close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

59.Вестник лимфологии №4 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
4. 2010
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
В. Г. Андреев (Оренбург),
Р. П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н. А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В. И. Вторенко (Москва),
Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В. В. Евдокимов (Москва),
А. В. Есипов (Красногорск МО),
Н. А. Калашникова (Иваново),
Л. Я. Канина (Санкт-Петербург), В. И. Карандин (Москва),
С. И. Катаев (Иваново),
С. В. Колобов (Москва), В. И. Коненков (Новосибирск),
И. С. Круглова (секретарь, Москва),
В. В. Кунгурцев (Москва), Э. В. Луцевич (Москва),
А. А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А. И. Марченко (Москва), В. В. Мельников (Астрахань),
В. И. Москаленко (Красногорск МО),
Б. М. Уртаев (Москва), Н. Е. Чернеховская (Москва),
А. И. Шиманко (Москва), В. К. Шишло (Москва),
И. В. Ярема (Москва)
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (499) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э. В.
Редакционный совет
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Тарасова М. А.
Ю. И. Бородин (Новосибирск), В. В. Вопняр (Обнинск),
Э. С. Джумабаев (Узбекистан), А. С. Ермолов (Москва),
Д. Д. Зербино (Львов), Г. М. Кавалерский (Москва),
И. Д. Кирпатовский (Москва), В. С. Крылов (Москва),
Л. В. Лебедев (Москва), Ю. М. Левин (Москва),
Н. О. Миланов (Москва), А. А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р. С. Орлов (Санкт-Петербург),
М. И. Перельман (Москва), А. В. Покровский (Москва),
Л. В. Поташов (Санкт-Петербург),
В. С. Савельев (Москва), М. Р. Сапин (Москва),
А. Ф. Цыб (Обнинск), З. А. Шевхужев (Черкесск)
Сдано в набор 27.12.2010
Подписано в печать 24.01.2011
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2010. № 4. 1–48.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Макарова В. С., Макаров И. Г., Спиридонов В. К.
Лимфедема: проблемы и решения
Чернеховская Н. Е., Шишло В. К., Поваляев А. В., Андреев В. Г., Быгаева М. Ю.
Возможности репаративной регенерации
эпителия желудка в условиях регионарной
лимфатической озонотерапии
Мясникова М. О.
Постмастэктомическая лимфедема верхней конечности. 30-летний опыт диагностики и лечения
Бубнова Н. А., Борисова Р. П.
Значение лимфангиона как структурнофункциональной единицы в новой теории
структуры и функции лимфатической системы
Вторенко В. И., Ширинский В. Г., Богодаров М. Ю., Локтев В. В.
Опыт применения анолита нейтрального
(АНК) для санации и лаважа брюшной полости при лечении перитонита
Фирсова В. А., Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Добкин В. Г., Ловачева О. В., Кобулашвили М. Г., Охорзина Н. А.
Применение регионального лимфотропного метода введения лекарственных препаратов в лечении туберкулеза легких
у подростков
Вавилов М. П., Кижаев Е. В., Мартыненко А. В., Усов А. В.
Самопроизвольное разрешение пострадиационного лимфатического отека верхней
конечности
4
Bubnova N. A., Simbirtsev A. S., Shatil M. A.,
Akinchits L. G., Anokhina I. N., Kotlov V. O.,
Petrov A. V., Chernyshov O. B.
Erysipelatous inflammation: contemporary concepts of the problem and treatment principles
13
Makarova V. S., Makarov I. G., Spiridonov V. K.
Lymphedema: problems and solutions
21
Chernekhovskaya N. E., Shishlo V. K.,
Povaliaev A. V., Andreev V. G., Bygaeva M. Yu.
Stomach epithelium resources of reparative
regeneration under regional lymphatic ozone
therapy
27
Myasnikova M. O.
Upper limb postmastectomy lymphedema.
30-year experience of diagnostics and treatment
Bubnova N. A., Borisova R. P.
Lymphangion value as anatomical-and-functional unit in the new structure and function
theory of lymphatic system
32
36
Vtorenko V. I., Shirinsky V. G., Bogodarov M. Yu., Loktev V. V.
Application experience of neutral (АNК)
anolyte for sanitation and intraperitoneal
lavage for peritonitis treatment
Firsova V. A., Ovsyankina E. S., Gubkina M. F.,
Dobkin V. G., Lovacheva O. V., Kobulashvily M. G., Okhorzina N. A.
Application of regional lymphotropic
approach for drugs infusion in adolescent pulmonary tuberculosis treatment
42
Vavilov M. P., Kizhaev E. V., Martynenko A. V.,
Usov A. V.
Spontaneous resolution of the upper limb
postradiation lymphatic edema
46
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Бубнова Н. А., Симбирцев А. С., Шатиль М. А., Акинчиц Л. Г., Анохина И. Н.,
Котлов В. О., Петров А. В., Чернышев О. Б.
Рожистое воспаление: современный
взгляд на проблему и принципы лечения
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.94-022.7-08
Р
ОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ: СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ И ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Н. А. Бубнова*1, 2, 3, А. С. Симбирцев4, М. А. Шатиль3, Л. Г. Акинчиц3,
И. Н. Анохина3, В. О. Котлов3, А. В. Петров4, О. Б. Чернышев3
1
Кафедра хирургии, медицинский факультет СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова;
Кафедра общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; 3СПб ГУЗ
«Городская больница Святого Великомученика Георгия», гнойно-септическое отделение;
4
ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России
2
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Актуальность проблемы
4
Рожистое воспаление (рожа, «огонь святого Антония», от польск. róża – роза или фр.
rouge – красный), (лат. erysipelas)) – инфекционное заболевание, характеризующееся
острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией
[3, 5, 7, 8, 12]. Несмотря на достаточно изученные вопросы этиопатогенеза и лечения
рожистого воспаления (РВ), данное заболевание по-прежнему имеет тенденцию к росту
среди населения. В структуре работы гнойносептических отделений рожистое воспаление
занимает 2-е место, составляя по разным
данным от 8,2 до 20%. С 1993 по 2009 г.
в гнойно-септическом отделении больницы
Святого Георгия г. Санкт-Петербурга проходили лечение от 1180 до 2595 пациентов в год
с различной нозологией хирургических инфекций, где частота РВ составляла от 10 до
22,7%. Для современной клинической картины рожистого воспаления характерны увеличение числа пациентов с буллезными и геморрагическими формами и одновременное
уменьшение количества легких форм рожистого воспаления. Возросла длительность лихорадочного периода на фоне рожистого воспаления, увеличился рост ранних осложнений, особенно при рецидивах рожистого
воспаления, таких как флегмона, некроз кожи, сепсис, некротизирующий фасциит [2, 3,
5, 12, 15]. Для РВ свойственны осложнения не
только гнойно-септического характера,
но и осложнения, связанные с нарушением
гемореологии с развитием тромбофлебита по* Адрес для переписки: e-mail: bubnova44@list.ru
верхностных или тромбоза глубоких вен [7].
Развивающиеся осложнения могут приводить
не только к увеличению периода нетрудоспособности, лечения и восстановления пациента, но и к развитию летального исхода. Летальность, по данным различных авторов,
составляет от 0,2 до 20%. У пациентов с явлениями бактериемии при буллезных формах
рожистого воспаления летальность увеличивается с 8 до 50% [14]. В Санкт-Петербурге летальность при рожистом воспалении составляет от 4 до 5,6% [3]. Несмотря на использование различных способов превенции
обострений РВ, в основном различных схем
антибиотикопрофилактики, а также средств,
повышающих неспецифическую резистентность организма, рецидивы РВ не имеют тенденции к снижению и возросли за последнее
время на 25%. В среднем рецидивы РВ возникают в сроки от 4–12 мес после первичного
эпизода или в течение 3–5 лет последующего
наблюдения.
Известно, что РВ часто возникает (от 20 до
30%) на фоне хронической лимфовенозной
патологии нижних конечностей (ХЛВПНК).
Пациенты с лимфедемой нижних конечностей
занимают от 8,5 до 10% в структуре болезней
периферических сосудов, из них 96% больных
с лимфедемой – люди трудоспособного возраста. Частым осложнением рожистого воспаления в отдаленном периоде, особенно при
ХЛВПНК, является развитие лимфедемы
нижних конечностей (от 15,5 до 32%). РВ часто возникает у пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей, которая до развития РВ протекала латентно и не диагностировалась. При ХЛВПНК всегда отмечается
снижение местного иммунитета, что создает
фон для возникновения новых рецидивов РВ
[5, 7, 8, 10]. Для рожистого воспаления остается актуальным сезонность заболевания в осенне-весенний период [7, 8]. Вместе с тем, за последние годы отмечено, что в зимний период
времени (для которого теперь не редкость температура около 0°С) возросло число госпитализаций пациентов с рожистым воспалением.
Данная ситуация, по-видимому, связана с особенностями климата Санкт-Петербурга и, конечно, глобальным потеплением.
Этиопатогенез рожистого
воспаления
В настоящее время РВ считается заболеванием стрептококковой этиологии, возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А. Это подтверждается высокой степенью
стрептококковой аллергии, возрастанием титра антител к аллергенам гемолитического
стрептококка, обнаружением в крови стрептококковых антигенов, бактериологическими
исследованиями рожистых булл [3, 7, 8, 12,
15]. Развитие патологического процесса при
РВ протекает по инфекционно-аллергическому и иммунокомплексному механизмам,
обусловливающим его серозный или серозногеморрагический характер [7, 8]. Присоединение продуктивного воспаления с образованием гнойного отделяемого свидетельствует
об осложненном течении болезни. Схема патогенеза РВ выглядит следующим образом:
общепринятым считается, что заражение
стрептококком происходит через кожу и слизистые оболочки при их травматизации, лимфогенным путем. Следующим этапом являются размножение микробов в лимфатических капиллярах и возникновение в них
воспалительных процессов [5, 7, 8]. Протеин
М стрептококка взаимодействует с TLR 2 моноцитов. TLR (Toll-like receptor), или toll-рецепторы (белки), являются регуляторами иммунного ответа и ответственны за активацию
синтеза провоспалительных цитокинов [12].
Моноциты выделяют провоспалительные цитокины ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. Проникновение токсинов стрептококка и выброс
ИЛ-1 в кровеносное русло ведут к возникновению озноба, лихорадки и других симптомов
интоксикации. Следует отметить, что протеин М стрептококка ингибирует активность
комплемента и фагоцитоза.
Рецидивирование РВ рассматривается
с позиции формирования очагов хроничес-
кой стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфатических узлах. Процесс
выздоровления обусловлен элиминацией
вегетативных форм стрептококка с помощью фагоцитоза и других иммунных механизмов. К особенностям патогенеза рецидивирующей рожи относят формирование
стойкого очага стрептококковой инфекции
в организме, в котором этиотропный агент
сохраняется в виде L-формы. Последнее
связано с резким снижением уровня факторов неспецифической антиинфекционной
резистентности, прежде всего фагоцитоза
и бактерицидной активности кожи, угнетением клеточного иммунитета.
Существенную роль в развитии РВ отводят
снижению неспецифических факторов защиты организма [1, 2, 7, 8]. Отмечено уменьшение резистентности кожных покровов при
расстройствах лимфовенозного русла, микозах стоп, алкоголизме, сахарном диабете,
ожирении, пиодермии, на фоне которых часто
возникает рожистое воспаление. Снижение
факторов естественной резистентности выражается в следующих изменениях: низкие титры комплемента, белка пропердина, лизоцима. Тяжелые, осложненные формы болезни
протекают при низких исходных показателях
фагоцитарной реакции. У больных рожей наблюдается врожденная или чаще приобретенная неполноценность местных иммунных механизмов – снижение фагоцитирующих клеток, фагоцитарного индекса, в том числе
функциональная неполноценность макрофагов дермы. По мнению многих авторов, именно недостаточный фагоцитоз способствует
хронизации РВ и рецидивированию.
Дисбаланс системы клеточного иммунитета заключается в уменьшении абсолютного
и относительного количества CD4 и CD8 Tлимфоцитов [1, 2, 9]. Установлено, что изменение уровня CD8 Т-лимфоцитов находится
в прямой зависимости от тяжести клинического течения РВ. Наиболее выраженное угнетение CD4 и CD8 T-лимфоцитов наблюдается при рецидивирующей форме РВ [9]. Уровень В-лимфоцитов описывается авторами
по-разному: сохранение высокого или нарастающего уровня В-лимфоцитов или, наоборот, уменьшение количества В-лимфоцитов.
Многие исследователи отмечают, что при РВ
наблюдается дисбаланс основных классов
Ig А, Ig М, Ig G, связанный с повышением
или снижением их концентрации. Практически при всех формах РВ отмечается очень высокий уровень Ig E [9].
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Иммунокомплексный механизм реализации патологического процесса при РВ определяется высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови.
Причем уровень ЦИК прогрессивно возрастает пропорционально степени тяжести клинических проявлений заболевания и особенно часто при рецидивирующей форме РВ.
Отмечено, что стрептококк не только вызывает специфическую аллергию, но и способствует формированию парааллергии, а также перекрестной аллергии при антибактериальной
терапии, что связано со сходством антигенов
стрептококка с антигенными детерминантами
некоторых тканей, в частности кожи, тимуса,
стенки подкожных вен (интактной и варикозно измененной), лимфатического узла, липопротеида печени человека, селезеночного антигена. Причем при рецидивирующей роже
имеется бóльшая сенсибилизация организма
к стрептококку, нежели при первичном рожистом воспалении.
Определенная роль при развитии РВ принадлежит биологически активным веществам
(в частности, гиперпродукции гистамина) и
гормонам, которые опосредованно влияют на
иммунную систему. При первичной роже отмечено угнетение секреции 17-КС и 17-ОКС.
При часто рецидивирующем РВ обнаружено
снижение функции передней доли гипофиза
и пучковой зоны коры надпочечников и вместе с этим отмечено повышенное содержание
минералокортикоидов [7, 8]. Дисбаланс в системе гормональной регуляции, проявляющийся относительной недостаточностью
глюкокортикоидов и избытком минералокортикоидов, способствует нарушению соотношения электролитов в зоне воспаления
и нарастанию отека в очаге рожистого воспаления. Исследования БАВ обнаружили повышенное содержание свободного гистамина.
Источником гистамина традиционно считаются тучные клетки. Доказано, что гистамин
оказывает тормозное влияние на моторику
лимфатических сосудов, повышает их проницаемость и таким образом способствует увеличению отека. Доказано, что чем тяжелее
клиническая форма рожистого воспаления,
тем больше отек конечности.
На сегодняшний день известно, что при
стрептококковых инфекциях (в том числе
при РВ) за счет активации моноцитов, макрофагов токсинами стрептококка в большом количестве в сыворотке крови происходит интенсивная продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8,
ФНО-α, γ-интерферон (ИФН-γ), ИЛ-10,
фактор стимуляции макрофагов) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 [1, 2, 3, 7,
12]. Уровень их повышения прямо коррелирует с тяжестью течения рожистого воспаления
и формой заболевания. Высокий уровень
ФНО-α характерен для больного с РВ. При
эритематозно-геморрагической и буллезногеморрагической формах рожи отмечается
достоверно более высокий уровень ИЛ-1
и ФНО-α по сравнению с эритематозной
формой. Чрезмерно высокие концентрации
ФНО-α создают высокий риск развития сепсиса. Однако в своем исследовании A. Horelt
и соавт. (2002 г.), показали, что уровень внутриклеточного ФНО в активированных моноцитах (CD14+) на фоне разгара рожистого
воспаления по-прежнему был вдвое ниже
и экспрессия ФНО оставалась прежней. Полученные результаты позволили сделать вывод, что провоспалительные клетки CD14+
и CD16+ избирательно устойчивы в ответ
на стимуляцию антигенов стрептококка.
По результатам недавних исследований отмечено, что для первичного возникновения
РВ характерен высокий уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-α
и низкий уровень ИЛ-4. При реконвалесценции концентрация провоспалительных цитокинов снижается и повышается уровень ИЛ-4.
Данная ситуация, по-видимому, носит благоприятный характер, способствуя развитию
адаптивного Th-1 (T-хелперы I типа) клеточно-опосредованного иммунного ответа [7].
Напротив, для рецидивных форм рожистого
воспаления характерна обратная ситуация –
невысокие концентрации ИЛ-8 и ФНО-α
и высокий уровень ИЛ-4. Подобный иммунный дисбаланс не позволяет сформировать
адекватный иммунный ответ и поддерживает
воспаление, что создает риск для развития рецидива РВ. По последним данным установлено, что при РВ отмечается низкий уровень
ИФН-γ, ИЛ-2 и высокий уровень ИЛ-4, что
говорит об активности клонов Th-2 (T-хелперы II типа) [7, 9].
В настоящее время признано, что типы
иммунного ответа связаны с одним из вариантов активации лимфоцитов с преимущественным участием клонов Th-1 или Th-2, которые различаются по паттернам продуцируемых цитокинов и ролью в стимулировании
развития иммунного ответа по клеточному
или гуморальному типу [14]. Несбалансированность активации Т-хелперных клонов
приводит к развитию иммунопатологических
состояний, связанных с проявлениями аллергии или аутоиммунитета. На сегодняшний
день высказано предположение о том, что
в остром периоде РВ преобладает активность
Th-2, а в период реконвалесценции отмечается преимущественно активность Th-1, что создает вероятность рецидивирования или хронизации заболевания [7, 9].
Таким образом, рожистое воспаление сопровождается выраженными нарушениями
во всех звеньях иммунной системы: несостоятельность фагоцитарного звена, Т-лимфопения (CD3, CD4, CD8), дисбаланс уровней Ig A,
Ig M, Ig G, повышение уровня ЦИК и Ig E, недостаточность глюкокортикоидов, дисбаланс
в продукции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6,
ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-γ), повышенная продукция гистамина не только указывают на развитие вторичного иммунодефицита, но и позволяют предполагать ведущую роль в патогенезе
РВ активности клонов Th-2, что и обусловливает характер клинической картины РВ.
Клиническая картина рожистого
воспаления
Известно, что РВ часто возникает на фоне
системных предрасполагающих факторов: сахарный диабет, ожирение, алкоголизм, ВИЧинфекция, лимфопролиферативные заболевания крови, нефротический синдром, декомпенсированные формы заболевания сердца
и сосудов, лучевая терапия, заместительная
терапия глюкокортикоидами, длительный
прием нестероидных противовоспалительых
средств (НПВС), психологический стресс –
все эти состояния и способы лечения сопровождаются развитием вторичных иммунных
нарушений. К локальным факторам риска относят ХЛВПНК, наличие ран, ссадин, вакцинальных папул, укусы насекомых, микоз
стоп, операции на венах, лимфатических сосудах или коленном суставе (в анамнезе) [5, 7,
8, 10, 15]. У пациентов, перенесших РВ без каких-либо предрасполагающих факторов, источником для развития последнего считается
колонизация стрептококками анального канала или влагалища. Однако большинство исследователей признают, что ведущим фактором риска в развитии РВ является ХЛВПНК.
Рожистое воспаление часто возникает
на фоне уже имеющихся нарушений лимфооттока и скрытой патологии лимфатической
системы и, в частности, гипоплазии лимфатических сосудов. На сегодняшний день общепринятой в клинической практике являет-
ся классификация рожистого воспаления
В. Л. Черкасова (1986 г.) [8]:
1. По характеру местных проявлений:
а) эритематозная;
б) эритематозно-буллезная;
в) эритематозно-геморрагическая;
г) буллезно-геморрагическая.
2. По степени интоксикации (тяжести течения):
I – легкая;
II – среднетяжелая;
III – тяжелая.
3. По кратности течения:
а) первичная;
б) повторная (возникающая через 2 года,
иная локализация процесса);
в) рецидивирующая.
При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение «часто
рецидивирующая рожа».
4. По распространенности местных проявлений:
а) локализованная рожа;
б) распространенная (мигрирующая) рожа;
в) метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления.
5. Осложнения рожи:
а) местные;
б) общие.
6. Последствия рожи:
а) стойкий лимфатический отек (лимфедема);
б) вторичная слоновость (фибредема).
Важно отметить, что до сих пор в клинической практике и в работах отечественных авторов встречается произвольное использование разнообразных элементов как современной, так и устаревших классификаций
рожистого воспаления (например, флегмонозная рожа, абсцедирующая рожа, некротическая рожа, гангренозная рожа). Следует отметить, что с учетом современных литературных данных необходимо отличать рожистое
воспаление, его осложнение (флегмона, некроз кожи и др.) от такого заболевания, как
некротизирующий фасциит. Сегодня случаи
с развитием абсцессов, флегмоны, некрозов
рассматриваются как осложнения болезни –
рожистого воспаления. Использование «некорректных» терминов затрудняет, а иногда
делает невозможным сопоставление результатов научных исследований, оценку предлагаемых методов лечения и профилактики.
Инкубационный период при РВ длится
от нескольких часов до нескольких суток,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
обычно четко не регистрируется. В течении
РВ выделяют три периода [7, 8]: начальный
период, период разгара заболевания и период
реконвалесценции.
1. Начальный (продромальный) период
В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит
причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз ОРВИ, пневмонии и др.).
Отмечаются резкое повышение температуры
(до 39–40°С), выраженный озноб, тошнота,
рвота, головная боль, слабость. Параллельно
с этим, а чаще к концу первых суток, появляются умеренные боли в области регионарных
лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная
местная картина рожистого воспаления.
2. Период разгара заболевания
Период характеризуется яркими местными
проявлениями. При этом сохраняются общие
симптомы интоксикации, которые обычно
наблюдаются в среднем в течение 4–5 сут.
В большинстве случаев постановка диагноза рожистого воспаления при тщательно
собранном анамнезе развития заболевания
(лихорадка до 38–40°С, увеличение паховых
лимфатических узлов, затем появление местного воспаления) и объективном осмотре
не вызывает трудностей. Однако наличие рожистого воспаления не исключает развития
таких осложнений, как флегмона, тромбофлебит подкожных или тромбоз глубоких вен
нижних конечностей, поэтому наличие/отсутствие данных осложнений необходимо целенаправленно исследовать. Под рожистое
воспаление могут маскироваться другие хирургические заболевания (некротизирующий
фасциит, флегмона, абсцесс, критическая
ишемия нижних конечностей, тромбофлебит
поверхностных или тромбоз глубоких вен,
эризипелоид) или заболевания нехирургического профиля (микседема, различные васкулиты, пиодермия, экзема, псориаз, кишечные
инфекции, периферические отеки вследствие
декомпенсации сердечной деятельности).
Каждое из вышеперечисленных заболеваний
имеет свои особенности течения и развития
во времени, поэтому главным и основным
в проведении дифференциального диагноза
является тщательно собранный анамнез и,
конечно, внимательный осмотр пациента.
Местные проявления зависят от формы заболевания.
При эритематозной форме выявляются
четко ограниченная яркая гиперемия кожи,
отек, местная гипертермия кожи, пальпация
кожных покровов болезненна. Граница этой
зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с языками
пламени, географической картой.
При эритематозно-геморрагической форме
на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния в виде петехий или имеющие тенденцию к сливанию,
что придает гиперемии синюшный оттенок.
При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации
наблюдается длительнее и выражен еще
в большей степени.
При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри (буллы), заполненные серозным экссудатом, богатым
стрептококками. Эта форма является более
тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.
Буллезно-геморрагическая форма – наиболее тяжелая. На фоне эритемы определяются
пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции.
3. Период реконвалесценции
Исчезновение общих признаков интоксикации, уменьшение местных признаков воспаления, появление шелушения кожи говорят о наступлении периода реконвалесценции. Но еще в течение 2–4 нед (а иногда
и дольше) сохраняются отек конечности,
утолщение кожи, пигментация кожи может
сохраняться от 2–4 нед до 6 мес, а иногда оставаться пожизненно.
Осложнения рожистого
воспаления
Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдаленном периоде.
1. Осложнения острого периода
В остром периоде при переходе воспалительного процесса на фасцию развивается серозный фасциит. Клинически данное осложнение протекает в виде локальной болезненности около лодыжек, голени или по всей задней
поверхности голени, длительно сохраняется
субфебрильная температура (37,2–37,6°С),
также характерной является сохраняющаяся
локальная гипертермия в проекции болезнен-
ности мягких тканей, отсутствие местных признаков инфильтрации, флуктуации. При переходе воспалительного процесса на подкожную
клетчатку развивается флегмона: появляются
инфильтрация кожи с очагом размягчения
в центре, флуктуацией, резко выраженная болезненность при пальпации, температура повышается до 38–39°С. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднены в связи с маскирующим
действием самого рожистого воспаления.
Геморрагические и буллезные формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи. Часто обширные некрозы развиваются при рожистом воспалении
на фоне выраженного облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (ОАСНК),
что в последующем требует выполнения кожной пластики или (крайне редко) ампутации
нижней конечности вследствие обширного
жизнеугрожающего раневого процесса.
При рожистом воспалении нередко наблюдаются восходящий тромбофлебит и,
особенно, лимфангит и лимфаденит. Иногда
возможна генерализация процесса с развитием сепсиса, полиорганной недостаточности, инфекционного делирия. Все осложнения лечат
в соответствии с принятыми для них принципами.
2. Осложнения отдаленного периода
В отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей –
хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке,
вплоть до развития слоновости.
Лечение рожистого воспаления
Учитывая сложный патогенез РВ и особенности возбудителя, тактика лечения рожистого воспаления базируется на нескольких направлениях.
1. Этиотропная терапия
Исходя из современных представлений
о том, что возбудителем РВ выступает β-гемолитический стрептококк группы А, антибактериальная терапия является приоритетной
в лечении. Лечение больных рожей должно
проводиться с учетом формы заболевания,
в первую очередь его кратности (первичная,
повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также степени интоксикации, характера местных поражений, наличия
осложнений и последствий. В современных
схемах антибактериальной терапии предлагается использовать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, макролиды, антибиотики группы тетрациклина,
фторхинолоны. Бензилпенициллин эффективен у 80% пациентов с неосложненным РВ [5,
7, 8, 15]. В случаях развития сепсиса или флегмоны, когда не наблюдается ответ на пероральную терапию антибиотиками, требуется
внутривенное их введение в условиях стационара. При аллергии на пенициллины пациентам с РВ рекомендуется назначение эритромицина (можно использовать также другие
препараты группы макролидов – азитромицин и спирамицин) или фторхинолоны II и III
поколений (ципрофлоксацин, офлоксацин,
левофлоксацин). В случае рецидивирующего
характера РВ в качестве эффективных препаратов выбора рекомендуется использовать
следующие антибиотики: аминогликозиды,
цефалоспорины, фторхинолоны, линкосамиды. Эффективность терапии данными препаратами объясняется наличием у определенных
групп антибактериальных препаратов активности в отношении как внеклеточно, так и
внутриклеточно расположенных микроорганизмов, а именно – L-форм стрептококка.
Большинством авторов признается внутримышечный путь введения антибиотика, не уступащий по своей эффективности внутривенному способу введения или per os. Вместе с тем,
на основании проведенных исследований, оптимальным, эффективным и экономичным
способом является эндолимфатический или
лимфотропный путь введения при помощи инфузомата со скоростью 1 мл/мин. При однократном введении препарата создается максимальная концентрация в зоне воспаления,
причем именно в лимфатическом русле, где находится возбудитель [5]. Следует отметить, что
несвоевременно начатое лечение является причиной для развития осложнений РВ в виде абсцесса, флегмоны или локального некроза
кожи. Практически всеми специалистами признается ведущая роль эффективной антибактериальной терапии. Длительность антибактериальной терапии зависит от частоты возникновения РВ: от 7–10 дней в случае впервые
возникшей и до 12–14 дней и более при рецидивирующей форме.
Следует отметить, что по данным литературы, специалисты Европы и США в основном акцентируют внимание на лечении РВ
с позиции длительных курсов антибактериальной терапии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
2. Патогенетическая терапия
2.1. Десенсибилизирующая терапия
Обязательными компонентами патогенетической терапии являются десенсибилизирующая и антигистаминная терапия, которая направлена на разрешение аллергических реакций и их последствий. Как правило,
используются парентеральные препараты
кальция (1% или 10% хлорид кальция, 10%
кальция глюконат), комплексообразующие
средства (30% натрия тиосульфат) и антигистаминные средства (диазолин, супрастин, тавегил, кларитин и др.). Причем терапию антигистаминными средствами лучше начинать
с парентеральных способов ведения с последующим переходом на терапию per os. Антигистаминная терапия (диазолин) может длиться
до 30 дней и проводиться курсами в осенне-весенний период. Следует отметить, что препараты антигистаминного ряда тормозят аллергические реакции и блокируют тормозные эффекты гистамина на лимфатические сосуды.
2.2. Дезинтоксикационная терапия
При наличии синдрома интоксикации
проводится дезинтоксикационная терапия
(5% раствор глюкозы, 0,9% физиологический
раствор, раствор Рингера, лактасол, реополиглюкин, гемодез, трисоль, реамберин, мафусол и др.).
2.3. Иммунотерапия
На необходимость проведения иммунокорригирующей терапии РВ указывают многие авторы. За последние 20 лет в литературе
описаны разные способы проведения неспецифической и специфической иммунокоррекции. Среди средств неспецифической стимуляции иммунитета следует отметить такие
давно известные методы, как УФОК, ЛОК,
озонотерапия, гемолизат аутокрови, эндолимфатическая фотодинамическая терапия.
Однако неспецифичность воздействия на систему иммунитета не позволяет достичь стойкой ремиссии в отношении рецидивов РВ.
Помимо физических средств неспецифической стимуляции иммунитета в лечении РВ
также активно применяются специфические
медикаментозные средства иммунокоррекции: нуклеинат натрия, метилурацил, продигиозан, Т-активин, тималин, вилозен, левамизол, лейкинферон, циклоферон, ликопид,
препараты растительного происхождения [1,
6, 7, 8]. Вместе с тем, предлагаемые способы
иммунокоррекции не снизили частоты рецидивов РВ. Помимо этого назначение большинства иммуномодуляторов не учитывает
особенности патогенеза стрептококковой ин-
фекции. Необходимо помнить, что многие
лекарственные препараты, предназначенные
для стимуляции иммунитета, при роже могут
усиливать явления аллергии.
Среди нового класса иммуномодулирующих препаратов полипептидной структуры
необходимо отметить препарат «Бестим»
(ФГУП «ГосНИИ ОЧБ» ФМБА России,
Р № 003335/03), который представляет собой
дипептид γ-D-Glu-L-Trp [5]. По данным изучения специфической активности, механизм
действия препарата «Бестим» заключается
в индукции дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов с преимущественной
стимуляцией образования Т-хелперов I типа
и подавлением T-хелперов II типа, усилении
пролиферации лимфоцитов, увеличении синтеза интерлейкина-2, экспрессии рецепторов
ИЛ-2, стимуляции антителообразования,
уменьшении аллергических реакций, снижении уровня Ig E и эозинофилов. Клиническое применение препарата «Бестим» у пациентов с РВ в остром периоде заболевания
позволяет быстрее купировать местные признаки воспаления, сократить частоту осложнений в 2,8 раза; в отдаленном периоде отмечаются уменьшение частоты обострений РВ
у пациентов, впервые перенесших рожу,
и увеличение продолжительности ремиссии
межрецидивного периода [9].
2.4. Гормонотерапия
Назначение глюкокортикоидов пациентам с рожей должно быть строго дифференцированным. При развитии выраженных аллергических реакций с развитием явлений
токсидермии, обострении бронхиальной
астмы допустимо добавить к терапии глюкокортикоиды по ступенчатому курсу
(120–90–60–30 мг/сут преднизолона, внутривенно капельно). По мнению ряда авторов
[7, 8, 11, 13] использование глюкокортикоидов у пациентов с рожистым воспалением
позволяет быстрее купировать воспаление.
Следует отметить, что использование преднизолона не влияет на частоту развития рецидивов рожистого воспаления [11]. Противопоказанием для назначения глюкокортикоидов служат некроз кожи в очаге
рожистого воспаления и подозрение на развитие гнойных осложнений.
2.5. Терапия НПВС
При необходимости к терапии РВ добавляются препараты группы нестероидных
противовоспалительных средств с учетом
противопоказаний к назначению данной
группы. Однако НПВС и глюкокортикоиды
нужно назначать с осторожностью, так как
данные препараты не изучались с позиций
доказательной медицины при РВ [13].
2.6. Дезагрегантная терапия
Для улучшения процессов микроциркуляции и предотвращения образования микротромбозов назначаются препараты дезагрегантной группы: ацетилсалициловая кислота
или клопидогрел.
2.7. Антикоагулянтная терапия
Развитие тромбофлебита поверхностных
или тромбоза глубоких вен нижних конечностей на фоне РВ является осложнением последнего и требует назначения гепаринов
(низко- или высокомолекулярных гепаринов)
[7, 8]. Зарубежные авторы считают, что профилактическое назначение гепаринов должно базироваться на стратификации факторов
риска развития тромбозов. Учитывая, что
риск развития тромбоза глубоких вен на фоне
РВ составляет не более 10% (что соответствует низкому риску тромботических осложнений), основываясь на рекомендациях согласительной конференции по тромбоэмболизму (ACCP Guidelines for Antithrombotic
Therapy for Prevention and Treatment of
Thrombosis, 2000), назначать превентивную
антикоагулянтную терапию не рекомендуется, но в качестве профилактики тромботических осложнений может использоваться эластическая компрессия. Тем не менее, наш клинический опыт позволяет нам выделить
группы риска пациентов с РВ, которым стоит
проводить превентивную гепаринотерапию
в профилактических дозах (например, гепарин по 2,5 тыс. ед. подкожно 4 раза в день под
контролем АЧТВ, МНО) при наличии хотя бы
одного критерия: рожистое воспаление распространяется на два и более анатомических
сегмента (например, голень и бедро), наличие
в анамнезе тромбоза вен (тромбофлебит,
посттромботическая болезнь), клинические
признаки варикозного расширения вен, наличие признаков ОАСНК IIб–IV ст. по Фонтейну, сепсис, декомпенсированные формы
ишемической болезни сердца.
2.8. Витаминотерапия
Пациентам с рожистым воспалением также
назначаются препараты витаминов (A, E, B,
C, PP) и микроэлементов (цинк, селен и др.).
2.9. Антимикотическая терапия
Учитывая роль микозов стоп в развитии
рожистого воспаления и его рецидивов, рекомендуется использовать антимикотическую
терапию. Однако в остром периоде болезни
закономерным фактом является интоксика-
ционное поражение печени (повышение
уровней АСТ, АЛТ, общего билирубина), поэтому от назначения антифунгальных средств
этой группе больных первые 10–14 дней следует воздержаться. Основными препаратами
являются тербинафин и интраконазол. Назначение данной группы препаратов должно
быть строго обоснованным [3].
2.10. Эубиотики
Учитывая патогенез РВ, роль кишечной
микрофлоры в состоянии иммунитета, проводимые курсы антибактериальной терапии,
всем пациентам для коррекции дисбактериоза кишечника рекомендуется применять
(в зависимости от недостаточности вида культуры бактерий) бифидо- и (или) лактобактерии курсом 14 дней. При необходимости курс
эубиотиков повторяется.
3. Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению РВ
возникают при развитии таких осложнений,
как флегмона, некроз кожи, целлюлофасциит, гнойный перифлебит. Суть оперативного
пособия сводится к вскрытию гнойного очага
и его дренированию или иссечению некрозов
с последующей пластикой. Дальнейшее местное лечение проводится по принципам ведения гнойной раны [5].
4. Местное лечение
4.1. Компрессионная терапия
В остром периоде рожистого воспаления,
при отсутствии общих противопоказаний
к применению, допустимо использовать эластичные бинты средней степени растяжимости. Компрессионная терапия способствует
уменьшению отечного синдрома при РВ,
а у пациента появляется чувство легкости
в пораженной конечности. Эластичные изделия, такие как гольфы, чулки, колготы, в зависимости от класса компрессии, обязательно должны назначаться (индивидуально)
в период реконвалесценции.
4.2. Физиотерапевтические процедуры
Традиционно в остром периоде РВ назначается УФО на область очага воспаления, на
область регионарных лимфатических узлов.
Отмечается высокая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии на очаг местного
воспаления, особенно при геморрагических
формах рожи, и аргонового плазменного потока. При сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначают
аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), электрофорез лидазы (особенно в на-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
чальных стадиях формирования слоновости),
хлорида кальция, радоновые ванны [5, 7, 8].
4.3. Повязки
Для местного лечения РВ хорошо себя зарекомендовал спрей пантенол, который оказывает успокаивающее, смягчающее и подсушивающее действие на кожу. При развитии
буллезных элементов мы используем влажно-высыхающие повязки, смоченные 1%
раствором хлоргексидина или 25% раствором
димексида. Считаем недопустимым применение в остром периоде для местного лечения (при отсутствии показаний) различных
водо- или жирорастворимых мазей, гелей, а
также раздражающих мазей (ихтиоловая
мазь, линимент Вишневского). Раздражающие мази усиливают местную экссудацию,
способствуют частому развитию геморрагий
и булл, приводят к развитию некроза кожи
или флегмоны.
5. Лечение ХЛВПНК
Как уже ранее было отмечено, РВ часто сочетается с явлениями ХЛВПНК, что нельзя
не учитывать при определении тактики лечения во время острого периода РВ и в период
реконвалесценции. Лечение ХЛВПНК состоит из нескольких направлений и базируется
на клинических данных и длительности заболевания. Оно зависит от стадии заболевания
и характера нарушения лимфовенозного оттока. Проводится комплекс консервативных
мероприятий (физиотерапия, отводящий
массаж, пневмомассаж, бинтование эластичными бинтами, применение препаратов,
улучшающих венозный и лимфатический отток на основе биофлавоноидов (детралекс,
флебодиа, антистакс). Флеболимфотоники
можно назначать в остром периоде рожистого
воспаления, начиная лечение ХЛВПНК,
и допустимо продолжать их прием в период
реконвалесценции [5].
12
тического) введения антибиотиков (препараты выбора – цефалоспорины и линкомицин
(клиндамицин)). На наш взгляд, в профилактике рецидивов РВ следует уделять большее
внимание состоянию иммунитета (на основании иммунограммы) и иммунокоррекции.
С целью иммунопрофилактики мы используем препарат «Бестим» (по 0,1 мг на курс
от 5 до 10 инъекций внутримышечно ежедневно или через день) и препараты группы
эубиотиков. При наличии противопоказаний
у пациента для проведения иммунопрофилактики мы рекомендуем курсы пролонгированных антибиотиков и эубиотики. При частых рецидивах (более 1 раза за год) необходимо комплексное профилактическое лечение
в холодном периоде. При наличии явлений
ХЛВПНК необходимо осуществлять коррекцию лимфооттока, нарушение которого способствует обострению заболевания. Весьма
важно не забывать о санаторно-куротном лечении таких пациентов. На наш взгляд, оптимальными являются курорты Северного Кавказа (Кисловодск, Пятигорск, Ессентуки),
Крымского полуострова.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Профилактика рецидивов
Основным в профилактике последующих
рецидивов является полноценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления и выявление возможных факторов риска
с последующей их профилактикой. В клинической практике на сегодняшний день одним
из направлений в профилактике рецидивов
РВ остается введение пролонгированных антибиотиков (бициллина-5 по 1,5 млн ЕД по
3–4 введения с интервалом 1 мес) или ретарпена по 2,4 млн ЕД), в качестве альтернативы – курс лимфотропного (или эндолимфа-
5.
6.
7.
8.
Ковтун, Э. А. Иммунные и нейрорегуляторные нарушения и их коррекция у больных рожей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Э. А. Ковтун. – Краснодар, 2008. – 21 с.
Криворучко, И. В. Повышение эффективности фармакотерапии буллезных форм рожи на основе
классификационно-прогностического моделирования: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. В. Криворучко. – Воронеж, 2009. – 23 с.
Насер, Н. Р. Сравнительная оценка особенностей
этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления
для профилактики рецидивов: автореф. дис. …
канд. мед. наук / Н. Р. Насер. – СПб., 2004. – 23 с.
Петров, А. В. Изучение влияния γ-D-глутамил-Lтриптофана (Бестима) на дифференцировку и
функциональную активность Т-лимфоцитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Петров. – СПб.,
2007. – 21 с.
Поташов, Л. В. Хирургическая лимфология /
Л. В. Поташов, Н. А. Бубнова, А. В. Борисов и др. –
СПб: Гиппократ, 2000. – 220 с.
Пустынникова, С. В. Клинико-иммунологические
особенности и иммунокорригирующая терапия
при стрептококковой инфекции у детей: автореф.
дис. ... канд. мед. наук / С. В. Пустынникова. –
Екатеринбург, 2008. – 23 с.
Фролов, В. М. Патогенез и диагностика рожистой
инфекции / В. М. Фролов, В. Е. Рычнев. – Воронеж: Изд-во ВГУ, 1986. – 160 с.
Черкасов, В. Л. Рожа / В. Л. Черкасов. – Л.: Медицина, 1986. – 200 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Чернышев, О. Б. Иммунотерапия пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания / О. Б. Чернышев, А. В. Петров, А. В. Демьянов
и др. // Вестн. С.-Петерб. ун-та. – 2009. –
Сер. 11. – Вып. 4. – С. 50–56.
10. Basma, H. Risk Factors in the Pathogenesis of Invasive
Group A Streptococcal Infections: Role of Protective
Humoral Immunity / H. Basma, A. Norrby-Teglund,
Y. Guedez et al. // Infect. Immun. – 1999. – Vol. 67. –
P. 1871–1877.
11. Bergkvist, P. I. Relapse of Erysipelas Following
Treatment with Prednisolone or Placebo in Addition to
Antibiotics: A 1-year Follow-up / P. I. Bergkvist,
K. Sjöbeck // Scand. J. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 30,
№ 2. – P. 206–207.
9.
12. Сunningham, M. W. Pathogenesis of Group A
Streptococcal Infections / M. W. Сunningham // Clin.
Microbiol. Rev. – 2000. – Vol. 13, № 3. – P. 470–511.
13. Jaussaud, R. Should NSAID/corticoids be considered
when treating erysipelas? / R. Jaussaud, E. Kaeppler,
C. Strady et al. // Méd. Mal. Infectieuses. – 2000. –
Vol. 30. – P. 347–351 (Suppl. 4).
14. Norrby-Teglund, А. Differential induction of Th1 versus
Th2 cytokines by group A streptococcal toxic shock
syndrome isolates / А. Norrby-Teglund, R. Lustig,
M. Kotb // Infect. Immun. – 1997. – Vol. 65, №. 12. –
P. 5209–5215.
15. Vaillant, L. Diagnostic criteria for erysipelas / L. Vaillant // Med. Maladies Infect. – 2000. – Vol. 30. –
P. 306–314 (Suppl. 4).
Поступила 23.11.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616-005.96-07-08
Л
ИМФЕДЕМА: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
В. С. Макарова, И. Г. Макаров*, В. К. Спиридонов
Национальная пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО
«ЛИМФА» (дир. И. Г. Макаров)
The article considers the main problems the medicine doctor encountered in treatment for lymphedema of different etiology and cites the pathogenetic explanation of treatment for this disease. All data are
provided clinic results evidence.
K e y w o r d s : lymphedema, lymphostasis, lymphatic edema, treatment of lymphedema, lymphostasis.
В начале 80-х годов ХХ столетия, несмотря
на многовековую историю исследования, основные движущие силы лимфотока по-прежнему были недостаточно изученной частью
общей системы циркуляции жидкостей в организме человека. По мнению M. G. Johnston,
* Адрес для переписки: e-mail: info@limpha.ru
каждую неделю появляются сотни научных
сообщений о системе кровообращения. Найти статью о лимфатической системе достаточно трудно, скорее всего вы не найдете ни одной [12]. Следует признать, что такая ситуация с публикациями имела место не только в
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
В статье рассмотрены основные проблемы, с которыми сталкивается практикующий врач
в лечении лимфедемы различной этиологии, и приводится патогенетическое обоснование
для лечения данного заболевания. Все данные подкреплены клиническими результатами.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфедема, лимфостаз, лимфатический отек, лечение лимфедем,
лимфостаза.
13
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
США, Канаде и Европе, но и в России [2].
Санкт-Петербург (в те годы – Ленинград)
стал местом, где с 1972 г. начала интенсивно
развиваться экспериментальная и клиническая лимфология. Фундаментальная лимфология неоспоримо способствовала развитию качественно новых подходов в диагностике и
лечении заболеваний лимфатических и кровеносных сосудов [2, 3, 5, 6]. С того времени
отечественными и зарубежными учеными
было сделано немало открытий при изучении
лимфатической системы. Однако на сегодняшний день в нашей стране проблема лечения больных лимфедемой до сих пор остается
нерешенной. Практикующие врачи и их пациенты с лимфедемой не имеют информации
о диагностике и лечении этой болезни. В медицинских вузах за весь курс обучения проблеме лимфедемы уделяется полстраницы
учебного пособия, как правило, с устаревшей
информацией. И это несмотря на то, что, по
данным ВОЗ, у 10% людей на земном шаре
есть лимфедема той или иной этиологии.
Лимфедема (в России это заболевание часто называют лимфостаз, слоновость или лимфатический отек) – международный термин,
обозначающий хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся развитием отека преимущественно одной или нескольких конечностей, связанное с накоплением жидкости с высоким содержанием
белка в интерстициальном пространстве
вследствие нарушения транспортной функции лимфатической системы. При этом увеличивается объем пораженной конечности
или органа, нарушается белковый обмен в
тканях, что вызывает нарастающее развитие
грубоволокнистой соединительной ткани –
фиброз [1].
В связи с тем, что лимфедема – прогрессирующее заболевание, очень важна своевременная диагностика болезни. Установить диагноз «лимфедема» и определить стадию
заболевания чаще всего можно на основании
данных анамнеза и результатов физикального
исследования. Дополнительные исследования обычно не требуются, тем более что при
расхождении данных дополнительного и физикальных исследований специалисты полагаются на результаты последнего [11]. Поэтому своевременная постановка верного диагноза зависит в основном от знаний врача по
данной нозологии.
С целью исключения сочетанной патологии лимфатической системы с патологией артериовенозного русла всем больным лимфе-
демой желательно проводить ультразвуковую
допплерографию (УЗДГ) или УЗИ-ангиосканирование для определения состояния магистральных кровеносных сосудов и состоятельности клапанного аппарата глубоких вен.
Одним из наиболее часто применяемых
методов обследования при лимфедеме является радиоизотопная лимфография (РИЛГ).
В отличие от обычного рентгенологического исследования, РИЛГ позволяет одновременно оценить транспортную и резорбционную функции лимфатической системы пораженного органа в так называемых ангиофазе
и аденофазе. Основным признаком лимфедемы в ангиофазе (визуализация лимфатических сосудов на конечности) является блок
лимфатического сосуда на любом уровне конечности в виде полного или частичного отсутствия его контрастирования. В аденофазе
(визуализация бедренных и тазовых лимфатических узлов нижних конечностей и подмышечных лимфоузлов верхних конечностей)
отмечается уменьшение количества и размеров лимфатических узлов, снижение контрастности и даже полное отсутствие накопления
радиофармпрепарата лимфоузлами.
Различают четыре стадии течения лимфедемы в клинической классификации по
M. Foeldi [11]:
Стадия 0 – латентная. Отек отсутствует,
хотя морфологические изменения уже имеются.
Стадия I – обратимая. Отек мягкий.
Стадия II – самостоятельно необратимая.
Плотный отек.
Стадия III – плотный отек, слоновость.
Если заболевание вовремя не диагностировано и не начато своевременное патогенетическое лечение, то начинают развиваться
необратимые изменения в подкожной жировой клетчатке (фиброз, склероз), происходит
снижение местного иммунитета и очень часто
присоединяются различные бактериальные,
вирусные и грибковые инфекции, в том числе
такое серьезное осложнение, как рожа. Рожистое воспаление, чаще всего вызываемое
стрептококковой бактериальной флорой,
приводит к развитию склероза лимфатических коллекторов и узлов, что еще больше
нарушает транспортную функцию лимфатической системы и создает условия для прогрессирования необратимых изменений, происходящих в тканях. Вследствие этих изменений еще больше снижается местный
иммунитет, что приводит к появлению частых
рецидивов рожистого воспаления, с каждым
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечение лимфедемы
Хирургическое
Радикальные
операции
Паллиативные
операции
Патогенетическое
(наложение ЛЛА,
пересадка
лимфатических
узлов)
Консервативное
Косметические
Аппаратные
Комплексная
(пластические)
методики:
физическая
операции
• пневмомассаж
противоотечная
• лазеротерапия
терапия:
• магнитотерапия • мануальный
лимфодренаж
• компрессионный
бандаж
• гимнастика
• уход за кожей
случаем которых состояние лимфатической
системы все более ухудшается. У ряда пациентов формируются кожные свищи в виде
лимфоцист, через которые может выделяться
лимфа с различной степенью интенсивности,
то есть развивается так называемая лимфорея. В связи с этим могут возникать кожные
изменения в виде эрозий, мацерации. Третья
стадия развития лимфедемы зачастую приводит к ограничению подвижности больного, в
суставах начинают развиваться различные дегенеративные процессы, приводящие к нарушению их функции. Все это значительно
ухудшает состояние пациентов вплоть до полной нетрудоспособности и невозможности
обслуживать себя на бытовом уровне.
Существуют два основных направления
в лечении лимфедемы – хирургическое и консервативное (рис. 1).
Хирургические методы лечения
Многие годы лимфедемой занимались
только хирурги. Ее пытались лечить с помощью различных паллиативных и радикальных операций, но все эти попытки были либо безуспешны, либо осложнения после них
позволяли говорить о том, что данные методы неприемлемы для больных. Лечить лимфедему врачи пытались еще в средние века.
Ампутации, затем иссечение подкожной жировой клетчатки, создание каналов для оттока лимфы – это прошлое. Позже, в эру микрососудистой хирургии, в 80-е годы ХХ века,
появились новые методы лечения лимфе-
демы, такие как создание лимфовенозных
анастамозов, в том числе даже на уровне вен.
Но по данным С. З. Горшкова и Х. А. Мусалатова [1], эти и другие паллиативные операции неэффективны. По мнению руководителя Центра лимфохирургии Н. П. Шматкова,
радикальные операции – это варварское
прошлое, на их смену должны прийти малоинвазивные хирургические манипуляции.
Операция может быть показана только
на IV стадии лимфедемы. Другие специалисты считают, что лимфо-лимфатические анастомозы (ЛЛА) можно накладывать только
на I стадии заболевания, когда функция
лимфатического сосуда, в частности лимфангиона, сохранена.
Микрососудистые хирурги за десятилетия
работы сделали огромный шаг вперед в технике и возможностях проведения операций
на сосудах, но на данный момент имеет
смысл говорить о хирургическом лечении
только вторичной лимфедемы. М. Foeldi готова обсуждать возможность применения микрососудистых операций по наложению лимфолимфатических анастомозов сразу после
экстирпации лимфатических узлов при радикальных онкологических операциях, когда
еще не развились патологические изменения
в лимфатическом сосуде. Данные операции
следовало бы выполнять одновременно с радикальными, но это только обсуждение вопроса, поскольку почти всем онкологическим
больным после операции проводят лучевую
терапию, одним из осложнений которой является развитие фиброза, что в свою очередь
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Рис. 1. Методы лечения лимфедемы
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вызывает значительное локальное поражение
лимфатических сосудов.
При лимфедеме III стадии хирургические
вмешательства чаще всего имеют смысл только как косметические или пластические операции, которые позволяют улучшить эстетическое состояние конечности после консервативного лечения, убрать резервуары
(«карманы») для скопления жидкости, если
таковые образуются.
Таким образом, на сегодняшний день,
говоря о хирургических методах лечения лимфедемы, можно отметить два основных обоснованных направления: наложение лимфолимфатических анастомозов или микрохирургическая пересадка лимфатических узлов
[9] на ранних стадиях развития вторичной
лимфедемы и косметические (пластические)
операции. Однако сегодня хирурги все чаще
отказываются от оперативных вмешательств
при лимфедеме, особенно при первичных ее
формах, отдавая предпочтение методам консервативного лечения данной патологии.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Консервативные методы лечения
16
Консервативное лечение лимфедемы в России – это большая проблема! Практикующие
врачи не обладают необходимой информацией. Хирурги уже отказались, а терапевты и
педиатры еще не готовы взять на себя этих
больных. Практически нет специалистов, способных грамотно вести больных с данной патологией. Обычно применяются доступные
врачу методы физиотерапии, такие как лазеротерапия, магнитотерапия, пневмомассаж, электрофорез. Для профилактики рожистого воспаления вводятся антибактериальные препараты в крупные лимфатические сосуды.
К сожалению, большинство этих методов не
воздействуют на основные звенья патогенеза
лимфедемы, а иногда, как это бывает с пневмомассажем, сначала улучшают, а затем могут
серьезно ухудшить состояние больного. Иногда используют такие методы лечения, которые противопоказаны при лимфедеме. Например, классический и баночный массажи.
Следует особо остановиться на таком распространенном в нашей стране методе аппаратного лечения лимфедемы, как лимфопресс, он же пневмомассаж, метод перемежающейся пневмокомпрессии и т. д. Этот метод
хорош при заболеваниях вен, эффективен в
спортивной медицине и косметологии. Но то,
что эта методика «автоматически» переведена
в метод лечения лимфедемы, вызывает серь-
езные опасения. Назначив лимфопресс, врач
считает, что он лечит лимфедему, хотя результат, мягко говоря, сомнителен. Теряется время для проведения необходимого патогенетического лечения. Постепенно нарастает стадия заболевания, возникают осложнения,
которые усугубляют течение основного заболевания. Некоторые врачи рекомендуют пациентам приобрести приборы для домашнего
использования.
Исследованиями, проведенными в 1999 г.
группой ученых (Leduc, Partsch, Perez), было
доказано, что при выполнении процедур
пневматического массажа при лимфедеме из
пораженной конечности удаляется лишь вода, а белок остается. Следовательно, крупнодисперсные белки, остающиеся в межклеточном пространстве и являющиеся осмотически активными веществами, очень быстро
«натягивают» на себя обратно количество воды, необходимое для создания равновесия
между силами ультрафильтрации и реабсорбции. Кроме того, в связи со значительным
временным увеличением концентрации белка в интерстиции ПЖК, происходят его организация и ускорение процессов, способствующих развитию фиброза и склерозирования
ПЖК, развитию так называемой фибредемы
[1]. Все эти процессы приводят к нарушению
местного иммунитета и развитию таких осложнений, как микозы, вирусные и бактериальные заболевания.
Также интересны данные, приведенные
в статье M. Boris и соавт. [10], где есть статистика развития генитальной лимфедемы
в группе пациентов без проведения пневмомассажа (там подобное осложнение наблюдалось в 4% случаев) и в группе, где регулярно
проводились курсы пневмомассажа (там появление лимфедемы гениталий наблюдалось
в 43% случаев). Таким образом, столь часто
применяемый в лимфологии лимфопресс, если и назначается специалистом, то по строго
определенным показаниям, обычно между
сеансами мануального лимфодренажа (МЛ)
для поддержания ремиссии, при отсутствии
противопоказаний и обязательно под наблюдением специалиста.
В 1980-е годы благодаря фундаментальным
научным и клиническим исследованиям под
руководством доктора М. Foeldi был разработан комплексный подход к терапии лимфатических отеков, который в настоящее время
является стандартным методом лечения лимфедемы, официально признанным в Европе
страховой медициной.
Комплексная физическая противоотечная
терапия (КФПТ) состоит из двух основных
фаз:
• Первая – фаза ликвидации или уменьшения отека (лечение ежедневное в течение 20 дней), компрессионная терапия на этой фазе – компрессионный
бандаж;
• Вторая – фаза сохранения и оптимизации достигнутого результата (лечение
1–2 раза в неделю), компрессионная терапия представлена компрессионным
трикотажем [8].
КФПТ включает в себя четыре основных
направления воздействия:
• мануальный лимфодренаж;
• компрессионная терапия;
• лечебная физкультура и дыхательная
гимнастика;
• уход за пораженной конечностью.
Мануальный лимфодренаж в комплексном
лечении лимфедемы имеет особое, даже исключительное значение. МЛ имеет целью,
прежде всего, поддерживать и усиливать дренажную функцию лимфатических сосудов,
а также впитывающую и транспортную функции лимфатической системы. МЛ не только
поддерживает циркуляцию лимфы, но и отводит ее накопления из тканевых депо в соответствующий коллектор. Кроме того, МЛ интенсифицирует процесс лимфангиомоторики, которая остается повышенной некоторое время
после применения МЛ в результате так называемого автоматизма действия лимфатических
сосудов. МЛ проводится только обученным
специалистом, ежедневно в течение 1–1,5 ч;
лечебный курс состоит из 20 процедур.
Компрессионная терапия. Основной составляющей компрессионной терапии является компрессионное бандажирование, которое производится после сеанса МЛ. Наложение повязки приводит к повышению
тканевого давления на всех участках ткани
(над- и подфасциальных). За счет этого оказывается воздействие на соотношение ультрафильтрации и реабсорбции в зоне микроциркуляторного русла, которым противостоит
повышенное тканевое давление. Исследования и опыт показывают, что при правильном
наложении компрессионные повязки способствуют улучшению транспорта лимфы [4].
В терапии лимфедемы используются бинты только низкой и средней эластичности,
так как низкоэластичные бинты обеспечивают низкое давление в состоянии покоя и высокое рабочее давление. Эффективность ком-
прессионной повязки потенцируется адекватной двигательной нагрузкой.
Комплекс лечебно-физкультурных упражнений, в том числе дыхательных, направленный
на преодоление симптомов отека, является
составной частью восстановительного лечения лимфедемы. Эти упражнения должны
выполняться только с компрессионной повязкой (либо с индивидуально подобранным
компрессионным трикотажем) на пораженной конечности.
Уход за пораженной конечностью является
очень важным аспектом комплексной физической противоотечной терапии. Обучение
пациентов бережному отношению к своей коже, рекомендации по тому, как избегать травм
кожных покровов пораженной конечности,
какие действия следует предпринимать в случае возникновения таких травм, проведение
ежедневной обработки конечностей антисептическими средствами позволяют скомпенсировать сниженную защитную функцию местного иммунитета при лимфедеме [7].
Проблемой № 1 является отсутствие своевременной диагностики, особенно первичных форм болезни, у детей. Участковые педиатры, а не только сосудистые хирурги, должны хотя бы заподозрить этот диагноз и
отправить на консультацию специалиста. Поздняя диагностика приводит к развитию осложнений, зачастую необратимых. Наконец
диагноз установили – что дальше?
На сегодняшний день в России нет ни одного специализированного стационара для
лечения лимфедемы как у детей, так и у
взрослых! В стране практически нет специалистов по КФПТ. Пошить компрессионную
одежду для ребенка можно только на заказ,
которого приходится ждать из Германии или
Швейцарии 1,5–2 мес, а за это время отек может увеличиться и размер не подойдет. Помятуя об этом, на фирмах часто неправильно
снимают мерки – больше не меньше! А проку
от трикотажа без компрессии никакого.
Как известно, болезнь не щадит ни бедных,
ни богатых. Не у каждой семьи есть средства,
чтобы привезти ребенка на лечение в Москву
из дальних регионов страны. Оформление инвалидности ребенку с лимфедемой зачастую
связано с большими сложностями, часто в инвалидности просто отказывают, а обеспечить
больных квалифицированной помощью регионы не в состоянии. Затруднена медицинская
экспертиза. Даже в Минздравсоцразвития
не знают, куда отправить пациента с лимфедемой. Дают три–четыре номера телефона раз-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
личных клиник Москвы, где говорят, что о такой патологии либо не слышали, либо не занимаются, и это несмотря на то, что в РРЦ
«Детство» все еще существуют 3 койкоместа
для детей, больных лимфедемой. Практически нет литературы о диагностике и патогенетическом консервативном лечении для пациентов и их врачей.
Как показывает многолетний опыт лечения 300 детей с лимфедемой, наблюдаемых
в течение 15 лет в отделении лимфофлебопатологии РРЦ «Детство», при проведении регулярных курсов КФПТ (1–4 раза в год) лишь
у 0,5% пациентов наблюдалось возникновение рожистого воспаления, как одного
из самых грозных осложнений лимфедемы,
у больных сохранялась стойкая ремиссия заболевания, значительно улучшалось качество
жизни детей. Значимость регулярного проведения курсов КФПТ трудно переоценить.
На рисунке 2 представлен больной П. 6 лет с
незначительной лимфедемой правых верхней
и нижней конечностей. Ему было проведено
комплексное консервативное лечение, и с неплохим результатом он выписан домой с рекомендацией повторять курс лечения 2 раза в
год. Через 9 лет, в 2010 г., в возрасте 15 лет этот
ребенок вновь поступил в РРЦ «Детство». За
это время больному никакого лечения не проводилось. При осмотре выявлена выраженная
отечность мягких тканей правой половины
лица, правых верхней и нижней конечностей
(в средней трети голени + 55 см по сравнению
со здоровой конечностью), отмечаются отечность мошонки, полового члена, лобковой
18
а
области, хилоперикард (500 мл жидкости по
данным ЭхоКГ), жидкость в плевральных синусах, вес 96 кг. Ребенок прошел комплексное
обследование и КФПТ (15 процедур МЛ с наложением компрессионного бандажа) и был
выписан из отделения через 4 недели со следующими результатами: объем пораженной
конечности в средней трети голени – 37 см,
вес – 27,5 кг, жидкость в перикарде – 260 мл,
в плевральных синусах на ЭхоКГ жидкость не
визуализируется. Ребенок стал более активным, мобильным, эмоционально более стабильным и более уверенным в себе, расширились коммуникативные возможности.
Не менее печально обстоят дела и у взрослых больных. Наиболее состоятельные пациенты могут себе позволить лечение в клиниках Германии и других зарубежных стран.
Но проблема остается приблизительно у 10%
населения нашей страны. Эта главная проблема и послужила причиной возникновения в 2009 г. при поддержке Ассоциации
лимфологов России Национальной пациентской организации помощи больным,
страдающим лимфедемой, АНО «ЛИМФА».
В результате постепенно, с большим трудом,
начали решаться многие обозначенные организацией проблемы. На данный момент сделано следующее:
• Организована информационная поддержка пациентов с лимфедемой и их
врачей (информационный портал
www.limpha.ru, проведение школ пациентов и т. д.)
б
Рис. 2. Ребенок 6 лет до и после лечения (а), тот же ребенок в возрасте 15 лет до и после курса КФПТ (б)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
роз. Артериальная гипертензия. Состояние
после формирования лимфовенозных анастомозов на обеих нижних конечностях (в возрасте 50 и 52 лет).
Больного наблюдали и оперировали в ведущих клиниках Москвы. После незначительного краткосрочного улучшения в результате проведенных операций наступило
резкое ухудшение состояния. Отеки на ногах
стали огромными, в средней трети голени более 50 см в окружности, появилась лимфорея,
которая вызывала мацерацию кожи на больших площадях.
При первичном осмотре на дому: больной
все время сидит, спит (более 5 лет) тоже сидя,
подняться может только с помощью костылей, но передвигаться мешает трофическая
рана на правой стопе 18×6 см. Ноги резко
отечны, все бинты мокрые, через лимфоцисты постоянно вытекает лимфа, в области голеней – обширные кожные дефекты, очень
болезненные при перевязке.
Больному делали перевязки, специальное
бинтование – компрессионный бандаж. Все
манипуляции проводились на дому специалистами по КФПТ и родственниками, которых обучили помощи данному больному,
главным образом уходу за ранами и наложению компрессионного бандажа (рис. 3). В результате предпринятого (не в полном объеме)
лечения значительно уменьшился отек ног
(в средней трети голени более чем на 20 см на
обеих конечностях), истечение лимфы прекратилось, закрылись кожные дефекты на го-
б
Рис. 3. Пациент Р. до лечения (а) и на этапе лечения (б), проводимого на дому в связи с невозможностью передвижения больного
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
• Прошло обучение первой группы специалистов КФПТ в Foeldi Klinik (Германия).
• Организовано лечение на дому для
больных лимфедемой на базе Центра
медицинского массажа и лечебной физкультуры (Москва).
Несмотря на это, остается еще очень много проблем… Есть специалисты – нет клинической базы. Пациентская организация арендует помещение, где еженедельно проводятся
бесплатные консультации больных лимфедемой, ведется посильная работа с пациентами.
В особой помощи нуждаются больные с первичной лимфедемой, у которых вообще нет
альтернативы консервативному лечению –
это наши повзрослевшие дети, которым уже
исполнилось 18 лет, и им некуда больше идти.
Хочется надеяться, что к решению проблем лечения больных лимфедемой подключатся государственные структуры, Министерство здравоохранения и социального развития, органы законодательной власти.
Еще одним важным аспектом работы АНО
«ЛИМФА» является тесная связь с пациентами, многие из которых по тяжести заболевания не могут выходить из дома. Пример:
б о л ь н о й Р., 54 года, г. Москва.
В возрасте 48 лет у него резко отекли ноги.
Клинический диагноз: первичная лимфедема
(слоновость) нижних конечностей IV степени. Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей. Ожирение
III степени. Синдром Пиквика. Пневмоскле-
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 4. Тот же пациент Р., трофическая рана правой стопы в динамике
ленях, трофическая рана на правой стопе
в стадии заживления (6×2,5 см) (рис. 4). Появилась возможность уложить больного
на кушетку и начать сеансы МЛ.
Выводы
3.
4.
1. Хирургические методы лечения не совершенны.
2. На сегодняшний день методика КФПТ
М. Foeldi остается «золотым стандартом» лечения лимфедемы.
3. Лимфопресс следует использовать
по строгим показаниям.
4. Необходимо решать проблему патогенетического консервативного лечения больных лимфедемой на государственном уровне,
так как оказание помощи полностью на коммерческой основе в России, в связи со сложным материальным положением пациентов,
невозможно.
5. Целесообразно создание центров лечения лимфедемы в региональных реабилитационных центрах.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Л И Т Е РАТ У РА
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
12.
20
1.
2.
Горшков, С. З. Слоновость конечностей и наружных
половых органов / С. З. Горшков, Х. А. Мусалатов. – М.: Медицина, 2002.
Ерофеев, Н. П. Лимфатическая система – необходимый элемент жидкостного гомеостаза организма
человека: новый взгляд на старые проблемы /
13.
Н. П. Ерофеев, Р. С. Орлов // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. – 2008. – Сер. 11, вып. 4.
Ерофеев, Н. П. Функция лимфатических сосудов
в условиях стрессорных экспериментальных воздействий: дис. … д-ра мед. наук / Н. П. Ерофеев.
СПб., 1993. – 305 с.
Макарова, В. С. К вопросу совершенствования реабилитационной помощи детям, страдающим лимфедемой / В. С. Макарова, А. В. Быстров // Вестн.
лимфол. – 2006. – № 6.
Орлов, Р. С. Механизмы сократительной активности / Р. С. Орлов, А. В. Борисов – Л., 1983. – 254 с.
Поташов, Л. В. Хирургическая лимфология /
Л. В. Поташов, Н. А. Бубнова, Р. С. Орлов и др..
СПб., 2000. – 270 с.
Степанченко, О. В. Консервативное лечение лимфедем у детей / О. В. Степанченко, В. С. Макарова. – М., 1998.
Arbitmann, S. Arztlicher Unterricht Teil /
S. Arbitmann. – Foeldi Schulle, 2010.
Becker, C. Лимфедема после мастэктомии: отдаленные результаты микрохирургической пересадки
лимфатических узлов / C. Becker // Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии. – 2008. – № 2 (25). –
С. 5–10.
Boris, M. The risk of genital edema after external pump
compression for lower limb limphedema / M. Boris,
S. Weindorf, B. Lasinski// Lymphology. – 1998. – № 3.
Foeldi, M. Атлас лимфатической системы нижних
конечностей / M. Foeldi. – Servier, 2000.
Johnston, M. G. New research developments in understanding Iymphovenous disorders / M. G. Johnston. –
Toronto, Ontario, 1997.
Rusznyak, I. Физиология и патология лимфообращения / I. Rusznyak, M. Foeldi, D. Szabo. – Изд-во
академии наук Венгрии, 1957.
Поступила 03.11.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 612.32-018.7:612.6.03:615.835.3:612.424
В
ОЗМОЖНОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
ЭПИТЕЛИЯ ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ
РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
ОЗОНОТЕРАПИИ
Н. Е. Чернеховская*1, В. К. Шишло1, А. В. Поваляев2, В. Г. Андреев3,
М. Ю. Быгаева4
1
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва;
филиал «Мединцентра» ГлавУпДК МИД России, Москва;
3
ООО «Алина», г. Абдулино Оренбургской области;
4
Главный клинический военный госпиталь ФСБ, г. Голицино Московской области
2
Treatment of 56 patients with ulcers of cardial and antral portions of the stomach was performed. Ulcer
anamnesis was over 5 years. Patients noted aggravation of the symptoms 2–3 times a year. The size of
the ulcers was 1–2.5 cm, their bottom was rather deep. Cytologic diagnostics of bioptic material
revealed Helicobacter pylori (Hp) in considerable amount (+++). During gastroscopy 10 ml of
ozonized isotonic sodium chloride solution with ozone concentration 5 mg/l was injected into submucous membrane along the ulcer perimeter to the 3–4 points. Treatment procedures associated with conventional untiulcer therapy but without antibiotics were repeated every other day in the amount of 3–6
for a course. Early and constant anesthetic effect was observed in 100% cases (after 1–2 sessions).
Following the first procedure the ulcer became more flat due to inflammation decrease and development of succulent granulations. Ulcers epithelized completely in all patients. The process of epithelization lasted 11±0.3 days on the average, most patients were treated in the outpatient setting. Scar on the
place of ulcer was gentle, elastic and did not deform significantly the wall of the organ. Hp was in considerable amount before treatment in 91.3% patients. After treatment it was revealed only in 2.2%
patients (+). Ulcers epithelized during 20±0.2 days in comparison group.
K e y w o r d s : ozone, regional lymphatic therapy.
* Адрес для переписки: e-mail: chernekhovskaya@mail.ru
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Проведено лечение 56 больных с язвами кардиального и антрального отделов желудка. Язвенный анамнез превышал 5 лет, обострения заболевания пациенты отмечали 2–3 раза в год. Язвы имели размеры от 1 до 2,5 см, дно их было довольно глубокое. При цитологическом исследовании биопсийного материала выявлен Helicobacter рilori (Нр) в значительном количестве
(+++). Во время гастроскопии интрагастрально в подслизистую оболочку по периметру язвы в 3–4 точки вводили озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л в дозе 10 мл. Лечебные процедуры повторяли через день в количестве от 3 до
6 на курс лечения на фоне традиционной противоязвенной терапии, но без антибиотиков.
Ранний и стойкий обезболивающий эффект наблюдался в 100% случаев (после 1–2 сеансов).
После первой лечебной процедуры язва становилась более плоской за счет уменьшения воспаления и развития сочных грануляций. Язвы полностью эпителизировались у всех пациентов.
В среднем процесс эпителизации длился 11±0,3 сут, при этом большинство больных лечились
амбулаторно. Возникший на месте язвы рубец – нежный, эластичный, незначительно деформирующий стенку органа. До лечения Нр был выявлен в большом количестве (+++) у 91,3%
больных, а после лечения он определялся лишь у 2,2% пациентов в незначительном количестве
(+). В группе сравнения язвы эпителизировались в сроки 20±0,2 сут.
К л ю ч е в ы е с л о в а : озон, регионарная лимфатическая терапия.
21
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
В 1785 г. голландский химик Ван Марум открыл ранее неизвестный газ, выделявшийся из
воздуха при электрических разрядах. В 1832 г.
швейцарский ученый C. Schonbein опубликовал в Германии книгу «Производство озона химическим путем». Он же дал этому газу название «озон», что в переводе с греческого означает «пахнущий». Благодаря индукционным
трубкам, разработанным Вернером фон Сименсом, в 1857 г. удалось построить первую
техническую установку для получения озона.
Спустя 100 лет И. Хензлер создал первый медицинский озонный генератор, который позволял осуществлять точную дозировку озонокислородной смеси и тем самым дал возможность широко применять озонотерапию [8].
Основными особенностями озона являются
его нестойкость и сильная окислительная активность, обусловленная значительным сродством электрону. Реактивность озона по отношению к органическим веществам объясняется полярным строением его молекул. Озон
реагирует с ненасыщенными углеводородами,
аминами, сульфгидрильными группами и ароматическими соединениями, что важно для понимания биохимической сущности его взаимодействия с биологическим объектом.
Обладая высокой реактогенной способностью, озон активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том
числе со структурой клетки. Плазматические
мембраны являются основной мишенью озона в связи с плотной упаковкой липидов
и белков в биомембранах. По мере нарастания дозы озона в плазматической мембране
модифицируются силы межмолекулярного
взаимодействия (изменение устойчивости
к детергентам и направление криофрактографического скола), растет гидрофильность
и бифазно (разнонаправленно) изменяются
микровязкость аннулярного и бислойного
липида (зондовая флюоресценция), а также
зарядовое состояние поверхности (данные
электрофореза). Изменения физического
состояния и структуры мембран связаны
с окислительной деструкцией липидов и белков. Отмечаются повышение резистентности
эритроцитов и возрастание их деформабельности, что способствует оптимизации микроциркуляции [7]. Вследствие подвижности
двойного слоя мембраны дефекты в ней вновь
закрываются. Это происходит до тех пор, пока дефекты значительно не увеличатся в размерах. Отсюда следует, что концентрация озона должна быть подобрана такая, чтобы оболочка клетки не изменялась, но сама была
еще способна к восстановлению благодаря
боковому смещению.
Описано эффективное действие озона в качестве антигипоксанта. Основными этапами
его действия являются: восстановление кислородтранспортной функции крови; влияние
на метаболизм через озонолиз органических
субстратов (реакции с аминокислотами, жирными кислотами, углеводами); умеренная
инициация свободнорадикальных реакций
перекисного окисления липидов с одновременным превалированием процессов антиоксидантной системы; оптимизация обменных
процессов на уровне функционального элемента органа; активация ферментных систем
и восстановление энергетического потенциала клеток.
Лимфатическая система имеет большое
значение для поддержания гомеостаза организма, а ее повреждение вызывает развитие
вторичных иммунодефицитов [10].
Изучены изменения лимфоидных органов
в постреанимационном периоде после геморрагического шока и их коррекция с применением антигипоксантов и озона. Внутривенно
вводили озонированный изотонический раствор хлорида натрия в объеме выпущенной
крови. В лимфоидных органах через 1 ч увеличивалось количество функционирующих
капилляров, было меньше сладжей и микротромбов, в стенках микрососудов не обнаруживались плазморрагии, не определялась дезорганизация соединительной ткани в строме
селезенки и лимфоузлов. Наблюдался менее
резкий коллапс паренхимы за счет сохранности лимфоидных фолликулов. Таким образом, применение наряду с антигипоксантами
озонированного физиологического раствора
при смертельно опасной кровопотере предотвращает развитие необратимых изменений
в органах иммунитета.
В основе терапевтического эффекта озонотерапии лежат окислительный «стресс»
и адекватная мобилизация антиоксидантной
системы, которые и определяют метаболическую и нервно-эндокринную перестройку
в организме, направленную на восстановление гомеостатического равновесия окислительно-восстановительных процессов [12].
Анализируя свойства озона, В. А. Максимов и соавт. [14] пришли к выводу, что озон
должен воздействовать на различные звенья
патогенеза язвенной болезни. Они использовали озонированный изотонический раствор
натрия хлорида при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, да-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вая его пить пациентам ежедневно или вводя
внутривенно 3 раза в день, сочетая такое лечение с традиционными методами противоязвенной терапии. При этом они установили,
что эрадикация Нр составила 40–60%, тогда
как при монотерапии озоном Нр исчез только
у одного пациента. Таким образом, авторы
пришли к выводу, что антихеликобактерное
действие наиболее выражено при введении
озонированного изотонического раствора
хлорида натрия внутривенно в комплексе с
препаратами коллоидного субцитрата висмута и омепразолом.
Для обоснования интрагастрального регионарного лимфатического введения озонированного раствора мы выполнили экспериментальную часть работы на собаках, на модели язвы в кардиальном и пилорическом
отделах желудка. Однократно вводили 0,1 мл
озонированной дистиллированной воды
в подслизистый слой указанных отделов желудка. Биопсию брали до введения и через
1 и 3 сут после него. В задачи исследования
входило определение индекса меченых ядер
а
(ИМЯ) эпителия и длины реэпителизированной зоны слизистой оболочки желудка.
На фоне озонотерапии ИМЯ эпителия
кардиального отдела желудка составлял
5,14%, пилорического отдела – 4,31%. После
озонотерапии ИМЯ возрастал через 3 сут
почти в 2 раза как в кардиальном, так и в пилорическом отделах. Длина реэпителизированной зоны кардиального и пилорического
отделов также возрастала, особенно начиная
с 3-х к 7-м сут. Анатомо-физиологические
особенности лимфатической системы и кровеносных микрососудов кардиального отдела
желудка, рельеф слизистой и менее разветвленный тип желез [13] способствовали тому,
что реэпителизация быстрее наступала в кардиальном отделе желудка.
Морфологическое исследование эпителиального пласта показало закрытие экспериментального дефекта за счет плоских эпителиальных клеток, которые не поддаются дифференцировке в указанных зонах (рис. 1,
а–г). По-видимому, в силу биологических закономерностей контактного торможения
б
в
г
Рис. 1. Сканограмма: а – поверхность участка язвы пилорического отдела желудка, ×360; б – начало процесса пролиферации слизистой оболочки края язвы в ходе
озонотерапии (стрелкой указана
поверхность язвы); в – участки
грануляционной ткани дна язвы,
×400; г – поверхность язвы (помечена стрелкой) после озонотерапии, ×300
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
а
23
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
клеточных популяций этот вид эпителия более приспособлен к движению, напластованию и, в конечном итоге, закрытию дефекта
слизистой оболочки [2].
Таким образом, эпителизация дефекта осуществляется без дифференцировки клеточного материала и восстановление слизистой
оболочки происходит в стартовых зонах эпителия за счет популяции малодифференцированных клеточных структур.
Особое внимание уделено изучению реактивных сдвигов в состоянии тканевого дыхания. С этой целью исследовали активность
ряда ферментов, таких как сукцинатдегидрогеназа (СДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (ГЛ-6ФДГ). Исследование проводили с помощью
криофрактографии. Анализ проведенных исследований свидетельствует, что в тканях краев язвы имеется выраженное угнетение окислительно-восстановительных ферментов, которые не только отражают энергетические
процессы, но и характеризуют метаболическую активность тканей. Возрастание роли
ферментов, ответственных за анаэробные
процессы (ЛДГ), возникающие в результате
циркуляторной гипоксии при тотальном повреждении системы гемомикроциркуляции,
по-видимому, является компенсаторно-приспособительной реакцией для поддержания
тканевого гомеостаза.
Успешное заживление язвы желудка возможно только при активной пролиферации
эпителия в так называемых генеративных или
стартовых зонах [1, 3, 15]. В настоящее время
при изучении процессов физиологической и
репаративной регенерации большое внимание
уделяют лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой и подслизистой оболочкой.
С учетом того, что в стенке желудка имеется гастроассоциированная лимфоидная
ткань [4], нами [7, 16] разработан способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением интрагастрального регионарного лимфатического
введения озонированного изотонического
раствора хлорида натрия с концентрацией
озона 5 мг/л (патент № 2147877 от 2000 г.).
Лечение проходили 56 больных с язвенными
поражениями кардиального и антрального
отделов желудка, у которых заболевание сопровождалось выраженным болевым синдромом. Язвенный анамнез превышал 5 лет,
обострения пациенты отмечали 2–3 раза в
год, при цитологическом исследовании биопсийного материала выявлен Нр в значи-
тельном количестве (+++). Язвы имели размеры от 1 до 2,5 см, дно их было довольно
глубокое, особенно в кардиальном отделе
желудка (рис. 2). Группа сравнения была рандомизирована по возрасту, полу, продолжительности заболевания, частоте обострения,
локализации и размерам язвенного дефекта.
Пациенты этой группы получали только традиционную терапию.
Во время гастроскопии через биопсийный
канал эндоскопа проводили инъекционную
иглу, которую выпускали на 2–3 см из канала
и подводили к язве. К наружному концу иглы
подсоединяли шприц с 10 мл озонированного
изотонического раствора хлорида натрия, который вводили в подслизистый слой по периметру язвы в 3–4 точки. Лечебные процедуры
повторяли через день в количестве от 3 до 6 на
курс на фоне традиционной противоязвенной
терапии [5, 6, 11], но без антибиотиков.
В процессе местного лечения наблюдались ранний и стойкий обезболивающий эффект в 100% случаев (после 1–2 сеансов лечебной эзогастродуоденоскопии – ЭГДС),
улучшение аппетита, исчезновение диспептических явлений. Первые признаки эпителизации язвы появлялись уже после первой
лечебной процедуры: язва становилась более
плоской за счет уменьшения воспаления и
развития сочных грануляций. Результат после двух лечебных ЭГДС виден на рис. 3. После 3–6 сеансов язвы полностью эпителизировались у всех пациентов. В среднем процесс эпителизации длился 11±0,3 сут, при
этом большинство больных лечились амбулаторно. Возникший на месте язвы рубец –
нежный, эластичный, незначительно деформирующий стенку органа. До лечения Нр
был выявлен в значительном количестве
Рис. 2. Язва кардиоэзофагельного перехода до лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Язва после второго сеанса регионарной лимфатической терапии. Дно язвы стало менее глубоким, частично очистилось от фибрина
кардиального и пилорического отделов желудка. До проведения регионарной лимфатической озонотерапии общая активность СДГ
в большинстве препаратов была снижена по
сравнению с тем же показателем ЛДГ, которая
обладает высокой активностью в исследуемых эпителиоцитах (рис. 4).
После эпителизации язвы (к 14-му дню язвы кардиального и пилорического отделов
у всех больных эпителизировались) на фоне
введения озонированного физиологического
раствора активность основных окислительных ферментов в эпителии слизистой вокруг
язвы значительно повысилась через 7 и, особенно, через 14 дней от начала лечения
(рис. 5, а, б).
При сравнении гистоэнзиматических сдвигов следует отметить резкое повышение
уровня СДГ по сравнению с ЛДГ, что свидетельствует о переходе на физиологический,
аэробный или клеточный тип дыхания – более эффективный и необходимый для процессов регенерации. Активность ферментов возрастала в главных и париетальных клетках желез слизистой оболочки желудка и, что
особенно важно, в малодифференцированных
клетках шейки и дна желез, то есть «стартовых» зонах, где наиболее выражена пролиферация эпителия.
Рис. 4. Биоптат из слизистой оболочки вблизи язвы
пилорического отдела желудка до лечения. Интенсивность окраски препарата указывает на высокую
активность ЛДГ в эпителиальных клетках желудочных желез. Реакция по методу Гесса, ×128
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
(+++) у 91,3% больных, а после лечения он
определялся лишь у 2,2% пациентов в незначительном количестве (+).
В группе сравнения язвы эпителизировались в сроки 20±0,2 сут.
На основании клинико-эндоскопических
данных, полученных в ходе динамического
наблюдения за больными, результаты лечения были разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
К хорошим результатам относили те случаи, когда к моменту обследования имелась
стойкая ремиссия заболевания: больные не
предъявляли жалоб и считали себя практически здоровыми. При контрольной ЭГДС не было признаков язвенного дефекта или обострения воспаления слизистой оболочки желудка.
К удовлетворительным результатам отнесены те случаи, когда у пациентов имело место обострение язвенной болезни, но с нерезко
выраженной симптоматикой. При эндоскопическом исследовании отсутствовал язвенный дефект слизистой оболочки, однако были видны признаки обострения гастрита.
Неудовлетворительными считали те результаты, когда при эндоскопическом исследовании диагностировали язвенный дефект.
Через 1 год хорошие результаты отмечены
у 90,2% больных, удовлетворительные –
у 8,5%, неудовлетворительные – у 1,5% пациентов. Через 3 года рецидив заболевания имел
место у 1,7% больных, через 5 лет – у 9,7% пациентов, тогда как хорошие результаты оставались стабильными на протяжении этого
срока и колебались в пределах 90,2–90,3%.
В клинике изучалось состояние окислительно-восстановительных ферментов эпителиоцитов слизистой оболочки в области язвы
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Рис. 5. Слизистая оболочка вблизи язвы кардиального отдела желудка до лечения (а) и через 14 дней после интрагастральной озонотерапии (б). До лечебных процедур активность СДГ снижена, после лечения заметно ее
увеличение в эпителиальных клетках желудочных желез, на что указывает интенсивность окраски препарата.
Реакция по методу Нахласа, ×112
26
Как указано выше, при изучении биоптатов слизистой оболочки желудка, взятых из
краев язвы до лечения, отмечалось уменьшение плотности кавеол эндотелия капилляров в
2–3 раза. Так, плотность кавеол в разных препаратах колебалась от 1,5 до 3% (норма 5 –
7%). Это свидетельствует об уменьшении величины объемного потока макромолекул, поступающих из крови в интерстициальное пространство и обеспечивающих тканевое дыхание, а значит, нормальное функционирование
клеток слизистой оболочки и, следовательно,
процессы репаративной регенерации.
Использование метода криофрактографии
позволило обнаружить нормализацию плотности плазмолеммальных пузырьков в капиллярах слизистой оболочки желудка, особенно
через 14 дней от начала лечения. Плотность
кавеол составила 5,6±0,6%.
Таким образом, регионарная лимфатическая озонотерапия способствует нормализации
тканевого дыхания эпителиоцитов краев язвы,
обменных процессов системы микроциркуляции и механизмов репаративной регенерации,
то есть заживлению язвы, поэтому метод озонотерапии может использоваться в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Применение интрагастральной регионарной лимфатической терапии озонированным
изотоническим раствором натрия хлорида
с концентрацией озона 5 мг/л для лечения
больных с язвенными поражениями кардиального и антрального отделов желудка
не только эффективно устраняет клинические
симптомы заболевания и ускоряет процесс
рубцевания язвенного дефекта, но и является
средством профилактики рецидивов язвенной
болезни желудка. При интрагастральном регионарном лимфатическом введении озонированного изотонического раствора натрия
хлорида нет необходимости назначать антибактериальную терапию, что значительно
уменьшает стоимость лечения и позволяет избежать нежелательных побочных эффектов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. – М.: Триада-Х, 1998. – 483 с.
Атлас сканирующей электронной микроскопии
клеток, тканей и органов / Под ред. О. В. Волковой, В. А. Шахламова, А. А. Миронова. – М.: Медицина, 1987.
Блок, Б. Гастроскопия / Б. Блок, Г. Шахшаль,
Г. Шмидт. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. –
215 с.
Быкова, В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе иммунитета слизистых оболочек / В. П. Быкова //Арх. патол. – 1995. – № 3. – С. 11–16.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
Гастропротекция как базисная терапия эрозивноязвенных гастропатий // XI Российский съезд гастроэнтерологов. – М., 2005.
6. Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с
Helicobacter pylori. Стандарты. Третье Московское
соглашение // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. – 2005. – № 3.
7. Ефименко, Н. А. Микроциркуляция и способы ее
коррекции / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Т. А. Федорова, В. К. Шишло. – М.: Арт-Омега,
2003. – 172 с.
8. Ефименко, Н. А. Озонотерапия в хирургической
клинике / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская. –
М.: Полимаг, 2001. – 150 с.
9. Ефименко, Н. А. Руководство по клинической лимфологии / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Ю. Е. Выренков. – М.: Полимаг, 2001. – 160 с.
10. Жданов, Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы / Д. А. Жданов. – Медгиз: Ленингр. отд., 1952. – 335 с.
11. Исаков, В. А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и
12.
13.
14.
15.
16.
ответах / В. А. Исаков // Consilium medicum. –
2006. – Т. 8, № 7. – С. 21–26.
Конторщикова, К. Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии / К. Н. Конторщикова
// Озонотерапия в клинической медицине. – М.,
1995. – 260 с.
Колышкин, В. Ф. Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы и кровеносных
микрососудов кардиального отдела желудка /
В. Ф. Колышкин, Н. Е. Чернеховская // Вестн.
лимфол. – 2007. – № 1. – С. 30–33.
Максимов, В. А. Озонотерапия / В. А. Максимов,
А. Л. Чернышев, С. Д. Каратаев. – М.: РМАПО,
1998. – 16 с.
Чернеховская, Н. Е. Эндоскопическая диагностика
заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки /
Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, Д. П. Черепянцев, А. В. Поваляев. – 2-е изд. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 199 с.
Чернеховская, Н. Е. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия / Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев,
Д. П. Черепянцев, А. В. Поваляев. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с.
Поступила 15.11.2010
© М. О. МЯСНИКОВА, 2010
УДК 616.717:616-005.96
П
ОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКАЯ ЛИМФЕДЕМА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. 30-ЛЕТНИЙ ОПЫТ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
М. О. Мясникова*
В статье изложены современные подходы к выбору методов диагностики и лечения больных
с постмастэктомической лимфедемой верхних конечностей.
К л ю ч е в ы е с л о в а: постмастэктомическая лимфедема, лимфосцинтиграфия, лимфовенозные анастомозы.
Contemporary approaches to upper limb postmastectomy lymphedema diagnostics and treatment are
observed in the article.
K e y w o r d s: postmastectomy lymphedema, lymphoscintigraphy, lymphovenous anastomoses.
Несмотря на успехи современной онкологии, внедрение в клиническую практику новейших средств диагностики и лечения, рак
* Адрес для переписки: e-mail: mmyasnikova@mail.ru
молочной железы (РМЖ) в настоящее время
сохраняет лидирующее положение среди всех
злокачественных опухолей у женщин. В Рос-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра факультетской хирургии
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
сии ежедневно РМЖ заболевает 106 женщин,
прирост же вновь заболевших за последние
10 лет составляет 5,8% [1].
Постмастэктомический отек конечности
(ПМОК) является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома – комплекса функциональных и косметических нарушений, возникающих в результате радикального противоопухолевого лечения
рака молочной железы. В 1921 г. Halsted первым предложил термин для определения
ПМОК «elephantiasis chirurgica» и дал классическое его описание. С этого времени ПМОК
становится объектом изучения.
По разным статистическим данным, независимо от выбранных методов лечения,
у 20–80% больных РМЖ после его лечения
разовьется ПМОК [2– 5]. В настоящее время
в мире насчитывается около 20 млн больных
постмастэктомической лимфедемой и количество их постоянно растет.
Причины возникновения ПМОК связаны
с особенностью всех радикальных операций
на молочной железе, а именно – они выполняются с обязательной подмышечной лимфаденэктомией, при которой неизбежно пересекаются коллекторные лимфатические сосуды, осуществляющие отток лимфы от верхней
конечности. Появлению ПМОК способствует
также лучевая терапия. Она вызывает фиброзные дегенеративные изменения в мягких
тканях конечности, которые приводят к сдавлению как лимфатических структур, так и,
в ряде случаев, v. subclavia, вызывая ее гемодинамически значимые стенозы.
Длительный застой лимфы, являющейся
благоприятной питательной средой для бактериальных агентов, создает условия для развития рожистого воспаления. Последнее,
в свою очередь, ухудшает лимфообращение
конечности и приводит к развитию грубых
рубцовых изменений кожи, подкожной клетчатки и фасции. Прогрессирование заболевания приводит к обезображиванию конечности и развитию слоновости.
Дополнительными факторами, влияющими на частоту развития ПМОК, являются индивидуальные особенности больных РМЖ.
При этом важнейшей из них следует считать
индивидуальную вариантную характеристику
лимфотока конечности. По нашим данным,
примерно 20% людей обладают врожденными
анатомическими компенсаторными механизмами, позволяющими сохранить достаточный лимфатический дренаж конечности даже
после пересечения коллекторных лимфатиче-
ских сосудов. Этому способствуют так называемые вставочные лимфатические узлы, не
функционирующие в норме. Эта группа пациентов обычно переносит лечение РМЖ без
формирования ПМОК. У остальных пациентов развитие ПМОК прогнозируемо. У 20%
больных процесс развивается особенно быстро и носит выраженный фиброзный характер.
Как правило, это пациенты с диффузным типом лимфотока, у которых отсутствуют хорошо выраженные коллекторные лимфатические сосуды.
Таким образом, ранняя диагностика нарушений лимфотока верхней конечности после лечения РМЖ позволяет поставить диагноз, определить перспективы развития
заболевания и наметить необходимую программу лечения.
Клиническое обследование больных
с ПМОК традиционно начинается с определения степени увеличения объема конечности. Однако величина окружности руки, измеренная на стандартных уровнях, не всегда говорит о тяжести процесса. Важное значение
в связи с этим имеют дополнительные методы
диагностики ПМОК: динамическая лимфосцинтиграфия, позволяющая получить прижизненное контрастирование функционально полноценных лимфатических сосудов
и узлов, флеботонометрия (измерение интравенозного давления в поверхностных венах
конечности), а также флебография, ультразвуковое исследование мягких тканей конечности и, в ряде случаев, компьютерная томография. Лимфосцинтиграфия и флеботонометрия составляют минимальный диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать дальнейшее течение заболевания
и наметить индивидуальный план лечения
в каждом конкретном случае.
В течение 20 лет мы пользуемся в клинике
собственной классификацией ПМОК, разработанной нами в 1988 г. (см. таблицу). Она
позволяет определить индивидуальную тактику лечения в каждом конкретном случае,
выделив стадию преходящих отеков (I ст.),
мягких (II ст.), плотных (III ст.) и деформирующих отеков (IV ст.). В 2002 г. мы дополнительно ввели в классификацию ПМОК понятие нулевой (доклинической) стадии.
В группу пациентов с ПМОК доклинической стадии, или в группу риска, были выделены лица с диффузным типом лимфотока,
демонстрирующие функциональную несостоятельность лимфатического аппарата конечности. Они нуждаются в тщательном на-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинико-хирургическая классификация ПМОК
Стадия отека
0. Доклиническая.
I. Преходящий отек
II. Мягкий отек
III. Плотный отек
IV. Деформирующий отек
А. Стеноз подключичной вены
(при наличии венозной гипертензии)
Б. Отсутствие стеноза
Преимущественный метод лечения
Консервативная терапия
Консервативная терапия
ЛВА
ЛВА, РРО
РРО
Флеболиз, как первый этап хирургического
лечения
–
блюдении и проведении превентивных лечебных мероприятий.
Преходящий отек характеризуется непостоянным увеличением объема конечности
с периодическим возвращением ее размеров
к исходным. Подвижность кожи полностью
сохранена, она легко берется в складку.
Мягкий отек конечности сохраняется постоянно. Кожа берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям.
При надавливании на нее остается хорошо
видимая глубокая ямка.
Плотный отек характеризуется стойким
увеличением объема конечности. Мягкие
ткани напряжены и плотны на ощупь. Кожа
в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу видимой ямки на ней не остается. Нередко имеются участки гиперпигментированной кожи.
Деформирующий отек характеризуется
обезображиванием конечности за счет избыточного разрастания мягких тканей. Возможно образование псевдоопухолевых форм заболевания. Движения в суставах конечности
ограничены за счет тяжести мягких тканей.
Нередки явления гиперкератоза.
Многолетние наблюдения подтвердили
выявленное нами отсутствие корреляционной зависимости между длительностью существования отека верхней конечности и его
стадией.
В начале наших исследований флебография являлась обязательным методом обследования. При этом мы обнаружили достаточно
высокую степень выявления стенозов подмышечно-подключичного сегмента (67,5%).
Проведенный в дальнейшем корреляционный
анализ по сравнению этих данных с результатами флеботонометрических измерений, выполненных тем же пациенткам, показал, что
не степень стеноза вены определяет хирурги-
ческую тактику, а величина венозной гипертензии. Так, если по данным флебографии мы
могли бы провести ЛВА лишь у трети больных, то данные флеботонометрии свидетельствовали, что реально данную операцию можно выполнить в 2,5 раза чаще (в 77,1% случаев). При этом нормальное венозное давление
мы наблюдали у больных с выраженными стенозами вены (50–75%) и даже при ее полной
окклюзии, что позволяло нам накладывать
ЛВА в этих случаях с теми же результатами,
что и при изолированном нарушении периферического лимфообращения. Основываясь на
полученных результатах, мы сократили количество выполняемых флебографий, сделав
обязательной для каждой больной с ПМОК
флеботонометрию.
Перспективным методом у больных
с ПМОК, по нашему мнению, следует считать
ультразвуковое исследование мягких тканей.
Особенно эффективен метод при определении показаний к операциям резекционного
типа на верхней конечности.
В настоящее время мы полностью отказались от выполнения лимфографии на верхней
конечности, как от исследования, сопровождающегося обязательным разрезом на тыле
кисти. Мы учитывали, что пункция или катетеризация тонкостенного лимфатического
сосуда в этой области не всегда является успешной, в то же время рубец, формирующийся в условиях измененных тканей, даже при
использовании атравматических игл и специальных швов остается довольно заметным и
снижает косметический эффект лечения.
Вместо лимфографии мы выполняем своим
пациенткам лимфосцинтиграфию, достоинствами которой следует считать неинвазивность, достаточную информативность, а также неограниченную возможность повторных
исследований, в том числе в послеоперационном периоде.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
П р и м е ч а н и е. ЛВА – лимфовенозный анастомоз, РРО – резекционно-реконструктивная операция.
29
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
По данным лимфосцинтиграфии мы выделили три группы больных с ПМОК.
Первая – пациентки с «обрывом» в изображении крупных лимфатических коллекторов
на том или ином уровне и явлениями застоя
фармпрепарата ниже места «обрыва». Как
правило, этим больным показано выполнение микрохирургических вмешательств
по наложению ЛВА.
Вторая – пациентки с диффузным типом
распределения фармпрепарата и отсутствием коллекторных лимфатических сосудов.
У этих больных выполнение реконструктивных оперативных вмешательств на лимфатических сосудах практически невозможно.
Третья группа больных с непосредственной
диагностикой лимфедемы не связана. Контрастируя лимфатические сосуды и узлы, лимфосцинтиграфия позволяет осуществлять своеобразный «контроль качества» выполненной ранее мастэктомии. Поэтому в третью группу
вошли пациентки, у которых при исследовании
были выявлены функционирующие подмышечные и подключичные лимфоузлы. В этом
случае лечение по поводу ПМОК не проводили, и больных направляли под наблюдение онколога для решения вопроса о течении основного онкологического заболевания.
До настоящего времени лечение ПМОК
остается довольно сложной задачей. В ряде
случаев полностью устранить избыточный
объем конечности невозможно, и целью проводимой терапии является максимально возможное улучшение функционального состояния и внешнего вида конечности.
Для повышения эффективности лечения
в клинике был разработан алгоритм лечения
каждой из стадий ПМОК, основные положения которого приведены ниже.
В нулевой и первой стадиях заболевания
(стадии преходящих отеков) предпочтение
следует отдавать комплексной консервативной терапии. В ее состав входят:
• формирование особого образа жизни
и трудоустройство на работу, позволяющую
уменьшить нагрузку на лимфатическую систему верхней конечности;
• компрессия мягких тканей конечности
(бинтование конечности эластичным бинтом, ношение специальных изделий, перчаток и рукавов; чередующаяся пневмокомпрессия и т. д.);
• плавание и лечебная физкультура, сочетающаяся с мануальным лимфатическим дренажом, направленным на открытие существующих лимфо-лимфатических анастомозов;
• применение лекарственных препаратов,
таких как средства, улучшающие микроциркуляцию в тканях конечности, уменьшающие
капиллярную фильтрацию, повышающие сократительную способность лимфатических
и венозных сосудов (флебо- и лимфотоники),
препятствующие развитию грубой соединительной ткани. При возникновении даже однократного рожистого воспаления считаем
целесообразным применение антибиотиков
пролонгированного действия по специальной
схеме, препаратов десенсибилизирующего ряда и иммуностимуляторов.
Наши наблюдения показали, однако, что
эффективность терапии и стойкость полученного результата во многом определяются регулярностью проведения повторных курсов
лечения, а также соответствующим настроем
больной, готовой к многократному проведению различных процедур в течение длительного времени.
В лечении больных с мягким и плотным
отеком (II и III стадии заболевания), наряду
с вышеперечисленными методами консервативной терапии, используются различные
оперативные вмешательства. При этом мы
отдаем предпочтение реконструктивно-восстановительным операциям, позволяющим
сочетать микрохирургическое наложение
лимфовенозных анастомозов на различных
уровнях, флеболиз магистральных вен (при
их гемодинамически значимых стенозах или
окклюзии), а также резекционные операции.
Микрохирургическое наложение ЛВА,
как самостоятельная операция, эффективно
только у больных с изолированными нарушениями периферического лимфообращения
без венозной гипертензии и фиброза мягких
тканей (II стадия заболевания). В таких случаях формирование новых путей оттока лимфы
в венозную систему, выполненное на разных
уровнях (локтевая и подмышечная область),
позволяет получить стойкий положительный
результат. При этом эффективность операции
зависит от избирательного использования
функционально полноценных лимфатических сосудов и количества наложенных ЛВА.
Всего нами было выполнено 315 подобных
операций с использованием стандартной микрохирургической техники – операционного
микроскопа, набора микрохирургического
инструментария и атравматического шовного
материала с нитями диаметром 25 мкм (10/0).
В среднем каждой пациентке накладывали от
4 до 12 ЛВА на одном или, последовательно,
на двух уровнях.
Наиболее адекватным методом обезболивания для наложения ЛВА мы считаем местную инфильтрационную анестезию. Безопасность, простота и надежность этого способа
полностью соответствуют малой травматичности вмешательства, выполняемого на глубине подкожной клетчатки. Кроме того, введенный новокаин облегчает выделение
лимфатических сосудов из окружающей клетчатки и препятствует их подсыханию, что
позволяет обойтись без дополнительного
орошения раны во время операционного вмешательства.
Уровень наложения ЛВА определялся
на основании индивидуального клиникорентгенологического обследования больной.
Способ наложения ЛВА зависел от топографо-анатомических соотношений лимфатических и венозных сосудов, выявленных при ревизии операционной раны, и диаметра анастомозируемых сосудов. Мы предпочитали
использовать инвагинационный способ, предусматривающий введение конца лимфатического сосуда непосредственно в просвет вены
через боковое отверстие в ней с фиксацией
анастомоза единичными узловыми швами.
Инвагинационный способ отличается технической простотой и универсальностью, позволяет выполнять различные количественные и типовые варианты наложения ЛВА:
одиночные и множественные; анастомозы
по типу конец в конец и конец в бок; с сохранением венозного кровотока и без сохранения его. Кроме того, при этом экономится
тончайший шовный материал.
Отдаленные результаты этих операций
прослежены нами в сроки от 6 мес до 18 лет.
Хорошие результаты, то есть редукция отека на 75% и более, значительное уменьшение
или полное исчезновение неприятных субъективных ощущений, возвращение больных
к нормальной физической активности были
получены в первое пятилетие после операции
у 36% больных. В период от 5 до 15 лет после
операции их количество несколько уменьшилось, однако оставалось достаточно высоким – 19%.
Удовлетворительные результаты, то есть
редукция отека на 50–75%, улучшение функции конечности, снижение чувства «дискомфорта», были получены в первое пятилетие
после операции у 58,7% больных. В период от
5 до 15 лет после операции их количество возросло до 60%.
Плохие результаты, по нашим наблюдениям, составили приблизительно 12% в пер-
вое пятилетие после операции и 20% – в период от 5 до 15 лет.
Важной особенностью больных с ПМОК
следует считать высокую частоту сопутствующей венозной недостаточности, являющейся
следствием экстравазальных стенозов подключичной вены. Как уже говорилось, по
данным флебографии, сужение вены было
выявлено в 67,5% случаев. Однако, как показали наши исследования, ангиографическая
констатация стеноза еще не может служить
показанием к вмешательству на магистральной вене. Данные флеботонометрии (исследования, которое мы считаем обязательным
для всех больных с ПМОК) свидетельствуют
о достаточно хороших компенсаторных возможностях венозного русла конечности. Так,
при сужении подключичной вены менее чем
на 50% мы ни разу не выявили признаков венозной гипертензии. Они также отсутствовали почти у трети больных со стенозами вены
более 50% и даже в ряде случаев при полной
окклюзии вены. Таким образом, вопрос о необходимости коррекции венозного оттока
можно решать индивидуально в каждом конкретном случае.
Флеболиз, то есть оперативное освобождение вены от сдавливающих рубцов, мы выполняли из косопоперечного доступа на
2–3 см ниже ключицы. Рассечение и иссечение рубцово-измененных тканей, по нашему
мнению, следует проводить в направлении
грудинно-ключичного сочленения, начиная
с неизмененной периферической части вены,
что значительно уменьшает вероятность повреждения ее стенки. Следует отметить, что
флеболиз не может быть применен как самостоятельная операция с целью уменьшения
величины отека. Он лишь создает благоприятные условия для второго этапа оперативного вмешательства – наложения ЛВА.
Отдаленные результаты подобного сочетанного лечения прослежены нами в сроки
от 6 мес до 12 лет. При этом первое впечатление (6 мес – 5 лет) давало повод для определенного оптимизма. Хорошие результаты мы
получили у 38,1%, удовлетворительные – у
42,9% больных. Неудовлетворительные результаты наблюдались только у больных с неэффективным флеболизом, что, по нашему
мнению, еще раз подчеркивает важность последнего, как этапа сочетанного лечения.
Отдаленные результаты в сроки от 5 до
12 лет оказались значительно хуже. Выяснилось, что достигнуть полного регресса отека у
этой группы в указанные сроки практически
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
невозможно. Только у 8% больных мы констатировали хороший результат. Преобладали
удовлетворительные результаты, отмеченные
нами у 60% больных. Количество плохих результатов также увеличилось, но в целом не
превышало 33%.
При развитии фиброзных изменений подкожной клетчатки конечности (III и IV стадии заболевания) мы применяли вариант сочетанного хирургического лечения, состоящий из микрохирургического наложения
ЛВА и резекционно-реконструктивной операции. При этом цель микрохирургического
вмешательства, выполнявшегося первым
этапом, состояла в уменьшении объема конечности за счет дренирования части избыточной лимфы в венозную систему через
сформированные ЛВА. Это позволяет сократить объем и вес удаляемых в дальнейшем
мягких тканей и снизить интраоперационные потери жидкости, то есть уменьшить
травматичность РРО.
При псевдоопухолевых формах ПМОК
(IV стадия заболевания) пациенткам выполняли только РРО. При этом вес удаляемых
тканей составил от 1,5 до 12 кг. Гистологическое исследование, выполненное в послеоперационном периоде, выявило грубые фиброзные изменения кожи, клетчатки и фасции,
депонирование значительного количества
тканевой жидкости в подкожной клетчатке,
а также отсутствие какого-либо атипизма
в клетках соединительной ткани.
Таким образом, 30-летний опыт лечения и
наблюдения за больными с ПМОК позволил
нам создать алгоритм обследования этой
группы больных и обеспечить им оптимальный вариант комплексного лечения с учетом
патогенеза и стадии заболевания.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Ввозный, Э. К. Лечение метастазов рака молочной
железы в печень без использования препаратов
таксанового ряда / Э. К. Ввозный, Н. Ю. Добровольская, И. М. Гончарова // Вопр. онкол. –
1999. – № 2. – С. 189–192.
Мельников, Р. А. О медицинской реабилитации
больных раком молочной железы / Р. А. Мельников, Н. Я. Шабашова, В. Ф. Семиглазов и др. //
Вопр. онкол. – 1981. – № 7. – С. 77–82.
Пронин, В. И. Мастэктомия и ее последствия. /
В. И. Пронин, Ю. Л. Розанов, Л. З. Вельшер. –
М.: Медицина, 1985. – 95 с.
Шпехт, Л. Е. Условия возникновения отека верхней конечности после мастэктомии / Л. Е. Шпехт
// Современные проблемы онкологии / Под ред.
А. И. Ракова. – Л.: Медицина, 1966. – С. 94–102.
Goltner, E. The impotance of volumetry, lymphoscintigraphy and computer tomography in the diagnosis
of brachial edema after mastectomy / E. Goltner,
P. Gass, J. P. Hass // Lymphology. – 1988. – Vol. 21. –
P. 134–143.
Поступила 02.11.2010
© Н. А. БУБНОВА, Р. П. БОРИСОВА, 2010
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
УДК 611.423:612.42
32
З
НАЧЕНИЕ ЛИМФАНГИОНА КАК СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЫ В НОВОЙ
ТЕОРИИ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ
ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Н. А. Бубнова*, Р. П. Борисова
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
(ректор – М. Д. Дидур); Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. И. И. Мечникова (ректор – А. В. Шабров)
Изложены новые взгляды на структуру и функции лимфангиона как основу активного транспорта лимфы. Представлены данные об изменении структуры и сократительной функции
* Адрес для переписки: e-mail: bubnova44@list.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лимфангионов в патогенезе лимфедемы, описаны его этапы, что может быть полезным для
профилактики и лечения нарушений лимфообращения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфангион, лимфография, лимфедема.
Лимфатическая система обеспечивает основу состояния здоровья человека: тканевый
и водный гомеостаз его организма. Реализация деятельности лимфатической системы
возможна только при полной сохранности ее
транспортной функции, обеспечивающей
лимфоток. Современная теория активного
транспорта лимфы отводит ведущую роль
в этом процессе собственной сократительной
активности клапанных сегментов лимфатических сосудов – лимфангионов. Лимфангион состоит из стенки сосуда и двух клапанов
(дистального и проксимального). Мысль
о наличии в сосуде клапанных сегментов
(лимфангионов) как структурно-функциональных единиц высказал E. Horstman [4].
А. В. Борисов и его многочисленные ученики
доказали, что лимфатические сосуды грудного протока, других коллекторных сосудов сомы и внутренностей человека и млекопитающих животных состоят из лимфангионов,
то есть лимфангион – явление универсальное. Всего в теле человека около 100 тыс. лимфангионов [1].
Стенка лимфангиона состоит из мышечной манжетки, клапанного синуса и области
прикрепления клапана. Миоциты ориентированы по крутой, пологой и промежуточной
спиралям. Максимальное количество миоцитов определяется в мышечной манжетке,
а в направлении к стенке клапанного синуса
количество этих клеток уменьшается. В стенке лимфангиона имеются две функционально
различные мышцы: 1) мышца мышечной
манжетки (обеспечивает систолу лимфангиона) и 2) мышца клапанного валика (препятствует ретроградному лимфотоку). В створках
клапана миоциты не определяются. При этом
на срезах трудно отличить ядро миоцита от
ядер других соединительнотканных клеток,
поэтому сведения о количественной анатомии миоцитов в лимфатических сосудах
до сих пор отсутствовали. А. В. Борисовым
разработана методика тотального препарата
лимфатического сосуда. На ее основе предложена методика количественной анатомии
миоцитов [1]. Сократительный аппарат лим-
фангиона обеспечивает его насосную и емкостную функции и, соответственно, также
функции всего лимфатического русла. Авторами выполнена комплексная морфофункциональная оценка состояния сократительного
аппарата лимфангионов сосудов нижней конечности в норме и при лимфедеме в сочетании с клинической картиной заболевания [3].
Классические подходы к анализу лимфограмм позволяют оценить степень развития
лимфатического русла, целостность лимфатических сосудов и степень сохранности их
пропускной способности. В связи с изменением в последние десятилетия взглядов на основные механизмы лимфотока нами предложен новый подход к анализу лимфограмм,
при котором особое внимание уделяется состоянию и функции лимфангионов сосудистого русла.
А. В. Борисовым на основании проведенных исследований на лабораторных животных установлено, что в норме лимфангионы
в фазе диастолического наполнения хорошо
контурируются и внешне напоминают веретено. В случае значительного тугого наполнения калибр лимфангиона продолжает увеличиваться, а длина сокращаться, и цепочка
лимфангионов становится похожей на бусы.
В фазе систолы лимфангион выбрасывает содержимое в соседний, центральный лимфангион, при этом «веретено» уменьшается по
всем параметрам, особенно в диаметре.
На высоте сокращения лимфангион почти не
виден. Соседние лимфангионы могут работать в противофазе, тогда сосуд представляет
собой последовательность из чередующихся
расслабленных и сокращенных лимфангионов. Мелкокалиберные сосуды при одновременном сокращении нескольких лимфангионов могут иметь вид четок (сокращенные
лимфангионы). Они почти не видны, контрастируются лишь тонкие клапанные синусы,
растянутые содержимым [2]. На основании
этих исследований предложен новый способ
диагностики функции лимфатических сосудов по лимфограммам [3]. Если сосуд, по данным лимфографии, сегментирован на лим-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
TIts given significance of lymphangion as a structural-functional unit in the new theory of structure
and functions of the lymphatic system. The construction of lymphangion in pathogenesis of lymphedema is represented. Treatment and prophylaxis must be directed at all parts of the lymphatic system.
K e y w o r d s : lymphangion, lymphography, lymphedema.
33
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
фангионы, которые имеют форму веретена,
бус или четок, то можно считать, что сократительный аппарат лимфатического сосуда сохранил свои функциональные свойства. Если
сосуд не сегментирован на лимфангионы,
имеет форму трубы, то сократительный аппарат лимфангионов свои функциональные
свойства утратил. При этом активный транспорт лимфы невозможен.
Выявленные периодические изменения
диаметра лимфатических сосудов не являются случайными признаками. Анализ повторных лимфограмм, выполненных с разными временны′ ми интервалами (от недели
до 2–3 лет), показал постоянство наблюдаемой картины. Поэтому можно утверждать,
что сегментация сосуда на лимфангионы,
а также форма и длина последних являются
постоянными характеристиками, отражающими состояние сократительной активности
лимфангионов.
Диаметр сосуда и отдельных лимфангионов – величины переменные, зависящие
от уровня эндолимфатического давления и тонуса сосудов. Поэтому, наряду с формой и длиной лимфангионов, данные показатели могут
отражать динамику эндолимфатического давления и изменения сократительной функции
лимфатических сосудов. При нарастании эндолимфатического давления по мере расходования компенсаторного резерва «веретено»
постепенно переходит в «бусы», а затем (при
патологии) и в «трубы». Лимфатические сосуды в форме трубы свидетельствуют о необратимых нарушениях моторики их лимфангионов. При повторных исследованиях в таких сосудах ни разу не удалось обнаружить ни одного
сокращения.
С представленных позиций детально проанализированы лимфограммы 526 больных
первичной и вторичной лимфедемой, а также
30 лиц без признаков нарушения лимфообращения в конечностях (контрольная группа).
На основании оценки перечисленных показателей выделены три основных типа сохранности сократительной функции лимфатических сосудов:
1. Полная сохранность моторики лимфатических сосудов (сегментация всех сосудов
на лимфангионы с преобладанием формы веретена; наличие значительного количества
сокращенных лимфангионов).
2. Частичное нарушение моторики лимфатических сосудов (наличие сегментации на
лимфангионы с преобладающими формами
бус и четок, часто сопровождающейся увели-
чением калибра сосудов; малое количество
сокращенных лимфангионов).
3. Полная утрата моторики лимфатических сосудов (отсутствие сегментации на лимфангионы; сосуды в форме трубы; отсутствие
сокращенных лимфангионов).
Проведенный анализ указанных параметров лимфограмм здоровых людей показал,
что в норме среднее количество сосудов возрастает в направлении голень – область коленного сустава – бедро (4,26±0,33; 5,55±0,68
и 5,80±0,71 соответственно), из них количество сегментированных сосудов в тех же участках конечностей составило соответственно
83,8; 86,2 и 84,7%.
При первичной лимфедеме общее число
сосудов в этих же отделах было в 2 раза меньше, чем в норме, из них количество сегментированных сосудов составило 18,3%; 52,6
и 30,0% соответственно.
У больных вторичной лимфедемой также
наблюдалось снижение общего количества
сосудов и числа сегментированных сосудов.
Однако снижение было менее выраженным,
чем у пациентов с первичной формой заболевания. Относительное количество сегментированных сосудов в соответствующих сегментах конечности составило 33,9; 64,1 и 72,5%.
Наименьшее относительное число сегментированных на лимфангионы сосудов голени объясняется тем, что здесь для самого
раннего нарушения сократительной функции лимфангионов имеются следующие условия: незначительное количество сосудов
в норме, небольшие их калибр и мощность
мышечного слоя, широкий диапазон уровней
лимфообразования в покое и при нагрузке,
действие силы тяжести, повышенное интерстициальное давление при вертикальном положении тела.
При изучении калибра сосудов обнаружены следующие закономерности: при первичной лимфедеме выявляется снижение калибра с развитием склероза стенки сосуда, а при
вторичной – увеличение калибра и снижение
тонуса сосуда, особенно на уровне голени.
На уровне бедра при вторичной форме заболевания отмечено уменьшение калибра лимфатических сосудов, что может быть связано
с выраженными склеротическими процессами в ближайших сосудах на фоне блока лимфооттока в паховых лимфатических узлах.
Предлагаемый способ оценки сократительной деятельности лимфатических сосудов конечностей по форме их контуров
не имеет аналогов.
Изучение лимфографических критериев
сохранности моторной функции лимфатических сосудов в условиях недостаточности
лимфообращения позволило выявить ряд закономерностей.
1. Определение преобладающей формы
лимфангионов в сосудистой сети показало,
что при лимфедеме полноценные сосуды
с преобладанием «веретен» составляют меньшинство или вообще отсутствуют. Параллельно увеличивается количество сосудов в форме
трубы, не способных к активному транспорту
лимфы.
2. При сравнении сохранности сократительной функции сосудов на разных уровнях
нижней конечности отчетливо прослеживается тенденция к более выраженным патологическим изменениям в лимфатических сосудах
голени. Здесь выявлены минимальное количество сосудов, малое количество сегментированных на лимфангионы сосудов в форме веретена, преобладание сосудов в форме трубы.
3. При первичной лимфедеме в большей
степени, чем при вторичной, поражается
сократительный аппарат лимфангионов.
На фоне врожденной гипоплазии во всех сегментах конечности прослеживается преобладание сосудов в форме трубы, сохранивших
пропускную способность, но утративших насосную функцию.
Сопоставление лимфографической картины лимфатического русла при лимфедеме
с результатами электронной и световой микроскопии биоптатов, взятых при операции
у этих же больных, показало, что в сосудах,
утративших сегментацию на лимфангионы,
резко снижено количество миоцитов в манжетке, наблюдается разрушение клеточных
структур. Выявлена также четкая корреляция структурных и функциональных нарушений: у больных с преобладанием на лимфограмме сегментированных сосудов в биоптатах были видны хорошая сократительная
активность и адекватная реакция на биологически активные вещества (адреналин, гистамин и т. д.). В случае преобладания на лимфограмме сосудов в виде трубы биоптаты у
этих больных не обладают спонтанной сократительной активностью.
Клиническая картина заболевания и результаты лечения тесно связаны с состоянием
сократительного аппарата лимфангионов:
чем более выражены морфофункциональные
признаки его поражения, тем ярче картина
недостаточности лимфотока и более неблагоприятный прогноз. Анализ этих связей и но-
вые представления о механизмах регуляции
сократительной деятельности лимфангионов
позволяют раскрыть особенности начального
этапа патогенеза лимфедемы.
Сократительная деятельность лимфангиона (и гладкомышечного аппарата лимфатического русла в целом) имеет три уровня регуляции. Первый – саморегуляция ритма и силы
сокращений в зависимости от высоты эндолимфатического давления. Этим обеспечивается соответствие между объемами диастолического наполнения и систолического выброса. Второй уровень осуществляется местными
нервными и гуморальными механизмами, изменяющими насосную и емкостную функции
лимфангионов в зависимости от степени
лимфообразования в регионе. Третий уровень
регуляции представлен центральными нервными и гормональными влияниями, подчиняющими интенсивность активного транспорта лимфы интересам всего организма.
Патогенетические факторы (дисплазия и
обструкция лимфатических путей, воспаление, травма, венозная недостаточность и др.)
приводят к повышению эндолимфатического
давления и нарушают тончайший баланс регуляторных влияний, контролирующих электрические и сократительные процессы в лимфангионе. Формируются гиперреактивность,
повышение тонуса и снижение насосной
функции лимфангионов, что дополнительно
повышает эндолимфатическое давление. Создается порочный круг, существенно ухудшающий функциональное состояние сократительного аппарата лимфангионов и приводящий в дальнейшем к появлению структурных
нарушений и преходящего отека. Этот первый
этап начальных структурно-функциональных
нарушений остается почти незамеченным самим больным и, к сожалению, редко попадает
в поле зрения врача, но именно на этом этапе
коррекция возникших изменений является
наиболее эффективной. Фармакологическая
поддержка моторики лимфангионов и снижение эндолимфатического давления могут восстановить их насосную функцию. Второй этап
характеризуется значительными функциональными и структурными изменениями. Утрачивается насосная функция лимфангионов,
формируется постоянный отек. Это связано с
существенным повреждением мышечного
слоя манжетки, изменением формы лимфангионов и уменьшением их количества. Третий
этап выражается полным разрушением структуры, нарушением функции мышечного аппарата лимфангионов и отсутствием сократи-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельной активности. Сосуды приобретают
форму трубы, утрачивают тонус, склерозируются. Отек становится плотным, конечность
существенно увеличивается в объеме.
Таким образом, новая теория активного
транспорта лимфы, изучение структуры
и функциональной роли лимфангионов в
норме и при лимфедеме, описание лимфографических критериев степени сохранности сократительного аппарата лимфангионов
создают новые подходы для ранней диагностики, лечения и профилактики патологии
лимфообращения.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Борисов, А. В. Анатомия лимфангиона / А. В. Борисов. – Нальчик: «Полиграфсервис и Т», 2007.
Орлов, Р. С. Лимфатические сосуды. Структура
и механизмы сократительной активности /
Р. С. Орлов, А. В. Борисов, Р. П. Борисова. – Л.:
Наука, 1983.
Поташов, Л. В. Хирургическая лимфология /
Л. В. Поташов, Н. А. Бубнова, А. В. Борисов и др. –
СПб.: СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2000.
Horstman, E. Uber die funktionelle struktur die mesentelialen lymfgefasse / E. Horstman // Morph. Jb. –
1952. – Bd. 91, № 4. – S. 583–610.
Поступила 19.11.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.381-002:615.478.73
О
ПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНОЛИТА НЕЙТРАЛЬНОГО
(АНК) ДЛЯ САНАЦИИ И ЛАВАЖА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
В. И. Вторенко*, В. Г. Ширинский, М. Ю. Богодаров, В. В. Локтев
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Городская клиническая больница № 52, Москва
36
Обобщен опыт использования моющих, антибактериальных, фибринолитических и детоксикационных свойств анолита нейтрального (АНК), получаемого на установках типа СТЭЛ
НПО «Экран», для санации брюшной полости после оперативного вмешательства и, при необходимости, дренажа брюшной полости и тонкого кишечника в послеоперационном периоде.
Показано, что анолит нейтральный (АНК) с содержанием активного хлора 2–3 мг/л по сравнению с 0,5% раствором хлоргексидина лучше переносится больными, более интенсивно снижает показатели синдрома системного ответа на воспаление и выраженности интоксикации. Отмечено, что наблюдаемая при лимфогенной антибиотикотерапии гипертермия из-за
поступления в кровяное русло эндотоксинов погибших микроорганизмов у пациентов при местном лечении перитонита анолитом АНК не регистрируется.
К л ю ч е в ы е с л о в а: анолит нейтральный, перитонит, лаваж брюшной полости.
The article summarizes the application experience of detergent, antibacterial, fibrinolytic and detoxic
* Адрес для переписки: e-mail: gkb52@mosgorzdrav.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В последние десятилетия алгоритмом местного лечения перитонита является радикальное устранение источника, санация брюшной
полости на операционном столе и ее дренирование в послеоперационном периоде. Наряду с
совершенствованием технических вариантов
дренажа брюшной полости важное значение
придается составу дренажной жидкости, которая должна свободно смешиваться и оттекать
с экссудатом, обладать фибринолитическим
эффектом, что препятствует образованию спаек между петлями кишечника и закрытию
просветов дренажей. Необходимость удаления
фибринозных наслоений с брюшины обусловлена тем, что пленки фибрина содержат такое
же число микробных тел такого же качественного состава, как и перитонеальный экссудат
[16, 19]. При этом бактерии, находящиеся в
фибринозном сгустке, недоступны воздействию фагоцитов, что является причиной возникновения резидуальных абсцессов брюшной полости при наличии в ней остаточных
сгустков фибрина после завершения операции
и неадекватной санации [21].
Микробный пейзаж экссудата в брюшной
полости зависит от места поступления желудочно-кишечного содержимого и наличия паралитической кишечной непроходимости. В первые
часы после нарушения целостности желудка и
проксимальных отделов тонкого кишечника в
экссудате выявляются главным образом представители аэробной флоры (стафилококки,
стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла). Когда источник контаминации
брюшной полости – дистальные отделы тонкого кишечника и толстая кишка, в экссудате преобладают анаэробы (бактероиды, пептококки,
клостридии, фузобактерии). Это же имеет место и при явлениях паралитической кишечной
непроходимости независимо от места поступления химуса в брюшную полость [5, 11, 19].
Для удаления фибринозных пленок и уничтожения микроорганизмов в экссудате брюшной полости в растворы электролитов добавляли различные вещества: стрептокиназу (Мине Е., 1971), протеолитические ферменты и
метронидазол [17], фурацилин [6] фурацилин с
канамицином, смеси диоксидина, антибиотиков и метронидазола [8], хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин [19]. Сравнивая
бактерицидную активность различных средств
Б. К. Шуркалин отмечает, что наиболее мощным антисептическим действием на микрофлору экссудата брюшной полости обладает
раствор гипохлорита натрия, затем по нисходящей – 0,5% раствор хлоргексидина, физиологический раствор с диоксидином и наиболее
слабый – раствор фурацилина.
В то же время применение бактерицидных
препаратов при явлениях полиорганной недостаточности представляет опасность из-за
усиления эндогенного отравления токсинами
убитых микроорганизмов, так как при перитоните резорбция перитонеальной жидкости
осуществляется всей брюшиной [14]. Поэтому одним из условий оптимального лаважа
брюшной полости может являться нейтрализация микробных токсинов в месте их формирования.
Оригинальный состав анолита нейтрального (АНК), получаемого на установках типа
СТЕЛ научно-производственного объединения «Экран», отвечает всем условиям, предъявляемым к жидкости для лаважа брюшной
полости при перитонитах. В процессе электрохимической обработки раствора хлорида
в установках образуются активные кислородные соединения хлора: НСlО (хлорноватистая
кислота) и СlО (анион гипохлорита), реакционно-активные метаболиты кислорода (НО2-,
НО2*, НО*, Н2О2, О3-, О2). Все эти вещества
позволяют использовать анолит нейтральный
(АНК) в качестве моющего, дезинфицирующего и стерилизующего средства [7, 12, 18],
в том числе и с фибринолитическим эффектом. Антимикробные компоненты анолита
АНК оказывают повреждающее действие на
все группы микроорганизмов (бактерии, микобактерии, вирусы, грибы, споры, простейшие) [1]. Низкое и даже приближающееся
к нулевому значению осмотическое давление
анолита АНК способствует его активному поглощению гипертонической средой экссудата, разжижая и повышая текучесть последне-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
properties of neutral ANK anolyte derivable from STEL NPO «Ekran» installations for abdominal
sanation after surgical intervention and, if necessary, for abdominal and jejuno-ileal drainage in postoperative period. 2–3 mg of ANK neutral anolyte with active chlorine was demonstrated to be tolerated better than 0.5% chlorhexidine solution, and more intensively lowers the rates of systemic response
to inflammation and intoxication intensity. Hyperthermia due to perished microorganism endotoxin
entry to blood flow during lymphogenic antibiotic therapy is not noted in patients undergoing local peritonitis treatment with anolyte ANK.
K e y w o r d s: neutral anolyte, peritonitis, intraperitoneal lavage.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
го. Проведенные исследования по детоксикационному эффекту гипохлорита натрия показали, что он хорошо проникает через клеточные мембраны, окисляя токсические соединения в крови и водных средах [2]. В то же время
все бактерицидные компоненты анолита не
причиняют вреда интактным клеткам макроорганизма. Это обусловлено тем, что антимикробные факторы анолита идентичны вырабатываемым фагоцитами при контакте
с микроорганизмами. За счет трехслойной
структуры липопротеидные оболочки клеток
млекопитающих и человека, соединенные диеновыми конъюгатами (С=С-), обладают
мощным антиоксидантным свойством, чего
лишены клеточные оболочки микроорганизмов [22], поэтому реакционно-активные метаболиты кислорода для них токсичны.
Приведем результаты собственных исследований.
Анолит нейтральный (АНК) с содержанием активного хлора 2–3 мг/л для интраоперационной санации и дренажа брюшной полости применен у 120 больных обоего пола в возрасте 25–60 лет при перитонитах различного
происхождения (табл. 1). В группе сравнения
(135 пациентов) санацию и дренаж брюшной
полости осуществляли 0,5% раствором хлоргексидина.
Для оценки тяжести состояния пациентов
в процессе проводимых мероприятий изучали
данные, свидетельствующие о выраженности
синдрома системной реакции на воспаление
(температура тела, частота пульса и дыхания,
лейкоцитоз) [9] и интегральные показатели
токсичности крови (лейкоцитарный индекс
интоксикации – ЛИИ), индекс резистентности организма – ИРО). ЛИИ рассчитывали
по Я. Я. Кальф-Калифу (1941) по уравнению:
ЛИИ=(4Ми+3Ю+(2П+С)⋅Пл+1)/(Л=М)⋅
⋅(Э=1),
38
где Ми – миело- и премиелоциты; Ю –
юные; П – палочкоядерные; С – сегментоядерные; Пл – плазмоциты; Л – лимфоциты;
М – моноциты; Э – эозинофилы.
В свою очередь ИРО учитывает изменения
в лейкоцитарной формуле и возраст больного
[20]. ИРО=лейкоциты (тыс. в 1 мл крови) /
(В⋅ЛИИ), где В – возраст (лет). Кроме того
степень токсичности крови с целью оценки
уровня эндогенной интоксикации мы определяли по парамецийному тесту (ПТ) [4],
где измеряли продолжительность жизни
Paramecium Caudatum при добавлении в среду
крови больных.
В обеих группах при предоперационной
подготовке учитывали тяжесть эндогенной интоксикации, водно-электролитные нарушения,
сопутствующую соматическую патологию.
Продолжительность подготовки составляла
2–2,5 ч. Клинико-лабораторные и инструментальные исследования проводили параллельно
с терапевтическими мероприятиями.
Предоперационная подготовка включала:
– катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены для проведения инфузионной терапии и форсированного диуреза;
– антибактериальную терапию двумя антибиотиками широкого спектра действия,
причем один препарат вводили эндолимфатически – в лимфатический сосуд голени или
стопы, а второй внутривенно;
– эвакуацию желудочного содержимого;
– инфузионную медикаментозную терапию, направленную на коррекцию и профилактику нарушений деятельности сердечнососудистой, дыхательной и других систем организма;
– адекватное обезболивание.
В таблице 2 сведения об интенсивности
нормализации признаков воспалительной реакции приведены в зависимости от распроТа б л и ц а 1
Причины перитонита и его распространенность
Распространенность перитонита
Заболевания
Острый аппендицит
Перфоративный
аппендицит
Перфоративная
гастродуоденальная
язва
Итого …
Местный
ограниченный
10/12
Местный
неограниченный
20/26
8/10
Диффузный
Разлитой
Всего
12/14
4/8
46/60
8/11
8/6
6/9
30/36
0/0
0/0
26/24
18/15
44/39
18/22
28/37
46/44
28/32
120/135
П р и м е ч а н и е. Числитель – число пациентов в основной группе; знаменатель – то же в группе сравнения.
2
2
109,6±9,26
2
2
36,8±1,96
39,2±2,51
38,4±1,86
36,9±1,56
36,5±2,01
40,1±3,52
38,2±2,29
2
2
37,1±1,54
36,8±1,26
40,3±1,22
39,4±1,51
2
2
37±1,98
36,9±1,42
36,2±2,01
72
Исходно
12
24
48
72
Исходно
12
24
48
72
Исходно
12
24
48
72
80,5±6,33
86,1±4,38
92,3±6,52
120,3±10,15
77,2±6,28
82,8±5,94
84,6±6,28
112±9,51
72,8±6,22
76,5±5,21
86,4±7,10
98,2±6,59
101±8,56
78,2±2,58
17±1,4
18±1,3
2
20±1,6
2
22±1,9
26±2,0
16±1,2
2
18,4±1,4
18±1,1
2
21±1,6
25±1,9
17±1,2
16±0,9
18±1,5
20±1,8
23±2,1
16±1,3
2
2
12,4±1,15
2,2±0,18
2
4,5±0,29
2
17,3±0,89
2
5,2±0,41
6,3±0,38
6,7±0,49
52±4,8
2
48±1,8
2
37±2,9
31±3,2
26±2,4
50±4,22
46±3,3
2,0±0,042
3,0±0,06
2
40±2,9
39±3,6
37±4,0
71±5,5
70±4,6
60±5,3
56±4,7
65±6,9
56±4,5
58±5,6
62±6,2
60±4,8
62±5,4
ИРО, ед.
2
3,5±0,21
4,9±0,69
5,2±0,36
1,6±0,04
1,7±0,072
2
16,4±1,25
2
17,9±1,66
19,6±1,25
9,8±0,88
10,5±1,00
2
12,6±0,84
2
16,5±1,28
18,2±0,89
9,6±0,74
10,8±0,99
1,8±0,08
2,0±0,03
12,5±1,02
2,3±0,04
15,0±1,42
1,5±0,01
1,6±0,12
1,7±0,092
13,2±0,982
7,6±0,56
9,6±0,89
10,4±1,622
1,9±0,15
2
12,6±1,49
2,1±0,18
2
ЛИИ, ед.
14,2±1,51
Лейкоциты, тыс/мл
Приведены только статистически достоверные различия (р<0,05) между показателями сравниваемых групп.
Различие достоверно по отношению к группе сравнения.
37,8±2,01
37,6±2,42
99,3±8,58
36,7±2,51
48
16±0,9
18±1,7
80,3±1,29
20±1,9
90,5±6,51
81,2±4,862
37,6±1,78
2,2±1,6
36,9±1,412
92,1±7,4
Тахипноэ, в мин
24
38,5±2,71
Исходно
Пульс, уд/мин
12
T, °C
Часы после
санации
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
1
2
Разлитой
Диффузный
Местный ограниченный
Местный неограниченнный
Распространенность
перитонита
Эффективность анолита нейтрального (АНК) для санации и лаважа брюшной полости при лечении перитонита
1
51±3,42
42±3,72
30±2,5
18±1,9
20±1,6
59±5,02
50±4,02
45±3,6
30±1,8
24±1,7
62±2,5
62±1,72
61±2,92
39±3,3
40±3,4
62±3,92
60±4,52
56±3,72
40±3,5
40±3,2
ПТ, с
Та б л и ц а 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
страненности патологического процесса
в брюшной полости, потому что величина поражения влияла на техническое осуществление санации и, при необходимости в дальнейшем, дренажа. Применение анолита нейтрального (АНК) для санации местного
неограниченного перитонита приводило
к нормализации температуры тела (Т), пульса, лейкоцитоза на 1 сут быстрее по сравнению с 0,5% хлоргексидином. При этом интегральные показатели интоксикации организма
(ЛИИ и ПТ) в группе сравнения остаются выше нормы и через 2 сут наблюдения, тогда как
в основной группе они соответствуют показателям донорской крови. При местном ограниченном перитоните в основной группе
имело место статистически значимое снижение лейкоцитоза, ЛИИ и ПТ через 1 и 2 сут
наблюдения. Через 3 сут после санации
брюшной полости анолитом нейтральным
(АНК) все изучаемые показатели у пациентов
с явлениями местного ограниченного перитонита полностью нормализовались, тогда
как в группе сравнения продолжительность
жизни по результатам парамецийного теста
была существенно меньше.
При местных формах перитонита проводили только интраоперационную санацию
брюшной полости без последующего дренажа.
Полученные данные свидетельствуют о том,
что бактерицидные и детоксикационные
свойства анолита нейтрального (АНК) предотвращают поступление экзо- и эндотоксинов микроорганизмов в кровяное русло и, как
следствие, ускоряют процесс выздоровления.
При распространенных формах перитонита
помимо интраоперационной санации брюшной полости проводили ее дренирование. Кроме того, у пациентов с данными формами перитонита в ряде случаев регистрировали паралитическую кишечную непроходимость,
требующую назоинтестинальной интубации
и лаважа тонкого кишечника, который в основной группе осуществляли анолитом нейтральным (АНК). Для санации брюшной полости при этих формах перитонита затрачивается от 3 до 6 л промывной жидкости и до
1 ч времени. Пленки фибрина на париетальном и висцеральных листках брюшины после
5–6-минутного контакта с анолитом нейтральным (АНК) или растворялись полностью, или легко снимались ватно-марлевыми
тампонами. В процессе назоинтестинальной
интубации фибринные налеты на тонкой
кишке снимались струей санирующей жидкости и тампонами. Первый сеанс интестиналь-
ного лаважа проводили до закрытия операционной раны под контролем зрения. Через
зонд шприцем Жанэ вводили, а затем отсасывали от 300 до 1000 мл жидкости. Перед наложением швов укладывали чаще всего двухпросветные перфорированные дренажные
трубки, через которые осуществляли лаваж
зон поражения и мест вероятного распространения экссудата по латеральным каналам,
брыжеечным пазухам, подвздошной ямке и
малому тазу. В сутки через дренажи пропускали 2–3 л раствора.
Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о том, что применение анолита
нейтрального (АНК) для санации и последующего лаважа брюшной полости ускоряет
снижение температуры тела, частоты пульса
и дыхания, лейкоцитоза уже через 24 ч после
операции по сравнению с использованием
0,5% хлоргексидина при диффузных и разлитых формах перитонита. Интегральные показатели выраженности интоксикации (ЛИИ,
ИРО, ПТ) в основной группе существенно
ниже через 48 и 72 ч при диффузном перитоните. При разлитой форме перитонита лейкоцитоз в группе сравнения остается более высоким через 72 ч после операции.
Однако возможности анализа показателей
процесса выздоровления в зависимости от
анатомической распространенности перитонита ограничены. В связи с тем, что санация
и дренаж брюшной полости являются компонентами антибактериальной и детоксикационной терапии, более объективным представляется вариант учета динамики выздоровления в зависимости от стадии развития
заболевания и выраженности интоксикации,
предложенный В. К. Гостищевым и соавт. в
1992 г [6]. При I и II стадиях перитонита осуществляли только санацию брюшной полости в зонах поражения.
Использование анолита нейтрального
(АНК) в качестве антибактериального и детоксикационного средства для санации статистически значимо (р<0,05) ускоряло исчезновение большинства субъективных и объективных симптомов патологического процесса
(табл. 3).
При III стадии перитонита, которая обычно регистрируется после 1-х сут от начала заболевания, появляются явления психоза, пареза кишечника. При этой и последующих
стадиях заболевания помимо тщательной санации проводили лаваж брюшной полости и
тонкого кишечника. Эффективность анолита
нейтрального (АНК) для лаважа в комплексе
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Скорость исчезновения субъективных и объективных симптомов при сравниваемых
методах санации и лаважа брюшной полости, ч
Болезненность
Тошнота
Рвота
Анорексия
Сухость во рту
Напряжение мышц
живота
Тахикардия
Одышка
Психоз
Иктеричность кожи
и склер
Олигурия
Гипертермия
Группа сравнения
Основная группа
Стадия перитонита
Стадия перитонита
I
II
III
IVА
IVБ
I
II
III
IVА
IVБ
44±2,6
18±1,5
–
24±1,5
22±1,3
21±1,6
45±3,4
18±2,0
20±1,5
22±2,2
20±2,4
20±1,8
48±3,6
38±2,9
21±2,0
39±2,6
42±3,1
36±2,9
49±4,5
65±4,6
36±2,4
64±4,3
44±2,9
40±3,1
50±4,8
70±5,3
42±3,4
70±6,0
72±4,9
42±2,9
3,1±1,5
10±0,7
–
12±0,7
10±0,8
12±0,6
30±2,4
11±0,8
8±0,6
10±1,2
12±1,2
14±0,7
36±1,9
27±1,5
12±0,7
25±1,2
22±1,4
20±1,9
40±2,5
52±2,4
20±1,5
48±0,6
26±1,5
21±2,2
41±3,3
56±2,1
30±1,5
48±4,2
42±1,5
25±1,4
15±0,9
20±1,1
–
–
14±1,2
21±1,5
–
–
30±3,2 42±3,6
25±1,9 69±5,0
24±1,2 38±1,9
–
130±12,3
81±5,6 10±1,6
84±7,2 8±0,6
81±2,5
–
141±11,5
–
8±0,9
12±1,5
–
–
18±1,5 15±0,8
15±0,9 40±3,2
12±0,9 20±1,2
–
101±8,2
20±1,9
60±5,1
46±3,5
120±6,9
–
18±0,9
–
21±1,5
18±0,9
39±4,0
–
12±0,6
8±0,6
20±1,4
59±4,5
46±2,3
с другими мероприятиями проявляется в существенном ускорении времени исчезновения тошноты, рвоты, сухости во рту, что повышает оценку пациентами своего общего
состояния. Объективные признаки реакции
на воспаление (гипертермия, тахикардия, тахипноэ) у больных основной группы нормализовались значительно быстрее. Явления
психоза у пациентов основной группы при
IVА стадии (компенсированная полиорганная недостаточность) исчезали в среднем на
18 ч, а при декомпенсированной полиорганной недостаточности (IVБ стадия) на 35 ч
быстрее (табл. 3).
Следует отметить, что в обеих группах послеоперационную терапию осуществляли
с применением комплекса лимфогенных методов терапии. Как и ряд других авторов [3,
14] отметим, что после первых эндолимфатических инфузий гепарина и антибиотика имело место повышение температуры тела,
а иногда и признаки психогенных нарушений, связанных с массивной гибелью бактерий, освобождением эндотоксинов в очаге
поражения и последующим их поступлением
в лимфатическое, а затем в кровяное русло.
Этот эффект имел место у пациентов группы
сравнения и отсутствует в основной группе.
Таким образом, оптимальное сочетание
в анолите нейтральном (АНК) моющих, в том
числе фибринолитических, веществ, антимикробных и детоксикационных средств, при
отсутствии некробиотических изменений
в клетках макроорганизма позволяет рекомендовать его широкое применение для сана-
62±6,2
72±9,9
–
12±0,6
41±2,9 41±3,9
31±0,9 40±4,2
ции и дренажа брюшной полости в комплексе лечебных мероприятий при перитоните.
При этом следует учитывать, что финансовые
затраты на его приготовление, хранение и использование в десятки раз ниже по сравнению с такими же затратами на другие антисептические препараты.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бахир, В. М. Электрохимическая активация, очистка
воды и получение полезных растворов / В. М. Бахир,
Ю. Г. Задорожный, Б. И. Леонов и др. – ВНШАТ;
«Маркетинг Саппорт Сервисиз», 2001. – 176 с.
Беляков, Н. А. 1. Детоксикация организма с использованием натрия гипохлорита, полученного электрохимически. 2. Применение натрия гипохлорита,
полученного электрохимически в качестве антимикробного и ранозаживающего состава: методическое пособие для врачей / Н. А. Беляков,
К. Я. Гуревич, Ю. С. Гольдфарб и др. // Эффективная медицина. – 1996. – Т. 2, № 4. – 18 с.
Буянов, В. М. Лимфология эндотоксикоза /
В. М. Буянов, А. А. Алексеев. – М.: Медицина,
1990. – 272 с.
Вторенко, В. И. Клинико-экспериментальное
обоснование применения лимфогенных методов в
комплексном лечении перитонита: автореф. дис. …
д-ра мед. наук / В. И. Вторенко. – М., 2002. – 64 с.
Галяутдинов, Ф. Ш. ЭХАР – анолит и импеюм-циластин натрия в лечении больных распространенным перитонитом: дис. ... канд. мед. наук /
Ф. Ш. Галяутдинов. – Казань, 2004. – 120 с.
Гостищев, В. К. Перитонит / В. К. Гостищев,
В. П. Сажин, А. А. Авдовенко. – М.: Медицина,
1992. – 224 с.
Демидов, Д. А. Нейтральный анолит АНК и пектин-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Симптомы
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
9.
10.
11.
12.
13.
содержащие препараты в лечении иммунодефицита при перитоните / Д. А. Демидов, Д. Ю. Богданов, М. В. Мешков, Л. А. Дуденко // Вестн.
АМТН. – 2008. – № 1. – С. 30–34.
Каримов, Ш. И. Диагностика и лечение острого перитонита. / Ш. И. Каримов, Б. Д. Бабаджанов. –
Ташкент: Изд-полиграф. объединение им. Ибн Сины, 1994. – 168 с.
Кузин, М. И. Синдром системного ответа на воспаление / М. И. Кузин // Хирургия. – 2000. – № 2. –
С. 54–59.
Лысенко, М. В. Современные подходы в лечении
общего перитонита / М. В. Лысенко, А. Е. Шестопалов, А. А. Майстренко, А. Л. Сухоруков // Актуальные вопросы хирургии: сб. матер. юбилейной
науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию кафедры хирургии ГИУВМО РФ. – М., 2001. – С. 79–84.
Мартов, Ю. Б. Распространенный перитонит /
Ю. Б. Мартов, С. Г. Подолинский, В. В. Сирковский, А. Т. Щастный. – М.: Триада-Х, 1998. – 193 с.
Паничева, С. А. Новые технологии дезинфекции и
стерилизации сложных изделий медицинского назначения / С. А. Паничева. – М.: АМНТРФ,
1998. – 121 с.
Паничева, С. А. Электрохимическая активация,
очистка воды и получение полезных растворов /
С. А. Паничева, В. И. Прилуцкий. – М.: ВНИИМТ;
«Маркетинг Саппорт Сервисиз», 2001. – 176 с.
14. Панченков, Р. Т. Лимфосорбция / Р. Т. Панченков,
Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема, Б. М. Уртаев. – М.:
Медицина, 1982. – 206 с.
15. Pойт, А. Иммунология / А. Pойт, Дж. Брисгофф,
Д. Мейл; пер. с англ. – М.: Мир, 2000. – 592 с.
16. Савельев, В. С. Перитонит. Практическое руководство / В. С. Савельев. – М., 2006. – 420 с.
17. Савчук, Б. Д. Гнойный перитонит / Б. Д. Савчук. –
М.: Медицина, 1979. – 215 с.
18. Шандала, М. Г. Методические указания по применению нейтрального анолита АНК, вырабатываемого в установках СТЕЛ-10 Н – 120 – 01, для целей
дезинфекции, престерилизационной очистки и
стерилизации (утверждены Госсанэпиднадзором
МЗ РФ 14.02.1997, № МУ-17-12) / М. Г. Шандала. – М., 1997. – 16 с.
19. Шуркалин, Б. К. Два мира Прин / Б. К. Шуркалин. – М., 2000. – 224 с.
20. Щенников, Е. П. Гомеостаз в цифрах, формулах
и таблицах: справочное пособие / Е. П. Щенников. – Иваново, 1992. – 100 с.
21. Ahrenholz, D. H. Effect of intraperitoneal fluid on mortality of E. coli peritonitis / D. H. Ahrenholz // Surg.
Form. – 1979. – Vol. 30. – P. 438–484.
22. Catteral, J. R. Monooxidative microbicidal activity in
normal human alveolar and peritoneal macrophages /
J. R. Catteral, C. M. Black, J. P. Leventhal // Infect.
Immunol. – 1987. – Vol. 55. – P. 1635–1640.
Поступила 21.11.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
УДК 616.24-002.5-053.6:615.8
42
П
РИМЕНЕНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО
ЛИМФОТРОПНОГО МЕТОДА ВВЕДЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ
В. А. Фирсова, Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина, В. Г. Добкин,
О. В. Ловачева*, М. Г. Кобулашвили, Н. А. Охорзина
ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва
Было проведено лечение 219 подростков, больных туберкулезом легких, с помощью лимфотропного введения изониазида. В группе сравнения, идентичной основной группе по числен* Адрес для переписки: e-mail: loval@zmail.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ности, возрастно-половому составу, распространенности и тяжести специфического процесса в легких, бактериовыделению и чувствительности к противотуберкулезным препаратам, применяли традиционные методы введения изониазида. Изониазид вводили в подкожную клетчатку претрахеальной зоны, области проекции мечевидного отростка грудины, а также субаксиллярной области на стороне поражения с ежедневным чередованием
места введения.
Применение регионального лимфотропного способа введения лекарственных препаратов у
больных с распространенными туберкулезными процессами позволило ускорить рассасывание
инфильтратов в 2 раза по сравнению с традиционными методами введения противотуберкулезных препаратов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : туберкулез, региональная лимфотропная терапия.
219 adolescents with pulmonary tuberculosis were treated with lymphotropic isonicotinic acid
hydrazide infusion. The comparison group was identical to the main group according to population, age, gender, prevalence and severity of specific process in lungs, bacterioexcretion and sensitivity to antituberculous agents and received traditional methods of isonicotinic acid hydrazide
management. Isonicotinic acid hydrazide was injected in subcutaneous fat of pre-tracheal area,
xiphoid sternal appendix area and subaxillary area on the side of lesion with daily alternation of
infusion area.
K e y w o r d s : tuberculosis, regional lymphotropic therapy.
введение препаратов в претрахеальное клетчаточное пространство и т. д. [1].
Лимфотропное введение препаратов рекомендуется применять в интенсивной фазе лечения больных туберкулезом.
Материал и методы
Основную группу составили 219 больных,
которым применяли лимфотропное введение
изониазида. В группе сравнения, идентичной
по численности, возрастно-половому составу,
распространенности и тяжести специфического процесса в легких, бактериовыделению
и чувствительности к противотуберкулезным
препаратам, применяли традиционные методы введения изониазида.
Показания к применению регионального
лимфотропного введения лекарственных
препаратов следующие:
1. Активный туберкулез легких с выраженными инфильтративными изменениями.
2. Туберкулез легких в фазе распада.
3. Туберкулез периферических лимфатических узлов (казеозная, казеозно-абсцедирующая и индуративная формы).
К абсолютным противопоказаниям относится непереносимость новокаина. Относительным противопоказанием является легочное кровотечение. В этом случае лимфотропную терапию можно применять
с использованием лидазы в качестве лимфостимулятора.
Региональную лимфотропную терапию
у подростков, больных туберкулезом легких,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Химиотерапия занимает ведущее место в
лечении туберкулеза легких, однако при применении традиционных методов введения
препаратов не всегда достигается положительный клинический эффект по ряду причин.
Прежде всего, вследствие изменения тканей и
нарушения микроциркуляции, сопровождающих воспаление, затрудняется проникновение
лекарственного препарата в очаг поражения.
Помимо этого, длительное использование
комбинаций из трех и более туберкулостатических препаратов увеличивает число побочных
эффектов и аллергических реакций, что также
затрудняет процесс лечения [5].
Помочь в решении этих проблем может
использование лимфотропного введения лекарственных препаратов, при котором создаются условия для быстрой санации инфицированной лимфы, что особенно актуально,
учитывая тропность возбудителя туберкулеза
к лимфатической системе [4]. При региональном лимфотропном введении становится
возможным пролонгированное поступление
лекарственного препарата в кровь, снижается
его гепатотоксическое действие и, как следствие, достигается высокий клинический эффект при хорошей переносимости терапии и
меньшем расходе препаратов, а также имеет
место более совершенный тип устранения туберкулезного процесса и сокращение сроков
стационарного лечения [2, 3].
Существуют различные способы лимфотропного, или непрямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов: метод Ю. М. Левина, ретростернальный путь,
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рекомендуем проводить введением одного из
противотуберкулезных препаратов в подкожную клетчатку претрахеальной зоны (рис. 1),
область проекции мечевидного отростка грудины (рис. 2), а также в субаксиллярную область на стороне поражения (рис. 3) с ежедневным чередованием места введения.
Зоны введения лекарственных препаратов
выбраны с учетом анатомического расположения внеорганных региональных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, что
позволяет воздействовать на лимфатическую
систему данного органа, максимально приблизив зону введения лекарственного препарата к очагу воспаления. Ежедневное чередование зон введения препятствует быстрому
развитию уплотнений подкожной клетчатки и
способствует длительному проведению лимфотропной терапии у больных туберкулезом.
Количество и методы введения остальных
противотуберкулезных препаратов определяются в соответствии с терапевтической категорией больного.
Лекарственный препарат вводится в возрастной суточной дозировке. Мы использовали
в своей работе 10% раствор изониазида из
расчета 10 мг/кг массы тела.
Проникновению препарата преимущественно в лимфатическое русло способствует
предварительное введение лимфостимулятора, ускоряющего ток лимфы и являющегося
проводником для вводимого следом основного лекарственного вещества. В качестве лимфостимулятора использовали гепарин из расчета 100 ЕД/кг массы больного (не более 1 мл,
(5000 ЕД)).
Необходимо создать местное повышение
венозного давления, что также является фактором, способствующим перераспределению
движения лекарственного препарата в сторону микроциркуляторного лимфатического
русла. С этой целью мы рекомендуем введение большого объема жидкости – общий объем вводимых лекарственных препаратов
в 0,25% растворе новокаина достигает 20 мл.
В первый шприц набирают расчетную дозу
гепарина (не более 1 мл) и 0,25% раствор новокаина до объема 10 мл. Во второй шприц –
основной лекарственный препарат в возрастной суточной дозировке и 0,25% раствор новокаина до общего объема 10 мл.
При введении лекарственного препарата
в претрахеальную область больной лежит на
кушетке, под плечи ему подкладывают валик.
При введении в область мечевидного отростка грудины больному, лежащему на кушетке,
Рис. 2. Проекция мечевидного отростка грудины
Рис. 3. Субаксиллярная область
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
Рис. 1. Претрахеальная область
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
препарат в зону, где развился подкожный инфильтрат, до полного его рассасывания, а использовать другие зоны введения.
При грубом нарушении техники введения
лекарства в аксиллярную область возможно
развитие пневмоторакса.
В целом, лимфотропное введение лекарственных препаратов переносится пациентами
хорошо.
В зависимости от клинико-рентгенологической динамики процесса лечение продолжается 2–3 мес. Возможны повторные курсы,
интервал между ними должен составлять не
менее 1 мес, что связано со сроками восстановления структуры подкожной клетчатки в
местах введения лекарственных препаратов.
Заключение
Применение регионального лимфотропного способа введения лекарственных препаратов у больных с распространенными туберкулезными процессами позволяет ускорить
рассасывание инфильтратов в 2 раза по сравнению с традиционными методами введения противотуберкулезных препаратов. Это,
в свою очередь, снижает риск развития рецидивов. В связи с применением региональной
лимфотропной терапии сроки стационарного
этапа лечения сократились в среднем на 3 мес
(p<0,01).
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Ефименко, Н. А. Руководство по клинической лимфологии / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская,
Ю. Е. Выренков. – М.: ООО «Полимаг», 2001. –
158 с.
Лавор, З. В. Комбинированное лечение больных
туберкулезом легких и бронхов с использованием
региональной лимфотерапии в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением / З. В. Лавор,
Л. Г. Борткевич, О. М. Калечиц и др. // Туберкулез
сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. – М., 2003. – С. 312.
Плетнев, Г. В. Лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с прогрессирующим туберкулезом легких / Г. В. Плетнев, В. А. Краснов // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского
съезда фтизиатров. – М., 2003. – С. 316.
Туберкулез и внутренние болезни / Под ред.
А. С. Свистуновой, Н. Е. Чернеховской. – М.: Академия, 2005.
Чернеховская, Н. Е. Туберкулез на рубеже веков /
Н. Е. Чернеховская, А. С. Свистунова, Б. Д. Свистунов. – М.: Полиграм, 2000. – 370 с.
Поступила 17.11.2010
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
валик подкладывают под поясничный отдел
позвоночника. Для удобства введения лекарственного препарата в претрахеальную область и зону проекции мечевидного отростка
грудины иглу произвольно загибают под тупым углом в средней части.
При введении в субаксиллярную область
больной сидит на стуле, с отведенной за голову рукой, на стороне которой инъецируют лекарственный препарат; иглу вводят на 2/3 ее
длины в горизонтальном направлении строго
по касательной к поверхности ребер. При
инъекции лекарственного препарата в субаксиллярную область используют прямую иглу.
Содержимое обоих шприцев вводится через
одну иглу последовательно, медленно. Во избежание болевых ощущений флакон с раствором новокаина перед набором в шприц подогревают под струей воды до температуры 37 °С.
После окончания процедуры на область
введения накладывают спиртовую повязку
или повязку с гепариновой мазью.
Лечение проводят ежедневно 5 раз в неделю; в субботу и воскресенье противотуберкулезный препарат вводят внутримышечно или
перорально.
Исчезновение клинических проявлений
болезни (температуры, кашля, аускультативных изменений в легких) в основной группе
отмечено на 2–3 мес раньше, чем у больных
группы сравнения. Абациллирование имело
место у большинства больных основной группы к концу 1-го мес от начала лечения
(62,0%), исчезновение симптомов интоксикации и нормализация показателей периферической крови – в конце 3-го мес от начала
лечения (соответственно 77,6 и 72,2%).
В группе сравнения по тем же критериям показатели достоверно ниже (p<0,01).
Рассасывание инфильтративных образований в сроки до 3 мес от начала лечения в основной группе произошло у 66,7%, в группе
сравнения – у 34,8% пациентов (p<0,05).
В процессе проведения лимфотропной терапии возможно образование болезненных уплотнений подкожной клетчатки в месте введения. В большинстве случаев это связано с нарушением техники введения препаратов
и проникновением лекарственного вещества
внутрикожно. Кроме того, у некоторых больных имеет место особое строение подкожной
клетчатки (она более плотная), в связи с чем
происходит более медленное распространение
лекарственного препарата из зоны введения.
В этих случаях отменять лимфотропную
терапию не следует. Достаточно не вводить
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.717-005.98-08
С
АМОПРОИЗВОЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
ПОСТРАДИАЦИОННОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО
ОТЕКА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
М. П. Вавилов, Е. В. Кижаев, А. В. Мартыненко, А. В. Усов*
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
46
Ранее нами (Вавилов М. П., Кижаев Е. В.
и др., 2008) было показано, что дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) при радикальном
лечении рака молочной железы (РМЖ) достоверно влияет на увеличение частоты лимфатических отеков после мастэктомии (МЭ),
замедляет темп восстановления двигательных
нарушений плечелопаточного региона (ПЛР)
и т. п. По данным C. Herskind и соавт. (1998 г.),
риск возникновения отека у больных РМЖ
после МЭ повышается с 21 до 60%, если лечение дополнено ДЛТ. Эти и другие подобные
исследования лишь косвенно свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ДЛТ на лимфатическую систему передней грудной стенки и подмышечной области. Вместе с тем, появления лимфедемы после изолированного
облучения в терапевтической дозе ранее мы
не встречали. Поэтому клинические наблюдения представляют значительный интерес
с точки зрения прямого доказательства влияния ДЛТ на возникновение лимфедемы верхней конечности у больных РМЖ.
Приводим такое клиническое наблюдение.
Б о л ь н а я В., 1936 г. р., пенсионерка,
с 28.05.2003 г. получает лечение в клинике
РМАПО. Окончательный диагноз: генерализованная форма РМЖ T4N1M1, IV cтадия
с метастазами в кожу спины и легкие.
Местный статус при поступлении: левая
МЖ деформирована за счет опухоли, расположенной в области переходной складки по передней подмышечной линии, опухоль ограниченно подвижна относительно подлежащих
тканей, размером 6,0 x 6,0 см, связана с соском
и кожей, в области нижненаружного квадранта – положительный симптом «площадки».
В левой подмышечной области пальпировался
конгломерат увеличенных лимфоузлов. Диагноз рака МЖ был подтвержден результатами
* Адрес для переписки: e-mail: antonusov@yandex.ru
рентгенологического, цитологического и гистологического исследований. Рентгенологическое исследование: рак левой МЖ (мультифокальный рост) с явлениями локального отека.
Цитологическое исследование пункционного
биоптата МЖ: картина рака с умеренной дифференцировкой клеток (11.06.2003 г.).
С 02.06.2003 г. по 25.07.2003 г. проведен
курс ДЛТ в режиме классического фракционирования: МЖ – 46,1 Гр, локально
до 56,1 Гр; надключичная область – 43,0 Гр;
подмышечная область – 40,0 Гр, локально –
46,0 Гр; парастернальная область – 46,0 Гр.
Облучение проводилось на фоне внутривенного введения 5-фторурацила по 125 мг перед
каждым сеансом ДЛТ. В это же время выявлено метастатическое поражение легких.
В ходе лучевой терапии отмечена положительная динамика: уменьшились плотность
и размеры опухоли и лимфатических узлов,
они стали подвижнее относительно подлежащих тканей.
С октября 2003 г. по апрель 2004 г. больной
проведено 6 курсов полихимиотерапии
(ПХТ) по схеме FAC. При рентгенологическом контроле отмечены регрессия метастазов
в легких, а также дальнейшая регрессия первичной опухоли и регионарных метастазов.
С 12.04.2004 г. по 28.04.2004 г. продолжена
ДЛТ по радикальной программе: локально на
первичную опухоль МЖ – до 74 Гр, на подмышечную область – до 62 Гр. Рекомендован
прием тамоксифена.
В сентябре 2005 г. при обследовании выявлен продолженный рост метастазов в легких и
метастатическое поражение кожи спины.
Проведен курс ПХТ по схеме FAC, продолжен прием тамоксифена.
17.11.2007 г. левой рукой несла тяжелый
чемодан. На следующий день появились боли
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В июле 2010 г. опухолевый процесс затронул кожу левой молочной железы, в результате чего появился значительный дефект кожи
с обильным отделением продуктов распада
опухолевой ткани в сочетании с серозно-лимфатическим секретом. Через неделю после
этого отмечалось резкое уменьшение лимфедемы левой руки. В настоящее время больной
проводится полихимиотерапия по схеме паклитаксел 1 раз в неделю.
Улучшение оттока лимфы от верхней конечности (в области отхождения некротических масс) в обход блокированных путей лимфооттока (что произошло ранее вследствие
опухолевого поражения и пострадиационных
изменений) привело к самопроизвольному
разрешению лимфедемы.
Таким образом, у больной с тяжелой поздней стадией РМЖ через 3,5 года после облучения опухоли и конгломерата подмышечных
лимфатических узлов, которое проводилось
в дозах, превышающих обычные примерно
в 1,5 раза, в комбинации с ПХТ, остро развился поздний лимфатический отек верхней конечности на стороне поражения. Несмотря на
то, что МЭ не проводилась, этот отек после
позиционной травмы ПЛР развивался с типичными признаками сдавления сосудистонервного пучка в области верхней апертуры
грудной клетки, спазмом мышц ПЛР, брахиоплексопатией и блокадой I ребра. Данный
клинический случай, несомненно, свидетельствует о патогенетической значимости облучения в возникновении и развитии лимфедемы
верхней конечности, о необходимости соблюдения такими пациентами профилактических
мероприятий по ее предупреждению, а также,
как это ни парадоксально, о возможности самопроизвольного разрешения лимфедемы. Но
в целом прогноз жизни данной пациентки
крайне неблагоприятный.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
Грушина, Т. И. Физиотерапия у онкологических
больных / Т. И. Грушина. – М.: Медицина, 2001. –
С. 15–67.
Гуськова, А. К. Лучевая болезнь у человека /
А. К. Гуськова, Г. Д. Байсоголов. – М.: Медицина,
1972. – 385 с.
Кижаев, Е. В. Лучевые ожоги / Е. В. Кижаев;
под ред. Л. И. Герасимовой, Г. И. Назаренко // Термические и радиационные ожоги. – М., 2005. –
С. 196–244 и 285–299.
Лазарев, А. Ф. Нарушения периферической иннервации верхних конечностей у больных раком молочной железы после комплексного лечения /
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
и тяжесть в левом плече, затем – отек плеча,
а через 2 дня – отек предплечья и кисти.
20.11.2007 г. в клинике обнаружено ограничение подвижности в левом плечевом суставе: сгибания – на 30°, отведения – на 35°,
слева – спазм лестничных мышц, большой
грудной, подостной мышцы, блокада I ребра,
явления брахиоплексопатии, положительный
синдром перемежающейся боли и положительная компрессионная проба Адсона. В области левой верхней конечности плотный
лимфатический отек плеча, предплечья и кисти, размеры окружности в «типичных» местах превышают на 2–4 см такие же показатели на правой верхней конечности.
Диагностирован пострадиационный синдром, синдром сдавления сосудисто-нервного
пучка в лестничном треугольнике, поздний
лимфатический отек левой верхней конечности (травматический, V типа) II–III степени.
Проведено следующее лечение: деблокирование I ребра, постизометрическая релаксация
укороченных (спазмированных) мышц, самомассаж левой руки по инструкции, детралекс
внутрь по схеме, троксевазин-гель местно, ношение компрессионного эластического рукава.
Несмотря на то, что больная не соблюдала всех
рекомендованных лечебных мероприятий,
отек стабилизировался, пациентка ведет активный образ жизни, занимается малым бизнесом.
При рентгенографии легких 22.05.2008 г.
очаговые и инфильтративные изменения не
обнаружены. Внутригрудные лимфоузлы не
увеличены. В связи с ростом и появлением
распада метастатического образования в области спины 27.05.2008 г. проведено иссечение этого образования, по результатам гистологического исследования выявлен метастаз
протокового рака.
На маммографии от 22.05.2008 г. видно,
что опухолевый узел левой МЖ стал более
интенсивным и оформленным по сравнению
с данными от 27.06.2006 г. По результатам
УЗ-ангиографии, это образование содержит
сосуды, расположенные как периферически,
так и центрально. Цитология биоптата: умеренно дифференцированный протоковый рак
МЖ без признаков лечебного патоморфоза.
В июле–августе 2008 г. проведено 2 курса химиотерапии (кселод). В январе 2009 г. на ПЭТ
зарегистрировано наличие специфической
ткани в левой МЖ, в правой бедренной кости
и в лимфоузлах правой подмышечной области. Рекомендованы химиотерапия (кселод)
и ДЛТ на метастатическую опухоль правой
бедренной кости.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2010
9.
48
А. Ф. Лазарев, Н. В. Лямина // Клин. онкол. –
2003. – № 2. – С. 12–15.
Лазовскис, И. Р. Справочник клинических симптомов и синдромов / И. Р. Лазовскис. – М.: Медицина, 1981. – 512 с.
Стрелков, Р. Б. Прерывистая нормобарическая гипоксия в профилактике, лечении и реабилитации /
Р. Б. Стрелков, Ф. Я. Чижов. – Екатеринбург:
Уральский рабочий, 2001.
Хурани, И. Ф. Морфофункциональное состояние
грудных мышц и выраженность постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / И. Ф. Хурани, Б. А. Болюх, А. Я. Какарькин
// Материалы III съезда онкологов и радиологов
СНГ. – Минск: ОДО «Тонпик», 2004. – Ч. 2. –
С. 84.
Alen, R. A study on pathogenesis of postmastectomy
lymphedema / R. Alen // J. Exp. Med. – 1976. –
Vol. 118, № 2. – P. 163–171.
Carrasko, L. Postirradiation pseudosclerodermatous
panniculitis / L. Carrasko, C. Moreno, M. A. Pastor et
10.
11.
12.
13.
al. // Am. J. Dermatopathol. – 2001. – № 23. –
P. 283–287.
Gerber, L. Comparision of pain, motion and edema
after modified radical mastectomy vs. local excision
with axillary dissection and irradiation / L. Gerber,
M. Lampert, C. Wood et al. // Breast Cancer Res.
Tret. – 1992. – Vol. 21. – P. 139–145.
Gorodettsky, R. Late effects dose fractionation on the
mechanical properties of breast skin following
postlumpectomy radiotherapy / R. Gorodettsky,
G. Lotan, K. Pigget et al. // Int. Oncol. Biol. Phys. –
1999. – Vol. 45. – P. 893–900.
Likewise. The patients perception of her breast following radiation and limited surgery / Likewise et al. //
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1989. – Vol. 17. –
P. 1299–1302.
Perez, C. A. Principles and practice of radiation oncology / C. A. Perez, L. W. Brady. – 3-d ed. – Philadelphia –
New York: Lippincot – Raven Publishers, 1998. –
Chapter 50. – P. 1386–1393.
Поступила 09.11.2010
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
98
Размер файла
951 Кб
Теги
2010, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа