close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

14.Вестник лимфологии №2 2006

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
2. 2006
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119991, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Радионова В. Ю.
Художник Слыш О. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Непогодина М. В.
Сдано в набор 05.12.2006
Подписано в печать 15.12.2006
Формат 60х88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119991, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2006. № 2. 1–44.
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Кавалерский Г. М., Нещасный А. Г., Зорохович О. Л.
Экспериментально-клиническое подтверждение
эффективности лимфатической и озонотерапии
в комплексном лечении гонартроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Ефименко Н. А., Овчинников С. И.
Лимфотропная терапия хронической
венозной недостаточности нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Автандилов Г. Г., Пробатова Н. А., Зайратьянц О. В.
Плоидометрическая диагностика степени
выраженности лимфопролиферативных процессов
при разных формах лимфом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Мельников В. В., Лепская Э. Р., Журбина Г. В.
Эндолимфатическая антибиотикотерапия
при гнойных поражениях мягких тканей
у больных опиоидной наркоманией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Выренков Ю. Е., Борисов А. В.
Малинин А. А., Катаев С. И., Колобова Т. Л.
Воздействие переменного электромагнитного поля
и электрической стимуляции при вторичной лимфедеме
в эксперименте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Назарова О. Н., Уртаев Б. М., Шишло В. К.
Клеточный и гуморальный иммунитет
в условиях комплексного лазерохирургического лечения
осложненной эктопии шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Лимфангион в норме и в условиях
метастазирования опухолей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Чомаева А. А., Шевхужев З. А., Круглова И. С.
Влияние NO-, лимфотропной и иммуностимулирующей терапии
на тканевые структуры желчного пузыря
в условиях экспериментального воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Шиманко А. И., Дибиров М. Д., Цуранов С. В., Иванов Р. Н.,
Круглова И. С., Шишло В. К.
Функциональная морфология лимфатических
сосудов и узлов у больных вторичной
лимфедемой воспалительного генеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Алиев М. М.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Лимфодренирующие операции при хроническом
лимфатическом отеке нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2006
УДК 616.728.3-002:616.42-085
Э
КСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛИМФАТИЧЕСКОЙ И ОЗОНОТЕРАПИИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА
Г. М. Кавалерский, А. Г. Нещасный, О. Л. Зорохович
ММА им. И. М. Сеченова, 5 ЦВКГ ВВС
Разработан способ лимфотропного и лимфорегионарного введения озонированного физиологического раствора, газообразной озонокислородной смеси, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, иммуномодуляторов в сочетании с артроскопией при лечении гонартроза. Исследование на животных фармакокинетики кетонала и цефотаксима при
их лимфотропном введении показало преимущество этого метода введения перед традиционными. Доказано, что после лечения происходит резкий всплеск пролиферации синовиоцитов,
купирование иммунной дисфункции у больных гонартрозом. Лимфотропная и лимфорегионарная терапия стимулирует дренажную функцию коленного сустава.
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов остаются одной из ведущих проблем артрологии. Высокая распространенность остеоартроза (ОА) и связанные с этим
заболеванием проблемы инвалидизации
чрезвычайно актуальны для России. Число
пациентов с ОА в России составляет около
10–12% населения, примерно треть из них
имеет ту или иную степень нетрудоспособности, в связи с чем своевременно начатое и эффективное лечение имеет большое социальное и экономическое значение [1, 5].
Ведущими в патогенезе ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща
вследствие несоответствия между механической нагрузкой и его способностью противостоять этой нагрузке.
В последнее время значительная роль в
развитии остеоартроза отводится имунной
системе [2, 4]. В процесс вовлекаются иммунокомпетентные клетки, участвующие в формировании дегенеративно-дистрофических
изменений всех компонентов сустава. Считается также, что синовит является результатом
развития местных иммунных реакций при
попадании в суставную полость компонентов
протеогликанов хряща, обладающих антигенными свойствами. При этом патогенетически
обоснованный подход к лечению ОА, предполагающий воздействие на локальные имму-
нопатологические механизмы, в настоящее
время отсутствует.
Среди фармакологических методов традиционного лечения ОА основное место занимают симптоматические, способные купировать болевой синдром препараты немедленного действия – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Вместе с
тем при назначении НПВП врач нередко
сталкивается с решением многих проблем, в
частности речь идет о недостаточном аналгетическом эффекте препаратов этой группы,
развитии нежелательных явлений со стороны
органов желудочно-кишечного тракта, почек,
сердечно-сосудистой системы и других органов, о возможном неблагоприятном влиянии
этих препаратов на суставной хрящ и т. д.
Новых возможностей в лечении гонартроза можно ожидать в связи с применением озона и иммуномодулирующих препаратов в
комплексе с артроскопией. Озон на системном и местном уровнях способствует реактивации кислородного гомеостаза, восстановлению нарушенного равновесия в про- и антиоксидантных системах, обладает иммуномодулирующими свойствами, способностью
корригировать систему гомеостаза, усиливать
энергетический обмен в клетке, улучшать микроциркуляцию и периферическое кровообращение [6]. Кроме того, разрабатываются
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
К л ю ч е в ы е с л о в а : гонартроз, озон, лимфотропная терапия.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
оптимальные пути введения в организм озона
и иммуномодуляторов вместе с НПВП и антибиотиками с целью усиления медикаментозного эффекта в очаге дегенеративно-дистрофических изменений и улучшения лимфатического дренажа пораженного сустава.
Этим условиям отвечают лимфотропный и
регионарный лимфатический пути введения
лекарственных веществ [3, 4, 9], преимуществом которых является продолжительное поступление препарата в общий кровоток и дополнительная доставка его лимфоцитами [7].
Целью работы было получение данных о
структурно-функциональной реактивности
синовиальной оболочки, синовиальной жидкости на лимфатическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами
(кетонал), иммуномодуляторами (полиоксидоний), анибиотиками (цефотаксим), о содержании в тканях коленного сустава вводимых лекарственных препаратов, состоянии
пролиферативной активности синовиальной
ткани и синовиальной жидкости, о изменении местной иммунологической активности
при этих мероприятиях в сочетании с озонотерапией и артроскопией.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Материал и методы
исследования
6
В период с 2004 по 2006 г. был проведен ряд
исследований по изучению фармакокинетики и фармакодинамики цефотаксима в синовиальной жидкости коленного сустава и паховых лимфатических узлах, а также кетонала
в синовиальной оболочке при их лимфотропном введении.
Экспериментальная часть работы с цефотаксимом выполнена на 18 беспородных
собаках массой 8–12 кг. Девяти животным
цефотаксим вводили внутримышечно (основная группа) и остальным девяти (контрольная группа) – лимфотропно в модификации
И. В. Яремы [9]. Сущность последнего заключалась в следующем: антибиотик инъецировали в подкожную жировую клетчатку бедра
в 20 мл теплого физиологического раствора и
сразу начинали чередующийся ручной адсорбционный и транспортный лимфатический
массаж в течение 30 мин. У животных обеих
групп забирали синовиальную жидкость из
коленного сустава и паховых лимфатических
узлов через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 и 48 ч. Концентрацию цефотаксима определяли методом
диффузии в агаре с использованием в качестве
тест-микроба спор Bac. subtilis TCC 8241.
Работа с исследованием кетонала выполнена на 29 половозрелых крысах линии Wistаr
массой от 150 до 180 г. Тринадцати животным
(основная группа) кетонал в дозе 1,5 мг/кг
массы тела вводили внутримышечно, тринадцати животным (контрольная группа) – лимфотропно, указанную дозу препарата разводили в 2 мл теплого физиологического раствора. Три крысы являлись интактными. Забор синовиальной оболочки коленного сустава производили через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36
и 48 ч. Изучение влияния кетонала мы проводили опосредованно, исходя из механизмов
его действия, связанных с ингибированием
синтеза простагландинов. Одним из ключевых ферментов, через который простагландины Е осуществляют воздействие на ткани организма является аденилатциклаза (АЦ). При
этом особенно важным является возможность
обнаружения ее в эпителиальных клетках и
клетках фибробластического ряда. Для выявления активности АЦ мы использовали свинцовый метод по Райку, Петцольду, Хиггинсу,
Грингарду и Барнетту.
За период 2002–2006 гг. был проведен ряд
клинических исследований по изучению местных иммунологических сдвигов, пролиферативной активности синовиальных клеток и
изменению лимфатического дренажа коленного сустава у больных деформирующим артрозом до и после лечения.
В комплексном лечении всем больным выполняли артроскопию, при которой уточняли
диагноз, выполняли хондронекрэктомию,
дебридмент, хондропластику, перфорацию
субхондральной кости, лаваж сустава. Перед
завершением операции под артроскопическим контролем устанавливали 3 подключичных катетера диаметром 1 мм (два – супрасиновиально в области боковых стенок сумки
надколенника и один – области жирового
тела). Зоны установки катетеров выбраны с
учетом топографии лимфатических и кровеносных сосудов синовиальной оболочки
коленного сустава [8], первые два катетера
применяются для лимфорегионарного введения газообразной озонокислородной смеси,
а третий – для введения иммуномодулятора.
Приготовление озонированного физиологического раствора и газообразной озонокислородной смеси проводили в соответствии
с методическими рекомендациями Минздрава РФ «Техника озонотерапии» (1996 г.) на
озонаторе УОТА-60-01 «МЕДОЗОН». Концентрация озона определялась встроенным
в синтезатор фотометрическим блоком.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для объективизации полученных данных
применили индекс меченых ядер (ИМЯ), который определяли по формуле:
ИМЯ =
К×Э
S
×100,
где К – общее число меченых (PSNA) эпителиоцитов, Э – средняя площадь проанализированного прямоугольника. Статистическую
обработку данных осуществляли по общепринятой методике с использованием критерия
Стьюдента.
В ходе работы мы определяли субпопуляции лимфоцитов в синовиальной жидкости
коленного сустава с применением моноклональных антител, позволяющих определить
на поверхности клеток следующие кластеры дифференцировки (СД): СД3 – маркеры
Т-лимфоцитов общих, СД4 – маркеры Т-хелперов, СД8 – маркеры Т-супрессоров, СД16 –
маркеры натуральных киллеров (NK-клеток),
СД20 – маркеры В-клеток.
Одним из возможных признаков нормальной работы иммунной системы является
иммунорегуляторный индекс (ИРИ) – отношение количества Т-хелперов к количеству
Т-супрессоров. При идентификации этих
клеток с помощью моноклональных антител
показатель в норме составляет 1–2.
Девятнадцати больным, которым проводили только консервативное лечение по поводу деформирующего артроза коленного сустава, до начала лимфатической терапии с
диагностической целью выполняли контрастную рентгеноартрографию (в полость сустава
вводили 20 мл 30%-ного раствора тразографа)
с последующим рентгеноскопическим исследованием через 15, 30, 60, 90 и, при необходимости, 120 мин. При этом учитывали время
контрастирования паховых лимфатических
узлов. После проведения курса лечения выполняли повторную рентгеноартрографию.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенного сравнительного
анализа показали, что у собак при внутримышечном введении цефотаксима максимальная
его концентрация в синовиальной жидкости
достигается к первому часу, период полувыведения – к третьему часу, а минимальное количество антибиотика отмечается к шестому часу. При лимфотропном введении антибиотика
максимальное количество препарата мы наблюдали к 6-му часу, период полувыведения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Лимфотропное введение озонированного
физиологического раствора в количестве
200,0 мл ( концентрация озона 2–4 мг/л) и кетонала (100 мг на 200,0 мл физиологического
раствора) проводилось по методу И. В. Ярема
(1998 г.). Процедура состоит из двух этапов.
Первый заключается в инфузии физиологического раствора с растворенным озоном с
помощью системы для капельного внутривенного введения препаратов. После введения иглы (длина 6–8 см, диаметр просвета –
1 мм) в подкожную клетчатку передненаружной поверхности бедра ее фиксировали лейкопластырем к коже и соединяли с заполненной системой для переливания. Сосуд укрепляли на стойке высотой 70–90 см от уровня
бедра. Скорость введения 30–40 капель в минуту. После окончания подкожного введения
лекарственного препарата на конечность надевали чистый хлопчатобумажный чулок, а на
него – 8-секционную манжету от автоматического пневмомассажера типа ЛИМФА-Э.
Пневмокомпрессию осуществляли в режиме
«нарастающая волна». Задаваемые параметры работы следующие: давление в манжетах 40–90 мм рт. ст., длительность цикла –
30–40 с, длительность сеанса – 30–40 мин.
На следующий день лимфорегионарно в установленные супрасиновиально катетеры вводили газообразную озонокислородную смесь
в дозе 2,5–5 мг/л (при наличии экссудата
концентрация увеличивается до 10–20 мг/л),
в жировую подушку вводили иммуномодулятор. Курс терапии продолжали 5–8 дней.
У всех больных до и после лечения производили биопсию синовиальной оболочки (в
ходе артроскопии и в последующем с помощью пункционной биопсии), препараты исследовали методами гистохимии.
Препараты фиксировали в метакарне,
образцы обезвоживали в метаноле, хлороформе и заливали в парапласт («Polyscienc
1 nc», США). Срезы с парапластовых блоков
депарафинировали и с помощью моноклональных антител выявляли ядерный антиген пролиферирующих синовиальных клеток (PSNA). Для уменьшения неспецифической сорбции первых антител срезы обрабатывали 2%-неиммунной сывороткой того
животного, у которого были получены биотинилированные антитела против этих антител. Просмотр и фотографирование образцов
осуществляли в микроскопе МБИ-15К. Если
клетки окрашиваются моноклональными
антителами, значит они потентабельны к делению.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Содержание цефотаксима (мг/мл)
в синовиальной жидкости и паховых лимфатических узлах экспериментальных животных
Объект исследования
Синовиальная жидкость
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Паховые лимфоузлы
8
Содержание, мг/мл
Метод
введения
1ч
3ч
6ч
9ч
12 ч
18 ч
24 ч
36 ч
в/м
л/т
10,1
19,1
6,4
41,4
1,6
66,7
48,1
25,1
14,5
8,8
4,8
1
в/м
л/т
3,9
20,1
2,2
31,5
0,4
44,7
25,3
18,1
10,8
6,7
3,9
0,9
к 12-ому часу, а минимальное количество определялось до 48 часов. Исследование паховых
лимфатических узлов показало, что при внутримышечном (в/м) введении концентрация
антибиотика довольно низкая и время фармакологической кривой составляет не более
6 часов. При лимфотропном (л/т) введении
обращает на себя внимание медленное накопление цефотаксима в регионарных лимфатических узлах со снижением и определением
концентрации его вплоть до 48 часа (табл. 1).
У интактных животных при изучении активности АЦ в синовиоцитах синовиальной
оболочки показатель оптической плотности
(ОП) составлял 1,6 усл. ед. После внутримышечного введения кетонала в бедро крыс отметили снижение ОП до 0,1 усл. ед. через 1 ч
после начала опыта, а затем началось постепенное нарастание этого показателя через 3,
6, 9 ч, а к 12-му часу активность АЦ практически достигала контрольных цифр (табл. 2).
При лимфотропном введении препарата
отмечается снижение активности АЦ в фибробластах начиная от первого до девятого часа от начала эсперимента, а затем плавное нарастание к 18 и 24 часам и приближение к
контрольным цифрам в сроки от 36 до 48 ч
(см. табл. 2).
Изучение гистологических препаратов,
полученных с помощью традиционных иммуногистохимических методов, дало возможность оценить пролиферативную активность
синовиальных клеток.
Так, сравнительный анализ показал, что
до лечения у больных остеоатрозом коленного сустава митотическая активность клеточных популяций крайне низкая, ИМЯ
синовиальных клеток в изучаемой оболочке
составил 2,37+0,11%. После проведенного лечения ИМЯ значительно увеличился до
17,41+1,27%, то есть количество, практически готовых к митозу клеток, выросло более
чем в 7 раз. Этот факт означает резкий всплеск
пролиферации клеток.
48 ч
До лечения у больных с остеоартрозом коленных суставов местные иммунные реакции
характеризовались снижением общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NK-клеток и повышением количества Т-супрессоров и В-клеток,
иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был
меньше 1, что указывает на напряжение иммунологической реактивности в зоне патологического очага.
Через 7–10 дней после комплексного лечения определяли стабилизацию иммунологических показателей, которая выражалась в
увеличении количества Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов, NK- клеток и в снижении
количества Т-супрессоров и В-клеток, при соотношении основных иммунокомпетентных
клеток показатель ИРИ составляет более 1.
В результаты проведенного исследования
также установлено, что лимфотропная терапия позволяет стимулировать дренажную и
транспортную функцию лимфатической системы коленного сустава (табл. 3).
Скорость эвакуации контрастного вещества у больных гонартрозом с наличием выпота
в полости сустава после проведения стимуляТа б л и ц а 2
Активность аденилатциклазы
в клетках синовиальной оболочки
коленного сустава крысы при внутримышечном
и лимфотропном введении кетонала
Активность АЦ
Время, ч
в/м введение
препарата
л/т введение
препарата
1
3
6
9
12
18
24
36
48
0,3 ± 0,01
0,6 ± 0,01
0,9 ± 0,01
1,2 ± 0,02
1,4 ± 0,02
0,6 ± 0,01
0,8 ± 0,01
0,4 ± 0,01
0,2 ± 0,01
0,1 ± 0,01
0,5 ± 0,01
0,9 ± 0,02
1,4 ± 0,02
1,6 ± 0,02
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Время эвакуации контрастного вещества
из полости коленного сустава
Группы
больных
Время
контрастирования
паховых л/у, мин
до
после
терапии терапии
1-я, n = 7
2-я, n = 12
3-я, n = 7
30
60
30
15
30
30
Полная эвакуация
контраста, мин
до
терапии
после
терапии
90
150
120
60
90
90
ции дренажной функции лимфатической системы коленного сустава увеличилась в 1,66
раза, а у больных с гонартрозом без выпота в
полости сустава в 1,33 раза.
казатели синовиальной жидкости и клинические признаки, что характеризуется купированием иммунной дисфункции.
4. Применение стимуляции дренажной
функции лимфатической системы коленного
сустава путем лимфотропного введения физиологического раствора с озоном и кетоналом позволяет снизить сроки купирования
синовита при гонартрозе примерно в 1,6 раза,
причем в значительном числе случаев без
применения пункции суставов и введения
кортикостероидов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
Выводы
1. При однократном лимфотропном введении терапевтических доз кетонала его действие осуществляется в течение 36–48 ч. Этот
метод не является конкурентным традиционным методам введения препарата. Экспериментальное исследование фармакокинетики
цефотаксима в условиях лимфотропной терапии показало, что данный антибиотик обладает значительным преимуществом при лимфотропном введении в отличие от внутримышечного.
2. Комплексная лимфатическая и озонотерапия в сочетании с артроскопией при остеоартрозе эффективна, поскольку прямо воздействует на процессы пролиферативной активности и регенерации синовиальных клеток,
что, в свою очередь, способствует более быстрому купированию воспалительного процесса.
3. Действие озона при лимфотропном и
лимфорегионарном введении лекарственных
препаратов в сочетании с иммуномодуляторами приводит к потенциированию корригирующего влияния на иммунологические по-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Беневоленская Л. И., Алексеева Л. И., Зайцева Е. М.
Эффективность препарата терафлекс у больных с
остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов // Рус. мед. журн. – 2005. – Т. 13, № 8.
– С. 525–527.
Дубровин Г. М., Блинков Ю. А., Нетяга С. В., Нетяга А. А. Обоснование применения миелопида для
профилактики посттравматического остеоартроза
(экспериментальное исследование) // Вест. травматол. и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2005.
– № 2. – С. 60–64.
Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е.
Руководство по клинической лимфологии. – М.:
ООО Полимаг, 2001. – 158 с.
Кавалерский Г. М., Выренков Ю. Е. Лимфатическая
терапия в травматологии. – М.: «МЕДпресс-информ», 2005. – 134 с.
Лучихина Л. В. Артроз – М.: НПО «Медицинская
энциклопедия» РАМН, ЗАО «ШИКО», 2001. – 168 с.
Масленников О. В., Конторщикова К. Н. Руководство по озонотерапии. – Н. Новгород: «Вектор ТиС»,
2005. – 272 с.
Модина Т. Н., Шишло В. К., Вазило В. Е., Круглова И. С. // Пародонтология. – 2000. – № 3. – С. 9–12.
Павлова В. Н. Синовиальная среда суставов. – М.:
Медицина, 1980. – 295 с.
Ярема И. В., Мержвинский И. А., Шишло В. К. и др.
Метод лекарственного насыщения лимфатической
системы // Хирургия. – 1999. – № 1. – С 14–16.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Та б л и ц а 3
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Н. А. Ефименко, С. И. Овчинников, 2006
УДК 616.147-008.64-085
Л
ИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Н. А. Ефименко, С. И. Овчинников
Центральный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва
Представлены результаты лечения 350 больных с хронической венозной недостаточностью
нижних конечностей. Комплексное лечение включало лимфотропное введение антибиотика
и кетонала, аппликации на трофические язвы масла «Озонид» (260 пациентов, из них трофические язвы имели место у 25 больных). Больным группы сравнения, рандомизированной по возрасту, полу, характеру патологии и длительности заболевания (90 пациентов, при этом трофические язвы диагностированы у 32 человек) проводили традиционную терапию. Применение
комплексной терапии позволило сократить сроки лечения больных основной группы в 2 раза за
счет улучшения микроциркуляции, повышения местного иммунитета и усиления фагоцитоза.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
К л ю ч е в ы е с л о в а : хроническая венозная недостаточность, лимфотропная терапия, иммунитет.
10
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с хронической
венозной недостаточностью нижних конечностей, у 60–80% пациентов спустя некоторое время развивается посттромбофлебитическая болезнь, а в последующем у 15–29%
больных – трофические язвы голени [1, 6].
Лечение трофических язв – процесс длительный, и не всегда удается достичь их полной
эпителизации. Кроме того, эти язвы склонны
к рецидивам, поэтому на лечение таких больных тратятся очень большие средства.
Высокая частота неудовлетворительных
результатов лечения заболеваний вен нижних
конечностей объясняется тем, что изменения
в венозной системе влекут за собой различные по тяжести и распространенности вторичные изменения в лимфатической системе.
Являясь одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального транспорта,
лимфатическая система вовлекается во все
патологические процессы [2, 5].
При венозном тромбозе уже в начальных
стадиях заболевания в патологический процесс вовлекаются лимфатические сосуды.
Они расширяются, усиливается лимфоток.
Тканевые метаболиты, токсины и повышение
концентрации протеина вызывают значительные нарушения структуры лимфатических капилляров, в связи с чем затрудняются
их резорбционная и транспортная функции.
При этом поступление в лимфу тканевых
факторов свертывания в условиях местной
недостаточности антикоагулянтной активности приводит к превращению фибриногена
в фибрин и способствует микролимфотромбообразованию. При развитии патологического процесса с нарушениями свертывающей
и противосвертывающей систем первоначальные сдвиги наступают в лимфе, оттекающей от соответствующего региона. В последующем в крови усиливаются гемокоагуляционные нарушения в связи с доставкой по
лимфатическим сосудам большого количества тромбопластиновых активных веществ.
Венозная гипертензия и лимфостаз приводят
к скоплению в интерстиции жидкости, богатой белками, которая способствует развитию
соединительной ткани, благодаря чему еще
больше ухудшается микроциркуляция [4]. В
дальнейшем эта патология ведет к развитию
так называемой посттромбофлебитической
псевдослоновости [8].
Развитие и прогрессирование воспалительного патологического процесса во многом обусловлено нарушениями иммунной
системы организма. В последние годы появились работы, указывающие на участие в процессе венозного тромбообразования аутоиммуноагрессии, которая способствует прогрессированию венозной недостаточности [7].
Клинические исследования выявили имму-
нологические сдвиги у больных с заболеваниями вен, интенсивность которых зависит от
вида и стадии венозной недостаточности. Обнаружена повышенная концентрация циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов. Нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета «направлены» к антигенам поверхности сосуда.
До настоящего времени остаются неудовлетворительными результаты как консервативного, так и хирургического методов лечения заболевания вен нижних конечностей.
В связи с этим является актуальной проблема
поиска новых методов лечения больных с патологией вен нижних конечностей.
На основании клинико-экспериментальных исследований установлено, что лимфотропная терапия способствует накоплению лекарственных препаратов в тканях, органах и
регионарных лимфатических узлах, при этом
в них длительно сохраняются терапевтические концентрации лекарственных веществ [3].
Целью настоящей работы было изучение
влияния антибиотиков и кетонала при их
лимфотропном введении на результаты лечения хронической венозной недостаточности.
Под нашим наблюдением находились
350 больных хронической венозной недостаточностью, причиной которой была посттромбофлебитическая болезнь. Женщин
было 198, мужчин – 152 в возрасте от 27 до
75 лет. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) имели место у 257
(73,7%) пациентов. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет и более. Трофические язвы голени имели место
у 46 больных хронической венозной недостаточностью, вызванной посттромбофлебитической болезнью. Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили
260 больных, которым проводили комплексное лечение (лимфотропное введение антибиотика и кетонала, а также мазевые повязки
с озонированным маслом); во 2-ю группу
(группу сравнения) вошли 90 больных, которым проводили традиционное лечение.
Предварительно мы выполнили экспериментальное исследование по изучению содержания кетонала (кетопрофена) в стенке вены
конечностей животных после внутривенного
и лимфотропного введений препарата и в условиях экспериментального воспаления.
Кетонал является производным пропионовой кислоты. Он обладает мощным периферическим аналгетическим эффектом, ока-
зывает противовоспалительное и жаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Механизм его действия связан с ингибированием синтеза простагландинов на
уровне циклооксигеназы. Одним из ключевых ферментов, через которые простагландины Е осуществляют воздействие на ткани организма, в том числе на стенки вен, является
аденилциклаза, которую возможно обнаружить в эндотелии поверхностных и глубоких
вен нижних конечностей. Фармакокинетику
кетонала невозможно исследовать традиционным способом, поэтому мы определяли содержание аденилциклазы в эндотелии стенок
вен и по ней судили о фармакокинетике кетонала. Показатели светооптической плотности
аденилциклазы в эндотелии вен свидетельствуют о влиянии кетонала на синтез простагландинов. Кетонал вводили экспериментальным животным внутривенно и лимфотропно.
Проведенное исследование показало, что
внутривенное введение кетонала как интактным экспериментальным животным, так и в
условиях создания модели воспаления, не является конкурентным лимфотропному введению препарата. Лимфотропное введение препарата в условиях воспалительной реакции
можно считать предпочтительным, так как
при однократном введении терапевтической
дозы действие препарата сохраняется от 36 до
48 ч, а при внутривенном введении – до 12 ч.
Кроме того мы установили, что при лимфотропном введении кетонал не вызывает какихлибо необратимых изменений в структуре
лимфатического узла.
Исследование гемокоагуляции у больных с
посттромбофлебитическим синдромом выявило уменьшение времени свертываемости крови, повышение толерантности плазмы
к гепарину, повышение уровня фибриногена,
протромбинового индекса, угнетение фибринолитической активности. Фибриноген В
в центральном кровотоке был выявлен у 43%,
в региональном – у 76% пациентов.
После проведенного курса лимфотропной
терапии отмечено снижение протромбинового индекса на 5% в центральном и на 9% –
в региональном кровотоке, снизились показатели протромбиновой активности и времени свертываемости крови; уровень фибриногена в центральном и региональном
кровотоке соответственно снижался на 12
и 18%. Повысилась фибринолитическая активность крови (наиболее выражено повышение в региональном кровотоке), нормализовались показатели толерантности плазмы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
к гепарину. К концу курса лечения фибриноген В не выявлялся. У больных группы сравнения также снижались показатели протромбиновой активности и времени свертываемости крови, повышалась фибринолотическая
активность крови и нормализовались показатели толерантности плазмы к гепарину. Фибриноген В к концу курса лечения также не
выявлялся.
При исследовании клеточного звена иммунитета у больных с посттромбофлебитическим синдромом отмечен стойкий дефицит относительного и абсолютного числа
Т-лимфоцитов, наиболее выраженный в региональном кровотоке. Так, относительное
количество Т-лимфоцитов в центральном кровотоке составило 48,7±1,1 абс. ед.,
в региональном – 46,7±1,2 абс. ед., абсолютное – 731± 39,6 абс. ед. и 623,3±31,3 абс. ед.
соответственно. После проведенного лечения относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов увеличилось как в центральном (соответственно 55,1±0,9 и 967,3±48,5 абс.
ед.), так и в региональном (соответственно 51,2±1,2 и 885±52,7 абс. ед) кровотоке. Нарушения в Т-системе клеточного иммунитета происходило за счет снижения количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов
(относительное количество в центральном и
региональном кровотоке составляло соответственно 32,3±1,6 и 31,5±0,8, а абсолютное
количество соответственно 236,1±18,1 и
196,2±17,3 абс. ед.). После лечения относительное количество теофиллинрезистентных
Т-лимфоцитов увеличилось в центральном и региональном кровотоке соответственно до 37,9±1,0 и 33,8±1,1, а абсолютное количество – соответственно до 366±31,7 и
299,1±23,4 абс. ед.
Изучение гуморального звена иммунитета
у больных с посттромбофлебитической венозной недостаточностью до лечения выявило повышенную концентрацию иммуноглобулинов: класса А до 3,14±0,3 г/л в центральном и до 3,42±0,22 г/л – в региональном
кровотоке (норма 2,68±0,2 г/л), класса М соответственно до 1,76±0,2 г/л и 2,02±0,35 г/л
(норма 1,32±0,2 г/л), класса G соответственно до 15,2±0,6 г/л и 17,5±0,51 г/л (норма 13,3±0,8г/л). В сравнении с группой
здоровых лиц имелась статистически достоверная разница (р<0,05). Таким образом,
можно отметить, что в зоне патологического
очага – венозной стенке и окружающих
тканях – имела место аутоиммуноагрессия,
благодаря которой создавались благоприят-
ные условия для индурации тканей с последующим нарушением их микроциркуляции
и трофики.
После проведенного курса лимфотропной терапии, через 2 недели, отмечено умеренное снижение концентрации иммуноглобулинов А, М и G как в центральном (составило соответственно 2,94±0,1, 1,61±0,2,
14,1±0,3 г/л), так и в региональном (соответственно 3,38±0,2, 1,97±0,1 и 17,1±0,5 г/л)
кровотоке. У больных группы сравнения
также отмечено незначительное снижение
концентрации иммуноглобулинов А, М и G.
При этом их снижение в региональном кровотоке было в 1,5–2 раза меньше, чем в центральном.
Больные основной группы находились на
лечении в среднем 11±0,1 дня. При изучении
ближайших результатов лечения больных
основной группы установлено, что хорошие
результаты получены у 217 (83,5%) пациентов. У них исчезли боли в пораженной конечности, чувство тяжести, ночные судороги
мышц голени и зуд.
Удовлетворительные результаты лечения
отмечены у 37 (14,2%) больных. У них уменьшились боли в конечности, но сохранялись
быстрая утомляемость, тяжесть при длительной ходьбе, отеки. Трудоспособность их была
ограничена.
Неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 6 (2,3%) пациентов. Несмотря на проведенное лечение, у них сохранялись боли и отеки в конечности, усиливающиеся при физической нагрузке, несколько
прогрессировала хроническая венозная недостаточность.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до трех лет. У 16 больных
проведен повторный курс лимфотропного
лечения с хорошим результатом у 12 из них.
У 4 пациентов имели место удовлетворительные результаты лечения – у них оставались
боли в конечности, при длительной ходьбе
и физической нагрузке появлялись отек,
утомляемость и тяжесть в ноге. При ультразвуковой допплерографии выявлена недостаточность клапанов глубоких и коммуникантных вен.
Из 90 больных группы сравнения хорошие
результаты лечения получены у 72 (80%) пациентов. У них на 8–9-е сутки купировались
боли, на 12–13-е сутки уменьшались уплотнения по ходу пораженных вен. Среднее пребывание больных в стационаре составило
21±0,2 дня.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
Л И Т Е РАТ У РА
1. Кетонал при лимфотропном введении
не вызывает каких-либо необратимых изменений в структуре лимфатического узла.
Лимфотропное введение кетонала в условиях
воспалительной реакции можно считать
предпочтительным, так как при однократном
введении терапевтической дозы действие
препарата сохраняется от 36 до 48 ч.
2. Применение лимфотропной терапии
(антибиотик и кетонал) позволило в 2 раза сократить сроки лечения и клинического выздоровления пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей,
развившейся на фоне варикозной и посттромбофлебитической болезни. Эффективность комплексной терапии связана с тем,
что она улучшает как сосудистую, так и нервную трофику, усиливает фагоцитоз, повышает
местный иммунитет.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокарев И. Н., Попова Л. В., Кондратьева Т. Б.
Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Хирургия Consilium Medicum. – 2005.
– № 1 (Приложение). – С. 5–12.
Выренков Ю. Е. Теоретические аспекты клинической лимфологии // Актуальные проблемы клинической лимфологии, Андижан. 1991. – С. 27.
Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е.
Руководство по клинической лимфологии. М.:
ООО «Полимаг», 2001. – 158 с.
Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А.
Микроциркуляция и способы ее коррекции. М.:
ООО «АРТ-ОМЕГА», 2003. 172 с.
Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. – М.: Медицина, 1982. – 240 с.
Савельев В. С. Флебология. – 1998. – № 9. – С. 2–4.
Сапин М. М. Иммунная система и иммунодефицит // Клин. мед. 1999. – № 1. – С. 5–10.
Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М., 1999.
 Коллектив авторов, 2006
УДК 616.411-006.441:616.07
П
ЛОИДОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ
ВЫРАЖЕННОСТИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ
ПРОЦЕССОВ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ЛИМФОМ
Г. Г. Автандилов1, Н. А. Пробатова2, О. В. Зайратьянц3
На основе данных плоидометрического исследования установлены степени злокачественности различных лимфом. Лимфомы низкой степени злокачественности диагностируют при
средней плоидности ядер не выше 3,5 с, промежуточной степени злокачественности – до 4,5
с и высокой степени злокачественности – свыше 4,5 с. Одновременно возрастает пролиферативная активность лимфоидных клеток с 1 до 4,5.
К л ю ч е в ы е с л о в а : димфомы, степень злокачественности, пролиферативная активность,
содержание ДНК, диагностика.
Вопросы унификации и объективизации
гистологической диагностики степени выраженности лимфопролиферативых процессов
при разных формах лимфом продолжают оставаться актуальной проблемой гематоонкологии [4, 9–11]. Эта проблема в ряде случаев
связана и с нарушением регионарного лимфообращения.
В настоящее время созданы классификации лимфом, использующие достижения иммунохимических и молекулярно-генетичесих
методов исследования, включающиеся более
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
1 Российская медицинская академия последипломного образования, 2 Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, 3 Московский государственный медико-стоматологический университет
13
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
20 типов лимфоидных новообразований [5,
12]. Однако в этих классификациях не уделяется достаточного внимания объективной
оценке степени выраженности злокачественности отдельных форм лимфом, что важно
для достижения оптимизации лечения конкретного больного.
Предлагаемая диагностическая технология – компьютерная гистоплоидометрия –
основана на определении содержания ДНК
в ядрах клеток лимфом и позволяет следить
за изменением клеточного состава опухоли и
объективно оценивать интенсивность процессов пролиферации клеток [1, 2, 6–8].
Напомним в связи с этим, что интерфазное ядро нормальной клетки в фазе покоя содержит двойной набор хромосом (плоидность
ядра равна 2 с), в синтетической фазе количество ДНК в ядре удваивается, затем клетка
вступает в фазу митоза и дочерние клетки
снова получают ядра с диплоидным набором
хромосом. В процессе озлокачествления происходит нарушение передачи генетической
информации, и появляются клетки с анеуплоидными ядрами, общее содержание генетического материала в ядрах клеток возрастает
[1, 2,6]. В настоящем исследовании выполнены требования Патента РФ на изобретение
№ 2234099 от 10.08.2004 г. «Способ дифференциальной диагностики стадий канцерогенеза» и Диплома на открытие № 300 от 27 января 2006 г. «Закономерность ступенчатой
стадийности развития новообразований органов и тканей – закономерность Автандилова», что позволило накопить опыт диагностики стадий развития новообразований на основе анализа плоидометрических характеристик ядер клеток опухолей в различных органах [3]. Для уточнения степеней злокачественности лимфом указанная технология пока
не применялась.
Цель исследования – оценка степени выраженности злокачественности и пролиферативной активности в различных формах лимфом на основе данных компьютерной плоидометрии ядер их клеток.
Материал и методы
исследования
Ретроспективно изучены гистологические
срезы 32 лимфатических узлов, полученных
от больных с разными формами лимфом, а
также 15 неизмененных лимфатических узлов (для сравнения). Для плоидометрического анализа использовали гистологические
препараты толщиной 8 мкм, окрашенные по
методу Фейльгена (без дополнительной окраски фона). Исследование содержания ДНК
в ядрах клеток проводили на компьютерном
анализаторе изображений «Имаджер–ЦГ»
со специальной плоидометрической компьтерной программой [2, 3]. При изучении
ядер клеток в гистологических срезах строго
выполняли требования сравнительной
микроспектрофотометрии по Г. Г. Автандилову [2].
Для получения значений «тканевого стандарта плоидности» (2с) провели измерения
интегральной яркости ядер малых лимфоцитов в Т-зависимой (паракортикальной) зоне
нормальных лимфатических узлов, а затем
получали значения интегральной яркости
ядер изучаемых клонов клеток лимфом, которые автоматически относились к половине
значений интегральной яркости ядер малых
лимфоцитов (единице плоидности, 1 с) в том
же срезе. Учитывали то обстоятельство, что в
гистологических срезах содержатся как целые
ядра, так и их фрагменты, поэтому для получения значений «тканевого стандарта плоидности» провели измерения интегральной
яркости 483 ядер малых лимфоцитов в Т-зависимой (паракортикальной) зоне лимфатических узлов нормального строения (см.
рисунок). Средние показатели интегральной
яркости типичных малых лимфоцитов после
статистической обработки принимали за косвенный признак, соответствующий диплоидному набору хромосом.
Учитывая вероятностный характер распределения лимфатических и бластных клеток в
ткани лимфом, результаты измерений подвергали статистической обработке для получения средней арифметической М, средней
взвешенной (Мвзв), или «индекса накопления ДНК», среднего квадратического отклонения (± σ) и ошибок выборок (± m) [3].
Пролиферативную активность клеток
лимфом оценивали по превышению показателей плоидности их ядер диплоидного уровня малого лимфоцита.
Результаты и обсуждение
Результаты исследований плоидности ядер
нормальных и опухолевых клеток лимфом а
также пролиферативная активность клеток
приведены в таблице и на рисунке.
Полученные плоидометрические данные о
клеточных элементах, различных лимфом демонстрируют их отличия по средним показа-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сравнительная характеристика плоидности ядер и пролиферативной активности
лимфоидных клеток нормальных лимфатических узлов и некоторых форм лимфом
Нормальный лимфатический узел:
Паракортикальная (Т-зависимая) зона
лимфоузла при реактивной
гиперплазии
Количество
Средняя
Пролиферативная
Количество измеренных ядер
плоидность
активность,
наблюдений в гистологических
ядер, (M±m) σ
отн. ед.
срезах
15
610
2,0±0,05
0,5
–
3±0,11
0,9
3,5±0,11
0,9
1,0
Лимфомы:
Низкая степень злокачественности
1. Хронический лимфолейкоз
32
3
530
2. Центрофолликулярная лимфома
8
968
Промежуточная степень
злокачественности
3. Мантийноклеточная лимфома
3
181
4,0±0,1
1,0
2,0
Высокая степень злокачественности
4. Лимфобластная лимфома из Т-клеток
2
168
2,5
5. Лимфома Беркитта
3
586
6. Диффузная крупноклеточная
В-клеточная лимфома
7. Анапластическая крупноклеточная
(Кi–I положительная) лимфома
8. Периферическая Т-клеточная лимфома
8
620
4
696
1
711
4,5±0,1
1,2
5,0±0,1
1,2
6,0±0,27
2,1
6,5±0,2
2,5
6,5±0,25
2,6
телям плоидности, а также по показателям
пролиферативной активности лимфоидных
опухолевых клеток. Полученные показатели
увеличиваются по мере нарастания клинических проявлений злокачественности лимфом
с 3,0 с на одну единицу плоидности в каждой
последующей стадии развития, подтверждая
ступенчатую стадийность нарастания злокачественности процесса [3, 6]. Соответственно
с этими показателями возрастала и пролиферативная активность клеточных элементов
лимфом, отражающая темп их опухолевой
прогрессии. Этот показатель возрастает с 1,0
до 4,5, в зависимости от степени злокачественности новообразования. Особенно наглядно различаются изученные опухоли по
показателям пролиферативной активности, а
именно с 0,5 в нормальном фолликуле до 4,5
при лимфоме, возникшей из центрофолликулярных клеток, по мере нарастания злокачественности увеличение пролиферативной активности происходит с кратностью (по сравнению с нормальной пролиферацией) в
1,4–1,8 раза. Показатели пролиферативной
активности клеток также свидетельствуют и о
различиях в темпах прогрессии различных вариантов Т- и В-лимфом.
1,5
3,0
4,0
4,5
4,5
По аналогии с результатами плоидометрической оценки новообразований эпителиального генеза, по-видимому, также можно выделять следующие группы новообразований
лимфоидной ткани разной степени злокачественности: лимфомы низкой степени злокачественности (показатели средней плоидности ядер клеток достигают значений 3,5 с),
лимфомы промежуточной степени злокачественности (средние значения плоидности ядер
клеток – до 4,4 с), лимфомы высокой степени
злокачественности (с показателями плоидности клеток свыше 4,5 с).
Полученные факты демонстрируют возможность проведения объективизированной
дифференциальной диагностики степени
злокачественности лимфом индивидуально
для каждого больного и соответствующего лечебное вмешательства.
Плоидометрическая диагностика степени
злокачественности разных форм лимфом как
дополнительный метод исследования может
способствовать однотипной воспроизводимости гистологических диагнозов разными специалистами и решению вопросов прогноза.
Таким образом, учет плоидометрических
и морфометрических характеристик ядер
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Гистологический диагноз
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Площадь 101…493
Площадь 154…649
Ярк 15757…76988
Ярк 24137…97821
Плоидность
Плоидность
Плоидность 1
2
3 4
Показано 5
96 25 0
Всего
18 103 29 0
минимум
максимум
среднее
ср. взв
с.к.о.
ошибка
5
0
1
6
0
0
7
0
0
Плоидность 15170
1
3
2,00
2,16
0,46
0,04
8
0
0
9
0
0
10
0
0
11
0
0
Площадь
103
336
219,50
215,19
43,29
3,86
12
0
0
13
0
0
14
0
0
15 16
0 0
0 0
Ярк
17127
52245
34686,00
33157
6429,97
572,83
Плоидность 1
Показано 0
Всего
0
минимум
максимум
среднее
ср. взв
с.к.о.
ошибка
а
2
37
37
3 4 5
34 11 3
34 11 3
Плоидность 15000
2
7
4,50
2,99
1,15
0,12
6
5
5
7
1
1
8
0
0
9
0
0
10
0
0
11
0
0
Площадь
154
649
401,05
284,63
110,70
11,60
12
0
0
13
0
0
14
0
0
15 16
0 0
0 0
Ярк
24137
97821
60979,00
44930,64
16897,44
1771,33
б
Площадь 151…1027
лимфоидных клеток при лимфопролиферативных заболеваниях в значительной мере
снижает субъективизм исследователя и открывает новые диагностические возможности в онкогематологической практике, в свете
«доказательной медицины».
Ярк 25404…180838
Плоидность
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Плоидность 1
Показано 0
Всего
0
16
минимум
максимум
среднее
ср. взв
с.к.о.
ошибка
2
7
33
3 4
23 7
34 8
5
0
0
Плоидность 15421
2
12
7,00
4,39
2,65
0,38
6
1
2
7
2
2
8
4
5
9
2
3
Площадь
167
1027
597,00
412,65
221,60
31,66
10
1
1
11
0
0
12
2
2
13
0
0
14
0
0
15 16
0 0
0 0
Ярк
26817
180838
103827,50
68443,10
40009,29
5715,61
3.
4.
5.
в
Сдвиг вправо гистограмм показателей плоидности
ядер лимфоидных клеток по мере нарастания степени
злокачественности лимфом.
а – стандарт плоидности (2 с), установленной по интегральной яркости ядер малых лимфоцитов паракортикальной зоны нормального лимфатического узла; б – промежуточная
степень злокачественности лимфомы (средняя плоидность
ядер до – 4,5 с); в – высокая степень злокачественности лимфомы (средняя плоидность ядер – 7,0 с).
6.
7.
Автандилов Г. Г. Способ дифференциальной диагностики стадий канцерогенеза. Патент на изобретение РФ № 2234099 от 18.03.2003 г.
Автандилов Г. Г. Диагностическая медицинская
плоидометрия. – М.: Медицина, 2006. – 198с.
Автандилов Г. Г., Саниев К. Б. // Арх. пат. – 2002.
– Вып. 3. – С. 31–33.
Гистологическая и цитологическая классификация опухолевых болезней кроветворной и лимфоидной тканей // МГКО № 14 / ВОЗ. Женева, 1981.
– 47 с.
Глузман Д. Ф., Скляренко Л. М., Надгорная В. А. и др.
Современные технологии диагностики опухолей
лимфоидной ткани. – Киев, 2002. – 36 с.
Диплом № 300 на открытие «Закономерность ступенчатой стадийности развития новообразований
органов и тканей человека (Закономерность Автандилова)». Москва. Регистрационный № 366
от 27.01.2006.
Зайратьянц О. В., Пробатова Н. А. Плоидометрия
в диагностике опухолей лимфоидной ткани //
Диагностическая медицинская морфометрия: Сб.,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
9.
посвящ. 80-летию Г. Г. Автандилова. – М.:
РМАПО, 2002. – 278 с.
Метод плоидометрии в диагностике стадий развития
новообразований. Медицинская технология. Регистр.
удост. № ФС–2006/100 от 16.05.2006 г., М. – 16 с.
Пробатова Н. А., Тупицин Н. Н. Флейшман Е. В. //
Арх. патол. – 1998. – Вып. 4. – С. 61–66.
10. Jaffe E. et al. // Amer. J. Surg. Pathol. –1997. – Vol . 21.
– P. 114–124.
11. Robbins pathologic basis of disease. 6 th Ed. // R. Cotran, V. Kumar, T. Collins (Ed). – P. 644–696.
12. Pathology and Genetics of Tumour of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. // WHO. Classification of
Tumours. – Lion, 2001. – 340 р.
 Коллектив авторов, 2006
УДК 616.423.3-008.441.33:615.015.6:615.33
Э
НДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
ПРИ ГНОЙНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
У БОЛЬНЫХ ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИЕЙ
В. В. Мельников, Э. Р. Лепская, Г. В. Журбина
Кафедра общей хирургии (зав. – проф. И. А. Юсупов) Астраханской государственной медицинской академии
Исследованы две группы больных опиоидной наркоманией, леченных по поводу гнойных постинъекционных осложнений. В основной группе больных (n=97) проведена эндолимфатическая
антибиотикотерапия (ЭЛА), в контрольной группе (n=40) использовано традиционное введение аналогичных антибиотиков. Во время лечения исследовали раневую микрофлору, клеточную реакцию раневого процесса, выполнена рН-метрия экссудата ран. Клинические результаты свидельствуют о более высокой эффективности ЭЛА по сравнению с традиционным методом введения. ЭЛА позволяет в кратчайшие сроки подавить активность гнойной инфекции, перевести течение гнойного раневого процесса в фазу регенерации, что в конечном итоге
сокращает пребывание больных в стационаре, экономит медикаменты, сокращает трудозатраты.
За последнее время неуклонно растет число больных, страдающих шприцевой наркоманией с гнойно-септическими поражениями
сосудов и мягких тканей. Постинъекционные
осложнения характеризуются обширностью
распространения гнойно-воспалительного
процесса [7, 13]. У наркоманов со стажем длительное отравление наркотиками и их суррогатами ведет к увеличению содержания продуктов токсемии, которые, воздействуя на
внутренние органы, увеличивают уровень
биологически активных веществ, нарушают
гемостаз, микроциркуляцию, функцию печени, почек и ведут к формированию хронической полиорганной недостаточности [8, 9, 14].
Длительное употребление наркотиков подав-
ляет клеточный и гуморальный иммунитет.
У данной категории больных выявляется масса сопутствующих хронических заболеваний
(гепатит В, С, туберкулез, сифилис, нередко
ВИЧ-инфекция)[6, 9] и факторов, замедляющих регенеративные процессы (дефицит веса, гипопротеинемия, хроническая анемия
и др.) [4, 5, 12].
Суммарное воздействие двух факторов на
организм больного: наркотического (наркотическая интоксикация, хроническая органная и
системная недостаточность, абстинентный
синдром) и на этом фоне гнойно-инфекционного, при их взаимном отягощении приводит
к развитию эндотоксимии, синдрому системной воспалительной реакции (ССВР–SIRS),
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
К л ю ч е в ы е с л о в а : эндолимфатическая антибиотикотерапия, гнойно-септические осложнения, шприцевая наркомания.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сепсису, полиорганной недостаточности.
Инфекционное начало является наиболее
мощным триггером развития септического
каскада.
Преморбидный фон шприцевого наркомана, паравазальное расположение гнойного
очага способствуют генерализации гнойной
хирургической инфекции [4, 5]. Тактика активного хирургического лечения больных с
гнойными процессами требует быстрого подавления патогенной флоры в очаге поражения [4, 5, 11], блокирования лимфогенного
пути распространения инфекции и санации
кровеносного русла [2, 3, 10]. Современная
политика применения антибиотиков в хирургии определяется быстрым началом направленной терапии инфекций. Эффективность
вводимых антибиотиков связана с видовой
принадлежностью, характером гнойной инфекции, их дозой в очаге поражения. Для
получения результатов чувствительности раневой флоры к антибиотикам необходимо
2–3 суток. Это обстоятельство, бесспорно,
является самым слабым в схеме современной
антибиотикотерапии. Этим требованиям отвечают стартовое эмпирическое назначение антибиотиков и их эндолимфатическое
введение.
При эндолимфатическом введении лекарственных средств эффект от терапии намного
выше, чем при традиционных способах применения. Это объясняется более высокой
концентрацией антибиотиков в лимфе, крови
и тканях патологического очага без повышения суточной дозы препарата или введения
меньших доз [1–3, 10].
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Материал и методы
18
Обследовано 137 больных шприцевой наркоманией с постинъекционными флегмонами и абсцессами верхних и нижних конечностей. Мужчин было 76,8%, женщин 23,2%,
возраст колебался от 17 до 46 лет, срок наркозависимости составил от 1 года до 5 лет. Исследуемая группа включала 97 человек. Антибиотики вводили эндолимфатически в половинной суточной терапевтической дозе 1 раз
в сутки. ЛС введение цефабола осуществлялось при наличии CCBP-SIRS, гнойного очага площадью более 50 см2 (53 человека). Для
проведения ЛС введения цефабола выполняли катетеризацию лимфатического сосуда на
тыле стопы. 1,0 цефабола разводили в 50 мл
0,25% раствора новокаина, добавляли 1000 ЕД
гепарина и вводили посредством дозатора
лекарственных веществ (ДЛВ-1) со скоростью 0,5-0,6 мл в 1 мин. ЛТ введение амикацина применяли у больных (44) в условиях
локального характера проявления гнойной
инфекции. При этом вначале в медиальную
треть голени или предплечья подкожно вводят 32 ЕД лидазы, через 5 мин, не вынимая
иглы, впрыскивают 0,5 г амикацина, разведенного в 5 мл воды для инъекций. Местное
лечение осуществлялось биодренажом из сублимированной ксенобрюшины, содержащей
в своей структуре антибиотики, протеазы,
витамин С, новокаин (рац. пред. отр. знач.
№ 0-1197). Смену дренажей производили
1 раз в 2-3 суток. В группе сравнения (40 человек) лечение проводили аналогичными антибиотиками по традиционной схеме антибиотикотерапии и местного ведения гнойных ран
мазевыми повязками (левомеколь, левосин).
У всех больных при наличии клинических
симптомов сепсиса антибиотикотерапию сочетали с внутривенным введением препаратов нитроимидозолового ряда (метронидозол
1,0 два раза в сутки). Для стартовой антибиотикотерапии выбор препаратов осуществляли
эмпирически. Эффективность лечения оценивали клиническим, бактериологическим
критерием, изучали цитограммы, рН-метрию
раневого экссудата. После хирургического
вмешательства и в процессе лечения исследовали раневую флору, чувствительность ее к
14 видам антибиотиков. Микробную колонизацию стенки ран определяли у 42 больных
по методу С. B. Baxter, P. W. Curreri и соавт.
(1973 г.), E. G. Loeble, J. A. Marvin и соавт.
(1975 г.) в модификации сотрудников Института им. А. В. Вишневского. Цитологические
исследования проводили по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942 г.). рН раневого экссудата определили при помощи ионометра «Acid-Base Cart ABC-1». Врач-нарколог
подтверждал наркозависимость, назначали
противоабстинентную терапию.
Оценку достоверности средних данных и
разницы между ними, коэффициентов корреляции проводили по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В исследуемых группах больных после
вскрытия гнойников было выделено 269 штаммов бактерий, отнесенных к 10 видам микробов. В 69,9% случаев высевали золотистый
стафилококк, при этом в 12,7% наблюдении
в виде моноинфекции, в остальных – в ассоциации с грамотрицательными микробами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ся микробы («+», «++»), рН смещалось в нейтральную сторону (6,2±0,2). К исходу 7–9 сут
в большинстве случаев состояние больных
расценивали как удовлетворительное. Вторичного инфицирования не наблюдали, колонизация ткани стенки ран снижалась до
(0,8–1,1) × 10 1–2. Фагоцитарная активность
нейтрофилов составляла 79±4,1%, увеличивалось число макрофагов (18,1±2,9%, р<0,01)
и профибробластов (11,4±1,6%). Регенеративный тип клеточной реакции в мазках-отпечатках и смещение рН раны в щелочную
сторону (7,5±0,3) происходило к исходу 12–15 сут от начала лечения (13,8±1,9).
В среднем продолжительность ЛС введения
цефабола составило 7,2±1,4 дня. 6 (11,3%) пациентам потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В этих случаях на течение гнойного процесса повлияли адекватность первого хирургического пособия и
несоблюдение больными условий режима
стационарного лечения. В группе больных с
локальными гнойными процессами после
2–3-кратного ЛТ введения амикацина начинали стихать острые проявления воспалительной реакции. К исходу 4–5 сут нормализовалось общее состояние, а направленность
клинических симптомов, результатов бактериологических исследований, показателей
регенерации гнойных ран была аналогична.
В группе больных с гнойными процессами,
сопровождающимися ССВР–SIRS и с гнойными очагами более 50 см2, леченных ЛС введением цефабола, сроки стационарного лечения составили 17,6±2,3, при ЛТ терапии амикацином – 6,8±1,2 койкодня.
В контрольной группе больных показатели
клинического проявления гнойной инфекции, продолжительность фазы воспаления
гнойно-раневого процесса удлинялись. Сроки стационарного лечения соответственно
составили 29,5±2,6 и 9,2±1,6 койкодня.
Заключение
Таким образом, ежегодный ретроспективный анализ бактериологических исследований позволяет приблизить правильность выбора антибиотиков на начальном этапе лечения. Эндолимфатическая антибиотикотерапия, ведение гнойных ран биодренажом, содержащим в своей структуре комплекс лекарственных веществ, повышают терапевтическую эффективность антибиотиков, в том
числе и в очаге поражения. Все это позволяет
сравнительно быстро подавить активность
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Штаммы золотистого стафилококка в 86,1%
случаев коагулировали плазму, в 79,1% – гемолизировали эритроциты, в 54,3% – образовали некротоксин, в 54,0% – лецитиназу и в
73,2% – разлагали маннит в энаэробных условиях. В 7,9% наблюдений обнаруживали
стрептококк, в 5,4% – эпидермальный стафилококк, в 13,1% – другие сочетания микроорганизмов, состоящие из 3-5 видов микробов. У 3,7% штаммов роста флоры не было.
Золотистый стафилококк наиболее чувствителен к амикацину (67,9%), цефалоспоринам
III–IV генерации (80–89%), мандолу (83,2%),
тиенаму (97,6%). К этим антибиотикам отмечалась наибольшая чувствительность других
выделенных штаммов микробов. Уровень
бактериальной обсемененности стенки ран
составил 1,2–1,4 × 10 4–5 в 1 г стенки ран, что
на один–два порядка ниже, чем у обычных
больных с гнойными процессами. В 11,2%
случаев диагностирован сепсис, подтвержденный высевом микрофлоры из крови. В цитограммах наблюдалась картина дегенеративных изменений с извращенными формами
фагоцитоза нейтрофилов (94,1±3,8%), в полях зрения скопления микробов оценивали
«++++», рН раневого экссудата – 5,9±0,15.
Выбор цефабола и амикацина был осуществлен на основании результатов ретроспективного анализа бактериологических исследований, выполненных за предшествующее двухлетие в аналогичной группе больных (147 человек), леченных в данном отделении. К цефалоспоринам III–IY поколения отмечалась
наибольшая чувствительность представителей микробных ассоциаций, которые в
92,4% случаев обнаруживались у больных с
генерализованной формой течения гнойной
инфекции. К амикацину были достаточно
чувствительны штаммы микробов, представленных в виде моноинфекции. Цефабол и
амикацин входят в больничный формуляр нашей клиники.
В исследуемой группе больных в 1,5–2 раза быстрее нормализовалось состояние. При
ЛС введении цефабола к исходу 3–4 суток
гнойный процесс локализовался в пределах
поврежденных тканей, уменьшились боль и
отек паравульнарных тканей. Контаминация
ткани стенки ран снижалась на 1–2 порядка.
В мазках-отпечатках увеличивалось число
мононуклеарных клеток (15,6±0,62%, р<0,01),
из которых макрофаги составляли 2,6±0,21%
(р<0,01), и количество нормальных нейтрофилов (57±2,5%) с активной формой фагоцитоза, уменьшались свободно располагающие-
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гнойной инфекции, сократить сроки течения
фазы воспаления гнойного раневого процесса, экономить дорогостоящие медикаменты и
сокращать трудозатраты медперсонала.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Выренков Ю. Е. Клиническая лимфология. – М.:
Медицина, 1986. – 170 с.
Выренков Ю. Е. Теоретические аспекты клинической лимфологии // Актуальные проблемы клинической лимфологии. – Андижан, 1991. – С. 27.
Выренков Ю. Е., Шевшужев 3. А. Лимфогенная терапия воспалительных заболеваний органов
брюшной полости // Сердечно-сосудистые заболевания: Тез. докл. I съезда лимфологов России. –
М., 2003. –Т. 4. – № 5. – С. 80.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Светухин A. M. и др.
Хирургическое лечение гнойных очагов у больных
с раневым сепсисом. – М., 1986. – 26 с.
Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. – М.: Медицина, 1990. – 592 с.
Мельников В. В., Беребицкий С. Я., Баранович С. Ю.
Клинико-социальная характеристика причин заболеваний и осложнений у больных наркоманов // Тр. АГМА. – Астрахань, 2002. – Т. 24.
– С. 231–233.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Мельников В. В., Баранович С. Ю., Паршин Д. С.
Диагностика и лечение гнойно-септических и сосудистых поражений у наркоманов. – Астрахань,
2003. – 44 с.
Майский А. И., Ведерникова А. А., Чистяков В. В.
и др . Биологические аспекты наркомании. – М.:
Медицина, 1984. – 24 с.
Непесова И. В., Фетцер В. В., Сергеева И. З. и др.
Висцеральные осложнения при наркомании //
Здравоохранение Туркменистана. – 1992. -–№ 6.
– С. 41–46.
Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. – М., 1984.
– 240 с.
Светухин A. M. Стратегия и тактика комплексного
хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией // Тез. докл. межд. конф. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение».
– М., 2003. – С. 33–34.
Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана. – М.: Медицина, 1975. – 311 с.
Чадаев А. П., Зверев А. А., Козлов В. Ф. и др. Гнойносептические осложнения у больных наркоманией // Тез. докл. III Всеармейской конф. с межд.
участ. «Инфекция в хирургии – проблема современной медицины». – М., 2002. – С. 138.
Marron A., Henriksen В. et al. Endocurditis caused by
group В streptococci in adults. – Enferm. Infec. Microbiol. / Clinic. – 1997. – Vol. 15, № 3. – P. 147–207.
 Ю.Е.Выренков, А.В.Борисов, 2006
УДК 616.423-006.314
Л
ИМФАНГИОН В НОРМЕ И В УСЛОВИЯХ
МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ
Ю. Е. Выренков, А. В. Борисов
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии (зав. – акад. РАЕН Ю. Е. Выренков)
РМАПО, Москва; кафедра анатомии человека (зав. – профессор В. М. Петренко) СанктПетербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова.
20
В настоящей работе рассмотрена конструкция лимфатического сосуда с позиций лимфангиона как структурно-функциональной единицы. Гетерогенность конструкции – наиболее характерное свойство лимфангиона: функциональное значение различных участков лимфангиона в норме и патологии не одинаково. Из различных частей лимфангиона (мышечная манжетка, стенки клапанного синуса, клапан) наиболее частой локализацией микрометастазов опухоли являются створки клапанов лимфатических сосудов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатический сосуд, лимфангион.
Лимфатическая система состоит из лимфатических капилляров, посткапилляров,
лимфатических сосудов, лимфатических узлов, лимфатических коллекторов и протоков.
Общеизвестно ее участие в обменных процессах, иммунной реакции, реакциях организма
на инфекцию, распространении новообразований и т.д. Интерес к исследованию этой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
1
2
6
3
7
8
4
10
Материал и методы
исследования
На большом фактическом материале (более 2000 препаратов, взятых от человека и
различных животных) изучены лимфангионы
сосудов различных отделов сомы и внутренних органов в норме и при опухолях. Конструкция стенки лимфангиона изучена с помощью общепринятых и новых, разработанных
нами (А. В. Борисов), методов исследования
(тотальный препарат сосуда, количественная
оценка миоцитов).
Результаты и обсуждение
Лимфангион в условиях нормы. Изучен широкий диапазон индивидуальной изменчивости количественных параметров и конструкции стенки лимфангиона. Конструкция стенки лимфангиона представлена на
рисунке 1.
Под лимфангионом понимают участок
лимфатического сосуда, находящийся между
двумя клапанами и ограниченный проксимальными и дистальными створками. Каждый клапан принадлежит двум соседним лимфангионам и обеспечивает их функционирование. Длина лимфангиона составляет, по нашим данным, 2–3,5 мм в мелких сосудах, а в
более крупных от 5–7 мм до 21 мм. В грудном
протоке – до 21–22 мм.
Наши исследования позволяют выделить в
лимфангионе мышечную манжетку, стенку
клапанного синуса, клапан и область его прикрепления. В области мышечной манжетки
стенка лимфангиона наиболее толстая и состоит из трех относительно самостоятельных
оболочек: внутренней, средней и наружной,
содержащей миоциты и соединительно-тканые волокна.
9
Рис.1. Конструкция лимфангиона.
1 – внутренняя оболочка; 2 – средняя оболочка; 3 – наружная
оболочка; 4 – створка клапана; 5 – эндотелиоциты; 6 – миоциты мышечной манжетки; 7 – пучки коллагеновых волокон
наружной оболочки; 8 – кровеносные капилляры наружной оболочки; 9 – клапанный синус; 10 – мышцы клапанного
валика.
От мышечной манжетки в сторону клапанного синуса стенки лимфангиона постепенно
истончаются за счет уменьшения количества
миоцитов, коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, лимфатический сосуд
представляет собой цепь лимфангионов от
корней лимфатической системы – лимфатических капилляров – до крупных вен шеи.
Исследования анатомов с учетом данных
физиологов позволяют считать, что основное
значение в обеспечении центрипитального
лимфотока, по крайней мере во внеорганных
сосудах, имеет сократительная активность
каждого лимфангиона. Лимфангион самостоятельно сокращается с частотой 10–12 сокращений в минуту.
Миоархитектоника лимфангиона весьма
сложна и отличается от таковой артерий и
вен. Миоциты ориентированы спирально и
объединены в единое целое. В основе этого
объединения – пейсмекер миогенной природы, пучково-сетчатый принцип организации
и мио-миоцитарные контакты.
В лимфангионах внеорганных лимфатических сосудов определяется топографически и
функционально две мышцы: мышца мышечной манжетки, обеспечивающая систолу
лимфангиона и впервые изученная нами
мышца клапанного валика – напрягатель
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
системы значительно возрос в последние годы в связи с разработкой отечественными
учеными проблем клинической лимфологии.
В настоящее время термины: «клапанный
сегмент», «лимфангион» в нашей стране широко используются различными специалистами: анатомами, физиологами и клиницистами. Эти термины в качестве структурнофункциональных единиц лимфатического
сосуда были предложены немецкими авторами E.Horstmann (1951) и H.Mislin (1961). Главным сторонником этой терминологии в нашей стране является А. В. Борисов, разработавший теорию конструкции лимфангиона.
21
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
лимфатического клапана, препятствующая
ретроградному лимфотоку.
Взаимосвязь миоцитов пренодальных и
постнодальных лимфангионов с миоцитами
капсулы и трабекул лимфатического узла
(пучково-сетчатый принцип организации и
мио-миоцитарные контакты) является анатомической основой участия лимфатических
узлов в транспорте лимфы.
По результатам метода окрашенного тотального препарата количественная анатомия миоцитов лимфангиона свидетельствует о функционально обусловленном неравномерном распределении (статистически значимом) этих
клеток в клапанном валике, стенке клапанного
синуса и манжетке практически всех внеорганных сосудов областей тела. Количество клеток
увеличивается в постнатальном онтогенезе,
достигает максимума у лиц зрелого возраста и
уменьшается у пожилых и старых людей.
Нормальное функционирование лимфангиона играет решающую роль в передвижении лимфы от периферии к центру.
Нарушение лимфотока влечет за собой повышение давления в лимфангионе, расширение его и, как следствие, клапанную недостаточность, что вызывает, в свою очередь, ретроградный ток лимфы или ее застой.
В функциональном отношении существует
два типа лимфангионов: преимущественно с
насосной (фазный пул миоцитов) и преимущественно емкостной (тонический пул миоцитов) функциями. Сведений об анатомических особенностях этих лимфангионов в
литературе нет. Установлено, что миоциты
фазного пула ориентированы по крутой спирали и залегают в коротких лимфангионах,
а ориентированные по пологой спирали миоциты тонического пула – в длинных. Выявлены локальные и видовые особенности этих
лимфангионов. Значение приведенных данных состоит в том, что, зная указанные факты, в условиях патологии (эксперимента)
можно целенаправленно воздействовать,
например фармакологически, на усиление
(ослабление) емкостной или насосной функций лимфатической системы.
В связи с тем что лимфатический сосуд
представляет собой цепь лимфангионов, для
понимания сущности и механизмов транспортной функции большое общебиологическое и медицинское значение имеют структурно-функциональные взаимодействия лимфангионов в процессе движения лимфы. Обнаружен переход миоцитов одного лимфангиона на другой во внеорганных и отсутствие
этого перехода во внутриорганных лимфатических сосудах. Изучены нервные связи соседних лимфангионов.
Большой структурно-функциональный и
клинический интерес представляет давно известное сходство сократительной активности
лимфатического сосуда и сердца млекопитающих. Однако механизмы этого сходства изучены недавно. На основании наших исследований отметим черты анатомического сходства
лимфангионов и сердца млекопитающих: 1)
эти структуры обладают пейсмекером миогенной природы, 2) одинаковый спиральный ход
мышечных пучков лимфангиона и мышечных
слоев на верхушке сердца, 3) переход поверхностного мышечного слоя манжетки в глубокий слой лимфангиона аналогичен взаимосвязи мышечных слоев на верхушке сердца, 4)
лимфангион и сердце млекопитающего снабжены клапанами. Таким образом, несмотря на
значительные различия в строении лимфангиона и сердца млекопитающего, имеются и
определенные сходные черты, в основе которых – сходство функций [5].
Таким образом, можно образно сказать,
что лимфангион – это маленькое сердце лимфатической системы.
Существенная особенность лимфатического русла – наличие коллатералей, идущих
вдоль крупных лимфатических сосудов, и анастомозов между сосудами. Коллатерали обычно рассматривают как пассивные трубки,
обеспечивающие более равномерное распределение лимфы в лимфатическом русле. В
свете функциональной анатомии лимфангиона значение коллатералей получает важное в
теоретическом и практическом отношении
новое освещение. Во-первых, за счет коллатералей количество лимфангионов значительно
увеличивается. Во-вторых, коллатерали – не
пассивные трубки. В мышечных манжетах
лимфангионов коллатералей нами обнаружено значительное количество миоцитов. Все
это свидетельствует о том, что коллатерали и
анастомозы между сосудами активно участвуют в перераспределении лимфы, содержащейся в просветах этих коллатералей и, конечно, в
коллекторных лимфатических сосудах.
Выдающееся свойство лимфангиона – принцип гетерогенности и гетероморфии функционально обусловленных его структур – неравномерное распределение элементов в различных участках лимфангиона (миоциты, иннервационные приборы, эндотелий и т.д.).
Для клинической лимфологии большое значение имеет принцип корреляций – зависи-
мостей как в пределах одного лимфангиона,
сосудах, расширяются лимфангионы, появтак и между лимфангионами и другими струкляется клапанная несостоятельность и возтурами организма: 1) между длиной лимфанможность к рефлюксу лимфы.
гиона и видом его моторики (перистальтичесОднако в лимфатическом сегменте обраткие, ритмические сокращения), 2) между чисный ток лимфы сдерживается лимфатичеслом лимфангионов грудного протока и его
ким узлом данного сегмента, который не позтипом у человека, 3) между числом лимфанволяет лимфе двигаться по сегменту ниже
гионов и уровнем начала грудного протока,
этого узла. Это состояние барьера на пути ре4) между массой тела, толщиной стенки и
флюкса – явление временное, после которого
объемом лимфангиона, 5) клинико-анатомивозникает недостаточность и периферическоческая корреляция между стадией лимфедемы
го звена лимфатического сегмента, его сои степенью разрушения миоцитов лимфангиставных элементов лимфангионов, приводяонов нижней конечности человека.
щих к лимфедеме.
В результате проведенных исследований
Значение лимфангионов в метастазировавозникло новое представление о лимфатичеснии опухолей практически не изучено. Огком сосуде. Это не пассивная, как многие дуромное теоретическое и практическое значемают, трубка для проведения лимфы, а сложние имеет лимфангион в процессах метастаная конструкция, одна из функций которой –
зирования опухоли. Именно в этих процессах
участие в поддержании гомеостаза. Парадоксально, но факт: тонкостенные лимфатические сосуды во многих отношениях имеют
более сложное строение, чем артерии и вены.
Под лимфатическим сегментом
понимаем участок лимфатическо1
1
го сосуда, приводящего к лимфоуз3
лу и отводящего от него и сам лимфатический узел. Состояние лим2
фатического сегмента, его структура и функция имеют определяющее значение при лимфедеме.
Каждый лимфатический сосуд,
отводящий лимфу от того или а
б
иного органа, замыкается на определенный лимфатический узел,
1
который является регионарным
узлом 1-го порядка, или «сторо2
жевым» узлом. Таким образом,
2
«сторожевой» узел первым принимает удар злокачественных клеток
при метастазировании. В этой цепочке, как мы определили, в сег1
менте лимфатической системы
одна из основных функций принадлежит лимфангиону и лимфоузлу. При нарушении путей оттока
лимфы в проксимальных отделах
(блокада млечной цистерны,
в
аномальное развитие, опухоль, в
разрыв) происходит нарушение Рис. 2. Лимфангион.
оттока лимфы, захватывающее а – предузловой лимфангион внеорганного лимфатического сосуда прямой
большие территории. Например кишки. Аденокарцинома. 1 – контакт раковых клеток со створкой клапана.
тазово-поясничную область, об- б – комплекс раковых клеток в лимфангионах экстраорганного лимфатического сосуда. Плоскоклеточный рак. 1 – раковые клетки; 2 – створки клапана;
ласти нижних конечностей. Лим- 3 – лимфоциты в клапанном синусе.
фа скапливается в лимфатических в – лимфангион слизистой оболочки матки.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
лимфангионах различных органов количество миоцитов мышечной манжетки (максимум) преобладает над таковым области клапана (статистически значимо).
1
Исходя из общебиологической
закономерности: форма и функция взаимно обусловливают друг
2
друга, можно считать, что большее количество миоцитов мышечной манжетки при своем сокращении дает более значительную амплитуду и частоту сокращений, чем область клапана.
а
б
Именно это подтверждают визуальные исследования сократительной активности лимфангионов брыжейки тонкой кишки
крысы или морской свинки в ус2
2
ловиях острого опыта in vitro, а
также многочисленные записи
3
1
сократительной активности лимфангионов, выполненных нами
4
совместно с физиологами [5].
Мышечная манжетка обладает
значительной подвижностью и,
следовательно, в указанных условиях возможность «прилипания»
в
г
раковых клеток к эндотелию ограничена по сравнению со створРис. 3. Раковые клетки в лимфатическом русле.
ками клапана.
а – лимфангион прямой кишки. Аденокарцинома. Контакт опухолевых клеток
В процессе метастазирования
со створками клапана (2).
б – комплекс опухолевых клеток в лимфангионе прямой кишки.
опухоли стенка лимфангиона
в – лимфангион прямой кишки. Контакт опухолевых клеток (1) со створкой
подвергается существенной переклапана (2). Аденокарцинома.
стройке. Эндотелий лимфангиона
г – комплекс опухолевых клеток (1) в краевом синусе (2) лимоузла малого таза.
Контакт опухолевых клеток (3) со стенкой синуса (4).
часто подвергается разрушению.
Створки клапанов дегенерируют.
На многих препаратах определяярко выступает значение гетерогенности конются контакты лимфоцитов и раковых клеток,
струкции лимфангиона между мышечной
которые можно рассматривать как проявлеманжеткой и областью клапана (количество
ние адгезивных свойств этих структур или как
миоцитов, просвет лимфангиона, биохимиучастие в реакциях иммунитета.
ческая характеристика структур, адгезивные
На рисунках 3 и 4 показаны различные отсвойства и т.д.).
ношения опухолевого метастаза к лимфангиНаиболее частой локализацией метастазов
ону. При этом можно выделить шесть стадий
рака кожи, пищевода, желудка, тонкой и толэтих отношений. Стадия 1 – рис. 4, а. Из опустой кишки являются створки клапанов лимхолевого метастаза и створки клапана вознифангиона и отсутствие этой локализации в
кают одноклеточные адгезивные отростки,
мышечной манжетке. Изученные нами, а таккоторые растут навстречу друг другу и сливаже данные литературы о функционально-анаются между собой. Подобная картина предтомических особенностях лимфангионов в
ставлена на рисунке 2, а.
условиях нормы позволяют объяснить их поСтадия 2 (рис. 4, б) – слияние опухолевоведение в условиях метастазирования следуюго метастаза со створкой клапана. Стадия 3
щим образом.
(рис. 4, в) – слияние опухолевого метастаза с
Прежде всего о гетерогенности и гетеродвумя створками клапана. Стадия 4 (рис. 4, г) –
морфии миоцитов лимфангионов. Во всех
разрастание опухолевого эпителия в виде
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фатического сосуда, а это для лечения злокачественных новообразований весьма существенно. Изученная нами гетерогенность и гетероморфия конструкции лимфангиона в его
различных участках (миоциты, калибр и т.д.)
хорошо объясняют локализацию метастаза на
створках клапана, а не мышечной манжетке
лимфангиона.
а
б
в
Л И Т Е РАТ У РА
Аничков Н. М. К учению о метастазировании злокачественных опухолей // Патоморфология в СанктПетербурге: Сб. науч. тр. / Под ред. Н. М. Аничкова. – СПб, 1993. – С. 16–25.
2. Аничков Н. М., Борисов А. В., Габуния У. А. Лимфатические пути и метастазирование рака. – Тбилиси: Менциереба, 1989. – 128 с.
3. Аничков Н. М., Петренко В. М. Метастазирование
злокачественных опухолей: биологические и клинико-морфологические аспекты // Функциональная морфология лимфатических сосудов. – СПб:
ДЕАН, 2003. – С. 197–210.
4. Бокерия Л. А., Выренков Ю. Е. Лимфатическая система сердца. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2005. – 185 с.
5. Борисов А. В. Теория конструкции лимфангиона //
Морфология. – 1997. – № 3. – С. 7–17.
6. Бородин Ю. И. Концепция лимфатического региона. // Тез. докл. Второго съезда лимфологов России. – СПб, 2005. – С. 34–35.
7. Выренков Ю. Е. Теоретические аспекты клинической лимфологии // Актуальные проблемы клинической лимфологии. – Андижан, 1991. – С. 27–28.
8. Поташев Л. В., Бубнова Н. А., Орлов Р. С. и др.
Хирургическая лимфология . – СПб: ЛЕТИ, 2002.
– 272 с.
9. Mislin H. Experimenteller Nachweis der autochtonen
Automatic der Lymphgefasse. // Experimentia. – 1961.
– Vol. 17. – P. 19–30.
10. Horstmann E. Uber die funktionelle Structur die mesenterialen Lymphgefasse // Morph. J. – 1951. – Bd. 91,
№ 4. – S. 483–510.
г
д
е
Рис. 4. Контакты опухолевых клеток со створками клапанов лимфангионов (схема).
гантели. Стадия 5 – (рис. 4, д) – формирование типичной гантели. Стадия 6 – (рис. 4, е) –
разрушение метастаза в форме гантели, разрушение створки клапана, отрыв метастаза от
клапана.
Таким образом, анализ изученного материала показывает, что лимфангион – не только место локализации опухоли, но и место
его разрастания.
Имеются основания считать, что проведенное исследование метастазирования опухоли с позиций лимфангиона имеет определенное теоретическое и практическое значение. Убедительно показано, что опухоль метастазирует не только в лимфатические узлы, но
и в лимфангионы на всем протяжении лим-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
1.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2006
УДК 616.423-006.441:615.849.11
В
ОЗДЕЙСТВИЕ ПЕРЕМЕННОГО
ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ
И ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ
ПРИ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЕ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
А. А. Малинин, С. И. Катаев, Т. Л. Колобова
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва, ИГМА, Иваново
Проведена работа по изучению механизмов воздействия электростимуляции и электромагнитной терапии у экспериментальных животных с использованием гистохимических исследований окислительно-восстановительных ферментов в гладкомышечных клетках лимфагионов лимфатических сосудов. Установлено, что как электростимуляция, так и электромагнитная терапия влияют на баланс окислительно-восстановительных ферментов сократительного аппарата лимфатических сосудов. Доказано, что многократные сеансы электростимуляции и электромагнитной терапии вызывают эффект активизации сократительной
способности лимфангионов, чем и достигается клиническое противоотечное воздействие.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
К л ю ч е в ы е с л о в а : электростимуляция, электромагнитная терапия, окислительновосстановительные ферменты, сократительная способность, лимфагион.
26
Структурная функциональная единица
лимфатических сосудов – лимфангион – в
составе своей стенки имеет упорядоченную
пространственную организацию гладкомышечных клеток. Для выполнения лимфангионом его основной функции – сокращения –
необходимы накопление и своевременная
реализация дыхательных ферментов, при этом
желательно по пути аэробного окисления.
Лимфатические сосуды в структурнофункциональном плане состоят из отдельных
единиц – лимфангионов. Лимфангион, или
клапанный сегмент, представляет собой участок сосуда между двумя клапанами. Периферический клапан лимфатического сосуда принадлежит этому лимфангиону, а проксимальный – следующему [5]. Конструкция стенки
лимфангиона в различных его участках неодинакова. В зависимости от содержания миоцитов в лимфангионе выделяют мышечную
манжетку (средняя часть лимфангиона), стенку клапанного синуса и клапанный валик.
Важнейшим структурным компонентом,
определяющим моторную функцию лимфатического сосуда, являются миоциты, наибольшее количество которых находится в мышечной манжетке [12]. Мышечные пучки
формируют три слоя: внутренний, обращен-
ный к эндотелию, средний и наружный. Клапаны лимфангионов предназначены для препятствия обратному току лимфы, в результате
чего при сокращении лимфангиона лимфа
течет только в центральном направлении.
При перегрузке лимфатического сосуда отмечается гипертрофия клапанного валика, что
говорит о том, что клапан является активно
функционирующей структурой, участвующей
в лимфодинамике, препятствуя ретроградному лимфотоку [5].
Цель исследования заключалась в установлении количественной характеристики гистохимической активности ряда ферментов углеводного обмена в миоцитах лимфангионов
конечностей экспериментальных животных
после действия переменного магнитного поля и электрической стимуляции.
Материал и методы
Экспериментальные исследования выполнены на 23 белых беспородных крысах весом
180–200 г. Все животные были распределены
на три группы.
Первая группа – интактная, состояла из
5 животных. Вторая группа состояла из 9 животных, которым проводили сеансы электро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
акций осуществляли с помощью микроскопа
ЛЮМАМ-И3, на котором проводили цитоспектрометрические исследования (Автандилов Г. Г., 2002) с последующей статистической
обработкой полученных результатов.
Результаты
Визуальная оценка гистохимических реакций окислительно-восстановительных ферментов в гладкомышечных клетках лимфагионов лимфатических сосудов в условиях как
электростимуляции, так и электромагнитного
воздействия позволяет выявить некоторые
особенности распределения каждого фермента. В контроле активность СДГ выявляется в
виде отдельных зерен. Причем, наиболее интенсивное отложение гранул диформазана
происходит в гладких миоцитах ближе к клапану лимфатических сосудов. В ходе реакции
на ЛДГ, при которой гранулы диформазана
выявляются преимущественно в циркулярных
гладкомышечных клетках, интенсивность их
несколько ниже. В экспериментальных условиях характер распределения изучаемых ферментов изменяется. Повышение активности
ЛДГ может свидетельствовать о более высоком уровне белкового и нуклеотидного обмена в микрососудах, так как конечные продукты их реакций являются исходными компонентами для синтеза белков и нуклеотидов.
Анализ проведенных данных (табл. 1) по
активности ферментов показывает, что электростимуляция и электромагнитная терапия
влияют на баланс окислительно-восстановительных ферментов сократительного аппарата лимфатических сосудов. Так, в условиях
электростимуляции и переменной электромагнитной терапии количество СДГ падает и
заметно нарастает активность ЛДГ, что свидетельствует о переходе на анаэробный тип дыхания. Динамика данных, полученных в ходе
эксперимента, между двумя видами воздействия была схожей. Однако наиболее выраженные результаты были выявлены при электрической стимуляции.
Активность ферментов углеводного обмена в стенке лимфатических сосудов
Ферменты
СДГ
ЛДГ
*р < 0,05.
Активность ферментов, усл. ед.
контроль
злектромагнитная терапия
злектростимуляция
179 ± 9,7
68 ± 15,4
101 ± 3,07*
199 ± 6,5*
130 ± 3,11*
212 ± 5,9*
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
магнитной терапии с использованием электромагнитного аппарата «Каскад». Частота
электромагнитной волны составляла 1,2 Гц,
в режиме 1:1 или 1:2. Для этого животное помещали под электромагнитный индуктор.
Курс электромагнитного воздействия состоял
из 10 ежедневных сеансов с продолжительностью 40 мин. Третья группа также состояла из
9 животных. Этим животным проводили электрическую стимуляцию. Параметры электростимуляции соответствовали естественным условиям моторики лимфатических сосудов [12,
13]. Электрические импульсы генерировались
от аппарата гальванизации «Поток», соединенного в цепь с низкочастотным автоматическим прерывателем, который создавал частоту
следования электрических импульсов 8–10
в минуту при их длительности 200–400 мс.
Микрокатод располагался на медиальной
поверхности бедра крысы (в проекции поверхностных лимфатических коллекторов), а
анод – по латеральной поверхности, их фиксировали лейкопластырем. Сила тока подбиралась индивидуально, до появления отчетливого сокращения мышц лапки конечности.
Длительность процедуры составляла 20 мин.
Механизмы воздействия электростимуляции и электромагнитной терапии у экспериментальных животных изучали с использованием гистохимических исследований окислительно-восстановительных ферментов в
гладкомышечных клетках лимфагионов лимфатических сосудов.
Для этого через 1 сут после окончания курса электростимуляции и электромагнитного
воздействия производили биопсию лимфатических сосудов нижней конечности животного, замораживали в шкафу глубокого охлаждения при температуре –30 °С. На криостатных срезах толщиной 10 мкм, изготовленных
на криостате «Tissue-Tek II» (США), проводили
гистохимические реакции на сукцинилгидрогеназу (СДГ), лактатдегидрогеназу (ЛДГ)
по методике с использованием солей тетранитросинего тетразолия [18]. Количественную
оценку интенсивности гистохимических ре-
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, проведенное исследование
выявило некоторые изменения в межуточном
обмене веществ миоцитов лимфатических сосудов экспериментальных животных под действием электромагнитной и электрической
стимуляции, которые свидетельствуют о развитии гипоксии сократительных клеток. По
данным Ф. З. Меерсона [8], подобное возникновение перехода окислительных ферментов в
сторону анаэробного дыхания провоцирует
компенсаторно-приспособительные реакции
в организме. Электромагнитная терапия и электростимуляция вызывают кратковременный
эффект гипоксии, заставляя клетки переходить на анаэробное окисление, которое является менее эффективным путем получения
энергии. Многократные сеансы электростимуляции и электромагнитной терапии вызывают
эффект устойчивой компенсации к гипоксии,
увеличивая потенцию клеток к быстрому переходу от анаэробного к аэробному окислению,
что в свою очередь способствует активизации
сократительной способности лимфангионов.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Обсуждение
28
Важнейшими особенностями лимфатических сосудов являются их характерная четкообразная форма, наличие клапанов и развитой мышечной манжетки, а также способность к спонтанным ритмическим сокращениям. Согласно современным представлениям, в основе движения лимфы по внеорганным лимфатическим сосудам лежит ритмическая сократительная деятельность лимфангионов – сегментов лимфатических сосудов,
каждый из которых в своем составе имеет мышечную манжетку и клапаны, то есть все необходимые элементы для активного транспорта лимфы [4, 6, 9, 10].
При исследовании лимфатических сосудов
методом электронной микроскопии у больных с различными формами лимфедемы изучали состояние эндотелиоцитов. Выявлены
различные особенности, характерные для
лимфедемы: изменение структуры митохондрий, расширение канальцев эндоплазматической сети, вакуолизация цитоплазмы, скопление в ней значительного количества филаментозных структур, образование цитоплазматических выростов, щелей между соседними клетками. В то же время изменения в миоцитах при вторичной лимфедеме также выражены умеренно [10].
Имеющиеся к настоящему времени наблюдения по биологическому действию электро-
стимуляции и электромагнитной терапии
диктуют необходимость тщательного экспериментального обоснования реакции гладкомышечных клеток лимфатического сосуда.
В экспериментальных работах И. А. Удинцева
и Н. В. Канской [14] представлены данные о
влиянии магнитного поля (МП) на мышечную ткань, возможности электростимуляции
[9, 12, 17]. Однако комплексной оценки состояния этой ткани в условиях длительной
электростимуляции и электромагнитной терапии не проводили. Г. Н. Пономаренко и
соавт. [11] выявили, что при воздействии
переменного магнитного поля происходит
активация метаболизма в пораженной конечности, что приводит к значимому увеличению
pО2 в мягких тканях голени. Увеличение частоты и амплитуды флуктуации сосудистой
стенки было расценено ими как активация
клеточного дыхания эндотелия и миоцитов
гладкой мускулатуры сосудистой стенки.
Стимуляция лимфатического дренажа тканей посредством воздействия электромагнитных полей может проводиться на отечественных аппаратах типа «Каскад» и «Волна-2»
[1, 7]. Проведенные ими исследования в клинике показали, что переменные электромагнитные поля с индукцией 10-4 мТл и экспозицией 10–40 мин при лечении курсами по
7–10 дней не только ускоряют лимфоток, но
и усиливают кровоснабжение лимфатических
узлов и улучшают лимфопоэз.
Таким образом, проведенное нами изучение
дыхательных ферментов позволило более детально выяснить механизмы воздействия переменного магнитного поля и электрической стимуляции на возможности повышения функционирования лимфатических сосудов как
способов терапевтического воздействия на ткани для стимуляции лимфатического дренажа.
Научное обоснование воздействия переменного электромагнитного поля на гладкие
миоциты лимфангионов открывает новые
возможности использования этого метода терапии в клинических условиях.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
Абалмасов К. Г., Малинин А. А., Морозов К. М., Егоров Ю. С. // Комплексная программа в лечении
больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. – 1997.
– № 2. – C. 87–94.
Автандилов Г. Г. Морфометрия в патологии. – М.:
Медицина. – 1973.
Барсегян Л. Х. Исследование ПМП на концентрацию свободных радикалов, активность цитохром-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
с-оксидазы и физико-химические свойства гемоглобина: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1974.
4. Борисов А. В., Орлов Р. С. Лимфатический сосуд.
Анатомия,физиология, патология и клиника: Сб.
науч. тр. – Л.: ЛСГМИ, 1984. – 108 с.
5. Борисов А. В. Лимфангионы грудного протока: Сб.
науч. тр. – Л.: ЛСГМИ, 1989. – С. 4–13.
6. Бубнова Н. А., Борисова Р. П., Борисов А. В. Теория
лимфангиона и современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению лимфедемы нижних
конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. – 2003. – Т. 9,
№ 2. – С. 66–69.
7. Буянов В. М., Алексеев А. А. Лимфология эндотоксикоза. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.
8. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптaции. – М.: Hypoxia
Medical LTD., 1993. – 331 с.
9. Орлов Р. С., Борисова Р. П. Сокращения лимфатических сосудов, их регуляция и функциональная роль //
Вест. Акад. мед. наук. – 1982. – № 7. – С. 74–83.
10. Петров С. В., Вахитов М. Ш. Клинико-морфологические параллели при заболеваниях лимфатических коллекторов нижних конечностей: Сб. науч.
тр. – Л.: ЛСГМИ, 1989.
11. Пономаренко Г. Н., Стойко Ю. М., Чернов М. Ю.
Магнитолазерная терапия больных с осоложненными формами варикозной болезни // Физиотер. и
курортол. – 1998. – № 1. – С. 14–16.
12. Поташов Л. В., Бубнова Н. А., Орлов Р. С. и др.
Хирургическая лимфология. – СПб.: СПбГЭТУ
«ЛЭТИ», 2000. – 270 с.
13. Смирнов А. С. Электростимуляция сократительной функции лимфатических сосудов в комплексном хирургическом лечении лимфедемы нижних
конечностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук.
– СПб., 1993.
14. Удинцева Н. А., Канская Н. В. Влияние магнитных
полей на сердце. – Томск. – 1977.
15. Урбах В. Ю. Математическая статистика биологов
и медиков / АН СССР. – М., 1963.
16. Холодов Ю. А. Влияние магнитных полей на биологические объекты. – М.: Наука. – 1971.
17. Leduc A., Kersckhofs E. The effects of direct and transcutaneous electricfl stimulation on the contractile
activity of lymphatic vessel in vivo // IV Int. Cong.
Lymphol. – Brazil. – 1995. – Р. 37.
18. Pearse A. Histochemistry Theoretical and applied.
– London, 1972. – Vol 2.
 Коллектив авторов, 2006
УДК 618.146-089:615.849.19+577.27
К
ЛЕТОЧНЫЙ И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ
В УСЛОВИЯХ КОМПЛЕКСНОГО
ЛАЗЕРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ
О. Н. Назарова, Б. М. Уртаев, В. К. Шишло
Московский государственный медико-стоматологический университет
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфотропная озонометрия, клеточный и гуморальный иммунитет,
осложненная октопия шейки матки.
В структуре гинекологических заболеваний эктопии шейки матки занимают одно из
ведущих мест, встречаясь у 38,8% женского
населения и у 49,2% гинекологических больных [6]. Встречаясь преимущественно у женщин репродуктивного возраста, эктопия
шейки матки может осложняться воспалительными процессами бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, лейкоплакиями,
дисплазиями I–III степени. Самым грозным
осложнением эктопии является переход ее в
рак шейки матки. Длительное существование
эктопии шейки матки обусловливает нарушение микроэкологии влагалища с персистенцией условно-патогенной микрофлоры, изменением рН слизи, снижением лактобацилл, супрессией местного клеточного и гуморального иммунитета [4].
В настоящее время среди наиболее радикальных хирургических методов лечения эктопии
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Проанализированы показатели клеточного и гуморального иммунитета у женщин со осложненными октопиями шейки матки на фоне лимфотропной озонометрии.
29
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
шейки матки ведущее место занимает лазеровапоризация патологического эпителия. Отличаясь высокой точностью, минимальным
повреждением здоровых тканей, регулировкой глубины воздействия, отсутствием образования грубых рубцов и стенозов, бескровностью и безболезненностью операции, лазерохирургия не влияет на показатели общего и
местного иммунитета, не улучшает микроэкологию гениталий. Большинство авторов,
занимающихся лазерохирургией шейки матки, рассматривают лечение как двухэтапное:
лазеровапоризация патологического эпителия шейки матки и усиление местного иммунитета с нормализацией микрофлоры влагалища для улучшения процессов регенерации
и профилактики воспалительных осложнений [1, 3, 5, 7].
В качестве иммуномодулятора мы остановились на медицинском озоне в связи с его
высоким бактерицидным, противогрибковым, противовирусным действием и положительным влиянием на клеточный и гуморальный иммунитет. Традиционными методами
озонотерапии являются внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора, большая и малая аутогемотерапия, ректальное введение озонированных растворов, аппликации озонированных
масел.
Предложенный в 50–70 годах XX века метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все
более широкое клиническое использование
[7, 8]. Механизм лечебного действия эндолимфатической терапии связан с созданием в
лимфатической системе высоких концентраций лекарственных препаратов и с более интенсивным восстановлением ее иммунных,
метаболических, барьерных и других функций по сравнению с традиционными методами введения.
Цель исследования: повышение эффективности лазерохирургического лечения больных осложненными эктопиями шейки матки
путем лимфотропной озонотерапии в послеоперационном периоде.
Материалы и методы
В исследование включены 43 женщины с
осложненными эктопиями шейки матки в
возрасте 18–40 лет. Диагноз установлен на основании клинического кольпоскопического
и цитологического исследования. Контрольную группу составили 78 здоровых женщин.
Лазерохирургическое лечение осложненных эктопий шейки матки проведено больным женщинам на 5–8 день менструального
цикла. Лазеровапоризацию патологического
эпителия проводили аппаратом «Ланцет-2» в
импульсно-периодическом режиме, мощность излучения – 6–8 Вт, диаметр светового
пятна – 0,5 мм под контролем кольпоскопии.
Всем пациенткам после лазеровапоризации
проводили лимфотропную озонотерапия по
методике, предложенной И. В. Яремой и соавт. (1999 г.). Метод лекарственного насыщения лимфатической системы состоит из 2-х
этапов. 1 этап – капельная инфузия озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 8–10 мкг/л, подогретого до
40 °С, в количестве 10 мл, подкожно в верхнюю треть обоих бедер. Затем на втором этапе осуществлялся ручной массаж с дистальных отделов бедер в течение 30 мин.
Клеточный и гуморальный иммунитет изучали у больных до и после комплексного лазерохирургического лечения. Основные классы иммуноглобулинов и популяции лимфоцитов определяли в венозной крови и цервикальной слизи пациенток.
Результаты
При изучении клеточного иммунитета у
больных осложненной эктопией шейки матки не выявлено достоверных изменений в содержании субпопуляций лимфоцитов, так
как процесс, имеющий место в области шейки матки, не оказывает влияния на целостный организм и в общих чертах иммунологичнский статус был близок к нормальным
показателям. Однако ИРИ (Тх/Тс) находится
на нижней границе нормы, что свидетельствует о некоторой супрессорной активности
лимфоцитов в сыворотке крови, он достоверно увеличивается до 1,7 ед. после лечения
(табл. 1), отражая иммунокорригирующее
действие озонированного физиологического
раствора. В гуморальном звене иммунитета до
лечения имеется дисбаланс иммуноглобулинов (табл. 2), а именно достоверное увеличение содержания IgA, что, по-видимому, связано с усиленной секрецией его для поддержания местного иммунитета.
При изучении иммуноглобулинов в цервикальной слизи пациенток выявлены следующие нарушения. Содержание IgA и IgG выше, чем в сыворотке крови и составляет
18,9±1,93 г/л и 5,2±0,63 г/л соответственно
(табл. 3). Это, по-видимому, связано не только
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Показатели клеточного и гуморального иммунитета
у больных с осложненной эктопией шейки матки до и после лечения
Группы обследуемых
Тобщ, %
Tх, %
Tc, %
ИРИ, ед.
НК, %
В, %
Доноры (n = 75)
До лечения (n = 43)
После лечения (n = 43)
60 – 80
62,3 ± 5,89
68,4 ± 6,11
35 – 45
34,7 ± 2,81
41,3 ± 3,88
25 – 30
29,3 ± 3,02
24,1 ± 2,11
1,5 – 1,9
1,2 ± 0,04
1,7* ± 0,06
12 – 17
16,4 ± 1,71
14,1 ± 1,32
6 – 12
8,9 ± 0,64
11,2 ± 0,98
*р < 0,05
Та б л и ц а 2
лазерным воздействием слизистую оболочку шейки
матки и нарушением в ней
микроциркуляции.
При кольпоскопической
Группы обследуемых
IgG, г/л
IgМ, г/л
IgA, г/л
ЦИК
оценке результатов лазероДоноры (n = 75)
12 – 14
1,3 – 1,7
2,1 – 2,9
500 – 600
хирургического лечения на
16,7 ± 1,12 1,2 ± 0,09 3,8 ± 0,41 654 ± 39,8
До лечения (n = 43)
4–6 сутки после операции
1,5 ± 0,14 3,0 ± 0,32* 570 ± 34,3
После лечения (n = 43) 13,7 ± 1,3
отмечалось очищение эктоцервикса от некроза. На
*р < 0,05
14–15 день выявлялась акТа б л и ц а 3
тивная краевая эпителизаПоказатели иммуноглобулинов цервикальной слизи больных
ция и появление регенерис осложненной эктопией шейки матки до и после лечения
рующего эпителия в центре
эктоцервикса. На 22–25 день
Группы обследуемых
IgG, г/л
IgМ, г/л
IgA, г/л
у 38 пациенток наступила
До лечения (n = 43)
18,9 ± 1,93
0,7 ± 0,08
5,2 ± 0,63
полная эпителизация лазер15,1 ± 1,85*
1,4 ± 0,11*
3,0 ± 0,28*
После лечения (n = 43)
ного дефекта. У 5 пациенток
*р < 0,05
с эктопией более 2/3 эктоцервикса этот срок продлился до 32 дней. При расширенной кольпоскос секрецией их плазматическими клетками
пии определялся многослойный плоский эпиподслизистого, но и прямым переходом из
телий. Стык эпителиев располагался в обласкровеносной системы для блокирования рети наружного зева. При обработке раствором
цепторов вирусов и бактерий. Отмечается
Люголя имеется равномерное окрашивание.
низкое содержание IgM.
Сосудистый рисунок подлежащей стромы
После проведенной лазеровапоризанежный, с удлиненными ветвями в виде сетции патологического эпителия и лимфотропки. На некоторых участках имеется незначиной озонотерапии показатели гуморальнотельное полнокровие сосудов. При пробе с укго местного иммунитета нормализовались.
сусной кислотой сосуды сокращаются хороДостоверно снизились показатели IgG до
шо. Контрольная расширенная кольпоскопия
15.1±1,85 г/л и IgA до 3,0±0,28 г/л, что связапроводилась через 1, 3 и 6 мес после операции.
но с увеличением их потребления для нормаРецидив заболевания отмечен у двух женщин
лизации микрофлоры влагалища.
через 3 мес и у одной пациентки – через 6 мес.
Соотношение концентраций IgG к IgA в
При микроскопическом исследовании влацервикальной слизи у больных до лечения
галищных мазков у больных до лечения выясоставило 3,5:1, что отражает возрастающее
вили вагинит у 12 пациенток, бактериальный
значение IgA в общем балансе иммуноглобувагиноз у 23, промежуточный тип мазка у
линов. После лазерохирургического лечения,
6 больных и нормоценоз у 2-х женщин. После
сопряженного с лимфотропной озонотерапипроведенного лечения мазки из цервикальноей коэффициент составил 5:1, за счет незнаго канала брались после полной эпителизации
чительного снижения IgG и значительного
эктоцервикса. Больных с вагинитом не выявснижения IgA. В результате лечения показателено, бактериальный вагиноз сохранился у
ли IgM в цервикальной слизи увеличились
5 женщин при положительной динамике соотс 0,7±0,08 до 1,4±0,11 г/л. Увеличение его
ношений микрофлоры, промежуточный тип –
содержания может быть объяснено повыу 19, и нормоценоз выявлен у 20 женщин.
шенной транссудацией через поврежденную
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Показатели иммуноглобулинов классов G, M, A и ЦИК
в сыворотке крови больных с осложненной эктопией
шейки матки до и после лечения
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
Выводы
Под действием озонированного физиологического раствора, введенного лимфотропно, происходит улучшение показателей местного иммунитета, коррекция микробиоценоза влагалища, что создает оптимальные условия для полноценной эпителизации лазерного дефекта шейки матки после лазеровапоризации, препятствует развитию патогенной
микрофлоры и возникновению инфекционных осложнений.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Джибладзе Т. А. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в гинекологической
практике // Вопр. гинекол. акуш. и перинатол.
– 2003. – Т. 2, №2. – С. 48–52.
Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е.
Руководство по клинической лимфологии. – М.:
РМАПО, 2001. – 160 с.
4.
5.
6.
7.
8.
Зуев В. М. Применение лазерного излучения для
лечения патологии шейки матки // Заболевания
шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред.
В. Н. Прилепской. – М., 2000. – С. 183–201.
Кира Е. Ф. Иммунологические аспекты микроэкосистемы влагалища// Бактериальный вагиноз.
– С.-Пб, 2001. – 364 с.
Побединский Н. М., Елизаров Н. Н., Зуев В. М.
Использование лазеркоагуляции для лечения заболеваний шейки матки // Лазер в онкологии. – Ташкент, 1987. – С. 36–42.
Прилепская В. Н., Рудакова Е. Б. Эрозии и псевдоэрозии шейки матки// Заболевания шейки матки,
влагалища и вульвы / Под ред. В. Н. Прилепской.
– М., 2000. – С. 66–76.
Торчинов А. М., Дзайнуков Т. С., Антохин В. Н. Хирургический лазер и препарат «Овестин» в комплексном лечении эктопий шейки матки у молодых нерожавших женщин // Вест. акушера-гинекол. – 1997. – № 1. – С. 26–27.
Ярема И. В., Мержвинский И. А., Шишло В. К.
и др. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия. – 1999. – № 1.
– С. 14–16.
 Коллектив авторов, 2006
УДК 616.366-002-092.4/9:615.37
В
ЛИЯНИЕ NO-, ЛИМФОТРОПНОЙ
И ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
НА ТКАНЕВЫЕ СТРУКТУРЫ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В УСЛОВИЯХ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
А. А. Чомаева, З. А. Шевхужев, И. С. Круглова
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Российская медицинская академия последипломного образования (ректор – акад. РАМН
Л. К. Мошетова), Москва, Черкесская городская больница
32
Изучали влияние оксида азота на ткани желчного пузыря при экспериментальном воспалении.
Установлено, что параперитонеальная терапия в сочетании с лимфотропным введением антибиотика и NO-терапией у животных стабилизирует пул пролиферирующих иммунокомпетентных клеток, что ведет к нормализации иммунологического ответа организма на восполение.
К л ю ч е в ы е с л о в а : оксид азота, иммунотерапия, воспаление, желчный пузырь.
В последние годы сформировалось новое
направление в медицине, связанное с изучением роли оксида азота (NO) в организме.
Установлено, что эта молекула непрерывно
синтезируется в макрофагах и моноцитах, выполняя функции одного из универсальных
регуляторов-мессенджеров [3]. По данным
экспериментальных и клинических исследований, NO обладает бактерицидным, стерилизующим и биостимулирующим действием.
В 1997 г. был создан воздушно-плазменный
аппарат «Плазон», являющийся уникальным
генератором экзогенного оксида азота из атмосферного воздуха [2]. В литературе отсутствуют
данные, касающиеся изучения действия NOтерапии на функцию желчевыводящих протоков и регионарных лимфатических узлов.
Гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются значительными изменениями
иммунного статуса, зависящими от тяжести
местного повреждения тканей. Усилению
процессов репаративной регенерации способствует пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани, активизировать которую можно путем введения в организм человека или экспериментальных животных иммуномодуляторов [1]. Иммунофан – синтетический гексапептид – оказывает регулирующее влияние на лимфатическую систему и
иммунологическую реактивность организма,
повышает пролиферативную активность Тлимфоцитов, увеличивает содержание антителопродуцирующих клеток. При генерализованном процессе способность клеток к делению довольно быстро падает, и иммуномодулирующая терапия становится актуальной.
Целью настоящего исследования явилось
изучение влияния оксида азота на клетки
эпителия желчного протока, желчного пузыря и на активность иммунокомпетентных
клеток перитонеальной жидкости и регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления и на фоне параперитонеального введения иммунофана в сочетании с антибиотиком.
В работе было поведено две серии экспериментов. В первой серии изучали влияние оксида азота на эндотелий кровеносных микрососудов гепатохоледоха и регионарных
(печеночных) лимфатических узлов. Половозрелые крысы массой 180–200 г были разделены на 2 группы: 1-я – интактные животные,
2-я – животные, которым вводили NO-содержащие газовые потоки. Животным обеих
групп под эфирным наркозом вскрывали переднюю брюшную стенку, препарировали общий желчный проток (ОЖП) вблизи места
его впадения в двенадцатиперстную кишку и
с помощью специальных насадок, используя
аппарат «Плазон», подводили NO-содержащие газовые потоки 300 ррm с экспозицией
10–15 с. Интактные животные вместо оксида
азота получали физиологический раствор.
Методами сканирующей электронной микроскопии и криофрактографии изучали
плотность кавеол эндотелия кровеносных
микрососудов слизистой ОЖП и лимфатических фолликулов печеночных лимфоузлов.
При анализе криофрактограм через сутки
после воздействия NO плотность кавеол в
стенке эндотелия и лимфоузлах увеличивалась почти в 2 раза по сравнению с интактными животными, а через 3 суток полученные
показатели возвращались к исходному уровню, причем с увеличением кластерного распределения кавеол.
Полученные результаты позволяют считать, что под действием оксида азота процессы трансцитоза в эндотелиоцитах значительно ускоряются, что улучшает условия питания слизистой ОЖП и лимфатических фолликулов, а в условиях патологии может способствовать улучшению физиологической и
репаративной регенерации.
Во второй серии экспериментов исследование проведено на крысах-самцах линии
Wistar в возрасте от 8 до 10 мес и массой
180–200 г. Животные были разбиты на 3 группы: 1-я группа – контроль (интактные животные, n = 3); 2-я группа – животные, которым
моделировали воспаление в желчном пузыре
(9 крыс); 3-я группа – животные с экспериментальной моделью воспаления в желчном
пузыре на фоне NO-, антибактериальной
терапии и параперитонеальной инфузии иммунофана.
Экспериментальное воспаление в желчном пузыре крыс моделировали под эфирным
наркозом путем введения в его полость через
переднюю брюшную стенку под контролем
УЗИ культуры золотистого стафилококка L
500 (штамм 13407), выделенного от больного
с сепсисом в количестве 60 млрд микробных
тел в 1 мл объема. Кроме того животным 3-й
группы под УЗИ-контролем в предбрюшинную клетчатку вводили силиконовый катетер
с моделированным диаметром 0,1–0,2 мм на
глубину 1 см и фиксировали к коже. Таким же
способом дренировали брюшную полость.
Через 24 ч после развития воспаления в
желчном пузыре животным 3-й группы вводили 4 раза в сутки через катетер лимфотропно иммунофан в течение 3-х суток в дозе
0,05 мг/кг и амикацин – 2 мг/кг. Скорость
введения лекарственных препаратов приближалась к перфузионной и составила
0,05–0,2 мл/мин. Животным этой группы
через катетер, применяя специальные насадки, вводили оксид азота с помощью аппарата
«Плазон» в течение 10–15 с на 1 см2.
Забор материала для исследования (перитонеальной жидкости, печеночных лимфатических узлов) осуществляли на 1, 2, 3 сутки эксперимента во 2-й группе и на 1, 2, 3 и 4 сутки
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
в 3-й группе. Пролиферативную активность
иммунокомпетентных клеток определяли с
помощью иммуногистохимии с использованием моноклональных антител типа PCNA. Состояние метаболических процессов в клетках
желчного пузыря и желчного протока оценивали путем изучения активности оксислительных ферментов, характеризующих процессы
гликолиза (лактатдегидрогеназа – ЛДГ), цикла
Кребса (сукцинатдегидрогеназа – СДГ) и пентозофосфатного шунта (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа – ГЛ-6-ФДГ) по методу Э. Пирса
(1972). Об активности ферментов судили по
интенсивности отложений конечного продукта гистохимических реакций. Количественную
оценку полученных препаратов проводили с
помощью микроскопа ЛЮМАМ-И3 и цитофотометрической насадки ФМЛ-1. Микроспектрофотометрию проводили в монохроматическом луче света с длиной волны 580 нм и
диаметром зонда 0,5 мк.
Результаты проведенного исследования показали, что у животных второй группы в клетках лимфоидной ткани через сутки количество
пролиферирующих клеток возрастало на
31,4% по сравнению с интактными животными. Аналогичные результаты были получены в
лимфоцитах зоны лимфатических фолликулов
регионарных лимфатических узлов. Митотическая активность в реактивных центрах фолликулов по сравнению с контролем увеличивалась на 43,7%, что можно расценивать как
проявление компенсаторно-приспособительной реакции лимфоидной ткани на антигенную атаку, то есть развитие воспаления. Однако на 2-е и 3-и сутки эксперимента (к этому
периоду практически все экспериментальные животные второй группы погибли) количество пролиферирующих иммунокомпетентных клеток резко снижалось, вплоть до полного исчезновения готовых к митозу клеток как в
перитонеальной жидкости, так и в корковом
веществе лимфоузлов. В 3-й группе на фоне
антибактериальной и параперитонеальной
иммунотерапии и NO-терапии наблюдался
процесс стабилизации защитных сил организма. Как и во второй группе, к первым суткам
имело место значительное увеличение пула
пролиферирующих клеток в перитонеальной
жидкости и в корковом плато лимфоузлов в
том же процентном соотношении. По данным
гистохимических исследований в этот срок в
эпителиальных клетках желчного протока и
желчного пузыря почти в 2 раза увеличивается
активность СДГ и Гл-6-ФДГ, тогда как активность ЛДГ остается на уровне контроля.
На вторые сутки эксперимента митотическая активность клеток лимфоидного ряда снижалась на 20%, но количественно популяция
клеток была выше, чем у интактных животных,
на 12,3% в перитонеальной жидкости и на
28,4% в лимфатических фолликулах и, что
очень важно, в паракортикальной (Т-зависимой) зоне лимфатических узлов. Этот процесс
сохранялся на 3-и и 4-е сутки опыта. Через
3 суток от момента комплексной терапии происходит восстановление параметров активности СДГ и ЛДГ, тогда как уровень активности
ГЛ-6ФДГ продолжает оставаться высоким. Все
животные до момента эфтаназии были живы.
Таким образом, под воздействием оксида
азота у интактных животных в ткани желчного протока и желчного пузыря активизируется транспорт питательных веществ через эндотелий микрососудов.
При экспериментальном воспалении
желчного пузыря параперитонеальная иммунотерапия в сочетании с лимфотропным введением антибиотика и NO- терапией у животных стабилизирует пул пролиферирующих
иммунокомпетентных клеток, создавая условия для нормализации иммунологического
ответа организма на воспаление. Этому способствует морфологическое строение брюшины, где происходит быстрое попадание иммуностимулятора (иммунофана) в лимфатические сети, переход его через «люки» мезотелия
в перитонеальную жидкость и регионарные
лимфатические узлы и осуществление таким
образом нормализации местных иммунных
реакций. Нормализация метаболических
процессов в исследованных тканях в сочетании с возрастанием процессов трансцитоза
будет способствовать ускорению репаративных процессов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
Выренков Ю. Е, Шевхужев З. А. Лимфогенные методы терапии при воспалительных заболеваниях
органов брюшной полости // Анналы хир. – 1999.
– № 4. – С. 74–78.
Хрупкин В. И., Зудилин А. В., Писаренко Л. В. Местное применение низкоэнергетической воздушной
и аргоновой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв // Вестн. хир. – 2001. – Т. 160. – № 2.
– С. 39–45.
Шехтер А. Б., Грачев С. В. Применение экзогенного
оксида азота в медицине: медико-биологические
основы, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы // NO-терапия:
теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине: Сб. научн. трудов. – М., 2001. – С. 27–35.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2006
УДК 616.428:616.411-006.441
Ф
УНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ
У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМОЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА
А. И. Шиманко, М. Д. Дибиров, С. В. Цуранов, Р. Н. Иванов,
И. С. Круглова, В. К. Шишло
МГМСУ (ректор – акад. РАМН Н. Д Ющук), РМАПО (ректор – акад. РАМН Л. К. Мошетова),
Москва
Изучали лимфатические сосуды и узлы у больных вторичной лимфедемой воспалительного характера. Рассматриваются различные нарушения стенок и микрорельефа сосудов. Показано,
как в послеоперационном периоде происходит восстановление лимфоциркуляции.
Внедрение в клиническую практику методов оперативной лимфокоррекции потребовало от специалистов глубокого изучения
морфологии лимфатических сосудов и узлов,
их реактивности при патологии. Важным является поиск морфологических критериев целесообразности проведения операций по
формированию лимфовенозных анастомозов
при вторичной лимфедеме.
Целью настоящего исследования явилось
изучение морфологическими методами лимфатических сосудов и узлов у больных вторичной лимфедемой воспалительного генеза.
Материалы и методы
Работа выполнена на материале 9 пациентов с воспалительной этиологией лимфедемы.
Для реализации поставленной цели исследовали биоптаты лимфатических сосудов и
лимфатических узлов в комплексе с окружающей соединительной тканью, взятых у больных в процессе оперативного вмешательства,
а именно формирования лимфовенозных
анастомозов (ЛВА). Биоптаты паховых лимфатических узлов брали от той конечности, у
которой имелся блок оттока лимфы. Забор
материала проводили до оперативного вмешательства, через 2 недели и через 1 мес после
операции путем тонкоигольной биопсии. Полученный материал фиксировали в 10% забу-
ференном формалине (для приготовления парафиновых срезов толщиной 7 мкм) и в 2,5%
растворе глутарового альдегида (для приготовления полутонких срезов и нативных препаратов) с последующим их исследованием
методом сканирующей электронной микроскопии, поскольку известно, что данный метод является наиболее информативным морфологическим методом изучения гистологических препаратов, который позволяет изучать биологические образцы на больших площадях с широким диапазоном увеличений и
высокой разрешающей способностью.
Изучение микрорельефа внутренней поверхности лимфатических сосудов и клеток
лимфоидной ткани лимфатических узлов
проводили методом сканирующей электронной микроскопии нативных и коррозионных
препаратов. Для этого биологические объекты после альдегидной фиксации обезвоживали в этаноле и ацетоне восходящей концентрации, а затем высушивали методом перехода
критической точки. Наливку сосудов для получения коррозионных препаратов осуществляли полимеризованным метилметакрилатом, после чего ткани подвергали мацерации
раствором NaOH, отмывали и полученные
образцы монтировали на предметные столики, напыляли золотом или платиной и изучали в сканирующем электронном микроскопе
фирмы Phillips-HSEM-500x, Hitachi-S-405 A.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
К л ю ч е в ы е с л о в а : вторичная лимфедема, лимфагион, сосудистая стенка. микрорельеф,
сократительная способность.
35
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
Приготовление полутонких срезов проводили по методике, используемой для трансмиссионной электронной микроскопии.
Образцы тканей заливали в аралдит и готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм на ультрамикротоме фирмы LKB. Парафиновые
срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилин-эозином, полутонкие – толуидиновым синим. Часть препаратов подвергали импрегнации нитратом серебра по
методу В. В. Куприянова.
Функциональную способность лимфатических узлов оценивали по двум критериям:
митотической и миграционной активности
клеток лимфоидной ткани. В настоящее время установлено, что на возникновение патологического процесса лимфатические узлы
отвечают усилением или угнетением пролиферации лимфоцитов и их чрезстеночной миграции в области синусов лимфатических узлов и посткапиллярных венул паракортекса
[1, 2]. Индекс митотической активности
(Имит) вычисляли по методу, предложенному
в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО. При этом на срезе
лимфатического узла учитывали от 3 до 6 герментативных центров, в которых подсчитывали количество лимфоидных клеток с фигурами митозов. Отношение числа клеток с фигурами митоза к количеству исследованных
вторичных фолликулов представляет собой
Имит данного узла, который отражает интенсивность пролиферации лимфоидных элементов герментативного центра лимфатических фолликулов узла. Показано, что при иммунодепрессивных состояниях Имит может
снижаться до 0 или повышаться при антигенной стимуляции (S. Fossum., 1990).
Индекс миграционной активности (Имиг)
представляет собой отношение суммарного
количества лимфоцитов, находящихся в просвете посткапиллярной венулы (ПКВ), и
лимфоцитов, адгезированных к стенке ПКВ
к количеству исследованных ПКВ, в данном
срезе. При иммунодефицитах удлиняется время рециркуляции, уменьшается количество мигрирующих лимфоцитов, что ведет
к сокращению Имиг. При антигенной стимуляции имеет место обратный процесс [3].
Полученные цифровые данные обрабатывали
статистически по методу Стьюдента.
Результаты исследования
Изучение стенки и микрорельефа внутренней поверхности лимфатических сосудов при
вторичных лимфатических отеках показало,
что лимфатические сосуды дилатированы,
стенки отдельных сосудов истончены, других – утолщены, отмечается отсутствие клапанного аппарата. По данным сканирующей
электронной микроскопии нативных препаратов во фрагментах лимфатических сосудов,
клапанный аппарат редуцирован и имеет вид
оставшихся «уздечек» или «брыжеек» ранее
находившегося на этом месте клапана. Эндотелий лимфатического сосуда дезориентирован, ядросодержащие зоны эндотелиоцитов и
ориентация клеток хаотичны, не имеют строгого направления по длиннику сосуда. Отдельные клапанные фрагменты чаще наблюдались в сосудах, стенки которых были подвержены склерозу.
Изучение стенки поверхностного лимфатического сосуда из зоны операции показало,
что на отдельных участках она была крайне
истончена и, как правило, в области клапана
наблюдалось варикозное расширение стенки
сосуда. Следует отметить, что в области как
склерозированных (с утолщенной стенкой),
так и истонченных участков было минимальное количество дифференцированных гладких миоцитов, что может свидетельствовать
о глубоком нарушении сократительной способности лимфангионов. Мы полагаем, что
в случае склероза сосудистой стенки в связи с
длительным хроническим воспалением происходит трансформация гладких миоцитов в
клетки фибробластического ряда, поскольку
все клетки рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, в том числе и
гладкие миоциты, имеют единое мезенхимальное происхождение.
В сосудах с истонченными стенками наблюдаются признаки дистрофических изменений эндотелиоцитов, что выражается в
стертости ядерных структур, контуров клапанного аппарата и варикозных изменений
стенки сосуда. Полученные нами факты свидетельствуют об изменении моторики лимфангионов, что приводит к застою лимфы в
просвете сосудов.
Изучение приносящих лимфатических сосудов области ворот регионарных лимфатических узлов показало, что здесь также имеются
сосуды с истонченными дистрофическими
стенками, редукцией клапанного аппарата и
сосуды с утолщенными стенками, что свидетельствует о резком нарушении циркуляции
лимфы.
Таким образом, по данным сканирующей
электронной микроскопии, выявлены не
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ной группы через ПКВ паракортекса, а значит, полному восстановлению рециркуляции
клеток лимфоидной ткани. По данным клинических исследований, у больных после
формирования лимфовенозных анастомозов
от двух до четырех лет нарастание отека и увеличения объема исследованной конечности
не отмечалось.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Антропова Ю. Г., Шишло В. К. Морфофункциональные изменения в лимфатических узлах при
различных вариантах экспериментального иммунодефицита // Новое в лимфологии: Сб. науч.
работ / Под ред. Ю. Е. Выренкова. – М., 1993.
– С. 11–12.
Выренков Ю. Е., Рыжова А. Б., Антропова Ю. Г.,
Шишло В. К. Реактивные изменения компартментов лимфатических узлов в условиях моделирования воспаления (по данным иммуногистохимии) // Успехи теоретической и клинической
медицины. – М.: РМАПО, 1995. – С. 18–21.
Duijverstijn A. M., Rep M., Butcher E. G., Hendriks N. P.
Regulation of functional and morphological aspects
of high endothelial venules in mouse // J. Immunol.
– 1987. – № 138. – P. 713–726.
Fossum S. Differences between lymph node structure
and function in normal and athymic rats // Reaction
patterns of the lymph node. Part. 1. – Berlin; Heidelberg; New-York: Springer-Verlag, 990. – 65–85 p.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
только изменения конфигурации сосудов
(дилатация, варикоз), но и нарушения проницаемости сосудистых стенок в коллекторных
лимфатических сосудах с истонченными дистрофически измененными стенками.
Изучение показателей митотической и миграционной активности биоптатов лимфатических узлов нижних конечностей у больных
до операции показало, что лимфатические
узлы, подвергающиеся длительной антигенной атаке продуктами воспаления, характеризуются снижением пролиферации иммуннокомпетентных клеток, часть их может
подвергаться необратимым дегенеративным
изменениям. Нарушение лимфоциркуляции
приводит к снижению миграции клеток, в
первую очередь, в системе лимфатических
синусов. Через 2 недели после операции наблюдается возрастание индексов митотической (иммуноцитопоэза) и миграционной активности, что было еще более показательным
через 1 месяц после операции.
Нам представляется, что в послеоперационном периоде происходит восстановление
циркуляции лимфы, приводящее к увеличению объемной плотности лимфатических
синусов, нарастанию миграционной способности лимфоцитов, информированности
лимфатического узла лимфоцитами хелпер-
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 М. М. Алиев, 2006
УДК 616.718:616.42-005.98-089.48
Л
ИМФОДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ
ОТЕКЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
М. М. Алиев
Медсанчасть № 32, (гл. врач З. И. Мунчаев), г. Москва
В работе проанализированы оптимальные методы диагностики, рассмотрены возможности
применения различных лимфодренирующих вмешательств в комплексном лечении хронического лимфатического отека нижних конечностей различного генеза. При этом значительно
улучшаются результаты лечения.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
К л ю ч е в ы е с л о в а : хронический лимфатический отек, лимфосцинтиграфия, липолимфосакция.
38
Как известно, независимо от этиологии
отек является результатом дисбаланса между
капиллярной фильтрацией и лимфатическим
оттоком. Возрастание экстравазации жидкости наблюдается при многих состояниях, однако только усиление лимфатического оттока
позволяет избежать развития отека. Хронический лимфатический отек развивается, когда
лимфатический дренаж более не в состоянии
компенсировать капиллярную фильтрацию.
Хронический лимфатический отек, развивающийся в результате дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим
оттоком, может быть вызван разными механизмами: сдавлением любым внешним фактором, сокращением числа лимфатических
сосудов, необходимого для адекватного дренирования данной области, обструкцией лимфатического сосуда тромбом при воспалительной реакции, сопровождающейся лимфангиитом. В зависимости от задействованного механизма выделяют первичную и вторичную лимфедему. Первичная лимфедема
обычно связана с врожденной патологией
(гипоплазия либо аплазия периферических
лимфатических сосудов или лимфоузлов). Вторичные типы лимфедемы являются результатом различных патофизиологических процессов (обструктивных, инфекционных и т. д.).
Наиболее широко распространенным примером вторичной лимфедемы является лимфостаз, развивающийся после хирургического
лечения и лучевой терапии рака молочной
железы, при отечных формах посттромбофлебитического синдрома.
Хронический лимфатический отек (лимфедема) относится к группе тяжелых, хронических заболеваний, имеющих тенденцию к
прогрессированию. В последние годы, по
данным разных авторов, прослеживается увеличение больных с различными формами
лимфедемы, составляющее от 1 до 8,5% в общей структуре заболеваний периферических
сосудов [1, 3, 6, 9, 11, 12, 14–16].
Многие больные продолжают работать
вплоть до выраженных проявлений заболевания (лимфедема III–IV) степени), а затем,
в связи с тяжелым физическим недостатком,
в возрасте 40–50 лет вынуждены менять
профессию или переходить на инвалидность.
Присоединение микробной инфекции, типа
рожистого воспаления, которое нередко осложняет течение заболевания, приводит к
бурному прогрессированию патологического
процесса в пораженной конечности и ее выраженной деформации.
Проблема диагностики и лечения хронических лимфатических отеков разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом.
Однако, несмотря на внедрение в практику
хирургического лечения прямых лимфовенозных анастомозов, положительный результат отмечен только у 50–60% оперированных
больных [1, 2, 4, 5–8, 11, 13], что свидетельствует о незавершенности разработки данной
проблемы.
Число больных, страдающих посттромбофлебитической болезнью, постоянно увеличивается. Отсутствие квалифицированной
помощи приводит к инвалидности 40–70%
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов обследования и комплексного лечения
355 больных с различными стадиями и формами хронического лимфатического отека
нижних конечностей с 1994 по 2005 г. в хирургическом отделении МСЧ № 32 г. Москвы
(табл. 1).
Мужчин было 36 (10%), женщин – 319
(90%). Возраст больных колебался от 21 года
до 73 лет (средний – 39,6 года), 68% больных
было от 21 до 40 лет. 75% больных обратились
за специализированной помощью в сроки от
5 до 15 лет. 23,9% больных имели III стадию
заболевания. С первичной формой лимфедемы было 78 больных; с вторичной – 277,
из них 218 больных со стабильными лимфатическими отеками при отечных формах посттромбофлебитического синдрома (табл. 2). У
всех больных были поражены нижние конечности: преимущественно левая (56%), реже –
правая (42%), у 2% поражение было двухсторонним.
Стадии лимфедемы определялись по классификации Т. В. Савченко. Выделяли три варианта течения заболевания: стабильный,
медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий. По характеристике отеков
выделяли три степени: проходящие отеки
(компенсация), частично проходящие отеки
(субкомпенсация), не проходящие отеки (декомпенсация).
В диагностике применялись современные
методы исследования антропометрические
измерения: эластография, измерение над- и
подфасциального внутритканевого давления,
ультразвуковая допплерография и дуплексное
сканирование вен, радионуклидная лимфосцинтиграфия, компьютерная томография,
определяли коагулограмму, белок и белковые
Та б л и ц а 1
Распределение больных по полу, возрасту и форме лимфедемы
Пол
Возраст
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
71–75
Формы лимфедемы
муж
жен
1
6
17
10
2
–
98
125
51
26
15
4
И т о г о (в %)… 36 (10,1%)
Всего
99
131
68
36
17
4
319 (89,9%) 355 (100%)
первичная
вторичная
вторичный лимфостаз
(ПТФС)
4
57
17
0
0
0
33
17
6
3
0
0
62
57
45
33
17
4
78 (22%)
59 (16,6%)
218 (61,4%)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
пациентов наиболее трудоспособного возраста [5, 9, 10, 12, 16].
В настоящее время разработаны вмешательства по коррекции кровотока, которые
дают неплохие результаты – позволяют ликвидировать перфорантный сброс, обеспечивают направленный кровоток по поверхностным и глубоким венам изолированно [10].
Вместе с тем остаются не до конца решенными проб-лемы лимфооттока, которые при современном и качественном выполнении могли бы избавить больного от хронической
лимфовенозной недостаточности [9, 10, 15].
Лечение отечной и отечно-варикозной
форм посттромбофлебитического синдрома
(ПТФС) и хронического лимфатического
отека (ХЛО) нижних конечностей, развивающегося при этих формах, должно быть комплексным и, безусловно, включать в себя как
корригирующие вмешательства, так и комплекс консервативных мероприятий на дооперационном этапе и в послеоперационном
периоде. При выборе объема операции необходимо ориентироваться не только на морфологические изменения в глубоких венах, но и
на функциональное состояние венозной и
лимфатической системы.
В литературе лишь вскользь упоминаются
такие малотравматичные, косметичные, но довольно эффективные, по нашим наблюдениям, оперативные вмешательства, как липосакция при лимфатических отеках, фенестрации
фасции. А сведений об активном наружном
дренировании отечной подкожной клетчатки в
доступной нам литературе мы не встретили.
Разработке оптимальных способов диагностики и малотравматичных операций, определению показаний к ним на основании морфофункционального состояния лимфатического
и венозного русел, выбору необходимого объема обследования и посвящена данная работа.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Распределение больных по тяжести состояния (n = 355)
Формы ХЛО
Стадии ХЛО
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
I
II
III
40
Всего
первичная
(n = 78)
вторичная
(n = 59)
лимфостаз
при ПТФС (n = 218)
абс.
%
10
49
19
13
30
16
0
153
65
23
232
100
6,8
65,3
27,9
фракции крови, белок в периферической
лимфе, иммунологический статус.
Комплекс исследований подтверждает
многофакторность механизма развития лимфедемы, участие многих систем организма в
патологическом процессе, следовательно,
расширяет возможности лечебного воздействия на больного лимфедемой, указывает на
необходимость комплексного лечения.
У больных с хроническими лимфатическими отеками выделяли такие характерные признаки, как: тяжесть и боль в пораженной конечности; отек и деформация конечности,
имеющая тенденцию к прогрессированию;
рецидивирующие рожистые воспаления.
По этиологическому признаку мы наблюдали 78 больных с первичной и 277 – с вторичной формами хронического лимфатического отека. Давая краткую характеристику
каждой из форм, мы отметили характерные
особенности каждой из них. В то же время
выявили ряд патогномичных для всех клинических форм лимфедемы симптомов и составили характерный симптомокомплекс: деформация пораженной части конечности,
бледность кожных покровов, утолщение кожной складки, исчезновение рисунка сети подкожных вен, наличие плотного безболезненного, а при лимфостазе, обусловленном
ПТФС, – болезненного отека. Выявлены также дополнительные признаки, встречающиеся в 30–50% случаев: гиперкератоз, гиперпигментация, цилиндрическая форма пальцев
стоп.
Все 355 обследованных в стационаре больных были оперированы один, два и более раз.
Всего выполнено 837 операций: липолимфосакция (ЛЛС) – 64, фенестрация фасции
(ФФ) и наружное дренирование (НД) – 274,
формирование лимфо-венозных анастомозов
(ЛВА) – 314, флебэктомия (ФЭ) – 76, операция типа Линтона – 109.
Один раз оперировано 296 больных, два и
более раз – 59 больных. При первичной лимфедеме оперировано 78 больных, при вторичной – 277 (218 из них с лимфостазом при
ПТФС). Разработана система показаний к
различным вариантам операций, в основу которых положен дифференцированный подход, определяемый клиническими формами и
степенью лимфедемы, характером течения
заболевания, состоянием лимфатических сосудов. В процессе работы вносились дополнения в существующие методы, предлагались
новые варианты операций: липолимфосакция, фенестрация фасции, наружное дренирование подкожной клетчатки, формирование подфасциальных анте- и ретроградных
лимфовенозных анастомозов на тыле стопы,
многоколлекторное, многосегментарное одномоментное формирование лимфовенозных анастомозов (табл. 3, 4).
У больных с приобретенной локальной
рубцовой непроходимостью лимфатических
сосудов создавались ЛВА дистальнее непроходимого участка. При первичной лимфедеме
с гипоплазией сосудов, по возможности, формировали ЛВА на уровне максимально выраженного отека.
Наложение лимфовенозного анастомоза,
считаем целесообразным, при I стадии вторичной лимфедемы при неэффективности
консервативной терапии, так как это служит
мерой профилактики прогрессирования заболевания.
У больных с распространенным поражением лимфатических сосудов, выраженным
проявлением заболевания, осложненной хронической инфекцией лимфообразовательная
функция угнетена, резорбция и транспорт
Та б л и ц а 3
Характер оперативных вмешательств
при лимфедеме (n = 137)
Формы
лимфедемы
ЛВА,
ЛВА, ЛЛС,
ЛЛС,
ФФ, НД
ФФ, НД
ФФ, НД
Врожденная (n = 6)
Первичная (n = 72)
Вторичная (n = 59)
0
58
40
0
11
15
6
3
4
Итого…
98
26
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Формы ПТФС
ФЭ, ЛВА,
ФФ, НД, ЛЛС
ФФ, ЛВА,
НД
ФЭ, ФФ, НД
ЛВА, ЛЛС,
ФФ, НД
Отечная (n = 64)
Отечно-варикозная (n=122)
Варикозно-трофическая (n=32)
6
11
0
37
103
15
13
8
17
8
0
0
Итого…
17
155
38
8
лимфы нарушены, часто извращены из-за патологического сброса лимфы, вследствие клапанной неполноценности лимфатических сосудов. В таких случаях мы накладывали многоколлекторные и многосегментарные ЛВА.
На всех уровнях старались выполнить максимум анастомозов – от 4 до 9. При анализе результатов по сравнению с ранее применяемой
методикой положительный результат возрос
на 18%. Это связано с увеличением числа анастомозов, улучшением дренирования лимфы
одномоментно из нескольких сегментов,
уменьшением вероятности рецидива болезни
при запустевании отдельных анастомозов.
Эффективность функции ЛВА, помимо прочих факторов, зависит от активности мышечно-венозной помпы. Чем активнее функция
помпы, тем активнее функция сформированного анастомоза. В этом отношении особый
интерес представляет собою стопа человека,
поскольку ее анатомо-функциональные особенности обусловливают наиболее активную
функцию мышечно-венозной помпы по сравнению с голенью и бедром. ЛВА на тыле стопы выполнены 96 больным [6], эпифасциально – 64 из них. У остальных больных в связи
с длительно существующими отеками, рожистыми воспалениями в результате склеротического процесса сформировать ЛВА над
фасцией не удалось, поэтому ЛВА наложен
подфасциально.
Помимо наложения ЛВА для лимфатического дренажа мы выполняли фенестрацию
фасции и устанавливали силиконовые трубки
в подкожную клетчатку, где по данным сцинтиграфии отмечали накопление («бассейн»)
радиофармпрепарата. По мере уменьшения
отделяемой тканевой жидкости (3–5 дней)
трубки удаляли. Фенестрацию фасции выполняли на голени и бедре. Отток избыточной
периферической лимфы жидкости из мягких
тканей происходит через «окно» в фасции
благодаря резорбционной способности мышц.
Эффективность этого пути оттока повышается при сохранении перимизия в зоне фенестрации. В ближайшие сроки после операции
резорбция периферической лимфы из поверхностных тканей через «окно» в фасции
происходит, по-видимому, по межтканевым
щелям. В отдаленные сроки возможно формирование лимфатических сосудов, шунтирующих лимфу из поверхностной сети лимфатических путей в глубокую сеть, в которой
застойные явления в большинстве случаев
менее выражены. Осложнений, образований
мышечной грыжи после этих операций не
наблюдали.
Предложенная нами методика формирования ЛВА между субфасциальными лимфатическими сосудами и глубокими магистральными венами тыла стопы в анте- или ретроградном направлении дает в 2–3 раза больше
положительных результатов, чем такая же
операция, выполненная эпифасциально.
В литературе крайне мало сообщений о
применении липосакции при лимфатическом
отеке, нет анализа отдаленных результатов. Мы
в своей работе липолимфосакцию (этот термин применяем специально, поскольку при
данной процедуре удаляется не только жировая клетчатка, но и патологически измененная
периферическая лимфа) выполнили 64 больным в возрасте от 22 до 52 лет (табл. 5). В среднем за один раз аспирировали 700–800 мл.
Подход должен быть индивидуальный, учитывая степень поражения, выраженность отека диффузно или сегментарно, возраст, ретракционную способность кожи, наличие
трофических изменений. При наличии варикозного расширения вен первым этапом выполняли операцию на венах. Даже при варикозном расширении вен липосакцию выполняли, где имелась избыточная клетчатка и
скопление радиофармпрепарата. Избыток
кожи иссекали. Повторная сакция показана
при неравномерном стихании отека в разных
сегментах. Наш опыт показал, что при умеренном фиброзе подкожной клетчатки липолимфосакция эффективна. Нам представляется, что липосакция способна заменить
травматическое иссечение обширных участков кожи, подкожной клетчатки, фасции.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Характер оперативных вмешательств при лимфатическом отеке (ПТФС)
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Применение липолимфосакции при лимфедеме (n = 64)
Стадия
заболевания
Бедро+
голень+стопа
Голень+стопа
Голень
Стопа
Осложнения
II (n = 31)
III (n = 31)
–
19
22
14
8
0
1
–
–
–
Итого…
19
36
8
1
–
Наружное дренирование отечной подкожной клетчатки выполнено 345 больным. Оно
выполнялось как самостоятельное вмешательство при небольших сегментарных отеках, уточненных лимфосцинтиграфией и в
сочетании с другими лимфодренирующими
вмешательствами. Для дренирования применяли силиконовые трубки диаметром 5–7 мм.
Кроме пассивного дренирования 91 больному
была налажена активная аспирация. Отделяемое составляло 30–50 мл в сутки. Дренажей
удаляли на 5–6 сутки. Содержание белка
в отделяемой жидкости уменьшалось с 35 г/л
до 8–10 г/л. Эвакуация наружу периферической лимфы, богатой крупнодисперсными
белками и продуктами обмена снижает онкотическое и осмотическое давление в тканях,
способствует улучшению микроциркуляции
и лимфооттока.
ства (ЛВА, фенестрация фасции, наружное
дренирование) и липолимфосакция (n = 37).
На одном уровне анастомозы были наложены
119 (79,3%) больным, на 2-х и 3-х уровнях
33 (20,7%) больному. Как показал анализ обследования больных, до 6 месяцев хорошие и
удовлетворительные результаты были у 91,8%
пациентов, после года несколько снизился –
до 78,8%. На сроках до 5 лет они сохраняются
в пределах 69,8–71,6%. У 29 больных на разных сроках, преимущественно от 6 до 12 месяцев после операции, отмечено ухудшение
состояния (табл. 6).
Наиболее частой причиной ухудшения были воспалительные процессы (10%) и физические нагрузки (9,3%). Двое больных с первичной лимфедемой III степени с двухсторонним поражением нижних конечностей с 3-го
дня после операции нарушали режим, не выполняли предписания врача, поэтому положительного эффекта от оперативного лечения у них не было, и через 3 месяца наступило
ухудшение. Однако оценка результатов была
бы неполной без дифференциации их по клиническим формам и состоянию лимфатических коллекторов. Оказалось, что положительный результат выше при вторичных формах
лимфедемы – 91,9%, ниже при первичных –
67,2%. Это объясняется тем, что при первичных формах лимфедемы преобладает гипопластический тип лимфатических сосудов,
а при вторичной – гиперпластический.
Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения лимфедемы
позволил нам установить эффективность раз-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
Результаты
42
За основу оценки отдаленных результатов
мы считаем возможным использовать показатели субъективных ощущений больного и
объективные данные, такие как:
– уменьшение объема конечности;
– ослабление и/или исчезновение чувства
тяжести в оперированной конечности;
– прекращение и/или уменьшение частоты рожистых воспалений.
В сроки до 5 лет прослежены отдаленные
результаты у 152 больных лимфедемой (53 –
первичной, 99 – вторичной), которым были
выполнены лимфодренирующие вмешатель-
Та б л и ц а 6
Отдаленные результаты операций в зависимости
от клинической формы лимфедемы и состояния лимфатических сосудов
Формы лимфедемы и состояние лимфососудов
Результаты
Хорошие, n (%)
Удовлетворительные, n (%)
Без перемен, n (%)
Ухудшение, n (%)
Первичная
вторичная
гипоплазия
гиперплазия
гипоплазия
гиперплазия
9 (45)
3 (15,0)
5 (25,0)
3 (15,0)
13 (56,6)
7 (30,4)
3 (13,0)
0 (0)
13 (34,2)
10 (26,3)
12 (31,6)
3 (7,9)
53 (76,8)
11 (16,0)
5 (7,2)
0 (0)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
1.
Абалмасов К. Г. Современные тенденции и перспективы развития хирургии лимфатических отеков // Проблемы лимфологии и качественной патологии. – М., 1997. – С. 83–84.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Абалмасов К. Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и половых
органов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М.,
1992.
Богомолов А. Д. Хирургическое лечение и реабилитация больных с хроническими лимфатическими
отеками конечностей: Автореф. дис. … д-ра мед.
наук. – М., 1987.
Выренков Ю. Е., Поливанов А. В. Лимфовенозный анастамоз: учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ,
1982.
Дрюк Н. В. и др. Лимфоангиовенозные анастамозы
в лечении больных с фибродемой // Клин. хир.
– 1993. № 6. – С. 16–20.
Золоторевский В. Я. и др. Клинические формы
лимфостаза при посттромбофлебитическом синдроме // Ангиол. и сосуд. хир. – 1996. – № 2.
– С. 44–51.
Крылов В. С. и др. Лимфовенозный анастамоз в лечении слоновости нижних конечностей // Хирургия. – 1978. – № 5. – С. 17–20.
Лохвицкий С. В. Нарушения лимфооттока и их хирургическая коррекция // Там же. – 1987. – № 7.
– С. 14–18.
Савельев В. С. и др. Хирургическая тактика при
посттромбофлебитической болезни // Там же.
– № 11. – С. 80–86.
Савельев В. С. и др. Флебология: Руководство для
врачей. – М., 2001.
Савченко Т. В. Анализ отдаленных результатов и
перспективы хирургического лечения лимфедемы // Ангиол. и сосуд. хир. – 1996. – № 4.
– С. 111–125.
Allegra C. et al. Microlimphography assessment of
Detralex activity in paticnts with chronic venous insufficiency // Int. Congr. Lymphol. – Madrid, 1997.
Brenke R. Adjuvant therapy in lymphedema //
Lymphology. – 1996. – Vol. 20, № 1. – P. 31–35.
Campisi C. Microchirurgie du lymphedema du member
superieur // Angiologie. – 1989. – Vol. 41, № 1.
– P. 5–20.
Foldi M. Therapie du lymphedeme chronique des
members // Phlebologie. – 1988. – Vol. 41, № 2.
– P. 397–400.
Mortimer P. S. Therapy approaches for lymphedeva //
Angiology. – 1997. – Vol. 48. – P. 87–91.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 2, 2006
личных типов операций, видоизменить некоторые методики и разработать новые варианты операций (липолимфосакция, фенестрация фасции, наружное дренирование клетчатки, субфасциальные анте- и ретроградные
лимфовенозные анастомозы на тыле стопы),
позволяющие улучшить положительные результаты.
Лечение не может быть ограничено только
оперативным вмешательством. Хирургическое
лечение должно входить как определяющий
компонент при вторичной лимфедеме, особенно при отечной форме ПТФС, или как
вспомогательный при первичной лимфедеме в
комплекс консервативной терапии, направленной на все звенья патогенетической цепи
лимфедемы. Эти консервативные мероприятия включают как специфическую медикаментозную, так и неспецифические мероприятия,
направленные на стимуляцию лимфооттока.
Таким образом, адекватно выполненные
малотравматичные лимфодренирующие операции, рациональная медикаментозная терапия, систематическое выполнение комплекса
реабилитационных мероприятий, включающих физио- и бальнеолечение, мануальный и
пневмолимфатический массаж, лечебную
гимнастику, медикаментозную терапию, санацию кожи, трудоустройство больного, его
дисциплинированность, взаимопонимание
между больным и врачом в 2 раза улучшают
результаты лечения и являются мерой профилактики развития осложнений и дальнейшего
прогрессирования заболевания.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
При направлении статьи в редакцию журнала «Вестник лимфологии»
необходимо соблюдать следующие правила
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное
письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
Статья должна быть набрана на компьютере и распечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с
двойным интервалом между строками (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Распечатка текста статьи представляется в 2-х экземплярах, к ней прикладывается дискета или CD.
Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц машинописного текста, включая список литературы, резюме и таблицы. Отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более
3–4 страниц.
В начале 1-й страницы пишутся: 1) название статьи,2) инициалы и фамилии авторов,
3) учреждение, из которого вышла работа, с указанием инициалов и фамилии руководителя учреждения.
В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы
по пунктам.
В конце статьи обязательно наличие собственноручной подписи автора с полностью указанными именем,
отчеством и точным адресом (домашний телефон и служебный), шестизначным почтовым индексом.
Коллективные статьи должны иметь собственноручные подписи всех авторов.
Статья должна быть тщательнейшим образом проверена автором.
При наличии в статье цитат в сноске обязательно указывается источник цитаты (наименование, издание,
год, том, выпуск, страница).
Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими, чертежи и диаграммы выполнены тушью. Тоновые (рентгенограммы, бронхограммы, микрофото и т. д.) рисунки нужно присылать размером 9×12 см на глянцевой бумаге.
На каждом рисунке (на обороте) мягким карандашом ставится номер рисунка, фамилия автора, а также
обозначаются верх и низ рисунка.
Подписи к ним обязательны и делаются на отдельном листе с указанием номеров рисунков и страниц
текста, также дается объяснение значения всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений.
В подписях к микрофотографиям указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации
срезов).
Рисунки могут быть представлены на дискете или CD.
Рисунки вкладываются в конверт, на котором пишутся фамилия автора и название статьи.
Место, где в тексте дается ссылка на рисунок или таблицу, следует отметить квадратом на левом поле;
в квадрате ставится номер рисунка или таблицы.
Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены на CD или дискете в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения
должны быть «обрезаны по краям» и очищены от «пыли» и «царапин».
Таблицы представляются в напечатанном виде, полностью оформленные: название таблицы и заголовки
граф – с прописной буквы, подзаголовки – со строчной, сноски (если есть) – под таблицей.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте должны быть даны только в иностранной транскрипции также с инициалами (в указателе литературы они даются в иностранной транскрипции).
Библиографические ссылки в тексте даются в квадратных скобках номерами в соответствии с пристатейным
списком литературы.
Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются. В статьях следует использовать систему СИ.
Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
В конце статьи должен быть приведен библиографический указатель работ (в оригинальных статьях не более
25 источников, в обзорных – до 50) с соблюдением правил библиографического описания: название источника,
где напечатана статья, том, номер, страницы (от и до), полное название книги, место и год издания. Сначала приводятся отечественные авторы, а затем зарубежные, те и другие в алфавитном порядке (каждое название с новой строки).
Каждая оригинальная статья должна сопровождаться краткими резюме на русском и английском языках,
в которых были бы отражены существо излагаемого вопроса, методика исследования и материал автора,
и ключевыми словами.
Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы машинописного текста (через 2 интервала).
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию.
На статьях, принятых в печать после переработки, ставится дата поступления после переработки.
Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в других изданиях или же присланы для
напечатания в другие редакции, не допускается.
Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются.
Контактные телефоны: (495) 946-09-19, (495) 946-04-61
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
95
Размер файла
638 Кб
Теги
лимфологии, вестник, 2006
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа