close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

37.Вестник лимфологии №1 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
1. 2012
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (499) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Матвеева Е. Н., Непогодина М. В.
Сдано в набор 19.03.2012
Подписано в печать 30.03.2012
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 5,5
Усл. печ. л. 5,39
Уч.-изд. л. 5,67
Печать офсетная
Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2012. № 1. 1–48.
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
В. Г. Андреев (Оренбург),
Р. П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н. А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В. И. Вторенко (Москва),
Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В. В. Евдокимов (Москва),
А. В. Есипов (Красногорск МО),
Н. А. Калашникова (Иваново),
Л. Я. Канина (Санкт-Петербург), В. И. Карандин (Москва),
С. И. Катаев (Иваново),
С. В. Колобов (Москва), В. И. Коненков (Новосибирск),
И. С. Круглова (секретарь, Москва),
В. В. Кунгурцев (Москва), Э. В. Луцевич (Москва),
А. А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А. И. Марченко (Москва), В. В. Мельников (Астрахань),
В. И. Москаленко (Красногорск МО),
Б. М. Уртаев (Москва), Н. Е. Чернеховская (Москва),
А. И. Шиманко (Москва), В. К. Шишло (Москва),
И. В. Ярема (Москва)
Редакционный совет
Ю. И. Бородин (Новосибирск), В. В. Вапняр (Обнинск),
Э. С. Джумабаев (Узбекистан), А. С. Ермолов (Москва),
Д. Д. Зербино (Львов), Г. М. Кавалерский (Москва),
И. Д. Кирпатовский (Москва), В. С. Крылов (Москва),
Л. В. Лебедев (Москва), Ю. М. Левин (Москва),
Н. О. Миланов (Москва), А. А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р. С. Орлов (Санкт-Петербург),
М. И. Перельман (Москва), А. В. Покровский (Москва),
Л. В. Поташов (Санкт-Петербург),
В. С. Савельев (Москва), М. Р. Сапин (Москва),
А. Ф. Цыб (Обнинск), З. А. Шевхужев (Черкесск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
4
Vyrenkov Yu. E., Makarova V. S.,
Epanchintseva A. V., Makarov I. G.
(authors)
Lymphedema (materials of IV Session
of lymphologists)
Введение. Анатомия и физиология
лимфатической системы
4
Introduction. Anatomy and physiology
of lymphatic system
Морфологические изменения
при лимфедеме
10
Morphological changes
in lymphedema
Методы диагностики
16
Diagnostic methods
Хирургическое лечение лимфедемы
19
Surgical treatment of lymphedema
Консервативное лечение лимфедемы
20
Conservative treatment of lymphedema
Реабилитация больных,
страдающих лимфедемой
24
Follow-up in patients with
lymphedema
Клинические случаи
34
Clinical cases
Заключение
40
Summary
Литература
41
Literature
Правила для авторов
43
Rules for authors
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Выренков Ю. Е., Макарова В. С.,
Епанчинцева А. В., Макаров И. Г.
(авторы-составители)
Лимфедема (материалы IV Съезда
лимфологов)
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616-005.96-07-08
Л
ИМФЕДЕМА
(материалы IV Съезда лимфологов)
Ю. Е. Выренков1, В. С. Макарова2, А. В. Епанчинцева2,
И. Г. Макаров*2 (авторы-составители)
1 Российская
медицинская академия последипломного образования;
пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой,
АНО «ЛИМФА» (директор – И. Г. Макаров), Москва
2 Национальная
В номере рассматриваются нормальная анатомия и физиология лимфатической системы.
Подобраны и опубликованы наиболее интересные тезисы докладов с IV Съезда лимфологов
России, касающиеся проблемы лимфедемы. Все тезисы разделены на тематические разделы.
Представлены клинические примеры консервативного лечения лимфедемы.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лимфедема, лимфостаз, лимфатический отек, лечение лимфедемы,
лимфостаза.
Normal anatomy and physiology of lymphatic system are reviewed. The most interesting abstracts of IV
Session of Russian lymphologists about lymphatic problems are selected and published. All abstracts
are subdivided in topic sections. Clinical examples of conservative treatment are presented.
K e y w o r d s: lymphedema, lymphostasis, lymphatic edema, lymphedema and lymphostasis
treatment.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
ВВЕДЕНИЕ.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
4
15–17 сентября 2011 г. прошел IV Съезд
лимфологов России. В работе съезда приняли
участие более 1000 специалистов из множества регионов России и стран СНГ. Мы подготовили к публикации наиболее интересные
тезисы, касающиеся темы настоящего номера. Для удобства читателя их разбили на тематические разделы: морфологические изменения при лимфедеме, диагностика лимфедемы, хирургическое лечение, консервативное
лечение и реабилитация.
Для того чтобы лучше понимать патологические процессы, происходящие при лимфедеме, предлагаем немного вспомнить нормальное строение лимфатического русла и
некоторые аспекты нормальной физиологии
лимфатической системы.
*Адрес для переписки: e-mail: mig@limpha.ru
Лимфатическая система представляет собой сосудистую сеть, которая образована
лимфатическими капиллярами, сосудами и
большим количеством лимфатических узлов
и по которой перемещается лимфа.
Жидкость, возвращаемая в кровоток из
тканевых пространств по лимфатической системе, называется «лимфа» (lympha – чистая
влага, вода). Лимфа образуется из жидкости,
накапливающейся в межклеточном пространстве в результате преобладания процессов
фильтрации над процессами обратного всасывания жидкости через стенку кровеносных
капилляров. В состав лимфы входят клеточные элементы, белки, липиды, низкомолекулярные органические соединения (аминокислоты, глюкоза, глицерин), электролиты.
Клеточный состав лимфы представлен в
основном лимфоцитами. В лимфе грудного
протока их число достигает 8×109/л. Эритроциты в лимфе в норме содержатся в ограниченном количестве, их число значительно
возрастает при травмах тканей, тромбоциты
в норме не определяются, макрофаги и моноциты попадаются редко. Гранулоциты могут проникать в лимфу из очагов инфекции.
Ионный состав лимфы не отличается от
ионного состава плазмы крови и интерстициальной жидкости. В то же время по содержанию и составу белков и липидов лимфа
значительно отличается от плазмы крови.
В лимфе человека содержание белков составляет в среднем 2–3% от общего объема
(в плазме – 1–1,3% от всего объема). Концентрация белков в лимфе зависит от скорости ее образования: увеличение поступления
жидкости в организм вызывает рост объема
образующейся лимфы и уменьшает концентрацию белков в ней. В лимфе в небольшом
количестве содержатся все факторы свертывания, антитела и различные ферменты,
имеющиеся в плазме.
Холестерин и фосфолипиды находятся в
лимфе в виде липопротеинов. Концентрация
свободных жиров, которые содержатся в лимфе в виде хиломикронов, зависит от количества жиров, поступивших в лимфу из кишечника.
Начальным звеном лимфатической системы является лимфатический капилляр (инициальный лимфатический сосуд). Он слепо
начинается в органах и располагается около
кровеносных капилляров.
Стенка капилляра состоит из одного слоя
эндотелиальных клеток. Соседние эндотелиальные клетки частично накладываются
друг на друга, формируя входные клапаны.
Эндотелий лимфатических капилляров связан с окружающей соединительной тканью
пучками якорных, или поддерживающих,
филаментов, препятствующих спадению
капилляров. Поддерживающие филаменты,
«вплетаются», с одной стороны, во входные клапаны, а с другой – в эластические
волокна окружающей соединительной ткани. В коже филаменты наиболее поверхностно расположенных лимфатических капилляров прикрепляются на границе эпидермиса и дермы.
Проницаемость стенки лимфатического
капилляра больше, чем проницаемость кровеносного капилляра. Это связано с различием строения стенок капилляров. Стенка кро-
веносных капилляров состоит из эндотелия,
лежащего на базальной мембране, которая
отделяет капилляр от окружающей соединительной ткани.
Существуют три вида кровеносных капилляров.
•Непрерывные капилляры. Межклеточные
соединения в этом виде капилляров очень
плотные, что позволяет диффундировать
только самым малым молекулам и ионам. Это
наиболее распространенный вид капилляров.
Они располагаются в легких, центральной
нервной системе, мышцах, соединительной
ткани.
•Фенестрированные капилляры. В их стенке
встречаются щелевидные просветы, составляющие до 30% всей поверхности капилляра,
для проникновения крупных молекул. Этот
вид капилляров встречается в кишечнике, эндокринных железах и других внутренних органах, где происходит интенсивный транспорт веществ между кровью и окружающими
тканями.
•Синусоидные капилляры (синусоиды). Отличаются строением стенки и большой изменчивостью внутреннего просвета. В их
стенках содержатся щели или синусы, отсюда
и название этого вида капилляров. В такие
щели могут свободно выходить крупные молекулы белка. Клетки, выстилающие синусоидные капилляры, в большинстве случаев
обладают способностью к активному фагоцитозу. Синусоидные капилляры находятся в печени, костном мозге и селезенке.
В отличие от кровеносных капилляров,
в лимфатических капиллярах базальная мембрана фрагментирована. Через эндотелий
лимфатического капилляра всасываются
белки, коллоидные и кристаллоидные растворы, липиды, которые в норме не могут
пройти через эндотелий кровеносных капилляров.
Лимфатические капилляры, соединяясь
друг с другом, образуют лимфокапиллярные
сети в органах и тканях (рис. 1). Лимфокапиллярные сети имеются во всех органах и
тканях человека, кроме головного и спинного мозга, их оболочек, глазного яблока, внутреннего уха, эпителия кожи и слизистых оболочек, ткани селезенки, костного мозга и
плаценты.
Из сети лимфатических капилляров органа
лимфа через посткапилляры поступает в лимфатический сосуд. Лимфатические посткапилляры являются переходным звеном между
лимфатическими капиллярами и сосудами.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Сеть лимфатических капилляров у переднего края реберного отдела висцеральной плевры левого легкого собаки
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Рис. 2. Лимфатический сосуд висцеральной плевры человеческого эмбриона 8 мес
6
С лимфатическими сосудами их роднит наличие клапанов, с лимфатическими капиллярами они похожи по строению стенки.
Лимфатические сосуды, в отличие от лимфатических капилляров, характеризуются
наличием клапанов, препятствующих обратному току лимфы (рис. 2). Стенка лимфатического сосуда состоит из трех оболочек: внутренней – эндотелиальной, средней –
мышечной и наружной – соединительнотканной.
Клапаны и стенка лимфатического сосуда в структурном и функциональном от-
ношении составляют единое целое. Клапаны образованы выступающими в просвет
складками эндотелия вместе с тонкими
пучками соединительной ткани. Обычно
у каждого клапана имеются две створки,
располагающиеся на противоположных
стенках сосуда.
Морфофункциональной единицей лимфатического сосуда считается лимфангион –
сегмент лимфатического сосуда, ограниченный клапанами, способный к спонтанным
автоматическим сокращениям, что и помогает продвижению лимфы по сосудам.
Отводящие лимфатические сосуды от
каждого органа прерываются лимфатическими узлами: прежде чем лимфа, оттекающая от какого-либо органа, попадет в главный лимфатический проток, она пройдет
хотя бы через один, а чаще через несколько
лимфатических узлов.
Лимфатические узлы располагаются около
крупных кровеносных сосудов, чаще венозных, обычно группами от 3–4 до 10 единиц.
В организме человека выделяют около 150
групп лимфатических узлов. Группы лимфатических узлов залегают поверхностно – под
кожным слоем (паховые, подмышечные,
шейные узлы и др.) и во внутренностных полостях организма – в брюшной, грудной, тазовой, около мышц.
В лимфатическом узле выделяются две основные зоны. Ближе к капсуле находится
корковое вещество, в котором различают поверхностную часть и зону глубокой коры (паракортикальную зону). Внутренняя часть лимфатического узла получила название «мозговое вещество».
Внутреннее пространство органа содержит скопления лимфоидной ткани. В области поверхностной коры, ближе к капсуле,
располагаются лимфатические узелки (фолликулы). На окрашенных гистологических
препаратах они имеют более светлую центральную часть – герминативный центр, в котором происходят антигензависимая пролиферация и дифференцировка B-лимфоцитов
(бурсозависимая зона). Поверхностная, более темная на препаратах часть узелка – лимфоидная корона – содержит большое количество мелких, плотно расположенных лимфоцитов.
В зоне глубокой коры (паракортикальная
зона) лимфоциты располагаются плотно,
довольно равномерно. В этой области преобладают T-лимфоциты, которые проходят
здесь антигензависимую пролиферацию и
дифференцировку (тимусзависимая зона).
В мозговом веществе скопления лимфоидной ткани представлены мозговыми тяжами (мякотными шнурами), в которые мигрируют B-лимфоциты из поверхностной коры.
B-лимфоциты дифференцируются окончательно в плазматические клетки, продуцирующие иммуноглобулины.
В лимфатическом узле различают лимфатические сосуды, вступающие в узел, –
приносящие сосуды (vasa afferentia) – они несут лимфу к лимфатическому узлу и лимфатические сосуды, выходящие из лимфати-
ческого узла, – выносящие сосуды (vasa efferentia) – они отводят лимфу от лимфатического узла. Лимфа поступает в узел по нескольким приносящим сосудам, омывает
лимфоидную ткань узла, освобождается
здесь от инородных частиц (бактерий, опухолевых клеток, вирусов) и, обогатившись
лимфоцитами, оттекает от узла по одному
выносящему сосуду.
Первый лимфатический узел, встречающийся на пути отводящего лимфатического
сосуда, является регионарным лимфатическим узлом первого этапа или, по терминологии клиницистов, сторожевым лимфатическим узлом.
Функции лимфатических узлов:
•Иммунная – в лимфатических узлах образуются защитные клетки (плазматические
клетки), которые вырабатывают антитела.
В лимфатических узлах также находятся В- и
Т-лимфоциты, ответственные за разные виды
иммунитета.
•Защитно-фильтрационная – лимфатические узлы играют роль не только механического, но и биологического фильтра,
задерживающего поступление в кровь инородных частиц, бактерий, клеток злокачественных опухолей, токсинов, чужеродных
белков.
•Обменная – в лимфоузлах осуществляется обмен веществ между лимфой и лимфоидной тканью.
•Резервуарная – в лимфоузлах происходят
депонирование лимфы, перераспределение
жидкости между кровью и лимфой. При возникновении венозного застоя лимфатические
узлы увеличиваются на 40–50%.
•Пропульсивная: располагаясь на пути тока
лимфы и сокращаясь, лимфатические узлы
способствуют ее дальнейшему продвижению.
Функции лимфатической системы:
•Наиболее важной является дренажная
функция, которая осуществляется посредством всасывания из тканей организма воды и
растворенных в ней белков, продуктов распада клеток, бактерий и т. д.
•Благодаря лимфатической системе происходит возврат белков, электролитов и воды
из интерстициального пространства в кровь.
За сутки в составе лимфы в кровоток возвращается более 100 г белка, профильтровавшегося из кровеносных капилляров в интерстициальное пространство.
•Лимфатическая система играет большую
роль в иммунной функции, обеспечивая механизмы иммунитета путем транспорта антигенов
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и антител, переноса из лимфоидных органов
плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов.
•Лимфатическая система выполняет специфическую функцию – играет роль барьера
для бактерий и других вредных частиц, в том
числе опухолевых клеток, которые задерживаются и обезвреживаются в лимфатических
узлах.
•Через лимфатическую систему осуществляется перенос многих продуктов, всасывающихся в желудочно-кишечном тракте, и
прежде всего жиров. Некоторые крупномолекулярные ферменты, такие как гистаминаза и липаза, поступают в кровь исключительно по системе лимфатических сосудов.
•Лимфатическая система действует как
транспортная система по удалению эритроцитов, оставшихся в ткани после кровотечения, а также по удалению и обезвреживанию
бактерий, попавших в ткани.
•Нормальный транспорт лимфы необходим для образования максимально концентрированной мочи в почках.
•Лимфа является постоянным резервом
плазмы, что позволяет при необходимости
восстановить ее качественный состав и количественный дефицит.
•Обеспечение гуморальной интеграции организма и регуляции функций, поскольку лимфа транспортирует информационные макромолекулы, биологические активные вещества
и гормоны.
Нервное и гуморальное влияние
на лимфатическую систему
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Нервная регуляция
8
Лимфатические сосуды снабжены адренергическими и холинергическими нервными волокнами, которые концентрируются в местах перехода лимфатических сосудов малого диаметра в более крупные, а
также в местах расположения клапанов.
Нервные волокна достигают лимфатических сосудов по ходу сосудисто-нервного
пучка. Степень развития гладких мышц
лимфатических сосудов коррелирует с их
иннервацией. Там, где мускулатура стенки
лимфатических сосудов достигает большей
степени развития, она содержит мышечные
и адвентициальные вегетативные нервные
сплетения. Интенсивность иннервации
лимфатических сосудов в 2–2,5 раза слабее,
чем артерий.
Возбуждение симпатических нервных
волокон вызывает сокращение лимфатических сосудов, возбуждение парасимпатических волокон – как сокращение,
так и расслабление (зависит от исходного тонуса и ритмической активности
сосуда). Грудной проток, брыжеечные лимфатические сосуды имеют двойную иннервацию – симпатическую и парасимпатическую, в то время как крупные лимфатические сосуды конечностей иннервируются
только симпатическим отделом нервной
системы. В магистральных и периферических лимфатических сосудах учащение ритма фазных сокращений достигается активацией β-адренорецепторов. Торможение
ритма спонтанных сокращений лимфатических сосудов осуществляется двойным
тормозным механизмом: посредством выделения АТФ и путем активации β-адренорецепторов.
Гуморальная регуляция
Адреналин вызывает усиление тока лимфы
и повышение давления в грудном протоке,
увеличивает частоту и амплитуду спонтанных
сокращений лимфатических сосудов брыжейки.
Внутривенное введение гистамина увеличивает ток лимфы в грудном протоке и
кишечном стволе, не только влияя на моторику сосудов, но и повышая проницаемость
лимфатических капилляров. Низкие концентрации гистамина стимулируют спонтанный ритм и повышают тонус лимфатических сосудов, высокие – тормозят
фазную сократительную активность и увеличивают тоническое сокращение. Аналогично действует на лимфатические сосуды
гепарин.
АТФ тормозит ритмические сокращения
грудного протока и брыжеечных лимфатических сосудов.
Серотонин вызывает сокращение просвета
грудного протока и брыжеечных сосудов, величина их сокращения зависит от дозы серотонина.
В низких концентрациях ионы калия индуцируют увеличение частоты фазных сокращений лимфатических сосудов, в более
высоких – повышение частоты тонических
сокращений.
Гиперкальциевый раствор увеличивает
амплитуду спонтанных сокращений, гипокальциевый – подавляет амплитуду и ритм
фазных сокращений. Уменьшение концентрации ионов натрия вызывает повышение
частоты и снижение амплитуды спонтанных и фазных сокращений лимфатических
сосудов.
Лимфодинамика
Движение лимфы начинается с момента
ее образования в лимфатических капиллярах, поэтому факторы, которые увеличивают
скорость фильтрации жидкости из кровеносных капилляров, будут также увеличивать
скорость образования и движения лимфы.
Факторами, повышающими лимфообразование, являются увеличение гидростатического давления в капиллярах, возрастание площади поверхности функционирующих капилляров (при повышении
функциональной активности органов),
увеличение проницаемости капилляров,
введение гипертонических растворов. Роль
образования лимфы в механизме ее движения заключается в создании первоначального гидростатического давления, необходимого для перемещения лимфы из лимфатических капилляров и посткапилляров
в отводящие лимфатические сосуды.
В лимфатических сосудах основной силой, обеспечивающей перемещение лимфы от мест ее образования до впадения
протоков в крупные вены шеи, являются
ритмические сокращения лимфангионов.
Лимфангионы, которые можно рассматривать как трубчатые лимфатические микросердца, имеют в своем составе необходимые элементы для активного транспорта
лимфы: развитую мышечную «манжетку» и
клапаны. По мере поступления лимфы из
капилляров в мелкие лимфатические сосуды происходит наполнение лимфангионов
лимфой и растяжение их стенок, что приводит к возбуждению и сокращению гладких мышечных клеток «манжетки». Сокращение гладких мышц в стенке лимфангиона повышает внутри него давление до
уровня, достаточного для закрытия дистального клапана и открытия проксимального клапана. В результате происходит перемещение лимфы в следующий лимфан-
гион. Заполнение лимфой проксимального
лимфангиона приводит к растяжению его
стенок, возбуждению и сокращению гладких мышц и перекачиванию лимфы в следующий лимфангион. Таким образом, последовательные сокращения лимфангионов приводят к перемещению порции
лимфы по лимфатическим коллекторам до
места их впадения в венозную систему.
Функционирование лимфангионов напоминает деятельность сердца. Как и в цикле
сердца, в цикле лимфангиона имеются систола и диастола. По аналогии с саморегуляцией в сердце, сила сокращения гладких
мышц лимфангиона определяется степенью
их растяжения лимфой в диастолу. И наконец, как и в сердце, сокращение лимфангиона запускается и управляется одиночным
платообразным потенциалом действия.
В организме, помимо основного механизма, транспорту лимфы по сосудам способствует ряд второстепенных факторов:
•Сокращения мышц, окружающих лимфатические сосуды, повышают внутрилимфатическое давление и «выдавливают» лимфу в направлении, определяемом клапанами. При иммобилизации конечности отток
лимфы ослабевает, а при активных и пассивных ее движениях – увеличивается.
•Глубокие лимфатические сосуды сопровождают артерии и вены, заключенные
вместе с ними в фасциальные влагалища.
Пульсация артерий способствует току лимфы в лимфатических сосудах, направление
которого регулируется клапанами.
•Во время вдоха усиливается отток лимфы из грудного протока в венозную систему,
а при выдохе он уменьшается. Движения диафрагмы влияют на ток лимфы – периодические сдавление и растяжение диафрагмой
цистерны грудного протока усиливают заполнение ее лимфой и способствуют продвижению последней по грудному лимфатическому протоку.
•Повышение активности периодически
сокращающихся мышечных органов (сердце, кишечник, скелетная мускулатура) не
только влияет на усиление лимфооттока,
но и способствует переходу тканевой жидкости в капилляры.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ
Микроциркуляторные изменения кожи нижних
конечностей по результатам лазерной допплеровской
флоуметрии у больных со вторичной лимфедемой
после комбинированного лечения
онкологических заболеваний
Е. Е. Ладожская-Гапеенко, Н. А. Бубнова, Н. П. Ерофеев
Кафедра общей хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского
государственного университета
Цель исследования: выявить особенности микроциркуляции кожи нижних конечностей у больных со вторичной лимфедемой в период до 6 мес и через 1 год
после комбинированного лечения онкопатологии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Материал и методы
10
Изучена динамика состояния 12 пациентов со вторичной лимфедемой нижних конечностей. Все пациенты исследуемой группы получали комбинированное лечение онкологических заболеваний: меланобластома
кожи нижних конечностей (6 пациентов),
рак шейки матки (3 пациентки), рак предстательной железы (2 пациента), саркома
Капоши (1 пациент). В каждом случае лечение предусматривало либо диссекцию паховых лимфатических узлов, либо лучевое
воздействие на эту область. Исследование больных включало в себя выполнение лимфосцинтиграфии, ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен
нижних конечностей и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) по собственной методике (приоритетная справка на изобретение № 2010129234 от 15.07.10). Исследование выполнялось в срок до 6 мес и через
1 год после оперативного лечения или лучевой терапии.
Результаты
У больных исследуемой группы в период
до 6 мес после комбинированного лечения
на амплитудно-частотных спектрах ЛДФграмм в 100% случаев выявлено значительное увеличение мощности пульсовой гармо-
ники по отношению к медленноволновой
(более чем в 1,5 раза), что является косвенным признаком возрастания артериального
притока в изучаемой области и преобладания ненутритивного кровотока. Структурных изменений медленноволновой гармоники, характерных для коллатерального
лимфотока, ни в одном случае выявлено не
было. При повторном обследовании пациентов (более чем через 1 год после операции
или лучевой терапии) у 10 больных отмечены следующие изменения: снижение мощности пульсовой гармоники на 15–30%, что
характерно для возрастания доли нутритивного кровотока; изменение структуры медленноволновой гармоники на спектре Фурье ЛДФ-грамм в виде появления высокоамплитудных пиков, превышающих более
чем в 2 раза амплитуду гармоники, свидетельствует о замедленном коллатеральном
лимфотоке.
Выводы
У больных со вторичной лимфедемой
нижних конечностей в результате функционирования «блока» медиального лимфатического коллектора на уровне паховых лимфоузлов с длительностью заболевания до 6 мес
наблюдается преимущественно ненутритивный тип кровотока, что является компенсаторно-приспособительным механизмом в условиях выраженного затруднения лимфооттока. Появление признаков коллатерального
лимфооттока, вероятно, сопряженное с процессом неолимфангиогенеза, выявляется не
ранее чем через 1 год после выполнения лимфодиссекции или лучевой терапии на область паховых лимфатических узлов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности нервной проводимости
и сократительной способности мышц при вторичной
лимфедеме нижних конечностей
Г. В. Яровенко, Б. Н. Жуков, С. Е. Каторкин, П. Н. Мышенцев,
Я. В. Сизоненко
Клиника госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета
Материал и методы
Нами обследованы 67 пациентов со вторичной лимфедемой нижних конечностей
различных стадий, в возрасте от 15 до 79 лет
(из них 58 женщин и 9 мужчин). Основной
причиной возникновения вторичной лимфедемы нижних конечностей явились: перенесенное рожистое воспаление, лучевая
терапия на паховые лимфатические узлы,
операционная травма лимфатического коллектора. По выраженности клинических
проявлений все больные разделены на две
группы. Первая группа – пациенты с I–II
стадиями вторичного лимфостаза нижних
конечностей (28 человек) и 2-я группа –
больные, страдающие аналогичным заболеванием III–IV стадий (39 человек). Изучались изменения основных параметров электронейромиографии (ЭНМГ) до и после
консервативного (49 пациентов) и оперативного лечения (18 больных).
Исследование проводилось на компьютерном электронейромиографе «НейроМВП» с помощью поверхностных биполярных электродов при фиксированном межэлектродном расстоянии. Электроды устанавливались в проекции двигательной зоны исследуемой мышцы.
Нами оценено физиологическое состояние мышц m. vastus medialis и m. gastrocnemius medialis до и после консервативного и
оперативного лечения (наложение лимфаденовенозного анастомоза), так как они
анатомически расположены под медиальным лимфатическим коллектором. Изучались потенциал работы нервно-мышечного
аппарата указанных мышц и сенсорная
проводимость по n. safenus.
Оценивались следующие параметры
М-ответа: амплитуда (норма – 2,5–6,0 мВ),
скорость распространения возбуждения
по моторным волокнам нерва (норма –
50–60 м/с), резидуальная латентность.
При изучении реакции чувствительной
(сенсорной) части нерва на электростимуляцию рецепторов анализировались амплитуда сенсорного ответа и скорость распространения возбуждения. Ток стимуляции составлял в среднем 12 мА. В дальнейшем
проведена статистическая обработка данных и рассчитаны средние значения параметров ЭНМГ, выраженные в процентном
соотношении. Анализ результатов исследования выполняли с использованием программ EXCEL 6, STATISTICA для Windows
(версия 6.0).
Результаты и обсуждение
Проведено исследование потенциала работы нервно-мышечного аппарата
m. vastus medialis и m. gastrocnemius medialis
у всех пациентов с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей.
Для больных со вторичной лимфедемой
нижних конечностей I–II стадий (28 человек) характерно снижение амплитуды моторного и сенсорного ответов, но без значимых изменений терминальной латентности. В цифровом выражении уменьшение
амплитуды моторного ответа на пораженной конечности составило 34,2%, амплитуды сенсорного ответа – 21%, но с незначительным увеличением скорости распространения сенсорного возбуждения на 3,4%.
У пациентов со вторичной лимфедемой
III–IV стадий (39 человек) нами зафиксировано понижение амплитуды моторного
ответа на 67,2%, снижение скорости распространения возбуждения в среднем на
71,5 и 32,7% в m. vastus medialis и m. gastrocnemius medialis соответственно, а также
уменьшение значений терминальной латентности на 43,5%.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Цель исследования – оценить особенности нервной проводимости и сократительной способности мышц у пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей
до и после консервативного и оперативного
лечения.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
При исследовании сенсорного ответа
по n. saphenus у пациентов 1-й группы
отмечались понижение его амплитуды на
21%, снижение скорости распространения
возбуждения на 32,1%, а у больных 2-й
группы – на 24,8 и 54,6% соответственно.
Из приведенных данных можно сделать
вывод о нарушении мышечного ответа –
как моторного, так и сенсорного, более
выраженном у пациентов со вторичной лимфедемой нижних конечностей во
2-й группе.
Нами выявлено, что среднее значение
пиковой амплитуды максимума 1 и 2 для
m. vastus medialis составляло 81,05 ± 11,13
и 102,62 ± 18,64 мВ слева, а справа –
114,13 ± 12,43 и 124,08 ± 20,03 мВ соответственно (средние значения нормы для внутренней части m. vastus medialis – 162,7 и
54,1 мВ). Для m. gastrocnemius medialis
средние значения пиковой амплитуды определялись на уровне 138,33 ± 21,02 и
115,43 ± 23,61 мВ слева и 124,26 ± 21,17 и
112,44 ± 21,68 мВ справа, при средних значениях нормы 312,9 и 56,9 мВ соответственно.
При вторичной лимфедеме нижних конечностей нами отмечены однонаправленные значительные изменения, характеризующиеся увеличением амплитуды
максимума 1 и понижением амплитуды
максимума 2 относительно их нормативных значений в 2 раза и более. Полученные
данные свидетельствуют о дисфункции исследованных мышц с обеих сторон – функциональной недостаточности внутренней
части m. vastus medialis слева и m. gastrocnemius medialis с двух сторон. Выявленные изменения ведут к высокому риску развития
раннего артроза голеностопного сустава и,
как следствие, к усугублению отека на стопе и голени. При проведении электронейромиографического обследования у боль-
12
ных со вторичной лимфедемой нижних конечностей до и после консервативного лечения в обеих группах значимой разницы
по всем исследуемым параметрам обнаружено не было.
При анализе результатов ЭНМГ-обследования у больных со вторичной лимфедемой нижних конечностей до и после оперативного лечения (наложение лимфаденовенозного анастомоза в паховой области
для улучшения дренажной функции в конечности) в обеих группах выявлены однонаправленные изменения. Наиболее ярко
эти изменения проявлялись у пациентов
2-й группы в сенсорном ответе и выражались повышением его амплитуды (на
34,9%) и увеличением скорости распространения возбуждения (на 74,6%) по m. vastus medialis. При аналогичном анализе показателей ЭНМГ-исследования m. gastrocnemius medialis получены следующие данные: увеличилась амплитуда моторного ответа (на 45,4%), уменьшились терминальная латентность (на 62,8%), скорость распространения возбуждения (на 36,1%), но
мало изменилась амплитуда сенсорного
ответа (на 6,2%).
Заключение
Таким образом, у больных со вторичной лимфедемой нижних конечностей
возникает функциональная недостаточность всей пораженной конечности, заключающаяся в дистрофии мышц и нарушении сенсорной проводимости. Использование в диагностике лимфатической
недостаточности нижних конечностей
функциональной электронейромиографии целесообразно для динамического
контроля эффективности проводимого
лечения.
Лимфатические отеки конечностей
и иммуноморфология лимфоцитов
М. В. Робинсон, В. В. Нимаев, В. А. Труфакин
НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск
В настоящее время в патогенезе лимфедемы, одной из распространенных патологий
лимфатической системы, не выявлена достаточно роль лимфоцитов, неизвестны их суб-
популяционный состав и метаболизм, мало
изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета в месте протекания патологического процесса.
Цель работы – исследование иммуноморфологических особенностей лимфоцитов
крови у больных с лимфатическими отеками
верхней и нижней конечностей.
Были выявлены клеточный состав крови, активность дегидрогеназ, содержание
ДНК, количество клеток с различными
лейкоцитарными антигенами в лимфоцитах крови в пораженной и контралатеральной конечностях у женщин 19–65 лет с
лимфедемой нижней и верхней конечностей (больные наблюдались в НИИ клинической и экспериментальной лимфологии
СО РАМН). У пациенток с лимфатическими отеками верхней конечности исследования проведены в двух аспектах: 1) донор –
больной до лечения – больной после лечения (общая реакция); 2) в пораженной и
контралатеральной конечностях. Были
отобраны больные, проходившие общепринятое комплексное лечение и получавшие
наряду с комплексным лечением иммуномодулятор лейкинферон.
Измерения оптико-структурных параметров ДНК и ферментов проводили с использованием отечественного анализатора микроструктур «Протва», представляющего собой
микроскоп «Люмам», соединенный с компьютером IBM PC, по специальным программам,
которые разработали И. Б. Белан и Н. Л. Козырь. Экспрессию лейкоцитарных антигенов определяли методом проточной цитофлуорометрии с использованием прибора
FACScan («Becton Dickinson») по общепринятому методу.
У больных с лимфатическими отеками
нижней конечности изменены активность
ферментов и ДНК лимфоцитов. У пациентов, лимфатические отеки у которых выявлены впервые (по сравнению со здоровыми
людьми), увеличены периметр, площадь и
интегральная оптическая плотность (количество ДНК) ядра. Происходит изменение
количества клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла. После лечения
количество ДНК возвращается к контрольным величинам.
У больных с выявленным впервые лимфатическими отеками до лечения в пораженной верхней конечности (по сравнению с контралатеральной) было выше
абсолютное и процентное содержание
лимфоцитов. После лечения количество
лимфоцитов оставалось повышенным, а
процент лимфоцитов был незначительно
больше. Абсолютное количество лимфоцитов и после лечения оставалось повышенным в пораженной конечности по сравнению с контралатеральной.
Процент CD3, CD4, CD8, CD19, NK-клеток не был изменен в пораженной конечности по сравнению с контралатеральной.
Оказалась повышенной лишь доля HLA-DR
(активированные клетки). Абсолютное же количество всех субпопуляций лимфоцитов было выше в пораженной конечности.
У больных с лимфатическими отеками
верхней конечности количество клеток, содержащих антиген CD26, в ней было выше
(по сравнению со здоровой конечностью) до
и после лечения. Консервативное лечение с
применением лейкинферона приводит к снижению доли клеток (тенденция), содержащих
фермент в здоровой и больной конечностях
(по сравнению с аналогичными показателями
до лечения). Количество клеток, положительных на CD26, выше в лимфоцитах больных до
лечения (тенденция) и после него (по сравнению со здоровыми людьми).
Результаты исследования указывают на изменения клеточной иммунореактивности,
локального иммунитета при лимфедеме,
которые могут быть следствием нарушения
функционирования или изменения количества лимфоцитов при данном патологическом
процессе и проводимом при этом лечении.
Значение анатомического строения и функционального
состояния лимфатического русла нижних конечностей
в развитии лимфедемы
М. Ш. Вахитов, А. Н. Рыжов, В. М. Кацев, С. В. Лапекин, Д. Ю. Семенов
Кафедра общей хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
Применяемая в диагностике лимфедемы
нижних конечностей радионуклидная лимфо-
сцинтиграфия (ЛСГ) позволяет дать оценку
анатомического строения и функционального
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
состояния лимфатических путей. Отсутстствие соответствия клинических проявлений лимфедемы состоянию лимфатических путей в ряде случаев затрудняет выбор
адекватного патогенетического метода лечения и прогнозирования течения заболевания.
Цель работы: установить особенности лимфатического русла нижних конечностей и их
роль в развитии лимфедемы.
Материал и методы
В исследование включены 12 больных с
первичной и 52 больных – со вторичной лимфедемой в стадии компенсации (n = 10) и субкомпенсации (n = 54).
Всем 64 больным выполнена непрямая
лимфосцинтиграфия нижних конечностей
на эмиссионном однофотонном компьютерном томографе Philips Forte 2005 (USA) с
применением препарата Тс99m-Nanocis, доза
200 МБк × 2, ДОКО 12 мЗв.
По результатам ЛСГ в соответствии с типом строения лимфатических путей все пациенты были распределены на три группы: с магистральным, диффузным и смешанным типами лимфооттока.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Результаты
14
При анализе лимфосцинтиграмм больных
с лимфедемой нижних конечностей в большинстве рассмотренных случаев (83,3% при
первичной, 76,8% – при вторичной лимфедеме) выявлены смешанный и диффузный
типы лимфооттока. Диффузный тип при
первичной и при вторичной лимфедеме наблюдался в 50 и 48% случаев соответственно.
Указанные типы оттока превалировали при
вторичной лимфедеме, возникшей как после
рожистого воспаления, так и при хронических заболеваниях вен (ХЗВ). Например, у
больных с лимфедемой, возникшей после
рожистого воспаления, диффузный тип лимфооттока наблюдался в 48,4% случаев, смешанный – в 32,3% случаев. Магистральный
тип лимфооттока выявлен лишь в 29,4%
наблюдений.
У больных с лимфедемой, возникшей
вследствие ХЗВ, в одинаковом соотношении (по 27,3% случаев) наблюдались как
магистральный, так и диффузный типы
лимфооттока, преобладал же смешанный
тип лимфооттока, который выявлен в 45,4%
случаев.
При смешанном и диффузном типах
строения лимфатических сосудов в 41,7%
случаев при первичной и в 48,1% случаев
при вторичной лимфедеме выявлена экстравазация радиофармпрепарата (РФП). При
диффузном типе она наблюдалась чаще, чем
при смешанном типе. При магистральном
строении лимфатических сосудов как при
первичной, так и при вторичной лимфедеме
экстравазация не выявлена. Следует отметить, что экстравазация при субкомпенсированной лимфедеме наблюдалась чаще по
сравнению со стадией компенсации и при
первичной, и при вторичной лимфедеме.
Частота экстравазации РФП не имела значительной зависимости от причин развития
вторичной лимфедемы. Она выявлена приблизительно в 50% случаев при лимфедеме,
возникшей как после рожистого воспаления, так и при ХЗВ либо вследствие травмы
лимфатических путей.
Анализ результатов ЛСГ показал, что при
первичной лимфедеме контрастирование
лимфоузлов (ЛУ) произошло лишь в 16,7%
случаев у больных с диффузным и смешанным типом лимфооттока. При магистральном
типе заполнение паховых ЛУ радиофармпрепаратом не выявлено.
При вторичной лимфедеме частота накопления РФП в паховых ЛУ приближалась
в целом к 70%, причем при каждом из типов
лимфооттока – магистральном, диффузном
или смешанном – накопление РФП наблюдалось в 60–80% случаев. Сравнительная
оценка выявления РФП в ЛУ в стадии компенсации и субкомпенсации показала следующие различия: при первичной лимфедеме
33,3 и 11,1%, при вторичной – 100 и 64,4%
соответственно.
Заключение
На основании анализа результатов ЛСГ у
больных с первичной и вторичной лимфедемой можно считать, что одной из причин развития заболевания является повышение проницаемости сосудистой стенки, обусловленной гипертензией в лимфатическом русле
конечности. Лимфогипертензия может быть
следствием особой анатомии лимфатического русла: для всех форм лимфедемы характерными являются диффузный и смешанный
типы строения лимфатических сосудов. Указанные типы строения с точки зрения гидродинамики характеризуются большими потерями энергии при продвижении жидкой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
среды, что в конечном итоге приводит к замедлению лимфотока, застою лимфы на отдельных участках лимфатического русла,
лимфогипертензии и эктазии лимфатических
сосудов. Кроме того, следует отметить, что
возникающая хроническая лимфогипертензия может приводить к клеточной механотрансдукции – структурной перестройке сосудистой стенки с последующим повышением ее проницаемости, что выражается в
экстравазации радиофармпрепарата в паравазальное пространство.
В большинстве случаев первичной лимфедемы наблюдается отсутствие накопле-
ния РФП в паховых ЛУ, что свидетельствует
об их недостаточной пропускной способности. При вторичной лимфедеме прогрессирование заболевания также характеризуется
снижением пропускной способности ЛУ,
что выражается в значительном уменьшении числа случаев их контрастирования в
стадии субкомпенсации по сравнению со
стадией компенсации. Возникающее препятствие лимфотоку через ЛУ способствует
нарастанию давления в лимфатическом
русле, что ведет к прогрессированию заболевания и является важным фактором развития лимфедемы.
Лимфатический эндотелий при вторичной
лимфедеме нижних конечностей в клинической
практике и в эксперименте
А. А. Малинин 1, В. К. Шишло 2
1 ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва;
2 Ивановская государственная медицинская академия
Материал и методы
Исследование выполнено на лимфатических сосудах, взятых в ходе операции по
наложению лимфовенозных анастомозов у
10 больных со вторичной лимфедемой нижних конечностей. Из тех же анатомических
областей были взяты лимфатические сосуды у 10 экспериментальных животных (белые крысы линии Вистар). Фрагменты лимфатических сосудов канюлировали полиэтиленовой канюлей, в течение одной
минуты промывали гепаринизированной
средой 199 под давлением 10–15 мм рт. ст.
и 5 мин перфузировали 2,5% раствором глутарового альдегида в среде 199. После иссе-
чения образцы дофиксировали в том же
веществе более 24 ч, импрегнировали осмием с помощью обработки танниновой
кислотой. После дальнейшей подготовки
выполняли напыление препаратов золотом
в модифицированном аппарате ВУП-2К.
Анализ наливных и коррозионных препаратов проводили с помощью сканирующих
электронных микроскопов Phillips PSEM500х, Hitachi S-405A, Tesla BS-300.
Результаты
Вновь образованный эндотелиальный
монослой характеризуется высокой численной плотностью клеток, превышающей
контрольные значения более чем в два раза,
низкой средней площадью эндотелиоцитов,
а также незначительным количеством микродефектов.
Выявлена хорошо развитая грануляционная эндоплазматическая сеть, средняя объемная фракция которой достигает максимального значения ко 2-му дню после
повреждения и составляет 1,52 ± 0,37. Крупные, длиной до 0,64 мкм, округлые или овальной формы митохондрии локализуются, как
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
В изучении морфологии лимфатической
системы преобладает анатомический подход,
при котором подчас не в полной мере анализируется тканевой уровень организации, в частности принципы организации мозаики
лимфатического эндотелия.
Целью данной работы явилось исследование микрорельефа лимфатических сосудов
больных с лимфедемой и у экспериментальных животных.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
правило, скоплениями в зонах развитой эндоплазматической сети. Их объемная плотность ко 2-му дню составила 20,2 ± 0,38.
В клетках отмечается значительное количество свободных рибосом и полисом.
Численная плотность микромолекул в 1-й
день после повреждения увеличивается почти вдвое, а к 3-му дню наблюдается их снижение на 13% по сравнению с контрольной
группой.
Заключение
Механизмы восстановления лимфатического эндотелия проявляются в миграции и
пролиферации интактных эндотелиоцитов,
прилежащих к зоне повреждения, а также в их
последующей дифференцировке. Процесс
митотического деления происходит без изменения формы распластанных клеток в виде
так называемого плоского митоза.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Оптимизация диагностики лимфедемы нижних конечностей
по данным компьютерной томографии
Б. Н. Жуков, П. Н. Мышенцев, А. И. Сердобинцев, А. С. Осадчий
Самарский государственный медицинский университет
Цель исследования – уточнение стадии лимфедемы на основе сравнительного анализа
различных параметров компьютерной томографии конечностей.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Материал и методы
16
Проведено обследование 32 пациентов
(26 женщин и 6 мужчин) с лимфедемой
нижних конечностей первичной и вторичной этиологии, из них у 8 больных наблюдалось двухстороннее поражение. Согласно
клинической классификации заболевания,
I стадия лимфедемы выявлена у 5 человек,
II стадия – у 15 пациентов, III стадия – у 7
больных и IV стадия – у 5 человек. Для
сравнения оценивали также состояние и
компьютерно-томографические признаки
непораженных конечностей у 24 пациентов.
Все исследования выполнены на мультиспиральном компьютерном томографе
Aquilion фирмы «Toshiba». Сканирование
нижних конечностей проводилось с эффективной дозой 11 мЗв и толщиной среза
3 мм. Определяли следующие параметры:
толщина кожи, толщина подкожной клетчатки, плотность подкожной клетчатки на
трех уровнях голени и бедра с наружной и
внутренней поверхности (в ед. HU). Наличие фиброзных изменений в подкожной
клетчатке оценивали по локализации: фиб-
роз фрагментарный и циркулярный; по
степени: слабо выражен, выражен и сильно выражен; по форме: концентрический,
лучистый и смешанный; по распространенности: от кожи, от фасции, смешанный
вариант.
Результаты
У пациентов с I стадией лимфедемы
нижних конечностей на компьютерных томограммах кожа четко дифференцировалась от подкожной клетчатки. Толщина кожи в среднем составила 2,01 ± 0,12 мм, толщина подкожной клетчатки – 14,77 ±
± 3,21 мм. Структура клетчатки была однородной, без признаков фиброзных изменений, с показателем плотности в среднем
равным –118±1,17 HU.
При II стадии заболевания на томограммах
голени кожа также хорошо визуализировалась, но отмечалось ее утолщение в среднем до 2,51 ± 1,82 мм. Наблюдалось возрастание толщины подкожной клетчатки до
21,29 ± 4,72 мм. У отдельных пациентов в подкожной клетчатке отмечались слабо выраженные фиброзные изменения концентрической формы и фрагментарного типа. В связи с этим возрастала плотность подкожной
клетчатки, ее количественный показатель в
среднем составил -104,36 HU.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У всех 7 больных с III стадией лимфедемы
при компьютерной томографии в подкожной клетчатке регистрировались выраженные
фиброзные нарушения циркулярного и фрагментарного характера. По форме у всех пациентов фиброз приобретал лучистую и смешанную формы с распространением как от
кожи, так и от фасции. Плотность подкожной
клетчатки возрастала и составляла в среднем
на уровне голеней –50,85 ± 5,40 HU, а на
уровне бедер –85,50 ± 4,04 HU. Утолщение
подкожной клетчатки составило в среднем
40,18 ± 3,04 мм, а кожи – 4,7 ± 0,18 мм.
В IV стадии заболевания кожа на томограммах конечности практически не дифференцировалась от резко уплотненной
подкожной клетчатки. Толщина последней
значительно варьировала на различных
уровнях и поверхностях конечности в связи
с ее деформацией. Фиброзные изменения
приобретали значительно выраженный
циркулярный характер, смешанного типа,
со сплошным распространением от фасции
и от кожи. Показатель плотности такой
ткани составлял в среднем 13,21 ± 3,21 HU
на голени и 15,56 ± 5,12 HU на бедре, что
свидетельствовало о полном замещении
жировой клетчатки грубой соединительной
тканью.
Заключение
Таким образом, проведение компьютерной томографии с оценкой качественных и
количественных характеристик состояния
тканей, особенно показателя плотности
подкожной клетчатки конечности, позволяет с высокой достоверностью уточнить
стадию заболевания у конкретного пациента. В свою очередь, это определяет выбор
оптимального вида комплексного консервативного лечения или способа оперативного вмешательства при лимфедеме нижних конечностей.
Роль флюоресцентной лимфографии в диагностике
лимфедемы и катетеризации лимфатических сосудов
нижней конечности
В. И. Ярема1, В. Ф. Брежнев2, Н. Г. Гасанов2, А. Г. Тагирова3,
И. С. Сенченко1
1 Московский
государственный медико-стоматологический университет;
онкологический диспансер, Махачкала;
3Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
В последние десятилетия каждый 10-й
пациент, обращающийся в лимфофлебологическую клинику, имеет лимфатический
отек. Больные с лимфедемой проходят длительное и зачастую безуспешное лечение.
С прогрессированием заболевания эффективность коррекции лимфедемы оперативным и консервативным путями резко
снижается. Неконтролируемое увеличение
отека приводит к нарушению функции конечности и инвалидизации пациента. Таким образом, решающее значение имеют
своевременная диагностика и назначение
патогенетически обоснованного лечения.
Все это диктует необходимость введения
новых методов ранней диагностики, малоинвазивных, простых по технике выполнения и не требующих вложения значительных денежных средств.
В Республиканском онкологическом диспансере (г. Махачкала) применили еще достаточно новый в нашей стране метод флюоресцентной лимфографии (ФЛГ), который
позволяет визуализировать сосуды лимфатической системы, установить нарушения венозного и лимфоотока, провести контроль
эффективности лечения. К тому же он позволяет визуализировать лимфатические сосуды
голени, что помогает при их катетеризации
с диагностической или лечебной целью.
С целью визуализации флюоресценции
используется осветитель с источником света,
имеющего длину волны 480 нм. Документальная регистрация производится цифровой камерой через 70, 80 и 90 мин. Отметим, что при
выполнении нами ФЛГ нижних конечностей
здоровых людей удавалось визуализировать
лимфатические сосуды вплоть до верхней
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
2 Республиканский
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
трети голени с обеих сторон во временнóм
интервале до 90 мин.
Флюоресцентная лимфография – относительно новый, до конца не изученный метод.
Мы надеемся, что сопоставление результатов
лимфосцинтиграфии с антропометрическими
измерениями, данными флюоресцентной лим-
фографии в ближайшем будущем даст возможность взаимозаменяемости методов и перехода
к использованию менее дорогостоящих, простых в техническом выполнении, безопасных и
экономически более выгодных методов. Это
облегчит и упростит проведение исследования
даже в поликлинических условиях.
Возможности мультиспиральной компьютерной томографии
в диагностике лимфедемы нижних конечностей
Т. В. Апханова1, В. А. Бадтиева1, В. Г. Бардаков2
1 ФГУ
2 ФГУ
«Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ»;
«Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ», Москва
Цель исследования: изучить данные компьютерной томографии (КТ) больных с лимфедемой нижних конечностей, определить
закономерности патологических изменений
и их структуру в зависимости от формы и стадии заболевания.
компьютерном томографе Philips brillians 64
(толщина срезов – 5 мм), позволяющем получать изображения очень высокого разрешения с очень высокой скоростью, что значительно снижает лучевую нагрузку.
Результаты
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Материал и методы
18
Мы обследовали с применением КТ
15 пациентов с лимфедемой нижних конечностей I–III стадий (по классификации
Т. В. Савченко, А. В. Покровского, 2004 г.),
из них 12 женщин и 3 мужчин в возрасте от
18 до 73 лет (средний возраст – 43 года).
Длительность заболевания составляла от
2 до 48 лет. Двухстороннее поражение конечностей наблюдалось у 8 больных. Первичной лимфедемой страдали 6 больных,
вторичной – 9 пациентов (3 с флеболимфедемой, 2 с посттравматической лимфедемой, 2 с лимфедемой на фоне лимфаденита
паховых лимфатических узлов, 1 с липолимфедемой и 1 пациентка с выраженной двухсторонней лимфедемой после тотальной гистерэктомии с последующей лучевой терапией по поводу рака тела матки). Четверо
больных получали хирургическое лечение
(у 2 были выполнены реконструктивные
операции на глубоких и перфорантных венах, у1 пациентки – лимфовенозные анастомозы и в одном случае проведена односторонняя липодермофасциэктомия). КТ
проводилась на базе рентгенологического
отделенияотдела лучевой диагностики Националь-ного медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова на 64-спиральном
Во всех случаях у пациентов с лимфедемой (вне зависимости от этиологии) было
выявлено утолщение кожи, более выраженное при III стадии заболевания. Увеличение толщины подкожного пространства
наблюдалось также во всех случаях, более
выраженное также при III стадии. В 12 из
15 случаев отмечались характерные изменения подкожной ткани в виде «сотовой»
структуры, образованные с разрастанием
фиброзных волокон, визуализированных на
срезах в виде параллельной и поперечной
исчерченности. Причем характерная «сотовая» структура была более выраженной при
II–III стадиях заболевания. При III стадии
вторичной лимфедемы выявляется резкое
увеличение плотности тканей за счет выраженного фибросклероза подкожно-жировой клетчатки, фасций и перимускулярного ложа. Расширения субфасциального
пространства у больных с лимфедемой
не отмечалось.
КТ у всех 3 больных с флеболимфедемой
показала расширение подкожного и субфасциального пространства и утолщение кожи,
характерное изменение подкожного пространства в виде «сотовой» структуры было выявлено лишь у 1 из 3 пациентов. КT при липолимфедеме выявила расширение подкожного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пространства за счет разрастания жировой
ткани, но при этом не отмечалось утолщения
кожи и расширения субфасциального пространства.
В целом, отличительных признаков первичной и вторичной лимфедемы, по данным КT, выявлено не было. КТ-изменения
в основном зависели от стадии заболевания, выраженности асимметрии, разрастания фиброзной волокнистой ткани и увеличения толщины кожи и подкожно-жировой
клетчатки. Изменения подкожного пространства в виде «сотовой» структуры, выявляемые при классической лимфедеме, не
характерны для флеболимфедемы и липолимфедемы, что важно для определения
тактики ведения больного. Также метод КТ
может применяться для диагностики обструктивной лимфедемы, демонстрируя наличие или отсутствие изменений в малом
тазу, которые могут быть причиной лимфатической обструкции.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМЫ
Хирургическое лечение лимфедемы нижних конечностей
методом тубусной резекции
А. А. Туймебаев 1, О. Н. Ержанов 2
государственный медицинский университет; 2 городская больница Сарани, Казахстан
Цель исследования: разработать новый способ хирургического лечения лимфедемы
нижних конечностей.
Материал и методы
Методом тубусной резекции мягких тканей поясничной области, передней брюшной стенки и нижних конечностей у больных создавали туннель-соустье путем липомиофасциэктомии. Это позволяет снизить
лимфовенозную гипертензию за счет сброса
лимфы в главные коллекторы лимфатической системы поясничной области и передней брюшной стенки.
Результаты
Предложенным способом проведено
лечение у 20 больных с диагнозом: лимфедемы нижних конечностей II и III стадий
в отделении хирургии Областного медицинского центра г. Караганды. Преимуществами данного метода являются: снижение
лимфовенозной гипертензии, уменьшение
отека нижней конечности, косметический
эффект, улучшение кровотока нижней конечности, техническая простота выполнения операции. Отдаленые результаты оце-
нены через 4 года. За период наблюдения
у 79% больных отмечается хороший результат, отек уменьшился, прогрессирования не
наблюдается. У 5% больных в первый год
отмечалась положительная динамика, однако в дальнейшем – отек, трофические язвы
с тенденцией к прогрессированию. Контакт
с остальными больными потерян. Плохой
результат мы объясняем начальным этапом
освоения метода многоканальной тубусной
резекции. Клиническое наблюдение за пациентами продолжается.
Таким образом, многоканальная тубусная
резекция мягких тканей поясничной области и пораженной нижней конечности
улучшает кровоток в обеих нижних конечностях, стимулирует неоангиогенез, значительно снижает уровень отека пораженной
конечности.
Заключение
Разработан новый метод хирургического лечения лимфедемы – многоканальная тубусная резекция мягких тканей поясничной области и нижних конечностей,
позволяющая улучшить результаты лечения лимфедемы нижних конечностей.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
1 Карагандинский
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты хирургического, микрохирургического
и сочетанного лечения лимфедемы
К. Г. Абалмасов1, А. А. Малинин2
1 Российская
медицинская академия последипломного образования;
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева»
(директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
2 ФГБУ
Цель работы: провести сравнительный
анализ хирургического, микрохирургического и сочетанного лечения больных при
первичной и вторичной формах лимфедемы.
Материал и методы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Хирургическое лечение с использованием операций дренирующего направления и микрохирургических методов
проведено у 295 (86,8%) пациентов, а резекционные операции только у 45 (13,2%)
больных.
Из 340 больных после хирургического лечения отдаленные результаты изучены у
271(79,7%) пациента, среди них 73 больных
с первичной и 198 пациентов – со вторичной формой лимфедемы.
При сочетании программы комплексной
терапии лимфатических отеков (КТЛО) и
хирургических операций дренирующего направления при вторичной лимфедеме положительные результаты были получены у
91% больных в основном при применении
лимфатических лоскутов и лимфовенозных
анастомозов, несмотря на то, что в этой
группе преобладали пациенты с III–IV стадиями заболевания.
Наихудшие отдаленные результаты были
получены у больных с первичной лимфедемой при использовании резекционных и
дренирующих операций без программы
комплексной терапии лимфатических
20
отеков. Положительные результаты в этом
случае имелись только в 25 и 27,8% случаев
соответственно. В то же время при лечении вторичной лимфедемы положительные
результаты отмечались более чем в 2 раза
чаще, чем при лечении первичных отеков,
которые при использовании резекционных и дренирующих операций без программы комплексной терапии лимфатических
отеков составили 66,7 и 61,8% соответственно.
При сочетании оперативного лечения и
программы комплексной терапии лимфатических отеков положительные результаты
получены у 81,6% больных, а при операциях
без КТЛО – у 52,2% пациентов.
Заключение
При всех видах хирургического и сочетанного лечения при вторичной форме
лимфедемы положительных результатов
было в 1,9 раза больше, чем при лечении
больных с первичной этиологией отека.
Наши исследования позволяют присоединиться к тем, кто считает, что эффективность лимфовенозных анастомозов определяется не количеством имплантируемых
в вену лимфатических сосудов, а сохранением их сократительной способности. На
практике наибольшее внимание следует
уделять не количеству имплантируемых в
вену лимфатических сосудов, а их принадлежности к коллекторным сосудам.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМЫ
Детралекс в лечении первичных лимфатических отеков
нижних конечностей
М. М. Алиев, Х. М. Хасаев
Медсанчасть № 32, Москва
В клиническое исследование включены
45 пациентов с первичной формой лимфе-
демы нижних конечностей и дисплазией
лимфатической системы. С лимфедемой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
I стадии было 19 пациентов, II стадии –
26 больных.
Основная группа состояла из 25 пациентов, контрольная – из 20 больных. Все пациенты были женского пола, в возрасте от
16 до 42 лет.
В диагностике использованы: анамнез, жалобы, антропометрические измерения, лимфосцинтиграфия, дуплексное сканирование
вен нижних конечностей, компьютерная томография.
В комплекс консервативных мероприятий
входили:
– аппаратный пневмолимфомассаж;
– магнитотерапия;
– использование компрессионного трикотажа;
– лечебная физкультура;
– применение микронизированного диосмина (детралекс, вазокет).
Лечение основной и контрольной групп
больных отличалось только в дозировке
диосмина.
В основной группе диосмин применяли по
30 мг/кг/сут в течение 20 дней, в последующие 20 дней – по 20 мг/кг/сут. Через 40 дней
переходили на стандартные дозировки: детралекс по 500 мг 2 раза или вазокет 600 мг 1 раз
в сутки независимо от массы тела и тяжести
заболевания.
В контрольной группе детралекс или вазокет назначали в стандартной общепринятой
дозировке.
Контрольное исследование результатов
проводили через 6, 12, 24 мес с момента начала лечения у 20 пациентов из основной группы и у 16 пациентов из контрольной группы.
Оценивались следующие результаты:
– уменьшение болей и тяжести в ногах;
– появление чувства комфорта;
– уменьшение объема и плотности отеков;
– уменьшение кожной складки;
– появление анатомических контуров голеностопного сустава;
– улучшение качества жизни.
У всех 20 обследованных пациентов основной группы через 12 и 24 мес результаты оценены как хорошие и удовлетворительные, и
только у 8 из 16 пациентов контрольной группы – как удовлетворительные. Каких-либо
побочных эффектов от повышения дозировок
не наблюдалось.
Таким образом, на основании «слепого»
повышения дозировок диосмина можно сделать вывод о высокой эффективности и безвредности этого метода.
Применение стенда гравитационной терапии
в комплексном лечении больных
с лимфедемой нижних конечностей
Б. Н. Жуков, П. Н. Мышенцев, С. Е. Каторкин, Г. В. Яровенко, А. А Шишкина
Цель исследования: оптимизация результатов комплексного лечения больных с
лимфатическими отеками конечностей при
использовании нового способа гравитационного воздействия.
Материал и методы
В обследовании и для контроля лечения
использовали антропометрические измерения, ультразвуковое исследование (УЗИ)
мягких тканей и компьютерную томографию
конечностей, лазерную биофотометрию,
термографию, лимфотропную пробу. В лечении пациентов применяли комплекс мето-
дов, включающий медикаментозную поддержку, перемежающуюся пневматическую
компрессию, лазеро- и магнитотерапию.
При лимфатических отеках, осложненных
рецидивирующим рожистым воспалением,
проводили ультрафиолетовое облучение
крови и фотодинамическую терапию. Гравитационное воздействие осуществляли в пределах +1,5–2 G на стенде искусственной силы
тяжести (патент РФ № 99968 от 16.06.2010 г.),
представляющего собой горизонтально расположенную электроцентрифугу короткого радиуса действия. Во время сеанса гравитационной терапии, проводимой со скоростью 29–34 об/мин, пациент выполнял
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Самарский государственный медицинский университет
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
движения на педальном тренажере. Курс состоял из 10–12 сеансов, продолжительность
каждого – 8–10 мин. Гравитационная терапия проведена у 37 больных в возрасте от
23 до 62 лет, из них с первичной лимфедемой было 11, со вторичной – 26 человек.
I стадия заболевания была выявлена у 7 пациентов, II – у 18, III – у 12 человек.
Результаты
Наблюдения показали, что при комплексном лечении все больные отмечали субъективно положительный эффект в виде исчезновения или уменьшения чувства тяжести и
распирания в пораженной конечности. Побочных эффектов общего и местного характера не наблюдалось. При измерении окружности конечности отмечено ее уменьшение
на 20–25%, особенно у пациентов с I и II стадиями заболевания, и на 10–12% у больных с
III стадией лимфедемы. После лечения, по
данным ультразвукового сканирования мягких тканей конечности, наряду с уменьшением их толщины наблюдалось изменение
структуры в виде исчезновения или уменьшения гипоэхогенных образований в подкожном слое. Результаты компьютерной томографии конечностей с большими охватом
глубины ткани и четкостью подтверждали
уменьшение толщины подкожной клетчатки
и количественное снижение ее плотности.
Это достоверно отмечалось у большинства
пациентов со II стадией лимфедемы. При III
стадии лимфатического отека, характеризующейся фиброзными изменениями мягких
тканей, лишь у 3 из 12 пациентов, по данным
УЗИ и компьютерной томографии, наблюдались аналогичные положительные изменения. Показатели лазерной биофотометрии,
компьютерной термографии свидетельствовали об усилении микроциркуляции в дистальных отделах конечностей. У больных с I,
II стадиями и в меньшей степени с III стадией заболевания, по данным лимфотропной пробы, во время сеанса наблюдалось
умеренное усиление резорбционной функции лимфатической системы.
Заключение
Эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении больных
с лимфатическими отеками конечностей связана с перераспределением лимфы на протяжении конечности, усилением лимфооттока,
которое обусловлено повышенным лимфообразованием и стимуляцией активности сохраненных лимфангионов в ответ на гравитационное воздействие. С нарастанием диффузной фиброматозной перестройки мягких
тканей конечности в III стадии патологии
стимуляция лимфооттока при гравитационной терапии заметно снижается.
Особенности лечения больных со вторичными
лимфатическими отеками нижних конечностей
на фоне эндокринологической патологии
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Б. Н. Жуков, Е. Л. Кукольникова
22
Самарский государственный медицинский университет
Ограниченная претибиальная микседема
встречается преимущественно у женщин в
возрасте 40–50 лет на фоне лечения гипертиреоза с применением хирургического вмешательства, рентгенотерапии или цитостатиков, в результате чего возникают нарушения в системе гипоталамус–гипофиз–
щитовидная железа, что сопровождается
увеличением продукции тиреотропного гормона гипофиза.
Механизм развития отечного синдрома
связан с секрецией хроматропного вещества
(муцина) соединительнотканными клетками
кожи на фоне нарушений функции щитовидной железы.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с нарушениями периферического лимфооттока
нижних конечностей, результаты не удовлетворяют лимфологов. Существующие
способы консервативного и оперативного лечения недостаточно эффективны
и характеризуются отсутствием или незначительным регрессом клинической
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
В основу работы положены результаты
обследования и лечения 150 больных со
вторичными лимфатическими отеками
нижних конечностей и сопутствующей
эндокринологической патологией, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного
медицинского университета в период с 2006
по 2010 г.
Результаты
При анализе результатов обследования выявили, что из наиболее часто встречаемых сопутствующих заболеваний у 132 (88%) больных со вторичным лимфостазом нижних конечностей был гипертиреоз.
Исследование гормонального статуса
всех больных показало нарушение функций щитовидной железы (гипертиреоз),
характеризующееся повышением уровня
тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) и
пони-жением содержания йода, связанного с белками сыворотки крови, снижение
поглощения радиоактивного йода (I 131)
щитовидной железой (не превышает 10%
введенной индикаторной дозы за 24 ч при
норме 30%).
При морфологических исследованиях биоптата кожи и подкожно-жировой клетчатки
выявили в эпидермисе участки гиперкератоза.
Эпителиальные отростки были уплощены.
В дерме находились массивные отложения
муцина, вызывавшие значительное отделение коллагеновых волокон друг от друга. Сосуды в верхней части дермы расширены и окружены слабо выраженным воспалительным
инфильтратом.
Оценка функционального состояния периферического лимфооттока по показателям
фотопигментометрической пробы с лимфотропным красителем, при которой определяли
количественные критерии степени нарушений, показала компенсацию функции лимфооттока у всех больных.
Клинические проявления: увеличение размеров щитовидной железы; эндокринная инфильтративная офтальмопатия; симметричный, плотной консистенции отек нижних конечностей до уровня верхней трети голени;
гиперкератоз; парестезии.
Объективно: кожа на передней поверхности обеих голеней уплотнена до хрящевидной консистенции, не собирается в кожную складку. При надавливании пальцем
ямки не остается. Цвет кожных покровов
желтовато-серой окраски с участками цианоза, гиперпигментации и гиперкератоза.
Фолликулярный аппарат резко выражен,
волосяные фолликулы втянуты. Кожные
покровы тыла стопы в виде «апельсиновой
корки». Отек на обеих голенях до уровня их
верхней трети. Чувствительность понижена
по типу «чулок».
Комплекс лечебных мероприятий включал медикаментозную, эфферентную терапию, пневмовибростимуляцию, применение факторов неионизирующего излучения
и эластического трикотажа. С целью медикаментозной коррекции нами использовались препараты, повышающие тонус
лимфатических сосудов, стимулирующие
лимфодренажную функцию, улучшающие
микроциркуляцию, диуретические средства в сочетании с препаратами калия, антитиреоидные средства, местно – кортикостероиды.
Регресс основных клинических проявлений был отмечен у 93,6% больных.
Результаты анализа клинического материала показали явную необходимость тщательного сбора анамнеза заболевания и сведений
о жизни больного с целью выявления эндокринологической патологии при наличии
отечного синдрома.
Выводы
1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм заключается в рациональном
сочетании консервативных и хирургических
методов лечения и включает в себя следующие этапы:
– целенаправленный сбор жалоб, анамнеза настоящего заболевания и сведений о жизни пациента;
– пальпация и аускультация щитовидной
железы;
– изучение гормонального статуса больного;
– УЗИ щитовидной железы с определением ее объема и положения;
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
симптоматики с возращением к исходным
значениям.
Цель исследования: улучшение результатов
лечения больных со вторичными лимфатическими отеками нижних конечностей на фоне
эндокринологической патологии путем разработки оптимальной схемы лечебно-диагностических мероприятий.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– триплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым картированием и ультразвуковой допплерографией;
– проведение совместно с эндокринологами лечения, назначение антитиреоидных средств, местно – кортикостероидов.
2. Применение лечебно-диагностического
алгоритма у больных с ограниченной претибиальной микседемой позволяет повысить
качество их жизни, снизить частоту инвалидизации, частоту потери способности к самообслуживанию, а также сократить расходы на
лечение как самого больного, так и медицинского учреждения.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ЛИМФЕДЕМОЙ
Психологическая адаптация детей с лимфедемой
Ю. Е. Куртанова
Национальная пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО «Лимфа»,
Московский городской психолого-педагогический университет
В процессе реабилитации детей с лимфедемой важно участие психолога в целях их социально-психологической адаптации. На основании длительного практического опыта
психологической работы с детьми, страдающими лимфедемой, а также диссертационного исследования, в котором изучались личностные особенности этой категории больных,
можно выделить несколько направлений их
психологической реабилитации.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Коррекция личностной сферы
24
В связи с тем, что лимфедема – заболевание, имеющее внешнюю телесную отнесенность, оно видно окружающим, у детей
(особенно в подростковом возрасте) часто
возникают трудности в самопринятии, принятии своего физического «Я». Подростки
переживают из-за своей внешности, от них
можно услышать: «Я ненавижу свою больную ногу». При этом психологу необходимо
работать над формированием целостного образа «Я» ребенка, над коррекцией его самооценки, применяя методы телесной психотерапии, арт-терапии.
Адаптация ребенка в условиях болезни
Формирование адекватного отношения к
заболеванию. Необходимо, чтобы ребенок
стал воспринимать болезнь не как дефект и
отклонение от нормы, а как некоторую физическую особенность, с которой ему предстоит жить. Важно научить ребенка справляться с болезнью, контролировать ее проявления, сделать так, чтобы болезнь не мешала
полноценной жизни. Для этого необходимо
акцентировать внимание детей на тех аспектах жизнедеятельности, которые для них доступны, несмотря на наличие заболевания
(например, творческая, интеллектуальная
деятельность).
Привыкание к особенностям жизнедеятельности при лимфедеме. Так как лимфедема –
заболевание хроническое, важно, чтобы ребенок знал об особенностях течения своей болезни, научился жить с теми ограничениями,
которые ей вызваны. Если соблюдение определенных правил, которые вносит лимфедема
в жизнь ребенка, станет для него привычным,
ему будет не так сложно смириться с этими
ограничениями.
Снижение силы эмоциональных переживаний по поводу наличия хронического заболевания. Бывает, что дети остро переживают наличие у них заболевания, нередко доходя до
депрессивного состояния. Задача психолога –
дать возможность отреагировать те негативные эмоции (страх, гнев), которые накопились у ребенка. Ребенок может эти эмоции
нарисовать, проговорить, показать, то есть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
открыть. Для снижения силы эмоциональных
переживаний относительно болезни также
важно адекватное отношение к заболеванию
ребенка со стороны ближайшего окружения
(семьи, друзей).
Повышение мотивации лечения. В подростковом возрасте у детей с лимфедемой зачастую снижается мотивация лечения. Психологу необходимо акцентировать внимание ребенка на положительных эффектах терапии.
Психологически грамотные врачи делают замеры объема больных конечностей до и после
курса лечения. При этом ребенок видит положительные изменения, буквально измеренные в сантиметрах, что значительно повышает его мотивацию к лечению.
Социальная адаптация
Расширение коммуникативных возможностей. В психологическом исследовании детей
с лимфедемой было выявлено, что круг их общения широк, но поверхностен. Общаться им
легче с детьми, у которых есть такие же проблемы со здоровьем, как и у них. Это происходит чаще всего вследствие ощущения своего отличия от здоровых сверстников. Задача
психолога в этой ситуации – проводить групповые занятия в целях развития навыков общения. Важно научить детей использовать
расширенные формы социализации.
Профессиональная ориентация. Социальная адаптация подростков с лимфедемой обя-
зательно должна включать раннюю профориентацию с учетом интересов, способностей и
физических возможностей ребенка. Вопросы
профессиональной ориентации следует решать коллегиально психологу и лечащему
врачу ребенка.
Работа с родителями. Отношение родителей к заболеванию ребенка является основным фактором, который формирует отношение детей к собственной болезни. До
девятилетнего возраста дети практически
полностью копируют отношение близких
взрослых к своему заболеванию. Чем более
спокойное отношение родителей к заболеванию ребенка при активном настрое на лечение и высоком доверии к лечащему врачу,
тем более адекватное отношение отмечается
у ребенка к своему заболеванию. Важно,
чтобы психолог помогал родителям грамотно преподносить информацию ребенку о течении его заболевания, об ограничениях, о
тех путях и возможностях, которые он может использовать для стабилизации своего
состояния, о том образе жизни, который необходимо вести при наличии такого заболевания, как лимфедема.
Итак, работа психолога играет значительную роль в процессе реабилитации детей с
лимфедемой. Основным итогом психологической реабилитации должна стать успешная
социально-психологическая адаптация ребенка при наличии у него хронического заболевания.
Комплексная реабилитация детей-инвалидов,
страдающих лимфедемой
Российский реабилитационный центр «Детство», Национальная пациентская организация
помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО «ЛИМФА», Москва
На современном этапе развития медицины
под комплексной реабилитацией детей-инвалидов подразумевается целый ряд мероприятий, включающий в себя всестороннее обследование, проведение восстановительного
лечения, а также меры, направленные на социальную адаптацию и психолого-педагогическую коррекцию ребенка.
Особую группу среди детей-инвалидов
составляют дети с грубыми физическими
недостатками, но при этом имеющие со-
хранный интеллект. В Российском реабилитационном центре «Детство» (РРЦ «Детство») в течение 15 лет проходили реабилитацию дети с пороком развития лимфатической системы, имевшие лимфатические
отеки (лимфедему) конечностей различной
степени тяжести. Следует отметить, что
лимфедема может проявляться как при
рождении ребенка, так и в любом возрасте,
но чаще всего в пубертатном (подростковом) периоде.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
В. С. Макарова
25
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
С целью восстановительного лечения
больным проводились физиотерапия, специальный массаж, лечебная физкультура, медикаментозная терапия. Практически всем
больным были показаны повторные курсы
лечения до 2–3 раз в год. Достигнуты успехи
в медицинской коррекции заболевания, но
эффективность лечения была бы не такой
высокой без проведения комплексной реабилитации, без тесного взаимодействия врача с
психологом, педагогом, а при необходимости
с дефектологом и логопедом.
Рассматривая вопросы реабилитации этих
детей, большое значение имеет возраст больных. Если патология проявляется в пубертатный период, то проблем у подростка возникает гораздо больше, чем у ребенка младшего
возраста. Эти проблемы характеризуются
неадекватной самооценкой, особыми негативными переживаниями относительно болезни, переходящими в депрессивное состояние, которое требует вмешательства таких
специалистов, как психоневролог и психиатр.
Типичны фиксация внимания на своем заболевании, повышенный уровень тревожности,
беспокойство о будущем. Такие дети преимущественно интровертированны, их потребность в общении часто не удовлетворяется,
отмечается поверхностный круг общения изза ощущения непонимания со стороны здоровых сверстников.
Как показывает опыт, степень выраженности внешних нарушений не всегда коррелирует со степенью переживаний ребенка. Большое значение в формировании отношения к
своему заболеванию зависит от поведения
близких ребенку людей, особенно родителей.
При поступлении ребенка в стационар
проводится обязательное первичное психологическое обследование, оформляется план
индивидуальной психолого-педагогической
коррекции.
Одним из аспектов психолого-педагогической коррекции и социальной адаптации данной группы детей является методика адаптации с использованием информационных технологий, в связи с чем в РРЦ «Детство» был
создан специальный коррекционный компьютерный класс, руководителем которого
выступает воспитатель-методист.
Для оказания полноценной помощи воспитателю-методисту надо располагать определенными знаниями об особенностях психофизического состояния ребенка, уметь наблюдать и изучать его особенности, знать, как
правильно помочь ему в усвоении новых зна-
ний, в формировании необходимых качеств
личности. Поэтому воспитатель-методист
вплотную работает с психологом и лечащим
врачом. В Российский реабилитационный
центр «Детство» приезжают дети из различных регионов России, 40% из которых – жители сельской местности, зачастую из неблагополучной социальной среды, 10–15% – сироты. Некоторые из этих детей не имеют
представления о компьютере. В связи с этим
каждый ребенок требует индивидуального
подхода и подбора программ. Кроме того, никакая болезнь не может служить оправданием
незнания элементарных правил общежития.
Необходимо научить ребенка считаться с желаниями окружающих. Воспитание адекватного, правильного поведения, культуры общения лучше всего достигается на коллективных занятиях.
Детей, занимающихся в коррекционном
классе, можно условно разделить на четыре
возрастные группы:
– дети раннего возраста (до 3 лет);
– дети дошкольного возраста (3–6 лет);
– дети младшего школьного возраста
(7–10 лет);
– подростки (11–17 лет).
В работе с детьми-инвалидами раннего и
дошкольного возраста необходим определенный подход. Уметь видеть особенности этих
детей, понять их внутренний мир, организовать взаимодействие с ними на основе такого
подхода – основная задача методиста. Чем
младше ребенок, тем выше темп его развития.
Ситуации наблюдения за детьми, речь, записи, детские рисунки, протоколы бесед и экспериментов являются основой системы компьютерных заданий.
Специалисты РРЦ «Детство» успешно использовали систему компьютерных программ
для детей «КИД/Малыш», в которой задания
сгруппированы с учетом основной направленности (развитие внимания, восприятия,
мышления, речи, памяти), хотя при их выполнении корректируются и другие качества
личности.
Для детей-инвалидов раннего возраста с
внешними физическими недостатками не характерно осознание своего дефекта. Если нет
поражения центральной нервной системы, то
такие дети спокойны, для них не свойственны тревожность, агрессия, они еще не задумываются над своим положением.
Для ребенка 2-й группы (3–6 лет) характерно осмысление своего положения, имеющегося недостатка. Если ребенок посещает
детское учреждение (детский сад), то ощущение своей неполноценности значительно усиливается. В такой ситуации на помощь приходит психолог, работающий не только с ребенком, но и с его родителями. Тогда удается
предотвратить или максимально снизить рост
тревожности, добиться развития адекватной
самооценки, что сыграет положительную
роль, когда ребенок пойдет в школу.
Работая с детьми 2-й (3–6 лет) и 3-й (7–10
лет) групп воспитатель-методист коррекционного класса выполняет задачи, которые определяет для него психолог.
Однако наибольшие трудности представляет реабилитация детей-инвалидов пубертатного периода (11–17 лет), особенно если
«катастрофа» наступила неожиданно: например, вследствие внезапного развития лимфатического отека конечности в возрасте 10 лет
и старше, что очень характерно для данного
заболевания. Подросток сосредоточен на себе. Группа сверстников имеет первостепенное
значение для людей в возрасте от 10 до 20 лет.
Именно с группой сверстников подросток соотносит себя, свои поступки. Этот возраст –
наиболее трудный период взросления любого
человека, но особенно он труден для подростка-инвалида, имеющего не умственные, а физические недостатки.
Дети-инвалиды, обладающие сохранным
интеллектом, по разным причинам лишены
возможности усваивать новые знания и навыки наравне со своими сверстниками. Физические недостатки и нестабильное психическое состояние затрудняет обучение и воспитание, делает особенно сложным процесс
формирования личности. Помощь таким
детям должна быть разумной и иметь коррекционную направленность: необходимо единство в использовании мер воспитательного
воздействия. Как правило, мы сталкиваемся
с проявлением неадекватного отношения
взрослых к таким детям. На ребенка смотрят
как на больного и несчастного. Его лелеют, за
него делают даже то, что без особого труда он
смог бы сделать сам. К школьному возрасту
ребенок, живущий под подобной опекой,
не владеет элементарными навыками самообслуживания, не испытывает потребности и
не понимает необходимости трудиться вместе
с коллективом. Неуверенность в своих силах,
полная безынициативность, отсутствие необходимых навыков – вот с чем зачастую сталкиваются воспитатели детских реабилитационных центров. Сформированная завышенная самооценка приводит к тому, что,
берясь за непосильное для себя дело, ребенок
не может его выполнить, начинает нервничать (вплоть до возникновения агрессивных
проявлений), теряет веру в свои силы. Опыт
работы и специальные научные исследования
показали, что даже при значительном отставании детей от нормального развития их состояние может быть улучшено. Нервная система детей пластична, податлива обучению, а
систематические и целенаправленные занятия способствуют существенным положительным изменениям. Чем раньше начинается эта работа, тем бóльших успехов следует
ожидать, и компьютерные программы здесь
призваны сыграть важную роль.
Одним из наиболее важных аспектов социальной адаптации подростка-инвалида является решение проблемы его будущего, в частности его профессиональной ориентации.
Формирование положительного отношения к труду, усвоение определенных трудовых
навыков и выбор профессии – неотъемлемые
компоненты становления личности. Но процессы эти не тождественны и не одновременны. В психологии развития профессиональное самоопределение обычно подразделяют
на ряд этапов, продолжительность которых
варьирует в зависимости от социальной обстановки и индивидуальных условий развития. Первый этап – детская игра; второй –
подростковая фантазия; третий этап, захватывающий весь подростковый период и часть
юношеского периода, – предварительный
выбор профессии; четвертый этап – практическое принятие решения, то есть собственно
выбор профессии, включает в себя два главных компонента:
– определение уровня квалификации будущего труда, объема и длительности подготовки к нему;
– выбор специальности.
К вышеизложенному может быть определен еще один подход – необходимость учитывать характер физического недостатка и психофизиологические особенности подросткаинвалида применительно к избираемой
профессии.
Чтобы помочь подростку-инвалиду стать
независимым, социально компетентным человеком, выбрать достойную профессию,
соответствующую состоянию здоровья, сохранным звеньям психической деятельности,
организована помощь детям-инвалидам, проходящим реабилитацию в РРЦ «Детство»,
в выборе будущей профессии с применением специальных компьютерных программ
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и методик. Важное место в этом процессе занимает психодиагностика профессиональной
направленности и способностей личности,
поэтому в первую очередь с подростком работает психолог, изучая его склонности, интересы, умственные способности. Используются
тестовые компьютерные методики: тест Кеттела (для подростков); комплекс из 10 тестов
(тест Стреляу – определение темперамента); оценка порога активности (решительность); краткий ориентировочный тест; оценка склонности к риску; оценка эмоциональной направленности и т. д.; тренажер-тест на
определение интеллектуального развития.
Затем подростку предлагают использовать
профориентационную компьютерную программу PROFI. PROFI – экспертная система,
позволяющая найти оптимальное решение
задачи профессионального выбора. Программа работает в диалоговом режиме, процедура
тестирования каждый раз является уникальной, так как вопросы для каждого подростка
система подбирает индивидуально.
Для получения более полной картины вниманию подростка предлагается методика психолога Дж. Холланда «Опросник профессиональных предпочтений». С помощью этой
методики определяется социальный тип.
Особенности личности являются результатом
взаимодействия множества факторов. К ним
относятся: влияние семьи, родителей и дру-
гих значимых людей, физическое окружение,
состояние здоровья и т. д. Главная задача – с
помощью этой методики выявить преобладающие интересы подростка. Эти интересы и
способности личности формируют личностные диспозиции, которые определяют то, как
подросток воспринимает окружающий мир,
чувствует, думает и действует.
В процессе социокультурной реабилитации использовалась арт-терапия: были созданы так называемый домашний театр и кукольный театр. Совместно с сестрами близлежащего Крестовоздвиженского монастыря
отмечались главные православные праздники
с активным участием наших пациентов. Все
это в большой степени способствовало сплоченности детей, устранению комплексов, развитию умственных способностей и межличностных отношений, восстановлению личности и ее полноценной жизни в условиях
современного общества.
Таким образом, решение проблемы социальной адаптации и психолого-педагогической реабилитации детей-инвалидов с сохранным интеллектом, имеющих внешние
физические недостатки, стало наиболее результативным при систематической работе
специалистов разного профиля (врачи, педагоги, дефектологи, психологи, воспитателиметодисты), что позволило значительно улучшить качество жизни пациентов.
Проблемы лечения и реабилитация детей с лимфедемой
В. С. Макарова1, Г. Ф. Королёв1, И. Г. Макаров2, В. К. Спиридонов2
1 Российский
реабилитационный центр «Детство»;
пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой,
АНО «ЛИМФА», Москва
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
2 Национальная
28
Лимфедема – хроническое прогрессирующее заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к стойким тяжелым осложнениям и инвалидизации. Основной причиной
лимфедемы у детей является порок развития
лимфатической системы (лимфатических сосудов и узлов), так называемая первичная
лимфедема. Чаще всего это приводит к образованию отеков одной или нескольких конечностей, но могут развиваться и более тяжелые
формы заболевания с поражением гениталий,
скоплением хилезной жидкости в различных
полостях – легочной, брюшной, в перикарде.
Из общего числа случаев первичной лимфедемы 11% приходится на врожденные формы,
в 75% случаев заболевание развивается в молодом возрасте до 35 лет, преимущественно
в пубертатный период. По мнению подавляющего большинства специалистов, хирургическое лечение первичной лимфедемы неэффективно (речь не идет о паллиативных
вмешательствах при тяжелых хилезных рефлюксах в различные полости). В педиатрической практике при лечении лимфедемы верхних и нижних конечностей используется консервативное лечение отеков.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В Российском реабилитационном центре
«Детство» за последние 15 лет наблюдались
более 300 детей, страдающих лимфедемой, из
различных регионов России и СНГ, из них
13% – в возрасте от 3 мес до 3 лет. Наибольшие
трудности представляли грудные дети и пациенты с одновременным поражением всех конечностей, что часто сопровождалось отеком
гениталий, скоплением лимфы в перикарде,
брюшной и плевральной полостях. Следует
отметить, что поздняя диагностика заболевания приводила к наиболее запущенной форме лимфедемы – слоновости, что характерно
для больных из дальних регионов. В течение
10 лет больным проводилась комплексная реабилитация, включающая в себя восстановительное лечение, психолого-педагогическую
коррекцию, в том числе профессиональную
ориентацию, и социальную адаптацию. Восстановительное лечение представлено физиотерапевтическими процедурами: аппаратная
перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК),
лазеротерапия в инфракрасном диапазоне,
электромагнитная стимуляция с использованием аппарата «Каскад»; проведением мануального лимфодренажа с наложением компрессионного бандажа (КБ), лечебной противоотечной гимнастикой, в том числе дыхательной.
К использованию ППК мы подходили с большой осторожностью и не проводили ее у детей
в возрасте до 3 лет, а также при проксимальной локализации отека нижних конечностей.
Следует отметить, что использование физиотерапевтических процедур как самостоятельного метода лечения заметным образом на
уменьшение отека не влияло. Что касается
ППК, то в некоторых случаях наблюдается
уменьшение отека на 1–2 см, но за короткий
промежуток времени (3–4 дня) после курса
лечения эффект нивелируется. Несмотря на
это, большинство специалистов рекомендуют
проводить противорецидивные курсы физиотерапевтического лечения от 2 до 4 раз в год.
В таком случае ребенку с врожденной лимфедемой до достижения 18-летнего возраста будет проведено более 70 курсов лечения, что
составит более 4 тыс. физиопроцедур (при
стандартно назначаемых ППК, электромагнитной стимуляции и лазеротерапии). И до
сих пор в нашей стране продолжается поиск
новых физиотерапевтических методов лечения лимфатических отеков. Однако мы не
нашли работ по изучению отдаленных результатов их воздействия на организм ребенка.
Результаты
Как показывает наш многолетний опыт
лечения лимфедемы у детей, самым эффективным является метод комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ),
разработанный в клинике лимфологии M. Foeldi (Foeldi Klinik, Германия) и используемый
в ведущих клиниках мира. Метод включает в
себя мануальный лимфодренаж, компрессионную терапию с использованием бинтов малой растяжимости (КБ), физические противоотечные упражнения, в том числе дыхательную гимнастику и уход за кожей как
профилактику рожистых воспалений. Метод
КФПТ абсолютно безвреден (при использовании по показаниям), неинвазивен, не вызывает негативной реакции у ребенка.
Важным аспектом в реабилитации детей
является проведение школы пациентов
«Жизнь с лимфедемой» в рамках работы Национальной пациентской организации помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО
«ЛИМФА». Школа создана в 2009 г. по инициативе родителей, дети которых больны
лимфедемой. За время обучения дети (или их
родители) постигают основные принципы
ухода за собой: они хорошо бинтуют пораженные участки тела, получают навыки, способствующие предотвращению перегрузки
системы лимфообращения и инфицирования
пораженной конечности.
Заключение
На сегодняшний день очень остро стоит
проблема лечения детей, страдающих лимфедемой. В России нет ни одного специализированного отделения для лечения данной
патологии. Терапия лимфатических отеков
с использованием метода КФПТ практически отсутствует, тогда как повсеместно в Европе признана страховой медициной в качестве официального метода лечения лимфедемы.
Разработанная нашими специалистами
модель помощи больным с лимфедемой,
включающая раннюю диагностику заболевания, КФПТ по M. Foeldi, психолого-педагогическую коррекцию и социальную адаптацию, в том числе профессиональную ориентацию подростков, проведение семинаров
школы «Жизнь с лимфедемой», позволяет добиваться у детей, страдающих лимфедемой,
не только стойкой ремиссии заболевания, но
и значительного улучшения качества жизни.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Материал и методы
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для осуществления комплексной реабилитации детей с лимфедемой, повышения их качества жизни и социальной адаптации в обществе назрела острая необходимость создания детского научно-практического центра
лимфологии в нашей стране. Оказание специализированной помощи целесообразно
сконцентрировать в одном центре с последующим (по мере необходимости) открытием
филиалов в регионах.
Современные принципы комплексной реабилитации
хронических лимфатических отеков нижних конечностей
Т. В. Апханова, В. А. Бадтиева, Н. В. Трухачева
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии
Минздравсоцразвития России», Москва
30
Реабилитационные комплексные программы лечения лимфедемы нижних конечностей включают многокомпонентное воздействие современной физиотерапией, в частности бальнеофакторами. Для повышения
эффективности восстановительной терапии
нами разработан новый физиотерапевтический комплекс для лечения лимфедемы
нижних конечностей с применением аппаратного лимфодренажа (переменная пневматическая компрессия) и магнитотерапии
«бегущим» магнитным полем на фоне гидротерапии (контрастные ванны и плавание
в бассейне).
Обследованы и пролечены 40 больных с
лимфедемой нижних конечностей I–III стадий, из которых 38 составили женщины,
средний возраст – 48 лет. Все больные методом случайной выборки были разделены на
две группы: 1-я (n = 20) получала комплекс,
предусматривающий переменную пневмокомпрессию на фоне гидротерапии (контрастные ванны и плавание в бассейне); 2-я
(n = 20) – комплекс, включающий «бегущее»
магнитное поле с помощью аппарата «Полимаг-01» в режиме «бегущая вертикаль», переменную пневмокомпрессию и гидротерапию
(контрастные ванны и плавание в бассейне).
После курсового воздействия 1-м комплексом выявлено незначительное уменьшение клинических проявлений заболевания:
снизились тяжесть, утомляемость в ногах к
вечеру; после 2-го комплекса большинство
больных отмечали появление «легкости в ногах», уменьшение уплотнений в области свода стопы. Маллеолярный объем уменьшился
с 26,67 ± 0,28 до 25,87 ± 0,26 см (р < 0,05) (1-й
комплекс) и с 26,88 ± 0,47 до 25,2 ± 0,42 см
(р < 0,05) (2-й комплекс), что составило
уменьшение соответственно на 3 и 6,2%. Под
действием комплексного лечения улучши-
лись процессы микроциркуляции в пораженных конечностях: снизился повышенный тонус артериол на 9% (р < 0,05) (1-й комплекс) и 15,82% (р < 0,05) (2-й комплекс),
показатель венулярного звена микроциркуляции снизился на 18% (р < 0,05) (1-й комплекс) и 33,41% (р < 0,05) (2-й комплекс).
Уменьшение застоя в венулах и капиллярах
способствует снижению венозного давления, увеличивает реабсорбцию жидкости в
венозном отделе капилляра, снижает ультрафильтрацию, а следовательно, и лимфообразование. Улучшение микроциркуляторных
процессов приводит также к улучшению
перфузии тканей, уменьшает тканевую гипоксию и способствует улучшению трофики
кожи и подкожной клетчатки. Также после
курсового лечения с применением «бегущего» магнитного поля были выявлены достоверные изменения показателей плазменнокоагуляционной фазы гемостаза. Время рекальцификации плазмы крови увеличилось
со 100,1 ± 3,8 до 114,9 ± 3,5 с (р < 0,05), толерантность крови к гепарину снизилась с
520,1 ± 23,2 до 446,5 ± 20,5 (р < 0,05), а уровень фибриногена плазмы уменьшился с
5,8 ± 0,12 до 5,1 ± 0,11 г/л (р < 0,02) по сравнению с 1-й группой, не получавшей магнитотерапию.
Таким образом, включение «бегущего»
магнитного поля на фоне аппаратного
лимфодренажа в комплексное лечение лимфедемы нижних конечностей повышает
эффективность реабилитационной терапии
за счет активации плазменных факторов
противосвертывающей системы и смещения гемостаза в сторону гипокоагуляции.
Магнитогидродинамические силы, возникающие в жидких средах (кровь и лимфа),
дополнительно стимулируют гемолимфоперфузию и метаболизм мягких тканей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в пораженных конечностях, что благоприятно сказывается на показателях микроциркуляции. «Бегущее» магнитное поле за
счет гипокоагулирующего и метаболического воздействия усиливает эффективность
комплексного реабилитационного лечения,
о чем свидетельствует более выраженное
уменьшение отеков ног, а также более значимое улучшение микроциркуляторных
процессов в коже нижних конечностей
(по данным лазерной допплеровской флоуметрии).
Лимфедема у детей как медико-социальная проблема
В. С. Макарова
Национальная пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО «ЛИМФА»,
Российский реабилитационный центр «Детство»
на в клинику M. Foeldi (Foeldi Klinik) в Германию.
Итак, ни для кого не секрет, что сегодня
в России лечение лимфедемы как у детей,
так и у взрослых является малоразрешимой
проблемой.
Со времени первого конгресса лимфологов прошло более 10 лет, а проблемы только
усугубляются. Например, в результате реорганизации в 2005 г. было закрыто единственное в стране детское отделение лимфофлебопатологии, где впервые была разработана методика комплексной реабилитации
детей-инвалидов с лимфопатологией. Комплексная реабилитация включала в себя не
только лечение лимфедемы, но и психологопедагогическую коррекцию, профессиональную ориентацию и социальную адаптацию детей (рис. 3, 4).
Значимость социальной адаптации трудно
переоценить. Большинство детей, проходивших
Рис. 3. Занятия с детьми в РРЦ «Детство»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Cегодняшний съезд – это еще один шаг
вперед в развитии отечественной лимфологии.
У нас есть прекрасная возможность общения
практикующих врачей и ученых, возможность обсудить наши проблемы, обменяться
опытом и поделиться своими наработками.
Основные проблемы больных с лимфедемой:
– поздняя диагностика;
– растерянность врачей;
– полная социальная дезадаптация;
– надежды на мифическую операцию, которая даст возможность раз и навсегда покончить с проблемой лимфедемы.
Буквально на днях позвонила из Израиля
пациентка с аналогичной лимфедемой. Сама она проживает в Нижнем Новгороде, а
израильские родственники пытались устроить ее в какую-нибудь клинику. Ни в одной
клинике на лечение ее не оставили. Дело закончилось тем, что больная была отправле-
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Рис. 4. Занятия в компьютерном классе
32
лечение в РРЦ «Детство», получают высшее
и среднее специальное образование, многие
из них поддерживают дружеские отношения
и по сей день. В июле 2011 г. закрыли оставшиеся последние бюджетные 3 койко-места
для детей, которые могли получать адекватное лечение.
А что же значит адекватное лечение лимфедемы? Если говорить о первичной периферической лимфедеме, то хирургическое лечение здесь будет неэффективным. Еще в 2003 г.,
по мнению специалистов Международного
общества лимфологов, применение хирургических методов лечения периферической
лимфедемы, в том числе вторичной, было
признано нецелесообразным в связи с тем,
что их эффективность в лучшем случае сопоставима с результатами консервативного лечения. Кроме того, в нашей стране для лечения лимфедемы предлагается множество
различных физиотерапевтических методов
лечения, но все они имеют общий недостаток – низкую эффективность.
Если учесть еще и позднюю диагностику
первичных лимфедем, то попытки использования хирургических или физиотерапевтических аппаратных методик приводят к тому,
что теряется время, заболевание прогрессирует, в патологических тканях происходят
необратимые изменения.
При этом следует отметить, что в Европе и
Америке применяется всего один метод консервативного лечения лимфедемы, доказавший свою эффективность и уже более 30 лет
признанный западной страховой медициной.
Это комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ). Методика включает в
себя проведение мануального лимфодренажа
с последующим наложением компрессионного бандажа, специальный комплекс противоотечных упражнений, в том числе дыхатель-
ную гимнастику. Особое внимание уделяется
уходу за кожей пораженных конечностей как
профилактике инфекционных осложнений
лимфедемы.
Этот метод мы применяем с 1997 г. За 15
лет в отделении лимфофлебопатологии прошли лечение более 900 детей с лимфедемой
в возрасте от 3 мес до 18 лет (рис. 5–7).
На сегодняшний день в нашей стране нет
ни одного специализированного стационара
для лечения и реабилитации больных с лимфедемой. Существует несколько коммерческих
флебологических центров, которые пытаются
брать на себя лечение больных с лимфедемой,
но, во-первых, они не занимаются детьми,
а во-вторых, часто сомнительна квалификация специалистов. В некоторых центрах вообще заявляют о 100% излечении лимфедемы.
Проблема существует, и уже делаются первые попытки ее решения. Еще на прошлом
съезде Обществом лимфологов мне было поручено создание Научно-практического центра лимфологии. Хотелось бы обратить ваше
внимание на то, что решением данной проблемы занимались не государственные структуры, а вновь созданное, при активной поддержке Общероссийской организации лимфологов, пациентское сообщество. Целями
этой организации стали:
– объединение пациентов;
– информационная поддержка как пациентов, так и их врачей;
– организация лечения больных с лимфедемой в России.
Что касается последнего пункта, то в июле
2010 г. группа специалистов, в которую вошли
врачи и массажисты из различных регионов
России от Калининграда до Новосибирска,
прошла обучение применению метода консервативного лечения лимфедемы в Foeldi Klinik
(Германия) (рис. 8).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 5. Результат консервативного лечения (КФПТ)
лимфедемы
Рис. 7. Результат консервативного
лечения (КФПТ)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Рис. 6. Результат применения комплексной противоотечной терапии
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 8. Обучение специалистов в Германии (Foeldi Klinik)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Рис. 9. Школа пациентов «Жизнь с лимфедемой»
34
А уже в ноябре того же года начал свою работу Научно-практический центр реабилитации больных лимфедемой «ЛИМФА». За несколько месяцев его существования в нем
прошли лечение более 60 больных с лимфедемой, из них 18 – дети. Лечение в Центре, созданном пациентской организацией, осуществляется амбулаторно и на дому.
На базе Центра пациентской организацией
регулярно проводятся школы пациентов
«Жизнь с лимфедемой», где больные и их
родственники получают информацию о забо-
левании, обучаются необходимым для жизни
навыкам (рис. 9).
Существуют также веб-сайт и «горячая линия» помощи больным с лимфедемой.
В заключение хотелось бы отметить, что
привлечение внимания общественности к подобным проблемам, создание самоуправляемых пациентских и врачебных сообществ,
а также их продуктивное взаимодействие,
возможно, позволят нашей медицине выйти
на новый уровень и значительно улучшить
качество жизни наших пациентов.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Пример 1: больная Ч., 24 лет, Нижегородская область.
Клинический диагноз: первичная ранняя
лимфедема нижних конечностей IV стадии
(слоновость), справа значительно больше,
спорадическая, манифестация в 4-летнем
возрасте, осложненная лимфореей, наличием хилезного рефлюкса в кожу и однократным рожистым воспалением левой нижней
конечности в 6 лет. Нарушение осанки.
Железодефицитная анемия, легкая степень.
Артериальная гипертензия неясного генеза.
В 4-летнем возрасте появился отек левой
нижней конечности, в 6 лет – рожистое воспаление (буллезная форма) левой нижней
конечности. В 11-летнем возрасте возник
отек правой нижней конечности (голень, затем стопа), который быстро прогрессировал.
В возрасте 21 года был поставлен диагноз:
лимфедема нижних конечностей. Наблюда-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лась хирургами по месту жительства, специального лечения не получала.
При поступлении: состояние средней тяжести. Передвигается с трудом, «волоча» за собой
правую ногу, при этом отмечаются одышка и
влажный кашель. Рост 169 см, вес 97,8 кг. Правильного телосложения, пониженного питания. Осанка нарушена. Отмечается выраженная отечность нижних конечностей, справа –
значительно больше, наличие массивных складок справа, кожа плотно спаяна с подкожножировой клетчаткой, выраженные явления
фиброза, контуры правого коленного и голеностопного суставов изменены, симптом Стеммера положительный с обеих сторон. В области
стоп и правой голени множественные лимфоцисты, гиперкератоз кожи. На коже средней
трети правой голени отмечается лимфорея.
Объем правой голени 101,5 см, левой –
51,5 см; стопы справа – 39 см, слева – 31 см,
в области голеностопного сустава справа 72 см,
слева – 42 см.
Проведенное лечение:
– мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного бандажа № 35;
– лечебная физкультура;
– медикаментозное лечение: курантил 1 т ×
× 3 р/д, энап 10 мг 1 р/д до 25.10.11, затем лозап
плюс 1 таб. утром, сорбифер дурулес 1 т × 2 р/д;
Пример 2: больная Х., 24 лет, Москва.
Клинический диагноз: первичная лимфедема (врожденная) лица, верхних и нижних
конечностей, спорадическая, III–IV стадии,
частые рожистые воспаления с 2004 г., последнее в августе 2010 г.
Больна с рождения – отеки лица, верхних
и нижних конечностей. С 12 до 16 лет лечилась в Российском реабилитационном центре
«Детство». В 2004 г. было рожистое воспаление нижних конечностей, после чего отек
б
Рис. 10. Пациентка Ч., фото до (а) и после (б) курса лечения, проводимого на дому в связи с невозможностью
передвижения больной
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
а
инфузионная терапия № 6 (панангин, витамины В6, С, кокарбоксилаза на физиологическом растворе, лазикс 20 мг) внутривенно
капельно; нутрицевтики.
Динамика после прохождения курса лечения: за время лечения улучшилось общее самочувствие, купировался кашель. Отек нижних конечностей значительно уменьшился:
в области стопы справа на 15 см, слева –
на 6,2 см, в области голеностопного сустава
справа на 49,7 см, слева – на 17,5 см, в области голени справа на 52 см, слева – на 15,6 см,
в области бедра справа на 35,1 см, слева –
на 9,3 см; отмечается размягчение мягких
тканей (фиброза). Вес при выписке 70,8 кг
(уменьшился на 27 кг) за счет купирования
отека (рис. 10, 11).
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Рис. 11. Пациентка Ч., фото до (а) и после (б) курса лечения, проводимого на дому в связи с невозможностью
передвижения больной
36
усилился, справа примерно в 2 раза. Последние 5 лет раз в 2–3 мес отмечаются увеличение либо аксиллярных, либо паховых лимфоузлов, их болезненность и усиление отека соответствующих конечностей. Отеки плотные,
непреходящие.
При поступлении: состояние ближе к тяжелому по основному заболеванию. Лицо
пастозное, верхние и нижние конечности
отечны. Симптом Стеммера положительный
с обеих сторон. Кератоз на пальцах правой
стопы.
Проведенное лечение:
– мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного бандажа № 20;
– лечебная физкультура.
Динамика после прохождения курса лечения:
за время лечения улучшилось общее самочувствие. На одной из ног отек уменьшился
на 20 см, на другой – на 19 см. Бандаж накладывали только на ноги, но, несмотря на это,
отек на руках уменьшился на 5 см, спал отек
лица, отмечается размягчение мягких тканей
(фиброза) (рис. 12–14).
а
б
Рис. 12. Пациентка Х., фото правой ноги до (а) и на этапе (б) лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
Рис. 13. Пациентка Х., фото
до (а) и после (б) курса лечения
б
б
Рис. 14. Пациентка Х., фото
до (а) и после (б) курса лечения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
а
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пример 3: больной Р., 54 лет, Москва.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
В возрасте 48 лет резко отекли ноги. Клинический диагноз: первичная лимфедема (слоновость) нижних конечностей IV степени.
Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей. Ожирение III степени. Синдром Пиквика. Пневмосклероз.
Артериальная гипертензия. Состояние после
формирования лимфовенозных анастомозов
на обеих нижних конечностях (в возрасте
50 и 52 лет).
Больной наблюдался и оперирован в ведущих клиниках Москвы. После незначительного краткосрочного улучшения в результате
проведенных операций наступило резкое
ухудшение состояния. Отеки на ногах стали
огромными, в средней трети голени более
50 см в окружности, появилась лимфорея,
которая вызывала мацерацию кожи на больших площадях.
При первичном осмотре на дому: больной
все время сидит, спит (более 5 лет) тоже сидя,
подняться может только с помощью костылей, но передвигаться мешает трофическая
рана на правой стопе 18 × 6 см. Ноги резко
отечны, все бинты мокрые, через лимфоцисты постоянно вытекает лимфа, в области голеней – обширные кожные дефекты, очень
болезненные при перевязке.
38
а
Больному проводились перевязки, специальное бинтование – компрессионное
бандажирование. Все манипуляции проводились на дому специалистами по КФПТ и
родственниками, которых обучили помощи
данному больному, главным образом уходу
за ранами и наложению компрессионного
бандажа. В результате проводимого (не в
полном объеме) лечения значительно
уменьшился отек ног (в средней трети голени более чем на 20 см на обеих конечностях), истечение лимфы прекратилось, закрылись кожные дефекты на голенях, трофическая рана на правой стопе в стадии
заживления (6 × 2,5 см) (рис. 15, 16). Появилась возможность уложить больного на кушетку и начать сеансы мануального лимфодренажа.
Пример 4: больной П., 6 лет.
Пациент с незначительной лимфедемой
правых верхней и нижней конечностей. Ему
проведено комплексное консервативное лечение, и с неплохим результатом он выписан
домой, рекомендовано повторять курс лечения 2 раза в год. Через 9 лет, в 2010 г., в возрасте 15 лет этот ребенок вновь поступил в Российский реабилитационный центр «Детство».
За это время ему никакого лечения не проводилось. При осмотре выявлена выраженная
б
Рис. 15. Пациент Р., фото до (а) и на этапе (б) лечения, проводимого на дому в связи с невозможностью передвижения больного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 16. Пациент Р., трофическая рана правой стопы в динамике
а
б
В связи с важностью проблемы диагностики и лечения лимфедемы в России в резолюцию IV Съезда лимфологов России с участием врачей из других стран были включены следующие строки: «В настоящее
время в стране отсутствует системный подход в оказании медицинской помощи больным с заболеваниями лимфатической системы – нет государственных учреждений на
федеральном и региональном уровнях по лечению лимфедем у детей и взрослых. Учитывая медико-социальную значимость данной
патологии, Минздравсоцразвития России и
органам управления здравоохранением регионов России необходимо решить вопрос
о создании специализированных региональных или межрегиональных центров по диагностике и лечению лимфедем. С учетом мирового опыта лечения данной патологии требуется применение для лечения данной
категории больных методики комплексной
в
г
Рис. 17. Ребенок 6 лет до (а) и после (б) лечения, через 9 лет, до (в) и после (г) курса КФПТ
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
отечность мягких тканей правой половины
лица, правой верхней и нижней конечностей
(в средней трети голени + 55 см по сравнению
со здоровой конечностью), отмечаются отечность мошонки, полового члена, лобковой
области, хилоперикард (500 мл жидкости по
данным эхокардиограммы (ЭхоКГ)), жидкость в плевральных синусах, вес 96 кг. Больной прошел комплексное обследование
и КФПТ (15 процедур мануального дренажа
с наложением компрессионного бандажа)
и был выписан из отделения через 4 нед со
следующими результатами: объем пораженной конечности в средней трети голени
уменьшился на 37 см, вес – на 27,5 кг, жидкость в перикарде – 260 мл, в плевральных
синусах на ЭхоКГ жидкость не визуализируется (рис. 17). Ребенок стал более активным,
мобильным, эмоционально более стабильным и более уверенным в себе, расширились
коммуникативные возможности.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
физической противоотечной терапии, создание и внедрение стандартов и порядков оказания медицинской помощи; создание регистра больных лимфедемой детей и взрос-
лых на базе информационных технологий;
подготовка кадров – врачей и среднего медицинского персонала; включение лечения
лимфедем в программу ОМС».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
1. Хирургические методы лечения несовершенны.
2. На сегодняшний день методика КФПТ
M. Foeldi остается «золотым стандартом» лечения лимфедемы.
3. Лимфопресс должен использоваться по
строгим показаниям.
4. Медикаментозная терапия в большей
степени оказывает общее благоприятное воздействие на организм пациента, чем уменьшает объем пораженной конечности.
5. Необходимо решать проблему патогенетического консервативного лечения больных с лимфедемой на государственном
уровне, так как оказание помощи полностью
на коммерческой основе в России в связи
40
со сложным материальным состоянием пациентов невозможно: требуется оплата работы специально обученного массажиста,
бинтов, аренды помещения, размещения
иногородних пациентов и организации такого лечения.
6. Целесообразно создание центров лечения лимфедемы в региональных реабилитационных центрах.
7. Проведение школ пациентов – важнейший аспект работы с больными, страдающими лимфедемой.
8. Совместная работа пациентских и врачебных сообществ – это возможность решения проблем лечения заболеваний, не устраненных на государственном уровне.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Горшков, С. З. Слоновость конечностей и наружных
половых органов / С. З. Горшков, Х. А. Мусалатов. –
М.: Медицина, 2002.
Ерофеев, Н. П. Лимфатическая система – необходимый элемент жидкостного гомеостаза организма
человека: новый взгляд на старые проблемы /
Н. П. Ерофеев, Р. С. Орлов // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. – 2008. – Сер. 11, вып. 4.
Ерофеев, Н. П. Функция лимфатических сосудов в
условиях стрессорных экспериментальных воздействий: дис. … д-ра мед. наук / Н. П. Ерофеев. –
СПб., 1993. – 305 с.
Макарова, В. С. К вопросу совершенствования реабилитационной помощи детям, страдающим лимфедемой / В. С. Макарова, А. В. Быстров // Вестн.
лимфол. – 2006. – № 6.
Орлов, Р. С. Механизмы сократительной активности / Р. С. Орлов, А. В. Борисов. – Л., 1983. – 254 с.
Поташов, Л. В. Хирургическая лимфология /
Л. В. Поташов, Н. А. Бубнова, Р. С. Орлов и др. –
СПб., 2000. – 270 с.
Степанченко, О. В. Консервативное лечение лимфедем у детей / О. В. Степанченко, В. С. Макарова. – М., 1998.
Arbitmann, S. Arztlicher Unterricht Teil / S. Arbitmann. – Foeldi Schulle, 2010.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Becker, C. Лимфедема после мастэктомии: отдаленные результаты микрохирургической пересадки
лимфатических узлов / C. Becker // Вопр. реконструкт. и пластич. хир. – 2008. – № 2 (25). – С. 5–10.
Boris, M. The risk of genital edema after external pump
compression for lower limb limphedema / M. Boris,
S. Weindorf, B. Lasinski// Lymphology. – 1998. – № 3.
Foeldi, M. Атлас лимфатической системы нижних
конечностей / M. Foeldi. – Servier, 2000.
Foeldi, E. Conservative treatment of lymphoedema of
the limbs / E. Foeldi, M. Foeldi, H. Weissleder. –
Angiology. – 1985. – Vol. 36. – P. 171–180.
Foeldi E., Foeldi M. BEIRSDORF/JOBST Lymphoedema treatment today 1999 – Accompanying booklet
to the medical-scientific training video of the same
name. – Beirsdorf, 1999.
Johnston, M. G. New research developments in understanding Iymphovenous disorders / M. G. Johnston. –
Toronto, Ontario, 1997.
Rusznyak, I. Физиология и патология лимфообращения / I. Rusznyak, M. Foeldi, D. Szabo. – Будапешт, Венгрия: Изд-во Академии наук Венгрии,
1957.
Weissleder H., Schuchhardt C. (eds.) Lymphedema
diagnosis and therapy. – GmbH, Koln: Viavital Verlag,
2001.
С вопросами и предложениями можно обращаться к Макарову Ивану Геннадьевичу, директору Национальной пациентской организации помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО «ЛИМФА», тел. (495) 342–98–16; 8–926–559–37–03 и к Макаровой
Вере Сергеевне, Научно-практический центр реабилитации больных лимфедемой
«ЛИМФА», тел. (495) 342–84–21; 8–916–902–81–64.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
1.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Приглашаем Вас принять участие в работе Российской научной конференции по клинической
лимфологии, которая состоится 23 мая 2012 г. на базе Филиала № 1 ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко» МО РФ.
В программе конференции вопросы лечения лимфедемы, лимфосорбции, эфферентная терапия в хирургической клинике, методы лимфодетоксикации, лимфогенная терапия в хирургической практике, общие вопросы лимфологии.
Участие в данной конференции даcт Вам возможность вступить в Ассоциацию лимфологов
России, получить именные сертификаты от Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и опубликовать Ваши научные работы в журнале «Вестник лимфологии».
Подробную информацию о конференции Вы можете найти на сайте www.limpha.ru или узнать по телефону (495) 946-04-61.
Заявки на участие в конференции или тезисы докладов принимаются по электронной почте
al@limpha.ru
До 1 мая 2012 г. Вам будет выслана официальная программа съезда.
ПРАВИЛА ПОДАЧИ И ОФОРМЛЕНИЯ ТЕЗИСОВ
Не позднее 5 апреля необходимо подать тезисы выступления на конференции для их опубликования. Тезисы будут бесплатно напечатаны в специальном выпуске журнала «Вестник лимфологии».
Правила оформления тезисов: тезисы принимаются только в электронном виде в текстовом
редакторе Word, объемом до 1 страницы текста формата А4, интервал 1, шрифт Arial или Times
New Roman, размер – 12 кегль, поля 2 см со всех сторон. Количество тезисов от одного автора
не ограничено. Таблицы, формулы и графические рисунки в тезисах недопустимы.
Структура тезисов: цель исследования, материал и методы, результат исследования, заключение и выводы.
Порядок оформления тезисов: название работы, фамилии и инициалы авторов, учреждение,
город, страна, адрес организации, контактный телефон, e-mail.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Тезисы отправлять по электронной почте: al@limpha.ru
Телефон для справок: (495) 946-04-61.
42
Тезисы докладов принимаются только по электронной почте в виде прикрепленного файла,
который должен быть назван фамилией первого автора, например: Иванов.doc; Петров.doc,
если несколько тезисов, то Иванов1.doc; Иванов2.doc; Иванов3.doc и т. д. Ранее опубликованные тезисы печататься не будут. Все тезисы будут проходить научное рецензирование. Оргкомитет оставляет за собой право решения вопроса о форме представления работы, а также отказа
в публикации материалов без объяснения причин.
Оргкомитет конференции
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Журнал «Вестник лимфологии» призван отражать основные направления научных исследований в области лимфологии. Своей целью редакция считает углубление знаний в области
этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний лимфатической системы, а также совершенствование образования специалистов, практикующих в этой и смежных специальностях.
Редакция обеспечивает строгую экспертную оценку направляемых для публикации статей,
гарантирует независимость их от коммерческого влияния и приветствует использование самых
высоких этических и научных стандартов при проведении предлагаемых к обнародованию
исследований.
Все направляемые рукописи подлежат рассмотрению редакции. Решение о возможности опубликования принимаются редакционной коллегией и редакционным советом на основании анализа актуальности и научной значимости исследования, его новизны и достоверности полученных результатов с учетом мнения двух или более рецензентов, а при необходимости
и специалиста по биомедицинской статистике. Если статья принята к публикации, редакция
оставляет за собой право литературной правки, способствующей лучшему ее восприятию читателем, без изменения содержания статьи.
Редакция не рассматривает рукописи, ранее опубликованные в других периодических изданиях. Критериями двойных или повторных публикаций мы считаем:
1. Наличие аналогичной гипотезы.
2. Равенство числа наблюдений и основных исследуемых параметров.
3. Идентичность методологии.
4. Идентичность результатов.
5. Совпадение авторского коллектива (как минимум по одному имени).
6. Отсутствие новизны по сравнению с предыдущим сообщением.
Соответствие рукописи указанным параметрам позволяет рассматривать ее как дублирующую
и является поводом для мотивированного отказа в публикации.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований должны быть оформлены в соответствии с существующими стандартами для исследований данного дизайна (http://www. consort-statement. org/).
Авторами могут быть признаны исключительно те участники работы, которые внесли прямой
вклад в интеллектуальное обеспечение исследования. Авторство устанавливается на основании
следующих критериев:
•сотрудник внес существенный вклад в разработку концепции и проекта, и/или сбор данных, и/или их анализ и интерпретацию;
•сотрудник участвовал в подготовке публикации или внес важные по существу статьи критические замечания;
•сотрудник дал согласие на публикацию исходной и пересмотренной в ходе подготовки к изданию версии статьи.
В сопроводительном письме авторы должны описать свое участие в следующих этапах работы:
– разработка дизайна исследования;
– сбор, анализ и интерпретация данных;
– написание статьи;
– принятие решения о возможности публикации.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Правила для авторов
43
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
После приема рукописи к публикации ни один автор не может быть исключен или добавлен
в авторский коллектив, так же как не может быть изменен и порядок авторов без письменного
согласия всех участников работы.
Авторы обязаны предоставить редакции полный доступ к данным для проведения их независимой оценки и на ее основании принятия решения о возможности публикации. Все рукописи,
содержащие статистический анализ, должны пройти профессиональную биостатистическую
оценку дизайна исследования, анализа, интерпретации и представления результатов до направления в редакцию.
Редакция журнала придерживается норм Хельсинкской декларации и считает, что все исследования с участием человека должны быть проведены в соответствии с этими принципами. В разделе «Материал и методы» авторы должны указать, что все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом
учреждения. В случае экспериментов на животных авторы в разделе «Материал и методы»
должны оговорить, что были соблюдены принципы гуманного обращения с животными, установленные Европейской конвенцией по оказанию медицинской помощи животным, и исследование также было одобрено этическим комитетом.
Редколлегия журнала требует, чтобы авторы раскрывали любые коммерческие связи, которые
могут создать «конфликт интересов» в отношении представляемой статьи. Все источники финансирования проведенной работы, а также принадлежность авторов к тем или иным организациям должны быть указаны на титульном листе. О прочих видах сотрудничества, таких как
консультирование, акционерная или другие виды долевой собственности, патентно-лицензионные соглашения, следует сообщить в редакцию в сопроводительном письме. Вся данная информация будет рассмотрена этическим редактором и при подозрении на существование конфликта интересов – опубликована. Авторы, игнорирующие политику редакции в сфере
представления интересов, будут лишены права публикации своих работ в нашем журнале в течение одного года.
Рукопись, направляемая в редакцию, должна сопровождаться письмом, в котором все авторы
статьи подтверждают, что они ознакомились и согласны с содержанием статьи; что каждый из
них отвечает требованиям авторства; что статья представляет собой оригинальную работу, свободную от сфабрикованных данных, мошенничества или плагиата; что предлагаемая статья не
дублирует предыдущие публикации; что авторы согласны передать авторские права на статью
редакции, и что в статье не затрагиваются интересы третьих сторон и не нарушаются этические
нормы. Подписывая сопроводительное письмо, каждый из авторов принимает на себя ответственность за ошибки и фальсификацию. В нем необходимо указать вид статьи и ее предметную
принадлежность, которая должна определяться исходя из принятой в журнале рубрикации. Сопроводительное письмо должно иметь визу научного руководителя. Статьи сотрудников
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН регистрируются учеными секретарями соответствующих
институтов.
Для первичной экспертизы соответствия статьи настоящим требованиям рукописи необходимо
направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский проспект, 8, Отдел интеллектуальной
собственности НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (E-mail: izdinsob@yandex.ru).
Содержание статьи
Статья должна соответствовать из одной из следующих рубрик: «Обзоры»; «Оригинальные статьи»; «Методы визуализации»; «Как это делается»; «Краткие сообщения». Каждая рукопись
должна включать все указанные в таблице составные части (см. таблицу), но не превышать требуемых форматов.
Представление рукописи в правильном формате ускорит процесс рассмотрения и предотвратит
неоправданные задержки в публикации. Все работы, которые не соответствуют представлен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Структура статей (по видам)
Оригинальная
статья
Обзор
Краткое
сообщение
Методы
визуализации
Как
это
делается
Титульный лист (рукопись)
да
да
да
да
да
Максимальное число авторов
8*
2
4
4
4
Структурированный реферат
(макс. 350 слов)
да
нет
нет
нет
нет
Краткий реферат (макс. 200 слов)
нет
нет
да
нет
да
Реферат (макс. 350 слов)
нет
да
нет
нет
нет
Позиция
Максимально допустимое количество
слов в тексте
3500
5000
1000
50
850
Ключевые слова (3–6)
да
да
да
да
да
Максимальное количество
литературных ссылок
25
50
0
0
8
Максимальное суммарное количество
таблиц и рисунков
8
8
2
2**
2
ным требованиям, могут быть отклонены. Краткие сообщения будут рассматриваться только
в случае уникальности и исключительного интереса для читателей. Письма в редакцию должны
давать комментарий только по предыдущим публикациям нашего журнала.
Рукописи должны быть представлены на русском языке. В русской же транскрипции следует
приводить и специальные термины.
Рукопись должна быть отпечатана на принтере на одной стороне листа через два интервала.
Страницы должны быть пронумерованы в правом нижнем углу. В тех случаях, когда это необходимо (см. таблицу), рукопись должна содержать:
– титульный лист;
– реферат и ключевые слова;
– текст, который включает разделы «Введение», «Материал и методы», «Результаты»,
«Обсуждение», «Выводы» или «Заключение»;
– таблицы;
– рисунки и подписи к ним;
– список литературы.
Титульный лист. Титульный лист должен включать в себя полное/краткое (для колонтитула) название статьи (аббревиатуры не допускаются), инициалы и фамилии авторов, название и местонахождение учреждения, где проводилось исследование.
Почтовый адрес, номер телефона (факса) и адрес электронной почты каждого автора должны
быть напечатаны внизу титульного листа. Если результаты исследования, изложенные в статье,
ранее представлялись на научном форуме, то необходимо указать его название, место и дату
проведения. Должно быть указано точное количество слов в реферате и тексте статьи, за исключением рисунков, таблиц и литературных ссылок.
Реферат. Реферат – основная и наиболее читаемая часть работы. Он должен основываться на
фактах и не содержать аббревиатур и сокращений за исключением единиц измерения. Реферат
обязан быть распечатан на отдельной странице. Эта часть рукописи должна включать четыре
раздела: «Цель», который актуализирует проблему, рассматриваемую в данном исследовании,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
*Международные многоцентровые исследования, включающие несколько учреждений в различных странах,
могут иметь дополнительное число авторов.
**В сообщениях, посвященных методам визуализации, допускаются только рисунки (таблицы исключаются).
45
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
и формулирует гипотезу; «Методы» с описанием дизайна исследования, изучаемого материала,
использованных клинических, инструментальных, экспериментальных, статистических и прочих методик; «Результаты» с изложением основных полученных результатов и их статистической значимости; и «Заключение», которое должно содержать основной вывод данного исследования. Для обеспечения возможности информирования иностранной научной общественности
о результатах отечественных научных работ редакция просит авторов оригинальных статей
и публикаций по материалам докладов научных форумов дополнительно представлять расширенный реферат аналогичной структуры объемом до 700 слов.
Ключевые слова. В рамках реферата необходимо представить 3–6 ключевых слов.
Текст. Для обеспечения анонимности рецензирования в тексте статьи, а также в реферате
не допускается указание авторов и учреждений, из которых вышла рукопись.
Во «Введении» на основании краткой литературной справки раскрывается актуальность исследования и формулируется его гипотеза (цель исследования).
В разделе «Материал и методы» приводится подробная информация о включенных в исследование пациентах или экспериментальных животных, описание дизайна исследования,
использованных клинических, лабораторных, инструментальных, экспериментальных и прочих методик. Необходимо максимально полно указать примененные статистические инструменты и методы, чтобы предоставить редакции возможность при необходимости оценить
их корректность.
Использование аббревиатур должно быть ограничено единицами измерения, регламентированными системой СИ (исключение могут составлять температура, указываемая в °С, и давление, представляемое в мм рт. ст.), и наиболее часто используемыми сокращениями, например:
ВПС, ИБС, АКШ, ИК и т. д. Предпочтительно использование международных непатентованных названий лекарств и препаратов. В порядке исключения могут приводиться торговые
названия с указанием (в скобках) фирмы и страны-производителя.
Раздел «Результаты» является основной частью рукописи. Результаты могут быть представлены в таблицах и иллюстрациях и кратко прокомментированы в тексте или описаны только
в тексте. Не допускается дублирование результатов.
Раздел «Обсуждение» включает в себя интерпретацию результатов и их значимости со ссылкой
на соответствующие работы других авторов, он должен быть четким и кратким. Должны обсуждаться ограничения исследования и его практическая значимость.
Благодарности за финансовую или личную помощь должны быть помещены в конце текста.
Лица, которые внесли существенный интеллектуальный вклад в работу, но не отвечают критериям авторства, а также не вошедшие в соавторы статистики, могут быть отмечены в этом
разделе.
Таблицы должны быть ясными, дополняющими, но не дублирующими текст. Они должны быть
пронумерованы и снабжены кратким заголовком. Все используемые в таблицах аббревиатуры
должны быть раскрыты. Каждая таблица должна размещаться на отдельной странице. На каждую таблицу и каждый рисунок должны быть даны ссылки в статье.
Весь графический материал и подписи на нем должны быть профессионального качества. Воспроизведение цветных рисунков возможно, если это будет способствовать лучшему их пониманию читателями. Исключается представление цветных диаграмм. Их заливка может быть выполнена различными вариантами штриховок, фактур и т. д. в черно-белой палитре. Заливка
является приемлемой, если она не приводит к искажению изображения. Целесообразно
избегать использования трехмерных рисунков. Иллюстрации могут быть представлены в виде
оригиналов или в цифровом варианте в форматах TIF или EPS с обязательной их распечаткой.
Разрешение изображений должно быть не менее 300 точек на дюйм для цветных или черно-белых полутоновых или 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Иллюстрации
необходимо пронумеровать в соответствии с их положением в тексте статьи. Подписи к рисун-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на
использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры
раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата
и увеличение окуляра и объектива.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи представляются обязательно с инициалами,
фамилии иностранных авторов – также с инициалами, но в оригинальной (обычно английской) транскрипции. Ссылки на литературные источники перечисляются в алфавитном порядке с указанием сначала отечественных, а затем иностранных авторов. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы, при большем – упоминаются три
первых автора и добавляется «и др.» (в иностранной литературе «et al.»). В тексте ссылки должны быть обозначены номерами в квадратных скобках. Личные контакты, веб-сайты и неопубликованные данные не должны включаться в список ссылок. Аббревиатуры журналов должны
быть указаны в соответствии с Index Medicus.
Примеры представления ссылок
Журнала отечественного:
1. Самсонова, Н. Н. Диагностика гемостазиологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца / Н. Н. Самсонова,
Е. Ф. Козар, Л. Г. Климович и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. –
Т. 9, № 6. – С. 247–254.
Книги:
4. Шитикова, А. С. Тромбоцитарный гемостаз / А. С. Шитикова. – СПб.: СПбГМУ, 2000. –
227 с.
5. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии: сб. научных трудов / Под
ред. Е. П. Михаловской-Карловой. – М., 2005. – 168 с.
6. Ferraris, V. A. Fibrinolytic activation in cardiopulmonary bypass: impact on the management of
bleeding / V. A. Ferraris, S. P. Ferraris // Management of bleeding in cardiovascular surgery / Ed.
R. Piffare. – Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 2000. – 502 с.
Диссертации:
7. Аверина, Т. Б. Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг: дис. … канд. мед. наук /
Т. Б. Аверина. – М., 2010. – 208 с.
Онлайн-публикации (обратите внимание: DOI – единственно принятое цитирование):
8. Kazaz, M. Mitral annuloplasty with biodegradable ring for infective endocarditis: a new tool for the
surgeon for valve repair in childhood / M. Kazaz, M. A. Celkan, H. Ustunsoy, O. Baspinar // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – doi: 10.1510/icvts.2005.105833.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Журнала иностранного:
2. Rubens, F. D. Hematologic evaluation of cardiopulmonary bypass circuits prepared with a novel block
copolymer / F. D. Rubens, R. S. Labow, G. R. Lavallee et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. –
P. 689–698.
3. Abbotsmith, F. D. Enhanced external counterpulsation impoves exercise duration and peak oxygen
consuption in older patients wiht heart failure: a subgroup analysis of the PEECH trial / F. D. Abbotsmith, E. Grung, T. Varricchione et al.; Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure
Investigators // Congest. Heart Fail. – 2006. – Vol. 12, № 6. – P. 307–311.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2012
Статьи из сборника научных трудов:
9. Никитина, Т. Г. Влияние длительно существующего аортального стеноза и сопутствующей
ИБС на сократительную функцию миокарда до и после операции / Т. Г. Никитина,
М. С. Панова, Н. И. Харитонова и др. // Матер. III ежегодн. сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых: тезисы докл. – М., 1999. – С. 103.
10. Скопин, И. И. Частота выявления атеросклероза коронарных артерий у больных с
приобретенными пороками сердца / И. И. Скопин, Т. Г. Никитина, Т. В. Грошева и др. //
Всерос. юбил. конф., посвящ. 100-летию С.-Петерб. гос. университета им. акад. Павлова
«Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сосудов и сердца»: тезисы докл. – СПб., 8–11 дек.
1997. – С. 33.
48
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
93
Размер файла
862 Кб
Теги
2012, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа