close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

48.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №4 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk
Serdechno-sosudistye zabolevaniya
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит один раз в два месяца
Основан в 2000 г.
The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
CARDIOVASCULAR DISEASES
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 2000
Том 14 № 4
июль–август 2013
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ «НЦССХ
им. А.Н. Бакулева» РАМН
Главный редактор Л.А. Бокерия
Founder and publisher A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т.И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
Э.В. Шишкова
Переводчик
В.А. Молчанова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М.А. Тарасова
Художник
М.А. Тарасова
Номер подписан
в печать 02.09.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 10,0
Усл. печ. л. 9,8
Уч.-изд. л. 7,4
Отпечатано в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2013. № 4. 1–80.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б.Г. Алекян, О.А. Махачев,
В.П. Подзолков (зам. главного редактора),
И.И. Скопин, Л.Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И.Н. Ступаков,
М.Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н.С. Бусленко, Т.Г. Никитина,
С.Ф. Никонов, Г.Э. Фальковский
Editor-in-Chief L.A. Bockeria
Editorial Board
B.G. Alekyan, O.A. Makhachev,
V.P. Podzolkov (assistant editor),
I.I. Skopin, L.L. Strizhakova (executive secretary),
I.N. Stupakov, M.B. Yarustovskiy
Editorial Council
N.S. Buslenko, T.G. Nikitina,
S.F. Nikonov, G.E. Fal’kovskiy
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Обзоры
Бокерия Л.А., Шерипова Э.К. Влияние технических особенностей выполнения операции
коронарного шунтирования на проходимость
анастомозов по данным интраоперационной
5
шунтографии
Contents
Reviews
Bockeria L.А., Sheripova E.K. The influence of
technical peculiarities of performance of the coronary artery bypass surgery on the blood flow rate in
anastomoses according to the intraoperative
shuntography
Ступаков И.Н., Золотарев Н.Ю. Опыт примеStupakov I.N., Zolotarev N.Yu. The application of
нения медико-экономического анализа тераthe medico-economic analysis of therapeutic
певтического лечения детского населения
treatment of children population in cardiac surgery
в кардиохирургии
12
Самородская И.В., Никифорова М.А. ТерминоSamorodskaya I.V., Nikiforova M.A. Terminology
логия и методы оценки влияния коморбидand methods of assessment of influence of comorности на прогноз и исходы лечения
18 bidity on prognosis and outcomes of treatment
Original articles
Милиевская Е.Б., Крупянко С.М. Физическая
активность детей с врожденными пороками
сердца после хирургического лечения: пробле26
мы информированности семей
Milievskaya E.B., Krupyanko S.M. Physical activity of children with congenital heart defects after
surgical management: problems of knowledge to
be provided for families
Сумин А.Н., Райх О. И., Гайфулин Р.А., Моськин М.Г., Корок Е.В., Безденежных А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л. Влияние предрасположенности к психологическому дистрессу на
динамику качества жизни через год после коронарного шунтирования
32
Sumin A.N., Raykh O.I., Gayfulin R.A.,
Mos'kin M.G., Korok E.V., Bezdenezhnykh A.V.,
Ivanov S.V., Barbarash O.L. Impact of predisposition to psychological distress on the dynamics of
quality of life one year after coronary artery bypass
grafting surgery
Медведев А.П. К проблеме лечения массивной
Medvedev A.P. About the problem of treatment of
тромбоэмболии легочных артерий: мнение хиmassive pulmonary thromboembolism: an opinion
рурга
43 of the surgeon
Хрипун А.В., Малеванный М.В., КуликовKhripun A.V., Malevannyy M.V., Kulikovских Я.В. Фармакоинвазивная реперфузионskikh Ya.V. Pharmacoinvasive reperfusion therapy
ная терапия в лечении острого инфаркта миоin treatment of ST-segment elevation acute
50 myocardial infarction
карда с подъемом сегмента ST
Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Васильев С.В.,
Григорьев Е.В., Барбараш Л.С. Варианты седации пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожной реваскуляризации
59
Plotnikov G.P., Shukevich D.L., Vasil'ev S.V.,
Grigor'ev E.V., Barbarash L.S. Variants of sedation
for patients with acute coronary syndrome after
percutaneous revascularization
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Рубцов П.П., Санакоев М.К. Случай хирургической коррекции
аномалии Эбштейна с созданием неосепталь67
ной створки из ткани правого предсердия
Brief reports
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Rubtsov P.P.,
Sanakoev M.K. The case of surgical repair of the
Ebstein anomaly with creating the neoseptal cusp
from the tissue of the right atrium
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Санакоев М.К.,
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Sanakoev M.K.,
Климчук И.Я. Случай хирургического удаления
Klimchuk I.Ya. The case of surgical removal of the
гигантской псевдоопухоли правого желудочка 71 giant pseudotumor of the right ventricle
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Малинин А.А., Прядко С.И., Сергеев С.Ю. ЭфMalinin A.A., Pryadko S.I., Sergeyev S.Yu. Efficacy
фективность комплексной терапии лимфатиof the complex therapy of lymphatic edema in the
ческих отеков при первичной лимфедеме
presence of lower-limbs primary lymphedema
нижних конечностей
77
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© Л.А. Бокерия, Э.К. Шерипова, 2013
УДК 616.132.2-089.819.5:616-089.843
Л.А. Бокерия, Э.К. Шерипова
ВЛИЯНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ
ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
НА ПРОХОДИМОСТЬ АНАСТОМОЗОВ ПО ДАННЫМ
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ШУНТОГРАФИИ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
Шерипова Эльмира Кадирбергеновна, аспирант.
L.А. Bockeria, E.K. Sheripova
THE INFLUENCE OF TECHNICAL PECULIARITIES OF PERFORMANCE
OF THE CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY
ON THE BLOOD FLOW RATE IN ANASTOMOSES ACCORDING
TO THE INTRAOPERATIVE SHUNTOGRAPHY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
Sheripova El'mira Kadirbergenovna, postgraduate.
The review has reported the technical details of performance of the coronary artery bypass surgery in patients
with ischemic heart disease. The main factors significantly affecting the immediate and long-term blood flow
rate in the bypass grafts have been featured as well as the role of the intraoperative shuntography in the recent
diagnostics and correction of shunt dysfunction.
It has been noted that the use of intraoperative shuntography allows objectively evaluating the feasibility of
development of the optimum standardized mode of the coronary artery bypass surgery.
K e y wo r d s: coronary artery bypass surgery; intraoperative shuntography; operation mode.
Операция коронарного шунтирования
явилась революционным шагом как в кардиохирургии, так и в истории медицины
в целом. Учитывая распространенность
ишемической болезни сердца, никакое
другое оперативное вмешательство не способствовало сохранению столь большого
количества жизней больных и не сочета-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обзор посвящен техническим особенностям выполнения операции коронарного шунтирования у
больных ИБС. Отражены основные факторы, существенно влияющие на непосредственную и отдаленную проходимость коронарных трансплантатов, и роль интраоперационной шунтографии в
своевременной диагностике и коррекции дисфункции шунтов.
Показано, что применение интраоперационной шунтографии позволяет дать объективную оценку
возможности разработки оптимальной стандартизированной техники операции коронарного шунтирования.
К л ю ч е в ы е с л о в а : коронарное шунтирование; интраоперационная шунтография; техника операции.
5
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лось с характерными для данной процедуры хорошими непосредственными и долгосрочными результатами [1–4]. Операции коронарного шунтирования на сегодняшний день составляют основу
хирургии сердца у взрослых пациентов.
Техника операций коронарного шунтирования постоянно совершенствуется,
и именно данный вид вмешательства обеспечивает беспрецедентные, превосходные
долгосрочные результаты, обусловленные
качеством имплантируемых венозных
и артериальных кондуитов [5–8].
Хирургическое лечение ИБС имеет
более чем столетнюю историю, основные
этапы эволюции которой приведены
в таблице [1].
Технические аспекты выполнения
коронарных анастомозов
Одними из самых важных моментов,
от которых напрямую зависит результат
оперативного вмешательства и проходимость выполненных шунтов, являются
технические аспекты, которые с момента
разработки и внедрения в широкую хирургическую практику операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) претерпели значительную эволюцию.
Так, оригинальная методика формирования дистальных анастомозов, разработанная Р. Фавалоро [7, 9], заключалась
в использовании отдельных узловых швов
полипропиленовыми нитями. Такую технику в Кливлендской клинике продолжали использовать вплоть до середины 80-х
годов XX века, в то время как большинство хирургов с самого начала применяли
для формирования дистальных и проксимальных анастомозов непрерывный обвивной шов [10]. В последующем, по мере
накопления хирургического опыта, в ряде
публикаций, монографий и кардиохирургических атласов были опубликованы различные методики для формирования дис-
Основные этапы становления хирургии коронарных артерий
Автор, год
A. Carrel, 1910
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
A. Vineberg, 1950
6
В.П. Демихов, 1953
O.C. Julian, 1957
A. Senning, 1958
R. Goetz, 1960
A. Senning, 1961
D. Sabiston, 1962
В.И. Колесов, 1963
H. Garrett, 1964
D. Effler, 1964
R. Favaloro, 1967
G. Green, 1968
R. Favaloro, 1970
Основные достижения, ставшие историческими этапами в лечении ИБС
Первым внедрил технику сосудистого анастомоза, предложил ее
использование в коронарной хирургии, выполнил коронарное шунтирование
в эксперименте
Провел первый клинический эксперимент на человеке с имплантацией ЛВГА
в миокард
Выполнил анастомоз ЛВГА c ПМЖА в эксперименте на собаке
Провел экспериментальное коронарное шунтирование с использованием ЛВГА
и других артериальных кондуитов с использованием аппарата искусственного
кровообращения
Выполнил экспериментальную открытую коронарную эндартерэктомию
с использованием лоскута из расщепленной ЛВГА для ангиопластики ПМЖА
Первое использование ВГА (ПВГА к ПКА) с применением бесшовной техники
и танталового кольца
Провел коронарную эндартерэктомию, ангиопластику с лоскутом из БПВ при
гипотермии у первого прооперированного пациента после коронарографии
Первое коронарное шунтирование с использованием БПВ; впервые
опубликовано в 1974 г.
Создал первый анастомоз ЛВГА – ПМЖА с помощью шовного материала
Выполнил КШ с помощью БПВ при отключении от АИК; впервые опубликовано
в 1973 г.
Осуществил эндартерэктомию, ангиопластику с использованием заплаты из
аутоперикарда в условиях гипотермии и АИК
Провел обширные экспериментальные и клинические работы с БПВ с их
интерпозицией в коронарные артерии, использованием в качестве коронарных
кондуитов при КШ и и операции Вайнберга (одновременно с W. Johnson)
Выполнил шовный анастомоз ЛВГА к ПМЖА при коронарном шунтировании
Провел КШ с БПВ и ВГА изолированно или с заменой клапана, а также
с аневризмэктомией
П р и м е ч а н и е. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия, ПМЖА –
передняя межжелудочковая артерия, АИК – аппарат искусственного кровообращения, КШ – коронарное
шунтирование, БПВ – большая подкожная вена, ПКА – правая коронарная артерия, ПВГА – правая
внутренняя грудная артерия, ВГА – внутренняя грудная артерия.
рурги начинают формирование парашютного анастомоза не с «пятки», а с «носка»
дистального анастомоза, хотя эта техника
распространена в гораздо меньшей степени [1].
Необходимо отметить еще один прием, описанный в ряде руководств, когда
формирование задней полуокружности
анастомоза осуществляется непрерывным
обвивным швом, а на нижний угол (в области «носка») накладывают 3–4 отдельных узловых шва. Эта модификация, являющаяся комбинацией классической
техники Фавалоро с техникой непрерывного шва, может быть особенно полезна
при выраженной редукции калибра коронарной артерии [14].
Еще один технический аспект формирования анастомоза между кондуитом
и коронарной артерией заключается в направлении иглы. В классической сосудистой хирургии существует непреложное
правило: при формировании анастомоза
игла должна направляться от кондуита
к артерии, то есть вкол иглы в артериальную стенку нужно осуществлять изнутри,
через интиму артерии, а выкол – через адвентицию. Это связано с тем, что артериальная стенка в области анастомоза обычно имеет ту или иную степень атеросклеротического поражения, а при движении
иглы снаружи внутрь, в сторону интимы
сосуда, ее кончик способен отслоить атеросклеротическую бляшку. В действительности по мере усовершенствования шовного материала и атравматических игл вероятность такого осложнения резко
снизилась. Кончик современной атравматической иглы, особенно у нитей малого
диаметра, настолько остро заточен, что
вероятность смещения бляшки крайне
мала. В коронарной хирургии кроме аутовенозных кондуитов часто используются
аутоартериальные кондуиты (внутренняя
грудная (ВГА) и лучевая артерии), стенка
которых (в отличие от венозного трансплантата) иногда имеет склонность к расслоению. В таком случае, возможно, более
целесообразно проводить швы не от кондуита, а от артерии [15, 16].
Классическая методика Фавалоро [9]
имеет то преимущество, что нить, снабженную двумя иглами, вводят и в артерию,
и в кондуит со стороны интимы. Несмотря
на то, что этот несколько громоздкий спо-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
тальных и проксимальных анастомозов
[11, 12].
Техническая сложность выполнения
коронарных анастомозов связана прежде
всего с диаметром шунтируемой артерии.
С целью улучшения качества анастомозов
еще на ранних этапах становления операции АКШ многие хирурги стали применять увеличительную технику в виде хирургических луп и даже микроскопа, как
это сделал впервые американский хирург
G. Green при формировании маммарнокоронарного анастомоза [13]. В середине
1980-х годов широкое распространение
получила техника формирования дистальных анастомозов, названная «парашютной». Ее особенность заключается в том,
что первые несколько стежков (от 4 до 7)
непрерывного обвивного шва накладывают на некотором расстоянии кондуита от
коронарной артерии. При этом стенка
кондуита в области соустья распластывается над артериотомией подобно парашюту. Абсолютно гладкая полипропиленовая
нить позволяет после наложения нескольких стежков сблизить разрез кондуита
с артериотомией путем осторожного потягивания за оба конца нити, снабженных
иглами. Окончание формирования анастомоза проводят при сближенных отверстиях кондуита и коронарной артерии. Такая техника позволяет более прецизионно
осуществить соустье между кондуитом
и артерией, имеющей обычно диаметр
1,5–2,0 мм.
Следует отметить, что некоторые российские хирурги формирование данного
анастомоза проводят с использованием
лишь одной из двух игл полипропиленовой нити [3, 11, 14]. Большинство хирургов начинают формирование дистального
анастомоза с «пятки» артериотомного отверстия. В результате сформированный
анастомоз приобретает гемодинамически
оптимальную конфигурацию, получившую название «голова кобры». По мере
приближения к «носку» поле операционного действия неминуемо сужается, угол
операционного действия становится более острым, все это усложняет наложение
швов и снижает их прецизионность.
При этом идеальная проходимость именно дистального угла анастомоза в области
его «носка» является ключевым моментом
всей процедуры. Поэтому отдельные хи-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
соб формирования анастомоза не используется рутинно, в некоторых ситуациях,
когда имеется выраженная предрасположенность стенок как артериального кондуита, так и коронарной артерии к расслоению, его целесообразно применять. Очень
многие хирурги использовали и продолжают применять при формировании дистального анастомоза шов, направленный от коронарной артерии к кондуиту [3, 12, 16].
Начинают формировать анастомоз обычным образом с «пятки», проводя несколько
швов от кондуита к артерии (вкол в интиму) на расстоянии, а после сближения отверстий продолжают «шитье» дальним
концом нити, вкалывая иглу в адвентицию
удаленной стенки артерии. Таким путем
выполняют треть анастомоза, а иногда
и две трети с обходом «носка», после чего
завершают формирование соустья «ближней» иглой от кондуита к артерии [11].
В начале 1980-х годов при выполнении АКШ во всем мире широко использовали только монофиламентные полипропиленовые нити, применяя калибр 6/0 для
дистальных и 5/0 для проксимальных анастомозов. Постепенно, по мере накопления материала и расширения круга оперируемых больных за счет пациентов с более
тяжелым поражением коронарного русла,
хирурги использовали все более тонкие
полипропиленовые нити с меньшим размером игл. Большинство хирургов сегодня
используют для дистального анастомоза
аутовенозного кондуита с коронарными
артериями нить 7/0, для проксимального
анастомоза – 6/0, для маммарно-коронарного анастомоза – 8/0 и для дистальных
анастомозов аутовенозных шунтов – даже
9/0 [11, 12].
Существует ряд способов формирования проксимального анастомоза аутовенозных (или аутоартериальных) кондуитов
с восходящей аортой, также различающихся деталями техники и направлениями движения иглы. Наиболее часто используется техника наложения шва от
аортотомного разреза к кондуиту парашютным способом.
Помимо «линейных» шунтов в коронарной хирургии широко используются
«секвенциальные» («змеевидные») шунты
[17]. В зависимости от анатомического
расположения коронарных артерий боковые и дистальные анастомозы могут иметь
различную конфигурацию: перпендикулярные или параллельные.
Нередко используются и так называемые композитные шунты, включающие
аутовенозные и аутоартериальные графты,
соединенные между собой [18, 19].
С момента получения научно обоснованных данных о преимущественном использовании ВГА в качестве кондуита для
коронарного шунтирования из-за более
высокой отдаленной проходимости по
сравнению с аутовенозными шунтами, все
большее число хирургов стали использовать левую ВГА для шунтирования ПМЖВ
ЛКА в сочетании с аутовенозным шунтированием остальных коронарных артерий
[18]. Несколько позже была реализована
множественная аутоартериальная реваскуляризация с использованием обеих внутренних грудных артерий. Применение
графтов из лучевой артерии, предложенных для АКШ А. Карпантье еще в 1972 г.,
значительно расширило возможности хирургов и позволило у некоторых пациентов выполнять полную аутоартериальную
реваскуляризацию [17, 18]. Тем не менее,
как отмечают многие исследователи, полностью уйти от использования венозных
шунтов в коронарной хирургии вряд ли
когда-либо удастся.
По данным F. Loop [20], через три года после операции коронарного шунтирования частота окклюзии маммарных шунтов составляет около 0,6 %, при этом через
год и 10 лет проходимыми остаются 95 %
шунтов. В то же время проходимость аутовенозных шунтов равняется к первому году наблюдения 80 %, а к 10-му году – 45 %
[4, 21].
Установлено, что в 15–25 % выполненных коронарных шунтов образуются
окклюзии или стенозы в первый год после
операции, и основной причиной этого являются технические сложности и ошибки
при выполнении коронарных анастомозов [13, 14, 21, 22]. Этих осложнений можно было бы избежать или же частоту их
значительно уменьшить при наличии объективной информации о возможной дисфункции коронарного шунта.
Еще на заре эры коронарной хирургии
были описаны так называемые поздние
изменения аутовенозных графтов, перемещенных в аортокоронарную позицию.
Они заключались в фиброинтимальной
Интраоперационная шунтография
Среди методов оценки коронарных
шунтов интраоперационная шунтография занимает главное место, так как
позволяет оценить исходное состояние
анастомозов и шунтов и при наличии выявленных дефектов выполнить своевременную коррекцию нарушений, а также
провести сравнительную оценку исходной картины с последующими изменениями [25–27].
С появлением этого метода стала возможна объективная оценка различных
технических методик выполнения коронарных анастомозов с целью их стандартизации.
В Российской Федерации метод интраоперационной шунтографии введен
в стандартный протокол операции лишь
в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»
РАМН, где в настоящее время с успехом
применяется [26].
Проведенные исследования [25–27]
показали надежность и достоверность информации по оценке состояния коронарных анастомозов. Показано, что около
30 % больных ИБС получают технические
осложнения при наложении анастомозов,
важнейшими из которых являются окклюзия или резкое сужение анастомоза,
выполнение его до стенозирующей атеросклеротической бляшки, а также несоответствие диаметра шунта диаметру коронарной артерии.
Интраоперационная шунтография
и координационно-навигационная система стали важнейшими методами интраоперационной оценки выбора места наложения дистального анастомоза шунта. Это
привело к уменьшению количества ошибок и улучшению непосредственных результатов коронарного шунтирования [27].
Однако надо четко понимать, что
данные интраоперационной шунтографии не следует абсолютизировать. Травмированные артерии могут подвергаться
спазму, который со временем проходит.
Поэтому сужения менее 50 % в области
дистального анастомоза или в коронарной артерии тотчас ниже анастомоза не
требуют коррекции, а результаты шунтографии перед выпиской пациента могут
существенно отличаться, с уменьшением
количества и степени дефектов анастомоза [24, 26, 28, 29].
Необходимо отметить, что в настоящее время в России не существует единой
стандартизированной методики выполнения анастомозов при операции коронарного шунтирования, и поэтому выбор техники формирования анастомоза и шовного материала, к сожалению, является
прерогативой конкретного хирурга, в от-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
гиперплазии, то есть утолщении стенки
венозного кондуита и пролиферации интимы из-за воздействия на венозную стенку системного артериального давления
с последующим развитием атеросклероза
[21, 23, 24].
Эти изменения никогда не встречаются в кондуитах из ВГА, однако при анализе отдаленных результатов аутовенозного
и аутоартериального аортокоронарного
шунтирования обычно не учитывали
исходные характеристики венозных кондуитов. Среди кардиологов и даже ряда
хирургов бытует мнение, что срок функционирования аутовенозного аортокоронарного шунта составляет в среднем около 7 лет. Действительно, через 7 лет после
операции частота тромбозов аортокоронарных шунтов возрастает, однако во многих случаях они остаются проходимыми
и через 12–15 лет [14].
Для проходимости аутовенозных шунтов большое значение имеют многочисленные факторы: качество кондуита (отсутствие перепадов калибра, клапанов,
качества стенки, методика забора и подготовки), технические параметры (исходное
состояние анастомозов, оптимальная длина и позиция шунта), состояние коронарной артерии (объем «воспринимающего»
русла и отсутствие атеросклеротических
изменений дистальнее анастомоза), состояние гемостаза и липидного обмена
после операции [14, 21]. При оптимальном сочетании этих факторов аутовенозные кондуиты дают очень высокую отдаленную проходимость. Несомненно, артериальные шунты из ВГА имеют в этом
плане преимущества, но немаловажен
и тот факт, что широкое использование
артериальных графтов дает возможность
выбора и позволяет найти оптимальный
участок большой подкожной вены для выполнения аутовенозного шунтирования
одной или двух артерий.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
личие от зарубежных клиник, где такие
стандарты существуют [26, 27]. Объективная оценка качества анастомоза представляет собой чрезвычайно сложную задачу.
Внешние признаки, такие как вид анастомоза («голова кобры»), гидродинамический тест, пульсация шунта, «сцеживание»
крови в дистальном направлении, дают,
как выясняется, недостаточно адекватную
информацию. Даже интраоперационная
флоуметрия не всегда является достоверным критерием анатомической и функциональной состоятельности наложенного
аортокоронарного шунта [21]. Поэтому
одной из самых оптимальных и объективных методик в настоящее время является
интраоперационная шунтография. Она
позволяет выполнить оценку влияния методик формирования анастомоза на его
качество, при этом станет возможной разработка оптимальной стандартизированной техники операции коронарного шунтирования.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Литература
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
2.
10
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.Д.,
Глянцев С.П. Очерки истории коронарной хирургии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
2002.
Шабалкин Б.В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования. Кардиология. 1987; 6:
5–9.
Шнейдер Ю.А., Толкачев В.В., Шорин С.П. Аутоартериальное коронарное шунтирование без
искусственного кровообращения. Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца. М.: Изд-во РНЦХ РАМН; 2001:
89–90.
Magee M.J., Sablonski K.A., Stamon S.C. et al.
Elimination of cardiopulmonary bypass improves
early survival for multivessel coronary artery bypass
patients. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 1196–203.
Бокерия Л.А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая
хирургия – 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012.
Эфрос Л.А., Самородская И.В. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость после
коронарного шунтирования в зависимости от
использования разных типов шунтов за период
с 2000 по 2009 г. Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 2012; 4: 34–40.
Favaloro R.C. Direct myocardial revascularization:
a ten year journey. Myths and realities. Am. J.
Cardiol. 1979; 43: 109–30.
Jong Hyun Baek, Sung Sae Han et al. Native coronary artery and grafted artery spasm just after coronary bypass grafting: a case report. J. Korean. Med.
Sci. 2010; 25 (4): 641–43.
Favaloro R.C. Saphenous vein graft in the surgical
treatment of coronary artery disease: operative
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969; 58:
466–78.
Kaiser L.R., Irving L.R., Thomas L.S. Mastery of
Cardiothoracic Surgery. 2nd Edition. Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово; 2000.
Белов Ю.В. Искусство коронарной хирургии.
Для целеустремленных. М.: Медицинское информационное агентство; 2000.
Green G.E., Stertzen S.H., Reppert E.H. Coronary
artery bypass graft. Ann. Thorac. Surg. 1968; 38: 86.
Власов Г.П. Аортокоронарное шунтирование у
больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 1987.
Cohn L.H. Cardiac Surgery in the adult. 3 ed. The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
Cooley D., Hallmann G. et al. Orthopic cardiac prosthesis for two-stages cardiac replacement. Am. J.
Cardiol. 1969; 24: 723–77.
Manabe S., Fukui T., Shimokawa T. et al. Increased
graft occlusion or string sign in composite arterial
grafting for mildly stenosed target vessels. Ann.
Thorac. Surg. 2010: 89 (3): 683–7.
Schwann T.A., Engoren M., Bonnell M. et al.
Comparison of late coronary artery bypass graft survival effects of radial artery versus saphenous vein
grafting in male and female patients. Ann. Thorac.
Surg. 2012; 94 (5): 1485–91.
Sugimura Y., Toyama M., Katoh M. et al. Outcome
of composite arterial Y-grafts in off-pump coronary
artery bypass. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011;
19 (2): 119–22.
Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al.
Chamberlein memorial paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass
grafting: early and late mortality, morbidity and cost
of care. Ann. Thorac. Surg. 1990; 49: 179–86.
Сандриков В.А., Липатова Ю.С., Жбанов И.В.
Регистрация и интерпретация коронарного
кровотока после реваскуляризации миокарда.
Кардиология. 2010; 3: 12.
Суллинг Т.А., Мельдер В.Ю., Тамм К.К., Паапстел А.В. Роль аортокоронарного шунтирования как метода лечения острых расстройств
коронарного кровообращения. Тезисы докладов III Всесоюзн. науч. конф. «Кровообращение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях». Ереван; 1984:
215–6.
Harahsheh B. Transit time flowmetry in coronary
artery bypass grafting – experience at Queen Alia
Heart Institute, Jordan. Oman Med. J. 2012; 27 (6):
475–7.
Hol P.K., Fosse E., Mork B.E. et al. Graft control by
transit time flow measurement and intraoperative
angiography in coronary bypass surgery. Heart Surg.
Forum. 2001; 4: 254–8.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., ред. Руководство по
рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и
сосудов. М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
2008. Т. 3: 25–45.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Закарян Н.В. и др.
Интраоперационная шунтография как метод
References
Bockeria L.А., Rabotnikov V.S., Alshibaya M.D.,
Glyantsev S.P. Essay of history of coronary artery
surgery. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences; 2002 (in Russian).
2. Shabalkin B.V. Recent aspects of the coronary
artery bypass surgery. Kardiologiya. 1987; 6: 5–9 (in
Russian).
3. Shneider Yu.A., Tolkachev V.V., Shorin S.P. Offpump auto-arterial coronary artery bypass surgery.
Recent surgical technologies for ischemic heart disease. Moscow: Publishing House of Russian
Scientific Center for Surgery of Russian Academy
of Medical Sciences; 2001: 89–90 (in Russian).
4. Magee M.J., Sablonski K.A., Stamon S.C. et al.
Elimination of cardiopulmonary bypass improves
early survival for multivessel coronary artery bypass
patients. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 1196–203.
5. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery –
2011. Diseases and congenital anomalies of the circulation system. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences; 2012 (in Russian).
6. Efros L.A., Samorodskaya I.V. Hospital mortality
and long-term survival after coronary artery bypass
surgery depending on application of different types
of grafts between 2000 and 2009. Grudnaya i
Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012; 4: 34–40
(in Russian).
7. Favaloro R.C. Direct myocardial revascularization:
a ten year journey. Myths and realities. Am. J.
Cardiol. 1979; 43: 109–30.
8. Jong Hyun Baek, Sung Sae Han et al. Native coronary artery and grafted artery spasm just after coronary bypass grafting: a case report. J. Korean. Med.
Sci. 2010; 25 (4): 641–43.
9. Favaloro R.C. Saphenous vein graft in the surgical
treatment of coronary artery disease: operative
technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969; 58:
466–78.
10. Kaiser L.R., Irving L.R., Thomas L.S. Mastery of
Cardiothoracic Surgery. 2nd Edition. Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
11. Belov Yu.V. Handbook on vascular surgery with
atlas of operative technique. Moscow: DeNovo;
2000 (in Russian).
1.
12. Belov Yu.V. Art of coronary surgery. For those who
are
purposeful.
Moscow:
Meditsinskoe
Informatsionnoe Agenstvo; 2000 (in Russian).
13. Green G.E., Stertzen S.H., Reppert E.H. Coronary
artery bypass graft. Ann. Thorac. Surg. 1968; 38: 86.
14. Vlasov G.P. Coronary artery bypass grafting in
patients with ischemic heart disease with multiple
atherosclerotic lesions of coronary arteries. Dr.
med. sci. Diss. Moscow; 1987 (in Russian).
15. Cohn L.H. Cardiac Surgery in the adult. 3 ed. The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
16. Cooley D., Hallmann G. et al. Orthopic cardiac prosthesis for two-stages cardiac replacement. Am. J.
Cardiol. 1969; 24: 723–77.
17. Manabe S., Fukui T., Shimokawa T. et al. Increased
graft occlusion or string sign in composite arterial
grafting for mildly stenosed target vessels. Ann.
Thorac. Surg. 2010: 89 (3): 683–7.
18. Schwann T.A., Engoren M., Bonnell M. et al.
Comparison of late coronary artery bypass graft survival effects of radial artery versus saphenous vein
grafting in male and female patients. Ann. Thorac.
Surg. 2012; 94 (5): 1485–91.
19. Sugimura Y., Toyama M., Katoh M. et al. Outcome
of composite arterial Y-grafts in off-pump coronary
artery bypass. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011;
19 (2): 119–22.
20. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al.
Chamberlein memorial paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass
grafting: early and late mortality, morbidity and cost
of care. Ann. Thorac. Surg. 1990; 49: 179–86.
21. Sandrikov V.A., Lipatova Yu.S., Zhbanov I.V.
Registering and interpreting of coronary blood flow
after myocardial revascularization. Kardiologiya.
2010; 3: 12 (in Russian).
22. Sulling T.А., Mel'der V.Yu., Tamm K.K.,
Paapstel A.V. Role of coronary artery bypass surgery
as a method of treatment of acute disturbance of
coronary circulation. In: «Circulation, metabolism
and organs function under the reconstructive operations» Proc. 3rd All-Union Symposium. Erevan,
1984; 215–6 (in Russian).
23. Harahsheh B. Transit time flowmetry in coronary
artery bypass grafting – experience at Queen Alia
Heart Institute, Jordan. Oman Med. J. 2012; 27 (6):
475–7.
24. Hol P.K., Fosse E., Mork B.E. et al. Graft control by
transit time flow measurement and intraoperative
angiography in coronary bypass surgery. Heart Surg.
Forum. 2001; 4: 254–8.
25. Bockeria L.A., Alekyan B.G. Handbook on X-rayendovascular cardiovascular surgery. Moscow:
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular
Surgery of Russian Academy of Medical Sciences;
2008; 3: 25–45 (in Russian).
26. Bockeria L.A., Alekyan B.G., Zakaryan N.V. et al.
Intraoperative shuntography as a method of control
of immediate results after coronary artery bypass
surgery. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2010; 2: 4–8 (in Russian).
27. Bockeria L.А., Magomedov А.А., Alshibaya М.М.
et al. Comparative evaluation of results of application of the coordination-navigational system for
determining quality of coronary anastomoses.
Annaly Khirurgii. 2012; 1: 29–34 (in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
контроля непосредственных результатов операции коронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 2: 4–8.
27. Бокерия Л.А., Магомедов А.А., Алшибая М.М. и
др. Сравнительная оценка результатов применения координационно-навигационной системы для определения качества коронарных анастомозов. Анналы хирургии. 2012; 1: 29–34.
28. Falk V., Walther T., Philippi A. et al. Thermal coronary angiography for intraoperative patency control
of arterial and saphenous vein coronary artery
bypass grafts results in 370 patients. J. Cardiol. Surg.
1995; 10: 147–60.
29. Tokuda Y., Song M.H., Oshima H. et al. Predicting
mid-term coronary artery bypass graft failure by
intraoperative transit time flow measurement. Ann.
Thorac. Surg. 2008; 86 (2): 532–6.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28. Falk V., Walther T., Philippi A. et al. Thermal
coronary angiography for intraoperative patency
control of arterial and saphenous vein coronary
artery bypass grafts results in 370 patients.
J. Cardiol. Surg. 1995; 10: 147–60.
29. Tokuda Y., Song M.H., Oshima H. et al.
Predicting mid-term coronary artery bypass graft
failure by intraoperative transit time flow measurement. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86 (2):
532–6.
© И.Н. Ступаков, Н.Ю. Золотарев, 2013
УДК 614.2-053.2:616.1-089
И.Н. Ступаков, Н.Ю. Золотарев
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
АНАЛИЗА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТСКОГО
НАСЕЛЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ*
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Ступаков Игорь Николаевич, д.м.н., проф., зам. директора по научно-организационной работе
и менеджменту, e-mail: in.stupakov@rambler.ru;
Золотарев Никита Юрьевич, аспирант, экономист, e-mail: nyzolotarev@bakulev.ru
12
Цель: разработать модель терапевтического лечения на основании его медико-экономического анализа.
Методы. Использованы АВС-, частотный, VEN-анализы и метод Дельфи, интегрированные матрицы АВС-VEN- и АВС-XYZ-анализов, совокупный анализ и анализ чувствительности.
Результаты. Первым этапом проведено формирование сводной таблицы медикаментов, использованных при лечении пациентов в 2011 г. При верификации относительно кодов анатомо-терапевтическо-химической классификации общая доля препаратов занимает 31,1 % профильных медикаментов. Итоги АВС-анализа: на 10 препаратов (5,1 % от общего числа наименований) группы А
пришлось 77,7 % общих затрат. Препаратами, составившими наибольшую долю лекарственного
бюджета, явились симдакс (26,2 %), пентаглобин 5% (20,1 %), меронем (11,8 %). XYZ-анализ:
в среднем 84,6% позиций из перечня лекарств терапевтического лечения характеризуются нерегулярным потреблением и отсутствием стабильного спроса (категория Z). При этом у 4,2 % медикаментов отмечена средняя стабильность потребления (категория Y), 11,2 % лекарств для терапии заболеваний системы кровообращения у детей младшего возраста имеют стабильный спрос (категория X). Результаты формального VEN-анализа: на 151 препарат (76,4 % от общего количества)
группы V пришлось 84,7 % от общих затрат; на 46 препаратов (23,4 % от общего количества) группы N (остальные препараты, не вошедшие в стандарт) – 15,3 % от общих затрат. Выявлена умеренная степень согласованности специалистов в оценке эффективности лекарственной терапии клинических подразделений (коэффициент Кендалла – 0,29, р<0,001). Результаты экспертного VENанализа: на 33 препарата (16,8 % от общего количества) группы V израсходовано 60,1 % средств, на
69 препаратов группы E (35,0 %) – 35,6 %, на 95 препаратов группы N (48,2 %) – 4,4 %. Однофакторный анализ чувствительности выявил, что из всех переменных наибольший удельный вес имеет
влияние предельно допустимой розничной цены с НДС.
Выводы. С целью оценки рациональности использования ресурсов на лекарственные препараты методом выбора остается мультифакторный каскадный медико-экономический анализ. По результатам проведенного исследования в целом отмечается рациональное использование лекарственной
терапии. Однако имеются возможности для экономии финансовых ресурсов учреждения путем оптимизации взаимодействия между специалистами клинического профиля с отделом маркетинга.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденный порок сердца; дети младшего возраста; сердечно-сосудистая хирургия; медико-экономический анализ; стандарт медицинской помощи.
* Статья подготовлена по материалам доклада на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
М., 2012.
I.N. Stupakov, N.Yu. Zolotarev
THE APPLICATION OF THE MEDICO-ECONOMIC ANALYSIS
OF THERAPEUTIC TREATMENT OF CHILDREN POPULATION
IN CARDIAC SURGERY
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. To elaborate the model of the therapeutic treatment on the basis of its medico-economic analysis.
Methods. ABC-, frequency, VEN-analyses have been used as well as the Delphi method, integrated matrixes
of ABC-VEN- and ABC-XYZ-analyses, aggregate analysis and sensitivity analysis.
Results. First the summary table has been formed of the medicaments used in treatment of patients in 2011.
While verifying codes of the anatomic-therapeutic-chemical classification the total portion of medicaments
has made up 31.1 % of the profile medicaments. The results of the ABC-analysis have reported that
10 medicaments of group A (5.1 % of the total number of items) have got 77.7 % of the total expenditure.
Simdax (26.2 %), pentaglobin 5 % (20.1 %), meronem (11.8 %) have made up the largest portion in the
medicament budget. XYZ-analysis has reported that in average 84.6 % of items of the list of medicaments
used for the therapeutic treatment have been consumed irregular and have been lack of stable demand (category Z). More over 4.2 % of medicaments have had the mean stability of consumption (category Y).
11.2 % of medicaments for treatment of the blood circulation system diseases in infants have had the stable
demand (category X). The results of formal VEN-analysis have reported that 151 medicaments of group V
(76.4 % of the total amount) have got 84.7 % of the total expenditure; 46 medicaments of group N (23.4 %
of the total amount) (other medicaments not included into the standard) made up 15.3 % of the total expenditure. The moderate extent of the specialists' agreement has been observed when appraising the efficacy of
medicinal therapy by clinical subdivisions (the Kendall rank coefficient 0.29, p < 0.001). The results of the
expert VEN-analysis have reported that 60.1 % of funds have been spent on 33 medicaments of group V
(16.8 % of the total number), 35.6 % on 69 medicaments of group E (35.0 %), 4.4 % on 95 medicaments of
group N (48.2 %). One-factor sensitivity analysis has reported that the impact of the maximum permissible
retail price including VAT has had the greatest proportion of all variables.
Conclusion. In order to appraise the rationality of using resources on the medicaments the multifactor-cascade-medico-economic analysis has remained the method of option. According to the results of the conducted research in general it should be noted that the medicinal therapy has been applied rationally. But
there exist possibilities to save the funds of the organization by making more efficient communication
between specialists of clinical profile and marketing department.
K e y wo r d s: congenital heart disease; infants; cardiovascular surgery; medico-economic analysis; standard of
medical care provision.
В последние годы при анализе лечебной терапии все чаще используется термин «формулярная система» (ФС). Это
элемент государственной политики в сфере обращения лекарств – многоуровневый
комплекс взаимосвязанных мероприятий,
направленных на рационализацию обращения лекарственных средств (ЛС). ФС
включает в себя следующие составляющие: формулярную комиссию, формуляр,
формулярный справочник, протоколы качества лечения, методику регистрации
и анализа побочных действий лекарств,
программу оценки использования лекарств [1–3].
В свою очередь, формуляр, или стандарт лечения, представляет собой документ, в котором периодически посредст-
вом медико-экономического анализа пополняют и уточняют отдельные разделы
и статьи. Он носит ограничительный характер в использовании лекарственных
средств и разрабатывается отдельно для
каждого вида специализированной медицинской помощи. Постоянно руководствуясь стандартизированным перечнем лекарственных средств, предназначенных
для терапевтического лечения детей младшего возраста с врожденными пороками
сердца (ВПС), врачи способны подробно
изучить их фармакологические свойства
и разнообразить практический опыт работы с этими медикаментами [3, 4].
Целью исследования было на основании комплексного медико-экономического анализа терапевтического лечения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Stupakov Igor' Nikolaevich, Doctor of Medical Sciences, professor, director assistant on scientific-organizational
work and management;
Zolotarev Nikita Yur'evich, post-graduate, economist, e-mail: nyzolotarev@bakulev.ru
13
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обосновать мероприятия по разработке
оптимальных алгоритмов лечения детей
младшего возраста с ВПС.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Материал и методы
14
Многоуровневая система каскадного
медико-экономического анализа включает в себя АВС-, частотный, VEN-анализ
и метод Дельфи, интегрированные матрицы АВС-VEN- и АВС-XYZ-анализов, совокупный анализ и анализ чувствительности.
АВС-анализ использовался для определения наиболее значимых направлений
расходов на лекарственные средства.
В пределах групп А, В и С медикаменты
были распределены еще и по степени
прогнозируемости их расхода. Для оценки значимости медикаментов в зависимости от частоты потребления был
применен XYZ-анализ. Распределение
лекарственных средств по степени их
значимости производилось с использованием VEN-анализа. Отнесение ЛС
к группам V, E или N проводили с помощью формального или экспертного подходов. Для компетентного учета данных
всех экспертов был применен метод Дельфи. Степень связанности оценивалась коэффициентом Кендалла, а степень согласия между экспертами – коэффициентом
Каппа [5].
Контент-анализ электронных баз данных позволил выделить 197 препаратов,
имеющих разные дозировки и формы введения и использованных в лечении детей
с ВПС в 2011 г. Результаты АВС-, XYZ-,
экспертного и формального VEN-анализов были сведены в интегрированные матрицы АВС-VEN- и ABC-XYZ-анализов.
Для оценки влияния неопределенных
переменных на надежность результатов
исследования был проведен анализ чувствительности посредством диаграммы торнадо.
Результаты
Для проведения ряда анализов и получения стандартизованного выверенного
перечня ЛС была сформирована сводная
таблица лекарственных препаратов, использованных в лечении детей младшего
возраста с врожденными аномалиями сис-
темы кровообращения всех категорий
сложности за отчетный период. Создан
реестр натуральных единиц из торговых
наименований медикаментов для терапевтического лечения детей младшего возраста за 2011 г. и выполнено непосредственное усреднение затрат на приобретение
лекарств для одного пациента (табл. 1).
Согласно результатам АВС-анализа,
на 10 (5,1 % от общего числа наименований) препаратов, вошедших в группу А,
пришлось 77,7 % общих затрат. Установлено, что препаратами, составившими наибольшую долю лекарственного бюджета,
являются симдакс (26,2 %), пентаглобин
5 % (20,1 %), меронем (11,8 %).
Для определения стабильности и возможного прогнозирования расхода ЛС нами был проведен расчет вариации среднеквартального потребления изучаемых лекарственных препаратов. По значениям
коэффициента вариации определялась
принадлежность ЛС к категориям X, Y, Z.
Так, категория X характеризуется слабой вариацией, то есть значение коэффициента вариации менее 25 %. Категория Y
имеет умеренную вариацию, значения коэффициента вариации находятся в промежутке от 25 до 50 %. Позиции лекарственных препаратов с коэффициентом вариации более 50 % сформировали категорию
Z. При этом потребление ЛС категории X
имеет стабильный характер, непостоянство случайное, предсказуемость составляет
свыше 95 %. Категория Y характеризуется
определенными тенденциями расхода,
прогноз потребления – менее 70 %. Категория Z не имеет закономерности потребления.
Далее нами был рассчитан удельный
вес каждой из категорий X, Y, Z в аптечном ассортименте лекарственных препаратов, применяемых в хирургии заболеваТа б л и ц а 1
Распределение препаратов по числу детей,
проходивших лечение (выдержка)
№
п/п
6
39
61
Наименование
Альбумин 10 % 100 мл
Гепарин 5000 МЕ/мл
5 мл № 5
Допмин 40 мг/мл 5 мл
№5
Коли- Сумма,
чество
руб.
120
1400,11
39
37,24
21
35,20
Та б л и ц а 2
Распределение лекарственных средств
по стабильности, возможности
прогнозирования потребления и месту
в структуре затрат
Число лекарственных средств
в группе
Категория
X
Y
Z
А
В
С
абс.
%
абс.
%
абс.
%
7
4
16
25,9
14,8
59,3
14
5
40
23,7
8,5
67,8
212
13
91
67,1
4,1
28,8
тического контроля было добавлено помимо торгового названия международное
непатентованное название.
Обсуждение
Малый объем затрат на медикаментозное лечение детей клиническими подразделениями, вошедшими в соответствующую группу, обусловлен рядом причин.
Так, в доступном ассортименте у клиницистов отделений присутствуют высокозатратные и редко используемые ЛС (симдакс 2,5 мг/мл 5,0 мл средней стоимостью
43 867,42 руб. – 3 флакона в год), часто
расходуемые медикаменты (на фоне других позиций данной группы) с низкой
стоимостью (натрия хлорид 0,9 % 250 мл
средней стоимостью 24,87 руб. –
1537 флаконов в год). По соответствующей методике также проанализированы
остальные группы.
Посредством анализа мнения экспертов клинических подразделений выявлено, что практически 70 % позиций лекарственных средств отнесено к группе V,
что, в свою очередь, свидетельствует о соблюдении принципов фармакотерапии
и рациональном использовании перечня
ЛС. В то же время, по экспертному мнению, 33 % ЛС относятся к группе V, что
говорит о максимальном дисбалансе в делении по группам, нерациональном расходовании бюджетного фонда и большом
запасе для экономии посредством перераспределения ЛС из групп E и N.
Отмечено, что в связи со спецификой
каждого клинического подразделения наблюдаются существенные расхождения
в потреблении лекарственных препаратов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
ний системы кровообращения у детей
раннего возраста. Удельный вес категории
Y в общей номенклатуре составил 4,2 %,
категории Х – 11,2 % и категории Z –
84,6 %. Также был проведен XYZ-анализ
по отделениям.
Результаты формального VEN-анализа:
на 151 (76,4 %) препарат, вошедший в группу V, было израсходовано 84,7 % от общих
затрат, на 46 (23,4 %) препаратов группы N
(остальные препараты, не вошедшие
в стандарт) – 15,3 % от общих затрат.
Результаты экспертного VEN-анализа
показали, что на 33 (16,8 %) препарата
группы V израсходовано 60,1 % средств,
на 69 (35,0 %) препаратов группы E –
35,6 %, на группу N, которая состоит из 95
препаратов (48,2 %), – 4,4 % бюджета.
При создании интегрированной матрицы АВС-VEN-анализа весь перечень
лекарственных средств для кардиохирургических больных детского возраста
с врожденными аномалиями системы
кровообращения был разделен на 9 блоков (групп), каждый из которых имел две
характеристики: клиническую эффективность и долю затрат лекарственного
фонда медицинского учреждения. В результате сравнительного анализа выявлены группы лекарственных препаратов,
требующие особого внимания: AE, BE
и ВN. Группа AЕ, включившая 12 медикаментов из терапевтического пособия,
характеризуется как наиболее затратная
и средней степени эффективности. Группу препаратов BЕ, которую составили 23
номенклатурных позиции, имеет средний уровень затрат и эффективности.
В группу BN вошли 14 малоэффективных, незначимых препаратов со средней
долей затрат. Группы СV, CE, CN интегрированной АВС-VEN-матрицы при сокращении или прекращении закупок
не окажут существенного влияния на рациональность клинической составляющей и использования финансовых ресурсов, следовательно, не требуют особого внимания.
Проведено распределение ЛС по стабильности потребления (табл. 2).
Для проведения совокупного анализа
была сформирована сводная таблица, которая объединяла данные анализа расходов, частоты потребления, экспертного
и формального VEN-анализа. Для анали-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
Данный факт свидетельствует о том, что
создание интегрированных матриц АВСXYZ-анализа необходимо проводить также и раздельно.
Следующим этапом создания таблиц
было их обсуждение с экспертами на заседании формулярной комиссии Центра.
Результатом объединения ABC- и XYZанализов стало выделение ключевых позиций в перечне медикаментов. При планировании структуры и оценке резервов
лекарственных препаратов следует обратить внимание в матрице ABC-XYZ на
группы с высоким маркетинговым потенциалом – AX, AY, BX, BY и CY: прогноз
потребления этих ЛС можно прогнозировать со статистической достоверностью.
Исходя из результатов интегрированных матриц АВС-VEN-анализа и распределения медикаментов относительно
групп AV и CN, можно сделать следующие
выводы:
1. Препараты, вошедшие в группу AV
и по формальному критерию в группу N,
могут быть рекомендованы для включения в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных средств.
Но после проведенного нами совокупного
анализа каскадного клинико-экономического исследования таких ЛС не оказалось.
2. Следует исключить из итогового
формулярного перечня все препараты, вошедшие в группу CN. Доля исключенных
препаратов от общего исходного перечня
медикаментов составила 33,0 % (65 торговых наименований).
При анализе сводной итоговой таблицы ЛС выявили, что в нее вошли 12 фармакотерапевтических групп. В две профильные группы (для лечения заболеваний крови, системы кроветворения,
а также для терапии сердечно-сосудистых
заболеваний), вошло по 12 препаратов,
составляющих в общей сумме самое весомое количество – 13,8 % от всей численности перечня медикаментов.
Достоверно известно, что при расчете
соотношения долей профильного направления количество препаратов в утвержденном перечне 2007 г. составляет 22,6 %.
Данный факт наблюдается, во-первых,
из-за отсутствия в стандарте препаратов,
влияющих на систему кроветворения, вовторых, из-за малой численности лекарст-
венных средств, утвержденных МЗ РФ
в стандарте лечения детей младшего возраста с ВПС (7 препаратов из общего количества).
Группа препаратов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
представлена более широким спектром
лекарственных средств с эффективностью, доказанной посредством рандомизированных исследований (например,
селективный бета-адреноблокатор метопролол). Также в новом списке медикаментов, сформированном по результатам
клинико-экономического исследования,
указаны препараты, не вошедшие в утвержденный перечень, но имеющие высокую долю потребления. Среди них, например, омепразол из группы препаратов,
влияющих на систему пищеварения (вероятность потребления 0,80); препараты
крови и для системы кроветворения, такие как гепарин натрия (частота потребления 0,20), магния сульфат (0,80), натрия
хлорид (0,88) и прочие медикаменты.
Отмечено, что в новом перечне медикаментов приведены оптимальные
курсовые дозы лекарственных средств,
подобранные на примере лечения детей
младшего возраста с ВПС в 2011 г. Рекомендованные в утвержденном стандарте
дозы превышают применяемые на практике в профильных отделениях клиник,
оказывающих
высокотехнологичную
и специализированную медицинскую
помощь.
Также на основе проведенных исследований нами были включены в перечень
медикаменты, не вошедшие ни в утвержденный стандарт оказания помощи больным с врожденными пороками развития
системы кровообращения, ни в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (пересмотренный
7 декабря 2011 г.). Среди них, например,
такие препараты, как гидрохлоротиазид,
триамтерен и глюкоза (частота потребления 0,98), лебенин (0,88) и прочие медикаменты.
Заключение
Таким образом, по результатам проведенного анализа в целом отмечается рациональное использование лекарственных
средств. Однако имеются возможности
при оценке экономической составляющей
в альтернативных схемах терапии и обосновании применения ЛС с точки зрения
фармакоэкономики; сотрудники фармацевтических компаний и преподаватели
медицинских, фармацевтических вузов –
в подготовке образовательных программ
в области фармакоэкономики.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В.,
Гришина С.Н., Беспалова Е.Д. Проблемы организации кардиохирургической помощи детям с
ВПС в РФ в условиях дефицита ресурсов. Главврач. 2003; 8: 29–32.
Вялков А.И., Кучеренко В.И. Клинический менеджмент. М.: Медицина; 2006.
Шпигель А.С. Клинико-экономический анализ
и разработка формулярной системы на основе
доказательной медицины: расширение возможностей для антигомотоксической фармакотерапии. Биологическая медицина. 2004; 1: 15–20.
Fattinger K., Roos M., Vergeres P. Epidemiology of
drug exposure and adverse drug reactions in two
swiss departments of internal medicine. Br. J. Clin.
Pharmacol. 2000; 49 (2): 158–67.
Авксентьева М.В., Герасимов В.Б., Воробьев П.А.
Методологические проблемы проведения и
практического внедрения результатов клинико-экономического анализа. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001; 4: 3–8.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Bockeria L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V.,
Grishina S.N., Bespalova E.D. Problems of organizing of cardiac surgery aid to children presented
with congenital heart diseases in the Russian
Federation in the condition of resources deficit.
Glavvrach. 2003; 8: 29–32 (in Russian).
Vyalkov A.I., Kucherenko V.I. Clinical management. Moscow: Meditsina; 2006 (in Russian).
Shpigel' A.S. Clinical-economic analysis and elaboration of official system on the basis of demonstrative medicine: expansion of feasibilities for antihomotoxic pharmacotherapy. Biologicheskaya meditsina. 2004; 1: 15–20 (in Russian).
Fattinger K., Roos M., Vergeres P. Epidemiology of
drug exposure and adverse drug reactions in two
swiss departments of internal medicine. Br. J. Clin.
Pharmacol. 2000; 49 (2): 158–67.
Avksent'eva M.V., Gerasimov V.B., Vorob'ev P.A.
Methodological problems of performing and practical introduction of results of clinical-economic analysis. Problemy Standartizatsii v Zdravookhranenii.
2001; 4: 3–8 (in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
для экономии финансовых ресурсов учреждения, в первую очередь путем оптимизации взаимодействия между специалистами клинического профиля с отделом
маркетинга.
Предложенный алгоритм лечения
позволит сократить длительность пребывания больного на дорогостоящей кардиохирургической койке и увеличить ее оборот. Данный алгоритм предназначен для
лечения больных с ВПС. Вместе с тем, начиная с момента госпитализации в стационар, он является универсальным для всех
кардиохирургических больных.
Проведенный мультифакторный каскадный медико-экономический анализ
терапевтического пособия в отделениях,
выполняющих хирургическое лечение детей младшего возраста с заболеваниями
системы кровообращения, исходя из
полученных нами данных, в настоящее
время остается методом выбора для рационализации перечня медикаментов
и аргументации расходов бюджета на лекарственные препараты. Он имеет неоспоримые перспективы и нуждается
в дальнейшем проведении.
Данные методические рекомендации
и результаты исследования могут использовать разные специалисты: организаторы
здравоохранения и фармацевты – для
оценки влияния медицинских технологий
на систему здравоохранения и экономику
региона, как обоснование формирования
региональных списков ЛС и потребности
в них; главные врачи – при распределении
бюджета лечебных учреждений, формировании формулярной системы в рамках
ЛПУ, при оценке целесообразности и возможности использования новых ЛС и медицинских технологий.
Заведующие аптеками могут использовать фармакоэкономические модели
при определении суммы затрат на закупку
ЛС; специалисты ОМС – при оценке использования и назначения ЛС и медицинских технологий в лечебном процессе;
главные специалисты и лечащие врачи –
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© И.В. Самородская, М.А. Никифорова, 2013
УДК 616-001.18:001.4
И.В. Самородская, М.А. Никифорова
ТЕРМИНОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ
КОМОРБИДНОСТИ НА ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Самородская Ирина Владимировна, д. м. н., проф., главный врач Института коронарной и сосудистой
хирургии им. В.И. Бураковского ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН;
Никифорова Мария Александровна, врач-кардиолог, e-mail: ikiana71@mail.ru
18
Цель данного обзора – отразить используемую в отечественной и зарубежной литературе терминологию, касающуюся комплекса заболеваний, изучить методики, основанные на оценке наличия
и степени тяжести сочетанной патологии для прогнозирования исходов лечения и естественного
течения болезней на стационарном этапе кардиохирургической помощи.
В настоящее время в литературе нет единой терминологии для описания наличия у пациента комплекса синдромов и заболеваний. Наиболее распространенным термином для описания влияния
нескольких заболеваний на исход основного заболевания у пациента или группы пациентов в иностранной литературе является «коморбидность», в отечественной литературе – термины «полипатия», «сочетанная патология».
Ныне разработано 13 методов для балльной оценки коморбидности. Шесть индексов основаны на
тщательно разработанном списке определенных диагнозов (BOD, Charlson Index, Hallstrom Index,
Incalzi Index, Liu Index, Shwartz Index). Три индекса отражают «ранжированное» влияние коморбидных состояний на конкретные органы и системы (CIRS, ICED, Kaplan Index). Два индекса позволяют оценить коморбидные состояния на основе 3–4 шкал с разными категориями
(Cornoni–Huntley Index и Hurwitz Index). Два метода предполагают калькуляцию числа сочетанных
патологий (Disease count, DUSOI). Также существуют шкалы GIC (Geriatric Index of Comorbidity,
2002), FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), ряд шкал,
позволяющих пациентам оценивать собственную коморбидность.
В кардиохирургии распространен показатель EuroSCORE, однако некоторые исследователи пришли к выводу, что оценка риска на основе данной модели не может использоваться ни для отбора
пациентов на кардиохирургическую операцию, ни для сравнения результатов между клиниками.
Рабочая группа Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов считает, что шкалы риска
EuroSCORE, STS, AmblerSCORE эффективны при оценке вероятности летального исхода в группе
пациентов, но не подходят для определения индивидуального риска летального исхода.
При проведении исследований, направленных на оценку влияния нескольких заболеваний или состояний на прогноз и качество жизни пациентов, в англоязычной литературе чаще используются
Charlson Index, CIRS, ICED, Kaplan Index. В кардиохирургии для выработки краткосрочного прогноза используются шкалы, основанные на отдельных факторах, доказавших прогностическую
значимость в крупных выборках пациентов. В то же время значимость представленных в данном
обзоре методик оценки коморбидной патологии для прогноза и тактики ведения пациентов, госпитализированных для кардиохирургического лечения, еще предстоит изучить.
К л ю ч е в ы е с л о в а : коморбидность; мультиморбидность; типы коморбидности; методы оценки;
сочетанная патология; индексы; шкалы.
I.V. Samorodskaya, M.A. Nikiforova
TERMINOLOGY AND METHODS OF ASSESSMENT OF INFLUENCE
OF COMORBIDITY ON PROGNOSIS AND OUTCOMES OF TREATMENT
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Samorodskaya Irina Vladimirovna, Doctor of Medical Sciences, professor, chief surgeon of V.I. Burakovskiy Institute
for Coronary and Vascular Surgery of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences;
Nikiforova Mariya Aleksandrovna, physician-cardiologist, e-mail: ikiana71@mail.ru
С ростом продолжительности жизни
увеличивается число пациентов, страдающих несколькими хроническими заболеваниями. Исследование СТЕРХ показало,
что более чем у 70 % пациентов, обращающихся к кардиологу, имеется сочетание
2 сердечно-сосудистых заболеваний и более. Сочетание ишемической болезни
сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ) зарегистрировано у 35,3 %, сочетание ИБС, АГ и любой другой нозологической формы из класса болезней системы кровообращения (БСК) – у 23,3 %
пациентов. Наиболее частыми сопутствующими БСК заболеваниями являются сахарный диабет (19,1 % случаев) и хроническая обструктивная болезнь легких
(10,4 %) [1]. В популяционном исследовании Ю.Ю. Шамуровой и соавт. полипатии
зарегистрированы у 68,8 % мужчин
и у 80,3 % женщин [2]. В иностранных источниках часто используются термины
«коморбидность», «мультиморбидность»,
«сочетанные заболевания» (comorbidity,
multimorbidity, coexisting disease). Таким
образом, при описании наличия у пациента нескольких заболеваний или комплекса
синдромов, оценке их влияния на прогноз
исследователи часто употребляют различ-
ные термины: «сопутствующая патология», «сочетанная патология», «комбинированная патология», «полипатия», «коморбидность». В ряде исследований показано, что наличие у пациента нескольких
заболеваний может оказывать влияние на
их клиническое течение и общий прогноз,
увеличивать число и тяжесть осложнений
после хирургических вмешательств, вероятность летального исхода и способствует
повышению материальных затрат на лечение.
Цель данного обзора – отразить используемую в отечественной и зарубежной литературе терминологию, изучить методики,
основанные на оценке наличия и степени
тяжести сочетанной патологии для прогнозирования исходов лечения и естественного течения болезней на стационарном этапе
кардиохирургической помощи.
Согласно принципам пропедевтики
внутренних болезней, состояние пациента
должно быть описано как основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. «Сопутствующий диагноз –
заболевания, непосредственно не связанные с основным заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и течение
и не имеющие собственных осложне-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
The objective of the present review is to mention the terminology used in home and foreign literature that concerns the complex of diseases, as well as to study methods based on assessment of presence and severity of the
comorbidity for treatment outcome prognosis and natural development of diseases at the in-hospital stage of
cardiac surgery aid.
At present in literature there is no common available terminology for description the presence of complex of
syndromes and illnesses in a patient. The most prevalent term in foreign literature is «comorbidity» used to
describe impact of several illnesses on the outcome of the main illness in a patient or group of patients and in
home literature the term of «polypathia» i.e. combined pathology.
Now 13 methods have been worked out for scoring measurement of comorbidity. Six indexes have been based
on carefully elaborated list of certain diagnoses (BOD, Charlson Index, Hallstrom Index, Incalzi Index, Liu
Index, Shwartz Index). Three indexes reflect the «ranged» influence of comorbidity conditions on concrete
organs and systems (CIRS, ICED, Kaplan Index). Two indexes allow assessing comorbidity conditions on the
basis of 3–4 scales with different categories (Cornoni–Huntley Index и Hurwitz Index). Two methods presume calculation of amount of combined pathologies (Disease count, DUSOI). There are also scales GIC
(Geriatric Index of Comorbidity, 2002), FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), TIBI (Total Illness
Burden Index, 2009) as well as the number of scales allowing patients assessing their own comorbidity.
EuroSCORE is prevailed in cardiac surgery but some researches have come to the conclusion that the risk
evaluation on the basis of this model can be used neither for enrolling of patients for cardiac surgery nor comparison of outcomes between hospitals. Working group of European Society for Cardiovascular Surgery has
considered that risk scales EuroSCORE, STS, AmblerSCORE is effective while assessing probability of
lethal outcome in group of patients but has not suited to predict the individual risk of lethal outcome.
While conducting researches aimed at assessment of influence of several diseases or conditions on prognosis
and quality of life of patients in English language literature the Charlson Index, CIRS, ICED, Kaplan Index
are more frequently used. In cardiac surgery in order to work out the short-term prognosis the scales based
on certain factors proved prognostic importance in large selection of patients have been used. At the same
time the importance of methods mentioned in the present review regarding assessment of comorbidity for
prognosis and tactics of management of patients hospitalized for cardiac surgery still has to be studied.
K e y wo r d s: comorbidity; multimorbidity; types of comorbidity; methods of assessment; concomitant pathology; indexes; scales.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
ний...» [3]. Однако в клинической практике врача часто наблюдаются случаи, когда
существующие у пациента два хронических заболевания и более могут существенным образом влиять на прогноз для жизни
и здоровья, находиться в сложных патогенетических взаимоотношениях и развиваться, усугубляя друг друга либо независимо от других болезней. Для определения
данных состояний в пропедевтике вводятся такие понятия, как «конкурирующие
заболевания», «сочетанные заболевания»,
«фоновые заболевания», «комбинированное основное заболевание».
Конкурирующими называются заболевания, обнаруженные у больного одновременно, каждое из которых может быть
причиной смерти, например острый
трансмуральный инфаркт миокарда
и тромбоэмболия крупных ветвей легочной
артерии или ишемическая кардиомиопатия с выраженной сердечной недостаточностью и рак гортани.
Сочетанными являются заболевания,
каждое из которых в отдельности практически не смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заболевания могут стать
причиной смерти. Например, язвенная
болезнь желудка и пароксизм фибрилляции предсердий имеют разный патогенез
и не являются смертельными, однако нарушения ритма сердца требуют введения
антикоагулянтов, что может привести
к желудочному кровотечению и в конечном итоге – к летальному исходу.
Фоновыми называются заболевания,
которые имели существенное неблагоприятное значение в патогенезе основного заболевания или обусловили тяжесть его течения и способствовали возникновению
осложнений, приводящих к летальному
исходу. Это, например, атеросклероз коронарных артерий на фоне сахарного диабета, туберкулез легких на фоне хронического алкоголизма.
В отечественной литературе одновременно с определениями, используемыми
в пропедевтике внутренних болезней,
встречается термин «полипатия» [4] – страдание различными болезнями (от греч.
polys – многий и pathos – страдание).
По определению Ю.Ю. Шамуровой и соавт.
[2], полипатия – это болезненное состояние организма человека, обусловленное
множеством патологических процессов
(патофизиологических и патоморфологических), их проявлений, осложнений, последствий, которые могут квалифицироваться как нозологические формы (единицы), синдромы, клинико-диагностические
признаки и симптомы.
Общепринятые в пропедевтике понятия позволяют при формулировании диагноза у конкретного пациента более четко
представить взаимосвязь существующих
у него заболеваний и синдромов, предположить их влияние друг на друга и значение каждого из них для дальнейшего течения основного заболевания. Однако такая
классификация, в силу сложности оценки
патогенетических взаимосвязей заболеваний у каждого конкретного пациента,
не слишком удобна для выполнения популяционных исследований, особенно направленных на оценку рисков и прогнозирование исходов заболевания. Именно по
этой причине в 1970 г. A.R. Fеinstеin предложил понятие «коморбидность», раскрыв
его как «объединенное заболевание, связанное с другими болезнями». Позже он
уточнил определение – «любой дополнительный диагноз, который существовал до
или возник во время клинического обследования пациента» [5] – и показал коморбидность на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой,
отметив худший прогноз у пациентов,
страдающих одновременно несколькими
заболеваниями. Через 25 лет H. Kraemer
и M. van den Akker и соавт. дали принципиальное уточнение термина «коморбидность», определив ее как сочетание у одного больного нескольких хронических
заболеваний, связанных единым патогенезом. Учет единого патогенетического
механизма принципиально отличает термин от существующих понятий фонового
и сопутствующего заболеваний, которые
также ухудшают прогноз и увеличивают
риск летальности, но имеют разные этиологию и механизмы возникновения. Кроме того, H. Kraemer и M. van den Akker
и соавт. определили факторы, влияющие
на развитие коморбидности (хроническая
инфекция, воспаление, метаболические
изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность) и предложили первую классификацию коморбидности, выделив три
категории [1, 6]:
вания, эффективность медикаментозной
терапии, ближайший и отдаленный прогнозы занимались ученые различных медицинских специальностей во многих
странах мира [1, 6, 8–21]. Согласно обзорной статье V. De Groot и соавт., в настоящее время разработано 13 методов балльной оценки коморбидности [22]. Шесть
индексов основаны на тщательно разработанном списке определенных диагнозов
(BOD, Charlson Index, Hallstrom Index,
Incalzi Index, Liu Index и Shwartz Index).
Три индекса отражают «ранжированное»
влияние коморбидных состояний на конкретные органы и системы (CIRS, ICED
и Kaplan Index). Два индекса позволяют
оценивать коморбидные состояния на основе 3–4 шкал с разными категориями
(Cornoni–Huntley Index и Hurwitz Index).
Два метода предполагают калькуляцию
числа сочетанных патологий (Disease
count, DUSOI).
Первыми стали использоваться система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale),
предложенная в 1968 г. B.S. Linn, еще
до появления термина «коморбидность»,
и индекс Kaplan–Feinstein (KFC), разработанный в 1973 г. Индекс Kaplan–Feinstein
был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на пятилетнюю выживаемость 188 мужчин
с впервые выявленным сахарным диабетом II типа, обследованных амбулаторно
в
New
Haven
Veteran's
Hospital
в 1959–1962 гг. [23, 24]. При этом все заболевания и их осложнения делятся на легкие, средние и тяжелые, а оценка коморбидности производится по самой декомпенсированной
системе
организма
и варьирует от 0 до 36 баллов. Однако
в связи с обобщенностью нозологий
уменьшаются ценность и объективность
данного метода. Исследование KFC было
модифицировано J.F. Piccirillo и соавт.
в индекс ACE-27 [25]. Система CIRS основана на внутригоспитальной летальности
в группе мужчин на юго-востоке США.
Эта система суммарно оценивает состояние каждой системы органов, где «0» – отсутствие заболеваний выбранной системы; «1» – заболевание, перенесенное
в прошлом; «2» – болезнь, требующая
консервативной терапии; «3» – заболевание, ставшее причиной инвалидности;
«4» – тяжелое состояние, требующее про-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
a) простая коморбидность – сопутствующие заболевания случайны или не
случайны;
b) ассоциативная коморбидность –
неслучайная;
c) случайная коморбидность предполагает причинное отношение между сопутствующими заболеваниями.
В 2009 г. Ф.И. Беляловым были сформулированы и обоснованы 12 принципов
коморбидности [7] .
1. Коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов.
2. Повышенная частота коморбидности не может объясняться только широкой распространенностью болезней (характер связи заболеваний может быть
обусловлен общими причинами, факторами риска и неспецифическими патофизиологическими механизмами).
3. У пациентов с коморбидными заболеваниями состояние становится более
тяжелым и ухудшается прогноз.
4. Коморбидность необходимо учитывать при диагностике болезней.
5. Лечение заболевания требует учета коморбидности (лекарственные препараты, используемые в лечении одного заболевания, могут быть противопоказаны
при другом, учитывая сложный механизм
действия).
6. Лечение нескольких заболеваний
предполагает учет взаимного влияния медикаментов.
7. Коморбидные заболевания требуют значительного увеличения медицинских ресурсов.
8. Повышение числа медикаментов
увеличивает риск побочных эффектов.
9. Коморбидные болезни снижают
приверженность пациентов к лечению.
10. Необходимо проводить больше
научных исследований диагностики и лечения сочетанных болезней (для стандартизации научных исследований предложены индексы коморбидности).
11. Важно выработать оптимальную
стратегию ведения сочетанных болезней.
12. В рекомендации по диагностике
и лечению заболеваний целесообразно
включать разделы, касающиеся коморбидных заболеваний и состояний.
Проблемой комплексной оценки коморбидности, ее влияния на клиническое
течение основного соматического заболе-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
ведения неотложной терапии. Чем больше
сумма, тем выше риск осложнений, приводящих к летальному исходу, а максимальная сумма баллов (56) несовместима
с жизнью. CIRS дала возможность оценивать количество и тяжесть хронических
заболеваний в структуре коморбидного
статуса пациентов [26], но не учитывала
возраст пациентов. Через 23 года M. Miller
и соавт. предложили модификацию системы CIRS – CIRS-G (Cumulative Illness
Rating Scale for Geriatrics) для пожилых
больных [27, 28]. Шкала Duke Severity of
Illness (DUSOI) [29] была создана для
оценки тяжести состояния амбулаторных
пациентов по 4 шкалам (симптомы болезни, осложнения, прогноз без лечения,
возможность излечения), каждая по
5-балльной системе. Для прогнозирования риска внезапной сердечной смерти
был предложен Hallstrom Index, который
состоял из 2 шкал: одна позволяла оценивать наличие у пациента определенного
числа состояний (chronic factor – CF), a
другая – клинических симптомов (symptom factor – SF) [30]. Некоторые авторы
предлагали в качестве индекса коморбидности использовать арифметический подсчет числа сопутствующих заболеваний
либо включать в индекс коморбидности
заболевания с доказанной взаимосвязью,
установленным ухудшением прогноза,
требующим комплексного лечения [31].
Из существующих ныне систем оценки
коморбидности наиболее распространены
шкала ICED (Index of Co-Existent Disease)
и система Charlson Index. Шкала ICED разработана в 1993 г. S. Greenfield для оценки
коморбидности онкологических больных
с целью показать, что «сопутствующие заболевания могут влиять на исход основного
в течение всего периода наблюдения» [32].
Данный метод помогает в оценке продолжительности пребывания в стационаре
и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства [33]. Шкала ICED позволяет
оценивать состояние пациента отдельно по
физиологическим и функциональным характеристикам. Физиологические характеристики включают в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых
оценивается по 4-балльной шкале, а функциональные – отражают 11 физических
функций по 3-балльной шкале и влияние
сопутствующих заболеваний на физическое
состояние пациента.
Charlson Index, основанный на данных о летальности 607 пациентов, поступивших в 1984 г. в течение месяца в один
из госпиталей Новой Англии, предложен
в 1987 г. профессором M. Charlson для
оценки отдаленного прогноза у больных
(летальности) [14]. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям (от 0 до 40),
а также добавляется 1 балл на каждые
10 лет пациентам старше 40 лет, однако не
учитываются тяжесть многих болезней
и ряд прогностически важных заболеваний. В 1992 г. R. Deyo модифицировал
Charlson Index, добавив хронические формы ишемической болезни сердца и стадии
хронической сердечной недостаточности
[3]. Также существуют индекс GIC
(Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [34],
индекс FCI (Functional Comorbidity Index,
2005) [35], индекс TIBI (Total Illness
Burden Index, 2009) и ряд шкал, позволяющих пациентам оценивать собственную
коморбидность [36–39].
В кардиохирургии широко распространен показатель EuroSCORE, который
включает не столько комплексную оценку
тяжести состояния пациента на основе
учета сочетанной патологии, сколько отдельные факторы с доказанной статистической значимостью в разработке прогностической модели летального исхода при
выполнении кардиохирургических операций определенного типа в достаточно
крупной, но ограниченной критериями
показаний к операциям выборке пациентов [40]. Несмотря на высокую оценку использования системы EuroSCORE, в ряде
публикаций в последнее время накапливаются данные о недооценке или переоценке
летальности на основе оценочной шкалы,
в результате чего использование системы
EuroSCORE становится дискуссионным
[41]. В обзорной статье 2012 г. S. Siregar
и соавт., обобщив данные 67 исследований
по определению прогностической точности показателя EuroSCORE, приходят к выводу, что оценка риска на основе этой модели не может применяться ни для отбора
пациентов на кардиохирургическую операцию, ни для сравнения результатов между клиниками [42]. В 2011 г. была разработана новая модель EuroSCORE-II.
бронхитом курильщика), почечной патологией (в основном на фоне сахарного диабета), поступающих в отделения коронарной хирургии для проведения реваскуляризации миокарда и, возможно, других
сосудистых бассейнов, для оценки тяжести соматической патологии и риска летального исхода мы предлагаем использовать шкалу Charlson (Charlson Comorbidity
Index) [45].
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A. Comorbidity or multimorbidity: what's in
a name? A review of the literature. Eur. J. Gen.
Pract. 1996; 2: 65–7.
Шамурова Ю.Ю., Калев О.Ф., Тюков Ю.А. Полипатии у мужчин: масштаб проблемы. Проблемы
социальной гигиены, здравоохранения и истории
медицины. 2008; 3: 25–7.
Приказ МОФОМС от 07.12.2009 № 253 «О порядке оплаты медицинской помощи». bestpravo.ru / moskovskaya/oy-instrukcii/c5a.htm.
Петрик Е.А., Галкин И.В., Перепечко В.М., Аристархова О.Ю. Современное состояние проблемы полипатии. Врач скорой помощи. 2010; 8:
55–73.
Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Chron. Dis. 1970; 23
(7): 455–689.
Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity. Stat. Med. 1995; 14: 721–3.
Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности. Клиническая медицина. 2009; 12: 69–71.
Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в
условиях коморбидности: Монография. 2-е изд.
Иркутск; 2010.
Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
Лазебник Л.Б. Полиморбидность и старение.
Клиническая геронтология. 2005; 12: 16–9.
Лучихин Л.А. Коморбидность в ЛОР-практике.
Вестник оториноларингологии. 2010; 2: 79–82.
BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2503–15.
Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead A.L.
Prevalence of comorbidity of chronic diseases in
Australia. BMC Public Health. 2008; 8: 221.
Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. A new method
of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. Chron.
Dis. 1987; 40: 373–83.
Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L.
Prevalence of multimorbidity among adults seen in
family practice. Ann. Fam. Med. 2005; 3: 223–8.
Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A.
Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? Can. Fam. Physician. 2005; 51:
244–5.
Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens.
Aging. 1997; 9: 356–64.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
При разработке модели использованы
данные более 22 380 пациентов, которым
выполнялись кардиохирургические операции в 154 клиниках 43 стран [43]. Кроме
EuroSCORE используются другие модели
оценки риска летального исхода –
STSSСORE, Parsonnet, система Cleveland
Clinic, New York State model. В 2010 г.
R. Rosenhek и соавт. отразили позицию рабочей группы Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов в отношении
оценки рисков летальных исходов и осложнений. Рабочая группа считает, что такие шкалы риска, как EuroSCORE, STS,
AmblerSCORE, эффективны при оценке
вероятности летального исхода в группе
пациентов, но не подходят для оценки индивидуального риска летального исхода.
Получаемые оценочные показатели для
каждого конкретного пациента должны
быть интерпретированы с большой осторожностью как вспомогательная часть
принятия решения [44].
Таким образом, в настоящее время
в литературе нет единой терминологии для
описания наличия у пациента комплекса
синдромов и заболеваний. Наиболее распространенным термином для описания
влияния нескольких заболеваний на исход
основного заболевания у пациента или
группы пациентов в иностранной литературе является коморбидность, в отечественной литературе термины «полипатии»,
«сочетанная патология». При проведении
исследований, направленных на оценку
влияния нескольких заболеваний или состояний на прогноз и качество жизни пациентов, в англоязычной литературе чаще
используются Charlson Index, CIRS, ICED,
Kaplan Index. В кардиохирургии для оценки краткосрочного прогноза используются
шкалы, основанные на отдельных факторах, доказавших прогностическую значимость в крупных выборках пациентов. В то
же время значимость представленных
в данном обзоре методик оценки коморбидной патологии для прогноза и тактики
ведения пациентов, госпитализированных
для кардиохирургического лечения, изучена недостаточно.
У пациентов с мультифокальным атеросклерозом, перенесенным в прошлом
острым инфарктом миокарда, хроническими обструктивными заболеваниями
легких (преимущественно хроническим
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
18. Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review
of the literature and application to the elderly population. Rev. Epidemiol. Sante Publique. 2001; 49
(3): 287–98.
19. Pincus T., Kallahan L.F. Taking mortality in
rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers,
socioeconomic
status
and
comorbidity.
Rheumatology. 1996; 13: 1–5.
20. Schellevis F.G., Velden J., Lisdonk E. Comorbidity
of chronic diseases in general practice. Clin.
Epidemiol. 1993; 46: 469–73.
21. Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P. et al.
Quantifying comorbidity in a disease-specific
cohort: adaptation of the total illness burden index
to prostate cancer. Urology. 1999; 54: 424–9.
22. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J.,
Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical
review of available methods. Clin. Epidemiol. 2003;
56 (3): 221–9.
23. Kaplan M.H., Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome
of diabetes mellitus. Chron. Dis. 1974; 27: 387–404.
24. Kaplan M.H., Feinstein A.R. Acritique of methods in
reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus. Diabetes.
1973; 22 (3): 160–74.
25. Piccirillo J.F., Tierney R.M., Costas I. et al.
Prognostic importance of comorbidity in a hospital based cancer registry. JAMA. 2004; 291:
2441–7.
26. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness
rating scale. Am. Geriatr. Soc. 1968; 16: 622–6.
27. Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for
Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for
Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of
Pittsburgh; 1991.
28. Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R. et al. Rating
chronic medical illness burden in geropsychiatric
practice and research: application of the
Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res.
1992; 41: 237–48.
29. Parkerson G.R., Broadhead W.E., Tse C.K. The
Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI) for
measurement of severity and comorbidity. Clin.
Epidemiol. 1993; 46: 379–93.
30. Hallstrom A.P., Cobb L.A., Yu B.H. Influence of
comorbidity on the outcome of patients treated for
out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation.
1996; 93: 2019–22.
31. Gross P.A., Stein M.R., Van Antwerpen C. et al.
Comparison of severity of illness indicators in an
intensive care unit. Arch. Intern. Med. 1991; 151:
2201–5.
32. Cleary P.D., Greenfield S., Mulley H.G., Pauker S.,
Schroeder S., Wexler L. et al. Variations in length of
stay and outcomes for six medical and surgical conditions in Massachusets and California. JAMA.
1991; 266: 73–9.
33. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement. Med. Care. 1993; 31:
141–54.
34. Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L. et al. Geriatric
Index of Comorbidity: validation and comparison
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
with other measures of comorbidity. Age Ageing.
2002; 31 (4): 277–85.
Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The
development of a comorbidity index with physical
function as the outcome. Clin. Epidemiol. 2005; 58
(6): 595–602.
Carey E.C., Walter L.C., Lindquist K., Covinsky K.E.
Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in communitydwelling elders. Gen. Intern. Med. 2004; 19 (10):
1027–33.
Desai M.M., Bogardus S.T., Williams C.S.,
Vitogliano G., Inouye S.K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients:
the high-risk diagnoses for the elderly scale. Am.
Geriatr. Soc. 2002; 50 (3): 474–81.
Lee S.J., Lindquist K., Segal M.R., Covinsky K.E.
Development and validation of a prognostic index
for 4-year mortality in older adults. JAMA. 2006;
295: 801–2.
Walter L., Brand R.J., Counsell S.R. et al.
Development and validation of a prognostic index
for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001; 285 (23): 2987–94.
Wang Ch., Yao F., Han L. et al. Validation of the
European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation (EuroSCORE) in Chinese heart valve
surgery patients. J. Heart Valve Dis. 2010; 19:
21–7.
Yap C.H., Yap C.H., Reid C. et al. Validation of the
EuroSCORE model in Australia. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2006; 29: 441–6.
Siregar S., Groenwold R.H., de Heer F. et al.
Performance of the original EuroSCORE. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 41 (4): 746–54.
Nashef S.A., Roques F., Sharples L.D. et al.
EuroSCORE II. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41
(4): 734–44.
Rosenhek R., Iung B., Tornos P. et al. ESC Working
Group on Valvular Heart Disease Position Paper:
assessing the risk of interventions in patients with
valvular heart disease. Eur. Heart J. 2012; 33:
822–8.
Скопин И.И., Самородская И.В., Мурысова Д.В., Асатрян Т.В., Урманбетов К.С. Выбор
тактики хирургического лечения пациентов
старшей возрастной группы с пороками клапанов сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 1:
67–70.
References
1.
2.
3.
Van den Akker M., Buntinx F., Roos S.,
Knottnerus J.A. Comorbidity or multimorbidity:
what's in a name? A review of the literature. Eur. J.
Gen. Pract. 1996; 2: 65–7.
Shamurova Yu.Yu., Kalev O.F., Tyukov Yu.A.
Polypathia in male patients: scale of problem.
Problemy Sotsial'noy Gigieny, Zdravookhraneniya i Istorii Meditsiny. 2008; 3: 25–7 (in
Russian).
The order of the Moscow Region Fund for
Compulsory Medical Insurance «On procedure for
medical aid remuneration» dated 07.12.2009 no.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. Kaplan M.H., Feinstein A.R. The importance of
classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus. Chron. Dis. 1974; 27:
387–404.
24. Kaplan M.H., Feinstein A.R. A critique of methods
in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus. Diabetes.
1973; 22 (3): 160–74.
25. Piccirillo J.F., Tierney R.M., Costas I. et al.
Prognostic importance of comorbidity in a hospital based cancer registry. JAMA. 2004; 291:
2441–7.
26. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness
rating scale. Am. Geriatr. Soc. 1968; 16: 622–6.
27. Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for
Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for
Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of
Pittsburgh; 1991.
28. Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R. et al. Rating
chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness
Rating Scale. Psychiatry Res. 1992; 41: 237–48.
29. Parkerson G.R., Broadhead W.E., Tse C.K. The
Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI) for
measurement of severity and comorbidity. Clin.
Epidemiol. 1993; 46: 379–93.
30. Hallstrom A.P., Cobb L.A., Yu B.H. Influence of
comorbidity on the outcome of patients treated for
out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation.
1996; 93: 2019–22.
31. Gross P.A., Stein M.R., Van Antwerpen C. et al.
Comparison of severity of illness indicators in an
intensive care unit. Arch. Intern. Med. 1991; 151:
2201–5.
32. Cleary P.D., Greenfield S., Mulley H.G., Pauker S.,
Schroeder S., Wexler L. et al. Variations in length of
stay and outcomes for six medical and surgical conditions in Massachusets and California. JAMA.
1991; 266: 73–9.
33. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent
disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing
total hip replacement: Comorbidity and outcomes
after hip replacement. Med. Care. 1993; 31: 141–54.
34. Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L. et al. Geriatric
Index of Comorbidity: validation and comparison
with other measures of comorbidity. Age Ageing.
2002; 31 (4): 277–85.
35. Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The
development of a comorbidity index with physical
function as the outcome. Clin. Epidemiol. 2005; 58
(6): 595–602.
36. Carey E.C., Walter L.C., Lindquist K., Covinsky K.E.
Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in communitydwelling elders. Gen. Intern. Med. 2004; 19 (10):
1027–33.
37. Desai M.M., Bogardus S.T., Williams C.S.,
Vitogliano G., Inouye S.K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients:
the high-risk diagnoses for the elderly scale. Am.
Geriatr. Soc. 2002; 50 (3): 474–81.
38. Lee S.J., Lindquist K., Segal M.R., Covinsky K.E.
Development and validation of a prognostic index
for 4-year mortality in older adults. JAMA. 2006;
295: 801–2.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
4.
253. Available at: http://www. bestpravo.ru /
moskovskaya/oy-instrukcii/c5a.htm.
Petrik E.A., Galkin I.V., Perepechko V.M.,
Aristarkhova O.Yu. Recent state of problem of polypathia. Vrach Skoroy Pomoshchi. 2010; 8: 55–73 (in
Russian).
Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Chron. Dis. 1970; 23
(7): 455–689.
Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity. Stat. Med. 1995; 14: 721–3.
Belyalov F.I. Twelve theses on comorbidity.
Klinicheskaya Meditsina. 2009; 12: 69–71 (in
Russian).
Belyalov F.I. Treatment of internal diseases in the
presence of comorbidity: Monograph. 2nd ed.
Irkutsk; 2010 (in Russian).
Vertkin A.L., Zayrat'yants O.V., Vovk E.I. Final
diagnosis. Moscow: GEOTAR-Media; 2009 (in
Russian).
Lazebnik L.B. Multimorbidity and aging.
Klinicheskaya gerontologiya. 2005; 12: 16–9 (in
Russian).
Luchikhin L.A. Comorbidity in otolaryngic practice.
Vestnik Otorinolaringologii. 2010; 2: 79–82 (in
Russian).
BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2503–15.
Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead A.L.
Prevalence of comorbidity of chronic diseases in
Australia. BMC Public Health. 2008; 8: 221.
Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. A new method
of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. Chron.
Dis. 1987; 40: 373–83.
Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A.,
Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among
adults seen in family practice. Ann. Fam. Med. 2005;
3: 223–8.
Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A.
Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? Can. Fam. Physician. 2005; 51:
244–5.
Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens.
Aging. 1997; 9: 356–64.
Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review
of the literature and application to the elderly population. Rev. Epidemiol. Sante Publique. 2001; 49
(3): 287–98.
Pincus T., Kallahan L.F. Taking mortality in
rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers,
socioeconomic
status
and
comorbidity.
Rheumatology. 1996; 13: 1–5.
Schellevis F.G., Velden J., Lisdonk E. Comorbidity
of chronic diseases in general practice. Clin.
Epidemiol. 1993; 46: 469–73.
Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P. et al.
Quantifying comorbidity in a disease-specific
cohort: adaptation of the total illness burden index
to prostate cancer. Urology. 1999; 54: 424–9.
De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J.,
Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical
review of available methods. Clin. Epidemiol. 2003;
56 (3): 221–9.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39. Walter L., Brand R.J., Counsell S.R. et al.
Development and validation of a prognostic index
for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001; 285 (23): 2987–94.
40. Wang Ch., Yao F., Han L. et al. Validation of the
European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation (EuroSCORE) in Chinese heart valve
surgery patients. J. Heart Valve Dis. 2010; 19: 21–7.
41. Yap C.H., Yap C.H., Reid C. et al. Validation of the
EuroSCORE model in Australia. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2006; 29: 441–6.
42. Siregar S., Groenwold R.H., de Heer F. et al.
Performance of the original EuroSCORE. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 41 (4): 746–54.
43. Nashef S.A., Roques F., Sharples L.D. et al.
EuroSCORE II. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41
(4): 734–44.
44. Rosenhek R., Iung B., Tornos P. et al. ESC Working
Group on Valvular Heart Disease Position Paper:
assessing the risk of interventions in patients with
valvular heart disease. Eur. Heart J. 2012; 33: 822–8.
45. Skopin I.I., Samorodskaya I.V., Murysova D.V.,
Asatryan T.V., Urmanbetov K.S. Choosing of tactics
for surgical treatment of the elder age group patients
with defects of heart valves concomitant with lesions
of coronary and brachiocephalic arteries. Patologiya
Krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2012; 1:
67–70 (in Russian).
Оригинальные статьи
© Е.Б. Милиевская, С.М. Крупянко, 2013
УДК [616.12-007-053.1-053.2:615.825]-089.168
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Е.Б. Милиевская, С.М. Крупянко
26
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ
ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:
ПРОБЛЕМЫ ИНФОРМИРОВАННОСТИ СЕМЕЙ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Милиевская Елена Борисовна, к. м. н., зам. главного врача Института коронарной и сосудистой хирургии
им. В.И. Бураковского ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, e-mail: elena_miliev2004@mail.ru;
Крупянко Софья Михайловна, д. м. н., зам. зав. отделением экстренной хирургии новорожденных
с врожденными пороками сердца.
Введение. Вопросы, связанные с адекватной физической активностью пациентов после хирургического лечения врожденных пороков сердца (ВПС), подробно рассмотрены в отечественной и зарубежной научной литературе. В то же время актуальными остаются проблемы информированности
семей пациентов с ВПС о возможных физических нагрузках после хирургического лечения порока.
Материал и методы. В исследование включены данные из историй болезни 2189 пациентов с ВПС
в возрасте до 18 лет, прошедших хирургическое лечение различных форм ВПС, данные 2189 анкет,
заполненных родителями этих пациентов. Пациенты разделены на две группы в зависимости от степени ограничения физической активности. В 1-ю группу вошли пациенты после хирургического лечения ВПС, практически не имеющие ограничений для занятий физкультурой и спортом. Во 2-ю
группу включены пациенты после хирургического лечения ВПС с состояниями, при которых существуют медицинские ограничения для занятий физкультурой и спортом и необходим индивидуально разработанный график тренировок и занятий под контролем медицинских специалистов.
Результаты. Согласно данным, полученным при анкетировании респондентов, родители
542 (24,8 %) пациентов знают, какая физическая активность оптимальна для их детей. Семьи
465 (21,2 %) пациентов не имеют информации по данной теме. Большинство (n=1182; 54,0 %) респондентов затруднились ответить. Доля респондентов, информированных об оптимальной физической активности своих детей, выше среди родителей пациентов из 1-й группы и составила 30,1 %.
Семьи пациентов, отнесенных ко 2-й группе, ответили утвердительно на данный вопрос в 17,5 %
случаев. Только 6,5 % родителей пациентов из 1-й группы не знают, какая физическая активность
подходит для их детей. В то же время больше половины (63,4 %) семей детей из 1-й группы затруднились ответить на вопрос об оптимальных физических нагрузках.
Заключение. Целесообразно подготовить и опубликовать пособие, адаптированное для родителей,
в котором будут учтены диагнозы, состояния после операций при ВПС, рекомендации и противопоказания для занятий определенными видами спорта, всесторонне отражены вопросы, связанные
с физической активностью детей с болезнями сердца. Следует включить в пособие перечень видов
спорта, вызывающий наибольший интерес у родителей, с информацией об увеличении статического и динамического компонентов для каждого из этих видов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца; физическая активность; информированность родителей.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
E.B. Milievskaya, S.M. Krupyanko
PHYSICAL ACTIVITY OF CHILDREN WITH CONGENITAL
HEART DEFECTS AFTER SURGICAL MANAGEMENT:
PROBLEMS OF KNOWLEDGE TO BE PROVIDED FOR FAMILIES
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Introduction. Questions connected with the adequate physical activity of patients after surgical treatment of
congenital heart diseases (CHD) have been discussed in details in home and foreign scientific literature. At
the same time the problems of information to be provided to the families of patients with CHD regarding
possible physical activity after surgical management of the defect has remained actual.
Material and methods. The records of cases of the total of 2,189 patients with CHDs, aged up to 18 years, who
underwent the surgical treatment of different forms of CHDs were included in the study as well as the data
of 2,189 questionnaires filled in by the parents of these children. Patients were divided into two groups
depending on the extent of limiting of physical activity. The patients after the surgical treatment of CHD who
practically had no limitation for physical and sport activities were included in group I. The patients after the
surgical treatment of CHD with condition that had medical restrictions for physical and sport exercises and
who needed individual schedule of training and exercises under monitoring of health care professionals were
included in group II.
Results. According to the data received during questionnaire the parents of 542 (24.8 %) patients were aware
of what physical activity was optimum for their children. Families of 465 (21.2 %) patients had no information on the subject. Most respondents (n = 1182; 54.0 %) found it hard to answer. The share of respondents
who were informed of optimum physical activity for their children was greater among parents of patients of
group I and made up 30.1 %. The families of patients referred to group II responded affirmatively on this
question in 17.5 % of cases. Only 6.5 % of parents of patients of group I did not know what physical activity
was appropriate for their children. At the same time more than a half families (63.4 %) of children from
group I hesitated to answer the question regarding optimum physical activity.
Conclusion. It is advisable to prepare and publish the hand-book adapted for parents in which the diagnoses,
condition after surgery performed for CHD, recommendations and contraindications for activities in certain
types of sports would be considered as well as the questions connected with physical activities of children presented with heart diseases would be mentioned. The list of sports arousing the greatest interest in parents
should be included into the hand-book as well as information regarding increase of static and dynamic components for each of these sports.
K e y wo r d s: congenital heart defects; physical activity; knowledge of parents.
Все дети от природы активны и имеют
естественную потребность в движении
и играх. Физическая активность одинаково необходима для оптимального развития
как здоровым детям, так и детям с врожденными пороками сердца (ВПС) [1].
По данным различных авторов, частота встречаемости ВПС составляет от 6 до
10 случаев на 1000 новорожденных [2–7].
Благодаря развитию кардиохирургии снизилась смертность пациентов с данной патологией, в том числе младенческая
смертность [8]. Приблизительно 90 % детей со сложными формами ВПС доживают до взрослого возраста [6]. Физическая
активность и упражнения у пациентов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Milievskaya Elena Borisovna, Master of Medical Sciences, chief surgeon assistant of V.I. Burakovskiy Institute for
Coronary and Vascular Surgery of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy
of Medical Sciences, e-mail: elena_miliev2004@mail.ru;
Krupyanko Sof'ya Mikhaylovna, Doctor of Medical Sciences, assistant of chief of emergency surgery department for
neonates with congenital heart diseases.
27
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
с ВПС благоприятно влияют в отдаленном
периоде на предотвращение развития
атеросклеротических поражений, дислипидемии, ожирения, артериальной гипертензии, остеопороза, диабета II типа, часто наблюдающихся у людей при малоподвижном образе жизни [9].
Вопросы, связанные с адекватной физической активностью пациентов после
хирургического лечения ВПС, подробно
рассмотрены в отечественной и зарубежной научной литературе [1, 9–14]. В то же
время актуальными на сегодняшний день
остаются проблемы информированности
семей пациентов с ВПС о возможных физических нагрузках после хирургического
лечения порока [15–17]. Так, согласно результатам, полученным американскими
исследователями B. Arya и соавт., при опросе родителей детей с ВПС и детских
кардиологов выявлено, что потребности
семей в информации о возможных ограничениях физической активности детей
выше, чем считают медицинские специалисты (ранговые значения 9,2 ± 1,6
и 6,8 ± 2,0 соответственно; p<0,001) [15].
Цель исследования – изучить информированность семей об оптимальной физической активности детей после хирургического лечения ВПС.
Материал и методы
В исследовании использованы следующие методы: анкетирование, социологический, аналитический, статистическая
обработка. Изучены данные из историй
болезни 2189 пациентов с ВПС в возрасте
до 18 лет, прошедших хирургическое лечение различных форм ВПС, а также данные
2189 анкет, заполненных родителями этих
пациентов.
Проанализированы следующие данные пациентов с ВПС: диагнозы, виды хирургических вмешательств. Проведен
сравнительный анализ информированности респондентов об оптимальной физической активности больных с ВПС (в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологии [18])
в зависимости от типа порока. Изучена
доступность помощи кардиолога по месту
жительства пациентам с ВПС.
В нашем исследовании все пациенты
разделены на две группы в зависимости от
степени ограничения физической активности. В 1-ю группу включены 1258
(57,5 %) пациентов после хирургического
лечения ВПС, практически не имеющих
ограничений для занятий физкультурой
и спортом, согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии [18] со
следующими состояниями и типами ВПС:
1) после радикальной коррекции
(РК) дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) без клинических проявлений
с нормальным давлением в системе легочной артерии;
2) после РК дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) без клинических проявлений с отсутствием или наличием небольшого резидуального сброса
и отсутствием признаков легочной гипертензии (ЛГ), нарушений ритма (НР)
и/или недостаточности кровообращения;
3) после РК открытого артериального
протока (ОАП) малого диаметра без клинических проявлений, без признаков ЛГ
и перегрузки левого желудочка;
4) после РК клапанного стеноза легочной артерии (КСЛА) с отсутствием или
наличием небольшого градиента давления
и с нормальной функцией правого желудочка (ПЖ);
5) после транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТЛБВП) или
открытой операции при умеренном клапанном стенозе аорты (КСА) с градиентом систолического давления до
25 мм рт. ст., при нормальной ЭКГ, нормальной толерантности к физическим
нагрузкам, при отсутствии в анамнезе:
загрудинных болей при физических нагрузках, синкопальных эпизодов, приступов предсердной или желудочковой
аритмии;
6) после операции артериального переключения при транспозиции магистральных артерий с нормальной функцией
желудочков, нормальными нагрузочными
тестами, при отсутствии НР;
7) после РК аномалии Эбштейна без
цианоза, с нормальными размерами ПЖ
и без нарушений ритма сердца.
Во 2-ю группу включен 931 (42,5 %)
пациент после хирургического лечения
ВПС с состояниями, при которых существуют медицинские ограничения для занятий физкультурой и спортом и необходим
индивидуально разработанный график
лудочковых тахиаритмий на ЭКГ и по результатам тестов с физической нагрузкой;
15) после операций при аномалиях
развития коронарных артерий.
Анализ полученных результатов проводился на основании вычисления процентного соотношения.
Результаты
Согласно данным, полученным при
анкетировании респондентов, родители
542 (24,8 %) пациентов знают, какая физическая активность оптимальна для их детей. Семьи 465 (21,2 %) пациентов не имеют информации по данной теме. Большинство (n=1182; 54,0 %) респондентов
затруднились ответить на этот вопрос.
Распределение ответов на вопрос
о том, известна ли им оптимальная физическая активность для их детей с ВПС,
представлено в таблице 1.
Доля респондентов, информированных об оптимальной физической активности своих детей, выше среди родителей
пациентов из 1-й группы, она составила
30,1 %. Семьи пациентов, отнесенных ко
2-й группе, ответили утвердительно на
данный вопрос в 17,5 % случаев. Только
6,5 % родителей пациентов из 1-й группы
не знают, какая физическая активность
подходит для их детей. В то же время больше половины (63,4 %) семей детей из 1-й
группы затруднились ответить на вопрос
об оптимальных физических нагрузках.
Большинство (n=769; 65,0 %) детей этих
респондентов перенесли хирургическое
и рентгенохирургическое лечение ДМПП
и ДМЖП. Затруднение с ответом на вопрос об оптимальной физической активности пациентов из 1-й группы связано
с тем, что родители не знают точно, разрешено ли их детям заниматься профессио-
Та б л и ц а 1
Распределение ответов 2189 респондентов на вопрос о знании оптимальной
физической активности их детей в зависимости от группы пациентов с ВПС
Группа пациентов
Знают об оптимальной
физической активности
Не знают об оптимальной
физической активности
Затруднились
ответить
n
%
n
%
n
%
1-я
2-я
379
163
30,1
17,5
81
374
6,5
40,2
798
394
63,4
42,3
Всего …
542
24,8
455
20,8
1192
54,4
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
тренировок и занятий под контролем медицинских специалистов:
1) после РК ДМПП, ДМЖП с признаками ЛГ и/или симптомами предсердной или желудочковой тахиаритмии
и/или признаками дисфункции миокарда;
2) после РК ОАП с признаками ЛГ
и/или перегрузкой левых отделов сердца;
3) после РК КСЛА при пиковом систолическом давлении более 40 мм рт. ст.
и/или с выраженной недостаточностью
клапана ЛА и значительным увеличением ПЖ;
4) после ТЛБВП или открытой операции при КСА с низким диастолическим
давлением;
5) после транслюминальной баллонной ангиопластики, стентирования или
открытой операции при коарктации и рекоарктации аорты;
6) с повышенным общим легочным
сопротивлением после хирургического лечения ВПС;
7) с наличием сердечной недостаточности после хирургического лечения
ВПС;
8) при цианотических ВПС после
паллиативных вмешательств;
9) после РК тетрады Фалло;
10) после операции Mustard или
Senning при транспозиции магистральных
артерий;
11) после РК транспозиции магистральных артерий и операции артериального переключения со среднетяжелыми
и тяжелыми нарушениями гемодинамики,
желудочковой недостаточностью;
12) после операции при корригированной транспозиции магистральных артерий;
13) после операции Фонтена;
14) после РК аномалии Эбштейна при
отсутствии значимых предсердных или же-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
нальным спортом. Среди видов спорта,
которые указали респонденты, были такие, как футбол, плавание, фигурное катание, большой и настольный теннис, различные виды единоборств, спортивная
и художественная гимнастика и др. Родители перечисляли желательные для их детей виды физической активности.
Около половины (47,0 %) опрошенных не имеют возможности обратиться за
консультацией к детскому кардиологу
в своем районе или населенном пункте
(табл. 2). Для 654 (29,9 %) родителей детей
с ВПС обращение за кардиологической
помощью связано с необходимостью
предварительной записи на прием. Менее
четверти (23,1 %) семей указали на возможность проконсультировать ребенка
у кардиолога в тот же день, когда возникли необходимость, проблема или вопросы. Из них 112 семей (22,1 %) могут предварительно связаться с кардиологом по телефону, что составило только 5,1 % от всех
опрошенных.
Изучено влияние доступности кардиологической помощи по месту жительства на информированность родителей об
оптимальной физической активности после хирургического лечения их детей
с ВПС (см. табл. 2). Наибольшая доля
(59,9 %) респондентов, информированных по данному вопросу, отмечена среди
тех родителей, которые имеют возможность поддерживать телефонную связь со
своим кардиологом и обратиться за помощью в тот же день, когда возникла необхо-
димость. В группе респондентов, проживающих в районах, где нет детского кардиолога, выявлена самая низкая (18,2 %)
доля родителей, считающих себя информированными по данному вопросу. Кроме того, в этой же группе семей отмечается наиболее высокий (26,5 %) удельный
вес респондентов, которые не знают, какая физическая активность подходит их
детям.
Заключение
Результаты исследования показали,
что подходы к информированию родителей об оптимальной физической активности детей после хирургического лечения
ВПС требуют изменений. При этом отдельный интерес вызывает улучшение осведомленности семей пациентов из 1-й
группы. Неоправданное ограничение физических нагрузок у таких детей может не
только приводить к снижению качества
жизни этих пациентов, но и стать причиной отказа от ведения здорового образа
жизни и упущенных возможностей для
полноценного развития.
Учитывая данные, полученные в ходе
анкетирования родителей пациентов после хирургического лечения ВПС, можно
дать предварительные рекомендации по
улучшению информационной поддержки
таких семей по вопросам допустимых физических нагрузок для детей.
На наш взгляд, целесообразно подготовить и опубликовать пособие, адаптиро-
Та б л и ц а 2
Влияние доступности кардиологической помощи по месту жительства
на информированность родителей об оптимальной физической активности
их детей с ВПС после хирургического лечения
Доступность
детского кардиолога
по месту жительства
Доступна телефонная
связь с кардиологом
Возможность обращения в тот же день
Необходимо время
для записи на прием
В населенном пункте
(районе) нет кардиолога
Всего …
Знают
об оптимальной
физической
активности
Не знают
об оптимальной
физической
активности
Затруднились
ответить
Итого
n
%
n
%
n
%
n
%
67
59,9
19
16,9
26
23,2
112
5,1
115
29,1
67
17,0
213
53,9
395
18,0
173
26,4
107
16,4
374
57,2
654
29,9
187
18,2
272
26,5
569
55,3
1028
47,0
542
24,8
465
21,2
1182
54,0
2189
100,0
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Takken T., Giardini A., Reybrouck T. et al.
Recommendations for physical activity, recreation
sport, and exercise training in paediatric patients
with congenital heart disease: a report from the
Exercise, Basic & Translational Research Section of
the European Association of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation, the European
Congenital Heart and Lung Exercise Group, and
the Association for European Paediatric Cardiology.
Eur. J. Preventive Cardiol. 2012; 19: 1034.
Botto L.D., Correa A., Erickson J.D. Racial and temporal variations in the prevalence of heart defects.
Pediatrics. 2001; 107: E32.
Ferencz C., Rubin J.D., McCarter R.J. et al.
Congenital heart disease: prevalence at livebirth: the
Baltimore-Washington infant study. Am. J.
Epidemiol. 1985; 121: 31–6.
Fyler D.C. Report of the New England regional
infant cardiac Program. Pediatrics. 1980; 65:
375–461.
Hoffman J.I., Kaplan S. The incidence of congenital
heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39:
1890–900.
Kirkpatrick J.N., Kaufman B. Why should we care
about ethical and policy challenges in congenital
heart disease? World J. Pediatr. Congenital Heart
Surg. 2013; 4: 7–9.
Warnes C.A., Liberthson R., Danielson G.K. et al.
Task Force 1: the changing profile of congenital
heart disease in adult life. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;
37: 1170–5.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая
хирургия – 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Strong W.B., Malina R.M., Blimkie C.J.R. et al.
Evidence based physical activity for school-age
youth. J. Pediatr. 2005; 146 (6): 732.
Аксенова Е.Л. Клинико-функциональная оценка и качество жизни у пациентов в отдаленном
периоде наблюдения после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем
детском возрасте. Детские болезни сердца и сосудов. 2007; 1: 18–23.
Национальные рекомендации по ведению
взрослых пациентов с врожденными пороками
сердца / Под ред. Л. А. Бокерия. М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН; 2010.
Кассирский Г.И., Зотова Л.М. Реабилитация
больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007.
Неведрова М.Н. Клинико-функциональная
оценка и качество жизни после хирургического
лечения открытого артериального протока и
дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией: Дис. …
канд. мед. наук. М.; 2008.
Chin A.J., Whitehead K.K., Watrous R.L. After 40
years of the Fontan operation. World J. Pediatr.
Congenital Heart Surg. 2010; 1: 328–43.
Arya B., Glickstein J.S., Levasseur S.M., Williams I.A.
Parents of children with congenital heart disease prefer more information than cardiologists provide.
Congenital Heart Dis. 2013; 8 (Is. 1): 78–85.
McCrindle B.W., Williams R.V., Mital S., Clark B.J.,
Russell J.L. Physical activity levels in children and
adolescents are reduced after the Fontan procedure,
independent of exercise capacity, and are associated
with lower perceived general health. Arc. Dis. Child.
2007; 92 (6): 509–14.
Muller J., Christov F., Schreiber C., Hess J., Hager A.
Exercise capacity, quality of life, and daily activity
in the long-term follow-up of patients with univentricular heart and total cavopulmonary connection.
Eur. Heart J. 2009; 30 (23): 2915–20.
Graham T.P., Driscoll D.J., Gersony W.M. et al. Task
Force 2: Congenital heart disease. J. Am. Coll.
Cardiol. 2005; 45 (8): 1326–33.
References
1.
2.
3.
4.
Takken T., Giardini A., Reybrouck T. et al.
Recommendations for physical activity, recreation
sport, and exercise training in paediatric patients
with congenital heart disease: a report from the
Exercise, Basic & Translational Research Section of
the European Association of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation, the European
Congenital Heart and Lung Exercise Group, and
the Association for European Paediatric Cardiology.
Eur. J. Preventive Cardiol. 2012; 19: 1034.
Botto L.D., Correa A., Erickson J.D. Racial and temporal variations in the prevalence of heart defects.
Pediatrics. 2001; 107: E32.
Ferencz C., Rubin J.D., McCarter R.J. et al.
Congenital heart disease: prevalence at livebirth: the
Baltimore-Washington infant study. Am. J.
Epidemiol. 1985; 121: 31–6.
Fyler D.C. Report of the New England regional infant
cardiac Program. Pediatrics. 1980; 65: 375–461.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
ванное для родителей, в котором будут учтены диагнозы, состояния после операций
при ВПС, рекомендации и противопоказания для занятий определенными видами
спорта, всесторонне отражены вопросы,
связанные с физической активностью детей с болезнями сердца. Полезным было
бы включить в пособие перечень видов
спорта, вызывающий наибольший интерес
у родителей, с информацией об увеличении статического и динамического компонентов для каждого из них.
Кроме того, очевидна необходимость
выработки в будущем российских рекомендаций по физической активности детей с врожденными пороками сердца после хирургического лечения, в которых бы
учитывались диагнозы, виды хирургического вмешательства, клиническое состояние, приводилась тактика ведения пациентов (наблюдение у кардиолога по месту
жительства, необходимость консультации
в кардиохирургическом центре, санаторно-курортное лечение и др.).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
Hoffman J.I., Kaplan S. The incidence of congenital
heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39:
1890–900.
6. Kirkpatrick J.N., Kaufman B. Why should we care
about ethical and policy challenges in congenital
heart disease? World J. Pediatr. Congenital Heart
Surg. 2013; 4: 7–9.
7. Warnes C.A., Liberthson R., Danielson G.K. et al.
Task Force 1: the changing profile of congenital
heart disease in adult life. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;
37: 1170–5.
8. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery –
2011. Diseases and congenital anomalies of the circulation system. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences; 2012 (in Russian).
9. Strong W.B., Malina R.M., Blimkie C.J.R. et al.
Evidence based physical activity for school-age
youth. J. Pediatr. 2005; 146 (6): 732.
10. Aksenova E.L. Clinical-functional evaluation and
quality of life of patients in the long-term period of
follow-up after radical repair of the tetralogy of
Fallot performed in infanthood. Detskie Bolezni
Serdtsa i Sosudov. 2007; 1: 18–23 (in Russian).
11. Bockeria L.A. (ed.) National recommendations on
managing of adult patients presented with congenital
heart diseases. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences; 2010 (in Russian).
12. Kassirskiy G.I., Zotova L.M. Rehabilitation of
patients after surgical treatment of congenital heart
5.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
diseases. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences; 2007 (in Russian).
Nevedrova M.N. Clinical-functional evaluation and
quality of life after surgical treatment of patent ductus arteriosus and ventricular septal defect complicated by concomitant pulmonary hypertension.
Candidate med. sci. Diss. Moscow; 2008 (in
Russian).
Chin A.J., Whitehead K.K., Watrous R.L. After 40
years of the Fontan operation. World J. Pediatr.
Congenital Heart Surg. 2010; 1: 328–43.
Arya B., Glickstein J.S., Levasseur S.M.,
Williams I.A. Parents of children with congenital
heart disease prefer more information than cardiologists provide. Congenital Heart Dis. 2013; 8 (Is. 1):
78–85.
McCrindle B.W., Williams R.V., Mital S., Clark B.J.,
Russell J.L. Physical activity levels in children and
adolescents are reduced after the Fontan procedure,
independent of exercise capacity, and are associated
with lower perceived general health. Arc. Dis. Child.
2007; 92 (6): 509–14.
Muller J., Christov F., Schreiber C., Hess J., Hager A.
Exercise capacity, quality of life, and daily activity
in the long-term follow-up of patients with univentricular heart and total cavopulmonary connection.
Eur. Heart J. 2009; 30 (23): 2915–20.
Graham T.P., Driscoll D.J., Gersony W.M. et al. Task
Force 2: Congenital heart disease. J. Am. Coll.
Cardiol. 2005; 45 (8): 1326–33.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.132.2-089.168-036.8:159.92
А.Н. Сумин, О. И. Райх, Р.А. Гайфулин, М.Г. Моськин, Е.В. Корок,
А.В. Безденежных, С.В. Иванов, О.Л. Барбараш
ВЛИЯНИЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ
К ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ ДИСТРЕССУ НА ДИНАМИКУ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
Сибирского отделения РАМН, Сосновый бульвар, 6, г. Кемерово, 650002, Российская Федерация
Сумин Алексей Николаевич, д. м. н., и. о. зав. отделом, e-mail: sumian@cardio.kem.ru;
Райх Ольга Игоревна, н. с., e-mail: raihoi@inbox.ru;
Гайфулин Руслан Анфальевич, н. с.;
Моськин Максим Геннадьевич, н. с.;
Корок Екатерина Викторовна, н. с.;
Безденежных Андрей Викторович, н. с.;
Иванов Сергей Васильевич, д. м. н., зав. лабораторией;
Барбараш Ольга Леонидовна, д. м. н., проф., директор ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН.
Цель: изучить влияние предрасположенности к психологическому дистрессу на динамику качества
жизни (КЖ) пациентов через год после коронарного шунтирования (КШ).
Материал и методы. Оценка психологического статуса (тип личности Д, уровень депрессии, тревоги, качество жизни) до и через год после проведения КШ выполнена 408 больным (58 ± 3 года,
327 мужчин, 81 женщина). Было сформировано две группы: 1-я группа – с наличием типа личности Д (n=93), 2-я группа – без него (n=315). Для исследования КЖ использован опросник SF-36,
оценивали два интегральных показателя – физический и психологический компоненты КЖ. Влияние различных факторов на динамику физического и психологического компонентов КЖ через
год после хирургического вмешательства изучали с помощью модели логистической регрессии.
Результаты. «Дистрессорный» тип личности Д выявлен у 22,8 % больных до операции КШ и у
22,3 % больных через год после нее. Наличие типа личности Д сопровождалось более выраженным
уровнем депрессии и тревожности. Физический компонент КЖ – Me (Q) – был ниже в группе
больных с типом личности Д по сравнению с контролем как до (46,9 (22,8) и 67,3 (16,8) балла;
р<0,001), так и после КШ (67,8 (17,4) и 72,1 (15,1) балла; р<0,001). По психологическому компоненту различия были схожими – 37,9 (20,7) и 64,6 (15,2) балла (р<0,002) до операции и 45,6 (16,2) и 68,2
(15,8) балла (р<0,002) через год после КШ. Через год после КШ отмечен достоверный прирост показателей КЖ в обеих группах. При множественном логистическом регрессионном анализе выявлено, что независимое влияние на улучшение физического компонента КЖ после операции КШ
оказывали тип личности Д (ОШ 1,55; 95 % ДИ 1,00–2,51; р<0,05) и риск операции по шкале
EuroSCORE, а психологического – тип личности Д (ОШ 1,08; 95 % ДИ 1,03–1,15; р=0,01) и операция каротидной эндартерэктомии в анамнезе.
Заключение. Наличие типа личности Д сопровождается низкими показателями качества жизни как
до, так и через год после операции КШ. Наибольший прирост как физического, так и психологического компонентов качества жизни отмечался в группе больных с типом личности Д. Оценка типа личности и целенаправленные поведенческие воздействия могут способствовать повышению
КЖ в отдаленные сроки после КШ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : тип личности Д; качество жизни; коронарное шунтирование.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
A.N. Sumin, O.I. Raykh, R.A. Gayfulin, M.G. Mos'kin, E.V. Korok, A.V. Bezdenezhnykh,
S.V. Ivanov, O.L. Barbarash
Scientific Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases of Siberian Department of Russian
Academy of Medical Sciences, Sosnovyy bul'var, 6, Kemerovo, 650002, Russian Federation
Sumin Aleksey Nikolaevich, Doctor of Medical Sciences, acting chief of department, e-mail: sumian@cardio.kem.ru;
Raykh Ol'ga Igorevna, scientific associate, e-mail: raihoi@inbox.ru;
Gayfulin Ruslan Anfal'evich, scientific associate;
Mos'kin Maksim Gennad'evich, scientific associate;
Korok Ekaterina Viktorovna, scientific associate;
Bezdenezhnykh Andrey Viktorovich, scientific associate;
Ivanov Sergey Vasil'evich, Doctor of Medical Sciences, chief of laboratory;
Barbarash Ol'ga Leonidovna, Doctor of Medical Sciences, professor, director of Scientific Research Institute for
Complex Problems of Cardiovascular Diseases of Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences.
Objective. To study impact of predisposition to psychological distress on the dynamics of quality of life (QL)
of patients one year after coronary artery bypass grafting (CABG) surgery.
Material and methods. Assessment of psychological status (type D personality, extent of depression, anxiety,
quality of life) before and one year after CABG were focused on 408 patients (58 ± 3 years old, 327 male
patients and 81 female patients). Two groups were formed: group I presenting type D personality (n=93),
group II non-presenting type D personality (n=315). The questionnaire SF-36 was used for evaluation of
QL. Two integral determinants were assessed i. e. physical and psychological components of quality of life.
Impact of different factors on the dynamics of physical and psychological components of QL one year after
surgical intervention were studied with the help of the model of logistic regression.
Results. «Distressed» type of personality was observed in 22.8 % of patients before CABG and in 22.3 % of
patients one year after the operation. The presence of type D personality was accompanied by the greater
level of depression and anxiety. Physical component of QL – Me (Q) – was lower in group of patients presenting with type D personality in comparison with control for both before (46.9 (22.8) and 67.3 (16.8)
points; p<0.001) and after CABG (67.8 (17.4) and 72.1 (15.1) points; p < 0.001). As for psychological component the difference was alike, i. e. 37.9 (20.7) and 64.6 (15.2) points (p < 0.002) before the operation and
45.6 (16.2) and 68.2 (15.8) points (p < 0.002) one year after CABG. One year after CABG the positive
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
IMPACT OF PREDISPOSITION TO PSYCHOLOGICAL DISTRESS
ON THE DYNAMICS OF QUALITY OF LIFE ONE YEAR
AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING SURGERY
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
increase of determinants of QL was reported in both groups. Plural logistic regression analysis has reported
that type D personality (odds ratio 1.55; 95 % confidence interval 1.00–2.51; p < 0.05) and risk of operation
according to EuroSCORE have made the independent influence on improvement of physical component of
QL after CABG operation as well as type D personality (odds ratio 1.08; 95 % confidence interval 1.03–1.15;
p=0.01) and carotid endarterectomy in the anamnesis has made the independent influence on improvement
of psychological component.
Conclusion. Presence of type D personality has been accompanied by low determinants of quality of life both
before and one year after CABG operation. Most growth of both physical and psychological components of
quality of life has been observed in group of patients presenting with type D personality. Evaluation of the
personality type and purposeful behavioral influence might facilitate improvement of QL in the long-term
period after CABG.
K e y wo r d s: type D personality; quality of life; coronary artery bypass surgery.
Операция коронарного шунтирования (КШ) приводит не только к улучшению прогноза, но и к повышению качества жизни (КЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2].
Отмечено, что показатели качества жизни после КШ зависят не только от выраженности клинических симптомов
и состояния пациентов, но и от психологических факторов [3, 4]. Известно негативное влияние депрессии и тревожности на качество жизни после КШ [5, 6].
От отношения к болезни зависят участие
в программах кардиологической реабилитации (КР) и динамика КЖ после операции КШ [3]. В последние годы у кардиологических больных активно изучают
тип личности Д, характеризующийся
предрасположенностью к психологическому дистрессу, высоким уровнем негативной возбудимости и склонностью
подавлять выражение своих эмоций в социальных взаимодействиях [7]. Есть сведения о неблагоприятном влиянии типа
личности Д на КЖ у больных ИБС, в том
числе после инвазивных вмешательств
[8, 9] и после операции КШ [10, 11]. Однако соотношение психологических
факторов и уровня КЖ обычно изучают
однократно, через какое-то время после
операции КШ. Несомненно, психологические факторы влияют на КЖ и до операции, поэтому более корректно было бы
оценить динамику КЖ до и после КШ,
однако таких исследований до настоящего времени не проводили. Это послужило предпосылкой для выполнения настоящего исследования, целью которого
было изучить влияние предрасположенности к психологическому дистрессу на
динамику качества жизни пациентов через год после операции коронарного
шунтирования.
Материал и методы
За период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. в клинике НИИ КПССЗ СО
РАМН плановая операция КШ выполнена 866 больным. Оценка психологического статуса до проведения КШ выполнена
у 709 больных в возрасте от 31 до 79 лет,
среди которых 578 (81,5 %) мужчин и 131
(18,5 %) женщина (части пациентов операцию КШ проводили по срочным показаниям, и оценка психологического статуса у них до операции не осуществлялась).
Через год после проведения операции не
удалось связаться с 47 (6,6 %) больными,
со 118 (16,6 %) больными проводилась беседа по телефону, приехать на обследование они не смогли, 36 (5,1 %) больных не
заполнили опросники, хотя и обследовались у кардиолога. В итоге повторная
оценка психологического статуса выполнена у 408 больных, из них было сформировано две группы больных: 1-я группа –
пациенты с наличием типа личности Д
(n=93), 2-я группа – пациенты без типа Д
(n=315).
Наличие типа личности Д до и через
год после КШ оценивалось с помощью
опросника DS-14 [7], который состоит из
двух подшкал, содержащих по 7 вопросов
для определения степени негативной возбудимости (NA) и социального подавления (SI). Ответ на каждый вопрос оценивался баллами (от 0 до 4). При значениях
10 баллов и более по каждой из подшкал
диагностировалось наличие типа личности Д.
Для исследования показателей КЖ
использован неспецифический опросник
SF-36. Результаты оценивались в баллах
по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывала
на более высокий уровень КЖ. Шкалы
развитие инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности, требовавшей проведения пролонгированной
инотропной терапии и/или внутриаортальной баллонной контрпульсации,
а также пароксизмов фибрилляции предсердий, острой почечной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности и пневмонии.
Для статистической обработки использовался стандартный пакет прикладных
программ Statistica 8.0. Для принятия решения о виде распределения применялся
критерий Шапиро–Уилка. При распределении переменных, отличном от нормального, данные представляли в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q).
При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовался метод рангового анализа вариаций по Крусколлу–Уоллису.
При сопоставлении двух независимых
групп по количественному признаку применен критерий Манна–Уитни. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении,
отличном от нормального, использован
критерий Вилкоксона. Оценка взаимосвязи количественных признаков проводилась методом ранговой корреляции по
Спирмену. Влияние различных факторов
на динамику физического и психологического компонентов КЖ через год после
хирургического вмешательства изучали
с помощью модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включали
переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Первоначально выделялся признак, наиболее
тесно связанный с изучаемым исходом.
Последующие переменные включали
только в случае, если их добавление к уже
отобранным факторам показывало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень
статистической значимости показателей
был определен как р <0,05.
Результаты
Общая характеристика пациентов
представлена в таблице 1. Распространенность таких факторов риска, как артериальная гипертензия, уровни холестерина
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
сгруппированы так, что определили два
интегральных показателя: физический
компонент КЖ (Physical Health – PH),
включавший шкалы физического и ролевого функционирования, обусловленного
физическим состоянием, интенсивности
боли и общего состояния здоровья, и психологический компонент КЖ (Mental
Health – MH), который оценивали по
шкалам психического здоровья, ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социального
функционирования и жизненной активности.
Определение уровня депрессии проводилось с помощью опросника «Шкала
депрессии». Уровень ситуационной и личностной тревожности оценивали с помощью опросника Спилбергера–Ханина.
До проведения операции КШ всем
больным выполнялись коронароангиография, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с оценкой размеров, объемных показателей и фракции выброса
левого желудочка (ФВ ЛЖ), ультразвуковое исследование аорты, брахиоцефального и периферического артериального
бассейнов (аппарат Aloka 5500). В сонных
артериях оценивали толщину комплекса
интима–медиа (КИМ). Ангиографические исследования экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей
проводились в случае выявления стенозов
более 50 % по данным ультразвукового
исследования. Критерием мультифокального атеросклероза являлось значимое поражение (стенозы более 50 %) двух артериальных бассейнов и более. Из лабораторных показателей оценивали уровень
глюкозы, креатинина, общего холестерина и его фракций (липопротеиды низкой,
очень низкой и высокой плотности)
с последующим расчетом индекса атерогенности.
При анализе состояния больных
на периоперационном этапе, помимо
оценки риска вмешательства по шкале
EuroSCORE, учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, процент выполнения операций с ИК и без него, сочетанных операций КШ с проведением
радиочастотной аблации (РЧА), число накладываемых шунтов. В качестве неблагоприятных событий после КШ учитывали
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
Та б л и ц а 1
Характеристика больных в зависимости от наличия или отсутствия типа личности Д
Показатель
1-я группа
(n=93)
Возраст, годы, Me (Q)
Мужской пол, n (%)
Индекс массы тела, кг/м2, Me (Q)
Курение, n (%)
Пенсионеры/работающие, n (%)
Инвалидность, n (%)
Артериальная гипертензия, n (%)
Сахарный диабет, n (%)
Общий холестерин, ммоль/л, Me (Q)
Индекс атерогенности, Me (Q)
Глюкоза, ммоль/л, Me (Q)
Креатинин, мкмоль/л, Me (Q)
Инфаркт/инсульт в анамнезе, n (%)
Инсульт в анамнезе, n (%)
Каротидная эндартерэктомия в анамнезе,
n (%)
Комплекс интима–медиа, мм, Me (Q)
Мультифокальный атеросклероз, n (%)
Наличие стенозов в двух и более
артериальных бассейнах
более 30 %
более 50 %
Фибрилляция предсердий, n (%)
Фракция выброса левого желудочка,
%, Me (Q)
EuroSCORE, баллы, Me (Q)
КШ с ИК/без ИК, n (%)
КШ+РЧА, n (%)
Время ИК, мин
Время пережатия аорты, мин
Количество шунтов КА, Me (Q)
Инфаркт миокарда в послеоперационный
период, n (%)
Инсульт в послеоперационный период,
n (%)
Фибрилляция предсердий, n (%)
Сердечная недостаточность, n (%)
Острая почечная недостаточность, n (%)
Пневмония, n (%)
Синдром полиорганной недостаточности,
n (%)
60 (3,0)
63 (69,2)
22,1 (4,2)
73 (80,2)
53 (57,0)/40 (43,0)
39 (41,8)
82 (90,0)
18 (19,7)
5,6 (1,4)
3,7 (0,8)
6,1 (1,3)
84 (13)
62 (68,1)
11 (12,1)
58 (4,0)
264 (83,8)
21,4 (4,0)
213 (67,6)
189 (60,0)/123 (39,0)
129 (41,0)
275 (87,3)
43 (13,7)
5,4 (1,3)
3,4 (0,9)
5,7 (1,5)
90 (18)
234 (74,3)
22 (6,9)
0,07
0,12
0,57
0,01
0,846
0,757
0,54
0,056
0,74
0,72
0,91
0,81
0,13
0,01
8 (8,8)
1,26 (0,17)
34 (37,4)
7 (2,2)
1,23 (0,14)
53 (16,8)
0,80
0,09
0,01
48 (52,0)
39 (42,9)
12 (13,2)
42(13,0)
32 (10,1)
23 (7,3)
0,002
0,003
0,11
55 (10,48)
2,4 (0,10)
74 (81,3)/18 (19,8)
7 (7,7)
99,2 ± 4,9
61,7 ± 3,1
2,31 (0,06)
57 (10,06)
1,4 (0,12)
251 (79,6)/53 (16,8)
14 (4,4)
94,9 ± 5,0
54,4 ± 2,0
2,29 (0,06)
0,13
0,01
0,49
0,34
0,12
0,44
0,16
0 (0,0)
3 (0,9)
0,54
1 (1,1)
20 (21,9)
7 (7,7)
5 (5,5)
9 (9,9)
3 (0,9)
46 (14,6)
22 (6,9)
9 (2,9)
24 (7,6)
0,62
0,02
0,82
0,08
0,28
3 (3,3)
6 (1,9)
0,69
2-я группа
(n=315)
р
П р и м е ч а н и е. КА – коронарная артерия.
и ожирения, в группах была сопоставима.
Также не было выявлено различий между
группами по половому составу и индексу
массы тела, по проценту пенсионеров, работающих и имеющих инвалидность.
В группе с типом личности Д по сравнению с другой группой чаще встречались
курильщики (р=0,01) и больные сахар-
ным диабетом, но в последнем случае различия между группами не достигали статистической достоверности (р=0,056).
Распространенность атеросклероза в
группе больных с типом личности Д была
выше, чем у больных без типа Д. Так,
при оценке наличия стенозов в двух артериальных бассейнах и более, как в случае
ность личностных характеристик у 96 %
пациентов.
При оценке выраженности психологического дистресса (табл. 2) можно отметить неблагоприятный психологический
профиль у больных с типом личности
Д. До операции КШ у них уровень негативной возбудимости (р=0,062), социального подавления (р=0,051), депрессии
(р=0,0013), личностной (р<0,001) и ситуационной (р<0,001) тревожности был выше, чем в группе без типа личности Д. После операции КШ некоторое уменьшение
выраженности психологического дистресса не повлияло на различия в этих параметрах в исследуемых группах.
Оценены показатели КЖ в группах по
подшкалам опросника SF-36 (см. табл 2).
Как до, так и после операции КШ больные с типом личности Д имели КЖ по
всем подшкалам ниже, чем пациенты без
типа личности Д. Хотя после операции
КЖ возросло в обеих группах, выраженные межгрупповые различия оставались.
Интегральный показатель физического
компонента КЖ – Ме (Q) – также был ниже в группе больных с типом личности Д
по сравнению с контрольной группой как
до (46,9 (22,8) и 67,3 (16,8) балла; р<0,001),
так и после операции КШ (67,8 (17,4)
и 72,1 (15,1) балла; р<0,001) (рис. 1).
При этом через год после КШ отмечен достоверный прирост показателей КЖ
в обеих группах. По психологическому
компоненту различия были схожими –
37,9 (20,7) и 64,6 (15,2) балла (р<0,002) до
операции и 45,6 (16,2) и 68,2 (15,8) балла
(р<0,002) через год после КШ (рис. 2).
В однофакторной модели логистической регрессии показана достоверная зависимость улучшения физического и психологического компонентов КЖ от наличия
типа личности Д (ОШ 1,06; 95 % ДИ
1,00–1,11; р=0,04 и ОШ 1,95; 95 % ДИ
1,22–3,14; р=0,01 соответственно). В отношении физического компонента здоровья
также отмечена взаимосвязь с индексом
атерогенности до операции (ОШ 1,52;
95 % ДИ 1,07–2,14; p=0,02) и риском хирургического вмешательства по шкале
EuroSCORE (ОШ 1,16; 95 % ДИ 1,04–1,30;
p=0,01). В свою очередь, вероятность улучшения психологического компонента КЖ
была существенно выше у больных с наличием КЭЭ в анамнезе (ОШ 4,45; 95 % ДИ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
рассмотрения 30 и 50 % стенозов, получены достоверные различия между группами (52 и 43 % в группе с типом личности Д
и 13 и 10 % в группе без типа Д; р=0,002).
Это в итоге проявлялось большей встречаемостью мультифокального атеросклероза у больных с типом личности Д (37,4
и 16,8 % соответственно, р=0,01) и большей частотой инсультов в анамнезе
(р=0,01), хотя различия по толщине КИМ
между группами не достигли статистической значимости (р=0,09). По количеству
ранее выполненных операций каротидной эндартерэктомии (КЭЭ), реконструктивных операций на периферических
артериях и аорте группы между собой не
различались. Не выявлено достоверной
разницы между исследуемыми группами
по размерам левых отделов сердца
и фракции выброса левого желудочка по
данным ЭхоКГ. Отсутствовали межгрупповые различия и по значениям индекса
атерогенности, уровню глюкозы и креатинина. Группы также не различались
между собой по получаемой медикаментозной терапии, они одинаково часто получали аспирин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины (р>0,05).
Несмотря на то что в группе с типом
личности Д отмечены более высокие показатели риска КШ по шкале EuroSCORE
(p=0,01), по числу большинства послеоперационных осложнений группы не различались между собой (см. табл. 1). Только
по числу случаев фибрилляции предсердий после КШ группа с типом личности Д
превосходила группу больных без типа Д
(р=0,02), хотя и до операции у больных
1-й группы отмечалась тенденция к более
частой встречаемости фибрилляции предсердий. Не получено достоверных межгрупповых различий по числу операций
КШ с искусственным кровообращением
и без него, по количеству шунтированных
коронарных артерий (р=0,16) и по проведению сочетанного вмешательства – КШ
и радиочастотной аблации левого предсердия (р=0,34).
Личностный тип Д в предоперационном периоде выявлялся у 93 (22,8 %) больных, схожие результаты обнаружены
и при оценке годового этапа – 91 (22,3 %)
пациент имел тип личности Д (р>0,05),
можно отметить также высокую стабиль-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Показатели психологического статуса и физического состояния до и через год после
коронарного шунтирования у больных с наличием или отсутствием типа личности Д,
баллы, Me (Q)
До КШ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Негативная возбудимость
Социальное подавление
Уровень депрессии
Уровень личностной
тревожности
Уровень ситуационной
тревожности
Суммарный показатель PH
Суммарный показатель MH
Общее состояние здоровья
(GH)
Физическое функционирование
(PF)
Физическое состояние (RP)
Эмоциональное состояние (RE)
Социальное функционирование
(SF)
Интенсивность боли (BP)
Жизнеспособность (VT)
Самооценка психического
здоровья (MH)
38
После КШ
Тип Д
(n=93)
Не тип Д
(n=315)
Тип Д
(n=91)
Не тип Д
(n=317)
р
13,7 (2,98)
14,3 (3,73)
56,7 (6,5)
6,8 (2,08)*
7,7 (1,88)*
50,9 (5,3)*
13,5 (1,4)
12,8 (1,3)
53,2 (7,3)
7,0 (1,2)*
6,9 (1,4)*
49,9 (7,1)*#
0,062
0,051
0,0013
40,8 (6,6)
32,6 (5,6)*
37,2 (5,7)#
31,6 (4,9)*#
<0,001
43,7 (7,5)
46,9 (22,8)
37,9 (20,7)
38,6 (5,1)*
67,3 (16,8)*
64,6 (15,2)*
41,8 (7,5)
37,9 (5,0)*#
67,8 (17,4) 72,1 (15,1)*#
45,6 (16,2) 68,2 (15,8)*#
<0,001
<0,001
<0,001
57,1 (19,7)
68,8 (14,3)*
65,9 (14,9) 71,5 (13,5)*#
<0,001
56,6 (20,1)
50,7 (27,7)
49,6 (29,2)
69,9 (14,9)*
67,7 (21,2)*
68,9 (23,9)*
64,2 (14,8) 73,1 (14,2)*#
55,4 (23,8) 71,3 (18,3)*#
54,7 (24,2) 71,7 (21,3)*#
<0,001
<0,001
<0,001
54,8 (18,5) 62,7 (16,5)*
53,01 (22,4) 66,7 (15,3)*
52,3 (21,6) 63,5 (14,7)*
60,5 (15,5)
64,2 (17,5)
61,8 (16,4)
66,6 (17,3)*
71,2 (15,2)*
67,6 (14,9)*
<0,002
<0,001
<0,002
49,8 (20,5)
60,1 (15,8)
66,1 (15,7)*
<0,005
Наименование
62,3 (13,7)*
П р и м е ч а н и е. КШ – коронарное шунтирование.
* р<0,05 по сравнению с типом Д.
# р<0,05 по сравнению со значениями до КШ.
Баллы
Баллы
100
100
80
60
67,3#
72,1*#
67,8*
80
45,6*
60
46,9
40
40
20
20
0
68,2*#
64,6#
37,9
0
До КШ
После КШ
До КШ
После КШ
Тип Д
Тип Д
Не тип Д
Не тип Д
Рис. 1. Годовая динамика суммарного показателя
физического компонента здоровья (РН) у больных в зависимости от липа личности Д
Рис. 2. Годовая динамика суммарного показателя
психологического компонента здоровья (MН) у
больных в зависимости от липа личности Д
* p<0,05 по сравнению со значением до КШ.
# p<0,05 по сравнению с типом Д.
* p<0,05 по сравнению со значением до КШ.
# p<0,05 по сравнению с типом Д.
Обсуждение
В настоящем исследовании показано,
что у больных с типом личности Д ниже
показатели качества жизни по ментальному и физическому компонентам как до,
так и после операции коронарного шунтирования по сравнению с больными без типа личности Д. В то же время именно среди больных с типом личности Д улучшение качества жизни через год после КШ
было наиболее выраженным.
Как было показано ранее, низкий
уровень физического компонента КЖ до
операции КШ был статистически значимым фактором риска шестимесячной летальности после операции (ОР 1,39; 95 %
ДИ 1,11–1,77; р=0,006) [12]. В то же время
улучшение качества жизни после коронарного шунтирования происходит преимущественно у больных, имеющих до
операции низкий уровень КЖ [2]. Также
есть данные о том, что изменение КЖ после реваскуляризации миокарда зависело,
прежде всего, от психологических факторов (исходного уровня КЖ, наличия депрессии, тревоги, признаков жизненного
истощения), но не от некоторых соматических параметров (не выявлено, например, влияния фракции выброса левого желудочка на динамику КЖ) [5]. Так, депрессия до КШ была независимым
предиктором госпитализации по кардиальным причинам, сохранения болей
в области послеоперационной раны, невозвращения к прежнему уровню физической активности через 6 мес после операции [13]. Наличие депрессии в сочетании с болевым синдромом после КШ
задерживает функциональное восстановление больных после операции [14]. Также
было показано, что через 6 мес после КШ
больные с клиническими проявлениями
депрессии и/или наличием когнитивного
дефицита имели показатели по всем шкалам опросника SF-36 ниже по сравнению
с пациентами без депрессии и/или когнитивного дефицита [15]. Эти результаты
вполне согласуются с нашими данными,
поскольку у больных с типом личности Д
ниже предоперационный уровень КЖ
и выше подверженность развитию депрессивных реакций [16, 17]. С этим согласуются и данные исследования, показавшего, что противоположные личностные характеристики (обратные проявлениям
психологического дистресса) имеют благоприятное влияние на клинические исходы. Так, оптимизм у больных после КШ
приводит к уменьшению числа госпитализаций в течение последующего года наблюдения (ОР 0,54; 95 % ДИ 0,32–0,93;
p=0,03), а также к большей частоте успешного лечения (58 против 27 %, ОР 3,02;
95 % ДИ 1,28–7,13; p=0,01) [6].
Выявленный нами факт влияния типа
личности Д на вероятность улучшения
КЖ через год после операции КШ, на
первый взгляд, вполне соответствует полученным ранее данным о связи наличия
типа личности Д с низкими значениями
КЖ у больных после КШ [10, 11]. В частности, было показано, что при наличии
типа Д у больных через год после КШ низкие значения физического компонента
КЖ выявляли в 2 раза чаще, а низкие значения психологического компонента КЖ
в 5 раз чаще, чем у больных с отсутствием
типа Д [10]. Однако в настоящем исследовании именно у больных с типом личности Д вероятность улучшения КЖ через год
после операции была выше, чем у больных
без типа личности Д. Возможно, причиной этого парадокса является то, что
у больных с типом личности Д исходные
показатели КЖ были ниже, чем у больных
без типа Д, поэтому и прирост этих пока-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
1,24–15,92; р=0,02), а при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей и на аорте данная связь носила пограничный характер (ОШ 2,38; 95 % ДИ
0,90–6,34; p=0,07 и ОШ 2,78; 95 % ДИ
0,87–8,93; p=0,08 соответственно).
В уравнении множественной логистической регрессии независимое влияние на
улучшение компонентов КЖ через год после КШ отмечалось для типа личности Д
(ОШ 1,55; 95 % ДИ 1,00–2,51; р<0,05
и ОШ 1,08; 95 % ДИ 1,03–1,15; р=0,01 соответственно). Кроме того, увеличение
риска по шкале EuroSCORE сопровождалось возрастанием вероятности повышения уровня физического компонента КЖ
после операции в 1,24 раза (95 % ДИ
1,01–1,53; р=0,04), а наличие КЭЭ в анамнезе приводило к повышению вероятности улучшения уровня психологического
компонента КЖ в 4,44 раза (95 % ДИ
1,23–15,96; р=0,02).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
зателей был более заметным. Данный
факт показывает, что, с одной стороны,
определение типа личности Д у больных
перед КШ имеет смысл, и, с другой стороны – именно у них потенциал улучшения
качества жизни после операции наивысший.
Зависимость КЖ у пациентов с ИБС
от распространенности атеросклеротического процесса уже была отмечена [18], однако в настоящем исследовании также показано, что улучшение КЖ после операции КШ зависит от проведенных ранее
реконструктивных операций на некоронарных сосудистых бассейнах. Это подчеркивает необходимость активного выявления мультифокального атеросклероза
у больных перед КШ не только для снижения числа периоперационных осложнений и улучшения прогноза, но и для повышения качества жизни.
Возможность выделения уже до операции группы больных с исходно низким
уровнем качества жизни и высокой предрасположенностью к развитию дистрессорных реакций, депрессии и тревожности имеет несомненное клиническое
значение. Для этой группы больных
характерен наибольший реабилитационный потенциал, с одной стороны,
а с другой – именно для нее в наибольшей степени могут оказаться полезными
индивидуализированные реабилитационные вмешательства с включением психологических и психотерапевтических
методик [3]. Можно привести пример
рандомизированного исследования, в
котором показано благотворное влияние
структурированного обучения и амбулаторного наблюдения после операции
КШ не только на снижение летальности,
уменьшение потребности в повторных
госпитализациях, увеличение толерантности к физической нагрузке, но и на достоверное улучшение качества жизни
в течение первого года в более ранние
сроки, чем при традиционной терапии
[1]. Одним из механизмов воздействия
психологических факторов на КЖ после
операции КШ является их влияние на
склонность больных следовать рекомендациям врача в целом и, в частности,
приверженность к участию в программах
кардиологической реабилитации. Несмотря на высокую клиническую эффек-
тивность многопрофильной кардиологической реабилитации во влиянии на КЖ
у больных ИБС после КШ [19], отклик
на участие в программе невелик и зависит от типа отношения к болезни как одного из факторов, определяющих приверженность больных к участию в программе КР [3]. А ведь именно для
пациентов с типом личности Д характерно несоблюдение рекомендаций врача по
образу жизни и назначенной лекарственной терапии [20, 21], поэтому признается
целесообразным проведение скринингового обследования больных с типом личности Д для последующей целенаправленной работы с ними по повышению
комплаентности [22].
Следует учитывать также, что депрессивные симптомы являются достаточно
стойкими и могут сохраняться у пациентов и через 8 лет после успешной операции КШ при отсутствии терапии, направленной на купирование депрессивного состояния [23]. В то же время известно
благоприятное влияние курса когнитивной поведенческой терапии у больных перед КШ при наличии депрессии и тревожности не только на их уровень после операции, но и на качество жизни [24].
С учетом полученных нами данных целесообразно проведение подобных вмешательств перед операцией и у больных с типом личности Д. Целенаправленные поведенческие воздействия у этой категории больных, помимо снижения уровня
негативной возбудимости и социального
подавления [25], могут, по-видимому, дополнительно улучшать качество жизни
пациентов.
Заключение
Подверженность пациентов развитию
психологического дистресса (то есть наличие «дистрессорного» типа личности Д)
встречается у 22,8 % больных до операции
КШ и у 22,3 % больных через год после
нее. Наличие типа личности Д сопровождается более выраженным уровнем депрессии и тревожности, а также низкими
показателями КЖ как до, так и через год
после операции КШ. Однако наибольший
прирост как физического, так и психологического компонентов качества жизни
отмечался именно в этой группе больных.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Бенделиани Н.Г.,
Никонов С.Ф., Крымов К.В. Индивидуальное
структурированное терапевтическое обучение
и интенсивное амбулаторное наблюдение больных после прямой реваскуляризации миокарда
(результаты 12-месячного рандомизированного
клинического исследования). Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (1):
38–47.
Ковалев С.А., Белов В.Н. Влияние коронарного
шунтирования на качество жизни больных
ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 2: 24–7.
Лубинская Е.И., Николаева О.Б., Зеленская И.А.,
Великанов А.А., Левашкевич Ю.Л., Демченко Е.А.
Психологические особенности и динамика качества жизни больных ишемической болезнью
сердца, перенесших плановое коронарное шунтирование, в зависимости от участия в программе кардиологической реабилитации. Профилакт. и клин. мед. 2012; 4: 66–70.
Juergens M.C., Seekatz B., Moosdorf R.G.,
Petrie K.J., Rief W. Illness beliefs before cardiac
surgery predict disability, quality of life, and depression 3 months later. J. Psychosom. Res. 2010; 68:
553–60.
Škodová Z., van Dijk J. P., Nagyová I.,
Rozenberger J., Onduśová D., Middel B. et al.
Psychosocial predictors of change in quality of life
in patients after coronary interventions. Heart Lung.
2011; 40: 331–9.
Tindle H., Belnap B.H., Houck P.R., Mazumdar S.,
Scheier M.F., Matthews K.A. et al. Optimism,
response to treatment of depression, and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery.
Psychosom. Med. 2012; 74 (2): 200–7.
Denollet J. DS14: standard assessment of negative
affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosom. Med. 2005; 67: 89–97.
Pedersen S.S., Denollet J., Ong A. T., Serruys P.W.,
Erdman R.A.M., van Domburg R.T. Impaired health
status in Type D patients following PCI in the drugeluting stent era. Int. J. Cardiol. 2007; 114: 358–65.
Pedersen S.S., Tekle F.B., Hoogwegt M.T. et al.
Shock and patient preimplantation type D personality are associated with poor health status in
patients with implantable cardioverter-defibrillator.
Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012; 5: 373–80.
10. Al-Ruzzeh S., Athanasiou T., Mangoush O. et al.
Predictors of poor mid-term health related quality
of life after primary isolated coronary artery bypass
grafting surgery. Heart. 2005; 91:1557–62.
11. Dannemann S., Matschke K., Einsle F.,
Smucker M.P., Zimmerman K., Joraschky P. Is type-D a stable construct? An examination of type-D
personality in patients before and after cardiac
surgery. J. Psychosom. Res. 2010; 69: 101–9.
12. Rumsfeld J.S., MacWhinney S., McCarthy M. Jr.
et al. Health-related quality of life as a predictor of
mortality following coronary artery bypass graft
surgery. Participants of the Department of Veterans
Affairs Cooperative Study Group on Processes,
Structures, and Outcomes of Care in Cardiac
Surgery. JAMA. 1999; 281: 1298–303.
13. Burg M.M., Benedetto M.C., Rosenberg R., Soufer R.
Presurgical depression predicts medical morbidity
6 months after coronary artery bypass graft surgery.
Psychosom. Med. 2003; 65: 111–8.
14. Morone N.E., Weiner D.K., Belnap B.H. et al. The
impact of pain and depression on recovery after
coronary artery bypass grafting. Psychosom. Med.
2010; 72: 620–5.
15. Rothenhäusler H.B., Stepan A., Hetterle R.,
Trantina-Yates A. The effects of coronary artery
bypass graft surgery on health-related quality of life,
cognitive performance, and emotional status outcomes: a prospective 6-month follow-up consultation-liaison psychiatry study. Fortschr. Neurol.
Psychiatr. 2010; 78: 343–54.
16. Beutel M.E., Wiltink J., Till Y., Wild P.S., Münzel T.,
Ojeda F.M. et al. Type D personality as a cardiovascular risk marker in the general population: results
from the Gutenberg health study. Psychother.
Psychosom. 2012; 81: 108–17.
17. Romppel M., Herrmann-Lingen C., Vesper J. M.,
Grande G. Type D personality and persistence of
depressive symptoms in a German cohort of cardiac
patients. J. Affect. Disord. 2012; 136: 1183–7.
18. Сумин А.Н., Райх О.И., Корок Е.В., Карпович А.В., Бохан Я.Е., Барбараш О.Л. Распространенность, влияние на качество жизни типа личности Д у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Креативная кардиол. 2010; 2:
123–33.
19. Помешкина С.А., Боровик И.В., Крикунова З.П.,
Коваленко Т.В., Трубникова О.А., Кондрикова Н.В. Эффективность ранней физической реабилитации пациентов после коронарного
шунтирования. Сиб. мед. журн. 2012; 3: 37–40.
20. Molloy G.J., Randall G., Wikman A., PerkinPorras L. et al. Type D personality, self-efficacy, and
medication adherence following an acute coronary
syndrome. Psychosom. Med. 2012; 74: 100–6.
21. Svansdottir E., Denollet J., Thorsson B. et al.
Association of Type D personality with unhealthy
lifestyle, and estimated risk of coronary events in the
general Icelandic population. Eur. J. Prev. Cardiol.
2013; 20: 322–30.
22. Schoormans D., Mulder B. J., van Melle J. P. et al.
Patients with a congenital heart defect and type D
personality feel functionally more impaired, report
a poorer health status and quality of life, but use less
healthcare. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2012; 11:
349–55.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
При многофакторном анализе независимое влияние на улучшение физического
компонента качества жизни через год после операции КШ оказывали тип личности Д и риск операции по шкале
EuroSCORE, а психологического – тип
личности Д и операция каротидной эндартерэктомии в анамнезе. Оценка типа
личности и целенаправленные поведенческие воздействия могут способствовать
повышению КЖ в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23. Kustrzycki W., Rymaszewska J., Malcher K. et al.
Risk factors of depressive and anxiety symptoms
8 years after coronary artery bypass grafting. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 41: 302–6.
24. Dao T. K., Youssef N. A., Armsworth M., Wear E.,
Papathopoulos K.N. Gopaldas R. Randomized controlled trial of brief cognitive behavioral intervention for depression and anxiety symptoms preoperatively in patients undergoing coronary artery
bypass graft surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2011; 142: e109–15.
25. Nyklíček I., van Beugen S., Denollet J. Effects of
mindfulness-based stress reduction on distressed
(Type D) personality traits: a randomized controlled
trial. J. Behav. Med. 2012 May 15. [Epub ahead of
print].
References
1.
2.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
3.
42
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bockeria L.A, Alshibaya M.M., Bendeliani N.G.,
Nikonov S.F, Krymov K.V. Individual structural
therapeutic education and intensive out-patient follow-up of patients who underwent direct myocardial revascularization (results of 12-month randomized clinical research). Byulleten' A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of
Russian Academy of Medical Sciences. 2012; 13 (1):
38–47 (in Russian).
Kovalev S.A., Belov V.N. Impact of coronary artery
bypass surgery on quality of life of patients with
ischemic heart disease. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2010; 2: 24–7 (in Russian).
Lubinskaya E.I., Nikolaeva O.B., Zelenskaya I.A.,
Velikanov A.A., Levashkevich Yu.L., Demchenko E.A. Psychological points and dynamics of
quality of life of patients with ischemic heart disease
who underwent the elective coronary artery bypass
surgery, depending on participation in the program
of cardiologic rehabilitation. Profilakticheskaya i
Klinicheskaya Meditsina. 2012; 4: 66–70 (in
Russian).
Juergens M.C., Seekatz B., Moosdorf R.G., Petrie K.J., Rief W. Illness beliefs before cardiac surgery
predict disability, quality of life, and depression
3 months later. J. Psychosom. Res. 2010; 68: 553–60.
Škodová Z., van Dijk J. P., Nagyová I.,
Rozenberger J., Onduśová D., Middel B. et al.
Psychosocial predictors of change in quality of life
in patients after coronary interventions. Heart Lung.
2011; 40: 331–9.
Tindle H., Belnap B.H., Houck P.R., Mazumdar S.,
Scheier M.F., Matthews K.A. et al. Optimism,
response to treatment of depression, and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery.
Psychosom. Med. 2012; 74 (2): 200–7.
Denollet J. DS14: standard assessment of negative
affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosom. Med. 2005; 67: 89–97.
Pedersen S.S., Denollet J., Ong A. T., Serruys P.W.,
Erdman R.A.M., van Domburg R.T. Impaired health
status in Type D patients following PCI in the drugeluting stent era. Int. J. Cardiol. 2007; 114: 358–65.
Pedersen S.S., Tekle F.B., Hoogwegt M.T. et al.
Shock and patient preimplantation type D personality are associated with poor health status in
patients with implantable cardioverter-defibrillator.
Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012; 5: 373–80.
10. Al-Ruzzeh S., Athanasiou T., Mangoush O. et al.
Predictors of poor mid-term health related quality
of life after primary isolated coronary artery bypass
grafting surgery. Heart. 2005; 91:1557–62.
11. Dannemann S., Matschke K., Einsle F.,
Smucker M.P., Zimmerman K., Joraschky P. Is type-D a stable construct? An examination of type-D
personality in patients before and after cardiac
surgery. J. Psychosom. Res. 2010; 69: 101–9.
12. Rumsfeld J.S., MacWhinney S., McCarthy M. Jr.
et al. Health-related quality of life as a predictor of
mortality following coronary artery bypass graft
surgery. Participants of the Department of Veterans
Affairs Cooperative Study Group on Processes,
Structures, and Outcomes of Care in Cardiac
Surgery. JAMA. 1999; 281: 1298–303.
13. Burg M.M., Benedetto M.C., Rosenberg R., Soufer R.
Presurgical depression predicts medical morbidity
6 months after coronary artery bypass graft surgery.
Psychosom. Med. 2003; 65: 111–8.
14. Morone N.E., Weiner D.K., Belnap B.H. et al. The
impact of pain and depression on recovery after
coronary artery bypass grafting. Psychosom. Med.
2010; 72: 620–5.
15. Rothenhäusler H.B., Stepan A., Hetterle R.,
Trantina-Yates A. The effects of coronary artery
bypass graft surgery on health-related quality of life,
cognitive performance, and emotional status outcomes: a prospective 6-month follow-up consultation-liaison psychiatry study. Fortschr. Neurol.
Psychiatr. 2010; 78: 343–54.
16. Beutel M.E., Wiltink J., Till Y., Wild P.S., Münzel T.,
Ojeda F.M. et al. Type D personality as a cardiovascular risk marker in the general population: results
from the Gutenberg health study. Psychother.
Psychosom. 2012; 81: 108–17.
17. Romppel M., Herrmann-Lingen C., Vesper J. M.,
Grande G. Type D personality and persistence of
depressive symptoms in a German cohort of cardiac
patients. J. Affect. Disord. 2012; 136: 1183–7.
18. Sumin A.N., Raykh O.I., Korok E.V.,
Karpovich A.V., Bokhan Ya.E., Barbarash O.L.
Prevalence, influence on quality of life of type D
personality in patients with multifocal atherosclerosis. Kreativnaya kardiologiya. 2010; 2: 123–33 (in
Russian).
19. Pomeshkina S.A., Borovik I.V., Krikunova Z.P.,
Kovalenko T.V., Trubnikova O.A., Kondrikova N.V.
Efficacy of early physical rehabilitation of patients
after coronary artery bypass surgery. Sibirskiy
Meditsinskiy Zhurnal. 2012; 3: 37–40 (in Russian).
20. Molloy G.J., Randall G., Wikman A., PerkinPorras L. et al. Type D personality, self-efficacy, and
medication adherence following an acute coronary
syndrome. Psychosom. Med. 2012; 74: 100–6.
21. Svansdottir E., Denollet J., Thorsson B. et al.
Association of Type D personality with unhealthy
lifestyle, and estimated risk of coronary events in the
general Icelandic population. Eur. J. Prev. Cardiol.
2013; 20: 322–30.
22. Schoormans D., Mulder B. J., van Melle J. P. et al.
Patients with a congenital heart defect and type D
personality feel functionally more impaired, report
a poorer health status and quality of life, but use less
healthcare. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2012; 11:
349–55.
23. Kustrzycki W., Rymaszewska J., Malcher K. et al.
Risk factors of depressive and anxiety symptoms
8 years after coronary artery bypass grafting. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 41: 302–6.
24. Dao T. K., Youssef N. A., Armsworth M., Wear E.,
Papathopoulos K.N. Gopaldas R. Randomized controlled trial of brief cognitive behavioral intervention for depression and anxiety symptoms preope-
ratively in patients undergoing coronary artery
bypass graft surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2011; 142: e109–15.
25. Nyklíček I., van Beugen S., Denollet J. Effects of
mindfulness-based stress reduction on distressed
(Type D) personality traits: a randomized controlled
trial. J. Behav. Med. 2012; May 15. [Epub ahead of
print].
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© А.П. Медведев, 2013
УДК 616.131-005.6/7-08:617-057
А.П. Медведев
К ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ: МНЕНИЕ ХИРУРГА
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России,
ул. Родионова, 190а, Нижний Новгород, 603126, Российская Федерация;
ГБУЗ Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница»,
ул. Ванеева, 209, Нижний Новгород, 603136, Российская Федерация
Цель исследования – оценить результаты хирургического лечения больных с тромбоэмболией легочных артерий и наметить пути их улучшения.
Материал и методы. Прооперированы 80 пациентов с субтотальной обструкцией ствола легочной
артерии и/или ее главных ветвей: 38 мужчин и 42 женщины. При поступлении больным выполняли электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и малого таза, ангиопульмонографию. Во всех случаях тромбоэмболия легочных артерий оценена как массивная, высокого риска, расчетное давление в легочной артерии составило в среднем
59,7 ± 7,3 мм рт. ст. Индекс Миллера у больных составлял 21–29 баллов. Длительность заболевания – 6,2 ± 8,4 сут. Пять больных были сразу прооперированы в связи с эмболией в правые отделы
сердца и ствол легочной артерии, из них трое – после клинической смерти на фоне сердечно-легочной реанимации. Экстренно прооперированы 7 пациентов с выявленным тромбоэмболом правого желудочка и массивной тромбоэмболией легочной артерии.
В 33 случаях введение тромболитика не привело к появлению положительной динамики, и была
показана открытая эмболэктомия.
Хирургическое лечение также перенесли 20 пациентов с массивной тромбоэмболией легочных артерий высокого риска, имевших абсолютные противопоказания к проведению тромболитической
терапии, и 15 пациентов, переведенных из других стационаров после безуспешного лечения в течение 12–30 сут с нарастанием симптомов правожелудочковой недостаточности.
Результаты. Тромбоэмболэктомия из легочной артерии выполнена 80 больным. Летальность составила 5 %. Вмешательство без искусственного кровообращения выполнено 12 пациентам, в условиях искусственного кровообращения – 68.
В отдаленные сроки рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей наблюдался у 7 пациентов, рецидив тромбоза глубоких вен голени – у 2.
Состояние 65 пациентов оставалось удовлетворительным, расчетное давление в легочном стволе
сохранялось на уровне 27,1 ± 3,1 мм рт. ст.
Заключение. При выявлении признаков тромбоэмболии легочных артерий необходимо срочно верифицировать диагноз и начать тромболитическую терапию (показана консультация сердечно-сосудистого хирурга).
При установлении диагноза тромбоэмболии легочных артерий высокого риска лечение следует начинать с тромболитической терапии. При неэффективной тромболитической терапии или наличии
противопоказаний к ее проведению показана тромбоэмболэктомия. Хирургическая дезобструкция
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Медведев Александр Павлович, д. м. н., проф., зав. кафедрой ГБОУ ВПО «НГМА» Минздрава России,
e-mail: oleg2044@yandex.ru
43
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сосудов, своевременно выполненная при центральной или смешанной формах тромбоэмболии легочных артерий, – безопасная и эффективная операция, позволяющая сохранить больному жизнь.
К л ю ч е в ы е с л о в а : тромбоэмболия; тромболизис; легочная гипертензия.
A.P. Medvedev
ABOUT THE PROBLEM OF TREATMENT OF MASSIVE PULMONARY
THROMBOEMBOLISM: AN OPINION OF THE SURGEON
Nizhniy Novgorod State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation, Ulitsa Rodionova, 190a,
Nizhniy Novgorod, 603126, Russian Federation;
Nizhniy Novgorod Region Specialized Cardiac Surgery Clinical Hospital, Ulitsa Vaneyeva, 209, Nizhniy Novgorod,
603136, Russian Federation
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Medvedev Aleksandr Pavlovich, Doctor of Medical Sciences, professor, head of the chair of Nizhniy Novgorod State
Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation.
44
Objective. To evaluate the outcomes of the surgical treatment of patients with pulmonary thromboembolism
and outline the means for their improvement.
Material and methods. The total of 80 patients with subtotal obstruction of the trunk of the pulmonary artery
and/or its main branches underwent the surgery i.e. 38 men and 42 women. Upon admission into hospital the
electrocardiography, echocardiography, ultrasonography of lower extremities and small pelvic veins, pulmonary angiography was performed for all patients. In all cases the pulmonary thromboembolism was assessed
as massive, of high risk, rated pressure in the pulmonary artery at average amounted for 59.7 ± ± 7.3 mmHg.
The Miller index scored 21–29 points. Duration of the illness was 6.2 ± 8.4 days. 5 patients underwent surgery
immediately due to embolism to the right heart and trunk of the pulmonary artery, 3 patients out of them after
clinical death with the cardiopulmonary resuscitation. 7 patients with detected thromboembolus of the right
ventricle and massive pulmonary thromboembolism underwent emergency surgery.
In 33 cases the injection of thrombolytic did not resulted in positive dynamics and open embolectomy was
administered.
20 patients with massive pulmonary thromboembolism of high risk as well underwent the surgery as they had
absolute contraindications for administration of thrombolytic therapy and 15 patients transferred from other
hospitals after unsuccessful treatment within 12–30 days with increasing symptoms of right ventricular failure.
Results. Pulmonary thrombembolectomy was performed for 80 patients. Mortality made up 5%. 12 patients
underwent intervention without cardiopulmonary bypass, 68 patients underwent on-pump surgery.
In the long-term follow up the recurrent thrombosis of lower extremities deep veins was observed in
7 patients, the recurrent thrombosis of shank deep veins was observed in 2 patients.
The condition of 65 patients remained satisfactory, rated pressure in the pulmonary trunk kept at the level of
27.1 ± 3.1 mmHg.
Conclusion. While determining the symptoms of pulmonary thromboembolism it is necessary to urgently verify the diagnosis and start thrombolytic therapy (consultation of cardiovascular surgeon is advisable).
Upon diagnosing as thromboembolism of high risk the treatment should begin with the thrombolytic therapy. Should the thrombolytic therapy proven to be ineffective or there are contraindications for its administration then the thrombembolectomy is to be performed. Surgical disobstruction of vessels that was performed timely for the central or combined pulmonary thromboembolism has been a safe and effective operation permitting to save the patient's life.
K e y wo r d s: thromboembolism; thrombolysis; pulmonary hypertension.
Проблема лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) содержит весьма сложную тактическую дилемму: что предпочесть – опасное и тяжелое хирургическое вмешательство,
гарантирующее быстрое восстановление
легочного кровотока и нормализацию
давления в легочной артерии, или менее
травматичное консервативное лечение
с неподдающимся прогнозу результатом
[1, 2]? Исход острой окклюзии ветвей легочной артерии зависит от объема поражения сосудистого русла, что является ве-
дущим фактором в патогенезе гемодинамических расстройств, обусловленных
ТЭЛА. Эта закономерность должна быть
определяющей при выборе лечебных мероприятий, направленных на восстановление проходимости легочных артерий
(эмболэктомия, тромболитическая терапия (ТЛТ), эндовазальная дезобструкция
и др.) [3–5]. Около трети больных с массивным эмболическим поражением легочных артерий умирают в первый час
с начала заболевания, не успев получить
адекватного пособия. Время становится
Материал и методы
Прооперированы 80 пациентов с субтотальной обструкцией ствола легочной
артерии и/или ее главных ветвей, из них
38 мужчин и 42 женщины, средний возраст
больных составил 39,5 (17–83) года.
При поступлении больным выполняли
ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование
вен нижних конечностей и малого таза, ангиопульмонографию. Илеокавографию
проводили при наличии показаний к имплантации кавофильтра по данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Своевременная диагностика ТЭЛА
в стационаре является основой ведения
больных с этой патологией, поскольку чем
раньше установлен топический диагноз,
тем более эффективным будет лечение.
По результатам обследования была
выполнена стратификация пациентов
в зависимости от риска внезапной смерти,
уровня легочной гипертензии и локализации тромбоэмболов. Во всех случаях
ТЭЛА оценена как массивная, высокого
риска: признаки легочной гипертензии
и перегрузки правых отделов сердца име-
а
ли место у всех пациентов, при этом расчетное давление в ЛА составило в среднем
59,7 ± 7,3 (от 50 до 71) мм рт. ст. Индекс
Миллера у больных этой группы –
21–29 баллов. Длительность заболевания
с момента первого клинически значимого
эпизода эмболии составила в среднем
6,2 ± 8,4 сут.
Показаниями к операции считали
ТЭЛА высокого риска с дисфункцией правого желудочка и легочной гипертензией
более 50 мм рт. ст. при наличии абсолютных противопоказаний к тромболитической терапии или ее неэффективности, выявление внутрисердечного тромба/тромбоэмбола, а также центральной или
смешанной локализации эмболов в легочных артериях (рис. 1).
В связи с эмболией в правые отделы
сердца и ствол ЛА с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией 5 больных были
доставлены в операционную сразу после
выполнения ЭхоКГ и подтверждения диагноза, трое из них – после клинической
смерти на фоне сердечно-легочной реанимации. Также экстренно прооперированы
7 пациентов с выявленным при ЭхоКГ
тромбоэмболом правого желудочка и массивной ТЭЛА.
33 пациента были прооперированы
после проведенного тромболизиса, который оказался неэффективным.
Хирургическое лечение также перенесли 20 пациентов с массивной легочной
эмболией высокого риска, имевших абсолютные противопоказания к проведению
тромболитической терапии [8], и 15 пациентов, переведенных из других стациона-
б
Рис. 1. Тромбоэмболы в правом предсердии (а) и стволе легочной артерии (б):
RA – правое предсердие; RV – правый желудочек; PA – легочная артерия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
главным фактором, влияющим на прогноз
выживания пациентов. Кроме того, у выживших больных при отсутствии своевременного эффективного лечения развивается тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которая
в течение нескольких лет приводит к летальному исходу [6, 7].
Цель работы: оценить результаты хирургического лечения больных с ТЭЛА
и наметить пути их улучшения.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
ров после безуспешного консервативного
лечения в течение 12–30 сут, с нарастанием симптомов правожелудочковой недостаточности.
Тромбоэмболэктомия на работающем
сердце выполнена 12 пациентам с односторонней центральной локализацией тромбоэмболов. ТЭЛА у этих пациентов развилась
на фоне гнойно-септических заболеваний
и, как правило, у них имелся обширный
инфаркт легких или инфаркт-пневмония
с признаками абсцедирования. При двухстороннем поражении и центральной или
смешанной локализации эмболов больные
прооперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК) из стернотомного
доступа (n=68). Из них у 11 больных при
смешаной локализации эмболов традиционная дезобструкция ЛА была дополнена
ретроградной перфузией сосудистого русла
легких для предотвращения развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии за счет окклюзии периферических артерий. Показанием к проведению ретроградной перфузии считали
смешанную локализацию тромбоэмболов
(центральная плюс периферическая) с давностью эпизода ТЭЛА не более 3 сут.
Тромболитическая терапия, проведенная перед операцией, не являлась противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства.
Дизайн работы – исследование серии
случаев. Количественные данные представлены в виде M ± σ, качественные –
в виде долей.
Результаты
Тромбоэмболэктомия из легочной артерии выполнена 80 больным: без искус-
а
ственного кровообращения – 12 (15 %)
пациентам, в условиях ИК – 68 (85 %)
больным (рис. 2), длительность искусственного кровообращения составила
в среднем 55,9 ± 9,0 мин. У 35 больных
операция выполнялась в условиях кардиоплегии (время пережатия аорты –
33,4 ± 7,5 мин), у 33 – на работающем
сердце.
Летальность составила 5 % (4 случая).
Из 68 пациентов, прооперированных в условиях ИК, 3 (4,4 %) погибли. Все погибшие прооперированы в условиях кардиоплегии с пережатием аорты. Причинами
смерти явились: острый инфаркт миокарда при наличии критического стеноза
ствола левой коронарной артерии, легочное кровотечение на фоне множественных объемных инфарктов легких, прогрессирующая полиорганная недостаточность при смешанной локализации
тромбоэмболов в легочных артериях (центральная и периферическая формы).
Из 12 пациентов, прооперированных без
ИК, один больной погиб от рецидива
ТЭЛА, который развился после отмены антикоагулянтов вследствие возникновения
тяжелого кровотечения из язвы желудка.
Средний срок пребывания пациентов
в ОРИТ составил 72,0 ± 12,8 ч. В послеоперационном периоде у большинства
прооперированных больных были отмечены явления острой сердечно-сосудистой
недостаточности, причем ее развитие не
коррелировало с тяжестью состояния пациентов. Из ранних осложнений также отмечены реперфузионный синдром – у 2
(5 %) пациентов с рецидивирующей ТЭЛА
и хронической посттромбоэмболической
легочной гипертензией, а также выражен-
б
Рис. 2. Этап тромбоэмболэктомии из легочных артерий (а) и «мозаика» удаленных тромбоэмболов (б)
Обсуждение
Проблема легочной тромбоэмболии
волнует ученых всего мира. Являясь одним из наиболее тяжелых осложнений,
возникающих при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде,
во время беременности или после родов,
этот вид патологии имеет выраженную
тенденцию к росту. Легочную эмболию
регистрируют ежегодно с частотой
35–40 случаев на 100 000 человек.
При массивной ТЭЛА 10 % пациентов
погибают в ближайшие минуты с начала
заболевания, 70 % – поступают в различные стационары с неверным диагнозом,
и летальность в этой группе достигает
30 % [9]. Ежегодно в США от ТЭЛА погибают до 300 000 человек [10].
Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция легочных артерий, приводящая к развитию следующих гемодинамических и респираторных проявлений
[11]:
1) легочная гипертензия и недостаточность правого желудочка;
2) одышка, тахипноэ и гипервентиляция;
3) артериальная гипоксемия;
4) инфаркт легкого.
Выбор лечебной стратегии при легочной эмболии зависит от степени риска
ранней смерти. При острой ТЭЛА высокого риска ранней смерти в арсенале врача есть принципиально различные методы
лечения: тромболитическая терапия, чрескожная катетерная эмболэктомия или
фрагментация тромба и «открытая» тромбоэмболэктомия из легочных артерий.
Применение тромболитических препаратов хорошо зарекомендовало себя при лечении острого эпизода легочной эмболии,
если с момента появления первых симптомов до начала терапии прошло менее
двух недель. При эмболии «старым» тромбоэмболом в случаях его частичной или
полной организации ТЛТ не приводит
к снижению давления в легочной артерии
и улучшению других гемодинамических
показателей. Поэтому мы считаем необходимым выполнять динамический контроль эффективности ТЛТ с начала ее
проведения.
Если тромболизис оказался неэффективным, имеются противопоказания к его
применению или нет времени для его проведения (стволовая тромбоэмболия или
окклюзия обеих основных ветвей легочной
артерии), методом выбора для восстановления кровотока по легочным артериям
становится хирургическая эмболэктомия.
Впервые попытку хирургического лечения за несколько десятилетий до разра-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
ная дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной искусственной вентиляции легких, у 4 (10 %) больных.
Послеоперационный период в значительной степени зависел от тщательного
наблюдения за функцией дыхания сразу
же после экстубации. В том случае, если
больной хорошо откашливал бронхиальный секрет, то развитие гиповентиляции
и ателектазов сводилось до минимума.
Антибиотикотерапия проводилась
всем больным в послеоперационном периоде, особенно при наличии инфарктпневмонии и ее осложнений. Кратность
и длительность введения антибактериальных препаратов определялась у каждого
больного индивидуально.
В отдаленные сроки рецидив тромбоза
глубоких вен нижних конечностей при нарушении режима профилактики был зарегистрирован у 7 (9,2 %) из 76 выживших
пациентов, рецидив тромбоза глубоких
вен голени с последующей немассивной
тромбоэмболией мелких ветвей легочных
артерий – у 2 (2,6 %) больных.
При полном отказе от приема непрямых антикоагулянтов у больной А. 24 лет
с массой тела 157 кг при росте 168 см через
5 мес после операции развился рецидив
тромбоза глубоких вен голени с последующей немассивной тромбоэмболией мелких
ветвей легочных артерий. По данным илеокавографии выявлен флотирующий тромб
размером 5,0 × 0,6 см, исследование было
завершено установкой кавофильтра в стандартной позиции под почечными венами.
Через 6 мес после эмболэктомии из
легочной артерии одна (1,3 %) больная
погибла от осложнений после гемиколэктомии, выполненной по поводу рака толстой кишки.
Состояние 65 (85,5 %) пациентов оставалось удовлетворительным, расчетное
давление в легочном стволе сохранялось
на уровне, составлявшем в среднем
27,1 ± 3,1 мм рт. ст.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
ботки медикаментозных методов предпринял немецкий хирург Friedrich
Trendelenburg, предложивший выполнять
тромбоэмболэктомию из ЛА путем внеплеврального доступа с пережатием легочной артерии и аорты. В 1924 г. Martin
Kirshner выполнил первую удачную эмболэктомию из легочной артерии, положившую начало эре совершенствования техники этого хирургического вмешательства.
Длительное время тромбоэмболэктомия проводилась редко, а данные о ее эффективности и безопасности были немногочисленными. В разных публикациях
указано, что летальность при массивной
ТЭЛА и эмболэктомии из легочных артерий колеблется от 6,0 до 27,2 % [2, 3, 10].
Наиболее высокая летальность – 60 % –
отмечается в группе пациентов после сердечно-легочной реанимации, перенесших клиническую смерть [10]. Однако
в последние десятилетия хирургическая
эмболэктомия стала признанным методом лечения острой массивной ТЭЛА
у пациентов высокого риска ранней
смерти.
В настоящее время существуют три
основных метода выполнения открытой
тромбоэмболэктомии:
1) через одну из главных ветвей легочной артерии;
2) из легочной артерии в условиях
временной окклюзии полых вен;
3) удаление эмболов в условиях искусственного кровообращения.
Возможность выполнения тромбоэмболэктомии из легочной артерии без искусственного кровообращения является
важной для оказания экстренной медицинской помощи этому крайне тяжелому
контингенту больных в условиях любого
хирургического стационара.
Если по данным ангиопульмонографии или мультиспиральной компьютерной томографии поражение является преимущественно односторонним и эмболы
локализуются в главных и долевых ветвях,
эмболэктомия с успехом может быть выполнена из право- или левосторонней торакотомии без искусственного кровообращения.
Тромбоэмболэктомия из легочных артерий в условиях общехирургического
стационара выполнена нами у 12 больных, один пациент из этой группы погиб.
Обычно эмболэктомию без ИК проводили пациентам, имевшим распространенный инфаркт легких (инфаркт-пневмонию) с угрозой развития легочного кровотечения и/или пациентам, у которых
ТЭЛА возникла на фоне тяжелого гнойно-септического заболевания и перевод
в специализированный стационар был
нежелателен.
Выполнение эмболэктомии из легочных артерий в условиях ИК позволяет
адекватно восстановить проходимость легочного сосудистого русла, адекватно осуществить декомпрессию правых отделов
сердца без тяжелых последствий гипоксии
внутренних органов, устранить гипоксемию и скорректировать тяжелые метаболические расстройства.
Таким образом, из 80 пациентов после
тромбоэмболэктомии из легочных артерий умерли 4 (5 %) больных. Все умершие – пациенты пожилого и старческого
возраста с выраженной дисфункцией правого желудочка и полиорганной недостаточностью на фоне тяжелой сопутствующей патологии; срок с момента эпизода
массивной ТЭЛА – более 14 сут.
Мы считаем, что невысокая летальность у наших пациентов обусловлена
своевременной диагностикой массивной
ТЭЛА с определением риска ранней смерти, объема окклюзионного поражения легочного сосудистого русла и выбором метода лечения.
Заключение
При обнаружении признаков ТЭЛА
необходимо срочно верифицировать диагноз и начать лечение. При этом в случае
выявления ТЭЛА высокого риска показана консультация сердечно-сосудистого
хирурга. При необходимости выполнения
эмболэктомии
больные
нуждаются
в срочном переводе в специализированное хирургическое учреждение.
При установлении диагноза ТЭЛА высокого риска лечение следует начинать
с тромболитической терапии. Тромболизис требует контроля за изменением сердечно-легочной гемодинамики. При неэффективной тромболитической терапии
или наличии противопоказаний к ее проведению показана тромбоэмболэктомия.
Хирургическая дезобструкция сосудов,
Литература
Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
2. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism. Lancet. 2004:
363 (9417): 1295–305.
3. The Columbus Investigators. Low-molecularweight heparin in the treatment of patients with
venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 1997;
337: 657–62.
4. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the
International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry. Lancet. 1999; 353: 1386–9.
5. Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z., Rawn J.D.,
Aranki S.F., Couper G.S. et al. Modern surgical
treatment of massive pulmonary embolism: Results
in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and
aggressive surgical approach. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2005; 129: 1018–23.
6. Немирова С.В. Приверженность пациентов хирургического профиля к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. В кн.:
Тезисы научно-практической конференции
«Актуальные вопросы современной сосудистой
хирургии». СПб.: Альта Астра; 2011: 39.
7. Eichinger S., Weltermann A., Minar E., Stain M.,
Schonauer V., Schneider B. et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous
thromboembolism. Arch. Intern. Med. 2004; 164:
92–6.
8. Van de Werb F., Ardissino D., Betriu A.,
Cokkinos D.V., Folk E., Fox K.A. et al. Management
of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The task force on
the management of acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology. Eur. Heart J.
2003; 24: 28–66.
9. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary
embolism. JVIR. 2001; 12 (2): 147–64.
10. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N.,
Petterson T.M., Lohse C.M., O'Fallon W.M. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb. Haemost. 2001; 86 (1):452–63.
1.
11. Wood K.T. Mayor pulmonary embolism. Review of
pathophysiologic approach to the golden hour of
hemodinamically significant pulmonary embolism.
Chest. 2002; 121: 877–905.
References
Savel'ev V.S. Phlebology: Manual for physicians.
Moscow: Meditsina; 2001 (in Russian).
2. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism. Lancet. 2004;
363 (9417): 1295–305.
3. The Columbus Investigators. Low-molecularweight heparin in the treatment of patients with
venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 1997;
337: 657–62.
4. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the
International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry. Lancet. 1999; 353: 1386–9.
5. Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z., Rawn J.D.,
Aranki S.F., Couper G.S. et al. Modern surgical
treatment of massive pulmonary embolism: Results
in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and
aggressive surgical approach. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2005; 129: 1018–23.
6. Nemirova S.V. Adherence of surgical profile patients
to prevention of venous thromboembolic complications. In: Theses of scientific practical symposium
«Urgent matters of recent vascular surgery». Saint
Petersburg: Al'ta Astra; 2011: 39 (in Russian).
7. Eichinger S., Weltermann A., Minar E., Stain M.,
Schonauer V., Schneider B. et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous
thromboembolism. Arch. Intern. Med. 2004; 164:
92–6.
8. Van de Werb F., Ardissino D., Betriu A., Cokkinos D.V.,
Folk E., Fox K.A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. The task force on the management of acute
myocardial infarction of the European Society of
Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 28–66.
9. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary
embolism. JVIR. 2001; 12 (2): 147–64.
10. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N.,
Petterson T.M., Lohse C.M., O'Fallon W.M. et al.
The epidemiology of venous thromboembolism in
the community. Thromb. Haemost. 2001; 86 (1):
452–63.
11. Wood K.T. Mayor pulmonary embolism. Review of
pathophysiologic approach to the golden hour of
hemodinamically significant pulmonary embolism.
Chest. 2002; 121: 877–905.
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
своевременно выполненная при центральной или смешанной формах ТЭЛА, –
безопасная и эффективная операция, позволяющая сохранить больному жизнь
и добиться регрессии сердечно-легочной
патологии.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.127-005.8:615.38
А.В. Хрипун, М.В. Малеванный, Я.В. Куликовских
ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST *
Областной сосудистый центр ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», ул. Благодатная, 170,
г. Ростов-на-Дону, 344015, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Хрипун Алексей Валерьевич, к. м. н., директор Областного сосудистого центра ГБУ РО «РОКБ»,
e-mail: rosweb@mail.ru;
Малеванный Михаил Владимирович, к. м. н., зав. отделением;
Куликовских Ярослав Владимирович, рентгеноваскулярный хирург.
50
Цель: проанализировать возможности и эффективность фармакоинвазивной стратегии лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в условиях первичных и регионального сосудистых центров в ближайшем и отдаленном периодах.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 278 больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST, которым проводилась
тромболитическая терапия с последующим эндоваскулярным вмешательством. Средний возраст
пациентов составил 65,1 ± 7,8 года. Медиана времени от момента появления болевого синдрома до
начала тромболитической терапии составила 4,5 ч. Медиана времени от момента появления болевого синдрома до коронарографии составила 36 ч. Всем пациентам выполнено стентирование коронарных артерий. Результаты в госпитальном периоде оценивались по техническому успеху восстановления антеградного кровотока по инфарктзависимой артерии и устранения гемодинамически значимого стеноза посредством имплантации стента, частоте больших кровотечений по
классификации TIMI, комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий (смерть, повторный ИМ, повторная реваскуляризация). В отдаленном послеоперационном
периоде, который в среднем составил 14,2 ± 7,4 мес, результаты оценивались по комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий, включающему смерть, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда.
Результаты. Ангиографический успех достигнут в 98,9 % случаев. Кровоток степени TIMI-3 восстановлен у 94,2 % пациентов. Частота больших кровотечений составила 1,1 %, госпитальная летальность – 3,2 %. Тромбозов стентов, повторных инфарктов у больных не зафиксировано. Частота больших неблагоприятных кардиальных событий в госпитальном периоде составила 3,2 %. В отдаленном послеоперационном периоде комбинированный показатель больших неблагоприятных
кардиальных событий составил 14,7 %. Предикторами больших неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде являлись: проведение тромболитической терапии спустя 2 ч от момента болевого синдрома (ОШ: 1,90; 95 % ДИ: 1,21–2,98; р=0,042), неэффективный тромболизис (ОШ:
1,28; 95 % ДИ: 1,04–1,96; р=0,048), кардиогенный шок (ОШ: 3,86; 95 % ДИ: 3,58–4,30; р=0,01),
фракция выброса менее 40 % при госпитализации (ОШ: 2,34; 95 % ДИ: 2,04–2,86; р=0,024).
Заключение. Фармакоинвазивная стратегия эффективна в условиях, когда проведение первичного
ЧКВ сопряжено с неприемлемыми временными задержками. Данная стратегия позволяет обеспечить более оптимальную, чем тромболизис, реперфузию в условиях первичных сосудистых отделений и увеличить терапевтическое «окно». Всем пациентам с проведенным тромболизисом показано выполнение коронарографии в максимально короткие сроки. Уменьшение интервала времени
«боль–игла» позволит улучшить отдаленные результаты фармакоинвазивной стратегии. Необходима оптимизация работы службы, нацеленная на проведение первичного ЧКВ максимально возможному числу пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : острый инфаркт миокарда; фармакоинвазивная стратегия; тромболизис; первичное ЧКВ; стентирование.
* Статья подготовлена по материалам доклада на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
М., 2012.
PHARMACOINVASIVE REPERFUSION THERAPY IN TREATMENT
OF ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Regional Vascular Center of Rostov Regional Clinical Hospital, Ulitsa Blagodatnaya, 170, city of Rostov-na-Donu,
344015, Russian Federation
Khripun Aleksey Valer'evich, Master of Medical Sciences, director of Regional Vascular Center of Rostov Regional
Clinical Hospital, e-mail: rosweb@mail.ru;
Malevannyy Mikhail Vladimirovich, Master of Medical Sciences, chief of department;
Kulikovskikh Yaroslav Vladimirovich, vascular interventional radiologist.
Objective. To analyse possibilities and efficacy of the pharmacoinvasive strategy of treatment of ST-segment
elevation acute myocardial infarction within the facilities of primary and regional vascular centers in the
short-term and long-term periods.
Material and methods. Short-term and long-term results of treatment of the total of 278 patients presented
with ST-segment elevation acute myocardial infarction have been retrospectively analysed. All patients
underwent thrombolytic therapy with further endovascular intervention. The median age of patients was
65.1 ± 7.8 years. Time median from the onset of the ache syndrome to the commencement of thrombolytic
therapy made up 4.5 hours. Time median from the onset of ache syndrome to the coronary angiography
made up 36 hours. Coronary arteries stenting have been performed for all patients. Results of hospital period have been appraised according to technical success of restoring antegrade blood flow in the infarct-related artery and elimination of important from the hemodynamic standpoint stenosis by stent implanting as
well as the frequency of large bleeding as per TIMI classification, combined indicator of severe unfavorable
cardiac events (death, repeat myocardial infarction, repeat revascularization. In the long-term postoperative
period which in average made up 14.2 ± 7.4 months the results have been appraised according to the combined indicator of the severe unfavorable cardiac events including death, repeat myocardial infarction, repeat
revascularization of the target vessel.
Results. Angiographic success was achieved in 98.9 % of cases. TIMI-3 blood flow was restored in 94.2 % of
patients. The frequency of large bleeding made up 1.1 %, hospital mortality made up 3.2 %. No stent thrombosis, repeat myocardial infarction were recorded in patients. The frequency of severe unfavorable cardiac
events in hospital period made up 3.2 %. In the long-term postoperative period the combined indicator of
the severe unfavorable cardiac events made up 14.7 %. In the long-term period the predictors of the severe
unfavorable cardiac events were: the administration of thrombolytic therapy 2 hours after the onset of pain
syndrome (odds ratio: 1.90; 95 % confidence interval: 1.21–2.98; p = 0.042), non-effective thrombolysis
(odds ratio: 1.28; 95 % confidence interval: 1.04–1.96; p = 0.048), cardiogenic shock (odds ratio: 3.86; 95 %
confidence interval: 3.58–4.30; p = 0.01), ejection fraction less than 40% at the hospitalization (odds ratio:
2.34; 95 % confidence interval: 2.04–2.86; p = 0.024).
Conclusion. Pharmacoinvasive strategy has been effective under the condition when the primary percutaneous coronary intervention is attended by the unacceptable time delay. This strategy has allowed providing
the more optimum compared with thrombolysis, reperfusion within the facilities of primary vascular departments and enlarge the treatment «window». All patients with administered thrombolysis should undergo
coronary angiography within the shortest dates. Reducing time interval «pain–needle» shall allow to improve
the long-term outcome of pharmacoinvasive strategy. It is necessary to improve the provision of health care
aimed at performing primary percutaneous coronary intervention to the possibly maximum amount of
patients.
K e y wo r d s: acute myocardial infarction; pharmacoinvasive strategy; thrombolysis; primary percutaneous
coronary intervention; stenting.
Быстрое восстановление кровотока по
инфарктзависимой артерии является
главным звеном в лечении пациентов
с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОИМпST) [1, 2].
Своевременная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует
сохранению функции левого желудочка
(ЛЖ), снижает смертность и инвалидизацию пациентов [3]. Предпочтительная стратегия реперфузии у больных
с ОИМпST при условии, что может быть
выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенохирургов, – это первичное
чрескожное вмешательство (ЧКВ). В многочисленных клинических исследованиях
доказано преимущество механической реперфузии перед тромболитической терапией [4]. Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с ОИМпST,
не имеют возможности выполнять ЧКВ,
а в те клиники, где данная возможность
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
A.V. Khripun, M.V. Malevannyy, Ya.V. Kulikovskikh
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
существует, пациенты зачастую поступают
позже рекомендуемых 60–90 мин от момента первого медицинского контакта.
Комбинированное применение тромболизиса и ЧКВ, то есть так называемой
фармакоинвазивной стратегии, позволяет
сократить сроки начала проведения реперфузионной терапии, увеличить ее эффективность, расширить доступность для
населения и, как результат, оптимизировать оказание помощи пациентам
с ОИМпST. Авторы ретроспективно проанализировали возможности и эффективность фармакоинвазивной стратегии лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в условиях первичных
и регионального сосудистых центров
в ближайшем и отдаленном периодах.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Материал и методы
52
За период с 1 января 2010 г. по 30 июня 2012 г. в Областном (региональном) сосудистом центре ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону эндоваскулярные вмешательства проведены у 1227 пациентов с острым
коронарным синдромом, из них у 643
(52,4 %) больных при инфаркте миокарда
с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Тромболитическая терапия до эндоваскулярного
вмешательства проводилась 278 (43,2 %)
больным с острым инфарктом миокарда
и подъемом сегмента ST в качестве фармакоинвазивной стратегии, все пациенты
были переведены из стационаров города
и области и составляли 62,1 % от общего
числа пациентов, поступивших в Областной сосудистый центр с диагнозом
ОИМпST. Средний возраст пациентов составил 65,1 ± 7,8 года. Демографическая
и клиническая характеристика пациентов
представлена в таблице 1.
Медиана времени от момента появления болевого синдрома до начала тромболитической терапии составила 4,5 ч (межквартильный диапазон 2,5–7,0 ч). Во всех
случаях тромболизис проводился в условиях стационара первичных сосудистых
центров (отделений). Распределение по
частоте используемых тромболитических
препаратов представлено на рисунке.
После проведения тромболитической
терапии пациентов в обязательном порядке переводили в региональный сосудистый центр для выполнения коронарогра-
фии с перспективой стентирования инфарктзависимой артерии. Медиана времени от момента появления болевого синдрома до коронарографии составила 36 ч
(межквартильный диапазон 12,0–72,0 ч).
Данные коронарографии представлены
в таблице 1.
Все пациенты получали нагрузочную
дозу аспирина и клопидогрела. С 2012 г.
(у 38,5 % пациентов) дезагрегантная терапия была представлена нагрузочными
(и в последующем поддерживающими)
дозами аспирина и тикагрелора.
Эндоваскулярные вмешательства проводились под местной анестезией в 100 %
случаев. Трансфеморальный доступ применялся в 76,3 % случаев (212 чел.), трансрадиальный – в 23,7 % (66 чел.). Блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов
вводили в 22,3 % случаев. Стентирование
с применением бивалирудина проведено
у 74 (26,6 %) пациентов. Инотропная поддержка во время вмешательства потребовалась 15,8 % больных. Внутриаортальная
баллонная контрпульсация проводилась
4 (1,4 %) больным в течение 24–48 ч.
Стентирование только инфарктзависимой
артерии выполнено у 269 (96,8 %) пациентов, стентирование двух и более коронарных артерий – у 9 (3,2 %). При этом полная
реваскуляризация
произведена
в 43,5 % случаев (121 больному). Доля
стентов с лекарственным покрытием составила 24,1 %.
Результаты
лечения
пациентов
с ОИМпST с применением фармакоинвазивной стратегии реперфузии оценивались ретроспективно в ближайшем
(госпитальном) и отдаленном периодах.
В госпитальном периоде оценивались технический успех восстановления антеградного кровотока по инфарктзависимой артерии и устранения гемодинамически значимого стеноза посредством имплантации
стента в ходе эндоваскулярного вмешательства, частота больших кровотечений
по классификации TIMI, а также комбинированный показатель больших неблагоприятных кардиальных событий (смерть,
повторный ИМ, повторная реваскуляризация). В отдаленном послеоперационном
периоде, который в среднем составил
14,2 ± 7,4 мес, результаты оценивались по
комбинированному показателю больших
неблагоприятных кардиальных событий,
Та б л и ц а 1
Демографическая, клиническая и ангиографическая характеристика пациентов
M ± σ / n (%)
Возраст, годы
Пол (муж.)
65,1 ± 7,8
213 (76,6 %)
Клиническая характеристика
Операции реваскуляризации в анамнезе:
коронарное шунтирование
коронарное стентирование
ИМ в анамнезе
Сахарный диабет II типа
Хроническая ишемия нижних конечностей
Почечная недостаточность
Артериальная гипертензия
Хроническая обструктивная болезнь легких
Фракция выброса, %
Кардиогенный шок до ЧКВ
Фибрилляция желудочков до ЧКВ
Killip II–IV
Передний инфаркт миокарда
Данные коронарографии
Однососудистое поражение
Двухсосудистое поражение
Трехсосудистое поражение
Стеноз ствола левой коронарной артерии 50 % и более
Средний балл по шкале Syntax
Инфарктзависимая артерия (ИЗА):
передняя межжелудочковая
правая коронарная
огибающая
ствол левой коронарной артерии
Кровоток по ИЗА:
TIMI-3
TIMI-2
TIMI-1
TIMI-0
11 (4,0 %)
3 (1,1 %)
8 (2,9 %)
68 (24,5 %)
53 (19,1 %)
23 (8,3 %)
5 (1,8 %)
202 (72,7 %)
37 (13,3 %)
48,1 ± 7,4
12 (4,3 %)
16 (5,8 %)
37 (13,3 %)
102 (36,7 %)
114 (41,0 %)
76 (27,3 %)
88 (31,7 %)
21 (7,6 %)
19,2 ± 9,7
102 (36,7 %)
131 (47,1 %)
43 (15,5 %)
2 (0,7 %)
32 (11,5 %)
87 (31,3 %)
43 (15,5 %)
116 (41,7 %)
5%
28 %
34 %
11 %
22 %
Стрептокиназа
Актилизе
Урокиназа
Метализе
Пуролаза
Распределение тромболитических препаратов
по частоте использования (n=278)
включающему смерть, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию. Проведен логистический регрессионный анализ с целью определения
факторов, обусловливающих наступление
комбинированного показателя больших
неблагоприятных событий у пациентов
с ОИМпST при фармакоинвазивной реперфузии в отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты
В результате эндоваскулярного вмешательства ангиографический успех достигнут в 98,9 % случаев. Кровоток степени
TIMI-3 восстановлен у 262 (94,2 %) пациентов, ТIMI-2 – у 13 (4,7 %). Восстановить
антеградный кровоток не удалось у 3
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Показатели
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
Та б л и ц а 2
Отдаленные результаты
фармакоинвазивной стратегии реперфузии
у пациентов с ИМпST
Конечная точка
Смерть, повторный инфаркт
миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда
Смерть
Повторный инфаркт миокарда
Смерть или повторный инфаркт
миокарда
Повторная реваскуляризация
целевого сосуда
Частота, %
14,7
4,9
6,5
8,7
11,4
(1,1 %) пациентов с окклюзией коронарной артерии. Частота больших кровотечений по классификации TIMI составила
1,1 %, во всех случаях источник локализовался в желудочно-кишечном тракте,
у двух пациентов кровотечение стало причиной летального исхода. Госпитальная летальность составила 3,2 % (9 чел.). Тромбозов стентов, повторных инфарктов у больных не зафиксировано. Частота больших
неблагоприятных кардиальных событий
в госпитальном периоде составила 3,2 %.
В отдаленном послеоперационном
периоде, который в среднем составил
14,2 ± 7,4 мес, удалось оценить состояние
184 (66,2 %) пациентов. Результаты лечения
пациентов с ИМпST с помощью фармакоинвазивной стратегии реперфузии в отдаленном периоде представлены в таблице 2.
При проведении логистического регрессионного анализа среди возможных
предикторов наступления комбинированной конечной точки «смерть, повторный
инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда» у пациентов
с ОИМпST при фармакоинвазивной реперфузии в отдаленном послеоперационном периоде статистическую значимость
имели: проведение тромболитической терапии спустя 2 ч от момента болевого синдрома, неэффективный тромболизис,
кардиогенный шок, фракция выброса менее 40 % при госпитализации (табл. 3).
Обсуждение
Первичное ЧКВ является «золотым
стандартом» лечения ОИМпST, при условии, что выполняется опытным персоналом и в рекомендуемые 60–90 мин от момента первого медицинского контакта [5].
Данные рекомендации основываются на
результатах многочисленных рандомизированных клинических исследований,
подтвердивших преимущество быстро
проведенного первичного ЧКВ перед
Та б л и ц а 3
Предикторы наступления комбинированной конечной точки «смерть, повторный ИМ,
реваскуляризация целевого сосуда» в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов
с ИМпST при фармакоинвазивной реперфузии в отдаленном послеоперационном периоде
Фактор
Возраст > 65 лет
Мужской пол
СД II типа
ИМ в анамнезе
Передний ИМ
Тромболизис > 2 ч
Коронарография > 24 ч
TIMI-0/1 после тромболизиса
Кардиогенный шок до ЧКВ
Многососудистое поражение коронарных артерий
Многососудистое стентирование
Полная реваскуляризация
Стент с лекарственным покрытием
Бивалирудин
ФВ < 40 %
ОШ
95 % ДИ
р
1,07
0,89
1,42
1,04
1,87
1,90
0,94
1,28
3,86
1,67
0,94
0,68
0,80
1,12
2,34
0,68–1,93
0,44–1,76
0,78–2,44
0,92–1,67
0,89–3,26
1,21–2,98
0,47–1,86
1,04–1,96
3,58–4,30
0,79–2,56
0,60–1,75
0,24–1,38
0,62–1,57
0,79–1,82
2,04–2,86
0,742
0,667
0,194
0,342
0,844
0,042
0,578
0,048
0,01
0,680
0,452
0,225
0,154
0,892
0,024
П р и м е ч а н и е. ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.
зультатах
исследований
CAPTIM
и PRAGUE-2, которые продемонстрировали, что реперфузионная терапия у пациентов с ОИМпST, проводимая в сроки
2–3 ч от момента начала болевого синдрома, сопровождается сопоставимой или более низкой летальностью при тромболизисе, чем при первичном ЧКВ [18, 19]. Однако выбор в пользу первичного ЧКВ
рекомендован ввиду ряда его преимуществ перед фармакологической реперфузией: данный метод применим для большинства пациентов, позволяет восстанавливать кровоток степени ТIMI-3 более
чем в 90 % случаев, не несет риска интракраниального кровоизлияния. Кроме
того, первичное ЧКВ является методом
выбора при кардиогенном шоке, нарушениях ритма (электрической нестабильности) [17, 20].
Преимущества первичного ЧКВ перед
тромболитической терапией тоже зависят
от временного фактора [18, 19, 21]. C увеличением времени задержки проведения
ЧКВ наблюдается снижение положительного эффекта от данной методики реперфузии в отношении летальности при сопоставлении с результатами тромболитической терапии. При этом очевидное
равенство в исходах у данных методов реперфузии наблюдается при задержке выполнения ЧКВ, равной 62 минутам [21].
Данный факт нашел отражение в европейских и американских рекомендациях, где
указывается, что тромболизис предпочтительнее ЧКВ в случае, если существует задержка начала инвазивного вмешательства, то есть если время «дверь–баллон» за
вычетом времени «дверь–игла» превышает 60 мин. Таким образом, если первичное
ЧКВ не может быть выполнено в оптимальные сроки, то быстрой реперфузии
можно достигнуть с помощью тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия при невозможности выполнить первичное ЧКВ
в пределах 60–90 мин от момента первого медицинского контакта не должна
рассматриваться как конечный этап реперфузии и исключать инвазивное вмешательство. В последние годы были
опубликованы результаты крупных исследований, посвященных так называемой фармакоинвазивной стратегии в лечении ОИМпST.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
тромболизисом [4]. При этом повседневная практика показывает, что целевое время «дверь–баллон» менее 90 мин не достигается у большинства пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ,
особенно если для процедуры стентирования необходим перевод из другого стационара [6, 7]. Так, при анализе регистров
NRMI-3 и NRMI-4 среди пациентов
с ОИМпST, которых переводили из других
стационаров для проведения ЧКВ, только
4,2 и 16,2 % укладывались в целевой показатель «дверь–баллон» менее 90 мин и менее 120 мин соответственно [7].
При ОИМпST положительный эффект реперфузии прямо коррелирует со
скоростью и полноценностью восстановления кровотока по инфарктзависимой
артерии. Среди пациентов, которым в течение 90 мин восстановлен кровоток степени TIMI-2/3, летальность оказалась достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с кровотоком степени TIMI-0/1
[8]. Эти данные подтверждаются многочисленными клиническими исследованиями, которые указывают на важную связь
между быстрым достижением антеградного кровотока по инфарктзависимой артерии и хорошими клиническими результатами как при проведении первичного
ЧКВ [9–13], так и при тромболитической
терапии [14–16]. Время до начала реперфузии является самым важным показателем в системе оказания помощи пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST и напрямую влияет на исход лечения. Так,
при анализе данных регистров NRMI-3
и NRMI-4, охватывавших 29 222 пациента
с ОИМпST, которым выполнили ЧКВ
в сроки до 6 ч, увеличение времени
«дверь–баллон» сопровождалось более
высокой госпитальной летальностью (3,0;
4,2; 5,7 и 7,4 % для времени «дверь–баллон» менее 90; 91–120; 121–150 и более
150 мин соответственно; p<0,01) [7].
Временной фактор приобретает особую важность, если пациент обращается
за медицинской помощью в первые часы
от начала развития ОИМпST [10]. В рекомендациях ACC/AHA нет строгого предпочтения в выборе метода реперфузионной терапии (ЧКВ или тромболизис) для
пациентов, которые поступают в течение
первых 3 ч от момента появления симптомов [17]. Отчасти это основывается на ре-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
Фармакоинвазивный подход – это
стратегия проведения раннего рутинного
ЧКВ после фармакологической реперфузии. Помимо потенциальной возможности
уменьшения времени до начала лечения,
важным плюсом этой стратегии является
то, что у пациентов с кровотоком степени
TIMI-2/3 до проведения ЧКВ отмечены
лучшие клинические показатели [22–24].
Фармакоинвазивная стратегия рассматривалась в исследованиях как в контексте
определения наиболее подходящей тактики ведения пациентов с ОИМпST после
тромболитической терапии, которую проводили ввиду невозможности выполнения
первичного ЧКВ в рекомендуемые временны′ е сроки вследствие различных организационных и логистических проблем
(TRANSFER-AMI,
CARESS-in-AMI,
NORDISTEMI), так и в качестве возможной альтернативы первичному ЧКВ, когда
очевидны задержки в проведении инвазивного вмешательства, например при переводе из другого стационара (FAST-MI,
WEST, GRACIA-2, STREAM).
В исследовании TRANSFER-AMI [25]
1059 пациентов с ОИМпST, которым проводилась тромболитическая терапия в стационарах, где нет возможности выполнения ЧКВ, были рандомизированы на
группу стандартного лечения (включая
«спасительное» ЧКВ, если требуется, и отсроченную ангиографию) и группу стратегии немедленного перевода в другой стационар с целью проведения ЧКВ в пределах 6 ч после тромболизиса. Первичная
конечная точка включала смерть, повторный инфаркт, рецидив ишемии, новую
или усугубившуюся сердечную недостаточность, кардиогенный шок в течение
30 дней. Через 30 дней первичной конечной точки достигли 11 % пациентов из
группы раннего рутинного ЧКВ и 17,2 %
пациентов из группы стандартного лечения (относительный риск при раннем
ЧКВ 0,64; 95 % ДИ: 0,47–0,87; p=0,004).
Статистически значимые различия между
группами по частоте больших кровотечений отсутствовали.
Результаты исследования CARESS-inAMI [26] подтвердили, что политика систематического проведения ЧКВ после
тромболизиса лучше консервативной политики, когда инвазивное вмешательство
ограничивается случаями «спасительно-
го» ЧКВ при сохранении симптоматики
и отсутствии снижения элевации ST.
В данном исследовании первичной конечной точки (комбинация смерти, повторного инфаркта или рефрактерной ишемии
через 30 дней) достигли 4,4 % пациентов
в группе немедленного ЧКВ в сравнении
с 10,7 % пациентов в группе стандартной
терапии/спасительного ЧКВ (ОР=0,40;
95 % ДИ: 0,21–0,76, log-rank p=0,004).
В исследовании NORDISTEMI [27]
266 пациентам с ОИМпST, у которых была очевидна задержка в проведении ЧКВ
более 90 мин, выполнялся тромболизис,
после чего их рандомизировали на группу
немедленного перевода в другой стационар с целью проведения ЧКВ и группу
стандартного ведения в местных стационарах с ранним переводом с целью интервенции только в случае необходимости
«спасительного» ЧКВ или при рецидиве
ишемии. Медиана времени от тромболизиса до ЧКВ составила 163 мин (2,7 ч)
в группе ранней инвазивной стратегии.
Комбинированный показатель «смерть,
повторный инфаркт или инсульт» через
12 мес был значимо ниже в группе ранней
инвазивной стратегии в сравнении
с «консервативной» группой (6 % против
16 %; ОР=0,36; 95 % ДИ: 0,16–0,81,
p=0,01).
Интересные данные получены в регистре FAST-MI [28], который не является
исследованием, где имеются критерии
включения и исключения, а отражает повседневную практику оказания помощи
пациентам с ОИМпST во Франции. Целью
анализа данного регистра была оценка современных результатов лечения пациентов с ОИМпST с акцентом на сравнение
фармакоинвазивной стратегии и первичного ЧКВ. В группе тромболизиса 96 %
пациентов была выполнена коронарография, 84 % – проведено ЧКВ (58 % больных в пределах 24 ч от момента проведения тромболизиса). В этой же группе время от момента проведения тромболизиса
до ЧКВ составило в среднем 290 мин,
в группе первичной ЧКВ вмешательство
было проведено в среднем через 300 мин.
Госпитальная летальность составила 5,0 %
среди пациентов, которым выполнялось
первичное ЧКВ, и 4,3 % в группе фармакоинвазивной стратегии. Таким образом,
фармакоинвазивная стратегия, комбини-
В нашем исследовании фармакоинвазивная стратегия реперфузии применялась у пациентов, проживающих в отдаленных районах области. У данной категории пациентов ввиду ряда логистических
и организационных факторов проведение
первичного ЧКВ в рекомендуемые временны′ е сроки не представляется возможным. Вследствие сложившихся обстоятельств единственным видом реперфузионной терапии у пациентов с ОИМпST
является тромболитическая терапия со
всеми своими ограничениями. В последних рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов говорится об обязательном переводе всех пациентов, которым
проводили тромболизис, в стационар
с возможностью ЧКВ для выполнения коронарографии и возможной реваскуляризации в сроки 3–24 ч [5]. Такое комбинированное применение фармакологической и механической реваскуляризации
позволяет использовать положительные
стороны обеих методик за счет сокращения сроков начала проведения реперфузионной терапии, повышения ее эффективности, расширения доступности для населения и, как результат, оптимизировать
оказание помощи пациентам с ОИМпST.
По данным нашего исследования,
фармакоинвазивная стратегия реперфузии не приводила к большому количеству
геморрагических осложнений, частота
больших кровотечений составила 1,1 %.
Все случаи больших кровотечений наблюдались в период до 2012 г. С 2012 г. всем
пациентам с ОИМпST вместо клопидогрела назначали тикагрелор, а эндоваскулярные вмешательства проводились на
фоне внутривенной инфузии бивалирудина, что может отчасти объяснить отсутствие больших кровотечений.
Заключение
Фармакоинвазивная стратегия – это
вторая (после первичного ЧКВ) предпочтительная стратегия реперфузии при
ОИМпST, и только если проведение первичного ЧКВ невозможно в рекомендуемые сроки. Наш опыт проведения фармакоинвазивной реперфузии показывает,
что данная стратегия эффективна в условиях Ростовской области. Она позволяет
обеспечить более оптимальную, чем тром-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
рующая тромболизис с последующим
ЧКВ и применяемая в ранние сроки от начала симптомов, характеризуется показателями выживаемости в раннем и отдаленном (1 год) периодах, сопоставимыми
с таковыми при первичном ЧКВ. Более
того, при анализе сроков проведения ЧКВ
после тромболизиса (квартили времени от
момента тромболизиса до ЧКВ) 30-дневная летальность составила 4,1 % в первом
и во втором квартиле (время от лизиса до
ЧКВ 220 мин) и 3,6 % в третьем и четвертом. Летальность имела тенденцию к снижению с увеличением времени от момента
тромболизиса до ЧКВ, когда вмешательство проводилось систематически, в то
время как в случаях, когда ЧКВ выполнялось как «спасительное» вмешательство,
имелась тенденция к увеличению летальности с увеличением срока от момента
тромболизиса.
В исследовании WEST [29] 304 пациента с ОИМпST в пределах 6 ч от момента
появления симптомов были рандомизированы на три группы: 1-я группа: тромболизис и последующая консервативная
терапия, 2-я группа: тромболизис в максимально возможно короткие сроки (догоспитальный или в направляющем стационаре, с нагрузкой клопидогрелом
и эноксипарином) с последующим обязательным рутинным ранним ЧКВ в срок до
24 ч, включая «спасительное» ЧКВ, и 3-я
группа пациентов, которым выполняли
первичное ЧКВ. Время от начала симптомов до лечения составляло 113 мин в группе тромболизиса с консервативной терапией, 130 мин до начала тромболизиса во
2-й группе и 176 мин до ЧКВ в 3-й группе.
Первичная комбинированная конечная
точка, включающая 30-дневную летальность, повторный ИМ, рефрактерную
ишемию, сердечную недостаточность,
кардиогенный шок и большие желудочковые аритмии, составила 25, 24 и 23 %
в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.
Однако имелась более высокая частота
комбинированного показателя смерти
и рецидива ИМ в 1-й группе в сравнении
с 3-й (13,0 против 4,0 %; log-rank
р=0,021). Значимого отличия по данному
показателю между группами фармакоинвазивной стратегии и первичного ЧКВ
выявлено не было (6,7 % против 4,0 %;
log-rank р=0,378).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
болизис, реперфузию в условиях первичных сосудистых отделений области и увеличить терапевтическое «окно». Всем пациентам с проведенным тромболизисом
показано выполнение коронарографии
в максимально короткие сроки. Уменьшение времени «боль–игла» позволит
улучшить отдаленные результаты фармакоинвазивной стратегии. При этом необходима оптимизация работы службы, нацеленная на проведение первичного
ЧКВ максимально возможному числу пациентов.
Литература/References
1.
2.
3.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
4.
58
5.
6.
7.
8.
9.
Boersma E., Mercado N., Poldermans D. et al. Acute
myocardial infarction. Lancet. 2003; 361:847–58.
Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction.
Prog. Cardiovasc. Dis. 2004; 47: 131–57.
Kleinschmidt K., Brady W.J. Acute coronary syndromes: an evidence based review and outcomeoptimizing guidelines for patients with and without
procedural coronary intervention (PCI). Part III.
Fibrinolytic therapy, procedural coronary intervention, multi-modal approaches, and medical prophylaxis with low molecular weight heparins /
Hospital Medicine Consensus Reports. Atlanta,
GA: American Health Consultants; 2001.
Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Comparison of
primary angioplasty and intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;
361: 13–20.
Steg P.G., James S.K., Atar D. ESC Guidelines for
the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. The
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2012;
33: 2569–619.
McNamara R.L., Herrin J., Bradley E.H. et al.
Hospital improvement in time to reperfusion in
patients with acute myocardial infarction, 1999 to
2002. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 45–51.
Nallamothu B.K., Bates E.R., Herrin J. et al. Times to
treatment in transfer patients undergoing primary
percutaneous coronary intervention in the United
States: National Registry of Myocardial Infarction
(NRMI)-3/4 analysis. Circulation. 2005; 111: 761–7.
Fath-Ordoubadi F., Huehns T.Y., Al-Mohammad A.,
Beatt K.J. Significance of the thrombolysis in
myocardial infarction scoring system in assessing
infarct-related artery reperfusion and mortality
rates after acute myocardial infarction. Am. Heart J.
1997; 134: 62–8.
Berger P.B., Ellis S.G., Holmes D.R., Jr. et al.
Relationship between delay in performing direct
coronary angioplasty and early clinical outcome in
patients with acute myocardial infarction: results
from the Global Use of Strategies to Open
Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes
(GUSTO-IIb) trial. Circulation. 1999; 100: 14–20.
10. Brodie B.R., Hansen C., Stuckey T.D. et al. Door-toballoon time with primary percutaneous coronary
intervention for acute myocardial infarction
impacts late cardiac mortality in high-risk patients
and patients presenting early after the onset of
symptoms. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 289–95.
11. Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T. et al.
Relationship of symptom-onset-to-balloon time
and door-to-balloon time with mortality in patients
undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA. 2000; 283: 2941–7.
12. De Luca G., van’t Hof A.W., de Boer M.J. et al.
Time-to-treatment significantly affects the extent of
ST-segment resolution and myocardial blush in
patients with acute myocardial infarction treated by
primary angioplasty. Eur. Heart J. 2004; 25;
1009–13.
13. Shavelle D.M., Rasouli M.L., Frederick P. et al.
Outcome in patients transferred for percutaneous
coronary intervention (a National Registry of
Myocardial Infarction 2/3/4 analysis). Am. J.
Cardiol. 2005; 96: 1227–32.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., Simoons M.L.
Early thrombolytic treatment in acute myocardial
infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet.
1996; 348: 771–5.
15. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative
Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative
overview of early mortality and major morbidity
results from all randomised trials of more than 1000
patients. Lancet. 1994; 343: 311–22.
16. GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for
acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993;
329: 673–82.
17. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al.
ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST-elevation myocardial infarction –
executive summary: a report of the American
College
of
Cardiology/American
Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines
for the Management of Patients With Acute
Myocardial Infarction). Circulation. 2004; 110:
588–636.
18. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. Impact of
time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the
CAPTIM randomized clinical trial. Circulation.
2003; 108: 2851–6.
19. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. Long
distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.
Final results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2. Eur. Heart J. 2003; 24:
94–104.
20. Pollack C.V., Cohen M. Outcome-effective management of acute coronary syndromes: guidelines, protocols, and recommendations for emergency
medicine practice. CEVAT Panel Reports. Atlanta,
GA: American Health Consultants; 2002.
21. Nallamothu B.K., Bates E.R. Percutaneous coronary
intervention versus fibrinolytic therapy in acute
myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am. J. Cardiol. 2003; 92: 824–6.
22. Brodie B.R., Stuckey T.D., Hansen C., Muncy D.
Benefit of coronary reperfusion before intervention
on outcomes after primary angioplasty for acute
myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2000; 85:
13–8.
23. De Luca G., Ernst N., Zijlstra F. et al. Preprocedural
TIMI flow and mortality in patients with acute
myocardial infarction treated by primary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 1363–7.
24. Stone G.W., Cox D., Garcia E. et al. Normal flow
(TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is
an independent determinant of survival in acute
myocardial infarction: analysis from the Primary
Angioplasty in Myocardial Infarction trials.
Circulation. 2001; 104: 636–41.
25. Cantor W.J., Fitchett D., Borgundvaag B. et al.
TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine
early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2009; 360:
2705–18.
26. Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. CARESSin-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent
Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators.
Immediate angioplasty versus standard therapy with
rescue angioplasty after thrombolysis in the
Combined Abciximab REteplase Stent Study in
Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI):
an open, prospective, randomised, multicentre trial.
Lancet. 2008; 371: 559–68.
27. Bøhmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M. et al.
Efficacy and safety of immediate angioplasty versus
ischemia-guided management after thrombolysis in
acute myocardial infarction in areas with very long
transfer distances. Results of the NORDISTEMI
(NORwegian study on DIstrict treatment of
ST-Elevation Myocardial Infarction). J. Am. Coll.
Cardiol. 2009; 54: 102–10.
28. Danchin N., Coste P., Ferriéres J. et al. Comparison
of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment–elevation acute myocardial infarction. Data From the
French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial
Infarction (FAST-MI). Circulation. 2008; 118:
268–76.
29. Armstrong P.W. WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without
timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur.
Heart J. 2006; 27: 1530–8.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.12-009.72:616.127-005.8]-008.6-089.844
Г.П. Плотников1, Д.Л. Шукевич1, С.В. Васильев3, Е.В. Григорьев1,
Л.С. Барбараш2
ВАРИАНТЫ СЕДАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ*
1ФГБУ
«НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН;
«Кемеровский кардиологический диспансер», Сосновый бульвар, 6, г. Кемерово, 650002,
Российская Федерация;
3ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис», ул. Халтурина, 7, г. Кемерово, 650058, Российская Федерация
2МГБУЗ
1Плотников
Георгий Павлович, д. м. н., в. н. с.;
Дмитрий Леонидович, д. м. н., зав. лабораторией, e-mail: 746701@mail.ru;
3Васильев Сергей Викторович, зав. отделением;
1Григорьев Евгений Валерьевич, д. м. н., зам. директора по науке;
2Барбараш Леонид Семенович, академик РАМН, директор МГБУЗ «ККД».
1Шукевич
Цель: сравнение вариантов седации у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожной реваскуляризации.
* Статья подготовлена по материалам доклада на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
М., 2012.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
© Коллектив авторов, 2013
59
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методы. Проведено рандомизированное (метод конвертов) исследование состояния 116 последовательно поступавших пациентов с острым инфарктом миокарда Killip I–II после успешной чрескожной реваскуляризации симптомзависимой артерии. 47 пациентам выполнена стандартная седация (кетанов внутримышечно, релиум внутримышечно, фенобарбитал p/os), 69 – в сочетании с
анксиолитиками (афобазол, атаракс) и амитриптилином. Исключены больные, получавшие наркотические анальгетики. Балльное анкетирование пациентов проведено через сутки по трем параметрам: неприятные ощущения; собственное самочувствие; комфортность пребывания в стационаре и
стрессогенность послеоперационного периода. Выполнена оценка наличия послеоперационной
тревоги/депрессии. Суммированием баллов определялся уровень седации: 4–6 – удовлетворительная, 7–11 – неудовлетворительная, 12–16 – недостаточная.
Результаты. При межгрупповом сравнении по субъективным ощущениям (2,35 ± 0,2 vs 1,55 ± 0,25,
p=0,02), самочувствию (2,75 ± 0,15 vs 1,3 ± 0,1; p=0,015), комфортности (2,1 ± 0,2 vs 1,6 ± 0,15;
p=0,033) лучшие результаты получены при усилении седации анксиолитиками. При объективизированной оценке наличия клинически значимой тревоги (12,8 vs 4,3 %, р=0,011) и стрессогенности
(max 3,0 vs 2,8) лучший результат отмечен при обычной схеме в сочетании с амитриптилином. В целом удовлетворительный уровень седации в исследуемой группе был чаще – у 64,3 % пациентов vs
47,5 % при стандартной схеме (p=0,0199).
Заключение. Стандартную седацию у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного вмешательства целесообразно усиливать пероральными корректорами поведения – анксиолитиками и антидепрессантами.
К л ю ч е в ы е с л о в а : седация; острый коронарный синдром; чрескожная реваскуляризация; анксиолитики; антидепрессанты.
G.P. Plotnikov1, D.L. Shukevich1, S.V. Vasil'ev3, E.V. Grigor'ev1, L.S. Barbarash2
VARIANTS OF SEDATION FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY
SYNDROME AFTER PERCUTANEOUS REVASCULARIZATION
1Scientific
Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases of Siberian Department of Russian
Academy of Medical Sciences;
2Kemerovo Cardiologic Dispensary, Sosnovyy bul'var, 6, Kemerovo, 650002, Russian Federation;
3Kemerovo Regional Hospice, Ulitsa Khalturina, 7, Kemerovo, 650058, Russian Federation
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
1Plotnikov
60
Georgiy Pavlovich, Doctor of Medical Sciences, leading scientific associate;
Dmitriy Leonidovich, Doctor of Medical Sciences, chief of laboratory, e-mail: 746701@mail.ru;
3Vasil'ev Sergey Viktorovich, chief of department;
1Grigor'ev Evgeniy Valer'evich, Doctor of Medical Sciences, director assistant on science;
2Barbarash Leonid Semenovich, academician, member of Russian Academy of Medical Sciences, director of
Kemerovo Cardiologic Dispensary.
1Shukevich
Objective. To compare variants of sedation for patients presenting with acute coronary syndrome after percutaneous revascularization.
Methods. The randomized trial has been conducted (envelopes method) regarding the condition of
116 sequentially admitted patients with acute myocardial infarction of Killip I–II classification after successful percutaneous revascularization of the symptom-related artery. Standard sedation was administered
for 47 patients (i.e. ketanov intramuscular, relium intramuscular, phenobarbital p/os), for 69 – in combination with anxiolytics (i.e. afobazole, atarax) and amitriptyline. Patients who received narcotic analgesics were
excluded. Scoring questionnaire of patients was conducted 24 hours later according three parameters:
unpleasant sensation; one's own condition; comfort stay in hospital and postoperative period related stress.
The presence of postoperative anxiety/depression was assessed. The level of sedation was determined by
summarizing of scores i.e. 4–6 as satisfactory, 7–11 as unsatisfactory, 12–16 as insufficient.
Results. At the intergroup comparison as for subjective perception (2.35±0.2 vs. 1.55±0.25, p = 0.02), as for
one's own condition (2.75±0.15) vs. 1.3±0.1; p = 0.015), comfort stay (2.1±0.2 vs. 1.6±0.15; p = 0.033) the
best results have been received with increasing of sedation by anxiolytics. While objectively assessing presence
of clinically significant anxiety (12.8 vs. 4.3 %, p =0.011) and stress related condition (max 3.0 vs. 2.8) the
best result was reported under the usual scheme in combination with amitriptyline. In the whole the satisfactory level of sedation in the investigated group was more frequent in 64.3 % of patients vs. 47.5 % under
the standard scheme (p = 0.0199).
Conclusion. Standard sedation in patients with acute coronary syndrome after percutaneous revascularization
should be increased by orally intake of antianxiety agents, i.e. anxiolytics and antidepressants.
K e y wo r d s: sedation; acute coronary syndrome; percutaneous revascularization; anxiolytics; antidepressants.
знания, депрессия дыхания, артериальная
гипотензия, замедление моторики ЖКТ)
[12]. Избыточная или недостаточная седация широко распространены, но использование специализированных шкал и простые комбинации препаратов позволяют
уменьшить ее встречаемость [13]. Наиболее распространенные сочетания анксиолитиков бензодиазепинового ряда с барбитуратами в эффективных дозировках
обладают общеизвестными недостатками:
психомоторная заторможенность, сонливость, вялость, головокружение, миорелаксация, ухудшение когнитивных функций, депрессогенное действие, синдром
отмены и т. д. [14, 15].
Поэтому целью исследования являлось
сравнение эффективности вариантов
комбинированной седации у пациентов
с острым коронарным синдромом
(ОКС) – острым инфарктом миокарда после эндоваскулярной коронарной реваскуляризации.
Материал и методы
Проведено рандомизированное (метод конвертов) исследование состояния
116 последовательно поступавших пациентов (мужчин) с ОИМ Killip I–II после
успешной чрескожной реваскуляризации
симптомзависимой артерии. Средний
возраст больных составил 61,2 ± 12,3 года.
Исследование проводилось при информированном согласии пациентов и одобрено
локальным этическим комитетом.
Критерии исключения: больные, получавшие наркотические анальгетики
и/или нуждающиеся в проведении искусственной вентиляции легких.
Все больные рандомизированы на две
группы. В группе сравнения (ГС, n=47)
использовалась стандартная схема обезболивания и седации нестероидными противовоспалительными препаратами в сочетании с бензодиазепинами, барбитуратами: кеторолак 30 мг внутримышечно
(кетанов, «Ranbaxy», Индия); диазепам
10 мг внутримышечно (релиум, «Польфа»,
Польша), фенобарбитал 50 мг p/os («Асфарма», Россия). В исследуемой группе
(ГИ, n=69) к стандарту добавляли пероральные корректоры поведения – анксиолитики: 10 мг морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазола (афобазол, «ВалентаФарм»,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
достаточно часто сопровождается психосоматическими расстройствами в различных
коморбидных соотношениях и вызывает
у пациентов значительный психоэмоциональный стресс [1]. Тревожно-депрессивные расстройства встречаются у этой категории пациентов чаще, чем в среднем
у населения (15–38 против 2,5–10 %)
и существенно отягощают клиническое
течение острого инфаркта миокарда
(ОИМ), являясь значимым независимым
предиктором смертности [2, 3–5]. Также
депрессия влияет на течение стабильной
ИБС в виде усугубления проявлений миокардиальной ишемии, в основном за счет
ее безболевого компонента, нарушений
диастолической и систолической функции левого желудочка [6]. Кроме того,
при нахождении в отделении реанимации
и интенсивной терапии (ОРИТ) факторы
окружающей среды (сенсорная депривация, нарушение сна, постоянная освещенность, отсутствие ориентации, монотонный аппаратурный шум) и медицинские причины (кумулятивная анестезия,
реакция на медикаменты, метаболические
нарушения, малый сердечный выброс)
провоцируют развитие острого психоза
у данной группы пациентов [1, 7, 8]. Значительное число пациентов в ОРИТ страдают от нарушения циркадных ритмов,
резкого сокращения продолжительности
и существенного ухудшения качества сна
(укорочение фазы быстрого сна, REMсна) [9].
Систематические меры по созданию
оптимального уровня седации в ОРИТ
могут улучшать результаты лечения и оптимизировать использование ресурсов.
Описан «синдром пребывания в ОРИТ»
с попыткой балльной оценки стрессогенности [10], когда стадии седации (минимальная, умеренная, глубокая) характеризуют выраженность действия примененных препаратов, но не оценивают ее
качество с точки зрения пациента.
Специфика пребывания пациентов
в ОРИТ после чрескожной реваскуляризации (ЧКВ) требует кратковременной или
средней длительности седации высокого
качества [11], не являющейся при этом ни
недостаточной (возбуждение, нарушение
сна, ишемия миокарда, депрессия),
ни чрезмерной (длительное изменение со-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
Россия, n=21, или 25 мг гидроксизина
(атаракс, «UCBPharma S.A.», Бельгия,
n=24) или антидепрессанты – 25 мг амитриптилина («Zentiva А.С.», Чехия, n=24).
В обеих группах препараты применялись
через 1 ч после окончания ЧКВ.
Проводилось анкетирование пациентов через сутки по трехбалльной системе по
трем параметрам: неприятные ощущения
(не испытывал, испытывал, очень неприятные), собственное самочувствие (хорошее,
удовлетворительное, плохое), комфортность пребывания (удовлетворительная,
умеренно низкая, очень низкая). Оценивали наличие послеоперационной тревоги/депрессии (нет, субклиническая, клинически значимая). К клиническим проявлениям тревоги при отсутствии органических
причин относили ажитацию, тахикардию,
гипертензию, тахипноэ. Суммированные
баллы (минимум 4, максимум 16) позволяли градуировать уровень седации: 4–6 –
удовлетворительная, 7–11 – неудовлетворительная, 12–16 – недостаточная.
Стрессогенность послеоперационного периода оценивалась пациентами субъективно по пятибалльной шкале от 0 до 4
(чувство боли, невозможность спать, шум
аппаратуры, чувство жажды, чувство беспомощности, наблюдение за лечением
других больных, отсутствие информации
о лечебных мероприятиях, необходимость
инсуффляции кислорода, отсутствие
«личного пространства»). В 57 случаях
(в ГИ n=29, в ГС n=28) уровень седации
подтверждался измерением уровня биспектрального индекса (BIS, «Nihon
Kohden», Япония) с начала седации
и каждые 6 ч после применения препаратов. В течение всего времени нахождения
в ОРИТ проводились непрерывный мониторинг основных гемодинамических
показателей (АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ)
и пульсоксиметрия при контроле газового
состава крови и кислотно-щелочного равновесия через 6–12 ч.
Для статистического анализа использовалась сертифицированная программа
Windows Statistica Ver. 6.0. Все данные в исследовании представлены как M ± σ.
Для меж- и внутригруппового сравнения
применяли непараметрические методы
(Манна–Уитни, Вилкоксона). Статистически значимыми различия считали при
уровне р<0,05.
Результаты
При межгрупповом сравнении значимых отличий гемодинамического и метаболического профилей в группах не выявлено. Уровень седации по результатам анкетирования при стандартной схеме в ГС
был в пределах неудовлетворительного –
8,5 ± 0,2 балла при пограничном с удовлетворительным уровнем – 6,2 ± 0,2 балла
в ГИ (p=0,015). В то же время в ГС этот результат складывался в основном из ответов «испытывал неприятные ощущения»
(44,7 % пациентов) и «плохое самочувствие» (51,1 %), объективность которых не
подтверждалась контрольным дублирующим вопросом о комфортности (всего
14,9 %) больных и практически отсутствием клинически значимой послеоперационной тревоги (12,8 %). В то же время при
клинических проявлениях тревоги в ГИ не
отмечено ажитации и тахипноэ, а в ГС
преобладали тахикардия (4,3 vs 1,5 %
в ГИ, р=0,015) и гипертензия (4,3 vs 2,9 %
в ГИ, р=0,03). Самочувствие «удовлетворительно» оценило равное число пациентов (38,3 % в ГС и 37,7 % в ГИ), однако
в ГИ более половины пациентов –
55,1 % – не испытывали неприятных ощущений против всего лишь 12,8 % в ГС.
При межгрупповом анализе факторов
стрессогенности в послеоперационном
периоде (табл. 1) в ГС преобладали: невозможность спать – 3,0 ± 0,3 балла, чувство
беспомощности – 2,7 ± 0,5 балла, наблюдение за лечением других пациентов –
2,6 ± 0,1 балла. В ГИ максимальным –
2,8 ± 0,6 балла – было чувство жажды (что
может быть связано в том числе с побочным эффектом пероральных препаратов),
шум аппаратуры – 2,1 ± 0,3 балла, причем
последний параметр сравним в группах
(в ГС 2,1 ± 0,1; р=0,085). Также сопоставимы значения необходимости инсуффляции кислорода и отсутствие информации о собственном лечении.
При межгрупповом сравнении параметров BIS следует отметить, что все пациенты обеих групп находились в легкой
гипнотической стадии (более 70 %) на
всем протяжении исследования (24 ч).
В то же время уже через 12 ч при стандартной премедикации значения BIS определяли стремление к бодрствованию (более
90 %), тогда как в исследуемой группе че-
ГС (n=47)
ГИ (n=69)
p
Чувство боли
Невозможность спать
Шум аппаратуры
Чувство жажды
Чувство беспомощности
Наблюдение за лечением других больных
Отсутствие информации о лечении
Необходимость инсуффляции кислорода
Отсутствие «личного пространства»
1,8 ± 0,3
3,0 ± 0,3
2,1 ± 0,1
1,9 ± 0,3
2,7 ± 0,5
2,6 ± 0,1
0,9 ± 0,1
1,7 ± 0,2
2,4 ± 0,2
1,3 ± 0,3
1,1 ± 0,1
2,1 ± 0,3
2,8 ± 0,6
1,7 ± 0,2
1,1 ± 0,2
1,0 ± 0,2
1,6 ± 0,2
1,8 ± 0,3
0,035
0,017
0,085
0,04
0,025
0,015
0,099
0,075
0,03
В с е г о ...
2,1 ± 0,2
1,5 ± 0,3
0,04
рез 6–12 ч сохранялась умеренная седация
на границе с глубокой (от 74 до 89 %), что
важно, так как этот период сопровождался
наличием двух значимых стрессовых факторов – давящей гемостатической повязкой и переводом/транспортом пациента
(при стабильной гемодинамике) в соматическое отделение.
Количество повторных кардиальных
событий сопоставимо в группах – 4
(8,5 %) в ГС и 6 (8,7 %) в ГИ, что обусловлено техническими проблемами при ЧКВ.
Связь с вариантами седации не прослеживается. Летальных исходов в обеих группах в течение госпитального периода не
отмечено.
При внутригрупповом сравнении в исследуемой группе между схемами лечения
с примененными препаратами (табл. 2) не
отмечено значимых отличий в возникно-
Наименование
Та б л и ц а 2
Результаты анкетирования и факторы стрессогенности в исследуемой группе в зависимости
от препарата, баллы (M ± σ)
Наименование
Неприятные ощущения
Самочувствие
Комфортность
Послеоперационная тревога, n (%):
нет
субклиническая
клиническая
Уровень седации
Факторы стрессогенности:
чувство боли
невозможность спать
шум аппаратуры
чувство жажды
чувство беспомощности
наблюдение за лечением других
больных
отсутствие информации о лечении
необходимость инсуффляции O2
отсутствие «личного пространства»
Атаракс (n=24)
Афобазол (n=21) Амитриптилин (n=24)
1,6 ± 0,3
1,6 ± 0,1
1,7 ± 0,2
1,3 ± 0,3
15 (62,5)***
8 (33,3)***
1 (4,2)**
6,3 ± 1,4***
1,8 ± 0,2***
1,1 ± 0,2**
0,8 ± 0,1**
2,4 ± 0,1***
2,2 ± 0,1**
1,1 ± 0,1**
1,7 ± 0,2
1,6 ± 0,1
1,5 ± 0,1
1,8 ± 0,4
12 (57,1)***
7 (33,3)***
2 (9,5)***
7,1 ± 1,6***
1,5 ± 0,1***
1,6 ± 0,2***
1,4 ± 0,1***
2,1 ± 0,2*
1,6 ± 0,1***
0,7 ± 0,1***
1,5 ± 0,4
1,6 ± 0,2
1,3 ± 0,2
1,3 ± 0,1
18 (75,0)
6 (25,0)
0 (0,0)*
5,1 ± 0,7
1,3 ± 0,1*
1,2 ± 0,2
1,1 ± 0,1
1,8 ± 0,1*
4,6 ± 0,2*
3,3 ± 0,2*
1,4 ± 0,1***
1,0 ± 0,1**
2,4 ± 0,2**
1,8 ± 0,1**
1,3 ± 0,1***
1,5 ± 0,1***
1,6 ± 0,1***
2,6 ± 0,2***
0,6 ± 0,1
0,5 ± 0,03**
0,7 ± 0,03*
1,0 ± 0,1*
П р и м е ч а н и е. Внутригрупповое сравнение по критерию Вилкоксона.
* p<0,05 при сравнении с группой больных, получавших атаракс; **p<0,05 при сравнении с группой больных,
получавших афобазол; ***p<0,05 при сравнении с группой больных, получавших амитриптилин.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Та б л и ц а 1
σ
Факторы стрессогенности при межгрупповом анализе, баллы (M ± )
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вении неприятных ощущений, оценке самочувствия и комфортности пребывания,
в том числе и за счет существенного разброса данных при небольшом числе наблюдений. Уровень послеоперационной
тревоги в целом также сопоставим, но при
применении амитриптилина значимо
больше число пациентов без тревожного
симптомокомплекса (75,0 vs 62,5 % при
выборе атаракса и 57,1 % при применении
афобазола) и не отмечено клинически значимых проявлений тревоги. Уровень седации значимо выше также при применении
амитриптилина (в границах удовлетворительной) и пограничный – при назначении афобазола. При оценке факторов
стрессогенности максимально негативный
результат получен при применении амитриптилина (чувство жажды) (4,6 ± 0,2),
как и, видимо, потенцированное им чувство беспомощности (3,3 ± 0,2) – проявление легкой нейролепсии. В то же время по
остальным параметрам амитриптилин
имеет значимые преимущества перед анксиолитиками.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Обсуждение
64
Проведенные в США исследования
[18–18] показали, что нарушения психики различной степени выраженности среди пациентов ОРИТ встречаются гораздо
чаще, чем обычно принято считать:
у 80 % больных, преимущественно за счет
психозов и депрессивных состояний.
В нашем исследовании описанная пациентами субъективная симптоматика тревожности, не подтверждаемая клиническими
параметрами, характерна для так называемой соматизированной, или скрытой,
маскированной депрессии [19]. При этом
определенные отечественными и зарубежными авторами [20, 21] основные
цели седации в ОРИТ (устранение тревожности, дискомфорта, уменьшение депривации (лишения) сна, усиление нарушенных тормозных и охранительных процессов в ЦНС, анальгоседация –
обеспечение аналгезии и снятие возбуждения с минимальным воздействием на
сердечно-легочную и церебральную
функции, достижение возможности осуществить различные меры интенсивной
терапии и ухода) достигались в целом
в обеих группах. В то же время отдельные
факторы стрессогенности (как, например, отсутствие информации о собственном лечении) корректируют скорее деонтологическими, а не медикаментозными
методами. Тем не менее неоднозначность
и вариабельность в оценке факторов
стрессогенности нами расценены как недостаточная сенсорная депривация и вынуждают согласиться с концепцией «индивидуальной седации» [22].
Контроль уровня седации остается нерешенной окончательно проблемой:
при незначительном разбросе параметров
BIS в пределах поверхностного уровня седации некоторые авторы [23] ставят объективность этого метода под сомнение.
Более объективным, безусловно, был бы
активный способ мониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ) путем вызванных
потенциалов, но для выполнения этого
исследования не имелось технической
возможности, к тому же практически половина пациентов (40,4 в ГС и 57,9 %
в ГИ) изначально отказывались от мониторинга деятельности мозга по субъективным причинам, не считая его необходимым при заболеваниях сердца.
Ограничения применения антидепрессантов обычно обусловлены рядом
известных побочных сердечно-сосудистых эффектов (ортостатическая гипотензия или артериальная гипертензия, нарушения проводимости), которые могли бы
быть предикторами фатальных событий
[24]. В связи с этим некоторые авторы отдают предпочтение именно анксиолитикам типа афобазола из-за его коронаролитического эффекта и ограниченного
потенциала межлекарственного взаимодействия [14, 15]. Но описанные соматотропные эффекты трициклических антидепрессантов, особенно у пациентов
с нарушением проводимости [25], не отмечены в нашем исследовании, что мы
связываем со среднетерапевтической дозировкой и кратковременным применением.
Заключение
Адекватная седация у пациентов
ОРИТ – одно из условий повышения эффективности интенсивной терапии. Седативная терапия должна соответствовать
потребностям пациента, быть индивидуальной и целенаправленной. В настоящее
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю.,
Иванов С.В. Психокардиология. М.: МИА; 2005.
Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Акчурин Р.С., Грачева Н.И. Значение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца при направлении на операцию
аортокоронарного шунтирования. Кардиология.
1997; 8: 29–30.
Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Ромасенко А.В., Щуров Д.В. КлиникоэпидемиОлогическая прОграмма изучения депРессии в карДиологической практИке у
больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА (КООРДИНАТА):
первые результаты многоцентрового исследования. Кардиология. 2005; 11: 4–11.
Barefoot J.C., Scholl M. Symptoms of depression,
acute myocardial infarction, and total mortality in a
community sample. Circulation. 1996; 93: 1976–80.
Jiang W., Alexander J., Christopher E. et al.
Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch. Intern. Med. 2001; 161:
1849–56.
Скворцов К.Ю., Головачева Т.В. Эффективность
тофизопама (грандаксина) в лечении ишемической болезни сердца: клинико-инструментальное подтверждение. Клиническая фармакология
и терапия. 2001; 1: 52–5.
Gundle M.J., Reeves B.R., Tate S., Raft D., McLaurin L.P. Psychosocial outcome after coronary artery
surgery. Am. J. Psychiatry. 1980; 137: 1591–4.
Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D., Beck G.J.
Stratification of morbidity and mortality outcome
by preoperative risk factors in coronary artery
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
bypass patients: a clinical severity score. J. Am.
Assoc. Med. 1992; 267: 2344–8.
Freedman N.S., Gazendam J., Levan L., Pack A.I.,
Schwab R.J. Abnormal sleep/wake cycles and the
effect of environmental noise on sleep disruption in
the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2001; 163: 451–7.
Jackson D.L., Proudfoot C.W., Cann K.F.,
Walsh T.S. The incidence of sub-optimal sedation
in the ICU: a systematic rewiew. Crit. Care. 2010;
14: R59.
Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.D., Riker R.R.,
Fontaine D., Wittbrodt E.T. et al. Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med.
2002; 30: 119–41.
Novaes M., Knobel E., Bork A. et al. Stressors in
ICU: perception of the patient, relatives and health
care team. Intensive Care Med. 1999; 25: 1421–6.
Козлов И.А., Хотев А.Ж., Виткалова Т.А. Психоэмоциональное состояние и качество послеоперационного периода при различном темпе активизации кардиохирургических больных. Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия. 2002; 6: 22–6.
Булдакова Н.Г. Психофармакотерапия в кардиологии. Русский медицинский журнал. 2006; 14
(10): 8–13.
Lane D., Carroll D., Ring C. et al. Mortality and
quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom.
Med. 2001; 63: 221–30.
Ely E.W., Gautam S., Margolin R., Francis J.,
May L., Speroff T. et al. The impact of delirium in
the intensive care unit on hospital length of stay.
Intensive Care Med. 2001; 27: 1892–900.
Fraser G., Prato B., Riker R., Berthiaume D.,
Wilkins M.L. Frequency, severity, and treatment of
agitation in young versus elderly patients in the
ICU. Pharmacotherapy. 2000; 20: 75–82.
McNicoll L., Pisani M.A., Zhang Y. et al. Delirium
in the intensive care unit: occurrence and clinical
course in older patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;
51: 591–8.
Глушко Т.В., Куприянова И.Е., Репин А.Н., Нонка Т.Г. Аффективные расстройства и особенности психофармакотерапии в кардиологической
практике. Сибирский медицинский журнал. 2009;
24 (4-2): 5–9.
Овечкин А.М. Анальгезия и седация в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии.
2009; 1: 17–25.
Sandimenge A. Sedation of ventilated patients and
analgesia. Clin. Pulmonary Care. 2010; 17: 290–9.
Mehta S. Sedation strategies in the critically ill.
Yearbook of intensive care and emergency
medicine. Berlin: Springer; 2005: 78.
Weatherburn C., Endacott R., Tynan P., Bailey M.
The impact of bispectral index monitoring on sedation administration in mechanically ventilated
patients. Anaesth. Intensive Care. 2007; 35: 204–8.
Glassman A., O'Connor C., Califf R., Swedberg K.,
Schwartz P. et al. Sertraline treatment of major
depression in patients with acute MI or unstable angina (the SADHART trial). JAMA. 2002; 288: 701–9.
Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия
психических расстройств. М.: Бином; 2006.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
время имеется широкий выбор фармакологических средств, используемых для решения различных клинических задач
в этой гетерогенной популяции больных.
Дифференцированный выбор и использование препаратов могут повысить комфорт и безопасность пациентов, снизить
частоту осложнений, продолжительность
пребывания в ОРИТ и улучшить рентабельность работы отделений.
Результаты данного исследования
позволяют заключить, что стандартную
седацию у пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства целесообразно усиливать анксиолитиками
и пероральными антидепрессантами. Однако, на наш взгляд, необходимо продолжить изучение и других вариантов седации, основанных на различных комбинациях препаратов и выборе их наиболее
эффективной дозировки на большем числе наблюдений с использованием методов
объективизации (BIS, уровень энтропии
ЭЭГ, вызванные потенциалы и др.).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
References
Smulevich A.B., Syrkin A.L., Drobizhev M.Yu.,
Ivanov S.V. Psikhokardiologiya. Мoscow: MIA;
2005 (in Russian).
2. Zaytsev V.P., Ayvazyan T.A., Pogosova G.V.,
Akchurin R.S., Gracheva N.I. Importance of psychological characteristics of patients with coronary
heart disease when prescribing coronary artery
bypass surgery. Kardiologiya. 1997; 8: 29–30 (in
Russian).
3. Chazov E.I., Oganov R.G., Pogosova G.V., Shal'nova S.A., Romasenko A.V., Shchurov D.V. Clinicalepidemiological program for study of depression in
cardiologic practice in patients with arterial hypertension and ischemic heart disease (COORDINATE): first results of the multicenter research.
Kardiologiya. 2005; 11: 4–11 (in Russian).
4. Barefoot J.C., Scholl M. Symptoms of depression,
acute myocardial infarction, and total mortality in a
community sample. Circulation. 1996; 93: 1976–80.
5. Jiang W., Alexander J., Christopher E. et al.
Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch. Intern. Med. 2001; 161:
1849–56.
6. Skvortsov K.Yu., Golovacheva T.V. Efficacy of
tofisopam (grandaxin) in treatment of ischemic
heart disease: clinical-modality confirmation.
Klinicheskaya Farmakologiya i Terapiya. 2001; 1:
52–5 (in Russian).
7. Gundle M.J., Reeves B.R., Tate S., Raft D.,
McLaurin L.P. Psychosocial outcome after coronary artery surgery. Am. J. Psychiatry. 1980; 137:
1591–4.
8. Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D., Beck G.J.
Stratification of morbidity and mortality outcome
by preoperative risk factors in coronary artery
bypass patients: a clinical severity score. J. Am.
Assoc. Med. 1992; 267: 2344–8.
9. Freedman N.S., Gazendam J., Levan L., Pack A.I.,
Schwab R.J. Abnormal sleep/wake cycles and the
effect of environmental noise on sleep disruption in
the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2001; 163: 451–7.
10. Jackson D.L., Proudfoot C.W., Cann K.F.,
Walsh T.S. The incidence of sub-optimal sedation
in the ICU: a systematic rewiew. Crit. Care. 2010;
14: R59.
11. Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.D., Riker R.R.,
Fontaine D., Wittbrodt E.T. et al. Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and
1.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med.
2002; 30: 119–41.
Novaes M., Knobel E., Bork A. et al. Stressors in
ICU: perception of the patient, relatives and health
care team. Intensive Care Med. 1999; 25: 1421–6.
Kozlov I.A., Khotev A.Zh., Vitkalova T.A.
Psychoemotional condition and quality of postoperative period under different rate of physical activities
of cardiac surgery patients. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2002; 6: 22–6 (in Russian).
Buldakova N.G. Psychopharmacotherapy in cardiology. Russkiy Meditsinskiy Zhurnal. 2006; 14 (10):
8–13 (in Russian).
Lane D., Carroll D., Ring C. et al. Mortality and
quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom.
Med. 2001; 63: 221–30.
Ely E.W., Gautam S., Margolin R., Francis J.,
May L., Speroff T. et al. The impact of delirium in
the intensive care unit on hospital length of stay.
Intensive Care Med. 2001; 27: 1892–900.
Fraser G., Prato B., Riker R., Berthiaume D.,
Wilkins M.L. Frequency, severity, and treatment of
agitation in young versus elderly patients in the
ICU. Pharmacotherapy. 2000; 20: 75–82.
McNicoll L., Pisani M.A., Zhang Y. et al. Delirium in
the intensive care unit: occurrence and clinical course
in older patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 591–8.
Glushko T.V., Kupriyanova I.E., Repin A.N.,
Nonka T.G. Affective disorders and specific features
of psychopharmacotherapy in cardiologic practice.
Sibirskiy Meditsinskiy Zhurnal. 2009; 24 (4-2): 5–9
(in Russian).
Ovechkin A.M. Analgesia and sedation in intensive
care. Vestnik Intensivnoy Terapii. 2009; 1: 17–25 (in
Russian).
Sandimenge A. Sedation of ventilated patients and
analgesia. Clin. Pulmonary Care. 2010; 17: 290–9.
Mehta S. Sedation strategies in the critically ill.
Yearbook of intensive care and emergency
medicine. Berlin: Springer; 2005: 78.
Weatherburn C., Endacott R., Tynan P., Bailey M.
The impact of bispectral index monitoring on sedation administration in mechanically ventilated
patients. Anaesth. Intensive Care. 2007; 35: 204–8.
Glassman A., O'Connor C., Califf R., Swedberg K.,
Schwartz P. et al. Sertraline treatment of major
depression in patients with acute MI or unstable
angina (the SADHART trial). JAMA. 2002; 288:
701–9.
Arana Jo., Rozenbaum Jo. Pharmacotherapy of psychic disorders. Moscow: Binom; 2006 (in Russian).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.12-007-053.1-089.843:616.125.3
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, П.П. Рубцов, М.К. Санакоев
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИИ
ЭБШТЕЙНА С СОЗДАНИЕМ НЕОСЕПТАЛЬНОЙ СТВОРКИ
ИЗ ТКАНИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Пациентка 21 года поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической
нагрузке, ноющие боли в области сердца, перебои в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке.
По данным ЭхоКГ, правые отделы сердца значительно расширены за счет атриализованной части
(АЧ). Большая передняя створка в типичном месте на уровне фиброзного кольца. Септальная и задняя створки смещены в полость правого желудочка (ПЖ) на 25 и 20 мм соответственно. Фиброзное
кольцо трикуспидального клапана (ТК) дилатировано до 47 мм с недостаточностью III–IV ст. Межпредсердная перегородка была интактна. Данные МРТ: полость ПЖ расширена, передняя стенка
истончена, отмечается гипокинезия передней стенки по выводному отделу правого желудочка. Толщина стенки правого желудочка 3–4 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 8 мм, толщина задней стенки левого желудочка – 7 мм.
Проведена операция: пластика ТК с созданием неосептальной створки с помощью ткани правого
предсердия; шовная аннулопластика ТК; пликация АЧПЖ; введение стволовых клеток в условиях
искусственного кровообращения, гипотермии до 28 °С и сочетанной фармакохолодовой кардиоплегии. Интраоперационно отмечалась выраженная гипоплазия септальной створки ТК. Выполнена реимплантация задней створки. По данным двухмерной эхокардиографии в послеоперационном
периоде, отмечена удовлетворительная замыкательная функция трикуспидального клапана с резидуальной недостаточностью на ТК до I ст. В удовлетворительном состоянии на 13-е сутки больная
выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аномалия Эбштейна; недостаточность трикуспидального клапана; неостворка.
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, P.P. Rubtsov, M.K. Sanakoev
THE CASE OF SURGICAL REPAIR OF THE EBSTEIN ANOMALY
WITH CREATING THE NEOSEPTAL CUSP FROM THE TISSUE
OF THE RIGHT ATRIUM
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, academician, member of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, director of A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences, e-mail: leoan@heart-house.ru;
Bockeria Ol'ga Leonidovna, Doctor of Medical Sciences, professor, chief scientific associate,
e-mail: Soleo@gmail.com;
Rubtsov Pavel Petrovich, Master of Medical Sciences, junior scientific associate;
Sanakoev Merab Konstantinovich, Master of Medical Sciences, junior scientific associate, e-mail: Butix@yandex.ru
Female patient 21 years old was admitted into hospital with complaints for the short breath under small physical activity, ache at the heart location, abnormal heart rhythms, decreasing exertion tolerance.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
Бокерия Ольга Леонидовна, д. м. н., профессор, г. н. с., e-mail: Soleo@gmail.com;
Рубцов Павел Петрович, к. м. н., м. н. с.;
Санакоев Мераб Константинович, к. м. н., м. н. с., e-mail: Butix@yandex.ru
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
According to echocardiogram records the right segments of heart were considerably dilated due to the atrialised portion. The anterior cusp was in a typical place at the level of the fibrous ring. Septal and posterior
cusps were displaced into the right ventricular cavity for 25 and 20 mm respectively. The fibrous ring of the
tricuspid valve was dilated up to 47 mm with incompetence of III–IV degree. The interatrial septum was
intact. MRT records: right ventricular cavity was dilated, the anterior wall became thin, hypokinesia of the
anterior wall was noted along the right ventricular outflow tract. The right ventricular wall thickness was
3–4 mm, interventricular septal thickness was 8 mm, the left ventricular posterior wall thickness was 7 mm.
The operation was performed: tricuspid valvuloplasty with creation of the neoseptal cusp made from the tissue of the right atrium; suture annuloplasty of the tricuspid valve; plication of the atrialised portion of the
right ventricle; introducing of stem cells in the condition of cardiopulmonary bypass, hypothermia up to
28 °C and combined pharmaco-cold cardioplegia. Intraoperative stage: the manifested hypoplasia of the
septal cusp of tricuspid valve was noted. ТК. Re-implantation of the posterior cusp of tricuspid valve was performed.
According to the 2D echocardiography in the postoperative period the satisfactory sealing function of tricuspid valve was noted with the residual incompetence on tricuspid valve up to I degree. Patient was released
from hospital on the 13th day in satisfactory condition and with recommendation for further follow-up by
her cardiologist.
K e y wo r d s: Ebstein anomaly; tricuspid valve incompetence; neocusp.
Существующие методы хирургической
коррекции недостаточности трикуспидального клапана (ТК) у пациентов с аномалией Эбштейна заключаются в протезировании данного клапана или проведении
реконструктивных операций на нем. В настоящее время приоритетным направлением в хирургическом лечении аномалии
Эбштейна является биопротезирование
[1]. Однако быстрая кальцификация биологических протезов, а также проблемы,
связанные с постоянным приемом антикоагулянтов, особенно у детей, побуждают
кардиохирургов создавать новые подходы
к выполнению пластических операций на
ТК. У пациентов с аномалией Эбштейна
и выраженной регургитацией на ТК, сопровождающейся сердечной недостаточностью, как правило, отмечаются тяжелые
анатомические изменения трехстворчатого клапана. В таких условиях выполнение
реконструктивных операций является нелегким решением для кардиохирурга.
Целью данного сообщения является
описание успешной хирургической коррекции аномалии Эбштейна с созданием
неосептальной створки с использованием
ткани правого предсердия.
Б о л ь н а я 21 года поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, ноющие
боли в области сердца, перебои в работе
сердца, снижение толерантности к физической нагрузке. Впервые диагноз был поставлен в 12 лет. В течение 10 лет отмечается прогрессирование симптомов сердечной недостаточности с увеличением
регургитации на ТК с I–II до II–IV ст.
При поступлении: общее состояние
средней тяжести. Нормостеник. Площадь
поверхности тела составила 1,48 м2. Кожные покровы розового цвета, уровень гемоглобина равнялся 146 г/л, гематокрит –
42 %. Насыщение кислорода в периферической крови в покое составило 95 %. Аускультативно выслушивался систолический шум слева от грудины на уровне пятого–шестого межреберья и у мечевидного
отростка.
На электрокардиограмме наблюдался
синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), неполная блокада
правой ножки пучка Гиса.
Рентгенологически легочный рисунок
был усилен, сердце умеренно увеличено
вправо, сосудистый пучок расширен. Кардиоторакальный индекс равнялся 56 %.
Данные эхокардиографии (ЭхоКГ): типичные признаки аномалии Эбштейна.
Правые отделы значительно расширены,
особенно правое предсердие за счет атриализованной части. Большая передняя
створка располагалась в типичном месте
на уровне фиброзного кольца. Септальная
и задняя створки были смещены в полость
правого желудочка на 25 и 20 мм соответственно. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана дилатировано до 47 мм
с недостаточностью III–IV ст. Межпредсердная перегородка была интактной.
Структурно-функциональные показатели сердца оценивались по данным магнитно-резонансной томографии с внутривенным введением контраста. Эпикарди-
к ней посредством гипоплазированных,
укороченных хорд. Верхний край септальной створки был отсечен скальпелем, затем ножницами тело створки отсепаровывали полностью от эндокарда. Небольшие
хорды без папиллярных мышц в количестве 3–5 оставлены для выполнения функции подклапанного аппарата. К верхнему
краю септальной створки проленовой
нитью 6.0-13 подшита дистальная часть
заплаты из правого предсердия, чтобы создать продолжение створки, заплата проксимально фиксирована к фиброзному
кольцу, слева к МЖП, справа к задней
створке с помощью проленовой нити 6.0-13.
Водная проба показала хорошую функцию трехстворчатого клапана. Для уменьшения фиброзного кольца выполнена
шовная аннулопластика трехстворчатого
клапана проленовой нитью 5.0-17.
Редуцированное правое предсердие
ушито непрерывным проленовым швом.
Самостоятельное восстановление сердечной деятельности произошло через синусовый ритм. Подшиты два миокардиальных электрода. Время искусственного
кровообращения составило 124 мин, пережатия аорты – 75 мин. Пациентка переведена в отделение реанимации на небольшой дозе (5 мкг/кг/мин) добутамина.
4
6
3
2
5
1
Схема операции:
1 – неостворка из ткани предсердия, стрелкой показано
место подшивания к мобилизованной септальной створке
ТК; 2 – мобилизованная, гипоплазированная септальная
створка ТК; 3 – реимплантированная задняя створка ТК;
4 – передняя створка ТК; 5 – коронарный синус; 6 – шовная аннулопластика ТК
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
альный жир по передней стенке ПЖ утолщен. Полость ПЖ расширена, передняя
стенка истончена, отмечается гипокинезия передней стенки по выводному отделу
правого желудочка (ВОПЖ). Толщина
стенки правого желудочка 3–4 мм, межжелудочковой перегородки – 8 мм, задней
стенки левого желудочка – 7 мм.
Линейные и объемные показатели
правых отделов сердца: правое предсердие
51 × 64 мм, правый желудочек: конечный
систолический размер (КСР) – 28 мм, конечный диастолический размер (КДР) –
36 мм, ВОПЖ – 20 мм, конечный систолический объем (КСО) – 77 мл, конечный
диастолический объем (КДО) – 160 мл,
УО – 81 мл, ФВ – 45 %. Трикуспидальная
регургитация составила 40 мл (фракция
регургитации 49 %, что соответствует
III–IV ст.). Параметры левого желудочка:
КСО – 14 мл, КДО – 64 мл, фракция выброса – 78 %.
Учитывая высокий риск развития внезапной сердечной смерти у больных с аномалией Эбштейна по причине наличия
скрытых дополнительных путей проведения [2], пациентке выполнено электрофизиологическое исследование, которое показало их отсутствие.
Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения, гипотермии до 28 °С и сочетанной фармакохолодовой кардиоплегии (Кустодиол антеградно в корень аорты). Вскрыт перикард, взят
на держалки. Отмечено значительно увеличенное правое предсердие за счет атриализованной части правого желудочка
(АЧПЖ). Широко вдоль атриовентрикулярной борозды вскрыто правое предсердие. Выполнена вертикальная наружная
пликация АЧПЖ с введением аутологичных стволовых клеток.
Результаты оценки клапанного аппарата ТК: передняя створка большая, парусообразная, прикреплена по верхнему
краю фиброзного кольца, с наличием хорд
и папиллярных мышц. Септальная и задняя створки смещены в полость правого
желудочка. Задняя створка была отсечена
у основания и реимплантирована в проекцию фиброзного кольца (см. рисунок).
Особое внимание уделено септальной
створке. Она была гипоплазирована, смещена на 25–30 мм, распластана по межжелудочковой перегородке и крепилась
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Больная экстубирована в первые сутки
после операции. По данным двухмерной
эхокардиографии, в послеоперационном
периоде отмечена удовлетворительная
замыкательная функция трикуспидального клапана с резидуальной недостаточностью на ТК до I ст. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки выписана домой под наблюдение кардиолога по
месту жительства.
Возможность выполнения реконструктивно-пластических операций при
аномалии Эбштейна определяется, прежде всего, состоянием передней створки
ТК, достаточным ее развитием по форме
и месту прикрепления к фиброзному
кольцу. Как правило, у пациентов с аномалией Эбштейна септальная и задняя
створки вместе с подклапанными структурами являются гипоплазированными
в различной степени. Основная цель пластических операций на трикуспидальном
клапане при аномалии Эбштейна заключается в создании одностворчатого [3–5]
и двухстворчатого [6, 7] клапанов. В нашем случае стало возможным выполнить
реимплантацию достаточно развитой задней створки в проекцию фиброзного
кольца. Вследствие выраженной гипоплазии септальной створки, а также подклапанного аппарата была сформирована
септальная неостворка с помощью заплаты из правого предсердия. Таким образом,
создан трехстворчатый трикуспидальный
клапан, фиброзное кольцо которого
уменьшено с помощью шовной аннулопластики.
Начиная с 2010 г. в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН уже выполнено
более 10 операций с созданием неосептальной створки из аутоперикарда у пациентов с аномалией Эбштейна с хорошими ранними результатами. Во всех
случаях созданный трикуспидальный
клапан был представлен двумя створками, фиброзное кольцо которых фиксировалось с помощью полужесткого опорного кольца [8].
В доступной литературе есть сообщения из китайской клиники – Центра
Сердца в г. Пекине, принадлежащие
G. Wu и соавт. [9, 10], которые использовали заплату из аутоперикарда для удлинения септальной створки у пациентов
с аномалией Эбштейна с хорошими ран-
ними и среднеотдаленными результатами.
Авторы считают, что одним из важных условий достижения компетентности трехстворчатого клапана является создание
механизма трехстворчатости.
Актуальным является вопрос дегенерации и кальцификации заплаты, которая
используется в качестве неостворки. Результаты использования аутоперикарда,
представленные китайскими коллегами
(сроки наблюдения от 6 до 82 мес), показали отсутствие дегенерации перикардиальной заплаты и стеноза трикуспидального клапана.
В описанном случае впервые в качестве заплаты для создания септальной неостворки была использована ткань правого
предсердия. Компетентность трехстворчатого клапана подтверждается положительным клиническим эффектом, а также данными эхокардиографического исследования в послеоперационном периоде.
Однако необходимы дальнейшие исследования для полной оценки функционального состояния ТК.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Сабиров Б.Н. Аномалия Эбштейна. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2005.
Бокерия Л.А., Базаев В.А., Тарашвили Э.Г., Филатов А.Г. Случай успешной транскатетерной радиочастотной аблации правого бокового дополнительного проводящего пути у больного с
декстропозицией сердца и аномалией Эбштейна. Анналы аритмологии. 2011; 8 (2): 58–62.
Danielson G.K., Driscoll D.J., Mair D.D.,
Warnes C.A., Oliver J.R. Operative treatment of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992;
104: 1195–202.
Hetzer R., Nagdyman N., Ewert P., Weng Y.G., AlexiMeskhisvili V., Berger F. et al. A modified repair technigue for tricuspid incompetence in Ebstein’s anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 857–68.
Vargas F.J., Mengo G., Granja M.A., Gentile J.A.,
Rannzini M.E. Varquez J.C. et al. Tricuspid annuloplasty and ventricular placation for Ebstein malformation. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1546–50.
Carpentier A., Chauvaud S., Macé L., Relland J.,
Mihaileani S., Marino J.A. et al. A new reconstructive operation Ebstein’s anomaly of the tricuspid
valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96:
992–1101.
Quaegebeur J.M., Sreenam N., Fraser A.G.,
Bogers J.J. et al. Surgery for Ebstein anomaly: the
clinical and echocardiographic evaluation of a new
technique. J. Am. Coll. Cardiol. 1991: 17: 722–8.
Бокерия Л.А., Чебан В.Н., Сабиров Б.Н., Мота О.Р., Волковская И.В., Рубцов П.П. Новая методика пластики трикуспидального клапана
References
1.
2.
3.
4.
Bockeria L.А., Podzolkov V.P., Sabirov B.N.
Anomaly of Ebstein. Мoscow: A. N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of
Russian Academy of Medical Sciences; 2005 (in
Russian).
Bockeria L.А., Bazaev V.А., Tarashvili E.G.,
Filatov A.G. The case of successful transcatheter
radiofrequency ablation of the right lateral additional conducting route in a patient with dextroposition of the heart and Ebstein anomaly. Annaly
Aritmologii. 2011; 8 (2): 58–62 (in Russian).
Danielson G.K., Driscoll D.J., Mair D.D.,
Warnes C.A., Oliver J.R. Operative treatment of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992;
104: 1195–202.
Hetzer R., Nagdyman N., Ewert P., Weng Y.G., AlexiMeskhisvili V., Berger F. et al. A modified repair
technigue for tricuspid incompetence in Ebstein’s
anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115:
857–68.
5. Vargas F.J., Mengo G., Granja M.A., Gentile J.A.,
Rannzini M.E. Varquez J.C. et al. Tricuspid annuloplasty and ventricular placation for Ebstein malformation. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1546–50.
6. Carpentier A., Chauvaud S., Macé L., Relland J.,
Mihaileani S., Marino J. A. et al. A new reconstructive operation Ebstein’s anomaly of the tricuspid
valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96:
992–1101.
7. Quaegebeur J.M., Sreenam N., Fraser A.G.,
Bogers J.J. et al. Surgery for Ebstein anomaly: the
clinical and echocardiographic evaluation of a new
technique. J. Am. Coll. Cardiol. 1991: 17: 722–8.
8. Bockeria L.А., Cheban V.N., Sabirov B.N.,
Mota О.R., Volkovskaya I.V., Rubtsov P.P. The new
technique for plasty of tricuspid valve in the presence of Ebstein anomaly. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2009; 2: 17–9 (in Russian).
9. Wu Q., Huang Z., Pan G., Wang L., Li L., Xue H.
Early and midterm results in anatomic repair of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 143–44.
10. Wu Q., Huang Z. A new procedure for Ebstein’s
Anomaly. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 47–6.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.124.3-006-089
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, М.К. Санакоев, И.Я. Климчук
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ
ПСЕВДООПУХОЛИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
Бокерия Ольга Леонидовна, д. м. н., профессор, г. н. с., e-mail: Soleo@gmail.com;
Санакоев Мераб Константинович, к. м. н., м. н. с., e-mail: Butix@yandex.ru;
Климчук Игорь Ярославович, аспирант
Представлен случай диагностики и хирургического лечения объемного образования, заполнявшего почти всю полость правого желудочка и вызывавшего обструкцию его выводного отдела. С учетом морфологической картины данного образования допущена возможность возникновения заболевания в исходе инфекционного эндокардита латентного течения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : объемное образование; организованный тромб правого желудочка; двухсторонний доступ.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
при аномалии Эбштейна. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 2: 17–9.
9. Wu Q., Huang Z., Pan G., Wang L., Li L., Xue H.
Early and midterm results in anatomic repair of
Ebstein anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 143–44.
10. Wu Q., Huang Z. A new procedure for Ebstein’s
Anomaly. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 47–6.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, M.K. Sanakoev, I.Ya. Klimchuk
THE CASE OF SURGICAL REMOVAL OF THE GIANT PSEUDOTUMOR
OF THE RIGHT VENTRICLE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, academician, member of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, director of A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences, e-mail: leoan@heart-house.ru;
Bockeria Ol'ga Leonidovna, Doctor of Medical Sciences, professor, chief scientific associate;
Sanakoev Merab Konstantinovich, Master of Medical Sciences, junior scientific associate, e-mail: Butix@yandex.ru;
Klimchuk Igor' Yaroslavovich, post-graduate.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
The case has been reported regarding diagnostics and surgical treatment of the bulky growth filling nearly all
chamber of the right ventricle and causing obstruction of its outflow tract. Considering the morphological
status of the growth the feasibility was allowed as for the disease emerging in the outcome of the latent infective endocarditis.
K e y wo r d s: bulky growth; organized thrombus of the right ventricle; bilateral access.
72
Среди интракардиальных объемных
образований, которые могут достигать
больших размеров, чаще всего встречаются опухоли (миксомы, липомы, саркомы),
внутриполостные метастазы экстракардиальных опухолей, организующиеся тромбы, абсцессы. Клинические симптомы
больших внутриполостных образований
сердца в основном связаны со сдавлением
соответствующих отделов, обструкциями
атриовентрикулярных клапанов и выводных трактов желудочков, тромбоэмболиями, фрагментами опухолевидных образований, нарушениями ритма сердца. В нашем сообщении мы представляем случай
хирургического удаления гигантского
псевдоопухолевого внутриполостного образования правого желудочка (ПЖ) (инкапсулированного тромба по гистологическим данным), который вызывал обструкцию выводного тракта ПЖ с развитием
признаков тяжелой правожелудочковой
сердечной недостаточности.
Б о л ь н а я 63 лет поступила в отделение с жалобами на выраженную одышку
в покое, приступы надсадного кашля
и ощущение нехватки воздуха вне зависимости от нагрузки, резкую общую слабость, повышенную утомляемость, которые стали беспокоить в течение последнего года. В августе 2012 г. было выявлено
объемное образование в полости сердца
и пациентке рекомендовано хирургическое лечение. Инфекционный анамнез не
отягощен, показатели онкомаркеров отрицательные.
Общее состояние больной тяжелое,
что обусловлено выраженной сердечной
недостаточностью по малому кругу кровообращения. Слизистые бледно-розового
цвета. Аускультативно выслушивался интенсивный систолический шум над всей
областью сердца.
Электрокардиография: ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца отклонена вправо. ЧСС – 80 уд/мин.
Признаков ишемии не выявлено.
По данным двухмерной эхокардиографии, в полости правого желудочка определяется образование размером 7 × 8 × 5 см
с незначительной подвижностью, занимающее практически всю полость правого
желудочка. Возможно плотное прилежание к передней створке трехстворчатого
клапана (ТК) без нарушения его функции.
Диаметр фиброзного кольца ТК равен
31 мм. Пиковый градиент на трехстворчатом клапане – 7,5 мм рт. ст., средний –
1,4 мм рт. ст. Фракция выброса правого
желудочка – 55 %. Параметры левого желудочка: конечный диастолический объем – 63 мл, конечный систолический объем – 22 мл, ударный объем – 41 мл, фракция выброса – 65,1 %.
Зондирование полостей сердца подтвердило наличие объемного образования, располагавшегося в правом желудочке и вызывавшего обструкцию его выводного отдела с градиентом давления
61 мм рт. ст.
По данным мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонанс-
а
редней створки трехстворчатого клапана
(рис. 2). Для обеспечения полной экспозиции образования выполнен разрез выводного отдела правого желудочка. Выделение образования как единого блока тупым способом оказалось невозможным.
Выполнена фрагментация объемного образования, при этом выявлена полость
объемом до 200 мл, заполненная содержимым красного цвета, похожим на тромботические массы. Содержимое полости
удалено. Капсула тщательно отсепарирована от эндокарда с помощью электрокоагулятора на всем протяжении переднебоковой и задней стенок правого желудочка,
фиброзного кольца трехстворчатого клапана в проекции передней и задней створок. Плотное спаяние капсулы с передней
створкой обусловило невозможность сохранить собственный клапан больного.
Створки иссечены. Полость правого желудочка обработана двукратно муравьиной кислотой, 75 % этиловым спиртом
б
Рис. 1. Результаты дооперационного исследования:
в
а – двухмерная эхокардиография, четырехкамерная позиция; б – МСКТ с контрастированием; в – МРТ с контрастированием
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
ной (МРТ) томографии с контрастированием отмечено объемное образование однородной структуры с четкими контурами, заполняющее приточный и выводной
отделы правого желудочка и вызывающее
его обструкцию (рис. 1). Образование
плотно прилежит к переднебоковой поверхности свободной стенки правого желудочка и передней створке трехстворчатого клапана.
Больной выполнены резекция объемного образования и протезирование трехстворчатого клапана в условиях искусственного
кровообращения (183 мин), гипотермии
(28 °С) и сочетанной фармакохолодовой
кардиоплегии (134 мин, Кустодиол).
Доступ к сердцу осуществлялся через
срединную стернотомию. При ревизии
правого желудочка через трехстворчатый
клапан визуализировано объемное образование плотной консистенции, покрытое
белесоватой капсулой, спаянное с эндокардом и желудочковой поверхностью пе-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВОПЖ
ТК
ОО
КО
ТМ
НПВ
а
б
ВОПЖ
ВОПЖ
ТМ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
в
74
г
Рис. 2. Интраоперационные фотографии:
а – доступ из правого предсердия, визуализируется образование белесоватого цвета, тесно сращенное с передней створкой
трехстворчатого клапана; б, в – на держалки взята капсула объемного образования, видны тромботические массы красного цвета; г – вид полости правого желудочка после удаления объемного образования вместе с капсулой
ОО – обьемное образование; КО – капсула образования; ВОПЖ – выводной отдел правого желудочка; ТМ – тромботические массы; НПВ – нижняя полая вена
и изотоническим физиологическим раствором. Выполнено протезирование трехстворчатого клапана биопротезом «Биоглис 31», наложен непрерывный полипропиленовый шов 4/0 с сохранением
коронарного синуса в правом предсердии.
Проведена пластика выводного отдела
правого желудочка ксеноперикардиальной заплатой размером 4 × 2,5 см. Интраоперационной находкой стало межпредсердное сообщение, которое было ушито
непрерывным проленовым швом.
Пациентка в стабильном состоянии
на небольших дозах кардиотонической
поддержки (добутамин 5 мкг/кг/мин, допамин 5 мкг/кг/мин) переведена в отделение реанимации.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. На фоне стабильной ге-
модинамики и хорошего газообмена
больная экстубирована через 12 ч после
операции. В послеоперационном периоде
отмечены отсутствие надсадного кашля,
хорошее самочувствие пациентки. Контрольное эхокардиографическое исследование показало хорошую сократительную
способность правого (фракция выброса –
55 %) и левого (фракция выброса 66 %)
желудочков. В удовлетворительном состоянии на 13-е сутки пациентка выписана.
Особенностью медикаментозной терапии
был прием непрямых антикоагулянтов
в течение года.
При микроскопическом исследовании удаленного препарата выявлена картина организующегося тромба с элементами созревающей грануляционной ткани,
фокусами фиброза, обилием сидерофагов,
Данные контрастных методов исследования (МРТ, МСКТ) являются основой
для верификации диагноза больших
опухолевых образований и, тем самым,
определения тактики хирургического вмешательства. В нашем случае интраоперационные особенности образования полностью совпали с данными, полученными
при проведении МСКТ и МРТ: гигантское
экстрамуральное объемное образование
с плотной фиброзной капсулой, заполнявшее практически весь правый желудочек, обтурировавшее его выводной отдел
и сращенное с эндокардом свободной
стенки правого желудочка и передней
створкой трехстворчатого клапана.
Возможно, причиной возникновения
образования в данном случае явился эндокардит, который вызвал повреждение эндокарда правого желудочка с формированием впоследствии тромботических масс.
Условия кровотока и наличие трабекул
в полости правого желудочка предрасполагают к увеличению этих масс и со временем возникновению образования. Формирование тромба, особенно в случаях
инфекционного тромбэндокардита, завершается появлением плотной фиброзной ткани, которая может образовывать
локальные утолщения эндокарда, а при
распространенном процессе – саркомоподобные разрастания [8]. В литературе
описан случай инфекционного эндокардита с пристеночным тромбом верхушки
а
б
Рис. 3. Результаты биопсии, микрофотографии, окраска гематоксилином и эозином, ув. об. 20, ок. 10:
а – фолликулоподобный лимфоцитарный инфильтрат в тромбе; б – организующиеся тромботические массы в межтрабекулярных пространствах
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
наличием сосудов замыкающего типа.
В массе организующегося тромба также
встречались фолликулоподобные лимфоцитарные инфильтраты (рис. 3).
Опухоли сердца – очень редкая патология, которая встречается в 17–500 случаев на 1 млн аутопсий [1]. Большинство
опухолей сердца доброкачественные, подавляющая их часть (75–80 %) относится
к миксомам [2]. В 75–80 % случаев миксомы располагаются в левом предсердии,
примерно в 15–20 % случаев – в правом
предсердии и только в 5 % – в правом
желудочке [3]. В литературе представлены
единичные
наблюдения
гигантских
образований правого желудочка. Так,
H.F. Tsang и соавт. сообщили об успешном
хирургическом удалении гигантской миксомы (8 × 5 см), исходящей из желудочковой поверхности трехстворчатого клапана
и распространяющейся в полость правого
желудочка с развитием обструкции его выводного отдела [4]. Описан случай хирургического удаления доброкачественной
опухоли правого желудочка – липомы размером 3,4 × 4 × 5 см, которая происходила
из межжелудочковой перегородки и вызывала обструкцию выводного отдела ПЖ
[5]. Среди злокачественных опухолей
сердца по частоте встречаемости саркомы
занимают первое место и могут наблюдаться в любом отделе сердца, чаще всего
в правых отделах, достигая огромных размеров [6, 7].
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
правого желудочка, распространявшегося
на выводной тракт, у 24-летней женщины
без сердечной патологии с отсутствием
в анамнезе установки центрального венозного катетера и употребления внутривенных наркотических препаратов. Патогистологическое исследование показало
связь эндокарда и миокарда с организованным тромбом на фоне воспалительных
изменений без включений микроорганизмов [9].
В литературе представлено несколько
сообщений о тромбозе трехстворчатого
клапана, который имитировал опухоль
сердца: у пациентки 33 лет с миомой матки при отсутствии структурных изменений сердца и у пациентки 23 лет, причем
на дооперационном этапе тромб был расценен как фиброэластома правого желудочка [10]. Правожелудочковый тромбоз
встречается при синдроме Churg–Strausse,
который характеризуется эозинофилией,
повышением уровня IgE в крови и аутоантител к миелопероксидазе нейтрофильных лейкоцитов, нарушением функции
свертывающей системы крови [9].
Хирургическая коррекция объемных
образований всегда сопряжена с высоким
операционным риском в связи с высокой
травматичностью вмешательства. Известно, что одним из принципов хирургического лечения объемных образований является их адекватная экспозиция и полная
резекция с участками прикрепления
к стенкам сердца на всю глубину ткани.
В нашем случае из доступа через правое
предсердие и выводной отдел правого желудочка с помощью электрокоагулятора
капсула была полностью отсепарирована.
Литература
1.
2.
3.
4.
Schwab J., Schwab M., Manger K. et al.
Churg–Strauss syndrome with right ventricular
tumor. Dtsch. Med. Wochenschr. 1998; 17: 487–92.
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Сачков А.С. История развития хирургии опухоли. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010; 11 (3):
90–8.
Mittle S., Makaryus A.N., Boutis L., Hartman A.,
Rosman D., Kort S. Right sided mixomas. J. Am.
Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 695.
Tsang H.F., Cheng L.C. Giant myxoma causing right
ventricular outflow tract obstruction. Hong Kong
Med. J. 2011; 17: 242–4.
Шнейдер Ю.А., Куксинский В.Е., Кузнецов К.В. и
др. Немиксоматозная опухоль сердца. Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. 2004; 3: 81.
6. Doty D.B., Doty J.R., Reid B.B., Anderson J.L. Left
atrial sarcoma: resection and repair by cardiac autotransplant and in situ pericardial patch. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 82: 1514–7.
7. Iskander S.S., Nagueh S.F., Ostrowski M.L.,
Reardon M.J. Growth of a left atrial sarcoma followed by resection and autotransplantation. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 79: 1771–4.
8. Бокерия Л.А., Серов Р.А. Морфология опухолей
сердца: Атлас. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, 2010.
9. Ak K., Adademir T., Isbir S., Arsan S. Right ventricular mural endocarditis presenting as an isolated
apical mass in a non-addict patient with congenital
deafness and aphasia. Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. 2009; 8: 498–500.
10. Konishi H., Fukuda M., Kato M., Misawa Y., Fuse K.
Organized thrombus of the tricuspid valve mimicking valvular tumor. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71:
2022–4.
5.
References
Schwab J., Schwab M., Manger K. et al.
Churg–Strauss syndrome with right ventricular
tumor. Dtsch. Med. Wochenschr. 1998; 17: 487–92.
2. Bockeria L.A., Muratov R.M., Sachkov A.S. History
of development of tumor surgery. Bulleten' of
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular
Surgery of Russian Academy of Medical Sciences.
2010; 11 (3): 90–8 (in Russian).
3. Mittle S., Makaryus A.N., Boutis L., Hartman A.,
Rosman D., Kort S. Right sided mixomas. J. Am.
Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 695.
4. Tsang H.F., Cheng L.C. Giant myxoma causing right
ventricular outflow tract obstruction. Hong Kong
Med. J. 2011; 17: 242–4.
5. Shneider Yu.A., Kuksinskiy V.E., Kusnetsov K.V. et al.
Non-mixomatous tumor of heart. Vestnik Khirurgii
imeni I.I. Grekova. 2004; 3: 81 (in Russian).
6. Doty D.B., Doty J.R., Reid B.B., Anderson J.L. Left
atrial sarcoma: resection and repair by cardiac autotransplant and in situ pericardial patch. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 82: 1514–7.
7. Iskander S.S., Nagueh S.F., Ostrowski M.L.,
Reardon M.J. Growth of a left atrial sarcoma followed by resection and autotransplantation. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 79: 1771–4.
8. Bockeria L.А., Serov R.А. Morphology of heart
tumors: Atlas. Moscow: A. N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences; 2010 (in Russian).
9. Ak K., Adademir T., Isbir S., Arsan S. Right ventricular mural endocarditis presenting as an isolated
apical mass in a non-addict patient with congenital
deafness and aphasia. Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. 2009; 8: 498–500.
10. Konishi H., Fukuda M., Kato M., Misawa Y., Fuse K.
Organized thrombus of the tricuspid valve mimicking
valvular tumor. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 2022–4.
1.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 617.58-005.93:615-085
А.А. Малинин, С.И. Прядко, С.Ю. Сергеев
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЕ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Малинин Александр Александрович, д. м. н., в. н. с., e-mail: Malisan47@mail.ru;
Прядко Сергей Иванович, к. м. н., в. н. с., e-mail: pryadko.serg@yandex.ru;
Сергеев Станислав Юрьевич, врач-хирург.
Представлен клинический случай удачного лечения осложненной формы длительно существующей первичной лимфедемы нижних конечностей с осложнением – рецидивирующим течением рожистого воспаления. Тактика консервативного лечения заключалась в использовании программы
комплексной терапии лимфатических отеков, разработанной в ФБГУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»
РАМН. Суть программы заключается в обучении больного основным принципам лечения для ее
использования как профилактической, поддерживающей терапии в течение всей жизни. Применение систем прерывистой пневматической компрессии в постоянном, индивидуальном варианте домашнего лечения позволяет пациенту неограниченно пролонгировать эффективность противоотечной терапии, проводить ее независимо от медицинских учреждений и дает возможность избежать прогрессирования лимфедемы и инвалидизации.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфедема; прерывистая пневматическая компрессия; комплексная терапия
лимфатических отеков; эластическая компрессия.
EFFICACY OF THE COMPLEX THERAPY OF LYMPHATIC EDEMA
IN THE PRESENCE OF LOWER-LIMBS PRIMARY LYMPHEDEMA
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Malinin Aleksandr Aleksandrovich, Doctor of Medical Sciences, leading scientific associate, e-mail: Malisan47@mail.ru;
Pryadko Sergey Ivanovich, Master of Medical Sciences, leading scientific associate, e-mail: pryadko.serg@yandex.ru;
Sergeyev Stanislav Yur'evich, physician-surgeon.
The clinical case has been presented as for the successful treatment of complicated long lasting primary lymphedema of the lower limbs, with complication i.e. recurrent erysipelas. Tactics of conservative treatment
involved the use of program of complex therapy of lymphatic edema that was elaborated in A. N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences. The main point of
the program is training a patient in using the basic treatment principles as a prophylactic supporting therapy
during the patient's life. The application of systems of intermittent pneumatic compression as continuous
individual home treatment made it possible for a patient to indefinitely prolong the efficacy of edema preventive therapy, perform it independently on medical organizations as well as avoid advancing lymphedema
and disability.
K e y wo r d s: lymphedema; intermittent pneumatic compression; complex therapy of lymphatic edema; elastic
compression.
Лимфедема относится к хроническим
заболеваниям, лечение которых в большинстве случаев необходимо проводить
в течение всей жизни пациента. Поэтому
проблема лечения лимфедемы представляет собой социальную задачу, решение
которой определяется созданием специализированных структурных подразделений, наличием квалифицированных специалистов и комплексных лечебных программ [1]. Существует много работ [1–8],
которые показывают высокую эффектив-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
A.A. Malinin, S.I. Pryadko, S.Yu. Sergeyev
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
ность пневматической компрессии для
удаления лимфатической и тканевой жидкости из отечной конечности в составе
комплексной терапии лимфатических
отеков.
Б о л ь н а я 47 лет поступила в стационар с жалобами на хронические отеки
нижних конечностей. В возрасте 10 лет
после травмы появился отек левой стопы,
через 3 года – отек правой стопы. В возрасте 21 года проведено наложение лимфовенозного анастомоза на обеих голенях
с хорошим эффектом. В 22 года перенесла
рожистое воспаление, которое затем повторялось с частотой 1–2 раза, потом более трех раз в год. Отек на обеих нижних
конечностях в динамике постепенно прогрессировал. Консервативная терапия по
месту жительства выполнена с незначительным эффектом.
При осмотре обращал на себя внимание выраженный плотный деформирующий отек обеих нижних конечностей.
Ультразвуковая допплероскопия: патологии венозной системы не выявлено.
Выраженный лимфостаз.
Предпринята комплексная терапия
лимфатических отеков (КТЛО), включавшая эластическое бинтование с усилением, прерывистую пневматическую компрессию, ЛФК, магнитотерапию.
Исследована динамика регрессии окружности обеих нижних конечностей в течение стационарного лечения (см. таблицу). Cреднестатистический показатель редукции отека конечности на 21-е сутки
лечения составил 25,4 см.
Уже на 5-е сутки КТЛО отеки конечностей регрессировали на 50 %, а к 14-м
суткам – на 80 % от исходных значений
(рис. 1).
Со значительным улучшением состояния (рис. 2) больная выписана домой на
21-е сутки с рекомендациями проведения
профилактического этапа КТЛО.
Для консервативного лечения лимфедемы в настоящее время используется
принцип комплексной терапии [1–4].
Эластическая компрессия, прерывистая
пневматическая компрессия (ППК) и мануальный лимфатический дренаж (МЛД)
являются общепризнанными методами
консервативного лечения лимфатических
отеков различной этиологии и локализации [1–4, 7, 9, 10].
F. Baulieu и соавт. обосновали физиологические механизмы ППК и ее воздействие
на активное дренирование отечной жидкости из конечности при лимфедеме [8].
Последние исследования с использованием радиоизотопной лимфосцинтиграфии [5] показали, что последовательная
пневматическая компрессия тканей конечности является очень эффективным способом продвижения стагнирующей лимфы
и тканевой жидкости при лимфедеме.
Лимфосцинтиграфические исследования
до и после пневмокомпрессии свидетельствуют, что тканевая жидкость дренируется
как по естественным лимфатическим путям, так и по межтканевым и периваскулярным пространствам.
Большие объемы тканевой жидкости
вытесняются при пневматической компрессии в кожные лимфатические сплетения проксимальных отделов конечности,
сохранившиеся лимфатические сосуды
и узлы, подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки и через бедренное и запирательное отверстия, откуда
всасываются лимфатической системой регионарных зон грудной клетки, подмы-
Средние показатели редукции отека по всей конечности в течение 3 недель
стационарного лечения
Размеры конечности, см
до
после
до
после
Средняя
разница
до/после
лечения, см
72
74
49
51
74
79
55
58
22,5
23,5
50
45
26
23
59
60
30
24
26,5
29,0
Область измерения
Бедро:
верхняя треть
нижняя треть
Голень:
верхняя треть
нижняя треть
слева
справа
80
60
40
20
0
1-е
3-и
5-е
10-е 14-е
20-е
23-и
Сутки
Рис. 1. Средние показатели редукции отека обеих нижних конечностей в течение 21 сут стационарного лечения
а
б
в
г
Рис. 2. Этапы лечения и регрессии отека нижних
конечностей с использованием КТЛО:
а – исходный вид нижних конечностей. Первичная лимфедема III–IV ст.; б – эластичный бандаж с усилением поролоном; в – редукция отека нижних конечностей после
эластичного бандажа на 14-е сутки лечения; г – окончательный вид нижних конечностей при выписке на 21-е
сутки с использованием компрессионно-эластичных чулок 2-го класса компрессии
шечных областей и забрюшинного пространства.
F. Miranda Jr. и соавт. [9] проводили
сравнение методов ППК и МЛД и распределение изотопов в паховой области. Было выявлено отсутствие накопления изотопов в паховой области после проведе-
ния пневматической компрессии при одновременном уменьшении ее окружности.
На этом основании пришли к выводу, что
ППК удаляет только воду, а жидкость
с протеином остается в голени. В то же
время W.L. Olszewski и соавт. считают такие выводы некорректными и недоказательными, так как не представлены характеристики наружного компрессионного
давления и анализа тканевой жидкости
[5]. По их мнению, без этих данных невозможно дать объективное заключение.
Результаты исследования W.L. Olszewski и соавт. указывают на прямую корреляционную зависимость между повышением давления, временем сдавления тканей
и эффективностью перемещения стагнирующей жидкости в проксимальные отделы конечности [6].
С учетом патогенеза лимфедемы нами
была разработана собственная программа
комплексного лечения, основным компонентом которой явилась комплексная терапия лимфатических отеков [1]. Входящие в нее методы лечения подобраны таким образом, чтобы воздействовать на
различные патофизиологические процессы при лимфедеме. Совместное применение этих методов позволяет создать оптимальный терапевтический эффект. Каждый метод потенцирует терапевтическое
действие другого способа лечения.
Основными методами комплексной
терапии отеков являются эластическая
компрессия и прерывистая пневматическая компрессия, которые должны использоваться обязательно совместно, чем достигается максимальный терапевтический
эффект.
Программа комплексного лечения
лимфедемы, предлагаемая в нашей работе, построена на преемственности двух основных этапов лечения – стационарной
и профилактической КТЛО.
Стационарная КТЛО предполагает
многокомпонентное консервативное лечение в условиях стационара. Срок одного
курса такой терапии обычно не превышает 3 недель и зависит от стадии лимфедемы и эффективности проводимого лечения.
Профилактическая комплексная терапия включает в себя отдельные элементы КТЛО и направлена на предотвращение рецидивов отека и инфекционных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
%
100
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осложнений, реабилитацию пациента
и его адаптацию к работе и повседневной
жизни. Программа консервативного лечения предполагает многолетнее проведение курсов стационарной КТЛО с периодичностью 1–4 раза в год.
Таким образом, при использовании
КТЛО реализуется основной принцип
комплексного лечения, суть которого заключается в многофакторном воздействии одновременно на различные патогенетические звенья лимфедемы. В целом,
предложенная нами программа КТЛО
с этапом профилактической консервативной терапии, проводимая в домашних условиях, позволяет постоянно уменьшать
клинические проявления отека, а иногда
добиться ремиссии. КТЛО стимулирует
развитие новых коллатеральных путей
лимфатического оттока. Это дает возможность достичь длительной ремиссии
и предотвратить инвалидизацию пациентов в течение всей жизни.
Литература
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 4, 2013
2.
80
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Егоров Ю.С.,
Морозов К.М., Кузовкина А.В. Комплексная
программа в лечении больных с хроническими
лимфатическими
отеками
конечностей.
Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 2: 87–93.
Gurdal S.O., Kostanoglu A., Cavdar I., Ozbas A.,
Cabioglu N., Orcinar B. et al. Comparison of intermittent pneumatic compression with manual lymphatic
drainage for treatment of breast cancer-related lymphedema. Lymphat. Res. Biol. 2012; 10: 129–35.
Feldman J.L., Stout N.L., Wanchai A., Stewart B.R.,
Cormier J.N., Armer J.M. Intermittent pneumatic
compression therapy: a systematic review.
Lymphology. 2012; 45: 13–25.
Haghighat S., Lotfi-Tokaldany M., Yunesian M.,
Akbari M.E., Nazemi F., Weiss J. Comparing two
treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in
combination with intermittent pneumatic compression. Lymphology. 2010; 43: 25–33.
Olszewski W.L., Cwikla J.B., Zaleska M. et al.
Lymphoscintigraphy of lymph and tissue fluid flow
during intermittent pneumatic massage of lower
limbs with obstructive lymphedema. Eur. J.
Lymphol. 2011; 22: 1–6.
Olszewski W.L., Jain P., Zaleska M. et al. Hydraulics
of tissue fluid during pneumatic compression in
lymphedema of lower limbs. Eur. J. Lymphol. 2011;
22: 14–9.
Chen A.H., Frangos S.G., Kilaru S., Sumpio B.E.
Intermittent pneumatic compression devices –
physiological mechanisms of action. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2001; 21; 383–92.
Baulieu F., Baulieu J.L., Vaillant L., Secchi V.,
Barsotti L. Factorial analysis in radionuclide lymphography: assessment of the effects of sequential
pneumatic compression. Lymphology. 1989; 22:
178–85.
9. Miranda F. Jr., Perez M.C., Castiglioni M.L., Juliano Y., Amorim J.E., Nacano L.C. et al. Effect of
intermittent pneumatic compression in both leg
lymphedema volume and on lymph transport as
semi-quantitative evaluated by lyphoscintigraphy.
Lymphology. 2001; 34: 135–41.
10. Szolnoky G., Borsos B., Bársony K., Balogh K.,
Kemény L. et al. Complete decongestive physiotherapy with and without pneumatic compression for
treatment of lipedema: a pilot study. Lymphology.
2008; 41: 40–4.
References
Abalmasov K.G., Malinin A.A., Egorov Yu.S., Morozov K.M., Kuzovkina A.V. Complex program in
treatment of patients with chronic limb lymphatic
edema. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya. 1997;
2: 87–93 (in Russian).
2. Gurdal S.O., Kostanoglu A., Cavdar I., Ozbas A.,
Cabioglu N., Orcinar B. et al. Comparison of intermittent pneumatic compression with manual lymphatic drainage for treatment of breast cancer-related lymphedema. Lymphat. Res. Biol. 2012; 10:
129–35.
3. Feldman J.L., Stout N.L., Wanchai A., Stewart B.R.,
Cormier J.N., Armer J.M. Intermittent pneumatic
compression therapy: a systematic review.
Lymphology. 2012; 45: 13–25.
4. Haghighat S., Lotfi-Tokaldany M., Yunesian M.,
Akbari M.E., Nazemi F., Weiss J. Comparing two
treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in
combination with intermittent pneumatic compression. Lymphology. 2010; 43: 25–33.
5. Olszewski W.L., Cwikla J.B., Zaleska M. et al.
Lymphoscintigraphy of lymph and tissue fluid flow
during intermittent pneumatic massage of lower
limbs with obstructive lymphedema. Eur. J.
Lymphol. 2011; 22: 1–6.
6. Olszewski W.L., Jain P., Zaleska M. et al. Hydraulics
of tissue fluid during pneumatic compression in
lymphedema of lower limbs. Eur. J. Lymphol. 2011;
22: 14–9.
7. Chen A.H., Frangos S.G., Kilaru S., Sumpio B.E.
Intermittent pneumatic compression devices –
physiological mechanisms of action. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2001; 21; 383–92.
8. Baulieu F., Baulieu J.L., Vaillant L., Secchi V.,
Barsotti L. Factorial analysis in radionuclide lymphography: assessment of the effects of sequential
pneumatic compression. Lymphology. 1989; 22:
178–85.
9. Miranda F.Jr., Perez M.C., Castiglioni M.L.,
Juliano Y., Amorim J.E., Nacano L.C. et al. Effect of
intermittent pneumatic compression in both leg
lymphedema volume and on lymph transport as
semi-quantitative evaluated by lyphoscintigraphy.
Lymphology. 2001; 34: 135–41.
10. Szolnoky G., Borsos B., Bársony K., Balogh K.,
Kemény L. et al. Complete decongestive physiotherapy with and without pneumatic compression for
treatment of lipedema: a pilot study. Lymphology.
2008; 41: 40–4.
1.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
167
Размер файла
912 Кб
Теги
рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа