close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

26.Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания №6 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk
Serdechno-sosudistye zabolevaniya
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит один раз в два месяца
Основан в 2000 г.
The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
CARDIOVASCULAR DISEASES
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 2000
Том 15 № 6
ноябрь–декабрь 2014
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главный редактор
академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия
Учредитель и издатель ФГБНУ «НЦССХ
им. А.Н. Бакулева»
Founder and publisher A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т.И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
Э.В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М.В. Непогодина
М.А. Тарасова
Художник
М.А. Тарасова
Номер подписан
в печать 15.12.2014
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 8,50
Усл. печ. л. 8,16
Уч.-изд. л. 6,82
Отпечатано в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2014. № 6. 1–68.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б.Г. Алекян, академик РАН;
О.Л. Бокерия, д. м. н., проф.;
М.М. Зеленикин, д. м. н., проф.
(ответственный секретарь);
О.А. Махачев, д. м. н.;
В.П. Подзолков, академик РАН
(зам. главного редактора);
А.В. Сергеев, к. м. н.;
И.И. Скопин, д. м. н., проф.;
Л.Л. Стрижакова, д. м. н.;
И.Н. Ступаков, д. м. н., проф.;
В.А. Шварц, к. м. н.;
М.Б. Ярустовский, д. м. н., проф.
Редакционный совет
Н.С. Бусленко, д. м. н., проф.;
Т.Г. Никитина, д. м. н., проф.;
С.Ф. Никонов, д. м. н., проф.;
Г.Э. Фальковский, д. м. н., проф.
Editor-in-Chief
Academician of RAS and RAMS L.A. Bockeria
Editorial Board
B.G. Alekyan, Academician of RAS;
O.L. Bockeria, MD, DM, Prof.;
M.M. Zelenikin, MD, DM, Prof. (Executive Secretary);
O.A. Makhachev, MD, DM;
V.P. Podzolkov, Academician of RAS
(Deputy Editor-in-Chief);
A.V. Sergeev, MD, PhD;
I.I. Skopin, MD, DM, Prof.;
L.L. Strizhakova, MD, DM;
I.N. Stupakov, MD, DM, Prof.;
V.A. Shvarts, MD, PhD;
M.B. Yarustovskiy, MD, DM, Prof.
Editorial Council
N.S. Buslenko, MD, DM, Prof.;
T.G. Nikitina, MD, DM, Prof.;
S.F. Nikonov, MD, DM, Prof.;
G.E. Fal’kovskiy, MD, DM, Prof.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Contents
К 75-летию главного редактора академика
On the 75th Anniversary of the Editor-in-Chief,
4 Academiciаn of RAS and RAMS Leo A. Bockeria
РАН и РАМН Лео Антоновича Бокерия
Обзоры
Бокерия О.Л., Аверина И.И. Клиническое применение технологий анализа функции миокарда. Оценка гемодинамики, маркеров
асимптомной дисфункции, фиброза миокарда 6
Reviews
Bockeria O.L., Averina I.I. Clinical use of the
myocardial function analysis technology. evaluation of hemodynamics, asymptomatic malfunction
markers and myocardial fibrosis
Исмаилбаев А.М., Астраханцева Т.О. ОтдаленIsmailbaev A.M., Astrakhantseva T.O. Late results
ные результаты операции Фонтена в модифиof the extracardiac Fontan procedure
19
кации экстракардиального кондуита
Бокерия Л.А., Донаканян С.А. Возможности
Boсkeria L.A., Donakanyan S.A. STEM cells appliприменения стволовых клеток в лечении ишеcation prospects in the treatment of ischemic heart
29 disease
мической болезни сердца
Оригинальные статьи
Зафираки В.К., Намитоков А.М., Космачева Е.Д.
Клинико-функциональные особенности больных с острым инфарктом миокарда в сочетании
с хронической обструктивной болезнью легких 39
Original articles
Zafiraki V.K., Namitokov A.M., Kosmacheva E.D.
Clinical and functional features of patients with
acute myocardial infarction combined with chronic obstructive pulmonary disease
Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Александрова С.А., Шляппо М.А. Состояние паренхимы
легких у пациентов с фибрилляцией предсердий. Компьютерно-томографические находки
51
при осложненном течении
Bockeria L.A., Makarenko V.N., Aleksandrova S.A.,
Shlyappo M.A. Condition of the lung parenchyma
in patients with atrial fibrillation. Computer tomography findings in complicated form
Варламов А.Г., Садыков А.Р., Джорджикия Р.К.
Varlamov А.G., Sadykov A.R., Dzhordzhikiya R.K.
Оптимизация эндоскопического выделения
Optimization of endoscopic saphenous vein harбольшой подкожной вены для аортокоронарvesting for coronary artery bypass grafting
57
ного шунтирования
Краткие сообщения
Муратов Р.М., Олофинская И.Е., Бабенко С.И.,
Нерсисян М.М. Хирургическое лечение критического аортального стеноза в условиях искусственного кровообращения у пациентки 86 лет:
результаты лечения и качество жизни через год
64
после операции
Brief reports
Muratov R.M., Olofinskaya I.Y., Babenko S.I.,
Nersisyan M.M. Surgical treatment of critical aortic stenosis with cardiopulmonary bypass in
a patient 86 years: the results of treatment, quality
of life one year after surgery
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Бокерия Л.А., Махачев О.А., Гордеева М.В., ПаноBockeria L.A., Makhachev O.A., Gordeeva M.V.,
ва М.С., Филиппкина Т.Ю., Хириев Т.Х., ПортоPanova M.S., Philippkina T.Yu., Khiriev T.Kh.,
вая И.Ю. Геометрия нормально сформированPortovaya I.Yu. Normally formed heart geometry:
45 new data
ного сердца: новые данные
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
К 75-ЛЕТИЮ ГЛАВНОГО
РЕДАКТОРА АКАДЕМИКА
РАН И РАМН
ЛЕО АНТОНОВИЧА БОКЕРИЯ
4
В эти дни мы отмечаем юбилей главного редактора нашего журнала, директора Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева, главного кардиохирурга страны, президента Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, почетного члена Американского колледжа хирургов, действительного члена
Американской ассоциации торакальных
хирургов, члена правления Европейского
общества грудных и сердечно-сосудистых
хирургов и Международного кардиоторакального центра Монако, лауреата Ленинской и Государственных премий СССР и
РФ, академика РАН и РАМН Лео Антоновича Бокерия.
Начало профессиональной деятельности Лео Антоновича пришлось на период интенсивного развития отечественной
кардиохирургии и новых ее направлений.
После окончания аспирантуры и успешной защиты кандидатской диссертации
в 1968 г. Л.А. Бокерия пригласил на работу
в Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР (ныне
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева) директор института Владимир Иванович Бураковский.
В 1973 г. Лео Антонович блестяще защитил докторскую диссертацию «Гипербарическая оксигенация в кардиохирургии» и с 1974 г. стал руководителем лаборатории гипербарической оксигенации.
Лео Антоновичу принадлежат первые
в стране фундаментальные работы по гипербарической оксигенации, он является
основоположником ее применения в хирургии сердца и реаниматологии. В 1976 г.
«за внедрение метода гипербарической
оксигенации в хирургию сердца» В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия, В.А. Бухарину
была присуждена Ленинская премия.
С 1975 г. Лео Антонович исполняет
обязанности заместителя директора Института по научной работе, продолжая при
этом активно заниматься лечебной работой и клиническими исследованиями.
В начале своего трудового пути Лео
Антонович занимался различными направлениями кардиохирургии, что позволило ему приобрести уникальный опыт по
всем разделам этой специальности.
В 1980 г. он создал первое в стране отделение хирургической аритмологии и по праву считается основоположником отечественной аритмологии. Он одним из первых
в мире выполнил одномоментные операции у больных с врожденными, приобретенными пороками или ишемической
болезнью сердца, сочетающимися с жизнеугрожающими тахиаритмиями. За успешную разработку методов диагностики
и лечения тахиаритмий, в том числе у детей, Л.А. Бокерия был удостоен Государственной премии СССР (1986 г.).
В 1993 г. Институт сердечно-сосудистой хирургии был преобразован в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии, а в 1994 г., незадолго до своей кончины, В.И. Бураковский рекомендовал
назначить Лео Антоновича Бокерия директором Центра. Этот выбор Владимира
Ивановича был горячо поддержан всем
коллективом.
В конце 1996 г. был сдан в эксплуатацию административный корпус Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского
на Рублевском шоссе. С этого времени началось поэтапное освоение нового здания.
Первые операции у детей с врожденными
пороками сердца были выполнены 25 ноября 1997 г., а 9 декабря 1998 г., спустя более 14 лет с начала строительства, состоялось официальное открытие Института
кардиохирургии им. В.И. Бураковского.
Лео Антоновичу удалось завершить строительство крупнейшего в мире кардиохирургического комплекса и оснастить его
самым современным оборудованием.
Последующие годы ознаменовались
открытием новой эпохи в истории
НЦССХ им. А.Н. Бакулева, которая характеризуется внедрением в клинику новейших технологий диагностики и лечения врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов, сложных
нарушений сердечного ритма и ишемической болезни сердца. Для дальнейшего
развития и совершенствования этих направлений в Центре было создано несколько новых подразделений.
Л.А. Бокерия впервые в России выполнил целый ряд уникальных операций на
сердце, в том числе с использованием новейших технологий. Особое внимание он
уделяет хирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни с «критическими» врожденными пороками сердца. Помимо интенсивной хирургической
и научной деятельности, большой административной работы на посту директора
крупнейшего в Европе Центра, Лео Антонович активно занимается и педагогической работой. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической
и кардиологической школы. Под его руководством защищены более 400 кандидатских и докторских диссертаций.
Преданность Лео Антоновича профессии, самоотверженность в работе и выдающийся вклад в сердечно-сосудистую хирургию и здравоохранение отмечены наградами и премиями самого высокого
достоинства. Международным признанием выдающихся заслуг и вклада Л.А. Бокерия в мировую сердечно-сосудистую хирургию явилось избрание его действительным
членом Американской ассоциации торакальных хирургов (1987 г.), членом правления Европейского общества грудных
и сердечно-сосудистых хирургов (1992 г.),
почетным членом Американского колледжа хирургов (1999 г.), членом президиума
Азиатского общества сердечно-сосудистых и торакальных хирургов (2012 г.).
Российское общество также высоко
оценило заслуги Лео Антоновича в деле
сохранения здоровья нации. В 2003 г.
Л.А. Бокерия была присуждена Государственная премия РФ в области науки и техники, в 2004 г. – премия Правительства
Российской Федерации в области науки и
техники. Он неоднократно удостаивался
титула «Человек года», «Человек десятилетия», «Человек-легенда», награжден орденами и медалями, среди которых ордена
«За заслуги перед Отечеством» II, III и
IV степени, орден Преподобного Сергия
Радонежского II степени и многие другие.
В 2003 г. Лео Антонович Бокерия избран
президентом Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», с 2005 г. он является членом Общественной палаты при Президенте Российской Федерации.
Л.А. Бокерия всегда уделял большое
внимание человеческим и профессиональным отношениям в коллективе Центра.
В настоящее время Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
является крупнейшим медицинским учреждением, обладающим мощным научным потенциалом, который основан на огромном опыте, знаниях и научных открытиях ученых разных поколений. В Центре
выполняется самое большое количество
операций в Европе на открытом сердце
в условиях одной клиники.
Редакционная коллегия, редакционный совет и весь коллектив редакции журнала сердечно поздравляют своего Главного редактора с юбилеем! Дорогой Лео Антонович! Желаем богатырского здоровья,
благополучия Вам и Вашим близким
и процветания делу всей Вашей жизни –
Научному центру сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© О.Л. Бокерия, И.И. Аверина, 2014
УДК 616.127-002.17-08
О.Л. Бокерия, И.И. Аверина
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ
АНАЛИЗА ФУНКЦИИ МИОКАРДА.
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ, МАРКЕРОВ
АСИМПТОМНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ФИБРОЗА МИОКАРДА
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.;
Аверина Ирина Ивановна, канд. мед. наук, ст. научн. сотр., e-mail: averina_ii@mail.ru
6
В статье представлены возможности новых технологий в оценке субклинической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Известно, что на ранних стадиях развития гипертонии, сахарного диабета и ишемической болезни сердца (ИБС) рутинные эхокардиографические показатели насосной и сократительной функций могут оставаться в норме. Показано, что тканевой допплер (ТД) может быть использован для выявления начальных изменений
систолической и диастолической функций миокарда в общей популяции молодого и среднего возраста. Продемонстрировано снижение продольного движения ЛЖ (особенно изменения раннего
диастолического движения, продольного смещения) в зависимости от возраста, степени артериальной гипертензии. Отмечено, что показатели ТД и метода слежения частиц дают возможность контролировать развитие сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ИБС.
Одной из важнейших областей клинического применения новых методов (ТД, метод слежения частиц) стала неинвазивная оценка давления наполнения ЛЖ, возможность выявить фиброз миокарда и, таким образом, обеспечить контроль химиотерапии, отторжения трансплантированного сердца, мониторинг сердечной недостаточности и определять прогноз. Оценка маркеров асимптомной
(субклинической) дисфункции, фиброза миокарда имеет важное клиническое значение, связанное
с возможностью оценки исходной тяжести состояния пациентов, выбора своевременной и правильной тактики лечения, определения эффективности хирургического вмешательства и дальнейшего прогноза у больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а: технология слежения частиц; асимптомная дисфункция миокарда; деформация; скорость деформации; фиброз.
O.L. Bockeria, I.I. Averina
CLINICAL USE OF THE MYOCARDIAL FUNCTION ANALYSIS TECHNOLOGY.
EVALUATION OF HEMODYNAMICS, ASYMPTOMATIC
MALFUNCTION MARKERS AND MYOCARDIAL FIBROSIS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Bockeria Ol’ga Leonidovna, MD, DM, Professor, Chief Research Associate;
Averina Irina Ivanovna, MD, PhD, Senior Research Associate, e-mail: averina_ii@mail.ru
The article presents the possibilities of the new technology to identify and manage left ventricle subclinical
dysfunction in heart diseases. It is well known that patients with apparently normal cardiac function as
assessed by conventional methods may have early, subclinical systolic and diastolic dysfunction detectable by
Tissue Doppler and Speckle tracking. Systolic and diastolic functions assessed by Tissue Doppler and
Speckle tracking were reduced in patients with hypertension, diabetes mellitus and ischemic heart disease
В последние годы с помощью новых
методов визуализации активно изучается
функция левого желудочка, взаимосвязь
формы, различных вариантов ремоделирования и их влияние на выбор тактики
лечения, прогноз. Одной из важнейших
областей применения технологий оценки
функции миокарда стало неинвазивное
измерение давления наполнения ЛЖ,
а возможность исследовать фиброз миокарда обеспечила контроль химиотерапии, отторжения трансплантированного
сердца, мониторинг сердечной недостаточности и определить прогноз.
Контроль гемодинамики.
Неинвазивная оценка давления
наполнения левого желудочка
Даже у больных со сниженной фракцией выброса (ФВ) давление наполнения
ЛЖ (конечное диастолическое давление)
определяет толерантность к физической
нагрузке независимо от тяжести систолической дисфункции [1]. Оценка давления
наполнения ЛЖ необходима не только для
диагностики, но и для мониторирования
терапии у пациентов с сердечной недостаточностью. Снижение давления наполнения ЛЖ является основной целью у пациентов с острой декомпенсацией сердечной
недостаточности [2]. Давление наполнения ЛЖ в покое зависит от миокардиальной релаксации, атриовентрикулярного
взаимодействия (комплайенса), систолической функции левого предсердия (ЛП),
сопротивления перикарда, наполнения
правого желудочка (ПЖ) и давления в ЛП.
Сердечно-сосудистые заболевания, при
развитии которых происходит нарушение
миокардиальной релаксации, приводят
к повышению давления наполнения ЛЖ.
При увеличении жесткости камер возрас-
тает сократимость ЛП, что способствует
нормализации давления наполнения ЛЖ
и давления в ЛП. При прогрессировании
заболевания наступает декомпенсация
этого механизма и давление в ЛП увеличивается, у пациента появляется одышка
сначала при физической нагрузке, а затем
и в покое.
Зондирование сердца – это «золотой
стандарт» для оценки давления наполнения ЛЖ. Измерение давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) во время
зондирования правых отделов сердца
обеспечивает надежную оценку давления
в ЛП при отсутствии значимого митрального стеноза. Конечное диастолическое
давление, измеренное инвазивно, прямо
коррелирует с данными тканевого допплера (ТД). У пациентов с диастолической
дисфункцией конечное диастолическое
давление повышается раньше, чем среднее давление в ЛП, которое остается на
начальных стадиях диастолической дисфункции в норме. Зондирование для измерения давления используется редко, поскольку инвазивная процедура связана
с риском кровотечения и инфекции. Благодаря мобильности, точности измерений
эхокардиография стала незаменимым инструментом в неинвазивной оценке давления наполнения ЛЖ в покое.
Утолщение стенки миокарда в сочетании с доминирующей ранней диастолической скоростью митрального потока (Е)
свидетельствует о повышенном давлении
наполнения ЛЖ. Кроме того, у пациентов
с хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями объем ЛП зависит от стадии диастолической дисфункции и увеличивается при хроническом повышении
давления наполнения ЛЖ [3]. Измеряют
несколько объемов ЛП: максимальный
(перед открытием митрального клапана),
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
compared with control group, independently of the results of conventional echocardiography. Demonstrated
a decrease in left ventricular longitudinal motion (especially changes of early diastolic motion of the longitudinal displacement), depending on age, degree of hypertension. It is shown that Tissue Doppler and
Speckle tracking imaging give us an opportunity to control the development of heart failure among the
patients with heart diseases.
Noninvasive evaluation of the left ventricular filling pressure, possibility to analysis myocardium fibrosis, and
therefore to provide control of the chemotherapy, rejection of the transplanted heart, heart failure monitoring and to determine prognosis became the most important application areas on the above method. Marker
evaluation of the subclinical dysfunction and myocardial fibrosis has an important clinical meaning connected with the choice appropriate way of treatment and evaluation of the surgery risk as well as further prognosis.
K e y wo r d s: Speckle tracking; subclinical dysfunction of myocardium; strain; strain rate; fibrosis.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
минимальный (после сокращения ЛП),
объем изгнания (разница между максимальным и минимальным объемом). Объем ЛП измеряют из апикальной 4-камерной позиции; он может увеличиваться не
только в результате диастолической дисфункции, но и при патологии митрального клапана и предсердных аритмиях. Митральный поток является краеугольным
камнем в оценке давления наполнения
и диастолической функции ЛЖ [4].
Систолическую функцию и давление
заклинивания легочной артерии можно
определять по скорости распространения
потока. Систолический и диастолический
поток в левый желудочек может быть записан в цветовом М-модальном режиме
с высоким пространственным и временны′ м разрешением. Скорость распространения потока в раннюю диастолу можно
использовать как индекс релаксации. Необходимо измерить наклон перехода цвета
потока ранней диастолы [5, 6]. Регулируя масштаб и сдвиг основания цветового
М-модального изображения, получают
изолинию скорости совмещения потоков.
Таким образом, измеряется наклон потока
от клапанного кольца или кончиков
створок до точки в ЛЖ, удаленной приблизительно на 4 см [7]. Скорость распространения потока (Vp) уменьшается при
нарушенной релаксации (в норме Vp составляет 45 cм/с и выше) и не зависит от
преднагрузки. На показатель влияют: геометрия ЛЖ, внутрижелудочковый градиент давления, миокардиальная релаксация [8, 9]. В исследованиях показано, что
отношение E/Vp более 1,5 соответствует
повышенному давлению заклинивания
легочной артерии – более 15 мм рт. ст.
у больных с синусовым ритмом и с фибрилляцией предсердий, особенно при наличии дилатации ЛЖ и снижении ФВ
[5, 7]. По другим данным, когда отношение E/Vp равно 2,5, среднее давление заклинивания будет более 15 мм рт. ст. с чувствительностью 78% и специфичностью 77%.
С развитием технологии тканевого
допплера появилась возможность оценить
раннюю скорость движения (е) и отношение ранней митральной скорости потока
к ранней скорости движения (Е/е). Выявлено, что отношение Е/е определяет давление наполнения ЛЖ. Обследованы
большое число пациентов с тахикардией,
гипертрофической кардиомиопатией, фибрилляцией предсердий, после трансплантации сердца, с пороками сердца.
Выявлено, что E/e (латеральное) составляет 12 и более и E/e (септальное) от 15
и выше коррелируют с повышенным диастолическим давлением ЛЖ, значение
отношения E/e (латеральное, септальное,
среднее) 8 коррелирует с нормальным конечным диастолическим давлением
[10–20]. При использовании показателя
Е/е следует учитывать наличие или отсутствие заболеваний сердца, ФВ ЛЖ, наличие регионарной дисфункции, митрального порока и нарушений ритма. При отсутствии заболевания сердца показатель е
нельзя использовать в качестве индекса
релаксации, а отношение Е/е – для оценки давления наполнения [21]. Это связано
с тем, что давление наполнения ЛЖ прямо
пропорционально ранней скорости движения е при сохранной релаксации. Однако при увеличении жесткости миокарда
и нарушении релаксации преднагрузка
минимально влияет на диастолическую
скорость е [22, 23]. У пациентов с систолической дисфункцией отношение Е/е может использоваться для оценки давления
наполнения ЛЖ. При выборе е септальной части фиброзного кольца (ФК) отношение Е/е, равное 20, определяет давление заклинивания ЛЖ выше 15 мм рт. ст.
со специфичностью 88% и чувствительностью 59%. При использовании е латеральной части ФК отношение Е/е, равное 11,
дает давление заклинивания ЛЖ выше
15 мм рт. ст. со специфичностью 85% и
чувствительностью 82%. У пациентов
с нормальной ФВ отношение Е/е равно
10, где е – диастолическая скорость движения латеральной части фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК), свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ, специфичность 80%
и чувствительность – 79% [16]. Наличие
регионарной дисфункции у больных
с ишемической болезнью сердца (ИБС)
снижает точность отношения Е/е в определении давления наполнения ЛЖ, поэтому в литературе предлагается использование средней скорости е [24].
При выборе средней ранней диастолической скорости е движения МК, подсчитанной в латеральной, септальной,
передней и задней стенках ФК, отноше-
скорости движения е задерживается вследствие удлинения релаксации. Повышение
давления в ЛП приводит к раннему открытию митрального клапана и раннему началу митрального потока Е. Временной интервал t (Е-е) значимо увеличивается
и коррелирует с релаксацией ЛЖ у животных и человека [23, 29].
Отношение изоволюмического расслабления (IVRT) к t (E-е) может также использоваться для оценки давления наполнения ЛЖ [27, 29]. При отсутствии заболеваний митрального клапана отношение
IVRT/t (E-е) менее 2 свидетельствует
о давлении заклинивания в легочной артерии более 15 мм рт. ст. с высокой точностью. Давление в ЛП может оцениваться
у пациентов с митральной регургитацией
и стенозом, когда использование отношения Е/е имеет ограничения [27]. У пациентов с митральной регургитацией
IVRT/t (E-е) менее 5,59 определяет ДЗЛК
выше 15 мм рт. ст. У больных с митральным стенозом этот показатель менее 4,16
с высокой точностью свидетельствует
о повышении давления наполнения ЛЖ.
Показано также, что абсолютные значения
времени до начала ранней скорости движения могут использоваться для оценки
релаксации ЛЖ [24, 30]. Таким образом,
ТД дает возможность быстрой оценки гемодинамики, давления наполнения ЛЖ.
Оценка маркеров асимптомной
(субклинической) дисфункции
E. Agricola и соавт. выявили, что ТД латеральной части МК у асимптомных больных с тяжелой митральной регургитацией
Рис. 1. Оценка давления наполнения левого желудочка по отношению E/EЕ′(е) [14]
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
ние Е/е, равное 15, определяет давление
заклинивания ЛЖ выше 15 мм рт. ст.
со специфичностью 74% и чувствительностью 82% [16]. Важно отметить, что
отношение Е/е [14] является наиболее
специфичным и чувствительным в оценке давления наполнения ЛЖ среди других эхокардиографических показателей
(рис. 1). Расчет давления заклинивания
в легочной артерии проводится по следующим формулам: при синусовом ритме
ДЗЛА = 1,9 + 1,24 × (Е/е), для пациентов
с однофазным трансмитральным потоком
при тахикардии ДЗЛА = 1,55 + 1,47 × (Е/е),
при фибрилляции предсердий ДЗЛА =
= 6 ,489 + 0,821 × (Е/е) [26].
У пациентов с митральным стенозом,
тяжелым кальцинозом фиброзного кольца
митрального клапана диастолическая скорость движения е может быть снижена, несмотря на нормальную релаксацию. И наоборот, у больных с митральной недостаточностью и нормальной ФВ (и даже при
сниженной ФВ) скорость е увеличивается,
несмотря на снижение релаксации ЛЖ [27,
28]. Поэтому отношение Е/е у таких пациентов не должно использоваться. Тахикардия может приводить к снижению диастолической скорости движения е, трансмитрального градиента давления, несмотря на
нормальную релаксацию ЛЖ [24].
Существуют другие показатели, с помощью которых можно оценивать давление заклинивания без ограничений, представленных выше. Это, например, разница
во времени между началом митрального
потока Е и началом скорости движения
митрального кольца t (Е-е). У пациентов
с нарушенной релаксацией начало ранней
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
и нормальной ФВ может быть предиктором послеоперационного снижения ФВ.
Регрессионный анализ показал, что отношение миокардиального изоволюмического пресистолического времени к миокардиальному систолическому времени 40 мс
и больше и систолическая скорость (s) по
ТД 10,5 см/с и выше являются независимыми предикторами послеоперационного
снижения ФВ более чем на 10% (чувствительность 78%, специфичность 95%). Таким образом, ТД выявлял субклиническую дисфункцию, которая становилась
значимой после операции [31].
По данным мировой литературы, используя возможности тканевого допплеровского исследования, можно определять начальные стадии повреждения миокарда у больных с гипертонией [30, 32],
сахарным диабетом [33–35] и ИБС [36, 37].
На ранних стадиях развития этих заболеваний рутинные эхокардиографические
показатели насосной и сократительной
функций остаются в норме [38]. В большом популяционном исследовании Copenhagen City Heart Study 1036 участникам
от 20 до 93 лет проводилась оценка функции сердца по данным традиционной эхокардиографии и цветового тканевого
допплера. Было показано, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний определяют не только возраст, пол, индекс
массы тела, частота сердечных сокращений, данные эхокардиографии, но и показатели продольной дисфункции миокарда, оцененные методом тканевой допплерографии.
Выявлена важная закономерность:
чем больше факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, тем более выраженным было снижение функции миокарда по данным тканевого допплера.
Стандартные индексы глобальной сократимости у большинства обследованных
были в норме и не демонстрировали подобных взаимосвязей [38]. В исследовании, проведенном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2009–2010 годах, анализировали
возможности тканевого допплера в выявлении нарушений функции миокарда при
различной сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет)
в общей популяции молодого и среднего
возраста. Известно, что на ранних стадиях
развития гипертонии, сахарного диабета
и ИБС рутинные эхокардиографические
показатели насосной и сократительной
функций могут оставаться в норме. В работе показано, что тканевой допплер движения фиброзного кольца митрального
клапана – простой, удобный, неинвазивный метод, который может быть использован для выявления начальных изменений систолической и диастолической
функций миокарда в общей популяции
молодого и среднего возраста. Отмечено
снижение продольного движения ЛЖ
(особенно изменения раннего диастолического движения, продольного смещения) в зависимости от возраста, степени
артериальной гипертензии. Подчеркивается, что показатели ТД дают возможность
контролировать развитие сердечной недостаточности у пациентов с артериальной
гипертензией, сахарным диабетом и ИБС.
Следует отметить, что снижение продольной функции миокарда связано с увеличением интерстициального фиброза в субэндокарде, что также в свою очередь
приводит к повышению жесткости артериальной стенки и центрального артериального давления.
Таким образом, продольная функция
ЛЖ, являясь предиктором сердечно-сосудистых осложнений, представляет собой
интегральный показатель негативного
влияния различных факторов на субэндокард. По данным ТД можно определять
дисфункцию ЛЖ у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от
результатов традиционного эхокардиографического исследования. Показано значительное снижение продольного смещения по данным тканевого допплера по
сравнению с контролем, хотя ФВ и другие
эхокардиографические показатели систолической функции оставались в норме
[39]. Отмечено, что снижение продольного систолического стрэйна коррелирует
с длительностью течения сахарного диабета. У больных с сахарным диабетом I типа
наблюдается увеличение скручивания
ЛЖ, отражающее субклиническое микрососудистое поражение. Это увеличение
скручивания направлено на компенсацию
снижения глобальной продольной деформации. В настоящее время выявлены изменения показателей деформации миокарда при кардиомиопатии такотсубо,
Оценка интерстициального
фиброза миокарда
Известно, что кардиальная патология
приводит к патологическому ремоделированию экстрацеллюлярного матрикса, что
вызывает миокардиальный фиброз. Вне
зависимости от патологии фиброз приводит к увеличению жесткости и дисфункции сердца. Часто фиброз определяется
еще при асимптомном течении заболевания. Для определения фиброза проводятся эхокардиография, магнитно-резонансная томография (МРТ), используются молекулярные методы. Цель выявления
фиброза – раннее назначение лечения для
предотвращения прогрессирования патологии сердца. Фиброз развивается при гипертонии, сахарном диабете, кардиомиопатиях, пороках сердца, ИБС.
Экстрацеллюлярный матрикс синтезируется и деградирует в процессе непрерывного тканевого роста и репарации.
Молекулы проколлагена длинные, жесткие, выстроены в спиральную структуру
и состоят из трех альфа-цепей, каждая из
которых содержит 1000 аминокислотных
остатков [44]. Типы I и III коллагена доминируют в сердце и накапливаются при
артериальной гипертензии, сахарном диабете. Коллаген III типа увеличивается
пропорционально гипергликемии. Возрастание градиента давления аортального
клапана стимулирует активность фибро-
бластов и вызывает увеличение отношения
коллагена типа III к типу I [45]. Постепенно этот процесс приводит к снижению
ударного объема и застойной сердечной
недостаточности. После протезирования
аортального клапана происходит снижение массы миокарда ЛЖ с ремоделированием ЛЖ в течение 8 лет. Такое замедленное ремоделирование может быть связано с регрессией интерстициального
фиброза [46].
Для определения фиброза используется техника интегрированного обратного
ультразвукового рассеивания. Для количественной оценки фиброза проводятся
ультразвуковая видеоденситометрия и
тканевой анализ. Выявлена корреляция
между количественным гистологическим
определением фиброза и методом обратного рассеивания [47]. Амплитуда интегрированного обратного рассеивания коррелирует с повышенной концентрацией
проколлагена [48]. Диффузный фиброз
оценивают по амплитуде циклических изменений обратного интегрированного
рассеивания и калиброванному интегрированному обратному рассеиванию [49]
(рис. 2).
Снижение продольной функции является наиболее чувствительным маркером
субклинической патологии сердца, связанной с развитием фиброза, включая
сахарный диабет и артериальную гипертензию (рис. 3). Это повреждение продольной функции отражает преимущественные изменения субэндокардиального
слоя с компенсацией со стороны средних
слоев миокарда, в результате чего улучшается радиальная сократимость, что способствует сохранению общей функции
сердца [50]. Изменения пиковой систолической (s) и ранней диастолической (e)
миокардиальных скоростей используются для определения асимптомной
дисфункции при прогрессирующих неишемических процессах фиброза, несмотря на то, что показатели традиционной эхокардиографии остаются в норме.
Снижение обоих параметров отмечается
у пациентов с сахарным диабетом без
признаков сердечной недостаточности.
Сокращение ранней диастолической
скорости зависит от возраста и артериальной гипертензии, при этом терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
ревматоидном артрите, дефекте межпредсердной перегородки, болезни Фабри.
Оценка показателей деформации позволяет мониторировать кардиотоксичный
эффект химиотерапии и терапии моноклональными антителами, который проявляется снижением продольной деформации миокарда, а у детей – снижением
параметров деформации во всех трех направлениях [40, 41].
Снижение продольной функции ЛЖ,
по данным разных авторов, связано с увеличением интерстициального фиброза
[42]. Таким образом, регистрация даже
минимального нарушения механической
функции ЛЖ может иметь клиническое
значение. Если цель исследования – выявление заболевания миокарда на ранней
стадии, можно ограничиться определением продольной деформации [43].
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Определение калиброванного обратного интегрированного рассеивания в конце диастолы ткани перикарда (желтый график), задней стенки (голубой график), переднесептальной стенки (зеленый
график) из парастернального доступа по продольной оси [49]. Красным цветом выделена полость левого желудочка
Дисфункция
12
0
+15
см/с
см/с
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
+15
0
E, см/с
S, см/с
Норма
6
4
2
0
8
6
4
2
6
4
2
0
8
6
4
2
r = –0,66
n = 16
p = 0,004
r = –0,7
n = 16
p = 0,0026
0 10 20 30 40 50 60
–15
–15
Интерстициальный фиброз, %
Рис. 3. Систолическая и диастолическая скорости движения по данным тканевого допплера коррелируют со степенью интерстициального фиброза миокарда, выявленного гистологически. Уменьшаются
систолические и диастолические скорости [52]
фермента защищает от прогрессирования
процесса [35, 51].
Снижение миокардиальных скоростей отражает процесс повреждения релаксации желудочков, интерстициального
фиброза, изменения свойств цитоскелета
кардиомиоцитов. Обратная корреляция
между систолической, ранней диастолической миокардиальными скоростями
и процентным содержанием фиброза подтверждается эндомиокардиальной биопсией [52]. Выявлена корреляция с фиброзом деформации (St) и скорости деформации (SR; по данным ТД и 2D Speckle
tracking), которые изменяются ранее других показателей традиционной эхокардиографии. Гистологическая локализация
фиброза соответствует изменениям деформации. Так, пиковый систолический
продольный стрэйн (St) снижается типично для сахарного диабета вследствие повреждения продольной функции и сокращения эндокардиальной контрактильности, в то время как пиковый систолический
радиальный St снижается при мышечной
дистрофии Дюшена (эпикардиальный
фиброз) [50, 53]. Показатели улучшаются
на фоне приема антагонистов альдостеро-
Strain rate curve (%)
Strain rate curve (s –1)
AVC
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
AVC
Sys. strain
–10
Second SR peak
Post-sys.
strain
–1
First SR peak
на, которые уменьшают и предотвращают
фиброз [54].
В условиях тяжелого аортального стеноза, при болезни Фабри, гипертрофической кардиомиопатии в процессе анализа
функции миокарда с помощью МРТ наличие фиброза характеризуется двойной
волной систолической скорости деформации [55] (рис. 4).
Деградация коллагена находится под
контролем матриксных металлопротеиназ
(ММ) и их тканевых ингибиторов
(ТИММ). Если уровень плазматических
ТИММ увеличивается и уровень ММ
уменьшается, происходит нарушение деградации коллагена, что приводит к его
накоплению и фиброзу [56].
S. Nadar и соавт. обследовали группу
пациентов с артериальной гипертензией
и диастолической дисфункцией [57]. Выявлена обратная корреляция между ММ-9
и ТИММ-1 с ранней диастолической скоростью движения и прямая корреляция
между ММ и E/е. Изменения скорости
движения миокарда у пациентов с артериальной гипертензией происходят до развития гипертрофии и увеличения ЛП
[58–60]. При патологической гипертрофии изменяются кривые деформации
и скорости деформации с увеличением
времени до максимального систолического стрэйна. Увеличивается также градиент
скручивания из-за возрастания вращения
базальных сегментов, время раскручива-
ния замедляется [40]. По данным литературы, гипергликемия может напрямую
индуцировать апоптоз клеток и некроз
миоцитов [61]. Апоптоз миоцитов, вызванный гипергликемией и усугубленный
оксидантным стрессом, приводит к потере
клеток, что влечет за собой снижение контрактильности миокарда [62].
Для определения раннего отторжения
трансплантированного сердца S. Mankad
и соавт. выявили показатель ТД, который
равен сумме пиковой систолической
и ранней диастолической скоростей
(s + e). Этот показатель, равный 135 мм/c,
имеет чувствительность 93%, специфичность 71%, обладает 98% отрицательной
прогностической ценностью в определении раннего отторжения трансплантированного сердца (рис. 5). Дальнейшее
уменьшение этого показателя происходит
параллельно с увеличением степени отторжения. В исследование было включено
89 больных после трансплантации сердца,
отторжение отмечено у 14 пациентов [63].
В исследованиях также показано значимое снижение поздней диастолической
скорости а септальной и латеральной частей ФК МК у 75% пациентов с отторжением, которое превышает стадию IIIA
[64, 65].
Деформация и скорость деформации
являются ранними предикторами кардиомиопатии, индуцированной цитостатиками. По данным H. Sawaya и соавт.,
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Рис. 4. Кривая продольной систолической деформации SR с двумя пиками – во время систолы и во время изоволюмической релаксации по данным МРТ с отсроченным контрастированием. Два пика указывают на наличие фиброза [55]
13
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
S peak
40
S TVI
Mitral
annular
velocity
(mm/sec)
0
E
TVI
–40
–80
–120
E peak
–160
0
200
400
600
msec
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Рис. 5. Определение раннего отторжения трансплантированного сердца. Показатель отторжения трансплантированного сердца – сумма пиковой систолической скорости и ранней диастолической скорости
(s+e) [63]
14
81 женщина с раком груди получала химиотерапию антрациклином, таксанами
и трастузумабом. Проведены эхокардиография и ТД исходно, через 3, 6, 9, 15 мес.
Кардиотоксический эффект был выявлен
у 26 (32%) больных, у 5 (6%) из них выявлены симптомы сердечной недостаточности.
Снижение продольного St и повышение
уровня ультрачувствительного тропонина
I обусловливало развитие кардиотоксичности. Продольный St был меньше 19%
у всех больных, у которых впоследствии
развилась сердечная недостаточность.
ФВ, диастолическая функция и уровень
мозгового натрийуретического пептида
(BNP) не изменились [66].
трансплантированного сердца, мониторинг сердечной недостаточности и определить прогноз. Оценка маркеров асимптомной (субклинической) дисфункции,
фиброза миокарда имеет большое клиническое значение.
Литература
1.
2.
3.
Заключение
Таким образом, используя новые технологии оценки функции миокарда, можно определять субклиническую дисфункцию ЛЖ у лиц с сердечно-сосудистыми
заболеваниями независимо от результатов
традиционного эхокардиографического
исследования. Одной из важнейших областей клинического применения новых методов (ТД, метод слежения частиц) стало
неинвазивное измерение давления наполнения ЛЖ, возможность оценить фиброз
миокарда и, таким образом, обеспечить
контроль химиотерапии, отторжения
4.
5.
6.
7.
Grossman W., Barry W.H. Diastolic pressure–volume relations in the diseased heart. Fed. Proc.
1980; 39: 148–55.
Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. et al.
Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort.
J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 1948–55.
Tsang T.S., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. Left atrial
volume as a morphophysiologic expression of left
ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am. J. Cardiol. 2002; 90:
1284–9.
Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic
filling of left ventricle in health and disease: Doppler
echocardiography is the clinician’s Rosetta Stone.
J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 8–18.
Nagueh S.F., Kopelen H.A., Quinones M.A. Doppler
estimation of left ventricular filling pressure in
patients with atrial fibrillation. Circulation. 1996; 94:
2138–45.
Brun P., Tribouilloy C., Duval A.M. et al. Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler
analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20: 420–32.
Garcia M.J., Ares M.A., Asher C. et al. An index of
early left ventricular filling that combined with
pulsed Doppler peak E velocity may estimate capil-
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22. Nagueh S.F., Sun H., Kopelen H.A. et al. Hemodynamic determinants of the mitral annulus diastolic
velocities by tissue Doppler. J. Am. Coll. Cardiol.
2001; 37: 278–85.
23. Hasegawa H., Little W.C., Ohno M. et al. Diastolic
mitral annular velocity during the development of
heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1590–7.
24. Nagueh S.F., Rao L., Soto J. et al. Haemodynamic
insights into the effects of ischaemia and cycle
length on tissue Doppler-derived mitral annulus
diastolic velocities. Clin. Sci. (Lond.). 2004; 106:
147–54.
25. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные
лекции по кардиологии. М.: ГЭОТАР – Медиа;
2006.
26. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической
эхокардиографии. Монография. М.: МедиаСфера; 2005.
27. Diwan A., McCulloch M., Lawrie G. et al. Doppler
estimation of left ventricular filling pressures in
patients with mitral valve disease. Circulation. 2005;
111: 3281–9.
28. Bruch C., Stypmann J., Gradaus R. et al. Usefulness
of tissue Doppler imaging for estimation of filling
pressures in patients with primary or secondary pure
mitral regurgitation. Am. J. Cardiol. 2004; 83:
324–8.
29. Rivas-Gotz C., Khoury D.S., Manolios M. et al. Time
interval between onset of mitral inflow and onset of
early diastolic velocity by tissue Doppler: a novel
index of left ventricular relaxation: experimental
studies and clinical application. J. Am. Coll. Cardiol.
2003; 42: 1463–70.
30. Oki T., Tabata T., Yamada H. et al. Left ventricular
diastolic properties of hypertensive patients measured by pulsed tissue Doppler imaging. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 1998; 11: 1106–12.
31. Agricola E., Galderisi M., Oppizzi M. et al. Alfieri
pulsed tissue Doppler imaging detects early
myocardial dysfunction in asymptomatic patients
with severe mitral regurgitation. Heart. 2004; 90:
406–10.
32. Przewlocka-Kosmala M., Kosmala W., Mazurek W.
Left ventricular circumferential function in patients
with essential hypertension. J. Hum. Hypertens.
2006; 20: 666–71.
33. Steine K., Larsen J.R., Stugaard M. et al. Left ventricular systolic impairment in patients with asymptomatic coronary heart disease and type 1 diabetes is
related to coronary atherosclerosis, glycaemic control and advanced glication endproducts. Eur. J.
Heart Fail. 2007; 9: 1044–50.
34. Hansen A., Johansson B.L., Wahren J. et al. C-peptide exerts beneficial effects on myocardial blood
flow and function in patients with type 1 diabetes.
Diabetes. 2002; 51: 3077–82.
35. Fang Z.Y., Yuda S., Anderson V. et al. Echocardiographic detection of early diabetic myocardial disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 611–7.
36. Garcia-Fernandez M.A., Azevedo J., Moreno M.
Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed wave Doppler tissue imaging.
Eur. Heart J. 1999; 20: 496–505.
37. Bountioukos M., Schincel A.F., Bax J.J. et al. Pulsed
wave tissue Doppler imaging for the quantification
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
8.
lary wedge pressure. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29:
448–54.
Stugaard M., Risoe C., Ihlen H. et al. Intracavitary
filling pattern in the failing left ventricle assessed by
color M-mode Doppler echocardiography. J. Am.
Coll. Cardiol. 1994; 24: 663–70.
Steine K., Stugaard M., Smiseth O.A. Mechanisms of
retarded apical filling in acute ischemic left ventricular failure. Circulation. 1999; 99: 2048–54.
Аверина И.И. Оценка ремоделирования левого
желудочка у пациентов с аортальными пороками до и после оперативного лечения: Диc. …
канд. мед. наук. М.; 2008.
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Макаренко В.Н. и
др. Использование показателей ремоделирования в качестве предикторов сохранения сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у пациентов с аортальными пороками.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
2008; 9 (3, Прилож.): 21.
Какучая Т.Т. Тканевой допплер, деформация и
скорость деформации миокарда в оценке функции миокарда – концептуальные технические
основы и применение в клинике. Креативная
кардиология. 2008; 1: 73–93.
Nagueh S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al.
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for
evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;
30: 1527–33.
Ommen S.R., Nishimura R.A., Appleton C.P. et al.
Clinical utility of Doppler echocardiography and
tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation.
2000; 102: 1788–94.
Nagueh S.F., Mikati I., Kopelen H.A. et al. Doppler
estimation of left ventricular filling pressure in sinus
tachycardia. A new application of tissue Doppler
imaging. Circulation. 1998; 98: 1644–50.
Rivas-Gotz C., Manolios M., Thohan V. et al. Impact
of left ventricular ejection fraction on estimation of
left ventricular filling pressures using tissue Doppler
and flow propagation velocity. Am. J. Cardiol. 2003;
91: 780–4.
Sohn D.W., Kim Y.J., Kim H.C. et al. Evaluation of
left ventricular diastolic function when mitral E and
A waves are completely fused: role of assessing
mitral annulus velocity. J. Am. Soc. Echocardiogr.
1999; 12: 203–8.
Sohn D.W., Song J.M., Zo J.H. et al. Mitral annulus
velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 1999; 12: 927–31.
Nagueh S.F., Lakkis N.M., Middleton K.J. et al.
Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Circulation. 1999; 99: 254–61.
Sundereswaran L., Nagueh S.F., Vardan S. et al.
Estimation of left and right ventricular filling pressures after heart transplantation by tissue Doppler
imaging. Am. J. Cardiol. 1998; 82: 352–7.
Firstenberg M.S., Levine B.D., Garcia M.J. et al.
Relationship of echocardiographic indices to pulmonary capillary wedge pressures in healthy volunteers. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 1664–9.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
44.
16
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
of contractile reserve in stunned, hibernation and
scarred myocardium. Heart. 2004; 90: 506–10.
Mogelvang R., Sogaard P., Pedersen S.A. et al. Tissue
Doppler echocardiography in persons with hypertension, diabetes, or ischaemic heart disease: the
Copenhagen City Heart Study. Eur. Heart J. 2009;
30: 731–9.
Бокерия О.Л., Аверина И.И., Берсенева М.И. и др.
Возможности тканевого допплера в раннем выявлении дисфункции миокарда у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12 (3):
21–31.
Алехин М.Н. Ультразвуковые методики оценки
деформации миокарда и их клиническое значение. Клиническое значение показателей деформации и вращения миокарда (лекция 3).
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2012; 1: 95–114.
Бокерия О.Л., Мироненко М.Ю., Шадания Я.Р.
Отбор пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию с использованием современных методов эхокардиографической оценки
механической и электромеханической диссинхронии. Анналы аритмологии. 2011; 2: 24–9.
Fraser A.G. Echocardiographic epidemiology – an
emerging tool for early diagnosis, studying pathophysiology, predicting prognosis and testing treatments. Eur. Heart J. 2009; 30: 642–4.
Алехин М.Н. Ультразвуковые методики оценки
деформации миокарда и их клиническое значение, двухмерное отслеживание пятен серой
шкалы ультразвукового изображения миокарда
в оценке его деформации и скручивания (лекция 2). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 3: 107–20.
Van der Rest M., Garrone R. Collagen family of proteins. FASEB J. 1991; 5: 2814–23.
Carver W., Nagpal M.L., Nachtigal M. et al.
Collagen expression in mechanically stimulated
cardiac fibroblasts. Circ. Res. 1991; 69: 116–22.
Krayenbuehl H.P., Hess O.M., Monrad E.S.
et al. Left ventricular myocardial structure in aortic
valve disease before, intermediate, and late after
aortic valve replacement. Circulation. 1989; 79:
744–55.
Picano E., Pelosi G., Marzilli M. In vivo quantitative
ultrasonic evaluation of myocardial fibrosis in
humans. Circulation. 1990; 81: 58–64.
Lin Y.H., Shiau Y.C., Yen R.F. The relation between
myocardial cyclic variation of integrated backscatter
and serum concentrations of procollagen propeptides in hypertensive patients. Ultrasound Med. Biol.
2004; 30: 885–91.
Ferri C., Di Bello V., Martini A. Heart involvement
in systemic sclerosis: an ultrasonic tissue characterisation study. Ann. Rheum. Dis. 1998; 57: 296–302.
Fang Z.Y., Leano R., Marwick T.H. Relationship
between longitudinal and radial contractility in subclinical diabetic heart disease. Clin. Sci. (Lond.).
2004; 106: 53–60.
Fang Z.Y., Schull-Meade R., Downey M. et al.
Determinants of subclinical diabetic heart disease.
Diabetologia. 2005; 48: 394–402.
Shan K., Bick R.J., Poindexter B.J. Relation of tissue
Doppler derived myocardial velocities to myocar-
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
dial structure and beta-adrenergic receptor density
in humans. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 891–6.
Mori K., Hayabuchi Y., Inoue M. Myocardial strain
imaging for early detection of cardiac involvement
in patients with Duchenne’s progressive muscular
dystrophy. Echocardiography. 2007; 24: 598–608.
Mottram P.M., Haluska B., Leano R. et al. Effect of
aldosterone antagonism on myocardial dysfunction
in hypertensive patients with diastolic heart failure.
Circulation. 2004; 110: 558–65.
Weidemann F., Niemann M., Herrmann S. A new
echocardiographic approach for the detection of
non-ischaemic fibrosis in hypertrophic myocardium. Eur. Heart J. 2007; 28: 3020–6.
Ahmed S.H., Clark L.L., Pennington W.R. et al.
Matrix metalloproteinases tissue inhibitors of metalloproteinases: relationship between changes in
proteolytic determinants of matrix composition and
structural, functional, and clinical manifestations of
hypertensive heart disease. Circulation. 2006; 113:
2089–96.
Nadar S., Tayebjee M., Lip G.Y. Diastolic dysfunction in hypertensives as assessed by tissue
Doppler: relation to matrix metalloproteinases.
Echocardiography. 2004; 21: 485–96.
Huysman J.A., Vliegen H.W., Van Der Laarse A.
et al. Changes in nonmyocyte tissue composition
associated with pressure overload of hypertrophic
human hearts. Pathol. Res. Pract. 1989; 184:
577–81.
Querejeta R., Varo N., Lopez B. et al. Serum carboxyterminal propeptide of procollagen type I is a
marker of myocardial fibrosis in hypertensive heart
disease. Circulation. 2000; 101: 1729–35.
Schafer S., Kelm M., Mingers S. et al. Left ventricular remodeling impairs coronary flow reserve in
hypertensive patients. J. Hypertens. 2002; 20:
1431–7.
Cai L., Li W., Wang G. et al. Hyperglycemiainduced apoptosis in mouse myocardium: mitochondrial cytochrome C-mediated caspase-3 activation pathway. Diabetes. 2002; 51: 1938–48.
Bojunga J., Nowak D., Mitrou P.S. et al.
Antioxidative treatment prevents activation of
death-receptor and mitochondrion-dependent
apoptosis in the hearts of diabetic rats. Diabetologia.
2004; 47: 2072–80.
Mankad S., Murali S., Kormos R.L. et al. Evaluation
of the potential role of color-coded tissue Doppler
echocardiography in the detection of allograft rejection in heart transplant recipients. Am. Heart J.
1999; 138: 721–30.
Sun J.P., Abdalla I.A., Asher C.R. et al. Non-invasive
evaluation of orthotopic heart transplant rejection
by echocardiography. J. Heart Lung Transplant.
2005; 24 (2): 160–5.
Resende V., Vieira V., Bacal F. et al. Tissue Doppler
echocardiography in the diagnosis of heart transplantation rejection. Arq. Brasil. Cardiol. 2011; 97:
135–43.
Sawaya H., Sebag I.A., Plana J.C. et al. Assessment
of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients
treated with anthracyclines, taxanes, and
trastuzumab. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012; 5 (5):
596–603.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Grossman W., Barry W.H. Diastolic pressure–volume relations in the diseased heart. Fed. Proc.
1980; 39: 148–55.
Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. et al.
Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort.
J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 1948–55.
Tsang T.S., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. Left atrial
volume as a morphophysiologic expression of left
ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am. J. Cardiol. 2002; 90:
1284–9.
Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic
filling of left ventricle in health and disease: Doppler
echocardiography is the clinician’s Rosetta Stone.
J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 8–18.
Nagueh S.F., Kopelen H.A., Quinones M.A. Doppler
estimation of left ventricular filling pressure in
patients with atrial fibrillation. Circulation. 1996; 94:
2138–45.
Brun P., Tribouilloy C., Duval A.M. et al. Left ventricular flow propagation during early filling
is related to wall relaxation: a color M-mode
Doppler analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20:
420–32.
Garcia M.J., Ares M.A., Asher C. et al. An index of
early left ventricular filling that combined with
pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J. Am. Coll. Cardiol. 1997: 29:
448–54.
Stugaard M., Risoe C., Ihlen H. et al. Intracavitary
filling pattern in the failing left ventricle assessed by
color M-mode Doppler echocardiography. J. Am.
Coll. Cardiol. 1994; 24: 663–70.
Steine K., Stugaard M., Smiseth O.A. Mechanisms of
retarded apical filling in acute ischemic left ventricular failure. Circulation. 1999; 99: 2048–54.
Averina I.I. Estimation of left ventricular remodeling in patients with aortic valve diseases after aortic
valve replacement. Dis. … Cand. Med. Sci.
Мoscow; 2008 (in Russian).
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Makarenko V.N. et al.
The use of left ventricular remodeling as predictors
of postoperative heart failure in patients with
aortic valve diseases. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakouleva RAMS. 2008; 9 (3, Appl.): 21 (in Russian).
Kakuchaya T.T. Tissue Doppler, strain and strain
myocardium rate in the estimation of myocardium
function – conceptual technical bases and clinic
practice. Kreativnaya Kardiologiya. 2008; 1: 73–93
(in Russian).
Nagueh S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al.
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for
evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;
30: 1527–33.
Ommen S.R., Nishimura R.A., Appleton C.P. et al.
Clinical utility of Doppler echocardiography and
tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation.
2000; 102: 1788–94.
15. Nagueh S.F., Mikati I., Kopelen H.A. et al. Doppler
estimation of left ventricular filling pressure in sinus
tachycardia. A new application of tissue Doppler
imaging. Circulation. 1998; 98: 1644–50.
16. Rivas-Gotz C., Manolios M., Thohan V. et al. Impact
of left ventricular ejection fraction on estimation of
left ventricular filling pressures using tissue Doppler
and flow propagation velocity. Am. J. Cardiol. 2003;
91: 780–4.
17. Sohn D.W., Kim Y.J., Kim H.C. et al. Evaluation of
left ventricular diastolic function when mitral E and
A waves are completely fused: role of assessing
mitral annulus velocity. J. Am. Soc. Echocardiogr.
1999; 12: 203–8.
18. Sohn D.W., Song J.M., Zo J.H. et al. Mitral annulus
velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 1999; 12: 927–31.
19. Nagueh S.F., Lakkis N.M., Middleton K.J. et al.
Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Circulation. 1999; 99: 254–61.
20. Sundereswaran L., Nagueh S.F., Vardan S. et al.
Estimation of left and right ventricular filling pressures after heart transplantation by tissue Doppler
imaging. Am. J. Cardiol. 1998; 82: 352–7.
21. Firstenberg M.S., Levine B.D., Garcia M.J. et al.
Relationship of echocardiographic indices to pulmonary capillary wedge pressures in healthy volunteers. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 1664–9.
22. Nagueh S.F., Sun H., Kopelen H.A. et al. Hemodynamic determinants of the mitral annulus diastolic
velocities by tissue Doppler. J. Am. Coll. Cardiol.
2001; 37: 278–85.
23. Hasegawa H., Little W.C., Ohno M. et al. Diastolic mitral annular velocity during the development
of heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41:
1590–7.
24. Nagueh S.F., Rao L., Soto J. et al. Haemodynamic
insights into the effects of ischaemia and cycle
length on tissue Doppler-derived mitral annulus
diastolic velocities. Clin. Sci. (Lond.). 2004; 106:
147–54.
25. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T. Heart
failure. Selected lectures on cardiology. Мoscow:
GEOTAR–Media; 2006 (in Russian).
26. Alyekhin M.N. Tissue Doppler in clinical echocardiography. Monograph. Мoscow: MediaSfera; 2005
(in Russian).
27. Diwan A., McCulloch M., Lawrie G. et al. Doppler
estimation of left ventricular filling pressures in
patients with mitral valve disease. Circulation. 2005;
111: 3281–9.
28. Bruch C., Stypmann J., Gradaus R. et al. Usefulness
of tissue Doppler imaging for estimation of filling
pressures in patients with primary or secondary pure
mitral regurgitation. Am. J. Cardiol. 2004; 83:
324–8.
29. Rivas-Gotz C., Khoury D.S., Manolios M. et al. Time
interval between onset of mitral inflow and onset of
early diastolic velocity by tissue Doppler: a novel
index of left ventricular relaxation: experimental
studies and clinical application. J. Am. Coll. Cardiol.
2003; 42: 1463–70.
30. Oki T., Tabata T., Yamada H. et al. Left ventricular diastolic properties of hypertensive patients
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
References
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
38.
18
39.
40.
41.
42.
43.
44.
measured by pulsed tissue Doppler imaging. J. Am.
Soc. Echocardiogr. 1998; 11: 1106–12.
Agricola E., Galderisi M., Oppizzi M. et al. Alfieri
pulsed tissue Doppler imaging detects early
myocardial dysfunction in asymptomatic patients
with severe mitral regurgitation. Heart. 2004; 90:
406–10.
Przewlocka-Kosmala M., Kosmala W., Mazurek W.
Left ventricular circumferential function in patients
with essential hypertension. J. Hum. Hypertens.
2006; 20: 666–71.
Steine K., Larsen J.R., Stugaard M. et al. Left ventricular systolic impairment in patients with asymptomatic coronary heart disease and type 1 diabetes is
related to coronary atherosclerosis, glycaemic control and advanced glication endproducts. Eur. J.
Heart Fail. 2007; 9: 1044–50.
Hansen A., Johansson B.L., Wahren J. et al. C-peptide exerts beneficial effects on myocardial blood
flow and function in patients with type 1 diabetes.
Diabetes. 2002; 51: 3077–82.
Fang Z.Y., Yuda S., Anderson V. et al. Echocardiographic detection of early diabetic myocardial disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 611–7.
Garcia-Fernandez M.A., Azevedo J., Moreno M.
Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed wave Doppler tissue imaging.
Eur. Heart J. 1999; 20: 496–505.
Bountioukos M., Schincel A.F., Bax J.J. et al. Pulsed
wave tissue Doppler imaging for the quantification
of contractile reserve in stunned, hibernation and
scarred myocardium. Heart. 2004; 90: 506–10.
Mogelvang R., Sogaard P., Pedersen S.A. et al. Tissue
Doppler echocardiography in persons with hypertension, diabetes, or ischaemic heart disease: the
Copenhagen City Heart Study. Eur. Heart J. 2009;
30: 731–9.
Bockeria O.L., Averina I.I., Berseneva M.I. et al.
Possibility of tissue Doppler imaging for the early
detection of myocardial dysfunction in patients with
cardiovascular diseases. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoi Khirurgii imeni A.N. Bakouleva
RAMS. 2011; 12 (3): 21–31 (in Russian).
Alyekhin M.N. Ultrasonic methods for estimation of
myocardial deformation and their clinical value.
Clinical significance of myocardial deformation and
rotation. (Lecture 3). Ul’trazvukovaya i Funktsional’naya Diagnostika. 2012; 1: 95–114 (in Russian).
Bockeria O.L., Mironenko M.Yu., Shadaniya Ya.R.
Selection of patients for cardiac resynchronization
therapy using modern methods of echocardiographic
evaluation of mechanical and electro-mechanical
dyssynchrony. Annaly Aritmologii. 2011; 2: 24–9.
Fraser A.G. Echocardiographic epidemiology – an
emerging tool for early diagnosis, studying pathophysiology, predicting prognosis and testing treatments. Eur. Heart J. 2009; 30: 642–4.
Alyekhin M.N. Ultrasonic methods for estimation of
myocardial deformation and their clinical value.
Two-dimensional tracking of grayscale spots from
ultrasound myocardial imaging in the evaluation of
deformation and twisting (Lecture 2). Ul’trazvukovaya i Funktsional’naya Diagnostika. 2011; 3:
107–20.
Van der Rest M., Garrone R. Collagen family of proteins. FASEB J. 1991; 5: 2814–23.
45. Carver W., Nagpal M.L., Nachtigal M. et al.
Collagen expression in mechanically stimulated
cardiac fibroblasts. Circ. Res. 1991; 69: 116–22.
46. Krayenbuehl H.P., Hess O.M., Monrad E.S. et al.
Left ventricular myocardial structure in aortic
valve disease before, intermediate, and late after
aortic valve replacement. Circulation. 1989; 79:
744–55.
47. Picano E., Pelosi G., Marzilli M. In vivo quantitative
ultrasonic evaluation of myocardial fibrosis in
humans. Circulation. 1990; 81: 58–64.
48. Lin Y.H., Shiau Y.C., Yen R.F. The relation between
myocardial cyclic variation of integrated backscatter
and serum concentrations of procollagen propeptides in hypertensive patients. Ultrasound Med. Biol.
2004; 30: 885–91.
49. Ferri C., Di Bello V., Martini A. Heart involvement
in systemic sclerosis: an ultrasonic tissue characterisation study. Ann. Rheum. Dis. 1998; 57: 296–302.
50. Fang Z.Y., Leano R., Marwick T.H. Relationship
between longitudinal and radial contractility in subclinical diabetic heart disease. Clin. Sci. (Lond.).
2004; 106: 53–60.
51. Fang Z.Y., Schull-Meade R., Downey M. et al.
Determinants of subclinical diabetic heart disease.
Diabetologia. 2005; 48: 394–402.
52. Shan K., Bick R.J., Poindexter B.J. Relation of tissue
Doppler derived myocardial velocities to myocardial structure and beta-adrenergic receptor density
in humans. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 891–6.
53. Mori K., Hayabuchi Y., Inoue M. Myocardial strain
imaging for early detection of cardiac involvement
in patients with Duchenne’s progressive muscular
dystrophy. Echocardiography. 2007; 24: 598–608.
54. Mottram P.M., Haluska B., Leano R. et al. Effect of
aldosterone antagonism on myocardial dysfunction
in hypertensive patients with diastolic heart failure.
Circulation. 2004; 110: 558–65.
55. Weidemann F., Niemann M., Herrmann S. A new
echocardiographic approach for the detection of
non-ischaemic fibrosis in hypertrophic myocardium. Eur. Heart J. 2007; 28: 3020–6.
56. Ahmed S.H., Clark L.L., Pennington W.R. et al.
Matrix metalloproteinases tissue inhibitors of metalloproteinases: relationship between changes in
proteolytic determinants of matrix composition and
structural, functional, and clinical manifestations of
hypertensive heart disease. Circulation. 2006; 113:
2089–96.
57. Nadar S., Tayebjee M., Lip G.Y. Diastolic dysfunction in hypertensives as assessed by tissue
Doppler: relation to matrix metalloproteinases.
Echocardiography. 2004; 21: 485–96.
58. Huysman J.A., Vliegen H.W., Van Der Laarse A.
et al. Changes in nonmyocyte tissue composition
associated with pressure overload of hypertrophic
human hearts. Pathol. Res. Pract. 1989; 184:
577–81.
59. Querejeta R., Varo N., Lopez B. et al. Serum carboxyterminal propeptide of procollagen type I is a
marker of myocardial fibrosis in hypertensive heart
disease. Circulation. 2000; 101: 1729–35.
60. Schafer S., Kelm M., Mingers S. et al. Left ventricular remodeling impairs coronary flow reserve in
hypertensive patients. J. Hypertens. 2002; 20:
1431–7.
61. Cai L., Li W., Wang G. et al. Hyperglycemiainduced apoptosis in mouse myocardium: mitochondrial cytochrome C-mediated caspase-3 activation pathway. Diabetes. 2002; 51: 1938–48.
62. Bojunga J., Nowak D., Mitrou P.S. et al.
Antioxidative treatment prevents activation of
death-receptor and mitochondrion-dependent
apoptosis in the hearts of diabetic rats. Diabetologia.
2004; 47: 2072–80.
63. Mankad S., Murali S., Kormos R.L. et al. Evaluation
of the potential role of color-coded tissue Doppler
echocardiography in the detection of allograft rejection in heart transplant recipients. Am. Heart J.
1999; 138: 721–30.
64. Sun J.P., Abdalla I.A., Asher C.R. et al. Non-invasive
evaluation of orthotopic heart transplant rejection
by echocardiography. J. Heart Lung Transplant.
2005; 24 (2): 160–5.
65. Resende V., Vieira V., Bacal F. et al. Tissue Doppler
echocardiography in the diagnosis of heart transplantation rejection. Arq. Brasil. Cardiol. 2011; 97:
135–43.
66. Sawaya H., Sebag I.A., Plana J.C. et al. Assessment of echocardiography and biomarkers for the
extended prediction of cardiotoxicity in patients
treated with anthracyclines, taxanes, and
trastuzumab. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012; 5 (5):
596–603.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© А.М. Исмаилбаев, Т.О. Астраханцева, 2014
УДК 616.13/.14-089.843-77-036.8
А.М. Исмаилбаев, Т.О. Астраханцева
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА
В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА
Исмаилбаев Алишер Маккамджанович, аспирант, e-mail: alisher77786@bk.ru
Астраханцева Татьяна Олеговна, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.
В настоящее время достигнуты большие успехи в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца. Вместе с тем существуют пороки, при которых нельзя выполнить радикальную коррекцию. Ф. Фонтен в 1968 г. положил начало применению хирургического обхода правых отделов
сердца при одножелудочковой гемодинамике. Метод в дальнейшем получил название «операция
Фонтена». В начале 1990-х годов была предложена методика создания тотального кавопульмонального анастомоза в модификации экстракардиального кондуита, которая получила широкое распространение в последующие годы в качестве нового подхода к гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков сердца. Эта операция имеет ряд принципиальных преимуществ перед остальными методиками. Вместе с тем наблюдения, касающиеся отдаленных результатов операции
Фонтена в модификации экстракардиального кондуита, имеют обобщающий характер и требуют
детального изучения. В статье проведен подробный анализ современных отечественных и мировых
данных об отдаленных результатах и осложнениях этой методики.
К л ю ч е в ы е с л о в а: операция Фонтена; модификация экстракардиального кондуита; принципиальные преимущества; отдаленные результаты и осложнения.
A.M. Ismailbaev, T.O. Astrakhantseva
LATE RESULTS OF THE EXTRACARDIAC FONTAN PROCEDURE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Ismailbaev Alisher Makkamdzhanovich, Postgraduate, e-mail: alisher77786@bk.ru
Astrakhantseva Tat'yana Olegovna, MD, DM, Leading Research Associate
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
19
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
Currently making great strides in the surgical treatment of complex congenital heart defects. However, there
are defects in which the radical correction can’t be performed. Francis Fontan in 1968 marked the beginning
of the use of surgical bypass of the right heart in univentricular hemodynamics. Method was subsequently
called "Fontan operation." The latter operation has some fundamental advantages over other techniques.
However, certain observations regarding the late results in the modification of Fontan extracardiac conduit
are general in nature and require a detailed study. The article provides a detailed analysis of the current
domestic and international studies on late results and complications of this modification.
K e y wo r d s: Fontan operation; extracardiac conduit modification; fundamental advantages; late results and
complications.
Прошло около 50 лет с тех пор, как
Франсис Фонтен [1] впервые успешно выполнил операцию полного обхода правых
отделов сердца у больного со сложным
врожденным пороком сердца, сопровождавшимся унивентрикулярной гемодинамикой, которая не подлежит анатомической коррекции. Операция Фонтена стала
основным методом лечения для группы
пороков, таких как атрезия трехстворчатого и митрального клапанов, единственный
желудочек (ЕЖ), а также пороки с гипоплазией одного из желудочков. В настоящее время разработан принцип этапности
хирургической помощи этой группе больных, начиная с 1-го года жизни: выполняют ряд паллиативных процедур, таких как
операция Мюллера при высокой легочной
гипертензии, наложение системно-легочного анастомоза при выраженной гипоксемии, а также формирование двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА) [2].
В нашей стране первую операцию
Фонтена выполнил В.А. Бухарин в 1976 г.
[3] пациенту с единственным желудочком
сердца. Дальнейшее освещение эта проблема получила в исследованиях В.П. Подзолкова и соавт. [4].
Основоположником операции Фонтена в модификации экстракардиального
кондуита (бесклапанного) является C. Marcelleti и соавт. [5]. Операция может проводиться как в один этап, так и вторым этапом у больных с раннее наложенным
ДКПА. Суть операции заключается в отсечении нижней полой вены от правого
предсердия, анастомозировании ее с синтетическим трубчатым бесклапанным
протезом, ушивании разреза правого
предсердия, устранении кровотока в стволе легочной артерии (ЛА) и в последующем анастомозировании другого конца
протеза с передненижним сегментом правой ЛА. В последующем методика опера-
ции совершенствовалась на пути к минимизации потерь энергии венозного кровотока при сталкивании потоков крови из
верхней и нижней полых вен. В работах
A. Lardo и соавт. [6] и И.А. Юрлова [7] показано, что принцип наложения экстракардиального кондуита (ЭКК) с асимметричным
расположением анастомозов является наиболее эффективным в этом аспекте.
Начиная с 90-х годов прошлого века
по настоящее время предложенная C. Marcelleti и соавт. [5] модификация операции
Фонтена в виде ЭКК стала методом выбора благодаря ряду принципиальных преимуществ:
– выполнение вмешательства проводится без кардиоплегии, на работающем
сердце. Ряд авторов [8] рассматривают
возможность выполнения данной операции без искусственного кровообращения;
– отсутствие протяженного посткардиотомного шва правого предсердия
и межпредсердной перегородки, что,
по данным S. Giannico и соавт. [9], снижает риск возникновения нарушений ритма
после операции;
– кровоток в системе легочной артерии после данного вида коррекции приобретает характер ламинарного, что снижает
энергетические потери и риск развития
ряда осложнений [10].
Главным же недостатком модификации экстракардиального кондуита является развитие тромбоэмболий. Данное осложнение встречается в 15% случаев [11].
Причиной возникновения тромбозов служит развитие неоинтимы в полости протеза. P. Monagle и соавт. [12] указывают на
перевязанную или пересеченную легочную артерию с сохраненным клапаном
как на возможную причину тромбоэмболий. Кроме того, G. Balling и соавт. [13]
выделили отсутствие роста трубчатого
протеза как главный недостаток данной
модификации операции Фонтена.
По данным мировой и отечественной
литературы, отдаленные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита по сравнению
с другими методиками хорошие. Следует
отметить, что ввиду относительно недавнего введения исследуемой методики
в практику в различных клиниках мира
изучены в основном среднеотдаленные
результаты этого вмешательства. Сроки
наблюдения колеблются от 3 до 7 лет, а работы, в которых представлены результаты
обследования пациентов спустя 10–12 лет
после операции, единичны. Данные об отдаленной выживаемости варьируют в зависимости от сроков после операции. Наибольшее количество летальных исходов
приходится на период первых 2 лет после
операции [14]. Выживаемость в эти сроки
составляет 80–95% [15]. Актуарная 5-летняя выживаемость после операции Фонтена в модификации экстракардиального
кондуита составляет 97% [16]. По данным
исследования В.П. Подзолкова и соавт.
[10], в период до 2 лет после вмешательства умерли 3 (4,9%) больных, причем причиной смерти послужила прогрессирующая недостаточность кровообращения.
По данным S. Kim и соавт. [15], актуарная
10-летняя выживаемость после модификации экстракардиального кондуита составляет 92,4%. В работе S. Giannico и соавт. [17] приводятся данные о 87% выживаемости в сроки свыше 15 лет после
данной операции. По мнению других авторов, выживаемость в период дольше
5 лет после вмешательства составляет до
80%, причем этот показатель не зависит от
модификации операции Фонтена [18].
Оценка качества жизни пациентов
в отдаленные сроки после операции
Для оценки качества жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства разработан ряд опросников. Так, в работе, посвященной
сравнительному анализу результатов различных модификаций операции Фонтена,
И.Е. Сагатов [19] использовал краткую
версию опросника MOS-SF-36, содержащего 36 вопросов. По итогам исследования выявлено, что физический компонент
качества жизни у прооперированных
больных ниже, чем в общей популяции.
Социальное функционирование обследованных оказалось на порядок ниже, чем
в общей популяции, что свидетельствует
о наличии вторичного социального дефекта. Анализ мировой и отечественной
литературы по изучению физического, социального и психологического статуса пациентов в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации ЭКК позволяет сделать вывод о более высоком
качестве жизни обследуемых по сравнению с больными, которым выполнены
операции полного обхода правых отделов
сердца по другим методикам.
Hедостаточность кровообращения
в отдаленные сроки после операции
Прогрессирующая недостаточность
кровообращения является одной из основных причин, ухудшающих отдаленный послеоперационный период у пациентов после полного обхода правых отделов сердца
[20]. В работе, посвященной итогам 15-летнего наблюдения больных, прооперированных в модификации ЭКК, S. Giannico
и соавт. [17] представили данные обследования 163 пациентов. При этом 127 (77,9%)
больных были отнесены к I функциональному классу (ФК) по NYHA, 31 (19%) – ко
II ФК, 5 (3,7%) – к III ФК.
К причинам, ведущим к ухудшению
состояния пациентов в отдаленные сроки
после операции Фонтена в модификации
экстракардиального кондуита и переходу
в III ФК по NYHA, ряд авторов относят
снижение фракции выброса ЛЖ (системного желудочка) [17, 19].
Рядом отечественных и зарубежных
авторов изучена корреляция между отнесением пациентов к тому или иному ФК
по NYHA в отдаленном периоде после
операции и возрастом, в котором выполнено вмешательство. По результатам исследований выяснилось, что переносимость физических нагрузок выше у пациентов, прооперированных в возрасте до
2 лет [21]. У больных, прооперированных
в возрасте старше 2 лет, и во взрослой
группе отмечается достоверное снижение
толерантности к физическим нагрузкам.
Этот факт также подтверждается и в работе С.В. Васина [22].
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Общие отдаленные результаты
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
Нарушения ритма в отдаленные сроки
после операции
По данным многочисленных исследований отдаленных результатов операции
Фонтена в модификации экстракардиального кондуита, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости поздних нарушений ритма по сравнению с другими
модификациями. Этот факт объясняется
тем, что при данном виде вмешательства
практически исключена возможность повреждения проводящей системы сердца.
Частота отдаленных нарушений ритма
сердца, по данным различных авторов,
колеблется от 1 до 11%. По результатам
исследования U. Chowdhury и соавт. [23],
посвященного проблеме осложнений после операции Фонтена в модификации
экстракардиального кондуита, наджелудочковые нарушения ритма в отдаленном
периоде диагностированы у 4,7% пациентов. S. Giannico и соавт. [17] сообщают
о развитии поздних аритмий у 19 (11,5%)
больных из 165 обследованных в отдаленном периоде. В отечественных исследованиях, посвященных поздним осложнениям
данной методики полного обхода правых
отделов сердца, подробного обследования
больных с целью выявления аритмий не
проводилось.
Белково-дефицитная энтеропатия
Стойкое повышение давления в венозном и лимфатическом русле в отдаленные сроки после операции может
послужить причиной развития такого осложнения, как белково-дефицитная энтеропатия. Данное состояние характеризуется как нарушением процессов всасывания белка в тонком кишечнике, так и его
потерей через стенку кишечника за счет
повышения проницаемости мембран. Гемодинамическими факторами, предрасполагающими к возникновению белководефицитной энтеропатии, являются аномальный дренаж системных вен, исходно
повышенные легочное сосудистое сопротивление и конечное диастолическое давление в системном желудочке, а также
дисфункция системного правого желудочка [24].
Белково-дефицитная энтеропатия как
осложнение операции полного обхода пра-
вых отделов сердца возникает в среднем
в 3,8% случаев [24]. По данным различных
авторов, смертность у пациентов с БДЭ составляет 50% (с момента постановки диагноза), а 80% больных умирают в течение
10 лет [25]. По результатам исследования
В.П. Подзолкова и соавт. [10], белково-дефицитная энтеропатия развилась в сроки
от 6 мес до 10 лет (в среднем через 2 года)
в 8,7% случаев, а летальность составила
25% в течение 6,4 года наблюдения.
Клиническая картина белково-дефицитной энтеропатии характеризуется развитием прогрессирующей гипоальбуминемии. Лечение белково-дефицитной энтеропатии может быть как консервативным,
так и хирургическим. Во многих клиниках
мира придерживаются тактики комбинированной терапии, включающей назначение препаратов кальция и витамина D совместно со средствами, уменьшающими
проницаемость клеточных мембран, таких
как кортикостероиды, октреотид и гепарин, улучшающий микроциркуляцию [26].
В работе Ю.И. Бондарева и соавт. [27]
представлены данные об успешном лечении последствий белково-дефицитной энтеропатии методом низкоинтенсивной
лазерной терапии у 4 пациентов. Также
большое значение имеет хирургическое
лечение, направленное на устранение причин венозного застоя, увеличение сердечного выброса и уменьшение легочного
и периферического сосудистого сопротивления. Современные возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии позволяют
устранить белково-дефицитную энтеропатию путем создания фенестрации между
боковой стенкой экстракардиального кондуита и системным предсердием [28],
а также путем стентирования стенозированных ветвей легочной артерии и удаления обструкции венозному кровотоку. Работ, посвященных изучению корреляции
между частотой встречаемости белководефицитной энтеропатии и методом выполненной операции Фонтена в мировой
и отечественной литературе, не выявлено.
Тромбоэмболические нарушения
в отдаленном послеоперационном периоде
Одним из часто наблюдаемых осложнений после операции Фонтена являются
тромбозы и тромбоэмболии. Как отмеча-
Таким образом, больные после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита нуждаются в профилактике этого грозного осложнения как
в раннем, так и в отдаленном периодах после вмешательства. В мировой литературе
описываются различные подходы к проведению антитромботической терапии после
гемодинамической коррекции. Ряд авторов рекомендуют всем пациентам, вне зависимости от выполненной модификации
операции Фонтена, назначение прямых
антикоагулянтов в первые сутки после
вмешательства с последующим переходом
на терапию непрямыми антикоагулянтами
в сочетании с антиагрегантными препаратами [12, 33]. R. Seipelt и соавт. [34]
проанализировали данные 3 групп пациентов в течение 1 года после операции
Фонтена. Больные в 1-й группе не получали препаратов, влияющих на коагуляцию
крови, частота тромбоэмболических осложнений у них составила 13%. Пациенты
2-й группы принимали дезагреганты,
тромбозы и тромбоэмболии развились
у 8% обследованных, а в группе больных,
принимавших непрямые антикоагулянты,
у 4% пациентов.
Субаортальная обструкция
Обструкция выводного тракта системного желудочка (субаортальная обструкция) в отдаленном периоде после операции Фонтена встречается реже вышеописанных осложнений. Субаортальная
обструкция чаще появляется после операции полного обхода правых отделов сердца при атрезии трехстворчатого клапана,
сочетающейся с транспозицией магистральных сосудов. Чаще всего причиной
развития субаортальной обструкции после
операции Фонтена служит наличие суженного бульбовентрикулярного отверстия у больных с единственным левым желудочком и леворасположенной восходящей аортой, отходящей от «выпускника».
Считается, что к уменьшению ДМЖП
приводит снижение конечного диастолического объема системного желудочка после полного обхода правых отделов сердца
[35]. Все больные с данным осложнением нуждаются в хирургическом лечении,
так как увеличение постнагрузки системного желудочка приводит к его быстрой
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
лось выше, в раннем послеоперационном
периоде частота встречаемости этого осложнения варьирует от 0 до 11% [29]. Вместе с тем, по данным M. Jahangiri и соавт.
[29], периодами манифестации тромбозов
и тромбоэмболий после операции Фонтена являются первый год и сроки свыше
10 лет. Развитие тромботических осложнений после операции полного обхода правых отделов сердца обусловлено, в том
числе, наличием «уязвимых» для формирования тромбов анатомических образований, таких как системное предсердие,
боковой тоннель, области фенестрации
и кавопульмональных анастомозов, а также полые вены [14].
В большинстве исследований не выявлено прямой корреляции между типом
материала, использованного для создания
экстракардиального кондуита, и частотой
тромботических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Однако
T. van Brakel и соавт. [30] указывают на высокий риск использования в качестве экстракардиального кондуита протеза из дакрона по причине более частого стенозирования и тромбирования в отдаленные
сроки после операции. Основными тромбоэмболическими осложнениями у больных после операции Фонтена являются
инсульт головного мозга и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Частота
инсультов составляет 2,5% [31]. Смертность больных, у которых после операции
полного обхода правых отделов сердца
развились тромботические осложнения,
составляет 25% [32]. У оперированных
в модификации ЭКК отмечается достоверное снижение частоты развития тромбозов и тромбоэмболий в отдаленном послеоперационном периоде. Так, по данным S. Kim и соавт. [15], тромботические
осложнения развились у 13 (6,5%) пациентов из 200 обследованных, причем
в этой группе зафиксирован лишь 1 летальный исход. По данным НЦССХ
им. А.Н. Бакулева, в отдаленном послеоперационном периоде тромбоэмболия
диагностирована у 1 больного из 61 обследованного после операции Фонтена в модификации ЭКК. У этого пациента через
4 мес после вмешательства развилась ТЭЛА,
причем стало известно, что через 1 мес после операции больной самостоятельно
прекратил прием антикоагулянтов [10].
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
декомпенсации, а повышение давления
в левом предсердии создает дополнительное сопротивление легочному кровотоку.
В работе A. Razzouk и соавт. [36] описано 12 случаев развития такого осложнения в среднем через 2,5 года после операции Фонтена, причем 10 больных перенесли хирургическое вмешательство по
поводу субаортальной обструкции. По данным этих авторов, все 6 выживших больных после хирургической коррекции субаортальной обструкции находились
в удовлетворительном состоянии, отмечали субъективное улучшение самочувствия, у них регистрировался минимальный
градиент давления на выводном отделе
системного желудочка по результатам эхокардиографического исследования в сроки от 4 мес до 4 лет после вмешательства.
J. Gil-Jaurena и соавт. [37] в работе, посвященной хирургическому лечению пациентов с одножелудочковой гемодинамикой,
сочетающейся с транспозицией магистральных артерий и субаортальным стенозом, описывают возможность выполнения
паллиативной switch-процедуры и резекции субаортального стеноза как подготовительного этапа к операции Фонтена
у этой категории больных. По данным
T. Hiramatsu и соавт. [38], при эффективной хирургической коррекции субаортальной обструкции повторного развития
этого осложнения не отмечается.
Пластический бронхит
и нарушение функции печени
Наиболее редко встречающимися осложнениями после операции Фонтена,
описанными в мировой и отечественной
литературе и не зависящими от ее модификации, являются пластический бронхит и нарушение функции печени.
Пластический бронхит, развивающийся в отдаленном периоде после операции
полного обхода правых отделов сердца, характеризуется обильным выделением
в бронхиальное дерево вязкого секрета
лимфатической природы [39], приводящего к закупорке просвета бронхов фиброзно-слизистыми массами. Механизм развития пластического бронхита в этом случае
сходен с таковым при белково-дефицитной энтеропатии и связан, по-видимому,
с повышением давления во внутригрудных
лимфатических сосудах за счет увеличения
центрального венозного давления [40]. Такое осложнение протекает крайне тяжело,
клинически проявляется острой дыхательной недостаточностью и гипоксемией [41].
Несмотря на отдельные сообщения об эффективном лечении данного осложнения,
операции полного обхода правых отделов
сердца, прогноз пластического бронхита
у этой категории пациентов в целом неблагоприятный. Отдаленная смертность составляет в среднем около 50% [42].
Помимо описанных выше осложнений, повышение центрального венозного
давления после операции Фонтена обусловливает развитие нарушения функции
печени, патогенез которого сходен с таковым при застойном (сердечном) циррозе
печени. Длительная, даже умеренная венозная гипертензия приводит к фиброзу
ткани печени, а со временем и к ее цирротическому перерождению. В работе
R. van Nieuwenhuizen и соавт. [43], посвященной отдаленным результатам операции полного обхода правых отделов сердца, показано, что у 75% больных в сроки от
2 до 22 лет после вмешательства диагностировано нарушение функции печени,
о чем свидетельствуют выраженные изменения в печеночных пробах. По результатам морфологического исследования
A. Ghaferi и G. Hutchins [44], степень патологических изменений в ткани печени
у больных после операции Фонтена прямо
пропорциональна времени, прошедшему
с момента хирургического вмешательства.
Нарушение функции печени у этой категории пациентов приводит к умеренным
явлениям холестаза и дефициту факторов
свертывания крови, что клинически выражается в диспептических явлениях и, как
отмечалось выше, вызывает повышенный
риск тромбоэмболических осложнений. Терапия данного состояния заключается в устранении гемодинамических причин, ведущих к венозной гипертензии. При отсутствии гемодинамических причин показаны
диета, лечение заместительными препаратами и терапия сердечной недостаточности.
Состояние системного
атриовентрикулярного клапана
Одним из важнейших факторов, влияющих на течение как раннего, так и отда-
Создание фенестрации – возможная
причина артериальной гипоксемии
в отдаленном периоде
после операции Фонтена
В отдаленном периоде после операции Фонтена у ряда больных может наблюдаться артериальная гипоксемия различной степени выраженности. Основной
причиной развития этого осложнения после операции Фонтена в модификациях
тотального кавопульмонального анастомоза и экстракардиального кондуита чаще
всего является фенестрация. Принцип создания фенестрации между латеральным
тоннелем и полостью системного предсердия разработан в 1990 г. A. Castaneda
и соавт. [48]. Цель ее создания состоит
в поддержании системной гемодинамики
при недостаточном возврате крови из ле-
гочного русла (за счет спазма сосудов легочного кровотока после гемодинамической коррекции), а также в профилактике
осложнений повышенного центрального
венозного давления в раннем послеоперационном периоде. В работе M. Lemler
и соавт. [49] показано, что выполнение
процедуры фенестрации во время операции Фонтена облегчает состояние пациентов на госпитальном этапе и сокращает
время их пребывания в стационаре. Однако L. Thompson и соавт. [50] указывают на
то, что создание соустья между ЭКК и системным предсердием дает лишь некоторые краткосрочные преимущества, а в отдаленном послеоперационном периоде
становится причиной артериальной гипоксемии за счет выраженного веноартериального сброса. Таким образом, вопрос
создания фенестрации во время операции
Фонтена в мировой литературе остается
дискуссионным.
Для оценки функционального и клинического состояния больных в отдаленном периоде после операции Фонтена
в модификации экстракардиального кондуита в большинстве отечественных и зарубежных клиник используют стандартный набор обследований, включающий
физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование, велоэргометрическую пробу и ангиографию. Вместе с тем
возможности современных диагностических методик позволяют детально изучить
отдаленные результаты гемодинамической коррекции у пациентов со сложными
врожденными пороками сердца. В настоящее время особый интерес представляют
ряд современных диагностических процедур, таких как стресс-эхокардиография
для оценки глобальной систолической
функции системного желудочка, пикфлоуметрия и пневмотахография – для оценки функции внешнего дыхания.
Наиболее перспективным методом
исследования характера кровотока в экстракардиальном кондуите, полых венах
и системе легочных артерий является 4D
flow магнитно-резонансная томография.
Данная методика позволяет детально изучить такие показатели, как скорость и характер кровотока в системе кондуит –
полые вены – легочные артерии, точно
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
ленного послеоперационного периода
у больных, перенесших операцию полного
обхода правых отделов сердца, является
компетентность системного атриовентрикулярного (АВ) клапана [45]. Среди пациентов, которым выполнялось данное вмешательство, атриовентрикулярная регургитация встречается в 5–30% случаев [46].
В работе Д.В. Ковалева [47] проведен
сравнительный анализ состояния больных с одножелудочковой гемодинамикой, имеющих исходную АВ-недостаточность III–IV степени. Обследованные
были разделены на две группы: пациентам 1-й группы во время выполнения
операции Фонтена не проводилась коррекция АВ-недостаточности, больные же
2-й группы перенесли вмешательство на
системном клапане. Отдаленная 15-летняя выживаемость пациентов 1-й группы
составила 42%, 2-й группы – 72%. К I,
II ФК по NYHA относились 50% больных
1-й группы и 89% – 2-й группы.
Прогрессирование АВ-недостаточности
в 1-й группе наблюдали у 100% пациентов, во 2-й группе – у 15%. Следует отметить, что 47 (64%) обследованным была
выполнена операция Фонтена в модификации ЭКК. Таким образом, состояние
системного АВ-клапана оказывает прямое
влияние на показатели отдаленной выживаемости и функциональный класс после
операции полного обхода правых отделов
сердца.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рассчитать индексы Nakata и McGoon до
и после операции, оценить степень перфузии мелких ветвей легочных артерий
[51, 52].
Таким образом, в мировой и отечественной литературе работы, посвященные
подробному исследованию отдаленных
результатов операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
с применением современных диагностических методов, малочисленны и носят
описательный характер, что указывает на
необходимость более детального изучения
данной проблемы.
Литература
Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid
atresia. Thorax. 1971; 26: 240–8.
2. Зеленикин М.М. Обоснование принципа многоэтапного подхода к хирургическому лечению
сложных врожденных пороков сердца методом
гемодинамической коррекции. Дис. … д-ра
мед. наук. М.; 2000.
3. Бухарин В.А., Подзолков В.П., Бондарев Ю.И.
Гемодинамическая коррекция единственного
желудочка сердца. Грудная хирургия. 1979; 2:
3–8.
4. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р. Гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца.
М.; 1994.
5. Marcelletti C.F., Corno A., Giannico S., Marino B.
Inferior vena cava – pulmonary artery extracardiac
conduit. A new form of right heart bypass. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 100 (2): 228–32.
6. Lardo A.C., Webber S.A., Friehs I., del Nido P.J.,
Cape E.G. Fluid dynamic comparison of intra-atrial
and extracardiac total cavopulmonary connections.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117 (4): 697–704.
7. Юрлов И.А. Тотальный кавопульмональный
анастомоз: зависимость результатов коррекции
от типа формирования. Дис. … канд. мед. наук.
М.; 1999.
8. Algaze C.А., Reddy V.M., Hanley F.L., Perry S.P.
Extracardiac conduit procedure without the use
cardiopulmonary bypass: early outcomes. J. Am.
Coll. Cardiol. 2013; 61 (10): Е503.
9. Giannico S., Corno A., Marino B., Cicini M.P.,
Gagliardi M.G., Amodeo A. et al. Total extracardiac
right heart bypass. Circulation. 1992; 86 (5): 110–7.
10. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М.,
Юрлов И.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца методом гемодинамической коррекции. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН; 2007.
11. Burkhart H., Dearani J., Mair D., Warnes C.,
Rowland C., Schaff H. et al. The modified Fontan
procedure: early and late results in 132 adult patient.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125 (6): 1252–8.
12. Monagle P., Cochrane A., McCrindle B.
Tromboembolic complications after Fontan procedures – the role of prophylactic anticoagulation. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (3): 493–8.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
1.
26
13. Balling G., Vogt M., Kaemmerer H., Eicken A.,
Meisner H., Hess J. Intracardiac thrombus formation after the Fontan operation. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2000; 119 (4): 745–52.
14. Шамрин Ю.Н. Отдаленные результаты операции Фонтена через 5 и более лет. Дис. … канд.
мед. наук. М.; 1998.
15. Kim S., Kim W., Lim H., Lee J. Outcome of 200 patients after an extracardiac Fontan procedure. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (1): 108–16.
16. Kumar S.P., Rubinstein C.S., Simsic J.M. Lateral
tunnel versus extracardiac conduit Fontan procedure: a concurrent comparison. Ann. Thorac. Surg.
2003; 76: 1389–97.
17. Giannico S., Hammad F., Amodeo A., Michielon G.,
Drago F., Turchetta A. et al. Clinical outcome of 193
extracardiac Fontan patients – the first 15 years.
J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 (10): 2065–73.
18. Bridges N.D. Fenestration of the Fontan baffle:
Benefits and complications. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Ann. 1998; 1: 9–14.
19. Сагатов И.Е. Сравнительная оценка результатов различных методов операции Фонтена в хирургическом лечении врожденных пороков
сердца. Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2008.
20. Астраханцева Т.О. Недостаточность кровообращения после операции Фонтена: причины возникновения и принципы лечения. Дис. … канд.
мед. наук. М.; 2000.
21. Mahle W.T., Wernovsky G., Bridges N.D.,
Linton A.B., Paridon S.M. Impact of early ventricular unloading on exercise performance in preadolescents with single ventricle Fontan physiology. J. Am.
Coll. Cardiol. 1999; 34: 1637–43.
22. Васин С.В. Результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита у пациентов раннего возраста. Дис. … канд. мед. наук. М.; 2010.
23. Chowdhury U.K., Airan B., Kothari S.S., Talwar S.,
Saxena A., Singh R. еt al. Specific issues after
extracardiac Fontan operation: ventricular function, growth potential, arrhythmia and tromboembolism. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (2): 665–72.
24. Feldt R.H., Driscoll D.J., Offord K.P. et al. Proteinlosing enteropathy after the Fontan operation. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 12: 672–80.
25. Gersony W.M. Fontan operation after 3 decades.
Circulation. 2008; 117: 13–5.
26. Therrien J., Webb G.D., Gatzoulis M.A. Reversal of
protein losing enteropathy with prednisone in adults
with modified Fontan operations: long term palliation or bridge to cardiac transplantation? Heart.
1999; 82 (2): 241–3.
27. Бондарев Ю.И., Путято Н.А., Астраханцева Т.О., Чуева Е.П. Опыт применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном
лечении больных белково-дефицитной энтеропатией после операции Фонтена. Детские болезни сердца и сосудов. 2013; 2: 45–8.
28. Lemes V., Murphy A.M., Osterman F.A., Laschinger J.C., Kan J.S. Fenestration of extracardiac
Fontan and reversal of protein-losing enteropathy:
case report. Pediatr. Cardiol. 1998; 19 (4):
355–7.
29. Jahangiri M., Kreutzer J., Zurakowski D., Bacha E.,
Jonas R.A. Evaluation of hemostatic and coagula-
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
chronic passive congestion, cardiac cirrhosis, hepatic adenoma, and hepatocellular carcinoma. Heart.
2005; 129 (6): 1348–52.
Imai Y., Takanashi Y., Hoshino S., Terada M.,
Aoki M., Ohta J. Modified Fontan procedure in
ninety-nine cases of atrioventricular valve regurgitation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 113: 262–8.
Sallehuddin A., Bulbul Z., Otero F., Al Dhafiri K., AlHalees Z. Repair of atrioventricular valve regurgitation in the modified Fontan operation. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2004; 26 (1): 54–9.
Ковалев Д.В. Гемодинамическая коррекция
сложных врожденных пороков сердца, сочетающихся с недостаточностью атриовентрикулярных клапанов. Дис. … д-ра мед. наук. М.;
2012.
Castaneda A., Bridges N. The Fontan operation with
a fenestrated patch-rationale and results. Cardiol.
Young. 1993; 3: 202–6.
Lemler M., Scott W., Leonard S., Stromberg D.,
Ramaciotti C. Fenestration improves clinical outcome of the Fontan procedure: a prospective, randomized study. Circulation. 2002; 105 (2): 207–12.
Thompson L., Petrossian E., McElhinney D., Natalia A., Moore P., Reddy V. et al. Is it necessary to
routinely fenestrate an extracardiac Fontan? J. Am.
Coll. Cardiol. 1999; 34 (2): 539–44.
Бокерия Л.А., Юрпольская Л.А., Макаренко В.Н.,
Подзолков В.П., Зеленикин М.М., Шинкарева Т.В. Первый российский опыт использования программы 4D flow магнитно-резонансной
томографии в изучении кровотока у пациентов
после операции Фонтена. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 4: 24–31.
Jarvis K., Schnell S., Gabbour M., Barker A., Lorenz R., Carr J. et al. In vivo quantification of blood
mixing in single ventricle patients with Fontan circulation using 4D flow MRI. J. Cardiol. Magn.
Reson. 2013; 15: E88.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid
atresia. Thorax. 1971; 26: 240–8.
Zelenikin M.M. Justification of the principle of a
multi-stage approach to the surgical treatment of
complex congenital heart defects by hemodynamic
correction. Ph.D. Thes. Med. Sci. Moscow; 2000
(in Russian).
Bukharin V.A., Podzolkov V.P., Bondarev Yu.I.
Hemodynamic correction of single ventricle.
Grudnaya Khirurgiya. 1979; 2: 3–8 (in Russian).
Podzolkov V.P., Chiaureli M.R. Hemodynamic correction of congenital heart defects. Moscow; 1994
(in Russian).
Marcelletti C.F., Corno A., Giannico S., Marino B.
Inferior vena cava – pulmonary artery extracardiac conduit. A new form of right heart bypass.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 100 (2):
228–32.
Lardo A.C., Webber S.A., Friehs I., del Nido P.J.,
Cape E.G. Fluid dynamic comparison of intra-atrial
and extracardiac total cavopulmonary connections.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117 (4): 697–704.
Yurlov I.A. Total cavopulmonary anastomosis:
dependence of the results on the type of correction
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
30.
tion factor abnormalities in patients undergoing the
Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000; 120 (4): 778–82.
Van Brakel T., Schoof P., de Roo F., Nikkels P.,
Evens F., Haas F. High incidence of dacron conduit
stenosis for extracardiac Fontan procedure. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147 (5): 1568–72.
Du Plessis P.A., Chang A.C., Wessel D.L. et al.
Cerebrovascular accidents following the Fontan
operation. Pediatr. Neurol. 1995; 12: 230–6.
Monagle P., Chalmers E., Chan A., DeVeber G.,
Kirkham F., Massicotte P. et al. Antithrombotic
therapy in neonates and children. Chest. 2008; 133
(6): 887–968.
Sugimoto S., Takagi N., Hachiro Y., Abe T. High frequency of arrhythmias after Fontan operation indicates earlier anticoagulant therapy. Int. J. Cardiol.
2001; 78 (1): 33–9.
Seipelt R.G., Franke A., Vazquez-Jimenez J.F.
Thromboembolic complications after Fontan procedures: comparison with of different therapeutic
approaches. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74 (2):
556–62.
Freedom R.M. Subaortic obstruction and the
Fontan operation. Ann. Thorac. Surg. 1998. 66 (2):
649–52.
Razzouk A.J., Freedom R.M., Cohen A.J.,
Williams W.G., Trusler G.A., Coles J.G. et al. The
recognition, identification of morphologic substrate,
and treatment of subaortic stenosis after a Fontan
operation. An analysis of twelve patients. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992; 104 (4): 938–44.
Gil-Jaurena J., Zabala J., Albert D., Castillo R.,
González M., Miró L. Palliative arterial switch as
first-line treatment before the Fontan procedure in
patients with single-ventricle physiology and
subaortic stenosis. Rev. Esp. Cardiol. 2013; 66:
553–5.
Hiramatsu T., Imai Y., Kurosawa H., Takanashi Y.,
Aoki M., Shinoka T. et al. Midterm results of surgical treatment of systemic ventricular outflow
obstruction in Fontan patients. Rev. Esp. Cardiol.
2002; 73: 855–60.
Seear M., Hui H., Magee F., Bohn D., Cutz E.
Bronchical casts in children: a proposed classification based on nine cases and a review of the literature. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155:
364–70.
Stiller B., Riedel F., Paul K., van Landeghem F.
Plastic bronchitis in children with Fontan palliation: analogue to protein losing enteropathy?
Pediatr. Cardiol. 2002; 23 (1): 90–4.
Спринджук М.В., Адзерихо И.Э., Лаптева И.М.,
Дергачев А.В. Бронхолегочные осложнения в
кардиохирургии. Новости хирургии. 2008; 2 (16):
149–57.
Martin L., Joffe D., Richards M. An update on the
Fontan operation: morbidity, mortality and late
complications. The Cong. Cardiac. Anesthesia
Soc.; 2011.
Van Nieuwenhuizen R., Peters M., Lubbers L., Trip M.,
Tijssen J., Mulder B. Abnormalities in liver function
and coagulation profile following the Fontan procedure. Heart. 1999; 82 (1): 40–6.
Ghaferi A., Hutchins G. Progression of liver pathology in patients undergoing the Fontan procedure:
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
16.
28
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
form. Ph. D. Thes. Med. Sci. Moscow; 1999 (in
Russian).
Algaze C.A, Reddy V.M., Hanley F.L., Perry S.P.
Extracardiac conduit procedure without the use
cardiopulmonary bypass: early outcomes. J. Am.
Coll. Cardiol. 2013; 61 (10): Е503.
Giannico S., Corno A., Marino B., Cicini M.P.,
Gagliardi M.G., Amodeo A. et al. Total extracardiac
right heart bypass. Circulation. 1992; 86 (5): 110–7.
Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Zelenikin M.M.,
Yurlov I.A. Surgical treatment of congenital heart
diseases by hemodynamic correction. Moscow:
Scientific Center for Cardiovascular Surgery named
after A.N. Bakoulev of Russian Academy of Medical
Sciences; 2007 (in Russian).
Burkhart H., Dearani J., Mair D., Warnes C.,
Rowland C., Schaff H. et al. The modified Fontan
procedure: early and late results in 132 adult
patient. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125 (6):
1252–8.
Monagle P., Cochrane A., McCrindle B.
Tromboembolic complications after Fontan procedures – the role of prophylactic anticoagulation. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (3): 493–8.
Balling G., Vogt M., Kaemmerer H., Eicken A.,
Meisner H., Hess J. Intracardiac thrombus formation after the Fontan operation. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2000; 119 (4): 745–52.
Shamrin Yu.N. Late results of Fontan operation
after 5 years or more. Ph. D. Thes. Med. Sci.
Moscow; 1998 (in Russian).
Kim S., Kim W., Lim H., Lee J. Outcome of
200 patients after an extracardiac Fontan procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (1):
108–16.
Kumar S.P., Rubinstein C.S., Simsic J.M. Lateral
tunnel versus extracardiac conduit Fontan procedure: a concurrent comparison. Ann. Thorac. Surg.
2003; 76: 1389–97.
Giannico S., Hammad F., Amodeo A., Michielon G.,
Drago F., Turchetta A. et al. Clinical outcome of 193
extracardiac Fontan patients – the first 15 years.
J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 (10): 2065–73.
Bridges N.D. Fenestration of the Fontan baffle:
Benefits and complications. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Ann. 1998; 1: 9–14.
Sagatov I.E. Relative evaluation of different methods of Fontan operation in the surgical treatment
of congenital heart disease. Ph. D. Thes. ... Med.
Sci. Moscow; 2008 (in Russian).
Astrakhantseva T.O. Circulatory failure after the
Fontan operation: causes and treatment guidelines.
Ph. D. Thes. Med. Sci. Moscow; 2000 (in Russian).
Mahle W.T., Wernovsky G., Bridges N.D.,
Linton A.B., Paridon S.M. Impact of early ventricular unloading on exercise performance in preadolescents with single ventricle Fontan physiology. J. Am.
Coll. Cardiol. 1999; 34: 1637–43.
Vasin S.V. Results of extracardiac Fontan operation
in children of early age. Ph. D. Thes. ... Med. Sci.
Moscow; 2010 (in Russian).
Chowdhury U.K., Airan B., Kothari S.S., Talwar S.,
Saxena A., Singh R. еt al. Specific issues after
extracardiac Fontan operation: ventricular function, growth potential, arrhythmia and tromboembolism. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (2): 665–72.
24. Feldt R.H., Driscoll D.J., Offord K.P. Protein-losing
enteropathy after the Fontan operation. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1996; 12: 672–80.
25. Gersony W.M. Fontan operation after 3 decades.
Circulation. 2008; 117: 13–5.
26. Therrien J., Webb G.D., Gatzoulis M.A. Reversal of
protein losing enteropathy with prednisone in adults
with modified Fontan operations: long term palliation or bridge to cardiac transplantation? Heart.
1999; 82 (2): 241–3.
27. Bondarev Yu.I., Putyato N.A., Astrakhantseva T.O.,
Chueva E.P. Experience of using low-level laser
therapy in complex treatment of patients with protein-losing enteropathy after the Fontan operation.
Detskie Bolezni Serdtsa i Sosudov. 2013; 2: 45–8 (in
Russian).
28. Lemes V., Murphy A.M., Osterman F.A., Laschinger J.C., Kan J.S. Fenestration of extracardiac
Fontan and reversal of protein-losing enteropathy:
case report. Pediatr. Cardiol. 1998; 19 (4):
355–7.
29. Jahangiri M., Kreutzer J., Zurakowski D., Bacha E.,
Jonas R.A. Evaluation of hemostatic and coagulation factor abnormalities in patients undergoing the
Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000; 120 (4): 778–82.
30. Van Brakel T., Schoof P., de Roo F., Nikkels P.,
Evens F., Haas F. High incidence of dacron conduit
stenosis for extracardiac Fontan procedure. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147 (5): 1568–72.
31. Du Plessis P.A., Chang A.C., Wessel D.L. et al.
Cerebrovascular accidents following the Fontan
operation. Pediatr. Neurol. 1995; 12: 230–6.
32. Monagle P., Chalmers E., Chan A., DeVeber G.,
Kirkham F., Massicotte P. et al. Antithrombotic
therapy in neonates and children. Chest. 2008; 133
(6): 887–968.
33. Sugimoto S., Takagi N., Hachiro Y., Abe T. High frequency of arrhythmias after Fontan operation indicates earlier anticoagulant therapy. Int. J. Cardiol.
2001; 78 (1): 33–9.
34. Seipelt R.G., Franke A., Vazquez-Jimenez J.F.
Thromboembolic complications after Fontan procedures: comparison with of different therapeutic
approaches. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74 (2):
556–62.
35. Freedom R.M. Subaortic obstruction and the
Fontan operation. Ann. Thorac. Surg. 1998. 66 (2):
649–52.
36. Razzouk A.J., Freedom R.M., Cohen A.J.,
Williams W.G., Trusler G.A., Coles J.G. et al. The
recognition, identification of morphologic substrate,
and treatment of subaortic stenosis after a Fontan
operation. An analysis of twelve patients. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992; 104 (4): 938–44.
37. Gil-Jaurena J., Zabala J., Albert D., Castillo R.,
González M., Miró L. Palliative arterial switch as
first-line treatment before the Fontan procedure in
patients with single-ventricle physiology and
subaortic stenosis. Rev. Esp. Cardiol. 2013; 66:
553–5.
38. Hiramatsu T., Imai Y., Kurosawa H., Takanashi Y.,
Aoki M., Shinoka T. et al. Midterm results of surgical treatment of systemic ventricular outflow
obstruction in Fontan patients. Rev. Esp. Cardiol.
2002; 73: 855–60.
46. Sallehuddin A., Bulbul Z., Otero F., Al Dhafiri K., AlHalees Z. Repair of atrioventricular valve regurgitation in the modified Fontan operation. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2004; 26 (1): 54–9.
47. Kovalev D.V. Hemodynamic correction of complex
congenital heart disease, combined with the failure
of the atrioventricular valves. M. D. Thes. Med. Sci.
Moscow; 2012 (in Russian).
48. Castaneda A., Bridges N. The Fontan operation with
a fenestrated patch-rationale and results. Cardiol.
Young. 1993; 3: 202–6.
49. Lemler M., Scott W., Leonard S., Stromberg D.,
Ramaciotti C. Fenestration improves clinical outcome of the Fontan procedure: a prospective, randomized study. Circulation. 2002; 105 (2): 207–12.
50. Thompson L., Petrossian E., McElhinney D., Natalia A., Moore P., Reddy V. et al. Is it necessary to
routinely fenestrate an extracardiac Fontan? J. Am.
Coll. Cardiol. 1999; 34 (2): 539–44.
51. Bockeria L.A., Yurpol’skaya L.A., Makarenko V.N.,
Podzolkov V.P., Zelenikin M.M., Shinkareva T.V.
The first Russian experience with the program
4D flow MRI in the study of blood flow in patients
after Fontan operation. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2013; 4: 24–31 (in Russian).
52. Jarvis K., Schnell S., Gabbour M., Barker A., Lorenz R., Carr J. et al. In vivo quantification of blood
mixing in single ventricle patients with Fontan circulation using 4D flow MRI. J. Cardiol. Magn.
Reson. 2013; 15: E88.
© Л.А. Бокерия, С.А. Донаканян, 2014
УДК 616.12-005.4:611.018
Л.А. Бокерия, С.А. Донаканян
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева»;
Донаканян Сергей Агванович, канд. мед. наук, зам. заведующего отделением, e-mail: Donseri@mail.ru
Выполнен обзор литературных источников о возможностях применения стволовых клеток в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Проанализированы результаты экспериментальных исследований молекулярных механизмов влияния стволовых клеток на процессы регенерации миокарда. Приведены данные об оценке терапевтического потенциала индуцированных плюрипотентных стволовых клеток в лечении различных заболеваний, обращено внимание на данные об
иммуногенности этих клеток.
Проведен анализ данных клинических исследований по сочетанному применению стволовых клеток с другими методами в лечении ИБС у пациентов с отсутствием возможности реваскуляризации
миокарда, в частности с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией. При этом стимуляция
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
39. Seear M., Hui H., Magee F., Bohn D., Cutz E.
Bronchical casts in children: a proposed classification based on nine cases and a review of the literature. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155:
364–70.
40. Stiller B., Riedel F., Paul K., van Landeghem F.
Plastic bronchitis in children with Fontan palliation: analogue to protein losing enteropathy?
Pediatr. Cardiol. 2002; 23 (1): 90–4.
41. Sprindzhuk M.V., Adzerikho I.E., Lapteva I.M.,
Dergachev A.V. Bronchopulmonary complications
in cardiac surgery. Novosti Khirurgii. 2008; 2 (16):
149–57 (in Russian).
42. Martin L., Joffe D., Richards M. An update on the
Fontan operation: morbidity, mortality and late
complications. The Cong. Cardiac. Anesthesia
Soc.; 2011.
43. Van Nieuwenhuizen R., Peters M., Lubbers L., Trip M.,
Tijssen J., Mulder B. Abnormalities in liver function
and coagulation profile following the Fontan procedure. Heart. 1999; 82 (1): 40–6.
44. Ghaferi A., Hutchins G. Progression of liver pathology in patients undergoing the Fontan procedure:
chronic passive congestion, cardiac cirrhosis, hepatic adenoma, and hepatocellular carcinoma. Heart.
2005; 129 (6): 1348–52.
45. Imai Y., Takanashi Y., Hoshino S., Terada M.,
Aoki M., Ohta J. Modified Fontan procedure in
ninety-nine cases of atrioventricular valve regurgitation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 113: 262–8.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ангиогенеза может быть индуцирована путем интрамиокардиального введения аутологичных костномозговых стволовых клеток, а затем интенсифицирована путем воспаления, вызванного воздействием лазера.
К л ю ч е в ы е с л о в а: ишемическая болезнь сердца; трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация; аортокоронарное шунтирование; плюрипотентные стволовые клетки.
L.A. Boсkeria, S.A. Donakanyan
STEM CELLS APPLICATION PROSPECTS IN THE TREATMENT
OF ISCHEMIC HEART DISEASE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery;
Donakanyan Sergey Agvanovich, MD, PhD, Deputy Chief of Department, e-mail: Donseri@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
In manuscript we analyzed the literature review of the stem cells application for the treatment of ischemic
heart disease including the results of experimental stem cells studies and their molecular mechanisms action
in the myocardium regeneration. The main topic was attended to therapeutic potential of the induced
pluripotent stem cells for the treatment of various diseases, with special attention to data on the immunogenicity of these cells.
We also analyze the data from clinical trials for the use of stem cells in combination with transmyocardial
laser revascularization in patient with diffuse coronary heart disease. This stimulation of angiogenesis may be
induced by intramyocardial administration of autologous bone marrow stem cells, and then intensified by
inflammation caused by laser exposure.
K e y wo r d s: coronary heart disease; transmyocardial laser revascularization; coronary artery bypass surgery;
pluripotent stem cells.
30
Возможность улучшения функционального состояния миокарда у больных
с сердечной недостаточностью (СН) при
трансплантации различных видов донорских клеток позволяет ряду исследователей утверждать, что трансплантация, в том
числе в комбинации с хирургической реваскуляризацией миокарда, может быть
эффективным методом лечения тяжелых
форм СН [1–3]. Поражение нескольких
коронарных артерий (КА) нередко является сочетанным [4–6]. Проблема хирургического лечения таких больных требует
постоянного совершенствования используемых и определения новых эффективных и безопасных методик.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС),
в частности стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ), остаются основной причиной смертности населения ряда стран,
а в Российской Федерации их доля превышает 50% в структуре смертности населения. В настоящее время идет постоянное
совершенствование регенеративной терапии, направленной на сохранение или
восстановление функции миокарда после
обширных инфарктов. Общепризнанно,
что эндогенная регенеративная способность тканей сердца у взрослых существенно ограничена. Это стимулирует интерес исследователей к поиску и внедрению
в практику лечения болезней сердца так
называемых экзогенных регенеративных
стратегий [7].
Одним из новых перспективных,
но в то же время малоизученных методов
лечения сердечно-сосудистых заболеваний является трансплантация стволовых
клеток (СК) в зону поврежденного миокарда. Показана возможность улучшения
функционального состояния миокарда
больных с сердечной недостаточностью
при трансплантации различных видов донорских клеток [8]. Полагают, то терапевтический эффект, проявляющийся восстановлением функции миокарда, может
быть обусловлен как повышением количества сократительных клеточных элементов в миокарде, так и увеличением
функционального резерва клеток реципиента вследствие активации в кардиомиоцитах процессов регенерации [9].
В последнее десятилетие усилия исследователей были направлены на поиск
Результаты экспериментальных
исследований патогенетических аспектов
применения стволовых клеток
для регенерации миокарда
Опубликованы
многообещающие
данные о получении эндогенных стволовых клеток из фибробластов мышей и человека путем форсированной экспрессии
четырех транcкрипционных факторов –
Oct4, Sox2, c-Myc, и Klf4 [10, 12]. Следует
отметить, что использование в практике
индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (ИПСК) не провоцирует
этических конфликтов, связанных с применением эндогенных стволовых клеток.
Более того, выделение специфичных для
конкретного пациента ИПСК перспективно, поскольку позволяет избежать иммунологического отторжения [13].
Отметим ряд сообщений об оценке терапевтического потенциала ИПСК в лечении различных заболеваний, включая серповидно-клеточную анемию, болезнь
Паркинсона, инфаркт миокарда (ИМ)
и т. д. [14, 15]. Несмотря на многообещающие результаты использования ИПСК,
имеются сведения о том, что эти клетки
обладают определенной иммуногенностью и могут подвергаться отторжению при
аллогенной или сингенной трансплантации, что заставляет исследователей поновому взглянуть на проблему иммуногенности ИПСК.
Остается неизвестным, усиливается
ли иммуногенность индуцированных
плюрипотентных стволовых клеток в процессе их дифференцировки, тем самым
увеличивая вероятность отторжения пересаженных клеток. Показана иммуногенность ИПСК, пересаженных в ишемизированный миокард. В мышиные ИПСК
был трансдуцирован ген-репортер (ген,
встраиваемый в генно-инженерную конструкцию, за экспрессией которого легко
следить, поскольку существует легкий
способ анализа его продукта, обычно
фермента). Аскорбиновую кислоту использовали для индуцирования дифференцировки ИПСК в кардиомиоциты.
В этом исследовании было показано, что
иммуногенность ИПСК увеличивается
при дифференцировке in vivo, а это повышает вероятность отторжения таких клеток при использовании ИПСК-терапии
[16]. Однако сделанные исследователями
выводы базируются в основном на данных иммуногистохимического анализа,
представляющих только «точечную» картину и не позволяющих выявить временну′ю зависимость «созревание клеток –
иммунный ответ». Ограничения иммуногистохимического метода не дают возможности в динамике оценить иммуногенность ИПСК по мере их развития
in vivo.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
эндогенных и экзогенных стволовых клеток и клеток-предшественниц, обладающих способностью дифференцироваться
в клетки сердечной линии. Трансплантационные стратегии, часто именуемые
в настоящее время клеточной кардиомиопластикой (cellular cardiomyoplasty), обеспечили появление новых методов лечения
ИБС [10]. В этой связи изучались различные типы клеток: эмбриональные стволовые, индуцированные стволовые клетки,
стволовые мезенхимальные клетки, выделенные из костного мозга, скелетные миобласты, клетки пуповинной крови, сердечные фибробласты и выделенные из
жировой ткани стволовые клетки. Оценивали также способность этих клеток выступать в качестве пусковых факторов
клеточной кардиомиопластики. Среди
них эмбриональные стволовые клетки были рассмотрены как перспективные «пусковые» клетки благодаря их высокой пролиферативной способности и кардиомиогенному потенциалу [11].
К настоящему времени во многом выяснены механизмы развития и дифференцировки трансплантированных стволовых
клеток в миокарде, отработана технология
забора и выделения клеточного материала. Однако остаются нерешенными вопросы выбора оптимального способа доставки стволовых клеток, а также их типов, которые могут быть использованы
с целью реваскуляризации миокарда.
Применение СК в клинической практике
затруднено из-за иммунологического отторжения, а также из-за этических конфликтов, связанных с этой проблемой.
Цель работы – провести анализ литературных данных о результатах и перспективах использования стволовых клеток
различного происхождения в лечении
ишемической болезни сердца.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
Обнаружение ряда активных молекул,
способных индуцировать миокардиальную регенерацию поврежденных сердечных тканей путем усиления активности
естественных механизмов восстановления, вселяет надежду на клиническое применение данной технологии. Усиление естественных процессов восстановления
сердечных тканей при использовании такого рода молекул может стать перспективной стратегией регенерации поврежденных сердечных тканей после инфаркта
миокарда. Так, в исследовании D. Singla
и соавт. описана роль микроРНК-1 в регуляции апоптоза кардиомиоцитов после
ИМ при повышенной экспрессии данных
молекул эмбриональными стволовыми
клетками [8].
МикроРНК представляют собой одноцепочечные некодирующие РНК, причастные к посттранскрипционной негативной регуляции генов. Исследователи
показали подавление активности микроРНК-1 эмбриональными стволовыми
клетками при апоптозе кардиомиоцитов
спустя 4 недели после ИМ. Напротив,
в ряде сообщений имеется информация
о том, что микроРНК-1 способствует усилению апоптоза в миокарде после инфаркта [17, 18]. Такие противоречивые результаты обусловлены, по-видимому, различными типами клеток, в которых
активировалась экспрессия микроРНК-1.
Экспрессируемая в эндогенных сердечных клетках микроРНК-1 способствовала усилению апоптоза, тогда как при
пересадке в подвергшийся инфаркту
миокард эмбриональных стволовых клеток, усиленно экспрессирующих микроРНК-1, проявляется ее антиапоптотический эффект [19]. Очевидно, каждое такое исследование уникально и может
давать различные результаты. Более того,
такое расхождение данных при изучении
роли конкретных микроРНК наблюдается
достаточно часто. В соответствии со сведениями Z. Wang предполагается, что микроРНК может обладать как апоптотической, так и антиапоптотической активностью или не влиять на апоптоз вообще
в зависимости от типа клеток, в которых
экспрессируется. Эти выводы подчеркивают важность дальнейших исследований,
направленных на оценку характера влияния микроРНК на апоптоз в зависимости
от конкретного типа клеток, которыми эти
микромолекулы экспрессируются [10].
Предприняты попытки выяснения механизмов, c помощью которых введение
микроРНК в трансплантируемые стволовые клетки ингибирует апоптоз кардиомиоцитов после ИМ. Отмечено участие Aktсигнального каскада в регуляции роста
клеток, метаболизма, пролиферации и их
выживания [19–21]. Показано, что этот
механизм задействован в обеспечении
кардиопротекции и торможении апоптоза
после ИМ за счет участия различных паракринных секреторных факторов (FRP2
и FL1) [22–24]. Оценка степени участия
активации Akt-каскада выявила отрицательную корреляцию между активацией
этого механизма и торможением апоптоза.
В частности, авторы показали значительную активацию Akt-каскада, сопровождающуюся существенным снижением апоптоза в сердце при трансплантации эмбриональных стволовых клеток и введении
в них микроРНК-1 по сравнению с контрольной группой. Эти данные согласуются с информацией, полученной ранее
в других исследованиях [19, 22]. Предполагают, что усиление Akt-механизма, наблюдаемое в тканях сердца при введении таких
клеток, приводит к очевидному кардиопротективному эффекту, обусловленному
повышенной секрецией паракринных
факторов. Однако определение конкретных паракринных медиаторов, отвечающих за торможение апоптоза, требует дополнительного изучения.
Был также оценен потенциальный
эффект влияния трансплантированных
стволовых клеток с введенными в них микроРНК-1 на PTEN-ингибитор Akt-сигнального каскада. Предполагается, что
снижение уровня PTEN может объяснить
повышение p-Akt, наблюдаемое в тканях
сердца при введении этих клеток с микроРНК-1.
Значимы и результаты оценки влияния торможения апоптоза при помощи
трансплантации стволовых клеток с микроРНК-1 на функциональные показатели
сердца спустя 4 недели после ИМ. В эксперименте использованы мыши, которым
после моделирования ИМ была выполнена трансплантация стволовых эмбриональных клеток с микроРНК-1. С помощью
ЭхоКГ показано значительное увеличение
Клинические исследования сочетанного
применения СК с другими методами
в лечении ИБС при невозможности
реваскуляризации миокарда
Результаты проведенных в последнее
десятилетие клинических исследований
позволили оценить возможности терапии
с использованием клеток-предшественниц из различных тканей для профилактики или обратного развития эффектов,
проявляющихся после реперфузии. Умеренное улучшение гемодинамической
функции сердца выявлено во многих (хотя
и не во всех) исследованиях, результаты
которых подтвердили изначальный оптимизм в отношении применения СК для
регенеративной терапии.
Аутологичная терапия с использованием костномозговых стволовых клеток
(КМСК-терапия) развивается как новый
подход к лечению пациентов с дисфункцией ЛЖ (сохраняющейся, несмотря на
успешно выполненную коронарную ангиопластику) после острого ИМ, а также
у пациентов с хронической СН, перенесших хирургическую реваскуляризацию
[26–28]. Отмечено, что КМСК-терапия
значительно увеличивает фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) – на 3–4% –
у пациентов с острым ИМ [27, 29, 30].
В I–II фазах клинических исследований, в которых оценивалась возможность
применения КМСК-терапии для лечения
сердечной недостаточности, была показана принципиальная возможность такого
подхода к лечению, его результаты были
многообещающими, подтверждена безопасность этой терапии. Следует отметить
и такой аспект рассматриваемой проблемы, как отсутствие надлежащего контроля
при оценке терапевтической эффективности КМСК-терапии [16, 31, 32]. В нескольких рандомизированных исследованиях оценена эффективность лечения пациентов с ИБС и СН с использованием
КМСК-терапии в сочетании с реваскуляризацией [12, 33–35]. При этом, с учетом
того, что реваскуляризация значительно
улучшает исход и течение ИБС, достаточно сложной задачей является оценка эффекта КМСК-терапии при ее сочетанном
применении.
В ряде рандомизированных контролируемых исследований была выполнена
оценка эффективности КМСК-терапии
в лечении пациентов, которым не представляется возможным проведение реваскуляризации [31, 36–40]. При этом основными критериями эффективности
были уровень смертности и степень стенокардии. В качестве вторичных критериев использовали степень СН, качество
жизни, физическую активность и фракцию выброса ЛЖ. Было показано, что лечение с применением костномозговых
стволовых клеток значительно снижало
риск летального исхода (ОР (относительный риск) 0,33; 95% ДИ (доверительный
интервал) 0,17–0,65, p = 0,001). У этой
группы больных отмечено существенное
улучшение класса стенокардии (М –0,55,
95% ДИ от –1,00 до –0,10, p = 0,02) и значительное снижение частоты приступов
стенокардии к концу исследования
(M –5,21, 95% ДИ от –7,35 до –3,07,
p < 0,00001) по сравнению с пациентами,
не проходившими данную терапию. К тому же лечение с применением костномозговых стволовых клеток значительно
повышает качество жизни, переносимость физической нагрузки и фракцию
выброса ЛЖ.
Представляется перспективным направлением исследований сочетанное использование трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и интрамиокардиальной инъекции стволовых
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
фракции укорочения и фракции выброса
по сравнению с контрольной группой.
Исследователи предполагают, что подавление апоптоза в миокарде после ИМ
ингибирует развитие последующих процессов ремоделирования сердца, что способствует улучшению его функции. Полученные данные позволили предположить,
что микроРНК in vivo в сердце мышей при
моделировании инфаркта подавляет
апоптоз и, таким образом, уменьшает
снижение сократительной способности
миокарда [24, 25]. В то же время полагают,
что наблюдаемый положительный эффект
не связан напрямую с влиянием на апоптоз экспрессируемой эмбриональными
стволовыми клетками микроРНК-1. Скорее, в этом процессе участвуют различные
факторы, продуцируемые введенными эмбриональными стволовыми клетками
с микроРНК-1.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
клеток – подход с применением методов
и кардиохирургии, и регенеративной терапии. Актуальность использования такого
подхода усиливается в связи с увеличением числа пациентов, которым не могут
быть выполнены аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожная ангиопластика, несмотря на максимальную медикаментозную терапию [41]. Известно,
что приблизительно 15–25% пациентов,
перенесших АКШ, имеют хотя бы одну
область миокарда с неполной реваскуляризацией вследствие наличия коронарной недостаточности [42]. Многие исследователи считают неполную реваскуляризацию фактором, способствующим
периоперационной летальности, особенно у пожилых пациентов [33, 43], она также ассоциирована с повышенным риском сердечной смерти, инфарктом миокарда и другими сердечно-сосудистыми
осложнениями в долгосрочной перспективе [44, 45].
В ряде проспективных рандомизированных исследований трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация зарекомендовала себя как единственный вид терапии (по сравнению с медикаментозной),
который способствует значительному
уменьшению выраженности симптомов
стенокардии, повышению выживаемости
и снижению частоты госпитализаций
у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [6, 46, 47]. Следует отметить и тот факт, что Общество торакальных
хирургов (STS) и Международное общество малоинвазивной кардиоторакальной
хирургии (SMICS) поддерживают сочетанное применение методов АКШ и
ТМЛР в случаях, когда один из них не может обеспечить полную реваскуляризацию [47, 48]. Показано, что госпитальная
летальность у пациентов с диффузной коронарной недостаточностью после применения ТМЛР с АКШ составляет 1,5% по
сравнению с 7,6% при использовании
только АКШ.
Однако, несмотря на высокую эффективность ТМЛР по сравнению с другими
методами, отмечено, что примерно у 25%
пациентов, перенесших ТМЛР, не зафиксировано значительного облегчения
симптомов стенокардии [46]. Увеличение
числа пациентов, имеющих последнюю
стадию коронарной недостаточности и тя-
желую стенокардию, стало предпосылкой
для проведения исследований, посвященных сочетанному применению методов
трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и интрамиокардиальной инъекции стволовых клеток.
Потенциально сочетанное применение ТМЛР с биологической терапией позволяет увеличить эффективность ТМЛР.
Так, в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании по применению костномозговых СК у пациентов, перенесших ИМ, наблюдалось повышение фракции выброса ЛЖ на 2,5%.
Считают, что обнаруживаемые при этом
функциональные улучшения могут быть
опосредованы скорее паракринным эффектом СК, чем аутокринным. Выживание поврежденных кардиомиоцитов путем мобилизации клеток-предшественниц и стимуляции ангиогенеза скорее
всего обеспечивается путем паракринной
секреции факторов роста и/или цитокинов костномозговыми клетками [49]. Исследователи предполагают, что костномозговые стволовые клетки в определенных условиях стимулируют ангиогенез,
и этот процесс вносит существенный
вклад в реваскуляризацию подвергшегося
ишемии миокарда. При этом ангиогенез
может быть индуцирован путем интрамиокардиального введения аутологичных
костномозговых стволовых клеток, а затем интенсифицирован путем воспаления, спровоцированного воздействием
лазера.
Так, проведена оценка эффективности комбинированной терапии, включавшей трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию и интрамиокардиальное
введение выделенных из костного мозга
стволовых клеток пациентам с тяжелой
стенокардией. Изучена периоперационная безопасность такого подхода, определена возможность улучшения сократительной функции миокарда, качества
жизни и функции желудочков сердца при
применении данного вида терапии у пациентов с неполной реваскуляризацией.
В исследование были включены пять пациентов мужского пола (49–78 лет) с последней стадией диффузной коронарной
недостаточности и тяжелой стенокардией
(III/IV класса по CCS), сохраняющейся,
несмотря на медикаментозную терапию.
ков миокарда, сохраняются проблемы,
требующие дальнейшего тщательного
изучения.
Проведение масштабных исследований должно быть направлено на совершенствование методов терапии ИБС
с применением стволовых клеток.
Литература
1.
2.
3.
4.
Заключение
Рассмотренные данные литературы
подчеркивают перспективы, связанные
с применением стволовых клеток различного происхождения в лечении ИБС как
в качестве самостоятельного вида терапии, так и в сочетании с другими методами. Показана высокая актуальность дальнейшего проведения исследований по
оценке эффективности и безопасности
использования костномозговых СК как
в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими подходами к лечению. Для
пациентов, которым выполнить АКШ невозможно вследствие диффузного характера заболевания, данная методика является методом выбора.
Необходимо отметить, что большинство авторов сходятся в том, что полученные к настоящему времени результаты
требуют подтверждения с помощью проведения крупных и долгосрочных исследований, которые позволят полноценно
оценить клиническую эффективность
и безопасность рассматриваемого подхода
к лечению.
Несмотря на значимый прогресс в использовании стволовых клеток и клетокпредшественниц различного происхождения для регенерации пораженных участ-
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения
ишемической болезни сердца. М.: НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН; 2002: 9.
Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Какучая Т.Т. Результаты клинических исследований с использованием клеточных технологий в лечении пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2006; 7 (6, Прилож.): 296.
Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Мерзляков В.Ю.
и др. 500 операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) – каковы результаты? Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2007; 8 (6, Прилож.): 72.
Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н.,
Сарджвеладзе Э.Г., Солнышков И.В., Вахрамеева А.Ю. Терапевтический ангиогенез в лечении
больных ИБС. Взгляд клинициста. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (3):
52–63.
Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Бенделиани Н.Г., Чеишвили З.М., Крымов К.В. Эффективность
и влияние многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца
после изолированного коронарного шунтирования и его сочетания с геометрической реконструкцией левого желудочка на качество жизни
и потребность в госпитализациях (результаты
12-месячного рандомизированного клинического исследования). Анналы аритмологии. 2011;
4: 43–53.
Aaberge L., Nordstrand K., Dragsund M., Saatvedt K.,
Endresen K., Golf S. Transmyocardial revascularization with CO2 laser in patients with refractory angina pectoris: clinical results from the Norwegian randomized trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35:
1170–7.
Losordo D.W., Schatz R.A., White C.J., Udelson J.E.,
Veereshwarayya V., Durgin M. Intramyocardial
transplantation of autologous CD34+ stem cells for
intractable angina: a phase I/IIa double-blind, randomized controlled trial. Circulation. 2007; 115:
3165–72.
Singla D.K., Singla R.D., McDonald D.E. Factors
released from embryonic stem cells inhibit apoptosis in H9c2 cells through PI3K/Akt but not ERK
pathway. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008;
295: 907–13.
Burkhoff D., Schmidt S., Schulman S.P., Myers J.,
Resar J., Becker L.C. Transmyocardial laser revascularization compared with continued medical
therapy for treatment of refractory angina pectoris:
a prospective randomised trial. ATLANTIC
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Пациентам также были противопоказаны
АКШ или чрескожная ангиопластика.
Проведена ТМЛР в сочетании с введением концентрата клеток костного мозга
в пограничную зону рядом с местом применения лазера [47].
Оценка результатов показала отсутствие летальных исходов в течение года.
У всех пациентов был установлен I класс
стенокардии по CCS. Спустя год после
выполнения процедуры в сегментах ЛЖ,
подвергшихся процедурам ТМЛР и введению клеток костного мозга, отмечено значительное утолщение миокарда по сравнению с исходным уровнем. Лишь у одного пациента был обнаружен инфаркт
сегмента ЛЖ через 1 год после лечения.
В целом, по мнению авторов, трансмиокардиальное введение костномозговых
стволовых клеток совместно с лазерной
терапией является безопасной процедурой, улучшающей в последующем качество жизни больных ИБС.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
17.
36
18.
19.
20.
21.
22.
Investigators Angina Treatment: Laser and normal
therapies in comparison. Lancet. 1999; 354:
885–90.
Jeevanantham V., Butler M., Saad A., Dawn B.,
Abdel-Latif A., Zuba-Surma E.K. Adult bone marrow cell therapy improves survival and induces longterm improvement in cardiac parameters: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2012;
126: 551–68.
Takahashi K., Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult
fibroblast cultures by defined factors. Cell. 2006;
126: 663–76.
Hendrikx M., Hensen K., Clijsters C., Jongen H.,
Koninckx R., Bijnens E. Recovery of regional but not
global contractile function by the direct intramyocardial autologous bone marrow transplantation:
results from a randomized controlled clinical trial.
Circulation. 2006; 114: 101–7.
Miyahara Y., Nagaya N., Kataoka M., Yanagawa B.,
Tanaka K., Hao H. Monolayered mesenchymal
stem cells repair scarred myocardium after myocardial infarction. Nat. Med. 2006; 12: 459–65.
Qiao H., Zhang H., Zheng Y., Ponde D.E., Shen D.,
Gao F. Embryonic stem cell grafting in normal and
infarcted myocardium: serial assessment with MR
imaging and PET dual detection. Radiology. 2009;
250: 821–9.
Lowry W.E., Richter L., Yachechko R., Pyle A.D.,
Tchieu J., Sridharan R. Generation of human
induced pluripotent stem cells from dermal fibroblasts. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2008; 105; 2883–8.
Mukherjee D., Bhatt D.L., Roe M.T., Patel V.,
Ellis S.G. Direct myocardial revascularization and
angiogenesis. How many patients might be eligible?
Am. J. Cardiol. 1999; 84: 598–600.
Strauer B.E., Brehm M., Zeus T., Bartsch T.,
Schannwell C., Antke C. Regeneration of human
infarcted heart muscle by intracoronary autologous
bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease: the IACT Study. J. Am. Coll.
Cardiol. 2005; 46: 1651–8.
Losordo D.W., Henry T.D., Davidson C., Sup Lee J.,
Costa M.A., Bass T. Intramyocardial, autologous
CD34+ cell therapy for refractory angina. Circ. Res.
2011; 109: 428–36.
Schächinger V., Erbs S., Elsässer A., Haberbosch W., Hambrecht R., Hölschermann H.
Intracoronary bone marrow-derived progenitor
cells in acute myocardial infarction. N. Engl. J.
Med. 2006; 355: 1210–21.
Oshima Y., Ouchi N., Sato K., Izumiya Y., Pimentel D.R., Walsh K. Follistatin-like 1 is an Akt-regulated cardioprotective factor that is secreted by the
heart. Circulation. 2008; 117: 3099–108.
Brunskill S.J., Hyde C.J., Doree C.J., Watt S.M.,
Martin-Rendon E. Route of delivery and baseline
left ventricular ejection fraction, key factors of
bone-marrow-derived cell therapy for ischaemic
heart disease. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11: 887–96.
Mirotsou M., Zhang Z., Deb A., Zhang L., Gnecchi M., Noiseux N. Secreted frizzled related protein 2 (Sfrp2) is the key Akt-mesenchymal stem cellreleased paracrine factor mediating myocardial survival and repair. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2007;
104: 1643–8.
23. Paez J., Sellers W.R. PI3K/PTEN/AKT pathway.
A critical mediator of oncogenic signaling. Cancer
Treat. Res. 2003; 115: 145–67.
24. Allen K.B., Dowling R.D., Fudge T.L., Schoettle G.P.,
Selinger S.L., Gangahar D.M. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy
in patients with refractory angina. N. Engl. J. Med.
1999; 341: 1029–36.
25. Patel A.N., Geffner L., Vina R.F., Saslavsky J.,
Urschel H.C. Jr, Kormos R., Benetti F. Surgical treatment for congestive heart failure with autologous
adult stem cell transplantation: a prospective randomized study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005;
130: 1631–8.
26. Perin E.C., Dohmann H.F., Borojevic R., Silva S.A.,
Sousa A.L., Mesquita C.T. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe,
chronic ischemic heart failure. Circulation. 2000;
107: 2294–302.
27. Rosenzweig A. Cardiac cell therapy: mixed results
from mixed cells. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1274–7.
28. Jones E.L., Weintraub W.S. Surgery for acquired
heart disease: the importance of completeness of
revascularisation during long-term follow-up after
coronary artery operations. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1996; 112: 227–37.
29. Abdel-Latif A., Bolli R., Tleyjeh I.M., Montori V.M.,
Perin E.C., Hornung C.A. Adult bone marrowderived cells for cardiac repair: a systematic review
and meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2007; 167:
989–97.
30. Christenson J.T., Schmuziger M., Simonet F.
Reoperative coronary artery bypass procedures: risk
factors for early mortality and late survival. Euro. J.
Cardiothorac. Surg. 1997; 11: 129–33.
31. Pokushalov E., Romanov A., Chernyavsky A.,
Larionov P., Terekhov I., Artyomenko S. Efficiency
of intramyocardial injections of autologous bone
marrow mononuclear cells in patients with ischemic
heart failure: a randomized study. J. Cardiovasc.
Transl. Res. 2010; 3: 160–8.
32. Bridges C.R., Horvath K.A., Nugent W.C., Shahian D.M., Haan C.K., Shemin R.J. The Society of
Thoracic Surgeons practice guideline series: transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac.
Surg. 2004; 77: 1494–502.
33. Clifford D.M., Fisher S.A., Brunskill S.J., Doree C.,
Mathur A., Clarke M.J. Long-term effects of autologous bone marrow stem cell treatment in acute
myocardial infarction: factors that may influence
outcomes. PLoS One. 2012; 7: 37373.
34. Kehat I., Kenyagin-Karsenti D., Snir M., Segev H.,
Amit M., Gepstein A., Livne E. Human embryonic
stem cells can differentiate into myocytes with
structural and functional properties of cardiomyocytes. J. Clin. Invest. 2001; 108: 407–14.
35. Hu S., Liu S., Zheng Z., Yuan X., Li L., Lu M.,
Shen R. Isolated coronary artery bypass graft combined with bone marrow mononuclear cells delivered through a graft vessel for patients with previous
myocardial infarction and chronic heart failure: a
single-center, randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;
57: 2409–15.
36. Asgari S., Pournasr B., Salekdeh G.H., Ghodsizadeh A., Ott M., Baharvand H. Induced pluripotent
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
References
1.
Boсkeria L.A., Alekyan B.G., Kolombo A., Buziashvili Yu.I. Interventional methods of ischemic heart
disease treatment. Moscow: Nauchnyy Tsentr
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakouleva RAMS. 2002: 9 (in Russian).
2. Boсkeria L.A., Golukhova E.Z., Kakuchaya T.T.
Clinical research results with the use of cell technologies for treatment the patients with congestive
heart failure. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakouleva RAMS. 2006; 7 (6, Appl.): 296 (in Russian).
3. Boсkeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Yu., Aslanidis I.P., Vakhromeeva M.N., Merzlyakov V.Yu. et al.
500 operations of transmyocardial laser revascularization (TMLR) – what are the results? Byulleten’
Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii
imeni A.N. Bakouleva RAMS. 2007; 8 (6, Appl.): 72
(in Russian).
4. Boсkeria L.A., Berishvili I.I., Vakhromeeva M.N.,
Sardzhveladze E.G., Solnyshkov I.V., Vakhrameeva A.Yu. Therapeutic angiogenesis for patients with
ischemic heart disease. The opinion of Clinician
(Literature review). Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakouleva RAMS. 2008; 9 (3): 52–63 (in Russian).
5. Boсkeria L.A., Nikonov S.F., Bendeliani N.G.,
Cheishvili Z.M., Krymov K.V. Effectiveness and
influence on Quality of Life of complex treatment of
patients with IHD after isolated coronary artery
bypass grafting and its combination with left ventricle geometric reconstruction (the results of
12 month randomized clinical research). Annaly
Aritmologii. 2011; 4: 43–53 (in Russian).
6. Aaberge L., Nordstrand K., Dragsund M., Saatvedt K.,
Endresen K., Golf S. Transmyocardial revascularization with CO2 laser in patients with refractory angina pectoris: clinical results from the Norwegian randomized trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35:
1170–7.
7. Losordo D.W., Schatz R.A., White C.J., Udelson J.E.,
Veereshwarayya V., Durgin M. Intramyocardial
transplantation of autologous CD34+ stem cells for
intractable angina: a phase I/IIa double-blind, randomized controlled trial. Circulation. 2007; 115:
3165–72.
8. Singla D.K., Singla R.D., McDonald D.E. Factors
released from embryonic stem cells inhibit apoptosis in H9c2 cells through PI3K/Akt but not ERK
pathway. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008;
295: 907–13.
9. Burkhoff D., Schmidt S., Schulman S.P., Myers J.,
Resar J., Becker L.C. Transmyocardial laser revascularization compared with continued medical
therapy for treatment of refractory angina pectoris:
a prospective randomised trial. ATLANTIC
Investigators Angina Treatment: Laser And Normal
Therapies In Comparison. Lancet. 1999; 354:
885–90.
10. Jeevanantham V., Butler M., Saad A., Dawn B.,
Abdel-Latif A., Zuba-Surma E.K. Adult bone marrow cell therapy improves survival and induces longterm improvement in cardiac parameters: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2012;
126: 551–68.
11. Takahashi K., Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult
fibroblast cultures by defined factors. Cell. 2006;
126: 663–76.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
37.
stem cells: a new era for hepatology. J. Hepatol.
2010; 53: 738–51.
Passier R., Van Laake L.W., Mummery C.L. Stemcell-based therapy and lessons from the heart.
Nature. 2008; 453: 322–9.
Perin E.C., Silva G.V., Henry T.D., Cabreira-Hansen M.G., Moore W.H., Coulter S.A. A randomized
study of transendocardial injection of autologous
bone marrow mononuclear cells and cell
function analysis in ischemic heart failure
(FOCUS-HF). Am. Heart J. 2011; 161: 1078–87.
Clifford D.M., Fisher S.A., Brunskill S.J., Doree C.,
Mathur A., Watt S. Stem cell treatment for acute
myocardial infarction. Cochrane Database Syst. Rev.
2012; 2: 006536.
Mummery C., Ward-van Oostwaard D., Doevendans P., Spijker R., van den Brink S., Hassink R.
Differentiation of human embryonic stem cells to
cardiomyocytes: role of coculture with visceral endoderm-like cells. Circulation. 2003; 107: 2733–40.
Perin E.C., Silva G.V., Zheng Y., Gahremanpour A.,
Canales J., Patel D. Randomized, double-blind pilot
study of transendocardial injection of autologous
aldehyde dehydrogenase-bright stem cells in
patients with ischemic heart failure. Am. Heart J.
2012; 163: 415–21.
Perin E.C., Willerson J.T., Pepine C.J., Henry T.D.,
Ellis S.G., Zhao D.X. Effect of transendocardial
delivery of autologous bone marrow mononuclear
cells on functional capacity, left ventricular function, and perfusion in chronic heart failure: the
FOCUS-CCTRN trial. JAMA. 2012; 307: 1717–26.
Bhuiyan M.S., Shioda N., Fukunaga K. Targeting
protein kinase B/Akt signaling with vanadium compounds for cardioprotection. Expert Opin. Ther.
Targets. 2008; 12: 1217–27.
Tang Y., Zheng J., Sun Y., Wu Z., Liu Z., Huang G.
MicroRNA-1 regulates cardiomyocyte apoptosis by
targeting Bcl-2. Int. Heart J. 2009; 50: 377–87.
Diegeler A., Cheng D., Allen K. Transmyocardial
laser revascularization: a consensus statement of the
International Society of Minimally Invasive
Cardiothoracic Surgery (ISMICS). Innovations
(Phila). 2006; 1: 314–22.
Di Mauro M., Iacò A.L., Contini M., Teodori G.,
Vitolla G., Pano M. Reoperative coronary artery
bypass grafting: analysis of early and late outcomes.
Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 81–7.
Nelson T.J., Martinez-Fernandez A., Yamada S.,
Perez-Terzic C., Ikeda Y., Terzic A. Repair of acute
myocardial infarction by human stemness factors
induced pluripotent stem cells. Circulation. 2009;
120: 408–16.
Shan Z.X., Lin Q.X., Fu Y.H., Deng C.Y., Zhou Z.L.,
Zhu J.N. Upregulated expression of miR-1/miR-206
in a rat model of myocardial infarction. Biochem.
Biophys. Res. Commun. 2009; 381: 597–601.
Hanna J., Wernig M., Markoulaki S. Treatment of
sickle cell anemia mouse model with iPS cells generated from autologous skin. Science. 2007; 318:
1920–3.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
12. Hendrikx M., Hensen K., Clijsters C., Jongen H.,
Koninckx R., Bijnens E. Recovery of regional but not
global contractile function by the direct intramyocardial autologous bone marrow transplantation:
results from a randomized controlled clinical trial.
Circulation. 2006; 114: 101–7.
13. Miyahara Y., Nagaya N., Kataoka M., Yanagawa B.,
Tanaka K., Hao H. Monolayered mesenchymal
stem cells repair scarred myocardium after myocardial infarction. Nat. Med. 2006; 12: 459–65.
14. Qiao H., Zhang H., Zheng Y., Ponde D.E., Shen D.,
Gao F. Embryonic stem cell grafting in normal and
infarcted myocardium: serial assessment with MR
imaging and PET dual detection. Radiology. 2009;
250: 821–9.
15. Lowry W.E., Richter L., Yachechko R., Pyle A.D.,
Tchieu J., Sridharan R. Generation of human
induced pluripotent stem cells from dermal fibroblasts. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2008; 105; 2883–8.
16. Mukherjee D., Bhatt D.L., Roe M.T., Patel V.,
Ellis S.G. Direct myocardial revascularization and
angiogenesis. How many patients might be eligible?
Am. J. Cardiol. 1999; 84: 598–600.
17. Strauer B.E., Brehm M., Zeus T., Bartsch T.,
Schannwell C., Antke C. Regeneration of human
infarcted heart muscle by intracoronary autologous
bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease: the IACT Study. J. Am. Coll.
Cardiol. 2005; 46: 1651–8.
18. Losordo D.W., Henry T.D., Davidson C., Sup Lee J.,
Costa M.A., Bass T. Intramyocardial, autologous
CD34+ cell therapy for refractory angina. Circ. Res.
2011; 109: 428–36.
19. Schächinger V., Erbs S., Elsässer A., Haberbosch W., Hambrecht R., Hpölschermann H.
Intracoronary bone marrow-derived progenitor
cells in acute myocardial infarction. N. Engl. J.
Med. 2006; 355: 1210–21.
20. Oshima Y., Ouchi N., Sato K., Izumiya Y., Pimentel D.R., Walsh K. Follistatin-like 1 is an Akt-regulated cardioprotective factor that is secreted by the
heart. Circulation. 2008; 117: 3099–108.
21. Brunskill S.J., Hyde C.J., Doree C.J., Watt S.M.,
Martin-Rendon E. Route of delivery and baseline left ventricular ejection fraction, key factors
of bone-marrow-derived cell therapy for ischaemic heart disease. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11:
887–96.
22. Mirotsou M., Zhang Z., Deb A., Zhang L., Gnecchi M., Noiseux N. Secreted frizzled related protein 2 (Sfrp2) is the key Akt-mesenchymal stem cellreleased paracrine factor mediating myocardial survival and repair. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2007;
104: 1643–8.
23. Paez J., Sellers W.R. PI3K/PTEN/AKT pathway.
A critical mediator of oncogenic signaling. Cancer
Treat. Res. 2003; 115: 145–67.
24. Allen K.B., Dowling R.D., Fudge T.L., Schoettle G.P.,
Selinger S.L., Gangahar D.M. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy
in patients with refractory angina. N. Engl. J. Med.
1999; 341: 1029–36.
25. Patel A.N., Geffner L., Vina R.F., Saslavsky J.,
Urschel H.C. Jr, Kormos R., Benetti F. Surgical treatment for congestive heart failure with autologous
adult stem cell transplantation: a prospective ran-
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
domized study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005;
130: 1631–8.
Perin E.C., Dohmann H.F., Borojevic R., Silva S.A.,
Sousa A.L., Mesquita C.T. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe,
chronic ischemic heart failure. Circulation. 2000;
107: 2294–302.
Rosenzweig A. Cardiac cell therapy: mixed results
from mixed cells. N. Engl. J. Med. 2006; 355:
1274–7.
Jones E.L., Weintraub W.S. Surgery for acquired
heart disease: the importance of completeness of
revascularisation during long-term follow-up after
coronary artery operations. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1996; 112: 227–37.
Abdel-Latif A., Bolli R., Tleyjeh I.M., Montori V.M.,
Perin E.C., Hornung C.A. Adult bone marrowderived cells for cardiac repair: a systematic review
and meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2007; 167:
989–97.
Christenson J.T., Schmuziger M., Simonet F.
Reoperative coronary artery bypass procedures: risk
factors for early mortality and late survival. Euro. J.
Cardiothorac. Surg. 1997; 11: 129–33.
Pokushalov E., Romanov A., Chernyavsky A.,
Larionov P., Terekhov I., Artyomenko S. Efficiency
of intramyocardial injections of autologous bone
marrow mononuclear cells in patients with ischemic
heart failure: a randomized study. J. Cardiovasc.
Transl. Res. 2010; 3: 160–8.
Bridges C.R., Horvath K.A., Nugent W.C., Shahian D.M., Haan C.K., Shemin R.J. The Society of
Thoracic Surgeons practice guideline series: transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac.
Surg. 2004; 77: 1494–502.
Clifford D.M., Fisher S.A., Brunskill S.J., Doree C.,
Mathur A., Clarke M.J. Long-term effects of autologous bone marrow stem cell treatment in acute
myocardial infarction: factors that may influence
outcomes. PLoS One. 2012; 7: 37373.
Kehat I., Kenyagin-Karsenti D., Snir M., Segev H.,
Amit M., Gepstein A., Livne E. Human embryonic
stem cells can differentiate into myocytes with
structural and functional properties of cardiomyocytes. J. Clin. Invest. 2001; 108: 407–14.
Hu S., Liu S., Zheng Z., Yuan X., Li L., Lu M.,
Shen R. Isolated coronary artery bypass graft combined with bone marrow mononuclear cells delivered through a graft vessel for patients with previous
myocardial infarction and chronic heart failure: a
single-center, randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;
57: 2409–15.
Asgari S., Pournasr B., Salekdeh G.H., Ghodsizadeh A., Ott M., Baharvand H. Induced pluripotent
stem cells: a new era for hepatology. J. Hepatol.
2010; 53: 738–51.
Passier R., Van Laake L.W., Mummery C.L. Stemcell-based therapy and lessons from the heart.
Nature. 2008; 453: 322–9.
Perin E.C., Silva G.V., Henry T.D., Cabreira-Hansen M.G., Moore W.H., Coulter S.A. A randomized
study of transendocardial injection of autologous
bone marrow mononuclear cells and cell
function analysis in ischemic heart failure
(FOCUS-HF). Am. Heart J. 2011; 161: 1078–87.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44. Tang Y., Zheng J., Sun Y., Wu Z., Liu Z., Huang G.
MicroRNA-1 regulates cardiomyocyte apoptosis by
targeting Bcl-2. Int. Heart J. 2009; 50: 377–87.
45. Diegeler A., Cheng D., Allen K. Transmyocardial
laser revascularization: a consensus statement of the
International Society of Minimally Invasive
Cardiothoracic Surgery (ISMICS). Innovations
(Phila). 2006; 1: 314–22.
46. Di Mauro M., Iacò A.L., Contini M., Teodori G.,
Vitolla G., Pano M. Reoperative coronary artery
bypass grafting: analysis of early and late outcomes.
Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 81–7.
47. Nelson T.J., Martinez-Fernandez A., Yamada S.,
Perez-Terzic C., Ikeda Y., Terzic A. Repair of acute
myocardial infarction by human stemness factors
induced pluripotent stem cells. Circulation. 2009;
120: 408–16.
48. Shan Z.X., Lin Q.X., Fu Y.H., Deng C.Y., Zhou Z.L.,
Zhu J.N. Upregulated expression of miR-1/miR-206
in a rat model of myocardial infarction. Biochem.
Biophys. Res. Commun. 2009; 381: 597–601.
49. Hanna J., Wernig M., Markoulaki S. Treatment of
sickle cell anemia mouse model with iPS cells generated from autologous skin. Science. 2007; 318:
1920–3.
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.127-005.8:616.24-007.272
В.К. Зафираки, А.М. Намитоков, Е.Д. Космачева
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ
С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России; ул. Седина, 4,
Краснодар, 350063, Российская Федерация
Зафираки Виталий Константинович, канд. мед. наук, доцент, e-mail: vzaphir@mail.ru
Намитоков Алим Муратович, аспирант, e-mail: apakella@mail.ru
Космачева Елена Дмитриевна, доктор мед. наук, заведующая кафедрой
Цель – определить особенности течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) в его дебюте у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) по клиническим и лабораторно-инструментальным параметрам, используемым в рутинной клинической практике.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 186 пациентов, поступивших в Центр грудной хирургии г. Краснодара, у всех окончательным диагнозом был ОИМ. Основную группу составил 31 пациент с острым инфарктом миокарда и сопутствующей ХОБЛ, контрольную группу – 155 пациентов с ОИМ, не имевших диагноза ХОБЛ.
Результаты. У больных с сочетанием ОИМ и ХОБЛ атипичные варианты начала ОИМ встречались
в 35,5% случаев против 16,2% в контрольной группе (p=0,02). Для больных с ХОБЛ был характер-
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
39. Clifford D.M., Fisher S.A., Brunskill S.J., Doree C.,
Mathur A., Watt S. Stem cell treatment for acute
myocardial infarction. Cochrane Database Syst. Rev.
2012; 2: 006536.
40. Mummery C., Ward-van Oostwaard D., Doevendans P., Spijker R., van den Brink S., Hassink R.
Differentiation of human embryonic stem cells to
cardiomyocytes: role of coculture with visceral endoderm-like cells. Circulation. 2003; 107: 2733–40.
41. Perin E.C., Silva G.V., Zheng Y., Gahremanpour A.,
Canales J., Patel D. Randomized, double-blind pilot
study of transendocardial injection of autologous
aldehyde dehydrogenase-bright stem cells in
patients with ischemic heart failure. Am. Heart J.
2012; 163: 415–21.
42. Perin E.C., Willerson J.T., Pepine C.J., Henry T.D.,
Ellis S.G., Zhao D.X. Effect of transendocardial
delivery of autologous bone marrow mononuclear
cells on functional capacity, left ventricular function, and perfusion in chronic heart failure: the
FOCUS-CCTRN trial. JAMA. 2012; 307: 1717–26.
43. Bhuiyan M.S., Shioda N., Fukunaga K. Targeting
protein kinase B/Akt signaling with vanadium compounds for cardioprotection. Expert Opin. Ther.
Targets. 2008; 12: 1217–27.
39
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ным более высокий класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip (p = 0,02). Обнаружена умеренная корреляция между степенью тяжести ХОБЛ и классом ОСН по Killip (r = 0,54;
p = 0,002). Среди пациентов с атипичным началом ОИМ класс ОСН по Killip был значительно выше (p < 0,001).
Заключение. В группе пациентов с ХОБЛ почти вдвое чаще встречались атипичные формы дебюта
ОИМ, главным образом астматический вариант. Среди больных с ХОБЛ наблюдалось более тяжелое течение ОИМ, что проявилось увеличенной частотой развития острой сердечной недостаточности, ее более высоким классом по классификации Killip и повышенным риском развития пароксизмов фибрилляции предсердий. Тяжесть течения ОИМ имела прямую умеренную корреляцию со
степенью тяжести ХОБЛ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : острый инфаркт миокарда; хроническая обструктивная болезнь легких; острая
сердечная недостаточность.
V.K. Zafiraki, A.M. Namitokov, E.D. Kosmacheva
CLINICAL AND FUNCTIONAL FEATURES OF PATIENTS
WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION COMBINED
WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Kuban’ State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ulitsa Sedina, 4, Krasnodar,
350063, Russian Federation
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Zafiraki Vitaliy Konstantinovich, MD, PhD, Associate Professor, e-mail: vzaphir@mail.ru
Namitokov Alim Muratovich, Postgraduate, e-mail: apakella@mail.ru
Kosmacheva Elena Dmitrievna, MD, DM, Chief of Chair
40
Aim – to determine the course of acute myocardial infarction (AMI) in its onset in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) using routine clinical, laboratory and instrumental parameters.
Material and methods. 186 disease histories of patients admitted for urgent indications to Krasnodar Thoracic
Surgery Center were retrospectively analyzed. Group I consisted of 31 patients with acute myocardial infarction and concomitant COPD, group II consisted of 155 patients with AMI only.
Results. In patients with a combination of AMI and COPD atypical variants of AMI starting occurred in
35.5% versus 16.2% in the control group (p=0,02). The class of acute heart failure (AHF) by Killip was higher at the patients with COPD (p=0,02). Moderate correlation between the severity of COPD and AHF class
by Killip was found (r =0,54; p=0,002). The AHF class by Killip was significantly higher among the patients
with atypical presentation of AMI (p<0,001).
Conclusion. Atypical forms of AMI debut (mainly asthmatic variant) was almost twice more frequent in the
group of patients with COPD. More severe AMI course was registered among the patients with COPD. That
manifested through the increase of AHF incidence and severity by Killip as well as paroxysmal atrial fibrillation incidence increase. AMI severity had moderate direct correlation with COPD severity.
K e y wo r d s: acute myocardial infarction; chronic obstructive pulmonary disease; acute heart failure.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) входят в число четырех наиболее частых причин смертности населения [1]. Они имеют ряд общих факторов
риска, среди которых курение, мужской
пол и пожилой возраст. Среди наиболее
значимых для прогноза аспектов ХОБЛ
как системного заболевания рассматривается поражение сердечно-сосудистой системы. Согласно данным популяционных
исследований, у больных с ХОБЛ риск
летальных сердечно-сосудистых осложнений повышен в 2–3 раза и составляет не
менее 50% от общего количества случаев
смерти [2–4]. При анализе результатов
крупных эпидемиологических исследований отмечено, что ведущей причиной
смертности больных с ХОБЛ легкого
и среднетяжелого течения являются ИБС
и сердечная недостаточность [5]. Инфаркт
миокарда (ИМ) представляет собой своего
рода кульминацию в течении ИБС и зачастую предопределяет судьбу больного и качество его жизни на ближайший и более
отдаленный период.
Наличие ХОБЛ как сопутствующего
заболевания отягощает течение острого
ИМ (ОИМ), однако научных данных
о влиянии ХОБЛ на течение ОИМ значительно меньше, чем, например, в отношении сахарного диабета (СД) или хронической болезни почек. Есть основания полагать, что клиническая диагностика ОИМ
у больных с ХОБЛ, особенно на догоспитальном этапе, может быть затруднена
Материал и методы
В рамках ретроспективного когортного исследования в основную группу были
включены пациенты Центра грудной хирургии г. Краснодара, госпитализированные в 2010 г. с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). Они выбраны по
соответствию следующим условиям:
окончательным диагнозом был ИМ, сопутствующим заболеванием по данным
истории болезни – ХОБЛ и отсутствовали
критерии исключения. Контрольная группа сформирована из числа госпитализированных за тот же период больных с ОИМ,
но не имевших диагноза ХОБЛ. Чтобы устранить возможное влияние различий
между группами по возрасту и полу, формирование контрольной группы проводили путем подбора пар к каждому случаю
в основной группе с учетом возраста и пола таким образом, чтобы возраст каждого
из пациентов, включаемых в контрольную
группу, не отличался от возраста соответствующего пациента основной группы
более чем на 2 года. Каждому пациенту основной группы соответствовали 5 пациентов контрольной группы, последовательно подбиравшиеся из общего числа больных, поступавших в течение 2010 г.
Критериями исключения являлись пороки сердца при наличии показаний к их хирургической коррекции, бронхиальная
астма, активный туберкулез, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, первичная легочная гипертензия, легочная тромбоэмболическая болезнь, сис-
темные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования,
торакотомия с резекцией легкого по анамнезу. Поскольку сахарный диабет сам по
себе служит предиктором неблагоприятного прогноза при ишемической болезни
сердца, больных СД в исследование не
включали. Основную группу составил
31 пациент, контрольную – 155.
По имеющимся в истории болезни записям оценивалась симптоматика ОИМ
в дебюте. По характеру симптомов, доминирующих в клинической картине, пациенты были отнесены к одному из следующих вариантов: типичный классический
ангинозный вариант, атипичные формы,
среди которых астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный и малосимптомный варианты.
Учитывался отраженный в истории болезни класс тяжести острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации
Killip.
Также по данным истории болезни
оценивалось наличие таких нарушений
ритма сердца, как устойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП),
предсердной тахикардии (ПТ), желудочковой тахикардии (ЖТ), а также фибрилляция желудочков (ФЖ) любой длительности. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6.0
for Windows. Для оценки различий между
группами использовали параметрический
критерий Стьюдента для независимых
выборок в случае нормального распределения, в противном случае – непараметрический критерий Манна–Уитни. Для
сравнения долей применяли критерий χ2,
а в случаях, когда ожидаемое число наблюдений хотя бы в одной из ячеек таблицы 2 × 2 было менее 5 – точный критерий
Фишера. Для анализа корреляции между
количественными и порядковыми признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия
считали статистически значимыми при
p < 0,05.
Результаты
Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.
Основная и контрольная группы были
сопоставимы по таким переменным, как
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
вследствие модифицирующего влияния
ХОБЛ на симптоматику ОИМ. Хотя в настоящее время медицина располагает
большими возможностями по ограничению размеров очага некроза миокарда
благодаря применению тромболитической терапии и чрескожным вмешательствам, преимущества этих современных
методов лечения в значительной степени
утрачиваются при задержке, вызванной
установлением наличия острой коронарной патологии. В связи с этим выяснение
особенностей клинических проявлений
дебюта ОИМ у больных с ХОБЛ представляет несомненный интерес, что обосновывает актуальность настоящего исследования.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Клиническая характеристика пациентов
Параметр
Пол, м/ж
Возраст, лет (M ± σ)
Индекс массы тела, M ± σ
Артериальная гипертензия, %
Инфаркт миокарда в анамнезе, %
Хроническая ФП, %
Курение в настоящее время, %
ЧСС, уд/мин (M ± σ)
Глюкоза, моль/л (M ± σ)
Холестерин, моль/л (M ± σ)
Креатинин, мкмоль/л (M ± σ)
Фракция выброса левого желудочка, % (M ± σ)
ИМ с подъемом сегмента ST, абс. (%)
Тромболитическая терапия при ИМ с подъемом ST, абс. (%)*
Госпитальная летальность, абс. (%)
Степень тяжести ХОБЛ, n:
легкая
среднетяжелая
тяжелая
крайне тяжелая
ОИМ+ХОБЛ
(n = 31)
ОИМ (n = 155)
p
29/2
59,2 ± 6,5
27,3 ± 3,3
77,4
38,7
6,5
64,5
79,8 ± 19,3
6,9 ± 2,4
5,7 ± 1,2
86,2 ± 18,3
46,4 ± 9,7
16 (51,6)
7 (43,7)
1 (3,2)
145/10
58,9 ± 6,5
27,5 ± 3,2
80,7
26,5
3,2
52,3
74,3 ± 16,7
6,6 ± 2,1
5,9 ± 1,4
82,9 ± 15,9
50,1 ± 8,9
87 (56,1)
48 (55,2)
4 (2,6)
1,00
0,84
0,70
0,87
0,25
0,33
0,29
0,11
0,48
0,45
0,43
0,04
0,79
0,43
1,00
7
17
6
1
–
–
–
–
–
–
–
–
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
* Для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
42
пол, возраст, индекс массы тела, анамнез
инфаркта миокарда, распространенность
курения и артериальной гипертензии.
Не отмечено существенных различий на
момент поступления и по таким показателям, как уровень креатинина, глюкозы,
холестерина, а также частота сердечных
сокращений (ЧСС). Среднее значение
фракции выброса левого желудочка было
ниже в группе пациентов с ОИМ
и ХОБЛ.
В таблице 2 отражены особенности
клинических проявлений ОИМ в зависимости от наличия ХОБЛ в качестве сопутствующего заболевания, а в таблице 3 –
зарегистрированные у больных обеих
групп аритмии сердца.
Среди больных с сочетанием ОИМ
и ХОБЛ значительно реже встречался типичный ангинозный вариант начала
ОИМ: в 64,5% случаев против 83,9%
в контрольной группе. Соответственно,
Та б л и ц а 2
Особенности проявлений ОИМ в зависимости от наличия ХОБЛ, абс. (%)
Параметр
Симптоматика в дебюте ОИМ:
типичный ангинозный
атипичный, в том числе:
астматический
другие (абдоминальный, малосимптомный и др.)
Класс тяжести СН по Killip:
I
II
III
IV
ОИМ+ХОБЛ
(n = 31)
ОИМ (n = 155)
p
20 (64,5)
130 (83,9)
0,02
5 (16,1)
6 (19,4)
9 (5,8)
16 (10,4)
0,06
0,16
22 (70,9)
6 (19,4)
2 (6,5)
1 (3,2)
136 (87,7)
11 (7,1)
6 (3,9)
2 (1,3)
0,02
Частота аритмий сердца в зависимости
от наличия ХОБЛ, абс. (%)
Параметр
ПФП
Хроническая ФП
Всего ФП
Очаговая ПТ
ПЖТ
ФЖ
Всего...
ОИМ+ХОБЛ
ОИМ
(n = 31)
(n = 155)
p
6 (19,4)
2 (6,5)
8 (25,8)
1 (3,2)
2 (6,5)
1 (3,2)
11 (7,1)
5 (3,2)
16 (10,3)
0 (0)
9 (5,8)
4 (2,6)
0,04
0,33
0,03
0,17
1,00
1,00
12 (38,7)
29 (18,7)
0,03
доля больных с атипичными симптомами
была при наличии ХОБЛ почти в 2 раза
больше, чем в контрольной группе. Причем отмечалась статистически значимая
связь между тяжестью ХОБЛ и частотой
атипичных вариантов начала ОИМ: 10 из
11 больных c ХОБЛ с атипичным началом
ОИМ имели как минимум среднюю тяжесть ХОБЛ. Однако по частоте астматического варианта дебюта ОИМ различия
между группами были лишь на уровне тенденции – по-видимому, из-за недостаточного количества наблюдений. Другие атипичные варианты начала ОИМ встречались чаще при наличии ХОБЛ в качестве
сопутствующей патологии, но различия не
были статистически значимыми. Для больных c ХОБЛ был характерным более высокий класс ОСН по Killip. Обнаружена умеренная корреляция между степенью тяжести ХОБЛ и классом ОСН по Killip (r = 0,54;
p =0,002). У пациентов с атипичным началом ОИМ класс тяжести ОСН по Killip
был значительно выше: 1,7 ± 0,8 против
1,2 ± 0,5 в группе с типичным ангинозным
вариантом дебюта ОИМ (p<0,001). Частота
аритмий сердца у больных с ОИМ и ХОБЛ
была почти в 2 раза выше (p=0,03), чем
в контрольной группе, причем главным образом за счет ПФП. Пароксизмальные желудочковые аритмии (ЖТ и ФЖ) встречались в обеих группах с одинаковой частотой. Нарушения ритма сердца у больных
с сочетанием ОИМ и ХОБЛ более детально
были представлены ранее [6].
Обсуждение
В ряде публикаций рассматривается
вопрос о взаимном модифицирующем
влиянии ХОБЛ и ИБС [7–9]. Одним из
эффектов такого влияния становится изменение клинической симптоматики
ИБС. Например, у больных с ХОБЛ нередко встречается атипичное течение стабильной стенокардии напряжения: нехарактерная локализация и иррадиация боли, увеличение длительности болевого
приступа, высокая частота безболевой
ишемии миокарда, причем относительный риск формирования безболевой ишемии миокарда при коморбидном течении
ИБС и ХОБЛ увеличен в 6,6 раза [9].
Развитие ОИМ у больных с ХОБЛ
в нашем исследовании сопровождалось
более низкой частотой ангинозного варианта дебюта ОИМ, чем в контрольной
группе, в основе чего могут лежать те же
механизмы, что и в случае хронической
ИБС, в частности повышение порога болевой чувствительности вследствие хронической гипоксемии. Это косвенно подтверждается выявленной связью между
тяжестью ХОБЛ и частотой атипичного
течения ОИМ. Кроме того, если болевой
синдром при ОИМ отходит на второй
план, у значительной части больных с исходно сниженными функциональными
возможностями сердечно-сосудистой системы в клинической симптоматике могут
начать доминировать проявления недостаточной насосной функции сердца:
одышка в покое, влажные хрипы в базальных отделах легких и даже отек легких.
Перечисленные симптомы при отсутствии интенсивных ангинозных болей служат, основанием, во-первых, для диагностики астматического варианта начала
ОИМ, а во-вторых – для констатации II
и III классов ОСН по Killip [10].
Некроз миокарда почти неизбежно
сопровождается снижением глобальной
сократимости сердца, однако наличие исходных изменений, входящих в понятие
«ремоделирование сердечно-сосудистой
системы», усугубляет сопутствующие ОИМ
гемодинамические нарушения. У больных
с ХОБЛ, особенно в сочетании с хроническими формами ИБС, ремоделирование
сердца проявляется не только нарушением диастолической функции левого желудочка, его концентрической и эксцентрической гипертрофией, увеличением объема левого предсердия, но и изменениями
в правом желудочке: увеличением толщины
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Та б л и ц а 3
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
передней стенки и диастолического размера [11–13]. Особенно выражено ремоделирование сердца после перенесенного
в прошлом инфаркта миокарда, и негативное влияние этого фактора сказывается на увеличении частоты ОСН
II–IV классов по Killip при развитии нового ОИМ у таких больных, что нашло
подтверждение в нашем исследовании.
Степень тяжести ХОБЛ также оказалась
связанной с тяжестью развившейся при
ОИМ ОСН, что видимо, и отражает выраженные исходные нарушения структуры
и функции сердца, свойственные тяжелой
ХОБЛ. Кроме того, чем выше степень тяжести ХОБЛ, тем более высока вероятность обострения заболевания [14]. С одной стороны, обострение ХОБЛ может
усугублять дыхательную недостаточность
и сопутствующую ей гипоксию. С другой
стороны, имеются данные, что обострение ХОБЛ является триггером острых коронарных событий [15]. Можно полагать,
что развитие ОИМ вслед за обострением
ХОБЛ создает наиболее неблагоприятные
предпосылки для его течения из-за сочетания циркуляторной и дыхательной гипоксии. Дополнительным фактором, связанным с развитием ОСН в острый период ИМ, служит появление пароксизма
ФП, что подтверждается более высоким
классом по Killip у больных с ПФП как по
всей выборке, так и в группе больных
с ХОБЛ (по всей выборке 1,6 ± 0,9 против
1,2 ± 0,6, p = 0,002 и в группе больных
с ХОБЛ 2,0 ± 1,1 против 1,3±0,6, p = 0,03).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Заключение
Сопутствующая ХОБЛ отягощает течение ОИМ за счет более высокой частоты развития ОСН и может изменить его
клиническую картину, увеличивая долю
атипичных форм дебюта ОИМ, прежде
всего астматического варианта. Дополнительным фактором, усугубляющим течение ОИМ при ХОБЛ, является более высокая частота развития ПФП.
14.
15.
References
Литература
1.
2.
The top 10 causes of death. WHO site.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/
ru/index2.html.
Huiart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest. 2005; 128 (4):
2640–6.
Sin D.D., Man S.F. Chronic obstructive pulmonary
disease as a risk factor for cardiovascular morbidity
and mortality. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2 (1): 8.
Curkendall S.M., DeLuise C., Jones J.K. et al.
Cardiovascular disease in patients with chronic
obstructive pulmonary disease, Saskatchewan
Canada cardiovascular disease in COPD patients.
Ann. Epidemiol. 2006; 16 (1): 63–70.
Lee H.M., Lee J., Lee K. et al. Relation between
COPD severity and global cardiovascular risk in US
adults. Chest. 2012; 142 (5): 1118–25.
Зафираки В.К., Намитоков А.М., Космачева Е.Д.
и др. Аритмии сердца в острый период инфаркта миокарда у больных хронической обструктивной болезнью сердца. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 5 (140): 98–102.
Павленко В.И. Взаимосвязь клинических и электрокардиографических признаков стенокардии
у больных ХОБЛ. Дальневосточный медицинский
журнал. 2008; 1: 19–21.
Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации. Пульмонология. 2008; 1: 5–10.
Павленко В.И., Нарышкина С.В. Особенности
проявления безболевой ишемии миокарда у
больных хронической обструктивной болезнью
легких. Кардиология. 2012; 2 (52): 36–40.
Национальные рекомендации по диагностике
и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (8), Прилож. 1.
Шаповалова Т.Г., Шелобанова Н.В., Волкова М.В. и др. Особенности ремоделирования
сердца у больных хронической обструктивной
болезнью легких, сочетанной с ишемической
болезнью сердца. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5 (3): 352–5.
Barr R.G., Bluemke D.A., Ahmed F.S. et al. Percent
emphysema, airflow obstruction, and impaired left
ventricular filling. N. Engl. J. Med. 2010; 362 (3):
217–27.
Hilde J.M., Skjørten I., Grøtta O.J. et al. Right ventricular dysfunction and remodeling in chronic
obstructive pulmonary disease without pulmonary
hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62 (12):
1103–11.
Global Strategy for the Diagnosis, Management
and Prevention of COPD, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.
http://www.goldcopd.org/.
Фролов А.Г., Некрасов А.А., Кузнецов А.Н. и др.
Предикторы развития инфаркта миокарда и
особенности постинфарктного ремоделирования у больных с хронической обструктивной
болезнью легких. Современные технологии в медицине. 2011; 4: 66–9.
1.
2.
The top 10 causes of death. WHO site.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/
ru/index2.html.
Huiart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest. 2005; 128 (4):
2640–6.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sin D.D., Man S.F. Chronic obstructive pulmonary
disease as a risk factor for cardiovascular morbidity
and mortality. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2 (1): 8.
Curkendall S.M., DeLuise C., Jones J.K. et al.
Cardiovascular disease in patients with chronic
obstructive pulmonary disease, Saskatchewan
Canada cardiovascular disease in COPD patients.
Ann. Epidemiol. 2006; 16 (1): 63–70.
Lee H.M., Lee J., Lee K. et al. Relation between
COPD severity and global cardiovascular risk in US
adults. Chest. 2012; 142 (5): 1118–25.
Zafiraki V.K., Namitokov A.M., Kosmacheva E.D. et
al. Cardiac arrhythmias in patients with chronic
obstructive pulmonary disease during acute
myocardial infarction. Kubanskiy Nauchnyy
Meditsinskiy Vestnik. 2013; 5 (140): 98–102 (in
Russian).
Pavlenko V.I. The relationship of clinical and electrocardiographic signs of angina in patients with
COPD. Dal’nevostochnyy Meditsinskiy Zhurnal.
2008; 1: 19–21 (in Russian).
Avdeev S.N., Baymakanova G.E. COPD and cardiovascular disease: mechanisms of association.
Pul’monologiya. 2008; 5–10 (in Russian).
Pavlenko V.I., Naryshkina S.V. Features manifestation of silent myocardial ischemia in patients
with chronic obstructive pulmonary disease.
Kardiologiya. 2012; 2 (52): 36–40 (in Russian).
10. National guidelines for diagnosis and treatment of
patients with acute myocardial infarction segment
elevation ST. Kardiovascularnaya Terapiya i
Profilaktika. 2007; 6 (8), Appendix 1 (in Russian).
11. Shapovalova T.G., Shelobanova N.V., Volkova M.V.
et al. Heart remodeling in patients with chronic
obstructive pulmonary disease, combined with
coronary artery disease. Saratovskiy NauchnoMeditsinskiy Zhurnal. 2009; 5 (3): 352–5 (in
Russian).
12. Barr R.G., Bluemke D.A., Ahmed F.S. et al. Percent
emphysema, airflow obstruction, and impaired left
ventricular filling. N. Engl. J. Med. 2010; 362 (3):
217–27.
13. Hilde J.M., Skjørten I., Grøtta O.J. et al. Right ventricular dysfunction and remodeling in chronic
obstructive pulmonary disease without pulmonary
hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62 (12):
1103–11.
14. Global Strategy for the Diagnosis, Management
and Prevention of COPD, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.
http://www.goldcopd.org/.
15. Frolov A.G., Nekrasov A.A., Kuznetsov A.N.
Predictors of myocardial infarction and features of
postinfarction remodeling in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Sovremennye
Tekhnologii v Meditsine. 2011; 4: 66–9 (in Russian).
© Коллектив авторов, 2014
УДК 611.12:572.783
Л.А. Бокерия1, О.А. Махачев1,2, М.В. Гордеева1, М.С. Панова1,
Т.Ю. Филиппкина1, Т.Х. Хириев1, И.Ю. Портовая3
ГЕОМЕТРИЯ НОРМАЛЬНО СФОРМИРОВАННОГО СЕРДЦА:
НОВЫЕ ДАННЫЕ
1 ФГБНУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
2 ГБУ РД НКО «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии», район загородного
пляжа «Черные камни», Махачкала, 367009, Российская Федерация;
3 ООО «Мед Ассистанс», ул. Алеутская, 11, Владивосток, 690091, Российская Федерация
Махачев Осман Абдулмаликович, доктор мед. наук, профессор, главный научн. сотр. НЦССХ
им. А.Н. Бакулева, директор Дагестанского центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии,
e-mail: oamakhachev@mail.ru
Гордеева Маргарита Владимировна, канд. мед. наук, заведующая сектором, e-mail: mvgordeeva@mail.ru
Панова Марина Станиславовна, канд. биол. наук, и.о. заведующего отделом, e-mail: marina_panova53@mail.ru
Филиппкина Татьяна Юрьевна, канд. физ.-мат. наук, ст. науч. сотр., e-mail: Tatiana_losev@mail.ru
Хириев Титалав Хайруллаевич, канд. мед. наук, ст. науч. сотр., e-mail: titalav@mail.ru
Портовая Изабелла Юрьевна, врач ультразвуковой диагностики, e-mail: belchonok86@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
3.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Данные геометрических измерений сердца имеют большое научное и практическое значение для
исследования морфологии и морфогенеза сердца. В большинстве случаев измеряют углы, образованные пересечением на плоскости проекций перегородок сердца – межпредсердной (МПП), межжелудочковой (МЖП), конусной (КП), а также углы поворота полулунных клапанов относительно
одной из плоскостей, чаще переднезадней.
Цель – изучить особенности геометрии в сердцах с конкордантными предсердно-желудочковыми
и желудочково-артериальными соединениями при некоторых врожденных пороках сердца.
Материал и методы. Изучено 10 макропрепаратов нормально сформированных сердец, фиксированных в формалиново-солевом растворе. Измерены следующие углы между перегородками сердца: между плоскостью межпредсердной перегородки и плоскостью задней части МЖП; между плоскостью МПП и плоскостью конусной перегородки и между плоскостью КП и плоскостью задней
части МЖП, обозначенные соответственно буквами α, β и γ. Углы измерены транспортиром с точностью до 1°. Результаты измерений статистически обработаны и представлены в виде М±SD и МЕ.
Результаты. Значения углов α, β и γ для нормально сформированного сердца не противоречат результатам измерения аналогичных углов по данным литературы. Значение суммы трех углов приближается к 180°, таким образом, выбранные для измерения углы образуют на горизонтальной плоскости треугольник.
Заключение. Полученные результаты измерения углов α, β и γ могут служить своеобразным эталоном при изучении строения сердца при сложных врожденных пороках сердца и для количественной оценки геометрии патологически сформированного сердца с помощью показателя Z-score.
К л ю ч е в ы е с л о в а : углы сердца; предсердно-желудочковый перегородочный угол; угол ротации
аортального клапана; коновентрикулярный угол; нормально сформированное сердце.
L.A. Bockeria1, O.A. Makhachev1,2, M.V. Gordeeva1, M.S. Panova1, T.Yu. Philippkina1,
T.Kh. Khiriev1, I.Yu. Portovaya3
NORMALLY FORMED HEART GEOMETRY: NEW DATA
1 A.N.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoye shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation;
2 Dagestan Center for Cardiology and Cardiovascular Surgery, The suburban beach area «Black stones», Makhachkala,
367009, Russian Federation;
3 Limited Liability Company «Med Assistans», ulitsa Aleutskaya, 11, Vladivostok, 690091, Russian Federation
46
Makhachev Osman Abdulmalikovich, MD, DM, Professor, Chief Research Associate, A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery, Director of Dagestan Center for Cardiology and Cardiovascular Surgery,
e-mail: oamakhachev@mail.ru
Gordeeva Margarita Vladimirovna, MD, PhD, Chief of Sector, e-mail: mvgordeeva@mail.ru
Panova Marina Stanislavovna, PhD in Biol. Sci., Acting Chief of Department, e-mail: marina_panova53@mail.ru
Philippkina Tat’yana Yur’evna, PhD in Phys. and Math. Sci., Senior Research Associate,
e-mail: Tatiana_losev@mail.ru
Khiriev Titalav Khairullaevich, MD, PhD, Senior Research Associate, e-mail: titalav@mail.ru
Portovaya Izabella Yur’evna, Doctor of Ultrasonic Diagnostics, e-mail: belchonok86@mail.ru
Cardiac geometry has always been and still is of great importance for the study of heart morphology and morphogenesis. The angles that are generally measured are the angles formed by the intersection of the projections of the heart septa (interatrial, interventricular, conal) on the horizontal plane as well as the angles of
rotation of semilunar valves relative to the one of the planes – antero-posterior in most cases.
Objective – to study the cardiac geometry in the hearts with concordant atrioventricular and ventricular-arterial communications in congenital heart diseases.
Material and methods. Ten specimens of normally formed hearts fixed in formalin-saline solution were studied. The following angles were measured: the angle between the interatrial plane and the posterior part of the
interventricular plane, the angle between the interatrial plane and the conal plane, and the angle between the
conal plane and the posterior part of the interventricular plane named accordingly α, β and γ. The angles
were measured up to one degree by circular protractor. The results are presented as M±SD and ME.
Results. In the normally formed hearts the values of the angles α, β and γ do not contradict those of the similar angles measured by other researches. The total sum of the angles is approximately equal to 180 degrees,
so that the angles α, β and γ form a triangle on a horizontal plane.
Conclusion. The value of each angle α, β and γ may be a point of reference in the study of hearts’ structure in
more complicated cases of congenital heart diseases. The Z-score values may be used in the quantitative
assessment of the geometry of the pathologically formed hearts.
K e y wo r d s: angles of the heart; atrioventricular septal angle; the angle of aortic valve rotation; conoventricular angle; normally formed heart.
тельской работе. Важность вопроса побудила провести собственный научный поиск по выявлению углов между структурами сердца, оптимальных с позиции воспроизведения результатов измерений,
а также отражающих закономерности
развития внутрисердечных структур, задействованных в измерении. В качестве
исходного пункта научного поиска выбраны нормально сформированные сердца, поэтому целью исследования стало
изучение особенностей геометрии в сердцах с конкордантными предсердно-желудочковыми и желудочково-артериальными соединениями при некоторых врожденных пороках сердца (ВПС).
Материал и методы
Изучено 10 макропрепаратов нормально сформированных сердец, фиксированных по Мельникову–Разведенкову
в формалиново-солевом растворе. Масса
сердец варьировала от 35 до 60 г. Во всех
препаратах отмечены предсердный situs
solitus, левокардия, конкордантные предсердно-желудочковые и желудочково-артериальные соединения. Сегментная формула соответствовала [(S) C (D-ARH, L,
SPC) C (D-Р)], где S – предсердный тип
формирования сердца solitus (обычный,
или нормальный); C – конкордантные
предсердно-желудочковые сообщения;
D-ARH – правопередняя позиция правого
желудочка с анатомическим типом, соответствующим правой руке; L – позиция
верхушки сердца в левой половине грудной полости; SPС – наличие подлегочного конуса; C – конкордантные желудочково-артериальные сообщения; D-P – правозадняя позиция аорты по отношению
к легочной артерии. Спектр сопутствующих врожденных пороков сердца был следующим: открытое овальное окно (ООО)
в сочетании с открытым артериальным
протоком (ОАП) и дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП, n = 4); сочетание ОАП, дефекта межпредсердной перегородки и ДМЖП (n = 1); ДМЖП
(n = 2); ООО в сочетании с ДМЖП (n = 1);
гипоплазия дуги и коарктация аорты
(n = 1); ООО (n = 1). Предсердный комплекс удаляли на 0,5 см выше уровня фиброзных колец (ФК) предсердно-желудочковых клапанов, восходящие отделы
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Для исследования морфологии и морфогенеза сердца значительный интерес
представляют данные геометрических измерений сердца. В большинстве случаев
это углы, образованные пересечением на
плоскости проекций перегородок сердца – межпредсердной (МПП), межжелудочковой (МЖП), конусной (КП), а также
углы поворота полулунных клапанов относительно одной из плоскостей, чаще
переднезадней [1–7]. В англоязычной литературе первые данные о геометрии сердца представили R. Van Praagh и соавт., измерявшие углы ротации (в геометрическом смысле слова) полулунных клапанов,
а также септальные углы (предсердный,
желудочковый и угол смещения межжелудочковой перегородки) в препаратах сердца пациентов с врожденной декстрокардией [1] и единственным желудочком
сердца [2]. В отечественной литературе
приоритет в оценке пространственных
взаимоотношений полулунных и атриовентрикулярных клапанов и расположения перегородок сердца принадлежит
Г.Э. Фальковскому и И.И. Беришвили [8],
выполнившим исследование на 40 препаратах нормально сформированных сердец
новорожденных. Авторы измеряли углы
между полулунными, атриовентрикулярными клапанами и проекцией межпредсердной перегородки (угол, образованный
линиями, проведенными по заднему краю
атриовентрикулярных клапанов и через
середину полулунных клапанов; угол, образованный проекцией на переднезаднюю
плоскость межпредсердной перегородки,
и линией, проведенной по заднему краю
атриовентрикулярных клапанов, и угол,
сформированный проекцией на переднезаднюю плоскость межпредсердной перегородки и линией, проведенной через середину полулунных клапанов), а также углы между перегородками сердца (между
конусной и задней межжелудочковой перегородками и между передней и задней
межжелудочковыми перегородками).
Даже из приведенной выше короткой
литературной справки очевидны разнообразие измеряемых углов между анатомическими структурами сердца, а также различие методик измерения углов между
одними и теми же структурами сердца.
Это, несомненно, затрудняет их практическое применение в научно-исследова-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
МЖП
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МПП
а
а
ТК
МК
МК
ТК
α
Ао
β
АК
γ
ЛК
ЛА
КП
Методика измерения углов между перегородками сердца: препарат сердца с удаленным предсердным
комплексом и схема измерения углов α, β и γ между перегородками сердца. Линия а–а проведена по
заднему краю атриовентрикулярных клапанов (трикуспидального и митрального), перпендикуляр
к ней соответствует задней межжелудочковой перегородке
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
АК и ЛК – аортальный и легочный клапаны; Ао – аорта; ЛА – легочная артерия
48
магистральных артерий – на 1 см выше
ФК полулунных клапанов (см. рисунок).
Контуры ФК и перегородок сердца проецировали на стеклянные пластины с последующим переносом схем на бумагу.
Измерены следующие углы между перегородками сердца: между плоскостью межпредсердной перегородки и плоскостью
задней части МЖП; между плоскостью
МПП и плоскостью конусной перегородки и между плоскостью КП и плоскостью
задней части МЖП, обозначенные соответственно буквами α, β и γ (см. рисунок).
Углы измеряли транспортиром с точностью до 1°. Результаты измерений статистически обработаны и представлены в виде
М ± SD и МЕ.
Результаты
Получены значимые результаты измерения углов α, β и γ в сердцах с конкордантными предсердно-желудочковыми
и желудочково-артериальными соединениями (см. таблицу).
Обсуждение
Угол между межпредсердной и межжелудочковой перегородками (угол α) составил 9,0±3,1 (5–15)°. В литературе предсердно-желудочковый угол определен как
разница между предсердным и желудочковым углами [3], каждый из которых измеряется как угол между проекцией соответствующей перегородки на горизонтальную плоскость и переднезадней осью
и составляет, по данным R. и S. Van Praagh,
5–10°, по результатам измерений T. Geva
и соавт. [7], аналогичный угол равен 4 ± 3°;
в исследовании L. Houyel и соавт. [7] в качестве нормативного приводится значение не более 50°. Несмотря на различие
в методиках измерения этого угла, полученные нами значения не противоречат
ранее представленным данным.
Угол между проекциями плоскостей
межпредсердной и конусной перегородок
на горизонтальную плоскость – это угол,
который отражает взаиморасположение
(ротацию) магистральных сосудов. В литературе не отмечено абсолютных аналогов этого угла в том виде, как он был измерен нами. По сведениям R. Van Praagh
и соавт. [1, 2], это угол ротации полулунных клапанов, представляющий собой
угол между линией от середины синуса нелицевой створки легочного клапана к середине синуса нелицевой створки аортального клапана [2] и переднезадней плоскостью. При нормальном расположении
полулунных клапанов этот угол, по данным R. Van Praagh, равен +150°. L. Houyel
и соавт. [7] измеряли аналогичный угол
Значения углов α, β и γ в сердцах с конкордантными предсердно-желудочковыми
и желудочково-артериальными соединениями (n = 10), °
Параметр
Врожденные пороки сердца
ООО
ООО, ОАП, перимембранозный ДМЖП
ООО, ОАП, трабекулярный ДМЖП
Гипоплазия дуги и коарктация Ао
ДМПП, ОАП, перимембранозный ДМЖП
ДМЖП мышечный
ООО, перимембранозный ДМЖП
ОАП, перимембранозный ДМЖП
ООО, ОАП
ДМЖП
Статистические показатели
Среднее арифметическое значение, М
Стандартное отклонение, SD
Медиана, МЕ
Мин.–макс.
α
β
γ
Σ
12
10
10
10
5
7
9
5
15
7
135
140
135
115
115
120
120
135
120
113
33
31
42
63
72
65
66
46
45
57
180
181
187
188
192
192
195
186
180
177
9
3,1
9,5
5–15
124,8
10,2
120
113–140
52
14,5
51,5
31–72
185,8
6,1
186,5
177–195
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в препаратах сердца с транспозицией магистральных сосудов и назвали его углом
ротации аортального клапана. D.A. Goor
и соавт. [4] измеряли угол геометрической
ротации аортального клапана как угол,
образованный плоскостью межпредсердной перегородки и отклоненной конусной
перегородкой (deviated crista), и обозначили его греческой буквой β; в зависимости
от выраженности декстропозиции этот
угол имел значения от +75 до +130°.
Угол между плоскостью конусной перегородки и плоскостью задней части межжелудочковой перегородки (угол γ) был равен в данном исследовании 52 ± 14,5°. Методика измерения этого угла отличалась
от методики измерения угла с тем же названием в работе R. и S. Van Praagh [3]
и L. Houyel и соавт. [7]. R. и S. Van Praagh
[3] измеряли коновентрикулярный угол
как разницу между конусным углом (conal
angle, 65°R) и углом межжелудочковой перегородки (ventricular septal angle, 35°L)
относительно переднезадней плоскости;
значение коновентрикулярного угла
в норме по R. Van Praagh составило 100°.
L. Houyel [7], ссылаясь на работу R. и
S. Van Praagh [3], дали определение коновентрикулярного угла как угла между конусной перегородкой (инфундибулярная
перегородка, или париетальный пучок)
и правожелудочковой синусной септальной поверхностью и привели значение коновентрикулярного угла в норме, равное
56 ± 26° (M ± SD). Г.Э. Фальковский
и И.И. Беришвили [8] измеряли угол между конусной и задней межжелудочковой
перегородками в 40 препаратах сердца новорожденных без патологии сердца и получили значение 72,35 ± 8,5° (M ± SD).
Заключение
Подводя итог рассуждениям, изложенным выше, можно сказать, что выполненное исследование и полученные результаты не находятся в противоречии
с данными других авторов, проводивших
аналогичные исследования. Преимуществом данного исследования является то,
что методика измерения проста и доступна для воспроизведения. Точность измерений достаточно высока, о чем свидетельствуют величины стандартного отклонения средних арифметических значений
углов, а также то, что относительная погрешность измерений не превышала 3%.
Исследование проведено на препаратах
нормально сформированных сердец и может служить своеобразным эталоном при
исследовании строения сердец со сложными врожденными аномалиями развития.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Примечание: ВПС – врожденные пороки сердца; Ао – аорта.
49
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
То, что результаты представлены в виде
M ± SD, позволяет количественно оценивать изменение геометрии патологически
сформированного сердца с помощью показателя Z-score. Интересным также считаем тот факт, что выбранные для измерения углы при проекции на горизонтальную плоскость образуют треугольник, так
как сумма углов α, β и γ приближается
к 180°. Подтвердится ли этот факт при измерении углов при более сложных врожденных пороках сердца, покажут дальнейшие исследования.
Литература
1.
2.
3.
4.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
5.
50
6.
7.
Van Praagh R., Van Praagh S., Vlad P., Keith J.D.
Anatomic types of congenital dextrocardia. Am. J.
Cardiol. 1964; 13 (4): 510–31.
Van Praagh R., Ongley P.A., Swan H.J.C. Anatomic
types of single or common ventricle in man. Am. J.
Cardiol. 1964; 13 (3): 367–86.
Van Praagh R., Van Praagh S. Anatomically corrected transposition of the great arteries. Brit. Heart J.
1967; 29: 112–9.
Goor D.A., Lillehei C.W., Edwards J.E. Ventricular
septal defects and pulmonic stenosis with and without dextroposition. Chest. 1971; 60 (2): 117–28.
Geva T., Van Praagh S., Sanders S.P., Mayer J.E.,
Van Praagh R. Straddling mitral valve with
hypoplastic right ventricle, crisscross atrioventricular relations, double outlet right ventricle and dextrocardia: morphologic, diagnostic and surgical
considerations. JACC. 1991; 17 (7): 1603–12.
Shinpo H., Van Praagh S., Parness I., Sanders S.,
Molthan M., Castaneda A. Mitral atresia with a large
left ventricular and an underdeveloped or absent
right ventricular sinus: clinical profile, anatomic
data and surgical considerations. JACC. 1992; 19
(7): 1561–76.
Houyel L., Van Praagh R., Lacour-Gayet F., Serraf A.,
Patit J., Bruniaux J., Planché C. Transposition of the
8.
great arteries {S, D, L} pathologic anatomy, diagnosis, and surgical management of a newly recognized
complex. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. 110 (3):
613–24.
Фальковский Г.Э., Беришвили И.И. Геометрические исследования нормального сердца новорожденного. Кровообращение. 1983; 16 (6):
3–7.
Refereneces
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Van Praagh R., Van Praagh S., Vlad P., Keith J.D.
Anatomic types of congenital dextrocardia. Am. J.
Cardiol. 1964; 13 (4): 510–31.
Van Praagh R., Ongley P.A., Swan H.J.C. Anatomic
types of single or common ventricle in man. Am. J.
Cardiol. 1964; 13 (3): 367–86.
Van Praagh R., Van Praagh S. Anatomically corrected transposition of the great arteries. Brit. Heart J.
1967; 29: 112–9.
Goor D.A., Lillehei C.W., Edwards J.E. Ventricular
septal defects and pulmonic stenosis with and without dextroposition. Chest. 1971; 60 (2): 117–28.
Geva T., Van Praagh S., Sanders S.P., Mayer J.E.,
Van Praagh R. Straddling mitral valve with
hypoplastic right ventricle, crisscross atrioventricular relations, double outlet right ventricle and dextrocardia: morphologic, diagnostic and surgical
considerations. JACC. 1991; 17 (7): 1603–12.
Shinpo H., Van Praagh S., Parness I., Sanders S.,
Molthan M., Castaneda A. Mitral atresia with a large
left ventricular and an underdeveloped or absent
right ventricular sinus: clinical profile, anatomic
data and surgical considerations. JACC. 1992; 19
(7): 1561–76.
Houyel L., Van Praagh R., Lacour-Gayet F., Serraf A.,
Patit J., Bruniaux J., Planché C. Transposition of the
great arteries {S, D, L} pathologic anatomy, diagnosis, and surgical management of a newly recognized
complex. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. 110 (3):
613–24.
Fal’kovskiy G.E., Berishvili I.I. Geometric study of
normal newborn heart. Krovoobrashchenie. 1983; 6:
3–7 (in Russian).
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.12-008.312.2:616.24-073.756.8:681.31
Л.А. Бокерия, В.Н. Макаренко, С.А. Александрова, М.А. Шляппо
СОСТОЯНИЕ ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ.
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ НАХОДКИ
ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель: изучить взаимосвязь изменений паренхимы легочной ткани со стенозом легочных вен (ЛВ)
у пациентов в результате радиочастотной аблации (РЧА) левого предсердия (ЛП) и легочных вен по
данным мультиспиральной компьютерной томографии (КТ).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ КТ-исследований ЛВ в динамике до
и в различные сроки после операции радиочастотной изоляции легочных вен у 25 пациентов. Всего
оценено 104 легочных вены. В данную выборку вошли 20 (80%) мужчин и 5 (20%) женщин; средний
возраст пациентов составил 52 ± 7,7 года, средний рост 176 ± 9,65 см, средний вес 84,69 ± 10,32 кг.
В среднем послеоперационный период составил от 6 до 18 мес, срок наблюдения за пациентами
с осложнениями (венозные инфаркты легких) и без них – идентичный. Рентгеновская компьютерная томография проводилась на различных компьютерных томографах с ЭКГ-синхронизацией,
с толщиной реконструируемых срезов от 1 до 3 мм. Контрастное усиление проводили с помощью
неионного препарата «Визипак 320» в дозе до 2 мл/кг со скоростью введения 3–5 мл/с с использованием автоматических инжекторов Ulrich.
Результаты. В 84% случаев отмечалось типичное впадение легочных вен, в 16% случаев – впадение ЛВ общим стволом. В послеоперационном периоде выявлено 45% неизмененных легочных
вен, при этом изменений в паренхиме легочной ткани не обнаружено по сравнению с дооперационным периодом. Незначительное (от 10 до 30%) сужение ЛВ отмечалось в 39% случаев, также без
изменений паренхимы легочной ткани в послеоперационном периоде. Умеренное сужение ЛВ (от 30
до 60%) – 7% и без изменений паренхимы легочной ткани. Значимое сужение ЛВ (от 60 до 90%) –
4%, без изменений паренхимы легких. Критическое сужение (окклюзия) ЛВ (от 90 до 100%) наблюдалось в 5% случаев. При этом из них в 60% (у 3 пациентов) выявлены венозные инфаркты в соответствующих долях легких. Из них у одного пациента вторая вена в пораженном легком оставалась
неизмененной, у второго отмечался незначительный стеноз, у третьего – умеренное сужение.
У оставшихся двух пациентов с окклюзией ЛВ изменений в паренхиме легочной ткани выявлено
не было.
Заключение. По нашим данным, критическое сужение (окклюзия) ЛВ не всегда проявляется осложнениями паренхимы легких в виде венозных инфарктов. Однако нельзя исключить, что на этот
факт влияют изначально измененные легкие. Дальнейший анализ данного вопроса может быть существенным для лечения одного из грозных осложнений – критического сужения (окклюзии) ЛВ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : мультиспиральная компьютерная томография; стеноз легочных вен; венозные
инфаркты легких.
L.A. Bockeria, V.N. Makarenko, S.A. Aleksandrova, M.A. Shlyappo
CONDITION OF THE LUNG PARENCHYMA IN PATIENTS
WITH ATRIAL FIBRILLATION. COMPUTER TOMOGRAPHY
FINDINGS IN COMPLICATED FORM
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева»;
Макаренко Владимир Николаевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделом;
Александрова Светлана Александровна, канд. мед. наук, ст. научн. сотр.;
Шляппо Мария Александровна, ординатор, e-mail: mariyashlyappo@mail.ru
51
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery;
Makarenko Vladimir Nikolaevich, Chief of Department;
Aleksandrova Svetlana Aleksandrovna, Senior Research Associate;
Shlyappo Mariya Aleksandrovna, Resident, e-mail: mariyashlyappo@mail.ru
Purpose: to identify the possible correlation changes of the parenchymal lung tissue with pulmonary vein
(PV) stenosis in patients after radiofrequency ablation with help of multidetector computer tomography
(MDCT).
Materials and methods. The retrospective study of CT-pulmonary vein was done in dynamics: before and
at various intervals after surgery radiofrequency isolation of the PV in 25 patients. Total estimated 104 PV.
In stratified random sampling were 20 (80%) men and 5 (20%) women; mean age of patients was
52 ± 7.7 years, height – 176 ± 9.65 sm, weight – 84.69 ± 10.32 kg. The average postoperative period ranged
from 6 to 18 months, the time of observation of patients with complications (pulmonary infarction) and
without it – was identical. Computer tomography was performed using different CT scanner with retrospective ECG-synchronization and CT-slice thickness of reconstruction from 1 to 3 mm. Non-ionic contrast agent with concentration of Iodine of 320 mg/ml was injected intravenously at the dose of 2 ml/kg and
the speed of 3–5 ml/sec using the injector Ulrich Medical.
Results. In 84% of cases mentioned typical confluence of PV in 16% of cases mentioned confluence PV common trunk. Postoperatively indicated 45.5% unmodified pulmonary vein, wherein changes in the parenchyma of the lung tissue were noted as compared to the preoperative period. Small constriction of PV (10–30%)
was in 39% of case and also were not changes in the parenchyma of the lung tissue. Moderate constriction
of PV (30–60%) was in 7% and without changes in the parenchyma of the lung tissue. Marked constriction
of PV (60–90%) was in 4% and without changes in the parenchyma of the lung tissue. Critical stenosis of PV
(90–100%) was in 5%. In 5 PV (5%) was critical stenosis, and in 3 of it (60%) was estimated pulmonary
infarction in appropriate part of lungs. From given pations second vein in appropriate side was without any
changes from 1 person, from 1 person was moderate stenosis, from third – critical stenosis. In two patients
with critical stenosis was not any changes in the parenchyma of the lung tissue.
Conclusions. According to our date the critical stenosis not always manifest as pulmonary infarction of lung.
We can not exclude that this fact affected by the initially condition of the lungs. In the future we plan to continue to analyze this issue, which may be essential for the treatment of one of the serious complications –
critical stenosis of pulmonary vein.
K e y wo r d s: multidetector computer tomography; stenosis of pulmonary vein; pulmonary infarction of
lungs.
Поскольку количество операций радиочастотной аблации (РЧА) левого предсердия (ЛП) и легочных вен (ЛВ) увеличивается с каждым днем [1], то, соответственно, число редких осложнений также
возрастает. В предоперационный стандарт
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева входит проведение компьютерной томографии (КТ)
левого предсердия и легочных вен, позволяющей оценить объем, анатомию ЛП
и ЛВ и состояние паренхимы легких
в полном объеме. Благодаря этому становится возможным оценить в динамике не
только размеры ЛВ, но и паренхиму легочной ткани.
В период с 2003 по 2014 год в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева были госпитализированы
пациенты, которым РЧА ЛП и ЛВ проводилась по месту жительства; послеоперационный период (6–18 мес) протекал с осложнениями. При проведении КТ в Центре у этих
больных были выявлены стенозы легочных
вен различной степени выраженности, что
побудило нас провести анализ изменений
в паренхиме легких при различных стенозах
ЛВ в динамике, на основании чего мы попытались спрогнозировать вероятность развития венозных инфарктов у пациентов
с критическими стенозами ЛВ. Это, в свою
очередь, может помочь выбрать адекватную
тактику лечения больных. Кроме того,
при одинаковой клинической картине
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
и венозных инфарктов легких вследствие
окклюзии легочных вен КТ-картина будет
различна, что определяет их дифференциальную диагностику.
Целью исследования было изучить взаимосвязь изменений паренхимы легочной
ткани со стенозом легочных вен у пациентов в результате РЧА ЛП и ЛВ по данным
мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Материал и методы
В ретроспективный анализ результатов
КТ-исследований ЛВ включены данные
25 пациентов с фибрилляцией предсердий
(ФП). В данную выборку вошли 20 (80%)
в 84% случаев отметили типичное впадение легочных вен в ЛП, в 16% случаев
впадение ЛВ осуществлялось общим
стволом.
После РЧА левого предсердия и ЛВ
всем пациентам был восстановлен синусовый ритм. Объем предсердий в среднем
уменьшился на 22,5 ± 6,5% по сравнению
с дооперационным объемом (рис. 1).
Послеоперационные сужения в легочных венах стандартно разделили на пять
групп: отсутствие изменений или минимальные изменения ЛВ – до 10%, незначительное сужение ЛВ – на 10–30%, умеренное – на 30–60%, значимое – на
60–90% и критическое сужение (окклюзия) ЛВ – на 90–100%.
Так как при стенозе или тромбировании легочных вен в паренхиме легочной
ткани отмечаются признаки венозного застоя и отека, значит, должно происходить
и изменение плотности легочной паренхимы. В связи с этим сравнили плотность
легочной паренхимы до и после хирургических вмешательств в одних и тех же точках: в апикальных, средних и базальных
сегментах определили плотность в субплевральных участках по передним и задним
отделам, кроме того, на среднем уровне
оценили еще и прикорневые области
с обеих сторон.
В группе пациентов, у которых отмечены неизмененные ЛВ (45%), изменений
в паренхиме легочной ткани в до- и послеоперационном периоде не выявлено. Средняя плотность паренхимы легочной ткани в сегментах, идентичных этим венам,
Результаты
У пациентов с фибрилляцией предсердий оценивалась анатомия ЛП и ЛВ,
а
б
Рис. 1. МСКТ легочных вен, 3D-реконструкция ЛП. Уменьшение объема предсердий после проведения
РЧА:
а – до хирургического вмешательства (133 мл); б – после операции (107 мл)
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
мужчин и 5 (20%) женщин; средний возраст пациентов составил 52 ± 7,7 года,
средний рост 176 ± 9,65 см, средний вес
84,69 ± 10,32 кг.
Исследования были выполнены до
хирургических манипуляций для планирования РЧА при ФП и в разные сроки
после операции при подозрении на стеноз
ЛВ, а также при планировании повторных
хирургических манипуляций на ЛВ. У некоторых пациентов осложнения клинически проявлялись одышкой (83% случаев),
кашлем (56%) и кровохарканьем (12%).
В среднем послеоперационный период составил от 6 до 18 мес, срок наблюдения за пациентами с осложнениями и без
них – идентичный.
Рентгеновская компьютерная томография проводилась на различных компьютерных томографах с ЭКГ-синхронизацией, толщина реконструируемых срезов –
от 1 до 3 мм. Контрастное усиление осуществляли с помощью неионного препарата
«Визипак 320» в дозе 2 мл/кг со скоростью
введения 3–5 мл/с с использованием автоматических инжекторов Ulrich.
Исследованы 104 легочные вены и соответствующие им сегменты легочной паренхимы. Статистический анализ изменений паренхимы легочной ткани проведен
с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
составляла соответственно -838,69 ± 47,7
и -823,78 ± 48,98 HU, достоверной разницы в изменениях плотности не выявлено
(p < 0,05).
Незначительное сужение ЛВ отмечалось в 39% случаев, при этом изменений
паренхимы легочной ткани в соответствующих сегментах не зафиксировано
(рис. 2). Средняя плотность паренхимы
легочной ткани в сегментах, идентичных
этим венам, в дооперационном периоде
была -803,9±79,8 HU и в послеоперационном периоде -834,5±56,8 HU, достоверной разницы в изменениях плотности не
выявлено (p<0,05).
Умеренное сужение ЛВ отмечено в 7%
случаев, изменений паренхимы легочной
ткани также не обнаружено. Средняя
плотность паренхимы легочной ткани
а
в сегментах, идентичных этим венам,
в дооперационном периоде составила
-842,5 ± 15,6 HU и в послеоперационном
периоде -851,5 ± 20,3 HU, достоверной
разницы в изменениях плотности не выявлено (p < 0,05).
Значимое сужение ЛВ зафиксировано
в 4% случаев, без изменений паренхимы
легких. Средняя плотность паренхимы легочной ткани в сегментах, идентичных
этим венам, в дооперационном периоде
составляла -769,6 ± 39,7 HU и в послеоперационном периоде -766,3 ± 46,8 HU, достоверной разницы в изменениях плотности не выявлено (p < 0,05).
Критическое сужение (окклюзия) ЛВ
отмечалось в 5% случаев. При этом в трех
(60%) из них отмечались увеличенная
плотность легочной ткани и интерcтици-
б
Рис. 2. МСКТ грудной клетки. Аксиальные срезы, легочное окно. Пример незначительного сужения
ЛВ без изменений паренхимы легочной ткани:
а – до хирургического вмешательства; б – после хирургического вмешательства
а
б
Рис. 3. МСКТ грудной клетки. Пример изменения легочной паренхимы по типу венозных инфарктов
при критическом стенозе легочной вены (уплотнение междольковых перегородок (указано стрелками)
с участками безвоздушной паренхимы):
а – аксиальный срез, легочное окно; б – прицельная реконструкция
Обсуждение
Рис. 4. МСКТ легочных вен, 3D-реконструкция
ЛП. Пример окклюзии левой нижней легочной
вены и значимое сужение правой верхней легочной вены (указано стрелкой)
альный отек разной степени, обусловленный сегментарным венозным застоем, –
«венозные инфаркты» в соответствующих
долях (рис. 3). Легочные артерии были без
дефектов контрастирования на всем протяжении, данных, подтверждающих тромбоэмболию легочной артерии, не выявлено. У одного пациента вторая вена в пораженном легком оставалась неизмененной,
у второго – отмечался незначительный
стеноз, у третьего – умеренное сужение
(рис. 4). Изменений паренхимы легочной
ткани в соответствующих второй вене
в пораженном легком сегментах не выявлено (p < 0,05).
У двух пациентов с окклюзией ЛВ изменений в паренхиме легочной ткани по
типу венозного застоя не зафиксировано.
Однако у этих пациентов на дооперационном этапе отмечалась деформация легочной паренхимы по типу пневмосклероза
а
Анализ индивидуальной анатомии ЛП
и ЛВ (форма ЛП, количество устьев легочных вен, впадающих в ЛП, локализация
и ветвление ЛВ), а также морфометрические параметры уже на дооперационном
этапе позволяют выбрать стратегию РЧА,
облегчить поиск и устранение аритмогенных очагов, а также снизить частоту и степень осложнений [2]. В послеоперационном периоде также важна своевременная
оценка изменений ЛП и ЛВ.
При используемых в настоящее время
методах аблации частота тяжелых стенозов легочных вен (более 70%) составляет
примерно 0,5–2,0% [3]. Стенозы легочных
вен менее 50% встречаются достаточно часто и по международным данным не являются клинически значимыми в долгосрочной перспективе.
В нашей работе при незначительных
(от 10 до 30%), умеренных (от 30 до 60%)
и даже при значимых (от 60 до 90%) стенозах изменений в легочной паренхиме не
выявлено, что не противоречит международным данным.
J.G. Ravenel и соавт. описали клинический случай окклюзии легочной вены
у 31-летнего мужчины, проявившийся
кровохарканьем через месяц после проведения РЧА [4]. Эти же авторы отрицали
тромбоэмболию легочной артерии из-за
б
Рис. 5. МСКТ легочных вен. Пример окклюзии левой нижней легочной вены и значимое сужение правой верхней легочной вены:
а – 3D-реконструкция ЛП; б – мультипланарная реконструкция ЛП
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
(-657 ± 29,8 HU) с признаками буллезной
трансформации. Вторая вена в пораженном легком у одного пациента была с умеренным стенозом, у второго – со значимым (рис. 5).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
отсутствия дефектов контрастирования
в легочной артерии, а изменения легочной
паренхимы описывали по типу венозных
инфарктов (картина «матового» стекла,
лимфаденопатия данной области и утолщение плевры).
Похожие клинические случаи описали E. Peyrat и соавт.: клинические проявления соответствовали ТЭЛА, но при проведении КТ-ангиографии грудной клетки
дефектов контрастирования ЛА выявлено
не было, определялись окклюзии ЛВ [5].
По нашим данным, критическое сужение (окклюзия) ЛВ (от 90 до 100%)
встретилось в 5% случаев. В 5 (5%) легочных венах отмечался критический стеноз
(окклюзия), при этом в 3 (60%) из них выявлены такие изменения легочной паренхимы, как увеличенная плотность легочной ткани и интерcтициальный отек
различной степени, обусловленный сегментарным венозным застоем. Описанные изменения в нашем исследовании
схожи с таковыми в работах J.G. Ravenel
и соавт. и E. Peyrat и соавт.
У оставшихся двух пациентов с критическими стенозами (окклюзиями) ЛВ
в послеоперационном периоде не отмечалось изменений паренхимы легочной ткани в сегментах, соответствующих этим
ЛВ. Анализируя паренхиму легочной ткани на дооперационном этапе, выявили,
что она уже была изменена по типу пневмофиброза. Клинических случаев с описанием окклюзий ЛВ без признаков венозных инфарктов в литературных источниках мы не встретили.
Небольшое количество наших наблюдений пациентов с критическими сужениями (окклюзиями) ЛВ не позволяет сделать выводы о вероятности возникновения
венозных инфарктов в соответствующих
сегментах. Также нельзя исключить влияние измененной в дооперационном периоде паренхимы легочной ткани на осложнения в виде венозных инфарктов. Поэтому
рекомендуем при выполнении КТ-ангиографии ЛВ на дооперационном этапе оценивать и паренхиму легочной ткани.
Заключение
По нашим данным, критическое сужение (окклюзия) ЛВ не всегда проявляется осложнениями со стороны паренхимы легких в виде венозных инфарктов.
Однако нельзя исключить, что на этот
факт влияют изначально измененные легкие. Дальнейшее изучение данного вопроса может быть существенным для лечения
одного из грозных осложнений – критического сужения (окклюзии) ЛВ.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные
подходы к нефармакологическому лечению
фибрилляций предсердий. Анналы аритмологии. 2005; 2 (2): 49–67.
Ревишвили А.Ш., Макаренко В.Н., Александрова С.А. Оценка морфологии легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий с использованием компьютерной ангиографии. Вестник аритмологии. 2006; 45: 42–7.
Бокерия О.Л., Меликулов А.Х. Возможные осложнения катетерной аблации различных видов тахиаритмий. Анналы аритмологии. 2011; 8
(3): 14–20.
Ravenel J.G., McAdams H.P. Pulmonary venous
infarction after radiofrequency ablation for atrial
fibrillation. Am. J. Roentgenol. 2002; 178: 664–6.
Peyrat E., Mondoly P., Chabbert V., Pontier S.,
Escamilla R., Degano B. Sténose des veines pulmonaires aprés radiofréquence pour fibrillation
atriale. Rev. Mal. Respir. 2008; 25 (1): 73–7.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Bockeria L.А., Revishvili А.Sh. Non-pharmacological treatment of atrial fibrillation – modern
approaches. Annaly Aritmologii. 2005; 2 (2): 49–67
(in Russian).
Revishvili А.Sh., Makarenko V.N., Alexandrova S.A.
Estimation of morphology pulmonary veins in
patients using computed angiography. Vestnik
Arytmologii. 2006; 45: 42–7 (in Russian).
Bockeria O.L., Melikulov A.Kh. Potential complications of catheter ablation for tachyarrythmias of various types. Annaly Aritmologii. 2011; 8 (3). 14–20
(in Russian).
Ravenel J.G., McAdams H.P. Pulmonary venous
infarction after radiofrequency ablation for atrial
fibrillation. Am. J. Roentgenol. 2002; 178: 664–6.
Peyrat E., Mondoly P., Chabbert V., Pontier S.,
Escamilla R., Degano B. Pulmonary vein stenosis
after radiofrequency ablation for atrial fibrillation.
Rev. Mal. Respir. 2008; 25 (1): 73–7 (in French).
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.147.3-072.1:616.132.2-089.819.5
А.Г. Варламов1,2, А.Р. Садыков2, Р.К. Джорджикия1,2
ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
ВЫДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
ДЛЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1 ГБОУ
ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, ул. Бутлерова, 49, г. Казань, 420012, Российская Федерация;
2 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики
Татарстан, ул. Карбышева, 12а, г. Казань, 420101, Российская Федерация
Анализ большинства исследований по сравнению эндоскопического и традиционного методов выделения вены показывает, что эндоскопическое препарирование вены, как правило, выполнялось
на бедре, а традиционное – на голени. Применение методов проходило в различных анатомо-функциональных условиях, которые могли повлиять как на ближайшие, так и отдаленные результаты
операции.
Цель – оценить непосредственные результаты эндоскопического выделения вены на голени и бедре, сравнить полученные данные с результатами традиционного (открытого) метода.
Материал и методы. Проспективно обследованы 162 пациента, которым выполнялась операция
изолированного коронарного шунтирования. В 1-й группе (n = 81) вена выделялась эндоскопически, во 2-й (n = 81) – «открытым» способом. В обеих группах забор вены осуществлялся как на голени, так и на бедре. В зависимости от способа и области выделения вены оценивали качество получаемых шунтов, процесс раневого заживления, интенсивность послеоперационных болей, свободу
от неблагоприятных кардиальных событий (смертность, инфаркт миокарда, нарушения ритма).
Результаты. Эндоскопический метод независимо от области выделения вены достоверно снизил
частоту инфекционных и неинфекционных раневых осложнений, уменьшил интенсивность болевого синдрома, сократил количество и объем послеоперационных гематом. Эндоскопическое выделение БПВ на голени уменьшило травматизацию вены и улучшило качество аутотрансплантата.
Оно обеспечило благоприятные непосредственные результаты коронарного шунтирования и не
увеличило частоту неблагоприятных кардиальных событий в ближайшем послеоперационном периоде. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены на голени сократило временны′ е затраты, снизило частоту образования экхимозов и привело к еще более выраженному снижению послеоперационных болей.
Выводы. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены на голени технически выполнимо
и клинически целесообразно.
К л ю ч е в ы е с л о в а : эндоскопическое выделение вены на голени и бедре; аортокоронарное шунтирование; профилактика раневых осложнений; непосредственные результаты.
А.G. Varlamov1,2, A.R. Sadykov2, R.K. Dzhordzhikiya1,2
OPTIMIZATION OF ENDOSCOPIC SAPHENOUS VEIN HARVESTING
FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
1 Kazan’
State Medical University of the Ministry for Healthcare of Russian Federation, ulitsa Butlerova, 49, Kazan’,
420012, Russian Federation;
2 Interregional Clinical Diagnostic Center of the Ministry for Healthcare of Republic Tatarstan, ulitsa Karbysheva, 12a,
Kazan’, 420101, Russian Federation
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Варламов Александр Геннадьевич, аспирант, врач – сердечно-сосудистый хирург Межрегионального
клинико-диагностического центра, e-mail: alex-kazan@yandex.ru
Садыков Анвар Рафаэльевич, зав. отделением;
Джорджикия Роин Кондратьевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой Казанского
государственного медицинского университета, руководитель кардиохирургического направления
Межрегионального клинико-диагностического центра
57
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
Varlamov Aleksandr Gennad’evich, Postgraduate of Kazan’ State Medical University, Cardiovascular Surgeon of
Interregional Clinical Diagnostic Center, e-mail: alex-kazan@yandex.ru
Sadykov Anvar Rafael’evich, Chief of the Department;
Dzhordzhikiya Roin Kondrat’evich, MD, DM, Professor, Chief of the Chair of Kazan’ Medical University, Leading
Cardiovascular Surgeon of Interregional Clinical Diagnostic Center
The analysis of most studies comparing endoscopic and conventional (open) vein harvesting shows that
endoscopic vein dissection is usually performed on a thigh and conventional – on a calf. The comparison of
the methods was conducted in different anatomical and functional conditions that could affect short- and
long-term outcomes of the operation.
The purpose of our study was to evaluate the results of endoscopic saphenous vein harvesting from a calf and
a thigh and compare these results with those of the conventional (open) technique.
Materials and methods. We prospectively studied 162 patients undergoing isolated elective coronary artery
bypass grafting. All patients were divided in 2 groups: endoscopic vein harvesting (n = 81) and open vein harvesting (n = 81). In both groups we harvested the veins either from a calf or a thigh. Depending on the harvest technique and site we estimated the bypass quality, the process of wound healing, the intensity of postoperative pain and freedom from adverse cardiac events (mortality, myocardial infarction, rhythm disturbances).
Results. Endoscopic vein harvesting independently of harvest site distinctly reduced the rate of infective and
non-infective wound complications, the postoperative pain intensity, the number and volume of postoperative hematoma. Endoscopic vein harvesting from the calf minimized vein injury and improved the conduit
quality. The approach resulted in favourable outcomes of coronary bypass surgery and did not increase the
frequency of the adverse cardiac events in early postoperative period. Endoscopic saphenous vein harvesting
from the calf reduced harvest time, decreased incidence of ecchymosis and led to a more significant reduction of postoperative pain.
Conclusions. Endoscopic vein harvesting from the calf is technically feasible and clinically expedient.
K e y wo r d s: endoscopic vein harvesting from calf and thigh; coronary artery bypass grafting; prevention of
wound complication; immediate outcomes.
Частота раневых осложнений после
традиционного (открытого) выделения
большой подкожной вены (БПВ) при операциях аортокоронарного шунтирования
достигает 10–24% [1]. Это связано с высокой травматичностью традиционного метода. Наиболее значимую роль в уменьшении
операционной травмы и профилактике раневых осложнений играет эндоскопическое выделение вены. В настоящее время
получены убедительные доказательства
позитивного влияния эндоскопического
способа на частоту раневых осложнений,
интенсивность послеоперационной боли
и удовлетворенность пациентов результатами операции [2]. Метод рекомендован
в качестве стандарта лечения пациентов
при аортокоронарном шунтировании
(класс I, уровень доказательности B) [3].
Сравнение отдаленных результатов эндоскопического и открытого методов выделения вены показало отсутствие разницы
в частоте таких неблагоприятных кардиальных событий, как смертность, инфаркт миокарда, необходимость повторных реваскуляризаций [4]. Следует, однако, отметить, что в большинстве работ
эндоскопическое выделение вены проходило на бедре, а традиционное (открытое) – на голени [1, 5, 6]. То есть примене-
ние методов проводилось в различных
анатомо-функциональных условиях, которые могли повлиять как на ближайшие,
так и на отдаленные результаты операции.
Редкое использование сегмента вены
с голени стало одним из главных аргументов противников эндоскопического метода и послужило для многих причиной
скептического отношения к технологии
в целом.
Цель – оценить непосредственные результаты эндоскопического выделения вены на голени и бедре, сравнить полученные данные с результатами традиционного (открытого) метода.
Материал и методы
Проспективно обследованы 162 пациента, которым в 2012–2013 гг. выполнялась операция планового изолированного
шунтирования не менее двух коронарных
артерий. Пациенты были разделены на две
группы: 1-я группа (эндоскопическое выделение вены – ЭВВ, n = 81) и 2-я (открытое выделение вены – ОВВ, n = 81). Пациенты обеих групп были сопоставимы по
демографическим характеристикам, сопутствующей патологии и факторам риска
раневых осложнений (табл. 1).
Та б л и ц а 1
Предоперационная характеристика групп больных, абс.
Параметр
Возраст, годы
Мужчины/женщины
Индекс массы тела, Ме (min; max)
Сахарный диабет II типа
Гипотиреоз
Курение
ХОБЛ
ХПН
Прием ГКС
Анемия
ХАН н/к
EuroSCORE 2, баллы, Ме (min; max)
ЭВВ (n = 81)
ОВВ (n = 81)
p
57 (42;76)
62/19
29 (20;52)
21
3
22
29
4
3
14
5
4 (1;12)
60 (44;77)
58/23
28 (17;44)
18
6
19
25
4
7
15
8
4 (1;13)
0,133
0,591
0,061
0,713
0,493
0,718
0,617
0,717
0,327
1,000
0,563
0,325
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В обеих группах вена выделялась как
на голени, так и на бедре. Для шунтирования передней межжелудочковой артерии
во всех случаях использовалась левая внутренняя грудная артерия. Исследование
было одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного
медицинского университета. Эндоскопическое выделение БПВ выполнялось одним хирургом через подколенный доступ
при помощи системы Vasoview® 6.0
(«Maquet»). Открытое выделение вены
осуществлялось либо через один непрерывный разрез, либо через несколько малых разрезов с сохранением кожных
«мостиков». Дренаж в ложе БПВ не устанавливался. После зашивания ран выполнялось бинтование ног эластичными
бинтами.
В зависимости от способа и области
выделения вены сравнивались технические особенности, макроскопический
анализ (качество) получаемых шунтов,
интенсивность болевого синдрома, результаты раневого заживления и частота
неблагоприятных кардиальных событий
в периоперационном периоде (летальность, инфаркт миокарда, нарушения
ритма). Анатомическое качество и качество выделения получаемых шунтов оценивались по 5-балльной шкале. Раневое
заживление контролировалось физикально и сонографически на 6-е сутки
после операции. Состояние раны оцени-
валось по шкале Asepsis. При ультразвуковом исследовании послеоперационных ран и ложа удаленной БПВ фиксировались любые гематомы независимо
от размеров и клинических проявлений.
Объем гематомы рассчитывался по формуле: a × b × c / 2. Раневым осложнением
считалось такое состояние раны, которое вызывало активные жалобы пациента и увеличивало сроки госпитализации,
требуя выполнения более частых перевязок и/или дополнительного назначения
антибиотиков и/или хирургического
дренирования раны. Ежедневно в течение 10 послеоперационных суток пациенты оценивали выраженность болей
в области ран на ноге и груди, используя
10-балльную
визуально-аналоговую
шкалу (0 баллов – отсутствие боли,
10 баллов – максимально возможная для
пациента боль).
Статистическая обработка результатов производилась в программе BIOSTAT
(S.A. Glantz, «McGraw Hill», США).
При описании выборочных совокупностей применялись медиана (Ме), минимальное и максимальное значения исследуемого признака. Для определения достоверности различий сравниваемых
групп использовались непараметрические
критерии Манна–Уитни (количественные
признаки) и χ2 (качественные признаки).
Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ГКС – глюкокортикостероиды; ХАН н/к – хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей.
59
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
Результаты и обсуждение
Группы не отличались по соотношению операций с искусственным кровообращением (ИК) и на «бьющемся» сердце
(ОРСАВ), индексу венозной реваскуляризации, времени искусственного кровообращения и пережатия аорты (табл. 2). ЭВВ
проходило в среднем в 1,4 раза медленнее,
что закономерно увеличило общую продолжительность операции. При эндоскопическом выделении вены длина разреза
в среднем составила 14% от длины получаемой вены, а при открытом выделении –
70%. Уменьшение длины разреза при ЭВВ
сократило время ушивания ран и объем
кровопотери. В 1-й группе 60 (54,5%)
шунтов выделено на голени и 50 (45,5%) –
на бедре, во 2-й – 81 (69,2%) и 36 (30,8%)
соответственно. Между группами отсутствовала разница в анатомическом качестве
и качестве забора трансплантата (см.
табл. 2).
Вены, выделенные эндоскопически
с голени и бедра, различались, как по анатомическим характеристикам, так и по
степени травматизации вены (табл. 3). Вена с голени имела меньший диаметр, более равномерный просвет, меньше коллатералей и варикозных трансформаций.
Все это повлияло на более высокую оценку ее анатомического качества. Выделение
вены на голени улучшило и качество забора аутотрансплантата: уменьшилась частота надрывов и отрывов коллатералей, сократилось количество точечных истончений в адвентиции и медии, реже
возникала необходимость ушивания по-
вреждений вены. При этом направление
движения эндоскопа имело принципиальное значение. При выделении вены на голени эндоскоп двигался от колена к стопе,
то есть по ходу ветвления вены. Вектор
прилагаемых сил действовал на коллатерали по касательной и совпадал с направлением отхождения большинства коллатералей, что предотвращало их повреждение. При выделении бедренного сегмента
эндоскоп двигался от колена к паху, результирующий силовой вектор был направлен против ветвления вены и чаще
приводил к повреждениям притоков.
Следует также отметить, что при выделении вены на бедре наибольшее количество травмированных коллатералей приходилось на область колена. Эта область являлась технически наиболее сложной
ввиду ригидности и узости рабочего канала. Больший объем подкожно-жировой
клетчатки на бедре нередко затруднял
идентификацию ствола БПВ и усложнял
манипуляции на коллатералях. Хорошая
визуализация на голени минимизировала
количество эндоскопических манипуляций и способствовала увеличению скорости выделения вены.
К моменту оценки раневого статуса
группы не отличались по уровню глюкозы
(р = 0,786), креатинина (р = 0,491), мочевины (р = 0,793), общего белка (р = 0,527).
Эндоскопический метод позволил снизить частоту раневых осложнений на ноге
с 18,5 до 2,5% (табл. 4). Раневые осложнения после ЭВВ (лимфорея и поверхностное расхождение раны в области установки эндоскопического порта) развились
Та б л и ц а 2
Операционные особенности и характеристика вен после выделения, Ме (min; max)
Показатель
ИК / ОРСАВ, n
Время операции, мин
Время ИК, мин
Время пережатия аорты, мин
Индекс венозной реваскуляризации
Анатомическое качество вены, баллы
Качество выделения, баллы
Диаметр вены, мм
Надрывы и отрывы коллатералей, %
Скорость выделения вены, см/мин
Время зашивания, мин
ЭВВ
ОВВ
p
65/16
210 (145; 285)
65 (37; 93)
37 (22; 60)
2 (1; 3)
4 (2; 5)
5 (3; 5)
4,5 (3; 9)
9,9
1 (0,4; 2,3)
4 (2,5; 8)
66/15
190 (115; 275)
63 (28; 106)
38 (15; 65)
2 (1; 4)
4,5 (3; 5)
5 (3; 5)
4,5 (2; 8,5)
8,7
1,4 (0,3; 3,4)
12 (4; 23)
1,000
<0,001
0,823
0,903
0,610
0,143
0,558
0,173
0,481
<0,001
<0,001
Та б л и ц а 3
Характеристика вен, выделенных с голени и бедра эндоскопическим способом, Ме (min; max)
Показатель
Голень (n = 60)
Анатомическое качество вены, баллы
Качество выделения, баллы
Диаметр вены, мм
Варикозные трансформации, %
Надрывы и отрывы коллатералей, %
Количество точечных истончений, ед.
Скорость выделения, см/мин
Количество коллатералей на 1 см вены
4,75 (3,5; 5)
5 (4; 5)
4 (3; 6)
5
5,7
0 (0; 1)
1,1 (0,6; 2,3)
0,19 (0,07; 0,64)
Бедро (n = 50)
4 (2; 5)
4 (3; 5)
6 (3; 9)
46
13
1 (0; 5)
0,9 (0,4; 2,1)
0,23 (0,1; 0,6)
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Результаты эндоскопического и открытого выделения вены
Эритема, n (%)
Общая частота гематом (УЗИ), %
Клинически значимая гематома, n (%)
Средний объем гематомы, см3, Ме (min; max)
Раневое отделяемое, n (%):
серозное
геморрагическое
гнойное
Лимфорея, n (%)
Краевой некроз кожи, n (%)
Абсцедирование гематомы, n (%)
Расхождение краев раны, n (%)
Хирургическое дренирование раны, n (%)
Нарушение чувствительности кожи, n (%)
Отек, n (%)
Баллы по шкале Asepsis, Ме (min; max)
Раневые осложнения на ноге, %
Периоперационный инфаркт миокарда, %
Периоперационные нарушения ритма, %
ЭВВ (n = 81)
ОВВ (n = 81)
p
3 (3,7)
41,5
0 (0)
0 (0; 5,4)
21 (25,9)
58,2
9 (11,1)
0,06 (0; 101)
<0,001
0,047
0,006
0,009
2 (2,5)
0 (0)
0 (0)
1 (1,2)
0 (0)
0 (0)
1 (1,2)
0 (0)
18 (22,2)
11 (13,6)
0 (0; 2)
2,5
1,2
8,6
12 (14,8)
10 (12,3)
3 (3,7)
2 (2,5)
12 (14,8)
1 (1,2)
15 (18,5)
11 (13,6)
35 (43,2)
51 (62,9)
0 (0; 40)
18,5
2,4
11,1
0,012
0,003
0,244
1,000
<0,001
1,000
<0,001
0,002
0,007
<0,001
0,009
0,002
1,000
0,792
в 2 (2,5%) случаях и были купированы
консервативно в течение 3–4 сут. Инфекционные осложнения после ЭВВ полностью отсутствовали. Максимальная оценка раны по шкале Asepsis не превышала
2 баллов (удовлетворительное заживление). Эндоскопический метод позволил
достоверно уменьшить общую частоту
возникновения гематом, их объем, а также
полностью предотвратить формирование
клинически значимых гематом.
После ЭВВ на голени реже образовывались экхимозы и возникала отечность
мягких тканей (табл. 5). Выполнение ЭВВ
на голени чаще сопровождалось расстрой-
ствами кожной чувствительности. Однако
эти нарушения развивались не чаще, чем
после открытого выделения вены. Состояние ран на голени и бедре по шкале Asepsis
достоверно не отличалось. Проведение
ЭВВ на голени позволило сократить частоту образования гематом на 10,6%. Однако
эффект был статистически незначимым.
Во 2-й группе раневые осложнения
на ноге были зафиксированы у 15 (18,5%)
пациентов. Частота неинфекционных раневых осложнений составила 11 (13,6%)
наблюдений, инфекционных – 4 (4,9%).
Неинфекционные осложнения были представлены лимфореей (n = 2) и обширными
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Показатель
61
62
Та б л и ц а 5
Результаты эндоскопического выделения вены на голени и бедре, n (%)
Показатель
Голень (n = 60)
Экхимоз
Бессимптомные гематомы (УЗИ)
Серозное раневое отделяемое
Лимфорея
Расхождение краев раны
Нарушение чувствительности кожи
Отек
Баллы по шкале Asepsis, Me (min; max)
23 (38,3)
20 (33,4)
1 (1,7)
1 (1,7)
0 (0)
15 (25)
3 (5)
0 (0;1)
гематомами (n = 9), потребовавшими хирургического дренирования. Инфекционные осложнения проявились в асептическом некрозе кожи и подкожной клетчатки
(n = 1), краевом некрозе кожи (n = 2), абсцедировании гематомы (n = 1). Половина
из них развилась уже после выписки из
стационара и потребовала повторной госпитализации. Во 2-й группе максимальный балл по шкале Asepsis достигал 40
(большая раневая инфекция). Возникновение раневых осложнений после ОВВ
привело к увеличению сроков послеоперационного стационарного лечения с 11
(7; 19) до 16,5 (13; 45) дней (р < 0,001). Появление раневых осложнений в 1-й группе
не повлияло на продолжительность госпитализации (р = 0,068).
Бедро (n = 50)
p
44 (88)
24 (47)
1 (2)
0 (0)
1 (2)
3 (6)
8 (16)
0 (0;2)
<0,001
0,358
0,558
0,927
0,927
0,015
0,111
0,572
Эндоскопический метод привел к заметному снижению интенсивности боли
на ноге в течение всего периода наблюдения (см. рисунок). При этом группы не отличались по интенсивности болей на груди (р = 0,713), что исключает влияние индивидуальной болевой чувствительности.
Проведение ЭВВ на голени, а не на бедре,
способствовало еще большему уменьшению болевого синдрома.
После операции между группами отсутствовали статистически значимые различия в частоте периоперационного инфаркта миокарда и нарушений ритма
сердца (см. табл. 4). Летальных исходов не
было ни в одной из групп. Все это косвенно свидетельствует об отсутствии негативного влияния эндоскопического способа
8
7
Интенсивность боли, баллы
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
ЭВВ голень
ОВВ нога
4
5
6
7
Послеоперационные сутки
ЭВВ бедро
ОВВ грудь
8
9
10
ЭВВ грудь
Динамика послеоперационных болей (средние значения) на груди и ноге после эндоскопического и открытого выделения вены (p < 0,001)
4.
Выводы
1. Эндоскопический метод независимо от области выделения вены снизил частоту инфекционных и неинфекционных
раневых осложнений, уменьшил интенсивность болевого синдрома, сократил
количество и объем послеоперационных
гематом.
2. Эндоскопическое выделение БПВ
на голени, а не на бедре, сократило временны′ е затраты, частоту образования экхимозов и привело к еще более выраженному
снижению послеоперационных болей.
3. Эндоскопическое выделение БПВ
на голени позволило уменьшить травматизацию вены и получить более качественный аутотрансплантат. Метод обеспечил хорошие непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования и не
привел к увеличению частоты неблагоприятных кардиальных событий в ближайшем послеоперационном периоде.
4. Эндоскопическое выделение вены
на голени технически выполнимо и клинически целесообразно.
Литература
1.
2.
3.
Waqar-Uddin Z., Purohit M., Blakeman N.,
Zacharias J. A prospective audit of endoscopic vein
harvesting for coronary artery bypass surgery. Ann.
R. Coll. Surg. Engl. 2009; 91: 426–9.
Cheng D., Allen K., Cohn W., Connolly M.,
Edgerton J., Falk V. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a
meta-analysis of randomized trials and controlled
trials. Innovations. 2005; 1 (2): 61–74.
Allen K., Cheng D., Cohn W., Connolly M.,
Edgerton J., Falk V. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a
consensus statement of the international society of
minimally invasive cardiothoracic surgery
(ISMICS) 2005. Innovations. 2005; 1 (2): 51–60.
5.
6.
Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M.,
Sedrakyan A., Tavris D., Alexander J.H. et al.
Association between endoscopic vs open vein-graft
harvesting and mortality, wound complications, and
cardiovascular events in patients undergoing CABG
surgery. JAMA. 2012; 308 (5): 475–84.
Чернявский А.М., Лавренюк О.В., Волков А.М.,
Терехов И.Н. Непосредственные сравнительные
результаты эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены при коронарном шунтировании. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 4: 15–9.
Загатин М.М., Пайвин А.А., Волков А.М., Хубулава Г.Г. Эндоскопическое выделение вены в
хирургии ишемической болезни сердца. Вестник Российской военно-медицинской академии.
2013; 3 (43): 1–4.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Waqar-Uddin Z., Purohit M., Blakeman N.,
Zacharias J. A prospective audit of endoscopic vein
harvesting for coronary artery bypass surgery. Ann.
R. Coll. Surg. Engl. 2009; 91: 426–9.
Cheng D., Allen K., Cohn W., Connolly M.,
Edgerton J., Falk V. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a
meta-analysis of randomized trials and controlled
trials. Innovations. 2005; 1 (2): 61–74.
Allen K., Cheng D., Cohn W., Connolly M.,
Edgerton J., Falk V. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a
consensus statement of the international society of
minimally invasive cardiothoracic surgery
(ISMICS) 2005. Innovations. 2005; 1 (2): 51–60.
Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M.,
Sedrakyan A., Tavris D., Alexander J.H. et al.
Association between endoscopic vs open vein-graft
harvesting and mortality, wound complications, and
cardiovascular events in patients undergoing CABG
surgery. JAMA. 2012; 308 (5): 475–84.
Chernyavskiy A.M., Lavrenyuk O.V., Volkov A.M.,
Terekhov I.N. Immediate comparative results of
endoscopic and open saphenous vein harvesting for
coronary artery bypass grafting. Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya. 2012; 4: 15–9 (in
Russian).
Zagatin M.M., Payvin A.A., Volkov A.M.,
Khubulava G.G. Experience of the endoscopic vein
harvesting in coronary heart disease surgery. Vestnik
Rossiyskoy Voenno-Meditsinskoy Akademii. 2013; 3
(43): 1–4 (in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
на раннюю проходимость аортокоронарных шунтов.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.126.52-007.271-053.9:616.12-089.8-77]-089.168-036.8
Р.М. Муратов, И.Е. Олофинская, С.И. Бабенко, М.М. Нерсисян
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КРИТИЧЕСКОГО АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА
В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
У ПАЦИЕНТКИ 86 ЛЕТ: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Муратов Ренат Муратович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Олофинская Ирина Евгеньевна, доктор мед. наук, заведующая группой;
Бабенко Светлана Ивановна, канд. мед. наук, вед. научн. сотр.;
Нерсисян Мариам Маратовна, мл. научн. сотр., e-mail: Maria.nersisyan@gmail.com
64
Больные пожилого возраста с клапанными пороками сердца и многочисленными мультисистемными поражениями относятся к наиболее сложной категории пациентов как в плане определения тактики хирургического лечения, так и в плане развития послеоперационных осложнений. Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения критического аортального стеноза
в условиях искусственного кровообращения у больной 86 лет с высоким хирургическим риском.
Описанный клинический случай свидетельствует о положительных непосредственных и отдаленных
результатах протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения в данной группе больных при правильном и комплексном подходе к оценке хирургического риска.
К л ю ч е в ы е с л о в а : критический аортальный стеноз; пожилой возраст; искусственное кровообращение; качество жизни.
R.M. Muratov, I.E. Olofinskaya, S.I. Babenko, M.M. Nersisyan
SURGICAL TREATMENT OF CRITICAL AORTIC STENOSIS
WITH CARDIOPULMONARY BYPASS IN A PATIENT 86 YEARS:
THE RESULTS OF TREATMENT, QUALITY OF LIFE
ONE YEAR AFTER SURGERY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Muratov Renat Muratovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair;
Olofinskaya Irina Evgen’evna, MD, DM, Chief of Group;
Babenko Svetlana Ivanovna, MD, PhD, Leading Research Associate;
Nersisyan Mariam Maratovna, Junior Research Associate, e-mail: Maria.nersisyan@gmail.com
Elderly patients with valvular heart disease and numerous multi-systemic lesions are among the most complex group of patients both in the determining the surgical treatment and in respect of postoperative complications. We present a clinical case of successful surgical treatment of patient 86 years with critical aortic
stenosis with high surgical risk under extracorporeal circulation. This case and our experience has demonstrated positive immediate and late results of aortic valve replacement under extracorporeal circulation in
this group of patients when provided proper and comprehensive approach in the evaluation of surgical risk
patients.
K e y wo r d s: critical aortic stenosis; old age; extracorporeal circulation; quality of life.
ческого лечения порока с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз
аорты и коронарных артерий, критический
кальцинированный аортальный стеноз,
артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, недостаточность кровообращения 2Б, III функциональный класс по NYHA. Из сопутствующих заболеваний отмечались хроническая
обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, ремиссия; хронический гастрит, ремиссия; состояние после холецистэктомии с 2006 г., киста правой почки,
хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, состояние после перенесенного
ОНМК в 2010 г., дислипидемия, ожирение
II степени (индекс массы тела 31).
Пациентке было проведено клиникоинструментальное обследование, по данным которого принято решение о возможности хирургической коррекции порока
в условиях искусственного кровообращения.
На электрокардиографии регистрировался синусовый ритм c частотой сердечных сокращений 73 уд/мин, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
По данным рентгенографии легких, «свежих» очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, отмечался пневмофиброз справа, плевральные полости свободны, легочный рисунок усилен за счет
венозного и интерстициального компонента, кардиоторакальный индекс составил 68%. Наблюдалось обызвествление
в проекции дуги аорты.
По данным эхокардиографии размер
левого предсердия был равен 4,0 см, конечный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ) – 105 мл, его конечный систолический объем – 29 мл, фракция выброса ЛЖ составила 64%. Отмечались
выраженный кальциноз (III степени) аортального клапана с переходом на митрально-аортальный контакт, сужение отверстия аортального клапана, кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.
Диаметр фиброзного кольца аортального
клапана был равен 2,0 см, площадь отверстия составила 0,5 см, пиковый градиент
давления на клапане – 100 мм рт. ст., средний градиент давления – 70 мм рт. ст. Диаметр фиброзного кольца митрального клапана составил 3,3 см, недостаточность на
клапане до I степени. Трикуспидальный
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
В настоящее время накоплен большой
опыт хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов у больных старших
возрастных групп в ведущих мировых клиниках. За последние десятилетия отмечается увеличение среднего возраста пациентов с клапанными пороками сердца,
нуждающихся в хирургической коррекции
[1, 2]. Как известно, многочисленные
мультисистемные поражения у больных
пожилого возраста в значительной степени отрицательно влияют на прогноз и развитие осложнений после операций на
сердце в этой возрастной группе, и более
высокие показатели летальности многие
авторы связывают с наличием сопутствующих заболеваний [3]. Основным методом коррекции порока сердца у больных
в возрасте является протезирование клапанов в условиях искусственного кровообращения (ИК) с предварительной или
одномоментной реваскуляризацией миокарда при наличии стенозирующих поражений коронарных артерий. Результаты
таких вмешательств, согласно многочисленным сообщениям, хорошие, особенно
при изолированном протезировании клапанов. Даже в старших возрастных группах (старше 80 лет) отмечаются приемлемый уровень хирургической летальности,
высокая выживаемость и качество жизни
после проведенного хирургического лечения. Данное клиническое наблюдение является примером успешного хирургического лечения критического аортального
стеноза в условиях искусственного кровообращения у больной с высоким хирургическим риском.
П а ц и е н т к а 86 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку,
чувство удушья при ходьбе и при горизонтальном положении тела, на боли в области сердца, возникающие при незначительных физических нагрузках, головокружение, отеки нижних конечностей.
В анамнезе длительное время страдает артериальной гипертонией, варикозной болезнью нижних конечностей. Двумя годами ранее перенесла острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК). Резкое ухудшение самочувствия отмечает
в течение последнего года. При обследовании по месту жительства впервые диагностирован критический аортальный
стеноз. Больная направлена для хирурги-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
клапан без значительных изменений, регургитация минимальная. Отмечалась
концентрическая гипертрофия миокарда
левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу была увеличена до 1,7 см. По результатам ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий гемодинамически значимые
стенозы сонных артерий не выявлены.
Проводилась компьютерная томография,
по результатам которого больная проконсультирована неврологом: диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия
смешанного генеза, состояние после перенесенного ОНМК, назначена соответствующая терапия. По данным коронароангиографии выявлен сбалансированный
тип кровоснабжения сердца, 50% стеноз
передней межжелудочковой ветви, 45%
стеноз проксимальной трети ветви тупого
края огибающей артерии, правая коронарная артерия без гемодинамически значимых сужений. Величина EuroSCORE
составила 12.
С учетом возраста пациентки, сопутствующих заболеваний, а также отсутствия
гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий была выполнена операция протезирования аортального клапана
биологическим протезом в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии
(Кустодиол). Операция проводилась мини-доступом. Выполнена декальцинация
аортального клапана с профилактикой материальной эмболии, и в позицию аортального клапана имплантирован биологический протез «БиоЛАБ» № 20. Продолжительность ИК составила 138 мин,
время пережатия аорты 81 мин.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. На 2-е сутки после операции больная переведена из отделения
интенсивной терапии. Заживление раны
проходило первичным натяжением.
Пациентка выписана из стационара на
8-е сутки после операции. При выписке состояние больной оценивалось как относительно удовлетворительное, гемодинамика
стабильная с артериальным давлением
120/80 мм рт. ст. По данным трансторакального эхокардиографического исследования конечный систолический объем левого желудочка составил 37 мл, конечный
диастолический объем – 129 мл, фракция
выброса левого желудочка – 67%, пиковый градиент давления на аортальном
протезе – 14,7 мм рт. ст., средний градиент
давления – 4,7 мм рт. ст.
В течение послеоперационного периода наблюдения пациентка регулярно
принимала фениндион 2 раза в сутки под
контролем Международного нормализированного отношения, которое находилось в диапазоне от 2,1 до 2,9. Больной
также были рекомендованы лозартан
(50 мг), бисопролол (2,5 мг), аторвастатин
(10 мг), тромбоАСС (50 мг). Режим приема
лекарственных препаратов не нарушался.
Пациентка проходила плановые обследования через 1, 3, 6, 12 мес после операции.
Отмечалась положительная динамика
клинико-функциональных и гемодинамических показателей в течение всего периода наблюдения.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру нарушения ритма и проводимости не зафиксировано,
ишемических изменений не выявлено.
При анализе показателей качества жизни
пациентки по опроснику SF-36 и Миннесотскому опроснику отмечалось значительное их повышение в течение всего периода наблюдения. Выявлена положительная динамика как физического, так
и психоэмоционального компонентов
SF-36 и показателей Миннесотского опросника (см. рисунок). Самочувствие пациентки также хорошее, она активна,
много гуляет, занимается домашними делами, результатом хирургического лечения довольна.
В связи с высокой распространенностью аортального стеноза среди клапанных
заболеваний сердца у пожилых пациентов
[4] значительно увеличивается число нуждающихся в лечении больных старшего
возраста и количество производимых
у них хирургических вмешательств как
в России, так и в зарубежных клиниках [2,
5, 6]. Проводятся многочисленные исследования по оценке степени риска, летальности и изучению качества жизни у больных старших возрастных групп. Так, проанализировав результаты проведения
операции аортального протезирования
в условиях ИК в течение 10 лет авторы сообщают о госпитальной летальности 5,8%
в группе больных старшего возраста, отмечая увеличение количества дней, прове-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
80
70
60
Баллы
50
40
30
20
10
0
PF
RP
а
BP
GH
До операции
VT
SF
3 мес
RE
6 мес
MH
PH
MH
1 год
70
60
Баллы
50
40
30
20
10
0
б
До операции
3 мес
6 мес
1 год
а – по данным опросника SF-36; б – по данным Миннесотского опросника
PF – физическое функционирование; RР – ролевое функционирование; BP – интенсивность боли; GH – общее здоровье;
VT – жизненная активность; SF – социальное функционирование; RE – ролевое функционирование; MH – психическое
здоровье, PH – физический компонент здоровья; MH – психологический компонент здоровья
денных в стационаре, по сравнению с другими пациентами [7]. По данным многоцентрового исследования с участием клиник Великобритании и других стран Европы, госпитальная летальность при
изолированном аортальном протезировании в условиях ИК у пациентов старше
80 лет составила 4,1%, в сочетании с реваскуляризацией миокарда – 11,5%; отмечены приемлемая выживаемость больных
после хирургического лечения (срок наблюдения составил от 12 до 40 мес) и улучшение показателей качества жизни [8].
Данный клинический случай также
свидетельствует о положительных непосредственных и отдаленных результатах
протезирования аортального клапана в условиях ИК в данной группе больных при
правильном и комплексном подходе
к оценке хирургического риска. Таким образом, хотя выбор тактики лечения боль-
ных пожилого возраста, особенно старше
80 лет, страдающих патологией аортального клапана, остается сложным, считаем,
что после тщательно проведенной предоперационной подготовки и анализа риска
в каждом конкретном случае хирургическая коррекция порока в условиях искусственного кровообращения является эффективным методом лечения.
Литература
1.
2.
3.
Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Олофинская И.Е.
Хирургическое лечение заболеваний сердца у
больных пожилого возраста: современные подходы к лечению, качество жизни и прогноз. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012.
Shan L., Saxena A., McMahon R., Wilson A. A systematic review on the quality of life benefits after
aortic valve replacement in the elderly. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2013; 145 (5): 1173–89.
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Никонов С.Ф. Муратов Р.М., Олофинская И.Е. Пожилой возраст
как фактор риска при операциях на открытом
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
Динамика показателей качества жизни пациентки до и после операции:
67
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
5.
6.
7.
8.
сердце. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2007; 3: 9–12.
Миллер О., Мурсалимова А., Гендлин Г., Сторожаков Г. Лечение аортального стеноза у пожилых пациентов. Врач. 2011; 11: 2–7.
Бабенко С.И., Муратов Р.М., Соболева Н.Н., Титов Д.А., Бокерия Л.А. Отдаленные результаты
имплантации каркасного ксеноперикардиального протеза «БиоЛаб» в аортальную позицию.
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 6:
41–6.
Бокерия Л.А., Олофинская И.Е., Никонов С.Ф.
Современные аспекты хирургического лечения
клапанной патологии сердца у больных пожилого возраста: актуальные вопросы, новые технологии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 3: 43–7.
Litmathe J., Feindt P., Kurt M., Gams E., Boeken U.
Aortic valve replacement in octogenarians: outcomes and predictors of complications. Hellinic J.
Cardiol. 52: 52; 211–5.
Nagarajan K., Chnaris A., Israr M., Jayia P.,
Mahboob S., Neville A., Luckraz H. Long term outcomes and quality of life in octogenarians after
complex valve surgery. 2014 Annual Meeting
Abstracts. http://heartvalveconference.com/2014/
AS3.cgi.
References
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 6, 2014
1.
68
Bockeria L.A., Nikonov S.F., Olofinskaya I.E.
Surgical treatment of heart disease in elderly
patients: current approaches to treatment, quality of
life and prognosis. Moscow: Nauchnyy Tsentr
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva RAMN; 2012 (in Russian).
Shan L., Saxena A., McMahon R., Wilson A. A systematic review on the quality of life benefits after
aortic valve replacement in the elderly J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2013; 145 (5): 1173–89.
Bockeria L.A., Skopin I.I., Nikonov S.F. Muratov R.M., Olofinskaya I.E. Old age as a risk factor for
open-heart surgery. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2007; 3: 9–12 (in Russian).
Miller O., Mursalimova A., Gendlin G., Storozhakov G. Treatment of aortic stenosis in elderly
patients. Vrach. 2011; 11: 2–7 (in Russian).
Babenko S.I., Muratov R.M., Soboleva N.N.,
Titov D.A., Bockeria L.A. Long-term results of
xenopericardial prostheses «BioLab» implantation
in aortic position. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2013; 6: 41–6 (in Russian).
Bockeria L.A., Olofinskaya I.E., Nikonov S.F.
Modern aspects of surgical treatment of valvular
heart disease in elderly patients: current issues
and new technologies. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2011; 3: 43–7 (in Russian).
Litmathe J., Feindt P., Kurt M., Gams E., Boeken U.
Aortic valve replacement in octogenarians: outcomes and predictors of complications. Hellinic J.
Cardiol. 52: 52; 211–5.
Nagarajan K., Chnaris A., Israr M., Jayia P.,
Mahboob S., Neville A., Luckraz H. Long term outcomes and quality of life in octogenarians after
complex valve surgery. 2014 Annual Meeting
Abstracts. http://heartvalveconference.com/2014/
AS3.cgi.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа