close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

51.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №6 2005

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Клапанная патология
сердца. Varia
Том 6 № 6
ноябрь–декабрь 2005
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119991, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: IZDINSOB@gagarino.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-8861
Ответственный секретарь
редколлегии
Л. Л. Стрижакова
Лит. редактор
и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 22.12.2005
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119991, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2005. № 6. 1–80
ISSN 1810-0694
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАМН Л. А. Бокерия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Мироненко В. А., Куц Э. В.,
Перепелица А. А., Мироненко М. Ю.
Дилатация левого желудочка при клапанных пороках сердца.
Вопросы нозологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Беридзе И. З., Асланиди И. П.,
Никитина Т. Г., Еремеева М. В., Волковская И. В.
Новый подход к хирургическому лечению клапанной
и дилатационной кардиомиопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Скопин И. И., Никитина Т. Г., Базаев В. А., Мироненко В. А.,
Иродова Н. Л., Перепелица А. А., Куц Э. В., Мироненко М. Ю.
Применение комбинированного способа хирургического лечения
пациента с декомпенсированным аортальным пороком
и терминальной стадией сердечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е.,
Муратов Р. М., Макушин А. А., Карчава Ш. Б.
Варианты мини-доступа при протезировании аортального клапана
у взрослых пациентов с узким фиброзным кольцом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Скопин И. И., Нарсия Б. Е., Макушин А. А., Хаджир С. А.
Реконструкция аортального клапана у больных
с многоклапанными пороками сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Шамсиев Г. А., Муратов Р. М., Бабенко С. И.,
Соболева Н. Н., Бокерия Л. А.
Рецидивы эндокардита и клапанозависимые осложнения
при хирургическом лечении активного инфекционного
эндокардита митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Скопин И. И., Мироненко В. А., Абдывасиев К. А.,
Машина Т. В., Мироненко М. Ю., Сальников А. В.
Протезирование митрального клапана
с реконструкцией подклапанных структур нитью ePTFE . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Милованкин Д. А.
Реконструкция хорд при протезировании митрального клапана
как перспективный метод улучшения
сократимости левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Скопин И. И., Мироненко В. А., Алиев Ш. М., Майтесян Ш. А.
Повторные вмешательства после реконтруктивных
операций на митральном клапане . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Бабенко С. И., Муратов Р. М., Соболева Н. Н.,
Жебина Е. С., Бокерия Л. А.
Результаты протезирования митрального клапана
ксеногенными протезами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Муратов Р. М., Аль-Хаджабед Х. Ф., Скопин И. И.,
Бритиков Д. В., Макаренко В. Н., Титов Д. А., Бокерия Л. А.
Функция неоаортального клапана в течение 4-х лет
после операции Росса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Кафарская Л. И., Бритиков Д. В., Ефимов Б. А., Лютова И. Г.
Исследование бионагрузки нативных
аллогенных клапаносодержащих трансплантатов,
используемых в сердечно-сосудистой хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Бокерия Л. А., Вольгушев В. Е., Крюченков Н. Б., Мовсесян Р. Р.,
Пискун А. В., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю., Нисневич Э. Д.
Реваскуляризация миокарда в условиях нормотермии с помощью
нормотермического кардиоплегического раствора (НКР)
у больных со сниженной фракцией изгнания ЛЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Катамадзе Н. А., Бегишвили Н. Н., Ларцулиани К. П., Кикнадзе М. П.
Структурно-функциональное состояние левого желудочка
после химиотерапии доксорубицином у больных
с онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.124.2:616.126-007+616.00
Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, В. А. Мироненко, Э. В. Куц,
А. А. Перепелица, М. Ю. Мироненко
ДИЛАТАЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ КЛАПАННЫХ
ПОРОКАХ СЕРДЦА. ВОПРОСЫ НОЗОЛОГИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Состояние сократительной функции
миокарда не только играет значительную
роль в определении показаний к хирургическому лечению клапанных пороков
сердца, но и существенно влияет на результаты лечения и качество жизни оперированных больных [1–5, 9]. Так, данные,
полученные в клинике Мейо, свидетельствуют, что, несмотря на значительное клиническое улучшение после протезирования аортального клапана, отдаленная десятилетняя актуарная выживаемость больных с дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка не превышает
41%, тогда как у пациентов с исходно сохраненной сократимостью миокарда аналогичный показатель составляет 70% [3].
Сходные результаты получены и другими
авторами [5, 8, 12]. У больных с фракцией
выброса (ФВ) левого желудочка более 50%
отдаленная пятилетняя выживаемость составляет 77–82%, при ФВ менее 50% –
46–63% [1, 4, 6, 7, 9].
До недавнего времени термином «кардиомиопатия» обозначали только тяжелые
поражения миокарда неизвестной этиологии, выделяя три ее вида: гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная. Между тем формирующееся в результате клапанного порока значительное увеличение
полости левого желудочка, нарушение его
геометрии, снижение сократительной
функции и нарушение внутрисердечной
гемодинамики ставят значительную часть
больных в один ряд с пациентами, страдающими идиопатической дилатационной
кардиомиопатией. Следствием данного
факта стало появление нового термина –
«клапанная кардиомиопатия», что и было
отражено в новой классификации, принятой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1995 г. Классификация
была дополнена введением термина «специфическая кардиомиопатия», включающего среди прочих форм и клапанную
[10]. По определению экспертов ВОЗ, клапанная кардиомиопатия – это дисфункция желудочков, обусловленная патологической нагрузкой, возникшей в результате
порока клапанов сердца.
Формирование подобной позиции по
отношению к больным с клапанной патологией открывает новое направление в
изучении факторов, влияющих на результат оперативного лечения.
Цель работы – выявить клинико-гемодинамические группы среди больных с дилатацией левого желудочка в результате порока митрального и аортального клапанов.
Материал и методы
Для решения поставленной задачи
проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, показателей гемоди-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
На основании результатов собственного исследования и анализа данных литературы
предлагается ввести новый термин – «дилатационное поражение левого желудочка».
Применение указанной терминологии позволяет более точно определить глубину сопутствующего клапанному пороку поражения миокарда. Изучение особенностей ремоделирования левого желудочка позволит оптимизировать хирургические и терапевтические подходы к лечению больных с дилатационным поражением левого желудочка и в
перспективе – с дилатационной кардиомиопатией.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
80
ФВ, %
70
60
50
40
30
20
40
50
60
70
КДР, мм
80
90
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Рис. 1. Распределение больных по фракции выброса и конечному диастолическому размеру ЛЖ
до операции.
6
намического статуса 210 пациентов, выписанных из отделений хирургического лечения приобретенных пороков сердца в
2003 г. Критерием отбора пациентов было
наличие порока митрального или аортального клапана сердца, исходное увеличение
индексированного конечного диастолического объема левого желудочка (ИКДО)
более 80 мл/м2. Применение индексированных показателей обусловлено их большей информативностью в оценке состояния миокарда.
Средний возраст пациентов в группе
составил 47±14 (14–67) лет. Число мужчин
в три раза превышало число женщин – 157
и 53 соответственно. Большинство пациентов – 82% были отнесены к IV функциональному классу (по классификации
NYHA), остальные 18% – к III ФК. Распределение больных по характеру ведущего порока было следующим. Порок аортального клапана: стеноз и недостаточность – 53 (25%) пациента; недостаточность – 51 (24%). Порок митрального клапана: недостаточность – 34 (17%) пациента, стеноз и недостаточность – 23 (11%).
Порок митрального и аортального клапанов – 49 (23%) пациентов.
Этиологическими факторами пороков
сердца являлись: ревматизм у 89 (42%) пациентов, ВПС (двухстворчатый аортальный клапан, миксоматоз митрального
клапана) у 72 (34%) больных, инфекционный эндокардит встретился в 45 (22%), а
ИБС в 4 (2%) случаях.
При оценке эхокардиографических
показателей, как отмечалось, ИКДО у всех
больных превышал 80 мл/м2. При этом конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка составил 69,9±7,4 мм, колеблясь от 60 до 95 мм. Исходная фракция
выброса (ФВ) колебалась от 23 до 83%, составляя в среднем 57±11,8% (рис. 1).
Всем пациентам была выполнена коррекция клапанной патологии в условиях
искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
Для определения реакции миокарда
на произведенную коррекцию порока оценивали ИКДО и ФВ левого желудочка у
больных до и после операции.
Результаты и обсуждение
Как видно из представленных данных,
у всех больных имелась недостаточность
митрального или аортального клапана, что
обусловило наличие объемной перегрузки.
Коррекция порока привела, с одной стороны, к устранению этой перегрузки, а с другой – к повышению постнагрузки на левый
желудочек. Взаимовлияние этих факторов
и их взаимодействие с таким интегральным
показателем, как сократительный статус
миокарда, проявляются в изменении линейных, объемных и относительных показателей, получаемых при помощи ЭхоКГ.
Мы не анализировали динамику эхокардиографических показателей на этапах
стационарного лечения, так как она была
подвержена значительному влиянию
большого числа факторов, типичных для
раннего послеоперационного периода
(кардиотоническая терапия, волемические и реологические нарушения, посткардиотомный синдром и т. д.). Оценивая показатели при выписке, мы основывались
на фиксации определенного стабильного
состояния, характерного для пациента, завершающего этап стационарного лечения.
КДР в послеоперационном периоде в
той или иной мере снизился у всех больных и для всей группы составил в среднем
58,3±8,4 (40–92) мм. Значение ФВ в среднем также имело тенденцию к снижению –
54,2±7,9% (28–79%), хотя это и не было
характерно для всех больных. Как правило, в раннем послеоперационном периоде
происходило снижение ФВ, которая к моменту выписки вновь возрастала, но в
большинстве случаев не достигала исходной величины, что и отражено в динамике
средних показателей. У части больных,
имевших преимущественно низкую исходную ФВ, при выписке из стационара
наблюдался ее рост, превышающий исходное значение. Динамика индексирован-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Динамика
эхокардиографических показателей
29,3±5,1
39,8±6,1
81,2±25,6
162,8±35,0
При выписке
из стационара
21,9±4,3
31,0±4,8
42,2±17,9
93,7±47,3
ных показателей для всей группы больных
представлена в таблице 1.
Анализируя показатели, полученные
при выписке, мы обнаружили, что в зависимости от соотношения ИКДО, КДР и
ФВ больные могут быть разделены на три
группы (табл. 2, рис. 2).
Первая группа представлена наибольшим числом пациентов (n=126). В результате проведенной коррекции уже к моменту выписки из стационара произошла нормализация сократимости и объема левого
желудочка. Данное состояние оптимально
и позволяет отметить, что увеличение дооперационного объема левого желудочка
носило симптоматичный, обратимый характер и было обусловлено только объемной перегрузкой.
Наиболее подходящим термином, характеризующим подобное состояние в
отечественной литературе, является «тоногенная дилатация». Термин «миогенная
дилатация» в большей степени, хотя и со
значительными оговорками, может подходить к пациентам как второй, так и третьей группы.
Третья группа больных (n=9) характеризуется устойчиво низкой ФВ и значительным конечным диастолическим объемом левого желудочка. Как правило, это
пациенты с запущенным, далеко зашедшим пороком, лечение которых проводилось на грани принятых сегодня показаний к операции. Коррекция порока у
больных этой группы не привела к существенному уменьшению объема левого жеТа б л и ц а 2
Распределение больных на группы
в зависимости от ИКДО и ФВ
Показатели
Группы
1-я
2-я
3-я
ИКДО,
ФВ, %
мл/м2
Более 40
Менее 80
Более 40
80 и более
40 и менее 80 и более
Число пациентов, n
абс.
%
126
75
9
60
36
4
1 группа
2 группа
70
60
50
40
30
20
40
3 группа
50
60
70
80
90
100
КДР, мм
Рис. 2. Распределение больных по группам в зависимости от фракции выброса и конечного
диастолического размера после операции.
лудочка и увеличению ФВ, хотя отмечался
отчетливый положительный клинический
эффект, связанный с увеличением антеградного сердечного выброса.
В целом, пациенты третьей группы соответствуют определению клапанной кардиомиопатии, данному ВОЗ.
Наибольший интерес, с нашей точки
зрения, представляет вторая группа больных. Она достаточно многочисленна (75 человек, или 36% от числа оперированных пациентов), больные характеризуются увеличенным объемом левого желудочка при нормальной или умеренно сниженной ФВ. Мы
считаем, что причина отсутствия нормализации показателей заключается в процессах
патологического ремоделирования и дисфункции миокарда, развивающихся в результате длительно существующей клапанной патологии. Несмотря на то, что пациенты данной группы не достигают критериев,
позволяющих отнести их к группе больных с
клапанной кардиомиопатией, сформировавшаяся дилатация вызывает настолько существенные изменения в течении первичного заболевания, что необходимость более
точного позиционирования указанной категории больных становится очевидной.
С учетом числа больных, оперируемых
с указанными выше признаками, считаем
необходимым и обоснованным введение
нового термина – «дилатационное поражение левого желудочка».
Дилатационное поражение левого желудочка – это полиэтиологическое состояние увеличения полости левого желудочка,
обусловленное патологическим ремоделированием миокарда и имеющее самостоятельное значение в нарушении механизмов
глобальной и сегментарной сократимости.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
ИКСР, мм/м2
ИКДР, мм/м2
ИКСО, мл/м2
ИКДО, мл/м2
До операции
80
ФВ, %
Показатель
90
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Указанное состояние динамично. При
определенных условиях показатели объема и сократимости левого желудочка могут изменяться как в положительную сторону, приближаясь к норме, так и в отрицательную, ведущую к формированию
клапанной кардиомиопатии.
Применение предложенной нами градации поражения левого желудочка при
пороках клапанов сердца позволит дифференцированно отнестись к лечению значительного числа больных. Особый интерес
для клинициста может представлять вторая группа – группа больных с дилатационным поражением левого желудочка. Результаты лечения в ней будут зависеть от
направления развития ремоделирования
левого желудочка. Соответственно актуальной задачей ближайшего времени будет
являться разработка вариантов хирургического и терапевтического воздействия
непосредственно на этот процесс, а не
только коррекция клапанного порока.
8
Заключение
Больные с дилатацией левого желудочка, возникшей в результате клапанного поражения, в зависимости от степени дилатации и глубины нарушения сократимости
могут быть отнесены к одной из трех групп:
– группа симптоматичной обратимой
объемной перегрузки;
– группа дилатационного поражения
левого желудочка;
– группа специфической клапанной
кардиомиопатии.
Применение указанной терминологии
позволяет более точно определить глубину
сопутствующего клапанному пороку поражения миокарда. Изучение особенностей
ремоделирования левого желудочка позволит оптимизировать хирургические и
терапевтические подходы к лечению больных с дилатационным поражением левого
желудочка и в перспективе – с дилатационной кардиомиопатией.
ЛИТЕРАТУРА
Бураковский В. И., Бокерия Л. А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. – М.:
Медицина, 1996.
2. Acar J., Michel P. L., Luxereau P. et al. How
to manage patients with severe left ventricular dysfunction and valvular regurgitation //
J. Heart Valve Dis. – 1996. – Vol. 5, № 4.
– P. 421–429.
3. Chaliki H. P., Mohty D., Avierinos J. F. et al.
Outcomes after aortic valve replacement in
patients with severe aortic regurgitation and
markedly reduced left ventricular function //
Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 2687.
4. De Varennes B., Haichin R. Impact of preoperative
left ventricular ejection fraction on postoperative
left ventricular remodeling after mitral valve repair
for degenerative disease // J. Heart Valve Dis.
– 2000. – Vol. 9, № 3. – P. 313–318.
5. Duarte I. G., Murphy C. O., Kosinski A. S. et al.
Late survival after valve operation in patients with
left ventricular dysfunction // Ann. Thorac. Surg.
– 1997. – Vol. 64, № 4. – P. 1089–1095.
6. Enriquez-Sarano M., Schaff H. V., Orszulak T. A.,
Bailey K. R. Congestive heart failure after surgical
correction of mitral regurgitation // Circulation.
– 1995. – Vol. 92. – P. 2496–2503.
7. Hirata N., Sakai K., Sawa Y. Efficacy of mitral
valve replacement for patients with mitral regurgitation and a dilated left ventricle // Jap. Circ. J.
– 2000. – Vol. 64, № 11. – P. 814–818.
8. Louagie Y., Brohet C., Robert A. et al. Factors influencing postoperative survival in aortic regurgitation. Analysis by Cox regression model //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1984. – Vol. 88,
№ 2. – P. 225–233.
9. Mueller X. M., Tevaearai H. T., Stumpe F. et al.
Long-term results of mitral-aortic valve operations // Ibid. – 1998. – Vol. 115, № 6.
– P. 1298–1309.
10. Report of the 1995 World Health Organization/
International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies // Circulation.
– 1996. – Vol. 93. – P. 841–842.
11. Saxon L. A., De Marco T., Schafer J. et al. Effects
of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of
remodeling // Ibid. – 2002. – Vol. 105.
– P. 1304–1310.
12. Sharony R., Grossi E. A., Saunders P. C. et al. Aortic valve replacement in patients with impaired
ventricular function // Ann. Thorac. Surg. – 2003.
– Vol. 75, № 6. – P. 1808–1814.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.127+616.126]-089
Л. А. Бокерия, Р. М. Муратов, И. З. Беридзе, И. П. Асланиди,
Т. Г. Никитина, М. В. Еремеева, И. В. Волковская
НОВЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
КЛАПАННОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
В исследовании, включавшем 8 пациентов, изучалось применение комбинации методов
хирургической реконструкции левого желудочка и использования факторов неоангиогенеза и/или введения в миокард стволовых клеток.
Мы предположили, что комбинация
методов хирургической реконструкции
левого желудочка и использования факторов неоангиогенеза и/или введения в миокард стволовых клеток позволит улучшить
отдаленный прогноз у этой категории
больных.
Материал и методы
Нами проведено проспективное исследование, включавшее 8 пациентов в возрасте от 35 до 57 лет, оперированных в 2003–
2005 гг. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
На этапе обследования всем больным
проводилось эхокардиографическое исследование (в том числе чреспищеводное
и стресс-эхокардиография), сцинтиграфия миокарда, коронаро-ангиография,
холтеровское мониторирование ЭКГ, а в
одном случае дополнительно выполнена
позитронно-эмиссионная томография.
Диагноз и данные эхокардиографии больных до операции представлены в таблице.
Как следует из данных обследования, у
7 больных имелась клапанная патология и
выраженная дилатация левого желудочка.
Семерым больным в условиях гипотермического искусственного кровообращения и кардиоплегии выполнена коррекция клапанной патологии и редукция
полости ЛЖ путем пликации межсосочкового пространства (рис. 1) по методике,
предложенной R. Nair [15], и/или синтетической заплатой (рис. 2) по V. Dor [6].
В одном случае больному с ДКМП
(без клапанной патологии) на фибрилли-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
В США от дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) ежегодно погибает более
9 тысяч человек [7]. По данным углубленного анализа с использованием во всех
случаях эндомиокардиальной биопсии и в
части случаев коронарографии (критерии
ВОЗ, 1980), произведенного M. Gold и соавт., заболеваемость ДКМП оценена в 6,0
случая, а распространенность – в 36,5 на
100 тысяч человек в год. Проспективное
клинико-патолого-анатомическое исследование, проведенное S. Rakar, позволило
оценить заболеваемость ДКМП в 6,95 случая на 100 тысяч в год [17].
В России систематизированные данные по эпидемиологии ДКМП практически отсутствуют. По-видимому, несколько
завышенные показатели (без учета критериев ВОЗ) приводит В. Д. Розенберг (1988)
по патолого-анатомическим материалам
г. Евпатории – 40 случаев ДКМП на 5000
вскрытий.
По данным литературы, 10-летняя выживаемость после коррекции аортального
порока у больных с дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ составляет
40–45%, а у больных с исходно сохранной
функцией ЛЖ – 68–72% [4, 18]; 5-летняя
выживаемость после коррекции митрального порока составляет 45–60% и 75–80%
соответственно [8, 14].
До настоящего времени не определена
оптимальная тактика лечения пациентов
со значительной дилатацией левого желудочка идиопатического или клапанного
происхождения.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагноз и данные эхокардиографии больных до операции (n=8)
Диагноз
КСО, мл
КДО, мл
ИКДО, мл/м2
ФВ, %
ДКМП
ДКМП; митрально-трикуспид. недостат.
ДКМП; митрально-трикуспид. недостат.
Ревматизм н/ф; митр. стеноз и недост.; недостат. ТК
Ревматизм н/ф; аорт. стеноз и недост.; митрализация
ВПС: двухстворч. АК; аорт. недост.; митрализация
ВПС: двухстворч. АК; аорт. недост.; митрализация
Миксоматоз; недост. МК (отрыв хорд); недост. ТК
321
260
201
274
281
266
259
204
370
325
266
289
374
337
475
525
264
168
139
180
220
198
279
308
14
20
28
22
25
21
41
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
рующем сердце выполнена только эндовентрикулопластика по Dor. Двум пациентам дополнительно в миокард ЛЖ введен
фактор неоангиогенеза VEGF, а четырем
пациентам – стволовые клетки.
Виды выполненных пациентам оперативных вмешательств:
– эндовентрикулопластика синтетической заплатой, введение аутостволовых
клеток CD133+;
– пластика МК на кольце Карпантье,
пластика ТК по Де Вега, пликация межсосочкового пространства, эндовентрикулопластика синтетической заплатой, введение аутостволовых клеток CD133+;
– пластика МК на кольце Карпантье,
пластика ТК по Де Вега, пликация межсосочкового пространства, введение аутостволовых клеток CD133+;
10
– ПМК Мединж-27: пластика ТК на
кольце Карпантье, пликация межсосочкового пространства, эндовентрикулопластика синтетической заплатой, введение
аутостволовых клеток CD133+;
– ПАК Биолаб-26, пликация межсосочкового пространства, аннулопластика
МК по Батиста;
– ПАК МедИнж-25, пликация межсосочкового пространства, введение ангиогенного фактора VEGF;
– ПАК Биолаб-26, пластика МК на
кольце Карпантье, пликация межсосочкового пространства, введение ангиогенного
фактора VEGF;
– ПМК МедИнж-31, пластика ТК по
Де Вега, пликация межсосочкового пространства.
Мы использовали аутологичные мезенхимальные клетки-предшественники
(CD133+), полученные из пунктата костно-
Аортальный клапан
Стенка левого
желудочка
Митральный
клапан
Синтетическая
заплата в полости
левого желудочка
Задняя
сосочковая
мышца
Передняя
сосочковая
мышца
Полость левого
желудочка
Линия шва
Рис. 1. Пликация межсосочкового пространства
по методике R. Nair [15].
Рис. 2. Эндовентрикулярная синтетическая заплата (по Dor V. [6]).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты и обсуждение
У шести больных ранний послеоперационный период протекал гладко: проводилась умеренная кардиотоническая поддержка, искусственная вентиляция легких
в течение 8–12 часов. Пятеро больных переведены в отделение на следующие сутки, один больной – на 2-е сутки после
операции. У двух больных ранний послеоперационный период протекал в условиях выраженной сердечной недостаточности, потребовавшей применения высоких
доз кардиотонических препаратов и внутриаортальной баллонной контрпульсации
в течение 7 суток в обоих случаях. Сроки
ИВЛ составили 5 и 7 суток, время нахождения в отделении интенсивной терапии –
соответственно 7 и 10 суток. Во всех случаях зафиксировано уменьшение как систолических, так и диастолических объемов
сердца (рис. 3). В семи случаях отмечался
рост фракции выброса ЛЖ на 55,7±12,1%
(от 21 до 100%). У одного больного с митральной недостаточностью вследствие отрыва хорд и КДО 525 мл отмечено снижение ФВ ЛЖ с 61 до 45% (рис. 4).
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
ФВ д/о
5
6
7
8
ФВ п/о
Рис. 4. Динамика ФВ левого желудочка у 8 больных (до операции и к моменту выписки из стационара).
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 15,2±1,7 суток после операции (от 10 до 22 суток). Сроки
наблюдения в послеоперационном периоде составили от 3-х до 30 месяцев.
Пересадка сердца пациентам с пороком сердца в терминальной стадии имеет
ограниченное использование как из-за нехватки донорских сердец, так и проблемы
выполнения пересадки во многих странах
(в том числе и в России). Важным препятствием также является высокая легочная
гипертензия, которая при клапанной патологии формируется в течение многих лет.
В литературе нет единой точки зрения
относительно того, достаточно ли изолированной коррекции клапанного порока для
достижения адекватного ремоделирования
ЛЖ и улучшения состояния больного в
случаях сочетания митральной недостаточности и низкой сократительной способно-
мл
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
КСО д/о
КДО д/о
КСО п/о
КДО п/о
5
6
ИКДО д/о
ИКДО п/о
7
8
Рис. 3. Динамика эхокардиографических показателей у 8 больных (до операции и к моменту выписки
из стационара).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
го мозга (период культивирования 1–2 суток). Клетки были выделены стандартным
методом центрифугирования на градиенте
плотности 1,077 (фекол-урографин). Из полученного пула мононуклеаров (в среднем
50–60 млн. клеток) методом магнитной сепарации (Miltenyi Biotec) выделялись ранние клетки-предшественники CD 133+ (в
среднем от 800 тыс. до 1,5 млн. клеток).
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
сти ЛЖ. S. Bolling и соавт. [3] продемонстрировали удовлетворительные ранние и
среднеотдаленные результаты изолированной реконструкции (аннулопластики) митрального клапана при функциональной
митральной недостаточности у больных с
тяжелой ишемической или дилатационной
кардиомиопатией и выраженной левожелудочковой дисфункцией. E. Bishay и соавт.
[2] также сообщают, что изолированная
коррекция митрального порока приводила
к улучшению симптоматики и выживаемости у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией и первичной или
вторичной значимой митральной недостаточностью. Однако необходимо отметить,
что все 48 пациентов в серии Bolling и соавт. имели IV степень митральной недостаточности, а в серии Bishay и соавт. – 73 и
27% пациентов имели IV и III степень митральной недостаточности соответственно.
Эти данные позволяют предположить, что
изолированная коррекция митрального
порока эффективна в основном у тех пациентов, у которых митральная недостаточность – основная причина дилатации и
дисфункции ЛЖ.
В 1996 г. R. Batista и соавт. [1] предложили метод сокращения объема левого желудочка для лечения недостаточности дилатированного левого желудочка. Во время
этой процедуры резецируется свободная
стенка ЛЖ для снижения напряжения
стенки желудочка согласно закону Лапласа. Однако, несмотря на неплохие первые
результаты, частичная вентрикулоэктомия
не всегда сопровождалась улучшением
симптоматики [10] и была связана с определенными техническими проблемами [5].
Также появились сомнения относительно
обоснованности резецирования жизнеспособного миокарда во время процедуры [13].
В 1984 г. V. Dor и соавт. предложили методику вентрикулопластики путем подшивания внутрижелудочковой заплаты. Автором в серии из 900 пациентов показаны
хорошие результаты подобной процедуры
у пациентов с постинфарктными рубцами и аневризмой левого желудочка [6].
K. Kuwaki и соавт. [11] сообщили об успешном случае использования эндовентрикулярной заплаты в сочетании с протезированием митрального клапана у больного
с тяжелой клапанной кардиомиопатией.
K. Horiguchi и соавт. [9] описывают успеш-
ный случай протезирования аортального
клапана в сочетании с эндовентрикулярной заплатой у пациентки с аортальным
стенозом и выраженной ишемической
кардиомиопатией, 10 лет назад перенесшей шунтирование коронарных артерий и
стоявшей до этого в листе ожидания на пересадку сердца. Мы использовали синтетическую заплату для редукции полости
левого желудочка у трех пациентов (из них
в двух случаях также выполнялась пликация межсосочкового пространства).
R. Nair и соавт. в 2001 г. предложили
методику уменьшения объема левого желудочка за счет пликации межсосочкового
пространства [15]. Подобное уменьшение
объема левого желудочка должно привести
к ремоделированию левого желудочка и в
теории к улучшению его сократительной
способности [12, 15]. R. Nair и соавт. получили хорошие результаты в серии из 8 пациентов, которым выполнялась подобная
вентрикулопластика [15]. Однако необходимо отметить, что в их серии у всех больных имелось выраженное поражение коронарных артерий, в связи с чем им было выполнено шунтирование коронарных артерий. В нашем наблюдении подобное вмешательство было выполнено 7 пациентам.
В целом ряде экспериментальных исследований было показано, что мезенхимальные стволовые клетки имеют высокий пролиферативный потенциал, обладают выраженной плюрипотентностью и
сравнительно легко могут подвергаться
кардиомиогенной дифференцировке [19].
В настоящее время для лечения больных с
дилатационной кардиомиопатией применяют аутологичные мезенхимальные стволовые клетки – плюрипотентные клеткипредшественники, экспрессирующие поверхностный антиген CD133+, которые
обладают способностью дифференцироваться в эндотелиальные клетки и индуцируют васкулогенез, ангиогенез и миогенез,
предотвращают апоптоз и способствуют
улучшению функционирования органовмишеней [16]. Возможность получения
этих клеток из периферической крови самого реципиента и вышеуказанные свойства сделали их достаточно привлекательным объектом для клеточной терапии.
В нашей серии в качестве «терапевтического агента» использовались аутологичные мезенхимальные клетки-предше-
4.
ственники у 4-х больных, а фактор неоангиогенеза VEGF – у 2-х больных. Область
введения определялась как зона жизнеспособного миокарда с нарушенной перфузией (на основании данных сцинтиграфии миокарда, позитронно-эмиссионной
томографии, эхокардиографического исследования).
Исследование показало, что редукция
полости ЛЖ дает положительный эффект
уже в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки отмечается дальнейшая нормализация размеров сердца и
улучшение его сократительной способности. Всем пациентам необходимо тщательное дооперационное обследование с точным определением участков жизнеспособного миокарда и точным определением
уровня подшивания заплаты.
На сегодняшний день на столь небольшом количестве наблюдений преждевременно делать какие-либо выводы о роли стволовых клеток и факторов неоангиогенеза. Данное направление терапевтического ангио/миогенеза с использованием
клеточных технологий представляется
перспективным у данной группы больных,
но поскольку мы находимся лишь на начальном этапе I фазы клинического испытания, формулировка каких-либо предварительных выводов является нецелесообразной и преждевременной. Для окончательной оценки эффективности, соотношения пользы и риска данного метода необходимо дальнейшее накопление материала, анализ отдаленных результатов и
проведение проспективных исследований.
Полученные результаты говорят, по
крайней мере, об оправданности выбранной методики хирургической коррекции,
однако необходимо тщательно отработать
показания к проведению редукции ЛЖ.
16.
ЛИТЕРАТУРА
17.
1.
2.
3.
Batista R. J., Santos J. L., Takeshita N. et al. Partial
left ventriculectomy to improve left ventricular
function in end-stage heart disease // J. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 11. – P. 96–107.
Bishay E. S., McCarthy P. M., Cosgrove D. M. et al.
Mitral valve surgery in patients with severe left ventricular dysfunction // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
– 2000. – Vol. 17. – P. 213–221.
Bolling S. F., Pagani F. D., Deeb G. M., Bach D. S.
Intermediate-term outcome of mitral valve reconstruction in cardiomyopathy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 115. – P. 381–388.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
18.
19.
Chaliki H. P., Mohty D., Avierinos J. F. et al. Outcomes after aortic valve replacement in patients
with severe aortic regurgitation and markedly
reduced left ventricular function // Circulation.
– 2002. – Vol. 106, № 21. – P. 2687–2693.
Cury P. M., Higuchi M. L., Gutierrez P. S. et al.
Autopsy findings in early and late postoperative
death after partial left ventriculectomy // Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 769–773.
Dor V. Left ventricular restoration by endoventricular circular patch plasty (EVCPP) // Z. Kardiol.
– 2000. – Bd. 89 (Suppl. 7). – S. VII/70–VII/75.
Gillum R. F. Idiopathic cardiomyopathy in the
United States, 1970–1982 // Amer. Heart J.
– 1986. – Vol. 111, № 4. – P. 752–755.
Hirata N., Sakai K., Sawa Y. et al. Efficacy of
mitral valve replacement for patients with mitral
regurgitation and a dilated left ventricle // Jap.
Circ. J. – 2000. – Vol. 64, № 11. – P. 814–818.
Horiguchi K., Ohtake S., Matsumiya G. et al. Aortic
valve replacement combined with endoventricular
circulatory patch plasty (Dor operation) in a
patient with aortic valve stenosis and severe
ischemic cardiomyopathy // Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 7, № 3.
Izzat M. B., Kabbani S. S., Suma H. et al. Early
experience with partial left ventriculectomy in the
Asia-Pacific region // Ann. Thorac. Surg. – 1999.
– Vol. 67. – P. 1703–1707.
Kuwaki K., Tsukamoto M., Komatsu K., Abe T.
Endoventricular circular patch plasty for end-stage
valvular cardiomyopathy // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2001. – Vol. 20. – P. 886–888.
Matsui Y., Fukada Y., Naito Y. et al. Integrated
overlapping ventriculoplasty combined with papillary muscle plication for severely dilated heart
failure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004.
– Vol. 127, № 4. – P. 1221.
Moreira L. F., Stolf N. A., Bocchi E. A. et al. Partial
left ventriculectomy with mitral valve preservation
in the treatment of patients with dilated cardiomyopathy // Ibid. – 1998. – Vol. 115. – P. 800–807.
Mueller X. M., Tevaearai H. T., Stumpe F. et al. Longterm results of mitral-aortic valve operations //
Ibid. – 1998. – Vol. 115, № 6. – P. 1298–1309.
Nair R., Williams S. G., Nwafor K. U. Left ventricular volume reduction without ventriculectomy // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71.
– P. 2046–2049.
Prosper F., Chachques J. С. et al. Adult stem cells
for myocardial repair // Basic. Apply Myol.
– 2003. – Vol. 13, № 1. – P. 15–22.
Rakar S., Sinagra G., Di Lenarda A. et al. Epidemiology of dilated cardiomyopathy. A prospective
post-mortem study of 5252 necropsies. The Heart
Muscle Disease Study Group // Eur. Heart J.
– 1997. – Vol. 18, № 1. – P. 117–123.
Sharony R., Grossi E. A., Saunders P. C. et al.
Aortic valve replacement in patients with impaired
ventricular function // Ann. Thorac. Surg. – 2003.
– Vol. 75, № 6. – P. 1808–1814.
Wang J. S., Shum-Tim D., Galipeau J. et al.
Marrow stromal cells for cellular cardiomyoplasty:
Feasibility and potential clinical advantages //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 120.
– P. 999–1006.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.126.52-007+616.12-008.64]-089
И. И. Скопин, Т. Г. Никитина, В. А. Базаев, В. А. Мироненко,
Н. Л. Иродова, А. А. Перепелица, Э. В. Куц, М. Ю. Мироненко
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО
СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТА С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ
АОРТАЛЬНЫМ ПОРОКОМ И ТЕРМИНАЛЬНОЙ
СТАДИЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Предлагается дополнить операцию протезирования аортального клапана у больных с
дилатацией ЛЖ методикой сближения папиллярных мышц, а также, при определенных
показаниях, бивентрикулярной электрокардиостимуляцией. Применение данной методики привело к значительному улучшению гемодинамических характеристик ЛЖ и клинического состояния пациента.
14
В последнее десятилетие достигнуты
значительные успехи в области медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности (СН), в том числе и неишемической этиологии – пороки сердца,
ДКМП (иАПФ, бета-адреноблокаторы –
исследования CIBIS-II, 1999; MERIT-HF,
1999; Packer M. и соавт., 2001). Несмотря на
достигнутые успехи, проблема лечения СН
далека от своего решения, в особенности у
пациентов с терминальной стадией СН. У
данной группы пациентов сохраняется на
достаточно высоком уровне частота повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией СН, остается высоким уровень
смертности (Smolens I., 2000).
Наиболее радикальным подходом к
лечению больных с конечной стадией СН
считается трансплантация сердца. Однако
даже в развитых странах потребность в
трансплантации сердца удовлетворяется
менее чем на 10% (Evans R. W., 1991;
DeRose J. J., 2000).
В связи с вышесказанным продолжается поиск альтернативных способов хирургического лечения СН. У пациентов с
СН неишемической этиологии предлагаются различные способы реконструктивных вмешательств на левом желудочке,
митральном клапане (МК), имплантация
устройств, ограничивающих дилатацию
ЛЖ, синхронизирующих сокращение желудочков и предотвращающих внезапную
сердечную смерть, клеточные технологии.
Давно доказано, что у пациентов с
приобретенными и врожденными пороками сердца протезирование клапанов сердца является вмешательством, улучшающим качество и прогноз жизни (Рекомендации по лечению больных с ППС,
ACC/AHA, 1998). Однако операции на открытом сердце у пациентов с исходно низкой сократительной функцией миокарда
сопровождаются высокой периоперационной летальностью (Рекомендации по
лечению больных с ППС, ACC/AHA,
1998). Поэтому в настоящее время продолжается поиск предикторов благоприятного и неблагоприятного исходов для определения показаний и противопоказаний к
оперативному лечению указанной группы
пациентов.
В конечном итоге все указанные методики направлены на улучшение геометрии
ЛЖ, обеспечение его благоприятного ремоделирования, устранение объемной перегрузки, перегрузки давлением и улучшение
сократительной способности миокарда.
Понимание значения архитектоники
левого желудочка в обеспечении физиологичности и эффективности сердечного сокращения объясняет рост интереса к методам, позволяющим восстановить или приблизить к норме геометрию полости левого сердца. Редукция полости левого желудочка без резекции жизнеспособного миокарда, придание ему более выгодной эллипсоидной формы является задачей, которую мы ставим в дополнение к выполняемой клапанной реконструкции. Одним
из таких новых способов является методика сближения оснований папиллярных
мышц с помощью петли из политетрафторэтилена (PTFE).
Около 30–50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
имеют нарушения внутрижелудочковой
проводимости, характеризующиеся широким комплексом QRS и нарушением синхронного сокращения желудочков (Saxon L. A., 1999; Farwell D., 2000). Замедление внутрижелудочковой проводимости
(QRS более 120 мс) приводит к снижению
ударного объема и усиливает выраженность митральной регургитации за счет
нарушения временных параметров сокращения (Kerwin W. F., 2000; Littmann L.,
2000). Ресинхронизирующая бивентрикулярная стимуляция приближает к нормальной последовательность расслабления и сокращения желудочков за счет
уменьшения продолжительности комплекса QRS (Alonso C., 1999). Причем увеличение сердечного выброса происходит
не за счет сократимости, а за счет изменения фаз сокращения, поэтому не увеличивается потребность миокарда в энергии
(Nelson G. S., 2000).
Цель данного сообщения – демонстрация использования у пациента с декомпенсированным аортальным пороком
комбинированного хирургического лечения СН, которое включало в себя протезирование аортального клапана (АК), сближение оснований папиллярных мышц с
помощью петли из PTFE, имплантацию
бивентрикулярного ЭКС.
Пациент Б., 58 лет, поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, усиливающуюся
в горизонтальном положении. Порок аортального клапана диагностирован в детском возрасте. Регулярно у кардиолога не
наблюдался. Вел активный образ жизни,
нагрузки переносил удовлетворительно.
В 1999 г. диагностирован порок аортального клапана (пиковый градиент на АК
43 мм рт. ст., через год – 72,6 мм рт. ст.),
ФВ – 52%.
Ухудшение состояния с января 2005 г.:
появление слабости, быстрой утомляемости, одышки при привычной физической
нагрузке, неоднократно госпитализировался по месту жительства с явлениями декомпенсации сердечной недостаточности.
В январе 2005 г. по данным ЭхоКГ: ФВ –
40%, пиковый градиент на АК – 75 мм рт.
ст., расширение восходящего отдела аорты. В мае 2005 г. ФВ снизилась до 28%, пиковый градиент на АК – 66 мм рт. ст., недостаточность АК III ст.
При поступлении состояние крайне
тяжелое. Положение ортопноэ. Выраженный акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах резко ослаблено, хрипов нет,
ЧД 30/мин. Тоны сердца приглушены, систолический и диастолический шум во
втором межреберье справа и в 5 точке, систолический шум на верхушке, III тон;
ритм правильный, ЧСС – 115–120 уд/мин.
АД – 110/50 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная.
Живот мягкий, безболезненный. Печень
выступает из-под края реберной дуги на
8–10 см. Отеки нижних конечностей, бедер, поясничной области. ЦВД – 300 мм
вод. столба.
ЭКГ: синусовая тахикардия, частота
сердечных сокращений 115 уд/мин. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса,
QRS 125 мс, единичные желудочковые
экстрасистолы.
Рентгенография грудной клетки: в легких признаки выраженного венозного застоя, жидкость в плевральной полости
справа по VII ребру, слева по VIII ребру;
кардиомегалия, КТИ 70%.
ЭхоКГ: ЛП – 52 мм, ЛЖ: КСР – 71 мм,
КДР – 79 мм, КСО – 262 мл, КДО –
338 мл, УО – 76 мл, ФВ – 18%. По Симпсону: КСО – 235 мл, КДО – 286 мл, ФВ –
17%. Митральный клапан: створки подвижны, движение разнонаправленное.
Фиброзное кольцо 44 мм, регургитация
I–II ст. Расстояние между папиллярными
мышцами: 44 мм. Аорта восходящая –
50 мм, дуга – 39 мм. Аортальный клапан
двухстворчатый, кальциноз с переходом
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
на фиброзное кольцо, систолическое раскрытие снижено. Фиброзное кольцо
28–30 мм, регургитация III ст. Пиковый
градиент 87 мм рт. ст. Правое предсердие
и правый желудочек умеренно увеличены.
Трикуспидальный клапан не изменен.
ФК – 48 мм. Регургитация I–II ст. Давление в ПЖ – 45–50 мм рт. ст.
Коронароангиография: гемодинамически значимых сужений коронарных артерий не выявлено.
Клинический диагноз: ВПС. Двухстворчатый аортальный клапан: критический
стеноз, недостаточность III ст. Относительная недостаточность митрального и
трикуспидального клапанов I ст. Кардиомегалия. Снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (ФВ –
18%). Расширение восходящего отдела
аорты. Гидроторакс. НК – 3. ФК – IV.
На фоне проводимого лечения (мочегонные, катехоламины, антиаритмические препараты, антикоагулянты, плевральная пункция) в течение 4-х дней в
клиническом состоянии пациента отмечена положительная динамика. Однако к вечеру 4 дня пребывания пациента в отделении появились катаральные явления, повышение температуры до 38°С с ознобом,
на фоне чего развилась острая левожелудочковая недостаточность, в связи с чем
пациент был переведен в отделение реанимации. После стабилизации гемодинамики через сутки после указанного эпизода
пациент был экстренно взят на операцию.
Операционный риск по шкале EuroScore
составил 18,73%.
29 июня 2005 г. пациенту была выполнена операция (хирург – профессор
И. И. Скопин): протезирование аортального клапана SORIN BICARBON 25,
сближение оснований папиллярных мышц
с помощью петли из политетрафторэтилена, окутывание восходящего отдела аорты. Время искусственного кровообращения – 211 мин, пережатия аорты –
126 мин. С целью проведения временной
бивентрикулярной электрокардиостимуляции подшиты 4 временных электрода
(2 – на правое предсердие, 1 – на правый
желудочек, 1 – на верхушку левого желудочка).
Чреспищеводная
интраоперационная ЭхоКГ до коррекции: КСО – 281 мл,
КДО – 354 мл; ФВ – 20%; после коррек-
ции: КСО – 183–200 мл, КДО – 280–
285 мл, ФВ – 28–32%.
Искусственное кровообращение закончено на фоне следующих доз кардиотонической поддержки: адреналин –
0,08 мкг/кг/мин, добутрекс – 5 мкг/кг/мин.
В отделении реанимации и интенсивной
терапии пациент находился 16 часов и на
вторые сутки был переведен в отделение
на кардиотонической поддержке адреналином (0,045 мкг/кг/мин) и добутрексом
(6 мкг/кг/мин).
Инотропная поддержка катехоламинами продолжалась до 10 суток после операции в связи с выраженной тенденцией к
гипотонии и нарастанием признаков недостаточности левого желудочка при попытке снизить дозы кардиотоников.
ЭхоКГ (десятые сутки после операции,
на фоне бивентрикулярной стимуляции):
КСР – 65 мм, КДР – 79 мм, КСО – 216 мл,
КДО – 335 мл, ФВ – 30–35%; пиковый
градиент на протезе аортального клапана
25 мм рт. ст., средний – 17 мм рт. ст.
При отключении временной бивентрикулярной электрокардиостимуляции
(ЭКС) отмечаются признаки асинхронного сокращения желудочков, сопровождающихся снижением ФВ до 24–26%.
ЭКГ (после операции): синусовый
ритм, сохраняется неполная блокада левой ножки пучка Гиса, QRS – 120 мс.
С целью ресинхронизирующей терапии, учитывая наличие нарушений внутрижелудочкового проведения по данным
ЭКГ (QRS более или равен 125 мс), зависимость ФВ (по данным ЭхоКГ) от временной бивентрикулярной ЭКС, было решено имплантировать больному постоянный бивентрикулярный ЭКС. 12 июля
2005 г. выполнена операция имплантации
бивентрикулярного электрокардиостимулятора Medtronic Insync III 8042 c первичной эндокардиальной системой.
Пациент был выписан на 28-е сутки
после операции в относительно удовлетворительном состоянии.
На ЭКГ: Р-синхронизированная бивентрикулярная электрокардиостимуляция, QRS – 116 мс, ЧСС– 90–96 уд/мин.
ЭхоКГ: КСР – 62 мм, КДР – 74 мм,
КСО – 194 мл, КДО – 289 мл, ФВ –
28–30%. Протез аортального клапана:
пиковый градиент 18 мм рт. ст., средний градиент 10 мм рт. ст. Недостаточ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Динамика ЭхоКГ-показателей пациента до и после операции
Показатели
До операции
КСР, мм
КДР, мм
КСО, мл
КДО, мл
ФВ, %
Расстояние
между ПМ*, мм
71
79
262
338
18
П/о
в операционной
10-е сутки
п/о на фоне
вр. ЭКС
183–200
280–285
28–32
44
56
70
173
255
32
10-е сутки
без ЭКС
24–26
При выписке
на фоне
пост. ЭКС
Через
1,5 мес п/о
62
74
194
289
28–30
56
70
154
255
40
25
ность на митральном клапане – до I степени, на трикуспидальном – до I ст. Расстояние между папиллярными мышцами – 25 мм.
Через 1,5 мес после выписки состояние пациента оценено как удовлетворительное, отмечается выраженная положительная динамика.
На ЭКГ – ритм ЭКС, ЧСС 90 уд/мин.
По данным ЭхоКГ: КСР – 56 мм,
КДР – 70 мм, КСО – 154 мл, КДО – 255 мл,
ФВ – 40% (см. табл.).
Данный клинический пример демонстрирует эффективность комбинированного хирургического подхода (сближение папиллярных мышц петлей PTFE
и бивентрикулярная электрокардиостимуляция) у пациента с декомпенсированным аортальным пороком, низкой сократительной функцией ЛЖ и достаточно высоким риском операционной летальности.
Как показывает клинический опыт,
коррекция самого порока, безусловно,
приводит к улучшению гемодинамических характеристик ЛЖ. Но у пациентов
с критическим аортальным пороком,
сопровождающимся значительной дилатацией полости ЛЖ и снижением ФВ,
одного только протезирования АК может быть недостаточно для восстановления функции ЛЖ, что ухудшает прогноз
и качество жизни прооперированного
пациента.
Сближение папиллярных мышц петлей из политетрафторэтилена и ресинхронизирующая электрокардиостимуляция –
это методы дополнительного воздействия,
направленные на обеспечение благоприятного ремоделирования ЛЖ и приближение условий его работы к физиологичес-
ким. Их применение при дилатационной
кардиомиопатии показало положительные промежуточные результаты.
В связи с этим было предложено дополнить операцию протезирования АК
методикой сближения папиллярных
мышц, в результате чего происходит редукция полости левого желудочка за счет
задней стенки, восстанавливается эллипсоидная форма ЛЖ, что подтверждается
соответствующим изменением индекса
сферичности, возрастает ФВ ЛЖ, устраняется относительная митральная недостаточность.
Эффекты, возникающие в результате
применения данной методики, ведут к
созданию более физиологичных, гемодинамически выгодных условий работы левого желудочка. И хотя, безусловно, отдаленные результаты еще следует изучить, принцип, положенный в основу
коррекции, может быть полезен при
лечении больных с дилатацией левого
желудочка.
Применение ресинхронизирующей
терапии восстанавливает нормальную последовательность расслабления и сокращения ЛЖ, что также способствует увеличению сердечного выброса.
Комбинированное применение нефармакологических методов лечения привело к значительному улучшению гемодинамических характеристик ЛЖ (по данным ЭхоКГ) и клинического состояния
пациента. Для определения места указанных методик в клинической практике требуется более длительный период наблюдения с целью оценки отдаленных результатов и включение в анализ большего числа
пациентов для подтверждения достоверности полученных данных.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
* Папиллярные мышцы.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.126.52-007-053.1:616-089.28
Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, Б. Е. Нарсия, Р. М. Муратов,
А. А. Макушин, Ш. Б. Карчава
ВАРИАНТЫ МИНИ-ДОСТУПА ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
С УЗКИМ ФИБРОЗНЫМ КОЛЬЦОМ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Представлен опыт применения мини-доступа у 41 пациента при протезировании аортального клапана, в том числе протезами малого диаметра (n=3), а также при выполнении сложных вмешательств на аортальном клапане – реконструкции корня аорты у пациентов с узким фиброзным кольцом АК (n=5).
18
За последнее десятилетие минимально
инвазивные вмешательства прочно внедрились в практику многих кардиохирургических клиник мира, и к настоящему времени уже накопился большой опыт использования миниинвазивных операций
для лечения приобретенных пороков сердца. Первые публикации об успешных операциях на клапанах сердца из мини-доступа появились в 1996 г. (Cosgrov D. и соавт.).
Большой вклад в развитие этого направления внесли L. Cohn, который использовал
правый парамедиальный доступ с канюляцией бедренных сосудов; S. Gundry –
мини-стернотомный доступ при хирургическом лечении аортального порока с канюляцией бедренных сосудов; M. Massetti; R. Ammar, E. Porat; R. Autschbach и
соавт.; F. Benetti и др. В России первая операция протезирования аортального клапана из мини-доступа выполнена в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН в 1997 г. Среди
преимуществ использования миниинвазивной техники выделяют: уменьшение хирургической травмы; укорочение времени
пребывания в реанимации и стационаре,
что ведет к существенному снижению стоимости операции; уменьшение риска развития гнойных осложнений и уменьшение
кровопотери за счет меньшей площади
распила грудины; лучший косметический эффект; относительно небольшой болевой период после операции; повышение
мобильности пациента и в конечном
итоге – ранняя активизация пациента;
уменьшение зависимости от постгоспитальной реабилитации. Помимо этого,
большая стабильность костного каркаса
грудной клетки дает преимущество минидоступу у пациентов с легочной патологией из-за высокого риска развития легочных осложнений в постоперационном периоде. По мнению M. Massetti и соавт.
[18], если размер и качество рубца влияют
на снижение психологического стресса у
пациента, то с этим необходимо считаться
при планировании операции. При аортальном протезировании часто встречаются пациенты с узким фиброзным кольцом
клапана, у которых имплантация даже
протезов малого диаметра (21 мм и менее)
невозможна. В таких случаях проводят реконструкцию корня аорты с расширением
фиброзного кольца и имплантацией протеза, адекватного площади поверхности
тела пациента. Данный тип операций подразумевает расширение стандартного объема вмешательств с закономерным возрастанием сложности последних. В ряде случаев у пациентов с небольшой площадью
поверхности тела в ходе реконструкции
корня аорты ситуационно обоснована имплантация протезов малого диаметра.
На сегодняшний день существует несколько разновидностей мини-доступов,
используемых при протезировании аор-
тального клапана. К ним относятся верхние доступы j и перевернутая Т-стернотомия; срединные доступы J, или так называемая перевернутая С, S, Z, а также
I-стернотомия с различными модификациями. Для правильной экспозиции структур сердца через мини-доступ необходима
точная ориентация распила грудины, предотвращающая плохую визуализацию и
расширение разреза. Для выбора варианта
мини-доступа необходимо учитывать следующие показатели: конституциональные
особенности грудной клетки пациента, топографическую анатомию восходящей
аорты, ротацию сердца, размер фиброзного кольца аорты, особенности предполагаемой кардиоплегии, возраст и пол пациентов. Последние два критерия предъявляют
повышенные требования к косметической
составляющей вмешательства. Многообразие сочетаний типов конституции с вариантами патологии сердца требует от хирурга умения манипулировать различными
вариантами мини-доступов.
Выбор доступа можно осуществить,
руководствуясь принципами, сформулированными в 1935 г. Н. Н. Бурденко, к ним
относятся: анатомическая доступность,
техническая возможность и физиологическая дозволенность. В свете этого можно говорить, что операционный разрез
должен отвечать, как минимум, двум условиям: быть наименее травматичным, то
есть не нарушать функций организма, и
обеспечивать необходимый простор в ране. В правильном сочетании этих двух
принципов – малой травматичности и
максимальной доступности – и кроется
решение вопроса о доступах.
В литературе предлагается несколько
методик выбора миниинвазивного доступа. Наиболее простой является оценка
расположения сердца в грудной клетке с
помощью рентгенографии в прямой и
первой косой проекциях. В дополнение к
рентгенологической картине следует учитывать конституцию пациента и связанные с ней варианты взаимоотношения
внутренних органов и костного скелета
(Sardari, 1997; Von Segesser, 1999; Bockeria L. A., 2001). Другая методика определения оптимального мини-доступа предполагает использование чреспищеводной
ЭхоКГ, выполняемой на операционном
столе после интубации, но до выполнения
кожного разреза (Sardari, 1997). Визуализируется место соединения верхней полой
вены и правого предсердия. Глубина введения датчика высчитывается по меткам
эндоскопа на уровне резцов. Измеряется
расстояние от резцов до угла нижней челюсти. Это расстояние вычитается из расстояния на метках эндоскопа, и полученная величина откладывается по средней
линии от угла нижней челюсти до грудины. Точка, полученная таким образом, является проекцией устья верхней полой вены на переднюю грудную стенку. Методикой, позволяющей очень точно определить положение сердца и выбрать требуемый доступ, является спиральная компьютерная томография (Бокерия Л. А.,
1999; Ammar R., 1998). Этот метод исследования позволяет определить позицию
сердца относительно окружающих костных структур и спроецировать основные
ориентиры (корень аорты, устья полых
вен, устье брахиоцефального ствола) на
соответствующие межреберья. Далее, одновременно визуализируя вышеперечисленные ориентиры и костный скелет грудной клетки, можно надежно определить
адекватный доступ. Выбор спиральной КТ
для этой цели был основан на точности
метода, его неинвазивности, возможности
одновременной визуализации костных
структур и мягких тканей, а также определения пространственных соотношений в
грудной клетке. Многообразие существующих доступов требует четких показаний
и противопоказаний к их выбору. Единого
мнения по данному вопросу в доступных
нам литературных источниках не существует, что, на наш взгляд, определяет в достаточной степени интерес кардиохирургов к представленной публикации.
При протезировании аортального клапана в ране необходимо мобилизовать и
визуализировать проксимальную часть
восходящей аорты: место канюляции, пережатия и линию аортотомного разреза.
Для канюляции правых отделов достаточно
визуализировать ушко правого предсердия.
При выборе мини-доступа мы придерживаемся следующего алгоритма.
1. Первым этапом определяется проекция уровня корня аорты по отношению
к передней поверхности грудной клетки.
При кальцинированном пороке возможно использование рентгеноскопии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
ввиду повышенной рентгеноконтрастности последнего, что делает возможным определение торакотопографических соотношений без дополнительных диагностических процедур. Если пациенту по возрасту
или по другим показаниям требуется проведение коронарографии для исключения
сопутствующей ИБС, ему дополнительно
проводится восходящая аортография с использованием рентгеноконтрастных меток
по методике, разработанной в нашем отделении. Для определения уровня расположения корня аорты пациентам молодого
возраста без кальциноза клапана, с расположением дуги аорты выше 2-го ребра на
рентгенограмме в прямой проекции, рекомендуется проведение спирально-компьютерного исследования с мультипланарной
реконструкцией корня аорты.
2. После определения уровня корня
аорты выбирается вид мини-доступа. При
расположении уровня корня аорты выше
четвертого межреберья мы рекомендуем
использование J-стернотомии или Т-перевернутой стернотомии, при локализации ниже четвертого межреберья – срединные доступы.
Цель исследования – выбор оптимального хирургического объема (реконструкция корня аорты либо имплантация протеза малого диаметра) при протезировании
аортального клапана из мини-доступов у
пациентов с узким фиброзным кольцом.
Материал и методы
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
с 1997 по 2005 г. выполнено протезирование аортального клапана из мини-доступа
у 41 пациента, у пяти (12,19%) из них
выполнена реконструкция корня аорты
по Manouguian, Seybold–Epting, у 3-х
(7,31%) пациентов с узким фиброзным
кольцом выполнено протезирование аортального клапана протезами малого диаметра. Возраст пациентов, которым была
выполнена реконструкция корня аорты,
колебался от 14 до 52 лет (в среднем
31±14), у пациентов с имплантированными протезами малого диаметра – от 32 до
60 лет (в среднем 49±15).
В группе пациентов реконструкцией
корня аорты размер фиброзного кольца
варьировал от 17 до 22 мм (в среднем
20±1,67 мм). Пиковый градиент давления
на аортальном клапане колебался от 64 до
100 мм рт. ст. (в среднем 79±16); среднедиастолический градиент давления – от 41
до 60 мм рт. ст. (в среднем 51,5±7,23). Площадь поверхности тела у пациентов в группе с реконструкцией корня аорты составила 1,8±0,28 м2, что явилось определяющим
в выборе метода имплантации аортального протеза, адекватного площади поверхности тела пациента. Так как во всех случаях корень аорты располагался выше четвертого межреберья, и исходя из принципа выбора доступа по Созон-Ярошевичу,
для оптимизации оперативного вмешательства была выбрана j-стернотомия с
поперечным пересечением грудины на
уровне четвертого межреберья вправо
(рис. 1). Во всех наблюдениях канюлировалась восходящая аорта, правые отделы в
4 случаях канюлировались двухпросветной канюлей Sarns, в одном случае применялась раздельная канюляция полых вен.
Дренаж левого желудочка осуществлялся
через правую верхнюю легочную вену. Искусственное кровообращение проводилось при гипотермии – 28°C. Кардиоплегия – антеградная, вводилась в устья коронарных артерий. В 3-х случаях в ходе ИК
применялся активный венозный дренаж,
что позволило использовать канюли меньшего диаметра и оптимизировать манипуляционную ситуацию в ране. Профилактика воздушной эмболии осуществлялась
инсуффляцией углекислого газа в операционную рану, начиная с этапа прошивания фиброзного кольца АК. Реконструкция корня аорты проводилась по Manouguian, Seybold–Epting стандартно (заплаточное расширение зоны комиссуры между ЛКС и НКС, митрально-аортального
контакта с переходом на основание ПМС,
причем в 3-х случаях купол ЛП не вскрывался). Имплантированы протезы: Мединж 2-23 (2 случая), St. Jude-23 (1 случай),
Ликс-22 (1 случай), Мединж-21 (1 случай).
В группе с имплантированными протезами малого диаметра размер фиброзного кольца у двух пациентов составил 19 мм,
у одного – 21 мм. Площадь поверхности
тела у всех 3-х пациентов не превышала
1,7 м2, что позволило минимизировать хирургический объем без ущерба для гемодинамики. У двух из них операция выполнялась из J-стернотомии, у одного – из
Z-стернотомии (рис. 2, 3). Ось операционного действия при выполнении протези-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Схема и фото Zстернотомии.
Аорта
Легочный
ствол
Правое
предсердие
Plane of
Septum
Рис. 3. Имплантация протеза в аортальную позицию, выполненная из Z-стернотомии.
Рис. 4. Схематическое изображение направления
оси операционного действия.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Рис. 1. Схема и топографо-анатомическая картина J-стернотомии (фото).
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
рования совпадала с осью вектора визуализации клапана аорты, которая ориентирована вправо и вверх по направлению
правого плеча пациента (рис. 4). Соблюдение данного принципа облегчает хирургу
выполнение оперативного вмешательства
на клапане аорты в условиях узкого фиброзного кольца. Имплантированы следующие виды протезов: St. Jude Regent 19,
Bicarbon ТМ Slimline-19, Мединж 2-21.
22
Результаты
В группе пациентов с реконструкцией
корня аорты по Manouguian, Seybold–
Epting конвертаций (перехода на стандартную стернотомию) не было. Средняя интраоперационная кровопотеря составила
425 мл, количество перелитой крови в среднем – 300 мл. В одном случае использовался аппарат Cell Saver. Среднее время пережатия аорты составило 138,4±31,06 мин,
а время ИК – 196,4±43,45 мин. Продолжительность ИВЛ равнялась 12,6±8,7 ч. В послеоперационном периоде осложнений не
было. Перед выпиской пиковый градиент
давления составил в среднем 25,7±6,5 мм
рт. ст., среднедиастолический градиент давления в среднем 14,2±3,09 мм рт. ст. Во
всех случаях был подтвержден ожидаемый
косметический эффект.
В группе пациентов с имплантацией
протезов малого диаметра конвертаций
также не отмечено. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 250 мл.
Среднее время пережатия аорты равнялось
108±41 мин, а время ИК – 160±58 мин.
Пиковый градиент на клапане в среднем
составил 25,3±2,5 мм рт. ст., среднедиастолический градиент – 14±4 мм рт. ст. Во
всех случаях наблюдалась ранняя активизация пациентов в реанимационном отделении. Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 9±2 суток.
Представленный опыт свидетельствует
о возможности применения мини-доступа
как при протезировании аортального клапана протезами малого диаметра, так и при
выполнении сложных вмешательств на
аортальном клапане – реконструкции корня аорты у пациентов с узким фиброзным
кольцом АК. При этом помимо адекватной
гемодинамической коррекции порока достигнуты минимизация операционной
травмы, ранняя активизация пациентов,
получен явный косметический эффект.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е. Первый случай удаления миксомы левого предсердия миниинвазивным доступом // Грудная
и серд.-сосуд. хир. – 1999. – № 3. – С. 39.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е., Седов И. Н. Минимально инвазивная хирургия
приобретенных пороков сердца // Там же.
– С. 4–7.
Недригайлова О. Л. Типы положения сердца //
Тезисы докладов XV съезда российских хирургов и I съезда российских анатомов. – 1922.
– С. 52.
Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных доступов к органам грудной клетки // Тезисы докладов
XXVI съезда хирургов СССР. – 1955. – С. 83.
Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические
обоснования хирургических доступов к внутренним органам. – Л.: Медгиз, 1954.
Akins C. W. Full sternotomy through a minimally
invasive incision: A cardiac surgeon’s true comfort
zone // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66.
– P. 1429–1430.
Aris A. Pulmonary function following AVR: A
comparison between ministernotomy and median
sternotomy // J. Heart Valve Dis. – 1999. – Vol. 6.
– P. 605–608.
Aris A., Comara M. L., Montiel J. et al. Ministernotomy versus median sternotomy for aortic valve replacement: A prospective, randomized study // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1583–1587.
Autschbach R., Walther T., Falk V. et al. S-shaped
in comparison to L-shaped partial sternotomy
for less invasive aortic valve replacement // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14.
– P. 117–121.
Benetti F., Rizzardi J. L., Concetti C. et al.
Minimally aortic valve surgery avoiding sternotomy // Ibid. – 1999. – Vol. 16 (Suppl. 2).
– P. 84–85.
Bonacchi M., Prifti E. Does ministernotomy
improve postoperative outcome in aortic valve
operation? A prospective randomized study //
Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73.
– P. 460–466.
Chang Y., Lin P. G. «I» ministernotomy for aortic
valve replacement // Ibid. – 1999. – Vol. 68.
– P. 40–45.
Ehrlich W., Skwara W., Kövekorn W.-P. et al. Do
patients want minimally invasive aortic valve
replacement? // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
– 2000. – Vol. 17. – P. 714–717.
Frazier B. L., Derrick M. J. Minimally invasive
aortic valve replacement // Ibid. – 1998. – Vol. 14
(Suppl. 1). – P. 122–125.
Grossi E. A., Galloway A. C. Impact of minimally
invasive valvular heart surgery: A case-control
study // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71.
– P. 807–810.
Izzat M. B., Wan S. Ministernotomy for aortic
valve replacement in a patient with osteogenesis imperfecta // Ibid. – 1999. – Vol. 67.
– P. 1171–1173.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17. Massetti M., Babatasi G. Minimally invasive but
to many infections // Ibid. – 2000. – Vol. 69.
– P. 977–978.
18. Massetti M., Nataf P., Babatassi G. Cosmetics
aspects of minimally invasive cardiac surgery //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16
(Suppl. 2). – P. 73–75.
19. Michler H. E., Bergman P., Anelli-Monti M. et al.
Minimally invasive versus conventional aortic
valve operations: a prospective study in 120
patients // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67.
– P. 1001–1005.
20. Moreno-Cabral R. Mini T-sternotomy for cardiac
operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997.
– Vol. 113. – P. 810–811.
21. Reardon M. J., Conklin L. D., Philo R. et al. The
anatomical aspects of minimally invasive cardiac
22.
23.
24.
25.
valve operations // Ann. Thorac. Surg. – 1999.
– Vol. 67. – P. 266–268.
Rodriguez J. E., Cortina J. A new approach to cardiac valve replacement through a small midline
incision and inverted L shape partial sternotomy //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14
(Suppl. 1). – P. 115–116.
Sun Zheng. Aortic root repleacment by ministernotomy: Technique and potential benefits //
Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70.
– P. 1958–1961.
Svensson L. G. Minimall-access aortic and valvular operations, including «J/j» incision // Ibid.
– 1998. – Vol. 66. – P. 431–435.
Unnikrishnan R., Sharpe D. A. Minimally invasive
reversed Z-sternotomy for aortic valve replacement // Ibid. – 1998. – Vol. 65. – P. 1165–1166.
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.126.52-089.844:616.126-007
И. И. Скопин, Б. Е. Нарсия, А. А. Макушин, С. А. Хаджир
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Изучение отдаленных результатов реконструкции аортального клапана при приобретенных пороках у больных с многоклапанными пороками сердца дает основание заключить, что адекватно выполненная реконструкция аортального клапана при определении
четких показаний к таким вмешательствам у подавляющего большинства пациентов
позволяет не только восстановить адекватную функцию клапана, но и сохранить хорошие результаты операции в отдаленном периоде.
Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца остается одной из самых сложных проблем современной кардиохирургии. Что касается пороков митрального и трикуспидального клапанов,
реконструктивные вмешательства на них
давно стали методом выбора при выполнении сложных операций. Иначе обстоит дело при патологии аортального клапана,
так как чаще всего приходится выполнять
его протезирование, что, безусловно, отрицательно влияет на результаты операции. В данной статье авторы представляют
свой опыт реконструкции аортального
клапана при приобретенных многоклапанных пороках сердца.
Частота приобретенных митральноаортальных и митрально-аортально-трикуспидальных пороков сердца составляет
от 12,3 до 47,3% (Амосов Н. М. и соавт.,
1983; Ильина В. Е., 1987; Цукерман Г. И. и
соавт., 1986; Hosenpud и соавт., 1993). В подавляющем большинстве (от 70 до 90%)
случаев аортальные и митральные пороки
устраняются методом протезирования.
При двух- и трехклапанных пороках сердца в этих случаях госпитальная летальность
может достичь 18% (Ильина В. Е., 1987;
Савин С. В., 1988; Anthony и соавт., 1986).
Безусловно, при грубых морфологических изменениях и безнадежно утраченной функции того или иного клапана
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
РЕКОНСТРУКЦИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ
С МНОГОКЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
другого пути к нормализации внутрисердечной гемодинамики, кроме протезирования, нет. В то же время имплантация искусственного клапана сердца связана со
специфическими осложнениями (тромбоз
протеза, эмболии, протезный инфекционный эндокардит, парапротезные фистулы,
механическая дисфункция протезов – поломки, износ), которые в ряде случаев
приводят к необходимости повторных
операций, а в худшем случае – к смерти
больного (Константинов Б. А., Малиновский Н. Н., 1980; Ильина В. Е., 1987; Нарсия Б. Е., 1990; Добротин С. С., 1991;
Цукерман Г. И., Фаминский Д. О., 1991;
Amаr K. и соавт., 1991; Kumar N. и соавт.,
1992; Festa M. и соавт., 1994).
С 1989 по 2004 г. реконструкция аортального клапана при приобретенных пороках двух или трех клапанов была выполнена у 196 пациентов в возрасте от 18
до 68 лет (в среднем – 44,3±4,2 года). Этиология порока у всех, кроме одного больного с инфекционным эндокардитом в
стадии ремиссии, связана с ревматизмом.
В большинстве случаев ведущей патологией был порок митрального клапана. Коррекция аортального и митрального клапанов была выполнена у 124 пациентов (1-я
группа), а трех клапанов – у 72 пациентов
(2-я группа). Из 124 пациентов с митрально-аортальным пороком пластику митрального клапана удалось выполнить
только у 29. Патология трикуспидального
клапана устранялась пластическими методами во всех случаях, пластика трех клапанов была выполнена только у 7 пациентов.
Следует отметить, что узкое фиброзное
кольцо аортального клапана (АК), имевшееся у 26 наших пациентов, являлось
стимулом к проведению пластической
коррекции последнего. Использование
данной тактики позволило не расширять
хирургическое вмешательство на корне
аорты и избежать имплантации заведомо
«малого» аортального протеза.
Тщательная интраоперационная ревизия АК определяла вид проводимой коррекции. Подход к реконструкции аортального клапана зависел от состояния клапана. Хотя предоперационная диагностика
играет важную роль в выполнении реконструктивных операций, тем не менее
окончательное решение зависит от интраоперационной оценки клапана. Правиль-
ность и объективность результатов оценки
патологических изменений клапана требует от хирурга большого опыта.
При осмотре оценивались морфология и целостность створок, адекватная
площадь которых очень важна для выполнения полноценной реконструкции, а
также фиброзное кольцо аортального клапана, исследовались наличие его расширения и степень вовлеченности в патологический процесс.
Виды выполненных хирургических
вмешательств представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, для достижения адекватной функции АК нами использовались шесть видов реконструкции клапана, причем для достижения желаемого результата в подавляющем большинстве случаев прибегали одновременно
к двум-трем хирургическим процедурам.
Наиболее часто выполнялась аортальная
комиссуротомия, в ряде случаев сочетающаяся с декальцинацией, париетальной
резекцией створок (рис. 1, 2). Разделение комиссур производили не доходя на
1–1,5 мм до фиброзного кольца (рис. 3).
Декальцинация возможна при ограниченных формах кальциноза. Процесс кальциноза в большинстве случаев начинается в
области комиссур, и створки становятся
как бы распластанными на кальцинатах,
не смыкаются в этой зоне, что и приводит
к регургитации. Следует отметить, что в
большинстве случаев удалить кальций в
этой области удается. Кальцинаты в створках, как правило, вылущиваются. Мы считаем, что комиссуротомию, как и больТа б л и ц а 1
Виды хирургической реконструкции
аортального клапана (n=196)
Виды коррекции
Комиссуротомия
Комиссуротомия+
декальцинация
Комиссуротомия+
париетальная
резекция створок
Комиссуротомия+
париетальная резекция
створок+декальцинация
Пликация створки
Треугольная резекция
створки
Пластика створки
заплатой
Всего…
Число
больных
Частота, %
55
28,57
21
10,71
74
37,75
35
7
17,85
3,57
2
1,0
1
0,5
196
100
шинство вмешательств на структурах корня аорты, следует выполнять с увеличительной техникой.
В основе всех пластических операций
при пролабировании створки (створок) лежит укорачивание свободного края провисающей створки, поскольку удлинение и
растягивание одной или нескольких створок приводят к тому, что в диастолу свободные края створок вступают в оппозицию
друг к другу, клапан полностью не смыкается и возникает его недостаточность.
Париетальная резекция ствоРис. 1. Открытая аортальная комиссуротомия.
рок (рис. 4) позволяет значительно уменьшить толщину фиброзно-измененных створок и
тем самым достичь адекватности их систолического раскрытия. Пликация же створки в области комиссур (рис. 5) уменьшает длину ее свободного края
и провисание в полость левого
желудочка. После тщательного
осмотра определялась длина избытка свободного края провисающей створки путем наложения провизорного проленового
Рис. 2. Открытая аортальная комиссуротомия с плоскостной
шва 6/0 через три аранциевых
резекцией створок и декальцинацией.
узелка и подтягивания кверху до
полного соприкосновения, и
тем самым определялось количество ткани пролабированной
створки, которую нужно плицировать, после чего накладывали
сбаривающий П-образный шов
так, чтобы не вызвать укорочения пролабированной створки,
в области одной комиссуры на
небольших тефлоновых прокладках проленом 5-0 с выкоа
б
лом швов через аорту и завязыРис. 3. Эхокардиография до (а) и после (б) аортальной комисванием их с прокладкой. В то же
суротомии.
время старались избегать наложения шва в зоне значительных
концентраций напряжения, так
как основная нагрузка на створки – это нагрузка растяжением.
Треугольная резекция центральной части пролабированной
створки выполнялась по методике, описанной A. Carpentier
(рис. 6). Для определения необходимого количества резецируемой части створки за основу
Рис. 4. Париетальная резекция створки.
принималась длина свободного
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Зона дискоаптации
створок
Рис. 5. Пликация створки.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Рис. 6. Треугольная резекция створки.
26
края левой коронарной створки, которая
не была деформирована в обоих случаях.
Узким скальпелем утонченные центральные части створки резецировались так, что
после нанесения линии шва оставалась небольшая часть утонченной ткани с последующим ушиванием краев непрерывным
проленовым швом 4-0. Следует отметить,
что освоение и внедрение в клиническую
практику этой методики позволило расширить показания к клапаносберегающим
операциям при умеренной аортальной недостаточности и полностью отказаться от
секторальной резекции створок.
Данные интраоперационного измерения гемодинамики (табл. 2) показали
достоверное значительное снижение градиента давления между левым желудочком
и аортой и увеличение эффективной площади АК по сравнению с дооперационными показателями, у 136 пациентов на АК
полностью отсутствовала регургитация,
у 16 – имелась минимальная (менее I ст.),
а у 22 – небольшая регургитация (I ст.),
еще у 13 пациентов имелась регургитация
более I ст.
Клапаносберегающие операции на
аортальном клапане при многоклапанном
поражении позволили снизить госпитальную летальность у наиболее сложного контингента пациентов. При узком фиброзном кольце аортального клапана пластическая операция на створках позволяет
избежать не только протезирования, но и
сложного вмешательства на корне аорты.
Изучение отдаленных результатов (в сроки до 15 лет) показало, что выполнение
реконструктивной клапаносберегающей
операции даже на одном из клапанов в
значительной степени улучшает отдаленную выживаемость, что демонстрирует
график актуарной выживаемости на рис. 7.
В отдаленные сроки реоперация потребовалась 8 пациентам, у 5 из них причиной реоперации – протезирования аортального клапана – явилась прогрессирующая недостаточность аортального клапа-
Та б л и ц а 2
ЭхоКГ-показатели на АК до и после операции и в отдаленные сроки наблюдения (n=187)
Показатели
Sотв., см 2
ПГ*, мм рт. ст.
СДГ**, мм рт. ст.
Регургитация
До операции
После операции
Отдаленные сроки
p
1,21±0,15
44,28±0,83
16,38±0,52
0,78±0,06
2,38±0,39
8,90±0,42
6,5±0,64
0,8±0,09
2,12±0,62
14,57±3,34
7,41±4,26
0,34±0,09
<0,01
<0,05
<0,01
NS
*Пиковый градиент.
** Среднедиастолический градиент.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
80
70
60
50
0
1
2
3
4
5
6
Годы после операции
1 группа
2 группа
7
8
3 группа
Рис. 7. Актуарная выживаемость больных при
многоклапанной коррекции.
1-я группа – пациенты с пластикой аортального и митрального клапанов; 2-я группа – пациенты с пластикой аортального и протезированием митрального клапанов; 3-я группа – пациенты с пластикой аортального, протезированием
митрального и пластикой трикуспидального клапанов.
на спустя 8–12 мес после пластической
коррекции последнего. В 3-х случаях причиной повторных операций явилось развитие рестеноза АК к 5, 6 и 7 годам после
операции. За этот период времени сформировались грубые морфологические изменения створок, что явилось противопоказанием к повторной пластической коррекции клапана.
На рис. 8 представлена актуарная свобода от реоперации у больных при многоклапанной коррекции.
Надо сказать, что анализ ближайших и
отдаленных результатов коррекции аортального клапана изменил наше отношение к использованию секторальной резекции створки, описанной A. Cаrpentier. В
настоящее время мы выполняем пликацию
створки по методике G. Trusler и соавт.
Таким образом, изучение отдаленных
результатов реконструкции аортального
клапана при приобретенных пороках у
больных с многоклапанными пороками
сердца дает основание заключить, что
адекватно выполненная реконструкция
аортального клапана при определении
четких показаний к таким вмешательствам у подавляющего большинства пациентов позволяет не только восстановить
адекватную функцию клапана, но и сохранить хорошие результаты операции в отдаленном периоде, в том числе у пациентов
со стенозом и комбинированным поражением аортального клапана, при продуманном динамическом наблюдении. Наилучшие отдаленные результаты получены у
пациентов с пластической коррекцией
двух клапанов. В случае узкого фиброзного кольца неоспоримы преимущества аортальной пластики как альтернативы имплантации малых протезов либо сложной
реконструкции на корне аорты.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
%
100
90
83,2%
7.
80
8.
70
60
50
9.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Годы после операции
Рис. 8. Актуарная свобода от реоперации у больных при многоклапанной коррекции.
Дземешкевич С. Л., Стивестон Л. У., АлексиМесхишвили В. В. Болезни аортального клапана. Функция. Диагностика. Лечение. – М.:
Гоэтар-Мед, 2004.
Иванов В. А. Реконструктивные клапаносберегающие операции при приобретенных пороках митрального и аортального
клапанов сердца: Дис. ... д-ра мед. наук.
– М., 1989.
Константинов Б. А., Иванов В. А. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца//
Хирургия. – 1987. – № 3. – С. 94–97.
Константинов Б. А., Иванов В. А. Аортальная
вальвулопластика при приобретенных пороках сердца // Анналы Российского научного
центра хирургии РАМН. – 2004. – Вып. 13.
– С. 13–18.
Константинов Б. А., Прелатов В. А., Иванов В. А., Малиновская Т. Н. Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии
пороков сердца. – М.: Медицина, 1989.
Нарсия Б. Е. Повторные операции после протезирования клапанов сердца: Дис. … д-ра
мед. наук. – М., 1990.
Цукерман Г. И, Фаминский Д. О. и др. Пластические операции при пороках сердца // Грудная хир. – 1985. – № 1. – С. 12–18.
Carpentier A. Cardiac valve surgery – the «French
correction» // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 1983. – Vol. 86. – P. 323–337.
Khoury G. E. I., Glineur A., Poncelet M. et al. Prolapst the tricuspid aortic valve: Result of a
systematic detection at surgical management //
Book of Abstracts 2nd EACTS ESTS Joint
Meeting. – Vienna, Austria. – October, 2003.
– P. 31f.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Вероятность выживаемости
%
100
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.126.424-06:616.126]-089
Г. А. Шамсиев, Р. М. Муратов, С. И. Бабенко,
Н. Н. Соболева, Л. А. Бокерия
РЕЦИДИВЫ ЭНДОКАРДИТА И КЛАПАНОЗАВИСИМЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
АКТИВНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Целью исследования являлось выявление ценности и значимости диагностических критериев и аспектов хирургического лечения пациентов с активным инфекционным эндокардитом митрального клапана.
Отдаленная летальность составила 11,5% и была связана с такими клапанозависимыми
осложнениями, как протезный эндокардит, парапротезные фистулы и тромбоэмболия.
Радикальное хирургическое лечение и проведение непрерывного 6-недельного курса антибиотикотерапии являются эффективным методом лечения активного инфекционного
эндокардита МК. Использование современных механических и биологических протезов
клапанов сердца обеспечивает излечение от ИЭ и хорошие отдаленные результаты.
28
Инфекционный эндокардит (ИЭ) регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость по данным разных авторов
составляет от 1,7 до 6,5 случая на 100 000
населения в год.
Этап внедрения оперативных методов
лечения ИЭ значительно расширил диапазон лечебных мероприятий и позволил не
только спасать жизнь, но и восстанавливать трудоспособность больных, прежде
считавшихся обреченными.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
имеет самый большой в России опыт лечения пациентов с этой патологией. Несмотря на обилие публикаций, не четко определены ценность и значимость диагностических критериев, не решены вопросы, касающиеся выбора хирургической техники у
данной категории больных. С одной стороны, это связано с тем, что такие вмешательства носят срочный и неотложный характер, а с другой стороны – с разнообразием возникающих при этом разрушений
внутрисердечных структур и не всегда полным представлением о них до операции.
В связи с вышеизложенным, целью
данного исследования является выявле-
ние ценности и значимости диагностических критериев и аспектов хирургического
лечения пациентов с активным ИЭ митрального клапана (МК).
Клиническая характеристика больных
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения активного ИЭ МК изучены у 182 пациентов,
оперированных в отделениях хирургии
приобретенных пороков сердца (профессора Г. И. Цукерман, А. И. Малашенков,
И. И. Скопин, Р. М. Муратов) НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН в период с 1977
по 2003 г. включительно.
В работе использована классификация
ИЭ, разработанная в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [4].
Для определения активности инфекционного процесса были использованы клинико-диагностические критерии
C. F. von Rein и соавт. в модификации, разработанной в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН [4, 21].
Большинство оперированных пациентов – лица мужского пола (114, или 62,6%),
с соотношением мужчин и женщин 1,7:1.
Средний возраст пациентов составил
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показатель
НК IIА ст.
НК IIБ–III ст.
II–III ФК
IV–V ФК
Сердечная астма
Абс.
124
58
76
106
35
Та б л и ц а 2
Показания к операции у больных активным
инфекционным эндокардитом МК
%
68,2
31,8
41,7
58,3
19,2
36,8±14,1 года (от 4,8 года до 76 лет). Первичный ИЭ МК выявлен у 101 (55,5%) пациента, а изолированный у 123 (67,6%).
Исходная тяжесть состояния больных
(по классификациям Н. Д. Стражеско –
В. Х. Василенко и NYHA) представлена в
таблице 1.
Из данных, приведенных в таблице 1,
видно, что оперированные пациенты относились преимущественно к IV и V ФК
по классификации NYHA и имели в основном IIА стадию НК, а у 35 (19,2%) пациентов в анамнезе отмечены приступы
острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких).
Средняя длительность заболевания у
больных активным ИЭ МК не зависела от
изолированности или сочетания с другими пороками сердца (p>0,05), а декомпенсация кровообращения достоверно раньше произошла при сочетании ИЭ МК с
другими пороками сердца (p<0,05).
Вторичный характер поражения МК
незначительно влиял на длительность периода между началом заболевания и оперативным вмешательством, сроком высокой температуры тела и продолжительностью декомпенсации кровообращения.
Гемокультура больных ИЭ МК была
представлена грамположительной микрофлорой. Необходимо также отметить, что
у 61 (33,5%) пациента с ИЭ МК изучение
гемокультуры возбудителя ИЭ до поступления в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
вообще не проводилось.
Пути внедрения возбудителя ИЭ
(входные ворота инфекции) выявлены у 88
(48,4%) больных активным ИЭ МК.
Системные тромбоэмболии при ИЭ
МК чаще происходили в ЦНС (62,7%) и
были повторными у 36 (53,7%) пациентов.
Из данных, приведенных в таблице 2,
видно, что подавляющее большинство пациентов с ИЭ МК были оперированы в
связи с прогрессирующей сердечной недо-
Показатель
Сердечная недостаточность
Тромбоэмболии или угроза
Септ. синдром+тромбоэмболии
Септ. синдром+сердечная
недостаточность
Грибковый эндокардит
Всего…
Абс.
%
68
39
38
37,4
21,4
20,9
34
3
18,7
1,6
182
100,0
статочностью (выраженный порок) на фоне септического синдрома. У большинства
пациентов оперативное вмешательство
было необходимо в связи с комбинацией
показаний, чаще всего при наличии и сердечной недостаточности с септическим
синдромом, и угрозы тромбоэмболических
осложнений (ЭхоКГ-признаки крупных,
подвижных вегетаций на створках МК).
У 11 (6,0%) пациентов оперативное
вмешательство было выполнено по витальным показаниям, а у 48 (26,4%) больных – экстренно (до 3-х суток после поступления в НЦССХ). Каких-либо противопоказаний к операции с ИК в изученной популяции больных нами не было выявлено.
Огромное внимание в нашем исследовании уделялось допплер-ЭхоКГ, которая
была выполнена всем пациентам до операции и в ближайшем послеоперационном
периоде, а также 39 больным (37,5%, исключая госпитальную летальность) в отдаленные сроки наблюдения. После операции и в отдаленном периоде этот метод
позволял проводить гемодинамическую
оценку нативных клапанов или протезов и
выявлять признаки рецидива ИЭ.
Типы выполненных
оперативных вмешательств
Всем пациентам было выполнено
хирургическое вмешательство в условиях
искусственного кровообращения и кардиоплегии. Подавляющему большинству
пациентов были имплантированы механические (167, или 91,8%) и биологические каркасные (3, или 1,6%) протезы отечественного и импортного производства
(в том числе шаровые, а с 1984 г. – поворотно-дисковые). Клапаносохраняющие
операции выполнены 12 (6,6%) пациентам. У 3-х больных операции сочетались
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Та б л и ц а 1
Распределение пациентов по стадиям НК
и функциональным классам (n=182)
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
с шунтированием коронарных артерий.
Помимо вмешательства на сердце, у 12
(6,6%) пациентов были удалены микотические аневризмы сосудов конечностей.
Основным принципом хирургического вмешательства при активном ИЭ являлось максимально возможное удаление
пораженных инфекцией тканей клапана и
околоклапанных структур с последующей
обработкой полостей и камер сердца растворами антисептиков (1%-ный раствор
муравьиной кислоты, 5%-ный спиртовой
раствор йода, 70%-ный раствор спирта).
При интраоперационной ревизии
клапана особое внимание уделялось
оценке степени поражения инфекцией
внутрисердечных структур. При обнаружении полости, содержащей гной или детрит, образовавшийся вследствие деструкции фиброзного кольца или околоклапанного пространства, в протоколе операции данное образование обозначалось
как абсцесс с подробным указанием его
локализации относительно створок клапана и паравальвулярных структур. Абсцессы ФК МК в области ЗМС или ПМС,
митрально-аортального контакта встретились у 31 (17,0%) пациента. При небольшой щелевидной полости абсцесса
последний ушивали швами на прокладках, фиксирующими протез. В 2-х случаях
при широкой полости абсцесса последнюю закрывали заплатой из ксеноперикарда, восстанавливая таким образом ФК
клапана, с фиксацией протеза к заплате.
При протезировании МК старались
сохранить в той или иной степени структуры задней створки (при отсутствии их
инфекционного поражения). Однако при
распространенном поражении инфекционным процессом ЗМС сохранить не удавалось. Начиная с 2000 г. в таких случаях
выполняли протезирование хорд ЗМС нитями Gore-Tex.
Лабораторные методы исследования
Наиболее характерными проявлениями активного ИЭ, по данным общего анализа крови, были увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренная анемия.
На основании исследования мочи у 48
(26,4%) больных выявлены признаки текущего гломерулонефрита (лейкоцитурия,
эритроцитурия, цилиндрурия, протеину-
рия). У 32 (17,6%) пациентов отмечены явления почечной недостаточности (на основании пробы Зимницкого, уровня мочевины и креатинина крови).
При биохимическом исследовании
крови больных до операции у 28 (15,4%)
пациентов обнаружено повышение уровня
билирубина свыше 1,5 мг%, преимущественно за счет его непрямой фракции. Также у 98 (53,8%) пациентов до операции
было отмечено повышение уровня печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ и ЛДГ).
Бактериологические методы
Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование крови. Посевы крови производились с использованием отечественных питательных сред всем
больным в течение первых 3 дней после
поступления (как минимум трижды в день
на фоне отмены антибиотиков), а также на
высоте температуры.
Производился посев ткани удаленного
на операции клапана. Среди возбудителей
ИЭ чаще встречались эпидермальный и
золотистый стафилококк, а также энтерококк (табл. 3, 4).
Морфологическое исследование
Удаленный операционный материал
изучали макро- и микроскопически. Микроскопическое исследование ткани клапаТа б л и ц а 3
Результаты бактериологического анализа
гемокультур (n=182)
Вид возбудителя
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Грибы рода Candida
Другие возбудители
Отрицательная гемокультура
Положительная гемокультура
Абс.
%
29
11
22
3
9
108
74
15,9
6,1
12,2
1,6
4,9
59,3
40,7
Та б л и ц а 4
Результаты бактериологического анализа
операционного материала (n=182)
Вид возбудителя
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Грибы рода Candida
Отрицательная гемокультура
Положительная гемокультура
Абс.
%
48
16
33
3
82
100
26,4
8,8
18,1
1,6
45,1
54,9
на позволяло определить активность ИЭ.
В основном в ткани клапана обнаруживался острый очаговый или диффузный вальвулит, иногда с микроабсцессами створок.
При окраске препарата гематоксилин-эозином по Ван-Гизону в ряде случаев выявлялись колонии бактерий, располагавшиеся в толще вегетаций.
Госпитальная летальность и осложнения
Статистическая обработка результатов
выполнялась нами с учетом рекомендаций
L. H. Edmunds Jr и соавт. (1996) «Guidelines
for reporting morbidity and mortality after
cardiac valvular operations» [14]. На госпитальном этапе умерли 13 (7,1%) пациентов. Причины госпитальной летальности
представлены в таблице 5.
Ранние нелетальные осложнения наблюдались у 31 (17,0%) пациентов (табл. 6).
Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде
Всем пациентам в день поступления
назначали внутривенную (в/в) антибактериальную терапию (АБТ) и проводили ее
10–14 суток после операции. При получении положительной гемокультуры (до или
после операции) и/или положительного
Та б л и ц а 5
Причины госпитальной летальности
(n=182)
Причины смерти
Острая сердечная недостаточность
Протезный эндокардит
Персистирующий сепсис
Тромбоэмболии
Всего…
Абс.
%
6
3
2
2
3,3
1,6
1,1
1,1
13
7,1
Та б л и ц а 6
Нелетальные осложнения
госпитального периода
Осложнения
Нарушения ритма
Сердечная недостаточность
Отек мозга
Медиастинит
Тромбоэмболии
АВ-блокада
Пневмония
Дыхательная недостаточность
Желудочное кровотечение
Послеоперационное кровотечение
Всего…
Абс.
%
9
4
4
5
2
2
2
1
1
1
4,9
2,2
2,2
2,75
1,1
1,1
1,1
0,55
0,55
0,55
31
17,0
посева удаленного на операции клапана,
терапию проводили в соответствии с антибиотикограммой возбудителя ИЭ. Применяли два бактерицидных антибиотика в
высших терапевтических дозах в сочетании с противогрибковыми препаратами
(нистатин 1,5–2 млн. ЕД и др.). При выделении из крови Candida spp. проводили монотерапию противогрибковыми препаратами (в/в: амфотерицин В 10,0–15,0 г/сут
или per os низорал – 200–400 мг/сут).
При отрицательных посевах крови и
удаленного клапана комбинация антибиотиков определялась эмпирически.
После проведения двухнедельного внутривенного курса терапия продолжалась
двухнедельным курсом внутримышечного
введения антибиотиков (два антибиотика в
комбинации как при в/в терапии), который
проводили либо в НЦССХ, либо в терапевтических стационарах, куда переводили пациентов для долечивания. По окончании
парентерального введения антибиотиков
больным рекомендовалось продолжить терапию per os – также 2 недели.
При неэффективности антибиотиков
использовали различные антисептики –
гипохлорит натрия, диоксидин и др. По
показаниям (интоксикация, анемия и пр.)
проводилась инфузия одногруппной эритроцитарной массы, свежезамороженной
плазмы. При идентификации специфической микрофлоры проводилась инфузия
соответствующей плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной и другой – не
менее 3 доз). При выраженном септическом синдроме, торпидном к АБТ, применялись различные методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция,
ультрафиолетовое облучение крови.
Отдаленные результаты
Из стационара выписано 169 (92,9%)
пациентов.
В сроки от 4 до 175 месяцев после операции изучены отдаленные результаты
у 104 пациентов. Полнота наблюдения составила 61,5%. Отдаленные результаты в
основном оценивались по данным анкетирования, а также на основании обследования в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
В отдаленном периоде умерли 12
(11,5%) пациентов. Причины и сроки отдаленных летальных исходов представлены в таблице 7.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 7
Причины и сроки отдаленных летальных
исходов операций (n=104)
1
1
1
1
Итого…
4
%
Срок, мес
144
54
36
8
3,8
1
1
1
154
72
6
Итого…
3
2,9
Парапротезная фистула
1
0,95
103
Тромбоэмболия
1
0,95
70
Бытовые
1
1
1
91
30
24
Итого…
3
2,9
Всего…
12
11,5
К 175 месяцам после операции актуарная выживаемость составила 79,2±3,7%
(рис. 1).
Поздние нелетальные осложнения наблюдались у 28 (26,9%) больных (данные
представлены в табл. 8). Парапротезные
фистулы и тромбоэмболии явились наиболее частыми осложнениями отдаленного периода.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном
периоде у всех пациентов проводили антикоагулянтную терапию вначале гепарином
(во время ИВЛ), а затем фенилином или
варфарином. После выписки рекомендовали пациентам с ксенобиологическими
протезами продолжать антикоагулянтную
терапию 6 месяцев, а с механическими
Абс.
%
Парапротезная фистула
Тромбоэмболии
Протезный эндокардит
Тромбоз протеза
Осложнения
17
9
1
1
16,3
8,7
0,95
0,95
Всего…
28
26,9
протезами пожизненно, с поддержанием
протромбинового индекса в пределах
40–50%.
К рецидивам ИЭ и персистирующей
инфекции были отнесены случаи протезного эндокардита. Формирование парапротезных фистул не во всех случаях относили к рецидивам эндокардита, а только
при документированном наличии инфекции. Актуарная свобода от рецидивов ИЭ
к 175 месяцу после операции составила
76,7±3,9% (рис. 2).
Актуарная свобода от клапанозависимых осложнений (тромбоэмболии и тром%
100
95
90
84,2%
85
80
76,7±3,9%
75
69,21%
70
Время, месяцы
Границы 95%-ного доверительного интервала
Рис. 2. Актуарная кривая свободы от рецидивов
ИЭ (ПЭ, ППФ) пациентов с активным ИЭ МК
(госпитальная летальность включена).
%
%
100
100
95
95
92,7%
90
86,7±3,1%
85
80,6%
90
86,4%
85
75
70
71,9%
80
75
70
0
1
3
6
9
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
168
180
80
79,2±3,7%
0
1
3
6
9
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
168
180
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Острая сердечная
недостаточность
32
Абс.
0
1
3
6
9
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
168
180
Причины
Протезный эндокардит
Та б л и ц а 8
Нелетальные осложнения
отдаленного периода (n=104)
Время, месяцы
Границы 95%-ного доверительного интервала
Время, месяцы
Границы 95%-ного доверительного интервала
Рис. 1. Актуарная кривая выживаемости пациентов с активным ИЭ МК (госпитальная летальность включена).
Рис. 3. Актуарная кривая свободы от клапанозависимых осложнений у пациентов с активным
ИЭ МК (госпитальная летальность включена).
%
100
95
90%
90
83,3±3,4%
85
80
76,7%
75
0
1
3
6
9
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
168
180
70
Время, месяцы
Границы 95%-ного доверительного интервала
Рис. 4. Актуарная кривая свободы от реопераций
у пациентов с активным ИЭ МК (госпитальная
летальность включена).
I–II ФК
2 (2,2%)
I–II ФК
82 (89,1%)
%)
6,95
8
80 (
III–IV ФК
90 (97,8%)
10 (10,9%)
III ФК
10 (10,9%)
Рис. 5. Динамика изменения функционального
состояния пациентов, оперированных по поводу
активного ИЭ МК.
бозы протезов) к 175 месяцу после операции составила 86,7±3,1% (рис. 3).
Актуарная свобода от реопераций к
175 месяцу составила 83,3±3,8% (рис. 4).
Мы оценили результаты хирургического лечения пациентов с активным ИЭ
МК на основании динамики изменения
функционального состояния или степени
компенсации сердечно-сосудистой системы согласно ФК по классификации
NYHA (рис. 5).
Обсуждение полученных результатов
Информацией о возбудителе ИЭ до
операции мы располагали только у 64 пациентов. При исследовании гемокультуры
в НЦССХ мы получили положительные
результаты у 74 (40,7%) пациентов. Невысокую результативность изучения гемокультуры мы объясняем значительной по
времени антибиотикотерапией, что часто
отмечается у других авторов [12, 15]. Мы
также не исключаем, что среди возбудителей ИЭ могли быть труднокультивируемые микроорганизмы, для идентификации которых требуется дополнительное
микробиологическое оборудование.
Среди возбудителей ИЭ чаще встречались эпидермальный и золотистый стафилококк, а также энтерококк, которые, по
данным разных авторов, наиболее часто
формируют абсцессы ФК и параклапанных структур [3, 8, 12, 23]. Эти микроорганизмы хорошо известны своей патогенностью и резистентностью к антибактериальной терапии [2, 12].
Неоправданно затянутый диагностический поиск и консервативная терапия
способствовали возникновению распространенных форм ИЭ, селекции антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и декомпенсации кровообращения.
Такого мнения придерживаются и другие
авторы [6, 10].
Единственным методом, позволяющим достоверно определять состояние
клапанного аппарата и сократительной
способности миокарда, выявлять вегетации и абсцессы ФК до операции, диагностировать протезный эндокардит и парапротезные фистулы в послеоперационном
периоде, является допплер-эхокардиографическое исследование [10, 11, 19].
Подавляющее большинство (37,4%)
пациентов были оперированы в связи с
прогрессирующей сердечной недостаточностью (выраженный порок) на фоне септического синдрома. У большинства пациентов оперативное вмешательство было необходимо в связи с комбинацией показаний, чаще всего при наличии и сердечной недостаточности с септическим
синдромом, и угрозы тромбоэмболических осложнений. Многие авторы указывают, что сердечная недостаточность является наиболее частым показанием к операции. Септический синдром является
показанием к оперативному вмешательству в 35,6–45,0% случаев, а тромбоэмболические осложнения в анамнезе или их угроза – в 15,1–25,0% случаев [8, 23]. Наличие абсцессов ФК в последнее время многие авторы считают самостоятельным показанием к операции [7, 11, 15].
При планировании длительности антибактериальной терапии большинство
ученых считают приоритетной патоморфологическую оценку тяжести ИЭ по данным гистологии удаленных на операции
клапанов [1, 5, 6, 21].
Госпитальная летальность составила
7,1% (13 из 182 пациентов). Статистика госпитальной летальности у исследованных
нами пациентов соответствует аналогичным литературным данным – 6,0–26,0%
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
[4, 8, 12, 20, 22, 23]. По нашему мнению,
такая большая разница в уровне летальности связана с различием клинического состояния больных, видом микроорганизмов, выбором времени операции и оперативной техникой.
ОСН связана с исходной степенью деструкции клапанного аппарата и паравальвулярных структур, а также со степенью нарушения гемодинамики и необходимостью выполнения впоследствии длительной травматичной операции. ОСН является одной из основных причин в структуре госпитальной летальности больных,
оперированных по поводу активного ИЭ
[19, 20]. Персистирующий сепсис, по мнению этих же авторов, является одной из
распространенных причин в структуре
госпитальной летальности, несмотря на
массивную антибактериальную терапию.
Такие причины госпитальной летальности
или нелетальных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, носят
единичный характер [8, 9].
Среди нелетальных осложнений раннего послеоперационного периода превалировали различные виды нарушений ритма, сердечная недостаточность, отек мозга.
Возникновение указанных осложнений
напрямую связано с исходной тяжестью
состояния больных, степенью деструкции
клапанного аппарата и паравальвулярных
структур [23]. Нелетальная ОСН отмечена
нами у 4 (2,2%) пациентов. Y. d’Udekem и
соавт. наблюдали данное осложнение в
14,8% случаев [12]. Нарушения ритма
сердца отмечены нами у 9 (4,9%) пациентов. Генез нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде отчасти
обусловлен травматизацией во время операции зон проводящей системы, но чаще
мы объясняем эти осложнения тяжестью
исходной сердечной недостаточности,
наличием сопутствующих пороков и электролитными нарушениями. В нашем исследовании имплантация ИВР не потребовалась ни в одном случае. По литературным данным, «хирургические» полные
АВ-блокады в результате операции возникают в 7,7–13,9% случаев [8, 23].
Антибактериальная терапия, начатая
до операции, продолжалась согласно разработанным в отделениях ППС НЦССХ
режимам антибактериальной терапии. Самые жесткие режимы химиотерапии пред-
полагают внутривенное введение антибиотиков в течение 6 недель [8, 12].
Отдаленная летальность в нашем исследовании составила 12 (11,5%) пациентов. К 175 месяцам после операции актуарная выживаемость составила 79,2±3,7%.
По современным литературным данным,
к 10 году после операции актуарная выживаемость больных, оперированных по поводу активного ИЭ нативных клапанов
сердца, составляет 55,0–86,0% [4, 23]. Отдаленная летальность была связана с такими клапанозависимыми осложнениями,
как протезный эндокардит, парапротезные фистулы и тромбоэмболические осложнения. Основным патогенетическим
фактором развития клапанозависимых осложнений (как ранних, так и поздних) мы
считаем резидуальную инфекцию. Аналогичного мнения придерживается большинство современных авторов [4, 8, 23].
После операции 82 (89,1%) пациента
относились к I–II ФК по классификации
NYHA; к III ФК были отнесены 10 (10,9%)
пациентов. Ни один из обследованных нами пациентов не был отнесен к IV ФК. Это
является обнадеживающим результатом
хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального
клапана.
Выводы
1. Радикальное хирургическое лечение
и проведение непрерывного 6-недельного
курса антибиотикотерапии являются эффективным методом лечения активного
инфекционного эндокардита МК. Использование современных механических и
биологических протезов клапанов сердца
обеспечивает излечение от ИЭ и хорошие
отдаленные результаты.
2. Острая сердечная недостаточность,
неврологический дефицит и полиорганная недостаточность не должны являться
поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством в активной
стадии ИЭ МК.
3. Госпитальная летальность при клапаносберегающих вмешательствах на МК
отсутствовала. Выполнение клапаносберегающих вмешательств на митральном
клапане возможно при необширном поражении МК в виде локального отрыва хорд
ЗМС, перфорации створки, чаще при ИЭ
аортального клапана.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бураковский В. И., Цукерман Г. И., Мокачев И. И. и др. // Вестник РАМН. – 1992.
– № 3. – С. 13–16.
2. Гуревич М. А., Тазина С. Я. // Рус. мед. журн.
– 1998. – Т. 6, № 16. – С. 1024–1035.
3. Иванов В. А., Домнин В. В., Ярыгин И. В. //
Матер. 4-го Всеросс. съезда серд.-сосуд. хирургов. – М., 1998.
4. Цукерман Г. И., Дубровский В. С., Жадовская В. М. // Кардиология. – 1988. – № 28.
– С. 31–35.
5. Цукерман Г. И., Скопин И. И., Малашенков А. И.
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1998.
– № 5. – С. 4–7.
6. Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., Матвеев С. А. и др. // Клин. мед. – 1992. – № 1.
– С. 37–40.
7. Acar C., Tolan M., Berrebi A. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 111. – P. 367–380.
8. Bauernschmitt R., Vahl C., Lange R. et al. // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 1996. – Vol. 10.
– P. 741–747.
9. Bayer A. S., Bolger A. F., Taubert K. A. et al. //
Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 2936–2948.
10. Daniel W. G., Mugge A., Martin R. P. et al. //
N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 324. – P. 795.
11. Daniel W. G., Mugge A., Grote J. et al. // Amer.
J. Cardiol. – 1993. – Vol. 71. – P. 210. (Abstract).
12. D’Udekem G. D., David T. E., Feindel C. M. et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1997. – Vol. 11.
– P. 46–52.
1.
13. Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K. // Amer.
J. Med. – 1994. – Vol. 96. – P. 200.
14. Edmunds L. H. Jr, Clark R. E., Cohn L. H. et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1996. – Vol. 10.
– P. 812–816.
15. Haydock D., Barratt-Boyes B., Macedo Т. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 103,
№ 1. – P. 130–139.
16. Karchmer A. W., Gibbons G. W. Infections of
prosthetic heart valves and vascular grafts //
Infections associated with indwelling devices.
2nd ed. / A. L. Bisno, F. A. Waldvogel (eds).
– Washington: Amer. Soc. Microbiology, 1994.
– P. 213.
17. Lefrac E. A., Starr A. Data base and methodology // Cardiac valve prostheses. Ch. 2. – N.Y.,
1979. – P. 38–63.
18. Stark J., Pacifico A. D. Reoperation in cardiac
surgery. – Berlin, Heidelberg: Spinger-Verlag,
1989.
19. Ting, W., Silverman N., Levitsky S. // Ann.
Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51. – P. 18.
(Abstract).
20. Utoh J., Miyauchi Y., Goto H. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110, № 2.
21. Von Rein C. F., Levy B. S., Arbeit R. D. et al. //
Ann. Int. Med. – 1981. – Vol. 94 (Pt. 1).
– P. 505–518.
22. Wain W. H., Greco R., Igneregi A. et al. // Int.
J. Artif. Organs. – 1980. – Vol. 3. – P. 169–172.
23. Watanabe G., Haverich A., Speier R. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107,
№ 1. – P. 171–177.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
ЛИТЕРАТУРА
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2005
УДК 616.126.42-089.844
И. И. Скопин, В. А. Мироненко, К. А. Абдывасиев,
Т. В. Машина, М. Ю. Мироненко, А. В. Сальников
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР
НИТЬЮ ePTFE
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
В случаях полного удаления подклапанных структур митрального клапана реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE является безопасным, надежным и наиболее
оптимальным методом сохранения аннулопапиллярной непрерывности.
Реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального
клапана благоприятно влияет на глобальную и региональную сократимость левого желудочка в отдаленном периоде.
36
Согласно большинству проведенных
исследований, сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана благоприятно
влияет на глобальную и регионарную сократимость, улучшает систолическую
функцию левого желудочка и является наиболее оптимальным методом коррекции
порока [1, 9, 14]. У части больных вследствие тяжелого дегенеративного поражения,
например, при ревматическом процессе,
миксоматозе, инфекционном эндокардите
сохранить собственный подклапанный
аппарат не представляется возможным. В
этих случаях использование нити из политетрафторэтилена (ePTFE) позволяет произвести его реконструкцию [10–13].
Цель данного сообщения – оценка результатов реконструкции подклапанных
структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана.
больных составил 44,1±2,1 года (диапазон
от 18 до 68 лет).
Этиология поражения митрального
клапана представлена в таблице 1.
В 8 случаях вмешательство производилось после закрытой митральной комиссуротомии, в 2-х – после протезирования
митрального клапана, и в 1 случае – после
открытой митральной комиссуротомии.
К IV функциональному классу (ФК)
по NYHA относились 30 (38,95%) пациентов, к III – 40 (51,95%), ко II – 7 (9,1%).
Недостаточность кровообращения (НК)
I степени отмечена у 3 (3,9%) пациентов,
IIA – у 43 (55,9%), IIБ – у 22 (28,6%),
III – у 2 (2,6%).
Митральный стеноз встречался в 10
(13,3%) случаях, изолированная или преобладающая митральная недостаточность – в 33 (42,7%), комбинированный
митральный порок – в 34 (44%).
Материал и методы
С мая 2000 по октябрь 2005 г. в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель –
проф. И. И. Скопин) оперировано 77 пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью
ePTFE, из них мужчин было 42 (54,5%),
женщин 35 (45,5%). Средний возраст
Та б л и ц а 1
Этиология поражения митрального клапана
Этиология поражения МК
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Синдром Марфана
Состояние после пластики ДМПП
при неполной форме АВК
Тромбоз митрального протеза
Протезный эндокардит
Абс.
%
49
21
4
63,6
27,3
5,2
1
1
1
1,3
1,3
1,3
Кроме протезирования митрального
клапана, выполнены следующие виды
коррекции: протезирование аортального
клапана – 19 (24,7%), плоскостная резекция аортального клапана – 1 (1,3%), пластика трикуспидального клапана по Де Вега – 29 (37,7%), по Бойду – 1 (1,3%), протезирование трикуспидального клапана –
2 (2,6%). В одном (1,3%) случае выполнялась миэктомия выводного отдела левого
желудочка, и в трех (3,9%) случаях – окутывание восходящей аорты синтетической
заплатой по Робичеку.
Тромбоз левого предсердия встречался
у 11 (14,3%) пациентов, из них в одном
случае (1,3%) тромб находился в обоих
предсердиях. Ушко левого предсердия перевязано у 14 (18,2%) пациентов, из них
у 1 (1,3%) лигированы оба ушка сердца.
В 4 (5,2%) случаях кроме протезирования
митрального клапана и хорд было выполнено шунтирование от одной до трех коронарных артерий.
Все операции выполнялись в условиях
искусственного кровообращения и гипотермии – 28°C. Применяли фармакохолодовую кардиоплегию – раствор Custodiol®.
Доступ к митральному клапану через правое предсердие и межпредсердную перегородку использовался у 35 (45,4%) пациентов, через левое предсердие – у 20 (26%),
по Гиродону (расширенный двухпредсердный доступ) – у 20 (26%), и в 2 (2,6%) случаях протезирование митрального клапана
с реконструкцией подклапанных структур
выполнялось трансаортальным доступом.
Морфология створок и хорд не позволяла сохранить нативные подклапанные
структуры. Причины удаления митрального клапана были следующие: грубый
фиброз – у 50 (64,9%) пациентов, из них
в 9 (11,7%) случаях он сочетался с кальцинозом III степени. В 8 (10,4%) случаях обнаружено спаяние подклапанных структур
со створками и стенкой левого желудочка,
разрушение створок и вегетации вследствие инфекционного эндокардита – у 19
(24,7%) пациентов, из них в 5 (6,5%) случаях отмечен отрыв хорд. Миксоматоз
встретился у 5 (6,5%) пациентов.
Основываясь на собственном опыте,
мы определили следующие критерии для
реконструкции подклапанных структур
нитью ePTFE при протезировании митрального клапана [2]:
1. Подклапанные структуры не пригодны к сохранению и требуют полного
удаления.
2. Имеется достаточная визуализация
и доступ к подклапанным структурам для
их оценки и манипуляции на них.
3. Строение и расположение головок
папиллярных мышц близки к нормальным, толщина их достаточна для фиксации неохорд.
Для протезирования подклапанных
структур мы использовали нити из политетрафторэтилена (ePTFE, Gore-Tex) 4/0.
После иссечения клапана и прошивания
выворачивающими П-образными швами
фиброзного кольца, нитью ePTFE 4/0
П-образными швами на прокладках прошивали головки папиллярных мышц и завязывали. Затем нитями прошивали фиброзное кольцо внутри «протезного» П-образного шва и завязывали, устанавливая
необходимую длину. Длина неохорд выбиралась путем легкого натяжения в условиях плегированного сердца.
Особенностью имплантации являлось
использование одной нити ePTFE для создания двойной неохорды. В результате от
каждой из двух папиллярных мышц исходила одна двойная неохорда. Место фиксации нитей на фиброзном кольце выбиралось из принципа соосности папиллярных мышц и неохорд и чаще соответствовало 4 и 8 часам (при ориентире: 12 часов –
на основании передней створки митрального клапана). При этом папиллярная
мышца не должна прижиматься к стенке
желудочка.
Разработанная нами методика реконструкции подклапанных структур позволяет имплантировать как двухстворчатые,
так и одностворчатые протезы. При использовании одностворчатых протезов
большое отверстие должно ориентироваться к митрально-аортальному контакту.
В тех случаях, когда место фиксации существенно смещается к основанию передней митральной створки, большое отверстие можно повернуть к основанию задней митральной створки, но последняя
при этом должна быть полностью удалена.
При использовании двухстворчатых протезов наряду с протезированием хорд можно сохранять часть или всю заднюю створку, так как этот вид сохранения аннулопапиллярной непрерывности эффективно
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
предотвращает такое осложнение, как разрыв задней стенки левого желудочка. Последним этапом реконструкции подклапанных структур являлась проверка подвижности запирательных элементов. При
необходимости возможен небольшой поворот протеза. Остальные этапы операции
проходили без особенностей.
Оценку регионарной сократимости
левого желудочка проводили в отдаленные
сроки (6,5 мес – 5 лет) с использованием
метода тканевой допплер-кардиографии.
Тканевая допплер-кардиография позволяет количественно оценить амплитуду и
скорость движения различных сегментов
миокарда. Метод основан на эффекте
Допплера, но в отличие от традиционной
допплер-кардиографии регистрируются
высокоамплитудные,
низкочастотные
сигналы, отраженные от тканевых структур сердца.
Как известно, стенка левого желудочка образована продольными и циркулярными мышечными волокнами. Продольные волокна расположены в основном в
субэндокардиальных и субэпикардиальных слоях и в папиллярных мышцах, циркулярные – в средних слоях миокарда.
Продольные волокна сокращаются раньше, чем циркулярные, и при ряде заболеваний в первую очередь нарушается именно их функция [6].
В нашем исследовании для оценки
продольной систолической функции левого желудочка мы использовали импульсный режим тканевой допплер-кардиографии (аппарат Vivid 3 фирмы «General Electric»). Проводили измерения пиковой систолической скорости движения
миокарда (см/с) в 12 сегментах: базальных, средних и верхушечных сегментах
межжелудочковой перегородки и боковой
стенки (4-камерная апикальная позиция),
передней и задненижней стенок (2-камерная апикальная позиция) (рис. 1).
Для сравнения отдаленных результатов нашего исследования была взята контрольная группа из 15 пациентов, которым
выполнено протезирование митрального
клапана без сохранения подклапанного
аппарата. Значимых различий по полу и
возрасту, этиологии порока и функциональному состоянию пациентов в сравниваемых группах не было. Основной причиной порока в этой группе был ревма-
posterior
septal
basal
anterior
lateral
equatorial
apical
Рис. 1. Измерение систолической скорости миокарда в 12 сегментах левого желудочка.
тизм – у 11 (73,3%) пациентов, инфекционный эндокардит у 3 (20%) пациентов и
миксоматоз у 1 (6,7%) пациента. Изолированный митральный стеноз наблюдался в
3 (20%) случаях, изолированная или преобладающая митральная недостаточность
в 5 (33,4%) и комбинированный порок в 7
(46,6%) случаях. 9 пациентов относились к
IV ФК по NYHA, 6 пациентов – к III ФК.
Недостаточность кровообращения IIА
степени отмечалась у 7 пациентов, IIБ степени – у 8 пациентов.
Особый интерес представляет функциональное состояние неохорд в отдаленном периоде. С помощью эхокардиографического исследования нами выполнено
определение геометрических взаимоотношений реконструированных хорд и структур сердца. Оценка геометрии неохорд
проводилась по следующим параметрам:
1) расстояние от манжеты протеза до
головок папиллярных мышц;
2) расстояние от стенки левого желудочка до головок папиллярных мышц.
Оценку глобальной систолической
функции левого желудочка проводили в
двухкамерной проекции ЭхоКГ и по методике «длина–площадь» в 4-камерной апикальной проекции.
Результаты и обсуждение
Из 77 оперированных пациентов умерли 4. Госпитальная летальность составила
5,2%. Причиной госпитальной летальности в 2 случаях была острая сердечная недостаточность, в 1 – полиорганная недоста-
точность, в 1 – нарушение ритма. В последнем случае у пациента на 3 сутки после операции возникло нарушение ритма
в виде желудочковой тахиаритмии, перешедшей в фибрилляцию желудочков. Послеоперационный период у 5 пациентов
протекал с осложнениями: в 3 случаях –
мерцательная аритмия с восстановлением
в дальнейшем синусового ритма, в 1 –
нарушение мозгового кровообращения
с полным регрессом к моменту выписки,
в одном – дыхательная недостаточность.
Осложнений вследствие имплантации
неохорд не было. Больные после подбора
дозы антикоагулянтов и завершения курса
антибактериальной терапии были выписаны на амбулаторное лечение.
У 38 пациентов для имплантации использованы отечественные одностворчатые протезы Микс, у 38 пациентов двухстворчатые протезы: Мединж (22), St. Jude
(10), Carbomedics (4), Sorin Bicarbon (1),
Роскардикс (1). В одном случае использовался биологический протез Pericarbon.
Полное иссечение подклапанных
структур выполнено у 51 пациента, реконструкция подклапанных структур нитью
ePTFE с полным сохранением задней митральной створки – у 5 и с частичным сохранением – у 21 пациента. Реконструкция подклапанных структур двумя нитями
произведена у 63, одной нитью – у 14 пациентов.
Данные эхокардиографического исследования (табл. 2) указывают на благоприятное влияние хирургического лечения и отражают устранение нарушений
внутрисердечной гемодинамики.
У одного из умерших пациентов (смерть
на 54 сутки от полиорганной недостаточности) были обследованы нити ePTFE. На
патолого-анатомическом вскрытии контакта протезированных хорд с запирательным
элементом не было. Потери эластических
свойств неохорд не отмечалось. Нити были
исследованы при помощи электронной микроскопии (рис. 2). Микроскопическая картина показала наличие слоя эндотелиальных клеток на поверхности нити.
В отдаленном периоде отмечено два
летальных исхода. Причина смерти одного
из пациентов – острое нарушение мозгового кровообращения. Причина смерти
второго пациента неизвестна. Для исследования сегментарной сократимости нами
обследовано 30 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет.
Пациентам выполнено эхокардиографическое исследование в двухмерном режиме до операции и в отдаленном послеоперационном периоде. Данные представлены в таблице 3 и показывают улучшение
эхокардиографических показателей у
больных в отдаленном периоде.
Были обследованы нити ePTFE у
больного, реоперированного через 6 месяТа б л и ц а 2
Динамика эхокардиографических показателей
в ближайшем послеоперационном периоде (n=51)
Период
ЛП, мм
КСР, мм
КДР, мм
КСО, мл
КДО, мл
ФВ, %
Степень
регургитации
Градиент Градиент
пиковый, средний,
мм рт. ст. мм рт. ст.
До операции 57,3±15,4 38,2±8,85 56,85±10,06 67,72±41,13 165,88±80,30 58,86±9,66 2,39±0,9 18,14±10,35 10,51±5,67
При выписке 48,93±8,32 35,3±7,16 51,91±7,30 56,83±28,12 130,3±44,96 57,49±8,28
–
10,22±2,68 4,39±1,54
Та б л и ц а 3
Динамика эхокардиографических показателей в отдаленном послеоперационном периоде
в основной группе (n=30) и в контрольной группе (n=15)
Период
ЛП, мм
КСР, мм
КДР, мм
КСО, мл
КДО, мл
ФВ, %
Градиент
пиковый,
мм рт. ст.
Основная группа
До операции 51,66±12,82 37,13±6,9 56,93±9,18 73,2±25,5 170,6±97,57
61±8,2
13,18±6,92
В отдаленном
периоде
44,13±8,57 33,53±5,38 49,0±5,83 60,2±20,3 115,72±27,92 62,13±6,94 10,5±2,08
До операции
В отдаленном
периоде
54,4±3,50
37,9±3,40
Контрольная группа
55,0±4,41 57,6±17,4 135,8±57,2
49,3±4,65
36,9±4,11
51,7±5,78 50,5±13,7
98,1±45,27
55,2±5,71
53,5±5,38
Градиент
средний,
мм рт. ст.
7,15±3,35
4,45±1,49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
Рис. 2. Микроскопическая картина нитей ePTFE
на 54-е сутки после операции.
Рис. 3. Инфильтрация нити ePTFE лейкоцитами
у пациента с протезным эндокардитом.
цев после имплантации митрального клапана. Причиной повторной операции был
протезный эндокардит. Интраоперационная картина показала, что нити свободно
находятся в полости левого желудочка и не
дислоцированы. Визуально нити не отличались от естественных хорд и были покрыты тонким слоем эндотелия. Не отмечено кальциноза и потери эластических
свойств нити. В дальнейшем проведена
электронная микроскопия изъятых неохорд. Микроскопическая картина показала наличие слоя эндотелиальных клеток
на поверхности нити. Однако в области
соприкосновения с манжетой была обнаружена инфильтрация нити лейкоцитами.
Детальное исследование удаленных неохорды и протеза показало, что очаг первичного воспалительного процесса находился на манжете имплантированного
протеза (точка фиксации – 4 «часа»), и
процесс распространялся на проксимальный конец нити (рис. 3). Дистальный отрезок был интактен от лейкоцитов, воспалительные изменения отсутствовали.
Проведенные в отдаленном послеоперационном периоде контрольные обследования показывают, что нити сохранили
свою первоначальную длину и положение.
По данным ЭхоКГ, отмечается пространственная свобода реконструированных
неохорд в полости левого желудочка у всех
обследованных пациентов. Интерпозиций, разрывов и каких-либо других осложнений со стороны неохорд не было.
На рис. 4 приведена эхокардиограмма,
показывающая положение реконструированных неохорд в ЛЖ в отдаленном периоде.
Тканевая импульсная допплер-кардиография показала удовлетворительные
результаты региональной сократимости
левого желудочка в отдаленном периоде
(табл. 4).
В настоящее время сохранение подклапанных структур при протезировании
митрального клапана стало рутинной процедурой. И при невозможности сохранять
подклапанные структуры в силу определенных причин, перечисленных выше, достижение аннулопапиллярной непрерывности путем протезирования неохорд является наиболее верным выбором для
улучшения функции левого желудочка не
только в раннем послеоперационном, но и
в отдаленном периоде.
Основным критерием имплантации
неохорд является сохранение соосности
папиллярных мышц с фиброзным кольцом
митрального клапана. По данным иностранных авторов, сохранение аннулопапиллярной непрерывности осуществляется
имплантацией четырех нитей ePTFE в точках, соответствующих 2, 4, 8 и 10 «часам».
Использованная нами методика протезирования неохорд одинарной нитью, фиксируемой в комиссуральной зоне, позволяет более простым способом сохранить аннулопапиллярную непрерывность [2, 3].
Рис. 4. Реконструированные неохорды в полости
ЛЖ в отдаленном периоде.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Группы
МЖП, см/с
Передняя стенка, см/с
Задняя стенка, см/с
Боковая стенка, см/с
Основная группа
Контрольная группа
6,77±1,08
5,55±1,11
Базальный сегмент
6,4±0,35
4,63±0,25
6,52±0,9
4,66±0,67
7,74±2,37
5,6±1,12
Основная группа
Контрольная группа
5,36±0,44
4,78±0,24
Средний сегмент
5,30±0,55
3,76±0,55
5,19±0,84
4,12±0,97
6,76±2,27
4,6±1,10
Основная группа
Контрольная группа
4,32±0,7
3,73±0,57
Верхушечный сегмент
3,82±0,47
2,99±0,39
3,8±0,44
2,68±0,54
5,68±2,6
4,4±1,05
Анализ геометрического взаимоотношения протезированных хорд показал, что
нити свободно располагаются в полости
левого желудочка [3]. По данным ряда
авторов [12], среднее расстояние от головок папиллярных мышц до митрального
кольца у пациентов с изолированным митральным стенозом при эхокардиографии
составляло 22 мм (15–25 мм) в 2-часовой,
22 мм (15–25 мм) в 4-часовой, 19,7 мм
(15–25 мм) в 8-часовой, 22,9 мм (20–30 мм)
в 10-часовой позиции. Наши данные не
отличаются от приведенных цифр. Наше
исследование показало отсутствие контакта неохорды со стенкой желудочка (среднее расстояние 13,6±3,2 мм у латеральной и 18,8±3,66 мм у медиальной хорды),
что говорит об их анатомической свободе
(табл. 5).
Необходимо отметить, что в отдаленном периоде происходит ремоделирование левого желудочка с улучшением гемодинамических показателей.
При анализе региональной сократимости левого желудочка отмечены более
высокие скоростные показатели по всем
сегментам в группе пациентов с протезированием хорд. Как известно, у больных,
перенесших операцию протезирования
Та б л и ц а 5
Данные геометрического положения нити
в полости левого желудочка
Нить ePTFE
Латеральная нить
Медиальная нить
Расстояние
от манжеты
до головки
папиллярной
мышцы, мм
28,4–37,5
(35,5±2,65)
40,0–50,2
(42,7±3,24)
Расстояние
до стенки левого
желудочка, мм
10,3–22,0
(13,6±3,22)
16,0–26,4
(18,8±3,66)
митрального клапана, при эхокардиографическом исследовании отмечается асинхронное и сглаженное движение межжелудочковой перегородки, обусловленное непосредственно имплантацией механического протеза. В какой степени этот феномен оказывает влияние на глобальную сократимость ЛЖ и насколько при этом
страдает сократимость миокарда МЖП, до
сих пор остается полностью не изученным. Сегментарное исследование пиковой систолической скорости движения
миокарда в двух группах больных показало, что при протезировании МК без сохранения подклапанных структур страдают в
большей степени сегменты МЖП и передней стенки ЛЖ. Создание неохорд от передней и задней створок, то есть искусственное моделирование аннулопапиллярной непрерывности, существенно улучшает показатели продольной систолической
функции по всем сегментам. Это в свою
очередь проявляется более высокими показателями глобальной сократимости –
ФВ ЛЖ. Наш первый опыт подобных исследований позволяет предположить также, что создание неохорд от передней митральной створки сохраняет нормальную
кинетику МЖП [4].
Оценивая отдаленные результаты
использования различных материалов
для реконструкции подклапанных структур, мы пришли к выводу, что нити
ePTFE для этого наиболее оптимальны.
Первый немаловажный момент – удобство их имплантации. Кроме того, они не
претерпевают тканевой дегенерации,
приводящей к потере гибкости и прочности, как биоткань, а по совокупности таких характеристик, как долговременная
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Та б л и ц а 4
Данные исследования региональной сократимости левого желудочка
в отдаленном периоде
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гибкость, прочность и отсутствие тканевой реакции, превосходят шовные материалы.
Немаловажное значение имеет покрытие неохорды в отдаленном периоде
неоинтимой. Свойства самой нити позволяют сохранять достаточную гибкость и
эластичность в отдаленном периоде после
операции.
Таким образом, в случаях полного удаления подклапанных структур митрального клапана реконструкция подклапанных
структур нитью ePTFE является безопасным, надежным и наиболее оптимальным
методом сохранения аннулопапиллярной
непрерывности.
Реконструированные хорды в отдаленном периоде после протезирования
митрального клапана не изменяют своего
расположения по сравнению с ранним послеоперационным периодом.
Реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана благоприятно влияет
на глобальную и региональную сократимость левого желудочка в отдаленном
периоде.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
1.
42
2.
3.
Голухова Е. З., Скопин И. И., Мироненко В. А.
и др. Возможности TDI (импульсной допплеркардиографии) в оценке регионарной сократимости левого желудочка после протезирования
митрального клапана с сохранением и реконструкцией подклапанных структур: Матер. XI
Всерос. съезда серд.-сосудистых хирургов //
Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2005. – Т. 6, № 5 (Приложение). – С. 265.
Скопин И. И., Муратов Р. М., Мироненко В. А.,
Положий Д. Н. Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2001. – № 1. – С. 26–30.
Cкопин И. И., Мироненко В. А., Макушин А. А.
и др. Реконструкция подклапанных структур
нитью из политетрафторэтилена (ePTFE)
при протезировании митрального клапана //
Там же. – 2003. – № 1. – С. 23–28.
11.
12.
13.
14.
Cкопин И. И., Мироненко В. А., Абдывасиев К. А.
и др. Эхокардиографическая оценка геометрии сохраненного и реконструированного нитью ePTFE подклапанного аппарата в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана: Матер. IX Ежегод. сессии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос.
конф. молодых ученых // Бюлл. НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. – Т. 6, № 3
(Прилож.). – С. 265.
Butany J., Collins M. J., David T. E. Ruptured synthetic expanded polytetrafluoroethylene chordae
tendinae // Cardiovasc. Pathol. – 2004. – Vol. 13,
№ 3. – P. 182–184.
Di Gioia, Brancaccio, Sinatra R, Gallo P. Longterm histologic features of synthetic chordal replacement for mitral valve repair: A case report //
J. Cardiovasc. Pathol. – 2001. – Vol. 10, № 2.
– P. 87–89.
Henein M. Y., Rosano G. M. C., Underwood R. et al.
Relations between resting ventricular long axis
function, the electrocardiogram, and myocardial
perfusion imaging in syndrome X // Brit. Heart J.
– 1994. – Vol. 71. – P. 541–547.
Kenji Minatoya, Hitoshi Okabayashi, Ichiro
Shimada et al. Pathologic aspects of polytetrafluoroethylene sutures in human heart // Ann. Thorac.
Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 883–887.
Masafumi Natsuaki, Tsuyoshi Itoh, Shinji Tomita
et al. Importance of preserving the mitral subvalvular apparatus in mitral valve replacement //
Ibid. – 1996. – Vol. 61. – P. 585–590.
Okita Y., Miki S., Ueda Y. et al. Mid-term results of
mitral valve replacement combined with chordae
tendineae replacement in patients with mitral
stenosis // J. Heart Valve Dis. – 1997. – Vol. 6,
№ 1. – P. 37–42.
Okita Y., Miki S., Ueda Y. et al. Left ventricular function after mitral valve replacement with or without
chordal preservation // Ibid. – 1995. – Vol. 4
(Suppl. 2). – P. S18–92; discus. S192–193.
Okita Y., Shigehito Miki, Yuichi Ueda et al. Mitral
valve replacement with maintenance of mitral
annulopapillary muscle continuity in patients
with mitral stenosis // J. Thorac. Cardiovasc Surg.
– 1994. – Vol. 108. – P. 42–51.
Soga Y., Nishimura K., Ikeda T. et al. Chordalsparing mitral valve replacement using artificial
chordae tendineae for rheumatic mitral stenosis:
Experience of the oblique method // Artif. Organs.
– 2002. – Vol. 26, № 9. – P. 802–805.
Zussa С., Prater R., Polesel E. et al. Artificial mitral
valve chordae: Experimental and clinical experience // Ann. Thorac. Surg. – 1990. – Vol. 50.
– P. 367–373.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Д. А. МИЛОВАНКИН, 2005
УДК 616.126.42-089.28:616.124.2
Д. А. Милованкин
РЕКОНСТРУКЦИЯ ХОРД ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КАК ПЕРСПЕКТИВНЫЙ МЕТОД
УЛУЧШЕНИЯ СОКРАТИМОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Центр сердца и сосудов им. М. С. Савичевского СОКБ № 1, г. Екатеринбург
Сохранение подклапанных структур
при протезировании митрального клапана
на сегодняшний день становится стандартным приемом, позволяющим существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения [3, 5, 6, 8]. Положительные результаты, полученные при использовании этой
техники, активизировали поиск путей
восстановления аннулопапиллярной непрерывности в случаях вынужденного иссечения подклапанных структур при грубом фиброзе, разрушении, распространенном миксоматозе, врожденной патологии. В связи с этим естественным стало
использование опыта создания искусственных хорд из политетрафторэтилена
(ePTFE) при реконструкции митрального
клапана.
Таким образом, была предложена техника реконструкции подклапанного аппарата при протезировании митрального
клапана с созданием связи каждой папиллярной мышцы с двумя точками на манжете протеза [7, 9]. И хотя авторами были
получены положительные непосредственные и отдаленные результаты, широкого
распространения данная техника не получила ввиду относительной технической
сложности, существенных временных затрат, сложности правильного выбора натяжения нитей, необходимости использования двухстворчатых протезов, угрозы их
дисфункции.
Предложенная в НЦССХ им. А. Н. Бакулева методика реконструкции под-
клапанного аппарата с помощью одной
двойной нити (Скопин И. И., Мироненко В. А., 2000 г.) [4] значительно облегчила
технику операции. Полученные непосредственные и промежуточные результаты
подтвердили эффективность метода. Его
основными положительными чертами
стала простота выполнения, большая свобода выбора точек фиксации нитей на
манжете протеза, возможность применения одностворчатых протезов при сохранении гемодинамической и физиологической эффективности процедуры [1, 2, 4].
Первый опыт внедрения метода реконструкции подклапанных структур в нашей клинике подтвердил его эффективность, что способствовало достаточно широкому его распространению.
Цель исследования: клиническая оценка метода реконструкции подклапанных
структур как способа, позволяющего сохранить и улучшить функцию левого желудочка после операций по замене митрального клапана.
Материал и методы
За период с марта 2003 по сентябрь
2005 г. в Областном Центре сердца и сосудов им. М. С. Савичевского СОКБ № 1
г. Екатеринбурга было выполнено протезирование митрального клапана с реконструкцией хорд нитями ePTFE (Gore-Tex)
136 пациентам. Возраст оперированных
больных – от 22 до 68 лет (в среднем 49,3
года). Среди них 69 (50,7%) женщин и 67
(49,3%) мужчин. Причины митрального
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
На основании результатов исследования сделан вывод о том, что реконструкция хорд
двойными нитями еPTFE при протезировании митрального клапана является технически легко выполнимой процедурой и может быть альтернативой сохранению собственного хордального аппарата при его грубом изменении или деструкции.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Исходные показатели ЭхоКГ в исследуемых группах больных с митральным пороком
Значения показателей по группам больных (М±m)
Показатели
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
КСР, мм
КДР, мм
Фракция выброса, %
Градиент давления
на митральном клапане,
мм рт. ст.
Площадь митрального
отверстия, см 2
44
1-я группа
(митральный стеноз,
n=46)
2-я группа
(порок без преобладания,
n=50)
3-я группа
(митральная недостаточность,
n=40)
27,1±1,4
41,9±2,8
62,9±4,1
42,5±2,7
53,5±4,3
53,7±4,6
44,4±3,6
63±5,6
54±5,6
17,7±5,2
13,6±3,3
5,6±0,9
1,05±0,22
1,41±0,33
2,24±0,41
порока: ревматизм – 105 (77,2%) случаев;
инфекционный эндокардит – 13 (9,6%);
ИБС – 7 (5,1%); неспецифические дегенеративные заболевания – 11 (8%) случаев.
По виду сформированного порока
митрального клапана были выделены три
группы: 1-я группа – 46 (33,8%) больных,
имеющих преобладающий или «чистый»
митральный стеноз; 2-я группа – 50 (36,7%)
пациентов с митральным пороком без четкого преобладания; 3-я группа – 40 (29,5%)
больных с преобладающей или «чистой»
митральной недостаточностью.
У 57 больных имелся изолированный
митральный порок, причем в 19 случаях
это был порок стенотического характера,
в 26 случаях – преобладающая или «чистая» недостаточность, и в оставшихся 12
случаях – порок без четкого преобладания
стеноза или недостаточности. У остальных
79 больных митральный порок сочетался:
1) с аортальным пороком – у 20 (18%)
больных; 2) с пороком трикуспидального
клапана (недостаточность или комбинированный порок) – у 58 (42,6%) пациентов; 3) со значимым поражением коронарного русла (ИБС) – у 7 (5,1%) больных;
4) с тромбозом левого предсердия – у 11
(8%) больных. У 44 (32,3%) пациентов
имелись различные сочетания указанных
поражений.
Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включавшее ЭКГ,
ФКГ, рентгенографию органов грудной
клетки, ЭхоКГ. У 83 больных обследование
дополнялось коронароангиографией, левой вентрикулографией и аортографией.
Наибольшую диагностическую ценность представляли данные ЭхоКГ. Особое внимание уделялось оценке динамики сократимости левого желудочка в раз-
личные сроки после оперативного лечения (табл. 1).
Все больные оперированы в условиях
гипотермического искусственного кровообращения (27°С) и кровяной кардиоплегии. При протезировании митрального
клапана у всех пациентов применялись
низкопрофильные двухстворчатые протезы Мединж-2 (25 больных) или Carbomedics (5 человек).
Протезирование хорд митрального
клапана двойными нитями PTFE (GoreTex) – 4-0 проводилось по методике,
предложенной в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков
сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева (руководитель – проф. И. И. Скопин). При
этом нитями из политетрафторэтилена с
прокладками прошивались головки папиллярных мышц, а затем фиброзное
кольцо у основания передней (в 30% случаев) либо задней (в 70% случаев) створок.
Место фиксации на фиброзном кольце
выбиралось в зависимости от хирургической ситуации. Обычно это были зоны в
3–5 мм от комиссур либо центральный
участок фиброзного кольца задней митральной створки. Следует отметить, что
сохранение собственного хордального аппарата у всех больных было признано невозможным ввиду его выраженного укорочения и деформации вследствие ревматического процесса или разрушения и отрыва хорд в результате эндокардита и миксоматозной дегенерации. Количество реконструированных хорд составило от одной
(13 больных) до трех (10 больных). В большинстве случаев (37 пациентов) создавалось две неохорды – по одной от каждой
из папиллярных мышц. При определении
количества и места фиксации вновь созда-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты и обсуждение
Оценивая положительно накопленный нами опыт реконструкции подклапанных структур при протезировании митрального клапана, можно отметить ряд
тенденций, выявленных при анализе полученных результатов.
Из таблицы 2 видно, что у пациентов с
митральной недостаточностью (3-я группа) и митральным пороком без четкого
преобладания (2-я группа) имелась отчетливая положительная динамика в виде
прироста фракции выброса левого желудочка (ее средних значений), а также
уменьшение линейных размеров левого
желудочка.
У пациентов, оперированных по поводу «чистого» или преобладающего митрального стеноза (1-я группа), напротив,
мы не отметили прироста фракции выброса и уменьшения линейных размеров полости левого желудочка. По-видимому, отсутствие положительной динамики левожелудочковой сократимости у данной
группы пациентов может быть объяснено
исходно низким, «фиксированным» объемом кровенаполнения левого желудочка в
диастолу вследствие выраженного митрального стеноза и, как следствие этого,
относительной «недогруженностью» и высокой относительной фракцией выброса.
В настоящее время практически общепризнанным является тот факт, что сохранение исходной архитектоники левого
желудочка, и прежде всего аннулопапиллярной непрерывности, при митральном
протезировании позволяет в ближайшие и
отдаленные сроки после операции сохранить нормальную глобальную функцию
левого желудочка, не допустить его неблагоприятного ремоделирования и сохранить, а в некоторых случаях даже увеличить его фракцию выброса. На это прежде
всего направлены разработанные к настоящему времени многочисленные вариан-
Та б л и ц а 2
Показатели ЭхоКГ в исследуемых группах в ближайшем послеоперационном периоде
Значения показателей, М (min–max)
Показатели
КСР, мм
КДР, мм
ФВ, %
1-я группа
(митральный стеноз)
28 (23–38)
44 (36–53)
53,2 (40–74)
2-я группа
(стеноз и недостаточность)
36,5 (22–42)
53,6 (40–55)
63 (34–75)
3-я группа
(митральная недостаточность)
36,1 (25–56)
50,3 (38–66)
53 (33–74)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
ваемых хорд мы руководствовались индивидуальными анатомическими особенностями строения подклапанного аппарата
каждого из пациентов – размерами полости левого желудочка, наличием одной или
нескольких хорошо выраженных головок
папиллярных мышц, а также их расположением по отношению к тем или иным
участкам фиброзного кольца.
Следует отметить, что у всех больных с
митральной недостаточностью или ее преобладанием, в случаях, когда имелась значительная по размерам полость левого желудочка и широкое фиброзное кольцо митрального клапана, нам удалось реконструировать две и более искусственные хорды. Напротив, у пациентов с преобладающим митральным стенозом в 27 случаях из
46 мы смогли имплантировать только одну
неохорду, ввиду близкого расположения
головок папиллярных мышц и фиброзного кольца клапана. При этом одним из
факторов, заставляющих воздержаться от
имплантации, стало опасение создать ограничения движения запирательного элемента фиксированной головкой папиллярной мышцы.
Время, затраченное нами на выполнение процедуры реконструкции хорд, у всех
пациентов составило от 5 до 10 минут, что
существенно не отразилось на общем времени пережатия аорты.
У 57 больных коррекция митрального
порока носила изолированный характер.
В оставшейся группе пациентов она сочеталась: 1) с коррекцией трикуспидального
порока – у 58 больных (41 пластическое
вмешательство и 7 случаев биопротезирования клапана); 2) с протезированием аортального клапана – у 20 пациентов;
3) с АКШ (от 1 до 3 шунтов) – у 7 больных.
Одиннадцати пациентам выполнялась тромбэктомия из левого предсердия.
У 27 больных была выполнена шовная
пликация левого предсердия в связи с его
атриомегалией.
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
ты операций протезирования митрального
клапана с сохранением подклапанного аппарата передней и задней створок, с фиксацией части их основных элементов к
фиброзному кольцу.
В описанных нами группах пациентов
сохранение хордальных структур клапана
по разным указанным выше причинам было признано невозможным. Реконструкция подклапанных структур стала адекватной альтернативой сохранения нативного
подклапанного аппарата.
Анализируя опыт применения реконструкции хорд в различных гемодинамических группах больных, нужно отметить,
что наибольший эффект процедура дает в
случае «чистой» и преобладающей недостаточности митрального клапана. Мы
проводим исследование, направленное на
выявление значения реконструированных
структур в отдаленном послеоперационном периоде. Тем не менее, основываясь
на накопленном опыте, можно сделать определенные предварительные выводы.
1. Реконструкция хорд двойными нитями еPTFE при протезировании митрального клапана является технически
легко выполнимой процедурой и может
быть альтернативой сохранению собственного хордального аппарата при его грубом изменении или деструкции.
2. Указанная процедура наиболее эффективна у пациентов с «чистой» или преобладающей митральной недостаточностью и в большинстве случаев позволяет
сохранить или улучшить глобальную сократительную функцию левого желудочка,
по крайней мере, в ближайшем послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Мироненко В. А.
Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.
Мироненко В. А., Дадаев А. Я. Техника протезирования митрального клапана с протезированием нитью PTFE // Бюлл. НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2001. – Т. 2, № 3.
– С. 221.
Семеновский М. Л., Соколов В. В., Честухин В. В. Гемодинамическая оценка эффективности сохранения подклапанных структур при
протезировании митрального клапана // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1990. – № 9.
– С. 21–26.
Скопин И. И., Мироненко В. А., Макушин А. А.
и др. Реконструкция подклапанных структур
нитью из политетрафторэтилена (ePTFE) при
протезировании митрального клапана //
Там же. – 2003. – № 1. – С. 23–29.
Скопин И. И., Муратов Р. М., Мироненко В. А.,
Положий Д. Н. Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Там же. – 2001. – № 1.
– С. 26–30.
Чигогидзе Н. А., Скопин И. И., Борш П. А. Регионарная и общая функция левого желудочка
сердца после реконструктивных операций
и протезирования митрального клапана //
Там же. – 1990. – № 5. – С. 29–33.
Bernhard A., Sievers H. H., Nellesen U., Maurer I.
Improved mitral valve replacement // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 1990. – Vol. 4.
– P. 224–225.
Binafsihi W., Kirlan S., Abdulgani H. B. Total
preservation of chordae tendinae in mitral valve
replacement (MVR) // J. Cardiovasc. Surg.
(Torino). –1994. – Vol. 35, № 6 (Suppl. 1).
– P. 237–241.
Sintek C. F., Khonsari S. Use of extended Polytetrafluoroethylene (ePTFE) chordae to re-establish annular-papillary connection after mitral valve
excision // J. Heart Valve Dis. – 1996. – Vol. 5.
– P. 362–364.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
УДК 616.126.42-089.844:616-089.193.4
И. И. Скопин, В. А. Мироненко, Ш. М. Алиев, Ш. А. Майтесян
ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Цель исследования – изучение особенностей хирургического лечения дисфункции митрального клапана после пластической операции в условиях искусственного кровообращения. Непосредственные результаты повторного хирургического лечения больных с
дисфункцией ранее реконструированного митрального клапана близки к соответствующим результатам первичного протезирования, полученным в различных клиниках. Госпитальная летальность для всей группы составила 2,3%. При повторной коррекции
митрального порока предпочтение отдается протезированию. Целесообразно частичное
сохранение подклапанного аппарата задней митральной створки или его реконструкция
нитью PTFE.
Материал и методы
С 1998 по 2004 г. в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН (руководитель – проф. И. И. Скопин) 43 пациентам было выполнено повторное вмешательство в связи с дисфункцией митрального клапана после пластической операции в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст
больных перед реоперацией составил
46,3±8,6 года (от 22 до 62 лет). Большинство (86%) пациентов – женщины. Первичной этиологией порока у 38 (88,4%) больных был ревматизм, у 2 (4,6%) – миксоматозная дегенерация, еще у 2 (4,6%) – врожденная патология и у 1 (2,3%) – ишемическая митральная недостаточность. Повторная операция выполнялась в среднем через
9,6±4,25 года (от 1 до 21 года). Первичная
операция у всех пациентов проводилась в
условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и в
ряде случаев сопровождалась сопутствующими вмешательствами (табл. 1).
Большая часть (76,7%) пациентов первично оперированы по поводу преобладающего стеноза митрального клапана. Операция заключалась в комиссуротомии, папиллотомии и резекции вторичных хорд.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Реконструктивные операции являются
процедурой выбора при митральных пороках различной этиологии [11, 12, 16]. Пластика митрального клапана в условиях искусственного кровообращения сопровождается низкой госпитальной летальностью,
имеет благоприятные непосредственные и
отдаленные результаты [6, 14]. Сохранение
нативного клапана позволяет избежать осложнений, связанных с протезированием,
таких как тромбоэмболии, геморрагии,
протезный эндокардит. Частота дисфункции клапанов сердца после пластических
операций в различные сроки составляет от
1,5 до 10% [13, 16, 17]. Развитие дисфункции реконструированного клапана неизбежно приводит к повторным вмешательствам на сердце, выполнение которых до
сих пор связано с рядом нерешенных вопросов. Дискутабелен вопрос о выборе доступа, защите миокарда и методике повторной коррекции митрального клапана. Важно также определить ведущие причины поражения клапана, так как это позволит внести соответствующие коррективы в выполнение первичных реконструкций.
Цель нашего исследования – изучение
особенностей хирургического лечения
дисфункции митрального клапана после
пластической операции в условиях искусственного кровообращения.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Виды сопутствующих вмешательств при
первичной реконструкции клапана (n=43)
Виды сопутствующих
вмешательств
Пластика
трикуспидального клапана
Коррекция аортального
клапана
Тромбэктомия из левого
предсердия
Шунтирование
коронарных артерий
Имплантация ЭКС
Число вмешательств
%
абс.
18
41,8
5
11,6
2
4,6
2
1
4,6
2,3
Та б л и ц а 2
Виды реконструктивно-восстановительных
вмешательств на митральном клапане
при первичных операциях (n=43)
Виды пластики
митрального клапана
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Открытая митральная
комиссуротомия
Папиллотомия
Резекция вторичных хорд
задней митральной створки
Безимплантационная
аннулопластика
Аннулопластика по Вулеру
Аннулопластика
опорным кольцом
Вальвулопластика
край в край
48
Абс.
%
33
17
76,7
39,5
10
23,2
3
6
7
14
4
9,3
1
2,3
При недостаточности клапана использовалась пластика опорным кольцом, шовная и безимплантационная аннулопластика. В одном случае была выполнена вальвулопластика край в край при ишемической недостаточности митрального клапана (табл. 2).
При поступлении состояние четверых
(9,3%) пациентов оценивалось как тяжелое, имелись отеки нижних конечностей,
увеличение печени до 5–6 см, положение
ортопное. Остальные больные поступали в
отделении в субкомпенсированном или
компенсированном состоянии. Мерцательная аритмия среди оперированных
больных отмечена у 31 (72,1%) пациента.
Одной больной при первичной операции
имплантирован кардиостимулятор. По
данным рентгенографии венозный застой
в малом круге кровообращения отмечен
у 86,7% больных, признаки легочной гипертензии – у 7%.
Эхокардиографическое исследование
позволило нам разделить исследуемую
группу на 4 подгруппы в зависимости от
гемодинамической характеристики митрального порока. «Чистый» рестеноз отмечен у 8 (18,6%) пациентов, преобладающий рестеноз – у 15 (34,9%), рестеноз и
недостаточность – у 9 (20,9%) и недостаточность – у 10 (23,2%). Важной частью
эхокардиографического исследования являлось выявление тромбоза предсердия и
кальциноза клапанов. В анализируемой
группе кальциноз I степени отмечен у 21%,
II степени – у 9,3%, III степени – у 4,6%
больных. Тромбоз левого предсердия по
данным ЭхоКГ определялся у 11,6% пациентов, но на операции был обнаружен
только у 7%. Данные ЭхоКГ до и после
операции представлены в таблице 3.
24 (55,8%) больным выполнялась коронарография. Гемодинамически значимые стенозы обнаружены у 3 (7%) пациентов, что потребовало в дальнейшем выполнения сочетанного вмешательства. Гемодинамически незначимые стенозы (менее 55%) выявлены у 2 (4,6%) больных.
Все пациенты относились к III–IV ФК.
Наличие признаков недостаточности
кровообращения 2А степени отмечено у 25
(58,14%) больных и 2Б степени – у 18
(41,86%).
Повторная операция во всех случаях
выполнялась в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой
кардиоплегии (Custodiol) и умеренной
гипотермии (28°С). Среднее время искусственного кровообращения составило
166,2±36,2 мин, пережатия аорты –
119,7±38,2 мин.
Во всех случаях была применена срединная рестернотомия. До вскрытия перикарда канюляция бедренной артерии
Та б л и ц а 3
Эхокардиографические показатели
больных до и после операции (n=43)
Показатель
До операции
(M±δ)
КДР, мм
55,8±7,78
КСР, мм
37,8±7,90
ФВ, %
59,02±9,004
Размер левого
предсердия, мм
62,18±13,36
Градиент давления
на митральном клапане,
мм рт. ст.
средне-диастолический 9,7±1,68
пиковый
19,3±3,74
После
операции
(M±δ)
34,3±6,4
53,08±7,54
52,25±5,17
59,6±5,31
4,24±10,1
0,16±0,32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты
Из 43 оперированных больных неосложненный послеоперационный период имел место у 22 (51,2%). Осложнения
различной тяжести были у 21 (48,8%)
пациента, из них умер один (табл. 4). Госпитальная летальность для всей группы
составила 2,3%. Непосредственной причиной смерти стали сложные нарушения
ритма.
Наиболее часто встречающимся осложнением были нарушения ритма, что
проявлялось в виде пароксизмов тахисистолической формы мерцательной аритмии. Эти нарушения ритма купировались
в основном медикаментозно – кордароном. У одного пациента в послеоперационном периоде развилась полная поперечная блокада, что потребовало имплантации постоянного кардиостимулятора. Второе место среди осложнений занимала сердечная недостаточность. В эту
группу отнесены пациенты, которые имели синдром «малого выброса», и им требовалась в послеоперационном периоде
существенная кардиотоническая поддержка (адреналин более 0,1 мкг/кг/мин,
допмин более 8 мкг/кг/мин, добутрекс
10 мкг/кг/мин).
13 (31%) пациентов были выписаны из
стационара с синусовым ритмом. По данным ЭКГ у всех выписанных больных отмечалась регрессия признаков перегрузки
камер сердца. При рентгенографии у всех
пациентов снизились признаки венозного
застоя крови в малом круге кровообращеТа б л и ц а 4
Послеоперационные осложнения
у оперированных пациентов (n=43)
Вид осложнения
Нарушения ритма
Острая сердечная
недостаточность
Острая дыхательная
недостаточность
Гидропневмоторакс
Острая почечная
недостаточность
Острая печеночная
недостаточность
Послеоперационное
кровотечение
Неврологические
осложнения
Абс.
%
8
18,6
4
9,3
3
2
7
4,6
1
2,3
1
2,3
1
2,3
1
2,3
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
произведена у 17 (39,5%) больных. При
выполнении кардиолиза мы выделяем
правые отделы сердца и восходящую аорту, что менее травматично и является профилактикой послеоперационных кровотечений. Полный кардиолиз выполнен в 9
(20,9%) случаях. Мобилизация всего сердца была необходима для наложения дистальных анастомозов при сочетанном вмешательстве и в нескольких случаях для
проведения дефибрилляции при восстановлении сердечной деятельности. Кардиоплегия антеградно в корень аорты или
селективно в устья коронарных артерий
проводилась соответственно в 27,9 и 20,9%
случаев. У остальных 51,2% больных фармакохолодовая кардиоплегия проводилась
ретроградным путем.
Доступ к митральному клапану в большинстве случаев (83,8% больных) осуществлялся через правое предсердие и межпредсердную перегородку, так как требовалась коррекция недостаточности трикуспидального клапана. У 2 (4,6%) больных
выполнено протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом
БиоЛАБ-31, у одного – аннулопластика
опорным кольцом Т-32, у остальных пациентов – пластика по Де Вега. В 23,2% случаев мы использовали двухпредсердный
расширенный доступ по G. Guiraudon [15].
Всем пациентам в митральную позицию имплантированы механические протезы: дисковые – 25 (58,14%), двухстворчатые – 18 (41,86%). При протезировании
митрального клапана в 93% случаев сохранялись подклапанные структуры. Основной целью выполнения данной процедуры
было предотвращение разрыва задней
стенки и сохранение архитектоники левого
желудочка. У одного больного вследствие
грубого кальциноза и спаяния хорд сохранить подклапанные структуры не удалось –
произведена их реконструкция двумя нитями еPTFE. Сопутствующая патология
аортального клапана корригирована у 10
(23,2%) пациентов: протезирование –
у 7 больных, репротезирование – у 2 и реконструкция – у 1 больного. Следует отметить, что трем (7%) пациентам выполнялась
сочетанная коррекция митрального клапана и коронарных артерий. В одном случае
выполнено однососудистое шунтирование
коронарных артерий, в двух – многососудистая реваскуляризация миокарда.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
ния. Значительных изменений размеров
сердца в раннем послеоперационном периоде не отмечено (см. табл. 3).
50
Обсуждение
Пластические операции на митральном клапане в условиях искусственного
кровообращения занимают 5,2% всех вмешательств в хирургии приобретенных пороков сердца [2]. Количество повторных
операций, вызванных дисфункцией реконструированного клапана, по данным некоторых авторов, достигает 19% [16, 17]. Проведенное нами исследование показывает,
что основной причиной (95% случаев),
приведшей к реоперации, послужило прогрессирование основного заболевания –
ревматизма. Лишь в одном случае (2,3%)
причиной неудовлетворительного результата при первичной пластике край в край
стал эксцентрично наложенный плицирующий шов, не обеспечивший должной коаптации створок.
Прогрессирование ревматизма приводит к морфологическим изменениям митрального клапана – грубому фиброзу, изменениям подклапанных структур, кальцинозу (34,9%). Дополнительными факторами, влияющими на выбор способа лечения, являются тромбоз левого предсердия
(7%), сформированные пороки других
клапанов сердца (23,2%) и коронарная недостаточность (7%). Как отмечалось выше, канюляция бедренной артерии применялась у 39% больных. Показанием для
этого являлся выраженный спаечный процесс в случаях, когда при первой операции
перикард не ушивался. Учитывая это, в течение последних лет при выполнении реконструкции клапанов мы ушиваем перикард на всем протяжении, оставляя окно в
диафрагмальной зоне.
При выделении сердца для подключения аппарата искусственного кровообращения мы старались производить частичный кардиолиз (79,1%). При частичном кардиолизе экономится время, снижается риск интраоперационного кровотечения, уменьшается кровопотеря по
дренажам. Полного кардиолиза можно
добиться уже после начала искусственного кровообращения, хотя это действие
увеличит кровоточащую поверхность
и займет дополнительное время. Случаев
неадекватной защиты миокарда при
использовании кустодиола мы не отмечали, что объясняем рядом положительных свойств данного кардиоплегического
раствора [5].
Особое внимание уделялось доступу к
митральному клапану. В условиях частичного кардиолиза левый желудочек в большей части остается фиксированным в перикардиальных спайках, что наряду с укорочением подклапанного аппарата затрудняет визуализацию митрального клапана
после атриотомии. Условиями для использования доступа через левое предсердие
были его достаточные размеры, возможность выделения из спаек области межпредсердной борозды и стенки левого
предсердия (16,2%). Оптимальным доступом к митральному клапану при рестенозе
считаем доступ через правое предсердие и
межпредсердную перегородку (83,8%), так
как это дает возможность корригировать
трикуспидальную недостаточность, а также при недостаточной визуализации подклапанных структур митрального клапана
продлить разрез на верхнюю стенку предсердия, получив расширенный двухпредсердный доступ [15].
Мы считаем, что относительная трикуспидальная недостаточность, оцениваемая по данным ЭхоКГ второй и более степенью, а также трикуспидальная аннулодилатация даже при умеренной регургитации должны рассматриваться как показания для аннулопластики. Основанием для
этого мнения служит отношение к функции правого желудочка в условиях патологии «левого» сердца. Этот фактор влияет
на объем сердечного выброса и является
одной из составляющих успеха оперативного лечения [3].
Проведенное в нашем Центре анатомическое исследование показало, что более чем в половине случаев степень участия задней створки в обеспечении коаптации трикуспидального клапана была соизмерима со степенью участия передней.
Поэтому аннулопластика путем бикуспидализации такого клапана не может считаться оптимальной. Исходя из этого более предпочтительными являются способы выполнения аннулопластики, предусматривающие полное сохранение створок
клапана. Таковыми являются шовная аннулопластика по Де Вега и аннулопластика на опорном кольце [7, 10].
При коррекции митрального порока
во всех случаях мы использовали протезирование, что обусловлено выраженностью
поражения и, в большинстве случаев, длительностью ревматического процесса. Необходимо отметить, что время, прошедшее
после первой операции, в среднем составило 9,6 года (от 1 до 21 года), что почти в
2 раза меньше, чем период, проходящий
между операциями по поводу рестеноза
после закрытой митральной комиссуротомии – 15,4 года [4]. Сравнивая структуру
поражения при повторном пороке, можно
отметить существенно большее число
больных с недостаточностью клапана: 44%
после пластики против 27% после закрытой комиссуротомии. С учетом того, что
процессы рестенозирования развиваются
с приблизительно одинаковой интенсивностью как после закрытой, так и после
открытой комиссуротомии, можно отметить, что недостаточность клапана после
реконструкции является более частой и
веской причиной реоперации. Очевидно,
что более короткий срок, прошедший после первой операции, объясняется прогрессированием остаточной регургитации,
что, возможно, требует более взвешенного
подхода к ее оценке при первичной реконструкции у ревматических больных.
Известно, что сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана благоприятно сказывается на ближайших и отдаленных результатах операций. Выполнению этой процедуры при митральном рестенозе препятствуют подклапанные сращения и фиброз,
приводящие в ряде случаев к снижению
подвижности заднебазальной области,
уменьшению полости левого желудочка и
ограничению размера имплантированного
протеза. Поэтому в большинстве случаев
сохранение подклапанных структур производится методом «на площадках» с иссечением большей части пораженных структур [8]. При необходимости полного удаления измененных подклапанных структур выполняем протезирование хорд нитью PTFE [7].
Непосредственные результаты повторного хирургического лечения больных с дисфункцией ранее реконструированного митрального клапана близки к соответствующим результатам первичного
протезирования, полученным в различных
клиниках [13, 16, 17]. Госпитальная летальность для всей группы составила 2,3%.
При сравнении уровня летальности с показателями при первичных операциях в
нашем отделении также не определяется
существенной разницы [1, 6].
Представленные данные позволяют
сформулировать ряд основных подходов
в лечении больных, перенесших ранее
пластическую операцию на митральном
клапане в условиях искусственного кровообращения.
Основной причиной, приведшей к реоперации, является прогрессирование основного заболевания – ревматизма.
Хирургическое лечение больных с
дисфункцией митрального клапана после
его реконструкции дает хорошие непосредственные результаты. Госпитальная
летальность составила 2,3%.
Оптимальный доступ к митральному
клапану при повторном вмешательстве –
это доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку с возможностью
расширения линии разреза.
При коррекции относительной трикуспидальной недостаточности целесообразно выполнение аннулопластики по Де
Вега или аннулопластики опорным кольцом Карпантье.
При повторной коррекции митрального порока предпочтение отдается протезированию. Целесообразно частичное сохранение подклапанного аппарата задней
митральной створки или его реконструкция нитью PTFE.
Таким образом, использование указанных выше приемов позволяет эффективно и достаточно безопасно оперировать порок митрального клапана, возникший после перенесенной ранее реконструкции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Алиев Ш. М. Хирургическое лечение пороков
митрального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – М., 2003.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2004. – М.: Изд-во НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Мироненко В. А.
Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Мироненко В. А.
Хирургия митрального порока после закрытой
митральной комиссуротомии. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.
5. Положий Д. Н. Сравнительная оценка эффективности защиты миокарда с применением
раствора Бретшнайдера и кровяной кардиоплегии при хирургической коррекции клапанной патологии и ИБС: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – М., 2003.
6. Скопин И. И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане:
Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1992.
7. Скопин И. И., Мироненко В. А., Макушин А. А.
и др. Реконструкция подклапанных структур
нитью из политетрафторэтилена (ePTFE) при
протезировании митрального клапана // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2003. – № 7. – С. 23–28.
8. Скопин И. И., Муратов Р. М., Мироненко В. А.,
Положий Д. Н. Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Там же. – 2001. – № 1.
– С. 26–30.
9. Скопин И. И., Синев А. Ф., Сазоненков М. А.
и др. Анатомическое и клиническое обоснование эффективности аннулопластики трикуспидального клапана по Де Вега // Там же.
– 2001. – № 3. – С. 4–7.
10. Уртаев Р. А. Клинико-гемодинамическая
оценка аннулопластики трикуспидального
4.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
клапана по методу Амосова-Де Вега: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – М., 2001.
Akins C. W., Hilgenberg A. D., Buckley M. J.,
Vlahakes G. J. Mitral valve reconstruction versus
replacement for degenerative or ischemic mitral
regurgitation // Ann. Thorac. Surg. – 1994.
– Vol. 58, № 3. – P. 668–675; disc. 675–676.
Cohn L. H., Couper G. S., Aranki S. F. et al. Longterm results of mitral valve reconstruction for regurgitation of the myxomatous valve // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107. – P. 143–151.
Cerfolio R. J., Orszulak T. A., Daly R. C., Schaff H. V.
Reoperation for hemolytic, anaemia complicating
mitral valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
– 1997. – Vol. 11. – P. 479–484.
Duran C. M. G., Gometza B., Saad E. Valve repair in
rheumatic mitral disease: An unsolved problem //
J. Card. Surg. – 1994. – Vol. 9 (Suppl.). – P. 282–285.
Guiraudon G. M., Ofiesh J. G., Kaushik R. Extended
vertical transatrial septal approach to the mitral
valve // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 52.
– P. 1058–1062.
Gillinov A. M., Cosgrove D. M., Lytle B. W. et al.
Reoperation for failure of mitral valve repair //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997. – Vol. 113.
– P. 465–473.
Matsuyama K., Matsumoto M., Sugita T. et al.
Long-term results of reoperative mitral valve
surgery in patients with rheumatic disease // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1939–1943.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
52
УДК 616.126.42-089.28:616-089.168
С. И. Бабенко, Р. М. Муратов, Н. Н. Соболева, Е. С. Жебина, Л. А. Бокерия
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КСЕНОГЕННЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Цель исследования – изучить гемодинамические показатели ксеногенных протезов в
митральной позиции, оценить качество жизни пациентов, характер и факторы риска
развития ранних и отдаленных клапанозависимых послеоперационных осложнений.
В сроки наблюдения до 12 лет после имплантации биологических протезов в митральную
позицию отмечена 100% свобода от геморрагических и/или тромбоэмболических осложнений. Дегенеративные изменения ксеноткани и развитие протезного эндокардита в отдаленном периоде не вызвали острой дисфункции протеза и развития тяжелой сердечной
недостаточности, что позволило выполнить репротезирование в плановом порядке.
Протезирование митрального клапана
сердца является основным методом хирургического лечения его приобретенной патологии. В связи со структурной долговечностью чаще всего для замены поражен-
ного клапана используются механические
протезы. Замена стали в механических
протезах на пиролиткарбон и титан, изменения модификаций и размеров протезов
значительно улучшили их гемодинамичес-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
С января 1993 г. по октябрь 2005 г. в отделе приобретенных пороков сердца
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 76 пациентам в митральную позицию было имплантировано 78 биологических протезов.
Возраст пациентов составил 24–76 лет, в
среднем 64,1±4,03 года. Основную группу –
56 (74%) больных – составили пациенты
в возрасте от 61 года до 70 лет (табл. 1).
Только трем пациенткам моложе 35 лет
биологический протез был имплантиро-
Та б л и ц а 1
Клиническая характеристика больных
Показатели
Общее число пациентов
Количество операций
Пол (мужчины/женщины)
Средний возраст, годы
<35 лет
51–60 лет
61–70 лет
>70 лет
Ранее оперированы:
комиссуротомия/
протезирование МК
Мерцательная аритмия
Артериальная гипертензия
Абс.
%
76
78
23/53
64,1±4,03
3
12
56
5
23
100
15/8
47
19
30/70
4
16
74
6
28
64
26
ван по их желанию в связи с предстоящей
беременностью. Распределение по полу
оперированных пациентов: 53 (70%) женщины и 23 (30%) мужчины.
Все больные на момент поступления
относились к III и IV функциональным
классам по классификации NYHA. Более
детальная характеристика пациентов и сопутствующей патологии представлена в
таблице 1.
Основной причиной формирования
порока митрального клапана послужил
ревматизм. Из других причин необходимо
отметить постинфарктную митральную
недостаточность (2), разрыв хорд задней
митральной створки на фоне миксоматозной дегенерации (2), опухоль левого предсердия (1). 8 пациентов ранее перенесли
протезирование митрального клапана.
Причинами реопераций послужили: поздний эндокардит биологического протеза
(1), ранний протезный эндокардит биологического протеза (1), дегенерация биопротеза (1), тромбоз механического протеза (3), ранний эндокардит механического
протеза (1) и гемолиз после имплантации
механического протеза в раннем послеоперационном периоде (1). Всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 45
лет в предоперационном периоде было
выполнено ангиографическое исследование коронарных артерий с целью исключения их сопутствующей патологии.
Техника операций. Все операции выполнялись в условиях гипотермического
(28–30°С) искусственного кровообращения, в 75 случаях с использованием фармакохолодовой кардиоплегии и у одной
пациентки при повторном протезирова-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
кие параметры и свойства, однако необходимость постоянного приема антикоагулянтных препаратов и постоянного контроля свертывающей системы крови не
исключают развития таких жизнеопасных
осложнений, как тромбоэмболия, геморрагический синдром, тромбоз протеза, и,
несомненно, ухудшают качество и продолжительность жизни пациентов после операции. Развитие тканевой инженерии
привело к значительному росту использования биологических тканей при протезировании клапанов сердца. Так, по статистическим данным протезирования клапанов сердца в кардиохирургических клиниках Европы в 2004 г., оказалось, что в 51%
случаев были использованы биологические протезы и в 49% – механические. Хотя вопрос, какому протезу отдать предпочтение – биологическому или механическому, остается актуальным. Известно, что
у пациентов моложе 60 лет, и особенно у
лиц молодого возраста и детей, срок службы биопротезов значительно ограничен
из-за возможности быстрого развития
кальциноза биоткани.
В 1998 г. Американская коллегия кардиологов (АСС/АНА) рекомендовала имплантировать биологические клапаны в
митральную и аортальную позиции пациентам старше 65 лет. В 2002 г. Европейское
общество кардиологов рекомендовало использовать биологические протезы у пациентов старше 70 лет для аортальной позиции и у пациентов старше 75 лет для митральной позиции. Несомненно, существуют географические различия в возрастном цензе для использования биологических протезов, но все кардиохирурги приходят к общему выводу, что чем старше пациент, тем надежнее и долговечнее служит
биологический протез.
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
нии на фибриллирующем сердце без пережатия аорты. Доступ к сердцу на 74 операциях осуществлялся путем срединой стернотомии, в одном случае был использован
мини-доступ (верхняя J-стернотомия) и в
одном случае – правосторонняя торакотомия (при повторном протезировании).
Искусственное кровообращение проводилось посредством канюляции аорты и обеих полых вен, при повторном протезировании альтернативно аорте канюлировалась общая бедренная артерия. Для доступа к митральному клапану рассекали левое
предсердие позади межпредсердного валика. При повторных вмешательствах и
при необходимости коррекции трикуспидального порока предпочтение отдавалось
расширенному двухпредсердному доступу
по Guiraudon.
При имплантации протеза в митральную позицию старались полностью или частично сохранить заднюю створку с подклапанным хордальным аппаратом. Биопротез подшивали к фиброзному кольцу
П-образными швами (13–18 швов). Биопротез ориентировали таким образом, чтобы избежать нахождения одной из стоек в
выводном тракте левого желудочка.
Объем хирургического вмешательства
представлен в таблице 2.
В митральную позицию имплантировано 66 ксеноперикардиальных протезов «Био-ЛАБ» (НЦССХ им. А. Н. Бакулева, Москва) (рис. 1), 10 ксеноаортальных
Та б л и ц а 2
Показатели объема и характера
хирургического вмешательства
Вид оперативного
вмешательства
Абс.
%
Протезирование МК
Протезирование МК+
протезирование ТК*
Протезирование МК+
пластика ТК
Протезирование МК+ПАК*
Протезирование МК+АКШ
Протезирование МК+
ПАК*+АКШ
Протезирование МК+
удаление миксомы ЛП
25
32
8
10
29
8
5
37
11
6
2
3
1
1
Всего…
78
П р и м е ч а н и е . МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; ПАК – протезирование аортального клапана; АКШ – аортокоронарное шунтирование.
*Для протезирования аортального и трикуспидального клапанов были использованы биологические каркасные протезы.
Рис. 1. Ксеноперикардиальный биопротез «БиоЛАБ» производства НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН.
протезов «Labcor-Carbomedics» (США)
и 2 ксеноаортальных протеза «ПериКор»
(г. Кемерово). Одномоментно имплантировано 14 биопротезов в аортальную позицию и 8 биопротезов в трикуспидальную
позицию. 7 пациентам по результатам ангиографического исследования выполнено шунтирование коронарных артерий.
Для имплантации в основном были использованы протезы «Био-ЛАБ» 28 и 31
размеров (табл. 3).
Все клапанозависимые осложнения
описывали согласно рекомендациям
L. H. Edmunds. Линеарные показатели
представлены в %/пациентолет по методу
построения жизненных таблиц Catler–
Ederer. Количественные данные содержат средние показатели ± стандартное
отклонение.
Функцию биопротеза в раннем и отдаленном периоде оценивали по результатам
трансторакального и у части больных –
транспищеводного эхокардиографического обследования, которое проводилось на
аппарате Sonos-2500 фирмы «Hewlett
Packard» с помощью секторальных фазоТа б л и ц а 3
Гемодинамические показатели
на имплантированных протезах
в митральной позиции
Наименование
протезов
(n – число протезов)
Пиковый
градиент,
мм рт. ст.
Средний
градиент,
мм рт. ст.
«Био-ЛАБ» (n=66)
«Био-ЛАБ-26» (n=3)
«Био-ЛАБ-28» (n=36)
«Био-ЛАБ-31» (n=24)
«Био-ЛАБ-33» (n=3)
«Лабкор» (n=10)
«Перикор» (n=2)
7,7±0,75
8,4±0,60
7,2±0,84
6,35±0,43
11,2±2,23
10,7±1,06
8,1±0,20
3,20±0,41
2,70±0,30
3,37±0,45
2,55±0,54
4,20±1,3
5,16±0,18
2,95±0,05
во-электронных датчиков с частотами 2,5
и 3,6 МГц и мономультипланового чреспищеводного датчика с частотой сканирования 5,0 МГц.
Результаты
Общая госпитальная летальность составила 8% (умерли 7 пациентов). Причиной летального исхода у пяти пациентов
явилась сердечная недостаточность, одна
больная погибла на восьмые сутки после
операции от кровотечения после удаления электродов временной кардиостимуляции. Причиной еще одного летального
исхода был сепсис. Все смерти расценены
как клапанонезависимые. У одной пациентки с осложненным течением раннего
послеоперационного периода через 3 недели после операции возникла клиника
инфекционного эндокардита, с ежедневными подъемами температуры до 38,5° в
вечерние часы. По результатам ЧП-эхокардиографии створки протеза оказались
отечными, на стойках были обнаружены
крупные вегетации (рис. 2). Градиент на
протезе соответствовал нормальному
(пиковый – 9,4 мм рт. ст., среднедиастолический – 4,6 мм рт. ст.), регургитация
I степени. Пациентка была реоперирована. Ей был имплантирован протез аналогичной модификации и размера. Послеоперационный период прошел гладко, и
она была выписана из стационара на 10-е
сутки. Из нелетальных осложнений мы
отметили аритмию, потребовавшую имплантации кардиостимулятора 8 пациентам. Исходно у 4 пациентов до операции
наблюдалась брадиформа мерцательной
аритмии, у 2 – синдром слабости синусного узла, у 2 пациентов после операции
возник синдром Фредерика.
Гемодинамические показатели на протезах на момент выписки из отделения
представлены в таблице 3. Необходимо
отметить, что мы не обнаружили влияния
размера протеза на гемодинамические
показатели.
Из нелетальных осложнений у одного
пациента имела место обструкция путей
оттока из левого желудочка стойкой биопротеза, которая была выявлена при эхокардиографическом обследовании пациента в послеоперационном периоде. Исходно пациент страдал ревматизмом с развитием критического стеноза митрального
клапана и сопутствующей бронхоэктатической болезнью с рецидивирующим
гнойным бронхитом и кровохарканьем в
анамнезе. На операции ему был имплантирован протез «Био-ЛАБ-28». Аускультативно сразу поле операции был отмечен
систолический шум вдоль левого края грудины. При эхокардиографическом обследовании на выводном тракте левого желудочка определялся градиент до 25 мм рт.
ст. Гемодинамические показатели на самом протезе были удовлетворительные, и
пациент чувствовал себя хорошо. Через
6 лет после операции обследование показало, что пациент чувствует себя хорошо,
работает. Гемодинамические показатели
на протезе удовлетворительные, на выводном тракте левого желудочка сохраняется
градиент с максимумом до 25 мм рт. ст.
Полнота отдаленного наблюдения
составила 97% (двое больных утеряны из
Рис. 2. Эндокардит биопротеза митрального клапана (чреспищеводные эхокардиограммы).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
наблюдения). Общий срок наблюдения
составил от 4 месяцев до 12 лет (в среднем
3,14±2,03 года).
В отдаленном периоде через 2 года
после операции погиб один больной от
прогрессирующей миокардиальной недостаточности. Через 4 года после протезирования митрального клапана ксеноперикардиальным протезом в плановом порядке была реоперирована одна больная с диагнозом позднего протезного эндокардита, ей вновь был имплантирован биологический протез, операция и ранний послеоперационный период прошли гладко,
больная была выписана в относительно
удовлетворительном состоянии.
Через 10 лет после операции выявлены признаки дегенеративных изменений
ксеноткани протеза у двух пациентов.
Одна пациентка в возрасте 71 года реоперирована в плановом порядке. Операция
выполнена из правосторонней торакотомии, на работающем сердце. Ей вновь имплантирован биопротез аналогичного размера. Операция и послеоперационный период прошли гладко, больная выписана
из отделения на 8-е сутки. В отдаленном
периоде она осмотрена через 8 месяцев,
чувствует себя хорошо, ведет активный
образ жизни. Состояние второго пациента
можно расценить как средней тяжести.
Необходимо отметить, что на протяжении
всего послеоперационного периода он
страдал тяжелыми пароксизмами тахиформы мерцательной аритмии, и 6 раз
ритм восстанавливали путем электрической кардиоверсии. По результатам транспищеводного обследования в проекции
основания передней створки имеется отрыв створки с регургитацией II–III степени. Пациенту было предложено оперативное лечение, но в настоящее время от операции он воздерживается. Одна из молодых пациенток, оперированная в возрасте
22 лет, через 2 года после операции родила
здорового ребенка и в настоящее время
чувствует себя хорошо.
В исследуемой группе пациентов мы
не наблюдали тромбоэмболических и/или
геморрагических осложнений. У 73% пациентов в отдаленном периоде сохраняется мерцательная аритмия и они постоянно
принимают непрямые антикоагулянты,
поддерживая индекс протромбина по Квику на уровне 40–50% и показатели между-
народного нормированного отношения на
уровне 2–2,5. На момент осмотра в отдаленном периоде наблюдения 84% пациентов относились к I или II функциональному классу по классификации NYHA, 47% в
послеоперационном периоде вернулись к
активной трудовой деятельности, несмотря на высокие показатели среднего возраста в наблюдаемой группе.
Обсуждение
Наше исследование направлено на
изучение результатов протезирования митрального клапана биологическим протезом у небольшой группы больных. У основной части пациентов был использован
протез из ксеноперикардиальной ткани,
которая прошла специальную обработку
глутаровым альдегидом и получила модифицированную антикальциевую защиту
додецилсульфатом. В структуре осложнений работы любого биопротеза основное
место принадлежит дегенерации биоткани
с кальцификацией, особенно выраженной
у лиц молодого возраста и связанной с метаболическими особенностями растущего
организма, в частности, возможно, с высоким уровнем кальцитонина. В нашем
исследовании первые протезы (начиная с
1985 г.) использовались как в митральной,
так и в аортальной позиции во всех возрастных группах, с чем связано большое
число реопераций уже в первые 7–8 лет
[1]. Наиболее быстрая дегенерация развивалась у пациентов моложе 40 лет. В дальнейшем показания и возрастной ценз при
решении вопроса об имплантации протеза
были изменены. Многие зарубежные авторы [4, 5], имея большой опыт использования различных видов биологических
ксенопротезов в митральной и/или аортальной позиции, приходят к выводу, что
наиболее интересным объектом исследования после протезирования клапанов
биологическими протезами является проблема дегенерации и риск повторных операций. Риск угрозы повторного вмешательства, по мнению авторов, возникает
уже к 6–8 году и значительно увеличивается с течением времени. К 15-му году после
имплантации биологического протеза, по
наблюдению авторов, только 52% пациентов (общая возрастная группа) свободны
от реопераций, связанных с дегенерацией
протеза. P. Myken и соавт. [7] сообщают,
что при сроке наблюдения до 15 лет только 25% пациентов, которым был имплантирован ксеноаортальный протез в митральную позицию в возрасте от 25 до 40
лет, свободны от реоперации.
В нашем наблюдении у двух пациентов через 10 лет после операции возникли
дегенеративные изменения ксеноткани,
одна пациентка была реоперирована, но
необходимо отметить, что эти изменения
носили постепенный характер, не вызвали
развития острой клапанной и сердечной
недостаточности, что позволило подготовить больную к операции и оперировать ее
в плановом порядке. Операция была выполнена из правостороннего доступа на
работающем сердце, пациентке был вновь
имплантирован биопротез аналогичной
модификации и размера.
E. Grossi и соавт. [4] сообщают, что и
для пациентов пожилого возраста актуален риск дегенерации биоткани. В проведенном авторами исследовании частота
реопераций, связанных с дисфункцией
биопротеза в митральной позиции, через
10 лет после операции составила 7,4%, в то
время как дисфункция механического
протеза, потребовавшая его замены, возникла только у 4,6% больных. Но оценивая качество жизни пациентов в отдаленном периоде, необходимо отметить, что
несмотря на то, что и в нашем исследовании основная часть пациентов принимала
непрямые антикоагулянты и периодически контролировала показатели свертывающей системы крови, мы не наблюдали
геморрагических и/или тромбоэмболических осложнений за весь период наблюдения. W. R. E. Jamieson и соавт. [6] рекомендуют пациентам в возрасте от 61 года до
70 лет имплантировать в митральную позицию только механический протез, поскольку и в этом возрасте велик риск дегенерации, а в аортальную позицию – биологический протез, так как риск его дегенерации минимален, а риск кровотечения
на фоне приема антикоагулянтов достоверно превышает риск дегенерации.
Частота и степень выраженности
кальциноза протеза зависят не только от
возраста пациента, но и от интракардиальной позиции протеза – известно, что чаще
и быстрее кальцинируются протезы в митральной позиции, медленнее в аортальной
позиции и на последнем месте стоит три-
куспидальная позиция. Наиболее вероятно, что прежде всего это объясняется степенью механической нагрузки на створки
биопротеза. Так, Toshihiro Ohata и соавт.
[8], анализируя достаточно большой материал одномоментного протезирования
митрального и трикуспидального клапанов биологическими протезами «Карпантье–Эдвардс», отметили, что через 13 лет
свободны от репротезирования трикуспидального клапана 90% пациентов, в то время как от повторного вмешательства на
митральном клапане в связи с дегенерацией ткани протеза свободны только 70% пациентов. Авторы делают вывод, что в отдаленном периоде значительно лучше результат при замене ксеногенным протезом
трикуспидального клапана, чем митрального. Средний возраст пациентов в этом
исследовании – 55±11 лет.
В последние годы в литературе появились сообщения о влиянии липидного обмена на возрастную дегенерацию биологического протеза. Так, R. S. Farivar и соавт. [2], обследовав в отдаленном периоде
пациентов (n=144), которым ранее был
имплантирован биологический протез в
митральную или аортальную позицию,
пришли к выводу, что пол пациента, наличие сопутствующей патологии и вредных
привычек, таких, как курение, не влияют
на его кальциевую дегенерацию. Однако
высокий уровень сывороточного холестерина сопутствует дегенерации протеза и
увеличивает частоту повторного вмешательства, в отличие от пациентов с нормальным уровнем этого показателя.
В заключение необходимо сказать, что
у хирургов нет единого мнения относительно предпочтения биологических или
механических протезов для больных пожилого и старческого возраста. Так, например, D. D. Glower и соавт. [3] считают,
что наличие механического или биологического протеза в митральной позиции
мало влияет на 10-летнюю выживаемость.
Выбирая протез, хирург должен в большей
степени учитывать способность пациента
контролировать антикоагулянтную терапию, желание пациента и вероятность реоперации в будущем.
В нашем исследовании мы не наблюдали геморрагических или тромбоэмболических осложнений при сроках наблюдения до 12 лет. Повторные операции,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
связанные с поздним [1] и ранним [1] протезным эндокардитом биопротеза и дегенерацией ксеноткани [1] через 10 лет после операции, носили плановый характер,
изменения на протезе не привели к развитию острой дисфункции клапана и развитию тяжелой сердечной недостаточности,
не носили фатального характера. Периоперационный период прошел гладко,
всем трем пациентам был вновь имплантирован биологический протез.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Быкова В. А., Фурсов В. А., Нарсия Б. Е. и др. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1990. – № 8.
– С. 16–19.
Farivar R. S., Cohn L. H. Hypercholesterolemia is
a risk factor for bioprosthetic valve calcification
and explantation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 2003. – Vol. 126, № 4.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Glower D. D., Landolfo K., Lowe J. E. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122,
№ 3. – P. 569–577.
Grossi E. A., Galloway A. C., Zakow P. K. et al.
Choice of mitral prosthesis in the elderly. Аn analysis of actual outcome // Circulation. – 1998.
– Vol. 98. – P. 116–119.
Jamieson W. R. E., Burr L. H., Miyagishima R. T.
et al. Actuarial versus actual freedom from structural valve deterioration with the Carpentier–
Edwards porcin bioprostheses // Can. J. Cardiol.
– 1999. – Vol. 15. – P. 973–978.
Jamieson W. R. E., Myers K. A. et al. Performance
of bioprostheses and mechanical prostheses in age
group 61–70 years // Second Biennial Meeting of
the Society for Heart Valve Disease. – Paris, 2003.
– P. 100.
Myken P. S., Bech-Hanssen O., Phipps B., Caidahl K.
Fifteen years follow up with the St. Jude Medical
biocor porcine bioprosthesis // J. Heart Val.
Disease. – 2000. – Vol. 9, № 3. – P. 415–422.
Toshihiro Ohata, Ikutaro Kigawa et al. Comparison
of durability of bioprostheses in tricuspid and
mitral position // Ann. Thorac. Surg. – 2001.
– Vol. 71. – P. S240–S243.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
УДК 616.126.3-089:616-089.168
58
Р. М. Муратов, Х. Ф. Аль-Хаджабед, И. И. Скопин, Д. В. Бритиков,
В. Н. Макаренко, Д. А. Титов, Л. А. Бокерия
ФУНКЦИЯ НЕОАОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
В ТЕЧЕНИЕ 4-Х ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РОССА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Операция Pocca из экспериментально-клинической стала операцией выбора, получив
распространение во всем мире. Она сопровождается низкой ранней и поздней летальностью, небольшим числом осложнений, а способность к росту аутографта обеспечивает
гармоничное физическое развитие ребенка. Прекрасные гемодинамические параметры,
устойчивость к инфекции, отсутствие гемолиза и тромбогенности в настоящее время делают аутографт легочного ствола идеально подходящим для замещения пораженного
аортального клапана.
Наш первый опыт и относительно небольшие сроки наблюдения после операции пока
не показали каких-либо тревожных признаков со стороны аутографта и аллографта,
а также технической воспроизводимости операции.
Поиск оптимального протеза для замены аортального клапана сердца продолжается. В последние годы отмечен значительный интерес к использованию для
этой цели легочного аутографта, в соответствии с техникой операции, предло-
женной D. Ross 35 лет назад (рис. 1). Теоретически легочный аутографт является
идеальным протезом, поскольку не требуется применения антикоагулянтов. Он
редко дегенерирует, обладает прекрасными гемодинамическими показателями, ус-
Рис. 1. Легочный аутографт.
тойчив к инфекции, сохраняет свою функцию в течение длительного времени и увеличивается в диаметре пропорционально
соматическому росту ребенка [3, 7]. Однако ряд таких проблем, как дегенерация легочного аллографта, позднее расширение
неоаорты, нарастание регургитации на неоаортальном клапане, являются причиной
повторных оперативных вмешательств в
отдаленном периоде. Операция Росса
имеет и другие недостатки. Эта хирургическая процедура более длительная и сложная по сравнению с имплантацией механического или каркасного биопротеза. На
непосредственные и отдаленные результаты операции существенно влияет опыт хирурга. В литературе нет единого мнения в
отношении показаний и противопоказаний для выполнения операции Росса.
Целью настоящего исследования явилась оценка структуры и функции неоаортального (пересаженного собственного
легочного) клапана после операции Росса.
Материал и методы
На базе отделений хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН за период с ноября
2001 по октябрь 2005 г. выполнено 36 операций протезирования аортального клапана легочным аутографтом и реконструкции ВОПЖ с помощью клапаносодержащих протезов.
Группа оперированных пациентов состояла из 16 женщин и 20 мужчин. Средний возраст больных составил 26,3 года
(от 4 до 46 лет). Большинство пациентов
относились ко II–IV ФК по классификации NYHA. Этиология порока аортального клапана: врожденный двухстворчатый
клапан – 26 (72%), активный первичный
или вторичный инфекционный эндокардит – 15 (41,6%), ревматический порок –
10 (27,7%), расслоение восходящего отдела аорты – 1. У трех пациентов имелось
узкое фиброзное кольцо аортального клапана (менее 19 мм). В двух случаях имелся
ДМЖП и в двух – ОАП. У двух пациентов
операция носила повторный характер
(после ранее выполненных открытых вмешательств).
Дооперационное обследование помимо общеклинических методов включало
трансторакальную и чреспищеводную
ЭхоКГ (аппарат HP SONOS-2500), целью
которых являлась детальная оценка анатомии выводного тракта левого желудочка,
его объема и функции, а также анатомии и
функции клапана легочной артерии.
Техника операций. Все операции выполнялись в условиях гипотермического
(22–28°С) искусственного кровообращения. Использовали канюляцию аорты и
обеих полых вен. Для защиты миокарда
применяли кристаллоидный калий-магниевый кардиоплегический раствор (у 4 пациентов), Кустодиол (у 27 пациентов), кровяную кардиоплегию по прописи Бакберга
(у 5 пациентов). Индукцию кардиоплегии
осуществляли антеградно в устья коронарных артерий. Реинфузии чаще проводили
ретроградно в коронарный синус с помощью специального катетера с раздувающимся дистальным баллончиком.
На этапе охлаждения больного мобилизовали восходящий отдел аорты
и легочный ствол. Поперечным разрезом
ниже бифуркации вскрывали легочный
ствол и оценивали клапан легочной артерии. После решения о пригодности его
для пересадки (наличие трех створок) пережимали аорту и переходили к основному этапу. После иссечения створок аортального клапана измеряли диаметр фиброзного кольца. Продолжали диссекцию
легочного ствола с предосторожностью
в отношении септальных ветвей ПМЖВ
левой коронарной артерии. После завершения этого этапа измеряли внутренний
диаметр легочного ствола в проксимальной и дистальной части. При наличии
превышения внутреннего диаметра фиброзного кольца аортального клапана более
2 мм (толщина проксимальной части легочного ствола), редуцировали его путем
наложения Z-образных швов в области
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
комиссур между левой и некоронарной
створками и между правой и левой створками (9 больных) или выполняли аннулопластику путем наложения синтетической
манжетки по периметру фиброзного
кольца АК снаружи (1 больной) до достижения соответствия диаметров аутографта
и выводного тракта левого желудочка.
Иссекали стенки синусов аорты с мобилизацией устьев коронарных артерий на
площадках. Проксимальную линию швов
между легочным аутографтом и выводным трактом левого желудочка накладывали узловыми стежками нитью этибонд
3-0 (ethicon) (23 пациента) или тремя
непрерывными швами по трем синусам
аорты нитью пролен 4-0 (13 пациентов).
У 32 пациентов проводилась инкорпорация в швы циркулярной полоски из тефлонового фетра или ксеноперикарда. В
проекции устья левой коронарной артерии создавалось отверстие в стенке аутографта и нитью пролен 6-0 или 5-0 устье
подшивалось к аутографту. Криосохраненный легочный аллографт после отмывания в питательной среде RPMI 1640 осматривался на предмет трещин в стенке и
створках и измерялся оливообразными
шлифованными бужами. Непрерывным
швом пролен 5-0 накладывали дистальный анастомоз аллографта и легочной
артерии пациента. Нитью пролен 5-0 накладывался дистальный анастомоз между
легочным аутографтом и аортой. При несоответствии диаметров производилась
клиновидная редукция аорты или вшивание в нее заплаты из ксеноперикарда. Ослаблялся зажим аорты. После заполнения
аутографта выбирали место для реимплантации устья правой коронарной артерии. В этом месте коронарным перфоратором 4,5 мм создавали отверстие и нитью
пролен 6-0 или 5-0 накладывали соустье
с правой коронарной артерией. Снимали
зажим с аорты с проведением профилактики воздушной эмболии. С помощью
диатермокоагуляции и дополнительных
швов проводили гемостаз в скальпированной зоне МЖП и непрерывным швом
пролен 4-0 накладывали проксимальный
анастомоз между легочным аллографтом
и правым желудочком. Восстанавливали
ритм сердца. После стабилизации гемодинамики и согревания больного заканчивали искусственное кровообращение.
Область дистального анастомоза аутографта и аорты окутывали манжеткой
из дакрона.
Для реконструкции выводного отдела
правого желудочка были использованы
криосохраненные легочные аллографты
(19 аллографтов), бесклеточные легочные
аллографты (15 аллографтов) и легочные
ксенографты (2 ксенографта) [3, 5, 8, 16].
Диаметр аллографта составлял в среднем
23,8 мм (21–27 мм). Технология забора
и консервации донорских аллографтов легочной артерии была аналогична аортальным и подробно описана ранее [1]. Основными критериями отбора донора служили
возраст до 50 лет, отсутствие онкологических и инфекционных заболеваний, чаще
внезапная причина смерти и сроки не более 24 часов после смерти. Клапаны забирались в условиях морга по возможности с
соблюдением стерильности (инструменты, белье и пр.). Дальнейшая диссекция и
измерение проводились в стерильных условиях в лаборатории. Стерилизация осуществлялась в смеси антибиотиков и среды RPMI 1640 при температуре 4°С в течение 24 часов. В запаянном контейнере
со смесью питательной среды RPMI 1640
и 10% раствора диметилсульфоксида
(ДМСО) аллографт замораживали по специальной программе и помещали в хранилище с жидким азотом, где клапаны хранились до их использования. За 1–1,5 часа
до момента использования контейнер с
клапаном извлекали из хранилища, размораживали в прохладной воде (20°С) и доставляли в операционную. В операционной контейнер распаковывали, аллографт
извлекали и отмывали в снижающихся
концентрациях ДМСО и питательной
среды RPMI 1640. Сроки хранения аллографтов в жидком азоте составили от 6
до 373 дней (в среднем – 184,6 дня). Возраст доноров составлял от 20 до 50 лет
(средний – 31,8 года). Криосохраненные
и бесклеточные легочные аллографты имплантированы всем больным без учета
группы крови и Rh-фактора.
У двух пациентов в связи с диффузной кровоточивостью парааортальное
пространство было окутано ксеноперикардом и наложено соустье с правым предсердием.
Четырем больным выполнены сопутствующие хирургические вмешательства:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты
На госпитальном этапе один больной
погиб на 4-е сутки после операции в результате нарушений ритма. Госпитальная
летальность, таким образом, составила
2,7%. Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. Кровотечение, потребовавшее реторакотомии, возникло у одной пациентки.
Источником кровотечения явился скальпированный миокард ложа легочного
ствола.
У одного больного длительно сохранялись явления острой сердечной недостаточности (ОСН), которые мы связываем
с неадекватной защитой миокарда. Потери по дренажам в послеоперационном периоде составили в среднем 350 мл (от 100
до 1300 мл). Длительность искусственной
вентиляции легких составила в среднем
15 часов (от 5 до 288 часов). Из стационара
было выписано 35 больных, все в удовлетворительном состоянии. Среди нелетальных осложнений послеоперационного периода отмечен гипоксический отек головного мозга – у 1 пациента и у 2 больных –
экссудативный перикардит.
Длительность наблюдений составила
в среднем 22 месяца (от 1 до 48 месяцев).
ЭхоКГ-параметры на неоаортальном
клапане в непосредственном послеоперационном периоде: минимальная регургитация имелась у 15 больных, у остальных
мм
25
20
15
10
5
0
До опер. П/о
6 мес
ФК
1 г.
2 г.
3 г.
4 г.
СТ3
Рис. 2. ЭхоКГ-параметры неоаортального комплекса.
пациентов регургитация отсутствовала,
максимальный систолический градиент в
среднем составил 7,25 мм рт. ст. У всех пациентов отмечалось расширение фиброзного кольца АК на 3–5 мм и неоаорты на
уровне синотубулярного соединения в течение первого года после операции. На
рис. 2 представлена динамика диаметров
фиброзного кольца и синотубулярной зоны неоаортального комплекса. В послеоперационном периоде динамика градиентов на неоклапане соответствовала показателям нормального клапана (рис. 3).
При исследовании больных с аортальным
стенозом у 6 пациентов отмечен регресс
массы миокарда (рис. 4).
У 2-х пациентов были выполнены повторные операции: 1 пациент оперирован
по поводу протезного эндокардита легочного аллографта через 18 месяцев после
первой операции, второй пациент через
1 месяц после операции по поводу эндокардита ауто- и аллографта.
мм рт. ст.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
П/о
1 г.
2 г.
3 г.
4 г.
Пиковый градиент на аутографте
Средний градиент на аутографте
Рис. 3. Динамика градиентов на легочном аутографте.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
у двух пациентов ушит ОАП, и у двух
пациентов были ликвидированы ДМЖП.
После завершения внутрисердечного
этапа и стабилизации гемодинамики в
операционной обязательно проводилось
чреспищеводное эхокардиографическое
исследование для оценки функции неоаортального и легочного донорского клапанов. Все больные были обследованы
перед выпиской и затем обследовались через каждые 6 месяцев после операции.
В дополнение к стандартному исследованию 9 больным выполнена контрастная
компьютерная томография на аппарате
«IMETRON». При помощи ЭхоКГ и КТ
оценивали сократительную функцию миокарда, объем полостей сердца, систолический градиент на аортальном и легочном
клапанах, диаметр неокорня аорты и донорского легочного ствола, наличие
патологических сбросовых потоков.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Масса миокарда, г
400
350
300
250
200
150
100
50
0
До опер.
П/о
1 г.
2 г.
3 г.
Масса миокарда
Индексируемая масса миокарда
Рис. 4. Регресс массы миокарда ЛЖ после операции Росса у больных со стенозом АК.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
ЭхоКГ-параметры на клапаносодержащих протезах в позиции легочного
ствола: клапанная регургитация I степени
отмечена у 4 больных, минимальная регургитация – у 3 больных. Систолический
градиент на проксимальном анастомозе
составил в среднем 8,5 мм рт. ст. На дистальном анастомозе максимальный систолический градиент составил 5 мм рт. ст.
62
Обсуждение
Идеальной для протеза, замещающего
пораженный клапан, может быть лишенная антигенных свойств живая самообновляющаяся ткань. Для аортальной позиции этим требованиям отвечает клапан
легочного ствола пациента. Пересаженный клапан легочной артерии в аортальной позиции создает «естественные» гемодинамические характеристики кровотока,
а сроки функционирования клапанного
протеза кажутся неограниченными. Возрастание популярности операции Росса
связано с нормализацией внутрисердечной гемодинамики, отсутствием необходимости постоянного приема антикоагулянтной терапии и более длительным сроком функционирования легочного аутографта в аортальной позиции по сравнению с аортальными ксено- и аллографтами. Реальными кандидатами на эту операцию являются дети, пациенты молодого
возраста, женщины в репродуктивном
возрасте, спортсмены, пациенты с инфекционным эндокардитом аортального клапана [2, 6, 7].
Внедрение методики протезирования
всего корня аорты по сравнению с субкоронарной техникой резко снизило риск
ранней дисфункции неоаортального клапана. В то же время у части пациентов появилась проблема поздней дисфункции,
связанной с дилатацией неоствола и пролабированием створок. Диаметр синотубулярной зоны неоаорты – один из самых
важных уровней риска дисфункции. Расширение этой зоны приводит к центральной регургитации вследствие нарушения
центральной кооптации [11, 13]. Аортопластика преследует цель приведения в
полное соответствие диаметров легочного
ствола и аорты. Легочный аутографт может расшириться под воздействием системного давления [6, 8]. В то же время дилатация только синусов Вальсальвы не вызывает клапанной недостаточности, а расширение синотубулярной зоны ведет к недостаточности [14]. Некоторые авторы полагают, что это чаще наблюдается у пациентов с двухстворчатым аортальным клапаном [2], хотя в других сериях наблюдений эта гипотеза не подтверждается [8].
Операция Росса, будучи комбинированной процедурой, на этапе освоения методики может сопровождаться повышенной летальностью. Однако при правильном выборе показаний и соответствующем обеспечении она может быть выполнена без увеличения риска госпитальной
летальности [8]. На основании своего
опыта многие авторы убедились в превосходных гемодинамических результатах
операции Росса у взрослых пациентов, но
все отмечают необходимость учета сопутствующей патологии у взрослых пациентов при отборе их на операцию Росса [5, 9,
10, 13, 16]. Поэтому при отборе пациентов
они исходили из того, что каждый пациент
вправе ожидать нормальной продолжительности жизни в дальнейшем, и это определяло выбор легочного аллографта или
легочного ксенографта. В итоге исследователи пришли к заключению, что их результаты позволяют поддерживать технику
замещения корня аорты легочным аутографтом во всех возрастных группах. В
специализированных центрах операция
Росса может быть идеальным пособием
для замещения клапана аорты в среднем
возрасте и у пожилых пациентов, здоровых в других отношениях и ведущих активный или спортивный образ жизни [19].
Ряд авторов рекомендуют применять
для коррекции неравенства размеров
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
жении аортального клапана. При сопутствующем поражении митрального клапана
авторы кроме операции Росса использовали пластику митрального клапана, в отдаленном периоде у таких больных реоперации были связаны в основном с патологией митрального клапана (неадекватная
пластика) и крайне редко – с неоаортой.
В основном это была недостаточность аутографта. К 5 году свобода от реопераций
составила 78%, и по данным Z. Al-Halees и
соавт. [2], операция Росса является безопасной альтернативой при ревматизме у
молодых пациентов. Однако P. Simon и соавт. [21] отмечают большее количество реопераций у больных с ревматическим поражением аортального клапана в сравнении с поражением аортального клапана
неревматической этиологии.
В нашем исследовании у 10 пациентов
причиной аортального порока был ревматизм, но при сроке наблюдения до 4 лет
мы не наблюдали дисфункции аутографта.
Заключение
Операция Pocca из экспериментально-клинической стала операцией выбора,
получив распространение во всем мире.
Она сопровождается низкой ранней и поздней летальностью, небольшим числом
осложнений, а способность к росту аутографта обеспечивает гармоничное физическое развитие ребенка [10, 15]. Прекрасные гемодинамические параметры, устойчивость к инфекции, отсутствие гемолиза
и тромбогенности в настоящее время делают аутографт легочного ствола идеально
подходящим для замещения пораженного
аортального клапана. Однако, во-первых,
это технически сложная операция. Вовторых, превращение одноклапанной болезни в двухклапанное хирургическое замещение теоретически грозит рядом осложнений со стороны легочного аллографта и долговечности функционирования легочного аутографта в системной позиции. Наш первый опыт и относительно
небольшие сроки наблюдения после операции пока не показали каких-либо тревожных признаков со стороны аутографта
и аллографта, а также технической воспроизводимости операции. Это дает нам
основания для дальнейшего использования этой методики в хирургии аортального порока сердца.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
колец аорты и легочного ствола технику
уменьшения аортального кольца до максимально близкого к диаметру кольца легочного ствола или производить наружную поддержку проксимального анастомоза аутографта [4, 9, 12, 22]. Однако пока
нет четких рекомендаций для выполнения
операции Росса при превышении диаметра легочной артерии диаметра фиброзного
кольца аортального клапана. На практике
достаточно редко встречается идеальное
соответствие диаметров аорты и легочного
ствола. Поэтому создание соответствующих рекомендаций для приведения в соответствие диаметров колец упростит и сделает более реальным воспроизведение техники операции Росса.
По данным некоторых авторов [17,
18], аортальный аллографт является наиболее подходящим вариантом для замены
аортального клапана при инфекционном
эндокардите. Однако живой аортальный
аллографт имеет определенные недостатки: ограниченная долговечность, малодоступность.
J. D. Oswalt в 1990 г. впервые начал
применять операцию Росса как метод лечения инфекционного эндокардита аортального клапана с хорошими показателями [17]. Он считает, что операция Росса
является операцией выбора при активном
инфекционном эндокардите аортального
клапана. Преимуществом использования
легочного аутографта при инфекционном
процессе является эластичность, наличие
живой ткани, которая восприимчива к антибиотикотерапии и более резистентна к
инфекции. Долговечность, физиологичность, тенденция к росту при имплантации у детей – это неоспоримые преимущества операции перед имплантацией аллографта, ксенографта или механического
протеза в аортальную позицию. В нашем
наблюдении 15 (41,6%) больных были оперированы по поводу активного инфекционного эндокардита. После выписки из
Института они продолжали применять антибиотики в течение 4–6 недель. Антибиотики были подобраны с учетом бактериального агента и в зависимости от чувствительности. В отдаленные сроки ни у одного больного мы не отмечали рецидивов
инфекционного эндокардита.
F. A. Pieters и соавт. [20] выполняли
операцию Росса при ревматическом пора-
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
Цукерман Г. И., Скопин И. И., Муратов Р. М.
и др. Протезирование аортального клапана
бескаркасным аллографтом // Грудная и серд.сосуд. хир. – 1993. – № 5. – С. 53–57.
2. Al-Halees Z., Frans Pieters, Fatima Qadoura et al.
The Ross procedure is the procedure of choice for
congenital aortic valve disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 437–442.
3. Bando K., Danielson G. K., Schaff H. V. et al. Outcome of pulmonary and aortic homografts for right
ventricular outflow tract reconstruction // Ibid.
– 1995. – Vol. 109. – P. 509.
4. Briand M., Pibarot Ph., Dumesnil J. G. et al. Midterm echocardiographic follow-up after Ross operation // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. III-10.
5. Carr-White S. G., Elisabeth D., Yacoub M. H.
Incidence, location, pathology, and significance
of pulmonary homograft stenosis after the Ross
operation // Ibid. – 2001. – Vol. 104. – P. I-16.
6. Chambers J. C., Somerville J., Stone S., Ross D. N.
Pulmonary autograft procedure for aortic valve
disease: Long-term results of the pioneer series //
Ibid. – 1997. – Vol. 96. – P. 2206–2214.
7. Costa da F., Haggi H., Pinton R. et al. Rest and exercise hemodynamics after the Ross procedure: An
echocardiography study // J. Card. Surg. – 1998.
– Vol. 13. – P. 177–185.
8. Couetil J. P. A., Berrebi A., Ferdinand F. D. et al.
New approach for reconstruction of the pulmonary outflow tract during the Ross procedure //
Circulation. – 1998. – Vol. 98 (Suppl. II).
– P. II-368–II-371.
9. David T. E., Omran A. et al. Geometric mismatch of
the aortic and pulmonary roots causes aortic insufficiency after the Ross procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112. – P. 1231–1239.
10. David T. E., Omran A., Ivanov J. et al. Dilation
of the pulmonary autograft after the Ross procedure // Ibid. – 2000. – Vol. 119. – P. 210–220.
11. Eckman M. H., Levine H. J., Pauker S. G. Decision
analytic and cost-effectiveness issues concerning
anticoagulant prophylaxis in heart disease //
Chest. – 1992. – Vol. 6, № 4. – P. 538–549.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
1.
64
12. Elkins R. C., Knott-Craig C. J., Ward K. E. et al.
The Ross operation in children: Year experience // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65.
– P. 496–502.
13. Fullerton A. D., Fredericksen J. W. et al. The Ross
procedure in adults: Intermediate-term results //
Ibid. – 2003. – Vol. 76. – P. 471–477.
14. Kouchoukos N. T., Davila-Roman V. G. et al.
Replacement of the aortic root with a pulmonary
autograft in children and young adults with
aortic-valve disease // N. Engl. J. Med. – 1994.
– Vol. 330. – P. 1–6.
15. Moidl R., Simon P., Aschauer C. et al. Does
the Ross operation fulfill the objective performance criteria established for new prosthetic heart
valves? // J. Heart Valve Dis. – 2000. – Vol. 9.
– P. 190–194.
16. Niwaya K., Knott-Craig C. J., Lane M. M. et al.
Cryopreserved homograft valves in the pulmonary
position: Risk analysis for intermediate-term
failure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999.
– Vol. 117. – P. 141–146.
17. Oswalt J. D., Dewan S. J., Mueller M. C., Nelson S.
Highlights of a ten-year experience with the Ross
procedure // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71
(Suppl.). – P. S332–S335.
18. Oury J. H. Clinical aspects of the Ross procedure:
Indications and contraindications // Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 8.
– P. 328–335.
19. Oury J. H., Hiro S. P., Maxwell J. M. et al.
The Ross procedure: Current registry results //
Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66.
– P. S162–S165.
20. Pieters F. A., Al-Halees Z., Shahid M. S. et al.
Results of the Ross operation in rheumatic versus
non-rheumatic aortic valve disease // J. Heart
Valve Dis. – 2000. – Vol. 9, № 1. – P. 38–44.
21. Simon P., Aschauer C., Moidl R. et al. Growth of
the pulmonary autograft after the Ross operation
in childhood // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
– 2001. – Vol. 19. – P. 118–121.
22. Takkenberg J. J., Zondervan P. E., van Herwerden L. A. Progressive pulmonary autograft root
dilatation and failure after Ross procedure // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 551–553.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
УДК 616.1-089:616-089.843
Л. И. Кафарская, Д. В. Бритиков*, Б. А. Ефимов, И. Г. Лютова*
ИССЛЕДОВАНИЕ
БИОНАГРУЗКИ НАТИВНЫХ АЛЛОГЕННЫХ
КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИХ ТРАНСПЛАНТАТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Российский государственный медицинский университет, *Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Использование криосохраненных клапаносодержащих аллографтов для коррекции сложных врожденных и приобретенных
пороков сердца началось в Научном центре
сердечно-сосудистой хирургии с 1992 г.
За это время имплантировано около 200 аллогенных трансплантатов. За прошедшие
12 лет эти биопротезы хорошо зарекомендовали себя благодаря уникальным гемодинамическим свойствам, отсутствию необходимости антикоагулянтной терапии после имплантации аллографтов, отсутствию эмболических осложнений и высокому качеству
жизни оперированных пациентов. Криосохраненные клапаносодержащие аллографты являются протезами выбора при хирургической коррекции аортального и трикуспидального пороков, возникших в результате поражения инфекционным эндокардитом створок клапанов. Современная техника имплантации аллографтов позволяет эффективно санировать полость абсцесса фиброзного кольца клапана, который нередко
осложняет течение эндокардита.
Технология изготовления аллографтов
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева была разработана эмпирически, на основании опыта
тканевых банков, описанного в зарубежной литературе в 80–90-х годах XX века.
С тех пор методика неоднократно пересматривалась. Изменялись критерии отбора доноров, схема обработки аллографтов в растворе антибиотиков, программируемое замораживание и размораживание
аллогенных клапанов.
Для снижения возможности микробиологического загрязнения исходного
материала все тканевые банки мира применяют комплекс ограничений, позволяющий исключить из доноров лиц, потенциально зараженных бактериальной или
вирусной микрофлорой.
В отношении возможной контаминации микроорганизмами следует отметить, что чем раньше от момента смерти
донора будет произведен забор, тем меньше вероятность контаминации. По данным Gonzales-Lavin [6], около 53% сердец, изъятых в течение 24 часов от многоорганных доноров, дали положительные
культуры.
Некоторые исследователи утверждают, что изъятие клапанов из бьющегося
сердца в асептических условиях не дает
роста микроорганизмов. Большинство авторов считают, что оптимальным является
время забора до 24 часов (Yacoub, 1970;
Kirklin, 1987; Goffin, 1996), признавая при
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Эндогенное проникновение кишечной микрофлоры в ткани аллографта в течение первых суток после смерти донора при соблюдении критериев отбора доноров не является
основной причиной микробиологической загрязненности.
При заборе материала основное внимание следует уделять соблюдению правил асептики,
включая подготовку воздуха в помещении, где будет осуществляться забор. Необходимо
полностью исключить возможность обсеменения трансплантата кожной микрофлорой.
Стерилизация аллографтов в растворе антибиотиков является необходимым звеном технологической цепочки их изготовления. Для стерилизации достаточно использовать
низкие концентрации обычных антибиотиков, не прибегая к препаратам резерва, так
как ни в одном случае мы не получили роста резистентной микрофлоры.
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
этом, что часть клапанов являются микробиологически загрязненными.
Для того чтобы снизить риск заражения
реципиента, рядом тканевых банков предложены критерии отбора доноров [5, 7].
Несмотря на разработанные критерии, изъятые клапаны считаются потенциально зараженными и подлежат серологическому исследованию на наличие вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилиса, а также целого ряда заболеваний, вызванных
цитомегаловирусом, вирусом герпеса и др.
В настоящее время часть авторов уделяет большое внимание обнаружению микоплазм, болезни Крейтцфельда–Якоба
и др. [5, 17]. Для обнаружения вирусов используется полимеразная реакция, являющаяся наиболее чувствительным методом.
Забор донорского сердца осуществляется в условиях отдельной операционной,
оборудованной всеми необходимыми приборами для очистки воздуха. Хирург, осуществляющий забор, подготавливает инструмент и операционное белье как для
полостной операции.
При отсутствии таких условий для забора сердца его осуществляют в отдельном
секционном зале патолого-анатомического отделения, максимально соблюдая стерильность.
Наш опыт включает в себя только
один случай, когда аллографты были забраны у донора, готовящегося для пересадки сердца и, следовательно, прошедшего весь комплекс предварительного обследования. Все остальные случаи связаны с асептическим забором материала от
трупов людей, погибших в результате
несчастного случая, в условиях судебномедицинских моргов г. Москвы.
За 12 лет использования аллографтов
нами было получено только 2 положительных посева после проведения антибиотиковой обработки аллографтов. В одном
случае из материала высеялась грибковая
микрофлора (Candida albicans), в другом
случае мы получили рост культуры эпидермального стафилококка. Это косвенно
может свидетельствовать о высокой степени контаминации исходного материала,
так как используемая нами схема обработки содержит достаточно высокие концентрации антибиотиков широкого спектра, в
том числе и противогрибковый препарат,
что позволяет надежно деконтаминиро-
вать аллографт. В то же время применяемая нами методика посева на стерильность регламентировалась приложением 2
Приказа МЗ СССР № 720 от 31.06.78 г. и
осуществлялась методом смыва с поверхности аллографта не ранее чем через сутки
после закладки на стерилизацию в раствор
антибиотиков. При данной методике не
учитывалась возможность нахождения
микрофлоры в глубине тканей, особенно в
мышечной части аллографта, обладающей
наибольшей толщиной и, следовательно,
требующей большего времени для диффузии антибиотиков в глубь ткани.
Несмотря на обширный опыт клинического применения аллографтов, до сих пор
оставалась неисследованной бионагрузка
исходного нативного материала, получаемого нами из судебно-медицинских моргов. Очевидно, что сложность хирургических манипуляций с аллографтами позволяет дополнительно привнести высокий риск
контаминации, поэтому важно было оценить исходную степень микробиологической загрязненности. Из зарубежных публикаций известно, что микрофлора проникает в аллографты гематогенным путем или
путем диффузии из кишечника, дыхательной системы и других органов после смерти донора [6]. Значит, мы вправе ожидать
наибольшую микробиологическую загрязненность именно мышечной ткани.
Цель настоящего исследования – изучение исходной бионагрузки полостей сердца и сердечных клапанов, стенки аорты и
мышечной ткани в области фиброзного
кольца, используемых для изготовления
криосохраненных аллографтов.
Для решения поставленной задачи мы
провели качественное и количественное
исследование микрофлоры аллогенного
биоматериала, используемого для изготовления аллографтов, с целью определения
ограничений по забору аллогенной ткани
в связи с причинами смерти и временем от
момента смерти до забора биоматериала.
Материал и метолы
Материал для исследований забирался
с соблюдением условий асептического забора в двух судебно-медицинских моргах
г. Москвы специально обученным персоналом с помощью набора хирургических
инструментов, операционного белья и
контейнеров, прошедших предваритель-
ную стерилизацию автоклавированием или
окисью этилена. Длительный срок работы
сотрудников, осуществляющих забор аллографтов, позволяет свести к минимуму возможность случайного микробного обсеменения при совершении манипуляций.
Для забора материала мы используем
следующие критерии отбора доноров (эти
критерии предложены тканевым банком
Виржинии и Лондонским Институтом
сердца и легких, мы внесли в них ряд незначительных изменений) (Barrat-Boyes,
1987; Ross, 1996; Yankah, 2001; Goffin, 1997;
Parker, 1992; VTB Technical Memorandum,
1992):
1. Отсутствие инфекционных и септических заболеваний в анамнезе и по лабораторным данным.
2. Отсутствие внутривенного введения лекарств в анамнезе.
3. Отсутствие опухолей в анамнезе
(за исключением базально-клеточной карциномы кожи, cancer in situ матки, внутричерепной опухоли).
4. Отсутствие в анамнезе гепатита, сифилиса, хронических вирусных инфекций,
болезни Крейтцфельда–Якоба, СПИДа
или повышенного риска по СПИДу.
5. Отсутствие признаков серьезного
заболевания неясной этиологии.
6. Отсутствие в анамнезе указаний на
наличие коллагенозов, туберкулеза и диабета.
7. Отсутствие в анамнезе операций
на сердце, гипертензии, сердечных шумов,
инфекционного эндокардита, ревматической лихорадки или нелеченых легочных
заболеваний.
8. Отсутствие травм сердца, грудной
клетки и длительной реанимации с проведением массажа сердца.
9. Отсутствие заболеваний клапанов.
10. Соответствие возраста и размеров:
–наименьший диаметр аорты 10 мм;
–нижняя граница возраста – новорожденные, верхняя – 50 лет.
После забора аллографты помещаются в стерильный контейнер с охлажденной
до 4°С питательной средой и доставляются
в лабораторию, где осуществляется весь
комплекс дальнейших работ. При проведении данного исследования мы не применяли заполнение контейнера питательной средой, так как это могло бы изменить
концентрацию микроорганизмов на по-
верхности образцов. В течение всего срока
от момента смерти донора до начала хирургических манипуляций по иссечению
аллографтов в лаборатории строго соблюдались температурные условия хранения и
постоянства газового состава в контейнере
с аллогенной тканью.
Выделение клапанов проводилось в
специально оборудованном помещении,
соответствующем требованиям, предъявляемым ГОСТ Р ИСО 13408-1 «Асептическое производство медицинской продукции. Ч. Общие требования».
Аортальный аллографт иссекали с таким расчетом, чтобы оставались устья коронарных артерий около 5 мм длиной.
Аорта выделялась из адвентиции на высоту 5 см, после чего пересекалась. Со стороны левого желудочка оставляли мышечный валик около 5 мм шириной и переднюю митральную створку.
Легочная артерия выделялась с расчетом того, чтобы захватить по возможности
бифуркацию. Если бифуркацию выделить
невозможно, то старались максимально
использовать легочный ствол. Адвентицию и излишки жировой ткани удаляли,
так как эта ткань является благоприятной
средой для развития микроорганизмов после имплантации аллографта. Внутренняя
поверхность кондуитов осматривалась при
выворачивании.
Сосудистые аллографты выделяли из
излишков соединительной ткани, затем
производили перевязку коллатералей. Затем венозные аллографты подвергали гидравлической пробе для выявления компетентности створок клапана. В случае если
гидравлическая проба показывала состоятельность клапана, аллографт подлежал
дальнейшей обработке. Из работы исключались образцы аллографтов, имеющие
видимые повреждения сосудистой стенки
и клапанов, а также кондуиты, имеющие
выраженную имбибицию кровью в результате каких-либо повреждений прилежащих тканей.
Образцы тканей объемом около 0,5 см3
для исследования микробиологической
загрязненности брали из области миокарда правого предсердия, стенки аорты и
створок клапанов сердца (по три из каждого сердца) с помощью стерильного инструмента, затем помещали в контейнер с
герметичной крышкой, стерилизованный
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
предварительно окисью этилена, объемом
около 30 мл. Крышку плотно закрывали,
чтобы исключить проникновение воздуха,
помещали в условия тающего льда и
транспортировали в микробиологическую
лабораторию РГМУ для дальнейших исследований.
Всего было исследовано 10 сердец, полученных в морге при соблюдении асептических условий забора. Причинами смерти доноров были: сочетанная травма, травматический шок (6 случаев), открытая черепно-мозговая травма (2 случая), расслаивающая аневризма брюшной аорты и алкогольное отравление (по одному случаю).
Один из случаев сочетанной травмы сопровождался повреждением костей лица с
размозжением придаточных пазух носа
(этот случай мы отмечаем особо, так как
при этом выявлена иная микрофлора,
нежели в других случаях). Возраст доноров
составил от 13 до 50 лет, в среднем 29,5 года. В 3 случаях, связанных с сочетанной
травмой, смерть доноров наступила спустя
1 час пребывания в реанимационном отделении от нарастания отека мозга. Несмотря на почти повсеместный отказ зарубежных исследователей от забора органов у
таких доноров в связи с высокой угрозой
инфекционного заражения материала госпитальной микрофлорой, мы все-таки
взяли этот материал в связи с острой нехваткой доноров. Во всех случаях были
проведены предварительные экспресс-тесты на ВИЧ и вирусные гепатиты, давшие
отрицательные результаты.
Фрагмент образца тканей (миокарда,
стенки аорты, створок клапанов) взвешивался на аналитических весах фирмы
«Sartorius».
В бактериологической лаборатории к
навеске исследуемого материала добавляли десятикратный объем физиологического раствора или жидкой среды BHI (Difco,
USA) и гомогенизировали в фарфоровой
ступке. В последующем из гомогената готовили десятикратные серийные разведения от 10–3 до 10–8. По 0,1 мл из соответствующих разведений исследуемого материала засевали на селективные питательные среды.
Для выделения представителей неспорообразующей облигатно-анаэробной флоры (бактероидов, эубактерий, пептострептококков) использовали среду Columbia
agar Base (BBL, США) с добавлением канамицина (100 мг/л), витамина К1 (1,5 мг/л)
и крови (5%). Исследуемый материал засевали из 10–8 разведения. Чашки инкубировали в анаэростатах, так же, как и при
выделении бифидобактерий, 48 часов
при 37°С.
При исследовании колоний, выросших на этой среде, изучали их морфологию, наличие пигмента, зоны гемолиза вокруг колоний. Подсчитывали количество
колоний каждого типа, выросших на чашках. Материал из колоний окрашивали по
Граму, изучали морфологию бактерий, наличие спор. При учете результатов посевов
материал из отдельных колоний каждого
типа высевался петлей параллельно на две
отдельные чашки с той же средой, но без
антибиотика: одну чашку помещали в аэробные условия, а вторую – в анаэробные.
Инкубацию чашек проводили в термостате при 37°С двое суток. После окончания
срока инкубации определяли, какие бактерии относятся к облигатно-анаэробным
неспорообразующим микроорганизмам,
а какие к факультативным анаэробам.
Биохимическую идентификацию облигатно-анаэробных бактерий проводили при
помощи тест-системы API-20A («Apisystem», Франция).
Клостридии выделяли путем посева
исследуемого материала на среду TSNагар (OXOID, England). В приготовленную
и простерилизованную среду добавляли
эмульсию яичного желтка в количестве
50 мл/л для изучения лецитиназной активности. По 0,1 мл материала из 10–3 и 10–5
разведений вносили в 10 мл такой среды,
хорошо перемешивали и выливали на
чашку Петри. После застывания агара поверхность среды покрывали еще одним
слоем расплавленной и остуженной среды
в количестве 10 мл. Инкубировали 48 часов при 37°С в анаэростатах.
Сероводородпозитивные клостридии
на этой среде образуют колонии черного
цвета. Наличие или отсутствие зоны помутнения вокруг колоний характерно для
лецитиназопозитивных или лецитиназонегативных клостридий соответственно.
Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae выделяли на среде Endo агар
(Serva, USA). Посев производили из 10–5
и 10–7 разведений и инкубировали при
37°С 48 часов. При учете отмечали отдель-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
но лактозонегативные и лактозопозитивные колонии. Нетипичные для кишечных
палочек колонии отсевали на среду Клиглера (HiMedia, Индия), а затем идентифицировали с помощью системы API-20E
(«Apisystem», Франция).
Результаты
В 9 образцах (30%) при инкубации в
аэробных и анаэробных условиях в течение 14 дней роста микроорганизмов не обнаружено. Остальные образцы оказались
загрязненными.
Спектр высеянной микробной флоры
представлен в таблице.
Учитывая тот факт, что эндогенное обсеменение микрофлорой различных
структур сердца происходит путем диффузии из кишечника и других органов преимущественно грамотрицательной микрофлоры, ожидалось преобладание в посевах
в основном представителей кишечной
флоры. Однако опыт показал, что преобладали микроорганизмы, занесенные из
воздуха или с поверхности кожи, главным
образом представители кокковой флоры.
Практически все выделенные микроорганизмы являлись представителями нормальной микрофлоры человека. Единственный случай появления облигатных грамотрицательных анаэробов связан с размозжением лицевого черепа, что явилось причиной смерти одного донора. Основным
местом дислокации подобной флоры являются придаточные пазухи носа. Повреждение этих образований приводит к
массивному распространению находящихся в них микроорганизмов по кровотоку в различные органы и ткани. Практически все тканевые банки мира считают,
что черепно-мозговые травмы являются
одной из основных причин смерти доноров, используемых для забора аллографтов. Основываясь на наших данных, можно рекомендовать воздерживаться от заборов (расширить ограничивающие критерии отбора доноров), если имеют место
открытые повреждения лицевого черепа,
ввиду массивного микробного загрязнения материала.
Количество
образцов
Концентрация
микроорганизмов
(КОЕ/г)
Миокард
Стенка аорты
Миокард
2
1
1
4•102–3,2•103
3,2•103
2•102
Staphylococcus capitis
Миокард
Стенка аорты
Створки клапана
Миокард
2
1
1
1
2–3•102
8•102
5•102
6,0•102
Staphylococcus warneri
Миокард
1
3,0•102
Micrococcus sp.
Clostridium sp.
Миокард
Стенка аорты
Створки клапана
Миокард
3
6
3
1
1,0•102–2,8•103
2,0•102–6,5•103
1,0–7,0•102
1,0•102
Peptostreptococcus sp.
Стенка аорты
1
<102
Streptococcus sp.
Миокард
Стенка аорты
Створки клапана
Миокард
Стенка аорты
Створки клапана
Миокард
Створки клапана
Стенка аорты
1
1
4
3
4
1
1
1
3,0•103
6,0•102
3,0–6,0•102
2,0•102–3,5•104
3,0•102–1,5•104
1,2•104
1,2•104
9,0•102
Propionibacterium sp.
Миокард
Стенка аорты
Створки клапана
Миокард
2
2
1
1
2,0–5,0•102
2,0•102–1,4•104
2,0•102
1,0•103
Acinetobacter sp.
Стенка аорты
1
3,0•103
Виды микроорганизмов
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus hominis
Streptococcus viridans
Bacteroides sp.
Eubacterium sp.
Corynebacterium sp.
Исследуемый
материал
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Спектр и концентрация микроорганизмов, выделенных из нативных образцов аллографтов
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Ни в одном из посевов мы не получили роста «госпитальной» флоры (метициллин-резистентных стафилококков, синегнойной палочки и т. д.). Это доказывает
предположение о том, что в качестве стерилизующих агентов достаточно использовать наиболее простые и дешевые антибиотики, не прибегая к препаратам резерва. Следующим этапом работ должно стать
упрощение схемы обработки аллографтов
в антибиотиках (исключение дублирования спектра антимикробной активности,
снижение концентрации).
70
Выводы
1. Эндогенное проникновение кишечной микрофлоры в ткани аллографта в течение первых суток после смерти донора
при соблюдении критериев отбора доноров не является основной причиной микробиологической загрязненности.
2. При заборе материала основное
внимание следует уделять соблюдению
правил асептики, включая подготовку воздуха в помещении, где будет осуществляться забор. Необходимо полностью исключить возможность обсеменения трансплантата кожной микрофлорой.
3. Степень микробиологической загрязненности трансплантатов является
невысокой (102–103 КОЕ/г), что также
служит подтверждением экзогенного пути
проникновения микрофлоры.
4. Стерилизация аллографтов в растворе антибиотиков является необходимым звеном технологической цепочки их
изготовления. Для стерилизации достаточно использовать низкие концентрации
обычных антибиотиков, не прибегая к
препаратам резерва, так как ни в одном
случае мы не получили роста резистентной микрофлоры.
5. Из забора следует исключать доноров
с обширными повреждениями лицевого черепа, так как в этом случае степень контаминации трансплантата резко возрастает.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Barratt-Boyes B. G., Roche A. H. G., Subramanyan R. et al. Long-term follow-up on patients
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
with the antibiotic-sterilised aortic homograft
valve inserted freehand in the aortic position //
Circulation. – 1987. – Vol. 75. – 768–777.
Barratt-Boyes B. G. Long-term follow-up of aortic
valvar grafts // Brit. Heart J. – 1971. – Vol. 33
(Suppl.). – P. 60–65.
Barratt-Boyes B. G. A method for prepairing and
inserting a homograft aortic valve // Brit. J. Surg.
– 1965. – Vol. 52. – P. 847–856.
Goffin Y. A., de Gouveia H., Szombathelyi T. et al.
European Homograft Bank heart valve explants:
A five year pathology studio with reference to
unimplanted valves // Proc. 4th Symposium of the
European Homograft Bank. – Brussels, 1994.
– P. 55–60.
Goffin Y. A., Van Hoeck B., Jashari R. et al.
Banking of Cryopreserved Heart Valves in Europe:
Assessment of a 10-year Operation in the
European Homograft Bank (EHB) // J. Heart
Valve Disease. – 2000. – Vol. 9. – P. 207–214.
Gonzalez-Lavin L., McGrath L., Alvares M.,
Graf D. Antibiotic sterilisation in the preparation
of homovital homograft valves: is it necessary?
Cardiac Valve Allografts 1962–1987. – N. Y.:
Springer-Verlag, 1987. – P. 17–21.
Hopkins R. A. Pathology and cell biology of cryopreserved heart valves // Proc. 4th Symposium
of the Homograft Bank. – Brussels, 1994.
– P. 51–53.
Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac surgery.
– N. Y.: John Wiley, 1986. – P. 409–412.
Kirklin J. W., Blackstone E. H., Maehara T. et al.
Intermediate-term fate of cryopreserved allograft
and zenograft valved conduits // Ann. Thorac.
Surg. – 1987. – Vol. 44. – 598–606.
Parker R. Heart valve banking // Advances in
Tissue Banking Voll. / Ed. G. O. Phillips et al.
– Singapore: World Scientific, 1997.– P. 189–204.
Parker R. Standards and technical guidelines for
heart valve banking // Cardiac Valve Allografts:
Science and Practice / Ed: A. C. Yankah,
M. H. Yacoub, R. Hetzer. – Darmstadt: Steinkopff
Springer, 1997.
Parker R. Heart valve banking. A 30-year history //
BATB News. – January, 1992. – Issue № 1.
Parker R., Hunt Ch. European Association of
Tissue Banks Standards for Cryopreserved
Cardiovascular Tissue Banking // Cell and Tissue
Banking. – 2000. – Vol. 1, № 3. – P. 241–245.
Parker R. Cryopreservation of human heart valves.
Application Note NB.11.1. – May 1992. – Planer
select reg. № 651504.
Wolfinbarger L., Hopkins R. A. Biology of heart
valve preservation // Cardiac reconstructions with
allograft valves / Ed. R. A. Hopkins. – New York:
Springer-Verlag, 1989. – P. 21–36.
Wolfinbarger L., Weintraub B. Technical
Programm Report: heart valve cryopreservation.
Virginia Beach, VA: Virginia Tissue Bank, 1987.
Yankah A. C., Hetzer J. R. Cardiac Valve Allografts
1962–1987. – Springer-Verlag, 1987.– P. 23–26.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
УДК 616.127-089.844:616.124.2-008
Л. А. Бокерия, В. Е. Вольгушев, Н. Б. Крюченков, Р. Р. Мовсесян,
А. В. Пискун, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев, Э. Д. Нисневич
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ
НОРМОТЕРМИИ С ПОМОЩЬЮ НОРМОТЕРМИЧЕСКОГО
КАРДИОПЛЕГИЧЕСКОГО РАСТВОРА (НКР) У БОЛЬНЫХ
СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ИЗГНАНИЯ ЛЖ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Успехи современной кардиохирургии
стали возможны благодаря гипотермии.
Гипотермия замедляет метаболизм, что
позволяет хирургу выполнить операцию,
сохранив функцию сердца и организма в
целом.
Охлаждение вызывает брадикардию и
в итоге происходит диастолическая остановка сердца. Именно прекращением этой
электромеханической активности при гипотермии объясняется значительное снижение энергетических потребностей сердца. Снижение на 90% энергетических потребностей сердца при гипотермической
кардиоплегии происходит в результате
электромеханической остановки сердца, и
охлаждение лишь незначительно способствует этому [1, 2, 8]. Миокардиальная гипотермия, обычно используемая в пределах 10–15°С во время холодовой кардиоплегии, приводит к нежелательным побочным эффектам, таким как изменение
митохондриального и клеточного объема
[15], ухудшение мембранной стабильности клеток [17], а также взаимосвязи кальция с саркоплазматическим ретикулумом
[10]. Клинические исследования показали, что гипотермическая кардиоплегия
приводила к истощению миокардиального
метаболизма [9, 14] и отсрочке метаболического и функционального восстановления сердца [4–6, 11, 20]. G. Buckberg и соавт. наглядно продемонстрировали, что
только тепловая кровяная кардиоплегия
может «оживить» метаболизм энергетически истощенных и функционально недостаточных желудочков. Логически рассмотрев положение о том, что только нормотермическая кровяная кардиоплегия предупреждает реперфузионные повреждения, можно было бы предположить, что
инфузия нормотермической кровяной
кардиоплегической смеси в течение периода пережатия аорты представляет собой
«идеальное» состояние защиты миокарда,
то есть аэробную остановку. Это устранило
бы обязательный в условиях гипотермии
период ишемии, а время пережатия аорты
просто отражало бы время активного
оживления сердечной деятельности [3].
Кровяная кардиоплегия, произведенная при 37°С, способствует оптимизации
биохимических и биофизических свойств
крови в процессе органной перфузии. Поступление кислорода из молекулы гемоглобина оптимально при 37°С, так же как
и способность миокарда потреблять кислород. Поступление нормотермической
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Реваскуляризация миокарда в условиях нормотермии с помощью нормотермического
кардиоплегического раствора и нормотермического искусственного кровообращения
исключает отрицательное влияние гипотермии, в частности ишемию и реперфузионные
повреждения.
Метод может быть особенно показан больным, относящимся к группам повышенного
риска в плане метаболической и функциональной недостаточности сердца. Внедрение
нормотермической хирургии позволит расширить показания к оперативному лечению,
снизив показатели летальности.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
оксигенированной крови к электромеханически остановленному сердцу позволяет поддерживать в нем естественный метаболизм. Концепция постоянной нормотермической кровяной кардиоплегии,
первоначально предложенная V. Gott и др.
в 1957 г. [12, 13], была «вновь открыта» и
представлена кардиохирургическому сообществу на совещании, посвященном защите миокарда, в Оксфорде в 1990 г. [19].
Целью нашей работы явилось внедрение в клиническую практику метода нормотермической защиты миокарда в условиях нормотермического искусственного
кровообращения при операции реваскуляризации миокарда у больных с низкой
фракцией изгнания ЛЖ.
72
Материал и методы
С сентября 2004 по ноябрь 2005 г.
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН пациентам с низкой фракцией изгнания ЛЖ
выполнено 37 операций реваскуляризации миокарда в условиях нормотермического искусственного кровообращения
(НИК) по методике «теплое тело – теплое
сердце». Для защиты миокарда использовался оригинальный нормотермический
кардиоплегический раствор (НКР), на который получен патент на изобретение РФ.
НИК проводили в режиме альфа-стат
с гемодилюцией 27–29%, используя аппарат ИК с оксигенатором D-703 фирмы
«Dideco» (Италия). Применяли кардиоплегические системы «Dideco-512». Системы предназначены для антеградной и
ретроградной подачи кардиоплегического
раствора, смешанного с кровью из оксигенатора в соотношении 1:4. Кровь с помощью роликового насоса аппарата ИК брали из штуцера для коронарной перфузии
оксигенатора и подавали в больного.
У большинства (31, или 83,8%) больных при НИК венозный возврат осуществлялся
двухпросветной
канюлей
«Сарнс». Одновременно с пережатием
аорты роликовым насосом аппарата ИК
подавали смесь НКР и крови пациента в
соотношении 1:4. В течение первых 6 мин
осуществляли подачу кардиоплегической
смеси со скоростью 300 мл/мин, используя НКР № 1. Далее скорость подачи смеси снижали до 100–150 мл/мин, переходя
на НКР № 2. Такую скорость сохраняли
как для антеградной, так и для ретроград-
Та б л и ц а 1
Клиническая характеристика
оперированных больных
Показатель
Возраст, годы
Мужчины/женщины
Масса тела, кг
Стенокардия покоя (CCS)
Постинфарктный
кардиосклероз
ФВ ЛЖ
сниженная (41–49%)
низкая (36–40%)
Стеноз ствола ЛКА
Множественные
поражения КА
Количество шунтов
за операцию
Длительность
пережатия аорты, мин.
Длительность ИК, мин.
АКШ на фоне
нестабильной стенокардии
АКШ на фоне острого
инфаркта миокарда
Абс.
59±4,5
31/6
79,1±5,3
34
%
83,8/16,2
92
35
94,6
25
12
28
67,5
32,5
75,7
37
100
3,3±0,5
68,1±12,4
109,5±21,2
11
29,7
3
8,1
ной подачи НКР. В случае возобновления
биоэлектрической активности сердца
вновь подавали раствор № 1 до появления
стойкой асистолии, после чего продолжали инфузию НКР № 2.
Основные клинические показатели
оперированных больных представлены в
таблице 1.
Первые пациенты были с сохранной
фракцией выброса ЛЖ и без инфарктов в
анамнезе. По мере накопления опыта реваскуляризацию миокарда в условиях нормотермии стали выполнять больным со
сниженной сократительной способностью
миокарда.
Результаты и обсуждение
Всем пациентам выполнено множественное АКШ. Во всех случаях использовали левую внутреннюю грудную артерию,
которую анастомозировали с передней
межжелудочковой артерией. У 19 (51,4%)
пациентов использовалась лучевая артерия. Виды выполненных оперативных
вмешательств представлены в таблице 2.
После подачи кардиоплегической
смеси у 34 (92%) больных в течение минуты (в среднем через 40±6 с) возникала асистолия. Однако у 3 (8,1%) пациентов были
трудности с остановкой сердца – так,
у 1 (2,7%) пациента отмечалась активность
желудочков в течение 8 мин, у 2 (5,4%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Виды выполненных операций у больных с низкой ФВ ЛЖ
Число операций
абс.
%
АКШ
АКШ+трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)
АКШ+резекция аневризмы
АКШ экстренное (после миниинвазивной реваскуляризации миокарда)
АКШ+ТМЛР+введение ангиогенных факторов
АКШ+эндартерэктомия из ПМЖВ
АКШ+эндартерэктомия из ВСА+ОСА+НСА
АКШ+подключично-сонный анастомоз+эндартерэктомия из ВСА
Повторное АКШ
14
9
4
3
2
2
1
1
1
37,8
24,3
10,8
8,1
5,4
5,4
2,7
2,7
2,7
Итого…
37
100
пациентов в течение почти всей операции
отмечалась активность предсердий). В
случае активности желудочков повторно
подавали смесь НКР № 1 – 400 мл с кровью и после этого переходили на НКР
№ 2. Эта методика впоследствии была
принята за основу. Активность предсердий
не являлась помехой для операции. Антеградную доставку НКР использовали у 18
(48,6%) пациентов, антеградно-ретроградную через коронарный синус – у 19
(51,4%) пациентов.
У этих пациентов зажим на аорте лишь
разграничивает высокий калий в сердце и
низкий системный калий, а теплая оксигенированная кровь поступает как в органы и системы, так и в сердце, что исключает ишемию миокарда. Поддержание естественного аэробного метаболизма в
сердце и в организме исключает реперфузионные повреждения.
Расход НКР № 1 на одного больного
составил от 400 до 800 мл (в среднем
450±50 мл), НКР № 2 – от 150 до 1200 мл
(в среднем 580±270 мл). У 36 (97,3%) пациентов ритм восстанавливался самостоятельно, в 34 (92%) случаях – синусовый
ритм, в 1 (2,7%) случае потребовалась дефибрилляция, и у 2 (5,4%) пациентов синусовый ритм восстанавливался с помощью
кратковременной ЭКС (от 6 до 15 мин)
ввиду транзиторной гиперкалиевой АВблокады. Во всех случаях трудности с восстановлением ритма были связаны с гиперкалиемией, которая не является проблемой
у пациентов, оперированных в условиях
нормотермии. С ней справлялись с помощью осмотического диуретика, входящего в
состав НКР. У 4 (10,8%) пациентов во время
коронарной перфузии существовала опас-
ность перерастяжения ЛЖ из-за сброса части крови в полость сердца либо из-за умеренной недостаточности аортального клапана. Поэтому с целью профилактики всем
больным ставился дренаж ЛЖ через правую
верхнюю легочную вену. Мы не отмечали
явлений острой сердечной недостаточности
ни у одного пациента. В постперфузионном
периоде у 33 (89,2%) пациентов кардиотоники к моменту вывоза из операционной не
применялись, у 3 (8,1%) пациентов применялся адреналин в дозе до 0,005 мкг/кг/мин
и допамин в дозе до 5 мкг/кг/мин, у 1
(2,7%) пациента – адреналин в дозе до
0,02 мкг/кг/мин, допамин – до 6 мкг/кг/мин,
добутамин – до 8 мкг/кг/мин.
При выполнении дистальных анастомозов постоянная перфузия кардиоплегической смеси может затруднять визуализацию операционного поля. Для устранения
этой проблемы использовали СО2-инсуффляцию, пережатие коронарной артерии
либо остановку подачи кардиоплегической
смеси, что приводило к истинной ишемии
миокарда. Время истинной ишемии миокарда за операцию составило от 26 до 54 мин
(в среднем 35,5±7,5 мин), при этом время
пережатия аорты (не ишемии миокарда)
составило от 46 до 102 мин (в среднем
68,1±12,4 мин). Отношение времени истинной ишемии миокарда к времени пережатия аорты составило от 29 до 82% (в
среднем 56,4±11%) за одну операцию.
Продолжительность НИК составила от
78 до 220 мин (в среднем 109,5±21,2 мин).
Артериальное давление (АД) во время НИК колебалось от 60 до 93 мм рт. ст.
(в среднем 68±4,6 мм рт. ст.). Температура
в артериальной магистрали аппарата ИК
составляла в начале НИК в среднем
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Вид операции
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
35,6±0,2°С, в середине – 36,5±0,2°С, в
конце ИК – 36,9±0,1°С. Содержание калия в оксигенаторе аппарата ИК исходно
составляло от 3,6 до 4,4 ммоль/л (в среднем – 4,0±0,2 ммоль/л), перед удалением
зажима с аорты – от 4,5 до 7,95 ммоль/л
(в среднем – 6,1±0,3 ммоль/л), перед
окончанием НИК – от 4,1 до 5,6 ммоль/л
(в среднем – 4,9±0,1 ммоль/л). Диурез
во время операции составлял от 1200
до 3400 мл (в среднем – 2500±200 мл).
Одной из негативных сторон НИК ряд
авторов считает риск возникновения неврологических осложнений [7]. Это связывают с вазодилатацией и необходимостью вазоконстрикторной терапии для поддержания перфузионного давления [18].
Существует постоянный риск отказа насоса аппарата ИК, и как результат этого –
воздействие нормотермической ишемии
на мозг [16]. Поражение сосудов головного мозга является наиболее частой причиной развития неврологических осложнений в интра- и послеоперационном периодах [7, 16]. Мы не отсеивали больных по
этим критериям. Так, 7 (18,9%) оперированных пациентов имели инсульт в анамнезе, 4 (10,8%) – дисциркуляторную энцефалопатию, 2 (5,4%) – ТИА, 13 (35,1%) –
стенозы сонных артерий, из них 6
(16,2%) – гемодинамически значимые.
Наш небольшой опыт не подтверждает это
предположение. Большинство – 19, или
51,4% пациентов просыпались на операционном столе, 29 (78,4%) больных экстубированы в первые 6 часов, 27 (73%) пациентов на следующие сутки переведены в
отделение. Умер 1 (2,7%) пациент с мультифокальным атеросклерозом от полиорганной недостаточности, развившейся после протезирования брюшной аорты по
поводу ее острой окклюзии. Первым этапом ему успешно выполнена реваскуляризация миокарда, и пациент был на 3-и сутки переведен в отделение. Инфарктов миокарда и инсультов не было.
В то же время мы столкнулись с рядом
особенностей, характерных для нормотермической хирургии (табл. 3).
Вновь введенный метод нормотермической кровяной кардиоплегии берет свое
начало в нескольких работах, которые
проводились на заре хирургии открытого
сердца. Его привлекательность заключается в способности предотвращения ише-
Та б л и ц а 3
Характер осложнений
при реваскуляризации миокарда
в условиях нормотермии
Вид операции
Активность предсердий
после пережатия аорты
Активность ЛЖ после
пережатия аорты
Отсутствие «сухого
операционного поля»
Опасность
перерастяжения ЛЖ
Гиперкалиемия
Вазоплегия во время НИК
Гемолиз в моче
Послеоперационный психоз
Абс.
%
2
5,4
1
2,7
29
78,4
4
4
5
3
3
10,8
10,8
13,5
8,1
8,1
мии миокарда во время пережатия аорты.
Наш опыт не позволяет делать глубокие
обобщения, но анализ полученных данных показал высокую эффективность реваскуляризации миокарда в условиях нормотермии с помощью НКР и НИК. Это
подтверждает отсутствие как инфарктов
миокарда, так и инсультов. Метод может
быть особенно показан больным, относящимся к группам повышенного риска в
плане метаболической и функциональной
недостаточности сердца. Внедрение нормотермической хирургии позволит расширить показания к оперативному лечению,
снизив показатели летальности.
Выводы
1. Реваскуляризация миокарда в условиях нормотермии с помощью нормотермического кардиоплегического раствора и
нормотермического искусственного кровообращения исключает отрицательное
влияние гипотермии, в частности ишемию
и реперфузионные повреждения.
2. Реваскуляризация миокарда с помощью НКР показывает, что данный метод следует использовать у клинически
наиболее тяжелой категории пациентов
с выраженным поражением коронарного
русла и миокарда, а также в случае планирования большого объема оперативного
вмешательства с длительным пережатием
аорты.
3. Применение простых хирургических методик позволяет свести к минимуму
неудобства, связанные с отсутствием «сухого операционного поля», перерастяжением ЛЖ, а также гиперкалиемией и вазоплегией.
ЛИТЕРАТУРА
Bernhard W. F., Schwarz H. F., Malick N. P. Selective hypothermic cardiac arrest in normothermic
animals // Ann. Surg. – 1961. – Vol. 153.
– P. 43–51.
2. Buckberg G. D., Brazier J. R., Nelson R. L. et al. St.
Studies of the effects of hypothermia on regional
myocardial blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass. 1. The adequately perfused
beating, fibrillating, and arrested heart // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1977. – Vol. 73, № 1. – P. 87–94.
3. Buckberg G. D. Myocardial protection: An overview // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993.
– Vol. 5, № 2. – P. 98–106.
4. Carrier M., Pellerin M., Perrault L. P. et al. Cardioplegic arrest with L-arginine improves myocardial protection: Results of a prospective randomized clinical trial // Ann. Thorac. Surg. – 2002.
– Vol. 73, № 3. – P. 837–841; discuss. 842.
5. Chocron S., Kaili D., Yan Y. et al. Intermediate
lukewarm (20 degrees c) antegrade intermittent
blood cardioplegia compared with cold and warm
blood cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 2000. – Vol. 119, № 3. – P. 610–616.
6. Christakis G. T., Weisel R. D., Mickle D. A. G. et al.
Right ventricular function and metabolism // Circulation. – 1990. – Vol. 82 (Suppl. IV). – P. 332–340.
7. Christakis G. T., Koch J. P., Deemar K. A. et al.
A randomized study of the systemic effects of
warm hean surgery // Ann. Thorac. Surg. – 1992.
– Vol. 54, № 3. – P. 449–457.
8. Cusimano R. J., Ashe K. A., Salerno P. R. et al.
Oxygenated solutions in myocardial preservation // Cardiac. Surg. – 1988. – Vol. 2, № 2.
– P. 167–180.
9. Flack J. E., Cook J. R., May S. J. et al. Does cardioplegia type affect outcome and survival in
patients with advanced left ventricular dysfunction? // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 19
(Suppl. 3). – P. III84–89.
10. Fukomolo Ê ., Takenaka H., Onitsuka T. et al.
Effect of hypothermic ischemia and reperfusion
on calcium transport by myocardial sarcolemma
and sarcoplasmic reticulum // J. Mol. Cell.
Cardiol. – 1991. – Vol. 23. – P. 525–535.
1.
11. Graffignaa A. C., Nollob G. et al. Continuous monitoring of myocardial acids-base status during
intermittent warm blood cardioplegia // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21.
– P. 995–1001.
12. Gott V. L., Gonzalez J. L., Paneth M. et al. Cardiac
retroperfusion with induced asystole for open
surgery upon the aortic valve or coronary arteries // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1957.
– Vol. 94, № 4. – P. 689–692.
13. Gott V. L., Gonzalez J. L., Zuhdi M. N. et al.
Retrograde perfusion of the coronary sinus for
direct vision aortic surgery // Surg. Gynecol.
Obstet. – 1957. – Vol. 104. – P. 319–328.
14. Kayser L., Jansen E., Schmidt W., Bomfirn V.
Myocardial energy depletion during profound
hypothermic cardioplegia for cardiac operations //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1985. – Vol. 90.
– P. 896–900.
15. Leaf A. Cell swelling: A factor in ischemic tissue
injury // Circulation. – 1973. – Vol. 48.
– P. 455–458.
16. Martin T. D., Graver J. M., Gott J. P. et al.
Prospective randomized trial of retrograde warm
blood cardioplegia: Myocardial benefit and neurologic threat // Ann. Thorac. Surg. – 1994.
– Vol. 57, № 2. – P. 298–304.
17. McMurchie E. J., Raison J. K., Cairncross K. D.
Temperature-induced phase changes in membranes of heart: A contrast between the thermal
response of poikilotherms and homeotherms //
Comp. Biochem. Physiol. – 1973. – Vol. 44B.
– P. 1017–1026.
18. Menasche P., Haydar S., Peynet J. et al. A potential
mechanism of vasodilatation after warm heart
surgery. The temperature-dependent release of
cytokines // Ann. Thorac. Surg. – 1994.
– Vol. 107. – P. 293–299.
19. Salerno O. A. Continuous blood cardioplegia:
Option for the future or return to the past? //
J. Mol. Cell. Cardiol. – 1990. – Vol. 22 (Suppl. V).
– P. S49.
20. Weisel R. D., Mickle D. A. G., Finkle C. D. et al.
Delayed myocardial metabolic recovery after
blood cardioplegia // Ann. Thorac. Surg. – 1989.
– Vol. 48. – P. 503–507.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
УДК 616.124.2-008:616-006.04
Н. А. Катамадзе, Н. Н. Бегишвили, К. П. Ларцулиани, М. П. Кикнадзе
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ ДОКСОРУБИЦИНОМ
У БОЛЬНЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Кафедра внутренней медицины лечебного факультета Тбилисского государственного медицинского университета, Грузия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
С целью изучения структурно-функциональных показателей левого желудочка (ЛЖ)
при химиотерапии доксорубицином и динамики систолодиастолической дисфункции
ЛЖ в зависимости от возрастания дозы доксорубицина, под наблюдением находились
40 пациентов с онкологическими заболеваниями.
Выявлена закономерная дозозависимая эволюция кардиотоксического эффекта доксорубицина, приводящего в итоге к развитию антрациклиновой кардиомиопатии. Кардиотоксический эффект доксорубицина не проявляется при низкой его суммарной дозе
(178 мг/м2), при дозе 338–470 мг/м2 развивается диастолическая дисфункция ЛЖ с клинической манифестацией сердечной недостаточности (СН), а при дозе 510 мг/м2 развивается антрациклиновая дилатационная кардиомиопатия с систолодиастолической дисфункцией ЛЖ и с клинической манифестацией СН.
76
Адриамицин – антрациклиновый антибиотик, применяемый для лечения опухолей, нередко является причиной развития кардиомиопатии [2]. У взрослых так
же, как и у детей, проявляется одна из самых серьезных и редко улавливаемых –
вследствие непродолжительного срока
жизни больных (либо в связи с окончанием лечения и ухода из поля зрения врача),
закономерность эволюции кардиотоксического эффекта антрациклинов, а именно – развитие со временем кардиомиопатии. Субклинические формы нарушения
систолической функции левого желудочка
(ЛЖ), устанавливаемые при эхокардиографии, наблюдаются с частотой 14% спустя 4–6 лет после окончания химиотерапии антрациклинами, в 24% случаев – через 7–9 лет и в 38% случаев – в пределах
10 лет. Более выраженные, с клиническими проявлениями, поражения миокарда
(падение фракции выброса ЛЖ ниже 20%
от фона или до 43%), появляются у 8%
больных через 7–9 лет и у 15% – спустя 10
лет. Любая из форм кардиотоксичности,
вызываемой антрациклинами, иногда независимо от общей дозы, к сожалению, далеко не всегда распознаваемой вследствие
особенностей ее проявления с учетом масштаба использования химиотерапии этими препаратами, представляет собой серьезную клиническую проблему [1].
Исходя из вышесказанного понятен
интерес ученых к поискам возможностей
диагностирования антрациклиновой кардиомиопатии на раннем этапе ее развития
для проведения превентивных мер. В настоящее время для оценки функционального состояния ЛЖ у больных, проходящих курс химиотерапии, самым доступным, информативным и вместе с тем неинвазивным методом остается метод эходопплер-кардиографии [3, 4]. Несмотря на
многостороннее изучение кардиотоксического эффекта доксорубицина, данная тема все еще является актуальной. Имеются
лишь единичные работы, посвященные
вопросу структурно-функциональных изменений ЛЖ (ремоделирования ЛЖ), вызванных доксорубицином, и динамике
этих изменений, то есть поэтапного развития сердечной недостаточности (СН); полученные же результаты бывают взаимоисключающими.
Цель исследования: изучение структурно-функциональных показателей левого
желудочка при химиотерапии доксорубицином и динамики систолодиастолической
дисфункции левого желудочка в зависимости от возрастания дозы доксорубицина.
Материал и методы
Под наблюдением находились 40 больных с онкологическими заболеваниями
(37 женщин и 3 мужчины, средний возраст 51,3±1,97 года). Диагнозы онкогематологических заболеваний были поставлены на основании соответствующих
клинико-лабораторных исследований в
Национальном онкологическом центре
им. А. Гвамичава. В группу не вошли больные c ИБС, артериальной гипертензией,
врожденными или приобретенными пороками сердца, сахарным диабетом, печеночной или почечной недостаточностью.
У 19 больных был поставлен диагноз
рака молочной железы, у 9 – яичника,
у 4 – матки, у 7 – легких и у 1 – желудка.
Хотя при лечении указанных больных использовали различные схемы полихимиотерапии, во всех случаях одним из компонентов был антибиотик доксорубицин (адриамицин): CA (циклофосфан 500 мг/м2,
доксорубицин 50 мг/м2), CAP (циклофосфан 500 мг/м2, блеомицин 10 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, цисплатин 50 мг/м2),
CAV (циклофосфан 1500 мг/м2, доксорубицин 60 мг/м2, винкристин 2 мг/м2),
FAP (фторурацил 600 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, цисплатин 50 мг/м2).
С учетом суммарной дозы принятого
больными доксорубицина (адриамицина)
они были разделены на три группы. В 1-ю
группу вошли 22 пациента (20 женщин и
2 мужчины, средний возраст 44,9±2,6 года).
Суммарная доза доксорубицина у больных
составила 178,2±3,9 мг/м2. Состояние гемодинамики оценивали до начала химиотерапии и через 6 месяцев после получения
больными суммарной дозы доксорубицина.
2-я группа состояла из 7 больных
(7 женщин, средний возраст 33,4±4,4 года).
Обследование гемодинамики больных
проводилось до начала химиотерапии и
через 6 месяцев после лечения, когда полученная больными суммарная доза доксорубицина составила 338,6±30,4 мг/м2.
При первом обследовании наличие СН
не было зафиксировано, при повторном
обследовании СН была диагностирована
в 85,7% случаев (6 больных).
В 3-ю группу вошли 11 пациентов
(10 женщин и 1 мужчина, средний возраст
62,8±1,7 года). Для изучения кардиотоксического эффекта доксорубицина по мере
возрастания его суммарной дозы кардиогемодинамику у больных этой подгруппы изучали сначала при суммарной дозе
принятого антибиотика 470±6,75 мг/м2,
а затем, когда ее величина составила
516,4±7,8 мг/м2. При первом обследовании СН была обнаружена у 8 больных
(72,7%, I–II ФК по NYHA), а при повторном – у 11 больных (100%, II–IV ФК
по NYHA).
Контрольная группа была представлена 20 практически здоровыми лицами
(12 мужчин и 8 женщин, средний возраст
38,2±2,1 года).
Оценка состояния кардиогемодинамики больных проводилась на основании
клинических и эхокардиографических данных. Эхокардиографическое исследование
онкогематологических больных проводилось в клинике Тбилисского государственного медицинского университета. Систолическая функция сердца оценена в различных – М-, В- и допплеровском режимах работы. Измерялись следующие эхокардиографические параметры: конечный
систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры ЛЖ, толщина
межжелудочковой перегородки (ТМЖП)
и задней стенки (ТЗС) ЛЖ, относительная толщина задней стенки (ОТЗС) ЛЖ.
По общепринятым методикам вычислялись конечный систолический (КСО) и
конечный диастолический (КДО) объемы
ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, масса
миокарда (ММ) ЛЖ с последующим вычислением индекса массы миокарда
(ИММ) ЛЖ.
Диастолические свойства ЛЖ изучены
путем трансмитрального диастолического
потока с помощью допплерометрии. Оценена максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период раннего (пик E) и позднего наполнения
ЛЖ (пик А), отношение максимальных
скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР
ЛЖ, мс) и время замедления раннего диастолического наполнения (ВЗ, мс).
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
прикладных программ Statistica 5.0 for
Windows. Все значения представлены в виде: а±s (среднее ± стандартное отклонение). Достоверность различий данных оценена с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при p<0,05. Проведен статистический анализ данных методами корреляционного и регрессионного анализа.
78
Результаты и обсуждение
В 1-й группе имели место следующие
изменения показателей систолической
функции ЛЖ по сравнению с данными контрольной группы: увеличение КДР ЛЖ
(p<0,01; p<0,01 соответственно), КСР ЛЖ
(p>0,05; p>0,05), ИКДО ЛЖ (p>0,05;
p>0,05); снижение КДО ЛЖ (p<0,001;
p<0,001), КСО ЛЖ (p<0,001; p<0,001), ИКСО
ЛЖ (p<0,001; p<0,001), ОТЗС ЛЖ (p<0,001;
p<0,01), ИММ ЛЖ (p<0,001; p<0,001). Наблюдались следующие изменения диастолической функции ЛЖ: снижение Е
(p<0,001; p<0,001), А (p<0,001; p<0,001) и
ВЗЕ (p<0,001; p<0,001), увеличение Е/A
(p<0,01; p<0,001) и ВИР (p>0,05; p>0,05).
Во 2-й группе отмечались следующие
изменения показателей систолической
функции ЛЖ по сравнению с данными контрольной группы: снижение КДО ЛЖ
(p>0,05; p<0,001), КСО ЛЖ (p<0,001;
p<0,001), ИКСО ЛЖ (p<0,001; p<0,001),
ОТЗС ЛЖ (p<0,01; p<0,01); повышение КДР
ЛЖ (p>0,05), КСР ЛЖ (p>0,05) и ИКДО ЛЖ
(p<0,05) при первом и достоверное снижение (p<0,001; p<0,001; p<0,05) при втором
обследовании; повышение ФВ ЛЖ (p>0,05;
p>0,05 соответственно), достоверное снижение ИММЛЖ (p<0,001) при 1-м и достоверное (p<0,05) повышение его при 2-м обследовании. Изменения диастолической
функции ЛЖ выглядели таким образом:
снижение Е (p<0,001; p<0,001); снижение А
(p<0,001) и ВЗЕ (p<0,01) при 1-м и достоверное повышение (p<0,001; p<0,001) при втором обследовании; достоверное повышение
Е/A (p<0,001) при первом и достоверное
снижение (p<0,001) при втором обследовании, повышение ВИР (p>0,05; p<0,001).
В 3-й группе отмечались следующие
изменения показателей систолической
функции ЛЖ по сравнению с данными
контрольной группы: повышение КДР
ЛЖ (p>0,05; p<0,001), КСР ЛЖ (p<0,05;
p<0,001), КДО ЛЖ (p<0,001; p<0,001),
КСО ЛЖ (p<0,001; p<0,001), ИКДО ЛЖ
(p<0,05; p<0,001) и ИКСО ЛЖ (p<0,001;
p<0,001) и ИММ ЛЖ (p<0,01; p<0,001), достоверное снижение ОТЗС ЛЖ (p<0,001;
p<0,001) и ФВ ЛЖ (p>0,05; p<0,001). Сдвиги показателей диастолической функции
ЛЖ выглядели следующим образом: снижение Е (p<0,001) и Е/A (p<0,001) при 1-м
и повышение (p<0,001; p<0,001) при повторном обследовании; повышение А
(p<0,001), ВЗЕ (p<0,001) и ВИР (p<0,001)
при первом и снижение (p<0,001; p<0,001;
p<0,001) при втором обследовании.
Изучение динамики изменений показателей систолической функции ЛЖ у
больных 1–3 групп после приема больными максимальной суммарной дозы доксорубицина (результаты второго обследования) выявило следующее: достоверное
снижение КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ и
КСО ЛЖ (p1<0,001; p1<0,001; p1<0,001;
p1<0,001) соответственно во 2-й группе с
последующим достоверным увеличением
в 3-й группе (p2<0,001; p2<0,001; p2<0,001;
p2<0,001); достоверное увеличение ОТЗС
ЛЖ (p1<0,001) и ФВ ЛЖ (p1<0,001) во 2-й
группе с последующим достоверным
(p2<0,001; p2<0,001) снижением в 3-й группе; достоверное динамическое увеличение
ИММ ЛЖ (p1<0,001; p2<0,001) у больных
от 1-й группы до 3-й.
При первом обследовании наблюдалась следующая динамика показателей диастолической функции ЛЖ от 1-й до 3-й
группы: динамическое достоверное снижение Е (p1<0,05; p2<0,001), достоверное
снижение А (p1<0,001), ВЗЕ (p1<0,001) и
ВИР (p1<0,001) во 2-й группе с дальнейшим достоверным (p2<0,001; p2<0,001;
p2<0,001) повышением в 3-й группе, достоверное повышение Е/А (p1<0,001) во
2-й группе, а затем достоверное снижение
в 3-й (p2<0,001).
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов от 1-й
до 3-й группы при повторном обследовании выглядела таким образом: достоверное
снижение Е (p1<0,001) и Е/А (p1<0,001)
во 2-й группе с последующим достоверным (p2<0,001, p2<0,001) повышением
в 3-й группе, достоверное повышение А
(p1<0,001), ВЗЕ (p1<0,001) и ВИР (p1<0,001)
во 2-й группе с последующим достоверным снижением в 3-й (p2<0,001; p2<0,001;
p2<0,001).
73,6±4,4
31,4±2,5
0,41±0,06
62,2±3,9
118±9,4
ИКДО ЛЖ, мл/м2
ИКСО ЛЖ, мл/м2
ОТЗС ЛЖ
ФВ, %
ИММ ЛЖ, г/м2
79±4
ВИР, мс
81,59±1,29
81,59±1,16
172,27±2,18
171,36±2,21
1,49±0,03
1,52±0,03
48,32±1,11
48,05±1,1
71,73±1,01
71,86±1,01
105,09±1,97
106,4±2,04
62,23±0,39
61,82±0,36
0,35±0
0,35±0
28,36±0,42
28,68±0,44
75,59±1,08
76,05±1,03
47,86±0,46
48,59±0,5
127,09±1,94
128,32±1
34,23±0,16
34,68±0,22
50,05±0,29
50,36±0,31
129,43±1,49
117,57±2,23***
48,71±0,75
43,29±1,21***
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
67,43±1,73
48,57±2,31***
42,71±2,63
78,57±1,53***
1,57±0,06
0,61±0,03***
167,14±2,86
207,14±3,22**
80,71±2,3
110,71±9,54**
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,01
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p>0,05
p>0,05
62,57±0,43
63±0,82
p>0,05
p>0,05
108,43±2,66
128,43±3,01***
0,36±0,01
0,5±0,01***
p<0,001
p<0,01
p<0,001
p<0,001
28,14±0,59
25,21±0,8***
p<0,001
p<0,001
74,57±1,46
67,93±1,66***
34,14±0,26
31,14±0,51***
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
50,43±0,48
46,82±0,38***
p>0,05
p<0,001
p<0,01
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,01
p<0,01
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,05
p<0,001
p<0,001
p>0,05
p<0,001
p>0,05
p<0,001
p>0,05
p<0,001
2-я группа (n=7)
338,6±30,4 мг/м2
116,67±1,67
59,29±1,3***
225,56±2,94
140±3,09***
0,66±0,02
2,66±0,03***
77,22±1,14
32,43±0,37***
51,67±0,58
87,7±0,81***
135,36±4,25
175±4,54***
53,82±0,48
40±0,52***
0,34±0,01
0,29±0,01***
37,18±0,78
73,18±1,75***
80,36±1,41
122,55±2,51***
67,18±1,04
132,27±2,87***
145,64±1,6
220,82±3,43***
40,82±0,42
51,55±0,59***
55,9±0,39
64,7±0,45***
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,01
p<0,001
p>0,05
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,001
p>0,05
p<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,05
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,05
p1<0,001
p1<0,05
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,01
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1<0,001
p1>0,05
p1<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2>0,05
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2>0,05
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
p2=1
p2<0,001
p2<0,001
p2<0,001
3-я группа (n=11)
470±6,75 мг/м2 (1-е обследов.); 516,4±7,8 мг/м2 (2-е обследов.)
Пациенты с онкологическими заболеваниями (n=40)
p<0,01
p<0,01
1-я группа (n=22)
178,2±3,9 мг/м2
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
П р и м е ч а н и е . p – достоверность отличий с показателями контрольной группы (p<0,05 – слабая достоверность*; p<0,01 – средняя достоверность**; p<0,001 – высокая
достоверность***); p1 – достоверность различия между 1-й и 2-й группами; p2 – достоверность различия между 2-й и 3-й группами; p>0,05 – различие недостоверно.
180±6
1,29±0,07
ВЗE, мс
E/A
65±4
55,3±4,02
КСО ЛЖ, мл
A, см/с
129,5±5,15
КДО ЛЖ, мл
80±5
33,4±1,4
КСР ЛЖ, мм
E, см/с
47,8±1,7
Контрольная
группа (n=20)
КДР ЛЖ, мм
Гемодинамические
показатели
Некоторые параметры систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов, лечившихся доксорубицином
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
Сравнение результатов первого и второго обследования в каждой подгруппе
отдельно выявило следующие характерные изменения. В 1-й группе все изменения были статистически достоверными.
Во 2-й группе статистически достоверными были изменения всех показателей
(уменьшение КДР ЛЖ***, КСР ЛЖ***,
КДО ЛЖ**, КСО ЛЖ*** ОТЗС ЛЖ*** и
ИММ ЛЖ***; снижение Е*** и Е/А***,
повышение А***, ВЗЕ** и ВИР**), кроме
ФВ. В 3-й группе статистически достоверными были изменения всех показателей –
повышение КДР ЛЖ***, КСР ЛЖ***,
КДО ЛЖ***, КСО ЛЖ*** и ИММ ЛЖ***;
уменьшение ОТЗС ЛЖ*** и ФВ***; повышение Е*** и Е/А***, снижение А***,
ВЗЕ*** и ВИР*** (см. табл.).
Анализ полученных данных позволяет
говорить о закономерной дозозависимой
эволюции кардиотоксического эффекта
доксорубицина, приводящего в итоге к
развитию антрациклиновой кардиомиопатии. Для последней является характерной
следующая трансформация систолодиастолической функции ЛЖ: эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (II тип ремоделирования ЛЖ, когда ИММ ЛЖ более 120 г/м2
и ОТЗС ЛЖ менее 0,44), снижение ФВ
ЛЖ, увеличение систолодиастолических
размеров и объемов ЛЖ, диастолическая
дисфункция ЛЖ рестриктивного типа.
Кардиотоксический эффект доксорубицина при суммарной дозе 178 мг/м2 не
зафиксирован. Параллельно с возрастанием дозы (338 мг/м2) кардиотоксичность
доксорубицина определяет, с одной стороны, тип ремоделирования ЛЖ (I тип ремоделирования, концентрическая гипертрофия ЛЖ, когда ИММ ЛЖ более 120 г/м2 и
ОТЗС ЛЖ более 0,44), а с другой – тип диастолической дисфункции ЛЖ (нарушение релаксации ЛЖ). На фоне указанной
суммарной дозы доксорубицина в 86%
случаев развилась СН, которую можно
рассматривать как результат диастолической дисфункции ЛЖ.
При дальнейшем увеличении суммарной дозы доксорубицина (470–510 мг/м2)
концентрическая гипертрофия ЛЖ трансформируется в эксцентрическую гипертрофию (II тип ремоделирования ЛЖ, когда
ИММ ЛЖ более 120 г/м2 и ОТЗС ЛЖ менее
0,44), выявляется систолическая дисфункция ЛЖ и имеет место прогрессирование
диастолической дисфункции I типа (нарушение релаксации ЛЖ) до диастолической
дисфункции ЛЖ II типа (рестриктивный
тип диастолической дисфункции). На фоне
указанной суммарной дозы доксорубицина
в 72–100% случаев развилась СН.
Выводы
1. Кардиотоксический эффект доксорубицина не проявляется при низкой его
суммарной дозе (178 г/м2), при дозе
338–470 г/м2 развивается диастолическая
дисфункция левого желудочка с клинической манифестацией сердечной недостаточности, а при суммарной дозе 510 мг/м2
развивается антрациклиновая дилатационная кардиомиопатия с систолодиастолической дисфункцией левого желудочка
и с клинической манифестацией сердечной недостаточности.
2. Основным из последствий кардиотоксического действия доксорубицина является патологическое ремоделирование
левого желудочка, в результате которого
развивается диастолическая, а позднее и систолическая дисфункции левого желудочка.
3. Ремоделирование левого желудочка
по концентрическому типу и диастолическая дисфункция левого желудочка с нарушением релаксации являются ранними
эхокардиографическими маркерами вызванной доксорубицином кардиомиопатии,
которые требуют необходимого мониторирования пациентов не только во время химиотерапии, но и в более поздний период.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Гершанович М. Л. Кардиоксан: профилактика
кардиотоксичности антрациклинов // Вопросы онкологии. – 2004. – Т. 50, № 4.
– С. 482–491.
Капелько В. И., Харкевич А. Н., Цыпленкова В. Г.
и др. Начальные изменения функции и ультраструктуры сердца при действии низких доз
адриамицина-1 // Кардиология. – 1998.
– № 4. – С. 24–29.
Kapusta L., Thijissen J. M., Groot-Loonen J., Van Druten J. A. Discriminative ability of conventional echocardiography and tissue Doller imaging techniques
for the detection of subclinical cardiotoxic effects of
treatment with anthracyclines // Ultrasound Med.
Biol. – 2001. – Vol. 27, № 12. – P. 1605–1614.
Okada Y., Horikawa K., Sano M. Echocardiographic evaluation of cardiotoxity induced by anthracyclin therapy. Gan to Kagaku Ryoho // Jap. J.
Cancer Chemother. – 1997. – Vol. 24, № 5.
– P. 585–589.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 6, № 6, 2005
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
146
Размер файла
920 Кб
Теги
рамн, бакулева, нцссх, 2005, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа