close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

58.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2 2006

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Микрососудистая хирургия,
флебология, лимфология
Том 7 № 2
март–апрель 2006
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119991, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-8861
Ответственный секретарь
редколлегии
Л. Л. Стрижакова
Лит. редактор
и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
Т. Б. Симкина
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 03.05.2006
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119991, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2006. № 2. 1–80
ISSN 1810-0694
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАМН Л. А. Бокерия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Бокерия Л. А., Абалмасов К. Г.
Этапы становления и перспективы развития микрососудистой
и пластической хирургии в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН . . . . . . . . . . . . . . 4
Морозов К. М., Абалмасов К. Г., Быстров А. В., Новиков А. А.,
Нелаев В. С., Приходько В. В., Макаревич Д. В., Тахиров К.
Микрососудистая и пластическая хирургия – синергисты
в комплексном лечении пациентов с поражением артерий
дистального русла (реконструктивные операции
и трансплантация свободных мягкотканых лоскутов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Абалмасов К. Г.
Что интересного в хирургическом лечении
патологии лимфатической системы? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Новиков А. А., Нелаев В. С.,
Приходько В. В., Крылова Р. Г., Макаревич Д. В., Папоян С. А., Тахиров К.
Оценка качества жизни как критерий
выбора тактики хирургического лечения
при дистальных поражениях артериального русла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Бокерия Л. А., Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Новиков А. А.,
Нелаев В. С., Приходько В. В., Крылова Р. Г., Макаревич Д. В., Тахиров К.
Реконструкция клапанов глубоких вен при лечении
хронической венозной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Абалмасов К. Г., Малинин А. А., Морозов К. М.,
Ершова Е. Н., Пузенко Д. В., Белов С. В.
Лимфатические осложнения после реконструктивных
операций на магистральных сосудах нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Абалмасов К. Г., Абалмасов П. К., Гарелик Е. И.,
Чичкин В. Г., Сухинин Т. Ю., Пасхин В. В.,
Левченков А. А., Нелаев В. С., Приходько В. В., Новиков А. А.
Современные аспекты ургентной микрохирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Оганесян Г. К., Костава В. Т., Абалмасов К. Г., Морозов К. М.
Криоконсервированные клапанoсодержащие венозные
аллографты в хирургии хронической венозной недостаточности
нижних конечностей: оптимальные методы изготовления . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. Бокерия, К. Г. Абалмасов, 2006
УДК 616.13/.14-089.844+57.086.86
Л. А. Бокерия, К. Г. Абалмасов
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
МИКРОСОСУДИСТОЙ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
В НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рассматриваются различные вопросы микрохирургии. В хронологическом порядке поэтапно освещены главные достижения отделения микрососудистой и пластической хирургии в основных направлениях развития. В лечении артериальной патологии достигнуты значительные успехи благодаря микрохирургической технике и внедрению новейшей
аппаратуры (ультразвуковая и радиоволновая методики).
При реконструкции венозных магистралей рассчитана флебогемодинамика потоков крови, в результате чего определены новые варианты оперативных пособий с учетом этиопатогенеза поражений. Определены приоритеты в лечении лимфатических отеков. Намечены основные пути дальнейшего развития.
4
Под термином «микрохирургия» подразумевают специальную технику выполнения хирургических операций под операционным микроскопом с применением
специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала (рис. 1). Многие выдающиеся хирурги
современности считают, что микрохирургия – это наивысший уровень техники,
открывающий принципиально новые возможности в любой хирургической дисциплине. В 70–80-е годы происходило
становление микрохирургии во всех хи-
Рис. 1. Работа под микроскопом в операционной.
рургических специальностях, главным образом, благодаря энтузиазму выдающихся
ученых-хирургов (R. Acland – США,
B. Mc. O’Brien – Австралия, E. Biemer –
Германия, Chen Chun Wej – Китай,
В. С. Крылов – Россия) и их учеников и
соратников, многие из которых впоследствии возглавили свои научные школы и
направления, в том числе и в странах СНГ
и постсоветского пространства.
История отечественной микрохирургии сосудов началась с создания по инициативе министра здравоохранения СССР
академика Б. В. Петровского в 1973 г. первого в стране специализированного отделения. Возглавил его известный сосудистый
хирург профессор В. С. Крылов (рис. 2).
С тех пор отечественными учеными достигнуты огромные успехи, и по свидетельству американских и европейских хирургов
большой прогресс был достигнут благодаря плановому развитию системы здравоохранения в СССР. Так, например, число
реплантаций пальцев и сегментов конечностей с неизменно преобладающими положительными результатами не случайно
превышало количество подобных операций в других странах.
Отделение микрососудистой и пластической хирургии по инициативе адми-
Рис. 2. Академик РАМН Л. А. Бокерия вручает
профессору В. С. Крылову памятный диплом «За
выдающийся вклад в развитие лимфологии»
(май 2003 г.).
нистрации Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
РАМН было организовано в составе отдела сосудистой хирургии и ангиологии в
мае 1995 г.
С 1998 г. отделение получило собственные койки, на базе которых началось
планомерное развитие микрососудистой и
пластической хирургии.
За десятилетний период были достигнуты значительные успехи в ангиологии,
гематореологии, сосудистой и пластической хирургии.
Необходимо выделить основные направления развития.
Проблемы лечения хронической артериальной недостаточности при дистальном
поражении, в том числе при критической
ишемии конечностей, сахарном диабете,
тромбангиите (что будет более подробно
изложено ниже), всесторонне разрабатывались по нескольким направлениям.
Так, уже в 1995 г. в Центре впервые была выполнена аутотрансплантация большого сальника на голень у больного с критической ишемией и невозможностью
прямой реваскуляризации (К. Г. Абалмасов). В 1996 г. также впервые в Институте
произведена артериализация венозного
русла при дистальной артериальной окклюзии (К. М. Морозов).
Для лечения критической ишемии сосудов конечностей при участии МГТУ им.
Н. Э. Баумана (В. П. Ступников, Г. Я. Герцик) и Центра высоких технологий Росатома (П. П. Ананьев, А. А. Осташевский) был
создан прибор бесконтактной электростимуляции, основанный на воздействии им-
пульсных электрических полей. Клинические испытания данного прибора в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева и в Клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского ГМУ
показали высокую эффективность лечения
больных с критической ишемией конечностей и при выраженной венозной недостаточности верхних и нижних конечностей.
К. М. Морозов совместно с Инновационным агентством (В. В. Матохин) и
ЦВТ Росатома (П. П. Ананьев) реализовали творческий проект по формированию
методов прогнозирования и системы превентивных мер при различных сосудистых
заболеваниях. В основу данного метода
были положены результаты исследований
и новые закономерности распределения
ресурсов в сосудистой системе, как в норме, так и при патологии.
Выявлены универсальные пропорции
распределения скоростей кровотока транзиторных сосудов конечностей, соответствующие при норме понятию «золотого сечения» Леонардо Да Винчи, а при ранних
стадиях патологий – нарушение этих пропорций.
В 1997 г. в ходе развития направления
по бесконтактной электромагнитной стимуляции при поражении дистального артериального русла в рамках Ежегодной
майской сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН был проведен сателлитный симпозиум по электромагнитной стимуляции
при тяжелых поражениях сосудистой системы у больных с артериальными, венозными и лимфатическими заболеваниями.
Далее последовала совместная разработка с МВТУ им. Н. Э. Баумана (Г. Я. Герцик,
П. П. Ананьев, В. В. Матохин) по развитию
методик бесконтактной электростимуляции
при различных сосудистых заболеваниях.
При непосредственном участии Г. В. Саврасова (МВТУ им. Н. Э. Баумана) с изготовлением инструментов нового поколения
успешно выполняется ультразвуковая эндартерэктомия из периферических артерий
(рис. 3). Другим направлением, осуществляемым при поддержке кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии
РМАПО, является радиоволновая хирургия
(аппарат «Surgitron», USA), которая позволяет выполнять даже кожный разрез, не говоря
уже о бескровном доступе к ладонной дуге,
артериям голени, различным сосудистым
мальформациям.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 3. Бляшки, удаленные с помощью ультразвуковой эндартерэктомии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
а – жесткая кальцинированная бляшка, удаленная по наружной мембране; б – мягкая бляшка, удаленная по внутренней мембране.
6
Совершенно отдельным образом развивалась микрохирургия при заболеваниях и
повреждениях лимфатической системы.
Необходимо отметить, что к моменту открытия отделения в Центре кафедра уже
имела мировой приоритет по хирургическому лечению хронических лимфатических
отеков конечностей и половых органов. Это
прежде всего более 1000 операций формирования лимфовенозных анастомозов под
операционным микроскопом, разработкой
которых еще с середины 70-х годов начали
заниматься профессор В. С. Крылов и его
ближайший сподвижник, ныне академик
РАМН Н. О. Миланов. С приобретением
кафедрой самостоятельности в клиническую практику активно стало внедряться использование аутотрансплантата фартука
большого сальника с желудочно-сальниковыми лимфатическими узлами, аксиллярного лоскута, пахового и пр. В дальнейшем
это направление переросло в самостоятельную дисциплину – аутотрансплантацию
лимфатических лоскутов. Так, например,
аутотрансплантация большого сальника по
оригинальной методике была произведена
более чем 100 пациентам, аутотрансплантация аксиллярного лимфатического лоскута,
разработанная нашим другом P. Trevedik
(Париж, 1991 г.), более чем 50 пациентам и
т. д. В последующем это направление сформировалось и продолжает развиваться под
общим названием «аутотрансплантация
лимфатических лоскутов», и здесь отчетливо прослеживаются перспективы для будущих исследований. Немаловажным является и вклад А. А. Малинина, в прошлом детского хирурга, разработавшего при плотной
поддержке отделения хирургическую тактику у пациентов с врожденными пороками
лимфатической системы, в том числе и при
хилотораксе и хилоперитонеуме.
Совершенно новой главой в истории
лимфологии стала разработка тактики хирургического лечения повреждений грудного лимфатического протока (ГЛП). Выполнены операции микрохирургического
восстановления ГЛП и лимфовенозного
анастомозирования его притоков при их
повреждениях. Отрадно, что это направление поддерживает администрация, и при
непосредственном руководстве директора
Центра Л. А. Бокерия оно несомненно
имеет хорошие перспективы. Конечно,
имеется еще много нерешенных вопросов
в лимфологии, но наука движется вперед,
ее развитию и призвана служить образованная в 2000 г. Ассоциация лимфологов
России.
И наконец, совершенно необходимо отметить еще одно самостоятельное направление, не без успеха разрабатываемое отделением – аутотрансплантацию микрохирургических лоскутов при хронических язвах
конечностей, гангрене (ишемии IV степени), дефектах после иссечения сосудистых
мальформаций и гемангиомах, сахарном диабете и пр. Необходимо упомянуть огромный вклад в решение этой проблемы нашего предшественника Ю. В. Москаленко, с
поправкой на то, что в его времена, к сожалению, не было возможности использовать
средства микрохирургии, которая дала возможность осуществить аутотрансплантацию
комбинированных лоскутов мягких тканей
и полноценное одновременное закрытие
образованных дефектов.
Необходимо подчеркнуть высокий научный потенциал отделения в различных
вопросах ангиологии и сосудистой хирургии – это и гематореология (монография
«Роль гематореологических факторов риска при операциях на аорте и магистральных сосудах» под ред. А. А. Спиридонова,
2001 г.), и создание приборов для электростимуляции при критической ишемии,
венозных и лимфатических отеках, и методов диагностики изменений микроциркуляции при различных сосудистых заболеваниях, и сотрудничество не только с
коллегами из других медицинских вузов,
но и с физиками, химиками, математиками, как российскими, так и зарубежными.
Конечно же, несправедливо было бы не
упомянуть здесь вклад в сосудистую и плас-
тическую хирургию наших предшественников и учителей – В. С. Крылова, Т. И. Шраера, А. В. Покровского, М. Д. Князева,
А. А. Спиридонова, Ю. Д. Москаленко,
Л. И. Клионера, опыт которых по-настоящему помог становлению и успешному развитию специализированного отделения в
Центре. И, несомненно, развитие отделения пластической и микрососудистой хирургии еще впереди. Уже сформированы
основные направления поиска и определены точки соприкосновения с учеными других специальностей (физиками, химиками,
математиками).
Пожалуй, самым революционным моментом в становлении микрохирургии
явилось внедрение микрохирургической
методики в раздел травматологии, именуемый в дальнейшем реплантологией – осуществилась мечта хирургов многих поколений о «приживлении» ампутированных
в результате травмы пальцев, кисти, сегментов конечностей. По образному выражению основоположника анестезиологической службы и общей концепции
анестезиологического обеспечения экстренной микрохирургической помощи пострадавшим Ю. А. Петренко, «операция
реплантации – это лучшая модель победы
жизни над смертью» [13]. О первой и
единственной успешной (из десяти) экспериментальной реплантации ампутированных пальцев кисти у обезьян сообщил
H. Buncke в 1965 г. [21]. Первое сообщение
об успешной операции в клинике было
сделано S. Komatsu и S. Tamai в 1968 г. [23].
Первая успешная реплантация пальца в
Европе была осуществлена в Мюнхенском
технологическом университете в 1972 г.
E. Biemer и соавт. [20]. Вскоре появились и
другие публикации – P. G. Lendvay [24],
B. M. O’Brien [25] и др. Тогда же был опубликован опыт 100 тотальных реплантаций,
накопленный в VI Народном госпитале
Шанхая американской миссией, а в 1977 г.
E. Biemer и соавт. опубликовали свой опыт
132 реплантаций пальцев, кисти и различных сегментов верхней конечности. В нашей стране первая успешная реплантация
I пальца кисти была выполнена в 1975 г.
Правда, наряду с первыми достижениями последовали и разочарования некоторых исследователей. Так, вслед за J. Jаcobson [22] в стремлении решить проблему
анастомозирования еще более мелких лим-
фатических сосудов J. B. Lainе и J. M. Нoward (1963) в эксперименте на собаках попытались сформировать лимфовенозные
анастомозы. Обнаружив, что к третьему месяцу практически все анастомозы были
тромбированы или сдавлены рубцовыми
тканями, они сделали скоропалительные
выводы о невозможности длительного их
функционирования. О результатах трансплантации лимфатических сосудов, выполненной в эксперименте J. Svensen в 1967 г.,
вообще не было никаких сообщений. Главная ошибка в постановке этих и подобных
им экспериментов заключалась в том, что
не был учтен главный фактор в достижении стойких результатов – отсутствие гипертензии в лимфатическом русле, операции производили на «интактных» сосудах,
да и оснащение в то время было далеко
не идеальным. И только в 70-е годы стали
появляться экспериментальные работы
по созданию обструктивных лимфатических отеков с последующим формированием лимфовенозных анастомозов (Olszewsky W., 1973; Выренков Ю. Е. и соавт., 1976;
O’Brien B. M., 1979 и др.) [2, 25].
Трудности в постановке цели ряда экспериментов и неправильно сделанные выводы, сложности в выполнении микрохирургических операций и немалое число
сосудистых осложнений, связанных с недостаточно совершенной техникой и оснащением, не могли не служить определенным тормозом в дальнейшем развитии
микрохирургии. Лишь благодаря титаническому труду энтузиастов, таких, как
R. Acland (США), B. M. O’Brien (Австралия), В. С. Крылов (Россия) и некоторых
других ученых, уверенных в необходимости дальнейшего развития, происходило
постоянное совершенствование микрохирургических игл, нитей, инструментария и
самой техники оперативных вмешательств.
Обо всех сложностях, постигавших их на
различных ступенях развития микрохирургии, прекрасно рассказывают в своих учебных фильмах и методических пособиях по
микрохирургии R. Acland, В. С. Крылов,
А. Веrger и др., но ни в одном из них не была подробно описана микрохирургическая
техника оперирования (кроме, пожалуй,
известного учебного фильма R. Acland).
Итак, позволим себе более подробно
остановиться на основных точках развития
направления.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Проблемы артериальных окклюзий
8
По данным ВОЗ (1991–2000 гг.), постоянная потребность в реконструктивных
операциях составляет 200–300 на 1 млн населения, и при этом объем специализированной медицинской сосудистой помощи в
России заметно отстает от такового в западных странах (Спиридонов А. А., 1996). Наиболее сложной проблемой является поражение артерий дистальнее паховой связки,
в которой главным вопросом споров и противоречий среди специалистов являются
поражения артерий голени и стопы, наблюдающиеся у 20–30% пациентов с хроническими заболеваниями артерий. Тромбооблитерирующими поражениями артерий
(основные этиологические факторы – атеросклероз, артериит, тромбангиит) страдают больные всех возрастных групп, причем
в последние годы наметилась явная тенденция к «омоложению» среди заболеваний
именно атеросклеротического генеза, что
сопровождается ранней инвалидизацией
лиц трудоспособного возраста. Так, в США
количество ампутаций достигает 16–37%
среди всей популяции, нанося ущерб экономике более чем в 9 млрд долл. ежегодно.
Основной жалобой больных является
затруднение ходьбы – так называемый
симптом перемежающейся хромоты, на
котором построены основные классификации стадий хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей.
Наиболее известны классификации Le
Fonten и А. В. Покровского (1979 г.). Наряду с этим больные отмечают снижение
температуры пораженной конечности,
«зябкость» пальцев стоп, бледность кожных покровов и пр. При прогрессировании болезни, достигающей III–IV стадии,
возникают «боли покоя» и ишемические
трофические изменения тканей.
К факторам риска развития и прогрессирования заболевания относят прежде всего курение (имеет место у 85% пациентов),
гиперхолестеринемию (за счет β-холестерина низкой плотности) – более 200–250 мг/дл
(5,2–5,6 ммоль/л), нарушения гематокоагуляционных характеристик крови, уменьшение физической активности, стрессорные
реакции, неблагоприятное воздействие
внешней среды и профессиональную вредность, влияющие на иммунитет организма
больного.
Далее необходимо отметить, что, являясь универсальным заболеванием, атеросклероз почти всегда поражает и другие сосудистые бассейны, и когда речь идет о
мультифокальном атеросклерозе, показания
к оперативным вмешательствам основывают на приоритетности и/или манифестации
ведущей симптоматики. К факторам риска
(и не только в прогнозе развития заболевания) присоединяются сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца и
мозга – 60%, гипертоническая болезнь –
50%, сахарный диабет – от 29 до 81%, причем в 71% случаев – инсулинозависимый.
Принципы диагностики облитерирующих
заболеваний артерий дистального русла
Целью инструментальных и лабораторных методов исследования является
определение топического диагноза, функционального состояния сосудистого русла, характера нарушений гематореологии
и липидного обмена, выявление сопутствующих заболеваний.
Хотя в настоящее время в ряде случаев и
отдается предпочтение неинвазивным методам обследования, таким, как ультразвуковые (УЗДГ и УЗС), тредмил-тест и другие,
рентгеноконтрастная ангиография, по определению И. И. Затевахина (1993 г.), является
«золотым стандартом» сосудистой диагностики. Правда, классические методики,
предложенные Sicard и Forster (1923 г.),
С. А. Рейнбергом (1924 г.), Santos (1929 г.),
В. В. Крестовским (1939 г.) и другими учеными, сегодня значительно видоизменились.
В настоящее время применяют как трансартериальную, так и трансвенозную дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА)
с цифровой компьютерной обработкой данных. Обе они имеют свои показания и ограничения. Несомненно, перспективными
методами диагностики сосудов являются
спиральная компьютерная ангиография,
компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющие получить трехмерное пространственное изображение сосудистого русла.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ),
занимающая основное место среди неинвазивных диагностических методик, широко
используется для расчетов различных индексов и показателей, характеризующих
особенности регионарной гемодинамики.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Недостаток магистрального притока крови
Поражение артерий
Давление под фасцией
140 мм вод. ст.
Критич.
ишемия
Вязкость
Ф-ген
ПДФ
Р-ция микроцирк. русла
Ишемия
Микроциркуляторный стаз
Отек
Вязкость
Ф-ген
ПДФ
Повышение давления
в костях
Давление в костях
140 мм вод. ст.
Вязкость
Ф-ген
ПДФ
Давление под фасцией
140 мм вод. ст.
Повышение давления
в тканях
Артериовенозное
шунтирование
Субкритич.
ишемия
Давление в костях
80 мм вод. ст.
Отек
Уменьшение об.
емкости капилляров
Ишемия
Уменьшение эластической
емкости капилляров
Наиболее часто применяют расчет индекса
регионарного систолического давления (четырехманжеточная проба), глубокобедренно-подколенного индекса и др. УЗ-методы
диагностики позволяют прогнозировать и
результаты реконструктивных операций на
основании расчета прогнозируемого надлодыжечного индекса, для чего предложены
специальные формулы, например:
НЛАД=42719+1027исх.–0,33БАДисх+
+0,16 ПАДисх.;
ЛИД=(НЛАД исх.+{ПАД–БАД}/ПНД);
ЛИД=(БАД–НЛАД / БАД),
где ЛИД – лодыжечный индекс, НЛАД –
надлодыжечный индекс, БАД – давление на
бедренной артерии, ПАД – давление на плечевой артерии (рис. 4).
Ограничение применения УЗДГ, к сожалению, связано с диаметром исследуемого сосуда, который не должен быть
менее 1,5–2 мм. Важную информацию
можно получить при ультразвуковом сканировании (УЗС). Остальные диагностические методики окклюзионных артериальных заболеваний, такие как термометрия, флюоресцентный контроль тканей,
определение тканевого рН, полярографическое определение локального кровотока
по парциальному напряжению кислорода –
рO2, водорода и рСО2, электромагнитная
флоуметрия, пульсовая оксиметрия, импедансная реоплетизмография, лазерная флоуметрия и радионуклидные исследования,
следует относить к вспомогательным методикам.
Хирургическое лечение
Показаниями к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей
служит наличие ишемии IIБ, III и IV степени. Наиболее объективным методом определения степени ишемии является определение уровня снижения регионарного систолического давления, измеренного в дистальных отделах конечности. Так, ишемии
IIБ степени соответствует давление, равное
0,53±0,08 мм рт. ст., ишемии III степени –
0,38±0,06, IV степени – 0,31±0,05 мм рт. ст.
Нам представляется, что схема реконструкции дистального артериального русла может быть представлена следующим образом
(рис. 5).
Еще более точным является изучение
мышечного кровотока при нагрузочных
пробах. При решении вопроса о повторных реконструктивных операциях основным критерием тоже может быть степень
ишемии нижних конечностей, причем
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 4. Патологический круг при критической ишемии.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Реконструктивная хирургия дистальных форм поражения
Разработка
новых операций
Изучение
системы гомеостаза
Исследование
особенностей
микроциркуляции
Y-образный аутовенозный шунт
Артериализация вен
Трансплантация б. сальника
Включение аркад б. сальника
Трансплантация лоскутов
Факторы риска
Ишемический
метаболизм
Нейропатия
Динамика напряжения
кислорода в тканях
Артериовенозное
шунтирование
Эффективное купирование
хронической критической ишемии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 5. Схема реконструкции дистального артериального русла.
10
до 70% пациентов, нуждающихся в повторных операциях, имеют тяжелую ишемию ранее оперированной конечности.
Вопросы расширения показаний к первичной ампутации из-за большого количества неудовлетворительных результатов,
и наоборот, расширения показаний к повторным реконструктивным вмешательствам весьма дискутабельны и включают
диаметрально противоположные точки
зрения. Однако следует помнить о существующей статистике, свидетельствующей о
том, что ампутацию конечности при тяжелой ишемии нельзя отнести к разряду
«легких» операций и в 15–39% наблюдений она заканчивается летальным исходом. Только реконструктивные операции с
восстановлением кровотока в тканях конечности дают этим больным шанс вернуться к привычному образу жизни.
Реконструктивные операции в настоящее время принято подразделять на следующие виды: прямые и непрямые реваскуляризирующие операции. Очевидно, что
прямая реваскуляризация ишемизированных тканей всегда предпочтительнее всех
остальных вариантов купирования ишемии конечности, а поясничная симпатэктомия эффективна только в начальных
стадиях заболевания. Самой распростра-
ненной операцией при окклюзии бедренной артерии является бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной либо методом «in situ». Стандартным
доступом к подколенной артерии является
медиальный. При поражениях подколенной и/или тибиальных артерий выполняют
бедренно-тибиальное и бедренно-педальное шунтирование, чаще аутовеной «in situ». Одним из вариантов может служить
разработанная в нашей клинике операция использования у-образных шунтов с
включением в кровоток двух тибиальных
артерий. При распространении поражения
более дистально и при «многоэтажных»
поражениях результаты операций значительно хуже, чем при «одноэтажном» поражении. Так, общеизвестно, что через год
после бедренно-тибиального шунтирования функционирует от 6,8 до 40% выполненных реконструкций, в то время как
после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава через
год функционируют 70–95%, а в сроки до
10 лет – 40–54%. Это обусловлено высоким периферическим сопротивлением при
дистальных формах окклюзии, так как мышечный массив нижней трети голени и
стопы не в состоянии обеспечить достаточно высокой скорости кровотока в области дистального анастомоза, чем и вызван
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гнойно-некротических поражений тканей
голени и стопы. Вместе с тем свободная
микрохирургическая аутотрансплантация
кожно-мышечных и кожно-фасциальных
лоскутов позволяет в ряде случаев вместо
стандартных ампутаций обходиться некрэктомией или малой ампутацией с сохранением опороспособности стопы и функции конечности в целом.
В послеоперационном периоде назначают
прямые (в последние годы низкомолекулярные) и непрямые антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики, проводят противовоспалительную и антибактериальную
терапию.
Хронические заболевания вен.
Некоторые вопросы эпидемиологии,
этиопатогенеза и классификаций
хронической венозной недостаточности
(ХВН)
Заболевания вен представляют собой
чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему, так как распространенность их чрезвычайно высока. Подсчитано, что 35% трудоспособного населения
и более 50% пенсионеров Европы страдают
венозной патологией. По данным В. С. Савельева (1999 г.), ежегодная потребность в
операциях на венах только в г. Москве составляет около 9000. У женщин вероятность развития хронических заболеваний
вен 2–3 раза выше.
Различают поверхностную и глубокую
венозные системы, сосуды последней сопровождают артерии, и соотношение артерия/вена для сосудов малого и среднего
диаметра составляет 1:2, крупного диаметра – 1:1. Главной отличительной особенностью строения вен является наличие в
них клапанного аппарата, представленного
складками эндотелия (створками), позволяющими в норме препятствовать ретроградному венозному кровотоку (рефлюксу).
Число клапанов может быть различным, но
всегда уменьшается по направлению к центру (рис. 6). Между поверхностной и глубокой венозными системами имеются многочисленные вены-перфоранты, по которым
в норме кровоток осуществляется из поверхностной системы в глубокую. В целом, известны два механизма возникновения хронических заболеваний вен: рефлюкс
и обструкция. Наиболее сложными для
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
риск возникновения ранних послеоперационных тромбозов.
При невозможности выполнения прямой реваскуляризации с помощью шунтов
операцией выбора становится аутотрансплантация большого сальника на голень и
стопу на микрососудистых анастомозах.
При этом сальник забирают из верхнесрединного лапаротомного доступа, обычно на
правых желудочно-сальниковых сосудах,
при необходимости удлиняют по аркадам
Баркова и укладывают после рассечения
фасции на мышцы голени с формированием
артериального микроанастомоза конец в
бок с подколенной или поверхностной артерией бедра и одной из комитантных вен или
ее ветвью (в этом случае конец в конец) нитью 8/0 под операционным микроскопом.
Приоритет этих операций принадлежит
И. И. Затевахину и его коллегам. В нашей
клинике разработана методика с использованием желудочно-сальниковой артерии в
качестве шунта с дополнительным анастомозом с задней большеберцовой артерией и
дополнительное включение в реконструкцию лимфонодуловенозного анастомоза.
Среди механизмов улучшения кровообращения в ишемизированных тканях конечности отмечены следующие факторы:
создание дополнительного артериального
резервуара и снижение высокого периферического сопротивления; постепенное
прорастание сосудов сальника в мягкие
ткани и улучшение их перфузии за счет увеличения притока крови через образующиеся анастомозы; улучшение дренажа тканей
и избежание так называемого постишемического отека за счет улучшения лимфатического дренажа. Альтернативной
операцией, применяемой для снижения
периферического сопротивления, является
наложение артериовенозных соустий на
разных уровнях.
Самостоятельную группу среди методов лечения составляют операции артериализации вен голени и стопы. Наибольший
опыт выполнения этих операций имеет отделение сосудистой хирургии, возглавляемое академиком РАМН А. В. Покровским.
Причем операции эти производят как на
поверхностной венозной системе, так и на
глубокой при тромбангиите с вовлечением
в процесс поверхностных вен.
Все перечисленные операции, к сожалению, не решают проблем обширных
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Рефлюкс на высоте пробы Вальсальвы,
доказывающий несостоятельность вентильного
клапана.
хирургического лечения считаются пациенты с сочетанием обоих механизмов, что характерно для больных с посттромбофлебитическим синдромом (рис. 7).
Что же касается современной классификации, то в 1995 г. был принят Европейский консенсус, включающий факторы
риска, этиопатогенез и шесть классов клинических проявлений (СЕАР). В 2000 г. советом экспертов России под руководством
академика B. C. Савельева были приняты
стандарты в диагностике и лечении варикозной болезни, а на 3-й конференции Ассоциации флебологов (Ростов-на-Дону,
2001 г.) в числе других были рассмотрены во-
просы реконструктивной хирургии вен.
Концепция клапанной дисфункции как
следствия прежде всего пролапса створок
клапанного аппарата глубоких вен предусматривает восстановление запирательной
функции клапана хирургическим путем.
Здесь необходимо упомянуть о разработанной в клинике классификации поражения
клапанов вен нижних конечностей. Выделяем
пять типов нарушений: I – перерастянутые
створки клапанов вен; II – прикрепление
створок на разных уровнях; III – гипо- и
аплазия створочного аппарата; IV – разрушение створок, вызванное тромбофлебитом; V – внеклапанные причины вертикального рефлюкса: а) венозные притоки;
б) артериовенозные свищи.
Вопросы диагностики и лечения
Главные вопросы, которые необходимо
решить в процессе обследования, – распознавание основных патогенетических факторов, к которым относятся: клапанная недостаточность поверхностных и глубоких
вен с количественным определением степени рефлюкса, вено-венозный сброс через
перфорантные вены, определение функции
мышечно-венозной помпы голени. Чтобы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Анатомо-морфологические изменения в стенке вены при длительной перегрузке
12
Неизмененные стенка вены и клапан
Появление вазо-вазорум,
окончательная потеря веной
эластичности, «артериализация»
морфологического строения
Утолщение стенки вены
и створок клапана
Появление продольных
мышечных волокон
Появление вакуолизированных
ядер клеток, находящихся
ближе к просвету вены
Рис. 7. Этапы развития хронической венозной недостаточности (последовательность изменения строения венозной стенки при длительно существующей динамической гипертензии).
выявить все эти факторы, кроме клинико-анамнестических данных используют
функциональные пробы, ультразвуковую
допплерографию, ультразвуковое ангиосканирование, радиофлебографию и рентгеноконтрастную восходящую и ретроградную
флебографию. По мнению Г. Д. Константиновой и соавт., широкое использование
возможностей УЗДГ и УЗС позволяет говорить об ультразвуковой ангиографии. Возможности же радиоизотопного исследования, на их взгляд (с чем можно поспорить),
не уступают таковым при рентгеноконтрастных исследованиях венозного русла.
Лечение
В основе лечения ХВН лежат пять основных принципов:
– профилактика и рекомендации в отношении образа жизни и положения тела;
– лечение пневмо- и эластической
компрессией;
– медикаментозная терапия;
– склеротерапия и склерохирургия;
– хирургическое лечение: от флебэктомии до восстановления клапанного аппарата глубоких (в основном бедренной) и
поверхностных (остиальный клапан v. saphena magna) вен.
Хирургическое лечение. Следует выделять пять этапов в развитии хирургического лечения ХВН: I – симптоматическое,
включая и удаление эктазированных вен;
II – реконструктивные операции в сочетании с флебэктомией; III – восстановление
клапанного аппарата; IV – комбинированные реконструкции; V – поисковые реконструктивные операции. Флебологами
накоплен существенный опыт, и, несомненно, в ближайшем будущем появятся
новые критерии для показаний и роли тех
или иных реконструктивных операций, но
сегодня нам хотелось бы поделиться собственными изысканиями, до сих пор не
вошедшими в повседневную флебологическую хирургическую практику и имеющими перспективы на ближайшие годы.
Во-первых, хирургическая тактика
должна основываться на объективных
данных в каждом конкретном случае.
Во-вторых, операция вальвулопластики клапана бедренной или подколенной
вены в качестве самостоятельной может
выполняться исключительно редко, так
как при развившейся симптоматике вари-
козной болезни трудно себе представить
регрессию расширенных подкожных вен.
В-третьих, исключительная важность
клапана бедренной вены, по данным многих физиологических исследований
(включая и вентильную теорию), заставила обратить внимание в наших исследованиях на необходимость вальвулопластики
именно этого клапана.
В целом, хирургическое лечение состоит из четырех этапов: 1) укладка больного
на столе; 2) оперативный доступ; 3) основной этап (оперативный прием); 4) ушивание операционной раны.
1. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом, перидуральной, реже –
местной анестезией. При этом больного располагают на спине с легким отведением бедра, что облегчает доступ к бедренной вене.
2. Делают кожный разрез (длиной
10–15 см), по переднемедиальной поверхности бедра в скарповском треугольнике
выделяют бедренные вены.
3. Под операционным микроскопом
идентифицируют клапан поверхностной
вены бедра, обычно расположенный на
3–3,5 см дистальнее устья глубокой вены и
на 6–7 см дистальнее устья большой подкожной вены. Производят «miking-test» на
состоятельность, делают продольную венотомию над синусом и поочередно подтягивают створки до полного смыкания
нитью 8/0–10/0. При обнаружении прикрепления створок на разных уровнях моделируют уровень их прикрепления. Венотомическое отверстие ушивают обвивным
сосудистым швом (8/0). При необходимости накладывают два бандажных шва тотчас выше и ниже синуса для профилактики дальнейшего перерастяжения вены.
4. Операцию заканчивают послойным
ушиванием раны с оставлением активного
дренажа, выведенного через контрапертуру.
Необходимо отметить, что при проведении подобных операций мы принципиально не пользуемся антикоагулянтами,
так как срок пережатия вены и травма ее
интимы являются незначимыми и тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном периодах мы не наблюдали.
Реконструктивные операции на клапанах вен после перенесенного тромбофлебита гораздо сложнее, и этот принципиально
новый раздел флебологии еще требует разработки показаний и техники выполнения,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
так как каждый клинический случай чрезвычайно индивидуален. Здесь могут встречаться как реканализация с повреждением
одной створки (наиболее часто бывают
припаяны к стенке обе створки), так и просто невозможность восстановления собственных створок, и приходится прибегать
к другим методам восстановления функции
клапанного аппарата (например, ауто- и
аллотрансплантация клапаносодержащих
кондуитов).
При внеклапанных причинах патологии венозного русла иногда бывает достаточным перевязать венозные или артериальные притоки, впадающие в синус. Если
после их перевязки венозный рефлюкс не
исчезает, прибегают к одному из вариантов вальвулопластики.
В ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются такие осложнения, как
серомы, гематомы, лимфорея, нагноение
послеоперационной раны с последующим формированием лимфоцеле. В нашей
практике мы ни разу не встречали коагулопатий и, что еще более важно, тромбоэмболических осложнений, и считаем необходимым подчеркнуть, что как интраоперационно, так и в ближайшем послеоперационном
периоде прямых антикоагулянтов мы не
применяли.
В отдаленные сроки (15 лет) рецидивы
отека имели место лишь в трех из 350 наблюдений. Одна больная была трижды реоперирована, но рецидивы рожистого воспаления не позволили достичь желаемого
результата. У второго больного через три
года после операции произошел трехлодыжечный перелом с последующей длительной иммобилизацией конечности и
развившимся вследствие этого круропоплитеальным венозным тромбозом. Консервативные мероприятия привели к снижению отека. Еще у одного больного наблюдался рецидив вертикального рефлюкса
как следствие перенесенного пристеночного тромбоза поверхностной вены бедра.
На повторной операции – так называемой
«идеальной» венозной тромбэктомии –
распространение тромбоза наблюдали во
всем подколенно-бедренном сегменте, что
подтверждено УЗДГ. У всех остальных пациентов при контрольном осмотре запирательная функция клапанов восстановлена.
В заключение следует подчеркнуть,
что вопрос о реконструкции клапанного
аппарата при хронических заболеваниях
вен чрезвычайно актуален. Необходимо
определить показания к той или иной хирургической тактике при хронических заболеваниях вен, и прежде всего при варикозной болезни, что существенно поможет в улучшении результатов хирургического лечения этой совсем не простой категории пациентов.
Необходимо отметить и другое принципиально существенное применение микрохирургической техники при вторичном варикоцеле – двунаправленный тестикуло-илиальный венозный анастомоз,
позволяющий избегнуть огромных доступов при забрюшинном вмешательстве и
значительной травматизации тканей.
Следующим направлением в лечении
венозной патологии, развивающимся при
активной поддержке и непосредственном
участии директора Центра – академика
РАМН Л. А. Бокерия, явилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии и хирургическое лечение тромбозов НПВ и ветвей легочных артерий вследствие ТЭЛА.
С позиции профилактики внезапной смерти при острой сердечной недостаточности
необходимо отметить чрезвычайную важность развития этого перспективного направления.
О лечении лимфатических отеков мы
уже упоминали в начале нашего сообщения, подчеркнув, что еще до НЦССХ им.
А. Н. Бакулева кафедра пластической и реконструктивной микрохирургии РМАПО
имела абсолютный приоритет по микрохирургическим операциям.
Возможно, нам не удалось обсудить
все научные направления, поэтому приводим основные поисковые операции:
1) аутотрансплантация большого сальника на обе голени;
2) аутотрансплантация лимфатических лоскутов;
3) трансплантация криосохраненного
венозного кондуита;
4) сафенопоплитеальный анастомоз
с вальвулопластикой;
5) аутотрансплантация большого сальника с включением аркад в магистральный
периферический кровоток;
6) вальвулопластика при посттромбофлебитическом синдроме;
7) вальвулопластика с тромбэктомией
из клапанного синуса;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нов, поражением клапанного аппарата
при ПТФС);
– дальнейшее внедрение пластической хирургии в сердечно-сосудистую хирургию;
– принципиально новое направление – совместная разработка с ЦНИС по
хирургическому лечению больных с тяжелыми формами гемангиом и врожденных
мальформаций головы и шеи с применением микрососудистой техники.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
И в завершение хочется отметить, что
основными направлениями дальнейших
изысканий, по нашему мнению, являются:
– фундаментальные исследования в
области гемодинамики, гемостаза, физиологии, биомеханики, ангиогенеза и других
областях при различных сосудистых заболеваниях;
– разработка и внедрение новых хирургических операций у ранее считавшихся неоперабельными пациентов (так, уже
начаты разработки операций у больных с
первичными лимфатическими отеками,
окклюзией всех трех каротидных бассей-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Абалмасов К. Г. Микрохирургия на рубеже столетий (история, раздумья, перспективы) //
Анналы хир. – 2001. – № 1. – С. 19–25.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Малинин А. А. и
др. Варианты аномального строения венозных
клапанов и методы их реконструкции // Там
же. – 1999. – № 4. – С. 25–28.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Малинин А. А. и
др. Микрохирургическая пластика венозных
клапанов // Там же. – 2001. – № 1. – С. 60–69.
Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. и
др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. – Томск, 1980.
Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии. – М., 2000.
Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь.
– Л., 1986.
Гавриленко А. В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. – М., 1999.
Евдокимов А. Г., Тополянский В. Д. Болезни артерий и вен. – М., 1999.
Затевахин И. И., Комраков В. Е. Инфекция в
сосудистой хирургии. – М., 1998.
Константинова Г. Д., Зубарев А. Р., Градусов Е. Г. // Флебология. – М., 2000.
Миланов Н. О., Донченко Е. В., Фисенко Е. П. //
Анн. пласт., реконстр. и эстет. хир. – 2000.
– № 4. – С. 63–69.
Неробеев А. И. // Анналы хир. – 1996. – № 1.
– С. 44–47.
Петренко Ю. А. Опыт проведения анестезии
при экстренных операциях на пальцах и кисти
с использованием микрохирургической техники // Пробл. микрохирургии. – М., 1981.
– С. 108–111.
Покровский А. В., Клионер Л. И. Хирургия хронической непроходимости магистральных
вен. – М., 1977.
Cавельев В. С. (ред.) Флебология. – М., 2001.
Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. – М., 1972.
Ткаченко С. С., Белоусов А. Е. Микрохирургические операции на конечностях // Воен.-мед.
журн. – 1981. – № 7. – С. 25–27.
Acland R. D. // Surgery. – 1972. – Vol. 71.
– P. 130–131.
American replantation mission to China // Plast.
Rec. Surg. – 1973. – Vol. 52. – P. 476–481.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
8) операция Пальма с вальвулопластикой;
9) формирование новой плантарной
дуги;
10) вальвулопластика двух и более клапанов;
11) артериализация вен голени с сохранением мышечных перфорантов;
12) ЭИКМА-кросс-анастомоз транзиторным лучевым лоскутом;
13) сафеноперитонеальный шунт;
14) пластика грудного лимфатического протока;
15) дуктоюгулярный анастомоз при тотальном хилотораксе и хилоперитонеуме;
16) транспозиция большого сальника
при дефекте грудины;
17) транспозиция пекторального лоскута на переднюю грудную стенку;
18) ТРАМ-лоскут на переднюю грудную стенку;
19) бедренно-заднебольшеберцовое
шунтирование с формированием артериовенозной фистулы;
20) сафеноперитонеальный шунт плюс
пластика грудного лимфатического протока;
21) операции при варикоцеле и оварикоцеле;
22) операции при гемангиомах лицевого черепа;
23) УЗ-эндартерэктомия из ПБА;
24) радиочастотная аблация подкожных вен;
25) перемещение большого сальника
при дефекте грудины;
26) Y-образный аутовенозный шунт
«in situ»;
27) восстановление ладонной (плантарной) дуги.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. Biemer E., Duspiva W. // Munhner Medizinishe Woe lie use h rift. – 1976. – Bd. 118.
– S. 711–712.
21. Buncke H. J. Microsurgery: TransplantationReplantation. – Philadelphia – London, 1991.
22. Jacobson J. H., Suarez E. L. // I Surgical Forum.
– 1960. – Vol. 11. – P. 243–245.
23. Komatsu S., Tamai S. // Plast. Reconstr. Surg.
– 1968. – Vol. 42. – P. 374–377.
24. Lendvay P. G. // Brit. J. Plast. Surg. – 1973.
– Vol. 26. – P. 398–402.
25. O’Brien B. M. Microvascular reconstructive surgery. – Edinburgh – London – New York, 1977,
1990.
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616.13-089.844+617-089.843
К. М. Морозов, К. Г. Абалмасов, А. В. Быстров, А. А. Новиков,
В. С. Нелаев, В. В. Приходько, Д. В. Макаревич, К. Тахиров
МИКРОСОСУДИСТАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ –
СИНЕРГИСТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
С ПОРАЖЕНИЯМИ АРТЕРИЙ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА
(РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
СВОБОДНЫХ МЯГКОТКАНЫХ ЛОСКУТОВ)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
16
Представлен анализ состояния проблемы хирургии дистального артериального русла
практически с момента зарождения этой дисциплины до настоящего времени, дана
оценка существующих мнений о преимуществах и недостатках различных методов исследования и хирургического лечения этой группы больных. Представляя собственный
опыт, авторы делают акцент на возможность и необходимость сочетания классической
ангиохирургии, микрососудистой хирургии и элементов пластической хирургии при агрессивной реабилитации больных с различными заболеваниями артериального русла. В реконструкции венозных магистралей рассчитана флебогемодинамика потоков
крови, в результате чего определены новые варианты оперативных пособий с учетом
этиопатогенеза поражений. Определены приоритеты в лечении лимфатических отеков.
Намечены основные пути дальнейшего развития.
Со второй половины прошлого века в
реконструктивную хирургию активно стал
внедряться метод микрохирургии. Изначально метод привлек внимание пластических и эстетических хирургов, однако, постепенно расширяя свои возможности,
микрохирургическая техника стала широко применяться практически во всех хирургических дисциплинах.
С 1995 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН разрабатываются и внедряются в
клиническую практику сочетанные операции, в которых для сохранения качества
жизни пациента применяются методы как
сосудистой и микрососудистой, так и пластической хирургии.
Необходимо отметить, что эти вопросы
очень слабо освещены в периодической литературе, практически нет комплексных
статей, посвященных этой проблеме, поэтому мы решили обобщить существующие
достижения других клиник и представить
собственный опыт работы в этом направлении, что и явилось основной целью данной
работы.
Лечение облитерирующих заболеваний конечностей с поражением артерий
дистального русла является одной из наи-
более сложных и актуальных проблем современной сосудистой хирургии [1–3, 7,
13–16, 22, 27, 28, 31]. Тяжесть ишемии и
неэффективность консервативных методов лечения часто обусловливают необходимость ампутации конечности из-за невозможности прямой реваскуляризации
при отсутствии адекватных путей оттока.
Ежегодно в Европе таким больным производят в среднем до 3000 ампутаций,
в США – 3500, а в нашей стране они составляют 7,62% от числа всех операций за
последние 20 лет [37]. При этом ампутации, не увеличивая продолжительности
жизни больных, сопровождаются высокой
послеоперационной летальностью, и особенно острой эта проблема является у
больных с критической ишемией конечностей [35].
Развитие микрохирургии сосудов выдвинуло ряд новых задач, связанных с поиском эффективных методов лечения
облитерирующих заболеваний периферических артерий. Так, были предложены
различные варианты бедренно-берцового
шунтирования при сохранении одной или
двух артерий голени [12, 21]; скользящее
шунтирование слепого сегмента при сохранении проходимости подколенного
или берцового сегмента, лишенного прямых связей с дистальным артериальным
руслом [14, 16, 46, 50]. В последнее время
изменился и сам подход к традиционной
методике – использования реверсированной аутовены в качестве шунта – разработана и с успехом применяется методика «in
situ» [6, 18]. До сих пор встречаются и работы по применению ультразвуковой эндартерэктомии, хотя большинство ведущих
клиник от этой методики отказалось из-за
ее несовершенства (авторы статьи усовершенствовали данную методику, после чего
результаты стали более обнадеживающими). Для преодоления высокого периферического сопротивления было предложено
наложение разгрузочной артериовенозной
фистулы в зоне дистального анастомоза [5]
и артериализация венозного русла [26, 30,
31, 63, 64].
Тем не менее, несмотря на ощутимый
прогресс в ангиохирургии, современные
возможности выполнения прямой реваскуляризации тканей конечности у больных с ее тяжелой хронической ишемией
зависят от степени и характера поражения
дистального артериального русла [6, 24].
Так как именно при тяжелой степени ишемии чаще всего страдает дистальное русло,
то есть «пути оттока», то вопрос о показаниях к прямой реваскуляризации должен
быть тщательно обоснован [19, 20].
Неудовлетворенность числом тромботических осложнений, приводящих к ампутации у 5–10% «условно операбельных»
больных с окклюзиями подколенно-тибиальной зоны [78–80], диктует необходимость дальнейшего совершенствования и
на основании глубокого и всестороннего
изучения регионарной гемодинамики
нижней конечности на различных уровнях
и степени поражения дистального русла
приводит ангиохирургов к созданию нового направления – непрямой реваскуляризации ишемизированных конечностей с
помощью аутотрансплантации большого
сальника [1–3, 9, 10, 12, 13, 15, 67] или
кожно-мышечных лоскутов [12, 67]. Появившиеся первые наблюдения в отдаленном периоде [10, 37] состояния тканей при
тотальной облитерации дистального артериального русла не дают возможности
окончательно определить показания к выполнению таких операций и неоднозначно интерпретируются сосудистыми хирургами, что связано и с недостаточной разработкой тактико-технических аспектов.
Все это свидетельствует об актуальности
проблемы, послужившей причиной проведения данного исследования, значительный резерв которого заключается в
разработке новых методов микрохирургической аутотрансплантации комплексов
тканей с учетом патофизиологических
особенностей ишемии и регионарной гемодинамики.
История реконструктивной сосудистой
хирургии начинается с работ французского
хирурга Рене Лериша, который описал
синдром хронической ишемии нижних
конечностей. Он же в 1923 г. впервые высказал мысль о возможности замены пораженного участка сосуда трансплантатом.
За прошедшее с тех пор время реконструктивная хирургия артерий прочно заняла
свое место в повседневной практике сосудистых хирургов. Основные вопросы, которые приходится решать клиницисту – это
вопросы о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению, определение достаточного объема обследования до
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
операции, выбор метода хирургического
лечения и наблюдение динамики результатов в различные сроки после операции.
Очевидно, что решение поставленной
задачи невозможно без определения необходимого объема диагностических мероприятий – максимально расширенных и
направленных на удовлетворение академического любопытства и минимально необходимых для решения клинических задач.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Методы исследования,
применяемые в микрососудистой
и пластической хирургии
18
Ангиография является золотым стандартом сосудистой хирургии [16]. Метод
был и остается ведущим при определении
анатомической формы поражения. Он основан на прямом введении контрастного
вещества в сосудистое русло с последующим серийным фотографированием, что
позволяет визуализировать препятствия
кровотоку. Однако ангиография имеет и
определенные недостатки. Метод инвазивный и не может применятся для постоянного контроля за состоянием сосудистого
русла и функционированием созданной
реконструкции. Несмотря на высокую диагностическую ценность при первичном
обследовании больного, информативность
метода снижается при обследовании больных, обратившихся по поводу рецидива
ишемии [4]. У этих больных не всегда
удается получить достаточно объективное
представление о состоянии артериального
русла дистальнее тромбированного сегмента [4]. Для получения удовлетворительных снимков артерий голени предлагается
чаще применять ангиографию с продленной экспозицией, однако у 20% больных,
обратившихся по поводу рецидива ишемии нижних конечностей, артерии голени
при ангиографическом исследовании до
операции не контрастировались, а интраоперационная ревизия сосудов позволила
решить вопрос в пользу реконструктивной
операции, так как сосуды голени были
проходимы [16, 25].
Термометрия – неинвазивный метод
контроля за кровоснабжением дистальных
отделов конечности. Преимущество заключается в его неинвазивности и возможности производить повторные исследования с необходимой частотой. Метод
основан на снижении температуры тканей
при нарушении их перфузии. Основным
недостатком метода является то, что изменение температуры достаточно инертно
даже при отсутствии кровотока [53].
Метод определения тканевого рН показывает косвенные признаки нарушения
перфузии тканей на уровне микроциркуляции. Снижение показателей рН свидетельствует о снижении перфузии тканей.
Однако метод инвазивный и не позволяет
количественно оценить характер кровотока [47, 48 ,53].
Метод электромагнитной флоуметрии
основан на том, что кровь, двигаясь в магнитном поле, возбуждает электродвижущую силу. Метод очень информативен и
достоверен, однако может быть применен
только интраоперационно, так как датчик
необходимо накладывать на обнаженный
сосуд [39, 40].
Флуоресцентный контроль основан на
проникновении красителя в кровоснабжаемые ткани. Многие авторы утверждают,
что метод надежен, легко воспроизводится
и легко документируется. Данные, полученные при использовании данного метода, позволяют прогнозировать уровень
некроза после реваскуляризации [69, 70].
Основным недостатком метода является необходимость постоянного (каждые
12 часов) введения красителя в кровоток и
ввиду этого невозможность постоянного
контроля за васкуляризуемостью тканей
[54, 55 ].
Полярографическое определение локального кровотока по водороду основано
на реакции окисления свободного водорода на поверхности активного электрода.
Удельный капиллярный кровоток определяется по периоду полувыведения водорода. Метод прост и легко доступен, однако
полученные результаты могут быть ошибочными, так как доминирующим является напряжение кислорода. Даже низкий
уровень рО2 может быть достаточным для
перфузии мягких тканей в условиях низкого потребления кислорода и низкого
объемного кровотока [8].
Пульсовая оксиметрия – метод, основанный на измерении процентного насыщения гемоглобина кислородом. Оксиметр
позволяет отличить оксигенированный
кислород от деоксигенированного по различному поглощению световой волны. Све-
товой датчик, помещенный на ложе ногтя,
позволяет определить частоту пульса и насыщение крови кислородом. Метод неинвазивен, прост при применении и легко доступен [8].
Импедансная реоплетизмография –
метод, основанный на регистрации изменения электрического сопротивления
мягких тканей при колебании их кровенаполнения [8].
Ультразвуковая допплерография основана на регистрации продвижения красных
кровяных клеток в относительно крупных
сосудах. Получаемый сигнал трансформируется и регистрируется в звуковом и/или в
графическом виде [8]. Метод очень удобен,
позволяет постоянно производить исследования, однако с его помощью можно только оценить наличие кровотока по крупным
сосудам и нельзя оценить кровенаполнение и прогнозировать жизнеспособность
тканей [71, 72]. Метод ультразвуковой
допплерографии оказался наиболее динамически развивающимся. В последнее время появились новые аппараты, позволяющие визуализировать сосуды маленького
диаметра и при необходимости оценивать
суммарный капиллярный кровоток в объеме ткани. Это приборы с очень высокой
(до 25 МГц) частотой (например, Минимакс-Допплер-К).
Лазерная флоуметрия – метод, основанный на регистрации спектрального рассеивания монохроматического пучка света
совокупностью движущихся клеток крови.
Регистрируемый сигнал соответствует совокупному движению красных клеток крови в исследуемой области [65]. Метод прост
и может применяться при длительном динамическом наблюдении [55]. Описано его
применение для наблюдения за состоянием конечности у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий
нижних конечностей. Однако некоторые
авторы довольно скептически относятся к
применению данного метода, указывая на
вариантность показателей при изменении
расстояния между датчиком и кожей и направлением положения датчика [54].
Радиоизотопное исследование позволяет оценить кровенаполнение тканей и
по существу является единственным неинвазивным методом, применяемым при
определении жизнеспособности «погружных» аутотрансплантатов (большого саль-
ника после его аутотрансплантации,
мышц и т. д.) [8]. Однако возможности
применения данного метода ограничены
из-за постоянной радиационной опасности, необходимости специального помещения и дорогостоящего оборудования и радиоактивных препаратов. Велика опасность накопления остаточной радиации
и, следовательно, метод не может применяться чаще одного раза в 24 часа. Метод
дает локализованный ответ, что также не
является его достоинством [68].
Таким образом, приведенный перечень методов, используемых в сосудистой
хирургии и применяемых при контроле
за жизнедеятельностью комплексов тканей после операций аутотрансплантации,
наглядно демонстрирует сложность подхода в выборе группы методов для до- и
послеоперационного обследования больных с многоэтажными поражениями артерий и критической ишемией нижних
конечностей, особенно при выполнении
у данной группы больных различных операций аутотрансплантации комплексов
тканей.
Очевидно, что одних диагностических
мероприятий недостаточно для лечения
пациентов, необходимо конкретизировать
показания и противопоказания к выполнению реконструктивных операций.
Показания к реконструктивным
операциям на артериях дистального русла
Показанием к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей
служит наличие ишемии IIБ, III и IV степени согласно классификации А. В. Покровского или III и IV степени согласно
классификации Фонтена [29, 8–86]. Обе
эти наиболее распространенные классификации соотносятся друг с другом. Согласно классификации А. В. Покровского
ишемии IIБ степени соответствует перемежающаяся хромота при ходьбе на дистанции менее 200 метров, ишемии III степени – перемежающаяся хромота при
ходьбе менее 25 метров и боли в покое,
ишемии IV степени – наличие гнойно-некротических изменений на пораженной
конечности. Согласно классификации
Фонтена ишемии III степени соответствует наличие болей в покое, ишемии IV степени – наличие гнойно-некротических
изменений на пораженной конечности.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
Более объективным методом определения
степени ишемии нижних конечностей
является определение уровня снижения
регионарного систолического давления,
измеренного на дистальных отделах конечности. Ишемии IIБ степени соответствует плечелодыжечный индекс, равный
0,53±0,08, ишемии III степени – индекс,
равный 0,38±0,06, ишемии IV степени –
индекс, равный 0,31±0,05 [16], аналогичные результаты при исследовании
взаимосвязи между регионарным систолическим давлением и выраженностью
ишемии нижних конечностей получены и
другими исследователями (цит. по [8]).
Еще более точным является исследование
мышечного кровотока при нагрузочных
пробах. При значениях, принятых за норму – 53,1 мл/100 г/мин, ишемии IIБ степени соответствует кровоток, равный
18,1 мл/100 г/мин, ишемии III степени –
кровоток, равный 10,1 мл/100 г/мин, ишемии IV степени – кровоток, равный
7,5 мл/100 г/мин [37].
При решении вопроса о повторной реконструктивной операции основным критерием также является степень ишемии
нижних конечностей. 70% больных, которым показано повторное вмешательство,
имеют тяжелую ишемию ранее оперированной конечности [14, 16]. Тяжесть ишемии конечности является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим
на результаты повторных вмешательств.
Учитывая большое количество неудовлетворительных результатов, некоторые авторы предлагают расширить показания к
первичной ампутации, обосновывая свою
точку зрения тем, что первично выполненная ампутация не потребует впоследствии реопераций. Однако исследования,
проведенные отечественными учеными,
показали, что восстановление кровотока
благотворно сказывается на общей гемодинамике, корригируя уменьшенный
ударный выброс и снижая общее сопротивление, чем достигается уменьшение
работы сердца и улучшение сократительной способности миокарда [33, 34]. Большие разногласия в решении вопроса о реконструктивной операции на артериях
нижних конечностей вызывает такой фактор, влияющий на эффективность реконструкции, как состояние дистального русла. При поражении дистальных отделов
артерий нижних конечностей консервативное лечение перспективно лишь на
начальных стадиях [17, 70, 77, 83]. При явлениях декомпенсации консервативное
лечение малоэффективно и в 69,9% случаев сопровождается ампутациями. Замечено, что окклюзии артерий дистальнее паховой складки чаще приводят к тяжелому
поражению конечности, вплоть до развития обширных гнойно-некротических поверхностей и гангрены. Прогноз лечения
при таких формах поражения значительно
хуже, чем при поражении проксимальных
отделов сосудистого русла. При наличии
у больного многоэтажного поражения артерий нижних конечностей основной причиной, усложняющей подход к лечению
данной группы больных, является множественное поражение артерий голени. Более чем у половины больных проходима
только одна артерия голени [5, 10, 36, 74],
что, естественно, ухудшает послеоперационный прогноз длительности функционирования реконструкции. Все вышесказанное и позволяет ряду авторов
пропагандировать расширенные показания к ампутации [17, 24]. В литературе
встречаются и диаметрально противоположные мнения. F. J. Veit и соавт. [84, 86]
предлагают расширять показания к реконструктивным операциям, считая, что анастомоз может быть наложен, если имеется
участок подколенной артерии длиной не
менее 7 см; стеноз артерии до 50%, по мнению авторов, не является противопоказанием к наложению анастомоза. Существующая статистика свидетельствует о том,
что ампутация конечности при тяжелой
ишемии не является «легкой» операцией и
в 15–30% случаев сопровождается летальным исходом [85, 86]. Только реконструктивная операция и восстановление кровообращения в пораженной конечности
дают таким больным шанс вернуться к
привычному образу жизни.
Противопоказания к реконструктивным
операциям на артериях дистального русла
Абсолютным противопоказаниям (общее соматическое состояние) к реконструктивным операциям на артериях конечностей посвящено много работ. Мы не
ставим целью освещение в обзоре взглядов всех ведущих специалистов и клиник
на проблему реконструктивной хирургии
больных с тромбооблитерирующими поражениями артерий конечностей. Наиболее полно и, на наш взгляд, вполне
достаточно проблема освещена в многочисленных работах А. В. Покровского и
соавт., В. С. Савельева и соавт, А. А. Спиридонова и соавт., изданных в 80–90-е годы [29, 33, 34, 37]. В этих работах выделены следующие состояния, при которых
проведение хирургического вмешательства на артериях конечностей абсолютно
противопоказано:
1. Свежий инфаркт миокарда.
2. Острое нарушение мозгового кровообращения менее трех месяцев до планируемой операции.
3. Сердечная недостаточность III степени.
4. Заболевания легких с развитием выраженной дыхательной недостаточности.
5. Выраженная печеночно-почечная
недостаточность.
К относительным противопоказаниям
к реконструктивным операциям относятся
анатомические особенности существующего в каждом конкретном случае поражения
артерий нижних конечностей. Согласно
результатам, опубликованным В. С. Савельевым в 2000 г., поражение всех артерий
нижней конечности является противопоказанием для выполнения реконструктивной операции. Такое же мнение высказывает и А. В. Покровский – поражение
дистальных отделов глубокой артерии бедра и трех основных артерий голени является противопоказанием к выполнению реконструктивной операции.
Виды хирургических вмешательств
Очевидно, что прямая реваскуляризация ишемизированных тканей всегда
предпочтительнее всех остальных вариантов купирования ишемии конечности, поясничная симпатэктомия эффективна
только в начальных стадиях заболевания
[69, 70]. Разработаны методы хирургического лечения при различных анатомических вариантах поражения бедренно-подколенного сегмента и более дистального
сосудистого русла. Чаще всего применяется и лучше всего описана в литературе
операция бедренно-подколенного шунтирования аутовеной. Все авторы сходятся
во мнении об очень высокой эффективности данной операции при изолированном
поражении бедренно-подколенного артериального сегмента выше суставной щели
коленного сустава. При распространении
поражения более дистально и при многоэтажных поражениях результаты значительно хуже. Описаны наблюдения, когда
уже в первые 24 часа после операции тромбоз реконструкции наступал в 17,3% всех
случаев. После бедренно-тибиального аутовенозного шунтирования через год
функционируют от 6,8 до 40% всех выполненных реконструкций, тогда как после
операций бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава в
сроки наблюдения до 1 года функционируют 70–95% выполненных реконструкций, а в сроки наблюдения до 10 лет проходимыми остаются 40–54% шунтов.
По мнению многих авторов, столь
низкая длительность эффективного существования реконструкций при дистальных
формах поражения обусловлена высоким
периферическим сопротивлением. Мышечный массив нижней трети голени и
стопы незначителен и не может обеспечить достаточно высокую скорость кровотока в области дистального анастомоза, а
это в свою очередь создает высокий риск
тромбоза после операции [25, 45]. При
тромбангиите, по мнению Н. Г. Хорева
[41], любая шунтирующая операция бесперспективна. Операцией выбора при
тромбангиите является грудная и/или поясничные симпатэктомии. Однако данные
вмешательства эффективны лишь в начальных стадиях заболевания и не позволяют сохранить полноценную конечность
при наличии некрозов на стопе [25, 61].
Попытки выполнить реваскуляризующую операцию привели к разработке методов перемещения большого сальника на
пораженную конечность. Тогда, еще в
70-е годы, первые результаты выглядели
обнадеживающими, хорошие результаты
были получены в 66% случаев [60]. Данный
метод и разработка различных методов удлинения большого сальника для расположения его на голени практически до стопы
имели большое значение для дальнейшего
развития аутотрансплантации большого
сальника после начала широкого применения микрохирургии в реконструктивной
сосудистой хирургии. Следует особо отметить, что впервые транспозицию большого
сальника на нижнюю конечность описал
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
М. П. Соколовский еще в 1926 г., а подробно описал методы удлинения большого
сальника Б. П. Кириллов в 1961 г.
Внедрение и развитие микрососудистой хирургии позволили разработать методы наложения анастомозов с сосудами диаметром 1–2 мм. Это явилось подлинной
революцией в развитии хирургии дистальных форм поражения, так как позволило
исследователям начать разработку методов
аутотрансплантации комплексов тканей
для закрытия различных дефектов мягких
тканей. Первую успешную микрохирургическую аутотрансплантацию большого
сальника выполнили японские хирурги в
1972 г. при обширном скальпированном
дефекте волосистой части головы (цит. по
[1]). Широкого описания применения аутотрансплантации мягкотканых лоскутов
после реконструктивных операций на артериях при гнойно-некротических изменениях на стопе в доступной нам литературе
мы не нашли. Приоритет данной операции
в бывшем СССР принадлежит, очевидно,
Н. Ф. Дрюку и соавт. (цит по [25]). Немногочисленные сообщения свидетельствуют
о большом интересе исследователей к решению проблемы трофических расстройств методами аутотрансплантации лоскутов [25]. Существует целый ряд причин,
о которых будет упоминаться далее, которые, по-видимому, не позволяли широко
применять данный метод в лечении больных с ишемией нижних конечностей.
Операции аутотрансплантации большого сальника на голень и удлинение его
на стопу с применением микрососудистой
техники в настоящий момент широко освещены в литературе [2, 10, 13, 15, 38, 43,
44, 49, 56, 57, 62, 66, 73, 77, 82]. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности данного
вмешательства. Так, Н. Ф. Дрюк и соавт.
в 1993 г. сообщили о том, что применение
большого сальника позволило сохранить
конечность у 70% больных, хорошие результаты наблюдались у 32% больных в
сроки наблюдения до 5 лет. A. Nishymura
сообщил об использовании большого
сальника у 21 больного, в 94% случаев исчезли боли в покое, в 80% случаев в течение 3-х месяцев зажили трофические язвы
на стопе. При тромбангиите применение
большого сальника позволяет сохранить
конечность у 90% больных в ранние сроки
после операции и у 81% больных в сроки
наблюдения до 10 лет [56, 57]. При атеросклерозе S. Hoshino отмечал улучшение
при использовании большого сальника
только у одного больного из шести. Похожие результаты представлены многими авторами. A. Nishymura наблюдал хорошие
результаты при использовании большого сальника при тромбангиите у 78% больных и у 38% больных при атеросклерозе.
А. В. Троицкий [38] представил свои результаты, согласно которым при тромбангиите применение большого сальника оказалось эффективным у 72,7% больных, а
при атеросклерозе только у 37,5% больных.
Предпочтительность
применения
большого сальника при тромбангиите и
малоудовлетворительные результаты при
использовании данной операции у больных, страдающих атеросклерозом, подтвердили и другие исследователи [38].
Однако до сих пор не совсем ясна реваскуляризирующая роль большого сальника и,
что главное, механизмы, улучшающие гемодинамику в пораженной конечности.
Довольно широко обсуждаемое «врастание» большого сальника в окружающие
ткани на голени и на стопе и улучшение
перфузии тканей за счет увеличения притока артериальной крови через образующиеся анастомозы [10, 38, 43, 44] вряд ли
может объяснить тот факт, что при ангиографическом обследовании 14 больных в
отдаленные сроки после операции аутотрансплантации большого сальника функционирующий артериальный анастомоз
был обнаружен только у 3-х больных, без
рецидива ишемии оперированной конечности (цит. по [25]).
Так же трудно объяснить врастанием
большого сальника регресс ишемии конечности в первые сутки после операции. Возможно, это объясняется хорошей дренажной функцией большого сальника, однако
окончательная роль большого сальника как
дренирующего органа определена в работах
К. Г. Абалмасова и Ю. С. Егорова, исследовавших роль большого сальника в лечении
лимфатических отеков [1, 25]. Было показано, что после операции не только создается эффект «активной фасциотомии», но
подтверждены и абсорбционная и дренажная функции сальника, купирующие так
называемый постишемический отек конечности.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анастомоз
ЖСВ
с венозным
притоком
из системы
БПВ
Анастомоз
артерии
из системы
аркад
сальника
с ЗББА
а
б
в
Рис. 1. Операция аутотрансплантации большого сальника на
нижнюю конечность.
а – аутотрансплантация большого сальника на голень с включением артерии
из системы аркад сальника в магистральный кровоток голени; б и в – области проксимального и дистальных анастомозов (стрелками обозначены области анастомозирования).
ЖСВ –желудочно-сальниковая вена; ЖСА – желудочно-сальниковая артерия; ЗББА – задняя большеберцовая артерия.
Существенным вкладом в проблему
явилась работа исследователей из Центра
хирургии РАМН, изучавших гемодинамику конечностей до и после аутотрансплантации большого сальника при критической ишемии конечностей. В последние
несколько лет хирурги стали применять
большой сальник при различных комбинированных операциях. Смысл подобных
вмешательств заключается в использовании большого сальника для разгрузки избыточного периферического сопротивления, в том числе и на дистальном
анастомозе при различных шунтирующих
операциях, что позволяет в определенной
степени снизить риск раннего послеоперационного тромбоза.
Нами разработана и внедрена в хирургическую практику операция аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность с включением аркад
сальника как живых шунтов. Схема операции представлена на рисунке 1. Альтернативной операцией, применяемой для снижения периферического сопротивления,
является операция наложения дистальных
артериовенозных соустий.
Самостоятельную группу среди методов лечения тромбоблитерирующих пора-
жений артерий нижних конечностей составляют операции артериализации вен
голени и стопы. В экспериментальных
условиях еще в 1896 г. A. Francois-Frank
(цит. по [25]) сообщил о двух наблюдениях артериализации венозного русла на собаках, операция привела к выраженной
дилатации артериализованной вены.
Впервые попытка наложения артериовенозной фистулы для купирования критической ишемии нижней конечности была
предпринята в 1902 г. у двух больных. Первые результаты применения данной операции были неудовлетворительными [58,
81]. Лишь после приобретения большого
опыта подобных операций и анализа неудач операции артериализации вен стопы
и голени стали широко применяться в сосудистой хирургии [63, 64, 76]. Первое сообщение об удачной операции артериализации поверхностных вен стопы для
сохранения конечности при ее критической ишемии появились лишь в 1977 г. [76].
Автор использовал большую подкожную
вену «in situ». Позднее F. Lenqua и соавт.
использовали реверсированную большую
подкожную вену с наложением дистального анастомоза у медиальной лодыжки
[50, 51, 63, 64].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Анастомоз
ЖСА с ветвью
подколенной
артерии
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Аортобедренный шунт
Бедренноподколенный шунт
Артериализованная
вена в позиции «in sity»,
анастомозированная
с подколенной артерией
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 2. Аортобедренное и бедренно-подколенное
шунтирование с артериализацией вен голени.
24
В нашей стране наибольшим опытом
подобных реконструкций обладает отделение сосудистой хирургии Института им.
А. В. Вишневского, где операция артериализации поверхностной венозной системы
впервые была выполнена в 1986 г., а глубокой венозной системы впервые в мире
была выполнена в 1987 г. Потребность в
разработке и выполнении операции артериализации глубокой венозной системы
объясняется тем фактом, что большинство
больных с «тотальным» поражением артерий голени страдают облитерирующим
тромбангиитом, при котором характерно
поражение и поверхостной венозной системы. Руководитель этого отделения академик РАМН А. В. Покровский и соавт. в
1990 и 1995 гг. опубликовали результаты
собственного опыта применения операции
артериализации вен стопы при дистальных
окклюзиях с положительным эффектом
у 62,5% больных по данным 1990 г. и у 80%
больных по данным 1995 г. [31]. Однако по
мере увеличения общего количества операций исследователи столкнулись с проблемой «венозной» стопы, вплоть до развития
влажной гангрены. Согласно литератур-
ным данным, частота этого грозного осложнения может достигать до 20% наблюдений.
Мы применяли метод артериализации
подкожных вен в сочетании с большими
реконструктивными операциями, такими
как одномоментное аортобедренное и бедренно-подколенное шунтирование, что
представлено на рисунке 2.
Следует отметить, что все вышеприведенные операции и методы лечения больных с поражением артерий голени и стопы
не решают проблему гнойно-некротических изменений на стопе и голени, которые часто сопутствуют тяжелой ишемии
нижних конечностей. Относительно небольшие и неглубокие дефекты возможно
закрыть местными тканями, выполнив
контурную пластику, или произвести пластику свободной расщепленной кожей, взятой со здорового участка конечности, однако это невыполнимо при обширных и
глубоких изменениях мягких тканей. Достижения микрохирургии последних лет
позволили разработать и внедрить в хирургическую практику метод аутотрансплантации мягкотканых лоскутов, основанных
на осевом кровоснабжении, что позволило
значительно расширить возможности пластического закрытия дефектов мягких тканей практически любого размера и глубины [8, 25, 28, 87]. Однако, несмотря на
свою эффективность, эти вмешательства
настолько специфичны, что могут выполняться только в специализированных отделениях. Высокая стоимость операций
делает целесообразным их применение
только по строгим показаниям, при обоснованности преимуществ аутотрансплантации лоскутов перед другими более простыми и дешевыми операциями, такими
как пластика местными тканями и пластика свободной расщепленной кожей [39,
40]. Специфичность аутотрансплантации
объясняется в первую очередь тем, что
данная операция подразумевает наложение микрососудистых анастомозов, что невозможно осуществить без специального
оборудования [10, 43, 44]. Вероятность
тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде с последующим некрозом
лоскута достигала 20% [52, 75]. Путям
улучшения результатов после операций аутотрансплантации мягкотканых лоскутов,
основанных на осевом кровообращении,
посвящены работы многих исследователей. Так как число осложнений, равное
1/5 от общего числа операций, вряд ли
можно считать удовлетворительным результатом, это побудило многих хирургов
более сдержанно относиться к данной операции. В 1989 г. были опубликованы данные, полученные Р. М. Гайнуллиным при
комплексном исследовании осложнений
после операций аутотрансплантации мягкотканых лоскутов. Результатом работы
явилась подробная программа послеоперационного контроля за состоянием кровоснабжения лоскута после наложения микрососудистых анастомозов. Это позволило
снизить частоту неудовлетворительных результатов за счет своевременного повторного вмешательства и расширить показания к данной операции.
Комплексный анализ результатов дооперационного обследования больных с
тромбоблитерирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей и тяжелой
ишемией, анализ ближайших и отдаленных
результатов хирургического лечения и выявление взаимосвязи между результатами
хирургического лечения, видом операции и
ближайшими и отдаленными результатами
позволил нам разработать следующие подходы к тактике лечения больных [25]:
I. Поликлинический этап: первичное
обследование больных
1. При отсутствии трофических расстройств – госпитализация больных для хирургического лечения (IIБ–III ст. ишемии).
2. При наличии трофических расстройств (IV ст. ишемии):
а) без критической ишемии – амбулаторное очищение раны;
б) с критической ишемией – госпитализация для предоперационной подготовки.
II. Клинический этап: классификация
больных по типам поражения
1. Проксимальный тип поражения
1.1. Проксимальный тип без трофических расстройств:
а) без тяжелой сопутствующей патологии – прямая реваскуляризация;
б) с тяжелой сопутствующей патологией c поражением глубокой артерии бедра – операция профундопластики, без
поражения глубокой артерии бедра – консервативное лечение (в данной работе не
анализируется).
1.2. Проксимальный тип с трофическими расстройствами:
а) без тяжелой сопутствующей патологии – прямая реваскуляризация. При поверхностных (дермальных) дефектах покровных тканей площадью до 150 кв. мм –
контурная пластика, при дефектах покровных тканей более 150 кв. мм – пластика
свободной расщепленной кожей. При глубоких дефектах мягких тканей площадью до
150 кв. мм – контурная пластика, при дефектах более 150 кв. мм и до 12 210 кв. мм –
аутотрансплантация дельтовидного лоскута,
при более обширных дефектах – аутотрансплантация торакодорзального лоскута.
б) с тяжелой сопутствующей патологией и поражением глубокой артерии бедра – при поверхностных дефектах операция профундопластики с последующей
контурной пластикой или пластикой свободной расщепленной кожей. При обширных дефектах решение вопроса о первичной ампутации.
2. Интермедиальный тип
2.1. Интермедиальный тип без трофических расстройств и тяжелой сопутствующей патологии – шунтирующая операция.
2.2. Интермедиальный тип без трофических расстройств с тяжелой сопутствующей патологией – консервативное лечение, при неэффективности поясничная
симпатэктомия, при неэффективности решение вопроса о первичной ампутации.
2.3. Интермедиальный тип с трофическими расстройствами без тяжелой сопутствующей патологии – шунтирующая
операция с последующим закрытием мягкотканого дефекта по описанным выше
критериям.
2.4. Интермедиальный тип с трофическими расстройствами и тяжелой сопутствующей патологией – решение вопроса о
первичной ампутации.
3. Дистальный тип
3.1. Дистальный тип без трофических
расстройств и тяжелой сопутствующей патологии – консервативное лечение, при
неэффективности решение вопроса об
операции артериализации вен стопы.
3.2. Дистальный тип без трофических
расстройств с тяжелой сопутствующей патологией – решение вопроса о первичной
ампутации при неэффективности консервативного лечения.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
3.3. Дистальный тип с трофическими
расстройствами без тяжелой сопутствующей патологии – некрэктомия с последующим пластическим закрытием дефекта
мягких тканей по описанным выше критериям.
3.4. Дистальный тип с трофическими
расстройствами и тяжелой сопутствующей
патологией – решение вопроса о первичной ампутации.
III. Реабилитационный этап – плановое профилактическое консервативное лечение.
26
Результаты хирургического лечения
ишемии нижних конечностей
Для ознакомления со средними результатами, полученными различными
исследователями при выполнении реконструктивных шунтирующих операций
дистальнее пупартовой связки, мы считаем целесообразным привести следующие
данные: в сроки наблюдения до 1 года
функционирующими остаются от 25 до
95% ранее выполненных реконструкций
(цит по [25]); в сроки наблюдения до
2-х лет функционирующими остаются от
15 до 80% ранее выполненных реконструкций [2–4, 6, 14, 17, 18, 23, 26, 30, 35, 45,
46, 50, 51, 64, 70, 74, 83, 84–86]. Мы привели данные суммарные результаты, опубликованные за более чем 10-летний период,
чтобы продемонстрировать, насколько
разнообразны, противоречивы и неоднозначны результаты, полученные различными авторами.
Классическим примером сопряжения
сосудистой реконструктивной микрохирургии и элементов классической пластической хирургии может служить следующее клиническое наблюдение.
Случай двухэтапной микрохирургической
реваскуляризации двух бассейнов с применением свободных лоскутов на микрохирургических
анастомозах. Больной Я., 54 лет, поступил в
отделение микрососудистой и пластической
хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
28.06.1996 г. с жалобами на боли покоя и парестезии в единственной левой стопе. Данные жалобы беспокоят на протяжении последних 3-х недель.
Из анамнеза: перемежающаяся хромота на обе нижние конечности с 1994 г.
В январе 1995 г. – реваскуляризирующая
остеотрепанация (РОТ) правой голени.
Сентябрь 1995 г. – ревизия глубокой бедренной артерии (ГБА) и РОТ голени слева, левосторонняя поясничная симпатэктомия. Февраль 1996 г. – повторная РОТ
правой голени. Март 1996 г. – аутовенозное бедренно-тибиальное шунтирование
справа, ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра.
Объективно: на единственной левой
нижней конечности пульс на общей бедренной артерии (ОБА) отчетливый, дистальнее не определяется. Стопа бледная,
холодная, без признаков ишемического
отека и трофических расстройств.
УЗДГ левой нижней конечности – окклюзия поверхностной бедренной артерии
(ПБА), глубокой бедренной артерии (ГБА)
в устье, передней большеберцовой артерии (ПББА). Стеноз подколенной артерии
(ПодА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА). Лодыжечно-плечевой индекс
(ЛПИ) в верхней трети бедра – 0,41; в нижней трети бедра – 0,33; по ЗББА в верхней
трети голени – 0,25, в нижней трети голени –
0,25. Кровоток по ПББА не лоцируется.
По данным трансартериальной ангиографии, выполненной трансаксиллярным
доступом слева 04.07.1996 г., отмечается
окклюзия правой общей подвздошной артерии (ОПА) от устья, левых ПБА и устья
ГБА. Контрастирование дистального артериального русла не получено.
По данным ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости, вероятны изменения миокарда задненижней стенки левого желудочка.
ЭхоКГ: сократительная способность
миокарда левого желудочка сохранена, зон
гипокинезии не выявлено, данных за клапанную патологию не получено. Конечный систолический объем (КСО) – 54 мл,
конечный диастолический объем (КДО) –
152 мл, фракция выброса (ФВ) – 70%.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов: стеноз правой подключичной артерии, градиента давления
между верхними конечностями нет. В экстракраниальных отделах брахиоцефальных
артерий патологии не выявлено. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 130/80 мм рт. ст.
Показатели общеклинических и биохимических анализов крови в пределах
нормы.
Рис. 3. Схема операции
микрохирургической аутотрансплантации большого
сальника на левые бедро и
голень.
Липидный профиль (в моль/л) – триглицериды – 161 (норма до 150), общий
холестерин – 200 (норма 150–250), холестерин высокой плотности – 25 (норма менее 55), холестерин низкой плотности –
143 (норма – менее 150).
Коагулограмма – фибриноген 720 мг/%,
АЧТВ – 37 с (45), тромбиновое время – 17 с
(20–25), протромбиновый индекс – 100%,
фибриноген В – ++.
08.07.1996 г. больному выполнена тромбэндартерэктомия из устья глубокой бедренной артерии. Диаметр ГБА до 6–7 мм
в диаметре, поэтому пластику артерии не выполняли. Послеоперационный (п/о) период
протекал гладко. Больной выписан на
11-е сутки после снятия всех швов.
Хотя прирост индексов ЛПИ в послеоперационном периоде незначительный
и составил в нижней трети бедра – 0,57;
по ЗББА в верхней трети голени – 0,33
и в нижней трети – 0,29, тем не менее боли покоя купированы, стопа теплая на
ощупь, усилился подкожный венозный
рисунок.
06.09.1996 г. больной поступил в отделение повторно с жалобами на рецидив
болей покоя в левой стопе и чувство парестезии. По данным УЗДГ левой нижней
конечности ЛПИ в нижней трети бедра –
0,67, по ЗББА верхней трети голени – 0,29,
в нижней трети голени – 0,25, по ПББА
кровоток не лоцируется.
Значения клинических и биохимических показателей в пределах нормы. Липидный профиль (в ммоль/л, нормальные
значения указаны в скобках): триглицериды – 93 (150), общий холестерин – 140
(150–250), холестерин высокой плотности – 24 (менее 55), холестерин низкой
плотности – 97 (менее 150).
Коагулограмма: фибриноген – 1000 мг/%,
фибриноген В – +++, АЧТВ – 38 с (45), тромбиновое время – 18 с (20), протромбиновый
индекс – 80%.
Повторное исследование церебральной гемодинамики и ЭхоКГ не производились.
13.09.1996 г. больному выполнена повторная ангиография трансаксиллярным
доступом слева. Устье ГБА без признаков
стеноза. Окклюзия ПБА от устья, подколенной артерии, ЗББА и ПББА в проксимальной и средней трети. Дистальное
русло заполняется через коллатерали из
системы ГБА.
Ввиду невозможности выполнения
прямой реваскуляризирующей операции,
единственной возможной операцией в
данной ситуации была микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на левую конечность.
24.09.1996 г. больному была выполнена аутотрансплантация большого сальника (БС) на левые бедро и голень. Схема
оперативного вмешательства представлена на рис. 3.
Оперативное вмешательство выполнялось под общим интубационным наркозом одновременно двумя операционными
бригадами. БС с умеренно выраженными
жировыми подвесками и хорошо развитой
сосудистой сетью. После полной мобилизации БС от поперечно-ободочной кишки
и большой кривизны желудка длина желудочно-сальниковой артерии составила
30 см. Сальник перенесен на левую нижнюю конечность и уложен в сформированное ложе. Под операционным микроскопом желудочно-сальниковая вена
диаметром до 2 мм анастомозирована с
притоком большой подкожной вены по
типу конец в конец нитью пролен 8/0,
правая желудочно-сальниковая артерия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
диаметром 1,5 мм анастомозирована с
ОБА по типу конец в бок также нитью
пролен 8/0.
Суммарная длина фартука БС составила 55 см, и нижняя граница последнего
доходила до уровня средней трети голени.
Послеоперационный период протекал
гладко. Явления критической ишемии
нижней конечности купированы. Больной
в удовлетворительном состоянии выписан
на 18-е сутки после операции.
Через 5 лет (11.10.2001 г.) больной
вновь поступил в отделение с жалобами на
боли в левой нижней конечности при
ходьбе (на костылях) более 50 метров, периодические выраженные головные боли,
головокружение.
УЗДГ левой нижней конечности – окклюзия левых НПА, ОБА, ствола ГБА.
Кровоток в дистальных отделах конечности коллатерального типа.
По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов у больного
отмечается окклюзия правых общей сонной (ОСА) и внутренней сонной (ВСА)
артерий. Наружная сонная артерия (НСА)
проходима, кровоток ретроградный, коллатерального типа. Стеноз правой подключичной артерии (ПкА) в устье до 70%,
гемодинамически значимая извитость
обеих позвоночных артерий в 1-м сегменте. Градиент давления между верхними конечностями 25 мм рт. ст.
ЭКГ – ритм синусовый, правильный,
горизонтальное положение ЭОС. Изменения миокарда заднебоковой стенки и верхушки левого желудочка.
ЭхоКГ – небольшая гипокинезия переднего, переднесептального сегментов.
Небольшая симметричная гипертрофия
левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка I ст.
КДО – 124 мл, КСО – 57 мл, ФВ – 54%.
15.10.2001 г. больному выполнено ангиографическое исследование трансаксиллярным доступом слева. Заключение:
окклюзия правых ОСА и ВСА, стеноз ПкА
в устье до 70%, извитость обеих позвоночных артерий в 1-м сегменте. Левые сонные
артерии без видимой патологии. Со стороны левой нижней конечности отмечается
окклюзия с уровня НПА всех артерий
нижней конечности. Через коллатерали из
системы внутренней подвздошной артерии (ВПА) заполняется артериальное рус-
ло большого сальника на бедре и в верхней
трети голени. Окклюзия правой ОПА от
устья.
Ангиограммы брахиоцефальных сосудов и артерий левой нижней конечности
представлены на рисунках 4–6.
Проведены функциональные нагрузочные пробы на фотореактивность и церебральный перфузионный резерв, которые показали истощение церебрального
резерва как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах. Наибольшая угроза развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у
данного больного была в правом каротидном бассейне. Повторный инсульт привел
бы к парезу единственной левой нижней
конечности.
Исходя из вышеизложенного, показания к реваскуляризации правого каротидного бассейна были признаны абсолютными.
Выполнение подключично-наружносонного шунтирования с экстраинтракраниальным микроанастомозом в данной
ситуации не представлялось возможным
в связи с наличием стеноза подключичной
артерии. Другой альтернативной операцией является операция, предложенная Spetzler. Дистальный отдел реверсированной аутовены анастомозируют с поверхностной
височной артерией по типу конец в конец
на контралатеральной стороне. Далее кожный разрез продлевают через теменную область на сторону окклюзии внутренней
сонной артерии. После трепанации черепа
формируют дистальный анастомоз с корковой ветвью средней мозговой артерии по
типу конец в бок.
Однако данный способ обладает рядом
недостатков: имеется несоответствие диаметров аутовены и корковой ветви средней
мозговой артерии; длинные аутовенозные
шунты в данной позиции имеют плохую
проходимость в отдаленные сроки; аутовенозный шунт наиболее подвержен компрессии покровными тканями головы.
Нами был предложен и внедрен метод
реваскуляризации головного мозга, в котором в качестве шунта используется не
реверсированная аутовена, а аутоартерия,
входящая в состав полнослойного (кожнофасциального) лучевого лоскута с сопровождающей ее веной (справка о приоритете от 5 марта 2002 г. № 2002105458).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Ангиограмма ветвей дуги аорты. Окклюзия правой ОСА и ВСА. Стеноз правой подключичной артерии в устье. Гемодинамически значимая извитость правой позвоночной артерии в
1-м сегменте.
Из способа, предложенного Spetzler, мы
переняли использование в качестве донорского бассейна системы контралатеральной наружной сонной артерии.
24.10.2001 г. больному выполнен перекрестный экстраинтракраниальный микроанастомоз транзиторным лучевым лоскутом. Схема операции представлена на рис. 7.
Описание операции. После выполнения костно-резекционной трепанации черепа выделена корковая ветвь правой средней мозговой артерии, дистальное русло
признано удовлетворительным. На контралатеральной стороне после выполнения
кожного разреза выделили теменную арте-
Рис. 5. Ангиограмма сосудов БС на уровне верхней трети и средней трети левого бедра.
риальную ветку наружной сонной артерии
и одноименную вену. Произвели забор
полнослойного лучевого лоскута с комитантной веной. Лоскут перенесен на голову, где под операционным микроскопом
сформировали проксимальные артериальный и венозный анастомозы лоскута с донорскими сосудами по типу конец в конец
на противоположной поражению стороне.
Кожный разрез продлили через теменную
область, лоскут провели под шлемом и на
стороне поражения сформировали дистальный анастомоз лучевой артерии с корковой ветвью по типу конец в бок. Послойно ушили рану. В данном клиническом
случае фасция лучевого лоскута предохраняет лучевую артерию от компрессии покровными тканями головы.
Клинический эффект от операции
удовлетворительный с регрессом клинической сиптоматики. При контрольном
ультразвуковом исследовании левая поверхностная височная артерия диаметром
3 мм, скорость кровотока 40 см/с, артерия
Рис. 7. Схема операции перекрестного ЭИКМА
транзиторным лучевым лоскутом.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 4. Ангиограмма подвздошного и бедренного
сегмента левой нижней конечности. Окклюзия
левых НПА, ОБА, ствола ГБА. Сосуды БС в верхней трети бедра заполняются через коллатерали
из системы левой ВПА.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.
8.
9.
Рис. 8. Вид больного и
ультразвуковой кривой
на шунте через 6 месяцев.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
лоскута диаметром 2,1 мм, скорость кровотока 18,2 см/с.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 17-е сутки после операции. Контрольное обследование через 6
мес показало удовлетворительную проходимость шунта с ЭИКМА второго типа
(рис. 8).
Таким образом, в настоящий момент
микрохирургия позволяет оказывать хирургическую помощь практически всем
категориям пациентов, считавшихся ранее
неоперабельными.
30
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Абалмасов К. Г. Микрохирургия на рубеже столетий // Анналы хир. – 2001. – № 1. – С. 19–25.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла //
Там же. – 1997. – № 4. – С. 21–25.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Федорович А. А.
Микрохирургическая коррекция хронической
критической ишемии нижних конечностей //
Матер. симп. «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний»: Тез. докл.
– М., 2001. – С. 5.
Вахидов В. В., Гамбарин Б. Л., Бахритдинов Б. Ш. и др. Результаты реваскуляризации
конечностей через глубокую артерию бедра
при глубокой ишемии // Хирургия. – 1987.
– № 12. – С. 9–12.
Володость Н. Л., Троян В. И., Карпович И. П.
Бедренно-берцовое шунтирование в лечении
тяжелой ишемии конечностей // Вестник хир.
– 1982. – № 6. – С. 54–58.
Гавриленко А. В., Сандриков В. А., Скрылев С. И.
и др. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике «in situ» // Клинич. физиолог.
диагностика. Новые методы. – М., 1998.
– С. 104–107.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Кузубова Е. Ф.
Целесообразность выполнения непрямых реваскуляризаций после неэффективных реконструктивных сосудистых операций // Тезисы
докл. симпозиума «Хирургическое лечение и
диагностика сосудистых заболеваний». – М.,
2001. – С. 35.
Гайнуллин Р. М. Острые нарушения кровообращения при микрохирургической аутотрансплантации свободных лоскутов: Дис. … канд.
мед. наук. – М., 1989.
Гамбарин Б. Л., Бахритдинов Ф. Ш., Умаров Х. У.
Значение систолического давления для диагностики и выбора реконструктивных операций в
аортобедренном сегменте // Клин. хир. – 1988.
– № 3. – С. 135–137.
Горбенко Ю. Ф. Трансплантация большого
сальника при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей: Дис. …
канд. мед. наук. – М., 1987. – С. 15.
Дрюк Н. Ф., Полищук Э. Ю. Применение новых
устройств для разрушения клапанов аутовенозного шунта при реконструкции артерий //
Матер. III съезда хирургов УССР. – Киев,
1978. – С. 184–185.
Дрюк Н. Ф., Полищук Ю. Э., Павличенко Л. И. и
др. Новые аспекты хирургического лечения
заболеваний артерий дистальных отделов
нижних конечностей // Клин. хир. – 1989.
– № 3. – С. 18–22.
Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Добронравов Д. С. и др. Микрохирургическая трансплантация большого сальника при лечении акральных форм облитерирующего тромбангиита //
Хирургия. – 1983. – № 4. – С. 115–116.
Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Добронравов Д. С. и др. Рецидив ишемии нижних конечностей у больных с функионирующими сосудистыми протезами // Хирургия. – 1989.
– № 9. – С. 35–39.
Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Добронравов Д. С. и др. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической
техники при облитерирующем тромбангиите // Там же. – 1984. – № 5. – С. 61–66.
Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Сухарев И. И.
Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аортры и периферических артерий.
– М., 1993.
Климов В. Н., Бурлева Е. П. Тактика при тяжелой ишемии конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артерий // Вестник хир. – 1984. – № 9. – С. 52–55.
Княжев В. В., Големанов Д., Ангелов А. И. и др.
Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной «in situ» при критической
ишемии нижних конечностей // Ангиол. сосуд. хир. – 1999. – Т. 5, № 2. – С. 79–85.
Кохан Е. П., Митрошин С. Г., Пинчук О. В. и др.
Продолженная эндартерэктомия при сочетанном поражении поверхностной бедренной
артерии и артерий голени // Матер. III Всерос. съезда серд.-сосуд. хир. – М., 1995.
– С. 326–327.
Кохан Е. П., Пинчук О. В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении об-
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
литерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Ангиол. сосуд. хир. – 1999.
– Т. 5, № 2. – С. 12–17.
Кунгурцев В. В. Актуальные проблемы ангиологии // Тез. докл. Всес. ангиол. конф. – Москва – Ростов-на-Дону, 1989. – С. 155–156.
Кунгурцев В. В., Дибиров М. М., Чиж В. Р., Кунгурцев Е. В. Интраоперационная баллонная
ангиопластика в сочетании с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей // Матер. симп. «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний».
– М., 2001. – С. 86.
Кунгурцев В. В., Мнускин Д. Е., Дибиров М. М.
Улучшение результатов реконструктивных
операций при облитерирующих заболеваниях
артерий нижних конечностей // Хирургия.
– 1987. – № 12. – С. 26–29.
Леменев В. Л., Кошелев Ю. М., Алексеев А. А. и
др. Реваскуляризирующие операции при терминальной ишемии у больных пожилого и
старческого возраста //Тез. докл. ХVI съезда
хир. Украины. – Киев, 1988. – С. 302–303.
Морозов К. М. Микрохирургическое лечение при
поражении артерий дистальней паховой складки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1997.
Новиков Ю. В., Борисов А. В., Харченко П. В.
Хирургическое лечение бедренно-берцовых
артериальных окклюзий // Тезисы докл. симп.
«Хир. леч. и диагн. сосуд. заболеваний». – М.,
2001. – С. 103.
Петровский Б. В. Проблемы диагностики и лечения больных с атеросклеротическими заболеваниями артерий конечностей // Там же.
– М., 2001.
Петровский Б. В., Крылов В. С. // Актуальные
вопросы микрохирургии // Хирургия. – 1981.
– № 12. – С. 35–38.
Покровский А. В. Клиническая ангиология.
– М., 1979.
Покровский А. В., Дан В. Н., Хоровец А. Г. и др.
Артериализация венозного кровотока стопы в
лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей
плантарной дугой // Хирургия. – 1990. – № 5.
– С. 35–42.
Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В. и др.
Артериализация венозного кровотока стопы
в спасении нижней конечности при критической ишемии у больных с атеросклерозом и
сахарным диабетом // Тез. докл. симп. «Хирургич. леч. и диагн. сосуд. забол.». – М., 2001.
– С. 110.
Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В., Хоровец А. Г. Артериализация венозной системы
стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии артериального дистального русла // Ангиол. сосуд. хир.
– 1996. – № 4. – С. 73—93.
Савельвев В. С., Думпе Э. П., Затевахин И. И.
Центральная гемодинамика и сократимость
миокарда при 12-часовой окклюзии терминального отдела аорты в экспиременте //
Грудная хир. – 1975. – № 4. – С. 51–59.
Савельев В. С., Затевахин И. И., Степанов Н. В.
Острая непроходимость бифуркации аорты и
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
магистральных артерий конечности. – М.:
Медицина, 1987.
Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. – М.: Медицина,
1997.
Савченко А. Н. Регионарное кровообращение и
возможности хирургического лечения при окклюзирующих поражениях артерий голени:
Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1982.
Спиридонов А. А. // Сердечно-сосудистая хирургия. – М., 1989.
Троицкий А. В. Отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации большого
сальника при хронической ишемии стопы и
голени: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1991.
Трофимов Е. И. Замещение дефектов мягких
тканей сложными лоскутами на микрососудистых анастомозах: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. – М., 1985.
Трофимов Е. И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей – направление восстановительной микрохирургии: Дис. … д-ра мед.
наук. – М., 2001.
Хорев Н. Г. Сосудистая пластика и регионарная лекарственная терапия в лечении больных
с облитерирующим тромбангиитом: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – Б., 1988.
Шалимов А. А., Сухарев И. И., Григорян Г. А. Патогенетический подход и хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей
у больных с сахарным диабетом // Клин. хир.
– 1985. – № 2. – С. 1–6.
Шилов Б. Л. Применение большого сальника
в пластической и реконструктивной микрохирургии: Дис. … канд. мед. наук. – 1988.
Шилов Б. Л., Трофимов Е. И. Микрохирургическая трансплантация большого сальника для
закрытия деффекта покровных тканей головы // Хирургия. – 1988. – № 8. – С. 132.
Campbell H., Harris P. L. Patency of primary pedial arch, blood flow through a femorotibial graft
and the role of the arterio-venous shunt // J. Cardiovasc. Surg. – 1983. – Vol. 24. – P. 490–492.
Dardik H., Ibrahim I. M., Dardik J. J. The role of
the periferal artery for limb salvage // Ann. Surg.
– 1979. – № 189. – P. 189–198.
Das S. K. The size of the human omentum
and metods of lengthening in for transplantation // Brit. J. Plast. Surg. – 1976. – Vol. 29.
– P. 170–174.
Dicкson M. G., Sharpe D. T. Continuous subcutaneous tissue pH measurement as a monitor of
blood flow in scine flaps: an experrimental study //
Ibid. – 1985. – Vol. 38, № 1. – P. 39–42.
Goldsmith H. S. Omental transposition for periferal vascular insufficicency // Rev. Surg. – 1967.
– Vol. 24. – P. 379–380.
Gruss I. D., Padmos M. International Simposium
on Occlusive Arterial Disease of the Lower Limbs
in Yong Patients: Abstracts. – Rome, 1999. – P. 59.
Hall K. V. The great saphenous vein used «in situ»
as an arterial shunt after extirparion of the vein
valves // Surgery. – 1962. –№ 51. – P. 492–495.
Harachina T. Annalisis of 200 free flaps // Brit. J.
Plast. Surg. – 1988. – Vol. 41, № 1. – P. 33–36.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
53. Harrison D., Girling M., Mott G. Experience in monitoring the circulation in free flap transfer // Plast. Reconstr. Surg. – 1981. – Vol. 68, № 4. – P. 543–553.
54. Heden P., Golar Surrel. Predition of skin flap necrosis // Ann. Plastic. Surg. – 1986. – Vol. 17, № 6.
– P. 485–488.
55. Heden P. Laser Doppler surveillance of the circulation of free flaps and replanted digits // Microsurg. – 1985. – Vol. 6, № 12. – P. 11–17.
56. Hochino S., Hamada O., Jwaga F. et al. Omental
transplantation for chronic occlusive arterial diseases // Surg. – 1979. – Vol. 64, № 5. – P. 2129.
57. Hochino S., Nakajama K., Jgari T. et al. Longterm results of omental transplantation for chronic
occlusive arterial diseases // Surg. – 1983.
– Vol. 68, № 1. – P. 47–50.
58. Holsted A. E., Vughan R. T. Arterio-venous anastomosis in the treatment of the gangrene of the extremities // Surg. Gynec. Obstet. – 1921. – № 14.
– P. 1–19.
59. Irons G. B., Wood M. B. Experience with one hundred consecutive free flaps // Ann. Plast. Surg.
– 1987. – Vol. 18, № 1. – P. 17–23.
60. Kiricuta I. Use of the omentum in plastic surgery.
– Bucuresti: Ed. medicala, 1980. – P. 290.
61. Kontic M., Dofrid B. Palliative treatment of endarteriitis of the lower extremitis using lumbul sympathectomy // Acta. Chir. Jugosl. – 1978. – Vol. 25,
№ 1. – P. 238–278.
62. Lasslo G. Management of critical ischemia of
the leg by omentum transplantation in Burger’s
disease // Orv.-Hetil. – 1989. – Vol. 130, № 37.
– P. 1993–1994.
63. Lenqua F., Nuss J. M. Arterialization of venous
network of the foot through a bypass in severe arteriopatic ischemia // J. Cardiovasc. Surg. – 1984.
– Vol. 25. – P. 357–360.
64. Lenqua F., Nuss J. M. Long-term results of six arteriovenous anastomosis in patients with early necrosis of the food due to obliterative arterial disease //
Chirurgie. – 1982. – Vol. 108. – P. 121–130.
65. Marks N. J., Trachy R. E., Cummings C. W. Dinamic
variations in blood flow as measured by laser Doppler
velocimetry: a study in rat skin flaps // Plast. Reconstr.
Int. Surg. – 1984. – Vol. 73, № 1. – P. 804–808.
66. Maurya Sh. D. Pedicled omental grafts in revascularisation of ischemic limb in Buerger^s disease //
Int. Surg. – 1985. – Vol. 70. – P. 253–255.
67. May J. W. Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps: discussion // Plast. Reconstr.
Surg. – 1984. – Vol. 74, № 4. – P. 525–526.
68. McCollum P. T., Spence V. A., Walker W. F. Circumferential skin blood flow measurements in the
ischemic limb // Brit. J. Surg. – 1995 – Vol. 72,
№ 4. – P. 310–312.
69. Myers B., Donovan W. An evaluation of metods of
using fluorescein to predict the viability of skin
flaps in the pig // Plast. Reconstr. Surg. – 1985.
– Vol. 75, № 2. – P. 245–250.
70. Myers K. A., King R. B., Scott D. F. et al. Surgical
treatment of severely ischemic leg // Brit. J. Surg.
– 1978. – Vol. 67, № 7. – P. 460.
71. O’Brien C. J., Harris J. P., Vay J. Doppler ultrasound in the evaluation of experimental microvascular graft // Brit. J. Plast. Surg. – 1984. – Vol. 37,
№ 4. – P. 596–601.
72. O’Brien В. М., Morrison W. A. Reconstructive
Microsurgery. – Edingburg; London, New-York:
Chirchill Livingstone, 1987.
73. Ohtsuka H., Torigai K., Jron M. Free omental
tramster to the lover limbs // Ann. Plast. Surg.
– 1980. – Vol. 4. – P. 70–78.
74. Rosas G., Pariggi R. Revascularization directa a las
arterias pie // Prensa Med. Argent. – 1983.
– Vol. 70, № 15. – P. 634–637.
75. Shaw W. W., Buncke H., Furnas D. Microvascular
free flaps: survival donor sites and applications //
Symposium on clinical frontiers in reconstructive microsurgery. – St. Louis: C. V. Mosby, 1994.
– P. 3–10.
76. Sheil A. G. R. Тreatment of critical ischemia of the
lower limb by venous arterialization: an ihterium report // Brit. J. Surg. – 1977. – Vol. 64.
– P. 197–199.
77. Shestac K. C., Fitz D. G., Nemton F. D. et al.
Expanding the horizons in the treatment techniqes // Plast. Reconstr. Surg. – 1990. – Vol. 85.
– P. 406–411.
78. Shinoya S., Ban J., Nakara Y. Vascular reconstruction in Buerger’s disease // Brit. J. Surg. – 1996.
– Vol. 63. – P. 891.
79. Shinoya S., Matsubara J., Kamija K. Progress of
oclusive process in thromoangitis obliterans // Vasa. – 1977. – Vol. 3. – P. 249–254.
80. Sorensen S., Scroeder T., Lorentzen J. E. Femorocrural reconstruction in Denmark 1983–1987 //
Ugeskr Laeger. – 1990. – Vol. 152. – P. 1983–1984.
81. Sziladgyi D. E. et al. Femoral arterio-venous
anatomosis in the treatment of occlusive arterial disease // Arch. Surg. – 1951. – Vol. 63.
– P. 435–451.
82. Tanabe T., Yasuda K., Honma H. et al. Results of
below knee bypass operation for limb salvage in
tromboangiitis obliterans // Vasc. Surg. – 1980.
– Vol. 14, № 1. – P. 49–50.
83. Tealdi D. G., Odero A., Gaeta A. et al. Limd salvage
operation for lover limb ischemia // 114 World
Congress International Union of Angiology.
– 1986. – P. 430–431.
84. Veit F. J., Gupta S. K., Ascer E. Improved strategies for
secondary operations on infrainguinal arteries //
Ann. Vasc. Surg. – 1990. – № 3. – P. 85–93.
85. Veit F. J., Gupta S. K., Samson R. H. Progress in limb
salvage by reconstructive arterial surgery combined
with new or improved adjunctive procedures //
Ann. Surgery. – 1981. – № 194. – P. 386–401.
86. Veit F. J., Gupta S. K., Samson R. H. Superficialis femoral and popliteal arteries as inflou sites
for distal bypasses // Surgery. – 1981. – № 90.
– P. 9890–9990.
87. Wood M. B., Irons G. B. Upper-extremity free skin
flap transfer: results and utility as compared conventional distant pedicle skin flaps // Ann. Plast.
Surg. – 2000. – Vol. 11, № 6. – P. 523–526.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© К. Г. Абалмасов, 2006
УДК 616.4–089
К. Г. Абалмасов
ЧТО ИНТЕРЕСНОГО В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПАТОЛОГИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ?
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Заслуга открытия лимфатической системы принадлежит Вильяму Гарвею (ХV век),
открывшему систему лимфатических протоков, и в тот же период была обнаружена и их
патология. По данным сводной статистики,
патология лимфатической системы занимает около 10% среди сосудистых заболеваний
(рис. 1). Следует признать несовершенство всевозможных классификаций патологии
лимфатической системы и по сию пору,
в том числе и классификации знаменитого профессора Р. Папельдика (Аргентина,
1998 г.), в равной степени рассматривающего
заболевания лимфатической системы среди
других врожденных сосудистых мальформаций. Далеко не все аномалии и ангиодисплазии мы, как и многие сосудистые хирурги,
согласны классифицировать в соответствии
с его реестром и предпочитаем относить их к
другим разделам сосудистых заболеваний.
К тому же, только что вышла монография
Л. А. Бокерия и Ю. Е. Выренкова «Лимфатическая система сердца», определяющая морфофункциональные причины лимфодренажа из этого наиважнейшего органа человека.
Поэтому мне хотелось бы сразу же
обозначить свое мнение по этому вопросу
и о делении больных с заболеваниями
лимфатической системы в соответствии с
их классификацией.
Прежде всего, никто не отменял такой
признак, как деление пороков лимфатической системы на врожденные и приобретенные [1–3]. В равной степени это
относится и к хроническим лимфатическим отекам конечностей. По определению L. Clodius, «лимфедема – это мучительное состояние, не одно десятилетие
Рис. 1. Примеры патологии лимфатической системы (продолжение – см. с. 34).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
В статье подробно освещены современные методики хирургического лечения хронических лимфатических отеков конечностей. Основную группу составили больные с вторичными лимфатическими отеками, которым были выполнены микрохирургические
лимфовенозные анастомозы. Рассматриваются новые микрохирургические методики
аутотрансплантации так называемых лимфатических лоскутов (фартук большого сальника с желудочно-сальниковыми лимфатическими узлами, аксиллярный лимфатический лоскут, паховый лоскут и пр.). Они позволили выполнить операцию у ранее считавшихся неоперабельными больных с первичными отеками конечностей.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 1 (продолжение). Примеры патологии лимфатической системы.
34
подвергающее испытанию искусство хирургов» (рис. 2). И не следует сбрасывать
со счетов врожденные пороки развития,
поскольку помощь таким больным является наиболее трудоемкой и сложной, и
порой конечный результат невозможно
предугадать.
Принципиально лимфодренирующие
методики, позволяющие достигнуть временного эффекта или подготовить пациента к реконструктивной операции, разделяют на мануальные и аппаратные. Следует
учитывать, что в процессе лечения необходимо воздействовать на все звенья патогенеза болезни [4, 5].
Рис. 2. «Лимфедема – это мучительное состояние, не одно десятилетие подвергающее испытанию искусство хирургов». L. Clodius, 1974 г.
Позволим себе остановиться более подробно на реконструктивных операциях,
в первую очередь микрохирургических, по
дренажу лимфы из отечных тканей конечностей [6].
Реконструктивная микрохирургия
при заболеваниях и повреждениях
лимфатической системы
Перспектива современного подхода к
хирургическому лечению лимфедемы конечностей базируется на концепции разработки операций с механизмами активного
дренирования лимфы из тканей. Переход
к этому прогрессивному направлению начинался тогда, когда в резекционные операции стали вводить элементы создания
пассивного оттока лимфы из поверхностной лимфатической системы в глубокую, а
также образования тканевых каналов и
«мостиков» (одним из примеров этого является операция Thompson). Суть дренирующих вмешательств заключается в создании новых путей лимфатического оттока с
прямым сбросом лимфы в венозное русло
ниже существующего блока за счет формирования лимфовенозных анастомозов
и/или с непрямым сбросом посредством
аутотрансплантации в пораженные регионы интактных лимфатических структур,
лимфодренажная функция которых компенсирует расстройство лимфообращения
в данной области.
Что касается операции формирования
лимфовенозных анастомозов, то мы располагаем опытом более 1500 таких операций (большим опытом обладает только
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
а
0
Вена
Лимф. сосуд Vasa lymphorum
Исход
б
Вена
Лимф. сосуд Vasa lymphorum
После анастомоза
клиника проф. C. Cаmpisi (Милан) [9, 12];
в предыдущие годы проблема была достаточно полно освещена. Отдаленные результаты прослежены в сроки более 15 лет
у больных с вторичными отеками (рис. 3).
Напомним, что показана эта операция
лишь при вторичных обструктивных лимфатических отеках с выраженной гипертензией в лимфатическом русле (рис. 4).
Аутотрансплантация лимфатических
сосудов была выполнена в небольшой части наблюдений из-за трудоемкости работы
под микроскопом, неоправданности процедуры, проигрывающей другим, более
рациональным микрохирургическим методикам (рис. 5). Считаем, что эта операция имеет узкие показания: локальный
блок лимфооттока и невозможность дренирования лимфы другими способами.
Рассмотрим более подробно реконструктивные дренирующие микрохирургические операции у большой группы ранее считавшихся неоперабельными больных [7, 8].
За последние 15 лет в нашей клинике
произведено 60 операций транспозиции и
аутотрансплантации лимфатических лоскутов на микрососудистых анастомозах
с восстановлением лимфодренажа лоскута*. Хирургическое лечение проводилось
в комплексе с длительной консервативной
терапией по разработанной нами методике [14, 15].
Возраст больных колебался от 14 до
59 лет (средний возраст составил 43,5±
2,5 года). Пациентов мужского пола было 19
(31,7%), женского – 41 (68,3%). У 33 (55%)
* К настоящему моменту выполнено уже 70 таких
операций.
пациентов отеки локализовались на нижних конечностях, а у остальных 27 (45%) –
на верхних.
Для распределения больных была использована классификация, разработанная в РНЦХ, которая построена на клинических проявлениях лимфедемы и состоит
из 4-х клинических стадий заболевания.
Больных с лимфедемой первой и второй
стадий не было. Преобладали больные с
отеком третьей стадии – 45 (75%), пациентов с лимфедемой четвертой стадии было
15 (25%). Одностороннее поражение имели 52 (86,7%) пациента, у 8 (13,3%) были
двухсторонние отеки конечностей.
У 27 женщин (45%) имелось поражение верхних конечностей; у всех причиной развития лимфедемы явилась предшествовавшая мастэктомия с экстирпацией регионарных лимфатических узлов и
облучением в послеоперационном периоде. Одностороннее поражение наблюдалось у 24 (88,8%) больных, и только у 3
(11,2%) пациенток имелась двухсторонняя лимфедема верхних конечностей.
На наш взгляд, рентгенорадиотерапия во
всех случаях является основным провоцирующим фактором развития и прогрессирования отека конечности. Это обусловлено пострадиационным склерозом всех
имеющихся путей коллатерального лимфатического оттока, сохранившихся после удаления лимфатических узлов при
мастэктомии. В результате развивается
полный блок лимфатического оттока на
уровне плечевого пояса с тотальным поражением всех лимфатических структур
этого региона. Эти данные подтверждаются наличием незначительного отека без
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 3. Показатели линейной (а) и объемной (б ) скорости лимфооттока по данным высокочастотной
УЗ-допплерографии.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 4. Этапы формирования лимфовенозных анастомозов.
36
Рис. 5. Выделение и аутотрансплантация лимфатических сосудов с анастомозированием конец в конец.
тенденции к прогрессированию у пациентов, которым рентгенорадиотерапия не
проводилась.
Из 33 (55%) больных с лимфедемой
нижних конечностей у 18 (54,5%) имелись
вторичные отеки, обусловленные ятрогенными, радиационными, травматическими
или воспалительными причинами. У остальных 15 (45,5%) больных лимфедема
была первичной, связанной с врожденным
сегментарным недоразвитием некоторых
отделов лимфатической системы нижних
конечностей. У 6 из 18 больных с вторичными отеками лимфедема была обусловлена операцией по поводу опухоли матки с
удалением лимфоузлов и послеоперационным облучением области малого таза,
у двух она возникла в результате удаления
обширной опухоли в области бедра, у одной пациентки – после абдоминопластики, и у одного пациента – после обширной
скальпированной раны бедра и паховой
области с некрозом кожи и клетчатки.
У 8 больных имела место воспалительная
причина отеков – рецидивирующая рожистая инфекция.
У 13 из 15 больных с первичными отеками на основании радиоизотопных исследований была установлена проксимальная
гипоплазия или аплазия лимфатических
узлов паховой области. У троих из них лимфедема конечности сочеталась с отеком
мошонки. У двух пациентов при проведении прямой контрастной лимфографии
диагностирована дистальная гипоплазия
лимфатических сосудов конечности.
Из 33 больных с лимфедемой нижних
конечностей у 28 (84,8%) отеки были односторонними и в 5 случаях – двухсторонними. При этом значительно преобладал
отек одной из конечностей.
У 17 (28,3%) больных пересадке лимфатического лоскута предшествовали другие оперативные вмешательства в целях
устранения лимфедемы конечности. Наиболее часто проводились операции по
формированию лимфовенозных анастомозов на различных уровнях. При этом
у 8 (47%) больных эта операция выполнена на одном уровне в подколенной или кубитальной области, у 4 (23,5%) лимфовенозные анастомозы были выполнены на
двух уровнях, и у двух (11,8%) – на трех
уровнях. У троих больных были произведены кожно-пластические операции, на-
правленные на удаление лимфедематозных тканей по наружной и внутренней поверхностям конечности типа операции
Сервеля. У большей части больных вообще не было отмечено редукции отека,
у части же после непродолжительного
улучшения наступил стойкий рецидив
лимфедемы.
Таким образом, у пациентов с лимфедемой верхних и нижних конечностей абсолютными показаниями для проведения
аутотрансплантации лимфатических лоскутов должны являться преимущественно
одностороннее поражение и наличие по
данным радиоизотопной или контрастной лимфографии полного или субтотального блока лимфатического оттока. Этот
блок может быть обусловлен экстирпацией лимфоузлов, рентгенорадиотерапией,
склерозированием лимфоузов после рожистого воспаления, а также их проксимальной гипо- и аплазией. Операцию целесообразно проводить у больных с процессом III–IV стадии, а также в том случае, когда другие способы оперативного
лечения не дали желаемого результата.
При наличии хронического рожистого
воспаления оперативное вмешательство
осуществляется в период ремиссии при
длительной профилактической антибактериальной терапии бензатинбензилпенициллином (по схеме) в послеоперационном периоде. Операции проводятся
только при согласии больного на противорецидивную консервативную терапию в
послеоперационном периоде, что является обязательным условием нашей программы комплексного лечения. Такая тактика позволяет достичь максимального
клинического эффекта.
Относительным показанием для использования лимфатических лоскутов мы
считаем первичную дистальную гипо- и
аплазию лимфатических сосудов. При наследственных формах лимфедемы, таких
как болезнь Ноне–Милроя–Мейжа, тактика лечения должна быть консервативной с преимущественным использованием терапевтических методов лечения в течение всей жизни.
Методы диагностики
По клиническим симптомам и анамнезу невозможно определить степень
структурно-функциональных изменений
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
лимфатической системы при лимфедеме
конечностей. Лучшим способом диагностики по воспроизводимости и достоверности результатов является радиоизотопная
лимфография.
Для определения тактики лечения, а
также вида и степени нарушения лимфатического дренажа из конечностей у 56
(93,3%) больных была произведена радиоизотопная лимфосцинтиграфия и у 4
(6,7%) – прямая контрастная лимфография. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия выполнялась с использованием коллоидного препарата ТСК-17, меченного
радиоизотопом Тс-99, который вводили
внутрикожно в межпальцевые промежутки в дозе 50–80 МБк. Показатели регистрировали через 20 минут в покое и через
2 часа после физической нагрузки.
Для оценки нарушения лимфодренажной
функции осуществляли количественное
определение степени резорбционной способности лимфатических капилляров кожи с расчетом периода полувыведения
радиофармпрепарата (РФП), процента
накопления его в лимфоузлах паховой или
аксиллярной области, а также оценивали
его распределение с возможным формированием зон «обратного кожного тока лимфы» на 120 минуте и пути коллатерального
оттока лимфы. Анализ всех этих показателей позволяет сформировать функциональную картину, которая отражает различные варианты нарушения лимфооттока в конечности.
Выявлено, что у 48 (85,7%) из 56 пациентов по данным радиоизотопной лимфографии наблюдался полный блок лимфооттока. У 27 (56,3%) из них с отеком верхней конечности после мастэктомии и у 21
(43,7%) пациента с лимфедемой нижних
конечностей наблюдалось отсутствие накопления РФП или наличие «немой зоны»
на месте регионарных лимфоузлов –
аксиллярных, подвздошных или паховых соответственно. У остальных 8 (14,3%)
больных было выявлено не полное, но
значительное нарушение лимфооттока в
регионарных лимфоузлах: у 6 больных
имелся субтотальный блок в регионарной области с нормальными показателями
резорбции РФП, что свидетельствовало о
преимущественно проксимальном поражении; у двоих имелся частичный транспортный блок лимфатического оттока с
нарушением резорбционной способности
корней лимфатической системы, что свидетельствовало о дистальной форме поражения.
Прямая контрастная лимфография
выполнялась под операционным микроскопом фирмы «Opton» (Германия) по общепринятой методике катетеризации
лимфатического сосуда с использованием
водорастворимых контрастных препаратов (верографин, омнипак). По данным
прямой контрастной лимфографии, у двоих из 4 больных была выявлена облитерация лимфоузлов при вторичной лимфедеме и у двоих – аплазия лимфатических
сосудов при первичной лимфедеме. В общей структуре лимфатических лоскутов
нам представляется следующая схема.
Лимфатические лоскуты:
– большой сальник;
– аксилярный лоскут;
– паховый лоскут;
– сегмент тонкой кишки;
– лимфатические узлы корня брыжейки.
Характеристика операций
по видам лимфатических лоскутов
Из 60 операций с использованием
лимфатических лоскутов в 52 (86,6%) случаях произведена аутотрансплантация
комплексов тканей с применением микрохирургической техники, и у 8 (13,4%)
пациентов – транспозиция с сохранением сосудистой ножки и естественных
путей лимфатического оттока. По виду
лимфатических лоскутов преобладали
операции с использованием большого
сальника – 36 (61%) случаев, которые выполнялись преимущественно при первичной лимфедеме с аплазией или гипоплазией лимфатической системы нижних
конечностей и при вторичном отеке верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме.
У 31 пациента была выполнена аутотрансплантация и у 5 – транспозиция
большого сальника. У 4 (11%) больных с
постмастэктомическим отеком верхней
конечности выполнено вмешательство с
проведением сальника под кожей на передней поверхности грудной клетки и
расположением его в тканях плеча реципиентной области, и в одном случае –
с проведением его на нижнюю конечность
в область бедра.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Большой сальник в отличие от других
лимфатических лоскутов имеет значительную резорбционную площадь, благодаря
чему его использование показано при отеке всей конечности. Поэтому он был использован на всю верхнюю конечность
(плечо/предплечье) у 13 (44,8%) больных и
на всю нижнюю конечность (бедро/голень) у 16 (55,2%) пациентов. Кроме лимфодренирующей функции при постмастэктомическом синдроме большой сальник
может компенсировать трофические нарушения, рубцовые изменения в тканях и
явления лучевого неврита после рентгенорадиотерапии.
Аксиллярный и паховый лоскуты из-за
меньшей всасывающей площади чаще использовались при поражении одного сегмента конечности. Аксиллярный лоскут по
своим размерам оптимально подходит для
аутотрансплантации на верхнюю конечность при лимфедеме верхних конечностей.
Забор аксиллярного лоскута всегда
проводится с противоположной стороны
по отношению к отечной конечности.
Этот вид лоскута был использован у 20
(33,3%) больных, во всех случаях в виде аутотрансплантации и одинаково часто применялся на верхней и нижней конечности
(рис. 6–8).
Паховый лоскут использован у трех
больных при вторичной лимфедеме верхней конечности с одновременной аутотрансплантацией части транспортных регионарных лимфатических узлов, входящих
в его состав. Такие операции рекомендуется
проводить только при условии интактной
лимфатической системы нижних конечностей, что определяется с помощью радиоизо-
Рис. 7. Выделение сосудистой ножки аксиллярного лоскута.
Рис. 8. Окончательный вид раны после забора
лоскута и ушивания.
топной лимфосцинтиграфии. Пересадка
демукозированной кишки на брыжейке по
Kinmonth в виде ее транспозиции в область
бедра была осуществлена у одного пациента
(0,2%).
Общие этапы аутотрансплантации
лимфатических лоскутов на микрососудистых анастомозах с восстановлением лимфодренажа:
1) подготовка реципиентного ложа,
выделение сосудов;
2) забор лимфатического лоскута;
3) укладка свободного трансплантата
на реципиентное ложе;
4) реваскуляризация лимфатического
лоскута путем формирования артериальных и венозных микрососудистых анастомозов;
5) пуск кровотока в пересаженном лоскуте;
6) восстановление лимфодренажной
функции лоскута методом формирования
лимфонодуловенозного анастомоза.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 6. Разметка аксиллярного лимфатического
лоскута.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Обсуждение результатов
40
Для интерпретации результатов лечения была использована известная градация, основанная на оценке клинических
проявлений [9], согласно которой хорошие
результаты соответствуют регрессии отека
на 50% и более, удовлетворительные –
до 50%, и неудовлетворительные – когда
состояние больного после операции остается без перемен.
При трансплантации и транспозиции
различных видов лимфатических лоскутов
на верхние и нижние конечности хороший
результат наблюдался у 36 (60%) пациентов, удовлетворительный – у 13 (21,7%),
а у 11 (18,3%) больных в процессе наблюдения отек конечности не изменился. Эффект от операции наблюдался не сразу,
а минимум через 6 месяцев после нее. Положительная динамика сохранялась на
протяжении всего периода наблюдения –
от 2 до 10 лет. Однако полная редукция
отека имелась в единичных наблюдениях.
На верхней конечности хороших результатов было несколько больше (58,3%), чем
на нижней конечности (41,7%). Это можно объяснить несколькими причинами.
Во-первых, у всех 27 больных лимфедема
верхних конечностей была обусловлена
вторичным поражением с блоком лимфатического оттока на уровне регионарных
лимфоузлов и сохранением функции лимфатических сосудов, в отличие от нижних конечностей, лимфедема которых
у 15 (45,5%) больных была обусловлена
первичным процессом с недоразвитием
лимфатических структур и их функциональной недостаточностью. Во-вторых,
нижняя конечность почти вдвое больше
верхней по объему. В результате общий
объем образующейся там лимфы в два раза больше, чем в верхней конечности.
Ортостатическое давление в нижних конечностях выше в силу их положения,
что является дополнительным фактором,
затрудняющим дренирование лимфы.
Основными механизмами компенсации
нарушения лимфодренажа в тканях пораженной конечности являются прорастание лимфатических структур лоскута, формирование лимфо-лимфатических
связей и развитие путей коллатерального
оттока. Объем возможного дренирования
лимфы из тканей зависит в первую оче-
редь от размеров лоскута, а также от количества входящих в него лимфатических
структур.
Наиболее часто нами применялись
большой сальник и аксиллярный лоскут.
При использовании их для верхней конечности частота хороших результатов почти
одинакова: при использовании большого
сальника они наблюдались у 22 (61,1%)
пациентов, а при использовании аксиллярного лоскута – у 12 (60%) пациентов.
Хорошие результаты при пересадке большого сальника и аксиллярного лоскута на
верхней конечности достигались чаще (13,
или 76,5% больных и 7, или 77,8% больных
соответственно), чем на нижней конечности – 9 (47,4%) и 5 (45,5%) больных соответственно.
На нижней конечности хорошие результаты в процентном отношении имели
практически одинаковую частоту при
трансплантации большого сальника и аксиллярного лоскута – 47,4 и 45,5% соответственно, но в абсолютных значениях
при применении большого сальника их
было почти вдвое больше. Получение
сравнимых результатов объясняется тем,
что аксиллярный лоскут в 50% случаев использовался на нижней конечности в позиции голени, то есть сегментарно, а большой сальник почти в 45% случаев – на
всей нижней конечности. Таким образом,
использование аксиллярного лоскута на
нижней конечности было менее эффективным, чем на верхней.
Вмешательство было безрезультатным
(то есть не наблюдалось уменьшения объема конечности) у 11 (18,3%) больных:
у троих на верхней и у 8 – при операции
на нижней конечности, что определялось
большим объемом последней и ортостатическими силами. Из них у двоих пациентов имелась дистальная форма гипоплазии
или аплазии лимфатических сосудов. В отдаленном периоде объем конечности у них
остался прежним, а у одного наблюдался
отек лимфатического лоскута, что потребовало кожно-пластической операции.
Результаты в этих случаях признаны неудовлетворительными.
У 12 (20%) пациентов проведены радиоизотопные исследования в послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до
5 лет, что позволило сопоставить показатели функциональных изменений лимфоот-
тока у пациентов с хорошим клиническим
результатом и без перемен. Установлено,
что клиническая эффективность в послеоперационном периоде находится в полной корреляции с данными радиоизотопных исследований. При отсутствии
положительных изменений на лимфосцинтиграммах уменьшения отека клинически не наблюдалось или оно было незначительным.
Таким образом, хороший клинический эффект является прямым доказательством включения лоскута в лимфодренажную систему конечности, что полностью
подтверждается при проведении радиоизотопной лимфосцинтиграфии.
Аутотрансплантация пахового лоскута
на верхнюю конечность сопровождалась
одновременной пластикой трофической
язвы после рентгенорадиотерапии в подмышечной области. Результаты лечения
этой больной были хорошими как в отношении редукции отека, так и ликвидации
трофической язвы. Ликвидация трофической язвы и хронического воспалительного
процесса, инфильтрации тканей, создание
тканевого мостика в подмышечной области с разблокированием лимфатического
оттока явились основными факторами
адекватной редукции отека верхней конечности.
На нижней конечности паховый лоскут был использован в виде транспозиции
из контралатеральной области у двух больных. У больного с локальным отеком бедра был получен хороший результат, а у другого больного с лимфедемой всей нижней
конечности и мошонки состояние нижней
конечности не изменилось, но наблюдалась стабилизация и 20%-ная редукция
отека мошонки. Транспозиция демукозированной кишки по Kinmonth также дала
положительный результат с хорошей редукцией отека.
Непосредственной причиной развития и прогрессирования отека конечности
при регионарном блоке лимфооттока является возникновение механизмов патологического рефлюкса лимфы в сосуды,
впадающие в лимфатические коллекторы,
вплоть до лимфатических капилляров кожи. Обычно это принято называть обратным кожным током лимфы (dermal back
flow). Постепенно происходит разрушение
клапанного аппарата лимфатических со-
судов, увеличение зон патологического
рефлюкса, повышение давления в лимфатических капиллярах, нарушение резорбционной способности, что приводит к дезорганизации системы внутритканевого
лимфодренажа и клиническому прогрессированию отека.
При радиоизотопных исследованиях
это проявляется зонами патологического
накопления радиофармпрепарата в тканях. При этом лимфатические сосуды превращаются в бесклапанные трубки, движение жидкости по которым регулируется
не активными механизмами перистальтики лимфангиона, а физическими законами изменения градиента давления. Формирование лимфовенозных анастомозов
не может дать требуемого эффекта ввиду
отсутствия основного активного механизма движения лимфы, связанного с сократительной функцией лимфангионов лимфатических сосудов. Этим можно объяснить большинство отрицательных результатов при формировании лимфовенозных
анастомозов у больных с длительно существующими хроническими лимфатическими отеками конечностей. Недостаточное поступление лимфы в лимфовенозное
соустье является основным провоцирующим фактором тромбирования и склерозирования.
Неудовлетворительные отдаленные
результаты лечения лимфедемы с использованием лимфовенозных анастомозов и
других хирургических операций предопределили поиск новых путей в развитии операций дренирующего направления.
Для оценки результатов реконструктивных операций на лимфатической системе
наиболее прогрессивным, неинвазивным и
воспроизводимым является метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии. Однако
возможности количественной интерпретации результатов этого метода были ограничены. С развитием микрохирургической
трансплантации в лимфологии стали развиваться методы количественного определения эффективности проведенной операции путем расчета транспортного индекса
(Ti), суть которого построена на балльной
системе. Доказана эффективность этого
метода при аутотрансплантации лимфатических сосудов у больных с блоком
лимфатического оттока. Однако при детальном изучении послеоперационных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
лимфограмм, представленных авторами,
выявляются зоны патологического рефлюкса, что свидетельствует о сохранении
обратного кожного тока лимфы и после
аутотрансплантации лимфатических коллекторов. Использование балльной системы для количественной интерпретации
радиоизотопных лимфограмм позволит отражать в динамике основные изменения
лимфооттока в конечности после операции.
В нашей работе помимо визуального анализа лимфосцинтиграмм осуществлялись
количественные расчеты распределения и
резорбции РФП. В качестве стандартов были использованы показатели лимфодинамики, разработанные А. Ф. Цыбом, и др.
Это позволило объективизировать радиоизотопную методику оценки результатов
лечения больных с лимфедемой после
пересадки лимфатических лоскутов и доказать соответствие клинической эффективности и функциональных изменений
лимфодинамики. Установлено, что накопление РФП в лимфоузлах лимфатического
лоскута, уменьшение зон патологического
рефлюкса и восстановление резорбционной способности лимфатических капилляров свидетельствуют об устранении блока лимфатического оттока в конечности и
нормализации резорбционной функции.
Лимфатические лоскуты имеют свою собственную, полноценную интактную лимфатическую систему, что позволяет использовать их даже в тех случаях, когда
имеется ретроградный ток лимфы. Устранение блока лимфатического оттока,
включение интактных лимфатических сосудов и капилляров в систему регионарного лимфодренажа по типу лимфатического
насоса, что доказывается при радиоизотопных исследованиях, являются основными физиологическими аспектами
микрохирургического лечения лимфедемы конечностей.
Основным критерием выбора лимфатического лоскута при лечении лимфедемы является объем и распространенность
отека конечности. При локализованных
отеках (голень, предплечье) используются
небольшие по объему аксиллярный и паховый лимфатические лоскуты. При отеке
всей конечности преимущество отдают
большому сальнику, который по своим
размерам может дренировать площадь,
в 2–3 раза большую, чем аксиллярный и
паховый лоскуты при свободной трансплантации тканей.
В заключение можно отметить, что выбор вида лимфатического лоскута зависит
от объема поражения конечности. Большой сальник, имея большую, чем другие
лимфатические лоскуты, резорбционную
площадь, может быть использован при
лимфедеме всей конечности. Аксиллярный
лоскут следует применять при сегментарных лимфостазах нижней или всей верхней
конечности при постмастэктомическом
отеке. Абсолютными показаниями для пересадки лимфатических лоскутов являются: вторичные отеки с блоком лимфатического оттока, одностороннее поражение,
III–IV стадия процесса, рецидивы лимфедемы или безрезультатность предшествующих операций. Относительным показанием можно считать первичные отеки с проксимальной аплазией или гипоплазией
лимфоузлов. Врожденные дистальные поражения являются противопоказанием для
этого способа лечения лимфедемы, поскольку не удается добиться положительного клинического результата, что связано
с тяжестью порока развития соединительной ткани и фиброзным процессом. Пересадка лимфатических лоскутов должна
сочетаться с длительным комплексным
консервативным лечением, что позволяет
перестроить метаболизм тканей, создать
условия для лучшей регенерации сосудов и
тем самым значительно улучшить результаты. Радиоизотопная лимфография с количественным определением основных показателей лимфодинамики позволяет объективно оценивать результаты операции и
полностью соответствует клинической картине. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей – это очередной
этап развития хирургического лечения
лимфедемы конечностей, обусловленный
современным уровнем развития технологий и технического обеспечения. Пересадка лимфатических лоскутов с использованием микрохирургических анастомозов является сложной и высокотехнологичной
операцией, доступной для специализированных учреждений.
Восстановление лимфатического дренажа в пораженной конечности за счет
здоровых лимфатических структур лимфатического лоскута отражает современный
подход к хирургическому лечению лимфе-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хирургия лимфатических отеков
Дренирующие
операции
Кожным лоскутом
Фасциальным лоскутом
Лимфангиопластика
Лимфвальвулопластика
Формирование ЛВА
Аутотрансплантация «лимфатических» сосудов
Аутотрансплантация «лимфатических» лоскутов
Рис. 9. Хирургия лимфатических отеков.
демы и является наиболее перспективным
направлением в дальнейшем развитии методов лечения при этой патологии (рис. 9).
Другой проблемой являются заболевания и повреждения лимфатических сосудов. Так, осложнения в виде лимфореи и
формирования лимфоцеле и в дальнейшем лимфатических отеков встречаются с
частотой до 8% после реконструктивных
операций на магистральных сосудах, а повреждение грудного лимфатического протока и его ветвей – в 2–6% случаев после
операций на брахиоцефальных сосудах и
грудной аорте. Здесь также разработана
активная хирургическая тактика с формированием ЛВА. Ведется разработка микрохирургического дренажа при хилотораксе,
хилоперитонеуме и хилурии.
Выводы
1. Полноценная реабилитация больных с лимфатическими отеками должна
быть направленным воздействием на все
звенья этиопатогенеза.
2. Показания к каждому виду оперативного лечения должны строиться строго
индивидуально на основе имеющейся патологии лимфатической системы.
3. Принципы хирургического лечения
первичных и вторичных лимфатических
отеков конечностей отличаются по своей
сути: если при вторичных (обструктивных) отеках оптимальным является формирование лимфовенозных анастомозов
на различных уровнях, то при первичных
отеках оптимальным считаем аутотрансплантацию лоскутов у ранее считавшихся
неоперабельными больных.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Абалмасов К. Г. Опыт хирургического лечения
больных с хроническими лимфатическими
отеками // Проблемы микрохирургии. – М.,
1985. – С. 146–147.
Абалмасов К. Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и
половых органов: Дис. … д-ра мед. наук. – М.,
1992.
Абалмасов К. Г. Микрохирургическая коррекция хронических лимфатических отеков конечностей // Новое в лимфологии: клиника,
теория, эксперимент. – М.: ЦИУВ, 1993.
– С. 3–4.
Абалмасов К. Г. Новые направления поиска
в хирургии лимфатических отеков: Тезисы
докл. 1-го съезда лимфологов России. // Бюлл.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003.
– Т. 4, № 5. – С. 96.
Абалмасов К. Г., Малинин А. А., Морозов К. М.,
Кузовкина А. В. Дифференцированная тактика
лечения при повреждении лимфатических
структур // Матер. 3 Ежегод. сессии серд.-сосуд. хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – М., 1999. – С. 44.
Бурков И. В., Абалмасов К. Г., Быстров А. В. и
др. Применение свободной пересадки большого сальника с целью создания дренажа лимфы
при первичном лимфостазе у детей // Проблемы микрохирургии. – М., 1985. – С. 145–146.
Миланов Н. О. Микрохирургическая техника
в лечении лимфатического отека нижних конечностей // Клиническое и экспериментальное применение новых методик и аппаратуры.
– М., 1977.
Миланов Н. О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук. – М., 1984.
Миланов Н. О., Петровский Б. В., Крылов В. С.
Прямой лимфовенозный анастомоз с использованием микрохирургической техники при
вторичном лимфатическом отеке конечностей // Клин. хир. – 1978. – № 1.
Миланов Н. О., Абалмасов К. Г., Леин А. П. Изменение лимфатических сосудов верхней конечности после радикальной мастэктомии //
Вопр. онкол. – 1986. – № 2.
Неробеев А. И. Восстановление тканей головы
и шеи артериализованными лоскутами. – М.:
Медицина, 1988.
Саmpisi C., Tosatti E. Microchirurgica dei vasi linfanici // Minerva Chirurgica. – 1987. – Vol. 40,
№ 5. – P. 269–276.
Clodius L. (Ed.) Lymphedema. – G. ThieneStuttgart, 1977.
Goldsmith H. S. Salvage of the end stage ischemic
extremities by intact omentum // Surgery. – 1980.
– Vol. 88, № 5. – P. 732–736.
Milanov N. O., Shilov B. L. Comparison of the
greaten omentum and other tissue flaps in treatment of complicated wounds // The Greater
Omеntum. – Mynikh, 2001.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Резекционные
операции
ЛИТЕРАТУРА
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616.13.002:616-089.168
К. Г. Абалмасов, К. М. Морозов, А. А. Новиков, В. С. Нелаев,
В. В. Приходько, Р. Г. Крылова, Д. В. Макаревич, С. А. Папоян, К. Тахиров
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КАК КРИТЕРИЙ ВЫБОРА
ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Представлен анализ качества жизни в зависимости от выбранной хирургической тактики у больных с дистальными формами поражения. Исходно качество жизни больных с ХИНК по данным опросника SF-36 снижено почти по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией.
В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению
с дооперационным было наиболее значимым по показателям физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья. После гемодинамически удачной операции КЖ по SF-36 повысилось по всем показателям почти
на 25%.
Выявлено, что кумулятивная проходимость шунтов через 1, 3 года и 5 лет составляет
82,3, 59,6 и 41,8% и зависит от состояния дистального русла, степени клинического
улучшения после операции, наличия сахарного диабета и не зависит от пола, возраста
больного, степени ишемии.
44
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла
нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца. По данным В. С. Савельева
(1997), хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей составляют 3–4% от числа всех хирургических заболеваний [9].
Опыт Объединенной сосудистой исследовательской группы в Великобритании показывает, что пациентам, страдающим критической ишемией нижних конечностей, приблизительно в 60% случаев выполняются сосудистые реконструкции, в 20% – первичные ампутации и
в 20% – какие-либо другие методы временной коррекции кровотока. Через год
25% пациентов будет выполнена большая
ампутация, 55% – сохранят обе ноги и
20% – умрут. При наличии поражения
только периферических артерий показатели смертности и частоты развития инфаркта миокарда составляют соответст-
венно 84,9 и 21,2 на 1000 человек. Поэтому ишемия нижних конечностей угрожает не только потерей конечности, но
представляет опасность для жизни больного [39]. Несмотря на достижения в области лекарственной терапии, одним из
основных методов лечения атеросклеротических поражений продолжает оставаться хирургический. Реконструктивные
хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у
45–55% больных в течение 5–8 лет после
операции.
Любопытно, что практически нет работ, в которых вопросы показаний и тактики хирургического лечения ишемии
нижних конечностей рассматривались бы
с точки зрения комплексной оценки качества жизни.
Поэтому целью данной работы явилась разработка тактики хирургического
лечения пациентов с ишемией нижних конечностей путем анализа качества жизни
ранее оперированных пациентов.
Для решения поставленной задачи мы
изучили группу из 117 пациентов, страдающих облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей с клиникой
хронической ишемии нижних конечностей, проходивших обследование и лечение
в отделении микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН с мая 1995 по декабрь 2002 г. (в статье использованы данные комплексного
исследования, проведенного С. А. Папояном). Основным этиологическим фактором был атеросклероз – у 99 (83,1%) пациентов, в том числе в 2-х случаях в сочетании с сахарным диабетом, в 1 случае – с
тромбангиитом. Изолированно тромбангиит встречался в 16 (13,4%) случаях, сахарный диабет в 2 (1,68%), тромбоэмболическая окклюзия в 1 (0,91%), аортоартериит в 1 (0,91%). Средний возраст пациентов
составил 57±8,2 года (от 22 до 78 лет), хотя
по данным зарубежной литературы последних лет средний возраст пациентов,
входивших в исследование, был несколько
выше и колебался в пределах от 68 до
69 лет [25, 27, 38], это еще раз свидетельствует о том, что в нашей стране идет заметное «омоложение» пациентов, страдающих атеросклерозом.
Основным из сопутствующих заболеваний у наших пациентов являлась ишемическая болезнь сердца – у 51 (42,6%)
пациента, гипертонической болезнью в
большей или меньшей степени выраженности страдали 14 (11,7%) пациентов, и
у 11 (9,4%) пациентов наблюдался сахарный диабет, который оказывал влияние на
отдаленные результаты. Всем пациентам
проводилась плановая предоперационная
терапия, направленная на улучшение коронарного кровообращения и стабилизацию артериального давления.
По данным ряда зарубежных авторов,
у пациентов, которым выполнялись инфраингвинальные сосудистые реконструкции, имелся гораздо меньший процент
сопутствующих заболеваний, так, ишемическая болезнь сердца встречалась у
10–36% пациентов. Доля пациентов, страдающих артериальной гипертензией, по
данным литературы, несколько выше – от
20 до 40%. Среди оперированных больных
отмечается больше пациентов с сахарным
диабетом, они составляют 20–35% от общего числа пациентов.
Подавляющее большинство операций
в нашей клинике выполнялось при критической ишемии – 54,3%, при IIБ степени
ишемии – 46,7%.
Всем пациентам без исключения в предоперационном периоде выполнялось ангиографическое исследование, по результатам
которого оценивалось состояние дистального артериального русла, на основе классификации периферического артериального русла, принятой Российским консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов в 2000 г. Для
систематизации полученных данных цифровых значений периферического сопротивления пациенты объединены в три основные
группы, в зависимости от балла периферического сопротивления (по возрастанию).
Первую группу составили пациенты с
хорошим состоянием периферического
артериального русла – к этой группе отнесены 49 (38,1%) пациентов с баллом периферического сопротивления от 1 до 4,5.
Во вторую группу включены 39 (30,9%)
больных с удовлетворительными путями
оттока, и соответственно балл периферического сопротивления артерий у них выше и составил от 5 до 7,5.
Третью группу составили 39 (30,9%)
пациентов с плохим периферическим руслом и баллом периферического сопротивления от 8 до 10.
Помимо ангиографического исследования пациентам выполнялись ультразвуковая допплерография артерий нижних
конечностей и измерение транскутанного
напряжения кислорода на пораженной
конечности.
При анализе данных ультразвуковой
допплерографии артерий нижних конечностей в зависимости от состояния дистального артериального русла отмечено,
что при ухудшении состояния периферического артериального русла уменьшается
как значение регионарного артериального
давления, так и показатели лодыжечноплечевого индекса. Самые высокие показатели регионарного артериального давления и значения лодыжечно-плечевого
индекса получены у пациентов с хорошим
состоянием дистального артериального
русла и хуже – в группе больных с удовлетворительными и плохими путями оттока.
При оценке результатов измерения
транскутанного напряжения кислорода отмечена аналогичная тенденция – ухудшение
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
микроциркуляции конечности по мере
ухудшения состояния дистального артериального русла, то есть увеличения балла периферического сопротивления.
Нами выполнено 133 оперативных вмешательства, большую часть которых составляли бедренно-подколенно-берцовые шунтирования.
Непосредственные результаты операции мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического
статуса по отношению к дооперационному периоду. За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по
Rutherford и соавт., рекомендованная в качестве стандарта консенсусом российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов (сентябрь 2001 г., г. Казань).
Улучшение в клиническом статусе больных нами получено в 90,2% случаев, что
соответствует данным литературы [18].
Самым частым осложнением был тромбоз
шунта – у 14 (10,7%) больных. По данным
литературы частота его колеблется от 6,2
до 14,2% [10]. Однако только в 6 (1,6%)
случаях нам удалось произвести удачную
повторную операцию. В 8 случаях тромбоз
произошел в связи с плохим состоянием
артериального русла и высоким периферическим сопротивлением. У этих больных повторные оперативные вмешательства мы посчитали бесперспективными.
У 5 больных, несмотря на активную консервативную терапию, явления критической ишемии нижних конечностей прогрессировали, и им выполнены ампутации
нижних конечностей на разных уровнях.
Кровотечение из дистального анастомоза имело место у одного больного после
операции БПШ ниже щели коленного сустава. При ревизии было выявлено прорезывание швов анастомоза. Повторное
вмешательство ограничилось ушиванием
дефекта анастомоза. Отмечено 6 (4,6%)
случаев лимфореи, причина данного осложнения, по всей видимости, связана с
излишней травматизацией мягких тканей.
Собственный опыт позволяет сделать вывод о том, что основным пусковым фактором в развитии послеоперационной лимфореи является повреждение паховых
лимфоузлов и медиального лимфатического коллектора. Разработанная в отделении тактика консервативного лечения
лимфореи, и при неэффективности лече-
ния в течение 10–12 дней – наложение
лимфовенозных анастомозов с закрытием
полости перемещенным мышечным лоскутом позволяет в 100% случаев получить
хороший эффект.
Летальность составила 0,75%, что ниже, чем приводимая в литературе –
1,9–4,5% [10]. При анализе причин тромбозов в раннем послеоперационном периоде отмечена прямая зависимость частоты
тромбозов аутовенозных шунтов как в
первой, так и во второй группе пациентов
от балла периферического сопротивления.
Все ампутации конечности после тромбоза шунта были выполнены пациентам с
исходно плохим состоянием дистального
русла, то есть с баллом периферического
сопротивления 8–9,5, при котором повторные оперативные вмешательства, направленные на восстановление кровотока,
не привели к успеху.
За время наблюдения в отдаленные
сроки после операции (в среднем 53 месяца) из 117 оперированных больных умерли
17 (14,5%) больных. Основными причинами смерти были кардиальные осложнения. 8 пациентов умерли от острого инфаркта миокарда. В 3-х случаях пусковым
механизмом развития ОССН был тромбоз
шунта, 3 пациента умерли от острого нарушения мозгового кровообращения, и
у 3 больных причина неизвестна. При анализе выживаемости оказалось, что на выживаемость больных достоверно влияет
наличие в анамнезе ИБС – 5-летняя выживаемость составила 74,7% по сравнению с 85,2% у пациентов без наличия ИБС
в анамнезе (p=0,02), а также поражение
брахиоцефальных сосудов. У 20,5% больных имелись различные поражения брахиоцефальных сосудов. При изучении
выживаемости в этой группе больных оказалось, что в первые 3 года после операции
не отмечается статистически достоверной
разницы в выживаемости больных, однако
к 5-му году резко возрастает летальность в
группе с поражением брахиоцефальных
сосудов, она составляет 25% по сравнению
с 3,7% в группе с нормальными БЦС, а выживаемость через 5 лет соответственно
66,2 и 81,9% (p=0,005). На выживаемость
также существенное влияние оказывала
степень клинического улучшения после
операции (у больных с улучшением после
операции выживаемость статистически
достоверно лучше, чем у больных с ухудшением и без изменений).
Многие исследователи отмечают, что
выживаемость во многом зависит от степени ишемии конечности [16, 30, 35].
Наши данные согласуются с этим утверждением. В течение первого года после реконструктивной операции кумулятивная
выживаемость в группах пациентов со IIБ
степенью ишемии и III и IV степенью мало отличалась. Со второго года отмечались
статистически значимые различия в выживаемости (p=0,05). Кумулятивная выживаемость в группе больных с исходной
IIБ степенью ишемии через 1, 3 года и
5 лет составила соответственно 96,5; 95,5 и
86,8%. В группе больных с III степенью
ишемии – 96,8; 89,8 и 77,5% соответственно. У больных с IV степенью ишемии –
91,5; 72,5 и 64,4% соответственно.
Нами не было получено данных о влиянии вида оперативного вмешательства,
а также типа использованного в реконструкции эксплантата на выживаемость.
Не было обнаружено также различий выживаемости в зависимости от длительности анамнеза ишемии нижних конечностей.
Кумулятивная проходимость шунтов
через 1, 3 года и 5 лет составила соответственно 82,3; 59,6 и 41,8%. По данным литературы, эта цифра колеблется в пределах
62,1–89% через год, 56–84,9% через 3 года
и 36–80% через 5 лет. Подобный разброс
литературных данных объясняется прежде
всего неравномерным отбором пациентов
для исследования. Так, доля пациентов с
критической ишемией нижних конечностей в этих исследованиях колеблется от 16
до 75%, не однородны группы пациентов и
по состоянию путей оттока.
При исследовании отдаленной первичной проходимости в группах с различными степенями ишемии мы не получили
статистически значимых различий. Через
год в группе больных со IIБ степенью
ишемии проходимость составила 85%, через 5 лет – 48%. В группе больных с III и
IV степенью ишемии – соответственно 80
и 35% (p=0,2). Наоборот, кумулятивный
анализ проходимости шунтов показал достоверные отличия между группами пациентов с хорошим, удовлетворительным и
плохим состоянием дистального артериального русла (p=0,05). При оценке ре-
зультатов проходимости шунтов в рамках
этих же групп выяснилось, что достоверная разница (p=0,002) существует между
пациентами с хорошим и плохим состоянием дистального русла и удовлетворительным и хорошим состоянием дистального русла (p=0,002).
Наличие у больных сахарного диабета
существенно влияет на проходимость
шунтов. У больных с сахарным диабетом
в анамнезе к 3-летнему периоду остаются
проходимыми всего лишь 30% шунтов,
а у пациентов без сахарного диабета – 68%
(p=0,03), что соответствует данным литературы.
Нами получена высокая статистическая разница в проходимости шунтов в зависимости от степени клинического улучшения. При сравнении кумулятивной проходимости у пациентов с улучшением с
группой пациентов с минимальным клиническим улучшением и с ухудшением выявляется статистически значимое различие.
Нами не выявлено статистически достоверной разницы в проходимости бедренно-подколенных шунтов выше и ниже
щели коленного сустава: она составила соответственно через 1, 3 года и 5 лет 86,5;
69,5; 54,5% и 89,5; 60,5; 39,2%, что совпадает с данными мировой литературы.
При изучении показателей проходимости в зависимости от вида используемого материала мы получили статистически
достоверно лучшие показатели при применении реверсированной вены – 1-, 3- и
5-летняя проходимость составила 90; 72,5
и 48%, при использовании вены «in situ»
70; 55 и 37,5%, хотя многие рандомизированные исследования не показали существенных отличий в отдаленных результатах
использования реверсированной аутовены
и аутовены «in situ» [16, 24, 27].
Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 года и 5 лет составила соответственно 89; 79 и 71%. Кумулятивный
анализ сохранности конечностей показал
достоверные отличия между группами пациентов с хорошими и плохими путями
оттока (p=0,03).
Таким образом, у пациентов с изначально хорошим состоянием дистального
русла через 1 год доля сохраненных конечностей составила 96%, через 3 и 5 лет – 92
и 75% соответственно, у пациентов с удовлетворительным состоянием дистального
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
русла через 1, 3 года и 5 лет доля сохраненных конечностей составила 94; 74 и 74%
соответственно. У пациентов с плохими
путями оттока через 1, 3 года и 5 лет она
составила соответственно 72; 72 и 63%.
В отличие от показателя первичной
проходимости, кумулятивный уровень сохранения конечности зависит от исходной
степени ишемии конечности. При сравнении пациентов со IIБ и IV степенью ишемии получена статистически значимая
разница. Через 1 год и 5 лет при IIБ степени ишемии данный показатель составил
95 и 79% соответственно, при III – 88,2 и
72,5% и при IV степени ишемии в те же
сроки – 72,2 и 43,5% соответственно. Как
было сказано выше, доля проходимых
шунтов зависит от степени клинического
улучшения после операции. Сохранность
конечностей также зависит от степени
улучшения после операции. Сохранность
конечностей в группах пациентов с улучшением после операции статистически
значимо отличается от таковой у пациентов с ухудшением или без изменений и составляет более 70% (p=0,0003).
Как было показано выше, наличие в
анамнезе больных сахарного диабета ухудшает проходимость шунтов. Наличие в
анамнезе сахарного диабета также влияет на
долю сохраненных конечностей (p=0,05),
к 3-летнему периоду остаются сохраненными всего лишь 30%.
Мы изучали качество жизни пациентов с помощью опросников по качеству
жизни: опросника общего назначения для
определения КЖ у больных с самой различной патологией – SF-36, и опросника
для определения КЖ у больных с хронической ишемией нижних конечностей
(ХИНК). В общей группе больных с поражением артерий ниже паховой складки,
идущих на реконструктивную сосудистую
операцию, статистически значимо снижены показатели физической активности,
общего здоровья, высока роль физических
и эмоциональных проблем в ограничении
жизнедеятельности, значительно снижен
показатель болевого фактора. Статистически незначимо по сравнению со здоровой
популяцией снижен показатель социальной активности. Показатели психического
здоровья и жизнеспособности фактически
не отличаются от таковых в здоровой популяции. Аналогичные результаты были
получены по опроснику для больных с
ХИНК – 16,8 баллов у больных со IIБ степенью и 12,4 балла у больных с критической ишемией. Подобные результаты были
получены и в исследованиях зарубежных
авторов, использовавших кроме указанных и другие опросники [1, 15, 22, 23, 29,
33]. Качество жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей
статистически значимо снижено по всем
параметрам обоих опросников и по сравнению с группой пациентов с перемежающейся хромотой, и со здоровой популяцией.
Не было получено статистически значимых различий при сравнении дооперационных показателей КЖ наших пациентов в различных возрастных и половых
группах. Тем не менее по абсолютным значениям качество жизни в молодых возрастных группах пациентов оказалось хуже.
Не обнаружено также статистически значимого различия показателей КЖ в зависимости от наличия ишемической болезни сердца.
Качество жизни в отдаленном периоде
после реконструктивной операции значительно улучшилось по всем параметрам
SF-36 по сравнению с дооперационным
периодом.
Многие исследователи отмечают в
своих работах, что показатели КЖ у пациентов с хронической ишемией нижних
конечностей обнаруживают корреляцию с
клиническими показателями как до реконструктивной сосудистой операции
[22], так и после [17, 31]. Однако по нашим
данным после удачной операции КЖ повышается по всем параметрам почти на
25%. После неудачной операции, наоборот, КЖ снижается больше чем в 2 раза по
всем параметрам. При изучении качества
жизни больных в отдаленном периоде анализ показал, что КЖ больных, у которых
остались проходимыми шунты, намного
лучше по всем показателям по сравнению
с больными, у которых произошел тромбоз шунта, что также соответствует данным зарубежных авторов [24]. У больных,
у которых произошел тромбоз в отдаленном послеоперационном периоде, КЖ по
сравнению с дооперационным периодом
резко снижается по таким показателям,
как роль физических и эмоциональных
факторов, жизнедеятельность и общее
здоровье, незначительно снижается по
факторам боли и физической активности.
У больных же с проходимыми шунтами
наблюдается повышение КЖ по всем показателям, а по таким параметрам, как
фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособность и
общее здоровье, достигает уровня здоровой популяции.
В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наблюдается
практически по всем шкалам. Наиболее
значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли
физических проблем и общего здоровья.
Показатель социальной активности также
улучшился, поскольку, несмотря на отсутствие различий при сравнении его до и
после операции, стал ближе к показателю
в здоровой популяции. Таким образом, в
результате реконструктивной сосудистой
операции КЖ пациентов с ХИНК (по данным опросника SF-36) улучшилось, однако по многим параметрам не достигло
уровня КЖ в здоровой популяции.
По нашим данным, качество жизни
пациентов с ампутированной нижней
конечностью по всем параметрам обоих
опросников значительно хуже, чем у пациентов с сохранными конечностями, что
также соответствует данным литературы
[23, 36].
Обсуждение полученных результатов
«Прямая» реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей перемежающейся хромоты, улучшает качество жизни пациентов.
Ангиопластика в бедренно-подколенном
сегменте у пациентов с критической ишемией, при локальных участках стеноза/окклюзии и сохраненных путях оттока позволяет сохранить конечность в 50–77%
случаев на протяжении 2 лет [13, 19, 20,
28]. Эффективность операций зависит от
состояния путей притока и оттока, а также
от использованного пластического материала. В системе базы данных Cochrane
[27] проведено сравнение проходимости
аутовены «in situ» и реверсированной аутовены при шунтировании подколенной
артерии ниже щели коленного сустава.
Никаких различий в первичной проходимости (64 и 62% соответственно), вторич-
ной проходимости (65 и 70%) и в сохранении конечности (74% обе группы) к пятии десятилетнему периоду не выявлено.
По данным различных авторов, проходимость бедренно-подколенных шунтов через 5 лет колеблется в пределах 41–70% [2,
18, 25]. Проходимость бедренно-тибиальных шунтов через 5 лет составляет
12,1–66% [2, 8, 11, 36, 38].
По данным других авторов, 6-летняя
проходимость аутовенозных шунтов «in
situ» и реверсированной аутовены в позиции выше щели коленного сустава равнялась 68,1 и 61,2% соответственно [2], а через 7 лет проходимость трансплантатов
составила 28% в обеих группах, при этом
достаточно высока доля сохраненных конечностей с использованием аутовены «in
situ» – 70%, и 50% – с реверсированной аутовеной [6]. Роль профундопластики в
комплексе операций на бедренно-дистальном сегменте признана давно, но остается спорным вопрос о том, насколько
изолированная профундопластика способна купировать явления ишемии конечности.
По данным А. В. Чупина [12], артериализация позволила сохранить конечность
и получить улучшение ее состояния в общей группе у 83,3% пациентов, а при атеросклерозе у 93,3%. Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимости от
вида артериализации – при использовании
поверхностной и глубокой венозной систем – составляло 79,4 и 93,3% соответственно. Непрямые реваскуляризирующие
операции являются альтернативой ампутации. Некоторые авторы отмечают их высокую эффективность. Микрососудистая
аутотрансплантация большого сальника
впервые была предложена H. Goldsmith и
E. S. Alday в 1967 г. [9]. Данное вмешательство, по мнению И. И. Затевахина и соавт.
[4], является операцией выбора у больных
облитерирующим тромбангиитом с поражением артерий стопы с сохранением одной или более проходимой артерии на голени или окклюзии всех артерий голени с
сохранением подколенной артерии и трифуркации [4]. Доля сохраненных конечностей после бедренно-подколенных шунтирований через 5 лет по данным различных
авторов колеблется от 41 до 93% [32, 35].
Выживаемость больных по данным различных авторов составляет 23–78% [16, 30,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
35]. Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка ее отдаленных результатов.
До последнего времени при оценке отдаленных результатов после проведения
сосудистых реконструктивных вмешательств учитывались такие показатели, как
сохранение конечности, кумулятивная
проходимость сосудистых шунтов и выживаемость. В настоящее время в клинических исследованиях показателем, определяющим успех или неудачу сосудистой
реконструкции, является качество жизни
пациента. Исследования, изучающие КЖ,
показывают, что последнее значительно
снижено у больных с окклюзирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей [3, 5, 7, 14, 21, 34, 36], а также что оно
зависит от степени ишемии [21, 22].
По данным испанских ученых качество жизни больных с ХИНК значительно
хуже, чем в здоровой популяции, улучшается после лечения, но не зависит от метода лечения [17].
Основной целью лечения является возвращение пациента к состоянию, когда он
способен достигать и поддерживать уровень
социального и общественного функционирования, что отражается на его жизненных
приоритетах и общем благосостоянии, и
следовательно – качестве жизни.
50
Выводы
1. Кумулятивная проходимость шунтов через 1, 3 года и 5 лет составляет 82,3;
59,6 и 41,8% и зависит от состояния дистального русла, степени клинического
улучшения после операции, наличия сахарного диабета и не зависит от пола, возраста больного, степени ишемии.
2. Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 года и 5 лет составила соответственно 89, 79 и 71% и зависела от
степени ишемии, степени клинического
улучшения после операции, наличия в
анамнезе сахарного диабета и состояния
путей оттока.
3. Результаты использования реверсированной вены при БПШ статистически
достоверно лучше по сравнению с веной
«in situ» (p=0,02). При применении реверсированной вены 1-, 3- и 5-летняя проходимость составляет 90; 72,5 и 48%, при
использовании вены «in situ» – 70; 55 и
37,5%.
4. Выживаемость больных после инфраингвинальных реконструкций составила через 1, 3 года и 5 лет соответственно
97,2; 89,1; 80,1% и зависела от возраста
больного, наличия в анамнезе ИБС, поражения БЦС, степени клинического улучшения после операции и степени ишемии.
5. Качество жизни больных с ХИНК
по данным опросника SF-36 снижено почти по всем параметрам по сравнению со
здоровой популяцией. В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наиболее значимо отмечалось по
показателям физической активности, болевого фактора, роли физических проблем
и общего здоровья.
7. После гемодинамически удачной
операции показатель КЖ по SF-36 повышается по всем параметрам почти на 25%.
После неудачной операции КЖ снижается
больше чем в 2 раза по всем параметрам
по сравнению с дооперационным периодом. По данным опросника для больных
с ХИНК после удачной операции оценка
КЖ составила 22,4 балла, и после неудачной – 5 баллов, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни.
8. Показатель КЖ больных, у которых
произошел тромбоз в отдаленном послеоперационном периоде, резко снижается
по таким параметрам, как роль физических
и эмоциональных факторов, жизнедеятельность и общее здоровье, по сравнению
с дооперационным периодом. У больных
же с проходимыми шунтами наблюдается
повышение показателя КЖ по всем параметрам, а по таким, как фактор боли, роль
физических и эмоциональных проблем,
жизнеспособность и общее здоровье, достигает уровня здоровой популяции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция
при критической ишемии нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. – 1998. – Т. 4, № 1.
– С. 72–78.
Гавриленко А. В., Скрылев С. И. Сравнительный
анализ отдаленных результатов бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований реверсированной веной и по методике «in situ» //
Матер. XVI Междунар. конф. Российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов.
– 2001. – С. 24–25.
Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Саидова Д. С.
Качество жизни как критерий эффективности
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Матер.
7-й Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых.
– М., 2003. – С. 76.
Затевахин И. И., Дроздов С. А., Горбенко Ю. Ф.
и др. Микрохирургическая аутотрансплантация свободного лоскута большого сальника
при облитерирующем тромбангиите: Метод.
рекомендации. – М. – Самарканд, 1990.
Казанчян П. О., Дебелый Ю. В., Попов В. А. Отдаленные результаты и качество жизни больных
после двусторонних аортобедренных реконструкций // Матер. IХ Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. – М., 2003. – С. 114.
Лосев Р. З., Балацкий О. А., Красовский В. В. Аутовенозные трансплантаты «in situ» в лечении
протяженных атеросклеротических окклюзий в
бедренно-подколенно-берцовом сегменте //
Матер. XV Междунар. конф. Рос. общества ангиологов и сосуд. хирургов. – М., 2000. – С. 105.
Мартемьянов С. В., Уваров Е. А., Сафонова О. В.,
Елисеев А. А. Качество жизни больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних
конечностей в зависимости от индивидуальнотипологических свойств личности пациента //
Ангиол. и сосуд. хир. – 2003. – Т. 9, № 4.
– С. 15–19.
Рудуш В. Э., Луньков В. Г. Сравнительная
оценка отдаленных результатов использования синтетических протезов и аутовены при
реконструкции бедренно-подколенного сегмента // Матер. XVI Междунар. конф. Рос. общества ангиологов и сосуд. хирургов. – М.,
2001. – С. 120–121.
Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. – М., 1997.
Савин В. В. Хирургическое лечение больных
пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом поражении сосудов: Дис. …
канд. мед. наук. – М., 2001.
Фокин А. А., Серажитдинов А. Ш., Орехов Л. А.,
Гужин В. Э. Сравнительные результаты восстановительных операций в бедренно-подколенном регионе // Матер. XVI Междунар.
конф. Рос. общества ангиологов и сосуд. хирургов. – М., 2001. – С. 141–142.
Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении критической ишемии
нижних конечностей: Дис. … канд. мед. наук.
– М., 1992.
Bakal C. W., Cynamon J. et al. Infrapopliteal percutaneus transluminal angioplasty: What we
know // Radiology. – 1996. – Vol. 200. – P. 36–43.
Bosch J. L., Hunink M. G. M. The relationship
between descriptive and valuational quality-of-life
measures in patients with intermittent claudication // Med. Decis. Making. – 1997. – № 16.
– P. 217–225.
Currie I. G., Fament P. M., Baird R. N., Wilson Y. G.
Treatment of intermittent claudication: The impact
on quality of life // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.
– 1995. – № 10. – P. 356–361.
Darling R. C. 3rd, Roddy S. P., Chang B. B. et al.
Long-term results of revised infrainguinal arterial
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
reconstructions // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 35,
№ 4. – P. 773–778.
Hernandez-Osma E., Cairols M. A., Marti X. et al.
Impact of treatment on the quality of life in patients
with critical limb ischemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2002. – Vol. 23, № 6. – P. 491–494.
Jamsen T., Tulla H., Manninen H. et al. Results of
infrainguinal bypass surgery: An analysis of 263
consecutive operations // Ann. Chir. Gynaecol.
– 2001. – Vol. 90, № 2. – P. 92–99.
Jeans W. D., Armstrong S. et al. Fate of patients
undergoing transluminal angioplasty for lower
limb ischemia // Radiology. – 1990. – Vol. 177.
– P. 559–564.
Kalb A., Carlsson R., Nilsson E. Major amputations
in a defined population: Incidence, mortality and
results of the treatment // Brit. J. Surg. – 1989.
– Vol. 76, № 3. – P. 308–310.
Klevsgard R., Hallberg I. R., Risberg B., Thomsen M. B. Quality of life associated with varying
degrees of chronic lower limb ischemia: Comparison
with a healthy sample // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. – 1999. – Vol. 17, № 4. – P. 319–325.
Klevsgard R., Hallberg I. R., Risberg B., Thomsen M. B. The effects of successful intervention on
quality of life in patients with varying degrees of
lower-limb ischemia // Ibid. – 2000. – Vol. 19,
№ 3. – P. 238–245.
Klevsgard R., Risberg B. O., Thomsen M. B.,
Hallberg I. R. A 1-year follow-up quality of life
study after hemodynamically successful or unsuccessful surgical revascularization of lower limb
ischemia // J. Vasc. Surg. – 2001. – Vol. 33, № 1.
– P. 114–122.
Lawson J. A., Tangelder M. J., Algra A., Eikelboom B. C. The myth of the in situ graft:
Superiority in infrainguinal bypass surgery? // Eur.
J. Vasc. Endovasc. Surg. – 1999. – Vol. 18, № 2.
– P. 149–157.
Lindsay G. M., Hanlon P., Smith L., Wheatley D. J.
Assessment of changes in general health status
using the shorth-form questionnaire 1 year following coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 18. – P. 557–564.
Ljungman C., Ulus A. T., Almgren B. et al. A multivariate analysis of factors affecting patency of
femoropopliteal and femorodistal bypass grafting // Vasa. – 2000. – Vol. 29, № 3. – P. 215–220.
Mamode N., Scott R. N. Graft type for femoropopliteal bypass surgery // Cochrane Database
Syst. Rev. – 2000. – № 2.
Manangment of Peripherial Arterial Disease.
Transatlantic Inter-Society Consensus // Eur. J.
Vasc. Endovasc. Surg. – 2000. – Vol. 19 (Suppl. A).
Mangione C. M., Donaldson M. C., Goldman L. et al.
Perception of change in health status among patients
undergoing vascular surgery // Trials and Tribulations
of Vascular surgery / Eds R. M. Greenhalgh, F. Fowkes. – WB Saunders Co Ltd, 1996.
Markovic D. M., Davidovic L. B., Lotina S. I. et al.
Factors which affect long-term patency in femoropopliteal bypass // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2000.
– Vol. 128, № 1–2. – P. 17–23.
McHorney C. A., Ware J. E. Jr., Raczek A. E. The MOS
36-item short-form health servey (SF-36) 2: Psychometric and clinical tests of validity in measuring
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
physical and mental health constructs // Med. Care.
– 1993. – Vol. 31. – P. 247–263.
32. Nasr M. K., McCarthy R. J., Budd J. S., Horrocks M. Infrainguinal bypass graft patency and
limb salvage rates in critical limb ischemia:
Influence of the mode of presentation // Ann.
Vasc. Surg. – 2003. – Vol. 17, № 2. – P. 192–197.
33. Pell J. P., Dounan P. T., Fowkes F. G. R., Ruckley C. V. Quality of life following lower limb amputation for peripheral arterial disease // Eur. J. Vasc.
Surg. – 1993. – Vol. 7. – P. 440–451.
34. Schneider J. R., Mc Horney C. A., Malenka D. J. et
al. Functional health and well-being in patients
with severe atherosclerotic peripheral vascular
occlusive disease // Ann. Vasc. Surg. – 1993.
– Vol. 7. – P. 419–428.
35. Timaran C. H., Stevens S. L., Freeman M. B.,
Goldman M. H. Infrainguinal bypass grafting using
lyophilized saphenous vein allografts for limb salvage // Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 10, № 4.
– P. 315–319.
36. Tretinyak A. S., Lee E. S., Kuskowski M. M. et al.
Revascularization and quality of life for patients
with limb-threatening ischemia // Ann. Vasc.
Surg. – 2001. – Vol. 15, № 1. –P. 84–88.
37. Watelet J., Soury P. et al. Femoropopliteal bypass:
In situ or reversed vein grafts? Ten-year results of a
randomized prospective study // Ann. Vasc. Surg.
– 1997. – Vol. 11, № 5. – P. 510–519.
38. Wolfe J. H. N. Defining the outcome of critical
iscaemia: A one year prospective study // Brit. J.
Surg. – 1986. – Vol. 73. – P. 321.
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616.14-008.64-089.844
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Л. А. Бокерия, К. Г. Абалмасов, К. М. Морозов, А. А. Новиков,
В. С. Нелаев, В. В. Приходько, Р. Г. Крылова, Д. В. Макаревич, К. Тахиров
52
РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛАПАНОВ ГЛУБОКИХ ВЕН
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
В статье представлен и проанализирован опыт реконструктивных операций на клапанах
глубоких вен при хронической недостаточности в отделении микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за 10-летний период работы.
За это время обследовано и пролечено 620 больных с различными проявлениями хронической венозной недостаточности. Из них для микрохирургической коррекции венозных клапанов отобраны 184 больных с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной
системе, что составляет 29,6% от всех обследованных.
Анализ хирургической активности показал, что практически при любом генезе развития
недостаточности клапанов глубоких вен возможно выполнение операции вальвулопластики, в том числе у пациентов, ранее перенесших тромбофлебит. Обосновано мнение
о нецелесообразности применения спиралей Веденского при недостаточности клапанов
глубоких вен.
Разработаны новые виды микрохирургических реконструктивных операций на клапанах глубоких вен. Интраоперационные находки позволяют сделать вывод о возможности нарастания тромбоза в глубоких венах из клапанных синусов.
Хроническая венозная недостаточность является наиболее распространенным заболеванием сосудов нижних конечностей, приводящим к выраженному рас-
стройству здоровья, значительным потерям трудоспособности и к инвалидности.
Распространенность заболевания среди
населения, по данным отечественных и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ры, однако необходимо учитывать отбор
больных для хирургического лечения, а
именно для реконструкции клапанного
аппарата глубоких вен.
Микрохирургические вмешательства
на клапанах глубоких вен, разработанные
и внедренные в клиническую практику
В различных клиниках приняты различные методологии подготовки больного
и операционного поля перед операцией,
несколько отличаются технические аспекты даже стандартных операций.
Учитывая вышесказанное, мы считаем
необходимым подробно остановиться на
некоторых аспектах хирургического пособия, принятых в нашей клинике.
Прежде чем приступить к описательной части хирургической техники, приводим определения некоторых понятий,
применяемых в тексте. Все положения
рассматриваются относительно оперирующего хирурга (например, «верхняя» –
значит, ближайшая к оперирующему хирургу, «задняя» – дальняя от хирурга). Положение хирурга – всегда на стороне, противоположной оперируемой конечности.
Считаем необходимым выделять несколько этапов выполнения хирургического пособия:
1. Укладка больного на столе.
2. Хирургический доступ.
3. Основной этап.
4. Закрытие операционной раны.
Варианты традиционной вальвулопластики
клапана бедренной вены
Операции при интактных створках (n=132)
Операции при перерастяжении
створок клапана
Традиционная операция пластики венозного клапана, разработанная на кафедре
пластической и реконструктивной микрохирургии РМАПО (модификация (проф.
В. С. Крылов) пластики венозных клапанов по Р. Кистнеру и Г. Сычеву; n=86), выполняется под эндотрахеальным наркозом
или при эпидуральном обезболивании.
1. Больной располагается на операционном столе на спине. После обработки
предполагаемой площади операционного
поля нижний и верхний концы операционного стола несколько опускаются, что
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
зарубежных авторов, колеблется от 9,3 до
25% и составляет в среднем 14,7% [1–5,
9–11, 15, 17, 18, 30–33, 39–41, 43, 46, 47].
Также очень высока степень нетрудоспособности и инвалидности среди больных молодого трудоспособного возраста,
она составляет от 10 до 48% [3, 6, 10, 30, 31,
39, 41, 43, 49].
В экономически развитых странах годовые затраты на лечение больных с этой
патологией достигают астрономических
цифр, сравнимых с бюджетом небольшого
государства.
Пациенты с начальной степенью венозной недостаточности испытывают значительный дискомфорт, снижающий качество жизни. Прогрессирующее расширение
поверхностных и глубоких вен приводит к
замедлению кровотока в нижних конечностях, депонированию в конечности и выключению из циркуляции значительной
части крови, что, безусловно, сказывается
как на центральной гемодинамике [73], так
и на процессах микроциркуляции и транскапиллярного обмена [8, 14, 20, 44].
В настоящий момент общепризнанной в патогенезе развития тяжелых расстройств регионарной гемодинамики считается недостаточность клапанов глубоких
вен. Однако до настоящего времени нет
единой концепции развития собственно
хирургии клапанов. Не разработаны различные варианты выполнения комбинированных операций.
Целью данной работы явилась разработка единой концепции лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью, вызванной патологией клапанов
глубоких вен.
В основу работы положены результаты
научно-практической деятельности отделения микрососудистой и пластической
хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН за период с 1995 по 2005 г.
За указанный период обследовано и
пролечено 620 больных с различными
проявлениями хронической венозной недостаточности. Из этих больных для микрохирургической коррекции венозных
клапанов отобраны 184 человека с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе, что составляет 29,6% от всех
обследованных. Доля операций с микрохирургической техникой оказалась несколько выше, чем по данным литерату-
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
позволяет «разогнуть» больного в области
пупартовой связки. Такая укладка позволяет избежать «нависания» подкожной
жировой клетчатки в операционную рану,
особенно у полных пациентов.
2. Кожный разрез длиной 10–15 см (по
переднемедиальной поверхности бедра от
паховой складки вниз несколько дугообразно вокруг паховых лимфатических узлов) производили в проекции внутреннего
края пульсации бедренной артерии. Фасцию вскрывали на границе пульсации артерии и подлежащей мышцы в «плюс-ткань»
на 2–3 мм в сторону мышцы. Сосудистое
ложе вскрывали из расчета доступа снизу и
с медиальной поверхности сосудистого
пучка в скаповском треугольнике. Такой
хирургический доступ гарантирует интактность бедренной артерии и ее ветвей. После мобилизации бедренной вены, глубокой вены и поверхностной вены бедра все
три вены брали на мягкие держалки. Клапан визуализировали по характерному расширению (в области синусов) и истончению венозной стенки в этом месте. В устье
поверхностной вены бедра на 3–3,5 см дистальнее располагается (с достоверностью
98%) клапан, подлежащий реконструкции.
3. После интраоперационной проверки состоятельности клапана («milkingtest») и получения данных за несостоятельность производили раздельное пережатие
вены и ее притоков, выполняли продольную венотомию над верхней створкой клапанного аппарата. Разрез начинали от основания створки и продлевали до уровня
крепления комиссур. Ассистент пинцетом
с изогнутыми концами приподнимал обе
створки, на основании чего делали заключение об избытке натяжения створок. Из
прокола снаружи вовнутрь проводили
нить, отдельными вколами фиксировали
створки, после чего производили выкол
наружу. Хирург завязывал первый узел через двойной перехлест, после чего ассистент несколько разводил края вены, что
позволяло оценить полноценность затягивания узла. Двойной захлест позволяет
избежать распускания узла при этой манипуляции. Аналогичную манипуляцию осуществляли и с противоположной стороны.
Ассистент двумя пинцетами разводил края
вены, при этом производилась ревизия натяжения сворок клапанного аппарата. Натяжение считали достаточным, если створ-
ки при разведении натягиваются, образуя
прямую линию. Венотомический доступ
всегда закрывали непрерывным обвивным
швом нитью 7/0–8/0. Сначала снимали
клипсы с венозных притоков (в том числе
и с глубокой вены бедра), затем с проксимального и дистального концов вены. Для
проверки состоятельности клапана после
операции нами применялся «milking-test».
Тест заключается в «сдаивании» крови в
проксимальном направлении через клапан
при пережатом приточном отделе, при ретроградном заполнении вены отмечали состоятельность клапана. В 3-х случаях потребовалось расшивание вены и повторная
реконструкция клапанного аппарата.
4. Операцию заканчивали послойным
зашиванием послеоперационной раны с оставлением активного дренажа. Во всех случаях дренаж ставили через контрапертуру.
Интраоперационная картина типичной вальвулопластики представлена на
рисунке 1.
У 2-х больных был выявлен клапан не
только в поверхностной вене бедра, но и в
бедренной вене. У них была выполнена
вальвулопластика обоих клапанов. У одного больного был выявлен второй клапан
в поверхностной вене бедра на 3 см дистальнее типично расположенного. Этому
больному также была выполнена вальвулопластика обоих клапанов.
При выполнении операций мы обратили внимание, что в ряде случаев диаметр
вены увеличен, и именно это обусловливает недостаточность клапана.
У 5 больных восстановление запирательной функции клапана достигнуто наложением бандажного шва на уровне основания клапана.
Операции при прикреплении створок
на разной высоте
Вариант операции пластики венозного
клапана (разработан в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН проф. К. Г. Абалмасовым и
д.м.н. К. М. Морозовым; n=51).
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или при эпидуральном обезболивании.
Подготовка и начальный этап операции практически не отличаются от вышеописанного. Принципиальные отличия
начинаются только при выполнении основного этапа.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
а – визуализация створок после продольной вальвулотомии; б – подтягивание одной из створок для определения
необходимой степени их укорочения; в – после пуска кровотока виден заполненный кровью клапанный синус без
распространения заполнения вены в более дистальном направлении.
1. После мобилизации бедренной вены, глубокой вены и поверхностной вены
бедра все три вены брали на мягкие держалки. Клапан визуализировали по характерному расширению (в области синусов)
и истончению венозной стенки в этом месте. При внешней ревизии определяли
разный уровень прикрепления створок –
визуализировали фиброзный каркас створочного аппарата.
2. После интраоперационной проверки состоятельности клапана («milkingtest») и получения данных за несостоятельность производили раздельное пережатие вены и ее притоков, выполняли
продольную венотомию над верхней
створкой клапанного аппарата. Разрез начинали от основания створки и продлевали до уровня крепления наиболее удаленной комиссуры. Первым этапом смещали
нижнюю комиссуру до уровня прикрепления верхней, затем ассистент пинцетом с
изогнутыми концами приподнимал обе
створки, на основании чего делали заключение об избытке натяжения створок (в
1/3 случаев смещение комиссур явилось
достаточным для нормализации натяжения створок). Из прокола снаружи вовнутрь проводили нить, отдельными вко-
лами фиксировали створки, после чего
производили выкол наружу. Хирург завязывал первый узел через двойной перехлест, после чего ассистент несколько разводил края вены, что позволяло оценить
полноценность затягивания узла. Двойной захлест позволяет избежать распускания узла при этой манипуляции. Аналогичную манипуляцию осуществляли и с
противоположной стороны. Ассистент
двумя пинцетами разводил края вены, при
этом производилась ревизия натяжения
сворок клапанного аппарата. Натяжение
считали достаточным, если створки при
разведении натягивались, образуя прямую
линию. Венотомический доступ всегда закрывали непрерывным обвивным швом
нитью 7/0–8/0. Сначала снимали клипсы
с венозных притоков (в том числе и с глубокой вены бедра), затем с проксимального и дистального концов вены. Для проверки состоятельности клапана после операции применялся «milking-test».
3. Операцию заканчивали послойным
зашиванием послеоперационной раны с оставлением активного дренажа. Во всех случаях дренаж ставили через контрапертуру.
В наших исследованиях всегда приходилось смещать нижнюю комиссуру.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 1. Серия интраоперационных снимков, демонстрирующих этапы выполнения типичной
вальвулопластики.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Остаточное стояние контрастного вещества при прикреплении створок на разной высоте. Линиями обозначена «нормальная» конфигурация створок.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Отказ от экстравазальной вальвулопластики объясняется нарушением внутренних взаимоотношений внутри клапана. Иллюстрацией предпосылки для этого
является остаточное стояние контрастного вещества в клапанных синусах при прикреплении створок на разных уровнях
(рис. 2).
Проведенные исследования позволили предположить, что длительно существующие динамические нагрузки приводят
к возникновению продольных нагрузок
в стенке вены, что вызывает растяжение
стенки и смещение комиссур.
56
артерии. При тромбозе синуса синус более
темного цвета, колебательных движений
нет. В области тромбированного синуса
стенка вены может приобретать белесый
оттенок.
3. При подозрении на тромбоз клапанного синуса производили поперечную
флеботомию. Разрез начинали с передней
полуокружности вены на уровне комиссурального возвышения и продлевали его
на 2/3 диаметра вены в заднем направлении. Ассистент двумя пинцетами разводил
стенку вены, что позволяло оперирующему хирургу произвести ревизию клапанного синуса. При обнаружении тромба
стенка вены несколько выворачивается и
приподнимается над пораженным синусом. Хирург острым путем отделяет тромб
от стенки вены и створки клапана. Первоначально освобождается створка клапана;
мы считаем этот этап наиболее ответственным, так как травма клапана с образованием дефекта сводит на нет все старания операционной бригады. Следующим этапом
Операции вальвулопластики после ранее
перенесенного тромбофлебита (n=38)
(операция разработана и впервые выполнена
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
проф. К. Г. Абалмасовым
и д.м.н. К. М. Морозовым)
Операции при тромбозе клапанного синуса
(n=18) (рис. 3, 4)
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или при эпидуральном обезболивании.
1. Расположение больного на операционном столе, обработка операционного
поля и хирургический доступ к сосудам не
отличаются от описанных выше.
2. При внешней визуальной оценке
вены в области клапанного аппарата оценивали состояние синусов. При интактном синусе стенка вены истончена, визуализируются колебательные движения,
синхронизированные с дыханием и передаточной пульсовой волной от бедренной
Рис. 3. Схема операции с дополнительной интерпозицией (по Р. Кистнеру).
Рис. 4. Схема операции при тромбозе клапанного синуса.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 5. Тромб, удаленный из клапанного синуса.
Операции при разрушении створок
Операции разработаны и впервые выполнены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН проф. К. Г. Абалмасовым и д.м.н.
К. М. Морозовым (n=20).
Одна створка клапана полностью «припаяна» к стенке вены (рис. 6) (n=14). Операция выполняется под эндотрахеальным
наркозом или при эпидуральном обезболивании.
1. Расположение больного на операционном столе, обработка операционного
поля и хирургический доступ к сосудам не
отличаются от описанных выше вмешательств.
2. При внешней визуальной оценке вены в области клапанного аппарата оценивали состояние синусов. При интактной
Рис. 6. Схема операции, выполняемой, когда одна
створка клапана полностью «припаяна» к стенке
вены.
вене стенка вены истончена, визуализируются колебательные движения, синхронизированные с дыханием и передаточной
пульсовой волной от бедренной артерии.
Признаками ранее перенесенного тромбофлебита являются наличие белесых продольных тяжей по ходу вены, ригидность
венозной стенки, отсутствие синхронизации колебательных движений с дыханием
и пульсацией бедренной артерии.
3. При подозрении на ранее перенесенный тромбофлебит производили поперечную флеботомию. Разрез начинали с
передней полуокружности вены на уровне
комиссурального возвышения и продлевали его на 2/3 диаметра вены в заднем направлении. Ассистент двумя пинцетами
разводит стенку вены, что позволяет оперирующему хирургу произвести ревизию
клапанного аппарата. При обнаружении
поражения одной из створок клапана
стенка вены несколько выворачивается и
приподнимается над пораженным клапаном. Хирург острым путем отделяет свободный край клапана от стенки вены. Иссечение производится до тех пор, пока
свободный (освобождаемый) край не становится достаточной длины – как минимум, равной диаметру вены. В ряде случаев пришлось полностью отсечь клапан по
линии его прикрепления. Верхний край
клапана смещается на уровень прикрепления комиссуры второй створки, где фиксируется одним узловым швом. При полном отсечении или при наличии большого
дефекта для профилактики образования
паравальвуолярной фистулы накладывали
от 2-х до 4-х отдельных узловых швов (игла вкалывается снаружи, фиксируется
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
тромб отсекается от стенки вены. У одного
больного при этом была травмирована
стенка вены, что потребовало наложения
одного Z-образного шва нитью 8/0.
4. После полного освобождения клапана и стенки вены ассистент разводит
края венотомического отверстия в переднезаднем направлении в проекции длины
натянутого свободного края. Оперирующий хирург оценивает натяжение свободного края створок, при необходимости
выполняет вальвулопластику (технические аспекты описаны выше). Венотомическое отверстие ушивают непрерывным обвивным швом.
5. Операцию заканчивали послойным
зашиванием послеоперационной раны с оставлением активного дренажа. Во всех случаях дренаж ставили через контрапертуру.
Тромбоз клапанного синуса является
одним из наиболее жизнеугрожающих состояний в связи с риском тромбоэмболии
легочной артерии.
На рисунке 5 представлен тромб, удаленный интраоперационно и соотнесенный с миллиметровой бумагой.
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
край створки, выкол и завязывание нити
производится снаружи). У двух больных
при этом была травмирована стенка вены,
что потребовало наложения одного z-образного шва нитью 8/0.
4. После фиксации освобождения клапана ассистент разводит края венотомического отверстия в переднезаднем направлении в проекции длины натянутого
свободного края. Оперирующий хирург
оценивает натяжение свободного края
створок, при необходимости выполняет
вальвулопластику второй створки (технические аспекты описаны выше). Венотомическое отверстие ушивают непрерывным обвивным швом.
5. Операцию заканчивали послойным
зашиванием послеоперационной раны с
оставлением активного дренажа. Во всех
случаях дренаж ставили через контрапертуру.
Обе створки «припаяны» к стенке вены
(n=12). Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или при эпидуральном обезболивании.
1. Расположение больного на операционном столе, обработка операционного
поля и хирургический доступ к сосудам не
отличаются от описанных выше.
2. При внешней визуальной оценке
вены в области клапанного аппарата оценивали состояние синусов. При интактной вене стенка вены истончена, визуализируются колебательные движения,
синхронизированные с дыханием и передаточной пульсовой волной от бедренной
артерии. Признаками ранее перенесенного тромбофлебита являются наличие белесых продольных тяжей по ходу вены,
ригидность венозной стенки, отсутствие
синхронизации колебательных движений
с дыханием и пульсацией бедренной артерии.
3. При подозрении на ранее перенесенный тромбофлебит производили поперечную флеботомию. Разрез начинали с
передней полуокружности вены на уровне
комиссурального возвышения и продлевали его на 2/3 диаметра вены в заднем направлении. Ассистент двумя пинцетами
разводит стенку вены, что позволяет оперирующему хирургу произвести ревизию
клапанного аппарата. При обнаружении
поражения обеих створок клапана стенка
вены несколько выворачивается и при-
поднимается. Первоначально высвобождается нижняя створка (верхняя створка
запаяна и не мешает полноценной мобилизации нижней створки, в тех же случаях,
когда мы первоначально мобилизовывали
верхнюю створку, мобилизация нижней
была затруднена). Хирург острым путем
отделяет свободный край клапана от стенки вены. Иссечение производится, пока
освобождаемый край не становится достаточной длины – как минимум, равной по
длине диаметру вены. В ряде случаев пришлось полностью отсечь клапан по линии
его прикрепления. Далее производили
фиксацию створки отдельными узловыми
швами. Затем аналогичным образом высвобождали вторую створку. После высвобождения второй створки оценивали конфигурацию клапана и при необходимости
производили подтягивание створок для
коррекции их натяжения. При поражении
более половины площади створки производили ориентировку створочного аппарата таким образом, чтобы иметь возможность использовать более свободную
створку для купирования недостаточной
длины второй. При поражении одной из
створок по длине в средней трети производили формирование трехстворчатого клапана. Так же, как и при описанной выше
ситуации, при полном отсечении или при
наличии большого дефекта, для профилактики образования паравальвуолярной
фистулы накладывали от 2-х до 4-х отдельных узловых швов (игла вкалывалась снаружи, фиксировался край створки, и после выкола завязывание нити производили снаружи). Мы не наблюдали травм
венозной стенки во время этих операций и объясняем это тем, что стенка вены
всегда толстая и имеется «плюс-ткань»
при мобилизации стенки. Венотомическое отверстие ушивали непрерывным обвивным швом.
4. Операцию заканчивали послойным
зашиванием послеоперационной раны с
оставлением активного дренажа. Во всех
случаях дренаж ставили через контрапертуру. У двух больных в послеоперационном
периоде мы вводили гепарин по 5000 ЕД
внутривенно перед пережатием вены и назначали гепарин по 2500 ЕД подкожно в
первые сутки после операции; в последние
годы мы стали широко применять низкомолекулярный гепарин – фраксипарин из
расчета 2,5 мл при весе до 75 кг и 5 мл при
весе пациента более 75 кг.
тельной функции клапана и при необходимости выполняли вальвулопластику.
Операции при недостаточности клапанов,
обусловленной внеклапанными причинами
(n=32)
Патологический венозный приток
в область клапанных комиссур (n=7)
1. Операция выполняется с соблюдением всех вышеописанных принципов и
технических особенностей.
2. При внешней визуальной оценке вены в области клапанного аппарата определяли наличие патологического притока.
Приток выделяли на длину, достаточную
для наложения зажимов типа «москит» и
пересекали между зажимами. «Венозный»
сегмент притока перевязывали, со второго
снимали зажим и оценивали цвет поступающей крови. Темный цвет крови служил
свидетельством венозного происхождения
данного притока. После резекции патологического притока производили оценку запирательной функции клапана и при необходимости выполняли вальвулопластику.
Артериальная ветвь перекидывается
дистальнее клапана и вызывает
компрессию вены (n=15)
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или при эпидуральном обезболивании.
1. Расположение больного на операционном столе, обработка операционного
поля и хирургический доступ к сосудам не
отличаются от описанных выше.
2. При внешней визуальной оценке
вены в области клапанного аппарата определяли расширенный основной ствол бедренной вены и поверхностной вены бедра.
Визуально определялась более выраженная передаточная пульсация, дыхательные
волны практически не определялись. При
высокой мобилизации вены, вплоть до
паховой связки, выявляли наличие патологических образований, компрометирующих вену. При обнаружении крупной
артериальной ветви производили ее резекцию и оценку запирательной функции
клапана. При наличии рефлюкса выполняли типичную вальвулопластику по описанной выше методике.
Патологический артериальный приток
в вену (n=12, в том числе двое больных
с синдромом Паркса Вебера)
1. Операция выполняется с соблюдением всех вышеописанных принципов и
технических особенностей.
2. При внешней визуальной оценке
вены в области клапанного аппарата определяли наличие патологического притока.
Приток выделяли на длину, достаточную
для наложения зажимов типа «москит», и
пересекали между зажимами. «Венозный»
сегмент притока перевязывали, с второго
снимали зажим и оценивали цвет поступающей крови. Алый цвет крови побудил
нас осуществлять забор крови из вены в
области притока. Мы выявили увеличение
pO2 до 300 мм рт. ст., что по нашему мнению свидетельствует об артериализации
венозной крови в области притока. После
резекции производили оценку запира-
Комбинированные операции (n=99)
Подобный тип операций выполняли
по описанным выше схемам. При этом соблюдалась следующая последовательность
этапов:
1) пластическая операция на клапанном аппарате;
2) удаление подкожных вен;
3) вмешательство на перфорантных
венах.
Операции вальвулопластики с флебэктомией были выполнены 58 больным; вальвулопластики с субфасциальной резекцией
перфорантных вен на голени – 26 больным; вальвулопластики с флебэктомией и
субфасциальной резекцией перфорантных
вен на голени – 15 больным.
Нет необходимости подробно останавливаться на выполнении традиционных
вмешательств на подкожных и перфорантных венах, целесообразно отметить только
особенности техники, принятой в нашей
клинике. Технически операция удаления
ствола и притоков большой подкожной вены выполнялась по классической схеме и
поэтому ее описание интереса не представляет.
Обсуждение полученных результатов
Все многообразие методов коррекции
нарушенного венозного оттока при неокклюзионных заболеваниях вен нижних
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
конечностей, по нашему мнению, можно
разделить на следующие группы:
1. Операции, создающие условия, имитирующие функцию состоятельного клапана [62, 63].
2. Операции транспозиции вен с переключением кровотока по шунту, содержащему полноценные клапаны [74].
3. Операции, направленные на устранение патологического процесса с помощью
экстравазального воздействия или внешней
компрессии на вену в области клапана. Сюда можно отнести операцию фасциопликации O. Askar [42], способ Р. П. Аскерханова
[5, 7], а также более современные способы
экстравазальной реконструкции Р. П. Зеленина [26, 28], А. Н. Веденского [16], S. Raju
[64–66], G. Jessup [50].
4. Операции свободной трансплантации сегмента вены с полноценным клапаном [51, 60, 69–72].
5. Интравазальные
реконструкции
клапанов [1–4, 23, 24, 34, 35, 53–57, 67].
Операции, относящиеся к первой группе, являются в основном модификациями
методики Псатакиса. Операция, предложенная автором в 1964 г. (так называемая
операция Псатакис-1), являлась по своей
сути попыткой создания экстравазального
имитатора клапанного механизма в области
подколенной вены. Принцип ее заключается в том, что между подкопленной веной и
артерией проводят сухожилие нежной
мышцы и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы. Во время ходьбы перемещенное сухожилие должно пережимать подколенную вену, препятствуя ретроградному
току. Операция Псатакис-2 является модификацией вышеуказанной операции, она
основана на этом же принципе, только вместо собственных сухожилий используется
силиконовый тяж. Ввиду высокой травматичности, постоянной травматизации синовиальных влагалищ и подколенной вены,
а также большого количества неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде эта операция в настоящее время практически не применяется.
Операции второй группы первоначально были задуманы и продолжают использоваться в настоящее время практически
только для лечения посттромботической
болезни.
Для нас наибольший интерес представляют операции, относящиеся к 3–5 груп-
пам. К операциям 3-й группы, как нам
представляется, можно отнести и операцию O. Askar, предложенную в 1965 г.,
поскольку в ней заложен принцип экстравазального воздействия при помощи
ушивания глубокой фасции голени в виде
дупликатуры. Этим устраняется относительная недостаточность глубоких вен голени. В последующем для устранения относительной недостаточности клапанов
глубоких вен стали применять непосредственное воздействие на вену в области клапана. Ее суживали на 1/3–1/4 исходного
диаметра, используя для этого в зависимости от методики широкую фасцию бедра,
лавсановые сосудистые протезы, аутогенные вены. Правда, впоследствии от использования фасций и синтетических тканей стали воздерживаться по причине
большой вероятности последующего рубцового сужения вены. Р. П. Зеленин и соавт. [26] сообщают, что после коррекции
клапана лавсановой манжетой развился
тромбоз бедренной вены. Для устранения
относительной клапанной недостаточности С. М. Галстян и соавт. [22] производили
ушивание вены у основания синусов. Швы
накладывались только на наружные слои
венозной стенки с образованием на ее поверхности складки. Авторы отмечают, что
только в трех случаях из 12 при контрольной ретроградной флебографии коррекция
оказалась недостаточной. К сожалению,
авторы не приводят отдаленных результатов. Широкого распространения описанная методика не получила. Наиболее популярной среди отечественных хирургов
является методика экстравазальной коррекции относительной несостоятельности
клапанов при помощи лавсановых спиралей [16–20].
Способ нашел широкое применение
при лечении варикозного расширения вен
и неокклюзионной формы посттромботической болезни. Сообщается о хороших
отдаленных результатах. Однако известно,
что применение этой операции показано
лишь при относительной клапанной недостаточности, то есть когда имеется дилатация вены с незначительным перерастяжением створок. В тех же случаях, когда
наступает их пролабирование, то есть полная и стабильная клапанная недостаточность, данная операция неэффективна. Как сообщает В. И. Жариков [25],
в 15–25% случаях диагностированной несостоятельности не удается добиться восстановления функции клапана с помощью
спирали Веденского.
Нам представляется, что в настоящее
время имеется тенденция к неоправданному расширению показаний к экстравазальной коррекции. А. Н. Веденский,
совершенно справедливо определив в качестве основного показания к экстравазальной реконструкции наличие относительной недостаточности клапана, считает
возможным оставление спирали на вене
также и в случае выявления органической
клапанной несостоятельности, что нам
представляется неоправданным. Автор
объясняет это тем, что спираль, максимально допустимо суживающая просвет
вены в зоне клапана (до 1/3 диаметра вены), хотя и не обеспечивает коррекцию
дефекта, но уменьшает степень патологического ретроградного кровотока через
клапан [18].
Однако очевидно, что одновременно
при такой операции затрудняется и нормальный антеградный кровоток, нарушается естественное ламинарное течение
крови. Кроме того, наличие на сосуде инородного тела в виде спирали вызывает постоянную циркулярную компрессию и,
безусловно, нарушает трофику венозной
стенки, приводя, как правило, к ее асептическому воспалению и впоследствии к фиброзу перивазального пространства и собственно венозной стенки. Именно с этим
и связано появление целого ряда серьезных осложнений в послеоперационном
периоде, когда хирург ценой значительного сужения вены пытается добиться
уменьшения патологического рефлюкса.
Известны случаи развития тромбозов магистральных вен после наложения спирали Веденского.
Придерживаясь признанной большинством авторов концепции о прогрессирующей эктазии глубоких вен как определяющем механизме развития хронической
венозной недостаточности, сопровождающейся формированием сначала относительной, а затем и абсолютной клапанной
несостоятельности, Ю. Т. Цуканов [37, 38]
предлагает скреплять ослабленные стенки
пораженных вен и суживать их просвет
до необходимого диаметра с помощью естественных паравазальных фасциальных
структур. Однако в связи с тем, что способ
довольно травматичен и для его осуществления требуется мобилизация сосуда на
значительном протяжении с нарушением
естественной целостности фасциальных
образований, данная методика не нашла
широкого применения в клинике.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что все перечисленные способы
применимы только при функциональных изменениях клапанного аппарата вен,
когда же имеют место органические изменения створок с пролабированием их свободного края, методы экстравазальной коррекции бессильны, а зачастую просто вредны. В связи с этим становится понятным
повышенный интерес большинства хирургов, занимающихся патологией вен, к появившейся в недавнее время возможности
восстановления самих клапанных структур,
утраченных в процессе заболевания или
вследствие их врожденной агенезии.
К первой группе операций можно отнести операции свободной пересадки сегмента вены с полноценными клапанами и
операции свободной пластики вен при их
сегментарной облитерации. В качестве аутотрансплантата наиболее часто используются участки большой подкожной вены,
которые обычно пересаживались в виде
обходных шунтов с образованием анастомозов конец в бок.
В условиях посттромботической реканализации бедренной вены с целью восстановления клапанов П. Бранзеу и Ж. Руссо
[13] применили у 6 больных замещение сегмента бедренной вены венозным аутотрансплантатом с полноценным клапаном. При
этом использовались участки большой
подкожной вены и вен верхней конечности. Непосредственные результаты у всех
больных были хорошими. О положительных результатах аутопластики бедренной
вены при посттромботической болезни сообщали также J. Luke [61], Э. О. Тюндер
[36], А. В. Гавриленко [21].
Однако, несмотря на положительную
оценку таких операций, их количество исчисляется единицами, и чаще эти операции
применялись при сегментарной непроходимости бедренной вены. Свободная пластика глубоких вен при хронической венозной недостаточности для восстановления
или коррекции патологического кровотока еще не нашла должного применения в
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
отечественной клинической практике.
Сдержанное отношение к ней можно объяснить возможностью сохранения полноценной функции клапанов в свободно пересаженном венозном аутотрансплантате.
В том случае, если клапаны в пересаженном сегменте окажутся несостоятельными, теряется смысл самой операции,
рассчитанной главным образом на устранение патологического рефлюкса крови
при одновременном обеспечении свободного оттока.
Попытки восстановления клапанной
функции полностью реканализированных
вен с постфлебитической, а также врожденной авальвуляцией привели к появлению различного рода методов создания
искусственных клапанов.
Первыми операциями такого рода можно, по-видимому, считать работы V. Malette
и B. Eisenman, которые создали подобие
клапана в просвете большой подкожной
вены за счет телескопического внедрения
стенок п-образными швами. П. Бранзеу и
Ж. Руссо [13] предлагали использовать культю большой подкожной вены для формирования искусственного клапана в бедренной
вене, которую прошивали п-образным
швом на уровне культи снизу вверх. В результате вена изгибалась, а просвет ее оказывался разделенным на два канала, по которым и осуществлялся отток крови. Во время рефлюкса кровь, по замыслу авторов,
должна задерживаться в культе большой
подкожной вены. Сообщалось об удовлетворительных результатах после таких операций лишь у 4-х больных.
Другой способ использования культи
большой подкожной вены для формирования искусственного клапана предложил
Г. Г. Караванов [29]. Культя внедрялась в
просвет бедренной вены в проксимальном
направлении. Для предотвращения выворачивания культи при ретроградном кровотоке в нее помещалась пластинка из
синтетической ткани. Автор отмечает, что
такой способ обеспечивает возможность
оттока, но предотвращает кровоток в ретроградном направлении, так как длина
сформированной створки превышает диаметр бедренной вены. В. Б. Гервазиев в
1977 г. [24] предложил способ формирования клапана округлой формы из культи
крупной ветви. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот способ прин-
ципиально не отличается от предыдущего.
Общими недостатками перечисленных методов являются образование слепого кармана, замедление кровотока и, вероятно,
его турбулентность в области образованных искусственных клапанов, что, безусловно, способствует тромбообразованию.
Все перечисленные оригинальные методы создания искусственных внутрисосудистых клапанов осуществлены практически только самими авторами при единичных операциях.
Впервые интравазальную реконструкцию венозного клапана – вальвулопластику клапана бедренной вены – осуществил
R. Kistner в 1968 г., опубликовав свои результаты только в 1975 г. [53].
Операция заключалась в продольном
рассечении вены в области клапана. Разрез проводился через комиссуры. При
этом осуществлялся свободный доступ к
обеим створкам клапана. Без какого-либо
предварительного измерения длины избытка свободного края автор выполнял
ушивание каждой створки в области комиссур, после ушивания венотомного отверстия производилось тестирование клапана. В случае, если клапан оставался несостоятельным после реконструкции,
производили повторное вскрытие вены и
дополнительное ушивание створок. Как
пишет автор, ему иногда приходилось
производить повторные вскрытия вены до
пяти раз. В тех немногих случаях, когда не
удавалось добиться компетентности клапана, автор заканчивал операцию ушиванием вены. Сам автор сообщает, что данная операция имеет значительно ограниченные показания и оправданна только
при посттромботической болезни, в силу
высокой частоты послеоперационных
тромбозов оперированных вен [52–59].
Кроме того, предложенный автором
разрез для доступа к створкам с рассечением комиссур и обоих фиброзных колец
разрушает целостность естественного венозного каркаса, и без того скомпрометированного дезорганизацией соединительнотканного остова венозной стенки.
Наиболее обоснованным методом реконструкции несостоятельных клапанов,
по нашему мнению, является способ микрохирургической реконструкции, предложенный в клинике профессора Г. Г. Сычева [34–35].
Метод представляет собой интравазальную реконструкцию – вальвулопластику. В основу его заложены принципы, предложенные Р. Кистнером, вместе с тем способ выгодно отличается от вальвулопластики «по Кистнеру». Так, доступ к створкам
осуществляется разрезом, не превышающим по длине полупериметра вены, в области клапана посередине между створками.
Это дает возможность избежать повреждения каркасных структур клапана и в то же
время обеспечивает хороший доступ к
створкам. При определении половины избытка свободного края створок авторы исходили из того, что сумма длин свободных
краев обеих створок в полноценном клапане должна быть равна периметру вены в области клапана. Сопоставляя измеренную
длину свободного края створок с измеренным периметром вены, судили о величине
избытка свободного края створок. Для измерения использовали обычную нить и калиброванную в миллиметрах бумажную
шкалу. Свободный край створок укорачивали на найденную величину избытка свободного края по отношению к периметру
вены в области клапана.
Эта методика, вероятно, стала самой
первой, в которой целенаправленно производится укорочение створок до должной
величины на основании измерения их
избыточной длины, а сочетание вальвулопластики «по Кистнеру» с микрохирургическими приемами (операция осуществляется при помощи микрохирургического
инструментария и операционного микроскопа) позволило избежать послеоперационных тромботических осложнений [35].
Авторы сообщают об успешном применении способа более чем у 400 больных,
причем сочетание его с традиционными
операциями на подкожных и перфорантных венах обеспечивало практически полное отсутствие рецидивов у больных с хронической венозной недостаточностью.
Несмотря на существенные преимущества по отношению ко всем известным способам реконструкции клапанов, описанный
способ имеет ряд недостатков. Так, способ
предполагает неоднократные измерения диаметра вены и длины створок клапана при
помощи дополнительных приспособлений,
что требует значительных затрат времени.
Вместе с тем вероятность реопераций (повторного вскрытия вен) полностью не ис-
ключается, поскольку не определены критерии качества реконструированного клапана.
Применение прецизионной микрохирургической техники значительно расширяет диапазон хирургических методов коррекции и реконструкции клапанов. M. Spiegowski и соавт. [68] сообщают о применении
микрохирургической техники при аутотрансплантации створок с участком эндотелия
в бесклапанную вену. Авторы отмечают, что
благодаря высокой точности микротехники
и появившейся возможности выкраивания и
конструирования створок клапанов практически любого диаметра открываются новые
возможности лечения больных с реканализированными формами посттромботической болезни и врожденной авальвуляцией
магистральных вен. Кроме того, как отмечают некоторые отечественные и зарубежные
авторы, применение прецизионной техники
гарантирует высокую степень успеха реконструкции и повышает эффективность комплексного хирургического лечения больных
с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности.
В целом результаты реконструкции
клапанов глубоких вен можно представить
следующим образом (см. таблицу).
Из представленной таблицы видно,
что данный метод вмешательства имеет
достаточно высокую эффективность при
коррекции вертикального рефлюкса в глубокой венозной системе.
Эффективность операций вальвулопластики, выполненных в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, составила 96–97%.
Суммируя все вышесказанное и учитывая опыт отделения микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, можно сделать следующие выводы:
1. Выявляются следующие типы поражения клапанного аппарата глубоких вен:
– I тип – перерастянутые створки;
– II тип – прикрепление створок на
разных уровнях;
Эффективность операций вальвулопластики
по данным разных авторов [48, 54, 65, 66, 67]
Авторы
Raju S.
Sottiurai V. S.
Eriksson J.
Kistner R. L.
Perrin K.
Эффективность операций, %
76
76
79
80
90
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
– III тип – гипоплазия и аплазия створочного аппарата;
– IV тип – разрушение створок из-за
ранее перенесенного тромбофлебита;
– V тип – неклапанные причины.
Последний, V тип, в соответствии с
причинами, вызвавшими вертикальный
рефлюкс, подразделяется на подтипы: А –
артериальные; Б – венозные и В – смешанные.
2. При исследовании исходного состояния кровотока по магистральным венам
нижних конечностей у больных с заболеваниями венозного русла и решении вопроса о тактике хирургического лечения
необходимо комплексно оценивать показатели не только распространенности вертикального рефлюкса, но и подвижности
створок венозных клапанов. Определение
этих двух характеристик позволяет решить
вопрос о необходимости выполнения операции вальвулопластики и ее виде.
3. Наличие в анамнезе больного тромбофлебита или выявление тромботических наложений на стенке вены не может
являться основанием для отказа от выполнения вмешательства на клапанном аппарате.
4. При подтверждении тромбофлебитического анамнеза, или выявлении запаянного клапанного синуса, или разрушении
одной из створок целесообразно применять
поперечный флеботомический доступ к
клапанному аппарату.
5. При разрушении одной из створок
для воссоздания нормальной функции и
конфигурации клапана возможно использовать оставшуюся створку.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Егоров Ю. С. и
др. Эндовазальная реконструкция венозных
клапанов при варикозной болезни // Ангиол.
и сосуд. хир. – 1996. – № 3. – С. 109–119.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Малинин А. А. и
др. Роль и место реконструкции венозных клапанов в структуре хронических заболеваний
вен // Матер. V Всерос. съезда сердечно-сосуд.
хирургов. – Новосибирск, 1999. – С. 120.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Малинин А. А. и
др. Микрохирургическая пластика венозных
клапанов // Анналы хир. – 2000. – № 1.
– С. 60–69.
Абалмасов К. Г., Морозов К. М., Федорович А. А.
и др. 15-летний опыт реконструкции венозных
клапанов // Матер. V Всерос. съезда сердечнососуд. хирургов. – Новосибирск, 1999. – С. 97.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Аскерханов Р. П. Клиника и лечение тромботических заболеваний вен нижних конечностей //
Хирургия. – 1968. – № 12. – С. 87.
Аскерханов Р. П. О патогенезе, диагностике и лечении истинного варикоза вен конечностей //
Вестник хир. – 1969. – № 5. – С. 3–9.
Аскерханов Р. П. Хирургия периферических
вен. – Махачкала, 1973.
Аскерханов Р. П., Арацханов А. М. Гемодинамические нарушения при неспецифических хронических язвах голени // Вестник хир. – 1975.
– № 5. – С. 67–71.
Беликов Л. Н. Диагностика и хирургическая
коррекция вертикального рефлюкса крови
при варикозной болезни: Дис. … канд. мед. наук. – Курск, 1993.
Белоконев Э. В. Диагностика клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей // Вестник хир. – 1980. – № 8. – С. 77–79.
Белоконев Э. В. Экстравазальная коррекция
недостаточности клапанов глубоких вен в
комплексном лечении варикозной болезни
нижних конечностей: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – Л., 1983.
Буткевич А. Ц. Корригирующие и реконструктивные операции в лечении осложненной варикозной и посттромботической болезней:
Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999.
– С. 43.
Бранзеу П., Руссо Ж. Хирургическое лечение
больных с тромбозами поверхностных вен нижних конечностей // Хирургия. – 1960. – № 9.
– С. 40.
Булгаков П. П. Микроциркуляция и вопросы
сосудистой патологии. – M., 1969. – С. 134.
Буфахреддин Ф. Хирургическая коррекция нарушений кровотока в глубоких венах при варикозной болезни. – СПб.: Ленингр. мед. инст.
им. И. П. Павлова, 1991. – С. 18.
Веденский А. Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени // Вестник хир. – 1988. – № 4. – С. 143–144.
Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах.
– Л.: Медицина, 1979.
Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь.
– Л.: Медицина, 1986. – С. 240.
Веденский А. Н. Принципы и способы коррекции нарушений оттока крови при хронических заболеваниях вен нижних конечностей // Актуальные вопросы флебологии: Матер. Всес. конференции. – Ярославль, 1990.
– С. 21–22.
Вилянский М. П., Проценко Н. В., Голубев В. В.,
Енукашвили Р. И. Рецидив варикозной болезни. – М.: Медицина, 1988.
Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Радкевич Ф. А.
Выполнение аутовенозных шунтов, как метод
хирургического лечения клапанной недостаточности глубоких вен // Матер. V Всерос.
съезда сердечно-сосуд. хирургов. – Новосибирск, 1999. – С. 100.
Галстян С. М., Зурабян С. А. К лечению острых
тромбозов системы нижней полой вены //
Журнал эксп. и клин. мед. – 1977. – № 2.
– С. 75–80.
23. Гервазиев В. Б. Пластика клапанов магистральных вен // Хирургия. – 1991. – № 6. – С. 69–73.
24. Гервазиев В. Б. Способ формирования клапана
магистральной вены // Всес. конф. «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов»: Тез. докладов. – М., 1977.
– С. 137.
25. Жариков В. И. Экстравазальная коррекция
клапанов глубоких вен и перевязка перфорантных вен в комплексе хирургического лечения варикозной болезни: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – Горький, 1984.
26. Зеленин Р. П. Диагностика и хирургическое
лечение посттромботического синдрома нижних конечностей // Вестник хир. – № 5.
– С. 41–46.
27. Зеленин Р. П. Лечение больных с поражением
вен нижних конечностей в условиях поликлиники // Хирургия. – 1982. – № 7. – С. 17–20.
28. Зеленин Р. П., Козлов В. В., Потопин А. В. и др.
Опыт диагностики и хирургического лечения
относительной клапанной недостаточности
глубоких вен нижних конечностей // Вестник
хир. – 1976. – № 8. – С. 49–51.
29. Караванов Г. Г. Хирургическое лечение посттромботического синдрома нижних конечностей // Хирургия венозной системы. – Махачкала, 1969. – С. 30–31.
30. Савельев B. C., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. – М.: Медицина, 1972.
– С. 440.
31. Савельев В. С. Перспективы развития сосудистой хирургии // Вопросы сосудистой хирургии. – М., 1978. – С. 3–7.
32. Савельев В. С. (ред.). Флебология. – М.: Медицина, 2001.
33. Спиридонов А. А., Морозов К. М. К вопросу о
стандартизации совокупности понятий, обобщающихся названием «хроническая венозная
недостаточность» (Что заложено в международных стандартах?) // Анналы хир. – 2002.
– № 2. – С. 45–51.
34. Сычев Г. Г., Забилин В. Т., Сердюченко И. Д.
Микрохирургическая реконструкция венозных клапанов // Проблемы микрохирургии.
– Саратов, 1989. – С. 221–222.
35. Сычев Г. Г., Забилин В. Т., Сердюченко И. Д.
Способ микрохирургической реконструкции
клапанов глубоких вен. Автор. свидет. на изобретение №1674813. – 1990.
36. Тюндер Э. О., Сепп Э. И., Мыттус А. А. Об оперативном лечении тромботических заболеваний глубоких вен нижних конечностей // Тезисы докл. научн. сессии по диагностике и лечению острой и хронической венозной недостаточности. – Л., 1970. – С. 35–36.
37. Цуканов Ю. Т. Клиника, диагностика и лечение эктазий глубоких вен нижних конечностей // Вестник хир. – 1979. – № 7. – С. 78–83.
38. Цуканов Ю. Т. Коррекция эктазии бедренной
вены // Хирургия. – 1985. – № 6. – С. 59–62.
39. Шалимов А. А. Хирургия вен. – Киев: Здоровье, 1984.
40. Шевченко Ю. Л. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен. – Санкт-Петербург,
1999.
41. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю.
Хроническая венозная недостаточность. – М.,
1999.
42. Askar O. Surgery of the deep fascia of the leg //
Brit. J. Surg. – 1965. – Vol. 52. – P. 107–114.
43. Beaglehole R. Epidemiology of varicose veins //
World J. Surg. – 1986. – Vol. 10. – P. 898–902.
44. Belcarol G., Rulo A., Candlani C. Evaluation of the
microcirculatory effects of venoruton In patients
with chronic venous hypertension by laserdoppler
flowmetry, transcutaneous pO2 and pCO2 measurements, leg volumetry and ambulatory venous
pressure measurements // Vasa. – 1989. – Vol. 18,
№ 2. – P. 146–151.
45. Bergan J., Flinn W., Yao J. Venous reconstructive
surgery // Clin. North Amer. – 1982. – Vol. 62,
№ 3. – P. 339–410.
46. Bergan J., Yao J., Flinn W. Surgical treatment of
venous obstruction and insufficiency // J. Vasc.
Surg. – 1986. – Vol. 7, № 5. – P. 174–181.
47. Blzer L. S., Ramos S., Weiss P. R. A prospective
randomized double blind study of perioperatlve
antibiotic use In the grafting of ulcers of the lower
extremity // Surg. Gynecol. Obstet. – 1992.
– Vol. 175, № 2. – P. 113–114.
48. Eriksson J. Reconstructive venous surgery // Ada
Chir. Scand. – 1988. – Vol. 544. – P. 69–74.
49. Franclin K. A monograph on veins. – Baltimore,
1957.
50. Jessup G., Lane R. Repair of incompetent venous
valves: A new technique // J. Vasc. Surg. – 1988. –
Vol. 8, № 5. – P. 569–575.
51. Kaya M., Grogan J., Lentz D. et al. Glutaraldehyde – preserved venous valve transplantation // J.
Surg. Res. – 1988. – Vol. 45, № 5. – P. 294–297.
52. Kistner R. Surgical repair of the incompetent
femoral vein lar aplasia of the lower extremities //
Surgery. – 1988. – Vol. 105, № 1. – P. 24–26.
53. Kistner R. Surgical repair of the incompetent
femoral vein valve // Arch. Surg. – 1975. – Vol. 110.
– P. 1336–1342.
54. Kistner R. Venous valve surgery // Surgery of the
veins. – Orlando: Florida, 1985. – P. 205–217.
55. Kistner R. L. Transvenous repair of the incompetent femoral vein valve // Venous problems / Eds
J. J. Bergan, J. S. Yao. – Chicago, Year Book
Medical Publ., 1978. – P. 493–509.
56. Kistner R. L. Femoral vein reconstruction in the
management of chronic venous insufficiency.
A 14-year experience // Arch. Surg. – 1982.
– Vol. 117, № 12. – P. 1571–1579.
57. Kistner R. L. Diagnosis of chronic venous insufficiency // J. Vasc. Surg. – 1986. – Vol. 3, № 1.
– P. 185–188.
58. Kistner R. L., Eklof B. G., Masuda E. M. Venous
bypass and valve reconstruction: Long-term efficacy // Vasc. Med. – 1998. – Vol. 3, № 2. – P. 157–164.
59. Kistner R. L. Proceedings: Post-phlebitic syndrome. Cure by surgical repair of the incompetent
femoral value // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). –
1976. – Vol. 17, № 1. –P. 85–86.
60. Loba M. Treatment of the venous insufficiency of
the lower limbs by vein valve transplatation // Vasa.
Suppl. – 1991. – Vol. 55. – P. 114.
61. Luke J. The management of recurrent varicose
veins // Surgery. – 1954. – Vol. 35. – P. 44–45.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62. Psathakis N. Ein neues operatives Verfahren zur
rationellen Behandlung der Insuffizienzsyndroms
der tiefen Beinvenen // Chirurg. – 1964. – Bd. 55,
№ 2. – S. 79–81.
63. Psathakis N., Psathakis D. Rationale and efficacy
of the substitute valve by technique II in deep
venous insufficiency // J. Vasc. Surg. – 1986.
– Vol. 20, № 4. – P. 211–224.
64. Raju S. Relationship between deep venous reflux
and varicose veins // Advanc. Vasc. Pathol. – 1990.
– P. 461–464.
65. Raju S. Valvuloplasty and valve transfer // Inter.
Angiol. – 1985. – Vol. 4. – P. 419–424.
66. Raju S., Fredericks R. Valve reconstruction procedures for nonobstructive venous insufficiency // J.
Vasc. Surg. – 1988. – Vol. 7, № 2. – P. 301–310.
67. Sottiurai V. Technique in direct venous valvuloplasty // J. Vasc. Surg. – 1988. – Vol. 8, № 5.
– P. 646–648.
68. Spiegowski M., Polanski J. Reconstruction of venous valves // Congress Mondial Union Inter-
69.
70.
71.
72.
73.
74.
nationale de Phlebologie. – Strasbourg, 1989.
– P. 1052.
Taheri S., Elias S., Yacobson G. et al. Indications
and results of vein valve transplant // J. Cardiovasc. Surg. – 1986. – Vol. 27. – P. 165–168.
Taheri S., Heffner R., Budd T., Pollack L. Five
years experience with vein valve transplant //
World J. Surg. – 1986. – Vol. 10. – P. 955–957.
Taheri S., Lazar L. Surgical treatment of venous
insufficiency // J. Intern. Angiol. – 1990. – Vol. 9,
№ 4. – P. 256–242.
Taheri S., Lazar L., Elias S. et al. Vein valve transplant // Surgery. – 1982. – Vol. 91. – P. 28–55.
Tiedt N., Alvarez-Sanchez J., Franke S. Dynamics
of total venous return in patients with venous insufficiency // Congress Mondial Union Internationale de Phlebologie. – Strasbourg, 1989.
– P. 72.
Warren R., Thayer T. Transplantation of the
saphenous vein for postphlebitic status // Surgery.
– 1954. – Vol. 55, № 6. – P. 867–876.
© Коллектив авторов, 2006
УДК 617.58:616.13/.14+616.4-06
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
К. Г. Абалмасов, А. А. Малинин, К. М. Морозов, Е. Н. Ершова,
Д. В. Пузенко, С. В. Белов
66
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Лимфатические осложнения после операций на магистральных сосудах наблюдаются
у 2%, а при неадекватном лечении – у 8% больных. В отдаленном периоде развивается
вторичный лимфатический отек.
Проанализированы результаты 436 операций на магистральных сосудах. Выявлено, что
у 9 больных в ближайшем послеоперационном периоде развились явления острой послеоперационной лимфореи с формированием лимфоцеле.
Прямая контрастная лимфангиография подтвердила внутриоперационную причину
происхождения лимфатических осложнений, развивающихся в связи с повреждением
лимфатических сосудов или регионарных лимфоузлов. Формирование лимфоцеле как
очередного этапа длительного лимфоистечения характеризуется образованием соединительнотканной капсулы. Разработана тактика лечения лимфатических осложнений,
суть которой заключается в использовании микрохирургических методов для создания
физиологического неолимфодренажа путем формирования лимфовенозных анастомозов с поврежденными лимфатическими структурами. Выполнено 9 микрохирургических операций (с формированием лимфо-лимфатического анастомоза у 1 больного и
лимфовенозных анастомозов у 8 больных). Во всех наблюдениях получен хороший кли-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Повреждение регионарных лимфатических структур во время операций на магистральных сосудах является редким, но
серьезным осложнением. С проблемой
лимфоистечения из послеоперационной
раны и образования лимфоцеле сталкиваются практически все ангиохирурги. Лимфатические осложнения приводят к удлинению сроков пребывания больного в стационаре, повышают риск инфекционных
осложнений, особенно в случаях использования синтетических эксплантатов.
Лимфатический отек после артериальной
реконструкции в значительной степени
ограничивает функции конечности и замедляет процессы заживления трофических язв (AbuRahma Ali F. и соавт., 1990).
Ятрогенное повреждение лимфатических
коллекторов в регионарных областях зачастую может явиться причиной развития
вторичного лимфатического отека.
По данным мировой литературы, лимфатическая недостаточность после реконструктивных операций на сосудах встречается с частотой от 2 до 8% (Skudder P. A.,
1987; Tyndall S. H., 1994; Carbone F., Del
Guercio L., 2001).
Первые сообщения о лимфатических
осложнениях после сосудистых операций
были представлены в 1942 г. и описывали
лимфатические фистулы после резекции варикозно-расширенных вен (Harkins H. N.,
1942; Fishback F. C., 1947). R. Croft в 1978 г.
впервые сообщил о формировании кожнолимфатической фистулы после артериальной реконструкции у пациента, которому
было выполнено бедренно-бедренное шунтирование.
Основной причиной развития лимфатических осложнений является ятрогенное повреждение лимфатических структур
во время выделения сосудов, а клинические проявления возникают, как правило,
в течение первых 7 суток после операции.
В литературе нет единого мнения по
поводу тактики лечения лимфатической
фистулы и лимфоцеле. Ряд авторов предпочитают применение длительной консервативной терапии. Другие считают
предпочтительной активную тактику в виде ранних операций различного типа.
J. H. Kwaan и соавт. [7] провели исследование, в котором была произведена сравнительная оценка консервативной и оперативной методик лечения паховой лимфореи.
При этом в группе пациентов с консервативной тактикой длительность лечения составила около 4-х недель, в 30% случаев наблюдалось инфицирование послеоперационной
раны, у одного пациента была произведена
ампутация конечности. В основной группе
была выполнена ранняя реоперация, заключающаяся в ревизии послеоперационной
раны и прошивании поврежденных лимфатических структур. Осложнений в этой группе не наблюдалось, в результате чего авторы
сделали вывод о необходимости активной
оперативной тактики у пациентов с лимфатической фистулой, особенно в случае использования синтетических сосудистых эксплантатов.
Другие авторы рекомендуют консервативное ведение послеоперационных
лимфатических осложнений, включающее
постельный режим, возвышенное положение конечности, профилактическое назначение антибиотиков и давящие повязки (Wolfe H., 1989; Johnston K. W., 1989).
L. Lehotsky, M. Hutan [8] после операций аортобедренного шунтирования, бедренно-подколенного шунтирования, реконструкции глубокой артерии бедра в
4,4% случаев отметили развитие лимфореи
в области скарповского треугольника.
У 25% пациентов лимфорея привела к инфицированию послеоперационной раны.
Консервативное лечение было успешным
у всех больных. Длительность терапии составила в среднем 27,2 дня.
А. А. Фокин, Л. А. Орехова, А. Г. Кузнецов [2] провели исследование, в котором
оценили эффективность рентгенотерапии
лимфореи на асептической стадии ее развития. Рентгенотерапия в послеоперационном периоде была применена у 19 пациентов с истечением лимфы через рану в паховой области. Все больные перенесли
шунтирующие операции в связи с окклюзионно-стенотическим поражением аортоподвздошного и реже бедренно-подколенного сегментов. У 16 из них использовался синтетический протез. С помощью
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
нический результат с купированием лимфореи. В отдаленном послеоперационном периоде отека не отмечено, что является клиническим признаком адекватности неолимфодренажа.
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
рентгенотерапии у всех больных удалось
купировать лимфорею и добиться заживления ран первичным натяжением.
Для лечения возникшего лимфоцеле
авторы предлагают различные методики,
включающие иммобилизацию, повторные
аспирации содержимого полости, давящие
повязки, установку дренажей, различные
виды склеротерапии (рентгенотерапия,
введение склерозирующих веществ), а также оперативную ревизию раны с лигированием поврежденных лимфатических коллекторов (Van Sonnenberg E., Wittich G. R.,
1986; Pope A. J., 1982). Однако все методики
склеротерапии не только не восстанавливают нормальный лимфодренаж, но и приводят к развитию вторичного лимфатического отека (Haaverstad R., Johnsten H., 1995).
В современной литературе мы не
встретили данных о микрохирургическом
подходе к данной проблеме. Поэтому считаем необходимым осветить собственный
опыт активной тактики лечения лимфореи
и лимфоцеле после реконструктивных
операций на магистральных сосудах, который заключается в формировании лимфовенозных анастомозов и замещении
образовавшейся полости перемещенным
мышечным лоскутом.
Целью исследования являются разработка и внедрение эффективных методов
лечения послеоперационных осложнений
со стороны лимфатической системы.
Материал и методы
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за
период с 1995 по 2005 г. оперировано
1515 больных, у которых выполнены реконструктивные операции на артериях и
Рис. 1. Фистулография у больного с послеоперационным лимфоцеле.
Рис. 2. УЗИ больного с лимфоцеле, полость с лимфой подлежит к зоне дистального анастомоза.
венах. У 50 (3,8%) больных развились
лимфатические осложнения в виде вторичного лимфатического отека, формирования лимфатического свища и лимфоцеле. У 20 пациентов удалось купировать
лимфорею с помощью консервативных
методов лечения, и они в данной статье не
рассматриваются. При неэффективности
консервативной терапии применялась активная тактика лечения, заключающаяся в
выполнении микрохирургической коррекции. Возраст пациентов колебался от 24 до
72 лет. У 18 пациентов лимфорея развилась
после операций на аортобедренном сегменте, у 5 – после бедренно-подколенной
реконструкции, у 4 – после изолированного вмешательства на бедренной артерии,
у 3 – после операций на венозном русле.
У всех оперированных больных лимфорея развилась в период от 3 до 8 суток после операции. У 22 пациентов лимфорея
осложнилась формированием лимфоцеле.
Следует отметить, что формирование капсулы лимфоцеле в наших наблюдениях
происходило в среднем через 21 сутки после операции. По локализации лимфатические свищи и лимфоцеле располагались
в верхней трети бедра у 25 больных и в подколенной области – у 5 больных.
Диагноз подтверждался на основании
типичной клинической картины, фистулографии (рис. 1), данных дуплексного
сканирования (рис. 2), лимфосцинтиграфии (рис. 3) и прямой восходящей лимфографии (рис. 4).
Дифференциальный диагноз проводили с ложной аневризмой анастомоза,
подкожной гематомой, серомой, инфицированием послеоперационной раны.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
Оперативные вмешательства у 30 пациентов распределились следующим образом: 28 больным после иссечения свища
или лимфоцеле выполнено формирование
лимфовенозных анастомозов, двум пациентам выполнено изолированное иссечение полости лимфоцеле с лигированием
поврежденных лимфатических структур.
У 8 больных в связи с наличием большой
полости лимфоцеле и особенно в ситуациях, когда с капсулой лимфоцеле контактировал синтетический эксплантат, было
выполнение перемещение мышечного лоскута портняжной мышцы в образовавшийся дефект тканей.
Методика оперативного вмешательства
Первый этап. Широким окаймляющим разрезом выполняли иссечение свищевого хода и капсулы лимфоцеле. Производили ревизию раны. В случае выявления
источника лимфореи осуществляли лигирование лимфатических структур. Полость
лимфоцеле обрабатывали раствором антисептика. В случае образования большого
тканевого дефекта и невозможности наложения широких п-образных швов производили мобилизацию фрагмента портняжной мышцы и ее транспозицию в полость
лифмоцеле. Мышечный лоскут фиксировали отдельными узловыми швами к окружающим тканям. Герметичными швами
ушивали рану.
Рис. 4. Прямая контрастная лимфография.
а – контрастируются расширенные лимфатические сосуды
голени, которые дренируется в лимфоцеле в верхней трети бедра (б ).
Второй этап. На 3–5 см дистальнее послеоперационной раны в проекции лимфатического коллектора выполняли поперечный разрез кожи. В подкожной жировой
клетчатке под операционным микроскопом выделяли лимфатические сосуды.
Проксимальные фрагменты последних лигировали. Выполняли мобилизацию подкожных вен, затем формировали лимфовенозные анастомозы по типу конец в конец
или конец в бок нитью пролен 8/0. Таким
образом, создавались условия для неолимфодренажа, в обход возможного источника
инфицирования, и устранялись явления
лимфогипертензии. Операцию завершали
обязательным эластическим бинтованием
конечности.
Все оперированные пациенты были
выписаны на 10-12-е сутки после операции. У 2-х пациентов в сроки от 2 до 6 месяцев мы наблюдали рецидив лимфоцеле,
в связи с чем выполнили повторное иссечение капсулы лимфоцеле. При наблюдении
в отдаленные сроки (3–18 месяцев) лимфоистечения, развития вторичных лимфатических отеков мы не наблюдали.
Заключение
Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на сосудах в нашем исследовании выявлены в 3,8% случаев, что совпадает с данными зарубежных
авторов. Причиной развития данных осложнений является ятрогенное повреждение
лимфатических структур, ассоциированных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Рис. 3. Лимфосцинтиграфия пациента
после БПШ с лимфатическим осложнением. Наблюдается замедление функциональной активности паховых лимфатических узлов левой нижней конечности с наличием рефлюкса в глубокие
лимфоузлы бедра.
б
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
с венами и артериями, что подтверждено
при проведении прямой контрастной лимфографии. Проблемными аспектами лимфатических осложнений являются удлинение сроков пребывания больного в стационаре, решение вопроса о необходимости
оперативного вмешательства, повышение
риска инфицирования сосудистых эксплантатов, развитие хронического лимфатического отека, увеличение экономических затрат на лечение больных.
На основании имеющегося опыта лечения лимфатических осложнений после
реконструктивных операций на сосудах
считаем целесообразным сделать следующие выводы.
1. Необходимо выделять три стадии
послеоперационной лимфореи, соответствующие патогенетическим изменениям в
процессе их эволюции: острую (лимфорея
в первые 7 суток после операции), подострую (лимфорея до 21 суток) и хроническую с формированием собственно лимфоцеле, отличающуюся от других стадий
наличием лимфатической полости с соединительнотканной капсулой.
2. При активном и длительном лимфоистечении из области послеоперационной раны и неэффективности консервативного лечения в течение 21 суток после
операции всем больным показано оперативное лечение.
3. Адекватным хирургическим пособием у больных с III стадией (хроническая
лимфорея) считаем формирование лимфовенозных анастомозов дистальнее повреждения, выполняемое после иссечения
лимфоцеле для профилактики дальней-
ших осложнений со стороны лимфатической системы.
ЛИТЕРАТУРА
Абалмасов К. Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и
половых органов: Дис. … д-ра мед. наук. – М.,
1992.
2. Фокин А. А., Орехова Л. А., Кузнецов А. Г. и др.
Рентгенотерапия асептической лимфореи //
Тезисы докл. V Всерос. съезда серд.-сосуд. хирургов. – Новосибирск, 1999.
3. Croft R. J. Lymphatic fistula: A complication of
arterial surgery // Brit. Med. J. – 1978. – Vol. 2.
– P. 205.
4. Fishback F. C. Lymph leakage (lymphorrea):
A complication of safenous vein ligation, with suggestions for treatment // Surgery. – 1947. – Vol. 22.
– P. 834–836.
5. Foldi M. Initial Lymphatic / Eds A. Bolliger et al.
– Stuttgart, 1985. – P. 2–7.
6. Johnston K. W. Nonvascular complication of vascular surgery // Vascular surgery / Ed. R. B. Rutherford. 3rd ed. – Philadelphia: WB Saunders,
1989. – P. 536–540.
7. Kwaan J. H. M., Bernstein J. M., Connolly J. E.
Management of lymph fistula in the groin after
arterial reconstruction // Arch. Surg. – 1979.
– Vol. 114. – P. 1416–1418.
8. Lehotsky L., Hutan M. Prevention and treatment
of the groin lymphatic fistula after arterial reconstructive procedures // Bratislava Med. J. – 1995.
– Vol. 96, № 8.
9. Sethi G. K., Scott S. M., Takaro T. Persistent lymphatic fistula unusual complication of femorofemoroal arterial bypass // J. Cardiovasc. Surg.
– 1978. – Vol. 19. – P. 155–159.
10. Tyndall S. H., Shepard A. D., Wilozewski J. M. et
al. Groin lymphatic complications after arterial
reconstruction // J. Vasc. Surg. – 1994. – Vol. 19,
№ 5. – P. 858–864.
11. Wolfe J. H. N. Vascular Surgery / Ed. R. B. Rutherford. 3-rd ed. – Philadelphia, 1989. – P. 1668–1678.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616-083.98+57.086.86
К. Г. Абалмасов, П. К. Абалмасов, Е. И. Гарелик, В. Г. Чичкин, Т. Ю. Сухинин,
В. В. Пасхин, А. А. Левченков, В. С. Нелаев, В. В. Приходько, А. А. Новиков
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ УРГЕНТНОЙ МИКРОХИРУРГИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Под термином «микрохирургия» подразумевают специальную технику выполнения хирургических операций под операционным микроскопом с применением
специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала. Многие хирурги считают, что микрохирургия – это наивысший уровень техники,
открывающий принципиально новые возможности в любой области хирургии.
Строго говоря, существует две категории
микрохирургических операций: 1) когда
операция принципиально невозможна без
средств микрохирургии; 2) когда микрохирургическая техника существенно улучшает традиционную методику.
Одним из передовых моментов явилось внедрение микрохирургической методики в раздел травматологии, именуемый
в дальнейшем реплантологией – осуществилась мечта хирургов многих поколений
о «приживлении» ампутированных в результате травмы пальцев, кисти, сегментов
конечностей.
Для длительных операций, продолжающихся иногда более 10, 15 и даже 20 часов,
был разработан бригадный метод оперирования с меняющимися через каждые 4–6 ч
хирургами в бригадах, одновременной работой двух, а в случае необходимости использования дополнительного донорского
материала даже трех бригад.
Опираясь на вышеизложенные факты,
мы можем сформулировать задачи экстренной микрохирургии. Это восстанов-
ление целостности сосудов и нервов для
сохранения функции не жизненно важных
органов, таких как конечности, реваскуляризация и реиннервация конечностей,
реплантация и аутотрансплантация комплексов тканей.
С целью подготовки специалистов на
кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии РМАПО разработаны
учебные циклы. В настоящее время ежегодно на кафедре проходят обучение 100–
120 курсантов. Обязательным для всех без
исключения является индивидуальный
курс по микрохирургической технике.
А лекции, семинары и практические занятия могут варьировать в зависимости от
тематики проводимого цикла.
Итак, первоочередной проблемой микрохирургии, как уже говорилось, является реплантология, то есть наука о «пришивании» или «приживлении» отчлененного
в результате травмы сегмента.
Существует несколько видов классификаций травматических ампутаций или
отчленений, используемых в клинике.
Здесь мы рассмотрим лишь некоторые из
них, наиболее часто применяющиеся в
клинике.
Качественно ампутацию можно разделить на полную (тотальную) и неполную
(частичную, или субтотальную).
По характеру травмы ампутация может быть: гильотинной, от раздавливания,
отрыв, скальпирование и всевозможные
комбинации в этой группе.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Сформулированы задачи экстренной микрохирургии, включающие восстановление целостности сосудов и нервов для сохранения функции не жизненно важных органов, реваскуляризацию и реиннервацию конечностей, реплантацию и аутотрансплантацию
комплексов тканей, а также ее возможности и перспективы оказания специализированной помощи на современном этапе.
71
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
В свою очередь, неполные ампутации
можно разделить по степени компенсации
кровообращения в ампутате: при неполной ампутации кровообращение может
быть субкомпенсированным и декомпенсированным. Это во многом определяет
тактику хирургического вмешательства.
Травматическая ампутация пальцев,
мелких сегментов конечностей сама по себе не является жизнеугрожающим состоянием, однако отчленение крупного сегмента может стать причиной летального
исхода у больного в случае неоказания ему
первой помощи. Сразу обозначим, что
большинство пациентов (до 85%) – молодые трудоспособные люди (от 20 до 60 лет),
преимущественно мужчины (до 80%) и,
как правило, соматически и психически
здоровые. Сбор анамнеза у таких пациентов, как правило, не труден, расспрашивая больного, вскоре можно получить информацию о травмирующем предмете и о
характере повреждения, о времени, прошедшем с момента травмы, причем о последнем пациенты могут рассказать с точностью до получаса, а иногда и до минут.
Наиболее полную клиническую картину
получают, исследуя местный статус. Здесь,
при необходимости (например, в случае
неполной ампутации), можно провести
топическую диагностику, рентгенологические снимки позволяют избежать ряда
ошибок, связанных с недостаточной информацией, полученной при осмотре, а
также помогают выставить предварительный, а иногда и окончательный диагноз.
Продумывая тактику лечения, необходимо учитывать также время с момента
ампутации и то, как транспортировался
ампутат. На этот аспект мы позволим себе
обратить особое внимание, и к этому есть
причины.
Еще совсем недавно мы отметили три
десятилетия микрохирургической службы
в России, накоплен большой опыт, сформированы четкие показания и противопоказания к операциям с использованием
микрохирургической техники, написано
огромное количество литературы, освещающей те или иные проблемы микрохирургии. Однако, как показывает практика, по
прошествии лет об ургентной микрохирургии стали забывать.
Рассмотрим в качестве примера клинический случай. Больной П., 35 лет, посту-
пил в приемный покой по наряду
травмопункта с диагнозом: «полная травматическая ампутация III пальца левой кисти». Травма бытовая, нанесенная за 5 часов до поступления циркулярной пилой.
Ампутат доставлен в растворе формалина –
реплантация в данном случае невозможна.
Для сохранения ампутата его необходимо
было положить в пакет, а последний – в пакет со льдом. Бывают и противоположные
случаи. В связи с транспортировкой ампутата вспоминается случай, о котором трудно умолчать, ибо находчивость персонала
здравпункта одного из предприятий поражает. На птицефабрике не нашлось льда, из
холодильника достали замороженных кур и
положили в пакет, а сверху завернули и положили ампутированную кисть, так и доставили в больницу. Кисть успешно реплантировали.
При утрате пальцев (при невозможности их реплантировать) потеря функции кисти может составлять до 80%. В связи с
этим были разработаны и внедрены в практику операции по аутотрансплантации
пальцев со стопы на кисть. Безусловно, остается значительный косметический дефект, но зато есть возможность сохранить
функцию кисти. Подобная операция может
стать для пациента тяжелой психологической проблемой, поэтому тактика и перспективы лечения должны оговариваться с
каждым пациентом индивидуально.
Другой, не менее важной проблемой
остается первичная пластика дефектов
тканей, нередко образующихся после реплантаций. До начала развития микрохирургии в мире уже давно были известны и
широко применялись такие виды пластики, как итальянская, филатовским стеблем
и др., которые прекрасно описаны в учебниках по хирургии и входят в обязательную
программу вузов, однако новая эра – эра
прогрессивных технологий – расширила
возможности современной медицины.
Стали разрабатываться новые подходы и
возможности замещения дефектов тканей
конечностей (и не только). Таким образом,
стала возможной свободная аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей для замещения дефекта.
Метод микрохирургической аутотрансплантации и перемещения (транспозиции) васкуляризированных тканей занял
прочные позиции в плановой реконструк-
тивной хирургии конечностей на протяжении последних двух десятилетий.
Однако лечение обширных травматических дефектов покровных тканей остается серьезной проблемой в ургентной
хирургии. Крайне важным фактором, определяющим тактику лечения, является
то, что дефект покровных тканей может
образоваться над функционально важными анатомическими образованиями (сосуды, нервы, кости и суставы). В таких ситуациях стоит вопрос не только о полноценном восстановлении функции конечности
в отдаленном периоде реабилитации, но и
вообще о жизнеспособности травмированного сегмента.
Первичная пластика раневого дефекта
кровоснабжаемыми тканями при травмах
конечностей позволяет расширить объем
первичной хирургической обработки ран,
с полным восстановлением поврежденных структур конечностей, что делает возможным восстановление функции в значительно более ранние сроки, чем при
отсроченных операциях. Кроме того, применение данной методики позволяет существенно сократить количество гнойных
осложнений, повторных реконструктивных операций и сроки пребывания пациента в стационаре.
Решение проблемы первичной пластики дефектов покровных тканей при обширных повреждениях и ампутациях конечностей, на наш взгляд, заключается в
создании службы, укомплектованной соответствующими штатами медицинских
работников. Хирурги такой службы должны быть подготовлены как к реплантации
ампутированного сегмента конечности,
так и к аутотрансплантации сложносоставных васкуляризованных лоскутов.
О классификации комплексов тканей
можно рассказывать долго, ограничимся
лишь общими принципами: комплексы
тканей, забираемые для пластики, или лоскуты, можно разделить на свободные и
перемещенные; кроме того, их разделяют
по типу кровообращения в них, наличию в
их составе тех или иных структур (как то:
фрагментов мышц, костей, сухожилий, суставов), количеству сосудов и наличию
нервов и, наконец, по топографии.
Замещение дефектов конечностей васкуляризированными лоскутами, безусловно, наиболее эффективный вид плас-
тики, но нельзя забывать и о традиционных методах восполнения дефектов покровных тканей – пластика лоскутом на
широкой питающей ножке – «острый»
филатовский стебель, «итальянская» пластика и т. д. [5, 7]. Несмотря на восьмидесятилетний опыт применения, классические
методы пластики и сейчас не потеряли
своего значения, и мы в своей практике
применяем их наряду с аутотрансплантацией (транспозицией) васкуляризированных лоскутов.
Мы согласны с мнением абсолютного
большинства ведущих специалистов, что у
каждого метода есть свои преимущества и
недостатки. Но нам импонирует мнение о
том, что применение микрохирургических
свободных аутотканей имеет неоспоримые
преимущества при профессиональном
подходе к проблеме.
Пластика лоскутами на широкой питающей ножке не требует большого количества сил и времени, кровопотеря минимальна. Хотим отметить, что пластика
дефекта покровных тканей является заключительным этапом операции, и перед
ним уже была проведена реконструкция
структур конечности, требующая большого количества сил и времени и сопровождающаяся значительной кровопотерей.
От переливания крови и ее элементов,
учитывая опасность этой процедуры для
здоровья больного (в краткосрочной и
долгосрочной перспективе), лучше, по
возможности, воздержаться. За время выполнения длительной операции в отделение поступают еще несколько пациентов,
(пусть с менее тяжелыми ранениями),
нуждающихся в экстренной помощи, которую должна за время дежурства оказать
эта же дежурная бригада. Учитывая время
микрохирургической пересадки лоскута
(не менее 5 часов) и сопровождающую
ее кровопотерю при операции у малообследованных больных, мы считаем, что
у классических методов пластики есть
показания и свои преимущества в век
микрохирургии. Отрицательные стороны
классических методов пластики – меньшая мобильность лоскутов, необходимость тратить часть тканей на формирование питающей ножки, необходимость
тренировки питающей ножки и проведения второго этапа операции – отсечения лоскута с последующим заживлением
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
операционной раны и увеличение длительности пребывания больного в стационаре.
Первичная пластика дефектов нижних
конечностей классическими методами
весьма затруднительна – кросспластика с
контралатеральной конечности с последующим обездвижением больного малоприемлема в стационаре, где врачи хорошо
владеют микрохирургическими методами
пластики дефектов.
Отдельный раздел представляет пластика «утильными» комплексами тканей.
При одновременной ампутации и/или
обширном повреждении нескольких пальцев считаем обычной методикой выкраивание из сохранившихся тканей значительно
поврежденных пальцев или культей нереплантабельных пальцев нейроваскулярных
кожно-жировых лоскутов на сосудистой
ножке, которыми производим пластику дефектов кожи над функционально важными
образованиями (сухожилия, сосуды, нервы)
более сохранных пальцев. Использование
«утильных» островковых лоскутов избавляет пациента и хирурга от вмешательства в
других (интактных) донорских зонах, а также предоставляет возможность дальнейшей
реконструкции конечности с более полным
восстановлением ее функции.
Применение свободных простых «утильных» лоскутов. Пересадка простых «утильных» свободных лоскутов во всех случаях
(6 наблюдений) использовалась нами для
пластики дефектов покровных тканей реконструируемого сегмента.
Пересадка свободного кожно-фасциального «утильного» лоскута, выкроенного
из ампутата, позволяет сохранить длину
культи ампутированного сегмента. В этой
группе следует отметить успешную пересадку наибольшего по площади (25×20 см)
«утильного» кожно-фасциального лоскута.
Применение свободных сложносоставных «утильных» лоскутов. Свободная пере-
садка сложносоставных васкуляризированных «утильных» трансплантатов произведена нами в девяти случаях. Во всех случаях
травмы имели множественный и тяжелый
характер и сопровождались повреждением
функционально важных образований (суставов, сухожилий, сосудов, нервов). В этой
группе чаще всего использовались комплексы тканей, включающие мелкие суставы кисти с фрагментами сухожилий, которыми производили пластику поврежденных структур реципиентной области.
Таким образом, по нашему мнению,
классические методы пластики дефектов
покровных тканей верхних конечностей
занимают свою нишу в наборе методов
первичной пластики дефектов, и о них не
следует забывать, но современные микрохирургические методики, несомненно,
имеют большую перспективу.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Абалмасов К. Г. Микрохирургия и пластическая хирургия (точка зрения) // Анналы хир.
– 2001. – № 1. – С. 19–25.
Абалмасов К. Г., Абалмасов П. К., Гарелик Е. И.,
Чичкин В. Г. Новые донорские зоны: нужны
ли они? // Тез. докл. IV Международн. конф.
пластич. хирургии. – Ярославль, 2003.
– С. 183–184.
Абалмасов П. К., Чичкин В. Г., Сухинин Т. Ю.
Аутотрансплантация лоскутов в ургентной микрохирургии // Там же. – С. 217.
Абалмасов К. Г., Чичкин В. Г., Гарелик Е. И. и
др. Первичная пластика обширных дефектов
конечностей васкуляризированными лоскутами // Анналы хир. – М., 2004. – № 6.
– С. 47–53.
Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998.
Богов А. А., Муллин Р. И., Топыркин В. Г. Восполнение кожных дефектов кисти и пальцев //
Анналы пластич. реконстр. эстет. хир. – 1998.
– № 3. – С. 54–55.
Гарелик Е. И. Экстренные восстановительные
микрохирургические операции при ампутации I пальца кисти. – М., 1987.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616.14-088.64:617.58
Г. К. Оганесян, В. Т. Костава, К. Г. Абалмасов, К. М. Морозов
КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫЕ КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИЕ
ВЕНОЗНЫЕ АЛЛОГРАФТЫ В ХИРУРГИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:
ОПТИМАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Сторонники клапанных теорий возникновения хронической венозной недостаточности указывают на врожденную
или приобретенную недостаточность клапанного аппарата как первостепенный
этиологический фактор. По результатам
исследований, проведенных у больных с
недостаточностью клапанов глубоких вен
нижних конечностей, было выделено несколько причин ее возникновения:
– деструкция и сморщивание клапанов на фоне посттромбофлебитического
процесса;
– тотальный флебосклероз преимущественно с поражением вен нижних конечностей;
– врожденное отсутствие клапанов
глубоких вен;
– недостаточность, обусловленная наличием артериовенозных сообщений;
– дилатация вен.
Seshardi Raju и соавт. [8] на основе
пятнадцатилетнего опыта реконструкции
582 клапанов вен нижних конечностей выделили следующие причины нарушения
функции клапанов:
– первичный рефлюкс (55%);
– посттромботический рефлюкс (39%);
– врожденная дисплазия (6%).
Посттромбофлебитический синдром
(ПТФС) является одной из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности. Принято считать, что первичная
клапанная недостаточность – наиболее
важный этиологический механизм в развитии постромбофлебитического синдрома [7].
По данным P. van Bemmelen, G. Bedford
и соавт. [10], гемодинамическими предпосылками развития ПТФС являются:
– обструкция глубокой венозной системы;
– извращенный ток крови через высокорезистентные коллатеральные сосуды;
– повышенная сопротивляемость в области остаточного стеноза;
– клапанная недостаточность.
Обструкция венозного тока как итог
тромбоза глубоких вен не играет значительной роли в развитии посттромбофлебитического синдрома [5].
Потеря клапанной состоятельности
приводит к венозной гипертензии и извращению тока крови через несостоятельные перфорантные вены, что играет более
важную роль в развитии поздних осложнений. Одним из основных повреждающих
факторов кроме гипертензии дистальнее
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Чтобы разработать упрощенный метод криоконсервации с минимальным повреждением гладкомышечных клеток венозных аллографтов, в эксперименте мы исследовали
воздействие вида охлаждения на степень повреждения гладкомышечных клеток большой подкожной вены человека.
Для определения повреждений гладкомышечных клеток нами использовался in situ end
labelling (ISEL) метод определения фрагментированной ДНК.
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
окклюзии глубоких вен является гипертензия, обусловленная патологическим
рефлюксом крови в реканализованных
глубоких венах [6].
Изучение отдаленных результатов операций различных видов вальвулопластики
при контрольных ультразвуковых и флебографических исследованиях выявило стойкий эффект операции с исчезновением
имеющегося до операции клапанного рефлюкса [8]. Однако корреляции между стойким послеоперационным эффектом и клиническим эффектом пока выявить не удается [11]. По этой причине в настоящее
время ведется экспериментальная разработка искусственных венозных клапанов
из различных материалов с тестированием
их in vitro. Очень важным является то, что
строение клапана должно быть приспособлено для имплантации и клапан должен
быть структурно самоподдерживающейся
системой [4].
Исходя из этих принципов, были определены следующие требования для протезов венозных клапанов:
• анатомические требования – простая имплантация в общую и поверхностную бедренную вену через стандартные
хирургические доступы;
• физиологические – сохранение гибкости и силы; клапаны должны открываться при градиенте менее 3 мм рт. ст.; после закрытия клапана не должно быть рефлюкса при давлении выше 100 мм рт. ст.;
• структурные – при давлении, равном 0, створки клапана открыты и кондуит цилиндрический и состоятельный;
• атромбогенные – при этом предполагается проведение длительной антикоагулянтной терапии с натриевыми солями
варфарина (кумадина).
Стремление заменить пораженный
клапан протезом, который точно воспроизводит нормальную функцию замещаемого
участка, вызвано желанием обеспечить естественный, физиологический поток крови, а также отказаться от традиционных
схем антикоагулянтной терапии, снизить
риск осложнений, связанных с наличием
инородного тела в кровотоке, – все это стимулирует интерес к использованию в качестве заменителей удаляемых клапанов
естественного биологического материала.
Такой венозный кондуит имеет несколько
преимуществ: 1) во-первых, является наи-
более функционально адекватным; 2) вовторых, по диаметру наиболее соответствует диаметру реципиентной вены; 3) в-третьих, наличие клапана в таком кондуите
позволяет не только восстановить проходимость вены, но и уменьшить или нивелировать явления венной гипертензии в нижних
конечностях.
Венозные аллографты в сосудистой хирургии при применении их в реконструкции артерий нижних конечностей дистальнее бедренной артерии показали удовлетворительную состоятельность и большую
резистентность к инфекции протеза по
сравнению с синтетическими аналогами.
Такие свойства являются преимуществом
при проведении гемодиализа и шунтирующих операциях периферических артерий в
условиях сепсиса и инфекции. Криоконсервация венозных аллографтов позволяет
хранить их длительное время. При температуре ниже –140°С все биохимические реакции прекращаются, позволяя виртуально
неопределенное время хранить живые ткани. Если учесть, что трансплантация живых
донорских фибробластов, которые могут
синтезировать строительные белки, приведет к увеличению долговечности трансплантата, то криотехнология и изменения
в порядке забора органов приведут к повышению жизнеспособности клеток и к
улучшению свойств аллографтов. Наличие
жизнеспособных клеток в тканях пересаженного аллографта может обеспечить
синтез коллагена и привести к самообновлению структуры гомографта, увеличивая
тем самым время его нормального функционирования [1].
Методы криообработки тканей были
разработаны и получены эмпирически в
криобиологии из сведений о клеточных суспензиях. Живая клетка содержит внутри
себя низко- и высокомолекулярные соединения, оказывающие заметное влияние на
процесс замораживания. При замораживании происходит рост кристаллов льда во
внеклеточной среде. При этом начинается
повышение концентрации растворенных
солей в оставшейся, не подвергшейся замораживанию части жидкой фазы межклеточной среды. Ответной реакцией клетки
является выход внутриклеточной воды в
межклеточное пространство для формирования кристаллов льда. При этом движение молекул воды через мембраны проис-
ходит быстрее, чем перенос гидратированных ионов натрия, калия, хлора, кальция.
Развивается дегидратация, то есть осмотический шок клетки.
Скорость охлаждения и согревания,
использование криопротекторов (компоненты, которые защищают клетки от повреждения замораживанием) и способ добавления криопротектора и его удаления
из тканей – все влияет на степень повреждения, которому ткани подвергаются во
время криоконсервации.
Высокая скорость охлаждения может
привести к повреждению клеток кристаллами льда внутри клетки. И наоборот, при
низкой скорости охлаждения происходит
образование льда во внеклеточном пространстве, оставляя клетки незащищенными в высококонцентрированном растворе
электролитов, что приводит к экстремальной дегидратации клетки. Оптимальная
скорость охлаждения – это компромисс,
целью которого является минимизация
эффекта этих двух механизмов повреждения при криоконсервации [9].
При криоконсервации клеток и тканей
млекопитающих, включая и сосудистую
ткань, в качестве криопротектора часто используется диметилсульфоксид (ДМСО).
Действие криопротектора заключается в
задержке увеличения концентрации электролитов во время охлаждения. Таким образом клетки защищаются от повреждения
при медленном охлаждении.
Однако криопротектор, обладая химической токсичностью или вредным осмотическим эффектом, сам может вызвать
повреждение клеток. Диметилсульфоксид – это криопротектор, для которого
клеточная мембрана высокопроницаема.
Его резкое удаление из тканей после размораживания может вызвать осмотическое повреждение клеток. Протокол удаления криопротектора из тканей, который
приспособлен для уменьшения осмотического стресса клеток, включает постепенное снижение его концентрации методом
поэтапного разведения.
Чтобы разработать упрощенный метод
криоконсервации с минимальным повреждением гладкомышечных клеток венозных
аллографтов, в эксперименте мы исследовали воздействие вида охлаждения на степень повреждения гладкомышечных клеток большой подкожной вены человека.
Забор вен и их обработка. Большую подкожную вену забирали у 13 пациентов во
время операции флебэктомии без ее инверсии. После забора образцы вены в течение
4 часов содержались в модифицированном
сбалансированном солевом растворе Хэнкса (Hanks’ balanced salt solution, modified –
10% раствор, содержащий NaCl – 80 г/л;
КСl – 4 г/л; глюкозу – 10 г/л; KH2PO4 –
600 мг/л; Na2HPO4 – 75 мг/л и красный фенол – 170 мг/л) при комнатной температуре.
Затем после продольного рассечения стенки
вены и вскрытия ее просвета она промывалась раствором Хартмана. После промывания в растворе Хартмана забранные сегменты большой подкожной вены были
разделены на участки площадью в 1 см3.
Добавление и удаление криопротектора
производилось в два этапа. В первую очередь образцы вены на 10 минут помещались в модифицированный раствор Хэнкса, содержавший 5% ДМСО. Температура
среды при этом поддерживалась на уровне
4°С. Перед охлаждением сегменты большой подкожной вены на 10 минут перемещали в 10% раствор ДМСО. После размораживания раствор ДМСО был удален из
среды методом как медленной, так и быстрой дилюции раствором Хартмана (температура среды составила 20°С).
Медленное удаление криопротектора
производилось в 4 этапа. Длительность
каждого этапа составила 3 мин. При этом
каждый раз концентрация ДМСО поэтапно снижалась до 7,5; 5; 2,5 и 0% соответственно. Быстрое разведение раствора криопротектора осуществлялось переносом
образца вены в раствор Хартмана сразу.
Криоконсервация. Образцы вены были
заморожены в 20 мл раствора Хартмана в
нейлоновых пакетах. Грозди из 5 нейлоновых пакетов были запечатаны в мешочки из
алюминиевой фольги. После медленного
охлаждения со скоростью 1°С в минуту до
–100°С образцы помещались в газовую фазу жидкого нитрогенного рефрижератора
(ниже –140°С). При быстром замораживании образцы мы помещали непосредственно в газовую фазу жидкого нитрогенного
рефрижератора. При этом скорость замораживания в пределах от –15 до –65°С
составила 6°С в минуту. Быстрое согревание осуществлялось погружением нейлоновых пакетов в водяную баню при температуре 37°С. При этом скорость согревания
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
в пределах от –65°С до –15°С составляла
80°С в минуту. Медленного размораживания аллографтов мы достигли, оставив
нейлоновый пакет на воздухе при температуре 24°С (при этом скорость согревания в
пределах от –65 до –15°С составляет 5°С
в минуту).
Для определения повреждений гладкомышечных клеток нами использовался
in situ end labelling (ISEL) метод определения фрагментированной ДНК. В основе
ISEL-метода лежит определение фрагментированной ДНК путем подсчета апоптозных клеток. Все использованные реагенты
были получены из каталога Sigma. Депарафинированные и регидратированные
5-мкм поперечные срезы инкубировались
в 5 мг/мл растворе протеиназы К в течение
15 минут при комнатной температуре
(протеиназа К использовалась для протеолитической инактивации ядер клеток при
изоляции ДНК от РНК). Срезы были инкубированы в буферном растворе, содержащем 0,01 ммоль d ATP, dCTP, dGTP,
биотин-16-dUTP (Boehringer Mannheim),
8 Ед/мл DNA полимеразы I (Klenow) большой фрагмент (Promega), 50 ммоль Tris.Cl
pH=7,2, 10 ммоль MgSO4, 0,1 ммоль DTT
при комнатной температуре, после того
как были промыты раствором буфера
1 × Tris. – EDTA (ТЕ, 10 ммоль Tris. Cl,
1 ммоль EDTA). Через 15 минут срезы были промыты в буферном растворе 1 × TE.
После этого активность эндогенной пероксидазы ингибировалась 2% раствором
гидрогенного пероксида. После промывания в 1×ТЕ срезы инкубировались при
комнатной температуре в течение 30 минут в растворе Extravidin TM пероксидазы,
разведенной 1:200 в 10% растворе сыворотки бычьего плода (FBS) раствором фосфатного буфера (PBS). После отмывания
в растворе фосфатного буфера срезы были
обработаны 0,5% 3,3 диаминобензидином,
0,03% раствором гидрогенного пероксида
и окрашены гематоксилином. Количество
немеченых и общее количество гладкомышечных клеток были подсчитаны в 3 независимых участках площадью в 0,25 мм2.
Результаты были выражены в процентах
поврежденных клеток.
Образцы вены помещались в середину
культуры. Длительность инкубации в атмосфере 5% СО2 составила 24 ч при температуре 37°С. В середину культуры RPMI
1640 добавлялось 2 г/л NaHCO3 в качестве
буфера, дополненного 2 ммоль L-глутамина, 8 мг/мл гентамицина, 100 мг/мл cтрептомицина, 100 Ед/мл пенициллина и 30%
(v/v) сыворотки телячьего плода.
12 групп срезов, каждая из которых содержит 13 образцов подкожной вены, были криоконсервированы для определения
влияния следующих четырех вариантов
криоконсервации:
– наличие или отсутствие ДМСО;
– скорость удаления ДМСО;
– скорость охлаждения:
– скорость согревания.
В течение 6 месяцев образцы венозной
ткани содержались при температуре ниже
–140°С. Затем срезы были разморожены с
добавлением в криоконсервирующую
смесь ДМСО, после согревания последний
был удален методом дилюции. После этого
для проявления признаков повреждения
клеток образцы вен на 24 часа были помещены в культуру органов. Через сутки проводилось гистологическое исследование
срезов на предмет повреждения гладкомышечных клеток, используя ISEL-методику.
Результаты были выражены в процентах
гладкомышечных клеток, имеющих признаки повреждения. Образцы необработанных вен, которые не прошли криоконсервацию, были исследованы тем же способом и использовались как контрольная
группа.
Результаты
Исследование влияния вида охлаждения и размораживания на степень повреждения гладкомышечных клеток большой
подкожной вены человека выявило, что в
группе незамороженных контрольных вен
доля поврежденных гладкомышечных
клеток составила 8,5% (n=13). А доля повреждения гладкомышечных клеток на
срезах, которые были криоконсервированы в криопротекторной смеси, содержащей 10% ДМСО, оказалась значительно
меньше (p=0,001), чем в группе, которая
прошла криоконсервацию без ДМСО, где
общее среднее значение поврежденных
клеток составило 27,7% (n=115).
На рис. 1 видно, что когда образцы
были заморожены в 10% растворе ДМСО,
повреждение клеток было одинаковым
вне зависимости от скорости охлаждения
(p=0,71) и согревания (p=0,44). Оказалось,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
%
35
30
25
20
15
10
5
0
МО/БС
МО/МС
БО/БС
Медленная дилюция
БО/МС
Быстрая дилюция
Рис. 1. Доля повреждения гладкомышечных клеток в образцах вен, замороженных в 10% растворе ДМСО, в зависимости от скорости охлаждения, согревания и скорости дилюции ДМСО
(МО – медленное охлаждение; БО – быстрое охлаждение; МС – медленное согревание; БС –
быстрое согревание).
что скорость дилюции криопротектора
также имела небольшое влияние на повреждение клеток после охлаждения и
размораживания (p=0,64).
Влияние криопротектора
Скорость согревания имела большое
влияние на степень повреждения гладкомышечных клеток, которая строго зависела от наличия или отсутствия криопротектора ДМСО. Когда согревание было
быстрым, степень повреждения клеток во
всех случаях оказалась практически одинаковой. Но в тканях, замороженных при
отсутствии криопротектора, медленное
согревание привело к выраженному по%
60
50
50
45
40
30
30
28 27
26
26
18
20
10
0
МО/БС
МО/МС
Без ДМСО
БО/БС
БО/МС
10% ДМСО
Рис. 2. Доля повреждения гладкомышечных клеток образцов вен после замораживания и размораживания (в %).
Заключение
Таким образом, при быстром размораживании ни скорость охлаждения, ни наличие криопротектора не имели какоголибо значительного влияния на гладкомышечные клетки после размораживания.
Определение доли поврежденных
гладкомышечных клеток показало, что
имеется некоторое повреждение гладкомышечных клеток, но большинство клеток остаются интактными. В проведенном
нами исследовании не было обнаружено
влияния скорости замораживания на повреждение гладкомышечных клеток, поэтому контролируемое ступенчатое охлаждение может быть необязательным.
Более того, если согревание замороженных тканей происходит быстро, присутствие криопротектора ДМСО также не
оказывает влияния на повреждение гладкомышечных клеток. По опыту работы
лаборатории биотехнологии НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН и по данным литературы, данный метод криоконсервации
нельзя применять к целому венозному
протезу, поскольку известно, что быстрое
согревание замороженного целого артериального протеза и сердечных клапанов
вызывает повреждение тканей. В этом
случае необходимо придерживаться протокола медленного согревания. В нашем
эксперименте использование медленного
согревания образцов вен при наличии
криопротектора значительно уменьшает
повреждение клеток, что говорит за использование криопротектора для криоконсервации целых венозных протезов.
Нужно также отметить, что протокол
удаления криопротектора часто требует
серии этапного сокращения градиента
концентрации через мембрану клеток,
что может предотвратить повреждение
клеток вследствие осмотического стресса.
Данная процедура может занимать много времени и быть обременительной. Однако в нашем исследовании мы установили, что повреждение клеток в образцах
вены не увеличивалось при использовании одноэтапной дилюции для удаления
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
вреждению клеток, эффект которого не
наблюдался при наличии ДМСО (рис. 2).
Скорость замораживания имела небольшое влияние на повреждение клеток
(p=0,36).
79
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 7, № 2, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
ДМСО по сравнению с повреждением
при соблюдении протокола ступенчатой
частичной дилюции.
Наши результаты дают основание полагать, что криоконсервацию венозной
ткани можно проводить без необходимости дорогого оборудования с программированием для контролируемого замораживания. Наличие ДМСО желательно, так как
медленное согревание может быть необходимо для избежания растрескивания и повреждения тканей целого венозного протеза. При этом комплексное разведение
для удаления криопротектора из протеза
может оказаться необязательным. Эти результаты очень обнадеживают и показывают, что, используя данную методику, можно достичь криоконсервации венозных
протезов с минимальным повреждением
гладкомышечных клеток венозной стенки
аллографта.
В одном из последних исследований
функции клеток криосохраненного аллографта было установлено, что замороженные вены сохраняют от 80 до 100% эндотелиальных клеток, 52% гладкомышечных клеток и 43,5% соединительнотканных клеток. Авторами было выявлено,
что после криоконсервации венозных
протезов не происходит значимого повреждения целостности эндотелия. При
этом в культурах тканей клоны формируют 80–100% из оставшихся эндотелиальных клеток [2]. Мы установили, что этого
можно добиться, используя простые методики криоконсервации.
ЛИТЕРАТУРА
Angell W. W., Angell J. D., Oury J. H. et al. Longterm follow-up of viable frosen aortic homografts
(a viable homograft valve bank) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 93, № 6. – P. 815–822.
2. Brockbank K. G. M., Donovan T. J., Ruby S. T. et
al. Functional analysis of cryopreserved veins //
J. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 11. – P. 94–102.
3. Dalsing M. C., Raju S., Wakefield T. W., Taheri S.
A multicenter, phase I evaluation of cryopreserved venous valve allografts for the treatment of
chronic deep venous insufficiency // Ibid. – 1999.
– Vol. 30. – P. 854–866.
4. Durando E. Creation of new venous valves. Presented
at Second Meeting of Cardiovascular Surgeons and
First Ecuadorian Course on Angiology and Vascular
Surgery. – Ecuador, Quito, april, 1993.
5. Killewich L. A., Martin R., Cramer M. et al. An objective assessment of the physiological changes in the
posttrombotic syndrome // Arch. Surg. – 1985.
– Vol. 120. – P. 424–426.
6. Markel A., Manzo R. A., Bergelin R. O., Strandness D. E. Valvular reflux after deep vein thrombosis: Incidence and time of occurrence // J. Vasc.
Surg. – 1992. – Vol. 15. – P. 377–384.
7. Meissner M. H., Manzo R. A., Bergelin R. O. et al.
Deep venous insufficiency: The relationship between lyses and subsequent reflux // Ibid. – 1993.
– Vol. 18, № 4. – P. 596–609.
8. Raju S., Fredericks R. Venous obstruction: An
analysis of one hundred thirty-seven cases with
hemodynamic, venographic, and clinical correlation // Ibid. – 1991. – Vol. 14. – P. 305–313.
9. Song Y. C., Pegg D. E., Hunt C. J. Cryopreservation of
the common carotid artery of the rabbit optimization
of dimetyl sulfoxide concentration and cooling
rate // Cryobiology. – 1995. – Vol. 32. – P. 405–421.
10. Van Bemmelen P. S., Bedford G., Beach K., Strandness D. E. Functional status of the deep venous system after an episode of deep venous thrombosis //
Ann. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 4. – P. 455–459.
11. Wilson N. M., Rutt D. I., Browse N. I. // Brit. J.
Surg. – 1991. – Vol. 78. – P. 388–394.
1.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
158
Размер файла
951 Кб
Теги
рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 2006
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа