close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

19.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №1 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk
Serdechno-sosudistye zabolevaniya
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит один раз в два месяца
Основан в 2000 г.
The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
CARDIOVASCULAR DISEASES
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 2000
Том 15 № 1
январь–февраль 2014
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ «НЦССХ
им. А.Н. Бакулева» РАМН
Founder and publisher A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т.И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
Э.В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М.В. Непогодина
М.А. Тарасова
Художник
М.А. Тарасова
Номер подписан
в печать 25.02.2014
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 8,7
Усл. печ. л. 8,4
Уч.-изд. л. 6,8
Отпечатано в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2014. № 1. 1–70.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия
Редакционная коллегия
Б.Г. Алекян, академик РАН;
О.А. Махачев, д. м. н.;
В.П. Подзолков, академик РАН
(зам. главного редактора);
И.И. Скопин, д. м. н., проф.;
Л.Л. Стрижакова, д. м. н. (ответственный
секретарь); И.Н. Ступаков, д. м. н., проф.;
М.Б. Ярустовский, д. м. н., проф.
Редакционный совет
Н.С. Бусленко, д. м. н., проф.;
Т.Г. Никитина, д. м. н., проф.;
С.Ф. Никонов, д. м. н., проф.;
Г.Э. Фальковский, д. м. н., проф.
Editor-in-Chief
Academician of RAS and RAMS L.A. Bockeria
Editorial Board
B.G. Alekyan, Academician of RAS;
O.A. Makhachev, MD, DM;
V.P. Podzolkov, Academician of RAS
(Deputy Editor-in-Chief);
I.I. Skopin, MD, DM, Prof.;
L.L. Strizhakova, MD, DM (Executive Secretary);
I.N. Stupakov, MD, DM, Prof.;
M.B. Yarustovskiy, MD, DM, Prof.
Editorial Council
N.S. Buslenko, MD, DM, Prof.;
T.G. Nikitina, MD, DM, Prof.;
S.F. Nikonov, MD, DM, Prof.;
G.E. Fal’kovskiy, MD, DM, Prof.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Contents
Обзоры
Reviews
Пелех Д.М. Актуальные проблемы протезироPelekh D.M. Topical issues of aortic valve replaceвания аортального клапана двухстворчатыми
ment with bileaflet mechanical prostheses
4
механическими протезами
Домбровский М.М. Эндоваскулярное лечение
Dombrovskiy M.M. Endovascular treatment of coишемической болезни сердца у больных с онronary artery disease in patients with cancer
копатологией
14
Оригинальные статьи
Original articles
Шурупова И.В., Ключников И.В., Асланиди И.П., Гордеева А.А., Енокян Л.Ж. Выявление
гибернации в подостром периоде инфаркта
23
миокарда
Shurupova I.V., Klyuchnikov I.V., Aslanidis I.P.,
Gordeeva A.A., Enokyan L.Zh. Identification of hibernating myocardium in the subacute phase
of myocardial infarction
Асымбекова Э.У., Катаева К.Б., Ахмедярова Н.К., Тугеева Э.Ф., Шерстянникова О.М.,
Плющ М.Г., Самсонова Н.Н., Бузиашвили Ю.И.
Особенности течения ишемической болезни
сердца у женщин в зависимости от уровня
39
женских половых гормонов
Asymbekova E.U., Kataeva K.B., Ahmedyarova N.K., Tugeeva E.F., Sherstyannikova O.M.,
Plyushch M.G., Samsonova N.N., Buziashvili Yu.I.
The course of coronary artery disease in women:
the relationship between sex hormone levels
and CAD
Бокерия Л.А., Вищипанов С.А., Коваленко О.А.,
Вищипанов А.С., Орлов И.Н., Крымов К.В., Дорофеев А.В., Жакиев Т.Б. Женский пол как фактор операционного риска коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью
46
сердца
Bockeria L.A., Vishchipanov S.A., Kovalenko O.A.,
Vishchipanov A.S., Orlov I.N., Krymov K.V., Dorofeev A.V., Zhakiev T.B. Female gender as a surgical
risk factor in patients with coronary artery disease
undergoing coronary artery bypass grafting
Краткие сообщения
Brief reports
Бокерия Л.А., Кокшенева И.В., МацкеплишвиBoсkeria L.A., Koksheneva I.V., Matskeplishviли С.Т., Абуков С.Т. Тактика ведения пациента
li S.T., Abukov S.T. Clinical management of a
с коронарной болезнью пересаженного сердца 53 patient with transplant coronary artery disease
Мерзляков В.Ю., Скопин А.И., Мамедова С.К.,
Merzlyakov V.Yu., Skopin A.I., Mamedova S.K.,
Гатамова Н.А. Хирургическое лечение пациGatamova N.A. Surgical treatment of a patient with
ента с осложненной формой ишемической боcomplex coronary artery disease
лезни сердца
62
Правила для авторов
66 The rules for authors
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Божедомова Е.П., Николаев Д.А., Фадеев А.А.
Bozhedomova E.P., Nikolaev D.A., Fadeev A.A.
Оценка влияния реологической модели крови
Evaluation of the effect of blood rheological moна результаты моделирования стационарного
dels on the results of СFD-modeling of steadyпотока через протезы клапанов сердца в аорstate blood flow through prosthetic heart valves in
33 aortic position
тальной позиции
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© Д.М. Пелех, 2014
УДК 616.126.52-089.843-77
Д.М. Пелех
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ДВУХСТВОРЧАТЫМИ
МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Пелех Дмитрий Михайлович, м. н. с., e-mail: dim-pelekh@yandex.ru
В настоящее время двухстворчатые механические протезы клапанов сердца широко используются
в кардиохирургической практике. Их созданию способствовало стремление кардиохирургов и инженеров XX столетия разработать клапанный протез, обладающий наименьшим сопротивлением
току крови и наибольшей тромборезистентностью. Несмотря на то что двухстворчатые механические клапаны сердца отличаются надежностью и хорошими гемодинамическими характеристиками,
до сих пор еще не создана совершенная модель искусственного клапана, которая бы позволила избежать приема антикоагулянтов и таких распространенных осложнений, как тромбоз протеза,
тромбоэмболия, кровотечение и дисфункция протеза. Таким образом, вопрос о дальнейшей целесообразности создания новых моделей клапанов сердца, способных обеспечить совершенную гемодинамическую функцию и уменьшить количество специфических осложнений, до сих пор остается актуальным.
К л ю ч е в ы е с л о в а : механические двухстворчатые протезы; аортальный порок; узкое фиброзное
кольцо; масса миокарда; протез-обусловленные осложнения.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
D.M. Pelekh
4
TOPICAL ISSUES OF AORTIC VALVE REPLACEMENT
WITH BILEAFLET MECHANICAL PROSTHESES
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, Russian Federation
Pelekh Dmitriy Mikhailovich, Junior research associate, e-mail: dim-pelekh@yandex.ru
Currently bileaflet mechanical prostheses of heart valves are widely used in cardiac surgery. The creation of
prosthetic valves is an example of the contribution of cardiac surgeons and engineers of XX century into the
progress of surgery, as they strived to develop a prosthetic valve which has the least resistance to blood flow
and the highest thromboresistance. Although bileaflet mechanical heart valve prostheses exhibit reliability
and good hemodynamic characteristics, the ideal heart valve substitute that would allow patients to avoid
taking anticoagulant medicines and common complications such as prosthetic valve thrombosis, thromboembolism, bleeding and prosthesis dysfunction. Thus, the perennial quest for ideal prosthetic heart valves
and the issues related to feasibility of further developing of new models of valve prostheses which would combine excellent hemodynamic performance and long-term durability without increased rate of specific complications still continue to be relevant.
K e y wo r d s: bileaflet mechanical valve prostheses; aortic disease; narrow fibrous ring; myocardial mass;
prosthesis-related complications.
Важнейшим преимуществом двухстворчатых искусственных клапанов сердца (ИКС) является то, что при открытии
створок клапана образуются три гидравлических отверстия, поперечного сечения
которых достаточно для полного омывания самих створок в течение сердечного
цикла. Это обеспечивает минимальное сопротивление току крови через отверстие
клапана и, таким образом, устраняется образование так называемой зоны малого
отверстия, которая была присуща поворотно-дисковым протезам из-за эксцентричного расположения диска [1, 2].
Понимание особенностей функционирования клапанных протезов различных
типов и информированность о возможности возникновения протезообусловленных
осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца в настоящее время
особенно необходимы врачам амбулаторного звена для осуществления профилактических мероприятий и быстрой диагностики с целью своевременного оказания
медицинской помощи больным.
Ремоделирование левого желудочка,
протезно-пациентное несоответствие
и малое фиброзное кольцо
Наиболее существенное влияние на
результаты коррекции аортального порока
оказывают гемодинамические параметры
работы самих искусственных протезов
клапанов сердца. Почти все искусственные механические клапаны предыдущих
поколений оказывали значительное сопротивление току крови, а современные
двухстворчатые механические протезы,
ввиду особенностей конструкции, оказывают минимальное сопротивление потоку
и восстанавливают нормальную внутрисердечную гемодинамику.
Важным показателем эффективности
коррекции аортального порока является
степень регресса гипертрофии миокарда,
которая определяется путем оценки динамики снижения массы миокарда левого
желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. Хроническая перегрузка объемом и/или давлением
при аортальных пороках способствует развитию гипертрофии ЛЖ. Развитие гипертрофии левого желудочка сопровождается
морфологическими и структурно-функциональными изменениями в миокарде,
приводящими к нарушению диастолической и систолической функций ЛЖ. В ранее проведенных клинических исследованиях было показано, что исходная степень
гипертрофии ЛЖ, его базовая геометрическая структура и состояние сократительной функции ЛЖ перед операцией
являются прогностическими факторами
как ранних, так и отдаленных результатов
протезирования [6].
В ряде работ были получены сведения
об отрицательном прогностическом
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Согласно результатам многочисленных исследований, как по основным гемодинамическим характеристикам, так и
по частоте специфических осложнений
существенных различий между отечественными двухстворчатыми клапанами
(«Мединж-2», «Карбоникс», «Планикс-Э»,
«Cardiamed») и зарубежными («St. Jude
Med.», «On-X», «АТС», «Carbomedics»,
«Sorin Bicarbon») выявлено не было [3, 4].
В нашей стране производство и клиническое применение механических клапанных протезов сердца должно соответствовать стандарту ГОСТ-Р 52999.1, специально разработанному в НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН в 2008 г.
Согласно основным требованиям, механический протез клапана сердца должен
пропускать прямой поток крови с минимально возможными нарушениями реологии, потерями энергии потока и устранением застойных зон в конструктивных
элементах протеза, предотвращать обратный поток крови с приемлемой небольшой регургитацией. Протез должен быть
максимально тромборезистентным, легко
имплантироваться в требуемую позицию,
а в условиях in vivo – сохранять способность функционирования при изменениях параметров сердечного цикла.
Двухстворчатые механические протезы полностью соответствуют указанным
требованиям и к тому же обладают дополнительными свойствами, повышающими
их безопасность и надежность в клиническом применении. Корпус и створки искусственных клапанов выполнены из
цельного изотропного пиролитического
углерода, отличающегося не только повышенной прочностью, но и тромборезистентностью. Крепление самих створок в
корпусе протеза осуществляется с помощью кольцевого шарнира, обеспечивающего возможность свободного вращения
створок по центральной оси корпуса, что
исключает возникновение локальных застойных зон кровотока и, таким образом,
вновь повышает тромборезистентность.
Импрегнация в манжету клапанных протезов прямых антикоагулянтов и антибиотиков обеспечивает предотвращение образования тромбов на манжете в раннем
послеоперационном периоде и снижает
риск возникновения раннего бактериального эндокардита [5].
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
значении остаточной гипертрофии ЛЖ в
процессе послеоперационного ремоделирования, так как гипертрофированный
миокард является значимым предиктором
развития фатальных нарушений ритма
сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и, соответственно,
внезапной смерти [7].
При имплантации оптимальных по
размеру протезов масса миокарда левого
желудочка у ряда больных достигает нормы
уже в течение первого года после операции
при условии раннего назначения препаратов группы бета-блокаторов, ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента и
антагонистов кальциевых каналов [8].
При несоответствии размера имплантированного протеза биометрическим параметрам пациента или при неправильной
ориентации механического протеза во
время установления послеоперационная
эхокардиография даже в покое демонстрирует превышение трансклапанных градиентов давления относительно заданных
стандартов. Данное явление описывается
понятием протезно-пациентного несоответствия. Протезно-пациентное несоответствие может обусловить замедление регресса гипертрофии миокарда левого желудочка, что, в свою очередь, приводит к
отсроченному переходу пациента в более
низкий функциональный класс по NYHA
либо сохранению высокого функционального класса в отдаленные сроки после
коррекции порока. Кроме того, в настоящее время прослеживается связь между
средней и тяжелой степенью протезно-пациентного несоответствия с такими послеоперационными осложнениями, как
тромбоэмболии и геморрагии. Данный
факт, безусловно, отрицательно влияет
как на отдаленные результаты операции,
так и на выживаемость в целом [9].
Согласно нынешнему подходу к индивидуальному подбору механического
протеза, необходимо руководствоваться
существующими номограммами, по которым, опираясь на геометрическую площадь отверстия механического протеза по
данным производителя и площадь поверхности тела (ППТ), можно определить оптимальный для пациента размер механического протеза [10].
В послеоперационном периоде врачи
ориентируются на индексированную эффективную площадь отверстия (иЭПО),
рассчитанную как отношение эффективной площади отверстия протеза клапана
по данным ЭхоКГ к площади поверхности
тела пациента [11]:
иЭПО (см2/м2)= ЭПО/ППТ
Значения послеоперационной ЭПО
(в см2) некоторых зарубежных двухстворчатых механических протезов и отечественного протеза «Мединж-2» представлены в таблице 1.
При имплантации механического
протеза клапана сердца конструктивные
элементы (пришивная манжета, стенки
корпуса, запирающие элементы) занимают некоторую часть полезной площади
отверстия фиброзного кольца, что приводит к повышению транспротезных градиентов, скоростей кровотока и изменению
структуры течения крови. Названные виды гемодинамических нарушений характеризуют признаки конструктивного стеноза. Они особенно заметны у протезов
малых диаметров (менее 23 мм) в сочетании с обширной площадью поверхности
тела пациента (ППТ более 2,0 м2).
Конструктивный стеноз наиболее
присущ механическим клапанам сердца в
аортальной позиции. Выраженность гемодинамических признаков стеноза может
Та б л и ц а 1
Значения послеоперационной ЭПО некоторых зарубежных двухстворчатых
механических протезов и отечественного протеза «Мединж-2», см2
Тип клапана
St. Jude Med. Standart
St. Jude Med. Hemodynamic Plus
Carbomedics Standart
Мединж-2
Размер протеза, мм
19
21
23
1,04 ± 0,19
1,3 ± 0,3
1,0 ± 0,4
–
1,73 ± 0,38
2,01 ± 0,17
1,54 ± 0,31
1,95 ± 0,19
2,13 ± 0,61
–
1,63 ± 0,30
2,41 ± 0,63
фиброзного кольца аортального клапана с
целью имплантации протеза необходимого диаметра следует считать высокоэффективным методом, незначительно усложняющим течение самой операции.
При этом в послеоперационном периоде
отсутствует патологический градиент давления между ЛЖ и аортой и, соответственно, достигается хороший клинический
эффект [16].
В настоящее время в России на научно-производственной базе НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН проводятся испытания нового трехстворчатого полнопроточного аортального протеза «КорБит», у которого наряду с увеличенной площадью
отверстия принят иной способ размещения и крепления запирающих элементов:
шарнирные узлы крепления створок расположены по периметру корпуса, что
обеспечивает свободу просвета при полностью открытых створках. Необходимость в разработке усовершенствованных
моделей ИКС, безусловно, в первую очередь продиктована исследованиями результатов повторного протезирования с
оценкой риска последствий несоответствия размеров протеза размеру тела пациента [17].
Обзоры
быть снижена путем оптимизации конструктивного решения протеза: увеличения
площади проходного отверстия за счет
уменьшения толщины стенок корпуса
протеза и изменения формы пришивной
манжеты. Таким путем были в свое время
разработаны усовершенствованные протезы «St. Jude Regent», «Sorin Bicarbon
Slimline» и др. [12].
Вопрос о тактике хирургического лечения больных с фиброзным кольцом аортального клапана менее 19 мм остается до
сих пор актуальным. Малые размеры фиброзного кольца наблюдаются у 10–30% пациентов. Несмотря на то что современные
модели двухстворчатых протезов являются
совершенными, не решен вопрос о целесообразности использования протезов малого диаметра. Большинство авторов сходятся во мнении, что при ППТ пациента
1,7 м2 и более имплантация протезов малого диаметра нецелесообразна и безопасней
в таких случаях выполнять операцию расширения корня аорты [13, 14].
В исследовании, проведенном в
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
В.А. Ивановым и соавт. в 2005 г., были
оценены результаты операции протезирования аортального клапана с имплантацией
двухстворчатых протезов «Карбоникс»
и «Carbomedics» больным с узким фиброзным кольцом. Одной группе пациентов
выполняли расширение корня аорты по
R. Nicks, а второй – имплантацию протезов малого диаметра. Было отмечено, что
в группе больных с имплантированными
протезами малого диаметра в раннем послеоперационном периоде сохранялись
высокие показатели пикового и среднего
градиентов давления, равные в среднем
34,9 ± 9,4 и 24,8 ± 8,6 мм рт. ст. соответственно, а в отдаленные сроки была выявлена тенденция к дальнейшему росту этих
показателей до 40,3 ± 13,0 и 29,6 ± 9,8 мм
рт. ст. соответственно [15].
Таким образом, в настоящее время методом выбора следует считать пластику
корня аорты по известным методикам
R. Nicks (1970 г.), S. Konno (1975 г.),
S. Manouguian и W. Seybold–Epting (1976 г.),
H. Rastan (1976 г.). Данные методики позволяют расширить фиброзное кольцо
аортального клапана на 2–4 мм и имплантировать протезы на 1–2 размера большего диаметра. Пластическое расширение
Тромбоз протеза, системные
тромбоэмболии и протезный эндокардит
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По данным различных авторов, общее
количество повторных операций, связанных с развитием дисфункций ИКС, колеблется от 12,8 до 24%. Трансторакальное
ультразвуковое исследование не позволяет достигнуть стопроцентного диагностического эффекта при выявлении дисфункции механического клапана, поскольку
все протезы клапанов сердца дают выраженную акустическую тень, и поэтому при
трансторакальной эхокардиографии невозможно оценить состояние полости
предсердий, фиброзного кольца клапана,
точно визуализировать вегетации на протезе при протезном эндокардите. Кроме
того, чувствительность метода цветового
допплеровского картирования при трансторакальном исследовании не позволяет
дифференцировать парапротезную фистулу и физиологическую регургитацию.
Таким образом, основным неинвазивным методом диагностики дисфункций
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
двухстворчатых ИКС является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), которая дает возможность уточнить причину
дисфункции протеза [18, 19].
Все существующие в настоящее время
двухстворчатые механические протезы
клапанов сердца устойчивы в отношении
структурной деструкции, что, безусловно,
объясняется высоким качеством контроля
за их производством. В соответствии со
стандартами все механические протезы
подвергаются испытаниям на прочность
конструкции путем моделирования условий работы в живом организме in vitro. Это
особенно важно при использовании современных двухстворчатых механических
протезов, изготавливаемых из пиролитического углерода, который, несмотря на
износоустойчивость и биологическую
инертность, обладает повышенной хрупкостью [20].
Большинство случаев тромбоза искусственных двухстворчатых клапанов сердца
отмечаются у пациентов, нарушающих режим антикоагулянтной терапии. Кроме того, значительно возрастает риск тромбоза
при дегидратации организма, инфекции,
онкологической патологии. Не следует забывать об эндокардите как о вероятной
причине тромбоза клапанного протеза.
Диагноз тромбоза подтверждается с помощью трансторакальной и/или трансэзофагеальной эхокардиографии [21].
Методом выбора при обструктивном
тромбозе ИКС, при «не свежем» тромбозе,
а также при нарастании на ткань клапана
паннуса в результате хронического воспаления является ургентное хирургическое
вмешательство, при котором выполняется
замена протеза. У пациентов с повышенным риском осложнений, которые с большой вероятностью приведут к смерти на
операционном столе (тяжелая сердечная
недостаточность, отягощающие сопутствующие заболевания и т. п.), а также в случаях, когда немедленное хирургическое
вмешательство не может быть проведено
по каким-либо причинам, более целесообразно выполнение фибринолитической
терапии. При небольших тромбах и удовлетворительном соматическом состоянии
пациента фибринолиз также может рассматриваться в качестве первоочередной
терапии, так как она с большой вероятностью приведет к успешному исходу [22].
Пациент, у которого развился тромбоз
ИКС, находится в группе высокого риска
как в отношении дальнейших тромбоэмболических событий, так и, естественно,
геморрагических осложнений, и, несмотря на достигнутые успехи в кардиохирургии, сохраняется высокий уровень госпитальной летальности при проведении реопераций при тромбозе протеза, который
составляет от 10,5 до 35,0% [23].
Согласно Европейским рекомендациям по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений 2007 г. (ESC),
двухстворчатые механические клапаны
относятся к протезам с низкой тромбогенностью. При аортальной позиции протеза
рекомендованный целевой показатель
Международного нормализованного отношения (МНО) составляет 2,5. Согласно
же рекомендациям, принятым в США
ACC/AHA (2008 г.), при наличии сопутствующего мультифокального атеросклероза (ИБС, бикаротидный стеноз, атеросклероз артерий нижних конечностей
и др.) наряду с применением непрямых
антикоагулянтов рекомендован прием
и дезагрегантов (в частности ацетилсалициловой кислоты – АСК), а пациентам,
перенесшим стентирование коронарных
артерий, показана тройная антитромботическая терапия непрямыми антикоагулянтами, ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем [24].
Необходимо отметить, что существует
ряд клинических ситуаций, обусловливающих замедление тока крови в крупных
сосудах и сердце, которые являются дополнительными факторами риска возникновения тромботических осложнений. К ним относятся: мерцательная
аритмия, дилатация левого предсердия,
систолическая дисфункция ЛЖ с фракцией выброса менее 35%, системная артериальная гипертензия, сахарный диабет,
гиперлипидемия, хронический очаг воспаления в организме, хронический гемолиз, злокачественные новообразования.
К нарушениям реологических свойств
крови также приводит курение [25].
Риск избыточной гипокоагуляции и,
соответственно, кровотечений резко возрастает при МНО выше 5,0–6,0. В этой
ситуации рекомендованы отмена варфарина, мониторирование МНО до достижения целевых уровней. При достижении
отрыв протеза). Характерна быстрая декомпенсация СН. Для позднего ПЭ характерны подострое течение и «стертая» клиника, длительная компенсация СН. При
протезном эндокардите стафилококковые
и грибковые инфекции встречаются чаще,
а стрептококковые инфекции – реже по
сравнению с инфекционным эндокардитом нативного клапана. Основными возбудителями раннего протезного эндокардита являются стафилококки, грибы и грамотрицательные микроорганизмы. Схемы
антибиотикотерапии сходны с таковыми
при эндокардите нативного клапана. Исключением является лишь протезный эндокардит, вызванный Staphilоcoccus aureus,
который требует более продолжительного
антибактериального лечения, преимущественно аминогликозидами [28].
Неотложное хирургическое вмешательство при протезном эндокардите показано пациентам с выраженной дисфункцией протеза, осложненной СН, парапротезной фистулой или/и абцессом,
с персистирующей лихорадкой. Хирургическая стратегия также рекомендуется
больным при раннем стафилококковом
протезном эндокардите, эндокардите, вызванном грибками или другими высокоустойчивыми микроорганизмами, а пациенты с неосложненными нестафилококковыми и негрибковыми формами могут
лечиться консервативно, находясь под динамическим наблюдением кардиолога для
своевременного выявления осложнений и
определения показаний к хирургическому
лечению [27].
Надо отметить, что отдаленные результаты после реопераций благоприятны
у 60–90% пациентов. Рецидив инфекции
наблюдается в 3,5–33,3% случаев. Показатели летальности у данной группы больных обусловлены следующими факторами: резкая декомпенсация сердечной
недостаточности, длительные сроки дооперационного лечения, длительное время операции репротезирования, инфекция, распространяющаяся на прилежащие
ткани, периферические эмболии, почечная и печеночная недостаточность. Особенно остро этот вопрос стоит у больных с
ранним протезным эндокардитом, при
котором своевременное хирургическое
вмешательство может значимо повлиять
на результаты лечения [29].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
МНО свыше 10,0 рекомендована госпитализация больного в стационар для переливания свежезамороженной плазмы, что
предпочтительнее, чем назначение витамина К1 в высоких дозах. Конечно же, не
следует допускать возвращения пациента
к состоянию гиперкоагуляции, поскольку
резкое падение МНО ниже достигнутого
ранее целевого терапевтического уровня
значительно увеличивает риск тромботических осложнений.
В случае появления тромбоэмболических событий даже на фоне адекватной
антитромботической терапии американские эксперты (ACC/AHA) рекомендуют:
увеличить дозу варфарина до достижения
МНО 3,5–4,5; если пациент не принимает
АСК, показано назначение АСК в дозе
75–100 мг/сут; если больной принимает
комбинацию варфарина с АСК (75–100
мг/сут) и при этом доза варфарина уже не
может быть повышена, то можно увеличить дозу АСК до 325 мг/сут или/и добавить к терапии клопидогрель в дозе
75 мг/сут. Больным, у которых на фоне
проведения фибринолитической терапии
(антагонистами витамина К1, стрептокиназы, урокиназы, протеолитических ферментов) успешно устраняется тромбоз
протеза клапана, необходимо назначить
внутривенную инфузию нефракционированного гепарина и одновременно прием
АСК внутрь в дозе от 50–100 мг/сут. Считается, что инфузия нефракционированного гепарина должна быть продолжена
до тех пор, пока не будут достигнуты терапевтические значения МНО [26].
Необходимо подчеркнуть, что важным фактором, определяющим успех антикоагулянтной терапии, является регулярный контроль МНО: не реже 1 раза в
месяц.
Одной из серьезных проблем продолжает оставаться протезный эндокардит
(ПЭ), госпитальная летальность при котором, по литературным данным, составляет 20–55% [27]. Различают ранний (менее
12 мес после операции) и поздний (более
12 мес после операции) протезный эндокардит. Для раннего ПЭ характерно острое течение с быстрым развитием дисфункции протеза (в 96% случаев развивается тромбоз протеза, в 91% случаев
формируются парапротезные фистулы
и/или абцессы, у 45% больных возможен
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показания к хирургическому лечению протезного эндокардита и сроки его
выполнения, предложенные Ю.П. Островским в 2007 г., приведены в таблице 2 [30].
Протезный эндокардит аортального
клапана встречается чаще, чем митрального клапана, и имеет худший прогноз, связанный с трудностями в выборе срока проведения реоперации, возможностью ненадежной имплантации нового протеза
и вероятностью его повторного инфицирования и/или формирования парапротезных фистул. Соответственно, выбор вида
протеза при протезном эндокардите до
сих пор обсуждается. Ряд авторов указывают, что механические протезы более
предпочтительны при протезном эндокардите, поскольку биопротезы имеют
большую частоту развития инфекционных осложнений. Однако F.L. Grover и
cоавт. не выявили статистически значимых различий в частоте возникновения
протезного эндокардита у больных с биологическими и механическими протезами. C.B. Wisman также считает, что все виды механических и биологических протезов имеют одинаковый риск развития
инфекционных осложнений в условиях
протезного эндокардита [31].
Та б л и ц а 2
Показания к хирургическому лечению протезного эндокардита и сроки его выполнения
Показания к хирургическому лечению
Сроки выполнения
Класс
Уровень
операции
рекомендаций доказательности
Сердечная недостаточность
ПЭ с тяжелой дисфункцией (недостаточность
или обструкция), вызывающей рефрактерный
отек легкого или кардиогенный шок
Срочно
I
B
ПЭ с фистулой желудочка или перикарда,
вызывающей рефрактерный отек легкого
или кардиогенный шок
Срочно
I
B
Неотложно
I
B
Избирательно
IIA
B
Локальная неконтролируемая инфекция
(абсцесс, ложная аневризма, фистула,
увеличение размеров вегетаций)
Неотложно
I
B
ПЭ, вызванный грибками
или полирезистентными микроорганизмами
Неотложно/
выборочно
I
B
ПЭ со стойкой лихорадкой и положительной
гемокультурой > 7–10 дней
Неотложно
I
B
ИЭПК, вызванный стафилококками
или грамотрицательными микроорганизмами
Неотложно/
выборочно
IIA
C
ПЭ с повторными эмболиями, несмотря
на адекватную антибиотикотерапию
Неотложно
I
B
ПЭ с большими вегетациями (> 10 мм)
и другими предикторами осложнений
(сердечная недостаточность, персистирующая
инфекция, абсцесс)
Неотложно
I
C
ПЭ с изолированными очень большими
вегетациями (> 15 мм)
Неотложно
IIB
C
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
ПЭ с тяжелой протезной дисфункцией
и стойкой сердечной недостаточностью
10
Тяжелая протезная клапанная дисфункция
без сердечной недостаточности
Неконтролируемая инфекция
Предупреждение эмболий
П р и м е ч а н и е . Срочное хирургическое вмешательство – операция в течение 24 ч, неотложное хирургическое вмешательство – в течение нескольких дней, выборочно – после 1 или 2 недель лечения антибиотиком;
ИЭПК – инфекционный эндокардит протеза клапана.
ванных тканей при протезном эндокардите или/и тромбозе клапана может сопровождаться рецидивом формирования парапротезной фистулы или ретромбоза,
усугубляя тяжесть клинического состояния больного [35].
Заключение
Коррекция аортальных пороков с имплантацией двухстворчатых механических
протезов позволяет получить хорошие послеоперационные результаты при условии
тщательного отбора больных на операцию
протезирования клапана, соблюдении
техники имплантации механического
протеза, снижении риска развития послеоперационных осложнений, соблюдении
больным рекомендаций врача по медикаментозной терапии, включая прием непрямых антикоагулянтов.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Никитина Т.Г., Скопин И.И. Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии
клапанных пороков сердца. В кн.: Сборник
трудов, ч. 2. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН; 2009: 118–24.
Khan S. The St. Jude Medical valve. Experience
with 1,000 cases. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 5:
112–70.
Вавилов П.А. Непосредственные и отдаленные
результаты протезирования аортального клапана современными двухстворчатыми протезами
On-X и МедИнж-2. Русский медицинский журнал. 2011; 5: 22–7.
Ребиков А.Г. Сравнительная оценка двухстворчатых протезов «St. Jude Medical» и «Мединж» в
позиции митрального клапана. В кн.: Протезы
клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца: сборник трудов. М.; 2004:
104–5.
El Oakley R. Choice of prosthetic heart valve in
today’s practice. Circulation. 2008; 1: 117–253.
Fuster R.G. Left ventricular mass index in aortic
valve surgery: a new index for early valve replacement? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (5):
696–702.
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Джангулян Н.Г. Регресс массы миокарда после коррекции аортального стеноза в зависимости от типа имплантированного протеза. Клиническая физиология кровообращения. 2006; 1: 33–7.
Бокерия Л.А., Никитина Т.Г., Акишбая М.О. Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции аортального стеноза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 3: 12–8.
Tasca G. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on left ventricular mass regression following
aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 2005;
79: 505–10.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Многие авторы указывают на преимущества использования аллографтов при
протезном эндокардите аортального клапана [32]. Наибольшее распространение
получили криосохраненные аллографты,
которые длительно не подвергаются дегенеративным изменениям, при этом значительно снижается риск рецидива инфекции.
При протезном эндокардите аортального клапана в инфекционный процесс
чаще вовлекаются парапротезные ткани с
формированием абсцессов и внутрисердечных свищей. Это связано с характерным для многих аортальных пороков исходным грубым кальцинозом фиброзного
кольца. В исследованиях, проведенных в
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, у
38,5% больных во время реоопераций по
поводу протезного эндокардита аортального клапана были обнаружены парапротезные фистулы, а 23,1% случаев – абцессы фиброзного кольца. Формирование
абсцесса снижает эффективность консервативной терапии, так как его капсула
препятствует проникновению антибиотиков в полость абсцесса и тем самым создает благоприятные условия для персистирования микроорганизмов [33, 34].
Внедрение в клиническую практику
эффективной профилактики инфекции во
время операции наряду с дооперационным устранением других возможных очагов инфекции привели к тому, что частота
протезного эндокардита в последние годы
заметно снижается.
По мнению ряда отечественных авторов, ориентация на проведение длительной медикаментозной терапии при протезном эндокардите способствует ухудшению гемодинамических показателей на
протезе, вследствие чего дальнейшую операцию приходится выполнять в крайне
неблагоприятных условиях на фоне уже
развивающейся полиорганной недостаточности, которая в послеоперационном
периоде быстро усугубляется. Таким образом, авторы считают, что основным методом лечения больных с любыми дисфункциями ИКС должна быть хирургическая
коррекция. Однако, несмотря на достигнутые успехи в кардиохирургии, у этой
группы больных госпитальная летальность остается достаточно высокой. Реимплантация протеза в область инфициро-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
10. Baldwin J.T. Fluid dynamics of the CarboMedics
kinetic bileaflet prosthetic heart valve. Eur. J.
Cardiothorac Surg. 1997; 11 (2): 287–92.
11. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Белова А.Э.,
Зайцева Р.С. Протезирование аортального клапана супрааннулярными протезами «Мединж-2» при узкой аорте. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006; 2: 18–21.
12. Николаев Д.А. Моделирование потока через
протезы клапанов сердца в канале анатомической формы в аортальной позиции. Клиническая
физиология кровообращения. 2008; 3: 70–3.
13. Скопин И.И., Макушин А.А., Давыдова Г.Б. Пороки аортального клапана с узким фиброзным
кольцом – выбор метода хирургической коррекции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2000; 2: 15–20
14. Noera G., Pensa P.M., Lamarra M. et al.
Hemodynamic evaluation of Carbomedics R.,
St Jude HP and Sorin Bicarbon valve in patients
with small aortic annulus. Eur. J. Cardiomorac.
Surg. 1997; 11: 473–76.
15. Иванов В.А., Евсеев Е.П. Протезирование аортального клапана у взрослых пациентов с «узким» корнем аорты. Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. 2005; 10: 23–33.
16. Kirklin J.K. Cardiac surgery. New York: John
Willey; 2003.
17. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фадеев А.А., Махачев О.А., Базарсадаева Т.С., Косарева Т.И. и др.
Замена аортального клапана механическим
полнопроточным протезом «КорБит»: оценка
его эффективности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. 2012; 13 (2): 57–64.
18. Фарулова И.Ю., Фаминский Д.О., Соболева Н.Н.,
Иваницкий А.В. Возможности чреспищеводной
эхокардиографии в оценке функции механических протезов в митральной позиции. Грудная хирургия. 1995; 4: 43–7.
19. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. М.: Практика; 2005:
202–13.
20. Carrier M. Fifteen years of clinical and echocardiographic follow up with the Carbomedics heart valve.
J. Heart Valve Dis. 2006; 15: 67–72.
21. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И.
и др. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000; 2: 4–9.
22. Chesebro J.H. Optimal antithrombotic therapy for
mechanical prosthetic heart valves. Circulation.
1996; 94 (4): 2055–6.
23. Белостоцкий В.Э., Курапеев И.С., Новиков В.К.,
Барбухатти К.О. Тромбоэктомия как метод хирургического лечения тромбоза механического
протеза клапана сердца. Вестник хирургии им.
И.И. Грекова. 2004; 3: 75–8.
24. Whitlock R.P. Antithrombotic and thrombolytic
therapy for valvular disease: antithrombotic therapy
and prevention of thrombosis, 9th ed.: American
College of Chest Physicians Evidence – Based
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 (2):
576–600.
25. Аркадьева Г.В., Чиликина Н.В., Радзевич А.Э.
Клиническая эффективность и безопасность
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
антикоагулянтной терапии варфарином у больных с искусственными клапанами сердца. В
кн.: Материалы Всероссийской конференции с
международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром, современные подходы
к диагностике и лечению». Москва, 16–18 октября 2008. М.; 2008: 43–5.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al.
American College of Cardiology/American Heart
Association task force on practice guidelines. 2008
focused update incorporated into the ACC/AHA
2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to revise the 1998 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. Circulation. 2008; 118 (15):
e523–661. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52 (13):
e1–142.
Беридзе И.З. Результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана: Дис. … канд. мед. наук. М.;
2004.
El-Ahdab F. Risk of endocarditis among patients
with prosthetic valves and Staphylococcus aureus
bacteremia. Am. J. Med. 2005; 6: 41–59.
Remi N. Aortic valve translocation for severe prosthetic valve endocarditis: early results and longterm follow-up. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79:
1486–90.
Островский Ю.П. Хирургия сердца. М.; 2007:
212–34.
Бокерия Л.А., Бритиков Д.В., Беридзе И.З., Малашенков А.И., Муратов Р.М., Скопин И.И. и др.
Влияние типа протеза на результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004; 6: 34.
Шкет А.П., Щетинко Н.Н., Спиридонов С.В.,
Одинцов В.О., Мозгова Е.А., Ильина Т.В. и др.
Использование криосохраненного аллографта
в лечении позднего протезного эндокардита
аортального клапана, восходящего отдела аорты и дуги аорты. Кардиология в Беларуси. 2013; 2:
88–99.
Скопин И.И., Мироненко В.А., Беридзе И.З., Попов Д.А. Хирургическое лечение протезного эндокардита аортального клапана. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006; 48: 22–6.
Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца.
СПб.; 1996.
Абзалиев К.Б., Батталова К.С., Кодасбаев А.Т.,
Куатбеков К.Н., Сериков Н.С. Тактика лечения
при протезном эндокардите. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003; 1: 64–6.
References
1.
Bockeria L.A., Nikitina T.G., Skopin I.I. Heart valve
prostheses «MedEng» in surgery for heart valve disease (collection of research papers, part II).
Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center for
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
efficiency. Byulleten' A.N.Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of
Medical Sciences. 2012; 13 (2): 57–64 (in Russian).
Farulova I.Yu., Faminskiy D.O., Soboleva N.N.,
Ivanitskiy A.V. The possibilities of transesophageal
echocardiography in assessment of the function of
mechanical prostheses in mitral position. Grudnaya
Khirurgiya. 1995; 4: 43–7 (in Russian).
Shiller N., Osipov M.A. Clinical echocardiography.
2nd edition. Moscow: Praktika; 2005: 202–13 (in
Russian).
Carrier M. Fifteen years of clinical and echocardiographic follow up with the Carbomedics heart valve.
J. Heart Valve Dis. 2006; 15: 67–72.
Tsukermasn G.I., Malashenkov A.I., Skopin I.I. et al.
Results of surgical treatment of patients with
obstruction of mechanical heart valve prostheses.
Grudnaya I Serdechno-sosudistaya Khirurgiya. 2000;
2: 4–9 (in Russian).
Chesebro J.H. Optimal antithrombotic therapy for
mechanical prosthetic heart valves. Circulation.
1996; 94 (4): 2055–6.
Belostotskiy V.E., Kurapeev I.S., Novikov V.K.,
Barbukhatti K.O. Thrombectomy as a method of
treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis. Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova. 2004; 3:
75–8 (in Russian).
Whitlock R.P. Antithrombotic and thrombolytic
therapy for valvular disease: antithrombotic therapy
and prevention of thrombosis, 9th ed.: American
College of Chest Physicians Evidence – Based
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 (2):
576–600.
Arkad'eva G.V., Chilikina N.V., Radzevich A.E.
Clinical efficiency and safety of warfarin anticoagulation therapy in patients with prosthetic heart
valves. In: Proceedings of All-Russian Conference
with international participation «Thromboses,
angiostaxis, DIC syndrome, current approaches to
diagnosis and treatment». Moscow, 16–18 October
2008. Мoscow; 2008: 43–5 (in Russian).
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al.
American College of Cardiology/American Heart
Association task force on practice guidelines. 2008
focused update incorporated into the ACC/AHA
2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease).
Endorsed by the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. Circulation. 2008; 118 (15):
e523–661. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52 (13): e1–142.
Beridze I.Z. Results of surgical treatment of active
prosthetic aortic valve endocarditis: Ph.D. Thesis in
Medical Sciences. Moscow; 2004 (in Russian).
El-Ahdab F. Risk of endocarditis among patients
with prosthetic valves and Staphylococcus aureus
bacteremia. Am. J. Med. 2005; 6: 41–59.
Remi N. Aortic valve translocation for severe prosthetic valve endocarditis: early results and longterm follow-up. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79:
1486–90.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
2.
Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of
Medical Sciences; 2009: 118–24 (in Russian).
Khan S. The St. Jude Medical valve. Experience
with 1,000 cases. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 5:
112–70.
Vavilov P.A. Immediate and long-term results of
aortic valve replacement with modern bileaflet valve
prostheses On-X and MedEng-2. Russkiy
Meditsinskiy Zhurnal. 2011; 5: 22–7 (in Russian).
Rebikov A.G. Comparative assessment of bileaflet
heart valve prostheses «St. Jude Medical» and
«MedEng» in mitral valve position. In: Heart valve
prostheses «MedEng» in surgery for heart valve disease: collection of research papers. Moscow; 2004:
104–5 (in Russian).
El Oakley R. Choice of prosthetic heart valve in
today's practice. Circulation. 2008; 1: 117–253.
Fuster R.G. Left ventricular mass index in aortic
valve surgery: a new index for early valve replacement? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (5):
696–702.
Bockeria L.A., Muratov R.M., Dzhangulyan N.G.
Myocardial mass regression after aortic stenosis
repair depending on the type of implanted prosthetic
valve. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya.
2006; 1: 33–7 (in Russian).
Bockeria L.A., Nikitina T.G., Akishbaya M.O.
Immediate and long-term results of aortic stenosis
surgical repair. Grudnaya i Serdechno-sosudistaya
Khirurgiya. 2007; 3: 12–8 (in Russian).
Tasca G. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on left ventricular mass regression following
aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 2005;
79: 505–10.
Baldwin J.T. Fluid dynamics of the CarboMedics
kinetic bileaflet prosthetic heart valve. Eur. J.
Cardiothorac Surg. 1997; 11 (2): 287–92.
Semenovskiy M.L., Vavilov P.A., Belova A.E.,
Zaitseva R.S. Aortic valve replacement with
supraannular prostheses «MedEng-2» with narrow
aorta. Grudnaya i Serdechno-sosudistaya Khirurgiya.
2006; 2: 18–21 (in Russian).
Nikolaev D.A. Modeling of blood flow through
anatomically shaped heart valve prostheses in aortic position. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2008; 3: 70–3 (in Russian).
Skopin I.I., Makushin A.A., Davydova G.B. Aortic
valve disease with narrow fibrous ring – choice of
method of surgical correction procedure. Grudnaya
i Serdechno-sosudistaya Khirurgiya. 2000; 2: 15–20
(in Russian).
Noera G., Pensa P.M., Lamarra M. et al.
Hemodynamic evaluation of Carbomedics R.,
St Jude HP and Sorin Bicarbon valve in patients
with small aortic annulus. Eur. J. Cardiomorac.
Surg. 1997; 11: 473–76.
Ivanov V.A., Evseev E.P. Aortic valve replacement in
adult patients with «narrow» aortic root. Khirurgiya.
Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2005; 10: 23–33 (in
Russian).
Kirklin J.K. Cardiac surgery. New York: John
Willey; 2003.
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Fadeev A.A.,
Makhachev O.A., Bazarsadaeva T.S., Kosareva T.I.
et al. Aortic valve replacement with mechanical fullflow prosthetic valve «CorBeat»: assessment of its
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30. Ostrovskiy Yu.P. Heart surgery. Moscow; 2007:
212–34 (in Russian).
31. Bockeria L.A., Britikov D.V., Beridze I.Z.,
Malashenkov A.I., Muratov R.M., Skopin I.I. et al.
Influence of the type of prosthetic valve on the
results of surgical treatment of active prosthetic aortic valve endocarditis. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2004; 6: 34 (in Russian).
32. Shket A.P., Shchetinko N.N., Spiridonov S.V.,
Odintsov V.O., Mozgova E.A., Il'ina T.V. et al. The
use of cryopreserved allograft in the treatment of
late prosthetic endocarditis of aortic valve, ascen-
ding aorta and aortic arch. Kardiologiya v Belarusi.
2013; 2: 88–99 (in Russian).
33. Skopin I.I., Mironenko V.A., Beridze I.Z.,
Popov D.A. Surgical treatment of prosthetic aortic
valve endocarditis. Khirurgiya. Zhurnal imeni
N.I. Pirogova. 2006; 48: 22–6 (in Russian).
34. Shevchenko Yu.L., Matveev S.A. Cardiac abscesses.
Saint Petersburg; 1996 (in Russian).
35. Abzaliev K.B., Battalova K.S., Kodasbaev A.T., Kuatbekov K.N., Serikov N.S. Treatment tactics for prosthetic endocarditis. Patologiya Krovoobrashcheniya i
Kardiokhirurgiya. 2003; 1: 64–6 (in Russian).
© М.М. Домбровский, 2014
УДК 616.12-005.4-089.819.5
М.М. Домбровский
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ОНКОПАТОЛОГИЕЙ
14
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Домбровский Михаил Михайлович, аспирант, e-mail: mishayyy@mail.ru
Сочетание ишемической болезни сердца и онкопатологии, учитывая распространенность обеих
нозологий, не является редким явлением. C одной стороны, наличие конкурирующей ишемической болезни сердца у пациентов со злокачественными новообразованиями в ряде случаев является
противопоказанием к их хирургическому лечению, а также может значительно ограничивать объем
вмешательства по поводу онкопатологии. С другой стороны, ишемическая болезнь сердца у больных с онкопатологией может увеличивать частоту послеоперационных осложнений, госпитальную
летальность, а также снижать отдаленную выживаемость после радикально выполненной операции
по поводу онкозаболевания.
Реваскуляризация миокарда, выполненная первым этапом у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, является основным методом лечения, предотвращающим
развитие сердечно-сосудистых осложнений во время и после выполнения второго этапа хирургического лечения. На сегодняшний день наиболее широко применяется одномоментное вмешательство у таких больных – аортокоронарное шунтирование и вмешательство по поводу онкопатологии.
Однако в связи с распространением интервенционной кардиологии в последнее десятилетие особый интерес представляет оценка результатов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, выполненной первым этапом у этих больных. При выборе ангиопластики и стентирования как метода реваскуляризации миокарда предпочтение следует отдавать стентам без лекарственного покрытия. Однако остаются спорными сроки отмены антиагрегантов перед выполнением второго этапа
хирургического лечения по поводу онкопатологии, что часто требует в каждом конкретном случае
индивидуального подхода с учетом риска тромбоза стента/кровотечения. Несмотря на это, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, безусловно, имеет клиническую актуальность и значимость
и должна рассматриваться как альтернатива, а в некоторых случаях как метод выбора у пациентов
с ишемической болезнью сердца и онкопатологией.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца; онкопатология; эндоваскулярная реваскуляризация миокарда; этапное лечение.
M.M. Dombrovskiy
ENDOVASCULAR TREATMENT OF CORONARY ARTERY
DISEASE IN PATIENTS WITH CANCER
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Ишемическая болезнь сердца и онкологические заболевания занимают лидирующие позиции в причинах смерти во всем
мире. Наиболее значительный вклад в
смертность от болезней системы кровообращения по-прежнему вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС) – она является
причиной смерти более половины умерших
от болезней системы кровообращения (в
Российской Федерации в 2012 г. 53,1%, или
29,2% от общего числа умерших). Второе
место среди причин смерти по распространенности занимают новообразования (в
основном злокачественные). В 2012 г. они
стали причиной смерти 15% умерших. В
последние годы доля умерших от новообразований растет, что вполне согласуется с
тенденцией старения населения [1].
Реальная распространенность сочетания этих двух нозологий до настоящего
времени остается неизвестной, однако рядом авторов отмечено, что у пациентов с
онкологическим заболеванием высока вероятность наличия ишемической болезни
сердца [2, 3]. По данным H. Reicher-Reiss,
возможность сочетания ишемической болезни сердца и онкопатологии в мужской
популяции составляет около 6,9% [4].
По данным A.O. Chan и соавт., распространенность рака прямой кишки у
пациентов с ишемической болезнью сердца была значимо больше по сравнению с
общей популяцией и с пациентами, у которых ишемическая болезнь сердца не диагностирована. При этом курение и метаболический синдром являлись независимыми факторами риска сочетанного
проявления поздней стадии рака прямой
кишки и ишемической болезни сердца [2].
Есть наблюдения, в которых доказано, что больные с онкопатологией имеют
повышенный риск развития ишемической болезни сердца. Например, было показано, что у пациентов с впервые выявленным раком частота госпитализаций с
впервые диагностированной ИБС выше,
особенно в первые 6 мес [5]. Эти данные
были получены у больных раком легкого,
тонкой кишки, почек, печени и с лейкемией, а также у больных с онкопатологией
и наличием метастазов.
Онкологические заболевания, особенно на поздней стадии, часто ассоциируются с повышенной активностью тромбоцитов, что является неблагоприятным фактором развития тромботических осложнений
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Dombrovskiy Mikhail Mikhaylovich, Postgraduate, e-mail: mishayyy@mail.ru
The simultaneous presence of coronary artery disease and cancer is not a rare phenomenon considering the
prevalence and incidence rate of both pathologies. On the one hand, the presence of concurrent coronary
artery disease in patients with malignant tumors is a contraindication for surgical treatment in some cases
and can significantly limit the extent of surgical intervention for cancer. On the other hand, coronary artery
disease in patients with cancer can be a risk factor for increased rates of postoperative complications, hospital mortality and can decrease long-term survival rates after radical surgery for malignant disease.
Myocardial revascularization performed as the first step of surgery in patients with hemodynamically significant coronary artery stenoses, is the principal method of treatment which prevents the development of cardiovascular complications during and after performing the second step of surgical intervention. Currently
simultaneous coronary artery bypass grafting and surgery for malignant tumors are the most widely used
methods of treatment in such patients. However, considering the development and advancing of interventional cardiology over the past decade evaluation of the outcomes of endovascular myocardial revascularization as the first step of treatment in this category of patients represent the focus of increasing interest. Bare
metal stents without a coating are preferred in the choice of angioplasty and stenting as the techniques of
myocardial revascularization. However, the terms of discontinuation of antiplatelet therapy before the second step of surgical treatment for cancer remains a hotly debated issue, therefore, individual approach
should be used in each particular case with due consideration of the risk of stent thrombosis/bleeding.
Despite this, endovascular myocardial revascularization has, certainly, its clinical significance and should be
considered as an alternative or the first- choice procedure in some cases in patients with concomitant coronary artery disease and cance.
K e y wo r d s: coronary artery disease; oncologic diseases; endovascular myocardial revascularization; staged treatment
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
[6, 7]. Гиперкоагуляция также свойственна
пациентам с онкопатологией [8].
Известно, что к «малым» признакам
наличия онкологического заболевания относится анемия. По данным S. Mercadante
и соавт., анемия выявляется более чем у
30% онкологических больных, и ее доля
растет с прогрессированием заболевания
и терапией основного заболевания (лучевая и химиотерапия) [9]. Если у пациента
имеется ишемическая болезнь сердца, то
паранеопластическая анемия может способствовать усугублению ишемии миокарда [10].
Эти наблюдения подтверждают гипотезу о высокой вероятности усугубления
атеросклеротического процесса у пациентов с онкопатологией на фоне уже существующей ишемической болезни сердца.
Повышенный интерес к лечению
больных с ишемической болезнью сердца
и онкопатологией обусловлен не только
социальной значимостью и распространенностью этих нозологий, но и возможной патогенетической связью между ними.
Патогенетические механизмы взаимосвязи между этими двумя патологическими
процессами остаются до конца не изученными, однако на сегодняшний день имеется ряд наблюдений, направленных на
изучение этого вопроса. Так, существует
предположение о наличии связующего
патогенетического звена – апоптоза, а
также об изменении реологических
свойств крови [11].
E.S. Hansen полагал, что в основе патогенетического звена, объединяющего рак и
атеросклероз, лежат соматические мутации, возникающие под влиянием некоторых факторов внешней среды, таких как
ионизирующее излучение, мышьяк и др.
[12]. Воспаление также занимает не последнее место в патогенезе и прогрессировании атеросклероза [13] и онкологического процесса [14]. На наличие связующего
патогенетического звена указывает и существование общих факторов риска. Так, по
данным L. Garfinkel и K. Britton и соавт.,
прослеживается связь между ожирением и
риском развития и сердечно-сосудистых, и
онкологических заболеваний [15, 16].
Формированию и прогрессированию
ишемической болезни сердца может способствовать не только само онкологическое заболевание, но и его терапия (в том
числе химио- и лучевая терапия), а также
хирургические вмешательства по поводу соматической патологии, при этом нет
доказательств, что какой-либо определенный метод лечения в большей или меньшей степени влияет на заболеваемость и смертность. Так, в исследовании
G. Gyenes и соавт. сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность через 20 лет после лечения рака молочной железы не зависели от метода – лучевой терапии или
хирургического вмешательства [17]. По
данным большинства авторов, постлучевая
артериопатия отмечается почти у 5% от
числа лиц, проходивших лучевую терапию,
однако в отдельных группах больных эта
доля может быть и выше. Так, по данным Т.
Girinsky и J.M. Cosset, лучевая терапия в
дозе 40 Гр вызывает ишемическую болезнь
сердца в 5–10% случаев [18]. Бессимптомное течение ишемической болезни сердца
также характерно для лучевого поражения.
L.B. Marks и соавт. отметили, что нарушение перфузии миокарда у бессимптомных
пациентов было выявлено в 27% случаев
через 6 мес после проведения лучевой терапии по поводу рака молочной железы. При
этом было отмечено постепенное увеличение числа пациентов с нарушением перфузии миокарда до 42% к 24 мес [19].
Известно, что проведение рентгеноинвазивных процедур также может способствовать развитию онкологических заболеваний. Так, по данным C. Godina и
соавт., риск развития онкологических заболеваний, преимущественно рака легкого, повышается после проведения чрескожных коронарных вмешательств по поводу хронических окклюзий коронарных
артерий, особенно у молодых пациентов
(45–49 лет) [20].
Есть наблюдения, подтверждающие
кардиотоксичность некоторых химиотерапевтических препаратов [21–23]. В
свою очередь, существует предположение,
что применение в кардиологической
практике таких препаратов, как диуретики, может увеличивать риск развития онкологических заболеваний (в нескольких
исследованиях были получены данные о
влиянии диуретиков на развитие карциномы почек у женщин) [24].
История развития кардиохирургии
этой категории больных началась во второй половине XX в. Впервые данные об
результаты, однако в обеих группах было
небольшое число больных – 24 и 10 человек соответственно [38].
Имеется опыт выполнения сочетанных
вмешательств у этой категории больных и в
Российской Федерации, в частности, совместными усилиями в НИИ клинической
онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина и
Российском кардиологическом научнопроизводственном комплексе МЗ РФ было выполнено 17 сочетанных операций, в
том числе 8 одномоментных [39].
Несмотря на это, все еще остаются
дисскуссионными вопросы о тактике хирургического лечения больных с ИБС и
онкопатологией, определении оптимальной стратегии ведения этих больных – последовательной или одномоментной, а
также о методе реваскуляризации миокарда. По-прежнему нередки ситуации, когда
пациентам с трехсосудистым поражением
коронарных артерий (с наличием стенозов более 75%) отказывают в хирургическом лечении онкопатологии. В то же время наличие онкологического заболевания
часто является противопоказанием к проведению операций с искусственным кровообращением из-за риска генерализации
онкологического процесса.
В Американских рекомендациях (2007 г.)
по оценке кардиального риска перед хирургическим лечением некардиальной патологии реваскуляризация миокарда показана при трехсосудистом поражении коронарных артерий, значимых стенозах
левой коронарной артерии, двухсосудистом поражении со значимым стенозом
проксимальной трети передней нисходящей артерии и сниженной фракцией выброса левого желудочка или стресс-индуцированной ишемией по данным неинвазивных тестов, а также при высоком риске
возникновения нестабильной стенокардии (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В то же время при выборе
эндоваскулярной реваскуляризации миокарда последующее хирургическое лечение некардиальной патологии должно быть
выполнено не ранее чем через 4–6 недель
при использовании стентов без лекарственного покрытия (класс рекомендаций IIА,
уровень доказательности В) и не ранее
12 мес после использования стентов с лекарственным покрытием (класс рекомендаций IIА, уровень доказательности С) [40].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
одномоментной успешной операции аортокоронарного шунтирования и резекции
легкого по поводу аденокарциномы были
опубликованы в 1978 г. M. Dalton и соавт.
[25]. К настоящему времени в зарубежной
литературе имеется достаточно большое
количество наблюдений, в которых проведена оценка результатов одномоментной
хирургии у этой категории больных
[26–31], при этом методика off-pump хирургии является ведущей.
Спорным остается вопрос о выполнении операций с искусственным кровообращением (ИК). С одной стороны, оно
может подавлять иммунную функцию и
приводить к системным высевам злокачественных клеток. С другой стороны, искусственное кровообращение может влиять на активность нейтрофилов и тромбоцитов и приводить к активации системы
комплемента, что может оказать профилактическое действие у пациентов с новообразованиями [32]. Так, аортокоронарное шунтирование с использованием ИК
у пациентов с одномоментной резекцией
легкого по поводу рака не влияло на пятилетнюю выживаемость по сравнению с пациентами, у которых также было выполнено аортокоронарное шунтирование с
искусственным кровообращением, однако по данным гистологического исследования они имели доброкачественное течение основного заболевания [33]. Схожие
показатели выживаемости были также получены при сравнении результатов аортокоронарного шунтирования с использованием ИК у пациентов с онкологическим
заболеванием в стадии ремиссии и у пациентов без онкопатологии [34]. Однако в
настоящее время предпочтение все же отдается миниинвазивной стратегии. Хорошие результаты применения off-pump хирургии с одномоментным вмешательством на легком по поводу онкопатологии
были также отмечены у пациентов с нестабильным течением ишемической болезни сердца [35].
Двухэтапный подход в лечении этой
категории больных также используется
как альтернатива одномоментному вмешательству [36, 37]. В исследовании
A.J. Voets и соавт. было проведено сравнение одноэтапного и двухэтапного подходов в лечении пациентов с раком легкого
I–II стадий и получены сопоставимые
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
В Европейских рекомендациях (2009 г.)
первичная профилактическая реваскуляризация миокарда рекомендована асимптомным пациентам с доказанной ИБС и
высоким риском развития кардиальных
осложнений после хирургического вмешательства по поводу основного заболевания (класс рекомендаций IIB, уровень
доказательности В). Однако в этих рекомендациях также подчеркнуто, что реваскуляризация миокарда, включая аортокоронарное шунтирование и ангиопластику
со стентированием, должна быть выполнена в соответствии с действующими рекомендациями по лечению стабильной
стенокардии (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [41]. Низкий уровень доказательности профилактической
реваскуляризации (у асимптомных пациентов) объясняется тем, что только в двух
рандомизированных исследованиях была
oценена эффективность первичной реваскуляризации миокарда (включая аортокоронарное шунтирование и ангиопластику
со стентированием) по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов с сочетанной патологией (при
этом больные с онкопатологией в исследование включены не были). Вторым этапом в обеих группах было выполнено вмешательство на периферических сосудах.
При этом в первом исследовании – CARP
(Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) – не выявлено различий в отдаленной смертности (через 2,7 года после второго этапа хирургического лечения 22 и
23% соответственно). Не отмечено различий и в частоте периоперационных инфарктов миокарда во время проведения
второго этапа хирургического лечения –
сосудистой операции (12 и 14% соответственно) [42]. Во втором исследовании
(DECREASE-V), включавшем пациентов
с обширной стресс-индуцированной ишемией, а также пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий,
применена более точная методика скрининга и тоже не выявлено различий в
госпитальной летальности (в течение
30 дней) после второго этапа хирургического лечения (выполнена сосудистая операция) и в количестве нефатальных инфарктов миокарда [43].
Однако в рекомендациях, приведенных выше, нет надежных данных для вы-
бора метода реваскуляризации у пациентов с онкопатологией и конкурирующей
ИБС, поэтому определение стратегии реваскуляризации может осуществляться
либо на основе мнения экспертов, либо на
основе рекомендаций по лечению стабильной стенокардии. Так, по данным исследования P.W. Serruys и соавт., включавшем 1800 пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий или с
поражением ствола левой коронарной артерии (без сопутствующей онкопатологии),
основным методом реваскуляризации остается аортокоронарное шунтирование, однако ангиопластика со стентированием
по-прежнему является ценной альтернативой [44].
В настоящее время в связи с распространением методов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда особый интерес
представляет оценка этапного хирургического лечения пациентов, которым были
выполнены транслюминальная баллонная
ангиопластика и стентирование коронарных артерий перед проведением операции
по поводу онкопатологии.
В настоящее время имеется несколько
зарубежных исследований, касающихся
этой проблемы, однако данные крайне
противоречивы. Следует учесть, что пока
не было проведено исследований в этой
области с участием достаточно большого
числа пациентов, чтобы определить четкие критерии, по которым можно рекомендовать выполнение преимущественно
ангиопластики со стентированием первым этапом у больных с ишемической болезнью сердца и онкопатологией.
В наблюдении P. Ciriaco и соавт. отмечено, что было проведено этапное хирургическое лечение 19 пациентов с раком
легкого и ишемической болезнью сердца:
13 из них были выполнены первым этапом
ангиопластика и стентирование, а 6 пациентам – аортокоронарное шунтирование.
Вторым этапом проведена операция на
легком (группа высокого риска). В группе
сравнения (группа среднего риска), которой не требовалась реваскуляризация миокарда (у пациентов этой группы был отрицательный стресс-тест или гемодинамически незначимые стенозы коронарных
артерий) выполнено изолированное вмешательство на легком. Авторы отмечали,
что в группе без первичной реваскуляри-
ном периоде не снижался и был равен
51–52%), тогда как во 2-й группе – у 20%
больных. При этом средний показатель
фракции выброса после проведения второго этапа хирургического лечения снижался с 53 до 47%. В группе пациентов после профилактической реваскуляризации
также имело место снижение функционального класса стенокардии после проведения операции по поводу онкопатологии, что не было отмечено в контрольной
группе. Различались и показатели летальности. Так, в 1-й группе летальные исходы
были отмечены у 4,2% больных, тогда как
во 2-й группе – у 10% пациентов.
Авторами отмечено, что профилактическая реваскуляризация при сравнении с
консервативной лечебной стратегией у
пациентов с ишемической болезнью сердца и онкопатологией улучшала прогноз
после выполнения второго этапа хирургического лечения и могла быть проведена у
данной категории больных [46].
При выборе ангиопластики и стентирования как метода реваскуляризации
миокарда остаются спорными сроки отмены антиагрегантов перед вторым этапом
хирургического лечения по поводу онкопатологии, что часто требует в каждом
конкретном случае индивидуального подхода с учетом риска тромбоза стента/кровотечения. Однако, несмотря на противоречивые данные зарубежных исследований [37, 45] и сложности применения
антиагрегантной терапии у пациентов с
онкопатологией, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, безусловно, имеет
клиническую актуальность и значимость
и должна рассматриваться как альтернатива, а в некоторых случаях как метод выбора у пациентов с ишемической болезнью сердца и онкопатологией.
Литература
1.
2.
3.
Демоскоп weekly: электронная версия бюллетеня «Население и общество». Available
at: http://demoscope.ru/weekly/2013/0543/barom
02.php.
Chan A.O., Jim M.H., Lam K.F., Morris J.S.,
Siu D.C., Tong T. et al. Prevalence of colorectal neoplasm among patients with newly diagnosed coronary artery disease. JAMA. 2007; 298 (12): 1412–9.
Neugut A.I., Rosenberg D.J., Ahsan H., Jacobson J.S., Wahid N., Hagan M. et al. Association
between coronary heart disease and cancers of the
breast, prostate, and colon. Cancer Epidemiol.
Biomarkers Prev. 1998; 7 (10): 869–73.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
зации миокарда было больше послеоперационных осложнений, в этой же группе
был более длительный срок пребывания
пациентов в клинике, однако эти данные
не имели статистической достоверности
[45]. Еще одно наблюдение представлено
Н. Zhang и соавт., которые оценили результаты одноэтапного и двухэтапного
подходов в лечении пациентов с ИБС и
онкопатологией. В 1-й группе была выполнена первичная реваскуляризация
миокарда (в этой группе 21 пациенту проведены ангиопластика и стентирование,
2 больным – аортокоронарное шунтирование) с последующим хирургическим
лечением онкопатологии. Во 2-й группе
было применено одномоментное хирургическое лечение (АКШ и вмешательство по
поводу онкологического заболевания). В
группе первичной реваскуляризации была
меньше продолжительность пребывания
пациентов в клинике после второго этапа
хирургического лечения и меньше осложнений, связанных с продолжительностью
основного этапа хирургического лечения,
однако не отмечено достоверного снижения количества летальных исходов [37].
Большой интерес представляет работа, выполненная на базе Российского
онкологического научного центра им.
Н.Н. Блохина, где были обследованы
500 больных с ишемической болезнью
сердца и онкопатологией, у 44 из которых были диагностированы тяжелые
проявления ИБС (стенокардия III–IV
функционального класса). Медикаментозная стратегия применена у 20 пациентов, хирургическая – у 24 больных, в том
числе 7 выполнено стентирование коронарных артерий, а 17 – аортокоронарное
шунтирование. Срок между реваскуляризацией миокарда и онкологической операцией составил не менее 4–6 недель. Эффективность предварительной реваскуляризации миокарда сравнительно с
медикаментозной терапией была подтверждена меньшей частотой развития
сердечной недостаточности после проведения хирургического лечения онкозаболевания, которая возникала у 9,3% больных в 1-й группе и у 40% пациентов во 2-й
группе. При этом систолическая функция
левого желудочка была снижена в 1-й
группе у 4,2% пациентов (средний показатель фракции выброса в послеоперацион-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
11.
20
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Reicher-Reiss H., Jonas M., Goldbourt U., Boyko V.,
Modan B. Selectively increased risk of cancer in
men with coronary heart disease. Am. J. Cardiol.
2001; 87 (4): 459–62.
Zöller B., Ji J., Sundquist J., Sundquist K. Risk of
haemorrhagic and ischaemic stroke in patients with
cancer: a nationwide follow-up study from Sweden.
Eur. J. Cancer. 2012; 48 (12): 1875–83.
Cooke N.M., Egan K., McFadden S., Grogan L.,
Breathnach O.S., O’Leary J. et al. Increased platelet
reactivity in patients with late-stage metastatic cancer. Cancer Med. 2013; 2 (4): 564–70.
Trip M.D., Cats V.M., van Capelle F.J., Vreeken J.
Platelet hyperreactivity and prognosis in survivors of
myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1990; 322
(22): 1549–54.
Caine G.J., Stonelake P.S., Lip G.Y., Kehoe S.T.
The hypercoagulable state of malignancy: pathogenesis and current debate. Neoplasia. 2002; 4 (6):
465–73.
Mercadante S., Gebbia V., Marrazzo A., Filosto S.
Anemia in cancer: pathophysiology and treatment.
Cancer Treat. Rev. 2000; 26 (4): 303–11.
Lipgic E., Asselbergs F.W., van der Meer P., Tio R.A.,
Voors A.A., van Gilst W.H. et al. Anaemia predicts
cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease. Neth. Heart J. 2005; 13 (7–8):
254–8.
Важенин A.B., Фокин А.А., Лукин А.А. Диагностика и лечение сопутствующих злокачественных новообразований, атеросклеротической стенозирующей аортоартериальной патологии и отдаленных лучевых повреждений
магистральных артерий. В кн.: Материалы VI
Ежегодной Российской онкологической конференции. 26–28 ноября 2002 г., Москва. М.;
2002.
Hansen E.S. Shared risk factors for cancer and
atherosclerosis (a review of the epidemiological evidence). Mutat Res. 1990; 239 (3): 163–79.
Libby P. Inflammation in atherosclerosis.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2012; 32 (9):
2045–51.
Coussens L.M., Werb Z. Inflammation and cancer.
Nature. 2002; 420 (6917): 860–7.
Garfinkel L. Overweight and cancer. Ann. Int. Med.
1985; 103 (6): 1034–6.
Britton K.A., Massaro J.M., Murabito J.M.,
Kreger B.E., Hoffmann U., Fox C.S. Body fat distribution, incident cardiovascular disease, cancer, and
all-cause mortality. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62
(10): 921–5.
Gyenes G., Fomander T., Carlens P., Glas U., Rutqvist L.E. Myocardial damage in breast cancer
patients treated with adjuvant radiotherapy: a
prospective study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
1996; 36 (4): 899–905.
Girinsky T., Cosset J.M. Pulmonary and cardiac late
effects of ionizing radiations alone or combined
with chemotherapy. Cancer Radiother. 1997; 1 (6):
735–43.
Marks L.B., Yu X., Prosnitz R.G., Zhou S.M.,
Hardenbergh P.H., Blazing M. et al. The incidence
and functional consequences of RT-associated cardiac perfusion defects. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 2005; 63 (1): 214–23.
20. Godina C., Maccagni D., Pavon A.G., Viani G.,
Cappelletti A., Margonato A. et al. Estimating organs
cancer incidence related to patient radiation exposure following PCI for acute and chronic coronary
total occlusion. J. Invasive Cardiol. 2013; 25 (9):
441–5.
21. Gallucci G., Capobianco A.M., Coccaro M., Venetucci A., Suriano V., Fusco V. et al. Myocardial perfusion defects after radiation therapy and anthracycline chemotherapy for left breast cancer: a possible
marker of microvascular damage. Tumori. 2008; 94
(1): 129–33.
22. Gayed I.W., Liu H.H., Wei X., Liao Z., Yusuf S.W.,
Chang J.Y. et al. Patterns of cardiac perfusion
abnormalities after chemoradiotherapy in patients
with lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2009; 4 (2):
179–84.
23. Hardenbergh P.H., Munley M.T., Bentel G.C.,
Kedem R., Borges-Neto S., Hollis D. et al. Cardiac
perfusion changes in patients treated for breast cancer with radiation therapy and doxorubicin: preliminary results. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001;
49 (4): 1023–8.
24. Grossman E., Messerli F.H., Goldbourt U.
Antihypertensive therapy and the risk of malignancies. Eur. Heart J. 2001; 22 (15): 1343–52.
25. Dalton M., Parker M., Mistrol J., Bricker D.
Concomitant coronary artery bypass and major
noncardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1978; 75 (4): 621–4.
26. La Francesca S., Frazier O.H., Radovancevic B.,
De Caro L.F., Reul G.J., Cooley D.A. Concomitant
cardiac and pulmonary operations for lung cancer.
Texas Heart Inst. J. 1995; 22 (4): 296–300.
27. Mariani M.A., van Boven W.J., Duurkens V.А.,
Ernst S.M., van Swieten H.A. Combined off-pump
coronary surgery and right lung resections through
midline sternotomy. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71
(4): 1343–7.
28. Miller D.L., Orszulak T.A., Pairolero P.C.,
Trastek V.F., Schaff H.F. Combined operation for
lung cancer and cardiac disease. Ann. Thorac. Surg.
1994; 58 (4): 989–95.
29. Ochi M., Yamada K., Fujii M., Ohkubo N.,
Ogasawara H., Tanaka S. Role of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn Circ. J. 2000; 64 (1):
13–7.
30. Takahashi T., Nakano S., Shimazaki Y., Kaneko M.,
Nakahara K., Miyata M. et al. Concomitant coronary bypass grafting and curative surgery for cancer.
Surg. Today. 1995; 25 (2): 131–5.
31. Watanabe S., Shimokawa S., Sakasegawa K.,
Yamaoka A., Yamamoto H., Shiota K. et al.
Simultaneous operation for lung tumor and
cardiovascular disease. Kyobu Geka. 2000; 53 (5):
353–7.
32. Wu M., Lu Y., Chen R., Zhou H. Changes in phospholipase D activity of leukocytes during human
systemic inflammatory response syndrome induced
by cardiopulmonary bypass. Chin. Med. J. 2003; 116
(6): 873–7.
33. Rao V., Todd T.R., Weisel R.D., Komeda M., Cohen G., Ikonomidis J.S. et al. Results of combined
pulmonary resection and cardiac operation. Ann.
Thorac. Surg. 1996; 62 (20): 342–7.
46. Давыдов M.И., Шестопалова И.И., Герасимов С.С., Комарова Л.Е. Возможности излечения больных со злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации
при сопутствующей ишемической болезни
сердца. Вестник Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009;
20 (3): 36–41.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Demoscope weekly: electronic version of the
Bulletin «Population and society». Available at:
http://demoscope.ru/weekly/2013/0543/barom
02.php (in Russian).
Chan A.O., Jim M.H., Lam K.F., Morris J.S.,
Siu D.C., Tong T. et al. Prevalence of colorectal neoplasm among patients with newly diagnosed coronary artery disease. JAMA. 2007; 298 (12): 1412–9
Neugut A.I., Rosenberg D.J., Ahsan H., Jacobson J.S., Wahid N., Hagan M. et al. Association
between coronary heart disease and cancers of the
breast, prostate, and colon. Cancer Epidemiol.
Biomarkers Prev. 1998; 7 (10): 869–73.
Reicher-Reiss H., Jonas M., Goldbourt U., Boyko V.,
Modan B. Selectively increased risk of cancer in
men with coronary heart disease. Am. J. Cardiol.
2001; 87 (4): 459–62.
Zöller B., Ji J., Sundquist J., Sundquist K. Risk of
haemorrhagic and ischaemic stroke in patients with
cancer: a nationwide follow-up study from Sweden.
Eur. J. Cancer. 2012; 48 (12): 1875–83.
Cooke N.M., Egan K., McFadden S., Grogan L.,
Breathnach O.S., O'Leary J. et al. Increased platelet
reactivity in patients with late-stage metastatic cancer. Cancer Med. 2013; 2 (4): 564–70.
Trip M.D., Cats V.M., van Capelle F.J., Vreeken J.
Platelet hyperreactivity and prognosis in survivors of
myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1990; 322
(22): 1549–54.
Caine G.J., Stonelake P.S., Lip G.Y., Kehoe S.T. The
hypercoagulable state of malignancy: pathogenesis
and current debate. Neoplasia. 2002; 4 (6): 465–73.
Mercadante S., Gebbia V., Marrazzo A., Filosto S.
Anemia in cancer: pathophysiology and treatment.
Cancer Treat. Rev. 2000; 26 (4): 303–11.
Lipgic E., Asselbergs F.W., van der Meer P., Tio R.A.,
Voors A.A., van Gilst W.H. et al. Anaemia predicts
cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease. Neth. Heart J. 2005; 13 (7–8):
254–8.
Vazhenin A.V., Fokin A.A., Lukin A.A. Diagnosis and
treatment of concomitant malignant neoplasms,
atherosclerotic stenotic aortic disease and longterm post-radiation major artery injuries. In:
Proceedings of the VI Annual Russian Oncology
Conference. 26–28 November 2002, Moscow.
Moscow; 2002 (in Russian).
Hansen E.S. Shared risk factors for cancer and
atherosclerosis (a review of the epidemiological evidence). Mutat Res. 1990; 239 (3): 163–79.
Libby P. Inflammation in atherosclerosis.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2012; 32 (9):
2045–51.
Coussens L.M., Werb Z. Inflammation and cancer.
Nature. 2002; 420 (6917): 860–7.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
34. Kucukarslan N., Tatar T., Uzun M., Yavuz I.,
Ozal E., Tatar H. Coronary artery bypass surgery in
patients with malignancy: a single-center study with
comparison to patients without malignancy.
J. Cardiac Surg. 2009; 24 (2): 151–5.
35. Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C.,
Kasprzyk M., Perek B., Gasiorowski L. et al. The
early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection
in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 34 (3): 531–5.
36. Darwazah A.K., Osman M., Sharabati B. Use of offpump coronary artery bypasses surgery among
patients with malignant disease. J. Cardiol. Surg.
2010; 25 (1): 1–4.
37. Zhang H., Wang D.X., Xiao F., Li J., He Z.S.,
Wan Y.L. The impact of previous or concomitant
myocardium revascularization on the outcomes of
patients undergoing major non-cardiac surgery.
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 9 (5):
788–92.
38. Voets A.J., Joesoef K.S., van Teeffelen M.E.
Synchronously occurring lung cancer (stage I–II)
and coronary artery disease: concomitant versus
staged surgical approach. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1997; 12 (5): 713–7.
39. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Лепилин М.Г., Партигулов С.А. Современные подходы в хирургическом лечении онкологических
больных в условиях выраженной ишемической
болезни сердца. Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 2003; 5: 21–4.
40. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., Calkins H.,
Chaikofet E.L., Fleischmann K.E. et al. ACC/AHA
2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery: a report
of the American College of Cardiology/American
Heart Association task force on practice guidelines.
Circulation. 2007; 116: e418–99.
41. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., De Hert S.,
Eeckhout E., Fowkes G. et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative
cardiac management in non-cardiac surgery. Eur.
Heart J. 2009; 30 (22): 2769–812.
42. McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E., Goldman S.,
Krupski W.C., Littooy F. et al. Coronary-artery
revascularization before elective major vascular
surgery. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (27): 2795–804.
43. Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R., Bax J.J.,
Thomson I.R., Hoeks S.E. et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive
approach in high-risk patients undergoing major
vascular surgery: the DECREASE-V pilot study.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49 (17): 1763–9.
44. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P.,
Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al.
Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary
artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (10):
961–72.
45. Ciriaco P., Carretta A., Calori G., Mazzone P.,
Zannini P. Lung resection for cancer in patients
with coronary arterial disease: analysis of shortterm results. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22 (1):
35–40.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
15. Garfinkel L. Overweight and cancer. Ann. Inter.
Med. 1985; 103 (6): 1034–6.
16. Britton K.A., Massaro J.M., Murabito J.M.,
Kreger B.E., Hoffmann U., Fox C.S. Body fat distribution, incident cardiovascular disease, cancer, and
all-cause mortality. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62
(10): 921–5.
17. Gyenes G., Fomander T., Carlens P., Glas U., Rutqvist L.E. Myocardial damage in breast cancer
patients treated with adjuvant radiotherapy: a
prospective study. Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys.
1996; 36 (4): 899–905.
18. Girinsky T., Cosset J.M. Pulmonary and cardiac late
effects of ionizing radiations alone or combined
with chemotherapy. Cancer Radiother. 1997; 1 (6):
735–43.
19. Marks L.B., Yu X., Prosnitz R.G., Zhou S.M.,
Hardenbergh P.H., Blazing M. et al. The incidence
and functional consequences of RT-associated cardiac perfusion defects. Int. J. Radiation Oncol. Biol.
Phys. 2005; 63 (1): 214–223.
20. Godina C., Maccagni D., Pavon A.G., Viani G.,
Cappelletti A., Margonato A. et al. Estimating organs
cancer incidence related to patient radiation exposure following PCI for acute and chronic coronary
total occlusion. J. Invasive Cardiol. 2013; 25 (9):
441–5.
21. Gallucci G., Capobianco A.M., Coccaro M., Venetucci A., Suriano V., Fusco V. et al. Myocardial perfusion defects after radiation therapy and anthracycline chemotherapy for left breast cancer: a possible
marker of microvascular damage. Tumori. 2008; 94
(1): 129–33.
22. Gayed I.W., Liu H.H., Wei X., Liao Z., Yusuf S.W.,
Chang J.Y. et al. Patterns of cardiac perfusion
abnormalities after chemoradiotherapy in patients
with lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2009; 4 (2):
179–84.
23. Hardenbergh P.H., Munley M.T., Bentel G.C.,
Kedem R., Borges-Neto S., Hollis D. et al. Cardiac
perfusion changes in patients treated for breast cancer with radiation therapy and doxorubicin: preliminary results. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001;
49 (4): 1023–8.
24. Grossman E., Messerli F.H., Goldbourt U.
Antihypertensive therapy and the risk of malignancies. Eur. Heart J. 2001; 22 (15): 1343–52.
25. Dalton M., Parker M., Mistrol J., Bricker D.
Concomitant coronary artery bypass and major
noncardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1978; 75 (4): 621–4.
26. La Francesca S., Frazier O.H., Radovancevic B., De
Caro L.F., Reul G.J., Cooley D.A. Concomitant cardiac and pulmonary operations for lung cancer.
Texas Heart Inst. J. 1995; 22 (4): 296–300.
27. Mariani M.A., van Boven W.J., Duurkens V.А.,
Ernst S.M., van Swieten H.A. Combined off-pump
coronary surgery and right lung resections through
midline sternotomy. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71
(4): 1343–7.
28. Miller D.L., Orszulak T.A., Pairolero P.C.,
Trastek V.F., Schaff H.F. Combined operation for
lung cancer and cardiac disease. Ann. Thorac. Surg.
1994; 58 (4): 989–95.
29. Ochi M., Yamada K., Fujii M., Ohkubo N.,
Ogasawara H., Tanaka S. Role of off-pump coronary
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
artery bypass grafting in patients with malignant
neoplastic disease. Jpn Circ. J. 2000; 64 (1): 13–7.
Takahashi T., Nakano S., Shimazaki Y., Kaneko M.,
Nakahara K., Miyata M. et al. Concomitant coronary bypass grafting and curative surgery for cancer.
Surg. Today. 1995; 25 (2): 131–5.
Watanabe S., Shimokawa S., Sakasegawa K.,
Yamaoka A., Yamamoto H., Shiota K. et al.
Simultaneous operation for lung tumor and cardiovascular disease. Kyobu Geka. 2000; 53 (5): 353–7.
Wu M., Lu Y., Chen R., Zhou H. Changes in phospholipase D activity of leukocytes during human
systemic inflammatory response syndrome induced
by cardiopulmonary bypass. Chin. Med. J. 2003; 116
(6): 873–7.
Rao V., Todd T.R., Weisel R.D., Komeda M., Cohen G., Ikonomidis J.S. et al. Results of combined
pulmonary resection and cardiac operation. Ann.
Thorac. Surg. 1996; 62 (20): 342–7.
Kucukarslan N., Tatar T., Uzun M., Yavuz I.,
Ozal E., Tatar H. Coronary artery bypass surgery in
patients with malignancy: a single-center study with
comparison to patients without malignancy. J.
Cardiac Surg. 2009; 24 (2): 151–5.
Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C.,
Kasprzyk M., Perek B., Gasiorowski L. et al. The
early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection
in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 34 (3): 531–5.
Darwazah A.K., Osman M., Sharabati B. Use of offpump coronary artery bypasses surgery among
patients with malignant disease. J. Cardiol. Surg.
2010; 25 (1): 1–4.
Zhang H., Wang D.X., Xiao F., Li J., He Z.S., Wan Y.L.
The impact of previous or concomitant myocardium
revascularization on the outcomes of patients undergoing major non-cardiac surgery. Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2009; 9 (5): 788–92.
Voets A.J., Joesoef K.S., van Teeffelen M.E.
Synchronously occurring lung cancer (stage I–II)
and coronary artery disease: concomitant versus
staged surgical approach. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1997; 12 (5): 713–7.
Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S.,
Lepilin M.G., Partigulov S.A. Current approaches to
surgical treatment of cancer patients with advanced
coronary artery disease. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2003; 5: 21–4 (in Russian).
Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., Calkins H.,
Chaikofet E.L., Fleischmann K.E. et al. ACC/AHA
2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery: a report
of the American College of Cardiology/American
Heart Association task force on practice guidelines.
Circulation. 2007; 116: e418–99.
Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., De Hert S.,
Eeckhout E., Fowkes G. et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative
cardiac management in non-cardiac surgery. Eur.
Heart J. 2009; 30 (22): 2769–812.
McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E., Goldman S.,
Krupski W.C., Littooy F. et al. Coronary-artery
revascularization before elective major vascular
surgery. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (27): 2795–804.
43. Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R., Bax J.J.,
Thomson I.R., Hoeks S.E. et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive
approach in high-risk patients undergoing major
vascular surgery: the DECREASE-V pilot study.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49 (17): 1763–9.
44. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. Percutaneous
coronary intervention versus coronary-artery bypass
grafting for severe coronary artery disease. N. Engl.
J. Med. 2009; 360 (10): 961–72.
45. Ciriaco P., Carretta A., Calori G., Mazzone P., Zannini
P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22 (1): 35–40.
46. Davydov M.I., Shestopalova I.I., Gerasimov S.S.,
Komarova L.E. Possibilities of curing cancer
patients with thoraco-abdominal localization of the
tumor and comorbid coronary artery disease.
Bulletin of N.N. Blokhin Cancer Research Center of
the Russian Academy of Medical Sciences. 2009; 20
(3): 36–41 (in Russian).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.127-005.8:577.353.2
ВЫЯВЛЕНИЕ ГИБЕРНАЦИИ В ПОДОСТРОМ
ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Шурупова Ирина Владимировна, д. м. н., с. н. с., e-mail: iffdoc@mail.ru;
Ключников Иван Вячеславович, д. м. н., проф., г. н. с., e-mail: kivdoc@mail.ru;
Асланиди Ираклий Павлович, д. м. н., проф., зам. директора по науке и социальным вопросам;
Гордеева Анна Анатольевна, к. м. н., врач;
Енокян Люсине Жораи, к. м. н., н. с.
Введение. Выявление гибернированного миокарда (ГМ) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) является показанием к реваскуляризации миокарда. Аналогично выявление
гибернации у больных в подострой фазе инфаркта миокарда (ИМ) может стать показанием к определению тактики срочной реваскуляризации, если она не выполнена в острый период. Цель исследования: оценка возможности и частоты выявления гибернации у больных в подострой фазе
инфаркта миокарда с использованием метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с
18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и 13N-аммонием для разработки показаний к реваскуляризации миокарда.
Материал и методы. Обследованы 15 больных в подострой фазе инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST (ИМпST), которым в сроки около 40 дней от развития инфаркта выполнена ПЭТ/КТ
миокарда с 18F-ФДГ и 13N-аммонием.
Результаты. Среди 15 пациентов у 8 (1-я группа) ГМ не отмечалось либо ее объем был незначителен, а у 7 пациентов (2-я группа) гибернация прослеживалась в значительном объеме, составляющем от 15% площади левого желудочка и более. Первичное сопоставление показателей перфузии и
метаболизма миокарда в зоне инфаркта показало большие по объему и глубине нарушения в группе без ГМ. По двум признакам группы различались достоверно: величина дефекта перфузии при
исследовании с 13N-аммонием была значимо выше (р = 0,0093), а ФВ ЛЖ значимо ниже в группе
без гибернированного миокарда (р = 0,0205).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
И.В. Шурупова, И.В. Ключников, И.П. Асланиди, А.А. Гордеева,
Л.Ж. Енокян
23
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключение. По предварительным данным, при использовании ПЭТ миокарда с 18F-ФДГ и 13N-аммонием в покое у половины больных с ОИМ в сроки около 40 дней после инфаркта удается выявить
достаточно большой объем ГМ, который развивается на фоне критического поражения коронарных артерий с риском острых ишемических атак и является фактором риска апоптоза. Все это создает угрозу формирования более глубокого и распространенного фиброзного рубца или фиброзной аневризмы и требует срочного решения вопроса о реваскуляризации миокарда.
К л ю ч е в ы е с л о в а : инфаркт миокарда; гибернированный миокард; позитронно-эмиссионная томография; апоптоз; реваскуляризация миокарда.
I.V. Shurupova, I.V. Klyuchnikov, I.P. Aslanidis, A.A. Gordeeva, L.Zh. Enokyan
IDENTIFICATION OF HIBERNATING MYOCARDIUM IN THE SUBACUTE
PHASE OF MYOCARDIAL INFARCTION
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Shurupova Irina Vladimirovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med. Sc., Senior research associate,
e-mail: iffdoc@mail.ru;
Klyuchnikov Ivan Vyacheslavovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Professor, Chief research associate,
e-mail: kivdoc@mail.ru;
Aslanidis Irakliy Pavlovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Professor, Deputy chief for science and social
issues;
Gordeeva Anna Anatol'evna, MD., Ph. D. in Med. Sc., Physician;
Enokyan Lyusine Zhorai, MD., Ph. D. in Med. Sc., Research associate.
24
Introduction. Identification of hibernating myocardium (HM) in patients with chronic ischemic heart disease
(IHD) is an indication for myocardial revascularization. Similarly, identification of myocardial hibernation in
patients during the subacute phase of myocardial infarction (MI) can be an indication for determining surgical technique of emergency revascularization unless it is performed in acute phase. Objective of the study is to
evaluate the possibility and the incidence rate of detection of hibernating myocardium in patients during the
subacute phase of myocardial infarction using the positron emission tomography (PET) scans with 18F-Fluorodeoxyglucose (18F-FDG) and 13N-Ammonia to determine the indications for myocardial revascularization.
Materials and methods. In this study, 15 patients presenting with ST-segment elevation in the subacute phase of
myocardial infarction who underwent myocardial perfusion PET/CT scanning with 18F-FDG and 13N-Ammonia were examined in the period of about 40 days after myocardial infarction.
Results. Of a total of 15 patients 8 (Group I) didn't have myocardial hibernation or the volume of hibernating myocardium was not significant, but 7 patients (Group II) had large areas of hibernating tissue, the size
of the region of hibernating myocardium involved 15% and more of left ventricular surface area. Initial comparison of indices of myocardial perfusion reserve and myocardial metabolism in the area of infarction
showed significant in volume and depth myocardial damage in the group of patients without hibernating
myocardium. Significant differences between two groups were observed in two indicators: value of perfusion
defect volume measured by 13N-Ammonia PET examination was considerably higher (р=0,0093), and left
ventricular ejection fraction (LVEF) was notably lower in the group of patients without hibernating
myocardium (р=0,0205).
Conclusion. According to preliminary data, it is possible to detect rather large volume of myocardial hibernation using myocardial perfusion PET with 18F-FDG and 13N-Ammonia performed at rest in half the
patients with acute myocardial infarction in the period of about 40 days after myocardial infarction.
Myocardial hibernation develops in the presence of critical coronary artery disease which is associated with
a risk of acute ischemic stroke and enhanced apoptosis. All these events can pose a threat and cause a formation of more profound and more widespread fibrous scar and fibrous aneurysm and thus require an
immediate decision to perform myocardial revascularization.
K e y wo r d s: myocardial infarction; hibernating myocardium; positron emission tomography; apoptosis;
myocardial revascularization.
В настоящее время реваскуляризация
миокарда является неотъемлемым методом лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Известно, что общепринятым и абсолютно доказанным показанием к реваскуляризации миокарда у больных с ИМпST является период времени до 24 ч с момента
развития инфаркта на фоне окклюзии или
другого гемодинамически значимого по-
ражения инфаркт-связанной коронарной
артерии. Наиболее часто в качестве метода реваскуляризации у больных с ИМпST
используется чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) и/или тромболитическая терапия (ТЛТ) в зависимости от
обстоятельств, технических возможностей, показаний и противопоказаний.
Ряд исследователей считают, что возможно выполнение реваскуляризации
до формирования постинфарктного кардиосклероза для определения показаний к
срочной, а не плановой реваскуляризации
миокарда. Уточнению показаний к такой
тактике может способствовать доказательство наличия в области инфаркта достаточного объема гибернированного миокарда и числа кардиомиоцитов, находящихся в состоянии апоптоза, а также
значительной зоны риска ишемии миокарда.
Цель работы – оценка возможности и
частоты выявления гибернации у больных
в подострой фазе инфаркта миокарда с использованием метода позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и 13N-аммонием для
разработки показаний к реваскуляризации миокарда.
Материал и методы
В анализ были включены данные обследования 15 пациентов с ИМпST. Все
обследованные были мужчины, средний
возраст 60,6 ± 8,6 года. Полная характеристика пациентов приведена в таблице 1.
Практически у всех больных (14 из 15)
инфаркт миокарда являлся дебютом ИБС.
Промежуток времени между развитием
ИМ и проведением ПЭТ/КТ миокарда составил 43,8 ± 16,5 сут. Из сопутствующих
заболеваний наиболее часто встречалась
артериальная гипертензия (8 из 15 случаев), стенозы сонных артерий (3 из 15),
хронический бронхит (2 из 15), в единичных случаях больные страдали гипотиреозом, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и мочекаменной
болезнью.
Все больные прошли стандартное
для ИБС клинико-инструментальное обследование, включавшее двухмерную эхокардиографию. Кроме того, им были выполнены радионуклидные исследования
миокарда, которые проводились на совмещенном ПЭТ/КТ-сканере Biograph-64
(«Siemens», 64-срезовый КТ). На первом
этапе выполнялось топографическое сканирование, далее трансмиссионное низкодозовое сканирование (120 кВ, 80 мА)
для коррекции аттенуации. При исследовании с 13N-аммонием эмиссионное
сканирование (10 мин) осуществлялось в
статическом режиме сбора данных через
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
миокарда в сроки после 1 сут и даже до
3 недель с момента развития инфаркта
[1–3]. Многое зависит от степени риска
развития сердечно-сосудистых осложнений. Понятно, что при высоком уровне
риска следует решить вопрос о реваскуляризации миокарда в ограниченные сроки
после развития инфаркта миокарда.
Нередко реваскуляризация миокарда
у данной категории пациентов переносится на постинфарктный период, а именно
на 2–6 мес с момента развития инфаркта,
когда процесс переходит в хронический и
подключаются естественные компенсаторные механизмы (коллатеральное кровообращение, гиперфункция и гипертрофия сохранных кардиомиоцитов и пр.).
Период от начала подострой фазы инфаркта до окончательного формирования
постинфарктного кардиосклероза характеризуется потенциальной гибелью кардиомиоцитов, находящихся в состоянии
апоптоза на фоне гибернации [4, 5]. Данный неблагоприятный процесс зависит от
степени выраженности и длительности
гипоперфузии миокарда, прежде всего в
постинфарктной зоне, а период хронизации заболевания характеризуется развитием глубокого кардиофиброза с возможным формированием постинфарктной
аневризмы левого желудочка (ЛЖ) [6, 7].
Вопрос заключается в том, можно ли
избежать образования сплошного рубцового поля в зоне перенесенного ИМпST
при выполнении реваскуляризации миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии в подостром периоде инфаркта миокарда и в сроки до окончательного формирования постинфарктного рубца (до
2 мес с момента развития ИМ) при отсутствии других показаний, но при наличии у
пациента значимого объема гибернированного миокарда по данным обследования.
Современные методы диагностики:
позитронно-эмиссионная, магнитно-резонансная томография (ПЭТ, МРТ) сердца с контрастированием гадолинием,
стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяют
проводить оценку наличия и объема гибернированного миокарда у больных
с хронической ИБС. В настоящее время
не является стандартом использование
вышеперечисленных методов у больных с
ИМпST в подострой фазе заболевания и
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Возраст, годы
Пациенты
74
70
50
71
72
59
65
02
03
04
05
06
07
08
67
59
55
58
56
55
002
003
004
005
006
007
Сроки ПЭТ
после ОИМ, сут
51
34
53
28
67
58
61
63
34
13
25
25
39
52
54
Аневризма ЛЖ
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Да
Нет
Да
Да
Да
Инфаркт
в анамнезе
–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
–
Тромболизис
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Да
ПМЖВ (ок), ПКА (ок)
–
ПМЖВ (ок), ОВ, ПКА (ок)
ПМЖВ
ПМЖВ
ПМЖВ, ОВ, ПКА
Окклюзия шунтов к ДВ,
ОВ, ВТК, ПКА
ПМЖВ (ок), r. intermedia,
ПКА
ПМЖВ (ок)
ПМЖВ (ок), ОВ (ок)
ПМЖВ (ок)
ПМЖВ, ОВ, ПКА
ПМЖВ (ок), ОВ, ПКА
–
ПМЖВ (ок)
Стенокардия
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
III ФК
Ранняя ПИС
III ФК
III ФК
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
Ранняя ПИС
II ФК
Ранняя ПИС
II ФК
II ФК
I
I
IIА
I
I
I
IIА
IIА
IА
IIА
IIА
IIА
IIА
IIА
IIА
НК,
ст.
СМ 10%
ГМ 15%
ГМ 15%
СМ 10%
ГМ 15%
ГМ 20%
ГМ 15%
ГМ 11%
ГМ 7%
ГМ 8%
Нет
Нет
ГМ 7%
Нет
ГМ 7%
13N-аммония,
Площадь дефекта
накопления
%
5
32
25
1
15
20
15
37
25
38
38
8
37
45
50
Накопление
13N-аммония
в области дефекта
перфузии, %
56
24
27
69
47
48
47
24
40
49
39
66
30
27
14
ФВ ЛЖ, %
56
44
43
44
57
55
42
36
50
33
40
52
38
34
25
60
96
145
80
63
53
75
133
64
136
90
70
99
212
314
КСО ЛЖ, мл
139
180
250
173
145
116
165
208
128
205
154
147
180
323
427
Та б л и ц а 1
34
44
55
39
38
41
45
40
31
48
35
33
36
64
58
51
56
70
54
55
56
58
57
47
64
57
51
50
78
72
П р и м е ч а н и е . ПМЖВ – правая межжелудочковая ветвь; ОВ – огибающая ветвь; ВТК – ветвь тупого края; ПКА – правая коронарная артерия; ок – окклюзия; ДВ – диагональная ветвь; КДО и КСО – конечный диастолический и конечный систолический объем; КДР и КСР – конечный диастолический и конечный систолический размер.
53
001
2-я группа
46
01
1-я группа
Особенности поражения
коронарного русла
Объем гибернации/
станнинга
Характеристика обследуемой группы
КДО ЛЖ, мл
Оригинальные статьи
КСР ЛЖ, мм
26
КДР ЛЖ, мм
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фирмы «StаtSoft, Inc.» (США). В связи
с малым количеством наблюдений изучаемые показатели по группам представлены
как медиана (нижний квартиль, верхний
квартиль). Для сравнения групп по количественным показателям использовался
критерий Манна–Уитни. Анализ зависимостей категориальных переменных проводили с помощью корреляционного
анализа с использованием точного двухстороннего критерия Фишера. Статистически значимыми считались различия при
р < 0,05.
Результаты
Среди 15 пациентов у 8 гибернации
миокарда (ГМ) не отмечалось либо ее объем был незначителен, а у 7 пациентов гибернация прослеживалась в большем объеме, составлявшем от 15% площади левого
желудочка и более. На основании данного
критерия были сформированы 1-я и 2-я
группы пациентов соответственно. Значимых различий по срокам между ИМпST и
датой проведения ПЭТ/КТ миокарда
между группами не выявлено. Данные по
каждому пациенту представлены в таблице 1. Ранняя постинфарктная стенокардия
прослеживалась с одинаковой частотой в
обеих группах (4 из 8 и 5 из 7 случаев в 1-й
и во 2-й группе соответственно) (табл. 2).
Первичное сопоставление показателей перфузии и метаболизма миокарда в
зоне инфаркта показало большие по объему и глубине нарушения в группе без гибернированного миокарда. Так, медиана
площади гибернированного или оглушенного миокарда в 1-й группе составила 7%
(0,0% нижний и 7,5% верхний квартиль)
против 15% во 2-й группе (10 и 15%). Площадь дефекта перфузии (ДП) в группе без
ГМ – 37% (31%; 41%), что в два раза превышало аналогичный показатель по сравнению с группой ГМ – 15% (5%; 25%).
Минимальное накопление 13N-аммония
в области дефекта перфузии было ниже в
1-й группе – 34,5% (25,5%; 44,5%) по
сравнению со 2-й группой – 47% (27%;
56%) (см. табл. 2). На рисунке приведен
пример типичной диагностики гибернации у пациента в подострой фазе ИМ.
Показатели функции левого желудочка по данным ЭхоКГ также отражали более выраженное отклонение от нормы в
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
4 мин после внутривенного введения
13N-аммония
в дозе 500–700 МБк
(10,582 МБк/кг). Исследование с 18F-ФДГ
выполнялось после легкого утреннего завтрака. Стандартный протокол включал пероральный прием глюкозы (0,7 г/кг веса
пациента) за 1 ч до внутривенного введения 18F-ФДГ в дозе 170–200 МБк
(3,0 МБк/кг). После низкодозового трансмиссионного КТ-сканирования выполнялось эмиссионное сканирование – 10 мин
в режиме статического сбора данных.
Обработка изображений включала
стандартную реконструкцию с использованием метода обратного проецирования,
zoom – 2,0 и параметром фильтра
Gaussian – 10,0. Оценку данных проводили
визуально по срезам и полуколичественно
с использованием 20 сегментных полярных диаграмм. На полярной диаграмме,
отражающей распределение 13N-аммония,
оценивалось нормализованное относительно максимума накопление радиофармпрепарата в каждом сегменте вокселя и сравнивалось с базой «нормальных
пациентов». Программная оценка позволяла определить площадь дефекта перфузии (ДП), выраженную как процент от
площади левого желудочка (ЛЖ). Анализ
перфузионных изображений проводился
по методике, описанной в предыдущих
работах [8].
При исследовании с 18F-ФДГ референтной зоной (зоной нормального метаболизма, принятой за 100%) считалась область
левого желудочка с максимальным уровнем
перфузии по данным ПЭТ с 13N-аммонием.
По результатам сопоставления изображений, полученных при ПЭТ с 13N-аммонием и 18F-ФДГ, определялись зоны перфузионно-метаболического (П/М) соответствия и оценивались как глубокие
рубцовые изменения (если накопление
обоих препаратов согласованно низкое –
менее 50%) и мелкоочаговый рубец (если
умеренно сниженное – 50–75%). Также
определялись области П/М-несоответствия, если включение 18F-ФДГ превышало
накопление перфузионного индикатора
более чем на 10%. Уровень включения
18F-ФДГ более 50% свидетельствовал о
наличии гибернированного миокарда.
Статистическую обработку данных
проводили с использованием программы
Microsoft Exel 7.0 Statistica for Windows 6.0
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Клинико-инструментальное сравнение групп с гибернированным миокардом и без него
Показатель
Возраст, годы
ФВ, %
КСО ЛЖ, мл
КДО ЛЖ, мл
КСР ЛЖ, мм
КДР ЛЖ, мм
Площадь дефекта перфузии, %
Минимальное накопление
13N-аммония в ДП, %
Площадь гибернации, %
Сроки выполнения ПЭТ после
ОИМ, сут
Стенозированные артерии, n
Аневризма, абс. (%)
НК IIА и более, абс. (%)
Тромболизис, абс. (%)
Ранняя ПИС, абс. (%)
Окклюзия КА, абс. (%)
Медиана (нижний квартиль, %; верхний квартиль, %)
р
1-я группа (n = 8)
2-я группа (n = 7)
67,500 (54,500; 71,500)
37,000 (33,500; 45,000)
116,000 (80,000; 174,000)
192,500 (150,500; 265,500)
38,000 (34,000; 53,000)
57,000 (50,500; 68,000)
0,375 (0,310; 0,415)
56,000 (55,000; 59,000)
44,000 (43,000; 56,000)
75,000 (60,000; 96,000)
165,000 (139,000; 180,000)
41,000 (38,000; 45,000)
56,000 (54,000; 58,000)
0,1500 (0,050; 0,250)
0,1893
0,0205
0,0939
0,2319
0,7789
0,7789
0,0093
34,500 (25,500; 44,500)
7,000 (0,000; 7,500)
47,000 (27,000; 56,000)
15,000 (10,000; 15,000)
0,3357
0,0012
36,500 (25,000; 53,000)
1,500 (1,000; 2,000)
7 (87,5)
7 (87,5)
3 (37,5)
4 (50,0)
6 (75,0)
53,000 (34,000; 61,000)
3,000 (1,000; 3,000)
2 (28,6)
2 (28,6)
2 (28,6)
5 (71,4)
3 (42,8)
0,1893
0,1634
0,0406
0,0406
1,0000
0,6084
0,3147
П р и м е ч а н и е. КА – коронарные артерии; ПИС – постинфарктная стенокардия; НК – недостаточность
кровообращения; ДП – дефект перфузии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
13 N-аммоний
28
18 F-ФДГ
Сравнение
а
13 N-аммоний
7
8
10
11
7
8
9
10
18 F-ФДГ
б
Результаты обследования пациента через 2 мес после острого инфаркта миокарда: пример гибернации
в бассейне инфаркт-связанной артерии:
а – на полярной диаграмме распределения 13N-аммония отмечается зона сниженной перфузии (указана стрелкой), на аналогичной диаграмме распределения 18F-ФДГ в зоне дефекта метаболизм выше перфузии, на диаграмме сравнения белым
цветом выделена зона гибернации; б – на срезах левого желудочка зона гибернации выделена круговым маркером
Обсуждение
В настоящее время хорошо известно,
что у больных с хронической ишемической дисфункцией миокарда согласованное снижение перфузии и метаболизма
глюкозы свидетельствует об отсутствии
жизнеспособной ткани (необратимый рубец). Нормальное или повышенное включение 18F-ФДГ в зоне дефекта перфузии,
так называемое П/М-несоответствие
(mismatch), говорит о наличии ГМ, сократимость которого может восстановиться
после нормализации кровотока.
ПЭТ с 18F-ФДГ является «золотым
стандартом» выявления жизнеспособного
миокарда у больных с ишемической дисфункцией и зарекомендовала себя как
точный прогностический тест в отношении улучшения сократимости после реваскуляризации (реперфузии) [8].
Обследуя пациентов в сроки до 2 мес
после ОИМ, мы также рассчитывали выявить и оценить объем жизнеспособного,
в том числе и ГМ в зоне инфаркта. Нам
удалось дифференцировать пациентов, у
которых ишемическая атака привела к обширному некрозу ткани, а также пациентов с достаточным количеством жизнеспособных сегментов в зоне повреждения.
В исследовании практически у половины
больных (7 из 15), обследованных в подострой стадии инфаркта, отмечался значимый объем жизнеспособного миокарда:
у 5 из 7 пациентов прослеживался ГМ площадью 15–20% левого желудочка и у 2 из
7 пациентов – сопоставимый объем оглушенного миокарда. Схожие данные приведены в нескольких зарубежных публикациях: так, по результатам ПЭТ, выполненной в ранние сроки после инфаркта
миокарда после реперфузии у животных,
из 50 гипоперфузируемых сегментов в 36
(72%) выявлено перфузионно-метаболическое несоответствие: более высокий
уровень метаболизма по отношению к
сниженной перфузии. Отмечена тенденция к более интенсивному включению
18F-ФДГ в инфарктной зоне по сравнению с удаленными неповрежденными сегментами левого желудочка (р = 0,063) [9].
В сообщении A. Maes и соавт. указано,
что из 62 пациентов со снижением кровотока в области инфаркта у 24% больных
прослеживался паттерн ПМ-несоответствия после острого коронарного события,
что сопоставимо с группой пациентов с
хронической ИБС [10].
C. Godino и соавт. показали, что у пациентов с первичным ОИМ и однососудистым поражением коронарного русла
через 48 ч после раннего чрескожного
вмешательства интенсивное поглощение
18F-ФДГ прослеживается в 62,3% сегментов инфаркт-связанных бассейнов. Среднее поглощение 18F-ФДГ в этих сегментах
левого желудочка в 1,28 ± 0,57 раза превышало активность, зафиксированную в полости желудочка (в контрольной группе
это превышение составило 0,70 ± 0,22;
р < 0,001), более чем двухкратное превышение отмечалось в 10,2% сегментов зоны
инфаркта миокарда [11]. Таким образом,
повышенное включение 18F-ФДГ в зоне
ОИМ, в том числе при исследовании натощак, является частым наблюдением как
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
группе без ГМ (см. табл. 2). Например, конечный диастолический объем ЛЖ в группе без ГМ составлял 192,5 мл (150,5 мл;
265,5 мл) и превышал КДО ЛЖ в группе с
ГМ – 165 мл (139 мл; 180 мл). Такая же
тенденция прослеживалась по линейным
размерам ЛЖ и по фракции выброса (ФВ)
ЛЖ – 37% (33,5%; 45%) в 1-й группе против 44% (43%; 56%) во 2-й группе.
Несмотря на общую тенденцию, статистически значимые различия между
группами отмечены только по двум признакам: величина ДП при исследовании с
13N-аммонием
была значимо выше
(р = 0,0093), а ФВ ЛЖ значимо ниже в
группе без гибернированного миокарда
(р = 0,0205) (см. табл. 2).
Постинфарктная аневризма по данным П/М-обследования существенно чаще отмечалась у пациентов 1-й группы (7
из 8) по сравнению со 2-й группой (2 из 7).
При определении двухстороннего критерия Фишера значение р составило 0,04,
что указывало на статистически значимое
влияние группы на данный признак (см.
табл. 2). По количеству пораженных артерий на одного пациента значимой разницы между группами не выявлено (уровень
р для критерия Манна–Уитни составил
0,1634), несмотря на то, что в 1-й группе
трехсосудистое поражение определялось у
1 из 8 пациентов, во 2-й группе – у 4 из 7
пациентов.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
в острой фазе, так и в более отдаленные
сроки после инфаркта миокарда.
В нашем исследовании среднее время после ОИМ до проведения ПЭТ с
18F-ФДГ и 13N-аммонием составило 43
дня. Выявлено, что в группе без ГМ площадь дефекта перфузии была достоверно
выше, ФВ ЛЖ – достоверно ниже, чем в
группе больных с наличием ГМ. Не только эти, но и другие показатели перфузии и
функции ЛЖ, проанализированные нами,
указывают на то, что ГМ существенно чаще выявляется у больных с меньшим объемом необратимых повреждений в результате ОИМ. Наши данные вполне согласуются с результатами K. Yoshida и R. Gould.
При обследовании 35 пациентов после
ОИМ (27 из них проходили тестирование
в сроки до 3 мес после инфаркта) ГМ определялся у 25 больных. При этом в 23 из
25 случаев ФВ ЛЖ составляла 45–60% и
только в 2 случаях – 35 и 40% соответственно. У всех 10 пациентов без гибернации ФВ ЛЖ определялась в пределах
19–43% [12].
С нашей точки зрения, сочетание относительно сохранной функции ЛЖ и
большого объема жизнеспособного миокарда в зоне гипоперфузии может указывать на необходимость более «агрессивной» тактики и срочной реваскуляризации у пациентов 2-й группы для
предотвращения увеличения рубцового
поля за счет апоптоза. В ряде случаев это
необходимо, несмотря на присутствие,
кроме зоны гибернации, также глубокого
рубца, подтвержденного данными неинвазивного обследования (ЭКГ, ЭхоКГ).
Данная позиция, конечно, требует клинического подтверждения с использованием
срочной реваскуляризации миокарда в
подостром периоде ИМ при наличии признаков гибернации.
В литературе данные о зависимости
между жизнеспособным гибернированным миокардом и динамикой функции
миокарда при острых ишемических состояниях крайне ограничены. Согласно данным, полученным A. Maes и соавт., функциональное восстановление в первые дни
после реперфузии весьма вариабельно и
напрямую зависит от паттерна П/М-несоответствия и степени сохранности кровотока (градация по ТIМI не менее 3). Из 53
пациентов с ОИМ, обследованных мето-
дом ПЭТ в остром периоде и находившихся под наблюдением в течение 3 мес после
ранней реваскуляризации, у пациентов с
уровнем кровотока по ТIМI менее 3 функциональное восстановление отмечалось
только в одном случае, что подтверждает
прогностическую значимость величины
кровотока после реперфузии. И наоборот,
функциональное восстановление после
реваскуляризации зафиксировано у 6 из 7
пациентов с П/М-несоответствием и
уровнем ТIМI 3. У пациентов с П/М-несоответствием и уровнем ТIМI 3, которым
не проводилась дополнительная реваскуляризация, не отмечено восстановления
функции. Эти данные свидетельствуют о
том, что паттерн П/М-несоответствия в
ранние сроки после ОИМ указывает на
наличие жизнеспособного миокарда, а остаточный стеноз является показанием к
дополнительной реваскуляризации. При
изучении данных ПЭТ в динамике через
3 мес после ОИМ отмечено, что паттерн
«несоответствия» все еще наблюдался у
4 пациентов из 15, ни у одного из них не
отмечено улучшения сократительной
функции миокарда, но выявлены значимые резидуальные стенозы инфаркт-связанных артерий после реперфузионной
терапии. Эти данные предполагают, что у
некоторых пациентов с ИМ и тромболизисом в ранние сроки паттерн П/М-несоответствия прослеживается в более поздний период наблюдения благодаря остаточному стенозу или прогрессированию
исходно некритического стеноза, приводящих к гибернации миокарда и снижению его насосной функции. У этих пациентов дополнительная реваскуляризация
может привести к улучшению функции
ЛЖ и исчезновению паттерна П/М-несоответствия [13].
Из этого следует, что правильная верификация необратимого повреждения и
ишемизированного, но жизнеспособного
миокарда приобретает особую клиническую значимость. С этой целью при хронической ИБС стандартно используют протокол ПЭТ на фоне стимуляции углеводного обмена (нагрузка глюкозой per os,
глюкозо-инсулиновая связка при внутривенной инфузии), добиваясь активизации
обмена и в здоровом, и в ишемизированном миокарде. Альтернативным вариантом исследования, в большей степени
Выводы
1. Важным остается вопрос о сроках
проведения инвазивной диагностики и
реваскуляризации миокарда у больных
с острым инфарктом миокарда, которым восстановление коронарного кровотока не выполнено в первые 24 ч заболевания.
2. По предварительным данным, при
использовании ПЭТ миокарда с 18F-ФДГ
и 13N-аммонием в покое у половины больных с ОИМ в сроки около 40 сут после инфаркта удается выявить достаточно большой объем гибернированного миокарда,
который развивается на фоне критического поражения коронарных артерий с риском возникновения острых ишемических
атак и апоптоза. Все это создает угрозу
формирования более глубокого и распространенного фиброзного рубца или фиброзной аневризмы.
3. Необходимо ставить вопрос о масштабных обследованиях больных с ОИМ в
сроки до окончательного формирования
рубца с целью выявления гибернированного миокарда и выполнения им срочной
реваскуляризации миокарда, не дожидаясь расширения фиброзного поля.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Лукьянова Ю.В., Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства
у пациентов с острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST, проведенного при позднем (позднее 12 часов) поступлении в стационар. Креативная кардиология. 2011; 2: 37–41.
Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П., Араблинский А.В., Яницкая М.В., Соловьев О.П. Сравнительные результаты раннего (до 24 часов) и
отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда. Интервенционная кардиология. 2006; 3: 25–9.
Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта
миокарда. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
Abbate F., Bussani R., Biondi-Zoccai G.G. et al.
Persistent infarct-related artery occlusion is associated with an increased myocardial apoptosis at post
mortem examination in humans late after an acute
myocardial infarction. Circulation. 2002; 106:
1051–4.
Heusch G., Schulz R., Rahimtoola S.H. Myocardial
hibernation: a delicate balance. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2005; 288: H984–99.
Chen C., Ma L., Linfert D.R., Lai T. et al.
Myocardial cell death and apoptosis in hibernating
myocardium. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30 (5):
1407–12.
Ishikawa K., Ladage D., Takewa Y., Yaniz E. et al.
Development of a preclinical model of ischemic
cardiomyopathy in swine. Am. J. Physiol. Heart Circ.
Physiol. 2011; 301 (2): H530–7.
Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Шурупова И.В.
(ред.) Позитронно-эмиссионная томография
миокарда в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН; 2010.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
нацеленным на диагностику ишемии при
острой коронарной недостаточности, являются исследования, проведенные натощак, в условиях низкого уровня инсулина
в плазме крови и высокой концентрации
жирных кислот. В результате в интактном
миокарде, где доминирует обмен липидов,
отмечается слабое включение 18F-ФДГ, а в
зоне ишемии, наоборот – интенсивное
включение как отражение интенсивного
обмена глюкозы [8]. Такое дифференцированное накопление 18F-ФДГ в миокарде
натощак отмечено во многих исследованиях [14].
Таким образом, наиболее распространенными методиками верификации ишемии в покое и гибернации являются протоколы радиоизотопного сканирования с
18F-ФДГ и нагрузкой глюкозой, выполненные натощак. Стремясь оценить диагностическую значимость двух методик,
ряд исследователей получили данные, что
углеводная нагрузка позволяет более точно оценить объем жизнеспособной ткани,
в то время как исследования натощак приводят к гипердиагностике ишемии и жизнеспособного миокарда в ранние сроки
инфаркта миокарда. Так, T.H. Marwick и
соавт. показали, что ПЭТ с 18F-ФДГ, выполненная натощак, приводит к переоценке истинной жизнеспособности миокарда в 32% сегментов в зоне инфаркта
[15]. Однако еще раз следует подчеркнуть,
что условия проведения нашего анализа, а
именно: использование классического
протокола с углеводной нагрузкой, исследования в подострой стадии инфаркта или
в сроки (43 дня), близкие к рубцеванию,
наличие резидуальных стенозов у 6 из 7
пациентов – все это позволило предположить, что феномен П/М-несоответствия,
выявленный у пациентов 2-й группы в зоне повреждения, с высокой вероятностью
связан с наличием гибернации и хорошим
прогнозом после реваскуляризации.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
15.
32
Lautamäki R., Schuleri K.H., Sasano T. et al.
Integration of infarct size, tissue perfusion, and
metabolism by hybrid cardiac positron emission
tomography/computed tomography evaluation in a
porcine model of myocardial infarction. Circulation:
Cardiovasc. Imag. 2009; 2: 299–305.
Maes A., Mortelmans L., Nuyts J. et al. Importance
of flow/metabolism studies in predicting late recovery of function following reperfusion in patients
with acute myocardial infarction. Eur. Heart J.
1997; 18: 954–62.
Godino C., Messa C., Gianolli L. Multifocal, persistent cardiac uptake of [18-F]-fluoro-deoxy-glucose
detected by positron emission tomography in
patients with acute myocardial infarction. Circ. J.
2008; 72: 1821–8.
Yoshida K., Gould R.L. Quantitative relation of
myocardial infarct size and myocardial viability by
positron emission tomography to left ventrical ejection fraction and 3-year mortality with and without
revascularisation. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. 22 (4):
984–97.
Показания к реваскуляризации / Российский
согласительный документ. М.: НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН; 2011.
Camici P., Araujo L., Spinks T. et al. Increased
uptake of 18F-fluorodeoxyglucose in postischemic
myocardium of patients with exercise-induced
angina. Circulation. 1986; 74: 81–8.
Marwick T.H., Maclntyre W.J., Lafont A. et al.
Metabolic responses of hibernating and infarcted
myocardium to revascularization. Responses of hibernating and infarcted myocardium to revascularization.
A follow-up study of regional perfusion, function, and
metabolism. Circulation. 1992; 85: 1347.
References
1.
2.
3.
4.
Luk'yanova Yu.V., Makarycheva O.V., Vasil'eva E.Yu., Shpektor A.V. Effectiveness of primary
percutaneous coronary intervention for acute
myocardial infarction with ST-segment elevation
performed in patients with late hospital admission
(later than 12 hours after myocardial infarction).
Kreativnaya Kardiologiya. 2011; 2: 37–41 (in
Russian).
Ioseliani D.G., Rogan S.V., Semitko S.P.,
Arablinskiy A.V., Yanitskaya M.V., Solov'ev O.P.
Comparative results of immediate (within 24 hours)
vs. delayed stenting (up to 21 days) in patients with
acute myocardial infarction. Interventsionnaya
Kardiologiya. 2006; 3: 25–9 (in Russian).
Khubutiya M.Sh., Gazaryan G.A., Zakharov I.V.
Reperfusion therapy in acute phase of myocardial
infarction. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in
Russian).
Abbate F., Bussani R., Biondi-Zoccai G.G. et al.
Persistent infarct-related artery occlusion is associated with an increased myocardial apoptosis at post
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
mortem examination in humans late after an acute
myocardial infarction. Circulation. 2002; 106:
1051–4.
Heusch G., Schulz R., Rahimtoola S.H. Myocardial
hibernation: a delicate balance. Am. J. Physiol.
Heart Circ. Physiol. 2005; 288: H984–99.
Chen C., Ma L., Linfert D.R., Lai T. et al.
Myocardial cell death and apoptosis in hibernating
myocardium. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30 (5):
1407–12.
Ishikawa K., Ladage D., Takewa Y., Yaniz E. et al.
Development of a preclinical model of ischemic
cardiomyopathy in swine. Am. J. Physiol. Heart Circ.
Physiol. 2011; 301 (2): H530–7.
Bockeria L.A., Aslanidis I.P., Shurupova I.V. (ed.)
Positron emission tomography (PET) myocardial
perfusion imaging in cardiology and cardiovascular
surgery. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific
Research Center for Cardiovascular Surgery of the
Russian Academy of Medical Sciences; 2010 (in
Russian).
Lautamäki R., Schuleri K.H., Sasano T. et al.
Integration of infarct size, tissue perfusion, and
metabolism by hybrid cardiac positron emission
tomography/computed tomography evaluation in a
porcine model of myocardial infarction. Circulation:
Cardiovasc. Imag. 2009; 2: 299–305.
Maes A., Mortelmans L., Nuyts J. et al. Importance
of flow/metabolism studies in predicting late recovery of function following reperfusion in patients
with acute myocardial infarction. Eur. Heart J.
1997; 18: 954–62.
Godino C., Messa C., Gianolli L. Multifocal, persistent cardiac uptake of [18-F]-fluoro-deoxy-glucose
detected by positron emission tomography in
patients with acute myocardial infarction. Circ. J.
2008; 72: 1821–8.
Yoshida K., Gould R.L. Quantitative relation of
myocardial infarct size and myocardial viability by
positron emission tomography to left ventrical ejection fraction and 3-year mortality with and without
revascularisation. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. 22 (4):
984–97.
Indications for revascularization / Russian
Consensus Document. Мoscow: A.N. Bakoulev
Scientific Research Center for Cardiovascular
Surgery of the Russian Academy of Medical
Sciences; 2011 (in Russian).
Camici P., Araujo L., Spinks T. et al. Increased
uptake of 18F-fluorodeoxyglucose in postischemic
myocardium of patients with exercise-induced
angina. Circulation. 1986; 74: 81–8.
Marwick T.H., Maclntyre W.J., Lafont A. et al.
Metabolic responses of hibernating and infarcted
myocardium to revascularization. Responses of
hibernating and infarcted myocardium to revascularization. A follow-up study of regional perfusion,
function, and metabolism. Circulation. 1992; 85:
1347.
© Коллектив авторов, 2014
УДК 612.117.1:616.126.52-77
Е.П. Божедомова, Д.А. Николаев, А.А. Фадеев
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ КРОВИ
НА РЕЗУЛЬТАТЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ
СТАЦИОНАРНОГО ПОТОКА ЧЕРЕЗ ПРОТЕЗЫ
КЛАПАНОВ СЕРДЦА В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Введение. Цель работы заключалась в оценке влияния реологической модели крови на результаты
математического моделирования прямого стационарного потока через механические протезы клапанов сердца.
Материал и методы. Для моделирования потока выбрана среда Solid Works с приложением Cosmos
FloWorks. Были созданы 3D-твердотельные модели выводного тракта ЛЖ и 3D-модели механических протезов клапанов сердца: «ATS», «Carbomedics», «Medtronic Advantage», «Medtronic Hall»,
«On-X», «St. Jude Medical», «Sorin Bicarbon» и «МедИнж-2». Клапаны были приведены к единому
расчетному диаметру проходного отверстия 15 мм. Для моделирования были приняты три реологические модели рабочей жидкости: вода, ньютоновская модель крови и неньютоновская модель
K. Perktold. Были решены задачи прохождения потока через кольцевую вставку (корпус протеза без
створок) с диаметром отверстия 15 мм и модели механических протезов с диаметром отверстия также 15 мм. Определены значения перепада давления ∆p (мм рт. ст.) и эффективная площадь проходного отверстия (ЭПО, мм2).
Результаты. Получены результаты оценки эффективной площади проходного отверстия для кольцевого корпуса протезов клапанов сердца и собственно протезов клапанов сердца с помощью компьютерного CFD-моделирования прямого стационарного потока и с применением ньютоновских
и неньютоновских реологических моделей крови. Полученные кривые «ЭПО – ∆p» свидетельствуют о зависимости расчетного значения эффективной площади от реологической модели и от расхода потока, задаваемого при моделировании. Дана оценка погрешности определения ЭПО.
Заключение. Проведена оценка влияния реологической модели на результаты моделирования потока при расходах 5, 10, 15 и 25 л/мин и различных моделях механических протезов клапанов сердца.
Установлено, что при высоких значениях расхода возможно применение упрощенной ньютоновской модели крови, при низких значениях необходимо применение неньютоновской модели.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезы клапанов сердца; компьютерное моделирование прямого стационарного потока; ньютоновская и неньютоновская реологические модели крови; перепад давления; эффективная площадь отверстия протеза.
E.P. Bozhedomova, D.A. Nikolaev, A.A. Fadeev
EVALUATION OF THE EFFECT OF BLOOD RHEOLOGICAL MODELS
ON THE RESULTS OF СFD-MODELING OF STEADY-STATE BLOOD FLOW
THROUGH PROSTHETIC HEART VALVES IN AORTIC POSITION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bozhedomova Evgeniya Pavlovna, Junior research associate;
Nikolaev Dmitriy Aleksandrovich, Doctor of Science, Ph. D. in Engineering, Chief research associate, e-mail:
biomedical@mail.ru;
Fadeev Aleksandr Alekseevich, Ph. D. in Engineering, Chief of Research laboratory for the use of polymers in cardiovascular surgery.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Божедомова Евгения Павловна, м. н. с.;
Николаев Дмитрий Александрович, к. т. н., с. н. с., e-mail: biomedical@mail.ru;
Фадеев Александр Алексеевич, к. т. н., зав. лабораторией по применению полимеров
в сердечно-сосудистой хирургии.
33
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Introduction. The objective of the work is to evaluate the effect of blood rheological model on the results of
mathematical modeling of direct steady-state flow through mechanical prostheses of heart valves.
Material and methods. Solid Works environment with Cosmos FloWorks application was selected for simulation of blood flow. 3D-solid-state models of left ventricular outflow tract and 3D models of mechanical
prostheses of heart valves were created: “ATS”, “Carbomedics”, “Medtronic Advantage”, “Medtronic
Hall”, “On-X”, “St. Jude Medical”, “Sorin Bicarbon” and “MedEng-2”. The valves were sized to a uniform calculated orifice diameter of 15 mm. Three rheological models of working fluid were adopted in simulation: water, simulation of Newtonian blood flow and non-Newtonian blood flow model of K. Perktold.
The problems regarding direction of blood flow through valve housing ring (valve housing without leaflets)
with orifice diameter of 15 mm and through mechanical valve prostheses with orifice diameter of 15 mm as
well. In both cases the values of blood pressure changes ∆p (mm Hg) and effective orifice area (EOA, mm2)
were determined.
Results. The results of the assessment of effective orifice area for the prosthetic valve housing ring and valve
prostheses peculiarly were acquired using СFD computer modeling of steady-state blood flow based on
Newtonian and non-Newtonian blood rheological models. The obtained curves “EOA – ∆p” clearly show
the relationship between the calculated value of effective orifice area and rheological model and blood flow
rate set up in stimulation. The estimated error of EOA measurement has been reported.
Conclusion. The effect of blood rheological model on the results of flow simulation at the flow rate of 5, 10,
15 and 25 l/min in different types of mechanical heart valve prostheses has been evaluated. It was established
that it is possible to apply a simple Newtonian model for the blood at high values of flow rate whereas nonNewtonian model should be applied at low values.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
K e y wo r d s: heart valve prostheses; CFD-modeling of direct steady-state flow; Newtonian and nonNewtonian rheological models for blood; changes in blood pressure; effective valve prosthesis orifice area.
34
Структура кровотока за протезом клапана сердца (ПКС) – важнейший показатель функциональной эффективности
конструктивной формы протеза. Структура транспротезного потока, определяемая
в значительной степени количеством, расположением и формой запирающих элементов ПКС, оказывает влияние на значение перепада давления на клапане (потери
давления, градиент давления) и величину
EOA, то есть эффективную площадь отверстия клапана (EOA – effective orifice
area, мм2). Моделируя поток, можно установить расположение и размеры зон застоя и зон отрывных течений в областях
вблизи протеза, наличие которых повышает риск развития клапан-зависимых осложнений у больного. Методы компьютерного моделирования (CFD – Computer
Fluid Dynamics) структуры транспротезного потока крови не только требуют физического моделирования собственно механического клапана, но и имеют ряд присущих им ограничений существенного
характера, обусловленных как достаточно
высокой погрешностью измерений, так и
низким уровнем пространственного разрешения. Но компьютерное моделирование потока оправдано при разработке новых видов ПКС. В то же время при ограничениях, присущих реологическим
моделям жидкости, и неизбежной при
моделировании идеализации граничных
условий совокупность задач по устойчивости, воспроизводимости результатов
моделирования и соответствию его результатов действительным in vitro данным
требует своего решения.
Цель настоящей работы заключалась в
оценке влияния реологической модели
крови на результаты математического моделирования прямого стационарного потока через механические типы ПКС.
Материал и методы
Для моделирования транспротезного
потока была использована среда Solid
Works со встроенным приложением для
моделирования потоков Cosmos FloWorks.
По аналогии с ранее выполненным исследованием [1], перед началом работы по
моделированию потока для среды Solid
Works были созданы трехмерные твердотельные модели выводного тракта левого
желудочка (данные Ch. Burgstahler и соавт. [2]) и синусов Вальсальвы (данные
M. Grigioni и соавт. [3] и H. Reul и соавт.
[4]). Одна из 3D-моделей представлена на
рисунке 1. В рамках задачи были созданы
и компьютерные расчетные модели протезов клапанов сердца (рис. 2). В полученную модель выводного тракта левого
желудочка (далее – проточного канала)
помимо протеза клапана включались дополнительно и участки постоянного сече-
ния с целью стабилизации течения потока
на входе и выходе канала.
Для решения задачи по компьютерному
моделированию стационарного потока через механический протез в аортальной позиции были приняты следующие граничные
условия: входной поток на входе в канал
имел равномерный профиль, статическое
давление на выходе имело равномерное распределение, внутренние поверхности канала представляли собой идеальные стенки.
Моделирование проводили для трех
гидродинамических (реологических) моделей рабочей жидкости: вода (плотность
1000 кг/м3, вязкость 0,010 Пуаз); ньютоновская модель крови (плотность 1050 кг/м3,
вязкость 0,035 Пуаз) и неньютоновская
псевдопластическая модель рабочей жидкости К. Перктольда (K. Perktold), задаваемая формулой [5–7]:
µeff = µ∞ +
µ0 – µ∞
(1 + (t0 • γ•)b)a
,
где µ∞ = 0,03, µ0 = 0,13 – вязкость (Пуаз),
t0 = 0,55 – время релаксации (с), a = 0,3 и
b = 1,7 – коэффициенты и, наконец, •γ –
скорость сдвига в потоке жидкости (с–1).
а
б
EOA =
ρ q2
2∆p
,
где ρ – плотность жидкости, q – расход
потока (л/мин), ∆p – перепад давления
(мм рт. ст.).
На втором этапе моделирования расчеты проводили при расходе потока 15 л/мин
для двух моделей рабочей жидкости: ньютоновской модели крови и неньютоновской псевдопластической модели К. Перктольда. Были решены задачи прохождения
потока через механические протезы
«ATS», «Carbomedics», «Medtronic Advantage», «Medtronic Hall», «On-X», «St. Jude
Medical», «Sorin Bicarbon» и «МедИнж».
Для оценки влияния реологической модели жидкости на результаты моделирования механические клапаны со своими геометрическими характеристиками – диаметром проходного отверстия – были
в
Рис. 2. Общий вид 3D-моделей механических двухстворчатых протезов клапанов сердца: «МедИнж-2»
(а), «Sorin Bicarbon» (б), «St. Jude Medical» (в) [1]
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Рис. 1. Общий вид
3D-модели центрального участка проточного канала из левого
желудочка в аорту [1]
На первом этапе моделирования для
оценки влияния модели жидкости на результаты расчета были решены задачи для
расхода потока 5, 10, 15 и 25 л/мин. При
этих условиях рассматривалось прохождение потока через кольцевую вставку с диаметром отверстия 15 мм, установленную
в проточном канале диаметром 19 мм, что
соответствовало прохождению потока через кольцевой корпус клапана без запирающих элементов. Расчеты выполнялись
для всех трех моделей жидкости. Перепад
давления ∆p на клапане определяли как
разницу между средними значениями давления в крайних сечениях канала. Для полученных на кольцевой вставке значений
∆p, считая площадь проходного отверстия
клапана малой по сравнению с площадью
поперечного сечения канала на входе, определяли эффективную площадь отверстия кольцевой вставки:
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
36
приведены к единому диаметру проходного отверстия, равному 15 мм, путем масштабирования. Величина посадочного диаметра протезов при этом составила
19 мм, что соответствовало внутреннему
диаметру проточного канала.
Результаты построения полей скоростей (картин потока), полученные при
CFD-моделировании механических ПКС,
опубликованы ранее [1]. Для определения
EOA клапанов использовали значения ∆p
падений давления на клапанах, которые
определяли как разницу между средними
значениями давления на входе и выходе
проточного канала в крайних его сечениях. Считая площадь проходного отверстия
исследуемого клапана малой по сравнению с площадью поперечного сечения канала на входе, по значению ∆p и определяли эффективную площадь проходного отверстия клапана.
кой модели и от расхода потока, задаваемого при моделировании. Характер изменения значений EOA по мере увеличения
расхода потока, сближение значений EOA
между собой и с геометрическим значением площади отверстия при больших расходах (25 л/мин) типично для ньютоновской и неньютоновской псевдопластической моделей и характерно для поведения
идеальной жидкости (следует помнить,
что значения EOA не могут превышать геометрические значения). Результаты расчета
EOA
для
клапанов
«ATS»,
«Carbomedics», «Medtronic Advantage»,
«Medtronic Hall», «On-X», «St. Jude
Medical», «Sorin Bicarbon» и «МедИнж-2»,
приведенных к единому для всех исследованных ПКС диаметру отверстия 15 мм,
представлены на рисунке 5.
Результаты
Настоящая работа продолжает серию
исследований, посвященных оценке эффективности функционирования механических протезов клапана сердца. В национальных стандартах эффективность конструктивной формы ПКС принято
оценивать с помощью параметра эффективной площади проходного отверстия
EOA. В опубликованных ранее работах
рассматривались вопросы выбора методики расчета для in vitro оценки эффектив-
Результаты расчета значений ∆p для
случая прохождения потока через кольцевую вставку (кольцевой корпус ПКС) с
диаметром отверстия 15 мм, установленную в проточном канале диаметром 19 мм,
для трех реологических моделей рабочей
жидкости представлены на рисунке 3. Результаты расчета EOA (мм2) проходного
отверстия кольцевого корпуса отражены
на рисунке 4. Полученные кривые свидетельствуют о существенной зависимости
расчетного значения EOA от реологичес-
Обсуждение
180
170
EOA, мм2
25
Давление, мм рт. ст.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
15
160
150
10
140
5
130
0
0
0
5
10
15
20
Поток, л/мин
25
30
Вода
Ньютоновская модель
Модель Перктольда
Рис. 3. Зависимость падения давления на кольцевой вставке от расхода потока
5
10
15
20
Поток, л/мин
25
30
Вода
Ньютоновская модель
Модель Перктольда
Геометрическая площадь отверстия
кольцевой вставки
Рис. 4. Зависимость значений эффективной площади проходного отверстия кольцевой вставки
от расхода потока
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
150
145
EOA, мм2
140
135
130
125
120
ATS
Carbomedics Medtronic
Advantage
Medtronic
Hall
On-X
Ньютоновская модель
Sorin
Bicarbon
St. Jude
Medical
МедИнж
Неньютоновская модель
ной площади проходного отверстия протезов клапанов сердца, анализировались
результаты оценки EOA на основании испытаний моделей ПКС в закрученном стационарном потоке, обсуждались направления совершенствования требований
отечественных и международных стандартов при оценке EOA для ПКС [8–11].
Из представленных в настоящей работе
данных видно, что реологическая модель
крови оказывает существенное влияние на
результат оценки эффективной площади
проходного отверстия. При этом для всех
моделей механических ПКС, отобранных
исследователями, значение ЕОА, рассчитанное для ньютоновской модели крови,
оказалось выше полученного при использовании так называемой неньютоновской,
или псевдопластической модели (см.
рис. 5). Это соответствует ожидаемым результатам, поскольку в неньютоновской модели учитывается возрастание вязкости
крови при малых скоростях сдвига. В то же
время разница значений ЕОА существенно
зависит от вида и типа клапана и составляет
от 0,3 до 3,6%. Сопоставляя клапаны между
собой, можно увидеть, что даже при погрешности расчетов до 4–5% применение
ньютоновской упрощенной модели крови
несущественно влияет на оценку ЕОА. При
компьютерном моделировании потока крови через клапаны следует стремиться к соответствию выбранной реологической модели
рабочей жидкости характеристикам крови,
которая является по сути неньютоновской
псевдопластической жидкостью.
При моделировании потоков свыше
15 л/мин и диаметре проходного отверстия клапанов 15 мм разница в значениях
ЕОА не превышает 4%, что позволяет сделать заключение о возможности использования ньютоновской модели для получения достоверных результатов. В то же
время для малых расходов потока (около
5 л/мин) разница в значениях ЕОА достигает 15% даже для кольцевого корпуса
протеза без запирающих створок (кольцевой вставки). Для клапана с посадочным
диаметром 19 мм это соответствует «изменению» внутреннего диаметра ПКС, определенному по величине ЕОА, на 2 мм,
что равнозначно показателю протеза следующего посадочного размера. Оценивая
эффективность работы протезов клапанов
при малых потоках, необходимо применять неньютоновскую модель крови.
Литература
1.
2.
3.
4.
Николаев Д.А., Фадеев А.А., Артюхова О.А. Моделирование потока через протезы клапанов
сердца в канале анатомической формы в аортальной позиции. Клиническая физиология кровообращения. 2008; 3: 70–3.
Burgstahler Ch., Kunze M., Loeffler Ch. et al.
Assessment of left ventricular outflow tract geometry
in non-stenotic and stenotic aortic valves by cardiovascular magnetic resonance. J. Cardiovasc. Magn.
Resonance. 2006; 8: 825–9.
Grigioni M., Daniele C., Del Gaudio C. et al.
Experimental and computational studies of flow
through bileaflet mechanical heart valve in a realistic
aorta. Roma: Rapporti ISTISAN 03/27; 2003: 33.
Reul H., Vahlbruch A., Giersiepen M. et al. The
geometry of the aortic root in health, at valve disease
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Рис. 5. Значения эффективной площади проходного отверстия для расчетных моделей клапанов с диаметром проходного отверстия 15 мм при использовании ньютоновской и неньютоновской моделей
крови
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
and after valve replacement. J. Biomech. 1990; 23
(2): 181–91.
5. Oertel H., Spiegel K., Donisi S. Modeling the human
cardiac human mechanics. Karlsruhe; 2006.
6. Perktold K., Resch M., Florian H. Pulsatile nonNewtonian flow characteristics in a three-dimensional human carotid bifurcation model. J. Biomech. Eng. 1991; 113: 464–75.
7. Liepsch D., Moravec S., Buamgart R. Some flow
visualization and laser-Doppler velocity measurements in a true-to-scale elastic model of a human
aortic arch – a new model technique. Biorheology.
1992; 29: 563–80.
8. Бокерия Л.А., Николаев Д.А., Фадеев А.А. Исследование протезов клапанов сердца в сходящемся закрученном стационарном потоке. В кн.:
Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии
клапанных пороков сердца. М.: НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН; 2009: 162–7.
9. Бокерия Л.А., Фадеев А.А., Николаев Д.А., Муратов Р.М., Миняйлик Г.М. Развитие технических
требований к протезам клапанов сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009; 10
(6): 64–70.
10. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фадеев А.А., Махачев О.А., Базарсадаева Т.С., Косарева Т.И. и др.
Замена аортального клапана механическим
полнопроточным протезом «КорБит»: оценка
его функциональной эффективности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13
(2): 57–64.
11. Бокерия Л.А., Николаев Д.А., Божедомова Е.П.,
Фадеев А.А. Влияние методики расчета на in
vitro оценку эффективной площади проходного
отверстия протезов клапанов сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14
(2): 21–6.
References
1.
2.
Nikolaev D.A., Fadeev A.A., Artyukhova O.A.
Modeling of flow through prosthetic heart valves in
a channel of anatomical configuration in aortic
position. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2008; 3: 70–3 (in Russian).
Burgstahler Ch., Kunze M., Loeffler Ch. et al.
Assessment of left ventricular outflow tract geometry
in non-stenotic and stenotic aortic valves by cardio-
vascular magnetic resonance. J. Cardiovasc. Magn.
Resonance. 2006; 8: 825–9.
3. Grigioni M., Daniele C., Del Gaudio C. et al. Experimental and computational studies of flow through
bileaflet mechanical heart valve in a realistic aorta.
Roma: Rapporti ISTISAN 03/27; 2003: 33.
4. Reul H., Vahlbruch A., Giersiepen M. et al. The geometry of the aortic root in health, at valve disease and after
valve replacement. J. Biomech. 1990; 23 (2): 181–91.
5. Oertel H., Spiegel K., Donisi S. Modeling the human
cardiac human mechanics. Karlsruhe; 2006.
6. Perktold K., Resch M., Florian H. Pulsatile nonNewtonian flow characteristics in a three-dimensional human carotid bifurcation model. J. Biomech. Eng. 1991; 113: 464–75.
7. Liepsch D., Moravec S., Buamgart R. Some flow
visualization and laser-Doppler velocity measurements in a true-to-scale elastic model of a human
aortic arch – a new model technique. Biorheology.
1992; 29: 563–680.
8. Bockeria L.A., Nikolaev D.A., Fadeev A.A. Study of
prosthetic heart valves in convergent swirling pattern of steady-state blood flow. In: Heart valve prostheses “MedEng” in surgery for heart valve diseases.
Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of
Medical Sciences; 2009: 162–7 (in Russian).
9. Bockeria L.A., Fadeev A.A., Nikolaev D.A., Muratov
R.M., Minyaylik G.M. The evolution of technical
requirements for prosthetic heart valves. Byulleten'
of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular
Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences.
2009; 10 (6): 64–70 (in Russian).
10. Bockeria L.A., Bockeria O.L., Fadeev A.A., Makhachev O.A., Bazarsadaeva T.S., Kosareva T.I. et al.
Aortic valve replacement with mechanical full-flow
heart valve prosthesis «CorBeat»: functional performance evaluation. Byulleten' of A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the
Russian Academy of Medical Sciences. 2012; 13 (2):
57–64 (in Russian).
11. Bockeria L.A., Nikolaev D.A., Bozhedomova E.P.,
Fadeev A.A. The effect of the method of calculation
on in vitro assessment of effective orifice area of
prosthetic heart valves. Byulleten' of A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the
Russian Academy of Medical Sciences. 2013; 14 (2):
21–6 (in Russian).
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.12-005.4-055.2:612.621.31
Э.У. Асымбекова, К.Б. Катаева, Н.К. Ахмедярова, Э.Ф. Тугеева,
О.М. Шерстянникова, М.Г. Плющ, Н.Н. Самсонова, Ю.И. Бузиашвили
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА У ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ УРОВНЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Асымбекова Эльмира Уметовна, д. м. н., в. н. с.;
Катаева Кермен Батаевна, аспирант, e-mail: kataeva.kema@gmail.com;
Ахмедярова Назли Керимовна, к. м. н., н. с.;
Тугеева Эльвина Фаатовна, д. м. н., с. н. с.;
Шерстянникова Ольга Михайловна, к. м. н., н. с.;
Плющ Марина Григорьевна, к. б. н., руководитель биохимической лаборатории;
Самсонова Наталья Николаевна, д. м. н., руководитель отделения клинической лабораторной диагностики;
Бузиашвили Юрий Иосифович, академик РАН, руководитель клинико-диагностического отделения.
Введение. Заболевания сердца являются ведущей причиной смерти у женщин. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у женщин начинается позже, чем у мужчин. Устойчивость женщин к развитию
ИБС объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса. Наша задача – оценить течение и проявления ИБС у
женщин в зависимости от уровня эстрогенов в крови.
Материал и методы. Обследованы 45 женщин. Возраст женщин составил 62,7 ± 1,2 года. Больные
были разделены на группы в зависимости от содержания эстрадиола (Эс): 1-я группа (n = 35) – менее 20 пг/мл, 2-я группа (n = 10) – более 20 пг/мл.
Результаты. Среднее содержание Эс в крови составило 12,20 ± 0,43 пг/мл в 1-й группе и
20,90 ± 0,43 пг/мл во 2-й группе (p = 0,0001). У больных 1-й группы первые признаки ИБС появились через 8,7 ± 1,8 года после менопаузы, во 2-й группе – через 9,0 ± 2,2 года. У 18% больных 1-й
группы ИБС развилась раньше, чем менопауза, в среднем на 6,8 ± 2,4 года. Выявлена достоверная
связь между применением в анамнезе гормонозаместительной терапии (ГЗТ) и развитием ИБС после менопаузы (χ2 = 4,4, p = 0,03). У женщин, в анамнезе проходивших ГЗТ, реже отмечали инфаркт
миокарда (ИМ) (χ2 = 4,3, p = 0,03). В 1-й группе ИМ перенесли 48% больных, во 2-й группе – 30%.
У женщин, перенесших ИМ, интервал времени от менопаузы до первого клинического проявления
ИБС был меньше, чем у женщин, свободных от ИМ (5,2 ± 1,8 года против 12,2 ± 1,8 года, p = 0,009).
Диффузное, множественное поражение коронарных артерий, включая ветви второго порядка, превалировало во 2-й группе (χ2 = 3,6, p = 0,05). Дислипидемия имела место у 82% женщин в 1-й группе и у 100% во 2-й группе. У женщин 2-й группы был существенно выше уровень липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП) и индекс атерогенности, чем в 1-й группе (p = 0,01, p = 0,05). Эффективность терапии статинами была различной: целевой уровень ЛПНП был достигнут в 1-й группе у
52% женщин и во 2-й группе – только у 10% (χ2 = 4,07, p = 0,04).
Заключение. Множественное и диффузное поражение коронарных артерий, высокое содержание
атерогенных липопротеинов низкой плотности, неудовлетворительные результаты лечения статинами больше характерны для женщин с ИБС с нормальным содержанием эстрадиола в период
постменопаузы. При сниженном содержании эстрадиола увеличивался относительный риск гипертрофии миокарда левого желудочка, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца; женщины; женские половые гормоны; менопауза; факторы риска.
E.U. Asymbekova, K.B. Kataeva, N.K. Akhmedyarova, E.F. Tugeeva, O.M. Sherstyannikova,
M.G. Plyushch, N.N. Samsonova, Yu.I. Buziashvili
THE COURSE OF CORONARY ARTERY DISEASE IN WOMEN:
THE RELATIONSHIP BETWEEN SEX HORMONE LEVELS AND CAD
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
Asymbekova El'mira Umetovna, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Senior research associate;
Kataeva Kermen Bataevna, Postgraduabe; e-mail: kataeva.kema@gmail.com;
Akhmedyarova Nazli Kerimovna, MD., Ph. D. in Med. Sc., Research associate;
Tugeeva El'vina Faatovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med. Sc., Chief research associate;
Sherstyannikova Ol'ga Mikhaylovna, MD., Ph. D. in Med. Sc., Research associate;
Plyushch Marina Grigor'evna, Ph. D. in Biol. Sci., Chief of Biochemistry laboratory;
Samsonova Natal'ya Nikolaevna, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Chief of Department
of clinical laboratory diagnosis;
Buziashvili Yuriy Iosifovich, Academician of the Russian Academy of Sciences, Chief of Department
of clinical diagnosis.
Introduction. Heart disease is the leading cause of death in women. Women tend to have ischemic heart disease later than men. Lower risk to get coronary artery disease in female patients is attributed partly to the
fact that women have a more favourable lipid profile which largely depends on the hormonal status. Our
objective is to evaluate the course and clinical presentation of coronary artery disease in women according
to estrogen levels in blood.
Material and methods. 45 women were examined in the study. The age of women was 62.7±1.2 years. The
patients were divided into groups according to estradiol levels: group 1 (n=35) had less than 20 pg/ml,
group 2 (n=10) – more than 20 pg/ml.
Results. The average estradiol level was 12.20±0.43 pg/ml in group 1 and 20.90±0.43 pg/ml in group 2
(р=0.0001). Patients of group 1 got the first symptoms of ischemic heart disease 8.7±1.8 years after
menopause, group 2 patients – 9.0±2.2 years. 18% of patients of group 1 developed coronary artery disease
on the average 6.8±2.4 years earlier than menopause symptoms. A significant association between the use of
hormone replacement therapy (HRT) in patient's medical history and developing coronary artery disease
after menopause was revealed (χ2=4.4, р=0.03). Women who received hormone replacement therapy (HRT)
in their medical history had myocardial infarction (MI) less frequently (χ2= 4.3, р=0.03). 48% of patients
in group 1 had myocardial infarction, in group 2 – 30%. The time interval from menopause to the first
symptoms of coronary artery disease was shorter in women who had had myocardial infarction (MI) compared to those who hadn't had it (5.2±1.8 years vs. 12.2±1.8 years, р=0.009). Diffuse, multiple lesions of
coronary arteries including second-order branches prevailed in group 2 (χ2=3.6, р=0.05). 82% of women had
dyslipidemia in group 1 and 100% – in group 2. Group 2 patients had considerably higher level of low-density lipoprotein (LDL) and atherogenic index than the group 1 patients (р=0.01, р=0.05). The effectiveness
of statin therapy was different: the target level of low-density lipoprotein (LDL) was reached in 52% of
women in group 1 and in only 10% of women in group 2 (χ2= 4.07, р=0.04).
Conclusion. Multiple and diffuse lesions of coronary arteries, high levels of low-density atherogenic lipoproteins, unsatisfactory response to statin treatment are more common in women with coronary artery disease
who have normal estradiol level in post-menopause period. Reduced estradiol level leads to relative risk
increase of left ventricular hypertrophy, myocardial infarction, unstable angina.
K e y wo r d s: coronary artery disease; women; female sex hormones; menopause; risk factors.
В ХХ столетии произошло резкое увеличение продолжительности жизни населения в развитых странах мира. В Европе женщины живут дольше мужчин: в 2002 г. на
каждые 100 женщин в возрасте старше 60 лет приходилось приблизительно
70 мужчин. Предполагается, что к 2050 г.
число женщин в возрасте 60 лет и старше
приблизится к миллиарду, поэтому вопросы
сохранения, поддержания их здоровья и качества жизни приобретают все большее медицинское и социально-экономическое
значение (Старение населения. ООН; 1999).
Заболевания сердца являются ведущей причиной смерти у женщин независимо от расы
и этноса [1–5]. В 2006 г. от болезни сердца
умерло женщин в 3,8 и 7,7 раза больше, чем
от инсульта и рака молочной железы [6]. У
женщин чаще встречаются избыточная масса тела, дислипидемии, артериальная гипертензия (АГ), диабет и увеличивается распространенность курения. Диабет и курение являются важными предикторами
ишемической болезни сердца (ИБС) у обо-
их полов, но риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин в 2–4 раза выше [7].
ИБС у женщин начинается позже, чем
у мужчин. Устойчивость организма молодых женщин к развитию ИБС объясняют
отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который
существенно зависит от гормонального
статуса. Эстрогены снижают уровень атерогенных липидов, повышают уровень липидов высокой плотности (ВП), подавляют
апоптоз и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, увеличивают продукцию простациклина и оксида азота, блокируют кальциевые каналы, уменьшают
содержание ангиотензинпревращающего
фермента и гомоцистеина в плазме крови.
Прогестерон снижает тонус артериол, пролиферацию гладкомышечных клеток артерий, блокирует кальциевые каналы, уменьшает реабсорбцию ионов натрия в почках,
снижает уровни холестерина, антитромбина III и фактора VIII, регулирует дифференцировку адипоцитов [1, 6, 8–17].
Материал и методы
Обследованы 45 женщин с ИБС. Возраст обследованных женщин составил
62,7±1,2 года. У всех обследованных женщин была менопауза, возраст наступления
которой составил в среднем 49,0±0,8 года.
Стенокардия напряжения стабильного течения отмечалась у 84% больных, нестабильная стенокардия у 16%. Инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 48,9% женщин, из
них с формированием аневризмы левого
желудочка (ЛЖ) – 11%. Повторный ИМ наблюдался у одной больной. Атеросклеротическое поражение более одного артериального бассейна наблюдалось более чем у половины (53%) обследованных женщин.
Артериальная гипертензия встречалась у
91% всех обследованных женщин, дислипидемия – у 76%, отягощенная наследственность – у 66%, сахарный диабет – у
33% и курение – у 33%. В среднем по группе содержание эстрадиола (Эс) составило 14,30±0,59 пг/мл и прогестерона
0,13±0,01 нг/мл.
Все обследованные больные во время
госпитализации перенесли реваскуляризацию миокарда – аортокоронарное шунтирование (24%) или чрескожное коронарное вмешательство со стентированием
(76% больных).
Всем женщинам проводилось стандартное клинико-функциональное обследование, включая ЭКГ, ЭхоКГ, стрессЭхоКГ, коронарографию. Дополнительно
проводили лабораторные исследования
липидного, углеводного обмена и гормонального статуса.
В зависимости от уровня содержания
эстрадиола все больные были разделены
на две группы: 1-я группа (n = 35) – менее
20 пг/мл и 2-я (n = 10) – 20 пг/мл и более.
Для статистической обработки материала использовали пакет прикладных программ «Statistica 6.0» и «Biostat». Для оценки
достоверности различий между средними
значениями (М±m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка средней) различных совокупностей сопоставляемых
групп больных применяли t-критерий
Стьюдента. Для выявления зависимости
между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмана.
Сравнение качественных переменных проводили с помощью критерия χ2. Для выявления предикторов использован метод логистической регрессии. Достоверными считали различия на уровне значимости р<0,05.
Результаты
В 1-й группе больных содержание эстрадиола в крови составило в среднем
12,20±0,43 пг/мл, во 2-й группе –
20,90±0,43 пг/мл (р=0,0001). Уровень прогестерона в обследуемых группах больных был
одинаковым: 0,13±0,01 нг/мл. Сниженный
уровень прогестерона наблюдался у
66% больных 1-й группы и у 60% – 2-й группы. Преждевременное развитие (до 40 лет)
менопаузы (МПЗ) отмечалось только в
1-й группе (у 7% женщин), раннее развитие
МПЗ (40–45 лет) имело место у 24% женщин в 1-й группе и у 10% – во 2-й группе,
нормальное развитие МПЗ (46–55 лет) –
соответственно у 69 и 90% (χ2 = 1,85, р=0,3).
Средний возраст наступления МПЗ не различался между группами и составил
48,5±0,9 и 50,2±1,0 года (р=0,3).
Рассматриваемые группы не различались по гинекологическому анамнезу и
распространенности перенесенных гинекологических заболеваний. Следует отметить, что в анамнезе у женщин с низким
содержанием эстрадиола наблюдалось
меньшее число беременностей и случаев
искусственного прерывания беременности
(табл. 1). Применение гормонозаместительной терапии (ГЗТ) в анамнезе отмечали 3,5% женщин 1-й группы и 40% женщин
2-й группы (р=0,0001). Манифестация
ИБС была примерно в одинаковом возрасте – в среднем 57,2±1,8 и 59,2±1,9 года
(р=0,5). У больных 1-й группы через
8,7±1,8 года после МПЗ появились первые
признаки ИБС, во 2-й группе – через
9,0±2,2 года. Диагноз ИБС был документирован перенесенным инфарктом миокарда и/или индуцированием ишемии миокарда при стресс-тестах и результатами коронарографии. У 18% больных 1-й группы
ИБС развилась раньше, чем менопауза, в
среднем на 6,8±2,4 года, во 2-й группе подобных случаев не наблюдалось. Выявлена
достоверная связь между применением в
анамнезе ГЗТ и развитием ИБС после
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Цель исследования – оценить течение и
проявления ИБС у женщин в зависимости
от уровня эстрогенов в крови.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
Та б л и ц а 1
Результаты гинекологического анамнеза
Показатель
Возраст наступления менопаузы, годы
Беременности
Роды
Самопроизвольное прерывание беременности
Искусственное прерывание беременности
Операции, %
Аднексит, %
Кисты яичников, %
Опухоли, %
Эндометриоз, %
Миома, %
менопаузы (χ2 = 4,4, р=0,03). У женщин, в
анамнезе проходивших ГЗТ, реже отмечали
ИМ (χ2 = 4,3, р=0,03). На хирургическое лечение женщины поступили в среднем через
4–5 лет после манифестации ИБС. Клиническое проявление ИБС в виде стабильной
стенокардии было также одинаковым в обеих группах. Так, средний функциональный класс стенокардии в 1-й и
2-й группах был соответственно 2,34±0,2 и
2,8±0,2. В обеих группах обследованных
женщин больше встречались тяжелые формы стенокардии напряжения (III и IV ФК),
меньше – I–II ФК. Нестабильная стенокардия была только в группе больных с низким
содержанием эстрадиола (20,6%) и отсутствовала во 2-й группе (р=0,06). В 1-й группе
ИМ перенесли 48% больных, во 2-й группе – 30%, однако повторные ИМ наблюдались только в группе с низким уровнем эстрадиола (3,5% больных; χ2 = 0,85, р=0,2).
Аневризма левого желудочка вследствие
ИМ сформировалась только у больных 1-й
группы (17,5%). У женщин, перенесших инфаркт миокарда, интервал времени от менопаузы до первого клинического проявления
ИБС был меньше, чем у женщин, свободных от инфаркта миокарда (5,2±1,8 против
12,2±1,8 года, р=0,009). У них же была несколько большей частота встречаемости
низкого содержания эстрадиола (82 против
68%) и курения (40 против 26%), чем у женщин, свободных от ИМ.
В основе клинического проявления
ИБС лежит множественное поражение коронарных артерий: 2,5±0,2 и 3,1±0,4 артерии соответственно в 1-й и 2-й группах.
Диффузное, множественное поражение ко-
1-я группа
2-я группа
р
48,5 ± 0,9
3,9 ± 0,4
1,59 ± 0,14
0,6± 0,2
1,7 ± 0,3
41,1
21
24
3,4
3,4
34
50,2 ± 1,0
6,2 ± 1,7
1,6 ± 0,31
0,4 ± 0,2
4,2 ± 1,6
40
40
20
0
10
40
0,3
0,05
0,9
0,5
0,02
0,47
0,1
0,3
0,27
0,2
0,36
ронарных артерий, включая ветви второго
порядка, превалировало в группе с нормальным содержанием эстрадиола (χ2 = 3,6,
р=0,05). Локальное изолированное поражение было больше характерно для женщин
со сниженным содержанием эстрадиола
(см. рисунок). Данный факт объясняет характер распределения больных по виду реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование перенесли 31% женщин
1-й группы и 80% – 2-й группы, коронарное стентирование – 69 и 20% соответственно (χ2 = 5,39, р=0,02).
По результатам исследования функционального состояния не выявили статистически достоверной разницы между группами
по показателям размеров левого желудочка,
нарушения локальной сократимости, нару%
100
31
75
60
50
69
25
40
0
1-я группа
2-я группа
Диффузное поражение КА
Локальное поражение КА
Поражение коронарных артерий (КА) у обследованных женщин
Та б л и ц а 2
Функциональная характеристика обследованных женщин
с различным уровнем эстрадиола в крови
КДО, мл
КСО, мл
ФВ, %
Диастолическая дисфункция, %
Гипертрофия миокарда ЛЖ, %
Митральная регургитация, %
Аортальная регургитация, %
Индекс нарушения локальной сократимости
Толерантность к физической нагрузке, ст.
шения диастолической функции и толерантности к физической нагрузке (табл. 2).
Поражение клапанного аппарата
встречалось одинаково часто в обеих группах больных (см. табл. 2). В 1-й группе доля больных с гипертрофией миокарда ЛЖ
была большей, чем во 2-й группе
(р = 0,019).
У больных 1-й группы наблюдалось
поражение артерий брахиоцефального
бассейна (55,2% случаев), почечных артерий (6,9%) и артерий нижних конечностей
(10,3%), тогда как у женщин 2-й группы
имело место поражение только брахиоцефальных артерий (60%).
Дислипидемия имела место у 82% женщин в 1-й группе и у 100% – во 2-й группе. Содержание общего холестерина
составило соответственно 5,1±0,1 и
5,4±0,4 ммоль/л (р=0,2), липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП) – 3,0±0,1 и
3,6±0,3 ммоль/л (р=0,01), ЛПВП – 1,1±0,1
и 1,1±0,1 ммоль/л (р=0,7) и триглицеридов – 1,53±0,09 и 1,49±0,12 ммоль/л
(р=0,8). Индекс атерогенности в 1-й группе
составил 3,71±0,14, во 2-й группе –
4,20±0,10 (р=0,05). Все женщины проходили терапию статинами (чаще всего использовался аторвастатин в дозе 20 мг).
Однако эффективность терапии была
различной – целевой уровень ЛПНП
(2,5 ммоль/л и менее) был достигнут у
52% женщин в группе с низким содержанием эстрадиола и только у 10% женщин
с нормальным содержанием гормона
(χ2 = 4,07, р=0,04).
При использовании логистической регрессии выявлено, что высокие значения
эстрадиола сопровождаются меньшим рис-
1-я группа
2-я группа
119,0 ± 8,2
56,1 ± 5,0
55,4 ± 1,3
76
59
83
21
1,16 ± 0,05
1,24 ± 0,09
105,0 ± 5,3
48,0 ± 3,1
56,3 ± 1,1
60
20
80
20
1,05 ± 0,04
1,4 ± 0,1
р
0,3
0,36
0,6
0,16
0,019
0,41
0,47
0,2
0,3
ком развития гипертрофии левого желудочка (отношение рисков (ОР) 0,35, р=0,01),
инфаркта миокарда (ОР 0,42, р=0,009), нестабильной стенокардии (ОР 0,29, р=0,03).
Обсуждение
Заболевания сердца являются ведущей
причиной смерти у женщин, хотя ИБС у
них начинается позже, чем у мужчин [1, 4,
5]. У большинства женщин ИБС развивается в периоде постменопаузы; считается, что
женские половые гормоны предотвращают
раннее развитие атеросклероза. В нашем
исследовании манифестация ИБС была
примерно в одном возрасте – старше 55 лет,
то есть в период постменопаузы. Для определения влияния женских половых гормонов на развитие и течение ИБС рассматривались две группы женщин – со сниженным и «нормальным» (для этого периода
жизни) уровнем эстрадиола. Различий между возрастом манифестации ИБС и временем между наступлением менопаузы и манифестацией ИБС не обнаружено, то есть
развитие ИБС в данной возрастной группе
не зависело от уровня эстрадиола в крови.
Надо отметить, что уровень прогестерона
между группами не различался, в то же время половина женщин в обеих группах имели сниженный его уровень.
В литературе имеются достаточно
противоречивые данные. Так, в ряде исследований было показано положительное влияние эстрогенов на липидный
профиль, благоприятное воздействие
на функцию эндотелия, противовоспалительное и антиоксидантное действие
[1, 8–14, 16–18]. Заместительная терапия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Показатель
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
эстрогенами в ряде работ экспериментального характера показывает снижение
скорости развития атеросклероза, минимизацию размеров инфаркта миокарда и
улучшение функции левого желудочка
при коронарной окклюзии [19]. По мнению T.B. Clarkson, в пременопаузе в клинике и в эксперименте дефицит эстрогенов приводит к развитию и прогрессированию атеросклероза с положительным
результатом заместительного применения
малых доз эстрогенов [20]. В перименопаузе и ранней постменопаузе лечение эстрогенами предотвращает прогрессирование атеросклероза, а у женщин моложе
60 лет гормонозаместительная терапия
позволила снизить смертность (ОР 0,61,
95% ДИ 0,39–0,95). В поздней постменопаузе, наоборот, наблюдалось негативное
влияние эстрогенов, которое выражалось
не только в увеличении прогрессирования
атеросклероза, но и в развитии других нежелательных эффектов в виде онкологических заболеваний и др. Более того, повышенный уровень эндогенного эстрадиола был расценен как новый фактор риска
ИБС и гипертонической болезни у женщин старше 65 лет. Данные получены
французскими учеными по результатам
рандомизированного проспективного исследования с анализом историй болезни
более 9000 пациентов из трех городов и с
поправкой на традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [21].
По нашим данным, применение в
анамнезе ГЗТ было связано с нормальным
содержанием эстрадиола, в последующем
у этих женщин реже отмечали инфаркт
миокарда. По клиническому течению обе
группы больных не отличались. Исключение составило то, что при низком содержании эстрадиола чаще отмечались нестабильное течение болезни, развитие повторных инфарктов миокарда в анамнезе и
формирование аневризмы ЛЖ. Следует
отметить, что это были единичные случаи
и в большей степени, вероятно, связанные
с состоянием свертывающей системы и
функции тромбоцитов и, соответственно,
вытекающими отсюда последствиями –
осложнениями. В то же время интересным
оказался факт, что при нормальном содержании эстрадиола наблюдалось преимущественно множественное и диффузное
поражение коронарных артерий. Наши ре-
зультаты были сопоставимы с исследованием, в котором у женщин с повышенным
содержанием эндогенных эстрогенов развивалась ИБС, а у женщин с более низким
его содержанием ИБС не развивалась [21].
Но в этом исследовании содержание эстрогенов у женщин было на порядок ниже, чем
в нашем исследовании (6,05 и 5,19 пг/мл
против 20,90 и 12,20 пг/мл). Следует отметить, что средний возраст обследованных
групп женщин не превышал 60 лет, тогда
как в литературе сообщается о повышенном содержании эстрадиола как новом
факторе риска ИБС в исследованиях, в которых участвовали женщины старше 65 лет
и сравнивались группы с ИБС и без ИБС.
У женщин с низким содержанием эстрадиола в постменопаузе чаще встречается гипертрофия миокарда ЛЖ. Характер и
встречаемость нарушения липидного обмена между группами достоверно не различались, за исключением среднего содержания ЛПНП, которое было больше у
женщин с нормальным уровнем эстрадиола. Все обследованные женщины проходили терапию статинами, но результаты лечения существенно различались. В группе
с низким содержанием эстрадиола у половины женщин был достигнут целевой уровень, тогда как у женщин с нормальным
его содержанием – только у 10%. По данным И.Е. Чазовой и соавт., во время менопаузы содержание холестерина, ЛПНП и
ЛП(а) повышается соответственно на 10,
14 и 4–8%, уровень ЛПВП не меняется [1].
Заключение
Таким образом, множественное и
диффузное поражение коронарных артерий, проведение аортокоронарного шунтирования, высокое содержание атерогенных липопротеинов низкой плотности,
неудовлетворительный результат лечения
статинами больше характерны для женщин с ишемической болезнью сердца и
нормальным содержанием эстрадиола в
период постменопаузы. Наоборот, низкое
содержание эстрадиола в крови сопряжено с локальным поражением коронарных
артерий, требующим эндоваскулярной реваскуляризации. В то же время при сниженном содержании эстрадиола увеличивался относительный риск гипертрофии
миокарда левого желудочка, инфаркта
миокарда, нестабильной стенокардии.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е., Зайдиева Я.З., Майчук Е.Ю, Мычка В.Б. и др. Ведение
женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и в постменопаузе: консенсус российских
кардиологов и гинекологов. Российский кардиологический журнал. 2008; 4: 61–78.
Mori K., Takeda M. Hormone replacement up-todate. Hormone replacement therapy and brain
function. Clin. Calcium. 2007; 17 (9): 1349–54.
Mosca L., Jones W.K., King K.B., Ouyang P.,
Redberg R.F., Hill M.N. Awareness, perception, and
knowledge of heart disease risk and prevention
among women in the united states. Arch. Fam. Med.
2000; 9: 506–15.
Pines A., Sturdee D.W., MacLennan A.H., Schneider H.P., Burger H., Fenton A. The heart of the
study: time for hormone therapy policies to be
revised. Climacteric. 2007; 10: 267–9.
Wenger N.K. Coronary heart disease: the female
heart is vulnerable. Prog. Cardiovasc. Dis. 2003;
46199: 229.
Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C., Rossouw J.E.,
Assaf A.R., Lasser N.L. et al. Women’s health initiative investigators. Estrogen plus progestin and the
risk of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2003;
349: 523–34.
Solimene M.C., Lage S.G., Ramires J.A.F.
Insuficiência coronária em pacientes com coronárias normais. A persistência de um desafio. Arq.
Bras. Cardiol. 1993; 60: 265–8.
Cuzzocrea S., Santagati S., Sautebin L., Mazzon E.,
Calabrò G., Serraino I. et al. 17beta-estradiol antiinflammatory activity in carrageenan-induced
pleurisy. Endocrinology. 2000; 141 (4): 1455–63.
Leung W.S., Hwee T., Keung W., Man R.Y.K. Nongenomic vascular action of female sex hormones:
physiological implication and signaling pathways.
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2007; 34 (8): 822–6.
Mishra R.G., Hermsmeyer R.K., Pavcnik D.,
Uchida B., Axthelm M.K., Stanczyk F.Z. et al.
Prevention of coronary hyperreactivity in
preatherogenic menopausal rhesus monkeys by
transdermal progesterone. Arterioscler. Thromb.
Vasc. Biol. 2004; 24 (5): 955–61.
Murphy E., Steenbergen C. Gender-based differences in mechanisms of protection in myocardial
ischemia-reperfusion injury. Cardiovasc. Res. 2007;
75 (3): 478–86.
Nilsson B.O. Modulation of the inflammatory
response by estrogens with focus on the endothelium and its interactions with leukocytes. Inflamm.
Res. 2007; 56 (7): 269–73.
Nilsson S., Mäkelä S., Treuter E., Tujague M.,
Thomsen J., Andersson G. et al. Mechanisms of
estrogen action. Physiol. Rev. 2001; 81 (4):
1535–65.
Rosano G.M., Panina G. Oestrogens and the heart.
Therapie. 1999; 54 (3): 381–5.
Simoncini T., Genazzani A.R. Dehydroepiandrosterone, the endothelium, and cardiovascular protection. Endocrinology. 2007; 148 (7): 3065–7.
Vegeto E., Ciana P., Maggi A. Estrogen and inflammation: hormone generous action spreads to the
brain. Mol. Psychiatr. 2002; 7 (3): 236–8.
17. Weisz A. Molecular mechanism of female sex hormones action on proliferation. In: 5th International
symposium women’s health and menopause.
Florence, Italy. 2004; 4: 21–4.
18. Simoncini T., Genazzani A.R., De Caterina R.
Towards a molecular understanding of the atheroprotective effects of estrogens: a review of estrogen
effects on endothelial activation. Ital. Heart J. 2000;
l.1 (2): 104–7.
19. Zheng X.P., Ma A.Q., Dong A.P., Wang S.,
Jiang W.H., Wang T.Z. Oestradiol supplement minimises coronary occlusion-induced myocardial
infarction and ventricular dysfunction in oophorectomised female rats. Int. J. Cardiol. 2011; 15;
151(3): 290–295.
20. Clarkson T.B. Estrogen effects on arteries vary with
stage of reproductive life and extent of subclinical
atherosclerosis progression. Menopause. 2007; 14:
373–84.
21. Scarabin-Carré V., Canonico M., Brailly-Tabard S.,
Trabado S., Ducimetière P., Giroud M. et al. High level
of plasma estradiol as a new predictor of ischemic
arterial disease in older postmenopausal women: the
three-city cohort study. J. Am. Heart Assoc. 2012; 1 (3):
1–9. doi: 10.1161/JAHA.112.001388.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Chazova I.E., Smetnik V.P., Balan V.E., Zaydieva Ya.Z., Maychuk E.Yu., Mychka V.B. et al. Management of women who are at risk for cardiovascular diseases in peri- and postmenopause periods: consensus
between Russian cardiologists and gynecologists.
Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal. 2008; 4: 61–78
(in Russian).
Mori K., Takeda M. Hormone replacement up-todate. Hormone replacement therapy and brain
function. Clin. Calcium. 2007; 17 (9): 1349–54.
Mosca L., Jones W.K., King K.B., Ouyang P., Redberg
R.F., Hill M.N. Awareness, perception, and knowledge
of heart disease risk and prevention among women in
the united states. Arch. Fam. Med. 2000; 9: 506–15.
Pines A., Sturdee D.W., MacLennan A.H.,
Schneider H.P., Burger H., Fenton A. The heart of
the study: time for hormone therapy policies to be
revised. Climacteric. 2007; 10: 267–9.
Wenger N.K. Coronary heart disease: the female
heart is vulnerable. Prog. Cardiovasc. Dis. 2003;
46199: 229.
Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C., Rossouw J.E.,
Assaf A.R., Lasser N.L. et al. Women’s health initiative investigators. Estrogen plus progestin and the
risk of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2003;
349: 523–34.
Solimene M.C., Lage S.G., Ramires J.A.F.
Insuficiência coronária em pacientes com coronárias
normais. A persistência de um desafio. Arq. Bras.
Cardiol. 1993; 60: 265–8.
Cuzzocrea S., Santagati S., Sautebin L., Mazzon E.,
Calabrò G., Serraino I. et al. 17beta-estradiol antiinflammatory activity in carrageenan-induced
pleurisy. Endocrinology. 2000; 141 (4): 1455–63.
Leung W.S., Hwee T., Keung W., Man R.Y.K. Nongenomic vascular action of female sex hormones:
physiological implication and signaling pathways.
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2007; 34 (8): 822–6.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Литература
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. Mishra R.G., Hermsmeyer R.K., Pavcnik D., Uchida B.,
Axthelm M.K., Stanczyk F.Z. et al. Prevention of coronary hyperreactivity in preatherogenic menopausal
rhesus monkeys by transdermal progesterone.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004; 24 (5): 955–61.
11. Murphy E., Steenbergen C. Gender-based differences in mechanisms of protection in myocardial
ischemia-reperfusion injury. Cardiovasc. Res. 2007;
75 (3): 478–86.
12. Nilsson B.O. Modulation of the inflammatory
response by estrogens with focus on the endothelium and its interactions with leukocytes. Inflamm.
Res. 2007; 56 (7): 269–73.
13. Nilsson S., Mäkelä S., Treuter E., Tujague M.,
Thomsen J., Andersson G. et al. Mechanisms of
estrogen action. Physiol. Rev. 2001; 81 (4):
1535–65.
14. Rosano G.M., Panina G. Oestrogens and the heart.
Therapie. 1999; 54 (3): 381–5.
15. Simoncini T., Genazzani A.R. Dehydroepiandrosterone, the endothelium, and cardiovascular protection. Endocrinology. 2007; 148 (7): 3065–7.
16. Vegeto E., Ciana P., Maggi A. Estrogen and inflammation: hormone generous action spreads to the
brain. Mol. Psychiatr. 2002; 7 (3): 236–8.
17. Weisz A. Molecular mechanism of female sex hormones action on proliferation. In: 5th International
symposium women’s health and menopause.
Florence, Italy. 2004; 4: 21–4.
18. Simoncini T., Genazzani A.R., De Caterina R.
Towards a molecular understanding of the atheroprotective effects of estrogens: a review of estrogen
effects on endothelial activation. Ital. Heart J. 2000;
l.1 (2): 104–7.
19. Zheng X.P., Ma A.Q., Dong A.P., Wang S.,
Jiang W.H., Wang T.Z. Oestradiol supplement minimises coronary occlusion-induced myocardial
infarction and ventricular dysfunction in oophorectomised female rats. Int. J. Cardiol. 2011; 15;
151(3): 290–295.
20. Clarkson T.B. Estrogen effects on arteries vary with
stage of reproductive life and extent of subclinical
atherosclerosis progression. Menopause. 2007; 14:
373–84.
21. Scarabin-Carré V., Canonico M., Brailly-Tabard S.,
Trabado S., Ducimetière P., Giroud M. et al. High level
of plasma estradiol as a new predictor of ischemic
arterial disease in older postmenopausal women: the
three-city cohort study. J. Am. Heart Assoc. 2012; 1 (3):
1–9. doi: 10.1161/JAHA.112.001388.
© Коллектив авторов, 2014
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
УДК 616.132.2-055.2-089.819.5:616.12-005.4
46
Л.А. Бокерия, С.А. Вищипанов, О.А. Коваленко, А.С. Вищипанов,
И.Н. Орлов, К.В. Крымов, А.В. Дорофеев, Т.Б. Жакиев
ЖЕНСКИЙ ПОЛ КАК ФАКТОР ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН;
Вищипанов Сергей Александрович, д. м. н., проф., в. н. с.;
Коваленко Олег Александрович, д. м. н., в. н. с.;
Вищипанов Артем Сергеевич, к. м. н., e-mail: svetonii@gmail.com;
Орлов Игорь Николаевич, к. м. н., с. н. с.;
Крымов Константин Владиславович, н. с.;
Дорофеев Алексей Владимирович, к. м. н., с. н. с.;
Жакиев Талгат Базылбекович, аспирант.
Введение. За последние годы проводились исследования, в которых предприняты попытки более углубленного анализа причин повышенного риска операции коронарного шунтирования в женской
популяции на основании изучения влияния на госпитальную летальность таких факторов, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний и вид операции.
В связи с этим целью нашего исследования явилась комплексная оценка значения женского пола
как интегрального фактора операционного риска коронарного шунтирования, основанная на учете основных факторов операционного риска.
Материал и методы. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни
сердца (ИБС) изучены у 160 женщин. Средний возраст составил 59,2 ± 8,3 года. Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения.
Результаты. Не выявлено статистически достоверного различия в госпитальной летальности у
женщин и мужчин (6,9% против 3,6%, р = 0,07). Многовариантный логистический регрессионный
анализ выявил у женщин 8 основных факторов риска (р = 0,01): возраст, наличие 3 факторов риска
и более у 1 больной, мультифокальный атеросклероз, диаметр коронарных артерий менее 2 мм, сахарный диабет II типа, аневризма левого желудочка, стеноз ствола левой коронарной артерии, почечная недостаточность. Наибольшее значение имели первые 4 фактора риска. Установлено, что по
мере увеличения числа факторов риска у 1 больной возрастает и госпитальная летальность. Так, в
группе женщин, у которых число факторов риска было не больше 2, госпитальная летальность составила 2,2%, а в группе женщин с 3 факторами риска и более – 12,8%.
Заключение. Женский пол не является фактором операционного риска. Однако по мере увеличения
возраста, количества дополнительных факторов операционного риска для каждой больной степень
операционного риска коронарного шунтирования возрастает. Поэтому степень операционного риска для женщин – кандидаток на хирургическое лечение ИБС – должна рассчитываться индивидуально с учетом наличия вышеперечисленных факторов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца; женский пол; хирургическое лечение; факторы
операционного риска.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
L.A. Bockeria, S.A. Vishchipanov, O.A. Kovalenko, A.S. Vishchipanov, I.N. Orlov,
K.V. Krymov, A.V Dorofeev, T.B. Zhakiev
FEMALE GENDER AS A SURGICAL RISK FACTOR IN PATIENTS
WITH CORONARY ARTERY DISEASE UNDERGOING
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of
Medical Sciences;
Vishchipanov Sergey Aleksandrovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Professor, Senior research associate;
Kovalenko Oleg Aleksandrovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Senior research associate;
Vishchipanov Artem Sergeevich, MD., Ph. D. in Med. Sc., e-mail: svetonii@gmail.com;
Orlov Igor' Nikolaevich, MD., Ph. D. in Med. Sc., Chief research associate;
Krymov Konstantin Vladislavovich, Research associate;
Dorofeev Aleksey Vladimirovich, MD., Ph. D. in Med. Sc., Chief research associate;
Zhakiev Talgat Bazylbekovich, Postgraduate.
Introduction. In recent years there have been studies conducted to perform a more profound analysis of the
reasons for increased risk of coronary artery bypass graft surgery in female population based on the investigation of the influence of such factors as age, comorbidities and type of surgery on hospital mortality.
In this regard the objective of our study is the complex evaluation of female gender as an inherent factor of
surgical risk of coronary artery bypass grafting considering all major risk factors of this surgery.
Material and methods. Immediate results of surgical treatment for coronary artery disease (CAD) were examined in 160 women. The mean age of patients was 59.2±8.3 years. On-pump coronary artery bypass graft
surgery was performed for all the patients.
Results. We didn't reveal any statistically significant difference in hospital mortality rates between women and
men (6.9% vs. 3.6%, р=0.07). Multivariate logistic regression analysis detected 8 major risk factors for
women (p=0.01): age, presence of 3 or more risk factors in the same patient, multifocal atherosclerosis,
luminal diameter of coronary arteries less than 2 mm, type 2 diabetes, left ventricular aneurysm, stenosis of
the left main coronary artery, kidney failure. The four first risk factors were the most important ones. It was
established that in-hospital mortality was directly related to the number of risk factors in the same patient.
Thus, hospital mortality in group of women who had not more than 2 risk factors, was 2.2%, whereas in
group of women having 3 and more risk factors – 12.8%.
Conclusion. Female gender is not a surgical risk factor. However, with aging and an increase of a number of
additional surgical risk factors for each patient the degree of risk associated with coronary artery bypass graft
surgery grows. Therefore a measure of risk associated with surgery in women who are candidates for coronary artery bypass grafting (CABG) must be evaluated individually considering all factors listed above.
K e y wo r d s: coronary heart disease; female gender; surgery; factors of operational risk.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
47
48
Госпитальная летальность у женщин
остается более высокой по сравнению с
мужчинами, что позволяет ряду исследователей считать женский пол фактором
риска операции коронарного шунтирования [1–4].
Как правило, повышенный риск операции прямой реваскуляризации миокарда у женщин во многом связан с высокой
частотой наличия у них малого диаметра
коронарных артерий. Это создает технические сложности при выполнении коронарных анастомозов и влияет на увеличение частоты послеоперационного инфаркта миокарда и острой сердечной
недостаточности.
Однако за последние годы проводились исследования, в которых предприняты попытки более углубленного анализа причин повышенного риска операции коронарного шунтирования (КШ) в
женской популяции на основании изучения влияния на госпитальную летальность таких факторов, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний и вид
операции [5, 6].
В связи с этим целью нашего исследования явилась комплексная оценка значения
женского пола как интегрального фактора
операционного риска коронарного шунтирования, основанная на учете важнейших факторов операционного риска.
Материал и методы
Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни
сердца (ИБС) изучены у 160 женщин, прооперированных в период с января 2006 г.
по декабрь 2010 г. В исследование вошли
только операции коронарного шунтирования и коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка.
Тяжесть клинических проявлений
ИБС и непосредственные результаты хирургического лечения у женщин сопоставлены с результатами у 912 мужчин,
прооперированных за тот же период времени в отделении.
Средний возраст женщин составил
59,2 ± 8,3 года (от 37 до 79 лет). Распределение пациенток по возрасту представлено на рисунке. Все женщины были разделены по возрасту на две группы: 1-я – в
возрасте до 60 лет (n = 90), 2-я – старше 60
лет (n = 70). Основное число прооперированных находились в возрастном диапазоне от 50 до 60 лет (65%).
По виду выполненных операций пациентки также разделялись на группы:
изолированное коронарное шунтирование проведено 108 (67,5%) и КШ в сочетании с реконструкцией левого желудочка –
52 (32,5%) женщинам.
K-S d = 0,08856, p < 0,20 : Lilliefors p < 0,01
Ожидаемое нормальное распределение
90
80
70
Число больных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
50
40
30
20
10
0
30
40
50
60
Возраст, годы
Распределение наблюдаемых женщин по возрасту
70
80
Результаты
Основные клинические показатели и
сопутствующие заболевания представлены в таблице 1.
Необходимо отметить возрастание
числа женщин по мере увеличения возраста. Так, в возрастной группе до 45 лет их
численность составила 9 (5,6%), при этом
в группе до 60 лет число пациенток было
наибольшим – 90 (56,3%), в возрастной
группе старше 60 лет – 70 (43,8%), а в
группе старше 70 лет и старше – 18
(11,3%). Отметим, что число женщин в
возрастной группе 70 лет и старше составило 33,3% от общей гендерной возрастной группы (54 больных).
Мы выявили значительную тяжесть
клинических проявлений ИБС у наших
пациенток. Об этом свидетельствуют высокая частота наличия III–IV классов по
Та б л и ц а 1
Основные клинические показатели ИБС
и сопутствующие заболевания
у наблюдаемых пациенток
Показатель
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет II типа
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2)
EuroScore II
III–IV ФК по NYHA
Мультифокальный атеросклероз
III–IV класс CCS
Инфаркт миокарда до операции
Аневризма левого желудочка
Варикозная болезнь нижних
конечностей
Поражение ствола левой
коронарной артерии
Заболевания половой системы
Множественное поражение
коронарных артерий
ФВ левого желудочка менее 40%
Гипохромная анемия
Гипотиреоз
Значение,
n (%), M ± σ
125 (78,4)
39 (24,2)
41 (25,4)
5,6 ± 1,7
39 (24,4)
30 (18,7)
116 (72,4)
84 (52,4)
52 (32,5)
29 (18,4)
28 (17,7)
28 (17,7)
83 (52,1)
39 (24,4)
30 (18,7)
27 (17,2)
П р и м е ч а н и е . ИМТ – индекс массы тела.
CCS (72,4%), множественного поражения
коронарных артерий (52,1%), а также наличие аневризм левого желудочка (ЛЖ) у
32,5%, при этом фракция выброса ЛЖ менее 40% была диагностирована у 24,4% пациенток. Также у женщин нашей группы
отличительной чертой стала большая частота и разнообразие сопутствующих заболеваний. Показатель EuroScore II составил 5,6 ± 1,7, что свидетельствовало о высокой степени операционного риска.
Сравнительный анализ тяжести клинических проявлений ИБС и результатов
коронарного шунтирования у женщин и
мужчин (табл. 2) показал статистически
достоверное различие по возрасту и количеству аневризм левого желудочка. По остальным показателям достоверных различий не выявлено.
Госпитальная летальность у женщин
равнялась 6,9% (умерли 11 пациенток).
Несмотря на то что смертность у женского
пола была выше, чем в группе мужчин
(3,6%, умерли 33 больных), не отмечено
статистически достоверного различия при
сравнении этих показателей (р = 0,07).
В то же время у пациенток после изолированного КШ госпитальная летальность
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Коронарное шунтирование 1–5 артерий выполнено 108 пациенткам, при
этом КШ 1 артерии – 3,7%, 2 артерий –
29,6%, 3 артерий – 36,2%, 4 артерий –
29,6% и 5 коронарных артерий – 0,9% пациенток.
В группе сочетанных операций всем
женщинам проведено КШ 1–4 артерий в
сочетании с реконструкцией левого желудочка по Дору, при этом линейная пластика левого желудочка выполнена 6 (11,5%)
больным.
Все операции проходили в условиях
искусственного кровообращения (ИК) и
фармакохолодовой кардиоплегии («Кустодиол»).
Показатель EuroScore II рассчитывали, используя online калькулятор с официального сайта разработчика.
Статистическую обработку материала
выполняли с помощью программы
Statistica 7.0. При характеристике группы
использовалась описательная статистика
(средних величин и стандартных отклонений). Для выявления прогностических
факторов неблагоприятного исхода использовали одновариантный и многовариантный логистический регрессионный
анализ. В результатах указано отношение
шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Результаты считали статистически достоверными при значении
р < 0,05.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Сравнительный анализ основных клинических
и операционных показателей у женщин и мужчин
Показатель
Средний возраст, годы
Аневризма левого желудочка, %
Нестабильная стенокардия, %
Множественное поражение коронарных
артерий, %
Число факторов риска 3 и более, %
Средняя длительность искусственного
кровообращения, мин
Среднее время пережатия аорты, мин
Среднее количество шунтов на 1 больного
Полная реваскуляризация миокарда, %
Доля использования ЛВГА, %
Доля сочетанных операций КШ
и реконструкции аневризмы ЛЖ, %
Средний показатель EuroScore II
Женщины (n = 160)
Мужчины (n = 912)
р
59,2 ± 8,3
32,5
16,2
55,4 ± 8,2
41,7
17,7
0,0001
0,028
0,64
52,1
12,8
56,4
9,7
0,31
0,23
98,2 ± 27,9
52,6 ± 23,0
3,1 ± 1,4
92,1
89,7
96,2 ± 24,7
53,4 ± 21,0
3,2 ± 1,2
94,2
91,2
0,35
0,66
0,34
0,3
0,54
32,5
5,6 ± 1,7
34,6
5,4 ± 1,6
0,6
0,14
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
П р и м е ч а н и е . ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия.
50
была достоверно выше (р = 0,013), чем у
аналогичной группы мужчин (6,5 и 2,2%
соответственно). В группе, которой выполнены сочетанные операции коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка, госпитальная летальность
женщин и мужчин составила соответственно 7,7 и 6,3%, статистически достоверных различий не выявлено (р = 0,7).
Что касается женской группы, то при
общей госпитальной летальности в случае
изолированного КШ 6,5% наибольшая
смертность была при «тройном» коронарном шунтировании – 15,4% (умерли 6 пациенток из 39 прооперированных), госпитальная летальность в случаях КШ 2 артерий – 3,1% (умерла 1 пациентка из 32), а
после КШ 1, 4 и 5 артерий летальных исходов не было.
При выполнении сочетанных операций КШ с реконструкцией аневризмы ЛЖ
при общей госпитальной летальности 7,7%
(умерли 4 больных) наибольшая смертность была в подгруппе, которой выполнено КШ в сочетании с линейной пластикой
левого желудочка – 16,6% (умерла 1 больная из 6), а при КШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ по Дору – 6,5% (умерли 3 из
46 прооперированных пациенток).
Возраст существенно влиял на тяжесть клинических проявлений ИБС и на
результаты хирургического лечения пациенток (табл. 3).
Сравнительный анализ основных показателей в возрастных группах женщин
до 60 лет и старше 60 лет показал отсутствие статистически достоверного различия
в таких параметрах, как наличие III–IV
ФК по NYHA, множественный характер
поражения коронарных артерий, доля пациенток с малым (менее 2 мм) диаметром
коронарных артерий, частота дооперационного инфаркта миокарда, а также наличие аневризмы ЛЖ. Тем не менее, установили достоверное различие таких показателей, как частота III–IV ФК по CCS,
нестабильная стенокардия, поражение
ствола левой коронарной артерии, а также число женщин с фракцией выброса
ЛЖ менее 40%, число факторов риска операции (3 и более), показатель
EuroScore II. Все это объективно подтверждает более тяжелые клинические
проявления ИБС и больший операционный риск у пациенток в возрастной группе старше 60 лет и ведет к возрастанию
госпитальной летальности.
Необходимо отметить, что операционные показатели у женщин в возрастных
группах до 60 лет и старше 60 лет были
практически идентичными по основным
параметрам, характеризующим операционный процесс (время пережатия аорты, время ИК, количество дистальных анастомозов, экстренный характер операции). Также
не отмечено статистически достоверного
Показатель
Госпитальная летальность, %
Средний возраст, годы
III–IV ФК по CCS, %
III–IV ФК по NYHA, %
Нестабильная стенокардия, %
Множественный характер поражения
коронарного русла, %
Поражение ствола ЛКА, %
Дооперационный инфаркт миокарда, %
Аневризма левого желудочка, %
ФВ левого желудочка <40%, %
Количество факторов риска 3 и более, %
Доля больных с диаметром коронарных
артерий <2 мм, %
EuroScore II, %
различия в частоте осложнений послеоперационного периода, за исключением госпитальной летальности (р = 0,045).
Многовариантный логистический регрессионный анализ госпитальной летальности и осложнений с высокой достоверностью (р < 0,01) выявил у женщин 8
показателей операционного риска: возраст (отношение шансов (ОШ) 3,4; 95%
ДИ 2,3–4,7), наличие 3 факторов операционного риска и более у 1 больной (ОШ
3,2; 95% ДИ 0,8–0,99), диаметр коронарных артерий менее 2 мм (ОШ 1,8; 95% ДИ
1,2–2,2), сахарный диабет II типа (ОШ
1,2; 95% ДИ 1,1–1,8), аневризма левого
желудочка (ОШ 1,4; 95% ДИ 1,0–1,9), стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% (ОШ 1,4; 95% ДИ 1,2–2,0), мультифокальный атеросклероз (ОШ 2,3; 95%
ДИ 2,1–4,7), почечная недостаточность
(ОШ 1,6; 95% ДИ 1,4–2,0).
Значительное влияние на госпитальную летальность оказало число факторов
операционного риска у 1 больной. Одиндва фактора риска было у 12,8% женщин,
3 – у 31%, 4 и более – у 56,2%. Увеличение
количества факторов риска у женщин,
больных ИБС, приводит к достоверному
возрастанию госпитальной летальности.
Так, если в группе, в которой число факторов риска равнялось 1–2, госпитальная
летальность составила 2,2% (умерли 2 пациентки) и практически была идентична
До
60 лет (n = 90)
Старше
60 лет (n = 70)
р
3,3
53,5 ± 5,7
66,6
28,9
8,9
11,4
66,6 ± 4,3
80,0
18,6
25,7
0,045
0,0001
0,05
0,13
0,0048
51,1
11,1
48,8
34,4
17,8
21,1
52,8
25,7
57,1
30,0
32,8
72,8
0,83
0,017
0,29
0,55
0,029
0,0001
18,8
5,1 ± 1,2
14,2
5,7 ± 1,4
0,44
0,004
госпитальной летальности у мужчин, то
число факторов риска 3 и более значительно увеличивало госпитальную летальность в женской группе до 12,8% (умерли
9 пациенток) (р = 0,009).
Таким образом, у женщин в нашем исследовании важнейшим показателем, определявшим госпитальную летальность,
явилось количество факторов операционного риска на фоне отсутствия статистически достоверного различия (р = 0,44) в
числе пациенток с малым (менее 2 мм) диаметром коронарных артерий.
Обсуждение
Госпитальная летальность у женщин
при выполнении операции КШ в условиях
ИК, как правило, выше этого показателя у
мужчин. Также для женщин характерной
является более высокая частота интраоперационного инфаркта миокарда и острой
сердечной недостаточности. Исходя из
этого, женский пол можно отнести к числу
важных факторов операционного риска
коронарного шунтирования [7–10].
Результаты нашего исследования подтвердили данные О.А. Коваленко [8],
A. Norheim и L. Sedagal [5], A. Saxena и соавт. [6], в работах которых сообщалось,
что для женщин характерной является
значительная тяжесть клинических проявлений ишемической болезни сердца.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Та б л и ц а 3
Сравнительный анализ госпитальной летальности и основных клинических показателей
в различных возрастных группах (до 60 лет и старше 60 лет) у прооперированных женщин
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
Кроме того, для наших пациенток характерной стала высокая частота и разнообразие сопутствующих заболеваний и их
комбинаций. Малый диаметр коронарных
артерий, который, по данным литературы,
является одним из основных факторов операционного риска в женской популяции,
выявлен у 16,9% пациенток [2, 3, 8, 10].
Все это послужило основанием для
выполнения 66,7% пациенток множественного КШ, а 32,5% – сочетанных операций коронарного шунтирования с реконструкцией аневризмы левого желудочка.
Госпитальная летальность у женщин
составила 6,9% и была выше мужской
(3,6%). Однако отсутствие статистически
достоверного различия между этими показателями (р = 0,07) позволило не согласиться с мнением других исследователей о
более высоком операционном риске КШ у
женщин по сравнению с мужчинами.
При этом наши результаты подтвердили данные A. Norheim и L. Sedagal [5],
показавших увеличение риска операции
по мере увеличения возраста больного.
В то же время влияние показателя
числа коронарных артерий с диаметром
менее 2 мм, а также вида и числа осложнений послеоперационного периода было
одинаково во всех возрастных группах.
Необходимо отметить, что у женщин
по мере уменьшения факторов операционного риска наблюдается снижение
госпитальной летальности. При этом в
группе с числом факторов риска 1–2 она
составила 2,2% и не отличалась от госпитальной летальности у мужчин.
По нашим данным, на госпитальную
летальность в группе женщин также влиял
вид операции, хотя достоверного различия
в летальности между группами не отмечено.
Высокую летальность в группе после
операции «тройного» коронарного шунтирования можно объяснить тем фактом,
что у 5 из 6 умерших пациенток причиной
летального исхода стали технические
трудности при выполнении коронарных
анастомозов из-за малого диаметра коронарных артерий и диффузного их поражения. Также у 1 больной с мультифокальным атеросклерозом причиной смерти
стал отек головного мозга с вклинением в
большое затылочное отверстие.
Таким образом, можно утверждать,
что женский пол не является фактором
операционного риска. Однако по мере
увеличения возраста, количества дополнительных факторов операционного риска для каждой больной степень операционного риска коронарного шунтирования возрастает. Поэтому степень
операционного риска для женщин – кандидаток на хирургическое лечение
ИБС – должна оцениваться индивидуально с учетом наличия вышеперечисленных факторов.
Литература
Белов Ю.В., Богопольская О.М. Хирургическое
лечение ИБС у женщин. В кн.: 4-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. М.; 1998: 63.
2. Чернов И.И., Шанбин А.Н., Миролюбова О.А.
Ишемическая болезнь сердца у женщин: проблема хирургического лечения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001; 2: 59–62.
3. Campbell D.J., Somaratne J.B., Jenkins A.J.
Differences in myocardial structure and coronary
microvasculature between men and women with
coronary artery disease. Hypertension. 2010; 57 (2):
186–92.
4. Funakoshi S., Furukawa Y., Ehara N. et al. Clinical
characteristics and outcomes of Japanese women
undergoing coronary revascularization therapy.
Circ. J. 2011; 75 (6): 1358–67.
5. Norheim A., Sedagal L. Relative survival after
CABG surgery is poorer in women and in patients
younger than 70 years at surgery. Scand. Cardiovasc.
J. 2011; 45 (4): 247–51.
6. Saxena A., Dinh D., Smith J.A. et al. Sex differences
in outcomes following isolated coronary artery
bypass graft surgery in Australian patients: analysis
of the Australasian Society of Cardiac and Thoracic
Surgeons cardiac surgery database. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2011; 41 (4): 755–62.
7. Бокерия Л.А., Работников В.С., Коваленко О.А.
Хирургическое лечение ишемической болезни
сердца у женщин. М.; 2006.
8. Коваленко О.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук. М.; 2005.
9. Abramov D., Tamariz M.G., Sever J.J. et al. The
influence of gender on the outcome of coronary
artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70:
800–6.
10. Sato H., Kasai T., Miyauchi K. et al. Long-term
outcomes of women with coronary artery disease
following complete coronary revascularization.
J. Cardiol. 2011; 58 (2): 158–64.
1.
References
1.
2.
Belov Yu.V., Bogopol'skaya O.M. Surgical treatment
for coronary artery disease in women. In: the IV
All-Russian Congress of cardiovascular surgeons.
Proceedings and congress report abstracts.
Мoscow; 1998: 63 (in Russian).
Chernov I.I., Shanbin A.N., Mirolyubova O.A.
Ischemic heart disease in women: issues of surgical
3.
4.
5.
6.
treatment. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2001; 2: 59–62 (in Russian).
Campbell D.J., Somaratne J.B., Jenkins A.J. Differences in myocardial structure and coronary microvasculature between men and women with coronary
artery disease. Hypertension. 2010; 57 (2): 186–92.
Funakoshi S., Furukawa Y., Ehara N. et al. Clinical
characteristics and outcomes of Japanese women
undergoing coronary revascularization therapy.
Circ. J. 2011; 75 (6): 1358–67.
Norheim A., Sedagal L. Relative survival after
CABG surgery is poorer in women and in patients
younger than 70 years at surgery. Scand. Cardiovasc.
J. 2011; 45 (4): 247–51.
Saxena A., Dinh D., Smith J.A. et al. Sex differences
in outcomes following isolated coronary artery
bypass graft surgery in Australian patients: analysis
of the Australasian Society of Cardiac and Thoracic
Surgeons cardiac surgery database. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2011; 41 (4): 755–62.
7. Bockeria L.A., Rabotnikov V.S., Kovalenko O.A.
Surgical treatment for coronary artery disease in
women. Мoscow; 2006 (in Russian).
8. Kovalenko O.A. Surgical treatment for coronary
artery disease in women: Ph.D. Thesis in Medical
Sciences. Moscow; 2005 (in Russian).
9. Abramov D., Tamariz M.G., Sever J.J. et al. The
influence of gender on the outcome of coronary
artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70:
800–6.
10. Sato H., Kasai T., Miyauchi K. et al. Long-term
outcomes of women with coronary artery disease
following complete coronary revascularization.
J. Cardiol. 2011; 58 (2): 158–64.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.12-089.843:616.132.2
Л.А. Бокерия, И.В. Кокшенева, С.Т. Мацкеплишвили, С.Т. Абуков
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация.
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН;
Кокшенева Инна Валерьевна, д. м. н., с. н. с., e-mail: koksheneva.inna@yandex.ru;
Мацкеплишвили Симон Теймуразович, д. м. н., проф., г. н. с.;
Абуков Саадулла Темишевич, аспирант, e-mail: doctor9909@mail.ru
В сообщении представлен опыт лечения пациента с коронарной болезнью трансплантированного
сердца. Обсуждаются особенности патологической анатомии, патогенеза, факторы риска коронарной болезни аллотрансплантата. Рассматриваются вопросы диагностики и современные принципы
лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : трансплантация сердца; коронарная болезнь пересаженного сердца; тактика
лечения.
L.A. Bockeria, I.V. Koksheneva, S.T. Matskeplishvili, S.T. Abukov
CLINICAL MANAGEMENT OF A PATIENT WITH TRANSPLANT
CORONARY ARTERY DISEASE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
Shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonivich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of
Medical Sciences;
Koksheneva Inna Valer'evna, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Senior research associate,
e-mail: koksheneva.inna@yandex.ru;
Matskeplishvili Simon Teymurazovich, Doctor of Medicine, Ph. D. in Med. Sc., Professor, Chief research associate;
Abukov Saadulla Temishevich, Postgraduate, e-mail: doctor9909@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ПЕРЕСАЖЕННОГО СЕРДЦА
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
The report presents the experience of treatment of a patient with transplant coronary artery disease. It discusses the characteristics of pathological anatomy, pathogenesis, risk factors of allograft coronary artery disease. The paper focuses on the aspects of diagnosis and current guidelines for treatment.
K e y wo r d s: heart transplantation; transplant coronary artery disease; treatment tactics.
Несмотря на существенные достижения в трансплантологии, связанные в первую очередь с использованием современных схем иммуносупрессии, позволившие
в значительной степени увеличить выживаемость пациентов после трансплантации сердца, важной проблемой остается
развитие коронарной болезни пересаженного сердца. Развитие коронарной болезни сердечного аллотрансплантата является одной из главных причин повреждения
донорского сердца и смертности в отдаленные сроки после пересадки. Коронарная болезнь по данным коронарографии
диагностируется у 10% пациентов в течение первого года после трансплантации,
у 32–50% в течение 5 лет и у более значительного числа пациентов диагностируется по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования [1].
В настоящее время отсутствуют четкие представления о патогенезе развития
васкулопатии коронарных артерий пересаженного сердца и, как следствие, не разработаны эффективные принципы профилактики и лечения, позволяющие предотвращать или замедлять развитие
данного осложнения. Несмотря на улучшение методов иммуносупрессии, частота
выявления коронарной болезни аллотрансплантата не снизилась за последние 2 десятилетия. Мы представляем наш опыт
лечения пациента с коронарной болезнью
трансплантированного сердца.
Б о л ь н о й в возрасте 42 лет перенес
обширный трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочноверхушечной
области левого желудочка (ЛЖ) с образованием тромбированной аневризмы ЛЖ.
Постоянно принимал антиангинальные
препараты. Спустя 3 года развился повторный Q-волновой инфаркт миокарда
задней стенки ЛЖ. В последующем значительно снизилась переносимость физической нагрузки, появились симптомы
сердечной недостаточности с неуклонным
прогрессированием. Госпитализирован
в клинику с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое,
боли давящего характера за грудиной при
физической нагрузке.
На ЭКГ регистрировались синусовый
ритм с частотой 80 уд/мин, отклонение
электрической оси сердца (ЭОС) влево,
признаки постинфарктных рубцовых изменений переднеперегородочноверхушечной, боковой и задней стенок ЛЖ.
По данным эхокардиографии (ЭхоКГ)
документированы тромбированная аневризма переднеперегородочноверхушечной локализации с истончением стенки
в зоне аневризмы до 4 мм и постинфарктные рубцовые изменения задней стенки
ЛЖ со значительным снижением глобальной систолической функции ЛЖ (диффузный гипокинез, акинез с элементами
дискинеза переднеперегородочных сегментов на всех уровнях, верхушки ЛЖ,
акинез задней стенки ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ – 21 %), дилатация всех
полостей сердца (размер левого предсердия равнялся 42 мм, конечный диастолический объем левого желудочка (КДО
ЛЖ) – 340 мл, размер правого предсердия – 39 мм, размер правого желудочка –
32 мм), недостаточность митрального клапана III ст., рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ.
У больного отмечены сцинтиграфические признаки аневризмы в области верхушки с переходом на верхушечные сегменты передней стенки (площадь аневризмы около 13–15%) с распространением
рубцовых изменений с жизнеспособным
миокардом в области передней (средние
сегменты), задней стенок (на всем протяжении, наиболее глубокие – по базальным
сегментам), а также в области верхушечных сегментов передней межжелудочковой перегородки. Общая площадь рубцовых изменений, включая аневризму, составляла 25–27%.
По данным ангиокардиографии передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) сразу после отхождения первой диагональной ветви окклюзирована, постокклюзионные отделы слабо контрастируются
по внутри- и межсистемным перетокам.
Спустя 2 года после пересадки сердца
больному выполнены коронарография, которая не показала сужений коронарных
артерий, и эндомиокардиальная биопсия
правого желудочка, по результатам которой не выявлено признаков отторжения
трансплантата.
Через 3 года после трансплантации
пациент стал отмечать появление одышки
при физических нагрузках с постепенным
прогрессированием симптомов, что заставило вновь обратиться в клинику.
По данным ЭхоКГ в покое, полости
сердца не расширены (КДО ЛЖ – 90 мл,
КСО ЛЖ – 44 мл), сократительная функция сохранена (ФВ ЛЖ – 56%), клапанный аппарат без патологии, рестриктивный тип диастолической дисфункции
ЛЖ. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу – 1,4 и 1,7 см
соответственно, толщина задней стенки
ЛЖ в диастолу и систолу – 1,20 и 1,56 см.
При проведении пациенту стрессЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле
выявлен порог толерантности: 1-я ступень
по Брюсу (общее время нагрузки составило 3 мин), во время нагрузки отмечено появление выраженной одышки, по ЭхоКГ
на пике нагрузки – развитие выраженного
диффузного гипокинеза со снижением
ФВ ЛЖ до 30%.
По данным коронарографии (рис. 1) устье ПМЖВ сужено на 70%, также имеется
80% стеноз в ее средней трети. Огибающая
ветвь окклюзирована на границе проксимальной и средней третей. Ветвь тупого
края заполнялась по межсистемным анастомозам. Правая коронарная артерия
в средней трети сужена до 50%.
При проведении эндомиокардиальной
биопсии (хирург – к. м. н. А.В. Соболев) из
правого желудочка во всех 4 фрагментах
ткани на фоне незначительного фиброза
встречались единичные лимфоциты и их
небольшие скопления, таким образом,
имелись признаки незначительной степени отторжения (IА по Стендфордской
шкале).
Учитывая, что в основе развития коронарной болезни сердца у данного пациента лежит не атеросклероз, а аутоиммунный васкулит, поражающий не только эпикардиальные коронарные сосуды,
но и преимущественно микроциркуляторное русло, риск развития острого
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Первая диагональная ветвь небольшого
диаметра, в устье стенозирована до 90%,
в проксимальной трети – до 75%. Огибающая ветвь на всем протяжении умеренно
диффузно изменена. Первая ветвь тупого
края в проксимальной трети стенозирована до 60%. Правая коронарная артерия
в проксимальной трети окклюзирована,
постокклюзионные отделы удовлетворительно контрастируются по внутрии межсистемным перетокам.
Отмечался выраженный гипокинез
(на грани акинеза) переднебазальных
и переднелатеральных сегментов, дискинез апикальных и заднебазальных сегментов, умеренный гипокинез диафрагмального сегмента.
Учитывая значительное снижение
глобальной систолической функции ЛЖ,
обусловленное обширным рубцовым поражением миокарда переднеперегородочной, верхушечной, передней и задней стенок ЛЖ, низкий миокардиальный резерв,
дилатацию всех полостей сердца, наличие
недостаточности митрального клапана
III ст., пациенту выполнили ортотопическую трансплантацию сердца (хирург –
академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия).
Послеоперационный период протекал
без осложнений, на 2-е сутки пациент был
экстубирован, переведен в отделение, на
9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии без признаков сердечной недостаточности выписан из клиники.
После трансплантации сердца по данным ЭхоКГ КДО ЛЖ был равен 110 мл,
конечный систолический объем ЛЖ
(КСО ЛЖ) – 53 мл, ФВ ЛЖ – 56%. Отмечалась асинхронность движения межжелудочковой перегородки, ее толщина
в диастолу и систолу составляла 1,02
и 1,30 см. Толщина задней стенки ЛЖ
(в диастолу/систолу) соответствовала
1,07 см и 1,64 см.
В последующем пациент находился
под динамическим наблюдением, дважды в год проходил обследование. Проходил постоянную иммуносупрессивную
терапию, включавшую циклоспорин
(600 мг/сут) и микофенолат натрия
(1440 мг/сут). Также проводилась терапия
розувастатином (10 мг/сут) и клопидогрелем (75 мг/сут). Уровни циклоспорина,
С-реактивного белка, неоптерина, BNP
в сыворотке находились в пределах нормы.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Рис. 1. Результаты коронарографии через три года после трансплантации сердца:
56
в
коронарного синдрома признали незначительным и приняли решение выполнить стентирование ПМЖВ (рис. 2),
имевшей наиболее неблагоприятное влияние на прогноз, и провести курс лечения
метилпреднизолоном.
Процедура и послеоперационный период протекали без осложнений. Проведен 3-дневный курс лечения метилпреднизолоном (3 г/сут). После проведенного
лечения самочувствие больного удовлетворительное, улучшилась переносимость
физических нагрузок.
По данным контрольной стресс-ЭхоКГ
с тредмил-тестом, исходно зон асинергии
нет (ФВ ЛЖ 56%), порог толерантности –
2-я ступень по Брюсу, общее время нагрузки – 6 мин, проба прекращена из-за достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, на ЭКГ – без ишемических изменений, по ЭхоКГ отмечено
умеренное диффузное снижение сократимости, ФВ ЛЖ – 51%.
а – ангиограмма левой коронарной артерии; б – ангиограмма левой коронарной артерии. ПМЖВ сужена в устье
на 70%, имеется 80% стеноз в ее средней трети. Огибающая
ветвь окклюзирована на границе проксимальной и средней
третей. Ветвь тупого края заполняется по межсистемным
анастомозам; в – ангиограмма правой коронарной артерии: в средней трети сужение до 50%
Коронарная болезнь трансплантированного сердца была впервые описана
в 1970 г. [2].
Гистологически и патологоанатомически коронарная болезнь аллотрансплантата
значительно отличается от традиционного
коронарного атеросклероза (см. таблицу).
Коронарная болезнь аллотрансплантата
характеризуется диффузной концентрической гиперплазией интимальных гладкомышечных клеток. При этом поражается
сосуд как циркулярно, так и по всей длине
с вовлечением интимы и эпикардиальных сосудов, и микрососудистого русла,
что приводит к прогрессирующей обструкции сосудистого просвета. Гистологически
это характеризуется наличием интенсивной клеточной пролиферации, преимущественно гладкомышечных клеток, и воспалительных инфильтратов, содержащих
моноциты и лимфоциты. Характерно наличие скоплений лимфоцитов в местах повреждения коронарных сосудов, включая
а
б
в
г
Рис. 2. Этапы стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Ангиограммы до (а, б) и после (в, г) стентирования
Сравнительная гистопатологическая характеристика коронарной болезни
аллотрансплантата и коронарного атеросклероза
Патологическая характеристика
Коронарная болезнь
аллотрансплантата
Коронарный атеросклероз
Морфология поражения
Диффузное, концентрическое
поражение коронарных
артерий
Фокальное,
чаще проксимальное,
эксцентрическое поражение
коронарных артерий
Поражаемые сосуды
Интрамиокардиальные
и эпикардиальные коронарные
артерии
Эпикардиальные коронарные
артерии
Коллатеральные сосуды
Слабо выражены
Часто значительно развиты
Первичный механизм
повреждения
Пролиферация
гладкомышечных клеток
Жировая полоска
с последующим формированием
атеросклеротической бляшки
Внутренняя эластическая
мембрана
Интактна
Повреждена
Скопления лимфоцитов
в эндотелии
Иногда присутствуют
Отсутствуют
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
Т-клетки CD4+, таким образом, подтверждая роль антигена-II большого комплекса гистосовместимости в развитии
и прогрессировании коронарной болезни
аллотрансплантата. Скопления макрофагов и Т-клеток CD8+ также обнаруживаются в местах повреждения коронарных
сосудов, в то время как В-клетки реципиента встречаются редко.
В основе патогенеза коронарной болезни трансплантированного сердца лежит
комплекс взаимодействий между острой
и хронической иммунной активацией, осуществляемых через аллоиммунный путь
и через аллоантиген-независимые механизмы, которые приводят к развитию воспалительной реакции в эндотелии и его повреждению. Иммунологические механизмы
играют наиболее значимую роль. Эндотелиальные клетки коронарных артерий донора экспрессируют антигены большого
комплекса гистосовместимости классов I
и II и, таким образом, являются первичными мишенями для клеточных и гуморальных иммунных реакций. Эти антигены определяются Т-клетками CD8+ и CD4+ реципиента, которые активируют секрецию
лимфоцитами цитокинов (интерлейкины,
интерферон, факторы некроза опухоли –
ФНО), что, в свою очередь, индуцирует
пролиферацию и активацию аллореактивных Т-клеток, моноцитов и макрофагов.
Макрофаги проникают в интиму сосудов,
секретируют цитокины (интерлейкины 1
и 6, ФНО-α) и факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный
фактор роста, трансформирующие факторы роста α и β1), что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток и синтезу
экстрацеллюлярного матрикса.
Неиммунные механизмы, участвующие в развитии коронарной болезни аллотрансплантата, следующие: артериальная
гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение.
Активно изучаются и в настоящее
время выявлены многие факторы риска
развития коронарной болезни трансплантированного сердца, которые делятся на
донор-специфические, реципиент-специфические, факторы донор–реципиент,
обусловленные преимущественно иммунными механизмами.
Донор-специфические факторы риска
включают: анамнез артериальной гипер-
тензии, сахарного диабета, мужской пол,
табакокурение, возраст старше 50 лет.
Роль наличия атеросклероза нативных коронарных сосудов у донора противоречива. Исследования, включавшие внутрисосудистое УЗИ и выявившие изменения
в коронарных сосудах донора, не показали
значимых изменений после трансплантации [3]. Однако другое исследование показало, что наличие максимального интимального утолщения 0,5 мм исходно являлось одним из наиболее значимых
предикторов прогрессирования атеросклеротической бляшки через 1 год после
трансплантации [4]. При наличии гепатитов С и В, цитомегаловирусной инфекции
у донора отмечается более высокая частота развития коронарной болезни трансплантированного сердца.
Определенную роль в развитии повреждения эндотелия коронарных сосудов
играют причина смерти мозга донора,
длительность ишемии трансплантата.
Реципиент-специфические факторы
риска развития коронарной болезни аллотрансплантата: мужской пол, наличие
анамнеза ИБС до трансплантации, ожирение, а также традиционные факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный
диабет, дислипидемия, курение.
Факторы донор–реципиент следующие: эпизоды высокой степени клеточного отторжения в течение первого года после трансплантации, гистосовместимость
пары «донор–реципиент» – мисматч по
HLA DR, эпизоды гуморального отторжения, наличие цитомегаловирусной инфекции. Общий индекс клеточного отторжения в течение 6 мес увеличивает риск
коронарной болезни аллотрансплантата
в 3 раза [5]. Эпизод острого гуморального
отторжения увеличивает частоту развития
коронарной болезни в течение первого года на 10% и в течение 5 лет – на 36% [6].
Цитомегаловирусная инфекция увеличивает риск раннего развития коронарной болезни аллотрансплантата, оказывая
влияние больше через иммунные механизмы, чем через прямое воздействие инфекционного агента. Цитомегаловирусная инфекция в эндотелиальных клетках
коронарных артерий донора приводит
к локальному провоспалительному статусу и, как следствие, к повышенной
продукции сосудистых молекул адгезии
Задача медикаментозной терапии –
замедлить и даже придать обратное развитие интимальной пролиферации, концентрическому сужению просвета и обструкции коронарного сосуда, которые характеризуют коронарную васкулопатию
трансплантированного сердца. Мерами
профилактики являются воздействие на
традиционные факторы риска (коррекция
сахарного диабета, гиперлипидемии, артериальной гипертензии) и «агрессивное»
лечение эпизодов отторжения трансплантата. С этой целью показан прием статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция,
антиагрегантов. Статины дают васкулопротективный эффект путем снижения
активности цитокинов (интерлейкин-6,
ФНО-α), улучшения эндотелиальной
функции коронарных артерий. Антагонисты кальция замедляют прогрессирование коронарной васкулопатии и увеличивают вазодилатацию коронарных сосудов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента улучшают микрососудистую эндотелиальную функцию. Применяются
методы, направленные на улучшение эндотелиальной функции, связанной с синтезом оксида азота. Положительные результаты показало применение L-аргинина, витаминов Е, С и флавоноидов
в замедлении прогрессирования васкулопатии трансплантата.
Иммуносупрессия остается принципиальным подходом к профилактике
и лечению коронарной васкулопатии пересаженного сердца. Использование ингибиторов пролиферации (сиролимус
и эверолимус) представляет значительное
достижение в этой области. Ингибиторы
пролиферации – иммуносупрессивные
агенты, которые сдерживают клеточную
пролиферацию, способны уменьшать
и обращать развитие интимального роста
в коронарных сосудах и уменьшать частоту
развития коронарной болезни аллотрансплантата. В проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании
у пациентов, получавших эверолимус,
циклоспорин и кортикостероиды, по
сравнению с пациентами, принимавшими
азатиоприн, циклоспорин и кортикостероиды, отмечено значительное снижение
частоты развития коронарной болезни
пересаженного сердца в течение 12 мес
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
(VCAM-1), повреждению поверхности эндотелия, высвобождению молекул большого комплекса гистосовместимости
классов I и II, увеличению синтеза провоспалительных цитокинов и факторов
роста. Эти процессы стимулируют пролиферацию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, приводя к сужению сосудистого просвета. Цитомегаловирусная
инфекция может также вызывать эндотелиальную дисфункцию за счет нарушения синтеза оксида азота. Оксид азота
предотвращает развитие воспаления в сосудистом эндотелии и его повреждение,
ингибирует адгезию тромбоцитов и лейкоцитов и оказывает супрессивное воздействие на пролиферацию гладкомышечных клеток.
Таким образом, в развитии ангиопатии коронарных артерий пересаженного
сердца играют роль процессы воспаления,
тромбообразования, эндогенной деструкции тканей, неоангиогенеза. У пациентов
с коронарной болезнью пересаженного
сердца в плазме крови определяются повышенные уровни маркеров воспаления
(С-реактивный белок, интерлейкин-6,
молекулы клеточной адгезии VCAM-1,
неоптерин), тромбообразования (гомодистеин, антитела к кардиолипину, CD40L),
эндогенной деструкции тканей (PAPP-A),
неоангиогенеза (PLGF). Уровни антител
к кардиолипину, CD40L, PAPP-A, PLGF
до трансплантации сердца имеют прогностическое значение в отношении раннего
(в течение первых 3 лет после трансплантации) развития ангиопатии коронарных
артерий и сердечно-сосудистых осложнений (острый коронарный синдром, острое
клеточное отторжение IIIА ст., тяжелое гуморальное отторжение и острое отторжение трансплантата с нарушениями гемодинамики) [7].
Развитие коронарной ангиопатии пересаженного сердца протекает без болевой симптоматики вследствие отсутствия
афферентной иннервации. Обычно манифестирует с появления и прогрессирования симптомов сердечной недостаточности, по эхокардиографическим данным
определяются признаки систолической
или диастолической дисфункции, но может проявляться развитием желудочковых аритмий и внезапной сердечной
смертью.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
(35,7 против 52,8%), частоты клеточного
отторжения трансплантата (21,5 против
30,6%) и частоты выявления цитомегаловирусной инфекции (12,0 против 41,4%)
[8]. Сходные результаты показало использование сиролимуса [9]. Отдаленные
результаты обоих исследований показали
тенденцию к снижению частоты развития тяжелой васкулопатии, больные получавшие эверолимус, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами,
получавшими азатиоприн (7,9 против
13,6%).
Возможности выполнения коронарного стентирования и операции аортокоронарного шунтирования часто ограничены диффузным поражением коронарного
русла, поражением дистальных отделов
коронарных артерий и связаны с высоким
уровнем летальности (около 30–40 %).
Коронарное стентирование дает хорошие
ближайшие результаты, но сочетается
с высокой частотой рестенозов. Эндоваскулярные вмешательства остаются паллиативной стратегией, так как коронарная
ангиопатия пересаженного сердца является диффузным и прогрессирующим процессом.
В настоящее время продолжается разработка новых методов эффективного
предупреждения развития и прогрессирования коронарной болезни трансплантированного сердца. Разрабатываются три
различные стратегии: 1) ингибирование
факторов роста, цитокинов и циркулирующих антител; 2) клеточная терапия;
3) индукция иммунологической толерантности. Потенциальными «мишенями» для
разработки лечебных подходов могут являться хемокины и цитокины, продуцируемые Т-клетками, инфильтрация Т-клеток в интиме коронарных сосудов или
стимуляция противовоспалительных путей через индукцию интерлейкина-10.
Стратегии, направленные на введение,
дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических стволовых клеток (в том
числе путем влияния на ангиогенез и воспаление), могут замедлять прогрессирование коронарной болезни аллотрансплантата. Фармакологическая индукция иммунологической толерантности может
осуществляться путем воздействия на локальные и циркулирующие дендритичес-
кие клетки (гемопоэтические клетки со
специфической антиген-представляющей функцией) или путем влияния на регуляторные пути активации Т-клеток.
В развитии иммунологической толерантности важную роль играют регуляторные
Т-клетки, включая CD4+, CD25+, естественные Т-киллеры. В перспективе, по-видимому, будет необходимо осуществлять
мониторирование иммунного ответа пациента и разрабатывать индивидуальные
методы иммунной модуляции.
Анализируя данное клиническое наблюдение, следует отметить, что у донора
отсутствовали большинство факторов
риска развития ИБС и не отмечалось изменений в коронарных артериях до
трансплантации. Показатели воспалительного статуса у реципиента, мониторируемые на протяжении всего периода
наблюдения, были в пределах нормы. Но
у пациента отмечались нарушения в режиме приема иммуносупрессорных препаратов, что, по-видимому, обусловило
развитие иммунной активации в отдаленные сроки после трансплантации (через
3 года), привело к возникновению отторжения незначительной степени (IА по
Стендфордской шкале) и васкулопатии
коронарных артерий.
Следует отметить, что характерными
особенностями клинической картины у
данного пациента являлись отсутствие типичного ангинозного болевого синдрома,
наличие одышки при физических нагрузках, сохранная сократительная функция
ЛЖ в покое, рестриктивный характер
диастолической дисфункции ЛЖ, что
обусловило сердечную недостаточность,
низкий порог толерантности к физической
нагрузке с развитием диффузного снижения сократимости ЛЖ при стресс-тесте.
Относительно тактики проведенного
лечения следует отметить, что характер
поражения коронарного русла у данного
пациента соответствовал типу А по Международной классификации поражения
коронарных артерий пересаженного сердца, что более благоприятно для проведения эндоваскулярного лечения. Проведенное лечение показало хороший функциональный результат – улучшение
переносимости физической нагрузки и
отсутствие значимой коронарной недостаточности.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pflugfelder P. W., Boughner D. R., Rudas L.,
Kostuk W.J. Enhanced detection of cardiac allograft
arterial disease with intracoronary ultrasonographic
imaging. Am. Heart J. 1993; 125 (6): 1583–91.
Bieber C.P., Stinson E.B., Shumway N.E., Payne R.,
Kosek J. Cardiac transplantation in man. Cardiac
allograft vasculopathy. Circulation. 1970; 41 (5):
753–72.
Jimenez J., Kapadia S.R., Yamani M.H., Platt L.,
Hobbs R.E., Rincon G. et al. Cellular rejection
and rate of progression of transplant vasculopathy:
A 3-year serial intravascular ultrasound study.
J. Heart Lung Transplant. 2001; 20 (4): 393–8.
Yamasaki M., Sakurai R., Hirohata A., Honda Y.,
Bonneau H.N., Luikart H. et al. Impact of donortransmitted atherosclerosis on early cardiac allograft vasculopathy: new findings by threedimensional intravascular ultrasound analysis.
Transplantation. 2011; 91 (12): 1406–11.
Raichlin E.R., McConnell J.P., Lerman A., Kremers W.K., Edwards B.S., Kushwaha S.S. et al.
Systemic inflammation and metabolic syndrome in
cardiac allograft vasculopathy. J. Heart Lung
Transplant. 2007; 26 (8): 826–33.
Michaels P.J., Espejo M.L., Kobashigawa J.,
Alejos J.C., Burch C., Takemoto S. et al. Humoral
rejection in cardiac transplantation: risk factors,
hemodynamic consequences and relationship to
transplant coronary artery disease. J. Heart Lung
Transplant. 2003; 22 (1): 58–69.
Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Шевченко О.П.
Отторжение трансплантированного сердца. М.:
Реафарм; 2005.
Eisen H., Yang X. The impact of proliferation signal
inhibitors on the healthcare burden of major adverse
cardiac events following heart transplantation.
Transplantation. 2006; 82 (8): S13–8.
Keogh A., Richardson M., Ruygrok P., Macdonald P.,
Schneider L., O'Driscoll G. et al. Sirolimus vs. azathioprine from the time of heart transplantation:
65 month follow-up for vascular (MACE) and
malignant events. Proceedings of the International
Society of Heart and Lung Transplantation, San
Francisco; 2007.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pflugfelder P.W., Boughner D.R., Rudas L.,
Kostuk W.J. Enhanced detection of cardiac allograft
arterial disease with intracoronary ultrasonographic
imaging. Am. Heart J. 1993; 125 (6): 1583–91.
Bieber C.P., Stinson E.B., Shumway N.E., Payne R.,
Kosek J. Cardiac transplantation in man. Cardiac
allograft vasculopathy. Circulation. 1970; 41 (5):
753–72.
Jimenez J., Kapadia S.R., Yamani M.H., Platt L.,
Hobbs R.E., Rincon G. et al. Cellular rejection
and rate of progression of transplant vasculopathy:
A 3-year serial intravascular ultrasound study.
J. Heart Lung Transplant. 2001; 20 (4): 393–8.
Yamasaki M., Sakurai R., Hirohata A., Honda Y.,
Bonneau H.N., Luikart H. et al. Impact of donortransmitted atherosclerosis on early cardiac allograft vasculopathy: new findings by threedimensional intravascular ultrasound analysis.
Transplantation. 2011; 91 (12): 1406–11.
Raichlin E.R., McConnell J.P., Lerman A., Kremers
W.K., Edwards B.S., Kushwaha S.S. et al. Systemic
inflammation and metabolic syndrome in cardiac
allograft vasculopathy. J. Heart Lung Transplant.
2007; 26 (8): 826–33.
Michaels P.J., Espejo M.L., Kobashigawa J.,
Alejos J.C., Burch C., Takemoto S. et al. Humoral
rejection in cardiac transplantation: risk factors,
hemodynamic consequences and relationship to
transplant coronary artery disease. J. Heart Lung
Transplant. 2003; 22 (1): 58–69.
Shumakov V.I., Khubutia M.Sh., Shevchenko O.P.
The rejection in cardiac transplantation. Moscow:
Reafarm; 2005 (in Russian).
Eisen H., Yang X. The impact of proliferation signal
inhibitors on the healthcare burden of major adverse
cardiac events following heart transplantation.
Transplantation. 2006; 82, 8 Sappl.: S13–8.
Keogh A., Richardson M., Ruygrok P., Macdonald P.,
Schneider L., O'Driscoll G. et al. Sirolimus vs. azathioprine from the time of heart transplantation:
65 month follow-up for vascular (MACE) and
malignant events. Proceedings of the International
Society of Heart and Lung Transplantation, San
Francisco; 2007.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Литература
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.12-005.4-06-089
В.Ю. Мерзляков, А.И. Скопин, С.К. Мамедова, Н.А. Гатамова
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ОСЛОЖНЕННОЙ
ФОРМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация.
Мерзляков Вадим Юрьевич, д. м. н., зав. отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца
и миниинвазивной коронарной хирургии;
Скопин Антон Иванович, к. м. н., зам. зав. отделением хирургического лечения ишемической болезни
сердца и миниинвазивной коронарной хирургии;
Мамедова Севиндж Камиловна, к. м. н., м. н. с., e-mail: msk-r.@mail.ru;
Гатамова Наргиз Автандиловна, аспирант.
Современный уровень развития кардиохирургии и кардиоанестезиологии позволил хирургам занять активную позицию по отношению к коррекции сочетанной патологии сердца. В данной статье оценены результаты хирургического лечения пациента с осложненной формой ишемической
болезни сердца, которому было выполнено аортокоронарное шунтирование в комбинации с пластикой митрального, трикуспидального клапанов и геометрической реконструкцией левого желудочка.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортокоронарное шунтирование на работающем сердце; недостаточность
митрального и трикуспидального клапанов; постинфарктная аневризма левого желудочка.
V.Yu. Merzlyakov, A.I. Skopin, S.K. Mamedova, N.A. Gamatova
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
SURGICAL TREATMENT OF A PATIENT WITH COMPLEX
CORONARY ARTERY DISEASE
62
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation.
Merzlyakov Vadim Yur'evich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med. Sc., Chief of Department of Surgical Treatment
of Coronary Artery Disease and Mini-Invasive Coronary Bypass Surgery;
Skopin Anton Ivanovich, MD., Ph. D. in Med. Sc., Deputy Chief of Department of Surgical Treatment of Coronary
Artery Disease and Mini-Invasive Coronary Bypass Surgery;
Mamedova Sevindzh Kamilovna, MD., Ph. D. in Med. Sc., Junior Research Associate, e-mail: msk-r.@mail.ru;
Gatamova Nargiz Avtandilovna, Postgraduate.
The current level of cardiac surgery and cardiac anesthesiology allow surgeons to take a proactive stance
toward surgical correction for complex multivalvular heart disease. The present article gives an evaluation of
the surgical treatment of a patient with complex coronary artery disease who underwent coronary artery
bypass graft surgery in combination with mitral and tricuspid valve repair and left ventricular geometry
reconstruction.
K e y wo r d s: off-pump coronary artery bypass graft surgery; mitral and tricuspid valve regurgitation; postinfarction left ventricular aneurysm.
В настоящее время в мире непрерывно
растет число больных с осложненными
формами ишемической болезни сердца
(ИБС), в том числе больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ) и дисфункцией клапанов. В
10–34% случаев трансмуральный инфаркт
миокарда осложняется развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ [1]. При резко
сниженной сократительной способности
левого желудочка пятилетняя выживаемость больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ составляет лишь 10–12% [2].
Основными причинами летальности являются тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии сердечная недостаточность
(СН), повторные коронарные события,
фатальные желудочковые аритмии [3].
левого желудочка составляло 9,3 см. Фиброзное кольцо митрального клапана было
расширено до 42 мм. Регургитация на митральном клапане достигала III ст., на трехстворчатом – II ст. Также отмечалась умеренная легочная гипертензия, расчетное
систолическое давление в правом желудочке было равно 50 мм рт. ст.
При селективной коронарографии выявлен стеноз ствола левой коронарной артерии в средней трети до 60%, передняя межжелудочковая ветвь сужена в устье на 90%.
При левой вентрикулографии отмечены выраженный гипокинез переднебазального и
заднебазального сегментов, выраженный
гипокинез на грани акинеза переднелатерального и диафрагмального сегментов,
дискинез апикального сегмента.
В плановом порядке были выполнены
маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на сокращающемся сердце, аортокоронарное
шунтирование ветви тупого края и резекция аневризмы левого желудочка с геометрической реконструкцией левого желудочка по Dor с удалением тромба из левого желудочка в условиях параллельной
перфузии и нормотермии, пластика трехстворчатого клапана по De Vega; пластика
митрального клапана на опорном кольце в
условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой
кардиоплегии. Оценка риска по шкале
EuroScore – 8,9%.
После выполнения маммарно-коронарного анастомоза на сокращающемся
сердце, во время наложения анастомоза с
ветвью тупого края отмечалась фибрилляция желудочков, резистентная к медикаментозной и электроимпульсной терапии.
Было принято решение продолжить операцию в условиях параллельной перфузии. Наложен дистальный анастомоз с
аутовеной по типу конец в бок полипропиленовой нитью 8/0. Пристеночно отжата
восходящая аорта, наложен проксимальный анастомоз полипропиленовой нитью
6/0. Пущен кровоток по шунту. При ревизии левого желудочка выявлена аневризма
переднеперегородочноверхушечной области. На сокращающемся сердце выполнена вентрикулотомия. Проведены резекция
аневризмы с тромбэктомией и геометрическая реконструкция левого желудочка
ксеноперикардиальной заплатой по Dor.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Таким образом, одного лишь консервативного лечения осложненных форм ИБС
недостаточно, в связи с чем в настоящее
время все большее развитие получают методы хирургической коррекции данной
патологии.
М у ж ч и н а 57 лет поступил в отделение с жалобами на одышку при ходьбе на
100 м, постоянные отеки нижних конечностей и перебои в работе сердца. Считает себя больным в течение 7 мес, когда
без предшествующей стенокардии перенес Q-инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка, осложнившийся формированием аневризмы ЛЖ. После перенесенного инфаркта миокарда появились
симптомы сердечной недостаточности. В
течение 5 лет страдает желудочковой экстрасистолией.
Общее состояние больного – средней
степени тяжести. В легких выслушивалось
жесткое дыхание, которое проводилось во
все отделы, единичные хрипы в нижних
отделах легких. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Частота сердечных сокращений – 70 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст.
На электрокардиограмме отмечались
рубцовые изменения и признаки аневризмы по переднеперегородочноверхушечной стенке левого желудочка, регистрировались многочисленные желудочковые
экстрасистолы.
На рентгенограмме грудной клетки
выявлены усиление легочного рисунка по
венозному типу, гипертрофия левого желудочка. Кардиоторакальный индекс составил 54%.
При эхокардиографическом исследовании отмечалась дилатация всех полостей
сердца со снижением сократительной
способности левого желудочка (фракция
выброса ЛЖ составляла 32%). Выявлялись
акинез верхушки левого желудочка с переходом на верхушечные и средние сегменты межжелудочковой перегородки и передней стенки, выраженный гипокинез
межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка на базальном уровне, а также гипокинез задней
стенки на среднем и верхушечном уровнях. Диастолическая площадь левого желудочка была равна 56 см2, площадь рубца – 12 см2. Расстояние от фиброзного
кольца митрального клапана до верхушки
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
Больной охлажден до 28 °C. Пережата аорта, выполнена антеградная кардиоплегия
раствором «Кустодиол». Вскрыто правое
предсердие. Отмечено расширенное фиброзное кольцо трехстворчатого клапана.
Выполнена пластика по De Vega. Через
межпредсердную перегородку осуществлен
доступ к митральному клапану. На 13 П-образных швах в проекцию фиброзного кольца митрального клапана имплантировано
опорное кольцо С-Е MEMO-3D 28 размера. Выполнена гидравлическая проба –
функция клапана удовлетворительная.
Общая длительность искусственного
кровообращения составила 263 мин, время пережатия аорты – 73 мин.
В послеоперационном периоде при
трансторакальной эхокардиографии отмечены уменьшение объемных показателей
левых камер сердца, увеличение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка возросла до 42%). Регургитация на
митральном клапане не определялась, пиковый градиент составил 8,3 мм рт. ст. На
трехстворчатом клапане отмечалась минимальная регургитация.
Пациент выписан под наблюдение
кардиолога на 20-е сутки после операции.
При обследовании через месяц состояние
больного удовлетворительное, жалоб не
предъявлял. По данным эхокардиографии
фракция выброса левого желудочка составила 45%. Регургитация на митральном и
трехстворчатом клапанах отсутствует.
Несмотря на богатый опыт, накопленный в современной кардиохирургии, вопросы эффективного хирургического лечения постинфарктных осложнений ИБС
остаются одними из самых сложных. Это
обусловлено не только распространенностью и трудностями диагностики данных
состояний, но и отсутствием общепринятых подходов к их лечению. Поражение
коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается в
25% случаев в возрасте от 40 до 60 лет и
увеличивается до 50% в возрасте старше 60
лет [4]. Учитывая исходную тяжесть состояния пациентов с патологией клапанов,
присоединение ишемической болезни
сердца ухудшает прогноз для данной категории больных. Все это, а также сложность сочетанных вмешательств и определяют высокие показатели госпитальной
летальности, которая колеблется от 5 до
24%. В первую очередь, речь идет о периоперационной летальности, которая у
данной категории больных значительно
выше, чем при других формах недостаточности митрального клапана [5]. Выбор метода лечения при ишемической митральной недостаточности во многом определяется степенью поражения клапана,
зависит от анатомической причины ее
возникновения и влияния на гемодинамику. Большинство авторов считают, что
при сочетании аортокоронарного шунтирования с коррекцией ишемической митральной недостаточности предпочтительна реконструкция клапана [5].
За последнее десятилетие в хирургическом лечении сочетанной патологии
клапанов и коронарных артерий произошли заметные изменения. Развитие «off
pump» хирургии позволяет избежать проведения искусственного кровообращения
и кардиоплегии [6]. У пациентов с сочетанной патологией (пороки клапанов
сердца и ишемическая болезнь сердца)
или ишемической митральной недостаточностью, нуждающихся в обязательной
коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, выполнение шунтирования коронарных артерий по методике «off pump» дает возможность уменьшить продолжительность и тем самим
снизить риск последствий искусственного
кровообращения и/или остановки сердца.
Данный клинический случай демонстрирует необходимость и безопасность
выполнения сочетанной операции у больного с осложненной формой ИБС с целью
улучшения качества жизни и выживаемости в отдаленном периоде.
Литература
1.
2.
3.
4.
Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В.
Ишемическое ремоделирование левого желудочка. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
2002.
Barrat-Boyes B.G., White H.D., Agnew T.M.,
Pemberton J.R., Wild C.J. The results of surgical
treatment of left ventricular aneurysms. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1984; 87 (1): 87–99.
Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у
больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной
коррекции. Русский медицинский журнал. 2000;
17: 68–73.
Акимов И.В., Скопин И.И., Мерзляков В.Ю., Фарулова И.Ю., Цискаридзе И.М., Кахцян П.В. и др.
6.
2.
3.
4.
5.
References
1.
Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Klyuchnikov I.V.
Ischemic left ventricular remodeling. Moscow:
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular
Surgery of the Russian Academy of Medical
Sciences; 2002 (in Russian).
6.
Barrat-Boyes B.G., White H.D., Agnew T.M.,
Pemberton J.R., Wild C.J. The results of surgical
treatment of left ventricular aneurysms. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1984; 87 (1): 87–99.
Belenkov Yu.N. Left ventricular dysfunction in
patients with coronary artery disease: current methods of diagnosis, pharmacological and nonpharmacological correction. Russkiy Meditsinskiy
Zhurnal. 2000; 17: 68–73 (in Russian).
Akimov I.V., Skopin I.I., Merzlyakov V.Yu., Farulova I.Yu., Tsiskaridze I.M., Kakhtsyan P.V. et al.
Hybrid cardiac surgical procedures for complex
coronary artery and heart valve disease. Grudnaya i
Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2009: 4; 63–6.
Bockeria L.A., Skopin I.I., Mironenko V.A., Kambarov S.Yu. Surgical reconstruction for ischemic mitral
regurgitation in combination with coronary artery
bypass grafting. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2001; 5: 19–24 (in Russian).
Aklog L., Filsoufr F., Flores K.Q., Chen R.H.,
Cohn L.H., Nathan N.S. Does coronary artery
bypass grafting alone correct moderate ischemic
mitral regurgitation? Circulation. 2001; 104: I68–75.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
5.
Гибридные операции в хирургии сочетанных
поражений клапанов сердца и коронарных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2009; 4: 63–6.
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А.,
Камбаров С.Ю. Реконструктивные операции
при ишемической митральной недостаточности в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2001; 5: 19–24.
Aklog L., Filsoufr F., Flores K.Q., Chen R.H.,
Cohn L.H., Nathan N.S. Does coronary artery
bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation. 2001; 104:
I68–75.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и
базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12, рецензий –
3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны инициалы и фамилия автора; название статьи; полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; почтовый индекс учреждения, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс.
Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языках.
Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий)
важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, звание, ученая степень и должность, е-mail, почтовый адрес организации для контактов с авторами статьи (можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
© А.П. Медведев, 2013
УДК 616.131-005.6/7-08:617-057
А.П. Медведев
К ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ: МНЕНИЕ ХИРУРГА
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России,
ул. Родионова, 190а, Нижний Новгород, 603126, Российская Федерация.
Медведев Александр Павлович, д. м. н., проф., зав. кафедрой ГБОУ ВПО «НГМА» Минздрава России,
e-mail: oleg2044@yandex.ru
A.P. Medvedev
ABOUT THE PROBLEM OF TREATMENT OF MASSIVE PULMONARY
THROMBOEMBOLISM: AN OPINION OF THE SURGEON
Nizhniy Novgorod State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation, Ulitsa Rodionova, 190a,
Nizhniy Novgorod, 603126, Russian Federation.
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме;
ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или
заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных, авторы обязательно должны указывать применявшиеся при проведении болезненных
процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными,
привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как
русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой
системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification, наследуемые или семейные заболевания – Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Man [http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте, которые должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются. Дозы лекарственных средств,
единицы измерения и др. численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме
доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей
приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели
и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются
в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних
вводных слов, общих и незначащих формулировок. В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный
залог. Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключитель-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Medvedev Aleksandr Pavlovich, Doctor of Med. Sc., Professor, Head of the chair of Nizhniy Novgorod State
Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation, e-mail: oleg2044@yandex.ru.
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных случаях или дают их расшифровку и определения при первом употреблении. Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации, но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы,
графики и т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки
должны располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые.
Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за
исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них
изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов
(линий) необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами
штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные
диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по
краям изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том
числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при
демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и
аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски
препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по
осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей.
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на
источник в соответствии с требованиями к оформлению сносок.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
10. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее
название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать
цифрам в тексте и обязательно обработаны статистически.
68
11. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное
описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические
ссылки в тексте статьи приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия –
название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название журнала;
год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских
коллективах 6 первых авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web
of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала
(русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли
среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic
Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи,
на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название
книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические
поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2).
Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development.
Izhevsk; 2002 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskii Gos.
Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V.
Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil
technologies and the increasing of the oil and gas impact" Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in
Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss.
Moscow; 2003 (in Russian).
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing head. Patent RF, № 2280590;
2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии.
2012; 1: 45–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения.
М.: Медицина; 2003.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 15, № 1, 2014
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin:
Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский
Л.Л. (ред.). Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds).
Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G. (eds.) Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour
conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant
(MI): Central Michigan University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году».
Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
12. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8,
корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, редакция журнала «Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
122
Размер файла
699 Кб
Теги
рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 2014
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа