close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

55.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №5 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 11 № 5
сентябрь–октябрь 2010
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Главный редактор Л. А. Бокерия
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
Е. Н. Матвеева
О. В. Слыш
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 15.11.2010
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2010. № 5. 1–80.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Contents
Бокерия Л. А., Ирасханов А. К., Ивлева О. В. ПриBockeria L. A., Iraskhanov A. K., Ivleva O. V. Reaчины, осложняющие аортокоронарное шунтиsons complicating CABG following coronary arteries
рование после стентирования коронарных артеstenting (literature review)
4
рий (обзор литературы)
Фозилов Х. Г., Алекян Б. Г. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств – классификация, предикторы развития и виды осложнений
9
(обзор литературы)
Fozilov Kh. G., Alekyan B. G. Complications of transcutaneous coronary interventions – classification,
predictors of development and types of complications (literature review)
Бенделиани Н. Г. Современные подходы к оптиBendeliany N. G. Contemporary approaches to the
мизации ведения больных ишемической болезoptimization of ischemic heart disease patients maнью сердца (обзор литературы)
15 nagement (literature review)
Бокерия Л. А., Самородская И. В., Зеленикин М. М.,
Нуркеев Б. А. Влияние на летальность и послеоперационные осложнения сопутствующей патологии у взрослых больных с врожденными по21
роками сердца
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V., Zelenikin M. M.,
Nurkeev B. A. Influence of concomitant pathology in
adults with congenital heart defects on lethality and
surgical complications
Суханов С. Г., Коротаев Д. А., Орехова Е. Н., ПодSukhanov S. G., Korotaev D. A., Orekhova E. N., Podкорытова В. О. Результаты хирургического и
korytova V. O. Surgical and medical treatment results
медикаментозного лечения миокардиальных
of myocardial pons
«мостов»
29
Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Попок З. В.,
Назарова Е. И., Ступченко О. С., Попов Д. А.,
Плющ М. Г. Селективная гемоперфузия при грамотрицательном тяжелом сепсисе у больных по43
сле кардиохирургических операций
Yarustovsky M. B., Abramyan M. V., Popok Z. V.,
Nazarova E. I., Stupchenko O. S., Popov D. A.,
Plyusch M. G. Selective hemoperfusion for severe
gram-negative sepsis in cardiosurgical patients
Бокерия Л. А., Самородская И. В., Безъязычная Е. Ю.,
Ступаков С. И. Клинические и социально-демографические особенности пациентов с фибрилляцией предсердий и тактика ведения в амбула53
торной практике
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V., Bezyazychnaya E.Yu.,
Stupakov S. I. Clinical and socio-demographic peculiarities of patients with atrial fibrillation and outpatient management
Алекян Б. Г., Стафёров А. В., Леонтьев Д. А., Зимин В. Н. Возможности применения стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием
в рентгеноэндоваскулярном лечении хроничес59
ких тотальных окклюзий коронарных артерий
Alekyan B. G., Staferov A. V., Leontiev D. A.,
Zimin V. N. Ways of using stents with drug antiproliferative coating in roentgen-endovascular treatment
for chronic total occlusions of coronary arteries
Кайли А. Е. Роль ангиологов в оказании помощи
Kaily A. E. Angiologists part in rendering medical
69 care to patients with vascular diseases
больным с сосудистыми заболеваниями
Щелкунов Н. Б., Глянцев С. П. История бокового
Schelkunov N. B., Glyantsev S. P. The history of laсосудистого шва (к 250-летию первого шва
teral vascular suture (to the 250 anniversary of the first
73 arterial suture, developed by Lambert–Hallowell)
артерии Lambert–Hallowell)
Скопин И. И., Макушин А. А., Асатрян Т. В., ПесSkopin I. I., Makushin A. A., Asatryan T. V., Pesкова А. С., Нерсесян И. Л., Акимов И. В. Тандемkova A. S., Nersesyan I. L., Akimov I. V. Tandem
ная миксома левого и правого предсердий (клиmyxoma of left and right atriums (medical case)
77
нический случай)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Бирагов З. И. Устранение ложного просвета в
Biragov Z. I. False lumen removal in the distal porдистальном отделе восходящей аорты при хиtion of ascending aorta during surgical treatment of
рургическом лечении расслаивающих аневризм
aortic dissecting aneurysms (literature review)
аорты (обзор литературы)
34
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.132.2-089.819.5-06
Л. А. Бокерия*, А. К. Ирасханов, О. В. Ивлева
ПРИЧИНЫ, ОСЛОЖНЯЮЩИЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (обзор литературы)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
4
Количество операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполненных за год во всем мире, достигло максимума в конце 1990-х годов и с тех пор снизилось на 20% [17], а количество процедур
транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), выполненных за год,
растет в геометрической прогрессии [13].
Обнаружено, что 20–40% пациентов, которым выполнена ТЛБАП при многососудистом поражении, имеют симптомы
рецидива клиники ишемической болезни
сердца (ИБС) и рестеноза, требующие повторной реваскуляризации [18]. Поэтому
при выполнении АКШ хирурги сталкиваются со стремительным увеличением числа пациентов с многососудистым поражением, которым первым этапом была
выполнена ТЛБАП с коронарным стентированием и затем потребовалось выполнение АКШ.
Аортокоронарное шунтирование после ТЛБАП ассоциируется с существенными осложнениями и более высокой
госпитальной летальностью по сравнению
с его проведением без предварительной
ТЛБАП. Представленные в литературе
исследования не могут достаточно точно
объяснить, почему у пациентов с предварительной ТЛБАП и стентированием
коронарных артерий увеличивается риск
последующего хирургического вмешательства. Тем не менее есть несколько
механизмов, которые стоит рассмотреть
и которые могут помочь объяснить причины последующего увеличения риска проведения АКШ.
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Во-первых, шунты расположены дистальнее стентов. Бесспорно, что в коронарной артерии с имплантированным
стентом для выполнения коронарного
анастомоза остается только дистальная
часть, которая может не соответствовать
потоку крови через анастомоз, и при таком анастомозе заболевание будет иметь
неблагоприятный прогноз [10]. Если
диаметр стентированных сосудов меньше
чем 2,5–3 мм, то риск тромбоза намного
выше, а обходное шунтирование будет выполняться дистальнее. В некоторых случаях возникает необходимость открытого
извлечения облитерированных стентов,
так как некуда пришить дистальный анастомоз, и тогда стентированные коронарные сосуды становятся проблемой для хирургов. Агрессивная многократная множественная ТЛБАП с наложением иногда
стентов друг на друга становится все более
распространенной и встречается у 30%
больных. Условно в литературе такие сосуды называются «стент-перегруженные»,
и таким пациентам необходимо в последующем выполнить АКШ (рис. 1) [2].
Возникает проблема полноты реваскуляризации у этих пациентов, особенно при
шунтировании ПМЖВ. Неполная реваскуляризация ПМЖВ является фактором,
влияющим на отдаленную смертность
и осложнения после АКШ [7]. Худший
сценарий, при котором так же, как
при диффузном поражении ПМЖВ, имеет место множественное стентирование
ПМЖВ, покрывающее всю длину коронарного сосуда (рис. 2). Раньше хирурги
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Предоперационная ангиограмма, показывающая диффузное поражение ПМЖВ с множественными перекрывающимися стентами
и отсутствие дистальных перетоков [2]
Рис. 2. Множественные перекрывающиеся стенты, которые были хирургически извлечены из
ПМЖВ
торым хирургические манипуляции деформируют интракоронарные стенты
(Palmaz-Schatz) на экспериментальной
модели у свиней (рис. 3–6).
Авторами было подсчитано, что внешнее давление на коронарный сосуд с функционирующим стентом при обычных
манипуляциях на сердце во время АКШ
(вывихивание, стабилизация и т. д.) в 4 раза превосходит необходимую силу для
необратимого сдавления металлической
конструкции стента. Ангиография и радиография не всегда так точно, как ангиоскопия, могут подтвердить обструкцию
стента. По этой причине авторы советуют
реваскуляризировать все стентированные
сосуды, даже если они до операции были
открыты и функционировали (рис. 7–9).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
в большинстве случаев отказывались от
шунтирования таких сосудов. В последнее
время как за рубежом, так и в нашей стране хирурги все чаще пытаются шунтировать такие сосуды. Сообщается об использовании более одного шунта на ПМЖВ,
в других случаях подход заключался в открытой эндартерэктомии, комбинированной с различными методами реконструкции коронарного сосуда [3, 5, 7, 15, 21].
R. Atoui и соавт. [2] сообщают о хирургическом удалении всех стентов с дальнейшей реконструкцией заплатой из вены
и анастомозированием ЛВГА с ПМЖВ.
Авторы замечают, что возможно и использование в качестве заплаты самой ЛВГА,
что более предпочтительно в плане кальцификации стенки ПМЖВ. Нужно сказать, что стентирование дистальных участков коронарных сосудов, безусловно,
осложнит работу хирургов и увеличит вероятность осложнений при последующем
проведении АКШ у этих пациентов.
Во-вторых, рестеноз стента связан
впоследствии с высоким риском раннего
поражения венозных шунтов. M. Gaudino
и соавт. [8, 9] установили, что через 5 лет
после АКШ пациенты с предварительной
ТЛБАП со стентированием имели существенно худшую проходимость венозных
шунтов (45% против 76,5%; р<0,0001),
выше частота ишемии и рекатетеризации.
Hiroyuki Kamiya и соавт. [12] еще раньше
обнаружили, что шунт ЛВГА к ПМЖВ
после АКШ с исходной ТЛБАП функционирует хуже, чем без исходной ангиопластики.
В-третьих, антиклеточные препараты
(антикоагулянты, антиагреганты) у пациентов с коронарными стентами могут
быть причиной чрезмерного кровотечения, как интра-, так и послеоперационного, осложняя состояние пациентов
после АКШ или внесердечной хирургии [4]. В то же время терапия, направленная на остановку этих кровотечений,
может вызвать острый тромбоз функционирующих стентов, особенно у пациентов, подвергнутых АКШ без искусственного кровообращения [22].
В-четвертых, поражения функционирующих стентов при рутинных манипуляциях на сердце во время АКШ –
это компрессионные поражения. E. Tovar
и соавт. [20] описывают причины, по ко-
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Рис. 3. Стент (показан стрелкой) раскрыт в средней трети ПМЖВ, как видно на ангиограмме [20]
Рис. 4. Ангиоскопический вид того же самого
стента, показанного на рис. 3. Видна адекватная
позиция стента к сосуду
Рис. 5. Ангиоскопический вид того же самого коронарного стента, что показан на рис. 3. После
хирургических манипуляций заметна деформация стента и отсутствие прилегания стента
к стенке сосуда
Рис. 6. Ангиоскопический вид того же самого коронарного стента, что показан на рис. 3. После
прямого надавливания заметна полная облитерация стента, который стал внутрипросветным артефактом
а
б
Рис. 7. Два радиологических изображения (а, б) того же самого интракоронарного стента, который
показан на рисунке 3, после хирургических манипуляций и прямого надавливания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Наконец, патофизиологический ответ на внутрисосудистое инородное тело
в виде стента также оказывает негативное
влияние на хирургические результаты.
Увеличивается количество данных о том,
что коронарное стентирование провоцирует последовательную цепь местных
и общих воспалительных реакций с клеточной и нейтрофильной адгезией (слипанием), являющихся ответом на постоянную механическую деформацию и повреждение сосудистой стенки, приводя
к сердечно-сосудистым осложнениям [11]
и пролонгированной эндотелиальной
дисфункции [6, 19]. Окклюзия небольших
боковых веточек гипотетически усугубляет перипроцедуральное повреждение
миокарда, вызывая обеднение коллатерального потока, включая выделение
маркеров миокардиальной ишемии. Поражение коронарного сосуда с неоднородной бляшкой связано с высоким
риском некроза миокарда в дистальном
отделе коронарного русла в результате
дистальной микроэмболизации [14, 16].
Исходя из перечисленные причин, влияющих на результаты АКШ, мы классифицировали их и разделили возможные
механизмы на три типа.
Механизмы, ухудшающие
результаты АКШ после ТЛБАП
Характерные патофизиологические
механизмы:
– агрессивный атеросклероз коронарных артерий;
– возрастные пациенты с сопутствующей патологией.
Приобретенные патофизиологические механизмы:
Рис. 9. Ангиографический вид того же самого
интракоронарного стента (стрелка), что показан
на рисунке 3, после хирургических манипуляций
и прямого надавливания
– перипроцедурный ИМ (дистальные
микроэмболии, перекрытие боковых веточек при стентировании и др.);
– локальный воспалительный ответ;
– пролонгированная эндотелиальная
дисфункция;
– α-адренергическая дезрегуляция;
– коагулопатии, зависящие от антиклеточной терапии;
– послеоперационный острый тромбоз стента.
Технические последствия:
– шунтирование дистальнее стента;
– ухудшение качества сосуда после
эктомии стента;
– неизбежная компрессионная окклюзия стентов во время обычных манипуляций при АКШ;
– конкурентный поток через открытые стенты.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Рис. 8. Вскрытый сосуд со стентом (тот же, что показан на рисунке 3) в боковой (а) и переднезадней (б)
позиции, видна полная облитерация после хирургических манипуляций и прямого надавливания
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Первая группа – патофизиологические механизмы – содержит факторы,
характерные для пациентов, которым выполняют АКШ после предварительной
ТЛБАП. Вторая группа – приобретенные
патофизиологические механизмы, представляющие собой прямой результат предварительного стентирования. В заключение перечислены потенциальные технические последствия при шунтировании
коронарных артерий после стентирования
коронарных сосудов.
Мы рассмотрели возможные механизмы влияния стентирования коронарных
сосудов на неблагополучные результаты
последующего АКШ. Возможно, результаты АКШ связаны с более агрессивным атеросклерозом коронарных артерий у этой
группы пациентов, спровоцированным
множественным эндоваскулярным вмешательством и рестенозом. Этот вопрос требует проведения дальнейших проспективных рандомизированных исследований.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
2.
8
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Интервенционные методы лечения ишемической
болезни сердца / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю. И. Бузиашвили. – М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Atoui, Rony. Surgical extraction of occluded stents:
when stenting becomes a problem (сase report) Siamak Mohammadi, and Dominique Shum-Tim //
J.Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.– 2009. –Vol. 9.–
P. 736–738.
Barra, J. A. Coronary artery reconstruction for
extensive coronary disease: 108 patients and two year
follow-up / J. A. Barra, E. Bezon, P. Mondine et al. /
Ann. Thorac. Surg. – 2000.–Vol. 70. – P. 1541–1545.
Bonaros, N. Increased mortality and perioperative
complications in patients with previous elective percutaneous coronary interventions undergoing coronary artery bypass surgery/ N. Bonaros, D. Hennerbichler, G. Friedrich et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 137. – P. 846–852.
Byrne, J. G. Left anterior descending coronary
endarterectomy: early and late results in 196 consecutive patients / J. G. Byrne, A. N. Karavas, T. Gudbjartson et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. –
Vol. 78. – P. 867–873.
Caramori, P. R. Long-term endothelial dysfunction
after coronary artery stenting / P. R. Caramori, V. C. Lima, P. H. Seidelin et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
1999. – Vol. 34. – P. 1675–1679.
Fukui T. Long segmental reconstruction of diffusely diseased left anterior descending coronary artery
with left internal thoracic artery with or without
endarterectomy / T. Fukui, S. Takanashi, Y. Hosoda
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. –
P. 2098–2105.
Gaudino, M. Arterial versus venous bypass grafts in
patients with in-stent restenosis / M. Gaudino,
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
C. Cellini, C. Pragliola et al. // Circulation. –
2005. – Vol. 112. – P. I265–I269.
Gaudino, M. Patients with in-stent restenosis have an
increased risk of mid-term venous graft failure /
M. Gaudino, N. Luciani, F. Glieca et al. / Ann.
Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 802–804.
Goldman, S. Long-term patency of saphenous vein
and left internal mammary artery grafts after coronary bypass surgery / S. Goldman, K. Zadina, T. Moritz et al. / J. Amer. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 44.
– P. 2149–2156.
Gomes, W. J. Coronary stenting and inflammation:
implications for further surgical and medical treatment / W. J. Gomes, E. Buffolo // Ann. Thorac.
Surg. – 2006. – Vol. 81. – P. 1918–1925.
Kamiya, Hiroyuki. Late patency of the left internal
thoracic artery graft in patients with and without
previous successful percutaneous transluminal coronary angioplasty / Hiroyuki Kamiya, Teruaki Ushijima, Keiichi Mukai et al. (Institutional report –
Coronary) / J. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. –
2004. – Vol. 3. – P. 110–113.
King, S. B. ACCF/AHA/SCAI 2007 update of the
clinical competence statement on cardiac interventional procedures / S. B. King, T. Aversano,
W. L. Ballard et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2007. – Vol. 50. – P. 82–108.
Porto, I. Plaque volume and occurrence and location of periprocedural myocardial necrosis after
percutaneous coronary intervention / I. Porto. –
2006.
Santini, F. Mid-term results after extensive vein
patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending
coronary artery / F. Santini, G. Casali, M. Lusini et
al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21. –
P. 1020–1025.
Selvanayagam, J. B. Effect of distal embolization on
myocardial perfusion reserve after percutaneous
coronary intervention: a quantitative magnetic resonance perfusion study / J. B. Selvanayagam // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 1458–1464.
Society of Thoracic Sugeons. Spring 2007. Report –
Adult Cardiac Database Executive Summary. –
2007.
Taggart, D. P. Coronary artery bypass grafting is
still the best treatment for multivessel and left
main disease, but patients need to know / D. P. Taggart // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. –
P. 1966–1975.
Toutouzas, K. Inflammation and restenosis after
percutaneous coronary interventions / K.
Toutouzas, A. Colombo, C. Stefanadis // Eur. Heart
J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1679–168.
Tovar E. A. Effects of surgical manipulation on
Coronary Stents: should surgical strategy be
altered? / E. A. Tovar, Alan Borsari // Ann. Thorac.
Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 37–40.
Tsagalou, E. Multiple overlapping drug-eluting
stents to treat diffuse disease of the left anterior descending coronary artery / E. Tsagalou, A. Chieffo,
I. Iakovou et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2005. –
Vol. 45. – P. 1570–1573.
Vicenzi, M. N. Coronary artery stenting and noncardiac surgery – a prospective outcome study /
M. N. Vicenzi, T . Meislitzer, B. Heitzinger et al. //
Brit. J. Anaesth. – 2006. – Vol. 96. – P. 686–693.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Х. Г. Фозилов, Б. Г. Алекян, 2010
УДК 616.132.2-089-06.001.33
Х. Г. Фозилов*, Б. Г. Алекян
ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ – КЛАССИФИКАЦИЯ,
ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ И ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ
(обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
*Адрес для переписки: e-mail: hurshid.uzb.1976@rambler.ru
щихся при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств на венечных артериях: большие и малые, ишемические
и неишемические, кардиальные и экстракардиальные, центральные и периферические [1, 2, 19, 49].
Предикторы осложнений
Факторы, влияющие на развитие осложнений при выполнении ЧКВ, могут
быть связаны с пациентом, процедурой
и поражением коронарной артерии.
Факторы, связанные с пациентом
Клинические факторы (например, пожилой возраст, женский пол), клиническое состояние (например, ОИМ, сниженная систолическая функция) и наличие
сопутствующих заболеваний (аллергических реакций, почечной недостаточности,
диабета, ранее перенесенного АКШ
и т. д.) могут увеличивать риск развития
осложнений при коронарной ангиопластике [46, 49].
Факторы, связанные с процедурой
Некоторые результаты чрескожных
коронарных вмешательств могут быть напрямую связаны с методиками и устройствами, применяющимися при коронарной
реваскуляризации. Например, феномен
«замедленного кровотока» («no-reflow»)
и перфорации коронарных артерий чаще
развиваются после использования таких
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются одними из самых
технически сложных и наиболее ответственных рентгеноэндоваскулярных вмешательств. В последние годы соотношение
чрескожных коронарных вмешательств
и операций коронарного шунтирования
в развитых странах мира составляет 5:1.
В 2004–2006 гг. в мире ежегодно выполнялось более 2 млн рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, причем более 90% из них составляло
стентирование [30]. В Российской Федерации ЧКВ у больных ишемической
болезнью сердца занимают первое место
в спектре всех рентгеноэндоваскулярных
лечебных вмешательств, составляя 65,7%
(41 425) из 63 047 процедур, проведенных
в 2009 г. [4].
Широкое применение стентов (эффективных при лечении острой окклюзии
артерии) и антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов оказало благоприятное воздействие на непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств и привело
к росту частоты ангиографического успеха
до 96–99% при снижении частоты Q-образующего инфаркта миокарда до 1–3%,
экстренного аортокоронарного шунтирования – до 0,2–3%, госпитальной летальности – до 0,5–1,4% [3, 30].
На сегодняшний день в литературе существует достаточно большое количество
классификаций осложнений, развиваю-
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
методик, как ротационная, направленная
или экстракционная атерэктомия, эксимерная лазерная ангиопластика [49].
Факторы, связанные с поражением
коронарной артерии
На результаты коронарной ангиопластики влияют такие анатомические факторы, как наличие окклюзирующих поражений, выраженный кальциноз, выраженная извитость сосуда, наличие тромбов,
локализация поражения (например, ствол
ЛКА, дегенеративный шунт из большой
подкожной вены, устьевые и бифуркационные стенозы) [46].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Виды осложнений
10
Острая или угрожающая окклюзия
коронарной артерии
Острая окклюзия определяется как
снижение кровотока по дилатированной
артерии до 0–I степени по TIMI вследствие диссекции, острого тромбоза или
спазма коронарной артерии, кровоизлияния в сосудистой стенке либо сочетания
этих причин [16, 21, 44]. Под угрожающей
окклюзией понимают наличие одного или
нескольких признаков, таких как резидуальный стеноз более 50%, диссекция протяженностью более 15 мм, экстравазальное поступление и задержка контрастного
вещества, сохраняющийся болевой приступ с ЭКГ-признаками ишемии. Острая
(и угрожающая) окклюзия имеет место
в 2–11% случаев проведения баллонной
дилатации, при этом 50–80% всех окклюзий происходит в катетеризационной лаборатории [15, 23, 35].
Острая окклюзия коронарной артерии
является наиболее частой причиной госпитальной летальности, инфаркта миокарда и экстренной операции коронарного шунтирования при выполнении баллонной дилатации и стентирования. Так,
по данным Регистра ТЛБАП 1985–1986 гг.
Национального института сердца, легких
и крови США (NHLBI), из 6,8% от общего числа пациентов с острой окклюзией
коронарной артерии в течение 1 года летальный исход имел место у 20% больных,
инфаркт миокарда – у 40%, а операция
аортокоронарного шунтирования – у 25%
[16, 33]. У 44% пациентов с развившейся во
время баллонной дилатации острой (или
угрожающей) окклюзией может быть выполнена успешная редилатация и восстановление просвета, однако у 4% из них
в дальнейшем наступает летальный исход,
острый инфаркт миокарда развивается
у 20%, а еще 7% больных требуется экстренная операция аортокоронарного шунтирования. После неудачи при выполнении баллонной дилатации в связи
с острой (или угрожающей) окклюзией
летальный исход наступает в 2–25% случаев, инфаркт миокарда развивается
у 25–50% пациентов, экстренное аортокоронарное шунтирование необходимо
в 7–15% случаев [24, 29, 43].
Способность стентов оказывать быструю и постоянную поддержку стенке сосуда, прижимая поврежденные и пролабирующие в просвет участки интимальной
и средней оболочки артерии, и тем самым
сохранять кровоток в области диссекции
или окклюзии лежит в основе использования стентов при острой или угрожающей
окклюзии.
В 1987 г. U. Sigwart и J. Puel и соавт.
опубликовали первые сообщения о возможности использования стентирования
для преодоления острой окклюзии [42, 45].
Частота технического успеха экстренного стентирования при развитии острой
или угрожающей окклюзии составляет
89–100%, летальность колеблется от 0 до
10%, частота развития Q-образующего инфаркта миокарда – от 2 до 35,5% (в основном в зависимости от режима антикоагулянтной и дезагрегантной терапии), частота экстренного АКШ также колеблется
от 0 до 15% [7, 11, 13]. Различия в частоте
развития ОИМ и частоте экстренного
аортокоронарного шунтирования между
сериями наблюдений могут быть объяснены значительными различиями исследуемой популяции пациентов, различными
клиническими ситуациями, различными
вариантами сопутствующей фармакотерапии.
Таким образом, на сегодняшний день
общепризнано, что стентирование является методом выбора в лечении острой или
угрожающей окклюзии после коронарной
ангиопластики, особенно в сочетании
с применением адекватного дезагрегантного режима (использование режима
двойной дезагрегантной терапии, а также
интегрилина или РеоПро).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Феномен замедленного или
отсутствующего («no-reflow») кровотока
Данный феномен заключается в ситуации, при которой эпикардиальная артерия хотя и проходима и через нее протекает кровь, перфузии тканей не происходит
[6]. Ангиографическая картина при «noreflow» определяется как кровоток меньше
степени TIMI III и встречается в 2% от
числа всех коронарных вмешательств [40].
При появлении «no-reflow» частота развития острого инфаркта миокарда увеличивается на 32%, а летальность на 15% [32,37].
Обратимость «no-reflow» является важным прогностическим признаком, связанным с низкой частотой 30-дневной
летальности [32].
Воздушная эмболия
Несмотря на все профилактические
меры, воздушная эмболия коронарных
артерий остается распространенным осложнением при катетеризации коронарных артерий. Часто ее причиной является
многократное введение контраста или физиологической жидкости [26], неполная
аспирация из проводникового катетера
после введения его в систему кровотока,
введение/выведение баллонных катетеров. Описывалась воздушная эмболия
в ПКА во время ангиопластики левой коронарной артерии с использованием проводникового катетера с боковыми отверстиями [27]. Мелкие воздушные эмболии
переносятся без клинических последствий, но больший объем воздуха вызывает
феномен «воздушной закупорки». Клиническими последствиями могут стать сильные боли в груди, брадикардия и гипотония. Следует заподозрить воздушную эмболию при быстром возникновении
феномена «no-reflow» и/или полной непроходимости сосуда [39, 47].
Перфорация коронарных артерий
Перфорация коронарных артерий –
редкое, но потенциально катастрофическое осложнение коронарной ангиопластики, развивающееся в 0,1–0,6% случаев [31].
При перфорации проводником во время
ангиопластики хронических тотальных
окклюзий прогноз обычно благоприятен.
Однако если сразу после экстравазального
проведения проводника производится
раздувание баллона, осложнение может
быстро привести к фатальному исходу.
Второй потенциальной причиной перфорации коронарных артерий является разрыв баллона. К числу серьезных клинических осложнений перфорации коронарной артерии относятся тампонада
сердца, кровоизлияние, инфаркт миокарда и смерть [17].
Осложнения, связанные
с используемыми устройствами
Миграция стента – редкое осложнение, развивающееся менее чем в 0,5% случаев, чаще при кальцинированных поражениях и/или наличии выраженной
проксимальной извитости [10]. В большинстве случаев (более чем в 80%) мигрировавшие стенты удается без труда визуализировать и удалить из сосуда.
Кинкинг и фрагментация/отлом проводника. Отлом проводника может стать
следствием манипуляций при попытке
прохождения сложных поражений, в частности – после застревания или кинкинга
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Тромбоз стента
Острый тромбоз стента во время имплантации развивается очень редко и более вероятен при выполнении рентгеноэндоваскулярных процедур для лечения
острого инфаркта миокарда, при стентировании шунта из большой подкожной
вены; кроме того, он может быть связан
с остаточной диссекцией, пролапсом ткани или элементов бляшки через каркас
стента, а также с отсутствием адекватной
гипокоагуляции. Двумя основными факторами риска развития подострого и позднего тромбоза стента являются неполное
неадекватное раскрытие стента и/или неполное прилегание его к стенкам коронарной артерии, а также неадекватная
дезагрегантная терапия [14]. По данным
J. W. Werkum и соавт., частота ангиографически подтвержденного тромбоза стента
составляет 2,2% [51].
Предполагаемым механизмом развития поздних и очень поздних тромбозов
стента с лекарственным покрытием,
по мнению многих авторов, является незавершенная реэндотелизация и воспалительная реакция на полимер стента, хотя
другие факторы, такие как переломы
и мальпозиция стента, также могут способствовать развитию тромбоза [25].
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в коронарных артериях. Кинкинг, в свою
очередь, может стать следствием слишком
сильного перекручивания и насильственного проталкивания проводника через поражения сложной морфологии [8].
Диссекция восходящей аорты
D. W. Dunning и соавт. проанализировали результаты 43 143 катетеризаций
сердца с сентября 1993 по сентябрь 1999 г.
и выявили, что диссекция коронарной
артерии с распространением на стенку
аорты произошла в 0,02% случаев. Четверо из этих пациентов подвергались интервенционному вмешательству по поводу
ОИМ. По данным этих авторов, диссекция аорты более характерна для пациентов с ОИМ, чем для пациентов без ОИМ
(0,19% против 0,01%; p < 0,0006) [18].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Острое нарушение
мозгового кровообращения
Острое нарушение мозгового кровообращения при выполнении коронарной
ангиопластики развивается в 0,11%–0,38%
случаев [20]. Причинами развития этих
осложнений является воздушная эмболия
[52], отрыв атеросклеротической бляшки
при манипуляции катетером, образование
тромбов на катетере [9, 22].
12
Осложнения, связанные с использованием
рентгеноконтрастных средств
К основным осложнениям при использовании рентгеноконтрастных средств
(РКС) относят развитие контраст-индуцированной нефропатии и аллергических
реакций, из которых развитие нефропатии является наиболее грозным осложнением.
Контраст-индуцированная нефропатия. Под понятием «нефропатия, вызываемая РКС» понимается состояние, при
котором нарушение функции почек (повышение креатинина сыворотки более
чем на 25% или более 44 ммоль/л) происходит в течение трех дней после введения
РКС при отсутствии других возможных
причин. Вызванная РКС нефропатия является четвертой по частоте причиной острой почечной недостаточности, летальность при которой достигает 35% [5].
Аллергические реакции на контрастное
вещество. Несмотря на относительную
безопасность низкоосмолярных контраст-
ных веществ, по данным H. S. Thomsen
и W. H. Bush частота умеренных, неопасных для жизни реакций, требующих медикаментозного лечения, составляет 0,2–0,4%
от общего числа пациентов [48]. Тяжелые,
опасные для жизни реакции могут иметь
место у 0,04% пациентов. По сообщению
S. T. Cochran, риск развития побочных реакций составляет от 4 до 12% с ионными
и от 1 до 3% – с неионными контрастными
веществами, при этом тяжелые реакции
развиваются в 0,16% случаев с ионными
и в 0,03% случаев с неионными контрастными веществами [12].
Нарушения ритма сердца
Брадиаритмии. При проведении коронарной ангиопластики брадиаритмии чаще всего бывают следствием инъекций
контрастного вещества в правую коронарную артерию, использования ротаблатора
или системы аспирации тромбов «Angiojet» («Possis Medical, Inc.»), а также могут
иметь вазовагальное происхождение. При
симптоматических брадикардиях, не реагирующих на атропин, требуется немедленная временная электрокардиостимуляция. При проведении временной электрокардиостимуляции (ЭКС) возможны
следующие осложнения: повреждение
подключичной артерии, плевры (гемо-,
пневмоторакс); нарушения ритма сердца
при введении электрода; перфорация
стенки предсердия или желудочка электродом; тромбоэмболические осложнения;
инфекционные осложнения (нагноение
в месте пункции, инфекционный эндокардит); повреждение и дислокация электрода [1, 49]. Такое разнообразие осложнений наряду с редкостью выраженной
брадикардии (менее 1%) обусловливают
возражения против профилактического
использования электродов для временной
ЭКС при проведении чрескожных коронарных вмешательств [3].
Желудочковые аритмии. По даным исследования PAMI (Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction), которое включало
3065 пациентов, перенесших первичную
коронарную ангиопластику, частота желудочковой тахикардии или фибрилляции
желудочков в рентгенооперационной составила 4,3%. Независимыми предикторами ЖТ и ФЖ стали: курение, короткое
время от начала развития ОИМ до вмеша-
тельства, изначальный кровоток степени
TIMI-0, клинико-зависимая правая коронарная артерия и недостаточное назначение перед процедурой бета-блокаторов [36].
Осложнения
в месте сосудистого доступа
Осложнения в месте артериального
доступа являются наиболее частыми при
коронарной ангиопластике – они развиваются примерно в 3–5% случаев [41].
К числу ранних осложнений в месте артериального доступа относятся кровотечения, гематомы, псевдоаневризмы, артериовенозые фистулы, диссекция артерии
и забрюшинные гематомы [28, 50]. В литературе имеются сообщения о том, что осложнения со стороны сосудов, через которые проводилось вмешательство, могут
встречаться у 0,9–14% больных; из них
требующие хирургического лечения развиваются в 0,9–3,5% случаев [34, 38].
Таким образом, с учетом того, что сегодня открывается все большее число новых
медицинских центров, выполняющих
рентгеноэндоваскулярные вмешательства
при ишемической болезни сердца, которым предстоит пройти путь становления
метода, можно предположить, что проблема профилактики и лечения осложнений
по-прежнему сохраняет свою актуальность.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Алекян, Б. Г. Осложнения, возникающие при выполнении эндоваскулярных вмешательств. Профилактика и лечение / Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, И. В. Захаров // Интервенционные
методы лечения ишемической болезни сердца /
Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю. И. Бузиашвили. – М., 2002. – С. 322.
Бабунашвили, А. М. Коронарная ангиопластика /
А. М. Бабунашвили, И. Х. Рабкин, В. А. Иванов // М.: АСВ, 1996. – С. 188–223.
Албиеро, Р. Осложнения при чрескожных коронарных вмешательствах: от прогноза к предупреждению и лечению / Р. Албиеро // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии
сердца и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия,
Б. Г. Алекяна. – М., 2008. – Т. 3. – С. 157–174.
Бокерия, Л. А. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2009 / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян. – М., 2010. – С. 44–45.
Титков, А. Ю. Особенности реваскуляризации
миокарда у пациентов пожилого и старческого
возраста с ишемической болезнью сердца /
А. Ю. Титков, К. Л. Козлов, Ю. С. Титков и др. //
14.
15.
16.
17.
Успехи геронтол. (СПб.). – 2003. – № 7. –
С. 80–83.
Alfayoumi, F. The no-reflow phenomenon: epidemiology, pathophysiology, and therapeutic
approach / F. Alfayoumi, V. Srinivasan, M. Geller
et al. // Rev. Cardiovasc. Med. – 2005. – Vol. 6,
№ 2. – P. 72–83.
Antoniucci, D. Bailout coronary stenting without
anticoagulation or intravascular ultrasound guidance: acute and six month angiographic results in a
series of 120 consecutive patients / D. Antoniucci,
R. Valenti, G.M. Santoro et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. – 1997. – Vol. 41. – P. 14–19.
Arce-Gonzalez, J. M. Complications associated with
the guide wire in percutaneous transluminal coronary angioplasty / J. M. Arce-Gonzalez, L. Schwartz,
L. Ganassin et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1987. –
Vol. 10, № 1. – P. 218–221.
Bendszus, M. Silent embolism in diagnostic cerebral
angiography and neurointerventional procedures:
a prospective study / M. Bendszus, M. Koltzenburg, R. Burger // Lancet. – 1999. – Vol. 354. –
P. 1594–1597.
Brilakis, E. S. Incidence, retrieval methods, and
outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention: a large single-center experience /
E. S. Brilakis, P. J. Best, A. A. Elesber et al. //
Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2005. – Vol. 66, № 3. –
P. 333–430.
Chauhan, A. Reduced anticoagulation with antiplatelet therapy alone is safe and effective after
«bail-out» stenting for Failed angioplasty / A. Chauhan, M. Zubaid, C. E. Buller et al. // J. Invas. Cardiol. – 1997. – Vol. 9.– P. 398–406.
Cochran, S. T. Anaphylactoid reactions to radiocontrast media / S. T. Cochran // Curr. Allergy
Asthma Rep. – 2005. – Vol. 5, № 1. – P. 28–31.
Colombo, A. A novel strategy for stent deployment in
the treatment of acute or threatened closure complicating balloon coronary angioplasty: use of short
or standart (or both) single or multiple PalmazSchatz stents / A. Colombo, S.L. Goldberg, Y. Almagor et al. / J. Amer. ColI. Cardiol. – 1993. –
Vol. 22. – P. 1887–1891.
Colombo, A. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance / A. Colombo, P. Hall, S. Nakamura et al. // Circulation. – 1995. – Vol. 91.–
P. 1676–1688.
De Feyter, P. Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary
angioplasty. Frequency, prediction, and clinical
course, management, and follow-up / P. De Feyter,
M. Van den Brandt, G. Jaarman et al. //
Circulation. – 1991. – Vol. 83. – P. 927–936.
Detre, K. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty in 1985–1986 and 1977–1981: the
National Heart, Lung, and Blood Institute Registry / K. Detre, R. Holubkov, S. Kelsey et al. //
N. Engl. J. Med. 1988. – Vol. 318. – P. 265–270.
Dippel, E. J. Coronary perforation during percutaneous coronary intervention in the era of abciximab
platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade: an algorithm for percutaneous management / E. J. Dippel,
D. J. Kereiakes, D. A. Tramuta et al. // Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2001. – Vol. 52, № 3. – P. 279–286.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
18. Dunning, D. W. Iatrogenic coronary artery dissection extending into and involving the aortic
root / D. W. Dunning, J. Kahn, E. T. Hawkins
et al. // Amer. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 86
(Suppl. 8A). – P. 80i.
19. Ellis, S. G. A highly significant 40% reduction in
ischemic complications of percutaneous coronary
intervention in 1995: beginning a new era? / S. G. Ellis, P. L. Whitlow, V. Guetta et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 1996. – Vol.27. – P. 253 A.
20. Fuchs, S. Stroke complicating percutaneous coronary interventions: incidence, predictors, and prognostic implications / S. Fuchs, E. Stabile, T. D. Kinnaird et al. // Circulation. – 2002. – Vol. 106. –
P. 86–91.
21. Grube, E. TAXUS I: six- and twelve-month results
from a randomized, double-blind trial on slowrelease paclitaxel-eluting stent for de novo coronary
lesions / E. Grube, S. Silber, K. Hauptmann et al. //
Circulation. – 2003. – Vol.107. – P. 38–42.
22. Hahnel, S. Clinically silent cerebral embolisms after
cerebral catheter angiography / S. Hahnel, J. Bender, O. Jansen et al. // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. – 2001. – Bd. 173. –
S. 300–305.
23. Hall, P. A randomized comparison of combined –
ticlopidine and aspirin therapy versus aspirin therapy alone after successful intravascular ultrasoundguided stent implantation / P. Hall, S. Nakamura,
L. Maiello et al. // Circulation. – 1996.– Vol.93. –
P. 215–222.
24. Heam, J. A. Clinical and angiographic outcomes
after coronary artery stenting for acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty: initial results with a balloonexpandable, stainless steel design / J. A. Heam,
S. B. King, J. S. Douglas et al. // Circulation. –
1993. – Vol. 88. – P. 2086–2096.
25. Hodgson, J. McB. Late stent thrombosis: considerations and practical advice for the use of drug-eluting
stents / J. McB. Hodgson, G. W. Stone et al.
A Report From the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions Drug-eluting Stent
Task Force // Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2007. –
Vol. 10. – P. 1002.
26. Hung, M. J. Irreversible myocardial damage after
coronary air embolism – a case report / M. J. Hung,
L. T. Kuo, C. H. Wang et al. // Angiology. – 2002. –
Vol. 53, № 2.– P. 213–216.
27. Inoue, T. Air embolism in the right coronary artery
occurring during the left coronary angioplasty using
the guiding catheter with a side hole / T. Inoue,
I. Yaguchi, K. Mizoguchi et al. // Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2000. – Vol. 49, № 3.– P. 331–334.
28. Kent, K. C. A prospective study of the clinical outcome of femoral pseudoaneurysms and arteriovenous
fistulas induced by arterial puncture / K. C. Kent,
C. R. McArdle, B. Kennedy et al. // J. Vasc. Surg. –
1993. – Vol. 17. – P. 125–131.
29. Kiemeneij, F. Emergency coronary stenting with the
Palmaz-Schatz stent for failed transluminal coronary angioplasty: results of a learning phase / F. Kiemeneij, G. J. Laarman, R. Van der Wieken et al. //
Amer. Heart J. – 1993. – Vol. 126. – P. 23–31.
30. King, S. B. ACCF/AHA/SCAI 2007. Update of the
Clinical Competence Statement on Cardiac
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Interventional Procedures / S. B.King, T. Aversano,
W. L. Ballard et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2007. – Vol. 50. – P. 82–108.
Klein, L. W. Coronary artery perforation during interventional procedures / L. W. Klein et al. // Cathet.
Cardiovasc. Interv. – 2006. – Vol. 68, № 5. –
P. 713–717.
Lee, C. H. Impact of reversibility of no reflow phenomenon on 30-day mortality following percutaneous revascularization for acute myocardial infarction-insights from a 1,328 patient registry / C. H. Lee,
H. B. Wong, H. C. Tan et al. // J. Interv. Cardiol. –
2005. – Vol. 18. – P. 261–266.
Lincoff, A. M. Intracoronary stenting compared
with conventional therapy for abrupt vessel closure
complicating coronary angioplasty: a matched casecontrol study / A. M. Lincoff, E. J. Topol, A. T. Chapekis et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1993. –
Vol. 21. – P. 866–875.
Lumsden, A. B. A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures / A. B. Lumsden, J. M. Miller, A. S. Kosinski et al. // Amer. J. Surg. – 1994. –
Vol. 60. – P. 132–137.
Marco, J. Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics, techniques and results /
J. Marco, J. Fajadet, R. Beyar et al. // Frontiers in
interventional cardiology. – London: Martin
Dunitz, 1997. – P. 83–94.
Mehta, R. H. Sustained ventricular tachycardia or
fibrillation in the cardiac catheterization laboratory
among patients receiving primary percutaneous
coronary intervention: incidence, predictors, and
outcomes / R. H. Mehta, K. J. Harjai, C. L. Grines
et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 43. –
P. 1765–1772.
Movahed, M. R. Reversible severe ischemic mitral
regurgitation and cardiogenic shock as a complication of percutaneous coronary intervention /
M. R. Movahed, H. Balian, P. Moraghebi // J. Invasive Cardiol. – 2005. – Vol. 17. – P. 104–107.
Muller, D. W. Peripheral vascular complications after conventional and complex percutaneous coronary interventional procedures / D. W. Muller,
K. J. Shamir, S. G. Ellis et al. // Amer. J. Cardiol. –
1992. – Vol. 69. – P. 63–68.
Patterson, M. S. Coronary air embolism treated with
aspiration catheter / M. S. Patterson, F. Kiemeneij //
Heart. – 2005. – Vol. 91, № 5. – P. 36.
Piana, R. Incidence and treatment of «no-reflow»
after percutaneous coronary intervention / R. Piana,
G. Paik, M. Moscucci, et al. // Circulation. – 1994. –
Vol. 89. – P. 2514–2518.
Piper, W. D. Predicting vascular complications in
percutaneous coronary interventions / W. D. Piper,
D. J. Malenka, T. J. Ryan Jr et al. // Amer. Heart J. –
2003. – Vol. 145, № 6. – P. 1022–1029.
Puel, J. Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans Ie prevention des restenoses apres angioplastie transluminale / J. Puel, F. Joffre, H. Rousseau et al. // Arch. Mal. Coeur. – 1987. – Vol. 8. –
P. 1311–1312.
Reifart, N. Strecker stent as a bailout device following percutaneous transluminal coronary angioplasty / N. Reifart, A. Langer, H. Stroger et al. // J. Interv. Cardiol. – 1992. – Vol. 5. – P. 79–83.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44. Rupprecht, H. J. Comparison of antiplatelet effects
of aspirin, ticlopidine, or their combination after
stent implantation / H. J. Rupprecht, H. Darius,
U. Borkowski et al. // Circulation. – 1998. –
Vol. 97. – P. 1046–1052.
45. Sigwart, U. Emergency stenting for acute occlusion
after coronary balloon angioplasty / U. Sigwart,
P. Urban, S. Golf et al. // Circulation. – 1988. –
Vol.78. – P. 1121–1127.
46. Smith, S. C. Jr. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the
1993 PTCA guidelines) – executive summary:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on
practice guidelines (Committee to revise the
1993 guidelines for percutaneous transluminal
coronary angioplasty) endorsed by the Society
for Cardiac Angiography and Interventions /
S. C. Smith Jr, J. T. Dove, A. K. Jacobs et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 103, № 24. –
P. 3019–3041.
47. Solodky, A. Coronary air embolism treated by bubble
aspiration / A. Solodky, Y. Birnbaum, A. Assali et al. //
Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2000. – Vol. 49, № 4. –
P. 452–454.
48. Thomsen, H. S. Treatment of the adverse effects of
contrast media / H. S. Thomsen, W. H. Bush //
Acta Radiol. – 1998. – Vol. 39, № 3. – P. 212–218.
49. Topol, E. J. Textbook of interventional cardiology /
E. J. Topol. – 3rd ed.–1999. – P. 147–163.
50. Toursarkissian, B. Spontaneous closure of selected
iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous
fistulae / B. Toursarkissian, B. T. Allen, D. Petrinec
et al. // J. Vasc. Surg. – 1997. – Vol. 25. – P. 803–809.
51. Werkum, J. W. Predictors of Coronary Stent Thrombosis: The Dutch Stent Thrombosis Registry /
J. W. Werkum // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2009. –
Vol. 53. – P. 1399–1409.
52. Wijman, C. A. Cerebral air embolism as a cause of
stroke during cardiac catheterization / C. A.Wijman,
C. S. Kase, A. K. Jacobs // Neurology. – 1998. –
Vol. 51. – P. 318–319.
© Н. Г. Бенделиани, 2010
УДК 616.12-005.4-082
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
(обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Несмотря на значительные успехи
в разработке мероприятий вторичной
профилактики ишемической болезни
сердца (ИБС), в том числе у пациентов
группы очень высокого риска, ранее неоднократно было отмечено недостаточное
использование лекарственной терапии
у пациентов с наличием в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), кардиохирургических вмешательств [10, 26, 31].
Только 79,4% врачей были удовлетворены проводимым пациентам лечением.
В анкетах врачи указали на ряд проблем,
связанных с отказом пациента от лечения,
в число которых входят страх пациентов
*Адрес для переписки: e-mail: n.bendo@mail.ru
перед вмешательствами и высокая стоимость проводимого лечения [4].
По мнению B. L. G. Van Wijk и соавт.
[32] и P. R. Conlin и соавт. [16], существует
множество причин плохой приверженности лечению, среди них можно выделить
следующие:
– факторы, связанные с пациентами
(недостаточность знаний о режиме терапии, недостаточность мотивации, низкая
самооценка, культурные и этнические
убеждения, отсутствие взаимодействия
врача и пациента);
– факторы, связанные с терапией (если лечение предполагает смену образа
жизни, сложность и длительность терапии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Н. Г. Бенделиани
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
(назначение большого количества разнообразных препаратов при многократном
приеме за сутки) [14];
– факторы образа жизни: плохие жилищные условия, ограниченность средств
(высокая стоимость лекарственных препаратов) [13], что особенно актуально для
инвалидов и людей с хроническими заболеваниями, неспособными полноценно
трудиться; проблемы, связанные с работой, например, необходимость быстрого
возвращения на работу без оформления
больничного, обязанности по дому;
– социодемографические факторы
(возраст, образование, курение, употребление алкоголя и наркотиков, семейный статус, отсутствие социальной поддержки);
– психосоциальные факторы (отсутствие самомотивации, состояние депрессии, тревожность; убеждения и заблуждения пациента; незаинтересованность в результатах лечения, беспокойство и страхи
по поводу побочных эффектов [28]; зависимость от других, отрицание своей болезни и др.).
Особую роль при этом играют побочные эффекты, имеющие место при приеме
препаратов первого ряда в лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, заставляющие пациента прекратить
лечение [8].
Важно отметить факторы, связанные
с врачом, в частности, недостаток информированности, отсутствие попыток изменения лечения при неэффективности
применяемой схемы, убеждение врача
в том, что пациент не будет следовать
большинству рекомендаций [5].
Отсутствие приверженности лечению
у пациентов приводит к следующим негативным последствиям: ухудшению течения заболевания, снижению качества
жизни, необходимости проведения дополнительных исследований, увеличению затрат на лечение как для пациента, так
и для системы здравоохранения, ухудшению взаимоотношений врача и пациента.
Так, было выявлено, что у 9% больных
с ИМ наблюдается резистентность к аспирину (проявляющаяся как недостаточное
угнетение функции тромбоцитов). В исследованиях показано, что у лиц с аспиринорезистентностью отмечено более быстрое прогрессирование атеросклероза [23,
29]. По данным некоторых наблюдений,
основной причиной аспиринорезистентности является именно плохая приверженность пациентов к лечению (показана
более высокая частота развития аспиринорезистентности у пациентов, нерегулярно принимающих аспирин по сравнению с теми, кто принимает предписанную
терапию регулярно) [33].
Больные с хроническими сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), например, артериальной гипертонией (АГ)
или ХСН, должны ежедневно контролировать свое состояние, что обусловливает
необходимость их обучения самоконтролю и тесного сотрудничества с медицинскими работниками в процессе лечения.
На основании обзора 70 исследований
N. M. Clark и соавт. [15] выделили составляющие эффективного самоконтроля
у больных с хроническими заболеваниями: способность к распознаванию симптомов и реагированию на их появление,
способность к правильному применению
медикаментозной терапии, способность
к купированию неотложных состояний,
соблюдение диеты и режима физических
нагрузок, эффективное взаимодействие
с работниками здравоохранения, использование общественных ресурсов, адаптация к трудовой деятельности, поддержание отношений с супругом (-ой), способность управлять психологической
реакцией на болезнь.
Терапевтическое обучение больных
является одним из самых прогрессивных
и доступных решений проблемы. Под
этим понятием понимают структурированное обучение медицинским персоналом пациентов с определенными заболеваниями, целью которого является
улучшение качества лечения за счет повышения степени выполнения больными
врачебных рекомендаций, основанных на
доказанных медицинских фактах [2].
В настоящее время применяют три типа воздействий, позволяющих увеличить
долю участия больных с хроническими заболеваниями в процессе лечения. Первый
тип – обучение самоконтролю, направленное на повышение приверженности
терапии и здоровому образу жизни, усиление контроля над эмоциями, приспособление к условиям социальной жизни
и трудовой деятельности. Второй тип –
групповые визиты к врачу. Доказана высокая эффективность обсуждения проблем,
связанных со здоровьем, при групповом
общении с врачом. Третий подход – использование телефона и электронных
средств коммуникации в лечении больных
и наблюдении за ними [6].
Так, эффективность и безопасность
наблюдения за больными ХСН с помощью телефонных контактов была доказана в рандомизированном контролируемом
исследовании DIAL (RanDomized Trial of
Telephonic Intervention in Chronic HeArt
FaiLure) [17]. В него были включены 1518
больных с ХСН I–IV функциональных
классов по NYHA (из которых 760 были
рандомизированы в группу вмешательства, 758 – в группу контроля). Специально
обученные медицинские сестры осуществляли наблюдение за больными с помощью телефонных контактов, за время
которых больным задавали вопросы по установленной схеме. Содержание телефонных звонков и их частота зависели от выраженности ХСН. Основным критерием
оценки клинических исходов был комбинированный показатель общей смертности и частоты госпитализаций по поводу
ХСН. В группе вмешательства по сравнению с группой контроля отмечено статистически значимое снижение на 20% комбинированного показателя общей смертности и частоты госпитализаций по
поводу ХСН (р = 0,026), а также снижение
на 28% частоты госпитализаций по поводу
усиления ХСН (р = 0,005). Экономия денежных средств в группе вмешательства
составила около 2 млн долл. США, что
указывало на очень высокую эффективность вмешательства.
В связи с необходимостью точного соблюдения рекомендаций обязательным
компонентом работы врача с пациентом
является выяснение причин, по которым
пациент ими пренебрегает, и выработка
мероприятий, направленных на улучшение приверженности лечению [21].
Для обеспечения качественной помощи необходимо соблюдение правила
«3С»: Confidentiality, Communication,
Compliance (конфиденциальности, общения с пациентом и приверженности пациента лечению) [25]. Показана важная роль
именно врачей и работников здравоохранения в целом, их профессиональных на-
выков в повышении приверженности пациентов лечению [11].
В связи с этим лечащему врачу необходимо в первую очередь наладить доверительные отношения с пациентом; важно также проводить обучающие занятия,
рассказывать о патогенезе заболевания
и о механизме действия препаратов, мотивировать обязательность проводимых мероприятий, при необходимости повторять
обучающие программы. Для упрощения
процесса лечения рекомендовать пациентам пользоваться дневниками, куда
вносить данные о выполнении рекомендаций, применять различные приспособления (например, многокамерные коробочки для суточного приема лекарственных препаратов); по возможности
упростить режим приема препаратов, прописывать препараты длительного действия. Важной частью работы являются взаимоотношения с семьей пациента. Работа
с самим больным должна быть индивидуальной, с учетом его привычек, религиозных и моральных убеждений и традиций.
В настоящее время широкое распространение получили школы для больных
с ХСН, АГ, сахарным диабетом (СД).
В крупных исследованиях доказана их высокая эффективность в повышении приверженности пациентов к лечению основного заболевания и, как следствие, улучшении качества и продолжительности их
жизни.
Так, благоприятное воздействие обучения в школах здоровья наглядно продемонстрировано в исследовании REMADHE
(Repetitive Education and Monitoring for
ADherence for Heart Failure) – долгосрочном (2,47±1,75 года) рандомизированном
проспективном исследовании с параллельным дизайном, включившем в себя
350 пациентов (233 из них помимо основной терапии проходили обучение, 117 составили контрольную группу) [12]. Занятия включали индивидуальные 30-минутные беседы с медицинским персоналом
(медсестрами, кардиологами, фармацевтами, социальными работниками, диетологами, стоматологами, психологами),
60-минутные занятия в группах. Интервалы между занятиями составляли 1 неделю
(между первым и вторым занятием), затем
1 мес (между вторым, третьим и четвертым занятиями), затем 6 мес. Мониторинг
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
приверженности терапии проводился путем ежедневных телефонных консультаций, во время занятий, при обращении
к врачу или госпитализациях, также пациентов просили вести дневники.
Содержание занятий включало: основные положения, касающиеся ХСН;
причины и патогенез ХСН, причины задержки жидкости в организме; рациональную медикаментозную и немедикаментозную терапию; механизмы действия
лекарственных препаратов; необходимость приверженности к лечению; роль
ограничения потребления поваренной соли и жидкости, соблюдения диеты (если
лечащим врачом не показано иное); необходимость самоконтроля, ежедневного
взвешивания; необходимость избегать
употребления алкоголя, курения, противовоспалительных препаратов; указания,
касающиеся физических упражнений, работы и ежедневной активности; симптомы прогрессирования ХСН (обморок, тахикардия, кровохарканье, асцит, отеки,
лихорадка, одышка, боль в груди, пароксизмальное ночное диспноэ, ночной
кашель, ортопноэ, олигурия, анорексия,
боль в животе) и необходимость обращать на них внимание; препараты, потенциально ухудшающие течение ХСН
(эстрогены, кортикостероиды, блокаторы
кальциевых каналов, антиаритмические
средства и др.).
Для группы пациентов, проходивших
обучение, было показано снижение относительного риска смерти или госпитализации (OP = 0,64; р = 0,008) по сравнению
с пациентами, не проходившими обучение.
Также для группы обучающихся показано
улучшение качества жизни, оценивавшееся с помощью опросников Minnesota Quality of Life Questionnaire scores (р< 0,003).
Однако смертность в обеих группах значимо не различалась. Такие показатели, как
общее число госпитализаций (0,8±1,3
против 1,3±1,7; р< 0,0001), общая продолжительность госпитализаций (11,1±24
против 19,9±51 день; р< 0,0001) и потребность в неотложной помощи (1,6±2,4 против 4,5±10,6; р< 0,0001), были значимо
ниже для группы пациентов, проходивших обучение. Также было показано повышение приверженности терапии у пациентов группы, проходившей обучение,
по сравнению с контрольной группой:
для контрольной группы приверженность
терапии в начале исследования составила 36,4 ± 9,95%, в конце – 39,9±7,9%
(р>0,05), а в группе, проходившей обучение, эти значения составили соответственно 30,8±11 и 51,8±5,8% (р< 0,0001).
Преимущество обучения было показано
для всех пациентов независимо от пола,
возраста, расовой принадлежности, наличия СД, функционального класса и этиологии ХСН.
Разработанная нами оптимизированная многофакторная программа лечения
больных с ХСН, основанная на принципах доказательной медицины, позволила
значимо снизить потребность пациентов
в повторных госпитализациях, увеличить
толерантность к физической нагрузке
и улучшить функциональное состояние
больных и качество жизни [3].
Крупным российским многоцентровым исследованием эффективности использования обучения и мониторинга пациентов с ХСН является исследование
ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с сердечной недостаточностью), организованное Обществом специалистов по сердечной недостаточности
(ОССН) [1]. Исследование подтвердило,
что в результате обучения происходило
статистически значимое увеличение дистанции в ходе проведения 6-минутного
теста, улучшение качества жизни и снижение ЧСС в покое. Главным итогом
программы ШАНС явилось достоверное
уменьшение количества повторных госпитализаций из-за декомпенсации кровообращения и снижения смертности больных с 13 до 8,3% (р = 0,044). Это позволяет
рекомендовать внедрение данной методики мультидисциплинарного воздействия
на больных с ХСН в широкую медицинскую практику.
Также были разработаны программы
для пациентов с СД. SIDEP (Structured
Intensive Diabetes Education Programmes)
[22] – долгосрочная (1 год) обучающая
программа для пациентов с СД II типа
(n = 547), показавшая высокую эффективность в улучшении течения заболевания.
Пациенты были рандомизированы на две
группы, основную и контрольную. Установлено снижение частоты госпитализаций у пациентов первой группы по сравнению с контрольной и снижение у них
уровня гликозилированного гемоглобина.
Также была показана более высокая приверженность в группе обучавшихся пациентов терапии и самостоятельному контролю течения заболевания.
В настоящее время организовано множество обучающих программ для различных категорий пациентов с целью
улучшения их осведомленности о заболеваниях и усиления приверженности к лечению. Примером может служить исследование The Cholesterol, Hypertension, and
Glucose Education (CHANGE) study и другие [18, 27].
В Австрии, согласно результатам исследования приверженности пациентов,
перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), к выполнению мероприятий программы кардиологической реабилитации, 72% пациентов хотя бы 1 раз
(в среднем 6,9 раза) посещали занятия
в рамках программы, и 73% из этих пациентов завершили курс. При этом среди
причин плохой приверженности авторы
отмечают только удаленность места проведения занятий от места жительства
пациентов. Положительным фактором,
увеличивающим приверженность к лечению, является заинтересованность госпиталя в продолжении лечения пациентов
и направление их в специализированный
центр. Связанными с этим нововведениями, увеличивающими приверженность
к лечению, явилась рассылка сообщений
и приглашений пациентам, организация
транспорта до центра, при необходимости – услуги переводчиков [20].
В России школы здоровья для пациентов группы высокого и очень высокого
риска сердечно-сосудистой смерти после
кардиоваскулярных вмешательств отсутствуют, однако на примере успешной работы школ здоровья для пациентов с АГ
и ХСН можно говорить о целесообразности организации таких школ в целях улучшения приверженности пациентов после
АКШ к терапии и, как следствие, уменьшения риска осложнений и улучшения
отдаленных результатов вмешательства,
а также уменьшения трудовых потерь [7].
Проблемы психологической реабилитации занимают важное место в современной кардиологии, но по-прежнему остается актуальной разработка эффективных
психотерапевтических подходов при сер-
дечно-сосудистой патологии для улучшения качества жизни больных и стабилизации их соматического состояния.
К сожалению, в подобных программах
участвуют далеко не все больные. Это может быть связано с низким уровнем обращаемости к специалистам, особенно среди женщин, пожилых пациентов и представителей этнических меньшинств,
низким уровнем мотивации пациентов,
неадекватной компенсацией расходов
страховыми компаниями, а также географическими ограничениями (удаленностью от центров, осуществляющих подобные программы) [9].
Сейчас развиваются альтернативные
модели таких программ, включающие
в себя домашнее наблюдение за пациентами, осуществляемое медсестрами [24],
и работы в группах, проводимые средним
медицинским персоналом [19]. Еще одним альтернативным методом является
использование электронных медиапрограмм, помогающих устранить факторы
риска и скорректировать физическую нагрузку; эффективность подобных мероприятий продемонстрирована в работе
B. H. Southard и соавт. [30]. Однако необходимы дальнейшие исследования для
уточнения их целесообразности.
Проблема улучшения качества лечения больных ИБС в группе очень высокого риска осложнений ССЗ после кардиохирургических вмешательств состоит в
том, чтобы привести в соответствие тактику лечения больных в условиях практического здравоохранения с научно доказанными фактами, основанными на результатах проспективных обсервационных и
крупномасштабных рандомизированных
исследований.
Для достижения поставленной цели
необходима разработка новых методик
взаимодействия врача и больного не только для улучшения качества лечения, но
и для усиления приверженности терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Агеев, Ф. Т. Перспективы внедрения специализированных форм активного амбулаторного
ведения больных с сердечной недостаточностью: структура, методика и предварительные
результаты Российской программы «ШАНС» /
Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев, Е. М. Середенина
и др. // Серд. недостат. – 2004. – № 5(6). –
C. 268–271.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
9.
20
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бенделиани, Н. Г. Качество лечения в амбулаторных условиях больных ишемической болезнью
сердца очень высокого риска после кардиохирургического вмешательства / Н. Г. Бенделиани //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.–
2009. – Т. 10.– № 4.– С. 45–51.
Бенделиани, Н. Г. Влияние оптимизированной
многофакторной программы лечения больных с выраженной хронической сердечной
недостаточностью на качество их жизни: автореф. дис. … канд мед. наук. – М., 2002. –
С. 1–25.
Бокерия, Л. А. Что думают пациенты и врачи
первичного звена о кардиохирургической
службе в Российской Федерации? / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская и др. //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2003. – Т. 4, № 9.– С. 41–45.
Все о холестерине: национальный доклад / Под
ред. акад. РАМН Л. А. Бокерия, акад. РАМН
Р. Г. Оганова. – М., 2010.– 180 с.
Гиляревский, С. Р. Эффективность и безопасность наблюдения за кардиологическими больными с помощью телефонных контактов //
Кардиология. – 2004. – № 4. – С. 101–105.
Оганов, Р. Г. Организация Школ здоровья в первичном звене здравоохранения: организационно-методическое письмо Минздрава РФ от
02.08.2002 г. // Р. Г. Оганов, А. М. Калинина,
Ю. М. Поздняков и др. – М., 2002. – 30 с.
Allen, H. Promoting compliance with antihypertensive medication / H. Allen // Brit. J. Nurs. – 1998.–
Vol. 7.– P.1252–1258.
Allen, J. K. Disparities in women’s referral to and
enrollment in outpatient cardiac rehabilitation /
J. K. Allen, B. Scott, K. J. Stewart et al. //J. Gen.
Intern. Med.– 2004.– Vol. 19.– P. 747–753.
Allen, J. K. Status of secondary prevention in patients
undergoing coronary revascularization / J. K. Allen,
R. S. Blumenthal, S. Margolis et al. // Amer. J.
Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – P. 1203–1206.
Banning, M. Enhancing concordance with prescribed medication in older people // Nurs Older
People. – 2004. – Vol. 16, № 1.– P. 14–17.
Bocchi, E. A. Long-Term Prospective, Randomized,
Controlled Study Using Repetitive Education at
Six-Month Intervals and Monitoring for Adherence
in Heart Failure Outpatients The REMADHE
Trial // E. A. Bocchi, F. Cruz, G. Guimara et al. /
Circ. Heart Fail. – 2008. – Vol. 1.– P. 115–124.
Borzecki, A. M. The effect of age on hypertension
control and management / A. M. Borzecki,
M. E. Glickman, B. Kader et al. // Amer. J. Hypertens. – 2006. – Vol. 19.– P. 520–527.
Bosworth, H. B. Racial differences in blood pressure
control: potential explanatory factors / H. B. Bosworth, T. Dudley, M. K. Olsen et al. // Amer. J.
Med. – 2006. – Vol. 119. – P. 70.e9–e15.
Clark, N. M. Physician–patient partnership in
managing chronic illness / N. M. Clark, F. Nothwehr, M. Gong et al. // Acad. Med. – 1995. –
Vol. 70, № 11. – P. 957–959.
Conlin, P. R. Losartan/angiotensin II antagonists
have greater persistence than other antihypertensive
agents/classes / P. R. Conlin, J. Fox, W. C. Gerth et
al. //Amer. J. Hypertens.– 2002.– Vol. 15.– P. 29.
17. Grancelli, H. Randomized Trial of Telephone Intervention in Chronic Heart Failure (DIAL): study
design and preliminary observations / H. S. Grancelli, Varini, D. Ferrante et al. // J. Card. Fail. –
2003. – Vol. 9, № 3. – P. 172–179.
18. Haafkens, J. A. A cluster–randomized controlled
trial evaluating the effect of culturally-appropriate
hypertension education among Afro-Surinamese
and Ghanaian patients in Dutch general practice:
study protocol / J. A. Haafkens, E. J. Beune, E. P. van
Charante et al. // BMC Health Serv. Res.– 2009.–
Vol. 9. – P.193.
19. Harris, D. E. Cardiac rehabilitation in community
settings / D. E. Harris, N. B. Record // J. Cardiopulm. Rehabil. – 2003. – Vol. 23. – P. 250–259.
20. Higgins, R. O. Cardiac rehabilitation program attendance after coronary artery bypass surgery: overcoming the barriers / R. O. Higgins, B. M. Murphy,
A. J. Goble et al. // Med. J. Aust. – 2008. – Vol. 188,
№ 12. – P. 712–714.
21. Kane, S. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis /
S. Kane, D. Huo, J. Aikens et al. // Amer. J. Med.–
2003. – Vol. 114.– P. 39–43.
22. Ko, S. H. Long-term effects of a structured intensive
diabetes education programme (SIDEP) in patients
with Type 2 diabetes mellitus – a 4-year follow-up
study / S. H. Ko, K. H. Song , S. R. Kim et al. //
Diabet. Med.– 2007.– Vol. 24, № 1.– P. 55–62.
23. Krasopoulos, G. Aspirin «resistance» and the risk of
cardiovascular morbidity: systematic review and
meta-analysis / G. Krasopoulos, S. J. Brister, W. S. Beattie et al. // Brit. Med. J. – 2008. – Vol. 336. –
P. 195–198.
24. Miller, N. H. Home versus group exercise training
for increased functional capacity after myocardial
infarction / N. H. Miller, W. L. Haskell, K. Berra
et al. // Circulation. – 1984. – Vol. 70. – P. 645–649.
25. Paddison, K. Complying with pelvic floor exercise: a
literature review / K. Paddison // Nurs Stand. –
2002. – Vol. 16, № 39.– P. 33–38.
26. Pearson, T. A. The treatment gap in coronary artery
disease and heart failure: Community standards and
the post-discharge patient / T. A. Pearson, T. D. Peters // Amer. J. Cardiol.– 1997.– Vol. 80, № 8B. –
P. 45H–52H.
27. Powers, B. J. The Cholesterol, Hypertension, and
Glucose Education (CHANGE) study for African
Americans with diabetes: study design and methodology // B. J. Powers, J. L. King , R. Ali et al. // Amer.
Heart J.– 2009.– Vol. 158, № 3.– P. 342–348.
28. Rosamond, W. Heart disease and stroke statistics–
2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee / W. Rosamond, K. Flegal, G. Friday
et al. // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 69–171.
29. Snoep, J. D. Association of laboratory-defined
aspirin resistance with a higher risk of recurrent cardiovascular events // J. D. Snoep, M. C. Hovens,
J. C. J. Eikenboom et al. // Arch. Intern. Med.–
2007. – Vol. 167.– P. 1593–1599.
30. Southard, B. H. Clinical trials of an Internet-based
case management system for secondary prevention
of heart disease / B. H. Southard, D. R. Southard,
J. Nuckolls // J. Cardiopulm. Rehabil. – 2003.–
Vol. 23.– P. 341–348.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31. Spencer, F. Decade-long trends (1986 to 1997) in
the medical treatment of patients with acute myocardial infarction: A community-wide perspective /
F. Spencer, G. Scleparis, R. J. Goldberg et al. //
Amer. Heart J. – 2001. – Vol. 142.– P. 594–603.
32. Van Wijk, B. L. G. The association between compliance with antihypertensive drugs and modification
of antihypertensive drug regimen / B. L. G. Van
Wijk, O. H. Klungel, E. R. Heerdink et al. // J. Hypertens. – 2004.– Vol. 22.– P. 1831–1837.
33. Von Pape, K. W. Effect of compliance and dosage
adaptation of long-term asprin on platelet function with PFA-100 in patients after myocardial
infarction // K. W. von Pape, G. Strupp, T. Bonzel
et al. // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 94. –
P. 889–891.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.12-007-053.1-089.168.-06-036.88
Л. А. Бокерия, И. В. Самородская, М. М. Зеленикин, Б. А. Нуркеев*
ВЛИЯНИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У ВЗРОСЛЫХ
БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Cреди взрослых пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), госпитализированных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для хирургической коррекции порока (n = 536),
доля больных с сопутствующей врожденной и приобретенной патологией составила
59,8%. Госпитальная летальность среди оперированных равнялась 1,9%; среди пациентов
с наличием одного или более сопутствующих заболеваний – 3,3%, среди пациентов без
сопутствующей патологии – 0,4%. Риск осложненного исхода (смерть и/или развитие послеоперационных осложнений – хроническая почечная недостаточность с необходимостью гемодиализа, инфекционный эндокардит, кровотечение, пневмония, полиорганная
недостаточность) оказался достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии, чем без нее (ОШ=6,4; 95% ДИ 1,5 – 28).
К л ю ч е в ы е с л о в а : сопутствующая патология, послеоперационные осложнения,
летальность.
Among adult patients with congenital heart defect (CHD) admitted to the Bacoulev SCCVS of
RAMS for surgical correction of the defect (n = 536) percent of patients with concomitant congenital and acquired pathologies was 59,8%. Hospital lethality of surgical patients was 1,9%;
patients with one or more concomitant diseases – 3,3%, patients without concomitant pathology
– 0,4%. Complicated outcome risk (death and/or surgical complications – chronic renal
failure requiring hemodialysis, infectious endocarditis, bleeding, pneumonia, multiorgan
insufficiency) turned out to be reliably and significantly higher in patients with concomitant
pathology than without it (OR=6,4; 95% CI 1,5–28).
K e y wo r d s : concomitant pathology, surgical complications, lethality.
По данным ВОЗ, врожденные пороки
и пороки развития являются важной проблемой в современном мире; эти болезни
приводят к самым разнообразным последствиям в зависимости от тяжести нарушений и конкретных условий организации
медицинской помощи [9]. Во всем мире
*Адрес для переписки: e-mail: bahytjan@mail.ru
в связи с улучшением послеоперационной
выживаемости и более качественной реабилитацией растет число взрослых пациентов с ВПС [6, 10, 15]. В Германии по
данным H. Kaemmerer и J. Hess смертность от всех ВПС за последние десятилетия снизилась с 80 до 20%. По данным
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
A. R. Opotowsky и соавт., общее число госпитализаций взрослых (старше 18 лет)
больных с ВПС в США за период 1998 по
2005 г. возросло на 101%, госпитальная летальность снизилась с 2,6 до 1,7% при
«простых» ВПС и с 4,4 до 3,7% при «комплексных» ВПС; затраты на лечение возросли с 691 млн $ США в 1998 г. до 3,16 млрд $
в 2005 г. [17, 18]. По данным P. Priya
и соавт., в США за период 1979 по 2005 г.
значительно снизилась смертность среди
взрослых больных с ВПС при таких пороках, как ДМЖП (на 60%), ОАП (на 87%),
аномалия Эбштейна (на 55%), транспозиция магиатральных артерий (на 71%), тетрада Фалло (на 40%) [21]. Наличие ВПС
и его коррекция – не единственная проблема пациентов с ВПС; часто у взрослых
больных присутствует сопутствующая
кардиальная и внесердечная патология,
обусловленная наличием порока или не
связанная с ним. Наличие сочетанной патологии влияет не только на выживаемость, но и на тактику ведения пациентов
и расходы медицинской организации [1–4].
В то же время исследований, оценивающих влияние сопутствующей патологии
на госпитальную летальность и послеоперационные осложнения, нами не найдено. Вышесказанное свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.
Цель исследования: изучить распространенность сопутствующей патологии,
летальность и частоту послеоперационных осложнений среди взрослых пациентов, оперированных по поводу ВПС, их
осложнений или сопутствующей кардиальной патологии в НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН.
Материал и методы
Из базы данных автоматизированной истории болезни (АИБ) НЦССХ
им. А. Н. Бакулева методом сплошной выборки отобраны 605 взрослых пациентов
(старше 18 лет), госпитализированных
в 2009 г. с диагнозом ВПС. В анализ включены 536 пациента, которым в течение
госпитализации выполнены операции.
По каждому пациенту рассматривали следующие показатели: наличие факторов
риска осложнений сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) (курение, избыточный
вес); сопутствующие приобретенные за-
болевания (артериальная гипертензия –
АГ, хронические обструктивные болезни
легких – ХОБЛ, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, инфекционный эндокардит – ИЭ, острое нарушение мозгового
кровообращения – ОНМК – в анамнезе,
инфаркт миокарда – ИМ – в анамнезе,
другие заболевания), сопутствующие врожденные аномалии (костно-суставной
системы, ЦНС, в том числе ДЦП, синдром
Дауна и др.). Из особенностей клинического заболевания на данном этапе учтены
вид ВПС, наличие нарушения ритма
(отдельно фибрилляция предсердий), степень сердечной недостаточности, наличие
в анамнезе операции по поводу ВПС.
Учитывая, что в АИБ предусмотрен
формализованный ввод данных не для
всех тестируемых в исследовании показателей, необходимые данные выбраны
из текстовой части АИБ, закодированы
и введены в таблицы Excel. Затем данные
обработаны с помощью программы SPSS
(версия 13).
При анализе материала рассчитывались средние величины (М), стандартные
отклонения (SD) и 95% доверительный
интервал. Сравнение показателей в группах выживших и умерших больных выполнено с помощью критерия Стьюдента
для количественных показателей, метода
χ2 для качественных показателей. За статистическую достоверность различия
принималось значение p < 0,05.
Результаты
Включенным в исследование 536 пациентам (из них 50,9% мужчин и 49,1%
женщин) выполнены операции по коррекции ВПС, а также вмешательства, связанные с осложнениями или сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом 365 (68,1%) пациентам
выполнены операции с ИК, остальным
171 (31,9%) – операции без ИК.
Средний возраст больных составил
38,5±13,6 года (у женщин – 38,6±13,0 года; у мужчин – 38,6±13,9 года; р=0,9). Ранее
были оперированы по поводу ВПС 75
(14%) пациентов (мужчин – 13,3%; женщин – 14,7%).
Следует отметить, что во многих случаях регистрировались сочетания отдельных ВПС. Так, например, сочетание час-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
К
ПП
.А
рч
ДМ
о
в
ст
2-
П
ОА
я
П
Ж
ци
та рты
к
ДМ
ар ао
Ко
В
ДЛ
ЧА
я
ли а
ма ейн
о
Ан бшт
Э
А
ТФ
зЛ
Ст
о
ен
С
М
КТ
ВК
ЧА
тичного аномального дренажа легочных
вен и дефекта межпредсердной перегородки (ЧАДЛВ и ДМПП) зарегистрировано у 4,7% пациентов; сочетание ДМПП
и ДМЖП (без таких осложнений, как относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов) зарегистрировано у 0,2% пациентов; врожденный
порок МК и ТК – у 1% пациентов, двухстворчатый аортальный клапан (АК)
и врожденный порок МК – у 0,7% пациентов, двухстворчатый АК и коарктация
аорты – у 0,7% пациентов (без таких осложнений, как относительная недостаточность МК и ТК) (см. рисунок).
Из оперативных вмешательств наиболее часто были выполнены: пластика
(ушивание) ДМПП – 135 (20,6%) пациентам, коррекция порока двухстворчатого
АК с использованием механического протеза – 142 (26,5%); пластика ТК выполнена 85 (15,9%) больным, пластика МК –
25 (4,7%); механический протез МК имплантирован 36 (6,7%) пациентам.
Эндоваскулярные вмешательства по
поводу ВПС были выполнены 77 (14,4%)
пациентам: закрытие ДМПП – 48 (9,0%)
пациентам, ОАП – 27(5,0%), баллонная
вальвулопластика стеноза легочной артерии –1 (0,2%). Кроме того, в период госпитализации пациентам с ВПС выполнены операции: АКШ – 12 (2,4%) больным,
маммарно-коронарное шунтирование – 4
(0,7%), стентирование коронарных артерий – 8 (1,5%), радиочастотная аблация
(РЧА) – 64 (11,9%), имплантация ЭКС –
19 (3,5%) больным. Одному пациенту выполнена нефрэктомия, и одной пациентке
с ВПС, но не оперированной, было вы-
полнено кесарево сечение с благоприятным исходом для нее и ребенка.
Сопутствующая приобретенная патология в изучаемой выборке зарегистрирована у 58% пациентов; одно заболевание –
у 38,5% пациентов, у остальных – два и
более. Наиболее часто регистрировалась
артериальная гипертензия. Статистически
значимые различия между группами мужчин и женщин выявлены только по частоте регистрации язвенной болезни и ИМ
в анамнезе (соответственно 85 и 0,6%,
р = 0 ,003; 2,6 и 0,4%, р = 0,004). Кроме указанных в таблице 1 заболеваний у пациентов регистрировались такие болезни, как
хронический гастрит, анемия, аутоиммунный тиреоидит, диффузно-узловой зоб,
остеохондроз позвоночника, диссомнический синдром, пиелонефрит, холецистит,
гепатит, цирроз печени, варикозное расширение вен нижних конечностей, гепатит, миома матки, мастопатия, простатит
и аденома предстательной железы, мочекаменная и желчно-каменная болезнь,
панкреатит; полипы мочевого пузыря, желудка; эпилепсия, подагра, нейродермит,
шизофрения, грыжи (пупочная, диафрагмальная, пищевода), рак гортани, хроническая цитомегаловирусная инфекция,
сифилис, катаракта, гайморит.
Врожденная сопутствующая патология зарегистрирована у 18 (3,4%) пациентов, из них у 3 (0,6%) пациентов – синдром Дауна, у 5 (0,9%) – патология костносуставной системы, у 2 (0,4%) – ДЦП.
Нарушения ритма (как проявление
осложнений ВПС или сопутствующей
сердечно-сосудистой патологии) зарегистрированы у 126 (23,5%) пациентов, в том
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Частота отдельных наиболее часто встречающихся ВПС в изучаемой выборке пациентов
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
числе фибрилляция предсердий – у 35
(6,5%) больных.
В таблицах 1–3 представлена частота
сопутствующих кардиальных и некардиальных заболеваний, а также некоторых
дооперационных и послеоперационных
осложнений.
Таким образом:
– риск кровотечения из послеоперационной раны был достоверно выше у пациентов с ХОБЛ (ОШ = 6,8; 95% ДИ
1,3–37,4), ХПН (ОШ = 23,1; 95% ДИ
3,9–135) и ОНМК в анамнезе (ОШ = 9,6;
95% ДИ 1,0–88);
Та б л и ц а 1
Частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и наличие послеоперационных
осложнений в группах пациентов с сопутствующими заболеваниями и без них
Сопутствующие
заболевания
Пневмония
Артериальная гипертензия
нет
8 (1,8%)
есть
3 (3,1)
Инфаркт миокарда в анамнезе
нет
11 (2,1%)
есть
0 (0,0%)
ОНМК в анамнезе
нет
10 (1,9%)
есть
1 (10,0%)
Кровотечения Полиорганная Гемодиализ
Инфекцииз послеопераонный
недостав связи с наэндокардит ционной раны
точность
личием ХПН
2 (0,5%)
1 (1,0%)
6 (1,4%)
1 (1,0%)
7 (1,6%)
1 (1,0%)
5 (1,1%)
0 (0,0%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
7 (1,3%)
0 (0,0%)
8 (1,5%)
0 (0,0%)
5 (1,0%)
0 (0,0%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
6 (1,1%)
1 (10,0%)*
6 (1,1%)
2 (20,0%)**
4 (0,8%)
1 (10,0%)*
*Различия достоверны на уровне р < 0,05; ** различия достоверны на уровне р < 0,01.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Та б л и ц а 2
Частота сопутствующих заболеваний других органов и систем и наличие послеоперационных
осложнений в группах пациентов с сопутствующими заболеваниями и без них
24
Сопутствующие
заболевания
ХОБЛ
нет
есть
Пневмония
Кровотечения Полиорганная
Инфекцииз послеопераонный
недостаэндокардит ционной раны
точность
Гемодиализ
в связи
с ХПН
9 (1,8%)
2 (6,5%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
5 (1,0%)
2 (6,5%)*
5 (1,0%)
3 (9,7%)**
4 (0,8%)
1 (3,2%)
Язвенная болезнь
нет
есть
11 (2,2%)
0 (0,0%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
6 (1,2%)
1 (3,3%)
7 (1,4%)
1 (3,3%)
4 (0,8%)
1 (3,3%)
ХПН
нет
есть
10 (1,9%)
1 (9,1%)
2 (0,4%)
1 (9,1%)*
5 (1,0%)
2 (18,2%)**
5 (1,0%)
3 (0,6%)
3 (27,3%)*** 2 (18,2%)**
Сахарный диабет
нет
есть
11 (2,1%)
0 (0,0%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
7 (1,3%)
0 (0,0%)
8 (1,5%)
0 (0,0%)
5 (1,0%)
0 (0,0%)
Синдром Дауна
нет
есть
11 (2,1%)
0 (0,0%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
7 (1,3%)
0 (0,0%)
8 (1,5%)
0 (0,0%)
5 (0,9%)
0 (0,0%)
ДЦП
нет
есть
11 (2,1%)
0 (0,0%)
3 (0,6%)
0 (0,0%)
7 (1,3%)
0 (0,0%)
8 (1,5%)
0 (0,0%)
5 (0,9%)
0 (0,0%)
4 (1,3%)
7 (3,1%)
3 (1,0%)
0 (0,0%)
3 (1,0%)
4 (1,8%)
3 (1,0%)
5 (2,2%)
3 (1,0%)
2 (0,9%)
Другие сопутствующие
заболевания
нет
есть
*Различия достоверны на уровне р < 0,05; ** различия достоверны на уровне р < 0,01; *** различия достоверны на
уровне р < 0,001.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Частота некоторых дооперационных осложнений ВПС и наличие
послеоперационных осложнений в группах пациентов
Сопутствующие
заболевания
Инфекционный эндокардит
нет
есть
Фибрилляция предсердий
нет
есть
Относительная
недостаточность ТК
нет
есть
ЛГ (выше 30 мм рт. ст.)
нет
есть
Относительная
недостаточность МК
нет
есть
Пневмония
Кровотечения Полиорганная
Инфекцииз послеопераонный
недостаэндокардит ционной раны
точность
Гемодиализ
в связи
с ХПН
11 (2%)
0 (0,0%)
2 (0,4%)
1 (4,5%)*
7 (1,4%)
0 (0,0%)
7 (1,4%)
1 (4,5%)
4 (0,8%)
1 (4,5%)
10 (2,0%)
1 (2,9%)
3 (06%)
0 (0,0%)
7 (1,4%)
0 (0,0%)
8 (1,6%)
0 (0,0%)
5 (1,0%)
0 (0,0%)
9 (2,1%)
2 (1,8%)
2 (0,5%)
1 (0,9%)
7 (1,6%)
0 (0,0%)
7 (1,6%)
1 (0,9%)
4 (0,9%)
1 (0,9%)
8 (2,6%)
3 (1,3%)
2 (0,7%)
1 (0,4%)
5 (1,7%)
2 (0,9%)
8 (2,6%)
0 (0,0%)
4 (1,3%)
1 (0,4%)
10 (2,2%)
1 (1,3%)
3 (0,7%)
0 (0,0%)
5 (1,1%)
2 (2,5%)
7 (1,5%)
1 (1,3%)
4 (0,9%)
1 (1,7%)
– риск инфекционного эндокардита
после операции был достоверно выше у
пациентов с ХПН (ОШ=26; 95% ДИ
2,1–31,11);
– риск полиорганной недостаточности был достоверно выше у пациентов с
ХПН (ОШ = 38; 95%ДИ 7,9–191), ХОБЛ
(ОШ = 10,6; 95%ДИ 2,4-47) и ОНМК в
анамнезе (О Ш = 19,5; 95%ДИ 3,5–109);
– риск развития ХПН с проведением
гемодиализа после операции был достоверно выше у пациентов с почечной недостаточностью до операции (ОШ = 38;
95%ДИ 5,7–259) и ОНМК в анамнезе
(ОШ = 21; 95% ДИ 3,7–123).
В то же время достоверной связи между послеоперационными осложнениями и
такими дооперационными осложнениями
ВПС, как относительная недостаточность
МК, ТК, легочная гипертензия, не выявлено, что связано с малым числом пациентов в каждой подгруппе.
В таблицах 4–6 представлена госпитальная летальность среди пациентов
с наличием сопутствующих заболеваний
и без них. В целом госпитальная летальность среди оперированных составила
1,9%; среди пациентов с наличием одного
или более из перечисленных в таблице сопутствующих заболеваний – 2,9%; среди
пациентов без сопутствующей патологии –
0,4% (ОШ = 6,7; 95% ДИ 0,8–53; р = 0,05).
По отдельным заболеваниям статистически достоверно более высокая летальность
зарегистрирована с ОНМК в анамнезе
и ИЭ. Риск осложненного исхода (смерть
и/или развитие послеоперационных осложнений – ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность) достоверно и значительно выше у пациентов
Та б л и ц а 4
Госпитальная летальность среди пациентов
с сопутствующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями (n = 536)
Сопутствующие
заболевания
Число
больных
абс.
Артериальная
гипертензия
нет
439
есть
97
Инфаркт миокарда в анамнезе
нет
528
есть
8
ОНМК
в анамнезe
нет
526
есть
10
Летальность
p
%
абс.
%
81,9
18,0
9
1
2,1
1,0
0,5
98,5
1,5
10
0
1,9
0,0
0,8
98,1
1,9
8
2
1,5 0,01
20,0
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
*Различия достоверны на уровне р < 0,05; ** различия достоверны на уровне р < 0,01; *** различия достоверны на
уровне р < 0,001.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Госпитальная летальность среди пациентов
с сопутствующими некардиологическими
заболеваниями (n = 536)
Сопутствующие
заболевания
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
ХОБЛ
нет
есть
Язвенная
болезнь
нет
есть
ХПН
нет
есть
Сахарный диабет
нет
есть
Синдром Дауна
нет
есть
ДЦП
нет
есть
Другие
сопутствующие
заболевания
нет
есть
26
Число
больных
Летальность
p
абс.
%
абс.
%
505
31
94,2
5,8
8
2
1,6
6,5
0,053
506
30
94,4
5,6
9
1
1,8
3,3
0,54
525
11
97,9
2,1
9
1
1,7
9,1
0,07
525
11
97,9
2,1
9
1
1,7
9,1
0,07
533
3
99,4
0,6
10
0
1,9
0,0
0,8
533
2
99
0,4
10
0
1,9
0,0
0,8
307
228
57,1
42,9
3
7
1,0
3,1
0,08
с наличием сопутствующей патологии,
чем без нее (ОШ = 6,4; 95% ДИ 1,5–28).
Обсуждение результатов
ВПС у взрослых больных часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями [5, 6, 20], и наличие сопутствующей
патологии осложняет течение болезни,
способствует снижению качества жизни,
затрудняет психологическую и социальную адаптацию, увеличивает потребность
в ресурсах для обеспечения адекватной
медицинской помощи [1, 3, 20]. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН обладает огромным опытом хирургического лечения
взрослых пациентов с ВПС. Оценке особенностей хирургической и эндоваскулярной коррекции пороков, послеоперационной летальности, структуре осложнений, долговременной выживаемости при
отдельных пороках сердца посвящен
целый ряд исследований [2, 3, 5, 10, 11].
В 2004 г. Б. Д. Амиркуловым было выполнено обобщающее исследование по про-
Та б л и ц а 6
Госпитальная летальность среди пациентов
с наличием некоторых дооперационных
осложнений ВПС (n = 536)
Сопутствующие
заболевания
Число
больных
Летальность
p
абс.
%
абс.
%
Инфекционный
эндокардит
нет
есть
514
22
95,9
4,1
8
2
1,6 0,008
9,1
Фибрилляция
предсердий
нет
есть
501
35
93,5
6,5
10
0
2,0
0,0
0,4
Относительная
недостаточность ТК
нет
есть
424
111
79,3
20,7
7
3
0,0
2,7
0,4
ЛГ (выше
30 мм рт. ст.)
нет
есть
303
233
56,5
43,5
8
2
2,6
0,9
0,4
Относительная
недостаточность МК
нет
есть
459
77
85,6
14,4
8
2
1,7
2,6
0,6
блеме ВПС у взрослых, однако автором
изучалась распространенность сопутствующих заболеваний только при отдельных
ВПС [3]. В диссертационном исследовании С. А. Абдулкасумовой выявлено, что
в выборке пациентов, которым оказана
высокотехнологичная медицинская помощь, сопутствующие ВПС заболевания
(АГ, СД, ХОБЛ, ХПН, ЦВБ и другие) имели 24,6% пациентов, но автором не были
изучены сопутствующие врожденные аномалии [1]. Кроме того, в исследование были включены только те пациенты, которым была оказана ВМП.
В нашем исследовании частота сопутствующей патологии несколько выше,
чем у предыдущих исследователей, но ниже, чем в исследовании A. R. Opotowsky
и соавт., которые отмечают, что частота
распространенности двух и более сопутствующих заболеваний среди взрослых пациентов с ВПС, госпитализированных
в медицинские учреждения США в 2005 г.,
составила 33%. Различия в частоте сопутствующей патологии, с нашей точки
зрения, объясняются особенностями выборки и структурой изучаемой сопутствующей патологии [1]. Так, например, в исследование A. R. Opotowsky и соавт. были
включены все пациенты с ВПС, госпитализированные не только в специализированные кардиологические и кардиохирургические медицинские учреждения; частота выполнения кардиохирургических
вмешательств в изучаемой авторами популяции составила 17,7%. Среди наших пациентов доля тех, кому выполнены кардиохирургические вмешательства, составила 87,9%. Средний возраст пациентов
в нашем исследовании – 38,6±13,6 года;
а в исследовании A. R. Opotowsky и соавт. –
53,8±0,6 года.
В целом, летальность в нашем исследовании сопоставима с результатами других исследований, выполненных на основе баз данных и включающих пациентов
с разными ВПС [14, 17, 18]. Выявленная
нами достоверная взаимосвязь послеоперационных осложнений с наличием
ХОБЛ, ОНМК в анамнезе, ИЭ и ХПН
не является основанием для последующего отказа от выполнения вмешательств
у данной категории пациентов, но с целью
улучшения дальнейших госпитальных результатов лечения, возможно, необходимо
создание специальных протоколов предоперационной подготовки пациентов с вышеуказанной патологией. Отсутствие достоверного влияния на результаты госпитального лечения таких дооперационных
клинических особенностей, как легочная
гипертензия, относительная недостаточность митрального и трикуспидального
клапанов, фибрилляция предсердий,
обусловлено недостаточным числом пациентов в сравниваемых группах. В то же
время риск смерти или любого из перечисленных выше послеоперационных осложнений достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии, чем без нее (ОШ = 7,1;
95% ДИ 1,6–30). Значительное число возможных сочетаний ВПС между собой,
с сопутствующей патологией и осложнениями требует накопления данных для
проведения последующего корректного
анализа по подгруппам.
Следует отметить, что в разных исследованиях значительно варьируют принципы группировки пациентов: в части иссле-
дований специалисты используют такие
понятия, как «синие» и «бледные» пороки [3, 10], в других выделяют «простые» и
«сложные» [18]; в некоторых оценивают
частоту встречаемости каждого порока
без учета сочетания ВПС между собой (то
есть не изучается структура патологии) [3, 4].
В исследованиях на основе персонифицированных баз данных используется МКБ
или клиническая модификация МКБ [15].
Таким образом, в настоящий момент нет
единой методики изучения нозологической структуры ВПС, что затрудняет сравнение структуры госпитализаций, летальности и частоты осложнений в разных
клиниках. Кроме того, среди взрослых
больных с ВПС не всегда возможно четко разделить сопутствующую патологию
и патологию, обусловленную гемодинамикой порока, его осложнениями. Например, АГ, нарушения ритма, нарушение
функции печени могут быть как патофизиологическими компонентами ВПС или
его осложнений, так и сопутствующей патологией. Вероятно, именно поэтому в англоязычной литературе чаще используется
термин «сочетанная патология» с выделением отдельных патологических компонентов (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение функции печени, АГ,
нарушения ритма и т. д.) и их интерпретацией как факторов риска развития жизнеугрожающих и инвалидизирующих событий [12, 15, 16, 20].
Таким образом, среди взрослых пациентов с ВПС, госпитализированных в федеральное медицинское учреждение для
хирургической коррекции порока, доля
больных с сопутствующей врожденной
и приобретенной патологией составляет
59,8% (95% ДИ 55,9–63,7), у мужчин достоверно чаще встречается ИМ в анамнезе
и язвенная болезнь. Риск осложненного исхода (смерть и/или развитие послеоперационных осложнений – ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность)
достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии,
чем без нее (ОШ=7,1; 95% ДИ 1,6–30).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Абдулкасумова, С. А. Врожденные пороки сердца у взрослых: клинико-социальная характеристика и научно-организационное обоснование
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
совершенствования медицинской помощи:
автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. А. Абдулкасумова. – М., 2010. – 24 с.
2. Аксенова, Е. Л. Клинко-функциональная оценка и качество жизни пациентов в отдаленном
периоде после радикальной коррекции тетрады
Фалло, выполненной в раннем детском возрасте: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Л. Аксенова. – М., 2008. –30 с.
3. Амиркулов, Б. Д. Врожденные пороки сердца у
взрослых: структура, особенности анатомии,
клиники, диагностики, результаты хирургического лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /
Б. Д. Амиркулов.– М., 2004. – 28 с.
4. Бокерия, Л. А. Клинико-социологическая характеристика взрослых пацинетов с врожденными
пороками сердца по данным эпидемиологического исследования / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская и др. // Грудная и серд.сосуд. хирургия. – 2008. – № 5. – С. 4–7.
5. Национальные рекомендации по лечению
взрослых пациентов с врожденными пороками
сердца. –М., 2010. – 358 с.
6. Подзолков, В. П. Особенности течения врожденных пороков сердца у взрослых больных /
В. П. Подзолков, М. М. Зеленикин // Детские
болезни сердца и сосудов. – 2004. – № 4. –
С. 41–45.
7. Подзолков, В. П. Повторные операции после
радикальной коррекции врожденных пороков сердца / В. П. Подзолков, В. Н. Чебан,
А. А. Гаджиев // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
1996. – № 6. – С. 35–41.
8. Подзолков, В. П. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца / В. П. Подзолков,
Б. Г. Алекян, М. Р. Чиаурели и др. // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 2009. –№ 3. – С. 4–6.
9. Приоритеты в области здравоохранения. – Вашингтон: Всемирный банк и ВОЗ, 2006. – 209 с.
10. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /
Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. –
М., 1996.
11. Чихладзе, С. Г. Клинико-гемодинамическая
оценка результатов коррекции сложных врожденных пороков сердца через 10 и более лет
после операции Фонтена: дис. ... канд. мед. наук /
С. Г. Чихладзе. – М., 2004. – 302 с.
12. Hideo, O. High Prevalence of Abnormal Glucose
Metabolism in Young Adult Patients with Complex
Congenital Heart Disease / O. Hideo, M. Yoshihiro, Y. Masaki, I. Haruko // Amer. Heart J. – 2009. –
Vol. 158, № 1. – P. 30–39.
13. Kaemmerer, H. Transition from adolescence
to adulthood / H. Kaemmerer, J. Hess // Congenital Heart Dis. – 2009. – Vol. 50, № 5. –
P. 1221–1227.
14. Marc, D. R. MPH Role of Percutaneous Interventions in Adult / D. R. Marc, A. Nipun, G. Vishal //
Congenital Heart Dis. – 2008. – Vol. 20, № 12. –
P. 671–679.
15. Marelli, A. J. Planning the specialized care of adult
congenital heart disease patients: form numbers
to guidelines; an epidemiologic approach /
A. J. Marelli, J.Therrien, A.Mackie et al. // Amer.
Heart J. – 2009. – Vol. 157, №1. – P. 1–8.
16. Michelle, Z. Changes in hospitalization patterns
among patients with congenital heart disease during
transition from adolescence to adulthood / Z. Michelle, I. Moira, L.Maggie et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2007. – Vol. 49, № 8. – P. 872–875.
17. Opotowsky, A. R. The growing health burden of adult
congenital heart disease / A. R. Opotowsky, S. Omar,
D. Gary // Circulation. – 2008. – Vol. 118. –
P. S928–S929.
18. Opotowsky, A. R. Trends in hospitalizations for
adults with congenital heart disease in the U.S. /
A. R. Opotowsky, O. K. Siddiqi, G. D. Webb / J. Amer.
Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 28, № 5. – P. 460–467.
19. Pearson, D. Prevalence of obesity in adults with
congenital heart disease / D. Pearson, E. Rodriguez, S. Fernandes // In: Program and abstracts
of the Fifth National Conference of the Adult
Congenital Heart Association. – Philadelphia,
2008. Abstract.
20. Pemberton, V. L. Report of the National Heart,
Lung, and Blood Institute’s Working Group on
Obesity and Other Cardiovascular Risk Factors in
Congenital Heart Disease / V. L. Pemberton, W. Brian,
B. McCrindle et al. // Circulation. – 2010. – Vol. 121,
№ 9. – P. 1153–1159.
21. Priya, P. Mortality associated with adult congenital
heart disease; trends in the US population from
1979 to 2005 / P. Priya, D. Kanaka, F. Elyse //
Amer. Heart J. – 2009. – Vol. 158, № 5. –
P. 874–879.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.127-089.168:615
С. Г. Суханов*, Д. А. Коротаев, Е. Н. Орехова, В. О. Подкорытова
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
ЛЕЧЕНИЯ МИОКАРДИАЛЬНЫХ «МОСТОВ»
Институт сердца, филиал НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. – профессор С. Г. Суханов), г. Пермь
Для изучения средне-срочных результатов при использовании различных методов
лечения миокардиальных «мостов» в динамике обследованы 248 больных. Выявлено,
что проведение коронарного шунтирования у пациентов с изолированным
миокардиальным «мостом» передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в большинстве случаев устраняет симптомы стенокардии и эпизоды безболевой ишемии миокарда.
Показаниями к хирургическому лечению являются миокардиальный «мост» ПМЖА
и ассоциированные с данным коронарным бассейном ишемические изменения по
результатам неинвазивных тестов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : миокардиальный «мост», коронарография, коронарное шунтирование.
По вопросу клинической важности
миокардиальных «мостов» (ММ) и их патофизиологического значения в развитии
типичных проявлений ИБС существуют
разные мнения [1, 6]. Сообщается, что
ММ могут служить причиной появления
у пациентов стенокардии напряжения, острого инфаркта миокарда (ИМ), жизнеугрожающих аритмий, внезапной смерти [6,
8, 14]. Симптомы коронарного заболевания при этом проявляются на 5–10 лет
раньше, чем у больных ИБС, обусловленной атеросклерозом [6]. Типичные
приступы стенокардии наблюдаются
в 55–70% случаев, атипичные (включая
стенокардию покоя) – в 25% случаев [6].
ММ утяжеляют симптомы ишемии, обусловленные незначительными атеросклеротическими стенозами других коронарных артерий, и в то же время приводят
к преждевременным массивным атеросклеротическим поражениям коронарных
артерий [10].
*Адрес для переписки: e-mail: heartperm@mail.ru
С другой стороны, среди кардиологов
и кардиохирургов нет единой концепции
в выборе тактики лечения больных с ММ
[2, 6, 14]. Не было ни одного крупномасштабного исследования, посвященного
данной проблеме. В доступной литературе
имеются крайне противоречивые данные
о ближайшем и отдаленном прогнозе
у пациентов с ММ. Не доказана эффективность стентирования, коронарного
шунтирования (КШ), супраартериальной
миотомии в лечении больных с ММ [4, 16].
Нет доказательств того, что наличие изолированного ММ ассоциируется с прогрессированием коронарной болезни.
В связи с вышеизложенным изучение
данной проблемы представляется актуальным.
Цель исследования – сравнительная
оценка результатов медикаментозного
и хирургического лечения пациентов
с миокардиальным «мостом» передней
межжелудочковой артерии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
248 patients were examined in progress to study intermediate results of various treatment techniques for myocardial «pons». It was revealed that coronary artery bypass grafting in patients
with isolated myocardial «pons» generally removes symptoms of angina and episodes of painless
myocardial ischemia. Indications for surgical treatment are myocardial «pons» of anterior interventricular artery (AIVA) and ischemic changes associated with this coronary bloodstream confirmed by non-invasive tests results.
K e y wo r d s : myocardial «pons», coronarography, coronary artery bypass grafting.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Материал и методы
30
С января 2004 по декабрь 2007 г.
в пермском Институте сердца обследованы 248 больных с ММ в передней межжелудочковой артерии, из них 74,2% мужчин
(184), средний возраст больных составил
50,6±7,1 года. Больные разделены на три
группы: 1-я группа (n=96) – КШ при изолированном ММ; 2-я группа (n=55) – КШ
при комбинации ММ с атеросклеротическим поражением коронарных артерий;
3-я группа – группа сравнения (n=97) –
больные с доказанными ангиографически
изолированными ММ, лечившиеся медикаментозно. Пациенты в группах существенно не различались по полу и возрасту
(р>0,5 для всех групп). Не включались
в исследование больные с изолированной
безболевой ишемией миокарда (без симптомов стенокардии). Причины отсутствия
хирургического компонента в лечении
у больных 3-й группы: отказ больного
(22 больных, или 22,7%), отсутствие доказательств ишемии (46 больных, или
47,4%), ограничение коронарного резерва, соответствующее II функциональному
классу (ФК) стенокардии напряжения
(29 больных, или 29,9%). Продолжительность наблюдения составила 14,3±7,1 мес.
В начале исследования средний ФК
стенокардии был выше в группе хирургического лечения (1-я группа – 3,16±0,37;
2-я группа – 3,2±0,44; р = 0,67), по сравнению с больными из группы медикаментозного лечения (2,45±0,57; р = 0,0015
и 0,001, по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно). Частота встречаемости гипертонии была высока во всех группах и составляла 83,3% в 1-й группе,
89,1% – во 2-й, 85,6% – в 3-й (р = 0 ,78; 0,9
и 0,87 соответственно). Недостоверны
различия в количестве перенесенных ИМ,
уровне гиперхолестеринемии, частоте
встречаемости сахарного диабета, ожирения, почечной дисфункции (р > 0,5 для
всех групп).
Ишемия миокарда была верифицирована данными неинвазивных тестов: холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ
ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином. Диагностически значимым по ХМ
ЭКГ считали депрессию ST более 1 мм
и дольше 1 минуты (в отведениях, харак-
теризующих потенциалы передней стенки
ЛЖ) [16]. По данным ВЭМ-теста оценивался результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность
нагрузки и двойное произведение [16].
Диагностически значимыми для ассоциации с миокардиальным мостом ПМЖА
изменениями считали нарушения сократимости по данным стресс-эхокардиографии с добутамином в передних, переднеперегородочных сегментах, среднем
заднеперегородочном и перегородочноверхушечном и апикальных сегментах по
V. L. Roger [17]. Показанием к хирургической реваскуляризации у больных с ангиографически подтвержденным ММ считали выявление признаков ишемии миокарда, соответствующих III или IV ФК
стенокардии напряжения по данным двух
и более неинвазивных тестов.
Хирургическое лечение больных 1-й
группы (изолированный ММ) заключалось в выполнении анастомоза левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) и ПМЖА
ниже ММ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Среднее время пережатия аорты составило 9,4±2,3 мин, среднее время ИК – 14,6±5,2 мин. Больным
2-й группы (ММ ПМЖА и стенозы
ПМЖА и других артерий) выполнялось
КШ (среднее число анастомозов 2,67±1)
в условиях ИК. Среднее время пережатия
аорты составило 22,6±13,4 мин, среднее
время ИК – 35,12±10,7 мин (для обоих показателей p<0,05 по сравнению с 1-й группой). Пациенты всех групп получали сопоставимую медикаментозную терапию, базис которой включал обязательный прием
бета-блокаторов (метопролол), блокаторов кальциевых каналов (амлодипин), антиагрегантов (аспирин), статинов (симвастатин). По показаниям использовались
антиаритмики, ИАПФ, диуретики.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica» (StatSoft,
v. 6.0). Достоверность различий оценивалась
по t-критерию Стьюдента. Достоверным
считался уровень значимости при р<0,05.
Результаты
По результатам проспективного наблюдения за пациентами всех групп установлено, что частота неблагоприятных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Сердечно-сосудистые события у больных с миокардиальными «мостами»
Параметр
1-я группа (n = 96), 2-я группа (n = 55), 3-я группа (n = 97),
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
Нет сердечно-сосудистых событий
Увеличение ФК стенокардии, возврат
стенокардии, нестабильная стенокардия
Нефатальный инфаркт миокарда
Фатальный инфаркт миокарда
Госпитализация в связи с любой
сердечно-сосудистой причиной
89 (91,8)
49 (89,1)
53 (54,6)** #
4 (4,1)
–
–
2 (3,6)
1 (1,8)
–
16 (16,5) ** #
4 (4,1)#
1 (1,0)
4 (4,1)
3 (5,5)
24 (24,7)** #
*p<0,05 между 1-й и 2-й гр.; ** p<0,05 между 1-й и 3-й гр.; # p<0,05 между 2-й и 3-й гр.
Параметр
Исходно
(n = 97)
Повторно
(n = 96)
p
Количество безболевых эпизодов ишемии миокарда
Количество болевых эпизодов ишемии миокарда
Средняя длительность эпизодов ишемии, мин
Средняя ЧСС при эпизодах ишемии, уд/мин
Суммарный интеграл смещения ST–T, мкВ/мин
Суммарная ишемия миокарда, мин
1,77±1,5
2,2±1,39
20,5±4,8
92,4±6,03
2006±104
38,3 ± 3,2
2,6±1,58
2,67±1,51
18,3±5,2
77,1±3,23
4744±151
54,6 ± 6,25
0,012
0,025
0,7
0,049
0,02
0,031
событий (госпитализация, увеличение
среднего ФК стенокардии, возврат стенокардии или нестабильная стенокардия,
ИМ, смерть) в группах, где использовалась хирургическая реваскуляризация,
была достоверно меньшей, чем в группе
медикаментозного лечения (табл.1).
За период наблюдения прослеживалась положительная динамика среднего
ФК стенокардии в группе хирургического
лечения изолированного ММ: снижение
с 3,1±0,3 до 0,45±0,61 (р = 0,0001). При повторной оценке данных выявлено, что не
было симптомов стенокардии, не выявлялось ограничение коронарного резерва по
данным неинвазивных тестов у 58 (60,4%)
пациентов. Отмечали болевой синдром
в грудной клетке, но не было выявлено ограничения коронарного резерва по данным
неинвазивных тестов у 32 (33,3%) больных.
Отмечали боли, типичные для стенокардии
напряжения на уровне I–II ФК, и выявлялось соответствующее ограничение коронарного резерва по данным неинвазивных
тестов у 6 (6,3%) больных. Аналогичные
результаты получены у больных 2-й группы: средний ФК стенокардии снизился
с 3,2±0,44 до 0,43±0,71, не было симптомов стенокардии и ограничения коронарного резерва по данным неинвазивных
тестов у 38 (69,1%) пациентов. Отмечали
болевой синдром в грудной клетке, но не
было выявлено ограничения коронарного
резерва по данным неинвазивных тестов
у 10 (18,2%) больных. Отмечали боли,
типичные для стенокардии напряжения
на уровне I–II ФК, и выявлялось соответствующее ограничение коронарного
резерва по данным неинвазивных тестов
у 7 (12,7%) больных. В противоположность полученным результатам в группах
с хирургической реваскуляризацией миокарда, у больных 3-й группы (с медикаментозным лечением) выявлена негативная динамика: средний ФК стенокардии
имел тенденцию к увеличению (исходно
2,76±0,57, повторно 2,82±0,66, р = 0,42).
При оценке данных мониторирования
ЭКГ по Холтеру в динамике выявлено, что
количество болевых и безболевых эпизодов, средняя длительность эпизодов ишемии у больных 3-й группы, несмотря на
проводимую терапию, значительно увеличились (табл. 2).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Та б л и ц а 2
Динамика показателей мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных
в группе медикаментозного лечения
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По результатам велоэргометрии, положительный ВЭМ-тест исходно регистрировался в 30% случаев, повторно –
в 60% случаев (р = 0,007), хотя и было отмечено некоторое увеличение продолжительности пробы и объема выполненной
работы (р > 0,05).
Тринадцати больным из групп, где выполнялось КШ (шести – из 1-й группы,
семи – из 2-й группы), с положительными
неинвазивными тестами на контрольных
осмотрах в послеоперационном периоде
проведена коронарошунтография. Во всех
случаях шунты проходимы. Определялся
двунаправленный кровоток соответственно фазам сердечного цикла: в систолу
поток из шунта в ПМЖА, в диастолу – из
ПМЖА в шунт, заполняющий ее дистальные отделы. Показаний к повторному
вмешательству не выявлено. Продолжено
динамическое наблюдение.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Обсуждение
32
Миокардиальный «мост» – аномалия
положения коронарной артерии, один из
сегментов которой проходит сквозь толщу
миокарда, в результате чего в период сердечного сокращения происходит ритмичное систолическое сжатие просвета артерии [9, 13]. Однако гемодинамическая
значимость ММ для формирования ограничения коронарного резерва остается
дискутабельной [3]. Визуальная интерпретация коронарографии демонстрирует
лишь факт сжатия коронарной артерии
в систолу. Общеизвестно, что коронарная
перфузия обеспечивается диастолическим
потоком [4]. Поэтому казалось маловероятным, что систолическое сжатие может самостоятельно привести к ишемии
миокарда. Задержка диастолического расслабления коронарной артерии из-за
предшествующего систолического сжатия
теоретически может обусловливать ограничение коронарного кровотока, но доказательств этому факту по данным коронарографии нет [12].
В 1981 г. при покадровом анализе
ангиограмм в течение полного кардиального цикла выявлено, что 85% пациентов
с более чем 75% систолическим сжатием
в ПМЖА имели продолжающуюся динамическую обструкцию коронарной артерии в диастолу, которая составляла в сред-
нем 136 мс, то есть занимала в среднем
26% диастолы (от 4 до 50%) [5]. В работе
F. Navarro-Lopez и соавт. показана продолжающаяся после систолического сжатия диастолическая задержка нормального кровотока по артерии, содержащей
ММ, длящаяся до 1/3 диастолы [15].
В исследовании J. R. Rouleau и соавт.
продемонстрировано, что систолическое
сжатие, возникающее у собак с ММ огибающей коронарной артерии, привело
к диастолической задержке на 69±4 мс
[18]. Полученные данные позволяют полагать, что следующая за систолическим
сжатием диастолическая задержка увеличения просвета коронарной артерии и антеградного кровотока по ней может стать
ограничивающим фактором для адекватной миокардиальной перфузии [5, 7, 15,
18]. Таким образом, появилась концепция
гемодинамически значимого препятствия
для коронарного кровотока, обусловленного ММ.
Очередное подтверждение гемодинамической значимости ММ было получено
E. R. Schwarz и соавт. при использовании
внутрисосудистой допплерограммы: следующая после сжатия артерии в систолу
задержка диастолического увеличения
просвета коронарной артерии препятствует увеличению диастолических интракоронарных скоростей кровотока (феномен
«кончика пальца») [19].
В настоящее время обсуждается эффективность и целесообразность нескольких вариантов лечения пациентов
с ММ: медикаментозное, заключающееся в назначении бета-блокаторов и/или
блокаторов кальциевых каналов; коронарное шунтирование, стентирование
и супраартериальная миотомия и детуннелизация коронарной артерии [4, 16].
В нашей работе сравнивались два метода лечения ММ: изолированное медикаментозное и хирургическое (КШ).
Клинически и по данным инструментальных методов диагностики обследованные пациенты 1-й и 2-й групп (где использовалась хирургическая реваскуляризация) имели лучшие результаты за
время наблюдения с достоверным снижением ФК стенокардии напряжения, в отличие от группы медикаментозного лечения, где позитивных результатов не прослеживалось.
Выводы
1. Проведение коронарного шунтирования у пациентов с изолированным
миокардиальным «мостом» ПМЖА в большинстве случаев устраняет симптомы стенокардии и эпизоды безболевой ишемии
миокарда.
2. Учитывая полученные результаты,
считаем обоснованным выполнение хирургической реваскуляризации у больных
с миокардиальными «мостами» и симптомами стенокардии напряжения III и
IV ФК, постинфарктным кардиосклерозом
в анамнезе, ЭКГ-признаками ограничения
коронарного резерва на уровне III–IV ФК
по данным неинвазивных тестов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Angelini, P. Myocardial bridges: a review / P. Angelini, M. Trivellato, J. Donis, R. D. Leachman //
Prog. Cardiovasc. Dis. – 1983. – Vol. 26. – P. 75–88.
Arat, N. Noninvasive assessment of myocardial
bridging in the left coronary artery by transthoracic
Doppler echocardiography / N. Arat, Н. Altay,
N. Yildirim et al. // Eur. J. Echocardiogr. – 2007. –
Vol. 8, № 4. – P. 284–288.
Bauters, C. Coronary Thrombosis and Myocardial
Bridging / C. Bauters, A. Chmait, O. Tricot et al. //
Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 130–137.
Berry, J. F. Systolic compression of the left anterior
descending coronary artery: a case series, review of
the literature, and therapeutic options including
stenting / J. F. Berry, G. O. von Mering, C. Schmalfuss et al. // Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2002. –
Vol. 56. – P. 58–63.
Bourassa, M. G. Systolic and early diastolic inflow
obstruction in patients with muscular bridging of
the left anterior descending artery / M. G. Bourassa,
P. Bernard, G. Brevers et al. // A. V. G. Bruschke,
G. van Herpen, F. E. E. Vermeulen. Coronary
Artery Disease Today. – Princeton, NJ: Excerpta
Medica, 1981. – P. 380–394.
Bourassa, M. G. Symptomatic myocardial bridges:
overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies / M. G. Bourassa,
A. Butnaru, J. Lespérance, J. C. Tardif // J. Amer.
Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 351–359.
Escaned, J. Importance of diastolic fractional flow
reserve and dobutamine challenge in physiologic
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
assessment of myocardial bridging / J. Escaned,
J. Cortes, A. Flores et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 42, № 2. – P. 226–233.
Feldman, A. M. Myocardial infarction associated with
a myocardial bridge / A. M. Feldman, K. L. Baughman // Amer. Heart J. – 1986. – Vol. 111. –
Р. 784–787.
Ferreira, A. G. Myocardial bridges: morphological
and functional aspects / A. G. Ferreira, S. E. Trotter, B. König et al. // Brit. Heart J. – 1991. –
Vol. 66. – P. 364–367.
Ge, J. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and
Doppler / J. Ge, A. Jeremias, A. Rupp et al. // Eur.
Heart J. –1999. – Vol. 20. – Р. 1707–1716.
Gottlieb, S. O. Diagnostic procedures for myocardial
ischemia / S. O. Gottlieb // Eur. Heart J. – 1996. –
Vol.17 (Suppl. G). – Р. 53–58.
Herrmann, J. Myocardial bridging is associated with
alteration in coronary vasoreactivity / J. Herrmann,
S. T. Higano, R. J. Lenon et al. // Eur. Heart J. –
2004. – Vol. 25, № 23. – P. 2134 – 2142.
Konen, E. Prevalence and anatomical patterns of
intramuscular coronary arteries: a coronary computed tomography angiographic study / E. Konen,
O. Goitein, L. Sternik et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2007. – Vol. 49, № 5. – P. 587–593.
Kramer, J. R. Clinical significance of isolated
coronary bridges, benign and frequent condition
involving the left anterior descending artery /
J. R. Kramer, H. Kitazume, W. L. Proudfit,
F. M. Sones Jr // Amer. Heart J. – 1982. – Vol. 103. –
P. 283–288.
Navarro-Lopez, F. Systolic compression of coronary artery in hypertrophic cardiomyopathy / F. Navarro-Lopez, J. Soler, J. Magrina et al. // Int. J.
Cardiol. – 1986. – Vol. 12. – P. 309–320.
Parashara, D. K. The combined presence of
myocardial bridging and fixed coronary artery
stenosis / D. K. Parashara, G. S. Ledley, M. N. Kotler, S. Yazdanfar // Amer. Heart J. – 1993. –
Vol. 125. – P. 1170–1172.
Roger, V. L. Identification of multi-vessel coronary artery disease by exercise echocardiography / V. L. Roger, P. A. Pellikka, J. K. Oh et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 1994. – Vol. 24. – Р. 109–114.
Rouleau, J. R. Coronary vasodilator reserve impairment distal to systolic coronary artery compression
in dogs / J. R. Rouleau, L. Roy, J. G. Dumesnil,
G. R. Dagenais // Cardiovasc. Res. – 1983. –
Vol. 17. – Р. 96–105.
Schwarz, E. R. Functional characteristics of
myocardial bridging / E. R. Schwarz, H. G. Klues,
J. von Dahl et al. // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18,
№ 3. – Р. 434–442.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© З. И. Бирагов, 2010
УДК 616.132.13-007.64-089
З. И. Бирагов
УСТРАНЕНИЕ ЛОЖНОГО ПРОСВЕТА В ДИСТАЛЬНОМ
ОТДЕЛЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ РАССЛАИВАЮЩИХ АНЕВРИЗМ АОРТЫ
(обзор литературы)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
34
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности
населения в большинстве развитых стран,
что подтверждено специальной комиссией Европейского кардиологического общества.
Большой процент в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет смерть от расслаивающей
аневризмы аорты (РАА).
О расслоении аорты было известно
еще в XVI в. по работам M. Fernelius
(1542 г.). G. B. Morgagni в 1761 и 1769 гг.
достаточно ясно осветил анатомические
и патологические изменения в аорте при
ее расслоении, насколько это было возможно в те времена. В 1802 г. J. P. Maunoir
более детально и информативно описал
данную патологию. В 1819 г. французский
ученный René Laennec написал свой
известный научный труд, касающийся
хронического расслоения аорты, под названием «Aneurisme dissequant».
Еще до внедрения в клиническую
практику искусственного кровообращения хирурги J. E. Paullin и D. F. James
в 1948 г. и O. A. Abbott в 1949 г. предприняли первые попытки хирургического лечения аневризмы восходящей аорты, заключавшиеся в окутывании области аневризмы синтетическим материалом. Эти
вмешательства носили паллиативный характер и в большинстве случаев имели неблагоприятный исход.
Совершенно новым этапом в хирургии аневризм восходящего отдела аорты
после внедрения искусственного кровообращения явилось предложение Х. Бенталла и А. Де Боно (1968 г.) замещать
восходящую аорту клапаносодержащим
кондуитом из синтетической ткани с непосредственной реимплантацией коронарных артерий в кондуит и последующим окутыванием его остатками нативной аорты [17].
В 1978 г. C. Cabrol и соавт. предложили
использовать для анастомозирования коронарных артерий сосудистый протез,
а для профилактики сдавления гематомой
паракондуитного пространства – наложение соустья между окутывающей кондуит
стенкой аорты и ушком правого предсердия [20].
Благодаря усовершенствованию в последующие годы операции Бенталла–Де
Боно (имплантация коронарных артерий
на «пуговках», устраняющая их натяжение
и облегчающая наложение анастомозов)
фатальные осложнения стали встречаться
реже [18, 35, 37].
Первые операции по методике Бенталла–Де Боно и Каброля в нашей стране
выполнены профессором Г. И. Цукерманом в 1979 и 1983 гг. соответственно (Цукерман Г. И. и соавт., 1980; 1985).
Расслоение – это самая распространенная и катастрофичная патология из
всех поражений аорты. Оно встречается
в 2–3 раза чаще, чем разрыв аневризмы
брюшного отдела аорты. Истинную частоту данного заболевания трудно определить потому, что во многих клиниках из-за
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сто перечислять этиологические факторы
(не классифицируя их), среди которых
выделяют следующие:
– врожденные синдромы: Марфана,
Элерса–Данло, Нунана, Тернера, Менкеса, фокальная агенезия медии, идиопатический медионекроз, нейрофиброматоз,
одностворчатый или двухстворчатый аортальный клапан;
– атеросклероз;
– другие факторы (беременность, ятрогения, аортоартериит, сифилис, травма,
артериальная гипертензия и некоторые
нарушения эндокринной системы).
Иногда расслоение аорты ассоциируется с такими болезнями как феохромоцитома, системная красная волчанка,
цистиноз хронической нефропатии и незавершенный остеогенез [22, 27, 39]. В последние годы кокаин часто упоминают
в связи с расслоением аорты и коронарных артерий (КА) [13].
Классификация расслоений аорты
В настоящее время существует большое количество различных классификаций расслоения аорты, однако наиболее
распространенными являются две из них.
В 1961 г. M. E. DeBakey и соавт. предложили классификацию расслаивающих
аневризм аорты, основанную на локализации патологического процесса. Авторы
выделили три типа расслоения:
• I тип – расслоение начинается
в восходящей аорте и распространяется на
всю аортальную трубку;
• II тип – процесс расслоения ограничивается восходящим отделом аорты;
• III тип подразделяется на два подтипа: IIIА, при котором начальный разрыв интимы происходит дистальнее левой
подключичной артерии и в расслоение вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты, и IIIБ, при котором расслоение распространяется на брюшную аорту
и доходит до подвздошных артерий, чаще
левой (рис. 1).
Вторая, Стенфордская классификация
(Daily P. O. и соавт., 1970) расслоений аорты также основана на локализации процесса и разделяет расслоения на два типа:
тип А – расслоение, поражающее восходящий отдел аорты, и тип В – расслоение,
не поражающее восходящую аорту.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
некорректной диагностики оно остается
неотмеченным или же пациент погибает
на догоспитальном этапе. По данным различных клиник США (Cook County
Hospital, Massachusetts General Hospital),
частота расслоения аорты колеблется
в пределах от 0,2 до 0,8% [26].
По данным H. Borst и соавт. [18], истинную частоту распространения заболевания очень трудно определить в связи
с тем, что значительное количество случаев интерпретируются клинически неправильно и они не попадают в общую статистику.
Частота выявления различных типов
расслоения аорты лучше всего демонстрируется в большой серии клинических наблюдений, результаты которых опубликованы М. DeBakey и соавт. в 1982 г. [27].
Согласно этим данным, расслаивающие
аневризмы I типа встречаются в 26,2%,
II типа – в 10,8%, III типа – в 63% от числа всех случаев. По данным автора, возрастной пик для расслоения I, II и III типа
составил 53, 42 года и 65 лет соответственно. По данным ИССХ им. А. Н. Бакулева,
их частота выглядит следующим образом:
I тип расслоения аорты составляет 24%,
II тип – 21%, III тип – 55% от числа всех
расслаивающих аневризм грудного отдела
аорты [10].
По результатом исследований T. Suzuki (1999 г.), смертность при отсутствии
хирургического лечения расслаивающих
аневризм восходящей аорты (РАВА) к
концу 1-го года составляет около 90%.
Риск смерти при нелеченой РАВА в
течение 24 ч составляет 25%; в первую неделю – 50%; в первый месяц – 75%.
Большинство больных умирают от
разрыва аневризмы, нарушения кровообращения различных органов, острой ишемии миокарда, вследствие распространения расслоения на КА, острой аортальной
недостаточности, по причине отслоения
комиссур аортального клапана, острой
сердечной недостаточности. При переходе
процесса в хроническую стадию причиной летальных исходов чаще всего является прогрессирующая сердечная недостаточность.
Существует несколько этиологических классификаций данного заболевания,
но многие авторы (H. G. Borst, E. S. Crawford, H. Tanabe и др.) предпочитают про-
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Классификация
НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Классификация M. DeBakey
тип I
тип II
тип IIIА
тип IIIБ
тип IIА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Рис. 1. Классификация расслаивающих аневризм аорты по М. DeBakey (1961 г.)
36
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
широко применяется классификация РАА
по М. DeBakey с некоторыми изменениями – добавлен тип IIА (см. рис. 1),
при котором расслоение с проксимального отдела аорты распространяется на дугу.
Коррекция порока в данной ситуации требует специального подхода: в ряде случаев
наряду с протезированием восходящей
аорты может возникнуть необходимость
в протезировании части или всей дуги
(Цукерман Г. И. Малашенков А. И., 1989).
В зависимости от срока развития заболевания течение расслаивающих аневризм подразделяется на две стадии (Kouchoukos N. и соавт., 1974):
– острое – до двух недель;
– хроническое – свыше двух недель.
Актуальным и обсуждаемым вопросом в хирургии расслоения восходящей
аорты (ВА) является формирование дистального анастомоза. Одним из залогов
успешного выполнения операции является адекватное устранение ложного просвета в дистальном отделе. В ряде случаев
дистальный анастомоз возможно выполнить лишь при непережатой аорте в условиях циркуляторного ареста, глубокой
гипотермии и изолированной перфузии
головного мозга.
Основополагающим моментом, необходимым для оказания своевременной
и адекватной помощи данной категории
больных, является высокопрофессиональная диагностика этой тяжелой патологии.
Учитывая, что симптоматика при расслоении аорты зависит от локализации
фенестрации, протяжености и распространения расслоения на коронарные, бра-
хиоцефальные, мезентеральные, почечные артерии и является схожей с клинической картиной других заболеваний, постановка правильного диагноза вызывает определенные трудности, что существенно
сказывается на тактике лечения этой
группы больных (Бокерия Л. А., 1997).
В связи с этим даже тщательно собранный анамнез, указывающий на расслоение, не является основой для верификации диагноза без инструментальных методов обследования.
Выбор метода диагностики зависит от
доступности, чувствительности и специфичности теста, а также от стадии расслоения и стабильности состояния пациента.
Для диагностики расслоения аорты
могут быть использованы различные прямые и косвенные, а также инвазивные
и неинвазивные методы. Наиболее распространенными методами дооперационной диагностики больных с расслоением
аорты являются: трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ТТ и ЧП
ЭхоКГ), аорто- и коронарография (АГ
и КГ), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), рентгенография грудной клетки, а также мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ). Обычно выбор метода осуществляется индивидуально, в зависимости от
тяжести состояния пациента и степени
риска для его жизни.
Несмотря на усовершенствование хирургической техники, достижения в современной перфузиологии, анестезиологии,
осложнения после кардиохирургических
вмешательств в условиях искусственного
кровообращения продолжают оставаться
важной клинической проблемой. Наиболее
опасным состоянием в интра- и послеоперационном периоде остается кровотечение
в области дистального анастомоза при протезировании восходящей аорты по поводу
ее расслоения. Потеря более 40% объема
циркулирующей крови (ОЦК) потенциально опасна для жизни и повышает стоимость
лечения больных. Степень нарушения гемодинамики при кровопотере определяется интенсивностью кровотечения, адекватностью инфузионной терапии и кардиотонической поддержкой, так как первое,
с чем мы сталкиваемся при лечении острой
кровопотери, – это гиповолемия и низкий
сердечный выброс, второе – анемия.
На начальном этапе становления проблемы хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты ложный просвет при формировании дистального анастомоза не устраняли, в связи
с чем в большинстве случаев возникали
массивные кровотечения из этой области,
связанные с прорезыванием швов анастомоза и зачастую приводящие к летальному
исходу [7, 18].
Массивное кровотечение, даже интраоперационное, как правило, приводит
к нарушению гемокоагуляционного статуса, обусловленного длительным искусственным кровообращением, основными
проявлениями которого у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде являются: дилюционная
коагулопатия, гепаринемия, дисфункция
тромбоцитов, активация фибринолиза,
ДВС-синдром (Чухнов С. А., 2003). Как
отмечают многие авторы, наиболее опасные и труднокупируемые кровотечения
при протезировании восходящей аорты
возникают из области дистального анастомоза [18, 23, 45].
Весьма велика роль острой кровопотери в развитии полиорганной недостаточности. По данным мировой литературы,
летальность при этом осложнении достигает 60% (Balk R. и соавт., 1989). Это связано с усугублением сердечной недостаточности вследствие выраженной гиповолемии, гипоперфузии всех органов
с системной гипоксией, имеющей двойной механизм развития: гемический
и циркуляторный. Среди причин полиорганной недостаточности кровотечение занимает второе место после сердечной недостаточности (Лобачева Г. В., 2000).
В 1990 г. L. G. Svensson, E. S. Crawford
и соавт. на основе анализа результатов
вмешательств на восходящей аорте за
15-летний период сообщили о значительном уменьшении числа кровотечений из
области дистального анастомоза после
внедрения в практику различных вариантов устранения ложного просвета.
В последующем, по сообщениям ведущих зарубежных клиник [16, 18, 30] и некоторых кардиохирургических центров
России [1, 3, 7, 12], улучшение непосредственных результатов хирургического лечения этой категории больных было достигнуто благодаря устранению ложного
просвета с помощью различных видов
клеев: тканевого GRF-клея, Биоклея на
основе тромбоцитарной массы, а также
использования дополнительных материалов, таких как тефлон, дакрон, ксено- или
аутоперикард.
В 1964 г. Braunwald и Tatooles начали
применять клей на основе желатина –
GRF, который в основном использовался
абдоминальными хирургами и урологами
для получения безопасного гемостаза
при частичных гепатэктомиях и нефрэктомиях.
В 1979 г. D. Guilmet и J. Bachet впервые сообщили об использовании желатин-резорцин-формалинового (GRF) клея
при реконструкции расслоенных частей
аорты в острой стадии расслоения типа А.
Из-за чрезвычайной опасности острого расслоения восходящего отдела аорты
нет сомнений в необходимости срочного
оперативного вмешательства. Серьезность данной проблемы обусловлена двумя причинами: 1) продолжение расслоения с риском ишемии или внезапного разрыва; 2) слабость рассеченных тканей,
приводящая к недостаточной фиксации
швов и обильному кровотечению вследствие этого. Идею использования медицинского клея при остром расслоении
предложил C. E. Anagnostopoulos в 1975 г.
С декабря 1976 г. после годичного экспериментального исследования на собаках
J. Bachet и соавт. начали использовать
клей GRF в клинике.
Клей GRF состоит из смеси желатина
(15 частей), резорцина (5 частей) и дистиллированной воды (20 частей). Эта смесь полимеризируется смесью формальдегида 18,5%
(9 частей) и глутаральдегида 25% (1 часть).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
Клей особенно эффективен, когда его подогревают до температуры 45 °C. Поэтому
рекомендуется помещать тюбик в горячую
воду. Было проведено сравнительное изучение двух групп больных (группа с применением клея GRF и контрольная группа) с острым расслоением восходящего
отдела аорты. Показано, что использование биологического клея GRF в лечении
острого расслоения аорты, в частности
для устранения ложного просвета в дистальном отделе, значительно уменьшает
частоту и интенсивность интраоперационной и послеоперационной кровопотери, которая требует хирургического гемостаза и переливания компонентов крови.
Госпитальная летальность была уменьшена с 48 до 8%, а выживаемость была поднята с 40 до 92% (Bachet J. и соавт., 1982).
Применение клея не только приводит
к стабильности анализируемых слоев
стенки аорты, но и преобразовывает их
в более плотную структуру. Это в свою
очередь облегчает формирование дистального анастомоза, в то же самое время устраняя любые промежутки в стенке сосуда,
обеспечивает хорошую герметичность линии шва.
В дальнейшем J. Bachet и соавт. сообщили о 8-, 12- и 20-летнем опыте применения биологического клея GRF в хирургии острого расслоения аорты. Их опыт
демонстрирует, что с использованием этого клея хирургическая процедура стала
более легкой и безопасной. Этот факт
доказан снижением средней продолжительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты. Госпитальная и отдаленная летальность также
значительно снизились.
Идею использования клея GRF при
остром расслоении восходящего отдела
аорты одобрили различные авторы. По их
мнению, клиническое применение его
дает, бесспорно, благоприятные результаты при реконструктивной хирургии расслоения аорты [30]. В частности, в 1999 г.
S. Fukunaga и соавт. доложили об изолированном использовании клея без дополнительных материалов у 148 пациентов при
расслоении типа А за семилетний период.
Клей помещали между расслоенными
частями аорты с помощью специального
шприца-тюбика, предварительно нагрев
его до 40 °C и смешав с активатором,
при этом не допускалось попадания клея
в просвет аорты. После этого прошивали
стенку аорты непрерывным матрацным
швом и специальными зажимами сдавливали на несколько минут.
У клея GRF есть и ряд отрицательных
сторон: смесь глютаральдегида с формалином очень ядовита и при попадании
в сосудистое русло может вызывать отравление всего организма. По данным некоторых авторов, он может вызывать также
некрозы стенки сосуда, что в отдаленные
сроки приводит к прорезыванию швов
анастомоза (Guilmet D. и соавт., 1979;
Scott A., 2002).
С изолированным применением клея
для устранения ложного просвета были
согласны не все исследователи, обосновывая это недостаточно надежным скреплением стенки сосуда и соответственно
не совсем безопасным формированием
дистального анастомоза. Так, в 1999 г.
A. G. Stolf и соавт. сообщили об использовании клея GRF в сочетании с тефлоновыми полосками, помещенными между
слоями аорты у 58 пациентов с расслоением, отметив при этом, что при использовании данной методики частота кровотечений в случаях, когда ложный просвет
не устранялся, снизилась с 38 до 2,2%.
Еще один клей – BioGlue – разработала корпорация «Cryolife», он состоит из
очищенного бычьего альбумина (45%)
и глутаральдегида (10%). Эти два компонента помещены в специальное устройство и смешиваются непосредственно перед
применением. Действие клея проявляется
через 20 с, а максимальный эффект возникает в течение двух минут независимо от
температуры окружающей среды.
J. Passage и соавт. (2002 г.) показали
опыт применения клея BioGlue у 115 пациентов, из которых в дистальном отделе
восходящей аорты клей был применен
у 69 больных с расслоением. Только одному пациенту потребовалась реоперация
в связи с кровотечением из области дистального анастомоза.
A. Scott и соавт. (2002 г.) после экспериментального исследования на поросятах пришли к выводу, что применение
клея BioGlue для укрепления аорто-аортальных анастомозов приводит к изменениям адвентиции и фиброзу тканей. Это
в свою очередь вредит сосудистому росту
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оптимальное
присоединение
интимы к
адвентиции
Bioglue
Рис. 2. Устранение расслоения при протезировании части дуги аорты [16]
б
и вызывает развитие стеноза. В связи
с этим авторы не рекомендуют использовать этот клей у детей раннего возраста.
Еще одним из отрицательных качеств клея
BioGlue является его высокая стоимость:
5 мл клея стоят 250 долл. США.
J. E. Bavaria и соавт. в 2002 г. опубликовали данные о 163 больных, оперированных по поводу расслоения аорты,
которым ложный просвет в дистальном
отделе восходящей аорты устраняли с использованием тефлоновых полос в сочетании с клеем BioGlue (рис. 2).
Однако в России использование клеев
ограничено из-за высокой их стоимости.
В связи с этим многие кардиохирурги
применяют альтернативные методы устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты.
В 1996 г. H. G. Borst и в 2003 г. Ю. В. Белов описали применение тефлоновых полосок и П-образных швов на прокладках
для устранения ложного просвета в дистальном отделе ВА как альтернативу
использованию клея и отметили, что
с внедрением тефлона в практику кардиохирургии при этой тяжелой патологии
значительно снизилось число кровотечений из области дистального анастомоза.
Обращает на себя внимание тот факт, что
возможно использование как одной полоски тефлона, помещенной между интимой и адвентицией (см. рис. 2), так и двух,
одна из которых помещалась с наружной
стороны сосуда, а другая с внутренней, так
называемая техника сэндвича (рис. 3).
Последний вариант особенно целесообразен при истонченной стенке сосуда, например при остром расслоении.
Некоторые хирурги вместо тефлона
используют другие материалы, такие как
дакрон, ксено- или аутоперикард, также
отмечая хорошие непосредственные результаты [9].
В 1995 г. F. H. Storm и соавт. и в 2005 г.
K. Tanaka и соавт. сообщили о применении для устранения ложного просвета техники адвентициальной инверсии, когда
расслоенные части аорты склеивались или
сшивались непрерывным матрацным
швом, без применения дополнительных
материалов (рис. 4).
Касаясь данной методики, следует отметить, что ее применение возможно
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
а
Рис. 3. Применение тефлоновых полосок для устранения расслоения в дистальном отделе восходящей
аорты (а) и наложение отдельных П-образных швов
на прокладках (б)
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Интима и медия
Адвентиция
Графт
Ложный
просвет
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Рис. 4. Адвентициальная инверсия при формировании «открытого» дистального анастомоза [45]
40
лишь, как сообщают авторы, при формировании дистального анастомоза так называемым открытым способом, то есть
при непережатой аорте в условиях циркуляторного ареста и изолированной перфузии головного мозга.
Современная хирургия при расслоении дуги аорты или расслоении, затрагивающем ее проксимальную часть, основана на частичной или полной ее замене
тканевым трансплантатом. Паллиативные
процедуры, включающие обход дуги
(DeBakey M. E. и соавт., 1957) и обертывание (Kolff J. и соавт., 1977), устарели. Различные и частично совпадающие термины
(открытый дистальный анастомоз, полудуга, гемидуга, субтотальная замена дуги)
использовались, чтобы описать протяженность таких процедур. Для ясности
и рассмотрения операционного риска
в 1996 г. H. G. Borst и соавт. предложили
термин: открытый дистальный анастомоз.
Как было определено D. Cooley и J. Livesay
(1981 г.), под данным термином подразумевается присоединение проксимального
трансплантата к дуге аорты, с сохранением ее ответвлений. Другими словами, он
объединяет анастомоз, сделанный к соединению восходящей аорты и дуги, так
же как и все процедуры замещения малой
кривизны дуги, независимо от дистального протяжения. Эта концепция кажется
оправданной, потому что она объединяет
операции, отличающиеся только углом
связи трансплантата и аорты. Они обычно
могут быть проведены в течение периода
остановки кровообращения, не превышающего 20 минут.
Хирургическое лечение острого расслоения дуги аорты является объектом
серьезных дебатов, фокусирующихся на
вопросе, когда и на каком протяжении дуга должна быть заменена [1, 7, 24, 26, 29,
36–38, 47]. Большинство авторов в настоящее время соглашаются с тем, что внутренняя поверхность дуги при распространении на нее расслоения должна быть,
по крайней мере, исследована в течение
короткого периода гипотермической остановки кровообращения. При отсутствии
фенестрации в дуге создается так называемый прямой открытый дистальный анастомоз, то есть линия шва проходит на границе дистальной части ВА и проксимальной части дуги аорты (см. рис. 3, а) [18, 21,
22, 25, 29, 35, 37, 38].
Наличие фенестрации в пределах дуги
представляет более серьезную проблему.
Такие разрывы встречаются у 9–30% пациентов с острым расслоением [15, 36, 38].
В этом случае, по мнению тех же авторов,
с целью минимизации хирургического
вмешательства и в то же время для устранения разрывов интимы в дуге и соответственно адекватного наложения дистального анастомоза, предпочтение отдается
формированию косого открытого дистального анастомоза, то есть протезируемая часть затрагивает как дистальную
часть ВА, так и малую кривизну дуги,
а угол наложения анастомоза зависит от
места и протяженности фенестрации, как
показано на рисунке 2. При этом учитывается, что если расслоение распространяется ниже линии шва предполагаемого анастомоза, то ложный просвет необходимо
устранять теми способами, которыми располагает хирург [8].
Всякий раз, когда операция предполагает остановку искусственного кровообра-
щения (прямой открытый дистальный
анастомоз, замена части дуги аорты), требуются специальные меры для защиты
мозга от повреждения. Выбор таких мер
зависит от времени, необходимого для завершения процедуры.
Наиболее простым методом является
гипотермическая остановка кровообращения, основанная на том факте, что мозговой метаболизм уменьшается до 23%
при 20 °C и до 17% при 15 °C (от исходного уровня метаболизма при нормотермии).
Это предопределяет безопасные периоды
остановки кровообращения у животных
по крайней мере до 30 мин при 20 °C [18]
и увеличение этого интервала до 1 часа
и более при глубокой гипотермии
(Johnston J. B., 1966).
В отличие от результатов, полученных
в исследованиях, проводимых на животных, допустимый период остановки кровообращения у пациентов было труднее
оценить. L. G. Svensson и соавт. в 1993 г.
провели мультивариантный анализ факторов риска повреждения мозга с изучением
самого большого числа пациентов, перенесших операцию на дуге аорты в условиях глубокой гипотермии. Они выяснили,
что частота неврологических осложнений
составляла 4, 7,5 и 10,7% за периоды ишемии 30, 45 и 60 мин соответственно.
Многие авторы считают, что в течение
вмешательства на дуге аорты нужно поддерживать ретроградный кровоток от 100
до 200 мл/мин, чтобы предотвратить возможные воздушные скопления в дистальной аорте.
Этот метод, впервые предложенный
Y. Ueda и соавт. в 1990 г., имел двоякое назначение: обеспечить поток крови к мозгу
для удаления токсинов и случайной воздушной эмболии при ИК и как вспомогательный метод при гипотермии для продолжения охлаждения мозга. Вопрос эффективности ретроградной перфузии
в обеспечении адекватного мозгового кровотока остается дискутабильным до настоящего времени. Многочисленные экспериментальные данные показывали, что
количество крови, достигающее мозга при
ретроградной перфузии, недостаточно для
предотвращения метаболической ишемии. В противоположность этим данным
Т. Ono и соавт. (2001 г.) сообщили, что введенное в канюлю верхней полой вены
флюоресцирующее вещество было обнаружено в капиллярах сетчатки и артериолах. Так как сетчатка – часть мозга, авторы заключили, что ретроградная перфузия
обеспечивает кровью мозг. Дополнительные исследования, сравнивающие потоки
крови в областях мозга в течение ретроградной перфузии и искусственного кровообращения с применением различных
методов (клиренс водорода и допплерография), показали, что ретроградная перфузия мозга через верхнюю полую вену обеспечивает от 20 до 60% кровотока (Т. Ono и
соавт., 2001; Reich D. L. и соавт., 2001).
В большинстве случаев верхняя полая
вена перфузировалась потоками в пределах от 200 до 800 мл/мин, не позволяя центральному венозному давлению повыситься более 25 мм рт. ст.
Техника селективной антеградной
перфузии головного мозга впервые применена M. DeBakey и соавт. в 1957 г. при
резекции дуги аорты. Результаты первоначального опыта авторов не удовлетворили.
После серии экспериментальных исследований последовал новый этап хирургического лечения дуги аорты. В 1975 г.
R. B. Griepp и соавт. успешно применили
антеградную перфузию в комбинации
с глубокой гипотермией.
Продолжительность «безопасной» остановки кровообращения более 90 мин,
умеренная гипотермия вместо глубокой,
сокращение в связи с этим времени ИК
и более физиологичная подача оксигенированной крови к головному мозгу являются преимуществами метода антеградной перфузии.
По данным R. Sinatra и соавт. (2001 г.),
госпитальная летальность при использовании глубокой гипотермии составляла 36,4%, а при сочетании с антеградной перфузией – 14,6%. K. M. Dosche и
соавт. (2000 г.) при умеренной гипотермиии и двухсторонней антеградной перфузии получили госпитальную летальность, равную 9,8%, а временные неврологические осложнения были отмечены
в 4,5% случаев.
В заключение можно сказать, что, как
верно было отмечено H. Borst и соавт.
в 1996 г., какой бы метод устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты ни использовал хирург, основными приоритетами должны быть предотвращение
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кровотечения в этом участке, профилактика мозговых осложнений и формирования аневризмы дистального анастомоза
и дуги аорты.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
8.
42
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Белов, Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии / Ю. В. Белов. – М., 2000.
Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей
аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. –
2001. – № 4. – С. 39–44.
Бокерия, Л. А. / Л. А. Бокерия, Г. И. Цукерман,
И. И. Скопин и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1999. – № 6. – С. 113–115.
Диагностика и лечение расслоения аорты: рекомендации Специальной комиссии Европейского общества кардиологии // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2002. –
Т. 3, № 12. – 70 с.
История сердечно-сосудистой хирургии / Под
ред. Л. А. Бокерия. – М., 1997. – 196 с.
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего
отдела и дуги аорты // Б. А. Константинов,
Ю. В. Белов, Ф. В. Кузнечевский – М.: Астрель,
2006. – 335 с.
Малашенков, А. И. Диагностика и хирургическое лечение острых расслоений восходящего
отдела аорты / А. И. Малашенков, Н. И. Русанов, М. А. Паджев, С. В. Рычин // Мед. практика. – 2004. – № 4 (12). – С. 16.
Русанов, Н. И. Непосредственные и отдаленные
результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей
аорты: дис. ... канд. мед. наук. – М., 2006.
Семеновский, М. Л. Перспективные направления в хирургии восходящей аорты / М. Л. Семеновский, В. Б. Мякишев, В. В. Соколов и др. //
Матер. V Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов. – Новосибирск, 1999.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /
Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. –
М.: Медицина, 1996. – 768 с.
Цукерман, Г. И. Непосредственные результаты
хирургического лечения аневризм восходящей
аорты с аортальной недостаточностью / Г. И. Цукерман, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и
др. // Кардиология. – 1996. – № 6. – С. 39–44.
Чернявский, А. М. Реконструктивная хирургия
корня аорты и аортального клапана с выраженной аортальной недостаточностью: тезисы докл. /
А. М. Чернявский, А. В. Марченко, С. А. Альсов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – Т. 6, № 5. – С. 61.
Adkins, M. S. Chronic type A aortic dissection:
An unusual complication of cocaine inhalation /
M. S. Adkins, W. E. Gaines, W. A. Anderson et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 56. – P. 977.
Anagnostopoulos, C. E. Aortic dissections and
dissecting aneurysms / C. E. Anagnostopoulos,
M. J. S. Prabhakar, C. F. Kittle // Amer. J. Cardiol. – 1972. – Vol. 30. – P. 263–273.
Bachet, J. Cold cerebroplegia / J. Bachet, D. Guilmet, B. Goudot et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1991. – Vol. 102. – P. 85.
16. Bavaria, J. E. Advances in the treatment of acute
type A dissection an integrated approach / J. E. Bavaria, R. B. Derek, R. C. Gorman et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74, № 5. – P. 1848–1852.
17. Bentall, H. H. Technique for complete replacement
of the ascending aorta / H. H. Bentall, A. de Bono //
Thorax. – 1968. – Vol. 23. – P. 338–339.
18. Borst, H. G. Surgical treatmentof aortic dissection /
H. G. Borst, M. K Heinemman, C. D. Stone. –
Churchill Livingstone Inc., 1996. – P. 357.
19. Borst, H. G. Surgical treatment of thoracic aortic
aneurysms / H. G. Borst, J. Laas // Adv. Card.
Surg. – 1993. – Vol. 4. – P. 47.
20. Cabrol, C. Complete replacement of the ascending
aorta with reimplantation of the coronary arteries:
new surgical approach / C. Cabrol, A. Pavie, I. Gandjbakhch et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1981. – Vol. 81. – P. 309–315.
21. Cooley, D. A. Technique of «open» distal anastomosis for ascending and transverse arch resection /
D. A. Cooley, J. J. Livesay // Cardiovasc. Dis. Bull.
Tex. Heart Inst. – 1981. – Vol. 8. – P. 421.
22. Crawford, E. S. Aortic dissection and dissecting
aortic aneurysms / E. S. Crawford, L. G. Svensson,
J. S. Coselli et al. // Ann. Surg. – 1988. – Vol. 208. –
P. 254.
23. Crawford, E. S. Surgery for acute dissection of ascending
aorta. Should the arch be included? [see comments]/
E. S. Crawford, J. W. Kirklin, D. C. Naftel et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104. – P. 46.
24. Crawford, E. S. Thoracoabdominal aneurysmal surgery / E. S. Crawford, J. S. Coselli // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 3. – P. 300.
25. Daily, P. O. Aortic dissection resulting from tear of
transverse arch: is concomitant arch repair warranted? / P. O. Daily, K. L. Yun et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 102. – P. 368.
26. David, P. Dissecting aneurysm of aorta; review of
17 autopsied cases of acute dissecting aneurysm of
aorta encountered at Massachusetts General Hospital from 1937 through 1946 inclusive, 8 of which
were correctly diagnosed antemortem / P. David,
E. M. McPeak, E. Vivas-Salas, P. D. White // Ann.
Intern. Med. – 1947. – Vol. 27. – P. 405.
27. DeBakey, M. Dissection and dissecting aneurysms
of the aorta: twenty year follow-up of five hundred
twenty-seven patients treated surgically / M. DeBakey, C. H. McCollum, E. S. Crawford et al. //
Surgery. – 1982. – Vol. 92. – P. 1118.
28. Eagle, K. A. Current management of aortic dissection: data from the International Registry for aortic
Dissection (IRAD) / K. A. Eagle // Eur. Heart J. –
1999. – Vol. 20.
29. Ergin, M. A. Hypothermic circulatory arrest and
other methods of cerebral protection / M. A. Ergin,
E. B. Griepp, S. L. Lansman et al. // J. Card.
Surg. – 1994. – Vol. 9. – P. 525.
30. Fukunaga, S. The use of gelatin-resorcin-formalin
glue in acute aortic dissection type A / S. Fukunaga,
M. Karck, W. Harringer et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 564–570.
31. Griepp, R. B. The physiology of hypothermic circulatory arrest / R. B. Griepp, M. A. Ergin, S. L. Lansman et al. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1991. – Vol. 3. – P. 188.
32. Kawahito, K. Сoronary malperfusion due to type a
aortic dissection: mechanism and surgical management / K. Kawahito, H. Adachi, S. Murata, A. Yama-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41. Sakamoto, T. Simplified Technique for Hemi-Arch
Replacement During Open Distal Anastomosis:
The «Calla» Method / T. Sakamoto, T. Yoshida,
T. Sugano et al. // Society Thorac. Surg. – 1996. –
Vol. 61. – P. 1021–1023.
42. Storm, F. H. Adventitial Inversion Technique in Repair of Aortic Dissection / Storm F. H., S. Ravichandran Pasala, P. A. Furnary et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. – P. 771–772.
43. Svensson, L. G. Aortic dissection and aortic
aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analyses / L. G. Svensson, E. S. Crawford // Pan. I. Curr. Probl. Surg. –
1992. – Vol. 29. – P. 817.
44. Svensson, L. G. Deep hypothermia with circulatory
arrest. Determinants of stroke and early mortality
in 656 patients / L. G. Svensson, E. S. Crawford,
K. R. Hess et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1993. – Vol. 106. – P. 19.
45. Tanaka, K. Adventitial inversion technique without
the aid of biologic glue or Teflon buttressfor acute
type A aortic dissection / K. Tanaka, K. Morioka,
W. Li et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. –
Vol. 28. – P. 864–869.
46. Yamashita, C. Open distal anastomosis in retrograde
cerebral perfusion for repair of ascending aortic
dissection / M. Okada, K. Ataka, M. Yoshida et al. //
Ann. Thorac. Surgery. – 1997. – Vol. 64. –
P. 665–669.
47. Yun K. L. Aortic dissection resulting from tear of transverse arch: is concomitant arch repair warranted? /
K. L. Yun, D. D. Glower, D. C. Miller et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 102. – P. 355.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 615.38:616.94:616.12-089.168-06
М. Б. Ярустовский*, М. В. Абрамян, З. В. Попок, Е. И. Назарова,
О. С. Ступченко, Д. А. Попов, М. Г. Плющ
СЕЛЕКТИВНАЯ ГЕМОПЕРФУЗИЯ
ПРИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОМ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Одной из самых актуальных проблем современной реаниматологии остается сепсис. В
патогенезе сепсиса первостепенную роль играет эндотоксин – компонент клеточной
стенки грамотрицательных бактерий. В комплексную интенсивную терапию тяжелого
сепсиса была включена селективная гемоперфузия эндотоксина с применением полимиксина В и Alteco-LPS-адсорбера соответственно в двух группах больных. Данное
исследование позволит сформировать мнение специалистов о целесообразности
*Адрес для переписки: e-mail: mbyar@yandex.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
33.
guchi // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. –
P. 1471–1476.
Kipfer, B. Surgery for acute ascending aortic dissection: dosed versus open distal aortic repair / B. Kipfer, H. Striffeler, P. Gersbach et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1995. – Vol. 9. – P. 248–252.
Kodolitsch, Y. Clinical prediction of acute aortic
dissection / Y. Kodolitsch, A. G. Schwartz,
C. A. Nienaber //Arch. Int. Med. – 2000. –
Vol. 160. – P. 2977–2982.
Kouchoukos, N. T. Sixteen-year experience with
aortic root replacement. Results of 172 operations /
N. T. Kouchoukos, T. H. Wareing, S. F. Murphy,
J. B. Perrillo // Ann. Surg. – 1991. – Vol. 214. – P. 308.
Lansman, S. L. Treatment of acute aortic arch
dissection, editorial, comment / S. L. Lansman,
M. A. Ergin, R. B. Griepp // Ann. Thorac. Surg. –
1993. – Vol. 55. – P. 816.
Miller, D. C. Surgical treatment of aneurysms and dissections involving the transverse aortic arch / D. C. Miller, W. S. Jamieson, N. E. Shurnway // Operative Surgery — Cardiac Surgery. – London, 1986. – P. 538.
Miller, D. C. Surgical management of acute aortic
dissection: new data / D. C. Miller // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 3. – P. 225.
Nakashima, Y. Dissecting aneurysm: a clinicopathologic and histopathologic study of 111 autopsied cases / Y. Nakashima, T. Kuroami et al. //
Hum. Pathol. – 1990. – Vol. 21. – P. 291–296.
Neri, E. Proximal aortic dissection with coronary
malperfusion. Presentation, management, and
outcome / E. Neri, T. Toscano // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 121. – P. 552–560.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
включения селективной гемоперфузии эндотоксина в комплексную интенсивную
терапию тяжелого сепсиса.
К л ю ч е в ы е с л о в а : тяжелый сепсис, селективная гемоперфузия, полимиксин В, эндотоксин.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
One of the most topical problems of modern reanimatology remains sepsis. The leading part in
pathogenesis of sepsis plays endotoxin – component of cellular wall of gram-negative bacteria.
Complex intensive therapy for severe sepsis included endotoxin selective hemoperfusion using
polymixin B and Alteco-LPS-adsorber in two cohorts of patients respectively. This study will
allow to govern specialists’ opinion on expedience of incorporating endotoxin in complex intensive therapy for severe sepsis.
K e y wo r d s : severe sepsis, selective hemoperfusion, polymixin B, endotoxin.
44
Сепсис – одна из самых актуальных
проблем интенсивной терапии в силу сохраняющейся тенденции роста заболеваемости и высокой летальности пациентов
(от 30 до 70%) [5, 9, 27]. Ведущую роль
в сложном механизме патогенеза сепсиса
играет эндотоксин – липополисахарид
(ЛПС) клеточной стенки грамотрицательных бактерий, который активирует макрофаги, лимфоциты, тромбоциты с проявлением дисбаланса про- и противовоспалительных медиаторов, что определяет
развитие тяжелых клинических проявлений сепсиса.
На современном этапе развития медицины применяется комплексная терапия
сепсиса и септического шока, включающая гемодинамическую и респираторную
поддержку, гормональную и иммунокорригирующую терапию, профилактику
тромбоэмболий, защиту желудочно-кишечного тракта, нутритивную поддержку,
экстракорпоральную гемокоррекцию. Безусловно, методы экстракорпоральной
поддержки функций жизненно важных
органов, многие из которых включены
в патологический процесс осложнений
сепсиса и септического шока, сегодня заняли одно из ведущих мест в стандартах
комплекса интенсивной терапии данной
патологии [8, 10].
Кроме того, многие исследователи доказали, что экстракорпоральная терапия
вносит существенный вклад в элиминацию медиаторов воспаления и позволяет
нормализовать синдром иммунодисрегуляции, влияя на патогенез сепсиса и полиорганной недостаточности [18]. Все
имеющиеся методы гемокоррекции влияли не на пусковой механизм – элиминацию эндотоксина, а на следствие – прерывание патологических путей и выброс медиаторов воспаления. Это способствовало
разработке и внедрению в терапию сепси-
са новых экстракорпоральных технологий. В качестве инновационной методики
была предложена экстракорпоральная терапия, направленная на удаление ЛПС
и снижение активации выброса медиаторов воспаления [17]. С этой целью в клиническую практику были внедрены селективные, биосовместимые картриджи для
ЛПС-адсорбции, изготовленные компанией «Alteco» (Лунд, Швеция) и колонки
ToraymyxinTM (Toray, Япония) для адсорбции эндотоксинов.
Экспериментальные работы по исследованию эффективности применения
Alteco-адсорбера при моделировании сепсиса у животных, проведенные в Швеции,
показали достоверное снижение концентрации в крови ЛПС, медиаторов воспаления, улучшение показателей гемодинамики и прежде всего сердечного выброса [4,
10, 16]. Сорбционные методики с использованием картриджей ToraymyxinTM успешно применяются с 1994 г. в клинической практике в Японии и к настоящему
времени использованы более чем у 60 тыс.
больных с тяжелыми формами сепсиса.
Однако в России имеется опыт лишь единичных процедур гемоперфузии с применением селективных к эндотоксину колонок у тяжелой категории больных с инфекционно-септическими осложнениями
[1, 2, 12, 29, 30].
Цель исследования – клиническая и лабораторная оценка эффективности и безопасности применения селективной сорбции в комплексной терапии сепсиса после
операций на сердце и сосудах.
Материал и методы
В настоящее время в НЦССХ им. А. Н.Бакулева РАМН завершено исследование
«Haemosepsis LPS». Были обследованы
33 больных с тяжелым сепсисом, обуслов-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Демографические и клинические данные
исследуемых групп
Показатель
1-я группа 2-я группа
(Alteco)
(PMX-F)
Контроль
Число
больных
Пол, м/ж
Возраст,
годы
Вес, кг
11
22
16
6/5
11/11
7/9
57
54
62.5
(36–70)
(33–78)
(31–75)
100
77
70
(78–107)
(58–118)
(51–92)
APACHE II,
27*
27**
27* **
баллы
(25–33)
(22,5–32)
(18–33)
SOFA,
14 *
13,5 **
12,5
баллы
(10–15)
(10–15)
(10–14)
PCT, нг/мл
7,1
9,25
11,17
(0,81–101) (1,23–69,21) (1,05–268,9)
Время ИК,
186
185
208
мин
(81–624)
(95–563)
(120–469)
* р > 0,05 (1-я гр. с контр.); ** р > 0,05 (2-я гр. с контр.)
(ОПП), которое у двух из них по классификации RIFLE соответствовало стадии I,
а у шести – стадии F. Во второй группе
у 12 пациентов ОПП соответствовало стадии F. Этим пациентам проводилась заместительная почечная терапия.
У пациентов обеих групп наблюдалась
коагулопатия, выражающаяся в тромбоцитопении: 101×10 9 (56–122) у больных
в 1-й группе и 95,5×10 9 (74,5–132) у больных 2-й группы, гипокоагуляции, наличии в крови маркеров ДВС-синдрома
(РКФМ, D-димеров) и кровоточивости.
Очагом инфекции во всех случаях
явилась подтвержденная рентгенологически двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево составлял 16,9 × 10 6
(11,5–19,5) у пациентов 1-й группы, а во
2-й группе этот показатель был ниже –
10,65×10 6 (8,95–15,4).
Стойкая гипертермия (выше 38 °С) наблюдалась в 54,5% случаев у пациентов
1-й группы и у 60% больных 2-й группы.
В 1-й группе положительная гемокультура была диагностирована у 36,4%
пациентов (Klebsiella pneumoniae), а при
проведении бронхоальвеолярного лаважа
(БАЛ) в 90,9% случаев в диагностических
титрах высевались Klebsiella pneumoniae
или Pseudomonas aeruginosa. При бактериологическом исследовании у пациентов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
ленным грамотрицательными возбудителями инфекции, в комплексную интенсивную терапию у которых были включены процедуры селективной ЛПС-адсорбции с применением Alteco-адсорбера
(«Alteco», Швеция) или колонок Toraymyxin PMX-F (Toray, Япония). Больные
были разделены на две группы: первую
группу составили 11 пациентов, которым
проводились процедуры Alteco-LPS-адсорбции, а вторую – 22 пациента, которым
осуществлялась гемоперфузия с использованием колонок Toraymyxin PMX-F.
Для сравнения проведен ретроспективный анализ данных лечения 16 пациентов
с сепсисом, находившихся в ОРИТ в период 2007–2008 гг., в терапию у которых
не были включены процедуры селективной адсорбции. Анализ клинико-лабораторных показателей проводился на момент установления диагноза тяжелого
сепсиса (табл. 1).
Часть исследуемых пациентов – 27 человек – были оперированы по поводу клапанной патологии сердца, причем пятерым из них осуществлена сочетанная операция по реваскуляризации миокарда,
троим больным выполнены операции по
коррекции коронарной патологии, трое
больных оперированы по поводу гипертрофической кардиомиопатии, из них одному была выполнена операция устранения обструкции выводного отдела левого
желудочка и 1 пациенту – ортотопическая
трансплантация сердца.
У больных обеих групп не было выявлено различий по возрасту и массе тела,
а также тяжести состояния и длительности
искусственного кровообращения.
Ближайший послеоперационный период у всех пациентов осложнился развитием синдрома низкого сердечного выброса
(ФВ ЛЖ 15–28%). Для поддержания гемодинамики требовалось использование
кардиотонической поддержки с помощью
двух и более симпатомиметических препаратов, в ряде случаев применялась внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Дыхательная недостаточность, сопровождающаяся ухудшением газового состава крови, требовала проведения у всех
больных пролонгированной искусственной вентиляции легких.
У 8 пациентов первой группы наблюдалось острое почечное повреждение
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
2-й группы (Toraymyxin PMX) положительная гемокультура была обнаружена
в 75% случаев (Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter
baumannii), а при проведении бронхоальвеолярного лаважа у 75% пациентов этой
группы в диагностических титрах высевалась грамотрицательная микрофлора аналогичного спектра. При бактериологическом исследовании у пациентов контрольной группы положительная гемокультура
была обнаружена в 100% случаев (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
E. coli и Acinetobacter baumannii), а при
проведении бронхоальвеолярного лаважа
у 75% пациентов этой группы в диагностических титрах высевалась грамотрицательная микрофлора аналогичного спектра.
С целью более ранней диагностики
и динамического наблюдения за течением
инфекционного процесса применяют мониторинг биохимического маркера воспалительного процесса – прокальцитонина
плазмы (PCT B.R.A.H.M.S., Germany),
уровень которого у больных 1-й группы
составлял 7,1 нг/мл (0,81–101), у больных
2-й группы – 9,3 нг/мл (1,23–69,21).
Нами была отмечена повышенная
концентрация провоспалительных цитокинов (Bender MedSystems, Austria) у больных обеих групп до LPS-адсорбции, в частности IL-1β, IL-6, TNF-α, и снижение
концентрации IL-10.
Отражением микробной нагрузки
явились высокие титры эндотоксина
в крови при постановке LAL-теста (метод
каскадной ферментативной реакции –
гель-тромб-тест, «Сambrex», USA) и нового для биохимической диагностики метода, оценивающего уровень активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay –
ЕАА). Определение ЕАА позволяет оценить изменения концентрации эндотоксина в крови пациента.
В настоящем исследовании у пациентов 1-й группы значения LAL-теста перед
началом процедуры составили 1,44 Eд/мл
(0,36–1,44), так же, как и у больных
2-й группы – 1,44 Eд/мл (0,72–1,44); уровень активности эндотоксина в 1-й группе
соответствовал 0,77 (0,74–0,79), а во 2-й –
0,695 (0,6–0,79).
Оценка степени тяжести состояния
исследуемых пациентов по интегральной
шкале APACHE II соответствовала 27
(25–33) баллам в группе с применением Alteco-адсорбера и 27 (22,5–32) баллам у пациентов группы Toraymyxin PMX. Степень
органной недостаточности, связанной
с сепсисом, по шкале SOFA в 1-й группе
достигала 14 (10–15) баллов, а у пациентов
2-й группы этот показатель был незначительно ниже – 13,5 (10–15) балла.
Клиническое состояние пациентов
контрольной группы значимо не отличалось от состояния больных, которым
проводилась селективная гемоперфузия
(см. табл. 1). Интенсивная терапия больным проводилась в соответствии с рекомендациями Surviving Sepsis Campaign
guideline [8].
Проведение исследования
Все больные, включенные в исследование «Hаemosepsis LPS», были старше
18 лет и имели диагностированный тяжелый сепсис (SIRS плюс очаг инфекции
плюс недостаточность двух и более органов), обусловленный грамотрицательной
инфекцией. На момент включения в исследование у 100% пациентов уровень
активности эндотоксина составлял 0,6
и более, титр по LAL-тесту равнялся
0,72 Eд/мл и выше, а показатель прокальцитонина превышал 2 нг/мл. В день начала процедуры производилась смена антибактериальной терапии согласно микробиологическому статусу пациента.
Ряд больных не были включены в исследование по причине либо наличия несанированного очага хирургической инфекции, либо активно продолжающегося
кровотечения. Кроме того, из исследования были исключены больные с терминальной сердечной недостаточностью
(сердечный индекс менее 2,0 л/мин/м2
и АДср менее 65 мм рт. ст.; при зависимости от высоких доз катехоламинов: адреналин более 0,2 мкг/кг/мин, норадреналин более 0,2 мкг/кг/мин, дофамин
более 15 мкг/кг/мин, добутамин более
15 мкг/кг/мин), а также с тяжестью состояния по шкале APACHE II более 32 баллов.
Рандомизация и маскировка
В рамках последовательного рандомизированного двойного слепого исследования включенные в него больные были
случайным образом распределены на различные процедуры экстракорпоральной
селективной сорбции эндотоксина. Группы
определялись методом блоковой рандомизации со скрытым назначением процедуры (метод конвертов). Последовательность и выбор той или иной процедуры
определял медицинский работник, не связанный с исследованием. Врачи отделения интенсивной терапии, которые вели
пациентов, не участвовали в процессе
рандомизации и не знали о виде получаемой больным экстракорпоральной процедуры. Пациенты также не знали о виде
проводимой процедуры, так как они проводились по одинаковой схеме. Для сравнения значений использовались величины, которые проходили статистическую
обработку – подсчитывались медианы
(межквартильные интервалы – процентили) и частоты распределения. Исследование было одобрено этическим комитетом
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Методика ЛПС-адсорбции
Для обеспечения сосудистого доступа
по методу Сельдингера в одну из центральных вен устанавливался двухпросветный катетер (12–14 Fr). Процедуры проводились с использованием либо перфузионного модуля BSM-22 («Hospal»,
Франция), либо аппарата MultiFiltratе
(«Fresenius», Германия). Заполнение экстракорпорального контура, согласно протоколу, при использовании Alteco-LPSадсорбера производилось 0,9% раствором
NaCl (500 мл). При заполнении экстракорпорального контура для проведения
гемоперфузии Toraymyxin PMX-F картридж промывался 4000 мл 0,9% раствора
NaCl с последующим заполнением 500 мл
физиологического раствора с добавлением 2000 ЕД гепарина.
Скорость кровотока поддерживалась
в пределах 100–150 мл/мин. В качестве
антикоагулянта применялся гепарин, доза
которого подбиралась индивидуально для
каждого больного, в зависимости от исходного состояния свертывающей системы крови и показателей активированного
времени свертывания (АСТ) до и во время
процедуры. В среднем доза гепарина составила 4–10 Ед/кг/ч, с целью поддержания АСТ в пределах 180–200 с.
Alteco-LPS-Адсорбер – это сорбционная
колонка, состоящая из 20 пористых полиэтиленовых пластин, суммарная площадь
поверхности которых составляет 3,3 м2,
а объем заполнения – 20 мл. Эти пластины иммобилизованы специальным пептидом НАЕ 27, который способен связывать
и адсорбировать ЛПС.
Toraymyxin PMX-F – сорбционная колонка, представляющая собой волокнистый адсорбент, где полимиксин В ковалентно связан с α-хлорацетоамидметилированным полистирином, иммобилизирован
к полипропиленовым волокнам. Известно,
что полимиксин В обладает способностью
нейтрализовывать биологическую активность эндотоксина связыванием липида А.
Высокая сорбционная способность
колонки Toraymyxin объясняется большой
площадью волокон, обусловленной малым диаметром (30–40 мкм) и их высокой
пористостью. Объем заполнения колонки
составляет 135 мл.
При анализе результатов исследования нами в первую очередь оценивалась
безопасность процедур: их влияние на показатели гемодинамики, респираторную
функцию легких и возникновение реакций гиперчувствительности немедленного
типа (пирогенные, аллергические).
В процессе лечения использовались
рутинные клинико-лабораторные исследования, включающие постоянный мониторинг гемодинамических (АДср., ЧСС)
и респираторных параметров (индекс оксигенации), контроль газового состава
крови и кислотно-основного состояния,
стандартные биохимические показатели
(общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза), общий анализ крови, исследование гемостаза. Помимо вышеперечисленных параметров, нами в процессе проведения процедур
оценивалась эффективность терапии на
основании мониторинга значений прокальцитонина, эндотоксина (LAL-тест,
уровень активности эндотоксина EAA),
бактериологического исследования крови
и мокроты, а также общего клинического
состояния пациентов.
Результаты исследования
В процессе исследования было проведено 22 процедуры Alteco-LPS-адсорбции
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Гемодинамические и респираторные показатели
в процессе проведения селективной гемоперфузии
Показатель
АДср, мм рт. ст.
ЧСС, уд/мин
Адреналин, мкг/кг/мин
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
PaO2/FiO2
48
2-я группа
1-я группа
До начала процедуры
Через сутки
До начала процедуры
Через сутки
81
(68–89)
105
(83–108)
0,1
(0,055–0,18)
268
(140–328)
95,5
(85–105)
100
(78–107)
0,08
(0,055–0,11)
273
(204–369)
79,5
(60,5–84)
92
(86,5–109)
0,045
(0,03–0,075)
226
(194–254)
91
(84–98)
92,5
(82,5–103)
0,045
(0,028–0,068)
238,5
(176–327,5)
11 пациентам 1-й группы, по 2 сеанса каждому, длительность которых не превышала
120 мин, и 44 процедуры гемоперфузии
с иммобилизированным полимиксином В
22 пациентам 2-й группы, по 2 процедуры каждому, длительность которых, как
и в 1-й группе, составила 120 мин. Проведение процедур в обеих группах начинали
в среднем на 8-е сутки после оперативного вмешательства (от 3 до 11 суток) при
появлении у пациентов признаков системного воспалительного ответа и лабораторно подтвержденной грамотрицательной инфекции.
Во всех случаях очагом инфекции
явилась нозокомиальная пневмония с
ухудшением газового состава крови, требующая проведения ИВЛ с FiO2 более 0,6
и PEEP более 5 см. водн. ст.
При проведении процедур селективной сорбции нами не было зарегистрировано ухудшения показателей гемодинамики. В процессе лечения было отмечено
возрастание индекса оксигенации у пациентов исследуемых групп (табл. 2). Ни в
одном случае не было выявлено тромбирования экстракорпорального контура.
Исходя из вышесказанного можно судить
о безопасности применения обеих процедур LPS-адсорбции у кардиохирургических больных.
Оценивая эффективность сорбционных методик, мы обратили внимание на
следующие параметры. Так, в результате
проведения Alteco-LPS-адсорбции в целом было отмечено улучшение показателей гемодинамики. С первой же процедуры наметилась и в дальнейшем сохранялась тенденция к повышению АДср на
фоне неизменной дозы кардиотонической
поддержки. Аналогичная тенденция изме-
нений показателей гемодинамики отмечалась и при использовании картриджей
Toraymixin (см. табл. 2).
В процессе проведения процедур LPSадсорбции было выявлено улучшение оксигенирующей функции легких. Диагностировано увеличение индекса оксигенации (PaO2/FiO2), что, видимо, связано
с увеличением воздушности легочной ткани на фоне регресса и улучшения рентгенологической картины пневмонии (см.
табл. 2).
Оценивая эффективность селективной гемоперфузии в комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса, следует
обратить внимание на положительную динамику концентрации PCT, эндотоксина
(LAL-тест) и медиаторов воспаления
(IL-1, IL-6, TNF-α) в обеих группах исследуемых больных. Анализ полученных
результатов показал, что снижение уровня
активности эндотоксина после второй
процедуры в 1-й группе больных составило 14,3% (0,66; 0,61–0,77), а во 2-й –
21,6% (0,545; 0,44–0,73). Наблюдалось
также уменьшение значений прокальцитонина в крови: у пациентов 1-й группы
отмечено снижение на 69,2% (2,19;
1,2–15) пг/мл), а 2-й – на 29,9% (6,52;
0,925–24,22 пг/мл) (табл. 3).
Благоприятное влияние процедур
LPS-адсорбции на течение инфекционного процесса подтверждается также динамикой уровня лейкоцитоза и тенденцией
снижения температуры тела. Через сутки
после окончания 2-й процедуры Alteco
LPS-адсорбции температура тела в среднем снижалась с 38,1 (37,1–38,6) до 37,8
(37,4–38,2) °С при той же антибактериальной терапии. Подобная динамика была
отмечена при проведении гемоперфузии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Значения активности эндотоксина, LAL-теста, PCT и уровней цитокинов
до и после проведения LPS-адсорбции
Активность эндотоксина (ЕАА)
LAL-тест, ЕД/мл
PCT, нг/мл
IL-1, пг/мл
IL-6, пг/мл
IL-10, пг/мл
TNF-α, пг/мл
2-я группа
1-я группа
До начала процедуры
Через сутки
До начала процедуры
Через сутки
0,8
(0,7–0,8)
1,44
(0,36–1,44)
7,1
(0,81–101)
27,28
(12,87–31,03)
16,87
(4,52–27,44)
12,32
(1,74–19,31)
31,66
(6,19–72,58)
0,66
(0,61–0,77)
0,72
(0,03–1,44)
2,19
(1,2–15)
30,57
(15,11–40,48)
26,49
(17,14–47,59)
3,82
(1,91–14,73)
24,76
(6,02–51,42)
0,695
(0,6–0,79)
1,44
(0,72–1,44)
9,25
(1,23–69,21)
37,42
13,47–75,48)
20,16
(8,91–48,8)
6,58
(3,04–23,58)
27,81
(23,45–57,57)
0,55
(0,44–0,73)
0,72
(0,36–1,44)
6,52
(0,93–24,22)
14,62
(6,96–18,34)
17,04
(4,92–56,75)
9,65
(2,95–13,61)
23,89
(12,13–56,75)
с иммобилизированным полимиксином В:
температура тела снижалась с 38,2
(37,7–38,6) до 37,1 (36,6–37,5) °С. В целом
улучшалась картина периферической крови: в 1-й группе уровень лейкоцитоза снизился с 16,9 ×10 6 (11,5–19,5) до 11,4 ×10 6
(10–13,3); при использовании гемоперфузии с иммобилизированным полимиксином В у больных 2-й группы – с 10,65 ×10 6
(8,95–15,4) до 9,2×10 6 (7,05–12,55). В контрольной группе в течение 3 суток интенсивной терапии температура тела не изменялась и составила 38,1 (36,4–40) и 38
(36,6–39) °С, а уровень лейкоцитов снижался с 17,9 ×10 9 (4,4–29,4) до 14,1 ×10 9
(6–29,3).
Бактериологические исследования
крови спустя несколько суток после проведения процедуры дали отрицательные
результаты, что в целом позволяет судить
об эффективности комплексной интенсивной терапии инфекционно-септических осложнений с применением LPS-адсорбционных методик.
Анализ результатов проведенного исследования «Haemosepsis LPS» показал
увеличение 28-дневной выживаемости
у пациентов с грамотрицательным тяжелым сепсисом. Так, этот показатель у пациентов с тяжелым сепсисом, у которых
в комплексную интенсивную терапию была включена селективная гемоперфузия
с использованием Alteco-адсорбера составил 36,4%, а у больных, которые получали
терапию с применением картриджей
PMX, этот показатель достигал 54,5%.
У пациентов контрольной группы,
28-дневная выживаемость составила 25%,
что несколько ниже по сравнению с группами, где проводилась селективная гемоперфузия, однако эти данные статистически не значимы в связи с малым количеством наблюдений. Мы полагаем, что
подобное различие 28-дневной выживаемости в группах, несмотря на отсутствие
достоверных различий у пациентов по тяжести состояния, может быть обусловлено
недостаточным числом больных, включенных в исследование, особенно в группе
Alteco-адсорбции. Возможно, дальнейшее
изучение эффективности селективных
ЛПС-сорбентов с увеличением общего
числа проводимых процедур позволит
уточнить результаты.
Обсуждение
При проведении селективной ЛПСадсорбции отмеченное улучшение клинических и лабораторных параметров,
на наш взгляд, прежде всего связано с эффективной элиминацией эндотоксина как
основного этиологического фактора прогрессирования грамотрицательного инфекционного процесса.
Выявленное нами повышение АДср
и ФВ ЛЖ на фоне неизменной дозы кардиотонической поддержки согласуется
с результатами ранее опубликованных работ [7, 12, 21, 24, 25].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Показатель
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
В ходе проведенного исследования
нами был сделан вывод об улучшении на
фоне сорбционной терапии оксигенирующей функции легких, что также было отмечено в ряде работ, опубликованных ранее [3, 4, 11, 13, 15, 23].
Об оптимизации течения инфекционно-септического процесса на фоне ЛПСадсорбции как в одном, так и в другом
случае свидетельствует динамика значений прокальцитонина, который имел тенденцию к снижению после процедур гемоперфузии.
Безусловно, селективная гемоперфузия с применением обоих видов сорбентов
дает возможность существенно снизить
концентрацию эндотоксина в крови.
При использовании как Alteco-LPS-адсорбера, так и картриджей ToraymyxinPMX мы отмечали значимое снижение
уровня активности эндотоксина и значений LAL-теста, что говорит об эффективности данной терапии. Аналогичные результаты достоверного снижения уровня
активности эндотоксина (с 0,69 до 0,43)
после двух процедур селективной LPS-адсорбции были отмечены в других исследованиях [14].
Положительная динамика концентрации эндотоксина продемонстрирована
в последнем Европейском мультицентровом исследовании «EUPHAS». Так,
при грамотрицательной инфекции снижение уровня эндотоксина составляло
33–80%. Вместе с тем трудно вычленить
непосредственное влияние селективной
сорбции с использованием колонок
Toraymixin на течение септического процесса, поскольку эти процедуры входят
в комплекс интенсивной терапии, который включает обычно и другие методы
лечения. Однако данные, полученные
в исследовании «EUPHAS», отражают позитивное влияние селективной гемоперфузии Toramyxin PMX на уровень эндотоксина в крови, индекс оксигенации,
АДср. и дозу вазопрессоров, а также на
28-дневную летальность. В частности,
28-дневная летальность во 2-й группе
больных (с гемоперфузией PMX) составляла 33,5%, тогда как в группе с консервативной терапией этот показатель достигал
61,5% [7].
Подобные же результаты получены
в более ранних японских [19, 21, 22] и ев-
ропейских [14, 20, 26] исследованиях,
а также подтверждаются данными метаанализа эффективности применения иммобилизированного полимиксина В при
сепсисе [6]. Авторы обобщили результаты
28 опубликованных исследований, включающих результаты терапии более чем
у 1400 пациентов из 7 стран. Однако результаты этих исследований должны
интерпретироваться с осторожностью, поскольку группы не были однородными
и не все исследователи приводили данные о влиянии процедур на показатель
летальности.
При сепсисе происходит глубокая дисрегуляция циркулирующих иммунных модуляторов (нарушенный баланс прои противовоспалительных медиаторов),
ответственных в итоге за повреждение клеток и тканей организма [18]. Оценивая динамику изменений выброса циркулирующих медиаторов воспаления в процессе
сорбционной терапии, мы отметили тенденцию к восстановлению иммунного равновесия. Этим можно объяснить благоприятный эффект селективных сорбционных экстракорпоральных методик при
инфекционно-септических осложнениях,
поскольку они не только позволяют удалять циркулирующие мишени синдрома
системной воспалительной реакции
(ССВР), но и способствуют восстановлению иммунного гомеостаза организма.
В результате проведения процедур селективной ЛПС-адсорбции с использованием картриджей PMX было отмечено
восстановление иммунного гомеостаза,
что отражалось в снижении концентрации
провоспалительных цитокинов и повышении концентрации противоспалительных
цитокинов. M. Kojika и соавт. [11] и T. Tani
и соавт. (2001 г.) сообщили о заметном
снижении выброса TNF-α, IL-6, IL-10,
нейтрофильной эластазы, металлопротеазы-9, активаторов плазминогена-1 после
сорбционной терапии с картриджами
PMX. Отмеченное авторами параллельное
снижение уровня ЛПС в крови наряду
с уменьшением выброса медиаторов объясняет уменьшение выраженности синдрома системного воспалительного ответа
у этих пациентов [11, 13, 21]. Однако элиминация эндотоксина из циркулирующей
крови при уже запущенном каскаде воспалительных реакций не может привести
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
раций на сердце и сосудах. Эти методы
позволяют значительно улучшить результаты интенсивной терапии сепсиса и полиорганной недостаточности.
Однако сохраняющаяся до настоящего
времени чрезвычайно высокая летальность
при этой патологии ставит перед клиницистами большое количество нерешенных
вопросов, ответить на которые возможно,
основываясь на применении современных
диагностических и лечебных методик.
В заключение настоящего сообщения
следует сказать, что сегодня методы экстракорпорального очищения крови, безусловно, прочно вошли в арсенал комплексной интенсивной терапии инфекционно-септических осложнений. Эти
методы позволяют как воздействовать на
патогенетические механизмы развития
и прогрессирования синдрома системного
воспалительного ответа и сепсиса, так
и предупреждать возникновение тяжелых,
а порой и фатальных осложнений синдрома полиорганной недостаточности. Очевидно, что клиницисты нашей страны
нуждаются в проведении крупных многоцентровых рандомизированных исследований для подтверждения значения экстракорпоральных методов в комплексном
лечении тяжелого сепсиса.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Попцов, В. Н. Результаты применения липополисахаридной адсорбции в кардиохирургии
с пролонгированным искусственным кровообращением / В. Н. Попцов, В. С. Сускова,
И. С. Воронина и др. // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10, № 3
(Приложение). – С. 125.
Ярустовский, М. Б. Первый опыт применения
селективных сорбентов в комплексной интенсивной терапии инфекционно-септических
осложнений у больных после кардиохирургических операций / М. Б. Ярустовский, М. В. Абрамян, З. В. Попок и др. // Анестезиол. и реаниматол. – 2008. – № 6. – С. 49–55.
Blomquist, S. Clinical experience with novel endotoxin adsorption device in patients undergoing cardiac surgery / Blomquist S. et al. // Perfusion. –
2009. – Vol. 24. – P. 13–17.
Blomquist, S. Clinical experience with lipopolysaccharide adsorber in cardiac surgery / S. Blomquist,
V. Gustafsson, T. Manopolos, L. Pierre// Crit.
Care. – 2007. – Vol. 11 (Suppl. 4). – P. 43.
Brun-Buisson, C. EPISEPSIS: a reappraisal of the
epidemiology and outcome of severe sepsis in
French intensive care units / C. Brun-Buisson,
P. Meshaka, P. Pinton et al. // Int. Care Med. –
2004. – Vol. 30, № 4. – P. 580–588.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
к полному регрессу патологического процесса, поскольку присутствующие в крови
биологически активные вещества продолжают поддерживать ССВР.
Что касается влияния процедур с использованием Alteco-LPS-адсорбции на
уровень цитокинемии, то на основании
результатов настоящего исследования получить однозначный ответ весьма проблематично, несмотря на обнадеживающие
данные, опубликованные В. Кулабуховым
в течение 2008 г. [12].
К сожалению, в мировой литературе
до настоящего времени чрезвычайно мало
публикаций, в которых была бы представлена объективная оценка эффективности
клинического применения Alteco-LPS-адсорбера у больных с грамотрицательным
сепсисом в целом и влияния этих процедур на уровень цитокинемии в частности
[1–4, 28, 29]. Несмотря на то что в настоящем исследовании мы приводим данные
о положительной динамике как клинических, так и лабораторных показателей (значения PCT, EAA, LAL-test) в результате
проведения селективной гемоперфузии
с использованием Alteco-адсорбции, существенной оптимизации уровня цитокинемии нами отмечено не было. Несмотря
на сообщаемые некоторыми отечественными исследователями данные о возможности Alteco-ЛПС-адсорбции корригировать иммунную дисрегуляцию [1, 12],
на основании результатов нашего исследования однозначно подтвердить настоящий факт не представляется возможным.
Их трудно сопоставить с полученной в результате ЛПС-адсорбции положительной
динамикой таких показателей, как ЕАА,
LAL-test, PCT и клиническими данными.
Использование ЛПС-адсорбции в комплексной интенсивной терапии инфекционно-септических осложнений позволяет
предотвратить прогрессирование активации иммунной системы на более ранних
этапах развития и восстановить иммунное
равновесие.
Таким образом, приведенные нами
результаты первого в РФ рандомизированного исследования «Haemosepsis LPS»
доказывают безусловную безопасность
и эффективность методики селективной
гемоперфузии с применением как картриджей Alteco-LPS, так и Toramyxin PMX
у больных с тяжелым сепсисом после опе-
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
13.
52
14.
15.
16.
17.
18.
Cruz, D. N. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review /
D. N. Cruz, M. A. Perazella, R. Bellomo et al. //
Crit. Care. – 2007. – Vol. 11. – P. R47.
Cruz, D. N. Early Use Polymyxin B Hemoperfusion
in Abdominal Septic Shock: The EUPHAS
Randomized Controlled Trial / D. N. Cruz, M. Antonelli, R. Fumagalli et. al. // JAMA. – 2009. –
Vol. 301, № 23. – P. 2445–2452.
Dellinger, P. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008 / P. Dellinger, M. Levy,
J. Carlet et al. // Intens. Care Med. – 2008. –
Vol. 34. – P. 17–60.
Karlsson, S. Incidence, treatment, and outcome of
severe sepsis in ICU-treated adults in Finland: the
Finnsepsis study / S. Karlsson, M. Varpula, E. Ruokonen et al. // Intens. Care Med. – 2007. – Vol. 33. –
P. 435–443.
Kellum, J. A. Hemoadsorption removes tumor
necrosis factor, interleukin-6, and interleukin-10,
reduces nuclear factor-kB DNA binding, and improves short-term survival in lethal endotoxemia /
J. A. Kellum // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32,
№ 3. – P. 801–805.
Kojika, M. Endotoxin adsorption therapy for septic
shock using polymyxin B-immobilized fibers (PMX):
Evaluation by high-sensitivity endotoxin assay and
measurement of the cytokine production capacity /
M. Kojika, N. Sato, Y. Yaegashi et al. // Ther. Apheres. Dialysis. – 2006. – Vol. 10, № 1. – P. 12–18.
Kulabukhov, V. The use of an endotoxin adsorption
in the treatment of severe abdominal sepsis / V. Kulabukhov // Acta Anaesthesiol. Scan. – 2008. –
Vol. 52, № 7. – P. 1024–1025
Kushi, H. Early haemoperfusion with an immobilized polymyxin B fiber column eliminates humoral
mediators and improves pulmonary oxygenation /
H. Kushi, T. Miki, K. Okamoto et al. // Crit. Care. –
2005. – Vol. 9. – P. R653–R661.
Monti, G. PMX use for endotoxemic critically ill
patients / G. Monti// Crit. Care. – 2008. – Vol. 12
(Suppl. 2). – P. 134.
Nakamura, T. Effect of polymyxin B-immobilized
fiber on blood metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 levels in acute respiratory distress syndrome patients / T. Nakamura, Y. Kawagoe, T. Matsuda et al. // Blood Purif. – 2004. –
Vol. 22. – P. 256–260.
Pierre, L. Новые медицинские технологии для
снижения уровня LPS при экспериментальной
эндотоксемии / L. Pierre, S. Blomqvist, L. Ljunggren, S. Steen // V Междунар. конф. «Актуальные
аспекты экстракорпорального очищения крови
в интенсивной терапии». – М., 2006. – С. 31–32.
Raghfvan, M. / M. Raghfvan et al. // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine /Ed. J. L.Vincent. – 2006. – P. 68–75.
Riedermann, N. C. Fluid resuscitation and immunomodulation in the critically ill / N. C. Riedermann,
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
H. Murray, J. A. Kellum // Nat. Med. – 2003. –
Vol. 9, № 5. – P. 517–524.
Shoji, H. Extracorporeal Endotoxin Removal for
the Treatment of Sepsis: Endotoxin Adsorption
Cartridge (Toraymyxin) / H. Shoji// Therap.
Apheres. Dialysis. – 2007. – Vol. 1. – P. 108–114.
Srarge, S. The place of early haemoperfusion with
polymyxin B fibre column in the treatment of sepsis /
S. Srarge, J. Kellum, C. Ronco // Crit. Care. –
2005. – Vol. 9. – P. 3890.
Tani, T. Therapeutic apheresis for septic patients
with organ dysfunction: Hemoperfusion using a
polymyxin-B immobilized column / T. Tani, K. Hanasawa, Y. Endo et al. // Artif. Organs. – 1998. –
Vol. 22. – P. 1038–1044.
Tojimbara, T. Polymyxin B-immobilized fiber hemoperfusion after emergency surgery in patients
with chronic renal failure / T. Tojimbara, S. Sato,
I. Nakajima et al. // Ther. Apher. Dial. – 2004. –
Vol. 8. – P. 286–292.
Tsushima, K. Direct hemoperfusion using a polymyxin B immobilized column improves acute respiratory distress syndrome / K. Tsushima, K. Kubo,
T. Koizumi et al. // J. Clin. Apheres. – 2002. –
Vol. 17. – P. 97–102.
Uriu, K. Endotoxin removal by direct hemoperfusion with an adsorbent column using polymyxin B-immobilized fiber ameliorates systemic circulatory disturbance in patients with septic
shock / K. Uriu, A. Osajima, M. Kamochi et al. //
Amer. J. Kidney Dis. – 2002. – Vol. 39. –
P. 937–947.
Uriu, K. The severity of hyperdynamic circulation may predict the effects of direct hemoperfusion with the absorbent column using polymyxin
B-immobilized fiber in patients with gram-negative
septic shock / K. Uriu, A. Osajima, M. Kamochi
et al. // Ther. Apheres. – 2001. – Vol. 5. –
P. 25–30.
Vincent, J. L. A pilot-controlled study of a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge
in patients with severe sepsis secondary to intraabdominal infection / J. L. Vincent, P. Laterre,
J. Cohen et al. // Shock. – 2005. – Vol. 23. –
P. 400–405.
Vincent, J. L. Sepsis in European intensive care
units: results of the SOAP study / J. L. Vincent,
Y. Sakr, C. L. Sprung et al. // Crit. Care. Med. –
2006. – Vol. 34. – P. 344–353.
Yakovleva, I. The first experience of use of lipopolysaccharide adsorption in patients with severe
sepsis / I. Yakovleva, B. Gelfand, M. Yaroustovsky
et al. // SEPSIS – 2007. Programme and Abstract
Book. – P. 64.
Yaroustovsky, M. Preliminary Report regarding the
Use of Selective Sorbents in Complex Cardiac Surgery Patients with Extensive Sepsis and Prolonged
Intensive Care Stay / M. Yaroustovsky, M. Abramyan, Z. Popok et al. // Blood Purif. – 2009. –
Vol. 28, № 3. – P. 227–233.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.125-008.318-036.22
Л. А. Бокерия, И. В. Самородская*, Е. Ю. Безъязычная 1, С. И. Ступаков
КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва; 1 МУЗ городская больница № 5, г. Рыбинск Ярославской области
269 adult patients were included into the trial by the overall irrevocable sample method. 58%
patients were female. The frequency of atrial fibrillation (AF) was 14,9% (in females it is significantly more frequent – 18,6%, in males – 9,7%). Clinical and social differences with and without AF were detected between patients; part of them was possibly established by interconnected
with AF factor (the patient`s age) that is necessary to include in selecting of tactics for patients`
management. In general, medical treatment of patients is appropriate to recommendations of
ARSSC and worldwide practice as surgical methods of cardiovascular diseases (including AF)
are used rarely and don`t correspond to revealed necessities.
K e y wo r d s : clinical and social-demographic peculiarities, patients with atrial fibrillation.
Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее распространенных в клинической практике форм аритмий, число
больных с ФП в мире достигает 5,5 млн
человек и ежегодно увеличивается на
720 тыс. [4, 6, 11, 12]. В течение последних 20 лет число случаев госпитализаций
по поводу ФП в США увеличилось на
66% [7], что приводит к быстрому росту
затрат на ведение пациентов с данной
патологией и увеличивает в целом расходы системы здравоохранения – совокупные годовые затраты на лечение ФП составили 6,65 млрд $ [5]. Число выявляемых новых случаев ФП достигает 350 тыс.
ежегодно; общее число больных составляет 2,2 млн человек.
По данным Фрамингемского исследования, частота новых случаев ФП удваи*Адрес для переписки: e-mail: samor2000@list.ru
вается с каждой возрастной декадой, независимо от распространенности предрасполагающих состояний. Ежегодная заболеваемость составляет от 5 случаев на 1000
в возрасте 50–59 лет до 45 случаев на 1000
в возрасте 85–94 лет у мужчин и от 2,5 до
30 случаев на 1000 в этих же возрастных
категориях у женщин [9]. По данным исследования, выполненного в Италии, частота регистрации ФП среди пациентов,
обратившихся к кардиологу, зависит от
возрастной группы: в возрасте 65 лет и менее – 16,0%; в группе 66–75 лет – 24,1%,
старше 75 лет – 32,5% [3]. В РФ официальной статистики МЗиСР о распространенности данной патологии нет. По данным
исследования СТЕРХ, выполненного в 5
регионах РФ под методическим руководством НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
В исследование методом сплошной бесповторной выборки включены 269 взрослых
пациентов, из них 58% женщин. Частота ФП составила 14,9% (у женщин достоверно
чаще – 18,6%, у мужчин – 9,7%). Между пациентами с фибрилляцией предсердий (ФП)
и без ФП выявлены клинические и социальные различия, часть которых обусловлена,
вероятно, сцепленным с ФП фактором (возраст пациента), что необходимо учитывать
при выборе тактики ведения пациентов. Медикаментозное лечение пациентов в целом соответствует рекомендациям ВНОК и общемировой практике, в то время как
хирургические методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе ФП)
используются кране редко и не соответствуют выявленной потребности.
К л ю ч е в ы е с л о в а : клинические и социально-демографические особенности, пациенты с фибрилляцией предсердий.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
частота регистрации постоянной формы
ФП среди взрослых пациентов с ССЗ, обратившихся за медицинской помощью
в государственные медицинские учреждения, составляет 11,5% [1].
В отечественных и зарубежных научных публикациях достаточно полно и подробно изложены вопросы сравнительной
эффективности лечения ФП разными методами, оценки ФП как фактора риска
инвалидизирующих и жизнеугрожающих
осложнений, летального исхода и снижения продолжительности жизни [2, 8]. В то
же время в доступной отечественной литературе не выявлено публикаций о сравнительных клинических особенностях пациентов с фибрилляцией и без ФП, потребности в хирургических методах лечения,
что является актуальным для улучшения
качества оказания медицинской помощи
данной категории пациентов, планирования и бюджетирования будущих расходов
здравоохранения. Исходя из вышеизложенного, цель данного исследования –
сравнить возрастно-половые, социальные
и клинические особенности пациентов
с ССЗ – с фибрилляцией и без ФП, частоту применения современных методов лечения ФП и оценить потребность в хирургических методах лечения.
54
Материал и методы
В исследование методом сплошной
бесповторной выборки были включены
269 взрослых пациентов (старше 18 лет)
с ССЗ, обратившихся за медицинской помощью к кардиологу в поликлинику МУЗ
«Городская больница № 5» г. Рыбинска
Ярославской области за период с 15 марта
по 30 апреля 2010 г. Данные пациентов регистрировались в индивидуальной регистрационной карте и в дальнейшем переносились в табличный процессор Exel. Для
оценки распространенности фибрилляции предсердий учитывались данные двух
методов диагностики аритмий сердца:
стандартной ЭКГ, с учетом количества
пленок и суточного мониторирования
ЭКГ, проведенного на аппарате МГ-100
фирмы «Schiller AG» (Швейцария), и
ЭхоКГ, выполненной аппаратом «Aloka
4000». Для оценки степени риска сердечно-сосудистых событий использовалась
шкала стратификации риска больных АГ.
Оценка потребности в интервенционных видах вмешательств при ФП основывалась на клинических рекомендациях
Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). При анализе материала рассчитывались средние величины (М),
стандартное отклонение (SD) и 95% доверительный интервал. Достоверность различий для качественных показателей оценивалась с помощью критерия χ2 (или
точный критерий Фишера), для количественных показателей в двух выборках –
с помощью критерия Стьюдента. За статистическую достоверность различия принималось значение при p < 0,05. C целью
изучения взаимосвязи между признаками
использован корреляционный анализ
с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r).
Результаты и обсуждение
Всего осмотрены 269 амбулаторных
пациентов, из них 156 (58%) женщин
и 113 (42%) мужчин. Частота ФП среди
обследованных составила 14,9%, у женщин ФП регистрировалась достоверно чаще – 18,6% (χ2 = 4,06; р = 0,04), чем у мужчин – 9,7% (ОШ = 2,1; 95% ДИ 1,0–4,4).
Пароксизмальная форма ФП регистрировалась у 8,2% , а постоянная форма –
у 6,7% пациентов. Частота регистрации
постоянной и пароксизмальной форм ФП
у мужчин и женщин представлена в таблице 1.
У 12,5% пациентов ФП выявлена
впервые, у остальных период существования ФП составил 4,5 ± 2,5 года (мин. –
1 год, макс. – 10 лет). Трепетание предсердий зарегистрировано у двух пациентов
(0,87%), у одного – постоянная форма,
у второго – пароксизм в анамнезе.
Средний возраст пациентов составил
60,2±13,8 года (мин. – 22, макс. – 87).
Средний возраст пациентов с ФП –
61±13,8 года; без ФП – 59,1±13,2 (различия статистически незначимы, р = 0,2).
Средний возраст пациентов с впервые выявленной ФП составил 69,2 ±14,1 года;
с выявленной ранее ФП – 68,9 ±10 лет
(различия статистически недостоверны).
Несмотря на отсутствие значимых различий в возрасте пациенты с ФП достоверно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Частота регистрации постоянной и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий
у мужчин и женщин
Фибрилляция предсердий
Всего
Нет ФП
пароксизмальная форма
постоянная форма
Мужской
102 (90,3%)
5 (4,4%)
6 (5,3%)
113 (100%)
Женский
127 (81,4%)
17 (10,9%)
12 (7,7%)
156 (100%)
В с е г о...
229 (85,1%)
22 (8,2%)
18 (6,7%)
269 (100%)
реже (χ2 = 17,8; р < 0,0001; ОШ = 0,08; 95%
ДИ 0,02–0,3) в момент осмотра сохраняли
социальную активность, то есть работали
на постоянной основе (рис. 1).
Среди работающих доля пациентов
с ФП составила 2,2%, а среди неработающих – 21,5%. Среди пациентов, имеющих
инвалидность по заболеванию, доля пациентов с ФП составила 23,3%. Среди пациентов без инвалидности доля пациентов с ФП составила 7,1% (различие статистически значимое, χ2=13,7; р = 0,000;
ОШ = 3,9).
Из этиологических факторов развития
ФП первое место занимает атеросклероз
у 34 (85%) пациентов, миокардит в анамнезе зарегистрирован у 1 (2,5%) пациента, ревматизм – 3 (7,5%), гипотиреоз –
у 2 (5%).
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе зарегистрировано у 5% пациентов с ФП и у 11,4%
без ФП. Из пациентов, которые перенесли ОНМК, 7,1% имели ФП, а из пациентов без ОНМК – ФП зарегистрирована
у 15,8% (различия статистически незначимы, χ2= 1,5; р = 0,2). Как в группе с ФП,
так и в группе без ФП пациенты с наличием в анамнезе ОНМК (79 ± 5,6 года
и 68,2 ± 8 лет) были старше пациентов без
ОНМК (68,5±10,3 года и 57,4±13 лет).
Результаты регрессионного анализа подтвердили достоверную связь наличия
ОНМК в анамнезе с возрастом при отсутствии достоверной связи с ФП. Инфаркт
миокарда (ИМ) в анамнезе зарегистрирован у 25% пациентов с ФП и 28,4% больных без ФП, среди пациентов с ИМ
в анамнезе 13,3% имели ФП, а среди пациентов без ИМ – ФП зарегистрирована
у 15,5% пациентов (различия статистически незначимы, χ2 = 0,2; р = 0,7). Как в группе с ФП, так и в группе без ФП пациенты
45
40
%
39,3
35
30
25
20
15
10
5
5
0
Без ФП
С ФП
Рис. 1. Доля работающих среди амбулаторных
пациентов с фибрилляцией предсердий и без ФП
с наличием в анамнезе ИМ (72 ± 10,8 года
и 64,3 ± 10,5 года) были старше пациентов
без ИМ (67,8 ± 10,3 года и 56,4 ± 13,3 года).
Регрессионный анализ подтвердил достоверную связь наличия ИМ в анамнезе
с возрастом при отсутствии достоверной
связи с ФП.
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в группах пациентов с фибрилляцией и без ФП представлена в таблице 2.
Как видно из таблицы, у пациентов
с ФП чаще зарегистрирована III стадия
АГ; по частоте регистрации АГ разных стадий в двух группах пациентов различия
статистически достоверны (χ2 = 11,57;
р = 0,009);
Среди пациентов с ФП было больше
пациентов, которые никогда не курили
(χ2 = 6,1; р = 0,05). Отношение к курению
представлено в таблице 3.
Уровень риска ССЗ по шкале SKORE
у больных с ФП составил 3,9 ± 0,3, у больных без ФП – 3,3 ± 0,9 (различие статистически значимое, р < 0,001).
В таблице 4 представлены основные
ЭхоКГ-показатели у пациентов с фибрилляцией и без ФП. Размеры ЛП и КДО
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Пол
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Частота артериальной гипертензии по стадиям в группах пациентов
с фибрилляцией и без фибрилляции предсердий
Артериальная гипертензия
Фибрилляция
предсердий
Нет
I стадия
II стадия
Нет
Есть
4 (1,7%)
0 (0%)
18 (7,9%)
0 (0%)
109 (47,6%)
12 (30%)
В с е г о ...
4 (1,5%)
18 (6,7%)
121 (45%)
Всего
III стадия
98 (42,8%)
28 (70%)
229 (100%)
40 (100%)
126 (46,8%)
269 (100%)
Та б л и ц а 3
Распространенность курения в группах пациентов с фибрилляцией и без фибрилляции предсердий
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Фибрилляция
предсердий
56
Отношение к курению
Не курят
Всего
Бросили курить
Курят
Есть
Нет
130 (56,8%)
31 (77,5%)
14(6,1%)
1(2,5%)
85 (37,1%)
8 (20%)
229 (100%)
40 (100%)
В с е г о...
161 (59,9%)
15 (5,6%)
93 (34,6%)
269 (100%)
были достоверно меньше, а ФВ ЛЖ достоверно выше у пациентов без ФП.
Размер ЛП имеет статистически достоверную положительную связь с КДО
(коэффициент корреляции Пирсона = 0,7;
р < 0,001), продолжительностью существования у пациента ФП (r = 0,6; р = 0,01).
Размеры ЛП и КДО имеют корреляционную связь средней силы с возрастом
(r = 0,4 и r = 0,3; р < 0,001) и весом пациента (r = 0,25; р = 0,05; r = 0,4; р < 0,001), при
отсутствии связи с ростом. Размеры ЛП
и КДО имеют сильную отрицательную
корреляцию с ФВ (r = –0,6 и r = –0,7;
р < 0,001).
Полная блокада левой ножки пучка
Гиса (БЛНПГ) зарегистрирована у 21 (9,2%)
пациента без ФП и у 1 (2,5%) пациента
с ФП (различие статистически незначимое, χ2=2,02; р = 0,2). Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) выявлена
у 1 (5,7%) больного без ФП и у 2 (5%) больных с ФП. Статистически достоверных
Та б л и ц а 4
Эхокардиографические показатели
у пациентов с фибрилляцией
и без фибрилляции предсердий
Показатель
ФП (n = 40)
Без ФП
(n = 224)
р
ЛП, мм
КДО, мл
ФВ ЛЖ, %
44,6 ±5,6
159,5±33,4
49,08±6,6
37,6±4,3
139,6±29,2
55,7±7,3
<0,001
0,001
<0,001
различий не выявлено (χ2=0,03; р = 0,9).
Синдром слабости синусного узла (СССУ)
зарегистрирован у 5 пациентов (у 2 пациентов без ФП и у 3 – с пароксизмальной
формой ФП).
Структура болевого синдрома в группах пациентов с фибрилляцией и без
фибрилляции предсердий достоверно
различалась ( χ2 = 9,7; р=0,008). В группе пациентов с ФП достоверно чаще регистрировалась типичная стенокардия
(табл. 5).
Та б л и ц а 5
Распространенность различных видов болей в сердце у пациентов
с фибрилляцией и без фибрилляции предсердий
Фибрилляция
предсердий
Боли в сердце
нет
атипичная стенокардия
Всего
типичная стенокардия
Есть
Нет
109 (47,6%)
9 (22,5%)
19 (8,3%)
7 (17,5%)
101 (44,1%)
24 (60%)
229 (100%)
40 (100%)
В с е г о...
118 (43,9%)
26 (9,7%)
125 (46,5%)
269 (100%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 6
Регулярность приема гипотензивных препаратов у пациентов
с фибрилляцией и без фибрилляции предсердий
Прием гипотензивных препаратов
Всего
не принимают
принимают не постоянно
Нет
Есть
8 (3,5%)
0 (0%)
106 (46,7%)
9 (22,5%)
113 (49,8%)
31 (77,5%)
227 (100%)
40 (100%)
В с е г о...
8 (3,0%)
115 (43,1%)
144 (53,9%)
267 (100%)
Однако в группе пациентов с ФП и типичной стенокардией средний возраст пациентов (72,7±8,1 года) был достоверно
выше (р = 0,001), чем в группе пациентов
с типичной стенокардией и без ФП
(65,7±9,3 года). Возраст пациентов в группах с фибрилляцией и без ФП с атипичной стенокардией достоверно не различался, а пациенты без ФП и болей в сердце (51,3 ±12,5 года) были достоверно
моложе (р = 0,045) пациентов с ФП и без
болей в сердце (59,2±11,4 года). С учетом
фактора возраста, взаимосвязи между ФП
и типичной стенокардией не выявлено
(r = –0,28; р = 0,6).
Пациенты с ФП чаще принимали регулярно статины (30% против 22,3%,
но различия статистически незначимы,
χ2 = 1,1; р = 0,3) и гипотензивные препараты при наличии показаний (табл. 6).
Различия в структуре отношения
к приему гипотензивных препаратов среди пациентов с ФП и без ФП статистически незначимы (χ2 = 11,24; р = 0,1).
Наиболее часто назначаемыми препаратами больным с ФП (по данным амбулаторных карт) были варфарин (32,5%),
конкор (32,5%), дигоксин (30%), кордарон (амиодарон) (7,5%) (рис. 2).
Указанные препараты пациенты с ФП
принимают как по отдельности, так
и в комбинации. Кроме них применяют
такие препараты, как соталол, этацизин,
эгилок, аспирин-кардио. При наличии
у пациентов факторов риска в 68,5% случаев были назначены аспирин-кардио,
тромбо АСС. Из комбинаций препаратов наиболее часто применяют дигоксин–конкор (7,5%), дигоксин–конкор–варфарин (5%). В целом медикаментозное лечение больных с постоянной
и пароксизмальной формой ФП в 90%
случаев соответствует рекомендациям
ВНОК 2009 г.
35
принимают постоянно
%
30
25
20
15
10
5
0
Варфарин
Конкор
Дигоксин
Кордарон
Рис. 2. Частота назначения препаратов пациентам с фибрилляцией предсердий
У пациентов с ФП в анамнезе чаще отмечалось хирургическое лечение ССЗ –
у 7,5%, у пациентов без ФП – в 2,5% случаев, но различия статистически незначимы (р = 0,1). Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) применялась у 1 (0,4%) пациента без ФП и у 2 (5%)
пациенов с ФП. Пациентам без ФП выполнены: АКШ – 1 (0,4%) пациенту, протезирование клапана – 1 (0,4%), операция по коррекции ВПС – 3 (1,3%); ЭКС
имплантирован 1 (0,4%) больному. КГФ
была выполнена трем пациентам, ни у одного из этих пациентов не зарегистрирована ФП.
Из 40 пациентов с ФП радиочастотная
аблация (РЧА) была выполнена 3 (1,1%):
двум пациентам в 2008 г., одному –
в 2009 г. Но через 1 месяц после операции
у одного пациента произошел рецидив
ФП, который был купирован медикаментозно, после чего пациент регулярно принимал кордарон в поддерживающей дозе
200 мг/сут. Согласно рекомендациям
ВНОА, в РЧА нуждаются 16 (5,9%) пациентов с ФП, из них 3 (1,1%) имели класс 1,
13 (4,8%) – класс 2а. В ЭКС нуждаются 3
(1,1%) пациента с пароксизмальной формой ФП, у которых при наличии других
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Фибрилляция
предсердий
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
симптомов был установлен диагноз СССУ
(класс 2а).
Ряд исследований показали, что ФП
является независимым фактором уменьшения продолжительности жизни, риска
развития ОНМК, сердечной недостаточности и других осложнений. Например,
среди пациентов с ФП частота тромбоэмболий составляет 5% в год, что в 2–7 раз
выше среднепопуляционного уровня [8,
13]. Полученные в нашем исследовании
данные, казалось бы, противоречат международным исследованиям – частота
ОНМК и ИМ в анамнезе у пациентов
с ФП ниже, чем у пациентов без ФП. Но
учитывая, что наше исследование было
одномоментным, нельзя исключить, что
пациенты с ФП имели более тяжелую
форму ИМ и ОНМК и более высокую
смертность на госпитальном и последующем амбулаторном этапах лечения этих
заболеваний. Поэтому среди пациентов
с перенесенными ОНМК и ИМ доля пациентов с ФП оказалась непропорционально более низкой, чем среди пациентов, у которых ОМНК и ИМ в анамнезе не
было. Кроме того, полученные данные
могут быть обусловлены в определенной
степени возрастом: в крупномасштабном
исследовании, выполненном в Италии,
выявлено, что ФП является независимым
фактором риска смерти среди пациентов
моложе 65 лет (ОШ = 1,42; 95% ДИ
1,10–1,81) и в группе пациентов 65–75 лет
(1,29; 95% ДИ 1,00–1,67). В группе пациентов старше 75 лет данных об увеличении
риска смерти для пациентов с ФП не выявлено (ОШ = 1,05; 95% ДИ 0,78–1,43) [3].
Интересно, что доля пациентов с ФП
старше 60 лет (82,5%) в нашей выборке
оказалась сопоставимой с данными крупномасштабного исследования, выполненного в США. N. M. А. LaPointe и соавт.
проанализировали 32,4 млн визитов к врачам-кардиологам, терапевтам, семейным
врачам и выявили, что среди пациентов
с ФП доля больных старше 60 лет составила 88% [10]. Таким образом, возраст пациентов, вероятно, не играет существенной
роли в выборе тактики ведения пациентов
с ФП в РФ и США. В целом, спектр медикаментозных препаратов и частота их назначения пациентам с ФП, проживающим
в г. Рыбинске, достаточно близки к таковым при медикаментозном лечении паци-
ентов, проживающих в США. Так, по данным N. M. А. LaPointe и соавт., варфарин
был назначен 37% пациентов (кардиологи
назначали варфарин в среднем в 31% случаев, терапевты – в 42%, семейные врачи – в 46%); дигоксин был назначен 23%
пациентов (терапевты – 28%, врачи общей
практики – 24%, кардиологи – 17%), бетаблокаторы – в 11% и антагонисты кальция – в 8%; другие антиаритмические
препараты были назначены 12% пациентов [10]. Среди всех антиаритмических
препаратов амиодарон был наиболее часто назначаемым – 49%. В общей выборке
пациентов с ФП кордарон был назначен
кардиологами 8% пациентов и врачами
общей практики – 1,7% пациентов; соталол – 4,3 и 1,4% соответственно. В вышеуказанной публикации нет описания частоты выполнения пациентам кардиохирургических вмешательств, поэтому
нельзя исключить, что некоторые различия в частоте применения отдельных препаратов связаны с более частым применением хирургических и эндоваскулярных
методов лечения.
Таким образом, полученные нами
данные свидетельствуют о клинических
и социальных различиях между пациентами с фибрилляцией и без ФП. Часть различий обусловлены сцепленным с ФП
фактором (возраст пациента), что необходимо учитывать при выборе тактики
ведения пациентов. Медикаментозное
лечение пациентов в целом соответствует
общемировой практике и рекомендациям
Всероссийского научного общества кардиологов, в то время как хирургические
методы лечения ССЗ (в том числе ФП) используются крайне редко и не соответствуют потребности, выявленной на основании рекомендаций Всероссийского научного общества специалистов по
клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бокерия, Л. А. Результаты эпидемиологического
исследования «Структура болезней системы
кровообращения и потребность в отдельных
видах специализированной лечебно-диагностической помощи среди взрослых пациентов,
обратившихся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения»
(СТЕРХ) / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
И. В. Самородская// Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2007. – № 5. – С. 4–8.
Клинические рекомендации по проведению
электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. – М, 2009. –
С. 239–303.
Baldasseronia, S. Age-Dependent art Failure: Data
from the Italian Network on Congestive Heart
Failure Registry / S. Baldasseronia, F. Orsoa,
G. Fabbria et al. //Cardiology. – 2010. – Vol. 116,
№ 2. – P. 79–88.
Benjamin, E. J. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study /E. J. Benjamin, D. Levy, S. M. Vaziri et al. // JAMA. – 1994. – № 271. – P. 840–844.
Coyne, K. S. Assessing the direct costs of treating
nonvalvular atrial fibrillation in the United States /
K. S. Coyne, C. Paramore, S. Grandy et al. // Value
Health. –2006. –Vol. 9. – P. 348–356.
Dublin, S. Risk of new-onset atrial fibrillation in
relation to body mass index / S. Dublin, B. French,
N. L. Glazer et al. // Arch. Intern. Med. – 2006. –
Vol. 66. – P. 2322–2328.
Friberg, J. Rising rates of hospital admissions for
atrial fibrillation /J. Friberg, P. Buch, H. Schar-
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ling et al. / Epidemiology. – 2003. – Vol. 14. –
P. 666–672.
Hart, R. G. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention /
R. G. Hart, J. L. Halperin // Ann. Intern. Med. –
1999. – Vol. 131. – P. 688–695 .
Kannel, W. B. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study / W. B. Kannel,
R. D. Abbott, D. D. Savage, P. M. McNamara//
Amer. Heart J. – 1983. – Vol. 106. – P. 389–396.
LaPointe, N. M. A. Outpatient Use of Anticoagulants, Rate-Controlling Drugs, and Antiarrhythmic
Drugs for Atrial Fibrillation. / N. M. A. LaPointe,
L. Governale, J. Watkins et al. // Amer. Heart J. –
2007. – Vol. 154. – № 5. – P. 893–898.
Psaty, B. M. Incidence of and risk factors for atrial
fibrillation in older adults / B. M. Psaty, T. A. Manolio, L. H. Kuller et al. // Circulation. – 1997. –
Vol. 96. – P. 2455–2461.
Wang, T. J. Obesity and the risk of new-onset atrial
fibrillation / T. J. Wang, H. Parise, D. Levy et al.//
JAMA. –2004. –№ 292. – P. 2471–2477.
Wolf, P. A. Atrial fibrillation as an independent risk
factor for stroke : the Framingham Study / P. A. Wolf,
R. D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke. – Vol. 22. –
1991. – P. 983–988.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.132.2-007.272-089.819.5
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ
С ЛЕКАРСТВЕННЫМ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ
ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ
ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
По данным ряда авторов, хронические
тотальные окклюзии выявляются при проведении коронарографии у 20–30% больных ИБС [5, 10, 41, 43]. Хронические тотальные окклюзии относятся к наиболее
сложным формам поражения коронарного русла у больных ИБС [1, 4, 10, 34, 40, 41,
43]. Частота выполнения интервенционных процедур при данной форме пораже*Адрес для переписки: e-mail: vnzimin@mail.ru
ния коронарного русла составляет 7–15%
от общего числа выполняемых чрескожных
коронарных вмешательств [5, 10, 41, 43].
Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, хронические тотальные окклюзии
в значительной степени ограничивают непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов, Д. А. Леонтьев, В. Н. Зимин*
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
ввиду невозможности достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда, с чем напрямую связаны непосредственные и отдаленные клинические результаты [1, 10, 34, 40, 41, 43].
Постоянный рост опыта специалистов по эндоваскулярному лечению, непрерывное совершенствование инструментария и разработка новых методик
реканализации позволили существенно
улучшить непосредственные результаты
вмешательств. Однако даже после выполнения успешной реканализации частота
рестенозирования и реокклюзий в отдаленном периоде наблюдения до недавнего
времени оставалась неприемлемо высока,
что в значительной степени ограничивало
отдаленную клиническую эффективность
рентгеноэндоваскулярного лечения [1, 10,
34, 40, 43]. Наличие окклюзии одной или
нескольких коронарных артерий в настоящее время по-прежнему рассматривается
как один из наиболее весомых аргументов
в пользу выбора аортокоронарного шунтирования (АКШ) в качестве первого метода прямой реваскуляризации миокарда
[10, 40, 41].
Первые же результаты применения
стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием при данной форме поражения венечных артерий продемонстрировали улучшение отдаленных результатов [2, 10, 11, 16, 28, 43]. В связи с этим
можно прогнозировать дальнейший рост
числа интервенционных процедур при
данном варианте поражения венечного
русла [10, 43].
Определение
Тотальная окклюзия венечной артерии определяется как полный перерыв
просвета сосуда с отсутствием кровотока
по пораженному сегменту (TIMI 0) при
предположительном сроке 3 мес и более
[10, 40, 41]. Дистальные сегменты артерии
могут заполняться как по межсистемным,
так и по внутрисистемным коллатералям,
вариантом которых могут быть так называемые мостовидные коллатерали. В ряде
случаев, при их выраженном развитии,
дистальный антеградный кровоток по
артерии может соответствовать степени TIMI-I, TIMI-II или даже TIMI-III.
В пользу наличия окклюзии в этой ситуа-
ции свидетельствует нелинейный ход коллатералей, отклоняющихся за пределы хода окклюзированной артерии [10, 40]. Истинная хроническая тотальная окклюзия,
особенно с наличием мостовидных коллатералей, является самым неблагоприятным вариантом поражения коронарного
русла [10, 40, 41].
В классификации стенозов коронарных артерий, приведенной в Руководстве
по чрескожным коронарным вмешательствам, опубликованном в 2001 г., хронические (сроком более 3 мес) тотальные окклюзии с наличием или отсутствием мостовидных коллатералей отнесены к типу
стенозов С, то есть к самым морфологически неблагоприятным вариантам поражения венечных артерий, выполнение ангиопластики которых ассоциируется с низкой
частотой непосредственного успеха и высоким риском развития осложнений [40].
В опубликованном в 2006 г. Обновленном
руководстве по чрескожным коронарным
вмешательствам по-прежнему выделяется
группа морфологически неблагоприятных
стенозов, к которой также были отнесены
хронические (сроком более 3 мес) тотальные окклюзии коронарных артерий [40].
В примечании указано, что данная форма
поражения ассоциируется с высокой вероятностью технической неудачи и рестенозирования в отдаленном периоде
без повышения риска непосредственных
осложнений [40].
В классификации Общества сердечнососудистой ангиографии и вмешательств
(SCAI), приведенной в том же руководстве, критерий проходимости или окклюзии
сосуда, а также сроки окклюзии являются
основополагающими при определении
шансов выполнения успешного вмешательства – так, к IV типу (низкая вероятность успеха, высокий риск осложнений)
относят хронические (сроком более 3 мес)
окклюзии коронарных артерий [40].
Возможные показания
к эндоваскулярному вмешательству.
Факторы, влияющие на успех
процедуры реканализации
Целью выполнения чрескожных коронарных вмешательств при хронических
тотальных окклюзиях является улучшение
клинического состояния и качества жиз-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты баллонной ангиопластики
и стентирования с имплантацией
«непокрытых» стентов при хронических
тотальных окклюзиях
По результатам ряда исследований,
опубликованных в начале 1990-х гг.
и обобщающих опыт проведения более
2400 вмешательств при хронических тотальных окклюзиях, частота непосредственного успеха процедур реваскуляризации варьировала от 47 до 80% (в среднем
67%) [8, 12, 19, 20]. Главной причиной неудачи процедуры была признана невозможность проведения коронарного проводника в истинный просвет дистальных
постокклюзионных отделов коронарной
артерии. Фактором, в наибольшей степени способствующим непосредственному
благоприятному результату, был признан
тщательный отбор пациентов, а также
морфологически наиболее подходящих
кандидатов для осуществления процедуры
реканализации окклюзий [8, 12, 19, 20].
Другим независимым фактором успеха была признана давность окклюзии –
было показано, что наибольшая частота
непосредственного успеха ассоциировалась со сроком возникновения окклюзии
менее 12 нед, с наилучшими результатами
при сроке менее 1 нед [8, 12, 19, 20]. Исследование R. J. Ivanhoe и соавт., включавшее 2950 пациентов (3583 окклюзии),
показало, что протяженность окклюзии
менее 15 мм ассоциировалась с непосредственным успехом процедуры реканализации [20]. Было выявлено, что частота рестеноза после баллонной ангиопластики
хронических тотальных окклюзий была
в 2–3 раза выше, чем после ТЛБАП стенозов нативных коронарных артерий, и достигала в среднем 60% [8, 12, 19, 20].
В серии наблюдений, опубликованных в 1990–1992 гг., были исследованы результаты выполнения процедур реканализации хронических тотальных окклюзий
у 1739 больных ИБС [20, 44]. Частота непосредственного ангиографического успеха колебалась от 66 до 72%, летальность
составляла 1-2%, частота перипроцедурального ОИМ – 1–4%, а частота выполнения экстренного АКШ – 1–3%. Несмотря на то что частота рестенозирования
достигала 40%, причем частота реокклюзии составила 15%, в каждом из этих
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
ни, а также прогноза и показателей отдаленной выживаемости [6, 10, 37, 43].
Выполнение реканализации приводит
к улучшению сократимости миокарда левого желудочка, облегчению клинической
симптоматики вплоть до полного исчезновения объективных и субъективных
проявлений ишемии миокарда, признаков
сердечной недостаточности [1, 3, 6, 7, 10,
32, 37, 43]. Другим механизмом, влияющим на отдаленные клинические результаты, является достигаемая при реперфузии большая электрическая стабильность
миокарда, что может уменьшать риск развития желудочковых аритмий и внезапной
смерти [3, 6, 10, 37, 43].
Выполнение успешной реканализации
окклюзированной артерии напрямую влияет на отдаленную кардиальную летальность – так, в группе пациентов, у которых
процедура не увенчалась успехом, летальность в отдаленном периоде в 1,7–2,5 раза
выше [6, 10, 33, 36, 37, 39, 41, 45, 47]. Это
зависит как от улучшения систолической
функции и большей электрической стабильности миокарда, так и от лучших показателей выживаемости при развитии окклюзии в бассейне артерии-донора коллатералей. Действительно, при окклюзии
крупной эпикардиальной артерии кровоснабжение в ее постокклюзионных отделах может осуществляться за счет межсистемных перетоков из другой артерии,
являющейся донором коллатералей. При
развитии тромбоза в бассейне артериидонора страдает миокард, кровоснабжаемый этим сосудом, а также и миокард в области кровоснабжения окклюзированной
ранее артерии, что может приводить к развитию острой сердечной недостаточности
вплоть до кардиогенного шока.
Таким образом, выполнение попытки
реканализации хронической тотальной
окклюзии оправданно как при наличии
однососудистого поражения, так и при
стенозировании нескольких артерий [10,
41, 43]. При решении вопроса о проведении эндоваскулярного вмешательства необходимо учитывать все анатомические
и клинические факторы, влияющие на
возможный успех или неудачу процедуры.
Принимать решение о выполнении процедуры реканализации целесообразно при
высокой (не менее 70%) вероятности успеха [10, 41, 43].
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
исследований сообщалось о значительном
снижении частоты выполнения последующего АКШ у пациентов с успешной реканализацией – частота выполнения хирургического лечения в этой группе снижалась на 15–40% [20, 44].
В 2001 г. в статье J. A. Suero и соавт.
были проанализированы результаты 2007
процедур реканализации хронических тотальных окклюзий, в 93% из которых выполнялась баллонная ангиопластика [45].
В этом исследовании, обобщавшем двадцатилетний опыт, было продемонстрировано, что наряду с непрерывным ростом
успеха процедур реваскуляризации у пациентов с успешной реканализацией отмечались лучшие показатели десятилетней выживаемости (несмотря на частоту
рестеноза, достигавшую 45%) в сравнении
с больными, у которых процедура не увенчалась успехом – 73,5% в сравнении
с 65,1% (р < 0,001) [45].
Первые же результаты стентирования
хронических тотальных окклюзий продемонстрировали значительное улучшение
как непосредственных (за счет уменьшения частоты острого тромбоза), так
и отдаленных (за счет снижения частоты
рестенозов и реокклюзий) результатов рентгеноэндоваскулярного лечения.
В 8 рандомизированных исследований,
сравнивавших результаты баллонной ангиопластики и стентирования, были
включены более 1000 пациентов [9, 15, 30,
35, 38, 39]. Полученные данные показали,
что стентирование ассоциируется с более
чем 50%-ным снижением частоты реокклюзии (с 20 до 10%), рестенозирования
(с 60 до 30%) и выполнения повторных
процедур реваскуляризации (с 40 до 20%)
[9, 15, 30, 35, 38, 39]. В многоцентровом
(29 клиник) исследовании сообщалось
о результатах эндоваскулярного лечения
419 пациентов с хроническими окклюзиями нативных венечных артерий [33]. Частота непосредственного успеха процедур
реваскуляризации составила 77,2%, летальность – 0,3%, а частота развития
ОИМ – 4,7%. В отдаленном периоде наблюдения в сроки 12 мес после выполнения вмешательств частота летальности
или ОИМ у пациентов после успешной
реканализации составила 1,0% в сравнении с 7,2% у пациентов после неудачной
попытки (р = 0 ,005), а не имели стенокар-
дии 89% больных в сравнении с 75%
(р = 0 ,008) [33].
Возможности применения стентов
с лекарственным антипролиферативным
покрытием у больных с хроническими
тотальными окклюзиями
Несмотря на значительное улучшение
результатов ангиопластики хронических
тотальных окклюзий, связанное с внедрением в клиническую практику стентирования, рестенозирование в значительной
степени влияло на отдаленные клинические результаты вмешательств, ограничивая дальнейшее распространение данного
метода лечения. Поскольку протяженность стентированного сегмента сама по
себе является предвестником высокой частоты рестенозирования [26], необходимость имплантации нескольких стентов
при окклюзионных поражениях ассоциировалась с неблагоприятными отдаленными результатами. Следует также отметить,
что рестенозирование после стентирования хронических тотальных окклюзий зачастую носило диффузный характер, что
затрудняло выполнение повторных эндоваскулярных вмешательств [1, 10, 26, 43].
В связи с этим особые надежды возлагались на применение стентов с антипролиферативным покрытием при данной форме поражения венечного русла. Первые же
результаты одно- и многоцентровых обсервационных и рандомизированных исследований, сравнивающих результаты
применения «непокрытых» эндопротезов
и стентов с лекарственным покрытием
в лечении окклюзионных поражений,
показали высокую эффективность последних в снижении частоты рестенозирования и, соответственно, в улучшении
отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярного лечения.
Первые сведения, свидетельствующие
об эффективности стентов Cypher с антипролиферативным покрытием в предотвращении рестенозирования после ангиопластики окклюзионных поражений, были получены на основании публикации
данных Регистра RESEARCH, в которых
были приведены результаты после имплантации стентов с покрытием у 56 пациентов в Тораксцентре, Роттердам, Голландия [17]. Группу сравнения составляли
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при хронических тотальных окклюзиях
у пациентов, включенных в Регистр E-Cypher [29]. Были изучены результаты рентгеноэндоваскулярного лечения 350 больных
с хроническими (сроком более 3 мес) окклюзиями нативных венечных артерий,
среднее число имплантированных стентов
в расчете на 1 пациента составляло 1,4,
а средняя протяженность стентированного
сегмента – 25,6±12,0 мм. К 12 мес наблюдения выживаемость без серьезных кардиальных осложнений составляла 93,5%,
а частота выполнения повторных процедур реваскуляризации – всего 2,9% [29].
Этой же группой авторов в рамках
многоцентрового нерандомизированного
исследования SICTO были изучены результаты применения стентов Cyher у 25
больных с хроническими тотальными окклюзиями нативных венечных артерий
[28]. Средняя протяженность стентированного сегмента составила 28,4±11 мм,
степень резидуального сужения непосредственно после вмешательства составляла
15,7±8,6%, а через 6 мес этот показатель,
по результатам контрольных коронарографий, равнялся 19,3±11% (р > 0 ,05). Частота повторных процедур реваскуляризации, связанных с рестенозом стентированного сегмента, к 12 мес наблюдения
%
40
35
35
33
30
26
25
20
16
15
10
5
8
1
9
8
7
3
0
Летальность
ОИМ
БКО
«Непокрытые» стенты
Рестеноз Повторные
вмешательства
Стенты Cypher
Отдаленные (6-месячные) результаты после стентирования хронических тотальных окклюзий по
данным Миланского регистра
ОИМ – острый инфаркт миокарда; БКО – большие
кардиальные осложнения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
28 пациентов, которым имплантировались «непокрытые» стенты. В исследование включались пациенты с окклюзиями
сроком более 1 месяца. Различий между
двумя группами по основным демографическим, клиническим и ангиографическим характеристикам не было. К 12 мес
наблюдения в группе после имплантации
стентов Cypher частота свободной от кардиальных осложнений выживаемости
составила 96,4%, в сравнении с 82,1%
у пациентов после имплантации «непокрытых» стентов (р < 0,05), а частота рестенозирования в группе после имплантации
стентов с антипролиферативным покрытием к 6 мес наблюдения составила 9%
(в 3% случаев отмечались реокклюзии
стентированного сегмента) [17].
Следующим исследованием, в котором изучались результаты применения
стента Cypher у пациентов с хроническими тотальными окклюзиями, был Миланский регистр, данные которого были
опубликованы в 2005 г. [11]. В исследование были включены 122 пациента, у которых после успешной реканализации хронических (сроком более 3 мес) окклюзий
выполнялось стентирование с имплантацией стентов с лекарственным покрытием, и 259 больных, которым были имплантированы «непокрытые» стенты. Средняя
протяженность стентированного сегмента
после имплантации стентов Cypher составляла 42±20 мм в сравнении с 22±9 мм
после имплантации «непокрытых» стентов (р < 0,001). Отдаленные результаты
приведены на рисунке.
Как следует из приведенных на рисунке данных, в сроки 6 мес после стентирования частота летальности составляла 3% после имплантации стентов с покрытием
и 1% после имплантации «непокрытых»
стентов (р=0,61), частота ОИМ – 8%
(в обеих группах), а частота серьезных кардиальных осложнений – 16 и 35% в каждой
из групп соответственно (р<0,001). Частота
рестенозирования в эти же сроки наблюдения составила 9% после имплантации
стентов Cypher (реокклюзии – 3% случаев)
и 33% – после имплантации «непокрытых»
стентов (реокклюзии – 7%) (р<0,001),
а частота повторных вмешательств –
7 и 26% соответственно (р<0,001) [11].
В 2005 г. C. Lotan и соавт. представили
результаты имплантации стентов Cypher
63
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
составила 4%, а вмешательств на стентированной артерии – 12% [28].
Изучение результатов применения
стентов Cypher в лечении хронических тотальных окклюзий также проводилось
в рамках многоцентрового нерандомизированного исследования SCANDSTENT
[24]. Всего в исследование были включены 127 пациентов с окклюзиями протяженностью 5 мм и более, 65 (51,2%) из которых имплантировались стенты Cypher,
а 62 (48,8%) – «непокрытые» стенты. Через 6 мес наблюдения частота рестенозирования составила 0% после имплантации
стентов с антипролиферативным покрытием и 38% – после имплантации «непокрытых» стентов [24]. Все эти данные убедительно продемонстрировали высокую
эффективность применения стентов с антипролиферативным покрытием в улучшении отдаленных результатов эндоваскулярного лечения у больных с хроническими тотальными окклюзиями.
В рандомизированное исследование
PRISON II были включены 200 пациентов
после успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий
сроком более 2 нед (средняя продолжителность окклюзии составляла 2,8 мес),
половине из которых выполнялось стентирование с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием Cypher,
а другой половине – с имплантацией «непокрытых» стентов BxVelocity [47]. Отдаленные результаты были изучены у 94%
больных каждой группы. Частота бинарного рестеноза в области имплантированных стентов (in-stent) в сроки наблюдения
6 мес составила 7,0% в группе после имплантации стентов с покрытием и 36,0%
в группе после имплантации «непокрытых» стентов, а частота рестенозирования
в области стентированного сегмента (insegment) в эти же сроки составляла 11,0
и 41,0% (р < 0,001). Частота серьезных кардиальных осложнений к 6 мес наблюдения составляла 4,0% и 20,0%, а частота
выполнения повторных процедур реваскуляризации – 4,0 и 19,0% соответственно
(р < 0,001). К 12 мес наблюдения частота
летальности составила 1% в группе после
имплантации «непокрытых» стентов
и 0% – после имплантации стентов с покрытием (р > 0 ,05), частота инфаркта миокарда – 3 и 2% (р > 0 ,05), а частота проце-
дур повторной реваскуляризации – 24%
и 9% (р = 0 ,001) в каждой из групп соответственно [35]. К 24 мес наблюдения летальность составляла 3% в группе после имплантации «непокрытых» стентов и 2% –
после имплантации стентов Сypher
(р > 0 ,05), частота инфарктов миокарда –
6 и 3% (р > 0 ,05), а частота выполнения
повторных процедур реваскуляризации –
28 и 9% (р = 0 ,001) соответственно [35].
К 36 мес наблюдения сохранялись те же
различия: летальность составляла 4 и 2%
(р > 0 ,05), частота инфаркта миокарда –
6 и 5% (р > 0 ,05), частота повторных вмешательств – 30 и 11% (р = 0 ,001) соответственно после имплантации «непокрытых» стентов и стентов с антипролиферативным покрытием [35]. Было сделано
заключение о высокой эффективности
применения стентов с антипролиферативным покрытием Cypher в улучшении отдаленных ангиографических и клинических
результатов рентгеноэндоваскулярного
лечения [47]. В настоящее время проводится рандомизированное исследование
PRISON-III, задачей которого является
сравнение результатов применения стентов Cypher (антипролиферативное покрытие – сиролимус) и стентов Endeavor (покрытие – зотаролимус) в лечении хронических тотальных окклюзий. Всего
в данное исследование планируется включить 300 пациентов, срок наблюдения –
5 лет, с проведением контрольной коронарографии через 8 мес после выполнения
вмешательств [46].
В исследование ACROSS/TOSCA-4
были включены 200 пациентов с хроническими тотальными окклюзиями, давность
78,8% из которых была более 6 нед. Сахарный диабет имел место у 24,5% больных,
включенных в исследование. После выполнения реканализации в область окклюзии имплантировались стенты Cypher,
средняя протяженность стентированного
сегмента составила 45,9 мм. Частота
бинарного рестеноза в области стентированного участка к 6 мес равнялась 9,5%.
К 12 мес наблюдения частота повторных
процедур реваскуляризации составила
9,8%, а частота инфаркта миокарда –
1,0%. Имели место 2 (1%) случая тромбоза
имплантированных стентов. В сравнении
с ранее опубликованными результатами
применения стентов без покрытия при
хронических окклюзиях уменьшение частоты бинарного рестенозирования составило 37%. Авторы заключили, что, несмотря на более сложный характер подвергнутых вмешательствам окклюзионных
поражений, применение стентов с антипролиферативным покрытием является
безопасным и высокоэффективным [22].
В исследовании, которое было опубликовано G. S. Werner и соавт в 2004 г.,
изучались результаты применения стентов
Taxus у 48 пациентов с хроническими окклюзиями, а группу сравнения составляли
48 пациентов, которым ранее проводилось
стентирование окклюзионных поражений
с имплантацией «непокрытых» стентов
[48]. Через 12 мес наблюдения частота
летальности и ИМ были сопоставимы –
4 и 2% после имплантации «непокрытых»
стентов и 2 и 4% после имплантации стентов Taxus соответственно (р > 0 ,05). Частота повторных процедур реваскуляризации
в группе больных после имплантации «непокрытых» стентов составила 44%, тогда
как в группе после имплантации стентов
с покрытием этот показатель равнялся
6% (р < 0,001); частота серьезных кардиальных осложнений в первой группе достигла 48%, тогда как во второй группе
этот показатель составил 13% (р < 0,001).
Частота рестенозирования после применения «непокрытых» стентов составляла
51%, причем реокклюзии встречались
в 23% случаев, тогда как у больных после
имплантации стентов Taxus эти показатели составили 8 и 2% соответственно
(р < 0,001) [48].
В одноцентровом нерандомизированном исследовании, результаты которого
были опубликованы S. Park и соавт.
в 2006 г., проводилось изучение результатов стентирования в лечении хронических
тотальных окклюзий с имплантацией
стентов Cypher (107 окклюзий) и стентов
Taxus (29 окклюзий) [21]. Эти две группы
пациентов были сопоставимы по исходным ангиографическим и клиническим
показателям. Через 6 мес после выполнения вмешательств частота рестенозирования после имплантации стентов Cypher
составила 9,4% в сравнении с 28,6% после
имплантации стентов Taxus (p = 0 ,020),
а к 12 мес наблюдения выживаемость без
кардиальных осложнений составила
95,8% в 1-й группе в сравнении с 85,8% во
2-й группе соответственно (р = 0 ,049). Полученные результаты позволили сделать
заключение о более высокой эффективности стентов Cypher в снижении частоты
рестенозирования после имплантации
у больных с хроническими окклюзиями
венечных артерий [21].
В одноцентровом
исследовании
P. Serruys и соавт. также проводился сравнительный анализ результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием Cypher (76 пациентов) и Taxus
(57 пациентов) в лечении хронических
(сроком более 3 мес) тотальных окклюзий
нативных коронарных артерий (контрольную группу составили 26 пациентов, которым имплантировались «непокрытые»
стенты) [16]. Больные не различались
по своим ангиографическим и клиническим показателям. Средняя протяженность стентированного сегмента составила 41,5±23,3 мм в контрольной группе
(«непокрытые» стенты), 48,8±27,4 мм
в группе пациентов, которым имплантировались стенты Cypher, и 58,0±32,8 мм –
у больных после имплантации стентов
Taxus. К 12 мес наблюдения частота выживаемости без процедур повторной реваскуляризации составила 80,0% после применения «непокрытых» стентов, 97,4% –
после имплантации стентов Cypher
и 96,4% – после имплантации стентов
Taxus (р = 0 ,01). Эти данные продемонстрировали значительное преимущество
стентов с антипролиферативным покрытием в улучшении отдаленных клинических результатов стентирования хронических тотальных окклюзий, а также не
выявили различий в результатах после
применения стентов Cypher и Taxus [16].
В исследовании, опубликованном
Y. L. Han и соавт. в 2009 г., проведено сравнение результатов применения стентов
без покрытия и с антипролиферативным
покрытием в лечении хронических тотальных окклюзий, основанное на изучении отдаленных результатов у 1184 больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых рентгеноэндоваскулярному
лечению [13]. Стенты без покрытия применялись у 524 (44,3%) больных, средний
срок наблюдения в этой группе составил
4,7±0,89 года, а стенты с антипролиферативным покрытием имплантировались
660 (55,7%) больным, срок наблюдения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
у которых составил в среднем 3,2+1,3 года. Выживаемость в группе больных с «непокрытыми» стентами равнялась 89,6%,
а в группе со стентами с покрытием –
90,3% (р = 0 ,38). Выживаемость без процедур повторной реваскуляризации в указанные сроки наблюдения была достоверно выше у больных после имплантации
стентов с покрытием – 81,6%, в сравнении с 73,5% у пациентов после имплантации «непокрытых» стентов (р < 0,001).
Аналогичное различие имело место и по
показателю выживаемости без больших
кардиальных осложнений – 80,6 и 71,5%
соответственно (р < 0,001). Частота повторных госпитализаций в связи с ИБС
составила 27%, а необходимость в выполнении АКШ – 1,5% в группе больных после имплантации стентов с покрытием,
тогда как в группе после применения «непокрытых» стентов эти показатели равнялись 37,8% (р < 0,001) и 3,4% (р < 0,05)
соответственно [13]. Результаты данного
крупного нерандомизированного исследования также убедительно продемонстрировали преимущество стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в улучшении отдаленных клинических
результатов у больных с хроническими
тотальными окклюзиями коронарных
артерий.
Сравнение непосредственных и отдаленных результатов реканализации хронических тотальных окклюзий в зависимости от времени выполнения и вида вмешательства было проведено в работе,
опубликованной A. Prasad и соавт., в которой был обобщен 25-летний опыт клиники Мейо [34]. Анализируемую группу
составили 1262 пациента, у которых выполнялись попытки реканализации хронических тотальных окклюзий. Все пациенты ретроспективно были разделены на
4 группы: группа баллонной ангиопластики (восьмидесятые годы прошлого века),
группа начального применения стентов
(начало девяностых годов), группа «непокрытых» стентов (с конца девяностых
годов до 2002 г.) и группа стентов с антипролиферативным покрытием (начиная
с 2003 г.). Частота успеха процедур реканализации составила 51, 72, 73 и 70%, летальность на госпитальном этапе – 2,0;
1,0; 0,4 и 0%, а частота выполнения экстренного АКШ – 15,0; 3,0; 2,0 и 0,7% со-
ответственно. Частота серьезных кардиальных осложнений составила 8, 5, 3 и 4%
соответственно. Несмотря на объективное увеличение тяжести поражения у пациентов, подвергавшихся эндоваскулярному лечению с конца девяностых годов
по настоящее время (3-я и 4-я группы),
показатели общей и свободной от осложнений выживаемости у них были в 2 раза лучше в сравнении с пациентами 1-й
и 2-й группы, а частота повторных процедур реваскуляризации была наименьшей в 4-й группе (7,9%). Неудачная попытка выполнения реканализации хронической тотальной окклюзии являлась
неблагоприятным прогностическим фактором в отношении кардиальной летальности в отдаленном периоде наблюдения [34].
Стентирование диффузных поражений, какими в большинстве случаев являются хронические окклюзии, является одним из факторов риска позднего тромбоза
стентов с антипролиферативным покрытием [14, 18, 31]. Частота данного осложнения, по данным ряда исследований, составляет 0,4–0,6% в год и к трем годам наблюдения может достигать 1,2–2,4% [14,
23, 31, 42]. Несмотря на то что ряд метаанализов исследований по применению
стентов с антипролиферативным покрытием не выявили существенных различий
в показателях отдаленной кардиальной
летальности и частоты ИМ между пациентами после имплантации данных стентов
и больными после имплантации «непокрытых» стентов, при значительном снижении частоты рестенозирования и повторных вмешательств [23, 31, 42], истинная частота позднего тромбоза после
стентирования хронических окклюзий до
конца не ясна. Так, по данным рандомизированного исследования PRISON II,
частота подострого тромбоза в группе после имплантации стентов Cypher составила 1% (1 случай), позднего (в сроки до
6 мес) – 1%, а очень позднего (в сроки
наблюдения более 1 года) – 2%, все случаи
тромбозов стентов были подтвержденными. В группе после имплантации стентов
без покрытия имелось 2 (2%) случая вероятного тромбоза стентов в сроки более
1 года после имплантации [35].
Наличие выраженных межсистемных
коллатералей потенциально может способ-
ствовать уменьшению тяжести последствий
развития тромбоза стентированного сегмента. Важнейшую роль в предупреждении
данного осложнения играет соблюдение
режима двойной дезагрегантной терапии,
причем в случае стентирования протяженного сегмента или нескольких венечных
артерий срок его соблюдения может быть
пролонгирован до 2 лет и более [14, 25].
2.
3.
4.
Заключение
Применение стентов с антипролиферативным покрытием кардинально улучшило результаты рентгеноэндоваскулярного лечения больных с хроническими тотальными окклюзиями венечных артерий.
Результаты статистического анализа данных применения стентов с лекарственным
антипролиферативным покрытием позволили отнести наличие хронической окклюзии нативной венечной артерии к показаниям для использования данного типа стентов (уровень доказательности – IВ:
этот метод лечения является общепризнанным, данные о его преимуществах, безопасности и эффективности получены на
основании одного или нескольких рандомизированных исследований, а также
ряда нерандомизированных исследований) [27]. Несмотря на то что необходимость имплантации нескольких стентов
с покрытием ассоциируется с повышением риска рестенозирования, данный вариант поражения венечного русла в настоящее время может рассматриваться как
прямое показание к использованию стентов с антипролиферативным покрытием.
Для окончательного определения эффективности и безопасности применения
стентов с покрытием в лечении данной
группы больных наряду с детальным изучением уже имеющихся отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств необходимо проведение дальнейших исследований.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Алекян, Б. Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия хронических тотальных окклюзий коронарных артерий / Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов //
Руководство по рентгеноэндовакулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов / Под ред.
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. – М., 2008. – Т. 3. –
С. 527–558.
13.
Бокерия, Л. А. Применение стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных
ишемической болезнью сердца / Л. А. Бокерия,
Б. Г. Алекян, Е. З. Голухова и др. // Креат. кардиол. – 2007. – № 1–2.– С. 183–199.
Ганюков, В. И. Объем жизнеспособного миокарда и коллатеральный кровоток у пациентов
с окклюзией коронарных сосудов / В. И. Ганюков // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2004. – №1. –
С. 30–33.
Осиев, А. Г. Факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных вмешательств у
больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий / А. Г. Осиев, С. П. Мироненко, Л. Е. Слайковская и др. // Патол. кровообр.
и кардиохир. – 2004. – № 4. – С. 4–8.
Anderson, H. V. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions. The ACC-NCDR /
H. V. Anderson, R. E. Shaw, R. G. Brindis et al. //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 39. –
P. 1096–1103.
Aziz, S. Percutaneous coronary intervention for
chronic total occlusions: improved survival for
patients with successful revascularization compared
to a failed procedure / S. Aziz, R. H. Stables,
A. D. Grayson et al. // Cathet. Cardiovasc. Interv. –
2007. – Vol. 70, № 1. – P. 15–20.
Baks, T. Prediction of left ventricular function after
drug-eluting stent implantation for chronic total
coronary occlusions. / T. Baks, R. J. van Geuns,
D. J. Duncker et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2006. – Vol. 47, № 4. – P. 721–725.
Berger, P. B. Restenosis, reocclusion and adverse
cardiovascular events after successful balloon angioplasty of occluded versus nonoccluded coronary
arteries. Results from the Multicenter American
Research Trial with Cilazapril After Angioplasty to
Prevent Transluminal Coronary Obstruction and
Restenosis (MARCATOR) / P. B. Berger, D. R. Holmes Jr, E. M. Ohman et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 27. – P. 1–7.
Buller, S. E. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries: The Total
Occlusion Study of Canada (TOSCA) / S. E. Buller,
V. Dzavik, R. G. Carere et al. // Circulation. –
1999. – Vol. 100. – P. 236.
Di Mario, C. European perspective in recanalisation
of chronic total occlusions (CTO): consensus
document from the EuroCTO Club / C. Di Mario,
G. S. Werner, G. Sianos et al. // Eurointerv. – 2007. –
Vol. 3. – P. 30–43.
Ge, L. Immediate and mid-term outcomes of
sirolimus eluting stent implantation for chronic
total occlusions / L. Ge, I. Iakovou, J. Cosgrave
et al. // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. –
P. 1056–1062.
Haerer, W. Angioplasty of chronic total coronary
occlusions. Results of a controlled randomized
trial / W. Haerer, A. Schmidt, T. Eggeling et al. //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 1991. – Vol. 17. –
P. 113A.
Han, Y. L. Long-term outcomes of drug-eluting versus bare-metal stent implantation in patients
with chronic total coronary artery occlusions /
Y. L. Han, J. Zhang, Y. Li et al.// Chin. Med. J.
(Engl.). – 2009. – Vol. 122, № 6. – P. 643–647.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
14. Hodgson, J. M. Late stent thrombosis: considerations
and practical advise for the use of drug-eluting stents:
a report from the SCAI DES Task Forse / J. M. Hodgson, G. W. Stone, M. A. Lincoff et al. // Cath.
Cardiovasc. Interv. – 2007. – Vol. 69. – P. 327–333.
15. Hoher, M. A randomized trial of elective stenting
after balloon recanalization of chronic total occlusions / M. Hoher, J. Wohrle, O. C. Grebe et al. // J.
Amer. Coll. Cardiol. – 1999. – Vol. 34. – P. 772.
16. Hoye, A. Drug-eluting stent implantation for chronic
total occlusions: comparison between Sirolimus- and
Paclitaxеl-eluting stent / A. Hoye, A. T. Ong, J. Aoki
et al. // Eurointerv. – 2005. – Vol. 1. – P. 193–197.
17. Hoye, A. Significant reduction in restenosis after the
use of sirolimus-eluting stents in the treatment of
chronic total occlusions / A. Hoye, K. Tanabe,
P. A. Lemos et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2004. –
Vol. 43. – P. 1954-1958.
18. Iakovou, I. Incidence, predictors, and outcome of
thrombosis after successful implantation of drugeluting stents / I. Iakovou, T. Schmidt, E. Bonizzoni
et al. // JAMA.– 2005. – Vol. 293. – P. 2126–2130.
19. Ishizaka, N. Angiographic follow-up after successful percutaneous coronary angioplasty for chronic
total coronary occlusion: Experience in 110 consecutive patients / N. Ishizaka, T. Issiki, P. Saeki et al. //
Amer. Heart. J. – 1994. – Vol. 127. – P. 8.
20. Ivanhoe, R. J. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty of chronic total occlusions: Primary success, restenosis, and long-term clinical follow-up /
R. J. Ivanhoe, W. S. Weintraub, J. S. Jr. Douglas et
al. // Circulation. – 1992. – Vol. 85. – P. 106–115.
21. Jang, J. S. Comparison between sirolimus- and Paclitaxel-eluting stents for the treatment of chronic
total occlusions / J. S. Jang, M. K. Hong, C. W. Lee
et al. // J. Invasive Cardiol. – 2006. – Vol. 18,
№ 5. – P. 209–210.
22. Kandzari, D. E. ACROSS/TOSCA-4 Investigators.
Clinical and angiographic outcomes with sirolimuseluting stents in total coronary occlusions: the
ACROSS/TOSCA-4 (Approaches to Chronic Occlusions With Sirolimus-Eluting Stents / Total
Occlusion Study of Coronary Arteries-4) trial /
D. E. Kandzari, S. V. Rao, J. W. Moses et al. //
JACC Cardiovasc. Interv. – 2009. – Vol. 2, № 2. –
P. 97–106.
23. Kastrati, A. Analysis of 14 trials comparing sirolimus
eluting stents with bare-metal stents. / A. Kastrati,
J. Mehilli, J. Pache et al. // N. Engl. J. Med. –
2007. – Vol. 356. – P. 1030–1039.
24. Kelbaek, H. Sirolimus versus bare metal stent
implantation in patients with total coronary occlusions: subgroup analysis of the Stenting Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease
(SCANDSTENT) trial / H. Kelbaek, S. Helqvist,
L. Thuesen et al. // Amer. Heart J. – 2006. – Vol. 152,
№ 5. – P. 882–886.
25. King, S. B. III. 2007 Focused Update of the
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention / S. B. King III,
S. C. Smith, J. W. Hirshfeld Jr et al. // Cathet.
Cardiovasc. Interv. – 2007. – Vol. 71. – P. E1–E40.
26. Kobayashi, Y. Stented segment length as an independent predictor of restenosis / Y. Kobayashi,
J. De Gregorio, N. Kobayashi et al. // J. Amer.
Coll. Cardiol. – 1999. – Vol. 34. – P. 651–659.
27. Leon, M. B. An Evidence-Based Medicine Appraisal of Clinical Indications for Drug-Eluting Stents –
Appropriate Use, Abuse, and Uncertainties / M. B. Leon // Presentation on TCT, Washington, October
2006 (Downloaded from: http://www.tctmd.com).
28. Lotan, C. Sirolimus-eluting stent in chronic total
occlusion: the SICTO study / C. Lotan, Y. Almagor,
K. Kuiper et al. // J. Interv. Cardiol. – 2006. –
Vol. 19, № 4. – P. 307–312.
29. Lotan, C. Treatment of chronic total occlusion with
the sirolimus-eluting stents: 12 month results from
the e-Cypher Registry / C. Lotan, A. H. Gershlick,
G. Guagliumi et al. // Presented at ACC Scientific
Sesion. – Orlando, 2005.
30. Lotan, C. Stents in total occlusion for restenosis
prevention / C. Lotan, Y. Rozenman, A. Hendler
et al. // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1960.
31. Mauri, L. Stent thrombosis in randomized clinical
trials of drug-eluting stents / L. Mauri, W. Hsieh,
J. M. Massaro et al. // N. Engl. J. Med. – 2007. –
Vol. 356. – P. 1020–1029.
32. Mutlak, D. M. Determinants of regional myocardial
function in patients with chronic significant coronary stenosis or occlusion / D. M. Mutlak, S. Habib, W. Markiewicz, R. Beyar // Amer. Heart J. –
1998. – Vol. 136, № 1. – P. 169–175.
33. Olivari, Z. TOAST-GISE investigators. Immediate
results and one year clinical outcome after percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions: Data from a multicenter prospective observational study (TOAST-GISE) / Z. Olivari, P. Rubarrelli, F. Piscione et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2003. – Vol. 41. – P. 1672.
34. Prasad, A. Trends in outcomes after percutaneous
coronary intervention for chronic total occlusions: a
25-year experience from the Mayo Clinic / A. Prasad, C. S. Rihal, R. J. Lennon et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2007. – Vol. 49, № 15. – P. 1611–1618.
35. Rahel, M. B. Primary stenting of occluded native
coronary arteries: final results of Primary Stenting
of Occluded Native Coronary Arteries (PRISON)
study / M. B. Rahel, M. J. Suttorp, G. J. Laarmаn
et al. // Amer. Heart J. – 2004. – Vol. 147. – P. e22.
36. Rahel, B. M. Three-year clinical outcome after primary senting of totally occluded native coronary
arteries: A randomized comparison of bare-metal
stent implantation with sirolimus-eluting stent
implantation for the treatment of total coronary
occlusions (Primary Stenting of Totally Occluded
Native Coronary Arteries [PRISON] II study) /
B. M. Rahel, G. J. Laarman, J. C. Kelder et al. //
Amer. Heart J. – 2009. – Vol. 157, № 1. – P. 149–155.
37. Safley, D. M. Success rates of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions and longterm survival in patients with diabetes mellitus /
D. M. Safley, J. A. House, B. D. Rutherford et al. //
Diab. Vasc. Dis. Res. – 2006. – Vol. 3, № 1. – P. 45–51.
38. Sievert, H. Stent or angioplasty after recanalisation
of chronic coronary occlusions? / H. Sievert, S. Rohde, A. Utech et al. // Amer. J. Cardiol. – 1999. –
Vol. 84. – P. 386.
39. Sirnes, P. A. Stenting In Chronic Coronary
Occlusions (SICCO): a randomized controlled trial
of adding stent implantation after successful angioplasty / P. A. Sirnes, S. Golf, Y. Myreng et al. // J.
Amer. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 1444.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40. Smith, S. C. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline
Update for Percutaneous Coronary Intervention /
S. C. Smith, T. E. Feldman, J. W. Hirsgfeld et al. //
JACC. – 2006. – Vol. 47. – P. 1–121.
41. Stone, G. W. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus
document: Part I / G. W. Stone, D. E. Kandzari,
R. Mehran et al. // Circulation. – 2005. – Vol. 112. –
Vol. P. 2364–2372.
42. Stone, G. W. Safety and efficacy of sirolimus- and
paclitaxel-eluting coronary stents / G. W. Stone,
J. W. Moses, S. G. Ellis et al. // N. Engl. J. Med. –
2007. – Vol. 356. – P. 998–1008.
43. Stone, G. W. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus
document: Part II / G. W. Stone, N. R. Reifart,
I. Moussa et al. // Circulation. – 2005. – Vol. 112.
– P. 2530–2537.
44. Stone, G. W. Procedural outcome of angioplasty for
total coronary artery occlusion: an analysis of 971
lesions in 905 patients / G. W. Stone, B. D. Rutherford, D. R. McConahay et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1990. – Vol. 15. – P. 849.
45. Suero, J. A. Procedural outcomes and long-term
survival among patients undergoing percutaneous
coronary interventions of a chronic total occlusions
in native coronary arteries: a 20-year experience /
J. A. Suero, S. P. Marso, P. G. Jones et al. //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 38. – P. 409.
46. Suttorp, M. J. Primary stenting of totally occluded
native coronary arteries II (PRISON II) / M. J. Suttorp, G. J. Laarman, B. M. Rahel et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 921–928.
47. Suttorp, M. J. PRISON III study investigators.
A randomized comparison of sirolimus-eluting
stent implantation with zotarolimus-eluting stent
implantation for the treatment of total coronary
occlusions: rationale and design of the PRImary
Stenting of Occluded Native coronary arteries III
(PRISON III) study / M. J. Suttorp, G. J. Laarman // Amer. Heart J. – 2007. – Vol. 154, № 3. –
P. 432–435.
48. Werner, G. S. Prevention of lesion recurrence in
chronic total occlusions by paclitaxel-eluting stents /
G. S. Werner, A. Krack, G. Schwarz et al. // J. Amer.
Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 44. – P. 2301–2306.
© А. Е. Кайли, 2010
УДК 616.13/.14-089
РОЛЬ АНГИОЛОГОВ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Проведено исследование в 5 поликлиниках Москвы. Выявлено отсутствие большинства
специалистов и оборудования, необходимых для полноценного лечения пациентов с
атеросклерозом. Лечением таких пациентов занимаются терапевты и хирурги общей
практики, в результате чего качество оказания помощи резко снижается. Рекомендовано введение в штат поликлиник специалистов-ангиологов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ангиологи, поликлиника, консервативная терапия, атеросклероз.
The trial was performed in 5 polyclinics of Moscow. The absence of most specialists and facilities, which are needed for full treatment of patients with atherosclerosis, was detected. Such
patients are attended by physicians and surgeons of general practice; in result the quality of
extent of medical aid is reduced.
Introduction of angiologists into polyclinics` staff is recommended.
K e y wo r d s : angiologists, polyclinic, conservative therapy, atherosclerosis.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности населения во всем мире.
В последние годы в медицине наблюдается значительный прогресс в отношении
*Адрес для переписки: e-mail: kayliA@yandex.ru
диагностики и лечения этих заболеваний.
Прогресс этот, однако, происходит не
во всех областях медицины одинаково,
поскольку большинство исследователей
сосредоточены на диагностике и терапии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
А. Е. Кайли*
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
ишемической болезни сердца. В настоящее время возрастает интерес к влиянию
на здоровье населения болезней периферических сосудов, поэтому следует улучшать стратегии профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний.
Болезни периферических сосудов широко распространены во всем мире. Так,
атеросклерозом периферических артерий
(АПА) страдает от 10 до 12% взрослого населения [5, 10, 11]. У трети пациентов
с АПА наблюдаются выраженные симптомы (хромота, боль в покое, незаживающие
трофические повреждения), которые значительно нарушают их активность и трудоспособность [3, 6, 12]. Таким образом,
АПА – одна из основных причин инвалидизации населения в мире. Несмотря
на ассоциацию периферического атеросклероза с повышением риска смерти от
сердечно-сосудистой патологии, врачи
амбулаторного звена плохо осведомлены
о патогенезе, течении и лечении этого состояния [4].
В амбулаторной медицине наблюдается фундаментальное несоответствие между высокой распространенностью сосудистой патологии и ее своевременной диагностикой и лечением. Хотя в большом
количестве клинических исследований
была продемонстрирована польза разнообразных диагностических и клинических подходов к лечению сосудистых заболеваний, неизвестно, насколько хорошо
эти данные применяются в практике врачей первичного звена.
В исследовании проведена оценка качества помощи больным с сосудистыми
заболеваниями, исследована роль ангиологии и ее связи с современной медицинской помощью. Предлагается интеграция
специалистов в рамках сосудистых центров для объединения усилий с целью улучшения здоровья населения и оптимизации
соотношения цена–качество медицинской помощи.
Материал и методы
В исследование было включено 5 участковых поликлиник Юго-Западного, Западного и Юго-Восточного округов Москвы, обслуживающих в общем счете 283 865
человек (в среднем 56 773 ± 20 549 прикрепленных на поликлинику); штат поли-
клиник включал 152 врачей (127 терапевтов и 25 хирургов). Среди наших задач
было исследование возможностей поликлиник в отношении оказания помощи
больным с сосудистыми заболеваниями.
Предложены методы их улучшения.
Результаты и обсуждение
Исследование штата поликлиник выявило следующие результаты (табл. 1).
Проведенное исследование показало,
что ни одна из поликлиник не располагает
ставкой сосудистого хирурга и ангиолога,
не во всех поликлиниках имеются даже
аппараты для УЗИ сосудов и врачи, владеющие методиками его проведения.
Среди врачей, оказывающих помощь
пациентам с сосудистыми заболеваниями, – хирургов и терапевтов – было проведено тестирование по вопросам диагностики и лечения сосудистых заболеваний.
Опрошенные хирурги ответили правильно
на 59,6% вопросов по сердечно-сосудистой хирургии, а терапевты – на 72,2% вопросов по кардиологии и на 46,8% вопросов по сердечно-сосудистой хирургии,
причем в группах врачей с максимальным стажем работы уровень правильных
ответов был самым низким и составлял
Та б л и ц а 1
Обеспеченность поликлиник врачами
и методами лечения и диагностики
сосудистых заболеваний
Специалист
или метод
Сосудистый хирург
Ангиолог
Кардиолог
Невролог
Эндокринолог
Диетолог
Нарколог
Врач функциональной
диагностики, владеющий методами УЗАС,
УЗДГ
Аппарат УЗИ сосудов
РВГ
Физиотерапия
Ангиография
Доля поликлиник,
имеющих специалистов
или методы, %
0
0
60
100
80
20
0
40
60
60
100
0
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Результаты тестирования врачей
поликлиник
Специальность
и стаж
работы
Доля правильных ответов, %
Сосудистая
патология
Кардиология
Хирурги
1–5 лет
6–10 лет
11–20 лет
21–30 лет
31 год и более
93,2
70,4
58,3
44,1
32,3
–
–
–
–
–
Терапевты
1–5 лет
6–10 лет
11–20 лет
21–30 лет
31 год и более
74,3
67,8
51,7
26,8
13,2
92,3
87,4
72,2
63,9
45,3
ная область медицины уже более 50 лет.
Развитию ангиологии способствовали открытия в области васкулярной биологии
и накопление знаний в вопросах сосудистой заболеваемости и смертности. В США
дополнительный вклад в развитие ангиологии внесло создание Сосудистого общества (Vascular community), Национального
общества ангиологов и исследователей
в области ангиологии, Общества ангиологии и васкулярной биологии.
Основная цель ангиологии – раннее
выявление сосудистых заболеваний в первичном звене медицинской помощи. Так,
например, широко распространенной патологией является болезнь периферических артерий, причем у двух третей пациентов отмечается асимптоматическое течение [6]. Пациенты с «немой» формой
болезни имеют высокий риск смертности
от сердечно-сосудистых заболеваний,
учитывая повышенную ассоциацию с коронарной и цереброваскулярной патологией [4]. Методы скрининга болезни периферических артерий, такие как измерение лодыжечно-плечевого индекса, легко
доступны; четко установлены стратегии
модифицирования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее
выявление и лечение болезни периферических артерий приведет к замедлению
прогрессирования системного атеросклероза, что в свою очередь будет способствовать уменьшению смертности, инвалидазации и затрат на здравоохранение.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
от 13,2 % по хирургии до 45,3% по кардиологии (табл. 2).
Таким образом, наблюдается довольно низкий уровень знаний врачей в вопросах диагностики и лечения сосудистых
заболеваний. Возможно, отчасти это связано с тем, что у врачей общей практики –
терапевтов и хирургов – недостаточно
времени для изучения узких медицинских
специальностей, поэтому они не в силах
оказать качественную помощь больным
с такой патологией. Не возникает вопросов по поводу знаний терапевтов и хирургов в области таких медицинских специальностей, как оториноларингология, эндокринология, дерматология и других,
поскольку специалисты такого профиля
есть практически в любой поликлинике,
и лечение больных с такой патологией ложится на их плечи.
Однако, несмотря на столь высокую
распространенность сосудистых заболеваний и их значительный вклад в инвалидизацию населения, в поликлиниках нет
ставок врача-ангиолога и сосудистого хирурга. Роль сосудистого хирурга в поликлинике не столь велика ввиду отсутствия
соответствующей базы для оказания хирургической помощи больным. Основная
работа по ведению больных с сосудистыми заболеваниями на первичном этапе
оказания помощи должна проводиться
специалистом-ангиологом. В то время как
у ангиологов и сосудистых хирургов имеется общая цель – улучшение исходов сосудистых заболеваний, только ангиологии
сконцентрированы на обеспечении модификации факторов риска и профилактики
развития заболеваний, что особенно важно на амбулаторном этапе помощи.
Ангиология – это медицинская специальность, представители которой осуществляют консервативное лечение заболеваний, поражающих периферические
артерии, вены, лимфатические сосуды и
микроциркуляторное русло. Специалистыангиологи также занимаются диагностикой
и лечением пациентов с расстройствами,
предрасполагающими их к развитию сосудистой патологии, – гипертонией, дислипидемией, сосудистыми проявлениями
сахарного диабета и коагулопатиями [1].
Ангиология – это не новая медицинская специальность, но она отличается от
кардиологии и представлена как отдель-
71
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
У пациентов с симптоматической
формой заболевания ангиологи должны
обеспечить эффективное консервативное
лечение. Пациентам с хромотой должны
быть рекомендованы реабилитационные
программы. В проведенных контролируемых исследованиях было продемонстрировано улучшение в тестах на тредмиле,
увеличение продолжительности безболевого периода при ходьбе [2, 7–9]. Данные
исследований показывают, что реабилитационные программы обеспечивают
клинически значимое улучшение функциональных возможностей пациентов,
у которых применение других методов ограничено и низка вероятность спонтанного выздоровления. Кроме того, данный
метод практически лишен осложнений.
Таким образом, реабилитационные программы могут быть столь же эффективны
в лечении хромоты, как и хирургия или
ангиопластика, но имеют меньшее количество осложнений и меньшую стоимость,
поэтому рационально более широкое применение таких программ.
Фармакотерапия болезни периферических артерий имеет ограниченный успех
в отношении лечения хромоты. В случае
прогрессирования ишемии средствами
выбора являются хирургическое лечение
и внутрисосудистые вмешательства. Однако многие из таких пациентов находятся в критическом состоянии и имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений после оперативного лечения.
Поэтому ангиологи ответственны за назначение методов лечения, которые могут отсрочить необходимость хирургического вмешательства у этой группы
пациентов.
Перед специалистами-ангиологами
также стоит цель минимизации расходов на хирургические и интервенционные процедуры благодаря своевременному и правильному использованию существующих консервативных методов
лечения.
Большое количество других сосудистых заболеваний лечатся исключительно
консервативными методами. Феномен
Рейно требует проведения специализированных сосудистых тестов, а в лечении
вазоспазма применяются фармакологические и физиотерапевтические методы
лечения.
Именно ангиолог должен стать основным «поставщиком» медицинской помощи для пациентов, обеспечивая связь
между первичной и специализированной
помощью, и оптимизировать использование дорогостоящих методов лечения –
хирургического и интервенционного.
Заключение
Проведенное исследование показало,
что качество помощи больным с сосудистыми заболеваниями на первичном (амбулаторном) этапе довольно низкое, в поликлиниках отсутствует должность врача,
занимающегося ведением пациентов с заболеваниями сосудов, поэтому лечением
таких пациентов занимаются врачи общей
практики – хирурги и терапевты. В связи
с высокой распространенностью сосудистых заболеваний, а также их вкладом в инвалидизацию населения предлагается введение должности врача-ангиолога в штат
участковых поликлиник. В его обязанности должно входить своевременное
выявление патологии сосудов, использование консервативных методов лечения
до того, как потребуется применение
более дорогостоящей и несущей в себе
больший риск для пациента помощи,
а также своевременное направление пациентов на хирургическое и интервенционное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Покровский, А. В. Преподавание ангиологии
и сосудистой хирургии / А. В. Покровский,
В. А. Кияшко, Ю. П. Богатов // Ангиол. и сосуд. хир. – 2004. – Т. 10, № 3. – С. 42–44.
Creasy, T. S. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for clandication?
Preliminary results from a prospective randomized
trial / T. S. Creasy, P. J. McMillan, E. W. L. Fletcher et al. // Eur. J. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 4. –
Р. 135–140.
Criqui, M. H. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasivc
testing in a defined population / M. H. Criqui,
A. Fronek, M. R. Cdauber et al. // Circulation. –
1985. – Vol. 71. – Р. 516–522.
Criqui, M. H. Mortality over a period of 10 years
in patients with peripheral arterial disease /
M. H. Criqui, R. D. Langer, A. Fronek et al. //
N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326. –
Р. 381–386.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
Federman, D. G. Epidemiology of peripheral vascular disease: a predictor of systemic vascular disease / D. G. Federman, J. T. Trent, C. W. Froelich
et al. // Ostomy Wound Manage. – 1998. – Vol. 44,
№ 5. – Р. 58–62, 64–66.
Fowkes, F. G. R. Edinburgh artery study: prevalence
of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population / F. G. R. Fowkes, E. Houslcy, E. H. H. Cawood et al. // Int.
J. Epidemiol. – 1991. – Vol. 20. – Р. 384–392.
Hiatt, W. R. Benefit of exercise conditioning for
patients with peripheral arterial disease / W. R. Hiatt,
J. G. Regensteiner, M. E. Hargarten et al. // Circulation. – 1990. – Vol. 81. – Р. 6020.
Hiatt, W. R. Superiotity of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease: implications for the mechanism
of the training response / W. R. Hiatt, E. E. Wolfel,
R. H. Meier, J. G. Regensteiner // Circulation. –
1994. – Vol. 90. – Р. 1866–1874.
Larsen, C. A. Effect of dally muscular exercise in
patients with intermittent clandication / C. A. Larsen, N. A. Lassen // Lancet. – 1966. – Vol. 2. –
Р. 1093–1096.
10. Margolis, J. Health Care Resources and Costs for
Treating Peripheral Artery Disease in a Managed
Care Population: Results From Analysis of Administrative Claims Data / J. Margolis, J. J. Barron,
W. D. Grochulski // J. Manag. Care Pharm. –
2005. – Vol. 11, № 9. – Р. 727–734.
11. Pujia, A. Prevalence of plaques and stenoses
detectable by echo-Doppler examination in the
femoral arteries of an elderly population / A. Pujia,
P. Rubba, M. P. Spenser // Atherosclerosis. –
1994. – Vol. 105, № 2. – Р. 201–208.
12. Regensteiner, J. G. Exercise training improves
functional status in patients with peripheral arterial disease / J. G. Regensteiner, J. F. Steiner,
W. R. Hiatt // J. Vasc. Surg. – 1996. – Vol. 23. –
Р. 104–115.
9.
© Н. Б. Щелкунов, С. П. Глянцев, 2010
УДК 616.13-089.84(091)
Н. Б. Щелкунов, С. П. Глянцев*
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Из употребляющихся в настоящее время операций на сосудах
большинство методов носят восстановительный характер.
Сюда относится, прежде всего, восстановление целости сосудистой стенки, т. е. наложение шва на раны сосудов.
Н. А. Богораз (1940 г.)
Начало истории сосудистого шва связывают с именем англичанина Samuel
Hallowell, зашившего в 1759 г. рану плечевой артерии [4, 10, 14, 24, 30, 31]. Вместе с
тем многие авторы о нем вообще не упоминают [1, 3, 6, 7, 11, 15, 21]. Не случайно
началом истории сосудистой хирургии
считают экспериментальный портокавальный анастомоз Н. В. Экка (1877 г.) [6,
7, 10] или экспериментальный боковой
шов артерии А. А. Ясиновского (1889 г.) [4,
11, 18]. Но даже те авторы, которые упо*Адрес для переписки: e-mail: spglyantsev@mail.ru
минали о шве Hallowell, не изучали предпосылок и следствий его изобретения и
не анализировали причины более чем
100-летнего забвения. И лишь единицы
утверждали: «Вероятно, это была первая
восстановительная операция на сосудах
человека» [12].
Такова во многом противоречивая
и довольно скудная информация о первом
в истории шве артерии. Однако проведенное нами исследование показало, что
именно это концептуально обоснованное
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
ИСТОРИЯ БОКОВОГО СОСУДИСТОГО ШВА
(к 250-летию первого шва артерии Lambert–Hallowell)
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
вмешательство, проведенное задолго до
официально принятого в литературе начала сосудистой хирургии и закончившееся
сохранением просвета артерии и жизнеспособности конечности у больного, не только можно, но и должно считать началом
восстановительной сосудистой хирургии.
В течение многих веков вмешательства на сосудах при наружных кровотечениях и травматических аневризмах сводились к перевязкам вен по A. C. Сelsus
(30 г.), прижиганию кровоточащих тканей
по G. da Vigo (1514 г.), перевязкам артерий
изолированно или en masse по A. Pare
(1536 г.), D. Anel (1710 г.) и Р. Brasdor (1752 г.)
или на протяжении по J. Hunter (1785 г.)
[13]. На этом фоне фантастикой выглядит
первая успешная попытка остановки артериального кровотечения швом с сохранением просвета артерии и спасения верхней конечности, которую в 1759 г. предпринял S. Hallowell.
Важно понимать, что до конца XIX в.
повреждение сосудистой стенки рассматривали не как рану сосуда, а как причину
смертельных кровотечений и травматических аневризм, а потому все манипуляции
на сосудах описывали в разделах, посвященных аневризмам. Именно поэтому
статья об операции шва раны артерии Hallowell была впервые опубликована в 1762 г.
как новый способ лечения аневризм [27].
В этот же раздел она попала и в обзоре
1844 г. [23]. Рассмотрим особенности этой
уникальной операции.
Нами установлено, что проходимость
плечевой артерии S. Hallowell сохранил
с помощью шва по рекомендации коллеги,
цирюльника-хирурга Richard Lambert. Детали операции R. Lambert описал в письме
к W. Hunter в 1761 г.: «…Я размышлял над
естественным процессом природы в лечении от ран вообще и рассматривал, как
срастаются разделенные части, например,
при операции сшивания заячьей губы.
Я надеялся, что шов раны артерии мог бы
быть успешным. Случай ложной аневризмы после кровопускания выпал на долю
господина Hallowell, он решил выполнить
операцию 15 июня 1759 года. Я рекомендовал ему свой метод» [27]. Идея R. Lambert в исполнении S. Hallowell заключалась в следующем: под артерию дистальнее и проксимальнее раны ее стенки были
подведены лигатуры. Стальной энтомоло-
гической булавкой длиной 7–8 мм были
проколоты оба края раны артериальной
стенки, а нить обведена вокруг концов иглы в виде восьмерки (рис. 1). Края раны
были сближены, кровотечение остановлено. В последующем иглу и нить пришлось удалить, рана на плече нагноилась,
но зажила. При выписке пульс на лучевой артерии оперированной руки был
слабее, чем на здоровой, но достаточным,
чтобы не было сомнений в проходимости
артерии [27].
Надо отметить, с точки зрения современного сосудистого хирурга, подобный
шов выглядит казуистикой еще и потому,
что сейчас трудно представить инструмент – иглу как составную часть «шва».
Тем не менее техника подобного шва
иглой-булавкой или шипом растений является одной из древнейших в мире.
По некоторым данным, подобный шов
применяли еще древние египтяне [26].
Позднее технику обвивного шва на металлической булавке или швейной игле для
соединения краев ран применяли многие
хирурги с XI в. (Albucasis) до середины XIX в.
(Пирогов Н. И., 1865) [8, 26]. В XVIII в.
этот шов использовали при операции заячьей губы (рис. 2), а также для зашивания
ран других областей тела [15].
Биографические сведения об авторах
первого шва артерии очень скудны. Известно, однако, что в 1751–1759 гг. S. Hallowell работал цирюльником-хирургом
(barber-surgeon) в лазарете одного из крупнейших промышленных городов Англии
Ньюкасла-на-Тайне (рис. 3) и был опытным оператором [31]. R. Lambert был его
коллегой, возглавлял гильдию цирюльников города [29], преподавал анатомию
и читал лекции по хирургии и акушерству [19]. О том, что R. Lambert прекрасно
понимал значимость своего метода для
будущего хирургии сосудов, свидетельствует его письмо W. Hunter (1762 г.): «Если
с опытом будет найдено, что большая артерия при ранении может быть излечена
этим видом шва, оставаясь проходимой,
это было бы важным открытием в хирургии» [27].
Почему же это получившее широкую
известность изобретение не было вовремя
внедрено в хирургию? Тому есть несколько причин. В 1773 г. голландец C. Asman
попытался повторить его в эксперименте,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
д
Рис. 1. Шов артерии по Lambert–Hallowell (1759 г.): а – рана сосуда; б – через края раны проведена
стальная булавка; в–д – наложение 8-образного шва (историческая реконструкция, 2010 г.)
Рис. 3. William Miller. Newcastle-upon-Tyne (1832 г.). Репродукция
потерпел неудачу и отверг шов артерии
как ненадежный и опасный [17]. В XIX в.
его поддержали французы A. Velpeau
и P. Broca [20, 32]. Этого оказалось достаточно, чтобы шов Lambert–Hallowell
не получил распространения. Второй
причиной стала предубежденность хирургов и патологов, имевших довольно слабое
представление о заживлении раны сосудистой стенки. В 1825 г. немец C. Langenbeck писал, что зашитая рана пульсирующей артерии никогда не закроется, так как
при этом отсутствует главное условие заживления – покой раненого органа [28].
Аналогичного мнения в 1872 г. придерживался поляк A. Adamkiewicz [16].
Но самое удивительное заключается
в том, что, по данным А. А. Ясиновского
[14], вплоть до 1882 г. попыток изучить артериальный шов в эксперименте никто не
предпринимал. Хирурги рассуждали о невозможности выполнения шва из-за неизбежного тромбоза и вторичных кровотечений и продолжали перевязывать кровото-
чащие сосуды. Но мы считаем, что могли
быть и другие причины, которые они не
хотели признавать.
Так, Н. И. Пирогов неоднократно обращал внимание на незнание хирургами
анатомии артерий и окружающих их тканей: «…отыскивание артерий до сих пор
считается трудной операцией, и проходят
целые часы, пока иной хирург доищется
до артерии…» [9]. Как же такой хирург мог
решиться на шов артерии, если он часами
не мог ее отыскать? Сам Н. И. Пирогов не
раз перевязывал крупные артерии, но шов
не наложил ни разу. В то же время, обладая огромным опытом лечения сосудов на
войне, он отмечал, что раны меньше полуокружности артерии могут заживать с сохранением ее просвета, и что «…замена
лигатуры другим способом была бы действительный прогресс» [6, 8].
Несмотря на то, что в XIX в. операции
перевязки артерии оставались основным
вмешательством при артериальном кровотечении и аневризмах, разработка сосуди-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Рис. 2. Шов заячьей губы по Guillemeau (1694 г.) [26]
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
стого шва продолжалась. После внедрения
в хирургию антисептики (Lister J., 1867 г.)
появилась возможность добиваться заживления раны без нагноения, в том числе раны сосуда.
В 1877 г. хирург из Петербурга Н. В. Экк
в эксперименте наложил портокавальный
шовный анастомоз по оригинальной методике [2]. Подчеркнем, однако, что причиной появления этой операции была не
разработка сосудистого шва, а стремление
изучить функцию печени в условиях нарушения ее кровоснабжения, а сам анастомоз только в ХХ в. стали использовать для
лечения портальной гипертензии [3]. Заслуга Н. В. Экка заключалась в том, что на
фоне общего мнения о неизбежном тромбировании сосудистого анастомоза, он показал возможность его успешного функционирования [8].
В 1882 г. Th. Gluck в эксперименте пытался зашивать раны магистральных артерий шелковой нитью на игле. В 1888 г.
Horroch наложил артериальный шов на
а. femoralis нескольких собак [25], а годом позже русский хирург из Одессы
А. А. Ясиновский впервые в мире доказал
техническую возможность бокового узлового шва артерии с сохранением просвета
артерии и предложил его технику без захвата интимы [14]. Через 3 года француз
Durante разработал в эксперименте боковой обвивной шов артерии кетгутом через
все слои сосудистой стенки.
В 1895 г. V. Zoege von Manteufel из
Дерпта швом Durante, И. Ф. Сабанеев
из Новороссийска швом Ясиновского и
Л. В. Орлов из Харькова оригинальным
способом выполнили первые в истории
успешные операции артериального шва
в клинике [4, 5]. Так боковой шов артерии был внедрен в хирургическую практику. Справедливости ради, отметим, что
А. А. Ясиновский в своей диссертации,
посвященной артериальному шву, в качестве своих основных предшественников
назвал S. Hallowell и R. Lambert.
Таким образом, от первого в истории
шва артерии с сохранением ее просвета до
внедрения метода в хирургическую практику прошло более 130 лет. Факторами,
тормозившими внедрение этой операции
в хирургию, стали не столько «консерватизм» и «косность» хирургов, сколько их
ограниченные познания в области зажив-
ления ран, свертывания крови и хирургической анатомии артерий, а также
отсутствие антисептических методик,
соответствующих технологий и инструментария. Ускорили внедрение артериального шва в практику разработка антисептического метода, экспериментальные
работы в области сосудистого шва германских и российских хирургов, а также совершенствование техники сшивания тканей, появление новых инструментов
и шовного материала.
Полученные результаты позволяют
нам прийти к выводу, что началом восстановительной хирургии сосудов в том
смысле, какой в это понятие вкладывал
Н. А. Богораз (1940 г.), следует считать
выполненный в 1759 г. с целью восстановления просвета магистральной артерии и сохранения конечности шов артерии Lambert–Hallowell, от которого нас
отделяет 250 лет.
ЛИТЕРАТУРА
Богораз, Н. А. Восстановительная хирургия /
Н. А. Богораз. – Ростов-на-Дону, 1940. – Т. 1.
2. Бурденко, Н. Материалы к вопросу о последствиях перевязки vena portae / Н. Бурденко. –
Юрьев, 1909. – С. 25.
3. Мирский, М. Б. Хирургия от древности до современности / М. Б. Мирский. – М., 2000.
4. Напалков, Н. Шов сердца и кровеносных стволов / Н. Напалков. – М., 1900.
5. Орлов, Л. В. О положении шва на раны артерий /
Л. В. Орлов // Вестн. мед. – 1896.
6. Петровский, Б. В. Краткий исторический обзор
учения об огнестрельных ранениях кровеносных сосудов / Б. В. Петровский // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. / Под ред. Б. В. Петровского. –
М., 1955. – С. 15–25.
7. Петровский, Б. В. Общие принципы операций
на кровеносных сосудах / Б. В. Петровский //
Многотомное руководство по хирургии / Под
ред. Б. В. Петровского. – М.: Медицина, 1964. –
Т. 10. – С. 393–455.
8. Пирогов, Н. Начала общей и военно-полевой
хирургии / Н. Пирогов. – М., 1944. – Ч. 2.
9. Пирогов, Н. И. Раны сосудов и травматические
кровотечения / Н. Пирогов // Начала общей
военно-полевой хирургии. – Дрезден, 1865. –
С. 283–338.
10. Покровский, А. В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей / А. В. Покровский. – М.,
2004. – Т. 1. – С. 330.
11. Ратнер, Г. Л. Пластика кровеносных сосудов /
Г. Л. Ратнер. – Челябинск, 1959.
12. Шалимов, А. А. Хирургия аорты и магистральных артерий / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. –
Киев, 1979. – С. 3.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13. Щелкунов, Н. Б. К истории сосудистой хирургии XIX века: изобретение бокового сосудистого шва / Н. Б. Щелкунов, С. П. Глянцев // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2010. – Т. 11, № 1. – C. 57–65.
14. Ясиновский, А. А. Die Arteriennaht / А. А. Ясиновский. – Дерпт, 1889.
15. Acierno, L. J. The history of cardiology / L. J. Acierno. – London, 1994.
16. Adamkiewicz, A. Die mechanischen blutstillungsmittel bei verletzten arterien von Pare bis auf die neueste zeit / A. Adamkiewicz // Langenbecks Archiv
fur klinische chirurgie. – 1872. – XIV. – P. 501.
17. Asman, C. Dissert, inaug / C. Asman. – Groningue,
1773.
18. Barker, W. F. A Century's Worth of Arterial Sutures /
W. F. Barker // Ann. Vasc. Surg. – 1988. – Vol. 2,
Iss. 1. – P. 85.
19. Boyes, J. Medicine and Dentistry in NewcastleUpon-Tyne in the Eighteenth Century / J. Boyes. –
Newcastle, 1956.
20. Broca, P. Des aneurisms et de leur traitement / P. Broca. – Paris, 1856. – P. 211.
21. Ellis, H. A History of Surgery /H. Ellis.–London, 2001.
22. Enever, G. The History of the Newcastle Infirmary,
1751–2001 / G. Enever. – 2001 (www.ncl.ac.
uk/nsa/Infirmary.html).
23. Erichen, J. E. Observations on Aneurism, selected
from the works of principal writers on that Disease
from the earliest periods to the close of the last century / J. E. Erichen. – London, 1844.
24. Friedman, S. G. A history of vascular surgery / S. G. Friedman. – Oxford, 2005. – 2nd ed. – Ch. 2.
25. Horroch. Die Gefalssnaht / Horroch // Allgem.
Wiener medic. Zeitung, 1888. – Nr. 22, 23.
26. Kirkup, J. The evolution of surgical instruments: An
illustrated history from ancient / J. Kirkup. –
Novato, 2006. – P. 338.
27. Lambert, R. / R. Lambert. Medical Observations and
Inquires. – London, 1762. – Vol. 2. – P. 360–363.
28. Langenbeck, C. J. M. Nosologie und Therapie der
chirurg. Krankheiten / C. J. M. Langenbeck. – Gottingen, 1825. – Bd. III. – S. 414.
29. Mackenzie, E. A descriptive and historical account
of the town and county of Newcastle-upon-Tune /
E. Mackenzie. – Newcastle, 1827.
30. Norton, J. A. Surgery: Basic Science and Clinical
Evidence / J. A. Norton, P. S. Barie, R. R. Bollinger
et al. – Springer Verlag, 2001. – P. 970.
31. Shumacker, H. B. Reflections based upon some
historical aspects of vascular surgery / H. B. Shumacker // Ann. Surg. – 1968. – Vol. 168, № 2.
32. Velpeau, A. Nouveaux elements de medicine operatoire / A. Velpeau. – Paris, 1832. – P. 123.
© Коллектив авторов, 2010
И. И. Скопин*, А. А. Макушин, Т. В. Асатрян, А. С. Пескова,
И. Л. Нерсесян, И. В. Акимов
ТАНДЕМНАЯ МИКСОМА
ЛЕВОГО И ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЙ
(клинический случай)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Первичные опухоли сердца достаточно редки. Самыми распространенными
среди них являются миксомы. В 75% случаев миксомы располагаются в левом
предсердии (ЛП), в 20% – в правом предсердии (ПП) (Цукерман Г. И. и соавт.,
1999). Тандемные миксомы казуистичны,
а описываемый нами случай единственный в доступной литературе.
П а ц и е н т С . , 36 лет, поступил в отделение реконструктивной хирургии ППС
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
*Адрес для переписки: e-mail: info@heart-house.ru
26.01.2009 г. с жалобами на одышку при
незначительной физической нагрузке, сухой кашель, давящие боли за грудиной,
перебои в работе сердца. Вышеуказанные
симптомы появились в июле 2007 г. и усилились с февраля 2008 г. При обследовании выявлено новообразование обоих
предсердий.
Общее состояние больного средней
тяжести; отеков нет. Лимфатические узлы
не увеличены. Температура нормальная.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
УДК 616.125-006.325.04
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
Рис. 1. Эхокардиограмма пациента С., поперечный срез (здесь и далее: Мпп – миксома правого
предсердия; Млп – миксома левого предсердия;
Ао – аорта)
Рис. 2. Эхокардиограмма пациента С., четырехкамерная позиция (здесь и далее: МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан;
Н – ножка опухоли; ЛП – левое предсердие;
ПП – правое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек)
Рис. 3. Этап операции: вскрыто правое предсердие
Рис. 4. Этап операции: вскрыты оба предсердия,
наложена держалка на ножку опухоли
Рис. 5. Удаленная опухоль, вид снизу
Рис. 6. Удаленная опухоль, вид сверху
сердца ритмичные. Шумов сердца нет.
ЧСС – 100 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст.
Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. На ЭКГ – трепетание предсердий.
Рентген: легочный рисунок усилен за счет
венозного застоя, КТИ 51%, увеличение
всех отделов сердца. Сосудистый пучок не
изменен.
Трансторакальная ЭхоКГ: ЛП – 5,3 см,
дополнительное образование 5,3 × 6,5 см,
плотной эхоструктуры с четкими ровными
контурами, обтурирует левое АВ-отверстие, не спаяно с митральным клапаном
(рис. 1, 2).
Митральный клапан (МК) не изменен, фиброзное кольцо (ФК) – 38 мм, регургитация II ст.
Правые отделы значительно увеличены; ПП – 8,8 × 5,0 см, дополнительное
образование – 8,6 × 4,9 см, плотной эхоструктуры, с ровным контуром, обтурирует
правое АВ-отверстие, не спаяно с трикуспидальным клапаном (ТК) (см. рис. 1, 2).
Трикуспидальный клапан не изменен,
движение створок в норме. ФК 50–52 мм,
регургитация II ст.
Основание новообразований правого
и левого предсердий располагается в средней трети межпредсердной перегородки
(МПП).
Аортальный клапан (АК) не изменен,
кровоток в норме.
Клинический диагноз: объемное образование правого и левого предсердий с признаками обструкции обоих АВ-отверстий;
трепетание предсердий; НК 2А ст.; ФК 3.
28.01.2009 г. больному выполнена операция в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии: удаление опухоли ПП
и ЛП; асимметричная аннулопластика
МК по Woller; аннулопластика ТК по DeVega (хирург – проф. И. И. Скопин).
Протокол операции: выполнена срединная стернотомия; вскрыт перикард;
проведена канюляция аорты и полых вен.
Налажено ИК с гипотермией 28 °С. Кардиоплегия выполнена раствором Кустодиол (Dr. Franz Kohler Lab.) – 3 л в корень
аорты. Вскрыто ПП (рис. 3) и ЛП с переходом на купол ЛП (рис. 4). Всю полость ПП
занимает опухоль без капсулы зеленоватобурого цвета размерами 9 × 8 × 8 см, исходящая из МПП выше овальной ямки. Ножка
шириной 1× 1 см перфорирует МПП и переходит в ножку опухоли ЛП (см. рис. 4).
Опухоль частично припаяна к МПП. Опухоль отсепарована от МПП, ножка пересечена, и опухоль удалена целиком (рис. 5, 6).
В полости ЛП опухоль размерами 7×6×6 см,
зеленовато-бурого цвета, без капсулы, исходящая из ножки, являющейся продолжением ножки опухоли ПП. Частично
припаяна к МПП. Опухоль отсепарована
и удалена на ножке целиком (см. рис. 5, 6).
Выполнена ревизия МК – створки интактны, ФК расширено. Произведена аннулопластика МК по Woller по переднелатеральной комиссуре. При водной пробе
регургитации нет. Произведена аннулопластика ТК по De-Vega, затем герметизация камер сердца, согревание больного.
Восстановлена сердечная деятельность.
Подшиты электроды временного ЭКС.
После стабилизации гемодинамики выполнены деканюляция и гемостаз. Установлены дренажи в полость перикарда
и переднее средостение. Грудина сведена
нитиноловыми фиксаторами, произведено послойное ушивание раны.
Послеоперационный период неосложненный. Пациент выписан на 7-е сутки
после операции в удовлетворительном состоянии. На ЭКГ – синусовый ритм. По
данным ЭхоКГ: ЛП – 3,9 мм, ФВ ЛЖ –
57%, на МК регургитации нет, ПП – 4,5 см,
ФВ ПЖ – 53%, регургитации на ТК нет.
Патогистологическое исследование
подтвердило миксому предсердий.
В настоящее время НЦССХ им. А. Н.Бакулева РАМН обладает наибольшим в мире опытом хирургического лечения новообразований сердца. По нашим данным
и данным литературы описаны единичные,
небольшого размера тандемные (билатеральные) миксомы (Цукерман Г. И. и соавт., 1999; Attar S. и соавт., 1980; Barold S. S.
и соавт., 1987; Edwards F. H. и соавт., 1991).
Сообщений о миксомах большого размера,
подобных вышеописанной, в доступных
источниках обнаружить не удалось.
В нашем случае помимо обструкции
АВ-отверстий опухоль вызвала существенную аннулодилатацию, потребовавшую вмешательства и на клапанном аппарате. Следует отметить также необходимость широкого доступа в полость обоих
предсердий (по Гирадону), что позволило
максимально визуализировать ножку новообразования и удалить опухоль целиком
и полностью.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 5, 2010
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
80
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два
интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней
прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу
на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки
должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен
превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение,
заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех
авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек
на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива,
метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся
в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем
в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке
(фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка
литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги).
Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги /
Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание
журнала).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. –
P. 415–423 (Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т. В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра
мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию,
на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел
интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
128
Размер файла
932 Кб
Теги
рамн, 2010, бакулева, нцссх, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа