close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

30.Вестник лимфологии №1 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
VESTNIK LIMFOLOGII
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
MESSENGER
OF LYMPHOLOGY
Учредитель и издатель ФГБНУ
«НЦССХ им. А.Н. Бакулева»
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна
часть этого издания не может быть
занесена в память компьютера либо
воспроизведена любым способом
без предварительного письменного
разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Отдел интеллектуальной
собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации
средства массовой информации
ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В.Ю.
т. (499) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э.В.
Peer Reviewed Scientic Practical Journal
Published once in three months
Founded in 2003
1. 2014
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Матвеева Е.Н.
Тарасова М.А.
Сдано в набор 23.07.2014
Подписано в печать 05.09.2014
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 6,0
Усл. печ. л. 5,8
Уч.-изд. л. 4,1
Печать офсетная
Отпечатано
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Журнал включен
в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2014. № 1. 1–48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главный редактор
Editor-in-Chief
Л.А. Бокерия
L.A. Bockeria
Редакционная коллегия
Editorial Board
В.Г. Андреев (Оренбург)
Р.П. Борисова (Санкт-Петербург)
Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург)
В.И. Вторенко (Москва)
Ю.Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва)
В.В. Евдокимов (Москва)
А.В. Есипов (Красногорск МО)
Н.А. Калашникова (Иваново)
Л.Я. Канина (Санкт-Петербург)
В.И. Карандин (Москва)
С.И. Катаев (Иваново)
С.В. Колобов (Москва)
В.И. Коненков (Новосибирск)
И.С. Круглова (секретарь, Москва)
В.В. Кунгурцев (Москва)
Э.В. Луцевич (Москва)
А.А. Малинин (ответств. секретарь, Москва)
А.И. Марченко (Москва)
В.В. Мельников (Астрахань)
В.И. Москаленко (Красногорск МО)
Б.М. Уртаев (Москва)
Н.Е. Чернеховская (Москва)
А.И. Шиманко (Москва)
В.К. Шишло (Москва)
И.В. Ярема (Москва)
V.G. Andreev (Orenburg)
R.P. Borisova (Saint-Petersburg)
N.A. Bubnova (Saint-Petersburg)
V.I. Vtorenko (Moscow)
Yu.E. Vyrenkov (Deputy Editor-in-Chief, Moscow)
V.V. Evdokimov (Moscow)
A.V. Esipov (Krasnogorsk, Moscow region)
N.A. Kalashnikova (Ivanovo)
L.Ya. Kanina (Saint-Petersburg)
V.I. Karandin (Moscow)
S.I. Kataev (Ivanovo)
S.V. Kolobov (Moscow)
V.I.Konenkov (Novosibirsk)
I.S. Kruglova (Registar, Moscow)
V.V. Kungurtsev (Moscow)
E.V. Lutsevich (Moscow)
A.A. Malinin (Assistant Editor, Moscow)
A.I. Marchenko (Moscow)
V.V. Mel’nikov (Astrakhan’)
V.I. Moskalenko (Krasnogorsk, Moscow region)
B.M. Urtaev (Moscow)
N.E. Chernekhovskaya (Moscow)
A.I. Shimanko (Moscow)
V.K. Shishlo (Moscow)
I.V. Yarema (Moscow)
Редакционный совет
Editorial Counsil
Ю.И. Бородин (Новосибирск)
В.В. Вапняр (Обнинск)
Э.С. Джумабаев (Узбекистан)
А.С. Ермолов (Москва)
Д.Д. Зербино (Львов)
Г.М. Кавалерский (Москва)
И.Д. Кирпатовский (Москва)
В.С. Крылов (Москва)
Л.В. Лебедев (Москва)
Ю.М. Левин (Москва)
Н.О. Миланов (Москва)
А.А. Миронов (Италия)
В. Ольшевский (Польша)
Р.С. Орлов (Санкт-Петербург)
А.В. Покровский (Москва)
Л.В. Поташов (Санкт-Петербург)
М.Р. Сапин (Москва)
З.А. Шевхужев (Черкесск)
Yu.I. Borodin (Novosibirsk)
V.V. Vapnyar (Obninsk)
E.S. Dzhumabaev (Uzbekistan)
A.S. Ermolov (Moscow)
D.D. Zerbino (L’vov, Ukraine)
G.M. Kavalerskiy (Moscow)
I.D. Kirpatovskiy (Moscow)
V.S. Krylov (Moscow)
L.V. Lebedev (Moscow)
Yu.M. Levin (Moscow)
N.O. Milanov (Moscow)
A.A. Mironov (Italy)
V. Ol’shevskiy (Poland)
R.S. Orlov (Saint-Petersburg)
A.V. Pokrovskiy (Moscow)
L.V. Potashov (Saint-Petersburg)
M.R. Sapin (Moscow)
Z.A. Shevkhuzhev (Cherkessk)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Оригинальные статьи
Original articles
Есипов А.В., Мусаилов В.А., Лисовский А.В.,
Москаленко В.И.
Влияние монооксида азота на предупреждение раневой инфекции
4
Esipov A.V., Musailov V.A., Lisovskiy A.V.,
Moskalenko V.I.
Effect of nitrogen monoxide warning wound
infection
10
Makarova V.S., Vyrenkov Yu.E.
Complete decongestive physiotherapy in lymphedema treatment
23
Robinson M.V., Nimaev V.V.
Optico-structural machine analysis of lymphocyte DNA in patients with lymphatic
edema of upper extremity
Робинсон М.В., Нимаев В.В.
Оптико-структурный машинный анализ
ДНК лимфоцитов у больных лимфедемой
верхней конечности
Краткие сообщения
Brief reports
Малинин А.А., Прядко С.И., Джабаева М.С.
Диагностика и лечение гемохилоперитонеума при хилезных мальформациях с гравитационным рефлюксом хилуса в висцеральные органы
Malinin A.A., Pryadko S.I., Dzhabayeva M.S.
Diagnosis and treatment of hemochyloperitoneum when chylousis malformations with
gravitational reflux chyle in visceral organs
Вавилов М.П., Головенкина И.В.,
Кижаев Е.В., Козеев С.Ф., Тетерин К.А.
Редкий случай лучевого лимфатического
отека при инфильтративно-отечном раке
молочной железы
29
Vavilov M.P., Golovenkina I.V., Kizhaev E.V.,
Kozeev S.F., Teterin K.A.
Rare case of radiation-induced lymphedema
in infiltrative edematous breast cancer
35
Юбилей
Юрий Иванович Бородин (к 85-летию со
дня рождения)
Anniversary
40
Некролог
Yuriy Ivanovich Borodin (to the 85-th anniversary of birth)
Obituary
Памяти Юрия Марковича Левина
42
To the memory of Yuriy Markovich Levin
Правила для авторов
44
The rules for authors
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Макарова В.С., Выренков Ю.Е.
Комплексная физическая противоотечная
терапия в лечении лимфедем
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2014
УДК 612.125:616-001.4-022
А.В. Есипов1, В.А. Мусаилов1, А.В. Лисовский2, В.И. Москаленко1
ВЛИЯНИЕ МОНООКСИДА АЗОТА НА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
1 Филиал
№ 1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского»
Минобороны России, ул. Светлая, д. 11, Красногорск Московской обл., 143409, Российская
Федерация;
2 Госпиталь (г. Ярославль) – структурное подразделение ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь»
Минобороны России, ул. Андропова, д. 3/11, г. Ярославль, 150000, Российская Федерация
Есипов Александр Владимирович, доктор мед. наук, начальник филиала № 1;
Мусаилов Виталий Анатольевич, канд. мед. наук, начальник отделения, e-mail: musailove@mail.ru
Лисовский Александр Валерьевич, канд. мед. наук, начальник отделения;
Москаленко Вячеслав Иванович, доктор мед. наук, заведующий кабинетом
Экзогенный монооксид азота обладает выраженным антисептическим эффектом, стимулирует
регенеративные процессы и способствует купированию воспалительной реакции и заживлению
раневого дефекта в целом. Он стимулирует значительное увеличение монослоя эндотелия за счет
пролиферации клеток. Увеличение плотности кавеол эндотелия кровеносных микрососудов связано
со стабилизацией процесса трансэндотелиального массопереноса, что обеспечивает ускорение
процессов регенерации хирургической раны в условиях превентивного воздействия на ткани
экзогенным монооксидом азота.
Ключевые слова: монооксид азота; лимфотропная терапия; раневая инфекция.
A.V. Esipov1, V.A. Musailov1, A.V. Lisovskiy2, V.I. Moskalenko1
EFFECT OF NITROGEN MONOXIDE WARNING WOUND INFECTION
1 Branch
№ 1 Federal State Budgetary Institution ''3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevskiy'',
Ministry of Defence of the Russian Federation, ulitsa Svetlaya, 11, Krasnogorsk Moscow region, 143409, Russian Federation;
2 The hospital (Yaroslavl') – Structural Unit Federal State Budgetary Institution ''1586 Military Clinical Hospital'', Ministry
of Defence of the Russian Federation, ulitsa Andropova, 3/11, Yaroslavl', 150000, Russian Federation
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Esipov Aleksandr Vladimirovich, MD, DM, Head of the Branch № 1;
Musailov Vitaliy Anatol'evich, MD, PhD, Head of the Department, e-mail: musailove@mail.ru
Lisovskiy Aleksandr Valer'evich, MD, PhD, Head of the Department;
Moskalenko Vyacheslav Ivanovich, MD, DM, Head of the Cabinet.
4
Exogenous nitrogen monoxide has a strong antiseptic effect and stimulates regenerative processes and contributes to relief
of the inflammatory response and wound healing defect as a whole. An exogenous nitric oxide contributes significantly
increase endothelial monolayer due to cell proliferation. Increase in the density of caveolae endothelium of blood microvessels associated with the stabilization process transendothelial migration that accelerates the regeneration processes of the
surgical wound in a preventive effect on the tissue by exogenous nitric oxide.
Key words: nitrogen monoxide; lymphotropic therapy; wound infection.
В настоящее время в хирургии широко применяется и привлекает внимание исследователей экзогенный монооксид азота (NO). Монооксид азота нашел наибольшее применение
в гнойной хирургии, в том числе при лечении
раневой инфекции (Гостищев В.К. и др., 2004;
Грушко В.Н., 2008; Caravello A., 2001; Bratu S.
и др., 2005). Он широко востребован при лечении инфекции мягких тканей (Ользеев И.С.,
2004; Дарвин В.В. и др., 2007; Allen M.S., 2005),
перитонита (Лукьяненко Е.В., 2006; Muller B.
и др., 2002) и остеомиелита (Беспалько В.И.,
2000; Столяров Е.А. и др., 2007; Anaya D. и др.,
2005; Fa-Si-Oen P.R., 2005).
ности связаны функциональный статус макрофагов, синтез цитокинов и пролиферация
фибробластов, эпителизация и заживление
ран в целом. При осложненном течении раневого процесса, при трофических язвах и других видах хронических ран снижаются активность NO-синтетаз и выработка NО, которые
определяют замедленное заживление [6–9].
Достаточно высокая клиническая эффективность использования экзогенного монооксида азота в лечении гнойных ран и хирургической инфекции послужила фактором для
включения этого способа лечения в комплекс
мер, направленных на предупреждение раневых инфекционно-воспалительных осложнений.
Особого внимания заслуживают исследования, посвященные сочетанию NO-воздействия и антибиотикопрофилактики на развитие раневой инфекции. Весьма актуальными
являются предложения использовать лимфотропное введение антибактериального средства, фармакокинетика которого приобретает
специфические свойства под влиянием экзогенного монооксида азота [10]. Создание повышенной концентрации антибиотика в лимфатических узлах, а также в тканях оперируемой зоны, изначально подверженной
патологическому процессу, обеспечивает потенцированный антибактериальный эффект.
Основой их результирующей составляющей
становится заметное уменьшение количества
раневых инфекционно-воспалительных осложнений [11].
Для понимания позитивного эффекта
NO-терапии проводится комплексная оценка течения раневого процесса. При этом немаловажное значение имеет клиническая характеристика заживления раны. По нашим
данным, в ближайшие дни после операции
боль в области раны носит умеренно выраженный характер. В 66% наблюдений болевой
синдром сохраняется в течение 1–2 сут, реже – до 3–5 сут. Примечателен другой факт:
на протяжении всего послеоперационного
периода у пациентов отсутствуют какие-либо
отчетливо выраженные и клинически значимые признаки интоксикации. Температурная
реакция имеет ровный характер в пределах
незначительного субфебрилитета, который
сохраняется 2–3 сут.
Местная воспалительная реакция характеризуется умеренной гиперемией кожного покрова и отечностью тканей паравульнарной
зоны, которые практически полностью исчезают в течение 2–3 сут. Благоприятное
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Выработаны рекомендации по сочетанию
применения экзогенного монооксида азота
и антибиотикопрофилактики, в первую очередь путем лимфотропного введения медикаментов [1, 2], (Москаленко В.И., 2004; Кавалерский Г.М., 2005; Есипов А.В., 2008).
Установлено, что в организме человека
и животных ферментативным путем при участии NO-синтетаз (NOS) непрерывно продуцируется химическое соединение – монооксид азота. Он выполняет координирующую
функцию, вследствие чего получил название
«сигнальной молекулы». Этот субстрат участвует в поддержании тонуса кровеносных сосудов, выступая в роли вазорелаксирующего
фактора, подавляет агрегацию тромбоцитов
и их адгезию на стенках сосудов (Северин Е.С. и др., 2005).
Перечисленные функции монооксида азота проявляются при его концентрации порядка нескольких пикомолей (10-12) на 1 кг ткани. Это обеспечивается продуцированием его
NOS-эндотелиальной и NOS-нейрональной
изоформ в эндотелии сосудов и нервной ткани. При генерации монооксида азота в более
высокой концентрации обнаруживается его
цитотоксическая или цитостатическая активность, что позволяет считать NO одним из
эффекторов системы клеточного иммунитета, обеспечивающего защиту организма от
бактериальной и злокачественной инвазии.
Синтез монооксида азота в таком количестве
связан с индуцибельной изоформой NOS,
вырабатываемой в различных клетках и тканях под действием цитокинов и иных биологически активных веществ [3], (Северин Е.С.
и др., 2005).
В хирургии большое значение имеет участие эндогенного монооксида азота в развитии воспалительных реакций. Это определяется антимикробным эффектом NO за счет стимуляции макрофагов, индукции цитокинов,
Т-лимфоцитов и ряда иммуноглобулинов,
а также за счет его взаимодействия с кислородными радикалами. При этом отмечается
регулирующее влияние на микроциркуляцию, а также обеспечивается цитотоксический или цитопротективный эффект в зависимости от конкретных условий.
Значительное количество работ посвящено роли эндогенного оксида азота в заживлении раны [4, 5], (Thronton F.G., 1998). Показано, что в тканях раневой зоны в воспалительную и пролиферативную фазы процесса
увеличивается активность индуцибельной
и эндотелиальной NOS. С уровнем их актив-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
течение раневого процесса подтверждается
незначительностью болевых ощущений в области раны в покое, при физической нагрузке
или при обследовании раны во время перевязки. Лишь в том случае, когда раневой процесс протекает с осложнениями, наблюдаются локальное нарастание отечности и инфильтрация тканей раны. На этом фоне
отмечается закономерный подъем температуры тела до 38 °С [12].
В условиях NO-защиты раневого процесса
показатели периферической крови с первых
суток послеоперационного периода приобретают устойчивый характер. Фиксируется
практически полное отсутствие каких-либо
девиаций в гемограмме (минимальное содержание миелоцитов и юных нейтрофилов
и 8,8% палочек) и несколько увеличенный
показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). При этом среднее количество
лейкоцитов составляет 8,7×109/л. Перечисленные отклонения от физиологической нормы в гемограмме можно рассматривать как
«ответ» организма на локальную реакцию
тканей по отношению к хирургическому вмешательству.
На 3–5-е сутки послеоперационного периода в гемической картине не выявляют признаков лейкоцитоза, не увеличивается СОЭ
и сохраняется нормальная величина ЛИИ.
Лишь в редких случаях (4,9%), когда локально
определяется инфильтрация тканей в области
раны, в крови регистрируются адекватные повышения перечисленных параметров, в том
числе в виде лейкоцитоза – до 13,6×109/л.
На 7-е сутки после операции наблюдается
окончательная стабилизация основных показателей клинического анализа периферической крови. Такие параметры, как общее количество лейкоцитов, нейтрофильная гемограмма в формуле, скорость оседания
эритроцитов и лейкоцитарный индекс интоксикации, в количественном выражении соответствуют физиологической норме.
Результаты бактериологического исследования микрофлоры, выделенной с кожного
покрова в зоне предстоящей операции до его
обработки экзогенным монооксидом азота,
свидетельствуют об относительно удовлетворительном прогнозе течения раневого процесса. Это касается в первую очередь микробной обсемененности исследуемой области,
которая находится ниже критического уровня
(2,2×104 КОЕ/см2). Качественный спектр
микрофлоры характеризуется преобладанием
монокультуры в виде Staphylococcus aureus,
Esherichia coli, Streptococcus epidermidis. В 15%
клинических наблюдений высевается смешанная флора: как правило, сочетание
Staphylococcus aureus и Esherichia coli. Чувствительность выделенных микроорганизмов
к антибиотикам различна: наибольшим эффектом (92–98%) обладают препараты из
группы цефалоспоринов (цефобид), фторхинолонов (ципрофлоксацин), карбапенемов
(имипенем). В свою очередь, минимальная
чувствительность микрофлоры (8–12%) приходится на средства из группы пенициллинов
и тетрациклинов.
После традиционной обработки операционного поля и дополнительного воздействия
экзогенным монооксидом азота наблюдается
«стерилизация» кожного покрова в 92% клинических наблюдений. В 8% случаев микробная обсемененность не превышает
102 КОЕ/см2.
В качественном же отношении микробный
пейзаж практически не меняется.
Повторное бактериологическое исследование, выполняемое на завершающем этапе
хирургического вмешательства после повторной обработки раневой поверхности монооксидом азота и зашивания раны, свидетельствует о том, что микробиологическая картина
остается такой же как в количественном, так
и в качественном аспекте. При этом можно
констатировать, что серийная NO-обработка
послеоперационной раны усиливает антисептический эффект традиционного подхода
к профилактике раневой инфекции.
В эксперименте на белых крысах доказано,
что уже в ближайшие 24 ч после NO-обработки раны отмечается интенсификация пролиферативных реакций эндотелиоцитов (до
10,97 окрашенных клеток). На протяжении
следующих 3–5 сут количество способных
к митозу клеточных образований возрастает
в 3 раза (Ларичев А.Б. и др., 2010). Это объективно доказывает активизацию ангиогенеза,
степень выраженности которого характеризуется стабилизацией накопления клеточной
массы на протяжении следующих 3–5 сут послеоперационного периода. Электронная микроскопия позволяет наблюдать, что бóльшая
часть раневой поверхности покрыта эндотелиальными клетками (рис. 1).
Изложенное позволяет утверждать, что
экзогенный монооксид азота способствует
значительному увеличению монослоя эндотелия за счет пролиферации клеток. Можно
полагать, что экзогенный монооксид азота,
поступающий в ткани операционной зоны
Рис. 2. Рана на 3–5-е сутки NO-терапии: повышение
плотности плазмалеммальных пузырьков эндотелия
капилляров на раневой поверхности. Микрофотография. СЭМНП, ×380
Рис. 3. Рана на 3–5-е сутки NO-терапии: разрастание
эндотелиальных тяжей в виде почек и образование
сосудистых петель на поверхности раны. Микрофотография. СЭМКП, ×240
Рис. 1. Рана на 3–5-е сутки NO-терапии: выраженная
пролиферативная активность эндотелиоцитов, полностью закрывающих раневую поверхность. Микрофотография. Сканирующая электронная микроскопия нативного препарата (СЭМНП), ×420
Вестник лимфологии, № 1, 2014
при ее обработке с помощью аппарата «Плазон», потенцирует действие его эндогенного
аналога, вырабатываемого эндотелиоцитами. В результате образовавшийся совокупный NO-тандем интенсивно участвует в регуляции функции клеток, особенно тех, которые наиболее чувствительны к данному
фактору.
Детальное (криофрактографическое) исследование клеточных структур раневой зоны
свидетельствует об увеличении количества
кавеол эндотелия кровеносных микрососудов
собственно кожи и мышечной ткани. К 5-м
суткам после операции удельная плотность
плазмалеммальных пузырьков на сколах клеток достигает некоего плато и стабилизируется на этом уровне (рис. 2).
Посредством криофрактографической идентификации кавеол на сколах эндотелиальных
клеток подтверждается активное положительное влияние экзогенного монооксида азота на
течение репаративных реакций со стороны раны. Это связано с тем, что экзогенный монооксид азота является мощным стимулятором образования новых трансэндотелиальных каналов. В сочетании с активной пролиферацией
эндотелиоцитов данный процесс позитивно
влияет на скорость репаративной регенерации,
что находит соответствующее морфологическое и клиническое подтверждение.
Таким образом, увеличение плотности кавеол эндотелия кровеносных микрососудов
связано со стабилизацией процесса трансэндотелиального массопереноса, что обеспечивает ускорение регенерации хирургической
раны в условиях превентивного воздействия
на ткани экзогенным монооксидом азота.
После проведения NO-терапии уже на
3–5-е сутки после операции в ране заметна
хорошо развитая грануляционная ткань. Благодаря сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов (СЭМКП) обнаруживается выраженное митотическое деление эндотелиальных клеток с интенсивным
образованием выростов, напоминающих развитие почек, и ростом капилляров (рис. 3).
При этом протяженность сосудистого русла
в 1 мм формирующейся грануляционной ткани в ране достигает 221,4 мм. Интенсивное
разрастание грануляционной ткани микроскопически представляет собой обширную
сеть капилляров с двукратным увеличением
их суммарной протяженности в единице объема грануляций.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Рис. 4. Рана на 3–5-е сутки NO-терапии: пролиферация базалиоэпителиоцитов на фоне формирующейся
капиллярной сети, заполняющей поверхность раны.
Микрофотография. СЭМКП, ×240
8
Таким образом, можно констатировать,
что под влиянием NO-терапии активизируются процессы ангиогенеза в ране. Это подтверждается стремительным увеличением
суммарной длины микроциркуляторного русла, которая достоверно коррелируется с клинической характеристикой благоприятного
развития раневого процесса в создаваемых
благодаря экзогенному монооксиду азота условиях.
Под воздействием NO-терапии пролиферативная активность базальных клеток эпидермиса кожи уже в первые сутки заживления
раны находится на достаточно высоком уровне, постепенно достигает максимума к 5-м
суткам послеоперационного периода и сохраняется такой до конца экспериментального
исследования (рис. 4).
Клинико-морфологическая интерпретация изложенного позволяет сделать заключение о том, что обработка паравульнарной зоны экзогенным монооксидом азота способствует ускорению репаративных процессов
в хирургической ране как во вторую, так
и в третью фазу течения раневого процесса.
Выводы
1. Многочисленными исследованиями установлено, что экзогенный монооксид азота
обладает выраженным антисептическим эффектом, стимулирует регенеративные процессы и тем самым способствует не только купированию воспалительной реакции, но и
заживлению раневого дефекта в целом, что
послужило основанием называть этот метод
NO-терапией. Наибольшее применение он
нашел в гнойной хирургии, в том числе при
лечении гнойных ран, хирургической инфекции мягких тканей, перитонита, остеомиелита и других инфекционно-воспалительных
заболеваний.
2. Позитивное влияние экзогенного монооксида азота на течение раневого процесса,
протекающего с осложнениями, послужило
основанием для расширения спектра использования этого природного и весьма эффективного антисептика и стимулятора регенерации.
Клиническая апробация NO-обработки раны
с целью профилактики раневой инфекции
подтвердила высказанные предположения.
3. Монооксид азота может использоваться
в качестве средства предупреждения послеоперационных раневых осложнений. При дополнительном к традиционному серийном
воздействии на рану экзогенным монооксидом азота в большей части наблюдений отмечается выраженный стерилизующий эффект.
При этом с обработанного кожного покрова
редко, но все же высеваются микроорганизмы, однако их количество не превышает
102 КОЕ/см2. После повторной NO-обработки раневой поверхности на завершающем
этапе хирургического вмешательства и после
наложения швов качественные и количественные характеристики бактериального спектра раны не меняются, что свидетельствует
о потенцирующем антисептическом эффекте
используемых средств профилактики.
4. Положительное влияние NO-терапии
на заживление раны во вторую его фазу подтверждается иммуногистохимически установленным фактом интенсивной пролиферации
эндотелиоцитов, количество которых быстро
достигает пика и значительно превышает аналогичный показатель, регистрируемый при
традиционном воздействии на рану. Криофрактографическая идентификация кавеол на
сколах эндотелиоцитов подтверждает повышение плотности плазмалеммальных пузырьков эндотелия капилляров в раневой зоне. Это
служит отчетливым признаком стабилизации
процесса трансэндотелиального массопереноса, что, в свою очередь, обеспечивает ускорение процессов регенерации. На этом фоне
электронно-микроскопически определяется
интенсивное увеличение протяженности сосудистого русла. Более того, под влиянием экзогенного монооксида азота отмечается выраженная пролиферативная активность базальных клеток эпидермиса кожи, что весьма
позитивно характеризует степень развития
12. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство
для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
References
Литература
Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е.
Руководство по клинической лимфологии. М.:
РМАПО; 2001.
2. Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Юсупов И.А. и др.
Применение лимфологических методов в хирургии
и интенсивной терапии. Учебно-методическое пособие. Краснодар; 2007.
3. Москаленко В.И. Комплексное лечение огнестрельных ранений с использованием оксида азота и
лимфогенных методов: Автореф. дис. … д-ра мед.
наук. М.; 2006.
4. Carter E.A. Nitric oxide production is intenely and persistently increased in tissue by thermal injury. Biochem.
J. 1994; 304: 201–4.
5. Schaffer M.R. Nitric oxide regulates wound healing.
J. Surg. Research. 1996; 63: 237–40.
6. Грачев С.В. NО-терапия – новое направление в медицине. Взгляд в будущее. В кн.: NО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. М.; 2001: 1–10; 19–22.
7. Ванин А.Ф. Оксид азота – универсальный регулятор биологических процессов. В кн.: NO-терапия:
теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. М.; 2001: 22–7.
8. Шехтер А.Б., Грачев С.В., Милованова З.П. и др. Применение экзогенного монооксида азота в медицине:
медико-биологические основы, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы. В кн.: NО-терапия: теоретические аспекты,
клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. М.; 2001: 3–16.
9. Выренков Ю.Е., Москаленко В.И., Шишло В.К. и др.
Экспериментально-клинические аспекты влияния
монооксида азота на лимфатическую систему при
гнойно-воспалительных процессах. Вестник лимфологии. 2006; 1: 34.
10. Есипов А.В., Волков А.Н., Шишло В.К. Содержание
амоксиклава в моче экспериментальных животных
при различных методах введения. Красногорск;
2008: 302–4.
11. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Москаленко В.И., Шишло В.К. Комплексная NO- и лимфатическая терапия в клинической практике. М.; 2011.
1.
Efimenko N.A., Chernekhovskaya N.E., Vyrenkov Yu.E.
Guide to the clinical lymphology. Moscow: Russian
Academy of Post-Diploma Education; 2001 (in
Russian).
2. Vyrenkov Yu.E., Shevkhuzhev Z.A., Yusupov I.A. et al.
Application limfological methods in surgery and intensive care. Krasnodar; 2007 (in Russian).
3. Moskalenko V.I. Complex treatment of gunshot wounds
using nitric oxide and nodal methods: Authoabstr.
Dis. … D-r Med. Sci. Moscow; 2006 (in Russian).
4. Carter E.A. Nitric oxide production is intenely and persistently increased in tissue by thermal injury. Biochem.
J. 1994; 304: 201–4.
5. Schaffer M.R. Nitric oxide regulates wound healing.
J. Surg. Research. 1996; 63: 237–40.
6. Grachev S.V. NO-therapy – a new direction in medicine. Looking to the future. In: NO-therapy: theoretical
aspects, clinical experience and problems of application
of exogenous nitric oxide in medicine. Moscow; 2001:
1–10, 19–22 (in Russian).
7. Vanin A.F. Nitric oxide – a universal regulator of biological processes. In: NO-therapy: theoretical aspects,
clinical experience and problems of application of
exogenous nitric oxide in medicine. Moscow; 2001:
22–7 (in Russian).
8. Shekhter A.B., Grachev S.V., Milovanova Z.P. et al.
Application of exogenous nitric oxide in medicine:
biomedical foundations, clinical and morphological
aspects, mechanisms, problems and prospects. In:
NO-therapy: theoretical aspects, clinical experience
and problems of application of exogenous nitric oxide
in medicine. Moscow; 2001: 3–16 (in Russian).
9. Vyrenkov Yu.E., Moskalenko V.I., Shishlo V.K. et al.
Experimental and clinical aspects of the effect of nitric
oxide on the lymphatic system during inflammatory
processes. Vestnik Limfologii. 2006; 1: 34 (in Russian).
10. Esipov A.V., Volkov A.N., Shishlo V.K. Amoxiclav content in urine of experimental animals with different
methods of administration. Krasnogorsk; 2008: 302–4
(in Russian).
11. Vyrenkov Ju.E., Esipov A.V., Moskalenko V.I.,
Shishlo V.K. Comprehensive NO- and lymphatic therapy in clinical practice. Moscow; 2011 (in Russian).
12. Gostishchev V.K. Infections in surgery: A guide for
physicians. Moscow: GEOTAR-Media; 2007 (in
Russian).
1.
Поступила 15.01.2014
Вестник лимфологии, № 1, 2014
третьей фазы раневого процесса и идентифицируется с протеканием нормальных репаративных реакций в послеоперационной ране.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 В.С. Макарова, Ю.Е. Выренков, 2014
УДК 616.005.98-085
В.С. Макарова 1,2, Ю.Е. Выренков 3
КОМПЛЕКСНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ПРОТИВООТЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ЛИМФЕДЕМ
1 ФГБУ
«Российский реабилитационный центр «Детство» Минздрава России, п/о Лукино,
Московская область, Домодедовский район, 142631, Российская Федерация;
2 Научно-практический центр помощи больным лимфедемой «Лимфа», ул. Акад. Анохина, 4,
корп. 3, Москва, 119602, Российская Федерация;
3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России,
ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 123995, Российская Федерация
Макарова Вера Сергеевна, канд. мед. наук, гл. врач НПЦ «Лимфа», e-mail: info@limfa.ru
Выренков Юрий Евгеньевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделом.
Введение. Консервативное лечение лимфедемы в России – актуальная проблема современной
медицины. В связи с постоянным ростом онкологических заболеваний молочной железы и органов
малого таза увеличивается частота развития периферической лимфедемы. Отдельную группу
составляют больные с первичной лимфедемой, связанной с пороками развития лимфатической
системы. Поскольку хирургические методы лечения периферической лимфедемы оказываются
малоэффективными, особое внимание уделяется консервативным методикам.
Материал и методы. Комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ) проведена
995 больным, страдающим лимфедемой различной этиологии, из них 727 – дети от 3 мес до 18 лет.
Эффективность лечения оценивалась по степени уменьшения отека, частоте осложнений (рожистых
воспалений), длительности ремиссии, инвалидизации.
Результаты. У всех пациентов применение КФПТ позволило значительно уменьшить или
нивелировать лимфатический отек до параметров, идентичных параметрам здоровой конечности при
одностороннем поражении. При лимфедеме III ст. (стадия слоновости) только КФПТ позволяет
устранить или уменьшить отек и фиброзные изменения мягких тканей, что практически невозможно
при других методах консервативного лечения. Применение хирургических методик либо
малоэффективно, либо приводит к неизбежному рецидиву отека в катамнезе.
Заключение. На современном этапе развития медицины КФПТ является наиболее эффективным, а по
сути – единственным методом консервативного лечения лимфедем различной этиологии у детей
и взрослых.
Ключевые слова: лимфедема; слоновость; лимфатический отек; лимфостаз; консервативное лечение.
V.S. Makarova 1,2, Yu.E. Vyrenkov 3
COMPLETE DECONGESTIVE PHYSIOTHERAPY
IN LYMPHEDEMA TREATMENT
Вестник лимфологии, № 1, 2014
1 Russian
10
Rehabilitation Center "Detstvo" of Ministry of Healthcare of Russian Federation, P/o Lukino, Moscow region,
Domodedovskiy rayon, 142631, Russian Federation;
2 Scientific and Practical Center of Lymphedema Patient Care "Lympha", ulitsa Akademika Anokhina, 4, building 3,
Moscow, 119602, Russian Federation;
3 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Healthcare of Russian Federation, Barrikadnaya ulitsa,
2/1, Moscow, 123995, Russian Federation
Makarova Vera Sergeevna, MD, PhD, Head Physician in Scientific and Practical Center "Lympha", e-mail: info@limfa.ru
Vyrenkov Yuriy Evgen'evich, MD, DM, Professor, Chief of Department
Introduction. Conservative treatment of lymphedema in Russia is an urgent problem of modern medicine. Due to constant
increase of breast cancer rates and cancer of the pelvic organs increases the incidence of peripheral lymphedema in these
patients. Patients with primary lymphedema associated with malformations of the lymphatic system constitute a separate
group. Special attention is paid to conservative methods, because surgical methods for peripheral lymphedema treatment
are ineffective.
Material and methods. 995 patients with lymphedema of different etiology received complete decongestive physiotherapy
(CDPT), of which 727 are children from 3 months age to 18 yearsold. Effectiveness was estimated by decreasing swelling,
the frequency of complications (erysipelatous inflammations), duration of remission, and disability.
Results. The result of CDPT is significant reduction or neutralization of the lymphatic swelling to the parameters identical
healthy limbs if it was unilateral lesion in all our patients. If it is lymphedema of III stage (stage of elephantiasis) only CDPT
is allowed to cope with swelling and fibrous changes of soft tissues, that is almost impossible with other conservative treatment methods. Application of surgical techniques is either inefficiently, or leads to the inevitable relapse of edema in the
catamnesis.
Conclusion. CDPT at the present stage of medicine development is the most effective, and as a matter of fact, the only conservative treatment method of lymphedema of different etiology in children and adults.
Key words: lymphedema; elephantiasis; lymphatic edema; lymphostasis; conservative treatment.
консервативной терапии, включающий МЛ,
наложение компрессионного бандажа, комплекс противоотечных упражнений, в том числе
дыхательную гимнастику, уход за кожей [4].
Внедрение комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ) для лечения
периферической лимфедемы в России не
только позволяет эффективно лечить больных с данной патологией, но и значительно уменьшает число инвалидов, а также
предотвращает ошибки в лечении лимфедемы, которые приводят к необратимым осложнениям [5].
Показания к проведению комплексной
физической противоотечной терапии
1. Первичная лимфедема.
2. Вторичная лимфедема.
3. Липолимфедема.
4. Флеболимфостатический отек (хроническая лимфовенозная недостаточность).
5. Флеболиполимфедема.
6. Циклический идиопатический отек.
7. Заболевания опорно-двигательного аппарата ревматического генеза (МЛ как дополнение к другим лечебным мероприятиям).
8. Склеродермия (МЛ как дополнение к
другим лечебным мероприятиям).
9. Травматический отек после перенесенной травмы, операции (МЛ в качестве дополнения к другим лечебным мероприятиям), гематома.
10. Синдром Зудека (МЛ в комбинации
с другими мероприятиями).
11. Лимфостатическая энцефалопатия (МЛ
в комбинации с дыхательной гимнастикой).
12. Выраженный отек при неподвижности.
Противопоказания к проведению
комплексной физической
противоотечной терапии
Противопоказания для проведения
мануального лимфодренажа
А. Общие:
1. Острое воспаление, обусловленное патологическими возбудителями (бактерии, вирусы).
2. Острое заболевание вен, в том числе острый тромбоз (тромбофлебит).
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Лимфедема (лимфостаз, слоновость, или
хронический лимфатический отек) – это
следствие хронического заболевания лимфатической системы, приводящего к нарушению
оттока лимфы и увеличению размеров пораженного органа. Поскольку заболевание имеет
хронический прогрессирующий характер, при
отсутствии адекватной терапии следствием
может стать полная инвалидизация больного,
вплоть до развития ангиосаркомы. Несмотря
на актуальность, проблема лечения лимфедемы в России до сих пор остается нерешенной.
В Согласительном документе исполнительного комитета Международного общества
лимфологов «Диагностика и лечение периферической лимфедемы» отмечена эффективность консервативного метода лечения лимфедем, включающего мануальный лимфодренаж, компрессионную терапию, физические
упражнения. По поводу хирургического лечения в нем указывается: «Большинство операций, разработанных для лечения периферической лимфедемы, пока несовершенны и не
превышают по эффективности правильно проводимую комплексную физиотерапию» [1].
Как показывает 40-летняя практика клинических и научных исследований в Европе, терапия лимфатических отеков с помощью
комплекса противоотечных мероприятий
и мануального лимфодренажа (МЛ) представляет собой единственную возможность
успешного лечения данной патологии [2].
При этом метод МЛ для пациентов с лимфедемой кардинально отличается от косметических лимфодренажных процедур, широкий
спектр которых выполняют в любом косметическом салоне. В конце 70-х годов прошлого столетия благодаря научным работам
M. Földi, S. Kubik, H. Weissleder, Kuhnke,
L. Clodius и других ученых в области лимфологии МЛ был признан страховой медициной в качестве метода лечения лимфедем [3].
В Германии с 1979 г. функционирует клиника лимфологии Földi (Foldiklinik) с научноисследовательским центром, созданная проф.
М. Földi. В клинике вот уже несколько десятилетий успешно проходят лечение больные, страдающие лимфедемой различной этиологии
и различной степени тяжести. В основе лечения лежит разработанный М. Földi комплекс
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Кардиальные отеки (декомпенсация при
сердечной недостаточности).
4. Относительное противопоказание: злокачественная лимфедема.
В. Для области шеи:
1. Общие противопоказания.
2. Нарушения сердечного ритма.
3. Гиперчувствительность синокаротидного узла (Sinus caroticus).
4. Возраст пациентов обоего пола старше
60 лет (относительное противопоказание).
5. Повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз, базедова болезнь).
С. Для области живота (глубокий дренаж):
1. Беременность.
2. Менструация.
3. Эпилепсия.
4. Состояние после непроходимости кишечника.
5. Дивертикулез.
6. Аневризма брюшной аорты (или после
операции).
7. Выраженный атеросклероз сосудов
брюшной полости.
8. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
9. Состояние после тромбоза вен малого
таза.
10. Выраженные спайки в брюшной полости в результате операций.
11. Изменения после облучения в области
передней брюшной стенки (выраженный
радиогенный фиброз передней брюшной
стенки).
12. Радиогенный цистит.
13. Радиогенный колит.
14. Возраст пациентов обоего пола старше
60 лет (относительное противопоказание).
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Противопоказания для проведения
компрессионной терапии
12
А. Абсолютные:
1. Стеноз артерий конечности, в высокой
степени нарушенное артериальное кровообращение (особенно при артериальном давлении артерий ног ниже 70 мм рт. ст.).
2. Кардиальные отеки при сердечной декомпенсации.
3. Острое воспаление, обусловленное патогенной флорой.
4. Тяжелые нейропатии.
В. Относительные:
1. Некомпенсированная артериальная гипертензия.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Симптоматические нарушения ритма
сердца.
Методика проведения комплексной
физической противоотечной терапии
Комплексная физическая противоотечная
терапия состоит из двух фаз, включающих
в себя ряд манипуляций (рис. 1).
Первая фаза КФПТ (достижение результата):
– мануальный лимфодренаж ежедневно
в течение 20 дней;
– наложение компрессионного бандажа
(КБ);
– специальный комплекс ЛФК [6];
– уход за кожей пораженной конечности.
Вторая фаза КФПТ (поддержание результата):
– мануальный лимфодренаж 1–2 раза
в неделю;
– ношение компрессионного трикотажа;
– специальный комплекс ЛФК;
– уход за кожей пораженной конечности.
Первая фаза комплексной физической
противоотечной терапии
(достижение результата)
Обычно I фаза КФПТ, то есть фаза основного лечения лимфедемы, проводится по усмотрению врача, либо в стационаре, либо амбулаторно в зависимости от тяжести основного заболевания, тяжести сопутствующих
заболеваний и от возраста пациента в течение 1 мес (20 процедур). Всем больным должны быть выполнены ультразвуковое ангиосканирование сосудов (артерий и вен) верхних или нижних конечностей (в зависимости
от поражения), клинические анализы крови
и мочи. Вопрос о проведении дополнительных исследований решает врач-лимфолог,
который наблюдает пациента во время курса
лечения (стационарного и амбулаторного)
ежедневно.
Мануальный лимфодренаж. Процедура
оказывает следующее воздействие:
– увеличивает поглощение тканевой жидкости первоначальными лимфатическими сосудами (осуществляется дренаж интерстициальной жидкости и возрастает лимфообразование);
– стимулирует лимфангиомоторику, которая остается повышенной и некоторое время
после применения МЛ в результате так называемого автоматизма лимфатических сосудов;
КФПТ
Уход за кожей
Мануальный
лимфодренаж
Компрессионная
терапия
ЛФК
I фаза
(достижение результата)
20 процедур
II фаза
(поддержание результата)
1–2 раза в неделю
I фаза
(достижение результата),
компрессионный
бандаж
II фаза
(поддержание результата),
компрессионный
трикотаж
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Схема комплексной физической противоотечной терапии
в момент, когда руками описан полукруг, фаза сдвига завершается;
– фаза расслабления, при которой руки
массажиста возвращаются в точку старта под
воздействием эластичности кожи, «дописывая» вторую половину круга.
Этот прием используют главным образом
для массажа шеи, лица и лимфатических узлов. Его же применяют попеременно на теле
и на конечностях, производя круговые движения в положении «рука на руке» или восемью пальцами, расположенными рядом
друг с другом. Во втором случае пальцы обеих
рук массажиста перемещают кожу одновременным круговым движением в одном направлении. Пальцы или ладони рук массажиста плотно прилегают к коже обрабатываемого участка (рис. 2).
«Насос». При выполнении этого приема
ладонь направлена вниз; все пальцы, включая
большой, движутся одновременно в одном
направлении. Пальцы выпрямлены, кончики
Рис. 2. «Круг на месте»
Вестник лимфологии, № 1, 2014
– способствует перемещению лимфы и
тканевой жидкости (транспортная функция);
– индуцирует разрыхление пролиферативной соединительной ткани (лимфостатический фиброз).
Мануальный лимфодренаж является особой формой массажа. Его приемы отличаются
тем, что охватывают большие по площади
участки тела, благодаря чему ткань никогда
не деформируется свыше пределов своей эластичности. Все рабочие приемы при проведении МЛ состоят из фазы сдвига и фазы расслабления, причем во второй фазе сохраняется только контакт с кожей. Фаза сдвига
начинается с медленным наращиванием усилия и с таким же медленным снижением усилия переходит в фазу расслабления. Движение в фазе сдвига всегда осуществляется по
направлению оттока лимфы. Поэтому предпосылкой надлежащего выполнения процедуры МЛ является точное знание анатомии
системы лимфатических сосудов. Ввиду того
что МЛ воздействует на частоту лимфангиомоторики и вялое перемещение интерстициальной жидкости, специалисту, проводящему
мануальный лимфодренаж, на каждый захват
требуется не менее 1 с.
МЛ базируется на применении четырех основных приемов, разработанных и представленных в 1936 г. доктором Е. Vodder: «круг на
месте», «насос», «зачерпывание», «вращение», или «гусеница». Эти приемы комбинируют в зависимости от состояния больного.
«Круг на месте». Пальцы накладывают
плоско на кожу и сдвигают ее по кругу, причем руки либо остаются на одном месте, либо
перемещаются вперед:
– фаза сдвига: круговым движением производится сдвиг кожи в направлении оттока,
13
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пальцев в работе не участвуют. Массирующее
движение осуществляется ладонью, полностью
прилегающей к массируемому участку. Исходное положение: большой и указательный
пальцы устанавливаются на коже перпендикулярно к ее поверхности, при этом лучезапястный сустав максимально согнут:
– рука приводится в контакт с кожей,
но движения пока не происходит;
– фаза сдвига в направлении оттока;
– фаза расслабления: рука возвращается
в исходное положение пассивно под воздействием эластичности кожи (рис. 3).
«Зачерпывание». Этим приемом массируют
только конечности. За счет вращательного
движения кистевого сустава происходит движение кисти, напоминающее вытаскивание
пробки из бутылки. Пальцы вытянуты и в фазе давления прижимаются к коже с некоторым давлением при движении кисти к туловищу, при движении от туловища давление
с пальцев снимается. Ось вращения образуется основным суставом указательного пальца.
Установление руки в исходное положение
проводится за счет сгибания в лучезапястном
суставе, как при приеме «насос» (рис. 4).
«Вращение» («гусеница»). Этот прием используется для массажа на больших поверхностях тела и состоит из ряда движений. Исходное положение: выпрямленные пальцы
устанавливают в направлении оттока, кисть
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Рис. 3. «Насос»
14
Рис. 4. «Зачерпывание»
приподнята над кожей, большой палец отведен в сторону и находится перпендикулярно
к поверхности кожи:
– фаза начала: рука, перекатываясь через
сторону мизинца, приводится в полный контакт с кожей, при этом большой палец легко,
без давления скользит по коже в положение
максимальной репозиции;
– фаза сдвига: рука сдвигает кожу в направлении оттока, при этом производится
приведение большого пальца (adduction)
с легким поглаживанием кожи;
– в фазе расслабления рука под воздействием эластичности кожи возвращается назад
(рис. 5).
При переходе в исходное положение для
следующего приема подушечки четырех пальцев легко скользят в направлении оттока,
а подушечка большого пальца остается на месте до момента, пока рука не вернется в исходное положение.
Помимо описанных приемов в практике
МЛ для терапии лимфатических отеков существуют специальные приемы, которые
позволяют размягчать фиброзно-измененные
ткани в области лимфедемы.
Компрессионный бандаж. Компрессионное бандажирование применяется как составная часть I фазы комплексной терапии
лимфатических отеков и проводится после
сеанса МЛ.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наложение компрессионной повязки приводит к повышению тканевого давления на
всех участках, как надфасциальных, так
и подфасциальных. За счет этого оказывается
воздействие на равновесие Старлинга – соотношение ультрафильтрации и реабсорбции
в зоне микроциркуляторного русла. Повышенное тканевое давление препятствует ультрафильтрации, то есть ее эффективность снижается.
Исследования A. Лофферера, Мостбека
и Парча показывают, что при оптимальном
наложении повязки артериальные сосуды
сужаются лишь ненамного [2]. Объем крови
на венозном участке становится меньше, просвет вен сужается, в результате чего увеличивается скорость кровотока (профилактика
тромбозов).
Еще одно изменение под воздействием
компрессионного бандажа заключается в снижении проницаемости капилляров к плазмопротеинам, а следовательно, снижается белковая нагрузка на лимфу.
Компрессионные повязки улучшают
транспортировку лимфы.
В случае нарушений артериального кровотока компрессионные бандажи противопоказаны.
В терапии лимфедемы используются эластичные бинты только малой (до 70%) и средней растяжимости (70–140%). Бинты малой
и средней растяжимости сотканы из хлопчатобумажных нитей и поэтому обладают умеренной способностью к растяжению. В отличие от них высокоэластичные бинты сотканы
из резиновых нитей и поэтому могут значительно растягиваться. В этой связи термины
«давление в состоянии покоя» и «рабочее давление» играют решающую роль. Под давлением в состоянии покоя понимается давление
в результате наложения бинта при расслабленных мышцах. Рабочим давлением называется давление, возникающее в ткани при дви-
жении, когда мышца при сокращении надавливает на ткань, находящуюся между мышцей и повязкой.
Высокоэластичный бинт из-за большого
усилия возврата резиновых нитей обеспечивает высокое давление в состоянии покоя
и относительно низкое рабочее давление;
низкоэластичный бинт обеспечивает низкое
давление в состоянии покоя и высокое рабочее давление. Это происходит из-за различной эластичности бинтов.
При наложении бандажа на конечность на
выступающие ее части оказывается избыточно высокое давление, вследствие чего возникает необходимость применения различных
прокладок. Таким образом формируется
цилиндрический профиль конечности для
предотвращения пережатия поверхностных
лимфатических сосудов краями эластичного
бинта. При наложении повязки необходимо
добиваться как можно более равномерного
натяжения эластичного бинта. Направление
бинтования не имеет значения, если бинт натянут равномерно, без карманов и поперечных складок.
Согласно определению Лапласа, величина
давления, направленного внутрь ткани, зависит от величины кольцевого напряжения бандажа и радиуса сжимаемого сегмента. При наложении бандажа на конечность на выступающие части костей и сухожилия передается
значительно более высокое давление, чем на
участки, расположенные рядом. Так, давление бандажной повязки на коленную чашечку, сухожилия мышц Musculus biceps femoris
и Musculus semimembranosus, а также на внешнюю кромку большеберцовой кости значительно выше, чем на ретромалеолярные участки и большеберцовую кость. Возникает необходимость обложить мягкой повязкой
выступающие части костей или равномерно
обернуть всю конечность мягкой прокладкой.
Таким образом можно также предотвратить
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Рис. 5. «Вращение» («гусеница»)
15
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
пережимание поверхностных лимфатических
сосудов краями эластичного бинта.
В специализированных лимфологических
клиниках такие прокладки накладывают из
листов поролона толщиной 1–3 см. В качестве мягкой прокладки для защиты свода стопы, Regio retromalleolares, а также ладони применяются вставки из вспененного материала
высокой объемной плотности. Для того чтобы предотвратить раздражение кожных покровов, трение повязки о раневую поверхность и возможную аллергическую реакцию,
перед наложением мягкой повязки на конечность надевают трубчатый бинт из хлопчатобумажной ткани. Такой бинт служит и для
впитывания пота.
Максимальная эффективность компрессионной повязки достигается полностью
только в сочетании с движением.
В соответствии с законом физики, по которому свободная жидкость перемещается
в направлении наименьшего сопротивления,
если ее подвергнуть воздействию давления,
вены и лимфатические сосуды, расположенные в мускулатуре, сжимаются, а свободная
интерстициальная жидкость вытесняется на
другие участки. Важную роль при этом играет
тот факт, что при движении объем мышцы
в месте ее прикрепления почти не увеличивается, но значительно увеличивается в зоне
мышечного брюшка. Отсюда следует, что после наложения повязки необходимо проверить характер изменения давления (давление
снижается от дистальной стороны к проксимальной) под нагрузкой. Повязка должна сжимать и суставы, однако при этом не ограничивать существенно подвижность конечности.
Непосредственно перед наложением компрессионной повязки проводится необходимая подготовка кожи (ее моют и обрабатывают специальными средствами).
В первую очередь накладывают трубчатый
хлопчатобумажный бинт эластического плетения, который легко растягивается и принимает форму конечности. Бинт выполняет
гигиеническую функцию, так как его ежедневно заменяют на новый, а также препятствует прямому контакту компрессионных
бинтов с кожей, защищая их от загрязнения
кожными выделениями и средствами ухода
за кожей.
Бинтование пальцев проводится специальным тонким эластичным бинтом вокруг каждого пальца отдельно и без прокладки. Отсутствие бинтования пальцев является грубой
ошибкой и может приводить к рефлюксу или
смещению отека дистально.
Затем накладывают циркулярную повязку
из синтетической ваты в качестве мягкой
прокладки. Кроме того, используются специальные воздухопроницаемые поролоновые
бинты или прокладки, а также прокладки из
вспененной резины.
Далее приступают к наложению повязки,
используя текстильно-эластичные бинты малой растяжимости. При наложении повязки
необходимо добиться как можно более равномерного натяжения эластичного бинта по
всей защищаемой поверхности. Направление
наложения бинта не имеет значения, если
бинт натянут равномерно, без карманов и поперечных складок.
В такой повязке пациент с лимфедемой во
время I фазы КФПТ проводит 23 ч в сутки
(бандаж снимают только на период проведения МЛ).
Громоздкая на вид, повязка, тем не менее,
должна быть комфортной и не ограничивать
движения в суставах. Повседневная активность пациентов остается практически на
нормальном уровне.
Наложение повязки в I фазе КФПТ наряду
с МЛ является неотъемлемым компонентом
лечения. Проведение лечения без компрессионной повязки почти не дает результатов, поскольку отек постоянно рецидивирует. Также
эффект близок к нулю, если терапия в I фазе
ограничивается только компрессией с помощью готовых экземпляров компрессионного трикотажа (не индивидуально изготовленного), поскольку в пораженной области
еще содержится отечная жидкость. Поэтому
в I фазе КФПТ по мере выведения жидкости
будет изменяться объем конечности и трикотаж перестанет соответствовать размерам.
В результате – рецидив отека или «замирание» терапии на данном этапе. Таким образом, необходимо ежедневное наложение повязки до достижения полной редукции отека,
лишь после этого допустимо использовать изделия из компрессионного трикотажа, выполненные по индивидуальным меркам пациента (II фаза КФПТ).
Уход за кожей. Область лимфатического
отека, в том числе кожа над пораженным
участком, является иммуноослабленной.
При этом кожа утрачивает свои барьерные
свойства, поэтому пациенты чаще подвержены грибковым и бактериальным инфекциям.
Часто отмечается «замкнутый круг»: отек создает благоприятные условия для развития
чезапястном суставе сосуды на тыльной стороне кисти сжимаются с выдавливанием жидкости в сторону центра. Важнейшую роль такие механизмы обеспечения обратного тока
играют на нижних конечностях; их действие
изучалось самым тщательным образом.
Незадолго до того, как находящаяся впереди нога будет поставлена на пол, пальцы стопы выпрямляются, то есть разгибающие сухожилия, идущие от основных суставов пальцев
ноги, сжимают поверхностные сосуды тыла
стопы и дренируют сосуды, расположенные
ниже. В тот момент, когда нога поставлена на
пол, происходит опорожнение подошвенных
сосудов в направлении к тылу стопы. (Уже
легкий нажим на подошву увеличивает скорость кровотока даже в тазовой вене). За счет
последующего сгибания в голеностопном суставе выдавливается жидкость из сосудов тыла стопы. Одновременно сосуды на участке
лодыжки, соединенные с расположенными
на нем сухожилиями и связками, дренируются и втягивают жидкость, перемещая ее дальше в проксимальном направлении. По схеме
последовательного включения осуществляется дальнейшая транспортировка жидкости
насосами малоберцовой, подколенной мышц
и паховым насосом. Таким образом, заболевание стопы (в результате патологического
процесса или ношения неправильной обуви)
не только является ортопедической проблемой, но и всегда должно учитываться при лечении в рамках КФПТ.
Противозастойные двигательные упражнения являются составной частью как фазы I,
так и фазы II комплексной физической противоотечной терапии. Пациенты должны выполнять эти упражнения только с компрессионной повязкой на пораженной конечности.
Очень важно проводить компрессию таким
образом, чтобы обеспечить оптимальную подвижность суставов, так как только в этом
случае может быть гарантировано достижение цели, стоящей перед двигательной терапией: ликвидация застойных явлений.
Упражнения, которые пациенту необходимо выполнять дома, следует разучить во время лечения у специалиста по КФПТ. После
того как пациент надежно освоит упражнения, ему рекомендуется ежедневно выполнять их многократно. Ввиду того что можно
выполнять такие упражнения в течение длительного периода времени, врач во время инструктирования и обучения пациента должен
следить за тем, чтобы тот научился правильно
их выполнять, так как ошибки (например,
Вестник лимфологии, № 1, 2014
кожной инфекции, которая, в свою очередь,
усугубляет течение лимфедемы. Прежде чем
начинать КФПТ, лучше предварительно лечить грибковую инфекцию (если она есть)
в области лимфедемы или проводить противогрибковую терапию параллельно с МЛ.
В случае бактериального поражения необходимо вылечить его до начала проведения МЛ.
В качестве средств для ухода за кожей следует использовать жирные эмульсии с кислой
средой, не отягощенные консервирующими,
парфюмерными и прочими компонентами,
для поддержания нормальной жирности
и кислотности кожи (детский крем, мазь Венитан). Процедура ухода за кожей является
неотъемлемой составляющей КФПТ и в I фазе противоотечной терапии проводится ежедневно перед наложением компрессионной
повязки.
Ношение компрессионного трикотажа
способствует высыханию кожи, при отсутствии ухода начинается шелушение, появляются трещины, а это, в свою очередь – входные
ворота для присоединения грибковой и бактериальной инфекции, поэтому и во II фазе
КФПТ необходимо использование таких
средств, но после снятия компрессионного
трикотажа в вечернее время.
При любых повреждениях и травмах (даже
самых незначительных, например, укус комара) следует обработать кожу антисептическими средствами. Возникшие лимфоцисты также следует обрабатывать антисептиками.
Применяются 1–2% раствор бриллиантового
зеленого, раствор Фукорцин, Октенисепт,
Пронтосан С или Пронтосан гель, Софтасепт N. При выраженной лимфорее используются сорбционные повязки Zetuvit («Paul
Hartmann») под бандаж.
Противозастойные двигательные упражнения и дыхательная терапия. Комплекс специальных противоотечных упражнений (ЛФК).
В условиях компрессии ЛФК способствует
улучшению лимфообразования и оптимизации дренажного эффекта повязки или трикотажа за счет активизации кожно-мышечносуставного насоса.
Во время физической нагрузки за счет сокращений скелетной мускулатуры происходит сжатие вен и лимфатических сосудов,
причем благодаря клапанам обеспечивается
ток по направлению к центру.
Однако и чисто пассивные движения, например, выполняемые парализованными пациентами, поддерживают венозный и лимфатический ток. Так, при сгибании кисти в лу-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
гиперлордоз) могут нанести ущерб здоровью.
Следует также постоянно напоминать больному о необходимости ежедневного неоднократного выполнения упражнений и рекомендованной врачом программы.
Оптимизация лечения обеспечивается
только в том случае, когда врачу удается убедить пациента применять эффективные методы движений в повседневной практике. Большое значение имеет так называемая школа
ходьбы для пациентов с лимфедемой ноги.
Следует напомнить, что движения в воде,
включая плавание, представляют собой
один из лучших вариантов противоотечной
гимнастики. Температура воды для пациентов, страдающих заболеваниями лимфатических сосудов и вен, не должна превышать
28°С. После сеанса двигательной терапии
в воде пациенту должна быть предоставлена возможность отдыха с укладыванием
пораженной конечности в приподнятом положении.
Примерные комплексы упражнений, приведенные ниже, следует выполнять ежедневно по три раза в течение 10–15 мин. За серией
мышечных сокращений обязательно должна
следовать пауза приблизительно той же продолжительности. Паузу между двигательными
упражнениями можно заполнить дыхательными упражнениями.
Кроме того, следует обращать внимание на
следующие моменты:
– место, где пациент выполняет упражнения, должно быть спокойным, с комфортной
температурой воздуха;
– упражнения должны выполняться медленно и осознанно;
– нужно избегать неконтролируемых, например, ускоренных или пружинящих движений;
– особую осторожность следует соблюдать
при выполнении упражнений пациентам,
прошедшим послеоперационную лучевую
терапию (облученная ткань особо чувствительна);
– нужно изменять упражнения в соответствии с изменениями состояния здоровья пациента.
Противоотечные двигательные упражнения при лечении вторичной лимфедемы верхней
конечности. Ввиду того что движения суставов пальцев и лучезапястного сустава играют
важную роль в механизме мышечного насоса
руки, главное упражнение выполняют следующим образом: сжать пальцы в кулак, согнуть лучезапястный сустав и поднести кулак
к плечу – раскрыть ладонь, разогнуть и расслабить руку в обратном порядке.
Это упражнение должно всегда включаться в общий комплекс упражнений и, соответственно, варьироваться (например, после
раскрытия ладоней поднимать руки вверх или
вытягивать вперед и т. д.).
Одно упражнение выполняют в течение
10–15 мин, многократно повторяя с изменением темпа (не забывать о паузах!). Упражнения можно выполнять как лежа, так и сидя,
следя за вертикальным положением туловища. Примеры:
– одновременное вращение плечами
в обоих направлениях и попеременно;
– на вдохе оба плеча одновременно поднять к ушам, на короткое время задержать
и с выдохом медленно опустить; оба плеча одновременно отвести назад и при этом вывернуть руки наружу (лопатки вместе) – задержать на короткое время, с выдохом расслабиться и руки снова повернуть внутрь;
– поочередно класть руку на противоположное плечо и отводить в исходное положение;
– медленно и поочередно поднимать руки
к потолку и возвращать в исходное положение. Если рука для этого слишком тяжела, соединить ладони и поднять обе руки к потолку,
после чего вернуть в исходное положение.
Противоотечные упражнения для пациентов с первичной или вторичной лимфедемой
нижней конечности, а также с флеболимфостатическим отеком (ХЛВН). Главным упражнением для ног является так называемый велосипед одной ногой в положении лежа со
второй неподвижной ногой. Во время выполнения этого упражнения необходимо следить
за тем, чтобы двигался голеностопный сустав.
При сгибе ноги в бедре и колене голеностопный сустав удлиняется, а при ее выпрямлении
происходит сгибание подошвенной части
стопы.
Последующие упражнения:
– согнуть и выпрямить (раздвинуть) пальцы стопы;
– вращать стопами попеременно в обоих
направлениях;
– описывать стопой «восьмерку»;
– подтягивать пятки до максимального
сгиба в коленях и снова разгибать ноги;
– согнуть ноги в коленях, прижать друг
к другу и снова разогнуть;
– поднять ногу, повращать ей и снова опустить;
– согнуть здоровую ногу, после чего приподнять больную ногу и выполнить круговое
Вторая фаза комплексной физической
противоотечной терапии
(поддержание результата)
Во II фазу КФПТ, то есть в период между
основными курсами лечения лимфедемы, рекомендуется проводить поддерживающие сеансы мануального лимфодренажа 1–2 раза
в неделю. Компрессионная терапия должна
обеспечиваться ношением компрессионного
трикотажа плоской вязки, сшитого по индивидуальным меркам. Плоская вязка более
плотная, чем круговая, и равномернее ложится
в области складок и сгибов, не впиваясь в
них. Поскольку при лимфедеме, как правило,
а
б
отек деформирует конечность и она увеличивается неравномерно и непропорционально,
то целесообразно индивидуальное изготовление компрессионного трикотажа. Степень
компрессии определяет врач, она зависит от
возраста больного и выраженности отека.
Необходимо также обеспечить двигательную
активность пораженной конечности. Пациент
обучен на первом этапе лечения и поэтому самостоятельно выполняет противоотечные упражнения по 10–15 мин несколько раз в день,
обязательно в компрессионном трикотаже.
Следует помнить и об уходе за кожей, предупреждать образование потертостей, трещин, попадание инфекции через кожу пораженной конечности.
Проводить лечение по методу КФПТ может только обученный специалист. Для освоения данной методики необходимо среднее
медицинское образование, специализация по
медицинскому массажу и прохождение специального курса обучения методу КФПТ не
менее 170 ч.
У всех 995 пациентов применение КФПТ
позволило значительно уменьшить или нивелировать лимфатический отек до параметров,
идентичных параметрам здоровой конечности
при одностороннем поражении (рис. 6–10).
При лимфедеме III ст. (стадия слоновости)
только КФПТ позволяет устранить (уменьшить)
Рис. 6. Подросток
15 лет до (а) и после
курса КФПТ (б)
Вестник лимфологии, № 1, 2014
вращение или вращение «восьмеркой», после
чего опустить.
Дыхательная терапия. Во время вдоха повышается давление в брюшной полости при
одновременном снижении давления в грудной клетке. Вены в грудной клетке расширяются, и происходит всасывание. Описанные
выше изменения давления обеспечивают обратную транспортировку лимфы. К этому добавляется еще «эффект водоструйного насоса»: улучшение венозного транспорта во время вдоха благоприятно воздействует на
подачу лимфы в оба венозных угла по Ductus
thoracicus и Ductus lymphaticus dexter.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник лимфологии, № 1, 2014
а
20
б
Рис. 7. Больная 63 лет со вторичной
лимфедемой левой верхней конечности (после мастэктомии) до (а) и
после КФПТ (б)
а
Рис. 8. Больная 22 лет
с первичной ранней
лимфедемой нижних
конечностей до (а) и
после (б) второго курса КФПТ
б
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
а
б
в
Рис. 10. Та же больная до (а) и после курса КФПТ (б) и в компрессионном трикотаже (в)
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Рис. 9. Больная 59 лет с первичной лимфедемой нижних конечностей с осложнением – хронической лимфовенозной недостаточностью и трофическими ранами до (а) и после одного курса КФПТ (б)
21
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отек и фиброзные изменения мягких тканей,
что практически невозможно при других методах консервативного лечения. Применение
же хирургических методик либо малоэффективно, либо приводит к неизбежному рецидиву отека в катамнезе.
Поскольку лимфедема является прогрессирующим заболеванием, курсы КФПТ необходимо проводить регулярно, для каждого
больного индивидуально от 1 до 3 раз в год,
что обеспечивает стойкую ремиссию на многие годы. Регулярные курсы КФПТ позволяют также добиться стойкой ремиссии такого
грозного осложнения лимфедемы, как рожистое воспаление (у детей до 97% случаев,
у взрослых – до 78%).
Проведение КФПТ значительно улучшает
качество жизни больного лимфедемой. Эффективное лечение лимфедемы III ст. (слоновости) дает возможность больным забыть об
инвалидности, они становятся социально активными и трудоспособными гражданами.
Таким образом, комплексная физическая
противоотечная терапия на современном этапе
развития медицины является наиболее эффективным, а по сути – единственным методом
консервативного лечения лимфедемы различной этиологии у детей и взрослых, что признается всеми специалистами в этой области.
Литература
1.
2.
3.
4.
Вестник лимфологии, № 1, 2014
5.
22
6.
7.
8.
Марлис Г. Диагностика и лечение периферической
лимфедемы. Согласительный документ исполнительного комитета Международного общества
лимфологов. Флеболимфология. 2003; 18: 2–6.
Földi M., Földi E., Kubik S. Lehrbuch der Lymphologie
fur Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten.
GmbH, Munchen: Elsevier; 2005.
Виноградова М.В., Винтер Ю.О., Винтер Й. Мануальный лимфодренаж как составляющая комплексной противоотечной терапии по методу Фоддер–Фёльди. Массаж. Эстетика тела. 2008; 2: 30–6.
Földi M., Strobenreuther R. Foundations of manual
limph drainage. St. Louis: Elsevier mosby; 2005.
Степанченко О.В., Макарова В.С. Консервативное
лечение лимфедем у детей. Под ред. проф. Е.Т. Лильина. М.; 1999.
Макарова В.С., Макаров И.Г., Спиридонов В.К. Методические рекомендации по лечебной физкультуре
для пациентов с лимфедемой верхних и нижних конечностей. М.: Изд-во «АНО ЛИМФА»; 2011.
Макарова В.С. Методики консервативного лечения
и реабилитации лимфедем у детей. В кн.: Современные технологии реабилитации в педиатрии.
Под ред. проф. Е.Т. Лильина. М.: Изд-во «ОДИ
International»; 2000.
Ciucci J.L. and the Consensus Group. 1st Latin
American Consensus on the management of lymphedema. Phlebolymphology. 2005; 24: 258–64.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Горшков С.З., Мусалатов Х.А. Слоновость конечностей и наружных половых органов. М.: Медицина; 2002.
Boris M., Weindorf S., Lasinski B. The risk of genital
edema after external pump compression for lower limb
lymphedema. Lymphology. 1998; 31 (3): 15–20.
Бадтиева В.А., Князева Т.А., Апханова Т.В. Актуальные вопросы диагностики и восстановительного
лечения лимфедемы нижних конечностей. Вопросы
курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2010; 4: 42–8.
Макарова В.С. Массаж и ЛФК в консервативном
лечении лимфедем у детей. ЛФК и массаж. 2003; 5:
26–32.
Makarova V.S. Experience of treatment of children
affected by lymphedemas: problems and solution.
Lymphology Z. 2004; 37 (Suppl.): 679–84.
References
Marlis G. Diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the executive committee of the International Society of lymphologists.
Flebolimfologiya. 2003; 18: 2–6 (in Russian).
Földi M., Földi E., Kubik S. Lehrbuch der Lymphologie
fur Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten.
GmbH, Munchen: Elsevier; 2005.
Vinogradova M.V., Vinter Yu.O., Vinter Y. Manual
lymph drainage as a component of complex antiedematous treatment by Fodder–Földi method. Massazh.
Estetika Tela. 2008; 2: 30–6 (in Russian).
Földi M., Strobenreuther R. Foundations of manual
limph drainage. St. Louis: Elsevier mosby; 2005.
Stepanchenko O.V., Makarova V.S. Conservative treatment of lymphedema in children. Ed. Prof. E.T. Lil'in
Moscow; 1999 (in Russian).
Makarova V.S., Makarov I.G., Spiridonov V.K.
Guidelines for therapeutic physical training for patients
with lymphedema of the upper and lower extremities.
Moscow: Autonomous non-commercial organization
“Lympha”; 2011 (in Russian).
Makarova V.S. Techniques of conservative treatment
and rehabilitation of lymphedema in children: In:
Modern technologies of rehabilitation in pediatrics. Ed.
Prof. E.T. Lil'in. Moscow: ODI International Publ.;
2000 (in Russian).
Ciucci J.L. and the Consensus Group. 1st Latin
American Consensus on the management of lymphedema. Phlebolymphology. 2005; 24: 258–64.
Gorshkov S.Z., Musalatov Kh.A. Elephantiasis of
extremities and exterior sex organs. Moscow:
Meditsina; 2002 (in Russian).
Boris M., Weindorf S., Lasinski B. The risk of genital
edema after external pump compression for lower limb
lymphedema. Lymphology. 1998; 31 (3): 15–20.
Badtieva V.A., Knyazeva T.V., Apkhanova T.V. Topical
issues of diagnostics and rehabilitation treatment of
lymphedema of the lower extremities. Voprosy
Kurortologii, Fisioterapii i Lechebnoy Fizkultury. 2010; 4:
42–8 (in Russian).
Makarova V.S. Massage and therapeutic physical training in conservative treatment of lymphedema in children. LFK i Massazh. 2003; 5: 26–32 (in Russian).
Makarova V.S. Experience of treatment of children
affected by lymphedemas: problems and solution.
Lymphology Z. 2004; 37 (Suppl.): 679–84.
Поступила 04.02.2014
 М.В. Робинсон, В.В. Нимаев, 2014
УДК 616.155.321-07:616.134-005.98
М.В. Робинсон, В.В. Нимаев
ОПТИКО-СТРУКТУРНЫЙ МАШИННЫЙ АНАЛИЗ ДНК
ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ЛИМФЕДЕМОЙ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН, ул. Тимакова, 2,
Новосибирск, 630117, Российская Федерация
Введение. Лимфедема конечностей является распространенной патологией лимфатической системы,
вызванной большим числом факторов. Для оптимизации подходов к проблеме лечения,
характеристике его разных видов, оценке эффективности и характера течения заболевания возможно
изучение иммуноморфологических особенностей лимфоцита – одной из основных клеток иммунной
системы, принимающей участие в патогенезе лимфедемы. Целью данной работы является проведение
оптико-структурного машинного анализа (ОСМА) ДНК лимфоцитов больных лимфедемой верхней
конечности до и после консервативного лечения.
Материал и методы. Обследованы 39 женщин с вторичной лимфедемой верхней конечности I–IV стадии
(средний возраст – 58,2±3,4 года). Всем пациенткам проводилось консервативное лечение. Больные
были обследованы до и после лечения. Всем пациенткам при поступлении на лечение и по его
окончании проводились клинические обследования и оптико-структурный машинный анализ ДНК
лимфоцитов крови. В качестве контроля выбрали 25 женщин сходного возраста.
Результаты. У больных до лечения (по сравнению с контролем) содержание ДНК в лимфоцитах крови
(интегральная оптическая плотность) увеличивается, а средняя оптическая плотность (DM)
уменьшается, после лечения эти параметры возвращаются к показателям контроля.
Характерные изменения претерпевают параметры ОСМА ДНК лимфоцитов крови и в местной
реакции (здоровая – пораженная конечности). Содержание ДНК у больных до лечения выше
в здоровой конечности. После курса лечения эти соотношения изменены.
В лимфоцитах крови больных происходят изменения количества клеток, находящихся в различных
фазах клеточного цикла. Так, у больных до и после лечения (по сравнению с контролем) был увеличен
процент клеток, находящихся в S-фазе клеточного цикла, за счет уменьшения процента клеток,
находящихся в G1-фазе клеточного цикла.
Выявлено, что на уровне «здоровье – болезнь» наряду с данными реолимфовазографии (объем
венозного оттока, скорость оттока в вены) полезными в оценке патологического процесса оказываются
такие параметры ОСМА, как процент клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла,
содержание ДНК. В оценке же эффективности лечения («болезнь – лечение») большее значение имеют
параметры реолимфовазографии (сопротивление венозному оттоку, сопротивление лимфооттоку,
скорость оттока в вены). Тем не менее, определенное значение имеет выявление параметров ОСМА
(DM, количество клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла).
Заключение. У больных лимфедемой верхних конечностей наблюдаются изменения параметров
ОСМА ДНК лимфоцитов крови. Выявленная информативность параметров ОСМА ДНК лимфоцитов
определила значимость некоторых из них (количество клеток, находящихся в различных фазах
клеточного цикла) в оценке лимфедемы конечностей на уровнях «болезнь – здоровье» и «болезнь –
лечение». ОСМА ДНК лимфоцитов крови необходимо проводить у больных лимфедемой
конечностей для получения новых характеристик патологического процесса, оценки эффективности
лечения и характера течения заболевания.
Ключевые слова: лимфедема конечностей; лимфоцит; ДНК.
M.V. Robinson, V.V. Nimaev
OPTICO-STRUCTURAL MACHINE ANALYSIS OF LYMPHOCYTE DNA
IN PATIENTS WITH LYMPHATIC EDEMA OF UPPER EXTREMITY
Federal State Budgetary Institution “Scientific Institution of Clinical and Experimental Lymphology” of the Siberian Branch
of Russian Academy of Medical Sciences, ulitsa Timakova, 2, Novosibirsk, 630117, Russian Federation
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Робинсон Маргарита Владимировна, доктор биол. наук, гл. научн. сотр., e-mail: robin@physiol.ru
Нимаев Вадим Валерьевич, доктор мед. наук, руководитель лаборатории, e-mail: Nimaev@gmail.com
23
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Robinson Margarita Vladimirovna, D-r in Biol. Sci., Chief Research Associate, e-mail: robin@physiol.ru
Nimaev Vadim Valer’evich, MD, DM, Chief of Laboratory, e-mail: Nimaev@gmail.com.
Introduction. Lymphedema of the extremities is the common pathology of the lymphatic system caused by a large number
of factors. Immunomorphological features of lymphocyte can serve in order to optimize approaches to the problem of treatment, characteristics of its different types, assessing the effectiveness and nature of the disease. The aim of this work is to
conduct optical-structural machine analysis (OSMA) of lymphocytes DNA of patients with lymphedema of the upper limb
before and after conservative treatment.
Material and methods. 39 patients, women with secondary lymphedema of the upper extremity (stages I–IV, mean age
58.2±3.4) have been investigated before and after conservative treatment. The clinical examination and optico-structural
machine analysis of DNA blood lymphocytes have been carried out in all patients at admission to treatment and after it.
25 women of similar age served as control.
Results. DNA content in blood lymphocytes (integrated optical density, DI) in patients before treatment (compared with
control) is increased, and the average optical density (DM) is decreased, after treatment these parameters are returned to
the control indicators.
Characteristic changes occur in the parameters of OSMA DNA blood lymphocytes and in local reactions (healthy – affected limb). The DNA content in patients before treatment is higher in the healthy limb. After treatment, these ratios changed.
The changes in the number of cells in different cell cycle phases take place in blood lymphocytes of lymphedema patients.
Thus, the percentage of cells in S phase of the cell cycle in patients before and after treatment (compared with control) was
increased by reducing the percentage of cells in G1 phase of the cell cycle.
In the study of informative parameters of OSMA and clinical data in the assessment of "health – disease” (among the venous
outflow volume and the rate of venous outflow) the percent of cells in different cell phases and DI can also be useful. In the
assessment of the “disease – treatment” trend one can apply DM and the percent of cells in different cell phases too.
Conclusion. The changes of OSMA of blood lymphocytes DNA in patients with lymphedema of the upper limb have been
observed. OSMA informative parameters of lymphocytes DNA have been identified. The importance of some of them (the
number of cells in different phases of the cell cycle) in the evaluation of lymphedema of the limbs on the levels of "disease –
health" and "disease treatment" has been revealed. OSMA DNA of blood lymphocytes should be used in patients with lymphedema of the limbs to obtain new characteristics of the pathological process, evaluate the effectiveness of treatment and
the nature of the disease.
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Key words: lymphedema of extremities; lymphocyte; DNA.
24
В настоящее время накоплен обширный
материал по этиологии и патогенезу, диагностике и лечению, роли лимфатической системы при лимфедеме конечностей, распространенной патологии лимфатической системы,
вызванной большим числом факторов [1–3].
Численность больных лимфедемой верхней конечности составляет большой процент
у больных после операций по поводу рака молочной железы. Частота постмастэктомической лимфедемы составляет 30,9–80,5%, в 40%
случаев заболевание приводит к потере трудоспособности. Поскольку количество выявляемых случаев рака молочной железы в последнее время увеличилось, актуальность
проблемы несомненна [4].
В настоящее время возникают проблемы
лечения лимфедемы, в связи с чем актуальна
необходимость оптимизации подходов к характеристике разных видов лечения, оценке
его эффективности и характера течения заболевания.
Таким подходом, на наш взгляд, может
быть изучение иммуноморфологических особенностей лимфоцита, одной из основных
клеток иммунной системы, принимающей
участие в патогенезе лимфедемы.
В последние годы выявлены немногочисленные изменения гуморального и клеточного иммунитета при возникновении лимфати-
ческих отеков конечностей, появились методы лечения, связанные с применением аутологичных лимфоцитов, комплекса природных цитокинов или отдельного цитокина
[4–8]. Между тем в патогенезе лимфедемы
конечностей не выявлена роль лимфоцитов,
неизвестны их субпопуляционный состав
и метаболизм в месте протекания патологического процесса и на уровне всего организма.
Исследование морфофункциональных особенностей лимфоцита и, в частности, содержания ДНК можно использовать для определения характера течения заболевания и оценки эффективности лечения и прогноза,
для получения новых знаний о метаболизме
лимфоцита.
Понятна значимость изучения ДНК в иммунокомпетентных клетках у интактных организмов и при развитии патологических
процессов. Распознавание Т-клетками антигена или митогена, В-клеточный гуморальный ответ и другие реакции иммунной системы приводят к пролиферации иммунокомпетентных клеток, изучение которой имеет
большое значение для понимания как физиологических процессов иммунной, лимфатической и кроветворной систем, так и патогенеза различных заболеваний.
Одним из подходов количественного анализа микроструктур, применяемого для рас-
Материал и методы
Больные (39 женщин с вторичной лимфедемой верхней конечности I–IV стадии) наблюдались в клинике ФГБУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии» СО
РАМН. Возраст варьировал от 49 до 70 лет
(средний возраст – 58,2±3,4 года). С поражением правой конечности было 48,3% больных, левой – 51,7%. Длительность отека у пациенток – 2,3 года. Контрольную группу составили 25 женщин сходного возраста.
Всем больным проводилось консервативное лечение. Базовый курс консервативной
терапии включал в себя прием венотоников
(Детралекс, Троксевазин) в общепринятой
дозе, выполнение пневмомассажа конечностей с помощью аппарата «Лимфа-Э» с компрессией до 60 мм рт. ст. в режиме «бегущей
волны» в течение 45 мин один раз в сутки,
проведение трех сеансов ультрафиолетового
облучения (УФ) аутокрови с интервалом 48 ч
при помощи аппарата «Изольда» с площадью
облучения от 10 до 30 см2. В качестве десенсибилизирующей терапии назначали диазолин
по одной таблетке на ночь.
Всем пациенткам при поступлении на лечение и по его окончании проводились реолимфовазография, ультразвуковое исследование мягких тканей, импедансометрия, тепловизионное исследование конечностей
и оптико-структурный машинный анализ
ДНК лимфоцитов крови. ДНК в лимфоцитах
определяли на уровнях: 1) донор – больная до
лечения – больная после лечения (общая реакция) и 2) пораженная конечность – контралатеральная конечность (местная реакция).
У больных лимфедемой верхней конечности
исследовали венозную кровь из обеих рук.
Кровь доноров и больных забирали в утренние часы.
Для определения ДНК лимфоциты крови
окрашивали по Фельгену в модификации
[12]. Мазки крови фиксировали в метаноле
в течение 5 мин и окрашивали в условиях
строгой стандартизации (гидролиз в 5N соляной кислоте при комнатной температуре в течение 20 мин, содержание в реактиве Шиффа
2 ч при комнатной температуре, промывание
три раза по 15 мин в сернистой воде).
Измерение оптико-структурных параметров ДНК проводили в 100–200 клетках на
сканирующем микроскопе-фотометре «Люмам ПМ-11» (ЛОМО) по специальным программам, разработанным старшим инженером
И.Б. Беланом в лаборатории иммуноморфологии ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН. Определяли следующие оптико-структурные параметры ДНК: количество ДНК (DI), периметр
ядра (DL), площадь распределения ДНК
(DP), среднюю оптическую плотность (DM).
Клетки, находящиеся в разных фазах клеточного цикла, оценивали при помощи анализа
двухмерного распределения количества и оптической плотности ДНК [9].
Статистическую обработку полученных
результатов проводили с помощью пакета
программ «Статистика-7». Достоверность
различий оценивали по непараметрическому
критерию Вилкоксона–Манна–Уитни. Информативность оценивали количественным
методом Кульбака [13].
Результаты и обсуждение
У больных вторичной лимфедемой верхней конечности наблюдались значимые изменения параметров ОСМА ДНК лимфоцитов
крови. Площадь ядра в лимфоцитах больных,
проходивших лечение, была увеличена (по
сравнению с данными контроля и первичных
больных). У больных до лечения (по сравнению с контролем) была повышена интегральная оптическая плотность лимфоцитов, которая значительно снижалась (по сравнению
с первичными больными) после лечения, достигая меньших значений, чем в контроле.
Средняя оптическая плотность была уменьшена в ядре лимфоцитов больных, проходивших лечение по сравнению с параметрами
больных до лечения (табл. 1).
Параметры ОСМА ДНК лимфоцитов в местной реакции (непораженная – пораженная
конечности) изменялись следующим образом. У больных до лечения интегральная
Вестник лимфологии, № 1, 2014
познавания материала и обработки изображения, является оптико-структурный машинный анализ (ОСМА), с появлением которого
возникла единая методология количественного анализа микроструктур на основе их статистических характеристик. В настоящее время получены данные по использованию
ОСМА для анализа лимфоидной системы
в норме и при патологии [9–11]. Но при лимфедеме конечностей и ее лечении ОСМА
ДНК лимфоцитов не выполнялся.
Целью данной работы является проведение
оптико-структурного машинного анализа
ДНК лимфоцитов больных лимфедемой
верхней конечности до и после консервативного лечения.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Основные параметры ОСМА ДНК лимфоцитов больных лимфедемой верхней конечности,
общая реакция (М±m)
Параметр
Группа
Контроль
Больные до лечения
Больные после лечения
DL, мкм
DP, мкм2
19,39±0,52
19,32±0,38
19,85±0,26
22,7±0,69
22,1±0,74
24,7±0,40*
DI, у. е.
DM, у. е.
8,59±0,04
9,36±0,03*
8,33±0,49**
0,39±0,02
0,42±0,01
0,35±0,02**
* Достоверно по сравнению с контрольной группой до лечения; ** достоверно по сравнению с аналогичной
группой до и после лечения.
Та б л и ц а 2
Основные параметры ОСМА ДНК лимфоцитов больных лимфедемой верхней конечности,
местная реакция (М±m)
Параметр
Группа
До лечения
К
О
После лечения
К
О
DL, мкм
DP, мкм2
DI, у. е.
19,32±0,38
19,32±0,41
22,13±0,74
22,50±0,84
9,36±0,03
8,87±0,03*
0,42±0,01
0,41±0,02
19,85±0,26
19,37±0,60
24,18±0,40*
22,60±1,30
8,33±0,05**
8,48±0,05*
0,35±0,02*
0,39±0,01
DM, у. е.
Вестник лимфологии, № 1, 2014
П р и м е ч а н и е. К – больные с непораженной конечностью; О – больные с пораженной конечностью.
*Достоверно по сравнению с аналогичным контролем; ** достоверно по сравнению с аналогичными группами до и после лечения.
26
оптическая плотность (содержание ДНК)
лимфоцитов поврежденной конечности была
понижена по сравнению с аналогичными показателями контралатеральной конечности.
После лечения наблюдалась тенденция
к уменьшению площади ядра, повышению
содержания в нем ДНК и увеличению средней оптической плотности в пораженной конечности (по сравнению с контралатеральной). Отмечена динамика изменений показателей в неповрежденной конечности до
и после лечения: уменьшение содержания
ДНК и средней оптической плотности ядра
лимфоцита, увеличение его площади. Параметры ОСМА ДНК в ядрах лимфоцитов поврежденной конечности до и после лечения
выражены меньше. Содержание ДНК остается пониженным, остальные параметры не
претерпевают изменений (табл. 2).
В лимфоцитах крови больных лимфедемой
происходят изменения количества клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла. Так, у больных до и после лечения (по сравнению с контролем) был увеличен процент
клеток, находящихся в S-фазе клеточного цик-
ла за счет уменьшения процента клеток, находящихся в G1-фазе клеточного цикла (табл. 3).
При развитии лимфатического отека верхней конечности соотношение количества
клеток, находящихся в разных фазах клеточного цикла, значительно изменяется. Так, количество клеток, находящихся в G0-фазе клеточного цикла, оставаясь на уровне контрольных значений в крови, взятой из здоровой
конечности, достоверно повышается на стоТа б л и ц а 3
Процент клеток, находящихся в различных
фазах клеточного цикла лимфоцитов,
общая реакция (М±m)
Фаза
Группа
Контроль
Больные
до лечения
Больные
после лечения
G0
G1
S
48,6±3,64
31,8±3,40
15,8±3,70
49,2±2,97
27,0±3,30
23,6±2,86
49,8±3,20
24,4±1,44
26,4±3,61*
* Достоверно по сравнению с контролем.
Фаза
Группа
G0
До лечения
К
О
После лечения
К
О
G1
S
49,2±2,5
54,5±2,0
27,0±3,3
23,4±1,3
23,6±2,8
21,6±2,4
49,8±3,2
51,8±3,2
24,4±1,4
24,8±3,2
26,4±3,7
23,0±2,3
П р и м е ч а н и е: К – больные с непораженной конечностью; О – больные с пораженной конечностью.
роне поражения. Данные изменения в пораженной конечности происходят как за счет
снижения количества клеток, находящихся
в G1-фазе, так и за счет клеток S-фазы. Количество клеток в S-фазе клеточного цикла на
стороне поражения снижено (табл. 4).
Определена информативность параметров
ОСМА и данных реолимфовазографии
в оценке «здоровье – болезнь» у больных
лимфедемой верхней конечности:
Объем венозного оттока .......................... 0,87
Количество клеток, находящихся
в G0-фазе клеточного цикла.................... 0,59
Количество клеток, находящихся
в G1-фазе клеточного цикла.................... 0,51
Скорость венозного оттока...................... 0,46
Количество клеток, находящихся
в S-фазе клеточного цикла ...................... 0,39
Скорость лимфооттока ............................ 0,28
DI .............................................................. 0,26
Сопротивление лимфооттоку .................. 0,23
DM ............................................................ 0,18
DL ............................................................. 0,13
Наряду с данными реолимфовазографии
(объем венозного оттока, скорость оттока в вены) полезными в оценке патологического процесса оказываются такие параметры ОСМА,
как процент клеток, находящихся в различных
фазах клеточного цикла, содержание ДНК.
Оценена эффективность лечения («болезнь –
лечение») этой же группы больных:
Сопротивление венозному оттоку........... 1,16
Скорость оттока в вены ........................... 0,49
DM ............................................................ 0,43
Количество клеток, находящихся
в G0-фазе клеточного цикла ................... 0,49
Количество клеток, находящихся
в G1-фазе клеточного цикла ................... 0,45
Сопротивление лимфооттоку .................. 0,34
Объем венозного оттока .......................... 0,26
DI .............................................................. 0,23
Клетки, находящиеся в S-фазе
клеточного цикла ..................................... 0,23
Скорость лимфооттока ............................ 0,23
Объем лимфооттока ................................ 0,11
Наибольшее значение имеют параметры
реолимфовазографии: сопротивление венозному оттоку, сопротивление лимфооттоку,
скорость оттока в вены. Тем не менее определенное значение имеет выявление параметров ОСМА (DM, количество клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла).
В доступной литературе не содержится
сведений по содержанию ДНК в лимфоцитах
крови или органах больных с патологией
лимфатической системы.
У больных лимфедемой верхней конечности наблюдаются изменения в параметрах
ОСМА ДНК лимфоцитов как на уровне «донор – больной до лечения – больной после
лечения», так и в пораженной и непораженной конечностях. Следует отметить значительное повышение интегральной и средней
оптической плотности у первичных больных
и снижение этих показателей до уровней контроля у больных после лечения. Но у больных
после лечения остается повышенным по
сравнению с контролем и таким же, как
у больных до лечения, количество клеток
в S-фазе клеточного цикла. Значительны изменения на уровне «здоровая конечность –
поврежденная конечность». Интегральная
оптическая плотность (содержание ДНК)
в лимфоцитах крови понижена в поврежденной конечности по сравнению с непораженной, что, по-видимому, свидетельствует
о наличии более зрелых, неактивированных
клеток. После лечения соотношения изменяются, то есть содержание ДНК становится
выше в поврежденной конечности. Повышение содержания ДНК в лимфоцитах больных
(по сравнению со здоровыми) может быть
связано с изменением количества или
свойств иммунокомпетентных клеток и/или
с влиянием происходящим в интерстиции
больных изменением продуктов обмена на
содержание ДНК. Вероятно, возможно сопоставить эти данные с показателями, приведенными в единственной встретившейся работе по иммунитету у больных с постмастэктомической лимфедемой [6], в которой
отмечалось ухудшение параметров клеточного иммунитета в поврежденной конечности
по сравнению с непораженной.
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Та б л и ц а 4
Процент клеток, находящихся в различных
фазах клеточного цикла лимфоцитов,
местная реакция (М±m)
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
5.
У больных лимфедемой верхней конечности наряду с показателями реолимфовазографии в оценке «здоровье – болезнь» высокоинформативны показатели количества клеток, находящихся в разных фазах клеточного
цикла, а в оценке эффективности лечения –
средняя оптическая плотность и количество
клеток, находящихся в разных фазах клеточного цикла.
Следовательно, морфоцитохимические
показатели лимфоцитов крови высокоинформативны в исследовании состояния «здоровье – болезнь», а также в оценке эффективности лечения.
7.
Заключение
10.
У больных лимфедемой верхних конечностей наблюдаются изменения параметров
ОСМА ДНК лимфоцитов крови: интегральная оптическая плотность увеличивается,
а средняя – уменьшается до лечения, после
лечения эти параметры возвращаются к показателям контроля.
Характерные изменения претерпевают параметры ОСМА ДНК лимфоцитов крови
и в местной реакции. У больных лимфедемой
верхней конечности содержание ДНК до лечения выше в здоровой конечности. После
курса лечения эти соотношения изменены.
Выявленная информативность параметров
ОСМА ДНК лимфоцитов определила значимость некоторых из них (количество клеток,
находящихся в различных фазах клеточного
цикла) в оценке лимфедемы конечностей на
уровнях «болезнь – здоровье» и «болезнь –
лечение». ОСМА ДНК лимфоцитов крови необходимо применять у больных лимфедемой
конечностей для определения новых характеристик патологического процесса, оценки
эффективности лечения и характера течения
заболевания.
11.
6.
8.
9.
12.
13.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Литература
6.
1.
2.
3.
4.
Babu S., Nutman T.B. Immunopathogenesis of lymphatic filarial disease. Semin. Immunopathol. 2012; 34
(6): 847–61.
Olszewski W.L. The pathophysiology of lymphedema.
Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2012; 44 (6): 322–8.
Rockson S.G. Causes and consequences of lymphatic
disease. Аnn. N. Y. Acad. Sci. 2010; 1207 (Suppl. 1):
2–6.
Нимаев В.В. Хирургические и лимфотропные технологии в лечении больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей: автореф. дис. … д-ра
мед. наук. Новосибирск; 2007.
Avraham T., Zampell J.C., Yan A., Elhadad S., Weitman E.S., Rockson S.G. Th2 differentiation is necessary
for soft tissue fibrosis and lymphatic dysfunction resulting from lymphedema. FASEB J. 2013; 27 (3): 1114–26.
Mallon E., Powell S., Mortimer P. Evidence for altered
cell-mediated immunity in postmastectomy lymphedema. Br. J. Dermatol. 1997; 137: 928–33.
Ogawa Y., Yoshizumi M., Kitagawa T. Investigation of
mechanism of lymphocyte injection therapy in treatment of lymphedema. Lymphology. 1999; 32 (4): 151–6.
Wammes L.J., Hamid F., Wiria A.E., Wibowo H.,
Sartono E. Regulatory T cells in human lymphatic filariasis: stronger functional activity in microfilaremics.
Pros. Negl. Trop. Dis. 2012; 6 (5): 16–7.
Козинец Г.И., Котельников В.М., Гольдберг В.Е. Цитофотометрия гемопоэтических клеток. Томск;
1990.
Козинец Г.И., Погорелов В.М., Дягилева О.А., Наумова И.Н. Кровь. Клинический анализ. М.; 2006.
Труфакин В.А., Белан И.Б., Козырь Н.Л., Матвеева Н.М., Робинсон М.В. Оптико-структурный машинный анализ ДНК лимфоцитов в норме и патологии. Новосибирск: Типография СО РАМН; 2002.
Olson G.B., Andresson R.E., Bartels P.H. Differentiation
of murine thoracic duct lymphocytes into T- and B subpopulations by computer-scanning techniques. Cell.
Immunol. 1974; 13: 347–55.
Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина; 1978.
7.
8.
9.
Babu S., Nutman T.B. Immunopathogenesis of lymphatic filarial disease. Semin. Immunopathol. 2012; 34
(6): 847–61.
Olszewski W.L. The pathophysiology of lymphedema.
Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2012; 44 (6): 322–8.
Rockson S.G. Causes and consequences of lymphatic
disease. Аnn. N. Y. Acad. Sci. 2010; 1207 (Suppl. 1):
2–6.
Nimaev V.V. Surgical and lymphotropic technologies in
treatment of upper extremity lymphedema patients:
Abstract Thes. …Dis. D-r Med. Sci. Novosibirsk; 2007
(in Russian).
Avraham T., Zampell J.C., Yan A., Elhadad S.,
Weitman E.S., Rockson S.G. Th2 differentiation is necessary for soft tissue fibrosis and lymphatic dysfunction
resulting from lymphedema. FASEB J. 2013; 27 (3):
1114–26.
Mallon E., Powell S., Mortimer P. Evidence for altered
cell-mediated immunity in postmastectomy lymphedema. Br. J. Dermatol. 1997; 137: 928–33.
Ogawa Y., Yoshizumi M., Kitagawa T. Investigation of
mechanism of lymphocyte injection therapy in treatment of lymphedema. Lymphology. 1999; 32 (4): 151–6.
Wammes L.J., Hamid F., Wiria A.E., Wibowo H.,
Sartono E. Regulatory T cells in human lymphatic filariasis: stronger functional activity in microfilaremics.
Pros. Negl. Trop. Dis. 2012; 6 (5): 16–7.
Kozinets G.I., Kotel'nikov V.M., Gol’dberg V.E.
Cytophotometry of hemopoietic cells. Tomsk; 1990 (in
Russian).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Kozinets G.I., Pogorelov V.M., Dyagileva O.A., Naumova I.N.
Blood. Clinical analysis. Moscow; 2006 (in Russian).
11. Trufakin V.A., Belan I.B., Kozyr' N.L., Matveeva N.M.,
Robinson M.V. Optico-structural machine analysis of
DNA lymphocyte in normal and pathological conditions. Novosibirsk Press of Siberian Branch of Russian
Academy of Medical Sciences; 2002 (in Russian).
10.
12. Olson G.B., Andresson R.E., Bartels P.H. Differentiation
of murine thoracic duct lymphocytes into T- and B subpopulations by computer-scanning techniques. Cell.
Immunol. 1974; 13: 347–55.
13. Gubler E.V. Calculating methods of analysis and recognition of pathological processes. Leningrad: Meditsina;
1978 (in Russian).
Поступила 12.03.2014
Краткие сообщения
 Коллектив авторов, 2014
УДК 616.384-07-08
А.А. Малинин, С.И. Прядко, М.С. Джабаева
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОХИЛОПЕРИТОНЕУМА
ПРИ ХИЛЕЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ С ГРАВИТАЦИОННЫМ
РЕФЛЮКСОМ ХИЛУСА В ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Представлен клинический случай диагностики и удачного лечения гемохилоперитонеума у больного
с хилезными мальформациями забрюшинного отдела лимфатической системы. Применена
малоинвазивная тактика лечения, направленная на купирование гемохилореи в брюшную полость и
достижение ремиссии. Использовался прием длительного дренирования брюшной полости с
применением активной системы низкого разряжения и введения в брюшную полость дренажной
трубки большого диаметра. Одновременно проводилась консервативная терапия, направленная на
снижение продукции хилезной жидкости и гемостаз. В результате удалось купировать
гемохилоперитонеум с минимальным хирургическим пособием без лапаротомии и ревизии брюшной
полости.
Ключевые слова: хилезный асцит; хилезные мальформации; гемохилоперитонеум; хилурия.
A.A. Malinin, S.I. Pryadko, M.S. Dzhabaeva
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEMOCHYLOPERITONEUM WHEN
CHYLOUSIS MALFORMATIONS WITH GRAVITATIONAL REFLUX CHYLE
IN VISCERAL ORGANS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe shosse,
135, Moscow, 121552, Russian Federation
Malinin Aleksandr Aleksandrovich, MD, DM, Leading Research Associate, e-mail: Malisan47@mail.ru
Pryadko Sergey Ivanovich, MD, PhD, Leading Research Associate, e-mail: pryadko.serg@yandex.ru
Dzhabaeva Malika Sultanovna, Physician-Surgeon, e-mail: malikula@yandex.ru
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Малинин Александр Александрович, доктор мед. наук, вед. науч. сотр., e-mail: Malisan47@mail.ru
Прядко Сергей Иванович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр., e-mail: pryadko.serg@yandex.ru
Джабаева Малика Султановна, врач-хирург, e-mail: malikula@yandex.ru
29
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
It seems clinical case diagnosis and successful treatment hemochyloperitoneum in a patient with chylousis malformations
retroperitoneal department of the lymphatic system. The patient was used minimally invasive treatment tactics, aimed at
relief hemochylorrhage in the abdominal cavity and to achieve remission. Used the technique extended drainage of the
abdominal cavity with the use of active systems low exhaustion and intraperitoneal administration of the drain pipe of the
big diameter. Simultaneously conducted by the conservative-maintenance therapy, aimed at the reduction of production
chylous liquid and hemostasis. As a result of failed to arrest hemochyloperitoneum with minimal surgical aid without
laparotomy and revision of the abdominal cavity.
Key words: chylous ascites; chylousis malformations; hemochyloperitoneum; chyluria.
Мальформации центральных отделов лимфатической системы проявляются спонтанным истечением хилезной жидкости в полости, в висцеральные органы или в виде наружной хилореи [1–4].
Первичное поражение является редким
состоянием, которое обычно необходимо
дифференцировать с лимфатическим истечением после хирургических вмешательств,
проводимых вблизи грудного протока и цистерны хили [5, 6]. Чаще всего оно наблюдается после удаления опухолей или операций на
аорте и относится к вторичным хилезным осложнениям [7]. В отличие от этого при первичном поражении хилезный рефлюкс обусловлен отсутствием клапанного аппарата
в лимфатических сосудах в связи с пороком
развития лимфатической системы по гиперпластическому типу с образованием большого количества тонкостенных полостей
и пузырьков [8, 9]. Основной причиной его
развития является дисэмбриогенез или генетические мутации. Спонтанный разрыв хилезных полостей или пузырьков приводит
к внутренней или наружной хилорее [10].
Б о л ь н о й 38 лет поступил в стационар
с жалобами на наличие геморрагическо-хилезной жидкости в брюшной полости.
В 1986 г. пациент перенес компрессионный перелом грудного отдела позвоночника
во время автомобильной аварии. С февраля
1992 г. отметил появление хилуса в моче,
в связи с геморрагическим инфарктом почки
перенес нефрэктомию слева. Через некоторое
время отметил увеличение в объеме живота.
С 1990 г. стал отмечать периодическое появление хилурии. С 1993 по 1997 гг. изменения
в моче наблюдались эпизодически. Неоднократно проходил консервативное лечение
в урологическом отделении по поводу хронического пиелонефрита единственной правой
почки и хилурии. До 1997 г. уровень тромбоцитов составлял 230×109/л, лейкоцитов
6,9×109/л (по данным выписок). С 1997 по
2011 гг. эпизодов хилурии не отмечал. В феврале 2011 г. при попытке герниопластики по
поводу пупочной грыжи получена жидкость
хилезного характера из грыжевого мешка.
В августе 2011 г. при обследовании был выявлен асцит до 500 мл. В период этой госпитализации уровень тромбоцитов составил
111×109/л, лейкоцитов 3,1×109/л. В мае 2012 г.
сделана попытка проведения лимфографии
с левой стопы. Производилось консервативное лечение с пункцией брюшной полости
с целью ликвидации асцита. Больной лечился
консервативно с положительным эффектом.
Неоднократные УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография с внутривенным контрастированием не выявляли причин
хилоперитонеума и хилурии. Отмечались
диффузные изменения печени, гемангиомы
ее правой доли, кисты селезенки, начальные
признаки портальной гипертензии.
При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец. Лимфатические узлы не пальпируются.
Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Мочеотделение самостоятельное.
Симптом Пастернацкого отрицательный
с двух сторон.
По данным рентгенографии грудной клетки реберно-диафрагмальные синусы свободные. При ультразвуковом исследовании
брюшной полости выявляется свободная
жидкость в объеме 2–2,5 л без плотных включений: в положении лежа – в обоих латеральных каналах, в положении стоя – скапливается в малом тазу. Поверхностные бедренные
и подвздошные вены проходимы, кровоток
фазный, синхронизирован с дыханием, признаков нарушения оттока от нижних конечностей в системе нижней полой вены не выявлено. Биохимический анализ крови без
особенностей.
Общий анализ мочи без особенностей.
В общем анализе крови содержание гемоглобина – 170 г/л, тромбоцитов – 61×109/л, лейкоцитов – 3,2×109/л. Показатели клеточного
состава, содержание белка и липидов в выпоте из брюшной полости представлены в таблице.
По результатам контрастной лимфографии
в области бедра и паховой области выявлен
Показатель
Белок общий
(биохимия/цитология), г/л
Триглицериды, ммоль/л
Клеточный состав
Гемоглобин, г/л
Эозинофилы, %
Нейтрофилы, %
Лимфоциты, %
Базофилы,%
Моноциты, %
Плазмоциты
Эритробласты
1-е сутки
3-е сутки
41/10
19,1
42/5
9,6
53
1
10
89
–
–
–
–
21
1
64
21
1
13
1/100 кл.
3/100 кл.
переднемедиальный лимфатический коллектор, состоящий из 14–16 лимфатических сосудов, которые последовательно впадают
в паховые лимфатические узлы (рис. 1, а).
Контрастируются лимфатические узлы
и лимфатические сосуды подвздошной и поясничной области слева. Поясничный лимфатический коллектор визуализируется до
уровня L2. В проекции L2, L3 и L5 выявляются
лимфатические полости диаметром 1 см.
На отсроченных снимках через 10–15 мин
в правом подпеченочном пространстве имелось большое количество лимфатических по-
а
лостей разных размеров: от 2 мм до 1 см и более (рис. 1, б). На лимфограммах в боковой
проекции I–V поясничных позвонков визуализируется значительное число расширенных
лимфатических сосудов и полостей. На мультиспиральной компьютерной томограмме –
лимфограмме контрастируются грудной лимфатический проток и порочно развитая лимфатическая система забрюшинного отдела
в виде хилезных мальформаций в парааортальной области и правом подпеченочном
пространстве, лимфангиоэктазий и лимфатических полостей в забрюшинном пространстве и правой почке (рис. 2).
В связи со спонтанным разрывом лимфангиоэктатического пузырька больному выполнено дренирование брюшной полости. Одновременно выделилось 5 л хилезно-геморрагической жидкости. В брюшную полость введен
6 мм перфорированный дренаж, подсоединена система активного дренирования низкого
разряжения J-WAC (США).
В послеоперационном периоде проводилась терапия анальгетиками, антибиотиками,
транексамовой кислотой, соматостатином.
После переливания 4 доз тромбоцитарной
массы содержание тромбоцитов составило
150×109/л, однако генез цитопении остался до
конца не ясным.
На фоне проводимой терапии количество
хилезно-геморрагической жидкости, дрени-
б
Рис. 1. Прямая контрастная лимфография через левую нижнюю конечность: левая паховая и подвздошная области, переднемедиальный лимфатический коллектор представлен 14–16 лимфатическими сосудами, последовательно впадающими в паховые лимфатические узлы (а); забрюшинное пространство, визуализируются
многочисленные лимфатические полости (б)
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Биохимический и клеточный состав
отделяемого из брюшной полости в динамике
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
г
Вестник лимфологии, № 1, 2014
в
32
б
д
е
Рис. 2. Контрастная мультиспиральная компьютерная томография (а–е) – лимфография с трехмерной реконструкцией (д, е). Визуализируются грудной лимфатический проток (а, отмечен стрелками), лимфангиоэктазии
в подпеченочном пространстве (б, д, е), лимфатические полости в паренхиме правой почки (в, д) и забрюшинном пространстве (г, д)
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6000
Количество жидкости, мл
5000
5000
4000
3000
2000
1000
600
580
420
400 360
300 250 200 120 80
60
40
30
30
0
Операция
2
4
6
8
10
12
14 Сутки после операции
руемой из брюшной полости, прогрессивно
уменьшалось (рис. 3). На 3–4-е сутки жидкость приобрела светло-желтый цвет без геморрагического компонента. Ее клеточный
и химический состав представлен в таблице.
Рана зажила первичным натяжением.
Ультразвуковое исследование брюшной
полости через 15 сут и 2 мес после операции
не выявило свободной жидкости в брюшной
полости. На основании этого было сделано
заключение о купировании хилезно-геморрагического истечения и наступления ремиссии. Это повлияло на содержание тромбоцитов, которое увеличилось более чем в 2 раза
и через 2 мес соответствовало нижней границе нормы.
Термин «хилезные мальформации» объединяет большую группу пороков развития лимфатической системы забрюшинного пространства и грудного протока, обусловленных
дисэмбриогенезом и нарушением дифференцировки первичных лимфатических мешков.
Основным патофизиологическим механизмом прогрессирования хилезного порока является наличие значительного количества
расширенных лимфатических сосудов и полостей, которые располагаются в забрюшинном
пространстве, и висцеральных органов. Отсутствие функционирующего клапанного аппарата в порочно развитых лимфатических
сосудах приводит к рефлюксу хилезной жидкости из кишечника через кишечный лимфатический ствол в ортостатическом положении, или так называемого гравитационного
рефлюкса. По данным биохимических исследований в лимфатических полостях выявляется хилезная жидкость, что подтверждается наличием в ней хиломикронов, или липопротеиновых соединений, которые окрашивают ее
в молочный цвет. Обладая большим резерву-
арным объемом, порочно развитые лимфатические полости растягиваются и демпфируют
хилезную гипертензию. Помимо порочно развитой лимфатической системы забрюшинного пространства по типу гиперплазии с мегалимфатикумом имеются различные варианты
порока развития грудного протока с его расширением, извитостью и стенозами. Таким
образом, хилезные мальформации характеризуются нарушением механизмов активного
дренирования лимфы и хилуса по системе
центральных отделов лимфатической системы [3, 5, 8]. Чрезмерное расширение порочно
развитых лимфатических сосудов приводит
к пассивному перемещению лимфатической
жидкости в зависимости от положения пациента. Обычно полного блока лимфатического
оттока по грудному протоку не происходит.
Однако в результате его поражения активный
отток лимфатической жидкости по нему нарушается или осуществляется через коллатеральные пути [8]. Переполнение порочно развитых тонкостенных лимфатических сосудов
и полостей является причиной спонтанного
разрыва с развитием длительной хилореи. Наличие хилезных полостей в брюшине приводит к развитию хилоперитонеума. Такой же
механизм наблюдается и в висцеральных органах. При разрыве лимфангиоэктатических
полостей в почке развивается хилурия [2].
Лечение хилезных асцитов направлено
в первую очередь на сокращение лимфатической продукции, что приводит к купированию
хилореи. Хилезные асциты характеризуются
высоким содержанием белка и липидов.
В описанном случае показатели общего белка
в хилезной жидкости достигали 42 г/л, а триглицеридов 19,1 ммоль/л (при норме в крови
0,85–2,0 ммоль/л). Уменьшение потребления
жиров в пищу приводит к снижению
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Рис. 3. Динамика количества дренируемой жидкости из брюшной полости
33
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
образования хилуса в 10 раз. На 3-и сутки безжировой диеты отмечено снижение содержания триглицеридов в хилусе из брюшной полости в 2 раза – до 9,6 ммоль/л.
Сокращение лимфатической продукции за
счет уменьшения кровенаполнения висцеральных органов на фоне лечения соматостатином при первичной хилезном асците отмечено в ряде работ [9, 10]. Сочетание безжировой диеты и лечения соматостатином
потенцирует клиническую эффективность
консервативной терапии.
A.E. Young разделяет лимфатические мальформации на 3 вида [3]. Первый, наиболее
распространенный тип аномалий лимфатических сосудов и узлов ведет к ретроградному
движению лимфы и проявляется лимфатическими отеками. Второй тип – это единичные
или множественные цистные лимфатические
мальформации, они могут представлять собой как глубокие, так и поверхностные повреждения, которые являются причиной аномального развития и требуют специального
подхода в лечении. К третьему типу относятся заболевания, связанные с нарушением
циркуляции хилезной жидкости.
Чаще всего пациенты поступают в общехирургические или абдоминальные отделения,
где им проводят лапаротомию и ревизию
брюшной полости с целью выявления и устранения источника заболевания. Нередко выявить и устранить источник хилореи интраоперационно не удается, и хилезный асцит
рецидивирует в послеоперационном периоде,
что требует выполнения периодических
пункций или лапароцентеза.
Нередко причинами возникновения хилезного истечения во внутренние полости являются травма, выраженные физические нагрузки, подъем тяжестей, употребление большого
количества жирной пищи и прочее [3, 4, 9].
В рассмотренном случае хилезный выпот
был в сочетании с геморрагическим компонентом с содержанием гемоглобина до 50 г/л. Причиной гемохилоперитонеума стал спонтанный
разрыв одновременно и лимфатического пузырька, и кровеносного сосуда над ним, находящегося в брюшине или брыжейке. По данным J.B. Kinmonth, лимфатические аномалии
часто сочетаются с венозными и артериовенозными аномалиями [5], что могло также стать
причиной геморрагического компонента. Со-
путствующая тромбоцитопения явилась причиной нарушения свертывающей системы крови и гипокоагуляции, что потенцировало гемохилоистечение в брюшную полость.
Воздействие на все патофизиологические
механизмы гемохилоперитонеума позволило
добиться полного купирования хилезного
и геморрагического истечения.
Таким образом, клинический пример успешного лечения гемохилоперитонеума методом длительного дренирования в сочетании
со специальной консервативной терапией,
направленной на снижение лимфопродукции
и гемостаз, показал возможность купировать
гемохилорею и добиться ремиссии гемохилоперитонеума без использования больших хирургических вмешательств с непрогнозируемыми последствиями.
Литература/References
Boccardo F., Maccio A., Gomes S., Couto de Melo E.,
Azevedo Jr. W.F., Zilli A. et al. Chylous ascites: diagnostic and laparoscopic-microsurgical treatment.
J. Lymphol. 2001; 9 (34): 95.
2. Cockett А.Т.К., Goodwin W.E. Chyluria attempted surgical treatment by lymphatic-venous anastomosis.
J. Urol. 1962; 88: 566.
3. Young A.E. Lymphatic malformations. In: Muliken J.B.,
Young A.E. Vascular birthmarks. Hemangiomas and vascular malformations. Philadelphia, Pensylvania, USA:
W.B. Saunders Co.; 1988: 215–27.
4. Romańska-Kita J., Borszewska-Kornacka M.K.,
Dobrzańska A., Rudzińska I., Czech-Kowalska J.,
Wawrzoniak T. Congenital chylous ascites. Pol. J.
Radiol. 2011; 76 (3): 58–61.
5. Kinmonth J.B. The lymphatics: surgery, lymphography
and diseases of the chyle and lymph system. 2nd ed.
London; 1982: 238.
6. Zelikovski A., Mimouni M., Shuper A., Haddad M.,
Zer M. Primary chylocolporrea successfull managed by
division and ligation of retroperitoneal lymphatics.
Lymphology. 1989; 22 (3): 132–4.
7. Sarazin W.G., Sauter K.E. Chylous ascites following
resection of a ruptured abdominal aneurysm. Arch.
Surg. 1986; 121: 246.
8. Fox U., Lucani G. Disorders of intestinal mesenteric
lymphatic system. Lymphology. 1993; 26 (2): 61–6.
9. Mishra R., Kumar S. Octreotide in congenital chylous
ascites an avoid requirement of total parenteral nutrition. Indian J. Gastroenterol. 2007; 26 (6): 299–300.
10. Olivieri C., Nanni L., Masini L., Pintus C. Successful management of congenital chylous ascites with early
octreotide and total parenteral nutrition in a newborn. BMJ
Case Rep. 2012; 25. DOI:pii: bcr2012006196.10.1136/bcr2012-006196.
1.
Поступила 22.01.2014
 Коллектив авторов, 2014
УДК 618.19-006.6-005.98
М.П. Вавилов, И.В. Головенкина, Е.В. Кижаев, С.Ф. Козеев, К.А. Тетерин
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ЛУЧЕВОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТЕКА
ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНО-ОТЕЧНОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России,
2-й Боткинский проезд, 7, стр.1, Москва, 123284, Российская Федерация
Вавилов Маркс Петрович, доктор мед. наук, врач-радиолог, e-mail: marx.vavilov@mail.ru
Головенкина Ирина Валентиновна, врач-радиолог;
Кижаев Евгений Васильевич, доктор мед. наук, заведующий кафедрой;
Козеев Сергей Федорович, заведующий операционным блоком;
Тетерин Константин Андреевич, заведующий отделением
Описан случай лучевого отека верхней конечности при отечной форме рака молочной железы. Отмечен
быстрый рост опухоли, выявлены особенности отека. Определены параметры дозовых нагрузок лучевой
терапии, которые являются критическими для риска возникновения лимфатического отека.
Рекомендовано снижение разовых очаговых доз лучевой терапии.
Ключевые слова: рак молочной железы; лимфедема; лучевая терапия.
M.P. Vavilov, I.V. Golovenkina, E.V. Kizhaev, S.F. Kozeev, K.A. Teterin
RARE CASE OF RADIATION-INDUCED LYMPHEDEMA IN INFILTRATIVE
EDEMATOUS BREAST CANCER
Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Healthcare of Russian Federation, 2 Botkinskiy proezd, 7-1,
Moscow, 123284, Russian Federation
Vavilov Marks Petrovich, MD, DM, Physician-Radiotherapist, e-mail: marx.vavilov@mail.ru
Golovenkina Irina Valentinovna, Physician-Radiotherapist;
Kizhaev Evgeniy Vasil'evich, MD, DM, Chief of the Chair;
Kozeev Sergey Fyodorovich, Chief of the Surgery Department;
Teterin Konstantin Andreevich, Chief of the Department
A case of radiation-induced upper extremity swelling in inflammatory breast cancer has been reported. We definitized rapid
tumor growth, traced specific features of a swelling, and determined the dosimetric parameters of radiation treatment that
constitute critical risk factors for the development of lymphedema. It was recommended to reduce single-fraction doses of
radiotherapy.
Среди различных форм рака молочной железы (РМЖ) инфильтративно-отечный рак,
или его отечная форма, занимает особое место. Он представлен диффузной быстрорастущей опухолевой массой, которая трудно поддается противоопухолевому лечению. Клиника болезни характеризуется сравнительным
увеличением размеров МЖ, диффузным уплотнением ее ткани, отеком и нередко гиперемией кожи [1].
До сих пор нечетко определены критерии
распознавания отечных форм РМЖ в различных классификациях [2, 3], недостаточно изучены биологические особенности опухоли,
продукты метаболизма которой, вероятно, вызывают расширение сосудов МЖ [2, 4 и др.].
В настоящее время установлено, что характерной особенностью отечной формы РМЖ
является отек кожи без подлежащей опухоли.
В патогенезе развития отека большое значение придается особенностям перифокального
кроволимфообращения в МЖ. Центральная
локализация опухоли в МЖ, большие размеры и ее «отвислая» форма, ожирение замедляют лимфоток и способствуют развитию отека
железы [1, 2].
Следует отметить, что, согласно учению
о сегментарном строении лимфатической системы (ЛС), лимфоток осуществляется через
два субсегмента II шейного сегмента ЛС: поверхностный (от производных кожи кисти,
предплечья, плеча, верхнего отдела грудной
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Key words: breast cancer; lymphedema; radiation therapy.
35
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
клетки и МЖ) и глубокий (от производных
мезодермы – мышц, надкостницы, суставов
верхней конечности, а также от щитовидной
и паращитовидной желез [2]. Это дает основание c анатомо-физиологических позиций
рассматривать поверхностный лимфоток
верхней конечности и МЖ в целом как единую сопряженную систему.
П а ц и е н т к а Ш., 48 лет, врач-стоматолог,
проходила лечение в клинике РМАПО
в 2013 г. по поводу отечной формы рака левой
МЖ. Диагноз: T4bN2M1 (поражение контралатеральных подмышечных лимфатических
узлов cправа), IIIB cтадия. После неоадъювантной химиолучевой терапии, до хирургического лечения отмечалось осложнение –
лимфатический отек верхней конечности на
стороне локализации опухоли МЖ.
Впервые образование в левой молочной
железе (по данным маммографии) выявлено
около 3 лет назад. Тогда была выполнена
пункция, но данных, свидетельствующих об
онкологической патологии, не выявлено. Летом 2012 г. пациентка обратила внимание на
уплотнение левой МЖ, а затем ее «сморщивание». Обратилась к врачу по месту жительства
в сентябре 2012 г. При осмотре отмечено, что
«вся левая МЖ занята плотной опухолью.
Кожные покровы железы темно-красного
цвета,
уплотнены.
Размер
опухоли
12×10×10 см. В левой подмышечной области
пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов 4×4 см. Правая МЖ без очаговых уплотнений. Ее регионарные зоны без
особенностей». При УЗ-исследовании выявлены метастазы в лимфатические узлы правой подмышечной области. Отмечена цитологическая картина рака МЖ с метастазами в подмышечные лимфоузлы справа.
До 04.01.2013 г. проведено 8 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме CAF c положительным эффектом со стороны первичной
опухоли и регионарных лимфатических узлов. 15.01.2013 г. больная признана инвалидом II группы с правом работы.
При поступлении в клинику РМАПО
28.01.2013 г. больная предъявляла жалобы на
наличие опухоли левой МЖ. Анамнез: росла
и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: детские инфекции; простудные
заболевания; хронический полиартрит коленных и голеностопных суставов, по поводу
которого пациентка длительно принимала
вольтарен; аллергический контактный дерматит на антибиотики. Наследственность: у бабушки рак гортани, у матери – рак эндомет-
рия. Гинекологический анамнез: первая беременность – медицинский аборт, вторая –
срочные роды, 1 выкидыш, менопауза с лета
2012 г.
При осмотре: телосложение правильное.
Питание хорошее. BMI 25,7, FAT 34,4%. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Костно-суставная
и мышечная системы без видимой патологии.
Грудная клетка правильной формы, обе
половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно притуплений нет. Дыхание везикулярное. Область сердца на вид не
изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются.
АД 130/80 мм рт. ст. Пульс – 68 уд/мин, ритмичен, среднего наполнения.
Язык влажный, чистый. Живот активно
участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены. Дизурических явлений нет.
Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное. Контактна. В месте и времени ориентирована. Черепно-мозговые нервы в норме. Status localis: молочные железы небольших
размеров. Левая МЖ больше правой, подтянута кверху, ее подвижность ограничена. Вся
левая молочная железа занята плотной опухолью. Кожные покровы железы уплотнены,
с цианотичным оттенком.
При УЗ-исследовании 21.01.2013 г. патологические лимфатические узлы в надключичных и подключичных областях не выявлены.
В правой МЖ наблюдается УЗ-картина фиброза и жировой трансформации железистой
ткани. Очаговые зоны не выявлены. В левой
МЖ отмечается УЗ-картина фиброза и жировой инфильтрации железистой ткани. Ткань
МЖ значительно уплотнена. На границе
верхних квадрантов наблюдается образование
пониженной эхогенности, звездчатой формы,
размер 16×12 см. При радионуклидном исследовании костной системы сцинтиграфических признаков ее очагового поражения вторичного метастатического характера не выявлено. Размер опухоли 12×10×10 см. В левой
подмышечной области пальпировался конгломерат лимфоузлов. Выполнена трепанобиопсия.
Гистологическое
заключение
№ 9096/84970 – 84974: низкодифференцированный инфильтративный протоковый рак
молочной железы (Grad 3). Данные иммуногистохимического исследования: реакция
с рецепторами эстрогенов положительная
(7 баллов), реакция с рецепторами прогесте-
МЖ, которое проводилось на аппарате АГАТ-С
с двух встречных полей, разовая очаговая доза 2,5 Гр до СОД с учетом первого этапа ДЛТ
56,5 Гр (изоэффективно 60 Гр). Тогда же был
диагностирован лучевой лимфатический
отек левой верхней конечности I степени
А 2-3, Б 1-3 (персистирующее течение).
С 26.03.2013 г. больная стала носить эластический компрессионный рукав и выполнять
антигравитационную лечебную элевацию
2 раза в день по 45 мин.
По окончании перерыва в лечении
15.05.2013 г. больной выполнена радикальная
мастэктомия (РМЭ) слева. По ходу операции
было отмечено «выраженное фиброзирование тканей после лучевой терапии, особенно
в зоне подключичной вены, которая была
практически замурована фиброзными тканями, а также повышенная кровоточивость».
Гистологическое заключение № Я 6378 – 92.
Описание макроскопического анализа: вес
МЖ 771 г, размеры 20×18×7 см, с клетчаткой
регионарных зон. Сосок не изменен. На разрезе – в центральных отделах левой МЖ нечеткое уплотнение звездчатой формы, размер
3×3 см. Остальная часть МЖ представлена
широкими беловатыми прослойками и дольками жировой ткани. Из подмышечной клетчатки выделено 8 участков нечетких уплотнений диаметром до 0,5 см. Описание микроскопического
анализа:
соответственно
описанному макроскопически уплотнению
ткани железы, а также в окружающей ткани
вблизи и вдали от него, в толще соска – картина инфильтративного рака МЖ с явлениями лечебного патоморфоза III степени в виде
обширных полей фиброзирования, отека, небольших групп и цепочек дистрофически измененных опухолевых клеток. В подмышечной клетчатке лимфоидной ткани не обнаружено, выявлены участки скелетной мышцы,
фиброзирования, без опухолевого роста.
Послеоперационный период протекал
гладко. Суммарный объем лимфореи через
дренаж составил 890 мл, пункциями за 14 сут
после снятия дренажа удалено еще 413 мл. Заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением. Послеоперационный рубец – длиной 23 см в четвертом
межреберье на высоте 7 см от вершины подмышечной ямки.
При осмотре с мануальным тестированием
[5] через 13 сут после РМЭ обнаружено ограничение движений в плечелопаточном регионе (сгибание до 25 °, отведение до 75 °, внутренняя ротация до 5 °). Отмечен спазм
Вестник лимфологии, № 1, 2014
рона положительная (5 баллов); реакция
с Ki 67 положительная в 60% клеток опухоли;
реакция с Her 2/neu 2+ (Fish – отрицательная).
Общий анализ крови (24.01.2013 г.): эритроциты – 3,55×1012/л; гемоглобин – 114 г/л;
лейкоциты – 3,70×109/л. Лейкоформула: нейтрофилы – 57,6%, лимфоциты – 18,8%, моноциты – 21,8%, базофилы – 0,7%, эозинофилы – 1,1%, тромбоциты – 285×109/л, СОЭ
30 мм/ч. Биохимические показатели крови:
общий белок – 69,9 г/л, кальций –
2,63 ммоль/л, глюкоза – 5,29 ммоль/л, билирубин общий – 2,3 ммоль/л, AЛT – 42,4 Ед/л,
AСT – 29,4 Ед/л, ГГT – 33,7 Ед/л, щелочная
фосфатаза – 148,9 Ед/л, креатинин –
100,4 ммоль/л. Антител к ВГС, HBsAg, Ат
к ВИЧ не обнаружено, RW отрицательная.
При радионуклидном исследовании (РФП
555 МБк 99м/Тс-пирфотека) выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений во всех отделах позвоночника; сцинтиграфических признаков очагового поражения
костной системы вторичного метастатического характера не обнаружено.
Поскольку неоадъювантная ПХТ была уже
проведена, 30.01.2013 г. начато облучение левой МЖ и зон лимфотока с обеих сторон в режиме классического фракционирования.
К 27.01 2013 г. суммарная очаговая доза
(СОД) на подмышечные области составила
38 Гр, на над- и подключичную – 42 Гр, на левую МЖ – 44 Гр. За этот период облучения
у больной отмечена положительная динамика. МЖ стала более подвижной и менее плотной, однако появились умеренная гиперемия
кожи левой МЖ и участки влажного эпидермита в левой подмышечной области. Проводилось местное лечение метилурациловой
мазью, пантенолом, эбермином. 27.02.2013 г.
был сделан перерыв в лучевой терапии
и больная выписана на 2,5 недели домой с рекомендацией начать гормонотерапию ингибиторами ароматазы.
В этот перерыв в дистанционной лучевой
терапии (ДЛТ) в домашних условиях пациентка отметила появление тяжести и напряжения в области левого плеча, а затем отечности в левом плече и предплечье, которая
уменьшалась или исчезала после ночного отдыха, но увеличивалась после физической нагрузки и к концу дня. Лечилась самостоятельно: 2% троксевазиновый гель местно, легкий
продольный центрипетальный массаж.
Лечение продолжено в период повторной
госпитализации в клинику РМАПО с 18 по
28.03.2013 г., когда было закончено облучение
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
(укорочение) лестничных, надостной, дельтовидной мышц и мышцы, поднимающей лопатку слева, положительная реберно-ключичная проба на сдавление сосудисто-нервного пучка между I ребром и ключицей слева.
Выявлен лучевой и ранний лимфатический
отек I степени левого плеча A 2-3 (лимфоцеле) и предплечья B 1-3. Отмечен пострадиационно-мастэктомический синдром, реберно-ключичный вариант.
Начато лечение: флебодиа 0,6 по 1 драже
внутрь утром, в течение 1 мес, терапия расфокусированным низкоинтенсивным лазерным
пучком с длиной волны 660 нм, мощностью
5 мВт, частотой следования импульсов 10 Гц:
6 сеансов; постизометрическая релаксация
спазмированных мышц плечелопаточного региона (по cпециально разработанной инструкции), антигравитационная лечебная элевация 2 раза в день, троксевазиновый гель 2%
местно, ношение эластического компрессионного рукава II степени компрессии, обучение самостоятельному ручному лимфатическому дренажу.
Больная выписана через 28 сут в удовлетворительном состоянии под наблюдение районного онколога с рекомендациями продолжить гормонотерапию ингибиторами ароматазы, при необходимости провести пункцию
области послеоперационной раны для эвакуации жидкости, выполнять постизометрическую релаксацию, лечебную элевацию верхней
конечности, самостоятельный ручной лимфатический дренаж, принимать вено- и лимфопротекторы.
Таким образом, у больной средних лет,
в менопаузе, с отягощенным гинекологическим и соматическим анамнезом (хронический полиартрит, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, лекарственная аллергия) в сентябре 2012 г. была
диагностирована инфильтративно-отечная
форма РМЖ. Несмотря на раннее подозрение
опухолевого процесса, манифестация РМЖ
отмечена спустя 3 года.
Следует подчеркнуть, что лучевой лимфатический отек верхней конечности начался
после окончания ПХТ, в период перерыва
в лучевой терапии, когда появились эритема
левой МЖ и влажный эпидермит подмышечной области, причем СОД на МЖ составила
44 Гр и на подмышечные области 38 Гр.
При одинаковой дозе облучения лучевая реакция не развилась в контралатеральной подмышечной области, которую облучали, поскольку в ней при УЗ-исследовании были об-
наружены метастазы в лимфатические узлы.
Заметим, что контралатеральная МЖ при
этом не облучалась. Вероятно, разные топографические условия облучения соседних зон
влияют на тяжесть и скорость появления лучевых реакций на контралатеральной стороне.
Косвенно это обстоятельство может свидетельствовать о тесной связи и сопряженности
лимфотока в МЖ и верхней конечности.
Лучевая этиология отека верхней конечности в данном клиническом случае не вызывает
сомнений, поскольку по срокам он возник
после выполнения неоадъювантой ДЛТ,
во время вынужденного перерыва облучения
по медицинским показаниям, когда хирургическая операция еще не проводилась. Патоморфологической основой лучевого отека является фиброзирование тканей, которое зафиксировано при УЗИ, хирургами как
особенность хирургического вмешательства
и патоморфологами при макро- и микроскопическом исследовании. Хроническое заболевание соединительной ткани, которым
страдала пациентка, могло усугубить процесс
фиброзирования тканей. Известно, что облучение, воздействуя на ЛС, последовательно
вызывает застойную, гипертрофическую,
пролиферативную лимфангиопатию, а затем
облитерирующий лимфангиит [6]. В этих условиях процесс фиброзирования тканей блокирует проксимальные пути сопряженного
лимфотока [7] от МЖ и верхней конечности,
вызывая лучевой лимфатический отек.
Подобным образом воздействует РМЭ
с подмышечной лимфодиссекцией, которая
ведет к пересечению сосудистых, лимфатических и нервных коммуникаций, блокируя
проксимальные пути сопряженного лимфотока и затрудняя его.
К особенностям данного случая лучевого
лимфатического отека верхней конечности
при отечной форме РМЖ следует отнести
следующие факторы: 1) постепенное начало,
в отличие от I (острого) и II (подострого) типа лимфатического отека после РМЭ, которые часто обусловлены послеоперационным
тромбофлебитом [8]; 2) слабо выраженный
болевой синдром; 3) изначально персистирующий характер течения; 4) подверженность
формированию лимфоцеле в области задней
поверхности плеча; 5) положительный лечебный эффект антигравитационной элевации
верхней конечности; 6) типичная динамика
развития и формирования отека – от проксимально расположенных отделов плеча к дистально расположенным отделам предплечья
5.
6.
7.
8.
References
1.
2.
3.
4.
Литература
1.
2.
3.
4.
Кижаев Е.В. Рак молочной железы. В кн.: Клиническая онкология. Под ред. П.Г. Брюсова и
П.Н. Зубарева. СПб.: СпецЛит; 2012: 175–204.
Сарибекян Э.К. Отечная форма рака молочной железы. Российский онкологический журнал. 2012; 2: 4–28.
Abramowitz M.C., Li T., Sigurdson E.R. et al. Dermal
lymphatic invasion and inflammatory breast cancer are
independent predictors of out after postmastectomy
radiation. Am. Clin. Oncol. 2009; 32 (1): 30–3.
Talbane F., Bahi J., Rahal K. et al. Inflammatory symptoms in breast cancer. Correlations with growth rate,
clinicopathologic variables and evolution. Cancer. 1989;
64: 2089.
Вавилов М.П. Мануальная терапия пострадиационно-мастэктомического синдрома. Под ред.
Е.В. Кижаева. М.: Медпрактика; 2006.
Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром, его
хирургическое лечение. Дис. ... д-ра мед. наук. М.;
1984.
Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической
системы и его клиническое строение. Казань: Медицина; 2000.
Leis H.P., Bowers W.F., Dursi J. Postmastectomy edema
of the arm. N. Y. State J. Med. 1966; 66: 618.
5.
6.
7.
8.
Kizhaev E.V. Breast cancer. In: Clinical oncology. Ed.
P.G. Bryusov, P.N. Zubarev. Saint-Petersburg: SpetsLit;
2012: 175–204 (in Russian).
Saribekyan E.K. Edematous form of breast cancer.
Rossiyskiy Onkologicheskiy Zhurnal. 2012; 2: 4–28 (in
Russian).
Abramowitz M.C., Li T., Sigurdson E.R. et al. Dermal
lymphatic invasion and inflammatory breast cancer are
independent predictors of out after postmastectomy
radiation. Am. Clin. Oncol. 2009; 32 (1): 30–3.
Talbane F., Bahi J., Rahal K. et al. Inflammatory symptoms in breast cancer. Correlations with growth rate,
clinicopathologic variables and evolution. Cancer. 1989;
64: 2089.
Vavilov M.P. Manual therapy for postradiation-mastectomy syndrome. Ed. E.V. Kizhaev. Moscow:
Medpraktika; 2006 (in Russian).
Milanov N.O. Postmastectomy sindrome, its surgical
treatment. Dis. ... D-r Med. Sci. Moscow; 1984 (in
Russian).
Ibatullin I.A. Gomeostazis and arterial hypertension.
Segmental structure of the limphatic system and its
clinical structure. Kazan': Meditsina; 2000 (in
Russian).
Leis H.P., Bowers W.F., Dursi J. Postmastectomy edema
of the arm. N. Y. State J. Med. 1966; 66: 618.
Поступила 07.02.2014
Вестник лимфологии, № 1, 2014
и кисти, в отличие от венозных отеков; 7) усиление или рецидив отека после РМЭ; 8) суммарные очаговые дозы, которые вызвали лучевой лимфатический отек, составили 44 Гр
на МЖ, 42 Гр на под- и надключичную области, 38 Гр на подмышечные области; 9) патогистологической основой лучевого отека явилось фиброзирование тканей.
К особенностям случая отечной формы
РМЖ следует отнести быстрый рост опухоли.
За 3 года он от 0 достиг размеров 12×10×10 см.
Лучевой отек верхней конечности при отечной форме РМЖ обладает рядом особенностей,
которые связаны с патогенезом самой опухоли
такой клинической формы. При этом параметры дозовых нагрузок в режиме классического
фракционирования ДЛТ ориентировочно следует считать критическими для риска возникновения лимфатического отека. Поэтому есть
основания рекомендовать снижение разовых
очаговых доз при дистанционной лучевой терапии отечной формы рака молочной железы.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Юбилей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 В.Н. Горчаков, 2014
УДК 61:92 Бородин
Вестник лимфологии, № 1, 2014
ЮРИЙ ИВАНОВИЧ БОРОДИН (к 85-летию со дня рождения)
40
22 марта 2014 г. исполнилось 85 лет заслуженному деятелю науки РФ, академику
РАМН, доктору медицинских наук, профессору Юрию Ивановичу Бородину. Он известен как крупный ученый, один из ведущих
специалистов по проблемам лимфологии, организатор науки, активный общественный
деятель.
После окончания с отличием в 1953 г. Новосибирского медицинского института (ныне
Новосибирский государственный медицинский университет) Ю.И. Бородин поступил
в аспирантуру при кафедре нормальной анатомии. В 1956 г. защитил кандидатскую диссертацию и стал работать на кафедре профессора К.В. Ромодановского в должности ассистента, доцента. Именно в этот период
произошло его творческое формирование как
анатома и лимфолога. Его трудовая биография включает разные этапы жизни и разные
должности, где проявились его способности
организатора науки: ученый секретарь, директор Института экспериментальной биологии и медицины СО АН СССР (ныне Новосибирский НИИ патологии кровообращения
им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ), заведующий кафедрой нормальной анатомии
(1964–1989 гг.), проректор (1970–1971 гг.),
ректор Новосибирского медицинского института (1971–1980 гг.), руководитель Сибирского отделения АМН СССР (1980–1989 гг.),
председатель Комитета по охране здоровья
народа при Верховном Совете СССР
(1989–1991 гг.), директор Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН
(1991–2004 гг.). В настоящее время Ю.И. Бородин продолжает активную научную и общественную деятельность в этом же Институте в должности главного научного сотрудника
и руководителя Центра эндоэкологической реабилитации НИИКЭЛ СО РАМН и по-прежнему ведет педагогическую работу на кафедре
нормальной анатомии Новосибирского государственного медицинского университета.
В 1969 г. Ю.И. Бородин защитил докторскую диссертацию «Анатомо-экспериментальное исследование лимфатических путей
и вен в нормальных условиях гемодинамики
и при венозном застое». В 1975 г. избран чле-
Ю.И. Бородин
ном-корреспондентом, в 1980 г. – академиком АМН СССР, в октябре 2013 г. утвержден
академиком РАН.
Ю.И. Бородин разработал фундаментальные основы функциональной морфологии
лимфатической системы, выявил и изучил закономерности структурно-функциональных
взаимоотношений лимфатической и кровеносной систем, компенсаторно-приспособительных и адаптивных изменений лимфатической системы в условиях воздействия
факторов внешней среды и при различных
патологических состояниях. Приоритетными являются концептуальные положения
Ю.И. Бородина о функциональной кооперации трех систем – лимфатической, лимфоидной (иммунной) и системы соединительной
ткани с ее несосудистыми путями микроциркуляции – в реализации общей дренажно-детоксикационной функции как основы защитной системы организма в преодолении
токсических воздействий внешнего или внутреннего характера.
ации морфологов, Российского общества
анатомов, гистологов и эмбриологов, председателем Новосибирского областного филиала
Российского общества анатомов, гистологов
и эмбриологов, председателем диссертационного совета по морфологическим наукам при
Новосибирском государственном медицинском университете, а также возглавляет Проблемную комиссию «Морфология» Научного
совета № 56 РАМН по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего
Севера. Он избран почетным профессором
Новосибирского государственного медицинского университета, Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендярова, НИИ фармакологии СО РАМН,
НИИ кардиологии и внутренних болезней
(Алматы, Казахстан). Ю.И. Бородин является
почетным жителем г. Новосибирска.
Научная, педагогическая и общественная
деятельность Юрия Ивановича Бородина высоко оценена государством. Он кавалер орденов «Знак почета», Трудового Красного Знамени, Дружбы народов, Почета, «За заслуги
перед Отечеством» IV степени, болгарского
ордена Кирилла и Мефодия; награжден медалями «Ветеран труда», «За доблестный труд»,
тремя почетными знаками. Ю.И. Бородин
удостоен премий Правительства Российской
Федерации (1998 г.) и им. Н.И. Пирогова
РАМН (2000 г.), вместе с группой российских
и киргизских медиков ему присуждена Государственная премия Киргизии в области науки и техники (2008 г.).
Свой 85-летний юбилей Юрий Иванович
встречает в расцвете творческих сил и замыслов. Коллектив Научно-исследовательского
института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, коллеги, ученики и друзья сердечно поздравляют юбиляра
со славной датой и от всей души желают ему
здоровья, благополучия и творческого долголетия.
В.Н. Горчаков,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий лабораторией функциональной
морфологии лимфатической системы
ФГБУ «Научно-исследовательский институт
клинической и экспериментальной
лимфологии» СО РАМН
Поступила 24.03.2014
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Продолжая исследования экологических
влияний на внутреннюю среду организма,
академик Юрий Иванович Бородин сформулировал понятия «экологической» и «профилактической лимфологии», показал, что лимфатическая система играет существенную
роль в реализации саногенных и патогенных
влияний окружающей среды на жизнедеятельность организма. Он – автор концепций
«лимфатического региона», «искусственного
временного лимфатического узла», «дренажно-детоксикационной функции лимфатической системы». Логическим развитием этих
концепций стали разработка и внедрение
в клинике НИИКЭЛ СО РАМН новых методических подходов к диагностике, профилактике и лечению различных заболеваний путем
прямого или опосредованного воздействия на
лимфатическую систему, создание комплексной программы лимфосанации и детоксикации организма. Она представлена медицинской общественности и применяется в ряде
оздоровительных и лечебных учреждений Западной Сибири и Алтая. Положения этой
программы освещены и получили одобрение
на форумах ученых и врачей в России, Германии, Казахстане, Киргизии, Узбекистане.
Результаты научных исследований Юрия
Ивановича Бородина представлены более чем
в 600 научных публикациях, в том числе
в 28 монографиях, 18 учебных пособиях,
24 патентах на изобретение. Ю.И. Бородин
создал школу высококвалифицированных
специалистов в области лимфологии, под его
руководством защищено 33 докторских
и 55 кандидатских диссертаций. Ученики
Ю.И. Бородина возглавляют многие кафедры
и лаборатории в России и за рубежом.
Юрий Иванович Бородин избирался вицепрезидентом Российской ассоциации лимфологов, действительным членом Международной ассоциации лимфологов. Он является
членом президиума Международной ассоци-
Юбилей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Некролог
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
УДК 616.4:92 Левин
ПАМЯТИ ЮРИЯ МАРКОВИЧА ЛЕВИНА
2 сентября 2014 г. после тяжелой болезни
ушел из жизни выдающийся ученый, заведующий кафедрой клинической лимфологии
и эндоэкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов профессор Юрий Маркович Левин.
Ю.М. Левин родился 16 сентября 1929 г.
в Харькове в семье служащих. В начале Великой Отечественной войны он был эвакуирован в Новосибирск и после окончания
школы поступил в Новосибирский медицинский институт (ныне Новосибирский
государственный медицинский университет), который окончил в 1954 г. Во время
учебы занимался в научном кружке под руководством академика С.С. Юдина и уже
тогда проявил большой интерес к научноисследовательской работе. После окончания института Ю.М. Левин прошел путь от
ассистента кафедры патофизиологии Новосибирского медицинского института до заведования кафедрой патофизиологии Кемеровского медицинского института (ныне
Кемеровская государственная медицинская
академия), а в 1965 г. был приглашен в лабораторию экспериментальной радиохирургии
НИИ медицинской радиологии АМН СССР
(г. Обнинск, ныне Медицинский радиологический научный центр), которую возглавлял
с 1968 по 1975 гг.
С 1976 по 1992 гг. Ю.М. Левин руководил
лабораторией лимфологии 2 МОЛГМИ
им. Н.И. Пирогова (ныне Российский государственный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова), с 1993 г. – лабораторией
и отделом возрастной эндоэкологии НИИ геронтологии Минздрава России, с 2003 г. и до
конца своих дней заведовал кафедрой клинической лимфологии и эндоэкологии факультета повышения квалификации медицинских
работников Российского университета дружбы народов.
Вся жизнь Ю.М. Левина была посвящена
служению медицине, служению людям.
В своих исследованиях он сформулировал
Ю.М. Левин
и обосновал законы общеклинической лимфологии, создал эндоэкологическое направление в медицине, показал, что нарушения
интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей играют
значимую роль в патогенезе любого соматического заболевания, во многом определяя
его тяжесть течения и исход. Разработанные
под руководством Ю.М. Левина методы
коррекции этих нарушений прочно вошли
в арсенал лечебной и оздоровительной медицины. Тысячи врачей России и ближнего
зарубежья освоили новые медицинские технологии на кафедре, которую он возглавлял,
и активно применяют их в повседневной
практике.
Большое внимание Левин Ю.М. уделял
подготовке научных кадров, он являлся научным руководителем и консультантом бо-
стоянно организовывал и проводил всероссийские и международные конгрессы, симпозиумы в рамках Конгресса «Человек и лекарство», на которых широко обсуждались
актуальные вопросы лимфологии и эндоэкологии.
Научные заслуги профессора Ю.М. Левина высоко оценены как в России, так и
за рубежом. Он был лауреатом премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за создание и внедрение
в здравоохранение нового раздела лечебной
медицины – общеклинической и профилактической лимфологии, кавалером ордена
«За научные достижения» (Аргентина), лауреатом премии «Профессия – Жизнь» в номинации «Надежда человечества», а также
обладателем других международных премий
и наград.
Мы прощаемся с большим Ученым, Учителем, Другом. Мы скорбим в связи с его безвременной кончиной и в то же время благодарны судьбе за представившуюся возможность прикоснуться к его многогранному
таланту. Память о Ю.М. Левине будет жить не
только в наших сердцах, но и в продолжении
его дел.
Ученики, коллеги, друзья
Поступила 04.09.2014
Вестник лимфологии, № 1, 2014
лее 50 кандидатских и докторских диссертаций. Им опубликовано 10 монографий, в том
числе за рубежом, главы по патологии лимфатической системы в трех учебниках по патофизиологии для вузов, главы в различных
монографиях, более 400 статей и лекций, посвященных вопросам общеклинической
лимфологии, десятки научно-популярных
брошюр.
Ю.М. Левин был не только неутомимым
исследователем, блестящим лектором и оратором, но и талантливым организатором.
Долгое время он руководил созданными по
его инициативе Всесоюзным и Всероссийским центрами клинической лимфологии,
на которые возлагались разработка общих
принципов, средств и методов клинической
лимфологии, а также координация научноисследовательской и организационно-методической работы в этой области с целью ускорения научного развития и внедрения
в широкую практику здравоохранения методов клинической лимфологии. Ю.М. Левин
являлся действительным членом Европейского (ESL) и Международного (ISL) общества лимфологов, членом редакционного
совета журнала «Вестник лимфологии», по-
Некролог
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что издание является рецензируемым научно-практическим журналом, а
также входит в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления
статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной версии. По
электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 с (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 с, рецензий – 3 с.
5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать:
1) фамилию и инициалы автора;
2) название статьи;
3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже, с обязательным указанием ведомственной принадлежности;
4) полный почтовый адрес учреждения, включая индекс.
Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языке. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях, или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования;
5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском языке и в транслитерации,
научная степень, звание, должность, е-mail контактного автора.
Образец титульного листа:
В.П. Куликов1, М.Л. Дическул1, С.И. Жестовская2
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ВЕНОЗНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ
ОТТОКА КРОВИ ОТ МОЗГА
Вестник лимфологии, № 1, 2014
1ГБОУ
44
ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ,
пр. Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация;
2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ,
ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, 660022, Российская Федерация
Куликов Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии,
функциональной и ультразвуковой диагностики; e-mail: kulikov57@mail.ru;
Дическул Маргарита Леонидовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры патофизиологии, функциональной
и ультразвуковой диагностики;
Жестовская Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики
V.P. Kulikov1, M.L. Dicheskul1, S.I. Zhestovskaya2
INFORMATIVITY OF DOPPLEROGRAPHIC EVALUATION OF CEREBRAL VENOUS REACTIVITY
IN DIFFERENT TYPES OF DISTURBANCES OF VENOUS BLOOD OUTFLOW FROM THE BRAIN
1Altai
State Medical University, Ministry of Healthcare of the RF,
prospect Lenina, 40, Barnaul, 656038, Russian Federation;
2Prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Healthcare of the RF,
ul. Partizana Zheleznyaka, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation
Kulikov Vladimir Pavlovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Pathophisiology, Physiologic and Ultrasound
Diagnosis, e-mail: kulikov57@mail.ru
Dicheskul Margarita Ivanovna, MD, PhD, Assistant of Chair of Pathophysiology, Physiologic and Ultrasound Diagnosis;
Zhestovskaya Svetlana Ivanovna, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Rays Diagnosis
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как
русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой
системой «Клифар-Госреестр» – Государственный реестр лекарственных средств).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification.
Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной
классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men, см.
http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарем медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская
микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Термины, способные вызвать у читателя затруднения при прочтении, должны быть пояснены.
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например ДНК) допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при
их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме должно быть представлено на
русском и английском языке.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования, по ней он должен определить,
стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения интересующей его более подробной информации.
В авторском резюме должны быть изложены только существенные факты работы. Для оригинальных
статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая цели, материал
и методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае,
Вестник лимфологии, № 1, 2014
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме,
ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи, и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных авторы обязательно должны указывать применяемые при проведении болезненных
процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений.
Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований,
важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надежности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье.
45
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать
в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым
результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают
существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе
необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных
случаях или дают их расшифровку и определение при первом употреблении в авторском резюме.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь
дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений
прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий)
необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям
изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе
указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение
окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное
воспроизведение типографским способом невозможно.
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии с требованиями к оформлению сносок.
10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый рисунок
должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются
обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение.
11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее
название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически.
12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям,
представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских
журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание
используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация
будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, в которых они работают.
В оригинальных статьях допускается цитирование не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих
работ публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки
в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия –
название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги:
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed
cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic
optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2).
Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development.
Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE
Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos.
Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Yu., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V.
Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact. Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Вестник лимфологии, № 1, 2014
авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы), название статьи, название журнала, год,
том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц цитирования.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах – 6 первых авторов «и др.», в иностранных «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of
Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и латиницей (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники – кириллицей, англоязычные – латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз
данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке,
готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической
ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic
Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на
русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги,
статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно,
требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Вестник лимфологии, № 1, 2014
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow;
2003 (in Russian).
Grigor’ev Yu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems.
Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and
gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing head. Patent RF, № 2280590;
2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): S 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.:
Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В.Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin:
Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л.
(ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds).
Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G. (eds). Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant
(MI): Central Michigan University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available
at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs.
2002; 102 (6). Available at: http://www.psvedu.ru/journal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
Статьи следует направлять заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8,
корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, редакция журнала «Клиническая физиология
кровообращения»; e-mail: izdinsob@yandex.ru; тел./факс: 8 (499) 236-92-87.
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
263
Размер файла
814 Кб
Теги
лимфологии, вестник, 2014
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа