close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

41.Вестник лимфологии №4 2007

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
4. 2007
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Андреева Е. Н.
Художник Слыш О. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Матвеева Е. Н.
Сдано в набор 10.01.2008
Подписано в печать 28.01.2008
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2007. № 4. 1–52.
Подписной индекс 36798
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Ю. М. Лопухин
Этические проблемы исследования
и клинического применения стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
И. Б. Капланская, Г. А. Франк, А. В. Королев
Фолликулярная гиперплазия лимфатического узла
и фолликулярная лимфома: морфологическая диагностика,
иммуногистохимическая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
М. М. Магомедов, А. И. Марченко, П. М. Магомедова,
З. А. Магомедова
Обоснование эндолимфатической лекарственной
терапии при острых воспалительных заболеваниях
органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
И. В. Ярема, О. М. Новикова
Н. П. Шматков
Основы и техника дренирующих операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
В. В. Харитонов
Опыт комплексной лимфатической терапии
в хирургическом отделении Фокинской городской
больницы им. В. И. Гедройц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Эндолимфатическая лекарственная терапия
в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата . . . . . . . . . . . 19
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
А. В. Гаврилова
Лимфатическая терапия хламидиоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Ю. И. Бородин, В. И. Коненков, Т. И. Дергачева,
С. А. Курганов
Функции лимфатических сосудов
при воспалении органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
А. И. Марченко
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
На XXI Международном конгрессе лимфологов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Ю. М. Лопухин, 2007
УДК 614.253:611-018.1
Э
ТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Ю. М. Лопухин
Научно-исследовательский институт физико-химической медицины, Москва
Поднимаются этические проблемы исследования и применения в современной медицине
стволовых клеток. Автор отмечает несовершенство существующей законодательной базы
при применении неиспользованных при экстракорпоральном оплодотворении бластоцист.
К л ю ч е в ы е с л о в а : стволовые клетки, этический комитет, бластоцисты.
The article brings up ethic problems of stem cells study and its usage in modern medicine.
The author emphasizes imperfect existing legislature for applying unused in extracorporal fertilization
blastocysts.
Этические проблемы, относящиеся к стволовым клеткам, отличаются рядом особенностей. В обычной клинической практике этические коллизии возникают и решаются, как
правило, между двумя участниками – пациентом и врачом. В случае же применения стволовых клеток к этому прибавляется третья
сторона – донор стволовых клеток. Проблема
получения стволовых клеток, их культивирование и трансплантация составляют самостоятельный пул сложных этических проблем.
Большинство известных путей получения
стволовых клеток сопровождается деструктивными действиями: разрушением оплодотворенной яйцеклетки или эмбриона на ранней стадии развития, искусственным прерыванием беременности и так далее. Острота
ситуации связана с тем, что в большинстве
стран, особенно католического мира, такие
вмешательства приравниваются к акту убийства, к антигуманным действиям, и поэтому
категорически отрицается их допустимость.
Эмбрионы любой стадии развития рассматриваются в этих странах, как, впрочем, и в странах с иной религиозной ориентацией, как потенциальное человеческое существо [1, 2].
Более того, такие же принципы заложены
в следующих международных документах по
правам человека: «Всеобщая декларация прав
человека» (1948 г.), «Международная конвенция гражданских и политических прав»
(1966 г.). «Каждый человек имеет право на
уважение своей жизни. Это право должно
быть защищено законом на протяжении всей
жизни от момента зарождения,» – записано
в пункте «Американской конвенции по правам человека» (1969 г.). «Европейская конвенция по защите прав и достоинств человека»
(1997 г.) в связи с достижениями биологии
и медицины в статье 8 запрещает создание
эмбрионов в исследовательских целях [1, 2].
Между тем, значение и «цена» проблемы
стволовых клеток чрезвычайно велики.
Ежегодно миллионы людей страдают
и умирают от дегенеративных инокурабельных заболеваний головного мозга, сердца, печени, почек, поджелудочной железы, сетчатки
глаза, мышечной дистрофии и других болезней (см. таблицу).
Жан Бернар, первый президент Comite
Consultatif National d’Ethique во Франции,
реконструировал историю развития биомедицины и открытий в этой области, начиная
с 1930 года и до сегодняшнего дня. Он говорит о двух революциях: терапевтической
и биологической [3].
После тысячелетий бессилия первая революция, открыв сульфамиды (1937 г.) и пенициллин (1946 г.), наделила человечество властью побеждать болезни, долгое время бывшие
смертельными, такие как туберкулез, сифилис, серьезные заражения крови, воспаления
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
K e y w o r d s : stem cells, Ethics Committee, blastocysts.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основные дегенеративные заболевания человека
Болезни ЦНС
Болезни сердца
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Болезни эндокринной системы
Болезни костей и суставов
Болезни крови и иммунитета
Болезни печени
Травматические болезни
Болезни глаз
Болезни мышечной системы
6
Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, посттравматические заболевания, инсульты, травматические заболевания
спинного мозга
Инфаркт миокарда, постинфарктные осложнения, врожденные пороки
сердца
Диабет (первого и второго типов, хронический панкреатит)
Остеоартрит, остеопороз
Иммунодефициты, лейкимии, врожденные болезни крови
Гепатиты, циррозы
Ожоги
Макулярная дистрофия, атрофия сетчатки
Мышечная дистрофия, ДЦП
эндокринных желез, биохимические расстройства, лежащие в основе душевных заболеваний.
Вторая революция произошла совсем недавно, она началась с открытия генетического кода и создания так называемой «геномной
медицины». После успеха Я. Вилмута, клонировавшего в 1997 г. живое существо – овцу
Долли [5], и работ Дж. Томпсона, доказавшего возможность получения стволовых клеток
из бластоцист с последующим культивированием плюрипотентных клеточных линий [4],
у человечества наконец появилась реальная
надежда на возможность лечения дегенеративных заболеваний или, как минимум,
уменьшения страданий пациентов путем
трансплантации стволовых клеток.
В апреле 2003 г. в Брюсселе прошла одна
из наиболее представительных конференций
под эгидой Европейского союза с участием
более 600 ученых, посвященная итогам
и перспективам развития проблемы стволовых клеток и терапевтического клонирования [6]. В документах конференции отмечалось, что за последние годы число частных
и государственных компаний, занимающихся проблемой стволовых клеток и созданием клеточных банков, сократилось с 38 до
«менее дюжины». Это объясняется несколькими причинами. Не оправдались коммерческие планы компаний. Потребность в стволовых клетках оказалась крайне низкой.
В свою очередь это обусловлено, главным образом, неопределенными и неубедительными результатами клинических наблюдений.
Во многих случаях, по мнению экспертов,
не публикуются отрицательные последствия
таких пересадок: образование тератом или
опухолей.
Определилась настоятельная необходимость в дополнительных теоретических и экс-
периментальных исследованиях с использованием современных методов маркировки
и идентификации стволовых клеток, включая
их генетический и протеомный анализ.
Примерно к таким же выводам пришла и конференция по стволовым клеткам, проведенная в сентябре 2003 г. в нашей стране по инициативе комиссии РАМН, возглавляемой
В. Н. Ярыгиным.
В настоящее время известен целый ряд источников получения стволовых клеток – костный мозг, пуповинная кровь, кожа, гонады
(см. рисунок). Большое внимание уделяется
так называемым «лишним» или по тем или
иным причинам неиспользованным бластоцистам, приготовленным изначально для
целей экстракорпорального оплодотворения
(ЭКО). При использовании таких бластоцист
выдвигается ряд обязательных международных
этических правил. Они несложны и вполне
приемлемы. Прежде всего, необходимо свободное информированное согласие супругов
или только матери на использование лишней
бластоцисты. Требуется также официальное
одобрение и утверждение исследовательского
протокола национальным или ведомственным этическим комитетом или административным органом. Особо подчеркивается необходимость полностью исключить продажу
или покупку зародыша во избежание эксплуатации женщины, унижения ее достоинства,
обмана путем псевдодиагностики и тому подобное. Требуется также сохранять анонимность доноров стволовых клеток. Данные
о генетических родителях стволовых клеток
не должны знать ни донор, ни реципиент.
Важным является доступность результатов
исследования, открытая и полная публикация полученных данных. Стволовые клетки,
полученные таким путем, являются аллогенными по отношению к неродственному реци-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ранний эмбрион,
сформированный
при оплодотворении in vitro
Ранний эмбрион,
сформированный
путем переноса ядра
Пуповинная кровь
или эмбриональная
ткань
Взрослая
клетка
Стволовая клетка
Тканевая
клетка
Тканевая
клетка
Тканевая
клетка
пиенту, что в конечном счете обрекает эти
клетки на вероятную гибель, хотя современная иммуносупрессорная терапия может продлить на неопределенно долгий срок жизнь
таких генетически чужеродных клеток. Неясной остается проблема изменения свойств
эмбриональных стволовых клеток при их
длительном культивировании.
Но главное в другом. В соответствии с международными нормами и приказом МЗ РФ
№ 301 от 28.12.1993 г. лишние бластоцисты
должны сохраняться некоторое время в замороженном виде, но затем непременно уничтожаться. В 6 странах приняты законы, разрешающие использование «лишних» эмбрионов
в исследовательских целях. К ним относятся
США (2001 г.), Великобритания (2001 г.),
Финляндия (1993 г.), Греция (2002 г.), Голландия (2002 г.) и Швеция (1991 г.). В 5 странах
полностью запрещено использование бластоцист: в Австрии (1992 г.), Дании (1992 г.),
Франции (1994 г.), Ирландии (1983 г.), Испании (1988 г.). В большинстве других европейских стран, в частности в Италии, Португалии, а также в России, по этому вопросу нет
законодательных норм. В Германии разрешен
ввоз эмбриональных стволовых клеток.
Особое значение как в научном, так и
в практическом плане отводится стволовым
клеткам, полученным по классической методике Я. Вилмута. Методика предусматривает
перенос ядра соматической клетки одного
индивидуума в лишенный ядра ооцит с последующим выращиванием зиготы в искусственной среде до стадии бластоцисты, содержащей полипотентные стволовые клетки.
Эти клетки генетически тождественны донору ядра соматической клетки и, таким образом, являются аутологичными по отношению
к донору ядра.
Описанная методика практически лишена
каких либо серьезных этических ограничений
кроме опасности тайного применения полученных бластоцист для клонирования целого
существа, что запрещено во всех странах мира
и отнесено к категории тяжких преступлений.
Яйцеклетку, как показывают эксперименты
на животных, можно извлечь из яичника
свежего трупа, что избавит от необходимости
получения информированного согласия от
донора яйцеклетки. Возникает необходимость в разработке достоверных тестов на
жизнеспособность трупного ооцита и наличие в цитоплазме необходимых для развития
эмбриона факторов роста. Такой способ получения линии аутологичных эмбриональных
стволовых клеток в первое время окажется
дорогим и доступным только для лечения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Схема получения и дифференцировки стволовой клетки.
7
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
отдельных пациентов. Вместе с тем, он может
рассматриваться в качестве идеальной модели
для изучения механизма репрограммирования генома соматической клетки в цитоплазме ооцита. В конечном счете репрограммирование соматических клеток окажется
идеальным решением проблемы получения
аутологичных полипотентных клеток и станет
реальным путем лечения дегенеративных
заболеваний у безнадежных больных. Это
несомненно будет величайшим научным
событием XXI века – века генетики.
Обсуждая другие источники стволовых
клеток и этические проблемы их получения,
следует обратить внимание на следующие
моменты. При использовании плодов, особенно при поздних абортах, для выделения
эмбриональных стволовых или прогениторных клеток следует получить информированное согласие женщины на использование
абортивного материала, одобрение программы научного или клинического исследования
комитетом по биоэтике. Этическими правилами особо подчеркивается необходимость не
допускать коммерциализации таких исследований. Это необходимо прежде всего для того, чтобы избежать психологического давления на мать (с помощью денежного подкупа
или ложной оценки состояния плода) при
получении ее согласия на прерывание беременности.
Получение стволовых клеток из таких источников как пуповинная кровь, кожа или
костный мозг не нуждаются в каких-либо
особых этических ограничениях. Европейский союз в 2003 г. определил 5 принципов,
которым необходимо следовать при испытании стволовых клеток в клинике.
1. Принцип уважения достоинства человека.
2. Принцип индивидуальной автономии
(информированное согласие, уважение частной жизни, конфиденциальность персональных данных).
3. Принцип справедливости и пользы
(в частности, улучшение и защита здоровья).
4. Принцип свободы исследований (в согласии с другими фундаментальными принципами).
5. Принцип пропорциональности (имея
в виду необходимость применения минимального набора методов исследования, необходимых для достижения цели).
Кроме того, выделены следующие три правила, обязательное соблюдение которых необходимо в клинических исследованиях:
– свободное информированное согласие
пациента;
– объективная оценка соотношения
риск/польза;
– защита здоровья пациента, вовлеченного в клинические исследования.
Правильная оценка соотношения риск/польза имеет решающее значение. Проблема безопасности включает не только тестирование
клеточного материала на вирусы, бактерии
и токсины, но особенную важность она приобретает при трансплантации генетически
модифицированных клеток. Необходимо предостеречь этические комитеты от преувеличения ожидаемой пользы при трансплантации
стволовых клеток. Что касается защиты здоровья пациентов, вовлеченных в клинические исследования, то здесь, в первую очередь,
необходимо свести к минимуму необратимые
и потенциально опасные последствия. Там,
где это возможно, следует предусмотреть меры для устранения или обратного развития
нежелательных осложнений.
В задачи данной работы не входило проведение анализа клинических исследований
с использованием стволовых клеток в нашей
стране. Учитывая единичные наблюдения,
скрытый характер многих исследований, основанных на коммерции, распространенную, так
называемую фетальную терапию, такой анализ
практически не представляется возможным.
Можно лишь отметить очень высокую,
по сравнению с ситуацией на Западе, активность некоторых хирургов. Например, трансплантация дофаминергических клеток для
лечения болезни Паркинсона за 10 лет своего
существования была сделана на Западе,
включая Кубу, Мексику и США, 200 раз без
каких-либо удовлетворительных результатов.
В то же время 20 операций проведено только
за последние 3 года в нашей стране. Создается впечатление легкого отношения хирургов
к пересадкам в полость черепа мозговой
ткани без серьезного и глубокого анализа
и обсуждения результатов.
В заключение следует отметить следующее.
1. По-видимому, следует усовершенствовать законодательную базу в части, касающейся использования «лишних» бластоцист
при ЭКО. Необходимо также разрешить опыты по терапевтическому клонированию, главным образом, для изучения механизма репрограммирования генома соматической клетки
под влиянием факторов цитоплазмы ооцита.
2. Особую тревогу вызывает коммерциализация клеточной терапии, которая, как это
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нетрудно понять, толкает некоторых исследователей на необоснованные операции, создание дорогих клеточных препаратов с грубым
нарушением общепринятых этических норм.
Этический комитет РАМН, включающий выдающихся ученых страны, готов регулярно
и внимательно рассматривать проекты каждого исследования, посвященного стволовым
клеткам, привлекая, при необходимости,
к рецензированию независимых специалистов других ведомств и даже стран, с последующей передачей соответствующих документов в комиссию при МЗиСР РФ для окончательного решения.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Биомедицинская этика / Под ред. В. И. Покровского, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1997.
Лопухин Ю. М. Биоэтика. Избранные статьи и доклады (1993–2003). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. –
125 с.
Sgrecca E., Tambone V. Bioethicca. –2001. – 413 p.
Thomson J. A., Itskovitz-Eldor J., Shapiro S. S. et al.
Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts // Science. – 1998. – Vol. 282. – P. 1145–1147.
Velmut L., Schnicka A. E., McWhir J. et al. Viable offspring derived from fetal and adult mammalian cells //
Nature. – 1997. –Vol. 385. – P. 810–813.
Commission of the European Communities. Report
on Human Embryonic Stem Cell Research. – Brussels, 2003.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.428-007.61+616.478-006.441
Ф
ОЛЛИКУЛЯРНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА
И ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА:
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА,
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
И. Б. Капланская, Г. А. Франк, А. В. Королев
Патологоанатомическое отделение (рук. – проф. Г. А. Франк) Гематологического научного
центра (дир. – акад. А. И. Воробьев) РАМН, Москва
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатические узлы, лимфопролиферативные заболевания, реактивная
лимфоидная гиперплазия.
The article gives morphological characteristics of various types of lymph node follicular hyperplasia which
accompanies different virus, bacterial, parasitic diseases, systemic connective tissue diseases and other
pathological conditions including oncological ones. The paper describes different types of follicular lymphomas. Histological and immunohistochemical criteria for follicular hyperplasia and follicular lymphoma
differential diagnostics are given based on the study of lymph nodes tissue sampling.
K e y w o r d s : lymphatic nodes, lymphoproliferative diseases, reactive lymphoid hyperplasia.
Реактивная гиперплазия лимфатических
узлов – типовая реакция на многочисленные
внешние и внутренние факторы. При этом
реакция может развиваться преимущественно в фолликулах, парафолликулярной зоне,
синусах или носить смешанный характер.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
В статье приведена морфологическая характеристика различных вариантов фолликулярной
гиперплазии лимфатических узлов, которая сопровождает различные вирусные, бактериальные, паразитарные заболевания, системные заболевания соединительной ткани и другие
патологические состояния, в том числе онкологические заболевания. Дано описание различных вариантов фолликулярных лимфом. Приведены гистологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики фолликулярных гиперплазий и фолликулярных
лимфом на основании исследования биоптатов лимфатических узлов.
9
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
Нередко в практической работе бывает сложно решить, реактивное или опухолевое поражение лимфоузлов. Одним из первых
авторов, описавшим различия между неопухолевыми и опухолевыми процессами в лимфатических узлах, был H. Rappaport [10].
Реакция лимфатических узлов на различные воздействия обусловлена их функциональной особенностью, заключающейся
в фильтрации и генерации иммунного ответа
на различные антигены [9]. Защита от антигенов в лимфатических узлах складывается из
секреции антител в кровоток и из местных
клеточных реакций. В лимфатическом узле
различают корковый слой, расположенный
по периферии и организованный в первичные и вторичные фолликулы, парафолликулярную зону, мозговое вещество, находящееся в центре узла, синусы и их элементы.
Корковый слой узла является местом концентрации В-клеток. Это так называемая тимуснезависимая зона, или В-зона. Мозговое
вещество представлено относительно слабо
упакованными лимфоцитами, плазмоцитами, свободными макрофагами, ретикулярными клетками стромы.
Область между корой и мозговым веществом (паракортикальная территория) – место
концентрации Т-клеток. В силу этого она
получила название тимусзависимой зоны,
или Т-зоны. Т-лимфоциты этой зоны являются зрелыми тимуспроизводными клетками
с ярко выраженной способностью к киллерной функции. Около 70% клеток лимфатических узлов представлено Т-клетками, среди
которых около 30% составляют Т-киллеры
(CD8+) и около 40% – Т-хелперы (CD4+).
На долю В-клеток (CD20+) приходится около 28% от общего количества всех лимфоцитов узла.
В центрах размножения помимо В-лимфоцитов различной степени зрелости, рассеянных плазматических клеток и иммунобластов хорошо представлены дендритные
клетки, входящие в состав стромы, и свободные макрофаги с выраженной фагоцитарной активностью. Подобная близость
всех трех типов функционально зрелых клеток создает реальные условия для успешного
их взаимодействия при развитии иммунного
ответа. Иммунная реакция проходит 2 этапа – экстрафолликулярный и интрафолликулярный, что отражает порядок поступления
антигена.
Попадая в паракортикальную зону лимфатического узла, возбудитель захватывается
В-лимфоидными клетками, а также макрофагами, которые, поступая в первичный
фолликул, запускают иммунный ответ. При
этом происходит их трансформация в центробласты и фолликулярные дендритные
клетки. Затем из центробластов формируются центроциты с последующей их трансформацией в малые лимфоциты или иммунобласты.
Фолликулярная гиперплазия в лимфатических узлах, которая и является предметом
рассмотрения в данной статье, возникает
в ответ на многочисленные возбудители.
Она часто имеет место при коллагенозах,
токсоплазмозе, сифилисе, ВИЧ-инфекции.
Фолликулярная гиперплазия также является и одним из характерных признаков болезни Кастлемана. Многие вирусные инфекции также сопровождаются выраженной
фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов.
Фолликулярная гиперплазия может протекать с сохранением рисунка лимфатического
узла, а в ряде случаев, когда она резко выражена, структура узла может нарушаться,
вплоть до полного стирания. Выявляются
многочисленные, разных размеров и форм
лимфоидные фолликулы, которые располагаются не только в корковом и паракортикальном слое, но могут определяться и в мозговой
зоне. Лимфоидные фолликулы содержат
широкие реактивные центры, сформированные центроцитами и центробластами (рис. 1).
Также в их составе определяются многочисленные фолликулярные дендритные клетки
и макрофаги. В большом количестве выявляются митотически делящиеся клетки. Реактивные центры окружены широкой зоной
мантии, которая представлена центроцитами.
В зонах реактивных центров иногда видны
мелкие сосуды, что особенно выражено при
болезни Кастлемана. Также в зонах реактивных центров выявляется сохранение ретикулинового каркаса.
Таким образом, реактивная фолликулярная гиперплазия лимфатического узла отличается рядом характерных структурных и клеточных признаков: увеличением числа фолликулов, укрупнением их размеров при
нечеткости контуров, заметным увеличением центров размножения, периферической
зоной компактного расположения зрелых
лимфоцитов, относительно полиморфными
лимфоидными элементами в зоне фолликулов, наличием макрофагов и частыми митозами в центрах фолликулов, апоптотичес-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Фолликулярная гиперплазия лимфатического
узла. Крупный лимфоидный фолликул с широким
реактивным центром. Окраска гематоксилином
и эозином. Увеличение 100.
Рис. 2. Болезнь Кастлемана, гиалиново-васкулярный
вариант. Гассалеподобное тельце в центре редуцированного лимфоидного фолликула. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100.
Рис. 3. Болезнь Кастлемана, гиалиново-васкулярный
вариант. Выраженная пролиферация сосудов, в том
числе в зоне фолликула. Окраска гематоксилином
и эозином. Увеличение 100.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
кими клетками. Зародышевые центры представлены клетками, не экспрессирующими
BCL2 (рис. 2). Подобные клетки дискретно
расположены по срезу. Лимфоидные элементы экспрессируют поликлональные иммуноглобулины.
Болезнь Кастлемана (ангиафолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, гигантская доброкачественная гиперплазия
лимфатических узлов и другие заболевания)
впервые была описана B. Castleman в 1954 г.
[5]. Она является своеобразной, довольно
редкой формой поражения лимфоидной
ткани [1, 3, 6, 7]. Заболевание протекает
с поражением лимфатических узлов средостения, может иметь первично множественный характер поражения (мультицентрический вариант), в том числе с вовлечением
в процесс печени, селезенки, почек. При
нем выделяется два гистологических типа
поражения [8]. Для гиалиново-васкулярного
варианта заболевания характерна значительная гиперплазия лимфоидной ткани в корковом и мозговом слоях с обилием видоизмененных фолликулов, содержащих реактивные центры. Последние имеют необычный
вид из-за наличия множественных капилляров с гиалинизированными стенками и набухшим гиперплазированным эндотелием,
что придает им сходство с тельцами Гассаля
(рис. 3) и что приводит к атрофии реактивных центров, окруженных широкой зоной
мантии. Среди измененных сосудов располагаются лимфоциты, отдельные плазматические клетки, эозинофилы, иногда обнаруживаются многоядерные клетки. Рассеяны
CD68+ клетки. Большое количество сосудов
преимущественно капиллярного типа содержится и в межфолликулярной зоне, где
в увеличенном количестве выявляются также
малые лимфоциты с преобладанием среди
них CD3+, CD43+ Т-клеток, группы плазмоцитоидных дендритных клеток (плазмоцитоидных моноцитов), плазматические клетки,
эозинофилы, гистиоциты. Плазмоклеточному варианту также свойственны гиперплазия
лимфоидной ткани и избыточная очаговая
васкуляризация, что приводит к частичному
стиранию нормальной структуры лимфатического узла. Отмечается увеличение числа фолликулов с широкими реактивными
центрами, однако в них не наблюдается
обилия капилляров и гиалиноз стенок сосудов. В межфолликулярной зоне имеет место
выраженная пролиферация малых лимфоцитов с примесью большого количества
11
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
плазматических клеток (рис. 4), видны отдельные эозинофилы, могут встречаться белковые флокуляты. Плазматические клетки
имеют чаще поликлональный характер,
но в ряде случаев выявляется моноклональная их пролиферация с экспрессией λ-цепей.
Болезнь Кастлемана, особенно ее мультицентрический вариант часто ассоциируется
с вирусом герпеса 8 типа (HHV-8). В ряде случаев имеется ассоциация с Эпштейн–Барр
вирусной инфекцией.
Близко к реактивной фолликулярной гиперплазии стоит так называемая прогрессивная трансформация зародышевых центров,
представляющая собой также доброкачественный процесс, как правило частично поражающий ткань лимфатического узла, когда
лимфоидные фолликулы резко гиперплазированы, но представлены преимущественно клетками мантийной зоны иногда
на фоне реактивной фолликулярной гиперплазии (рис. 5).
В ряде случаев, когда фолликулярная гиперплазия резко выражена, протекает с нарушением архитектоники лимфатического узла,
возникает необходимость ее дифференциации с фолликулярной лимфомой [4]. Для
последней характерно стирание рисунка
строения лимфатического узла вследствие
пролиферации клеток фолликулярных центров, которые формируют фолликулоподобные структуры (рис. 6). Иногда могут выявляться только остатки псевдофолликуляных
структур. Фолликулярные структуры располагаются в корковом и мозговом слоях лимфатического узла, как правило имеют одинаковую округлую форму и размеры, тесно,
иногда вплотную прилегают друг к другу.
В ряде случаев они не имеют четких контуров, и зона мантии может не определяться.
В соответствие с классификацией ВОЗ выделяется несколько типов роста при фолликулярной лимфоме: 1) фолликулярный, в тех
случаях, когда фолликулярные структуры составляют 75% площади лимфатического узла;
2) фолликулярно-диффузный – фолликулы
составляют 25–75% площади; 3) диффузный – фолликулярные структуры занимают
менее 25% площади пораженного лимфатическо узла. В зависимости от клеточного состава фолликулярных структур выделяется
три цитологических типа фолликулярной
лимфомы. Они отличаются числом центробластов, которые подсчитываются в 10 полях
зрения при большом увеличении микроскопа. При 1-м типе (степени злокачественнос-
ти) в одном поле зрения должно определяться
0–5 центробластов, при 2-ом – 6–15 центробластов, при 3-ем – >15 центробластов. Возможно полное отсутствие центроцитов, когда
центробласты формируют обширные поля.
Этот тип определяется как 3b.
При фолликулярных лимфомах в лимфатическом узле нередко выявляются очаги
склероза стромы. В отличие от фолликулярной гиперплазии при фолликулярной лимфоме в зонах фолликулоподобных структур имеет место фрагментация и разрушение аргирофильного каркаса [2]. При этом утолщенные
ретикулиновые волокна выявляются в большом количестве по периферии этих разрастаний, концентрически их окружая, что подчеркивает узловатый характер поражения.
Однако далеко не всегда по морфологической картине возможно провести дифференциальную диагностику между фолликулярной
гиперплазией и фолликулярной лимфомой.
Большое значение в этих случаях приобретает
иммуногистохимическое исследование.
Для фолликулярной лимфомы характерна
экспрессия пан-В-клеточных маркеров СD20,
CD79a. Клетки, экспрессирующие эти антигены, формируют фолликулоподобные структуры, а также выявляются за их пределами.
Для фолликулярных лимфом также характерна экспрессия антигенов СD10 и BCl6. В разном количестве могут выявляться CD21+
и CD23+ фолликулярные дендритные клетки, которые по мере нарастания злокачественности исчезают. В связи с тем, что для
фолликулярной лимфомы характерна транслокация t (14; 18), которая сопровождается
экспрессией белка BCL2, то антитело к BCL2
может использоваться в диагностике фолликулярной лимфомы и ее дифференциации
с фолликулярной гиперплазией. При фолликулярной лимфоме в большинстве случаев
именно в фолликулярных структурах выявляется яркая экспрессия BCL2 (рис. 7). Однако
по мере нарастания злокачественности опухоли экспрессия BCL2 может снижаться. При
фолликулярных лимфомах даже высокой степени злокачественности процент пролиферирующих клеток как правило невысок. В отличие от фолликулярной лимфомы при фолликулярной гиперплазии в зонах реактивных
центров лимфоидных фолликулов BCL2+
клетки отсутствуют. При этом они окружают
реактивные центры широкой зоной мантии
(рис. 8). В зонах реактивных центров в большом количестве выявляются CD21+, CD23+
фолликулярные дендритные клетки, видны
Рис. 4. Болезнь Кастлемана, плазмоклеточный вариант. Очаговая фолликулярная гиперплазия лимфатического узла. Окраска гематоксилином и эозином.
Увеличение 100.
Рис. 5. Болезнь Кастлемана, плазмоклеточный вариант. Выраженная пролиферация плазматических
клеток в парафолликулярной зоне. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200.
Рис. 6. Фолликулярная лимфома. Пролиферация
лимфоидных клеток, которые формируют псевдофолликулярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100.
Рис. 7. Фолликулярная лимфома. Многочисленные
крупноочаговые разрастания BCL2+ клеток. Иммуногистохимическое исследование. Увеличение 100.
многочисленные Ki67+ клетки, рассеяно
много CD68+ макрофагов. Помимо CD20+,
CD79a+ В- лимфоидных клеток в зонах реактивных центров определяются многочисленные СD3+ Т-лимфоциты, в основном CD4+.
Так как фолликулярная гиперплазия лимфатического узла в отличие от фолликулярной лимфомы носит поликлональный характер, то при иммуногистохимическом исследовании в лимфатическом узле выявляются
k+ и λ+ легкие цепи иммуноглобулинов.
Заключение
Рис. 8. Фолликулярная гиперплазия лимфатического
узла. ВСL2 негативные клетки в центре фолликула,
окруженные широкой четкой зоной BCL2+ клеток. Иммуногистохимическое исследование. Увеличение 100.
Таким образом, обнаружение у пациента
лимфаденопатии диктует необходимость проведения дифференциального диагноза между
опухолевой и неопухолевой ее природой.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В ряде случаев это возможно только после
проведения биопсии лимфатического узла
с последующим гистологическим и иммуногистохимическим его исследованием.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Гласко Е. Н., Капланская И. Б., Лукина Е. Н. Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических
узлов // Арх. патологии. – 1986. – № 6. – С. 51–55.
Капланская И. Б. Состояние стромы лимфатических узлов при лимфо-и ретикулосаркомах // Там
же. – 1980. – № 4. – С. 24–29.
Ковригина А. М., Пробатова Н. А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. – М., 2007.
Криволапов Ю. А., Белянин В. Л. Морфологические
различия фолликулярных лимфом и фолликулярной гиперплазии лимфатических узлов // Арх. патологии. – 2003. – № 1. – С. 17–21.
Castleman B. // N. Engl. J. Med. – 1954. – Vol. 250. –
P. 26–30.
6. Castleman B., Iverson L., Menender V. Localized mediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymoma //
Cancer (Philad.). – 1956. – Vol. 9. – P. 822–830.
7. McClain K. l., Natkunam Y., Swerdlow S. H. Atypical
cellular disorders // Hematology. – 2004. – Vol. 1. –
P. 283–296.
8. Keller A. R., Hochholzer L., Castleman B. Hyaline-vascular fnd plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other localtions //
Cancer. – 1972. – Vol. 29. – P. 670–683.
9. Natkunam Y. The biology of the germinal center //
Hematology. – 2007. – P. 210–215.
10. Rappaport H., Winter W. J., Hicks E. B. Follicular lymphoma a reevaluation of its position in the scheme of
malignant lymphoma, based on a servey of 253 cases //
Cancer. – 1956. – Vol. 9. – P. 792–821.
11. Strauchen J. A. Diagnostic histopathology of the lymph
node // NY., 1998.
5.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 611.96-002:616.43:616-085
О
БОСНОВАНИЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
М. М. Магомедов 1, А. И. Марченко 2, П. М. Магомедова 1,
З. А. Магомедова 1
1 Дагестанская
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
государственная медицинская академия, Махачкала;
катастроф МГМСУ, Москва
14
2 кафедра
медицины
Проанализированы результаты лечения острых воспалительных заболеваний органов малого
таза у 53 больных. Пациентов разделили на две группы: в первую вошли 26 больных, которым
проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия, вторую, контрольную, составили
27 больных, которых лечили традиционным методом.
Применение в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний малого таза
эндолимфатического введения лекарств приводит к ускорению клинического выздоровления,
нормализации лабораторных показателей, снижению эндогенной интоксикации, нивелированию ПОЛ и АОС по сравнению с традиционным методом лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сальпингоофорит, эндометрит, эндолимфатическое введение лекарств.
Treatment results in 53 patients with acute pelvic inflammatory diseases were reviewed. The patients were
divided into two groups: 26 patients undergoing endolymphatic drug therapy formed the first group and
27 patients treated conventionally made the second, control group.
The use of endolymphatic drug injection in treatment for acute pelvic inflammatory diseases leads to faster
clinical recovery, laboratory data improvement, reduction of endogenous intoxication, lipid peroxidation
and antioxidant system alignment in comparison with a traditional treatment mode.
K e y w o r d s : salpingo-oophoritis, endometritis, endolymphatic drug injection.
Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ОВЗОМТ) занимают первое
место в структуре гинекологических заболе-
ваний и регистрируются у каждой десятой
женщины репродуктивного возраста [3]. Характерная особенность ОВЗОМТ в современ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ля за течением и лечением заболевания, определения возможности коррекции нарушений
ПОЛ и АОС эндолимфатическим введением
лекарств.
Материал и методы
Обследованы 53 больных с ОВЗОМТ, находившиеся на стационарном лечении в гинекологическом отделении Республиканской межрайонной многопрофильной больницы п. Шамилькала. У 20 женщин был
диагностирован эндометрит, у 33 – сальпингоофорит. Средний возраст больных составил
25,8±2,2 года. Больных разделили на две
группы: в первую вошли 26 больных, которым
проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия, вторую (контрольную) составили 27 больных, лечение проводилось существующим традиционным методом.
При обследовании больных были использованы общеклинические и гинекологические
методы исследования: бактериоскопическое
и бактериологическое исследования материала из цервикального канала, влагалища и содержимого брюшной полости (получено при
лапароскопии), изучение эндогенной интоксикации (ЭИ) по состоянию мембраны эритроцитов, ее проницаемости и сорбционной
способности по методике М. Я. Малаховой,
ультразвуковое исследование (УЗИ) по трансабдоминальной и трансвагинальной методике
на аппарате Лоджи-200, гистероскопия, лапароскопия и лимфография. Применены специальные методики для изучения оксидативноантиоксидантного статуса, которые выполнены
на хемилюминометре ИРА-03 с использованием ФЭУ-127 и радиоспектрометре.
Диагноз ОВЗОМТ устанавливали при наличии клинических и лабораторных данных (болевой синдром, лихорадка, патологические
выделения из влагалища, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, эндогенная интоксикация), а также по
данным дополнительных методов исследования. Ультразвуковые критерии сальпингоофорита характеризовались увеличением объема яичника, его гипоэхогенной структурой,
нечетким наружным контуром, отеком стенки
маточных труб, расширением ее просвета жидкостным содержимым, наличием свободной
жидкости в малом тазу. При УЗИ характерными признаками эндометрита были расширение полости, неровный контур, наличие эховключений в полости матки. Проведение
лапароскопии позволило дифференцировать
катаральный и гнойный сальпингит, оофорит,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
ных условиях – его полиэтиологичность.
Микробные ассоциации, обладающие более
выраженными патогенными свойствами, как
правило, вызывают развитие тяжелых форм
заболевания [3, 4]. В настоящее время особое
значение в патогенезе воспалительных заболеваний отводится изменению перекисного
окисления липидов (ПОЛ) и состоянию антиоксидантной системы (АОС) [2, 7]. Усиление
ПОЛ, характерное для воспалительных процессов, сопровождается нарушением свойств
биологических мембран, функционирования
клеток и оказывает повреждающие действия
на окружающие ткани [9]. Функция АОС направлена на утилизацию токсических продуктов ПОЛ и поддержание биорадикального
равновесия [7,10]. В литературе имеются единичные сообщения о состоянии оксидантного статуса при ОВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста [5].
Важное значение в ограничении распространения воспалительного процесса имеют
лимфатические коллекторные сосуды и лимфатические узлы. Коллекторные лимфатические сосуды являются главными и самыми
многочисленными ответвлениями и представляют собой сосуды различного диаметра
с большим количеством клапанов. Распространение микроорганизмов и их токсинов из
очага заболевания по отводящим дренирующим лимфатическим сосудам может привести к воспалению последних и развитию лимфангита, который сопровождается набуханием эндотелия, нарушением оттока лимфы
и увеличением в ней количества фибриногена
[1]. Следовательно, развитие лимфангита
приводящих лимфатических сосудов – это
тоже проявление лимфатического барьера
при воспалительной реакции в организме.
Лимфатические узлы представляют собой
периферические органы иммунной системы
и являются биологическим фильтром, который способен механически задерживать
микробы. Пораженные токсическим или инфекционным началом лимфатические узлы
опасны образованием нового источника распространения инфекции и не всегда могут
надежно выполнять барьерную функцию, что
проявляется выраженными расстройствами
в системе микрогемоциркуляции и лимфоциркуляции.
В связи с вышеизложенным, несомненный
интерес представляет изучение состояния
биорадикальных процессов при острых воспалительных заболеваниях органов малого
таза для выявления новых критериев контро-
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
эндометрит, а также диагностировать воспаление тазовой брюшины и перитонита.
Оксидативный гомеостаз оценивали по
первичным продуктам ПОЛ и суммарной антиокислительной активности (АОА) методом
ХЛ, уровню сывороточных антиоксидантов
первой линии защиты – церулоплазмина
(ЦП) и трансферрина (ТФ) и активности
АОС ЦП/ТФ методом ЭПР, а также по генерации активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующих клеток методом люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ-Л).
Нормативные показатели оксидативно-антиоксидантного статуса определены при обследовании 20 женщин контрольной группы,
которую составили здоровые женщины-доноры. Выявлены контрольные показатели биокардинальных процессов женского организма, которые использованы при оценке состояния ПОЛ и АОС у больных с острыми
ВЗОМТ: АОА – 32,67±0,80 отн. ед., ЦП –
58,09±2,18 отн. ед., ТФ – 79,70±3,84 отн. ед.,
АОС ЦП/ТФ – 0,77±0,08 отн. ед., АФК –
(1,89±0,08) •105 квант/с4π. Существует связь
лимфатических сосудов и узлов малого таза
с подвздошными и паховыми лимфатическими сосудами и узлами. С внедрением в клиническую практику метода прямой лимфо-
16
Прямая контрастная лимфография больной острым
сальпингоофоритом, 24 лет (стрелкой указано место
сброса контраста).
графии появилась возможность исследовать
лимфатическую систему таза. На рисунке
хорошо видны бедренные лимфатические сосуды, паховые лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы и сосуды,
сброс контраста в маточные лимфатические
сосуды.
При эндолимфатической лекарственной
терапии есть возможность ретроградного
попадания лекарственных средств в лимфатические сосуды матки и ее придатков, что
дает возможность непосредственного попадания антибиотиков в очаг воспаления, а с другой стороны – санации лимфатической
системы, рециркуляции лимфоцитов и улучшения АОС.
Этим объясняется преимущество эндолимфатической лекарственной терапии перед традиционным методом лечения. Для
эндолимфатической лекарственной терапии
нами предложена следующая схема: 1) клофаран 250 000 ед. 2 раза; 2) метрогил 25 мл
1 раз; 3) мексидол 100 мг 1 раз; 4) фраксерапин 0,003 1 раз.
Результаты и обсуждение
Состояние ПОЛ и АОС оценивали при поступлении в стационар и на 3-и, 5-е, 7-е сутки
лечения. Анализ ХЛ-тестов сыворотки крови
всех больных с острыми ВЗОМТ до лечения
показал достоверное увеличение уровня ПОЛ
до 88,19±4,6 отн. ед. (р<0,01), при этом зарегистрировано более выраженное снижение суммарной активности АОС до 22,18±1,38 отн. ед.,
(р<0,01). Для математической оценки ПОЛ
и АОС нами использован коэффициент К,
равный отношению ПОЛ в процентах к норме и АОА в процентах к норме, и при оксидативно-антиоксидантом равновесии соответствующий единице. Выявленные разнонаправленные отклонения уровней ПОЛ и АОА
при острых ВЗОМТ позволили зарегистрировать дисбаланс ПОЛ и АОС, который выражался повышенным К (более 1,5).
При анализе данных ЭПР-метода, отражающего степень инициации ПОЛ при острых ВЗОМТ, у всей группы больных до лечения отмечено достоверное повышение
уровня ЦП (68,29±3,01 отн. ед., р<0,05) и выраженное снижение (почти в два раза) ТФ
(48,08±3,16 отн. ед., р<0,01), что соответствует высокой компенсаторной антиоксидантной (АО) активности ЦП и ТФ в ответ на снижение клеточной АО-защиты, а также значительное повышение активности АОС ЦП/ТФ
(1,96±0,18 отн. ед., р<0,01), что отражает реакцию подавления избытка продуктов ПОЛ
в тканях воспаления и деструкции. При острых ВЗОМТ нами выявлен выраженный
антиоксидантный дисбаланс, так как коэффициент К был достаточно высоким – 3,5.
АФК, образуемые активированными клетками-фагоцитами, химически исключительно активны, инициируют цепную реакцию
ПОЛ, вызывают повреждение белков, нуклеиновых кислот и липидов мембран [7]. Исследование способности лейкоцитов цельной
крови генерировать АФК показало их повышенный уровень при острых ВЗОМТ
(2,86±0,26) •105 квант/с4π, (р<0,05), по сравнению с контрольными показателями. При
изолированном изучении уровня АФК у больных с разными формами ВЗОМТ выявлена их
высокая генерация у больных с острым сальпингоофоритом – (3,06±0,4)•105 квант/с4π.
Острый оофорит не сопровождался изменением уровня АФК – (1,78±0,26)•105 квант/с4π,
что, по-видимому, обусловлено более ограниченным воспалительным процессом.
Оценка ПОЛ и АОС при острых ВЗОМТ,
проведенная после лечения, при имеющемся
клиническом выздоровлении и нормализации лабораторных показателей в виде субъективного улучшения самочувствия, отсутствия
болевого синдрома, нормализации температурной реакции, лейкоцитарной формулы
крови, эхографических показателей, характеризовалась сохраняющимся оксидативно-антиоксидантным дисбалансом за счет повышенной активности ПОЛ и сниженной АОА.
Средний уровень ПОЛ у всех больных с острыми ВЗОМТ оставался на достоверно высоком уровне и практически не изменился
и составил 89,57±3,19 отн. ед., (р<0,01). Суммарная АОА по-прежнему была достаточно
низкой и оставалась на том же уровне, что
и до лечения – 27,08±1,60 отн. ед., (р<0,01),
по сравнению с основной группой. Коэффициент К сохранялся повышенным до 2,8.
Уровень сывороточных белков ЦП и ТФ,
активность АОС ЦП/ТФ после лечения также
мало отличались от таковых до лечения, что
сопровождалось сохраняющимся выраженным антиоксидантным дисбалансом. После
проведенного лечения у всех больных контрольной группы зарегистрировано сниженное образование АФК лейкоцитами цельной
крови, вероятно, обусловленное подавлением
фагоцитарной активности лейкоцитов.
Анализ полученных данных свидетельствует о сохраняющемся после лечения систем-
ном дисбалансе ПОЛ и АОС при острых
ВЗОМТ, несмотря на имеющуюся нормализацию общепринятых клинико-лабораторных
показателей, что свидетельствует о снижении
защитных молекулярных механизмов у этих
больных.
Изучение оксидативного и антиоксидантного статусов у больных основной группы выявило прогрессивный рост АОС. Результаты
ЭПР-исследования основной группы больных, получавших эндолимфатическое введение лекарств, свидетельствовали о повышенной активности ЦП (69,56±3,91 отн. ед.,
р<0,05) и почти нормализовавшемся уровне
ТФ – 88,16±7,16 отн. ед., (р<0,05), что соответствует недостаточной его АО-активности
при сохраняющемся выраженном оксидативном стрессе. Активность АОС ЦП/ТФ при
этом также была повышена значительно –
1,10±0,19 отн. ед., (р<0,05), по сравнению
с нормой, что характеризует адекватность ее
состояния для подавления избытка продуктов
ПОЛ. Антиоксидантный дисбаланс был умеренным, коэффициент К – 1,1.
Таким образом, при острых ВЗОМТ имеет
место дисбаланс оксидативно-антиоксидантного статуса, который не только сохраняется
после лечения по традиционной методике,
но и может сохранятся после выписки из стационара. Это обусловлено продолжающейся
интенсификацией ПОЛ и в большей степени
недостаточностью АОС, что требует использовать антиоксиданты в лечении острых
ВЗОМТ.
Проводимое нами комплексное лечение
острых ВЗОМТ включало антимикробную,
противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и при необходимости инфузионную терапию, коррекцию
метаболических нарушений, воздействие на
медиаторы и модуляторы воспаления. Лапароскопию проводили больным с острым сальпингоофоритом при наличии пельвиоперитонита, при сохраняющемся болевом синдроме, при пиосальпинксе, для исключения
острых хирургических заболеваний. Проводили санацию очага воспаления, удаление деструктивных тканей, УЗИ-контроль по ходу
лечения и перед выпиской.
Результаты анализа показателей ПОЛ
и АОС при применении эндолимфатической
лекарственной терапии выгодно отличались
от данных контрольной группы. Была отмечена практически полная нормализация
почти всех изученных показателей. Имеющиеся незначительные отклонения от нормы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не имели достоверной разницы с контролем,
за исключением сохранения некоторого повышения антиоксидантной активности ТФ.
Оксидативный и антиоксидантный дисбаланс зарегистрирован незначительно выраженным, не отличающимся от такового после лечения, но значительно меньшим, чем
до лечения.
Таким образом, применение в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза эндолимфатического введения лекарств приводит, помимо
ускорения клинического выздоровления,
нормализации лабораторных показателей,
снижения стадии ЭИ, улучшения эхографических данных воспаления, к нормализации
биорадикальных процессов и нивелированию
оксидативно-антиоксидантного дисбаланса
за счет снижения уровня ПОЛ, повышения
суммарной активности АОС, ЦП/ТФ, что
обосновывает необходимость включения эндолимфатического введения лекарств при лечении острых воспалительных заболеваний
органов малого таза.
Выводы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
1. Обоснована целесообразность и высокая
эффективность применения эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном
лечении острых воспалительных заболеваний
органов малого таза.
2. Применение эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном лечении больных острыми воспалительными
заболеваниями органов малого таза активизирует иммунную и антиоксидантную
системы организма, что приводит к ранней
18
утилизации продуктов ПОЛ в обменных процессах, восстанавливает дисбаланс
ПОЛ/АОС, способствует снижению интоксикации.
3. Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении больных
острыми воспалительными заболеваниями
органов малого таза способствует снижению
числа осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
Л И Т Е РАТ У РА
Выренков Ю. Е., Вторенко В. Н., Шевхужев З. А.
Лимфатические методы в хирургии и интенсивной
терапии. – М., 1997. – С. 28.
2. Журавлев А. И., Зубкова С. М. Антиоксиданты. Свободнорадикальная патология. – М., 2007. – С. 261.
3. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Шукина Н. А.
Гнойная гинекология. – М., 2006. – С. 292.
4. Сидорова И. С., Марков И. О., Леваков С. А. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. –
М., 2006. –С. 117.
5. Сидорова И. С., Шешукова Н. А. Принципы лечения
воспалительных заболеваний внутренних половых
органов // Акушер-гинеколог. – 2007. – № 4. –
С. 65–68.
6. Стрижова Н. В., Дугиева М. З., Багдасарова З. З.,
Трубникова Е. В. // Актуал. вопр. акуш. и гин. –
2002. – Т. 1, вып. 1. – С. 116.
7. Шанин Ю. Н., Шанин В. Ю., Зиновьев Е. В. Антиоксидантная терапия в клинической практике. –
СПб.: Элби-СПб, 2003. – С. 120.
8. Шерстнев М. П. Разработка хемилюминесцентных
методик исследования плазмы и клеток крови для
оценки состояния больных: Автореф. дис. … д-ра
биол. наук. – М., 1997.
9. Stocks J. Studies of the anti-oxidant component of
human serum and red cell: Thesis. – London, 1982.
10. Vladimirov Yu. A. // Fre. Radic. Biol. Med. – 1992. –
Vol. 12, № 1. – P. 43–52.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 И. В. Ярема, О. М. Новикова, 2007
УДК 616.346.2-002:616.43:615-085
Э
НДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
И. В. Ярема, О. М. Новикова
Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медикостоматологического университета, Москва
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 60 пациентов с острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом. Доказано, что комплексное применение современных препаратов, антикоагулянтов, противовоспалительных и
иммуностимулирующих препаратов, вводимых эндолимфатически, позволяет сократить
сроки пребывания больных в стационаре, снизить частоту абсцедирования и уменьшить
стоимость лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аппендикулярный инфильтрат, абсцедирование, эндолимфатическое
введение, койкодень.
The paper is based on the results of complex examination and treatment of 60 patients with
acute appendicitis complicated by appendix mass. Integral usage of modern medicines, anticoagulants, antiflammotary drugs and immunostimulants injected endolymphatically was
proved to be effective in reducing hospital stay time, abscess formation frequency rate and the cost
of treatment.
Применяемая традиционная схема антибактериальной и противовоспалительной
терапии не обеспечивает адекватного рассасывания аппендикулярного инфильтрата,
в связи с чем часто возникает его абсцедирование. Возможно, это обусловлено ростом
антибиотико-устойчивой гноеродной флоры
и нарушением иммунобиологической реактивности организма (Стручков В. И., 1981;
Беляков И. М., 1997; Ахметели Л. Т., 2001).
Острый аппендицит, осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса, приводит к летальности в 1,9–9,7% (Земсков В. С. и соавт.,
1985; Краковский А. И., и соавт., 1993; Постолов М. П., 1998; Луцевич Э. В., 2001).
Неудовлетворенность результатами традиционной схемы лечения аппендикулярного
инфильтрата побуждает клиницистов вести
поиск эффективных методов лечения с применением современных технологий.
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 60 пациентов
с острым аппендицитом, осложнившегося
аппендикулярным инфильтратом, что соста-
вило 4,85% из общего числа (1238 человек)
госпитализированных больных с острым
аппендицитом за период с 2002 по 2006 г.
Экспериментальная часть исследования
базируется на изучении фармакокинетики
тиенама, введенного эндолимфатически на
бедре 24 собакам.
Все пациенты с аппендикулярным инфильтратом были распределены на две группы: в 1-ю (основную) вошли 30 человек, которым помимо общепринятых методов лечения
проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия; 2-ю (группу сравнения) составили 30 человек, которые подверглись стандартным методам лечения.
Возраст наблюдаемых больных варьировал
от 16 до 84 лет, из них 77% составляли лица
трудоспособного возраста (20–50 лет). Чуть
больше половины больных были женского
пола (мужчин – 43,3%, женщин – 56,7%),
вероятно потому, что женщины болевой синдром в правой подвздошной области часто
связывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются
к хирургу.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
K e y w o r d s : appendix mass, abscess formation, endolymphatic injection, bed day.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Недостаточная выраженность субъективных клинических проявлений и сложность
диагностики в значительной мере определили
характер помощи на догоспитальном этапе.
39 (65%) пациентов с острым аппендицитом
занимались самолечением, принимая жаропонижающие, спазмолитические, слабительные средства, используя клизмы и грелки и,
тем самым, способствовали развитию аппендикулярного инфильтрата. У 3 (5%) больных
вследствие врачебных ошибок на догоспитальном этапе лечение проводилось амбулаторно и от других заболеваний (ОРВИ, гастрит, пищевая токсикоинфекция и так далее).
7 (11,7%) больных лечились в непрофильных
стационарах также с ошибочными диагнозами. Диагностические ошибки в стационаре
допущены у 1 больного, что и стало причиной
образования аппендикулярного инфильтрата.
Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования, а также результатов лабораторного, рентгенологического, эндоскопического,
ультразвукового, микробиологического методов обследования и морфометрического
изучения биоптатов, методик регистрации
электрокожного сопротивления (ЭКС) и
электрокожных потенциалов (ЭКП).
Основными клиническими симптомами
аппендикулярного инфильтрата были: наличие боли и пальпируемого плотного неподвижного болезненного образования правой
подвздошной области у 54 (90%) человек,
повышение температуры тела у 36 (60%), ассиметрия живота у 33 (55%), отставание
брюшной стенки в акте дыхания у 30 (50%)
больных. Напряжение мышц передней
брюшной стенки отмечалось только у 9 (15%)
больных , тошнота – у 6 (10%), рвота – у 3 (5%)
пациентов.
При поступлении в клинику у 15 (25%)
больных число лейкоцитов было в пределах
нормы, у 24 (40%) отмечен умеренный лейкоцитоз, у 21 (35%) – выраженный лейкоцитоз,
то есть у 1/4 пациентов этот тест оказался
малоинформативным. Динамические исследования ЛИИ и СИТ показали, что они достоверно коррелируются с тяжестью и динамикой воспалительного процесса.
Состояние системного иммунитета определялось по общему количеству лимфоцитов,
количеству Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, регуляторных клеток CD4+ и CD8+,
функциональной активности Т-лимфоцитов,
количеству В-лимфоцитов и их функциональной активности (табл. 1).
У больных основной группы отмечалось
более быстрое снижение параметров эндотоксемии по сравнению с группой сравнения
(p<0,05).
Наше внимание привлекли малоизученные и практически не применяемые в отечественной медицине методы регистрации электрокожного сопротивления и электрокожных потенциалов передней брюшной стенки
у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Измерение электрокожного сопротивления выполнено у 12 пациентов, поступивших
в клинику с проявлениями аппендикулярного
инфильтрата. Из них у 3 человек при динамическом наблюдении диагноз острого воспаления червеобразного отростка отвергнут.
При сравнении полученных результатов
Та б л и ц а 1
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных
аппендикулярным инфильтратом до и после введения тактивина
20
Показатели
Лимфоциты общие *
Т-лимфоциты *
В-лимфоциты *
ТА-лимфоциты (активные) *
CD4+ *
CD8+ *
IgA, г/л
IgM, г/л
IgG, г/л
* ×109 /л.
После инъекции тактивина
До лечения
1,2±0,1
0,67±0,3
0,3±0,02
0,5±0,5
0,25±0,03
0,26±0,02
1,5±0,01
1,2±0,008
14,0±0,8
1
2
1,4±0,1
0,69±0,001
0,3±0,03
0,6±0,08
0,27±0,06
0,25±0,03
1,6±0,01
1,4±0,009
14,1±0,88
1,5±0,1
0,71±0,001
0,3±0,04
0,8±0,07
0,27±0,05
0,25±0,02
1,60±0,01
1,46±0,01
14,3±0,84
3
1,4±0,09
0,7±0,07
0,3±0,05
0,7±0,01
0,28±0,07
0,25±0,025
1,57±0,02
1,4±0,01
14,5±0,76
у этих больных ЭКС в правом подреберье
оказалось равным 43,90±22,87 Ком и существенно не отличалось от показателей в левом
подреберье – 45,75±27,94 Ком. В эпигастральной области ЭКС (45,92±25,40 Ком) было на 14,41 Ком больше, чем в параумбиликальной – 31,51±114,98 Ком. Сопротивление
в правой боковой области (41,68±23,72 Ком)
мало отличалось от показателей в левой –
38,06±23,66 Ком. Снижение ЭКС на 10,60 Ком
отмечено у поступивших больных без острого
аппендицита в правой подвздошной области
(33,30±19,08 Ком) по сравнению с показателями в правом подреберье (43,90±22,87 Ком).
Электрокожное сопротивление в надлобковой области (34,88±14,55 Ком) почти не отличалось от такового в правой подвздошной области (33,30±9,08 Ком), но было на 11,04 Ком
ниже, чем в эпигастрии.
При достоверно подтвержденном остром
воспалении червеобразного отростка отмечено увеличение показателей (55,12±30,27 Ком)
электрокожного сопротивления в правой
подвздошной области на 21,82 Ком по сравнению со средними величинами пациентов, у которых острый аппендицит не подтвержден.
У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области отмечено повышение ЭКС и в правом подреберье на
11,4 Ком по сравнению с пациентами, у которых диагноз острого аппендицита не подтвержден. Параметры ЭКС в левой подвздошной области (50,47±19,65 Ком) при
проявлении аппендикулярного инфильтрата
были ниже на 4,65 Ком по сравнению с правой. Почти такая же разница в величинах наблюдалась у пациентов с отвергнутым острым
воспалительным процессом (38,07±8,32 Ком –
слева, 33,30±9,08 – справа).
Анализируя полученные нами данные,
можно полагать, что у больных с аппендикулярным инфильтратом имеется тенденция
к стойкому повышению электрокожного сопротивления в правой подвздошной области.
Снижение электрических параметров на передней брюшной стенке в правой подвздошной области указывает на отсутствие воспалительного процесса в проекции отростка.
Методика измерения электрокожного сопротивления позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутренних органов брюшной полости и может
служить вспомогательным тестом при обследовании больных со стертой клинической
картиной при аппендикулярном инфильтрате.
УЗИ выполнено всем 60 пациентам с аппендикулярным инфильтратом. Последний
имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности. Структура
и плотность инфильтрата определялись сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс.
При незрелом инфильтрате отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за
счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза. Плотный
сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.
Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата наблюдалось у 6 (10%) из 60 больных. Его ультразвуковая картина характеризовалась наличием эхонегативного полостного жидкостного образования с четкими
контурами различной формы, без признаков
перистальтики и пульсации, с наличием
плотного перифокального инфильтрата вокруг гнойника. При этом эхо-структура гнойного очага была пестрой и варьировала в зависимости от степени расплавления и деструкции тканей. Червеобразный отросток
удалось визуализировать в 4 наблюдениях.
Как правило, он прилежал к полости абсцесса своей разрушенной частью. Отмечалось
увеличение его диаметра и толщины стенки,
а просвет червеобразного отростка был щелевидным.
Размеры абсцессов в 5 наблюдениях составляли 6–12 см в диаметре с объемом содержимого 20–100 мл, а в 1 наблюдении –
более 12 см и гнойным содержимым до
200–300 мл.
Таким образом, УЗИ позволило установить
динамическое наблюдение за больными, дало
возможность определения фазы воспалительного процесса, а также обеспечило контроль
за эффективностью проводимого лечения.
У 4 из 6 больных, оперированных по поводу периаппендикулярного абсцесса, проведено гистологическое исследование удаленных
червеобразных отростков. При этом у 1 больного установлен флегмонозный аппендицит,
у 1 – гангренозный и у 2 – перфоративный
аппендицит.
Результаты бактериологических исследований гнойного экссудата из полости абсцесса
и выпота у больных, оперированных по поводу
абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, показали, что у 3 из 6 обследованных
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больных выделена монокультура (кишечная
палочка), в 1 случае – кишечная и синегнойная палочка, в 2 случаях – кишечная палочка
и патогенный стафилококк (микробные ассоциации). Высеянная микрофлора имела резистентность ко многим антибактериальным
препаратам, высокая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину, метронидазолу
и рифампицину.
В целях оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата в группе сравнения нами применен лечебно-диагностический алгоритм, суть которого заключалась
в следующем: если клинико-лабораторные
и данные УЗИ указывали на аппендикулярный инфильтрат, проводилось комплексное
консервативное лечение. А именно: антибиотикотерапия цефазолином по 1 г 3 раза в сут
10 дней, per os назначался трихопол по
1 табл. 3 раза и подкожно вводился тактивин
по 100 мкг 1 раз в сут в течение 3 дней. Обезболивание и противовоспалительная терапия
осуществлялась диклофенаком по 3,0 мл
1 раз в сут внутримышечно 5 дней подряд.
При периаппендикулярном абсцессе осуществлялось экстренное хирургическое вмешательство.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Обоснование внутрилимфатического введения
лекарственных препаратов
22
На основании классических исследований Р. Т. Панченкова (1978 г.), И. В. Яремы
(1979 г.), Ю. Е. Выренкова (1981 г.), свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло
не проникают через гемолимфатический
барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее
эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе
в области аппендикулярного инфильтрата
может быть эндолимфатический.
Основными транспортерами антибиотика
в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз
выше, чем в жидкой части лимфы и крови
(Лохвицкий С. В., 1986).
Насыщенные антибиотиком лимфоциты
из лимфатических узлов поступают в кровяное русло через грудной лимфатический
проток или путем межклеточного диапедеза
между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрацию препарата.
В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет
высокую эффективность лимфогенных методов введения антибиотиков пациентам после
операции, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.
Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама
на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до
15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови
и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном
и эндолимфатическом способах введения)
свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация
тиенама в тазовых лимфоузлах – в 15 раз,
в клетчатке малого таза – в 61, крови – в 3,8,
лимфе – в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения.
Следовательно, в клинической практике
при эндолимфатическом способе введения
можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических
узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе,
чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он
обладает очень широким антибактериальным
спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы.
Помимо тиенама нами был использован
метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается достижением его концентрации в лимфе
через 1 ч после введения в дозе 688,7 мкг/мл,
снижением через 24 ч наполовину, составляя
321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической
(рабочей) до 60 (в дозе 5,3 мкг/мл) и даже
72 ч (в дозе 2,1 мкг/мл). Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на
несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения
метронидазола, можно констатировать факт
весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе.
Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов.
Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая
концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах
(в дозе 53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар
с использованием в качестве тест-культуры
микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.
Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 30 больных группы сравнения и данных фармакокинетики
тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения аппендикулярного
инфильтрата.
Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом.
Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально,
что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения.
Эндолимфатическая терапия выполнялась
трижды 3-м больным, четыре раза – 10, пять
раз – 12, шесть раз – 5 больным с аппендикулярным инфильтратом.
Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного
метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого,
к дилатации прекапиллярных сфинктерных
механизмов. Снижение скорости кровотока
в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активирует адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит
к сладжеобразованию, микротромбозу, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярных отделах.
Это побудило нас применить в комплексе
лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата фраксипарина
(1 раз в сут в течение 3 дней).
Известно, что воспаление тесно сопряжено с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации
обеспечивается участием всех систем защиты
организма. В процессе развития аппендикулярного инфильтрата возникают нарушения
со стороны иммунокомпетентных органов
и систем. В частности, развивается хроническое воспаление регионарных лимфатических
узлов. Лимфаденит приводит к срыву местных защитных противомикробных механизмов, нарушению оттока лимфы от слепой
кишки, регионарному лимфостазу, расширению лимфатических сосудов простаты,
развитию ретроградного лимфооттока, что
обычно приводит к еще большему усилению
сдвигов в иммунной системе.
Наряду с регионарным лимфаденитом при
аппендикулярном инфильтрате может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к резкому снижению
барьерных свойств и развитию аппендикулярного абсцесса.
Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений при аппендикулярном инфильтрате и оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса
инфильтрата у 4 скоропостижно скончавшихся больных, которым проводилась иммуностимуляция. Смерть этих больных, не вошедших ни в основную, ни в группу сравнения,
наступила от инфаркта миокарда (2 человека),
тромбоэмболии легочной артерии (1 человек)
и инсульта (1 человек) на 2–7 день от начала
лечения.
В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной
области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на
правой стопе уже на 2-е сутки после операции
происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов
вокруг макрофагов и появлении большого
количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.
Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью правой
подвздошной области (лимфатическими
капиллярами, лимфоидными фолликулами,
диффузно рассеянной лимфоидной тканью,
лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина
и позволяет активировать местные защитные
реакции.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На этом основании с целью оптимизации
тактики лечения аппендикулярного инфильтрата разработана и внедрена новая схема
комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии аппендикулярных инфильтратов. В лимфу вводили тиенам 0,5 г 1 раз в сут в течение
5–7 дней, тактивин – 1 мл 1 раз в сут 5 дней,
фраксипарин – 30 ед 1 раз в сут, метронидазол – по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая
инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл
(0,75 г) 1 раз в сут 5–7 дней и назначением
диеты.
Во избежание негативного влияния на
лимфатические сосуды и узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема
20–30 мл.
Метод был применен у 30 больных основной группы.
Сравнительная оценка
результатов лечения
аппендикулярного
инфильтрата
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Критерием эффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата
считалось полное его рассасывание без абсцедирования, что оценивалось по регрессу
клинических признаков и данным динамического УЗИ. При этом ультразвуковая картина регрессирующего аппендикулярного инфильтрата характеризовалась уменьшением
размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением
и нормализацией эхогенности вовлеченных
в воспалительный процесс тканей, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.
24
Время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата у больных в группе
сравнения составило от 9 до 28 сут (в среднем – 19,6±2,9).
Эндолимфатическое введение тактивина
позволило нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов,
страдающих вторичным иммунодефицитом,
который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями. Следовательно, исходя из современных представлений
о воспалении, в патогенезе аппендикулярного абсцесса как осложнения аппендикулярного инфильтрата немаловажная роль отводится
нарушению иммунитета в подвздошной области. При неблагоприятном стечении обстоятельств (позднее поступление в стационар,
устойчивость микрофлоры к антибиотикам
и тому подобное) может произойти абсцедирование инфильтрата, которое наступило
у 6 (19,9%) изучаемых нами больных. Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом представлены
в таблице 2.
Из таблицы видно, что у всех больных
имел место болевой синдром различной степени выраженности, однако продолжительность его в группе сравнения почти вдвое
превышала таковую в основной. Аналогичная
динамика отмечалась и в таких показателях
как продолжительность гипертермии и лейкоцитоза: в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и показатели нормализовались быстрее.
У больных основной группы время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата составило от 7 до 19 сут (в среднем –
12,4±3,2), абсцедирование инфильтрата наступило у 2 (6,6%) больных. Количество койкодней, проведенных пациентами в стационаре, было также меньше в основной группе.
Та б л и ц а 2
Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом
Показатели
Болевой синдром
Температурная реакция
Лейкоцитоз
Абсцедирование
Койкодень
* – абс. (%).
Длительность лечения, дни
Число больных
Основная группа
Группа сравнения
Основная группа
Группа сравнения
1,33±0,11
3,2±0,31
5,5±1,6
12,4±3,2
11,33±5,1
2,2±0,14
5,5±2,4
8,5±2,3
19,6±2,9
13,3±2,0
30
11
9
2 (6,6)*
30
30
18
14
4 (13,3)*
30
Эндолимфатическая терапия не оказывала
влияния на число эритроцитов в крови и на
уровень белка сыворотки крови.
В группе сравнения, где были применены
традиционные методы лечения, нормализация лабораторных клинических и биохимических анализов крови наступала на 8–10 сут
лечения. Из 30 больных этой группы умер
один больной. Из числа больных основной
группы, несмотря на проводимую эндолимфатическую лекарственную терапию, также
1 больной умер. Летальность была связана
с общим тяжелым состоянием пациентов.
Отсутствие эффекта от применения эндолимфатической антибиотикотерапии и наличие высокой токсичности плазмы крови по
семенному индексу токсичности являются
прогностически неблагоприятным признаком, что указывает на наличие специфической микрофлоры.
Мы наблюдали 2 больных основной группы и 4 из группы сравнения, у которых аппендикулярный инфильтрат осложнился абсцедированием. Лечение в данном случае первоначально сводилось ко вскрытию абсцесса,
удалению самоампутировавшегося червеобразного отростка (у 4 пациентов группы сравнения) и продолжению эндолимфатической
лекарственной терапии (у 2 больных основной группы). У 4 больных группы сравнения
в комплекс стандартных методов лечения была включена эндолимфатическая терапия.
Лечение пациентов в послеоперационном
периоде было комплексным, включало детоксикационную (по необходимости) и антибактериальную терапию, средства, стимулирующие процессы регенерации и неспецифическую реактивность организма. Проводилась
коррекция сопутствующих заболеваний, а
также систематические перевязки.
Анализ полученных данных показал, что
у 4 больных группы сравнения, которым местное лечение ран в 1 фазе раневого процесса
осуществляли абсорбирующими гидрофильными материалами, содержащими нитрат серебра в концентрации 2,5 мг/см2, отечность
и гиперемия вокруг раны исчезали ко 2 суткам лечения. Очищение ран от гнойно-некротических тканей отмечалось на 4 сут лечения, наряду с этим первые грануляции в ране
наблюдались на 3-и, а полностью раневая поверхность покрывалась сочной грануляционной тканью уже к 5-м сут лечения. К 3–4-м
сут наблюдалось снижение уровня микробной обсемененности тканей ниже «критического». У 2 больных основной группы, кото-
рым проводилось лечение антисептиком
хлоргексидином и мазью диоксиколь, отек
и гиперемия кожи вокруг раны держалась до
5–6 сут. Срок нормализации температуры тела у них составил 3–5 сут. Очищение ран от
гнойно-некротических масс завершалось
к 7–8 сут, к этому же сроку степень микробной обсемененности ран стабилизировалась
на уровне ниже «критического» – 10 микробных тел на 1 г тканей.
Таким образом, использование абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра в концентрации
2,5 мг/см2, при лечении гнойных послеоперационных осложнений позволяет сократить
сроки лечения и пребывания больных в стационаре и может быть рекомендовано для
широкого использования в клиниках хирургического профиля.
После очищения раны от гноя и некротических масс и появления грануляций в репаративно-пролиферативной фазе переходили
на мазевые повязки. Для стимуляции роста
грануляций использовали мазь «Ируксол».
Перевязки при этом делали 1 раз в день.
Продолжительность лечения составила
31,9±2,2 дня, из них в стационаре больные
основной группы провели 11,33±5,1 дня,
в группе сравнения – 13,3±2,0 дня. Заживление раны у этих больных шло вторичным натяжением. При применении эндолимфатической лекарственной терапии срок лечения
в среднем на 2 койкодня меньше, чем при
традиционном методе, что является экономически выгодным. Отметим, что такой показатель как количество койкодней, проведенных
больным в стационаре, по своей сути является экономическим показателем. Поскольку
по каждому конкретному больному затруднительно определить общую стоимость лечения,
можно считать, что она прямо пропорциональна количеству койкодней.
Отдаленные результаты лечения аппендикулярного инфильтрата удалось изучить
у 48 больных в сроки от 3 мес до 5 лет. Плановому хирургическому лечению были подвергнуты 38 больных через 3–4 месяца после выписки из клиники. По поводу хронического
аппендицита оперативное вмешательство было выполнено 26 больным в ГКБ № 40, 12 –
в других стационарах Москвы и Московской
области. Остальные 10 больных, перенесших
аппендикулярный инфильтрат, не намерены
были оперироваться по поводу хронического
аппендицита, от плановой операции воздержались, так как чувствовали себя хорошо.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако 6 из этих пациентов в дальнейшем
были оперированы в неотложном порядке
в связи с рецидивом острого аппендицита,
1 был госпитализирован повторно с рецидивом аппендикулярного инфильтрата. Следовательно, опасность рецидива острого деструктивного аппендицита и развития хронического аппендицита у этой категории
больных достаточно велика, и необходимость плановой аппендэктомии является
очевидной.
Судьбу остальных 12 больных, лечившихся
в ГКБ № 40 по поводу аппендикулярного инфильтрата проследить не удалось: они сменили место жительства.
Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия обеспечивает уменьшение фазы экссудации в воспалении
(уменьшение отека) и гиперемии (улучшение кроволимфообращения) со стимуляцией
репаративно-пролиферативной фазы. Следовательно, проведение эндолимфатических
инфузий лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически
обоснованным мероприятием профилактики
абсцедирования и лечения аппендикулярного
инфильтрата.
Выводы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
1. Среди больных с острым аппендицитом
развитие аппендикулярного инфильтрата наблюдается в 4,85% случаях. Основными причинами его развития является позднее обращение больных за медицинской помощью
(86,9%), догоспитальные (11,9%) и госпитальные (1,2%) диагностические ошибки,
обусловленные атипичным течением острого
аппендицита.
26
2. Клиническое течение аппендикулярного инфильтрата зависит от степени деструкции червеобразного отростка. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения
основное значение имеет несвоевременная
диагностика и нерациональное лечение.
3. Разработано и внедрено комплексное
лечение аппендикулярного инфильтрата,
включающее эндолимфатические инфузии
различных препаратов через лимфатический
сосуд правой стопы с целью создания их высокой концентрации в очаге поражения и на
путях лимфогенной диссеминации. Наиболее позитивный эффект антибактериальной
терапии достигается при сочетании эндолимфатических инфузий антибиотика широкого спектра действия и препарата группы
тинидазола.
4. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов при аппендикулярном
инфильтрате позволяет в 2–3 раза снизить
дозовую нагрузку антибиотика на макроорганизм и увеличивает его содержание
в воспаленных тканях, способствует снижению вязкости крови, адгезии и агрегации
форменных элементов крови в зоне воспаления, приводя к уменьшению сладжеобразования, а также стимулирует местные иммунные реакции.
5. Комплексное лечение аппендикулярного инфильтрата с применением современных
антибактериальных препаратов, антикоагулянтов, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов, вводимых эндолимфатически позволило сократить сроки
пребывания больных в стационаре с 19,6±2,9
до 12,4±3,2 койкодня, снизить частоту абсцедирования с 13,3 до 6,6% и уменьшить стоимость лечения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Н. П. Шматков, 2007
УДК 617-089.48
О
СНОВЫ И ТЕХНИКА
ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
Н. П. Шматков
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, Харцызск, Украина
На основании анализа современных литературных источников, собственных данных автором
показаны преимущества оперативных вмешательств при лечении лимфедемы. Операции
применимы на ранних этапах болезни, особенно у детей, при отказе от радикальных
вмешательств и наличии сопутствующих тяжелых заболеваний.
К л ю ч е в ы е с л о в а : туннелизация, спиралевидный дренаж, спиралевидное дренирование.
Modern literature data and the author’s own data were analyzed and the advantages of the operative
interventions for lymphedema treatment are shown. Operations done at early stages of disease, especially in children with the refusal of the radical interventions and with the presence of the associated
severe illnesses.
K e y w o r d s : forage, spiral drain, spiral drainage.
ства (на подкожной клетчатке, фасции, мышцах; на лимфатической системе – бесшовный
лимфовенозный анастомоз (ЛВА), нодулетканевое дренирование (НТД) (рис. 1) и лимфо-нодуле-имплантация); лапароскопические операции; липосакция; комплексные
физиотерапевтические способы.
Рис. 1. Нодуле-тканевое дренирование.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Все известные оперативные, консервативные или комплексные методы лечения лимфедемы являются временными этапами коррекции нарушенных процессов в пораженных зонах (органах).
Без профилактических и реабилитационных, многократных и длительных (в течение
всей жизни больного) воздействий тем или
иным способом болезнь прогрессирует, приводит к различным осложнениям и инвалидизации.
Целью и задачей клинической медицины при заболевании лимфедемой должен
быть учет и применение таких методов коррекции болезни, которые бы обеспечивали
экономическую выгоду; косметическую сохранность; минимальное время лечения;
малотравматичность; возможность профилактического использования; уменьшение
количества медикаментозных препаратов
и снижение их побочного действия; преимущественное высокоспециализированное
лечение на самых ранних этапах болезни,
особенно у детей; надежную всестороннюю,
регулярную реабилитацию больных лимфедемой.
Вышеперечисленное могли бы удовлетворить следующие малоинвазивные технологии: дренирующие оперативные вмешатель-
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Туннелизация – дренирование
патологических и здоровых тканей
техническими средствами
28
Метод W. S. Handley – использование для
дренажа шелковой нити и J. B. Kinmonth –
полиэтиленовых трубок с окнами, по мнению
Г. Г. Караванова, А. Н. Ретвинского и других
(1967 г.) не оправдал надежд, выполненные
каналы в местах проведения нитей, трубок
быстро «зарастали» рубцовой тканью, что
приводило к кратковременному лечебному
эффекту. Лимфостаз, лимфедему и особенно
слоновость можно образно сравнить с заболоченным местом земли.
В природе нет других успешных методов
осушения заболоченных земель чем дренирование (выполнение каналов). Да, многие каналы «зарастают», но существует множество
средств восстановления и продления дренажных функций. Случаи успешного поддержания функций дренирующих каналов подтверждают успех достижения цели – надежность осушения земель.
Анализа основ техники, причин неудач,
продления и восстановления дренажных
функций и потока лимфы с использованием
дренирующих операций техническими средствами и другими минимально инвазивными
способами при лимфедеме в литературных
источниках мы не встретили.
Основой метода является косметически
щадящая, малотравматичная операция с длительным сохранением дренирующей функции дренажа, быстрым разрывом порочного
патологического круга (ускоренное отведение
межтканевой жидкости и снижение внутритканевого давления, значительное уменьшение объема пораженного органа (конечности)
и ускоренного восстановления тургора и эластичности кожи). Переход болезни с высшей
стадии на низшую.
Успех операции зависит от качества материала, из которого выполняется спиралевидный дренаж; его формы и гидродинамической зависимости; техники и способа
восстановления дренажной функции спиралевидного дренажа и других факторов.
Материал
для спиралевидного дренажа
Коррозийно-стойкая сталь, например,
12Х18ШОТ, хромоникелевый сплав Х20Н80,
ХН78Т, пластиковая нить, например, из полимера, используемого для изготовления
D
d
Рис. 2. Схема спиралевидного дренажа.
D – диаметр спиральной трубки; d – диаметр проволоки (пластиковой нити).
систем для переливания крови, жидкостей
и другие материалы.
Конструктивные особенности спиральной
трубки.
1. Эластичность пружинной трубки зависит от диаметра проволоки или пластиковой
нити d и соотношения диаметра спиральной
трубки D к диаметру проволоки (пластиковой
нити). Чем выше соотношение и меньше
диаметр проволоки (пластиковой нити), тем
выше эластичность пружинной трубки.
Можно рекомендовать для изготовления спиральной трубки диаметр проволоки (пластиковой нити) 0,15–0,3 мм и соотношение
D
d = 15–20,
при которых сохраняется достаточная эластичность и сохранение трубчатой формы спиральной трубки.
2. Нижний конец проволоки спиральной
трубки должен быть завернут, введен внутрь
трубки и выведен по внутреннему диаметру
на поверхность дренажа (рис. 2).
Форма
спиралевидного дренажа
Форма спирали и ее значение для усиления тока жидкости, преимущества
и недостатки для цилиндрической
и конической формы
При равном конечном сечении цилиндрическая спираль обеспечит бо′льшую производительность дренажа, так как при движении
жидкости на расширяющихся (конических)
участках (рис. 3), согласно уравнения Бернулли, происходит увеличение давления.
Таким образом, движение на расширении
происходит от сечения с меньшим давлением к сечению с большим давлением. Это
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
β/2
P1
V
ной при ламинарном или параболической
при турбулентном режиме течения.
Варианты дренирующих оперативных вмешательств при лимфедеме приведены в таблице.
P2
Рис. 3. Схема работы цилиндрической спирали.
β – угол расширения; P1 – давление; P2 – противодавление;
V – скорость движения жидкости.
противодавление затрудняет поступательное
движение жидкости, особенно у стенок.
При углах расширения β>8–10° частицы
жидкости у стенок могут остановиться и даже
двигаться назад, что приводит к отрыву основного потока от стенки и образованию водоворотных зон. Во избежание больших потерь напора рекомендуется конусность не более 8°. Преимущество конусной спирали –
меньшие габариты в начале и, соответственно, меньшее травмирующее воздействие на
ткани.
Расход жидкости, отводимой по трубкам
дренажа, зависит от разницы давлений на
входе и выходе из трубок. Увеличение внешнего давления на дренируемые ткани и создание отрицательного давления (отсос) на выходе из трубок увеличивает разницу давлений
и соответственно расход дренируемой жидкости. Зависимость изменения расхода жидкости от разности давления может быть линей-
Гидродинамические зависимости
спиральной трубки
Площадь пор дренажной системы равна
произведению длины проволоки, свернутой
в спираль, на величину зазора между витками.
Величина зазора в спиральной трубке, в которой витки плотно прилегают друг к другу,
имеет величину 0,03–0,05 мм. Такие малые
зазоры организуют спиралевидный капилляр.
В связи с тем, что межмолекулярная связь
в жидкости меньше, чем связь между молекулами жидкости и материалом спирали, возникает явление смачивания материала спирали дренируемой жидкостью. Смачивание
и спиралевидный капилляр приводят к появлению спирального капиллярного эффекта,
когда жидкость на периферии спирали получает дополнительное давление, которое можно рассчитать по формуле:
1
1
∆ p =α •
,
+
R1 R2
где p – давление; α – коэффициент поверхностного натяжения жидкости; R1 – радиус
Верхние конечности
Нижние конечности
Конусная туннелизация, спиралевидное
дренирование
Конусно-стернальная туннелизация,
спиралевидное дренирование
Конусно-брюшная туннелизация,
спиралевидное дренирование
Конусно-стернально-брюшная туннелизация, спиралевидное дренирование
Конусно-брюшная туннелизация, спиралевидное
дренирование
Конусно-пахово-брюшная туннелизация, спиралевидное
дренирование
Конусно-паховая туннелизация, спиралевидное
дренирование
Промежностно-брюшная туннелизация,
спиралевидное дренирование
Двухконусная туннелизация, спиралевидное дренирование
Конусно-продольно-поперечная туннелизация, спиралевидное
дренирование
Дистально-конусно-продольная туннелизация, спиралевидное
дренирование
Проксимально-конусно-продольная туннелизация, спиралевидное дренирование
Параллельная продольно-поперечная туннелизация, спиралевидное дренирование
Треугольная туннелизация, спиралевидное дренирование
Спиралевидно-циркульная туннелизация, спиралевидное
дренирование
Конусная продольно-полуциркулярная туннелизация,
спиралевидное дренирование
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Варианты паллиативных операций туннелизации пораженной подкожной клетчатки
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кривизны поверхности жидкости в межвитковом пространстве; R2 – радиус средней
линии спирали.
Вышеприведенные зависимости исследованы французским физиком Лапласом и носят наименование формулы Лапласа.
Давление на периферии спиральной трубки, эффект капиллярности способствуют интенсивному продвижению жидкости в межвитковом пространстве внутрь спиралевидной трубки.
Обоснование применения
спирального дренажа
1. Коэффициент поверхностной пористости у пружинной трубки значительно больше,
чем у трубки, имеющей дренажные отверстия.
SП ,
Коэффициент пористости трубки KП =
SФ
где SП – площадь пор дренажной системы
трубки; SФ – площадь фильтрационного потока.
2. Эластичность пружинной трубки выше,
чем у сплошной трубки с дренажными отверстиями.
3. В процессе дренажной операции возможно воздействие на межвитковое пространство (растягивание в пределах упругой деформации пружины) с целью восстановления
пористости пружинной трубки.
4. С соблюдением асептики у больных без
атак рожи возможно оставлять микродренажи на длительное время – «забытые» дренажи. При этом нужно постоянное наблюдение
за больным оперирующим хирургом.
– при наличии тяжелых сопутствующих
заболеваний, являющихся противопоказаниями к радикальной операции;
– при увеличении объема операций липосакции со спиралевидным дренажем;
– у детей – особенно на ранних этапах болезни;
– при длительной профилактике и реабилитации как периодический этап;
– для ускоренной декомпрессии и быстрого уменьшения объема органа;
– с целью уменьшения количества медикаментов и их побочного действия.
Рекомендации по восстановлению
дренирующих свойств спиральной
трубки
В связи с необходимостью нахождения
дренажа в патологических тканях длительный
период времени, возможно снижение пропускной способности межвиткового пространства
за счет «зарастания» межвиткового зазора.
Одним из основных условий увеличения срока дренажной функции спиральной трубки
является активная аспирация и лаваж (промывание) дренирующих полостей. Для восстановления проходимости дренажа возможно применение тонкой трубки, внутреннего
катетера (мандрена), введенных внутрь спиралевидной трубки, растягивание ее в пределах
упругой деформации пружины; активное положение больного со спецупражнениями прервет «зарастание» межвиткового пространства
и восстановит проходимость дренажа. Примеры по увеличению дренажной функции спиралевидного дренажа показаны на рис. 4.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Показания
к применению
дренирующих операций
техническими средствами
30
Метод туннелизации и спиралевидного дренирования патологически
измененных тканей при лимфедеме
в силу своей малотравматичности,
косметической сохранности рекомендуется к применению при всех стадиях
болезни:
– как комбинированная процедура,
с целью снижения многоэтапности
и уменьшения травматичности при радикальных операциях;
– для лечения больных, отказывающихся от радикальных операций;
а
б
Рис. 4. Спиралевидный дренаж: активное положение больного
при дыхании и движении увеличивает расстояние между
витками, что значительно улучшает функцию дренажа.
а – увеличение спиралевидной щели; б – спиралевидный дренаж
в положении максимального сжатия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Под общим обезболиванием, на периферии пораженного органа выполняют пункцию
или делают 5 и более разрезов кожи длиной
0,5–1 см. С помощью специальных проводников (рис. 5), с учетом этиологии и патогенеза
болезни, под кожей через патологически измененную ткань от периферии к центру выполняют туннели по одному из вариантов (рис. 6).
Через проводники в образованные туннели вводят стерильные двойные или спирально-спиралевидные дренажи (рис. 7, 8), изготовленные заранее на специальных устройствах (рис. 9, 10).
Рис. 5. Трубки-проводники и спиралевидные дренажи.
Рис. 6. Конусная продольно-полуциркулярная туннелизация, спиралевидное дренирование.
Рис. 7. Спирально-спиралевидные дренажи.
Рис. 8. Спиралевидный дренаж.
Рис. 9. Устройство для изготовления спиралевидных дренажей № 1.
Рис. 10. Устройство для изготовления спиралевидных дренажей № 2.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Методы туннелизации
и спиралевидного дренирования
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Количество дренажей должно быть не меньше количества анатомических магистральных
сосудов у здорового человека (на верхних конечностях – 4–7, нижних – 6–9 дренажей).
Туннелизация через патологическую
и здоровую ткани, брюшную полость
с выходом дренажа на переднюю
брюшную стенку
Эффективность предлагаемого метода выше в зависимости от величины соприкосновения дренажей с площадью пораженных
тканей.
Местами сбора и распределения лимфы
должны быть только здоровые зоны с нормально развитой лимфатической сетью. При
лимфедеме руки местом сбора и распределения отводимой лимфы должна быть зона здоровой руки, зона передней грудной клетки,
грудная брюшная полость. Соответственно
при лимфедеме одной ноги – зоны надлобковой здоровой области, брюшной полости.
При лимфедеме промежности, половых органов – зона брюшной полости, непораженной
паховой области.
Обязательным условием функционирования
туннелей и лимфооттока по ним должна быть
длительная постоянная наружная компрессия
пораженной зоны, лимфостимуляция, дренирующее положение конечности, лучше – индивидуальный массаж пораженной зоны, аппаратный массаж позвоночника и декомпрессионный массаж живота, активная аспирация.
При вторичной лимфедеме на бедре или
лимфедеме руки на внутренней поверхности плеча выделяют так же 4–5 и более магистральных лимфатических коллектора,
ретроградно их катетеризируют с помощью
специального расширителя и фиксатора
лимфатических сосудов и пересаживают
по нашей методике без наложения швов
(рис. 11) в подкожную вену – лимфовенозный анастомоз (ЛВА) (патент № 74093).
Бесшовный лимфовенозный
анастомоз
Сущность методики заключается в следующем: после выделения лимфатического сосуда с сохранением вокруг него естественного
жирового каркаса его закрепляют фиксатором (изобретение № 1274684), катетеризируют микрокатетером с окнами (рацпредложение № 1033 от 14.01.1974 г.) в ретроградном
направлении с помощью ранорасширителя
(авторское свидетельство № 624614). Микрокатетер в лимфатическом сосуде закрепляют
кетгутовой лигатурой у основания его расширенной рабочей поверхности. 0,5 объема
стенки лимфатического сосуда иссекают над
рабочей частью катетера. Выделенную вену
ниже катетеризируемого участка лимфатического сосуда на 3–5 см фиксируют вышеописанным фиксатором, пунктируют иглой от
центра к периферии в двух местах с вколом
и выколом на расстоянии, равном рабочей
части катетера.
В просвет иглы вводят концы нитей, фиксирующие рабочую часть микрокатетера
и свободный конец микрокатетера. Вместе
с иглой проводят по ходу просвета вены свободный конец катетера, кетгутовую нить
и лимфатический сосуд и выводят за пределы
вены. Причем находящийся на лимфатическом сосуде узел лигатуры вместе с жировым
каркасом дополнительно фиксируют к окружающим вену тканям, которые тампонируют выходящее отверстие из вены и тем
самым останавливают кровотечение из вены.
Свободный конец микрокатетера выводят
на кожу.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Вена
32
Микрокатетер
Микрокатетер
Окна в микрокатетере
Лимфатический
сосуд
Вена
Клетчатка,
окружающая лимфатический сосуд
Рис. 11. Бесшовный лимфовенозный анастамоз.
Часть передней стенки вены условно не показана (cправа).
Таким образом, в просвете вены с сохраненным венозным кровотоком находится
половинная часть лимфатического сосуда.
Окна в рабочей части микрокатетера закрыты стенкой лимфатического сосуда,
и кровь в просвет лимфатического сосуда
не попадает.
Затем раны ушивают. К катетеру и всем
центральным концам дренажей подключают
груши для активной аспирации. Нижние
концы дренажей соединяют эластичными
тройниками и подключают капельно вначале
новокаин с антибиотиками для обезболивания, а затем гипертонический раствор NaCl
с антибиотиками для усиления лимфотока.
На 3-и сутки удаляют мандрен из спиралевидного дренажа и назначают пневмоком-
прессионный массаж (рис. 12), активное
положение больного со специальными упражнениями и сверхмощной магнитотерапией (рис. 13).
Всем больным проводится эластичное
бинтование, назначается ношение эластичного чулка, индивидуального пневмокомпрессионного аппарата (ИКА) (рис. 14).
На 10-е сутки дренажи и микрокатетер удаляют. Еще 5 суток проводится компрессионная
терапия. Затем больного выписывают.
Преимущества и достоинства ИКА-1 в том,
что всем больным при поступлении, лечении
и выписке измеряют объем здоровой и больной конечностей (рис. 15). На каждого больного лимфедемой заводится диспансерная
карта, выставляется индивидуальный код для
Рис. 12. Пневмокомпрессионный массаж живота аппаратом «Локад».
Рис. 13. Магнитотерапия.
Рис. 14. Индивидуальный пневмокомпрессионный аппарат ИКА-1.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 15. Внешний вид установки объемного измерения конечностей.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Рис. 16. Схематичное расположение дренажей.
34
Рис. 17. Больной лимфедемой левой верхней конечности на 2-е сутки после операции.
Рис. 18. Больной лимфедемой левой верхней конечности при выписке.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
компьютерной обработки при проведении
анализа эффективности лечения.
При первичной лимфедеме (анаплазии,
гипоплазии и других заболеваниях) лимфовенозное шунтирование бессмысленно и нами
не проводится. Лечение таких больных производят методом туннелизации спиралевидного дренирования по разработанным нами
вариантам (рис. 16–18), что не только быстро
уменьшает объем пораженной конечности,
но создает условия для формирования направленных в рубцах новых лимфатических
сосудов, значительно уменьшает или предотвращает полностью возникновение атак рожистого воспаления. Эти результаты способствуют возможности применения предложенного метода на ранних стадиях болезни,
особенно у детей.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Алиев М. М. Лимфодренирующие операции при
хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей // Вестник лимфологии. – 2006. – № 2. –
С. 38.
Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б., Биниашвили М. Б.
Современные методы хирургического лечения фибрилляции предсердий. Минимально инвазивные
и торакоскопические операции // Анн. аритмол. –
2006. – № 2. – С. 17–27.
Дрюк Н. Ф., Домбровский Д. Б. Метод хирургического лечения «слоновости» (элефантиаза) конечности: старая философия, новый подход // Клінічна хірургія. – 2006. – № 1. – С. 38–43.
Малоинвазивная хирургия России-2003: Справочник. – СПб.: Человек, 2003.
Шматков Н. П. Новый минимально инвазивный
подход к оперативному лечению лимфедемы //
Медико-социальные проблемы семьи. – 2007. –
Т. 12. – № 1–2. – С. 97–102.
 В. В. Харитонов, 2007
УДК 616.4:616-085
О
ПЫТ КОМПЛЕКСНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
ФОКИНСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
им. В. И. ГЕДРОЙЦ
В. В. Харитонов
Фокинская городская больница им. В. И. Гедройц, Фокино, Брянской области
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатическая терапия, эндолимфатическая терапия.
This paper summarizes the results of lymphatic therapy complex method (holitary) application at the
surgical department of Fokino State Hospital named after V. I. Gedroiz since 1992 up to 2005. The use
of endolymphatic method for antibiotic injection and immunomodulatory drugs in treatment for acute
abdominal inflammatory diseases, sepsis and erysipelatous inflammation contributed to better results
in the indicated group of patients and reduction of mortality at the surgical department.
K e y w o r d s : lymphatic therapy, endolymphatic therapy.
В настоящее время наибольшее распространение среди методов клинической лимфологии получила эндолимфатическая терапия (ЭЛТ), которая делится на прямую и не-
прямую (лимфотропную). При этом особое
значение имеет лимфатическое русло нижних
конечностей, так как при введении в эти сосуды препаратов можно обеспечить их по-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
В работе обобщены результаты применения комплексного метода лимфатической терапии
в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В. И. Гедройц с 1992 по 2005 г.
Применение эндолимфатического метода введения антибиотиков и иммуномодуляторов
в лечении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сепсиса и рожистого воспаления позволило значительно улучшить результаты лечения указанной группы
больных и снизить летальность в хирургическом отделении.
35
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
ступление в лимфатическое русло паховой
и подвздошных областей, забрюшинного
пространства, во всю систему грудного лимфатического протока, а через него в лимфатическое русло брюшной и грудной полостей.
ЭЛТ нашла применение в хирургии, терапии,
онкологии, гинекологии, урологии и других
отраслях медицины [2].
ЭЛТ является методом, позволяющим
уничтожать микроорганизмы, находящиеся
в лимфатическом русле; нормализовать дренирующую, фильтрационно-барьерную и иммунную функции лимфатических узлов; создать благоприятные условия для местного
течения воспалительного процесса и препятствовать его генерализации.
Прежде всего, данный метод позволяет создать высокую длительную концентрацию антибиотиков и других лекарственных средств
в лимфатических сосудах и центральной
лимфе, что является крайне важным, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов. Но кроме высокой концентрации
антибактериальных препаратов в лимфе при
ЭЛТ создается высокая концентрация их
и в крови.
Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатическому введению
антибиотиков позволили выявить факт длительного сохранения концентрации антибиотиков в крови и в лимфе (до 48 часов) при введении официальной разовой дозы 1 раз в сут.
Следует отметить, что пиковые концентрации
в крови, определяемые через 60–80 мин после
введения, в несколько раз превышают максимальные концентрации при внутривенном
или внутриартериальном способе введения.
Так, введение 80 мг гентамицина внутривенно создает максимальную концентрацию препарата в крови 10–15 мкг/мл. Эта же доза,
введенная эндолимфатически, создает максимальную концентрацию препарата в крови
400–450 мкг/мл [1].
Подобный механизм фармакокинетики
характерен для всех антибиотиков цефалоспоринового и аминогликозидного ряда
и объясняется разницей элиминации антибиотика при внутривенном и эндолимфатическом введении.
При эндолимфатическом введении антибиотик задерживается в лимфатической системе на 1–2 ч с последующим медленным дозированным поступлением в кровь через
грудной лимфатический проток, но, находясь
в лимфосистеме, антибиотик адсорбируется
до 50 % на поверхности лимфоцитов, кроме
того, происходит нестойкое соединение
антибиотика с иммуноглобулинами, таким
образом, в кровь поступают белковые соединения и иммунокомпетентные клетки, содержащие антибиотик [3].
Все это способствует уменьшению токсического воздействия препарата, период его
полувыведения увеличивается, насыщенные
препаратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем, в соответствии с воспалительной реакцией, мигрируют в воспалительный очаг, создавая дополнительный пул препарата в области воспаления в 3–6 раз больше
по сравнению с внутримышечным способом
введения.
В соответствии с вышеизложенным, нужно согласиться с мнением упомянутых авторов о возможности вводить при ЭЛТ антибиотики 1–2 раза в сут и сократить, таким
образом, общую дозу препарата в 3–6 раз.
Последнее существенно не только в экономическом плане, но и для снижения токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.
Уже давно был отмечен факт вторичного
иммунодефицита у больных с воспалительными заболеваниями. Основываясь на последних данных, количество лимфоцитов
в периферической крови ниже 16% является
критерием вторичного иммунодефицита.
Эндолимфатическое введение иммуностимуляторов непосредственно воздействует на
иммунокомпетентные клетки, которые в основном находятся в лимфатических узлах,
поэтому эффект от их применения значительно более выражен. Особо следует остановиться на эндолимфатическом применении
иммуномодулятора последнего поколения:
полиоксидония. Наряду с выраженным антиоксидантным действием данный препарат
обладает именно иммуномодулирующим эффектом, то есть нормализует соотношение
между различными звеньями иммунитета,
происходит также нормализация извращенных иммунологических реакций гиперчувствительности, что делает возможным применение этого препарата при острых аллергических состояниях, бронхиальной астме,
ревматоидных и онкологических заболеваниях и так далее.
У больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями имеет место снижение
антипротеазной активности сыворотки крови, активация калликреин-кининовой системы и высокая функциональная активность
нейтрофилов. С целью коррекции вышеперечисленных показателей в клинике применяется эндолимфатическое введение экзогенных ингибиторов протеаз. Указанный способ
терапии применяется в основном при панкреатитах, а также при эндотоксикозе воспалительной этиологии (воспалении легких,
пиелонефрите и так далее).
Терапия включает в себя ежесуточное введение ингибиторов протеаз: трасилола, гордокса, контрикала.
Другим методом эндолимфатической терапии является закрытый лаваж лимфатической системы.
Метод заключается в прямой эндолимфатической периферической перфузии физиологического раствора в дозе 100–200 мл со
скоростью 30–35 мл в час. Экспериментальные исследования показали, что промывание,
лаваж лимфатической системы только одним
физиологическим раствором увеличивает
пролиферативную активность лимфатических узлов в 2–4 раза. Метод рассчитан на наличие в органах и системах достаточных резервов для проведения интракорпоральных
очистительных функций.
При применении закрытого лаважа у больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой было
выявлено достоверное снижение уровня интоксикации, выразившееся в понижении
температуры тела до субфебрильных цифр,
которые незначительно колебались в течении
суток [1].
Показания к эндолимфатической терапии
являются строго индивидуальными.
1. Прежде всего, ЭЛТ показана при тяжелых воспалительных заболеваниях, когда
имеется непосредственная или даже возможная угроза жизни (сепсис, тяжелая пневмония, менингит, туберкулез, инфекции мочевых путей, панкреатит и так далее). В таких
случаях она должна проводится по экстренным показаниям.
2. ЭЛТ также показана при хронических воспалительных заболеваниях, при которых традиционные способы антибактериальной терапии неэффективны либо
малоэффективны (хронические неспецифические заболевания легких, хронический
пиелонефрит, язвенная болезнь, бронхоэктатическая болезнь, инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы, рожистое воспаление, герпетическая инфекция
и так далее).
3. При различных иммунодефицитных состояниях ЭЛТ позволяет не только их купи-
ровать, но предотвратить развитие на их фоне
различных воспалительных и онкологических
заболеваний (иммунодефицит после перенесенных тяжелых заболеваний, операций,
лучевой и химиотерапии, возрастной иммунодефицит и так далее).
ЭЛТ не показана в тех случаях острых воспалительных заболеваний, при которых удается добиться выздоравления пациентов с помощью традиционных способов лечения.
Таким образом, использование всего комплекса лимфогенных методов позволяет
улучшить результаты лечения, как в количественном, так и в качественном отношении.
Полученные результаты лечения больных дают возможность утверждать, что сочетанное
применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии является малоинвазивным и высокоэффективным методом
лечения.
В хирургическом отделении Фокинской городской больницы за последние 3 года произведено около 147 катетеризаций периферических лимфатических сосудов для проведения прямой эндолимфатической терапии.
Данная терапия проводилась у разнообразного контингента хирургических, травматологических, урологических, а также терапевтических больных. Ввиду небольшого количества больных в каждой нозологической форме,
невозможно предоставить достоверные статистические результаты лечения, но при проведении данного вида терапии нами отмечены некоторые особенности динамики течения заболеваний.
1. Значительно более быстрое уменьшение интоксикации (уменьшение или нормализация температуры тела через 1–2 сут, нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, возрастание количества
лимфоцитов и даже умеренно выраженный
лимфоцитоз, что является хорошим прогностическим признаком).
2. Быстрое стихание местных воспалительных проявлений (уменьшение болей, инфильтрации тканей, отечности). Происходит
более быстрое очищение ран от некротических тканей, особенно при пролежнях. За весь
период проведения прямой эндолимфатической антибиотикотерапии нами не отмечено
ни одного случая нагноения послеоперационной раны даже у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями.
3. Уменьшение количества антибиотиков, применяемых для лечения. Например,
цефалоспорины в тяжелых случаях (сепсис,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
пневмония) вводили 2 раза в сут, в неосложненных – 1 раз, гентамицин во всех случаях вводили 1 раз в сут в дозе 80 мг.
В тяжелых случаях, а также при лечении
хронических воспалительных заболеваний
большое значение придавали закрытому
лаважу лимфатической системы и введению
иммуномодуляторов.
4. Значительно сокращались сроки лечения больных: даже в тяжелых случаях достаточно было одного курса антибиотикотерапии, который составлял 7–10 дней,
без продления антибактериальной терапии
традиционными методами.
5. За 12 лет применения эндолимфатических методов лечения мы никогда не видели
аллергических реакций на введение антибиотиков, что соответствует и многочисленным
литературным данным.
Приводим случай из клинической практики успешного лечения сепсиса в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В. И. Гедройц с применением эндолимфатических методов в 2006 г.
Б о л ь н о й В . , 43 лет, поступил в т/о ФГБ
с жалобами на общую слабость, озноб, редкий кашель, высокую температуру (до 40°).
Из анамнеза известно: болен 4 дня, принимал
жаропонижающие препараты. К врачу обратился 29.10.06, произведена рентгенография
ОГК – патологии не обнаружено, направлен
в т/о 30.10.06, в начале октября 2006 г. лечился от фурункулеза. Объективно определяется
состояние средней тяжести. В легких дыхание
везикулярное, PS 88 уд/мин, АД 130/90.
Поставлен диагноз: острый бронхит, гипертермия. Назначено лечение: пенициллин,
гентамицин, жаропонижающие препараты,
внутривенно капельно глюкоза 5% 400,0 мл,
гемодез 400,0 мл. При исследовании общего
анализа крови от 30.10.06 – СОЭ 45 мм/ч,
Нв – 115 г/л, L – 10•109/л, (п – 16, с – 73, э – 1,
м – 4, л – 6).
31.10.06 в 18.00 состояние больного резко
ухудшилось: Т – 40,6°, головная боль, двухкратная рвота, однократный жидкий стул,
ЧСС – 140 уд/мин, АД – 90/60, ЭКГ –
вольтаж обычный, электрическая ось сердца
нормально расположена, тахисистолическая
форма мерцания предсердечий, ЧСС –
150 уд/мин, гипертрофия левого желудочка,
диффузные изменения миокарда. В 18.30
больной осмотрен хирургом, предположительно диагностирован сепсис. В 22.30 под
местной анестезией произведена катетеризация периферического лимфатического сосуда
на правой голени, введено 2,0 г цефазолина,
продолжена инфузионная терапия до 3–4 литров в сутки (кровозаменители, солевые растворы, глюкоза, СЗП).
К утру 01.11.06 состояние больного стабилизировалось: Т – 36,3°, слабость, PS –
120 уд/мин, АД – 100/60. На левом предплечье (месте, где ранее были фурункулы) появился очаг гиперемии кожи в диаметре 4 см,
при пальпации – плотная инфильтрация кожи
(первый источник инфекции). 01.11.06 консилиум главных специалистов Дятьковской
ЦРБ определил, что можно думать о сепсисе,
септикопиемии на фоне фурункулеза, согласовано лечение: тиенам 500 мг 2 раза в сут
эндолимфатически и 2 раза внутривенно,
полиоксидоний 6 мг 1 раз в сут эндолимфатически, лаваж лимфатической системы физиологическим раствором 100,0 мл, гепарин
2500 ед 6 раз эндолимфатически, инфузионная терапия 3–4 литра в сутки.
К 13 часам состояние больного улучшилось, PS – 92 уд/мин, АД – 105/70, жалобы на
небольшую слабость, других жалоб нет.
Утром 02.11.06 у больного появилась боль
в горле, обнаружена в зеве яркая гиперемия
дужек, задней стенки глотки, на дужках
и язычке беловатые единичные налеты
(второй источник инфекции), PS и ЧСС –
76 уд/мин, АД 100/80, ЭКГ от 02.11.06
67–75 уд/мин, признаки гипертрофии миокарда. Состояние больного оставалось
стабильным: PS – 70–80 уд/мин, АД –
110–120/70–80 мм рт. ст., по вечерам температура поднималась до 38,0°. 08.11.06 утром
состояние больного ухудшилось: появились
слабость, головокружение, мелена. На ФГС –
множественные поверхностные язвы тела желудка, синдром Маллори–Вейсса, состояние
после кровотечения. Больному назначена
гемостатическая терапия, переливалась одногруппная эр. масса, гепарин отменен. Вызван
на консультацию хирург из Брянской областной больницы (БОБ), поставлен диагноз:
эрозивный гастрит, осложнившийся кровотечением. Сепсис. По настоянию родственников больной отправлен на дальнейшее лечение в хирургическое отделение БОБ.
После консервативного лечения в хирургическом отделении БОБ (с 08.11.06 по
22.11.06) больной отправлен на дальнейшее
лечение в Фокинскую городскую больницу,
где проводилась общеукрепляющая терапия с
назначением препаратов железа. С 09.01.07
больной выписан, работает трактористом, каких-либо жалоб не предъявляет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сравнительная таблица летальности в хирургическом отделении
Фокинской городской больницы за периоды 1992–1996 гг. и 2000–2004 гг.
(до и после внедрения в практику эндолимфатических методов лечения)
2-й период, после внедрения
эндолимфатических методов лечения
Годы
Общая
летальность,
абс. (%)
Летальность от гнойносептических заболеваний,
абс. (%)
0
1992
14 (1,6)
4 (28,6)
2000
6 (0,6)
1993
17 (2,0)
6 (35,3)
2001
5 (0,6)
0
1994
15 (1,6)
4 (26,7)
2002
8 (1,0)
1 (12,5)
1995
14 (1,5)
2 (14,3)
2003
6 (0,7)
0
1996
13 (1,5)
5 (38,5)
2004
9 (1,0)
3 (33,3)
73 (1,6)
21 (28,8)
Всего…
34 (0,8)
4 (11,8)
Всего…
Из таблицы видно, что за 2-й период общая летальность снизилась в 2,2 раза, а летальность от гнойно-септических заболеваний – в 5,3 раза.
В период 2005–2007 гг. нами накоплен
опыт лечения больных с рожистым воспалением нижних конечностей, в основном буллезной формы. Всем больным при поступлении в стационар проводилась комплексная
ЭЛТ, которая имела следующую схему:
1. Катетеризация периферического лимфатического сосуда на здоровой нижней конечности.
2. Перфузия цефатаксима в дозе 1 г в 10 мл
физиологического раствора.
3. Антибиотики совмещали с введением
иммуномодулятора (полиоксидоний) 6 мг
в 5 мл физиологического раствора.
4. После инфузии катетер и лимфатический сосуд промывали 20 мл физиологического раствора с 5000 ед гепарина.
В течение первых 3 дней эти инфузии проводили ежедневно, в последующие 5–7 дней
антибиотики вводили ежедневно, а полиоксидоний через день.
Анализируя клинические наблюдения,
следует отметить, что температурная реакция
и боли прекращались в течение первых суток,
гиперемия и отечность пораженной конечности исчезали через 3–5 дней, это значительно
быстрее, чем при традиционной терапии.
Сроки пребывания больных в стационаре сокращались в среднем на 3–4 дня. Происходила более интенсивная эпителизация эрозированных поверхностей, таким образом данное
лечение позволяет значительно ускорить ликвидацию воспалительного процесса, в 4–6 раз
сократить дозу применяемых антибиотиков
в лечении рожи, резко уменьшить количество
рецидивов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
Выренков Ю. Е. и др. Лимфологические методы в
хирургии и интенсивной терапии. – М.: РМАПО,
1997. – 24 с.
Выренков Ю. Е. и др. Применение лимфатических
методов в хирургии и интенсивной терапии. –
Краснодар, 2007. – 62 с.
Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е.
Руководство по клинической лимфологии. – М.,
2001. – 160 с.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
1-й период, до применения
эндолимфатических методов лечения
Общая
Летальность от гнойноГоды
летальность, септических заболеваний,
абс. (%)
абс. (%)
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 А. В. Гаврилова, 2007
УДК 618.17:616.4:616-85
Л
ИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ХЛАМИДИОЗА
А. В. Гаврилова
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В работе освещается роль и значение эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении заболеваний женской урогенитальной системы хламидийной этиологии. Доказано, что эндолимфатические инфузии позволяют в два раза снизить дозовую нагрузку
антибиотика (вибрамицина) на макроорганизм при сохранении в организме повреждающих
концентраций для возбудителя. Показаны лимфо- и иммуностимулирующие эффекты
эндолимфатических инъекций вибрамицина, что является дополнительным моментом
патогенетической терапии хламидиоза. В паховых и тазовых лимфатических узлах, которые
являются местом персистенции Chlamydia trachomatis минимальная повреждающая концентрация (МПК) вибрамицина после эндолимфатического введения сохраняется до 72 ч.
Лечение хламидиозов с применением эндолимфатического введения лекарственных препаратов позволяет добиться 100% излечения при острой форме заболевания, 94,4% –
при хронической с явлениями обострения и более, чем 90% – при хронической бессимптомной
и торпидной формах со снижением курсовой дозы антибиотика в два раза.
К л ю ч е в ы е с л о в а : хламидиоз, эндолимфатическая антибиотикотерапия, лимфатический
узел, лечение хламидиоза.
The paper expands upon a role and importance of endolymphatic antibiotic therapy for women’s urinogenital diseases caused by clamidiosis. Endolymphatic infusions were proved to be helpful in double
reduction of microorganism dose burden caused by antibiotic (vibramicin), maintaining, though, in a
body damaging concentrations for a causative agent. It shows lympho- and immunostimulating effects
of vibramicin endilymphatic unjections being an additional method in clamidiosis pathogenetic therapy. In pelvis and inguen lymph nodes which are usual for Chlamydia trachomatis persistency, minimal
damaging concentration of vibramicin after its endolymphatic injection remains up to 72 hours in a
body.
Clamidiosis treatment using endolymphatic drug injection allows achieving a 100% recovery in acute
form of the disease, 94, 4% – in its chronic form with exacerbation symptoms, and more than 90% –
in chronic asymptomatic and torpid forms with double reduction of antibiotic course dose.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
K e y w o r d s : clamidiosis, endolymphatic antibiotic therapy, lymph node, clamidiosis treatment.
40
Высокие потенции хламидий, многообразие форм морфологической организации,
связанных как с биологическими свойствами,
так и с реакцией на эндоэкологию в макроорганизме, а также многовариантность течения
патологического процесса, принимающего
зачастую бессимптомное течение, являются
причинами поздней обращаемости женщин
за лечебной помощью в связи с появлением
дистрофических и склерозирующих изменений в верхних отделах гениталий, приводящих к бесплодию, заражению новорожденных и способствующих эпидемиологическому
распространению заболеваний (Машкиллей-
сон А. Л. и др., 1995; Гомберг М. А. и др., 1996;
Дьяков И. А. и др., 1996; Тихомиров А. Л.
и др., 1997; Beutler A. M. et al., 1994).
Экономические, социальные и медицинские последствия распространения хламидиозов побуждают изыскивать эффективные
и оптимальные методы лечения, которые
приводили бы не только к клиническому
выздоровлению, но и к гарантированной
этиологической санации, что не всегда совпадает при современной терапии (Машкиллейсон А. Л. и др., 1996). Основными препаратами, направленными на уничтожение C. t.
являются антибиотики (Анри-Сюже Т., 1990;
Делекторский В. В. и др., 1995; Васильев М. М.
и др., 1996; Шахмейстер И. Я. и др., 1997).
С учетом эффективности, доступности
и экономических затрат на лечение в настоящее время чаще всего применяется препарат
тетрациклинового ряда – доксициклин (вибрамицин). Однако существующие схемы лечения вибрамицином требуют высоких суточных (для взрослых 200 мг) и курсовых доз
препарата, что дает побочные эффекты
в 33–36% случаев (Hammerschlag M. R. et al.,
1993; Lidbrink P. et al., 1993). Так для лечения
хламидийного сальпингита рекомендуется
проведение прерывистых курсов лечения общей продолжительности до 6 недель. Длительное применение больших доз антибиотика широкого спектра действия несмотря на
целый комплекс профилактических мероприятий, часто приводит к развитию дисбактериоза кишечника и бактериального вагиноза, лечение которых зачастую труднее, чем
исходного заболевания (Делекторский В. В.
и др., 1995).
Имеющиеся данные по эндолимфатическому введению лекарственных препаратов, применяемых в хирургии, гинекологии,
венерологии [1, 5], дают основание надеяться
на преодоление указанных недостатков путем
снижения дозы препарата при лечении хламидиозов (Ефименко Н. А., Выренков Ю. Е.,
2001).
Цель работы – повышение эффективности
лечения хламидиоза путем эндолимфатического введения вибрамицина в клинике
в комплексе медикаментозного лечения женщин, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой системы хламидийной
этиологии.
Материал и методы
В работе исследовали 172 женщины с различными заболеваниями урогенитальной системы хламидийной этиологии. Основное
число пациенток (93,5%) приходилось на лиц
детородного возраста.
Больные распределены на 2 группы. Первую (контрольную) группу составили 98 пациенток, которым применялись общепринятые методы лечения без лимфогенных воздействий. Во второй (основной) группе
(74 женщины) в комплекс лечебных мероприятий обязательно включалась эндолимфатическая терапия.
Эндолимфатическую перфузию осуществляли 1 раз в сут через антеградно катетеризи-
рованный коллекторный лимфатический сосуд на стопе со скоростью 0,3–0,5 мл/мин по
методике, применяемой на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии
РМАПО (Выренков Ю. Е. и др., 1997). Вибрамицин растворяли физиологическим раствором и 5% глюкозой в соотношении 1:1 до концентрации препарата 10 мг/мл. Суточная доза
вибрамицина составляла 1,25 мг/кг массы
тела. По показаниям аналогичным путем вводили тактивин в дозе 1,6 мкг/кг. Курс лечения
состоял из 7 инъекций.
Лабораторные методы диагностики хламидийной инфекции состояли из постановки
полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Witkin
S., et al., 1994) и определения титра хламидийных антител с помощью реакции иммуноферментного анализа.
Разнообразие клинических форм течения
хламидийных инфекций, возможность спонтанного клинического выздоровления и рецидивирования заболевания после излечения
дают основание предполагать о существенном влиянии систем неспецифической и специфической иммунной защиты хозяина в патогенезе заболевания (Ильин И. И., 1991).
В нашем исследовании субпопуляции лимфоцитов идентифицировались с применением моноклональных антител, позволяющих
определять на поверхности клеток следующие кластеры дифференцировки (СД) методом прямой иммунофлюоресценции: СД 3 –
маркеры Т-лимфоцитов общих; СД 4 – маркеры Т-хелперов; СД 8 – маркеры Т-супрессоров; СД 16 – натуральных киллеров (NK
клеток); СД 20 – В-клеток.
Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли по экспрессии на их поверхности рецепторов к интерлейкину 2 (Il-2)
и антигену, сходному у хламидий и некоторых
тканей человека (HLADR).
Указанные рецепторы, а также иммуноглобулины типов G, A и М определяли методами
иммуноферментного анализа (Нrо T. H., Ленхоффа Т., 1988).
Полученные цифровые данные обрабатывали статистически по методу Стьюдента. Различия считались достоверными при 0,95%
уровне вероятности безошибочного суждения.
Результаты проведенных нами клинических исследований показывают, что гетерогенность иммунного статуса больных обусловливает различие форм течения хламидийной
инфекции. Для острого течения хламидиоза
характерен умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, высокий индекс интоксикации.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
При числе общих тимусзависимых лимфоцитов в пределах физиологической нормы
имеет место качественное изменение состава
иммунорегуляторных Т-клеток. Наблюдается
существенное (р <0,05) увеличение клетокпомощников с 35–45% в норме до 53,1±4,09%
при заболевании, тогда как относительный
вес супрессорной фракции клеток или не изменяется или даже снижается. В результате
существенно возрастает (р <0,05) иммунорегуляторный индекс до 2,2 ± 0,15 ед. Одновременно увеличивается как относительное,
так и абсолютное содержание лимфоцитов,
реагирующих на интерлейкины Т-хелперов.
Естественные киллеры определяются в количестве 24,5 ± 2,0%, а В-лимфоциты –
16,4 ± 0,91%, что значимо выше физиологической нормы (р <0,05).
Острая форма течения заболевания характеризуется рядом особенностей содержания
иммуноглобулинов, Как и в остром периоде
других инфекционных заболеваний (Медуницин Н. В., 1994), наиболее выражено увеличение в сыворотке крови концентрации
иммуноглобулинов класса М. Отсутствие увеличения при данной форме заболевания иммуноглобулинов класса Е и циркулирующих
иммунокомплексов (ЦИК) дает основание
предполагать об отсутствии аллергизации
и аутоагрессии в организме.
Вторая из выделенных форм течения –
торпидная – характеризовалась мало- или
почти бессимптомным проявлением заболевания, что крайне затрудняет своевременную
диагностику. Данные изучения содержания
и качественной характеристики клеток белой
крови не дают оснований судить о наличии
какого-либо раздражающего или супрессивного действия инфекта на иммунореактивную систему. Однако повышенное содержание естественных киллеров, обеспечивающих
лизис клеток, инфицированных вирусами
и другими локализирующимися внутриклеточно возбудителями (Белоцкий С. М. и др.,
1994), свидетельствует, что система иммунологической защиты не является полностью
индифферентной к наличию в организме
патогенного возбудителя. Угнетенное состояние фагоцитарной активности нейтрофилов, характерное для острой формы течения
хламидиоза, сохраняется и при торпидном
варианте.
Анализ содержания гуморальных факторов специфической иммунной защиты показывает, что содержание иммуноглобулинов
классов G, M, и A при данной форме течения
хламидиоза в сыворотке крови находится на
нижней границе нормы, и в ряде случаев это
снижение статистически значимо. В то же
время иммуноглобулины класса Е и циркулирующие иммунокомплексы имеют тенденцию к повышению.
Хроническое течение хламидиозов протекает на фоне лейкопении и существенном
снижении общего числа Т-лимфоцитов, главным образом за счет их Т-хелперной популяции (р <0,05). В этих условиях иммунорегуляторный индекс – показатель напряженности
иммунологической защитной реакции –
резко снижается по сравнению с физиологической нормой (р <0,05) и особенно в острой
форме течения заболевания (р <0,02). Относительный вес В-лимфоцитов и естественных
киллеров регистрируется в пределах физиологической нормы. Продукция антител,
составляющих иммуноглобулины класса М,
довольно низкая, по сравнению с нормой
и острым течением заболевания (р <0,05),
а антител фракции иммуноглобулинов G
даже несколько возрастает. Однако существенное увеличение циркулирующих иммунокомплексов до 715 ± 52,3 ед и антител иммуноглобулинов класса Е дает основание полагать, что повышенное содержание Ig G скорее
всего отражает явления аллергизации и аутоиммунизации организма.
Таким образом изучение иммуного статуса
у больных хламидиозом позволяет провести
некоторые параллели между формой течения
и иммунным ответом организма, что и учитывалось нами при назначении лечебных мероприятий.
В контрольную группу включены только
те случаи, где в качестве антихламидийного
препарата применяли вибрамицин per os или
внутривенно по 100 мг 2 раза в сут. Все остальные мероприятия осуществляли по методикам, изложенным в соответствующих руководствах (Шапошников О. К., 1991; Мавров И. И., 1994; Скрипкин Ю. К. и др., 1995).
Длительность курса лечения и полученные
результаты свидетельствуют, что наилучшая
эффективность регистрируется при острой
форме течения заболевания, тогда как для
торпидной и особенно хронической форме
течения процесса этого сказать нельзя (таблица).
В основной группе при острой форме
течения воспалительного процесса лечение
начинали с эндолимфатического введения
вибрамицина в дозе 100 мг 1 раз в сут на протяжении 7 дней. Эффективность лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Форма
течения заболевания
Острая
Число
больных
Длительность курса терапии,
дни
Число излеченных больных,
абс. (%)
21
7
18 (85,7)
Торпидная
34
14
25 (73,5)
Хроническая
39
14
23 (59,0)
достигла 100%. Однако первоначальное манифестное течение хламидиоза является скорее исключением из правил, чем закономерностью. Чаще в практической работе приходится иметь дело с хроническими формами
заболевания, которые могут протекать как
с выраженной симптоматикой воспалительного процесса, так и мало- и бессимптомными формами. В стадии обострения хронического воспалительного процесса (19% от всех
случаев) пациентки поступали чаще всего
после абортов, в период менструации или
присоединения дополнительной инфекции.
Тактика лечения таких больных требовала
дифференцированного подхода. Проведенные иммунологические исследования показали, что явления стимуляции иммунологической реактивности имели место не у всех
пациенток.
В случаях, где выявляли ускоренное СОЭ,
лейко- и лимфоцитоз, увеличение иммунорегуляторного индекса и концентрации иммуноглобулинов обычно регистрировалась и гипертермическая реакция. Все это позволяло
начинать лечение с эндолимфатических инфузий вибрамицина, всего арсенала местного
и физиотерапевтического лечения. В связи
с тем, что при хроническом течении хламидийной инфекции у пациенток определялось
увеличение концентрации иммуноглобулинов класса Е, циркулирующих иммунных
комплексов, то есть имелись явления аллергизации, необходимо было назначение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. При хронических формах с выраженной симпоматикой после нормализации
температуры тела (обычно на 2–3 день от начала эндолимфатического введения антибиотика) эндолимфатически вводили тактивин
в дозе 100 мкг в 2 мл изотонического раствора
через 1 день, на курс – 5 иньекций. Весь комплекс терапевтических мероприятий позволил добиться полного выздоровления в 94,4%
случаев через 10–14 дней.
При первичном торпидном течении заболевания и бессимптомных формах хронического процесса перед началом лечения у па-
циенток выясняли об употреблении в последние 1–1,5 мес антибиотиков. Если это
подтверждалось, начало лечения откладывалось до полутора месяцев со дня последнего
приема. В первый день лечения больным
подкожно вводили сальмазан в дозе 100 мкг
в 2 мл изотонического раствора. На следующий день инъецировали исходную дозу
пирогенала, которые повторяли с увеличением каждые 3 дня. После повышения температуры тела начинали эндолимфатические
инфузии вибрамицина. В ряде случаев для
дополнительной иммунокоррекции применяли нуклеинат натрия, облучение области
локтевой вены или слизистой влагалища
гелий-неоновым лазером, интраректально –
свечи с метилурацилом. При курсе антибиотикотерапии более 7 дней эндолимфатически вводили тактивин по 100 мкг через
1 день. Все остальные мероприятия (противогрибковые, антигистаминные препараты,
общеукрепляющее лечение, местные процедуры и так далее) назначались по мере необходимости.
Подводя краткий итог проведенного исследования, следует отметить, что добиться
оптимальных результатов лечения всех форм
хламидийной инфекции можно только при
совершенствовании как способов уничтожения возбудителя, так и повышения резистентности организма, снижении которой может быть от самых разных причин, зачастую
несвязанных с фактом хламидийного инфицирования.
Выводы
1. Эндолимфатические инфузии вибрамицина однократно в сутки позволяют
в 2 раза снизить суточную и курсовую дозу
по сравнению с внутривенным введением
препарата, применяемым по общепринятой терапии урогенитального хламидиоза
у женщин.
2. Лечение хламидиозов у женщин с применением эндолимфатического введения лекарственных препаратов позволяет добиться
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Результаты лечения хламидийной инфекции в контрольной группе
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
100% излеченности при острой, 94,4% –
при хронической с явлениями обострения
и более чем 90% – при хронической бессимптомной и торпидной формах при снижении
курсовой дозы антибиотика в два раза.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Выренков Ю. Е., Вторенко В. И., Шевхужев З. А.
Лимфологические методы в хирургии и интенсивной терапии. – М.: РМАПО, 2007. – 129 с.
Выренков Ю. Е., Полинов А. В., Вторенко В. И.
Прямая управляемая эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении сепсиса // Клиническая хирургия. – 1988. – № 3. –
С. 27–32.
3.
4.
5.
6.
7.
Гольберг Л. А., Соловьев А. М., Еремина О. Д. Иммунологические подходы к лечению больных хронической персистирующей урогенитальной инфекцией // ЗППП. – 1996. – № 4. – С. 32–37.
Делекторский В. В., Яшкова Г. Н. и др. Пособие
по диагностике и лечению хламидиоза. – М., 1996.
– 24 с.
Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В., Уртаев Б. М. Лимфосорбция. – М.: Медгиз, 1984. – 240 с.
Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. – М., 1984. –
230 с.
Ярема И. В, Коробков Е. Е., Уртаев Б. М. Эндолимфатический метод антибиотикотерапии при хирургической гнойной инфекции // Новые методы диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний. – Андижан, 1989. – С. 289–290.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 611.96-002:616.425
Ф
УНКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Ю. И. Бородин, В. И. Коненков, Т. Н. Дергачева, С. А. Курганов
Институт клинической и экспериментальной лимфологии (дир. – акад. РАМН В. И. Коненков) СО РАМН, Новосибирск
В условиях экспериментального воспаления органов малого таза у самок крыс линии Вистар
на 5-е и 14-е сутки после заражения изучена реакция лимфатических сосудов брыжейки
тонкого кишечника. Показано, что при воспалении органов малого таза наблюдается уменьшение количества выявляемых лимфатических сосудов, их диаметра, амплитуды, частоты
сокращения и нарушается работа клапанов. Наблюдаемые морфофункциональные изменения
лимфатических сосудов приводят к замедлению лимфотока, лимфостазу или ретроградному
току лимфы, что сопровождается нарастанием эндотоксикоза.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатические сосуды, экспериментальное воспаление.
44
In terms of experimental pelvic inflammation in female Wistar rats, the reaction of small intestine
mesentery lymph nodes on the 5th and 14th days after the contamination was studied. The investigation revealed reduction of lymphatic vessels, their diameter, amplitude, contraction rate and poor valve
functioning triggered by pelvic inflammation. These noted morphofunctional changes in lymphatic
vessels lead to lymph flow deceleration, lymphostasis or retrograde flow of the lymph which is accompanied by endotoxicosis intensification.
K e y w o r d s : lymphatic vessels, experimental inflammation.
Поддержание условий жизнедеятельности
клеток в составе многоклеточного организма
и обеспечение их разнообразных специфических функций является основной задачей
кровообращения. В равной мере в большинстве тканей эффективный анализ массопереноса невозможен без обсуждения процессов
формирования лимфы и ее перемещения
в системе лимфатических сосудов [17].
Лимфатическая система играет важнейшую роль как в осуществлении резорбции,
транспорта лимфы, поддержании гомеостаза,
так и в обеспечении иммунного статуса организма [1, 3, 11]. Осуществляет дренаж тканей
и биологическую обработку лимфы в лимфатических узлах [2, 12]. И вовлекается во все
патологические процессы вне зависимости
от их этиологии и патогенеза [1, 5, 7, 8]. Нами было сформулировано представление
о комплексной дренажно-детоксикационной
функции лимфатической системы. В центральных отделах лимфатической системы,
представленных крупными коллекторными
стволами, доминирует транспортная составляющая, на регионарном уровне наряду
с транспортной функцией проявляются детоксикационные свойства лимфатической
системы.
Традиционно в развитии воспаления выделяют несколько стадий. Первая стадия состоит из первичной (действие повреждающего
агента) и вторичной альтерации, обусловленной гибелью клеток, выделением биологически активных веществ, ацидозом.
Вторая стадия – экссудация – рассматривается как проявление сосудистых реакций
и выражается в нарушении тока крови и лимфы, выходом за пределы сосудистого русла
жидкой части крови и форменных элементов,
а также усилении фагоцитоза. Сосудистая реакция в очаге воспаления характеризуется
фазными изменениями. Кровеносные сосуды
расширяются под действием вазоактивных
веществ тучных клеток, затем гиперемия
сменяется замедлением кровотока и венозным застоем в связи с активацией калликреинкининовой системы.
Однако реакция лимфатических сосудов
на воспаление изучена недостаточно. Цель
нашего исследования выявить реакции
лимфатических сосудов при экспериментальном воспалении органов малого таза
у самок крыс.
Материал и методы
Работа выполнена на 19 крысах – самках
линии Вистар шестимесячного возраста массой 240–260 г, эксперименты выполняли
с соблюдением принципов гуманности, изложенных в директиве Европейского сообщества (86/609/ЕС). У 14 крыс вызывали воспаление внутренних половых органов введением под слизистую влагалища суточной
культуры Staphylococcus aureus (штамм
№ 24943) в дозе 3 млн микробных тел по
стандарту мутности. После заражения наблюдали за поведенческими реакциями животных, измеряли ректальную температуру,
фиксировали наличие выделений из влага-
лища и появление гнойных осложнений.
5 интактных самок крыс составили контрольную группу. На 5-е и 14-е сут заболевания для изучения морфофункциональных
характеристик лимфатических сосудов исследовали сосуды брыжейки тонкого кишечника, которые являются удобными и практически единственными сосудами, доступными
для прижизненного визуального наблюдения
в проходящем свете.
Биомикроскопию лимфатических сосудов
производили при помощи телевизионного
капилляроскопа ТМ-1 на базе микроскопа
«ЛЮМАМ PI» («ЛOMO», Россия). У наркотизированных нембуталом крыс через разрез
брюшной стенки выводили петли тонкого кишечника и устанавливали под объектив микроскопа брыжейку на столике с термоподогревом (t 37,0–37,5°С). По ходу эксперимента
кишечник постоянно увлажняли теплым
(t 37,0°С) физиологическим раствором. Тело
животного во время исследования располагалось на подогреваемом столике (t 38,0°С).
Микроскопирование лимфатических сосудов
брыжейки проводили в проходящем свете
при увеличении объектива ×8, окуляра ×7.
Изображение записывали и выводили на монитор с помощью видеокамеры «Panasonic
NV-RX10EN». На экране телевизора, используя видеомагнитофон со стоп-кадром, регистрировали внутренний диаметр сосудов, частоту сокращения стенок сосуда и их амплитуду, частоту сокращения клапанов, линейную
скорость лимфотока. За диаметр сосуда принимали среднее значение между показателями в фазу расслабления и сокращения. Амплитуду сокращения рассчитывали по формуле
[(Dmax – Dmin) : Dmax] × 100 (отношение величины изменения диаметра к максимальному
диаметру). Линейную скорость лимфотока
измеряли в фазу сокращения сосуда. Количество выявляемых лимфатических сосудов
подсчитывали на 16 разветвлениях 1 порядка a. mesenterica cranialis, которую принимали за условную единицу площади брыжейки.
Площадь сечения лимфатических сосудов
рассчитывали по формуле S = πD2 [11]. За общую площадь принимали сумму площадей
сечения всех сосудов на единице условной
площади.
После биомикроскопии производили забор лимфы из цистерны грудного протока
при помощи микроканюли. В крови и лимфе
определяли соотношение клеточных форм
лейкоцитов. Для забора крови для определения уровня молекул средней массы (МСМ)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наркотизированных животных декапитировали. Содержание МСМ в сыворотке (условные единицы оптической плотности) определяли на спектрофотометре СФ-26 при длине
волны 238 нм [8, 10].
Статистическую обработку данных проводили в пакете Statistics, версия 6.0.
Результаты
На 5-е сут после заражения состояние животных оценивали как тяжелое: крысы были
вялыми, малоподвижными, аппетит снижен,
они много пили, видимые слизистые были
бледными, обильные выделения из влагалища носили гнойный характер. Ректальная
температура у них не отличалась от животных
контрольной группы. Все лабораторные данные свидетельствовали о наличии воспаления
в организме: в крови был повышен процент
нейтрофилов, а лимфоцитов снижен (табл. 1),
уровень МСМ повышен на 18,9% (табл. 2).
В центральной лимфе присутствовали в большом количестве нейтрофилы, эритроциты,
моноциты и макрофаги, а количество лимфоцитов было снижено (табл. 3).
На 14-е сут состояние животных оставалось тяжелым: они были вялыми, истощенными, с грязной шерстью, видимые слизистые имели синюшный цвет, глаза были бледно-розового цвета, из влагалища обильные
гнойные выделения сочетались с диареей,
кожа промежности и передней брюшной
стенки была мацерированной. У половины
животных в жировой клетчатке промежности определялись образования тугоэластической консистенции размерами 1,5×1,5×2 см.
При вскрытии их выделялся желто-зеленого
цвета вязкий гной с характерным запахом.
У половины крыс эти образования к 14-м сут
самопроизвольно вскрылись с образованием
свищевых отверстий. В анализе крови наблюдалось еще большее повышение количества нейтрофилов и уменьшалось число
лимфоцитов (см. табл. 1). Уровень молекул
средней массы повышался практически
в 2 раза (см. табл. 2). В центральной лимфе
еще более уменьшалось количество лимфоцитов по сравнению с интактными животными и группой с экспериментальным
воспалением на 5-е сутки, но повышалось
число плазматических клеток моноцитов
Та б л и ц а 1
Лейкоцитарная формула крови
при экспериментальном воспалении гениталий у самок крыс
Параметры крови,
%
Длительность
эксперимента, сутки
Нейтрофилы
5
14
5
14
5
14
5
14
5
14
Эозинофилы
Базофилы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Моноциты
46
Лимфоциты
Группы животных
Интактные крысы
(n=5)
28,07 ± 2,17
1,6 ±0,24
0,2 ± 0,20
1,2 ±0,20
69,0 ±2,17
Крысы с экспериментальным
воспалением (n=14)
48,2 ± 2,84 *
58,3 ±1,98*
0,4 ± 0,24 *
2,2 ± 0,48
0,2 ± 0,20
0,5 ± 0,22
0,2 ± 0,20 *
1,2 ±0,31
51,0 ±5,38*
37,8 ±1,74*
*Величины, достоверно отличающиеся от показателей интактных крыс.
Та б л и ц а 2
Уровень молекул средней массы в сыворотке крови при экспериментальном
воспалении гениталий у самок крыс (10–3 усл. ед.)
Длительность
эксперимента, сутки
5
14
Интактные крысы
(n=5)
391 ± 9,8
* Величины, достоверно отличающиеся от показателей интактных крыс.
Крысы с экспериментальным
воспалением (n=14)
465 ± 16,6*
602 ±18,9*
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Клеточный состав центральной лимфы
у самок крыс при экспериментальном воспалении гениталий
Параметры лимфы,
%
Длительность
эксперимента, сутки
Лимфоциты
Плазматические клетки
Моноциты и макрофаги
Нейтрофилы
Эритроциты
Группы животных
Интактные крысы
(n=5)
5
14
5
14
5
14
5
14
5
14
Крысы с экспериментальным
воспалением (n=14)
96,6 ± 0,29
80,8 ± 1,06*
68,1 ± 0,39*
1,7 ± 0,15
3,5 ± 0,21 *
7,2 ± 0,29 *
9,1 ± 0,35*
3,5 ± 0,29*
8,8 ± 0,35*
6,8 ± 0,43 *
10,5 ± 0,38*
1,8 ± 0,11
1,6 ± 0,14
–
–
*Величины, достоверно отличающиеся от показателей интактных крыс.
Та б л и ц а 4
Морфометрические показатели лимфатических сосудов брыжейки тонкой кишки
самок крыс при экспериментальном воспалении гениталий
Параметры
лимфатических
сосудов
Длительность
эксперимента, сутки
Группы животных
Интактные крысы
(n=5)
Крысы с экспериментальным
воспалением (n=10)
Количество,
ед. площади –1
5
14
26,0 ± 2,04
12,8 ± 3,12*
18,6 ± 2,87
Диаметр, мкм
5
14
121,9 ±4,79
84,6 ± 3,14*
128,5 ± 6,07
Общая площадь
сечения, мм
5
14
0,30 ± 0,068
0,07 ± 0,018*
0,024 ± 0,062
и макрофагов, нейтрофилов и эритроцитов
(см. табл. 3).
Было проанализировано состояние лимфатических сосудов (ЛС) брыжейки второго–четвертого порядка диаметром от 40 до
210 мкм. Они всегда сопровождались кровеносными сосудами, расположенными с одной или двух сторон. У интактных крыс по
ходу ЛС можно было насчитать от 3 до 7 клапанов, то есть имелась возможность зарегистрировать работу одновременно 2–6 лимфангионов. Размеры лимфангионов варьировали
в широких пределах: наряду с длинными
и узкими встречались широкие и короткие,
которые находились, как правило, в местах
слияния ЛС. Клапанные синусы были шире,
чем область мышечной манжетки, и их стенка значительно тоньше других участков лимфангиона. Толщина стенки в области мышечной манжетки выглядела тем больше, чем выше был порядок ЛС. Клапаны обычно имели
две створки, но иногда в плоскость наблюдения попадала только одна створка. Морфометрические показатели лимфатических сосудов, выявленные у контрольных животных,
приведены в табл. 4.
Сократительная функция ЛС характеризовалась совокупностью функциональных показателей сосудов: частотой, амплитудой
и типом сокращения, а также частотой сокращения клапанов. Наблюдались фазные ритмичные сокращения лимфатических сосудов
с частотой 10–18 сокращений в минуту
(табл. 5), при этом быстрые сужения просветов в области манжетки лимфангиона чередовались с быстрыми их расширениями. Амплитуда и частота этих движений различалась
как в соседних сосудах, так и в одном и том же
сосуде в ходе наблюдения. Колебания стенки
могли быть от едва заметных до резкого сближения стенок с сужением просвета почти
в два раза (см. табл. 5). Строгой взаимосвязи
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
*Величины, достоверно отличающиеся от показателей интактных крыс.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Функциональные параметры лимфатических сосудов у крыс при воспалении гениталий
Параметры
лимфатических сосудов
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Группы животных
Интактные крысы
(n=5)
Крысы с экспериментальным
воспалением (n=10)
Частота сокращений, мин–1
5
14
10–18
5–10
1–8
Амплитуда сокращений, %
5
14
34–54
18–30
10–21
Частота работы клапана,
мин–1
5
14
6–14
0–6
0–8
Скорость лимфотока, мм/с#
5
14
14–30
# Линейная
48
Длительность
эксперимента, сутки
0–1,6
0–0,25
скорость в фазу сокращения сосуда.
в работе соседних лимфангионов не выявлено: чаще они сокращались в противофазе,
формируя перистальтическую волну; реже
несколько соседних лимфангионов сокращались одновременно, вызывая редкие волны
перистальтики. Характер лимфотока при фазном ритмическом сокращении был пульсирующим. Скорость движения лимфы во время
сокращения была сопоставима со скоростью
кровотока в венах спутницах ЛС, а во время
расслабления скорость лимфотока заметно
снижалась, но движение лимфы сохранялось
в том же направлении. Использование видеомагнитофона со стоп-кадром позволило
измерить линейную скорость лимфотока.
Она различалась в зависимости от диаметра
сосудов, фазы их сокращения и расслабления
(см. табл. 5).
Частота работы клапанов также варьировала в широких пределах, при этом часто не
совпадала с частотой сокращения сосудов.
Создавалось впечатление, что клапаны работают в своем ритме, даже в двух сливающихся
сосудах клапаны работали в разных режимах:
в одном колене частота сокращений была высокой, в другом – низкой (см. табл. 5). Степень смыкания створок клапанов различалась: в некоторых случаях они лишь слегка
соприкасались кончиками створок, а в других
плотно прилегали друг к другу на большом
протяжении.
Значительно реже регистрировались тонические сокращения стенки ЛС, при которых
сохранялся довольно быстрый лимфоток.
Клапаны, как правило, в этих условиях были открыты и не участвовали в регуляции
лимфотока.
У животных с экспериментальным воспалением органов малого таза значительные
морфофункциональные изменения в ЛС были отмечены как на 5-е, так и на 14-е сут
после заражения.
На 5-е сут было зарегистрировано уменьшение числа выявляемых сосудов (на 50,7%),
их среднего диаметра (на 30,6%) и общей
площади сечения (на 76,6%) (см. табл. 4).
ЛС были спазмированы, имели неровные
контуры, их просветы были местами нитевидными. Сопутствующие кровеносные сосуды
содержали сладжи эритроцитов и микротромбы. Капиллярная сеть брыжейки выглядела
редуцированной. Уменьшались частота (до
5–10 в мин), амплитуда сокращения ЛС
(до 1–30%) и линейная скорость лимфотока
до 0–1,6 мм/с (см. табл. 5). Качественно
менялся характер лимфодинамики: преобладали сокращения ЛС по типу «медленных
волн», при которых вялые неритмичные
с низкой амплитудой колебания стенок сочетались с редкими сокращениями клапанов.
Иногда приходилось вести наблюдение
в течение нескольких минут, чтобы зафиксировать хотя бы одно сокращение клапана.
Часто наблюдали маятникообразный ток
лимфы, в том числе и в местах расположения
клапанов, что свидетельствовало об их функциональной несостоятельности. Редко регистрировали фазные ритмичные сокращения
сосудов с пульсирующим характером лимфотока в них.
Движение лимфы по ЛС у этих животных
было вариабельным как по скорости лимфотока, так и по амплитуде сокращений и частоте работы клапанов. В соседних лимфангионах характер лимфодинамики, как правило,
был одинаковым, но на протяжении сосуда
скорость лимфотока различалась. В ряде случаев наблюдалась асинхронность движения
лимфы и крови в рядом расположенных сосудах: при высокой скорости кровотока лимфодинамика отсутствовала, и, наоборот, при активном движении лимфы был стаз в кровеносных сосудах.
В ряде случаев наблюдался тромбоз ЛС,
что сопровождалось полной остановкой движения лимфы проксимальнее препятствия,
но лимфоток в дистальном отделе сосуда сохранялся. При этом расширения сосудов не
наблюдали, что может свидетельствовать
о транссудации жидкости в брюшную полость
или окружающие ткани.
На 14-е сут у части животных были отмечены макроскопические признаки локального серозного перитонита. В брюшной полости находилась мутная жидкость, серозные
оболочки теряли обычный блеск и в местах,
прилежащих к рогам матки, были покрыты
нитями фибрина. Число выявляемых ЛС, их
диаметр и площадь общего сечения увеличивались по сравнению с 5-и сутками воспаления (см. табл. 4, 5). Расширение ЛС сопровождалось низкой частотой и амплитудой их
сокращения, а также резким замедлением
лимфотока (см. табл. 5). ЛС были переполнены лимфой, часто фиксировался лимфостаз.
ЛС выглядели ровными «трубками», клапанные синусы на этом фоне были сглажены.
Преобладали широкие и короткие лимфангионы. Частота работы клапана составляла от
0 до 8 в мин, но иногда за все время наблюдения клапан не сокращался и определялся
с трудом. В ряде случаев, наоборот, при отсутствии сокращений стенок и лимфотока
клапаны активно работали. По характеру сокращения преобладали «медленные волны»,
крайне редко регистрировались фазные ритмические сокращения.
Наряду с ЛС в патологический процесс
вовлекались и кровеносные сосуды. В них
наблюдались признаки резкого нарушения
микроциркуляции: замедление линейной
скорости кровотока, сладжи и микротромбы, редукция микрососудов и участки кровоизлияний.
Заключение
Как показали проведенные экспериментальные исследования, при воспалении органов малого таза у самок крыс происходят
функциональные изменения ЛС, которые
приводят к замедлению лимфотока. Вероятно, снижение лимфотока способствует более
тщательной биологической обработке лим-
фы, активации специфических защитных механизмов и локализации патологического
процесса [6, 12, 13]. Известно несколько механизмов замедления тока лимфы: действие
вазоактивных веществ на нервно-мышечный
аппарат ЛС, их сдавление отечными окружающими тканями, набухание эндотелия и изменения реологических свойств самой лимфы [9, 14–16].
Вовлечение в воспалительный процесс
большого объема тканей сопровождается
накоплением токсических метаболитов. Поступление этих веществ в лимфатическое
русло вызывает резкое нарушение лимфодинамики. В этих условиях число выявляемых
сосудов, их диаметр, амплитуда и частота
сокращений снижаются, изменяется фазность их сокращений, преобладают мелковолновые, низкоамплитудные и неритмичные сокращения. Нарушается работа клапанов: они либо сокращаются неритмично,
либо совсем отсутствуют сокращения, поэтому возникал ретроградный ток лимфы.
В свою очередь недостаточность функции ЛС
приводит к резкому замедлению тока лимфы,
лимфостазу, лимфотромбозу, нарушению
проницаемости сосудистой стенки и нарушению дренажа тканей, что приводит к выраженному отеку тканей и развитию к 14-м сут
перитонита.
Таким образом, лимфатические сосуды
реагируют на присутствие токсина прогрессирующим замедлением лимфотока. Развивающийся стаз лимфы сопровождается
выходом в лимфу нейтрофилов, эритроцитов, плазматических клеток и макрофагов;
накоплением в венозной крови молекул
средней массы. При этом отмечается значительное уменьшение диаметра и площади
сечения брыжеечных лимфатических сосудов; снижение частоты и амплитуды их сокращений и работы клапанного аппарата.
Поэтому в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза необходимо включать терапевтические воздействия, позволяющие улучшить дренажно-детоксикационную функцию лимфатической
системы.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Абесадзе М. Ю., Борисов А. В., Кацитадзе З. И.
Лимфатическое русло женских половых органов. –
Тбилиси, 1990. – 232 с.
Банин В. В. Механизмы обмена внутренней среды. – М.: РГМУ, 2000.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бородин Ю. И, Труфакин В. А., Трясучев П. М. Регионарные особенности клеточного состава различных зон лимфатических узлов взрослого человека // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1985. – Т. 88, № 4. – С. 76–78.
Бородин Ю. И. Лимфатическая система и эндоэкологическая безопасность организма // Бюллетень СО РАМН. – 1998. – № 2. – С. 98–101.
Бородин Ю. И. Регионарный лимфатический
дренаж и лимфодетоксикация // Морфология. –
2005. – Т. 128, № 4. – С. 25–28.
Бородин Ю. И., Сапин М. Р., Этинген Л. Е. и др.
Фукциональная анатомия лимфатического узла. –
Новосибирск: Наука, 1992. – 275 с.
Буянов В. М., Алексеев А. А. Лимфология эндотоксикоза. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.
Выренков Ю. Е., Панченков Р. П., Щербакова Э. Г.
и др. Эндолимфатическая терапия острых воспалительных заболеваний органов брюшной
полости // Актуальные проблемы лимфологии
и ангиологии. – М.: Медицина, 1981. –
С. 27–31.
Гареев Р. А., Ким Т. Д., Лучинин Ю. С. Факторы лимфотока. – Алма-Ата: Наука, 1982. – 128 с.
10. Ковалевский А. Н., Нифантьев О. Е. Замечания по
скрининговому методу определения молекул средней массы // Лаб. дело. – 1989. – № 10. – С. 35–39.
11. Сапин М. Р., Этинген Л. Е. Иммунная система человека. – М.: Медицина, 1996. – 304 с.
12. Сапин М. Р. Новый взгляд на лимфатическую систему и ее место в защитных функциях организма //
Морфология. – 1997. – Т. 112, вып. 5. – С. 84–87.
13. Сапин М. Р., Борзяк Э. И. Внеорганные пути транспорта лимфы. – М.: Медицина, 1982. – 264 с.
14. Шатило Г. Ю. Образование и транспорт лимфы
при изменении функционального состояния
калликреин-кининовой системы // Диагностика
и лечение заболеваний периферических сосудов. –
Томск, 1988. – С. 77–80.
15. Johnston M. G., Elias R. The regulation of lymphatic
pumping // Lymphology. – 1987. – Vol. 20. – № 4. –
P. 215–218.
16. Reddy N. P. Lymph circulation: physiology, pharmacology and biomechanics // Crit. Rev. Biomed. Eng. –
1986. – Vol. 14. – № 1. – P. 45–91.
17. Zweifach W., Silberberg A. The interstitial-limphatic
flow system // Int. Rev. Physiol. – 1979. – Vol. 18. –
P. 216–260.
 А. И. Марченко, 2007
УДК 616.428(061.3)
Н
А XXI МЕЖДУНАРОДНОМ КОНГРЕССЕ
ЛИМФОЛОГОВ
А. И. Марченко
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
50
В деловой столице Китайской Народной
Республики городе-жемчужине Шанхае с 26
по 29 сентября 2007 г. состоялся XXI Международный конгресс по лимфологии, в котором приняли участие более 300 специалистов из 38 стран мира. Россию представляли
12 участников из Москвы (МГМСУ) и СанктПетербурга (СпбГУ). Конгресс проходил в течение недели одновременно в трех залах.
В период работы была организована медицинская выставка, где фирмы представляли
свою продукцию (научную и учебную литературу, компрессионный трикотаж, аппараты,
хирургические инструменты, средства локальной и системной терапии и другое), применяемую в учебной и научно-практической
лимфологии.
Организаторами конгресса были Международное общество лимфологов, Shanghai
Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong
University.
Мероприятие было открыто приветственной речью президента конгресса профессора
Нингфей Лиу и почетного президента профессора Тисенг Чанга.
Обсуждались вопросы ультраструктуры,
физиологии и патофизиологии, иммунологии, эпидемиологии различных синдромов,
связанных с патологией лимфатической системы, значение хронических и острых воспалительных явлений в развитии заболеваний
лимфатической системы, роль генетики в
возникновении лимфедемы, участие жировой
ткани в образовании лимфедемы, клиника
лимфедемы, классификация лимфатических
расстройств. Значительная часть заседаний
была посвящена проблемам онколимфологии,
сторожевых лимфоузлов, лимфосцинтигра-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
культурой Китая: было организовано посещение мест производства шелка, жемчужных
украшений, участие в чайной церемонии.
Когда-то Шанхай называли восточным Парижем. Сейчас в ходу другая метафора –
азиатский Нью-Йорк. Но все же любое сравнение этого огромного китайского мегаполиса с каким-либо другим городом мира не
адекватно. Безусловно, этот город, превратившийся в последние десятилетия в крупнейший финансовый и торгово-промышленный центр Азии, являет собой настоящую
витрину экономического чуда КНР.
Следующий, XXII Международный конгресс лимфологов, состоится c 26 по 30 сентября 2009 г. в Сиднее. Его президентом избран Нейл Пиллер (Австралия).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
фии. Высказывались новые идеи и предложения по проведению альтернативной терапии
при лимфедеме и слоновости, обсуждались
рамки хирургических вмешательств на лимфатических сосудах и узлах, вопросы реабилитации больных лимфедемой, применение
компрессионных технологий и аппаратов
при лечении лимфедемы.
Член-корреспондент РАМН, профессор
И. В. Ярема выступил на конгрессе с докладом «Лимфологические методы иммунореанимации».
Мероприятие проведено на высочайшем
техническом и научном уровне с использованием самых последних технологий и достижений. Всем делегатам также была предоставлена возможность знакомства с богатейшей
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
При направлении статьи в редакцию журнала «Вестник лимфологии»
необходимо соблюдать следующие правила
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2007
10.
11.
52
12.
13.
14.
15.
16.
Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо
руководства учреждения в редакцию журнала.
Статья должна быть набрана на компьютере и распечатана на лазерном принтере на одной стороне листа
с двойным интервалом между строками (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Распечатка текста
статьи представляется в 2-х экземплярах, к ней прикладывается дискета или CD.
Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц машинописного текста, включая список литературы,
резюме и таблицы. Отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более 3–4 страниц.
В начале 1-й страницы пишутся: 1) название статьи,2) инициалы и фамилии авторов, 3) учреждение, из которого
вышла работа, с указанием инициалов и фамилии руководителя учреждения.
В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы
по пунктам.
В конце статьи обязательно наличие собственноручной подписи автора с полностью указанными именем, отчеством и точным адресом (домашний телефон и служебный), шестизначным почтовым индексом.
Коллективные статьи должны иметь собственноручные подписи всех авторов.
Статья должна быть тщательнейшим образом проверена автором.
При наличии в статье цитат в сноске обязательно указывается источник цитаты (наименование, издание,
год, том, выпуск, страница).
Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими, чертежи и диаграммы выполнены тушью. Тоновые (рентгенограммы, бронхограммы, микрофото и т. д.) рисунки нужно присылать размером 9×12 см на глянцевой бумаге.
На каждом рисунке (на обороте) мягким карандашом ставится номер рисунка, фамилия автора, а также
обозначаются верх и низ рисунка.
Подписи к ним обязательны и делаются на отдельном листе с указанием номеров рисунков и страниц
текста, также дается объяснение значения всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений.
В подписях к микрофотографиям указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации
срезов).
Рисунки могут быть представлены на дискете или CD.
Рисунки вкладываются в конверт, на котором пишутся фамилия автора и название статьи.
Место, где в тексте дается ссылка на рисунок или таблицу, следует отметить квадратом на левом поле;
в квадрате ставится номер рисунка или таблицы.
Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены на CD или дискете в форматах TIF (*.tif)
либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и чернобелых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения
должны быть «обрезаны по краям» и очищены от «пыли» и «царапин».
Таблицы представляются в напечатанном виде, полностью оформленные: название таблицы и заголовки граф –
с прописной буквы, подзаголовки – со строчной, сноски (если есть) – под таблицей.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных
авторов в тексте должны быть даны только в иностранной транскрипции также с инициалами (в указателе
литературы они даются в иностранной транскрипции).
Библиографические ссылки в тексте даются в квадратных скобках номерами в соответствии с пристатейным
списком литературы.
Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются. В статьях следует использовать систему СИ.
Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
В конце статьи должен быть приведен библиографический указатель работ (в оригинальных статьях не более
25 источников, в обзорных – до 50) с соблюдением правил библиографического описания: название источника,
где напечатана статья, том, номер, страницы (от и до), полное название книги, место и год издания. Сначала
приводятся отечественные авторы, а затем зарубежные, те и другие в алфавитном порядке (каждое название
с новой строки).
Каждая оригинальная статья должна сопровождаться краткими резюме на русском и английском языках,
в которых были бы отражены существо излагаемого вопроса, методика исследования и материал автора,
и ключевыми словами.
Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы машинописного текста (через 2 интервала).
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию.
На статьях, принятых в печать после переработки, ставится дата поступления после переработки.
Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в других изданиях или же присланы для напечатания в другие редакции, не допускается.
Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются.
Контактные телефоны: (495) 946-09-19, (495) 946-04-61
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
81
Размер файла
880 Кб
Теги
2007, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа