close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

63.Вестник лимфологии №3 2007

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
3. 2007
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Андреева Е. Н.
Художник Слыш О. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Матвеева Е. Н.
Сдано в набор 01.10.2007
Подписано в печать 31.10.2007
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2007. № 3. 1–52.
Подписной индекс 36798
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Г. Т. Синюкова, Г. Ф. Аллахвердиева, И. С. Романов
Комплексная ультразвуковая томография в диагностике
регионарных метастазов при опухолях головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . .5
А. Ф. Цыб, В. В. Вапняр
Фундаментальное и прикладное значение ряда показателей
периферической лимфы человека в процессе ее формирования
в норме и при раке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
В. И. Вторенко, С. Ю. Городов, М. Ю. Богодаров
Восстановление специфической иммунной защиты
при лимфогенных методах терапии перитонита . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
С. В. Колобов, В. П. Шевченко, Г. О. Зайратьянц, В. В. Шпаченко,
Н. Г. Степанянц, С. В. Поддубный, Е. В. Сизоненко
Местная лимфотропная иммунопрофилактика
несостоятельности толстокишечных анастомозов . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Эндолимфатическая аналгезия: возможности применения
в купировании хронического болевого синдрома
при распространенных злокачественных опухолях . . . . . . . . . . . . . . . . .33
А. И. Марченко
Эндолимфатическая гемостатическая терапия
дисфункциональных маточных кровотечений,
основанная на моноцитарно-макрофагальном
механизме свертываемости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Е. Л. Фролова, А. Я. Самохин, П. В. Ткачев, М. Ю. Кукош,
Ж. Н. Кочергина
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В. И. Москаленко, А. И. Керницкий, А. В. Кирбичев
Опыт лечения болезни Фурнье с применением
монооксида азота и лимфотропной антибиотикотерапии
(случай из практики) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Г. Г. Автандилов
Рудольф Вирхов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
И. В. Власова, В. А. Шендерович
К 110-летию со дня рождения
З. В. ЕРМОЛЬЕВОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
К 70-летию
И. А. ЮСУПОВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.831-006.6-073.756.8:681.31
К
ОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ
ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Г. Т. Синюкова, Г. Ф. Аллахвердиева, И. С. Романов
ГУ Российский онкологический центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
В работе представлены результаты обследования 96 больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов при опухолях области головы и шеи в возрасте от 20 до
73 лет. Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от гистологического
строения и локализации первичной опухоли. Группу I составили больные плоскоклеточным раком области головы и шеи – 72 (75%) пациента. В группу II вошли 18 (18,75%) пациентов
с опухолями щитовидной железы и в группу III включены 6 (6,25%) пациентов с меланомой.
Изучены ультразвуковая семиотика измененных лимфатических узлов, кровоток, определены
ультразвуковые критерии экстракапсулярного распространения опухоли в метастатически
измененных узлах. Точность ультразвукового метода в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов размером 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы и меланоме составила 95, 91,6 и 96,7% и при метастазах размером менее
1,0 см – 83, 82,9 и 85,7% соответственно.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ультразвуковая диагностика, лимфатические узлы, регионарные метастазы, плоскоклеточный рак, рак щитовидной железы, меланома.
In work are presented results of the examination of 96 patients from 20 before 73 years with metastatic
lesion of the cervical lymphatic nodes at tumor of the area of the head and necks. All patients were distributed on 3 groups depending on histologic structure and localization of primary tumor. First group has been
formed by patients with squamous cell carcinomas of the head and necks – 72 (75%). 18 (18,75%)
patients with tumor of the thyroid gland entered in the second group, and in the least third group are
enclosed 6 (6,25%) patients with malignant melanoma. It is studied ultrasonic semiotics changed lymphatic nodes, blood flow, are determined ultrasonic criteria extracapsular spread of tumors in metastatic
changed nodes. Accuracy of the ultrasonic method in diagnostics of metastatic changed lymphatic nodes
1,0 cm and more at squamous cell carcinomas, thyroid cancer and malignant melanoma has formed: 95,
91,6 and 96,7% and at metastasis less 1,0 cm – 83, 82,9 and 85,7% accordingly.
Использование современных ультразвуковых технологий позволяет не только определить наличие метастатически измененных
лимфатических узлов шеи, оценить их размеры
и структуру, особенности гемодинамики, взаимоотношения с магистральными сосудами,
но и применять ультразвуковой метод в дифференциальной диагностике метастатического
поражения лимфатических узлов шеи при различных локализациях первичной опухоли,
а также при сравнении метастатически измененных и неизмененных лимфатических узлов.
В структуре злокачественных новообразований головы и шеи подавляющее большинство опухолей представлено плоскоклеточным
раком, который характеризуется высоким процентом метастазирования в регионарные лимфатические узлы [2, 4, 6, 8]. При раке полости
рта метастазы в шейные лимфатические узлы
встречаются в 40–85%, раке языка – в 35–75%,
раке гортани – в 10–35% и при раке щитовидной железы – в 50–65% случаев [5].
Проблема рака щитовидной железы (РЩЖ)
является одной из наиболее обсуждаемых
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
K e y w o r d s : ultrasound research, lymph nodes, regional metastasis, squamous cell carcinomas,
thyroid cancer, malignant melanoma.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
онкологической общественностью проблем.
Шейные лимфатические узлы поражаются
в 15–20% при злокачественных опухолях
щитовидной железы. Первым этапом регионарного лимфогенного метастазирования
меланомы кожи области головы и шеи также
являются шейные лимфатические узлы.
Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания,
является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики.
По мнению G. В. Snow [7], состояние лимфатических узлов шеи является наиболее важным прогностическим фактором у больных
опухолями области головы и шеи.
Плоскоклеточный рак органов головы и
шеи характеризуется высоким процентом поражения регионарных лимфатических узлов –
от 30 до 80% [2]. Именно регионарные метастазы, наряду с рецидивом первичной опухоли,
являются наиболее частыми причинами смерти больных при опухолях головы и шеи.
При поражении метастазами регионарных
лимфатических узлов снижается 5-летняя выживаемость этих пациентов почти вдвое, а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни [1–3].
В литературе достаточно хорошо освещена
проблема диагностики поражения регионарного лимфатического аппарата при опухолях
области головы и шеи, однако, дифференциальная диагностика метастатических и неизмененных лимфатических узлов все еще является предметом постоянных дискуссий
и требует дальнейших исследований.
Цель данного исследования – определить
возможности комплексной ультразвуковой томографии в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи у больных со злокачественными новообразованиями области головы и шеи.
строения и локализации первичной опухоли:
группу I составили 72 (75%) больных плоскоклеточным раком области головы и шеи,
группу II – 18 (18,75%) пациентов с опухолями щитовидной железы и III-ю – 6 (6,25%)
пациентов с меланомой (рис. 1, 2).
Диагностическая ценность ультразвуковой
томографии в диагностике метастазов в лим-
75%
18,7%
6,3%
опухоли головы и шеи плоскоклеточного строения
опухоли щитовидной железы железистого и
медуллярного строения
меланома
Рис. 1. Диаграмма распределения больных по группам
в зависимости от гистологической формы и локализации первичной опухоли.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Материал и методы
6
Были проанализированы результаты ультразвукового исследования 96 больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов при опухолях области головы
и шеи в возрасте от 20 до 73 лет, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ
им. Н. Н. Блохина РАМН на базе отделения ультразвуковой диагностики и хирургического отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей в период
с 2001 по 2004 г.
Все пациенты были распределены на три
группы в зависимости от гистологического
Рис. 2. Схематичное изображение области головы
и шеи.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Метастаз рака щитовидной железы.
Рис. 5. Метастаз плоскоклеточного рака.
Используя цветовое отображение визуализируемых сосудов в лимфатических узлах,
оценивалось наличие сосудов, их количество,
сосудистый рисунок, проводился спектральный анализ кровотока.
Результаты и обсуждение
Была изучена семиотика метастатически
измененных лимфатических узлов в зависимости от их размеров, особенности метастазирования в области шеи при различных локализациях первичной опухоли в каждой
группе больных: при плоскоклеточном раке
головы и шеи, раке щитовидной железы, меланоме, а также ждя для неизмененных лимфатических узлов (см. рис. 3–6).
При сравнительном анализе полученных
данных было выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов наиболее характерной формой явилась продолговатая с утолщенным ободком (73,1%), тогда как для метастазов наличие утолщенного ободка не
отмечалось ни в одном наблюдении. Наличие
Рис. 4. Метастаз меланомы.
Рис. 6. Гиперплазия лимфатического узла.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
фатических узлах по данным литературы достаточно высока, однако во многом зависит
от размеров исследуемых лимфатических узлов. В нашем исследовании мы разделили все
метастатически измененные лимфатические
узлы на 2 группы в зависимости от размеров:
лимфатические узлы 1,0 см и более и лимфатические узлы менее 1,0 см для детального
изучения ультразвуковой семиотики.
Выявленные при ультразвуковом исследовании лимфатические узлы отмечались на
специальных диаграммах, разработанных
совместно с хирургическим отделением опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей.
Использовались различные методики ультразвукового исследования: стандартный осмотр в В-режиме, методики допплерографии
с изучением количественных характеристик
кровотока в лимфатических узлах, а также современные методики улучшения визуализации (tissue harmonic imaging). Проводилось
ультразвуковое исследование клетчатки шеи
после лимфодиссекции.
7
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
утолщенного ободка явилось важным дифференциально-диагностическим признаком для
метастатических и неизмененных лимфатических узлов. Увеличение длины короткой
оси лимфатического узла, или переднезаднего размера, при его метастатическом поражении, стало также важным дифференциальным признаком.
При этом лимфатические узлы размером
1,0 см и более приобретали овальную форму
(49,4%), менее 1,0 см – округлую (82,7%).
Для метастатических лимфатических узлов
размером 1,0 см и более характерным явилось
сочетание неоднородной структуры (67,8%)
со средней интенсивностью отражений
(58,9%), тогда как для неизмененных лимфатических узлов характерным было сочетание
однородной структуры (92,3%) и пониженной
интенсивности отражений (73%). Однородность структуры также была присуща метастазам меньше 1,0 см (80,8%), однако в сочетании со средней интенсивностью отражений
(59,7%) позволяла дифференцировать порой
даже очень мелкие (0,4–0,6 см) лимфатические узлы. Для метастазов рака щитовидной
железы было характерным наличие в структуре мелких включений повышенной интенсивности, так называемых псаммомных телец. Для метастазов меланомы, напротив, были характерными включения пониженной
интенсивности, близкие к жидкостным.
Метастазы плоскоклеточного рака характеризовались диффузным распределением кровотока с обязательным наличием периферических сосудов (68,2%). В метастазах рака щитовидной железы чаще отмечалось диффузное
распределение сосудов без наличия периферического кровотока (62,5%), а при меланоме отмечалось локальное усиление кровотока в той
или иной части лимфатического узла (60%).
Для неизмененных лимфатических узлов было
характерным наличие единичных сосудов
в структуре (58%), а в случае выявления
в структуре нескольких сосудов, распределение
их отмечалось равномерно от ворот к периферии, тогда как для метастазов были характерны
извитые, хаотично расположенные сосуды.
Если рассмотреть зависимость показателей гемодинамики от морфологических форм
первичной опухоли, то при меланоме практически все показатели были максимальными.
Несколько ниже отмечались спектральные
показатели при плоскоклеточном раке и опухолях щитовидной железы, причем существенных различий величин в этих двух группах
не отмечалось. И самые низкие спектральные
характеристики были в метастатически неизмененных лимфатических узлах.
Были определены ультразвуковые критерии экстракапсулярного распространения
опухоли в метастатически измененных лимфатических узлах. Для этого было обследовано 20 больных с опухолями области головы
и шеи, из которых у 10 были выявлены крупные (более 3,0 см) сливные метастатические
конгломераты лимфатических узлов шеи.
Для распространения опухоли за пределы
капсулы метастатического лимфатического
узла наиболее характерными ультразвуковыми признаками явились неправильная форма
(80%), неоднородная структура (100%), нечеткие контуры (60%), неровные границы (90%),
средняя интенсивность отражений (80%)
и наличие сосудов в структуре (100%). Данные
ультразвукового исследования сравнивались
с результатами гистологии. При этом чувствительность ультразвукового метода составила
100, специфичность – 90, точность – 95%.
Нами были проанализированы результаты
ультразвукового исследования с применением 3D реконструкции 55 больных, у которых
были выявлены крупные конгломераты, расположенные вблизи магистральных сосудов
(рис. 7). Знание соотношения магистральных
сосудов с опухолевыми конгломератами до
операции имело важное значение для выбора
тактики и объема хирургического вмешательства. На ультразвуковых томограммах инфильтрация стенки сосудов выглядит в виде
утолщения с неровным, шероховатым внутренним контуром, представленным отражениями повышенной и средней интенсивности. Нередко крупные опухолевые конгломераты лимфатических узлов муфтообразно
охватыватывали сосуд или весь сосудистый
пучок. Результаты ультразвукового исследования сравнивались с данными операции.
Рис. 7. Конгломерат охватывает наружную и внутреннюю сонные артерии. Инвазия сосудов (3D).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Чувствительность ультразвукового метода
в диагностике метастатически измененных
лимфатических узлов 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы
и меланоме составила 100, 92,5 и 100% и при
метастазах менее 1,0 см – 93,8, 81,4 и 100% соответственно. Специфичность метода в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы
и меланоме составила 93,5, 87,5 и 95,6% и при
метастазах менее 1,0 см – 81,5, 87,5 и 82,3%
соответственно.
Точность ультразвукового метода в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы и меланоме составила 95, 91,6 и 96,7% и при
метастазах менее 1,0 см – 83, 82,9 и 85,7% соответственно.
Выводы
начала лечения. Использование современных
методик, в том числе и трехмерной реконструкции, позволило получить дополнительную
информацию о взаимоотношениях магистральных сосудов шеи и опухолевых конгломератов, что влияет на выбор хирургической тактики и объем оперативного вмешательства.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Полученные результаты способствуют целенаправленному использованию ультразвуковой томографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи.
Изучение эхографических критериев экстракапсулярной инвазии в метастатически измененных лимфатических узлах позволит уточнить прогнозы выживаемости пациентов до
7.
8.
Любаев В. Л. Хирургический метод в лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки
полости рта и ротоглотки: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. – М., 1985.
Матякин Е. Г. Клинические аспекты регионарного
метастазирования рака языка и гортани: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук. – М., 1988.
Пандова В. Резултаты от самостоятелно перкутанно
лъчелечение на болни с рак на ларинкса // Онкология. – 1993. – Т. 30, (Suppl.1). – P. 62.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 1983.
Пачес А. И., Любаев В. Л. Злокачественные опухоли
полости рта, глотки и гортани. – М., 1988.
Decroix Y., Aunis G., Glinski B. et al. Traitement des
cancer du plancher buccal. Experience de I’Institute
Curie (490 CAS, 1960-1974). Travail de Symposium
sur les carcinomas Bucco-Pharynges // Bull. Cancer. –
1982. – Vol. 69, № 4. – P. 374–385.
Snow G. В., Patel P., Leemans C. R., Tiwari R.
Management of cervical lymph nodes in patients with
head and neck cancer // Eur. Arch. Otorhinolaryngology. – 1992. – Vol. 249, № 4. – P. 187–194.
Zohar Y. Sguamous cell carcinoma of the larynx //
Fam. Physician. – 1992. – Vol. 20, № 2. – P. 171–173.
© А. Ф. Цыб, В. В. Вапняр, 2007
Ф
УНДАМЕНТАЛЬНОЕ И ПРИКЛАДНОЕ
ЗНАЧЕНИЕ РЯДА ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФЫ ЧЕЛОВЕКА
В ПРОЦЕССЕ ЕЕ ФОРМИРОВАНИЯ
В НОРМЕ И ПРИ РАКЕ
А. Ф. Цыб, В. В. Вапняр
ГУ Медицинский радиологический научный центр (дир. – акад. РАМН А. Ф. Цыб) РАМН,
Москва
В норме у человека уровень связанной фазы воды и ряда химических элементов периферической
лимфы высокий, а численность всех типов клеток значительно ниже, чем в крови. Вне клеток
связанная фракция воды, наделенная специфической связью молекул воды и элементов, приравненная к многослойной поляризованной структуре протоплазмы, имеет свойства растворенного вещества, не связана с белком. На основе универсальной иерархической двухуровневой
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
УДК 612.42 + 616.42-006.6
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
модели в открытой камерной системе человека выдвигается гипотеза сопряженного действия энергии системных электромагнитных полей (ЭМП) на ткани, где имеют место становление биофизических процессов лимфы и крови, их самоорганизация, регуляция гидратации,
насыщение химическими элементами, влияние суточных биоритмов. Воздействие энергии
лимфогенного ЭМП на функцию пейсмекеров лимфангионов может создавать регулируемую
«засасыващую силу», обеспечивающую формирование лимфы путем активного поступления
в капилляры воды, белка, иммуноглобулинов и клеток из интерстиция. При раке повышение
энергетического уровня сопряженной функции системных ЭМП ведет к развитию «системного эффекта», сопровождающегося преимущественным увеличением гидратации ряда
элементов лимфы, по сравнению с кровью, что позволяет разработать приоритетные тесты
его диагностики.
К л ю ч е в ы е с л о в а : периферическая лимфа, химические элементы, поляризованная структура, рак, электромагнитные поля.
In a normal human, there is a higher level of the bound phase of water and some chemical elements
of peripheral lymph and a lower number of all cell types than in blood. Outside of cells, the bound water
fraction with a specific bond of water and elements molecules, set equal to a multilayer polarized protoplasm structure, not bound to protein, shows properties of a dissolved substance. On the basis of a universal hierarchical two-level model in the open human chamber system, a hypothesis of a coupled effect
of energy of systemic electromagnetic fields (EMF) on tissues has been formed. It suggests that the onset
of biophysical lymph and blood processes, their self-organizing, hydration regulation, saturation
by chemical elements and influence of daily biorhythms take place in the EMF. The effect of lymphogenous EMF energy on pacemakers of lymphangions can result in a controllable “absorptive force”
that enables the lymph formation through an active entering of water, protein, immunoglobulins
and interstitial cells into the capillaries. In cancer, as contrasted to blood, the elevation of the energy
level of the coupled function of systemic EMF leads to the development of a «systemic effect” followed
primarily by an increase of hydration and some lymph elements, which allows us to develop priority
tests for cancer diagnostics.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
K e y w o r d s : peripheral lymph, chemical elements, polarized structure, cancer, electromagnetic
fields.
10
Согласно мембранной теории в основе
формирования периферической лимфы человека лежит различие гидростатического
и коллоидно-осмотического давления в кровеносных и лимфатических капиллярах,
согласно законам Старлинга и Фика. Поток
жидкости, выступающий в качестве однородного растворителя органических и неорганических веществ, осуществляет массоперенос
через полупроницаемые мембраны клеток,
наделенных множеством пор, каналов, насосов. Незначительная часть свободной воды,
белка, ионов, клеток и других частиц, попадая из интерстиция в просвет капилляров,
становится лимфой [9]. Состав лимфы изменяется в процессе продвижения ее по капиллярам, сосудам, лимфоузлам, определяемым
специфической особенностью и анатомическим строением лимфоидной ткани [6, 16].
Так активная насосная функция лимфангионов обладает автоматизмом пейсмекеров, они
генерируют потенциалы действия, где факторы давления, силы растяжения определяют
движение лимфы по лимфовыводящим путям [7, 10]. Однако отмечается слабое раз-
витие биомоделей циркуляции жидкостей
в лимфоидной структуре [5].
Механизм формирования лимфы с помощью коллоидного давления не может быть
достаточно обоснованным, поскольку создаваемое белками атмосферное давление
плазмы крови на два порядка меньше дополнительного осмотического давления, препятствующего переходу растворителя через
полупроницаемую мембрану клеток, капилляров [3]. В свою очередь метод дифракции
рентгеновских лучей и электронов указывает
на изначально неверное предположение
о наличии свойств полупроницаемости пор
плазматических мембран Траубе–Пфеффера–Овертона, априори приравненных к величине пор медно-ферроцианидной мембраны, намного превышающих размер частиц
в движущем потоке [11, 23]. В последние десятилетия отмечается снижение энергетической
ценности АТФ с 10–12 до 3–5 ккал/моль,
тогда как возникает потребность в энергии
для вновь открываемых насосов мембран
клетки. Работа только натриевого насоса требует энергии АТФ в 30 раз больше, чем может
произвести клетка [24]. Указывается также
на неприемлемость коллоидно-осмотической теории Старлинга в силу постоянно
подверженных влиянию кровеносных капилляров, взаимно перекрещивающихся нервных, химических, механических и других
факторов [8].
В альтернативе выступает теория неоднородной, гетерогенной системы коллоидов
клетки [13]. Согласно теории ассоциациииндукции [24, 25], многослойная поляризованная структура протоплазмы обладает
фазово-сорбционными свойствами и способна адсорбировать молекулы воды, ионы на
молекулах белка. Модель фиксировано-зарядной системы позволяет достаточно точно
рассчитать общую энергию таких ассоциированных структур, занимающих до 92% пространства клетки. Конкурирующая сорбция
ионов К+ и Na+, с участием АТФ, исключает
необходимость работы насосов на мембранах.
Отек интерстиция нарушает механизм
первичного образования лимфы, ведет к развитию лимфедемы [4]. Выраженная гидратация тканей самой опухоли, ее неспецифическое действие, распространяющее системный
эффект на уровень всего организма-опухоленосителя, служит причиной увеличения связанной фракции воды в несколько раз на периферии, нарушения взаимодействия между
ионами и молекулами белка [1].
Таким образом, по современным представлениям, процессы формирования периферической лимфы с помощью коллоидноосмотического давления носят не вполне
обоснованный характер. Насосная функция
лимфангионов, лимфоузлов способна осуществлять активное продвижение лимфы по
сосудам. Внутри клеток вода, содержащая
свободную и связанную фракции, может
адсорбировать ионы и молекулы воды на
белках, что придает ей свойства гетерогенного, растворенного вещества. Жидкость вне
клеток предстает как однородный растворитель веществ. Развитие рака сопровождается
системным эффектом, распространяющим
неспецифическое действие на весь организм
с дезорганизацией ионной связи между
молекулами воды и белка в связанных слоях
жидкости.
Материал и методы
Нами проведено параллельное изучение
состава и свойств периферической крови
и лимфы в целях обоснования механизма
формирования лимфы в условиях нормы
и развития рака. Теоретические изыскания
направлены на исследование гетерогенных
свойств гидратированных тканей.
Обследовано 209 человек. Из них 54 –
практически здоровые мужчины, 155 – больные раком легких, желудка, прямой кишки,
матки.
Забор крови осуществляли из локтевой
вены утром натощак. Катетеризацию подкожных лимфатических сосудов производили в нижней трети голени с помощью ранее
разработанных нами способов и устройств
для забора лимфы [18]. Лимфу собирали через лимфособирающую систему. В лимфоприемник раздельно проводили забор порции лимфы в активный период времени
(утренне-дневной – в 9–16 ч, вечерний –
в 16–21 ч) и в пассивный период – с 21 ч вечера до 9 ч утра. Измеряли общий суточный
объем лимфы, а также определяли ее клеточный состав. Клетки подсчитывали в камере
Горяева. Исследовали иммунологический
статус.
ЯМР-спектрометрию проб сыворотки
лимфы и крови в количестве 0,1–0,4 мл проводили на Minispek RS-20, фирмы «Bruker»,
при резонансной частоте излучения 20 мГц
и температуре образцов 39+0,1 оС. Осуществляли ЯМР-измерение времени спин-решеточной релаксации (Т1), которое характеризует состояние спиновой системы ядер водорода воды сыворотки крови и лимфы.
Параметр *Т1 составляет разницу времени
спин-решеточной релаксации (Т1) проб,
не подвергнутых и подвергнутых ультразвуковой обработке, в режиме с частотой 200 кГц
и плотностью 1 Вт/см2. Такой метод, разработанный в МГУ, определяет степень гидратации тканей: чем шире связанный слой, тем
больше величина *Т1.
Недеструктивный ядерно-физический метод, разработанный и апробированный
в ИМР АМН СССР [17], делает возможным
определение наличия 17 химических элементов в нативных и сухих пробах лимфы, сыворотки крови. По совпадению результатов
измерения концентрации Fe, Zn, Rb двумя
различными способами – рентгенофлуоресцентным и нейтронно-активационным
анализом – контролировали правильность
методов.
Содержание белковых фракций определяли при окрашивании фиксированных и высушенных электрофореграмм в растворе амидового черного.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Результаты и обсуждение
12
В норме объем лимфы, собранной за активный период, равен 5,41±0,44×10-3 л, тогда
как за пассивный период – 2,60±0,24×10-3 л.
Численность циркулирующих клеток в лимфе, где их количество в индивидуальных
образцах различается на порядок величин,
в среднем составил 2,04±0,66×107 кл/л. Общее число клеток и численность всех их типов
в лимфе на два порядка меньше, чем в крови.
В клеточном составе периферической лимфы
преобладают лимфоциты, составляющие более 90% от общего числа клеток, около 8%
моноцитов и менее 1% приходится на другие
типы клеток. Сравнительные данные свидетельствуют: содержание иммуноглобулинов
G, A, M классов в лимфе без учета сроков
сбора составляет 10–27% от количества в крови. Отмечаются достоверно низкие значения
относительных процентных величин от сыворотки крови в активный период суток по
сравнению с пассивным периодом иммуноглобулинов классов G – 18,2±1,70 и 27,5±2,68
(р<0,05), A – 10,8±1,40 и 16,5±1,64 (p<0,05)
соответственно высокого их общего количества: G – 9,3±0,87 и 6,8±0,66 (p<0,05), А –
1,0±0,15 и 0,77±0,08 (p<0,05), М – 1,4±0,22
и 0,6±0,05 (р<0,05).
При раке получены данные о более низком содержании иммуноглобулинов трех
изученных классов в лимфе в 3–4 раза,
по сравнению с показателями крови. Популяция лимфоцитов в лимфе представлена
в основном Т-клетками (60–90 – на 100 лимфоцитов) и высоким процентом активированных и ранних форм. В-клетки имеют
меньшую численность по сравнению с венозной кровью. В реакции же бласт-трансформации лимфоцитов наблюдается более высокая их спонтанная пролиферация в лимфе,
чем в крови, что свидетельствует о более высоком содержании активированных типов
клеток.
В норме параметр Т1 сыворотки лимфы,
по сравнению с Т1 сыворотки крови, указывает на высокий уровень гидратации. У больных
раком найдено увеличение в 3,5 раза параметра *Т1 лимфы, по сравнению с нормой, что
свидетельствует о расширении связанных
слоев воды сыворотки лимфы, тогда как степень «микроотека» сыворотки крови менее
выражена (табл. 1).
Установлена тенденция к снижению концентрации Сl, Mn, Na, Hg, Cr, Sb, Sc, Zn, Co,
Fe (p>0,05) в пробах лимфы, взятых в активный период, по сравнению с пассивным периодом. В сухом остатке в сравниваемом периоде, напротив, отмечается тенденция к подъему такого же количества элементов Br, Mg, Cl,
Ca, Mn, Na, K, Al, Se, Rb (р>0,05). При сравнительном анализе элементов лимфы относительно крови выявлено значимое снижение
в 1,5–3 раз, а по концентрации Sе (р<0,001)
и Ag (р<0,05). В сухом остатке лимфы коэффициент соотношения Sb, Cl (р<0,001) в лимфе в 3–5 раз, а Br, Mg, Rb, Zn (р<0,001), Na,
Ca, Hg, Co (р<0,01), Mn (р<0,05) в 1,5–2 раза
выше, чем в сыворотке крови (рис. 1).
У больных раком в лимфе, по сравнению
с элементами сыворотки лимфы, найден высокий уровень концентрации Na (р<0,001), Al,
Sb (р<0,01), Cl (р<0,05), что указывает на предпочтительное их нахождение в клеточном
компоненте. В лимфе, по сравнению с элементами сыворотки крови, Na (р<0,001), Al (р<0,05)
имеют высокие значения, а Se (р<0,001),
K (р<0,01) – низкие. При раке в сухом остатке
лимфы, по сравнению с сухой массой сыворотки крови, содержание Na, Cl, Al, Co, Br
(р<0,001), Hg, Sb, Ag, Fe, Zn (р<0,01), Cu
(р<0,05) возрастает в 2,5–10,5 раза (рис. 2).
Нами также определены критерии диагностической значимости результатов анализа по
специфичности, чувствительности и эффективности метода (табл. 2). Результаты диагностики рака по параметру *Т1 лимфы показали
эффективность диагностики по всем критеТа б л и ц а 1
*Т
Изменение величины ЯМР-параметров Т1 и 1 сыворотки лимфы и крови
здоровых людей (добровольцев) и больных раком (М±m)
Показатели
Здоровые люди (добровольцы), n = 14
Больные со злокачественными опухолями,
n = 33
*p<0,05 **p<0,001.
Сыворотка лимфы
Сыворотка крови
*T
T1
2,52±0,034**
0,055±0,010
1,65±0,012
0,059±0,006
2,76±0,065
0,19±0,012**
1,77±0,034
0,11±0,006*
T1
1
*T
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лимфа
Сыворотка крови
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.
Рис. 1. Содержание химических элементов в сухом остатке сыворотки крови и лимфы здоровых добровольцевмужчин (М±m).
Лимфа
Сыворотка крови
Рис. 2. Содержание химических элементов в сухом остатке сыворотки крови и лимфы больных раком (М±m).
Та б л и ц а 2
*Т
Критерий диагностики
*T сыворотки крови
1
*T сыворотки лимфы
1
(а. с. 1284017)
Содержание Al, Sb, Zn
в сухом остатке лимфы
Специфичность
Чувствительность
Эффективность
79
60
67
82
83
81
93
93
95
риям в сравнении с аналогичными данными
сыворотки крови. Наиболее высокий (до
95%) показатель эффективности метода –
при диагностике содержания Al, Sb, Zn в сухом остатке лимфы.
У здоровых людей концентрация общего
белка сыворотки лимфы значительно ниже,
чем в сыворотке крови и, соответственно, составляет 24±1,3 и 80±1,90 г/л (р<0,001). Содержание альбумина и глобулинов находится
примерно на одинаковом уровне. У больных
раком в сыворотке лимфы по сравнению
с нормой отмечено увеличение концентрации
общего белка до 30,4±2,38 г/л (р<0,05) за счет
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Результаты диагностики рака по параметрам 1,Al, Sb, Zn сыворотки крови и лимфы
взрослого человека, %
13
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
подъема глобулинов и низкого уровня альбуминов.
Результаты магнитно-резонансной спектроскопии лимфы и крови позволяют обсудить активное участие молекул воды и адсорбированных частиц на энергетически неоднородной поверхности, дать определение их
химико-физической характеристики и диагностики энергетического состояния, что находит подтверждение в работе В. И. Анисимова [2]. В конечном итоге неоднородное развитие биоэнергетических процессов может
оказывать непосредственное влияние на содержание воды и химических элементов
в лимфоидной и гематогенной ткани. Состояние элементного состава лимфы, а также
формирование иммуноглобулинов класса G
(м.м.150 000) и А (м.м.170 000) с их малой молекулярной массой вероятно подчиняется закономерностям суточных биоритмов, влияющих на гидратацию тканей. В основе такого
процесса находится привлечение части свободной фракции воды, ряда элементов, иммуноглобулинов классов G и A к связанным
слоям. Относительное их снижение за счет
«разведения» в дневной период, по отношению с ночным периодом, ведет к тенденции
изменения исследуемых показателей. Взаимоотношение циркадных ритмов с иммунной
и эндокринной системами выполняет важную роль адаптации при изменении внешней
и внутренней среды [19].
Клеточный состав лимфы и наиболее крупные иммуноглобулины класса М (м.м. 900 000)
менее подвержены выходу из сосудов и преимущественно находятся в их просвете. Их
количество в наибольшей степени, видимо,
депонируется за ночной период в капиллярной сети, поскольку пик выброса приходится
на утренне-дневной период, что согласуется
с результатами A. Engeset и соавт. [22]. Активная работа миоцитов лимфангионов [10] при
ходьбе может влиять на выброс клеток и иммуноглобулинов класса М. Несоответствие
между изменением содержания белка и химических элементов в лимфе и сыворотке крови
у обследуемых указывает на то, что основная
часть исследуемых элементов не связана
с белком. Элементы могут находиться во взаимодействии с молекулами воды в связанной
фазе воды или в форме электролитов. Выраженное изменение элементного состава крови при раке может отражать характер течения
заболевания, определять прогноз [20].
Таким образом, численность всех типов
клеток в лимфе значительно ниже, чем в кро-
ви. В норме и при раке лимфа в большей степени насыщена водой и рядом химических
элементов, чем сыворотка крови. Связанная
фракция воды вне клеток возрастает преимущественно в лимфе больных раком, имеет
специфическую связь с элементами, несет
свойства растворенного вещества, не связана
с белком и может быть приравнена к многослойной поляризованной структуре протоплазмы. В основе формирования элементного состава лимфы, ее клеточного состава,
иммуноглобулинов может находиться энергетика специфической связи молекул воды,
активная работа миоцитов лимфангионов,
а также влияние суточных биоритмов.
На основе полученных данных нами проведена теоретическая разработка, включающая систему (термодинамику и синергетику),
в целях обоснования механизмов формирования периферической лимфы в норме и при
раке за счет биофизических процессов в многослойной поляризованной структуре гидратированной ткани.
Использована универсальная иерархическая двухуровневая модель [12], которая применена к открытой камерной системе человека. Выдвигаемая гипотеза может быть
представлена подсистемой нижнего уровня,
заключающей в отдельные пространства
(камеры) лимфоидную, гематогенную и соматогенную ткань с единственным вышестоящим координатором верхнего уровня –
интерстицием, и происходящими в них
биофизическими процессами (рис. 3). Метод
термодинамических потенциалов оперирует
граничащими состояниями системы, где элементами входа является энергия молекул
воды и ионов, выхода – энергия электромагнитного поля (ЭМП), основанная на токовом
диполе, поляризуемости движущейся субстанции. Пондеромоторные (механические)
силы, содержащие силы Максвелла и стрикционные силы, способны активно регулировать и создавать различие величины натяжения поверхности объемов подсистемных
ЭМП (лимфогенное ЭМП > гематогенного
ЭМП > соматогенного ЭМП), а их суммирование – интерстициального ЭМП. Молекулярно-кинетический метод, отслеживая
структуру и превращение внутренней энергии в фиксированно-зарядной модели, делает
возможным анализировать поведение ионов
с адсорбированной энергией, представляющей специфическое взаимодействие молекул
воды, ионов и белка на конфигурационных
энергетических уровнях клетки [24]. Кон-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВНАЯ УПРАВЛЯЮЩАЯ СИСТЕМА (координатор)
Интерстициальное ЭМП
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ КАМЕРНАЯ СИСТЕМА
лимфогенное ЭМП
ЛИМФОГЕННАЯ
КАМЕРНАЯ
ПОДСИСТЕМА
ионы
гематогенное ЭМП
ГЕМАТОГЕННАЯ
КАМЕРНАЯ
ПОДСИСТЕМА
БИОФИЗИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
ФИКСИРОВАННО-ЗАРЯДНАЯ
СИСТЕМА [25]
соматогенное ЭМП
СОМАТОГЕННАЯ
КАМЕРНАЯ
ПОДСИСТЕМА
ЭМП
токовый
диполь,
поляризуемость
станта диссоциации в таких конфигурациях
приравнивается к эффектам индукции. Индуктивный эффект распространяется вдоль
оси между взаимодействующими ионами
и молекулами воды, прямой – занимает близлежащее пространство фиксированных частиц, а свободный – составляет сумму индуктивного и прямого эффектов. Суммирование
всех энергий, найденных между анионом
и катионом, водными молекулами, позволяют рассчитать энергию каждой конфигурации. Переброска больших популяций молекул порядка 1022–1023 с помощью косвенного
эффекта, действующего по принципу «все
или ничего», и конфигурационной энтропии
определяет энергоемкость исследуемых уровней. Упорядочивание огромных популяций
молекул и ионов обрабатывается статистической механикой и строится по закону геометрической прогрессии, где предшествующий
уровень содержит меньше частиц, чем последующий.
В норме общая внутренняя энергия термодинамической системы, основанная на токовом диполе, будет сосредоточена в хорошо
гидратированных слоях ионита и неравномерно распространяться в виде свободной
энергии на средне- и слабогидратированные
слои. Поляризуемость движущейся субстанции вносит дополнительный вклад в энергоемкость уровней системных ЭМП. Гидратированные ионы, содержащие межмолекуляр-
ные силы короткого и дальнего действия,
через прямой и свободный эффекты формируют величину внутренней энергии подсистемных ЭМП, активно воздействующих на
функциональные структуры лимфоидной,
гематогенной и соматогенной ткани.
Эффекты внешнего воздействия лимфогенного ЭМП не исключают влияния
на частоту ритма сокращения лимфангионов, лимфоузлов, определяющих транспорт
и формирование состава лимфы путем «засасывающей силы» из интерстиция. Косвенный
эффект, регулируя большие популяции молекул воды, ионов, других частиц по энергетическим уровням многослойной поляризованной структуры, определяет степень гидратации ткани и через упорядоченность частиц
формирует количественный и качественный
состав лимфы. Свободная фракция воды, наделенная высокой энтропией, флуктуациями,
выступает дотирующим звеном обменного
потока молекул воды, ионов для связанной
фазы воды лимфы.
Возрастание энтропии в организме сдерживается особыми диссипативными структурами, носящими пространственно-временную организацию усредненных потоков тепла, вязкости, диффузии, химических реакций
[14]. Согласно основам синергетики, переход
к упорядоченности происходит через неупорядоченность. Проходя через устойчивое
неравновесие и неустойчивое равновесие,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Рис. 3. Схема открытой управляющей камерной модели человека.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
целая система приобретает стабильное
(статическое) равновесие при сопряженном
действии системных ЭМП, где энтропия
характеризует необратимые, неравновесные процессы открытой биологической системы [15].
При раке потеря равновесной устойчивости происходит на фоне расширенных слабо- и среднегидратированных слоев лимфы
и крови. Свободная энергия осуществляет
динамичное перераспределение элементов
и молекул воды по конфигурационным
уровням. С помощью молекулярно-кинетического метода рассматривается вероятность
развития «системного эффекта» опухоли
в организме путем поднятия уровня сопряженного, неоднозначного действия системных ЭМП на лимфоидную, гематогенную,
соматогенную ткань, интерстиций. При
этом устойчивость состояния будет достигаться на фоне наличия хаоса, возникновения крупномасштабных флуктуаций, которые через неравновесные, необратимые
процессы, диссипативные функции осуществляют внутреннюю перестройку всей
системы за счет самоорганизации, носящей
нелинейный характер.
Наличие рака в организме служит причиной повышения энергетического уровня сопряженной функции системных ЭМП. Развитие «системного эффекта» может характеризоваться неоднозначным увеличением
гидратации лимфоидной, гематогенной и соматогенной ткани, сопровождаться насыщением ряда химических элементов в большей
степени в лимфе, чем в крови. Скорость движения потоков в тканях, активный транспорт
лимфы по сосудам могут определяться действием лимфогенного ЭМП на функцию миоцитов лимфангионов, а также ритмическое
сокращение лимфоузлов. В результате отмечается увеличение концентрации белка лимфы, за счет поднятия уровня глобулинов, что
не исключает наличия интенсивного метаболизма в лимфоидной ткани. Применение
высоких технологий исследования лимфы
и крови позволяет разработать ряд приоритетных тестов диагностики рака.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Заключение
16
Связанная фракция воды лимфы и крови,
наделенная биофизическими свойствами,
может быть представлена как электрически
заряженная неоднородная система, содержащая многослойную поляризованную структуру внеклеточного пространства, приравненную к свойствам растворенного вещества
протоплазмы. На основе иерархической
двухуровневой модели в открытой камерной
системе человека выдвигается гипотеза специфического, неоднозначного и сопряженного действия системных ЭМП на тканевые
структуры, с учетом становления биофизических процессов, их самоорганизации.
Энергия лимфогенного ЭМП, представляющая результат функции поляризованной
структуры, позволяет осуществлять регуляцию ряда химических элементов, определять
степень гидратации лимфы. Активное воздействие лимфогенного ЭМП на пейсмекеры
лимфангионов может в совокупности создавать «засасыващую силу» воды, клеток, белка
из интерстиция, быть основным процессом
в обеспечении формирования клеточного,
белкового, иммунного состава периферической лимфы.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Адроникашвили О. Л., Мревлишвили Г. М. // ДАН
CCCР. – 1968. – Т. 168. – С. 463–465.
Анисимов В. И. Ядерный магнитный резонанс адсорбированных слоев как метод диагностики энергетической неоднородности поверхностей // Автореф. дисс. … д-ра. физ.-мат. наук. – М., 1988.
Белявский С. А., Белявский А. Д., Русская И. В. Переливание крови, компонентов крови и кровозаменителей. – Минводы, 1996.
Бенда К., Цыб А. Ф., Баржинка Л. и др. Лимфедема
конечностей. – Прага: Авиценум, 1987.
Бородин Ю. И. // Матер. I Сибирского съезда лимфологов с международным участием. – Новосибирск, 2006. – С. 50–52.
Выренков Ю. Е. Лимфатическая система человека в
норме и патологии. – М., 1967.
Выренков Ю. Е., Борисов А. В. // Вестник лимфологии. – 2006. – № 2. – С. 20–25.
Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. – Л.,1952.
Куприянов В. В., Бородин Ю. И., Караганов Я. Л.,
Выренков Ю. Е. Микролимфология. – М., 1983.
Лобов Г. И., Борисова Р. П., Петунов С. Г. // Матер.
I Сибирского съезда лимфологов с международным участием. – Новосибирск, 2006. – С. 187–188.
Матвеев В. В. Революция в физиологии клетки? //
Химия и жизнь 1994. – № 8. – С. 42–47.
Месарович М., Мако Д., Такахара И. Теория иерархических многоуровневых систем. – М., 1973.
Насонов Д. Н., Александров В. Я. Реакция живого
вещества на внешние воздействия (денатурационная теория повреждения и раздражения) – М.-Л.,
1940.
Пригожин И. От существующего к возникшему:
время и сложность в физических науках. –
М.,2002.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой. – М., 2003.
16. Цыб А. Ф., Зедгенидзе Г. А. Клиническая лимфография. – М., 1977.
17. Цыб А. Ф., Зайчик В. Е. Ядерно-физические методы
элементного анализа в биологии и медицине. –
Обнинск, 1980. – С. 6–169.
18. Цыб А. Ф., Дергачев А. И., Вапняр В. В. // Хирургия. – 1984. – № 10. – С. 104–107.
19. Шурлыгина А. В. // Вестн. АМН СССР. – 1991. –
№ 12. – С. 45–50.
20. Abdulla M. // Z. gesamt. Hyg. – 1984. – Bd. 30, № 4.
– S. 196–198.
21. Beall P. T., Narayana P. A., Amtey S. R. et al. // Proc.
Second Ann. Meet. Soc. Magn. Res. Med. – San
Francisco, 1983. – Р. 30–31.
22. Engeset A., Sokolowski J., Olszewski W. L. //
Lymphology. – 1977. – Vol. 10. – P. 198–203.
23. Fordham S., Tyson J. T. // J. Chem. Soc. – 1937. –
P. 483.
24. Ling G. N. A physical theory of the living state: the association-induction hypothesis. Waltham Massachusthes:
Blaisdell, 1962.
25. Ling G. N. Life at the Cell and Below-Cell Level // The
Hidden History of a Fundamental Revolution in
Biology. – Pacific Press, 2001.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.381-002:615.37 + 612.017.1
В
ОССТАНОВЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ЛИМФОГЕННЫХ
МЕТОДАХ ТЕРАПИИ ПЕРИТОНИТА
В. И. Вторенко, С. Ю. Городов, М. Ю. Богодаров
Городская клиническая больница № 52, Москва
Приведены результаты лечения 67 пациентов с перитонитами при различной степени выраженности интоксикации, оцениваемой по шкале APACHE-II. У 38 пациентов в схеме лечения
перитонита применяли эндолимфатические воздействия, включающие, в зависимости от
тяжести перитонита, введение антибиотиков, гепарина, ингибиторов протеаз, иммуномодуляторов, открытого и закрытого лаважа лимфатической системы. Прослежена динамика
восстановления общего числа тимусзависимых и бурсозависимых популяций лимфоцитов, показателя иммунорегуляторного индекса, уровней иммуноглобулинов класса А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов. Выявлено, что эффективность лимфогенных вмешательств
более выраженна при абдоминальном сепсисе и септическом шоке.
Results of treatment 67 patients with different degree of intoxication due to peritonitis are presented.
Weight of intoxication was estimated using APACHE-II scale. 38 of these patients were managed with
endolymphatic targeted actions. These included antibiotics, heparin, protease inhibitors, immune
modulators, as well as opened and closed ablution of lymphatic system. Mode of influence was defined
according to severity of peritonitis. The dynamic of total number of T- and B- lymphocytes recovery,
levels of IgA, IgM, IgG, concentrations of circulating immune complexes, and immune regulatory index
was monitored. It is found that endolymphatic targeted actions is more efficient in patients with abdominal sepsis and septic shock.
K e y w o r d s: peritonitis, degree of intoxication, endolymphatic targeted actions, cellular and humoral
immune factors.
Иммунная реактивность организма до начала гнойно-воспалительного процесса во
многом определяет его возникновение, течение и исход. В то же время состояние иммунной системы в процессе развития гнойно-
воспалительных заболеваний угнетается эндогенной интоксикацией, нейроэндокринными
нарушениями, воздействием выделяемых
патогенными микроорганизмами токсинов
и др. [8, 9, 12, 14]. Таким образом, любой
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а: перитонит, выраженность интоксикации, лимфогенные воздействия,
клеточные и гуморальные факторы иммунитета.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
воспалительный процесс, а тем более перитонит, сопровождается вторичным иммунодефицитом [1]. Введение лекарственных препаратов в лимфатическую систему при лечении
перитонитов неизбежно оказывает влияние
на функцию лимфатических узлов, являющихся эффекторными органами иммунной
защиты. В зависимости от особенностей течения перитонита объем лимфогенных воздействий варьирует в достаточно широких пределах (3, 4, 6, 11), что требует дополнительных
исследований.
Целью настоящего исследования являлось
определение динамики восстановления показателей специфической иммунной защиты
в зависимости от степени выраженности интоксикации.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Материал и методы
18
В данной работе проведен анализ истории
болезни 67 пациентов, страдающих перитонитом, в возрасте 25–40 лет, не имеющих
в анамнезе вероятных иммунодефицитных
состояний. Все пациенты были разделены на
две группы. Первую (основную) группу составили больные, у которых при оказании врачебной помощи использованы лимфогенные
методы (38 человек). Вторую (сравниваемую)
группу составили пациенты, лечившиеся
в клинике традиционными методами (29 человек).
В каждой группе выделили четыре степени
выраженности интоксикации, которая оценивалась по шкале APACHE-II [5, 13, 15]. При
легкой степени, соответствующей 0–7 баллам, у больных имелись умеренно выраженные признаки токсикоза, дегидратации.
Интоксикация, оцениваемая 8–11 баллами
(абдоминальный сепсис), характеризовалась
признаками полиорганной дисфункции. При
выраженности интоксикации в 12–18 баллов
(тяжелый абдоминальный сепсис) у пациентов имелись явления компенсированной
полиорганной недостаточности (ПОН). Выраженность интоксикации в 18 баллов и более
сопровождалась септическим шоком и декомпенсированной полиорганной недостаточностью.
Различия в объеме лечебных мероприятий
в основной и сравниваемой группах состояло
лишь в том, что в первой группе ряд лечебных
мероприятий осуществляли через лимфатическую систему путем антеградного эндолимфатического введения лекарственных
препаратов по общепринятой методике [7].
При поступлении больных с интоксикацей
легкой степени выраженности предоперационная подготовка была минимальной и сводилась к уточнению диагноза. До операции
пациентам основной группы катетеризировали периферический лимфатический сосуд
и через катетер вводили наркотический анальгетик (промедол 100 мг), атропин сульфат
(10 мг) в объеме 3–5 мл. Затем с целью профилактики внутрисосудистого свертывания
лимфы эндолимфатически вводили 2500 ед
гепарина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и сразу же суточную дозу антибиотика широкого спектра действия. Введение антибиотика иногда осуществляли на
операционном столе. В качестве антибиотиков первой очереди при локализации перитонита в верхних отделах желудочно-кишечного тракта применяли гентамицин или клафоран. При локализации процесса в дистальных
отделах кишечника к эндолимфатическому
введению антибиотика добавляли внутривенное введение 500 мг метрагила, эффективного
против анаэробов, до операции и в послеоперационном периоде, ежедневно, до 3-х суток.
В послеоперационном периоде продолжали эндолимфатическое введение антибиотиков, а через 48 ч после операции при явлениях пареза кишечника вводили 0,05% раствор
прозерина в объеме 1 мл. На 2–3-и сутки для
стимуляции лимфообращения и уменьшения
воспалительного отека эндолимфатически
вводили тиреолобелин в дозе 500 мкг 1 раз
в сутки 2–3 дня. При явлениях нейтропении,
лимфопении, наличии хронических воспалительных заболеваний на 3-и сутки от начала
лечения назначали пятидневный курс иммунокорригирующей терапии. Он состоял из
ежедневного одноразового эндолимфатического введения 100 мкг т-активина в 2–3 мл
физиологического раствора.
Показанием для отмены антибиотиков
в обеих группах служили: нормализация температуры тела, восстановление функции желудочно-кишечного тракта и количества лейкоцитов в периферической крови, отсутствие
послеоперационных осложнений.
Пациентам, поступающим в стационар
с явлениями абдоминального сепсиса объем
эндолимфатически вводимых препаратов
увеличивали. Эндолимфатическую инфузию
начинали с введения гепарина в дозе 2500 ед
с последующей инъекцией антибиотика.
Через 1–2 ч после антибиотика эндолимфатически вводили антипротеолитические ферменты (гордокс 100 000 ед или контрикал
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Состояние клеточных факторов иммунитета в процессе лечения больных основной группы
Выраженность
интоксикации Сутки
в баллах
лечепо системе
ния
APACHE
Число
больных
Лимфоциты,
n×109/л
Т общие,
%
Th,%
Ts,%
В общие,
%
ИРИ, ед
0–7
1
3
5
7
15
15
15
15
2,0±0,17
2,3±0,12
2,6±0,14
3,2±0,21
40,1±2,39
42,7±2,41
48,4±2,59
51,2±2,09
43,2±2,65
41,4±2,62
42,1±1,94
42,4±1,96
14,1±1,57
16,5±0,96
16,8±0,98
17,0±0,84
7,8±0,66
8,0±0,57
8,4±0,55
7,5±0,51
3,0±0,37
2,5±0,12
2,5±0,14
2,5±0,13
8–11
1
3
5
7
12
12
12
12
1,8±0,14
2,0±0,11
2,4±0,17
3,0±0,18*
37,4±2,56
39,0±2,01
38,6±1,92
44,2±2,01
32,8±1,14
18,2±1,64
36,4±1,07
19,0±1,13
41,6±1,15* 16,3±0,96
42,5±1,07
16,8±1,47
7,2±0,81 1,8±0,09
6,8±0,54
1,9±0,10
7,0±0,47 2,5±0,12*
7,4±0,52* 2,5±0,14
12–18
1
3
5
7
9
8
8
8
8
8
1,5±0,09
1,4±0,16
1,6±0,08
2,4±0,07
2,8±0,19*
30,1±2,29
35,4±2,23
37,8±1,59
41,5±1,94
45,1±2,07
25,4±0,86
30,1±0,94
34,4±1,07
36,6±1,15
37,0±1,14
18,0±2,01
18,5±1,53
17,9±1,05
14,3±0,89*
16,0±0,73
7,3±0,58
6,9±0,46
7,2±0,57
7,5±0,48
7,4±0,55
1,4±0,32
1,6±0,23
1,9±0,14
2,5±0,17
2,3±0,14
18 и более
1
3
5
7
9
3
3
3
3
3
1,1±0,18
1,4±0,17
1,7±0,24
2,0±0,18*
2,1±0,14*
21,4±2,13*
26,1±2,09*
25,7±1,34
13,8±1,16
16,3±2,05
22,5±0,75
23,8±0,97
21,5±1,04
21,2±1,03
22,7±1,05
14,0±1,89
16,1±0,75
16,5±1,92
10,5±1,04
11,3±1,25
6,2±0,64
6,3±0,58
6,8±0,61
7,2±0,66
7,4±0,81
1,6±0,25
1,5±0,19
1,3±0,11
2,0±0,14
2,0±0,16
* Различия статистически достоверны (р<0,05).
П р и м е ч а н и е. Т – тимусзависимые лимфоциты, Th – Т-хелперы, Ts – Т-супрессоры, В – бурсозависимые
лимфоциты.
Та б л и ц а 2
Состояние клеточных факторов иммунитета в процессе лечения больных группы сравнения
Число
больных
Лимфоциты,
n×109/л
Т общие,
%
Th,%
Ts,%
В общие,
%
0–7
1
3
5
7
12
12
12
12
1,8±0,12
2,4±0,19
2,5±0,13
3,0±0,27
38,2±2,25
44,1±2,31
47,3±2,41
49,4±2,15
47,2±3,26
39,1±2,59
39,6±2,84
39,1±2,66
12,3±0,83
16,4±0,96
15,8±0,78
15,7±1,31
7,5±0,72
8,1±0,84
8,0±0,72
7,9±0,61
3,8±0,18
2,4±0,16
2,5±0,14
2,5±0,17
8–11
1
3
5
7
9
9
9
9
1,7±0,14
2,1±0,12
2,3±0,13
2,5±0,16
35,9±2,64
38,4±2,18
38,9±1,37
40,7±2,17
33,2±2,68
35,8±2,09
37,2±1,56
39,8±1,65
18,7±0,93
19,1±1,34
17,4±1,50
16,1±1,17
6,4±0,43
6,9±0,66
6,1±0,41
6,0±0,31
1,8±0,14
1,9±0,17
2,1±0,15
2,5±0,18
12–18
1
3
5
7
9
5
5
5
5
5
1,4±0,18
1,2±0,13
1,6±0,12
2,1±0,19
2,2±0,16
33,1±2,80
36,0±2,14
38,3±1,57
40,7±2,14
41,5±2,36
26,1±2,24
29,3±1,88
31,4±2,62
34,7±2,28
35,4±2,19
18,2±1,23
17,9±1,06
17,0±1,15
16,3±0,68
17,1±1,09
7,8±0,82
7,3±0,56
7,0±0,71
7,4±0,32
7,1±0,35
1,4±0,14
1,6±0,15
1,8±0,16
2,1±0,18
2,0±0,17
18 и более
1
3
5
7
9
3
3
3
3
3
1,2±0,17
1,7±0,15
1,4±0,12
1,5±0,13
1,6±0,14
29,7±2,86
32,1±2,34
24,1±1,94
11,2±1,19
12,4±1,60
23,9±1,51
23,11±0,45
22,5±1,31
21,4±2,18
21,9±1,18
14,8±1,35
15,6±1,65
14,3±1,32
11,7±0,94
12,5±0,97
5,9±0,53
6,4±0,60
6,1±0,52
6,2±0,64
6,3±0,56
1,6±0,16
1,5±0,15
1,6±0,12
1,8±0,18
1,7±0,15
ИРИ, ед
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Выраженность
интоксикации Сутки
в баллах
лечепо системе
ния
APACHE
19
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
20 000 ед в 4 мл физиологического раствора).
Как регистрировалось нами и отмечено в работах других авторов, после первых эндолимфатических инъекций повышалась температура тела, а иногда появлялись признаки
психотических нарушений, что связано со
стимуляцией дренажа из патологического
очага токсических метаболитов и эндотоксинов погибающих микроорганизмов и их поступлением в кровеносную систему [2]. Поэтому после первой инъекции антибиотика
и антипротеолитиков закрытый лаваж лимфатической системы физиологическим раствором осуществляли через 8–10 ч. В последующие сутки капельные эндолимфатические
инфузии 100 мл физиологического раствора
на протяжении 6–8 ч назначали через 1–2 ч
после введения фермента. С целью стимуляции сокращений гладкой мускулатуры кишечника и лимфангионов после 3 суток лечения
эндолимфатически вводили раствор прозерина. На ликвидацию признаков эндогенной
интоксикации уходило в среднем 4–5 суток,
что явилось основанием для отмены закрытого лаважа, введения ингибиторов протеаз
и назначения иммуномодуляторов (т-активин
или тимоген по 100 мг в течение 5 дней).
При лечении перитонита с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса учитывали,
что компенсированная полиорганная недостаточность требует быстрой дезинтоксикационной терапии и ограничения поступления
токсических метаболитов в систему кровообращения. Последовательность эндолимфатически вводимых препаратов та же, что
и в предыдущем случае: гепарин, антибиотик,
ингибитор протеаз. Однако впоследствии,
через 1–2 ч после последней инъекции, эндолимфатически инфузировали в течение 8 ч
200 мл раствора гемодеза. Через 1–2 ч после
гемодеза эндолимфатически инфузировали
100 мл физиологического раствора с суточным количеством антибиотика другого
спектра действия.
При перитонитах с признаками септического шока (18–21 балл) для борьбы с декомпенсированной ПОН сразу после основной
операции производили дренирование грудного лимфатического протока. Первый литр
лимфы, которую получали в первые 10–12 ч,
удаляли. Антибиотик широкого спектра действия вводили в общепринятых дозах внутривенно или внутримышечно. Эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов начинали после введения 2500 ед гепарина.
Последующие порции лимфы, собранные ме-
тодом открытого лаважа лимфатической системы, подвергали лимфосорбции, ультрафиолетовому облучению на аппарате «Изольда»
с последующей внутривенной инфузией.
В связи с тем, что полученная экстракорпоральная лимфа или удалялась или вводилась
в кровь через определенное время, все лекарственные препараты назначались в виде внутривенных инъекций, несмотря на их эндолимфатическое введение.
Состояние специфической иммунной защиты оценивали по выявлению с использованием моноклональных антител Т-лимфоцитов
общих, Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических, В-лимфоцитов. Методом радиальной диффузии в агаре выявлены
иммуногобулины G, M, A и циркулирующие
иммунокомплексы (ЦИК) [10]. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли как частное от деления Т-хелперов и Т-супрессоров.
Результаты и обсуждение
Данные, приведенные в таблицах 1 и 2, свидетельствуют, что при интоксикации легкой
степени выраженности (0–7 баллов) различий
в показателях клеточных факторов иммунитета в сравниваемых группах нет, и к 7-м суткам
регистрируется их нормализация. При абдоминальном сепсисе (8–11 баллов) аналогичного состояния к 7-м суткам удавалось добиться только у пациентов основной группы,
тогда как у пациентов группы сравнения общее число лимфоцитов и их хелперной и бурсозависимой популяции оставалось статистически значимо ниже (р<0,05). При поступлении пациентов с явлениями тяжелого сепсиса
и септического шока регистрируется достоверное снижение общего числа лимфоцитов
и относительного уровня Т-клеток по сравнению с более легкими степенями интоксикации. Одновременно имеет место перераспределение между Т-хелперными и Т-супрессорными популяциями лимфоцитов в сторону
уменьшения первых и увеличения вторых, что
обусловливает уменьшение показателя иммунорегуляторного индекса. У пациентов группы сравнения при явлениях тяжелого абдоминального сепсиса восстановление этих показателей регистрируется только к 9-м суткам
наблюдения, тогда как в основной группе это
происходит на двое суток ранее.
Содержание бурсозависимых лимфоцитов
(В-лимфоциты) при всех сроках обследования
не имело существенных различий между сравниваемыми группами. Однако концентрация
0–7
8–11
12–18
18 и более
Сравнения
12
12
9
5
3
15
12
8
3
Число
пациентов
0–7
8–11
12–18
18 и более
Сравнения
12
12
9
5
3
15
12
8
3
Число
пациентов
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
* различия между группами достоверны (р< 0,05).
Доноры
0–7
8–11
12–18
18 и более
Степень
выраженности
интоксикации
по APACHE
в баллах
Основная
Группа
13,7±1,25
10,6±1,00
9,0±0,25
7,0±0,54
12,6±0,94
10,5±1,18
8,9±0,76
6,8±0,56
1-е
5-е
11,9±1,00
11,2±0,94
10,9±0,79
6,4±0,57
12,4±0,74
12,4±0,82
11,6±0,84
11,5±0,84*
12,8±1,31
11,0±0,93
9,9±0,71
10,5±0,83
6,5±0,32
12,5±0,88
11,4±0,90
9,9±0,64
7,2±0,46
3-е
7-е
12,3±0,96
11,9±0,86
11,2±0,77
9,3±0,79
12,5±0,77
12,5±0,94
12,4±0,81
12,1±0,77*
Сутки обследования
Иммуноглобулин G, г/л
2,0±0,12
1,3±0,15
1,2±0,49
0,9±0,75
2,1±0,18
1,3±0,12
1,3±0,12
0,8±0,08
1-е
1,7±0,16
1,0±0,08
1,2±0,15
0,8±0,58
1,6±0,13
1,3±0,13
1,3±0,13
0,9±0,06
3-е
2,4±0,15
3,0±0,32
3,2±0,26
3,6±0,11
2,5±0,18
3,1±0,24
3,1±0,24
4,0±0,18
1-е
5-е
2,1±0,20
2,0±0,12
2,6±0,15
3,4±0,18
2,2±0,14
2,2±0,17
2,2±0,17
2,8±0,15*
2,2±0,18
2,3±0,18
3,1±0,24
3,3±0,26
3,5±0,12
2,1±0,16
2,8±0,15
2,8±0,15
4,2±0,24
3-е
Сутки обследования
7-е
1-е
2,0±0,11
2,1±0,15
2±0,10
3,3±0,13
480±31,2
506±33,6
620±48,5
915±49,4
2,1±0,17
500±47,2
2,3±0,16
615±56,4
2,3±0,16
615±56,4
2,7±0,18* 1005±93,0
Иммуноглобулин А, г/л
1,5±0,16
1,4±0,11
1,6±0,12
0,9±0,18
513±47,2
580±46,0
620±46,5
1620±86,5
512±48,3
500±46,4
610±46,5
670±44,5
1510±47,1
520±41,6
510±43,1
510±43,1
968±71,3*
5-е
500±44,6
510±43,6
600±44,5
1510±67,2
500±30,9
520±41,6
520±41,6
670±62,6*
7-е
Та б л и ц а 4
Сутки обследования
490±31,2
621±54,1
621±54,1
1420±97,0
3-е
7-е
1,4±0,10
1,5±0,11
1,5±0,11
1,5±0,10*
Иммуноглобулин ЦИК, ед.
1,6±0,12
1,5±0,12
1,1±0,06
1,5±0,14
0,9±0,23
1,4±0,11
1,5±0,12
1,5±0,12
1,3±0,09*
5-е
Сутки обследования
Иммуноглобулин M, г/л
Динамика содержания иммуноглобулинов A и ЦИК в сравниваемых группах у больных
при различных степенях выраженности интоксикации
* различия между группами достоверны (р< 0,05).
Доноры
0–7
8–11
12–18
18 и более
Основная
Группа
Степень
выраженности
интоксикации
по APACHE
в баллах
Динамика содержания G и M иммуноглобулинов в сравниваемых группах у больных
при различных степенях выраженности интоксикации
Та б л и ц а 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
в крови продуктов жизнедеятельности конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов – плазмоцитов зависела как от степени
выраженности интоксикации в первые сутки
обследования, так и от проводимой терапии
впоследствии (табл. 3, 4).
В 1-е сутки обследования содержание иммуноглобулинов класса G и М при интоксикации легкой степени незначительно превышает нормальные значения (р>0,05). При
уровне интоксикации в 8–11 баллов концентрация этих иммуноглобулинов имеет тенденцию к снижению. При тяжелом сепсисе и септическом шоке концентрация иммуноглобулинов класса G и М статистически достоверно
(р<0,05) ниже нормальных величин. В процессе тривиальной терапии нормализация показателей иммуноглобулинов класса G и М
при сепсисе и тяжелом сепсисе регистрируется к 7-м суткам, а при введении в комплекс терапевтических мероприятий лимфогенных
методов терапии – к 5-м суткам. При септическом шоке в основной группе удалось добиться нормализации уровня Ig G и М через 7 суток, в группе сравнения к этому сроку показатели оставались существенно ниже (p<0,05).
Определение иммуноглобулинов класса А
показало, что их концентрации в крови увеличиваются значительнее с усилением выраженности интоксикации (см. табл. 4). Лимфогенные воздействия приводят к нормализации уровня IgA к 5-м суткам при явлениях
сепсиса и к 7-м суткам при септическом шоке. В группе сравнения этого удается достигнуть на двое суток позднее.
Показатель циркулирующих иммунных
комплексов в основной и сравниваемой группах во все сроки обследования при степенях
интоксикации от 0 до 18 баллов не имеет статистически значимых различий. Хотя в основной группе при явлениях тяжелого абдоминального сепсиса уровень ЦИК нормализуется к 5-м суткам, а в группе сравнения
даже к 7-м суткам этот показатель далек от
нормальных величин.
При септическом шоке ЦИК статистически значимо превышает контрольные цифры.
Концентрация ЦИК в основной группе на
5-е сутки составляет 968±71,3 ед, тогда как
в группе сравнения в эти же сроки она равна
1620±86,5 ед. Преимуществом лимфогенной
терапии является быстрое снижение ЦИК
после открытого лаважа лимфатической системы, однако при этом отмечается снижение
уровня иммуноглобулинов, восстановление
которых в основной группе впоследствии про-
исходит быстрее. Позитивным эффектом более быстрого снижения содержания ЦИК при
лимфогенных воздействиях является их участие в образовании комплексов на базальных
мембранах капилляров, что затрудняет массоперенос в микроциркуляторном русле, как
в патологическом очаге, так и в отдельных локусах [8]. В комплексе со стимуляцией дренажа из интерстиция коллоидных субстанций
при лаваже лимфатической системы [3]. Это
является одним из важных моментов оптимизации окислительно-восстановительных процессов со сниженным образованием окислительных радикалов в клетках организма.
Таким образом, применение эндолимфатических методов воздействия на патологический процесс при перитонитах с интоксикацией различной степени выраженности ускоряет
динамику восстановления специфической иммунной системы. При этом эффективность
эндолимфатической терапии более выраженна
при тяжелых степенях интоксикации.
Выводы
1. Лимфогенные методы воздействия ускоряют лимфопоэз, сниженный при интоксикации тяжелых степеней выраженности
и ускоряют сроки нормализации соотношения между Т-хелперными и Т-супрессорными популяциями лимфоцитов.
2. Применение лимфогенных методов
в комплексном лечении перитонита способствует быстрейшей нормализации уровня иммуноглобулинов G, M, A и циркулирующих
иммунных комплексов.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Брискин Б. С., Хачатрян Н. Н., Савченко З. И. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. – 2002. – № 4. – С. 69–75.
Буянов В. М., Алексеев А. А. Лимфология эндотоксикоза. – М. : Медицина, 1990.
Вторенко В. И. Клинико-экспериментальное обоснование применения лимфогенных методов в комплексном лечении перитонита: Дис. … д-ра мед.
наук. – М., 2002.
Выренков Ю. Е., Шевхужев З. А., Юсупов И. А. и др.
Применение лимфологических методов в хирургии
и интенсивной терапии: Уч.-метод. пособие. –
Краснодар, 2007.
Гельфанд Б. Р., Галогорский В. А., Бурневич С. З. и др.
О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных // Антибиотики и химиотер. – 1999. – Т. 44. № 7. – С. 3–6.
Зубарев П. Н., Синенченко Г. И, Курыгин А. А. Эндолимфатическая и лимфотропная лекарственная
терапия в абдоминальной хирургии. – СПб.,
2005. – 223 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. и др.
Эндолимфатическая антибиотикотерапия. – М. :
Медицина, 1984. – 240 с.
8. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология /
Пер. с англ. – М. : Мир, 2000. – 592 с.
9. Сильманович Н. Н. Хирургические методы иммунореанимации: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М.,
2000.
10. Федосеева В. Н., Порядин Г. В., Ковальчук Л. В. и др.
Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях. –
М. : Промедэк, 1993. – 320 с.
11. Ярема И. В. Вторичный аутоиммунный синдром
и иммуномодулирующая лимфотропная терапия
7.
12.
13.
14.
15.
при остром панкреатите // Арх. патологии. –
2002. – Т. 64, № 2. – С. 51–56.
Ярема И. В., Колобов С. В., Шевченко В. П. Аутоиммунный панкреатит. – М.: Промтэкс, 2003.
Bohnen J. M., Mastard R. A., Oxhoim S. E. et al. //
Arch. Surg. – 1988. – Vol. 123, № 2. – P. 225–229.
Cavaillon J. M., Annane D. Compartmentalization of the
inflammatory response in sepsis and SIR // S. J. Endotoxin Res. – 2006. – Vol. 12, № 3. – P. 151–170.
RobledoF. A., Luque-de-Leon E., Suarez R. et al. Open
versus closed management of the abdomen in the surgical treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial // Surg. Infect. (Larchmt). – 2007. –
№ 1. – P. 68–72.
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.34-089.843:615.37:616.42
М
ЕСТНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ
ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
С. В. Колобов, В. П. Шевченко, Г. О. Зайратьянц, В. В. Шпаченко,
Н. Г. Степанянц, С. В. Поддубный, Е. В. Сизоненко
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. – проф. С. В. Колобов)
Московского государственного медико-стоматологического университета
На основании анатомических исследований толстой кишки обосновано проведение местной
лимфотропной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных
анастомозов. Выявлен параллелизм и общие закономерности процесса заживления линии толстокишечного анастомоза и воспалительной реакции в области наложенного толстокишечного анастомоза и колостом. На фоне проводимой местной лимфотропной иммунотерапии
в области толстокишечного анастомоза наблюдается уменьшение реактивного воспаления,
наступает раннее развитие рубцовой ткани с полной регенерацией слизистой оболочки толстой кишки в области линии швов.
Based on results of anotomical researches of large intestine the holding of regional immunotherapy for the
prevention of dehiscence (расхождение) of colonic anastomosis is substantiated. Disturbances of regional immunity develop at the patients with oncologic pathology of large intestine and, as a result, lead to
occurrence of dehiscence of colonic anastomosis. Parallelism and common regularities of the regenerative
process of colonic anastomosis’s line and inflammatory process in the area of colonic anastomosis and
colostoma are revealed. Against a background of holding lymphotropic therapy in the area of colonic
anastomosis a decrease of reactive inflamation is observed, early development of healing (scar) tissue with
the complete regeneration of mucous membrane of large intestine in the area of suture begins.
K e y w o r d s: lymphotropic immunotherapy, colonic anastomosis, incompetence of anastomosis.
Несостоятельность швов межкишечного
анастомоза при операциях на толстой кишке
и в наши дни остается типичным осложнением [3, 5, 8, 9].
Как показали ранее проведенные научные
исследования, особенно успешным оказалось
применение иммуномодулирующей регионарной терапии в комплексном лечении при
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а: лимфотропная иммунотерапия, толстокишечные анастомозы, несостоятельность анастомоза.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
аппендикулярном инфильтрате, панкреатите,
холецистите, перитоните и других заболеваниях [6, 7, 11, 12]. Структурно-функциональными компонентами местных (регионарных)
систем иммунитета являются местные тканевые клеточные кооперации, локальные сети
лимфатических сосудов и регионарные лимфатические узлы. Для многих органов особенности этих компонентов исследованы
детально [6]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки, обусловленные
развитием несостоятельности толстокишечного анастомоза за счет нарушений местного
иммунного статуса, явились основанием
для выполнения углубленных исследований,
направленных на профилактику несостоятельности толстокишечных анастомозов,
с использованием методики местной лимфотропной иммунопрофилактики тактивином.
Цель исследования – улучшить результаты
хирургического лечения больных с толстокишечными анастомозами за счет применения
местной лимфотропной иммунопрофилатики
несостоятельности анастомоза.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Материал и методы
24
Оценка местного (регионарного) иммунитета в области толстокишечных анастомозов
и колостом базировалась на анатомо-морфологических исследованиях:
1. Морфологический контроль-1: исследовалась область толстокишечных анастомозов у 10 больных, умерших от инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии
и инсульта в сроки от 1 до 30 суток после операции. Морфологически оценены участки
кишки на расстоянии 0,5–1,5 см от анастомоза и участки ткани из области анастомозов
(аутопсийный и операционный материал).
2. Морфологический контроль-2: исследовалась область колостом у больных, оперированных по поводу опухоли ободочной кишки, заворота сигмовидной кишки.
Материал для морфологического исследования включал область анастомоза и регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы
(операционный и аутопсийный материал).
Образцы тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине; непрямым иммунопероксидазным методом с помощью моноклональных антител (Novocastra, Англия) по
общепринятой методике выявляли Т-лимфоциты-хелперы (CD4+), Т-лимфоциты-супрессоры/киллеры (CD8+), пролифератив-
ную активность колоноцитов, лимфоцитов
и клеток стромы (экспрессию ядрами клеток
антигена Ki-67) и фибронектин.
3. Морфологический контроль-3: серия
анатомических исследований по оценке лимфотропного распространения раствора (иммуномодулятора) в интрамезентериальном пространстве на материале ранних патологоанатомических вскрытий через 4–6 часов после
констатации смерти (10 мужчин и женщин
зрелого возраста, скоропостижно умерших от
травм, несовместимых с жизнью, в анамнезе
которых не было операций на толстой кишке
и органах брюшной полости). На трупах устанавливали микроирригатор или катетер (внутренний диаметр 1,1 мм) в толщу брыжейки
и фиксировали кетгутом. Капельно вводили
5% бриллиантовый зеленый (40 мл) со скоростью 14–16 капель/мин в течение 30 мин; уровень вводимого раствора находился на высоте
100 см от горизонтального уровня секционного
стола. Анатомические исследования подтвердили распространение 5% бриллиантового
зеленого в интрамезентериальном пространстве до мышечной оболочки толстой кишки.
Микроскопически (в группе морфологического контроля-3) определены функционирующие капилляры в интрамезентериальном
пространстве толстой кишки, пристеночные
функционирующие (прокрашенные) капилляры выявлены с помощью обычной туши,
которая остается в стенке капилляров в процессе подготовки препарата для микроскопии
(условия проведения исследования были такими же, как при использовании красителя
5% бриллиантового зеленого). Статистическая обработка материала осуществлялась
с помощью методов вариационной статистики. Результаты обрабатывали с помощью
стандартных методов биостатистики, с использованием программы «Statgraphix» (версия «Stadia»), иммунологические и морфологические исследования обрабатывали с помощью программы «Statsoft Inc.99», USA.
Результаты и обсуждение
В основу работы положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 134 больных, оперированных на
толстой кишке, находившихся на лечении
в 2000–2006 гг. в ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова г. Москвы. В зависимости от проводимого лечения выделены следующие клинические группы больных. Клиническая группа
1 – группа сравнения, ее составили 102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(76,12%) больных с патологией толстой кишки, у которых созданы толстокишечные анастомозы и проведено традиционное комплексное лечение. Клиническая группа 2 – основная клиническая группа, в нее включены 32
(23,88%) оперированных больных с патологией толстой кишки, которым в плане комплексного лечения с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов про-
водилась местная лимфотропная иммунотерапия. Обследование больных в клинических
группах проводилось с учетом Московских городских стандартов. Больные обеих клинических групп были репрезентативны – по возрасту, полу, длительности заболевания, сопутствующей патологии, морфологической структуре
опухолей, локализации и стадийности онкологического процесса (табл. 1–4).
Та б л и ц а 1
Распределение больных в клинических группах по возрасту
Возраст,
годы
1-я группа
2-я группа
Всего
мужчины
женщины
мужчины
женщины
41–50
51–60
61–70
71–80
2 (1,49%)
19 (14,18%)
16 (11,94%)
7 (5,22%)
3 (2,24%)
21 (15,67%)
23 (17,16%)
11 (8,21%)
2 (1,49%)
6 (4,48%)
6 (4,48%)
1 (0,74%)
1 (0,74%)
8 (5,97%)
6 (4,48%)
2 (1,49%)
8 (5,97%)
54 (40,30%)
51 (38,06%)
21 (15,67%)
Итого…
44
58
15
17
134 (100%)
Та б л и ц а 2
Нозологические формы патологии в клинических группах
Диагноз
1-я группа
2-я группа
Всего
Рак толстой кишки
Заворот сигмовидной кишки
Разрыв брыжейки толстой кишки
97 (95,10%)
3 (2,94%)
2 (2,00%) *
28 (87,50%)
2 (6,25%)
2 (6,25%) *
125 (93,3%)
5 (3,7%)
4 (3,0%)
Итого…
102 (100%)
32 (100%)
134 (100%)
*Закрытая травма живота с разрывом брыжейки правой половины ободочной (1-я группа – 1/2-я группа – 1) и поперечноободочной кишки (1-я группа – 1/2-я группа – 1).
Та б л и ц а 3
Локализация опухоли
1-я группа
2-я группа
Всего
Слепая кишка
Восходящая ободочная кишка
Печеночный изгиб ободочной кишки
Поперечно-ободочная кишка
Селезеночный изгиб ободочной кишки
Нисходящая ободочная кишка
Сигмовидная кишка
21 (21,65%)
12 (12,37%)
7 (7,21%)
11 (11,34%)
9 (9,28%)
10 (10,31%)
27 (27,84%)
6 (21,43%)
4 (14,30%)
2 (7,14%)
3 (10,71%)
3 (10,71%)
3 (10,71%)
7 (25,00%)
27 (21,6%)
16 (12,8%)
9 (7,2%)
14 (11,2%)
12 (9,6%)
13 (10,4%)
34 (27,2%)
Итого…
97
28
125
Та б л и ц а 4
Морфологическая характеристика опухолей
Морфологическая характеристика опухоли
Аденокарцинома
высокодифференцированная
умереннодифференцированная
низкодифференцированная
Слизистый (коллоидный) рак
Итого…
1-я группа
2-я группа
Всего
73 (75,26%)
7 (7,22%)
9 (9,28%)
8 (8,25%)
13 (46,43%)
9 (32,15%)
3 (10,71%)
3 (10,71%)
86 (68,80%)
16 (12,80%)
12 (9,60%)
11 (8,80%)
97 (100%)
28 (100%)
125 (100%)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Локализация опухоли в толстой кишке в клинических группах
25
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Выбор оперативного лечения и его объем
зависел от локализации патологического процесса в толстой кишке, клинической классификации и стадийности процесса, осуществлялся с учетом рекомендаций Г. И. Воробьева
(1994 г.), В. Д. Федорова (1994 г.), М. И. Давыдова (2004 г.).
Местная лимфотропная иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечных
анастомозов осуществлялась после наложения толстокишечного анастомоза: катетер
(Cavafix®, «Braun», Германия) или микроирригатор по проводнику устанавливали на
2,0–3,0 см в толщу брыжейки толстой кишки, далее катетер выводился через отдельную
контрапертуру (ориентир – латеральный
край прямой мышцы живота и подреберье,
передняя подмышечная линия) и фиксировался шелком на коже и кетгутом – в брыжейке толстой кишки. Вводили 300 мкг тактивина в 40 мл 0,5% новокаина интраоперационно, а также в 1–3, 5, 7 и 9-й дни после
операции.
Методы оценки местных иммунных нарушений у больных в клинических группах. 1. Оценены местные (регионарные) иммунные проявления у 5 умерших больных в области наложения толстокишечных анастомозов, где
проводилась местная иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов (морфологический контроль-4).
У умерших больных были тромбоэмболия легочной артерии (2) и острый инфаркт миокарда (среди 32 больных 2-й, основной, клинической группы анализ не проводился, так
как их смерть не была связана с несостоятельностью
толстокишечного
анастомоза).
В группу морфологического контроля-4 вошли также 2 умерших больных из 2-й клинической группы (основной), которые повторно были госпитализированы в ГКБ № 33
и смерть которых не была связана с несостоятельностью толстокишечного анастомоза.
Морфофункциональное исследование аутопсийного материала (морфологический
контроль-4) области анастомоза у больных
основной клинической группы (2 больных,
умерших от тромбоэмболии легочной артерии, и 1 больной, умерший от острого инфаркта миокарда) и морфофункциональное
сравнение слизистой толстой кишки, взятой
из области колостомы (морфологический
контроль-2) у больных основной клинической группы, показали идентичные результаты
морфологических изменений слизистой толстой кишки.
При морфофункциональном сравнении
аутопсийного материала области анастомоза
и морфофункциональном сравнении слизистой толстой кишки, взятой из области колостомы, были получены идентичные результаты
морфологических изменений слизистой толстой кишки, что и было использовано в процессе контролируемого (морфологического)
проспективного исследования в оценке эффективности местной лимфотропной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.
2. В процессе лечения в основной клинической группе у 10 больных проведено морфологическое исследование эндоскопических биоптатов из области толстокишечных
анастомозов (морфологический контроль-4),
полученных при колоноскопии на 14–30-е
сутки. Морфофункциональное исследование
аутопсийного материала из области анастомоза у 3 умерших больных (которым проводилась местная лимфотропная иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечного
анастомоза, а также морфофункциональное
сравнение слизистой толстой кишки, взятой
при колоноскопии, и слизистой, взятой из
области колостомы у больных основной клинической группы), подтвердило идентичность
результатов иммуноморфологических изменений слизистой толстой кишки. Выявлен
параллелизм и общие закономерности процесса заживления линии толстокишечного
анастомоза и воспалительной реакции в области наложенного толстокишечного анастомоза и колостомы. Это и было использовано
в процессе контролируемого (морфологического) проспективного исследования в оценке
местной лимфотропной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов. Дальнейшие морфологические исследования слизистой толстой кишки при
проведении местной лимфотропной иммунопрофилактики выполнялись у больных с колостомами (1–3, 5–14 и 28–30-е сутки после
операции), что обеспечило возможность
визуализации структурно-функциональных
изменений ткани толстой кишки и местной
(регионарной) системы иммунитета в ответ
на иммунотерапию.
Местная (регионарная) иммунная система
толстой кишки (рис. 1) представлена клеточными кооперациями ее стенки: мукоз-ассоциированными лимфоцитами Т-зависимых
(межфолликулярные лимфоидные скопления) и В-зависимых (лимфоидные фолликулы) зон подслизистого слоя, интраэпители-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
кишки на расстоянии 0,5–1,5 см от анастомоза и участки ее ткани из области анастомозов (аутопсийный материал). Материал для
морфологического исследования также
включал регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы (операционный и аутопсийный материал).
Для сравнения изучали местный (регионарный) иммунитет в области колостом (морфологический контроль-2) у 10 больных, оперированных по поводу опухоли ободочной
кишки, заворота сигмовидной кишки и отрыва брыжейки ободочной кишки (закрытая
травма живота).
При сравнении морфофункциональных
изменений, выявленных в аутопсийном материале в области анастомоза (морфологический контроль-1) и в операционном материале
в области колостомы (морфологический контроль-2), были получены идентичные результаты. Отмечались диффузная лейкоцитарная
в
Рис. 1. Структурно-функциональные компоненты системы местного иммунитета толстой кишки.
а – клеточные кооперации стенки кишки; б – лимфатические сети стенки кишки и брыжейки; в – регионарные (брыжеечные)
лимфатические узлы.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
альными лимфоцитами, клетками системы
мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитами,
моноцитами и макрофагами) и специализированными эпителиоцитами, участвующими
в представлении антигенов лимфоцитам
и метаболизме IgA. Важную роль играют
также эндотелиоциты капилляров и лаброциты. Другими ее важнейшими структурнофункциональными компонентами являются
лимфатические сети стенки кишки, ее брыжейки и регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы.
Морфологически оценен местный (регионарный) иммунитет в области толстокишечных анастомозов (морфологический контроль-1). С этой целью в динамике исследовалась область толстокишечных анастомозов
у 10 больных, умерших от острого инфаркта
миокарда, тромбоэмболии легочной артерии
и инсульта в сроки от 1 до 30 суток после операции. Морфологически изучены участки
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
(нейтрофильная) инфильтрация слизистой,
подслизистого, мышечного слоев и серозного
покрова стенки толстой кишки, микроциркуляторные нарушения, а в участках лейкоцитарной инфильтрации формировались микроабсцессы с очагами некроза в подслизистой
и слизистой оболочке.
Следовательно, в области наложенного толстокишечного анастомоза имеется субстрат
для развития несостоятельности анастомоза
из-за выраженного реактивного воспаления,
механического воздействия на линию швов
и позже – выраженного гиалиноза рубцовой
ткани в области толстокишечного анастомоза.
Нами проведена также серия анатомических исследований (доказательные топографоанатомические исследования) для оценки
количества функционирующих капилляров
в интрамезентериальном пространстве толстой кишки (в группе морфологического контроля-2).
1. С помощью планиметрической линейки
(Автандилов Г. Г., 1973, 2002) измеряли площадь заполненных капилляров (в натуральную величину, в мм2), с помощью специальной сетки с равноудаленными точками для
макроскопических исследований (%), а также
методом весовых соотношений (взвешивание
на аптечных весах (точность 0,05%) оценивали площадь заполненных капилляров брыжейки толстой кишки по отношению к площади брыжейки толстой кишки (табл. 5).
2. Микроскопически определены функционирующие капилляры в интрамезентериальном пространстве толстой кишки, пристеночные прокрашенные функционирующие
капилляры выявлены с помощью обычной
черной туши (рис. 2), которая сохраняется
в просвете и остается в стенке капилляров
в процессе подготовки препаратов для микроскопии с использованием замораживающего микротома (условия проведения исследования были идентичными, как при исполь-
зовании красителя 5% бриллиантовый зеленый). Количество прокрашенных (функционирующих) капилляров через 10 мин составило 28,50±3,39%, через 30 мин – 76,30±5,71%.
Тем самым подтверждена возможность использования интрамезентериального пространства толстой кишки для лимфотропного
(местного) введения иммуномодулятора.
При морфофункциональном сравнении
аутопсийного материала области анастомоза
у больных основной клинической группы
и морфофункциональном сравнении слизистой толстой кишки, взятой из области колостомы у больных основной клинической группы, были получены идентичные результаты
морфологических изменений слизистой
толстой кишки, что и было использовано
в процессе контролируемого (морфологического) проспективного исследования в оценке
эффективности местной лимфотропной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.
Сравнительный анализ изменений местной системы иммунитета в обеих группах
и иммуноморфологическое исследование выявили признаки активации иммунных реакций и процессов регенерации в основной
клинической группе по сравнению с группой
сравнения (рис. 3).
Кроме того, в основной клинической
группе реактивное воспаление в области анастомоза было менее выражено, а рост и созревание грануляционной ткани, восстановление слизистой оболочки были ускорены.
В результате этого у больных в основной клинической группе в стенке кишки раньше формировался полноценный рубец, причем со
значительно меньшим объемом разрастания
соединительной ткани, и кроме того, полностью регенерировала слизистая оболочка толстой кишки.
У больных основной клинической группы
как в области анастомоза, так и на значительном протяжении от него обнаруживались выраженные гиперплаТа б л и ц а 5
стические изменения мукоз-ассоОценка функционирующих капилляров
циированной лимфоидной ткани
(по Автандилову Г. Г., 2002)
толстой кишки и повышение проВремя, мин
лиферативной активности колоМетоды оценки
ноцитов, а также фибробластов
5
10
20
30
и гистиоцитов подслизистого
Планиметрическая
и мышечного слоев.
линейка
1
4,00±0,05
9,18±0,05 17,72±0,05
Гиперпластические изменения
Сетка
1
3,80±0,05
8,80±0,05 16,40±0,05
лимфоидной ткани характеризоВесовых
вались развитием в подслизистом
соотношений
1
4,60±0,05 10,30±0,05 19,90±0,05
слое кишки крупных лимфоидных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 2. Микроскопия нативных препаратов, функционирующие капилляры в интрамезентериальном пространстве толстой кишки, пристеночные прокрашенные функционирующие капилляры, выявленные с помощью обычной черной туши (черная тушь сохраняется и прокрашивает стенку капилляров – а, б, в). Неокрашенные препараты, увеличение 400.
ОСНОВНАЯ ГРУППА
а
ж
б
з
в
и
г
к
д
е
л
Рис. 3. Изменения системы
местного (регионарного) иммунитета толстой кишки после
наложения анастомоза (группа
сравнения).
м
а – уменьшенный в размерах лимфатический узел; б – опустошение
Т- и В-зависимых зон лимфоидной
ткани слизистой оболочки; в – атрофия и липоматоз брыжеечного лимфатического узла, г – низкая пролиферативная активность колоноцитов в криптах толстой кишки
(небольшое число клеток в дне
крипт с экспрессией Ki-67); д – низкая пролиферативная активность
лимфоидной ткани слизистой оболочки толстой кишки (небольшое
число лимфоцитов с экспрессией
Ki-67); е – умеренное число Т-хелперов (CD4+) лимфоидной ткани
слизистой оболочки толстой кишки;
ж – гиперплазированный брыжеечный лимфатический узел; з – гиперплазия Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани слизистой оболочки;
и – гиперплазия брыжеечного лимфатического узла; к – высокая пролиферативная активность колоноцитов в криптах толстой кишки
(большое число клеток в дне и средней трети крипт с экспрессией
Ki-67); л – высокая пролиферативная активность лимфоидной ткани
слизистой оболочки толстой кишки
(большое число лимфоцитов с экспрессией Ki-67); м – преобладание
Т-хелперов (CD4+) в лимфоидной
ткани слизистой оболочки толстой
кишки. б, в, з, и – окраска гематоксилином и эозином; г, е, к, л – иммунопероксидазный метод с антителами к Ki-67; е, м – иммунопероксидазный метод с антителами
к Т-хелперам (CD4+). Увеличение: б,
з, и, к, л – 200; в, г, д, е, м – 400.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
ГРУППА СРАВНЕНИЯ
29
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
фолликулов с активными светлыми центрами
и выраженной пролиферацией (подтвержденной экспрессией антигена Ki-67) лимфоцитов
как в В-, так и Т-зависимых зонах. Аналогичные изменения лимфоидных фолликулов
(В-зависимых зон), а также гиперплазия Т-зависимой зоны (паракортикальной) отмечались в брыжеечных лимфатических узлах.
Среди Т-лимфоцитов в стенке кишки и лимфатических узлах Т-хелперы в 2–4 раза преобладали над Т-супрессорами/киллерами.
В отличие от основной группы в группе сравнения лимфоидные фолликулы подслизистого
слоя и регионарных лимфатических узлов
были небольших размеров, опустошенные,
практически без светлых центров. Т-зависимые зоны также были опустошены. Пролиферативная активность лимфоцитов была невысокой, а соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры было равно 1 : 2–3.
Усиление пролиферативной активности колоноцитов в основной группе документировалось появлением клеток с Ki-67-положительными ядрами не только в дне и нижней трети
крипт, но и на всем их протяжении, вплоть
до верхней трети (феномен расширения зоны
пролиферации колоноцитов при активной регенерации слизистой оболочки). Также была
повышена пролиферативная активность фибробластов грануляционной ткани, что сопровождалось более ранним ее созреванием без
формирования грубых рубцовых изменений.
Аналогичные изменения происходили в лимфоидной ткани толстой кишки.
В группе сравнения в первые 3 суток лимфоидные фолликулы подслизистого слоя
и регионарных лимфатических узлов были
небольших размеров, практически без светлых центров. Т-зависимые зоны также были
слабо выражены. Пролиферативная активность лимфоцитов, так же, как и других клеток (колоноцитов, фибробластов), была
невысокой, а соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 1 : 2–3 (преобладали Т-супрессоры/киллеры). К 10–14-м
суткам нарастало опустошение регионарной
лимфоидной ткани, как в стенке кишки,
так и регионарных лимфатических узлах.
Лимфатические узлы были макроскопически
уменьшены (см. рис. 3, а), со слабовыраженными лимфоидными фолликулами с единичными светлыми центрами. Особенно сильно
было выражено опустошение Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани стенки кишки
(см. рис. 3, б). Усугублялся дефицит Т-хелпе-
ров, соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 1 : 4–6. Пролиферативная активность лимфоцитов и колоноцитов
была невысокой, хотя пролиферация фибробластов уже резко повышалась. К 30-м суткам
регионарная лимфоидная ткань была истощена, лимфатические узлы атрофичны, с явлениями липоматоза (см. рис. 3, в). Соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры
в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах
стенки кишки умеренно повышалось и было
равно 1 : 1,5–2 (см. рис. 3, е). Пролиферативная активность колоноцитов оставалась низкой (см. рис. 3, д), так же, как и лимфоцитов,
а фибробластов – повышенной.
В основной клинической группе в первые
3 суток морфологическая реакция системы
местного иммунитета была в целом сходной
с группой сравнения, хотя не выявлялось такого выраженного ее опустошения. Лимфоидные фолликулы стенки кишки и регионарных лимфатических узлов были небольших
размеров, но большинство – с активными
светлыми центрами. Пролиферативная активность лимфоцитов, так же, как и других
клеток (колоноцитов, фибробластов), была
умеренной, а соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 1 : 1,5–2, что
указывало на увеличение числа преимущественно Т-хелперов. К 10–14 суткам в отличие
от группы сравнения нарастала выраженная
гиперплазия регионарной лимфоидной ткани. Лимфатические узлы были макроскопически увеличены (см. рис. 3, ж), как за счет
гиперплазии Т-, так и В-зависимых зон.
Последние отличались крупными лимфоидными фолликулами со светлыми центрами.
Аналогичные гиперпластические изменения
лимфоидной ткани наблюдались и в стенке
кишки (см. рис. 3, з, и). Среди Т-лимфоцитов
в стенке кишки и лимфатических узлах Тхелперы в 2–4 раза преобладали над Т-супрессорами/киллерами: соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно
2 : 0,5–1. Пролиферативная активность не
только фибробластов, но и лимфоцитов, колоноцитов, гистиоцитов была повышена, что
подтверждалось выраженной экспрессией
в ядрах многих таких клеток антигена Ki-67
(рис. 3, к). К 30-м суткам регионарная лимфоидная ткань была по-прежнему гиперплазирована. Сохранялась повышенная пролиферативная активность лимфоцитов (рис. 3, л),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 6
Иммуноморфологические показатели регионарной лимфоидной ткани в клинических группах
Количество
суток после
операции
3
10–14
28–30
Основная группа
Группа сравнения
Соотношение
ТХ : ТС/К2
1:2–3
1:4–6
1:1,5–2
Пролиферативная активность (%)1
лимфоциты
колоноциты
фибробласты / гистиоциты
7±3
14 ± 2
8±4
0,5 ± 0,2
2 ± 0,5
3 ± 0,5
17 ± 5
39 ± 12
24 ± 10
Соотношение
ТХ : ТС/К2
1:1,5–2
2:0,5–1
2:0,5–1
Пролиферативная активность (%)1
лимфоциты
колоноциты
фибробласты / гистиоциты
16 ± 3
37 ± 11
26 ± 8
1 ± 0,2
11 ± 2
7±2
38 ± 9
47 ± 14
35 ± 12
1 Результат подсчета числа клеток с положительной реакцией на 100 клеток данного типа в 10 полях зрения при увеличении
микроскопа 400, выраженное в процентах. 2 Соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры также подсчитывали в 10 по-
а также колоноцитов и фибробластов. За счет
накопления Т-хелперов соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых
(межфолликулярных) зонах стенки кишки
также
было
повышено
и
равно
2 : 0,5–1 (рис. 3, м).
Усиление пролиферативной активности
колоноцитов в основной группе (табл. 6) документировалось появлением клеток с Ki-67положительными ядрами не только в дне
и нижней трети крипт, но и на всем их протяжении, вплоть до верхней трети (феномен
расширения зоны пролиферации колоноцитов при активной регенерации слизистой
оболочки). Также была повышенной пролиферативная активность фибробластов грануляционной ткани, что сопровождалось более
ранним ее созреванием без формирования
грубых рубцовых изменений.
Заключение
Слизистая и вся стенка толстой кишки
представляет собой периферический орган
иммунной системы с хорошо выраженной
лимфатической сетью (фолликулы, узелки
и т. п.), когда тактивин подводится лимфотропно к области анастомоза через клетчаточное пространство брыжейки толстой кишки,
этим достигается его максимальная концентрация. В результате вокруг анастомоза образуется локальная область с повышенным содержанием иммуномодулятора, что позволяет на
местном уровне усилить иммунный ответ. Все
это помогло в основной клинической группе
минимизировать возможность развития несостоятельности толстокишечного анастомоза.
При проведении местной лимфотропной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов на 2–3-и сутки
после операции наблюдалась активация фибробластов и умеренная диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами области
анастомоза. На 10–14-е сутки в стенке кишки
происходило образование грануляционной
ткани без лейкоцитарной инфильтрации.
На 28–30-е сутки после операции в области
анастомоза отмечалось минимальное образование рубцовой ткани и мелкие очаги лимфомакрофагальной инфильтрации.
В клинических группах оценены следующие критерии: 1) частота развития несостоятельности толстокишечных анастомозов;
2) время активации функции толстой кишки
после операции; 3) продолжительность стационарного лечения больного (койкодень);
4) летальность. Послеоперационные осложнения развились у 29,41% (30) больных группы
сравнения, из них у 8,82% (9) больных развились несостоятельность толстокишечного анастомоза и перитонит, что потребовало повторных хирургических вмешательств; у 2,94% (3)
больных наступил летальный исход вследствие
развития разлитого перитонита и полиорганной недостаточности; несостоятельность привела к формированию под- и надпеченочных
абсцессов – у 1,96% (2), формированию тазового абсцесса у 1,96% (2) больных. Послеоперационная пневмония развилась у 5,88% (6),
нагноение послеоперационной раны – у 12,7%
(13) больных. В основной клинической группе
несостоятельности толстокишечного анастомоза не отмечалось, также не было летальных
исходов, и только у 18,8% (6) больных отмечены послеоперационные осложнения: у 6,25%
(2) – послеоперационная пневмония, у 9,4%
(3) – нагноение послеоперационной раны,
у 9,4% (3) – послеоперационный парез кишечника, у 3,12% (1) – обострение хронического
пиелонефрита.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
лях зрения при увеличении микроскопа 400.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
1. При операциях на толстой кишке имеет
место нарушение местного иммунитета, что
обусловливает развитие воспаления и может
привести к несостоятельности толстокишечного анастомоза.
2. Клетчаточные пространства брыжейки
толстой кишки имеют развитую сеть лимфатических капилляров, и при лимфотропном
введении иммуномодулятора тактивин подводится непосредственно к зоне анастомоза,
где образуется его локальное депо. Это позволяет активировать иммунные реакции как
в области анастомоза, так и на значительном
протяжении от него. При этом наблюдаются
выраженные гиперпластические изменения
мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани
толстой кишки и повышение пролиферативной активности колоноцитов, а также фибробластов и гистиоцитов подслизистого
и мышечного слоев. В стенке кишки и лимфатических узлах Т-хелперы в 2–4 раза преобладают над Т-супрессорами/киллерами.
3. Лимфотропное введение тактивина
способствует ослаблению реактивного воспаления в области линии наложенного анастомоза, и в минимальные сроки наступает формирование полноценной рубцовой ткани без
ее избыточного образования с полной регенерацией слизистой оболочки линии кишечного анастомоза.
4. При проведении местной лимфотропной иммунотерапии не наблюдается несостоятельности толстокишечных анастомозов
и послеоперационной летальности, количество послеоперационных осложнений снижается на 10,6%, койкодень сокращается на
3,6±0,63 суток.
32
Л И Т Е РАТ У Р A
Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической анатомии. – М.: Медицина, 2002.
2. Винницкий Л. И., Бунатян К. А., Инвиляева Е. В.
Отечественные иммунокорректоры в комплексном
лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных // Успехи клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. А. В. Караулова.
– М.: Региональное отд. РАЕН, 2002. – Т. 3.
– С. 301–316.
3. Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Хирургия ободочной и
прямой кишок // Хирургия. – 1994. – № 10.
– С. 3–7.
4. Выренков Ю. Е., Шевхущев З. А., Юсупов И. А. Применение лимфологических методов в хирургии
и интенсивной терапии. – Краснодар: Ун-т МВД
России, 2007.
5. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 году. –
М., ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина. – 2004. – 110 с.
6. Колобов С. В., Ярема И. В., Зайратьянц О. В. Основы регионарной иммунотерапии. – М.: ГОУ
ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.
7. Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е., Ярема И. В. Нарушение микролимфоциркуляции у больных перитонитом // Хирургия. – 1978. – № 6. – С. 147–152.
8. Пахомова Г. В., Подловченко Т. Г. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт // Хирургия. – 2003.
– № 12. – С. 63–65.
9. Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Клиническая оперативная колопроктология. – М.: ГНЦ
проктологии, 1994.
10. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Иммуномодуляторы
и некоторые аспекты их клинического применения
//Клиническая медицина. – 1996. – № 8. – С. 7–12.
11. Ярема И. В., Мержвинский И. А., Шишло В. К., Басонов Р. В. Метод лекарственного насыщения
лимфатической системы // Хирургия. – 1999. – № 1.
– С. 14–16.
12. Ярема И. В., Евдокимов В. В., Уртаев Б. М. и др.
Местная иммунотерапия в клинической практике // Аллергол. и иммунол. – Т. 2. – № 1. – 2001.
– С. 125–136.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.42-009.624:616-006.6
Э
НДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНАЛГЕЗИЯ :
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
В КУПИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО
СИНДРОМА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
Е. Л. Фролова, А. Я. Самохин, П. В. Ткачев, М. Ю. Кукош,
Ж. Н. Кочергина
ГКБ № 40; кафедра госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Представлены результаты применения лимфогенных методов лекарственной терапии с целью купирования хронического болевого синдрома онкологического генеза. Доказана и обоснована высокая эффективность эндолимфатического и лимфотропного введения обезболивающих лекарственных средств в комплексе лечебных мероприятий, сформулированы показания к
проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной
аналгезии ненаркотическими анальгетиками у онкологических больных с хроническим болевым синдромом.
К л ю ч е в ы е с л о в а: эндолимфатическая терапия, хронический болевой синдром, злокачественные опухоли.
As the first stage of treatment of a chronic cancer pain at patients with the advanced cancer it is reasonable to administer chemotherapy – radiation treatment with the subsequent application non-narcotic analgesics. The application of lymphogenous methods of analgesia is indicated in case of development of any complications from cancer pain’s standart treatment. It’s effective method has allowed
to significant reduce the chronic cancer pain in hospital environment for during all period of treatment
with minimal costs.
Оказание паллиативной помощи инкурабельным больным со злокачественными новообразованиями – одна из приоритетных задач
современной онкологии. Около 50–90% больных со злокачественными новообразованиями испытывают боль от умеренной до сильной, которая адекватно купируется лишь
у 20–50%. Это обусловливает актуальность
проблемы поиска новых способов лечения
хронического болевого синдрома.
Материал и методы
В работе проведен анализ качества жизни
и эффективность лечения хронического болевого синдрома у 180 пациентов со следующими заболеваниями: распространенный рак
шейки матки и эндометрия, вульвы, влагалища, мочевого пузыря, предстательной желе-
зы, прямой кишки, молочной железы и ряда
других локализаций. Больные находились
на лечении в онкологических отделениях
ГКБ № 40 и № 33 им. проф. А. А. Остроумова г. Москвы и клинической больницы Центросоюза РФ. Исследования проводились
в период с 2000 по 2006 г.
Больные, которым выполнено комплексное лечение злокачественных опухолей, распределены на две группы. В 1-ю (основную)
вошли 60 онкологических больных, у которых
с целью купирования хронического болевого
синдрома использовались лимфогенные методы лекарственной терапии; 2-ю – группу
(сравнения) составили 120 больных с распространенными формами злокачественных опухолей с хроническим болевым синдромом,
при лечении которых применялись различные общепринятые методы обезболивания.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
K e y w o r d s: chronic cancer pain, pain relief, lymphogenous methods of analgesia, advanced cancer.
33
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
У всех обследуемых больных использованы
общеклинические, лабораторные, лучевые,
инструментальные и морфологические методы исследования. Пациенты были распределены также на группы по половому и возрастному признаку. Большинство из них были в возрасте от 50 до 70 лет – 125 (69,4%) человек,
средний возраст составил 58±1,15 года.
У всех больных была III–IV стадия злокачественного процесса при наличии хронического болевого синдрома с локализацией
метастазов в костях (87 человек – 48,3%),
в печени и лимфоузлах (62 больных – 34,4%),
в легких (31 больной – 17,2%). Из них у 58
больных с метастазами в кости, у 41 больного
с метастазами в печень и лимфоузлы, у 21 пациента с метастазами в легкие боль купирована методом системной фармакотерапии на
фоне химиолучевого лечения без каких-либо
осложнений (группа сравнения – 120 человек). У остальных пациентов (29 – с метастазами в кости, 21 – в печень и 10 – в легкие),
учитывая наличие противопоказаний и/или
осложнений от применения общепринятых
методов обезболивания, а также неэффективность последних, мы сочли целесообразным
применить лимфогенные методы обезболивания в комплексном лечении хронического
болевого синдрома.
Около половины обследуемых больных
страдали от одного или нескольких тех или
иных сопутствующих хронических заболеваний, которые выявлены анамнестически или
при непосредственном осмотре.
В большинстве случаев сопутствующая
патология была в стадии ремиссии, что позволяло выполнять некоторые оперативные вмешательства и проводить химиолучевое лечение.
Анализ 87 случаев метастазов в кости показал, что 47 (54,1%) больных имели злокачественные опухоли молочной железы, 12 (13,8%) –
рак легкого, 11 (12,6%) – почек, 10 (11,5%) –
простаты, 5 (5,7%) – женской половой сферы
и в 2 (2,3%) наблюдениях метастазы были
следствием рака прямой кишки.
Наиболее частой локализацией метастазов
являются позвоночник (до 70%), кости таза
(40%) и нижних конечностей, в частности
область тазобедренного сустава (до 25% больных). Патологические переломы, требующие
хирургического лечения, были выявлены
у 2 больных с метастазами в кости.
Метастазы в регионарные и отдаленные
лимфатические узлы были следствием рака
шейки матки – у 9, рака вульвы – у 7, рака
молочной железы – у 13 и рака тела матки –
у 2 больных.
Лечение хронического болевого синдрома
при распространенных злокачественных опухолях является комплексным и включает
в себя хирургический метод, химиолучевую
терапию, гормональное лечение, а также применение обезболивающих препаратов, согласно аналгетической лестнице ВОЗ.
Стандартные схемы лечения распространенного рака помимо применения обезболивающих препаратов представлены в таблице.
Овариоэктомия выполнена 16 больным,
двусторонняя орхэктомия – 4 больным
(двум – с метастазами в кости и двум – в легкие), 2 пациентам в связи с патологическими
переломами выполнен остеосинтез.
Лучевая терапия заключалась в облучении
патологического очага разовой очаговой дозой от 2 до 8 Гр до суммарной очаговой дозы
20–30 Гр в течение 1,5–3 недель.
Химиотерапия была как адъювантной, так
и неоадъювантной.
Гормональная терапия применялась при
лечении рака молочной железы, особенно
при распространенных формах этого заболевания. Недостатками данного метода являются длительность применения, высокая стоимость, вирилизация.
Для изучения возможности и эффективности метода лимфогенной аналгезии в клинике
мы применили следующие три способа лимфологических и хирургических вмешательств:
наружное дренирование грудного лимфатического протока, катетеризация перифериче-
Виды оперативных вмешательств и химиолучевой терапии
Локализация метастазов
Метастазы в кости (n=68)
Метастазы в печень
и лимфоузлы (n=26)
Метастазы в легкие (n=21)
Виды лечения
Неоадъювантная полихимиотерапия по схеме CMF 2 курса + лучевая терапия на мтс локально, двусторонняя орхэктомия/ овариоэктомия
Полихимиотерапия, лучевая терапия,фармакоаналгезия
Орхэктомия, полихимиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия
(тамоксифеном), фармакоаналгезия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выделенный грудной лимфатический проток.
ность путем введения раствора новокаина
в катетер, затем ушивали кожный разрез.
Катетер дополнительно фиксировали к коже
полоской лейкопластыря.
Иногда эта операция проводилась на верхней конечности. При этом больные укладывались на спину. Операционное поле обрабатывали дезинфицирующим раствором.
На тыльной поверхности нижней трети предплечья, на 2 см проксимальнее лучезапястного сустава, под местной анестезией (0,5% раствор новокаина, 2–4 мл) выполнялся поперечный разрез длиной до 3 см. Тупым
способом в подкожно-жировой клетчатке выделялся лимфатический сосуд, под него подводились две лигатуры, которые одновременно использовались и как держалки.
Эндолимфатическое введение проводили
со скоростью 10 мл/ч с интервалом в 24 ч.
Методика лимфотропного введения (до
2–5 препаратов) заключалась в следующем:
на границе нижней и средней трети голени
больному подкожно вводили раствор лидазы
в дозе 32 ед. Для разведения использовали
0,25% раствор новокаина из расчета 3–4 мл
на инъекцию. Через 3–4 мин, не вынимая
иглы, вводили 50–100 мг кетонала, разведенного 7 мл 0,25% раствора новокаина. Иногда
вместо лидазы применяли трипсин или химотрипсин по 5 г на инъекцию. Лимфотропную
аналгезию у 35 больных распространенным
раком проводили ежедневно. Курс лечения
составил 5–10 инъекций.
Из побочных явлений следует отметить
болезненность и красноту в месте введения
препаратов, которые сохранялись в течение
2–6 ч. Эти явления исчезали после наложения полуспиртового компресса на область
икроножной мышцы.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
ского коллекторного лимфатического сосуда,
а также лимфотропный метод введения медикаментозных средств.
Методика ретроградной эндолимфатической аналгезии применялась у 8 больных с метастазами в легкие, что потребовало наружного дренирования грудного лимфатического
протока. Для этой цели мы пользовались методикой, подробно описанной в монографиях Р. Т. Панченкова и соавт. («Лимфосорбция», 1982; «Эндолимфатическая антибиотикотерапия», 1984; «Лимфостимуляция», 1986)
и других работах кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Комбинированный поперечно-продольный надключичный доступ обеспечивает
минимальную травматизацию тканей и дает
возможность выделения из терминального
участка грудного лимфатического протока
длиной до 4,0 см. Обычно катетеризировали
восходящую часть дуги протока, что исключало перегиб и присасывание стенки протока
к катетеру и обеспечивало надежное функционирование дренажа в течение необходимого
срока (см. рисунок).
Катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда применялась
для однократного эндолимфатического введения и для проведения многократной длительной аналгезии в комплексном лечении
больных с распространенными формами рака, осложненного хроническим болевым синдромом. Мы использовали методику катетеризации коллекторных лимфатических сосудов с применением микрохирургической
техники при метастазах злокачественных
опухолей в кости (10 больных), печень и лимфоузлы (7 больных).
Под местной анестезией раствором новокаина (0,5%, 3,0 мл) производили поперечный разрез кожи тыла стопы на 1,0–2,0 см
выше головок 1–2 плюсневых костей длиной
1,5–2,0 см. Под микроскопом при десятиили шестнадцатикратном увеличении отыскивали периферический коллекторный лимфатический сосуд, который окрашивался
синькой Эванса. Выделяли его из окружающей жировой клетчатки, подводя под него две
лигатуры, которые одновременно использовали и как держалки. Лимфатический сосуд
надсекали. Отмечалось каплевидное отделение прозрачной лимфы. В просвет сосуда
вводили полиэтиленовый катетер (в антеградном направлении) калибром 0,3–0,5 мм
на глубину 3 см, который фиксировали к сосуду двумя лигатурами; проверяли герметич-
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наиболее часто хронический болевой синдром возникает при метастазах рака желудка
(20,2%), легкого (15,9%), прямой кишки
(12,5%), молочной железы (10,8%), раке шейки матки и эндометрия (6,6%), вульвы, влагалища, мочевого пузыря и предстательной железы (70%) в кости, легкие и лимфатические
узлы. Причиной болей, как правило, являлось локальное демиелизирование нервных
волокон, которое становилось источником
эктопической импульсации и местом эфаптической (контактной) передачи возбуждения
между нервными волокнами без участия медиаторов, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения таких больных
за счет дефицита антиноцицептивных механизмов.
Обезболивание у всех 120 больных контрольной группы осуществляли путем введения препаратов группы опия (промедол, омнопон) и антигистаминных веществ (димедрол, супрастин), чередуя их с введением
ненаркотических анальгетиков (диклофенак). Инъекции повторяли через каждые 6 ч.
При недостаточном терапевтическом эффекте – еще чаще. Вышеуказанные препараты
вводились внутримышечно, в общепринятых
дозах. Обезболивающий эффект проявлялся
через 25–30 мин. На первом этапе при наличии хронического болевого синдрома у больных с распространенным раком целесообразно проведение химиолучевого лечения с последующим применением обезболивающих
препаратов, при развитии каких-либо осложнений от стандартной терапии показано применение лимфогенных методов аналгезии.
При эндолимфатическом введении обезболивающий эффект проявлялся через
5–10 мин и сохранялся в течение 20–24 ч.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Результаты и обсуждение
36
Результаты проведенного исследования
указывают на высокую эффективность метода эндолимфатической аналгезии, позволившего получить четкий обезболивающий эффект в 96,0% наблюдений, снизить число
применяемых ненаркотических анальгетиков
и практически отказаться от применения
наркотических анальгетиков при хроническом болевом синдроме. Кроме того, удалось
снизить количество осложнений у больных,
разгрузить средний медицинский персонал
и уменьшить расход одноразовых шприцов.
Целесообразность проведения эндолимфатической и лимфотропной лекарственной
аналгезии у больных с хроническим болевым
синдромом при распространенных злокачественных новообразованиях обусловлена
активацией антиноцицептивной системы,
усиливающей нисходящие тормозные влияния на ноцицептивную систему через стимуляцию структур ствола мозга, а также пролонгированным действием за счет накопления
препаратов при этих методах введения в лимфе, перилимфе нервных волокон и спинномозговой жидкости.
Эффективность продолжительного обезболивания при использовании эндолимфатического введения анальгетиков объясняется
непосредственным воздействием применяемых препаратов через лимфоликворные анастомозы на центры боли в центральной нервной системе и способностью лимфатических
узлов депонировать вводимые эндолимфатические вещества с последующим их медленным освобождением в лимфу.
Показаниями к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с хроническим болевым
синдромом являются: невозможность купирования боли обычными обезболивающими
медикаментами и наличие побочных эффектов от проводимого лечения.
Применение эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных
с распространенными злокачественными
опухолями и наличием хронического болевого синдрома позволило купировать болевой
синдром в условиях стационара на весь период лечения с минимальными затратами.
Высокая эффективность этих методов купирования болевого синдрома состоит в снижении суточной дозы наркотических анальгетиков до 5–6 раз и кратности их введения –
в 2–4 раза.
Выводы
1. Найден новый подход к лечению некупирующегося традиционными методами терапии хронического болевого синдрома
у больных с распространенными злокачественными опухолями, основанный на эндолимфатическом и лимфотропном введении
обезболивающих лекарственных средств
в комплексе лечебных мер.
2. Показаниями к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онко-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дицинский персонал и уменьшить расход одноразовых шприцов.
7. Высокая эффективность этих методов купирования болевого синдрома состоит в снижении суточной дозы и дальнейшем полном
отказе от наркотических и ненаркотических
анальгетиков, улучшении психического статуса пациента и его родственников и в целом –
качества жизни онкологических больных.
Л И Т Е РАТ У РА
Белоусов Ю. Б. Трансдермальные терапевтические
системы // Качественная клин. практика. – 2001.
– № 1. – С. 7–10.
2. Исакова М. Е., Павлова З. В., Лактионов К. П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных.
– М., 1984.
3. Осипова Н. А. Острая и хроническая боль в медицинской практике: принципы терапии // Сб. тезисов докладов Третьей московской ассамблеи «Здоровье столицы». – М., 2004. – С. 83–84.
4. Тюрин С. Ю., Моисеенко Н. В. Эндолимфатическое
введение ненаркотических анальгетиков при лечении больных с заболеваниями позвоночника
и спинного мозга // Функциональная нейрохирургия. – Л., 1987. – С. 69–72.
5. Фролова Е. Л. Лимфогенные методы аналгезии в комплексном лечении хронического болевого синдрома
распространенных злокачественных опухолей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2007.
6. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. Злокачественные новообразования в России в 1996 г.
(заболеваемость и смертность). – М., 1997.
7. Щедренок В. В., Раевский В. П., Тюрин С. Ю. и др.
Эндолимфатическое введение наркотических и ненаркотических анальгетиков при лечении больных
с заболеваниями позвоночника и спинного мозга//
Клиническая лимфология: Сб. науч. трудов. – М.,
1986. – С. 89–90.
8. Ярема И. В., Полинов А. В., Евдокимов В. В. и др.
Катетеризация периферических лимфатических
сосудов с помощью микрохирургической техники// Труды XXX Всес. съезда хирургов. – Минск,
1983. – С. 373–374.
9. Boyce B. Effects of metastatic tumours on the skeleton.
– ASCO: Educational book, 1998. – P. 11–15.
10. Wu J. S., Wong R., Johnston M. et al. Meta-analysis of
dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation
of painful bone metastases // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. – 2003. – Vol. 55, № 3. – P. 594–605.
1.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
логических больных с хроническим болевым
синдромом являются: выраженный болевой
синдром, некупирующийся неспецифическими противовоспалительными препаратами, непереносимость наркотических анальгетиков, а также необходимость уменьшения
дозировки наркотических и ненаркотических
анальгетиков и кратности их введения.
3. Эффективность продолжительного обезболивания при использовании эндолимфатического введения анальгетиков обусловлена
непосредственным воздействием применяемых препаратов через лимфоликворные анастомозы на центры боли в центральной нервной системе и способностью лимфатических
узлов депонировать вводимые эндолимфатические вещества с последующим их медленным освобождением в лимфу.
4. Больным с распространенными злокачественными новообразованиями и некупирующимся традиционными методами аналгезии хроническим болевым синдромом на первом этапе проведения химиолучевой терапии
целесообразно введение кетонала эндолимфатическим или лимфотропным способом,
что в ряде случаев позволяет провести радикальный курс специального лечения.
5. Применение эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными злокачественными
опухолями и наличием хронического болевого синдрома позволило купировать болевой синдром в условиях стационара на весь
период лучевой терапии с минимальными
затратами.
6. Представленные данные указывают на
высокую эффективность метода лимфогенной аналгезии, позволившего получить четкий обезболивающий эффект в 96,0% наблюдений, снизить число применяемых ненаркотических анальгетиков и практически
отказаться от применения наркотических
анальгетиков при хроническом болевом синдроме во время проведения лучевой терапии.
Кроме того, удалось снизить количество осложнений у больных, разгрузить средний ме-
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 А. И. Марченко, 2007
УДК 618.12-005.1:612.115-085
Э
НДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ, ОСНОВАННАЯ
НА МОНОЦИТАРНО-МАКРОФАГАЛЬНОМ
МЕХАНИЗМЕ СВЕРТЫВАЕМОСТИ
А. И. Марченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
Проанализированы результаты лечения 148 больных с дисфункциональным маточным кровотечением. Выявлено, что при использовании эндолимфатического введения препаратов активируется альтернативное моноцитарно-макрофагальное звено гемостаза местно в очаге кровотечения, не воздействуя на свертывающую систему в целом. Доказано, что окончательная
остановка маточного кровотечения происходит уже через 1,8±0,23 суток при эндолимфатическом введении гемостатических препаратов, тогда как при стандартном лечении – через
3,13 суток.
К л ю ч е в ы е с л о в а: эндолимфатическая гемостатическая терапия, маточное кровотечение, свертываемость крови, моноцитарно-макрофагальный механизм.
The author analyzed the results of complex treatment in 148 patients with dysfunctional uterine bleeding. The study established that when it was used endolymphatic administration of haemostatic medication, there is activation of alternative monocytic-macrophage hemostasis locally in the focus
of bleeding. It was proven that the bleeding stops after 43,2±5,52 hours after usage of the endolymphatic haemostatic therapy in comparison to the ordinary treatment (in 75,12±9,6 hours).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
K e y w o r d s: endolymphatic haemostatic therapy, uterine bleeding, blood coagulability, the monocytic-macrophage mechanism.
38
Маточные кровотечения являются симптомом гинекологической патологии. Они могут быть следствием органических заболеваний, доброкачественных и злокачественных
опухолей, внутреннего эндометриоза и нарушений гормональной функции яичников.
При отсутствии анатомических изменений
в репродуктивной системе данные кровотечения называются дисфункциональными, которые связаны со сбоем ритмичности продуцирования яичниками половых гормонов
вследствие нарушения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы
[2, 4, 8, 9]. Эти нарушения могут возникать
в результате незрелости или старения гипоталамо-гипофизарной системы либо воздействия повреждающих факторов внешней среды.
Морфологическим субстратом при дисфункциональных маточных кровотечениях являются участки эндометрия с резко расширенными тонкостенными кровеносными сосуда-
ми, выраженными дистрофическими изменениями и тромбозом [7].
Маточные кровотечения в структуре гинекологической заболеваемости составляют от 4
до 18%. Среди них дисфункциональные маточные кровотечения составляют до 50% и встречаются во все периоды жизни женщины:
пубертатном (20%), репродуктивном (30%),
перименопаузальном (50%) [1–3, 9, 10].
На интенсивность и продолжительность
кровопотери при дисфункциональном маточном кровотечении большое влияние оказывают изменения местного гемостаза. Кровотечению способствуют увеличение фибринолитической активности и повышение уровня
активаторов плазминогена. Интенсивность
кровотечения зависит от уровня тканевых
гормонов – простагландинов, образующихся
в эпителии и строме эндометрия. Количество
вазоконстрикторов в предменструальном
периоде увеличивается, вызывая ишемию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
торых в лимфе в 5–20 раз превышает их содержание в крови, обладают таким набором прокоагулянтов, который, если учесть медленное
движение лимфы, позволяет им дублировать
функции тромбоцитов и нивелировать отсутствие эритроцитов. Лимфа на протяжении
всего пути находится в состоянии взаимодействия со стенками лимфатических сосудов
и лимфатических узлов, которые также содержат набор факторов свертывающей и противосвертывающей системы [6].
Цель настоящего исследования – улучшить результаты лечения больных с дисфункциональными маточными кровотечениями,
используя в комплексном лечении эндолимфатическую гемостатическую терапию, основанную на моноцитарно-макрофагальном
механизме свертываемости.
Материал и методы
Анализ метода эндолимфатического введения гемостатических препаратов с активацией моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза проводился нами у 148 пациенток с дисфункциональными маточными
кровотечениями. Все женщины были распределены на две группы: основную, в которую
вошли 50 человек и группу сравнения (контрольную) – 98 человек. Из них 77 больных
были репродуктивного возраста (от 18 до 44
лет): 26 человек основной группы и 51 – из
группы сравнения, 71 – пременопаузального
(45–55 лет): 24 человека из основной группы
и 47 – из группы сравнения.
Все группы были сопоставимы по возрасту,
с установленным диагнозом дисфункционального маточного кровотечения и отсутствием
органической патологии, которая также могла
бы привести к маточному кровотечению.
Всем больным основной группы и группы
сравнения проводилось раздельное диагностическое выскабливание для оценки состояния эндометрия и проведения хирургического гемостаза. В послеоперационном периоде
назначалась симптоматическая гемостатическая терапия (внутримышечно – в группе
сравнения, эндолимфатически – в основной
группе). Этиологическое лечение проводилось после получения результата гистологического исследования.
Эндолимфатическое введение гемостатических средств проводили в основной группе
(50 женщин). Мы использовали следующие
методы введения лекарственных препаратов
в лимфатическое русло:
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
и некротические изменения. Повышение
уровня вазодилататоров способствует усилению кровотечения. При изучении тонкой
структуры сосудов эндометрия при кровотечениях в любом возрастном периоде отмечено образование свободных промежутков между клетками эндотелия без сгустков из тромбоцитов и нитей фибриногена, что вызывает
увеличение кровотечения [5, 9].
Таким образом, при ановуляторной дисфункции яичников длительность влияния
эстрогена возрастает, увеличивается время
пролиферативных процессов, формируется
гиперплазия эндометрия при отсутствии секреторной трансформации, то есть созревания
(дифференцировки) эндометрия. Нарушается
синтез матрикса металлпротеиназы, который
в норме вызывает деградацию межклеточного
матрикса и отторжение функционального
слоя эндометрия. Также изменяется выработка простагландинов, происходит дезинтеграция спазма и расширение сосудов, некротические изменения в эндометрии усугубляются
повышением фибринолитической активности, уровня плазминогена и уменьшением
агрегации тромбоцитов. Все это способствует
повышению длительности кровотечения
и увеличению кровопотери [2, 5].
Исходя из вышесказанного, в патогенезе
дисфункционального маточного кровотечения помимо гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей гормональную функцию яичников, участвуют местные эндометриальные факторы, нарушение образования
которых может влиять на интенсивность кровотечения.
Важной задачей является остановка маточных кровотечений в кротчайшие сроки, так как
часто женщины, учитывая множество социальных проблем, поступают в стационар уже истощенные длительными кровотечениями. Задача
врача – быстро остановить кровотечение,
восполнить потерю железа и объем циркулирующей крови. Нередко после проведения
хирургического гемостаза у женщин возникает
рецидив кровотечения в ближайшие 2–4 недели при противопоказаниях к проведению
гормональной терапии. Методом выбора остается симптоматическая терапия, которая
не всегда бывает эффективна и может приводить к системной гиперкоагуляции.
В последнее время в качестве альтернативного воздействия на гемостаз в хирургии стали
использовать лимфатическую систему. Лимфа
содержит все факторы системы свертывания
и фибринолиза. Лимфоциты, содержание ко-
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) струйное введение; осуществляется путем присоединения обычного медицинского
шприца типа «рекорд» объемом 10 см3 к катетеру больного через внутрикожную инъекционную иглу;
2) в ряде случаев, когда необходимо ввести
в лимфатический сосуд одновременно большое количество жидкости (раствор лекарственных веществ), применяли капельное введение через обычную систему для переливания
крови и кровезаменителей. Особенностью
этого способа является то, что для инфузии
препаратов необходимо поднимать сосуд с лекарственными веществами на максимальную
высоту, равную длине системы. Темп введения
при таком методе – 6–10 капель в минуту.
Перед началом инфузии эндолимфатически вводили 1,0–1,5 мл 0,1% раствора новокаина для предупреждения спазма лимфатического сосуда. В конце введения препаратов
катетер и лимфатический сосуд промывали
1,0–2,0 мл физиологического раствора с добавлением 0,05 мл гепарина, а конец запаивали.
При эндолимфатическом введении мы использовали растворы викасола, протаминсульфата, дицинона, парааминобензойной
и эпсилон-аминокапроновой кислот и хлорида кальция. Препараты вводились однократно в течение суток, в максимальной разовой
дозе взрослого человека.
Мы отметили невозможность использования при эндолимфатическом введении
микрокатетера для повторных инфузий
10% раствора хлористого кальция, 1% раствора протаминсульфата и 1% раствора парааминобензойной кислоты. Наблюдалось образование тромба и кристаллизация этих веществ
в просвете сосуда и катетера. Пришлось
уменьшить концентрации вводимых растворов. Так, оптимальной концентрацией протаминсульфата для эндолимфатического введения является 0,25% раствор, оптимальной
концентрацией парааминобензойной кислоты – 0,5% раствор, оптимальный раствор
хлористого кальция – 1%.
В зависимости от причины, приведшей
к дисфункциональному маточному кровотечению, принималось решение о предпочтительном использовании того или иного препарата.
При этом учитывались теоретические соображения и показания к применению того или
иного лекарства. Например, мы старались
ограничивать применение протаминсульфата
у больных атеросклерозом, учитывая возможность прогрессирования ишемической болезни сердца в результате повышенной инактивации эндогенного гепарина, больным портальной гипертензией стремились вводить викасол.
Результаты и обсуждение
Для клинической оценки состояния гемостаза у 50 больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию (основная группа), и у 98 женщин, получавших
только традиционное лечение (группа сравнения), использовался пробирочный метод
коагулографии.
Учитывались время свертывания нестабилизированной крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
протромбиновое время, тромбиновое время,
этаноловый и протаминсульфатный тесты,
а также тест на бета-протеин (табл. 1).
Та б л и ц а 1
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Динамика изучаемых показателей коагулограмм
в зависимости от сроков лечения
40
Число больных
Показатель
исходно (при
поступлении)
1-е сутки
лечения
3-и сутки
лечения
5-е сутки
лечения
7-е сутки
лечения
Время свертывания менее 5 мин
АЧТВ менее 40 с
Протромбиновое время менее 12 с
Тромбиновое время менее 15 с
Этаноловый тест, положительный
Протаминсульфатный тест, положительный
Тест на бета-протеин, положительный
9/9
7/6
6/7
8/8
14/16
15/14
11/10
17/19
14/13
14/13
13/14
21/24
29/31
27/26
11/22
11/17
11/17
9/18
20/31
25/36
27/32
9/24
6/30
6/30
7/24
20/40
25/37
23/42
2/18
4/28
4/28
4/20
10/29
12/30
11/32
Всего …
70/70
135/140
114/173
96/227
47/185
П р и м е ч а н и е . Числитель – число больных основной группы, знаменатель – количество больных контрольной группы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Сравнительная характеристика сроков остановки дисфункционального
маточного кровотечения в основной группе и группе сравнения
Основная
Сравнения
Сроки остановки кровотечения, сутки
1-е
2-е
3-и
5-е
7-е
28 (56%)
24 (24,5%)
17 (34%)
41 (41,8%)
4 (8%)
17 (17,3%)
1 (2%)
9 (9,2%)
–
7 (7,2)
Число случаев изменения коагулограммы
в сторону гиперкоагуляции у больных, получавших традиционную терапию, увеличивается прямо пропорционально срокам лечения.
У больных, получавших эндолимфатическую
гемостатическую терапию, эта тенденция значительно меньше и прослеживается только
в первые сутки лечения, что связано с наличием «физиологической гиперкоагуляции» как
реакции организма на кровотечение и с применением в первые часы традиционных методов лекарственной терапии в зависимости от
сроков лечения (табл. 2).
Таким образом, окончательная остановка
кровотечения у больных основной группы
происходила в среднем через 1,8±0,23 суток
(р<0,05), у больных контрольной группы –
через 3,13±0,40 суток (р<0,05).
В группе сравнения были отмечены 5 случаев рецидивов кровотечений через 2–4 недели после диагностического выскабливания,
что потребовало повторной госпитализации
в стационар с кюретажем полости матки
и применения гемостатической эндолимфатической терапии.
Приведенные выше данные убедительно
доказывают бо′ льшую эффективность метода
эндолимфатической гемостатической терапии по сравнению с традиционными способами введения лекарственных гемостатических препаратов. При применении данного
метода снижается вероятность рецидива кровотечений.
Вводимые эндолимфатические препараты
оказывают воздействие на моноцитарно-
макрофагальное (альтернативное) звено гемостаза, что способствует усилению гемостатической функции моноцитов, макрофагов
и лимфацитов в очаге кровотечения, без влияния на свертывающую систему в целом.
Л И Т Е РАТ У РА
Кустаров В. Н., Черниченко И. И. Дисфункциональные маточные кровотечения. – СПб.: ИД
СПбМАПО, 2005.
2. Манухин И. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 320 с.
3. Пучков К. В., Иванов В. В., Лапкина И. А. Аномальные маточные кровотечения. – М. – Тверь: Триада,
2007.
4. Руководство по эндокринной гинекологии / Под
ред. Е. М. Вихляевой. – М.: МИА, 2000.
5. Саидова Р. А., Макацария А. Д. Гемостаз в эндометрии // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. – 1995. – № 2. – С. 27–38.
6. Ярема И. В., Уртаев Б. М. Трансфузия лимфы
и ее компонентов. – М.: ТОО «Журнал КЛМ»,
1995.
7. Ash G, Farrell S. A., Flowerdew G. Endometrial biopsy
in DUB // Obstet. Gynec. Surv. – 1997. – Vol. 52,
№ 4. – P. 233.
8. Bulletti G, Flamigni C, Prefetto R. A. et al. Dysfunctional
uterine bleeding (DUB) // Ann. N. Y. Acad. Sci.
– 1994. – Vol. 734. – P. 80–90.
9. Cameron J. et al. // Clinical. Disorders of the
Endometrium and Menstrual. Cycle. – Oxford,
1998.
10. Hurt W. G. Postreproductive gynecology: Meeting
the present and future needs of women // Amer.
J. Obstet. Gynecol. –1996. – Vol. 175, № 2.
– P. 243–247.
1.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Группа
больных
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 Коллектив авторов, 2007
УДК 616.8:615.33-085
О
ПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ФУРНЬЕ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МОНООКСИДА АЗОТА
И ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
(случай из практики)
В. И. Москаленко, А. И. Керницкий, А. В. Кирбичев
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
5 ЦВКГ ВВС, Москва
42
Болезнь Фурнье, или гангрена Фурнье,
спонтанная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов,
эпифасциальный некроз, гангренозное рожистое воспаление мошонки, является относительно редким заболеванием. Впервые описано французским венерологом Жаном Альфредом Фурнье в 1882 г., когда он сообщил
о пяти пациентах с необъяснимой гангреной
мошонки и полового члена. К настоящему
времени описано не более 500 случаев болезни Фурнье. Уровень смертности при этой
инфекции приближается к 50%.
В настоящее время гангреной Фурнье называют любой гангренозный гнойно-инфекционный процесс с поражением наружных
половых органов и промежности. Она редко
бывает идиопатической и часто развивается
вследствие распространения инфекции, поражающей мочевыводящие пути, или при
ее прямом попадании из параректальной
области. Иногда заболеванию предшествуют
острые или хронические воспалительные заболевания (анаэробный парапроктит, ишеоректальный абсцесс), входные ворота инфекции (царапины, ссадины, возникшие при
уретротомии, бужировании мочеиспускательного канала; опрелости, потертости).
Предрасполагающими факторами развития гангрены Фурнье являются сахарный
диабет, алкоголизм, локальная травма, парафимоз, периуретральная экстравазация
мочи, параректальные или промежностные
инфекции.
Возбудителями заболевания являются
стрептококки, стафилококки и другие ассоциации анаэробных и аэробных бактерий.
При анаэробной инфекции обычно обнаруживаются множественные микроорганизмы – анаэробно-аэробный синергизм (Meleney, 1933; Miller, 1983; Cohen, 1986).
Клинически болезнь Фурнье протекает
бурно, с выраженными симптомами интоксикации. Температура тела больных повышается до 39–40 оС. На ранних стадиях развития
заболевания при физикальном обследовании
могут быть выявлены отек, гиперемия полового члена и мошонки. В течение нескольких
часов кожа сильно краснеет и быстро наступает отторжение (гангрена) тканей. По мере
прогрессирования процесса в поверхностных
отделах кожи может определяться крепитация, которая выявляется вдоль по ходу фасции Коллиса до стенки живота. Часто заболевание сопровождается резким неприятным
запахом, который указывает на наличие анаэробной инфекции. Со стороны крови отмечаются высокий лейкоцитоз, токсическая
зернистость нейтрофилов. Быстро развивающийся некроз способствует отторжению тканей на значительном протяжении. Обычно
заболевание длится 5–8 дней. С окончанием
процесса отторжения тканей наблюдаются
репаративные явления с грануляцией и эпителизацией, после чего на месте отторгнувшихся тканей остаются рубцы, происходит
деформация половых органов.
Больным с болезнью Фурнье показана экстренная операция с широкой хирургической
обработкой раны, множественными разрезами кожи мошонки, промежности и полового
члена, тщательной некрэктомией.
Больным необходимы массивная внутривенная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, гипербарическая оксигенация (ГБО).
Б о л ь н о й Б . , 69 лет, 05.09.06 госпитализирован в плановом порядке в неврологическое отделение с диагнозом: хроническая демиелинизирующая полинейропатия, рецедивирующее течение. Сахарный диабет II типа,
тяжёлое течение, субкомпенсация. Про-
Рис. 1. Вторые сутки после вскрытия гнилостной
флегмоны.
Рис. 2. Пятые сутки после операций, этапных некрэктомий и обработки раневой поверхности монооксидом азота.
Рис. 3. Седьмые сутки – раневая поверхность очистилась от некроза, хорошо гранулирует.
Рис. 4. Заключительный этап лечения – раны зажили
первичным натяжением.
водилась иммунодепрессивная гормональная терапия основного заболевания. 25.09.06
у больного заподозрена ущемлённая правосторонняя паховая грыжа, осложненная
флегмоной, по поводу чего экстренно произведена операция, при которой выявлена гнилостная флегмона мошонки, гангрена мошонки и корня полового члена – болезнь
Фурнье. При поступлении состояние больного тяжёлое, обусловлено анаэробной инфекцией, интоксикацией, на фоне сахарного диабета и патологии сердца, что обусловливает
выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию, гипопротеинемию, гипергликемию, гиперазотемию. Отделяемое из
ран обильное, с гнилостным запахом. Имеется выраженный отёк полового члена. В паховомошоночной, лобковой, правой подвздошной, внутренней поверхности правого бедра,
правой ягодицы, вовлечённых в процесс,
имеются обширные участки инфильтрации,
изменённой клетчатки с некрозом кожных
краёв ран. В анализах крови умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
ускоренная СОЭ, гипопротеинемия. Ежедневно под общим обезболиванием больному
выполнялись этапные некрэктомии, с вскрытием и дренированием вновь выявленных
гнойных затёков. На рисунках 1–4 представлены этапы лечения болезни Фурнье.
В результате проводимого лечения: оперативное, местное, антибиотикотерапия
(лимфотропно в модификации И. Яремы,
тиенам, метрогил, цефалоспорины 3-го поколения, дифлюкан, габриглобин, озонотерапия, ГБО, реологическая и сосудистая
терапия, инсулинотерапия, симптоматическая терапия), удалось стабилизировать
состояние больного, купировать воспалительные изменения в тканях. В связи с развившимися деструктивными процессами
в тканях яичка и полового члена выполнены
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
правосторонняя орхофуникулоэктомия и циркумцизия. С учётом отсутствия самостоятельного мочеиспускания на фоне атонии
мочевого пузыря, обусловленной неврологической симптоматикой, наложена троакарная
эпицистостома.
06.10.06 выполнена повторная хирургическая обработка ран с наложением вторичных
швов. В послеоперационном периоде на фоне
хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, обездвиженности
пациента сформировалась обширная нейротрофическая язва крестцовой области, в последующем выполнена пластика встречными
треугольными лоскутами, что увеличило общие сроки лечения.
Развитие заболевания происходило на фоне демиелинизирующего заболевания с нарушением функции тазовых органов и нижних
конечностей, нарушенного углеводного обмена, проводимой иммунодепрессивной гормональной терапии.
Основу лечения составило оперативное
вмешательство с использованием аппарата
«Плазон» и активная лимфотропная антимикробная терапия, что позволило добиться положительного результата в лечении сложной
патологии.
 Г. Г. Автандилов, 2007
УДК 616-091:92 Вирхов
Р
УДОЛЬФ ВИРХОВ
Г. Г. Автандилов
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Кафедра патанатомии Российской медицинской академии последипломного образования
44
Рис. 1. Профессор Р. Вирхов – выдающийся немецкий
патологоанатом и антрополог.
В 2006 г. исполнилось 185 лет со дня рождения Рудольфа Вирхова – выдающегося немецкого ученого, патологоанатома, антрополога,
археолога и политического деятеля (рис. 1).
Рудольф Людвиг Карл Вирхов родился 3 октября 1821 г. в Шифельбейне (Померания).
В 1839 г. поступил в Берлинский университет,
защитил докторскую диссертацию и работал
в клинике Шарите в Берлине, в 1847 г. становится профессором Берлинского университета. Здесь Р. Вирхов основывает журнал «Архив
патологической анатомии и клинической медицины» («Archiv fur pathologische Anatomie,
Physiologie und fur klinische Medizin»), известный сегодня как «Virchows Archiv».
В 1849 г. в связи с антимонархической деятельностью Вирхова лишают работы в клинике, и он вынужден переехать из Берлина
в Вюрцбург (Бавария), где стал руководить
кафедрой патологический анатомии Вюрцбургского университета.
В 1856 г. Р. Вирхов был вновь приглашен
в Берлин на должность профессора патологической анатомии, общей патологии и терапии
и стал директором вновь учрежденного патологического института, носящего в настоя-
Рис. 2. Берлинский патологический институт им. Рудольфа Вирхова.
Рис. 3. Титульный лист изданных лекций Р. Вирхова по
целлюлярной (клеточной) патологии.
щее время его имя (рис. 2). Прочитанные
Р. Вирховым 1858 г. 20 лекций по целлюлярной (клеточной) патологии (рис. 3) положили
начало представлениям, согласно которым все болезненные процессы сводятся
к изменениям жизнедеятельности клеток,
а не к гуморальным, химическим нарушениям («дискразиям»), создающим болезненные
состояния (гуморальная теория венского патологоанатома К. Рокитанского).
Следует упомянуть ограниченные возможности того времени при проведения гистологических исследований, когда для фиксации
тканей использовалась только уксусная кислота, для окраски тканей – кармин, а глицерин – для их просветления.
Многоаспектное и глубокое изучение клеток организма животных и человека на современном научном уровне показало прозорливость представлений Р. Вирхова в отношении физиологии и патологии клеточных
элементов в широком биологическом плане.
Р. Вирхов считал, что ни одна часть организма не может стать патологической без предшествующих изменений его остальных частей. Сумма этих преобразований клеток
выражается в развитии патологии во всем
организме. Это механистическое представление Р. Вирхова разделялось не всеми учеными того времени.
В своей первой лекции профессор подчеркивал, что на базе его механистической целлюлярной теории развилась такая же целлюлярная патология. Однако Рудольф Вирхов,
пропагандируя морфологический метод исследования болезней, не связывал его с прогрессом научного познания, признавая также
важность изучения физиологии клеток и тканей организма. «Мы далеки от того чтобы
в морфологии клеток искать высшую и последнюю ступень познания. Анатомия не исключает физиологию, но физиология уже
предполагает наличие анатомии», – писал
Р. Вирхов.
Подчеркнем также, что ранее, в 1826 г.,
российский патологоанатом И. А. Костомаров указывал на то, что помимо проведения
анатомических исследований следует постигнуть и физиологические механизмы формирования любых морфологических изменений. Напомним, что во время огульной критики «вирховианства», прошедшей в нашей
стране в прошлом веке, эта часть высказываний умышленно замалчивались.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Следует вспомнить, что профессор Р. Вирхов является и автором теории непрерывности зародышевой плазмы, что нашло свое
последующее развитие в становлении генетики как науки. Р. Вирхов впервые установил гистофизиологическую сущность весьма
многих болезненных процессов (лейкоза,
тромбоза, эмболии, проказы и других заболеваний). Среди работ Р. Вирхова важное место
занимали исследования по эпидемиологии
и патологической анатомии широко распространенных в то время инфекционных болезней. До настоящего времени патологоанатомы в своей практической деятельности используют секционные приемы вскрытия
головного мозга по Вирхову. Метастазирование опухоли желудка в надключичные лимфатические узлы обозначается термином
«Вирховский узел».
Как деятель в области общественной гигиены, Р. Вирхов известен своими блестящими
работами по исследованию эпидемических
болезней, связанных с лишениями и голодом
населения Германии.
Р. Вирхов также отдавал много времени
просветительской деятельности: в течение
33 лет издавал научно-популярные сборники
по этнологии, антропологии и археологии.
Вместе с известным немецким археологом
Г. Шлиманом принимал участие в раскопках
Трои и осуществил систематизацию найденных там черепов.
Профессор Вирхов становится редактором
этнологического журнала, а в 1873 г. участвует в основании Немецкого антропологичес-
46
кого общества, Берлинского общества антропологии, этнологии и древней истории.
В 1861 г. Р. Вирхов был избран членом
Прусского сейма (ландтага). Отметим, что на
политический путь ученый был приведен не
жаждой славы, а собственными гуманными
чувствами. После франко-прусской войны он
на время отходит от политики, хотя и остается членом ландтага.
С 1880 по 1893 г. Р. Вирхов является членом
рейхстага и занимает одно из первых мест
в партии свободомыслящих, отличаясь своей
последовательностью, стойкостью и честностью. С тех пор наука и политика идут у Р. Вирхова параллельно, соединяясь в одно целое
в области общественной медицины.
Будучи членом Берлинского муниципалитета, Р. Вирхов последовательно добивался
проведения ряда санитарно-гигиенических
мероприятий в городе (водоснабжение, канализация и так далее). Его усилия увенчались
успехом. Германское правительство, считаясь
с научным и общественным авторитетом
профессора Р. Вирхова, осуществило его планы в области санитарии и гигиены. Благодаря неутомимой деятельности Р. Вирхова,
немцы, особенно городские жители, смогли
достигнуть значительных успехов в санитарном отношении.
Умер Рудольф Вирхов в Берлине 5 сентября 1902 г.
В последнее десятилетие Европейская академия естественных наук учредила и награждает за выдающиеся исследования ученых
разных стран медалью Рудольфа Вирхова.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И. В. Власова, В. А. Шендерович, 2007
УДК 576.8:92 Ермольева
К
110-летию со дня рождения
З. В. ЕРМОЛЬЕВОЙ
И. В. Власова, В. А. Шендерович
Кафедра микробиологии Российской медицинской академии последипломного образования,
Москва
Профессор З. В. Ермольева – ученый-микробиолог,
инфекционист, первооткрыватель отечественного
пенициллина.
структуру. Выделенные от больных с клинической картиной холеры и гастроэнтерита
светящиеся вибрионы дали основание предположить о их роли в этиологии диарейных
заболеваний. Позднее они вошли в номенклатуру, как Vibrio phosphorescens – Ермольева.
Популярность открытию этого явления принес роман В. А. Каверина «Открытая книга»,
писатель всегда преклонялся перед добротой
и талантом Зинаиды Виссарионовны.
Углубленное изучение холерных и холероподобных вибрионов вызвало необходимость
поиска и прежде всего развития биохимии
микробов. В 1925 г. Зинаида Виссарионовна
Ермольева приезжает в Москву, где возглавляет в институте биохимии им. академика
А. Н. Баха отдел биохимии микробов, переведенный затем во Всесоюзный институт экспериментальной медицины (ВИЭМ). Объем
ее работ расширяется: столбнячный токсин,
возбудитель дифтерии, получение вакцин.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Зинаида Виссарионовна Ермольева родилась 24 октября 1898 г. на хуторе Фролово
Волгоградской области в семье донского казака. После смерти отца мать Зинаиды Виссарионовны Александра Гавриловна перевезла
двух дочек в Новочеркасск, где они учились
в гимназии.
В 1917 г. Зинаида Виссарионовна поступила на медицинский факультет СевероКавказского университета и закончила его
в 1921 г. Уже с 3-го курса она увлеченно помогает при проведении научных исследований
на кафедре микробиологии под руководством
замечательных учителей – П. Ф. Здродовского и профессора В. А. Барыкина, занимавшихся изучением холерных и холероподобных вибрионов. С тех пор и до конца жизни
эта тема продолжала волновать и увлекать
Зинаиду Виссарионовну, являясь одним из
главных направлений ее исследований. Наиболее интересными работами этих лет, имеющими продолжение на десятилетия вперед
и свидетельствующими о научной интуиции
Зинаиды Виссарионовны, явились исследования родства холерных и холероподобных
вибрионов и возможной их роли в диарейных
заболеваниях. Знаменит ее опасный эксперимент самозаражения для доказательства
этиологической роли неагглютинирующихся
01 холерной сывороткой вибрионов после
пассажа через организм в развитии заболевания с типичной клинической картиной
холеры.
Одним из ее интересов были светящиеся
вибрионы. В 1924 г. в Ростове-на-Дону при
исследовании больных, погибших от холеры,
из содержимого кишечника и желчи выделены светящиеся вибрионы, которые по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам не отличались от холерных
вибрионов, но имели другую антигенную
47
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
Уже первые годы напряженной работы характеризуют Зинаиду Виссарионовну как исследователя с особым талантом научного предвидения, необыкновенной энергией и высокими человеческими качествами. Ее работы
публикуются в отечественной и зарубежной
печати. В 20-е гг. З. В. Ермольева отправляется
в институт Пастера в Париже, затем в Коховский институт в Берлине. Наряду с изучением
свойств микроорганизмов в круг ее интересов
также входит поиск новых путей борьбы с инфекциями. И здесь ее внимание обращено
к холерному бактериофагу, лизоциму, экмолину. Причем характерной чертой Зинаиды
Виссарионовны было непременное внедрение всех научных достижений ее лаборатории
в практическую медицину. В течение многих
лет З. В. Ермольева сотрудничает со специалистами и является научным консультантом
Ростовского противочумного института, проводит экспериментальное изучение эффективности стрептомицина при чумной инфекции, разрабатывает схемы лечения и экстренной профилактики особо опасных инфекций.
Открытие пенициллина – наиболее изученный этап деятельности З. В. Ермольевой.
Зинаида Виссарионовна стала пионером отечественной науки об антибиотиках. Именно
с ее именем связано открытие «советского пенициллина», а в ее научной биографии прослеживаются этапы поиска новых путей борьбы с инфекциями, проходившего параллельно с исследования великого Александра
Флеминга. Эти выдающиеся личности стали
гордостью и легендой двух наций– русской
и британской. Тому свидетельство, что два
романиста Андрэ Моруа и В. А. Каверин посвятили свои книги жизни и трудам первооткрывателей первого антибиотика – пенициллина. А. Флеминг был первооткрывателем
пенициллина, но когда Зинаида Виссарионовна узнала о гениальной публикации
А. Флеминга в «British Medical Journal»
в 1929 г., она была поражена близостью открытия к направлениям собственных исследований. Н. Ф. Гамалея вспоминает, что интенсивные работы З. В. Ермольевой по пенициллину были начаты тогда, когда
в иностранной литературе были опубликованы лишь краткие сведения об открытии
А. Флеминга.
З. В. Ермольева обладала талантом собирателя, всегда трудилась в окружении больших ученых, выращивала способную моло-
дежь, умело преодолевала бюрократические
барьеры, и в итоге ее работы по получению
и производству пенициллина стоят рядом
в перечне великих открытий ХХ века.
В небольшой лаборатории под руководством З. В. Ермольевой ее сотрудниками
(Т. И. Балезиной и другими) был выделен
штамм споры плесени, выросшей в бомбоубежище жилого дома, который при испытании показал активность, в 4–6 раз превышающую активность штамма А. Флеминга.
Этот штамм был идентифицирован как
Penicillium crustosum, и он стал основным при
получении пенициллина. Его назвали пенициллин-крустозин.
Приехавший в 1944 г. в Москву английский ученый Х. Флори был весьма удивлен
практическими достижениями советских иследователей. Состоялась историческая проверка английского и советского штаммов –
продуцентов пенициллина. Тщательно изучив условия и способ получения пенициллина, проанализировав его свойства, знаменитый ученый Х. Флори признал, что штамм
оригинален и по активности не уступает английскому.
Когда началась Великая Отечественная
война, лаборатория З. В. Ермольевой перестроила научную работу для нужд фронта, уделяя главное внимание разработке эффективных методов борьбы с раневыми инфекциями
и острыми инфекционными заболеваниями.
В 1943 г. Фармакологический комитет
Минздрава СССР по докладу З. В. Ермольевой разрешил медицинское применение пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З. В. Ермольева,
Н. И. Гращенков и И. Г. Руфанов проводят
в течение двух месяцев детальное изучение
эффективности пенициллина у более чем
1200 раненых. Затем бригада врачей под руководством Главного хирурга Армии академика
Н. Н. Бурденко направляется на Первый
Прибалтийский фронт, где отечественный
пенициллин получил «боевое крещение».
Начинается период разработки и внедрения
промышленных методов производства пенициллина. По постановлению правительства
производство антибиотиков было возложено
на несколько заводов, в том числе на химикофармацевтический завод им. Л. Я. Карпова.
Впоследствии с участием сотрудников З. В. Ермольевой было организовано производство
пенициллина на заводах в Риге и Киеве.
В 1947 г. был создан Всесоюзный научноисследовательский институт по пенициллину (ныне Государственный научный центр
по антибиотикам ГНЦА). Параллельно большая группа ученых вовлечена в создание
промышленной технологии пенициллина на
всех этапах биосинтеза и химической очистки. Эти работы были отмечены Сталинской
премией 1 степени. К сожалению, среди
лауреатов имени З. В. Ермольевой и ее ближайших сотрудников не значилось. Это был
тяжелый удар.
Достойно были оценены работы З. В. Ермольевой по созданию специфических фагов
и новых методов лабораторной диагностики
холеры во время Великой Отечественной
войны в 1943 г. За эту работу она вместе
с Л. М. Якобсон получила Сталинскую премию 1 степени. Эту премию Зинаида Виссарионовна пожертвовала в фонд обороны для
создания боевого самолета. Так взлетел в небо
истребитель «Зинаида Ермольева». Кроме того, Зинаиду Виссарионовну наградили орденом Ленина за борьбу с инфекциями на Сталинградском фронте. Более 6 месяцев Зинаида Виссарионовна провела в прифронтовой
полосе, и угрозу распространения эпидемии
холеры удалось предотвратить. Волгоградцы
писали: «В годы Великой Отечественной войны Вы встали в единый строй с защитниками
города и возглавили борьбу с особо опасными
инфекциями».
В 1952 г. Зинаида Виссарионовна была
приглашена заведовать кафедрой микробиологии в Центральный институт усовершенствования врачей ЦИУВ (теперь Российская
медицинская академия последипломного образования РМАПО). Во время Великой Отечественной войны кафедра являлась крупным научно-учебным центром, имевшим
свои традиции. Достаточно вспомнить, что
первым ее заведующим был знаменитый ученый академик Л. А. Зильбер. Педагогическую
работу на кафедре Зинаида Виссарионовна
успешно совмещала с научным руководством
исследованиями во Всесоюзном научноисследовательском институте антибиотиков
по созданию, доклиническому и клиническому изучению новых антибиотиков и их лекарственных форм. В этот период проведена
серия работ по созданию препаратов пролонгированного действия – бициллинов, тетрациклинов, комбинированных лекарственных
форм антибиотиков. В ЦИУВ З. В. Ермольева
оказалась в кругу блестящих клиницистов,
столпов отечественной медицины. Ее избирают Председателем Комитета по антибиотикам, где совместно с клиницистами обсуждаются все проблемы, связанные с клиническим применением антибиотиков.
В 1965 г. профессор, член-корреспондент
З. В. Ермольева избирается академиком АМН
СССР, награждается орденом Трудового
Красного Знамени, а в 1970 г. – вторым орденом Ленина за участие в проведении противохолерных мероприятий.
Благодаря высокому авторитету З. В. Ермольевой при кафедре микробиологии ЦИУВ
организованы 2 проблемные лаборатории –
новых антибиотиков и медицинской цитологии. Фактически был создан институт
в институте, где работал достаточно большой
продуктивный коллектив. З. В. Ермольева создала уникальную творческую и демократическую атмосферу в коллективе. Постоянно
проводились семинары, непрерывно шел обмен научным опытом. Сотрудники могли
смело высказывать свое мнение, спорить
с руководителем. Эрудиция, обаяние, жизненная сила Зинаиды Виссарионовны являлись для всех эталоном. Коллектив кафедры
работал в тесном союзе с ВНИИА, противочумными институтами, кафедрами медицинских вузов, специалистами Минобороны,
благодаря чему развивались и внедрялись
в медицинскую практику совместные перспективные разработки.
В 1956 г. был создан журнал «Антибиотики», редактором которого Зинаида Виссарионовна оставалась до последних дней жизни.
В журнале охотно помещали статьи видные
ученые, аспиранты, практические врачи.
Совместно с ВНИИА проводились исследования по раскрытию ядра пенициллина. Так,
были созданы и внедрены в клиническую
практику метициллин, оксациллин, ампициллин. Именно в лаборатории З. В. Ермольевой начали проводиться столь хорошо
знакомые любому современному клиническому микробиологу исследования по изучению чувствительности микроорганизмов
к антибиотикам, исследования по изучению
фармакодинамики и фармакокинетики антибиотиков.
В лаборатории новых антибиотиков совместно академиком В. М. Ждановым и Л. Л. Фадеевой из Института вирусологии разработан и внедрен новый препарат в борьбе
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
с вирусными инфекциями – интерферон,
а также предложены для медицинского применения индукторы эндогенного интерферона. Сотрудники лаборатории новых антибиотиков проводят совместно с Институтом космической медицины исследования по защите
космонавтов от вирусных респираторных
инфекций с помощью интерферона и его
индукторов.
В 1960 г. широко развернулись работы по получению, очистке, изучению и внедрению
человеческого лейкоцитарного интерферона.
Изучен спектр антивирусного действия, оценена клиническая эффективность при вирусных
инфекциях, при профилактике и лечении гриппа и других респираторных инфекций.
Исследования по биологически активным
веществам природного происхождения проходят через всю научную жизнь З. В. Ермольевой. В 1961 г. эти исследования завершились
созданием препарата продигиозана – липополисахаридного комплекса из Bacterium
prodigiosum, который внедрен в производство
как высокоэффективный и доступный стимулятор неспецифической резистентности организма. Продигиозан нашел широкое клиническое применение в целях повышения
эффективности комплексной антибактериальной терапии при лечении хронических,
вялотекущих, плохо поддающихся традиционному лечению воспалительных заболеваний – бактериальных и вирусных инфекций
в клиниках разного профиля.
Лизоцим оставался неизменной привязанностью З. В. Ермольевой, начиная с первых
лет ее научной деятельности. Еще в 30-е годы
она первой из отечественных ученых заинтересовалась открытием А. Флеминга и начала
изучение лизоцима. В те годы Зинаида Виссарионовна предложила использовать его не
только для сохранения биологической ценности продуктов питания, но и как безопасный
природный консервант для консервирования
икры лососевых рыб. В 1963 г. в лаборатории
новых антибиотиков проводились работы по
созданию кристаллического лизоцима из бел-
ка куриного яйца. Были разработаны методы
его выделения, химической очистки, детально изучены ферментативные и антибактериальные свойства. Результатом большой работы совместно с лабораторией химии белка
Института органической химии АН СССР
явилось промышленное производство лизоцима для внутримышечного и местного применения на заводе ПО «Мосмедпрепараты»
им. Л. Я. Карпова. В 1974 г. были изготовлены
первые образцы таблетированного лизоцима.
Эндогенный алиментарный лизоцим принадлежит к ведущим механизмам защиты желудочно-кишечного тракта, участвуя в регуляции местного иммунитета и кишечного
микробиоценоза. Особое значение имеет
алиментарный лизоцим как компонент
«функционального питания» для формирования иммунного статуса и микроэкологии кишечника у детей раннего возраста. В клинической практике лизоцим используется как
противовоспалительный, гипосенсибилизирующий препарат, стимулирующий антителообразование и тромбоцитопоэз, активность фагоцитоза, комплемента, повышающий противоинфекционную резистентность
организма. Лизоцим не только значительно
повышает активность антибиотиков, но и
пролонгирует их циркуляцию в крови. Разработана и апробирована схема применения
сочетаний лизоцима с ампициллином и цефотаксимом, которая позволяет ограничиться введением препаратов один раз в сутки
и повышает эффективность лечения тяжелых
гнойно-воспалительных заболеваний.
Вот далеко не полный перечень научных
достижений Зинаиды Виссарионовны Ермольевой, который свидетельствует о необыкновенно широких интересах исследователя
и ее даре научного предвидения. Труды и традиции З. В. Ермольевой – ученого и педагога – достойно продолжаются и развиваются
ее учениками и соратниками. Воплощение
научного наследия З. В. Ермольевой в делах
ее учеников является лучшей памятью о великом ученом.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 617-089:92 Юсупов
Профессор И. А. Юсупов
7 июля 2007 г. исполнилось 70 лет заведующему кафедрой общей хирургии Астраханской государственной медицинской академии доктору медицинских наук, профессору Ильдару Абдрахмановичу Юсупову.
И. А. Юсупов родился в Астрахани. После
окончания школы в 1955 г. он поступил
в Астраханский медицинский институт
им. А. В. Луначарского, который окончил
в 1961 г. Далее в течение 4 лет работал врачомхирургом в областной и городской больницах
Бухары. С 1965 по 1968 г. И. А. Юсупов –
аспирант кафедры оперативной хирургии
и клинической анатомии Центрального
Ордена Ленина института усовершенствования врачей, где под руководством видного
ученого, член-корреспондента АМН СССР,
профессора Б. В. Огнева подготовил и защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Хирургическое восстановление лимфатических
путей и аутотрансплантация лимфатических
узлов в эксперименте». Автором были разработаны оригинальные методики анастомозирования лимфатических путей через капсулу лимфатических узлов и внутрикапсулярная трансплантация лимфатических узлов.
С этого времени вопросы экспериментальной и клинической хирургической лимфологии становятся основным научным направлением в деятельности И. А. Юсупова. Одновременно с обучением в аспирантуре он
работает хирургом-дежурантом в Московской ГКИБ № 2. В 1968 г. избирается на
должность ассистента кафедры общей хирургии Астраханского медицинского института
и продолжает заниматься научной деятельностью. В 1977 г. при научной консультации
академика АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ, профессора М. И. Перельмана
в Научном центре хирургии защитил докторскую диссертацию на тему: «Клиническая
и экспериментальная хирургия грудного
протока». По результатам этих исследований
в соавторстве с М. И. Перельманом была
написана и издана в 1984 г. единственная
в мире на эту тему монография «Хирургия
грудного протока».
С 1975 г. И. А. Юсупов избран на должность доцента. В Астраханском медицинском
институте он организовал кафедру онкологии
и стал ее заведующим. В этот период в практику работы онкологического диспансера
были внедрены рентгенолимфографические
исследования и эндолимфатическое введение
химиопрепаратов.
В 1979 г. профессор И. А. Юсупов избирается заведующим кафедрой общей хирургии
АГМИ, которую возглавляет и по настоящее
время. В этот период продолжаются исследования по применению эндолимфатического
введения антибиотиков при заболеваниях,
связанных с хирургической инфекцией. Результатом этих исследований стала вторая
монография на тему: «Эндолимфатическая
антибиотикотерапия хирургических заболеваний», изданная в 2005 г. И. А. Юсуповым
написана лекция «Клинические аспекты
хирургической лимфологии» в учебном пособии для студентов «Пропедевтика хирургии» (2007 г.).
И. А. Юсупов – автор 130 научных работ.
Под его руководством подготовлены и защищены 2 докторские и 8 кандидатских диссертаций.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
К
70-летию
И. А. ЮСУПОВА
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И. А. Юсупов – разносторонний хирург,
который в разное время активно работал
в таких областях хирургии как травматология-ортопедия, комбустиология, торакальная
хирургия, проктология, онкология и продолжает работать сейчас в области общей и гнойной хирургии.
Свой юбилей один из известных отечественных лимфологов И. А. Юсупов встречает
полным сил, творческих планов и желания
работать на благо пациентов.
В. В. Мельников,
профессор кафедры общей хирургии АГМА
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 3, 2007
Редакция журнала «Вестник лимфологии» присоединяется к поздравлениям и желает профессору Ильдару Абдрахмановичу Юсупову дальнейших успехов в науке, лечебной деятельности и крепкого здоровья.
52
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
59
Размер файла
961 Кб
Теги
2007, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа