close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

45.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №3 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 10 № 3
май–июнь 2009
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Главный редактор Л. А. Бокерия
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-88-61
Лит. редактор
С. Г. Матанцева
Корректоры
С. Г. Матанцева
Т. Л. Максимова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 06.07.2009
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2009. № 3. 1–92
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Цискаридзе И. М., Фарулова И. Ю., Мурысова Д. В.
Сравнительная клинико-гемодинамическая характеристика протезов «St. Jude
Medical Regent» и «MCRI On-X» в аортальной позиции
Шатахян М. П. Экстракардиальные клапаносодержащие кондуиты для реконструкции выводного отдела правого желудочка в хирургии врожденных и
приобретенных пороков сердца (обзор
литературы)
Нарсия Б. Е., Атрощенко Г. В. Минимально инвазивная хирургия пороков
митрального клапана (обзор литературы)
Шацкий А. С. Предикторы сердечной недостаточности и летальности при хирургической коррекции постинфарктных
аневризм сердца (литературный обзор)
Сёмина Т. В. Роль отдела кадров в формировании новых трудовых отношений
в системе здравоохранения Российской
Федерации
Крупянко С. М. Качество медицинской
помощи: прошлое, настоящее, будущее
(обзор литературы)
Bockeria L. A., Berishvili I. I., Solnyshkov I. V., Khvichiya L. E., Kasaeva Z. T.,
Gusev P. V. Reoperations in IHD patients.
Contemporary state of affairs
5
Bockeria L. A., Skopin I. I., Tsiskaridze I. M., Farulova I. Yu., Murysova D. V.
Comparative clinic-hemodynamic data on
«St. Jude Medical Regent» and «MCRI
On-X» prostheses in aortal position
28
Shatakhyan M. P. Extracardial valve-containing conduits for right ventricle outlet
reconstruction in congenital and acquired
heart defects (literature review)
34
Narsiya B. E., Atroschenko G. V. Mini-invasive surgery for mitral valve defect (literature
review)
42
Shatskiy A. S. Heart failure and mortality
predictors for postinfarction heart
aneurysms repair (literature review)
53
Semina T. V. HR department role in developing of new labour relations in the Russian
healthcare framework
59
Krupyanko S. M. Quality of medical care:
past, present and future (literature review)
68
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Солнышков И. В., Хвичия Л. Э., Касаева З. Т., Гусев П. В. Повторные операции у больных
ишемической болезнью сердца. Современное состояние проблемы (метаанализ)
Contents
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бокерия Л. А., Кайли А. Е. Организация
реабилитации пациентов с сосудистыми
заболеваниями
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Колоскова Н. Н., Ярустовский М. Б., Лобачева Г. В., Абрамян М. В., Мерзляков В. Ю.,
Рыбка М. М., Гордеев С. Л., Нехай Ю. А.,
Старовойтов А. А., Трофимова Е. А., Самсонова Н. Н., Плющ М. Г., Захарченко А. Г.,
Аверина Т. Б., Гусарова Ю. В., Арнаутова И. В., Ахтямов Р. Р. Случай успешной
операции трансплантации сердца у пациента с критической стадией полиорганной недостаточности
4
Bockeria L. A., Kayli A. E. Rehabilitation of
patients with cardiovascular diseases
79
84
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Koloskova N. N., Yarustovsky M. B., Lobacheva G. V., Abramyan M. V., Merzlyakov V. Yu., Rybka M. M., Gordeyev S. L.,
Nekhay Yu. A., Starovoytov A. A., Trofimova E. A., Samsonova N. N., Plyusch M. G.,
Zakharchenko A. G., Averina T. B., Gusarova Yu. V., Arnautova I. V., Akhtyamov R. R.
A case of successful heart transplantation in
a patient with critical stage of multiple organ
failure
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.12-005.4-089.193.4
Л. А. Бокерия*, И. И. Беришвили, И. В. Солнышков, Л. Э. Хвичия,
З. Т. Касаева, П. В. Гусев
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (метаанализ)
Повторные операции в условиях ИК:
риски, осложнения и подходы к лечению
Общие сведения о повторных операциях
Повторные операции – большой самостоятельный раздел коронарной хирургии, и несмотря на постоянный интерес к
нему, он и сейчас привлекает исследователей, а многие проблемы повторных хирургических операций все еще остаются далеко не разрешенными [42, 93].
Интерес к повторным операциям из
года в год растет, и по данным статистики
уже начиная с 90-х годов прошлого столетия они занимают второе (после первичного АКШ) по частоте место среди хирургических операций, выполняемых в США.
Рост числа повторных операций в первую очередь обусловлен ростом числа операций коронарного шунтирования и прогрессированием атеросклероза [35, 94].
В настоящее время результаты АКШ широко изучаются, однако не меньшую проблему сегодня представляет проведение
чрескожных коронарных вмешательств.
Рост числа таких вмешательств только
усиливает значение проблемы повторных
вмешательств, но, к сожалению, это не нашло еще должного освещения в литературе, во всяком случае, в отечественной.
Вопрос о повторных операциях приобрел актуальность уже в 70-х годах прошлого столетия. В те годы повторные операции выполнялись в основном в США.
Интересно, что первые повторные опера*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
ции выполнялись из левой боковой торакотомии на работающем сердце. Однако
при этом были ограничены доступ к сердцу и полнота реваскуляризации миокарда,
и самое главное, предполагалось выполнение непопулярных тогда в США операций на работающем сердце, поэтому,
несмотря на сложности, связанные с рестернотомией, кардиолизом и подключением ИК, хирурги вскоре перешли к повторным операциям в условиях ИК.
Если по данным за 1972–1979 гг. число повторных операций не превышало 1%
[123], то в 1995 г. их число в среднем составило 10% [14]. По данным T. Kaul и соавт.
[62], частота повторных операций в их
центре уже составила 17%. Согласно сведениям J. Craver и соавт. [35], уже в 1996 г.
в США было выполнено 50 000 повторных
операций АКШ.
По данным V. Machiraju [74], частота
повторных операций в Великобритании
составляет 5%, в США – 10%. Но число
повторных операций в центрах, специализирующихся на повторных операциях,
больше, и по данным за 2006 г. в Кливленде оно составило 27% (932 операции) [74].
Причины выполнения повторных операций
Коронарное шунтирование является
«золотым стандартом» лечения больных
ИБС, призванным восстановить кровоток
в ишемизированном миокарде.
Ухудшение результатов АКШ с годами – важнейшая проблема хирургии ИБС.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Причин ухудшения результатов операций
несколько, но важнейшая из них – прогрессирование атеросклероза в шунтированных и нешунтированных (нативных)
коронарных артериях и в венозных шунтах.
Артериальное шунтирование, как оказалось, имеет преимущество перед венозным.
Впервые преимущества использования левой внутренней грудной артерии
(ВГА) перед венозными шунтами описаны
Викингом Бьорком и соавт. в 1981 г. [24],
они установили, что годичная проходимость ЛВГА составила 97%, а венозных
шунтов – 72%. В том же году V. Bjork и
T. Ivert описали пятилетний опыт выполнения АКШ [24]. Как оказалось, госпитальная и отдаленная летальность были
выше у больных, у которых в качестве
шунта не была использована ВГА.
В 1985 г. Брюс Литл (B. Lytle) и соавт.
опубликовали отдаленные результаты
АКШ у больных ИБС [72]. Выявлено,
что проходимость ВГА была выше проходимости v. saphena и в сроки до пяти лет
после операции, и в сроки до 12 лет после
операции.
В 1996 г. G. Fitzgibbon и соавт. [46] показали, что уже через месяц после операции были окклюзированы 10% венозных
шунтов, через год – 17% и через 5 лет –
26% шунтов. Причем 62% шунтов, имеющих невыраженные изменения через год
после операции, к 5 годам резко ухудшают
свое состояние и 28% из них окклюзируются. Это было первое серьезное исследование, показавшее на большом материале
(1179 венозных трансплантатов) изменения, происходящие в шунтах.
В 1987 г. «J. of Thoracic Cardiovascular
Surgery» опубликовал заметную работу
R. Limet и соавт., показавшую, что в большинстве случаев ранняя окклюзия шунтов
развивается уже в течение первого года
после операции [71]. Последующая ежегодная частота окклюзий шунтов в течение 4–5 лет составляет 1–2% и 4% в год в
последующем пятилетии [72].
В 1994 г. появилась серия работ, в которых были опубликованы материалы гистологических исследований артериальных и венозных кондуитов и показано, что
пролиферация гладкомышечных клеток
интимы и прогрессирование атеросклероза являются ведущими причинами недостаточности венозных шунтов.
Известно, что в первый год окклюзируются 15–25% наложенных аутовенозных трансплантатов, причем наиболее часто это происходит в первые недели после
операции.
В раннем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев
нарушение функции шунта обусловлено
тромбозом, для развития которого имеются все необходимые условия: повреждение
сосудистой стенки, слущивание эндотелия, гиперкоагуляция и др.
Но в первый год проходимость шунтов кроме собственно характеристик
шунта определяется целым рядом других
показателей: в какой степени хирургическая техника выделения трансплантата является щадящей и насколько сохранена
структурная и функциональная целостность трансплантата, размером и степенью обструкции КА, особенностями шунтированной КА (ПМЖВ, ОВ или ПКА),
интраоперационным кровотоком, периоперационным спазмом КА, наличием гиперхолестеринемии и повышением уровня липопротеидов и др. В последующие
годы (от 1 года до 5 лет) утеря функции как
для венозных, так и для аутоартериальных
шунтов происходит со скоростью 1–2% в
год. Но, как уже отмечалось, в период от
4 до 12 лет частота окклюзий и прогрессирование атеросклероза венозных шунтов
удваиваются. Таким образом, атеросклероз венозных шунтов начинает прогрессировать через 4–5 лет после операций.
Поскольку этот процесс в дальнейшем
только продолжается, понятно, что часть
больных нуждается в трех или четырех повторных вмешательствах.
Согласно C. Grondin и соавт. [52], атеросклеротические изменения в венозных
шунтах отмечаются уже через 3 месяца после их имплантации в артериальную циркуляцию и на этом этапе они определяются только микроскопически. Уже к 1 году
они определяются и ангиографически – в
20% венозных шунтов и к 5 годам – в 40%
шунтов [46]. К 10 годам эти изменения
приводят к значительному сужению или
окклюзии более чем 70% шунтов [51].
Это процесс закономерен и обусловлен биологией стенки венозных сосудов, и
в частности пролиферацией гладкомышечных клеток интимы. Развитие атеросклероза в шунтах больше известно как
«болезнь шунтов». И хотя медикаментозная терапия может в определенной степени улучшить позднюю проходимость шунтов, принципиально атеросклеротический
процесс в шунтах остановить нельзя.
При этом следует понимать, что ранняя недостаточность венозных шунтов –
следствие исключительно тромбоза, а поздняя – прерогатива фиброзной пролиферации интимы и прогрессирования атеросклероза.
Операция аортокоронарного шунтирования предполагает имплантацию венозного трансплантата в систему артериальной циркуляции.
После имплантации шунт поэтапно
подвергается сначала гиперплазии интимы, а позднее – тромботическим и атеросклеротическим изменениям. Гиперплазия интимы – процесс, доминирующий в
сроки от 1 месяца до 1 года [82] и обусловленный миграцией гладкомышечных клеток из медии в интиму с последующей их
пролиферацией. Конкретный механизм
инициации этого процесса все еще не до
конца изучен, но полагают [39], что это
ответ гладкомышечных клеток на изменение гемодинамических, клеточных и гуморальных условий в сочетании с эндотелиальной дисфункцией.
Согласно T. Schachner и соавт. [99],
гиперплазия интимы происходит в несколько этапов:
– пролиферация клеток (гладкомышечных, миофибробластов);
– миграция клеток (гладкомышечных –
из медии, миофибробластов – из периадвентиция, макрофагов – со стороны просвета и адвентиция и склеивание тромбоцитов со стороны просвета);
– депозиция внеклеточного матрикса
(коллаген, протеогликаны);
– воспаление (макрофаги, лимфоциты, тромбоциты, факторы роста (ФР), цитокины).
И хотя гиперплазия интимы крайне
редко способствует развитию значимого
стенозирования венозных трансплантатов, она в принципе является основой поздних окклюзий через процессы развития
атероматозных изменений.
Через несколько лет после операции
основной патологией, ведущей к стенозу
и окклюзии венозных шунтов, является
атеросклероз.
Собственно атеросклероз венозных
трансплантатов ответственен за изменения в них только в сроки более года после
имплантации. Но в сроки до трех лет после операции атероматозные бляшки
редко являются причиной гемодинамически значимых сужений. Однако после
этого срока, и особенно к 5–7 годам после операции, стенозирование просвета
сосудов вследствие прогрессирования
атеросклероза становится клинически
значимым. Причем эти атеросклеротические изменения в венозных шунтах, в отличие от нативных КА, характеризуются
очень высокой скоростью прогрессирования и, как полагают, обусловлены
S-100 позитивными дентритными клетками, то есть имеют конкретную иммунологическую основу [33].
Многочисленные исследования венозных трансплантатов свидетельствуют о
том, что повторное нарастание признаков
ишемии в первую очередь обусловлено изменениями в венозных кондуитах, приводящими к стенозированию и окклюзии
трансплантатов. Причины этих изменений достаточно многочисленны и имеют
четкие временные градации [13, 100].
Первая группа причин чисто анатомическая и связана с исходной непригодностью используемого венозного материала.
К этой группе причин следует отнести
изменения, определяющиеся в венах еще
до их выделения, забора и подготовки к
имплантации в систему артериальной
циркуляции. Как известно, 15–30% вен
непригодны для использования в качестве
шунтирующего материала из-за рассыпного типа строения, малых размеров, перенесенного тромбофлебита или возрастного истончения стенок с фокальным или
диффузным варикозным их расширением.
Кроме того, фиброзное утолщение
интимы – практически обязательная находка во всех венозных трансплантатах.
Другая группа причин связана с выделением вены из собственного ложа и ее
подготовкой к имплантации, определяющими качество трансплантата [13]. При
этом вследствие травмирования вены, зачастую только микроскопического, происходят значительные изменения – межклеточный отек, слущивание эндотелия,
кровоизлияния, на стенках вен обнаруживаются скопления лейкоцитов, агрегаты
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
эритроцитов и микротромбы. Травмированные участки стенки шунта и агрегаты
клеток крови становятся очагами тромбообразования. Весь этот симптомокомплекс изменений в литературе описан как
реактивный тромбоз [100] и, как следует
из опубликованных материалов, является
основной причиной ранних тромбозов
шунтов. Свою лепту в эти осложнения
вносят и другие факторы (имплантация
вены в систему артериальной циркуляции
приводит к изменениям в строении стенки, ухудшает биохимию сосудистой стенки и др.), но то, что 10–20% венозных
шунтов не работает уже через год после
операции, в основном является результатом реактивного тромбоцитоза, проявляющегося уже с первых часов и дней после
операции.
Еще одной группой причин, определяющей неэффективность длительного
функционирования венозных трансплантатов и послужившей основной причиной
пересмотра отношения к ним, является реакция венозной стенки на ее трансплантацию в систему артериальной циркуляции.
Под воздействием системного кровотока
претерпевают изменения все слои венозной стенки: равномерно гипертрофируется
мышечная оболочка, увеличивается количество эластических волокон, эндотелий
утрачивает свою складчатость, приближаясь по строению к эндотелию артерии.
Толщина стенки венозного трансплантата
уже через несколько месяцев увеличивается вдвое – втрое, а то и больше [12, 89].
Пролиферация интимы отмечается если не
во всех отделах, то в большинстве венозных трансплантатов уже через месяц после
операции, причем, как свидетельствуют
данные C. Grondin [52], через три месяца
после имплантации вен в систему артериальной циркуляции их просвет уменьшается как минимум на 30%.
Другая важнейшая причина недостаточности венозных шунтов в отдаленные
сроки – это атеросклероз шунта [36], причем если дегенеративные атеросклеротические изменения в венах могут выявляться в ряде случаев через 3 месяца, то через
10 лет они обнаруживаются более чем в
70% шунтов.
В последнее время благодаря бережному отношению к шунтам при их выделении, должной технике наложения шун-
тов и ориентации в состоянии свертывающей системы крови у больных ИБС и
своевременному началу и проведению
адекватной антиагрегантной терапии число осложнений после операций АКШ
сведено до минимума. С другой стороны,
неравномерность просвета и реакция сосудистой стенки венозного трансплантата
на воздействие системного артериального
давления не могут быть изменены, а процессы, связанные с «артериализацией» венозного кондуита, не могут быть остановлены. Отсюда все большая тенденция к
переходу к артериальным кондуитам и
полной артериальной реваскуляризации
миокарда. При этом предпочтение отдается в первую очередь внутренней грудной
артерии.
Изучение строения ВГА показало, что
она имеет компактную внутреннюю эластическую мембрану (ВЭМ), в которой нет
разрывов, через которые в интиму могут
мигрировать гладкомышечные клетки
(ГМК).
Считается, что основной причиной,
предотвращающей развитие гиперплазии
интимы в ВГА, является отсутствие фенестраций в ВЭМ [104]. По данным G. Angelini и A. Bryan [17], именно этот фактор
определяет длительную проходимость
трансплантатов из ВГА.
Еще одна особенность, влияющая на
функционирование артериальных кондуитов – питание сосудистой стенки. Как
оказалось, причина неудач в использовании лучевой артерии кроется в особенностях питания стенки артерий мышечного
типа. Vasa vasorum артерий мышечного типа питают наружные 2/3 стенки и играют
более важную роль, чем в артериях эластического или смешанного типа. Пересечение vasa vasorum при заборе таких артерий
для свободного шунтирования резко ухудшает кровоснабжение их стенок, что
приводит к ишемии сосудистой стенки и
прогрессивной гиперплазии элементов
интимы и субинтимы. К сожалению, эти
материалы в последующем без должного
обоснования были экстраполированы и
на ВГА. Между тем, как показали исследования, проведенные L. Sauvage и соавт.
[98] и R. Daly и соавт. [37], ВГА, будучи
артерией смешанного типа, питается в
основном за счет диффузии из просвета.
Было установлено, что в ВГА vasa vasorum
питают только наружный слой стенки сосуда. Эти данные свидетельствуют о возможности использования свободных и
скелетизированных трансплантатов из
ВГА для реваскуляризации миокарда.
Наряду с морфологическими отличиями в строении стенок артерий и вен
большую роль в лучшей проходимости
артериальных трансплантатов в отдаленные сроки после операции играет биохимическая активность эндотелия артериальной стенки. Как известно, эндотелий
внутренней грудной артерии продуцирует
простациклин (простагландин 12), являющийся мощным вазодилататором и ингибитором агрегации и адгезии тромбоцитов, в 2–2,5 раза большем количестве, чем
венозный. Исследование вазореактивности артериальных трансплантатов (из внутренней грудной, радиальной и желудочно-сальниковой артерий), проведенное
A. Chaikhoune и соавт. [32], показало, что
наибольшей подверженностью к спазмированию обладает лучевая артерия, затем
желудочно-сальниковая и внутренняя
грудная артерии. При этом применение
катехоламинов увеличивает спазм первых
двух трансплантатов в большей степени,
чем внутренней грудной артерии.
Многочисленные исследования свидетельствуют о лучшей проходимости
шунтов из ВГА в отдаленные сроки после
операции по сравнению с аутовенозными
трансплантатами. Начиная с 1985 г. число
сообщений о преимуществах артериальной реваскуляризации миокарда нарастает
в геометрической прогрессии. По данным
группы исследователей из Колумбийского
университета (США), возглавляемой Аирли Камероном [31], опубликованным в
1995 г. в JACC («Journal of American College
of Cardiology»), через 20 лет после операции аортокоронарного шунтирования в
живых остается 68% больных после бимаммарного шунтирования, 51% – после
использования одной ВГА, и только 38%
больных – после использования v. saphena.
Средняя выживаемость больных после использования одной ВГА на 4,4 года больше, чем после использования венозных
шунтов. При использовании внутренней
грудной артерии с обеих сторон через 5 лет
были живы все 100% больных.
Таким образом, преимущества использования ВГА очевидны.
Эти преимущества в первую очередь
заключаются в анатомическом строении
артерий, физиологии и биохимии функционирования артериальных трансплантатов. Этим объясняется феномен длительного функционирования артериальных кондуитов. В вене же вследствие
пролиферации интимы с годами наступает полная обтурация просвета.
Осознание факта, что использование
артериальных кондуитов улучшает результаты операций, привело к тому, что при
АКШ стало все чаще использоваться артериальное шунтирование, в том числе полное [7, 120].
Сегодня самым лучшим кондуитом для
реваскуляризации миокарда, по единодушному мнению исследователей, является левая ВГА [2, 7, 55, 79, 120]. В последние годы
одним из самых широко применяемых
кондуитов стала лучевая артерия. Но она
очень чувствительна к хирургической травме, гипотонии и подвержена ранней дисфункции шунта в случаях использования
α-адренергических препаратов. Что касается других артериальных кондуитов, то
правая желудочно-сальниковая и нижняя
надчревная артерия используются значительно реже [1, 10, 25, 120].
Как свидетельствует анализ приведенных данных, возрат стенокардии после
АКШ неминуем. Он обусловлен различными факторами, но основным из них является прогрессирование атеросклероза.
Наилучшим способом увеличить сроки
эффективного функционирования шунтов является максимально полное использование артериальных кондуитов.
Гораздо реже причинами возврата
стенокардии являются другие причины:
технические погрешности забора и имплантации шунтов, спазм артериальных
кондуитов и др. [55]. В этих случаях повторные операции выполняются гораздо раньше, зачастую по экстренным показаниям.
Результаты повторных операций
Летальность после повторных операций была и остается высокой. Повторные
операции с самого начала являлись независимым и серьезным фактором риска.
Это было показано уже в 80-е годы – в исследованиях CASS (Coronary Artery Surgery Study) и VAMC (Minneapolis Veterans
Administration Mеdical Center).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
B. Lytle и соавт. [73], проанализировавшие результаты 1500 повторных вмешательств, выявили четырехкратное увеличение смертности по сравнению с
первичным АКШ. G. Pierpont и соавт. [87]
изучали различные факторы риска и тоже
нашли, что наличие предшествующей
операции является самостоятельным фактором риска.
Кроме причин технического характера на результаты повторных операций
влияют: шунтирование диффузно пораженных сосудов, эмболии из атеросклеротически измененных шунтов.
По данным рандомизированного исследования, проведенного R. Zeff и соавт.
[126], летальность при повторных операциях в группе больных, у которых во время первого АКШ были использованы
только венозные шунты, составила 17,9%,
а в группе, в которой использовалась
ЛВГА – 7,7%.
По данным АСС/АНА [127], летальность при повторных операциях вдвое
больше таковой после первичного АКШ.
Согласно T. Rоsengart [94], летальность при повторных операциях остается
высокой (5,8%) и она приблизительно в
3–5 раз выше, чем после первичных операций. По мнению T. Rоsengart, среди специфических проблем у повторных больных следует отметить: атеросклероз
шунтов, прогрессирование заболевания
нативных КА и повышенную кровоточивость [94].
По данным M. Schmuziger и соавт.
[100], летальность после повторных операций АКШ составляет 9,2%, после первичных – 2,3%. Больные, оперированные
повторно в сроки больше года после первой операции имеют более низкие показатели летальности (8,4%), чем оперированные в течение 1-го года после первой
операции (28%), но результаты повторных
операций, выполненных в сроки более
10 лет после первой операции, хуже.
С накоплением опыта интервал между
первой и повторной операциями имеет отчетливую тенденцию к росту. Так, по сводным данным Стэнфордского университета
[14], в 70-е годы прошлого столетия повторные операции выполнялись в среднем
через 3 года, в 80-е годы (данные клиники
Мейо) – через 6–8 лет, в 90-е годы (НьюЙоркский госпиталь) – через 10–12 лет.
Впервые внимание на то, что результаты повторных операций, выполненных
в сроки более 10 лет после первых вмешательств, хуже, обратили N. Salomon и соавт. [97]. И как полагают, в основе этого
феномена лежат выраженные (диффузные) атеросклеротические изменения в
коронарных артериях и шунтах.
Среди общих факторов, влияющих на
результаты повторных операций, как уже
отмечалось, важную роль играют возраст,
срок после предыдущей операции, исходная тяжесть состояния и прогрессирование атеросклероза в КА, ведущее к диффузным изменениям.
Как свидетельствуют данные литературы, выживаемость зависит от возраста
оперированных больных и сроков после
операции. Так, согласно данным W. Weintraub и соавт. [123], через 10 лет после операции выживаемость больных, оперированных в возрасте до 50 лет, от 50 до 60 лет,
от 60 до 70 лет и старше 70 лет составила
соответственно 85, 80, 74 и 56%, а через
20 лет – 51, 38, 22 и 11%.
По мнению B. Keogh и соавт. [64],
«очевидная тенденция коронарной хирургии за последние 10 лет – рост процента
больных старше 75 лет. За этот период этот
процент вырос в 3–4 раза и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Фактически каждые два года средний возраст
больных увеличивается на год… Понятно,
что в связи с этим растет процент больных
с диабетом и сопутствующими заболеваниями, что само по себе является возрастзависимым явлением».
По данным E. Alderman [14], в последние годы возраст больных, направляемых
на повторную операцию, вырос на 11 лет.
Очень важный фактор, достоверно
влияющий на результаты повторных
операций, – плохое состояние дистального русла.
По данным I. Mehta и соавт. из Йельского университета (Коннектикут, США)
[80], возврат стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах в
первую очередь обусловлены прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях и венозных шунтах.
Таким образом, по единодушному мнению авторов, среди общих факторов роста
числа повторных операций обращают на
себя внимание возраст, срок после первой
операции и диффузные изменения в КА
вследствие прогрессирования атеросклероза.
Несмотря на постоянное совершенствование техники проведения повторных
вмешательств, результаты таких операций
и сегодня неутешительны.
Так, согласно материалам ассоциации
кардиоторакальных хирургов Британии и
Ирландии [109], летальность после повторных вмешательств в четыре раза превосходит летальность после первого
АКШ.
По данным T. Kaul и соавт. [62], летальность при повторных вмешательствах в три
раза превышает таковую при первичном
АКШ (6,9 и 2,1% соответственно). По материалам K. Grebennik и соавт. [50], летальность после повторных операций составляет 10%, по данным F. van Eck и соавт. [118] –
13,9%. Согласно сведениям R. Bauernschmitt и соавт. [18], госпитальная летальность при 71 повторной операции составила 14,7%.
Повторные шунтирующие операции,
сопровождающиеся значительным риском летальности и осложнений, зачастую
вообще невозможны, особенно в случаях
с диффузным поражением коронарного
русла. J. Kron в своем выступлении на
21-й Ежегодной сессии EACTS в Женеве
[68], посвященной тактике при повторных
операциях, также отмечал, что в ряде случаев от повторного вмешательства следует
воздержаться.
Как уже отмечалось выше, в силу прогрессирования атеросклероза после повторной операции АКШ нередко необходимы третье и четвертое вмешательства.
Таких больных лечат с помощью новых
повторных хирургических вмешательств
или ТЛБАП. Однако после каждого вмешательства сроки свободы от возврата стенокардии уменьшаются. Это определяется
недоступностью кондуитов, и в первую
очередь нешунтабельностью сосудов. Отсутствие дистального русла вследствие
прогрессирования атеросклероза – важнейший фактор, определяющий неэффективность подобных вмешательств [63].
Основными причинами снижения результатов и эффективности повторных
вмешательств, согласно J. Craver и соавт.
[35], являются отсутствие достаточного
количества кондуитов, опасность доступа
через стернотомию, выраженные спайки
и рубцовые изменения в средостении и
невозможность достичь полной реваскуляризации у больных с выраженным поражением коронарных артерий. По данным
этих авторов, самым значимым фактором
риска госпитальной летальности является
дистальное поражение КА, что уменьшает
возможности полной реваскуляризации
миокарда. Эта ситуация при третьем и
четвертом вмешательствах только усугубляется.
Следует отметить, что о необходимости воздержаться от повторных операций
при диффузном поражении КА было написано еще в 1991 г. Об этом предупреждали авторы доклада рабочей группы
АСС/АНА [127]. Как свидетельствуют
данные T. Kaul и соавт. [63], 6-летняя проходимость КА после таких вмешательств
не превышает 35%.
В целом ряде случаев такие вмешательства следует выполнять в виде «гибридных» процедур. M. Cisowski и соавт.
[34], в частности, предлагают шунтирование ПМЖВ осуществлять с помощью нативной ЛВГА и выполнять ТЛБАП сосудов системы ОВ.
Таким образом, результаты повторных
операций хуже, чем первичных. Из общих
факторов, влияющих на результаты операций, очевидно, следует отметить увеличившийся возраст (с ростом числа сопутствующих проблем), ухудшение функции
ЛЖ и состояния коронарного русла.
На частных факторах мы остановимся
в следующем разделе работы.
Риски и причины осложнений
и летальности при повторных операциях
Несмотря на постоянное совершенствование диагностики и операционной
техники и другие предпринимаемые меры, приводящие к улучшению результатов
повторных вмешательств [38, 96], неудачи
все еще с достаточной регулярностью
сопровождают повторные операции. Госпитальная летальность при этом может
достигать 14–15% [18], а в ургентных случаях и 43% [49].
Выполнение операций, требующих
рестернотомии (в англоязычной литературе – «redo surgery»), – технически сложная
процедура и сопровождается более высоким риском, чем первичные операции [88].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
По данным E. Roselli и соавт. [93],
риск этих осложнений увеличивается в зависимости от числа предыдущих операций (частота осложнений при первой повторной операции составляет 6,3%, при
второй и третьей – 5,0%, четвертой –
25%), а число интраоперационных осложнений оказывает значительное влияние
на летальность. Так, как показал анализ
результатов повторных операций у 1847
больных (это самый большой материал по
повторным операциям, опубликованный
на сегодняшний день в мире), летальность
в «осложненной» группе составляет 19%, в
«неосложненной» – 4%.
Кроме числа повторных операций,
как оказалось, на частоту осложнений
влияли число пораженных КА и сопутствующие заболевания. Существуют и другие факторы риска, влияющие на исходы
операций.
Собственно проблемы, связанные с
такими вмешательствами, в зарубежной
литературе достаточно хорошо освещены
и в первую очередь связаны со сложностью
доступа к сердцу (ввиду наличия спаек,
рубцевания и зачастую кальцинирования
поверхности сердца в зонах примыкания
к перикарду), затрудняющей выделение
сердца и визуализацию коронарных артерий, удлиняющей время операции и увеличивающей частоту послеоперационных
осложнений и летальность [49].
«В первую очередь», однако, не означает «чаще всего». E. Roselli и соавт. [93],
проводя сопоставления по частоте осложнений на различных этапах, выявили, что
вопреки распространенному мнению,
большая часть осложнений наблюдается
после, а не во время стернотомии. Более
того, осложнения встречаются на всех этапах операции. По данным авторов, большинство осложнений встречалось в момент открытия грудной клетки (34,2%) и
на этапе выделения сердца, до ИК и во
время ИК (57,4%).
Основная опасность при рестернотомии – повреждение различных структур в
грудной клетке: правого желудочка, правого предсердия, левого желудочка, левого предсердия, нативных или шунтированных КА, аорты, легочной артерии,
брахиоцефальной вены.
По данным литературы, фатальная геморрагия при рестернотомии встречается
в 2–6% случаев, но летальность в таких
случаях достигает 37% [41]. Известны катастрофические последствия повреждения ВГА при рестернотомии [48]. Частота
повреждения кондуита из левой ВГА, по
данным литературы, варьирует от 5 до 38%
[48]. Частота повреждения левой ВГА с
развитием ИМ во время рестернотомии
по сведениям A. Gillinov и соавт. [48] составляет 5,3% случаев. При этом, как свидетельствуют данные этих авторов, при
работающей ЛВГА летальность может достичь 50%.
Наибольшая группа осложнений при
повторных операциях – осложнения на
этапе выделения сердца. И здесь долгое
время многое определялось отсутствием
единого мнения о тактике по отношению
к работающим шунтам. И хотя единодушия по этому вопросу нет до сих пор,
существует мнение, согласно которому
работающие шунты являются биологически приспособленными к атеросклерозу,
и поскольку неизвестно, какой будет судьба нового венозного трансплантата при
замене им старого [81], их, очевидно, не
следует трогать. В 1994 г. F. Turner и соавт.
[114] показали, что оставление интактными стенозированных венозных шунтов
позволило заметно снизить летальность
и число интраоперационных ИМ. Из
90 операций авторы не имели ни одного
летального исхода.
J. Kron [68] также придерживается
правила «no-touch» по отношению к старым шунтам. Независимо от того, пережимается ли ЛВГА или нет, результаты,
по его мнению, одинаковы, но попытки
пережатия чреваты ее повреждением.
E. Roselli и соавт. [93] считают абсолютно
недопустимым пренебрегать принципом
«no-touch» при работе с пораженными
шунтами.
Неприменение тактики «no-touch»
чревато развитием ИМ и инсульта. По
мнению A. Goodwin и соавт. [49], частота
инсультов при повторных операциях достигает 9%, в то время как при первичном
АКШ не превышает 1–3%.
Еще один этап, характеризующийся
высокой частотой осложнений, – это налаживание ИК и само ИК [50]. Очень
высок риск выполнения канюляции при
кальцинозе аорты [68]. По E. Roselli и соавт. [93], у больных с повторным вмеша-
тельством достаточно проблематичны
экспозиция сердца и КА и налаживание
ретроградной кардиоплегии, особенно в
случае возникновения осложнений при
установлении ретроградной канюли.
Между тем для предотвращения эмболии из шунтов большинство авторов
единодушно считают необходимым проведение при повторных операциях ретроградной кардиоплегии [93, 95]. При
повторных операциях, в которых выполнялась ретроградная кардиоплегия, получены лучшие результаты. По данным
T. Kaul и соавт. [62], летальность в этой
группе составила 2,5% (против 5,4% при использовании антеградной кардиоплегии).
Иными словами, на результаты повторных операций оказывает негативное
влияние целый ряд технических аспектов:
недооценка данных дооперационного обследования, не должное отношение к технике «no-touch» (по отношению к шунтам
и восходящей аорте), пренебрежение последствиями, связанными с выполнением
антеградной кардиоплегии и т. д.
Приведенные факты свидетельствуют
о необходимости усиления внимания к дооперационному обследованию больных.
Компьютерная томография грудной
клетки в сочетании с коронарографией сегодня признаны одними из самых эффективных методов для снижения риска повреждения КА, аорты и правого желудочка
[47, 93]. Они очень важны для анализа взаимоотношений правых отделов сердца с
грудиной и дислокации шунтов.
ВГА, пересекающие срединную линию,
должны привлекать самое пристальное
внимание. Ясно, что наилучшим способом
предотвращать повреждение ВГА при повторных операциях является ее должное
расположение во время оригинальной операции. Правый шунт при первичном АКШ
не следует располагать над ПЖ.
У H. Gasparovic и соавт. [47] в их серии
наблюдений с должным дооперационным
обследованием больных не было ни одного
случая повреждения ЛВГА. В случаях, когда
ЛВГА располагалась близко к задней
поверхности грудины у больных, нуждающихся во вмешательстве на митральном
клапане, авторы использовали правую торакотомию. В одном случае с расположением ЛВГА по среднегрудинной линии авторы воздержались от повторной операции.
J. Kron [68] предлагает воздержаться от повторной операции при кальцинозе аорты и прирастании шунтов к
грудине.
Из сказанного ясно, что выработке
должной стратегии лечения повторного
больного должно придаваться чрезвычайное значение.
Но правильная ориентация в полученной дооперационной информации может
обеспечить только часть успеха.
Ни удачная диагностика, ни четкое
понимание существующих опасностей, ни
чествование хирургов, героически вышедших из осложненной ситуации, не ведут к
улучшению результатов повторных операций. Из анализа рисков, связанных с повторными вмешательствами, надлежит
сделать выводы, которые могли бы кардинально изменить основные подходы к повторным операциям. Здесь главным нам
представляется cледующее:
1. Поскольку налаживание ИК и само
ИК сопряжены с увеличением риска повторных операций, очевидно, в этих случаях можно отдавать предпочтение операции на работающем сердце.
2. Риски, связанные с рестернотомией, заставляют подумать о целесообразности выполнения операций через боковую
торакотомию.
3. Для снятия рисков, связанных с манипуляцией на шунтах, нужно стремиться
к использованию техники «no-touch».
4. У больных с диффузным изменением в коронарных артериях, очевидно, следует более тщательно взвесить и оценить
возможности альтернативных методов реваскуляризации миокарда.
Завершая обсуждение рисков повторных операций, по-видимому, следует коротко остановиться и на повторных операциях после чрескожных вмешательств,
тем более что они имеют свои особенности, в том числе и принципиальные.
Чрескожные вмешательства
Чрескожные коронарные вмешательства
По понятным соображениям ясно,
что рамки настоящего обзора не позволяют провести детальный анализ доводов
pro и contra чрескожных коронарных вмешательств. Поэтому позволим себе
коротко остановиться только на фактах,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
которые определяют результаты повторных операций.
Следует подчеркнуть, что по мере совершенствования методик рентгеноэндоваскулярных вмешательств результаты коронарной ангиопластики прогрессивно
улучшаются. Здесь, очевидно, нелишне
вспомнить о переломной дате в лечении
больных с помощью эндоваскулярных методов.
В марте 1986 г. У. Сигварт и Ж. Пуэл
впервые с целью реваскуляризации миокарда имплантировали стент в коронарное русло [90, 103], а уже в 1999 г. число
стентирований достигло 84,2% от числа
всех рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях [105]. Более того, в результате кардинальной смены приоритетов в эндоваскулярной
практике под чрескожным коронарным
вмешательством в настоящее время однозначно подразумевают стентирование [6].
Такая смена приоритетов способствовала увеличению эффективности эндоваскулярных вмешательств и значительному
уменьшению числа рестенозов.
Так, если через 5 лет после ТЛБАП частота рестенозов достигала 30–50% [44,
105], то с началом применения стентов частота рестенозов снизилась на порядок.
Еще более разительными оказались
изменения в структуре осложнений после
рентгеноэндоваскулярных вмешательств
по мере внедрения в клиническую практику стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием (2001–2003 гг.)
[6, 45, 60, 125].
Результаты первых же рандомизированных исследований свидетельствовали
о высокой эффективности этих стентов в
снижении частоты рестенозирования и
необходимости повторных вмешательств
в отдаленные сроки [69, 83]. Об этом же
свидетельствуют опубликованные недавно материалы о применении стентирования в нашей стране [6].
Как свидетельствуют данные рандомизированных исследований, применение стентов с лекарственным покрытием
уменьшает риск возникновения рестенозов, уменьшает гипертрофию неоинтимы
и частоту необходимости в повторной реваскуляризации по сравнению с обычными стентами (bare metal stents – BMS).
Иными словами, разработка стентов
с антипролиферативным покрытием открыла новые перспективы перед интервенционной кардиологией. Поэтому
неудивительно, что последние годы знаменуются расширением возможностей
стентирования коронарных артерий, а соотношение числа больных со стентированием и шунтированием в США уже составляет 3:1 [6, 69]*.
Несмотря на то что АКШ остается наиболее часто выполняемой операцией в
США и Канаде [84, 112], согласно последней статистике, опубликованной Национальным центром статистики здоровья, в
2003 г. в США было выполнено 467 тысяч
операций аортокоронарного шунтирования, в ряде центров [56] это соотношение
уже стало даже больше, чем 10:1. Однако,
как следует из представленных данных,
увеличение этого соотношения достигнуто только за счет широкого внедрения
стентирования, без уменьшения числа
оперированных больных.
В последнее время существует некоторая настороженность относительно тромбозов после применения DES-стентов
(DES – drug eluting stents) и необходимости должной профилактики возможных осложнений.
И тем не менее эти данные не могут нивелировать эффективность применения
DES-стентов в плане значительного (на
43% по сравнению с BMS-стентами) снижения клинической необходимости повторной реваскуляризации сосудов-мишеней. По данным L. Jensen и соавт. [60],
необходимость повторной реваскуляризации КА в течение 15 мес после имплантации DES-стентов возникала в 4,6% случаев,
после имплантации BMS-стентов – в 7,1%
случаев (р < 0,0001). Эти данные свидетельствуют о преимуществах DES-стентов.
Появление DES-стентов было призвано уменьшить число рестенозов, и оно
действительно значительно уменьшилось.
И тем не менее, хотя оно и уменьшилось,
но не исчезло. И здесь основная проблема – анатомическое состояние венечных
артерий и сопутствующие заболевания.
Разработка DES-стентов позволяет
достичь эффективной локальной концентрации антипролиферативных препаратов,
* В США к 2006 г. число стентирований составило
1 400 000, а АКШ – 450 000.
и это в стандартных условиях предотвращает рестенозирование [56, 86]. Тем не
менее даже в эру внедрения стентов с
лекарственным покрытием, по данным
рандомизированных исследований, число рестенозов уже через 1 год достигает
20–30% [106].
К сожалению, сведения об исследованиях по сопоставлению результатов баллонной ангиопластики с данными стентирования и АКШ до последнего времени
в литературе были крайне ограниченны.
В последние годы этот пробел существенно восполнен. В 2003 г. опубликован крупный метаанализ, сравнивавший результаты
баллонной ангиопластики, разработанной
в 1977 г. Грюнгцигом, с АКШ и включавший в себя 13 рандомизированных исследований [57]. Было показано, что хотя после стентирования почти вдвое снижалась
необходимость повторной реваскуляризации по сравнению с баллонной ангиопластикой, при этом она оставалась выше, чем
после АКШ.
Как показали N. Mercado и соавт. [81],
в повторной реваскуляризации через год
после стентирования нуждаются 35,1%
больных, а после АКШ – только 4,9%. По
данным рандомизированного исследования ARTS [117], в котором были сопоставлены результаты стентирования и АКШ,
необходимость повторной реваскуляризации через год после стентирования также
оказалась выше, чем после АКШ. Согласно P. Serruys и соавт. [101], через год необходимость в повторной реваскуляризации
после АКШ возникает у 3–4% больных,
а после стентирования – у 12%. По данным C. Briguori и соавт. [29], необходимость повторной реваскуляризации через
год после МИРМ составляет 5%, а после
стентирования – 18%.
Согласно материалам H. Volzke и соавт. [122], через 4,5 года необходимость
повторной реваскуляризации отмечается
у 0,4% больных после АКШ, у 12,7% больных после стентирования и у 16% больных
после баллонной ангиопластики.
По данным M. Hurni и соавт. [59], необходимость повторной реваскуляризации после АКШ составляет 15%, а после
стентирования – 39%. По мнению A. Rastan и соавт. [92], причиной возврата стенокардии и после стентирования и после
АКШ очень часто является хроническая
окклюзия ПМЖВ и ОВ вследствие прогрессирования атеросклероза.
По сравнению со стентированием,
операция АКШ обусловливает большую
свободу от повторных реваскуляризаций,
возврата стенокардии и ИМ. О том, что
выживаемость после АКШ выше, свидетельствуют как большие базы данных, так
и данные контролируемых рандомизированных исследований [27, 54, 77].
Эти данные позволяют заключить, что
после процедур, выполненных перкутанным способом, существенно чаще возникает необходимость повторной реваскуляризации, чем после АКШ.
Интересно, что практически из всех
рандомизированных исследований, сравнивавших результаты стентирования и
АКШ, исключены больные из группы высокого риска. Понятно, что с включением
в такие исследования больных с повышенным риском преимущества АКШ могли бы стать еще более значительными.
Несмотря на очевидность большей
эффективности АКШ, стентирование становится вмешательством первого выбора
у все большего числа больных, нуждающихся в реваскуляризации [111]. И этот
факт трудно оспорить.
Но есть и факты другого рода. Внедрение эндоваскулярных вмешательств на
всех этапах прямо или косвенно влияло на
результаты АКШ. И не только через все
увеличивающееся количество технически
более сложных повторных вмешательств.
По единодушному мнению авторов,
усугубление исходных клинических показателей ухудшает результаты АКШ, что в
свою очередь приводит к увеличению необходимости третьего и четвертого вмешательства. Результаты этих операций,
как правило, хуже, чем результаты первичного АКШ [72].
Как следует из доклада рабочей группы Американского колледжа кардиологии
и Американской ассоциации сердца
(АСС/АНА) «Рекомендации и показания
к аортокоронарному шунтированию»,
опубликованного одновременно в журналах «Circulation» и «J. of American College
of Cardiology » [127], АКШ имеет преимущества перед транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП).
Но ТЛБАП отражала технический
прогресс в то время, и для нее не требуется
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
хирургических вмешательств и применения ИК. Она уменьшает сроки пребывания в стационаре и ускоряет выздоровление. Поэтому она могла бы быть
рекомендована тем категориям больных,
у которых свобода от неблагоприятных
событий после ТЛБАП может хотя бы
приближаться к таковой после АКШ.
Но такие группы больных должны
быть выявлены. Иначе рутинное применение ТЛБАП может серьезно ухудшить
совокупные результаты (имеются в виду
результаты ТЛБАП и повторного после
ТЛБАП хирургического лечения), поскольку согласно докладу АСС/АНА через
5 лет после ТЛБАП свободными от необходимости АКШ остаются только 30% пациентов с трехсосудистым поражением.
Кроме расширения категорий больных, охваченных чрескожными коронарными вмешательствами, внедрение ТЛБАП
стало негативно влиять на результаты повторных хирургических вмешательств через ухудшение исходных клинических показателей и «взросление» больных. Стали
чаще оперировать пожилых больных в
возрасте старше 60 лет, женщин и больных
с сопутствующими заболеваниями, возросло число экстренных операций, что сопровождалось увеличением смертности и
числа осложнений.
Таким образом, впервые популяция
больных, поступающих на хирургическое
лечение, изменилась уже после внедрения
ТЛБАП.
Чтобы изучить влияние ангиопластики на результаты АКШ, P. Davis и соавт.
[39] сопоставили результаты АКШ до и
после внедрения ангиопластики в клиническую практику. Как оказалось, с внедрением ангиопластики втрое увеличилось
число повторных вмешательств и вчетверо – число ургентных операций. Больные
стали старше, у них повысился функциональный класс по NYHA. Увеличилось
число ИМ и сопутствующих заболеваний.
Из больных, нуждающихся в повторных
вмешательствах, и в частности в АКШ,
половина были взяты на операцию ургентно. Летальность в этой группе составила 18,75%.
Согласно P. Davis и соавт. [39], с внедрением в клиническую практику ангиопластики (еще не стентирования), летальность после АКШ по данным медицинс-
кого центра Пенсильванского университета (США) выросла с 2,69 до 3,83%. Кроме увеличения возраста больных, на повышение риска операций влияют такие
факторы, как прогрессирование атеросклероза, увеличение числа больных с сопутствующими заболеваниями и числа
повторных операций.
Что касается стентирования, то его
влияние на результаты АКШ оказалось
еще более сложным.
Как следует из данных литературы,
8–20% больных в течение 5 лет после
стентирования выполняют шунтирование. Если в 1998 г. только 3% больных,
подвергшихся шунтированию, предварительно перенесли стентирование, то в
2003 г. таких больных было уже 5% (из
25 000) [62]. По данным Королевского
колледжа в Лондоне частота АКШ после
стентирования в четыре раза больше той,
которая приведена в Национальной базе
данных Великобритании, что свидетельствует о значительной вариабельности
статистики в различных Центрах [91].
Недавно были опубликованы данные
M. Thielmann и соавт. [110], согласно которым предварительное стентирование ухудшает результаты шунтирования. Однако
какой-либо серьезной статистики, объективно информирующей больных, до настоящего времени опубликовано не было.
Иными словами, стентирование отрицательно сказывается на результатах
последующей хирургической реваскуляризации и поэтому на планирование
первичной стратегии реваскуляризации
(АКШ или стентирование) следует обращать очень пристальное внимание.
Как оказалось, через 10 лет после
АКШ предварительное одиночное стентирование ухудшает результаты на 3,3%, а
множественное – на 3,5%. Причем, как
свидетельствуют данные D. Williams и соавт. [124], наличие диабета, множественного поражения коронарных артерий,
анатомически сложных поражений и малых коронарных артерий только увеличивает это число.
Согласно исследованию BARI, результаты АКШ у этих больных, особенно в
случае диабетической ретинопатии, лучше, чем результаты стентирования [108].
Недавно Y. Ben-Gal и соавт. [20] также
подтвердили, что результаты применения
DES у диабетических больных хуже, чем
при АКШ. По данным C. Briguori и соавт.
[28], у больных с диабетом АКШ, выполненное на работающем сердце, также имеет преимущество перед стентированием.
По данным T. Feldman [45], риск имплантации стентов у диабетических больных очень высок и сопровождается высокой частотой рестенозов. По его мнению,
у больных с поражением ствола левой КА
и множественным поражением коронарных сосудов, и особенно у больных с диабетом, АКШ предпочтительнее стентирования.
Если в обычной популяции больных
число рестенозов после ангиопластики колеблется от 30 до 44% [116, 121], то у диабетических больных число рестенозов составляет 62%, а поздних окклюзий – 15%.
Как показали E. van Belle и соавт.
[115], число рестенозов у диабетических
больных очень высокое, и часто уже через
6 мес происходят окклюзии КА, частота
которых в случае вмешательства на двух и
более КА достигает 25%.
Кроме того, расширенное применение стентов уже вторично (первый раз –
после внедрения ангиопластики) сильно
повлияло на контингент больных, подвергающихся АКШ; чаще стали оперировать
больных с диабетом, с почечной недостаточностью, и выросло число экстренных
операций. Так, согласно S. Kanemitsu и
соавт. [61], среди операций АКШ резко
возросло число экстренных операций и
выросла необходимость в применении
внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Согласно M. Meco и соавт. [79], по мере внедрения стентирования в клинику
стала очень быстро расти популяция больных, состоящая из лиц преклонного возраста, направляемых на АКШ. Между тем
преклонный возраст является самостоятельным фактором риска у больных, направляемых на АКШ, тем более повторно.
Все это в совокупности значительно
увеличивает стоимость хирургического
лечения, а поскольку с преклонным возрастом, как правило, связаны значительное уменьшение функциональных резервов, увеличение частоты сопутствующих
заболеваний, хронических обструктивных
заболеваний легких и поражение периферических артерий, понятно, что этот пара-
метр выдвинулся в число ведущих факторов риска при операциях коронарного
шунтирования [56].
Обобщая факторы риска при повторных операциях, V. Erentug и соавт. [43] отмечают, что возраст, тяжесть (диффузность) поражения КА и сопутствующие
поражения периферических артерий, как
правило, сочетающиеся с диабетом и поражением почечных артерий, являются
серьезными факторами риска подобных
вмешательств. Больной с хронической окклюзией КА уже в течение года после
стентирования имеет 46% шансы попасть
на повторное стентирование и 10% – на
третье [78].
Приведенные данные свидетельствуют
об общем отрицательном влиянии стентирования на результаты последующего
АКШ. Поэтому согласно рекомендациям
FDA от стентирования следует воздержаться:
– у пациентов с поражением ствола
ЛКА;
– при множественных поражениях КА;
– при хронических окклюзиях КА;
– при диффузном поражении КА;
– при диабете.
Пока эти положения не будут опровергнуты рандомизированными исследованиями, кроме стандартных ситуаций
предпочтение следует отдавать АКШ [25,
45]. В нашей стране указанные положения, очевидно, должны регламентироваться соответствующими инструкциями
федеральных центров.
Таким образом, несмотря на все расширяющиеся возможности стентирования
коронарных артерий у больных ИБС, и сегодня возникают проблемы, связанные с
тем, что такие состояния, как диффузное
поражение коронарных артерий, хронические тотальные окклюзии и сложная анатомия венечных артерий, ограничивают
возможности использования стентов.
Очевидно, самое важное, что следует
помнить кардиологу при выборе оптимального вида лечения (особенно у вышеперечисленных категорий больных), это
более полная реваскуляризация и большая свобода от необходимости последующей реваскуляризации после АКШ.
Вызывает сожаление и тот факт, что
без должного анализа ситуации кардиологи и после неудачного стентирования
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
отправляют больных на повторное стентирование. Между тем больной, направляемый на повторное стентирование,
имеет очень высокие шансы в том же году
еще раз попасть на стентирование из-за
возврата стенокардии.
И наоборот, стентирование, выполненное в рекомендуемой группе, имеет
свои плюсы. У больного, направляемого на
АКШ после стентирования, отсутствуют
все риски, связанные с предыдущим АКШ:
риск рестернотомии, риск выделения сердца из спаек, риск подключения ИК.
Это позволяет выполнить АКШ в условиях ИК (без существенного повышения риска), что обеспечивает полноту реваскуляризации миокарда и дает большую
свободу от необходимости повторных
вмешательств.
Таким образом, ранее выполненное
стентирование увеличивает риск повторных хирургических вмешательств.
Сами осложнения при повторной реваскуляризации после стентирования следует разделять на ранние (зачастую ургентная операция при критическом состоянии
больного и невозможности применения
ВГА; возросшая возможность кровотечения) и поздние (связанные с возрастом; с
наложением анастомозов более дистально;
с поражением КА атеросклерозом).
Результаты как стентирования, так и
АКШ у больных с диффузными изменениями в КА вследствие прогрессирования
атеросклероза, как правило, неудовлетворительны. В случае диффузных изменений
в КА в качестве повторного вмешательства можно прибегнуть к альтернативным
методам реваскуляризации. До сегодняшнего дня в литературе результаты подобных операций не освещались.
Риски и осложнения,
связанные с ангиопластикой
и стентированием шунтов
Результаты чрескожных вмешательств
на венозных и артериальных шунтах, выполненных в качестве повторных вмешательств, оказались разочаровывающими.
Результаты ангиопластики венозных шунтов неудовлетворительны и, как выяснилось, сопровождаются неприемлемо высокой частотой рестенозов и поздних
окклюзий. К тому же они оказались значительно хуже, чем результаты повторного
АКШ. Так, 6-летняя выживаемость после
повторного АКШ по данным T. Kaul и соавт. [62] составила 45%, после ангиопластики венозных шунтов – 35%.
При повторной катетеризации старых
венозных шунтов могут развиться осложнения в виде дистальной эмболии фрагментами бляшки и возникновения «noreflow» с формированием ИМ.
Частота возникновения «no-reflow»,
увеличения концентраций кардиоспецифических ферментов и развития не Q-образующих ИМ после стентирования венозных шунтов по данным различных
авторов варьирует.
Согласно данным литературы, частота
возникновения «no-reflow» составляет
10%, а не Q-образующего ИМ – 10–12%.
L. Sauvage и соавт. [98], сравнившие
результаты стентирования и ангиопластики венозных шунтов, установили, что не
Q-образующий ИМ встречается в 2 и 7%
случаев соответственно. B. Kramer [67]
выявил дистальную эмболию после стентирования венозных шунтов у 23% больных и не Q-образующий ИМ – у 44%.
P. De Jaegere и соавт. [40] сообщили об 11%
частоте ИМ, необходимости ургентной
операции и летальности на госпитальном
этапе после стентирования венозных
шунтов. Как следует из рандомизированного исследования EPILOG (1996), результаты интервенционных вмешательств
на шунтах оказались неудачными.
Определенные надежды в области лечения сужений венозных шунтов сегодня
связаны с разработкой катетеров со специальными ловушками для эмболов и использованием стентов с лекарственным
покрытием.
Таким образом, сегодня повторные операции – большой и сложный раздел коронарной хирургии.
Как свидетельствуют данные литературы, причиной увеличения числа повторных
вмешательств являются изменения, изначально заложенные в биологии процессов,
происходящих в любом сосуде, и в частности – атеросклероз нативных и шунтированных коронарных артерий и трансплантатов, используемых для реваскуляризации
миокарда.
И хотя недостаточность венозных
шунтов чревата теми же последствиями,
что и поражение нативных коронарных
артерий (возврат стенокардии, ИМ, необходимость повторных реваскуляризаций и
преждевременная смерть), аутологичные
кондуиты из большой подкожной вены и
сегодня остаются наиболее часто используемыми для реваскуляризации миокарда
[75], а классическая операция предполагает применение ЛВГА и двух–трех венозных кондуитов [23, 120].
Длительные ангиографические наблюдения за шунтами после АКШ свидетельствуют о 15–20% окклюзий к 1 году
после операции с увеличением этого показателя до 40% к 10 годам. В основе ранних обструкций венозных шунтов лежит
тромбоз, а поздних – окклюзия вследствие фибромышечной гиперплазии интимы и атеросклероз, частично с интрамуральным тромбозом [107].
Вывод из приведенных данных один –
стремиться к более широкому применению артериальных кондуитов при первичном АКШ.
Что касается снижения рисков, связанных с повторными операциями, то сегодня все большее число авторов являются приверженцами выполнения операций
на работающем сердце [74, 75, 113].
В настоящее время среди хирургов получило распространение мнение, что у
всех больных, у которых реваскуляризация миокарда в условиях ИК сопряжена с
высоким риском, обычно обусловленным
пожилым возрастом и сопутствующими
заболеваниями, предпочтительнее прибегать к МИРМ [68, 83].
Повторные операции
на работающем сердце (миниинвазивная
реваскуляризация миокарда)
Поскольку повторные операции сопряжены с высоким риском применения
ИК, очевидно, что использование МИРМ
в целом ряде ситуаций вполне оправданно, тем более, что при повторных операциях больные старше, имеют массу сопутствующих заболеваний и чаще болеют
диабетом.
Как уже отмечалось выше, первые
«redo»-операции выполнялись из левой боковой торакотомии на бьющемся сердце.
Повторные операции в виде АКШ без ИК
из левопереднего доступа выполнялись
и позднее [65]. Однако с возрождением
миниинвазивных вмешательств интерес к
этим операциям у больных с возвратом
стенокардии после ранее выполненных
АКШ либо ангиопластики и стентирования заметно возрос.
Для больных, которым первое АКШ
выполнено без использования левой ВГА
и которые нуждаются в реваскуляризации
передней стенки левого желудочка, выполнение МИРМ по технике MIDCAB
является альтернативой «redo»-стернотомии [119]. О хороших результатах повторных миниинвазивных вмешательств, выполненных из левопередней торакотомии
(с целью избежания стернотомии и ИК),
на современном этапе первыми сообщили
F. Benetti и соавт. [19].
В России возрождение интереса к
миниинвазивным вмешательствам в качестве повторных операций связано с работами Л. А. Бокерия [4, 5].
Известно, что повторные операции
увеличивают риск хирургических вмешательств, но он, как правило, связан с рестернотомией, манипуляциями на сердце
и старых шунтах. Поэтому применение для
этих целей ранее не использованной ЛВГА
с помощью техники MIDCAB представляется вполне логичным. Тем более что сегодня все больше авторов [34] предлагают
минимизировать число стернотомий и по
возможности прибегать к торакотомии.
Первоначально это предложение не
всеми хирургами было встречено одинаково. Боязнь, что это увеличит летальность и число интраоперационных ИМ,
заставила тогда относиться к этим операциям более чем сдержанно. Как показали,
однако, данные R. Boonstra и соавт. [26],
осложнений и летальных исходов в их
группе не было. Следует отметить, что
число операций в серии R. Boonstra и соавт. [26] было еще невелико. Кроме того,
такой подход, очевидно, полезен при необходимости реваскуляризации одного
сосуда, и в частности ПМЖВ. К сожалению, такой подход может быть применен
в основном только в случаях, если ранее
ВГА не была использована.
Как уже отмечалось, с целью предупреждения серьезных осложнений специально для таких ситуаций F. Benetti и соавт. [19] разработали альтернативную
технику, предполагающую использование
небольшой левопередней торакотомии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
(чтобы избежать срединной стернотомии
и ИК). Для выделения ЛВГА по всей длине
они использовали видеоторакоскопическую методику. Следует отметить, что использование альтернативных доступов с
целью минимизации контактов со старыми шунтами сегодня является одним из
наиболее принятых подходов для снижения риска повторных операций [119].
Относительно большая серия – 23 повторные операцие («redo»), выполненные
с помощью техники MIDCAB, – была
представлена хирургами из госпиталя
Св. Винсента в Индианаполисе (штат Индиана, США) [15]. Авторы сопоставили
результаты повторных однососудистых
операций в группах с MIDCAB и традиционным АКШ и пришли к выводу, что
минимально инвазивная повторная реваскуляризация миокарда у больных с однососудистым поражением безопасна и
позволяет снизить число осложнений, характерных для повторных АКШ, выполненных по традиционной технике.
Аналогичной позиции придерживается и H. Trehan [113]. Сравнив результаты
332 повторных операций на работающем
сердце и 206 повторных вмешательств в условиях ИК, автор установил, что число
ИМ (3,36 и 4,8% соответственно) и летальность (3,3 и 7,8%) оказались выше после
операций, выполненных в условиях ИК.
Повторные операции представляют
сегодня все увеличивающийся сегмент
операций по реваскуляризации миокарда.
И хотя летальность после повторных операций имеет явную тенденцию к уменьшению, число осложнений после них остается значительным [18, 48].
В попытках снизить число осложнений
все больше авторов обращают свои взоры в
сторону миниинвазивных вмешательств. И
здесь, в отличие от операций в общей хирургии и гинекологии, важнейшее значение имеют не малые разрезы и косметические соображения, а стремление избежать
повреждающего воздействия ИК.
Завершая подведение итогов по применению MIDCAB у данной категории
больных, очевидно, следует подчеркнуть,
что на первых этапах освоения «redo»миниинвазивных операций использовались мини-доступы для реваскуляризации
одного сосудистого бассейна (чаще всего
ПМЖВ), и в качестве исключения – «гиб-
ридные» операции, предполагающие реваскуляризацию одной КА с последующей
ангиопластикой (изолированной либо в
сочетании со стентированием) [15, 16]. Теоретически такие операции способствуют
уменьшению травмы миокарда, снижению воспалительного ответа и активизации системы коагуляции [66].
Эти операции не предполагали срединной стернотомии и множественного
шунтирования КА. Причем если множественное шунтирование по методике
MIDCAB само по себе стало развиваться
позже, то стремление избежать стернотомии при повторных операциях было предопределено целым рядом соображений.
Одно из подобных соображений связанно с тем фактом, что несмотря на все
увеличивающееся число повторных операций, летальность и частота осложнений
при них значительно превышают таковые
при первичных вмешательствах. Так,
смертность, даже в относительно поздних
сообщениях о повторных операциях, колеблется от 3,4 до 11,4% [97]. Насколько
тесно эти осложнения связаны с повторным вскрытием грудины, точно не известно, поскольку эти моменты не нашли еще
должного отражения в литературе.
Но, как уже отмечалось, катастрофические последствия при повторных операциях у взрослых встречаются в 2–9% случаев [41, 48, 93].
Как известно, одним из принципиальных условий применения миниинвазивных операций в коронарной хирургии
является выполнение качественных анастомозов и их длительная проходимость.
Отличные результаты анастамозирования
ЛВГА с ПМЖВ с помощью традиционного
АКШ хорошо известны. Десятилетняя
проходимость этих шунтов составляет
85–95%. Согласно данным литературы,
проходимость шунтов, выполненных на
работающем сердце, такая же. Тем не менее здравый смысл диктует необходимость
более тщательного исследования возможности их отдаленного стенозирования,
особенно с учетом того, что при MIDCAB
они выполняются из мини-доступа.
Существующий опыт повторных
операций, выполняемых по технике
MIDCAB, все еще недостаточен для окончательных выводов, хотя уже сейчас ясно,
что это позволит если не предотвратить
полностью, то значительно снизить число
аритмий и избежать послеоперационной
гемодинамической нестабильности. Следует отметить, что этот опыт операций
MIDCAB и до настоящего времени увеличивается медленно, а доля таких операций
среди миниинвазивных операций сегодня
не превышает 10%.
Следует отметить, что при очевидных
преимуществах повторных операций, выполняемых через боковую торакотомию,
из-за стремления повысить полноту реваскуляризации миокарда хирурги все чаще
склоняются к стернотомии.
На первых порах наибольшим опытом
повторного шунтирования КА через срединную стернотомию к концу 90-х годов
прошлого столетия обладали J. Bergsland и
соавт. [21]. Авторы сопоставили результаты 184 операций с ИК и 105 операций без
ИК. При операциях на бьющемся сердце,
как правило, использовали срединную
стернотомию, но у 16 больных, у которых
реваскуляризировали только ПМЖВ,
была выполнена левопередняя торакотомия. Формальная левая торакотомия для
реваскуляризации системы ОВ и нижняя
частичная стернотомия для выделения
ПЖСА для реваскуляризации ПКА выполнены в небольшом числе наблюдений.
В нескольких случаях выполнены так называемые гибридные вмешательства,
предполагающие хирургическое лечение и
вмешательства на катетерной основе [16].
В исследованиях J. Bergsland и соавт.
[21] выявлено 27,9% серьезных осложнений при повторных операциях, выполненных в условиях ИК. При операциях без
ИК частота осложнений составила 8,6%.
В сообщении K. Allen и соавт. [15] на небольшой серии наблюдений также были
показаны очевидные преимущества миниинвазивных операций.
Безопасность таких операций должна
быть основана на дооперационном анализе факторов риска и применении для этих
целей самых современных диагностических методов. Наиболее сложную группу
представляют собой больные с «работающей» ВГА и открытыми, но пораженными
венозными шунтами. Во-первых, зачастую такую ВГА сложно выделить из средостения. Но даже в случаях, когда это бывает возможно, никогда нет гарантии, что ее
длины будет достаточно для вывихивания
сердца и реваскуляризации сосудов задней стенки.
И тем не менее, по мнению T. Vassiliades и J. Nielsen [119], наибольшую опасность представляет эмболизация коронарных артерий. Этот риск еще выше в
случаях с недавно сформированными
тромбами. Как считает большинство авторов, подозрение на «свежий» тромбоз
шунтов вообще является противопоказанием к повторной операции в условиях
работающего сердца.
Иными словами, удельный вес миниинвазивных операций при повторных
вмешательствах на коронарных артериях
имеет очевидную тенденцию к росту. При
сопоставлении с традиционным АКШ подобные вмешательства имеют преимущества по целому ряду параметров.
Больных, которым предполагается выполнить MIDCAB или ОРСАВ в качестве
повторного вмешательства, необходимо
отбирать на операцию с учетом известных
факторов риска и предосторожностей, используемых при отборе больных на традиционное АКШ, а также с учетом специфики потенциальных осложнений при
повторных операциях.
Понятно, что выбор той или иной тактики кроме объективных критериев во
многом основан на теоретических представлениях, принятых в клинике, оснащении и опыте выполнения миниинвазивных вмешательств и на предпочтениях
хирурга. Очевидно, что со временем и по
мере накопления опыта доля субъективных факторов будет постоянно уменьшаться, а доля объективных критериев
эффективности различного рода вмешательств – расти.
Различия в подходах к повторным
вмешательствам опираются на концепции, существующие в литературе.
Больным, у которых имеется проксимальное поражение крупной ПМЖВ, а
остальные КА не требуют шунтирования,
как свидетельствует уже накопленный
опыт, может быть выполнена адекватная
операция на работающем сердце из миниторакотомии. При этом если ранее не была использована ВГА, ПМЖВ анастомозируют с ВГА. При уже использованой ВГА в
качестве кондуита используют v. saphena и
a. radialis, анастомозируя их с подмышечной артерией (доступом через первое или
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
второе межреберье) [119]. В 2001 г. I. Magovern и соавт. [76] сообщили о 20 повторных операциях, выполненных по технике
MIDCAB с наложением подключично-коронарного анастомоза с использованием
v. saphena. Обязательным условием успеха
такого вмешательства является наличие
обратимо ишемизированного миокарда в
зоне кровоснабжения ПМЖВ.
Больные с высоким риском применения ИК представляют собой особую категорию.
Уже сегодня одним из важнейших направлений стало использование МИРМ у
больных, у которых выполнение стандартной операции по реваскуляризации миокарда сопряжено с высоким риском.
К ним относятся больные с атеросклеротическим поражением восходящей аорты,
диффузной васкулопатией сосудов головного мозга и критическим мультифокальным поражением других сосудистых
бассейнов, с резким угнетением сократительной способности миокарда, преклонного возраста и с сопутствующими
заболеваниями, сопровождающимися выраженной почечной и печеночной недостаточностью, обструктивными заболеваниями легких и др. В этой группе
особняком стоят повторные операции.
Что касается обычного контингента
больных с множественным поражением
КА, повторная операция у них может быть
выполнена как в условиях ИК, так и на работающем сердце через стернотомию.
Существующий опыт выполнения повторной операции OPCAB у больных с
множественным поражением КА свидетельствует о значительном снижении частоты осложнений.
В заключение, очевидно, следует отметить, что риски повторных операций следует разделить на связанные с ухудшением
состояния коронарного русла, особенно в
связи с увеличением возраста больных и
сроков (чаще более 10 лет) после операции,
и на связанные с собственно выполнением
операции. Причем эта группа рисков
встречается на всех этапах операции и не в
последнюю очередь определяется налаживанием и проведением искусственного
кровообращения и выполнением кардиоплегии. В определенной мере это ассоциируется с опасностью рестернотомии и пренебрежением техникой «no-touch».
В этом смысле определенные надежды могут быть связаны с предупреждением осложнений, связанных с рестернотомией, ИК и кардиоплегией. Операции,
выполненные на работающем сердце, и
особенно с использованием боковой торакотомии, позволяют рассчитывать на существенное снижение рисков из второй
группы. Некоторое уменьшение риска неполной реваскуляризации может быть
достигнуто за счет дополнительного применения альтернативных методов реваскуляризации, из которых на сегодняшний
день наиболее полно разработана трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).
Поскольку прогрессирование атеросклероза в КА процесс естественный, а в
сроки более 10 лет после первой операции
он очень серьезно ухудшает русло КА, понятно, что результаты шунтирования таких коронарных артерий не могут быть
удовлетворительными.
Отсюда ясно, что неудовлетворительные результаты повторных АКШ у большей группы больных во многом определяются плохим состоянием коронарного
русла и, в частности, диффузностью поражения и практически полным отсутствием
дистального русла [35, 42, 63, 81, 94, 97,
100]. Это первая группа риска повторных
вмешательств. В этой группе пациентов
ТМЛР на сегодняшний день является
практически единственным альтернативным методом реального устранения стенокардии. Такие операции выполняются
из боковой стернотомии и по определению исключают наложение рисков второй
группы.
Работ по сочетанному использованию
миниинвазивных операций и ТМЛР у популяции больных с плохим дистальным
руслом в литературе мало, а в тех работах,
где такие материалы представлены, нет
тщательного анализа результатов. Еще
меньше работ в литературе по освещению
результатов сочетанных операций ТМЛР
плюс МИРМ у повторных больных.
Поэтому, очевидно, накопление опыта и освещение результатов подобных операций у этой категории больных было бы
небезынтересным.
Подводя итоги вышесказанному, следует признать, что повторные операции
с самого начала являлись независимыми
и серьезными факторами риска, и несмотря на все существующие достижения и
предпринимаемые меры, неудачи с достаточной регулярностью их сопровождают.
И это объясняется спецификой выполняемых вмешательств.
Конечно, факторы риска с течением
времени меняются, и эти изменения связаны с популяцией больных, анализируемых
в том или ином исследовании. Понятно,
что с совершенствованием хирургической
техники и методов обеспечения операций
ряд факторов нивелируются. Вместе с тем
могут появиться другие факторы риска.
Так, например, известно, что с внедрением
в клинику стентирования популяция больных, отбираемых на АКШ, постоянно
«стареет». Причем такое влияние на хирургию интервенционные методы оказывают
с самого своего зарождения.
С другой стороны, часть рисков, связанных с рестернотомией и ИК, не изменяется, и тут все надежды должны быть
связаны, вероятно, с операциями на работающем сердце.
Совершенно не разработана проблема
лечения повторных больных с диффузным
поражением КА. Решение этой проблемы
скорее всего будет связано с применением
ТМЛР и других альтернативных методов
реваскуляризации миокарда [3, 8, 9].
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Акчурин, Р. С. Аутовенозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий
шунтов при дислипидемии / Р. С. Акчурин,
А. А. Агапов, Э. Е. Власова и др. // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1996. – № 1. – С. 31–34.
Беришвили, И. И. Кондуиты для реваскуляризации миокарда (гистоморфологические и морфометрические сопоставления) / И. И. Беришвили, Г. П. Власов, В. Н. Игнатов и др. //
Ангиол. и сосуд. хир. – 1997. – № 2. –
С. 105–118.
Бокерия, Л. А. Клеточная терапия: взгляд клинициста (нынешнее состояние проблемы и основные направления будущих исследований в
кардиологии) / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. В. Солнышков // Бюлл. НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 3. –
С. 5–16.
Бокерия, Л. А. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / Л. А. Бокерия,
И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев. – М., 2001.
Бокерия, Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца / Л. А. Бокерия // Минимально
инвазивная хирургия сердца. – М., 1998. –
С. 3–22.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Бокерия, Л. А. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в
лечении больных ишемической болезнью
сердца / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Е. З. Голухова и др. // Креативная кардиол. – 2007. –
№ 1–2. – С. 183–199.
Бокерия, Л. А. Результаты полной артериальной
реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным
атеросклерозом / Л. А. Бокерия, Г. В. Кация,
И. Ю. Сигаев и др. // Анналы хир. – 2002. –
№ 6. – С. 19–22.
Бокерия, Л. А. Терапевтический ангиогенез –
основы биологии и физиологии процесса (обзор литературы) / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, М. Н. Вахромеева и др. // Бюлл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 3. –
С. 43–52.
Бокерия, Л. А. Терапевтический ангиогенез
в лечении больных ишемической болезнью
сердца. Взгляд клинициста (обзор литературы) / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили,
М. Н. Вахромеева и др. // Там же. – 2008. – Т. 9,
№ 3. – С. 52–63.
Власов, Г. П. Непосредственные результаты
использования нижних надчревных артерий
для реваскуляризации миокарда / Г. П. Власов, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев и др. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1996. – № 3. –
С. 93–96.
Зотова, Л. А. Гистомеханическая характеристика стенки большой подкожной вены в возрастном аспекте и при варикозной болезни:
дис. … канд. мед. наук / Л. А. Зотова. – М., 1973.
Миролюбов, Б. М. Возможности улучшения
качества аутовенозных трансплантатов /
Б. М. Миролюбов, Л. М. Миролюбов // Грудная
и серд.-сосуд. хирургия. – 1991. – № 3. –
С. 37–46.
Работников, B. C. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов /
B. C. Работников, Ю. С. Петросян, Г. П. Власов
и др. // Грудная хир. – 1985. – № 3. – С. 27–34.
Alderman, E. Angiographic correlates of graft
patency and relationship to clinical outcomes /
E. Alderman // Ann. Thorac. Surg. – 1996. –
Vol. 62. – Р. 522–525.
Allen, К. Minimally invasive versus conventional
reoperative coronary artery bypass / К. Allen,
R. Matheny, R. Robinson et al. // Ibid. – 1997. –
Vol. 64. – P. 616–622.
Angelini, G. Integrated left anterior small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary
artery revascularization / G. Angelini, P. Wilde,
Т. Salerno et al. // Lancet. – 1996. – Vol. 347. –
Р. 757–758.
Angelini, G. Time course of medial and intimal
thickening in pig venous arterial bypass grafts:
relationship to endothelial injury and cholesterol
accumulation / G. Angelini, A. Bryan, H. Williams
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. –
Vol. 103. – Р. 1093–1103.
Bauernschmitt, R. Cardiac reoperation in octogerians / R. Bauernschmitt, M. Krane, M. Wottke
et al. // Interact. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 6. – S. 277 (Suppl. 3).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
19. Benetti, F. Use of thoracoscopy and a minimal
thoracotomy, in mammary-coronary bypass to left
anterior descending artery, without extracorporeal
circulation / F. Benetti, C. Ballester // J. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 36. – P. 159–161.
20. Ben-Gal, Y. Drug-eluting stents vs. arterial myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus / Y. Ben-Gal, R. Mohr, G. Uretzky et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. –
Р. 861–866.
21. Bergsland, J. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass – an attractive alternative in high risk patients / J. Bergsland, S. Hasnain,
T. Z. Lajos et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
1997. – Vol. 11. – Р. 876–880.
22. Bernardi, V. Long-term versus short-term clopidogril therapy in patients undergoing coronary stenting / V. Bernardi, I. Szarfer, G. Summay et al. //
Amer. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 99. – Р. 349–352.
23. Bisleri, G. No-touch aorta technique improves
outcomes of CABG surgery in elderly patients /
G. Bisleri, P. Piccoli, A. Moggi et al. Abstracts 57th
ESCVS Meeting // Int. J. Cardiovasc. Thorac.
Surg. – 2008. – Vol. 7. – P. 1–9 (Suppl. 1).
24. Björk, V. Five-year survival after coronary bypass
surgery / V. Björk, T. Ivert // Scand. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1981. – Vol. 15. – Р. 31–37.
25. Bonatti, J. Stimulated prostacyclin release by conduits used for coronary artery bypass grafting /
J. Bonatti, W. Dichtl, E. Dworzak et al. //J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 46. – Р. 59–62.
26. Boonstra, P. Reoperative coronary bypass grafting
without cardiopulmonary bypass through a small thoracotomy / P. Boonstra, J. Grandjean, M. Mariani //
Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – Р. 405–407.
27. Brener, S. Propensity analysis of long-term survival
after surgical or percutaneous revascularization
in patients with multivessel coronary artery
disease and high-risk features / S. Brener, B. Lytle,
I. Casserly et al. // Circulation. – 2004. –
Vol. 109. – Р. 2290–2295.
28. Briguori, C. Comparison of coronary drug-eluting
stents versus coronary artery bypass grafting in
patients with diabetes mellitus / C. Briguori,
G. Condorelli, F. Airoldi et al. // Amer. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 99. – Р. 779–784.
29. Briguori, C. Impact of microvascular complications
on outcome after coronary stent implantation in
patients with diabetes / C. Briguori, G. Condorelli,
F. Airoldi et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2005. –
Vol. 45. – Р. 464–466.
30. Buffolo, E. Direct myocardial revascularization
without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo,
J. Andrade, J. Succi et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1985. – Vol. 33. – Р. 26–29.
31. Cameron, A. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15-year follow-up / A. Cameron,
H. Kemp, G. Green // Circulation. – 1986. –
Vol. 74 (Pt. 2). – P. III30–III36.
32. Chaikhoune, A. Human internal mammary artery
produced more prostacyclin than saphenous vein /
A. Chaikhoune, F. Crawford, P. Kochel et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1986. – Vol. 92. –
P. 88–91.
33. Cherian, S. Involvement of dendritic cells in longterm aortocoronary saphenous vein bypass graft
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
failure / S. Cherian, Y. Bobryshev, S. Inder et al. //
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 7, № 5. –
Р. 508–518.
Cisowski, M. Integrated minimally invasive direct
coronary artery bypass grafting and angioplasty for coronary artery revascularization / M. Cisowski, W. Morawski, J. Drzewiecki et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 22. –
Р. 261–265.
Craver, J. Third-time coronary artery bypass operations: surgical strategy and results / J. Craver,
G. Hodakowski, Y. Shen et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1996. – Vol. 62. – Р. 1801–1807.
Daida, H. Relation of saphenous vien graft obstruction serum cholesterol level / H. Daida, H. Yokoi,
H. Miyano et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
1995. – Vol. 25, № 1. – Р. 193–197.
Daly, R. Histologic comparison of experimental
coronary artery bypass grafits / R. Daly,
P. МcCarthy, Т. Orzulak et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 96. – Р. 19–29.
Davierwala, P. Decreasing significance of left ventricular dysfunction and reoperative surgery in
predicting coronary artery bypass grafting-associated mortality: a twelve-year study / P. Davierwala,
M. Maganti, T. Yau. // Ibid. – 2003. – Vol. 126. –
Р. 1335–1344.
Davis, P. Mortality of coronary artery bypass grafting before and after the advent of angioplasty /
P. Davis, S. Parascandola, C. Miller et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1989. – Vol. 47. – Р. 493–498.
De Jaegere, P. Long-term clinical outcome after
stent implantation in saphenous vein grafts / P. De
Jaegere, R. van Domburg, P. Fevter et al. // J. Amer.
Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – Р. 89–96.
Dobell, A. Catastrophic hemorrhage during redo
sternotomy / A. Dobell, A. Jain. // Ann. Thorac.
Surg. – 1984. – Vol. 37. – Р. 273–278.
Eifert, S. Atherosclerosis progression after primary
CABG: gene polymorphisms as risk factors for
adverse events / S. Eifert, P. Lohse, A. Rasch
et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. –
2006. – Vol. 5. – P. 188 (Suppl. 2).
Erentug, V. Coronary bypass procedures in patients
with renal artery stenosis / V. Erentug, N. Bozbuga,
A. Polat et al. // J. Card. Surg. – 2005. – Vol. 20,
№ 4. – P. 345–349.
Etienne, P. Comparison of minimally invasive coronary artery bypass surgery with implantation of
drag-eluting stents in patients with left anterior
descending coronary artery disease / P. Etienne,
D. Glineur, S. Papadatos et al. // Interact. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 6. – P. S244 (Suppl. 3).
Feldman, T. Inerecesed mortality with DES. Is this
real issue? / T. Feldman // Cardiovasc. Rev. J. –
2007. – Vol. 16, № 3. – P. 39–42.
Fitzgibbon, G. Coronary bypass graft fate and
patient outcome / G. Fitzgibbon, H. Kafka,
A. Leach et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1996. –
Vol. 28. – P. 616–626.
Gasparovic, H. Three dimensional computed tomographic imaging in planning the surgical approach
for redo cardiac surgery after coronary revascularization / H. Gasparovic, F. Rybicki, J. Millstine
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. –
Vol. 28. – P. 244–249.
48. Gillinov, A. Injury to a patent left internal thoracic
artery graft at coronary reoperation / A. Gillinov,
F. Casselman, B. Lytle et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 382–386.
49. Goodwin, A. Outcomes in emergency redo cardiac
surgery: cost, benefit and risk assessment / A. Goodwin, A. Ooi, J. Kitcat et al. // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. – 2003.– Vol. 2, № 3. – P. 227–230.
50. Grebennik, K. Redo CABG. Abstracts / K. Grebennik, V. Suhova, L. Gordeev et al. // Ibid. – 2007.
– Vol. 6. – P. 141 (Suppl. 1).
51. Grondin, C. Comparison of late changes in internal
mammary artery and saphenous vein grafts in two
consecutive series of patients 10 years after operation / C. Grondin, L. Campcau, J. Lesperance
et al. // Circulation. – 1984. – Vol. 70. –
P. I-208–I-212 (Suppl. 1).
52. Grondin, C. Atherosclerotic changes in coronary
grafts six vears after operation / C. Grondin,
J. Lesperance, В. Solymoss et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1979. – Vol. 77. – P. 24–31.
53. Guyton, R. Coronary artery bypass is superior to
drugeluting stents in multivessel coronary artery
disease / R. Guyton // Ann. Thorac. Surg. –
2006. – Vol. 81. – P. 1949–1957.
54. Hannan, E. Long-term outcomes of coronaryartery bypass grafting versus stent implantation /
E. Hannan, M. Racz, G. Walford et al. // N. Engl.
J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 2174–2183.
55. Harskamp, R. Postoperative internal thoracic
artery spasm after coronary artery bypass grafting / R. Harskamp, J. McNeil, M. van Ginkel
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. –
P. 647–649.
56. Hirose, A. Coronary artery bypass grafting in the
elderly / A. Hirose, A. Amano, S. Yoshida et al. //
Chest. – 2000. – Vol. 117. – P. 1262–1270.
57. Hoffman, S. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft
with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes / S. Hoffman, J.
TenBrook, M. Wolf et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.
– 2003. – Vol. 41. – P. 1293–1304.
58. Hurle, A. Coronary bypass surgery in young adults.
A long-term surgery / A. Hurle, E. Bernaben,
R. Gomes-Vicente et al. // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7, № 1. – P. 126–129.
59. Hurni, M. Ten years follow-up of a prospective
randomized trial comparing stenting to internal
mammary artery grafting for proximal, isolated de
novo left anterior coronary artery stenosis: the
SIMA trial / M. Hurni, U. Kauffmann, P. Ruchef
et al. // Interact. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 6. – P. 244 (Suppl. 3).
60. Jensen, L. Stent thrombosis, myocardial infarction,
and death after drug-eluting and bare-metal stent
coronary interventions / L. Jensen, M. Maeng,
A. Kaltoft et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2007. –
Vol. 50, № 5. – P. 453–470.
61. Kanemitsu, S. Initial clinical impact of drug eluting
stents on coronary artery bypass graft surgery /
S. Kanemitsu, K. Tanaka, J. Tanaka et al. // Int.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6. –
P. 632–635.
62. Kaul, T. Reoperative coronary artery bypass
surgery: early and late results and management in
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
1300 patients / T. Kaul, B. Fields, D. Wyatt et al. //
J. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 36, № 4. –
P. 303–312.
Kaul, T. Reinterventions for recurrent ischemic heart
disease following a successful first re-do myocardial
revascularization: predictors, indications and results /
Т. Kaul, В. Fields, L. Riggins et al. // J. Cardiovasc.
Surg. – 1999. – Vol. 7, № 3. – P. 363–368.
Keogh, B. Adult Cardiac Surgical Database Report /
Keogh B. // Fifth National Adult Cardiac Surgical
Database Report 2003: improving outcomes for
patients / Eds B. Keogh, R. Kinsman. – Henleyon-Thames: Dendrite Clinical Systems, 2004. –
P. 352.
Kigawa, I. The second coronary reoperation via the
left thoracotomy without cardiopulmonary bypass /
I. Kigawa, H. Suma, M. Nishimi et al. // Nippon
Kyobu Geka Gakkai Zasshi. – 1994. – Vol. 42. –
P. 603–606.
Kon, Z. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared
with results from conventional off-pump coronary
artery bypass / Z. Kon, E. Brown, R. Tran et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 135,
№ 2. – P. 367–375.
Kramer, B. Optimal therapy for degenerated saphenous vein graft disease / B. Kramer // J. Invas.
Cardiol. – 1995. – Vol. 7. – P. 14–20.
Kron, J. Special considerations: redo coronary
surgery. Presentation on the 21-st EACTS Annual
Meteeng / J. Kron. – Geneva, 2007.
Leon, M. An evidence-based medicine appraisal of
clinical indications for drug-eluting stents-appropriate use, abuse, and uncertainties. Presentation at
TCT / M. Leon. – October 25, 2006.
Lim, E. A systematic review of randomized trials
comparing revascularization rate and graft patency
of off-pump and conventional coronary surgery /
E. Lim, A. Drain, W. Davies et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. –
P. 1409–1413.
Limet, R. Prevention of aorta-coronary bypass graft
occlusion / R. Limet, J. David, P. Magotteaux
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1987. –
Vol. 94. – P. 773–783.
Lytle, B. Fifteen hundred coronary reoperations /
B. Lytle, F. Loop, D. Cosgrove et al. // Ibid. –
1987. – Vol. 93. – P. 847–859.
Lytle, B. Two internal thoracic artery grafts are
better than one / B. Lytle, E. Blackstone, F. Loop
et al. // Ibid. – 1999. – Vol. 117. – P. 855–872.
Machiraju, V. Review of Redo Cardiac Surgery over
the years. Presentation on the 21-st EACTS Annual
Meteeng / V. Machiraju. – Geneva, September 19,
2007.
Magee, M. Coronary artery bypass graft failure
after on-pump and off-pump coronary artery
bypass: findings from PREVENT IV / M. Magee,
J. Alexander, G. Hafley et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2008. – Vol. 85. – P. 494–500.
Magovern, I. Clinical results with left axillary to
left anterior descending coronary artery bypass /
I. Magovern, T. Hunter, P. Yoon // Ibid. – 2001. –
Vol. 71. – P. 561–564.
Malenka, D. Comparing long-term survival of
patients with multivessel coronary disease after
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78.
79.
80.
81.
82.
83.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
84.
26
85.
86.
87.
88.
89.
90.
CABG or PCI: analysis of BARI-like patients
in Northern New England / D. Malenka, B. Leavitt, M. Hearne et al. // Circulation. – 2005. –
Vol. 112. – P. I371–I376 (Suppl. I).
Martuscelli, E. Revascularization strategy in
patients with multivessel disease and a major vessel
chronically occluded; data from the CABRI trial /
E. Martuscelli, F. Clementi, M. Gallagher et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33. –
P. 4–8.
Meco, M. Aortocoronary bypass grafting in highrisk patients over 75 years. Propensity score analysis
of on versus off-pump, early and mid-term results /
M. Meco, T. Biraghi, P. Panisi et al. // J. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 48. – P. 339–347.
Mehta, I. Should angiographically disease-free
saphenous vein grafts be replaced at the time of redo
coronary artery bypass grafting? / I. Mehta,
J. Weinberg, M. Jones et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1998. – Vol. 65. – P. 17–23.
Mercado, N. One-year outcomes of coronary artery
bypass graft surgery versus percutaneous coronary
intervention with multiple stenting for multisystem
disease: a meta-analysis of individual patient data
from randomized clinical trials / N. Mercado,
W. Wijns, P. Serruys et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2005. – Vol. 130. – P. 512–519.
Murphy, G. Side effects of cardiopulmonary by-pass:
what is the reality? / G. Murphy, G. Angeli-ni //
J. Cardiac Surg. – 2004. – Vol. 19, № 6. – Р. 477.
Murphy, J. A monks prayer: what is the answer to
in-stent restenosis? Commentary on the TRAPIST
Study / J. Murphy // Eur. Heart J. – 2001. –
Vol. 22. – P. 1847–1849.
Noiseux, N. Do patients after off-pump coronary
artery bypass grafting need the intensive care unit?
A prospective audit of 85 patients / N. Noiseux,
D. Bracco, J. Prieto et al. // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7, № 1. – P. 32–36.
Pаparella, D. Myocardial injury after off-pump coronary artery bypass grafting operation / D. Pаparella, G. Cappabianca, P. Malvindi et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 32. – P. 481–487.
Park, D. Results and predictors of angiographic
restenosis and long-term adverse cardiac events
after drug-eluting stent implantation for aortoostial coronary artery disease / D. Park, M. Hong,
I. Suh et al. // Amer. J. Cardiol. – 2007. –
Vol. 99. – P. 760–765.
Pierpont, G. Practical problems in assessing risk for
coronary artery bypass grafting / G. Pierpont,
M. Kruse, S. Ewald et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1985. – Vol. 89. – P. 673–682.
Prapas, S. Predictors of prolonged mechanical ventilation following aorta no-touch off-pump coronary
artery bypass surgery / S. Prapas, J. Panagiotopoulos,
A. Abdelsalam et al. // Eur. J. Cardiovasc. Surg. –
2007. – Vol. 32, № 3. – P. 488–492.
Predel, H. Implications of pulsatile strech on
growth of saphenous vien and mammary artery
smooth muscle / H. Predel, Z. Yang, L. Von
Segesser // Lancet. – 1992. – Vol. 340. –
P. 878–879.
Puel, J. Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans le prevention des restenoses aprés
angioplastie transluminale / J. Puel, F. Joffre,
H. Rousseau et al. // Arch. Mal. Coeur. – 1987. –
Vol. 8. – P. 1311–1312.
91. Rao, C. Does previous percutaneous coronary stenting compromise the long-term efficacy of
subsequent coronary artery bypass surgery? A
Microsimulation study / C. Rao, R. De Lisle
Stanbridge, J. Chikwe et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2008. – Vol. 85. – P. 501–507.
92. Rastan, A. Frequency and multivessel and left main
coronary artery disease-insights from a single-centre syntax study enrollment / A. Rastan, E. Boudriot, V. Folk et al. // Interact. Cardiovasc. Surg. –
2007. – Vol. 6. – P. S244 (Suppl. 3).
93. Roselli, E. Adverse events during reoperative cardiac
surgery: Frequency, characterization, and rescue /
E. Roselli, G. Pettersson, E. Blackstone et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 135,
№ 2. – P. 316–323.
94. Rosengart, T. Risk analysis of primary versus reoperative coronary artery bypass grafting /
T. Rosengart // Ann. Thorac. Surg. – 1993. –
Vol. 56. – P. S74–S77.
95. Sabik, J. Dealing with the unexpected. Presentation
on the 21-st EACTS Annual Meteeng / J. Sabik. –
Geneva, September 19, 2007.
96. Sabik, J. Is reoperation still a risk factor in coronary
artery bypass surgery? / J. Sabik, E. Blackstone,
P. Houghtaling et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2005. – Vol. 80, № 5. – P. 1719–1727.
97. Salomon, N. Reoperative coronary surgery: comparative analysis of 6591 patients undergoing primary
bypass and 508 patients undergoing reoperative
coronary artery bypass / N. Salomon, U. Page,
J. Bigelow et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1990. – Vol. 100. – P. 250–260.
98. Sauvage, L. Healing basis and surgical techniques
for complete revascularization of the left ventricle
using only the internal mammary arteries / L. Sauvage, Wu Hong-De, T. Kowalsky et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1986. – Vol. 42. – P. 449–465.
99. Schachner, T. In vivo (animal) models of vein graft
disease / T. Schachner, G. Laufer, J. Bonatti //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. // 2006. – Vol. 30. –
P. 451–463.
100. Schmuziger, M. Myocardial revascularization for
the second time. Analysis of 458 reoperations
and 2645 single operations / M. Schmuziger,
J. Christenson, J. Maurice et al. // J. Cardiovasc.
Surg. – 1994. – Vol. 2. – P. 623–629.
101. Serruys, P. Comparison of coronary-artery
bypass surgery and stenting for the treatment of
multivessel disease / P. Serruys, F. Unger, J. Sousa
et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. –
P. 1117–1124.
102. Shuhaiber, J. Mechanisms and future directions
for prevention of vein graft failure in coronary
bypass surgery / J. Shuhaiber, A. Evans, M. Massad
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. –
Vol. 22. – P. 387–396.
103. Sigwart, U. Intravascular stents to prevent occlusion
and restenosis after transluminal angioplasty /
U. Sigwart, J. Puel, V. Mirkovitch et al. // N. Engl.
J. Med. – 1987. – Vol. 316. – P. 701–706.
104. Sims, F. The internal mammary artery as a bypass
graft / F. Sims // Ann. Thorac. Surg. – 1987. –
Vol. 44, № 5. – P. 2–3.
105. Smith, S. ACC/AHA guidelines for percutaneous
coronary intervention (Revision of the 1993 PTCA
Guidelines) / S. Smith, J. Dove, A. Jacobs et al. //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. –
P. 2239i–2239lxvi.
106. Stone, G. Comparison of a polymer-based paclitaxel-eluting stent with a stent in patients with complex coronary artery disease: a randomized controlled trial / G. Stone, S. Ellis, L. Cannon et al. //
JAMA. – 2005. – Vol. 294. – P. 1215–1223.
107. Suzuki, N. Serial quantitative coronary analyses
for the evaluation of one-year change in saphenous
vein grafts / N. Suzuki, K. Kozuma, Y. Ueno
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. –
P. 525–529.
108. The BARI Investigators. The final 10-years followup results from the BARI randomization trial //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49. –
P. 1600–1606.
109. The Society of Cardiothoracic Surgeons og Great
Britain and Ireland. National Adult Cardiac
Surgical Database Report, 2002.
110. Thielmann, M. Prognostic significante of multiple
previous percutaneous coronary interventions in
patients undergoing elective coronary artery bypass
surgery / M. Thielmann, R. Leyh, P. Massoudy et
al. // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 441–444.
111. Thielmann, M. Prognostic impact of previous percutaneous coronary intervention in patients with
diabetes mellitus and triple-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery / M. Thielmann,
M. Neuhauser, S. Knipp et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 134. – P. 470–476.
112. Thom, T. Heart disease and stroke statistics – 2006
update / T. Thom, N. Haase, W. Rosamond et al. //
Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. e85–e151.
113. Trehan, N. Early outcome of re-operative multivessel off-pump coronary artery bypass grafting.
Abstracts / N. Trehan // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6. – P. S61 (Suppl. 1).
114. Turner, F. Coronary reoperation: results of adding
an internal mammary artery graft to a stenotic vein
graft / F. Turner, B. Lytle, D. Navia et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1994. – Vol. 58, № 5. –
P. 1353–1355.
115. Van Belle, E. Late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in
diabetic patients / E. Van Belle, K. Abolmaali,
C. Bauters et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1999.
– Vol. 34, № 2.
116. Van Belle, E. Restenosis rates in diabetic patients:
a comparison of coronary stenting and balloon
angioplasty in native coronary vessels / E. Van Belle,
C. Bauters, E. Hubert et al. // Circulation. –
1997. – Vol. 96. – P. 1454–1460.
117. Van den Brand, M. The effect of completeness of
revascularization on event free survival at one year
in the ARTS trial / M. van den Brand, B. Rensing,
M. Morel et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. –
Vol. 19. – P. 559–564.
118. Van Eck, F. Preoperative prediction of early mortality in redocoronary artery surgery / F. van Eck,
L. Noyez, F. Verheugt et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2002. – Vol. 21. – P. 1031–1036.
119. Vassiliades, T. Alternative approaches in off-pump
redo coronary artery bypass grafting / T. Vassiliades,
J. Nielsen // Heart Surg. Forum. – 2000. – Vol. 3.
– P. 203–206.
120. Veeger, N. Excellent long-term clinical outcome
after coronary artery bypass surgery using three
pedicled arterial grafts in patients with three-vessel
disease / N. Veeger, G. Panday, A. Voors et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. –
P. 508–512.
121. Violaris, A. Long-term luminal renarrowing after
successful elective coronary angioplasty of total
occlusion. A quantitative angiographic analysis /
A. Violaris, R. Melkert, P. Serruys // Circulation. –
1995. – Vol. 91. – P. 2140–2150.
122. Volzke, H. Outcome after coronary artery bypass
graft surgery, coronary angioplasty and stenting /
H. Volzke, J. Henzler, D. Menzel et al. // Intern. J.
Cardiol. – 2007. – Vol. 116, № 1. – P. 46–52.
123. Weintraub, W. Twenty-year survival after coronary
artery surgery. An Institutional Perspective From
Emory University / W. Weintraub, S. Clements,
L. Crisco et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 107. –
P. 1271–1277.
124.Williams, D. Percutaneous coronary interventions
in the current era compared with 1985–1986: the
National Heart, Lung, and Blood Institute registries / D. Williams, R. Holubkov, W. Yeh et al. //
Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 2945–2951.
125. Windecker, S. Sirolimus-eluting and paclitaxeleluting stents for coronary revascularization /
S. Windecker, A. Remondino, F. Eberli et al. // N.
Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 653–662.
126. Zeff, R. Internal Mammary Artery versus Saphenous Vein Graft to the Left Anterior Descending Coronary Artery: Prospective Randomized
Study with 10-year follow-up / R. Zeff, C. Kongtahworn, L. Iannone et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1988. – Vol. 45, № 5. – P. 533–536.
127. АСС/АНА guidelines and indication for coronary
artery bypass graft surgery // Circulation. – 1991. –
Vol. 83, № 3.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.126.52:615.477.2
Л. А. Бокерия*, И. И. Скопин, И. М. Цискаридзе, И. Ю. Фарулова,
Д. В. Мурысова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТЕЗОВ «ST. JUDE MEDICAL REGENT»
И «MCRI ON-X» В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Проведено сравнение непосредственных послеоперационных клинико-гемодинамических характеристик протезов St. Jude Medical Regent и MCRI On-X у пациентов с протезированием аортального клапана. Непосредственные послеоперационные клинические
результаты и гемодинамическая функция двух типов протезов аортального клапана существенно не отличались. St. Jude Medical Regent и MCRI On-X являются высокоэффективными механическими протезами клапанов сердца и показывают хорошие непосредственные функциональные результаты.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезирование аортального клапана, протезы St. Jude Medical
Regent и MCRI On-X.
28
This study compared immediate postoperative hemodynamic function and clinical events in
consecutive patients after aortic valve replacement with the St. Jude Medical Regent and the
MCRI On-X valves. There were no differences in immediate postoperative hemodynamic function and clinical outcomes between the two valve types. The St. Jude Medical Regent and the
MCRI On-X valves are highly effective mechanical valve substitutes and show good immediate
postoperative functional results.
K e y wo r d s : aortic valve replacement, the St. Jude Medical Regent and the MCRI On-X valves.
Эволюция механических протезов
сердца в последние десятилетия шла не
только в направлении уменьшения или
исключения клапанозависимых осложнений – тромбоэмболизма и тромбоза, антикоагулянтзависимой геморрагии и
структурной несостоятельности, но также
и в направлении оптимизации гемодинамических характеристик [3–5].
Протезирование аортального клапана
(АК) стало стандартным методом для коррекции пороков АК [2, 6]. Целью хирургического вмешательства является замена пораженного клапана компетентным, не вызывающим стенозирования протезом, позволяющим устранить патологическую симптоматику и нормализовать гемодинамику.
Несмотря на множество усовершенствований в современных двухстворчатых
механических протезах, изучение гемоди*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
намических характеристик механических
протезов третьего поколения во взаимосвязи с клиническими результатами операций остается весьма актуальным.
Материал и методы
Исследованы гемодинамическая функция протезов аортального клапана и клиническая характеристика непосредственного послеоперационного периода у пациентов с коррекцией порока аортального
клапана современными механическими
двухстворчатыми протезами St. Jude Medical Regent (рис. 1) и MCRI On-X (рис. 2).
У всех пациентов измерялись скорости
и градиенты в ВОЛЖ и на протезе АК,
а также эффективная площадь отверстия (ЭПО) протеза АК, индекс ЭПО
(ЭПО/BSA – площадь поверхности тела),
Рис. 1. Протез St. Jude Medical Regent
Рис. 2. Протез MCRI On-X
индекс эффективности, рассчитываемый
как отношение ЭПО к посадочной площади протеза по данным производителя, а
также коэффициент выброса (отношение
ЭПО к фактической (номинальной) площади пропускного отверстия).
Пациенты были разделены на две
группы в зависимости от типа имплантируемого протеза, в каждой группе имелись
4 подгруппы (в зависимости от размера имплантируемого протеза). В исследование
вошли 142 пациента, из них 66 (46,48%) пациентов с протезированием АК протезами
SJM Regent (1-я группа), и 76 (53,52%) –
с замещением АК протезами On-X (2-я
группа). Из числа исследуемых пациентов 78 (54,93%) человек – мужчины, 64
(45,07%) – женщины. В 1-й группе преобладали пациенты женского пола, во 2-й –
мужского (p = 0,03). У 63 (44,37%) пациентов имелся аортальный порок (АП) с преобладающим стенозом, у 43 (30,28%) пациентов – недостаточность АК, у 32
(22,53%) – комбинированный порок АК,
4 (2,82%) пациента нуждались в повторном протезировании АК из-за дисфунк-
ции ранее имплантированного протеза.
По сравнению со 2-й группой, большинство в 1-й группе составили пациенты с
преобладающим стенозом АК (р = 0,015).
Основная часть пациентов (118, или
83,1%) относились к III и IV ФК по
NYHA, 92 (64,79%) пациента имели артериальную гипертензию. У 43 (30,28%) пациентов по данным ЭхоКГ-исследования
имелась значительная гипертрофия ЛЖ.
Среднее значение EuroSCORE у пациентов 1-й группы было достоверно выше,
чем у пациентов 2-й группы. Клиническая
характеристика пациентов обеих групп
представлена в таблице 1.
Средние значения конечного систолического и конечного диастолического размеров ЛЖ, ФВ ЛЖ в группах практически
не отличались. Лишь у пациентов с протезированием АК протезами SJM Regent
21 мм значения BSA, ММЛЖ и ИММЛЖ
достоверно превышали таковые у пациентов с протезами АК On-X 21 мм (соответственно, p = 0,031; 0,005 и 0,038). Средние
показатели толщины МЖП (ТМЖП) и
задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в подгруппах
с протезами 19, 23 и 25 мм существенно не
отличались, достоверно большее среднее
значение ТЗС ЛЖ было обнаружено в подгруппе пациентов с протезированием АК
протезами On-X 21 мм. Дооперационные
ЭхоКГ-показатели даны в таблице 2.
Хирургическая коррекция порока АК
выполнялась в условиях ИК с использованием фармакохолодовой кардиоплегии.
Из данного исследования были исключены пациенты с сопутствующим замещением митрального и/или трикуспидального клапанов. У 25 (17,61%) пациентов с
гемодинамически значимыми стенозами
КА было выполнено шунтирование КА,
у 22 (15,49%) пациентов – реконструкция
митрального и/или трикуспидального клапана. Из-за значимого стенозирования
ВОЛЖ 10 (7,04%) пациентам была выполнена миоэктомия по Morrow (6, или
9,09% в 1-й группе, 4, или 5,26% – во 2-й),
6 (4,23%) пациентам – реконструкция
корня аорты с расширением фиброзного
кольца АК по Manoguian–Sibold–Epting
(1-я гр. – 6, или 9,09%, 2-я гр. – 0). У 5
(3,52%) больных из-за расширения восходящей части аорты была выполнена аортопластика по Робичеку. В таблице 3 приведены все сопутствующие вмешательства.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
1-я группа,
SJM Regent (n = 66)
Параметры
2-я группа,
On-X (n = 76)
Возраст (годы, М ± σ, пределы)
51,04 ± 17 (13–76)
48,58±14,95 (24–73)
Мужчины/женщины
27 (40,91%)/39 (59,09%)* 51 (67,11%)/25 (32,89%)
I ФК
2 (3,03%)
0
II ФК
8 (12,12%)
14 (18,42%)
III ФК
40 (60,61%)
49 (64,47%)
IV ФК
16 (24,24%)
13 (17,11%)
Синусовый ритм
61 (92,42%)
72 (94,74%)
Дооперационная патология АК:
Аортальный стеноз
37 (56,06%)*
26 (34,21%)
Аортальная недостаточность
13 (19,7%)*
30 (39,47%)
Комбинированный аортальный порок
13 (19,7%)
19 (25%)
Дисфункция аортального протеза
3 (4,54%)
1 (1,32%)
ФВ < 40%
5 (7,58%)
3 (3,95%)
Гипертрофия ЛЖ (ИММ ЛЖ > 100 г/м2 у женщин,
> 130 г/м2 у мужчин)
18 (27,27%)
25 (32,89%)
EuroSCORE, %
5,35 ± 6,63*
3,69 ± 2,75
Артериальная гипертензия
41 (62,12%)
51 (67,11%)
Синкопальные состояния
4 (6,06%)
7 (9,21%)
* p < 0,05.
Та б л и ц а 2
Данные ЭхоКГ-исследования пациентов до операции
Показатели
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
КСР ЛЖ, см
30
КДР ЛЖ, см
ФВ ЛЖ, %
ММЛЖ, г
ИММЛЖ, г/м2
ТМЖП, мм
ТЗС ЛЖ, мм
BSA, м2
Пиковый градиент –
ПГАК, мм рт. ст.
Группа
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
Размер протеза
19 мм
21 мм
23 мм
25 мм
3,09 ± 0,86
3,1 ± 0,39
4,75 ± 0,82
4,58 ± 0,4
61,56 ± 11,25
61,75 ± 7,11
168,36 ± 43
176,45 ± 51,61
103,93 ± 22,19
98,72 ± 24,88
16,9 ± 2,97
17,17 ± 3,87
14,13 ± 2,03
15,33 ± 0,58
1,66 ± 0,2
1,7 ± 0,17
100,58 ± 33,25
101,43 ± 49,04
3,45 ± 0,61
3,37 ± 0,72
5,28 ± 0,64
5,14 ± 0,98
60,57 ± 8,13
62,67 ± 6,05
211,69 ± 19,93*
173,18 ± 58,53
113,68 ± 13,73*
98,84 ± 28,45
15,0 ± 2,55
17,0 ± 3,35
12,75 ± 2,22
15,25 ± 1,91*
1,86 ± 0,16*
1,72 ± 0,21
79,85 ± 34,22
95,27 ± 18,63
4,45 ± 1,02
3,37 ± 0,72
6,3 ± 0,95
5,14 ± 0,98
52,95 ± 12,48
59,87 ± 9,13
223,48 ± 26,52
236,0 ± 54,78
115,3 ± 15,98
124,33 ± 28,75
15,58 ± 3,85
15,86 ± 3,54
13,36 ± 3,17
13,08 ± 2,87
1,99 ± 0,15
1,94 ± 0,17
76,61 ± 44,05
57,36 ± 34,1
4,03 ± 0,55
5,01 ± 1,12
6,6 ± 0,53
7,41 ± 1,04
66,67 ± 2,52
57,47 ± 11,75
291,05 ± 32,46
295,92 ± 114,85
138,85 ± 17,89
144,17 ± 56,9
17,5 ± 0,71
15,67 ± 5,13
14,0 ± 0,36
14,33 ± 5,69
2,06 ± 0,07
2,1 ± 0,18
41,0 ± 5,66
40,8 ± 25,07
* p < 0,05.
Cтатистический анализ
Постоянные величины представлены как средняя величина ± стандартное
отклонение. Различные случаи рассчитывались в процентах. При сравнении относительных величин достоверность рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента.
Для сравнения абсолютных величин ис-
пользовался χ2-тест. Отличия считались
достоверными при значениях p < 0,05.
Результаты
Средние значения частоты сердечных
сокращений, систолического и диастолического артериального давления были сопоставимы во всех исследуемых подгруппах
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Сопутствующие вмешательства у пациентов исследуемых групп
1-я группа (SJM Regent)
Наименование
Размер протеза, мм
Шунтирование КА
Миоэктомия по Morrow
Расширение ФК АК
Аневризморафия
Окутывание ВА
Реконструкция МК и/или ТК
Ушивание ДМПП
Пластика ФК или стенки Ао
19
21
23
25
2
4
2
3
1
4
1
3
3
2
1
4
1
1
2
1
2
5
1
1
1
0
2-я группа (On-X)
Всего
10
6
6
2
8
9
3
1
Размер протеза, мм
19
21
23
2
2
1
2
12
1
1
2
5
1
25
Всего
2
2
7
1
15
4
0
3
4
13
1
1
Та б л и ц а 4
Данные ЭхоКГ-исследования пациентов в раннем послеоперационном периоде
ВОЛЖ:
Пиковая скорость,
см/с
Пиковый градиент,
мм рт. ст.
Среднесистолический
градиент, мм рт. ст.
ЧСС, уд/мин
АД сист., мм рт. ст.
АД диаст., мм рт. ст.
Аортальный протез:
Пиковая скорость,
см/с
Пиковый градиент,
мм рт. ст.
Систолический
градиент, мм рт. ст.
Диаметр ВОЛЖ, cм
Площадь поверхности
тела (BSA), м2
Группа
Размер протеза
19 мм
21 мм
23 мм
25 мм
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
137,56 ± 43,22
143,0 ± 32,12
7,31 ± 4,01
8,52 ± 3,78
3,76 ± 1,82
4,76 ± 1,89
80,71 ± 11,1
88,5 ± 4,66
123,64 ± 12,67
117,5 ± 6,55
71,82 ± 7,51
74,38 ± 4,96
125,14 ± 43,33
121,67 ± 19,47
7,09 ± 4,35
6,05 ± 1,77
3,75 ± 2,08
2,74 ± 0,56
82,38 ± 6,76
81,18 ± 4,69
121,74 ± 11,34
119,09 ± 10,68
75,22 ± 6,48
77,27 ± 6,47
104,75 ± 17,59
123,05 ± 21,32
4,64 ± 1,53
6,25 ± 2,08
2,31 ± 0,84
3,19 ± 1,05
83,25 ± 7,84
81,83 ± 7,46
117,8 ± 25,96
119,25 ± 7,12
78 ± 4,1
76,63 ± 5,11
147,5 ± 21,92
129,78 ± 13,65
8,85 ± 2,61
6,82 ± 1,41
4,48 ± 2,52
3,35 ± 0,94
72,33 ± 11,24
79,47 ± 12,19
113,33 ± 11,55
123 ± 8,41
80 ± 0
76,33 ± 4,81
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
264,5 ± 33,72
289,2 ± 30,51
27,15 ± 7,14
30,47 ± 9,47
15,56 ± 3,54
18,56 ± 3,73
1,97 ± 0,07
1,93 ± 0,21
1,66 ± 0,2
1,7 ± 0,17
249 ± 44,17
236,5 ± 24,52
25,49 ± 6,94
21,65 ± 3,82
13,87 ± 4,32
11,48 ± 2,38
2,13 ± 0,19
2,16 ± 0,22
1,86 ± 0,16*
1,72 ± 0,21
210,0 ± 40,46
236,47 ± 24,12
24,76 ± 6,42
21,26 ± 5,36
13,07 ± 3,33
11,84 ± 3,31
2,52 ± 0,23
2,49 ± 0,18
1,99 ± 0,15
1,94 ± 0,17
242,0 ± 1,41
217,56 ± 24,31
23,95 ± 0,93
19,08 ± 5,04
12,49 ± 0,55
11,05 ± 3,06
2,54 ± 0,17
2,81 ± 0,21
2,06 ± 0,07
2,1 ± 0,18
* p < 0,05.
и варьировали в пределах от 72,33 ± 11,24
до 83,25 ± 7,84 уд/мин, от 113,33 ± 11,55 до
123,64 ± 12,67 мм рт. ст. и от 71,82 ± 7,51
до 80 ± 0 мм рт. ст. в 1-й группе, от
79,47 ± 12,19 до 88,5 ± 4,66 уд/мин, от
117,5 ± 6,55 до 123 ± 8,41 мм рт. ст. и от
74,38 ± 4,96 до 77,27 ± 6,47 мм рт. ст. во 2-й
группе соответственно (табл. 4).
Анализ эхокардиографических данных
показал отсутствие статистически значимой разницы между средними показателями пиковой скорости, пикового и средне-
систолического градиентов давления в
ВОЛЖ среди сравниваемых подгрупп.
Максимальные значения средних показателей пиковой скорости, пикового и средне-систолического градиентов давления
в ВОЛЖ составили 147,5 ±21,92 см/с,
8,85 ± 2,61 мм рт. ст. и 4,48 ± 2,52 мм рт. ст.
в 1-й группе, 143,0 ± 32 см/с, 8,52 ± 3,78
мм рт. ст. и 4,76 ± 1,89 мм рт. ст. во 2-й
группе соответственно (см. табл. 4).
По данным ЭхоКГ-исследования видно (см. табл. 4), что и пиковая скорость,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Показатель
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Данные ЭхоКГ-исследования пациентов в раннем послеоперационном периоде
Показатель
SJM Regent (1-я группа)
Число пациентов
ЭПО, см2
ИЭПО, см2/м2
ПОК, см2
ИПОК, см2/м2
КВ
Посадочная площадь, см2
ИЭ
On-X (2-я группа)
Число пациентов
ЭПО, см2
ИЭПО, см2/м2
ПОК, см2
ИПОК, см2/м2
КВ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Посадочная площадь, см2
ИЭ
32
Размер протеза
19 мм
21 мм
23 мм
25 мм
17
1,6 ± 0,41
(0,8–2,1)
0,99 ± 0,22
(0,56–1,29)
2,39
1,46 ± 0,17
(1,15–1,78)
0,67 ± 0,17
(0,33–0,88)
2,83
0,57 ± 0,14
(0,28–0,74)
25
1,94 ± 0,48
(1,0–2,5)
1,04 ± 0,23
(0,57–1,21)
2,9
1,57 ± 0,13
(1,36–1,8)
0,69 ± 0,12
(0,49–0,86)
3,46
0,56 ± 0,14
(0,29–0,72)
21
2,51 ± 0,42
(2,0–2,86)
1,31 ± 0,31
(0,89–1,58)
3,45
1,74 ± 0,14
(1,53–2,14)
0,73 ± 0,12
(0,58–0,83)
4,15
0,6 ± 0,1
(0,48–0,69)
25
3,07 ± 0,06
(3,03–3,11)
1,47 ± 0,05
(1,43–1,5)
4,02
1,97 ± 0,07
(1,9–2,03)
0,76 ± 0,01
(0,72–0,75)
4,91
0,63 ± 0,01
(0,59–0,61)
8
1,5 ± 0,51
(0,81–2,16)
0,86 ± 0,27
(0,52–1,25)
2,28
1,35 ± 0,14
(1,18–1,63)
0,66 ± 0,22
(0,36–0,95)
2,83
0,53 ± 0,18
(0,29–0,76)
12
1,93 ± 0,52
(1,01–2,63)
1,14 ± 0,36
(0,47–1,41)
2,84
1,66 ± 0,21
(1,33–1,96)
0,68 ± 0,18
(0,36–0,93)
3,46
0,56 ± 0,15
(0,29–0,76)
41
2,57 ± 0,67
(1,39–3,7)
1,36 ± 0,38
(0,79–2,17)
3,44
1,79 ± 0,16
(1,47–2,18)
0,75 ± 0,2
(0,4–1,08)
4,15
0,62 ± 0,16
(0,33–0,89)
15
3,67 ± 0,66
(2,37–4,54)
1,79 ± 0,36
(1,14–2,3)
4,11
1,97 ± 0,17
(1,61–2,34)
0,89 ± 0,16
(0,58–1,1)
4,91
0,75 ± 0,13
(0,48–0,92)
П р и м е ч а н и е . ЭПО – эффективная площадь отверстия; ИЭПО – индексированная к площади поверхности тела
эффективная площадь отверстия; ПОК – площадь отверстия клапана (геометрическая); ИПОК – индексированная
к поверхности тела площадь отверстия клапана; КВ – коэффициент выброса; ИЭ – индекс эффективности.
и градиенты давления в среднем на протезах в двух группах достаточно близки и
указывают на хорошие гемодинамические
показатели обоих протезов. Максимальные средние величины пикового градиента давления на протезах АК в 1-й и во
2-й группах составили соответственно
27,15 ± 7,14 и 30,47 ± 9,47 мм рт. ст., минимальные – 23,95 ± 0,93 и 19,08 ± 5,04 мм
рт. ст. Средние значения среднесистолического градиента давления в 1-й и во 2-й
группах пациентов варьировали от
15,56 ± 3,54 и 18,56 ± 3,73 мм рт. ст. до
12,49 ± 0,55 и 11,05 ± 3,06 мм рт. ст. соответственно. Учитывая влияние диаметра
ВОЛЖ на транспротезную гемодинамику,
нужно отметить, что после соответствующих вмешательств на ВОЛЖ средние значения данного показателя в сравниваемых
подгруппах статистически не отличались
(см. табл. 4).
Средние показатели эффективной
площади отверстия (ЭПО) (табл. 5) в исследуемых группах достоверно не отличались, хотя и были несколько выше на
малых протезах SJM Regent по сравнению
с таковыми On-X (19 и 21 мм). Также
несколько выше величины ЭПО у протезов On-X с диаметром 23 и 25 мм. Средние значения индексированной к площади поверхности тела (BSA) ЭПО
(ИЭПО) превышали пороговый показатель 0,85 см2/м2 [1], и хотя и были несколько выше на протезах SJM Regent 19 мм,
On-X 21, 23 и 25 мм по сравнению с таковыми в сравниваемых подгруппах, статистически достоверно не отличались (см.
табл. 5). Нужно отметить, что незначительно отличаются и указанные производителем геометрические площади отверстия
механических
двухстворчатых
протезов SJM Regent и On-X.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 6
Осложнения на госпитальном этапе
SJM Regent (1-я группа)
Наименование
On-X (2-я группа)
19 мм 21 мм 23 мм 25 мм Всего 19 мм 21 мм 23 мм 25 мм Всего
EuroSCORE
Сердечная недостаточность
Дыхательная недостаточность/
пневмония
Неврологические осложнения
Нарушения ритма
Абдоминальные осложнения
Почечная недостаточность
Полиорганная недостаточность
ДВС-синдром
Ятрогенные осложнения
Гидроперикард
Госпитальная летальность
5,54 ± 6,65 ± 3,3 ± 7,8 ±
7,58 7,71 2,54 10,89
6
4
2
1
5/4
2
6
5
2
2
1
2
0
3
4/3
1
5
0
1
1
1
0
2
1
3/2
3
7
0
0
1
0
0
2
1
0/0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
13
5,13 ± 2,78 ± 3,63 ± 3,81 ±
2,55 1,32
3,5
3,5
3
2
4
1
12/9
6
20
5
3
4
2
2
5
5
1/0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2/1
2
2
2
0
1
1
0
0
1
4/1
0
6
1
0
1
0
0
4
1
0/0
2
3
0
0
0
0
0
0
0
10
7/2
4
11
3
0
2
1
0
4
2
Та б л и ц а 7
Факторы риска госпитальной летальности
p
Возраст > 65 лет
ПАК с шунтированием КА
Малый размер протеза
Артериальная гипертензия
Гипертрофия ЛЖ (ИММ ЛЖ > 100 г/м2 у женщин, > 130 г/м2 у мужчин)
Расширение фиброзного кольца АК
Выраженная гипертрофия МЖП в ВОЛЖ, требующая миоэктомии
Осложненный п/о период
Выраженная СН в раннем п/о периоде
ДН в раннем п/о периоде
ПОН в раннем п/о периоде
Пневмония в раннем п/о периоде
КДО ≤ 100 мл
1-я группа
2-я группа
NS
NS
NS
NS
0,001
NS
0,000
NS
0,000
NS
0,000
0,014
0,000
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0,009
0,001
0,000
0,000
NS
П р и м е ч а н и е . NS – недостоверно; СН – сердечная недостаточность; ДН – дыхательная недостаточность; ПОН –
полиорганная недостаточность.
Хорошие показатели коэффициента
выброса и индекса эффективности в исследуемых группах (p > 0,05) указывают на
высокую пропускную способность исследуемых протезов и наиболее эффективное
использование размера фиброзного кольца АК (см. табл. 5).
Послеоперационные осложнения отмечались у 32 (48,48%) пациентов в 1-й
группе и у 24 (31,58%) – во 2-й группе
(табл. 6). Статистически значимой разницы между показателями групп не было
(р = 0,16). Несмотря на то что средние значения EuroSCORE в двух группах достоверно отличались, при сравнении показа-
телей в подгруппах с одинаковыми размерами протезов статистически значимой
разницы не обнаружено. Наиболее частыми осложнениями были сердечная недостаточность (23/142), дыхательная недостаточность (19/142), нарушения ритма
(31/142). Синусовый ритм после операции
отмечался у 55 пациентов в 1-й группе (до
операции – у 61) и у 70 – во 2-й группе (до
операции – у 72). Трем пациентам был
имплантирован электрокардиостимулятор. Общая госпитальная летальность составила 4,93% (7 пациентов), при этом в
1-й группе пациентов она была выше –
7,58% (5/66), чем во 2-й (2,63%, или 2/76)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Наименование
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(см. табл. 6). Несмотря на это, статистически значимой разницы не было найдено.
Исследование влияния различных факторов на госпитальную летальность показало, что в 1-й группе пациентов факторами
риска являлись выраженная гипертрофия
ЛЖ, значительная гипертрофия МЖП в
ВОЛЖ, требующая дополнительного хирургического вмешательства, КДО 100 мл и
менее, полиорганная недостаточность
(ПОН), сердечная недостаточность (СН),
пневмония в послеоперационном периоде,
во 2-й группе – ПОН, СН, дыхательная недостаточность, пневмония в послеоперационном периоде (табл. 7). На госпитальном
этапе протезозависимых осложнений не отмечалось, имелись лишь 3 (2,11%) случая
(2 – в 1-й группе, 1 – во 2-й) антикоагулянтзависимых осложнений, из них в одном случае у пациента с выраженной ПОН.
изучение промежуточных и отдаленных
результатов, что требует времени, так как
протезы On-X используются в нашей
практике чуть более 1,5 года.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Заключение
34
Протезирование аортального клапана
сердца механическими двухстворчатыми
протезами On-X и SJM Regent дает хорошие непосредственные послеоперационные результаты и обеспечивает оптимальную транспротезную гемодинамику с
низкими градиентами давления.
Для наиболее полной оценки этих
протезов клапанов сердца необходимо
5.
6.
Blais, C. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve
replacement / C. Blais, J. G. Dumesnil, R. Baillot et
al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 983–988.
Bonow, R. O. ACC/AHA practice guidelines.
Guidelines for the management of patients
with valvular heart disease. Executive summary /
R. O. Bonow, B. Carabello, A. C. De Leon et al. //
Ibid. – 1998. – Vol. 98. – P. 1949–1984.
De Luca, L. Mid-term follow-up after heart valve
replacement with Carbomedics bileafet prostheses /
L. de Luca, N. Vitale, B. Giannolo et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106. –
P. 1158–1165.
Fernandez, J. Early and late-phase events after valve
replacement with the St. Jude Medical prosthesis
in 1200 patients / J. Fernandez, G. W. Laub,
M. S. Adkins et al. // Ibid. – 1994. – Vol. 107. –
P. 394–407.
Horstkotte, D. Unexpected findings concerning
thromboembolic complications and anticoagulation after complete 10 year follow up of patients
with St. Jude Medical prostheses / D. Horstkotte,
H. Schulte, W. Bircks, B. Strauer // J. Heart Valve
Dis. – 1993. – Vol. 2. – P. 291–301.
Walther, T. Patient prosthesis mismatch affects
short- and long-term outcomes after aortic valve
replacement / T. Walther, A. Rastan, V. Falk et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 30. –
P. 15–19.
© М. П. Шатахян, 2009
УДК 616.124.3:615.477.2]-089.844
М. П. Шатахян*
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИЕ
КОНДУИТЫ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА
ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННЫХ
И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА (обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Хирургия клапанов сердца неуклонно
развивается, и ее дальнейший прогресс во
*Адрес для переписки: e-mail: mesropshat@yahoo.com
многом определяется разработкой и клиническим внедрением новых, более со-
вершенных клапанных протезов. Только
за последние 10–15 лет выбор наиболее
предпочтительных с клинической точки
зрения заменителей клапанов сердца радикально изменился. Особенно быстрыми
темпами отличается развитие биопротезирования клапанов сердца.
Современные успехи биопротезирования клапанов сердца, при котором
тканевые клапаны становятся разумной
альтернативой искусственным протезам,
связаны с внедрением A. Carpentier в
1969 г. в клиническую практику ксенотрансплантатов (биопротезов). Сущность
данной методики заключалась во вшивании ксенографта в металлический каркас
с манжетой и последующей консервации
их в растворе глютаральдегида, что позволило значительно снизить процесс
биодегенерации, увеличив их долговечность [38].
С тех пор непрерывно совершенствуются конструкции различных видов биологических протезов, создаются новые
методы консервации биологической ткани для увеличения сроков безотказной работы протезов в организме человека.
Одной из наиболее сложных и малоизученных проблем является создание
клапаносодержащих кондуитов для протезирования ствола легочной артерии
при коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца. Это направление исследований является наименее
разработанным, хотя и очень тесно связано с проблемой биопротезирования в
целом. Вид используемого пластического материала, тип клапанного протеза,
оптимальная конструкция кондуита, показания и противопоказания к использованию, техника имплантации, особенности
медикаментозной
терапии
и
множество других вопросов не могут на
сегодняшний день считаться решенными. Экстракардиальные кондуиты широко используются в хирургии врожденных
и приобретенных пороков. Общая заболеваемость врожденными пороками
сердца (ВПС) детей в Российской Федерации по данным обращаемости за период с 1992 по 2006 г. по данным Л. А. Бокерия и соавт. возросла в 2,6 раза и
составляет 1006,5 на 100 тыс. детского
населения [10]. Первичная заболеваемость ВПС детского населения по дан-
ным обращаемости за этот же период
увеличилась в 4,2 раза. Общая заболеваемость ВПС взрослого населения по данным обращаемости за 1992–2006 гг. увеличилась в 1,3 раза. Доля ВПС в
структуре болезней системы кровообращения по данным клинико-эпидемиологического исследования СТЕРХ составила 3,1% [1, 4, 8, 24]. По данным J. Keith и
соавт., отсутствие сообщения между ПЖ
и ЛА обнаруживают в 5% сердец с ВПС
[47]. Единственным способом реконструктивного хирургического лечения данных форм ВПС является создание искусственного ствола ЛА. Наличие на
сегодняшний день огромной потребности в кондуитах, особенно малого и ультрамалого диаметров, заставляет искать
альтернативу аллографтам вследствие их
дефицита в свете возрастающих объемов
оперативных вмешательств по поводу
врожденных и приобретенных пороков.
Клапаносодержащим кондуитом принято считать трубку (канал, ствол) с одно-,
двух- или трехстворчатым запирательным элементом (клапаном) различного
генеза. В течение 30 лет были опробованы различные типы кондуитов. Однако
актуальность продолжения поиска оптимального протеза обусловливается тем,
что при имплантации всех известных к
настоящему моменту кондуитов в различные сроки после операции развивается их дисфункция, требующая повторных вмешательств. Выводным отделом
правого желудочка является структура
между полостью правого желудочка и
участком бифуркации легочной артерии.
Его компонентами являются инфундибулярный отдел правого желудочка, клапан легочной артерии и ствол легочной
артерии. Наличие кондуитов ПЖ–ЛА
делает возможным оперативный доступ к
множеству врожденных пороков сердца,
включая также и левосторонние патологии. Первое клиническое использование
кондуита из аллографтной ткани в сердечно-сосудистой хирургии было предпринято в 1948 г. R. Gross, который использовал трупный артериальный кондуит
для конструирования системно-легочного
шунта у пациента с тетрадой Фалло и коарктацией аорты (цит. по: [54]). Концепция обхода, при полной обструкции выводного легочного тракта, впервые была
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
экспериментально выполнена E. S.
Hurwitt в 1948 г. [45]. Как и в других областях пластической хирургии, первые надежды были связаны с попыткой использования аутогенных материалов. Впервые
G. Rastelli и соавт. в 1964 г. в клинической
практике использовали в качестве кондуита аутоперикардиальную тубулярную
трубку у пациента с тетрадой Фалло, атрезией легочной артерии и фистулой
между левой коронарной и легочной артерией [61]. Параллельно с аутотканью
начали применять гомографты. Аллографты являлись первыми клапаносодержащими кондуитами, имплантируемыми в позицию клапана легочной
артерии. Успешные ортотопические имплантации аортального гомографта в позицию легочной артерии произвели в период с 1962 по 1964 г. независимо друг от
друга D. N. Ross в Англии и B. G. BarratBoys в Новой Зеландии [31, 63]. Впоследствии D. N. Ross и J. Sommerville в 1966 г.
произвели гетеротопическую имплантацию гомографта в легочную позицию у
пациента с атрезией легочной артерии
[62]. Однако радиационно облученные
гомографты первого поколения быстро
кальцифицировались, а их забор был
связан с большими трудностями, в связи
с чем поиски альтернативных кондуитов
продолжались.
С развитием новых методов хранения
гомографтов, таких как криопрезервация,
появилась надежда на их более долговечное функционирование, в особенности у
педиатрической группы пациентов. Однако по мере накопления опыта стали появляться публикации, свидетельствующие
о недолговечности функционирования
криосохраненных гомографтов как в аортальной, так и в легочной позиции [40].
В литературе имеются исследования, вообще ставящие под вопрос целесообразность использования аллозаменителей у
детей [38].
Широкую популярность и доступность приобрели внедренные в клиническую практику фиксированные в глютаральдегиде свиные аортальные клапаны в
дакроновой обертке (ксенографты) [34].
В нашей стране первое успешное протезирование ствола легочной артерии было осуществлено В. И. Бураковским в
1975 г. при коррекции тетрады Фалло [14].
Большой вклад в разработку этой проблемы под руководством В. А. Бухарина внесли в 1976 г. В. С. Чеканов и Л. И. Красиков, создавшие первый в России протез легочного ствола [18, 25]. В 1990 г.
В. П. Подзолков успешно имплантировал
криосохраненный аллоаортальный кондуит, а через 6 лет он же успешно применил
криосохраненный аллолегочный протез
[21–23].
Практически вне зависимости от типа
кондуита у большинства пациентов имеет
место прогрессирующая обструкция выводного тракта правого желудочка, которая, однако, может продолжительное время оставаться бессимптомной [5, 20, 46].
Осложнения клапаносодержаших заменителей, используемых для реконструкции
выводного отдела правого желудочка
(ВОПЖ), могут развиваться внутри кондуита (подклапанные – в месте приточного или желудочкового анастомоза, клапанные – стеноз и/или недостаточность,
надклапанные – дистальная часть кондуита, периферические анастомозы) или же
вне кондуита, в легочных сосудах пациента (на уровне бифуркации или стенозы
ветвей легочной артерии).
Имплантируют кондуиты двух типов:
простые, в которых сосудистый компонент ксено- или гомографта является
трубкой кондуита, и комплексные (композитные), в которых графт зашивают в
синтетическую или ксеноперикардиальную трубку [70, 72]. Трубка в данных случаях создается для придания достаточной
длины кондуиту между правым желудочком и легочной артерией при его имплантации. Именно композитные заменители
в историческом плане применялись первыми, с удовлетворительными долгосрочными результатами у кондуитов больших
диаметров и относительно быстрыми
темпами кальцификации у малых [35, 71].
Известны ранние результаты удовлетворительного функционирования относительно новых композитных кондуитов с
запирательными элементами из каркасных биопротезов Carpentier–Edwards,
глиссоновой капсулы печени теленка, телячьих аортальных клапанов, вшитых в
синтетические или ксеноперикардиальные трубки [3, 12, 26, 29]. «Обертка» из телячьего перикарда наиболее популярна
среди хирургов, и в нее вшивались многие
виды запирательных элементов, начиная с
моностворки [15, 30].
Некоторые хирурги имплантируют
механические двухстворчатые протезы во
избежание большого количества повторных операций при кальцификации аллои ксенографтов [64]. Однако, по данным
H. Miyamura и соавт., результаты функционирования механических протезов в правых позициях весьма противоречивы и
непредсказуемы, с высокой частотой
тромбоза, достигающего от 25 до 56% уже
в течение первых трех послеоперационных лет [55].
Представляют особый интерес как непосредственно методики изготовления,
стерилизации, хранения и имплантации
клапаносодержащих кондуитов, так и
сравнение качества функционирования
кондуитов разных типов. На сегодняшний
день выделяют несколько типов кондуитов, используемых для реконструкции
ВОПЖ.
Гомографт-клапанные кондуиты. Гомографты (аллографты) – это сердечные
клапаны (в случае аортальных и легочных
гомографтов в их состав входит сосудистый компонент различной длины), трансплантируемые от одного индивидуума
другому. На сегодняшний день кондуитами выбора для реконструкции ВОПЖ являются криосохраненные гомографты.
Долговечность гомографтов ограничена,
как и у всех биопротезов. Гомографты, как
и биопротезы для замены легочной артерии, обладают рядом преимуществ, связанных с низким давлением в правых отделах и сопротивлением легочного русла,
что увеличивает их долговечность, но, как
и в левых отделах, они подвержены стенозу, дегенерации и кальцификации [2, 13,
37, 57]. При воссоздании клапана легочной артерии в ортотопической позиции
при операции Росса результаты функционирования и долговечность гомографтов
превосходят таковые при имплантации в
гетеротопическую позицию [43, 56].
Аллографты в правых позициях более
подвержены стенозированию. До 30% пациентов с ортотопической имплантацией
могут иметь гемодинамически выраженный трансклапанный градиент уже в первый послеоперационный год [32]. Наиболее вероятной причиной столь ранней
дисфункции гомографтов является нали-
чие в них после процесса криопрезервации живых клеток, которые после имплантации могут вызвать иммунологическую воспалительную реакцию со стороны
реципиента и привести к дегенеративным
изменениям [67].
Основной проблемой гомографтов является их труднодоступность, связаннaя с
малым количеством, ограниченным числом доноров из-за общемедицинских
причин, различных религиозных, этнических, этических соображений, а также высокой стоимости метода криопрезервации
и отсутствия кондуитов малых размеров
[42, 69].
Кондуиты-ксенографты – клапаны
животного происхождения с сосудистым
компонентом различной длины. Самыми
распространенными являются кондуиты
из клапанов аорты и легочной артерии
свиньи, телячьей яремной вены и т. д. [9,
50, 66].
Наиболее широко используются ксенографты из клапанов аорты и легочной
артерии свиньи, зафиксированные в растворе глютаральдегида. К ним относятся
новые композитные кондуиты с трубками
из телячьего перикарда – Shelhigh PVC,
известные своими маленькими размерами. Минимальный размер данных кондуитов составляет 9 мм, максимальный –
27 мм [53]. Указанные кондуиты используются как для орто-, так и для гетеротопической имплантации. Результаты имплантации противоречивы, имеется большое
количество статей, указывающих на ранние сроки кальцификации, в особенности
кондуитов малых размеров [48, 58].
Относительно новыми и получившими широкое распространение ксенографтами являются кондуиты из телячьей яремной вены – так называемые
графты Contegra. Минимальный размер
данных кондуитов составляет 12 мм, максимальный – 22 мм. Имплантация в ортотопическую позицию сопровождается
удовлетворительными гемодинамическими данными среднесрочного наблюдения
[11, 36, 59]. Данные о функционировании
кондуитов при гетеротопической имплантации противоречивы, наряду с положительными отзывами о среднесрочных
результатах наблюдения, опубликовано
много материалов об исследованиях с
неудовлетворительными результатами
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
имплантаций, в частности, с ранним развитием кальциноза, недостаточности, стеноза на уровне дистального анастомоза и
наиболее часто встречающегося осложнения данного вида кондуитов – аневризматического расширения венозной стенки
[41, 60].
Сравнительные характеристики кондуитов. В основном все сравнительные исследования проводятся между наиболее
часто имплантируемыми группами клапаносодержащих кондуитов – гомо- и ксенографтами.
Выбрать наиболее оптимальный вариант среди изначально субоптимальных
(отсутствие роста, инородное тело) кондуитов для реконструкции ВОПЖ нелегко.
Проблема выбора заменителя сопровождает имплантацию биологических клапанов в легочную позицию свыше 25 лет [7,
16, 65]. На сегодняшний день кондуитами
выбора являются гомографты, широко
употребляются также ксенографты из свиных клапанов. Кондуиты из свиных аортальных клапанов показывают выраженную частоту ранней дегенерации во
множестве исследований. Лучшие результаты фиксируются в популяциях с высоким средним возрастом, в то же время результаты у педиатрической популяции до
5 лет неудовлетворительны [52]. По мнению большинства исследователей, результаты функционирования аллографтов
лучше, чем ксенографтов. М. Homann и
соавт. в своем широкомасштабном обзорном исследовании результатов функционирования 331 гомографта и 174 ксенографтов с длительностью наблюдения до
25 лет выявили статистически выраженное преимущество функционирования
аллографтов. Анализ долгосрочных результатов функционирования кондуитов
разных диаметров показал, что замена
кондуитов понадобилась у 30% детей с гомографтами и у 70% – с ксенографтами.
Однако не выявлено статистически достоверной разницы в выживаемости пациентов в зависимости от типа имплантированного кондуита. Не выявлено также
преимущества в качестве функционирования кондуитов с диаметром меньше 15 мм,
так как в течение первых 5 послеоперационных лет все они были подвергнуты замене, и данное явление подтверждается и
другими исследованиями [44, 73].
Кондуиты из телячьей яремной вены
имеют менее прогрессирующую динамику
регургитации в сравнении с другими кондуитами. Легкость имплантации делает их
привлекательными даже в сравнении с гомографтами, однако для подтверждения
их долговечности нужны более длительные сроки динамического наблюдения
[33, 68].
Во всех исследованиях имеются выраженные ограничения. Практически нет
рандомизированных исследований, которые позволяют наиболее детально обследовать функции различных кондуитов и
факторов риска. Техника имплантации
кондуитов, критерии для интервенций и
замены кондуитов не стандартизированы
и различаются.
В последнее время особый интерес
кардиохирурги проявляют к созданию
легочного ствола из ксеноперикарда, хотя
об использовании данного биологического материала известно с давних пор.
Успешное начало применению ксенотканей в клинической практике положил
A. Carpentier, впервые предложивший в
1969 г. методику консервации ксеноперикарда в растворе глютаральдегида. Как в
отечественной, так и в зарубежной литературе известно немного исследований об
использовании ксеноперикарда (телячьего или свиного) для создания трубки кондуита, в которую вшивались клапаны различных видов [6, 49]. В зарубежной
литературе только в исследовании M. Koh
и соавт., опубликованном в 2005 г., отмечаются долгосрочные результаты функционирования смешанной группы трехстворчатых кондуитов, изготовленных из
телячьего, свиного перикарда или синтетических материалов (с наименьшим
размером до 12 мм). Однако в данном исследовании отсутствует дифференцированный анализ результатов имплантации
в орто- или гетеротопическую позиции,
а также кондуитов малых размеров [51].
В отечественной литературе имеются
единичные сообщения о клинических имплантациях в некоторых центрах новых
трехстворчатых кондуитов, изготовленных полностью из ксеноперикарда и
показавших надежность функционирования, а также воспроизводимость выполненных операций [27]. По инициативе
академика РАМН В. П. Подзолкова
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Реконструкция ВОПЖ новыми трехстворчатыми кондуитами, изготовленными полностью из ксеноперикарда, имеет
определенные преимущества перед использованием других клапаносодержащих
кондуитов – экономичность, простота изготовления, возможность создания герметичных соустий с тонкостенными легочными сосудами, что открывает более
широкие перспективы использования этого типа кондуитов в клинической практике. В отечественной и зарубежной литературе нет исследований, посвященных
качеству функционирования ксеноперикардиальных трехстворчатых кондуитов
в раннем и позднем послеоперационном
периодах при орто- и гетеротопической
имплантации в легочную позицию, при
паллиативных и радикальных операциях,
а также кондуитов малого размера (менее
15 мм).
Накопление хирургического опыта,
тщательный анализ непосредственных и
отдаленных результатов имплантации новых трехстворчатых кондуитов из ксеноперикарда позволят более четко определить их место в хирургии врожденных и
приобретенных пороков сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия, Л. А. Вопросы организации специализированной помощи детям с врожденными
пороками сердца и сосудов / Л. А. Бокерия,
И. Н. Ступаков, И. В. Самородская, Г. В. Борисов // Здравоохранение. – 2001. – № 8. –
С. 22–28.
Бокерия, Л. А. История хирургии тетрады Фалло. Часть 2. Эволюция методов радикального
хирургического лечения. Современное состояние проблемы / Л. А. Бокерия, В. П. Подзолков, С. П. Глянцев и др. // Детские болезни
сердца и сосудов. – 2006. – № 1. – С. 14–26.
Бокерия, Л. А. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии /
Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев. – М., 2002.
Бокерия, Л. А. Общие тенденции показателей заболеваемости врожденными пороками
сердца населения Российской Федерации /
Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 5. – С. 28–34.
Бокерия, Л. А. Отдаленные результаты радикальной коррекции общего артериального ствола с высокой легочной гипертензией /
Л. А. Бокерия, С. В. Горбачевский, С. Г. Мальцев и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2004. –
№ 6. – С. 19–22.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
совместно со специалистами из руководимого им отделения И. А. Юрловым и
Д. В. Ковалевым в 1997–2000 гг. были разработаны первые модели ксеноперикардиальных кондуитов с бескаркасным
трехстворчатым клапаном. В 2003 г.
сотрудники научно-производственного отдела медицинских технологий (М. В. Зеливянская, В. Т. Костава, Ж. Е. Кондратенко, Н. П. Бакулева) оптимизировали
конструкцию этого кондуита – он стал изготавливаться без швов в просвете клапана, что позволило резко улучшить гемодинамические характеристики биопротеза.
В настоящее время в нашем Центре и других кардиохирургических клиниках России применяются именно такие ксеноперикардиальные кондуиты [17].
Новые бескаркасные трехстворчатые
кондуиты представляют собой тубулярную структуру (ксеноперикардиальную
трубку) с тремя равнозначными секциями
для имплантации створок. Именно данный дизайн, где тубулярный компонент –
его главная характеристика – является основным преимуществом таких комплексных биопротезов в сравнении с алло- и
ксенографтами и, коррелируя с высоким
индексом «внутреннего–внешнего диаметра» ксеноперикардиальной трубки,
дает данному кондуиту потенциал для
получения оптимального градиента начиная со времени имплантации. Первые
имплантации
ксеноперикардиальных
трехстворчатых кондуитов были произведены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
в 2001 г. На сегодняшний день в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева произведено свыше
150 имплантаций новых кондуитов, причем значительная часть из них имплантирована пациентам при реконструкции
ВОПЖ в период новорожденности [19].
Употребление свиного и телячьего перикарда как материала для изготовления
кондуитов позволило изготовлять трехстворчатые кондуиты малого диаметра (до
6 мм). Данные трехстворчатые кондуиты
ультрамалого диаметра обладают удовлетворительными прочностными характеристиками, о чем говорят результаты
функционирования при системном давлении в паллиативных вмешательствах у
пациентов с атрезией легочной артерии и
реконструкцией ВОПЖ без закрытия
ДМЖП [28].
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.
7.
8.
9.
10.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
11.
40
12.
13.
14.
15.
16.
Бокерия, Л. А. Первый опыт использования
комбинированной ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из глиссоновой капсулы
печени при проведении радикальной коррекции тетрады Фалло / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев и др. // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003. –
Т. 4, № 9. – С. 29–34.
Бокерия, Л. А. Причины и результаты повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста / Л. А. Бокерия,
М. А. Зеленикин, Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2004. –
№ 5. – С. 4–10.
Бокерия, Л. А. Проблемы организации кардиохирургической помощи детям с ВПС в РФ
в условиях дефицита ресурсов / Л. А. Бокерия,
И. Н. Ступаков, И. В. Самородская и др. //
Главврач. – 2003. – Август. – С. 29–32.
Бокерия, Л. А. Протезирование клапанов сердца
у детей: хирургические подход и реальные возможности / Л. А. Бокерия, В. П. Подзолков,
Хасан Али, К. В. Шаталов // Детские болезни
сердца и сосудов. – 2004. – № 1. – С. 73–81.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации на рубеже веков:
смертность, распространенность, факторы риска / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская, Ю. М. Ботнарь // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 5. –
С. 5–11.
Бокерия, Л. А. Случай успешного применения
яремной вены быка в качестве искусственного
ствола легочной артерии у больного с транспозицией магистральных сосудов, дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии / Л. А. Бокерия, В. П. Подзолков,
И. А. Юрлов и др. // Детские болезни сердца
и сосудов. – 2005. – № 3. – С. 79–81.
Бокерия, Л. А. Сравнительная оценка глиссоновой капсулы печени при биопротезировании
клапанов сердца / Л. А. Бокерия, В. А. Бухарин,
И. И. Каграманов и др. // Анналы хир. –
1998. – № 3. – С. 37–42.
Бураковский, В. И. Опыт протезирования ствола легочной артерии в Институте сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН
СССР / В. И. Бураковский, В. П. Подзолков,
М. А. Зеленикин, Л. И. Красиков // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1991. – № 9. – С. 3–9.
Бураковский, В. И. Протезирование ствола и
клапанов легочной артерии при тетраде
Фалло / В. И. Бураковский, В. С. Чеканов,
Л. И. Красиков // Грудная хир. – 1976. – № 5. –
С. 3–7.
Зеленикин, М. А. Реконструкция пути оттока из
правого желудочка без использования традиционного кондуита / М. А. Зеленикин, С. Ю. Прасолов, Г. А. Зубкова, В. В. Зайцев // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1993. – № 5. – С. 77–80.
Караськов, А. М. Анализ функции биологических клапансодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей / А. М. Караськов // Патол. кровообр. и кардиохир. – 2005. –
№ 4. – С. 3–5.
17. Костава, В. Т. Экспериментально-клиническое
обоснование применения нового бескаркасного ксенолегочного протеза клапана сердца /
В. Т. Костава, Н. П. Бакулева, Ж. Е. Кондратенко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 11. – С. 339.
18. Красиков, Л. И. Протезирование ствола и клапанов легочной артерии: дис. … канд. мед.
наук / Л. И. Красиков. – М., 1982.
19. Подзолков, В. П. Анализ результатов применения биокондуитов в качестве искусственного
ствола легочной артерии / В. П. Подзолков,
И. А. Юрлов, В. Т. Костава и др. // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003. –
Т. 4, № 11. – С. 17.
20. Подзолков, В. П. Итоги применения искусственного ствола легочной артерии в хирургии
врожденных пороков сердца / В. П. Подзолков,
М. А. Зеленикин // Грудная хир. – 1989. –
№ 3. – С. 78–82.
21. Подзолков, В. П. Первый опыт использования
аллоаортальных кондуитов при коррекции врожденных пороков сердца / В. П. Подзолков,
М. А. Зеленикин, С. В. Горбачевский и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1993. – № 5. – С. 25–27.
22. Подзолков, В. П. Применение гомоаортального
трансплантата, содержащего клапан для коррекции атрезии легочной артерии с дефектом
межжелудочковой перегородки / В. П. Подзолков, В. В. Зайцев, Ю. В. Попов, А. Ю. Барчуков // Там же. – 1991. – № 10. – С. 60–62.
23. Подзолков, В. П. Экстракардиальные кондуиты
в хирургическом лечении сложных врожденных
пороков сердца / В. П. Подзолков, М. А. Зеленикин, К. В. Шаталов. – М., 2000.
24. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /
под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. –
М.: Медицина, 1996.
25. Чеканов, В. С. Техника изготовления искусственных клапансодержащих протезов / В. С. Чеканов, Л. И. Красиков // Грудная xиp. – 1978. –
№ 5. – С. 65–69.
26. Шатахян, М. П. Бычьи аортальные ксенотрансплантаты (БАК) как средство реконструкции
выводящего отдела правого желудочка в рамках
процедуры Росса / М. П. Шатахян, В. Л. Мигранян, Г. О. Баласанян и др. // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2005. – № 4. – С. 40–43.
27. Шатахян, М. П. Реконструкция выводящего
отдела правого желудочка юникомплексными
кондуитами из телячьего перикарда (анализ
ближайших результатов имплантаций) /
М. П. Шатахян, В. Л. Мигранян, Г. О. Баласанян и др. // Там же. – 2007. – № 3. – С. 23–26.
28. Шатахян, М. П. Тотально ксеноперикардиальные кондуиты малого диаметра для реконструкции ВОПЖ при радикальной коррекции
сложных форм ВПС (анализ ближайших результатов имплантаций) / М. П. Шатахян,
А. С. Овакимян, Г. О. Баласанян и др. // Там
же. – 2007. – № 1. – С. 16–20.
29. Allen, B. S. Pericardial tissue valve and Gore-Tex
conduits as an altenative for right ventricular out
flow tract replacement in children / B. S. Allen,
C. El-Zein, B. Cuneo et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2002. – Vol. 74. – P. 771–777.
30. Barbero-Marcial, M. Valved conduits of bovine pericardium for the right ventricle to pulmonary artery
connections / M. Barbero-Marcial, J. Augusto,
A. Jatene // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1995. – Vol. 2. – P. 148–153.
31. Barrat-Boys, B. G. Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis /
B. G. Barrat-Boys // Thorax. – 1964. – Vol. 19. –
P. 131.
32. Bonow, R. O. Guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease) /
R. O. Bonow, B. Carabello, A. C. de Leon Jr.
et al. // Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 1949.
33. Bove, T. Early results of valved bovine jugular vein
conduit versus bicuspid homograft for right ventricular outflow tract reconstruction / T. Bove,
H. Demanet, H. Wauthy et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 536–541.
34. Bowman Jr, F. O. A valve-containing Dacron
prosthesis: its use in restoring pulmonary artery –
right ventricular continuity / F. O. Bowman Jr,
W. D. Hancock, J. R. Malm // Arch. Surg. –
1973. – Vol. 107. – P. 724–728.
35. Boyce, S. W. The fate of the 12 mm porcine valved
conduit from the right ventricle to the pulmonary
artery / S. W. Boyce, K. Turley, E. S. Yee //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1988. – Vol. 95. –
P. 201–207.
36. Breymann, T. Erratum to «Bovine valved xenograft
for RVOT reconstruction: results after 71 implatanion» / T. Breymann, T. Wolf-Ruediger,
D. Boethig et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2003. – Vol. 23. – P. 259–260.
37. Brown, J. W. Right ventricular outflow tract reconstruction with an allograft conduit in non-Ross
patients: risc factors for allograft disfunction and
failure / J. W. Brown, M. Ruzmetov, M. D. Rodefeld et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. –
P. 655–664.
38. Carpentier, A. Biological factors affecting long-term
results of valvular heterografts / A. Carpentier,
G. Lemaigre, L. Robert et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1969. – Vol. 58, № 4. – P. 467–483.
39. Clarke, D. R. Allograft degeneration in pulmonary valve allograft recipients / D. R. Clarke,
D. A. Bishop // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1993. –
Vol. 7. – P. 365–370.
40. Cleveland, D. C. Failure of cryopreserved homograft
valved conduits in the pulmonary circulation /
D. C. Cleveland, W. G. Williams, A. J. Razzouk et
al. // Circulation. – 1992. – Vol. 86. – P. II150–153
(Suppl.).
41. Delmo-Walter, E. M. Aneurismal dilatation of
Contegra bovine jugular vein conduit after reconstruction of the right ventricular outflow tract /
E. M. Delmo-Walter, A. Aleksi-Meskishvili,
H. Abdul-Khaliq et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2007. – Vol. 83. – P. 682–684.
42. Fejer, H. Risk factors dynamics, and cutoff values
for homograft stenosis after the ross procedure /
H. Fejer, F. Collart, O. Ghez et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 5. – P. 1669–1675.
43. Forbess, J. M. Cryopreserwed homografts in pulmonary position: determinants of durability / J. M. Forbess, A. S. Shah, J. D. St Louis et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 54–59; discus. 59–60.
44. Homann, М. Reconstruction of the RVOT
with valved biological conduits: 25 years experience
with allografts and xenografts / М. Homann,
J. C. Haehnel, N. Mendler et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 17. – P. 624–630.
45. Hurwitt, E. S. An experimental approach to the
problem of increasing the blood supply to the lungs:
preliminary observations on the use of plastics /
E. S. Hurwitt // Surg. Gynecol. Obstet. – 1948. –
Vol. 87. – P. 816–816.
46. Jonas, R. A. Long-term follow-up of patients
with synthetic right heart conduits / R. A. Jonas,
M. D. Freed, J. A. Mayer // Circulation. – 1985. –
Vol. 72. – P. II77–83 (Suppl.).
47. Keith, J. D. Heart disease in infancy and childhood / J. D. Keith, R. D. Rowe, P. Vlad. – N. Y.:
Macmillan, 1978.
48. Kim, W.-H. Follow-up of shelhigh porcine pulmonic valve conduits / W.-H. Kim, S. K. Min,
C. H. Choi et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. –
Vol. 84. – P. 2047–2050.
49. Kishimoto, H. External conduit repair with “valved
pericardial roll” / H. Kishimoto, T. Yagihara,
F. Isobe et al. // Jap. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1989. – Vol. 37. – P. 658–663.
50. Klovekorn, W. P. Long-term results after right
ventricular outflow tract reconstruction with
porcine and allograft conduits / W. P. Klovekorn,
H. Meisner, S. U. Paek et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 39. – P. 225-227.
51. Koh, M. Long-term outcome of right ventricular
outflow tract reconstruction using a handmade
tri-leaflet conduit / M. Koh, T. Yagihara, H. Uemura et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. –
Vol. 27. – P. 807–814.
52. Lange, R. Performance of allografts and xenografts
for right ventricular outflow tract reconstruction /
R. Lange, J. Weipert, M. Homann et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. S365–S367.
53. Marianeschi, S. M. Shelhigh no-react pocine pulmonic valve conduit: a new alternative a homograft
/ S. M. Marianeschi, J. M. Iakona, F. Seddio et al.
// Ibid. – 2001. – Vol. 71. – P. 619–623.
54. McElhinney, D. B. Homografts in congenital heart
disease: current applications and future directions /
D. B. McElhinney, V. M. Reddy, F. L. Hanley // Isr.
J. Med. Sci. – 1996. – Vol. 32, № 10. – P. 880–885.
55. Miyamura, H. Thrombosed St. Jude Medical valve
prosthesis in the right side of the heart in patients
with tetralogy of Fallot / H. Miyamura, H. Kanazawa, J. Hayashi, S. Eguchi // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 94. – P. 148–150.
56. Mohammadi, S. Surgery for right ventricle to pulmonary artery conduit obstruction: risk factors for
further reoperation / S. Mohammadi, E. Belli,
I. Martinovic et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2005. – Vol. 28, № 2. – P. 217–222.
57. Ohye, R. G. The Ross/Konno procedure in neonates and infants: intermediate-term survival and
autograft function / R. G. Ohye, C. A. Gomez,
B. J. Ohye et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. –
Vol. 72. – P. 823–830.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
58. Pearl, J. M. Early failure of Shelhigh pulmonary
valve conduit in infants / J. M. Pearl, D. S. Cooper,
E. K. Bove et al. // Ibid. – 2002. – Vol. 74. –
P. 542–549.
59. Purohit, M. Contegra bovine jugular vein right
ventricle to pulmonary artery conduit in Ross
procedure / M. Purohit, D. Kitchiner, M. Pozzi //
Ibid. – 2004. – Vol. 77. – P. 1707–1710.
60. Rastan, A. J. Bovine jugular vein conduit for right
ventricular outflow tract reconstruction: evaluation
of risk factors for mid-term outcome / A. J. Rastan,
T. Walther, I. Daehnert et al. // Ibid. – 2006. –
Vol. 82. – P. 1308–1315.
61. Rastelli, G. C. Surgical repair for pulmonary valve
atresia with coronary-pulmonary artery failure.
Report of case / G. C. Rastelli, P. A. Ongley,
J. D. David et al. // Mayo Clin. Proc. – 1965. –
Vol. 40. – P. 521–527.
62. Ross, D. N. Correction of pulmonary atresia with
a homograft aortic valve / D. N. Ross, J. Sommerville // Lancet. – 1966. – Vol. 2. – P. 1446–1447.
63. Ross, D. N. Replacement of aortic and mitral valves
with a pulmonary autograft / D. N. Ross // Ibid. –
1967. – Vol. 2. – P. 956.
64. Rosti, L. Mechanical valves in the pulmonary position: a reappraisal / L. Rosti, B. Murzi, A. M. Cooli
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. –
Vol. 115. – P. 1074–1079.
65. Sano, S. Extracardiac valved conduits in the pulmonary circuit / S. Sano, T. R. Karl, R. B. B. Mee //
Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 52. –
P. 285–290.
66. Scavo, S. V. Valved bovine jugular venous conduits
for right ventricular to pulmonary artery reconstruc-
42
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
tion / S. V. Scavo, M. W. Turrentine, T. X. Aufiero et
al. // ASAIO J. – 1999. – Vol. 45. – P. 482–487.
Shaddy, R. E. Prospective analysis of HLA immunogenicity of cryopreserved valved allografts used in
pediatric heart surgery / R. E. Shaddy, D. D. Hunter, K. A. Osborn et al. // Circulation. – 1996. –
Vol. 94. – P. 1063.
Sierra, J. Right ventricular outflow tract reconstruction what conduit to use? Homograft or contegra? /
J. Sierra, J. T. Christenson, N. H. Lahlaidi et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 84. –
P. 606–611.
Sinzobahamvya, N. The fate of small-diameter
homografts in the pulmonary position / N. Sinzobahamvya, J. Wetter, H. C. Blaschczok // Ibid. –
2001. – Vol. 72. – P. 2070–2076.
Stewert, S. The Hancock external valved conduit /
S. Stewert, J. Manning, C. Alexson, P. Harris //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1983. – Vol. 86. –
P. 562–569.
Urrea, M. S. Ross operation using a bovine bioprosthetic valve with autologous pericardial conduit
in pulmonary position / M. S. Urrea, V. Herrena,
A. Rey et al. // Tex. Heart Inst. J. – 1993. –
Vol. 20. – P. 271–274.
Vrandecic, M. O. P. Porcine stentless valve/bovine
pericardial conduit for right ventricular to pulmonary artery / M. O. P. Vrandecic, F. A. Fantini,
B. F. Contijo et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1998. –
Vol. 66. – P. S179–182 (Suppl.).
Weipert, J. Allograft implantation in pediatric cardiac surgery: Surgical experience from 1980 to 1994 /
J. Weipert, H. Meisner, N. Mendler et al. // Ibid. –
1995. – Vol. 52. – P. 285–290.
© Б. Е. Нарсия, Г. В. Атрощенко, 2009
УДК 616.126.421-089.819
Б. Е. Нарсия*, Г. В. Атрощенко
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Применение лапароскопической холецистэктомии в конце 80-х годов прошлого столетия существенным образом
изменило представление хирургов об оперативных вмешательствах. Это коснулось
не только общей хирургии, но и большин*Адрес для переписки: e-mail: BENarsia@heart-house.ru
ства хирургических специальностей, а торакоскопия стала естественным продолжением лапароскопических процедур.
Кардиохирургия, однако, в течение определенного периода времени находилась в
некоторой «изоляции» от общего распро-
странения минимально инвазивной техники. Ситуация радикально изменилась
в течение последнего десятилетия. Движущей силой развития малоинвазивной
техники операций на сердце было стремление к уменьшению хирургической травмы, улучшению косметических результатов, сокращению сроков пребывания в
стационаре и снижению за счет этого общей стоимости операций.
Эволюция минимально инвазивной
хирургии (МИХ) митрального клапана
(МК), которая имела место в течение последнего десятилетия, заключалась в поиске оптимального доступа. При использовании современной техники могут быть
достигнуты эффективность и безопасность мини-доступа, сравнимые с «золотым стандартом» – срединной стернотомией. Митральная пластика, которая
предпочтительнее протезирования, может
быть выполнена в большинстве случаев
так же, как и у пациентов со стандартным
доступом. Клиническое применение минимально инвазивной хирургии МК получило широкое распространение в течение
последнего десятилетия. Так как сам термин «минимально инвазивная» применительно к хирургии клапанов сердца активно дискутировался в течение последних
лет, отмечаем, что в данном литобзоре он
использован для описания небольшого
доступа при коррекции болезней МК,
применяемого с целью избежать выполнения полной срединной продольной стернотомии. Инвазивность использования
искусственного кровообращения и остановки сердца очевидна. Однако и то, и
другое необходимо для оптимизации хирургии МК.
Эволюция минимально инвазивной
хирургии митрального клапана
На заре сердечной хирургии операции
на МК выполнялись с использованием
боковой торакотомии и подключением
ИК через бедренные сосуды. Позже традиционная полная продольная срединная
стернотомия стала использоваться в качестве стандартного доступа. Однако доступ
к левому предсердию и МК, которые расположены относительно сзади, все еще
оставался довольно трудным у некоторых
пациентов, например, с анатомически
маленьким левым предсердием или глубокой грудной клеткой. В середине 90-х хирурги стали понимать потенциальные
преимущества использования минимальных разрезов для коррекции клапанной
патологии сердца. Первые исследования
привели к заключению, что митральный
клапан достаточно доступен при использовании минимально инвазивной техники
[7, 45]. В этих пионерских сериях были
получены адекватные хирургические результаты с низкой летальностью. В 1996 г.
группой из Стэнфордского университета
были разработаны специальные инструменты для мини-доступа к митральному
клапану [49]. Эти исследователи первыми
выполнили мининиинвазивное хирургическое вмешательство на МК под прямым
контролем зрения при помощи специально разработанного внутриаортального
баллона-окклюдера, через который также
осуществлялась кардиоплегия (методика
Port-access) [29]. Данная техника с применением различных вариантов канюль получила дальнейшее развитие в последующие годы. Клинические исследования с
использованием методики Port-access были выполнены в различных центрах. Так,
в 1998 г. F. Morh и соавт. сообщили о своем
первоначальном опыте, который показывал оптимистичные перспективы развития
новой техники, но вместе с тем имелся
риск развития ретроградного расслоения
аорты, связанного с техническими особенностями используемого инструментария [43]. Это привело к дальнейшему
усовершенствованию оборудования. В последующие годы обнадеживающие хирургические результаты способствовали
дальнейшему распространению данной
техники, хотя все еще ограниченной несколькими центрами [21]. Однако риск,
связанный с использованием внутриаортального баллона-окклюдера (Endoc1amp,
«Heartport Inc.», Redwood City, СА), а
именно – дислокация, разрыв баллона
или расслоение аорты, оставался достаточно высоким. Опасность этих осложнений сохранялась неизменной, несмотря
на уже солидный хирургический опыт [25].
Первоначальные результаты были в какойто мере разочаровывающими. Периферический сосудистый доступ и ретроградная перфузия привели к ряду серьезных
осложнений и ограничили дальнейшее
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
распространение данной техники. Кроме
того, дополнительная стоимость не окупалась более быстрым выздоровлением. Поэтому поиск более надежного и по возможности менее дорого способа пережатия
аорты продолжался, и в 1997 г. W. Chitwood
и соавт. применили новый чрескожный
трансторакальный аортальный зажим
(«Scanlan International, Inc.», Minneapolis,
USA) [18], который являлся простым в использовании и мог быть стерилизован
обычным образом. Прямое трансторакальное пережатие аорты с использованием
данного зажима является в настоящее время основным в миниинвазивной хирургии
митрального клапана [60].
Следующим шагом в развитии минимально инвазивной хирургии МК было
улучшение визуализации клапана. Традиционно считается, что A. Carpentier и
W. Chitwood и соавт. первыми сообщили о
ряде успешных миниинвазивных вмешательств на митральном клапане с использованием эндоскопов с двухмерным изображением [14, 18]. Однако о применении
эндоскопии при выполнении операций на
МК сообщают и P. Lin и соавт., которые
также в 1996 г. в Китае выполнили две неотложные операции у пациента с тромбозом митрального протеза и у пациента с
остро развившейся митральной регургитацией вследствие отрыва хорд МК [39]. Обе
операции были выполнены с использованием эндоскопической поддержки на фибриллирующем сердце. Искусственное
кровообращение осуществлялось через
бедренные сосуды.
В 1998 г. V. Falk и соавт. сообщили об
использовании активируемого голосом
автоматического трехмерного эндоскопа
AESOP (automated endoscopic system for
optimal positioning; «Computer Motion,
Inc.», Santa Barbara, USA) [27].
Таким образом, с конца 1990-х гг. миниинвазивная хирургия МК превращается
в рутинную процедуру с превосходными
результатами в специализированных центрах [2–4, 8, 17, 21, 40, 55]. Наряду с хирургическим, совершенствуется также
оборудование, необходимое для мониторинга. Так, чреспищеводная эхокардиография становится необходимым методом
интраоперационного контроля при хирургических вмешательствах [27, 35]. Транскраниальное допплеровское мониториро-
вание было также представлено при проведении минимально инвазивной хирургии МК c целью нейромониторинга и
обеспечения безопасности пациента [52].
Доступы для минимально инвазивной
хирургии митрального клапана
В литературе описаны различные доступы для минимально инвазивной хирургии клапанов cердца, которые были разработаны и успешно используются в течение
последних нескольких лет. Применяются
различные способы торакотомии, различная техника канюляции, так же как и альтернативные доступы к митральному клапану [12, 24, 55]. Все многообразие
миниинвазивных доступов, существующих в настоящее время, может быть разделено на три основные группы:
А.Стернотомные доступы
1. С неполным пересечением грудины:
• верхняя частичная стернотомия
(клюшкообразная, обратная L-образная стернотомия, J-образная
стернотомия);
• нижняя частичная стернотомия;
• стернотомия по методу «open door»
(J-стернотомия, обратная С-стернотомия);
• чрезмечевидная стернотомия.
2. С полным пересечением грудины:
• поперечная стернотомия;
• S-образная (обратная Z-образная
стернотомия);
• I-стернотомия;
• нижняя Т-стернотомия;
• верхняя перевернутая Т-стернотомия.
Б.Торакотомные доступы
• правая парастернальная мини-торакотомия с резекцией реберных хрящей;
• переднебоковая мини-торакотомия
с резекцией ребра;
• переднебоковая мини-торакотомия
без резекции ребра.
В.Стернотомия из малого кожного разреза
• субтотальная стернотомия;
• полная стернотомия.
Использование внутриаортального
балонного окклюдера вместо прямого пережатия аорты было упомянуто выше.
Техника с прямым пережатием и прямой
канюляцией аорты была описана D. Angouras и R. Michler [6]. Они выполняли переднебоковую торакотомию длиной около
8 см. Прямая канюляция аорты и верхней
полой вены выполнялась через третье
межреберное пространство. Затем осуществлялся доступ через четвертое межреберье уже при ИК. Этим достигалась относительно легкая канюляция нижней
полой вены и возможность пережатия
обеих полых вен. Аорта и нижняя полая
вена подтягивались через третье межреберье. Одним из преимуществ данной техники является отсутствие необходимости
паховой канюляции.
Правосторонняя переднебоковая мини-торакотомия с использованием эндоскопической поддержки, канюляцией бедренных сосудов, а при необходимости
полного ИК и с дополнительной чрескожной канюляцией верхней полой вены через яремную венy, является стандартом
для миниинвазивной хирургии МК в ряде
центров [37]. Так, в Лейпцигском университете для миниинвазивной хирургии МК
используется правосторонняя переднебоковая мини-торакотомия в пятом межреберье [60]. Эндоскопическая камера вводится через дополнительный разрез в
третьем межреберье по передней подмышечной линии справа. Искусственное
кровообращение осуществляется через бедренные сосуды. Доступ к митральному
клапану производится через левое предсердие после диссекции по межпредсердной борозде.
Для выполнения миниинвазивных
вмешательств на МК также был предложен доступ через крышу левого предсердия [46]. На основании опыта операций у
95 пациентов авторы делают вывод о том,
что предлагаемая техника безопасна, проста в выполнении и обеспечивает превосходную экспозицию митрального клапана
и левых камер сердца.
В Кливлендской клинике стандартной
методикой при выполнении минимально
инвазивной хирургии МК является верхняя частичная J-стернотомия c доступом к
митральному клапану через межпредсердную перегородку. Кожный разрез длиной
8 см производится от угла грудины до
четвертого межреберья. Стернотомия осуществляется от яремной вырезки до четвертого межреберного промежутка, где
J-образный распил уходит вправо. Внутренняя грудная артерия при этом сохраняется. Затем следует прямая канюляция
аорты и обеих полых вен [32]. К настоящему времени из данного доступа в клинике
выполнено 2004 оперативных вмешательства на митральном клапане [58].
Группа из Нью-Йоркского университета предложила выполнять левостороннюю боковую мини-торакотомию, особенно тем больным, которым уже
выполняли правостороннюю мини-торакотомию во время предыдущих операций
на сердце [52]. Искусственное кровообращение осуществляли через бедренные сосуды или путем прямой канюляции нисходящей аорты. На основании опыта
операций у 40 пациентов авторы заключили, что доступ через левостороннюю заднебоковую мини-торакотомию является
ценным дополнением при осложненных
повторных операциях на митральном клапане и может быть произведен с допустимой частотой осложнений и летальности.
Мнение о том, что боковая мини-торакотомия позволяет избежать осложнений,
связанных с повторными операциями на
сердце, разделяют также индийские хирурги. Они сообщают о своем опыте коррекции
пороков МК с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии у
430 пациентов, из которых пластика была
осуществлена в 62 случаях, а у 368 пациентов выполнили протезирование митрального клапана (Mishra Y. K. и соавт., 2005). Имеется еще ряд сообщений об операциях на
митральном клапане с использованием
МИХ после ранее выполненной срединной
стернотомии. Так, в Дьюкском университете таких пациентов успешно оперируют также через мини-торакотомный доступ [11].
Группа хирургов из Лейпцигского университета располагает опытом МИХ МК y
39 пациентов, раннее перенесших кардиохирургические операции [48]. Авторы заключают, что оперативное вмешательство
на МК из мини-доступа у подобной группы
пациентов может быть выполнено безопасно, обеспечивает хорошую экспозицию
клапана, минимизирует необходимость в
кардиолизе и тем самым снижает риск повреждения сердца. О схожих результатах
после МИХ в сравнении с повторными
операциями на МК из стандартного доступа сообщает и группа W. Chitwood [9].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Доступ, используемый для МИХ МК в
Brigham, – нижняя частичная стернотомия [33]. C июля 1996 г. в данном учреждении произведено 663 миниинвазивных
вмешательства на митральном клапане из
вышеуказанного доступа [56]. Кожный
разрез длиною 6 см осуществляется над
нижней частью грудины. Стернотомия
выполняется от мечевидного отростка до
второго межреберного промежутка справа. Искуственное кровообращение проводится через восходящую аорту и бедренную вену соответственно. Доступ к
митральному клапану лежит через левое
предсердие после диссекции по межпредсердной борозде, что по мнению авторов
обеспечивает хорошую экспозицию клапана и позволяет избежать нарушений
проведения, а также поступления воздуха
в правые отделы сердца, часто наблюдаемые при транссептальном доступе.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Использование телеманипуляций
для выполнения миниинвазивной
хирургии митрального клапана
46
Первоначально телеманипуляции были
использованы при операциях на митральном клапане в 1998 г. Первую операцию
с применением роботов по реконструкции митрального клапана в мае 1998 г.
в Париже выполнил А. Carpentier и соавт.,
используя ранний прототип системы da
Vinci [13]. С тех пор, несмотря на ряд технических усовершенствований, применение данных подходов в специализированных центрах было ограничено. Наиболее
часто используемой в настоящее время
системой для операций с применением
роботов является модель da Vinci
(«Intuitive Surgical, Inc.», Sunnyvale, USA).
Операция выполняется с помощью
эндоскопических инструментов с бедренным или эндолюминальным подключением ИК. Эндоскопы управляются
манипуляторами, имеющими большое количество степеней свободы. Введение эндоскопов и работа манипуляторов контролируются ассистентом. Хирург управляет
манипуляторами с помощью джойстиков
и педалей, сидя за специальной консолью
в стороне от операционного стола. Консоль соединена с манипуляторами кабелем. Идея подобной методики состоит в
устранении естественного тремора рук
хирурга и исключении возможной ошибки при выполнении тонких движений.
Разработчики системы предполагают в будущем проводить операции при значительном удалении хирурга от операционной, например из другого центра или
города.
В течение последующих лет минимально инвазивная клапанная хирургия с
использованием телеманипуляций в основном использовалась и пропагандировалась группой W. Chitwood. В мае 2000 г.
ими была выполнена первая полностью
роботизированная операция по коррекции митрального порока в университете
Восточной Каролины в Северной Америке [16]. В 2002–2003 гг. они сделали заключение, что операции могут быть произведены эффективно и безопасно [30, 36].
Опыт этой группы в хирургии митрального клапана с применением роботов дает
оптимистический прогноз использования
данной техники. В 2005 г. были опубликованы результаты второй стадии многоцентрового проспективного исследования робот-операций на митральном клапане,
проводимого Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами
США (FDA) [47]. Исследование включало
112 пациентов из 10 центров США. У подавляющего числа пациентов (92%) клапанной патологией, по поводу которой
выполнялась коррекция, являлась миксоматозная дегенерация со II типом пролапса створок. Среднее время реконструкции
створок и время аннулопластики составило в среднем 36,7 ± 0,2 и 39,6 ± 0,1 мин
соответственно. Общее время пережатия
аорты и ИК составило 2,1 ± 0,1 и 2,8 ± 0,1
часа соответственно. На контрольной
трансторакальной эхокардиографии через
1 месяц у девяти (8%) пациентов имелась
вторая степень митральной регургитации,
и шестерым (5,4%) из них была выполнена реоперация (пять протезирований и одна реконструкция). В исследуемой группе
не было летальных исходов, неврологических осложнений, а также осложнений,
связанных с оборудованием.
Другая группа исследователей опубликовала результаты лечения 25 пациентов, которым была успешно произведена
миниинвазивная хирургия МК с использованием телеманипуляций [59]. Отдаленных результатов применения данной
техники в настоящее время нет. Группа
W. Chitwood собирается вскоре опубликовать данные о своей серии из 300 реконструкций МК [5]. В данной серии не было
конвертаций или протезирования. Большая часть (98%) пациентов не имели вообще или имели легкую степень митральной
регургитации при послеоперационной
эхокардиографии. Пятилетняя выживаемость составила 96,5%, свобода от реопераций – 93,8%. D. Murphy и соавт. сообщили о схожих результатах в серии
операций эндоскопической митральной
коррекции c использованием робототехники [45]. У 97% из 121 прооперированного пациента при среднем сроке наблюдения до 14 мес имелась степень митральной
регургитации от 0 до +1. В данной группе
были один внутрибольничный и один поздний летальный исход.
T. Walther и соавт. из Лейпцигского
университета в своей обзорной статье, посвященной миниинвазивной хирургии митрального клапана, сообщили о своем опыте лечения 26 пациентов с использованием
телеманипуляций в конце 90-х гг. [60].
Авторы указывают, что с тех пор они редко использовали подобную технику, так
как не заметили особых преимуществ по
сравнению со стандартно используемой
переднебоковой правосторонней миниторакотомией, применяемой в центре для
миниинвазивной хирургии МК. Кроме
того, авторы высказывают свое мнение о
том, что коррекция пороков митрального
клапана (как аннулопластика с использованием кольца, так и митральное протезирование) всегда будет требовать небольшой торакотомии. Поэтому, по мнению
авторов, полностью эндоскопический доступ, который теоретически выполним и
притягателен, невозможен для современной практики хирургического лечения заболеваний митрального клапана.
Безопасность и эффективность
миниинвазивной хирургии
митрального клапана
Согласно национальной базе данных
Общества торакальных хирургов (Society
of Thoracic Surgery National Database Fall
2005, Executive Summary), летальность при
протезировании и реконструктивных операциях на митральном клапане составляет
6,0 и 1,75% соответственно [51]. Результаты большинства хирургов, показывающие, что миниинвазивная хирургия МК
может быть безопасно осуществлена со
схожими результатами в сравнении со
стандартными доступами, единичны [56].
Тем не менее проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего
миниинвазивную хирургию со стандартной хирургией митрального клапана, до
настоящего времени не проведено. Так
как миниинвазивная техника существует
уже более десятилетия, то будет трудно
выполнить подобное исследование в настоящее время. Пациенты рутинно информируются о минимально инвазивных
доступах, читают о потенциальных преимуществах и не хотят соглашаться на
другие разрезы. Поэтому нам приходится
полагаться на проспективные, в большинстве случаев одноцентровые клинические
исследования. Несколько таких исследований (в соответствии с годом публикации) приведены в таблице. Качество
жизни и послеоперационная боль оценивались в различных группах пациентов параллельно с развитием минимально инвазивной хирургической техники.
С 1996 по 1997 г. T. Walther и соавт. исследовали послеоперационную боль и качество жизни, используя различные системы оценки [61]. Боль после боковой
мини-торакотомии по сравнению со стандартным стернотомным доступом была
меньше начиная с 3-го дня после операции. Лучшая стабильность грудной клетки
вела к более ранней мобилизации и быстрому возвращению к активной повседневной жизни.
Первый отечественный опыт использования миниинвазивной хирургии МК
обобщен в 1999 г. Л. А. Бокерия и соавт.
(20 операций; из них 8 протезирований
и 12 реконструктивных операций) [2]. В
качестве доступа были использованы различные варианты мини-стернотомии.
Применялись различные методики реконструктивных операций на митральном
клапане: комиссуротомия и папиллотомия, безымплантационная методика, секторальная резекция створок. Непосредственная методика коррекции клапанной
патологии мало отличалась от стандартной техники. Использовались стандартные доступы к митральному клапану.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты исследований минимально инвазивной хирургии митрального клапана
Автор
Cosgrove D. M.
Бокерия Л. А.
Gillinov A. M.
Byrne J. G.
Бокерия Л. А.
Detter C.
Massiello P.
Bonacchi M.
Doll N.
Джорджикия Р.
Stamou S. C.
Farhat F.
Corbi P.
Dogan S.
Mihaljevic T.
De Smet J. M.
Клиника
Год
n
Доступ
Кливленд
НЦССХ
Кливленд
Бостон
НЦССХ
Мюнхен
Салерно
Флоренция
Лейпциг
Казань
Вашингтон
Лион
Пуатье
Франкфурт
Бостон
Брюссель
1998
1999
2000
2000
2002
2002
2002
2002
2002
2003
2003
2003
2003
2003
2004
2004
115
20
365
290
40
70
70
80
176
104
56
100
30
40
526
100
Правый парастернальный
ВЧС*
ВЧС
ВЧС
ВЧС
ВЧС
ВЧС
ВЧС, рандомизир.
ВЧС
ВЧС, правый парастернальный (31%)
ВЧС
ВЧС
ВЧС
ВЧС
ВЧС/правый парастернальный (7%)
ВЧС
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
* ВЧС – верхняя частичная стернотомия.
48
Для улучшения визуализации у 5 больных
использована методика активного вакуумного венозного дренажа, что позволяет
уменьшить диаметр венозных канюль
приблизительно на 30%. Ближайшие и
отдаленные результаты операций практически не отличались от таковых при стандартной технике с использованием срединной стернотомии, что было показано в
последующих публикациях [3].
В 2003 г. был обобщен совместный
опыт использования миниинвазивной хирургии МК НЦССХ им. А. Н. Бакулева и
Казанского центра сердечно-сосудистой
хирургии им. Н. П. Медведева. Оценены
результаты у 104 пациентов с различными
вариантами мини-стернотомии и правосторонней торакотомией. В 31% случаев
была применена правосторонняя миниторакотомия с бедренным подключением
ИК, трансторакальным пережатием аорты
и видеоподдержкой. При оценке качества
выполнения операций и течения послеоперационного периода не было выявлено
различий с контрольной группой. В исследовании были отмечены все потенциальные выгоды от использования миниинвазивной хирургии МК.
В 2003 г. T. Yamada и соавт. опубликовали данные, сравнивающие качество
жизни в раннем послеоперационном периоде у больных после операций с мини-
инвазивной хирургией и традиционной
методикой [62]. Оказалось, что несмотря
на большую длительность пережатия аорты, мини-доступ способствует более быстрому возвращению пациентов к повседневной активности и обеспечивает
лучшее качество жизни в раннем послеоперационном периоде.
В 2001 г. L. H. Cohn опубликовал результаты операций за пятилетний период
у 353 пациентов, которым были выполнены минимально инвазивные хирургические вмешательства на митральном
клапане [19]. Летальность оказалась приблизительно такой же, как при стандартном стернотомном доступе, время пребывания в отделении интенсивной терапии и
стационаре более коротким, и тем самым
уменьшилась себестоимость лечения.
Кроме того, в этой серии было меньшее
количество гемотрансфузий, меньшая частота фибрилляции предсердий и необходимости в постгоспитальной реабилитации, а пациенты быстрее возвращались к
нормальной жизни.
Группа исследователей из Aalst сообщила о своих ближайших и промежуточных результатах пластики митрального
клапана с использованием эндоскопической поддержки [54]. С 1997 по 1999 гг.
они прооперировали 121 пациента. Один
больной умер в ближайшем послеопера-
ционном периоде. После реконструкции
митрального клапана у 88% пациентов
митральная недостаточность либо отсутствовала, либо была незначительной, а у
12% имелась умеренная митральная недостаточность. Необходимо отметить, что
Vanermen использовал действительно видеоскопический доступ, практически без
какой-либо ретракции ребер. В том же году вышеупомянутые исследователи опубликовали результаты своего 4-летнего
опыта с заключением о том, что миниинвазивная хирургия МК является действительной альтернативой стернотомии с такими же стандартами результатов и
качества [54].
Нью-Йоркская группа авторов в 2001 г.
сообщила о результатах миниинвазивной
хирургии МК с 1996 по 1999 г. у своих первых 100 пациентов. В сравнении с пациентами, оперированными ранее из традиционного стернотомного доступа, авторы
обнаружили схожие результаты при контроле через 1 год, сопоставимое послеоперационное улучшение функционального
класса по NYHA и косметические преимущества у пациентов, оперированных из
миниинвазивного доступа. В 2002 г. та же
группа из Нью-Йорка опубликовала результаты 6-летнего опыта минимально инвазивной хирургии митрального клапана у
714 пациентов [34]. Госпитальная летальность в данной серии составила 1,1% при
изолированной пластике митрального
клапана и 5,8% при изолированном протезировании митрального клапана. Среднее
время пережатия аорты составило 92 мин.
Осложнения, включавшие постоянный
неврологический дефицит и расслоение
аорты, были у 2,9 и 0,3% пациентов соответственно. Контрольная эхокардиография у 89,1% пациентов показала полное
отсутствие или следы остаточной митральной недостаточности. На основании
этого авторы заключили, что миниинвазивная хирургия МК ассоциируется с низкой периоперационной летальностью и
допустимой частотой осложнений, а отдаленные результаты сопоставимы с таковыми при традиционных операциях.
В 2002 г. J. F. Onnasch и соавт. сообщили
о пятилетнем опыте операций миниинвазивной хирургии МК у 449 пациентов [48].
Средняя выживаемость при контроле, в
среднем до 2 лет, составила 96,3%. Авторы
заключают, что миниинвазивная хирургия
МК вполне сопоставима с традиционной
техникой по результатам, но при этом
меньше хирургическая травма, и кроме
этого, миниинвазивная техника может
быть использована как для первичных, так
и для повторных операций на митральном
клапане. В результате полученных данных
миниинвазивная хирургия МК становится
стандартной процедурой для операций на
МК в данном учреждении.
В 2003 г. опубликованы данные исследователей из Бостона о результатах операций на митральном клапане с использованием только минимально инвазивного
доступа [33]. На основании опыта лечения
358 пациентов авторы установили низкую
частоту периоперационных осложнений,
и, кроме того, большую удовлетворенность пациентов. Отдаленные результаты
пятилетнего наблюдения показали, что
более 90% пациентов не имели митральной регургитации и реопераций.
F. P. Casselman и соавт. в 2003 г. снова
опубликовали результаты лечения 306 пациентов с помощью миниинвазивной хирургии МК [15]. Пластика митрального
клапана была выполнена у 73,9% оперированных. Внутрибольничная летальность
составила 1%. Послеоперационные осложнения включали реоперации (8,5%), вновь
возникшую фибрилляцию предсердий
(17%), имплантацию искусственного водителя ритма (2,3%). Большинство (93%)
прооперированных пациентов заявили,
что выбрали бы ту же самую процедуру
снова, а 46,1% вернулись к работе в течение 4 недель. Исследователи заключили,
что эндоскопическая хирургия МК может
быть произведена безопасно, но определенно требует обучения. Хорошие результаты и высокая удовлетворенность пациентов при этом гарантированы. Поэтому
МИХ становится их эксклюзивной стратегией для лечения изолированных заболеваний атриовентрикулярных клапанов.
К 2006 г. T. Walther и соавт. из Лейпцигского университета располагали опытом лечения более чем 1000 пациентов (с 1996 г.),
которым были выполнены миниинвазивные операции на МК [60]. Доминирующей
патологией являлась митральная недостаточность III или IV степени, которая имелась у 84% пациентов. Все пациенты были
прооперированы через правостороннюю
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
переднебоковую мини-торакотомию с использованием бедренной канюляции. Реконструктивные операции на митральном
клапане были успешно выполнены у
73% пациентов, первичное протезирование митрального клапана с использованием различных типов протезов – у 25,5%
пациентов, и как результат безуспешной
попытки коррекции в течение той же операции – у 1,5% пациентов соответственно.
Кровотечения, требующие повторных
операций, отмечены у 4,8% пациентов.
Неврологические осложнения (гемиплегия и апоплексия) были констатированы у
4,3% пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству. Такие осложнения,
как легочная дисфункция, ведущая к продолжительной вентиляции, и почечная недостаточность, наблюдались у 6,8 и 4,9%
пациентов соответственно. Низкий сердечный выброс развился после операции у
1,1% пациентов. Внутрибольничная летальность составила 3,9%. При исследовании в отдаленном периоде у большинства
пациентов (93%) митральная недостаточность либо отсутствовала, либо имела небольшие значения.
В 2007 г. L. Svensson из Кливлендской клиники сообщил о результатах
2004 миниинвазивных вмешательств на
митральном клапане с 30-дневной внутрибольничной летальностью 0,2% [58]. Одногодичная летальность при митральных
операциях из мини-доступа также была
низкой. Кроме того, автор указывает на
лучший по сравнению с традиционной
стернотомией косметический результат,
меньшую кровопотерю, более раннее возвращение к работе, лучшую дыхательную
функцию и лучшую одногодичную выживаемость в данной группе. Об относительном снижении кровопотери при миниинвазивной хирургии МК также сообщалось
в более ранних исследованиях из данного
учреждения [21].
M. Richardson и соавт. выполнили ретроспективный анализ 13, по их мнению,
заслуживающих доверия сообщений (первоначально авторами было отобрано 778
публикаций) о результатах коррекции пороков митрального клапана по методике
Port-access в сравненни со стандартной
срединной стернотомией [50]. Авторы
считают, что преимуществами миниинвазивного доступа являются: быстрая эксту-
бация, уменьшение кровопотери и боли в
послеоперационном периоде, а также более быстрое по сравнению со стандартным
протоколом возвращение к ежедневной
активности. Кроме того, было констатировано сокращение сроков пребывания в отделении интенсивной терапии и общего
срока госпитализации. Результаты варьировали в зависимости от клиники, и среднее время госпитализации составило от 5,6
до 13 дней у пациентов, прооперированных по методике Port-access, и от 6,25 до
15 дней у пациентов, оперированных из
стандартной стернотомии.
Результаты миниинвазивной хирургии МК, полученные группой исследователей под руководством L. H. Cohn из Бостона за период с 1996 по 2003 г.,
продемонстрировали значительную разницу в среднем времени госпитализации
пациентов в сравнении с традиционной
клапанной хирургией, которое составило
5 и 7 суток соответственно (р < 0,01) [56].
Таким образом, накопленный в настоящее время опыт позволяет заключить,
что минимально инвазивная хирургия
МК, во всем ее многообразии, может быть
выполнена так же безопасно, как и операция из традиционного доступа через полную продольную срединную стернотомию. Можно смело констатировать, что
данная методика приобретает повсеместное распространение и в ряде центров является техникой выбора для выполнения
изолированных операций на митральном
клапане, так как обладает рядом преимуществ. При миниинвазивной хирургии
митрального клапана снижается риск развития инфекционных осложнений в ране,
уменьшается послеоперационная кровопотеря и необходимость в гемотрансфузиях, сокращаются сроки пребывания в стационаре и за счет этого уменьшается
общая стоимость операций. Кроме того,
сохранение целостности каркаса грудной
клетки ведет к лучшей дыхательной функции в послеоперационном периоде, более
ранней экстубации пациентов и снижению риска возникновения респираторных
осложнений. Лучший косметический результат, что очень важно для пациента,
также достигается благодаря миниинвазивной технике. В настоящее время сложно найти пациента, который согласился
бы на открытую холецистэктомию при
отработанной лапароскопической технике. Почему ситуация должна быть иной
для кардиохирургии, если новая техника
обладает рядом преимуществ и при этом
так же эффективна и безопасна? К сожалению, в настоящее время существуют
только несколько исследований, описывающих отдаленные результаты миниинвазивной коррекции МК. Для того чтобы
минимально инвазивная хирургия митрального клапана распространилась повсеместно и стала общепринятой, ее
результаты должны быть полностью сопоставимы и воспроизводимы, наряду с традиционной техникой, что, безусловно,
требует приобретения определенных новых навыков для кардиохирургов, привыкших оперировать из стандартного доступа.
11.
12.
13.
14.
15.
ЛИТЕРАТУРА
Бокерия, Л. А. Актуальные вопросы минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца / Л. А. Бокерия, Р. К. Джорджикия,
А. Р. Садыков и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2003. – № 4. – С. 5–9.
2. Бокерия, Л. А. Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, Б. Е. Нарсия, И. Н. Седов // Там же. – 1999. – № 3. – С. 4–7.
3. Бокерия, Л. А. Непосредственные и отдаленные
результаты применения минимально инвазивной техники в хирургии приобретенных пороков сердца / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин,
Б. Е. Нарсия, И. Н. Седов // Там же. – 2002. –
№ 2. – С. 8–11.
4. Джорджикия, Р. К. Миниинвазивная хирургия
клапанных пороков сердца / Р. К. Джорджикия,
А. Р. Садыков, Р. Ф. Садеков // Анналы хир. –
2002. – № 1. – С. 28–31.
5. Anderson, C. A. Robotic mitral surgery: current
and future roles / C. A. Anderson, A. P. Kypsonan,
W. R. Chitwood Jr. // Curr. Opin. Cardiol. – 2008.
– Vol. 23. – P. 117–120.
6. Angouras, D. C. An alternative surgical approach to
facilitate minimally invasive mitral valve surgery /
D. C. Angouras, R. E. Michler // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 673–674.
7. Arom, K. V. Minimally invasive mitral operations /
K. V. Arom, R. W. Emery // Ibid. – 1997. –
Vol. 63. – P. 1219–1220.
8. Benetti, F. J. Mitral valve replacement under video
assistance through a minithoracotomy / F. J. Benetti, J. L. Rizzardi, L. Pre et al. // Ibid. – 1997. –
Vol. 63. – P. 1150–1152.
9. Bolotin, G. Should a video-assisted mini-thoracotomy be the approach of choice for reoperative
mitral valve surgery? / G. Bolotin, A. P. Kypson,
C. C. Reade et al. // J. Heart Valve Dis. – 2004. –
Vol. 13. – P. 155–158.
10. Bonacchi, M. Does ministernotomy improve outcome in aortic valve operation? A prospective ran1.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
domized study / M. Bonacchi, E. Prifti, G. Giunti
et al. // Ann. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 460–465.
Burfeind, W. R. Mitral surgery after prior cardiac
operation: port-access versus sternotomy or thoracotomy / W. R. Burfeind, D. D. Glower, R. D. Davis et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. –
P. S1323–1325.
Byrne, J. G. Minimally invasive direct access
mitral valve surgery / J. G. Byrne, M. E. Mitchell,
D. H. Adams et al. // Semin. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1999. – Vol. 11. – P. 212–222.
Carpentier, A. Computer assisted open heart surgery.
First case operated on with success / A. Carpentier,
D. Loulmet, B. Aupecle et al. // CR Acad. Sci.
III. – 1998. – Vol. 21. – P. 437–442.
Carpentier, A. Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy – first case (mitral
valvuloplasty) operated with success [in French] /
A. Carpentier, D. Loulmet, E. LeBret et al. //
Ibid. – 1996. – Vol. 319. – P. 219–223.
Casselman, F. P. Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically / F. P. Casselman, S. van Slycke, F. Wellens et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. II-48–II-54
(Suppl. II).
Chitwood, W. R. Jr. Roboticmitral valverepair: trapezoidal resection and prosthetic annuloplasty with the davinci surgical system /
W. R. Chitwood Jr., L. W. Nifong, J. E. Elbeery
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. –
Vol. 120. – P. 1171–1172.
Chitwood, W. R. State of the art review: videoscopic
minimally invasive mitral valve surgery. Trekking to
a totally endoscopic operation / W. R. Chitwood //
Heart Surg. Forum. – 1998. – Vol. 1. – P. 13–16.
Chitwood, W. R. Video-assisted minimally invasive
mitral valve surgery: the «micro-mitral» operation /
W. R. Chitwood, J. R. Elbeery, W. H. Chapman
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997. –
Vol. 113. – P. 413–414.
Cohn, L. H. Minimally invasive valve surgery /
L. H. Cohn // J. Card. Surg. – 2001. – Vol. 16. –
P. 260–265.
Corbi, P. Prospective comparison of minimally
invasive and standard techniques for aortic valve
replacement: initial experience in the first hundred
patients / P. Corbi, M. Rahmati, E. Donal et al. //
Ibid. – 2003. – Vol. 18. – P. 133–139.
Cosgrove, D. M. Minimally invasive approach for
aortic valve operations / D. M. Cosgrove, J. F. Sabik // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. –
P. 596–597.
De Smet, J. M. Assessment based on EuroSCORE
of ministernotomy for aortic valve replacement /
J. M. De Smet, B. Rondelet, J. L. Jansens et al. //
Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2004. –
Vol. 12. – P. 53–57.
Detter, C. Mid-term results and quality of life minimally invasive versus conventional aortic valve
replacement / C. Detter, T. Deuse, D. H. Boehm
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. –
Vol. 50. – P. 337–341.
Detter, C. Minimally invasive valve surgery:
Different techniques and approaches / C. Detter,
D. H. Boehm, H. Reichenspurner // Expert Rev.
Cardiovasc. Ther. – 2004. – Vol. 2. – P. 239–251.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
25. Dogan, S. Minimally Invasive Port-Access Versus
Conventional Mitral Valve Surgery: Prospective
Randomized Study / S. Dogan, T. Aybek, P. S. Risteski et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79,
№ 2. – P. 92–98.
26. Doll, N. Minimal access aortic valve replacement:
effects on morbidity and resource utilization /
N. Doll, M. A. Borger, J. Hain et al. // Ibid. –
2002. – Vol. 74. – P. S1318–1322.
27. Falk, V. Echocardiographic monitoring of minimally invasive mitral valve surgery using an
endoaortic clamp / V. Falk, T. Walther, A. Diegeler
et al. // J. Heart Valve Dis. – 1996. – Vol. 5. –
P. 630–637.
28. Fann, J. I. Minimally invasive mitral valve surgery /
J. I. Fann, M. F. Pompili, T. A. Burdon et al. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997. – Vol. 9. –
P. 320–330.
29. Farhat, F. Prospective comparison between total
sternotomy and ministernotomy for aortic valve
replacement / F. Farhat, Z. Lu, M. Lefevre et al. //
J. Card. Surg. – 2003. – Vol. 8. – P. 396–401.
30. Felger, J. E. The evolution of late and early experience
with robot-assisted mitral valve surgery / J. E. Felger, L. W. Nifong, W. R. Chitwood Jr. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2002. – Vol. 12. –
P. 58–63.
31. Galloway, A. C. Recent developments and evolving
techniques of mitral valve reconstruction /
A. C. Galloway, E. A. Grossi et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1998. – Vol. 65. – P. 307–313.
32. Gillinov, A. M. Minimally invasive mitral valve
surgery: mini-sternotomy with extended transseptal approach / A. M. Gillinov, D. M. Cosgrove //
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. –
Vol. 11. – P. 206–211.
33. Greelish, J. P. Minimally invasive mitral valve repair
suggests earlier operations for mitral valve disease /
J. P. Greelish, L. H. Cohn, M. Leacche et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. –
P. 365–371.
34. Grossi, E. A. Minimally invasive mitral valve surgery:
a 6-year experience in 714 patients / E. A. Grossi,
A. C. Galloway, A. LaPietra et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 660–663.
35. Kronzon, I. Intraoperative echocardiography in
minimally invasive cardiac surgery and novel
cardiovascular surgical techniques / I. Kronzon,
T. G. Matros // Amer. Heart Hosp. J. – 2004. –
Vol. 2. – P. 198–204.
36. Kypson, A. P. Robotoc mitral valve surgery /
A. P. Kypson, L. W. Nifong, W. R. Chitwood Jr. //
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. –
Vol. 15. – P. 121–129.
37. La Canna, G. Minimally invasive mitral valve repair
as a routine approach in selected patients / G. La
Canna, G. Crescenzi, A. Castiglioni et al. // J.
Cardiovasc. Med. – 2006. – Vol. 7. – P. 57–60.
38. Legare, J. F. The dome of the left atrium: an
alternative approach for mitral valve repair /
J. F. Legare, K. J. Buth, R. C. Arora et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2003. – Vol. 23. –
P. 272–276.
39. Lin, P. J. Video-assisted mitral valve operations /
P. J. Lin, C. H. Chang, J. J. Chu et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 1781–1787.
40. Loulmet, D. F. Less invasive techniques for mitral
valve surgery / D. F. Loulmet, A. Carpentier,
P. W. Cho et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1998. – Vol. 115. – P. 772–779.
41. Masiello, P. Surgical results of aortic valve replacement via partial upper sternotomy: comparison with
median sternotomy / P. Masiello, E. Coscioni,
A. Panza et al. // J. Cardiovasc. Surg. – 2002. –
Vol. 10. – P. 333–338.
42. Mihaljevic, T. One thousand minimally invasive
valve operations: early and late results /
T. Mihaljevic, L. H. Cohn, D. Unic et al. // Ann.
Surg. – 2004. – Vol. 240. – P. 529–534.
43. Mohr, F. W. Minimally invasive port-access mitral
valve surgery / F. W. Mohr, V. Falk, A. Diegeler
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. –
Vol. 115. – P. 567–574.
44. Murphy, D. A. Endoscopic robotic mitral valve
surgery / D. A. Murphy, J. S. Miller, D. A. Langford, A. B. Snyder // Ibid. – 2006. – Vol. 132. –
P. 776–781.
45. Navia, J. L. Minimally invasive mitral valve operations / J. L. Navia, D. M. Cosgrove // Ann. Thorac.
Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 1542–1544.
46. Ngaage, D. L. The left atrial roof incision: an
asset for minimally invasive mitral valve surgery /
D. L. Ngaage, U. R. Nair // Heart Surg. Forum. –
2002. – Vol. 5. – P. S421–430 (Suppl. 4).
47. Nifong, L. W. Robotic mitral valve surgery: a
United States multicenter trial / L. W. Nifong,
W. R. Chitwood Jr, M. Argenziano // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 129. –
P. 1395–1404.
48. Onnasch, J. F. Five years of less invasive mitral
valve surgery: from experimental to routine
approach / J. F. Onnasch, F. Schneider, V. Falk
et al. // Heart Surg. Forum. – 2002. – Vol. 5. –
P. 132-135.
49. Pompili, M. F. Port-access mitral valve replacement
in dogs / M. F. Pompili, J. H. Stevens, T. A. Burdon
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. –
Vol. 112. – P. 1268–1274.
50. Richardson, M. Is a port-access mitral valve repair
superior to the sternotomy approach in accelerating
postoperative recovery? / M. Richardson, S. Hunter // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2008. –
Apr 11.
51. Richardson, M. Port-access in comparison with
standard median sternotomy / M. Richardson //
STS National Database: Fall 2005 Executive
Summary. – Durham, NC: Duke Clinical Research
Institute, 2005.
52. Saunders, P. C. Minimally invasive technology for
mitral valve left thoracotomy: experience with forty
cases / P. C. Saunders, E. A. Grossi, R. Sharony
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. –
Vol. 127. – P. 1026–1032.
53. Schneider, F. Control of endoaortic clamp position
during port-access mitral valve operations using
transcranial Doppler echography / F. Schneider,
V. Falk, T. Walther et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1998. – Vol. 65. – P. 1481–1482.
54. Schroeyers, P. Minimally invasive video-assisted
mitral valve repair: short and mid-term results /
P. Schroeyers, F. Wellens, R. DeGeest et al. //
J. Heart Valve Dis. – 2001. – Vol. 10. – P. 579–583.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55. Schwartz, D. S. Minimally invasive cardiopulmonary bypass with cardioplegic arrest: a closed
chest technique with equivalent myocardial protection / D. S. Schwartz, G. H. Ribakove, E. A. Grossi
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. –
Vol. 111. – P. 556–566.
56. Soltesz, E. G. Minimally invasive valve surgery /
E. G. Soltesz, L. H. Cohn // Cardiol. Review. –
2007. – Vol. 15. – P. 109–115.
57. Stamou, S. C. Allogenic blood transfusion requirements after minimally invasive versus conventional
aortic valve replacement: a risk adjusted analysis /
S. C. Stamou, E. I. Kapetanakis, R. Lowery
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. –
P. 1101–1106.
58. Svensson, L. G. Minimally invasive surgery with a
partial sternotomy «J» approach / L. G. Svensson //
59.
60.
61.
62.
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 19, № 4. – P. 299–303.
Tatooles, A. J. Minimally invasive mitral valve repair
using the da Vinci robotic system / A. J. Tatooles,
P. S. Pappas, P. J. Gordon et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2004. – Vol. 77. – P. 1978–1984.
Walther, T. Minimally invasive surgery for valve disease / T. Walther, V. Falk, F. W. Mohr et al. // Curr.
Probl. Cardiol. – 2006. – Vol. 31. – P. 399–437.
Walther, T. Pain and quality of life after minimally
invasive versus conventional cardiac surgery /
T. Walther, V. Falk, S. Metz et al. // Ibid. – 1999. –
Vol. 67. – P. 1643–1647.
Yamada, T. Comparison of early postoperative quality of life in minimally invasive versus conventional
valve surgery / T. Yamada, R. Ochiai, J. Takeda
et al. // J. Anesth. – 2003. – Vol. 17. – P. 171–176.
© А. С. Шацкий, 2009
УДК 616.12-008.46:616.13-007.64]-089
ПРЕДИКТОРЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
И ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ ПОСТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ СЕРДЦА
(литературный обзор)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Хирургические методы лечения аневризм в настоящее время являются практически общепризнанными. Как показано в
многоцентровом рандомизированном исследовании CASS (Coronary Artery Surgery
Study), пациенты после хирургического
лечения аневризмы ЛЖ имели лучший
функциональный класс сердечной недостаточности, чем при лечении медикаментозными методами, при этом число повторных госпитализаций по поводу
сердечной недостаточности также снижалось [26].
Аневризмой левого желудочка принято считать локализованное выпячивание
полости левого желудочка в течение систолы и диастолы с акинетичным или дис-
кинетичным движением его стенок на
вентрикулограмме [8, 11, 20].
В книге «Cardiac surgery» J. W. Kirklin
дает следующее определение: «Постинфарктная аневризма левого желудочка –
это отграниченный трансмуральный
фиброзный рубец, фактически лишенный мускулатуры, в котором трабекулярная структура внутренней поверхности
заменена гладкой фиброзной тканью.
Стенка его обычно тонкая, а внутренняя и внешняя поверхности выбухают
наружу. Во время систолы вовлеченные
сегменты стенки акинетичны (находятся
без движения) или дискинетичны (характеризуются парадоксальным движением)» [29].
*Адрес для переписки: e-mail: alexander.shatsky@gmail.com
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
А. С. Шацкий*
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
Наиболее типичными послеоперационными осложнениями хирургического
лечения аневризм ЛЖ являются низкий
сердечный выброс, желудочковые аритмии и дыхательная недостаточность [23].
Так, частота синдрома малого сердечного выброса составляет по данным ряда
авторов от 22 до 39%, желудочковых аритмий – от 9 до 19%, дыхательной недостаточности – от 4 до 11%, почечной недостаточности и кровотечений – примерно
от 4 до 7%, инсультов – 3–4% [24].
К факторам, повышающим операционный риск в целом, ряд авторов относят
нестабильную стенокардию, величину конечного диастолического давления (КДД)
в левом желудочке более 30 мм рт. ст.,
фракцию выброса (ФВ) ниже 40%, низкую толерантность к физической нагрузке, неполную реваскуляризацию миокарда (при поражении коронарных артерий,
питающих сохранный миокард), гемодинамически значимое (более 50%) сужение
ствола левой коронарной артерии [6, 13,
20, 24].
Главной причиной операционной летальности является левожелудочковая недостаточность. По данным разных авторов, синдром малого выброса является
причиной смерти в 65–90% случаев [4, 7,
11, 30].
недостаточности в раннем послеоперационном периоде значительное влияние
оказывает и дооперационное состояние
кровоснабжения боковой стенки левого
желудочка. По его мнению, риск развития
послеоперационной острой сердечной недостаточности резко увеличивается при
сердечном индексе менее 2,5 л/мин•м2,
ударном индексе менее 28 мл/мин•м2,
снижении ФВ ЛЖ ниже 25%, снижении
ФВ сокращающейся части ЛЖ ниже 38%,
поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Для комплексной оценки
наиболее важных факторов риска развития послеоперационной острой сердечной
недостаточности автором был применен
балльный метод.
Сравнительный анализ показал, что
при «индексе риска» менее 3,5 балла острая сердечная недостаточность развивалась в 1,9% случаев, при величине от 3,5
до 5 баллов – у 15%, и при количестве баллов более 5 в послеоперационном периоде
была выраженная острая сердечная недостаточность (ОСН). Это позволило классифицировать больных по степени риска:
I степень – «индекс риска» менее 3,5 балла, II степень – «индекс риска» от 3,5 до
5 баллов и III степень – «индекс риска»
более 5 баллов [4].
R. T. Froehlich считает, что размер
постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПИА ЛЖ), определенный ангиоФакторы риска послеоперационной
графически, в два раза превышает размер
сердечной недостаточности
резецируемой зоны, и, таким образом,
после операции остается частично пораПо данным, представленным M. Koженный миокард, что также может обусmeda и соавт., наиболее значимыми факловливать развитие острой сердечной неторами риска развития послеоперациондостаточности непосредственно после
ного синдрома малого выброса являются
операции [27].
возраст старше 60 лет, IV ФК сердечной
Если говорить о причинах послеоперанедостаточности, предыдущая реваскуляционной сердечной недостаточности, то
ризация миокарда, ФВ ЛЖ менее 20%
исходя из предикторов, которые выявлены
(табл. 1) [30].
авторами в ходе немногочисленных исТ. В. Василидзе считает, что на развиследований, приведенных выше, можно
тие острой левожелудочковой сердечной
сказать, что все они (возраст,
Та б л и ц а 1 низкая фракция выброса,
Факторы риска развития синдрома малого выброса
полнота реваскуляризации)
после хирургического лечения аневризм левого желудочка
в конечном счете являются
отражением состояния насосФактор
Уровень значимости (p)
ной функции и объема жизнеФВ ЛЖ менее 20%
0,0001
способного миокарда. ОпераПредыдущая реваскуляризация
0,0001
ционная травма и продолжиIV ФК (NYHA)
0,0001
тельное искусственное кровоВозраст старше 60 лет
0,012
обращение (ИК) в данном
случае только потенцируют вероятность
послеоперационной сердечной слабости.
Факторы риска снижения
сократительной способности миокарда
в отдаленном периоде
Считается, что основными факторами
риска снижения сократительной способности миокарда в отдаленном периоде
являются технические особенности выполнения хирургического лечения аневризмы, адекватность реваскуляризации
миокарда, а также исходное состояние
миокарда левого желудочка [7].
K. A. Kesler и R. Tavaroli (2001) не нашли достоверной разницы в летальности,
проявлениях стенокардии, сердечной недостаточности, размерах и ФВ ЛЖ при линейной технике и эндовентрикулопластике заплатой при соблюдении показаний к
оперативному лечению по необходимой
методике [28].
При анализе мирового опыта хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ в последние годы большинство
хирургов отдают предпочтение более физиологичным методам реконструкции ЛЖ
путем эндовентрикулопластики [12, 21].
У пациентов со значительно сниженной
функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 20%) при
стандартной линейной пластике периоперационная летальность составляет 12,6%,
а при эндовентрикулопластике – только
6,5% (р < 0,01) [30].
В 1995 г. J. A. Elefteriades и соавт. после
анализа результатов многоцентрового исследования на основании данных ЭхоКГ и
МРТ сделали заключение, что все виды
операций достаточно эффективны, если
не деформируется полость ЛЖ и оставляется адекватный объем ЛЖ. Авторы считают, что линейная резекция может быть в
ряде случаев эффективна и даже полезна,
но с появлением новых методов эта методика несколько устарела [25].
В настоящее время внимание многих
исследователей сосредоточенно на теории
о взаимосвязи «спиральной» анатомии (так
называемого хеликоидального сердца) и
функционирования миокарда, активно
развиваемой G. Buckberg и соавт. [17]. Согласно данной концепции, предложенной
F. Torrent-Guasp и соавт. [16], макроскопическая пространственная конфигурация
мышечных пучков сердца определяет оптимальную эллиптическую структуру левого желудочка и обеспечивает наиболее
эффективную его работу.
G. Buckberg в свою очередь определил
потенциальную роль хирургического вмешательства на сферически измененном
ЛЖ при сердечной недостаточности и его
модификации в максимально приближенную к нормальной эллиптической конфигурации форму. Данная концепция подразумевает изменение формы ЛЖ с целью
восстановления его нормальной геометрии. Методика, получившая название
SAVE (septal anterior ventricular exclusion),
предусматривает создание конической
внутренней камеры ЛЖ путем подшивания
заплаты между верхушкой и межжелудочковой перегородкой чуть ниже аорты [33].
Данный вид вмешательств начал применяться с 1994 г. у пациентов с постинфарктными аневризмами с последующим
использованием этой техники у больных с
преобладающей акинезией и гипокинезией ЛЖ без образования рубца как такового (ишемической кардиомиопатией).
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН имеется большой опыт подобных операций,
который убедительно демонстрирует, что
данная процедура приводит к восстановлению нормального спирального кровотока в ЛЖ и сопровождается хорошими
показателями сократительной способности миокарда как в ближайшем, так и в
среднесрочном периоде наблюдения [15].
Таким образом, внимание большинства исследователей сосредоточено именно
на влиянии характера оперативного вмешательства и адекватном выборе его тактики для конкретного пациента.
Тем не менее, несмотря на накопление большого материала, вопрос о предикторах изменения сократительной способности миокарда в отдаленном периоде
нельзя назвать полностью решенным.
Факторы риска
госпитальной летальности
К наиболее значимым факторам риска госпитальной летальности ряд авторов
относят функциональный класс (ФК)
сердечной недостаточности, ФВ менее
20%, высокую легочную гипертензию, сопутствующие тяжелые нарушения ритма,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
выраженную митральную
Та б л и ц а 2
недостаточность, экстренГоспитальная летальность при хирургическом лечении
ные оперативные вмешааневризм левого желудочка в зависимости
тельства и неполную ревасот тяжести поражения коронарного русла
куляризацию миокарда [4, 9,
Число
Летальность,
10, 30, 32].
Фактор риска
пациентов, n (%)
абс. (%)
Г. П. Власов выявил, что
при ФВ ЛЖ менее 20% гос- Количество пораженных КА:
1
31 (22)
2 (6)
питальная летальность до2
38 (27)
6 (16)
стигала 45,4%, тогда как при
3
62 (44)
12 (19)
ФВ от 31 до 40% она снижаСтеноз ЛКА
9 (6)
2 (22)
лась до 7,4% [5].
140 (100)
22 (16)
Ю. В. Белов отмечает, В с е г о …
что у больных с клинической
рами риска госпитальной летальности
картиной сердечной недостаточности
(табл. 2) [29].
операционная летальность была выше,
Проведя статистический анализ пошачем среди больных, у которых показанием
говой логической регрессии, M. Komeda
к операции явилась стенокардия (14 и 1%
и соавт. определили следующие достоверсоответственно) [1].
но значимые факторы риска операционJ. W. Kirklin и B. G. Barrat-Boyes устаной летальности: возраст старше 60 лет,
новили, что при ФВ ЛЖ ниже 30% смертповторная операция, IV ФК СН по класность равнялась 15,5%, а при ФВ выше
сификации New York Heart Association
30% она снижалась до 9,3%. Средняя по(NYHA), ФВ ЛЖ менее 20% [30].
слеоперационная летальность, равная
Суммируя результаты многочислен15%, возрастала соответственно тяжести
ных исследований, можно выделить слеСН, и для больных I, II, III и IV ФК равнядующие наиболее значимые факторы
лась соответственно 5, 10, 21 и 83% [29].
риска госпитальной летальности при хиПо данным V. Dor и соавт., из 77 парургическом лечении аневризм ЛЖ: возциентов, оперированных по экстренным
раст старше 60 лет, IV ФК СН (по NYHA),
показаниям, умерли 17 (22%), а из 435 папреобладание СН над стенокардией, жециентов, оперированных в плановом полудочковые тахиаритмии, ФВ ЛЖ менее
рядке, – 25 (5,7%). Смертность в группах
25%, плохая сократимость неаневризмабольных с фракцией выброса менее 20% и
тической части ЛЖ (рубцовое поражение
более 40% составила 13,7 и 1,6% соответбазальных отделов межжелудочковой пественно. В группе пациентов с легочной
регородки и задней стенки ЛЖ), рестрикгипертензией (среднее давление в легочтивный тип диастолической дисфункции
ной артерии превышало 25 мм рт. ст.) леЛЖ, выраженная митральная недостаточтальность была на уровне 14,8% [22]. У
ность, КДД ЛЖ более 30 мм рт. ст., легочИ. Ю. Бравве и соавт. среди 39 оперироная гипертензия (среднее давление в ЛА
ванных больных умершие имели в доопеболее 50 мм рт. ст.), сердечный индекс мерационный период ФВ ЛЖ ниже 20% [3].
нее 2 л/мин•м2.
Т. В. Василидзе показал, что при обИмеют значение и особенности техщей ФВ менее 25% и снижении сердечнонического выполнения хирургического
го индекса до 2,5 л/мин•м2 риск операвмешательства. Неполная реваскуляризации резко увеличивается [4]. Данные,
ция миокарда, повторная операция (после
полученные Л. А. Бокерия и Г. Г. Федоропредыдущей реваскуляризации), экстренвым, свидетельствуют, что независимо от
ная или сочетанная операция снижают веметода пластики ЛЖ и объема реваскуляроятность выживания больного.
ризации, летальность среди пациентов с
конечным диастолическим давлением
(КДД) в ЛЖ, превышавшим 25 мм рт. ст.,
Факторы риска отдаленной летальности
была наиболее высокой [2].
и прогноз выживаемости
Тяжесть и распространенность пораБольшинство авторов связывают отжения коронарного русла у больных с
даленную выживаемость с возрастом
аневризмой ЛЖ тоже являются факто-
и исходным клиническим состоянием
больных. Лучшие результаты отмечены у
больных, у которых в клинической симптоматике ведущей была стенокардия, а не
сердечная недостаточность [25, 29, 31].
По данным J. A. Elefteriades и соавт.,
пятилетняя выживаемость у пациентов
с застойной СН составила 52%, а без
признаков сердечной недостаточности –
76% [25].
J. N. Vauthey и соавт. выявили, что отдаленная выживаемость у пациентов после
пластики аневризмы ЛЖ и реваскуляризации миокарда напрямую зависела от исходного ФК сердечной недостаточности [34].
Следующий наиболее значимый предиктор отдаленной выживаемости – это
исходная контрактильная способность
миокарда ЛЖ и особенно его неаневризматической части.
B. G. Barratt-Boyes и соавт. также установили зависимость выживаемости от
функции неаневризматической части ЛЖ:
при наличии рубцового поражения сегментов задней стенки ЛЖ выживаемость
достоверно снижалась [29].
Предоперационными факторами риска отдаленной сердечной смерти, по мнению L. H. Edmunds, являются: пожилой
возраст, III–IV ФК сердечной недостаточности, ФВ ЛЖ менее 35%, КДД ЛЖ более
20 мм рт. ст. и сопутствующая митральная
регургитация [23].
Проведя мультивариантный регрессионный статистический анализ, Y. Louagie
и соавт. [31] выявили факторы, которые
влияют на качество жизни и отдаленную
выживаемость пациентов с аневризмой
ЛЖ. Они предложили рассчитывать индекс риска отдаленной летальности по
следующей формуле:
R = 0,307•X1 + 0,0009•X2 + 0,3748•X3 +
+ 0,0283•X4 + 0,0256•X5,
где: R – риск; X1 – функциональный класс
сердечной недостаточности (0–IV); Х2 –
длительность ишемического анамнеза (в
неделях); Х3 – количество пораженных
коронарных артерий (1–3); Х4 – КДД ЛЖ;
Х5 – возраст (в годах).
При этом риск определяли как высокий при 5,8 балла, умеренный – от 2,8 до
3,6 балла и низкий – менее 2,7 балла [31].
W. H. Coltharp и соавт. выявили следующие достоверно значимые факторы риска
отдаленной летальности: низкая сократительная способность оставшегося миокарда ЛЖ и пожилой возраст. Тип пластики
ЛЖ и выполнение сочетанных процедур
не влияли на отдаленную летальность.
Оценив отдаленные результаты хирургического лечения 536 пациентов с АЛЖ в
зависимости от контрактильной способности оставшегося миокарда ЛЖ, они
пришли к выводу, что общая пяти- и десятилетняя выживаемость составила соответственно 68 и 51% и имела достоверные
различия при различных типах сократимости неаневризматической части ЛЖ.
При I типе она равнялась соответственно
82 и 57%, при II типе – 72 и 38%, при
III типе – 60 и 35% [19].
При сравнении отдаленных результатов хирургического лечения по методике
Дора и линейной пластики, полученных
P. E. Antunes и соавт. в 2005 г., показано,
что при следовании рекомендациям по
целевому уровню послеоперационного
конечного систолического объема (КСО)
и правильном выборе метода операции
можно достичь нулевой госпитальной
летальности [13]. Сравнение актуарных
кривых также не выявило статистически
значимой разницы в отдаленной выживаемости в сроки наблюдения до 16 лет
(см. рисунок).
По данным M. Komeda и соавт., отдаленная выживаемость зависела от исходной сократительной способности ЛЖ и
наличия поражения ствола ЛКА. Так, при
ФВ ЛЖ менее 20% пятилетняя выживаемость была на уровне 75%, при ФВ ЛЖ более 20% – возрастала до 90%, а при поражении ствола ЛКА она была существенно
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
2
4
6
8
Годы
10
12
14
16
Сравнительная характеристика актуарной выживаемости при эндовентрикулопластике заплатой
(пунктирная линия) и линейной пластике
(сплошная линия) [13]
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
ниже (45% против 71%). Проведя статистический анализ пошаговой логической
регрессии, авторы указали следующие достоверно значимые факторы риска отдаленной летальности: поражение ствола
ЛКА и ФВ ЛЖ менее 20% [30].
Таким образом, суммируя результаты
немногочисленных исследований, можно
выделить следующие наиболее значимые
факторы риска отдаленной летальности у
пациентов при хирургическом лечении
аневризм ЛЖ: пожилой возраст, IV ФК (по
NYHA), преобладание симптомов застойной СН, желудочковые тахиаритмии, ФВ
ЛЖ менее 35%, плохая сократимость неаневризматической части ЛЖ, митральная
регургитация, КДД ЛЖ более 20 мм рт. ст.,
правожелудочковая недостаточность, поражение ствола левой коронарной артерии.
В целом, прогностическое значение
эхокардиографических данных заметно
превосходит многие клинические показатели. Тем не менее в эхокардиографической методике невозможно избежать качественных оценок. Поэтому в окончательной трактовке исследования всегда
заложена субъективность, что весьма затрудняет сравнение результатов, полученных в разных клиниках. Спор о месте эхокардиографического исследования при
определении прогноза у больных ИБС еще
не получил окончательного разрешения.
В заключение следует отметить, что
ведение данной группы больных в послеоперационном периоде требует динамического наблюдения и контроля. Модифицируемыми и влияющими на вероятность
развития описанных послеоперационных
проблем факторами являются, прежде
всего, адекватное уменьшение полости
ЛЖ и как можно более полная реваскуляризация, а также время ИК.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
15.
1.
2.
3.
Белов, Ю. В. Реконструктивная хирургия при
ишемической болезни сердца: автореф. дис. …
д-ра мед. наук / Ю. В. Белов. – М., 1987.
Бокерия, Л. А. Опыт хирургического лечения
постинфарктных аневризм ЛЖ сердца и сопутствующих желудочковых тахиаритмий /
Л. А. Бокерия, Г. Г. Федоров // Грудная и серд.сосуд. хир. – 1999. – № 6. – С. 38–44.
Бравве, И. Ю. Непосредственные результаты
хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ в зависимости от величины фракции
выброса / И. Ю. Бравве, Ю. В. Пейсахович,
16.
О. А. Иванцова и др. // Бюлл. НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2001. – Т. 2, № 6. – С. 59.
Василидзе, Т. В. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм ЛЖ: автореф. дис. …
д-ра мед. наук / Т. В. Василидзе. – М., 1986.
Власов, Г. П. Результаты хирургического лечения больных постинфарктной аневризмой левого желудочка и низкой фракцией выброса левого желудочка / Г. П. Власов, В. А. Лищук,
И. Ю. Сигаев и др. // Матер. II Всерос. съезда
сердечно-сосуд. хирургов. – СПб., 1993.
Ирасханов, А. К. Факторы риска развития острой сердечной недостаточности после резекции
постинфарктной аневризмы левого желудочка
сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук /
А. К. Ирасханов. – М., 2002.
Кошелев, Ю. М. Факторы операционного риска
и пути их снижения при резекции постинфарктных аневризм сердца: дис. … канд. мед.
наук. / Ю. М. Кошелев. – М., 1984.
Петровский, Б. В. Хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм сердца /
Б. В. Петровский, Б. А. Константинов, Г. И. Лыскин // Хирургия. – 1974. – № 6. – С. 7–12.
Скридлевская, Е. А. Пред- и послеоперационное
обследование, лечение больных ИБС с аневризмой ЛЖ: автореф. дис. … канд. мед. наук /
Е. А. Скридлевская. – М., 1995.
Честихин, В. В. Оценка функционального резерва сердца при аневризме ЛЖ в комплексе
показаний к трансплантации сердца: автореф.
дис. … канд. мед. наук / В. В. Честихин. –
М., 1994.
Шабалкин, Б. В. Прогнозирование послеоперационной сердечной недостаточности при
хирургическом лечении аневризм сердца /
Б. В. Шабалкин, И. Х. Рабкин, Ю. В. Белов
и др. // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. – Ереван, 1984. – С. 166–168.
Шевченко, Ю. Л. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм ЛЖ / Ю. Л. Шевченко,
И. А. Борисов, С. А. Боженко и др. // Вестник
хир. – 1998. – № 5. – С. 16–19.
Antunes, P. E. Left ventricular aneurysms: early
and long-term results of two types of repair /
P. E. Antunes // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2005. – Vol. 27. – P. 210–215.
Barboso, G. Surgical therapy of post-infarct
aneurysm of left ventricle. Immediate and longterm results / G. Barboso, C. Fragnito, S. Saccani
et al. // Minerva Cardioangiol. – 1989. – Vol. 37. –
P. 289–297.
Bockeria, L. A. Left ventricular geometry reconstruction in ischemic cardiomyopathy patients
with predominantly hypokinetic left ventricle /
L. A. Bockeria, A. J. Gorodkov, A. V. Dorofeev,
M. D. Alshibaya // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2006. – Vol. 29. – P. 251–258.
Buckberg, G. D. The structure and function of
the helical heart and its buttress wrapping.
VI. Geometric concepts of heart failure and use
for structural correction / G. D. Buckberg,
H. C. Coghlan, F. Torrent-Guasp // Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 13,
№ 4. – P. 386–401.
17. Buckberg, G. D. Basic science review: the helix and
the heart / G. D. Buckberg // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 863–883.
18. Cohen, M. Indications for left ventricular aneurysmectomy / M. Cohen, M. Packee, R. Gorlin //
Circulation. – 1983. – Vol. 67, № 4. – P. 717–722.
19. Coltharp, W. Ventricular aneurysmectomy. A 25-year
experience / W. Coltharp, S. Hoff, W. Stoney et al. //
Ann. Surg. – 1994. – Vol. 219, № 6. – P. 707–714.
20. Di Donato, M. Effects of the Dor procedure on left
ventricular dimension and shape and geometric
correlates of mitral regurgitation one year after
surgery / M. Di Donato, M. Sabatier, V. Dor et al.
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 121,
№ l. – P. 91–96.
21. Dor, V. Efficacy of endoventricular patchplasty in
large postinfarction akinetic scar and severe left
ventricular dysfunction: comparison with a series
of large dyskinetic scars / V. Dor, M. Sabatier,
M. Di Donatо et al. // Ibid. – 1998. – Vol. 116. –
P. 50–59.
22. Dor, V. Late hemodynamic results after left ventricular patch repair associated with coronary grafting in
patients with postinfarction akinetic or dyskinetic
aneurysm of the left ventricle / V. Dor, M. Sabatier,
M. Di Donatо et al. // Ibid. – 1995. – Vol. 110. –
P. 1291–1301.
23. Edmunds, L. H. Cardiac surgery in the adult /
L. H. Edmunds. – N.Y., 1997. – P. 690.
24. Edwards, D. C. Cardiac surgery / D. C. Edwards,
D. C. McGoon. – Philadelphia, 1987. – P. 53–63.
25. Elefteriades, J. A. Left ventricular aneurysmectomy
in advanced left ventricular dysfunction / J. A. Elefteriades, L. W. Solomon, L. L. Mickleborough,
D. A. Cooley // Cardiol. Clinics. – 1995. – Vol. 13,
№ 1. – P. 59–72.
26. Faxon, D. P. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) /
D. P. Faxon, T. J. Ryan, K. B. Davis et al. // Amer.
J. Cardiol. – 1982. – Vol. 50. – P. 157–159.
Froehlich, R. T. Prospective study of surgery for
left ventricular aneurysm / R. T. Froehlich,
H. L. Falsetti, D. B. Doty, M. L. Marcus // Ibid. –
1980. – Vol. 45. – P. 923–931.
Kesler, K. A. Anterior wall left ventricular aneurysm
repair: a comparison of linear versus circular closure / K. A. Kesler, A. C. Fiore, K. S. Naunheim
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. –
Vol. 103. – P. 841–848.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery / J. W. Kirklin,
B. G. Barrat-Boyes. – Churchill Livingston,
1993. – Vol. l. – P. 859.
Komeda, M. Operative risks and long-term results
of operation for left ventricular aneurysm /
M. Komeda, Т. Е. David, A. Malik et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 53. – P. 22–29.
Louagie, Y. Left ventricular aneurysm with predominating congestive heart failure. A comparative
study of medical and surgical treatment / Y. Louagie, A. Taoufik, J. Lesperance, L. C. Pelletier //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 94. –
P. 571–581.
Salati, M. Severe diastolic dysfunction after endoventriculoplasty / M. Salati, P. Di Biasi, A. Paje
et al. // Ibid. – 1995. – Vol. 109. – P. 694–701.
Suma, H. Role of site selection for left ventriculoplasty to treat idiopathic dilated cardiomyopathy /
H. Suma, T. Isomura, T. Horii, G. Buckberg //
Heart Fail. Rev. – 2005. – Vol. 9, № 4. –
P. 329–336.
Vauthey, J. N. Left ventricular aneurysm repair with
myocardial revascularization: an analysis of 246
consecutive patients over 15 years / J. N. Vauthey,
D. W. Berry, D. W. Snyder et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1988. – Vol. 46. – P. 29.
© Т. В. Семина, 2009
УДК 614.2:658.3
Т. В. Сёмина*
РОЛЬ ОТДЕЛА КАДРОВ В ФОРМИРОВАНИИ НОВЫХ
ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
С целью оценки социальной эффективности преобразований кадрового менеджмента
были изучены мнения работников отделов кадров о роли и значении отдела кадров в системе здравоохранения. Исследование проводились на базе трех крупных медицинских
учреждений федерального значения.
*Адрес для переписки: e-mail: bakulev_econom@list.com
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К л ю ч е в ы е с л о в а : отдел кадров, формирование новых трудовых отношений, система
здравоохранения РФ.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
We studied HR managers’ views about the role and importance of HR department in healthcare
in order to assess social efficiency of changes in HR management. Three big medical institutions
participated in the study.
K e y wo r d s : HR department, developing of new labour relations, Russian healthcare.
60
Важным направлением социальноэкономического развития России является реформирование системы здравоохранения, одной из основных задач
которого можно считать повышение эффективности управления персоналом и
менеджмента в отрасли [13]. Сегодня во
всем мире меняется отношение к главной производительной силе общества –
человеку. Его роль в процессе развития
постоянно растет, поэтому задача управленцев человеческими ресурсами в современных условиях состоит в детальном изучении потребностей, ценностей,
интересов, приоритетов своих подчиненных и формировании на этой основе собственной стратегии в данной области [1].
Сегодня кадровые службы в других
отраслях вышли на новый уровень и
включают в свои функции не только
сбор и учет данных по персоналу, но и
современное управление человеческими
ресурсами, управление компенсациями,
лояльностью, организационными изменениями, обучением персонала и др.
Меняются качественные характеристики и роль менеджера по персоналу в организации. В здравоохранении мало что
изменилось в этом направлении, попрежнему отделы кадров, специалисты
занимаются в большей степени кадровым делопроизводством, социальным
обеспечением. Фактически отсутствует
осознанная кадровая политика, поддерживающая стратегию в медицинской организации. Возможно, это происходит
потому, что медицина – специфическая
отрасль и отличается от других профессиональных сфер, медицинские услуги
ориентированы на особое благо – здоровье человека. Для медицинских работников существует множество исключений из общих правил в отношении
вопросов регулирования трудовых правоотношений, управления персоналом,
что обусловлено исключительной соци-
альной значимостью деятельности по
охране здоровья населения.
Оценка специалистов отдела кадров
в системе здравоохранения
В 2008 г. автором было проведено анкетирование сотрудников отделов кадров.
Целью анкетирования стало определение
роли и значения отдела кадров в системе
современного здравоохранения в перспективе развития. С целью оценки социальной эффективности преобразований
кадрового менеджмента были изучены
мнения работников отделов кадров о роли
и значении отдела кадров в системе здравоохранения. Исследование проводилось
на базе трех крупных медицинских учреждений федерального значения. В анкетировании приняли участие специалисты
отделов кадров Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Научного центра неврологии
РАМН, Российского кардиологического
научно-производственного комплекса
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
В анкетировании принимали участие
24 сотрудника отделов кадров трех крупных учреждений здравоохранения в возрасте от 23 до 64 лет.
Исследование показало, что средний
возраст кадровика в учреждениях здравоохранения составляет 44 года, средний
возраст руководителя – 55 лет, ведущего
специалиста по кадрам – 40 лет, специалиста по кадрам – 43 года.
Таким образом, лучший возраст для
представителя данной профессии – от 40
до 55 лет. Почему не моложе? Кадровику
просто необходимы определенный жизненный опыт, умение общаться с разными
людьми – все эти качества предполагают
наличие уже сложившейся структуры личности.
Проведенное автором исследование
показало, что всем 24 (100%) сотрудникам
из числа опрошенных нравится работать в
отделе кадров. Учитывая, что большинство из них – это женщины старше 40 лет с
опытом работы, можно сделать вывод о
том, что нематериальная мотивация явно
настраивает персонал при невысокой заработной плате на долгосрочную работу в
организации и уменьшает опасность ухода
квалифицированных специалистов.
Исследование также показало, что
сотрудники отделов кадров всех трех учреждений за редким исключением (1 человек из общего числа 24 опрошенных)
желают повысить свой профессиональный уровень, 9 (39,1%) специалистов хотели бы повысить свою квалификацию в
разных направлениях (4 – по кадровому
менеджменту, 3 – по психологии, 2 – по
управлению персоналом), 14 (60,8%)
специалистов – только в юридическом
направлении.
Стремление более чем 60% специалистов к повышению квалификации именно
в юридическом направлении обусловлено
тем, что знание специалиста по кадрам
обширного нормативного материала
Минздравсоцразвития – Федерального
закона «О трудовых пенсиях», трудового
законодательства, судебной практики, и
умение их применять являются необходимым условием для успешной работы кадровой службы здравоохранения. Большинство – 20 (83,3%) специалистов из
общего числа опрошенных во всех трех
крупных медицинских учреждениях указали, что сотруднику отдела кадров учреждений здравоохранения требуется больше
специальных знаний, умений и навыков,
чем в других организациях, чтобы соответствовать своей профессии.
Проведенное автором исследование,
в котором участвовали три крупных учреждения здравоохранения, показало,
что наименование «инспектор по кадрам» уходит в прошлое, постепенно расширяются полномочия отдела кадров,
так как функция по управлению персоналом приобретает превалирующее значение в современных условиях развития
здравоохранения. Специалисты отдела
кадров желают повышать свою квалификацию с целью расширения полномочий
и функций отдела кадров, повышения
статуса отдела кадров в медицинском учреждении через личные достижения и
профессиональный уровень специалистов. Большинство специалистов по кадрам (20, или 83,3% из общего числа опрошенных) считают, что в условиях
стратегического управления происходят
качественные изменения в области работы с персоналом.
В результате проведенного анкетирования стало известно, что квалификацию
«менеджера по персоналу» имеют только
2 (8,3%) специалиста из 24 опрошенных
сотрудников кадровой службы. Следует
сделать вывод, что необходимо менять не
только наименование должности, а и
должностные обязанности специалистов
по кадрам в учреждении здравоохранения.
Социологическое осмысление результатов
реформирования кадровой политики в современных условиях развития здравоохранения РФ требует скорейшего решения
этих вопросов для обеспечения рациональности управления медицинским персоналом.
По данным проведенного анализа ясно, что на сегодняшний день специалисты
по кадрам в учреждениях здравоохранения ориентированы в основном на подчиненное поведение и в меньшей степени
проявляют заботу о планировании своей
деятельности, однако стремятся повысить
квалификацию и принимать участие в управлении персоналом. Европейской ассоциацией директоров по кадрам разработан
«портрет» идеального руководителя кадровой службы (рис. 1).
Автором разработана система компетенций современного специалиста отдела
Широко образованный
Динамичный
Справедливый
Настойчивый
Психолог
Пунктуальный
Общительный
Доступный
Методичный
Дипломатичный
Рис. 1. «Портрет» идеального руководителя кадровой службы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Знание структуры,
политики и стратегии
медицинской организации
Опыт работы по специальности
Знание кадрового консалтинга
Умение выявлять
причины событий,
прогнозировать возможные
пути развития ситуации
Инициативность
и творческий подход
Установление
деловых отношений
Настойчивость
в достижении цели
Высокая
трудоспособность
Хорошие
коммуникативные
навыки
Знание ТК РФ,
нормативных документов,
кадрового делопроизводства
Умение решать
социальные вопросы
Умение управлять
трудовой дисциплиной
УмеУмение работать
ние управлять своими
с информативными программами,
эмоциями, отсутствие амприменять в своей работе
биций
оргтехнику
Умение выбрать
стиль поведения
Умение ориентироваться
на качество работы
Аналитическое мышление
Умение в доступной форме
доводить информацию
до собеседника
Умение разрабатывать систему оплаты труда,
стремление к высоким результатам
при выполнении своих обязанностей
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Рис. 2. Профессиональные компетенции специалиста по кадрам учреждения здравоохранения
62
кадров медицинской организации. Разработанная система компетенций специалиста может быть внедрена в любой
организации, поскольку отражает наиболее значимые аспекты и направления
деятельности службы персонала и профессиональные компетенции кадровика.
Профессиональные компетенции специалиста по кадрам учреждений здравоохранения показаны на рисунке 2.
Практика организаций из других отраслей показывает, что реализация активного маркетинга персонала возможна с
выделением соответствующего профильного сектора службы кадрового менеджмента или в составе основного структурного подразделения службы персонала.
Представляя маркетинг персонала как более осознанный или новый взгляд организации на собственную привлекательность,
специалисты считают, что его реализация
должна не только фокусироваться на
службе персонала, но и являться задачей
всех сотрудников организации [5].
Так как трудовые отношения между
руководством организации и ее членами –
фактор, способный повлиять на эффективность деятельности организации и достигаемые ею показатели, отношения
между работниками и администрацией
организации должны быть подвержены
непрерывному повседневному развитию,
переговорам и изменениям [6].
Концепция трудовых отношений
должна стоять в основе нормального
функционирования организации, обеспечивать удовлетворенность работника для
развития и максимально полного использования потенциала работников [10].
Проблема качественного оказания
медицинской помощи привлекает к себе
повышенное внимание общественности и
является предметом особой озабоченности специалистов различных областей [12].
Вопросы обеспечения оказания качественных медицинских услуг населению,
юридической ответственности медицинских работников активно сегодня обсуждаются в средствах массовой информации. Как следствие – устойчивая
тенденция к росту обращений граждан в
судебные органы с целью защиты своих
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В современных условиях управленческая деятельность выступает как один из
важнейших факторов функционирования
и развития современных медицинских учреждений [3].
От несбалансированности медицинских кадров и малоэффективного использования медицинского персонала в практическом здравоохранении страдает в
целом вся система здравоохранения. Следует отличать управление персоналом от
управления качеством медицинской помощи. Лечебно-диагностический процесс
находится вне ведения кадровой службы,
которая в силу специфики врачебной специальности не может участвовать в принятии клинических решений, определяющих методы лечения и диагностики [8].
Это функции специалистов по контролю
качества лечения больных. Для успешного
решения задач по управлению медицинской организацией в целом этим специалистам необходимо тесное взаимодействие с
кадровой службой, так как персонал – это
основа организации, ее важнейший потенциал. Грамотное управление персоналом,
без сомнения, способно повысить эффективность функционирования и конкурентоспособность любой организации, в том
числе и медицинской.
Задачи и функции современной
службы кадров здравоохранения
Эффективная система управления
персоналом, основанная и разработанная
для удовлетворения потребностей и ожиданий всех заинтересованных сторон, является важнейшей характеристикой современной медицинской организации.
Для этого необходимо иметь в штате специалистов по кадрам, устанавливающих и
поддерживающих четкое направление по
управлению кадрами в пределах своей
компетенции. Работники современных
кадровых служб не только принимают
на работу специалистов, а развивают их,
активно поддерживают их повсюду, помогают работникам адаптироваться к
изменениям, переменам в медицинской
организации, а также справиться с профессиональным стрессом и др. Они обучают их лояльности в пользу конкретного учреждения. Максимизируют потенциал, прививают активную причастность
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
прав и законных интересов при оказании
медицинской помощи [14].
В связи с этим медицинским организациям сегодня необходимо иметь эффективную систему управления не только организацией, но и кадровыми ресурсами,
они должны быть сориентированы на высокий уровень компетентности персонала,
который может осуществлять политику,
стратегию, цели и планы организации.
К сожалению, в настоящее время в здравоохранении отсутствуют профессионально
подготовленные кадры управленцев, которые так необходимы в период реформирования оплаты труда медиков, организационно-правовых форм медицинских
организаций и их работников. К тому
же сам процесс управления в условиях имеющегося некачественного правового поля
становится очень сложным, требует комплексного подхода к решению отдельных
задач, так как нельзя рассматривать кадровые и финансовые вопросы изолированно
от других проблем управления организацией здравоохранения. Общая стратегия
организации и стратегия управления персоналом должны разрабатываться и развиваться как единое целое, что означает вовлеченность специалистов отдела кадров в
решение стратегических задач на корпоративном уровне. В связи с этим существенно возрастает и ответственность кадровых
служб за принимаемые решения. В условиях стремительных изменений происходят
качественные изменения в области работы
с персоналом. Многие традиционно осуществляемые функции служб кадров в настоящий период заметно усложняются и
приобретают новое содержание.
Медицинский персонал – это особый
персонал, который работает не только с
максимальной психологической, но и физической нагрузкой. Разнообразие форм
оказания медицинской помощи населению, недочеты в работе, неправильные
действия – все это приводит к изменению
содержания медицинской деятельности от
социально одобренной и полезной до общественно опасной.
Проблема ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей является на сегодняшний день одной из острых и самых
дискуссионных проблем современной медицины [9].
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
сотрудникам через разделение ценностей
и культуру доверия, открытости и делегирования полномочий, разрешают межличностные конфликтные ситуации.
Задачи новых служб кадров заключаются в реализации кадровой политики и
координации деятельности по управлению трудовыми ресурсами в учреждениях
здравоохранения. В связи с этим они
должны расширять круг своих функций и
от чисто кадровых вопросов (наем, увольнение, предоставление отпусков, оформление больничных листов) переходить к
основным задачам кадровой политики в
здравоохранении: обеспечивать правовую
и социальную защиту медицинских работников, повышать эффективность мероприятий по охране труда [4], разрабатывать методы по устранению диспропорций
в структуре медицинского персонала между врачами и средним медперсоналом
[11], разрабатывать системы моральной и
материальной мотивации труда у меди-
64
цинских работников, сравнивать результативность и оплату труда работника, а
также возможные реакции, согласно теории справедливости денежного и морального вознаграждения за труд.
Задачи современных кадровых служб
здравоохранения приведены на рисунке 3.
Правовое обеспечение службы кадров
здравоохранения заключается в использовании средств и форм юридического воздействия на объект управления персоналом с целью достижения эффективной
деятельности медицинской организации
(рис. 4).
Функции служб кадров здравоохранения показаны на рис. 5.
Задачи и функции кадровой работы
должны периодически обновляться в связи с обновлением внешней и внутренней
среды организации здравоохранения, с
тем чтобы обеспечить в итоге необходимые условия функционирования дееспособного трудового коллектива.
Организация
аттестации персонала
Повышение уровня жизни
медицинских работников
Оценка лояльности персонала
Планирование подготовки
и переподготовки медперсонала
Выявление конфликтов
и разрешение их
Разработка системы по снятию
профессионального стресса
Проведение анализа
изменений на рынке труда
Проведение
исследования при найме
Исследование ресурсов,
поведения, способностей
работника
Проведение работы
по профориентации персонала
Соблюдение
нормативных требований
Разработка перспективных
кадровых информационных
технологий
Обеспечение защиты
персональных данных работников
Рис. 3. Задачи современных кадровых служб здравоохранения
Разработка локальных нормативных актов
Разработка актов
организационно-распорядительного характера
Правовая экспертиза локальных
нормативных актов, их визирование
Учет, хранение нормативных законодательных актов
Информирование подразделений
о действующем законодательстве о труде
Разъяснение действующего
законодательства и порядка его применения
Рис. 4. Основные задачи правового обеспечения службы кадров
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Административно-управленческие
функции кадровых служб
Делопроизводство учреждения неотделимо от делопроизводства отдела кадров,
они тесно взаимосвязаны и не могут существовать самостоятельно друг от друга.
Знание трудового законодательства и нормативной документации, включая нормы
трудового права, а в отрасли здравоохранения – дополнительно постановлений,
приказов и инструкций Минзравсоцразвития РФ, необходимо для профессиональной деятельности кадрового специалиста. Поэтому без формирования в
кадровой службе достаточной базы нормативных документов и наличия грамотных специалистов невозможно осуществлять ее деятельность. Все нормативные
документы обязательны для исполнения.
Их требованиям должны подчиняться все –
и работники, и работодатели. За нарушение норм, содержащихся в правовых актах, стороны могут быть привлечены к
различным видам юридической ответственности. В организации здравоохране-
ния возможно управлять персоналом по
исполнению обязательных нормативных
требований путем информирования, а
лучший способ – путем письменных уведомлений с получением личных подписей. Личная подпись снимает ответственность со специалиста по кадрам и
обязывает работника структурного подразделения к исполнению. Управленческие решения, облеченные в правовую
форму, имеют характер распорядительной
нормы. Административные меры принуждения к работнику могут осуществляться
через приказы, распоряжения, обеспечивающие надлежащую дисциплину и ответственность.
Что такое кадровый менеджмент? Это
процесс воздействия субъекта управления
на управляемый объект, и осуществляется
он с помощью методов управления. Методы управления носят объективный характер вследствие того, что они являются
средством практической реализации требований объективных законов и принципов управления. Методы деятельности
конкретного субъекта управления носят
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Рис. 5. Функции кадровой службы здравоохранения
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
субъективный характер, так как они определяются знаниями и способностями людей, занятых в управлении. Управленческая деятельность, в том числе и кадровая,
невозможна без применения административных методов, однако их использование
требует разумности со стороны субъектов
управления [7].
В крупных учреждениях здравоохранения легче решать задачи с использованием высокого качества современных
коммуникаций. Однако на практике это
делается редко. В большей степени из-за
того, что вопросы, связанные с человеческим фактором, оказываются последними
в списке менеджерских приоритетов. А
отчасти из-за того, что многие не знают,
как управлять и чем управлять. Коммуникации – это «воздух», который приносит
свежие идеи, новую информацию и связи
в организацию. Для налаживания коммуникаций в организации здравоохранения
необходимо знать структуру этого процесса, цели и содержание сообщений. А также необходима вовлеченность работников
в процесс коммуникаций, их оперативная
реакция на сообщения, инициативность и
готовность к сотрудничеству. Качественное коммуникационное пространство
обеспечивает хорошую скоординированность действий и высокую скорость решения не только задач по управлению персоналом, но и общих задач организации.
Развитие позитивного
психологического контакта
Самые интересные и значимые решения и идеи рождаются в ходе общения с
людьми. У любого кадрового работника
примерно 35% рабочего времени уходит
на общение с людьми. Поэтому специалисту по кадрам необходимо умение
устанавливать контакт с людьми, умение
ясно и четко излагать информацию, уме-
ние учитывать эмоциональное состояние
собеседника, умение отстаивать свою
точку зрения, не разрушая отношений, и
умение консультировать по вопросам
профессиональной деятельности сотрудников и руководителей структурных подразделений.
В последнее время в среде специалистов по кадрам растет интерес к понятию «эмоциональный интеллект».
Многие практики видят в нем новую
чудо-технологию мотивации и управления людьми.
Эмоциональный интеллект – «это
способность распознавать собственные
чувства и чувства других людей для того,
чтобы мотивировать себя и управлять своими эмоциями и отношениями» [2], так
как эмоции открывают перед людьми новые возможности как в работе, так и в
жизни.
Эмоциональный интеллект строится
на умении взаимодействовать, вести переговоры, разрешать конфликты, вдохновлять и быть лидером. Навыки укрепляются и формируются только в общении с
людьми. Развитие эмоционального интеллекта невозможно без простейшего навыка различения эмоций. Важно понимать,
что речь идет не о подавлении чувств,
которое вредно для эмоционального состояния человека и приводит к накоплению негатива, а об управлении. Управление своими эмоциями заключается в их
контролировании: человек способен полностью «повернуть» их и направить в конструктивное русло, готов думать и принимать решения.
Эффективно поможет развивать эмоциональный интеллект специалистам по
кадрам здравоохранения программа
«Эмоции – интеллект». Развитие эмоционального интеллекта, как правило, проходит в несколько этапов, как показано на
рис. 6 и 7.
Коучинг
Создание группы
из 8–10 человек
Тренинг
«Эмоции –
интеллект»
и составление
плана
развития
Группы
Посттренинговая
работа/реализация
Обучение
на примере
Рис. 6. Модель программ развития эмоционального интеллекта
Самоконтроль
на достижение
результата
Самообучение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Осознание
эмоций
Умение управлять
своими эмоциями
Умение различать
эмоции других людей
Помощь другим
в совершенствовании
Эмоциональный интеллект – это не
просто удобная модель, которой можно
пользоваться для совершенствования своих социальных навыков, а составная часть
индивидуальности человека. Менять характер очень трудно, но человек способен
развивать в себе лучшие стороны, в том
числе и эмоциональный интеллект, тем
более что это необходимо для выполнения
своих профессиональных функций каждому работнику службы кадров.
Заключение
В здравоохранении трудовая деятельность медицинских работников напрямую
связана со здоровьем и жизнью людей при
оказании им медицинской помощи. Поэтому всякое нарушение дисциплины,
проявление расхлябанности, безответственности идут вразрез с принципами
деятельности любой медицинской организации. С помощью права специалист
по кадрам в организации здравоохранения вносит меру нормативного регулирования, формальной определенности и
упорядоченности, закрепляя объем полномочий и ответственности звеньев
управления и четкий порядок их взаимоотношений. Проведение в жизнь соблюдения нормативных требований, трудовой
дисциплины при решении вопросов трудовых правоотношений – обязанность
каждого сотрудника отдела кадров, их поведение, поступки должны быть подчинены требованиям закона и не противоречить им. Любая недооценка специалистом
по кадрам юридического аспекта организационного управления отрицательно
сказывается на его эффективности, дезорганизуя его, порождая безответственность, дублирование, субъективизм и бюрократизм.
Роль службы кадров в общей системе
медицинской организации в управлении
персоналом, безусловно, важная, но следует отметить и тот факт, что эта служба
является функциональным подразделением, так как по своей сути непосредственно
не участвует в основной деятельности, но
обеспечивает нормальное функционирование как структурных подразделений,
так и всей организации в целом. Важно
отметить и то, что во взаимодействии руководителей структурных подразделений
заложен потенциальный конфликт. Для
его устранения необходимо введение в современных условиях так называемой совместной ответственности, суть которой в
том, что и руководители структурных подразделений, и специалисты по кадрам несут ответственность за реализацию основной задачи по управлению человеческими
ресурсами и за результативность их труда.
Служба кадров решает эту задачу путем
создания общих условий (систем, процедур, программ), способствующих более
полному использованию деловых качеств
сотрудников и контроллинговых функций
по эффективности использования потенциала каждого работника. Руководители
же структурных подразделений осуществляют ежедневное управление людьми, то
есть заставляют эти системы работать, в
целях совершенствования общей системы
управления медицинской организацией.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Алексеева, О. Д. Роль руководителя в создании «мотивационной» среды учреждения /
О. Д. Алексеева, А. В. Соловьева // Медицинская сестра. – 2008. – № 4. – С. 37.
Гоуман Д. Эмоциональное лидерство: искусство
управления людьми на основе эмоционального
интеллекта / Д. Гоуман, Р. Бояцис, Э. Макки. –
М.: Альпина, 2005. – С. 32.
Гусев, Н. К. Технология управления учреждением здравоохранения / Н. К. Гусев. – Нижний
Новгород, 2006. – С. 3.
Квалификация специалистов здравоохранения:
допуск, номенклатура, аттестация: сборник
нормативных документов / Сост. Т. П. Адуева –
М.: МЦФЭР, 2004. – С. 7.
Кибанов, А. Я. Управление персоналом организации: стратегия, маркетинг, интернациолизация / А. Я. Кибанов, И. Б. Дуракова. – М.:
ИНФРА-М, 2007. – С. 105.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Рис. 7. Этапы программы «Эмоции – интеллект»
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.
7.
8.
9.
Ковалев, С. В. Работа с персоналом: системный
подход / С. В. Ковалев. – М.: Альфа-Пресс,
2008. – С. 48.
Коргова, М. А. Кадровый менеджмент: учебное
пособие / М. А. Коргова. – Ростов-на-Дону:
Феникс, 2007. – С. 41.
Назаренко, Г. И. Управление качеством медицинской помощи / Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцева. – М.: Медицина, 2000. – С. 8.
Пашинян, Г. А. Ответственность медицинских
работников за нарушение профессиональных обязанностей: проблемы теории и правоприменительная практика / Г. А. Пашинян //
Научные труды Всерос. съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву /
под ред. Ю. Д. Сергеева. – М.: НАМП, 2007. –
С. 71.
10. Тощенко, Ж. Т. Социология труда / Ж. Т. Тощенко. – М.: ЮНИТИ–ДАНА, 2008. – С. 164.
11. Трудовое право в здравоохранении России:
научно-практическое руководство / Под ред.
Ю. Д. Сергеева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – С. 30.
12. Тягунов, Д. В. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз /
Д. В. Тягунов, А. Н. Самойличенко // Медицинское право. – 2008. – № 4.
13. Чернова, Т. В. Современные подходы к оценке качества управления в системе здравоохранения /
Т. В. Чернова // Главврач. – 2006. – № 7. – С. 8.
14. Шишов, М. А. Врач: права, обязанности, ответственность / М. А. Шишов, Ю. М. Нестеренко. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. – С. 7.
© С. М. Крупянко, 2009
УДК 614.253.256.004.12
С. М. Крупянко*
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ (обзор литературы)
68
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Проблема качества медицинской помощи актуальна как в нашей стране, так и
во всем мире. Пожалуй, сегодня ни одной
системе здравоохранения в мире не удается обеспечить адекватную высококачественную медицинскую помощь. В докладе
института медицины США от 2002 г. указывается, что между реальной медицинской помощью и той, которую можно было
бы иметь с учетом современного уровня
знаний и технологий, существует не просто
разрыв, а настоящая пропасть. «Применение технических приемов только на первый взгляд сокращает дистанцию между
общим знанием науки и правильным решением, принимаемым в данный момент…
и еще больше увеличивает качественное
различие между практическим знанием и
знанием науки» [1, 10, 15, 38, 39, 44].
*Адрес для переписки: e-mail: otk@heart-house.ru
Недостаточная эффективность при постоянно растущей стоимости является основной проблемой современного здравоохранения. Число граждан, недовольных
медицинской помощью, в Канаде достигает 38%, в США – 44%, в Англии – 31%,
в Австралии – 36%, в Новой Зеландии –
48% [39, 51].
В 1991 г. впервые появились официальные данные об угрожающем росте
числа ошибок при лечении, связанных с
недостаточной подготовкой персонала в
условиях внедрения новых технологий
[40, 45, 48]. В США 3–4% от общего числа
госпитализаций являются следствием дефектов ведения пациента в стационаре.
По некоторым оценкам, в 1999 г. 98 тысяч
американских пациентов умерли в результате предотвратимых ошибок при оказа-
нии медицинской помощи [31]. Частота
побочных эффектов, связанных с лечением в стационаре, в Канаде в 2002 г. составила 7,5% (в среднем у одного пациента
из 13 госпитализированных), что привело
к необходимости увеличения продолжительности госпитализации в общей
сложности на 1,1 млн койко-дней. Даже
в странах с высокими расходами на здравоохранение (в Соединенных Штатах
Америки – 14%, в Канаде – 8,7% от внутреннего валового продукта) проблемы качества медицинской помощи очень актуальны [34, 35, 38].
Причины сложившейся ситуации, по
сути, глобального кризиса здравоохранения, кроются и в произошедшей в клинической медицине в конце прошлого века
технологической революции, и в усложнении и стремительном удорожании методов диагностики и лечения, и в узкой специализации даже в рамках одной
клинической специальности, и в изменении потребности населения в медицинской помощи. Усложнившиеся междисциплинарные взаимоотношения диктуют
необходимость получения оперативной
и полной информации о больном, однако
объем этой информации стал так велик,
что без создания единой информационной
системы в здравоохранении ее получить
невозможно. Необходимая преемственность и координация между специалистами, подразделениями и учреждениями
должна явиться залогом безопасности
больного и его успешного лечения. Необходимость реформы здравоохранения, направленной на улучшение качества медицинской помощи, стала очевидной во
всем мире, в том числе и в странах с традиционно высоким уровнем финансирования медицинской отрасли.
В США, Канаде и странах Европейского Союза улучшение качества медицинской помощи признано национальной
задачей, для решения которой в настоящее время проводится комплекс мероприятий, финансируемых правительствами
этих стран [4, 26].
Для РФ проблемы качества медицинской помощи также актуальны и усугубляются системным недофинансированием
отрасли. За последние 15 лет в нашей
стране прогрессивно ухудшаются показатели здоровья нации [1–3, 30]. Смерт-
ность населения в РФ в является одной из
самых высоких среди европейских стран и
продолжает расти. В 1990 г. уровень смертности в РСФСР был ниже, чем в Германии, к 2004 г. стал на 60–80% выше, чем в
странах Европы, и отрицательная динамика продолжает расти. Продолжительность жизни российских граждан
значительно сократилась, в среднем до
65,5 года. Это на 12 лет меньше, чем в
США, и на 5,6 года меньше, чем в Китае.
РФ занимает первое место среди европейских стран по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний,
хотя инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения – это те
осложнения атеросклероза и артериальной гипертензии, которые могут быть
предотвращены путем коррекции факторов риска и адекватного лечения [19].
По официальным данным, полученным из субъектов РФ, от 40 до 60% законченных случаев медицинской помощи
признаны вневедомственной экспертизой дефектными [9]. В масштабах страны
это означает, что в 2003 г. из 1,3 млрд обращений к врачу и госпитализаций в
520–780 млн случаев наши граждане получили неадекватное лечение.
Здравоохранение РФ нуждается в неотложных программных мероприятиях,
направленных на достижение главных целей – остановить прогрессирующее ухудшение здоровья населения страны и к
2015 г. достичь показателей здоровья населения, сопоставимых с таковыми в
РСФСР в 1985 г. или в странах Восточной
Европы сегодня [16].
Для решения проблемы необходимы скоординированные усилия руководства страны, служб здравоохранения и
социального обеспечения, всего общества
в целом [5].
В 1986 г. Международной организацией по стандартизации была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий [10].
В 1994 г. международный стандарт ISO 8402
определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его
способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. Вообще в литературе имеется несколько
десятков определений качества медицинской помощи, не только различающихся
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
деталями, но и нередко противоречащих
друг другу [9].
Таким образом, для создания качественного объекта (услуги, продукции) надо
выявить потребности, которые должны
быть удовлетворены нашей продукцией
или услугой, и определить характеристики, совокупность которых и будет удовлетворять потребности. Наиболее удачной
формулировкой понятия «качество медицинской помощи» является обобщение,
сделанное А. Донабедианом в 1990 г. [33].
Основные характеристики качества
медицинской помощи (по A. Донабедиану):
•Результативность (effectiveness) –
внешняя эффективность, соотношение
достигнутого результата и максимально
возможного, основанного на использовании последних достижений науки и технологий (или, если пользоваться ярким
выражением П. Друкера, – «делать необходимые, правильные вещи» – «doing the
right things») [29].
•Эффективность (efficiency) – внутренняя эффективность, наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности (если мы опять
обратимся к трудам П. Друкера, мы получим емкое определение – «doing things
right»).
•Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и
получаемых результатов в улучшении здоровья.
•Приемлемость (acceptability) – соответствие оказанной помощи ожиданиям
пациентов и их родственников.
•Законность – соответствие этическим принципам, законам, нормам и правилам.
•Справедливость – при распределении медицинской помощи и льгот среди
населения.
Ряд исследователей в определении качества медицинской помощи выделяют
два основополагающих момента – принятие правильного решения о необходимости медицинской помощи и последующее
оказание этой помощи правильным образом, то есть «когда делают то, что нужно,
так, как нужно» [28, 29, 32]. История борьбы за качество медицинской помощи –
это история развития теорий, с помощью
которых организаторы здравоохранения
могли бы заставить практикующих врачей
«делать то, что нужно, так, как нужно».
Инструменты и методы управления,
разрабатываемые для промышленного
производства, оказались приемлемыми
для эффективного решения проблем качества в здравоохранении. Теория управления качеством в сфере медицины отражает
актуальную для данного времени модель
управления производством и обществом.
За всю историю своего развития человечество разработало только три принципиальные модели управления [12, 13, 31, 36].
1) иерархическая модель, управление
с помощью принуждения и контроля за
распределением материальных стимулов;
2) культурная модель, управление, основанное на создании и применении социальных и групповых установок и шаблонов поведения, заставляющих человека
вести себя определенным образом;
3) рыночная модель, система равноправных отношений по горизонтали на
принципах купли-продажи и равенства
продавцов и покупателей.
Основные положения теории управления, послужившие фундаментом для
построения современных систем, были
разработаны классическими школами управления первой половины ХХ века.
Представители каждой школы управления
полагали, что существует один правильный путь решения проблемы, тогда как
время показало, что почти все разработанные разными школами управления инструменты при комбинированном управлении обладают практической значимостью.
В соответствии с основными положениями современной теории управления,
организация – это открытая система, на характер функционирования которой оказывают влияние несколько факторов. Наиболее важными из них являются цели,
структуры, задачи, технология и кадры [38].
Можно ли использовать общие принципы управления в сфере медицины?
Большинство исследователей склоняются
к положительному ответу на этот вопрос,
который подтверждает и накопленный
опыт, однако следует учитывать определенные особенности организации медицинской помощи [12, 13, 36, 39, 40]:
– результат оказываемой помощи
трудно поддается определению и измерению;
– оказание медицинской помощи –
процесс постоянно меняющийся, часто
требующий неотложных решений;
– при оказании медицинской помощи
могут быть допущены несистемные, трудно определяемые ошибки;
– медицинская помощь оказывается
узкоспециализированными профессионалами и требует экстраординарной координации;
– в большинстве систем организации
медицинской помощи одновременно существуют две авторитарные линии – управленческая и клиническая;
– медицинские кадры являются профессионалами как в клинических дисциплинах, так и в управлении;
– существует минимальный управленческий контроль над врачами при
большой степени ответственности за результаты работы.
В настоящее время функции управления в лечебном учреждении в основном
касаются только подсистемы обеспечения – питания, размещения, лекарственного обеспечения, закупки и ремонта оборудования и пр. [1, 2, 7]. Деятельность же
непосредственно в области лечебно-диагностического процесса происходит
независимо от администрации. Отклонения в работе не фиксируются, не анализируются и, следовательно, не корригируются. Медицинская часть штата лечебного
учреждения доводит до администрации
информацию формального характера – частоту совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов, продолжительность
госпитализации,
частоту
осложнений, смертность – одни и те же
количественные показатели, измеряемые
на протяжении последних двух столетий.
Администрация ЛПУ, далекая от практической медицины, не имеет возможности
профессионально оценить ни качество
оказанной медицинской помощи, ни правильность принятия решения, ни правильность выполнения мероприятий при реализации данного решения, то есть
администрация современного ЛПУ не
имеет эффективных инструментов управления лечебно-диагностическим процессом (см. таблицу).
Концепция непрерывного повышения качества имеет в своей основе принципиально новую философию управле-
ния, разработанную американским инженером, специалистом в области статистики В. Демингом (1900–1993), которого
сегодня называют «отцом» качества. Он
является автором многих книг, из которых
наиболее известны «Выход из кризиса»
(1982, 1986) и «Новая экономика для промышленности, правительства и образования» (1993).
Новые принципы руководства, предложенные Демингом и оказавшиеся при
практическом внедрении исключительно
эффективными, являются универсальными и применимы во всех областях человеческой деятельности и для всех типов
организаций. Первым опытом использования новой системы управления стали
преобразования в бизнесе послевоенной
Японии, в результате которых сегодня существует общеизвестное явление, называемое «японским индустриальным чудом».
Основные принципы управления при внедрении концепции непрерывного повышения
качества [32]:
1. Создайте постоянство цели для
улучшения продукции и услуг.
2. Воспримите новую философию.
3. Перестаньте полагаться на инспекцию в достижении высокого качества.
4. Перестаньте судить о бизнесе на основании цены.
5. Постоянно и необратимо совершенствуйте систему производства и обслуживания.
6. Введите обучение.
7. Учредите руководство.
8. Вытесните страх.
9. Разрушайте барьеры между подразделениями.
10. Покончите с лозунгами, призывами и заданиями в цифрах.
11. Откажитесь от количественных
квот или норм выработки.
12. Устраните препятствия, мешающие людям гордиться своим мастерством.
13. Введите интенсивную программу
обучения.
14. Действуйте, чтобы осуществить
изменения.
Семь «смертельных болезней», которые
способны погубить программу по внедрению
нового способа управления (по W. Deming).
1. Отсутствие постоянной цели.
2. Тяга к краткосрочным проектам,
отсутствие перспективного мышления.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Модели управления качеством (по Назаренко Г. И., Полубенцевой Е. И., 2004) [10]
Три концепции управления качеством
Область управления Контроль качества
(quality control): методы
и виды деятельности,
используемые для
выполнения требований
к качеству
Обеспечение качества
(quality assesment):
все виды деятельности
в рамках системы
качества, необходимые
для создания уверенности
в том, что объект будет
выполнять требования
к качеству
Планирование
Связано
Доведено до каждого
с бизнес-планированием уровня
Отсутствует
Непрерывное повышение
качества (continuous
quality improvement):
мероприятия, проводимые
повсюду в организации
с целью повышения
эффективности процессов
для получения выгоды
как для организации, так
и для ее потребителей
Организация:
структура
Бюрократическая, высокая пирамида
стиль руководства Вертикальное управление
роль специалистов Полицейская
по качеству
Плоская пирамида,
перевернута «с ног
на голову»
Горизонтальное
управление,
узкоспециализированное
производство
Много ответственности,
мало власти
Наставническая.
Ответственность
за качество разделяется
всеми
решение проблем С помощью грубой силы
Элементарные средства
контроля качества
Постановка
экспериментов на
производстве и на стадии
проектирования процесса
для предупреждения
возникновения проблем
статистический
контроль
Отсутствует
Контрольные графики
Сертификация процесса
и предварительный
контроль
требования
клиентов
Решающее слово
инженера
Рыночные исследования Решение вопросов
на рабочем месте,
комплексный анализ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Инструменты:
72
Проектирование (принятие решений по развитию):
цель
Неясная
Проектирование
с упором
на технологичность
Проектирование
с упором на отсутствие
колебаний и на
удовлетворение всех
требований заказчика
Производство:
описание
технологического
процесса
Нечеткое
Анализ возможностей
технологического
процесса. Постановка
эксперимента
Кадры:
отношение
руководства
к работникам
Пара рук, тейлоризм
Работники реагируют
на эффект Готорна
Полное доверие
между руководителями
и работниками
климат
в коллективе
Всепоглощающий страх
Руководство в стороне
от проблем коллектива
Каждый работник –
менеджер
3. Оценка индивидуального выполнения, производительности, ежегодная аттестация.
4. Текучесть руководящих кадров.
5. Принятие руководящих решений на
основании показателей, лежащих на поверхности, без учета скрытых и не поддающихся учету факторов.
6. Чрезмерные расходы.
7. Чрезмерные расходы на гонорары
юристов.
Всеобщее управление качеством (total
quality managment) – инструмент практического внедрения новых принципов управления – концепции непрерывного повышения качества [25, 28, 40].
Система всеобщего управления качеством использует элементы управления,
разработанные классическими и современными школами управления.
Способы управления качеством медицинской помощи являются отражением
эволюции как общей системы управления,
так и организации здравоохранения [6, 7].
В настоящее время признано существование трех основных моделей управления качеством в здравоохранении [23].
1. Профессиональная модель обеспечения качества предусматривает высокий
квалификационный уровень врача, отвечающий принятым требованиям, как
единственный гарант качества оказываемой этим врачом помощи. Администрация ЛПУ не несет ответственности за последствия лечения, она лишь создает
врачу необходимые технические условия
для работы. Оценка правильности лечения находится сугубо в сфере профессиональной экспертизы.
2. Бюрократическая модель обеспечения качества базируется на иерархическом
методе управления. В ней широко используется аудиторский принцип, когда на законодательном уровне от каждого ЛПУ
требуется сертификат и/или лицензия государственного образца; вышестоящими
учреждениями организуются регулярные
проверки медицинской деятельности.
О качестве медицинской помощи судят с
позиций профессиональной модели и не
принимают во внимание мнение пациента
о степени достижения ожидаемого им результата.
3. Индустриальная модель предусматривает использование адаптированной к
условиям здравоохранения индустриальной модели непрерывного повышения качества.
В России врач всегда был больше, чем
просто врач. Российскими врачами еще
в XIX веке был впервые применен системный подход к управлению качеством
медицинской помощи [8]. Более 100 лет
назад российские доктора разработали
концептуальную модель организации
здравоохранения, позволяющей управлять качеством медицинской помощи в
масштабах всей страны. Благодаря этим
принципам стали возможны реальные успехи советской медицины, сохранившей и
развившей принципы земства. Средняя
продолжительность жизни в конце XIX в.
в России составляла 35 лет, тогда как в
ХХ веке к окончанию советского периода
истории она возросла до 70 лет и стала
сопоставима с зарегистрированной в высокоразвитых странах [19]. Судить об эффективности технологии нужно по результату.
Проблемы отечественного здравоохранения в 90-е гг. усугубились тем, что
государственные возможности финансирования общественного здравоохранения
из федерального и местных региональных бюджетов существенно снизились
из-за практически двукратного снижения
национального дохода [1]. В последние
годы в стране прививалась страховая
модель здравоохранения, критикуемая в
тех странах, где она широко используется, при этом отрицается собственный
национальный опыт, географические особенности страны, достигнутые успехи национальной модели организации здравоохранения.
Работа по проблематике качества медицинской помощи в нашей стране достаточно несистематична, поскольку нет
единой концепции развития и построения
отрасли. Нельзя механически интегрировать куски североамериканской модели
управления качеством в деятельность отечественных учреждений здравоохранения.
Необходимо проанализировать собственный опыт развития здравоохранения в
стране, сформировать ясную концепцию
создаваемой модели и только после этого
адаптировать и внедрить соответствующие индустриальные инструменты управления [9, 14, 20, 24].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
В настоящее время национальные системы здравоохранения повсеместно переживают «кризис качества». Пропасть,
разделяющая теоретические возможности
клинической медицины и реальные результаты, стала заметной уже не только
специалистам, но и самим пациентам. Для
изменения ситуации необходима разработка национальной стратегии реформирования здравоохранения, ядром которой
должна стать систематическая деятельность по управлению качеством медицинской помощи и обеспечению безопасности больных в процессе лечения.
Технология лечебно-диагностической
работы нуждается в реформировании.
Сложившиеся условия требуют выработки
принципиально иных по отношению к
традиционным подходов к принятию клинического решения.
Главным
объектом
управления
должны стать медицинские технологические процессы, а не инфраструктурные составляющие. Кто должен организовывать в лечебном учреждении
практическое внедрение современной
концепции управления качеством – управление медицинскими технологическими процессами? Мировой опыт показывает, что такая деятельность под силу
только опытным врачам, имеющим фундаментальную клиническую подготовку,
способным осознать содержание клинических руководств. Управление медицинскими технологиями – это не предмет административных технологий, а
новая междисциплинарная клиническая
специальность.
Создание современной технологии
управления больницей, гарантирующей
высокое качество медицинской помощи и
безопасность пациентов, является неотложной и актуальной проблемой. В связи
с обилием различных количественных показателей, используемых в медицинской
практике, появилось понятие DRIP-синдрома (data rich, information poor – много
данных, мало информации) [18]. Одним
из важнейших и общепризнанных направлений реформы здравоохранения является создание информационных систем,
разработка которых находится в фокусе
внимания ВОЗ.
Существующая практика организации
лечебно-диагностического процесса на
основе ведения традиционного бумажного документооборота является серьезным
тормозом в улучшении его качества по
следующим причинам:
– контроль течения заболевания осуществляется ретроспективно;
– ошибки в лечении больного выявляются зачастую только после выписки;
– рутинные бумажные отчеты не способны удовлетворить потребности в информации различных групп персонала ЛПУ.
Поэтому создание и внедрение информационных систем сегодня – не просто дань моде, а один из ключевых инструментов, позволяющих обеспечить
базис для решения трех главных задач управления лечебно-диагностическим процессом: качества, безопасности, измерения [12, 20, 37, 39, 41, 42, 44].
Можно выделить три этапа развития
процессов информатизации в здравоохранении:
1. Создание баз данных с возможностью быстрого просмотра новой информации и организации их долгосрочного хранения. По большей части это были
финансовые и узко административные системы ЛПУ.
2. Создание более интеллектуальных
систем – систем заказа лекарств, планирования исследований и т. д.
3. Интеграция ранее созданных систем в единую автоматизированную информационную систему.
Однако в настоящее время уже недостаточно, чтобы информационная система просто регистрировала, накапливала и
формировала блоки определенных данных. Для эффективного управления качеством необходимо внедрять информационные системы, активно помогающие
врачу при определении тактики ведения
больного, – с функцией «поддержки принятия клинического решения». Подобные информационные системы не нарушают приоритета лечащего врача при
выработке должной тактики ведения, но
позволяют существенно повысить качество лечения и безопасность пациентов.
Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы обеспечения качества медицинской помощи, которая
предусматривает создание надстройки
по управлению качеством в каждом под-
разделении, независимое от внешней
экспертизы мониторирование лечебнодиагностического процесса, коррекцию
политики в области качества.
Важнейшим шагом в построении системы контроля качества организации является создание органа – отдела, лаборатории, комитета – по управлению и
контролю качества. Состав этого органа
видится таковым:
– руководители ключевых клинических подразделений;
– клинический фармаколог;
– врачи-эксперты;
– юрист, специалист по медицинскому праву;
– представители отдела медицинского
страхования.
Задачи отдела по качеству:
•разработка, согласование, принятие,
внедрение и мониторирование индикаторов качества медицинской помощи на
всех этапах ее оказания (врач, отделение,
медицинская организация в целом);
•разработка, согласование, принятие,
внедрение стандартов медицинской организации;
•разработка, согласование, принятие,
внедрение стандартных операционных
процедур (СОПов) и регламентов;
•анализ использования лекарственных средств, медицинских и организационных технологий с применением методологии клинико-экономического анализа;
•анализ и оценка эффективности
внедрения разработанных организационных технологий;
•разработка, согласование, принятие
и внедрение системы мотивации медицинских работников к участию в деятельности по обеспечению качества медицинской помощи;
•участие в процессе непрерывного
образования медицинского персонала.
При оценке качества медицинской
помощи прежде всего мы должны задать
себе ряд вопросов. Первый вопрос: качество чего мы хотим измерить?
Варианты ответа:
– качество медицинской услуги;
– качество медицинской помощи,
оказанной конкретному больному;
– качество медицинской помощи в
отделении или в лечебном учреждении в
целом;
– качество медицинской помощи в
регионе;
– качество медицинской помощи в
стране.
Второй вопрос: с чьей позиции будет
измеряться качество?
Варианты ответа:
– с позиции больного;
– с позиции родственников;
– с позиции коллег;
– с позиции администрации лечебного учреждения;
– с позиции органов управления здравоохранением;
– с позиции экономистов, финансистов, юристов.
Таким образом, инструменты измерения зависят от позиции измеряющего, а
следовательно, мы не можем говорить об
универсальных инструментах измерения
качества.
Система оценки качества медицинских услуг в свете постоянно прогрессирующих медицинских технологий все время
усложняется.
На уровне медицинской организации
можно выделить следующие проблемы
системы управления качеством:
1. Отсутствуют или не работают формулярные комиссии (комитеты по качеству, стандартизации).
2. Отсутствует клинико-экономический анализ медицинских технологий.
3. Отсутствие должного непрерывного
образования медицинского персонала –
система управления качеством, стандарты
медицинской помощи, клинические протоколы не вошли в программы медицинского образования врачебного и сестринского персонала.
4. Отсутствуют внутриучрежденские
стандартные операционные процедуры
(СОПы).
5. Отсутствуют индикаторы качества.
Нельзя не упомянуть о корпоративной
культуре как необходимом условии постановки клинической работы по управлению
качеством. Деминг считал, что работа по созданию новой организационной культуры
(«нового климата») является обязательным
условием внедрения системы управления
качеством. Основополагающими принципами корпоративной культуры являются:
получение удовольствия от выполняемой
работы, новаторство, сотрудничество.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
Основной целью создания новой
культуры является обеспечение мотивации. Администрации следует понимать,
что одних экономических стимулов для
успешного преобразования работы в соответствии с принципами всеобщего управления качеством совершенно недостаточно и успеха можно добиться только при
условии изменения отношения к труду
каждого работающего.
Система всеобщего управления качеством выделяет в работе по созданию мотивации три главных направления: работа
с индивидуумом, организация работы в
группах и поддержание адекватного поставленным задачам стиля лидерства.
Формальные факторы (зарплата, условия труда, межличностные отношения)
лишь не дают развиться чувству неудовлетворенности работой, но для создания мотивации этих факторов недостаточно. Для
достижения мотивации необходимо
включение других мотивирующих факторов: ощущение успеха, продвижение по
службе, признание, ответственность, профессиональный рост.
Немаловажно вовлекать коллектив и
обучать персонал конкретным приемам и
методам повышения качества продукции.
Не зря в Японии еще в 1962 г. появились
кружки качества на заводах – фактически
одна из новых по отношению к иерархической системе управления форм распространения информации по «восходящей».
Концепция непрерывного повышения качества предусматривает, что работа
по совершенствованию технологии инициируется и курируется именно руководителями предприятия, поскольку все попытки решить эту проблему на уровне
среднего звена оказались безуспешными.
Непрерывное повышение качества
(НПК) предусматривает не фронтальное
наступление на культуру компании, а
борьбу коллектива за совершенствование
технологических процессов. Именно
участие в совершенствовании данных
процессов и в обучении может привести в
конечном итоге к личному совершенствованию. Иерархический принцип организационной культуры действительно оказывает негативный эффект на результаты
внедрения НПК. Именно поэтому так актуальна задача привлечения рядовых сотрудников к осуществлению управленче-
ских функций (партисипативные формы
управления). Внедрение программы НПК
сопряжено с интенсификацией работы
персонала, особенно врачебного. Объективные факторы меняющейся ситуации
вызывают беспокойство врачебного состава и формируют скрытое или явное
сопротивление реформам технологии ведения больных. В коллективе это сопротивление может иметь различные формы
выражения:
1. Прямое высказывание отрицательного отношения к предполагаемым
изменениям со ссылкой на отсутствие с
профессиональной точки зрения необходимости данных преобразований.
2. Формальное положительное отношение к предлагаемым изменениям при
фактическом бездействии и невыполнение проекта под различными предлогами.
3. Провокация – публичное высказывание положительного отношения к реформе процесса, но активное бездействие
в момент необходимости принятия оперативного решения.
Но все же залогом успеха является изначально реформаторская позиция. Попытки сначала изменить мотивацию врачей и лишь затем приступить к работе
обречены на неуспех.
Основными проблемами во внедрении
системы управления качеством в медицинской организации являются трудоемкость
данного процесса, недостаточное техническое оснащение, незаинтересованность
(низкая мотивация) персонала, стереотип
мышления медицинского персонала. Однако нельзя не видеть очевидного – создание и внедрение системы управления качеством в медицинской организации позволит
повысить качество медицинской помощи и
удовлетворенность ожиданий пациентов,
позволит рационально использовать ресурсы, создать систему, на основе которой можно ввести дифференцированную оплату труда в зависимости от качества выполненной
работы.
Но, пожалуй, самым главным является следующее:
– необходимо выработать потребность у врачей во внедрении системы качества – индукция мотивации (моральная, материальная);
– повсеместное внедрение стандартов
и клинических путей;
– качество обеспечивается на каждом
рабочем месте (или его нет).
Прежде чем контролировать качество,
его надо обеспечить. В этой связи хочется
вспомнить старый мудрый афоризм: «На
штыки можно опираться, но на них нельзя сидеть». Мы не можем насадить качество сверху, мотивация к качественным изменениям должна идти от каждого члена
коллектива, от каждого врача, от каждой
медсестры. И тогда построенный нами
госпиталь станет идеальной больницей.
Следует отчетливо понимать, что
только через улучшение качества медицинской помощи достигаются все цели
управления: обеспечиваются долгосрочный успех организации в целом и каждого
сотрудника в отдельности, удовлетворенность пациента и благополучие персонала
ЛПУ. Вероятно, именно качество медицинской помощи пациентам определяет
качество жизни персонала ЛПУ.
В заключение мне хочется обратиться
к стадиям осознания обществом необходимости управления качеством, сформулированным К. Р. Ботэ. Их четыре – стадия наивности, стадия пробуждения,
стадия осознания и реализации и, наконец, стадия достижения результатов. Хочется верить, что мы уже готовы перейти
от стадии наивности к стадии пробуждения, а возможно, в каких-то аспектах и к
стадии осознания и реализации.
Одно очевидно – в нашей профессии
объект ошибки – человек. Все наши силы,
интеллектуальные ресурсы и весь творческий потенциал мы должны применять во
благо человеку, как требует того от нас
главная заповедь врача.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ЛИТЕРАТУРА
18.
1.
2.
3.
4.
5.
Власов, В. В. Медицина в условиях дефицита
ресурсов / В. В. Власов. – М.: Триумф, 1999.
Государственный доклад о состоянии здоровья
населения Российской Федерации в 2004 г. –
М.: ГЭОТАР-Мед, 2005.
Здоровье России: атлас / под ред. Л. А. Бокерия.
– М., 2006.
Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. – Всемирная организация здравоохранения от имени
Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2008.
Кричагин, В. Здравоохранение России: причины падения и канун восстановления / В. Кри-
19.
20.
21.
22.
чагин // Здравоохранение и продолжительность жизни в России: сб. научн. трудов Междунар. института развития правовой экономики. – М., 1996. – С. 8–23.
Конгсведт, П. Р. Управление медицинской помощью: практическое руководство / П. Р. Конгсведт; пер. с англ. под ред. О. П. Щепина. – М.:
ГЭОТАР-Мед, 2000.
Короткова, А. В. Методология управления качеством медицинской помощи / А. В. Короткова. – М., 2001. – 56 с.
Левит, М. М. Земская медицина / М. М. Левит // Большая мед. энциклопедия. – М.,
1978. – Т. 8. – С. 437–441.
Линденбратен, А. П. Совершенствование подходов к организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской
помощи на основе анализа территориальных
моделей / А. П. Линденбратен, Т. Н. Григорьева. – М., 2007.
Назаренко, Г. И. Качество медицинской помощи / Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцева. – М.:
Медицина XXI, 2004.
Назаренко, Г. И. Планы ведения больных, технологические карты по основным заболеваниям / Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцева. – М.:
Медицина XXI, 2004.
Ойхман, Е. Г. Реинжиниринг бизнеса: реинжиниринг организаций и информационные технологии / Е. Г. Ойхман, Э. З. Попов. – М.: Финансы и статистика, 1997.
Окрепилов В. З. Управление качеством: учебник
для вузов / В. З. Окрепилов. — М.: Экономика,
1998.
Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений /
под ред. О. П. Щепина. – М.: НИИ социальной
гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, 1996.
Полубенцева, Е. И. Клинические рекомендации
и индикаторы качества в системе управления
качеством медицинской помощи / Е. И. Полубенцева, Г. Э. Улумбекова, К. И. Сайткулов. –
М.: ГЭОТАР-Мед, 2007.
Салтман, Р. Б. Реформы системы здравоохранения в Европе / Р. Б. Салтман, Д. Фигерайс;
пер. с англ. – М., 2000. – 432 с.
Семенов, В. Ю. Системы организации здравоохранения: учебное пособие / В. Ю. Семенов. –
М., 2001.
Современное управление: энциклопедический
справочник / пер. с англ. — М.: Издатцентр,
1997. – 576 с.
Социально значимые болезни в Российской
Федерации / под ред. Л. А. Бокерия, И. Н. Ступакова. – М., 2006.
Столбов, А. П. Информатизация системы обязательного медицинского страхования / А. П. Столбов, Ю. Н. Тронип. – М.: Элит, 2003. – 558 с.
Ступаков, И. Н. Доказательная медицина в
практике руководителей всех уровней системы
здравоохранения / И. Н. Ступаков, И. В. Самородская. – М.: МЦЭФЕР, 2006.
Тюрина, И. В. Клинико-экономический анализ / И. В. Тюрина, П. А. Воробьев, М. В. Авксентьева и др. – М.: Ньюдиамед, 2004.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
23. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология /
Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с
англ. – М.: Медиа Сфера, 1998.
24. Щепин О. Л. От оценки качества медицинской
помощи к его обеспечению / О. Л. Щепин,
А. Л. Линденбратен, P. M. Зволинская, В. Н. Голодненко // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохр. им. Н. А. Семашко. –
1997. – Вып. 4. – С. 10–14.
25. Al Assaf, A. F. The textbook of total quality in
healthcare / A. F. Al Assaf, J. A. Schmele. – N. Y.:
St. Lucie Press, 1997.
26. Anderson, E. A. Strategic service quality management for health care / E. A. Anderson, L. A. Zwelling // Amer. J. Med. Qual. – 1996. – Vol. 11. –
P. 3–10.
27. Andrews, S. I. QA vs QI: The changing role of quality in health care / S. I. Andrews // J. Quality
Assurance. – 1991. – Vol. 38. – P. 14–15.
28. Berwick, D. M. Continuous improvement as ideal in
health care / D. M. Berwick // N. Engl. J. Med. –
1989. – Vol. 320. – P. 53–56.
29. Davenport, Т. Н. Business innovation, reengineering work through information technology /
Т. Н. Davenport. – Boston: Harvard Business
School Press, 1993.
30. Davidow, S. L. Observations on health care issues
in the former Soviet Union / S. L. Davidow //
J. Community Health. – 1996. – Vol. 21. –
P. 51–60.
31. Davies, H. T. Organizational culture and quality of
health care / H. T. Davies, S. M. Nutley // Qual.
Health Care. – 2000. – Vol. 9. – P. 111–119.
32. Deming, W. E. Out of the Crisis / W. E. Deming. –
Cambridge, Mass.: Center for advanced engineering study, 1986.
33. Donabedian, A. The seven pillars of quality /
A. Donabedian // Arch. Pathol. Lab. Med. –
1990. – Vol. 114. – P. 1115–119.
34. Edwards Sr, W. H. Resource utilization and pathways: meeting the challenge of cost containment /
W. H. Edwards Sr, W. H. Edwards Jr, R. S. Martin et
al. // Amer. Surg. – 1996. – Vol. 62. –
P. 830–834.
35. Gadamer, H. G. Quality assessment and tracking
results of cardiac surgery / H. G. Gadamer,
R. C. Hanlon // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
Vol. 64. – P. 1569–1573.
36. Grieshaber, L. D. The healthcare practitioner’s.
Handbook of management / L. D. Grieshaber. –
Florida: St. Lucie Press, 1997. – 328 p.
37. Guide to establishing programs for assessing outcomes in clinical settings joint commission // The
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations. – 1994. – One Renaissance
Boulevard, Oakbrook Terrace, Illinois 60181.
38. Harvey, G. Quality in health care: traditions, influences and future directions / G. Harvey // Int. J.
Qual. Health Care. – 1996. – Vol. 8. – P. 341–350.
39. Health information systems development and
strengthening /Guidance on needs assestment for
national health information systems development //
World Health Organization, Department of
Organization of Health Services Delivery. Evidence
and information for policy clusterand WHO
Regional Office for Africa. – Jan, 2000.
40. Hunter, D. L. Team works: a model for continuous
quality improvement in the health care industry /
D. L. Hunter, M. T. Kernan, M. R. Grubbs // Amer.
J. Med. Qual. – 1995. – Vol. 10. – P. 199–205.
41. Ingram, B. L. Client satisfaction data and quality
improvement planning in managed mental health
care organizations / B. L. Ingram, R. S. Chung //
Health Care Manage Rev. – 1997. – Vol. 22. –
P. 40–52.
42. Mayer-Oakes, S. A. Developing indicators for the
Medic; Quality Indicator System (MQIS): challenges and lessons learned / S. A. Mayer-Oakes,
C. Barnes // J. Qual. Improv. – 1997. – Vol. 23. –
P. 381–390.
43. McGlynn, E. A. Six challenges in measuring the
quality of health care / E. A. McGlynn // Health
Aff. (Millwood). – 1997. – Vol. 16. – P. 7–21.
44. McGreevey, C. The Joint Commissionn Accreditation of Healthcare Organizations’ Indicator
Measurement System-Health care outcomes
database / C. McGreevey, D. Nadzam, L. Corbin //
Comput. Nurs. – 1997. – Vol. 15. – P. 87–94
(Suppl.).
45. Paeger, A. Quality improvement in Germany /
A. Paeger // Joint Comm. J. Qual. Improv. – 1997. –
Vol. 23. – P. 38–46.
46. Palmberg, M. Quality improvement in Swedish
health care / M. Palmberg // Ibid. – 1997. –
Vol. 23. – P. 47–54.
47. Price, S. A. Health Care Resource Management /
S. A. Price, M. W. Koch, S. Bassett. – Present and
Future Challenges, Mosby, 1998.
48. Shortell, S. M. Health care management: organization design and behavior / S. M. Shortell,
A. D. Kaluzny. – N. Y., 1994.
49. Timpson, J. Quality and quality assurance in the
health care setting: an equitable life? / J. Timpson //
J. Nurs. Manag. – 1996. – Vol. 4. – P. 19–25.
50. Tucker, S. M. Patient care standards / S. M. Tucker,
M. M. Canobbio, E. V. Paquette, M. F. Wells. –
St. Louis: Mosby, 1996.
51. Weinberger. Quality of health care / Weinberger
et al. // New Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335,
№ 12. – P. 891–895.
52. Yoos, H. L. Standards and practice guides lines as
the foundation for clinical practice / H. L. Yoos,
K. Malone, A. McMullen et al. // J. Nurs. Care
Qual. – 1997. – Vol. 11. – P. 48–54.
53. Zander, K. Critical pathways. Total quality management: the health care pioneers / K. Zander,
M. M. Melum, M. K. Siniorois. – Chicago:
American Hospital Publishing, 1992.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. Бокерия, А. Е. Кайли, 2009
УДК 616.1/14:616-085
Л. А. Бокерия*, А. Е. Кайли
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Five Moscow polyclinics were examined. It was observed that follow-up care and rehabilitation
of postoperative patients with cardiovascular diseases was carried out by surgeons and GPs working at the polyclinic. The number of such patients is not less than 30% of all visits. However, it is
impossible to provide polyclinics with everything necessary for adequate rehabilitation of
patients, namely, with specialists and equipment. Thus, it is necessary to set up district and
regional centres for medical treatment and rehabilitation of patients with cardiovascular
diseases.
K e y wo r d s : cardiovascular diseases, rehabilitation, vascular centres.
Сердечно-сосудистые заболевания,
вне сомнений, являются основной причиной заболеваемости и смертности на современном этапе развития медицины [10].
Около 14 млн человек в России имеют в
анамнезе инфаркт миокарда и/или стенокардию, ежегодная заболеваемость составляет 1,5 млн [2, 5]. Многие факторы
риска ишемической болезни сердца являются таковыми и для заболеваний периферических сосудов (ЗПС), поскольку оба
состояния являются следствием атеросклероза [8]. Поскольку у двух третей пациентов, перенесших клинически значимый
эпизод нарушения кровообращения, в том
числе периферического, наблюдается неполное выздоровление, именно для них
особое значение приобретает реабилитация [23].
Около 4–8% случаев ЗПС заканчиваются ампутацией [13, 21]. Цифры не*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
большие, но следует учитывать, что
у пациентов с симптоматическими ЗПС
риск смерти от инфаркта миокарда или
острых нарушений мозгового кровообращения составляет 30% в 5-летнем периоде и около 50% – в 10-летнем [14, 19].
Патология периферических сосудов является независимым фактором риска
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Прогрессирование симптоматического ЗПС, требующего хирургического вмешательства, удваивает
риск сердечно-сосудистых катастроф
[14, 16, 19].
Сосудистые реабилитационные программы необходимы для пациентов, перенесших ампутацию конечности. Также реабилитация необходима пациентам с
сосудистыми заболеваниями, перенесшим операции на сердце и операции по
поводу аневризм аорты [9, 17].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Проведено исследование в 5 поликлиниках Москвы. Выявлено, что контроль за состоянием и реабилитация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после операций осуществляются хирургами и терапевтами поликлиники. При этом число таких пациентов составляет не менее 30% от всех обращений. Однако невозможно оснастить
поликлиники всем, необходимым для полноценной реабилитации пациентов, соответствующими специалистами и оборудованием. В связи с этим требуется создание районных или окружных центров для консервативной терапии и реабилитации пациентов с
сердечно-сосудистой патологией.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сердечно-сосудистые заболевания, реабилитация, сосудистые
центры.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Материал и методы
80
Нами было проведено исследование
штата 5 московских районных поликлиник Юго-Западного, Западного и ЮгоВосточного округов, обслуживающих в
общем счете 283 865 человек (в среднем
56 773 ± 20 549 прикрепленных на поликлинику). Были выявлены следующие результаты. Хирургов общего профиля в
штате насчитывается от 2 до 5 (в среднем
3,8 ± 1,3). Число терапевтов составляет от
15 до 42 (24,4 ± 10,8). В среднем к одному
терапевту прикреплено 2374 ± 234 человека, хирургу – 15 074 ± 1879 человек. За час
хирурги принимают 9,5±5,3 пациента.
У терапевтов количество пациентов за час
составляет 6,4 ± 2,3.
Также в штат всех поликлиник входили
физиотерапевты и эндокринологи. Психотерапевты числились в штате двух поликлиник. Сосудистых хирургов, наркологов
и диетологов не было в штате ни одной из
них. Кабинеты «диабетической стопы» и
залы для проведения лечебной физкультуры отсутствовали во всех поликлиниках.
Помимо исследования оснащенности
поликлиник специалистами и оборудованием, было проведено анкетирование
25 хирургов и 127 терапевтов. В частности,
им были заданы следующие вопросы:
1. Какому количеству Ваших пациентов необходимо наблюдение у сосудистого
хирурга?
2. Сталкивались ли Вы с трудностями
при госпитализации пациентов с хронической артериальной недостаточностью?
Если да, то с какими?
3. Если пациент приходит к Вам с рекомендациями сосудистого хирурга, всегда ли Вы выполняете все его рекомендации? Если нет, то почему?
4. Всегда ли пациенты выполняют все
рекомендации врача или из всех назначенных препаратов выбирают 1–2?
5. Сталкивались ли Вы с тем, что пациентам назначаются различными врачами одни и те же препараты под разными
названиями или препараты одной группы
и пациент их принимает одновременно?
6. Сталкивались ли Вы с тем, что пациентам назначаются лекарства или процедуры, вредящие или противопоказанные при сопутствующей патологии, из-за
неполного опроса или осмотра?
7. Направляете ли Вы пациентов с сосудистой патологией на физиопроцедуры
или ЛФК?
8. Направляете ли Вы пациентов с сосудистой патологией к психологу (например, после ампутации нижней конечности
из-за атеросклероза)?
9. Считаете ли Вы необходимым организацию сердечно-сосудистых центров в
каждом районе или округе для лечения и
послеоперационной реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или считаете необходимым их лечение в условиях обычной поликлиники
сосудистым хирургом?
Результаты и обсуждение
Как показало проведенное нами исследование, в районнных поликлиниках практически отсутствует возможность проведения реабилитационных мероприятий.
Занимаются пациентами с сердечнососудистой патологией (а их, по опросу
врачей, 30–40% от всех обращавшихся к
ним пациентов) в поликлиниках терапевты и общие хирурги, так как ставки сосудистого хирурга ни в одной из поликлиник нет. При этом в среднем на пациента
терапевт тратит около 8–10 минут, а хирург – 6–7. Такая загруженность приводит
к тому, что на 6-й вопрос «да» ответил
91 врач, или 59,9% опрошенных. Такой
же ответ был получен от 86,2% врачей
(131 человек) при ответе на 5-й вопрос. В
своих дополнениях к ответам они указывали, что сталкивались с такой ситуацией
в 30–40% случаев.
Консервативная терапия у больных с
сердечно-сосудистой патологией включает
в себя большое количество разнонаправленных лекарств. Это антиагрегантные
препараты, гипохолестеринемические,
антиаритмические и т. д. Принимать их
надо пожизненно, периодически делая
перерывы, корректировать дозировку или
заменять один препарат на другой той же
группы. Пациенты пьют лекарства «горстями», часто путаясь в них, но у врачей
поликлиник нет времени разбираться в
этих проблемах. Все это приводит к тому,
что 75% больных принимают 1–2 препарата (4-й вопрос) из всех назначенных,
да и врачи поликлиник при получении
рекомендаций от сосудистых хирургов
по поводу лечения своего пациента чаще
всего ограничиваются назначением препаратов из списка «бесплатных» (3-й вопрос).
В странах с высоким уровнем организации медицинской помощи в составлении программы реабилитации пациентов
с сосудистыми заболеваниями кроме кардиологов и сосудистых хирургов участвует
большое количество узких специалистов
и, в частности, психологи, которые помимо индивидуальных занятий с пациентами создают при помощи семей пациентов
группы поддержки и проводят психологические тренинги [9, 20, 24]. А социальные
работники помогают пациентам, перенесшим ампутацию, перейти от стабильного
в медицинском понятии, но все же хрупкого уровня функционирования на тот
уровень, где они смогут быть независимыми от медицинской помощи и восстановить утраченные функции [12, 15].
При исследовании в наших поликлиниках выяснилось, что психологи числились в штате 60% поликлиник, но ни
один врач не направлял к ним больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
а 89 (58,6%) человек подчеркнули, что вообще не видят в этом смысла.
Помимо психологов, многим пациентам может потребоваться помощь психиатра и назначение психофармакотерапии.
Сердечно-сосудистые катастрофы не только приводят к физическим нарушениям, но
и к психосоциальной дезадаптации. Пациенты не возвращаются к своей обычной
деятельности и увлечениям, что ведет к
социальной изоляции, негативному отношению к своему здоровью, депрессии и
плохому комплайнсу. Мировой опыт показывает, что тревога и депрессия являются распространенными расстройствами у
пациентов, включаемых в программы по
сосудистой реабилитации, поэтому лечению этих состояний необходимо уделять
особое внимание [22].
Большую пользу приносит обучение
больных сахарным диабетом в кабинетах
«диабетической стопы». Разработка программ для таких школ должна производиться с обязательным участием эндокринологов. В таких кабинетах пациентов
учат, как обрабатывать язвы, как не допускать их появления, как важна правильная
гигиена кожи, рассказывают об ортозах,
улучшающих толерантность к ходьбе
и повышающих комфорт, а следовательно,
и качество жизни, и т. д. К сожалению, ни
в одной из исследуемых поликлиник таких кабинетов не оказалось.
Огромную роль в реабилитации сосудистых больных играет ЛФК, но для
нее необходимо наличие спортзалов и
квалифицированных инструкторов, учитывающих все нюансы работы с сердечнососудистыми пациентами. Общеизвестна
польза физиотерапии, лазеромагнитотерапии и пневмомассажа [1, 3, 4, 6, 7], но
не все поликлиники на сегодняшний день
имеют оборудование для проведения всех
этих процедур. Не говоря уже о том, что
невозможно обеспечить в поликлиниках
проведение курса гипербарической оксигенации, так необходимого пациентам с
атеросклерозом. Да и к физиотерапевтам
своих пациентов направляют на лечение
только 15,1% (23 человека) из опрошенных врачей.
Разумеется, главенствующую роль в
реабилитации играет модификация факторов риска [11]. Большое внимание при
реабилитации пациентов с ПСЗ следует
уделять прекращению курения. Исследования показывают, что отказ от курения
способствует замедлению прогрессирования болезни и уменьшению тяжести
симптоматики, и наоборот, продолжение
табакокурения усиливает прогрессирование заболевания и повышает смертность.
Этим занимаются врачи-наркологи, но
для того чтобы попасть к ним на прием,
необходимо посещение наркологического
центра.
Участие диетологов в программе реабилитации позволяет снизить содержание
атерогенных липопротеидов за счет изменения содержания жира в рационе и снизить артериальное давление за счет уменьшения употребления поваренной соли
[18], но и этих специалистов в поликлиниках не оказалось.
Реабилитационные мероприятия у пациентов с заболеваниями периферических сосудов включают проведение раз в
полгода курсов антиагрегантной и ангиопротективной терапии такими препаратами, как трентал, вазапростан, алпростан.
В поликлиниках проведение таких инфузий невозможно из-за высокого риска осложнений и необходимости наличия реанимационного блока. Как правило, таких
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
пациентов госпитализируют в одни отделения с больными, которым нужна экстренная помощь. Они занимают койкоместа, предназначенные для проведения
реконструктивных операций, ждать которые больным порой приходится длительное время.
Создание сети районных или окружных сердечно-сосудистых центров со стационаром одного дня и блоком интенсивной терапии позволило бы проводить
консервативное лечение этой группы пациентов без их госпитализации в хирургические отделения и оказывать помощь
людям, которые не могут позволить себе
на длительное время оставить трудовую
деятельность. По опросу врачей, при
попытке госпитализировать пациентов
81,6% из них (124 человека) сталкивались
с тем, что больницы не хотят принимать
пациентов, если им нужно проводить
только курс внутривенной терапии, без
оперативного вмешательства. И вполне
естественно, что все 100% врачей считают
необходимым создание центров именно
для консервативной терапии и реабилитации пациентов с такой патологией.
Разумеется, комплексная программа
по реабилитации не бесплатна, и в ее разработку необходимы немалые капиталовложения. Однако эти средства на 100%
себя оправдывают: проведение реабилитационных мероприятий в качестве вторичной профилактики значительно дешевле
таких вмешательств, как тромболитическая терапия и коронарное шунтирование.
Заключение
Учитывая тот факт, что не все врачи
понимают важность реабилитационных
мероприятий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в программу их
обучения следует включить информацию
о получении положительного эффекта
при применении различных методик, существующих на сегодняшний день.
Реабилитация больных с сосудистыми
заболеваниями должна оказывать влияние
на физические, эмоциональные и психосоциальные аспекты их жизни. Редукция
кардиологических симптомов, так же как
и психологического стресса и тревоги,
улучшает показатели качества жизни пациентов. Пациенты должны обучаться
адаптации и самостоятельности, осознавать, что они в силах повлиять на уровень
артериального давления, течение сахарного
диабета, снизить массу тела путем модификации своих привычек и поведения. Реабилитация позволяет пациентам вернуться к
своей работе и уменьшает необходимость
последующих госпитализаций и связанных
с этим затрат. Комплексные программы по
реабилитации должны стать таким же стандартом, как использование антиагрегантной, холестеринопонижающей и тромболитической терапии в ведении пациентов с
сосудистыми заболеваниями.
Реабилитация пациентов с периферическими сосудистыми заболеваниями –
немалый труд. Для ее качественного осуществления требуется большой спектр
специалистов различного профиля. Разумеется, каждой городской поликлинике
не под силу иметь в своем штате всех необходимых для этого сотрудников, владеющих опытом работы именно с больными
данного профиля. Создание сети районных или окружных центров для консервативной терапии и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой патологией
позволит облегчить и оптимизировать
процесс реабилитации, синхронизированный с лечением. А благодаря грамотно
проведенной реабилитации возможно
снижение количества госпитализаций –
основной статьи расходов при оказании
помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Вашкевич, Д. Л. Ультразвуковая терапия больных облитерирующим атеросклерозом сосудов
нижних конечностей / Д. Л. Вашкевич // Вопр.
курорт., физиотер. и лечебной физкульт. –
1991. – № 1. – C. 32–36.
Давыдов, М. И. Анализ смертности в российской популяции / М. И. Давыдов, Д. Г. Заридзе,
А. Ф. Лазарев и др. // Вестн. РАМН. – 2007. –
№ 7. – С. 17–27.
Епифанов, В. А. Лечебная физическая культура у
больных после ампутации нижних конечностей
на санаторном этапе реабилитации / В. А. Епифанов // Вопр. курорт., физиотер. и лечебной
физкульт. – 1995. – № 1. – C. 27–29.
Лановенко, Ю. П. Специализированная санаторно-курортная помощь больным с заболеваниями сосудов конечностей / Ю. П. Лановенко // Вопр. курорт., физиотер. и лечебной
физкульт. – 1991. – № 3. – C. 61–63.
Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – реальный путь улучшения
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. А. Масленникова // Кардиология. –
2007. – Т. 47, № 1. – С. 4–7.
Отто, М. П. Применение физиотерапии при
облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей / М. П. Отто // Рос. мед.
журн. – 1996. – № 1. – C. 53–55.
Сигаев, А. А. Магнитотерапия при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей / А. А. Сигаев // Вопр. курорт., физиотер. и
лечебной физкульт. – 1992. – № 3. – C. 14–17.
Al-Omran, M. Systematic assessment of vascular
risk investigators. Perceptions of Canadian vascular
surgeons toward pharmacological risk reduction in
patients with peripheral arterial disease / M. AlOmran, T. F. Lindsay, J. Major et al. // J. Vasc.
Surg. – 2006. – Vol. 20, № 5. – Р. 555–563.
Baars, E. C. Lower leg amputation due to critical limb
ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation
potential / E. C. Baars, C. H. Emmelot, J. H. Geertzen, G. M. Rommers // – Ned. Tijdschr.
Geneesk. – 2007. – Vol. 151, № 49. – Р. 27–51.
Callow, A. D. Cardiovascular disease 2005-the global picture / A. D. Callow // Vascul. Pharmacol. –
2006. – Vol. 45, № 5. – Р. 302–307.
Chi, Y. W. Optimal risk factor modification and
medical management of the patient with peripheral
arterial disease / Y. W. Chi, M. R. Jaff // Cathet.
Cardiovasc. Interv. – 2008. – Vol. 71, № 4. –
Р. 475–489.
Esquenazi, A. Rehabilitation after amputation /
A. Esquenazi, R. DiGiacomo // – J. Amer. Pediatr.
Med. Assoc. – 2001. – Vol. 91, № 1. – Р. 13–22.
Guzman, R. J. Tibial artery calcification as a marker
of amputation risk in patients with peripheral arterial disease / R. J. Guzman, D. M. Brinkley,
P. M. Schumacher et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2008. – Vol. 51, № 20. – Р. 1967–1974.
Halperin, J. L. Evaluation of patients with peripheral vascular disease / J. L. Halperin // Thromb.
Res. – 2002. – Vol. 106, № 6. – Р. 303–311.
Hermodsson, Y. Early planning of care and rehabilitation after amputation for vascular disease by
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
means of Katz Index of Activities of Daily Living /
Y. Hermodsson, C. Ekdahl // Scand. J. Caring.
Sci. – 1999. – Vol. 13, № 4. – Р. 234–239.
Hirsch, A. T. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease. The First National PAD Public
Awareness Survey / A. T. Hirsch, T. P. Murphy,
M. B. Lovell et al. for the Peripheral Arterial
Disease Coalition // Circulation. – 2007. –
Vol. 116, № 18. – P. 2086–2094.
Kelly, M. Patient rehabilitation following lower
limb amputation / M. Kelly, M. Dowling // Nurs.
Stand. – 2008. – Vol. 22, № 49. – Р. 35–40.
Lane, J. S. Nutrition impacts the prevalence of
peripheral arterial disease in the United States /
J. S. Lane, C. P. Magno, K. T. Lane et al. // J. Vasc.
Surg. – 2008. – Vol. 48, № 4. – P. 897–904.
Logar, C. M. Surgical revascularization versus
amputation for peripheral vascular disease in dialysis patients: a cohort study / C. M. Logar, L. M. Pappas, N. Ramkumar, S. Beddhu // BMC Nephrol. –
2005. – Vol. 6, № 1. – Р. 3.
Marzen-Groller, K. Building a successful support
group for post-amputation patients / K. MarzenGroller, K. Bartman // J. Vasc. Nurs. – 2005. –
Vol. 23, № 2. – Р. 42–45.
Morse, B. C. Through-knee amputation in
patients with peripheral arterial disease: a review of
50 cases / B. C. Morse, D. L. Cull, C. Kalbaugh
et al. // J. Vasc. Surg. – 2008. – Vol. 48, № 3. –
Р. 638–643.
Pratt, A. G. Peripheral vascular disease and depression / A. G. Pratt, E. R. Norris, M. Kaufmann //
Ibid. – 2005. – Vol. 23, № 4. – Р. 123–127.
Sillesen, H. Organising a nurse-driven PAD rehabilitation clinic within the vascular surgical department: what is required and are treatment goals
reached—a prospective study? / H. Sillesen,
S. Madelung, N. Eldrup, M. Roed // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. – 2007. – Vol. 33, № 1. –
Р. 26–32.
Smith, M. Amputation: the transition from hospital
to home / M. Smith // Nurs. Times. – 1999. –
Vol. 95, № 47. – Р. 52–53.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.12–089.843:616.12–008.46
Л. А. Бокерия*, К. В. Шаталов, Н. Н. Колоскова, М. Б. Ярустовский,
Г. В. Лобачева, М. В. Абрамян, В. Ю. Мерзляков, М. М. Рыбка,
С. Л. Гордеев, Ю. А. Нехай, А. А. Старовойтов, Е. А. Трофимова,
Н. Н. Самсонова, М. Г. Плющ, А. Г. Захарченко, Т. Б. Аверина,
Ю. В. Гусарова, И. В. Арнаутова, Р. Р. Ахтямов
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ОПЕРАЦИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С КРИТИЧЕСКОЙ СТАДИЕЙ
ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
84
Прошло уже более 40 лет с тех пор,
как К. Бернард в декабре 1967 г. выполнил первую в мире трансплантацию сердца (ТС).
В настоящее время ТС является единственным доказанным эффективным методом лечения пациентов с терминальной
стадией сердечной недостаточности. Годовая выживаемость после ТС достигает 90%, пятилетняя – 70%. Ежегодно во
всем мире выполняется около трех тысяч
операций трансплантации сердца, из них
две тысячи – в клиниках США. В России
за период с 1987 по 2007 гг. подобных операций выполнено менее 150, что не отвечает потребностям населения в условиях,
когда число пациентов с терминальной
стадией сердечной недостаточности, нуждающихся в оперативном лечении, исчисляется тысячами.
Причинами подобного удручающего
положения в отечественной трансплантологии являются:
1) отсутствие системы органного донирования в стране;
2) несовершенство законодательной
базы, определяющей действия трансплантологов;
3) отсутствие в трансплантологических центрах полноценных «листов ожидания» реципиентов;
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
4) ограниченное финансирование отечественной трансплантологии.
В данной статье описан случай успешной операции ортотопической трансплантации сердца у пациента с терминальной
стадией сердечной недостаточности и развившейся в связи с ней критической полиорганной недостаточностью, выполненной в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН.
Б о л ь н о й М., 33 лет, поступил в
НЦССХ с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия; недостаточность митрального клапана III степени; недостаточность
трикуспидального клапана II степени;
недостаточность аортального клапана
I–II степени; синдром низкого сердечного выброса (ФВ ЛЖ 11%); нарушения ритма: постоянная тахисистолическая форма
фибрилляции предсердий (с 2004 г.), желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну; состояние после радиочастотной аблации АВ-узлового соединения
с последующей имплантацией бивентрикулярного стимулятора в 2007 г.; недостаточность кровообращения III степени.
Болеет в течение восьми лет, когда
после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции впервые появились жалобы на одышку, периферические
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Динамика показателей эхокардиографического исследования
у пациента с момента наблюдения до момента выписки из стационара
после операции трансплантации сердца
ФВ ЛЖ, %
КДО, мл
КСО, мл
ФВ ПЖ, %
Давление в ПЖ, мм рт. ст.
dp/dt
ТМЖП/ТЗСЛЖ
Недостаточность МК, ст.
Недостаточность ТК, ст.
Январь
2007 г.
22
243
191
34
39
380
0,5/0,65
2,5
2
Срок после имплантации БВС
14-е сут
6 мес
29
190
125
36
39
420
0,5/0,65
1,5
1,5
23
165
220
33
40
320
0,5/0,65
3
2,5
Июнь
2008 г.
17
225
290
32
45
0,5/0,65
Срок после операции ТС
10-е сут
14-е сут
24-е сут
64
110
35
52
25
880
0,9/0,8
Миним.
1,5–2
48
96
30
45
25
990
1,17/1,1
Миним.
1,5
62
117
44
55
25
1300
1,0/0,9
Миним.
1,5
отеки, снижение толерантности физической нагрузке. Неоднократно проходил стационарное лечение в различных клиниках
Москвы по поводу прогрессирующей сердечной недостаточности. С 2004 г. наблюдается постоянная тахисистолическая
форма фибрилляции предсердий. В июне
2006 г. в РНЦХ им. Петровского выполнено интракоронарное введение стволовых
клеток, а в декабре того же года – культуры
фетальных миобластов. После проведенного курса лечения пациент отмечал кратковременное улучшение состояния.
Динамика показателей эхокардиографического исследования с момента наблюдения до момента выписки из стационара после операции трансплантации
сердца представлена в табл. 1.
С января 2007 г. пациент находится
под наблюдением кардиологов НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. В августе 2007 г.
был госпитализирован по поводу ухудшения состояния. На момент обращения состояние пациента расценивалось как тяжелое.
По данным ЭКГ: отклонение ЭОС влево; постоянная тахисистолическая форма
фибрилляции предсердий; полная блокада левой ножки пучка Гиса. Длительность
комплекса QRS – 320 мс (рис. 1).
На рентгенограмме грудной клетки
отмечается застой в малом круге кровообращения, усиление легочного рисунка.
Кардиоторакальный индекс составил 68%
(рис. 2).
По данным лабораторных методов
исследования, у больного имелись умеренная азотемия, билирубинемия, гипоальбуминемия, что указывало на признаки почечно-печеночной дисфункции.
Рис. 1. Электрокардиограмма больного до имплантации ресинхронизирующей системы
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больного
до имплантации устройства БВС
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Показатель
85
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
Натрийуретический пептид оценивался
нами как маркер тяжести течения заболевания, а также прогностический показатель выживаемости. Было отмечено повышение его уровня до 1500 нг/мл. При
осмотре неврологом диагностирована
дисциркуляторная энцефалопатия II степени на фоне синдрома низкого сердечного выброса.
Учитывая невозможность назначения
пациенту достаточных доз антиаритмических препаратов из-за опасения проаритмогенного действия и нерациональность
выполнения процедуры радиочастотной
аблации устьев легочных вен в связи с
большим объемом левого предсердия и заранее прогнозируемой неэффективностью процедуры, пациенту была выполнена
операция радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией бивентрикулярного
электрокардиостимулятора
Меdtroniс
INSYNС III РROТЕСТ 7285 с первичной
эндокардиальной системой. Выбирая подобную тактику лечения, мы преследовали цель добиться устойчивого контроля
над сердечным ритмом.
После проведения курса консервативной терапии, направленной на лечение
сердечной недостаточности, состояние
пациента стабилизировалось. Динамика
показателей ЭхоКГ после налаживания
больному ресинхронизирующей терапии
представлена в табл. 1. При плановом обследовании через три месяца в состоянии
пациента не отмечено отрицательной динамики.
Через шесть месяцев после выписки
пациент обратился за медицинской помощью в связи с декомпенсацией сердечной
недостаточности, что проявлялось нарастанием одышки, отеков, снижением толерантности к физической нагрузке. В связи
с ухудшением состояния пациент был госпитализирован для проведения лабораторно-инструментального обследования и
коррекции терапии.
После тщательного обследования пациенту было предложено записаться в
«лист ожидания» на трансплантацию сердца в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Показаниями для постановки в «лист ожидания» явились III ФК по классификации
NYHA; снижение сократительной способности ЛЖ; максимальное потребление
кислорода менее 10 мл/кг/мин, значительное увеличение КДО, прогрессирование
сердечной кахексии.
В июне 2008 г. пациент вновь обратился за медицинской помощью по поводу
резкого ухудшения состояния в течение
последних двух недель и был госпитализирован в хирургическое отделение
НЦССХ. При поступлении состояние пациента тяжелое, жалобы на выраженную
слабость, одышку, нарастание периферических отеков.
По данным объективного обследования кожные покровы бледные, акроцианоз, положение ортопноэ, одышка с ЧД
до 25 в минуту. При аускультации – дыхание жесткое, проводится во все отделы,
выслушиваются мелкопузырчатые хрипы
в нижних отделах с обеих сторон. Тоны
сердца глухие. Слева от грудины во втором
межреберье выслушивается III тон. Перкуторно границы сердца расширены. При
пальпации органов брюшной полости определено наличие свободной жидкости,
печень увеличена, нижний край выступает на 5 см из-под края реберной дуги.
На ЭКГ – ЭОС резко отклонена
влево. Ритм навязан ЭКС с частотой
95 уд/мин. Снижение амплитуды зубцов.
На фоне имеющегося синдрома низкого сердечного выброса (ФВ ЛЖ – 11–19%)
были отмечены признаки развивающейся
полиорганной недостаточности (ПОН),
причиной которой явилась хроническая
гипоксия жизненно важных органов и систем. На фоне исходно тяжелого состояния
у пациента отмечалось развитие функциональной острой почечной недостаточности
(ОПН) со снижением гломерулярной
фильтрации, уменьшением клиренса эндогенного креатинина и нарастанием уровня
уремических токсинов, развитием водноэлектролитных и метаболических расстройств. Одновременно наблюдалось прогрессирование энцефалопатии: пациент
дезориентирован во времени и в пространстве, контакт затруднен. Через 5 суток присоединилась печеночная недостаточность,
сопровождающаяся гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, развитием цитолитического синдрома (гиперферментемия) (рис. 3).
Для мониторинга центральной гемодинамики был установлен катетер Свана–Ганса (табл. 2).
140
6000
120
5000
100
4000
80
3000
60
2000
40
1000
20
0
14
Холинэстераза, м моль/л
Билирубин, мк моль/л
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
0
.07
.2
8
00
20
я
юл
и
ут
ес
1-
п/о
ут
ес
7-
п/о
ут
ес
13
Общий билирубин
п/о
ут
ес
19
п/о
ут
ес
24
п/о
ут
ес
30
п/о
Холинэстераза
Та б л и ц а 2
Данные мониторинга
центральной гемодинамики
Измеряемая величина
Значение
Сердечный индекс (СИ)
Сердечный выброс (СВ), л/мин
Давление заклинивания легочной
артерии (ДЗЛК), мм рт. ст.
Транспульмональный градиент (ТПГ)
Центральное венозное давление
(ЦВД), мм рт. ст.
1,55
2,85
30
15
25
Парциальное давление кислорода в
венозной крови и сатурация были снижены и составляли 25–35 мм рт. ст. и 40–55%
соответственно. Для поддержания сердечной деятельности применяли высокие дозы кардиотонических препаратов (адреналин – 0,08–0,15 мкг/кг/мин, допамин –
10–20 мг/кг/мин).
15.07.2008 г. больной переведен в
ОРИТ в связи с развитием острой почечной недостаточности на фоне терминальной сердечной недостаточности.
19.07.2008 г. у него диагностирована двухсторонняя нижнедолевая пневмония, эмпирически внутривенно назначена комбинация цефоперазона/сульбактама и
флуконазола. В состоянии субкомпенсации больной переведен в отделение. На фоне течения пневмонии, синдрома ПОН в динамике сохранялся лейкоцитоз со сдвигом
влево, лимфопения, с 4,52 до 10,04 нг/мл
вырос уровень прокальцитонина.
Оценка тяжести состояния по шкале
АРАСНЕ II составила 30,2 ± 2,3 балла, что
расценивается как критически тяжелое.
В условиях нестабильной гемодинамики и анурии практически невозможным
оказалось проведение адекватной трансфузионно-инфузионной терапии и обеспечение оптимального энтерального и парентерального питания в связи с
постоянной угрозой возникновения жидкостных перегрузок, расстройств гемодинамики и газообмена. Вместе с тем у пациента отмечалось нарастание азотемии
(креатинин – более 700 мкмоль/л, мочевина – более 50 ммоль/л), резкое снижение
уровня натрия в крови (122 ммоль/л), метаболический лактат-ацидоз (рН –
7,22–7,3; ВЕ=–9–14; лактат – 15–18
ммоль/л). Усилились явления энцефалопатии. Проводимая диуретическая терапия была неэффективна.
В данном случае ОПН как одна из составляющих синдрома ПОН существенно
отягощала состояние пациента. В связи с
этим было принято решение о начале экстракорпоральной терапии.
Заместительная почечная терапия была
начата в режиме проведения высокообъемной гемодиафильтрации (ГДФ) с обменом
жидкости в пределах 130–140 мл/кг/ч
и ультрафильтрацией, рассчитанной на поддержание отрицательного баланса жидкости. Выбор процедур ГДФ был обусловлен
необходимостью удаления спектра средних
молекул и провоспалительных субстанций.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Рис. 3. Динамика показателей общего билирубина и холинэстеразы от момента поступления в стационар до момента выписки после операции трансплантации сердца
87
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
На фоне заместительной почечной терапии
удалось уже после второй процедуры справиться с грубыми водно-электролитными и
метаболическими нарушениями и в дальнейшем в режиме ежедневного экстракорпорального лечения поддерживать умерено
повышенные показатели азотемии, а также
добиться уменьшения клеточной гипергидратации и гиперволемии.
На 26-е сутки после поступления в
стационар, после определения совместимости по HLA-DR, групповой принадлежности и антропоморфометрических
данных, на фоне терминальной стадии бивентрикулярной сердечной недостаточности, острой почечно-печеночной недостаточности, дыхательной недостаточности,
усугубившейся двухсторонней пневмонией, энцефалопатии III степени, пациенту
проведена операция ортотопической
трансплантации сердца по Шамвею в условиях ИК, продолжавшегося 189 мин,
пережатия аорты – 85 мин при минимальной температуре 28° С. Общее время
ишемии трансплантата составило 200 мин
(хирурги: Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов,
В. Ю. Мерзляков).
Иммуносупрессивная терапия была
начата по протоколу: за 4 ч до начала операции внутривенно введен циклоспорин
из расчета 4 мг/кг.
После операции пациент переведен в
изолированную палату отделения реанимации и интенсивной терапии с минимальной кардиотонической поддержкой
(адреналин – 0,02 мкг/кг/мин и допамин – 2 мг/кг/мин).
На 4-е сутки после операции на фоне
стабильной гемодинамики и ясного сознания пациент экстубирован. Начата лечебная физкультура в полном объеме.
Иммуносупрессивная терапия была
продолжена парентеральным (внутривенным) введением циклоспорина из расчета
100 мг/сут под контролем его концентрации в крови (до введения и через 2 ч после
введения). Поддерживаемая концентрация составляла 250–350 нг/л. В то же время дополнительно проводилась терапия
симулектом (базиликсимаб) в дозе 20 мг
по схеме (4-е и 8-е сутки).
С учетом анамнеза в раннем послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводилась в деэскалационном режиме с использованием препаратов
ультраширокого спектра действия, подавляющих госпитальные мультирезистентные штаммы (комбинация меропенема,
линезолида, флуконазола внутривенно, колистина ингаляционно). С целью
деконтаминации желудочно-кишечного
тракта перорально вводился амикацин,
для профилактики пневмоцистоза превентивно применяли триметоприм/сульфаметоксазол.
Дальнейшее ведение больного осуществлялось с учетом данных микробиологического мониторинга (посевы крови,
мокроты, мочи, исследования микробной
колонизации слизистых оболочек), а также мониторинга уровня прокальцитонина, являющегося высокоспецифичным
маркером бактериальной инфекции.
В ближайшем послеоперационном
периоде было отмечено кратковременное
восстановление диуреза, после чего наблюдалось снижение темпа диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч), перешедшее
в анурию. Это было спровоцировано введением циклоспорина на фоне уже имевшейся в дооперационном периоде почечной
недостаточности.
В
качестве
заместительной почечной терапии проводились ежедневные процедуры ГДФ, позволившие поддерживать в динамике умеренно повышенные значения маркеров
уремической интоксикации (мочевины и
креатинина), проводить необходимую
ультрафильтрацию. В связи с наличием
тромбоцитопении (менее 70×109), коагулопатии (повышенная кровоточивость,
активированное время свертывания АСТ
более 280–300 с, АЧТВ более 45 с), экстракорпоральные процедуры проводились в
режиме использования низких доз гепарина с постоянным контролем АСТ
(180–200 с).
В послеоперационном периоде у пациента наблюдалось прогрессирование
печеночной недостаточности как одной
из составляющих синдрома ПОН: желтушность кожных покровов, увеличение
уровня общего билирубина на фоне умеренного повышения концентрации печеночных ферментов и снижения синтетической функции печени, проявляющегося
гипоальбуминемией, низкими уровнями
холинэстеразы и фибриногена, МНО.
Проведение традиционных методов
замещения функции почек, таких как ГД,
ГДФ, не позволяет снижать в плазме
концентрацию альбумин-связанных токсинов, хотя они дают возможность эффективно контролировать уровень водорастворимых молекул. Эти методы
эффективно удаляют из крови прежде всего высокотоксичные для организма молекулы аммиака, уровень которых значительно повышается при недостаточности
функции печени. Поэтому показатели аммиака были в пределах допустимых физиологических границ (10–22 мкмоль/л).
Таким образом, комплексная интенсивная терапия синдрома ПОН включала
в себя кардиотоническую поддержку умеренными дозами симпатомиметиков (адреналин – 0,05 мкг/кг/мин, допамин –
более 2 мкг/кг/мин), ИВЛ, заместительную почечную терапию, использование
современных антибактериальных препаратов под контролем микробиологического мониторинга, деконтаминацию кишечника, парентеральное питание из расчета
30 ккал/кг/сут, а также применение гепатопротекторных препаратов для восстановления функций гепатоцитов.
Несмотря на проводимую терапию, у
больного сохранялась печеночная недостаточность, что потребовало проведения
альбуминового диализа – MARS-терапии
(на 10-е сутки после операции). В процессе проведения MARS-терапии и после
нее наблюдалось планомерное снижение
уровня билирубина и улучшение регенерации и синтетической функции печени
(повышение уровней альбумина, трансферрина, холинэстеразы).
У пациента в послеоперационном периоде наблюдалась анемия (Hb – 70–85 г/л),
сопровождавшаяся дефицитом железа
(3 мкмоль/л), что может быть расценено
как ответ на наличие инфекционного очага и синдрома ПОН. В связи с этим была
назначена терапия эритропоэтином в дозе
25 ЕД/кг/сут через день, ретаболилом
(1 мл дважды в неделю) и парентеральными препаратами железа (венофер
200–300 мг/сут) под контролем концентрации ферритина. В связи с быстрым накоплением железа и во избежание отрицательного влияния на печень, терапия
препаратами железа была ограничена
2 неделями (суммарно 500 мг).
На фоне проводимой антимикробной
терапии постепенно наметилась положи-
тельная динамика, произошло ослабление
проявлений системной бактериальной
инфекции. Тем не менее при удовлетворительном самочувствии и отсутствии жалоб
у больного во второй половине дня длительно отмечались подъемы температуры
тела до 38° С с ознобом. Уровень С-реактивного белка (СРБ) в динамике был повышенным. По результатам иммуноферментного анализа и ПЦР у больного
исключены микоплазмоз, хламидиоз, герпес-вирусная инфекция и токсоплазмоз,
выявлен повышенный титр IgG к цитомегаловирусу (в отсутствие подтверждения
наличия антигена по данным ПЦР). Превентивно проведен курс противовирусной
терапии (ганцикловир, валганцикловир).
На 11-е сутки пациент переведен в отделение, в изолированную палату, проведена смена антибактериальной терапии.
Пациент переведен на пероральный прием циклоспорина (неорал) в дозе по 150 мг
2 раза в сутки. Ежедневно проводилась заместительная почечная терапия.
Известно, что специфическим маркером криза острого отторжения является
неоптерин (НП), повышение концентрации которого в сыворотке крови сопровождает практически все диагностированные и описанные случаи. Кроме того,
повышение концентрации неоптерина в
крови при отсутствии других объективных
признаков острого отторжения трансплантата косвенно может указывать на наличие инфекционного процесса. Уровень
НП в крови повышается у всех пациентов
сразу после операции трансплантации
сердца в первые 10 суток. Нашему пациенту проводился контроль уровня НП с первых суток после операции. На рис. 4 представлена динамика уровня неоптерина и
С-реактивного белка за время всего наблюдения пациента в стационаре.
Первый пик повышения НП и СРБ сопровождался изменениями в клинической
картине. На 14-е сутки впервые в послеоперационном периоде была отмечена лихорадка до 38,2° С и наблюдались явления
полисерозита (перикардит, плеврит, гемартроз). Проведена пункция полости перикарда и правой плевральной полости.
В связи с развитием гемартроза, проявляющегося болезненностью, эритемой и
увеличением объема левого коленного сустава, была выполнена пункция суставной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
250
16
14
150
12
10
100
8
СРБ, мг/дл
Неоптирин, нмоль/л
18
200
6
50
4
2
0
0
1-е
7-е
9-е
11-е 13-е 15-е 17-е
19-е 21-е 24-е 42-е
62-е 75-е 89-е
Сутки после операции
Неоптерин
СРБ
100
800
90
700
80
600
70
500
60
50
400
40
300
30
200
20
100
10
0
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
0
90
Креатинин, мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л
Рис. 4. Динамика показателей неоптерина и СРБ с первых суток после операции по 89-е сутки после ТС
ля юля
ля
ию
и
ию
1
1
14
22
Мочевина
ут
ес
12
п/о
ут
ес
19
п/о
-е
24
Клиренс креатинина
т
су
п/о
Креатинин
Рис. 5. Динамика показателей мочевины и креатинина в оценке тяжести почечной недостаточности
сумки. При микробиологическом обследовании полученного после пункций материала роста не было.
По лабораторным данным, концентрация неоптерина выросла до 220 нмоль/л,
СРБ – 11 мг/дл, лейкоцитоз – 15 × 109/л.
Данное состояние было расценено как острый криз отторжения, хотя данными
ЭКГ (ритм синусовый, правильный; ЧСС
105 уд/мин, амплитуда зубцов сохранена)
это не подтверждалось.
Однако с целью лечения и профилактики в дальнейшем отторжения, была
начата пульс-терапия метилпреднизолоном из расчета 1 мг/кг/сут в течение
трех дней. В связи с этим в комплексную
терапию были включены ингибиторы
протонной помпы для профилактики
осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
После проведенной терапии была отмечена положительная динамика в клиническом состоянии, а также в лабораторных показателях (НП и СРБ) (см. рис. 4).
После пульс-терапии метилпреднизолоном и на фоне иммуносупрессивной
терапии циклоспорином состояние пациента относительно стабилизировалось,
сохранялись явления умеренной почечнопеченочной недостаточности с тенденцией к улучшению лабораторных показателей.
На 21-е сутки после операции было
отмечено восстановление диуреза, в связи
с этим была прекращена заместительная
почечная терапия (рис. 5).
Рис. 6. Пациент М. спустя 8 месяцев после трансплантации сердца. Что может быть лучше весенней охоты?
На 34-е сутки после операции пациент
выписан из стационара с рекомендациями
приема адекватно подобранной иммуносупрессивной терапии циклоспорином в
дозе 300 мг в сутки, профилактической дозы ганцикловира 200 мг в сутки, антиагрегантов.
С момента операции уже прошло более восьми месяцев. Сегодня пациент ведет активный образ жизни и вспоминает о
своем заболевании только тогда, когда
приходит на плановое обследование к врачу (рис. 6).
Обсуждение
На сегодняшний день в литературе
имеется ограниченное число сообщений
об успешной трансплантации сердца у
пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, усугубившейся
острой почечно-печеночной недостаточ-
ностью. Приняв решение об оперативном
лечении такого пациента, мы понимали,
что заведомо идем, как нам казалось, на
неоправданный риск. Несмотря на идеально подобранное по всем критериям совместимости донорское сердце, вопрос о восстановлении функции почек и печени в
послеоперационном периоде оставался открытым. Благодаря достижениям современной медицины и своевременному применению средств экстракорпоральной
поддержки в раннем послеоперационном
периоде постепенно удалось нормализовать работу печени и почек, о чем свидетельствуют показатели уровня общего билирубина и щелочной фосфатазы в
сыворотке крови. Контроль уровня неоптерина на протяжении всего времени наблюдения позволил спрогнозировать криз
острого отторжения пересаженного сердца, начать своевременную пульс-терапию
и проследить за течением процесса.
В связи с тенденцией роста числа
пациентов с диагнозом СН постоянно
увеличивается число пациентов, нуждающихся в трансплантации сердца. Считавшийся ранее противопоказанием к трансплантации сердца пожилой возраст
пациентов в настоящее время расценивается как относительное противопоказание. Сегодня в медицинской практике
успешно применяются системы экстракорпоральной поддержки кровообращения, которые помогают многим больным
с терминальной стадией сердечной недостаточности дождаться донорского сердца. В нашей статье мы хотели рассказать
об успешном исходе операции трансплантации сердца у пациента с терминальной
стадией сердечной недостаточности в сочетании с острой почечно-печеночной недостаточностью на фоне низкого сердечного выброса.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 3, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на
бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен
превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение,
заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех
авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного
адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого
автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на
дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива,
метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных
авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем
в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке
(фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка
литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги).
Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание журнала).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease /
M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. –
P. 415–423 (Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра мед.
наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию,
на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
112
Размер файла
903 Кб
Теги
2009, рамн, бакулева, нцссх, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа