезвоживание
и т.д.).
36
ФАКТОРЫ ДЕГИДРАТАЦИИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА
Гусейнова С.Т., Гусейнов Т.С.
Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
На 40 белых крысах (самцы) весом 180-200 г исследовали влияние дегидратации на строение
звеньев лимфатического русла тонкой кишки. Обезвоживание достигали кормлением животных сухим овсом без доступа к воде. Использовали анатомо-гистологические и лимфологические методы исследования в норме и при дегидратации на 3,6,10 суток.
Полученные нами данные приведены в таблице.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Морфометрия (в мкм) звеньев лимфатического русла подслизистой основы тощей кишки
у белых крыс при дегидратации 3,6,10 суток (X±Sx)
Элементы лимфатического русла
Контроль
3 дня
6 дней
10 дней
Лимфатические капилляры
Лимфатические лакуны
Плотность петель лимфатических
сетей на 1 см2
Лимфатические посткапилляры
Лимфангионы (длина)
Лимфангионы (ширина)
Расстояние между лимфатическими
капиллярами и кишечными железами
Интервал между лимфоидными
узелками и лимфатическими
капиллярами
125± 5,6
250,4±7,8
8-10
104,2± 1,8
210,4± 5,8
7-8
94,3 ±1,2
190,2 ±3,3
5-6
87,3± 3,2
140,3± 3,4
3-4
154±7,2
600-900
110-130
49,55± 2,1
140,2± 6,6
600-800
90-100
58,3± 4,3
134,2± 5,3
500-650
80-85
67± 1,4
90,2± 3,6
450-510
72-75
84,2 ±1,6
40,2± 3,4
54,4± 3,2
71,2 ±2,7
84,2± 1,8
Анализ таблицы показывает, что при дегидратации диаметр лимфатических капилляров
уменьшается в 1,5 раза, лимфатических лакун в 1,8 раза, плотность сетей капилляров в 2 раза,
уменьшается интервал между кишечными железами и лимфоидными узелками с одной стороны и лимфатическими капиллярами. С другой стороны получены и другие морфометрические
изменения в строении лимфатического русла тонкой кишки, которые могут быть полезны в гастроэнтерологии и лимфологии при терапии обезвоженных больных (диарея, рвота, интоксикация и т.д.).
РАЗВИТИЕ ЛИМФОЛОГИИ В РОССИИ
Гусейнов Т .С., Гусейнова С.Т.
Знание основных этапов истории развития анатомии, биохимии, физиологии, клиники
и патологии лимфатической системы животных и человека способствует углубленному изучению истории науки, пониманию современных задач и запросов медицины, здравоохранения
и ветеринарии, прогнозированию будущих исследований с коррекцией актуальных научных
поисков с целью управления важнейшими вопросами морфогенеза лимфатической системы
и успешному выполнению национального проекта «Здоровье».
Раскрытие загадок строения человека и его лимфатической системы, функциональных
и индивидуальных особенностей является целью многих наук, религий, философов и историков медицины на протяжении всего человечества.
В этом контексте велико значение исторических научных подвигов в лимфологии и смежных дисциплинах, ибо их подробное изучение позволяет понять этапы становления различных
взглядов на строение и функционирование организма человека и выявить особенности и значение открытий и исследований в области функциональной анатомии лимфатической системы
животных и человека.
В становлении и развитии лимфологии в России заметный вклад внесли следующие лимфологические школы: Московская (Д.А.Жданов, М.Р.Сапин, Г.С.Сатюкова, Ю.Е.Выренков,
Р.Т.Панченков, И.В.Ярема, Л.А.Бокерия, К.Г.Абалмасов, И.Д.Кирпатовский и т.д.); Санкт-Петербургская (Д.А.Жданов, В.Н.Надеждин, А.В.Борисов, М.А.Долгова, В.. Петренко и т.д.); Сибирская школа (К.В.Ромодановский, Ю.И.Бородин, В.Н.Горчаков, В.Н.Григорьев, А.Н.Машак
и т.д.); Дагестанская школа (Н.А.Курдюмов, Т.С.Гусейнов); Северо - Осетинская школа
(В.С.Ревазов, С.Г.Ревазов, М.Д.Гацалов и т.д.); Пермская школа (И.И.Косицин, Е.Н.Оленева,
Н.А.Гаряева и т.д.); Ивановская школа (Ю.Н.Андрюшин, Е.Я. Выренков, С.П.Катаев,
К.В.Мельникова и т.д.); Волгоградская школа (В.Я.Липченко, А.И.Краюшкин и т.д.).
Более подробный анализ об истории лимфологии в России приведен в специальной монографии Т.С.Гусейнова «Развитие лимфологии в России» (Махачкала, изд-во «Лотос»,2007-192с.).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ХВН У БОЛЬНЫХ
С РАННИМИ (0–III) И ПОЗДНИМИ (IV–V)
КЛИНИЧЕСКИМИ КЛАССАМИ ПО СЕАР
Чепеленко Г.В.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», Москва, Россия
38
Реализация ранних клинических симптомов и кожных осложнений ХВН в отсутствие рефлюксов (у 57% больных по данным международного многоцентрового исследования RELEIF,
2000) и условий для повышения и внутрисосудистой или тканевой гиперволемии позволяет предположить, что в механизме ее патологии на фоне остаточного увеличения объема венозной крови или из-за нарушения вязко-упругих свойств стенки вен участвуют (или имеются) функциональные, а затем и органические изменения дренажа тканей уже на ранних этапах заболевания.
Цель исследования: сопоставительное изучение лимфатических звеньев патогенеза ХВН
в группах больных без рефлюксов и его вариантов в различных клинических классах ХВН по
СЕАР.
Материал и методы. Обследовано 126 больных с ранними (42) и поздними (84) классами
ХВН. Методы: восходящая флебография, дуплексное сканирование венозных сосудов, функциональная лимфография для изучения моторной функции лимфангионов (авт. св. 858780, заявлено 02.08.1979, опубликовано в БИ № 32 03.1981). Также в каждой группе проведены лимфосцинтиграфия, допплеровская флоуметрия, микролимфография.
Результаты:
Признаки ранней патологии при неосложненном течении ХВН (0–III):
Функциональные признаки активации и перегрузки различных элементов транспорта лимфы выявлены у 80% пациентов без патологических рефлюксов крови:
– избирательное усиление пейсмейкерной активности лимфангионов отдельных сегментов
крупных сосудов и активация накопления КВ и РФП регионарными узлами (класс 0–I);
– снижение /или повышение/ тонуса сосудов и эндолимфатического сопротивления по
сегментарному принципу в различных лимфопотоках /пучках/ медиального коллектора
(II–III класс);
– частичное снижение моторной функции лимфангионов, неспособных реагировать на гиперволемию и повышение ультрафильтрации на фоне лимфангиопатии, лимфэктазии капилляров и лимфатических сосудов, расширение лимфангионов и сосудов;
– усиление (или нарушение) резорбции РФП лимфатическими капиллярами:
а) замедление времени появления (через 14–17 минут) РФП в паховых узлах во второй половине дня, в первой – его время транспорта не нарушено (7–12) при исследовании медиального
пути;
б/ ускорение времени появления РФП в узлах (0–II класс) через 5-7 минут, замедление времени появления РФП /III класс/ до 10-15 мин при исследовании глубокого коллектора.
Признаки поздней патологии при осложненном течении ХВН (IV–VI):
– функциональные (у 30%) и сегментарные или распространенные структурные (у 70%) изменения лимфатических капилляров, сосудов и узлов у больных IV–VI классов:
а) снижение транспортной емкости отдельных сегментов или групп лимфатических сосудов
на фоне снижения или повышения резорбционной функции лимфатических капилляров
(у больных с рефлюксами венозной крови и без них);
б) органические повреждения (микроблокада) сосудов, рефлюкс КВ в зоне трофических нарушений, к основанию язвы + коллатерали к поверхностным и глубоким сосуда;
в) перераспределение активности РФП: через коллекторные сосуды, диффузное перемещение, смешанное (в тканях + коллекторное).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МОДИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ХВН
ПО СЕАР: УТОЧНЕНИЕ КЛАССОВ,
ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЗВЕНЬЕВ ПАТОГЕНЕЗА
Чепеленко Г.В.
Категория «А» в классификации СЕАР учитывает анатомические варианты патологии различных вен без учета состояния лимфатической системы. Частые рецидивы кожных проявлений ХВН (до 40%) вне зависимости от методики операции на венозных сосудах и показателей
улучшения венозной динамики свидетельствуют об отсутствии их действия на патогенез заболевания.
Недостаток классификации СЕАР – неспособность врача с ее помощью реагировать и принимать решение в ситуациях нарушения лимфодинамики при патологии венозных сосудов
и длительном отсутствии корреляции между классами (0–VI) болезни и объемом их патологии
(варикозном расширении, тромбозе глубоких и поверхностных вен) вне зависимости от наличия или отсутствия рефлюкса. В основу классов ХВН положены клинические проявления патологии вен, которые по своей сути связаны с ней на этапе запуска болезни. Появление осложнений в поздних классах свидетельствует о местной и распространенной декомпенсации дренажа тканей и отведения лимфы.
Предложение. С целью улучшения диагностики для случаев прогрессирующего течения заболевания, безуспешного лечения больных предлагаем разделить категорию А на две подгруппы: AV – для характеристики вен и AL – для характеристики лимфатических звеньев транспорта лимфы: S (skin), T (tissue), L (lymphnodes).
Алгоритм анализа должен включать: S – исследование путей оттока от различных зон трофических нарушений, транспортной емкости отводящих (от кожи) к собирающим (крупным)
лимфатическим сосудам, T – состояние емкостной и сократительной функции лимфатических
сосудов в подкожно-жировой клетчатке, клапанов, степень растяжения стенки (сужение, склеро) просвета, протяженность их акинетической недостаточности в различных сегментах конечности, Lnd – пропускную и накопительную функцию узлов (наличие дефектов, неконтрастируемых участков (до 2,0-2,5 мм) – признаков замещения лимфоидной соединительной тканью
или воспаления узлов на фоне их увеличения).
Важным в выборе стратегии является установление функциональных или структурных изменений по сегментарному принципу у больных с неосложненным (0–III класс ХВН) или осложненным (IV–VI) клиническим течением. Группы симптомов представлены в I части наших
тезисов. Анализ дает возможность установить степень тяжести поражения лимфатического русла в зоне трофических нарушений и за его пределами. Отсутствие нарушений резорбции РФП
лимфатическими капиллярами трофической зоны, отведение его, минуя зону гипернакопления
тканями к крупным сосудам и узлам, свидетельствует о сохранности транспортных звеньев отведения лимфы и компенсированной фазе дренажа тканей. Блок сосудов на уровне трофических нарушений, скопление РФП в зоне язвы и диффузное его распределение в подкожно-жировой клетчатке на фоне гипоплазии или распространенной облитерации, сужения коллекторных сосудов и признаков замещения лимфоидной соединительной тканью при
радиоизотопном исследовании свидетельствует о повреждении лимфатических капилляров
и внекожных путей транспорта лимфы – фазе декомпенсации. Она сочетается с сосудисто-тканевой недостаточностью, ограничивая возможности существующих методов лечения ХВН, их
лимфатических осложнений.
Уточнение категории «А» позволяет разрабатывать новые стратегии лечения кожных осложнений ХВН с учетом варианта декомпенсации /локальной или системной/ функции капилляров, транспортных звеньев и патологии лимфатических узлов, лимфо-тканевой недостаточности.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», Москва
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЛИЯНИЕ ГИСТАМИНА НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ
ЛИМФАНГИОНОВ КИШЕЧНОГО СТВОЛА И БРЫЖЕЕЧНЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БЕЛЫХ КРЫС
Петунов С.Г., Егорова А.А., Нечайкина О.В.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава, Санкт-Петербург
40
Содержание в интерстиции местных гуморальных факторов, к числу которых относится
выделяющийся при дегрануляции тучных клеток гистамин, является одним из факторов, определяющих параметры сократительной активности лимфатических сосудов. Известные физиологические эффекты гистамина – расширение кровеносных капилляров, увеличение проницаемости их стенки и формирование отека ткани – связаны с сохранением целостности
и функции эндотелия и стимулирования гистамином образования последним оксида азота.
Вместе с тем имеются данные о стимулирующем влиянии гистамина на сократительную активность лимфатических сосудов, причем в ряде случаев описаны дозозависимые прямо противоположные эффекты.
В проведенном исследовании изучались эффекты гистамина на лимфангионы кишечного
ствола и брыжеечных лимфатических узлов беспородных белых крыс. Низкие концентрации
гистамина (10-9 – 10-8 моль/л) приводили к увеличению частоты фазных сокращений лимфангионов в среднем на 40-30% от исходных значений и увеличению их амплитуды в среднем на
12%. При применении на этом фоне нитропруссида натрия (10-6 моль/л) активирующее влияние гистамина уменьшалось: частота фазных сокращений составила в среднем 18% от исходного уровня; достоверных изменений амплитуды выявлено не было. При действии гистамина на
фоне блокатора синтазы оксида азота L-NAME достоверных изменений параметров фазной активности выявлено не было. Применение блокатора Н1-рецепторов дифенгидрамина
(10-6 моль/л) стимулирующее влияние гистамина снижалось: увеличение частоты фазных сокращений не превышало 10% от исходного уровня, изменений амплитуды отмечено не было.
При действии гистамина в более высоких концентрациях (10-6–10-5 моль/л) отмечались преимущественно тормозные реакции: уменьшение частоты фазных сокращений на 24-28%,
уменьшение их амплитуды на 14-16%, снижение тонуса миоцитов. Применение L-NAME
уменьшало тормозные влияния высоких концентраций гистамина, но не устраняло полностью.
Применение блокатора Н1-рецепторов дифенгидрамина изменений параметров сократительной активности лимфангионов при действии высоких концентраций гистамина не выявило,
тогда как тормозные влияния гистамина при использовании блокатора Н2-рецепторов циметидина уменьшались.
При действии гистамина в низких концентрациях на брыжеечные лимфатические узлы отмечалось увеличение частоты фазных сокращений в среднем на 20% и уменьшение их амплитуды на 30%. При применении нитропруссида натрия стимулирующее влияние гистамина снижалось. Сходный результат отмечался при использовании дифенгидрамина. Более высокие концентрации гистамина приводили к уменьшению частоты фазной активности брыжеечных
лимфатических узлов крысы. Отмеченный эффект был менее выражен при использовании блокатора синтазы оксида азота и блокатора Н2-рецепторов.
Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что стимулирующее действие
низких концентраций гистамина на сократительную активность лимфангионов кишечного
ствола и брыжеечных лимфатических узлов крыс реализуется при участии Н1-рецепторов, тормозные эффекты высоких концентраций гистамина реализуются при участии эндотелия, однако этот механизм не является единственным.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИЗМЕНЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗОН
ПОВЕРХНОСТНОГО ШЕЙНОГО ЛИМФОУЗЛА
ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КРЫСЫ
Умбетов Т.Ж., Китаров А.Д.
Остеомиелит является тяжёлой стрессовой ситуацией, ведущей к развитию выраженных
морфологических изменений во многих жизненно важных органах и системах. Вследствие этого наступает глубокая аутоинтоксикация, приводящая на определённом этапе развития,
к необратимой органической патологии. В этом плане особый интерес для клиницистов представляет реакция лимфатической системы, в частности, лимфатических узлов на остеомиелит.
Именно лимфатические узлы являются органами, принимающими наиболее активное участие
в компенсации структурно-функциональных нарушений и иммунной защите, возникающих
в организме при остеомиелите. Изучался клеточный состав функциональных зон регионарных
к челюстно-лицевой области поверхностных шейных лимфатических узлов, при создании модели остеомиелита нижней челюсти крысы. При этом было установлено, что в корковом плато
через 1 сутки и вплоть до 15 суток наблюдалось увеличение ретикулярных клеток, макрофагов,
дегенерирующих клеток и существенное увеличение плазматических клеток. Указанные изменения сопровождались достоверным снижением малых лимфоцитов. Так, в корковом плато
в 2 раза увеличилось содержание ретикулярных клеток, в 5 раз макрофагов и зрелых плазматических клеток, увеличилось содержание тучных клеток. Значительную долю клеток составляли
дегенерирующие формы – около 3, 6 %. При этом содержание малых и средних лимфоцитов,
а также иммунобластов существенно снижалось. В структуре лимфоидных узелков без светлых
центров наблюдалось увеличение ретикулярных клеток, иммунобластов, макрофагов и дегенерирующих клеток, и увеличение содержания средних лимфоцитов на протяжении всего эксперимента. В структуре светлых центров также обнаружено увеличение содержания ретикулярных клеток, иммунобластов и дегенерирующих клеток. Митотическая активность светлых центров существенно возрастает, что ведёт к накоплению большого количества базофильных
иммунобластов. Вследствие этого светлый центр чётко отделён от окружающей его мантийной
зоны. В мякотных тяжах происходит увеличение содержания в их ткани плазмоцитов, что позволяет поддержать уровень гуморального иммунитета на достаточном уровне. Здесь же заметно
увеличение дегенерирующих клеток и макрофагов. Изменение клеточного состава мозговых
синусов связано с увеличением содержания тучных клеток, ретикулярных клеток, макрофагов,
моноцитов и дегенерирующих клеток. В мозговых синусах увеличивается количество плазматических клеток, при некотором снижении количества лимфоцитов. Для паракортикальной зоны
характерно умеренное возрастание ретикулярных клеток, при одновременном уменьшении содержания малых лимфоцитов. В этой зоне возрастает содержание макрофагов, дегенерирующих клеток и в небольшом количестве появляются плазматические клетки и гранулоциты.
В ряде случаев наблюдали выраженный отёк капсулы лимфоузла (в ранние сроки, до 7 суток).
В более поздние сроки обнаружили инфильтрацию капсулы и хилярного утолщения лимфоидными клетками, преимущественно малыми лимфоцитами.
Таким образом, остеомиелит приводит к повышению концентрации дегенерирующих и гибнущих клеток во всех зонах лимфоузла, сопровождающейся макрофагальной реакцией, а также
реакцией трансформации малых лимфоцитов в сторону преобладания иммунобластов и клеток
плазмоцитарного ряда.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия им. М. Оспанова, Актобе, Казахстан
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РАДИОПРОТЕКТОРНОЕ ВЛИЯНИЕ «ЛЕГКОЙ ВОДЫ»
НА ЛИМФОИДНУЮ ТКАНЬ СЕЛЕЗЕНКИ МЫШЕЙ
Григоренко Д.Е.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Москва
42
В настоящее время ведется активный поиск средств, снижающих повреждающее действие
ионизирующих облучений на различные органы и системы организма, в том числе на органы
иммунной системы. В литературе отмечается, что употребление «легкой воды» (воды, очищенной от дейтерия) усиливает продукцию АТФ в клетках и повышает энергетические ресурсы организма. Отмечается, что «легкая вода» может применяться как средство, замедляющее процессы старения и обладает радиопротективным эффектом. Значительный интерес представляет
изучение воздействия «легкой воды» на органы иммуногенеза. В связи с этим нами изучена перестройка цитоархитектоники белой пульпы селезенки мышей, длительно принимавщих «легкую воду» с последующим гамма-облучением в 50 рад.
Длительное употребление «легкой воды» (2 месяца) через 1 сутки после гамма-облучения
мышей, по сравнению с интактной группой, приводит к уменьшению числа функционально
активных лимфоидных узелков с центрами размножения. Морфологические параметры периартериальных лимфоидных муфт (ПАЛМ) увеличиваются. Артериальные сосуды спазмированы, стенка сосудов отечная, эндотелий набухший, ядра эндотелия деструктированы. После употребления легкой воды на 1-е сутки после облучения мышей в 50 рад в лимфоидной ткани селезенки четко выражено снижение лимфоцитопоэза, подавление антителообразования
(созревание плазмоцитов) и макрофагальной активности клеток. Отмечается неравномерное
усиление деструкции клеток в лимфоидных зонах селезенки - в мантии и в лимфоидных узелках без центров размножения и резкое увеличение (в 2 раза и в 6 раз) содержания зернистых
лейкоцитов (в ПАЛМ и в лимфоидных узелках без центров размножения). Спустя 3 суток, у мышей, принимавших «легкую воду», в результате последующего облучения, по сравнению с 1-ми
сутками, в лимфоидных структурах селезенки отмечается тенденция к восстановлению пролиферации и бласттрансформации клеток. Увеличено содержание клеток с картинами митозов
в центрах размножения (в 6,9 раза) и появление их в лимфоидных узелках без центров размножения (0,16%). Отмечено увеличение во всех зонах органа (за исключением мантии) числа бластов (в 1,8-2,9 раза). Увеличивается содержание плазматических клеток в 1,4 раза в ПАЛМ
и в центрах размножения лимфоидных узелков. При этом в ПАЛМ и в лимфоидных узелках без
центров размножения исчезают антителпродуцирующие плазматические клетки (плазмоциты).
Однако содержание плазматических клеток на 3-и сутки опыта остается меньше показателей
интактной группы в 2,4-3,5 раз во всех лимфоидных образованиях селезенки. Эти результаты
свидетельствуют о подавлении процессов созревания антителпродуцирующих клеток плазмоцитов, содержание которых является показателем гуморального иммунитета в органе. От 1-х
к 3-м суткам опыта во всех зонах органа количество макрофагов не изменяется, но по сравнению с интактной группой макрофагальная активность клеток снижена в 1,6-2,8 раза. Отмечено
также практически равное содержание лимфоцитов (различия не достоверны) в одноименных
лимфоидных зонах органа в опытных (на 1 и 3 сутки) и в интактной группах мышей.
Итак, исследование цитоархитектоники лимфоидных образований селезенки мышей выявило перестройку в соотношении клеток лимфоидного ряда в сторону восстановительных
процессов на 3-и сутки опыта, по сравнению с 1-ми сутками. Однако спустя 3 суток после облучения, показатели клеточного состава лимфоидных структур органа остаются значительно
меньше интактных значений.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МОРФОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ КАПИЛЛЯРОВ
В НОРМЕ, ЭКСПЕРИМЕНТЕ, ПАТОЛОГИИ
Аминова Г.Г., Свистухина Л.А.
Многообразие форм, как лимфатических капилляров, так и их эндотелиоцитов является
особенностью структурной организации данного важнейшего элемента в системе микроциркуляции, оказывая существенное влияние на лимфоток и функционирование всей системы в целом. С возрастом морфология капилляров и эндотелиальной выстилки существенно меняется.
Зависит она также от локализации капилляра и функциональной нагрузки обслуживаемого органа. Способность капилляров значительно менять свой объем от практически полного спадения его стенок до многократного расширения просвета влияет на конфигурацию и толщину эндотелиальных клеток, а присутствующие миоидные структуры в эндотелиоцитах и якорные филаменты регулируют этот процесс. В связи с этим форма и направление длинной оси
эндотелиальных клеток и их групп может постоянно меняться. Лимфатические капилляры существенно отличаются друг от друга по своей ширине. Наличие лакунообразных структур, ампулообразных расширений и слепых выростов также определяет не только скорость лимфотока, но и возможность резорбционных процессов в определенных регионах органов и тканей.
Возрастная деструкция лимфатических сетей снижает функциональную активность всей системы в целом.
В экспериментальных условиях наблюдаются некоторые специфические процессы, происходящие в лимфатических капиллярах. Так, при геморрагическом инсульте, когда гомеостаз в органах существенным образом нарушается, отмечается резкое расширение лимфатических капилляров и сосудов в желудочно-кишечном тракте и органах дыхательной системы, прослеживаются
морфологические признаки лимфостаза, который уже на 1-е сутки опыта приводит к образованию сгустков в просвете сосудов трахеи. Асептическое воспаление также вызывает расширение
просвета капилляров, что способствует их выявлению. Ускорение резорбционных процессов резко усложняет контуры клеток, в результате чего отмечается появление «безъядерных островков».
При попадании в просвет капилляра небольшого количества бактериальных микроорганизмов
функциональные возможности лимфатических капилляров проявляются наиболее полно. В области скоплений микроорганизмов изменяются тинкториальные и морфологические признаки
лимфы, которые свидетельствуют о ее местной коагуляции, препятствующей дальнейшей миграции микроорганизмов с лимфой. В результате перекрытия просвета капилляров на концах коагулята бактериальные микроорганизмы оказываются изолированными от общего лимфатического
русла. По периферии данного отрезка капилляра скапливаются нейтрофилы и лимфоциты, часть
лимфоцитов проникает через эндотелиальную стенку внутрь капилляра, а в его просвете обнаруживаются единичные нейтрофилы и лимфоциты в лизированной форме. В совокупности такая
картина свидетельствует об участии лимфатических капилляров в защитной функции организма.
При сердечно-сосудистой патологии на аутопсийном материале обнаруживаются изменения не
только эндотелиоцитов, но и межклеточного матрикса. Наступает декомплексация эндотелиальных клеток. Промежутки между эндотелиальными клетками становятся неровными и весьма значительными. Функция лимфатических капилляров нарушается.
ПРОФИЛАКТИКА ОТЕКОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ КОЖНЫХ РАН
Тихонова Л.В., Горохов В.Г.
Смоленская медицинская академия, Смоленск
К настоящему времени накоплен богатый клинический материал, указывающий на то, что
большое значение при заживлении кожных ран имеет характер отека мягких тканей зоны повреждения. При выраженности и длительности отека ухудшается процесс заживления раны
и формируется грубая рубцовая ткань.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Москва
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наблюдениями за течением послеоперационного периода 150 пациентов с первичной хирургической обработкой и одновременными первичными реконструкциями кисти и пальцев установлена связь между процессом формирования рубцовой ткани, выраженностью воспалительного процесса и отеком тканей в области кожного шва. Применение в раннем послеоперационном периоде комплекса мероприятий в виде антибиотиков, физиолечения, антиоксидантов
оказалось недостаточным для качественного заживления кожной раны и не препятствовало
формированию грубой рубцовой ткани.
Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилась разработка способа профилактики грубого рубцевания кожной раны, основанного на активизации дренажной функции лимфатической системы в соответствии с правилом Хэма (Патент РФ на изобретение
№ 2299693). Сущность способа состоит в том, что инфильтрируется дерма и подкожная жировая клетчатка стенок ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина из нескольких вколов,
по обе стороны от шва, отступив 0,5 см от линии шва, до остановки капиллярного кровотечения из раны.
Исследовались 2 группы пациентов с травмами кисти и нижней трети предплечья, у которых
оперативные вмешательства сопровождались использованием микрохирургической техники
и комплекса современных профилактических мероприятий. Результаты работы показали, что
у всех 23 пациентов контрольной группы отек в месте ушитой кожной раны сохраняется до 1014 суток, у 23 пациентов основной группы - не более 4-6 суток, к 10 суткам у них отмечена эпителизация раны, к 29-31 - послеоперационный рубец слабо выражен, при пальпации мягкий,
кожа легко смещается.
Проведенные исследования показали, что инфильтрацией стенок раны 0,25% раствором новокаина, строго после наложения узлового кожного шва, удается добиться сокращения фазы
и выраженности посттравматического отека, хорошего гемостаза и плотного соприкосновения
стенок раны. Это положительно влияет на заживление послеоперационной раны и способствует формированию более качественного регенерата.
ИССЛЕДОВАНИЯ ТОКСИЧНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛИМФЫ
В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ИНФИЦИРОВАННОЙ РАНЫ
И НА ФОНЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Кодина Т.В., Цой Г.К., Кутвицкая С.А., Качкачева С.С.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
МГМСУ, Москва, ИГМА, Иваново
44
В эксперименте на белых крысах создавали модель инфицированной раны. Животным на
выбритую скарифицированную переднюю поверхность бедра внутрикожно вводили 0,05 мкл
альфа-токсина, а через 48 часов – 60×109 тел золотистого стафилококка. Лечение инфицированной раны с помощью лимфатической терапии начинали на вторые сутки после создания модели воспаления и продолжали в течение третьих, пятых и седьмых суток. По данным И.В. Яремы и Б. М. Уртаева (1995 г.) определение токсичности лимфы в клинике осуществляют с помощью молекул средней массы, семенного индекса и парамецийного теста. В нашем
исследовании использован парамецийный тест, при применении которого учитывается время
выявления парамеций под влиянием токсинов лимфы. Основным преимуществом данного метода является простота и невысокая продолжительность исследования, а также возможность
непосредственно суммарно оценить уровень эндотоксикоза.
В нашей работе была исследована токсичность центральной лимфы, полученной при дренировании млечной цистерны по методике Ю.К. Антроповой и В.К. Шишло (1992 г.). Токсичность
лимфы в минутах гибели парамеций. У интактных животных она составляла 30,44±3,49 мин.
При моделировании инфицированной раны уже через 12 часов после начала опыта токсичность
лимфы резко увеличивалась (9,47 ±1,47) и нарастала к 1-3 суткам (8,05±1,81), в дальнейшем,
начиная с третьих суток токсичность лимфы продолжала нарастать и парамеции погибали через 1-2 мин к седьмым суткам. При перфузии лимфатической системы путем катетеризации периферического лимфатического сосуда по методике Ю.Е. Выренкова (1990 г.) физиологическим раствором с антибиотиком (клафоран) и гепарином на фоне экспериментальной инфициро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ванной раны токсичность лимфы увеличивалась не столь значительно и уже к пятым суткам достигала нормальных показателей (27,13±2,81 мин). При перфузии лимфатической системы
указанными выше препаратами с добавлением полиокидония, обладающего детоксикационными свойствами, токсичность лимф приближалась к норме уже на третьи сутки от начала опыта (28,19±3,14мин).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что при моделировании
инфицированной раны в центральной лимфе отмечается высокая токсичность. Перфузия лимфатической системы физиологическим раствором с антибиотиком, гепарином и полиоксидонием улучшает дренажную способность центральной лимфы и снижает ее токсичность.
ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ЛИМФОЦИТОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ЛИМФЫ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ИНФИЦИРОВАННОЙ
РАНЫ И НА ФОНЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Кодина Т.В., Цой Г.К., Кутвицкая С.А., Качкачева С.С.
Методами иммуногистохимии определяли митотическую активность лимфоцитов центральной лимфы в условиях экспериментальной инфицированной раны. Модель раны создавали на
белых крысах. Животным на выбритую и скарифицированную переднюю поверхность бедра
внутрикожно вводили 0.05 мкл альфа-токсина, а через 48 часов - 60×109 тел золотистого стафилококка. Лечение инфицированных ран с помощью лимфатической терапии начинали на вторые сутки после создания модели воспаления и продолжали в течение третьих, пятых и седьмых
суток. Поскольку прямое дренирование грудного протока связано со значительными технитческими трудностями в связи с малым диаметром протока, постольку для достижения истечения
лимфы была предложена операция непрямого дренирования грудного лимфатического протока (Ю.Г. Антропова, В.К. Шишло, 1992) путем рассечения передне-медиальной части млечной
цистерны и начальных отделов ГЛП.
Окраску мазков лимфы проводили моноклональными антителами ковалентных ядерному
антигену пролиферирующих клеток (PCNA). Подсчет окрашенных моноклональными антителами клеток проводили в 10 полях зрения при увеличении объектива ×40, с последующей статистической обработкой. Забор центральной лимфы проводили через 12 часов, 1,3,5 и 7 суток.
Лимфатическую терапию проводили путем катетеризации периферического лимфатического
сосуда по методике Ю.Е. Выренкова (1990 г.). Лекарственное насыщение лимфатической системы осуществлялось антибиотиком (клафоран), гепарином и полиоксидонием в дозах, рассчитанных на килограмм веса. Анализ полученных данных показал, что у интактных животных
пролиферативная активность лимфоцитов в центральной лимфе составило 3,81±0,74; в группе
животных с экспериментальной инфицированной раной через 12 часов, 1 и 3 суток она возрастала, а затем к 7-м суткам резко снижалась.
При перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами (антибиотиками, гепарином) имело место нарастание пролиферативной активности лимфоцитов, которое оставалось высоким до 7 суток, почти в 2 раза превышая контрольные цифры. При добавлении полиоксидония к комплексу лимфатической терапии показатели пролиферации были выше,
а на 5-7 сутки втрое превышали контрольные цифры.
Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотика, гепарина и полиоксидония нормализовало показатели иммунологических реакций в течение всего эксперимента в центральной лимфе и способствовало активации лимфоцитов уже в течение первых трех суток от начала эксперимента.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
МГМСУ, Москва, ИГМА, Иваново
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ
ПОД ВЛИЯНИЕМ МЕЛАТОНИНА
Ефремов А.В., Мичурина С.В., Овсянко Е.В.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
46
Лимфатическая система является одной из гомеостазирующих систем организма, основной
функцией которой является выполнение дренажно-детоксикационной функции, а также участие в выполнении иммунной функции при воздействии различных дестабилизирующих факторов. В современных условиях неблагоприятных экологических факторов представляет интерес
изучение применения природных антиоксиантов в качестве средств защиты организма (Хрипач Л.В. и др., 2004). Эпифизарный гормон мелатонин успешно связывает в тканях свобоные
радикалы кислорода, одновременно запуская естественную систему антиоксидантной защиты
(Арушанян Э.Б. и др., 2006). Мелатонин также обладает иммунотропными свойствами (Арушанян Э.Б. и др., 2002).
Цель настоящего исследования - изучить морфологические изменения подвздошных лимфатических узлов в динамике, принимающих особое значение в адаптивных реакциях организма
на фоне применения мелатонина.
Материал и методы. Исследование проводили на 28 крысах самцах линии Вистар, массой
180-200 г. Животные были распределены на две группы. Первая группа - контрольная, интактные крысы (n=7). Вторая группа – животные, которым внутрибрюшинно в течение 14-и суток
вводили мелатонин в дозе 0,3 мг/кг. Животных держали при фиксированном световом режиме
(свет – темнота 12:12 с включением освещения в 8.00 и выключением в 20.00). Животных обеих групп содержали на стандартном рационе со свободным доступом к пище и воде. Изучали
структурно-функциональные изменения подвздошного лимфатического узла (ПЛУ) в сроки на
3, 7 и 14 сутки после проведения процедуры. Морфометрический анализ светооптических препаратов производили с помощью микроскопа МБС-10 при увеличении в 32 раза с помощью
окулярной морфометрической вставки, представляющей собой закрытую квадратную тестовую
систему, площадью 14,06 мм2, методом точечного счета. Определяли площади основных компонентов узла. Измеряли и рассчитывали отношение абсолютной площади коркового и мозгового вещества (К/М индекс). Анализ данных осуществлялся на PC CPU Intel P-II 750 МГц Celeron
в среде Windows с использованием прикладной программы SPSS 16.0 и Microsoft Excel версии
1998.
Результаты исследования. Показатель общей площади ПЛУ на протяжении всего срока эксперимента возрастал на фоне введения мелатонина, в большей мере за счет показателя коркового вещества по сравнению с интактным уровнем. При этом резко возрастали показатели площади лимфоидных узелков без герминативных центров (в 3,0; 2,14 и 4,7 раза, соответственно)
по сравнению с показателями интактных крыс. Показатели площади лимфоидных узелков
с герминативными центрами на 3 сутки не имели достоверных изменений по сравнению с контролем, однако в дальнейшем данный показатель также резко возрастал (в 3,5 и 2,7 раза соответственно). Интересно отметить, что на протяжении всего срока эксперимента резко возрастал показатель площади подкапсулярной зоны, которая в контрольной группе не была выявлена. Показатели площади паракортикальной зоны также возрастали, однако, на 3-и и 14-е сутки
они имели только тенденцию к увеличению, в то время как на 7-е сутки они имели достоверные
различия по сравнению с интактным уровнем. В мозговом веществе на протяжении всего срока эксперимента возрастал показатель площади мозговых тяжей по сравнению с интактными
показателями. К/М индекс на протяжении всего срока эксперимента либо не имел достоверных различий, либо незначительно превышал (на 7-е сутки) соответствующий показатель у интактных животных, тип лимфоузла был компактным.
Выводы. Таким образом, выявленные однотипные изменения морфометрических показателей В- и Т-зависимых зон подвздошных лимфатических узлов, могут косвенно свидетельствовать об активации клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждает иммуномодулирующие свойства мелатонина.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕЗЕКЦИОННЫЕ И ЛИМФОДРЕНИРУЮЩИЕ
ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Виноградов Р.А., Стороженко Н.С., Колотовкин И.В.
Развитие постмастэктомического синдрома (ПМЭС), одним из проявлений которого является лимфатический отек верхней конечности, остается наиболее частым осложнением после
радикальной мастэктомии и лучевой терапии. Современная технология лечения лимфедемы
при ПМЭС, в первую очередь, ориентирована на комплексное физиолечение. Прибегать к хирургическому лечению приходится в запущенных и особо тяжелых случаях, когда не удается
снизить отек конечности в связи с лимфолиподерматосклерозом верхней конечности. В современной хирургии для уменьшения объема подкожной клетчатки в особо запущенных случаях
выполняют резекционные операции либо их вариант – липолимфосакцию, а для восстановления лимфопассажа один из вариантов лимфодренирующих операций.
В лечении ПМЭС мы используем большой сальник (БС) как наиболее эффективный лимфатический лоскут, позволяющий восстановить лимфатический, венозный отток от тканей
конечности, а также улучшить трофику тканей. Однако оментоаксилляробрахиопексия
транспонированного БС, либо аутотрансплантация БС в область максимального лимфатического блока при запущенных формах ПМЭС является недостаточной, так как практически
вся лимфатическая система верхних конечностей находится в состоянии тотального лимфосклероза.
В этой связи у пациентов с ПМЭС III стадии (c наличием фибредемы и трофическими
расстройствами) мы одномоментно выполняем трехэтапную операцию, решающую задачи
снижения объема конечности и восстановления лимфовенозного оттока конечности. Первым этапом проводится дермофасциолипэктомия наиболее увеличенных в объеме участков
мягких тканей плеча и липолимфосакция подкожной жировой клетчатки тыла кисти
и предплечья циркулярно. Вторым этапом прядь БС на левой желудочносальниковой артерии транспонируется в подкожном канале в подмышечную область и на медиальную поверхность плеча. Третьим этапом прядь БС, взятая на правой желудочносальниковой артерии и комитантных венах трансплантируется на предплечье, где укладывается в клетчатке
тыльной и ладонной поверхностей, а сосуды большого сальника анастомозируются с лучевыми артерией и венами.
По данной методике нами оперированы три пациентки с ПМЭС III стадии. Клинически заболевание проявлялось выраженным лимфолиподерматосклерозом и тяжелыми трофическими
нарушениями кожи с изъязвлением. Оперативное вмешательство позволило уменьшить объем
конечности до удовлетворительного эстетического результата. В раннем послеоперационном
периоде у всех пациенток отмечено возобновление отека в течение первого месяца после операции, что связываем с периодом формирования новых путей лимфооттока. Отек постепенно
был купирован комплексным физиолечением, обязательно включающим в себя лимфопресстерапию и постоянное ношение компрессионного эластического трикотажа III класса компрессии. Послеоперационное наблюдение пациенток на сегодняшний день составляет от 12 до
26 месяцев. Результат оперативного вмешательства является удовлетворительным как с позиции оценки его хирургом, так и пациентками.
Использование БС одновременно в качестве аутотрансплантата и транспонированного
лимфатического лоскута при ПМЭС в стадии фибредемы является эффективным в формировании новых путей лимфатического оттока от конечности. Липофасциодермэктомия
и липолимфосакция при тяжелых нарушениях трофики ПМЭС должна предшествовать
транспозиции или аутотрансплантации лимфатического лоскута. Разработанная тактика
комплексного лечения тяжелых форм ПМЭС III стадии позволила достигнуть удовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Краевая клиническая больница им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА
Виноградов Р.А., Колотовкин И.В., Стороженко Н.С.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Краевая клиническая больница им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
48
Аутотрансплантация (АТ) большого сальника (БС) в хирургическом лечении облитерирующего тромбангиита (ОТ) нижних конечностей нашла широкое применение в большинстве
крупных ангиохирургических и микрохирургических центров.
Цель исследования: анализ первых полученных результатов по реваскуляризации нижних конечностей путем аутотрансплантации БС на голень.
Материал и методы: с 2007 по 2008 год при различных видах поражений подколенной и тибиальных артерий нижних конечностей при облитерирующем тромбангиите нами было оперировано
7 пациентов, которым было выполнено 8 аутотрансплантаций большого сальника. У всех пациентов мы наблюдали III – IV степень ишемии нижних конечностей по А.В.Покровскому (III ст. ишемии имелась в 28,6%, а IV в 71,4%). Все пациенты были мужского пола, средний возраст больных
30,8±7,2 лет. Из семи больных четырем была ранее выполнена поясничная симпатэктомия, у троих
при поступлении не было системной воспалительной реакции, у троих она была купирована пульстерапией непосредственно перед АТ БС, а у одного воспаление не купировалось двукратным проведением пульс-терапии и операция выполнялась при высоких маркерах воспаления. Наличие сопутствующей патологии не явилось противопоказанием к реконструктивной операции. Всем больным была выполнена свободная микрососудистая аутотрансплантация большого сальника на
голень: в 6 случаях – на одну, в одном случае – на обе голени одновременно. Методика аутотрансплантации большого сальника включала взятие большого сальника на правой желудочно-сальниковой артерии (в 6 случаях) или взятие двумя лоскутами на левой и правой желудочно-сальниковой
артерии (в 1 случае). В 5 случаях АТБС выполнено только с проксимальным анастомозированием
(3 в подколенную или тибиоперонеальный ствол, 2 в поверхностную бедренную артерию). В 3 случаях АТБС выполнено в виде «живого шунта» с проксимальным анастомозированием в ПБА, дистальным анастомозированием в дистальную порцию задней большеберцовой артерии.
В послеоперационном периоде все оперированные пациенты получали одинаковую комплексную ангиотропную терапию.
Гемоперфузия аутотрансплантата контролировалась триплексным сканированием на 1-е, 3-е,
10-е сутки, а также при контрольных осмотрах пациентов через 3-6 месяцев после операции.
Результаты: Явления критической ишемии в ближайшем послеоперационном периоде были купированы у всех троих пациентов (37,5%), которым была выполнена АТ БС с проксимальным и дистальным анастомозированием сосудов в виде «живого шунта».
У одного пациента, с некупированным воспалительным процессом (12,5%), явления критической ишемии нарастали, увеличивалась площадь некротических изменений пальцев и стопы.
При таком развитии заболевания через 40 суток после АТ БС была выполнена ампутация нижней
конечности на уровне нижней 1/3 бедра при проходимых сосудистых анастомозах БС и хорошей гемоперфузии аутотрансплантата.
Явления критической ишемии у оставшихся трех пациентов с четырьмя АТ БС (50%) купировались постепенно. Мы не склонны связывать купирование ишемии с проведением данной
операции, однако эта группа пациентов отмечает значительное снижение явлений ишемии
нижних конечностей, начиная с 4-5 месяцев после АТ БС.
Выводы: АТ БС в виде «живого шунта» является методом выбора при сохраненной дистальной порции задней большеберцовой артерии, что позволяет добиться быстрого снижения явлений критической ишемии нижних конечностей. Данная операция является вариантом прямой
реваскуляризации нижней конечности с «плохой» артериальной периферией.
АТ БС только с проксимальным анастомозированием его сосудистой ножки не снижает явления критической ишемии конечности, однако позволяет добиться положительных результатов начиная с четырех месяцев после операции.
Выполненные нами АТ БС в разные периоды заболевания, позволяют нам высказать предпочтения в пользу свободной аутотрансплантации большого сальника в «холодный период»,
когда явления системной воспалительной реакции и критическая ишемия не усугубляют течение послеоперационного периода.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Выренков Ю.Е., Калашникова Н.А., Харитонова А.Ю.
Знание строения и топографии лимфатических сосудов (ЛС) и узлов (ЛУ) верхней конечности позволяет врачам предупредить и грамотно диагностировать те или иные заболевания, которые в силу особенностей локализации в пределах конечности как лимфатического, так и сосудистого русла, часто встречаются и трудно поддаются лечению, что и явилось предметом нашего изучения. Работа проведена на верхних конечностях плодов человека 5-7 месячного
возраста и трупов людей, погибших от травм или других случайных причин. Выявление ЛС
и ЛУ конечности осуществлялось интерстициальной инъекцией: 0,01% раствором водной взвеси черной туши, желтой желатиновой массой и импрегнацией нитратом серебра по В.В.Куприянову. В верхней конечности различают поверхностные и глубокие ЛС. Поверхностные ЛС расположены в виде сети в подкожной клетчатке вместе с кровеносной капиллярной сетью и, как
правило, сопровождают подкожные вены. Из подкожной лимфатической сети начинаются
длинные и короткие ЛС. Длинные ЛС следуют без перерыва от пальцев до подмышечных ЛУ.
Короткие - начинаются на пальцах, ладони и предплечье; они проникают под фасцию и впадают в глубокие ЛС. Последние отводят лимфу в локтевые ЛУ. Число подкожных ЛС на плече колеблется в пределах 8-10, а на предплечье и кисти их значительно больше. В поверхностных ЛС
выделяют две группы: медиальную и латеральную. Лимфатические сосуды медиальной группы
образуются в коже и подкожной клетчатке IV-V пальцев и частично III пальца, медиальной части ладони и предплечья. Один или два ЛС из этой группы сопровождают медиальную (главную) подкожную. вену и впадают в поверхностные локтевые узлы. Другие ЛС медиальной группы тянутся по медиальной поверхности плеча, сопровождая главную подкожную вену, и впадают в подмышечные ЛУ. Один из лимфатических сосудов огибает латеральную (головную)
подкожную вену конечности и впадает в плечевой узел или в один из подключичных узлов. ЛС
латеральной группы формируются в коже и подкожной клетчатке I-III пальцев, латерального
края кисти, предплечья и плеча, и следуют вдоль латеральной (головной) подкожной вены
и впадают в подмышечные ЛУ. Глубокие ЛС верхней конечности начинаются из лимфатических сетей, синовиальных капиллярных сетей, капиллярых сетей связок, сухожилий, надкостницы, фасций, нервов, кровеносных сосудов и мышц. Они следуют около крупных кровеносных
сосудов в локтевые ЛУ. Глубокие ЛС пальцев идут около пальцевых артерий, преимущественно
по тыльной поверхности кисти, где впадают в поверхностные ЛС. На ладони, глубокие ЛС следуют возле ее поверхностной и глубокой артериальных дуг, продолжаются на предплечье возле
лучевой и локтевой артерий и впадают в глубокие локтевые ЛУ. В ЛС, расположенные возле ладонных артериальных дуг, впадают глубокие пальцевые ЛС, следующие возле кровеносных сосудов и отдельно от них. Возле локтевой, лучевой и межкостных артерий на предплечье имеются по 2-4 ЛС, на пути которых встречаются непостоянные одиночные лимфатические узелки.
Возле плечевой артерии имеются 2-5 стволиков, составляющих продолжение ЛС на предплечье, в которые впадают сосуды меньшего калибра, следующие вдоль ветвей плечевой артерии.
Лимфа от кисти предплечья и плеча отводится в ЛУ предплечья и в поверхностные (1-3) и глубокие (1-5) локтевые ЛУ. На пути главных плечевых ЛС встречаются глубокие плечевые ЛУ,
расположенные возле плечевой артерии или у начала глубокой артерии плеча. Из тканей плеча
и плечевого пояса верхней конечности, из прилежащих к нему части грудной стенки и всей
верхней конечности лимфа оттекает в подмышечные и подключичные ЛУ и по короткому подключичному стволику справа оттекает в правый лимфатический проток, а слева - в конечную
часть грудного лимфатического протока. Таким образом, знание топографии ЛС и узлов верхней конечности позволит хирургу в постановке диагноза и лечения на ранней стадии развития
патологического процесса.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва; Научный центр
здорового ребенка РАМН, Москва; Ивановская государственная медицинская академия, Иваново
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ КАПИЛЛЯР
Выренков Ю.Е., Калашникова Н.А., Сесорова И.С., Харитонова А.Ю.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Российская медицинская академия последипломного образования,
Научный центр здорового ребенка РАМН, Москва; Ивановская государственная
медицинская академия, Иваново; Шуйский государственный педагогический университет, Шуя
50
Корнями лимфатической системы являются лимфатические капилляры (ЛК), изучение морфологии которых, по-прежнему, актуально, что и явилось предметом нашего изучения. Работа
выполнена на препаратах висцеральной плевры и сердца плодов человека и экспериментальных животных. Выявление лимфатических структур осуществлялось интерстициальной инъекцией растворами водной взвеси черной туши, желтой желатиновой массы, 0,25%-0,5% раствором нитрата серебра по Сушко-Чернышенко и Ю.Е.Выренкову, импрегнацией по В.В.Куприянову, Бильшовскому-Грос и Кампосу в нашей модификации и СЭМ. Лимфатические
капилляры начинаются, чаще всего, слепозамкнутыми трубочками, петлей, клубочком или расширенным участком. На основании этого, нами выделены следующие формы капилляров: петлистые (сетевидные), из которых путем слияния формируются полигональные и овальные петли, лежащие в виде сетей в висцеральной плевре и всех слоях сердца; петлевидные, образующие
дугообразно замкнутые петли; пальцевидной или трубчатой формы, не образующие петли,
а впадающие или в петлевидные капилляры, или в лимфатические посткапилляры и, наконец,
клубочковые капилляры, которые при слиянии сразу формируют узкие лимфатические сосуды
и рассматриваются как резервные структуры лимфодинамики. Капилляры клубочков нами были выявлены у экспериментальных животных в лимфатической сети висцеральной плевры
и субэпикардиальном сплетении. В лимфатических сетях встречаются расширения (лакуны),
сужения, пальцеобразные выпячивания, часто в местах схождения петлей. В висцеральной плевре лимфатическая сеть на всех ее поверхностях всех долей легких представлена ободочными
и внутри их расположенными вставочными петлями первого и второго порядков, имеющими
особенности в архитектонике, размерах и формах лимфатических структур, что вероятно связано с лимфодинамикой и функциями легких. Лимфатическое русло эпикарда предсердий, миокарда и эндокарда представлено однослойной сетью лимфатических капилляров, а эпикарда
желудочков и перикарда – двумя лимфатическими сетями – поверхностной и глубокой. Характерной особенностью лимфатического русла всех отделов сердца является определенная закономерность топографии лимфатических сетей и сплетений, четко и ярко отображающих специфичность строения и функций эндокарда, миокарда, эпикарда и перикарда. Поэтому лимфатическое русло серозной оболочки сердца – транзитный коллектор лимфы всего сердца. В нем
отражаются особенности патологических процессов в лимфатической системе эндокарда и миокарда, что дает возможность для комплексного суждения об изменении лимфоциркуляции
при различной патологии и при операциях на сердце. Стенка ЛК образована одним слоем эндотелиоцитов полигональной, ромбовидной и переходной форм, имеющих округлые и овальные ядра, и в отличие от клеток кровеносных капилляров, не имеют базальной мембраны. Эндотелий ЛК очень чувствителен к механическим, химическим, температурным и другим воздействиям и реагирует на них изменением проницаемости. Эндотелиоциты способны
адсорбировать частицы белка, липиды, красители и другие вещества. Это свойство клеток эндотелия ЛК имеет важное значение, так как обеспечивает всасывание воды с растворенными
в ней токсинами, а также поглощение инородных частиц, бактерий, вирусов. Эндотелиоциты
имеют стандартный набор органелл. Цитоскелет представлен микротрубочками и актиновыми
микрофиламентами, которые формируют часть его сократительной системы для регуляции
межклеточных контактов. ЛК тесно связаны с кровеносными, диаметр которых меньше диаметра лимфатических капилляров в 2-5 раз и колеблется от 10 до 200 мкм. ЛК образуют единую
«функциональную» сеть, довольно близко прилежащую к венулам. Таким образом, своеобразие
архитектоники капиллярных сетей определяется особенностями конструкции соединительнотканной основы, в которой они располагаются.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТРУКТУРНО-ИНФОРМАЦИОННОГО АНАЛИЗА
В ОЦЕНКЕ ТКАНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ГРУДНОГО
ПРОТОКА ПОСЛЕ РЕЭНДОТЕЛИЗАЦИИ КРИОПОВРЕЖДЕНИЯ
Сесорова И.С., Сесорова М.В.
Развитие клинической лимфологии делает необходимым исследование морфологии и закономерностей восстановления компонентов стенки лимфатических коллекторов. В особенности это справедливо в отношении эндотелия, выстилающего лимфатические сосуды, его резистентности и потенциальных возможностей к восстановлению после различных повреждений.
Используя стандартную модель криодеструкции, нами показано восстановление непрерывности эндотелиального монослоя грудного протока (ГП) в более короткие сроки, чем аналогичных
повреждений артерий и вен. Восстановление целостности эндотелиального пласта ГП происходит в течение трех суток после криодеструкции, однако морфологические и топологические показатели вновь образовавшегося эндотелия сильно отличаются от показателей интактного монослоя. Поэтому, для нормального функционирования стенки ГП необходима дальнейшая
структурная перестройка клеточного пласта. Оценить возможности клеточной системы к восстановлению (степень структурной перестройки, адаптационный резерв и т.д.), а также более
эффективно проанализировать морфологические данные позволяют информационные показатели. Поэтому, для оценки тканевой организации эндотелия после закрытия дефекта и прогноза восстановления структурной упорядоченности клеток в системе, нами был проведен структурно-информационный анализ эндотелиального монослоя (ГП) кошки в норме, и клеточного
пласта в зоне дефекта через трое суток после криоповреждения. Были рассчитаны следующие
информационные показатели: Нмах – максимальная информационная емкость системы;
Н- информационная энтропия; О- абсолютная организация системы; R- относительная организованность системы или коэффициент избыточности; h- относительная энтропия или коэффициент сжатия информации. Информационный анализ интактного монослоя показал его
принадлежность к сложным детерминированным системам. Доля избыточной информации невелика, что может свидетельствовать о лабильности систем управления и быстром формировании ответной реакции на внешние воздействия. Тем не менее, этой информации достаточно,
чтобы обеспечить высокую упорядоченность системы. Вновь образованный в зоне дефекта эндотелиальный пласт - вероятностно-детерминированная система, в которой повышается сложность и снижается упорядоченность, о чем можно также судить по низкой степени связности
клеток в пласте – 5,69±0,04 и доле избыточной информации, которая уменьшается в 2,5 раза.
Однако этот показатель остается достаточно высоким, что обеспечивает резервную надежность
и адаптационные способности системы. Количественно оценить структурную перестройку монослоя можно величиной информационной морфологической эквивокации (D), которая в нашем случае равна 22%, что указывает на пороговое состояние системы. Однако вновь образованный эндотелиальный пласт имеет резервные возможности для восстановления структурной
упорядоченности, что не позволяет говорить о переходе системы к новому уровню функционирования (патологическому состоянию). Таким образом, информационные коэффициенты служат дополнительными критериями, позволяющими судить о степени восстановления эндотелиального пласта после повреждения и адаптационных возможностях клеточной системы.
Показатели
Объект
Интактный монослой
Зона реэндотелизации
Н мах (бит)
3,58
4,75
Н (бит)
2,22
4,07
О (бит)
1,36
0,68
R%
37%
15%
h
0,62
0,85
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Шуйский государственный педагогический университет, Шуя,
Ивановская государственная медицинская академия, Иваново
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И РЕГИОНАРНЫЕ
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Выренков Ю.Е., Калашникова Н.А., Харитонова А.Ю., Капустин А.А., Таранин И.С.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва;Ивановская государственная
медицинская академия, Иваново; Научный центр здорового ребенка РАМН, Москва.
52
Особенности строения и топографии лимфатических сосудов (ЛС) и регионарных лимфатических узлов (ЛУ) нижней конечности (НК) позволяют врачам предупредить и грамотно диагностировать те или иные заболевания, которые в силу особой локализации как лимфатического, так и сосудистого русла НК, часто встречаются и трудно поддаются лечению. Кроме того,
знание топографии ЛС нижней конечности позволяет применить методы эндолимфатического
введения лекарственных препаратов для эффективного лечения гнойных процессов в организме человека. Поэтому, целью нашего исследования явилось изучение топографии и особенностей строения лимфатической системы НК и пути оттока лимфы в ее регионарные лимфатические узлы. Работа проведена на нижних конечностях плодов человека 5-7-месячного возраста
и трупов людей, погибших от травм или других случайных причин. Выявление ЛС и ЛУ нижней
конечности осуществлялось интерстициальной инъекцией: 0,01% раствором водной взвеси
черной туши, желтой желатиновой массой и импрегнацией нитратом серебра по В.В.Куприянову. Топографиически и функционально выделяют две группы ЛС нижних конечностей – поверхностные и глубокие. Поверхностные ЛС начинаются из капиллярных лимфатических сетей
кожи и подкожной клетчатки, фасций и надкостницы тех костей, которые покрыты только кожей. Глубокие (субфасциальные) ЛС собирают лимфу от мышц, фасций, суставов, связок, нервов и сопровождают артерии и вены, заключенные вместе с ними в фасциальные влагалища
и достигают передние бедренные ЛУ. Пульсация артерий способствуют току крови в венах
и ЛС, направление которого регулируется клапанами. Кроме того, лимфоток обеспечивают
лимфангионы (структурно-фукциональная единица ЛС), которые, сокращаясь, выдавливают
лимфу в соседний лимфангион. Разрушение миоцитов мышечной манжетки может способствовать разрушению лимфооттока и развитию лимфедемы НК. Поверхностные и глубокие ЛС соединяются друг с другом перфорантными ветвями, через которые лимфа из глубоких ЛС оттекает в поверхностные, что позволяет скомпенсировать кратковременное повышение давления
в глубоких ЛС. Знание топографии ЛС позволяет выполнять 4 оперативных доступа для катетеризации периферического ЛС на конечности. ЛС НК объединяются в тракты или коллекторы
в составе которых выделяют длинные и короткие ЛС, коллатеральные и анастомозирующие
ветви. Переднемедиальный тракт объединяет ЛС передней поверхности и начинается на тыльной поверхности стопы, где он собирает лимфу от переднемедиальной территории НК (пальцы
ног, большая часть подошвенной поверхности стопы и ее тыльная поверхность, медиальная поверхность голеностопного сустава и пяточной области, голень, за исключением медиальной половины ее задней поверхности, область коленного сустава и переднемедиальная поверхность
бедра) и достигает поверхностных паховых ЛУ, от которых тремя пучками: латеральным, медиальным и средним – в ЛУ в зоне лакун. Заднелатеральный пучок, который лежит на фасции
в нижней трети голени, между листками фасции-в средней трети, а в верхней трети голени-под
фасцией, собирает лимфу от заднелатеральной территории (проксимальная половина латеральной поверхности стопы, пяточной области и голеностого сустава, медиальная половина задней
поверхности голени) и достигает подколенных ЛУ, далее – задних бедренных. Таким образом,
отток лимфы в НК осуществляется по двум крупным коллекторам – переднемедиальному
и заднелатеральному в паховые (поверхностные и глубокие), тазовые, подколенные, передние
и задние бедренные ЛУ, формирующие поверхностные, глубокие, аберратные и промежуточные группы ЛУ конечности, имеющих особенности строения и топографии, что позволяет выявлять патологические и раковые процессы на ранних стадиях развития.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПОСТКАПИЛЛЯР
Выренков Ю.Е., Калашникова Н.А., Сесорова И.С., Харитонова А.Ю.
Исследование начального звена лимфатической системы – лимфатического капилляра
и нового понятия - лимфатического посткапилляра до сегодняшнего дня остается актуальной
задачей функциональной лимфологии. Впервые в 1969 году на основе анализа обширного
фактического материала разных органов и тканей В.В. Куприянов пришел к выводу о необходимости выделения еще одного звена на пути от лимфатических капилляров к коллекторным
микрососудам – лимфатического посткапилляра. Поэтому, целью нашего исследования явилось изучение морфологии лимфатического посткапилляра. На фактическом материале (более 370 препаратов) плодов человека и экспериментальных животных изучена структура
и функция лимфатических посткапилляров висцеральной плевры и сердца. Для выявления
сосудистых структур лимфатического русла использована интерстициальная инъекция 0,01%
водной взвесью черной туши, раствором желтой желатиновой массы и 0,25% - 0,5% раствором нитрата серебра по Сушко-Чернышенко и Ю.Е.Выренкову. Для выявления эндотелиоцитов и их ядер, клапанов, миоцитов лимфатических посткапилляров и сосудов применялась
импрегнационная методика по В.В.Куприянову, Бильшовскому-Грос и Кампасу, модифицированная нами применительно к объекту изучения. На основе накопленного фактического
материала мы пришли к выводу о необходимости в лимфомикроциркуляторной схеме выделить еще одно звено – лимфатический посткапилляр. Посткапилляр отличается от капилляра единственным явным отличием – присутствием клапанов, образованных складками эндотелиальной выстилки. Строение стенки лимфатических посткапилляров практически не отличается от строения капилляров той же ткани (эндотелиоциты полигональной,
ромбовидной и переходной форм, в цитоплазме которых располагаются округлые или овальные ядра), что подтверждается как с помощью метода импрегнации, так и комплексного светооптического анализа (В.В.Банин, 2000). Тонкие эндотелиоциты с большим обилием плазмолемальных везикул лежат, в отличие от лимфатических капилляров, на нежной, но отчетливой базальной мембране. Межклапанные участки в лимфатических посткапиллярах не
обладают пропульсивной способностью, а наоборот служат для замедления тока лимфы.
Лимфатические сосуды, в отличие от посткапилляров, имеют двух- и трехслойную стенку, содержащую правильной гексагональной формы эндотелиоциты, числа ядер в которых увеличивается в 2-2,5 раза в сравнении с числом ядер в стенке лимфатических капилляров и посткапилляров, мышечные элементы, расположенные продольно или косо и не образующие
сплошного мышечного слоя, формируется адвентициальный слой. Появляются оформленные створки клапанов. Они становятся более плотными и принадлежат уже не всей стенке,
как у посткапилляра, а только интиме, в складки которой прорастают коллагеновые и эластические волокна. По мере удаления от начальных корней лимфатической системы расстояния
между клапанами уменьшаются. На уровне посткапилляров клапаны друг от друга располагаются в среднем на расстоянии 130 мкм, а на уровне первичных лимфатических сосудов клапаны разделяют интервалы в 110-90 мкм. Таким образом, в терминальном лимфатическом
сплетении бесклапанные лимфатические капилляры неотделимы от лимфатических капилляров, имеющих клапаны, которые являются обязательным звеном на пути от первых лимфатических капилляров до собирательных лимфатических сосудов. Эти тонкостенные трубки не
только собирают лимфу из лимфатических капилляров, но и сами участвуют в заборе интерстициальной жидкости и резорбируют основную массу белка, тем самым регулируя лимфоток. Полученные и обсужденные данные о морфологии и функции лимфатического посткапилляра позволяют утвердить мнение о существовании его, как одного из звеньев лимфатического русла.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Российская медицинская академия последипломного образования,
Научный центр здорового ребенка РАМН, Москва; Ивановская государственная
медицинская академия, Иваново; Шуйский государственный педагогический университет, Шуя
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КОМБИНИРОВАННАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕСТНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Белужников А.Б., Любарский М.С., Дубровина А.А.
ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН, Новосибирск
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Нарушение дренажной способности регионарного лимфатического аппарата при острых
воспалительных заболеваниях органов брюшной полости определяет необходимость разработки новых методов детоксикации.
Цель: изучение эффективности сочетанной лимфомодулирующей терапии при лечении
больных с местным перитонитом.
Методы исследования: Сравнительное клиническое исследование проведено у 114 больных
деструктивным аппендицитом, осложненным местным перитонитом, в возрасте от 21 до 68 лет.
Всем пациентам под общим обезболиванием выполнялась аппендэктомия, осушивание экссудата. Проводился забор экссудата с последующим бактериологическим исследованием. В дальнейшем они были разделены на 4 группы. В I группе больных (42) проводилась общая и местная (интрабрюшинно) антибактериальная терапия. Во II группе (32 больных) выполнялось
«лимфотропное» введение разовой дозы антибиотика по катетеру, установленному в забрюшинное пространство. В III группе (22 больных) применялись межостистые лимфомодулирующие инъекции по оригинальной методике. В IY (18 больных) лифотропная терапия сочеталась
с межостистой лимфомодулирующей инъекцией.
Оценивались сроки нормализации температуры тела, числа лейкоцитов, ЛИИ и МСМ, восстановления перистальтики кишечника, наличие послеоперационных осложнений и продолжительность стационарного лечения.
Результаты: При сочетании лимфомодулирующих инъекций с лимфотропной терапией
температура тела нормализовалась, в среднем, на 2,8±0,2 сутки (на 1,54 суток раньше, чем
в I группе и на 1 сутки раньше, чем в II и III группах). В достоверно ранние сроки нормализовались ЛИИ - к 4,2±0,1 суткам (раньше на 2,6 - 1,1 суток соответственно) и уровень МСМ - на
3,8±0,2 сутки (раньше на 1,4 - 0,9 суток соответственно). Функция кишечника восстановилась
к 3±0,2 суткам, на 1,5 - 0,7 суток раньше, чем в контрольных группах. Различные послеоперационные осложнения развились у 2 пациентов, что составило 11,1%. В контрольных группах
этот показатель составил, соответственно, 14,3% - 12,5%. Сроки стационарного лечения составили 7,6±0,2 койко-дня (на 1,5 – 1,2 койко-дня меньше).
Выводы: сочетанное использование лимфотропных технологий при лечении больных с местным перитонитом приводит к более раннему купированию воспалительного процесса в брюшной полости, интоксикации, снижению риска послеоперационных осложнений и сокращению
сроков стационарного лечения больных.
54
ОПЫТ ЛИМФОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА
КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ
Белужников А.Б., Нимаев В.В., Дубровина А.А.
ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН, Новосибирск
В патогенезе токсикоза при разлитом перитоните большое значение придается паралитической непроходимости кишечника. В её развитии имеет значение нарушение регионарного брыжеечного лимодренажа, что отрицательно влияет на функцию автономных нервных сплетений,
обеспечивающих моторную функцию кишечника. В связи с этим лимфологические методы
коррекции функциональной кишечной непроходимости могут быть одним из патогенетических направлений в лечении распространенного перитонита.
Материалы и методы: проведены клинические наблюдения над 58 пациентами с распространенным перитонитом. Во всех случаях проводилось хирургическое устранение источника перитонита, назотощекишечная интубация, дренирование брюшной полости. У 21 из них наряду
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
с общепринятыми мерами интенсивной терапии применялись лимфомодулирующие межостистые инъекции по методике НИИКиЭЛ. В болюс входил также прозерин в разовой дозировке. Инъекции проводились ежедневно, до 5 на курс. При динамическом мониторинге учитывались следующие показатели: сроки купирования признаков эндогенной интоксикации
(в том числе – нормализация числа лейкоцитов, ЛИИ, МСМ), количество потерь по дренажу
кишечника, сроки восстановления его функции, начало нутритивной поддержки.
Результаты исследования: В сравнении с контрольной группой сроки проведения ИВЛ составили 3,3±0,23 сутки (4,3±0,4), тахикардия купирована на 3,4±0,25 (4,8±0,3) сутки, лейкоцитоз и ЛИИ - на 4,8±0,31 (6,7±0,92) сутки и на 5,1±0,34 (6,8±0,67) сутки. «Зондовые потери» менее 500 мл пришлись на 3,2±0,41 (4,3±0,35) сутки, что позволило раньше осуществить полноценное зондовое питание. Кишечный зонд удален, соответственно, на 5,6±0,33 (6,8±0,53)
сутки. В опытной группе в 1 случае (5,3%) возникла необходимость в динамическом рентгенконтроле за пассажем для исключения послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, в контрольной – в 4 случаях (11,4%). Релапаротомия выполнена у 1 (5,3%), в контрольной
группе – у 3 пациентов (13%).
Выводы: Использование лимфомодулирующих межостистых блокад в комплексном лечении
распространенного перитонита способствует более раннему купированию проявлений эндогенной интоксикации, восстановлению функции кишечника и более гладкому течению послеоперационного периода.
ОСОБЕННОСТИ ЛИМФООТТОКА ПО ГРУДНОМУ ПРОТОКУ
У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ
ПЕЧЕНИ ПО ПОВОДУ РАКА
Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. Переходов С.Н., Нагаев Р.М.
Актуальность. Печень является активным лимфопродуцирующим органом, поэтому репаративные процессы в оставшейся ее части после обширных анатомических резекций напрямую
зависят от восстановления и адаптации микролимфоциркуляторного русла в ней.
Цель исследования: изучить особенность лимфооттока по грудному протоку (ГП) в случаях
значительного уменьшения массы печени после операции.
Материал и методы. Результаты лечения изучены у 29 больных с опухолями печени различной локализации, средний возраст которых составил 57,4±6,8 лет. Всем больным выполнены обширные анатомические резекции печени. Канюляцию ГП у всех больных произвели за сутки до операции на печени с целью формирования централизации лимфообращения
за счет постепенного прекращения функционирования лимфовенозных и лимфолимфатических анастомозов. Аппаратную детоксикацию и реинфузию лимфы осуществляли в течение 7-10 суток. Среднесуточное количество лимфы составило 2,76±0,35 л, а общий дебит –
23,42±5,15 л.
Результаты. Сразу после канюляции ГП отток лимфы у всех больных составлял в среднем
1,8±0,5 мл/мин, что соответствовало нормальным показателям. Снижение оттока лимфы отмечалось в период введения больного в наркоз на фоне перидуральной анестезии в среднем до
1,2±0,4 мл/мин, после чего он постепенно стабилизировался и возвращался к исходным величинам. Следующее уменьшение лимфооттока начиналось с момента мобилизации печени
и продолжалось на протяжении выполнения наиболее травматичных этапов операции (в среднем 0,5±0,2 мл/мин). К концу операции наступало некоторое увеличение поступления лимфы
(в среднем 0,8±0,3 мл/мин), а уже через 1-2 часа после окончания операции лимфоотток составлял 1,2±0,5 мл/мин. Через 2 суток после операции лимфоотток практически приблизился
к исходным показателям, а начиная с 3-х суток, отмечено даже его увеличение (в среднем
1,9±0,8 мл/мин). На 4-е сутки лимфоотток характеризовался стабильными показателями
(в среднем 2,0±0,5 мл/мин). Увеличение лимфооттока после обширных операций на печени сопровождалось качественным изменением лимфы: уменьшением вдвое содержания белка, пре-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ФГУЗ ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
имущественно за счет альбумина, и протромбина, что указывало на снижение белковосинтезирующей функции печени.
Заключение. Большая операционная травма печени значительно уменьшает лимфоотток по
ГП во время выполнения операции и в ближайшие 2-3 дня после операции, а также сопровождается ее функциональной недостаточностью. Компенсация лимфооттока по ГП происходит за
счет централизации лимфообращения, выработки неполноценной лимфы и лимфостимуляции
инфузионными растворами.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ДЕТОКСИКАЦИИ ЛИМФЫ
ПРИ ЦИТОРЕДУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ
Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М.,
Мироненко А.Е., Малыгина Р.И.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ФГУЗ ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск
56
Актуальность. Продолжающийся поиск возможностей и методов уменьшения эндогенной
интоксикации после циторедуктивных операций на печени, активизации репаративных процессов печени по-прежнему актуален и нуждается в совершенствовании.
Цель исследования: показать клиническую значимость канюляции грудного протока (ГП)
и детоксикации лимфы в комплексном лечении больных после криодеструкции и радиочастотной аблации (РЧА) очаговых образований печени.
Материал и методы. Анализу подвергнуты результаты лечения 58 больных (39 мужчин, 19
женщин) с метастазами колоректального рака в печень. Средний возраст больных составил
63,7±5,4 лет. Криодеструкция выполнена 48 больным, РЧА – 10. Канюлирование ГП выполнено у 21 больного (у 15 с криодеструкцией и у 6 с РЧА), которые составили 1 группу. Остальные
больные (37) составили 2 группу. Детоксикацию лимфы осуществляли на аппарате АЛУС-02
в режиме лимфофильтрации и сорбции. При наличии раковых клеток в лимфе очищение ее
проводили в режиме мембранного лимфафереза с лимфоплазмосорбцией и реинфузией только
лимфоплазмы (режим удаления опухолевых клеток). Среднесуточное количество лимфы у одного больного 1 группы составило 2,5±0,42 л, а общий дебит – 19,4±3,1 л. Показанием к детоксикации лимфы в послеоперационном периоде явился эндотоксикоз, обусловленный продуктами распада белковых молекул, токсических метаболитов, ферментов. Степень токсичности
крови контролировалась содержанием уровня молекул средней массы (МСМ).
Результаты. У больных 1-й группы уровень МСМ в крови в первые сутки после операции
составил 0,356±0,12 у.е., на 5-е сутки – 0,220±0,08 у.е.; во 2-й группе – 0,387±0.11 у.е.,
и 0,255±0,10 у.е. соответственно (разница в показателях статистически достоверна р<0,05) Клиническое течение послеоперационного периода у больных 1 группы протекало без осложнений;
у больных 2 группы в двух случаях (5,4%) развилась ПОН. Наличие единичных раковых клеток
в лимфе обнаружено у 2-х больных 1 группы на этапе мобилизации и осмотра печени, клеток
рака в крови не обнаружено ни в одном случае. Дебит лимфы по ГП после РЧА и криодеструкции опухолей печени в первые 2 дня после операции снизился всего на 16,5% по сравнению
с нормой, что обеспечивало проведение адекватной детоксикации.
Заключение. Детоксикация лимфы в лечении объемных образований печени циторедуктивными методами обеспечивает более благоприятные условия течения послеоперационного периода.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕТОКСИКАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛИМФЫ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОБШИРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ
Карандин В.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Царев М.И., Нагаев Р.М., Домникова А.А.
ФГУЗ ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
Уртаев Б.М., Ковалев В.А., Акопян А.А., Бициев Т.Б.
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Спаечная болезнь брюшной полости – тяжелое осложнение полостной хирургии, поскольку
она служит основной причиной формирования кишечной непроходимости. Среди всех видов
кишечной непроходимости спаечная кишечная непроходимость занимает 71-78%. После ликвидации непроходимости впоследствии все равно формируется спаечная болезнь, клинически
манифестируя у 30%-69% больных.
Причины и механизмы активности спаечного процесса весьма многообразны и до конца не
изучены – операция, марля, дренажи, инфекция, ишемия тканей, высушивание брюшины воздухом, скопление крови в животе, химическое воздействие спирта или йода и т.д. Однако каким
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Актуальность. Сохраняется повышенный интерес к поиску эффективных способов уменьшения эндогенной интоксикации после операций на печени.
Цель и задачи: показать значение канюляции грудного протока (ГП) с наружным лимфоотведением и объемной продленной детоксикацией лимфы в комплексном лечении больных после
обширных анатомических резекций печени.
Материал и методы. В период с 2000 по 2007 гг. по поводу злокачественных опухолей печени
оперировано 87 больных, средний возраст которых составил 58,3±5,8 лет. Двадцати девяти из
них накануне выполнения операции на печени производилась канюляция ГП с последующей
детоксикацией лимфы (1 группа), остальным (58) проводилось стандартное лечение (2 группа).
Из 2 группы исключены больные с тяжелыми осложнениями (12). По объему выполненных
операций на печени обе группы были приблизительно одинаковы. У всех больных изучалась
токсичность крови, а у больных 1 группы и токсичность лимфы по содержанию МСМ и количество опухолевых клеток во время операции и в ближайшие дни после операции. Детоксикация лимфы у больных 1 группы осуществлялась со дня канюляции непрерывно на аппарате
АЛУС-02 в течение 7-10 суток в режиме мембранного лимфафереза (на лейкофильтрах) с последующей лимфоплазмособцией и реинфузией лимфоплазмы. При отсутствии раковых клеток
в лимфе (постоянный лабораторный контроль цитоза лимфы) переходили на режим мембранной лимфофильтрации и лимфосорбции.
Результаты: Среднесуточный дебит лимфы у больных 1 группы составил 2,76±0,35 л, а общий дебит -23,42±5,15 л. Уровень токсемии в крови у больных 1 группы в ближайшем послеоперационном периоде составил: в день операции – 0,289 у.е., в 1-й день после операции –
0,321 у.е., на 3-й день – 0,317 у.е., на 5-й день – 0,291 у.е., на 7-й день – 0,274 у.е. У больных
2 группы уровень токсемии был значительно выше, соответственно: 0,277 у.е.; 0,387 у.е.;
0,376 у.е.; 0,328 у.е.; 0,315 у.е. (разница статистически достоверна за исключением первых показателей, р<0,05). Детоксикация лимфы благотворно отразилась на течении послеоперационного периода. Одно из наиболее часто встречаемых осложнений после операций на печени – энцефалопатия (в 1 группе наблюдалась у 1 больного (3,4%), во 2 группе – у 8 больных (17,4%)).
Канюляция ГП с наружным отведением лимфы уменьшало количество выделений из брюшной полости. Так у больных 1 группы в первые 3 дня после операции в среднем выделялось по
0,66±0,18 л на одного больного, а у больных 2 группы почти в два раза больше (по 1,19±0,26 л).
Соответственно снижение уровня белка в крови у больных 1 группы было меньшим.
Наиболее травматичные этапы операции на печени всегда сопровождались повышением содержания опухолевых клеток в жидких биологических средах. У больных 2 группы во время мобилизации и резекции печени раковые клетки в крови выявлены у 37 больных (30%), а в 1 группе – только у 1 больного (3,4%).
Заключение. Детоксикация лимфы при проведении обширных, травматических операций на
печени создает более благоприятные условия течения послеоперационного периода и обеспечивает контроль за возможной диссеминацией раковых клеток.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бы ни был этиологический фактор, как бы ни трактовался механизм развития спаечного процесса, очевидным остается факт воспаления. При любом этиологическом факторе, обязательным звеном в развитии спаечной болезни является воспаление. В связи с этим, нам представляется наиболее целесообразным воздействовать именно на это звено в длинной и многообразной цепи развития спаечного процесса. Известно, что воспалительный процесс в брюшной
полости во многом определяется интенсивностью перекисного окисления липидов (ПОЛ). Эффективно на ПОЛ влияют лекарственные вещества из группы антиоксидантов. Наиболее известным из этой группы препаратом является мексидол.
В хирургии мексидол наиболее часто используется при острых гнойно-воспалительных процессах брюшной полости - острый деструктивный панкреатит, перитонит, холецистит.
Предложено большое количество самых разнообразных препаратов для профилактики спайкообразования. Применялись НПВС, гормоны, фосфолипиды, в частности фосфотидилхолин,
антикоагулянты, фибринолитики, барьерные противоспаечные средства, электорофизические
методы лечения.
Обилие используемых средств обусловлено, несомненно, неразрешённостью проблемы.
Кроме этого, сложность лекарственного воздействия заключается еще и в способе введения
препарата к очагу воспаления, длительности воздействия с необходимой концентрацией.
Этими свойствами обладает метод эндолимфатической терапии.
Цель работы – улучшить результаты лечения и профилактики спаечной болезни. Используя
эндолимфатический метод, пациентам со спаечной болезнью вводился мексидол в первые трое
суток после операции. Основным критерием формирования спаечного процесса, являлось повышение уровня гидроксипролина. В частности, определялись две его фракции, белковосвязанный и свободный гидроксипролин, которые являются маркерами формирования коллагена
в организме.
Нами выделено 15 пациентов от 18 до 75 лет со спаечной болезнью, которым проводилась лапаротомия. Контрольная группа состояла из 10 человек. Им проводилась стандартная послеоперационная терапия. В основной группе 5 человек, им дополнительно проводилась эндолимфатическая антиоксидантная терапия. Критерием эффективности проводимой терапии являлось снижение уровня белковосвязанного (БГП) и свободного (СГП) гидроксипролина
в крови. Так, в контрольной группе у 6 пациентов БГП и СГП были повышены на 50%, у 2 пациентов на 45%, еще у 2 на 30%. В основной группе только у одного пациента уровень БГП
и СГП был повышен на 10% от нормы. Низкий уровень БГП и СГП говорит об отсутствии или
о низких коллагенопластических процессах в организме. Таким образом, эндолимфатическая
антиоксидантная терапия позволяет улучшить результаты лечения и профилактики спаечной
болезни.
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЛИМФОВЕНОЗНОГО ОТЁКА
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М.
58
МГМСУ, МСЧ № 32, Москва
В настоящее время накоплен значительный опыт в лечении больных с лимфотическими отёками нижних конечностей. Применяются с различной эффективностью хирургические и консервативные методики для коррекции лимфотического дренажа конечностей.
Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения лимфовенозного отёка нижних конечностей путём повышения эффективности комплексной терапии.
В данном сообщении представлен опыт комплексного лечения и обследования 395 больных
с различными стадиями и формами хронического лимфатического отёка нижних конечностей.
Мужчин 39 -10%, женщин 356 -90%. Возраст больных от 17 до 81 лет. Среди них 190 больных
с отёчной и отёчно-варикозной формой посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) с признаками лимфатической недостаточности.
Консервативное лечение должно быть комплексным, направленным на основные звенья
имеющихся нарушений лимфатического оттока и восстановление гомеостаза:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- улучшение дренажной функции лимфатической системы
- усиление тонуса лимфатических сосудов
- увеличение скорости лимфотока
- улучшение компенсаторно-приспособительных механизмов организма
- воздействие на окислительно-восстановительные процессы межуточной ткани
- нормализацию микроциркуляторного русла лимфатических сосудов
- повышение фибринолитической активности крови
- активацию иммунной системы организма
В комплексном консервативном лечении лимфовенозного отёка нижних конечностей нами
применялись: ношение эластичных изделий, ручной и пневмомассаж, ангиопротекторы, монотерапия детралексом, магнитолазеротерапия, иглорефлексотерапия по собственной методике.
Для дренирования лимфы использовали оперативные вмешательства: формирования лимфовенозного анастомоза (ЛВА) -202 больных; фенестрации фасции -26; наружное дренирование -65; липолимфосакции -13 пациентам. При формировании ЛВА пользовались в основном
погружным способом конец в конец. Проходимость сформированного анастомоза проверяли
непрямой хромолимфовеноскопией.
Применяемая нами тактика индивидуального подхода – комплексное лечение, хирургическое вмешательство в сочетании с использованием иглорефлексотерапии (АП) в предоперационный подготовке, ближайших и отдалённых сроках после операции: лимфовенозного анастомоза (ЛВА), фенестрации, липолимфосакции, наружного дренирования отёчной подкожной клетчатки позволила получить эффективность 81,7% в отдалённые сроки
у больных с непроходящими отёками нижних конечностей лимфовенозного генеза.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
И ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНОЙ
ЛИМФЭДЕМОЙ В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНЫХ КУРСОВ ИГЛОТЕРАПИИ
Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М.
В настоящее время установлено, что иглорефлексотерапия (акупунктура) (АП) имеет важное, ведущее значение для нормализации биологической ритмики, функциональных связей
внутренних органов и восстановления динамического гомеостаза тканевого интерстиция путем
удаления продуктов клеточного метаболизма, токсинов, клеточного детрита вместе с жидкостью, накопившейся в межуточной ткани.
Одной из задач исследования было гистохимическое определение содержания серотонина
в тучных клетках до и после различных курсов акупунктуры, поскольку серотонин выполняет
роль нейромедиатора между тучными клетками, различными тканевыми структурами и рабочими элементами различных систем организма.
Содержание серотонина в тучных клетках больных определялось в количестве 17,18 усл.ед.
До проведения АП содержание серотонина составляло 9,21, что было в два раза ниже, чем
в группе сравнения. После курса АП количество серотонина повысилось в два раза, а через
20 дней оно повысилось еще в 2 раза и составило 11,23, что приблизилось к контрольным цифрам. Это имеет большое значение для поддержания тонуса лимфангионов, являющихся структурно-функциональной единицей лимфатических сосудов, и влияния на гладкие миоциты
стенки лимфатических сосудов позволяющих выполнять функции сокращения и таким образом осуществлять ток лимфы от периферии к центру.
После проведения курсов АП нами показано, что через 10 дней наблюдались существенные
изменения в высвобождении тучными клетками биологически активных ингредиентов, а через
20 дней их содержание возрастало от 2 до 2,5 раза. Клинически это приносило довольно хорошие результаты.
По данным большинства авторов, изучивших морфологию регионарных лимфатических узлов при первичной и вторичной лимфедеме, отмечалось снижение пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, в первую очередь лимфоцитов и макрофагов. При этом часть
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
МГМСУ, МСЧ № 32, Москва
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клеток и структуры лимфатического узла, ретикулярных волокон, лимфоидных синусов подвергалась дегенеративным изменениям вплоть до склерозирования лимфоузлов.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что до лечения содержание лимфоцитов снижено в 2 раза, после АП их число возрастает, что свидетельствует о повышении активности популяции, характеризовавшейся повышением их митотической активности и интенсивности рециркуляции.
МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ ДИОСМИН В ЛЕЧЕНИИ
ПЕРВИЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Алиев М.М., Хасаев Х.М.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Медсанчасть №32, Москва
60
В клиническое исследование включены 32 пациента с первичной формой лимфедемы нижних конечностей с дисплазией лимфатической системы. С лимфедемой I ст. было 18 пациентов,
со II ст. – 14.
Основная группа состояла из 19 пациентов, контрольная- 13. Все пациенты женского пола
в возрасте от 16 до 42 лет.
В диагностике использованы: анамнез, жалобы, антропометрические измерения, лимфосцинтиграфия, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, компьютерная томография.
В комплекс консервативных лечебных мероприятий входили:
- Аппаратный пневмолимфомассаж;
- Магнитотерапия;
- Компрессионный трикотаж;
- ЛФК;
- Микронизированный диосмин (детралекс, вазокет).
Лечение основной и контрольной групп больных отличалось только в дозировке диосмина.
В основной группе диосмин по 30 мг/кг/сутки в течении 15 дней, последующие 15 дней по
20 мг/кг/сутки. Через 1 месяц переходили на стандартные дозировки: детралекс 500 мг 2 раза
или вазокет 600 мг 1 раз в сутки независимо от массы тела и тяжести заболевания.
В контрольной группе детралекс или вазокет назначался в стандартной общепринятой дозировке.
Контрольное исследование результатов проводили через 6, 12, 24 месяцев с момента начала
лечения 16 пациентам из основной группы и 11- контрольной.
Оценивались: уменьшение болей и тяжести в ноге; появление чувства комфорта; уменьшение объема и плотности отека; уменьшение кожной складки; появление анатомических контуров голеностопного сустава; улучшение качества жизни.
У всех 16 пациентов основной группы через 12 и 24 месяца результаты расценены как хорошие и удовлетворительные и только у 7 из 11 контрольной, как удовлетворительные.
Каких-либо побочных реакций от повышения дозировок не наблюдалось.
Таким образом, на основании «слепого» повышения дозировок диосмина, можно сделать
вывод о высокой эффективности и безвредности этого метода.
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Уртаев Б.М., Акопян А.А., Ковалев В.А., Бициев Т.Б.
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Гнойные осложнения различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости
представляют собой одну из актуальнейших проблем современной хирургии. Частота перехода
диффузного перитонита в абсцесс составляет, по данным разных авторов, 30-35% и во многом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СТРУКТУРА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН
В УСЛОВИЯХ ВИБРАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Залавина С.В., Апраксина Е.Ю., Скальный А. В., Склянов Ю. И., Железная А.П.
Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
АНО «Центр биотической медицины», Москва
Проблема вибрационного воздействия сохраняет свою социальную и медицинскую значимость, так как вибрация имеет большую распространённость и наносит значимый экономический ущерб. Цель настоящей работы – изучить структурные перестройки в поверхностном
шейном и подвздошном лимфатических узлах в связи с минеральным обменом при вибровоздействии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
зависит от возможностей адекватной антибактериальной терапии. Летальность при абсцессах
брюшной полости до настоящего времени остается в пределах 20,7 – 58,2%. Длительность пребывания больных в стационаре достигает 90-180 дней. Неадекватное назначение антибиотиков
увеличивает смертность от перитонита минимум на 20%. Также это имеет большое экономическое значение, так как стоимость лекарственного лечения перитонита увеличивается на 80%,
а общая стоимость стационарного лечения – на 30%. Традиционное введение антибактериальных препаратов не учитывает некоторые патогенетические аспекты воспалительного процесса,
в том числе такой важнейший этап в поддержании тканевого гомеостаза, как воздействие на
лимфатическую систему.
Цель работы: усовершенствовать результаты лечения пациентов с абсцессами брюшной полости путем внедрения в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатической антибактериальной терапии.
В период с 2004 г. по настоящее время в клинике было обследовано 72 больных в возрасте от
24 до 82 лет с абсцессами брюшной полости. По локализации абсцессов распределение следующее – поддиафрагмальный (33,7%), подпеченочный (9,3%), сальниковой сумки (13,7%), межкишечный (5,9%), Дугласа (4,7%), аппендикулярный (7,4%), параколярный абсцесс (25,3%).
Среди возбудителей абсцессов брюшной полости были выявлены: E. coli – 17%, S. aureus – 19%,
St. haemoliticus – 7%, Clostridium perfingens – 29%, Bacteroides fragilis и Fusobacterium 28%. В основном преобладали ассоциации аэробов с анаэробами.
33 пациентам группы сравнения проводилось хирургическое лечение, заключавшееся в тонкоигольной пункции гнойника при объеме полости до 50 мл и дренировании его дренажными
катетерами типа «pig tail» при размерах более 50 мл как под контролем УЗИ или лапароскопа,
так и открытым методом. Антибактериальная терапия проводилась с применением комбинации цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами и метронидазолом. 39 пациентам основной группы наряду с общехирургическими методами лечения абсцессов брюшной полости
проводилась эндолимфатическая антибактериальная терапия клиндамицином в дозировке
300 мг/сут, позволяющей добиться максимальной концентрации антибиотика в лимфатической системе в первые часы введения.
В группе сравнения клинического выздоровления, включающего в себя отсутствие ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости при УЗИ, КТ-контроле, нормализацию лабораторных показателей, температуры тела и др., удалось добиться в 60% (20 человек). Необходимость повторной санации гнойного очага понадобилась у 9 (27,2%) пациентов. Летальность
12% (4 человека).
Хорошие и отличные результаты лечения в основной группе были получены у 30 (77,1%) пациентов. У 3 (7,7%) больных потребовались две и более повторных пункций абсцесса с эвакуацией содержимого. Необходимость в повторной санации гнойного очага понадобилась у 4
(10,2%) пациентов. Летальность 5% (2 больных).
Таким образом, эндолимфатическая антибиотикотерапия в сочетании с общехирургическими методами позволяет повысить эффективность лечения абсцессов брюшной полости путем
достижения клинического эффекта при малых дозах введения препаратов
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Эксперимент проводился на крысах-самках Wistar. Осуществлялось воздействие на вибростенде, моделирующим вибрацию категории 3А (общая технологическая) с 9 по 18 сутки беременности. Морфологическое исследование органов проводилось методами световой и электронной микроскопии. Учитывая то, что минеральный обмен является отражением процессов
гомеостаза клеток, тканей и организма в целом, мы провели определение Ca, Cd, Cu, Fe, Mg, P,
Pb, Se, Zn в печени самок. Аналитические исследования выполнялись методом АЭС-ИПС.
В результате исследований установлено увеличение общей площади поверхностного шейного лимфоузла почти в 2 раза за счёт коркового вещества. Происходит разрастание соединительно-тканной капсулы лимфоузла. Площадь мозгового вещества уменьшается. В 2 раза уменьшается площадь краевого синуса. Общая площадь подвздошного лимфатического узла, наоборот,
уменьшается на 21 % за счёт мозговых синусов. В целом вибрационное воздействие с 9 по
18 сутки приводит к увеличению суммарной площади В-зон, уменьшению площади Т-зон и синусного компонента подвздошного лимфоузла. Во всех зонах коркового вещества увеличивается доля молодых форм лимфоцитов. Количество малых лимфоцитов повсеместно снижается.
Макрофагальная реакция достоверно проявляет себя в глубокой коре и в мозговых синусах. Повсюду растёт доля дегенерирующих клеток. В мозговом веществе увеличено количество клеток
плазмоцитарного ряда. В кровеносных капиллярах подвздошного лимфатического узла выявляются признаки заиливания плазмы крови, что сопровождается выявлением хлопьевидных
структур в просвете капилляра. Определяется увеличение высоты эндотелиальной выстилки,
протяжённости межэндотелиальных контактов. Люминальная поверхность капилляра образует
многочисленные микроворсинки. Всё это приводит к уменьшению диаметра просвета капилляра. В расширенных периваскулярных пространствах определяется повышенное количество
коллагеновых волокон. Изменения поверхностных шейных лимфоузлов половозрелого потомства, полученного от матерей испытавших вибрационное воздействие при беременности, характеризуются уменьшением площади коркового плато, увеличением доли соединительной
капсулы. Площадь мозгового вещества увеличивается. Восстановление структуры шейных лимфатических узлов у потомства не происходит.В минеральном обмене происходит уменьшение
содержания Ca на 25%, Fe на 17%, Mg на 15%, что сопровождается увеличением содержания Cu
на 56%, Cd в 8 раз, Pb на 87%. Причиной накопления тяжёлых металлов при вибрации может
являться нарушение экскреторной функции почек (Балуева О. И., 2004), а также перестройки
костной ткани матери (Дровосеков М. Н. 2005), которая, как известно, является органом-депо
для условно эссенциальных микроэлементов. Гибель клеток, макрофагальная и плазмоцитарная реакция, увеличение доли соединительной ткани в лимфатических узлах, могут быть следствием токсического влияния тяжёлых металлов (меди, свинца, кадмия) и возникшего дефицита жизненно важных элементов, вызванных вибрацией.
На основе вышесказанного, можно заключить: есть все основания считать, что наблюдаемые
изменения в минеральном обмене и морфологии лимфоузлов, являются отражением нарушенного гомеостаза системы мать-плод-потомство, возникающего под влиянием вибрационного
воздействия.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ЛАЗЕРНАЯ ФОТОАКТИВАЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
62
Козлов В.И.
Российский университет дружбы народов, Москва
Среди различных областей медицины, в которых лазерное излучение используется как с лечебной, так и диагностической целями, лазерная терапия последнее время получает все большее распространение, особенно в России. Внедрение в клиническую практику терапии с применением низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) дало эффективные результаты лечения различных заболеваний.
Природа фотобиоактивации в таком сложном биологическом объекте, как организм человека, представляется в виде многоступенчатого процесса: поглощение кванта света, первичный
фотофизический или фотохимический акты, промежуточные стадии, включающие образование фотосенсибилизированных продуктов и перенос энергии в тканях, образование физиоло-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гически активных соединений, включение нейрогуморальных реакций, конечный фотобиологический эффект. Исследования по уточнению отдельных звеньев этой патогенетической цепи
ведутся во многих отечественных и зарубежных лабораториях и клиниках. Следует обратить
внимание на тот факт, что взаимодействие НИЛИ с биологическим объектом рассматривается
в настоящее время как многоуровневый процесс со своими специфическими механизмами,
действующими на этих уровнях.
На органном уровне включаются механизмы межтканевых взаимодействий, среди которых
ведущая роль принадлежит системе микроциркуляции. Фотоактивация рефлексогенных зон
и зон акупунктуры ведет к вовлечению в рефлекторный ответ организма нервных и гуморальных механизмов регуляции, что достаточно точно идентифицировано по ультраструктурным
изменениям в нервной и гуморальной системах. Вместе с тем, принципиальное значение имеет вопрос о специфике воздействия и фотоакцепции света определенной длины волны, а также
экспериментальное подтверждение специфических биологических эффектов (если таковые
действительно наблюдаются) при действии лазерного излучения по сравнению с некогерентным и неполяризованным светом той же длины волны.
Точками приложения проникающей в организм световой энергии являются тканевой регион
с достаточно сложными межтканевыми отношениями, где непосредственно развивается патологический процесс: нервные структуры, вовлекаемые в рефлекторный ответ при воздействии на
акупунктурные зоны; кровь при внутрисосудистом ее облучении; лимфа и начальные звенья
лимфатического русла при чрескожном воздействии. В каждом случае срабатывают свои патогенетические механизмы реализации эффекта воздействия лазерного излучения на организм.
Показано, что в основе активации микроциркуляции НИЛИ лежат два процесса: собственно активизация гемомикроциркуляции, возникающая за счет локального увеличения
кровенаполнения микрососудов и развивающаяся по механизмам срочной адаптации, и более пролонгированный процесс, связанный с новообразованием капилляров, который следует отнести к механизмам долговременной адаптации системы микроциркуляции. Биостимулирующее действие лазерного излучения на микроциркуляцию зависит как от длины
волны излучения и наблюдается при действии квантов света в видимой (от 458 до 694 нм),
и ближней инфракрасной областях спектра, так и от режима излучения (непрерывное или
импульсное) и дозы.
Обсуждается возможность применения НИЛИ для активации лимфообразования и лимфооттока.
ПОКАЗАНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЫ У ДЕТЕЙ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИМФОВЕНОЗНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Малинин А.А., Быстров А.В.
Цель. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения первичной лимфедемы у детей с использованием лимфо-венозных анастомозов и определить показания к их проведению.
Материалы и методы. На этапе разработки тактики лечения первичных отеков операции по
формированию лимфовенозных анастомозов выполнены у 44 пациентов в возрасте от 6 до
16 лет, из них у 3 пациентов на верхних конечностях в области локтевой ямки, у 2 детей в области терминального отдела грудного протока и у остальных 39 больных на нижних конечностях.
При врожденных пороках развития лимфатической системы лимфовенозные анастомозы чаще
всего формировались на нижних конечностях, с преимущественной локализацией в подколенной области. В нашей работе было использовано несколько вариантов формирования лимфовенозных анастомозов, но чаще всего мы использовали, метод лимфовенозного анастомоза
по М. Degni (1974).
Отдаленные результаты при хирургическом лечении первичной лимфедемы с использованием лимфовенозных анастомозов были прослежены у 35 (79,5%) больных. Из них формирование
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, РДКБ МЗ РФ, Москва
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лимфовенозных анастомозов на нижних конечностях было выполнено у 34 (97,1%) и на верхних у 1 (2,9%).
Результаты. При первичной лимфедеме хорошие результаты были получены у 3(8,6%),
удовлетворительные – у 9(25,7%) и отрицательные – у 23 (65,7%) больных. Все хорошие результаты наблюдались только у пациентов с гиперплазией лимфатических сосудов. У всех больных
по данным лимфосцинтиграфии имелся изолированный проксимальный блок лимфатического оттока.
У остальных больных имелась количественная или «качественная» гипоплазия лимфатических коллекторов. Было отмечено, что при пересечении гипоплазированных лимфатических сосудов, диаметр которых не превышает 0,12±0,09 мм, не имеется активного поступления лимфы
из их просвета. ЛВА у этих больных формировались с гипоплазированными коллекторными
или второстепенными лимфатическими сосудами. Хороших результатов в этом случае не получено ни в одном случае.
Выводы. Для определения показаний к лимфовенозным анастомозам у больных с первичными формами лимфедемы рекомендуется проводить радиоизотопную и контрастную лимфографию с водорастворимыми контрастными препаратами. Основными показаниями для проведения прямой лимфодренирующей операции является наличие полного проксимального блока
лимфатического оттока на уровне регионарных лимфатических узлов, а также сохранение сократительной способности лимфангионов, которое иногда наблюдается при гиперплазии лимфатических сосудов. При гипоапластических формах первичной лимфедемы результаты оперативного лечения с использованием лимфовенозных анастомозов отрицательные и проводить их
нецелесообразно.
РЕЗЕКЦИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Малинин А.А., Быстров А.В.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Российская детская клиническая больница МЗ РФ, Москва
64
Цель нашей работы заключалась в анализе операций резекционного направления.
Материалы и методы.
Резекционные операции были произведены у 45 (13,2%) больных. Из них у 27(60%%) больных при первичной и у остальных 18(40%) пациентов при вторичной лимфедеме. Среди них резекционные операции у 29 (64,4%) больных были выполнены на нижних, у 9(20%) – на верхних
конечностях преимущественно с односторонним поражением или когда одна конечность значительно превышала объем другой конечности, а также у 7 (15,6%) при нарушениях лимфатического оттока от кожи и подкожных тканей мошонки.
Операция Сервеля у 5 (11,1%) больных выполнялась во всех случаях на нижних конечностях
при первичной форме лимфедемы и предполагала линейную дерматолипофасциоэктомию на
наружной поверхности голени.
Операция Томпсона произведена у 7 (15,6%) больных. Из них у 5 пациентов при вторичной
и у 2 при первичной лимфедеме.
Операция Хоманса, или клиновидная резекция локального, а также иссечение увеличения лимфедематозных тканей с последующей пластикой местными тканями, выполнена у 15 (33,3%) больных. Из них у 8 больных при вторичной лимфедеме, у 5 произведена на нижних и у 3 пациентов на
верхних конечностях. У 7 пациентов при первичной форме лимфедемы с огромным отеком кожи
мошонки, у 5 пациентов проводилось удаление лимфэдематозных тканей вместе с избытками кожи и с последующей пластикой дефекта местными тканями. Из них у 2 больных имелось нарушение лимфатического оттока от оболочек яичка с образованием лимфоцеле. Этим больным дополнительно выполнено иссечение оболочек яичка (операция Бергмана). Частичное или клиновидное иссечение тканей с пластикой местными тканями мы отнесли к операции Хоманса.
Операция Чарльза проведена у 9(20%) больных с первичной лимфедемой.
Криопластические операции выполнены у 4 (8,9%) больных в возрасте 13-15 лет в области
голени. Липосакция произведена у 5 (11,1%) больных, из которых у 2 пациентов имелась
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вторичная лимфедема с односторонним поражением нижней конечности и у 3 пациентов при
первичной этиологии отека.
Результаты.
В ближайшем послеоперационном периоде после резекционных операций хорошие результаты наблюдались у 23 (51,1%) больных, удовлетворительные у 16 (35,6%) и неудовлетворительные у 6 (13,3%) больных.
Отдаленные результаты были изучены у 29 (64,4%) больных. В отдаленном послеоперационном периоде после различных видов резекционных операций, хорошие результаты были отмечены у 6 (20,7%), удовлетворительные у 9 (31%) и неудовлетворительные у 14(48,3%)
больных. Таким образом, после резекционных операций в ближайшем послеоперационном периоде положительные результаты были достигнуты у 86,7%, а в отдаленном у 51,7% больных.
Заключение. Таким образом, соотношение хороших и неудовлетворительных результатов
оперативного лечения значительно изменяется в отдаленном периоде по отношению к ближайшему послеоперационному периоду. Такое различие объясняется тем, что в отдаленный период
больше проявляются явления рубцово-склеротических и дегенеративных изменений кожного
лоскута и окружающих тканей. Это приводит к образованию рубцовых и кожно-мышечных
контрактур, келоидных рубцов, бородавчатых разрастаний (вирукоза), папилломатоза и лимфоистечения из пересаженного кожного лоскута по типу так называемой «плачущей» кожи, когда поверхность кожного трансплантата покрывается каплями лимфы и лоскут становится мокрым. Разработанная нами резекционно-криопластическая операция позволяет устранить основные патогенетические механизмы лимфедемы, создать новые лимфатические структуры
и тем самым избежать тяжелых осложнений в послеоперационном периоде.
КОРРЕКЦИИ ЛИМФОТРАНСПОРТА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Абалмасов К.Г., Абубакарова Л.С., РонамиВ.Г., Аксененко А.В.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) сопровождается функциональными и морфологическими изменениями лимфатического русла, выраженность которых находится в прямой зависимости от степени флебогемодинамических нарушений, определяющих ХВН. Показания к хирургической коррекции лимфотранспорта определялись нами на
основании комплексной оценки состояния лимфатических коллекторов и лимфатических
узлов, выявляемых преимущественно путем радионуклидной лимфосцинтиграфии с учетом
клинических данных.
В соответствии с характером и уровнем нарушения лимфотранспорта нами установлены следующие показания и способы коррекции лимфотранспорта при ВБВНК:
1. Компенсированная и субкомпенсированная стадии нарушений лимфотранспорта, обусловленные функциональными изменениями лимфатических узлов и коллекторов. Нарушение
лимфотранспорта в этих случаях вызвано повышением патологического венозного объема в варикозно расширенных венах, повышением ультрафильтрации и, в связи с этим, функциональной нагрузкой на лимфатические сосуды. При венозной гипертензии в области сафено-бедренного соустья, одновременно возникает застой в паховых лимфатических узлах, что приводит
к нарушению их пропускной способности. Данный вид нарушения лимфотранспорта может
быть корригирован путем снижения венозного давления в соответствующих участках поверхностного венозного русла путем ликвидации патологического венозного объема (флебэктомия,
компрессионная терапия).
2. Субкомпенсированная стадия нарушения лимфотранспорта, обусловленная эндолимфатической гиперетензией, вызванной нарушением лимфотранспорта в лимфатическом русле
выше паховых лимфатических узлов. При лимфосцинтиграфии наблюдается магистральный
тип лимфотока, повышенное накопление РФП в увеличенных паховых лимфатических узлах
без визуализации вышележащих подвздошных лимфоузлов либо недостаточным накоплением
РФП в них. В этих случаях показано снижение эндолимфатического давления путем дрениро-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ГОУ ДПО РМАПО, Москва
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вания пахового лимфатического узла в венозное русло, т.е. путем создания лимфонодовенозного анастомоза (ЛНВА) в паховой области.
3. Субкомпенсированная стадия нарушения лимфотранспорта, обусловленная эндолимфатической гипертензией, вызванной нарушением лимфотранспорта через паховые лимфатические узлы, в связи с их морфофункциональными изменениями. По данным лимфосцинтиграфии наблюдается магистральный лимфоток с повышенным накоплением РФП в области голени и бедра, снижением, либо отсутствием накопления препарата в паховых и подвздошных
лимфоузлах. В подобных ситуациях считаем целесообразным снижение эндолимфатического
давления непосредственно в венозных коллекторах путем создания лимфовенозных анастомозов (ЛВА).
Исходя из вышеизложенного обоснования целесообразности коррекции лимфотранспорта
у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей 65 больным в стадиях хронической
венозной недостаточности по классификации СЕАР - СЗ - (28 случаев), С4 - (22 случая), С5 (15 случаев) выполнено сочетанное оперативное вмешательство, первым этапом которого являлась коррекция флебогемодинамики.
МЕТОДЫ ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ
И ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ХВН
Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Абубакарова Л.С., Аксененко А.В.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
ГОУ ДПО РМАПО, Москва
66
В исседование включены 50 пациентов с декомпенсированными формами ХВН в возрасте от
41 до 75 лет, которым проводили лимфотропную антибиотикотерацию и лимфостимуляцию
при подготовке больных к реконструктивным микрохирургическим операциям (35 больных),
малоинвазивным вмешательствам (11) или комбинированной флебэктомии.
Проведен сравнительный анализ с контрольной группой больных, которым проведена стандартная предоперационная подготовка (30 больных). Лимфтропную антибиотикотерапию выполняли только после посева на флору и чувствительность к антибиотикам. В результате исследований выявлено, что более чем 50% среди высеваемых микроорганизмов составляет St.
aureus, что вполне объяснимо госпитальной контаминацией в язвах. Помимо выявления одного микроорганизма, в большинстве наблюдений высевались два, три и более возбудителей,
а также в ряде случаев в очагах трофических нарушений была выявлена грибковая инвазия.
Лимфотропную антибиотикотерапию выполняли с созданием временного блока с накладыванием мажеты при давлении в ней 60 мм рт. ст. с экспозицией 15 мин. с использованием препарата-проводника. Как правило, для этого использовали лидазу в разведении 32 ЕД на 4,0–6,0
1% раствора лидокаина. При этом препарат-проводник вводили с антибиотиком в три точки на
конечности по 2,0 мл. (I межпальцевой промежуток, в верхней трети голени по передне-медиальной трети голени и интрамедуллярно в паховые лимфатические узлы). Курс лечения составлял 5-7 дней с инъекцией антибиотика 1 раз в сутки. Коррекцию лимфооттока проводили
с помощью ручного лимфодренажа и лимфобандажирования, в ряде случаев проводили аппаратную ритмическую пневмокомпрессию с последующим использованием эластической компрессией.
Как показал сравнительный анализ, лимфотропная антибиотикотерапия (проводимая с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику является высокоэффективным, патогенетически обоснованным средством борьбы с трофическими язвами и другими трофическими расстройствами. При этом рационально используется доставка антибиотика к зоне «интереса»,
уменьшается количество используемого антибиотика в 2 и более раз, к минимуму сводится риск
послеоперационных осложнений и, главное, сокращаются сроки реабилитации, принося значительный экономический эффект.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЁКОВ ПОСЛЕ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТКАНЕЙ
У БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ
К.Г. Абалмасов*, Д.В. Соловьев*, В.Г. Чичкин**, Е.И. Гарелик*, Т.Ю. Сухинин**, П.К. Абалмасов**
*РМАПО, Москва;
**ГКБ № 71, Москва
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫМИ И КОМБИНИРОВАННЫМИ
ХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
Н.П.Шматков, А.Н.Шматков
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, Харцызск, Украина
Лимфедема - хроническая, неизлечимая болезнь лимфатической системы. Больные должны
всю жизнь проводить профилактическую, поддерживающую терапию. При различных стадиях,
степени, вариантах, течении заболевания невозможно использовать одну шаблонную схему лечения болезни.
В настоящее время ученые, практическое здравоохранение и больные лимфедемой разделились на два лагеря. Одни предпочитают консервативное лечение. Другие - хирургические мето-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
В отделении микрохирургии ГКБ № 71 за период с 1985 по 2007 гг. микрохирургическая аутотрансплантация тканей выполнена 64 пациентам в возрасте от 16 до 57 лет (средний возраст - 32,8
лет). Среди пациентов женщин было - 11, мужчин - 53. Травмы на производстве были получены
38 пациентами, в быту - 26. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей экстренно (то есть, сразу после завершения первичной хирургической обработки) была выполнена
35 пациентам. В отсроченном порядке микрохирургическая аутотрансплантация тканей выполнена 29 больным. Развитие лимфатического отёка пересаженного аутотрансплантата отмечено
у 4 больных (13,8%), оперированных в отсроченном порядке. Виды аутотрансплантатов, выполненных в отсроченном порядке: лопаточный (22), дельтовидный (2), ТДЛ (3), лучевой (1),
ШМС (1). После экстренной аутотрансплантации васкуляризированных аутотрансплантатов развития лимфатического отёка пересаженного лоскута не отмечалось. Опасность такого осложнения при микрохирургической аутотрансплантации тканей обусловлена возможностью сдавления
микроанастомозов отечными тканями и декомпенсацией кровообращения в пересаженном лоскуте. Кроме того, такие традиционные методы лечения, как массаж и лимфопресс, недопустимы
в течение первых 10 суток после выполнения микроанастомозов. Поэтому лечение состояло только в ослаблении повязок, частичном снятии швов, назначении медикаментов: детралекс, трентал,
реополиглюкин, аспирин, и придания возвышенного положения оперированной конечности.
Несмотря на имеющиеся в литературе сообщения о том, что возвышенное положение конечности
не влияет на скорость исчезновения лимфатического отека, мы предпочитаем приподнимать оперированную конечность. Среди полученных неудач - 7 случаев (10,9%) полной потери аутотрансплантатов, только один мы связываем с развитием лимфатического отёка аутотрансплантата
и сдавлением микроанастомозов. Лимфатический отёк аутотрансплантата, как правило, уменьшался или полностью исчезал в течение 20-30 дней после операции. Спустя 10 суток после операции, для уменьшения лимфатического отёка мы начинали лёгкое эластическое бинтование конечности с постепенным ежедневным наращиванием давления бинта.
Развитие лимфатического отёка пересаженного аутотрансплантата только в группе больных,
оперированных в отсроченном порядке, по нашему мнению, обусловлено характером травмы.
Лимфатический отёк развился у пациентов с раздавленной ампутацией мягких тканей кисти,
которая характеризуется повреждением окружающих мягких тканей и лимфатических сосудов,
развитием воспаления и нарушением лимфооттока до выполнения микрохирургической аутотрансплантации.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Всего
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
57
68
Первичная
лимфедема
10
Вторичная
лимфедема
47
Минимальноинвазивные методы
48
Комбинированные
методы
9
ды, причем часть хирургов склонны к радикальным способам. Применение только консервативной терапии при III-IV ст. лимфедемы не дает эффективного результата и приводит
к быстрому прогрессированию болезни. Радикальные операции крайне травматичны, с множеством осложнений, имеют плохой косметический результат, экономически невыгодны. Часто
больные отказываются от их проведения.
Необходимо констатировать, что нельзя быть категоричным в назначении только консервативных или оперативных методов лечения, каждый врач вправе отмечать преимущества того
и иного направления в лечении этой сложной болезни и найти «золотую середину» - самые рациональные методы.
По нашему мнению, более эффективным лечением лимфедемы III-IV ст. является комбинированное лечение.
В нашем Центре всем больным назначается пред- и послеоперационный курс консервативной терапии. В него включены: лекарственные средства (детралекс, эскузан, мочегонные средства, противоотечные препараты, трентал) в сочетании с компрессионной, магнито- и квантовой терапией, массажем спины, живота.
Оперативное лечение при лимфедеме III-IV ст. проводится с применением минимальноинвазивных методов в комбинации с частично резекционными операциями, в которые входят
зональная липосакция, бесшовный лимфовенозный анастомоз (авт. св. № 1274684, 624614, патенты № 1611409, 1813000), различные варианты туннелизации, спиралевидного дренирования, секторальная дермолипоэктомия по показаниям.
Нами данная методика применена у 57 больных с III-IV ст. лимфедемы. Из них у 48 больных – только минимально-инвазивный метод. У 9 минимально-инвазивный с частичными
резекционными операциями. Во всех случаях получены хорошие и удовлетворительные результаты.
Приводим один пример из 57 случаев успешного лечения лимфедемы по предложенной нами методике:
Больная Т.В., 1950 г.р., поступила в хирургическое отделение Центра лимфохирургии с диагнозом: вторичная лимфедема правой голени и стопы III-IV ст. справа, фаза декомпенсации,
хронический период (состояние после комбинированного лечения) с частыми атаками рожистого воспаления.
С 1993 года перенесла множество атак рожистого воспаления правой голени и стопы. Лечилась консервативно без эффекта. Отек прогрессирует.
Объемное измерение н/конечностей при поступлении: левая нога – 9,390 кг; правая (больная) – 15,925 кг; разница объемов 6,535 кг = 59%.
В пред- и послеоперационном периоде назначена консервативная терапия.
Произведены операции:
1. Конусно-паховая туннелизация, спиралевидное дренирование правой н/конечности.
2. Бесшовный лимфовенозный анастомоз на правом бедре по методике клиники.
3. Зональная липосакция правой голени.
4. Секторальная дермолипоэктомия правой голени.
Объемное измерение н/конечностей при выписке: левая нога - 9,160 кг, правая (больная) 10,220 кг; разница объемов 1,060 кг = 11,5%.
Больная выписана из отделения с хорошим результатом.
Имеются фото- и видеоматериалы.
Выводы: Предложенная нами комбинированная методика является эффективным, малотравматичным, экономически выгодным методом лечения лимфедемы III-IV ст. и может рекомендоваться к широкому применению в клинической практике.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АСПЕКТЫ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ
Шматков Н.П.
Проблема лечения лимфедемы по-прежнему остается актуальной. Радикальные оперативные вмешательства показаны при III и IV ст. и декомпенсации заболевания, так как при радикальных резекциях имеет место большая травма, не исключен рецидив, различные осложнения,
значительные финансовые затраты. Все это не способствует широкому внедрению радикальных
операций в клиническую практику.
Более практическими и перспективными являются минимально-инвазивные операции:
туннелизация, спиралевидное дренирование, ЛВА, липосакция, эндоскопическая фенистрация.
При лечении лимфедемы ставились четыре задачи:
1) надежное купирование патологического процесса;
2) малотравматичность;
3) общедоступность;
4) экономическая, материальная и моральная выгода.
Сущность метода: туннелизации патологических и здоровых тканей и спиралевидного дренирования.
Под общим обезболиванием на периферии пораженного органа выполняют пункцию или
делают 5 и более разрезов кожи длиной 0,5-1 см. С помощью специальных проводников, с учетом этиологии и патогенеза болезни, под кожей через патологически измененную ткань от периферии к центру выполняют туннели.
Через проводники в образованные туннели вводят стерильные двойные или спирально-спиралевидные дренажи, изготовленные заранее на специальных устройствах.
Условия при лечении лимфедемы методом туннелизации и спиралевидного дренирования:
1) туннелей и спиралевидных дренажей должно быть не меньше количества нормальных
анатомических лимфатических магистралей у здорового человека (на н/конечностях - 6-9,
на в/конечностях - 4-6);
2) максимальное обеспечение оттока лимфы от всех пораженных зон в здоровые;
3) физиологическая и многоэтажная направленность туннелей и потока лимфы;
4) надежность функций спиралевидного дренажа и возможность их простого и быстрого
увеличения (восстановления);
5) обеспечение постоянства и максимальной длительности потока лимфы по вновь образованным каналам с пораженной зоны в здоровые (чем длительнее и надежнее отток лимфы - тем
лучше эффект лечения);
6) регулярное (не менее 4 раз в год) использование профилактических медикаментозных,
физиотерапевтических методов;
7) при быстротекущем прогрессировании болезни показаны преимущественно многократные минимально-инвазивные оперативные вмешательства в комплексном лечении лимфедемы.
Только выполнение всех вышеперечисленных условий обеспечит успех лечения лимфедемы.
Принципы дренирования тканей при лимфедеме.
Цели и показания при дренировании тканей при лимфедеме: удаление скопившейся лимфы
(межтканевой жидкости); отведение, «направление» потока жидкости из патологических зон
в здоровые; ускоренное уменьшение объема пораженной конечности (органа); проведение лечебных мер - орошение антисептиками, лимфостимулирующими растворами и т.п.; диагностика ранних осложнений (кровотечения); предупреждение и борьба с нагноениями.
При вышеперечисленных целях следует подробно рассмотреть возможности дренажа (патент № 1787037).
Дренажное устройство представляет собой трубку с отверстиями на боковой поверхности,
последние выполнены в виде спиралевидной щели, полученной путем вырезания части стенки
трубки по винтовой линии. Сплошная спиралевидная щель на боковой поверхности трубки
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, Харцызск, Украина
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
обеспечивает высокую дренирующую способность (более половины боковой поверхности трубки открыта для поступления жидкости) и гибкость. Благодаря гибкости дренажа он легко
и удобно укладывается в дренируемой полости (при необходимости с изгибами), не причиняет
болевых ощущений и не создает осложнений в процессе использования (при дыхании, движении больного) и после его удаления. Дренаж надежен, так как движения, дыхание (активное положение больного) восстанавливает или увеличивает дренирующую способность.
Дренирующая способность заявленного устройства сохраняется в течение всего периода его
состояния. При уменьшении потока лимфы и даже при его блоке снова легко восстановить
функцию подтягиванием дренажа на 2-3 см кнаружи. При этом расстояние между витками увеличивается. Для увеличения функции дренажа оно может конструктивно удваиваться и выполняться в виде спирали в спирали.
Выводы.
1. Разработаны и рекомендуются к использованию новые оперативные методы лечения
лимфедемы с применением технических средств: подкожная туннелизация (ПТ), спиралевидное дренирование.
2. Выявлена высокая эффективность комбинации новых оперативных вмешательств (ПТ)
с радикальными способами лечения, особенно с целью перевода многоэтапных в одноэтапные
операции и уменьшения травмы.
3. При лимфедеме I-II стадии, особенно у детей, показаны как основные малотравматические, косметически благоприятные оперативные вмешательства (ПТ).
4. При всех формах и III-IV стадиях лимфедемы основной операцией считать радикальную,
дополнительной - ПТ, ЛВА, НВА.
5. Установлено ускоренное купирование объемного процесса (3-5 дней) после применения
новой методики лечения лимфедемы - ПТ.
6. Установлено, что при первичной или врожденной лимфедеме, а также при склерозе лимфатических узлов, постлучевом фиброзе лимфатических сосудов предпочтительно выполнять
основные дренирующие операции: подкожную туннелизацию, а дополнительными - нодулевенозные анастомозы, а не ЛВА.
7. Определены показания и противопоказания к формированию нового бесшовного лимфовенозного анастомоза: при вторичной лимфедеме он абсолютно показан; при первичной
и врожденной лимфедеме он дает малый эффект.
8. Разработаны пути повышения и длительность функционирования выполненных ЛВА или
НВА.
9. Для увеличения эффективности хирургического лечения лимфедемы обязательно применять комбинацию лекарственной терапии, физио-, санаторно-курортное лечение.
10. Все больные лимфедемой должны находиться на Д-учете, постоянно выполнять реабилитационные мероприятия, профессионально и специально ориентированные.
70
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ
ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ
В-КЛЕТОЧНОЙ ПРОЛИМФОЦИТАРНОЙ ЛИМФОМЫ.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
И.Н.Щербинина
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, Харцызск, Украина
Неходжкинские лимфомы (НЛ) остаются одной из наиболее сложных проблем современной
онкологии. Считается, что для выбора эффективной тактики лечения НЛ необходимо точно
определить морфологическую и иммунофенотипическую характеристики опухолевых клеток.
Точная диагностика и правильно подобранная терапия могут способствовать достижению стойкой и длительной ремиссии. Появление несколько лет назад принципиально новых препаратов
на основе моноклональных антител позволяет улучшить прогноз заболевания и увеличить долю пациентов с полным излечением. Однако стоимость лечения с применением моноклональных антител возрастает в таких ситуациях в десятки раз.
Приводим случай успешного лечения рецидива В-клеточной пролимфоцитарной лимфомы
методом эндолимфатической комбинированной химиотерапии стандартными схемами с применением различных методов детоксикации.
Б о л ь н о й К , 59 лет, 14.05.2007 года доставлен в клинику на носилках с выраженной болью
в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в область крестца и бедер, затрудняющую
движение туловища, резкую слабость в ногах, затрудненное мочеиспускание, запоры.
Анамнез заболевания. Болеет с мая 2006 года, когда впервые появились увеличенные шейные
и подмышечные лимфоузлы. Консультирован гематологом, произведена биопсия подмышечного лимфоузла слева. ПГЗ - В-клеточная пролимфоцитарная лимфома, С июня по сентябрь
2006 года получил 3 курса XT: циклофосфан, винкристин, дексаметазон. Ухудшение состояния
отмечает с декабря 2006 года. По поводу выраженного болевого синдрома в позвоночнике получал лечение в условиях неврологического отделения без улучшения. В связи с чем произведена восходящая миелография + КТ поясничного отдела позвоночника (6 поясничных позвонков): частичный блок ликворных путей на уровне Л4. На уровне верхней половины тела Л4 определяется облитерация позвоночного канала мягкотканным образованием, муфтообразно
охватывающим позвонок толщиной от 6 до 20 мм, распространяющимся через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал. Максимальная толщина образования в боковых отделах
слева с наличием периостальных наслоений в теле позвонка на этом уровне.
Оттеснение прилежащих поясничных мышц, преимущественно слева. На исследуемом уровне также определяются увеличенные забрюшинные, паравазальные лимфоузлы размерами от
12 мм до 20 мм.
Выводы: Экстрадуральная, параверебральная опухоль на уровне Л4 позвонка с компрессией
дуального мешка (лимфома?), нижний умеренный парапарез, сфинктерные нарушения.
Объективно: общее состояние - по шкале Карновского 40%, 3COG - 3 балла, правильного телосложения, умеренного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Соr-деятельность
ритмична, тоны приглушены. ЧСС- 67 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации несколько безболезнен в подреберьях. Печень + 2 см. Селезенка не пальпируется. Петли
кишечника несколько вздуты. Стул: запоры. Мочеиспускание затруднено. Отеков на ногах нет.
Неврологический статус: зрачки D=S, глазные щели D=S, нистагма нет, движения глазных
яблок не ограничены, язык по средней линии, асимметрия носо-губных складок, рефлексы рук
живые, коленные и ахилловы рефлексы низкие, гипотония и гипотрофия мышц бедер и голеней, больше слева, сила в ногах снижена до 3 баллов, резкая болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне ЛЗ-Л5.
Местно: в надключичных областях - с обеих сторон единичные плотные лимфоузлы размером от 15 до 30 мм, в подмышечной области справа и слева - единичные лимфоузлы размером
до 15 мм. Паховые лимфоузлы не увеличены, по результатам УЗИ и КТ - увеличение паравазальных лимфоузлов до 20 мм.
По результатам УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, умеренные
диффузные изменения эхо-структуры поджелудочной железы. Нормальная эхо-структура
почек, селезенки.
В отделении пациенту произведена операция: биопсия надключичного лимфоузла слева.
(ПГЗ - В клеточная пролимфоцитарная лимфома).
Учитывая МПИ (международный прогностический индекс) - 3 балла, вариант лимфомы
и высокую промежуточную степень злокачественности по МПИ, пациенту назначен курс XT
с эндолимфатическим комбинированным введением препаратов. С этой целью произведена
операция: катетеризация 2-х лимфатических сосудов на бедре.
Получил 4 курса комбинированной полихимиотерапии по модифицированной схеме
M-BACOD:
На курс введено:
Циклофосфан -1-12 дни, всего ЭЛТ - 3,2 гр.
Доксорубицин - 50 мг в/в - 1-й день
Дексаметазон по 16 мг в сутки - элт - 1-14 день
Винкристин - 2,0 мг в/в- 1й день
Блеомицин - 15 мг - 8 й день элт
Метотрексат - 8, 14 день элт - всего 350 мг
Кальциум фолинат в/в всего - 240 мг.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дополнительно получал сопроводительную дезинтоксикационную терапию, сеансы фильтрационного и гравитационного плазмафереза (по 3 сеанса на 1 курс), сеансы гидроколонотерапии.
Степень токсичности 0-1.
На 4 сутки от начала 1 курса лечения болевого синдрома в спине нет, аналгетики не принимает, объем движений в ногах и позвоночнике возрос, на 5 сутки пациент стал передвигаться по
палате с посторонней помощью, к концу 1 курса XT на 14 сутки ходит самостоятельно, выписан в удовлетворительном состоянии. В течение последующих 3-х курсов дополнительно получал реабилитационную терапию для мышц конечностей (ЛФК, занятия на велотренажере).
Контроль КГ пояснично-крестцового отдела позвоночника по окончании 4-х курсов XT: «на
серии полученных томограмм в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба определяется умеренно выраженный системный дистрофический процесс. На уровне Л4-Л5 определяется ретролистезх Л4 до 2 мм с соответствующим пролабированием диска центрально кзади до
2 мм без грубой компрессии дурального мешка и межпозвонковых отверстий.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛООПАСНОГО
ИЛИОКАВАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
Серебрянский Ю.Б., Староверов И.Н., Борисов А.В., Бырихин Е.Н.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Ярославская областная клиническая больница
72
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных с эмболоопасным
тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
Материал и методы исследования. Оценен опыт лечения 104 пациентов с флотирующим
тромбозом в системе нижней полой вены. Тромбоэмболия лёгочной артерии развилась
у 26 больных и более чем в половине случаев была первым симптомом флотирующего венозного тромбоза. Причинами эмболоопасного тромбоза были: хроническая венозная недостаточность – 41 (39%); сердечная недостаточность –25 (24%); атеросклероз сосудов – 12 (12%>);
травма конечностей – 8 (7%); гинекологические заболевания – 5 (7%); онкология – 3 (2%);
не выявлена – 10 (9%). В комплекс обследования наряду с клиническими методами входили
гемостазиограмма и компрессионное дуплексное сканирование (КДС).
Ультразвуковое исследование выполнялось функциональным диагностом, специализирующимся на исследовании сосудов, на ультразвуковых сканерах экспертного класса. Флотация
проксимальной части тромба была выявлена в берцовых и суральных венах в 7 случаях; в подколенной вене - в 4; в бедренной вене (БВ) – в 9; в общей бедренной вене (ОБВ) - в 75, из ниху 17 пациентов, как следствие восходящего тромбофлебита; в подвздошной - в 4; в полой- в 5.
По срочным показаниям операции были проведены у больных с признаками уже случившейся
ТЭЛА. У пациентов при флотации с высокой степенью эмболоопасности выполнялись следующие операции: тромбэктомия + пликация БВ – 18; тромбэктомия + перевязка БВ – 10; тромбэктомия из ОБВ + кроссэктомия – 17; пликация БВ и ОБВ – 13; перевязка БВ – 3. Ревизия
ОБВ – 1. Имплантация кавафильтра была выполнена в 4 случаях. Все пациенты с момента постановки диагноза получали комплексную консервативную терапию.
Результаты и обсуждение. На фоне консервативной терапии и строгого постельного режима
в течение 7-10 дней у 38 пациентов произошло фиксирование флотирующего участка тромба
к стенке вены (по данным динамического КДС). 66 пациентам были поставлены показания
к хирургическому лечению. Летальных исходов и тромбоэмболии легочной артерии после операций не было.
Причинами ретромбоза у 14 пациентов в раннем послеоперационном периоде стали неадекватная тромбэктомия, неверный уровень пликации или перевязки магистральной вены,
формирование стеноза магистральной вены после ушивания продольного венотомического
отверстия, сохранение и прогрессирование заболевания, приведшего к венозному тромбозу.
Для профилактики рецидива тромбоза в послеоперационном периоде всем оперированным пациентам помимо традиционной терапии и эластической компрессии проводилась ранняя мобилизация в ближайшие часы после операции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Выводы. Тромбэктомия при флотирующем тромбозе илиокавального сегмента является эффективным методом профилактики ТЭЛА. Необходимым условием для проведения эффективного хирургического лечения эмболоопасного тромбоза является наличие подготовленного
специалиста по сосудистой ультразвуковой диагностике. Только комплекс мероприятий, включающий в себя своевременное выявление больных с эмболоопасным тромбозом глубоких вен,
их лечение в отделениях сосудистой хирургии, проведение адекватной, этиологически обоснованной медикаментозной терапии в до- и послеоперационном периоде, ранняя мобилизация
пациентов после операции позволяют успешно применять хирургические методы профилактики венозного тромбоэмболизма.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абалмасов К.Г. 25, 65, 66, 67
Абалмасов П.К. 67
Абубакарова Л.С. 65, 66
Акопян А.А. 57, 60
Аксененко А.В. 65, 66
Алиев М.М 58, 59, 60
Алимов Ш. Ш. 9, 19
Аминова Г.Г. 43
Апраксина Е.Ю. 61
Асранов Ш.Я. 7, 9
Бгатова Н.П. 27, 28, 29
Беликов Л.Н. 19
Белов С.В. 24
Белужников А.Б. 54
Бициев Т.Б. 57, 60
Бокерия Л.А. 21, 22, 23, 24, 25, 26
Борисов А.В. 72
Бородин Ю.И. 27
Бырихин Е.Н. 72
Быстров А.В. 63, 64
Викторова Ю.М. 28
Виноградов Р.А. 47, 48
Выренков Ю.Е. 49, 50, 52, 53
Гарелик Е.И. 67
Горохов В.Г. 43
Григоренко Д.Е. 42
Гусейнов Т.С. 36, 37
Гусейнова С.Т. 36, 37
Давлатов Б.Н. 18
Джумабаев Э. С. 9, 10, 11, 13,
15, 19
Джумабаева С.Э. 15, 16
Домникова А.А. 56
Дубровина А.А. 54
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2008
Егорова А.А. 40
Ефремов А.В. 46
74
Жарилкасинов К.Е. 32
Железная А.П. 61
Железный П.А. 28
Заварина И.К. 31
Залавина С. В. 61
Зеленская Я.А. 28
Зорохович О.Л. 34
Итинсон А.И. 19
Калашникова Н.А. 49, 50, 52, 53
Капустин А.А. 52
Карандин В.И. 55, 56
Качкачева С.С. 44, 45
Китаров А.Д. 41
Клименко Д.А. 32, 34, 35
Князев В.В. 20
Ковалев В.А. 57, 60
Кодина Т.В. 44, 45
Козлов В.И. 62
Колотовкин И.В. 47, 48
Коробейников А.В. 29
Красильникова И.В. 27
Кутвицкая С.А. 44, 45
Лапанашвили Л.В. 25, 26
Любарский М.С. 54
Макарова О.П. 28
Малинин А.А. 24, 32, 34, 35, 63,
64
Малыгина Р.И. 56
Мирзаев К.К. 13, 14
Мироненко А.Е. 56
Михайлевич И.Э. 16
Мичурина С.В. 46
Морозов К.М. 23, 26
Нагаев Р.М. 55, 56
Насриддинова Г.У. 17
Нечайкина О.В. 40
Нимаев В.В. 54
Образцов А.В. 31
Овсянко Е.В. 46
Пахмурин И.Р. 7, 9, 10, 11, 16
Переходов С.Н. 55, 56
Петрова Т.Г. 30
Петунов С.Г. 40
Пинчук О.В. 31
Позднякова Л.Л. 27
Поляков И.И. 31
Пузенко Д. В. 21, 22, 23, 24, 25,
26
Рахманкулова Ш.С. 16, 17
Рахмонов А.А. 16
Рзянин А.В. 31
Родионов О.А. 20
Рожков А.Г. 55, 56
РонамиВ.Г. 65, 66
Садыкова В.С. 28
Саидходжаева Д.Г. 12, 15, 16
Самуилова Д.Ш. 23
Свистухина Л.А. 43
Серебрянский Ю.Б. 72
Сесорова И.С. 50, 51, 53
Сесорова М.В. 51
Скальный А. В. 61
Склянов Ю. И. 61
Смирнова А.Ю. 21, 22, 23, 26
Соловьев Д.В. 67
Староверов И.Н. 72
Стороженко Н.С. 47, 48
Суковатых Б.С. 19, 20
Суковатых М.Б. 19, 20
Сухинин Т.Ю. 67
Таранин И.С. 52
Ташланов М.М. 8
Тешабаев Г.М. 12
Тихонова Л.В. 43
Токарев К.Ю. 31
Тухтаев Ж.Ж. 18
Тухтаев Ж.Т. 18
Умбетов Т.Ж. 32, 41
Уртаев Б.М. 57, 58, 59, 60
Хакимов В.А. 12, 13, 15
Хакимова З.К. 12
Харитонова А.Ю. 49, 50, 52, 53
Хасаев Х.М. 58, 59, 60
Ходжамбердиев А.Р. 7
Царев М.И. 55, 56
Цой Г.К. 44, 45
Чепеленко Г.В. 38, 39
Чикинёв Ю.В. 29
Чичкин В.Г. 67
Шарапов П. К. 9, 19
Шматков Н.П. 67, 69
Шматков А.Н. 67
Шишло В.К. 32, 34, 35
Щербинина И.Н. 70
Юрьева М.В. 30
Юсупова Р.Т. 17
Яриев И.А. 9
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
232
Размер файла
576 Кб
Теги
2008, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа