close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

13.Вестник лимфологии №3 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
3. 2009
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Рыбак В. И.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Хомякова Е. Т.
Сдано в набор 24.12.2009
Подписано в печать 28.01.2010
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2009. № 3. 1–52.
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Чернеховская Н. Е., Коржева И. Ю.,
Поваляев А. В., Андреев В. Г.
Интрабронхиальная регионарная лимфатическая антибиотико- и иммунотерапия в
комплексном лечении больных пневмонией.
Малинин А. А., Каралкин А. В.,
Клименко Д. А., Кветенадзе Т. Е.,
Машимбаев Е. К., Кодина Т. В.
Фармакологическая стимуляция лимфодинамики при постмастэктомическом и
посттромботическом отеке конечности.
Машимбаев Е. К., Малинин А. А.
Эпидемиология, патогенез и тактика лечения экстра- и интраторакальных повреждений грудного протока и его притоков в
сердечно-сосудистой хирургии.
Выренков Ю. Е., Карандин В. И.
Клиническая лимфология. Итоги и перспективы развития.
Чернеховская Н. Е., Шишло В. К.,
Чомаева А. А.
Влияние нейромедиаторных биоаминов на
сосудистую систему.
Каторкин С. Е., Яровенко Г. В.,
Мышенцев П. Н.
Применение комбинированного воздействия прерывистой пневматической компрессии и биомеханической пневмовибрационной стимуляции в комплексном лечении больных хронической лимфовенозной
недостаточностью нижних конечностей.
Чернеховская Н. Е., Шишло В. К.,
Коржева И. Ю., Андреев В. Г.
Нарушения микроциркуляции при патологии органов дыхания и способы ее изучения.
Выренков Юрий Евгеньевич (к 80-летию
со дня рождения).
Yarygin N. V., Kolobov S. V.,
Sarvin A. G., Motrenko A. V., Yarema V. I.
Local cytokine therapy in complex treatment
and prevention of wound infection of long
bones in terms of open fractures.
4
11
Chernekhovskaya N. E., Korjeva I. Yu.,
Povalyaev A. V., Andreev V. G.
Intrabronchial regional lymphatic antibiotic
and immunotherapy in complex treatment of
pneumonia.
14
Malinin A. A., Karalkin A. V., Klimenko D. A.,
Kvetenadze T. E., Mashimbaev E. K.,
Kodina T. V.
Pharmacological stimulation of lymphodynamics for postmastectomic and postthrombotic limb edema.
19
Mashimbaev E. K., Malinin A. A.
Epidemiology, pathogenesis and approach to
extra- and intrathoracic injury treatment of
thoracic duct and its flow in cardiovascular
surgery.
25
Vyrenkov Yu. E., Karandin V. I.
Clinical lymphology. Results and aspects of
development.
31
Chernekhovskaya N. E., Shishlo V. K.,
Chomaeva A. A.
Impact of neurotransmitter bioamines on vascular system.
Katorkin S. E., Yarovenko G. V.,
Myshentcev P. N.
The combination of biomechanical pneumovibrating stimulation and intermittent pneumatic compression in complex treatment of
patients with chronic lymphovenous insufficiency of lower extremities.
35
41
Chernekhovskaya N. E., Shishlo V. K.,
Korjeva I. Ju., Andreev V. G.
Microcirculation disorders associated with respiratory system pathology and methods of its
study.
48
Vyrenkov Yuriy Evgenievich (to the 80th
anniversary).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Ярыгин Н. В., Колобов С. В.,
Сарвин А. Г., Мотренко А. В., Ярема В. И.
Местная цитокинотерапия в комплексном
лечении и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей.
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.71-001.5:576.353.4+616-001-022.7-084
М
ЕСТНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
И ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ
ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Н. В. Ярыгин*, С. В. Колобов, А. Г. Сарвин, А. В. Мотренко, В. И. Ярема
Московский государственный медико-стоматологический университет
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
В статье приведены экспериментальные данные, демонстрирующие состояние иммунного
ответа в зоне открытого перелома длинных трубчатых костей. На основании полученных
результатов разработаны показания к дифференциальному использованию комплекса природных цитокинов («Суперлимфа») для восстановления мягких тканей и профилактики раневой
инфекции в зоне открытого перелома длинных трубчатых костей.
Определены оптимальная методика, показания к дифференциальному использованию иммуномодулятора («Суперлимфа») и необходимость местного введения иммуномодулятора для ускорения и регуляции процессов регенерации параоссальных и костных тканей в зоне открытых
переломов длинных трубчатых костей скелета и профилактики раневого процесса.
К л ю ч е в ы е с л о в а : иммунный ответ, открытый перелом длинных трубчатых костей, природные цитокины.
In article the experimental data showing a condition of the immune response in a zone of an open fracture of long tubular bones is described. On the basis of the results, the authors develop indications for
differential use of a natural cytokine complex for a restoration of soft tissues and preventive maintenance of wound infection in a zone of open fracture of long tubular bones. Optimum methods, indications for differential use of immunomodulators and necessity of it’s local application for regeneration
process are given.
K e y w o r d s : immune response, open fracture of long tubular bones, natural cytokines.
4
Проблема лечения и профилактики раневой инфекции при открытых переломах костей конечностей с давних пор и до настоящего времени считается одним из наиболее важных разделов хирургии. Открытые переломы
длинных трубчатых костей являются довольно
распространенным видом повреждений у лиц
трудоспособного возраста (Юсупов Ф. С.,
1982; Полещук И. С., 1987; Маркова О. Н.,
1986) и характеризуются продолжительным
течением, значительным количеством гнойно-септических осложнений и частой инвалидизацией (Сорокин С. А. и соавт., 1998;
Ткаченко С. С., 1997; Cimerman М., 1999). Негативно влияют на процесс лечения обширные повреждения мягких тканей, что связано
с воздействиями высокоэнергетических агентов, снижением иммунной защиты и расст* Адрес для переписки: E-mail: malisan47@mail.ru
ройством крово- и лимфообращения (Стручков В. И. и соавт., 1979).
Литературные данные и иммунопатоморфологические исследования, проведенные у больных хирургического профиля (Арион В. Я.,
1984; Ярема И. В., 1988; Колобов С. В. и соавт., 2001), послужили основанием для изучения возможности использования провоспалительных цитокинов при лечении больных с
открытыми повреждениями конечностей.
Цитокины, как известно, играют координирующую роль в росте, пролиферации, дифференцировке, функционировании и деградации клеток и тканей опорно-двигательной
системы, принимая активное участие во всех
патологических и восстановительных процессах (Goldring M. B. и соавт., 1990). Обладая
поливалентностью, полипотентностью и по-
лифункциональностью, они формируют так
называемую цитокиновую сеть с каскадным
механизмом функционирования и сложными
агонистическими и антагонистическими взаимодействиями (Фрейдлин И. С., 1998;
Alsalameh S. и соавт., 1992).
При развитии воспалительных процессов в
костной и мягких тканях происходит десинхронизация анаболизма и катаболизма, приводящая к изменению состава и структуры
матрикса и клеточных элементов тканей, что
влечет за собой нарушение их функций (Корнилов Н. Н. и соавт., 2001).
В свете вышеизложенного очевидна необходимость дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных с открытыми повреждениями длинных трубчатых костей.
Цель исследования: повысить эффективность лечения ран и профилактики раневой
инфекции при открытых переломах длинных
трубчатых костей с местным применением
провоспалительных цитокинов.
Материал и методы
Работа базируется на анализе экспериментальных исследований, проведенных в отделении морфологии Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР.
С целью изучения влияния иммуномодулирующего препарата цитокинового ряда при
его местном применении на течение воспалительного процесса при открытых переломах
длинных трубчатых костей и для обоснования
применения локальной цитокинотерапии у
больных с открытыми переломами длинных
трубчатых костей конечностей был проведен
опыт на кроликах породы «шиншилла». Эксперимент проводился на базе Центральной
научно-исследовательской лаборатории и кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО
Российский государственный медицинский
университет Росздрава. Эксперимент выполнен на 30 кроликах обоего пола с массой тела
2,5 кг (по 10 животных в каждой серии).
Линейным разрезом вдоль оси предплечья
в средней трети по медиальной поверхности
предплечья обнажался диафиз локтевой кости. Для создания дефекта кости нами использовались специально разработанные полая
фреза (Ярыгин Н. В. и соавт., 1998) и кондуктор для образования костных полостей (Ярыгин Н. В. и соавт., 1998).
Так, в локтевой кости с помощью указанных выше фрезы и кондуктора, позволяющих
избежать трещин и сколов на кости, создавали сквозной канал, в который для поддержания воспалительного процесса вводили фрагмент спицы Киршнера. Далее той же фрезой
мы формировали слепо заканчивающееся в
костно-мозговом канале отверстие, в которое
вводили 0,1 мл взвеси патогенных микроорганизмов (смесь золотистого стафилококка и
неспорообразующих анаэробов в концентрации 10 млрд/мл).
Эксперимент по стимулирующему влиянию провоспалительных цитокинов представлен в трех сериях опытов. В 1-й и 2-й сериях проводилось изучение процесса заживления первично инфицированной костной
раны в условиях изолированного применения
комплекса цитокинов «Суперлимф» (0,5 мг).
В первой группе однократно во время операции в дефект вводили «Суперлимф». Во второй группе «Суперлимф» вводили инъекционно в область раневого дефекта на 7-е сутки,
то есть на пике воспалительной реакции. Третья группа животных была контрольной: во
время операции в рану вводилась микробная
смесь, и далее течение раневого процесса
происходило без воздействия какого-либо
препарата. Кроликов выводили из эксперимента на 14, 21 и 42-е сутки.
Оценка течения воспалительного процесса
в зоне экспериментальной раны производилась по ряду клинических признаков: отечности и гиперемии местных тканей, реакции
животного на прикосновение, изменению
ректальной температуры, а также по общему
состоянию (активности) кролика.
Материалом для морфологического исследования явились фрагменты локтевых костей, параоссальные ткани, подвергшиеся хирургическому вмешательству.
Результаты операций у экспериментальных животных оценивались макроскопически, планометрически, методами световой и
сканирующей электронной микроскопии.
Клиническое исследование проведено
у больных, находившихся на лечении в травматологическом отделении Московской
городской клинической больницы № 33
им. А. А. Остроумова, которое является базой
кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГОУ
ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава, в
период с 2004 по 2008 г. включительно.
Объектами клинического изучения послужили 90 человек с открытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей в
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
возрасте от 17 до 68 лет. Все больные были разделены на две группы: контрольную, в которую вошли больные, лечившиеся традиционными способами (48 человек), и основную,
которую составляли больные, лечившиеся новационными способами (42 человека). Мужчин было 68 (75,6%), женщин – 22 (24,4%);
78,9% больных (71 человек) были в наиболее
трудоспособном возрасте – от 20 до 60 лет.
Большинство пациентов (57 человек) из
числа пострадавших составляли рабочие и
служащие – наиболее производительная
часть общества, и на момент лечения 24 человека (42,1%) из них не работали.
Открытые переломы костей голени диагностированы у 62 (68,9%) человек, бедренной
кости – у 15 (16,7%), плечевой – у 8 (8,9%) и
костей предплечья – у 4 (4,4%). У 1 (1,1%)
больного были повреждены два сегмента.
Пострадавшие чаще всего получали травму вследствие дорожных происшествий –
24 (26,7%) пациента и на улице – 32 (35,6%)
больных.
О тяжести перенесенных травм могут свидетельствовать те факты, что у 29 (32,2%) пациентов повреждения были множественными, у
1 (1,1%) – сочетанными, у 2 (2,2%) они сопровождались повреждением нервов, у 1 (1,1%) –
сосудов.
Среди наблюдавшихся нами больных у
7 (7,8%) выявлены неврологические нарушения (невриты, парезы и т. п.).
В процессе исследования установлено, что
степень выраженности патологических изменений мягких тканей находилась в прямой зависимости от длительности и интенсивности
травмирующего агента.
Изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных из ран в области открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей у наблюдаемых больных, показало
высокую степень резистентности различных
штаммов микроорганизмов ко многим антибиотикам. Золотистый стафилококк обладал
устойчивостью практически ко всем антибиотикам пенициллинового ряда, в 32,3% случаев – к аминогликозидам и в 18,5% – к цефалоспоринам. Среди штаммов грамотрицательной флоры (протей и кишечная палочка)
была выявлена резистентность к следующим
антибиотикам: тетрациклину – в 5,7% случаев; стрептомицину – в 54,1%; левомицитину –
в 43,3%. Отмечалась слабая чувствительность
грамотрицательной флоры к цефалоспоринам и аминогликозидам – в 69,2% случаев.
Дрожжеподобные грибки, которые были вы-
делены в ассоциации с другими микроорганизмами, в 7,4% культур имели устойчивость
ко всем исследуемым антибиотикам.
Представленные выше данные свидетельствуют о чрезвычайной тяжести обследуемого
контингента больных, сложности предстоящего лечения. К тому же тот факт, что преобладающее большинство пациентов находилось в
наиболее трудоспособном возрасте, предъявляет особые требования к лечению – надо не
только заживить рану, но также восстановить
анатомическую целостность поврежденного
сегмента и функцию конечности в целом, то
есть лечение открытых переломов трубчатых
костей должно быть ортопедичным.
На основании экспериментальных исследований разработана система лечения открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей, которая основана на местном
применении иммуномодулятора – «Суперлимфа».
В зависимости от общего состояния и выявленных ишемических изменений мягких
тканей определяли показания к хирургическому вмешательству для каждого больного
индивидуально.
Методика лечения применялась с учетом
классификации открытых переломов длинных трубчатых костей АО.
При поступлении в стационар больные
были обследованы и им назначался курс антибактериальной, общеукрепляющей и улучшающей микроциркуляцию терапии, который продолжался от 3 до 7 дней. Безусловно,
если больной поступал в состоянии шока, то
все исследования и лечение выполнялись одномоментно с коррекцией и стабилизацией
его общего состояния.
Больным с точечными ранами (до 0,5 см)
производили остеосинтез кости поврежденного сегмента в первые сутки, то есть в момент госпитализации. Пациентам, которые
имели раны более 0,5 см, но у которых признаков воспаления не было или они были незначительными в течение недели после произведения им первичной хирургической обработки раны, также выполняли погружной
остеосинтез. В этих случаях мы отдавали
предпочтение закрытому внутрикостному
блокирующему остеосинтезу.
На основании данных других исследователей (Колобов С. В., 2001; Сарвин А. Г., 2005)
введение препарата проводилось по схеме 1,
2, 3, 7, 14, 21. То есть перевязку с введением
иммуностимулирующего препарата делали в
течение первых, вторых и третьих суток, а за-
тем повторяли на седьмой день. Если рана к
14-м и 21-м суткам не заживала, то введение
препарата проводилось и в эти дни.
Лечение больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей
проводилось в три этапа: стационарный,
функциональный и реабилитационный.
В стационарный период мы преследовали
цель заживить рану мягких тканей и создать
оптимальные условия для сращения костных
отломков.
1. Если края операционной раны были герметично сомкнуты, то смесь вводилась через
дренажную систему. Причем иммуномодулятор вводился в один конец дренажа, а второй
был пережат зажимом. В последующем по завершению манипуляции зажим медленно
снимали, чтобы не допустить вытекания препарата.
2. В случаях, когда имелось частичное расхождение краев раны или прорезывание
швов, 1 мл препарата вводили в дренажную
систему и 1 мл с помощью иглы вливали между краями операционной раны.
3. В случаях, когда формировался некроз
краев раны и отмечалось частичное или полное прорезывание швов, мы поступали следующим образом. Все прорезанные швы снимали. Если в раскрытой ране был виден дренаж,
который не выполнял своей функции, то его
удаляли. Затем в края раны инъекционно и
аппликационно вводили раствор «Суперлимфа». Перевязка заканчивалась наложением
асептической повязки.
Больным, у которых после наложения аппарата Илизарова или фиксации костных
фрагментов спицами появлялось воспаление
в месте выхода спиц, иммунный препарат
вводили по спице в зону воспаления для подавления процесса: конечность больного укладывалась на кушетку таким образом, чтобы
воспаленное место в районе выхода спицы
располагалось вверху по отношению к горизонтальной поверхности. Затем игла, закрепленная на шприце с раствором комплекса
провоспалительных цитокинов, продвигалась
вниз, скользя по спице вглубь на треть ее длины, в момент продвижения иглы препарат
инъецировался в рану.
Как было доказано в эксперименте, введение иммунного препарата надо начинать как
можно раньше, однако если соединение костных фрагментов производится при помощи
погружного остеосинтеза, то цитокины в рану
не вводятся, так как они могут привести к отторжению металлоконструкции.
Параллельно с описанным лечением больным проводилась стандартная терапия. В течение первых 7–10 дней нахождения пациента в стационаре с профилактической целью
назначались антибиотики широкого спектра
действия или сульфаниламиды. Как правило,
первые двое суток больному назначали обезболивающие средства.
Период обездвиживания оперированного
сегмента зависел от сохранения целостности
скомпрометированной кости и вида остеосинтеза.
В период функционального лечения основное внимание мы уделяли использованию комплекса лечебной гимнастики, восстановлению
вначале пассивной, а затем активной функции
смежных суставов и сегмента в целом.
При анализе состояния больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей
скелета нам удалось изучить исходы лечения
(срок от 1 до 2 лет) у 55 (61,1%) больных. У остальных пациентов провести полный анализ в
отдаленные сроки не представлялось возможным из-за смены места их жительства (жители других городов, областей, стран СНГ и
дальнего зарубежья, бомжи), а также в связи
со смертью. Все случаи смерти, по словам
родственников, с которыми нам удалось установить контакт, были связаны с сопутствующей патологией, а не с осложнением основного заболевания.
Материалом для параклинических исследований служили кровь (венозная и периферическая), моча, а также удаленные во время
хирургического вмешательства патологически
измененные костная и параоссальная ткани.
Для стимуляции репарации мягких тканей в
зоне открытого перелома был использован
комплекс иммунопептидов с активностью ряда цитокинов с молекулярной массой от 10 до
40 кDа, включающий в себя фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, интерлейкины
1, 2 и 6, фактор некроза опухоли, трансформирующий фактор роста бета, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи, –
«Суперлимф», выпускаемый во флаконах в дозе
по 50 мкг со сроком годности 1 год 6 мес (разрешен для местного применения по системе сертификации медицинских иммунобиологических препаратов МЗ РФ национальным органом
контроля МИБП – Государственным научноисследовательским институтом стандартизации
и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича 27 ноября 2001 г.).
Основной механизм действия «Суперлимфа» связан с активацией клеток фагоцитарного
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ряда, фибробластов и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами.
Препарат стимулирует фагоцитоз макрофагов
нейтрофилов, выработку ими активных форм
кислорода и азота, продукцию клетками собственных цитокинов, регулирует их миграцию,
активирует противоопухолевую цитотоксичность и способствует гибели внутриклеточных
паразитов. В то же время «Суперлимф» регулирует функциональную активность фибробластов, синтез ими коллагена и гликозаминогликанов, стимулируя регенерацию и предупреждая образование грубых рубцов. Кроме того,
введение препарата такого рода приведет к изменению собственного цитокинового фона
тканей, что индуцирует приток в очаг в основном мононуклеарных фагоцитов, в связи с чем
воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Также «Суперлимф» обладает антиоксидантной активностью, прямым противовирусным и противобактериальным действием, снижает развитие
воспалительных реакций, что происходит как
за счет его прямого антибактериального (противостафилококкового) действия, так и опосредованно через активацию выхода лизосомальных ферментов (катепсина D) из лизосом
лейкоцитов.
Для оценки общего состояния организма
больного, особенностей нарушения его гомеостатических функций, а также характера
влияния проводимого хирургического вмешательства и применения разработанных в
клинике консервативного и оперативного
методов лечения на течение раневого процесса были проведены следующие исследования: клиническое, лучевое, электрофизиологическое, патоморфологическое, иммунологическое.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Результаты
8
Для получения объективных данных по
спектру провоспалительных цитокинов у
больных с открытыми переломами длинных
трубчатых костей определен исходный уровень ИЛ-1 и ИЛ-6 в периферической крови
(плазме). Так, анализ концентрации ИЛ-1 в
сыворотке периферической крови у больных
с открытыми переломами длинных трубчатых
костей показал, что в первые дни травматической болезни уровень указанного цитокина
резко возрастал, затем в течение последующих 10 дней постепенно снижался. В дальнейшем, если происходило купирование воспалительного процесса, уровень цитокина к
30-м суткам практически восстанавливался, в
то же время при переходе воспаления в хронический процесс уровень цитокинов был
ниже нормальных показателей. Результаты
исследования ИЛ-6 в сыворотке периферической крови на различных стадиях развития
раневого процесса у данных больных выявили, что на ранних стадиях заболевания этот
показатель превышает условные контрольные значения в несколько раз, однако к
14-м–30-м суткам постепенно снижается до
нормальных значений.
Проведение морфологического исследования выявило изменения кости вблизи костно-мозгового канала. В контрольной группе
на 14-е сутки отмечалось возникновение гиперплазии ткани, сходно со структурой вновь
образующейся костной мозоли. Такие же изменения нам удалось обнаружить в костном
дефекте, слепо заканчивающемся в костномозговом канале, что проявлялось в неравномерно распространенных островках грубоволокнистой остеоидной структуры.
На препаратах, полученных от животных
аналогичной группы на 21-е сутки, мы наблюдали очаговую потерю пластинчатой костной ткани диафизарной части, которая
проявлялась в нарушении структуры стенок
раневого канала. В то же время мы обнаружили формирование массивной костной мозоли
на периостальной и эндостальной поверхностях кости.
Изучая оперированные участки кости контрольной группы животных на 42-е сутки, мы
отмечали продолжающуюся резорбцию пластинчатой кости, фрагменты которой иногда
отсоединялись от других остеоидных образований. Трабекулярные структуры грубоволокнистой костной ткани объединялись, образуя
новые участки диафизарной кости.
Введение комплекса биологических пептидов «Суперлимф» в искусственно полученное костное отверстие (основная группа
животных) сокращало сроки заживления
костной раны. Самые хорошие результаты
были получены при введении иммуномодулятора во время операции на животном, что
на 14-е сутки проявлялось формированием
грубоволокнистой остеоидной ткани, которая почти заполняла раневой дефект, а зону
хирургической агрессии окутывал регенерат.
К 42-му дню у данной группы животных наблюдался полный лизис остатков некротизированной кости. Диафиз выглядел как целая
структура, в которой на месте отверстия сохранялся незначительный дефект.
Клинически было выявлено, что течение
раневого процесса у наблюдаемых пациентов
имело три пути развития. Во-первых, рана
у части больных заживала первичным натяжением без каких-либо проявлений воспалительной реакции (13 человек), имелись также
пациенты (18 человек), у которых воспалительный процесс купировался через 3–5 дней
повторным введением препарата.
Следует обратить внимание на то, что
больным с размером раны до 0,5 см или более
0,5 см, но без признаков воспаления, был
производен погружной остеосинтез.
У третьей категории больных наблюдалось
обострение воспаления, которое проявлялось
увеличением отека, прорезыванием швов, расхождением краев раны. Последнее могло сопровождаться выраженным серозно-геморрагическим (6 пациентов) или гнойным (1 пациент) отделяемым. К этой группе, как правило,
относились больные, имеющие выраженные
трофические нарушения или значительное
травматическое повреждение параоссальных
тканей вокруг костных отломков.
Таким пациентам производили обработку
ран иммуномодулирующим препаратом с
первых по третьи сутки включительно; если
процесс не купировался, обработка повторялась каждые семь дней до достижения эффекта, который проявлялся в уменьшении объема раны и воспаления.
У больных этой группы сращение перелома достигалось путем применения наружного
чрескостного внеочагового остеосинтеза. У
большинства больных заживить рану удавалось в течение двух-трех недель.
Учитывая изменения уровня провоспалительных цитокинов в зависимости от стадии,
для подтверждения действия «Суперлимфа»
нами было проведено исследование уровней
ИЛ-1, ИЛ-6 в плазме периферической крови.
Было замечено, что при добавлении «Суперлимфа» в рану отмечалось повышение уровня
указанных цитокинов, которое затем постепенно снижалось.
Необходимо отметить, что в группах пациентов, которым с первых дней после травмы
вводился комплекс провоспалительных цитокинов «Суперлимф», отсутствовало развитие
гнойного процесса. Нам также не удалось
найти достоверных отличий в изменении
уровня провоспалительных цитокинов у
больных, рана которых заживала первичным
или частично вторичным натяжением.
Рассматривая пациентов, лечившихся инновационным способом, у которых отмеча-
лось расхождение краев раны и некроз мягких
тканей, мы отметили сохранение высокого
уровня исследуемых цитокинов как в 1-е – 3-и,
так и на 7-е сутки. Далее у данной категории
больных отмечалось постепенное снижение
уровня ИЛ-1 и ИЛ-6.
При хронизации процесса отмечалось падение уровня исследуемых цитокинов ниже
нормальных значений. Кроме того, при местном введении препарата «Суперлимф» такого
рода больным наблюдалось резкое повышение (в течение 12 ч) концентрации цитокинов в плазме крови. Дальнейшее течение раневого процесса у них не отличалось от такового у других пациентов, и уровень цитокинов постепенно нормализовался. При
отторжении металлоконструкций наблюдался высокий уровень исследуемых белковых
комплексов в плазме крови, пик которых отмечался к 7-м – 10-м суткам.
Для подтверждения эффективности проводимого лечения мы сравнили результаты,
полученные в основной и контрольной группах. При анализе была использована комплексная системная оценка (Сарвин А. Г.,
2005); кроме того, мы ориентировались на изменение уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови.
Как известно, одним из качественных показателей проведенного лечения является
средняя продолжительность нахождения
больного в стационаре (в койко-днях), которая у пациентов в основной группе была на
7,9 койко-дня меньше, чем в контрольной.
При изучении интенсивности заживления
ран результат у наблюдаемых больных в процентном соотношении в основной группе
оказался значительно выше, чем в контрольной (на 9,1%). Результаты в основной группе
были значительно лучше, чем в контрольной,
и по другим показателям.
Полученные нами обнадеживающие результаты, а также небольшое количество осложнений, отмеченные при локальном использовании «Суперлимфа», продемонстрировали эффективность предлагаемого метода
местной иммунотерапии открытых переломов длинных трубчатых костей.
Выводы
1. У больных с открытыми переломами
длинных трубчатых костей уровень ИЛ-1 и
ИЛ-6 резко повышается в первые сутки травматической болезни (249,4 и 12,4 пг/мл соответственно), а затем постепенно снижается до
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нормальных значений (ИЛ-1 – 51,3; ИЛ-6 –
4,1 пг/мл).
2. При хронизации процесса уровень ИЛ-1
и ИЛ-6 опускается ниже нормальных показателей (ИЛ-1 – 41,3; ИЛ-6 – 3,9 пг/мл) и сохраняется на данных цифрах.
3. Доказано, что локальное применение
«Суперлимфа» в инфицированной костной
ране снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные
процессы на 9,1%. Наиболее эффективным
способом введения «Суперлимфа» является
инъекционный.
4. Больные могут обладать индивидуальной непереносимостью к «Суперлимфу» и аллергической реактивностью к нему. Отмена
«Суперлимфа» ведет к купированию этих
процессов.
5. Разработана и внедрена в практику методика комплексного лечения открытых переломов длинных трубчатых костей, позволяющая сократить сроки и улучшить результаты
лечения данной патологии.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Арион, В. Я. Т-активин и его иммунобиологические
свойства: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. Я. Арион. – М., 1990. – 23 с.
Колобов, С. В. Местная иммунотерапия в хирургической клинике: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /
С. В. Колобов. – М., 2001. – 38 с.
Колобов, С. В. Основы регионарной иммунотерапии
(иммуномодулирующая терапия заболеваний дыхания и пищеварения) / С. В. Колобов, И. В. Ярема,
О. В. Зайратьянц. – М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. –
2001. – 182 с.
Корнилов, Н. В. Адаптационные процессы в органах
скелета / Н. В. Корнилов. – СПб.: Морсар АВ,
2001. – 245 с.
Маркова, О. Н. Хирургическая инфекция как иммунологическая проблема / О. Н. Маркова // Ма-
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
тер. XXXI Всесоюзного съезда хирургов. – Ташкент, 1986. – С. 187–188.
Полещук, И. С. Опыт применения КВЧ-терапии в
комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом / И. С. Полещук // Миллиметровые волны
в биологии и медицине. – 1987. – № 4. – С. 46–48.
Сарвин, А. Г. Местная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции
длинных трубчатых костей: автореф. дис. ... канд.
мед. наук / А. Г. Сарвин. – М., 2005. – 9 с.
Сорокин, С. А. Изучение в эксперименте и клинике
композиции гидроксилапатита с коллагеном «Оссокола» / С. А. Сорокин, Т. М. Алехова, Л. Г. Владимирова и др. // Стоматология. – 1998. – № 2. –
С. 48–53.
Ткаченко, С. С. Комплексное лечение больных с
хроническим остеомиелитом конечностей, поражающим костную ткань на значительном протяжении / С. С. Ткаченко, С. В. Сароян, К. Р. Агабабян,
А. Ш. Минасян // Матер. Первого Белорусского
международного конгресса хирургов. – Витебск,
1996. – С. 114–116.
Фрейдлин, И. С. Цитокины в клинике / И. С. Фрейдлин // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. –
М., 1998. – 104 с.
Юсупов, Ф. С. Клиника и лечение инфицированных
ран / Ф. С. Юсупов // Ортопед. травм. – 1982. –
№ 1. – С. 75–82.
Ярема, И. В. Лимфосорбция в комплексном лечении желчного перитонита / И. В. Ярема // Матер.
IV Республиканской конференции «Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного
действия», 1988. – С. 232–233.
Ярыгин, Н. В. Сохранные операции при дефектах
трубчатых костей конечностей в клинике и эксперименте с применением протеолитических
ферментов / Н. В. Ярыгин, В. И. Зоря, А. А. Докторов // Труды научно-практического объединения «Биомедицинские технологии». – 1998. –
Вып. 5. – С. 23–26.
Alsalameh, S. Role of cytokines and growth factors in
joint destruction processes / S. Alsalameh, R. Jerez,
J. Bujia et al. // Rev. Med. Chil. – 1992. – P. 12.
Goldring, M. B. Skeletal tissue response to cytokines /
M. B. Goldring, S. R. Goldring // Clin. Orthop. Relat.
Res. – 1990. – Vol. 258. – P. 78.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Поступила 10.12.2009
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.24-002:615.37
И
НТРАБРОНХИАЛЬНАЯ РЕГИОНАРНАЯ
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОИ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ
Н. Е. Чернеховская1*, И. Ю. Коржева2, А. В. Поваляев3, В. Г. Андреев4
1Российская
медицинская академия последипломного образования, Москва;
им. С. П. Боткина, Москва; 3филиал «Мединцентра» ГлавУпДК МИД России, Москва;
4ЗАО «Алина», г. Абдулино Оренбургской обл.
2ГКБ
Проведен анализ результатов лечения 178 пациентов с пневмонией. Во время диагностической бронхоскопии пневмония характеризовалась бронхитом II и III степени интенсивности
воспаления с большим количеством слизисто-гнойного или гнойного секрета в бронхиальном
дереве. Больным выполняли санационную бронхоскопию с интрабронхиальным регионарным
лимфатическим введением в подслизистую оболочку стенки бронха антибиотика, к которому чувствительна флора больного, и 0,006 г полиоксидония. На курс лечения выполняли
4–6 санаций через день на фоне традиционной противовоспалительной терапии. У всех пациентов отмечено образование участка пневмосклероза на месте инфильтрата, при этом сроки обратного развития воспаления у больных, получавших интрабронхиальную регионарную
лимфатическую терапию, сокращались на 10–12 дней.
Число больных пневмонией во всем мире
неуклонно увеличивается с каждым годом. В
России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15% [10]. Среди
всех госпитализированных больных на долю
пациентов с пневмонией приходится 60% [8].
Пневмония занимает шестое место среди
причин смерти в США, а при отдельных формах пневмонии летальность превышает 25%,
особенно это касается лиц старших возрастных групп, имеющих целый ряд сопутствующих заболеваний.
В настоящее время выделяют внебольничную, госпитальную, аспирационную пневмо* Адрес для переписки: E-mail: chernekhovskaya@mail.ru
нии и пневмонию у больных с иммунодефицитом. Необходимо отметить, что уровень
врачебных ошибок достаточно высок – порой гипо- и гипердиагностика превышает
30%. В комплексе клинико-лабораторного
обследования больных с пневмониями важное место занимает применение лучевых диагностических методов и эндоскопическое
исследование [5].
Несмотря на огромные усилия по совершенствованию медикаментозной терапии и
большой арсенал средств, проблема лечения
больных пневмонией далека от разрешения.
Высок процент больных с поливалентной
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
К л ю ч е в ы е с л о в а : пневмония, бронхоскопия, интрабронхиальная регионарная лимфатическая терапия.
We analyzed the treatment results of 178 patients with pneumonia. Diagnostic bronchoscopy showed I
or II grade of bronchitis with great amount of mucopurulent or purulent secretion in bronchial tree. The
patients underwent sanative bronchoscopy with intrabronchial regional lymphatic infusion of 0.006 g
of polyoxidonium and flora-sensitive antibiotic to the submucous membrane of bronchial wall. We performed 4 – 6 sanations every two days in terms of conservative anti-inflammatory therapy. In all cases
on the place of infiltration was noted a formation of pneumosclerotic area. However, the periods of
inflammatory regression in patients who underwent intrabronchial regional lymphatic bronchoscopy,
was reduced to 10 – 12 days.
K e y w o r d s : pneumonia, bronchoscopy, intrabronchial regional lymphatic therapy.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекарственной аллергией, с высеваемыми
штаммами бактерий, резистентных к большинству антибактериальных препаратов. Все
чаще пневмонии принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста с
сопутствующими заболеваниями. Низкий
уровень диагностики пневмоний сказывается
на количестве больных с гнойными легочными заболеваниями. Ежегодно регистрируется
свыше 40 000 подобных пациентов [9]. В связи с этим одной из актуальных задач современной пульмонологии является создание
единых стандартов диагностики и лечения
больных пневмонией.
Целью работы явилось повышение качества диагностики пневмоний за счет применения комплексного обследования больных,
включающего методы лучевой визуализации
и эндоскопического исследования, для проведения в ранние сроки адекватного лечения
с включением санационных бронхоскопий и
интрабронхиальной регионарной лимфатической терапии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Материал и методы
12
Проведено комплексное обследование и
лечение 206 больных пневмонией в возрасте
от 16 до 70 лет. Среди них мужчин было 119,
женщин – 87.
Ведущими клиническими симптомами заболевания были температура, кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, нередко с примесью крови (48 больных), слабость, одышка.
Всем больным проводили комплексное
лучевое исследование легких, включающее
полипозиционную рентгенографию, по показаниям линейную томографию и КТ, ультразвуковое исследование. Всем больным выполняли бронхоскопию с забором бронхиального смыва для посева на микрофлору.
Бронхоскопию выполняли в бронхоскопическом кабинете под местной анестезией 2%
раствором лидокаина в количестве 10 мл по общепринятой методике. Осложнений не было.
Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным, частично диффузным или
диффузным в зависимости от локализации
пневмонии [11]. Бронхоскопическая семиотика (степень интенсивности воспаления
слизистой оболочки бронха) у больных пневмонией зависит от возбудителя [6]. При бактериологическом исследовании мокроты возбудитель установлен у 96 больных. Наиболее
часто встречались пневмококк, стафилококк,
стрептококк, микоплазма.
Пневмококковая пневмония (52 больных)
характеризовалась строго ограниченным
бронхитом I степени интенсивности воспаления с большим количеством слизистого секрета соответственно пораженному участку легочной ткани.
Стрептококковая пневмония (17 пациентов)
проявлялась бронхитом II и III степени интенсивности воспаления с большим количеством
слизисто-гнойного или гнойного секрета.
Для стафилококковой пневмонии (18 больных) характерен бронхит III степени интенсивности воспаления с большим количеством
гнойного секрета с примесью крови.
У 9 больных с микоплазменной пневмонией во время бронхоскопии имел место бронхит II степени интенсивности воспаления с
небольшим количеством слизисто-гнойного
секрета.
У остальных пациентов возбудитель не верифицирован.
У всех больных пневмонией выявлялись
сужение просвета субсегментарных бронхов
из-за отека слизистой оболочки, деформация
их устьев и шпор за счет нежных линейных
рубцов.
При пневмониях, протекающих на фоне
хронической обструктивной болезни легких
(39 больных), во время бронхоскопии независимо от характера возбудителя определялись
множественные линейные или циркулярные
рубцы в области устьев и шпор сегментарных
и субсегментарных бронхов, то есть имел место деформирующий бронхит, как правило, с
большим количеством гнойного секрета.
Одной из задач диагностической бронхоскопии является исключение так называемой
ретенционной пневмонии, которая может
развиться у больных с центрально растущей
доброкачественной или злокачественной
опухолью легкого, полностью обтурирующей
просвет бронха, или при давно находящихся
инородных телах в бронхах. Центральный рак
легкого выявлен у 9 больных, длительно наблюдавшихся и получавших лечение амбулаторно по поводу пневмонии; лишь в стационаре у них диагностирован рак легкого во
время бронхоскопии.
Большое значение в лечении больных с заболеваниями легких, и в частности с пневмонией, придается лечебным бронхоскопиям,
благодаря которым можно вводить различные
по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления [7].
Так как в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во
время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиваться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на
микрофлору бронхов.
Последние годы характеризуются бурным
развитием нового направления в медицине –
клинической лимфологии [1, 3]. Исследования показали, что эффективность действия
различных препаратов значительно повышается при их направленном введении в лимфатическую систему.
Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, нами
был разработан способ интрабронхиального
лимфатического регионарного введения лекарственных препаратов и получен патент на
изобретение [2]. Исходя из проведенных исследований можно утверждать, что модификация лимфатических методов введения имеет
значительные преимущества перед внутривенным, так как стабилизирует терапевтическую
концентрацию антибиотика на более длительный период времени, чем при традиционных
путях введения.
Результаты и обсуждение
Лечебные бронхоскопии выполнены 178 пациентам с пневмонией, характеризующейся
бронхитом II и III степени интенсивности
воспаления с большим количеством слизисто-гнойного или гнойного секрета бронхиального дерева.
Санационную бронхоскопию начинали с
удаления секрета из трахеобронхиального
дерева с помощью отсоса. После этого промывали пораженные бронхи санирующим
раствором. Санирующий раствор готовили
непосредственно перед употреблением.
В качестве антисептика использовали диоксидин с разведением его на 2% растворе натрия гидрокарбоната таким образом, чтобы
получить 0,1–0,2% раствор препарата. Все
санирующие растворы перед введением в
бронхиальное дерево подогревали до температуры 36–37 °С. При одностороннем процессе на 1 санацию расходовали 60 мл санирующей смеси, при двустороннем – до
100–120 мл раствора. Одномоментно вводили не более 20 мл санирующей смеси с последующей частичной аспирацией ее с помо-
щью отсоса. Санационную бронхоскопию
заканчивали интрабронхиальным регионарным лимфатическим введением антибиотика, к которому чувствительна флора больного. Антибиотик вводили в разовой дозировке
с предварительным разведением в 3–4 мл
дистиллированной воды в подслизистую
оболочку стенки или шпоры бронха, сообщающегося с очагом воспаления.
Новое поколение синтетических иммуномодуляторов, таких как полиоксидоний, оказывает выраженное прямое действие как на
клеточный, так и на гуморальный иммунитет,
усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов,
стимулирует их пролиферацию, миграцию и
фагоцитарную активность макрофагов. Полиоксидоний способен нейтрализовать и вывести из организма многие токсические соединения, в том числе микробные клетки и их
токсины. Полиоксидоний вводили в количестве 0,006 г лимфотропно в подслизистую
оболочку стенки бронха. Введение полиоксидония обусловлено тем, что у больных пневмонией отмечено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов [4].
Санационные бронхоскопии выполняли
через день на фоне традиционной противовоспалительной терапии. Пациентам с пневмонией проводили 4–6 санаций на курс лечения. Показанием к окончанию лечения служило улучшение состояния больного
(нормализация температуры, уменьшение
или прекращение кашля), образование участка пневмосклероза на месте инфильтрата (на
контрольной рентгенограмме органов грудной клетки).
Сроки обратного развития воспаления у
больных, получавших только консервативную терапию, по сравнению с пациентами,
получавшими интрабронхиальную лимфатическую регионарную терапию, удлинялись на
10–12 дней.
Таким образом, в условиях стационара в
комплекс диагностических методов должна
быть включена бронхоскопия для получения материала непосредственно из зоны поражения, что позволяет уточнить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Больным пневмонией с
бронхитом II–III степени интенсивности
воспаления следует выполнять курс санационных бронхоскопий с интрабронхиальным
лимфатическим регионарным введением
антибиотиков и иммуномодулятора, что
позволяет сократить сроки лечения больных
на 10–12 дней.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Выренков, Ю. Е. Клиническая лимфология / Ю. Е. Выренков. – М.: Медицина, 1986.
Ефименко, Н. А. Руководство по клинической лимфологии / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Ю. Е. Выренков. – М.: Полимаг, 2001.
Панченков, Р. Т. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема. – М.: Медицина, 1984.
Сапин, М. Р. Иммунная система и иммунодефицит / М. Р. Сапин // Клин. мед. – 1999. – № 1. –
С. 5–10.
Федченко, Г. Г. Лучевая и эндоскопическая диагностика пневмоний / Г. Г. Федченко, Н. Е. Чернеховская, И. Б. Раннев // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2002. – № 1. – С. 21–26.
Чернеховская, Н. Е. Деформирующий бронхит /
Н. Е. Чернеховская, И. В. Ярема. – М.: Полимаг, 2000.
Чернеховская, Н. Е. Лечебная бронхоскопия в
комплексной терапии заболеваний органов дыхания / Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, А. В. Поваляев. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. –
С. 110–119.
8. Чернеховская, Н. Е. Рентгеноэндоскопическая
диагностика заболеваний органов дыхания /
Н. Е. Чернеховская, Г. Г. Федченко, В. Г. Андреев, А. В. Поваляев. – М.: МЕДпресс-информ,
2007. – С. 230–237.
9. Чернеховская, Н. Е. Хронические обструктивные заболевания легких / Н. Е. Чернеховская, И. В. Ярема. – М.: Полимаг, 1998.
10. Чучалин, А. Г. Пневмония / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Н. Е. Чернеховская. – М.: Экономика и информатика, 2002. – 480 с.
11. Lemoine, J. M. Le bronchites chroniques / J. M. Lemoine // Bronchus. – 1965. – Vol. 15, № 2. –
P. 129–142.
7.
Поступила 10.12.2009
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.717/.718-005.98:615-085
Ф
АРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
ЛИМФОДИНАМИКИ ПРИ
ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОМ
И ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ
КОНЕЧНОСТИ
А. А. Малинин1*, А. В. Каралкин1, Д. А. Клименко2, Т. Е. Кветенадзе2,
Е. К. Машимбаев1, Т. В. Кодина3
1 Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бо-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
керия) РАМН, Москва; 2 Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра травматологии; 3 Ивановская государственная медицинская академия
14
Проведено изучение лимфодинамики по данным радиоизотопной лимфографии у 39 больных с лимфатической и венозной этиологией отека верхней конечности. У всех больных в комплексном лечении применялась фармакологическая стимуляция лимфодинамики с использованием препаратов
из класса флавоноидов. Больные разделены на три группы: первая группа – 14 больных с постмастэктомическим отеком (ПМЭО), которым проводилось консервативное лечение; вторая группа –
18 больных с ПМЭО, которым выполнена операция лимфовенозного шунтирования, и третья группа – 7 больных с илиофеморальным тромбозом, которым проводилось консервативное лечение.
К л ю ч е в ы е с л о в а : постмастэктомический отек, лимфовенозный анастомоз, диосмин,
фармакологическая стимуляция лимфодинамики.
We studied lymphodynamics according to radioisotope lymphography in 39 patients with lymphatic and
venous edema of upper extremities. During the complex treatment we performed pharmacological stimulation of lymphodynamics using flavonoid agents. Patients were divided into three groups: 14 patients with
* Адрес для переписки: E-mail: malisan47@mail.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
postmastectomic edema (PMEE) from the first group underwent conservative treatment; 18 patients from
the second group with PMEE underwent lymphovenous grafting and 7 patients from the third group with
iliofemoral thrombosis underwent conservative treatment.
K e y w o r d s : postmastectomic edema, lymphovenous anastomosis, diosmine, pharmacologic stimulation of lymphodynamics.
имеет состояние резорбционной функции
лимфосистемы, так как она определяет регионарный объем циркулирующей лимфы и
продолжительность функционирования лимфовенозных анастомозов. Использование методов фармакологической стимуляции функции реабсорбции лимфы на основе активизации лимфангиогенеза открывает новое
направление в лечении вторичной посттравматической лимфедемы.
Целью работы явилось изучение возможности фармакологической стимуляции лимфодинамики для увеличения сроков функционирования лимфовенозных анастомозов.
Материал и методы
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН находились на лечении 39 пациентов с отеком
верхней конечности. Среди них 32 (82,1%) –
с вторичной постмастэктомической лимфедемой верхних конечностей II–III степени и
7 (17,9%) пациентов – с тромбозом подключичной вены. Все больные были распределены на 3 группы. Первая группа – 14 больных
с постмастэктомическим отеком, у которых
дренирующие операции не проводились, а в
комплексном лечении был использован диосмин (флебодиа) в стандартной дозировке.
Вторая группа – 18 больных с постмастэктомическим отеком, которым выполнялась
операция формирования лимфовенозных
анастомозов, а в послеоперационном периоде проводилась фармакологическая стимуляция лимфодинамики. Третья группа – 7 больных с илиофеморальным тромбозом, в комплексном лечении которых был использован
диосмин (флебодиа).
Изучение резорбционной и лимфодренажной (транспортной) функции лимфатической
системы и лимфодинамики осуществлялось
методом радиоизотопной лимфографии. Непрямая радионуклидная лимфография является технически простым, безопасным для
пациента методом исследования, которая может проводиться неоднократно для наблюдения в динамике. В качестве радиофармакопрепарата (РФП) использовался ТСК 17 –
коллоидный Тс-сульфид рения (или наноцист), меченный технецием Tc99m.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
До настоящего времени лимфовенозные
анастомозы (ЛВА) считаются наиболее часто
используемой операцией при лечении лимфедемы конечностей. Несмотря на то, что
разные авторы сообщают о хороших клинических результатах лимфовенозного шунтирования при вторичной и даже при первичной лимфедеме, в действительности эффективность этой операции невысокая [1, 3].
Сроки проходимости лимфовенозного анастомоза составляют от нескольких месяцев до
одного года, и далее процент положительных
результатов становится менее 40%. Поэтому
интерес к лимфовенозному шунтированию в
мире значительно уменьшился, но в то же
время перспективного альтернативного способа лечения до настоящего времени не предложено [5]. Таким образом, проблема лечения
лимфедемы остается актуальной. Длительность функционирования ЛВА определяется
несколькими факторами. Сократительную
функцию лимфангионов можно считать одним из главных механизмов, создающих постоянный естественный лимфовенозный градиент давления. Другим важным фактором
является регионарный объем циркулирующей лимфы или жидкостной нагрузки на
лимфатические пути, который зависит от
производительности резорбционной функции лимфатических капилляров. Оба этих
фактора определяют физиологические основы длительности существования лимфовенозных анастомозов [4].
С этой целью были проведены экспериментальные гистоморфометрические исследования по определению воздействия препарата из класса флавоноидов – флебодиа
(диосмина) на регенераторную способность
лимфатического эндотелия [4]. Авторами
было установлено, что курсовое введение
флебодиа активизирует пролиферацию лимфатического эндотелия путем почкования,
что приводит к образованию новых капиллярных лимфатических сетей. Таким образом, происходит увеличение общей всасывающей площади лимфатических капиллярных сетей и повышение объема реабсорбции
лимфы.
Для повышения эффективности лимфовенозного шунтирования огромное значение
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для выявления поражения лимфатических
путей оттока в данной работе была использована радиоизотопная лимфосцинтиграфия,
принцип которой основан на получении прижизненного изображения лимфатических сосудов и узлов, а также исследование функциональных показателей лимфатического дренажа.
Исследования лимфатической системы проводили на гамма-камерах Диакам («Siemens», Германия) и Миллениум (GE, США).
Протокол радионуклидного исследования
лимфатической системы состоял из исследования в покое и после физических упражнений или физической нагрузки в виде спокойной ходьбы, которая стимулирует поступление РФП в лимфатические сосуды и узлы и
приближает исследование к физиологическим условиям нормального функционирования лимфатической системы.
Для оценки основных показателей лимфодинамики лимфатической системы использовали метод количественной изотопной лимфосцинтиграфии. С помощью этого метода изучали клиренс РФП из
внутритканевого депо, то есть
функцию лимфатических капилляров, транспорт изотопа по коллекторам и накопление его в регионарных лимфатических узлах.
Таким образом, проведен анализ
транспортной емкости лимфатической системы верхних конечностей, лимфотока и транспортной емкости при сравнительной
характеристике здоровой и пораженной конечности.
При стандартном назначении диосмина у
больных 1-й и 2-й группы с постмастэктомическим отеком по данным лимфосцинтиграфии
было отмечено, что период полувыведения радиофармакопрепарата Т1/2 снизился в среднем
с 78,9 ± 24,6 до 45,4 ± 15,8 мин, то есть на
57,7% (см. таблицу). Изменение транспортной
функции лимфатических коллекторов у больных с ПМЭО оценивалось по процентному накоплению РФП в подмышечной области интактной конечности, так как на пораженной
конечности в результате лимфаденэктомии регионарные лимфатические узлы отсутствовали. Учитывая общее лимфостимулирующее
воздействие флавоноидов на лимфатическую
систему всего организма, за оценку степени
увеличения накопления РФП были взяты регионарные лимфатические узлы подмышечной
области интактной конечности. При этом у
больных 1-й – 2-й групп накопление РФП в
лимфоузлах увеличилось в среднем на 26%.
При сравнительном анализе показателей клиренса РФП из депо (Т1/2) у 7 больных 3-й группы с тромбозом магистральных вен нижних
а
г
ж
б
д
з
в
е
и
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Результаты
16
В норме запись прохождения
препарата через неизмененные
лимфатические сосуды и узлы имеет вид практически прямой линии.
Нормальные показатели периода
полувыведения РФП из места инъекции и транспортная кинетика по
накоплению его в регионарных (паховых или подмышечных) лимфоузлах через 2 ч после введения радионуклидного коллоида представлены на рисунке.
Средние показатели нормы для
периода полувыведения РФП из
депо (Т1/2) составили 50 ± 8,6 мин,
а накопление в лимфатических узлах – 12,5 ± 4,7%.
Радиоизотопная лимфосцинтиграфия (РИЛСГ) нижних конечностей в норме. Представлены пути распространения радиофармакопрепарата при статическом исследовании на бедрах (б) и голенях (в);
графическое изображение периода полувыведения в течение 20 мин
при статической записи (д, е); запись распределения РФП через 2 ч
физической нагрузки (ходьбы): накопление в паховых лимфоузлах
(ж) – справа 8%, слева 9%, полное удаление РФП из лимфатических
путей на бедрах (з) и голенях (и)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показатели лимфодинамики по данным РИЛСГ до и после назначения диосмина
Клиренс РФП из депо (Т1/2), мин
Группы больных
Накопление РФП в подмышечных
лимфоузлах, %
до назначения после назначения
диосмина
диосмина
до назначения
диосмина
после назначения
диосмина
Первая–вторая группа
78,9 ± 24,6
45,4 ± 15,8
17,5 ± 2,9*
22,2 ± 3,5*
Третья группа
61,3 ± 27,1
43,1 ± 11,2
20,1 ± 3,7
24,3 ± 3,2
конечностей было установлено, что после курса диосмина они увеличились в пораженной
конечности в среднем на 42,2%. После курса
диосмина накопление РФП в паховых лимфатических узлах конечности с илиофеморальным тромбозом у больных 3-й группы увеличилось на 20,9% (см. таблицу).
Таким образом, доказано, что диосмин увеличивает наполнение лимфатической системы
за счет стимуляции резорбционной функции
лимфатических капилляров. При этом увеличивается общий объем транспорта лимфы по
интактным лимфатическим путям, так как он
все-таки ниже пропускной способности лимфатической системы. Стимуляция резорбционной функции лимфатической системы в
среднем на 50% и транспортной – на 24% при
длительном курсе приема диосмина позволяет
добиться значительной редукции отека.
При использовании диосмина для консервативного лечения ПМЭО при наличии полного блока лимфатического оттока у больных
1-й группы положительного эффекта получено не было ни в одном случае. У 18 пациентов
2-й группы в послеоперационном периоде был
использован диосмин курсами по 1 мес 3 раза
в год. У 12 (66,7%) пациентов 2-й группы в течение трех лет наблюдения отмечен хороший
клинический эффект, что косвенно свидетельствовало о проходимости ЛВА. В третьей
группе больных у всех 7 пациентов была отмечена редукция отека разной степени, что свидетельствовало о стимулирующем влиянии
диосмина на лимфодинамику пораженной
конечности.
Обсуждение
Диосмин является ангиопротекторным
средством, обладает выраженным лимфокинетическим действием, увеличивает проницаемость лимфатических капилляров и одновременно увеличивает частоту и амплитуду
сокращения лимфатических сосудов. Подобные фармакологические свойства имеют
многие фрукты и ягоды, в том числе апельси-
ны, виноград, черная смородина и др. Таким
образом, диосмин одновременно усиливает
резорбционную и транспортную функцию
лимфатической системы. Повышение резорбционной функции приводит к усилению
жидкостной нагрузки на лимфатические пути, а одновременное увеличение транспорта
лимфы приводит к противоотечному эффекту. Эти данные были подтверждены клиническими наблюдениями больных с послеоперационной лимфореей, которые показали, что
при использовании диосмина и растительных стимуляторов происходит значительное
(в 2 раза) увеличение истечения лимфы из
раны [2, 6].
При наличии интактной лимфатической
системы назначение диосмина и других стимуляторов лимфодинамики абсолютно оправданно, так как транспортная емкость
лимфатической системы имеет большой резерв, который может превышать в 2–3 раза и
более объем транспорта лимфы в интактном
состоянии.
Прямым показанием для проведения операции по формированию лимфовенозных анастомозов является наличие полного блока оттока в проксимальных отделах конечности. Чаще
всего этот блок находился в паховой для нижней и подмышечной для верхней конечности
областях и был обусловлен облитерацией регионарных лимфатических узлов в результате воспаления, облучения или удаления их во время
операции. При хирургическом удалении регионарных лимфатических узлов при лечении рака
молочной железы происходят минимальные
органические и функциональные изменения в
лимфатических сосудах конечности. Однако
такая картина имеет временный характер. Сроки появления, степень и прогрессирование вторичных изменений в лимфатических сосудах
конечности зависят от ряда причин, и в первую
очередь от выраженности ятрогенного блока
оттока, наличия и количества рожистых воспалений, прогрессирования постлучевого фиброза лимфатических сосудов и мягких тканей,
наличия и величины флебогипертензии и др.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
* Подмышечные лимфоузлы интактной конечности.
17
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
Патофизиологический механизм ремоделирования лимфатического оттока в конечности
запускается сразу после возникновения преграды или затруднения лимфодренажа. Стойкое повышение внутрилимфатического давления приводит к раскрытию коллатеральных
путей оттока лимфы. В то же время этот процесс приводит к увеличению диаметра лимфатических коллекторных сосудов и вызывает на
первом этапе функциональную недостаточность клапанов лимфангионов. При этом клапанная недостаточность развивается не на всем
протяжении коллекторов, а носит локальный
или фрагментированный характер. Дальнейшие патологические преобразования в лимфатической системе конечности происходят
только в том случае, если система коллатерального лимфодренажа не смогла в достаточной
мере скомпенсировать регионарную лимфогипертензию. При сохранении лимфогипертензии в лимфатических коллекторных сосудах со
временем происходит расширение и функциональная недостаточность клапанных структур
лимфангионов второстепенных лимфососудов
или притоков коллекторов. Этот процесс захватывает все уровни лимфатических структур
вплоть до глубокой и поверхностной лимфатических сетей, которые находятся в дермальном
слое кожи. Характерной особенностью строения глубокой и поверхностной лимфатических
сетей кожи является отсутствие клапанного аппарата, поэтому лимфа в этом отделе лимфатической системы движется в любом плоскостном направлении в зависимости от величины
внутрилимфатического давления близлежащих
территорий. Таким образом, развивается патологический, ретроградный ток лимфы, направленный из коллекторных сосудов в кожные
лимфатические сети, который в литературе называется обратный кожный ток лимфы (dermal
back flow). В результате коллатеральный отток
происходит за счет ретроградного тока через
кожные лимфатические сети в обход имеющегося блока лимфатического оттока. Эффективность такого резервного механизма коллатерального оттока лимфы очень низкая и не позволяет адекватно дренировать лимфу из
конечности. На этом фоне прогрессируют фиброзно-склеротические и деструктивные процессы в лимфатических структурах на всех
уровнях оттока, и функциональные изменения
переходят в стадию органических повреждений. Для этой стадии характерны локальные и
регионарные деструктивные изменения лимфатических сосудов с гиперплазией или облитерацией на локальных участках или тотальное
повреждение. В результате происходит декомпенсация лимфодренажа с развитием локальных патологических кругов циркуляции лимфы. При прямой контрастной лимфографии на
фоне локальной или тотальной окклюзии коллекторных лимфатических сосудов отчетливо
контрастируются вторичные лимфатические
сосуды вплоть до кожных лимфатических сетей в виде паутины. Радиоизотопная лимфография выявляет зоны обратного кожного тока
лимфы в виде избыточного накопления РФП в
коже на отсроченных снимках, то есть через 2 ч
после введения.
Детальное определение патофизиологических процессов декомпенсации лимфатического оттока приводилось для того, чтобы показать отсутствие целесообразности назначения препаратов для фармакологической
стимуляции лимфодинамики при наличии
полного блока оттока лимфы. Клинические
наблюдения показывают отсутствие терапевтического эффекта от использования диосмина при наличие полного блока лимфатического оттока у больных с постмастэктомическим отеком.
Заключение
Таким образом, результаты клинических
исследований показали, что флавоноиды
могут быть использованы в качестве стимуляторов резорбционной и транспортной
функции лимфатической системы для создания противоотечного эффекта и постоянного лимфатического потока в зоне лимфовенозных анастомозов. Назначение стимуляторов лимфооттока оправданно при
сохранности транспортных лимфатических
путей. В случае наличия механического блока лимфатического оттока при постмастэктомическом синдроме использование фармакологической стимуляции лимфодинамики целесообразно только после проведения
декомпрессии лимфогипертензии путем создания лимфовенозного шунтирования. Радиоизотопные исследования показали, что
применение диосмина при венозных тромбозах позволяет улучшить отток лимфы по
интактным лимфатическим путям и тем самым снизить отечность тканей. Длительность наблюдения позволяет сделать заключение, что использование тактики стимуляции лимфодинамики дает возможность
продлить «жизнь» лимфовенозных анастомозов и тем самым пролонгировать эффективность этой операции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
Бардычев, М. С. Вторичный лимфостаз у онкологических больных / М. С. Бардычев, В. В. Пасов,
О. В. Туркин // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2003. – Т. 4, № 5. – С. 94.
Богачев, В. Ю. Особенности лечения хронических
венозных отеков / В. Ю. Богачев // Хирургия (приложение). – 2005. – № 2. – С. 52–55.
Бубнова, Н. А. Теория лимфангиона и современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению
лимфедемы нижних конечностей / Н. А. Бубнова,
Р. П. Борисова, А. В. Борисов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – Т. 9, № 2. – С. 66–69.
4.
5.
6.
Клименко, Д. А. Влияние флеботропных препаратов на лимфатическую систему при посттравматических отеках / Д. А. Клименко, О. Л. Зорохович,
В. К. Шишло, А. А. Малинин // Вестник лимфологии. – 2008. – № 3. – С. 34.
Поташов, А. В. Хирургическая лимфология /
А. В. Поташов, Н. А. Бубнова, Р. С. Орлов и др. –
СПб: ГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. – 269 с.
Спиридонов, А. А. Лечение лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах / А. А. Спиридонов, К. Г. Абалмасов, Е. Г. Тутов и др. // Анналы хир. – 1997. –
№ 1. – С. 33–37.
Поступила 10.12.2009
 Е. К. МАШИМБАЕВ, А. А. МАЛИНИН, 2009
УДК 616.424-001:616.1-089
Э
ПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ТАКТИКА
ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРА- И ИНТРАТОРАКАЛЬНЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОГО ПРОТОКА И ЕГО
ПРИТОКОВ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ХИРУРГИИ
Е. К. Машимбаев, А. А. Малинин*
Хилоторакс после торакальных операций
наблюдается в 0,2–0,42% случаев [10, 17, 22],
после реконструктивных операций на грудной аорте – в 0,95% случаев [1, 7], а частота
встречаемости хилоторакса после операций
на сердце у детей – от 0,56 до 1,9% [29]. По
данным H. L. Kaufman и соавт. (2001 г.), при
реконструкциях торакоабдоминального и абдоминального отделов аорты частота данного
осложнения составляет 0,2–1% [25]. В группе
больных с хилотораксом после торакальных и
сердечно-сосудистых реконструктивных операций смертность колеблется от 2,1 до 16,7%
и выше [1, 2, 17, 25].
Хилезные осложнения в виде хилореи или
образования хилоцеле в левой надключичной
области после операций на шее и брахиоцефальных сосудах связаны с повреждением
грудного протока и его ветвей в результате тесной топографической взаимосвязи этих
структур [1, 6, 7, 17, 31, 35].
* Адрес для переписки: E-mail: malisan47@mail.ru
Имеются сообщения о хилотораксе у детей
после операций по поводу тетрады Фалло
(операция создания анастомоза по Блелоку),
кавопульмонального анастомоза (операция
Фонтена) [13, 17], коарктации аорты [1, 7, 20],
аневризмы торакоабдоминальной и брюшной
аорты (хилезный асцит) [25, 32, 38], аортокоронарного шунтирования [18], после онкологических заболеваний, после симпатэктомии
и кардиохирургических и торакальных операций, операций на брахиоцефальных сосудах
[6, 49].
Лечение хилоторакса может быть консервативным, хирургическим или комбинированным [1, 18]. Данное осложнение является
неприятной неожиданностью как для пациента, так и для хирурга, занимает много времени и может привести к инфекционным осложнениям. Повреждение грудного протока и
его притоков обусловлено особенностями
анатомического строения, малым диаметром
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
19
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
лимфатических сосудов и трудностью их дифференцировки в окружающих тканях. Большое значение имеет гиперплазия лимфатических тканей в парааортальной зоне оперативного вмешательства [1]. Факторами риска
является атипичная анатомия грудного протока, недостаточность хирургического опыта,
недооценка повреждения лимфатических
структур во время операции [33].
Агрессивное лечение хилоторакса необходимо для предотвращения других осложнений
и возможного летального исхода. В качестве
операции предлагается хирургическая перевязка или торакоскопическое клипирование
грудного протока [45, 47]. Постоянная потеря
хилезной жидкости может привести к гипопротеинемии, инфекционным осложнениям,
септицемии, в результате чего увеличиваются
сроки пребывания пациента в стационаре.
Для уменьшения объема циркулирующей
лимфы принимаются различные меры. В первую очередь исключают прием жиров вообще
или ограничивают приемом триглицеридов с
цепью атомов углерода средней длины, которые всасываются непосредственно в портальную систему, минуя грудной проток, и не влияют на общий объем лимфы в грудном протоке [4, 17, 23, 37, 38, 40]. Обычные жиры с
длинной цепью (12 и более атомов углерода)
успешно заменяются триглицеридами со средней цепью. Они содержатся в кокосовом масле,
которое доступно для применения. Имеются
сообщения, что жирная пища увеличивает объем хилуса в 10 раз [4]. F. Bozzetti и соавт. (1982 г.)
рекомендуют переводить пациентов на полное парентеральное питание для максимального снижения образования хилуса [14].
В настоящее время для лечения хилоторакса многими авторами используется комплекс
консервативных мероприятий, который может заключаться в повторных аспирациях или
постоянном дренировании плевральной полости, диете с использованием триглицеридов
с цепью средней длины, полном или частичном парентеральном питании [4, 37]. За последние годы появилось большое количество
сообщений об успешном применении соматостатина или октреотида [23, 26, 36, 40, 43], а
также ингаляций оксидом азота. Обычно уже
через 7–10 дней консервативной терапии становится очевидно, будет ли необходимо хирургическое вмешательство [17]. Сроки повторной операции зависят от изменения количества дренируемой жидкости в процессе
лечения. Решение принимают обычно через
1–2 нед наблюдения за количеством дрениру-
емой хилезной жидкости. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является лимфопродукция более 1000 мл/сут [15].
Длительная и в больших объемах потеря хилуса может вызвать гипопротеинемию, истощение, иммунодепрессию и септицемию [4]. Для
возмещения потребности белка и жиров в организме успешно применяется метод реинфузии хилезной жидкости, взятой из плевральной полости [3].
Консервативная терапия при хилотораксе
направлена на ограничение общего объема
хилуса. При устранении из рациона жиров
уменьшается количество триглицеридов и хиломикронов в хилусе, однако это не приводит
к полному прекращению его образования [4].
Покой предотвращает нейрогуморальное возбуждение и секрецию. Фармакологическое
действие соматостатина основано на значительном снижении желудочной, панкреатической и кишечной секреции. Это приводит к
уменьшению печеночного градиента давления и кровотока по чревному стволу [43].
Каждый из этих механизмов разным образом
воздействует на объем образования хилуса.
Грудной проток обычно перевязывается
без дальнейших осложнений, потому что
имеется большое количество коллатеральных
сосудов [47].
R. J. Cerfolio и соавт. [17], а также другие авторы [34] считают, что наиболее эффективным
методом лечения хилоторакса является хирургический, когда осуществляется перевязка
грудного протока на уровне диафрагмы. Однако это приводит к успеху лишь в 80% случаев.
Существует огромное количество различных методов хирургического лечения хилоторакса при интраторакальном повреждении
грудного протока. Для этого применяют плевродезис с тальком, химическими веществами,
тетрациклином, фиброзным клеем [9, 17, 48],
плеврэктомию, перевязку грудного протока
[4, 17, 39, 45], превентивное прошивание лимфоидных тканей [1], дуктовенозный шунт
(между грудным протоком и v. azygos) [21],
бесклапанный плевроперитонеальный шунт,
оментопластику [11, 50], клапан Denver [42].
Некоторые авторы рекомендуют малоинвазивный торакоскопический метод клипирования грудного протока [2, 30]. При экстраторакальном повреждении в шейной части используют периодические пункции, давящие
повязки, лигирование пересеченных сосудов,
наружное катетерное дренирование, склерозирование, лимфо-лимфатический анастомоз
или пластику грудного протока [4, 6].
Имеются работы [6, 21], в которых приведены удачные примеры микрохирургической
пластики грудного протока и его притоков
или формирование лимфовенозного анастомоза между пересеченным грудным протоком
и веной azygos. Сложность идентификации
места повреждения грудного протока, длительность операции, необходимость наличия
операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и специальных навыков
приводят к тому, что эти операции производят обычно только в специализированных
клиниках.
T. W. Pettitt и соавт. [36], обсуждая вопросы
хирургической тактики лечения хилоторакса у
детей раннего возраста, пришли к выводу, что
они не во всех случаях могут гарантировать
выздоровление. В подтверждение своим высказываниям они приводят пример развития
хилоперитонеума у пациента, у которого по
поводу хилоторакса был применен метод плевроперитонеального шунтирования.
H. L. Kaufman и N. J. Gargiulo [25] предлагают сначала попытаться восстановить грудной проток, а в случае отрицательного результата выполнять перевязку его с обязательным
оставлением дренажной трубки в плевральной
полости.
Хилоторакс, возникающий после операций по поводу врожденного порока сердца,
требует длительного лечения [17, 22, 29, 36,
40, 42]. Хилоторакс при этих операциях обусловлен не только повреждением грудного
протока, но и является результатом вторичной лимфогипертензии, обусловленной системной флебогипертензией [23, 43].
Лечение хилоторакса после операций
Фонтена является трудной задачей [2, 5]. Нередко методики, эффективные в общехирургической практике, у больных с унивентрикулярной гемодинамикой не приводят к успеху.
Перевязка грудного протока в условиях сохраняющейся центральной лимфатической
гипертензии не всегда купирует хилорею. Попытки плевродеза и плеврэктомии также могут оказаться безуспешными, и в плевральной
полости, несмотря на ее адекватное дренирование, образуются многочисленные осумкованные карманы с коллабированием легкого.
Плевроперитонеальное шунтирование в ряде
случаев ведет не к выздоровлению, а к хилоперитонеуму, поскольку лимфа из брюшной
полости всасывается плохо.
Хилоторакс является нередким и тяжелым
осложнением операций Фонтена [5]. Вызывая дыхательную недостаточность, потерю
тканевой жидкости, белков, жиров, лимфоцитов, антител и факторов свертывания, длительный хилоторакс приводит к нарушению
водно-электролитного баланса, всех видов
обмена веществ, кахексии, восприимчивости
к инфекции, увеличению риска тромбозов и
эмболии и к нарушению гомеостаза в целом
[10, 31]. Увеличивается время пребывания в
стационаре и риск инвалидизации больных.
Плевральный выпот расценивается как хилус,
если содержание в нем триглицеридов более
1,1 ммоль/л, белка – более 3 г/л, общее количество клеток – более 1000 в 1 мкл при содержании лимфоцитов более 80%, рН более 7,5 и
относительной плотности более 1010.
В генезе хилоторакса после операций Фонтена практически всегда лежит системная венозная гипертензия, реже ятрогенная травма
лимфатического сосуда или сочетание этих
факторов [17, 19, 44]. Фундаментальной основой гемодинамики при отсутствии активно
функционирующего правого желудочка служит градиент давления между системными венами и левым предсердием, благодаря которому осуществляется легочный кровоток. Наличие этого градиента приводит к повышению
центрального венозного давления – ЦВД
(обычно после операции Фонтена оно составляет 12–18 мм рт. ст., увеличение же до 20 мм
рт. ст. расценивается как неблагоприятный
прогностический признак) [27]. Высокое
ЦВД, затрудняя отток крови из системных вен,
приводит к резкому увеличению ультрафильтрации в интерстициальное пространство, что
является главной причиной увеличения лимфопродукции [19] и одновременно препятствует оттоку лимфы из грудного протока.
В свою очередь, отрицательное давление в
плевральной полости с присасывающим эффектом и огромная поверхность лимфатических сосудов париетальной плевры обусловливают возникновение хилоторакса [2, 7]. Как
правило, после операций гемодинамической
коррекции в результате лимфатической гипертензии происходит обратный выход лимфы из
лимфатических сосудов и пропотевание ее через плевральные листки. Способствовать хилотораксу могут врожденные лимфангиоэктазии, встречающиеся у больных со сложными
ВПС, повышенная капиллярная проницаемость после искусственного кровообращения
и высокий уровень плазменного натрийуретического пептида [28].
Хилоторакс после операции Фонтена может
наблюдаться и у больных с нормальным венозным давлением при существенно повышенной
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
капиллярной проницаемости [5, 27]. Решающее значение при этом придается порозности
печеночных синусоидов, которая может быть
столь высока, что в печени не будет эффективного онкотического давления. Даже небольшое увеличение гидростатического давления у таких пациентов приводит к выходу
тканевой жидкости в печеночную лимфу и затем в плевральную полость.
Современное лечение хилоторакса после
операции Фонтена включает консервативные
и оперативные методы. Терапию начинают с
плевральных пункций, активного и пассивного дренирования плевральных полостей
[3, 7, 28] в сочетании с диетой, уменьшающей
лимфопродукцию. Сначала из питания больного исключают жиры с длинной углеводородной цепью, а если это не приводит к успеху, переходят на полное парентеральное питание [41]. Обязательным считается раннее
устранение анатомических и гемодинамических факторов, вызывающих венозную гипертензию [5]. Анатомическими причинами венозной гипертензии могут быть рестриктивные анастомозы на пути кровотока из полых
вен в легочные артерии, резидуальные стенозы легочных артерий, внутрисердечные дефекты, бульбовентрикулярная обструкция,
большие аортолегочные коллатеральные артерии. Для устранения физиологических
причин венозной гипертензии (повышенного ОЛС и недостаточности системного желудочка) используются вазодилататоры, кардиотоники, диуретики, а в последние годы –
оксид азота. Широкое распространение при
лечении хилоторакса получили препараты
соматостатина (сандостатин, октреотид, стиламин), уменьшающие лимфопродукцию за
счет вазоконстрикции кровеносных и лимфатических сосудов абдоминальной области
[40, 43].
Для возмещения потерь белка и жиров
предложен метод реинфузии хилезной жидкости из плевральной полости [3].
При неэффективности консервативных
методов лечения проводится плевродез с использованием талька, тетрациклина и фиброзного клея, открытая или эндоскопическая
перевязка грудного протока, плеврэктомия,
плевроперитонеальное шунтирование. Однако в ряде случаев все имеющиеся в арсенале
методы не приводят к положительному эффекту и хилорея продолжается.
В последние годы появился оригинальный
метод лечения стойкого послеоперационного
хилоторакса у больных с центральной флебо-
гипертензией после операции Фонтена [7, 8].
Суть метода, который предлагают авторы, заключается в дренирования грудного протока и
реинфузии хилуса. По мнению авторов, это
приводит к снижению давления внутри грудного протока при его дренировании. В результате происходит снижение давления на всех
уровнях транспорта лимфы и прекращение
пропотевания лимфы из лимфатических сетей
плевральных листков в полость. Механизм
прекращения хилореи в плевральную полость
обусловлен восстановлением сократительной
функции лимфангионов лимфатических сосудов, что приводит к увеличению силы проталкивания лимфы в венозное русло. Со временем устанавливается равновесие между количеством образующейся лимфы и объемом ее
транспорта по всем существующим лимфовенозным соустьям.
Не лишен смысла и метод плевродеза с использованием талька, тетрациклина и других
веществ. При одномоментном использовании
плевродеза с тальком и декомпрессионного
дренирования грудного протока с реинфузией
лимфы удалось купировать стойкий хилоторакс у больного после операции Фонтена [2].
Реактивное воспаление плевры приводит к
разрастанию фиброзной ткани, закрытию
лимфатических люков в плевре и ее герметизации. Это, по всей видимости, является одним из дополнительных факторов купирования стойкого хилоторакса.
Таким образом, декомпрессия лимфатической системы путем катетеризации грудного
протока может быть полезной методикой в
комплексной терапии хилоторакса у больных
с унивентрикулярной гемодинамикой. Целесообразно сочетать ее с плевродезом и реинфузией лимфы. Выполнять дренирование
грудного протока следует, по всей видимости,
после устранения факторов, вызывающих венозную гипертензию, при неэффективности
проводимого лечения, стойком и массивном
характере хилезного выпота в плевральную
полость или полость перикарда.
Основные принципы лечения лимфатических осложнений в надключичной области несколько отличаются от лечения хилоторакса,
что связано с тесной взаимосвязью грудного
протока и его притоков с брахиоцефальными
сосудами [4, 50]. В то же время объем дренируемой лимфы может быть таким же, как при
хилотораксе. Грудной проток может впадать в
яремную и подключичную вены или одновременно в обе эти вены [4]. Множественное деление терминальной части грудного протока,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
той хирургии А. А. Спиридонов и соавт. [7]
сделали следующие выводы:
1. Накопление хилуса в плевральной полости может привести к образованию лимфатического тромба, сдавлению органов грудной
клетки и летальному исходу [7].
2. Консервативное лечение хилоторакса
возможно при небольшом количестве хилезного отделяемого. При этом обязательным является активное дренирование плевральной
полости.
3. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии и при потере более
1000 мл/сут показана реторакотомия с целью оперативного купирования источника
хилореи.
4. При выявлении во время операции гиперплазии лимфоидной ткани рекомендуется
превентивное прошивание возможных источников хилореи.
5. При экстраторакальном повреждении
грудного протока и его притоков предпочтительна хирургическая тактика с лигированием
мелких лимфатических притоков.
6. При наличии технических возможностей целесообразна микрохирургическая пластика поврежденного грудного протока.
7. При хилотораксе, вызванном центральной флебогипертензией (после операции
Фонтена), обоснованной является декомпрессия лимфогипертензии в грудном протоке и
всей лимфатической системе органов грудной
клетки для создания условий физиологической реабилитации венозной и лимфатической
системы [2].
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Аракелян, В. С. Профилактика и лечение хилоторакса при операциях на грудной аорте / В. С. Аракелян, Е. Г. Тутов, А. А. Малинин // Тезисы докладов и сообщений Шестой ежегодной сессии НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – М., 2000. – С. 55.
Бокерия, Л. А. Лимфатическая система сердца /
Л. А. Бокерия, Ю. Е. Выренков, В. К. Шишло и
др. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2005. – 185 с.
Бокерия, Л. А. Реинфузия хилезной жидкости, полученной из плевральной полости у больного после операции гемодинамической коррекции врожденного порока сердца / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев //Анналы хир. – 1997. –
№ 1. – С. 81.
Перельман, М. И. Хирургия грудного протока /
М. И. Перельман, И. А. Юсупов, Т. Н. Седова. –
М., 1984. – 133 c.
Подзолков, В. П. Гидрохилоторакс после операции
Фонтена / В. П. Подзолков, С. Б. Заец, М. Р. Чиаурели
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
когда он впадает в одну или несколько вен,
наблюдается в 11–45% случаях [4]. Иногда
грудной проток впадает в наружную яремную
вену на 5 см выше ключицы. Вариабельность
строения терминального отдела грудного протока обусловливает возможность его незаметного повреждения.
По мнению J. D. Spiro и соавт. [46], пациенты после операций в области шеи с потерей более 600 мл/сут в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течение
7 дней должны быть оперированы. В тяжелых случаях используется метод тампонирования полости лоскутом большой грудной
мышцы [46]. У некоторых пациентов достаточно успешно бывает склерозирование с использованием раствора тетрациклина, провидоне-йодина и др. [24]. Однако при использовании доксициклина существует опасность
осложнений в виде паралича диафрагмального нерва.
В последнее время наметилась устойчивая
тенденция в тактике лечения повреждений
грудного протока. Во-первых, это связано с
клинической эффективностью соматостатина
и октреотида, а во-вторых – с их доступностью в настоящее время. В результате все больше авторов сообщают о том, что предпочитают терапию этими препаратами и оперативному лечению послеоперационного хилоторакса
[35, 43].
Однако, несмотря на обнадеживающие результаты лечения послеоперационного хилоторакса при операциях на грудной аорте и
сердце с использованием безжировой диеты и
применением октреотида, оперативное лечение остается методом выбора при неэффективности консервативной терапии в течение
длительного времени [2].
По данным А. А. Спиридонова и соавт. [7],
повторные операции по поводу стойкого хилоторакса во всех случаях были успешными вне
зависимости от прямой идентификации места
повреждения грудного протока или его притоков. Интраоперационная ревизия позволяла
выявить зону в парааортальной клетчатке с источником хилезного истечения и провести его
прошивание с полным купированием хилореи.
Достоинством хирургической тактики, по
мнению авторов, является быстрое и одномоментное прекращение хилореи в плевральную
полость, а недостатком – необходимость выполнения повторной операции.
В своей работе по тактике лечения экстраи интраторакальных повреждений грудного
протока и его притоков в сердечно-сосудис-
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
18.
24
19.
20.
21.
22.
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1998. – № 3. –
С. 16–19.
Спиридонов, А. А. Лечение лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах / А. А. Спиридонов, К. Г. Абалмасов, Е. Г. Тутов и др. //Анналы хир. – 1997. –
№ 1. – С. 33–37.
Спиридонов, А. А. Тактика лечения экстра- и интраторакальных повреждений грудного протока и
его притоков в сердечно-сосудистой хирургии /
А. А. Спиридонов, В. С. Аракелян, А. А. Малинин
и др. // Анналы хир. – 2003. – № 2. – С. 39–46.
Шмальц, А. А. Лечение стойкого хилоторакса после
операции Фонтена методом дренирования грудного
протока / А. А. Шмальц, А. А. Малинин, Б. Г. Алекян и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2004. –
№ 5. – С. 72–73.
Adler, R. H. Persistent chylothorax: treatment by talc
pleurodesis / R. H. Adler, L. Levinsky // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1978. – Vol. 76. – P. 859–864.
Allen, E. M. Management of nutritional and infectious
complications of postoperative chylothorax in children /
E. M. Allen, D. W. van Heeckeren, M. L. Spector,
J. L. Blumer // J. Pediatr. Surg. – 1991. – Vol. 26. –
Р. 1169–1174.
Azizkhan, R. G. Pleuroperitoneal shunts in the management of neonatal chylothorax / R. G. Azizkhan,
J. Canfield, B. A. Alford, B. M. Rodgers // J. Pediatr.
Surg. – 1983. – Vol. 18. – P. 842–850.
Barrett, D. S. Pleurectomy for chylothorax associated with intestinal lymphangiectasia / D. S. Barrett,
S. R. Large, G. M. Rees // Thorax. – 1987. – Vol. 42. –
P. 557–558.
Bond, J. S. Management of pediatric postoperative chylothorax / J. S. Bond, P. C. Guzzetta, M. L. Snyder,
J. G. Randolph // Ann. Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 56. –
P. 469–473.
Bozzetti, F. Management of lymphatic fistulas by total
parenteral nutrition / F. Bozzetti, A. Arullani, F. Baticci
et al. // J. Parent. Nutr. – 1982. – Vol. 6. – P. 526–527.
Browse, N. L. Management of chylothorax / N. L. Browse,
D. R. Allen, N. M. Wilson // Br. J. Surg. – 1997. –
Vol. 84, № 12. – P. 1711–1716.
Buttiker, V. Chylothorax in children – guidelines for
diagnosis and management / V. Buttiker, S. Fanconi,
R. Burger // Chest. – 1999. – Vol. 116. – P. 682–687.
Cerfolio, R. J. Postoperative chylothorax / R. J. Cerfolio,
M. S. Allen, C. Deschamps // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 1361–1365.
Chaiyaroj, S. Surgery in the management of chylothorax after coronary artery bypass with left internal mammary artery / S. Chaiyaroj, M. H. Mullerworth,
J. Tatoulis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. –
Vol. 106. – P. 754–756.
De Vivie, E. R. Long-term results after Fontan procedure
and its modifications / E. R. De Vivie, G. Rupprath //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1986. – Vol. 91. –
P. 690–697.
Fairfax, A. J. Chylothorax: a review of 18 cases /
A. J. Fairfax, W. R. McNabb, S. G. Spiro // Thorax. –
1986. – Vol. 41, № 11. – P. 880–885.
Guzman, A. E. Traumatic lesion of the thoracic duct /
A. E. Guzman, L. Rossi // J. Lymph. – 2001. – Vol. 9,
№ 34. – P. 89.
Huan, S. K.-H. Chylothorax as a complication of anterior
thoracic interbody fusion: a case report / S. K.-H. Huan,
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
P.-Ch. Huang, Ch.-W. Lo // Clin. Med. J. (Taipei). –
1997. – Vol. 59. – P. 141–143.
Jitendra, V. Management of post-Fontan chylothorax
with non-valved silastic conduit asian / V. Jitendra,
D. B. Reddy, M. P. N. Kumar // Cardiovasc. Thorac.
Ann. – 2001. – Vol. 9. – P. 243–245.
Kassel, K. M. The use of topical tetracycline in the management of persistent chylous fistulae / K. M. Kassel,
Т. Е. Havas, P. J. Gullane // J. Otolaryngol. – 1987. –
Vol. 16. – P. 174–178.
Kaufman, H. L. Perilymph fistula / H. L. Kaufman,
N. J. Gargiulo // Med. J. – 2001. – Vol. 2, № 12. –
P. 1–12.
Kelly, R. F. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin / R. F. Kelly,
S. J. Shumway // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. –
P. 1944–1945.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery / J. W. Kirklin,
B. G. Barrat-Boyes. – New York: John Willey and
Sons, 2003. – P. 1155.
Laks, H. Experience with the Fontan procedure /
H. Laks, J. C. Milliken, J. K. Perloff et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1984. – Vol. 88. – P. 939–951.
Le Coultre, C. Postoperative chylothorax in children:
differences between vascular and traumatic origin /
C. Le Coultre, I. Oberhansli, A. Mossaz // J. Pediatr.
Surg. – 1991. – Vol. 26. – P. 519–523.
Merrigan, B. A. Chylothorax / B. A. Merrigan, D. C. Winter, G. C. O'Sullivan // Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84,
№ 1. – P. 15–20.
Nguyen, D. M. The management of chylothorax/chylopericardium following pediatric cardiac surgery: a
10-year experience / D. M. Nguyen, D. Shum-Tim,
A. R. Dobell, C. I. Tchervenkov // J. Card. Surg. –
1995. – Vol. 10. – P. 302–308.
Pabst, T. S. Management of chyloperitoneum after
abdominal aortic surgery / T. S. Pabst, K. E. McIntyre,
J. D. Schilling // Am. J. Surg. – 1993. – Vol. 166, № 2. –
P. 194–198 (Discussion p. 198–199).
Paes, M. L. Chylothorax: an update / M. L. Paes,
H. Powell // Br. J. Hosp. Med. – 1994 – Vol. 51, № 9. –
P. 482–490.
Patterson, G. A. Supradiaphragmatic ligation of the thoracic duct in intractable chylous fistula / G. A. Patterson,
T. R. Todd, N. C. Delarue et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1981. – Vol. 32. – P. 44–49.
Pelizzo, M. R. Somatostatin in the treatment of lymphorrhea after lateral neck dissection / M. R. Pelizzo,
A. Toniato, A. Piotto, P. Bernante // Minerva Chir. –
1992. – Vol. 47, № 18. – P. 1485–1487.
Pettitt, T. W. Treatment of persistent chylothorax after
Norwood procedure with somatostatin / T. W. Pettitt,
J. Caspi, A. Borne // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. –
P. 977–979.
Pieterson, B. Medium chain triglyceride for treatment of spontaneous neonatal chylothorax / B. Pieterson, B. Jacobsen //
Acta Paediatr. Scand. – 1977. – Vol. 66. – P. 121–125.
Podnos, Y. D. A chyle fistula / Y. D. Podnos, D. J. Tessier,
R Williams. // Med. J. – 2001. – Vol. 2, № 5. – P. 1–10.
Postma, G. N. Management of persistent chylothorax /
G. N. Postma, J. S. Keyser // Otolaryngol. Head Neck.
Surg. – 1997. – Vol. 116, № 2. – P. 268–270.
Pratap, U. Octreotide to treat postoperative chylothorax
after cardiac operations in children / U. Pratap,
Z. Slavik, V. D. Ofoe et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. –
Vol. 72. – P. 1740–1742.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41. Ramos, W. Nutritional management of thoracic duct
fistulas: a comparative study of parenteral versus enteral
nutrition / W. Ramos, J. Faintuch // J. Parenter. Enter.
Nutr. – 1986. – Vol. 10. – P. 519–521.
42. Rheuban, K. S. Pleuroperitoneal shunts for refractory
chylothorax after operation for congenital heart disease / K. S. Rheuban, I. L. Kron, M. A. Carpenter
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 53. –
P. 85–87.
43. Rimensberger, P. C. Treatment of a persistent postoperative chylothorax with somatostatin / P. C. Rimensberger, B. Muller-Schenker, A. Kalangos,
M. Beghetti // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66. –
P. 253–254.
44. Sade, R. M. Pleuroperitoneal shunt for persistent pleural drainage after Fontan procedure / R. M. Sade,
H. B. Wiles // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1990. –
Vol. 100. – P. 621–623.
45. Sieczka, E. M. Early thoracic duct ligation for postoperative chylothorax / E. M. Sieczka, J. C. Harvey //
J. Surg. Oncol. – 1996. – Vol. 61. – P. 56–60.
46. Spiro, J. D. The management of chyle fistula / J. D. Spiro,
R. H. Spiro, E. W. Strong // Laryngoscope. – 1990. –
Vol. 100. – P. 771–774.
47. Stringel, G. Thoracoscopic ligation of the thoracic duct /
G. Stringel, J.-A. Teixeira // JSLS. – 2000. – Vol. 4,
№ 3. – P. 239–242.
48. Torres-Borrego, J. Pleurodesis with tetracyclines after
Fontan operation / J. Torres-Borrego, C. NievesMartinez-Gil, E. Perez-Ruiz et al. // An. Esp. Pediatr. –
2001. – Vol. 55, № 1. – P. 76–79.
49. Valentine, V. G. The management of chylothorax / V. G. Valentine, T. A. Raffin // Chest. – 1992. – Vol. 102. – P. 586–591.
50. Wojcik, P. Use of pleuro-peritoneal shunt in the treatment
of chronic chylothorax / P. Wojcik, T. J. Otto, R. Jagiello //
Pneumonol. Alergol. Pol. – 1998. – Vol. 66. – P. 473–479.
Поступила 10.12.2009
 Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, В. И. КАРАНДИН, 2009
УДК 612.42+616.42
К
ЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ.
ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Ю. Е. Выренков*, В. И. Карандин
Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы и
активно участвует в поддержании внутреннего
гомеостаза организма.
Развитие патологических процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции ряда токсических субстанций (среднемолекулярного «ишемического» токсина,
продуктов промежуточного обмена, желчных
пигментов, мочевины, креатинина, микробных эндотоксинов, биологически активных
веществ: кининов, серотонинов, гистамина),
которые в основном резорбируются лимфатической системой (Выренков Ю. Е., 1960–1990;
Панченков Р. Т., 1979–1984; Ярема И. В.,
1979–1990; Шиманко И. И., 1981; Алексеев А. А., 1981–1990; Буянов В. М., 1990). Током
лимфы эти вещества доставляются в венозную
систему и в дальнейшем кровью генерализуются в организме. Затем, частично подвергнувшись реметаболизму, преимущественно в
* Адрес для переписки: E-mail: kisa0303@yandex.ru
печени и селезенке, они вновь становятся
пригодными для обменных реакций в организме. К такой важной оценке роли лимфатической системы в патогенезе самых различных по этиологии эндотоксикозов клиницисты пришли в последние 25–30 лет, в течение
которых достаточно полно была раскрыта необходимость активной коррекции нарушенных функций лимфообращения при патологических состояниях.
Часть веществ напрямую элиминируется из
организма (через почки, кишечник, легкие, кожу). При патологических процессах, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом и соответственно снижением защитных сил организма, может наступить несоответствие между
количеством токсических продуктов и детоксикационными возможностями больного. В этих
ситуациях патогенетически обосновано применение мероприятий, направленных на эффективное уменьшение эндотоксикоза путем
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Способы введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему
Эндолимфатические инъекции
прямые
Через лимфатические сосуды (антеградные)
Канюлирование магистральных лимфатических
сосудов на нижней и верхней конечности
(стопа, голень, бедро, плечо, предплечье)
Канюлирование органных и регионарных
лимфатических сосудов
Через лимфатические узлы
Канюлирование регионарных лимфатических
узлов
На нижней конечности (преимущественно
поверхностные паховые лимфоузлы)
Подчелюстные лимфатические узлы
Брюшная полость (мезентериальные,
забрюшинные, тазовые лимфоузлы)
непрямые
Подкожные лимфотропные инъекции
Нижняя конечность
Верхняя конечность
Область головы
Область шеи
Забрюшинное введение
Эндотрахеальное и эндобронхиальное
введение
Инъекция через круглую связку печени
Подслизистые инъекции в органы ЖКТ
Через грудной лимфатический проток
Канюлирование грудного протока
(ретроградная инъекция)
стимулирования лимфоциркуляции, усиления
барьерной функции лимфатической системы,
коррекции нарушенных функций лимфатических узлов эндолимфатическим направленным
применением лекарственных препаратов, проведения детоксикации методами экстракорпоральной очистки лимфы.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Методы эндолимфатической
терапии
26
Методы эндолимфатической терапии основаны на введении лекарственных препаратов
непосредственно в лимфатическую систему.
По способам введения они распределяются на
антеградные (через периферические лимфатические сосуды), ретроградные (через грудной
проток – ГП, крупные периферические лимфососуды), сочетанные и через лимфатические узлы. Среди лекарственных препаратов,
которые вводятся в лимфатическую систему, –
антибиотики, гемодез, иммунопрепараты. В
последнее время с успехом осуществляется эндолимфатическая лазерная терапия, лазерная
аутолимфотерапия, эндолимфатическое УФО,
УФО с аутолимфотерапией. Способы введения
лекарственных препаратов в лимфатическую
систему представлены в таблице 1.
Эндолимфатическая
антибиотикотерапия
Комплексная коррекция воспалительных
заболеваний требует адекватной антибиоти-
котерапии, что, в свою очередь, затруднительно, так как в большинстве случаев невозможен ежедневный систематический контроль
за уровнем концентрации антибиотиков в биологических жидкостях (кровь, лимфа, интерстиций).
Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатическому введению антибиотиков позволили выявить факт длительно сохраняющейся концентрации антибиотиков в крови и лимфе (до 24 ч) при
введении официальной разовой дозы – 1 раз
в сутки. Следует отметить, что пиковые концентрации, определяемые через 60–80 мин
после введения, в несколько раз превышают
максимальные концентрации при внутривенном или внутриартериальном введении.
Так, введение 80 мг гентамицина внутривенно создает максимальную концентрацию
препарата в крови 10–15 мкг/мл. Та же доза,
введенная эндолимфатически, создает максимальную концентрацию 400–450 мкг/мл.
Подобный механизм фармакокинетики характерен для всех антибиотиков цефалоспоринового и аминогликозидного ряда, а терапевтическая концентрация препарата сохраняется в течение 24 ч после однократного
введения.
Таким образом, экспериментально-клинические данные фармакокинетики антибиотиков указанных групп позволяют считать, что
при эндолимфатическом введении достигается уровень концентраций априори выше требуемого уровня малых подавляющих концен-
траций для большинства видов микроорганизмов.
Как правило, антибиотикотерапию эндолимфатическим путем проводят при неэффективности предыдущей антибактериальной
терапии, выполненной рутинными методами
введения. Выбор антибиотика определяется
как неуспехом предыдущей терапии, так и
требованием к широте спектра его действия и
чувствительности микроорганизма к антибиотику. В подавляющем большинстве случаев
используют канамицин, ампициллин, цефазолин, цефалоспорины III и IV поколения,
гентамицин 1 раз в сутки. Критерием оценки
эффективности антибиотикотерапии считается срок 48 ч. При отсутствии положительной объективной, лабораторной или субъективной динамики после указанного времени
производится замена антибиотика. Иногда,
учитывая характер микрофлоры и неэффективность применяемых антибиотиков, эндолимфатически вводят антисептический препарат – 0,5% диоксидин в дозе 10 мл 1 раз в
сутки. Курс антибиотикотерапии продолжается в течение 6–7 суток.
При необходимости более длительной антибактериальной терапии лекарственный
препарат меняется на антибиотик из другой
группы также широкого спектра действия.
В большей части случаев замена препарата
обусловлена изменением видов микроорганизмов или их ассоциативного взаимоотношения.
Лимфосорбция
и лимфофильтрация
В последнее время значительно расширились рамки применения методов экстракорпорального воздействия на лимфу, кровь и
другие биологические жидкости путем их
сорбции или фильтрации от токсинов, микрофлоры, солей тяжелых металлов, токсических веществ экзогенного и эндогенного происхождения, средне- и низкомолекулярных
продуктов метаболизма, канцерогенных веществ, аллергенов, аутоиммунных комплексов. В настоящее время применяются ручные
(лимфосорбция) и аппаратные (лимфосорбция, лимфофильтрация, лимфоплазмосорбция, ультралимфофильтрация, совмещенные
ремиссии фильтрации и сорбции, облучение
лимфы, облучение лимфы УФО, облучение
лимфы лазером) методы детоксикации центральной лимфы.
Впервые наружное дренирование грудного
протока выполнил в 1910 г. H. Wilms у больно-
го с травматической жировой эмболией легочных сосудов. В последующие годы описание
этой операции с изложением методических
приемов представил в печати W. Costain (1922,
1923 г.). В 1924 г. A. Cooke с лечебной целью
произвел канюлирование грудного протока у
девочки с разлитым гнойным перитонитом;
больная выздоровела.
Все токсины организма делятся на эндогенные (те токсины, которые появляются в
организме в результате развития патологических процессов, нарушения обменных процессов или нарушения функции некоторых органов) и экзогенные, попавшие в организм различными путями (пищевым, дыхательным,
инъекционным и др.), а также в результате
бактериального воздействия. Эндогенные
токсины есть продукты метаболизма и в норме, в обычных концентрациях в организме,
нетоксичны и не вызывают никаких реакций.
В то же время креатинин и мочевина в концентрациях, которые можно обнаружить у
больного, не являются токсичными, но служат маркерами степени токсикоза.
В настоящее время в клинике часто все
токсины классифицируют по их размерам:
низкомолекулярные – с размером молекул
до 500 Да, среднемолекулярные – от 500 до
5000 Да, высокомолекулярные – до десятков
тысяч Да и сверхвысокомолекулярные – с
размером молекул порядка миллиона Да.
Молекулы средних размеров наиболее токсичны, а сверхвысокомолекулярные соединения представлены белковыми соединениями, такими как иммунные комплексы, растворимые комплексы фибринмономеров,
криофибриноген, криоглобулины, принимающие участие в патогенезе иммунокомплексных васкулитов и ДВС-синдрома, осколки белковых молекул.
Лимфосорбция осуществляется с помощью
сорбентов – активных углей, способных поглощать токсины из лимфы и при этом, благодаря своей специфичности и избирательности,
сохранять в ней белки, жиры, электролиты,
ферменты и другие вещества, а также форменные элементы.
Впервые на практике Р. Т. Панченковым и
сотруд. в 1974 г. был разработан оригинальный
метод экстракорпорального (внеорганного)
очищения лимфы от токсинов с последующим
возвращением ее в вену больного. Чтобы избежать разрушения форменных элементов лимфы – лимфоцитов, при проведении лимфосорбции И. В. Яремой, Ю. Е. Выренковым в
1981 г. была применена лимфоплазмосорбция.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
Лимфа гравитационным способом разделялась на лимфоконцентрат и лимфоплазму.
Производилось очищение только плазмы
лимфы, и в последующем очищенную лимфоплазму вместе с лимфоцитами возвращали
в организм больного. Этот метод позволил
избежать потерь лимфоцитов (в том числе и
юных форм) при полном детоксицирующем
эффекте. Сорбционные технологии и методы
применения сорбентов в хирургической
практике многообразны. Лимфосорбция с
помощью различных сорбентов – рекуперационных (АР-3), березовых (БАУ), торфяных
(СКТ-6) и азотсодержащих (СКН) активных
углей позволила в клинических условиях провести детоксикацию у множества тяжелых
больных с эндо- и экзотоксикозом.
В последнее время появилась принципиально новая технология, связанная с полупроницаемыми мембранами (половолоконными
мембранными фильтрами), которые способны пропускать через себя одни молекулы и задерживать другие, исходя из размеров пор самой мембраны, и требующая серьезного аппаратного обеспечения. В зависимости от
размеров пор мембраны ее можно использовать при гемодиализе или лимфодиализе,
лимфофильтрации и плазмоферезе.
Для получения центральной лимфы и
проведения в последующем ее детоксикации
Р. Т. Панченков и соавт. в 1981 г. разработали
и запатентовали оригинальный доступ к
грудному лимфатическому протоку в левой
надключичной области с целью его канюляции и получения адекватного лимфотока для
последующей экстракорпоральной детоксикации лимфы.
Важным условием канюляции грудного
протока на современном этапе развития хирургической лимфологии является получение
достаточных объемов лимфы (дебита) с сохранением функциональных свойств ГП после
извлечения канюли. Ю. Е. Выренков и соавт.
предложили 3 варианта канюляции ГП, отвечающие этим требованиям.
Первый вариант – канюляция ГП с помощью обвивного шва-держалки. После обнажения конечного отдела ГП в наиболее расширенной его части на стенке ГП производят
продольный разрез длиной 3–4 мм. На рану
протока двумя стежками накладывают провизорный обвивной шов проленовой нитью 6/0.
В просвет протока между стежками нити вводят канюлю из полимерного материала, которая продвигается в дистальном направлении
по возможности на 5–7 см. Нить слегка под-
тягивают, герметизируя проток вокруг канюли. Оба конца нити проводят в трубку-турникет длиной 5–6 см, которую выводят через рану, и кожную рану ушивают. Нить завязывают
на марлевом шарике у верхнего конца турникета. Такой способ фиксации канюли не оттесняет стенку ГП, на которой производился
разрез, к противоположной, и поэтому не деформирует его просвет. Трубка-турникет в то
же время является выпускником операционной раны. После извлечения канюли из ГП
нить дополнительно затягивают на турникете,
обеспечивая полную герметизацию раны
стенки ГП. Через 4–5 дней турникет и нить
удаляют.
Второй вариант – хроническая канюляция ГП с помощью формирования временных лимфовенозных шунтов. Способ предусматривает проведение многократных курсов лимфоотведения. Канюлирование ГП
осуществляется с обвязыванием лигатуры
вокруг канюли. После этого на переднюю
стенку внутренней яремной вены накладывают кисетный шов, в центре которого стенку вены вскрывают микроразрезом длиной
1–2 мм, и через него в просвет вены вводят
канюлю из полимерного материала такого
же диаметра, как для канюляции ГП, и кисетный шов затягивают. Концы обеих канюль срезают так, чтобы их вышестоящие
части не превышали по длине 3–3,5 см, и соединяют таким образом, чтобы конец канюли из ГП входил в конец канюли из вены, что
обеспечивает постоянный сброс лимфы в венозное русло. Образованную петлю размещают под кожей. Для очередного курса лечебного отведения лимфы (через несколько
месяцев) петлю извлекают. Концы канюль
разъединяют, удлиняют и используют в
обычном порядке, при этом через венозную
канюлю осуществляется реинфузия очищенной лимфы. По окончании лечебного курса
канюли вновь соединяют в виде петли и снова погружают под кожу. Возможно соединение концов обеих канюль отрезком трубки
(вставки) длиной 3–4 см из полимерного материала (латекса). В случае, если эта вставка
оснащена клапаном для одностороннего потока лимфы из ГП в вену, лимфу можно получать путем пункции вставки иглой через
кожу без разобщения петли. В этом случае
реинфузию очищенной лимфы производят в
любую другую вену.
Третий вариант – канюляция ГП через
стенку вены. Через продольный разрез стенки
ГП длиной 5–7 мм по направлению к вене
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дозированное введение многокомпонентных лекарственных растворов (внутривенное, эндолимфатическое, внутриаортальное) и т. д. Аппарат работает с любыми типами мембран фирм «Fresenius», «Gambro»,
«Фребор» и др., а также с различными сорбентами в комплексе со специальными стерильными одноразовыми магистралями и
накопителями, разработанными совместно
с ОАО «Биофизическая аппаратура».
Лимфофильтрация
Показанием к проведению лимфофильтрации являются экзогенные и эндогенные
интоксикации, обусловленные тяжелым
гнойным перитонитом, гнойно-септическим
состоянием, деструктивным панкреатитом,
печеночной недостаточностью, портальным
циррозом, механической желтухой, синдромом длительного раздавливания, радикальными операциями на печени и др.
Принцип метода основан на способности
современных мембран пропускать низко- и
среднемолекулярные токсические соединения, тем самым очищать лимфу и осуществлять детоксикационный эффект. Для этого в
соответствии с режимом собранный объем
лимфы разбавляется физиологическим раствором (или растворами для гемофильтрации
HF-21, HF-23 «Gambro») в зависимости от
исходной токсичности лимфы. Гепаринизация осуществляется в автоматическом режиме на уровне поступления лимфы в контейнер сбора. Для аппаратной лимфофильтрации
используются высокопоточные диализные
мембраны F-40, F-60 «Fresenius» или аналогичные мембраны других фирм.
Выведение через мембрану токсической
жидкости (фильтрата) из лимфы контролируется аппаратом АЛУС-02 «Новатор» и, как
правило, ее объем равен объему ранее введенного разбавителя (табл. 2). В ряде случаев (при
повышенном дебите лимфы 60–90 капель в
мин, наличии признаков гиперволемии) с целью получения более выраженного детоксикационного эффекта целесообразно использовать режим лимфофильтрации с лимфоконцентрацией «подсушивание». В этом случае
объем фильтрата превышает объем ранее введенного разбавителя.
Контроль детоксикации осуществляется
лабораторным методом. Исследование лимфы
производится до и после детоксикации, кроме
того, исследуется фильтрат на содержание
токсических веществ.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
проводят металлический пуговчатый зонд с
дугообразно изогнутым концом через естественное лимфовенозное соустье в просвет подключичной или яремной вены. Передняя
стенка вены приподнимается пуговкой зонда,
вокруг которой накладывают кисетный шов.
Вена вскрывается микроразрезом (1–2 мм),
откуда и выводится пуговка зонда. На нее надевают конец канюли из полимерного материала и проводят в просвет ГП подтягиванием на себя пуговчатого зонда. На уровне разреза стенки ГП пуговчатый зонд и канюлю
разъединяют, канюлю проводят далее по ГП в
дистальном направлении, а рану ГП ушивают
наглухо непрерывным швом. Кисетный шов
на стенке вены затягивают вокруг канюли,
которую выводят и фиксируют на поверхности кожи.
Предложенные нами способы успешно
применяются с 1997 г., и на них получены авторские свидетельства
В настоящее время мембранные технологии (мембранные фильтры), благодаря которым можно избирательно элиминировать токсические вещества определенной молекулярной массы и где отсутствует повреждающий
фактор для форменных элементов как крови,
так и лимфы, идеально подходят для проблем
детоксикации, но требуют серьезного аппаратного обеспечения и специальных стерильных одноразовых расходных материалов.
Мембранные фильтры обладают идеальной
биосовместимостью, малым объемом заполнения и высокой степенью очистки обрабатываемой среды от низко-, средне- и высокомолекулярных соединений.
Для осуществления автоматизированной
мембранной и сорбционной детоксикации
лимфы Е. Ю. Выренковым и соавт. (Патент
№ 2118178 от 27.08.1998 г., Патент № 2174412
от 10.10.2001 г., Патент на изобретение способа и устройства очистки лимфы и крови
№ 2239459 от 10.11.2004 г.) разработан и подготовлен полифункциональный аппарат ультрафильтрации и сорбции лимфы АЛУС-01
и его последняя разработка – АЛУС-02 «Новатор», который осуществляет ультра- и
лимфофильтрацию, лимфоферез, лимфосорбцию и фильтрацию асцитической жидкости, каскадную избирательную ультрафильтрацию лимфы, совмещение ультраи/или лимфофильтрации и ее сорбции, иммуносорбцию. Возможно расширение функций аппарата АЛУС-02 «Новатор» – он может работать в режиме работы искусственной печени (с гепатоцитами), осуществлять
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Рекомендуемые режимы лимфофильтрации с лимфоконцентрацией
Задаваемый объем
лимфы, мл
Задаваемый объем
разбавителя, мл
Задаваемый объем
фильтрата, мл
Количество
рециркуляций
(отмывок)
Низкая
50
50
50
1
Средняя
50
70
70
2–3
Высокая
50
100
100
2–10
Токсичность
лимфы
Лимфосорбция
Принцип метода основан на использовании
современных селективных сорбентов, способных улавливать и осаждать на своей поверхности избирательные токсичных вещества.
С этой целью используют специальные магистрали для программы «лимфосорбция». Забор лимфы осуществляют в контейнер сбора и
дозированно переносят в контейнер возврата
лимфы. В последующем лимфа капельно проточно пропускается через емкость с сорбентом
(где осуществляется ее детоксикация) и возвращается в одну из центральных вен. Для усиления детоксикационного эффекта в случае
необходимости увеличивают объем сорбента.
Контроль детоксикации осуществляется лабораторным методом. Исследование лимфы
производится до и после детоксикации.
Одновременная фильтрация
(ультрафильтрация) и сорбция лимфы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Данный метод объединяет лимфофильтрацию и в последующем сорбцию лимфы. Способ основан на выполнении обычного режима
лимфофильтрации с учетом особенностей
лимфооттока, степени интоксикации, состояния больного, волемических нагрузок. В контур базовой процедуры на выходе лимфы из
контейнера возврата к пациенту подключается емкость с сорбентом.
30
Клинический опыт показал, что в некоторых случаях возникает необходимость одновременной детоксикации лимфы и крови.
В связи с этим в лечебную практику вошли
такие понятия, как лимфогемофильтрация и
лимфогемосорбция (Выренков Ю. Е., 2001).
По этой методике на фоне непрерывного забора и детоксикации лимфы, одновременно
или в промежутках между сеансами очищения лимфы, осуществляют дозированный
забор и детоксикацию крови на том же фильтре, магистралях и сорбенте. Эти методы в
разных вариантах с успехом применены у
больных с деструктивным панкреатитом во
время объемных операций на печени (гемиколэктомии, расширенной гепатэктомии,
одномоментных множественных криодеструкциях в обеих долях печени), в лечении
острого и послеоперационного перитонита,
механической желтухи, портального цирроза с резистентным асцитом, синдрома длительного раздавливания, хронической лекарственной интоксикации, хронического
рассеянного энцефаломиелита на базе Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского.
Таким образом, экспериментальные исследования и клинические наблюдения доказали высокую эффективность методов лечебного воздействия на лимфатическую систему.
Поступила 10.12.2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 577.1:616.1-089
В
ЛИЯНИЕ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ БИОАМИНОВ
НА СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Н. Е. Чернеховская1*, В. К. Шишло1, А. А. Чомаева2
1 Российская
медицинская академия последипломного образования, Москва;
МУЗ, г. Черкесск
Нейромедиаторами называют вещества,
выполняющие роль химических посредников
в процессах симпатической нервной передачи. Всего насчитывается около 30 видов медиаторов, однако лишь 7 из них (ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин,
гамма-аминомасляная кислота, глицин и глутаминовая кислота) принято относить к классическим медиаторам [2, 8, 12]. Наиболее
изученные из них – катехоламины и серотонин. Биогенные амины (биоамины, моноамины) действуют одновременно как медиаторы и местные гормоны, обладают широким
спектром биологических эффектов [25].
Нейромедиаторные биоамины могут непосредственно оказывать адаптирующее и
регулирующее действие на клетки, ткани, органы [7]. Особое внимание в последнее время
уделяется роли медиаторов в регуляции
функций иммунной, эндокринной и репродуктивной систем [2, 4]. Нейромедиаторные
вещества привлекают внимание представителей многих направлений биологической и
медицинской науки, поскольку их изучение
позволяет вскрыть механизмы нейрогуморальной регуляции гомеостаза и получить реальный ключ к управлению ими и их коррекции [3, 21].
Серотонин, или 5-гидрокситриптамин,
синтезируется из триптофана в клетках
APUD-системы желудочно-кишечного тракта, костного мозга, ЦНС, легких, эндокринных желез [9, 23]. Депонируется это вещество
в хромаффинных клетках, тромбоцитах, тучных клетках [14]. Доказана медиаторная
функция серотонина в головном мозге и в
ганглиях ауэрбаховского сплетения, периферических симпатических ганглиях, нервных
волокнах и окончаниях [5, 22].
Соединяясь с мембранным компонентом
рецепторов, серотонин через внутриклеточ* Адрес для переписки: E-mail: chernekhovskaya@mail.ru
ный передаточный механизм активирует синтез цГМФ, который стимулирует поступление кальция в клетку, то есть его эффект противоположен эффекту цАМФ. Есть сведения,
что посредством такой системы в клетке стимулируются пластические процессы, лежащие в основе физиологической регенерации
[1, 10].
Серотонин найден в самых разнообразных
тканях человека. Около 90% общего количества серотонина содержится в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в двенадцатиперстной кишке [19]. Очень много серотонина в тромбоцитах, которые активно
накапливают и транспортируют амин, являясь единственным его источником в системе
кровообращения [23]. Тромбоциты обладают
относительно сложной системой, включающей специфические механизмы захвата серотонина на плазматической мембране и во
внутриклеточные органеллы, метаболизма
серотонина, его накопления и высвобождения [16, 17]. Концентрация же этого биоамина в спинно-мозговой жидкости и плазме
крови низка [11]. Много серотонина в тучных
клетках, значительное количество этого амина обнаружено в селезенке, печени, почках,
легких, эпифизе, клетках мозгового слоя надпочечников. В 1963 г. биохимическим методом впервые было показано, что серотонин
содержится в головном мозге [5]. Сравнительно много серотонина обнаружено в гипоталамусе, особенно в медиобазальном отделе,
в среднем мозге, меньше – в таламусе и гиппокампе, лимбической системе, миндалевидном комплексе, мамиллярных телах, области
вентральной покрышки [7, 14]. Значительное
количество серотонина найдено в спинном
мозге, особенно в сером веществе, где его
больше, чем в белом, примерно в 4 раза, и его
распределение совпадает с распределением
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
2 МСЧ
31
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
норадреналина. Многочисленные содержащие серотонин клетки найдены в продолговатом и среднем мозге в области ядер шва
[12]. Есть гистохимические исследования,
демонстрирующие наличие серотонина в периферических симпатических нервных волокнах, коллоиде, тироцитах и С-клетках
щитовидной железы [26, 33]. Различают три
типа серотониновых рецепторов: М-рецепторы локализованы главным образом в ЦНС;
Д-рецепторы содержатся в ЦНС и гладких
мышцах; Т-рецепторы – в окончаниях афферентных нервов [25]. В последнее время установлено существование еще двух типов серотониновых (5-окситриптаминовых – 5-ОТ)
рецепторов – 5-ОТ1 и 5-ОТ2, отличающихся
от М- и Д-рецепторов [19]. Первые их них содержатся в гладкой мускулатуре сосудов и
желудочно-кишечного тракта, а вторые – в
гладкой мускулатуре сосудов, в бронхах и
тромбоцитах. Содержание рецепторов этих
двух типов в различных сегментах сосудистого русла изменчиво. В гладкой мускулатуре
артериол и артериовенозных анастомозов
преобладают рецепторы 5-ОТ1, стимуляция
которых в артериолах приводит к их дилатации, а в артериовенозных шунтах – к их констрикции. Вазоконстрикторные рецепторы
5-ОТ2 в основном локализуются на моноцитах крупных сосудов. За счет такого распределения периферических рецепторов серотонин крови имеет трехфазный характер влияния на гемодинамику. Вначале вследствие
брадикардии отмечается кратковременная
гипотензия (активация Т-рецепторов чувствительных окончаний парасимпатических
нервов сердца – рефлекс Bezold–Jarish). Затем наступает прессорная реакция вследствие вазоконстрикции, которая опосредована
рецепторами 5-ОТ2 в крупных сосудах. Третья стадия характеризуется длительной гипотензией при активации М-рецепторов в
ЦНС (снижением симпатической и повышением парасимпатической активности), Т-рецепторов симпатических нервных окончаний (торможением высвобождения норадреналина), рецепторов гладкой мускулатуры
сосудов (вазодилатацией) и сосудистого эндотелия (с высвобождением расслабляющего
фактора EDRF) [1, 4, 15]. Помимо сосудосуживающего эффекта серотонин повышает
проницаемость сосудистой стенки, способствуя развитию отека, обладает способностью укорачивать время кровотечения, повышать количество тромбоцитов и их агрегацию [33].
Транспорт биоаминов осуществляется по
нервным волокнам тканевыми базофилами с
током крови (переносчики – лейкоциты,
тромбоциты, эритроциты, хиломикроны) и
ликвора [3, 18, 27]. Тканевые базофилы, или
тучные клетки (лаброциты), – это клетки, в
цитоплазме которых находится специфическая зернистость, напоминающая гранулы базофильных лейкоцитов. Предшественники
тканевых базофилов происходят из стволовых
кроветворных клеток красного костного мозга. Процессы митотического деления тучных
клеток наблюдаются крайне редко. Тучные
клетки являются регуляторами местного гомеостаза соединительной ткани. Они принимают участие в понижении свертывания крови, повышении проницаемости гемотканевого
барьера, в процессе воспаления, иммуногенеза
и др. У человека тучные клетки обнаруживаются всюду, где имеются прослойки рыхлой
волокнистой соединительной ткани. Они часто располагаются группами по ходу кровеносных сосудов микроциркуляторного русла – капилляров, артериол, венул и мелких лимфатических сосудов. Тучные клетки способны к
секреции и выбросу своих гранул. Дегрануляция тучных клеток может происходить в ответ
на любое изменение физиологических условий и действие патогенов. Выброс гранул, содержащих биологически активные вещества,
изменяет местный или общий гомеостаз. Но
выход биогенных аминов из тучной клетки может происходить и путем секреции растворимых компонентов через поры клеточных мембран с запустеванием гранул (секреция гистамина). Гистамин немедленно вызывает
расширение кровеносных капилляров и повышает их проницаемость, что проявляется в локальных отеках. Он обладает также выраженным гипотензивным действием и является
важным медиатором воспаления.
Методы исследования
Значение клинического определения нейромедиаторных веществ чрезвычайно велико,
так как доказано их участие как в развитии
патологических процессов, так и в регуляции
гомеостаза организма. Для изучения функции
медиаторов используют методы избирательного окрашивания биоаминов в структурах
изучаемых органов. Так, метод Массона–Фонтаны используется для гистохимической идентификации серотонина в структурах различных органов с использованием инкубационной смеси Фонтаны. В результате
такой обработки структуры, содержащие серотонин, окрашиваются в коричневый цвет,
интенсивность которого пропорциональна
концентрации вещества [6, 11, 26]. Существуют методы для выявления веществ, инактивирующих медиаторы. Примером может служить реакция для выявления МАО по Гленнеру [2]. При изучении медиаторов применяют
методы для выявления субстратов связывания нейромедиаторов. Так, окраска сафранином и альциановым синим по Спайсеру применяется для выявления зрелого гепарина и
других кислых гликозаминогликанов с одновременным выявлением протеинов [2, 11].
Окраска суданом черным В с продленным гидролизом применяется для выявления фосфолипидов, при этом последние приобретают
сине-черную окраску [2, 16]. Иногда о содержании медиаторных веществ в организме косвенно судят по количеству их метаболитов.
Так, в клинике нередко применяют диагностический тест по определению в моче продукта метаболизма катехоламинов – ванилилминдальной кислоты [16].
Однако наиболее полное представление
дают флуориметрические методы [31]. Это
наиболее универсальные, широко применяемые и перспективные методы количественного определения биоаминов и их метаболитов [28]. Флуориметрический анализ используют нередко в сочетании с жидкостной
хроматографией высокого давления –
ВЭЖК. Высокая чувствительность метода,
особенно в сочетании с ВЭЖК, достигается
легче за счет значения меньших фоновых
флуоресценций и возможностью измерения
флуоресценции в микрообъектах. Однако и
обычные флуориметрические методы при их
оптимизации (получение специфических
флуоресцирующих производных, высокочистые реактивы, спектрофлуориметры с очень
низким уровнем рассеивания света) позволяют достичь исключительно высокой чувствительности и специфичности.
Из этих методов наибольшее распространение получил люминисцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа [29] в модификации Е. М. Крохиной. Метод основан на реакции моноаминов с формальдегидом при
определенной температуре, в ходе которой образуются флуоресцирующие соединения –
производные 3–4-, 6–7-гидрокси- и 3–4-дигидроизохинолина. Эти продукты образуют
люминисцирующий комплекс, дающий яркозеленую флуоресценцию. Карболины, которые в подобных реакциях формируют серото-
нин, светятся белым и желтым цветом. Цитоспектрофлуометрия проводится с помощью
люминисцентного микроскопа и стандартного набора светофильтров, адекватных режиму
флуоресценции биоаминов. Фотометрическая
установка ФМЕЛ-1А, соединенная с регистрирующим прибором с помощью отрезных
интерференцированных фильтров, позволяет
дифференцировать альдегидиндуцированное
свечение серотонина и катехоламинов, а также по замерам интенсивности флуоресценции
судить об их количественном содержании
(концентрации) в структурах. Этот метод обладает высокой специфической чувствительностью (выявляет минимальные количества
нейромедиаторов до 5×10-16 г), требует минимального набора оборудования и реактивов,
прост в исполнении и может быть использован как простой метод быстрого массового
анализа [30]. К сожалению, эта методика, позволяющая дифференцированно определять
концентрации биоаминов в различных клетках крови, еще очень мало используется в клинической практике.
При многих заболеваниях изменяется содержание биоаминов в периферической крови, что, являясь звеном патогенеза, используется для диагностических целей [24, 27]. Изменяется моноаминный статус организма и
при применении различных медикаментов,
что может быть использовано в определении
эффективности патогенетической терапии
при различных заболеваниях [13, 17, 20].
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что влияние биоаминов
на кровеносную систему крайне разнообразно и неоднозначно. Они могут действовать и
как вазоконстрикторы, и как вазодилататоры.
«Сосудистый» эффект биогенных моноаминов может развиваться фазово, он во многом
зависит от пути воздействия биоаминов (прямого или рефлекторного) и их концентрационного соотношения, от состояния тонуса
мышечной оболочки сосудов и исходного
уровня активности трансэндотелиального переноса. Количественное определение содержания биоаминов в организме, а также их соотношения может быть полезным для изучения течения болезни, активности процесса,
прогноза заболевания и подбора адекватной
патогенетической терапии.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
Белоусов, Ю. Б. Роль серотонина и его рецепторов в
генезе артериальной гипертонии / Ю. Б. Белоусов,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
14.
15.
16.
17.
К. Ю. Кривонкин // Кардиология. – 1992. – № 11. –
С. 5–10.
Гордон, Д. С. Нейромедиаторы лимфоидных органов / Д. С. Гордон, В. Е. Сергеева, И. Г. Зеленова. –
Л.: Наука, 1982. – 128 с.
Горизонтов, П. Д. Гомеостаз, его механизмы и значение / П. Д. Горизонтов // Гомеостаз. – М.: Медицина, 1981. – С. 5–73.
Емельянчик, Е. Ю. Особенности нейрогуморальной
регуляции и некоторые показатели кислородного
режима у детей с вегетососудистой дистонией: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Ю Емельянчик. –
Красноярск. – 23 с.
Ильюченок, Р. Ю. Нейрогуморальные механизмы
ретикулярной формации ствола мозга / Р. Ю. Ильюченок. – М.: Медицина, 1985. – С. 115.
Калмыков, В. Л. Современные методы количественного определения катехоламинов и серотонина /
В. Л. Калмыков // Лаб. дело. – 1982. – № 7. – С. 31–36.
Каримова, М. Х. Оценка содержания катехоламинов в крови у практически здоровых людей /
М. Х. Каримова, В. С Кудрин, Р. Р. Гайнетдинов //
Лаб. дело. – 1993. – № 2. – С. 33–35.
Коган, М. З. Биологическое назначение гистамина /
М. З. Коган // Лаб. дело. – 1987. – № 9. – С. 712–714.
Лужников, Е. А. Применение серотонина адипината в качестве стимулятора ЦНС при тяжелых отравлениях психофармакологическими препаратами /
Е. А. Лужников, В. А. Маткевич, К. К. Ильяшенко
и др. // Информационное письмо. – М., 1999.
Любовцева, Л. А. Изменение клеток периферической крови при многократном воздействии гистамина / Л. А. Любовцева, Д. С. Гордон, Т. С. Воробьева // Макро-микроструктура тканей в норме,
патологии и эксперименте. – Чебоксары, 1978
(Вып. 5). – С. 26–28.
Машковский, М. Д. Лекарственные средства /
М. Д. Машковский. – М.: Медицина, 1987. – Т. 1. –
С. 270–324.
Науменко, Е. В. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система / Е. В. Науменко, Н. К. Попова //
Серотонин и мелатонин в регуляции эндокринной
системы; под ред. В. Г. Баранова. – Новосибирск:
Наука (Сибирское отд.), 1975. – С. 93–123.
Нестеренко, Ю. А. Профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника серотонином адипинатом. Методические рекомендации /
Ю. А. Нестеренко, В. А. Ступин, А. П. Симоненков, А. В. Федоров. – М., 1990.
Попова, Н. К. Локализация серотонина и обмен.
Экспериментальные подходы, применяемые при
изучении его роли в поведении / Н. К. Попова,
Е. В. Науменко, В. Г. Колпаков // Серотонин и
поведение. – Новосибирск: Наука (Сибирское
отд.), 1978. – С. 6–63.
Пыцкий, В. И. Патогенез аллергических процессов /
В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова //
Аллергические заболевания. – 2-е изд., перераб. и
доп. – М.: Медицина, 1991. – С. 28–78.
Саркисов, Д. С. Общие закономерности структурного обеспечения адаптации и компенсации нарушенных функций / Д. С. Саркисов // Структурные
основы адаптации и компенсации нарушенных
функций. – М.: Медицина. – С. 10–68.
Симоненков, А. П. Авторское свидетельство
№ 1319856. Способ лечения послеоперационного
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
пареза кишечника (приоритет от 27.02.1985) /
А. П. Симоненков, В. А. Ступин, А. В. Федоров //
Открытия, изобретения. – 1987. – № 24.
Симоненков, А. П. Механизм эндогенной вазомоторики и гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла / А. П. Симоненков,
В. Д. Федоров, А. В. Федоров // Вестник РАМН. –
1994. – № 6. – С. 11–15.
Симоненков, А. П. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции
гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных / А. П. Симоненков, В. Д. Федоров, В. М. Клюжев, В. Н. Ардашев // Вестник
интенсивной терапии. – 2005. – № 1. – С. 53–57.
Симоненков, А. П. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных / А. П. Симоненков, В. Д. Федоров // Хирургия. – 2003. – № 3. – С. 76–80.
Смердова, В. В. Биогенные амины в структурах периферической крови крыс при экзогенном и эндогенном повышении уровня серотонина в организме / В. В. Смердова // Макро-микроструктура тканей в норме, патологии и эксперименте. –
Чебоксары. – 1982. – С. 24–28.
Справочник по функциональной диагностике в
педиатрии / Под ред. Ю. В. Вельтищева, Н. С. Кисляк. – М.: Медицина, 1979. – С. 440–442.
Тенюкова, В. В. Локализация катехоламинов, серотонина, гистамина, ацетилхолина в структурах периферической крови человека / В. В. Тенюкова,
Д. С. Гордон // Архив анатом. гистол. эмбриол. –
1984. – Т. 87, № 11. – С. 43–45.
Федоров, В. Д. Концепция клинического применения
серотонина адипината при лечении хирургических
больных / В. Д. Федоров, А. П. Симоненков // Вестн.
хир. им. И. И. Грекова. – 1998. – Т. 157, № 3. – С. 15–18.
Физиология человека / Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. – М., 1985. – Т. 1. – С. 99.
Яглов, В. В. Актуальные проблемы биологии диффузной эндокринной системы / В. В. Яглов // Архив анатом. гистол. эмбриол. – 1989. – Т. 96, № 1. – С. 14–20.
Ялкут, С. И. Циклические нуклеотиды и особенности гомеостаза при аллергии / С. И. Ялкут, С. А. Котова. – Киев, 1987. – С. 47.
Corrodi, H. The formaldehyde fluorescence method
for the histochemical demonstration of biogen
monoamines. A review on the methodology /
H. Corrodi, G. Jonsson // J. Histochem. Cytochem. –
1967. – Vol. 15. – P. 65–78.
Falk, B. Fluorescence of catecholamines and related
compounds of condensed with formaldehyde / B. Falk,
N. A. Hillarp, S. Thieme // J. Histochem. Cytochem. –
1962. – Vol. 10. – P. 348–354.
Jonsson, G. Fluorescence methods for the histochemical
demonstration of monoamines / G. Jonsson //
J. Histochem. – 1967. – Vol. 8. – P. 288–296.
Mato, B. M. Fluctuation of fluorescent material in the
rats and human leucocytes under various situation /
B. M. Mato, J. Uchiyama, S. Ookawara // J. Acta
Histohem. – 1976. – Vol. 57. – P. 191–197.
Mess, B. Endocrine and neurochemical aspects of
pineal function / B. Mess // J. Internat. Rev.
Neurobiology. – 1982. – Vol. 11. – P. 171–198.
Van Zwieten, P. A. Cardiovasculare drags / P. A. Van
Zwieten, C. J. Blaw, P. Van Brummelen // J. Cardiovasc.
Pharmacol. – 1990. – Vol. 4. – P. 1443–1448.
Поступила 10.12.2009
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 615.835.1:616.147-008.64
П
РИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРЕРЫВИСТОЙ
ПНЕВМАТИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ
И БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ
ПНЕВМОВИБРАЦИОННОЙ СТИМУЛЯЦИИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
С. Е. Каторкин*, Г. В. Яровенко, П. Н. Мышенцев
Самарский государственный медицинский университет
К л ю ч е в ы е с л о в а : хроническая лимфовенозная недостаточность, прерывистая пневмокомпрессия, биомеханическая пневмовибрационная стимуляция.
The objective of this work was to summarize the experience gained for many years of observation and treatment of patients with chronic lymphovenous insufficiency. Functional insufficiency of lower extremities was studied with the help of biomechanical analysis system. Clinical
analysis of movement was provided with the use of goniometry, podometry, computed photoplantography and functional electromyography. Biomechanical pneumovibrating stimulation
and intermittent pneumatic compression of lower extremities was added in the system of rehabilitation for muscle-venous pump of crus stimulation. The addition of methods in complex
therapy and medical rehabilitation provides rehabilitation of work-capacity and reservation of
life quality.
K e y w o r d s : chronic lymphovenous insufficiency, intermittent pneumatic compression, biomechanical pneumovibrating stimulation.
Необходимость постоянного совершенствования эффективности диагностической и
лечебной помощи больным хронической
лимфовенозной недостаточностью нижних
конечностей несомненна [16, 19]. Тесная взаимосвязь венозной и лимфатической систем
особенно ярко проявляется в условиях нару* Адрес для переписки: E-mail: katorkina2005@mail.ru
шенного оттока по венам нижних конечностей. Патология венозного кровообращения
влечет за собой вторичные функциональные
и морфологические изменения лимфооттока.
Сначала они носят компенсаторный, а затем,
при запущенных формах заболевания, приобретают и необратимый характер. Создается
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Представлен многолетний опыт обследования и лечения пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей. При помощи биомеханических систем анализа изучена роль функциональной недостаточности нижних конечностей. Клинический анализ движения проводился с использованием гониометрии, подометрии, компьютерной фотоплантографии и функциональной электромиографии. Для стимуляции мышечно-венозной
помпы голени в систему реабилитационных мероприятий включена прерывистая (интермиттирующая) пневмокомпрессия и биомеханическая пневмовибрационная стимуляция нижних
конечностей. Включение данных методов в комплексное лечение и реабилитационные мероприятия способствует улучшению результатов лечения, восстановлению трудоспособности
и сохранению качества жизни.
35
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
своеобразный порочный круг [1, 2, 9]. Быстрое появление вторичных изменений в тканях с развитием фиброзного перерождения и
аутоиммунных процессов приводит к декомпенсации венозного оттока [14, 15]. Дистрофические и атрофические изменения, происходящие в мышцах нижних конечностей,
значительно ухудшают течение заболевания
[10, 11]. Выраженная сосудистая патология
нижних конечностей с развитием отека, болевого синдрома и трофических расстройств
приводит к патологической ходьбе. Обращает
на себя внимание частое сочетание и взаимное отягощение хронической лимфовенозной
недостаточности и нарушений опорно-двигательного аппарата [3, 5]. У пациентов с выраженной сопутствующей ортопедической патологией и дисплазией соединительной ткани
заболевание характеризуется более ранним
проявлением клинических признаков, быстрым прогрессированием и осложненным течением [3, 6]. В результате развиваются функциональная и статодинамическая недостаточности нижних конечностей, которые
приводят к ограничению основных категорий
жизнедеятельности и резкому снижению качества жизни пациентов [3]. В связи с этим
комплексная оценка состояния лимфооттока, венозного кровообращения, функциональной недостаточности конечностей и
применение оптимальных способов их коррекции у больных хронической лимфовенозной недостаточностью представляет важную
задачу. В современных условиях эффективно
рациональное сочетание консервативных и
хирургических методов лечения, а также мероприятий, направленных на коррекцию
возможных факторов риска и сопутствующих нарушений опорно-двигательного аппарата [7, 8].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей за счет введения в лечебный комплекс
комбинированного воздействия прерывистой
компрессии и биомеханической пневмовибрационной стимуляции.
Материал и методы
В сосудистом отделении клиники более
30 лет уделяется самое пристальное внимание
вопросам всестороннего обследования и комплексного лечения пациентов с хронической
лимфовенозной недостаточностью. За эти годы накоплен опыт диагностических обследо-
ваний и проведено лечение более 7000 пациентов. Выполнены сочетанные оперативные
вмешательства у 1342 пациентов [7, 8].
В процессе обследования для определения
функционального состояния лимфооттока
мы применяем ряд методик, позволяющих
оценить резорбтивную и транспортную функции лимфатической системы. Наиболее достоверным является метод лимфосцинтиграфии. Большей простотой и доступностью обладает сочетание пробы с лимфотропным
красителем (метиленовым синим) и фотопигментометрии. Степень изменений процента
поглощения света зависит от интенсивности
окрашивания кожи и отражает резорбтивную
функцию лимфатической системы. Косвенным способом выявления и количественной
оценки отеков, помимо легометрии, является
проба Мак-Клюра–Олдрича. Этот способ по
достоверности уступает описанным выше,
поэтому его применение показано при невозможности проведения лимфосцинтиграфии
или фотопигментометрической пробы. Для
визуализации лимфатических сосудов, выявления характера их изменений и с учетом решающего значения в оттоке лимфы нижней
конечности медиального коллектора мы
применяли рентгеноконтрастную лимфангиографию по модифицированной методике
Б. Я. Лукьянченко [12] с использованием рентгеноконтрастных водорастворимых сверхжидких масляных средств (омнипак, верографин и
др.). В целях комплексной оценки периферического крово- и лимфооттока, определения
топической взаимосвязи венозных и лимфатических сосудов использовали способ сочетанной одномоментной флеболимфографии. При
помощи ультрасонодопплерографии, помимо
состояния венозной системы, определяли линейные размеры и структуру паховых лимфатических узлов.
Для функциональной диагностики состояния опорно-двигательной системы и мышечно-венозной помпы нижних конечностей
нами был использован метод клинического
анализа движения [17, 18]. Обследование
проводилось на программно-аппаратном
комплексе МБН-Биомеханика, позволяющим осуществлять анализ движения, функциональную диагностику двигательной патологии, опорно-двигательной и нервной систем
нижних конечностей. В данном диагностическом комплексе имеются следующие методики исследования: подометрия (измерение временны′ х характеристик шага), гониометрия
(измерение кинематических характеристик
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ощущений пациента. Необходима предварительная компрессия конечности эластическим бинтом на 5–6 см проксимальнее верхней границы отека. Скорость распространения волны – 0,01–0,5 м/с. Длина упругой
волны – 0,03–0,05 м. Длительность сеанса –
30–60 мин. Количество сеансов – 10–12 на
курс лечения. При проведении процедуры
необходимо возвышенное положение конечности. Возможно увеличение продолжительности сеанса в 2 раза или проведение 2 сеансов за один день.
Результаты и обсуждение
При обследовании пациентов было отмечено, что изменения лимфатических сосудов
возникают при хронических заболеваниях вен
класса С3 по СЕАР, но имеют некоторые различия в зависимости от варианта патологии.
Так, при варикозной болезни наблюдается
увеличение количества и извитость лимфатических сосудов в дистальных отделах конечности. Это взаимосвязано с клапанной недостаточностью перфорантных и глубоких вен.
При этом в функциональном состоянии лимфооттока у 76% больных прослеживается его
компенсаторное усиление, что подтверждают
результаты лимфосцинтиграфии (процент остаточной радиоактивности – 14,5 ± 0,05; скорость лимфооттока – 0,84 ± 4,43 отн. ед), пробы
с лимфотропным красителем (от 21,75 ± 0,58 до
31,64 ± 1,47%), пробы Мак-Клюра–Олдрича
(28 ± 3,46 мин). Осложненное течение варикозной болезни (С4–С6 классы) проявляется
нарастанием клапанной недостаточности венозной системы с усилением извитости, появлением расширения и повышенной проницаемости лимфатических сосудов. Ухудшается их функциональное состояние. При этом
показатели находятся в среднем на стадии
субкомпенсации. У 13–15% пациентов развивается декомпенсированное состояние лимфооттока (процент остаточной радиоактивности – 23,01 ± 0,76; скорость лимфооттока –
0,70 ± 0,008 отн. ед.; проба с лимфотропным
красителем от 24,0 ± 1,1 до 32,11 ± 1,34%; проба Мак-Клюра–Олдрича – 18,78 ± 1,76 мин).
При посттромбофлебитической болезни нарушения в лимфатической системе более выражены. У 35–40% больных с отечной формой заболевания (С3) наблюдается появление
сегментарных окклюзий и облитерация лимфатических сосудов в сочетании с их расширением и повышенной проницаемостью.
При смешанной форме заболевания (С4–С6)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
движений в суставах), динамометрия (регистрация реакций опоры), электромиография
(поверхностная и функциональная) и стабилометрия (регистрация положения и движений
общего центра давления на плоскость опоры
при ортостазе). Исследовались и анализировались макро- и микродвижения пациентов при
проведении консервативного лечения, во время предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Проводилась диагностика двигательной патологии с определением
ее ключевого звена. Определялся механизм патологической локомоции, количественные и
качественные показатели нарушенной функции, устанавливалась последовательность
включения различных составляющих локомоторной цепи в двигательный акт. Антропометрический и функциональный анализ состояния стоп осуществляли при помощи компьютерной фотоплантографии.
Для обеспечения противоотечного эффекта, стимуляции работы мышечно-венозной
помпы, улучшения реологических свойств
крови и лимфы в комплексном лечении широко использовались методики биомеханической пневмовибрационной стимуляции нижних конечностей [11] и комбинированное
воздействие прерывистой пневмокомпрессии с пневмовибростимуляцией на аппарате
БИОМ [4]. Диапазон изменений параметров
упругих колебаний эластической оболочки
при контакте со стопами был следующим:
амплитуда – 0 ± 50 мм, частота – от 2 до 30 Гц
с внешним давлением 0 ± 3,0 кг•с/см2. Для
достижения полного сжатия поверхностных
вен нижних конечностей достаточно оказывать давление в 100 мм рт. ст., что согласуется
с данными других авторов [13]. Длительность
процедуры – 10–15 мин. Продолжительность
курса лечения составляла от 7 до 14 процедур и
была обусловлена особенностями клинических проявлений. При вторичном лимфостазе
нижних конечностей комбинированное воздействие пневмовибростимуляции и интермиттирующей компрессии применяли как
изолированно, так и в сочетании с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением
(магнито-, лазеротерапия и др.). Стандартная
манжета для нижней конечности накладывалась на голень и бедро или последовательно от
голеностопного сустава. Использовались односекционные манжеты (камеры) в виде «сапог» или многокамерные, в которые нагнетается воздух под давлением от 70 до 110 мм рт.
ст. Режимы циклов подбирались в зависимости от объема конечности и субъективных
37
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
описанные изменения лимфатической системы
значительно нарастают. Данные, полученные
при сочетанной флеболимфографии, свидетельствуют о наличии лимфовенозных анастомозов в зоне трофических нарушений в 2,5%
наблюдений. Функциональные возможности
лимфатической системы прогрессирующе ухудшаются. На это указывают результаты лимфосцинтиграфии (повышение процента остаточной радиоактивности до 30,0 ± 0,76; снижение
скорости лимфооттока до 0,45 ± 0,05 отн. ед.),
фотопигментометрической пробы (изменение динамики процента поглощения – от
24,33 ± 0,04 до 33,25 ± 1,23%) и пробы МакКлюра–Олдрича (16,16 ± 2,32 мин). Корреляционный анализ показал, что выраженные
необратимые изменения лимфатических сосудов и декомпенсированное нарушение
функции лимфооттока взаимосвязано с реканализацией и абсолютной клапанной недостаточностью магистральных вен. Выявлена
прямо пропорциональная зависимость изменений лимфатической системы от декомпенсации
венозной. Полученные при ультразвуковом исследовании данные свидетельствовали: объемный кровоток по поверхностной бедренной вене
составлял 113,1 ± 1,27 мл/мин, по глубокой бедренной вене – 94,5 ± 0,87 мл/мин, по большой
подкожной вене – в среднем 109,5 мл/мин, по
подколенной вене – 65,0 ± 0,65 мл/мин. При
ультразвуковом обследовании обнаружена закономерность присутствия увеличенных нижних паховых лимфатических узлов. Их средние
размеры у мужчин составили от 9,4 ± 0,14 до
23,7 ± 0,15 мм, а у женщин – от 19,5 ± 0,67 до
34,0 ± 0,37 мм. Толщина паракортикального и
медуллярного слоев составляла соответственно
2,9 ± 0,007 и 4,9 ± 0,04 мм. Следовательно, у
больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей лимфатические узлы увеличиваются и претерпевают
структурные изменения в виде утолщения паракортикального и медуллярного слоев, что характерно для стаза лимфы.
Результат обследования больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей (С3–С6) с применением
клинического анализа движения выявил, что
обследуемые функционально разнородны и
имеют существенно отличающуюся картину
биомеханических нарушений. Временны′ е характеристики шага обнаруживают компенсаторные реакции за счет изменения внутренней временно′ й структуры цикла шага. Кинематика движений крупных суставов нижней
конечности изменена в сторону снижения
амплитуд движения, особенно на стороне поражения при посттромбофлебитической болезни и явлениях хронической лимфовенозной недостаточности. Обнаруживается снижение диапазона переменных динамических
нагрузок. Имеется снижение амплитуд максимумов реакции опоры как по вертикальной, так и по продольной составляющим.
Кроме того, характерным симптомом является определенная асимметрия показателей пораженной и интактной конечностей. Основная стойка пациентов характеризуется снижением стабильности. Отмечается смещение
центра давления во фронтальной и в меньшей
мере в сагиттальной плоскости. Результаты
показали, что только 50–60% пациентов с монолатеральным поражением имеют физиологическую реакцию разгрузки пораженной конечности, когда проекция центра тяжести находится на противоположной стороне. Это
наблюдается при С2–С4а клинических классах. При выраженных явлениях лимфовенозной недостаточности имеет место перегрузка
пораженной конечности. При дальнейшем
прогрессировании заболевания развивается
недостаточность мышечного аппарата голени
и снижается амплитуда отталкивания продольной составляющей реакции опоры,
уменьшается амплитуда подошвенного сгибания голеностопного сустава. Полученные
данные свидетельствуют о снижении функциональной активности пациентов за счет
снижения скорости ходьбы. Постепенно снижаются не только реакции опоры, но и амплитуды движений суставов, причем не только
голеностопных, но и коленных, а при дальнейшем прогрессировании (С6s) и тазобедренных. Количественные показатели амплитуды потенциалов двигательных единиц
мышц голени (в mV) менялись с 0,4–4,5 на
икроножной и 0,5–15,0 на берцовой мышцах
у практически здоровых лиц до 0,2–2,5 и
0,4–5,0 соответственно (p<0,01) при декомпенсированных формах заболевания. Частичное или полное нарушение локомоторной
функции, особенно в голеностопных суставах, более выраженное на пораженной конечности, значительно снижает эффективность
работы мышечно-венозной помпы нижних
конечностей в целом. При этом функциональная электромиография выявила нарушение биоэлектрического профиля работы
мышц со снижением пиковой амплитуды
максимума 1 сокращения задней группы
мышц голени в среднем в 1,2–3,5 раза, а максимума 2 – в 1,2–3 раза ниже нормы. Полу-
ченные данные свидетельствуют о развитии
функциональной недостаточности всей нижней конечности, а не только ее мышечно-венозной помпы. Формируется артрогенный
конгестивный синдром, приводящий к вторичным атрофическим и дистрофическим изменениям мышечного аппарата нижних конечностей. При проведении компьютерной
фотоплантографии у 54% пациентов выявлено комбинированное плоскостопие различной степени, часто в сочетании с вальгусной
установкой стоп и деформацией первого пальца по типу Hallux valgus. Слабость мышечного
аппарата и дисплазия опорно-двигательной
системы, приводящие к подобным деформациям, несомненно, отягощают течение хронической лимфовенозной недостаточности
усилением застойных явлений.
Механизм лечебного воздействия прерывистой пневмокомпрессией основан на механическом давлении, оказываемом на ткани
конечности, и повышении внутритканевого
давления. Это способствует более полному
опорожнению венозной системы, уменьшению венозного давления, улучшению лимфооттока и выведению интерстициальной жидкости в лимфовенозное русло. Прерывистая
пневмокомпрессия стимулирует выработку и
выделение в местный кровоток активаторов
плазминогена, что снижает риск тромбообразования в венозной системе. Воздействие
прерывистой пневмокомпрессии на реологические свойства крови также связано со снижением вязкости крови за счет увеличения
деформируемости эритроцитов. При этом
прерывистая пневмокомпрессия оказывает
действия на такие звенья патогенеза хронической венозной недостаточности нижних конечностей, как венозная гипертензия, венозный стаз, нарушения макрогемодинамики,
снижение ОЦК и сердечного выброса, отек и
нарушения лимфатического оттока. Объемный кровоток по поверхностной бедренной
вене у больных с хронической лимфовенозной
недостаточностью нижних конечностей после
курса лечения с применением прерывистой
компрессии составил 128,17 ± 1,52 мл/мин. По
глубокой бедренной вене зафиксировано усиление как линейного, так и объемного кровотока с 9,93 ± 0,25 см/с и 94,5 ± 0,87 мл/мин до
11,93 ± 0,29 см/с и 119,38 ± 0,94 мл/мин соответственно. По большой подкожной вене линейный кровоток увеличивался с 12,27 ± 0,29 до
12,94 ± 0,56 см/с, то есть на 5,2%, а объемный –
с 104,83 ± 1,63 до 113,0 ± 2,14 мл/мин. У пациентов происходило компенсаторное усиле-
ние венозного оттока в системе большой подкожной вены, что подтверждалось полученными результатами. Практически у всех пациентов после проведенного лечения отмечалось
уменьшение линейных размеров лимфатических узлов и изменение их структуры. Нами установлено, что лимфатические узлы уменьшались в размерах за счет сокращения гладкомышечных волокон, находящихся в капсуле
лимфатического узла. Размеры паховых лимфатических узлов варьировали: длина –
от 2,64 ± 0,07 до 1,75 ± 0,10 см, ширина –
от 1,0 ± 0,05 до 0,58 ± 0,06 см. Сокращение капсулы лимфатического узла способствовало выталкиванию лимфы из депо в корковом слое.
Достоверно уменьшался кортикальный слой с
0,07 ± 0,01 до 0,03 ± 0,01 см, а медуллярный
слой – с 0,44 ± 0,03 до 0,32 ± 0,05 см. Паракортикальный слой уменьшался с 0,29 ± 0,03
до 0,2 ± 0,04 см. Полученные изменения в
структуре лимфатических узлов мы расценили как усиление тока лимфы по паракортикальному слою. Исследования с использованием лимфосцинтиграфии показали, что прерывистая пневмокомпрессия способствует
эвакуации застойной лимфы по межтканевым щелям, фасциальным и межклеточным
пространствам. Улучшается функциональное
состояние лимфатических сосудов. Об этом
свидетельствуют полученные после курса лечения показатели процента остаточной радиоактивности (18,02 ± 0,05) и скорости лимфооттока (0,8 ± 3,54 отн. ед. ), пробы с лимфотропным красителем (от 22,86 ± 054 до
31,86 ± 1,43%) и пробы Мак-Клюра–Олдрича
(23,5 ± 1,24 мин).
Если при наружной прерывистой компрессии нижних конечностей положительный эффект достигается их внешним сдавливанием, то при биомеханической стимуляции
он связан с явлением биомеханического резонанса. Биомеханический резонанс моделирует режим максимального мышечного сокращения. Под действием механических колебаний мышцы деформируются с большей
амплитудой при совпадении частоты вибрационных воздействий с частотой их собственных сокращений. За счет этого повышается
тонус и тренированность мышц, усиливается
однонаправленный ток крови и ускоряется
формирование следовых реакций в нервномышечной системе, что связано с возникновением в соответствующих отделах нервномышечного аппарата доминирующего возбуждения с подобием огромного числа
повторений элементов движения. Произведен
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
анализ результатов 196 электромиографических исследований, выполненных после курса
стимуляции, с оценкой степени ее эффективности. Положительная электромиографическая динамика, проявившаяся повышением
амплитуды потенциалов двигательных единиц
как икроножной, так и передней большой
берцовой мышцы, отмечена в 90,6 ± 2,9%.
В то же время различие суммарного положительного эффекта, составившего для икроножной мышцы 89,6 ± 4,4%, а для передней
большой берцовой мышцы – 91,7 ± 4,0%, было несущественным (р > 0,05). Улучшение биоэлектрической активности мышц голени после биомеханической пневмовибрационной
стимуляции нижних конечностей, по нашему
мнению, можно объяснить особенностями
вибрационного воздействия на мышечную
систему. Механическая вибрация сопровождается синхронной с частотой вибрационного
раздражителя интенсивной афферентной импульсацией, идущей от мышечных рецепторов. Возникающий тонический вибрационный рефлекс, обусловленный высокой чувствительностью нервных окончаний мышечных
волокон, активизирует рефлекторные центры,
приводя к усилению тонической и статической функций скелетных мышц и сопровождаясь увеличением амплитуды их биоэлектрического ответа. При биомеханической стимуляции наблюдается синхронизация работы
сократительных элементов мышц, повышается их сократительная способность, тонус и
тренированность. Кроме того, положительный эффект биомеханической пневмовибрационной стимуляции нижних конечностей, с нашей точки зрения, связан с тем, что
при ней наряду с продольной вибрацией
мышц имитируется нормальное передвижение в различных режимах. Это дает возможность более физиологично включать в работу
как отдельные мышцы и их группы, так и суставы нижних конечностей, вызывая раздражение проприоцептивных систем, близкое к
таковому в норме. Возникающая афферентная импульсация с обширных проприоцептивных зон приводит к повышению тонической и статической функций мышечного каркаса нижних конечностей. Все это в целом
улучшает сократительную и эвакуаторную
функции мышц нижних конечностей, нормализует статодинамическую функцию, вырабатывает стереотип ходьбы и улучшает функциональную состоятельность конечностей.
Поэтому, мы считаем, более эффективно использовать комбинацию прерывистой ком-
прессионной терапии и биомеханической
пневмовибрационной стимуляции нижних
конечностей при явлениях хронической лимфовенозной недостаточности.
Заключение
Таким образом, применение в комплексном лечении пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в качестве механотерапевтического средства прерывистой пневматической
компрессии оправдано и, несомненно, позволяет улучшить результаты лечения. Еще
более эффективным в настоящее время
можно считать комбинированное воздействие прерывистой компрессии и биомеханической пневмовибрационной стимуляции
нижних конечностей. Методики обеспечивают выраженный противоотечный эффект,
стимулируют работу мышечно-венозной
помпы, улучшают реологические свойства
крови и лимфы, позволяют применять элементы локомоторного реконструирования.
Применение в процессе лечения программно-аппаратного комплекса МБН-Биомеханика позволяет проводить процедуры строго
индивидуально с использованием методов
обратной связи, что положительным образом
способствует восстановлению трудоспособности и сохранению достойного уровня качества жизни.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Баллюзек, Ф. В. Превентивные лимфодренирующие вмешательства / Ф. В. Баллюзек, З. И. Ачба,
Ш. М. Муминов // Тез. II Съезда лимфологов России. – СПб, 2005. – С. 19–21.
Бубнова, Н. А. Оригинальная методика наложения
микрохирургических анастомозов при лечении
лимфедемы конечностей / Н. А. Бубнова, С. В. Петров // Вестник аритмол. – 1995. – № 4. – С. 49–50.
Жуков, Б. Н. Медицинская реабилитация больных
хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: учеб. пособие / Б. Н. Жуков, С. Е. Каторкин, Я. В. Сизоненко. – Самара.: Самарское отделение Литфонда, 2009. – 164 с.
Жуков, Б. Н. Модифицированная пневмовибростимуляция с использованием лечебно-реабилитационного комплекса «БИОМ» / Б. Н. Жуков, Н. А. Лысов,
В. Д. Догадов. – Самара: Офорт, 2001. – 20 с.
Жуков, Б. Н. Опыт восстановительного лечения и
медицинской реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей / Б. Н. Жуков,
С. Е. Каторкин, В. Е. Костяев // Флебология. –
2009. – № 3. – С. 26–32.
Жуков, Б. Н. Пути повышения эффективности реабилитации больных хронической венозной недо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
статочностью нижних конечностей / Б. Н. Жуков,
С. Е. Каторкин, Я. В. Сизоненко, П. Ф. Кравцов // Вопросы курортологии, физиотерапии и
лечебной физической культуры. – 2009. – № 4. –
С. 19–22.
7. Жуков, Б. Н. Современные аспекты консервативного лечения больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей / Б. Н. Жуков,
Г. В. Яровенко, С. Е. Каторкин, П. Н. Мышенцев //
Вестник хир. – 2009. – № 1. – С. 38–40.
8. Жуков, Б. Н. Сочетанные оперативные вмешательства при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей / Б. Н. Жуков,
Г. В. Яровенко, С. Е. Каторкин, П. Н. Мышенцев //
Флебология. – 2008. – № 4. – С. 62–67.
9. Заварина, И. К. Значение глубокой и поверхностной лимфографии в диагностике посттромбофлебитической венозной недостаточности нижних конечностей / И. К. Заварина, Т. В. Савченко // Вестник хир. – 1981. – № 126. – С. 76–81.
10. Каторкин, С. Е. Системный функциональный подход к реабилитации больных с хронической венозной
недостаточностью нижних конечностей / С. Е. Каторкин, В. Е. Костяев, Е. В. Костяева // Матер.
IV Международной конференции «Современные
аспекты реабилитации в медицине». – Ереван,
2009. – С. 158–161.
11. Каторкин, С. Е. Современный подход к системе реабилитационных мероприятий во флебологической
практике / С. Е. Каторкин // Ургентная и реконструк-
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
тивно-восстановительная хирургия: сборник научных
трудов – Самара, 2009. – Вып. 4. – С. 159–164.
Лукьянченко, Б. Я. Лимфография / Б. Я. Лукьянченко. – М.: Медицина, 1966. – 305 с.
Малинин, А. А. Роль прерывистой пневматической
компрессии при лечении трофических венозных язв /
А. А. Малинин // Тез. Всероссийской научно-практической конференции «Посттромботическая болезнь». – СПб, 2009. – С. 47–51.
Поташев, Л. В. Отдаленные результаты сочетанных
операций на венах и лимфатических сосудах у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью / Л. В. Поташев, Н. А. Бубнова, В. В. Васильев и
др. // Вестник хир. – 1989. – № 11. – С. 44–47.
Поташев, Л. В. Хирургическая лимфология / Л. В. Поташев, Н. А. Бубнова, Р. С. Орлов и др. – СПб,
2002. – 272 с.
Савельев, В. С. Флебология / В. С. Савельев и др. –
М.: Медицина, 2001. – 664 с.
Скворцов, Д. В. Клинический анализ движений.
Анализ походки / Д. В. Скворцов. – Иваново: Стимул, 1996. – 334 с.
Скворцов, Д. В. Клинический анализ движений: стабилометрия / Д. В. Скворцов. – М.: Антидор, 2000. – 192 с.
Foldi, E. Das lymphodem – Prophylaxe und therapie /
E. Foldi // Phlebologie. – 2009. – № 2. – P. 2–16.
Zhukov, B. Biomechanikal monitoring of patients with
chronic venous insufficiency of the lower extremities /
B. Zhukov, S. Katorkin // Phlebologie. – 2008. – № 4. –
P. 16–17.
Поступила 13.01.2010
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.16:616.2
Н
АРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ПРИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
И СПОСОБЫ ЕЕ ИЗУЧЕНИЯ
1 Российская
2 ГКБ
медицинская академия последипломного образования, Москва;
им. С. П. Боткина, Москва; 3 ЗАО «Алина», г. Абдулино Оренбургской обл.
Микроциркуляторное русло легкого изучается в прижизненных условиях почти 300 лет.
Первые наблюдения были проведены на лягушках (Malpighi, 1686–1687 гг.) и саламандрах (Spalanzani, 1777 г.). Однако основные исследования по микроциркуляции легких были
сделаны в 60-е–80-е гг. прошлого века. Были
разработаны разнообразные оперативные
* Адрес для переписки: E-mail: chernekhovskaya@mail.ru
подходы, позволившие проводить биомикроскопию органа как при «открытой», так и при
«закрытой» грудной клетке [41].
Однако термин «микроциркуляция» (МЦ)
появился лишь в 1954 г., когда в США была
созвана первая конференция по физиологии
и патологии микроциркуляции (Гальвестон,
Техас) [40]. Данный раздел возник на основе
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Н. Е. Чернеховская1*, В. К. Шишло1, И. Ю. Коржева2, В. Г. Андреев3
41
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
накопления новых фактов и совершенствования техники, сделавшей возможными комплексные морфофизиологические исследования. Однако применяемые морфологами методы изучения микроциркуляторного русла
на аутопсийном и биопсийном материале
имели ряд недостатков, обусловленных определением состояния интрамуральных сосудов
преимущественно на поперечных и косых
срезах, большими трудностями при исследовании одновременно сосудов гемо- и лимфоциркуляции.
Широкие возможности для изучения микроциркуляции представились патологоанатомам при внедрении в практику безынъекционного исследования серозных оболочек по методике В. В. Куприянова [25]. Метод позволяет
изучить все звенья микроциркуляторной системы на значительном протяжении в их сложных взаимоотношениях, судить о состоянии
лимфатических терминалей, внутрисосудистых нарушениях, изменении проницаемости.
Опыт клинико-морфологических сопоставлений состояния микроциркуляторного русла
при различных заболеваниях позволил считать, что именно серозные оболочки являются
для морфологов «окном» в микроциркуляцию
всего организма [33]. Наряду со стереотипными реакциями развиваются структурные изменения микроциркуляторного ложа, которые
обусловлены определенным заболеванием.
Подобные нарушения выявлены при гипертонической болезни, туберкулезе легких, атеросклерозе и инфаркте миокарда, болезнях соединительной ткани [32, 33].
Пневмония и хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ) являются актуальными
проблемами современной медицины [43, 44].
Эпидемиологические данные многих стран
мира подтверждают неуклонный рост заболеваемости и смертности от этой патологии. Так,
при отдельных формах пневмонии летальность превышает 25%. В России ХОБЛ занимает 4–5 место среди причин смерти [38, 51].
Развитие воспалительного процесса в легочной ткани при пневмонии и в бронхиальном дереве при ХОБЛ тесно связано с нарушениями микроциркуляции, которые во
многом определяют течение и исход патологического процесса. Многочисленные исследования последних десятилетий обнаруживают важнейшую роль нарушений МЦ в поддержании воспалительных реакций, развитии
газовых нарушений, нарастании симптомов
дыхательной и сердечной недостаточности,
развитии выраженного геморрагического
синдрома и многоорганной патологии, при
неэффективности медикаментозной терапии
[2, 34].
При этом отмечено, что завершение воспалительного процесса, как правило, не приводит к заметному снижению выраженности
микроциркуляторных нарушений, что диктует необходимость коррекции состояния МЦ
на ранних этапах лечения [39].
Морфологические исследования позволяют получить достаточно полные сведения о
состоянии микроциркуляторного русла у
больных с хроническими воспалительными
заболеваниями легких [1, 4]. Длительное, с частыми обострениями течение хронического
бронхолегочного воспалительного заболевания, сопровождающееся нарастанием дыхательной недостаточности и легочной гипертензии, характеризуется истощением компенсаторных возможностей микроциркуляции,
прогрессирующим поражением микроциркуляторного русла. Спазм и запустевание прекапилляров, значительная редукция капиллярной сети сочетаются с резкой перестройкой на
уровне посткапиллярного и венулярного отделов микроциркуляции. Посткапилляры и венулы резко расширены, извиты, отмечаются
явления дистонии. По ходу дилатированных
сосудов прослеживаются многочисленные
расширения и аневризматические выбухания
стенки. Следует заметить, что межсосудистые
анастомозы, являющиеся характерными для
этой группы больных и играющие определенную роль в компенсаторно-приспособительных реакциях на ранних стадиях заболевания,
в условиях хронического воспаления и развития пневмосклероза сами становятся важнейшими факторами нарастания легочной гипертензии, так как посредством их соединяется
кровоток легочной и бронхиальной артерий.
У больных ХОБЛ обнаружено системное
изменение микроциркуляции висцеральной
плевры и легких, касающееся всех отделов
микроциркуляторного русла, сосудистой
проницаемости и внутрисосудистых факторов [12]. При этом установлено, что характер
и выраженность различных сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых нарушений
находится в несомненной зависимости от
длительности заболевания, распространенности процесса в легких, фазы болезни, клинического течения, степени легочной и сердечной недостаточности.
Выявлено, что в сосудах микроциркуляторного русла у больных ХОБЛ одновременно
протекают 2 процесса. С одной стороны – это
открытие недействующих сетей микроциркуляции, новообразование сосудов, включение
дополнительных кровеносных и лимфатических путей, с другой – активная структурная
перестройка и редукция капилляров, склероз
и запустевание лимфатических терминалей,
перестройка посткапилляров и венул, их дистония, грубые органические изменения сосудистой стенки, составляющие основу распространенных микроангиопатий. Степень развития этих процессов существенно отличается
у больных с различной длительностью заболевания и выраженностью дыхательной недостаточности [36]. Изменения микроциркуляторного русла на ранних стадиях заболевания
обеспечивают достаточную васкуляризацию,
газообмен, дренирование метаболитов, предупреждая прогрессирование дыхательной недостаточности.
У больных с начальными проявлениями
дыхательной недостаточности и длительным
анамнезом заболевания наряду с компенсаторными реакциями выявляются начинающиеся дистрофические изменения кровеносных и лимфатических терминалей, запустевание и частичная редукция капиллярного
русла, расширение и дистония посткапилляров и венул. У больных с дыхательной недостаточностью II степени развиваются множественные межсистемные сосудистые анастомозы и в ткани легких появляются артерии
замыкающего типа, формирование которых
является характерным для прекапиллярной
формы легочной гипертензии. Наличие подобных изменений, развитие богатейшей гемомикроциркуляторной и функционирующей лимфатической сети с образованием
множественных резервуаров, лакун относятся
ко II фазе компенсаторных процессов – закреплению компенсации. Каждое обострение
болезни с нарастанием процессов воспаления
усугубляет микроциркуляторные изменения.
Таким образом, гемомикроциркуляторное
русло легких в процессе развития ХОБЛ имеет четкую динамику компенсаторно-приспособительных изменений, которые в III стадии
полностью истощаются, что закономерно
приводит к значительным сдвигам в газовом
составе крови, кислородному голоданию, гипоксии и смерти больного.
Внутрисосудистые (гемореологические)
нарушения являются одними из наиболее
ранних изменений микроциркуляции при
ХОБЛ [13, 50]. Эритроцитарные, тромбоцитарные и смешанные агрегаты в капиллярном,
посткапиллярном и венулярном звеньях мик-
роциркулярного русла легких и плевры определяются у 78% больных с дыхательной недостаточностью I–II cтепени. Распространенность внутрисосудистых нарушений увеличивается при обострении воспалительного
процесса, нагноении, нарастании бронхиальной обструкции. Немаловажное значение в
усугублении гемореологических расстройств
могут иметь повторные эпизоды повышения
проницаемости. Усиленный выход плазмы в
периваскулярные ткани способствует сгущению крови, повышению ее вязкости, распространению процесса внутрисосудистой агрегации элементов крови. Нарастание легочной
и правожелудочковой недостаточности характеризуется усугублением гемореологических расстройств. Наряду с воздействием биологически активных веществ, освобождающихся при воспалении и увеличивающих
функциональную активность тромбоцитов и
эритроцитов, влиянием метаболитов, бактериальных факторов, повреждением сосудистой стенки, нарушением кислотно-щелочного
равновесия, гипоксией, этому, по-видимому, в
значительной мере способствуют выявленные
изменения самих сосудов микроциркуляции.
В условиях дистонии замедляется кровоток,
возникают локальные и распространенные
стазы. У наиболее тяжелых больных с дыхательной недостаточностью III степени и декомпенсированным легочным сердцем обнаружен переход сладж-феномена в тромбоз и
формирование множественных тромбов в периферическом сосудистом русле висцеральной
плевры и легких. В ряде наблюдений развитие
диссеминированного внутрисосудистого свертывания сочетается с периваскулярными геморрагиями и обнаружением геморрагических
очагов в плевре при макроскопическом исследовании. При электронно-микроскопическом
исследовании, позволяющем детализировать
установленные внутрисосудистые нарушения,
в капиллярах легких обнаруживаются многочисленные тромбоцитарные, эритроцитарные
и смешанные агрегаты. Отмечается набухание
цитоплазмы кровяных пластинок с повреждением мембраны клетки и выбросом в просвет
сосудов всего ее содержимого, включая серотонин, гистамин, тромбаксан, простагландины и
др., что еще более усугубляет нарушения микроциркуляции.
Значительный качественный скачок в познании морфологических основ микроциркуляции произошел в связи с применением
метода сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов, который
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
основан на заполнении сосудистого русла специальными быстротвердеющими пластмассами, растворении тканей в щелочи или кислоте
и изучении полученного слепка в сканирующем электронном микроскопе, сочетающем в
себе большую глубину фокуса, что дает «трехмерность» изображения, широкий диапазон
увеличений, высокую разрешающую способность [15, 16, 45].
В практической медицине существует не
много диагностических методик, исследующих функциональную способность микроциркуляторного русла. Это связано с тем, что
микрососуды имеют малые размеры и значительную разветвленность внутри органных сосудистых сетей. К известным методам оценки
микроциркуляции относятся радионуклидные методы, которые позволяют исследовать
альвеолярную вентиляцию и артериальный
кровоток (радиопульмонография), капиллярный кровоток (перфузионная сцинтиграфия с
помощью меченых частиц). Недостатками их
являются длительность выполнения манипуляции и нежелательная лучевая нагрузка на
пациента [8, 37].
Из прижизненных методов, позволяющих
получить сведения не только об изменениях
микроциркуляторного русла – структурной
основе микроциркуляции, но и выявить внутрисосудистые и внесосудистые нарушения,
определенные преимущества есть у конъюнктивальной биомикроскопии, с помощью
которой имеется возможность детально оценивать состояние как отдельного звена микроциркуляторного русла, так и периваскулярного пространства [14, 23]. Преимуществами конъюнктивальной биомикроскопии
являются доступность исследуемого объекта
и хорошая контрастируемость эритроцитарного потока на белом фоне склеры.
В настоящее время опыт клинико-морфологических сопоставлений позволяет считать,
что микроциркуляторные нарушения имеют
распространенный характер. Сходство микроциркуляторных изменений в конъюнктиве
и других исследуемых областях при различных патологических состояниях подтверждено рядом исследователей [24, 28].
Т. А. Федорова и соавт. [36] исследовали
состояние микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии с помощью
роговичного офтальмоскопа фирмы «Карл
Цейсс» (× 50). Объективную регистрацию полученных данных производили микрофотосъемкой. Изменения микроциркуляции оценивали в баллах по методике, разработанной
В. С. Волковым. Измерение диаметра сосудов
проводили с помощью окуляр-микрометра, а
также измеряли величину просвета сосудов
по фотографии.
Проведение бульбарной биомикроскопии
у здоровых лиц обнаружило умеренно развитую сосудистую сеть. Соотношение диаметра
артериол к венулам составляло от 1:2 до 1:3.
Кровоток в сосудах был, как правило, сплошным, равномерным. Внутрисосудистая агрегация эритроцитов в капиллярах определялась в единичных случаях.
Наиболее ранними нарушениями микроциркуляции, обусловившими у больных с
обострением ХОБЛ и дыхательной недостаточностью I степени достоверное (р<0,001) по
сравнению со здоровыми людьми увеличение
общего конъюнктивального индекса, явились
периваскулярные и внутрисосудистые изменения.
Периваскулярный отек, свидетельствующий о повышении проницаемости на уровне
микроциркуляторного русла, чаще носил распространенный характер. К внутрисосудистым изменениям относилось замедление кровотока: он становился зернистым, определяемым на глаз. В конъюнктиве были выявлены
множественные, как бы «обрубленные» сосуды. Отмечено распространение процесса агрегации эритроцитов на все отделы микроциркуляторного русла, включая и артериолы,
появление более крупных агрегатов.
На ранних этапах заболевания отмечено раскрытие недействующих капиллярных сетей,
увеличение числа функционирующих капилляров и расширение их. В то же время у больных с
дыхательной недостаточностью I степени определялись участки редуцирования, где капилляры практически не определялись. Закономерное увеличение парциального индекса сосудистых нарушений при нарастании дыхательной
недостаточности обусловлено значительными
изменениями посткапиллярного и венулярного
отделов микроциркуляторного русла. По ходу
сосудов определялись изгибы и перекруты причудливой формы. В бульбарной конъюнктиве
определялись множественные межсосудистые
анастомозы, расширение сосудов, неравномерность их калибра, деформация в виде одно- и
двухсторонних выбуханий стенки, складчатость
и аневризмы. Данные морфометрического исследования обнаружили увеличение диаметра
посткапилляров и венул по мере нарастания
дыхательной недостаточности.
Результаты конъюнктивальной биомикроскопии выявляют тесную связь между тяжес-
тью клинической картины заболевания, выраженностью дыхательной и сердечной недостаточности и степенью микроциркуляторных нарушений. Клинико-морфологические
сопоставления обнаруживают несомненное
сходство и однонаправленность выявленных
в плевре и конъюнктиве микроциркуляторных изменений у больных ХОБЛ. Это свидетельствует не только о системном, но и о распространенном или генерализованном изменении микроциркуляции.
К недостаткам способа относятся отсутствие строгой специфичности выявляемых микроциркуляторных нарушений для конкретного
заболевания. Кроме того, конъюнктивальная
биомикроскопия относится к морфометрическим методам и не позволяет изучать функциональную активность сосудов микроциркуляторного русла.
Таким образом, описанные выше методы,
используемые для оценки микроциркуляторных нарушений, не всегда соответствуют требованиям повседневной клинической практики в связи с субъективностью оценки результатов, невозможностью повторного динамического исследования, недостаточной информативностью. Вместе с тем объективная
регистрация состояния микроциркуляторного
кровообращения важна не только для оценки
его расстройства, определения прогноза заболевания, но и для проведения адекватной коррекции выявленных нарушений.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) дает возможность объективно регистрировать микроциркуляторный кровоток, позволяет оценить степень и характер
нарушений МЦ, получить информацию не
только о характере кровотока на уровне микрососудов, но и о механизмах регуляции сосудистого тонуса, включая способность эндотелиоцитов к выработке вазодилататора – оксида азота [7, 9, 14, 21].
Высокая информативность, удобство в использовании ЛДФ продемонстрированы в
многочисленных работах, посвященных применению указанного метода при различных
патологических состояниях: сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани и
др. [3, 6, 10, 11, 27, 29, 47–49]. Однако возможности ЛДФ в диагностике нарушений МЦ у
больных с бронхолегочной патологией практически не изучены [21, 22, 28, 31, 42, 46].
Для изучения состояния микроциркуляции
в настоящее время используют лазерный анализатор капиллярного кровотока – отечествен-
ный прибор ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»,
Россия). Больного обследуют в положении лежа на спине, в состоянии полного физиологического покоя, при температуре окружающего
воздуха 20–22 °С. Для оценки состояния периферического кровотока используют область
задней (наружной) поверхности левого предплечья [13, 17–19]. Запись кровотока производят в течение 5 мин. Определяют параметр микроциркуляции – ПМ (объемную скорость
кровотока, выраженную в перфузионных единицах) и его ритмическую структуру; амплитуду вазомоторных колебаний (ALF); амплитуду
пульсовых колебаний (ACF), которая характеризует пульсовые волны, проведенные к микроциркуляторному руслу системой резистивных сосудов; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) – соотношение активных
и пассивных колебаний тканевого кровотока.
Проводят окклюзионную пробу с расчетом резерва капиллярного кровотока (РКК).
У больных пневмонией ПМ имеет значение достоверно ниже нормы, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла: уменьшении числа функционирующих капилляров
и снижении скорости кровотока [7, 30].
Для уточнения состояния различных звеньев микроциркуляции проводят анализ амплитудно-частотного спектра ПМ. Так, ALF у
обследованных больных до лечения достоверно снижена, что говорит о понижении сократительной активности прекапилляров и изменении регуляции тонуса артериол. При изучении ACF-параметра, отражающего прежде
всего состояние тонуса сосудов микроциркуляции, отмечено снижение показателей. Некоторые исследователи связывают снижение
ACF с застоем крови в венозном отделе, стазами в капиллярах, нарушениями гомеостаза
[13, 29]. У больных определяется значимое
снижение ИЭМ, указывающее на нарушения
вазомоторной активности прекапиллярных
сфинктеров. При проведении функциональной пробы отмечено достоверное уменьшение РКК, отражающее развитие стаза и застоя в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла.
Таким образом, все исследуемые параметры МЦ у больных пневмонией достоверно
снижаются, что свидетельствует о вовлечении
микроциркуляторного русла в патологический процесс.
У больных ХОБЛ по данным ЛДФ характер и степень выраженности изменений микроциркуляции зависят от тяжести и фазы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
заболевания [34, 36]. Для больных с легким
течением ХОБЛ в фазе обострения наиболее
характерным является снижение индекса
эффективности микроциркуляции и индекса концентрации пульсовых колебаний,
обусловленное изменением сосудистого тонуса и нарушением гемостаза. При среднетяжелом течении заболевания диагностически
значимым является также обнаружение стазического гемодинамического типа микроциркуляции.
У больных с тяжелым течением ХОБЛ выявляется достоверное снижение всех основных показателей ЛДФ, характеризующих состояние микроциркуляции. У 100% больных
выявляются патологические гемодинамические типы микроциркуляции – стазический и
застойный с ареактивным ответом на стрессовое воздействие. Эти изменения соответствуют грубым нарушениям микроциркуляции
в конъюнктиве глаза и признакам ДВС-синдрома по данным лабораторных исследований.
Результаты проведенных исследований
свидетельствуют о высокой информативности
метода ЛДФ в диагностике сосудистых и внутрисосудистых нарушений микроциркуляции
у больных пневмонией и ХОБЛ. Сопоставление результатов ЛДФ, конъюнктивальной биомикроскопии и лабораторных показателей
клеточных и плазменных факторов гемостаза
обнаруживает однонаправленность микроциркуляторных изменений, выявленных различными методами, и дает возможность оценивать с помощью ЛДФ внутрисосудистые и
сосудистые нарушения микроциркуляции у
больных с легочной патологией в процессе лечения. Преимущество ЛДФ заключается в
том, что метод позволяет выявить ранние нарушения микроциркуляции. Доступность,
возможность повторного исследования, высокая чувствительность позволяют рекомендовать метод для широкого применения, в том
числе и в амбулаторных условиях.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Л И Т Е РАТ У РА
16.
1.
2.
3.
Автандилов, Г. Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г. Г. Автандилов. – М.:
Медицина, 1980. – 214 с.
Айсанов, З. Р. Хроническая обструктивная болезнь
легких. Федеральная программа / З. Р. Айсанов,
А. Н. Кокосов, С. И. Овчаренко и др. // Рус. мед.
журнал. – 2001. – Т. 9. – С. 9–32.
Алиев, Н. М. Лазерная допплеровская флоуметрия в
эндоскопии / Н. М. Алиев // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской
практике. – М.: Медицина, 2000. – С. 119.
17.
18.
Борисов, А. В. Лимфатический капилляр / А. В. Борисов. – Л.: ЛСГМИ. – 1981. – С. 5–15.
Бородин, Ю. М. Общая анатомия лимфатической
системы / Ю. М. Бородин, М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген. – Новосибирск: Наука, 1990. – С. 243.
Брискин, Б. С. Классификация недостаточности
микроциркуляции на основе метода лазерной допплеровской флоуметрии / Б. С. Брискин, В. Н. Букатко // Лазерная медицина ХХI века. – М.: Триада, 2009. – С. 158.
Бурдули, Н. М. Изменение состояния микроциркуляции и плазменного звена гемостаза под действием низкоинтенсивного лазерного излучения у
больных пневмонией / Н. М. Бурдули, Н. Г. Пилиева, Т. В. Джабишвили // Лазерная медицина. –
2008. – Т. 12, № 4. – С. 17–21.
Выренкова, Н. Ю. Роль и значение радионуклидных
методов исследования при неспецифических заболеваниях легких: дис. … канд. мед. наук / Н. Ю. Выренкова. – М., 1980.
Гурова, О. А. Лазерная допплеровская флоуметрия
в диагностике состояния микроциркуляции крови
у детей дошкольного возраста / О. А. Гурова // Лазерная медицина ХХI века. – М.: Триада, 2009. –
С. 160–161.
Дуванский, В. А. Комплекс методик оценки микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы / В. А. Дуванский, Н. С. Дзагнидзе,
В. И. Елисеенко, Г. А. Аракелян // Соврем. достижения лазерной медицины и их применение в
практическом здравоохранении. М.: Триада,
2006. – С. 188.
Ефанов, О. И. Лазерная допплеровская флоуметрия
изменений микроциркуляции при лечении пародонтита / О. И. Ефанов, Д. В. Занегин // Лазерная
медицина ХХI века. – М.: Триада, 2009. – С. 162.
Ефименко, Н. А. Микроциркуляция и способы ее
коррекции / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Т. А. Федорова, В. К. Шишло. – М.: АРТ-ОМЕГА,
2003. – 172 с.
Задионченко, В. С. Микроциркуляция и реология
крови у больных с острым коронарным синдромом и
Q-инфарктом миокарда при лечении гепаринами /
В. С. Задионченко, Е. В. Горбачева, Н. В. Данилова //
Кардиоваск. тер. и проф. – 2002. – № 1. – С. 41.
Затейщикова, А. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / А. А. Затейщикова, Д. А. Затейщиков //Кардиология. – 1998. – № 9. – С. 68–80.
Караганов, Я. Л. Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов сосудистого эндотелия / Я. Л. Караганов, А. А. Миронов, В. А. Миронов // Архив патологии. – 1986. – № 1. –
С. 93–105.
Караганов, Я. Л. Современные методы электронной микроскопии в изучении микроциркуляции /
Я. Л. Караганов, С. А. Гусев, В. А. Миронов // Архив анатомии. – 1980. – № 6. – С. 90–110.
Козлов, В. И. Лазерная допплеровская флоуметрия
и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции / В. И. Козлов, Л. В. Корси, В. Г. Соколов // Физиология человека. – 1998. – Т. 24, № 6. –
С. 112–121.
Козлов, В. И. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: пособие для врачей / В. И. Козлов, Э. С. Мач,
Ф. Б. Литвин и др. – М.: Трансоник, 2001. – 22 с.
19. Козлов, В. И. Применение лазерной допплеровской
флоуметрии в медицинской практике / В. И. Козлов. – М.: Медицина, 1996.
20. Козлов, В. И. Система микроциркуляции крови:
клинико-морфологические аспекты изучения /
В. И. Козлов // Рег. кровообр. и микроцирк. – 2006. –
№ 1 (17). – С. 84–101.
21. Крупаткин, А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А. И. Крупаткин,
В. В. Сидоров. М.: Медицина, 2005. – 256 с.
22. Кузубова, Н. А. Роль микроциркуляторных и гемореологических изменений в патогенезе бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и их лечебная коррекция тренталом: автореф.
дис. … канд. мед. наук / Н. А. Кузубова. – СПб, 1993.
23. Куликов, В. В. Методика формометрической оценки динамики сосудистых изменений микроциркуляторного русла при конъюнктивальной биомикроскопии / В. В. Куликов, А. Н. Тихомиров // Механизмы поддержания гомеостаза в системе
микроциркуляции. – М.: 1981. – С. 125–134.
24. Куприянов, В. В. Ангиогенез / В. В. Куприянов,
В. А. Миронов, А. А. Миронов, О. Ю. Гурина. – М.:
Квартет, 1993. – 170 с.
25. Куприянов, В. В. Пути микроциркуляции / В. В. Куприянов. – Кишинев: Картя Молдовеняска, 1969.
26. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Под ред. А. И. Крупаткина и др. –
М.: Медицина, 2005. – 129 с.
27. Ландышев, Ю. С. Применение лазерного излучения
в диагностике микрогемоциркуляторных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек /
Ю. С. Ландышев, Н. А. Щербань // Лазерная медицина ХХI века. – М.: Триада, 2009. – С. 164.
28. Ландышев, Ю. С. Способ диагностики микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у больных бронхиальной астмой / Ю. С. Ландышев, Н. П. Красавина, Е. С. Кравец и др. – Патент
РФ № 2281684 от 20.08.2006.
29. Маколкин, В. И. Микроциркуляция и кардиология /
В. И. Маколкин. – М., 2004. – С. 136.
30. Мач, Э. С. Лазер-допплерфлоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники / Э. С. Мач //
Матер. I Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». – М., 1996. – С. 56–64.
31. Побединская, Н. С. Состояние легочного кровотока
при бронхиальной астме у детей / Н. С. Побединская // Тез. докл. XIII Национального конгресса по
болезням органов дыхания. – СПб, 2003.
32. Саженина, Е. И. Компьютерная капилляроскопия
в оценке микроциркуляторных расстройств у больных гипертонической болезнью / Е. И. Саженина,
В. А. Дуванский, А. А. Ачилов и др. // Соврем. достижения лазерной медицины и их применение в
практическом здравоохранении. – М.: Триада,
2006. – С. 190.
33. Струков, А. И. Сравнительная патология микроциркуляторного русла / А. И. Струков, А. А. Воробьев // Кардиология. – 1976. – № 11. – С. 8–17.
34. Федорова, Т. А. Возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии в пульмонологической практике / Т. А. Федорова, П. Н. Масякин,
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
А. В. Мамонов // Соврем. достижения лазерной
медицины и их применение в практическом здравоохранении. – М.: Триада, 2006. – С. 194.
Федорова, Т. А. Микроциркуляция у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями
легких / Т. А. Федорова // Клиническая медицина. –
1987. – № 12. – С. 92–95.
Федорова, Т. А. Сравнительные возможности различных методов исследования микроциркуляции у
больных хронической обструктивной болезнью
легких / Т. А. Федорова, П. Н. Масякин, А. В. Мамонов // Лазерная медицина. – 2007. – Т. 11, № 1. –
С. 55–60.
Чернеховская, Н. Е. Деформирующий бронхит /
Н. Е. Чернеховская, И. В. Ярема. – М.: Экономика
и информатика, 2000. – 118 с.
Чернеховская, Н. Е. Хронические обструктивные заболевания легких / Н. Е. Чернеховская, И. В. Ярема. – М.: Петит, 1998. – 136 с.
Чернин, В. В. Особенности микроциркуляции при
острых пневмониях / В. В. Чернин, Л. И. Голосова,
М. И. Чекесов и др. // Врач. дело. – 1981. – № 8. –
С. 47–49.
Чернух, А. М. Воспаление: очерки патологии и экспериментальной терапии / А. М. Чернух. – М.: Медицина, 1979.
Чернух, А. М. Микроциркуляция / А. М. Чернух,
П. Н. Александров, О. В. Алексеев. – М.: Медицина, 1984. – 429 с.
Чучалин, А. Г. Бронхиальная астма / А. Г. Чучалин. –
М.: Агар, 1997. – Т. 1, 2.
Чучалин, А. Г. Пневмония / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Н. Е. Чернеховская. – М.: Экономика и информатика, 2002.
Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни
легких / А. Г. Чучалин. – М.: Бином, 1998. – 510 с.
Шишло, В. К. Лимфо- и гемомикроциркуляторное
русло лимфатического узла по данным сканирующей электронной микроскопии / В. К. Шишло,
А. А. Миронов // Архив. анат. гистол. эмбриол. –
1990. – № 11. – С. 74–77.
Barghina, T. G. Pathomorphological peculiarities of microcirculatory bed in bronchial wall in workers employed
in mining and chemical industry / T. G. Barghina //
Bull. Exp. Biol. Med. – 2001. – Vol. 132, № 4. –
P. 10004–10008.
Barnett, N. J. Dual site laser Doppler measurements /
N. J. Barnett // Laser Doppler / Eds G. Belcaro,
U. Hoffman. – Los Angeles: Med. Acad. Publ., 1994. –
P. 87–92.
Bollinger, A. Evaluation of flux motion in man by the
laser Doppler technique / A. Bollinger, U. Hoffman,
U. K. Franzeck // Blood Vessels. – 1991. – № 28. –
P. 21–26 (Suppl. 1).
Colantuoni, A. Microvascular vasomotion: origin of laser
doрpler flux motion / A. Colantuoni, S. Bertuglia,
M. Intaglietta // Int. Microcirc. Clin. Exp. – 1994. –
Vol. 14, № 3. – P. 151–158.
Fagrell, B. Microcirculation: its significance in clinical
and molecular medicine / B. Fagrell, M. Intaglietta //
J. Intern. Medicine. – 1997. – Vol. 241, № 5. – P. 349–362.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. –
National Institutes of Health, 2001. – 100 p.
Поступила 13.01.2010
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
В
48
ЫРЕНКОВ ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
(к 80-летию со дня рождения)
13 октября 2009 г. исполнилось 80 лет со
дня рождения и 56 лет научной, педагогической и общественной деятельности заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН,
доктора медицинских наук, профессора, заведующего отделом оперативной хирургии и
клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования Юрия Евгеньевича Выренкова.
Ю. Е. Выренков является ведущим специалистом в области клинической лимфологии,
крупным хирургом, который как разрабатывает фундаментальные проблемы клинической лимфологии и анатомии, так и решает
прикладные задачи, связанные с внедрением
достижений клинической лимфологии в
практику здравоохранения.
Юрий Евгеньевич Выренков родился в
1929 г. в г. Шуе Ивановской области. В 1953 г.
он окончил Ивановский медицинский институт и по конкурсу был зачислен в аспирантуру Центрального института усовершенствования врачей. В 1956 г. Юрий Евгеньевич успешно защитил кандидатскую диссертацию
на тему «Кровеносные сосуды седалищного
нерва в норме, после перерезки, сшивания и
трансплантации». В дальнейшем Ю. Е. Выренков разрабатывал сложные вопросы пластической хирургии трахеобронхиального дерева, регенерации стенки трахеи и бронхов.
Впоследствии эти работы были обобщены в
монографии «Восстановительные операции
на трахее и бронхах» (1964 г.) и в докторской
диссертации «Пластические операции на
трахее и бронхах» (1965 г.). В тот же период
времени Ю. Е. Выренков много сил отдал
изучению лимфатической системы как отдельных органов, так и их связей, путей
транспорта лимфы. Этим вопросам посвящены монографии: «Лимфатическая система
головы и шеи» (1968 г.), «Лимфатическая система грудной полости» (1970 г.).
Исследуя строение и функции отдельных
звеньев лимфатической системы, Ю. Е. Выренков уделяет большое внимание не только
теоретическим вопросам морфологии лимфатического русла, но и прикладным аспектам лимфологии. Так, им предложен, разработан и внедрен в клинику метод прямой
чрестрахеальной, чрезбронхиальной лимфоганглиографии регионарных лимфатических
узлов легкого, а также способ определения
скорости лимфотока с помощью радиоактивного золота, который зарегистрирован как
изобретение (1969 г.).
С середины 70-х гг. Юрий Евгеньевич сосредоточил свои научные исследования на
комплексном изучении лимфомикроциркуляции, по существу открывая новое научное
направление. При этом им была подчеркнута закономерная органоспецифичность лимфатического русла, выявлены новые элементы лимфомикроциркуляции, разработан и
предложен новый способ определения внутриорганных гемо- и лимфомикрососудов.
Комплекс выполненных работ позволил поновому представить некоторые аспекты механизмов лимфодренирования тканей и органов. Результаты этих исследований обобщены в монографии «Микролимфология»
(1983 г.) и в ряде научных статей. Данная работа удостоена премии им. В. П. Воробьёва
РАМН (1985 г.).
При изучении строения начальных звеньев лимфатической системы и их функций
были обнаружены функциональные связи
лимфатического русла и желчных протоков в
печени, что явилось основанием для дальнейших разработок способов катетеризации
грудного лимфатического протока с целью
детоксикации организма при патологии печени. Были разработаны новые рациональные доступы и техника дренирования груд-
ного лимфатического протока (1977 г.). Они
отражены в монографии «Лимфосорбция»
(1982 г.), написанной в соавторстве.
Изучение лимфатических узлов, их строения
и функции, значения лимфатической системы
как иммунной системы позволило открыть новое направление в научных исследованиях –
оперативные методы лимфокоррекции, основой которых является предложенная Ю. Е. Выренковым и его научным коллективом прямая
управляемая эндолимфатическая антибиотикотерапия (ПУЭАТ). С этой целью авторами был
разработан комплекс методов катетеризации
периферических лимфатических сосудов, лаважа лимфатической системы, которые отмечены
авторскими свидетельствами на изобретения и
обобщены в монографии «Эндолимфатическая
антибиотикотерапия» (1984 г.). Данная монография написана совместно с Р. Т. Панченковым и И. В. Яремой и пользуется широкой популярностью среди врачей не только России, но
и стран СНГ.
Методика прямого введения антибиотиков
и других лечебных препаратов в лимфатическое русло, детально разработанная Ю. Е. Выренковым и опубликованная им в многочисленных научных статьях, нашла широкий отклик среди врачей различных специальностей,
а также послужила темой для научных исследований.
Большое внимание Юрий Евгеньевич уделяет вопросам микрохирургии. Им разработаны методы лимфовенозных анастомозов,
кожно-фасциальных лоскутов и др. Новые
данные включены в монографию «Лимфовенозный анастомоз», а также в «Атлас онкологических операций» (1986 г.), в главы, посвященные лимфатической системе.
Выдвинутая Ю. Е. Выренковым научно
обоснованная и экспериментально разработанная и проверенная концепция эндо- и экзотоксикоза в связи с полученными данными
по дренажно-сорбционной способности начальных отделов лимфатической системы
легла в основу разработанного им учения о
детоксикации лимфы. Сама идея детоксикации лимфы повлекла за собой разработку
оперативных доступов к грудному лимфатическому протоку (ГЛП), а также методов и
способов его катетеризации. В результате
проведенных исследований предложены
оригинальные способы и методы катетеризации ГЛП, на которые получены несколько
авторских свидетельств, и создан первый в
России аппарат для детоксикации лимфы с
помощью специальных мембран АЛУС-2
«Новатор», изобретение, которое запатентовано в России и за рубежом.
Ю. Е. Выренкову удалось благодаря своим
работам и работам своих учеников внедрить
результат изучения морфологии лимфатической системы в клиническую практику и тем
самым стать родоначальником клинической
лимфологии в России. Более того, Ю. Е. Выренков и его ученики, проявив большие организаторские способности, создали Ассоциацию лимфологов России, а Юрий Евгеньевич был избран президентом данного
общества.
Творческая и научная деятельность Ю. Е. Выренкова неразрывно связана с Российской
академией последипломного образования,
где он прошел путь от аспиранта до заведующего отделом.
Юрий Евгеньевич Выренков является
крупным организатором, педагогом, внесшим весомый вклад в процесс последипломного образования врачей хирургического
профиля. В 1969 г. им впервые был организован цикл тематической специализации для
преподавателей – заведующих кафедрами
оперативной хирургии институтов и факультетов усовершенствования врачей. Этот цикл
пользовался большой популярностью среди
специалистов, занимающихся хирургической
анатомией.
Профессор Ю. Е. Выренков на кафедре
постоянно совершенствует педагогический
процесс, им опубликовано несколько учебных пособий и рекомендаций по различным
аспектам клинической лимфологии и оперативной хирургии.
Работы Ю. Е. Выренкова хорошо известны не только в России, но и за рубежом,
особенно в странах СНГ, где работают многие его ученики (Узбекистан, Украина, Казахстан, Грузия). Он является автором более
500 научных публикаций, 19 монографий,
12 изобретений.
Под руководством Юрия Евгеньевича Выренкова создана школа высококвалифицированных ученых-лимфологов, которые внесли
существенный вклад в развитие клинической
лимфологии. Им подготовлены 32 доктора и
65 кандидатов наук, которые работают на руководящих постах в институтах, научных
подразделениях и в практическом здравоохранении.
В 2001 г. Ю. Е. Выренков совместно с академиком РАМН Л. А. Бокерия выпустил первую в стране монографию, посвященную клинической лимфологии сердца, где впервые
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
описана лимфатическая система сердца как в
норме, так и при патологии. Данная монография нашла широкий отклик среди врачейкардиологов, сердечно-сосудистых хирургов
и лимфологов различного профиля.
В 1982 г. Ю. Е. Выренкову было присвоено
почетное звание «Заслуженный деятель науки РСФСР», он награжден двумя золотыми
медалями ВДНХ.
Юрий Евгеньевич успешно совмещает научно-педагогическую деятельность с организационной работой. С 1975 по 1988 г. Ю. Е. Выренков являлся начальником аттестационного
отдела по специальностям медицинских наук
Высшей аттестационной комиссии при Совете
Министров СССР.
В 1998 г. за большие заслуги в создании и
развитии клинической лимфологии Ю. Е. Вы-
ренков был избран действительным членом
Российской академии естественных наук
(РАЕН).
Ю. Е. Выренков много сил отдает общественно-научной деятельности в области развития клинической лимфологии. Во многом
благодаря его инициативе создан научный
журнал «Вестник лимфологии», где он является заместителем главного редактора. Он отдает много сил и знаний работе в этом журнале.
На I Съезде лимфологов России Юрий Евгеньевич Выренков был избран заместителем
президента Съезда, а в 2008 г. – президентом
Всероссийской ассоциации лимфологов.
За большие успехи в создании и развитии
клинической лимфологии Ю. Е. Выренков
удостоен золотой медали Ассоциации лимфологов имени Каспара Азелли.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Сотрудники отдела оперативной хирургии
и клинической лимфологии РМАПО
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа
через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна
быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и
заметки должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая
оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и
английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны
быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо
представить E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом
обязательно должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений
должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть
«обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть
контрастными, рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические
ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников.
Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание журнала).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112,
№ 5. – P. 415–423 (Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т. В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты:
дис. … д-ра мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2009
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию, на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после
переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не
возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
52
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
103
Размер файла
635 Кб
Теги
2009, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа