close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

18.Вестник лимфологии №1 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
1. 2009
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Москалева Т. И.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Хомякова Е. Т.
Сдано в набор 02.02.2009
Подписано в печать 07.05.2009
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2009. № 1. 1–52.
Подписной индекс 36798
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Kavalersky G. M., Zorakhovich O. L.,
Klimenko D. A., Malinin A. A., Kistanov A. F.,
Shishlo V. K.
Approach to diagnosis and complex treatment
of vascular complications after limbs factures
4
Magomedov M. M., Magomedov A. A.
Gadzhiev Kh. M
Complex treatment using endolymphatic drug
administration for lower limbs trophic ulcers
9
Malinin A. A., Egorov Yu. S., Klimenko D. A.
Systematization of surgical treatment methods
for primary and secondary limb lymphedema
13
Dzhumabaev E. S., Mirzaev K. K.,
Bajbekov I. M.
Ultrastructural morphology of gun-shot
wounds during lymphotropic antibiotic therapy
accompanied by regional lymphostimulation
20
Modina T. N., Kruglova I. S., Varakina N. I.
Risk factors in pathogenesis and complex
treatment of aggressive rapidly developing
periodontitis including lymphogenous antibiotic therapy
26
30
31
Nagibin A. A, Kalashnikova N. A.
Retropharyngeal lymph nodes in adults
Gusejnov T. S.
Interorgan connections of thoracal lymphatic
vessels
Kononkov I. V., Gabrielyan N. I., Trushkin R. N.
Prospects of using probiotic – sporobacterin
for complex treatment of patients with infectious complications after endourologic surgery
37
Larichev A. B., Lisovsky A. V., Kodina T. V.
Study of cephoperazon (cephobit) blood and
tissue concentration in animal models and its
blood concentration in surgical patients
40
44
48
Buraeva Z. S., Kruglova I. S., Kodina T. V.,
Gavrilova A. V.
Lymphatic system of uterus ligament according to the age
Borodin Yurij Ivanovich (commemorating the
80th anniversary)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Кавалерский Г. М., Зорахович О. Л.,
Клименко Д. А., Малинин А. А.,
Кистанов А. Ф., Шишло В. К.
Тактические аспекты диагностики и комплексного лечения сосудистых осложнений после переломов конечностей
Магомедов М. М., Магомедов А. А.,
Гаджиев Х. М.
Комплексное лечение трофических язв
нижних конечностей с эндолимфатическим введением лекарств
Малинин А. А., Егоров Ю. С., Клименко Д. А.
Систематизация методов хирургического
лечения первичных и вторичных лимфатических отеков конечностей
Джумабаев Э. С., Мирзаев К. К.,
Байбеков И. М.
Ультраструктурная морфология огнестрельных ран при лимфотропной антибиотикотерапии с региональной лимфостимуляцией
Модина Т. Н., Круглова И. С., Варакина Н. И.
Факторы риска в патогенезе и комплексном лечении агрессивных форм быстропрогрессирующего пародонтита с включением лимфогенной антибактериальной
терапии
Нагибин А. А., Калашникова Н. А.
Заглоточные лимфатические узлы у взрослых
Гусейнов Т. С.
Межорганные связи лимфатических сосудов грудной клетки
Кононков И. В., Габриэлян Н. И., Трушкин Р. Н.
Перспективы использования пробиотика –
споробактерина в комплексной терапии у пациентов с инфекционными осложнениями,
перенесших эндоурологические операции
Ларичев А. Б., Лисовский А. В., Кодина Т. В.
Исследование концентрации цефоперазона (цефобита) в крови и тканях экспериментальных животных и в крови хирургических больных
Бураева З. С., Круглова И. С., Кодина Т. В.,
Гаврилова А. В.
Лимфатическая система связочного аппарата матки в возрастном аспекте
Бородин Юрий Иванович (к 80-летию со
дня рождения)
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.1-06-08:617.57/56-001.5
Т
АКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Г. М. Кавалерский, О. Л. Зорахович, Д. А. Клименко, А. А. Малинин1,
А. Ф. Кистанов2, В. К. Шишло3
Кафедра травматологии ММА им. И. М. Сеченова; 1 Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва; 2 7-я ЦПМО;
3 РМАПО, Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
В статье рассматриваются вопросы комплексной диагностики и лечения посттравматических отеков венозной или лимфатической этиологии после переломов костей нижних конечностей. Из 176 больных с переломами нижних конечностей у 12 (7,8%) пациентов развился
хронический отек травмированной конечности. Этим больным проводилось ультразвуковое
дуплексное сканирование (УЗДС) венозной системы нижних конечностей и 5 больным – радиоизотопная лимфосцинтиграфия. По данным УЗДС тромбоз глубоких вен травмированной конечности был выявлен у 7 (58,3%) пациентов. Посттравматические отеки лимфатической
этиологии диагностированы у 5 (41,7%) пациентов. Представлены примеры УЗДС-диагностики тромбоза глубоких вен и радиоизотопной лимфосцинтиграфии при повреждении лимфатических коллекторов или регионарных лимфатических узлов. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с посттравматическими отеками в зависимости от их этиологии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : переломы нижних конечностей, посттравматические отеки, тромбозы
глубоких вен.
In this article we studied the questions of complex diagnostics and treatment of posttraumatic edema of
venous and lymphatic etiology after fractures of lower limb bones. 12 (6,8%) of 176 patients with fractures of lower limb bones had chronic edema of injured limb. These patients underwent ultrasound
duplex imaging of lower limb venous system and 5 patients had radionuclide lymphoscintigraphy.
Ultrasound duplex imaging revealed deep vein thrombosis of injured limb in 7 (58,3%) patients.
Posttraumatic edema of lymphatic etiology were revealed in 5 (41,7%) patients. The examples of ultrasound duplex imaging of deep vein thrombosis and radionuclide lymphoscintigraphy for lymphatic collector injury and regional lymphatic nodes are presented. We worked out the algorithm of diagnostics
and treatment of patients with posttraumatic edemas depending on their etiology.
K e y w o r d s : lower limb fractures, deep vein thromboses, posttraumatic edemas.
4
Посттравматическая лимфатическая и венозная недостаточность, обусловленная травматическим повреждением лимфатических
коллекторов и острым тромбозом глубоких
вен, является тяжелым осложнением и трудно
поддается стандартному лечению, приводя в
ряде случаев к инвалидизации пациентов. Основным клиническим симптомом поражения
венозной и лимфатической системы является
стойкий отек конечностей [4]. Частой причиной развития отеков конечностей после различных переломов конечностей является
тромбоз глубокой венозной системы, возникающий в результате нарушения свертывающей системы крови в период острой фазы
травмы и последующей длительной иммобилизации, которая провоцирует застой крови и
другие факторы тромбообразования.
Актуальность проблемы флеботромбозов
у больных с механическими травмами опорно-двигательного аппарата прежде всего
связана с легочной эмболией, которая является причиной не менее 20% летальных исходов [2, 3].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
С 2005 по 2008 г. в травматологическом отделении ГКБ им. С. П. Боткина находились
на лечении 176 больных с переломами. Из
них у 12 (6,8%) пациентов развился хронический отек травмированной конечности. Это
были больные, перенесшие закрытый перелом костей бедра со смещением (4 чел.), закрытый перелом обеих костей голени в средней части со смещением (6 чел.), открытый
перелом костей голени (2 чел.). У всех пациентов в ближайшем и отдаленном периоде
развилась посттравматическая (вторичная)
лимфедема нижних конечностей I–III степени, которая имела различную этиологию.
У всех больных с переломами нижних конечностей при наличии стойкого отека в обязательном порядке проводилось обследование поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей и нижней полой
вены в динамике с использованием ультразвукового дуплексного сканирования. Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах «Acuson 128 – xp» (США) и «SD-800»
(Phillips, Голландия) с использованием линейных датчиков с частотой от 3,5 до 10 МГц.
Изображения регистрировались на мониторе,
в виде фотопечати и на видеопленке.
У 4 больных с отеками травмированной конечности была выполнена радиоизотопная
лимфосцинтиграфия. В качестве радиофармпрепарата использовался 99mТс (ТСК-17). Исследования лимфатической системы проводили на гамма-камерах «Диакам» (Siemens,
Германия) и «Миллениум» (GE, США)
(ГКБ№ 1 г. Москвы, зав. отд. – проф. А. В. Каралкин).
Стратегия лечения больных с лимфовенозной недостаточностью строилась на принципах использования комплексного подхода к
воздействию на все компоненты патогенеза.
Комплексное лечение включало компрессионные мероприятия и физиотерапию, а также
фармакологическое лечение и реабилитационные мероприятия.
Результаты
Всем пациентам проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) венозной системы, что позволило определить венозную этиологию отека, обусловленную
тромбозом глубоких вен.
По данным УЗДС тромбоз глубоких вен
травмированной конечности был диагностирован у 7(58,3%) пациентов. Из них у трех определялось поражение илеофеморального
сегмента, у четырех – вен голени. У одного
пациента был диагностирован флотирующий
тромб в бедренной вене справа (рис. 1).
При проведении радиоизотопной лимфосцинтиграфии у 4 больных с посттравматическим тромбозом глубокой венозной системы
нижних конечностей у всех установлено отсутствие поражения транспортных путей
лимфатической системы и регионарных лимфатических узлов в паховой области (рис. 2).
Причиной развития отека тканей конечности
явилось увеличение ультрафильтрации, что
было доказано замедлением почти в 2 раза периода полувыведения радиофармпрепарата
справа – до 101 мин (норма 56±6,7 мин). При
флеботромбозе развивается флебогипертензия.
При этом значительно увеличивается ультрафильтрация. Нагрузка на лимфатическую систему возрастает, и это приводит к замедлению
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Р. Э. Асамов и соавт. (2008 г.) определили
частоту флеботромбозов системы нижней полой вены (НПВ) в острый период травмы с
помощью цветового дуплексного сканирования (ЦДС), выявили наиболее значимые факторы риска тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА), а также сформулировали критерии
выбора тактики лечения и профилактики
тромбоэмболических осложнений при тяжелых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Установлено, что частота выявления
бессимптомного тромбоза системы НПВ у
пострадавших с переломами костей таза и
нижних конечностей составляет 17,5%.
Посттравматический, вторичный, лимфатический отек возникает в условиях повышенной нагрузки на лимфатическую систему,
когда объем интерстициальной жидкости
превышает транспортные возможности лимфатической системы. Поэтому венозные отеки относятся к отекам с высоким выбросом.
Одним из этиологических факторов является повреждение лимфатической системы –
механический разрыв, контузия и другие виды травматического повреждения лимфатических сосудов и узлов, что приводит к значительному ограничению транспортной функции лимфатической системы и в результате к
развитию хронического отека конечности.
Цель работы: разработать комплексную
программу хирургического и консервативного лечения лимфатической и венозной недостаточности у больных с посттравматическими отеками конечностей.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 1. Ультразвуковое дуплексное сканирование (В-режим – серая шкала) бедренной вены справа у больного
на скелетном вытяжении после перелома обеих костей правой голени:
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
а – продольное сечение бедренной вены, в просвете вены опредедяется флотирующий тромб, головка которого не
прикреплена к стенкам вены, б – то же в поперечном сечении
6
резорбционной функции на уровне инициального отдела лимфатической системы.
В результате перегрузка транспортных путей
лимфатической системы стала причиной
функционального замедления лимфатического оттока, что клинически проявилось отеком
конечности. В отличие от отека лимфатической этиологии отечная жидкость при флеботромбозе глубоких вен содержит меньшее количество белка, поэтому при пальпации отеки, обусловленные флеботромбозом, имеют
бóльшую пастозность и меньшую плотность.
На радиоизотопной лимфосцинтиграмме,
представленной на рисунке 2, выявлено функциональное умеренное замедление транспорта
лимфы по медиальному коллектору в нижней
трети правой голени со сбросом лимфы из поверхностной системы в глубокую лимфатическую систему и слабо выраженный ретроградный, коллатеральный кожный ток лимфы в правой голени. Накопление РФП в паховых
лимфатических узлах не нарушено. Транспортная функция лимфатической системы у больного с острым посттравматическим тромбозом
правой нижней конечности после перелома обеих костей голени находится в состоянии перенапряжения вследствие увеличения ультрафильтрации в связи с флебогипертензией.
При флотирующем тромбозе подвздошной
вены справа по срочным показаниям один
пациент переведен в специализированное отделение, где ему был установлен кавофильтр в
нижнюю полую вену. Еще у одного пациента
при тромбозе бедренной вены в сосудистом
отделении проведена перевязка этой вены
ниже впадения глубокой вены бедра. Остальным три пациентам с тромбозом венозной системы проводилось комплексное консервативное лечение.
Посттравматические отеки лимфатической этиологии были диагностированы у
5 (41,7%) пациентов. По данным радиоизотопной лимфографии выявлен блок лимфатического оттока у одного пациента после
перелома бедренной кости, у двух больных с
открытыми и двух больных с закрытыми переломами костей голени (рис. 3). У всех пациентов имелась тяжелая травма мягких тканей паховой области, что явилось причиной
повреждения лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов.
Для декомпрессии лимфатической гипертензии двум больным выполнена операция
лимфовенозного шунтирования. Остальные
три пациента лечились консервативно по
комплексной программе.
При комплексном консервативном лечении посттравматических отеков лимфатической этиологии были использованы отечественные системы последовательного типа
«Лимфа-Э» («Аквита» МИЦ, Москва).
Комплексное компрессионное лечение
проведено у 8 пациентов после переломов костей бедра и голени и обширных скальпированных ран с клиническими проявлениями лимфатической недостаточности. У всех пациен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
S
T1/2-88
1
3
2
4
37%
38%
Рис. 2. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия у больного с острым посттравматическим тромбозом правой бедренной вены. Нарушения лимфатического
оттока не выявлено:
1 – наполненные радиофармпрепаратом (РФП) лимфатические коллекторы на голени с двух сторон в статической
позиции, 2 – эвакуация РФП после физической нагрузки из
лимфатических коллекторов на обеих голенях с незначительным замедлением оттока в нижней трети правой голени (указано стрелкой), 3 – контрастирование глубоких лимфатических узлов в подколенной области, 4 – нормальное
накопление РФП в регионарных паховых лимфатических
узлах
тов в отдаленном периоде после консолидации
переломов и заживления ран имелась посттравматическая вторичная лимфедема нижних
или верхних конечностей II–III степени. Разность окружности пораженной и непораженной конечности была существенной и составила в среднем 14±8,6 см.
Сеансы прерывистой пневматической
компрессии (ППК) проводились ежедневно,
длительностью по 60 мин. Курс ППК состоял
из 14–30 сеансов. Сеанс пневматической
компрессии начинали с первого режима –
сдвоенной «бегущей волны» в течение 15 мин.
Время надувания – 20 с, пауза – 20 с. Давление в секциях пневматической манжеты составляло 60–80 мм рт. ст. Вторая часть сеанса
(30–45 мин) осуществлялась в режиме «бегущей волны», время надувания – 20 с, пауза –
20 с, давление – 80–100 мм рт. ст.
Принцип компрессионного лечения заключался в использовании механических методов
изгнания отечной жидкости из конечности системами прерывистой пневматической компрессии и профилактики увеличения отека с помощью эластичного бандажа. В период быстрой
редукции отека применялись компрессионно-эластичные повязки, а медицинский компрессионно-эластичный трикотаж (МЭКИ) в
виде эластичных чулок 2–3-го класса компрессии с дозированным распределением
внешнего давления использовался нами на
этапе профилактического и реабилитационного лечения. В комплексном лечении были
использованы флеботоники, флебопротекторы и антиагреганты (флебодиа, анавенол,
тромбо АСС и др.).
Тактика лечения посттравматических отеков должна зависеть от этиологических факторов и может быть хирургической или консервативной.
При венозных отеках, обусловленных тромбозом глубокой венозной системы, в первую
очередь необходимо исключить жизнеугрожающие случаи с наличием флотирующего тромба. В этом случае хирургическая тактика заключается в тромбэктомии, установке кавофильтра или перевязке бедренной вены ниже
впадения глубокой бедренной вены. В отделении травматологии проводится дифференциальная диагностика, и при наличии флотирующего тромба пациент переводится в специализированное сосудистое отделение для лечения.
Венозные тромбозы у больных с переломами конечностей лечатся консервативно с применением прямых антикоагулянтов (в последующем непрямых антикоагулянтов), флеботропных препаратов, компрессионной терапии,
что позволяет предотвратить прогрессирование отека и развитие вторичных инфекционных и трофических осложнений (рис. 4).
Рис. 3. Радиоизотопная лимфография. Посттравматический блок лимфатического оттока в правой паховой области после перелома правой бедренной кости
и обширной травмы мягких тканей в паховой области. Зона отсутствия изображения паховых лимфатических узлов отмечена белым овалом
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
D
T1/2-101
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Посттравматический отек
Этиология посттравматического отека
Тромбоз глубокой венозной системы
нижней конечности
Повреждение лимфатических коллекторов
и регионарных лимфатических узлов
Диагностика
УЗ дуплексное сканирование глубоких вен
нижней конечности
Радиоизотопная лимфосцинтиграфия
нижней конечности
Комплексное лечение посттравматических отеков
Оперативное и рентгенохирургическое
лечение
Комплексное консервативное лечение
Отеки венозной этиологии
• Тромбэктомия
• Установка кавофильтра
• Перевязка бедренной вены
• Установка стента в вену
Отеки лимфатической этиологии
• Лимфовенозные анастомозы
• Пересадка лимфатических
лоскутов
• Резекционные операции
Антикоагулянтная терапия
Пневмомассаж
• Компрессивно-эластичные
бандажи (э/бинты, э/чулки)
• Электромагнитная терапия
• Инфракрасный лазер
• Медикаментозная терапия
• Лечебная гимнастика
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения посттравматических отеков, обусловленных тромбозом глубоких вен
и повреждением лимфатических коллекторов
8
При лимфатической этиологии отека тактика лечения заключается в применении хирургических методов декомпрессии лимфатической гипертензии, которая развивается в
результате механического блока лимфатического оттока в результате травмы. В первую
очередь для этой цели применяются операции по формированию лимфовенозного анастомоза, что позволяет перевести лимфу в венозное русло и тем самым ликвидировать
лимфогипертензию. В тяжелых случаях используются более сложные операции по пересадке лимфатических лоскутов (см. рис. 4).
При консервативной тактике лечения
лимфатических посттравматических отеков
используется комплекс консервативных методов, которые позволяют купировать отек
конечности и стимулировать развитие коллатерального лимфатического оттока лимфы.
Комплексный подход к лечению позволяет
воздействовать на все звенья патогенеза при
вторичных отеках, вызванных лимфовенозной недостаточностью. Комплексное лечение
посттравматических отеков должно прово-
диться с учетом их этиологии, и в зависимости
от показаний может быть хирургическим или
консервативным. Все пациентам с посттравматическими хроническими отеками конечностей требуется длительное или пожизненное
профилактическое консервативное лечение.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Асамов, Р. Э. Бессимптомные флеботромбозы и наследственная тромбофилия у больных со скелетной
травмой / Р. Э. Асамов, Р. П. Туляков, Ш. М. Муминов
// Ангиол. и сосуд. хир. – 2008. – Т. 14, № 3. – С. 73–75.
Савельев, В. С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений:роскошь или необходимость / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, А. И. Кириенко // Врач. – 2001. – Т. 38. – С. 40.
Яковлев, В. Б. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика /
В. Б. Яковлев, М. В. Яковлева // Росс. медицинские вести. – 2002. – T. 7, №2. – C. 4.
Belcaro, G. Отек и изменения микроциркулярного
русла при микроангиопатии, обусловленной венозной гипертензией / G. Belcaro, A. N. Nicolaides,
M. R. Cesarone, G. Geroulakos // Медикография. –
2000. – Т. 22, № 3. – C. 27–34.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 617.58-002.54:615.03
К
ОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ
ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
С ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКИМ
ВВЕДЕНИЕМ ЛЕКАРСТВ
М. М. Магомедов, А. А. Магомедов, Х. М. Гаджиев
Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии,
Махачкала
Проблема лечения больных с лимфовенозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей, остается актуальной.
При хронической лимфовенозной недостаточности индуцируется ряд патологических
процессов [2, 4, 5] – увеличение гидростатического давления [6], активация эндотелия [2,
7], продукция молекул клеточной адгезии, активация лейкоцитов и факторов роста [4, 5].
Активированные и мигрировавшие лейкоциты запускают в тканях воспалительную реакцию [8] – продукцию цитокинов, лейкотриенов, простагландинов, протеолитических
ферментов, выделение свободных радикалов
кислорода [4, 9]. Паравазально скапливается
фибриноген, который полимеризуется в нерастворимую форму – фибрин, образуя «фибриновые манжеты» вокруг капилляра [5]. На
микроциркуляторном уровне развивается
склерозирование и тромбирование артериол
гиподермы [2], включается механизм артериовенозного шунтирования [10]. Такой каскад
патологических реакций индуцирует развитие
тканевой ишемии [5, 6]. Накопление в тканях
денатурированных белков и продуктов ткане-
вого метаболизма, обладающих антигенными
свойствами, сенсибилизирует организм [8].
Запускается реакция антиген-антитело, образуются иммунные комплексы [3], блокируются системы Т- и В-лимфоцитов [4], снижается
активность комплемента [2]. При существовании трофической язвы более 5 лет снижается
фагоцитарная активность лейкоцитов [4]. При
длительном течении процесса без адекватной
коррекции формируется своеобразный замкнутый круг: хроническое воспаление – аутоиммунные процессы – тканевая ишемия.
Несмотря на успехи в медицине и постоянно дополнение методов лечения, сохраняется
круг пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, лечение и реабилитация
которых часто представляют серьезную проблему для врачей разных специальностей.
Известно, что единственным радикальным
методом лечения больных с трофическими
язвами при варикозном расширении вен
нижних конечностей является хирургическое
лечение. Однако операция возможна только
при соответствующем состоянии трофической
язвы или после ее заживления. При трофических язвах, спровоцированных поражением
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Обследованы 80 больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с применением лазерной допплеровской флоуметрии, методов
оценки иммунного статуса. Лечение больных основной группы (38 чел.) включало эндолимфатическое введение актовегина, селеназы, таваника, гепарина. Установлена высокая эффективность терапии с применением этого метода введения лекарственных препаратов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфовенозная недостаточность, трофические язвы нижних конечностей, эндолимфатическая терапия.
80 patients with lymphovenous insufficiency of lower limbs, trophic ulcer complications were examined
using laser Doppler ultrasonography and methods of immune state evaluation. The treatment of the
main group (38 patients) included endolymphatic infusion of actovegin, selenase, tavanik and heparin.
We estimated high efficiency of management using the method of drug infusion.
K e y w o r d s : lymphovenous insufficiency, lower limb trophic ulcers, endolymphatic therapy.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
глубоких вен нижних конечностей, хирургическое лечение невозможно, а проблема терапии
и реабилитации таких больных особенно сложна из-за частых рецидивов и неудовлетворительных результатов стандартных методов лечения.
В связи с вышеуказанным важен поиск новых методов и средств лечения, оказывающих
многонаправленное действие. Этим требованиям в значительной мере отвечает разработанный метод эндолимфатической терапии с
использованием актовегина, селеназы и таваника: он оказывает выраженное антимикробное, противоспалительное и стимулирующее
процессы репаративной регенерации действие
и защищает эндотелий от повреждений.
Целью исследования явилось определение
клинической эффективности эндолимфатического введения лекарственных препаратов
в комплексном лечении лимфовенозной недостаточности, осложненной трофическими
язвами нижних конечностей.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Материал и методы
10
Клиническому исследованию подвергнуто
80 больных с лимфовенозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами.
Мужчин было 34 (42,5%), женщин 46 (57,5%).
Возраст больных колебался от 16 до 80 лет.
Причинами возникновения трофических язв
были: лимфедема с тяжелыми трофическими
нарушениями кожи с изъявлением, посттромбофлебический синдром, рецидив варикозного расширения вен, сахарный диабет.
Трофические язвы образовались в результате
нарушения венозного кровотока (у 75,7%
больных) и лимфатического оттока (у 24,3%).
Нами было выделено 2 группы больных.
В первую группу включены 38 больных (26 больных с варикозным расширением вен – ВРВ,
8 – с посттромбофлебитической болезнью, 4 –
с лимфедемой III стадии), в группу сравнения
вошли 42 пациента (23 – с варикозным расширением вен, 12 – с посттромбофлебитическим синдромом, 7 – с лимфедемой III стадии). У всех больных отмечалась лимфовенозная недостаточность.
Все больные подвергнуты обследованию.
Проводилось следующее.
1. Оценка болевого синдрома в динамике
(субъективная характеристика ощущений в
области трофической язвы).
2. Оценка площади (планиметрическим
способом) и глубины трофических язв (по
объему заполнения гелем).
3. Бактериологическое исследование микрофлоры трофической язвы и чувствительности ее к антибиотикам; цитологическое исследование отпечатка с поверхности трофической язвы.
4. Оценка уровня тканевой перфузии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии
(ЛДФ) тканей нижних конечностей (аппарат
BLF-21 фирмы «Transonic Systems INC»,
США) с накожным датчиком, устанавливаемым в стандартизованных точках – верхняя и
средняя треть голени, медиальная поверхность
в нижней трети голени или рядом с трофической язвой, та же точка при ортостатической
пробе, межплюсневый промежуток на тыле
стопы и первый межпальцевой промежуток на
подошве. Для оценки показателей лазерной
допплерфлоуметрии проводились сравнение и
анализ относительных величин в силу их большей значимости, так как на сегодняшний день
отсутствуют общепринятые нормы показателей тканевой перфузии для больных с лимфовенозной патологией. Анализу были подвергнуты относительные величины перфузии в
верхней трети голени и нижней трети голени
до лечения, а также величины перфузии в
нижней трети голени до лечения и после.
5. Оценка иммунного статуса проводилось
больным обеих групп исходно до и после лечения. Методом иммунофенотипирования
определяли поверхностные маркеры с помощью моноклональных антител, имеющих соответствующую специфичность: анти-CD3,
анти-CD19; оценивали внутриклеточный
кислородно-зависимый метаболизм нейтрофилов крови с помощью НСТ-теста (НСТспонтанный тест), а также способность нейтрофилов крови отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию
частицами латекса (НСТ-индуцированный
тест). Расчет функционального резерва нейтрофилов (ФРН) производили, вычисляя соотношение между коэффициентами интенсивности реакции НСТ-индуцированного и
НСТ-спонтанного тестов. Также оценивалась
фагоцитарная активность нейтрофилов, концентрация иммуноглобулинов класса А, М и
G и циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК) в сыворотке крови.
Курс лечения больных первой группы
включал эндолимфатическое введение актовегина – 5 мл, селеназы 50 мкг 1 раз в сутки,
таваника 0,5 г 2 раза в сутки, гепарина на физиологическом растворе 2500 ЕД. Курс лечения составил 8–10 дней. Обязательным условием явилось использование эластической
компрессии (гольфов, чулок из натуральных
материалов) и пневмокомпрессии.
В группе сравнения проводилась стандартная терапия: флеботоники (препараты диосмина), вазоактивные, противоспалительные
препараты, антибиотики, актовегин, дезагреганты, эластическая компрессия (ЭК), симптоматическая терапия и селеназа ежедневно
по 200 мкг внутрь.
Больным с патологическим вертикальным и
горизонтальными рефлюксами проводилось
хирургическое лечение. В 1-й группе исследования 10 больным выполнена лазерная облитерация несостоятельных перфораторных вен
(ЛОНПВ) под контролем ультразвуковой
допплерографии (УЗДГ), 16 больным выполнена флебэктомия большой подкожной вены
(БПВ) (с использованием мини-доступов), 24
больным выполнена ЛОНПВ с последующей
флебэктомией БПВ. В связи с мини-инвазивностью методики ЛОНПВ и возможностью использования ее при трофических изменениях,
у больных со смешанным рефлюксом ЛОНПВ
выполнялась через 3–5 суток, а флебэктомия
БПВ – после полного очищения раневой поверхности. У двух больных хирургическое лечение проводилось после появления краевой
эпителизации трофической язвы. В случае
посттромбофлебитической болезни курс лечения ограничивался консервативной терапией и
ЭК. В 2 случаях выполнена липолимфосакция
с наложением лимфовенозного анастомоза.
Во 2-й группе с учетом неудовлетворительных результатов консервативной терапии (незначительное уменьшение болевого
синдрома и трофических изменений) хирургическому лечение в течение 3 недель после
начала терапии были подвергнуты 20 больных с ВРВ. Выполнялись флебэктомия БПВ
до уровня верхней трети голени в 10 случаях
и ЛОНПВ в сочетании с флебэктомией БПВ
у 10 больных, у двух больных – липолимфосакция. Остальные больные лечились консервативно.
В отдаленном периоде (до 3 лет) оценивались болевой синдром, клинические проявления лимфовенозной недостаточности и эффективность лечения – процент рецидивов
венозных трофических язв.
Результаты и обсуждение
До начала лечения при анализе показателей тканевой перфузии у больных обеих
групп выявлено достоверное снижение тканевой перфузии в среднем на 44,8%, более
выраженное в области трофических расстройств. Отмечена прямая корреляция снижения тканевой перфузии и длительности существования трофических расстройств.
При анализе показателей иммунного статуса у больных обеих групп отмечено повышение
функциональной активности нейтрофилов в
спонтанном НСТ-тесте (у 46,25% больных).
НСТ-индуцированный тест при этом оказывается достоверно ниже нормы в 31,2% случаев у больных с лимфовенозной патологией
(в 47,5% – по абсолютному значению нейтрофилов). Функциональный резерв нейтрофилов (отношение значений индуцированного и
спонтанного НСТ-тестов) во всех случаях был
ниже нормы. Изменения регистрировались в
клеточном звене: достоверное снижение
СD3+ у 41,2% больных. В гуморальном звене
иммунитета у обследованных больных отмечены отклонения: процентное содержание СD19+ было достоверно ниже нормы
у 40% больных. Регистрировалось достоверное
повышение Ig А у 38,7% больных, повышение
IgМ отмечено у 67,5% пациентов, что сопровождалось отсутствием достоверного изменения содержания IgG. ЦИК-зависимая реакция
иммунной системы отмечена в 31,2% случаев.
Среднее значение ЦИК составило 97,0±2,1.
С 3-х суток после начала эндолимфатической терапии у 48,7% больных 1-й группы исследования отмечено уменьшение болевого
синдрома. После 10 суток сочетанной терапии снижение и полное купирование болевого синдрома зафиксировано у 98,7% больных.
В группе сравнения к окончанию курса терапии (на 15-е сутки) стойкое уменьшение болевого синдрома отмечено лишь в 25,8% случаев.
При анализе показателей лазерной допплерфлуометрии в динамике после курса
комбинированной терапии у больных 1-й
группы исследования достоверный прирост
показателей тканевой перфузии в средней и
нижней трети голени, в том числе в области
трофической язвы, отмечен в 88,6% случаев.
В среднем прирост показателей ЛДФ составил 16,8% (р<0,05). Статистически достоверного прироста показателей тканевой перфузии во 2-й группе не выявлено.
В 1-й группе при цитологическом исследовании отпечатка с трофической язвы выявлены принципиальные различия в клеточном
составе до и после проведения эндолимфатической терапии. Отмечено увеличение числа и
активности нейтрофилов. У всех больных
1-й группы исследования отмечено уменьшение
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
отека нижних конечностей, очищение поверхности трофической язвы (ТЯ), активация
пролиферативной фазы, уменьшение глубины язвенного дефекта, начало краевой эпителизации ТЯ. Субъективное уменьшение отека
нижних конечностей и чувства тяжести в ногах фиксировались уже с 2–3-х суток лечения.
В течение 3 недель от начала терапии полная эпителизация ТЯ достигнута у 59,7% больных 1-й группы (в основном у больных при
исходной площади ТЯ не менее 11 см2). Через
две недели полная эпителизация достигнута у
84,4% больных данной группы независимо от
площади ТЯ. Во 2-й группе в течение 2 недель
от начала терапии полная эпителизация наблюдалась в 18,7% случаев (зарегистрирована у
больных с исходной площадью ТЯ менее 9 см2),
через 1 мес от начала терапии полная эпителизация наблюдалась у 37% больных.
В отдаленном периоде у больных 1-й группы предложенный метод исследования показал высокую эффективность. Среди оперированных больных рецидивов трофических язв
и болевого синдрома не выявлено, в течение
двух лет отмечено уменьшение гиперпигментации кожи голеней и липодермосклероза. При наличии трофических язв на фоне
посттромбофлебитической болезни рецидивы трофических язв наблюдались у двух
больных.
Во 2-й группе у оперированных пациентов
рецидивы трофических язв наблюдались у
трех больных. Обязательным условием считалось ношение компрессионного трикотажа.
В течение последующих 3 мес после курса терапии на фоне уменьшения размера и очищения поверхности язв были прооперированы
еще 6 пациентов, после чего удалось добиться
заживления ТЯ. У больных с посттромбофлебитической болезнью из группы сравнения в
отдаленном периоде клиническое и субъективное улучшение наблюдалось при условии
постоянного ношения компрессионного трикотажа, однако полное заживление трофических язв наблюдали лишь при большом их диаметре (около 3–5 см) в сроки до 3–5 мес, при
небольшом диаметре трофические язвы, как
и боли в области последних, сохранялись и
далее. В итоге спустя 5 мес от начала терапии
в группе сравнения удалось добиться полного
заживления ТЯ у 65,3% больных.
В проведенном исследовании установлено, что тканевая ишемия, спровоцированная
глубокими расстройствами макро- и микроциркуляции тканей, хроническое воспаление
и активация аутоиммунного звена являются
компонентами патологического круга, препятствующего закрытию ТЯ.
В терапии венозных ТЯ использовались селеназа, актовегин, антибиотик таваник. Препараты интенсифицируют транскапиллярный
обмен, улучшают биодоступность кислорода и
глюкозы, снижают метаболический ацидоз,
способствуют расширению артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных
венул, моделируют метаболизм воспаления и
защищают эндотелий от повреждения.
В процессе терапии мы не отмечали у пациентов каких-либо отрицательных побочных эффектов назначаемых препаратов.
У всех больных при поступлении отмечались боли в области трофических язв, как
правило, являющиеся основной причиной
страдания больных и ограничения работоспособности. Во время лечения у больных обеих
групп исследования наблюдался положительный эффект в виде снижения или полного исчезновения болей.
Длительно существующие трофические язвы имеют грубое ригидное дно, выстланное
фибриновым налетом, практически не кровоточат. В ходе лечения вместе с устранением отека нижних конечностей отмечалось уменьшение склероза подлежащих тканей, очищение
язвы, повышение кровоточивости при механической очистке, а в дальнейшем – появление
грануляций и начало краевой эпителизации.
Заживление язв на фоне эндолимфатической
терапии сопровождалось меньшими рубцовыми изменениями и снижением пигментации
окружающих тканей, в отличие от зарубцевавшихся язв у больных 2-й группы.
Выводы
1. Важнейшими факторами, препятствующими закрытию трофической язвы, являются
тканевая ишемия и отек, спровоцированные
глубокими расстройствами макро- и микроциркуляции тканей, воспаление и активация
аутоиммунного звена.
2. Селен, как составная часть глютатионпероксидазы, может снижать степень перекисного окисления липидов и повреждения мембран
клеток, поддерживать иммунный гомеостаз.
3. Эндолимфатическое введение актовегина, селеназы и антибиотиков стимулирует
процессы репаративной регенерации тканей,
что позволяет в короткие сроки подготовить
пациентов к хирургическому лечению и улучшить качество жизни при невозможности радикального лечения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
2.
3.
4.
5.
6.
Буров, Ю. А. Оценка микроциркуляции у пожилых
больных с венозными трофическими язвами /
Ю. А. Буров, Е. Г. Микульская, Е. А. Якушева //
Ангиол. и сосуд. хир. – 2005. – Т. 11, № 1. –
С. 65–75.
Лосев, Р. З. Последствия локальной тканевой
гипоксии у пожилых больных с трофическими
венозными язвами / Р. З. Лосев, Н. Б. Захарова,
Ю. А. Буров и др. // Там же. – 2007. – Т. 13, № 2. –
С. 79–83.
Покровский, А. В. Исследование микроциркуляции
/ А. В. Покровский, А. Ф. Харазов // Клиническая
ангиология: Руководство. – М.: Медицина, 2004. –
Т. 1. – С. 219–232.
Савельев, В. С. Флебология: Руководство для врачей / В. С. Савельев, А. И. Кириенко, В. Ю. Багачиев, Л. И. Богданец; под ред. В. С. Савельева. –
М.: Медицина, 2001. – С. 421–424, 523–527.
Сапелкин, С. В. Некоторые вопросы патогенеза и
клинической симптоматики при хронической венозной недостаточности / С. В. Сапелкин //
Ангиол. и сосуд. хир. – 2005. – Т. 11, № 3. –
С. 130–134.
Тебердиев, Ю. Б. К вопросу о лечении трофических
язв у больных с критической ишемией конечности
/ Ю. Б. Тебердиев, Р. Х. Арутюнян, А. В. Попов //
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 617.57/.58-089.616.42-005.98
С
ИСТЕМАТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ
И ВТОРИЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ
А. А. Малинин1, Ю. С. Егоров2, Д. А. Клименко3
1
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва; 2 кафедра пластической и реконструктивной микрохирургии РМАПО,
Москва; 3 кафедра травматологии ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Проведен анализ опыта 340 операций при лечении лимфедемы конечностей. Из них выполнено
295 (86,8%) операций дренирующего направления, среди которых 69,2% составили лимфовенозные анастомозы, 20,3% – пересадка «лимфатических лоскутов». В остальных 10,5% случаев была проведена аутотрансплантация лимфатических узлов, лимфатических сосудов,
сформированы лимфонодуловенозные анастомозы, выполнена ангиопластика по Degni.
Операции резекционного направления осуществлены у 45 (13,2%) больных. На основании сопоставления различных методов оперативного лечения разработана классификация методов хирургического лечения лимфедемы исходя из видов и типов коррекции объема конечности или механизма восстановления лимфодренажа. Определена перспективность и обоснованность лимфовенозных анастомозов при различных вариантах поражения лимфатической системы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
1.
Материалы Всеросс. конф. хирургов. – Пятигорск,
2001. – С. 110.
Фокин, И. А. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на течение раневого процесса в эксперименте и клинике / И. А. Фокин: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Рязань, 2002.
Чумаков, А. А. Применение лазерного излучения и
ультразвука в комплексном лечении трофических
язв венозной этиологии / А. А. Чумаков, Н. И. Бырихин, Л. Д. Игнатьева // Материалы Второй конф.
Ассоциации флебологов России. – М., 1999. –
С. 84.
Шевченко, Ю. Л. Основы клинической флебологии
/ Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткова.
– М.: Медицина, 2003. – С. 203–222.
Швальб, Н. Г. Некоторые аспекты патогенеза трофических язв венозного происхождения / Н. Г. Швальб
// Ангиол. и сосуд. хир. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 61.
Ramelet, A. A. Микроциркуляция и трофические
изменения, обусловленные хронической венозной недостаточностью нижних конечностей /
A. A. Ramelet // Медикография. – 2000. – Т. 22,
№ 3. – С. 23–26.
Trace Elements and Electrolytes. – 2000. – Vol. 17,
№. 4. – P. 206–209.
Werner, T. G. Levels of selenium in the skin of with
chronic lymphedema / T. G. Werner // Lymphology. –
1999. – Vol. 32. – P. 126–128.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
конечностей и показано значение использования «лимфатических лоскутов» в общей структуре современного представления о развитии хирургического лечения лимфедемы конечностей.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфедема, хирургическое лечение, классификация.
We analyzed the experience of 340 operations for limb lymphedema treatment. We performed
295 (86,8%) draining operations, 69,2% of them included lymphovenous anastomoses and 20,3% –
“lymphatic flap” grafting. In 10,5% cases we performed autografting of lymphatic vessels, Degni angioplasty and created lympho-nodulovenous anastomoses. Resection was performed in 45 (13,2%) patients.
According to comparison of different operative techniques we worked out the classification of surgical
treatment of lymphedema based upon models and types of limb volume correction and lymphodrain
mechanism recovery. We estimated the availability and validity of lympho-venous anastomoses in
terms of different injury types of limb lymphatic system and showed the importance of “lymphatic flap”
using in common structure of contemporary conception about limb lymphedema surgical treatment.
K e y w o r d s : lymphedema, surgical treatment, classification.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
История становления и совершенствования хирургических методов лечения хронических лимфатических отеков развивалась по
двум основным направлениям. Идея «резекционного» направления заключась в чисто
механическом иссечении избытка кожи и
лимфедематозных тканей. Существует многочисленное количество различных модификаций по редукции тканей и пластики образовавшегося кожного дефекта [1, 2]. По мере
накопления результатов применения операций этого направления была выявлена малая
клиническая эффективность при большом
количестве осложнений, что в совокупности с
неудовлетворительными косметическими результатами привело к резкому снижению интереса и ограничению показаний для их применения в настоящее время. Для систематизации и правильного понимания смысла
существующих методов хирургического лечения лимфедемы необходима классификация,
которая дала бы возможность распределить
операции по направлению, типу и виду. Это
позволит стимулировать процесс разработки
новых и совершенствования имеющихся методов хирургического лечения лимфедемы.
14
Материал и методы
В работе представлен опыт лечения 340 больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей. Для лечения лимфедемы
применялись практически все виды хирургических и микрохирургических реконструктивных операций. Для всех больных был использован принцип сочетания хирургического лечения с длительной комплексной
консервативной терапией по разработанной
нами методике.
Из всего спектра хирургических вмешательств при лимфедеме резекционные опера-
ции были произведены у 45 (13,2%), а дренирующие – у 295 (86,8%) больных (табл. 1).
Следует отметить, что за последние годы интерес к резекционным операциям резко снизился, и на это есть объективные причины.
В настоящее время они выполняются только
при необходимости удаления огромных массивов лимфедематозных, а также безвозвратно пораженных тканей в случаях, когда имеются грубые фиброматозные, бородавчатые и
трофические изменения. Весь спектр резекционных операций, выполненных нами при
лечении больных с III–IV степенью слоновости, представлен в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее часто –
у 15 (33,3%) больных – использовались операции Хоманса (Homans), то есть клиновидное иссечение избыточных лимфедематозных тканей как наиболее простая и эффективная операция устранения избыточных
тканей, особенно при огромных отеках мошонки. Операция Чарльза как самая радикальная имеет ряд отдаленных косметических осложнений, которые ограничивают ее
широкое использование, была выполнена
у 9 (20%) больных. Криопластическая операция проведена у 4 (8,9%) пациентов. Она
является новым подходом в развитии резекТа б л и ц а 1
Количество операций основных направлений
хирургического лечения
первичной и вторичной лимфедемы
Направление
хирургического
лечения
Количество операций
абс.
%
Резекционное
45
13,2
Дренирующее
295
86,8
Всего …
340
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Распределение больных по видам
резекционных операций
Вид операции
Число
больных
Операция Сервеля
5
Операция Томпсона
7
Операция Чарльза
9
Операция Хоманса
15
Криопластическая операция
4
Липосакция
5
Итого …
45 (100%)
ционного способа лечения лимфедемы. Суть
ее заключается в двухэтапности лечения и использовании для пластики кожных аутотрансплантатов из других интактных областей, не
пораженных лимфедематозным процессом,
что позволяет избежать косметических осложнений в отдаленном послеоперационном
периоде.
Операция Сервеля, выполненная у 5 (11,1%)
больных, имеет ограниченные показания и заключается в линейной резекции избыточных
тканей на конечности. Операция Томпсона с
элементами создания дренирования лимфы в
глубокую лимфатическую систему под глубокую фасцию проведена у 7 (15,5%) пациентов.
Липосакция, или удаление избыточной лимфедематозной подкожной жировой клетчатки
с использованием отсоса, была использована
у 5 (11,1%) больных.
Из общего числа больных операции дренирующего типа выполнены у 295 чел. (86,8%) с
первичной и вторичной лимфедемой. Наиболее
часто среди дренирующих операций (табл. 3)
применялись операции прямого типа, когда
осуществляется непосредственное шунтирование или переключение лимфотока с активным механизмом лимфатического дренирования. К таким операциям в первую очередь относятся лимфовенозные анастомозы (ЛВА),
выполненные у 204 (69,2%) пациентов, а также
лимфонодуловенозные анастомозы (ЛНВА) –
у 12 (4,1%), пересадка лимфатических сосудов
по Baumeister – у 5 (1,7%) и трансплантация
лимфатических узлов – у 4 (1,4%) пациентов.
Прямое дренирование с аутотрансплантацией лимфатических сосудов по Baumeister в виде лимфатических шунтов выполнено
у 5 (1,7%) больных. Намного меньшее количество операций при этом объясняется трудоемкостью и травматичностью данных операций, опасностью развития вторичного отека
на реципиентной конечности и строгими показаниями для ее проведения.
Среди операций непрямого типа с активной резорбцией лимфы через интактную
лимфатическую систему аутотрансплантата
наибольшее количество операций было проведено с использованием лимфатических лоскутов – у 60 (20,3%) больных (см. табл. 3),
а пересадка лимфатических узлов на микрососудистых анастомозах выполнена только
у 4 (1,4%) пациентов.
Ангиопластика по Degni путем создания
лимфатических каналов в тканях, как операция
прямого типа с пассивным дренированием
лимфы, осуществлена у 10 (3,4%) больных.
Современная стратегия хирургического
лечения лимфедемы, основанная на принципах создания операций с активными механизмами лимфатического дренирования, нашла
непосредственное отражение в этой работе,
где явно доминируют операции дренирующего направления, которые были выполне-
Вид операции
Количество
абс.
%
Лимфовенозные анастомозы
204
69,1
Лимфонодуловенозные анастомозы
12
4,1
«Лимфатические лоскуты»
60
20,3
Пересадка лимфатических сосудов по Baumeister
5
1,7
Пересадка лимфатических узлов
на микрососудистых анастомозах
4
1,4
Ангиопластика по Degni
10
3,4
Всего …
295
100
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Та б л и ц а 3
Количество и виды дренирующих операций при лечении первичной и вторичной лимфедемы
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ны у 204 (69,2%) больных (табл. 4). В то же
время настоящая работа проводит оценку
собственного опыта хирургического лечения
лимфедемы конечностей.
На этапе разработки тактики лечения первичных отеков операции по формированию лимфовенозных анастомозов выполнены у 44 детей в
возрасте от 6 до 16 лет, только у 3 пациентов –
на верхних конечностях в области локтевой
ямки, у остальных – на нижних конечностях.
При таком виде поражения лимфатической
системы лимфовенозное шунтирование чаще
всего проводилось на нижних конечностях,
преимущественно в подколенной области.
У больных с вторичной лимфедемой проведено
160 (78,4%) операций, из них 102 (63,8%) вмешательства – на верхних конечностях по поводу лимфатического отека, развившегося
после резекции молочной железы с экстирпацией регионарных лимфатических узлов и
послеоперационным облучением. В остальных 57 (35,6%) случаях операции выполнены
на нижних конечностях у больных с обструктивными формами лимфедемы, обусловленной хроническим рожистым воспалением,
после лимфаденэктомии, удаления обширных образований, после тяжелых переломов
конечностей с повреждением мягких тканей, а также при хирургическом лечении онкологических заболеваниях в области малого таза.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Результаты
16
Из 340 больных, у которых были использованы различные виды хирургического лечения, отдаленные результаты в сроки от 6 мес до
15 лет были прослежены у 271 (79,7%) больных.
Для резекционных операций была характерна обратная трансформация результатов
лечения в ближайшем и отдаленном периоде.
В ближайшем периоде положительные результаты отмечены у 86,7% пациентов, а в отдаленном периоде – только у 51,7%.
При анализе обобщенных отдаленных результаты лечения после операций дренирующего направления у больных с первичной и
вторичной формой лимфедемы положительные результаты были получены у 66,1% больных. Причем при первичной лимфедеме
положительных результатов (34,3 %) было в
два раза меньше, чем отрицательных (65,7%).
В то же время при вторичной лимфедеме наблюдалась обратная зависимость – для нижних конечностей соответственно 66,7 и
33,3%, а для верхних конечностей – 67,4 и
32,6%.
При обобщающем анализе отдаленных результатов ЛВА у больных, оперированных на
верхних и нижних конечностях, положительные были отмечены у 67,2%, а отрицательные –
у 32,8% больных.
Из общего числа оперированных с использованием «лимфатических лоскутов» в отдаленном периоде положительные результаты
были получены у 49 (81,7%), а отрицательные –
у 11 (18,3%) больных. При раздельном анализе лечения больных с лимфедемой с использованием «лимфатических лоскутов» положительные результаты при первичной лимфедеме наблюдались у 46,7%, а при вторичной –
у 93,3% больных.
При использовании большого сальника
положительные результаты наблюдались чаще (88,9%), чем при применении аксиллярного лоскута (75%). В то же время количество
хороших результатов при применении большого сальника в 1,7 раза больше, чем при пересадке аксиллярного лоскута. Использование аксиллярного лоскута на нижней конечности было менее эффективным, чем на
верхней конечности.
Исследования динамики изменения положительных результатов при ЛВА показали,
что при первичной форме лимфедемы критический срок для прекращения функционирования ЛВА – 2–6 мес после операции. Исходя из клинических проявлений, количест-
Та б л и ц а 4
Область формирования лимфовенозных анастомозов при первичной и вторичной лимфедеме
Область операции
Нижние конечности
Верхние конечности
Терминальный отдел грудного протока
Итого …
первичная
39
3
2
44 (21,6%)
Лимфедема (число больных)
вторичная
всего
57
96
102
105
1
3
160 (78,4%)
204 (100%)
во положительных результатов при лечении
первичной лимфедемы в течение 1–6 мес
снижается с 52,3 до 34,3% через 6 мес после
операции, а затем остается постоянной. Для
вторичной лимфедемы количество положительных результатов снижается в период
1–18 мес с 82,5 до 67,2%, после чего происходит стабилизация положительных результатов.
В отличие от прямого типа сброса лимфы в
венозное русло при ЛВА, непрямой лимфатический дренаж формируется через вновь образованные соединения между тканями конечности и «лимфатическим лоскутом». Для
этого требуется определенное время, поэтому
в отличие от ЛВА, редукция отека происходит
не сразу, а в течение 1–1,5 лет, после чего количество положительных результатов стабилизируется.
Обсуждение
На современном этапе развития хирургического лечения лимфедемы разработано и
внедрено в клиническую практику большое
количество операций резекционного и дренирующего направления с использованием
пластических, реконструктивных и микрохирургических методов коррекции нарушения
лимфатического дренажа. При этом для каждой операции имеются свои показания. Во
многие операции заложены одни и те же
принципы для осуществления поставленной
цели, хотя достигаться это может различными
способами. Анализ операций дренирующего
направления позволил разделить их на две
большие группы по типу восстановления
лимфатического дренажа из тканей. Одна из
них объединяет различные операции по формированию лимфовенозных или лимфонодуловенозных анастомозов, а также лимфолимфатического шунтирования методом аутотрансплантации лимфатических сосудов или
использования вены в виде лимфатического
шунта. Такие операции, основанные на непосредственном сбросе лимфы из лимфатического русла в венозное, являются операциями
прямого типа.
К другой группе относятся реконструктивные операции по аутотрансплантации комплексов тканей на микрососудистых анастомозах или их транспозиции с сохранением сосудистой ножки, содержащей интактные
лимфатические структуры и собственную систему рециркуляции лимфы – лимфатические капилляры, коллекторные лимфатичес-
кие сосуды и лимфатические узлы. Принцип
восстановления нарушенного лимфообращения в пораженных тканях в этом случае
осуществляется за счет резорбции лимфы из
тканей лимфатической системой лоскута и
в прорастании и анастомозировании лимфатических сосудов пораженной конечности с
лимфатическими сосудами «лимфатического
лоскута». Это процесс осуществляется в отдаленном послеоперационном периоде после
тканевой реваскуляризации аутотрансплантата в результате того, что лимфатические капилляры «лимфатического лоскута» начинают всасывать избыточную жидкость из тканей и выполнять функцию «биологического
насоса» по дренированию лимфы из пораженной области. Так же происходит образование лимфо-лимфатических связей и вторичного сброса лимфы в венозное русло через
лимфонодуловенозный анастомоз. В этом
случае лимфатический лоскут является полнофункциональной и многокомпонентной
биологической лимфодренирующей структурой. Поэтому эти оперативные вмешательства по механизму дренирования целесообразно отнести к операциям непрямого типа.
Лимфодренирующие операции прямого и
непрямого типа, имеющие механизмы непосредственного восстановления лимфодренажа, могут быть объединены в операции активного вида – ЛВА, ЛНВА, аутотрансплантация лимфатических сосудов по Baumaister,
транспозиция или свободная трансплантация
«лимфатических лоскутов». К операциям пассивного вида следует отнести ангиопластику
по Дени, операцию Томпсона, операцию
Гросса (при лимфоцеле), частичное или полное удаление глубокой фасции, где дренирование лимфы осуществляется пассивно через
тканевые каналы, а также операции с другим
опосредованным способом пассивного дренирования.
Операции резекционного направления предполагают резекцию пораженных тканей конечности и разделяются в основном по виду и объему иссечения кожи и подкожной жировой
клетчатки, лимфедематозных тканей и методам
пластики образовавшегося кожного дефекта.
Таким образом, может быть сформулирована классификация методов хирургического
лечения больных с лимфедемой по направлениям, типу и виду оперативных вмешательств. Согласно этой классификации к
лимфодренирующему направлению относятся как реконструктивные микрохирургические операции, так и нереконструктивные
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
операции, создающие пассивное дренирование лимфы из тканей (табл. 5).
Стойкие лимфатические отеки 2–4-й стадии характеризуются наличием обратного
кожного тока лимфы «dermal back flow». На
радиоизотопных лимфосцинтиграммах выявляются зоны патологического накопления
или «свечения» радиофармпрепарата в поверхностных тканях. Причиной этого могут
быть два основных процесса. При первичных
пороках развития имеется недоразвитие как
самой стенки лимфатического сосуда, что является основной причиной декомпенсации
дренажной функции, так и снижение количества лимфатических коллекторов. Все это постепенно приводит к снижению транспортной функции лимфатической системы, созданию периферической лимфогипертензии
и, в конечном итоге, к развитию рефлюкса в
дермальную лимфатическую сеть. Подтверждается это тем, что наиболее часто первые
проявления отека у детей наблюдаются в период полового созревания. Причиной вторичного отека обычно является блок лимфатического оттока в результате обструкции
различной этиологии в проксимальной области при интактных лимфатических структурах на периферии. В обоих случаях лимфангионы лимфатических сосудов со временем
значительно снижают или вообще теряют сократительную способность и превращаются в
бесклапанные трубки, движение жидкости по
которым регулируется не активными механизмами перистальтики лимфангиона (силы
«vis a tergo»), а физическими законами изменения градиента давления. Формирование
лимфовенозных анастомозов в этих случаях
не может дать требуемого эффекта ввиду от-
сутствия основного активного механизма
движения лимфы, связанного с сократительной функцией лимфангиона, который
лежит в основе преодоления лимфовенозного градиента давления. Этим объясняются
отрицательные результаты после формирования лимфовенозных анастомозов у больных с длительно существующими хроническими лимфатическими отеками конечностей. Недостаточный объем поступления
лимфы в лимфовенозные анастомозы является основным провоцирующим фактором
их тромбирования и склерозирования. В то
же время при острых повреждениях лимфатической системы с развитием лимфореи и
лимфоцеле, когда еще не произошло существенных изменений в сократительной
функции лимфатических сосудов, лимфовенозные анастомозы были эффективны, лимфатический отек купировался, а в отдаленном
послеоперационном периоде не наблюдалось
рецидива отека. Для оценки результатов реконструктивных операций на лимфатической системе наиболее прогрессивным, неинвазивным и воспроизводимым является метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии.
Однако возможности количественной интерпретации результатов этого метода были ограничены. Развитие микрохирургической
трансплантации в лимфологии предопределило развитие методов количественного определения эффективности проведенной операции методом расчета транспортного индекса (Ti), который рассчитывается по балльной
системе (Kleinhans E., 1985). Доказана эффективность этого метода при аутотрансплантации лимфатических сосудов у больных с блоком лимфатического оттока.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Та б л и ц а 5
18
Классификация методов хирургического лечения лимфедемы конечностей
Направления хирургического лечения
I. Резекционное
I. Дренирующее
II. Типы редукции объема конечности
II. Типы лимфатического дренирования
Полное удаление
тканей (дермолипофасциоэктомия)
Частичное иссечение
кожи и клетчатки
Удаление клетчатки
(липэктомия)
III. Виды пластики кожного дефекта
Расщепленная кожа
В полную толщу
Местными тканями
Прямое
Непрямое
III. Виды механизма дренирования
Пассивное
Активное
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Существуют два варианта трансплантации
аксиллярного лоскута – в виде кожно-подкожно-фасциального комплекса и подкожнофасциального, которые содержат коллекторные лимфатические сосуды и подмышечные
лимфатические узлы.
Основным критерием выбора лимфатического лоскута при лечении лимфедемы является объем и распространенность отека конечности. При локализованных отеках (голень, предплечье) используются небольшие
по объему аксиллярный и паховый «лимфатические лоскуты». В случае отека всей конечности преимущество отдают большому
сальнику, который по своим размерам может
дренировать площадь в 2–3 раза большую,
чем аксиллярный и паховый лоскуты при свободной трансплантации тканей.
Выводы
Выбор вида «лимфатического лоскута»
зависит от объема поражения конечности.
Большой сальник, имея бóльшую резорбционную площадь, чем другие «лимфатические лоскуты», может быть использован при
лимфедеме всей конечности. Аксиллярный
лоскут следует применять при сегментарных лимфостазах нижней или всей верхней
конечности при постмастэктомическом
отеке. Пересадка «лимфатических лоскутов» должна сочетаться с длительным комплексным консервативным лечением, что
позволяет перестроить метаболизм тканей,
создать условия для лучшей регенерации
сосудов и тем самым значительно улучшить
результаты.
Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей – это очередной
этап развития хирургического лечения лимфедемы конечностей, обусловленный современным уровнем развития технологий и
технического обеспечения. Пересадка «лимфатических лоскутов» с использованием
микрохирургических анастомозов является
сложной и высокотехнологичной операцией, доступной для специализированных учреждений.
Восстановление лимфатического дренажа
в пораженной конечности за счет здоровых
лимфатических структур «лимфатического
лоскута» отражает современный подход к хирургическому лечению лимфедемы и является наиболее перспективным направлением в
дальнейшем развитии методов лечения этой
патологии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
«Лимфатические лоскуты» имеют свою
собственную полноценную интактную лимфатическую систему, что позволяет использовать их даже в тех случаях, когда имеется ретроградный ток лимфы. Устранение блока
лимфатического оттока, включение интактных лимфатических сосудов и капилляров в
систему регионарного лимфодренажа по типу
«лимфатического насоса» является основными физиологическими аспектами этого направления микрохирургического лечения
лимфедемы конечностей.
История развития операций с применением «лимфатических лоскутов» берет начало с
работы М. П. Соколовского (1925 г.), который
впервые предложил для лечения лимфедемы
транспозицию большого сальника, как комплекс интактных тканей, содержащих собственную систему лимфатического дренажа и
рециркуляции лимфы. В последующем эти
операции были выполнены в клинике с хорошим отдаленным результатом (Goldsmiht H. S.,
1966, 1974).
Разработка анатомии свободных лоскутов и подтверждение концепции осевого
кровоснабжения кожных лоскутов предопределило переход к свободной трансплантации тканей. (McGregor I. A., Morgan R. G.,
1973; Taylor G. L., Daniel R. K., 1975). Вторым этапом в развитии пересадки тканей,
богатых лимфатическими структурами, явилось использование одномоментной свободной трансплантации большого сальника
для лечения вторичных отеков верхних конечностей (Uhlschmid G. L., Clodius L.,
1978). Внедрение в клинику микрохирургической техники, инструментов и шовного
материала стало основанием для разработки
операций по аутотрансплантации комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, содержащих собственные лимфатические структуры, которые обеспечивают систему лимфодренажа (Clodius L., 1977).
В настоящее время из различных видов
«лимфатических лоскутов» в клинике наиболее часто используются аксиллярный лоскут,
большой сальник и паховый лоскут. В 1976 г.
J. Baudet и соавт. сообщили об успешной аутотрансплантации двух свободных аксиллярных лоскутов в пластической хирургии.
Однако только в 1991 г. на XIII съезде лимфологов была представлена работа по использованию аксиллярного лоскута в качестве «лимфатического лоскута» с целью дренирования лимфы при лечении лимфедемы
(Trevidic P., Cormier J. M., 1991).
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Горшков, С. З. Слоновость / С. З. Горшков, Г. Г. Караванов. – М.,1972. – 239 с.
Савченко, Т. В. Клиника, диагностика и лечение
слоновости нижних конечностей / Т. В. Савченко:
автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1971.
Соколовский, М. П. Лимфангиопластика как метод
лечения слоновости / М. П. Соколовский // Труды
XVI съезда росс. хирургов. – Л., 1925.
Baudet, J. Successfull clinical transfer of two free thoracodorsal
axillary flaps / J. Baudet, J. C. Giuimberteau, E. Nascimento
// Plast. Reconstruct. Surg. – 1976. – Vol. 58. – P. 680.
Clodius L. Etude critique de la chirurqie du lymphodeme
/ L. Clodius, W. Pepersack // Ann. Chir. Plast. – 1979. –
Vol. 24, № 3, – P. 217–224.
Goldsmiht, H. S. Long term evaluation of omental transposition for chronic lymphedema / H. S. Goldsmiht //
Ann. Surg. – 1974. – Vol. 180. – P. 847–849.
Goldsmiht, H. S. Omental transposition of the treatment of chronic lymphedema / H. S. Goldsmiht,
8.
9.
10.
11.
12.
13.
R. De los Santos // Rey. Surg. – 1966. – Vol. 23. –
P. 303–304.
Kleinhans, E. Evaluation of transport kinetics in
lymphoscintigraphy: Follow-up study in patients
with transplanted lymphatic vessels / E. Kleinhans,
R. G. H. Baumeister, D. Hahn et al. // Eur. J. Nucl.
Med. – 1985. – Vol. 10. – P. 349–352.
Limphedema / ed. L. Clodius. – Stuttgart: G. Thiene,
1977. – 192 p.
McGregor, I. A. Axial and random pattern flaps / I. A. McGregor, R. G. Morgan // Brit. J. Plastic. Surg. – 1973. –
Vol. 26. – P. 202.
Taylor, G. L. The anatomy of several free flap donor sites
/ G. L. Taylor, R. K. Daniel // Plast. Reconstruct. Surg. –
1975. – Vol. 56. – P. 243.
Trevidic, P. Lymphatic axillare free flap / P. Trevidic,
J. M. Cormier // Abstract book, XIII Intern. Congress
of Lymphology, 1991, Paris, France. – S. 7–11.
Uhlschmid, G. L. New use for free transplantation of the
greater omentum / G. L. Uhlschmid, L. Clodius // Dev.
Chir. – 1978. – Vol. 49. – P. 714–718.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616-001.4:576.31+615.281-085:616.42
У
ЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ МОРФОЛОГИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ПРИ ЛИМФОТРОПНОЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ С РЕГИОНАЛЬНОЙ
ЛИМФОСТИМУЛЯЦИЕЙ
Э. С. Джумабаев, К. К. Мирзаев, И. М. Байбеков
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Андижанский филиал РНЦЭМП, Узбекистан (дир. – проф. Э. С. Джумабаев)
20
В работе выполнены экспериментальные исследования, где морфологически с использованием электронной микроскопии изучены изменения в тканях и лимфатическом русле при огнестрельной
травме. Результаты эксперимента показали, что лимфатическая система претерпевает значительную перестройку при огнестрельном ранении, а региональная лимфостимуляция способствует существенному ускорению течения раневого процесса уже на 3-и сутки после начала лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : огнестрельные раны, ультраструктурная морфология, лимфотропная
терапия, регионарная лимфостимуляция.
In the work performed experimental efforts in morphologic way with use of electronic microscopy and
lymphatic way where were explored the changes in tissues bullet trauma. The results of experiment
showed that the lymphatic system endure some changes in bullet wound and essential lymph stimulation conducive to in the time of traumatic process just from the third day of the treatment.
K e y wo r d s : gunshot wounds, ultrastructural morphology, lymphotropic therapy, regional lymphostimulation.
Проблема воздействия на раны с целью
ускорения их заживления уходит своими
корнями в те времена, когда медицина как
наука вообще еще не зародилась. Со времени
же формирования медицины и важнейшей
ее составной части хирургии как науки проблема заживления ран стала одной из важнейших.
Однако, несмотря на большое число новых
лекарственных средств и технологий лечения
ран, а также лавинообразное нарастание публикаций, посвященных раневому процессу (в
год печатается до 2 тыс. статей и монографий), проблема радикального лечения ран
все еще далека от оптимального решения.
Особенно это касается огнестрельных ран,
число которых, в связи с распространением
терроризма, наличием значительного числа
незарегистрированного оружия у населения,
существенно возрастает [2–4].
Как отмечал Ю. Г. Шапошников (1984 г.),
развитие первичного и вторичного некроза
раны, нарушение микроциркуляции, выраженный отек, а также наличие в ране инородных тел, включая микроорганизмы, обусловливают значительную эндогенную и экзогенную интоксикацию как самой раны, так и
всего организма.
Доказано, что одним из наиболее существенных средств местной и общей детоксикации организма является лимфатическая терапия [1, 5]. Однако для воздействия на процесс
заживления огнестрельных ран лимфатическая терапия до сих пор не применялась. Следует отметить, что сам по себе огнестрельный
раневой процесс на уровне комплекса светооптических и электронно-микроскопических
методик, а также сканирующей электронной
микроскопии изучен недостаточно. Оценки
влияния лимфатической терапии на процесс
заживления огнестрельных ран с использованием вышеназванного высокотехнологичного ультраструктурного исследования не проводилось.
Отмеченное выше определило цель проведения исследований, изложенных в настоящей работе.
Материал и методы
Экспериментальные исследования выполнены на кроликах обоего пола, весом 5–6 кг и
проводились в ЦНИЛ Андижанского Госу-
дарственного медицинского института, а также в лаборатории патоморфологии Республиканского специализированного центра хирургии им. академика В. В. Вахидова под руководством профессора И. М. Байбекова.
В опытах использовали модель экспериментальной огнестрельной раны. Всем животным
опытной и контрольной групп за 15 мин до
нанесения ранения проводили калипсоловый
наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Стандартное огнестрельное ранение мягких тканей наносили в область средней трети правого бедра.
Лечение животных начинали с выполнения первичной хирургической обработки раны, которая включала рассечение тканей по
ходу раневого канала, удаление размозженных тканей, сгустков крови, что является обязательным мероприятием в лечении огнестрельных ран. Перевязки животным проводили ежедневно до полного очищения раневой
поверхности.
Исходя из поставленных задач, в работе
экспериментальные животные разделены на
две группы (таблица).
Региональная лимфатическая терапия
(РЛТ) проводилась по следующей методике.
Под кожу голени на границе нижней и средней трети по задней поверхности вводили
раствор лидазы в дозе 16 ЕД. Через 4–5 мин,
не вынимая иглы, вводили антибиотик (гентамицин в дозе 1 мг/кг). В этот же участок
вводили гепарин в дозе 70 ЕД/кг. Лимфотропное введение антибиотиков с РЛС проводили
1 раз в сутки.
Образцы тканей раневого канала и прилежащих зон иссекались у экспериментальных
животных под наркозом через 1, 3, 7 и 9 сут
после нанесения огнестрельного ранения.
Для световой микроскопии ткани фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном
буфере по Лилли. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
Для трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) образцы ткани фиксирова-
Распределение животных по группам исследования
Группы животных
Контрольная
Опытная
Метод лечения
Традиционная внутримышечная
антибиотикотерапия
Лимфотропная антибиотикотерапия (ЛА)
и региональная лимфостимуляция (РЛС)
Количество животных
25
25
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ли 2,5% раствором глютарового альдегида на
фосфатном или какодилатном буфере, после
обезвоживания в спирте и ацетоне заливали
эпоно-аралдитовой смесью. Ультратонкие
срезы, полученные на ультратоме «Ultracut»,
контрастировали в аппарате «Ultrostainer» и
просматривали в электронном микроскопе
«Hitachi H-600».
Для сканирующей электронной микроскопии препараты после описанной выше фиксации подвергали обезвоживанию в спирте и
ацетоне, затем высушивали методом критической точки в аппарате «HCP-2» и напыляли
золотом в аппарате «IB-2». Исследовали в
электронном микроскопе «Hitachi S405A».
Фотографирование проводили на цветную
пленку Kodak Professional Pro Foto100 или
Fujicolor superia 100. Микрофотографии сканировали на сканере «Scan Prisa 640P»
(«Acer») и подвергали компьютерной обработке на компьютере «Computek Pentium III
Windows 2000».
Светооптически исследовали и полутонкие эпоксидные срезы, окрашенные метиленовым синим и фуксином. Стереоморфометрические исследования проводили по Г. Г. Автандилову (1982 г.).
Микрофотографии получали на микроскопе «Axioscope» («Zeizz») с цифровой камерой «Sony» с последующей компьютерной обработкой на компьютере «Computek Pentium
III Windows-2000».
Статистическую обработку данных проводили на компьютере «Pentium III» с помощью
программы «BS-Statistica», а также прикладных программ «Exel-Office» Microsoft«Windows-98».
трита, в котором удается различить единичные фрагменты клеток.
Вторая зона сформирована тканями, изменения которых весьма полиморфны – от некротических и некробиотических до участков,
не имеющих видимых повреждений. Это так
называемая зона коммоции, или вторичного
некроза. Она уже в начальные сроки наблюдения характеризуется выраженной реакцией
сохранившихся сосудов – они расширены, с
обширными кровоизлияниями и участками
полиморфноклеточной инфильтрации и отека. В этой зоне некротизированные миоциты
и фрагментированные мышечные волокна чередуются с миоцитами и мышечными волокнами, сохранившими свою архитектонику и
даже поперечную исчерченность.
При трансмиссионной электронной микроскопии в эти сроки наблюдения на поверхности выявляются зоны некроза, пряди
фибрина, фрагменты жировых клеток, электронно-плотные частички и электроннопрозрачные хлопьевидные массы, видимо,
представляющие собой хлопья экссудативной
жидкости.
При сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) внутренней поверхности раневого канала выявляются пряди фибрина и
дискретные частички различного размера и
формы (рис. 1).
В ранние сроки наблюдения не выявлено
существенных различий в группе с огнестрельными ранениями, где проводилась лимфатическая терапия, по сравнению с аналогичной контрольной группой.
Через 3 суток после нанесения ранения наиболее существенные изменения выявляются
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Результаты
22
Характерной особенностью огнестрельной
раны является неравномерность, мозаичность повреждений во все сроки наблюдений
(1, 3, 7 и 9-е сут).
В первые сутки в отчетливо сформированном раневом канале имеет место выраженная экссудация. При светооптическом
исследовании в гомогенном экссудате встречаются обрывки жировой ткани, фрагменты
пушковых и стержневых волос, ожоговый
пигмент и детрит. Участки ткани, прилежащие к раневому каналу, формируют так называемую первую зону – зону первичного
некроза. В этой зоне располагаются ткани,
полностью потерявшие жизнеспособность.
Зачастую эта зона состоит из клеточного де-
Рис. 1. Пряди фибрина, дискретные частички на поверхности стенки раневого канала. 1-е сутки после
ранения. Контрольная группа. СЭМ, ×400
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В группе животных, которым проводилась
лимфостимуляция, в просвете раневого канала, заполненного фибрином, доминируют не
круглоклеточные элементы, как в контрольной группе, а фибробласты. В отдельных участках раневого канала наряду с фибробластами отмечается новообразование микрососудов, том числе и лимфатических.
В зоне коммоции под влиянием лимфостимуляции появляется значительное число
расширенных лимфатических капилляров
(рис. 2).
Они, как правило, располагаются в зоне
скопления кровеносных микрососудов. В некоторых участках зоны коммоции сохраняется полиморфноклеточная инфильтрация.
Таким образом, несмотря на то что морфологическая картина свидетельствует о выраженной мозаичности раневого процесса в этот
срок наблюдения, сравнительная характеристика дает основание утверждать, что лимфатическая терапия способствует существенной
стимуляции течения раневого процесса.
Трансмиссионная электронная микроскопия в группе со стимуляцией показывает,
что ультраструктура макрофагов свидетельствует об их выраженной функциональной
активности. На поверхности клеток имеются
многочисленные цитоплазматические отростки, что указывает на активацию фагоцитоза. В цитоплазме много фагосом и первичных
лизосом. Ультраструктура тучных клеток (лаброцитов) также указывает на их высокую
функциональную активность. В их цитоплазме содержится большое число характерных
Рис. 2. Расширенные лимфатические капилляры на
границе зоны коммоции и неповрежденной ткани.
5-е сутки после ранения. Опытная группа. Окраска
гематоксилином и эозином, ув. об. 10, ок. 16
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
в зоне коммоции (вторичного некроза). Некротизированные миоциты фрагментируются
и окружаются бесструктурными зонами. В более сохраненных участках ткани имеет место
бурная инфильтрация полиморфноклеточными элементами, сохраняются участки кровоизлияний между мышечными волокнами. Отмечается отек межволоконных пространств в
сохранившихся мышечных волокнах.
При трансмиссионной электронной микроскопии на поверхности раневого канала
выявляются пряди фибрина, фрагменты ядер
и клеточного детрита, жировые капли и отдельные коккоподобные микроорганизмы.
Сканирующая электронная микроскопия на поверхности раневого канала выявляет скопление детритических масс, пряди
фибрина и отдельные круглоклеточные элементы.
В группе животных, которым проводилось
лимфатическая стимуляция, в этот срок световая микроскопия выявила значительные
отличия от контрольной группы. В зоне вторичного некроза некротизированные мышцы
в значительной мере подверглись резорбции.
В этой зоне было много гигантских многоядерных клеток инородных тел и большое
число микрососудов, как кровеносных, так и
лимфатических. Это сочетается с умеренной
полиморфноклеточной инфильтрацией этих
зон. В зоне первичного некроза появляются
отдельные круглоклеточные элементы среди
прядей фибрина. При сканирующей электронной микроскопии на поверхности раневого канала выявляются пряди фибрина, в отдельных местах определяются скопления
круглоклеточных элементов и фибробластоподобных клеток.
На 5-е сутки наблюдения в просвете раневого канала среди прядей фибрина появляются круглоклеточные элементы с отдельными
фибробластами. В зоне первичного некроза
встречаются участки инфильтрата, состоящего из полиморфных клеток, в том числе и макрофагов. В отдельных участках зоны вторичного некроза между сохраненными мышечными волокнами определяются значительные
промежутки, что свидетельствует о наличии
выраженного отека. В других участках среди
сохранившихся волокон располагаются плотные полиморфноклеточные инфильтраты.
Сканирующая электронная микроскопия
показала, что в раневом канале среди прядей
фибрина располагаются круглоклеточные
элементы и отдельные фибробластоподобные
клетки.
23
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
секреторных гранул, многие из которых экструзируют из клеток.
Сопоставление светооптического исследования полутонких срезов с данными трансмиссионной электронной микроскопии позволяет предположить, что в процессах неоваскулогенеза, который особенно ярко выражен
в этот срок в группе с лимфатической стимуляцией, принимают активное участие, наряду
с эндотелиальными клетками, фибробласты.
Вытянутые эндотелиоциты, смыкаясь своими отростками, формируют просвет микрососуда. Светооптически эндотелиоциты отличаются от фибробластов более узкой цитоплазмой и уплощенными ядрами.
ТЭМ-исследования более отчетливо позволяют выявить отличия между эндотелиоцитами и фибробластами. В узкой вытянутой
цитоплазме эндотелиоцитов содержится небольшое число цитоплазматических структур
для гетеросинтеза – зернистой эндоплазматической сети и комплекса Гольджи. В то время как в цитоплазме фибробластов эти структуры хорошо развиты наряду с крупными вытянутыми, но не уплощенными ядрами. В
профилях зернистой эндоплазматической сети содержится умеренно электронно-плотный белковый флоккулят, немногочисленные
вакуоли. Цитоплазматическая мембрана фибробластов и их отростки тесно связаны с прилегающими к ним коллагеновыми волокнами. Лимфатическая терапия вызывает выраженную стимуляцию неоваскулогенеза.
Причем это касается как кровеносных, так и,
особенно, лимфатических капилляров.
Трансмиссионная электронная микроскопия позволяет четко дифференцировать кровеносные и лимфатические капилляры. Эндотелиальные клетки кровеносных капилляров имеют более утолщенную цитоплазму,
они теснее контактируют друг с другом, на их
внутренней (сосудистой) поверхности имеется то или иное число микроворсинок. Главным отличием кровеносных капилляров от
лимфатических является наличие перицитов,
тесно прилежащих к стенкам капилляров, а
также расположенной между эндотелиоцитами и перицитами базальной мембраны или
так называемого базального слоя.
Лимфатические капилляры не имеют в
своем составе перицитов, отсутствует базальная мембрана. Эндотелиоциты имеют тонкий
слой цитоплазмы и не столь тесные межклеточные контакты. Фибробласты, имеющие
сходство с перицитами, располагаются вокруг
лимфатических капилляров на некотором
удалении от их стенки, которая непосредственно контактирует с основным межклеточным веществом. Просветы лимфатических
капилляров, как правило, имеют щелевидную
форму, что прослеживается и на светооптическом уровне.
Сканирующая электронная микроскопия
также выявляет активно секретирующие тучные клетки среди фибробластов и их отростков.
Таким образом, в эти сроки наблюдения
прослеживается отчетливая разница морфологического статуса раны в группах животных, получавших лимфатическую терапию, и
контрольной.
Несмотря на выраженную мозаичность
структурного статуса в обеих группах, в первой более выражены процессы неоваскулогенеза и восстановления нарушенных структур.
Процессы неоваскулогенеза касаются как
кровеносных, так и лимфатических сосудов.
На 7-е сутки наблюдения светооптические
исследования показали, что в раневом канале
животных контрольной группы формируются
участки молодой грануляционной ткани, содержащей большое число капилляров синусоидного типа и фибробластов. Встречаются
и другие типы клеток рыхлой соединительной
ткани. В зоне коммоции среди поврежденных
мышечных волокон отмечается разрастание
молодой соединительной ткани со значительным числом микрососудов и фибробластами
и коллагеновыми волокнами.
Сканирующая электронная микроскопия
в этот срок выявляет в раневом канале многочисленные макрофаги крупных размеров и
тучные клетки, имеющие гораздо меньшие
размеры, находящиеся в состоянии интенсивного секретирования гранул.
В группе животных, которым проводилась
лимфатическая стимуляция, в грануляционной ткани, заполнившей раневой канал, в
этот срок обнаруживается снижение числа
микрососудов и запустевание просвета некоторых из них, что указывает на начало процесса ремоделирования грануляционной ткани, ее деваскуляризации. Прослойки межмышечной соединительной ткани отличаются
умеренным содержанием волокнистой субстанции и довольно многочисленными микрососудами. Это сопровождается отчетливо
выраженным восстановлением архитектоники мышечных волокон.
В то же время с помощью ТЭМ в этот срок
в грануляционной ткани выявляются лимфатические капилляры с расширенными просветами. Их стенка сформирована одним сло-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
Проведенные морфологические исследования показали, что течение раневого процесса при огнестрельных поражениях характеризуется четкой стадийностью.
Морфологические изменения процесса
заживления ран под влиянием лимфатической терапии проявляются на 3-и сутки после
воздействия. Они выражаются в значительном снижении отечности тканей, усилении
резорбции некротических и детритических
масс.
Позже выражены явления стимуляции неоваскулогенеза кровеносных и, особенно, лимфатических капилляров. Ультраструктурные
признаки активации под влиянием лимфатической терапии тучных клеток указывают на
значительную стимуляцию секретирования
ими биологически активных веществ, играющих существенную роль в раневом процессе.
Рис. 3. Лимфатический капилляр с расширенным
просветом. 7-е сутки после ранения. Опытная группа.
ТЭМ, x7500
Значительно выражены морфологические
признаки стимуляции фибробластов под влиянием лимфатической терапии и синтез этими клетками коллагена и основного межклеточного вещества.
Все это способствует ускорению раневого
процесса в целом, резорбции некротических
масс, удалению инородных частичек и детоксикации раны (а стало быть, и детоксикации
всего организма в ранние сроки), рубцеванию
раневого канала и полноценному восстановлению мышечных волокон в зоне коммоции.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Ольшанский, А. В. Лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении огнестрельных ранений мягких тканей / А. В. Ольшанский // Вестн.
хирургии. – 2003. – № 2. – С. 117–120.
Толстых, М. П. Огнестрельные ранения мирного
времени / М. П. Толстых и др. – М., 2005.
Шаповалов, В. М. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата / В. М. Шаповалов, А. Г. Овдеенко // Вестн. хирургии. – 2004. – № 2.
Шапошников, Ю. Г. Диагностика и лечение ранений / Ю. Г. Шапошников. – М.: Медицина, 1984.
Юсупов, Ю. Н. Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков для профилактики и лечения
гнойных хирургических заболеваний нижних конечностей. Опыт медицинского обеспечения войск
округа / Ю. Н. Юсупов, В. С. Аминов, М. Н. Гуськов // Материалы XVIII окружной научной конф. –
1990. – С. 31.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
ем эндотелиоцитов с чрезвычайно узкой цитоплазмой с большим числом свободных полисом и наличием мелких везикул. Характерно также отсутствие базальной мембраны
(рис. 3).
Расширение просветов лимфатических капилляров, истончение цитоплазмы эндотелиоцитов с наличием мелких везикул указывает
на усиление транспортных процессов через
стенку лимфатических капилляров, что является структурным отражением их стимуляции
под влиянием лимфатической терапии.
На 9-е сутки наблюдения в грануляционной ткани раневого канала число сосудов
имеет тенденцию к снижению, некоторые из
них запустевают. Это является признаком начала деваскуляризации и ремоделирования
грануляционной ткани. В зоне коммоции, наряду с восстановленными мышечными волокнами, имеются участки разрастания волокнистой соединительной ткани. Это свидетельствует о замещении рубцовой тканью
мышечной.
В группе животных, которым проводилась
лимфатическая терапия, в этот срок в зоне
коммоции продолжают определяться расширенные лимфатические капилляры и кровеносные микрососуды. Однако большую часть
этой зоны занимают участки с мышечными
волокнами нормальной архитектоники.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.314.17-008.1:615.281
Ф
АКТОРЫ РИСКА В ПАТОГЕНЕЗЕ
И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АГРЕССИВНЫХ
ФОРМ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО
ПАРОДОНТИТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ
ЛИМФОГЕННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Т. Н. Модина1, И. С. Круглова2, Н. И. Варакина3
1Национальный
медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова; 2Российская медицинская
академия последипломного образования; 3Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
В работе представлены материалы по изучению степени влияния факторов риска на базовые
характеристики агрессивных форм быстропрогрессирующего пародонтита до и после комплексного лечения пациентов с применением лимфогенной антибиотикотерапии. Показано,
что включение лимфогенных методов лечения позволяет добиваться не только максимального антибактериального эффекта, но и активизировать систему защиты у пациентов на местном и общем организменном уровне.
К л ю ч е в ы е с л о в а : быстропрогрессирующий пародонтит, факторы риска, лимфогенная антибиотикотерапия, морфометрия, иммунная цитохимия.
We present the materials about the influence of risk factors on basic characteristics of aggressive forms
of fast-progressive periodontitis before and after complex treatment of patients using lymphogenous
antibiotic therapy. It is shown that lymphogenous method inclusion allows to achieve not only maximal
antibacterial effect, but also to activate a protective system on local and general organismic level.
K e y w o r d s : fast-progressive periodontitis, risk factors, lymphogenous antibiotic therapy, morphometry, immune cytochemistry.
26
Среди пациентов с заболеваниями пародонта значительное место занимают агрессивные
(быстропрогрессирующие) формы пародонтита, у которых наряду с местными клиническими проявлениями отмечаются изменения со
стороны общего статуса организма.
Состояние и взаимодействие основных регуляторных систем организма, как и реакция
на любое патогенетическое воздействие, не
могут не влиять на состояние пародонта [13,
17], приводя к деструкции тканей [15]. При
этом пародонт проявляет себя как высоко
чувствительный индикатор функциональных
и морфологических изменений в организме.
Нарушения иннервации и крово- и лимфообращения в пародонте создают благоприятные
условия для развития заболеваний у подавляющего числа пациентов. Результаты полученных исследований указывают на то, что состояние пародонта является неотъемлемой
частью общего состояния организма [14, 20,
22]. Установлены взаимосвязи между заболеваниями пародонта и различной системной
патологией [16, 19], имеются факторы, которые могут лежать в основе их взаимосвязи [18,
21]. Выделяют врожденные и приобретенные
факторы риска, которые проявляют себя в зависимости от состояния иммунной системы
организма.
Еще в 1903 г. Arckovy указал на чрезвычайную важность в теории развития патологии
пародонта соотношения внутренних и внешних факторов. Позже, в 1957 г., Б. Д. Кабаков
выделил 12 «незубных признаков пародонтита»: бессонница, головная боль, ухудшение памяти, потливость, снижение полового влечения, гиперемия щек и ушей, нетерпеливость, депрессия, «песок в глазах»,
«летучие» боли в суставах, боли в горле, зуд
кожи.
Таким образом, этиологический фактор
почти никогда не бывает одним «специфическим виновником» только одного определенного заболевания, он не просто воздействует
на организм, а взаимодействует с системой
защиты. Поэтому использование традиционных методов комплексного лечения агрессивных форм пародонтита не всегда приносит
желаемые результаты.
Фундаментальные исследования в области
клинической лимфологии и накопленный
клинический опыт использования лимфогенной лекарственной терапии позволил применить ее в лечении пациентов с быстропрогрессирующими процессами в тканях пародонта.
Полученные практические результаты
обоснованы теоретическими исследованиями
в области морфофункциональных, патофизиологических, гистофимических и иммунологических аспектов лимфатической системы,
участвующей в поддержании гомеостаза внутренней среды организма в физиологических
и патологических условиях.
Таким образом, была доказана целесообразность применения лимфогенных методов
в комплексном лечении пациентов с агрессивным пародонтитом.
Лимфогенные методы введения лекарственных препаратов для лечения пациентов с
различными формами быстропрогрессирующего пародонтита (БПП) в разных возрастных группах применяются нами в течение 20
лет. Прежде всего, учитывая природу данного
заболевания, связанную с агрессивной грамотрицательной и анаэробной микрофлорой,
нами применялся лимфогенный метод введения антибиотиков, который позволил повысить эффективность лечения на 15% при
уменьшенной в 2 раза суточной дозе антибактериальных препаратов. При этом пациенты
отмечали не только улучшение в полости рта,
но и значительные изменения общего состояния – нормализацию температуры тела, хороший сон, отсутствие головных болей и депрессивных состояний, повышение жизненного тонуса (Модина Т. Н., 1991–2002 гг.;
Рогожина Т. И., 1994; Молькова С. С., 2006).
Дальнейшее изучение патогенеза различных форм БПП с учетом разных возрастных
групп, национально-этнической принадлежности, генетических факторов риска, сопутствующей патологии, а также возможных
сочетанных заболеваний полости рта (кандидоз полости рта, красный плоский лишай,
стоматиты различной природы, гингивозы)
позволили нам расширить показания к лимфогенному введению лекарственных препаратов.
В настоящем исследовании проведен анализ
обращаемости 562 пациентов с БПП –353 женщин (63%) и 209 мужчин (37%). Распределение пациентов по полу и возрасту позволило
выделить 4 половозрастные группы, в пределах которых самая высокая частота обращаемости больных наблюдалась в группе от 35 до
48 лет. Из общего числа обследованных пациентов 47% (264 чел.) имели III группу крови.
Таким образом, принадлежность пациента с
БПП к определенной половозрастной группе
и наличие III группы крови могут являться
факторами риска данного заболевания.
Анализ статистики сопутствующих и перенесенных заболеваний показал, что сахарный
диабет встречается у 9% пациентов. Заболевание щитовидной железы отмечено в 4,9% случаев, ревматоидный артрит – в 3%. У 30% женщин начало заболевания или резкое его ухудшение отмечалось на фоне беременности и в
период грудного вскармливания, у 10% женщин – на фоне гинекологических дисгормональных изменений. Подавляющее большинство пациентов (87%) связывали начало заболевания с перенесенным стрессом.
Методами математической статистики
(типологическая группировка и корреляционный анализ) установлена зависимость
степени влияния факторов риска на базовые
характеристики процесса БПП: вероятность
возникновения, тяжесть течения, скорость
развития заболевания, длительность периода ремиссии. По нашим данным, III группа
крови, встречавшаяся почти у половины обследованных, является фактором с высоким
уровнем влияния на вероятность заболевания и скорость развития БПП. Фактор
стресса и беременность оказывали влияние
на все этапы патологического процесса, тогда как фактор семейственности и наследственная предрасположенность воздействовали только на вероятность возникновения
данного заболевания. Наличие соматической патологии аутоиммунной природы (сахарный диабет, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, заболевания щитовидной
железы, псориаз и др.) значительно влияет
на вероятность развития и тяжесть течения
БПП.
Проведенный анализ влияния факторов
риска (ФР) на основные характеристики
БПП является важным звеном для разработки
подхода к диагностике, прогнозированию
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
развития и подбору комплексных мер для лечения данного заболевания.
Алгоритм оценки состояния пациента с
учетом факторов риска позволил разделить
всех пациентов на 4 группы риска.
В первую группу вошли пациенты с генетически обусловленными ФР. Клиническая
картина у этих больных чаще всего была
очень тяжелой, с частыми обострениями и
терминальностью в течение небольшого срока. В этих случаях традиционные методы лечения не приносили желаемых результатов.
У таких пациентов отмечалось, как правило,
сочетание нескольких генетически обусловленных факторов. Тактика работы с пациентами данной группы должна предусматривать раннюю диспансеризацию, оценку состояния местного и общего иммунитета
(морфологическое, биохимическое и иммунологическое обследование) и обязательные
плановые наблюдения. Выявление наследственных дефектов (генетические маркеры,
врожденная пониженная эластазо-ингибиторная активность, дефект нейтрофилов)
позволяет выработать схемы эффективной
поддерживающей медикаментозной терапии, включающей лимфогенные методы
введения лекарственных препаратов.
Вторая группа риска была связана с принадлежностью пациентов к определенной половозрастной группе. Анализ частоты встречаемости БПП у пациентов показал, что в зависимости от пола и возраста процент
встречаемости был разным. Работа с такими
пациентами заключается в составлении индивидуального плана комплексного лечения
и превентивной терапии с учетом особенностей пола и возраста.
Третья группа риска связана с влиянием
стресса, беременности, наличием сопутствующей патологии. Этим пациентам рекомендуется комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию общего состояния. В период беременности при нарастании
острого процесса в тканях пародонта предполагается антибактериальная терапия, а при
прогрессирующей потере костной ткани и
увеличении подвижности зубов показано
уменьшение сроков грудного вскармливания.
Из 562 пациентов с диагнозом БПП 319 пациентам в зависимости от клинического состояния полости рта и показателей морфофункционального состояния нейтрофилов,
эластазо-ингибиторной активности была разработана система патогенетических критериев
диагностики и комплексного лечения с вклю-
чением лимфогенной антибактериальной терапии.
Проведенное комплексное лечение, включающее в себя профессиональную гигиену
полости рта, лимфогенное введение клафорана (1 раз в сутки в дозе 1 г, что в 2 раза меньше, чем при внутримышечном введении), иссечение антигенной ткани пародонта, использование на хирургическом этапе лечения
остеопластического материала коллапана
(особо чистый гидроксиапатит, связанный с
коллагеном и антибиотиком с помощью специальной обработки), позволило блокировать все основные звенья патогенеза БПП и
получить хорошие результаты у пациентов.
По нашим данным, уже на 5-е сутки после начала лимфотропного введения клафорана и
профессиональной гигиены полости рта у
больных отмечалась нормализация функциональной активности нейтрофилов, эластазоингибиторной активности в сыворотке крови
и тенденция к нормализации коэффициента
деструкции. По клиническим наблюдениям,
у пациентов на 5-е сутки после начала лимфотропной антибиотикотерапии наблюдается
снижение клинических индексов: гигиенического индекса, гингивального индекса и индекса кровоточивости.
Помимо нормализации клинической
симптоматики происходила нормализация
биохимических, морфологических и гистохимических показателей, что свидетельствовало
об отсутствии деструктивных процессов и о
стойкой ремиссии в тканях.
Таким образом, лимфогенные методы лечения позволили нам не только добиваться
максимального антибактериального эффекта, но и корригировать систему защиты у пациентов на местном и общем организменном
уровне. Полученные результаты свидетельствуют о важнейшей патогенетической роли
лимфатической системы при гнойно-воспалительных инфекционных аутоиммунных заболеваниях, к которым относится агрессивный пародонтит.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Косицкий, Г. И. Нервное напряжение, эмоции, неврозы и сердечно-сосудистая система / Г. И. Косицкий // Превентивная кардиология. – М.: Медицина, 1987. – С. 147–177.
Модина, Т. Н. Клинико-биохимические и морфометрические критерии оценки воспалительно-деструктивных процессов тканей пародонта в динамике комплексного лечения с применением лимфогенной антибиотикотерапии / Т. Н. Модина,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
«Человек и лекарство» / Тез. докл. – М., 2000. –
С. 372–373.
Модина, Т. Н. Патогенетические критерии диагностики и лечения различных форм быстропрогрессирующего пародонтита / Т. Н. Модина: автореф.
дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. – 43 с.
Модина, Т. Н. Сравнительная оценка эндолимфатического и лимфотропного методов лечения быстропрогрессирующих пародонтитов / Т. Н. Модина
// Проблемы лимфологии и патологии: Сб. ст.
РМАПО, РАЕН. – М., 1997. – С. 70–73.
Хитров, В. Ю. Состояние пародонта детей с нарушениями углеводного обмена и обоснование местных лечебных и профилактических мероприятий /
В. Ю. Хитров: автореф. дис. … д-ра мед. наук. –
Казань, 2001. – 34 с.
Clerehugh, V. Periodontal diseases in children and adolescents: 1. Aetiology and diagnosis / V. Clerehugh,
A. Tugnait // Dent. Update. – 2001. – № 28. –
P. 222–232.
Darby, I. Microbiology of periodontal disease in children and young adults / I. Darby // Periodontology. –
2001. – Vol. 26. – P. 33–53.
Fowler, E. B. Periodontal disease and its association
with systemic disease / E. B. Fowler // Mil. Med. –
2001. – № 166. – P. 85–89.
Gwin, M. P. Sequence and functional analysi of
chemotatic DMA in localized juvenile periodontitis /
M. P. Gwin, S. N. Lewis // J. Dent. Res. – 2000. –
Vol. 79 (Spec. Issue). – 512 p.
Kinane, D. F. Periodontal manifestations of systemic
diseases / D. F. Kinane, G. J. Marshall // J. Aust. Dent. –
2001. – № 46. – P. 2–12.
Otomo-Corgel, J. Periodontal diseases and systemic
health-what you and patients need to know / J. OtomoCorgel, R. L. Merin // J. Calif. Dent. Assoc. – 2002. –
№ 30. – P. 307–311.
Rose, L. F. The relationship between periodontal disease and systemic conditions / L. F. Rose //
Compend. Contin. Educ. Dent. – 2000. – № 21. –
P. 870–877.
Tar, I. Periodontal diseases and general health /
I. Tar, R. Martos // Fogorv. Sz. – 2002. – № 95. –
P. 73–77.
Unell, L. Explanatory models for clinical and subjective
indicators of periodontal disease in an adult population
/ L. Unell // J. Clin. Periodontol. – 2000. – № 27 (1). –
P. 22–29.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
С. С. Молькова, Н. И. Варакина, И. С. Круглова //
Вестн. лимфол. – 2008. – № 1. – С. 31–37.
3. Модина, Т. Н. Лечение быстропрогрессирующего
пародонтита с помощью эндолимфатических инфузий в сочетании с ингибиторами протеаз /
Т. Н. Модина, И. А. Баранникова, Т. М. Рогожина,
И. С. Круглова // Новое в лимфологии: клиника,
теория, экспертимент // Материалы Всеросс.
конф. – М., 1993. – С. 16–17.
4. Модина, Т. Н. Лечение быстропрогрессирующего
пародонтита тяжелой степени применением прямой управляемой эндолимфатической инфузии
антибитиков / Т. Н. Модина: автореф. дис. … канд.
мед. наук – М., 1991. – 25 с.
5. Модина, Т. Н. Лечение быстропрогрессирующего
ювенильного пародонтита с применение прямой
управляемой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов / Т. Н. Модина // Клин. стоматол. – 1999. – № 1. – С. 34–38.
6. Модина, Т. Н. Лимфотропная антибактериальная
терапия в комплексном лечении быстропрогрессирующих пародонтитов / Т. Н. Модина, И. С. Круглова, Н. И. Варакина // Конгр. лимфологов России. – М., 2000. – С. 205.
7. Модина, Т. Н. Механизмы насыщения тканей пародонта и регионарных лимфатических узлов при
эндолимфатическом и лимфотропном введениях
антибиотика / Т. Н. Модина, В. К. Шишло,
В. Е. Вазило, И. С. Круглова // Пародонтология. –
2000. – № 3. – С. 9–12.
8. Модина, Т. Н. Морфологическая оценка состояния
тканей пародонта на фоне лимфотропного введения клафорана у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом / Т. Н. Модина, В. К. Леонтьев, И. С. Круглова, С. С. Молькова // Тр. VI съезда
СтАР. – М., 2000. – С. 232–234.
9. Модина, Т. Н. Морфологическое изучение состояния
тканей пародонта при лечении быстропрогрессирующих пародонтитов эндолимфатическим методом
введения лекарственных препаратов / Т. Н. Модина,
И. С. Круглова, С. С. Молькова // Успехи теоретической и клинической медицины // Материалы 3-й
научн. сессии РМАПО. – М., 1999. – С. 68–70.
10. Модина, Т. Н. Оценка интенсивности воспаления
при быстропрогрессирующем пародонтите по состоянию эластазо-ингибиторной активности /
Т. Н. Модина, С. С. Молькова, Н. И. Варакина,
И. С. Круглова // 7-й Росс. национальный конгр.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 А. А. НАГИБИН, Н. А. КАЛАШНИКОВА, 2009
УДК 616.428:616-053.8
З
АГЛОТОЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
У ВЗРОСЛЫХ
А. А. Нагибин, Н. А. Калашникова
Ивановская государственная медицинская академия, Иваново
Представлены результаты исследования возможности визуализации заглоточных лимфатических узлов, проведенного на трупах взрослых людей.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатический узел, заглоточное пространство.
Results of research of possibility of visualisation retropharyngeal the lymph nodes, spent on corpses of adult
people are presented.
K e y w o r d s : a lymph node, retropharyngeal space.
Известно, что для ряда опухолей головы
и шеи зоной регионального метастазирования могут быть заглоточные лимфатические
узлы [1–4, 6]. Техника хирургического удаления заглоточных лимфатических узлов и
окружающей клетчатки с целью улучшения
результатов лечения в настоящее время
только начинает разрабатываться. В связи с
вышесказанным актуальным является изучение топографо-анатомического взаимоотношения заглоточных лимфатических узлов с окружающими анатомическими
структурами [5].
Цель настоящей работы – исследовать частоту обнаружения, локализацию и размеры
заглоточных лимфатических узлов у взрослых
людей.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Материал и методы
30
Исследование проводилось на базе Ивановского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Исследованы топографо-анатомические взаимоотношения заглоточных лимфатических узлов на трупах
30 взрослых людей в возрасте от 35 до 75 лет
(26 мужчин и 4 женщины). С целью изучить
возможность визуализации заглоточных
лимфатических узлов в операционной ране
предварительной их окраски не проводилось. Наличие лимфоидной ткани подтверждалось цитологическим исследование
мазков-отпечатков, окрашенных по Романовскому.
Результаты и обсуждение
Заглоточные лимфатические узлы визуально обнаружены и выделены на 24 трупах
(80%). Все обнаруженные лимфатические узлы локализовались в боковых отделах заглоточного пространства в количестве от 1 до 4 с
каждой стороны. Медиальные заглоточные
лимфатические узлы не найдены. Узлы располагались симметрично с двух сторон на 22 трупах (91%), асимметрично, с одной стороны –
на 2 трупах (9%). Размеры обнаруженных лимфатических узлов от 0,3 до 1,5 см. Заглоточная
клетчатка, как правило, скудная. Визуальное
обнаружение лимфатических узлов при их наличии не составило труда.
По отношению к основанию черепа узлы
были расположены на расстоянии от 1 до 3 см.
В 12 (50%) исследованных трупах заглоточные
лимфатические узлы обнаружены на уровне
задней дуги первого шейного позвонка, в 10
(41%) – на уровне сочленения первого и второго шейных позвонков, в 2 (9%) – на уровне
второго шейного позвонка. Все заглоточные
лимфатические узлы располагались медиально по отношению шейному симпатическому
стволу на уровне или выше шейного симпатического ганглия.
Выводы
Возможна уверенная идентификация лимфатических узлов в заглоточном пространстве. Это позволяет разработать технику загло-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
точной лимфодиссекции, которая сможет дополнить операции на зонах регионального
метастазирования у больных со злокачественными опухолями головы и шеи.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Amatsu, M. Significance of retropharyngeal node dissection at radical surgery for carcinoma of the
hypopharynx and cervical esophagus / M. Amatsu et al.
// Laryngoscope. – 2001. – Vol. 111, № 6. –
P. 1099–1103.
Gross, N. D. Impact of retropharyngeal lymph node
metastasis in head and neck squamous cell carcinoma /
3.
4.
5.
6.
N. D. Gross et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. – 2004. – Vol. 130, № 2. – P. 169–173.
Liu, L. Z. Magnetic resonance imaging of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: patterns of spread / L. Z. Liu et al. // Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys. – 2006. – Vol. 66, № 3. – P. 721–730.
Otsuki, N. Retropharyngeal node metastasis from papillary thyroid carcinoma / N. Otsuki et al. // Head Neck. –
2006. – Vol. 22.
Ozlugedik, S. Retropharyngeal space and lymph nodes:
an anatomical guide for surgical dissection /
S. Ozlugedik // Acta Otolaryngol. – 2005. – Vol. 125,
№ 10. – P. 1111–1115.
Shimizu, K. Distribution and impact of lymph node
metastases in oropharyngeal cancer / K. Shimizu et al.
// Ibid. – 2006. – Vol. 126, № 8. – P. 872–877.
 Т. С. ГУСЕЙНОВ, 2009
УДК 616.712:616.423
М
ЕЖОРГАННЫЕ СВЯЗИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Т. С. Гусейнов
На основе анализа изучения анатомии лимфатической системы на 137 трупах человека различного возраста и пола сделан вывод о том, что все структуры стенок грудной клетки (надкостница ребер, грудины, позвонков; суставные капсулы реберно-позвоночных и грудинореберных соединений, мышцы, кожа, плевра), органов грудной полости и прилежащих областей имеют межорганные лимфатические связи, которые могут стать лимфогенными путями переноса клеток
опухолей, возбудителей инфекций, а также объектами лимфотропной терапии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : надкостница ребер и позвонков, суставная капсула, стенка грудной клетки, лимфатический сосуд.
On the base of the analysis of studying anatomy of lymphatic system in 137 human cadavers of different
age and sex it is concluded that all the structures of thoracic walls (periosteum of ribs, sternum, vertebrae;
joint capsules of costal-vertebral and sternal-costal junctions, muscles, cutis, pleura and organs of thoracic
cavity and adjoining areas) have interorganic lymphatic links that can become lymphogenous ways of
transportation of neoplasm metastasis, infections and can be used as objects for lymphotropic therapy.
K e y w o r d s : periosteum of ribs and vertebrae, joint capsule, thoracic wall, lymphatic vessel.
Полученные анатомами и лимфологами
данные о морфофункциональных особенностях структур лимфатической системы, о взаимосвязи лимфатических сосудов соседних и
отдаленных органов, о месте сбора лимфы в
настоящее время приобретают новое понимание, чувствуется их важность в практической
лимфологии и лимфотропной медицине.
Отечественным анатомам принадлежит
ведущая роль в разработке учения о лимфатической системе. Развивая классическое наследие, они плодотворно изучают различные
звенья этой системы [2].
Учитывая мнение ученых-лимфологов, хирургов, онкологов и врачей других специальностей о лимфогенном распространении зло-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Кафедра анатомии человека Дагестанской государственной медицинской академии,
Махачкала
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
качественных клеток, микробов, токсинов,
вирусов, мы особое внимание обращали на
межорганные связи лимфатических сосудов
надкостницы позвонков, ребер и их суставов
и грудной клетки в целом, тем более что эта
тема не раскрыта достаточно.
Хирургические вмешательства на грудной клетке и органах грудной полости,
травматические повреждения груди требуют
тщательного изучения межорганной лимфатической связи сердца, легких, плевры,
пищевода, органов средостения, молочной
железы и других органов с межреберными
лимфатическими коллекторами и лимфатическими сосудами надкостницы позвоночника и ребер.
Материал и методы
Материалом исследования служили 137 трупов людей различного возраста и пола. Методы исследования были адекватными теме
исследования: макро- и микроскопическое
препарирование под микроскопом МБС-2;
полихромная контрастная инъекция лимфатических сосудов, артерий и вен цветными массами; протоколирование, зарисовка, составление схем, статистическая обработка и т. д.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Результаты и обсуждение
32
Установлено, что начальные отводящие
лимфатические сосуды в соответствии с количеством источников кровоснабжения надкостницы тех или иных ребер, надхрящницы
реберных хрящей и капсул суставов ребер с
позвоночником и грудиной расходятся по нескольким направлениям.
Начальные отводящие лимфатические сосуды капсул реберно-позвоночных, ребернопоперечных и грудинореберных суставов (полусуставов), направляясь по ходу кровеносных сосудов к коллекторным лимфатическим
сосудам, идут в сторону позвоночника, грудины и шеи. Так, начальные отводящие лимфатические сосуды (2–7) капсул реберно-позвоночных суставов следуют по ветвям соответствующих задних межреберных артерий к
межреберным, околопозвоночным и предпозвоночным лимфатическим коллекторам.
Начальные отводящие лимфатические сосуды (1–5) капсул реберно-поперечных суставов на каждой стороне сопровождают дорсальные ветви задних межреберных артерий и
идут к межреберным, околопозвоночным и
предпозвоночным лимфатическим коллекто-
рам, по ходу ветвей самой верхней межреберной артерии и поперечной артерии шеи к
лимфатическим коллекторам области шеи.
Начальные отводящие лимфатические сосуды (2–5) капсул передней поверхности грудинореберных соединений направляются в
грудную полость по ходу ветвей внутренней
грудной артерии к окологрудинным лимфатическим коллекторам подмышечной ямки, к
лимфатическим коллекторам области шеи.
От задней поверхности сумок этих соединений – к окологрудинным лимфатическим
коллекторам.
Все отводящие лимфатические сосуды суставов берут начало из лимфатических капиллярных сетей суставных сумок, и поэтому отдельных отводящих лимфатических сосудов,
возникающих из полостей суставов и из толщи их капсул, как это полагал Ваum, не имеется.
Коллекторными лимфатическими сосудами, принимающими начальные отводящие
лимфатические сосуды надкостницы ребер,
являются лимфатические сосуды, расположенные в межреберных промежутках, на наружной поверхности ребер возле подвздошно-реберной мышцы, на боковых и переднебоковых поверхностях грудных позвонков, –
околопозвоночные, предпозвоночные и коллекторные лимфатические сосуды, идущие
по ходу мышечно-диафрагмальных и внутренних грудных кровеносных сосудов.
Межреберные коллекторные лимфатические сосуды по отношению к межреберным
артерии, вене и нерву занимают различное
положение (спереди, сзади, сверху, снизу и
между ними). Такое взаимоотношение межреберных лимфатических коллекторных сосудов с межреберными кровеносными сосудами и нервом меняется на протяжении одного и того же межреберного промежутка.
Следуя по межреберным промежуткам, коллекторные лимфатические сосуды анастомозируют между собой.
Отводящие лимфатические сосуды надкостницы задненаружной поверхности ребер и
реберно-поперечных суставов проникают через IV–VIII межреберные промежутки на
внутреннюю поверхность стенки грудной
клетки в области задней и средней подмышечных линий и в составе межреберного сосудисто-нервного пучка направляются в сторону позвоночника. Некоторые отводящие
лимфатические сосуды, возникающие из надкостницы ребер боковой стенки грудной
клетки, сопровождают самую верхнюю арте-
рию грудной клетки и латеральную грудную
артерию. Кроме того, отдельные лимфатические сосуды, возникающие из восходящих
лимфатических коллекторов, идут под верхней задней зубчатой мышцей вверх к надлопаточным и глубоким нижним шейным лимфатическим узлам.
Коллекторные лимфатические сосуды,
следующие по ходу мышечно-диафрагмальных кровеносных сосудов, принимают начальные отводящие лимфатические сосуды
надкостницы и капсул грудинореберных соединений VI, VII ребер и их реберных хрящей
и анастомозы от лимфатических сосудов надкостницы VIII–X ребер и присоединяются к
окологрудинным лимфатическим коллекторам. К последним подходят и отводящие лимфатические сосуды надкостницы передних
концов I–VII ребер и надхрящницы их реберных хрящей, а также капсул грудинореберных
соединений передней и задней поверхностей
тех же ребер.
Околопозвоночные и предпозвоночные
лимфатические коллекторы, которые находятся на переднебоковых поверхностях тел
грудных позвонков, собирают лимфу от начальных отводящих лимфатических сосудов
надкостницы задних концов ребер, а также от
реберно-позвоночных и реберно-поперечных
суставов.
Начальные и коллекторные отводящие
лимфатические сосуды на пути своего следования в центропетальном направлении к месту присоединения их к общим лимфатическим стволам и протокам прерываются вставочными и регионарными лимфатическими
узлами.
Вставочные лимфатические узлы располагаются от истоков начальных отводящих лимфатических сосудов до впадения их в коллекторные лимфатические сосуды и в их регионарные лимфатические узлы. Количество
вставочных лимфатических узлов на пути отдельных начальных лимфатических сосудов
доходит до трех. По величине они маленькие –
от 0,25×0,75 до 0,30×0,5 мм, чаще округлой,
овальной, слегка сплющенной формы, мало
заметные, лежат они обычно у края ребра в
межреберных промежутках. На двух препаратах эти узлы обнаружены и на тыльной поверхности грудной клетки в промежутке между наружными межреберными мышцами и
мышцами спины.
На основании данных собственного исследования и литературы можно заключить, что
наличие вставочных лимфатических узлов
надкостницы ребер – это естественное явление, свойственное всей лимфатической системе.
Регионарными лифатическими узлами,
принимающими начальные отводящие лимфатические сосуды надкостницы ребер и надхрящницы реберных хрящей, являются узлы
разной топографоанатомической принадлежности.
Начальные отводящие лимфатические сосуды надкостницы I–III ребер и надхрящницы
реберных хрящей идут к межреберным лимфатическим узлам соответствующих промежутков, окологрудинным, околопозвоночным,
подключичным, надключичным, подмышечным, глубоким нижним шейным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды
надкостницы IV–VIII ребер и надхрящницы
их хрящей следуют к межреберным, окологрудинным, околопозвоночным и диафрагмальным лимфатическим узлам.
Лимфатические сосуды, возникающие из
надкостницы IX–XII ребер и надхрящницы
хрящей IX и X ребер, направляются к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам.
Начальные отводящие лимфатические сосуды реберно-позвоночных суставов следуют
к регионарным лимфатическим узлам – межреберным, околопозвоночным, предпозвоночным, глубоким нижним шейным, подключичным, задним средостенным и абдоминоаортальным.
Для начальных отводящих лимфатических
сосудов реберно-поперечных суставов регионарными лимфатическими узлами являются
межреберные, околопозвоночные, предпозвоночные, глубокие нижние шейные и реже –
абдоминоаортальные, надлопаточные, подтрапециевидные и подлопаточные узлы.
Регионарными узлами для отводящих
лимфатических сосудов грудинореберных соединений служат окологрудинные, подключичные, надключичные, глубокие нижние
шейные, диафрагмальные, подмышечные,
передние верхние средостенные. При этом
если узлов в том или ином межреберном промежутке относительно много (3–5), то средняя величина их – 0,40×0,60–1,0×1,5 мм, а если узлов немного (1–2), то размер их больше –
1,75×2,0–2,0×2,5 мм.
Отводящие лимфатические сосуды всех
реберно-позвоночных суставов, как и межреберные и околопозвоночные коллекторные
лимфатические сосуды разных уровней, в которые они впадают, соединены между собой
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
идущими продольно позвоночнику единичными и множественными лимфатическими
сосудами и анастомозами не только на каждой (правой или левой) стороне, но и объединены поперечно идущими через переднюю поверхность позвоночника лимфатическими сосудами в одну общую систему
лимфатических сосудов, что, несомненно,
надо учитывать онкологам и инфекционистам. Наличие таких многосторонних связей
лимфатических сосудов отмечают многие
ученые [1–7].
Среди отводящих лимфатических путей
надкостницы ребер, надхрящницы реберных хрящей, реберно-позвоночных, реберно-поперечных и грудинореберных суставов
выделяются основные лимфатические коллекторы (межреберные, окологрудинные,
мышечно-диафрагмальные, околопозвоночные, предпозвоночные) и дополнительные, с более узким общим просветом лимфатических сосудов, следующие рядом с
ветвями реберно-шейного артериального
ствола, поперечной артерии шеи, самой
верхней артерии грудной клетки, латеральной грудной и надлопаточной артерий.
Формы связи отводящих лимфатических
путей надкостницы ребер, надхрящницы
реберных хрящей и капсул реберно-позвоночных, реберно-поперечных и грудинореберных суставов с венозной системой разнообразны, их необходимо учитывать при
врачебной работе.
Присоединение начальных отводящих
лимфатических сосудов к лимфатическим
коллекторам происходит в различных формах. Коллекторные лимфатические сосуды
нижних пяти–шести межреберных промежутков впадают в грудной проток или его цистерну на уровне XI и XII грудных позвонков.
Коллекторные лимфатические сосуды четвертого и пятого межреберных промежутков
присоединяются к грудному протоку на
уровне IV, V грудных позвонков. Коллекторные лимфатические сосуды, следующие по
верхним двум–трем межреберным промежуткам, идут, прерываясь в глубоких нижних
шейных узлах: слева – к дуге грудного протока, а справа – к правому лимфатическому
протоку. Указанные три общих лимфатических коллектора на каждой стороне соединены анастомозами, проходящими продольно
позвоночнику.
Окологрудинные лимфатические коллекторы достигают русла венозной системы слева и справа разными путями и присоединяют-
ся к крупным венам шеи в различных формах.
Правые окологрудинные лимфатические
коллекторы впадают в правые подключичный
и яремный лимфатические стволы, в правую
внутреннюю яремную вену, в правый венозный угол и правый лимфатический проток.
Левые окологрудинные лимфатические коллекторы присоединяются к левому подключичному лимфатическому стволу, левому венозному углу, левой подключичной вене и к
дуге грудного протока.
Полученные оригинальные сведения об
отводящих лимфатических путях надкостницы ребер и их соединений с позвоночником и
грудиной представляют интерес не только в
теоретическом отношении, но и имеют значение в практической медицине при диагностике, лечении и профилактике поражений ребер и суставов ребер с позвоночником и грудиной, лечении различных патологических
процессов в органах грудной клетки, а также в
связи с операциями, проводимыми на сердце,
легких и других органах грудной полости.
На основании анализа собственных наблюдений в заключение можно отметить следующее.
Отводящие лимфатические пути надкостницы ребер, надхрящницы реберных хрящей,
реберно-позвоночных, реберно-поперечных
и грудинореберных соединений представлены лимфатическими капиллярами, образующими сети, начальными отводящими лимфатическими сосудами и лимфатическими коллекторами, доходящими до русла венозной
системы.
В архитектонике лимфатических капиллярных сетей надкостницы ребер, надхрящницы
реберных хрящей и капсул суставов ребер с позвоночником и грудиной имеются местные и
общие функционально-морфологические особенности.
Лимфатическая капиллярная сеть надкостницы ребер и надхрящницы реберных хрящей подразделяется на два слоя – глубокий и
поверхностный. Глубокая мелкопетлистая
лимфатическая сеть распространяется в остеогенном (камбиальном) слое, а поверхностная крупнопетлистая сеть – в фиброзном
слое надкостницы и надхрящницы. Местные
особенности лимфатических сетей надкостницы ребер выражаются в том, что на внутренней поверхности ребер петли лимфатических сетей более мелкие, чем на наружной; в
лимфатических сетях надкостницы передних
и задних концов ребер петли относительно
мельче, чем в средних отрезках тел ребер; пет-
ли в лимфатических сетях измельчаются в
пунктах начала и прикрепления мышц и в местах перехода капсул суставов в надкостницу
грудины и надхрящницу реберных хрящей.
Лимфатические сети надкостницы относительно гуще у более подвижных нижних
VIII–XII ребер, чем у I–IV ребер с меньшим
размахом движений.
В капсулах реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов со сравнительно
толстым слоем их оболочек лимфатическая
капиллярная сеть распадается на три слоя:
мелкопетлистый в синовиальной оболочке и
два слоя – глубокий и поверхностный крупнопетлистые в фиброзной оболочке. В капсулах грудинореберных суставов, толщина которых относительно тонкая, сеть лимфатических капилляров подразделяется на два слоя –
глубокий мелкопетлистый и поверхностный
крупнопетлистый.
Лимфатические сети синовиальной и фиброзной оболочек связаны между собой редкою сетью лимфатических капилляров в одну
общую сеть.
Общими структурными особенностями,
свойственными лимфатическим сетям надкостницы ребер, надхрящницы реберных хрящей и сумок реберно-позвоночных, ребернопоперечных и грудинореберных соединений,
являются: положение и вытянутость петель
лимфатических сетей в направлении хода пучков соединительнотканных волокон в надкостнице, надхрящнице и суставных капсулах;
наличие в лимфатических сетях в местах
схождений нескольких (3–4) лимфатических
капилляров расширений–«озерец»; тесная
функционально-морфологическая взаимосвязь лимфатических капилляров и отводящих лимфатических сосудов с ветвлениями и
ходом кровеносных сосудов.
Калибр лимфатических капилляров и размер петель в лимфатических сетях надкостницы ребер, надхрящницы реберных хрящей и
капсул суставов ребер с позвоночником и грудиной с возрастом увеличиваются. К старческому периоду жизни контуры лимфатических
капилляров становятся неровными, петли в
лимфатических сетях местами разомкнуты.
Начальные отводящие лимфатические сосуды, возникающие из капиллярных сетей
надкостницы ребер, надхрящницы реберных
хрящей и суставных сумок, в соответствии с
ходом и числом снабжающих их кровеносных
сосудов, разветвляются по разным направлениям. Следуя вдоль кровеносных сосудов, начальные отводящие лимфатические сосуды,
образуя местами периваскулярные сплетения, сливаются между собой и с коллекторными лимфатическими сосудами. Начальные
отводящие лимфатические сосуды, частично
прерываясь в мелких вставочных лимфатических узлах, присоединяются к коллекторным
лимфатическим сосудам и их узлам различным образом: обособленно, после слияния их
в общие лимфатические сосуды или после соединения с начальными отводящими лимфатическими сосудами других органов (мышц,
надкостницы позвоночника и грудины).
Отводящие лимфатические сосуды надкостницы ребер и надхрящницы реберных
хрящей вливаются в коллекторные лимфатические сосуды, следующие по ходу межреберных, подреберной, самой верхней межреберной, мышечно-диафрагмальной артерий, поперечной артерии шеи, самой
верхней артерии грудной клетки и латеральной грудной артерии, и впадают в регионарные лимфатические узлы этих коллекторов:
окологрудинные, межреберные, околопозвоночные, подключичные, глубокие нижние шейные, надключичные, подмышечные, диафрагмальные, подтрапециевидные
и надлопаточные.
Отводящие лимфатические сосуды сумок
реберно-позвоночных суставов направляются
к коллекторным лимфатическим сосудам,
идущим по ходу межреберных, подреберной,
самой верхней межреберной артерий к их
регионарным лимфатическим узлам: межреберным, околопозвоночным, предпозвоночным, глубоким нижним шейным, подключичным, задним средостенным и абдоминоаортальным.
Отводящие лимфатические сосуды реберно-поперечных суставов следуют к коллекторным лимфатическим сосудам вдоль ветвей
межреберных, надлопаточной, подлопаточной артерий и поперечной артерии шеи и
вливаются в их регионарные лимфатические
узлы – межреберные, околопозвоночные,
предпозвоночные, глубокие нижние шейные,
абдоминоаортальные, надлопаточные, подтрапециевидные и подлопаточные.
Отводящие лимфатические сосуды грудинореберных соединений направляются к коллекторным лимфатическим сосудам рядом с
ветвями внутренней грудной артерии и присоединяются к их регионарным лимфатическим
узлам – окологрудинным, диафрагмальным,
верхним передним средостенным, подключичным, надключичным, глубоким нижним
шейным и подмышечным.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По количеству или толщине лимфатических сосудов коллекторы, принимающие отводящие лимфатические сосуды надкостницы
ребер, надхрящницы реберных хрящей, сумок
реберно-позвоночных, реберно-поперечных
и грудинореберных суставов, подразделяются
на основные (межреберные, околопозвоночные, предпозвоночные, мышечно-диафрагмальные, окологрудинные) и дополнительные
лимфатические сосуды, идущие вверх и вдоль
наружного края подвздошно-реберной мышцы к поперечным шейным коллекторам: реберно-шейные, самые верхние межреберные,
надлопаточные, самые верхние лимфатические сосуды грудной клетки и латеральные
грудные.
Начальные и коллекторные отводящие
лимфатические сосуды надкостницы ребер и
их суставов с позвоночником той и другой
стороны, соединяясь между собой анастомозами, проходящими по переднебоковым поверхностям позвоночника в продольном, поперечном и косом направлениях, составляют
общий путь оттока лимфы от надкостницы
ребер, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов.
Лимфатические коллекторы, собирающие
лимфу от надкостницы ребер, надхрящницы
реберных хрящей, капсул соединений ребер с
позвоночником и грудиной, объединяясь в
общие подключичные и яремные стволы, через грудной и правый лимфатический протоки присоединяются одним–тремя руслами в
различных сочетаниях и формах к яремным и
подключичным венам, а также непосредственно – к подключично-яремным венозным
углам шеи.
Обобщенные собственные наблюдения о
связях лимфатических сосудов надкостницы
ребер с соседними органами приведены в таблице 1. В таблице 2 представлены данные о
количестве исследованных лимфатических
узлов, в которые оттекает лимфа от надкостницы ребер.
Особое значение имеют связи лимфатических сосудов позвоночника, ребер, крестцово-подвздошных суставов с симпатическим
стволом и блуждающим нервом.
Выводы
1. Анализ данных литературы и собственного наблюдения позволяет нам рекомендовать при патологии позвоночника, ребер и
других структур грудной клетки, а также таза
и соседних органов изучать и учитывать возТа б л и ц а 1
Связь лимфатических сосудов надкостницы ребер с соседними органами и структурами у человека
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Наименование органа, анатомической структуры
36
Межреберные мышцы
Диафрагма
Грудная часть симпатического ствола
Надкостница тел грудных позвонков
Надкостница грудины
Повздошно-реберные мышцы
Преаортокаротидные лимфатические узлы
Превенозные лимфатические узлы
Грудиноключичный сустав
Пищевод
Грудиноключичнососцевидная мышца
Глубокие мышцы шеи
Мышцы передней стенки живота
Грудная аорта
Нервы поясничного сплетения
Плевра
Лимфатические узлы корня легкого
Лимфатические узлы брюшной полости
Итого…
Количество выявленных связей
справа
слева
17
8
7
8
4
4
2
1
2
1
2
18
10
1
2
5
4
8
4
3
2
1
1
2
2
1
4
2
2
72
3
1
2
6
3
3
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Регионарные лимфатические узлы,
принимающие лимфатические сосуды
надкостницы ребер человека
Лимфатические узлы
Межреберные
Окологрудинные
Околопозвоночные
Подключичные
Надключичные
Подмышечные
Глубокие шейные
Диафрагмальные
Подтрапецивидные
Надлопаточные
Количество наблюдений
152
78
50
10
10
3
6
4
3
3
можность лимфатического пути передачи инфекции и метастазирования опухолей по межорганным лимфатическим связям.
2. Регионарными лимфатическими узлами
для структур стенок грудной клетки являются
окологрудинные, подключичные, надключичные, межреберные, подмышечные, диафраг-
мальные, околопозвоночные, предпозвоночные и шейные.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Абалмасов, К. Г. Новые направления поиска в хирургии лимфатических отеков / I съезд лимфологов России / К. Г. Абалмасов // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003. – № 5. – С. 96.
Выренков, Ю. Е. Лимфатические методы в хирургии и интенсивной терапии / Ю. Е. Выренков,
В. Н. Вторенко, З. А. Шевхужев. – М.: РМАПО,
1997. – 28 с.
Гусейнов, Т. С. Горизонты лимфологии / Т. С. Гусейнов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 144 с.
Гусейнов, Т. С. Прикладные аспекты межорганной
связи лимфатических сосудов / Т. С. Гусейнов. –
Махачкала: ИД «Наука плюс», 2006. – 84 с.
Ефименко, Н. А. Руководство по клинической лимфологии / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховский,
Ю. Е. Выренков. – М., 2001. – 160 с.
Черноусов, Ф. А. Лимфаденэктомия при кардиоэзофагеальном раке / Ф. А. Черноусов, Т. В. Хоробрых, Д. В. Вычужанин // Вестн. лимфол. – 2007. –
№ 1. – С. 11–16.
Ярема, И. В. Эндолимфатическая лекарственная
терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата / И. В. Ярема, О. М. Новикова //
Там же. – 2007. – № 4. – С. 19–26.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
П
ЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРОБИОТИКА – СПОРОБАКТЕРИНА
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ИНФЕКЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ,
ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ
И. В. Кононков1, Н. И. Габриэлян2, Р. Н. Трушкин1
1 Городская клиническая больница № 52, Москва;
трансплантологии и искусственных органов, Москва
2
Научно-исследовательский институт
Целью настоящего исследования явилась оценка целесообразности применения споробактерина
у ограниченной группы урологических больных с послеоперационными инфекционными осложнениями. В исследование включено 76 пациентов, разделенных на три группы. Больным 1-й группы
назначали споробактерин. Во 2-й группе использовали эндолимфатическое введение антибиотиков, в 3-й – обычную схему введения антибиотиков. Предварительная оценка результатов
показала целесообразность и эффективность спорового пробиотика в раннем послеоперационном
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
УДК 615-085.616.6-089.168-06
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
периоде при развитии инфекционных осложнений у урологических больных, по эффективности
споробактерин не уступал эндолимфатическому введению антибактериальных препаратов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : споробактерин, пробиотики, инфекционные осложнения, эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, антибиотики.
The aim of this study was to evaluate the sporobacterin therapy in a limited group of urology patients
with postoperative infectious complications. The study included 76 patients, who were divided into
three groups. The first group had sporobacterin therapy. The second group underwent endolymphatic
antibiotic infusion. In the third group we used the standard method of antibiotic infusion. The preliminary analysis of results showed feasibility and efficiency of cryptogamous probiotic in early postoperative period for early postoperative infectious complications in urologic patients. According to the efficiency, sporobacterin didn’t yield to antibacterial infusion.
K e y w o r d s : sporobacterin, probiotics, infectious complications, endolymphatic infusion of antibacterial agents, antibiotics.
38
Антибиотикотерапия послеоперационных инфекционных осложнений (ИО) входит как основное звено в систему реабилитации урологических больных. Несмотря на то
что разрабатываются и внедряются все более
эффективные антибиотики, частота послеоперационной инфекции за последние десятилетия практически не снижается. Важным
является тот факт, что микроорганизмы, выступающие в качестве этиологического фактора большинства ИО, отличаются резистентностью к широкому спектру антибактериальных препаратов. Уже появился термин
«эпидемия инфекционных заболеваний, вызванных множественно резистентными штаммами».
По данным литературы, доля ИО, которые
вызываются метилициллинрезистентными
организмами, возросла с 2% в 1977г. до 50% к
2000 г.
Большая часть выделяемых основных возбудителей ИО значительно суживает возможность выбора антибиотиков, адекватных
для терапии ИО. В большинстве клиник
обычными становятся случаи назначения для
терапии ИО антибиотиков резерва – ванкомицина, карбапенемов и др. Однако микробиологический опыт показывает несостоятельность принципа «бесконечной» антибиотикотерапии.
Поэтому в последние годы ведутся активные поиски альтернативных методов профилактики и лечения нозокомиальных инфекций. В указанном плане представляет интерес
возможность использования пробиотиков в
качестве антибактериальных противовоспалительных и иммунокорригирующих препаратов. Пробиотики – биопрепараты, созданные на основе живых микроорганизмов, как
правило, представителей нормальной микрофлоры.
В России в течение последних лет начато
применение различных пробиотиков: бактисубтила, биоспорина, споробактерина и др.
Наше внимание привлек споробактерин. Основу препарата составляет штамм Baccillus
subtilis 534Н. Препарат отличается выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно патогенной
флоры, а также отчетливым иммуномодулирующим действием. Препарат официально
разрешен для клинического применения.
Целью настоящего исследования явилась
оценка целесообразности применения споробактерина у ограниченной группы урологических больных с послеоперационными инфекционными осложнениями.
Материал и методы
В исследование включены 76 пациентов,
разделенных на три группы. Больным 1-й группы назначали споробактерин, во 2-й группе
использовали эндолимфатическое введение
антибиотиков, в 3-й группе – обычную схему
введения антибиотиков. Группы рандомизированы по виду оперативного вмешательства,
возрасту, полу, наличию факторов риска ИО.
Антибиотики вводили по обычной схеме
во всех группах в процессе операции, а также в отделении реанимации, время пребывания в котором у пациентов всех групп не
превышало одних суток. После перевода в
профильное отделение введение антибиотиков продолжали только пациентам 2-й и
3-й групп – соответственно эндолимфатическое и внутримышечное. Больным 1-й группы
антибиотики отменяли и начинали курс споробактерина. Препарат назначался per os по
2–5 мл два раза в сутки в течение 10–14 дней.
В процессе пребывания больных в отделении
проводили обычные клинико-лабораторные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты
Полученные клинические и лабораторные
данные, несмотря на их предварительность,
свидетельствуют о спокойном послеоперационном периоде. Повышение температуры тела более двух дней наблюдалось у 3 больных
1-й группы, 4 больных 2-й группы и 7 больных 3-й группы.
Следует отметить, что длительность гипертермии у больных, получавших споробактерин, и у тех, кому проводилось эндолимфатическое введение антибиотика, не превышала
3–5 сут, и специальной коррекции не требовалось. Повышение температуры тела у больных 3-й группы оказалось более стойким, и
часто возникала необходимость смены антибиотиков.
При бактериологическом исследовании
у 4 больных 3-й группы из крови выделены
микроорганизмы в виде монокультур (n=3) и в
виде ассоциаций (n=1). Среди изолятов основную часть представляли стафилококки – коагулазоотрицательные МR + штаммы. У одного
пациента выделена культура Staphylococcus
aureus, еще у одного – высокорезистентная
культура Enterococcus faecаlis. У пациентов, получавших споробактерин или эндолимфатическое введение антибиотика, посевы крови оказались стерильными. Важный показателель
эффективности терапии споробактерином –
восстановление показателей клеточного иммунитета уже к 5–7-м суткам.
Выводы
В целом предварительные исследования по
всем контролируемым параметрам показали
целесообразность и эффективность спорового
пробиотика в раннем послеоперационном периоде при развитии ИО у урологических больных; применение споробактерина не уступало
по эффективности эндолимфатическому введению антибактериальных препаратов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Андреева, И. В. Потенциальные возможности применения пробиотиков в клинической практике /
И. В. Андреева // Клин. микробиол. и антибактер.
тер. –2006. – Т. 8, № 2. – С. 151–172.
Мартюшев, А. В. Опыт применения эндолимфатической антибактериальной терапии у больных острым пиелонефритом / А. В. Мартюшев, Ю. П. Попов, А. И. Макуров // Проблемы лимфологии и количественной патологии: Сб. статей / Росс. мед.
акад. последипломного образования. – М.: РМАПО, 1997.
Попов, Ю. П. Лечение мочевого перитонита с использованием эндолимфатической антибиотикотерапии / Ю. П. Попов, А. В. Мартюшев, А. И. Макуров и др. // Материалы научно-практ. конф.,
посв. 100-летию Московской гор. больницы № 40. –
М., 1998.
Попов, Ю. П. Сравнительная оценка эндолимфатического и внутримышечного введения антибиотиков в терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов / Ю. П. Попов, А. В. Мартюшев,
А. И. Макуров // Проблемы лимфологии и количественной патологии: Сб. статей / Росс. мед. акад. последипломного образования. – М.: РМАПО, 1997.
Hoesl, C. E. The probiotic approach: an alternative
treatment option in urology / C. E. Hoesl, J. E. Altwein
// Eur. Urol. – 2005. – Vol. 47. – P. 288–296.
Reid, G. Potential uses of probiotics in clinical practice
/ G. Reid, J. Jass, M. T. Sebulski, J. K. McCormick //
Clin. Micribiol. Rev. – 2003. – Vol. 16. – P. 658–672.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
исследования. У некоторых больных оценивали показатели иммунного статуса, учитывали длительность антибиотикотерапии, смену
антибиотиков, спектр выделяемой флоры и
уровень ее резистентности к антибиотикам.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 611-018.5:616-053-092.4/9
И
ССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ
ЦЕФОПЕРАЗОНА (ЦЕФОБИТА) В КРОВИ
И ТКАНЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
И В КРОВИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А. Б. Ларичев, А. В. Лисовский, Т. В. Кодина1
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль; 1Ивановская государственная медицинская академия, Иваново
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
В работе дан анализ возможности применения комплексной монооксид-азотной и лимфотропной терапии для профилактики раневой инфекции при плановых хирургических операциях.
В эксперименте на животных и у плановых больных исследование различных путей введения
антибиотика доказывает эффективность лимфотропной терапии, особенно ее комбинации с
воздействием монооксида азота.
К л ю ч е в ы е с л о в а : монооксид азота, лимфотропная терапия, хирургическая рана, цефоперазон, концентрация цефоперазона в крови, концентрация цефоперазона в тканях, экспериментальные животные, плановые хирургические больные.
In this work we analyzed the abilities of complex nitric monoxide and lymphotropic therapy for prevention of wound infection after elective surgical interventions. Animal and different studies of antibiotic infusion in elective patients showed the efficiency of lymphotropic therapy, especially when combined with nitric monoxide influence.
K e y w o r d s : nitric monoxide, lymphotropic therapy, surgical wound, cephoperazon, cephoperazon
concentration in blood, cephoperazon concentration in tissues, animal models, elective surgical patients.
40
Углубленное изучение проблемы гнойновоспалительных процессов в организме привело ученых к мысли о возможности использования лимфатической системы как пути
введения лекарственных препаратов [1, 2, 5,
6, 10].
Известно, что лимфатические узлы при
воспалении обладают способностью задерживать микроорганизмы [10, 11, 14]. При
длительно протекающем воспалительном
процессе микробы, скопившиеся в лимфатических узлах, способствуют дальнейшему
распространению инфекции, причем антибактериальные препараты, введенные традиционным путем, не оказывают на них
влияния. Патогенетическая обоснованность
лекарственного насыщения лимфатической
системы при гнойно-воспалительных процессах вытекает из лимфогенной диссеминации возбудителя, высокой вероятности
поражения лимфатических узлов [7–10] и
трудности создания достаточной терапевтической концентрации в лимфатических уз-
лах из-за наличия гистогематического барьера [1, 3, 5].
При выборе стартового антибиотика исходили из положения о его диапазоне воздействия на агрессивную среду. Такими антибиотиками в настоящее время являются цефалоспорины. Мы использовали цефоперазон
(цефобит) для выявления особенностей распределения и циркуляции препарата (фармакокинетики) и морфункционального его влияния на органы и ткани организма (фармакодинамики). Он является цефалоспорином
3-го поколения, обладает широким спектром
антибактериального действия и высокой активностью in vitro в отношении подавляющего большинства возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний.
Нами в эксперименте изучена возможность лимфотропного введения цефоперазона, используя препарат в дозе 15 мг/кг, что соответствует средней суточной дозе для взрослого человека, рекомендуемой обычно для
лечения заболеваний средней тяжести, вы-
званных чувствительной к этому антибиотику
микрофлорой. Проводили исследования кинетики цефоперазона при его лимфотропном
и, для сравнения, внутривенном введении, а
также при воздействии монооксида азота на
фоне лимфотропного введения антибиотика.
В своих исследованиях мы руководствовались «Методическими материалами по экспериментальному (фармакологическому) и
клиническому испытаниям действия фармакологических средств», утвержденными Фармакологическим комитетом (М., 1984).
Концентрация цефоперазона в органах и тканях экспериментальных
животных
Материал и методы
Для изучения особенностей заживления
ран при воздействии монооксида азота использована модель хирургической раны. Модель хирургической раны передней брюшной
стенки у белых крыс воспроизводили путем
разреза скальпелем в условиях стенда, соблюдая условия чистой операционной. Экспериментальные животные (белые крысы Wistar
массой 200–250 г, в возрасте от 10 до 12 мес)
укладывались на планшет. Перед нанесением
хирургической раны животное помещали в
станок специальной конструкции. Ранения
непременно наносили под эфирным наркозом. Полное закрытие дефекта эпидермисом
оценивали визуально, что впоследствии подтверждалось на гистологических срезах. Для
изучения возможности использования монооксида азота в комплексном лечении для профилактики послеоперационных осложнений
раневой инфекции белые крысы в серии
опытов нами были разделены на 3 группы
(по 10 животных в каждой).
В 1-ю группу вошли животные, которым антибиотик вводился внутривенно, во 2-ю группу – те, которым антибиотик вводился лимфотропно, животным 3-й группы антибиотик
вводился лимфотропно и рана обрабатывалась с помощью аппарата «Плазон» NО-содержащими газовыми потоками 300 ррm, с
экспозицией 10–15 с на 1 см2. Животным 2-й
и 3-й группы проводили антибактериальную
терапию путем лимфотропного введения цефоперазона в конечность в дозе, соответствующей клиническому применению, из расчета на массу животного. Эвтаназию осуществляли передозировкой наркотического
вещества (эфира). Забор биоматериала про-
водили через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 и 48 ч
после операции.
Лимфотропное введение антибиотика осуществляли методом, модифицированным
И. В. Яремой и соавт. (1999 г.). Разведенный
антибиотик цефоперазон в дозе 15 мг/кг в
1 мл изотонического раствора хлорида натрия
вводили подкожно на медиальной поверхности бедра с последующим лимфатическим массажем области инъекции. Для определения
концентрации антибиотика в паховых лимфатических узлах, в мягких тканях передней
брюшной стенки их извлекали у белых крыс
после введения антибиотика через 1, 3, 6, 9,
12, 18, 24, 36, 48 и 72 ч. Органы и ткани гомогенизировали, добавляя равный по массе объем изотонического раствора хлорида натрия.
Концентрацию антибиотика в биологических
субстратах определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест-микроба споры Васillus subtilis
TCC 8241 [11]. Экспериментальные исследования производились в соответствии с приказом Минздрава СССР от 12.08.77 г. «О мерах
по дальнейшему совершенствованию организационных форм с использованием экспериментальных животных». При фармакокинетическом исследовании по методике С. В. Яковлева [16] мы определяли концентрацию
препарата в биологических пробах в выбранные нами сроки. Обезболивание в процессе
эксперимента осуществляли с помощью
эфирного наркоза. Вывод животного из эксперимента производили передозировкой наркотического вещества. Для получения непрерывной кривой, характеризующей фармакокинетические процессы, по отдельным
точкам проводили ее реконструкцию. Ввиду
того что фармакокинетическая кривая отражает одновременно протекание всех фармакокинетических процессов (всасывание, распределение, элиминацию), задачей моделирования являлось выделение параметров,
характеризующих каждый процесс в отдельности. На основании полученных параметров
моделей прогнозировали кинетику препарата
при иных способах применения и дозах.
Результаты и обсуждение
Полученные в результате экспериментальных исследований данные показали, что при
внутривенном введении цефоперазона в паховых лимфатических узлах максимальная
концентрация его (С max) достигнута через
1 ч после введения; период полувыведения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Концентрация цефоперазона в органах и тканях экспериментальных животных
при различных методах введения антибиотика
Орган/ткань,
ед. измерения
Метод введения
Паховые
лимфатические узлы,
мкг/г
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Мягкие ткани передней
брюшной стенки, мкг/г
42
Время (в часах) от начала введения антибиотика
1
Внутривенно
5,1
Лимфотропно
20,1
– c воздействием
NO на рану
24,6
Внутривенно
4,2
Лимфотропно
3,1
– с воздействием
NO на рану
4,2
3
6
9
12
18
24
36
48
72
2,7
31,8
0,8
43,1
0,1
24,7
–
12,4
–
7,0
–
4,1
–
2,7
–
0,9
–
0,1
35,1
1,8
10,4
51,3
0,4
21,1
41,7
–
16,5
30,9
–
10,9
18,5
–
6,0
9,3
–
4,2
4,7
–
1,9
2,4
–
0,7
0,5
–
0,1
15,7
29,1
23,5
17,4
10,1
7,8
4,5
2,1
0,6
составил 3 ч, а к 9 ч мы обнаружили фактически следы антибиотика.
Таким образом, площадь фармакокинетической кривой (ФК) составила не более 9 ч.
При исследовании мягких тканей передней
брюшной стенки были получены те же результаты, что и в предыдущем эксперименте,
однако площадь ФК была не более 6 ч
(табл. 1).
Причем в паховых лимфатических узлах
максимальное содержание цефоперазона к 6 ч
от начала опыта составила 43,1 мкг/г, а общая
площадь ФК достигала 72 ч. Полученные нами данные не противоречат ранее проведенным исследованиям [10].
Таким образом, исследование различных
путей введения антибиотика доказывает эффективность лимфотропной терапии, особенно в случае ее комбинации с воздействием
монооксида азота. В нашем исследовании повышение концентрации цефоперазона в паховых лимфатических узлах и в мягких тканях
передней брюшной стенки при воздействии
экзогенного монооксида азота связано с повышением активности процесса иммунноцитогенеза и рециркуляции клеток лимфоидного ряда.
Концентрация цефоперазона
в крови после лимфотропного
введения препарата
и воздействия монооксида
азота у хирургических больных
Материал и методы
Наши клинические наблюдения основаны
на лечении 280 больных, поступивших на
плановое хирургическое лечение (герниопла-
стика) в 346-й ВГ КСпН (г. Ярославль), городскую больницу № 52 (г. Москва), 5-й ЦВКГ
ВВС за период 2006–2009 гг.
Среди наблюдаемых все были мужчины в
возрасте от 18 до 40 лет, не имеющие сопутствующей патологии. Противопоказаниями
к использованию предлагаемого способа
введения лекарственных препаратов являлись тромбофлебит нижних конечностей,
воспалительные процессы на нижних конечностях, лимфедема, декомпенсированная
сердечная недостаточность, индивидуальная
непереносимость антибиотиков.
Из больных, поступивших для герниопластики, были сформированы 3 группы. В первую группу вошли (123 чел.) больные, которым антибиотик вводился внутривенно (цефоперазон) в разовой дозе 1 г однократно,
больным второй группы (77 чел.) антибиотик вводили лимфотропно по принятой методике в модификации И. В. Яремы и соавт.
(1999 г.), а в третьей группе (80 чел.) антибиотик вводился лимфотропно и операционная рана обрабатывалась монооксидом азота. После этого исследовалась кровь из периферической (кубитальной) вены через 1, 3, 6,
9 , 12, 18, 24, 36 и 48 ч. Концентрацию антибиотика определяли по принятой методике,
изложенной выше. Полученные данные отражены в таблице 2.
Результаты и обсуждение
При лимфотропном введении антибиотика максимальная концентрация определялась через 6 ч после введения и составила
21,7 мкг/мл, период полувыведения колебался между 12 и 18 ч, а рабочая концентрация препарата сохранялась до 36 ч, причем
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Концентрация цефоперазона (мкг/мл) в крови после введения препарата
больным за 1 час до оперативного вмешательства
Время взятия проб крови после операции (в часах)
Метод введения антибиотика
1
3
6
9
12
18
24
36
48
1-я
Внутривенно
40,1
18,7
4,1
0,9
–
–
–
–
–
2-я
Лимфотропно
7,0
14,3
21,7
17,4
4,8
2,9
1,1
0,2
–
3-я
Лимфотропно
6,4
15,4
22,3
21,1
19,4
7,5
4,3
0,8
0,1
(при воздействии
NО- терапии)
введение цефоперазона больным осуществлялось за 1 ч до операции.
В условиях воздействия экзогенного монооксида азота на ткани при тех же параметрах
концентрация антибиотика в крови оставалась высокой до 12 ч и составила 19,4 мкг/мл,
а рабочая концентрация через 36 ч при воздействии монооксида азота была в 4 раза выше по сравнению с группой больных, которым не проводилась NО-терапия. Так, при
лимфотропном введении максимальная концентрация была зарегистрирована через 6 ч,
период полувыведения – 12 ч, а рабочая
концентрация сохранялась до 24–36 ч (см.
табл. 2).
Таким образом, полученные нами экспериментальные данные полностью подтверждены исследованиями крови у трех групп
больных. Лимфотропное введение антибиотика на фоне воздействия монооксида азота
эффективно повышает концентрацию цефоперазона в крови.
Л И Т Е РАТ У РА
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
Выводы
1.
5.
Выренков, Ю. Е. Актуальные проблемы лимфологии
/ Ю. Е. Выренков // Клиническая лимфология. –
М., 1986. – С. 10–17.
Выренков, Ю. Е. Клиническая лимфология / Ю. Е. Выренков. – М., 1986. – 170 с.
Выренков, Ю. Е. Лимфогенная терапия воспалительных заболеваний органов брюшной полости /
I съезд лимфологов России / Ю. Е. Выренков,
З. А. Шевхужев // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003. – №5 – С. 80.
Выренков, Ю. Е. Микрологические методы в хирургии и интенсивной терапии: учеб. пособие /
Ю. Е. Выренков, В. И. Вторенко, З. А. Шевхужев. –
М., 1997.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Выренков, Ю. Е. Прямая управляемая эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении сепсиса / Ю. Е. Выренков, А. В. Полинов,
В. И. Вторенко // Клин. хир. – 1988, № 3. –
С. 8–11.
Ермолов, А. С. Эндолимфатическая антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и
заболеваний в хирургии / А. С. Ермолов, Т. А. Васина // Материалы конф. «Проблемы лимфологии
и количественной патологии: сб. статей. – М.:
РМАПО, 1997. – С. 81–83.
Караганов, Я. Л. Лимфатический узел / Я. Л. Караганов, А. А. Миронов, В. А. Миронов // Атлас
сканирующей электронной микроскопии клеток,
тканей и органов. – М.: Медицина, 1987. –
С. 181–183.
Колобов, С. В. Основы региональной иммунотерапии
/ С. В. Колобов, И. В. Ярема, О. В. Зайратьянц. –
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 181 с.
Куприянов, В. В. Микролимфология / В. В. Куприянов, Ю. И. Бородин, Я. Л. Караганов, Ю. Е. Выренков. – М.: Медицина, 1983. – 288 с.
Москаленко, В. И. Комплексное лечение огнестрельных ранений с использованием оксида азота и
лимфогенных методов / В. И. Москаленко: дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2007. – 179 с.
Навашин, С. М. Рациональная антибиотикотерапия
/ С. М. Навашин, И. П. Фомин. – М.: Медицина,
1992. – С. 72–76.
Панченков, Р. Т. Лимфосорбция / Р. Т. Панченков. –
М.: Медицина, 1982. – 240 с.
Панченков, Р. Т. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков,
И. В. Ярема, Э. Г. Щербакова. – М.: Медицина,
1984. – 240 с.
Панченков, Р. Т. Эндолимфатическая антибиотикотерапия при гнойной хирургической инфекции /
Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, Б. М. Уртаев //
Тез. 30-го Всесоюзного съезда хирургов. – Минск,
1981. – С. 34–35.
Шехтер, А. Б. Применение экзогенного монооксида азота в медицине: медико-биологические основы, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы. NО-терапия /
А. Б. Шехтер, С. В. Грачев, З. П. Милованова и др. –
М., 2001.
Яковлев, С. В. Антимикробная химиотерапия /
С. В. Яковлев. – М.: Фармарус, 1997. – 188 с.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Группа больных
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 618.14:616-053:616.42
Л
ИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА МАТКИ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
З. С. Бураева*, И. С. Круглова, Т. В. Кодина, А. В. Гаврилова
* Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Представлены результаты исследования состояния лимфатической системы внутренних
женских половых органов в возрастном аспекте. Методами заполнения сосудистого русла
лимфатической системы цветоконтрастными массами с последующей стереометрической
оценкой объемной плотности лимфатического русла в связочном аппарате матки и регионарных лимфатических узлах показано, что плотность лимфатического русла у женщин постклимактерического периода была значительно ниже, чем у женщин детородного возраста.
Сделан вывод о том, что инволютивные изменения в постклимактерическом периоде не являются простой дезорганизацией лимфатических капилляров и сосудов, а представляют собой
адаптационный процесс, направленный на сохранение функционирования репродуктивной системы в пожилом и старческом возрасте.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатическая система связочного аппарата матки, импрегнация
цветоконтрастными массами, стереометрия.
We present the study results of internal female genital lymphatic system condition in terms of age.
Methods of lymphatic system bloodstream filling with color-contrast masses and subsequent stereometric evaluation of lymphatic node volume density in uterine ligaments and regional lymphatic nodes
showed that the density of lymphatic node in postclimacteric females was much lower than in fertile
females. We concluded that involutory changes in postclimacteric period are not the simplest disorganization of lymphatic capillaries and vessels, but represent the adaptive process aimed at preservation of
reproductive function in elderly and old age.
K e y wo r d s : lymphatic system of uterine ligaments, impregnation with color-contrast masses, stereometry.
44
Повышенный интерес к изучению связей
лимфатического русла внутренних женских
половых органов не в последнюю очередь
объясняется практической необходимостью
знания этой проблемы для нужд клинической
лимфологии [7, 10–12].
Современное представление о лимфатической системе, архитектонике и характере
распределения ее капиллярных сетей, закономерностях перестройки структурных элементов сосудистого русла в различные возрастные периоды возможны только с позиций
функциональной анатомии. Знание лимфатической системы с этой точки зрения в последние годы приобрело исключительно
большое значение для понимания жизнедеятельности здорового организма и широкого
использования лимфатических путей при
лечении различных патологических состояний [5].
Актуальность изучения лимфатического
русла внутренних женских половых органов,
помимо общебиологического интереса, продиктована необходимостью решения множества сложных задач практической лимфологии, так как применение различных методов
воздействия на патологический процесс через лимфатические пути приобрело в клинике довольно широкое распространение [6,
10, 13].
Материал и методы
Возрастные изменения лимфатической системы внутренних женских половых органов
исследованы на 25 органокомплексах, полученных от трупов женского пола разного возраста. Исследуемый материал был разделен на
2 группы: в первую группу вошли органы женщин репродуктивного возраста (21–36 лет); во
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
го и воротного) и методом иммуноцитохимии
с использованием моноклональных антител
типа PCNA, которые реагируют с белком
циклином, изучали возможность клеток к метотическому делению.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных исследований показали, что возрастные изменения лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов протекают у
разных женщин с неодинаковой интенсивностью и последовательностью и имеют выраженные индивидуальные различия.
В связочном аппарате матки и яичников у
женщин первой группы объемная плотность
лимфатического русла составила 37,43±4,51%,
а во второй группе – 21,17±3,11%. Архитектоника лимфатического русла в связочном аппарате женщин первой группы была представлена двумя сетями лимфатических капилляров и сплетением лимфатических сосудов.
Выявленные сети и сплетения располагались
как поверхностно, так и в более глубоких слоях. В материале первой возрастной группы
лимфатическое русло отличается полиморфизмом лимфатических капилляров и более
развитой системой лимфатических сосудов
(см. рисунок, а, в, д). Петли лимфатических
капилляров были ровными, лимфатические
сосуды имели четкие контуры с выраженными клапанными структурами, образующими
лимфангион. Отдельные лимфатические сосуды дилатированы, что может свидетельствовать об активной фазе менструального цикла.
В аутопсийном материале женщин постклимактерического периода в связочном аппарате матки и яичников (см. рисунок, б, г, е)
лимфатические сосуды были фрагментированы, в их стенках наблюдались выраженные
варикозные изменения, в отдельных участках
сети и сплетения находились в состоянии запустевания, дистрофии и склероза.
Исследование регионарных лимфатических узлов показало, что объемная плотность
синусов у женщин детородного периода составила 28,41±3,17%, а в постклимактерическом периоде – 16,71±2,98%. Таким образом,
дренажная функция лимфатических узлов в
рассматриваемой нами 2-й возрастной группе женщин была значительно снижена по
сравнению с группой детородного периода,
что в свою очередь снижает рециркулирующий пул лимфоцитов. По данным иммуноцитохимических исследований, митотическая
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
вторую группу – материал женщин постклимактерического периода (пожилой возраст
56–75 лет).
Одним из методов исследования нами была избрана традиционная анатомическая методика заполнения сосудистого русла цветоконтрастными массами. Для выявления лимфатического русла использовали синюю
массу Герота. В вены вводили стронциевую
желтую краску или свинцовые белила, а в артерии – красный кадмий. Сначала инъекцировалось лимфатическое русло, затем заполнялись вены и артерии. После обезвоживания
препараты просветлялись в метиловом эфире
салициловой кислоты и заключались в полистерол. Для получения количественных показателей объемной плотности лимфатического
русла был также использован метод стереометрического счета [3].
Просветленные препараты изучали под
микроскопами «МБС-1» и «МБР-1А» в проходящем и падающем свете. Измерения звеньев сосудистого русла проводили с помощью стереометрической сетки по Г. Г. Автандилову.
Состояние лимфатического русла исследовали также в регионарных лимфатических узлах малого таза (наружных, внутренних и общих подвздошных). Эти лимфатические узлы
располагаются в забрюшинном пространстве
по ходу общей подвздошной артерии и одноименной вены. Данные лимфатические узлы
являются также транзитными для крестцовых
и нижних брыжеечных лимфатических узлов.
От этой многочисленной группы узлов лимфа
оттекает в правый и левый поясничные стволы, образующие млечную цистерну, и далее в
грудной проток.
Внутренние подвздошные лимфатические
узлы располагаются вокруг внутренней подвздошной артерии на боковой стенке малого
таза. К ним лимфа собирается от матки, влагалища, а также от мочевого пузыря и прямой
кишки. Выносящие сосуды впадают в общие
подвздошные лимфатические узлы.
Наружные подвздошные лимфатические
узлы расположены в виде цепочки по ходу наружных подвздошных артерий и вены. Они
принимают лимфу от матки, маточных труб,
верхних отделов влагалища.
На полутонких срезах из регионарных
лимфатических узлов малого таза, окрашенных толуидиновым синим методом стереопланиметрии по Г. Г. Автандилову (2002 г.),
изучали объемную плотность лимфатических
синусов (маргинального, коркового, мозгово-
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
д
е
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Рис. Лимфатическое русло связочного аппарата внутренних женских половых органов. Микропрепараты круглой связки матки (а), широкой связки матки (в) и собственной связки яичника (д) женщин 1-й группы (детородный период); б, г, е – микропрепараты соответствующих связок женщин 2-й группы (постклимактерический период). Интерстициальная инъекция лимфатического русла синей массой Герота, ×40
46
активность иммунокомпетентных клеток у
женщин 1-й группы была более чем в 2 раза
выше, чем у женщин 2-й группы, что свидетельствует о снижении числа потенцированных к делению клеток.
Нами показано, что в лимфатических узлах выявлялись наибольшие изменения в
маргинальном и воротном синусах, то есть в
тех, которые прилежат к соединительнотканной капсуле лимфатических узлов. Синусы
были деформированы, просветы их сужены,
что свидетельствует о нарушении миграции
иммунокомпетентных клеток и нарушении
интенсивности миграционных процессов и
рециркуляции.
У женщин преимущественно зрелого и пожилого возраста при изучении лимфатического русла связочного аппарата внутренних
женских половых органов мы наблюдали разнообразные спайки в виде тяжей и пластинок
между маткой, яичниками и маточной тру-
бой. В толще таких сращений выявлялись сети тонких лимфатических капилляров, архитектоника которых зависела не только от их
формы и размера, но и обусловливалась линиями натяжения вышеуказанных спаек
между органами. Нам представляется, что
лимфатическое русло этих спаек выполняет
не только роль дополнительных коллатеральных путей тока лимфы, но и имеет морфофункциональное значение в интеграции лимфатических капилляров и сосудов брюшины
тазовых органов.
В 60-х гг. прошлого столетия участок лимфатического сосуда между двумя клапанами
стали выделять в качестве структурно-функциональной единицы, названной лимфангионом. По мнению ряда авторов – А. В. Борисова (1995 г.); Ю. Е. Выренкова, А. В. Борисова (2006 г.), В. В. Куприянова (1983 г.) и др.,
предназначение лимфангионов связано не
только с предупреждением ретроградного то-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Автандилов, Г. Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г. Г. Автандилов. – М.:
Медицина, 1980. – С. 216.
Автандилов, Г. Г. Диагностическая медицинская морфометрия: Сб., посв. 80-летию Георгия Герасимовича
Автандилова / Г. Г. Автандилов. – М., 2002. – С. 288.
Автандилов, Г. Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии /
Г. Г. Автандилов. – М., 1996. – С. 246.
Атлас онкологических операций / под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтенберга, А. И. Пачеса. – М.: Медицина, ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 457–510.
Выренков, Ю. Е., Лимфагион в норме и в условиях метастазирования опухолей / Ю. Е. Выренков, А. В. Борисов // Вестн. лимфол. – 2006. – № 2. – С. 20–25.
Выренков, Ю. Е. Применение лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии: учебнометод. пособие / Ю. Е. Выренков, З. А. Шевхужев,
И. А. Юсупов и др. – Краснодар, 2007. – С. 61.
Гаврилова, А. В. Лимфатическая терапия хламидиоза
/ А. В. Гаврилова // Вестн. лимфол. – 2007. – № 4. –
С. 40–44.
Куприянов, В. В. Микролимфология / В. В. Куприянов, Ю. И. Бородин, Я. Л. Караганов, Ю. Е. Выренков. – М.: Медицина, 1983. – С. 288.
Лимфангион (теория и практика) / под ред. А. В. Борисова. – СПб, 1995. – С. 110.
Марченко, А. И. Эндолимфатическая гемостатическая терапия дифференциальных маточных кровотечений, основанная на моноцитарно-макрофагальном механизме свертываемости / А. И. Марченко //
Вестн. лимфол. – 2007. – № 3. – С. 38–41.
Торчинов, А. М. Иммунологические показатели у
женщин, перенесших гестоз, в условиях лимфатической иммунокорригирующей терапии / А. М. Торчинов, В. А. Кахраманова, В. К. Шишло // Там же. –
2007. – № 2. – С. 26–30.
Фролова, Е. Л. Эндолимфатическая аналгезия: возможности применения в купировании хронического
болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях / Е. Л. Фролова, А. Я. Самохин,
П. В. Ткачев и др. // Там же. – 2007. – № 3. – С. 33–37.
Ярема, И. В. Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппедикулярного инфильтрата / И. В. Ярема, О. М. Новикова // Там же. –
2007. – № 4. – С. 19–26.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
ка лимфы и перенаполнения лимфатических
сосудов, но и пропульсацией ее в центральном направлении, а также с их ролью своеобразных шлюзов, распределяющих лимфу, которая оттекает от различных анатомических
регионов малого таза [5, 8, 9].
У женщин пожилого и старческого возраста лимфангионы изменяются. В одних появляются варикозные расширения, вследствие чего они переполняются лимфой, другие
значительно сужаются и по калибру не превышают поперечник лимфатических капилляров. Это свидетельствует о том, что у лимфангионов на первый план выступает не
транспортная, а депонирующая функция,
чем компенсируется уменьшение числа
лимфатических капилляров, которые редуцируются раньше сосудов. В других случаях
в сплетениях лимфатических сосудов уменьшается количество клапанов, они подвергаются облитерации. По нашим наблюдениям, диапазон и степень вышеуказанных
изменений достаточно широк и индивидуален.
Таким образом, инволютивные изменения
внутренних женских половых органов, на наш
взгляд, можно рассматривать не как простую
дезорганизацию и деструкцию лимфатических капилляров и сосудов, а как естественный, поэтапно протекающий адаптационнорегуляторный процесс, направленный на приспособление морфологической организации
органов репродуктивной системы и сохранение их оптимального функционирования в
пожилом и старческом возрасте. Возрастные
изменения звеньев лимфатического русла отличаются гетерохронностью даже в пределах
одного возрастного периода. Исходя из этого
разграничение понятий календарного и биологического возраста является вполне оправданным.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Б
48
ОРОДИН ЮРИЙ ИВАНОВИЧ
(к 80-летию со дня рождения)
22 марта 2009 г. исполняется 80 лет академику РАМН, доктору медицинских наук,
профессору Юрию Ивановичу Бородину.
Ю. И. Бородин родился в 1929 г. в городе
Благовещенске Амурской области. В 1953 г.
он с отличием окончил Новосибирский медицинский институт, затем аспирантуру при
кафедре нормальной анатомии. В 1956 г. защитил первым в Новосибирске кандидатскую диссертацию по проблемам лимфологии – направлению, которому Юрий Иванович посвятил впоследствии всю свою
научную жизнь. В 1969 г. им была защищена
докторская диссертация. В 1975 г. Общее собрание АМН СССР избрало Ю. И. Бородина
членом-корреспондентом АМН СССР, а в
1980 г. – академиком АМН СССР по специальности «анатомия».
Гражданственность, организаторские способности позволили Ю. И. Бородину много
сделать для развития отечественной медицины и науки в качестве директора Института
экспериментальной биологии и медицины СО
АН СССР (1962–1964 гг.), ректора Новосибирского медицинского института (1971–1980 гг.),
председателя Сибирского отделения АМН
СССР и вице-президента АМН СССР
(1980–1989 гг.), Председателя Комитета Верховного Совета СССР по охране здоровья народа (1989–1991 гг.). По инициативе Ю. И. Бородина в 1991 г. был организован первый в
России НИИ клинической и экспериментальной лимфологии, директором которого он являлся в течение 13 лет. В настоящее время
Ю. И. Бородин продолжает работать в НИИ
клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.
Академик Ю. И. Бородин является одним из ведущих ученых в стране и за рубежом по проблемам лимфологии. Он внес
крупный вклад в медицинскую науку и
здравоохранение и с неослабевающим интересом продолжает заниматься широким
кругом научных проблем, связанных с изучением структуры, функции и патологии
лимфатической системы, а также вопросом
функционального взаимодействия лимфатической системы с другими органами и системами организма.
Решение многих фундаментальных вопросов лимфологии на стыке специальностей с
использованием методов нормальной и пато-
логической анатомии, физиологии, биохимии, биофизики, иммунологии и клиники
позволило Ю. И. Бородину создать новые научные направления. Полученный экспериментальный материал в области структуры,
функции и патологии лимфатической системы, особенно лимфатических узлов, привел к
возникновению в нашей стране новой ветви в
лимфологии – учения о лимфатическом узле
как целостном полифункциональном органе –
лимфоаденологии. Исследования, проведенные в лимфатических регионах разных органов в нормальных, экспериментальных, патологических ситуациях, показали наличие
функциональной прямой и обратной связи
между органами и дренирующими их лимфатическими структурами. Получены новые
фундаментальные факты о структурно-функциональной организации, характере и пределах адаптивной перестройки лимфатических
капилляров, сосудов, лимфоидных органов
разной специализации и локализации. Выявленные морфофункциональные преобразования в лимфоидных органах при средовых воздействиях на организм, отражающие динамику сложных межорганных корреляций как
внутри лимфатической системы, так и на
межсистемном уровне позволили Ю. И. Бородину сформулировать представления о структурно-функциональных этапах лимфатического дренажа тканей и выделить структурнофункциональную единицу – «лимфатический
регион», который включает тканевой микрорайон, внесосудистые пути микроциркуляции, регионарные лимфатические сосуды и
лимфатический узел.
От морфологии лимфатической системы
был сделан шаг к следующему уровню науки о лимфатической системе – экспериментальной лимфологии. Комплексный
подход к исследованию структуры и функции лимфатической системы в различных
онтогенетических, патологических и экологических ситуациях привел к необходимости моделировать в эксперименте наиболее
значимые общепатологические ситуации
(артериальная ишемия, ишемия миокарда,
артериальная гипертензия, венозный застой, атеросклероз, нарушение нервной
трофики, эндо- и экзотоксикоз, острый и
хронический стресс, синдром длительного
сдавления тканей).
Теоретически и практически значимым
направлением научного поиска стала проблема экологической лимфологии. Это понятие было предложено Ю. И. Бородиным в начале 90-х годов; оно объединяет исследования как негативных, так и позитивных
экологических влияний на внутреннюю среду организма и лимфодренажный аппарат.
При этом лимфатические узлы выступают
как маркеры внешнесредового прессинга на
внутреннюю среду организма. В этой связи
было исследовано лимфотропное действие
лечебных и питьевых вод разного состава, лечебных грязей, растительных полифенольных комплексов, природных и искусственных сорбентов, низкоэнергетических квантовых излучателей разного качества и в
разных режимах. Полученные результаты
оказались востребованы оздоровительной,
реабилитационной, санаторно-курортной
практикой и послужили основой для введения в научный оборот нового понятия «профилактическая лимфология».
Выдвинутая Ю. И. Бородиным концепция
дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона явилась теоретической
основой для разработки методов лимфосанации. Разработаны и применены, вначале в
эксперименте, а затем в клинике института и
в санаторно-курортной практике, методы целенаправленной лимфостимуляции, лимфопротекции и лимфокоррекции. Клиническое
применение этих методов и эффективной
схемы многоуровневой многокомпонентной
лимфодетоксикации расширило возможности лимфотропной терапии и лимфокорригирующей хирургии при лечении ряда заболеваний воспалительного, обменного, эндокринного характера. Идея функционального
синергизма лимфатических структур и сорбирующих веществ послужила теоретической
предпосылкой для формирования концепции лимфопротезирования и, в конечном
счете, для создания биомодели лимфатического узла, успешно примененной при лечении воспалительных заболеваний в хирургической практике. Применение в клинике института разработанных методов позволило
снизить летальность, сократить сроки лечения и уменьшить количество вводимых препаратов при различной патологии, повысить
качество жизни пациентов.
В последнее время Ю. И. Бородиным совместно с академиком РАМН В. И. Коненковым активно развивается концепция протективной системы организма как комплекса
лимфатической, иммунной систем и системы
рыхлой соединительной ткани с ее путями
несосудистой микроциркуляции.
Важным этапом в развитии научно-практической деятельности института в области
клинической лимфологии следует считать открытие на базе клиники Регионального научно-практического центра клинической лимфологии, Научно-консультационного центра
эндоэкологической реабилитации населения,
организатором и руководителем которых является Ю. И. Бородин. Деятельность института и центров стимулировала интерес к проблемам лимфологии и сотрудничеству с учеными городов России, Казахстана, Киргизии.
За вклад в разработку методов общеклинической лимфологии группа авторов, в составе
которой был Юрий Иванович Бородин, удостоена премии Правительства Российской Федерации. За развитие медицинской науки в
Сибири Ю. И. Бородину присуждена премия
имени Н. И. Пирогова РАМН. За результаты
Международного научного сотрудничества с
учеными Киргизии в 2008 г. он был удостоен
государственной премии Киргизской Республики.
Работы Юрия Ивановича Бородина в области экспериментальной и клинической
лимфологии широко известны у нас и за рубежом. Он автор более 500 научных публикаций, 24 монографий, 13 изобретений. По
инициативе Ю. И. Бородина ежегодно проводятся конференции по проблемам профилактической, клинической и экспериментальной лимфологии. Под руководством
Юрия Ивановича Бородина создана школа
высококвалифицированных специалистов в
области лимфологии; защищено 33 докторских и 54 кандидатских диссертации. Интенсивная исследовательская, педагогическая и
организационная работа юбиляра внесли существенный вклад в развитие лимфологии на
современном этапе. Ученики Ю. И. Бородина возглавляют многие кафедры и лаборатории в России, Казахстане и Киргизии.
Ю. И. Бородин выполняет большую научно-общественную и организационно-методическую работу. Он является председателем
Новосибирского общества лимфологов; вице-президентом Ассоциации лимфологов
РФ; действительным членом Международной
ассоциации лимфологов; членом президиума
Международной ассоциации морфологов
стран СНГ; членом правления Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и
эмбриологов; председателем Новосибирского
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
отделения ВРНО АГЭ; председателем Проблемной комиссии по морфологии Межведомственного научного совета РАМН и Минздравсоцразвития РФ по проблемам Сибири
и Севера; председателем Диссертационного
совета Д. 084. 52. 2 при Новосибирском государственном медицинском университете; почетным гражданином города Новосибирска;
почетным профессором Новосибирского медицинского университета, Казахского национального медицинского университета и Института терапии и кардиологии (Алматы),
Института фармакологии СО РАМН. Юрий
Иванович является председателем Межрегионального общественного движения «Сибирский народный собор».
50
Ю. И. Бородин – член редколлегии/редсовета ряда научных журналов. Труд Юрия Ивановича Бородина высоко оценен. Он награжден орденами Трудового Красного Знамени,
«Знак Почета», «За заслуги перед отечеством»
IV степени, Дружбы народов; орденом Народной Республики Болгарии «Кирилл и Мефодий»; медалями и почетными знаками,
удостоен почетного звания «Заслуженный деятель науки РФ».
Большой авторитет, выдающиеся организаторские способности, талант и личное обаяние снискали Ю. И. Бородину уважение и
признательность в обществе.
Коллеги, ученики и друзья желают юбиляру здоровья, счастья, творческого долголетия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа
через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна
быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и
заметки должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая
оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и
английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны
быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо
представить E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом
обязательно должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений
должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть
«обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть
контрастными, рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические
ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников.
Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание журнала).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112,
№ 5. – P. 415–423 (Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты:
дис. … д-ра мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2009
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию, на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после
переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не
возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
52
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
68
Размер файла
688 Кб
Теги
2009, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа