close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

42.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №1 2015

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБНУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева»
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
1. 2015
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌ˚È ÒÂÍÂÚ‡¸
Å.ç. 뇷ËÓ‚, ‰.Ï.Ì., ÔÓÙÂÒÒÓ
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8
îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ Ç.û. ꇉËÓÌÓ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8 (499) 236-92-87
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Ä.Ä. äÛÔfl¯Ó‚, ‰.Ï.Ì.
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ˚ Ë ÍÓÂÍÚÓ˚
à.Ç. ÄÌÚÓÌÓ‚‡, ë.É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡,
ù.Ç. ò˯ÍÓ‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
Ö.ç. å‡Ú‚‚‡
Главный редактор академик РАН и РАМН Л.А. БОКЕРИЯ
Заместители главного редактора
Г.Г. Хубулава, член-корреспондент РАН
С.Г. Суханов, доктор мед. наук, профессор
С.А. Ковалев, доктор мед. наук, профессор
íÂıÌ˘ÂÒÍËÈ ‰‡ÍÚÓ
Ç.ë. å‡Ú‡Â‚, Í.Ï.Ì.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 02.02.2015
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 25.02.2015
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.Г. Алекян, академик РАН; Л.С. Барбараш, академик РАН; Ю.В. Белов, академик РАН;
Ю.В. Бирюков, доктор мед. наук, профессор; В.В. Базелев, доктор мед. наук, профессор;
А.В. Гавриленко, чл.-корр. РАН; С.Л. Дземешкевич, доктор мед. наук, профессор;
И.И. Затевахин, академик РАН; А.М. Караськов, академик РАН;
А.И. Кириенко, академик РАН; А.И. Ким, доктор мед. наук, профессор;
А.В. Покровский, академик РАН; В.А. Порханов, чл.-корр. РАН;
А.Ш. Ревишвили, академик РАН; И.С. Стилиди, чл.-корр. РАН;
Д.В. Шумаков, чл.-корр. РАН; К.В. Шаталов, доктор мед. наук, профессор;
А.Е. Черногривов, доктор мед. наук; М.Ш. Хубутия, чл.-корр. РАН;
M. Turina, MD, professor – EACTS Chairman ICC (Zurich, Switzerland);
P.J. del Nido, MD, professor (USA); K. Zehl, MD, professor (USA)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Ю.Е. Выренков, академик РАЕН; Н.С. Королева, доктор мед. наук, профессор;
Е.Е. Литасова, чл.-корр. РАН; В.Г. Цуман, доктор мед. наук, профессор
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,35
ìÒÎ. Ô˜. Î. 6,75
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»,
119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2015. ‹ 1. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Founder and publisher
A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery
A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery
GRUDNAYA I SERDECHNO-SOSUDISTAYA
KHIRURGIYA
Executive Secretary
B.N. Sabirov, MD, professor
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
Cience editor
A.A. Kupryashov, MD
1. 2015
Technical editor
V.S. Mataev, MD
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 1959
Editor-in-Chief – academician of RAS and RAMS L.A. BOKERIYA
Deputy Editor-in-Chief
G.G. Khubulava, Corresponding Member of RAS
S.G. Sukhanov, MD, professor
S.A. Kovalev, MD, professor
EDITORIAL BOARD
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl
‚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ·‡Á‡ı ‰‡ÌÌ˚ı:
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
ñÂÌÚ ˝ÎÂÍÚÓÌÌ˚ı ÂÒÛÒÓ‚ «êÛÍÓÌÚ»
Ä„ÂÌÚÒÚ‚Ó «äÌË„‡-ÒÂ‚ËÒ»
Ä„ÂÌÚÒÚ‚Ó «èÂÒÒ-剻
B.G. Alekyan, academician of RAS; L.S. Barbarash, academician of RAS;
Yu.V. Belov, academician of RAS; Yu.V. Biryukov, MD, professor;
V.V. Bazelev, MD, professor; A.V. Gavrilenko, MD; S.L. Dzemeshkevich, MD, professor;
I.I. Zatevakhin, academician of RAS; A.M. Karas'kov, academician of RAS;
A.I. Kirienko, academician of RAS; A.I. Kim, MD, professor;
A.V. Pokrovskiy, academician of RAS; V.A. Porkhanov, Corresponding Member of RAS;
A.Sh. Revishvili, academician of RAS; I.S. Stilidi, Corresponding Member of RAS;
D.V. Shumakov, Corresponding Member of RAS; K.V. Shatalov, MD, professor;
A.E. Chernogrivov, MD; M.Sh. Khubutiya, Corresponding Member of RAS;
M. Turina, MD, professor – EACTS Chairman ICC (Zurich, Switzerland);
P.J. del Nido, MD, professor (USA); K. Zehl, MD, professor (USA)
EDITORIAL COUNCIL
Yu.E. Vyrenkov, academician of RANS; N.S. Koroleva, MD, professor;
E.E. Litasova, Corresponding Member of RAS; V.G. Tsuman, MD, professor
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
éÅáéêõ
Ярбеков Р.Р., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда
у больных с сахарным диабетом: чрескожное коронарное
вмешательство или аортокоронарное шунтирование –
что предпочесть?
REVIEWS
Yarbekov R.R., Sigaev I.Yu. Coronary revascularization
in diabetic patients: coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary revascularization–whats preference?
4
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Чернявский А.М., Разумахин Р.А., Эфендиев В.У.,
Рузматов Т.М., Подсосникова Т.М. Сравнительный
анализ качества жизни пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка после изолированного
АКШ и АКШ в сочетании с пластикой митрального
клапана
Махмудов Р.М., Абдуллаев Ф.З., Мамедов В.Ш., Багиров И.М., Гейбатов И.Д., Аббасов Э.Ф., Шихиева Л.С.,
Кязимзаде Н.Д., Алиев Э.Ш. Госпитальные исходы
хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов
до 40 лет с острым коронарным синдромом и стабильной
стенокардией
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Бабенко С.И., Соболева Н.Н., Семенова Е.В. Новый бескаркасный ксеноперикардиальный протез «БиоЛАБ» в хирургии аортального клапана
Пя Ю.В., Бекбосынов С.Т., Бекбосынова М.С., Джетыбаева С.К., Андосова С.А., Салов Р.В., Медресова А.Т.,
Мурзагалиев М.У., Новикова С.П. Механическая поддержка кровообращения при терминальной сердечной
недостаточности. Опыт Республики Казахстан
Журбенко Г.А., Карпицкий А.С., Панько С.В., Шестюк А.М. Компьютерная томография органов грудной
клетки у пациентов со скользящей грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы
Казаков Ю.И., Лукин И.Б., Соколова Н.Ю., Нефедов В.И. Выживаемость без ампутации после открытых
и эндоваскулярных вмешательств на инфраингвинальном сегменте у больных с критической ишемией нижних
конечностей
ORIGINAL RESEARCH
Chernyavskiy A.M., Razumakhin R.A., Efendiev V.U.,
Ruzmatov T.M., Podsosnikova T.N. Comparative analysis
of life quality in patients with moderate ischemic mitral
regurgitation and normal left ventricle function after
an isolated CABG or CABG combined with mitral valve
repair
11
Makhmudov R.M., Abdullaev F.Z., Mamedov V.Sh.,
Bagirov I.M., Geybatov I.D., Abbasov E.F., Shikhieva L.S.,
Kyazimzade N.J., Aliev E.Sh. Hospital outcomes of surgical
revascularization of the myocardium in adults under 40 years
with acute coronary syndrome and stable angina
16
Bockeria L.A., Muratov R.M., Babenko S.I., Soboleva N.N.,
Semenova E.V. A new xenopericardial stentless bioprosthesis «BioLAB» in the surgery of aortic valve
25
31
Pya Yu.V., Bekbosynov S.T., Bekbosynova M.S.,
Dzhetybaeva S.K., Andosova S.A., Salov R.V., Medresova A.T., Murzagaliev M.U., Novikova S.P. Mechanical circulatory support in end-stage heart failure. Experience of the
Republic of Kazakhstan
Zhurbenko G.A., Karpitskiy A.S., Pan’ko S.V., Shestyuk A.M. Computed tomography of the chest in patients
with a sliding hiatal hernia
36
Kazakov Yu.I., Lukin I.B., Sokolova N.Yu., Nefedov V.I.
Amputation-free survival rate in critical limb ischemia
patients after open surgical or endovascular interferences on
infrainguinal arterial segment
42
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Алекян Б.Г., Ким А.И., Пурсанов М.Г., Григорьян А.М.,
Давтян А.Г. Отдаленные результаты гибридного
стентирования коарктации аорты у пациента с массой
тела 4,0 кг со сложным врожденным пороком сердца
BRIEF REPORTS
47
Подзолков В.П., Зеленикин М.М., Астраханцева Т.О.,
Исмаилбаев А.М. Успешная конверсия операции Фонтена в модификации предсердно-легочного анастомоза
в модификацию экстракардиального кондуита с одновременной шовной пластикой митрального клапана
51
Правила для авторов
55
Alekyan B.G., Kim A.I., Pursanov M.G., Grigor’yan A.M.,
Davtyan A.G. Long-term results hybrid stenting of coarctation of the aorta in a patient weighing 4.0 kg with complex
congenital heart disease
Podzolkov V.P., Zelenikin M.M., Astrakhantseva T.O.,
Ismailbaev A.M. Successful conversion of atriopulmonary
Fontan operation to extracardiac conduit with concomitant
mitral valvuloplasty
The rules for authors
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
éÅáéêõ
© Р.Р. ЯРБЕКОВ, И.Ю. СИГАЕВ, 2015
УДК 616.127-089.844:616.379-008.64
Р.Р. Ярбеков, И.Ю. Сигаев
êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ ì Åéãúçõï ë ëÄïÄêçõå ÑàÄÅÖíéå:
óäÇ àãà Ääò – óíé èêÖÑèéóÖëíú?
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Сигаев Игорь Юрьевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Ярбеков Рустам Раимкулович, канд. мед. наук; e-mail: yarbekov@mail.ru
Известно, что больные сахарным диабетом имеют высокий риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии,
ожирения, дислипидемии и других факторов риска. Кроме того, сахарный диабет является мощным независимым фактором
риска развития сердечно-сосудистых событий. В отчете Национальной образовательной программы по холестерину,
опубликованном в США, а также в европейских рекомендациях сахарный диабет признан эквивалентом ишемической
болезни сердца и отнесен к факторам самой высокой степени риска ее развития.
Ключевые слова: сахарный диабет; ишемическая болезнь сердца; чрескожное коронарное вмешательство; коронарное
шунтирование.
R.R. Yarbekov, I.Yu. Sigaev
CORONARY REVASCULARIZATION IN DIABETIC PATIENTS:
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING OR PERCUTANEOUS CORONARY
REVASCULARIZATION–WHATS PREFERENCE?
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Sigaev Igor’ Yur’evich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Yarbekov Rustam Raimkulovich, MD, PhD;
It is known that in diabetic patients have a higher risk of atherosclerosis, hypertension, obesity, dyslipidemia, and other risk factors
compared with patients without diabetes. Besides diabetes itself is a powerful independent risk factor for cardiovascular events.
The report of the National Cholesterol Education Program (National Cholesterol Education Program) published in the U.S. as well as
in the European Guidelines considered the equivalent of diabetes coronary heart disease, as well as factors related to the highest risk
of developing coronary heart disease.
Key words: diabetes; coronary heart disease; coronary artery revascularization; coronary angioplasty.
По данным Государственного регистра больных
сахарным диабетом (СД), в России на 01.01.2011 г.
зарегистрировано 3 млн 269 тыс. человек. Между
тем более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных коллективом
Института диабета в различных регионах России за
последние 5–7 лет, свидетельствуют о том, что истинная численность больных диабетом в нашей
стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн человек
(5,5% всего населения России). Другими словами,
на каждого одного официально зарегистрированного больного СД приходится 3–4 человека
с невыявленным (латентным) диабетом, которые
даже не подозревают о своей болезни [1].
Известно, что больные СД имеют высокий риск
развития атеросклероза, артериальной гипертен4
зии, ожирения, дислипидемии и других факторов
риска [2]. Кроме того, СД является мощным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий [3]. В отчете Национальной образовательной программы по холестерину [4],
опубликованном в США, а также в европейских рекомендациях [5] СД признан эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС) и отнесен к факторам
самой высокой степени риска ее развития.
Распространенность СД продолжает расти во
всем мире [6]. Несмотря на значительные достижения современной медицины, ИБС остается основной причиной смерти [7]. В настоящее время в 65%
случаев причиной смерти больных СД являются
сердечно-сосудистые заболевания, включающие
ИБС и цереброваскулярные заболевания. Пациенты с СД имеют в 4–6 раз более высокий риск сер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
дечно-сосудистых событий с большей тенденцией
к развитию неблагоприятных событий по сравнению с пациентами без диабета. Риск смерти от ИБС
в 2,58 раза выше у больных СД и в 1,85 раза –
у женщин с СД [7].
Реваскуляризация миокарда в настоящее время
является важной составляющей в подходе к лечению ИБС благодаря своему влиянию как на симптомы, так и на прогноз заболевания. В последние десятилетия бурное развитие, совершенствование
и внедрение в практику чрескожных коронарных
вмешательств (ЧКВ) и хирургических методов лечения значительно повысили эффективность и качество лечения ИБС. Есть все основания полагать,
что, несмотря на значительные достижения, результаты лечения у больных СД по-прежнему хуже, чем у больных без СД [8]. Кроме того, оптимальная стратегия реваскуляризации больных СД
до сих пор остается не вполне ясной. В представленном обзоре приводится анализ результатов
эндоваскулярных и хирургических методов лечения ИБС у больных СД.
Примерно четверть пациентов, направляемых на
ЧКВ, больны сахарным диабетом [9]. Однако известно, что результаты АКШ или ЧКВ у пациентов с СД
хуже. Причины, неблагоприятно воздействующие
на эффективность реваскуляризации миокарда
(ЧКВ и АКШ) у пациентов с СД, представлены ниже:
1) коморбидность:
– высокая частота хронической обструктивной
болезни легких, сердечной и почечной недостаточности, дислипидемии;
– гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, оксидативный стресс, воспаление;
2) высокая частота рестенозов и поражения
шунтов:
– неоинтимальная гиперплазия, нарушение вазомоторной активности, гиперпролиферация гладкомышечных клеток;
– патологическое ремоделирование сосудов;
– малый диаметр/диффузное поражение коронарных артерий;
– пролонгированные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях, многососудистое их
поражение, частое поражение левой коронарной
артерии;
3) быстрое прогрессирование атеросклероза [10].
R.E. Kip и соавт. [11] в динамическом регистре
Национального института сердца, легких и крови
показали двойное увеличение смертности у пациентов с СД за 9 лет наблюдения (35,9% против
17,9%), при этом коэффициент риска смертности
был более чем на 50% выше у больных СД с трехсосудистым поражением коронарных артерий по
сравнению с пациентами без диабета (51,3 и 25,1%
соответственно). Похожие данные были представлены в ретроспективном обзоре Schomig и соавт.,
проанализировавших более 20 тыс. пациентов,
перенесших ЧКВ с 1980 по 1999 г. За период наблюдения госпитальная летальность у больных СД
после ЧКВ была почти в 2 раза выше, чем у больных без СД (0,8 против 1,4% соответственно,
р < 0,001), также как и после экстренных вмешательств (6,9% против 12,7%, р < 0,001). Сахарный
диабет является независимым фактором риска ранней и поздней смертности у больных, перенесших
АКШ [12]. В исследовании A.M. Calafiore и соавт.
[12], включавшем 9920 пациентов с СД и 2278 пациентов без CД, было продемонстрировано снижение выживаемости у больных СД по сравнению
с больными без СД за 5 лет наблюдения (78 против
88% соответственно) и за 10 лет (50 и 71% соответственно) наблюдения. Также было показано, что
больные СД имеют более высокий риск развития
раневой инфекции [13], медиастинита [14] и инфекции в области мест взятия подкожных вен [15].
Также диабет был связан с увеличением уровня
неврологических и почечных осложнений, что приводило к повышению послеоперационного койкодня
[16]. Показано, что диабет повышает риск развития
инсульта [17] и почечной недостаточности после
операции АКШ [3]. Показано, что послеоперационная дисфункция миокарда может значительно усугубляться на фоне СД, поскольку он является независимым предиктором развития послеоперационного синдрома низкого сердечного выброса [18].
Таким образом, больные СД представляют собой
сложную популяцию пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и часто необходимой хирургической реваскуляризацией, что в свою очередь сопряжено с повышением
как заболеваемости, так и смертности.
Несмотря на активное внедрение в клиническую
практику ЧКВ, коронарное шунтирование при многососудистом поражении коронарных артерий являлось более предпочтительным методом реваскуляризации. Используемые в настоящее время
в практике рекомендации АСС/АНА [19], однозначно свидетельствующие в пользу АКШ при выборе
тактики реваскуляризации больных СД с многососудистым поражением, отражают результаты
крупного исследования BARI (Bypass Angioplasty
Revascularization Inverstigation) [20]. Однако в настоящее время результаты этого исследования не
могут быть внедрены в практику, поскольку к пациентам, включенным в исследование BARI, не применялись принятые в настоящее время стандарты
медицинской помощи при ЧКВ (использование
стентов с лекарственным покрытием, препаратов
антагонистов IIa/IIIb рецепторов, нагрузочных доз
клопидогрела с последующим их длительным приемом и пр.). Кроме того, в опубликованном позже
докладе [21] исследователи BARI показали, что повышение показателя выживаемости после КШ среди
больных СД связано с использованием внутренней
грудной артерии (ВГА), что в дальнейшем было
подтверждено и в других исследованиях [13]. Сердечная смертность после 5,4 года составила 2,9%
при использовании ВГА и 18,2%, если в качестве
кондуита использовались только подкожные вены.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
тами, которые перенесли АКШ (84,1%, р < 0,001).
Выживаемость пациентов с СД и без СД в течение 1 года после выполнения АКШ составила 84,4
и 88,4% соответственно. Смертность больных СД
в группе ЧКВ со стентированием в течение 5 лет
составила 13,4% по сравнению с 8,3% в группе
АКШ (ОШ 1,61; 95% ДИ – 0,71–3,63). В группе
ЧКВ уровень 5-летней смертности у больных СД
был выше, чем у пациентов без сахарного диабета
(13,4 и 6,8% соответственно, р < 0,03). В группе
ЧКВ повторные реваскуляризации проводились
гораздо чаще в группе больных СД (42,9%), чем
у больных без диабета (27,5%, р < 0,002), что
в свою очередь отразилось на возникновении значительных различий в развитии главных нежелательных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (смерть, нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт, повторная реваскуляризация)
среди больных СД и без СД (54,5 и 38,7% соответственно, р < 0,003) [24].
Исследование SoS [22] включало 988 больных
с многососудистым поражением, направленных на
ЧКВ с использованием металлических стентов без
покрытия или АКШ (использование ВГА в 93% случаев). Среди больных СД смертность после ЧКВ
составила 17,6%, после АКШ – 5,4%. Однако результаты статистической обработки не продемонстрировали достоверных различий между больными СД и без СД (p = 0,15).
Аргентинское рандомизированное исследование ERACI II (Сoronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in multi-vessel disease)
[25] включало 450 пациентов с многососудистым
поражением КА, направленных на ЧКВ (стенты без
покрытия – 100%) или АКШ (использование ВГА
в 89% случаев). В течение 5 лет существенных различий в показателях смертности больных после
ë‡‚ÌÂÌË Ääò Ë óäÇ
Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ „ÓÎÓÏÂÚ‡Î΢ÂÒÍËı ÒÚÂÌÚÓ‚
Исследования, сравнивавшие результаты ЧКВ
(с имплантацией или без нее) металлических стентов
и АКШ представлены в таблице 1. Из них только исследование SoS (Stenting of Saphenous Vien Grafts)
показало достоверное снижение смертности среди
пациентов с СД после АКШ по сравнению с ЧКВ
[22]. Кроме того, в относительно давно выполненных исследованиях отсутствовала принятая в настоящее время схема фармакологической поддержки (нагрузочная доза клопидогрелом перед стентированием, использование антагонистов IIa/IIIb
рецепторов), поэтому их применение в практике
в настоящее время ограничено.
В исследование AWESOME (Аngina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation) [23]
вошли 454 пациента, перенесшие ЧКВ (из них со
стентированием – 54%) или АКШ (с использованием ВГА у 76%). Сахарный диабет был у 32% пациентов. Наблюдение в течение 3 лет продемонстрировало, что среди больных СД смертность после ЧКВ
составляла 19%, а после АКШ – 28% (различия незначимы).
В исследовании ARTS (Arterial Revascularization
Therapy Study) [24] сравнивались результаты АКШ
и коронарного стентирования у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.
Было отмечено снижение годичной выживаемости
у больных СД после ЧКВ со стентированием
по сравнению с больными СД после АКШ (63,4
и 84,4% соответственно, р < 0,001) и с больными
без СД после ЧКВ со стентированием (76,2%,
р < 0,04). Это различие связано с низкими показателями полной реваскуляризации у пациентов,
перенесших ЧКВ (70,5%) по сравнению с пациен-
퇷Îˈ‡ 1
êÂÁÛθڇÚ˚ ÔËÏÂÌÂÌËfl óäÇ Ò ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËÂÏ ÏÂÚ‡Î΢ÂÒÍËı ÒÚÂÌÚÓ‚ ËÎË ·ÂÁ ÌËı ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò Ääò
Показатель
Emory Angioplasty versus
Surgery Trial [38]
Coronary Angioplasty versus Bypass
Revascularisation Investigation [39]
Bypass angioplasty revascularization
inverstigation [18]
Randomized Intervention Treatment
of Angina [40]
Аngina with extremely serious
operative mortality evaluation [25]
Arterial Revascularization
Therapy Study [35]
Stenting of Saphenous Vien Grafts [22]
Сoronary angioplasty with stenting
versus coronary bypass surgery in multivessel disease [28]
The medicine, angioplasty,
or surgery study [27]
6
ЧКВ
АКШ
ЧКВ,
% стентирований
Многососудистое
поражение КА
29
30
0
86
7
10
То же
62
63
0
81
23
13
»»
1–3-сосудистое
поражение
Рефрактерная
стенокардия
Многососудистое
поражение КА
То же
170
173
0
81
35
19
29
33
98
74
7
10
65
79
54
76
19
28
112
68
96
74
100
78
93
81
6
4
3
1
»»
39
39
77
89
10
10
»»
56
59
68
92
5
7
Профиль
пациентов
Пациенты с СД, %
АКШ,
% артериальных кондуитов
ЧКВ
АКШ
Смертность, %
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
ЧКВ (7,1%) и АКШ (11,5%, p = 0,18) в общей группе больных или среди больных СД (ЧКВ – 10,3%,
АКШ – 10,3%) не наблюдалось.
В исследовании MASS II (The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study) [26] сравнивали результаты ЧКВ (стенты без покрытия – 68%) с АКШ
(использование ВГА в 92% случаев) и медикаментозным лечением у больных с многососудистым
поражением коронарных артерий. Статистически
значимых различий в отношении смертности среди
больных СД после ЧКВ (16,1%) и АКШ (15,3%) за
5 лет наблюдения не выявлено.
ë‡‚ÌÂÌË Ääò Ë óäÇ Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ
ÒÚÂÌÚÓ‚ Ò ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚Ï ÔÓÍ˚ÚËÂÏ
Стенты с лекарственным покрытием (СЛП)
представляют собой серьезное достижение в сфере профилактики рестеноза и повторной реваскуляризации после ЧКВ у больных сахарным диабетом [27–30]. Несколько реестров сравнивали клинические исходы у пациентов с многососудистым
поражением КА после лечения с СЛП или АКШ
(табл. 2). Три крупных исследования [31–33] показали преимущество АКШ в снижении частоты развития больших сердечно-сосудистых осложнений
(БССО) – смерть, нефатальный инфаркт миокарда,
повторная реваскуляризация. Только в одном исследовании [32] было показано преимущество
АКШ в отношении смертности.
В исследовании ARTS II [34], включавшем 607
больных (из них 159 с СД) анализировалась эффективность стентирования стентами, покрытыми
сиролимусом. Результаты сравнивали с АКШ, выполненным у больных, включенных в исследование
ARTS [24]. За 3 года наблюдения частота достижения основной конечной точки (смерть, инсульт, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация)
в группах с СЛП и АКШ достоверно не отличалась
(27,7 и 17,7% соответственно). Однако необходимо учитывать, что в исследовании ARTS II (по сравнению с ARTS) было больше пациентов с трехсосу-
дистым поражением коронарных артерий, сахарным диабетом, множественным стентированием
и стентированием более длинными стентами.
В исследование ERACI III [35] были включены
225 больных ИБС с многососудистым поражением
КА, которым выполнено стентирование с СЛП или
АКШ. Частота серьезных неблагоприятных кардиальных осложнений за трехлетний период наблюдения в ERACI III была значительно выше у больных
СД по сравнению с больными без диабета (36,2
и 19,1%, ОШ – 0,81; 95% ДИ – 0,66–0,99, p = 0,02)
[28]. Следует отметить, что частота тромбоза стента в ERACI III составила 2,6% в первый год наблюдения, 3,5% – во 2-й и 4,4% – через 3 года.
В рандомизированном исследовании CARDia
(The Coronary Artery Revascularization in Diabetes)
[36] сравнивали результаты АКШ и ЧКВ (71% стентов с лекарственным покрытием) среди пациентов
с СД. Достоверных различий в отношении достижения комбинированной конечной точки (смерть,
нефатальный ИМ, нефатальный инсульт) в группах
ЧКВ и АКШ за первый год не наблюдалось (11,6
и 10,2% соответственно, p = 0,63). Существенных
различий в показателях смертности (ЧКВ – 3,2,
АКШ – 3,3%, p = 0,83), развития ИМ (ЧКВ – 8,4%,
АКШ – 5,7%, p = 0,25) и инсультов (ЧКВ – 0,4%,
АКШ – 2,5%, p = 0,09) не выявлено. Повторные реваскуляризации были более частыми в группе ЧКВ
(9,9%) по сравнению с АКШ (2,0%, р < 0,001). Полученные результаты были сходны с результатами,
полученными в подгруппе больных СД с многососудистым поражением КА, включенных в исследование SYNTAX (Synergy between PCI with TAXUS
and cardiac surgery) – крупномасштабное рандомизированное исследование (1800 человек), посвященное сравнению ЧКВ с СЛП и АКШ. Комбинированная конечная точка исследования (смерть, ИМ
или инсульт) в первый год наблюдения была одинаковой в группе АКШ (10,3%) и ЧКВ (10,1%,
p = 0,96), однако частота повторной реваскуляризации была выше после ЧКВ (ЧКВ – 26,0% и АКШ –
14,2 %, p = 0,03) [34].
퇷Îˈ‡ 2
êÂÁÛθڇÚ˚ Ò‡‚ÌÂÌËfl óäÇ Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ ÒÚÂÌÚ‡ Ò ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚Ï ÔÓÍ˚ÚËÂÏ Ë Ääò
Пациенты с СД, %
Смертность, %
Исследование
Arterial Revascularization
Therapy Study [30]
Сoronary angioplasty with stenting
versus coronary bypass surgery in multivessel disease [29]
Lee M.S. и соавт. [32]
Hannan E.L. и соавт. [31]
Yang J.H. и соавт. [33]
The Coronary Artery Revascularization
in Diabetes [28]
Synergy between PCI with TAXUS and
cardiac surgery [27]
Доля больших сердечно-сосудистых
осложнений, %
ЧКВ
АКШ
ЧКВ
АКШ
ЧКВ
АКШ
158
96
–
–
28
18
47
102
344
163
39
103
257
189
–
10
14
4
–
8
2
4
36,2
27
31
18
30,8
12
9
5
510
510
3,2
3,3
11,6
10,2
316
314
–
–
10,3
10,2
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
В исследовании BARY 2 Diabetes (BARY 2 D) [37],
включавшем 2368 пациентов со стабильной ИБС,
не выявлено никаких существенных различий в частоте развития смертельных исходов, ИМ и инсульта между больными СД II типа, перенесшими реваскуляризацию миокарда и проходившими интенсивную медикаментозную терапию. Однако по
сравнению с пациентами, направленными на ЧКВ,
больные в группе АКШ чаще имели многососудистое поражение КА (52 и 20% соответственно,
р < 0,001), окклюзии (61 и 32% соответственно,
р < 0,001), а также большее количество атеросклеротических поражений класса C (р < 0,001).
В исследовании BARI 2D специально изучалась
эффективность реваскуляризации миокарда
у больных сахарным диабетом, у большинства отмечалось стабильное течение ИБС [5]. Кардиологи
анализировали результаты коронарной ангиографии и выбирали наиболее адекватный метод реваскуляризации – ЧКВ или КШ. Затем пациентов рандомизировали и проводили только оптимальную медикаментозную терапию или реваскуляризацию
миокарда на фоне терапии. На этапе скрининга обследованы 4623 пациента; примерно 50% из них
включены в исследование. В течение 5 лет суммарная частота случаев смерти, ИМ или инсульта у пациентов, получавших консервативное лечение
(12,2%) или перенесших реваскуляризацию
(11,7%), существенно не различалась. В выборке
пациентов, которым проводилось ЧКВ, исходы
инвазивного и неинвазивного лечения не различались. В подгруппе пациентов, которым выполняли
КШ, выживаемость без развития БССО после
хирургического лечения была достоверно выше
(77,6%), чем на фоне медикаментозной терапии
(69,5%; p = 0,01), однако общая выживаемость достоверно не различалась (86,4 и 83,6% соответствнно, p = 0,33).
ности. Проведение ЧКВ рекомендуется лишь при
двухсосудистом поражении с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви. По поводу трехсосудистого поражения нет единого мнения
исследователей в отношении целесообразности
проведения ЧКВ. Таким образом, в настоящее время операция АКШ удерживает свои позиции в качестве стандарта лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сахарным
диабетом.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
В настоящее время очевидно, что СД является
потенциальным фактором риска, приводящим к осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний
и требующим большого количества эпизодов реваскуляризации миокарда. Во многих работах показано, что для СД характерна диффузная и быстро
прогрессирующая форма атеросклероза, а также
многососудистое поражение коронарных артерий.
Результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с СД хуже, чем у больных без диабета.
В рекомендациях Американской коллегии кардиологов 2009 г. [11], посвященных критериям целесообразности коронарной реваскуляризации,
указывается необходимость проведения АКШ
у больных с многососудистым поражением, изолированным поражением ствола левой коронарной
артерии и сочетанием поражения ствола левой коронарной артерии и других КА вне зависимости от
наличия СД и сохранности сократительной способ8
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В.
Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет.
2011; 1: 15–8.
Hammound T., Tanguay J.F., Bourassa M.G. Management of
coronary artery disease: Therapeutic options in patients with
diabetes. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 355–65.
Grayson A.D., Khater M., Jackson M., Fox M.A. Valvular heart
operation is an independent risk factor for acute renal failure.
Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1829–35.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of the Third
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA. 2001; 285: 2486–97.
Frye R.L., August P., Brooks M.M., Hardison R.M., Kelsey S.F.,
MacGregor J.M. et al. A randomized trial of therapies for type
2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009;
360: 2503–15.
Amos A.F., McCarty D.J., Zimmet P. The rising global burden
of diabetes and its complications: Estimates and projections to
the year 2010. Diabet Med. 1997; 14 (Suppl. 5): S1–85.
Tunstall-Pedoe H., Vanuzzo D., Hobbs M., Mähönen M.,
Cepaitis Z., Kuulasmaa K. et al. Estimation of contribution of
changes in coronary care to improving survival, event rates,
and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA Project populations. Lancet. 2000; 335: 688–700.
Tanveer A., Khan P.V., Sellke F.W. Cardiac surgery and diabetes mellitus. In: Johnstone M.T., Veves A., eds. Diabetes and
cardiovascular disease. 2nd ed. Totowa: Humana Press; 2005:
115–20.
Van Belle E., Périé M., Braune D., Chmaït A., Meurice T.,
Abolmaali K. et al. Effects of coronary stenting on vessel
patency and long-term clinical outcome after percutaneous
coronary revascularization in diabetic patients. J. Am. Coll.
Cardiol. 2002; 40: 410–7.
Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Сигаев И.Ю., Керен М.А. Современные подходы к хирургическому лечению ИБС у
больных с сахарным диабетом. Вестник РАМН. 2012; 1:
20–6.
Kip K.E., Faxon D.P., Detre K.M., Yeh W., Kelsey S.F., Currier J.W.
Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart,
Lung, and Blood Institute percutaneous transluminal coronary
angioplasty registry. Circulation. 1996; 94: 1818–25.
Calafiore A.M., Di Mauro M., Di Giammarco G., Contini M.,
Vitolla G., Iacò A.L. et al. Effect of diabetes on early and late
survival after isolated first coronary bypass surgery in multivessel disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125:
144–154.
Carson J.L., Scholz P.M., Chen A.Y., Peterson E.D., Gold J.,
Schneider S.H. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery
bypass graft surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 418–23.
Szabo Z., Hakanson E., Svedjeholm R. Early postoperative
outcome and medium-term survival in 540 diabetic and 2239
nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 712–9.
Zacharias A., Habib R.H. Factors predisposing to median sternotomy complications. Deep vs superficial infection. Chest.
1996; 110: 1173–8.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Carpino P.A., Khabbaz K.R., Bojar R.M., Rastegar H., Warner K.G.,
Murphy R.E. et al. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound
infections undergoing coronary artery bypass grafting. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 69–75.
Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A., Walther T., Doll N.,
Onnasch J.F. et al. Stroke after cardiac surgery: A risk factor
analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann. Thorac.
Surg. 2003; 75: 472–8.
Sharony R., Grossi E.A., Saunders P.C., Schwartz C.F., Ciuffo G.B.,
Baumann F.G. et al. Aortic valve replacement in patients with
impaired ventricular function. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75:
1808–14.
Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., Califf R.M.,
Cheitlin M.D., Hochman J.S. et al. ACC/AHA guidelines for
the management of patients with unstable angina and non-STsegment elevation myocardial infarction. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) J. Am. Coll. Cardiol.
2000; 36: 970–1062.
Alderman E.L., Andrews K., Bost J., Bourassa M., Chaitman B.R.
The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery
with angioplasty in patients with multivessel disease. N. Engl.
J. Med. 1996; 335: 217–25.
Alderman E., Bourassa M., Brooks M. M., Califf R., Chaitman B.,
Detre K. et al. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Circulation. 1997; 96: 1761–9.
Booth J., Clayton T., Pepper J., Nugara F., Flather M., Sigwart U.
et al. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass
surgery versus percutaneous coronary intervention in patients
with multivessel coronary artery disease: Six-year follow-up from
the Stent or Surgery Trial (SoS). Circulation. 2008; 118: 381–8.
Sedlis S.P., Morrison D.A., Lorin J.D., Esposito R., Sethi G.,
Sacks J. et al. Percutaneous coronary intervention versus
coronary bypass graft surgery for diabetic patients with unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass:
Outcome of diabetic patients in the AWESOME randomized
trial and registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1555–66.
Serruys P.W., Colombo A., Morice M.C., De Bruyne B.,
Colombo A., Macaya C. et al. Arterial revascularisation therapies study part II – sirolimus-eluting stents for the treatment
of patients with multivessel de novo coronary artery lesions.
EuroIntervention. 2005; 1: 147–56.
Rodriguez A.E., Baldi J., Pereira C.F., Navia J., Rodriguez
Alemparte M., Delacasa A. et al. Five-year follow-up of the
Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting
versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 582–8.
Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J., Soares P., Machado L.A.,
Jatene F.B. et al. Five-year follow-up of the Medicine,
Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel
coronary artery disease. Circulation. 2007; 115: 1082–9.
Hermiller J.B., Raizner A., Cannon L., Gurbel P.A., Kutcher M.A.,
Wong S.C. et al. Outcomes with the polymer-based paclitaxeleluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: The
TAXUS-IV trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1172–9.
Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J., Fitzgerald J., Holmes R.,
O'Shaughnessy Ch. et al. Sirolimus-eluting stents versus
standard stents in patients with stenosis in a native coronary
artery. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1315–23.
Moussa I., Leon M.B., Baim D.S., O'Neill W.W., Popma J.J.,
Buchbinder М. еt al. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients: A SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx
Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients
with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation.
2004; 109: 2273–8.
Sabate M., Jimenez-Quevedo P., Angiolillo D.J., Gomez J.A.,
Alfonso F., Hernandez-Antolin R. et al. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: The
diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial.
Circulation. 2005; 112: 2175–83.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Hannan E.L., Wu Ch., Walford G., Culliford A.T., Gold J.P.,
Smith C. R. et al. Drug-eluting stents versus coronary-artery
bypass grafting in multivessel coronary disease. N. Engl. J.
Med. 2008; 358: 331–41.
Lee M.S., Jamal F., Kedia G., Chang G., Kapoor N., Forrester J.
et al. Comparison of bypass surgery with drug eluting stents
for diabetic patients with multivessel disease. Int. J. Cardiol.
2007; 123: 34–42.
Yang J.H., Gwon H.C., Cho S.J., Hahn J.Y., Choi J.H., Choi S.H.
et al. Comparison of coronary artery bypass grafting with
drug-eluting stent implantation for the treatment of multivessel
coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 65–70.
Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. SYNTAX investigators Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass
grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med.
2009; 360: 961–72.
Rodriguez A.E., Maree A.O., Mieres J., Berrocal D., Grinfeld L.,
Fernandez-Pereira C. et al. Late loss of early benefit from drugeluting stents when compared with bare-metal stents and
coronary artery bypass surgery: 3 years follow-up of the
ERACI III registry. Eur. Heart J. 2007; 28: 2118–25.
Kapur A. Coronary artery revascularisation in diabetes. The
CARDia trial. European Society of Cardiology Congress 2008;
Munich. August 30 to September 3, 2008; 1694–5.
Chaitman B.R., Hardison R.M., Adler D., Gebhart S., Grogan M.,
Ocampo S. et al. The Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Study Group The Bypass
Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: Impact of
treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation. 2009; 120: 2529–40.
King S. B., Kosinski A.S., Guyton R.A. Lembo N.J., Weintraub W.S.
Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery
Trial (EAST). J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 1116–26.
Feit F., Brooks M.M., Sopko G. Long-term clinical outcome
in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Registry: comparison with the randomized trial. BARI Investigators. Circulation. 2009; 101 (24): 2795–802.
Henderson R.A. Coronary angioplasty versus coronary artery
bypass surgery: the Randomised Intervention Treatment of
Angina (RITA) trial. Lancet. 1993; 341 (8845): 573–80.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Suntsov Yu.I., Bolotskaya L.L., Maslova O.V., Kazakov I.V.
Epidemiology of diabetes and its prevalence in the forecast
of the Russian Federation. Sakharnyy diabet. 2011, 1: 15–8
(in Russian).
Hammound T., Tanguay J.F., Bourassa M.G. Management of
coronary artery disease: Therapeutic options in patients with
diabetes. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 355–65.
Grayson A.D., Khater M., Jackson M., Fox M.A. Valvular heart
operation is an independent risk factor for acute renal failure.
Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1829–35.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of the Third
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA. 2001; 285: 2486–97.
Frye R.L., August P., Brooks M.M., Hardison R.M., Kelsey S.F.,
MacGregor J.M. et al. A randomized trial of therapies for type
2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009;
360: 2503–15.
Amos A.F., McCarty D.J., Zimmet P. The rising global burden
of diabetes and its complications: Estimates and projections to
the year 2010. Diabet Med. 1997; 14 (Suppl. 5): S1–85.
Tunstall-Pedoe H., Vanuzzo D., Hobbs M., Mähönen M.,
Cepaitis Z., Kuulasmaa K. et al. Estimation of contribution
of changes in coronary care to improving survival, event
rates, and coronary heart disease mortality across the
WHO MONICA Project populations. Lancet. 2000; 335:
688–700.
Tanveer A., Khan P.V., Sellke F.W. Cardiac surgery and diabetes mellitus. In: Johnstone M.T., Veves A., eds. Diabetes and
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
cardiovascular disease. 2nd ed. Totowa: Humana Press; 2005:
115–20.
Van Belle E., Périé M., Braune D., Chmaït A., Meurice T.,
Abolmaali K. et al. Effects of coronary stenting on vessel
patency and long-term clinical outcome after percutaneous
coronary revascularization in diabetic patients. J. Am. Coll.
Cardiol. 2002; 40: 410–7.
Bockeria L.A., Golukhova E.Z., Sigaev I.Yu., Keren M.A. Current approaches to surgical treatment of coronary artery disease in diabetic patients. Vestnik RAMN. 2012; 1: 20–6
(in Russian).
Kip K.E., Faxon D.P., Detre K.M., Yeh W., Kelsey S.F., Currier J.W.
Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart,
Lung, and Blood Institute percutaneous transluminal coronary
angioplasty registry. Circulation. 1996; 94: 1818–25.
Calafiore A.M., Di Mauro M., Di Giammarco G., Contini M.,
Vitolla G., Iacò A.L. et al. Effect of diabetes on early and late
survival after isolated first coronary bypass surgery in multivessel disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125: 144–154.
Carson J.L., Scholz P.M., Chen A.Y., Peterson E.D., Gold J.,
Schneider S.H. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery
bypass graft surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 418–23.
Szabo Z., Hakanson E., Svedjeholm R. Early postoperative
outcome and medium-term survival in 540 diabetic and 2239
nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 712–9.
Zacharias A., Habib R.H. Factors predisposing to median sternotomy complications. Deep vs superficial infection. Chest.
1996; 110: 1173–8.
Carpino P.A., Khabbaz K.R., Bojar R.M., Rastegar H., Warner K.G.,
Murphy R.E. et al. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound
infections undergoing coronary artery bypass grafting. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 69–75.
Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A., Walther T., Doll N.,
Onnasch J.F. et al. Stroke after cardiac surgery: A risk factor
analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann. Thorac.
Surg. 2003; 75: 472–8.
Sharony R., Grossi E.A., Saunders P.C., Schwartz C.F., Ciuffo G.B.,
Baumann F.G. et al. Aortic valve replacement in patients with
impaired ventricular function. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75:
1808–14.
Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., Califf R.M.,
Cheitlin M.D., Hochman J.S. et al. ACC/AHA guidelines for
the management of patients with unstable angina and non-STsegment elevation myocardial infarction. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) J. Am. Coll. Cardiol.
2000; 36: 970–1062.
Alderman E.L., Andrews K., Bost J., Bourassa M., Chaitman B.R.
The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery
with angioplasty in patients with multivessel disease. N. Engl.
J. Med. 1996; 335: 217–25.
Alderman E., Bourassa M., Brooks M. M., Califf R., Chaitman B.,
Detre K. et al. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Circulation. 1997; 96: 1761–9.
Booth J., Clayton T., Pepper J., Nugara F., Flather M., Sigwart U.
et al. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass
surgery versus percutaneous coronary intervention in patients
with multivessel coronary artery disease: Six-year follow-up from
the Stent or Surgery Trial (SoS). Circulation. 2008; 118: 381–8.
Sedlis S.P., Morrison D.A., Lorin J.D., Esposito R., Sethi G.,
Sacks J. et al. Percutaneous coronary intervention versus
coronary bypass graft surgery for diabetic patients with unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass:
Outcome of diabetic patients in the AWESOME randomized
trial and registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1555–66.
Serruys P.W., Colombo A., Morice M.C., De Bruyne B.,
Colombo A., Macaya C. et al. Arterial revascularisation therapies study part II – sirolimus-eluting stents for the treatment
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
of patients with multivessel de novo coronary artery lesions.
EuroIntervention. 2005; 1: 147–56.
Rodriguez A.E., Baldi J., Pereira C.F., Navia J., Rodriguez
Alemparte M., Delacasa A. et al. Five-year follow-up of the
Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting
versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 582–8.
Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J., Soares P., Machado L.A.,
Jatene F.B. et al. Five-year follow-up of the Medicine,
Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel
coronary artery disease. Circulation. 2007; 115: 1082–9.
Hermiller J.B., Raizner A., Cannon L., Gurbel P.A., Kutcher M.A.,
Wong S.C. et al. Outcomes with the polymer-based paclitaxeleluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: The
TAXUS-IV trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1172–9.
Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J., Fitzgerald J., Holmes R.,
O'Shaughnessy Ch. et al. Sirolimus-eluting stents versus
standard stents in patients with stenosis in a native coronary
artery. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1315–23.
Moussa I., Leon M.B., Baim D.S., O'Neill W.W., Popma J.J.,
Buchbinder М. еt al. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients: A SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx
Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients
with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation.
2004; 109: 2273–8.
Sabate M., Jimenez-Quevedo P., Angiolillo D.J., Gomez J.A.,
Alfonso F., Hernandez-Antolin R. et al. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: The
diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial.
Circulation. 2005; 112: 2175–83.
Hannan E.L., Wu Ch., Walford G., Culliford A. T., Gold J. P.,
Smith C. R. et al. Drug-eluting stents versus coronary-artery
bypass grafting in multivessel coronary disease. N. Engl. J.
Med. 2008; 358: 331–41.
Lee M.S., Jamal F., Kedia G., Chang G., Kapoor N., Forrester J.
et al. Comparison of bypass surgery with drug eluting stents
for diabetic patients with multivessel disease. Int. J. Cardiol.
2007; 123: 34–42.
Yang J.H., Gwon H.C., Cho S.J., Hahn J.Y., Choi J.H., Choi S.H.
et al. Comparison of coronary artery bypass grafting with
drug-eluting stent implantation for the treatment of multivessel
coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 65–70.
Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. SYNTAX investigators Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass
grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med.
2009; 360: 961–72.
Rodriguez A.E., Maree A.O., Mieres J., Berrocal D., Grinfeld L.,
Fernandez-Pereira C. et al. Late loss of early benefit from drugeluting stents when compared with bare-metal stents and
coronary artery bypass surgery: 3 years follow-up of the
ERACI III registry. Eur. Heart J. 2007; 28: 2118–25.
Kapur A. Coronary artery revascularisation in diabetes. The
CARDia trial. European Society of Cardiology Congress 2008;
Munich. August 30 to September 3, 2008; 1694–5.
Chaitman B.R., Hardison R.M., Adler D., Gebhart S., Grogan M.,
Ocampo S. et al. The Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Study Group The Bypass
Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: Impact of
treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation. 2009; 120: 2529–40.
King S. B., Kosinski A.S., Guyton R.A. Lembo N.J., Weintraub W.S.
Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery
Trial (EAST). J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 1116–26.
Feit F., Brooks M.M., Sopko G. Long-term clinical outcome in
the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Registry: comparison with the randomized trial. BARI Investigators. Circulation. 2009; 101 (24): 2795–802.
Henderson R.A. Coronary angioplasty versus coronary artery
bypass surgery: the Randomised Intervention Treatment of
Angina (RITA) trial. Lancet. 1993; 341 (8845): 573–80.
Поступила 11.06.2014
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.126.422-005.4-036.8:616.124.2:616.132.2-089.819.5
А.М. Чернявский, Р.А. Разумахин, В.У. Эфендиев, Т.М. Рузматов, Т.Н. Подсосникова
ëêÄÇçàíÖãúçõâ ÄçÄãàá äÄóÖëíÇÄ Üàáçà èÄñàÖçíéÇ ë ìåÖêÖççéâ
àòÖåàóÖëäéâ åàíêÄãúçéâ çÖÑéëíÄíéóçéëíúû à ëéïêÄçÖççéâ
îêÄäñàÖâ ÇõÅêéëÄ ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ èéëãÖ àáéãàêéÇÄççéÉé Ääò
à Ääò Ç ëéóÖíÄçàà ë èãÄëíàäéâ åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина»
Министерства здравоохранения РФ; ул. Речкуновская, 15, Новосибирск, 630055, Российская Федерация
Чернявский Александр Михайлович, доктор мед. наук, профессор, руководитель Центра;
Разумахин Роман Александрович, сердечно-сосудистый хирург; e-mail: rrazumahin@mail.ru;
Эфендиев Видади Умудович, сердечно-сосудистый хирург;
Рузматов Тимур Махмуджанович, сердечно-сосудистый хирург;
Подсосникова Татьяна Николаевна, врач функциональной диагностики
Актуальность. Одним из осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) является ишемическая митральная недостаточность (ИМН). Умеренная степень ИМН остается одним из самых сложных и нерешенных вопросов в тактике ее
коррекции. В статье представлены показатели качества жизни (КЖ) в отдаленный период после изолированного
аортокоронарного шунтирования (АКШ) и АКШ в сочетании с пластикой митрального клапана (МК) у пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) или приближенной к ней.
Материал и методы. В исследование включены 93 пациента, имеющих ИБС, умеренную степень ИМН и нормальную или
приближенную к нормальной ФВ ЛЖ. Контрольной точки исследования 1 год достиг 81 пациент. Все пациенты методом рандомизации были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 40 пациентов, которым выполнялось АКШ, во 2-ю группу –
41 пациент после выполнения АКШ с пластикой МК на опорном кольце. Средний возраст пациентов составил 61,4±7,2 года;
60 (74%) пациентов были мужского пола. Средняя ФВ ЛЖ составила 45 (40; 53) %. Для оценки качества жизни использовался
опросник SF-36.
Результаты. Ранней послеоперационной смертности (<30 дней) не отмечено. Через 1 год выживаемость в 1-й и 2-й группах
составила соответственно 97 и 93%. Статистической разницы между группами не выявлено.
Через год после операции полная свобода от митральной регургитации в 1-й группе была только у 1 (3%) пациента, во 2-й
группе – у 16 (42%) пациентов. Функциональный класс по NYHA уменьшился в 1-й группе с 3 (3; 3) до 2 (1; 2, p < 0,001),
во 2-й группе с 3 (2; 3) до 0 (0; 1, p < 0,001).
При анализе КЖ через год после оперативного лечения по шкалам «физического компонента здоровья», так же, как и по
шкалам «психического компонента здоровья», отмечался статистически достоверный прирост баллов в обеих группах.
Достоверной разницы между группами не выявлено.
Выводы. Сочетание АКШ и пластики МК эффективнее уменьшает степень умеренной ИМР. Оба метода улучшают
клиническое состояние пациента и его качество жизни через 1 год после оперативного лечения.
Ключевые слова: ишемическая митральная регургитация; качество жизни.
A.M. Chernyavskiy, R.A. Razumakhin, V.U. Efendiev, T.M. Ruzmatov, T.N. Podsosnikova
COMPARATIVE ANALYSIS OF LIFE QUALITY IN PATIENTS WITH MODERATE ISCHEMIC MITRAL
REGURGITATION AND NORMAL LEFT VENTRICLE FUNCTION AFTER AN ISOLATED CABG
OR CABG COMBINED WITH MITRAL VALVE REPAIR
Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk State Budget Research Institute of Circulation Pathology, Ministry of Healthcare
of Russian Federation, Rechkunovskaya ul., 15, Novosibirsk, 630055, Russian Federation
Chernyavskiy Aleksandr Mikhaylovich, MD, DM, Professor, Chief of Center;
Razumakhin Roman Aleksandrovich, Cardiovascular Surgeon;
Efendiev Vidadi Umudovich, Cardiovascular Surgeon;
Ruzmatov Timur Makhmudzhanovich, Cardiovascular Surgeon;
Podsosnikova Tat'yana Nikolaevna, Ultrasonic Diagnostics Physician
Background. One of the common complications of coronary heart disease is ischemic mitral regurgitation (MR). Moderate ischemic
MR remains one of the most difficult and unresolved aspects in the ischemic heart disease surgery. This article represent the results
of long-term life quality after coronary artery bypass grafting (CABG) alone and CABG with mitral valve annuloplasty (MVA) in
patients with normal left ventricle ejection fraction (LVEF).
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Material and methods. The study include 93 patients with ischemic heart disease, a moderate ischemic MR and normal LVEF. One
year follow-up 81 patients were analyzed. All patients method of randomization were divided into two groups. First group consist 40
patients who underwent CABG only, the second group – 41 patients who had underwent CABG plus MVA using a complete annuloplasty ring. Mean age was 61.4±7.2 years 60 (74%) of patients were male. Mean LVEF was 45 (40; 53) %. Analysis of quality of life
was performed using the SF-36 questionnary.
Results. There was no early postoperative mortality (<30 days) in both groups. Survival at 1 year was similar in both groups: 93% in
the CABG plus MVA group versus 97% in the CABG group. Freedom from mitral regurgitation in one year after surgery in the CABG
group was only 1 (3%) patient in CABG plus MVA – 16 (42%) patients. At 1 year after surgery, patients in the CABG plus MVR group
had a median NYHA functional class from 3 (2; 3) to 0 (0; 1), (p<0.001), in the CABG alone groups – from 3 (3; 3) to 2 (1; 2),
(p<0.001). Life quality in one year after surgical treatment on the scales "physical health component," just as on the scale of "mental health component" observed a statistically significant increase in scores in both groups. There was no significant difference
between the groups.
Conclusion. CABG in combination with MVA effectively reduces the degree of moderate ischemic MR. Both methods improve the
clinical condition of the patient and the quality of life 1 year after surgery.
Key words: ischemic mitral regurgitation; quality of life.
Одним из осложнений ишемической болезни
сердца (ИБС) является ишемическая митральная
недостаточность (ИМН). Хирургический подход
к пациентам с выраженной митральной недостаточностью (МН) считается общепринятым и включает
пластику или протезирование митрального клапана
(МК) в дополнение к аортокоронарному шунтированию (АКШ) [1, 2]. Однако в мировой литературе
существуют противоречивые данные в отношении
коррекции умеренной ИМН. Многие авторы считают,
что изолированное АКШ не корригирует умеренную
ИМН и что остаточная митральная регургитация
(МР) после изолированного АКШ часто приводит
к позднему прогрессированию симптомов сердечной недостаточности [3]. Авторы, выступающие за
консервативный подход, утверждают, что изолированное АКШ улучшает регионарную двигательную
активность стенки левого желудочка (ЛЖ) и уменьшает степень ИМН и что остаточная МР не влияет на
отдаленную выживаемость или функциональный
статус [4]. По последним данным, на отдаленную
выживаемость умеренная ИМН влияет лишь у пациентов с ФВ ЛЖ 40% и менее. В этом случае, по данным мировой литературы, целесообразно комбинировать АКШ с пластикой МК [5, 6]. У пациентов
с нормальной ФВ ЛЖ или приближенной к нормальной и с умеренной ИМН метод сочетания АКШ
и пластики МК оставляет вопросы и требует дальнейших исследований. Один из таких вопросов касается качества жизни (КЖ) пациента при том или
другом хирургическом подходе. В литературных
источниках не найдено описания рандомизированных исследований, посвященных данному вопросу.
Цель нашего исследования – оценить влияние
АКШ и пластики митрального клапана у пациентов
с ИБС, имеющих умеренную ишемическую митральную регургитацию и сохраненную функцию
ЛЖ, на качество жизни.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Проведенное исследование было проспективным, рандомизированым, одобрено локальным этическим комитетом. Все пациенты дали согласие на
участие в исследовании. С 2011 по 2013 гг. в исследование включены 93 пациента с хирургически
12
значимым поражением коронарных артерий и с наличием умеренной степени ИМН. Пациенты с недавно перенесенным инфарктом миокарда (менее
30 дней), нестабильной стенокардией и гемодинамикой, нуждающиеся в экстренном оперативном
вмешательстве, имеющие гемодинамически значимые пороки на аортальном клапане, органические
поражения митрального клапана, не включались
в исследование. Все пациенты методом рандомизации разделены на две группы. Контрольной точки
исследования 1 год достиг 81 пациент. В 1-й группе
пациентам выполнялось изолированное АКШ
(n = 40), во 2-й АКШ было дополнено пластикой МК
на опорном кольце (n = 41).
Для оценки КЖ использовали опросник SF-36,
а также определение функционального класса
(ФК) сердечной недостаточности по NYHA c проведением теста 6-минутной ходьбы. Анализу подверглись данные, полученные до операции и через
1 год после оперативного лечения.
Исходные клинико-функциональные характеристики групп представлены в таблице 1.
Данные таблицы говорят о том, что группы статистически значимо не отличались.
Кроме того, всем пациентам до операции и через
1 год после оперативного лечения проводилась
эхокардиографическая (ЭхоКГ) оценка МР.
Анализ данных хирургического лечения проводился с помощью программы Statistica 8,0. Методами
оценки нормальности распределения признака явились построение гистограммы, а также использование критериев Колмогорова–Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро–Уилка. При сравнении двух независимых групп использовался t-критерий Стьюдента для
признаков с гауссовским распределением и критерий Манна–Уитни для признаков с ненормальным
распределением. Анализ выживаемости проводился
с помощью метода Kaplan–Meier. Для вычисления коэффициента корреляции использовался метод Спирмена. Уровень значимости установлен как p≤0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Всем пациентам выполнено АКШ посредством
полной срединной стернотомии в условиях нормотермического искусственного кровообращения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 1
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÍÎËÌËÍÓ-ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚Â
ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË „ÛÔÔ
Показатель
Возраст, лет
1-я группа
(n = 40)
2-я группа
(n = 41)
퇷Îˈ‡ 2
èÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇
„ÛÔÔ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
p
Показатель
1-я группа
(n = 40)
2-я группа
(n = 41)
p
2 (1; 3)
2 (2; 3)
0,72
63,6±6,3
62,4±7,8
0,24
Количество шунтов
Число мужчин, n (%)
29 (73)
31 (76%)
0,54
Время ИК, мин
70 (55; 78)
123 (106; 137)
<0,001
Сахарный диабет, n (%)
10 (25)
6 (15%)
0,53
Время пережатия
аорты, мин
43 (36; 56)
89 (75; 101)
<0,001
гипертензия, n (%)
34 (85)
38 (93%)
0,59
Средний ФК по NYHA
3 (3; 3)
3 (2; 3)
0,31
Длительность
госпитализации,
койкодни
14 (12; 19)
16 (14; 23)
0,13
0
0
–
Артериальная
Среднее количество
пораженных коронарных
артерий
2,6±0,6
2,5±0,6
0,82
EuroSCORE, %
5 (4; 6)
6 (4; 8)
0,43
Ранняя
смертность
(< 30 дней), %
ФВ ЛЖ, %
46 (40; 55)
48 (40; 53)
0,41
Время ИВЛ, ч
8 (7; 12)
8 (6; 13)
0,54
Давление в ЛА, мм рт. ст.
40 (34; 55)
40 (32; 46)
0,61
Время нахождения
в ОРИТ, койкодни
3 (2; 5)
3 (2; 4)
0,72
35 (15; 50)
35 (20; 50)
0,42
SF-36, баллы:
PF
RP
0 (0; 13)
0 (0; 25)
0,81
BP
41 (22; 51)
41 (31; 62)
0,46
GH
45 (38; 55)
50 (40; 55)
0,52
1,05
VT
40 (30; 50)
45 (30; 58)
0,62
1,04
SF
50 (38; 50)
50 (38; 50)
0,62
1,03
RE
34 (0; 34)
34 (0; 34)
0,27
1,02
MH
48 (40; 68)
62 (44; 68)
0,31
и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». В качестве шунтов использовались внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена
нижней конечности. Доступ к митральному клапану осуществлялся в 60% случаев через левое предсердие, в 40% случаев использовался биатриальный доступ. Выбор диктовался исключительно более удобным позиционированием МК. Для пластики
использовалось незамкнутое жесткое опорное
кольцо. Оценка замыкательной функции клапана
проводилась с помощью гидравлической пробы
и интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ. Послеоперационная характеристика групп пациентов
представлена в таблице 2.
В раннем послеоперационном периоде (<30 дней)
летальных случаев не было. Через 1 год выживаемость в 1-й группе составила 97% (1 случай),
во 2-й – 93% (3 случая). На рисунке 1 представлен
график выживаемости по Kaplan–Meier.
Логранговый тест показал отсутствие различий
в выживаемости между группами в указанном периоде времени (p = 0,42).
При контрольном исследовании через 1 год после оперативного лечения в 1-й группе отсутствие
Общая выживаемость
П р и м е ч а н и е . ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка;
ЛА – легочная артерия; PF – физическое функционирование;
RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим
состоянием; BP – интенсивность боли; GH – общее состояние
здоровья; VT – жизненная активность; SF – социальное функционирование; RE – ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием; MH – психическое здоровье.
Умершие
Выжившие
1,01
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
0,95
0,94
0,93
0,92
0
50
100
150 200 250 300
Время, дни
1-я группа
350
400 450
2-я группа
Рис. 1. График выживаемости по Kaplan–Meier
МР зафиксировано у 1 (3%) пациента, легкая степень МР – у 15 (37%) пациентов, умеренная – у 20
(50%), кроме того, отмечалось прогрессирование
степени МР до тяжелой у 4 (10%) пациентов. Во 2-й
группе легкая МР имела место у 22 (58%) пациентов, отсутствовала у 16 (42%). Полученные результаты показывают, что изолированная реваскуляризация миокарда не влияет на умеренную ИМН
у больных ИБС с сохраненной ФВ ЛЖ
Через год после оперативного лечения функциональный класс сердечной недостаточности по
NYHA уменьшился в 1-й группе с 3 (3; 3) до 2 (1; 2,
p < 0,001), во 2-й группе – с 3 (2; 3) до 0 (0; 1,
p < 0,001). Разница между группами была статистически достоверной (p < 0,001). Полученные данные
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
GH
GH
100
100
MH
80
PF
80
60
60
40
40
20
20
0
VT
MH
RP
BP
RE
0
VT
RP
BP
RE
SF
До операции
PF
SF
После операции
До операции
После операции
Рис. 2. Динамика качества жизни у пациентов после изолированного АКШ
Рис. 3. Динамика качества жизни у пациентов после АКШ с
пластикой митрального клапана
показывают, что реваскуляризация, дополненная
пластикой МК, более эффективно уменьшает функциональный класс по NYHA у пациентов с ИБС
и сопутствующей умеренной ИМР, чем изолированное АКШ. Давление в легочной артерии через 1 год
после хирургического лечения во 2-й группе статистически достоверно было ниже, чем в 1-й группе:
31 (28; 38) и 38 (30; 45) мм рт. ст. соответственно
(p = 0,01).
При анализе полученных данных у пациентов
обеих групп отмечалось значительное снижение
показателей по всем шкалам опросника SF-36
(см. табл. 1). При повторном исследовании через
год после проведения хирургического вмешательства в обеих группах получены значимые результаты (рис. 2, 3).
При анализе «физического компонента здоровья» показатель «общего состояния здоровья» (GH)
увеличился в 1-й группе до 60 (45; 67) баллов,
во 2-й группе повышение было незначительным –
до 51 (42; 65) балла. Однако статистически достоверной разницы между группами не отмечено
(p = 0,62). Значительно повысилась удовлетворенность больных своим физическим состоянием
в обеих группах. Так, в 1-й группе количество баллов по шкалам PF и RP увеличилось до 55 (30; 75,
p < 0,001) и 43 (8; 53, p < 0,001) соответственно,
во 2-й группе – до 55 (45; 70, p < 0,001) и 50 (15;
75, p < 0,001) соответственно. Достоверной разницы между группами по обоим показателям не отмечено. Показатель «интенсивности боли» (BP)
у пациентов 1-й группы увеличился с 41 (22; 51)
до 74 (52; 82) баллов (p < 0,001), во 2-й группе –
с 41 (31; 62) до 74 (52; 84) баллов. Получена умеренная положительная корреляция между «выраженностью боли» и «физическим функционирова-
нием» в 1-й и 2-й группах (r = 0,52 и r = 0,43 соответственно).
Через 1 год после оперативного лечения «психологический компонент здоровья» также имел тенденцию к увеличению баллов по соответствующим
шкалам. Показатель «психическое здоровье» у пациентов после АКШ вырос до 64 (52; 80) баллов
(p < 0,001), после комбинированного лечения увеличение было не столь значимо – 64 (60; 84) балла
по сравнению с дооперационными значениями
(см. табл. 1). При сравнении показателей по шкале
«ролевое эмоциональное функционирование» между группами у пациентов 2-й группы через год отмечено большее количество баллов, чем у пациентов
1-й группы: 55 (25; 75) и 43 (25; 71) соответственно. Статистической разницы между группами
по обоим показателям не выявлено (p = 0,44 и
p = 0,62). Показатель «социальное функционирование» через год не изменился в обеих группах. «Жизненная активность» пациентов достоверно увеличилась только во 2-й группе (60 (45; 75) баллов,
p = 0,001). Но и по этому показателю статистической разницы между группами не отмечено
(p = 0,26).
14
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Ранней послеоперационной летальности не отмечено в обеих группах. Через 1 год выживаемость
была аналогична в обеих группах (p = 0,42) и не отличалась от данных мировой литературы [7].
F. Grigorini и соавт. показали, что остаточная ИМР
была ассоциирована с повышенной летальностью,
независимо от степени дисфункции левого желудочка [8]. Тем не менее, B. Lam и соавт. в своем исследовании определили остаточную умеренную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
ИМР как независимый фактор риска в течение 9 мес
после оперативного лечения [9]. Факторами риска
смертности в нашем исследовании стали старческий
возраст и инсулинозависимый сахарный диабет.
Через год после операции полная свобода от митральной регургитации в 1-й группе была только у 1
(3%) пациента, во 2-й группе – у 16 (42%) пациентов. Напротив, в 1-й группе в 10% случаев отмечалось прогрессирование МР до тяжелой степени.
Полученные результаты показывают, что изолированное АКШ слабо влияет на умеренную ИМР. Это
данные подтверждаются и в исследовании RIME [10].
Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA после оперативного лечения был
более низким у пациентов 2-й группы. В 1-й группе он уменьшился с 3 (3; 3) до 2 (1; 2, p < 0,001),
во 2-й – с 3 (2; 3) до 0 (0; 1, p < 0,001). Таким
образом, дополнение АКШ пластикой МК ассоциировано с уменьшением функционального класса NYHA и снижением давления в легочной артерии. Это подтверждается в исследовании K. Fattouch и соавт. [3].
Изменение объективного статуса пациентов
в исследуемых группах отражается и на КЖ этих
больных. Анализ КЖ пациентов, страдающих ИБС,
с умеренной ИМН и сохраненной или приближенной к нормальной ФВ ЛЖ показал, что через 1 год
после оперативного лечения КЖ улучшилось в обеих группах. При этом, несмотря на то, что в 1-й группе более выраженная остаточная МР и более высокий функциональный класс по NYHA, статистической разницы между группами по всем показателям
опросника SF-36 не выявлено. Это объясняется
в первую очередь отсутствием болевого синдрома
в реваскуляризированном миокарде, наличием
у пациентов сохраненной ФВ ЛЖ и отсутствием
выраженной дисфункции ЛЖ, которые на данном
этапе обеспечивают приемлемое качество жизни
пациентов в обеих группах. Однако остаточная МР
будет вызывать все бóльшую объемную перегрузку
ЛЖ, что приведет к его дальнейшему ремоделированию и прогрессированию МР и, как следствие,
к ухудшению функционального статуса и КЖ. Поэтому чем тяжелее степень остаточной МР, тем быстрее будут прогрессировать симптомы сердечной
недостаточности [11]. Необходимо продолжать
проводить исследования и анализ полученных данных через 2 и 3 года после хирургического лечения
для оценки потенциальных преимуществ комбинированного лечения ИМР и ее влияния на КЖ пациентов в зависимости от метода коррекции.
класс по NYHA по сравнению с изолированным
АКШ спустя год после оперативного лечения.
3. Аннулопластика МК в сочетании с КШ не оказывает влияния на выживаемость в течение 12 мес
у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ.
4. Оба метода одинаково эффективно улучшают качество жизни пациентов в течение года после
оперативного лечения.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Сочетание АКШ и пластики МК эффективно
уменьшает степень умеренной ИМР через год после
оперативного лечения у пациентов с сохраненной
функцией ЛЖ.
2. Комбинированная хирургическая процедура
статистически значимо уменьшает функциональный
Wong D.R., Agnihotri A.K., Hung J.W., Vlahakes G.J., Akins C.W.,
Hilgenberg A.D. et al. Long-term survival after surgical revascularization for moderate ischemic mitral regurgitation. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 80: 570–7.
Diodato M.D., Moon M.R., Pasque M.K., Barner H.B., Moazami N.,
Lawton J.S. et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does
not increase mortality or improve long-term survival in patients undergoing coronary artery revascularization: a propensity analysis. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 794–9.
Fattouch K., Guccione F., Sampognaro R., Panzarella G.,
Corrado E., Navarra E. et al. Efficacy of adding mitral valve
restrictive annuloplasty to coronary artery bypass grafting
in patients with moderate ischemic mitral valve regurgitation:
a randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138:
286–8.
Duarte I.G., Shen Y., MacDonald M.J., Jones E.L., Craver J.M.,
Guyton R.A. Treatment of moderate mitral regurgitation and
coronary disease by coronary bypass alone: late results. Ann.
Thorac. Surg. 1999; 68: 426–30.
Fattouch K., Sampognaro R., Speziale G., Salardino M., Novo G.,
Caruso M. et al. Impact of moderate ischemic mitral regurgitation after isolated coronary artery bypass grafting. Ann.
Thorac. Surg. 2010; 90: 1187–94.
Чернявский А.М., Рузматов Т.М., Эфендиев В.У., Ефанова О.С., Подсосникова Т.Н. Влияние коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка на умеренную
митральную недостаточность при хирургическом лечении
ишемической болезни сердца с низкой фракцией выброса.
Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 3:
14–8.
Mihaljevic T., Lam B., Rajeswaran J., Takagaki M., Lauer M.,
Gillinov M. et al. Impact of mitral valve annuloplasty combined
with revascularization in patients with functional ischemic
mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 22:
2191–201.
Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R., Tajik A.J.
Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment.
Circulation. 2001; 103: 1759–64.
Lam B., Gillinov M., Blackstone E.H., Rajeswaran J., Yuh B.,
Bhudia S.K. et al. Importance of moderate ischemic mitral
regurgitation. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 462–70.
Chan J., Prakash P., Flather M., Wage R., Symmondset K. et al.
Coronary artery bypass surgery with or without mitral valve
annuloplasty in moderate functional ischemic mitral regurgitation: final results of the Randomized Ischemic Mitral Evaluation
(RIME) Trial. Circulation. 2012; 126: 2502–10.
Mukherjee R., Brinsa T.A., Dowdy K.B., Scott A.A., Baskin J.M., Deschamps A.M. et al. Myocardial infarct expansion
and matrix metalloproteinase inhibition. Circulation. 2003;
107: 618–25.
References
1.
2.
Wong D.R., Agnihotri A.K., Hung J.W., Vlahakes G.J., Akins C.W.,
Hilgenberg A.D. et al. Long-term survival after surgical revascularization for moderate ischemic mitral regurgitation. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 80: 570–7.
Diodato M.D., Moon M.R., Pasque M.K., Barner H.B., Moazami N.,
Lawton J.S. et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
3.
4.
5.
6.
not increase mortality or improve long-term survival in patients undergoing coronary artery revascularization: a propensity analysis. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 794–9.
Fattouch K., Guccione F., Sampognaro R., Panzarella G., Corrado E., Navarra E. et al. Efficacy of adding mitral valve restrictive annuloplasty to coronary artery bypass grafting in patients
with moderate ischemic mitral valve regurgitation: a randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 286–8.
Duarte I.G., Shen Y., MacDonald M.J., Jones E.L., Craver J.M.,
Guyton R.A. Treatment of moderate mitral regurgitation and
coronary disease by coronary bypass alone: late results. Ann.
Thorac. Surg. 1999; 68: 426–30.
Fattouch K., Sampognaro R., Speziale G., Salardino M., Novo G.,
Caruso M. et al. Impact of moderate ischemic mitral regurgitation after isolated coronary artery bypass grafting. Ann.
Thorac. Surg. 2010; 90: 1187–94.
Chernyavskiy A.M., Ruzmatov T.M., Efendiev V.U., Efanova O.S., Podsosnikova T.N. Effect of coronary artery bypass
grafting and reconstruction of the left ventricle to moderate
mitral insufficiency in the surgical treatment of ischemic heart
disease with low ejection fraction. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2013; 3: 14–8 (in Russian).
7.
8.
9.
10.
11.
Mihaljevic T., Lam B., Rajeswaran J., Takagaki M., Lauer M.,
Gillinov M. et al. Impact of mitral valve annuloplasty combined
with revascularization in patients with functional ischemic
mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 22:
2191–201.
Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R., Tajik A.J.
Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment.
Circulation. 2001; 103: 1759–64.
Lam B., Gillinov M., Blackstone E.H., Rajeswaran J., Yuh B.,
Bhudia S.K. et al. Importance of moderate ischemic mitral
regurgitation. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 462–70.
Chan J., Prakash P., Flather M., Flather M., Wage R.,
Symmondset K. et al. Coronary artery bypass surgery with or
without mitral valve annuloplasty in moderate functional
ischemic mitral regurgitation: final results of the Randomized
Ischemic Mitral Evaluation (RIME) Trial. Circulation. 2012;
126: 2502–10.
Mukherjee R., Brinsa T.A., Dowdy K.B., Scott A.A., Baskin J.M., Deschamps A.M. et al. Myocardial infarct expansion
and matrix metalloproteinase inhibition. Circulation. 2003;
107: 618–25.
Поступила 16.10.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.12-009.72:616.127-005.8:616.132.2]-053.84-089.168
Р.М. Махмудов 2, Ф.З. Абдуллаев 1, В.Ш. Мамедов 2, И.М. Багиров 1,
И.Д. Гейбатов 1, Э.Ф. Аббасов 1, Л.С. Шихиева 1, Н.Д. Кязимзаде 1, Э.Ш. Алиев 1
ÉéëèàíÄãúçõÖ àëïéÑõ ïàêìêÉàóÖëäéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà åàéäÄêÑÄ
ì èÄñàÖçíéÇ Ñé 40 ãÖí ë éëíêõå äéêéçÄêçõå ëàçÑêéåéå
à ëíÄÅàãúçéâ ëíÖçéäÄêÑàÖâ
1 Научный
центр хирургии им. М.А. Топчибашева (директор – академик Б.А. Агаев) МЗ Азербайджанской Республики,
ул. Шариф-заде, 196, Баку, 1122, Азербайджанская Республика;
2 Центральная больница нефтяников (директор – Л.Ф. Сеидбекова) МЗ Азербайджанской Республики, ул. Ю. Сафарова, 17,
Баку, 1025, Азербайджанская Республика
Махмудов Рашад Мирказим оглу, канд. мед. наук, руководитель отделения, кардиохирург;
Абдуллаев Фуад Зейналович, доктор мед. наук, ст. науч. сотр., кардиохирург;
Мамедов Вусал Шахверди оглу, канд. мед. наук, кардиолог;
Багиров Имададдин Мухаббат оглу, кардиохирург;
Гейбатов Ильгар Джаваншир оглу, канд. мед. наук, кардиохирург;
Аббасов Эйваз Фазиль оглу, кардиолог;
Шихиева Лариса Сабир гызы, канд. мед. наук, кардиолог, e-mail: larisa_cardio@azdata.net;
Кязимзаде Нигяр Джейхун гызы, кардиохирург;
Алиев Эльданиз Шахсувар оглу, кардиохирург
Проанализированы госпитальные исходы коронарного шунтирования у 66 больных ишемической болезнью сердца (ИБС)
в возрасте 27–40 лет (38,5±0,3 года), включая 9 (13,6%) больных 35 лет и моложе. Со стабильной стенокардией
прооперировано 72,7% больных, с острым коронарным синдромом (ОКС) – 27,2% пациентов.
Предикторы риска включали: инфаркт миокарда в анамнезе (у 68,2%), активное курение (у 36,4%), семейный анамнез ИБС
(у 13,6%), артериальную гипертонию (у 18,2%), диабет (у 7,6%), туберкулез легких в анамнезе (у 1,5%). Фракция выброса
левого желудочка 40% и меньше верифицирована у 22,7% больных, дисфункция митрального клапана – у 27,3%,
постинфарктная аневризма ЛЖ – у 9,1%. Избыточный вес констатирован у 42,4% пациентов, ожирение – у 25,8%. Нарушений
ритма и нестабильной гемодинамики/шока «door-to-CABG» не наблюдалось.
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Поражение 3 коронарных артерий (КА) выявлено у 47% больных, 2 КА – у 24,2%, 1 КА – у 28,8%, сопутствующий стеноз
ствола левой КА – у 6,1%. Бассейны поражения включали: правую КА – у 56,1%, переднюю межжелудочковую ветвь –
у 98,5%, огибающую ветвь левой КА – у 63,6% пациентов.
В сроки до 24 ч после госпитализации оперированы 40,9% пациентов, до 48 ч – 30,3%, более 48 ч – 28,8%. С искусственным
кровообращением оперированы 83,3% больных, 16,7% – на «бьющемся» сердце (ОРСАВ), количество дистальных
анастомозов составило 2,8±0,1 и 1,0 соответственно. У 12,1% больных применен кондуит лучевой артерии. В сроки 5–48 мес
после имплантации стентов оперированы 8 (12,1%) больных, из них 5 – ранее чем через 1 год. Гибридные вмешательства
выполнены у 3% пациентов. Частота госпитальных осложнений в группах с ОКС и стабильной стенокардией составила 38,9
и 29,2% соответственно. Госпитальная и 30-дневная летальность – 0%.
Анализ результатов проведен в сравнительном аспекте в группах со стабильной стенокардией и ОКС.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; молодые больные; демография и ангиографическая семиотика; коронарное
шунтирование.
R.M. Makhmudov 2, F.Z. Abdullaev 1, V.Sh .Mamedov 2, I.M. Bagirov 1, I.D. Geybatov 1,
E.F. Abbasov 1, L.S. Shikhieva 1, N.D. Kyazimzade 1, E.Sh. Aliev 1
HOSPITAL OUTCOMES OF SURGICAL REVASCULARIZATION OF THE MYOCARDIUM
IN ADULTS UNDER 40 YEARS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AND STABLE ANGINA
1 M.A.
Topchibashev Scientific Center of Surgery, Ministry of Health of the Republic of Azerbaijan, ul. Sharif-zade, 196, Baku, 1122,
Republic of Azerbaijan;
2 Central Hospital of Petroleum, Ministry of Health of the Republic of Azerbaijan, ul. Yu. Safarova, 17, Baku, 1025,
Republic of Azerbaijan
Makhmudov Rashad Mirkazim oglu, MD, PhD, Chief of Department, Cardiac Surgeon;
Abdullaev Fuad Zeynalovich, MD, DM, Senior Research Associate, Cardiac Surgeon;
Mamedov Vusal Shackverdi oglu, MD, PhD, Cardiologist;
Bagirov Imadaddin Mukhabbat oglu, Cardiac Surgeon;
Geybatov Il’gar Dzhavanshir oglu, MD, PhD, Cardiac Surgeon;
Abbasov Eyvaz Fazil’ oglu, Cardiologist;
Shikhieva Larisa Sabir gyzy, MD, PhD, Cardiologist;
Kyazimzade Nigyar Dzheykhun gyzy, Cardiac Surgeon;
Aliev El’daniz Shakhsuvar oglu, Cardiac Surgeon
Analyzed in-hospital and mid-term outcomes of coronary artery bypass grafting (CABG) in 66 patients with coronary artery disease(CAD) 27–40 years of age (38.5±0.3), including 9 (13.6%) – ≤ 35 years of age (very young adults). 72.7% patients underwent surgery with stable angina, 27.2% – with acute coronary syndrome (ACS).
Risk predictors presented with: early myocardial infarction (MI) in 68.2% patients, heavy smoking in 36.4%, positive family history
of CAD in 13.6%, arterial hypertension in 18.2%, diabetes mellitus in 7.6%, tuberculosis of lungs in history (1.5%). Left venrtricular
ejection fraction ≤40% verified in 22.7% patients, mitral valve dysfunction in 27.3%; left ventricular aneurysm (post-MI) in 9.1%.
Overweight verified in 42.4% patients, obesity – in 25.8%. No one suffered from cardiac rhythm disturbances and unstable hemodynamic/ shock «door-to-CABG».
One vessel disease (VD) revealed in 28.8% patients, 2 VD – in 24.2%; ≥3 VD – in 47%, left main lesion – in 6.1%. Right CA lesion
verified in 56.1% patients, left descending artery – in 98.5%, left circumflex artery – in 63.6%.
40.9% patients underwent surgery on ≤24 hours after admission, 30.3% – on 48 hours, 28.8% >48 hours. 83.3% patients underwent
on-pump CABG, 16,7% – off-pump coronary artery bypass grafting with mean number of anastomoses 2.8±0.1 и 1.0, accordingly.
Radial artery graft used in 12.1% patients. 8 (12.1%) patients underwent CABG on 5–48 months after percutaneous coronary intervention, among them 5 patients on <1 year. Hybrid procedures performed in 3% patients. In-hospital morbidity in groups with ACS and
stable angina comprised 38.9 and 29.2%, accordingly. In-hospital and 30-days mortality 0%.
Results analyzed comparatively in groups with stable angina and ACS.
Key words: coronary artery disease; young adults; demographics and angiographic patterns; coronary artery bypass grafting.
ǂ‰ÂÌËÂ
Популяционные исследования, включенные
в коронарные регистры США, Канады, Шотландии,
Великобритании и других стран Евросоюза, Азии
и Австралии, свидетельствуют о существенном
изменении эпидемиологии острого инфаркта миокарда (ИМ) к 2003–2010 гг. На фоне возросшей
численности больных ИБС (на 60–65,5%) общемировую тенденцию изменения демографических
факторов развития острого ИМ отличают: 1) уменьшение числа госпитализаций больных острым ИМ
на 23–41%, со снижением 30-дневной летальности
на 50–56%; 2) меньшая частота ЭКГ-документированных инфарктов миокарда с подъемом сегмента
ST (STEMI), при возросшей на 49–50% частоте тропонинверифицированных инфарктов миокарда без
подъема сегмента ST (NSTEMI); 3) изменение возрастного ценза популяции с острым коронарным
синдромом (ОКС), с превалированием госпитализации пациентов в возрасте 30–40 лет и старше
65–70 лет [1–7].
Детерминантами, позитивно влияющими на демографические аспекты распространенности ОКС
в развитых странах, являются: национальные программы профилактики традиционных предикторов риска и пропаганды здорового образа жизни, возрастающая частота превентивного приема
антиагрегантов и статинов, внедрение энзимной
диагностики, возросшая более чем на 30% частота
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
коронарографий. Обнадеживающие изменения демографических показателей распространнности ОКС,
как правило, сопутствуют социально благополучным
группам населения: получившим образование, финансово обеспеченным и занятым трудовой/творческой деятельностью. В социально неблагополучной среде, а также у подростков и молодых людей
до 30–40 лет снижение частоты госпитализации
и 30-дневной летальности при ИМ менее выраженное [1–7].
Подростки и молодые люди до 35–40 лет составляют 0,4–12% общей популяции больных с ОКС и образуют автономную категорию больных, отличающихся от пациентов старше 40 лет полиморфным
генезом острого ИМ, более агрессивным клиническим
течением заболевания, спецификой архитектоники
поражения коронарных артерий (КА) и спектром предикторов риска. Наряду с группой больных с ОКС
до 20–24% молодого контингента ИБС составляют
пациенты со стабильной стенокардией [8–21].
Общая концепция реваскуляризации миокарда
у молодых больных ИБС ориентирована на значительную продолжительность активной жизни и последующие функционально-социальные потребности пациентов: активный отдых, создание семьи,
деторождение, карьерный рост. Сама тактика реваскуляризации у больных до 40 лет оставляет дискутабельными: 1) вариант реваскуляризации: изолированный тромболизис/ стентирование/ коронарное шунтирование (КШ); 2) тип стента: без
покрытия/с лекарственным покрытием; 3) сроки
и обеспечение операции: ургентное/ отсроченное
КШ; с ИК/на «бьющемся» сердце (ОРСАВ); 4) вид
кондуита: венозные /артериальные; частичная/
полная артериальная реваскуляризация; 5) прогноз
реваскуляризации миокарда у больных с дискретным поражением 1 КА неатероматозного генеза/с
атероматозным поражением 2–3 КА и более остается не дифференцированным [22–29].
Цель нашей работы – анализ госпитальных исходов КШ у больных до 40 лет с учетом предикторов риска, ангиографической семиотики КА и клиники ИБС.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с 2005 г. по июнь 2014 г. нами прооперированы 66 больных ИБС в возрасте 27–40 лет
(38,5±0,3 года), включая 9 (13,6%) пациентов моложе 35 лет. В данной группе было 64 (97%) мужчины и 2 женщины 39 лет. Среди прооперированных
было 48 (72,7%) больных со стабильной стенокардией, из них 34 (70,8%) – с ИМ в анамнезе, а также
18 (27,3%) больных с ОКС: 16 – с нестабильной
стенокардией, из них 11 (68,7%) – с перенесенным
ИМ в анамнезе, и 2 – с STEMI.
Спектр предикторов риска включал: ИМ в анамнезе – у 45 (68,2%) больных, активное курение (более 1 пачки/день) – у 24 (36,4%), семейный анамнез ИБС – у 9 (13,6%), артериальную гипертонию –
18
у 12 (18,2%), впервые выявленный диабет – у 5 (7,7%);
туберкулез легких в анамнезе – у 1 (1,5%). Избыточный вес (индекс массы тела (ИМТ) 25–30 кг/м2)
констатирован у 42,4% пациентов, ожирение (ИМТ
> 30 кг/м2) – у 25,8%. По данным ЭхоКГ: фракция
выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≤ 35–40%
выявлена у 15 (22,7%) больных, дисфункция митрального клапана (МК) – у 18 (27,3%) больных,
из них у 5 – III–IV ст. Постинфарктная аневризма
ЛЖ верифицирована у 6 (9,1%) больных со стабильной стенокардией.
В группе со стабильной стенокардией прооперированы 10 (20,8%) больных с ФВ ЛЖ≤40%,
из них 6 – с ФВ ЛЖ≤35%. В группе с ОКС прооперированы 5 (27,8%) больных с ФВ ЛЖ≤40%, из них
двое – с ФВ ЛЖ 20 и 25% соответственно. Нарушений ритма и нестабильной гемодинамики/ шока
«door-to-CABG» не наблюдалось.
Показатели маркеров ишемического повреждения миокарда в группе со стабильной стенокардией
превышали нормативы СК-МВ (6 Ед/л) у 2 (4,2%)
и составили 7 и 11 Ед/л соответственно. У больных
с нестабильной стенокардией уровень СК-МВ составлял менее 6 Ед/л. У обоих пациентов с STEMI
уровень тропонина (I) был ≥7 нг/дл.
При коронарографии поражение 1 КА выявлено
у 19 (28,8%) больных, 2 КА – у 16 (24,2%), 3 и более КА – у 31 (47%); стеноз ствола левой КА (ЛКА)
отмечен у 4 (6,1%). Бассейны поражения включали: правую КА – у 37 (56,1%) пациентов, переднюю
межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) – у 65 (98,5%)
(из них у 2 – с диффузным поражением), огибающую ветвь ЛКА (ОВ ЛКА) – у 42(63,6%).
С ИК в режиме умеренной гипотермии (30–32 °С),
с применением антеградной гипотермической кровяной кардиоплегии прооперированы 55 (83,3%)
больных. Длительность ИК составила 25–158 мин
(80,5 ± 4 мин), у 13 (23,6%) больных – более 100 мин
(119,3 ± 5 мин); время пережатия аорты 17–122 мин
(50,8 ± 3,2 мин). Остальные 11 (16,7%) больных
прооперированы по методике ОРСАВ, без конверсии на ИК.
Восемь больных прооперированы в сроки
5–48 мес после стентирования КА по поводу ОКС,
из них 5 – меньше чем через год после имплантации
стентов. У 7 больных был верифицирован стеноз
стентов, у 1 – окклюзия.
Статистическая обработка проведена с применением программы Excel. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики.
Для оценки разницы вариационных рядов использован t-критерий Стьюдента. При сравнении и вероятностной оценке различий между значениями
сравниваемых групп с малым числом вариантов
(n < 30) применен W-критерий Уайта. Для оценки
тесноты связи качественных признаков в группах
применен корреляционный анализ, в дихотомных
ситуациях – тетрахорический χ2-критерий согласия Пирсона. Вычисляли отношение шансов (ОШ)
и 95% доверительный интервал (ДИ).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
êÂÁÛθڇÚ˚
В сроки до 24 ч после госпитализации оперированы 27 (40,9%) пациентов, из них 6 (22,3%) –
с ФВ ЛЖ – 35–40%, 2 – через 5 и 9 мес после имплантации стентов, 2 больным выполнено КШ
с аневризмэктомией ЛЖ и аннулопластикой МК соответственно. До 48 ч оперированы 20 (30,3%)
больных, более 48 ч – 19 (28,8%). Однобраншевое
КШ выполнено 17 (25,8%) больным (из них 11 –
по методике ОРСАВ), двухбраншевое КШ – 16
(24,2%), многобраншевое (≥3) КШ – 33 (50%) пациентам. Были применены следующие кондуиты:
левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) in situ –
были у 63 (95,4%), венозные кондуиты – у 54
(81,8%), кондуиты лучевой артерии (КЛА) – у 8
(12,3%) больных. В 3 случаях ЛВГА не применялась
ввиду травмы при мобилизации. При операциях
с ИК накладывали 1–5 шунтов, число дистальных
анастомозов составило в среднем 2,8±0,1; при операциях ОРСАВ выполняли однобраншевое КШ.
В группе с ОКС 16 больных оперированы с нестабильной стенокардией, 2 – с STEMI. Среди оперированных было 4 пациента в возрасте до 35 лет.
При коронарографии поражение 1 КА выявлено
у 6 больных, 2 КА – у 6, ≥ 3 КА – у 6. Стеноз ствола ЛКА отмечен у 2 больных – с поражением 1 и 3 КА
соответственно. Бассейны поражения включали:
правую КА – у 8 (44,4%) пациентов, ПМЖВ у 18
(100%), ОВ ЛКА у 10 (55,5%).
Из 16 больных с нестабильной стенокардией
в сроки до 24 ч после госпитализации оперирован
1 больной, до 48 ч – 6, более 48 ч – 9. Больные с инфарктом оперированы на 5-е и 26-е сут госпитализации соответственно.
С ИК оперированы 15 больных, из них у 4 (26,7%)
длительность ИК превышала 100 мин; 3 пациента
прооперированы по методике ОРСАВ. Количество
наложенных шунтов в группе с ИК варьировало от
1 до 4, среднее число дистальных анастомозов составило 2,6 ± 0,3. Многобраншевое (≥3) КШ выполнено 8 (44,4%) больным. У 2 пациентов при шунтировании ветви тупого края (ВТК) и диагональной
ветви применяли КЛА. У оперированных по методике ОРСАВ выполнено однобраншевое КШ.
В группе с ОКС 12 (66,7%) прооперированных
больных имели ИМ в анамнезе, 5 (27,8%) больных
после стентирования КА в сроки от 4 до 48 мес,
из них 4 – в сроки 9 мес. Одна пациентка (39 лет)
с ФВ ЛЖ 40% и ИМ в анамнезе оперирована после
двукратного стентирования ПМЖВ: первая имплантация по поводу ОКС осложнилась стенозом стента
через 2 года, что потребовало рестентирования.
Спустя месяц больная госпитализирована с рецидивом коронарного симптомокомплекса, обусловленного окклюзией второго стента, при наличии интактной правой КА и ОВ ЛКА. Выполнено КШ
(ЛВГА-ПМЖВ) с искусственным кровообращением.
Гладкий послеоперационный (п/о) период наблюдался у 11 (61,1%) больных, осложненный –
у 7 (38,9%). Структура осложнений была следующая: синдром малого сердечного выброса (МСВ) –
у 3 (16,7%), периоперационный ИМ – у 1 (с подъемом уровня тропонина I до 158 нг/дл), повышенная
кровоточивость по дренажам – у 6, потребовавшая
ревизии – у 1 больного. Раневой инфекции, неврологических, легочных и почечных осложнений не
отмечено.
Длительность ИВЛ составила 3–36 ч (10,2 ±
± 2,1 ч). У 17 больных ИВЛ продолжалась до 24 ч,
у 1 – 36 ч. Инотропная поддержка проводилась
13 больным в течение 5–48 ч (48,1±3,6 ч), из них
у 6 – более 24 ч. Инфузия допмина и адреналина
в течение 32 и 17 ч соответственно потребовалась
1 больному с STEMI и ФВ ЛЖ 42%. Длительность
пребывания в реанимации составила в среднем
1,3 ± 0,1 сут. Госпитальной и 30-дневной летальности не отмечено.
В группе со стабильной стенокардией прооперированы 48 больных, из них 5 – в возрасте до
35 лет. При коронарографии поражение 1 КА выявлено у 13 (27,1%) больных (из них 5 в возрасте до
35 лет; 2 КА – у 10 (20,8%), 3 КА и более – у 25
(52,1%). Стеноз ствола ЛКА отмечен у 2 (4,2%) пациентов. Бассейны поражения включали: правую
КА – у 29 (60,4%) пациентов, ПМЖВ – у 47 (97,9%),
ОВ ЛКА – у 32 (66,7%). С ранее перенесенным ИМ
в анамнезе оперированы 33 (68,8%) пациента.
В сроки до 24 ч прооперированы 26 (54,2%)
больных, до 48 ч – 14 (29,2%), более 48 ч – 8
(16,6%). С ИК были прооперированы 40 больных,
8 – по методике ОРСАВ. У 9 (22,5%) больных длительность ИК превышала 100 мин. При операциях
с ИК накладывали 1–5 шунтов, число дистальных
анастомозов составило в среднем 2,92±0,15. Многобраншевое (≥3) КШ выполнено 26 (54,2%) больным, 8 (16,7%) больным, оперированным по методике ОРСАВ, проведено однобраншевое КШ.
У 6 пациентов был применен КЛА: для шунтирования правой КА – у 2, ВТК – у 3, диагональной
ветви – у 1. Полная артериальная реваскуляризация в сроки до 72 ч выполнена больному 35 лет
с ИМ в анамнезе, поражением ПМЖВ, ствола и ОВ
ЛКА. Наложен анастомоз ЛВГА-ПМЖВ, дополненный шунтированием ВТК с помощью КЛА и конструкцией проксимального анастомоза КЛА на аорте.
Эндартерэктомия из бассейна ПМЖВ была выполнена 2 больным 37 лет. Ретромбоза и нарушений ритма после эндартерэктомии не наблюдалось.
Гибридные операции в сроки до 24 ч проведены
2 больным. Пациенту 37 лет выполнено КШ (ЛВГАПМЖВ и аутовенозное шунтирование правой КА),
дополненное аневризмэктомией ЛЖ. Коррекция
постинфарктных аневризм ЛЖ у пациентов до
30–40 лет – редкость. Два наблюдения с ремоделированием ЛЖ по Dor у больных 24 и 30 лет представлены М.М. Алшибая и соавт. [8]. Второму больному (38 лет), перенесшему гибридное вмешательство, выполнено аутовенозное шунтирование ОВ
ЛКА с аннулопластикой МК.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Трое больных со стабильной стенокардией оперированы через 5–48 мес после имплантации стентов: 2 – после стентирования ПМЖВ, 1 – после имплантации двух стентов в правую КА. У всех троих
был верифицирован стеноз стентов.
Гладкий п/о период наблюдался у 34 (70,8%)
больных, осложненный – у 14 (29,2%). Структура
осложнений была следующая: синдром МСВ – у 6
(12,5) больных, повышенная кровопотеря по дренажам, не требовавшая ревизии – у 12, желудочное
кровотечение – у 1. Нарушения ритма отмечены
у 3 больных, пароксизм мерцательной аритмии –
у 1, синусовая тахикардия у 1, также у 1 пациента
выявлена миграция синусового ритма в предсердный, сопровождавшаяся нестабильной гемодинамикой, что потребовало проведения инфузии адреналина до 36 ч. Легочных, неврологических, почечных осложнений и раневой инфекции не отмечено.
Продолжительность ИВЛ варьировала от 2 до
68 ч (11±3,5 ч), при этом у 3 больных – более 24 ч.
Инотропная поддержка проводилась 29 (60,4%)
больным в течение 2–68 ч (27,1±3 ч), из них у 13
(27,1%) – более 24 ч. Инфузия допмина и адреналина до 48 и 36 ч соответственно потребовалась
1 больному 39 лет с поражением трех КА, ФВ ЛЖ
35% и ИМ в анамнезе. Продолжительность пребывания в реанимации составила в среднем 1,1±0,1 сут.
Госпитальная и 30-дневная летальность отсутствовала.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Популяцию молодых больных ИБС формируют
две группы пациентов: 1) с исходно интактными КА
и дискретным неатероматозным поражением одной
артерии; 2) с атероматозным многососудистым поражением КА. Анализ демографии ИБС и ангиографической семиотики КА у больных до 40 лет позволил систематизировать их общую и специфичную
совокупность для пациентов с исходно интактными/
атероматозно пораженными КА.
Типичным для обеих групп является: доминирование больных мужского пола, ИМ в анамнезе,
избыточный вес/ожирение, частота STEMI передней локализации, редкость поражения ствола ЛКА.
Пациенты до 30–40 лет отличаются более атерогенным липидным профилем и высокой частотой
развития дислипидемии. Острый коронарный синдром у молодых больных чаще наблюдается при
дискретном неатероматозном поражении одной
КА, стабильная стенокардия – при атероматозном
многососудистом поражении КА [12–17, 19, 30].
Пациенты с исходно интактными КА чаще составляют возрастную группу до 30–35 лет и отличаются дискретной компрометацией одной КА, меньшей частотой развития нестабильной стенокардии
и большей – STEMI/ NSTEMI (с наличием/отсутствием зубца Q), агрессивным клиническим течением ОКС, осложненным нестабильной гемодинамикой/шоком, в отдельных случаях – развитием
20
постинфарктной аневризмы ЛЖ. Доминирующими предикторами риска развития ОКС с поражением одной КА являются курение, семейный анамнез ИБС, дислипидемия, прием амфетаминов/
анаболиков/наркотиков, гиподинамия, эмоциональные стрессы/подростковая агрессивность [8,
11–15, 19, 21, 32]. У молодых женщин к ведущим
предикторам относятся: метаболический синдром,
системные васкулиты (красная волчанка), прием
контрацептивов, спонтанная диссекция КА при
родах/в раннем послеродовом периоде [7, 19, 23,
31, 33]. Острый коронарный синдром с поражением 1 КА чаще обусловлен одним независимым
предиктором.
В группе с поражением 2 и более КА превалирует возрастной ценз 35–40 лет, а спектр предикторов риска дополняют ранний атероматоз, ИМ
в анамнезе, избыточный вес/ ожирение, артериальная гипертензия, диабет. Активное курение типично для молодых больных с поражением как 1, так
и 2 и более КА [32]. Пациентов с поражением 2
и более КА отличают: наличие 2 и более предикторов риска ИБС, доминирование стабильной стенокардии и высокая частота развития ИМ в анамнезе
[4, 9, 10, 14, 16, 17, 19–21, 34].
Доминирующими предикторами риска ИБС в нашем исследовании явились: ИМ в анамнезе –
у 68,2% больных, активное курение – у 36,4%,
избыточный вес и ожирение – у 42,4 и 25,8% пациентов соответственно, семейный анамнез ИБС –
у 13,6%. Фракция выброса ЛЖ≤35–40% выявлена
у 22,7% больных, дисфункция МК – у 27,3%, артериальная гипертония – у 18,2%, диабет – у 7,6%,
аневризма ЛЖ – у 9,1%. Поражение 1 КА верифицировано у 28,8% больных, 2 и более КА – у 24,2
и 47% соответственно, стеноз ствола ЛКА – у 6,1%.
Изолированное / сочетанное поражение правой КА
отмечено у 56,1% больных.
Анализ демографических характеристик больных
с ОКС и стабильной стенокардией показал идентичную частоту встречаемости предикторов риска
в обеих группах, с недостоверным превалированием гипертонии (ОШ 1,43; 95% ДИ 0,37–5,49), диабета (ОШ 1,88; 95% ДИ 0,29–12,26), дисфункции
ЛЖ и МК III–IV ст. (ОШ 4,60; 95% ДИ 0,70–30,2)
в группе с ОКС. Отличительными чертами этой
группы являлись частота КШ после ранее имплантированных стентов (р < 0,05) и отсутствие больных с семейным анамнезом ИБС. В группе со стабильной стенокардией 50% больных отличались избыточным весом (ОШ 0,64; 95% ДИ 0,21–1,92);
27,1% – ожирением (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,21–2,77),
у 18,7% был семейный анамнез ИБС (ОШ 0,11; 95%
ДИ 0,01–2,04) (табл. 1). При этом семейный анамнез служит независимым предиктором риска развития ИБС у 14–55% молодых больных [11, 14, 15, 17].
Популяцию молодых больных ИБС характеризует большая частота развития ОКС, нежели стабильной стенокардии – 80% и более и 20–24% соответственно, группу с ОКС – STEMI передней локализа-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 1
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò àÅë, ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ ‚ÓÁ‡ÒÚ ≤40 ÎÂÚ
Исходные параметры
Больные с ОКС
(n = 18)
Больные со стабильной
cтенокардией (n = 48)
χ2
ОШ
95% ДИ
37,6±0,5
38±0,4
–
–
–
p
Предикторы риска
возраст, лет
ИМТ
25–30 кг/м2
7 (38,9%)
24 (50%)
0,65
0,64
0,21–1,92
более 30 кг/м2
4 (22,2%)
13 (27,1%)
0,16
0,77
0,21–2,77
ИМ в анамнезе
12 (66,7%)
34 (70,8%)
0,03
0,91
0,29–2,88
курение более 1 пачки в день
7 (38,9%)
17 (35,4%)
0,07
1,16
0,38–3,55
0,01–2,04
семейный анамнез ИБС
–
9 (18,7%)
–
0,11
артериальная гипертония
4 (22,2%)
8 (16,7%)
0,27
1,43
0,37–5,49
диабет
2 (11,1%)
3 (6,2%)
0,02
1,88
0,29–12,26
4 (22,2%)
14 (29,2%)
0,32
0,69
0,19–2,48
3 (16,7%)
2 (4,2%)
1,41
4,60
0,70–30,20
дисфункция МК (I–IV ст.),
из них III–IV ст.
аневризма ЛЖ
–
6 (12,5%)
–
0,18
0,01–3,30
ФВ ЛЖ ≤ 40%
5 (27,8%)
10 (20.8%)
0,36
1,46
0,42–5,07
из них ≤ 35%
2 (11,1%)
6 (12,5%)
0,07
0,88
0,16–4,79
поражение 1 КА
6 (33,3%)
13 (27,1%)
0,25
1,35
0,42–4,33
поражение 2 КА
6 (33,3%)
10 (20,8%)
1,11
1,90
0,57–6,32
поражение 3 КА и более
6 (33,3%)
25 (52,1%)
1,85
0,46
0,15–1,43
стеноз ствола левой КА
2 (11,1%)
2 (4,2%)
0,22
2,88
0,37–22,13
стентирование КА в анамнезе
5 (27,8%)
3 (6,2%)
3,85
5,77
1,21–27,42
<0,05
Бассейны поражения КА
правая КА
8 (44,4%)
29 (60,4%)
1,36
0,52
0,18–1,57
ПМЖВ
18 (100%)
47 (97,9%)
0,26
1,17
0,05–29,99
ОВ ЛКА
10 (55,5%)
32 (66,7%)
0,70
0,63
0,21–1,89
Сроки и вариант КШ
≤ 24 ч после госпитализации
1 (5,5%)
26 (54,2%)
10,86
0,05
0,01–0,40
до 48 ч
6 (33,3%)
14 (29,2%)
0,11
1,21
0,38–3,88
более 48 ч
11 (61,1%)
8 (16,6%)
12,61
7,86
2,33–26,46
шунтирование 1 КА
6 (33,3%)
11 (22,9%)
0,74
1,68
0,51–5,52
0,23–2,01
шунтирование 3 КА и более
8 (44,4%)
26 (54,2%)
0,50
0,68
15 (83,3%)
40 (83,3%)
–
–
–
длительность ИК, мин
79,7±8,6
84,1±4,9
–
–
–
ИК >100 мин
4 (26,7%)
9 (22,5%)
0,10
1,24
0,33–4,67
сроки пережатия аорты, мин
48,9±6,5
51,4±3,8
–
–
–
число анастомозов
2,6±0,3
2,9±0,1
–
–
–
3 (16,7%)
8 (16,7%)
0,14
1,00
0,23–4,28
1,0
1,0
–
–
–
Операция ИК
ОРСАВ
число анастомозов
ции – у 67% больных и более; NSTEMI и нестабильная стенокардия – у 20 и 14% соответственно
[12–18, 21]. В нашем исследовании превалировали
случаи стабильной стенокардии, нежели ОКС –
72,7 и 27,3%, а группа с ОКС отличалась большей
частотой развития нестабильной стенокардии
и меньшей – STEMI – 88,9 и 11,1% соответственно.
Отличие структуры ИБС в нашем исследовании
обусловлено несвоевременным обращением больных с ОКС в кардиохирургические клиники. Первичная госпитализация пациентов со стабильной
стенокардией и ОКС в наши центры составила 93,7
и 72,2% соответственно, несмотря на развитие ИМ
<0,05
<0,05
3–5 годами ранее у 70,8 и 68,7% больных соответственно. Частота повторных госпитализаций в сроки 5–48 мес после стентирования КА в группах
со стабильной стенокардией и ОКС составила 6,2
и 27,8% соответственно. Причинами несвоевременного направления/ низкой обращаемости пациентов с ОКС в специализированные центры мы считаем: 1) недостаточную осведомленность поликлинических врачей о вероятности развития ИБС у лиц до
30–40 лет; 2) психологию подростков, молодых людей и членов их семей, ментально исключающих
возможность болезни, более характерной для старшего/пожилого возраста.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
퇷Îˈ‡ 2
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û ·ÓθÌ˚ı àÅë, ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ ‚ÓÁ‡ÒÚ 40 ÎÂÚ Ë ÏÓÎÓÊÂ
Параметр
Больные с ОКС
(n = 18)
Больные со стабильной
cтенокардией (n = 48)
χ2
ОШ
95% ДИ
Длительность ИВЛ, ч
10,2±2,1
11±3,5
–
–
–
Продленная ИВЛ, 24 ч
1 (5,5%)
3 (6,2%)
0,22
0,88
0,09–9,08
Инотропная поддержка
13 (72,2%)
29 (60,4%)
0,79
1,70
0,52–5,56
Сроки инотропной поддержки, ч
26,5± 3,6
27,1±3
–
–
–
Инотропная поддержка более 24 ч
6 (33,3%)
13 (27,1)
0,25
1,35
0,42–4,33
Синдром МСВ
4 (66,7%)
7 (53,8%)
–
–
–
Периоперационный ИМ
1 (5,5%)
–
–
8,31
0,32
Кровоточивость по дренажам
6 (33,3%)
12 (25%)
0,46
1,50
0,46–4,87
Реторакотомия
1 (5,5%)
–
–
8,31
0,32
–
1 (2,1%)
–
0,86
0,03–21,97
Нарушения ритма
–
3 (6,2%)
–
0,35
0,02–7,14
Неврологические осложнения
–
–
–
–
–
Почечные осложнения
–
–
–
–
–
Легочные осложнения
–
–
–
–
–
Раневая инфекция
–
–
–
–
–
1,3±0,1
1,1±0,1
–
–
–
–
–
–
–
–
Желудочное кровотечение
Пребывание в реанимации, сут
Госпитальная летальность
Сопоставление ангиографической семиотики
КА показало недостоверное превалирование поражения 1 КА (ОШ 1,35; 95% ДИ 0,42–4,33) и стеноза ствола ЛКА (ОШ 2,88; 95% ДИ 0,37–22,1)
в группе с ОКС, бóльшую частоту поражения правой КА и 3 КА и более в группе со стабильной стенокардией (см. табл. 1). Анализ предикторов риска
у 19 пациентов с поражением 1 КА выявил наличие
одного независимого фактора у 8 (42,1%) из них.
В группе с ОКС таковым являлся ИМ в анамнезе,
в группе со стабильной стенокардией – в равной
степени ИМ в анамнезе и курение. Частота случаев
доминирования одного фактора риска в группах
с ОКС и стабильной стенокардией составила 66,7
и 30,8% соответственно, два и более предиктора
отмечено у 69,2% больных со стабильной стенокардией (р < 0,05).
Госпитальные исходы КШ у больных 40 лет
и моложе – отличные, несмотря на высокую частоту случаев морбидности у пациентов и ургентность
операций [9, 10, 24, 25, 27–29, 34]. Из наших больных 40,9% были прооперированы через 24 ч после
госпитализации и ранее, 30,3% – до 48 ч, 28,8% –
спустя более 48 ч. В группе с ОКС превалировало
шунтирование 1 КА, у больных со стабильной стенокардией – 3 и более КА (см. табл. 1). Мы сдержанно относимся к реваскуляризации при ОРСАВ
у молодых пациентов и отдаем предпочтение КШ
с ИК для качественного наложения дистальных
анастомозов и их длительной функциональной сохранности.
Частота послеоперационных осложнений
в группах с ОКС и стабильной стенокардией составила 38,9 и 29,2% соответственно (ОШ 1,55; 95%
22
ДИ 0,50–4,80), госпитальная и 30-дневная летальность – 0%. В структуре осложнений доминировали
синдром МСВ – у 11 (16,7%) больных и повышенная кровоточивость по дренажам – у 18 (27,3%),
в большинстве случаев – в группе с ОКС (ОШ 1,50;
95% ДИ 0,46–4,87) (табл. 2).
Синдром МСВ мы связываем с ФВ ЛЖ≤35–40%
у всех 11 больных и развитием периоперационного
ИМ у одного из них. Повышенная кровоточивость,
особенно у 4 (22,2%) больных, оперированных после ранее выполненной имплантации стентов,
обусловлена КШ на фоне приема антиагрегантов.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Прогрессирующее «омоложение» популяции
больных ИБС представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему для
общества.
Отличные госпитальные исходы КШ у больных
до 40 лет сопровождаются малоприемлемыми показателями выживаемости и сохранности хороших
результатов, высокой частотой повторных реваскуляризаций в сроки до 10–15 лет после операции [9,
10, 24, 25, 27–29, 34]. Ведущими предикторами
низкой сохранности хороших результатов и высокой летальности считают: ИМ в анамнезе, КСО
ЛЖ≥80 мл, ФВ ЛЖ<35–40%, STEMI, диабет, длительность ИК ≥100 мин, ограниченное применение
артериальных кондуитов. Дополнительные факторы: 1) продолжающееся курение; 2) «злокачественное» течение диабета, атеросклероза и гиперлипидемии у молодых людей; 3) нерегулярный прием антиагрегантов и статинов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Основными критериями улучшения отдаленных
результатов и качества жизни молодых пациентов
считают: профилактику/коррекцию углеводного
и липидного профиля, артериальной гипертензии,
пропаганду здорового образа жизни [9, 10]. Тактика реваскуляризации миокарда первично ориентирована на имплантацию стентов с лекарственным
покрытием и, по возможности, отсроченное выполнение КШ. Последнее предпочтительно проводить
с ИК и применением (по показаниям) артериальных
кондуитов [9, 10, 16, 22, 24–29, 34].
Социальный аспект обусловлен психологическим стрессом молодых людей, сопровождающимся
проявлениями эмоциональных срывов/ депрессии,
в ряде случаев – суицидальными попытками. Это
связано с ментальным неприятием болезни, более
типичной для людей старшего/пожилого возраста,
с ограничением активного образа жизни в период
реабилитации, временной/ полной потерей трудоспособности.
Экономические проблемы, связанные с лечением данной категории больных, обусловлены высокими госпитальными затратами, расходами на реабилитацию, последующими бюджетными потерями,
связанными с повторной реваскуляризацией и временной/ полной инвалидизацией наиболее трудоспособной части населения [35–39].
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
O’Flaherty M., Bishop J., Redpath A. et al. Coronary heart disease mortality among young adults in Scotland in relation to
social inequalities: time trend study. BMJ. 2009; 339 (7714):
b2613.
Ford E.S., Capewell S. Coronary heart disease mortality
among young adults in the U.S. From 1980 Through 2002.
Concealed Leveling of Mortality Rates. JACC. 2007; 50 (22):
2128–32.
Kim R.B., Kim B.G., Kim Y.M. et al. Trends in the incidence of
hospitalized acute myocardial infarction and stroke in Korea,
2006–2010. J. Korean Med. Sci. 2013; 28: 16–24.
Parikh N.I., Gona Ph., Larson M.G. et al. Long-term trends in
myocardial infarction incidence and case-fatality in the
National Heart, Lung, and Blood Institute’s Framingham Heart
Study. Circulation. 2009; 119 (9): 1203–10.
Roger V.L., Weston S.A., Gerber Y. et al. Trends in incidence,
severity and outcome of hospitalized myocardial infarction.
Circulation. 2010; 121 (7): 863–9.
Tu J.V., Nardi L., Fang J. et al. National trends in rates of death
and hospital admissions related to acute myocardial infarction,
heart failure and stroke, 1994–2004. CMAJ. 2009; 180 (13):
E120–E7.
Yang H.Y., Huang J.H., Hsu Ch.Y. et al. Gender differences
and the trend in the acute myocardial infarction: a 10-year
Nationwide Population-Based Analysis. Sci. World J. 2012;
2012: 184075.
Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С., Никифорова М.А. Хирургическое лечение молодых больных с
постинфарктной аневризмой сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2014; 2: 41–3.
Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С. и др. Результаты хирургического лечения
ишемической болезни сердца у больных молодого (до
45 лет) возраста. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2014; 1: 27–32.
Бокерия Л.А., Вищипанов С.А., Коваленко О.А. и др. Отдаленные результаты хирургической реваскуляризации
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
миокарда у больных ишемической болезнью сердца молодого возраста. Анналы хирургии. 2012; 1: 24–8
Ahmadi S.H., Abbasi S.H., Ugurlucan M., Bina P. Positive
family history as the single traditional risk factor for developing
extensive very premature coronary artery disease: a case
report. J. Teh. Univ. Heart Ctr. 2013; 8 (1): 54–7.
Chua Su-Kiat, Hung Huei-Fong, Shyu Kou-Gi. Acute ST-elevation myocardial infarction inyoung patients: 15 years of
experience in a single center. Clin. Cardiol. 2010; 33 (3):
140–8.
Colkesen A.Y., Acil T., Demircan S. et al. Coronary lesion type,
location, and characteristics of acute ST elevation myocardial
infarction in young adults under 35 years of age. Coronary Art.
Dis. 2008; 19 (5): 345–7.
Hosseini S.K., Soleimani A., Salarifar M. et al. Demographics
and angiographic findings in patients under 35 years of age
with acute ST elevation myocardial infarction. J. Teh. Univ.
Heart Ctr. 2011; 6 (2): 62–7.
Puricel S., Lehner C., Oberhänslia M. et al. Acute coronary
syndrome in patients younger than 30 years – aetiologies,
baseline characteristics and long-term clinical outcome. Swiss
Med. Wkly. 2013; 143: w13816.
Perek B., Jemielity M., Urbanowicz T. et al. Clinical profile of
patients aged 40 and younger undergoing coronary artery
bypass grafting. Pol. Mercur. Lekarski. 2005; 18 (107):
516–20.
Schoenenberger A.W., Radanovic D., Stauffer J.C. et al. Acute
coronary syndromes in young patients: presentation, treatment and outcome. Int. J. Cardiol. 2011; 148 (3): 300–4
Tungsubutra W., Tresukosol D., Buddhari W. et al. Acute
coronary syndrome in young adults: the Thai ACS Registry.
J. Med. Assoc. Thai. 2007; 90 (Suppl.); 1: 81–90.
Wong Ch.P., Loh S.Y., Loh K.K. et al. Acute myocardial infarction: Clinical features and outcomes in young adults in
Singapore. World J. Cardiol. 2012; 4 (6): 206–10.
Yildirim N., Arat N., Dogan S.M. et al. Comparison of traditional risk factors, natural history and angiographic findings
between coronary heart disease patients with age <40 and
>or=40 years old. Anadolu Kardiyoloji Derg. 2007; 7 (3):
124–7.
Zimmerman F.H., Cameron A., Fisher L.D., Ng G. Myocardial
infarction in young patients: angiographic characterization,
risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study
Registry). JACC. 1995; 26 (3): 654–61.
Christus T., Shukkur A., Rashdan I. et al. Coronary artery disease in patients aged 35 or less – a different beast? Heart
Views. 2011; 12: 7–11.
Ferrari E., Tozzi P., von Segesser L.K. Spontaneous coronary
artery dissection in a young woman: from emergency coronary artery bypass grafting to heart transplantation. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005; 28 (2): 349–51.
Hurle A., Bernaeu E., Gomez-Vicente R.,Ventura J. Coronary
bypass surgery in young adults. A long-term survey. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008; 7 (1): 126–9.
Lytle B.W., Kramer J.R., Golding L.R. et al. Young adults with
coronary atherosclerosis: 10 years results of surgical myocardial revascularization. JACC. 1984; 4: 445–53.
Meliga E., De Benedictis M., Gagnor A. et al. Long-term outcomes of percutaneous interventions with stent implantation
in patients ≤40 years old. Am. J. Cardiol. 2012; 109 (12):
1717–21.
Ng W.K., Vedder M., Whitlock R.M. et al. Coronary revascularization in young adults. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11:
732–38.
Zehr K.J., Lee P.C., Poston R.S. et al. Two decades of coronary
artery bypass graft surgery in young adults. Circulation. 1994;
90 (part 2): II-133–II-9.
Zwoliński R., Jander S., Ostrowski S. et al. Early and long term
coronary artery bypass grafting outcomes in patients under
45 years of age. Kardiologia Polska. 2013; 71 (1): 32–9.
Tewari S., Kumar S., Kapoor A. et al. Premature Coronary
Artery Disease in North India: An Angiography Study of 1971
Patients. Indian Heart J. 2005; 57: 311–8.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Mehta P.K., Samady H. Vassiliades T.A. et al. Acute coronary
syndrome as a first presentation of systemic lupus erythematosus in a teenager: revascularization by hybrid coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary
intervention: case report. Pediatric. Cardiol. 2008; 29 (5):
957–61.
Rallidis L.S., Lekakis J., Panagiotakos D. et al. Long-term
prognostic factors of young patients (<or=35 years) having
acute myocardial infarction: the detrimental role of continuation of smoking. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2008; 15
(5): 567–71.
Sadowski M., Janion-Sadowska A., Gasior M. et al. Higher
mortality in women after ST-segment elevation myocardial
infarction in very young patients. Arch. Med. Sci. 2013; 9 (3):
427–33.
Cole J.H., Miller J.I.III, Sperling L.S. et al. Long-term follow-up
of coronary artery disease presenting in young adults. JACC.
2003; 41 (4): 521–8.
Menzin J., Wygant G., Hauch O. et al. One-year costs of
ischemic heart disease among patients with acute coronary
syndromes: findings from a multi-employer claims database.
Curr. Med. Res. Opin. 2008; 24: 461–8.
Zhao Zh., Winget M. Economic burden of illness of acute coronary syndromes: medical and productivity costs. BMC Health
Services Research. 2011; 11: 35.
Wiesera S., Rüthemanna I., De Bonia S. et al. Cost of acute
coronary syndrome in Switzerland in 2008. Swiss Med. Wkly.
2012; 142: w13655.
Chen S.Y., Crivera C., Stokes M. et al. Clinical and economic
outcomes among hospitalized patients with acute coronary
syndrome: an analysis of a national representative Medicare
population. Clin. Econ. Outcom. Research. 2013; 5: 181–8.
La Mori J.C., Shoheiber O., Dudash K. et al. The economic
impact of acute coronary syndrome on length of stay: an
analysis using the Healthcare Cost and Utilization Project
(HCUP) databases. J. Med. Econ. 2014; 17 (3): 191–7.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
24
O’Flaherty M., Bishop J., Redpath A. et al. Coronary heart disease mortality among young adults in Scotland in relation to
social inequalities: time trend study. BMJ. 2009; 339 (7714):
b2613.
Ford E.S., Capewell S. Coronary heart disease mortality
among young adults in the U.S. From 1980 Through 2002.
Concealed Leveling of Mortality Rates. JACC. 2007; 50 (22):
2128–32.
Kim R.B., Kim B.G., Kim Y.M. et al. Trends in the incidence of
hospitalized acute myocardial infarction and stroke in Korea,
2006–2010. J. Korean Med. Sci. 2013; 28: 16–24.
Parikh N.I., Gona Ph., Larson M.G. et al. Long-term trends in
myocardial infarction incidence and case-fatality in the
National Heart, Lung, and Blood Institute’s Framingham Heart
Study. Circulation. 2009; 119 (9): 1203–10.
Roger V.L., Weston S.A., Gerber Y. et al. Trends in incidence,
severity and outcome of hospitalized myocardial infarction.
Circulation. 2010; 121 (7): 863–9.
Tu J.V., Nardi L., Fang J. et al. National trends in rates of death
and hospital admissions related to acute myocardial infarction,
heart failure and stroke, 1994–2004. CMAJ. 2009; 180 (13):
E120–E7.
Yang H.Y., Huang J.H., Hsu Ch.Y. et al. Gender differences
and the trend in the acute myocardial infarction: a 10-year
Nationwide Population-Based Analysis. Sci. World J. 2012;
2012: 184075.
Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S.,
Nikiforova M.A. Surgical treatment of young patients with
post-infarction heart aneurysm. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2014; 2: 41–3 (in Russian).
Bockeria L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S. et al. Results of surgical treatment of coronary artery
disease in young patients (under 45 years) age. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2014; 1: 27–32 (in Russian).
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Bockeria L.A.,Vishchipanov S.A., Kovalenko O.A. et al. Longterm results of surgical myocardial revascularization in young
patients with ischemic heart disease. Annaly Khirurgii. 2012;
1: 24–8 (in Russian)
Ahmadi S.H., Abbasi S.H., Ugurlucan M., Bina P. Positive
family history as the single traditional risk factor for developing
extensive very premature coronary artery disease: a case
report. J. Teh. Univ. Heart Ctr. 2013; 8 (1): 54–7.
Chua Su-Kiat, Hung Huei-Fong, Shyu Kou-Gi. Acute ST-elevation myocardial infarction inyoung patients: 15 years of experience in a single center. Clin. Cardiol. 2010; 33 (3): 140–8.
Colkesen A.Y., Acil T., Demircan S. et al. Coronary lesion type,
location, and characteristics of acute ST elevation myocardial
infarction in young adults under 35 years of age. Coronary Art.
Dis. 2008; 19 (5): 345–7.
Hosseini S.K., Soleimani A., Salarifar M. et al. Demographics
and angiographic findings in patients under 35 years of age
with acute ST elevation myocardial infarction. J. Teh. Univ.
Heart Ctr. 2011; 6 (2): 62–7.
Puricel S., Lehner C., Oberhänslia M. et al. Acute coronary
syndrome in patients younger than 30 years – aetiologies,
baseline characteristics and long-term clinical outcome. Swiss
Med. Wkly. 2013; 143: w13816.
Perek B., Jemielity M., Urbanowicz T. et al. Clinical profile of
patients aged 40 and younger undergoing coronary artery bypass grafting. Pol. Mercur. Lekarski. 2005; 18 (107): 516–20.
Schoenenberger A.W., Radanovic D., Stauffer J.C. et al. Acute
coronary syndromes in young patients: presentation, treatment and outcome. Int. J. Cardiol. 2011; 148 (3): 300–4
Tungsubutra W., Tresukosol D., Buddhari W. et al. Acute
coronary syndrome in young adults: the Thai ACS Registry.
J. Med. Assoc. Thai. 2007; 90 (Suppl.); 1: 81–90.
Wong Ch.P., Loh S.Y., Loh K.K. et al. Acute myocardial infarction: Clinical features and outcomes in young adults in
Singapore. World J. Cardiol. 2012; 4 (6): 206–10.
Yildirim N., Arat N., Dogan S.M. et al. Comparison of traditional risk factors, natural history and angiographic findings
between coronary heart disease patients with age <40 and
>or=40 years old. Anadolu Kardiyoloji Derg. 2007; 7 (3):
124–7.
Zimmerman F.H., Cameron A., Fisher L.D., Ng G. Myocardial
infarction in young patients: angiographic characterization,
risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study
Registry). JACC. 1995; 26 (3): 654–61.
Christus T., Shukkur A., Rashdan I. et al. Coronary artery disease in patients aged 35 or less – a different beast? Heart
Views. 2011; 12: 7–11.
Ferrari E., Tozzi P., von Segesser L.K. Spontaneous coronary
artery dissection in a young woman: from emergency coronary artery bypass grafting to heart transplantation. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005; 28 (2): 349–51.
Hurle A., Bernaeu E., Gomez-Vicente R.,Ventura J. Coronary
bypass surgery in young adults. A long-term survey. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008; 7 (1): 126–9.
Lytle B.W., Kramer J.R., Golding L.R. et al. Young adults with
coronary atherosclerosis: 10 years results of surgical myocardial revascularization. JACC. 1984; 4: 445–53.
Meliga E., De Benedictis M., Gagnor A. et al. Long-term outcomes of percutaneous interventions with stent implantation
in patients ≤40 years old. Am. J. Cardiol. 2012; 109 (12):
1717–21.
Ng W.K., Vedder M., Whitlock R.M. et al. Coronary revascularization in young adults. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11:
732–38.
Zehr K.J., Lee P.C., Poston R.S. et al. Two decades of coronary
artery bypass graft surgery in young adults. Circulation. 1994;
90 (part 2): II-133–II-9.
Zwoliński R., Jander S., Ostrowski S. et al. Early and long term
coronary artery bypass grafting outcomes in patients under
45 years of age. Kardiologia Polska. 2013; 71 (1): 32–9.
Tewari S., Kumar S., Kapoor A. et al. Premature Coronary
Artery Disease in North India: An Angiography Study of 1971
Patients. Indian Heart J. 2005; 57: 311–8.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
31.
32.
33.
34.
Mehta P.K., Samady H. Vassiliades T.A. et al. Acute coronary
syndrome as a first presentation of systemic lupus erythematosus in a teenager: revascularization by hybrid coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary
intervention: case report. Pediatric. Cardiol. 2008; 29 (5):
957–61.
Rallidis L.S., Lekakis J., Panagiotakos D. et al. Long-term
prognostic factors of young patients (<or=35 years) having
acute myocardial infarction: the detrimental role of continuation of smoking. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2008; 15
(5): 567–71.
Sadowski M., Janion-Sadowska A., Gasior M. et al. Higher
mortality in women after ST-segment elevation myocardial
infarction in very young patients. Arch. Med. Sci. 2013; 9 (3):
427–33.
Cole J.H., Miller J.I.III, Sperling L.S. et al. Long-term follow-up
of coronary artery disease presenting in young adults. JACC.
2003; 41 (4): 521–8.
35.
36.
37.
38.
39.
Menzin J., Wygant G., Hauch O. et al. One-year costs of
ischemic heart disease among patients with acute coronary
syndromes: findings from a multi-employer claims database.
Curr. Med. Res. Opin. 2008; 24: 461–8.
Zhao Zh., Winget M. Economic burden of illness of acute coronary syndromes: medical and productivity costs. BMC Health
Services Research. 2011; 11: 35.
Wiesera S., Rüthemanna I., De Bonia S. et al. Cost of acute
coronary syndrome in Switzerland in 2008. Swiss Med. Wkly.
2012; 142: w13655.
Chen S.Y., Crivera C., Stokes M. et al. Clinical and economic
outcomes among hospitalized patients with acute coronary
syndrome: an analysis of a national representative Medicare
population. Clin. Econ. Outcom. Research. 2013; 5: 181–8.
La Mori J.C., Shoheiber O., Dudash K. et al. The economic
impact of acute coronary syndrome on length of stay: an
analysis using the Healthcare Cost and Utilization Project
(HCUP) databases. J. Med. Econ. 2014; 17 (3): 191–7.
Поступила 19.08.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.126.52-089.843-77
Л.А. Бокерия, Р.М. Муратов, С.И. Бабенко, Н.Н. Соболева, Е.В. Семенова
çéÇõâ ÅÖëäÄêäÄëçõâ äëÖçéèÖêàäÄêÑàÄãúçõâ èêéíÖá «ÅàéãÄÅ»
Ç ïàêìêÉàà ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Муратов Равиль Муратович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Бабенко Светлана Ивановна, канд. мед. наук, ведущий науч. сотр.;
Соболева Наталья Николаевна, канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики;
Семенова Елена Васильевна, ординатор, e-mail: elena-semenova09@mail.ru
Введение. Новое поколение бескаркасных ксеноперикардиальных клапанов продемонстрировало хорошие гемодинамические параметры в раннем послеоперационном периоде независимо от размера имплантированного протеза.
Особенности конструкции протеза и его гибкость позволяют использовать модель при узких фиброзных кольцах, что отчасти
решает проблему при малом диаметре корня аорты у взрослых пациентов.
Данная статья посвящена изучению среднеотдаленных результатов протезирования аортального клапана новым
ксеноперикардиальным бескаркасным протезом «БиоЛАБ–КБ/А».
Материал и методы. С января 2007 по март 2013 г. выполнены 50 операций протезирования аортального клапана новым
ксеноперикардиальным бескаркасным протезом «БиоЛАБ–КБ/А» по однорядной субкоронарной супрааннулярной методике.
Средний возраст больных составил 69,9 ± 3,8 года (от 49 до 79 лет). Функцию клапана оценивали с помощью
эхокардиографического обследования на аппарате «Siemens Acuson», качество жизни – по шкале Duke.
Результаты. Среднеотдаленный период наблюдения составил 41,0 ± 14,8 мес. По данным эхокардиографии получены
хорошие гемодинамические параметры пикового и среднего градиентов давления, а также показатели индексированной
площади отверстия. Геморрагических и тромбоэмболических осложнений не выявлено. Показатель качества жизни по шкале
Duke составил в среднем 7,2 МЕТ, что соответствует «хорошему» состоянию.
Заключение. Бескаркасные ксеноперикардиальные протезы в аортальной позиции позволяют добиться полной коррекции
гемодинамических нарушений, что наряду с отсутствием необходимости приема антикоагулянтных и/или антиагрегантных
препаратов обеспечивает хорошее качество жизни. Субкоронарная однорядная методика имплантации позволяет
имплантировать протез бóльшего диаметра в супрааннулярную позицию с низким трансклапанным градиентом в непосредственном и отдаленном периодах.
Ключевые слова: узкое фиброзное кольцо; гемодинамические параметры; дегенерация биологической ткани; глютаральдегид;
атеросклероз; однорядная субкоронарная супрааннулярная методика.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
L.A. Bockeria, R.M. Muratov, S.I. Babenko, N.N. Soboleva, E.V. Semenova
A NEW XENOPERICARDIAL STENTLESS BIOPROSTHESIS «BIOLAB»
IN THE SURGERY OF AORTIC VALVE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow,121552, Russian Sederation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Muratov Ravil’ Muratovich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Babenko Svetlana Ivanovna, MD, PhD, Leading Research Associate;
Soboleva Natal'ya Nikolaevna, MD, PhD, Ultrasonic Diagnostics Physician;
Semenova Elena Vasil'evna, Resident Physician
Introduction. New generation of xenopericardial stentless bioprosthesis demonstrates good hemodynamic parameters in the early
postoperative time regardless of the size of the implanted prosthesis. Its structure and flexibility allows replacement aortic valves with
small annulus fibrosis.
In this article we demonstrated the experience of implantation xenopericardial stentless bioprosthesis "BioLAB" in aortic position.
Material and methods. Since January 2007 till March 2013 stentless bioprostheses "BioLAB" were implanted in 50 patients. The
mean age was 69.9±3.8 years (49–79). Single-row suture subcoronary supraannular technique was used for prosthesis implantation.
Bioprostheses function was evaluated according to echocardiography results obtained on "Siemens Acuson" unit. The quality of life
was assessed according to the Duke criteria.
Results. The median follow-up period was 41.0±14.8 months. There were good results of hemodynamic parameters, such as peak
gradient, middle gradient and valve area index. 55% of patients in posthospital time took anticoagulation drugs. There was freedom
from hemorrhagic and thromboembolism complications. The quality of life in according with Duke criteria was 7.2 MET.
Conclusion. Implantation of xenopericardial stentless bioprosthesis in aortic position demonstrates good clinical and hemodynamic
outcomes, good quality of life (absence indications for anticoagulation therapy). Implantation of xenopericardial stentless bioprosthesis "BioLAB" with subcoronary supra-annular single-row technique allows implant prosthesis of more diameter, which decrease
transprosthesis gradient in early and late follow-up period.
Key words: small annulus fibrosis; hemodynamic parameter; degeneration of biological tissue; glutaraldehyde; atherosclerosis; single-row suture subcoronary supraannular technique.
ǂ‰ÂÌËÂ
Имплантация каркасного биологического протеза считается простой, безопасной и легко выполнимой процедурой при коррекции патологии аортального клапана. Однако недолговечность протеза, которая, возможно, связана с повышенной нагрузкой
на биоткань в местах прикрепления к стойкам протеза, привела к возобновлению в мире разработок
в области бескаркасных протезов в 90-е годы прошлого столетия.
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева научно-практические исследования по проблеме биопротезирования
проводятся с 1965 г. В 2004 г. в лаборатории биопротезирования впервые в стране был создан низкопрофильный ксеноперикардиальный протез на
жестком каркасе для аортальной позиции, а в 2007 г.
разработан композитный бескаркасный ксеноперикардиальный протез и начато его клиническое
применение [1].
Мы получили хорошие непосредственные результаты при имплантации нового протеза по методике О`Брайн [2]. Цель настоящего исследования –
проанализировать среднеотдаленные результаты
имплантации бескаркасного ксеноперикардиального протеза серии «БиоЛАБ» в аортальную позицию.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С января 2007 по март 2013 г. имплантированы
50 бескаркасных ксеноперикардиальных протезов в позицию аортального клапана 50 пациентам
26
(20 (40%) мужчин, 30 (60%) женщин). Средний
возраст прооперированных составил 69,9 ± 3,8 года (от 49 до 79 лет). Только два пациента были
моложе 60 лет. По результатам коронарографии
у 29 пациентов выявлена ишемическая болезнь
сердца с гемодинамически значимым поражением
коронарных артерий, 6 (12%) из них ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, у 7 (14%) пациентов исходно была постоянная
форма мерцательной аритмии, у 35 (70%) в анамнезе отмечалась артериальная гипертензия, и они постоянно получали гипотензивные препараты.
Все операции выполнялись в условиях гипотермического (28–30 °С) искусственного кровообращения посредством канюляции аорты и полых вен
с использованием фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Время искусственного
кровообращения при изолированном протезировании аортального клапана составило 136,2 ± 25,8 мин
(103–240 мин), время пережатия аорты – 76,6±5,1 мин
(64–95 мин). Доступ к сердцу у основной части пациентов осуществлялся путем срединной стернотомии, а у 6 пациентов – через j-образную мини-стернотомию. После иссечения створок аортального
клапана проводились декальцинация фиброзного
кольца и измерение его размеров измерителями
«МИКС». Аорта измерялась на уровне синусов
Вальсальвы. Протез подбирался на 1–2 размера
больше фиброзного кольца аортального клапана.
При выборе между бóльшим и меньшим размером
протеза предпочтение отдавали бóльшему. Были
использованы протезы 21, 23, 25, 27, 29 и 31 раз-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
n
16
14
12
10
8
6
4
2
0
21
23
25
27
29
31
Размер биопротеза, мм
Рис. 1. Распределение размеров биопротезов, использованных при протезировании аортального клапана
4
3
1
B
2
5
7
а
б
A
6
C
Рис. 2. Однорядная субкоронарная методика имплантации бескаркасного протеза в аортальную позицию [3]:
а – схема наложения направляющих швов; б – последовательность стежков (1–7) непрерывной линии швов (А – правый коронарный синус,
В – левый коронарный синус, С – некоронарный синус)
меров. Несмотря на наличие узкого фиброзного
кольца у 24 пациентов, только 2 из них были имплантированы протезы 21 размера. Чаще всего использовались протезы 23, 25, 27 и 29 размеров
(рис. 1). Протез фиксировался за наружный листок
ксеноперикарда в проекции середины створки,
к аорте – сразу же выше фиброзного кольца в проекции середины синуса. Для имплантации протеза
использовалась однорядная субкоронарная супрааннулярная методика (рис. 2) [3]. После протезирования производилась гидравлическая нагрузка
и оценивалась коаптация створок.
Все операции выполнялись в плановом порядке.
Изолированное протезирование аортального клапана выполнено 25 пациентам. Из сопутствующих
вмешательств необходимо отметить шунтирование
коронарных артерий у 15 пациентов, пластику трикуспидального клапана у 9, пластику митрального
клапана у 7, миоэктомию у 2, протезирование митрального клапана у 1 и протезирование клапана легочной артерии у 1 пациента.
Функцию биопротезов оценивали по результатам
ЭхоКГ-обследования на аппарате «Siemens Acuson». Клапанозависимые осложнения непосредственного и среднеотдаленного периодов описывали
согласно рекомендациям L.H. Edmunds и соавт. [4].
Качество жизни оценивали по критериям Duke,
используя формулу Scoring the Duke Activity Status
Index: Functional Capacity in METS =(DASIscor) ×
×0,43 + 9,6/3,5 и классификацию Poor 1–4 MET, Moderate 4–7 MET, Good 7–10 MET, Excellent > 10 MET.
Количественные данные представлены в виде
М±σ, качественные – n (%), выживаемость оценивалась методом Каплана–Мейера.
êÂÁÛθڇÚ˚
Среднеотдаленный период наблюдения составил 41,0 ±14,8 мес. Известна судьба 44 пациентов:
20 осмотрены очно, 18 анкетированы по почте или
по телефону, 6 умерли. Полнота наблюдения составила 96%.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Умершие
Цензурированные
1,00
Выживаемость, p
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0
1
2
3
4
5
6
Время наблюдения после операции, лет
7
Рис. 3. Выживаемость после протезирования аортального
клапана бескаркасным ксеноперикардиальным протезом
«БиоЛАБ»
В отдаленном периоде к шестому году выживаемость составила 86% (рис. 3). Причины отдаленной
летальности: онкологические заболевания – 4 пациента (одна из пациенток была оперирована на
фоне ранее перенесенного вмешательства по поводу рака кишечника), алкоголизм – 1, внезапная
смерть от острой сердечной недостаточности –
1 пациент. Из нелетальных осложнений следует отметить развитие митральной недостаточности III степени и аневризмы левого желудочка после перенесенного острого инфаркта миокарда через 3 мес
после протезирования аортального клапана и маммарно-коронарного шунтирования ПМЖВ. Один
пациент перенес поздний протезный эндокардит,
после проведенного курса антибактериальной терапии чувствует себя удовлетворительно, но в связи с развитием аортальной недостаточности III степени готовится к хирургическому лечению в плановом порядке. Еще одна пациентка с осложненным
послеоперационным периодом перенесла через
8 мес после операции ранний протезный эндокардит и поступила в отделение с признаками сердечной недостаточности на фоне аортальной недостаточности III степени (рис. 4). На операции был выявлен циркулярный абсцесс фиброзного кольца
с отрывом комиссуры между правой и некоронарной створками (рис. 5), что привело к развитию выраженной клапанной недостаточности. Репротезирование выполнялось в плановом порядке, имплантирован механический протез.
Эхокардиографическое исследование показало,
что у всех очно обследованных пациентов створки
протеза не были изменены, двигались в полном объеме. Гемодинамические параметры на протезах и площадь отверстия представлены в таблице. Дисфункции, связанной с дегенерацией протеза, не было.
В среднеотдаленном периоде наблюдения мы не
выявили геморрагических или тромбоэмболических
осложнений. При выписке из отделения 55% боль28
Рис. 4. Эхокардиограмма, парастернальный доступ по
длинной оси. Аортальная недостаточность III степени
вследствие отрыва комиссуры между правой и некоронарной створками на фоне инфекционного эндокардита
Рис. 5. Интраоперационное фото. Отрыв комиссуры между
правой и некоронарной створками на фоне протезного
инфекционного эндокардита
ных получали антагонисты витамина К. Показанием
для терапии была постоянная или пароксизмальная
форма мерцательной аритмии, низкая фракция выброса левого желудочка или тромбоэмболические
осложнения в анамнезе. Пациентам с ишемической
болезнью сердца и после аортокоронарного шунтирования рекомендован постоянный прием ацетилсалициловой кислоты. Без антиагрегантной или
антикоагулянтной терапии из отделения было выписано 6 пациентов.
Средний возраст опрошенных пациентов в отдаленном периоде составил 72,0 ± 2,4 года. Одна
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
ÉÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË ԇ‡ÏÂÚ˚ ÔÓÚÂÁÓ‚ ‚ Ò‰ÌÂÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËӉ ̇·Î˛‰ÂÌËfl
Размер протеза, мм
Параметр
21
23
25
27
29
31
Пиковый градиент, мм рт. ст.
19,5±0,6
9,0±0,4
8,2±1,1
9,5±2,7
10,9±4,9
5,2±1,8
Средний градиент, мм рт. ст.
11,0±1,1
4,3±0,9
3,2±1,0
5,1±1,6
6,3±3,7
3,3±1,1
1,0±0,3
1,1±0,4
1,7±0,4
1,3±0,5
1,4±0,2
2,2±0,8
Нет
Нет
0–I
Нет
Нет
II (1)
Индексированная площадь отверстия
Регургитация, ст. (n)
пациентка ограничена в физической активности изза проблем с опорно-двигательным аппаратом.
Практически все пациенты, кроме двух с осложнениями в послеоперационном периоде, ведут активный образ жизни, не нуждаются в уходе, занимаются домашним хозяйством, работают на приусадебном или дачном участке. На первые 9 вопросов
опросника Duke мы получили положительный ответ. Отрицательный ответ на последующие 3 был
связан, как правило, с социальным статусом пациентов, материальным уровнем жизни или отсутствием условий для ответа на вопрос по поводу участия в спортивных соревнованиях во время отдыха,
посещения бассейна и т. д. При этом качество жизни составило в среднем 7,2 ± 1,5 МЕТ, что соответствует «хорошему» состоянию.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева работы по созданию, обработке и методам консервации биологических тканей ведутся с конца 60-х годов прошлого столетия.
В 1965 г. начаты работы по созданию ксеноаортальных и аллоаортальных протезов на каркасе,
которые прошли путь от экспериментального исследования до клинического применения. В связи
с неудовлетворительными промежуточными результатами эти протезы прекратили свое существование. В 1971 г. были созданы протезы из ксеноперикарда на каркасе, которые используются
в настоящее время для митральной, аортальной
и трикуспидальной позиций. В 2007 г. создан композитный бескаркасный ксеноперикардиальный
протез для аортальной позиции, и после экспериментального изучения начато его клиническое
применение [5]. Результатом рандомизированных
контролируемых исследований были аналогичные
показатели периоперационной смертности и осложнений при использовании бескаркасных и каркасных протезов, хотя при имплантации бескаркасных протезов было более длительное искусственное кровообращение и время пережатия аорты
[6–8]. Одно из исследований продемонстрировало
лучшую 8-летнюю выживаемость у больных с протезами «Freestyle» или «Toronto» по сравнению со
свиным каркасным протезом «Сarpentier–Edwards
standart» [6]. Однако другое исследование, напро-
тив, показало, что свобода от повторных операций
при использовании протезов «Toronto» варьировала
от 69 до 75%, что значительно ниже, чем для клапанов «Сarpentier–Edwards Perimount» [7].
В настоящее время рассматриваются три основные причины, от которых зависит долговечность
биоткани. Это дегенеративные процессы, которые
связаны с обработкой перикарда глютаровым альдегидом, но эти процессы не могут считаться пассивными, они также сопряжены с активными механизмами, приводящими к дисфункции биоткани,
и это, прежде всего, иммунное отторжение. Возможно, пусть слабое, но постоянно происходящее
иммунное отторжение и приводит к более быстрой
дегенерации биопротезов у молодых пациентов.
Еще одной причиной является атеросклероз. Такие
нарушения обмена, как гиперхолестеринемия, диабет, метаболический синдром и курение, безусловно, способствуют структурной дегенерации [8, 9].
Факторами риска по-прежнему считают молодой
возраст, митральную позицию, почечную недостаточность, гиперпаратиреоз. Для протезов в аортальной позиции необходимо учитывать и такие
факторы риска, как артериальная гипертензия, гипертрофия и дисфункция левого желудочка, малый
размер протеза. В нашем исследовании средний
размер фиброзного кольца аортального клапана
составил 21,9 ±1,9 мм (от 18 до 30 мм), у 24 (48%)
пациентов диаметр был менее или равен 21 мм.
Однако методика О`Брайен позволяла имплантировать протезы на 1–2 размера больше исходного
размера фиброзного кольца. Недостаточность II степени на протезе 31 размера явилась следствием
провисания одной из створок. Возможно, это связано с большой площадью створок, которые, однако, соответствуют размеру протеза. Выявленная
центральная регургитация в настоящее время
не влияет на гемодинамику, поэтому мы продолжаем наблюдать за пациентами.
В литературных источниках обсуждаются вопросы влияния методики имплантации аортального
бескаркасного протеза на отдаленные результаты.
Полная замена корня аорты поддерживает структурную взаимосвязь между различными компонентами клапанного механизма [6, 9, 10].
Кроме того, сохраненная гибкость аннулярного
пространства позволяет обеспечить более эффективную площадь отверстия. Эти преимущества,
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
вероятно, могут влиять на ремоделирование левого
желудочка [1, 6, 11], длительность службы биопротеза, выживаемость и продолжительность жизни
пациентов. S. Mohammadi и соавт. обследовали
608 пациентов после имплантации протеза «Freestyle», в 78% случаев использовалась субкоронарная методика, в 22% – методика «полный корень».
Было зарегистрировано в общей сложности 10 случаев разрыва створок ксенографта, что потребовало повторной операции. Средний срок наблюдения
до реоперации составил 8,7 года. Примечательно,
что в 9 из 10 случаев разрывы створок произошли
при субкоронарной методике с сохранением некоронарного синуса. Место разрыва было во всех
случаях локализовано в области комиссуры между
правой и левой коронарными створками. Этот факт
позволяет авторам предположить, что полная замена корня связана с уменьшением механической нагрузки на комиссуры и поэтому может привести
к повышению долговечности клапана [6, 11].
Замена аортального клапана механическим протезом сопряжена с риском осложнений на фоне постоянного приема антикоагулянтных препаратов.
Анализ подгрупп с механическими и бескаркасными ксеноперикардиальными протезами показал, что
пациенты старше 75 лет с механическими клапанами относились к группе высокого риска. В то же
время необходимость постоянного приема непрямых антикоагулянтов в 2 раза повышала риск нарушений эмоциональных реакций, что, безусловно,
снижало качество жизни. Достоверная информация о жизни с искусственным клапаном сердца может помочь каждому пациенту и хирургу сделать
правильный выбор. Исследования показали, что
в целом замена аортального клапана как механическими, так и биологическими протезами у пациентов
старше 70 лет значительно улучшает качество жизни на несколько десятилетий. Остается неясным,
обеспечивает ли малоинвазивная замена аортального клапана более высокое качество жизни, чем
стандартная операция [12, 13]. Методика Росса остается технически сложной процедурой, которая
требует наличия трансплантата для легочной позиции. Биологические же бескаркасные протезы разноразмерного ряда для аортальной позиции можно
считать оптимальным выбором для пациентов пожилого возраста, особенно в условиях узкого фиброзного кольца.
Таким образом, наше исследование подтвердило
хорошие функциональные результаты использования ксеноперикардиального бескаркасного протеза «БиоЛАБ» в аортальной позиции в среднеотдаленном периоде, сопоставимые с результатами
применения современных коммерческих бескаркасных ксеноперикардиальных моделей. Однако,
учитывая небольшой период наблюдения, мы не
можем судить о долговечности биоткани протеза
и степени риска развития дегенерации. Исследование будет продолжено. Накопление хирургического опыта, в том числе при выполнении повторных
30
вмешательств в случае дисфункции протезов, позволяет предположить перспективность биопротезирования и у более молодых пациентов, учитывая
благоприятное влияние бескаркасного протеза на
ремоделирование левого желудочка, возможность
имплантации протеза большего размера при узком
фиброзном кольце и отсутствие необходимости
приема антикоагулянтных препаратов.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бабенко С.И., Муратов Р.М., Соболева Н.Н., Орлинская В.А.,
Мацоношвили Т.Р., Лазарев Р.А., Бокерия Л.А. Параметры
гемодинамики и ремоделирование левого желудочка при
использовании различных видов биологических протезов в
аортальной позиции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 5: 17–20.
Лазарев Р.А. Протезирование аортального клапана биологическим бескаркасным ксеноперикардиальным протезом:
экспериментальная оценка и первый опыт клинического
использования. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2012.
Repossini A., Kotelnikov I., Bouchikhi R., Torre T., Passaretti B.,
Parodi O. et al. Single-suture line placement of a pericardial stentless valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130: 1265–69.
Edmunds L.H., Richard J., Clark E. Guidelines for reporting
morbidity and mortality after cardiac valvular operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112: 708–11.
Цукерман Г.И., Быкова В.А., Фурсов Б.А., Золотаревская Л.А., Михина В.С., Барбараш Л.С. и др. Отдаленные
результаты имплантации алло- и ксенотрансплантатов
аортального клапана в митральную позицию. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1972; 4: 3.
Kobayashi J. Stentless aortic valve replacement: an update.
Vasc. Health Risk Manag. 2011; 7: 345–51.
Lehmann S.1., Walther T., Kempfert J., Leontjev S., Rastan A.,
Falk V., Mohr F.W. Stentless versus conventional xenograft
aortic valve replacement: midterm results of a prospectively
randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 467–72.
Gulbins H., Reichenspurner H. Which patients benefit from
stentless aortic valve replacement? Ann. Thorac. Surg. 2009;
88: 2061–8.
Ruel M., Kulik A., Rubens F.D. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valve.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 364–70.
Hagl C., Galla J.D., Lansman S.L. Rate of progression and
functional significance of aortic root calcification after homograft versus Freestyle aortic root replacement. Circulation.
2009; 120 (1): 269–75.
Mohammadi S., Baillot R., Voisine P., Mathieu P., Dagenais F.
Structural deterioration of the Freestyle aortic valve: mode of
presentation and mechanisms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2006; 132 (2): 401–6.
Lee B.Y., Gleason T.G., Sonnad S.S. Quality of life after aortic
valve replacement. Expert Rev. Pharm. Out. Res. 2004; 4 (3):
265–75.
Florath I., Albert A., Rosendahl U., Alexander T., Ennker I.C.,
Ennker J. Midterm outcome and quality of life after aortic valve
replacement in elderly people: mechanical versus stentless
biological valves. Heart. 2005; 91: 1023–9.
References
1.
2.
3.
Babenko S.I., Muratov R.M., Soboleva N.N., Orlinskaya V.A.,
Matsonoshvili T.R., Lazarev R.A., Bockeria L.A. Hemodynamic parameters and left ventricular remodeling by using various
kinds of biological prostheses in the aortic position. Grudnaya
i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2009; 5: 17–20 (in Russian).
Lazarev R.A. Xenopericardial stentless bioprosthesis in the
surgery of aortic valve: surgical technique and first midterm
results: dis. Moscow; 2012 (in Russian).
Repossini A., Kotelnikov I., Bouchikhi R., Torre T., Passaretti B., Parodi O. et al. Single-suture line placement of a peri-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
4.
5.
6.
7.
8.
cardial stentless valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005;
130: 1265–69.
Edmunds L.H., Richard J., Clark E. Guidelines for reporting
morbidity and mortality after cardiac valvular operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112: 708–11.
Tsukerman G.I., Bykova V.A., Fursov B.A., Zolotarevskaya L.A., Mikhina V.S., Barbarash L.S. et al. Long-term
results of implantation of allo-and xenografts of the aortic valve
in the mitral position. Eksperimental'naya khirurgiya i
anesteziologiya. 1972; 4: 3 (in Russian).
Kobayashi J. Stentless aortic valve replacement: an update.
Vasc. Health Risk Manag. 2011; 7: 345–51.
Lehmann S.1., Walther T., Kempfert J., Leontjev S., Rastan A.,
Falk V., Mohr F.W. Stentless versus conventional xenograft
aortic valve replacement: midterm results of a prospectively
randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 467–72.
Gulbins H., Reichenspurner H. Which patients benefit from
stentless aortic valve replacement? Ann. Thorac. Surg. 2009;
88: 2061–8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ruel M., Kulik A., Rubens F.D. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valve.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 364–70.
Hagl C., Galla J.D., Lansman S.L. Rate of progression and
functional significance of aortic root calcification after homograft versus Freestyle aortic root replacement. Circulation.
2009; 120 (1): 269–75.
Mohammadi S., Baillot R., Voisine P., Mathieu P., Dagenais F.
Structural deterioration of the Freestyle aortic valve: mode of
presentation and mechanisms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2006; 132 (2): 401–6.
Lee B.Y., Gleason T.G., Sonnad S.S. Quality of life after aortic
valve replacement. Expert Rev. Pharm. Out. Res. 2004; 4 (3):
265–75.
Florath I., Albert A., Rosendahl U., Alexander T., Ennker I.C., Ennker J. Midterm outcome and quality of life
after aortic valve replacement in elderly people: mechanical versus stentless biological valves. Heart. 2005; 91:
1023–9.
Поступила 01.07.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.12-008.46:616.12-089.8-78
Ю.В. Пя, С.Т. Бекбосынов, М.С. Бекбосынова, С.К. Джетыбаева, С.А. Андосова,
Р.В. Салов, А.Т. Медресова, М.У. Мурзагалиев, С.П. Новикова
åÖïÄçàóÖëäÄü èéÑÑÖêÜäÄ äêéÇééÅêÄôÖçàü
èêà íÖêåàçÄãúçéâ ëÖêÑÖóçéâ çÖÑéëíÄíéóçéëíà.
éèõí êÖëèìÅãàäà äÄáÄïëíÄç
АО «Национальный научный кардиохирургический центр»; пр-кт Туран, 38, Астана, 010000, Республика Казахстан
Пя Юрий Владимирович, доктор мед. наук, профессор, председатель правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр»;
Бекбосынов Серик Темирханович, заведующий отделением;
Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна, доктор мед. наук, первый заместитель председателя правления;
Джетыбаева Салтанат Кожиковна, канд. мед. наук, заведующая отделением;
Андосова Салтанат Абдижанаповна, заведующая отделением;
Салов Роман Владимирович, VAD-координатор;
Медресова Асель Тураровна, канд. мед. наук, кардиохирург; e-mail: assel_medres@mail.ru;
Мурзагалиев Мурадым Уралбаевич, кардиохирург;
Новикова Светлана Петровна, кардиохирург
Введение. Трансплантация сердца является «золотым стандартом» лечения терминальной сердечной недостаточности (СН),
рефрактерной к медикаментозной терапии. Однако в связи с малым количеством донорских сердец она доступна
ограниченному числу пациентов по всему миру. Внедрение в клиническую практику имплантируемых устройств
желудочковой поддержки (ventricular assist devices – VAD) позволило по-новому взглянуть на проблему хронической СН.
Цель данного исследования – оценить результаты имплантации VAD в Республике Казахстан.
Материал и методы. За период с ноября 2011 г. по октябрь 2014 г. на базе Национального научного кардиохирургического
центра 139 пациентов с хронической СН в терминальной стадии перенесли имплантацию 145 устройств вспомогательного
кровообращения. В статье представлены данные 131 пациента (137 устройств). Среди больных было 115 (87,8%) мужчин.
Средний возраст пациентов – 50,6 ±13,6 года (11–76 лет). Средняя фракция выброса левого желудочка составила
22,42 ± 5,73%. У 65 (49,6%) больных причиной СН явилась ишемическая кардиомиопатия.
Результаты. Основную долю операций – 67,2% – составила имплантация устройств HeartMate II, 32,8% – HeartWare.
Выживаемость через 3, 6, 9 и 12 мес после имплантации VAD – соответственно 83,8, 82,5, 72,5 и 70%; у пациентов
1–2-го уровня по шкале INTERMACS (INTEragency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support – Международный
Регистр механически ассистируемой поддержки кровообращения – соответственно 69,6, 69,6, 56,5 и 56,5%, а 3–4-го уровня –
86, 83,7, 72,1 и 67,7%. Основными причинами летальных исходов были полиорганная недостаточность (n= 10) и инсульт (n= 12).
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Выводы. Наш Центр разработал VAD-программу, первые результаты осуществления которой сопоставимы с данными
существующих мировых центров, обладающих передовым опытом. Ключами к успешной реализации VAD-программы
являются мультидисциплинарная команда, развитая инфраструктура контроля исполнения, адекватная финансовая и государственная поддержка.
Ключевые слова: терминальная сердечная недостаточность; механическая поддержка кровообращения; трансплантация сердца;
имплантация устройства поддержки желудочка.
Yu.V. Pya, S.T. Bekbosynov, M.S. Bekbosynova, S.K. Dzhetybaeva, S.A. Andosova,
R.V. Salov, A.T. Medresova, M.U. Murzagaliev, S.P. Novikova
MECHANICAL CIRCULATORY SUPPORT IN END-STAGE HEART FAILURE.
EXPERIENCE OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Joint Stock Company «National Research Center for Cardiac Surgery»; Turan prospekt, 38, Astana, 010000, Kazakhstan
Pya Yuriy Vladimirovich, MD, DM, Professor, Chief Executive Officier;
Bekbosynov Serik Temirkhanovich, Chief of Department;
Bekbosynova Makhabbat Sansyzbaevna; First Deputy of Chief Executive Officier;
Dzhetybaeva Saltanat Kozhikovna, MD, PhD, Chief of Department;
Andosova Saltanat Abdizhanapovna, Chief of Department;
Salov Roman Vladimirovich, VAD-facilitator;
Medressova Asel’ Turarovna, MD, PhD, Cardiosurgeon;
Murzagaliev Muradym Uralbaevich, Cardiosurgeon;
Novikova Svetlana Petrovna, Cardiosurgeon
Introduction. Heart transplantation is the gold-standard treatment for end-stage heart failure (HF) refractory to medical therapy.
However, it is only available for a limited number of patients worldwide. Introduction of implantable ventricular assist devices (VAD)
into the clinical practice created new horizons in treatment of congestive HF. The aim of this study – to evaluate the results of VAD
implantation in Kazakhstan.
Material and methods. During period from November 2011 to October 2014 in our Center 139 patients with end-stage HF underwent implantations of 145 circulatory support devices. This article presents data of 131 patients (137 devices). There were 87.8%
males (n =115). Mean age was 50.6 ± 13.6 (11–76) years. Mean ejection fraction was 22.42 ± 5.73%; 49.6% (n =65) had an ischemic
etiology.
Results. In 67.2% of the operations performed, HeartMate II devices were implanted, in 32.8% – HeartWare devices were implanted.
Survival at 3, 6, 9 and 12 months after VAD implantation is 83.8, 82.5, 72.5 and 70% accordingly. Survival at 3, 6, 9 and 12 months
after VAD implantation according to 1–2 INTERMACS (INTeragency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) level
was 69.6, 69.6, 56.5 and 56.5%, and in 3–4 INTERMACS profile – is 86, 83.7, 72.1 and 67.7% accordingly. The main causes of the
death were multiorgan failure (n =10) and stroke (n =12).
Conclusion. Our Center has established a VAD program with first outcomes that are comparable to those in existing world centers of
excellence. The keys to a successful VAD program are a dedicated multidisciplinary team, developed follow-up infrastructure, adequate financial reimbursement and governmental support.
Key words: end-stage heart failure; mechanically assisted circulatory support; heart transplantation; ventricular assist device
implantation.
ǂ‰ÂÌËÂ
Проблема хронической сердечной недостаточности (СН) в Республике Казахстан, как и во всем
мире [1], обусловлена широкой распространенностью, тяжелым течением заболевания, высоким
уровнем смертности и значительными экономическими потерями. В настоящее время около 23 млн
человек по всему миру страдают хронической СН
[2]. Заболеваемость хронической СН растет в геометрической прогрессии с увеличением возраста:
в 25–34 года – 0,02 случая на 1000 населения;
в 85 лет – до 11,6 на 1000 населения [3]. Точная
статистика по числу пациентов с хронической СН
в нашей стране отсутствует.
Трансплантация сердца является «золотым стандартом» лечения терминальной СН, рефрактерной
к медикаментозной терапии. Однако в связи с малым количеством донорских сердец она доступна
ограниченному числу пациентов по всему миру. Ре32
спублика Казахстан имеет огромную территорию
(является 9-й по величине страной в мире с площадью 2 724 900 км2) и невысокую плотность населения (6,3 чел/км2 при общей численности свыше
17 млн человек), поэтому диагностика и лечение
хронической СН представляет определенные трудности. Отдаленность специализированных кардиохирургических центров, постоянное пополнение
листа ожидания пациентов на трансплантацию
сердца, а также отсутствие мотивации у населения
к развитию донорства – все это приводит к тому,
что срок ожидания донора реципиентом резко увеличивается.
Внедрение в клиническую практику имплантируемых устройств желудочковой поддержки (ventricular assist devices – VAD) позволило по-новому
взглянуть на проблему хронической СН. В ноябре
2011 г. АО «Национальный научный кардиохирургический центр» (АО «ННКЦ») при поддержке международных коллег открыл программу хирургичес-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
кого лечения СН в терминальной стадии. Основным
направлением является имплантация устройств
долговременной механической поддержки кровообращения, а Центр выступает единственным координатором данной программы, которая полностью поддерживается и финансируется Правительством Республики Казахстан.
Цель данного исследования – оценить результаты имплантации VAD в Республике Казахстан:
выживаемость, осложнения и причины неблагоприятных исходов.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с ноября 2011 г. по октябрь 2014 г.
на базе ННКЦ 139 пациентов с хронической СН
в терминальной стадии перенесли имплантацию
145 устройств вспомогательного кровообращения.
Все пациенты были госпитализированы из различных регионов страны в рамках государственной
программы бесплатной медицинской помощи. Были
проанализированы исходные данные, клиническое состояние, данные электрокардиографии, эхокардиографии, спирометрии, рентгенологического
исследования органов грудной клетки, катетеризации полостей сердца и лабораторных методов
исследования. Оценка результатов имплантации
VAD основывалась на тесте 6-минутной ходьбы,
показателях N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP),
оцененных до операции и через 3 мес после
имплантации устройств, и мониторинге выживаемости пациентов через 3, 6, 9 и 12 мес после хирургического лечения. В данной статье представлены обработанные данные 131 пациента (137 устройств).
Большинство обследованных (87,8%) составили
мужчины (n =115). Средний возраст больных –
50,6±13,6 года (11–76 лет). Средняя фракция выброса левого желудочка составила 22,42 ± 5,73%.
У 65 (49,6%) больных причиной СН явилась ишемическая кардиомиопатия, у 52 (39,7%) – дилатационная кардиомиопатия, у 14 (10,7%) – другие патологии. Состояние пациентов оценивалось в соответствии со шкалой INTERMACS (INTEragency
Registry for Mechanically Assisted Circulatory
Support – Международный регистр механически
ассистируемой поддержки кровообращения) [4].
Согласно данной шкале, к 1-му уровню относились
7 (5,3 %) пациентов, ко 2-му –16 (12,2%), к 3-му –
26 (19,9%), к 4-му – 75 (57,3%), к 5-му – 7 (5,3%).
Функциональный класс по классификации NYHA
(New York Heart Association – Нью-Йоркская Ассоциация сердца) составил в среднем 3,5±0,5. Результаты теста 6-минутной ходьбы составили
в среднем 162,3 ± 101,5. Бивентрикулярная СН отмечена у 59 (45%) пациентов.
У 72 (55%) пациентов VAD имплантировали в качестве «моста» к трансплантации (BTT – bridge to
transplantation) и у 59 (45%) – в качестве альтерна-
тивы трансплантации сердца, или «окончательной
терапии» (DT – destination therapy).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
установлен 11 (8,4%) пациентам.
Устройство для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции (CRT-D –
cardiac resynchronization therapy – defibrillator) имплантировано 10 (7,6%) пациентам.
Все пациенты получали антикоагулянтную (варфарин) и антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота). Уход за кабелем VAD заключался
в его иммобилизации с помощью специальных наклеек, перевязках с использованием повидон-йода
и хлоргексидина и профилактической антибиотикотерапии.
êÂÁÛθڇÚ˚
Основную долю операций – 67,2% – составила
имплантация устройств HeartMate II, 32,8% –
HeartWare. Одному пациенту была выполнена имплантация полностью искусственного сердца
(TAN – total artificial heart) с 2 устройствами
HeartWare, и 2 больных перенесли операции установки BiVAD (biventricular assist device) – бивентрикулярное поддерживающее устройство: в одном
случае – 2 устройства HeartWare, в другом –
HeartWare плюс HeartMate II). В 3 случаях была выполнена реимплантация LVAD (left ventricular assist
device – устройство поддержки левого желудочка)
по причине тромбоза помпы. Продолжительность
функционирования устройства составляет в среднем 421,6±303,7 сут, максимальный срок – более
1000 дней.
Наиболее частыми сопутствующими оперативными вмешательствами были коронарное шунтирование (n =15), протезирование аортального клапана (n =15), пластика трикуспидального клапана
(n =10). Реже выполняли пластику митрального клапана (n = 2), радиочастотную аблацию (n = 4) и другие вмешательства (n = 9).
При проведении теста 6-минутной ходьбы до
и через 3 мес после имплантации VAD у пациентов
отмечены положительная динамика функционального класса по классификации NYHA и увеличение
физической активности со 152 до 440 м (рис. 1).
Таким образом, выжившие пациенты относятся
к I–II ФК по NYHA.
Измерение маркера хронической СН–NT-proBNP –
проводилось у всех пациентов в качестве оценки
прогноза и эффективности лечения.
Отмечено снижение концентрации NT-proBNP
с 6997 кг/мл с момента поступления до 1126 пг/мл
спустя 3 мес после операции (рис. 2).
Продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
составила в среднем 9,4 ± 17,7 сут, длительность
послеоперационной госпитализации (ОРИТ плюс
кардиохирургическое отделение плюс отделение
реабилитации взрослых) – 34,2 ± 63,0 сут.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Данные теста, м
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
500
400
300
200
100
0
440 ± 101
I–II ФК
152± 79
III–IV ФК
Перед имплантацией VAD
3 мес после имплантации VAD
NT-proBNP,
пикограммы,
пг/мл
Рис. 1. Динамика функционального класса по классификации NYHA и данных теста 6-минутной ходьбы после имплантации VAD
8000
6997± 3815
6000
4000
2000
1126± 704
0
Перед имплантацией VAD
3 мес после имплантации VAD
Рис. 2. Динамика уровня NT-proBNP после имплантации VAD
Выживаемость, %
100,0
100
83,8
90
82,5
80
72,5
70,0
70
60
50
0
3
6
9
12
Месяцы после имплантации VAD
Рис. 3. Выживаемость после имплантации VAD (n = 80)
100,0
Уровни
INTERMACS:
Выживаемость, %
100
86,0
90
1–2
83,7
80
80,0
80,0
80,0
80,0
3–4
72,1
70
69,6
60
67,4
56,5
69,6
5
56,5
50
0
3
6
9
12
Месяцы после имплантации VAD
Рис. 4. Выживаемость после имплантации VAD в зависимости от уровня по шкале INTERMACS (n = 80)
Выживаемость через 3, 6, 9 и 12 мес после имплантации VAD составила соответственно 83,8,
82,5, 72,5 и 70% (рис. 3).
Оценена выживаемость в зависимости от уровня шкалы INTERMACS (рис. 4). Выживаемость через 3, 6, 9 и 12 мес после имплантации VAD у пациентов 1–2-го уровня по шкале INTERMACS составила соответственно 69,6, 69,6, 56,5 и 56,5%, а 3–4-го
уровня – 86,0, 83,7, 72,1 и 67,4%. Группа пациентов
5-го уровня в данной выборке малочисленна (n = 5),
но отмечена тенденция к стабильно хорошему зна34
чению выживаемости (80%). Показатель выживаемости в 2013 г. улучшился по сравнению с 2012 г.
примерно на 12–14% (рис. 5). Основными причинами летальных исходов были полиорганная недостаточность (n =10) и инсульт (n =12).
В течение 30 сут после имплантации устройств
механической поддержки кровообращения наиболее частыми неблагоприятными событиями были
недостаточность правого желудочка (n =18, см.
таблицу), после 30 сут – инфекция кабеля (n = 33)
и инсульт (n =18).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
100,0
Выживаемость, %
100
95,4
93,0
2013
90
86,1
80
2012
83,3
79,2
70
70,8
60
64,6
50
0
3
6
9
12
Месяцы после имплантации VAD
Рис. 5. Выживаемость после имплантации VAD в 2012 и 2013 гг. (n = 91)
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Прогноз хронической СН остается неблагоприятным, несмотря на прогресс в медикаментозном
и хирургическом способах лечения. Все большее
число реципиентов нуждаются в долговременной
механической поддержке левого желудочка не
только в качестве BTT, но также в качестве «моста»
к трансплантации, DT или «моста» к восстановлению
миокарда [5, 6]. VAD-программа в Казахстане начала реализовываться в нашем Центре с ноября
2011 г. в связи с высокой потребностью в лечении
СН, неразработанной программой трансплантации
сердца, при наличии имеющихся ресурсов и поддержки международных партнеров.
Наши основные результаты заключаются в следующем. Показатели теста 6-минутной ходьбы, исследования уровня NT-proBNP до и через 3 мес после операции значительно улучшились. Необходимо отметить важную тенденцию к увеличению
выживаемости через 1 год после имплантации VAD:
у пациентов 3–4-го уровня по шкале INTERMACS
наблюдается повышение 1-годичной выживаемости на 11% по сравнению с больными 1–2-го уровня.
Кроме того, показатель выживаемости в 2013 г.
увеличился по сравнению с 2012 г. Выживаемость
через 1 год после имплантации VAD совпадает
с аналогичными данными других исследователей [7].
Наиболее частыми неблагоприятными событиями
после имплантации устройств механической поддержки кровообращения были недостаточность правого желудочка, инфекция кабеля VAD и инсульт.
Отделение VAD Центра с мультидисциплинарной командой специалистов, включая сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов, медицинских сестер, координаторов VAD и трансплантации сердца,
было создано в Центре 1 апреля 2013 г. VAD-координаторы проводят постоянное и интенсивное обучение пациентов и среднего медицинского персонала. VAD-координаторы в регионах дистанционно
собирают информацию о состоянии пациента, дозах аспирина и варфарина, показателях международного нормализованного отношения и состоянии
области чрескожного выхода кабеля. Как было показано в нашем исследовании, инфекция кабеля яв-
éÒÎÓÊÌÂÌËfl ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË
ÛÒÚÓÈÒÚ‚‡ ÔÓ‰‰ÂÊÍË ÊÂÎۉӘ͇, n (%)
Период
Осложнение
Инсульт
Инфекция кабеля VAD
Недостаточность правого желудочка
Кровотечение (гастроинтестинальное,
epistaxis)
Аритмия
Тромбоз VAD
Почечная недостаточность
≤30 сут
>30 сут
4 (3,0)
1 (0,8)
18 (13,7)
18 (13,7)
33 (25,0)
7 (5,3)
4 (3,0)
4 (3,0)
4 (3,0)
14 (10,7)
9 (6,9)
4 (3,0)
9 (6,9)
5 (3,8)
ляется одним из наиболее частых осложнений, поэтому пациенты и региональные VAD-координаторы регулярно проходят курс обучения с акцентом
на строгое соблюдение стандартов асептического
ухода за областью выхода кабеля и важность его
иммобилизации. Амбулаторные больные получают
индивидуально разработанные планы визитов и обследований.
Факторами успешного развития VAD-программы являются профессиональная команда, финансовая и государственная поддержка, современные
надежные устройства механической поддержки
кровообращения, система контроля за состоянием
пациентов в регионах страны, международное сотрудничество.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Создание надежных VAD, которые могут
быть имплантированы пациентам с СН в качестве
альтернативы трансплантации сердца, позволило
начать VAD-программу без развитой программы
трансплантации сердца. Представленный обзор результатов VAD-программы в нашем Центре показывает важность продолжения и совершенствования
хирургического лечения СН, в частности имплантации устройств механической поддержки левого желудочка.
2. В Центре разработана VAD-программа, первые результаты которой сопоставимы с данными
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
мировых центров, имеющих аналогичный передовой опыт.
3. Ключами к успешной реализации VAD-программы являются профессиональная команда,
финансовая и государственная поддержка, современные надежные устройства механической поддержки кровообращения, система контроля за состоянием пациентов в регионах страны, международное сотрудничество.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Haeck M.L.A., Hoogslag G.E., Rodrigo S.F., Atsma D.E.,
Klautz R.J., van der Wall E.E. et al. Treatment options in endstage heart failure: where to go from here? Neth. Heart J.
2012; 20: 167–75.
Kozik D.J., Plunkett M.D. Mechanical circulatory support.
Organogenesis. 2011; 7: 50–63.
Голшмид М.В. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста. Диабет. Образ жизни. 2006; 1: 30–1.
Stevenson L.W., Pagani F.D., Young J.B., Jessup M., Miller L.,
Kormos R.L. et al. INTERMACS profiles of advanced heart
failure: the current picture. J. Heart Lung. Transplant. 2009;
28 (6): 535–41.
Rodriguez L.E., Suarez E.E., Loebe M., Bruckner B.A. Ventricular
assist devices (VAD) therapy: new technology, new hope?
Methodist Debakey Cardiovasc. J. 2013; 9 (1): 32–7.
Spiliopoulos K., Giamouzis G., Karayannis G., Karangelis D.,
Koutsias S., Kalogeropoulos A. et al. Current status of
mechanical circulatory support: a systematic review. Cardiol.
Res. Pract. Available at: DOI: 10.1155/2012/574198.
Jorde U.P., Kushwaha S.S., Tatooles A.J., Naka Y., Bhat G.,
Long J.W. et al. Results of the destination therapy post-food
and drug administration approval study with a continuous flow
left ventricular assist device: a prospective study using the
INTERMACS Registry (INTEragency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J. Am. Coll. Cardiol.
2014: 63 (17): 1751–7.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Haeck M.L.A., Hoogslag G.E., Rodrigo S.F., Atsma D.E.,
Klautz R.J., van der Wall E.E. et al. Treatment options in endstage heart failure: where to go from here? Neth. Heart J.
2012; 20: 167–75.
Kozik D.J., Plunkett M.D. Mechanical circulatory support.
Organogenesis. 2011; 7: 50–63.
Golshmid M.V. Features of therapy of chronic heart failure in
elderly and senile age. Diabet. Obraz zhizni. 2006; 1: 30–31
(in Russian).
Stevenson L.W., Pagani F.D., Young J.B., Jessup M., Miller L.,
Kormos R.L. et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J. Heart Lung. Transplant. 2009; 28
(6): 535–41.
Rodriguez L.E., Suarez E.E., Loebe M., Bruckner B.A. Ventricular assist devices (VAD) therapy: new technology,
new hope? Methodist Debakey Cardiovasc. J. 2013; 9 (1):
32–7.
Spiliopoulos K., Giamouzis G., Karayannis G., Karangelis D.,
Koutsias S., Kalogeropoulos A. et al. Current status of
mechanical circulatory support: a systematic review. Cardiol.
Res. Pract. Available at: DOI: 10.1155/2012/574198.
Jorde U.P., Kushwaha S.S., Tatooles A.J., Naka Y., Bhat G.,
Long J.W. et al. Results of the destination therapy post-food
and drug administration approval study with a continuous flow
left ventricular assist device: a prospective study using the
INTERMACS Registry (INTEragency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J. Am. Coll. Cardiol.
2014: 63 (17): 1751–7.
Поступила 26.09.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.712-073.756.8:681.31:616.26-007.431
Г.А. Журбенко, А.С. Карпицкий, С.В. Панько, А.М. Шестюк
äéåèúûíÖêçÄü íéåéÉêÄîàü éêÉÄçéÇ ÉêìÑçéâ äãÖíäà ì èÄñàÖçíéÇ
ëé ëäéãúáüôÖâ ÉêõÜÖâ èàôÖÇéÑçéÉé éíÇÖêëíàü ÑàÄîêÄÉåõ
УЗ «Брестская областная больница», ул. Медицинская, 7, Брест, 224027, Республика Беларусь
Журбенко Геннадий Анатольевич, врач-хирург; e-mail: jurbik1@yandex.by;
Карпицкий Александр Сергеевич, доктор мед. наук, профессор, гл. врач;
Панько Сергей Владимирович, доктор мед. наук, профессор, врач-хирург;
Шестюк Андрей Михайлович, канд. мед. наук, заведующий отделением
Основными методиками в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются полипозиционная рентгеноскопия
пищевода и желудка, фиброэзофагогастроскопия, а также внутрипищеводная манометрия. Реже с этой целью используется
рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки. Однако с помощью указанных исследований не всегда
можно выявить незначительное, в пределах 2 см и более, смещение части желудка и кардии в средостение.
В данном исследовании представлен метод оценки диапазона смещения пищеводно-желудочного перехода и степени
снижения давления на уровне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Рекомендовано проводить компьютерную томографию грудной клетки после предварительной установки в пищевод
и желудок зонда Блэкмора. Этот метод позволяет определить не только уровень смещения пищеводно-желудочного перехода
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
в средостение, но и изменение давления в просвете желудка на уровне диафрагмальной грыжи. Для оценки результатов
исследования предложено 8 диагностических критериев, указывающих на наличие грыжи.
Все это дает возможность выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы любого размера, что особенно актуально
при незначительном патологическом смещении кардии в средостение.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; компьютерная томография грудной клетки; зонд Блэкмора.
G.A. Zhurbenko, A.S. Karpitskiy, S.V. Pan’ko, A.M. Shestyuk
COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE CHEST IN PATIENTS WITH A SLIDING HIATAL HERNIA
Brest regional hospital, ul. Meditsinskaya, 7, Brest, 224027, Republic of Belarus
Zhurbenko Gennadiy Anatol'evich, Surgeon;
Karpitskiy Aleksandr Sergeevich, MD, DM, Professor, Head Physician;
Pan’ko Sergey Vladimirovich, MD, DM, Professor, Surgeon;
Shestyuk Andrey Mikhaylovich, MD, PhD, Chief of Department
Polypositional esophagus and stomach fluoroscopy, fiberotic esophagogastroscopy and intraesophageal manometry form the main
hiatal hernia diagnostics techniques. According to the research, thoracic X-ray computed tomography is less common for this purpose. These studies, however, do not always allow identifying minor (2 cm and more) stomach and cardiac displacements into
the mediastinum.
Present a method to assess the range of displacement esophagogastric esophagus and the degree of reduction of pressure at the level
of hiatal hernia.
We propose a thoracic computed tomography technique with a Blackmore tube inserted into the stomach and the esophagus.
The proposed technique not only reveals the level of esophagogastric junction displacement in the mediastinum, but also determines
the stomach lumen pressure change at the diaphragmatic hernia level. There were 8 hernia diagnostic criteria proposed to evaluate
the results.
The above method and proposed diagnostic criteria allow diagnosing hiatal hernia of any size, which is particularly important with minor
pathological cardiac displacements into the mediastinum.
Key words: hiatal hernia; thoracic computed tomography; Blаckmorе tube.
ǂ‰ÂÌËÂ
Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) всегда связана с диагностикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагита (РЭ) [1]. Однако
одни и те же инструментальные исследования
применительно к этим заболеваниям обладают
различной диагностической ценностью. Так, основным методом диагностики ГЭРБ, с чувствительностью и специфичностью 96%, является суточная
рН-метрия, которая позволяет выявить патологический кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс
в 88–95% случаев [2, 3]. В диагностике эрозивной
формы ГЭРБ и РЭ ведущая роль принадлежит эндоскопии пищевода и желудка. Этот метод в сочетании с биопсией и морфологическим исследованием материала рассматривается как «золотой
стандарт» в диагностике не только РЭ, но и его
осложнений, таких как пищевод Баррета и аденокарцинома [3, 4].
Диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД) чаще выставляется на основании
результатов полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка с сульфатом бария, эндоскопии
верхних отделов желудочно-кишечного тракта
и внутрипищеводной манометрии [5]. Для лучшего
понимания принципов диагностики эзофагеальной
грыжи необходимо знать основные механизмы
функционирования пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) в условиях нормы и при наличии
ГПОД. Главными антирефлюксными субстратами
зоны ПЖП принято считать ножки диафрагмы,
нижний пищеводный сфинктер (НПС) и френоэзофагеальную мембрану [6]. Важно помнить, что кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел
пищевода в норме не являются статичными структурами по отношению к пищеводному отверстию
диафрагмы (ПОД). Сокращения продольного мышечного слоя во время глотания и перистальтики
приводят к физиологическому укорочению пищевода и подтягиванию вследствие этого ПЖП и НПС
кверху, через диафрагмальный хиатус в задненижнее средостение. Способствуют этому также подвижность френоэзофагеальной мембраны и транзиторные релаксации НПС. В норме диапазон подвижности ПЖП на уровне ПОД меньше 2 см,
и этот процесс принято называть «физиологическим грыжеобразованием» [7, 8].
Если диагностика больших кардиофундальных,
субтотальных и тотальных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает затруднений при использовании любого из вышеперечисленных методов диагностики ГПОД, то выявление
грыж с диапазоном подвижности ПЖП более 2 см
с использованием рентгено- и эндоскопии является
проблематичным [5]. Определять сепарацию между
ПЖП и ножками ПОД более 2 см лучше при помощи
внутрипищеводной манометрии, которая позволяет
в режиме реального времени установить положение НПС – зоны повышенного давления [8]. Манометрия пищевода используется в качестве диагностического метода уже более 40 лет и считается
«золотым стандартом» в определении нарушений
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
моторики пищевода [9]. Однако на сегодняшний
день в Республике Беларусь этот метод не является
широко доступным. Проблематична и рентгенодиагностика небольших кардиальных ГПОД, поэтому
остается надеяться исключительно на эзофагогастроскопию [10].
Американская ассоциация абдоминальных хирургов для диагностики ГПОД рекомендует выполнять рентгеновскую компьютерную томографию
органов грудной клетки (РКТ ОГК), однако этот метод чаще используется в ургентных случаях, у пациентов с подозрением на параэзофагеальную
ГПОД [11]. Мультиспиральная РКТ с возможностью 3D-реконструкции изображения, а также РКТ
ОГК с пероральным приемом контрастного вещества увеличивают чувствительность метода в обнаружении ГПОД [12].
В настоящем исследовании мы представляем методику, при помощи которой возможно выявление
как диапазона смещения ПЖП, так и степени снижения давления на уровне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
ческой кардии. Впоследствии без труда можно измерить расстояния от передних резцов пациента до
пищеводно-желудочного перехода. В желудочный баллон при этом вводили 60 мл3 воздуха, после
чего его диаметр составлял по данным РКТ-сканов
51–55 мм. В пищеводный баллон также вводили
одинаковый объем воздуха, равный 40 мл3, на основании чего судили о диаметре наддиафрагмального отдела пищевода (при отсутствии грыжи).
При наличии у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и отсутствии абдоминальной
позиции пищевода желудочный баллон после краниальной тракции зонда Блэкмора фиксируется на
уровне ножек пищеводного отверстия диафрагмы.
Раздувание пищеводного баллона позволяет выявить наличие грыжевого мешка (медиастинальной
ампулы), кольца А (рис. 1, верхний край нижнего
пищеводного сфинктера), получить информацию
о размерах медиастинальной ампулы у пациента
с ГПОД.
Кольцо В (рис. 1, уровень Z-линии) визуализируется рентгенологически лишь у 15% обследуемых. При развитии сужения ПЖП на уровне кольца
В до 13 мм и менее Z-линия называется кольцом
Шацкого [8].
Диагностическое исследование проводилось на
рентгеновском компьютерном томографе «Ligt
Speed Pro 32» GE. Вначале выполнялась прямая топограмма грудной клетки, а далее – стандартное исследование в положении пациента на спине, с задержкой дыхания на высоте вдоха, коллимацией
слоя 2,5 мм, минимально возможным временем оборота трубки до 1 с и длительностью сканирования
30 с. Получаемые дозы лучевой нагрузки при проведении РКТ-исследования с зондом Блэкмора
варьировали от 5,2 до 11,0 мЗв. Среднее значение
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
У 25 пациентов с подозрением на наличие ГПОД
была выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки с предварительной установкой в пищевод и желудок зонда Блэкмора по стандартной методике.
Использование зонда Блэкмора по ходу исследования позволяет получить следующие данные.
После раздувания желудочного баллона и подтягивания зонда в краниальном направлении его самофиксация в норме, при наличии абдоминальной
позиции пищевода произойдет на уровне анатоми-
3
11
4
2
2
5
1
4
1
9
8
7
10
6
а
7
б
Рис. 1. Анатомия пищеводно-желудочного перехода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
а – фронтальная топограмма; б – рентгеновская компьютерная томограмма органов грудной клетки с зондом Блэкмора:
1 – кольцо А (соответствует верхнему уровню НПС); 2 – пищевод; 3 – пищеводная ампула; 4 – медиастинальная грыжевая ампула; 5 – скользящая грыжа ПОД; 6 – складки желудка в проекции ножек ПОД; 7 – уровень ножек ПОД; 8 – кольцо В; 9 – Z-линия; 10 – желудочный баллон
зонда Блэкмора; 11 – пищеводный баллон
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
б
а
Рис. 2. Смещение желудочного баллона в средостение из-за диастаза ножек ПОД больше 50 мм:
а – рентгеновская компьютерная томограмма органов грудной клетки, прямая топограмма; б – интраоперационное фото, диастаз ножек
ПОД обозначен стрелкой
составило 8,1±2,9 мЗв. Контрольный уровень облучения при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки равняется 6,9±2,2 мЗв.
Превышение контрольного уровня в пределах 1,9 мЗв
связано с наличием в группе обследованных 8 пациентов с массой тела 90 кг и более.
êÂÁÛθڇÚ˚
Описываемая методика применена у 25 пациентов в возрасте от 22 до 67 лет с подозрением на наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы согласно клиническим данным, а также
результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии
и рентгеноскопии пищевода на амбулаторном этапе
(20 пациентов) или только ФЭГДС (5 пациентов).
Среди обследуемых было 14 женщин и 11 мужчин.
Пациенты с достоверными инструментальными
данными, указывающими на наличие скользящей
грыжи по результатам рентгено- и эндоскопии,
в исследование не включались.
Для оценки результатов исследования нами учитывались следующие показатели:
1. Уровень самофиксации желудочного баллона
по отношению к ножкам ПОД при подтягивании
зонда Блэкмора. У большинства пациентов (n = 16)
самофиксация желудочного баллона произошла на
уровне ножек пищеводного отверстия диафрагмы,
у 5 обследованных – ниже, причем у троих на 1 см,
а у двоих – на 1,5 см. У 4 пациентов в связи с размером диастаза между ножками более 50 мм, то есть
больше диаметра желудочного баллона, он зафиксировался выше ножек ПОД – в средостении
(рис. 2).
2. Расстояние от резцовых зубов пациента
до верхней части желудочного баллона колебалось от 36,2 до 43,2 мм и в среднем составило
39,7 мм.
3. Наибольшее расстояние между ножками
пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев (у 17 из 25 пациентов) было небольшим и в зависимости от расположения желудочного баллона варьировало от 12,2 до 24,5 мм (в среднем 21,4 мм). У 4 пациентов это расстояние
превышало диаметр желудочного баллона, то есть
было больше 50 мм (см. рис. 2). У 2 пациентов диастаз ножек составил 37,6 и 46,6 мм, а еще у 2 пациентов ножки не визуализировались.
4. Наибольший диаметр пищеводного баллона
выше ножек пищеводного отверстия диафрагмы был в пределах от 21,2 до 31,6 мм (в среднем
30,1 мм) и у 12 из 25 пациентов совпадал с диаметром желудка или пищевода в наддиафрагмальном
отделе.
5. Наибольший диаметр желудка (при наличии ГПОД) выше ножек пищеводного отверстия
диафрагмы у 13 пациентов был больше диаметра
пищеводного баллона (ПБ) с наличием воздушной
прослойки от 0,5 до 10,5 мм (в среднем 6,3 мм)
(рис. 3).
6. Диаметр пищеводного баллона на уровне
кольца А. Кольцо А диаметром от 7,1 до 25,7 мм
(в среднем 14,1 мм) было выявлено у 17 из 25 пациентов. У этих же пациентов измеряли диаметр
пищеводного баллона выше кольца А и длину медиастинальной ампулы. В одном случае разность диаметров медиастинальной ампулы и пищевода наблюдалась без четко выраженного кольца А.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
а
б
Рис. 3. Компьютерные томограммы с зондом Блэкмора. Несоответствие диаметров желудка и ПБ в медиастинальной ампуле:
а – аксиальный срез на уровне медиастинальной ампулы, просвет между ПБ и стенкой желудка 4 мм: 1 – просвет пищеводного баллона; 2 –
стенка желудка в медиастинальной ампуле; б – уровень представленного аксиального КТ-среза на прямой топограмме
7. Диаметр пищеводного баллона выше кольца А был в диапазоне от 12,2 до 24,8 мм (в среднем
19,9 мм).
8. Длина медиастинальной ампулы составила
от 17 до 35 мм (в среднем 27,1 мм).
На основании интерпретации полученных результатов обследования пациенты были разделены
на две группы. В 1-ю группу включили пациентов
с диагностическими критериями, указывающими
на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, во 2-ю группу – с критериями, исключающими грыжу.
Основным рентгенологическим признаком ГПОД
у пациентов 1-й группы было наличие кольца А, которое сверху ограничивает медиастинальную грыжевую ампулу. Именно поэтому в 1-ю группу вначале были включены 17 (68%) из 25 пациентов,
у которых на расстоянии 17–35 мм от верхнего
края ножек ПОД определялась зона повышенного давления, интерпретированная нами как кольцо А. Следует отметить, что ни в одном случае
не было визуализировано кольцо В, соответствующее Z-линии.
Диаметр пищеводного баллона на уровне медиастинальной ампулы у пациентов 1-й группы варьировал от 26,6 мм до 31,6 мм. Причем за счет разности диаметров между ПБ и желудком в медиастинальной ампуле у 12 пациентов определялась
воздушная прослойка, что является достоверным
признаком снижения давления в просвете желудка,
расположенного выше диафрагмальных ножек.
Максимальный размер между стенками желудка
в медиастинальной ампуле при этом составил
44,7 мм, минимальный – 33,2 мм. А максимальный диаметр, до которого может расширяться ПБ
в медиастинальной ампуле при введении в него
40 мл3 воздуха, составил 31,6 мм. Существенным
40
фактором является также то, что длина медиастинальной ампулы у 16 из 17 пациентов 1-й группы
была более 2 см, что также служит достоверным
диагностическим критерием грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы. И только у одного пациента при наличии кольца А это расстояние составило 17,6 мм.
Диаметр ПБ выше кольца А у всех пациентов
1-й группы не превышал 25 мм, то есть можно предположить, что именно до такого диаметра может
расширяться просвет неизмененного терминального отдела пищевода при введении в ПБ зонда
Блэкмора 40 мл3 воздуха.
Во 2-ю группу вначале включили 8 (32%) пациентов без зоны повышенного давления, соответствующей кольцу А. Однако у одной пациентки диаметр пищеводного баллона выше ножек ПОД
составил 28,9 мм, что указывало на снижение давления в просвете полого органа на этом уровне
и было расценено нами как наличие скользящей
ГПОД с отсутствием зоны высокого давления на
уровне НПС, соответствующей кольцу А (рис. 4).
В этом случае, постепенно сужаясь кверху, диаметр пищеводного баллона в проксимальной его части составил 20 мм. Впоследствии пациентка была
отнесена к 1-й группе, таким образом ее окончательная численность составила 18 пациентов.
Следует отметить, что у оставшихся 7 пациентов
2-й группы, без признаков ГПОД максимальный диаметр пищеводного баллона выше ножек ПОД на
всем протяжении не превышал 25 мм и ни в одном
случае не было несоответствия диаметров ПБ
и просвета пищевода.
По результатам обследования 25 пациентов диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был
выставлен 18 (76%) пациентам, причем у 7 (28%)
из них размер медиастинальной ампулы, то есть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
а
б
Рис. 4. Компьютерные томограммы с зондом Блэкмора. Соответствие диаметра желудка в медиастинальной ампуле диаметру ПБ:
а – аксиальный срез на уровне медиастинальной ампулы, диаметр ПБ 28,9 мм: 1 – просвет ПБ; 2 – стенка желудка в медиастинальной ампуле; б – уровень аксиального КТ-среза на прямой топограмме
степень смещения желудка в средостение колебались в пределах 20–27 мм. У 7 (24%) пациентов с подозрением на ГПОД этот диагноз был исключен.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Совпадение диаметров пищевода выше кольца А у пациентов 1-й группы и выше ножек ПОД –
у пациентов 2-й группы может означать, что пищевод с сохраненным мышечным тонусом расширяется пищеводным баллоном зонда Блэкмора после
введения в него 40 мл3 воздуха до диаметра, который не превышает 25 мм.
Уровень самофиксации желудочного баллона
существенно не отличался в обеих группах, в связи
с чем этот показатель не был нами отнесен к достоверным диагностическим критериям наличия или
отсутствия ГПОД. Расстояние от передних резцов
пациента до верхней части желудочного баллона
зависело как от уровня его самофиксации по отношению к ножкам ПОД, так и от конституциональных особенностей обследуемого. По литературным
данным, в условиях нормы этот показатель может
колебаться в пределах от 38 до 42 см [13].
Выполнение РКТ ОГК с зондом Блэкмора не показало существенной зависимости между размером
диастаза ножек пищеводного отверстия диафрагмы
и длиной медиастинальной ампулы у пациентов
с кардиальной ГПОД. Например, при длине медиастинальной ампулы 17,6 мм диастаз ножек составил
24,5 мм, а при длине ампулы 25,1 мм диастаз ножек
был 15,7 мм. Однако на основании полученных
данных можно сделать вывод, что у пациентов
с кардиальной ГПОД и диапазоном подвижности
кардии от 20 до 35 мм размер диастаза диафрагмальных ножек может колебаться от 15 до 26 мм
с учетом прохождения через них пищеводного баллона. У двух пациентов 1-й группы диастаз ножек
был больше диаметра ПБ и составил 37,6 и 46,6 мм
при длине медиастинальной ампулы 32,5 и 27,5 мм
соответственно.
Следует также отметить, что ножки пищеводного отверстия диафрагмы были визуализированы у всех 18 пациентов 1-й группы и у 5 пациентов
2-й группы. Связано это, вероятнее всего, с рубцовыми и склеротическими изменениями в мышечных
тканях, формирующих ножки.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Основными диагностическими критериями, подтверждающими наличие ГПОД, при использовании
предлагаемой диагностической методики РКТ ОГК
с зондом Блэкмора являются:
– наличие кольца А на расстоянии 20 мм и более
от верхней части ножек пищеводного отверстия диафрагмы;
– наличие медиастинальной ампулы выше ножек пищеводного отверстия диафрагмы диаметром
более 25 мм;
– наличие в медиастинальной ампуле воздушной
прослойки между стенками желудка и пищеводным
баллоном зонда Блэкмора;
– диастаз между ножками пищеводного отверстия диафрагмы больше 15 мм.
Уровень самофиксации желудочного баллона
зонда Блэкмора и расстояние от этой точки до передних резцов пациента являются дополнительными диагностическими критериями и используются
в комплексе с основными.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
Zagari R.M.1., Fuccio L., Wallander M.A., Johansson S.,
Fiocca R., Casanova S. et al. Gastro-oesophageal reflux
symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008;
57: 1354–9.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ленберг В.В., Полуэктов В.Л., Кузьмин В.И. Рефлюксассоциированные гипоксические поражения слизистой
оболочки пищевода. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.
колопроктол. 2002; 5: 13–6.
Степанов Ю.М., Будзак И.Я., Арби М. Новые возможности
и перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни. Сучасна гастроентерологія. 2007; 6 (38): 30–5.
Sontag S.J. Helicobacter pylori infection and reflux esophagitis in children with chronic asthma. J. Clin. Gastroenterol.
2004; 38 (1): 3–4.
Hyun J.J., Bak Y.T. Clinical significance of hiatal hernia. Gut.
Liver. 2011; 5: 267–77.
Marchand P. The anatomy of esophageal hiatus of the
diaphragm and the pathogenesis of hiatus herniation. Thorac.
Surg. 1959; 37: 81–92.
Pandolfino J.E., Zhang Q., Ghosh S., Han A., Boniquit C., Kahrilas P.J. Transient lower esophageal sphincter relaxations and
reflux: mechanistic analysis using concurrent fluoroscopy and
high-resolution manometry. Gastroenterology. 2006; 131: 1725–33.
Kahrilas P.J., Kim H.C., Pandolfino J.E. Approaches to the
diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract. Res. Clin.
Gastroenterol. 2008; 22: 601–16.
Tutuian R., Castell D.О. Diagnostic procedures in GERD: principles and values of esophageal manometry and pH-monitoring. In: Granderath F.A., Kamolz Т., Pointner R. (eds). Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis,
and treatment. Wien: Springer-Verlag; 2006: 121–38.
Van Weyenberg S.J.B. Diagnosis and grading of sliding hiatal
hernia. Video J. Encyclop. GI Endosc. 2013; 1 (1): 117–9.
Kohn G.P., Price R.R., DeMeester S.R., Zehetner J., Muensterer O.J., Awad Z. et al. Guidelines for the management of
hiatal hernia. Surg. Endosc. 2013; 27 (12): 4409–28.
Eren S., Ciris F. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches
with review of the literature. Eur. J. Radiol. 2005; 54: 448–59.
Мирошников Б.И., Горбунов Г.Н., Иванов А.П. Пластика
пищевода. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2012: 35.
References
1.
Zagari R.M.1., Fuccio L., Wallander M.A., Johansson S.,
Fiocca R., Casanova S. et al. Gastro-oesophageal reflux
symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the ge-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
neral population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008;
57: 1354–9.
Lenberg V.V., Poluektov V.L., Kuz'min V.I. Reflux-associated
hypoxic injury of the esophageal mucosa. Rossiyskiy zhurnal
gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2002; 5: 13–6
(in Russian).
Stepanov Yu.M., Budzak I.Ya., Arbi M. New opportunities and
prospects for treatment of gastroesophageal reflux disease.
Suchasna gastroenterologіya. 2007; 6 (38): 30–5 (in Russian).
Sontag S.J. Helicobacter pylori infection and reflux esophagitis in children with chronic asthma. J. Clin. Gastroenterol.
2004; 38 (1): 3–4.
Hyun J.J., Bak Y.T. Clinical significance of hiatal hernia. Gut.
Liver. 2011; 5: 267–77.
Marchand P. The anatomy of esophageal hiatus of the
diaphragm and the pathogenesis of hiatus herniation. Thorac.
Surg. 1959; 37: 81–92.
Pandolfino J.E., Zhang Q., Ghosh S., Han A., Boniquit C.,
Kahrilas P.J. Transient lower esophageal sphincter relaxations
and reflux: mechanistic analysis using concurrent fluoroscopy
and high-resolution manometry. Gastroenterology. 2006;
131: 1725–33.
Kahrilas P.J., Kim H.C., Pandolfino J.E. Approaches to the
diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract. Res. Clin.
Gastroenterol. 2008; 22: 601–16.
Tutuian R., Castell D.О. Diagnostic procedures in GERD: principles and values of esophageal manometry and pH-monitoring. In: Granderath F.A., Kamolz Т., Pointner R. (eds).
Gastroesophageal reflux disease: principles of disease,
diagnosis, and treatment. Wien: Springer-Verlag; 2006:
121–38.
Van Weyenberg S.J.B. Diagnosis and grading of sliding hiatal
hernia. Video J. Encyclop. GI Endosc. 2013; 1 (1): 117–9.
Kohn G.P., Price R.R., DeMeester S.R., Zehetner J., Muensterer
O.J., Awad Z. et al. Guidelines for the management of hiatal
hernia. Surg. Endosc. 2013; 27 (12): 4409–28.
Eren S., Ciris F. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature. Eur. J. Radiol. 2005; 54:
448–59.
Miroshnikov B.I., Gorbunov G.N., Ivanov A.P. Esophagoplasty.St Petersburg: ELBI-SPb; 2012: 35 (in Russian).
Поступила 03.09.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.137-005.4-089.819.5:615.81
Ю.И. Казаков 1, И.Б. Лукин 1, Н.Ю. Соколова 2, В.И. Нефёдов 2
ÇõÜàÇÄÖåéëíú ÅÖá ÄåèìíÄñàà èéëãÖ éíäêõíõï à ùçÑéÇÄëäìãüêçõï
ÇåÖòÄíÖãúëíÇ çÄ àçîêÄàçÉÇàçÄãúçéå ëÖÉåÖçíÖ ì Åéãúçõï
ë äêàíàóÖëäéâ àòÖåàÖâ çàÜçàï äéçÖóçéëíÖâ
1 ГБОУ
ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, ул. Советская, 4,
Тверь, 170100, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Областная клиническая больница» Министерства здравоохранения РФ, Петербургское шоссе, 105, Тверь, 170036,
Российская Федерация
Казаков Юрий Иванович, профессор;
Лукин Илья Борисович, аспирант; e-mail: prlukin@gmail.com;
Соколова Наталья Юрьевна, кардиолог;
Нефёдов Василий Илларионович, сердечно-сосудистый хирург
Цель – уточнить показания для адекватного выбора метода реконструктивной операции (бедренно-подколенное
шунтирование или эндоваскулярное лечение) у больных с критической ишемией.
Материал и методы. Представлены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 95 больных с хронической
атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии. Больным
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
выполняли аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование в изолированный сегмент или баллонную ангиопластику со
стентированием поверхностной бедренной артерии и баллонную ангиопластику артерий голени.
Результаты. Через 1 год после артериальной реконструкции выживаемость без ампутации была выше после эндоваскулярной
интервенции. Через 2 года результаты в сравниваемых группах идентичны. Через 3 года выживаемость без ампутации была
выше в хирургической группе.
Заключение. Бедренно-подколенное шунтирование показано больным без тяжелых сопутствующих заболеваний.
Эндоваскулярные методики более приемлемы для пациентов с тяжелым поражением коронарного и церебрального бассейнов
с низкой предполагаемой продолжительностью жизни.
Ключевые слова: критическая ишемия; бедренно-подколенное шунтирование; баллонная ангиопластика; выбор метода
оперативного лечения; выживаемость без ампутации.
Yu.I. Kazakov 1, I.B. Lukin 1, N.Yu. Sokolova 2, V.I. Nefedov 2
AMPUTATION-FREE SURVIVAL RATE IN CRITICAL LIMB ISCHEMIA PATIENTS AFTER OPEN SURGICAL
OR ENDOVASCULAR INTERFERENCES ON INFRAINGUINAL ARTERIAL SEGMENT
1 Tver
State Medical Academy, Ministry of Healthcare of the RF, ul. Sovetskaya, 4, Tver, 170100, Russian Federation;
Clinical Hospital, Ministry of Healthcare of the RF, Peterburgskoe shosse, 105, Tver, 170036, Russian Federation
2 Regional
Kazakov Yuriy Ivanovich, Professor;
Lukin Il’ya Borisovich, Postgraduate;
Sokolova Natal’ya Yur’evna, Cardiologist;
Nefedov Vasiliy Illarionovich, Cardiovascular Surgeon
Objective – indications clarifying method of choice reconstructive operation (femoral-popliteal shunt or endovascular treatment) in
critical limb ischemia patients.
Material and methods. Were introduced in critical limb ischemia stage closest and faraway results of surgical treatment 95 patients
with chronic atherosclerotic occlusion femoral-popliteal-tibial segment. The patients were fulfilled autologous femoral-popliteal vein
shunt in isolated artery segment or balloon angioplastic with stent graft replacement superficial femoral artery and tibial arteries balloon angioplastic.
Results. There was higher survival rate without amputation one year after arterial reconstruction in form of endovascular intervention.
Two years after in compared groups results were identity. Survival rate without amputation 3 years after was higher in surgical group.
Conclusion. Femoral-popliteal shunt is indicated the patients without severe attendant diseases. For patients with serious lesions
coronary and cerebral vessels and low assume survival rate endovascular methods of treatment more acceptable.
Key words: critical ischemia; femoral-popliteal shunt; balloon angioplastic; method of choice surgical treatment; amputation free
survival rate.
ǂ‰ÂÌËÂ
Критическая ишемия нижних конечностей – одна из актуальнейших проблем сосудистой хирургии
[1–4]. Несмотря на множество исследований, проведенных на данную тему, результаты лечения таких больных часто не удовлетворяют клиницистов
[4]. На сегодняшний день остается открытым вопрос о том, какие методы лечения – эндоваскулярные или открытые реконструктивные вмешательства – являются более предпочтительными при лечении критической ишемии нижних конечностей [5].
Дело в том, что продолжительность жизни пациентов
с критической ишемией невелика [3, 4], а многочасовые операции не продлевают жизнь больного [2].
Критическая ишемия развивается чаще при
многоуровневом атеросклеротическом поражении
артерий [5]. Изолированное поражение артерий
нижних конечностей встречается лишь в 6% случаев [7]. Наиболее часто наблюдаются проявления
мультифокального атеросклероза в виде поражения коронарного и каротидного бассейнов. Более
половины больных с критической ишемией страдают ишемической болезнью сердца [8, 9], при этом
около 1/3 имеют бессимптомное течение заболевания [9], еще 1/3 пациентов переносили инфаркт
миокарда [8]. Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки
встречаются в анамнезе более чем у 24% больных [8].
Поэтому из-за отсутствия адекватных путей оттока и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний пациенты с атеросклеротическим поражением
бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии представляют собой наиболее сложную группу больных.
Целью нашего исследования явилось уточнение показаний для адекватного выбора метода реконструктивной операции (бедренно-подколенное
шунтирование в изолированный сегмент или эндоваскулярное лечение) у больных с критической
ишемией при атеросклеротическом поражении
бедренно-подколенно-берцового сегмента путем
сравнения отдаленных результатов различных методов артериальной реконструкции.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Изучены ближайшие и отдаленные результаты
оперативного лечения 95 больных мужского пола
с хронической атеросклеротической окклюзией
бедренно-подколенно-берцового сегмента и критической ишемией. Пациенты с сахарным диабетом
из исследования исключены.
По данным ангиографии и ультразвукового дуплексного сканирования у больных диагностирована
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
окклюзия поверхностной бедренной артерии (по
классификации TASC II [10] типы поражения В,
С и D), окклюзия всех магистральных артерий голени (большеберцовые и малоберцовая артерии) при
проходимости одной из берцовых артерий в нижней трети и магистральных артерий стопы. При
этом больные не имели гемодинамически значимого
поражения аорты, подвздошных артерий, общей
бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
Согласно шкале А. Bollinger [11], поражение русла
оттока на голени составляло от 12 до 16 баллов,
по шкале R.B. Rutherford [12] – от 8,5 до 9,5 балла.
Двадцать три (24,2%) пациента имели острое
нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки в анамнезе. По данным
ЭхоКГ постинфарктный кардиосклероз диагностирован у 42 (44,2%) пациентов, фракция выброса
левого желудочка от 46 до 50% зарегистрирована
у 26 (27,4%) больных, от 41 до 45% – у 10 (10,5%),
менее 40% – у 2 (2,1%). Стенокардия напряжения
I функционального класса, подтвержденная нагрузочными пробами (чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-ЭхоКГ), диагностирована
у 21 (22,1%), II – у 47 (49,5%), III – у 17 (17,9% пациентов). У 7 (7,4%) человек зарегистрирована
пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания
предсердий, у 10 (10,5%) – постоянная. У 8 (8,4%)
больных диагностирована желудочковая экстрасистолия более 30 в час.
Больным с III функциональным классом стенокардии напряжения проводилась коронарография,
при наличии показаний – эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, пациентам с гемодинамически значимым поражением внутренней сонной
артерии – реконструкция данного бассейна.
Все больные были распределены на две группы.
В 1-ю группу включены 34 пациента в возрасте
от 56 до 78 лет (63,2±5,2 года). Из них у 19 (55,88%)
была III степень ишемии, у 15 (44,12%) имели место язвенно-некротические поражения на стопе.
Больным данной группы выполнялись чрескожная баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии, ангиопластика
артерий голени (рис. 1). Критериями выбора эндоваскулярной реваскуляризации бедренного сегмента был тип поражения B и С согласно классификации TASC II [10]. Основным показанием для
выполнения ангиопластики на голени была проходимость в нижней трети одной из тибиальных артерий, переходящей в полноценную артерию стопы,
что обеспечивало магистральный артериальный
кровоток до стопы после реваскуляризации. Ангиопластика проводилась на менее пораженной большеберцовой артерии. В послеоперационном периоде назначали клопидогрел и ацетилсалициловую
кислоту по 75 мг 1 раз в сутки на весь период проходимости зон реконструкции.
Во 2-ю группу включили 61 больного в возрасте
от 54 до 76 лет (65,0±5,7 года). У 35 (57,38%) больных
имела место III степень ишемии, у 26 (42,62%) – IV,
из них у 16 человек были трофические язвы стопы,
у 10 – гангрена пальцев.
Больным 2-й группы проводилось аутовенозное
бедренно-подколенное шунтирование в изолированный сегмент выше щели коленного сустава. Показаниями для этого вмешательства служили тип
поражения C и D по классификации TASC II [10],
наличие по данным ангиографии шунтабельной на
протяжении 5 см и более подколенной артерии,
адекватного коллатерального кровотока на голени.
а
в
б
г
Рис. 1. Ангиограммы больного С. с окклюзией поверхностной бедренной артерии и всех артерий голени: баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии до реконструкции (а) и после реваскуляризации (б), баллонная ангиопластика передней большеберцовой артерии до реконструкции (в) и после реваскуляризации (г)
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Выживаемость без ампутации
1
0,8
0,6
БАП
0,4
БПШ
0,2
0
0
6
12
18
24
Срок наблюдения, мес
После операции на весь период проходимости шунта назначался варфарин в дозе, обеспечивающей
показатели МНО от 2,0 до 3,0.
В обеих группах больным с гангреной пальцев
стопы осуществлялась экзартикуляция пораженных пальцев.
В нашем исследовании оценивалась выживаемость без ампутации (рис. 2). Статистический анализ производился методом Kaplan–Meier. Выживаемость больных после ампутации не учитывалась
(критерий исключения), так как ампутация сама по
себе значительно сокращает жизнь больного [2].
Максимальный срок наблюдения – 3 года. В исследовании учитывались летальные исходы, связанные с проявлениями мультифокального атеросклероза (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда). Больные, умершие по
другим причинам, из исследования исключены.
êÂÁÛθڇÚ˚
У всех пациентов после выполнения артериальной реконструкции отмечалось купирование критической ишемии. Случаев тромбоза реконструированного сегмента, ампутаций, а также летальных
исходов в течение первого месяца после реконструкции не наблюдалось.
Через 1 год после реконструкции выжили без
ампутации 79 (84,95%) больных. При этом преимущество наблюдалось в группе с эндоваскулярной
интервенцией: после нее без ампутации выжили
33 (97,06%) больных, тогда как после шунтирующей операции – 46 (75,41%) пациентов (см. рис. 2).
Через 2 года без ампутации выжили 64 (68,82%)
пациента. Показатели выживаемости в сравниваемых
группах значительно не отличались: после эндоваскулярной реконструкции – 23 (67,65%), после шунтирования – 41 (67,21%) больной (см. рис. 2).
Спустя 3 года после реконструкции без ампутации выжили 55 (59,14%) больных. Результаты ока-
30
36
Рис. 2. Выживаемость без ампутации в сравниваемых группах: БАП – баллонная ангиопластика со стентированием, БПШ – бедренно-подколенное шунтирование
зались лучше после шунтирования по сравнению
с ангиопластикой: 37 (60,66%) и 18 (52,94%) больных соответственно (см. рис. 2).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Результаты наших исследований показали, что
наличие двухэтажного поражения магистральных
артерий ниже паховой связки у пациента с критической ишемией не должно вызывать у клинициста
пессимизма. Для сохранения конечности у таких
больных возможно применение обеих методик –
бедренно-подколенного шунтирования и эндоваскулярной интервенции.
Нами получены достаточно оптимистические
результаты оперативного лечения. Однако следует
отметить, что в 1-й год после артериальной реконструкции выживаемость без ампутации выше после
эндоваскулярной интервенции. Вероятно, это связано с тем, что при недостаточном русле оттока
тромбоз шунта зачастую приводит к возобновлению
симптомов критической ишемии и потере конечности.
В свою очередь, реокклюзия реконструированного
участка при эндоваскулярном вмешательстве значительно реже сопровождается возобновлением
симптомов критической ишемии, поскольку сохраняется коллатеральный кровоток [4]. Через 2 года выживаемость без ампутации в сравниваемых группах
идентична. В дальнейшем у пациентов хирургической
группы наблюдается четкая тенденция к улучшению показателей выживаемости. На такую же тенденцию обращают внимание и другие авторы [3].
Эндоваскулярные интервенции сопровождаются меньшей летальностью из-за малоинвазивности, однако после шунтирования отмечается меньшее количество ампутаций [1, 3, 5].
Больные с критической ишемией нижних конечностей не отличаются большой продолжительностью жизни [3, 4] в связи с частым поражением
брахиоцефальных и коронарных артерий [2, 7–9].
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Поэтому при выборе метода артериальной реконструкции важно оценивать не только клинико-ангиографические показатели, но и наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь проявления системного атеросклероза в виде нарушения
мозгового и коронарного кровоснабжения [3].
Мы считаем, что пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 лет следует предлагать
выполнение баллонной ангиопластики. Больным
с ожидаемой продолжительностью жизни более
2 лет целесообразно рекомендовать шунтирующую
операцию. Аналогичного мнения придерживаются
и другие исследователи [3]. Метод расчета предполагаемой продолжительности жизни достаточно хорошо представлен в статье A.W. Bradbury и соавт. [3].
9.
10.
11.
12.
References
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
При выборе метода реконструкции у больных
с атеросклеротическим поражением бедренноподколенно-берцового сегмента и критической
ишемией следует отдавать предпочтение открытой
шунтирующей операции при наличии шунтабельной
подколенной артерии, достаточном русле оттока
и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Эндоваскулярные методики более приемлемы
для больных с тяжелым поражением коронарного,
церебрального бассейнов и малой предполагаемой
продолжительностью жизни.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Аракелян В.С., Демидова О.А., Сергеев С.Ю. Современная
стратегия лечения пациентов с хронической ишемией
нижних конечностей: Трансатлантический международный консенсус (Trans-Atlantic inter-Society Consensus)
(обзор литературы). Ангиология и сосуд. хир. 2009; 15 (3):
127–33.
Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford's Vascular
Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Publishers;
2010: 2447.
Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F., Fowkes F.G.,
Gillespie I. et al. BASIL Trial Participants. Bypass versus
Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial:
A survival prediction model to facilitate clinical decision
making. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (Suppl. 5): 52S–68S.
Bradbury A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe
Ischaemia of the Leg (BASIL) Trial: What are its implications?
Semin. Vasc. Surg. 2009; 22: 267–74.
Menard M. The role of endovascular therapy in the treatment
of critical limb ischemia. Angiol. Vasc. Surg. 2014; 20: 53–9.
Huynh T.T.T., Bechara C.F. Hybrid interventions in limb salvage. Methodist Debakey Cardiovasc. J. 2013; 9: 90–4.
Ohman E.M., Bhatt D.L., Steg P.G., Goto S., Hirsch A.T.,
Liau C.S. et al. The REduction of Atherothrombosis for
Continued Health (REACH) Registry: an international,
prospective, observational investigation in subjects at risk for
atherothrombotic events-study design. Am. Heart J. 2006;
151: 786.e1–e10.
Westin G.G., Armstrong E.J., Bang H., Yeo K.-K., Anderson D.,
Dawson D.L. et al. Association between statin medications
and mortality, major adverse cardiovascular event, and amputation-free survival rates in patients with critical limb ischemia.
J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 63: 682–90.
Mukherjee D., Lingam P., Chetcuti S., Grossman P.M.,
Moscucci M., Luciano A.E., Eagle K.A. Missed opportunities to
treat atherosclerosis in patients undergoing peripheral vascular interventions: insights from the University of Michigan
Peripheral Vascular Disease Quality Improvement Initiative
(PVD-Q12). Circulation. 2002; 106: 1909–12.
Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G. TASC II Working Group. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
(TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45 (Suppl. S): S5–S67.
Bollinger A., Breddin K., Hess H., Heystraten F.M.J., Kollath J., Kontilla A. et al. Semiquantitative assessment of lower
limb atherosclerosis from routine angiographic images.
Atherosclerosis. 1981; 38: 339–46.
Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S. et al. Recommended standards for reports
dealing with lower extremity ischemia: revised version. J. Vasc.
Surg. 1997; 26: 517–38.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Arakelyan V.S., Demidova O.A., Sergeev S.Yu. Present-day
therapeutic policy in patients with chronic ischaemia of lower
limbs: Trans-Atlantic inter-Society Consensus) (review of the
literature). Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2009; 15 (3):
127–33.
Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford's Vascular
Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Publishers;
2010; 2447.
Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F., Fowkes F.G.,
Gillespie I. et al. BASIL Trial Participants. Bypass versus
Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A
survival prediction model to facilitate clinical decision making.
J. Vasc. Surg. 2010; 51 (Suppl. 5): 52S–68S.
Bradbury A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe
Ischaemia of the Leg (BASIL) Trial: What are its implications?
Semin. Vasc. Surg. 2009; 22: 267–74.
Menard M. The role of endovascular therapy in the treatment
of critical limb ischemia. Angiol. Vasc. Surg. 2014; 20: 53–9.
Huynh T.T.T., Bechara C.F. Hybrid interventions in limb salvage. Methodist Debakey Cardiovasc. J. 2013; 9: 90–4.
Ohman E.M., Bhatt D.L., Steg P.G., Goto S., Hirsch A.T.,
Liau C.S. et al. The REduction of Atherothrombosis for
Continued Health (REACH) Registry: an international,
prospective, observational investigation in subjects at risk for
atherothrombotic events-study design. Am. Heart J. 2006;
151: 786.e1–e10.
Westin G.G., Armstrong E.J., Bang H., Yeo K.-K., Anderson D.,
Dawson D.L. et al. Association between statin medications
and mortality, major adverse cardiovascular event, and amputation-free survival rates in patients with critical limb ischemia.
J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 63: 682–90.
Mukherjee D., Lingam P., Chetcuti S., Grossman P.M.,
Moscucci M., Luciano A.E., Eagle K.A. Missed opportunities to
treat atherosclerosis in patients undergoing peripheral vascular interventions: insights from the University of Michigan
Peripheral Vascular Disease Quality Improvement Initiative
(PVD-Q12). Circulation. 2002; 106: 1909–12.
Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G. TASC II Working Group. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
(TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45 (Suppl. S): S5–S67.
Bollinger A., Breddin K., Hess H., Heystraten F.M.J., Kollath J., Kontilla A. et al. Semiquantitative assessment of lower
limb atherosclerosis from routine angiographic images.
Atherosclerosis. 1981; 38: 339–46.
Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S. et al. Recommended standards for reports
dealing with lower extremity ischemia: revised version. J. Vasc.
Surg. 1997; 26: 517–38.
Поступила 03.09.2014
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.12-007.053.1-053.31-089.168
Б.Г. Алекян, А.И. Ким, М.Г. Пурсанов, А.М. Григорьян, А.Г. Давтян
éíÑÄãÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ ÉàÅêàÑçéÉé ëíÖçíàêéÇÄçàü
äéÄêäíÄñàà Äéêíõ ì èÄñàÖçíÄ ë åÄëëéâ íÖãÄ 4,0 äÉ
ëé ëãéÜçõå ÇêéÜÑÖççõå èéêéäéå ëÖêÑñÄ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Алекян Баграт Гегамович, доктор мед. наук, академик РАН, профессор, заведующий отделением;
Ким Алексей Иванович, доктор мед. наук, заведующий отделением;
Пурсанов Манолис Георгиевич, доктор мед. наук, гл. науч. сотр.;
Григорьян Ашот Михайлович, канд. мед. наук, науч. сотр.; e-mail: gashot@inbox.ru;
Давтян Арман Генрикович, аспирант
Коарктация аорты относится к критическим порокам периода новорожденности. Ее своевременное устранение позволяет
стабилизировать состояние пациента. В статье приводится описание успешно выполненного стентирования коарктации
аорты по гибридной методике у пациента со сложным врожденным пороком сердца и малым весом, а также
непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Ключевые слова: коарктация аорты; транслюминальная баллонная ангиопластика; стентирование; врожденный порок сердца;
баллон; стент; доставляющая система.
B.G. Alekyan, A.I. Kim, M.G. Pursanov, A.M. Grigor’yan, A.G. Davtyan
LONG-TERM RESULTS HYBRID STENTING OF COARCTATION OF THE AORTA
IN A PATIENT WEIGHING 4.0 KG WITH COMPLEX CONGENITAL HEART DISEASE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Alekyan Bagrat Gegamovich, MD, DM, Academician of Russian Academy of Sciences, Professor, Chief of Department;
Kim Alexey Ivanovich, MD, DM, Chief of Department;
Pursanov Manolis Georgievich, MD, DM, Chief Research Associate;
Grigor’yan Ashot Mikhaylovich, MD, PhD, Research Associate;
Davtyan Arman Genrikovich, Postgraduate
Coarctation of the aorta refers to the critical defects of the neonatal period, timely elimination which allows to stabilize the patient's condition. The article describes the successful stenting of coarctation of aorta in a patient with low weight hybrid method with complex
congenital heart disease, as well as the immediate and long-term results of treatment.
Key words: coarctation of aorta; balloon angioplasty; stenting; congenital heart disease; balloon; stent; delivery system.
ǂ‰ÂÌËÂ
Коарктация аорты относится к группе критических пороков периода новорожденности, требующих незамедлительного хирургического вмешательства [1–4]. Одним из методов устранения
коарктации аорты является баллонная ангиопластика [5–9].
Несмотря на то что стентирование коарктации
аорты имеет неоспоримое преимущество перед
баллонной ангиопластикой, ее применение у новорожденных и детей первого года жизни не представляется возможным, так как требует использования доставляющих систем большого размера
(6–8 F) [10]. У недоношенных и маловесных детей,
находящихся в критическом состоянии, возможна
имплантация стентов по гибридной методике [11–13].
éÔËÒ‡ÌË ÒÎÛ˜‡fl
Мы предлагаем описание успешно выполненного стентирования коарктации аорты у ребенка
5 мес с массой тела 4 кг, со сложным врожденным
пороком сердца: двуприточный левый желудочек,
гипоплазированный правый желудочек, дискордантные вентрикулоартериальные связи, транспозиционное расположение магистральных артерий,
дефект межжелудочковой перегородки, коарктация
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
а
б
в
Рис. 1. Схема операции и аортограммы, полученные на эндоваскулярном этапе:
г
а – схема операции (стрелками указаны стент в просвете аорты и суженный ствол легочной артерии); б – сужение и гипоплазия перешейка аорты;
в – открытый артериальный проток (указан стрелкой); г – аортография, результат стентирования перешейка аорты
аорты, небольшой открытый артериальный проток,
высокая легочная гипертензия, НК IIА ст. При поступлении состояние пациента средней степени тяжести. Давление на верхних конечностях составляло
115 мм рт. ст., на нижних – 70 мм рт. ст. (градиент
систолического артериального давления между
верхними и нижними конечностями 45 мм рт. ст.).
Частота сокращений сердца 140 уд/мин, частота
дыхания – 50 в минуту. Насыщение артериальной
крови кислородом 87%. Печень выступала из-под
края реберной дуги на 3 см. Выполненное эхокардиографическое исследование подтвердило диагноз. Диаметр восходящего отдела аорты составил
7,0 мм, в области сужения – 3,2 мм.
Учитывая тяжесть состояния, обусловленную
сложным врожденным пороком сердца с легочной
гипертензией, требующей незамедлительного суживания легочной артерии, а также устранения коарктации аорты, было рекомендовано воспользоваться гибридным вмешательством, которое заключалось в стентировании коарктации аорты
с последующим суживанием ствола легочной артерии. Операция выполнялась в условиях гибридной
операционной, на установке Philips. Пункционно
через бедренную вену катетер проведен из нижней
полой вены в правое предсердие, затем в единственный желудочек и далее в восходящий отдел
аорты (рис. 1). При аортографии визуализированы
выраженная коарктация аорты, гипоплазия дуги
аорты (см. рис. 1, б) и небольшой открытый артериальный проток (см. рис. 1, в).
По данным ангиометрии диаметр сужения составил 3,2 мм, диаметр дуги аорты между левой общей
48
сонной и левой подключичной артериями варьировал от 4,8 до 5,2 мм. В нисходящий отдел аорты был
проведен и установлен длинный проводник. Посредством этой системы была установлена доставляющая система Arrow 6 F. Посредством этой системы
проведен и установлен в проекции коарктации
аорты монтированный на баллоне диаметром 7,0 мм
стент Palmaz-Genesis длиной 19,0 мм. После позиционирования стента выполнена его имплантация.
При контрольной ангиографии отмечается полное
устранение коарктации аорты, увеличение диаметра перешейка аорты и отсутствие градиента систолического давления в области сужения (см. рис. 1, г).
После устранения обструкции дуги аорты через боковую торакотомию пациенту выполнено суживание ствола легочной артерии манжетой.
Послеоперационный период протекал без осложнений и на 6-е сутки пациент был выписан из
клиники в удовлетворительном состоянии. Градиент систолического давления между верхними
и нижними конечностями отсутствовал (АД на руках и ногах 95/50 мм рт. ст.). Градиент давления
между желудочком и легочной артерией на манжете составил 70 мм рт. ст.
На протяжении последующих 5 лет больной находился под динамическим наблюдением. Состояние
оценивалось как удовлетворительное. По мере роста
ребенка отмечалась тенденция к увеличению градиента систолического давления в области ранее имплантированного стента, который к моменту повторной
госпитализации через 5,3 года составлял 55 мм рт. ст.
При повторном поступлении возраст пациента
составил 6 лет, вес – 16,2 кг, рост 110 см. Состоя-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
а
б
в
Рис. 2. Повторная баллонная дилатация перешейка аорты через 6 лет после его стентирования:
а – аортограмма: сужение перешейка аорты в области ранее имплантированного стента; б – баллонная дилатация ранее имплантированного
стента; в – аортограмма: результат баллонной дилатации перешейка аорты
ние средней степени тяжести. Постоянно принимает дигоксин, верошпирон, панангин. При осмотре
печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
По данным эхокардиографического исследования
отмечен градиент систолического давления в области ранее имплантированного стента 55–60 мм рт. ст.
Установлена недостаточность правого атриовентрикулярного клапана III ст. и левого – II ст. С учетом
результатов обследования было решено до гемодинамической коррекции порока с одномоментным протезированием атриовентрикулярного клапана первым этапом выполнить баллонную дилатацию ранее имплантированного стента и устранить
градиент давления между верхними и нижними конечностями.
Баллонная дилатация проводилась под внутривенной анестезией через пункцию бедренной вены
слева (илеофеморальный тромбоз справа). Выполнена ангиография дуги аорты. Визуализирован ранее имплантированный стент. Градиент систолического давления на дуге при прямом измерении составил 30 мм рт. ст., что обусловлено относительно
малым размером стента по сравнению с дугой
и дистальной частью аорты (рис. 2, а). Диаметр
проксимальной части дуги аорты составил 10,5 мм,
диаметр нисходящего отдела аорты – 11,0 мм. Было
принято решение о дилатации стента. В нисходящий отдел аорты был проведен и установлен проводник, по которому доставлен баллон Z-Med, его
диаметр составил 11,0 мм, длина 3,0 см. Баллон
раздувался до 8 атм и удерживался в таком состоянии на протяжении 1 мин. Затем баллон был сдут
и удален. После баллонной дилатации стента
(рис. 2, б) при контрольной ангиографии отмечены
расширение его просвета и соответствие диаметра
аорты до и после стента, отсутствие градиента систолического давления на сужении и некоторое укорочение длины стента (рис. 2, в). Спустя сутки пациенту выполнена гемодинамическая коррекция
порока: наложение двунаправленного кавопульмо-
нального анастомоза с одновременным дополнительным суживанием ствола легочной артерии,
протезирование правого атриовентрикулярного
клапана механическим протезом МИКС 23 и пластика левого атриовентрикулярного клапана на
опорном кольце Карпантье.
Развившаяся в послеоперационном периоде
полная поперечная атриовентрикулярная блокада
потребовала имплантации электрокардиостимулятора. Спустя 10 сут после имплантации ЭКС пациент был выписан из клиники. При выписке состояние удовлетворительное. Пиковый градиент на
протезе трехстворчатого клапана 5 мм рт. ст., минимальный кровоток через суженную легочную артерию, градиент систолического давления на перешейке аорты 5 мм рт. ст.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
При лечении у новорожденных и детей первого
года жизни с коарктацией аорты широкое распространение получила баллонная ангиопластика.
Имеющиеся в литературе данные указывают на возможность стентирования коарктации аорты у маловесных и недоношенных детей по гибридной методике, с применением коронарных стентов, имплантируемых через крупные магистральные артерии –
бедренную, сонную, подмышечную, восходящий
отдел аорты. Стентирование рассматривается как
метод, позволяющий устранить обструкцию, быстро стабилизировать состояние больных, пережить
критический период до момента выполнения хирургической коррекции [10–13]. Спустя 3–6 мес
у пациентов проводится плановое устранение патологии перешейка аорты с резецированием ранее
имплантированного стента
Приведенный клинический пример также показывает возможность выполнения стентирования коарктации аорты у новорожденных и детей первого
года жизни с использованием гибридной методики.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
С учетом анатомии врожденного порока сердца,
позволившего трансвенозно катетеризировать дугу
аорты, эндопротезирование было проведено стентом размером 7 ×19 мм, с использованием доставляющей системы большего диаметра (6 F). Через
6 лет стент был повторно расширен – до 12 мм
(максимально возможный диаметр для данного
стента), после чего отмечено исчезновение градиента систолического давления между верхними
и нижними конечностями.
12.
13.
References
1.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В. Кардиохирургия новорожденных. Новые подходы к анализу результатов и факторов риска (современное состояние проблемы). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010;
11 (6): 4–18.
Рогова Т.В. Клиника, диагностика и показания к хирургическому лечению коарктации аорты у детей первого года
жизни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2002.
Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. М.: Теремок;
2005.
Есаян А.А. Хирургическое лечение новорожденных с врожденной обструктивной патологией дуги аорты в сочетании
с дефектом межжелудочковой перегородки: Автореф.
дис. … канд. мед наук. М.; 2011.
Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br.
Heart J. 1970; 32: 633–40.
Fiore A.C., Fischer L.K., Schwartz T., Jureidini S., Balfour I.,
Carpenter D. et al. Comparison of angioplasty and surgery for
neonatal aortic coarctation. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80:
1659–64.
Lock J.E., Bass J.L., Amplatz K. et al. Balloon dilatation angioplasty of aortic coarctations in infants and children.
Circulation. 1983; 68: 2677–83.
Olley P.M., Coceani F., Bodach E. E-type prostaglandins: a
new emergency therapy for certain cyanotic congenital heart
malformations. Circulation. 1976; 53: 728–31.
Rao P.S., Galal O., Smith P.A., Wilson A.D. Five- to nine-year
follow-up results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in infants and children. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27:
462–70.
Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Харпунов В.Ф., Данилов Е.Ю. Результаты баллонной ангиопластики при лечении коарктации и рекоарктации аорты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996; 6: 144–5
Dimas V.V., Leonard S.R., Guleserian K.J., Forbess J.M.,
Zellers Th.M. Stent implantation for coarctation of the aorta in
a premature infant through carotid cutdown as a bridge to surgical correction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139:
1070–1.
Screeram I., Sreeram N., Bennink G. Palliative stent implantation for coarctation in neonates and young infants. Ann.
Pediatr. Cardiol. 2012; 5 (2): 145–50.
Suarez de Lezo J., Pan M., Romero M. et al. Balloon expandable stent repair of severe coarctation of the aorta. Am.
Heart J. 1995; 129: 1002–8.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Bockeria L.A., Tumanyan M.R., Filaretova O.V. Cardiac surgery in newborns. New approaches to the analysis of results
and risk factors (current status). Byulletеn’ Nauchnogo
Tsentra Serdecho-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2010; 11 (6):
4–18 (in Russian).
Rogova T.V. Clinic, diagnosis and indications for surgical treatment of aortic coarctation in children the first year of life: PhD.
med. sci. Thesis Diss. Moscow; 2002 (in Russian).
Sharykin A.S. Congenital heart defects. Moscow: Teremok;
2005 (in Russian).
Esayan A.A. Surgical treatment of newborns with congenital
obstructive pathology of the aortic arch in combination with
ventricular septal defect. PhD. med. sci. Thesis Diss. Moscow;
2011(in Russian).
Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br.
Heart J. 1970; 32: 633–40.
Fiore A.C., Fischer L.K., Schwartz T., Jureidini S., Balfour I.,
Carpenter D. et al. Comparison of angioplasty and surgery for
neonatal aortic coarctation. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80:
1659–64.
Lock J.E., Bass J.L., Amplatz K. et al. Balloon dilatation angioplasty of aortic coarctations in infants and children.
Circulation. 1983; 68: 2677–83.
Olley P.M., Coceani F., Bodach E. E-type prostaglandins: a
new emergency therapy for certain cyanotic congenital heart
malformations. Circulation. 1976; 53: 728–31.
Rao P.S., Galal O., Smith P.A., Wilson A.D. Five- to nine-year
follow-up results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in infants and children. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27:
462–70.
Alekyan B.G., Spiridonov A.A., Kharpunov V.F., Danilov E.Yu.
Results of balloon angioplasty in the treatment of coarctation
and recoarctation aorta. Grudnaya i serdechno-sosudistaya
khirurgiya. 1996; 6: 144–5.
Dimas V.V., Leonard S.R., Guleserian K.J., Forbess J.M.,
Zellers Th.M. Stent implantation for coarctation of the aorta in
a premature infant through carotid cutdown as a bridge to surgical correction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139: 1070–1.
Screeram I., Sreeram N., Bennink G. Palliative stent implantation for coarctation in neonates and young infants. Ann.
Pediatr. Cardiol. 2012; 5 (2): 145–50.
Suarez de Lezo J., Pan M., Romero M. et al. Balloon expandable stent repair of severe coarctation of the aorta. Am.
Heart J. 1995; 129: 1002–8.
Поступила 09.09.2014
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.125/.131-089.843:616.126.42-089.844
В.П. Подзолков, М.М. Зеленикин, Т.О. Астраханцева, А.М. Исмаилбаев
ìëèÖòçÄü äéçÇÖêëàü éèÖêÄñàà îéçíÖçÄ Ç åéÑàîàäÄñàà
èêÖÑëÖêÑçé-ãÖÉéóçéÉé ÄçÄëíéåéáÄ Ç åéÑàîàäÄñàû
ùäëíêÄäÄêÑàÄãúçéÉé äéçÑìàíÄ ë éÑçéÇêÖåÖççéâ òéÇçéâ
èãÄëíàäéâ åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Подзолков Владимир Петрович, доктор мед. наук, академик РАН, заведующий отделением;
Зеленикин Михаил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, и. о. заведующего отделением;
Астраханцева Татьяна Олеговна, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.;
Исмаилбаев Алишер Маккамджанович, аспирант; e-mail: alisher77786@bk.ru
У больных, перенесших в раннем периоде операцию Фонтена в модификациях предсердно-легочного и предсердножелудочкового анастомозов, в отдаленные сроки развивается ряд характерных осложнений. Одним из методов их лечения
является конверсия этих методик в экстракардиальный обход правых отделов сердца. В данной работе представлен случай
успешного выполнения конверсии операции Фонтена в модификации предсердно-легочного анастомоза в модификацию
экстракардиального кондуита с одновременной шовной пластикой системного атриовентрикулярного клапана.
Ключевые слова: ранние модификации операции Фонтена; конверсия в экстракардиальный обход правых отделов сердца.
V.P. Podzolkov, M.M. Zelenikin, T.O. Astrakhantseva, A.M. Ismailbaev
SUCCESSFUL CONVERSION OF ATRIOPULMONARY FONTAN OPERATION TO EXTRACARDIAC
CONDUIT WITH CONCOMITANT MITRAL VALVULOPLASTY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Podzolkov Vladimir Petrovich, MD, DM, Academician of Russian Academy of Sciences, Chief of Department;
Zelenikin Mikhail Mikhaylovich, MD, DM, Professor, Acting Chief of Department;
Astrakhantseva Tat'yana Olegovna, MD, DM, Leading Research Associate;
Ismailbaev Alisher Makkamdzhanovich, Postgraduate
Patients after atriopulmonary and atrioventricular Fontan operation have some complications in long-term follow-up. One of the treatments these complication is the conversion of these modifications to extracardiac right heart bypass. The purpose of the presented
work – present a case of successful conversion.
Key words: early modified Fontan operation; conversion to extracardiac right heart bypass.
ǂ‰ÂÌËÂ
Предложенная в 1968 г. Франсисом Фонтеном
[1] операция полного обхода правых отделов сердца у больных со сложными врожденными пороками
сердца, характеризующимися унивентрикулярной
гемодинамикой, позволила достигнуть значительных успехов в лечении данной категории пациентов
и увеличении продолжительности их жизни за счет
эффективного устранения артериальной гипоксемии. Эволюция методики привела к широкому распространению операции Фонтена в модификации
экстракардиального кондуита, характеризующейся
наибольшей эффективностью, наименьшей травматичностью (возможность выполнения без пережатия аорты), а также сравнительно удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами [2]. Вместе с тем у больных,
перенесших операцию в более ранние периоды
(в частности, методики предсердно-легочного
и предсердно-желудочкового анастомозов), в отдаленные сроки развивается ряд характерных осложнений, одним из методов лечения которых является
конверсия этих методик в экстракардиальный обход правых отделов сердца.
Цель настоящей работы – представить случай
успешного выполнения конверсии операции Фонтена в модификации предсердно–легочного анастомоза в модификацию экстракардиального кондуита
с одновременной шовной пластикой системного атриовентрикулярного клапана.
éÔËÒ‡ÌË ÒÎÛ˜‡fl
Женщина 34 лет поступила в стационар с жалобами на боли в области сердца при умеренных физических нагрузках и в покое, одышку, быструю утомляемость, частые перебои в работе сердца. В возрасте 27 лет пациентке была выполнена операция
Фонтена в модификации предсердно-легочного
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Рис. 1. Результаты верхней кавографии. Отмечаются выраженная дилатация правого предсердия, застой контрастного вещества в полости правого предсердия
анастомоза по поводу criss-cross сердца, транспозиции магистральных сосудов. В первые годы после
операции больная чувствовала себя хорошо, ухудшение состояния отмечала на протяжении последних 12 лет, когда появились жалобы на боли в области сердца при привычных физических нагрузках, в течение последних 3 лет присоединились
также нарушения ритма в виде пароксизмальной
тахикардии, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.
На момент поступления в клинику состояние пациентки оценивалось как средней тяжести. Насыщение артериальной крови кислородом составляло
92%. На электрокардиограмме регистрировался
синусовый ритм, признаки увеличения правых
отделов сердца. При холтеровском мониторирова-
нии выявлено: желудочковые экстрасистолы – 1,
наджелудочковые экстрасистолы – 5, эпизоды пробежек наджелудочковой тахикардии – 1 и наджелудочковой бигеминии – 1. По данным эхокардиографического исследования отмечалось удовлетворительное функциональное состояние левого
желудочка (ФВ 53%), регургитация на митральном
клапане соответствовала 2–3 ст., имели место гипоплазия правого желудочка и значительное увеличение размра правого предсердия (70 мм).
По результатам ангиокардиографии (АКГ) с катетеризацией полостей сердца и магнитно-резонансной томографии обнаружена выраженная
дилатация правого предсердия (рис. 1). Также по
данным АКГ обнаружено, что предсердно-легочный анастомоз функционирует, устье коронарного
синуса дренируется в полость правого предсердия,
градиент между левым желудочком и восходящей
аортой отсутствует. По результатам радионуклидной томографии миокарда выявлены сцинтиграфические признаки мелкоочаговых рубцовых изменений миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. Величина скорости кровотока в полых венах
и крупных ветвях легочной артерии, оцененная при
помощи 4D flow магнитно-резонансной томографии, примерно одинаковая (около 25 см/с), отмечается незначительное снижение кровотока в левой легочной артерии.
Учитывая результаты обследования, приняли решение о конверсии предсердно-легочного анастомоза в экстракардиальный обход правых отделов
сердца с коррекцией митральной недостаточности.
Вмешательство выполнялось доступом через
срединную рестернотомию. Обнаружена выраженная правая атриомегалия (10 ×12 см). Канюлированы восходящая аорта и полые вены пристеночно, начато искусственное кровообращение. Верх-
ВПВ
ДКПА
ЛА
ПП
ЭК
ДМПП
МК
НПВ
а
б
Рис. 2. Схема операции:
а – вскрыто правое предсердие (ПП), создан дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), выполнена пластика митрального клапана (МК).
Ствол легочной артерии (ЛА) отсечен от ПП; б – наложен ДКПА, разрез ПП ушит, между НПВ и стволом ЛА имплантирован бесклапанный сосудистый протез – экстракардиальный кондуит (ЭК)
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
няя полая вена (ВПВ) пережата и отсечена у устья,
создан двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА). Вскрыто правое предсердие. Отсечена нижняя полая вена (НПВ). К НПВ подшит сосудистый протез диаметром 24 мм. Вскрыта межпредсердная перегородка в области овальной ямки,
края разреза эндотелизированы. Доступом через
межпредсердную перегородку устранено расщепление передней створки митрального клапана
(шовная пластика) (рис. 2, а), после чего гидравлическая проба показала удовлетворительную функцию клапана. Ствол легочной артерии отсечен от
правого предсердия. Правое предсердие ушито наглухо, с частичным иссечением стенки. В отверстие
легочного ствола вшит проксимальный конец протеза (рис. 2, б). В связи с высоким риском развития
нарушений ритма и проводимости сердца после
операции к правому предсердию подшит бифокальный эпикардиальный электрод для постоянной
стимуляции. Свободный конец электрода помещен
в левую плевральную полость. Продолжительность
операции составила 11 ч.
Ранний послеоперационный период протекал
гладко, с умеренной дозой кардиопрессорной поддержки. Продолжительность ИВЛ составила 30 ч,
пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии – 48 ч. В течение 8 сут после вмешательства у пациентки наблюдались явления синдрома слабости синусного узла с ЧСС 30–40 уд/мин,
в связи с чем принято решение об имплантации устройства для постоянной кардиостимуляции.
На 12-е сутки после операции больной выполнена
имплантация двухкамерного ЭКС модели Medtronic SENSIA SEDR01 доступом из переднебоковой
торакотомии слева. К миокарду правого желудочка
фиксирован однополярный эпикардиальный электрод с активной фиксацией. В левом подреберье
сформировано ложе для кардиостимулятора, в которое выведены электроды (ранее имплантированный бифокальный предсердный и вновь установленный желудочковый), к ним подключен
двухкамерный ЭКС, настроенный на режиме стимуляции DDD.
Больная выписана на 31-е сутки после операции,
в удовлетворительном состоянии с явлениями умеренной недостаточности кровообращения (I–II ФК
по NYHA). По данным эхокардиографии недостаточность системного атриовентрикулярного клапана соответствовала II ст., фракция выброса левого
желудочка была равна 55%.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
За несколько десятилетий существования операция Фонтена подверглась значительным «эволюционным» изменениям в плане как упрощения самого хирургического вмешательства, так и улучшения
ранних и отдаленных послеоперационных результатов. Первые модификации операции полного обхода правых отделов сердца (предсердно-легоч-
ный, предсердно-желудочковый анастомозы), сопровождающиеся тяжелыми осложнениями в отдаленном периоде, такими как нарушения ритма сердца, обструкция правых легочных вен, тромбоз правого предсердия, выраженная недостаточность
кровообращения, в настоящее время в большинстве отечественных и зарубежных клиник не применяются [3]. Одним из методов лечения осложнений,
возникающих в отдаленном периоде после этих
операций, является конверсия модификации предсердно-легочного анастомоза в экстракардиальный
обход правых отделов сердца.
При выборе способа лечения в нашем случае мы
руководствовались наличием абсолютных показаний к конверсии у больной (выраженная правая атриомегалия с риском тромбоза предсердия, прогрессирующая недостаточность кровообращения),
а также относительно сохранная функция миокарда левого желудочка. Выбранная тактика согласуется с мнением авторов, считающих, что успех данного вмешательства состоит в правильном определении показаний и своевременном выполнении
конверсии, а также в необходимости проведения
конверсии при сохранной функции миокарда системного желудочка [4, 5].
Принятие решения о конверсии методики предсердно-легочного анастомоза в экстракардиальный
обход правых отделов сердца во многом основывалось на ее хороших результатах, полученных зарубежными авторами. Одно из первых сообщений об
успешной конверсии предсердно-легочного анастомоза в тотальный кавопульмональный анастомоз
принадлежит J. Kao и соавт. [6], T. Uchida и соавт. [7]
предложили использовать экстракардиальный обход правых отделов сердца для этой операции.
По данным литературы J. Kreutzer и соавт. [8] впервые выделили нарушения ритма сердца и компрессию легочных вен как основные показания к данной
операции. C. Marcelletti и соавт. [9], обобщившие
опыт 31 конверсии различных модификаций в экстракардиальный обход правых отделов сердца, указывают также на полное устранение белководефицитной энтеропатии и длительной плевральной транссудации в течение месяца после
вмешательства.
Вместе с тем одним из важнейших показаний
к хирургическому преобразованию предшествующих модификаций операции Фонтена является частое развитие тяжелых нарушений ритма в отдаленном послеоперационном периоде [9–11]. Авторы
указывают на эффективное устранение этого осложнения при помощи конверсии в модификацию
экстракардиального кондуита в сочетании с хирургическим лечением аритмий [10]. Так, по результатам С. Mavroudis и соавт. [10], лишь 10% больных,
подвергшихся данному вмешательству, нуждаются
в постоянном приеме антиаритмических препаратов. Однако в случае с нашей больной мы не столкнулись с необходимостью выполнения процедур,
направленных на устранение нарушений ритма,
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
поскольку были получены удовлетворительные результаты холтеровского мониторирования. В то же
время выбранная нами тактика превентивной имплантации бифокального предсердного электрода
в ходе операции оказалась оправданной (впоследствии – постановка постоянного ЭКС); аналогичные
данные получены T. Terada и соавт. [13] и T. Hiramatsu и соавт. [12], указывающих на частое развитие
синдрома слабости синусового узла после конверсии в экстракардиальный обход правых отделов
сердца.
11.
12.
13.
Aboulhosn J., Williams R., Shivkumar K., Barkowski R.,
Plunkett M., Miner P. et al. Arrhythmia reccurence in adult
patients with single ventricle physiology following surgical
Fontan conversion. Congenit. Heart Dis. 2010; 5 (5): 430–4.
Hiramatsu T., Iwata Y., Matsumura G., Konuma T., Yamazaki K. Impact of Fontan conversion with arrhythmia surgery and
pacemaker therapy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (4):
1007–10.
Terada T., Sakurai H., Nonaka T., Sugiura G., Taneichi T.,
Ohtsuka R. Surgical outcome of Fontan conversion and
arrhythmia surgery: need a pacemaker? Asian Cardiovasc.
Thoracic. Ann. 2013; 3: 15–7.
References
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Конверсия ранних модификаций операции Фонтена в экстракардиальный обход правых отделов
сердца является эффективным методом устранения
отдаленных осложнений, развившихся после предшествующих модификаций. Такая конверсия позволяет улучшить состояние больных и показатели
качества их жизни.
1.
2.
3.
4.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia.
Thorax. 1971; 26: 240–8.
Подзолков В.П., Зеленикин М.М., Сагатов И.Е., Путято Н.А., Астраханцева Т.О., Черногривов И.Е. Отдаленные результаты применения различных методов операции
Фонтена. Грудная и сердечно-сосуд. хир. 2007; 3: 4–8.
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Путято Н.А. Операция Фонтена:
коррекция или паллиатив? Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 5: 19–22.
Kim W.H., Lim H.G., Lee J.R., Rho J.R., Bae E.J., Noh C.L.
et al. Fontan conversion with arrhythmia surgery. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005; 27 (2): 250–7.
Morales D., Braud B., Booth J., Graves D., Heinle J.,
McKenzie D. et al. Heterotaxy patients with total anomalous
pulmonary venous return: improving surgical results. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 82: 1621–8.
Kao J.M., Alejos J.C., Grant P.W., Williams R.G., Shannon K.M., Laks H. Conversion of atriopulmonary to cavopulmonary anastomosis in management of late arrhythmias and
atrial thrombosis. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58 (5): 1510–4.
Uchida T., Uemura H., Yagihara T., Tsukano S., Kitamura S.
Pulmonary venous obstruction after total cavopulmonary connection in heterotaxy. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (1): 273–4.
Kretzer J., Keane J.F., Lock J.E., Walsh E.P., Jonas R.A.,
Castan~eda A.R. et al. Conversion of modified Fontan procedure to lateral atrial tunnel cavopulmonary anastomosis.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (6): 1169–76.
Marcelletti C.F., Hanley F.L., Mavroudis C., McElhinney D.B.,
Abella R.F., Marianeschi S.M. et al. Revision of previous
Fontan connections to total extracardiac cavopulmonary
anastomosis: A multicenter experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119 (2): 340–6.
Mavroudis C., Backer C.L., Deal B.J., Johnsrude C.L. Fontan
conversion to cavopulmonary connection and arrhythmia circuit cryoblation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (3):
547–56.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia.
Thorax. 1971; 26: 240–8.
Podzolkov V.P., Zelenikin M.M., Sagatov I.E., Putyato N.A.,
Astrakhantseva T.O., Chernogrivov I.E. Late results of different methods of Fontan operation. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 2007; 3: 4–8 (in Russian).
Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Zelenikin M.M., Yurlov I.A.,
Kovalev D.V., Putyato N.A. Fontan operation: correction or
palliative? Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya.
2013; 5: 19–22 (in Russian).
Kim W.H., Lim H.G., Lee J.R., Rho J.R., Bae E.J., Noh C.L. et
al. Fontan conversion with arrhythmia surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 27 (2): 250–7.
Morales D., Braud B., Booth J., Graves D., Heinle J.,
McKenzie D. et al. Heterotaxy patients with total anomalous
pulmonary venous return: improving surgical results. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 82: 1621–8.
Kao J.M., Alejos J.C., Grant P.W., Williams R.G., Shannon K.M., Laks H. Conversion of atriopulmonary to cavopulmonary anastomosis in management of late arrhythmias and
atrial thrombosis. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58 (5): 1510–4.
Uchida T., Uemura H., Yagihara T., Tsukano S., Kitamura S.
Pulmonary venous obstruction after total cavopulmonary connection in heterotaxy. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (1):
273–4.
Kretzer J., Keane J.F., Lock J.E., Walsh E.P., Jonas R.A.,
Castan~eda A.R. et al. Conversion of modified Fontan procedure to lateral atrial tunnel cavopulmonary anastomosis.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (6): 1169–76.
Marcelletti C.F., Hanley F.L., Mavroudis C., McElhinney D.B.,
Abella R.F., Marianeschi S.M. et al. Revision of previous
Fontan connections to total extracardiac cavopulmonary
anastomosis: A multicenter experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119 (2): 340–6.
Mavroudis C., Backer C.L., Deal B.J., Johnsrude C.L. Fontan
conversion to cavopulmonary connection and arrhythmia circuit cryoblation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (3):
547–56.
Aboulhosn J., Williams R., Shivkumar K., Barkowski R.,
Plunkett M., Miner P. et al. Arrhythmia reccurence in adult
patients with single ventricle physiology following surgical
Fontan conversion. Congenit. Heart Dis. 2010; 5 (5): 430–4.
Hiramatsu T., Iwata Y., Matsumura G., Konuma T., Yamazaki K. Impact of Fontan conversion with arrhythmia surgery and
pacemaker therapy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (4):
1007–10.
Terada T., Sakurai H., Nonaka T., Sugiura G., Taneichi T.,
Ohtsuka R. Surgical outcome of Fontan conversion and
arrhythmia surgery: need a pacemaker? Asian Cardiovasc.
Thoracic. Ann. 2013; 3: 15–7.
Поступила 27.07.2014
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для
соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи
считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным
интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12, рецензий – 3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны инициалы и фамилия автора; название статьи; полное
наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; адрес учреждения с почтовым индексом, город, страна. Если авторов несколько,
у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языках. Фамилии
авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of
Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан
официально принятый английский вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, ученая степень,
ученое звание, должность, е-mail.
Образец титульного листа:
Л.А. Эфрос1, И.В. Самородская2
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РАЗНЫХ ТИПОВ ШУНТОВ ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2009 г.
1ГБОУ
ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России; ул. Воровского, 64,
Челябинск, 454048, Российская Федерация;
2ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и
РАМН
Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Эфрос Лидия Александровна, канд. мед. наук, доцент;
Самородская Ирина Владимировна, доктор мед. наук, профессор, гл. врач; samor2000@yandex.ru
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
HOSPITAL MORTALITY AND LONG-TERM SURVIVAL AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
DEPENDING ON APPLICATION ON DIFFERENT TYPES OF GRAFTS BETWEEN 2000 AND 2009
1Chelyabinsk
State Medical Academy Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ul. Vorovskogo, 64,
Cheluabinsk, 454048, Russian Federation;
2A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian
Federation
Efros Lidiya Aleksandrovna, MD, PhD, Associate Professor;
Samorodskaya Irina Vladimirovna, MD, DM, Professor, Head Phisician
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме; ключевые
слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего
исследования; материал и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или заключение; список
цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ
с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных,
авторы обязательно должны указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для
решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести
пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или
отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское,
так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 томах,
под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях,
которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification, наследуемые или
семейные заболевания – Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian
Inheritance in Man [http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология»
(под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя затруднения при
прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте.
Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны
в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных
информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации читатель должен
определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его
информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы,
результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если
они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым
результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять
значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях
или дают их расшифровку и определения при первом употреблении.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной
ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и
т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны
располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений
прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или
графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий)
необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур,
если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям
изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе
указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации
результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры
раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение
окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы
измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное
воспроизведение типографским способом невозможно.
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в
соответствии с требованиями к оформлению сносок.
10. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название.
Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны статистически.
11. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов
(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50,
в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте
статьи приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название
издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название
главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги
и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название журнала; год; том,
в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после
фамилии следует ставить «ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science
и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны
даваться не только на языке оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны
давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей,
англоязычные– латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы
(References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники
литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные
публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической
ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ
ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names).
Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке
и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги,
статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно,
требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами.
При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell
death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at:
http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk;
2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.;
1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos. Univ.; 2009
(in Russian).
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of
the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the
increasing of the oil and gas impact" Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003
(in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech.
sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by
means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing hea; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in
Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование
полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. T. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer;
2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.)
Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternalfetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8
июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV
Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, June 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference.
2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной
дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI):
Central Michigan University; 2002.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2015
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at:
http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102
(6). Available at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
12. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 18,
издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, редакция журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
60
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
213
Размер файла
884 Кб
Теги
2015, сосудистой, хирургии, сердечно, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа