close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

68.Вестник лимфологии №4 2008

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
4. 2008
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (495) 236-92-87
Факс (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (495) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Москалева Т. И.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Непогодина М. В., Хомякова Е. Т.
Сдано в набор 12.12.2008
Подписано в печать 02.02.2009
Формат 60×88 1/8
Печать офсетная
Отпечатано в типографии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (495) 236-92-87
Вестник лимфологии
2008. № 4. 1–52.
Подписной индекс 36798
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
М. С. Бардычев, В. Ф. Байтингер, Н. А. Бубнова,
А. В. Быстров, Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора),
Ю. С. Егоров, В. Я. Золотаревский, А. В. Каралкин,
Г. Д. Константинова, В. В. Кунгурцев, Э. В. Луцевич,
М. С. Любарский, А. А. Малинин (ответств. секретарь),
М. Г. Мясникова, Т. В. Савченко, Т. Н. Седова,
С. Г. Топорова, Б. М. Уртаев,
Н. Е. Чернеховская, А. И. Шевела, А. И. Шиманко,
В. К. Шишло, И. В. Ярема
Редакционный совет
А. В. Борисов, Ю. И. Бородин, А. С. Ермолов,
Д. Д. Зербино, Ю. Ф. Исаков, И. Д. Кирпатовский,
В. С. Крылов, Л. В. Лебедев, Ю. М. Левин,
Н. О. Миланов, В. Ольшанский (Польша), Р. С. Орлов,
М. И. Перельман, А. В. Покровский, Л. В. Поташов,
В. С. Савельев, М. Р. Сапин, А. Ф. Цыб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Трахтенберг А. Х., Колбанов К. И.
Лимфатическая система легкого: закономерности лимфооттока, особенности лимфогенного метастазирования и объем медиастинальной лимфаденэктомии
Выренков Ю. Е., Москаленко В. В.,
Шишло В. К.
Экспериментальные исследования действия анестезии на иммунную систему и определение концентрации перфалгана в биологических жидкостях при его лимфотропном введении
Силантьева Н. К., Бердов Б. А.,
Шавладзе З. Н., Невольских А. А.,
Блинова Т. В.
Возможности компьютерной томографии
в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
при раке прямой кишки
Коненков В. И., Шкурат Г. А.,
Колесников А. П.
Лимфатический узел: морфофункциональная характеристика и межклеточная
кооперация
Winter Joahim
4
Lymphatic child. Lymphostasis in head.
Lymphostatic encephalopathy and ophthalmopathy
15
Trakhtenberg A. Kh., Kolbanov K. I.
Lung lymphatic system: lymphatic outflow
principles, peculiarities of lymphogenic
metastatic spread and mediastinal lymphadenectomy extent
Vyrenkov Yu. E., Moskalenko V. V.,
Shishlo V. K.
Experimental studies of anesthesia influence
on immune system and estimation of perfalgan
concentration in biological fluids associated
with lymphotropic administration
25
Silanteva N. K., Berdov B. A.,
Shavladze Z. N., Nevolskikh A. A.,
Blinova T. V.
Computed tomography potential for diagnosing regional lymph node metastatic involvement in the presence of rectum cancer
29
Konenkov V. I., Shkurat G. A.,
Kolesnikov A. P.
Lymph node: morphofunctional characteristics and intercellular cooperation
35
Городов С. Ю., Вторенко В. И.,
Ширинский В. Г., Толстых М. П.
Эффективность лимфогенных методов терапии при различной степени выраженности системной воспалительной реакции
43
Gorodov S. Yu., Vtorenko V. I.,
Shirinsky V. G., Tolstykh M. P.
Efficacy of lymphogenous treatment methods
for systemic inflammatory response of different degrees
Отчет о работе III съезда лимфологов России
50
Report about the III Russian Congress of lymphologists
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Винтер Йоахим
Лимфатический ребенок. Лимфостаз в области головы. Лимфостатическая энцефалопатия и офтальмопатия
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 ЙОАХИМ ВИНТЕР, 2008
УДК 616.42-006-053.2:616.831-005
Л
ИМФАТИЧЕСКИЙ РЕБЕНОК.
ЛИМФОСТАЗ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ.
ЛИМФОСТАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
И ОФТАЛЬМОПАТИЯ
Msc. PM, Dipl. PTbc. sc Joahim Winter (Йоахим Винтер)
Институт медицинских исследований и обучения (IMFL, Германия), Центр последипломного
образования «Лимфологик» (Германия)
Рассматриваются этиология, патофизиология, симптоматика и принципы терапии первичного и вторичного лимфатического отека в области головы, лимфостатической энцефалопатии и офтальмопатии у детей. Особое внимание уделено описанию возможностей физиотерапии этой патологии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфостаз, лимфатический отек, энцефалопатия у детей.
Etiology, pathophysiology, symptomatology and therapeutic principles of primary and secondary lymphatic head edema, lymphostatic encephalopathy and ophthalmopathy in children are studied.
Particular attention is paid to the description of physiotherapeutic resources of this pathology.
K e y w o r d s : lymphostasis, lymphatic edema, encephalopathy in children.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Введение
4
Лимфостазы в области головы, которые
обозначаются как лимфостатическая энцефалопатия и офтальмопатия, могут встречаться
у детей как в первичной, так и во вторичной
форме. Эта патология наблюдается не так
часто, как вторичный лимфостатический отек
конечностей, поэтому в физиотерапевтической практике, с точки зрения количества, играет, скорее, второстепенную роль. С другой
стороны, многие врачи-специалисты в области челюстной ортодонтии, отоларингологии и
педиатрии находятся в постоянном поиске
физиотерапевтов, которые берутся за лечение
детей с лимфостазами в области головы. Это
обстоятельство удивительно, потому что рассмотрение и обучение терапии данной патологии является темой как теоретической, так
и практической части занятий, обязательной
для учебного плана специального курса мануального лимфодренажа и комплекса противоотечных физиотерапевтических мероприятий.
Одной из причин для малой готовности и неопытности в работе с этой категорией пациентов является боязнь и неуверенность физиотерапевтов. Другая причина – недостаточная
информированность врачей в области современных физиотерапевтических возможностей лечения пациентов, страдающих
лимфостатической энцефалопатией и офтальмопатией. Эта статья предназначена для
восполнения дефицита информации как для
врачей, так и для физиотерапевтов.
Тому, кто однажды сталкивался с терапией
далеко зашедших форм лимфостаза в области
головы у детей, известно, какие социальные и
психологические проблемы сопровождают
пациентов этой категории. Эти проблемы часто удается разрешить и компенсировать симптомы непосредственно самого заболевания.
Наряду с рецидивирующими воспалительными процессами в области ЛОР-органов (наиболее частыми причинами, обусловливающими возникновение лимфостаза в области
головы) у пациентов наблюдаются в зависимости от степени выраженности лимфостатических компонентов такие симптомы, как апатия,
прогрессирующее снижение переносимости
нагрузки, что может проявляться плохой
успеваемостью в школе, повышенной утомляемостью. Все эти неприятные симптомы
возникают у детей, как правило, в фазе их интенсивного развития, когда устанавливаются
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
социально-семейные и школьные взаимоотношения и формируются поведенческие реакции. Поэтому нарушения или неправильное развитие в этой сфере позднее очень
сложно корригировать, если вообще удается.
В случае хронических воспалительных
процессов часто профилактически или как
последнее средство проводится аденоидотомия или тонзиллэктомия. Такая тактика приводит к улучшению ситуации, но не всегда является решением проблемы, так как во многих случаях наступает либо ухудшение общего
состояния, либо прогрессирует непосредственно лимфостатическая симптоматика. В
большей части случаев терапевтическая тактика является симптоматической, а не причинно-направленной.
Классификация
лимфатического отека
Первичный лимфатический отек
Первичный лимфатический отек головы,
как правило, является односторонним или
встречается в комбинации с односторонним
лимфатическим отеком руки или другой части тела. Схема развития первичного лимфатического отека представлена на рисунке 1.
Первичный лимфатический отек
Другие формы
Фиброз паховых лимфатических узлов
Лимфатические сосуды
Аплазия
Гипоплазия
Гиперплазия
Лимфатические узлы
Самостоятельно или
в комбинации
Разрешающие факторы
•Без причин
•Травма (постоперационный
или посттравматический)
•Укусы насекомых
•Циклически идиопатический
Локализация
Формы
•Высокая форма – дисплазия тазовой области
•Низкая форма – периферические дисплазии
Спорадическая
Наследственная
По времени возникновения
•Nonne Milroy = Lymphoedema congenitum
•Meige = Lymphoedema praecox et tardum
Рис. 1. Схема развития первичного лимфатического отека.
•Сдавление лимфатических
сосудов опухолевыми массами
•Limphangiosis carcinomatosa
(синдром Стюарта–Тривса)
Постоперационный/
Посттравматический
•Ятрогенный правильный
•Ятрогенный неправильный
•Рубцы
Паллиативная терапия
Другие формы
•Грибки
•Бактерии
•Вирусы
•Паразиты (филярия)
•Ревматический артроз
•Врожденная круговая перетяжка
•Механический
•Вши
•Геохимический
Вторичный лимфатический отек
Чистый
Смешанные формы
•Липедема
•Хроническая венозная
недостаточность
•Сахарный диабет
•Гипертиреоз
Рис. 2. Формы вторичного лимфатического отека.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Злокачественный
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вторичный лимфатический отек
Вторичные формы лимфатического отека
у детей наблюдаются реже, чем у взрослых.
Эта патология, если она возникает, базируется на злокачественной блокаде путей лимфооттока вследствие оперативного лечения или
облучения при онкологических заболеваниях. Кроме того, нарушения лимфооттока с
развитием лимфостатического отека, но менее выраженные, могут возникать в результате туберкулеза шейных лимфатических узлов
(скрофулез), рецидивирующих воспалительных процессов непосредственно в лимфатических сосудах и лимфатических узлах, а также хронических воспалительных катаральных
инфекций в области ЛОР-органов. Вторичный лимфатический отек можно подразделить на следующие формы (рис. 2).
Анатомия
Лицо, затылок, шея
Поверхностный дренаж лимфы из области
лица, затылка и шеи происходит по известным
анатомическим сосудистым путям (рис. 3).
8
Существует 3 пути лимфоттока в шейнозатылочной области:
1) в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы (шейные лимфатические узлы);
2) в области переднего края трапецивидной мышцы (цепь, проходящая параллельно
добавочному нерву);
3) передний яремный путь, проходящий в
непосредственной близости от середины отрезка между грудино-ключично-сосцевидной
мышцей и сагиттальным водоразделом.
Из эфферентных сосудов образуется яремный ствол, который впадает либо в грудной
проток, либо в правый лимфатический проток. Эти пути, отводящие лимфу в оба верхних венозных угла, описаны в медицинской
номенклатуре, но возможны варианты. Направления оттока лифмы от лица изображены
на рисунке 4.
Глубокие пути дренажа впадают также преимущественно в яремные пути оттока. Лимфоотток из области шеи и верхней части грудной клетки возможен к медиастинальным и
брахиоцефальным лимфатическим узлам, из
которых затем отток происходит через соответствующие стволы (trunci) в грудной и правый лимфатические протоки.
7
9
10
6
5
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
11
6
1
4
2
3
Рис. 3. Направления оттока лимфы из области лица,
затылка и шеи; регионарные лимфатические узлы:
1 – подбородочные; 2 – поднижнечелюстные; 3 – нижние
шейные (поверхностные и глубокие); 4 – верхние шейные
(поверхностные и глубокие); 5 – затылочные; 6 – позадиушные; 7 – нижнеушные; 8 – предушные; 9 – маларный
(скуловой); 10 – носогубной; 11 – щечный (9–11 – лицевые
лимфатические узлы).
Рис. 4. Направления оттока лимфы от лица.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нёбо
В области нёба можно проследить три пути
оттока лимфы (рис. 5):
1) непостоянный передний путь (50%) – к
поднижнечелюстным лимф. узлам;
2) постоянный средний путь – к внутренним яремным лимф. узлам;
3) непостоянный задний путь (60%) – к боковым заглоточным лимф. узлам.
Язык
Язык располагает двумя основными путями
оттока лимфы:
1) от кончика языка через непостоянный
путь к подбородочным лимф. узлам;
2) от остальной части языка через постоянные пути к яремно-лопаточно-подъязычному
лифм. узлу (относится к передним внутренним яремным лимф. узлам).
Тело языка подразделяется на 4 части
(рис. 6, 7):
1) от передней части (а) и подъязычной
миндалины лимфа оттекает к поднижнечелюстным лимф. узлам;
2) от средней части (b) – к поднижнечелюстным, яремно-лопаточно-подъязычному,
передним внутренним яремным и поддвубрюшному лимф. узлам;
3) от задней части (с) и подъязычной
миндалины – к поддвубрюшному лимф.
узлу;
4) от латеральных частей (b1) – к поднижнечелюстным лимф. узлам и частично к подъязычному, поддвубрюшному, передним внутренним яремным и яремно-лопаточно-подъязычному узлам.
Нос
Пути оттока лимфы (рис. 8):
1) от преддверия носа по соответствующим
кожным сосудистым сетям к поднижнечелюстным лимф. узлам;
3
5
2
1
2+3
6
4
7
1
1 – поднижнечелюстные, 2 – внутренние яремные, 3 – латеральные заглоточные.
Рис. 7. Направления оттока лимфы от тела языка
(вид сбоку). Регионарные лимфатические узлы:
1 – подбородочные; 2+3 – поднижнечелюстные; 4 – подъязычный; 5 – поддвубрюшный; 6 – передние внутренние
яремные; 7 – яремно-лопаточно-подъязычный.
c
b1
1
b
a
Рис. 6. Направления оттока лимфы от разных частей
тела языка:
а – передняя часть тела языка; b – средняя часть; b1 – латеральные части; c – задняя часть.
2
Рис. 8. Лимфатические сети носа. Регионарные лимфатические узлы:
1 – латеральные заглоточные; 2 – поддвубрюшный.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Рис. 5. Пути оттока лимфы от нёба. Регионарные
лимфатические узлы:
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) от околоносовых пазух сосуды проходят
в направлении к заглоточным лимф. узлам
(все околоносовые пазухи дренируются по
этому пути);
3) от латеральной стенки носа – к заглоточным лимф. узлам;
4) от носовой перегородки – к поддвубрюшному лимф. узлу.
Слуховая (евстахиева) труба
Дренаж лимфы происходит по двум путям:
1) передний путь – к яремно-двубрюшному узлу, в 25% непосредственно во внутренние яремные и околоушные лимф. узлы;
2) задний путь – к латеральным заглоточным лимф. узлам.
Барабанная полость
Точно доказанных данных о путях оттока лимфы из этой зоны на сегодняшний день еще нет.
Теоретическое представление распространяется на все возможные варианты оттока:
5
6
7
4
Глотка
Отток лимфы возможен по трем путям
(рис. 9):
1) от верхней области и мягкого нёба – к
латеральным заглоточным и яремно-двубрюшному лимф. узлам;
2) от средней области и нёбной миндалины – к лимф. узлу subgastricus (principalis), оттуда в цепь jugularis interna;
3) от нижней области – к внутренним
яремным лимф. узлам.
Гортань
В области гортани существуют также три
пути лимфооттока (рис. 10):
1
16
3
5
8
9
3
•к предушным лимф. узлам;
•к нижнеушным лимф. узлам;
•к внутренним яремным лимф. узлам;
•к позадиушным лимф. узлам;
•существуют пути оттока через барабанную
перепонку к сосцевидным лимф. узлам.
10
2
4
11
12
2
7
6
13
18
14
15
1
16
17
8
19
12
9
17
18
11
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
19
8
10
20
13
14
15
Рис. 9. Пути оттока лимфы от глотки.
Рис. 10. Пути оттока лимфы от гортани.
1 – грушевидное углубление глотки; 2 – яремно-двубрюшный лимфатический узел; 3 – медиальные заглоточные
лимфатические узлы; 4 – хоана; 5 – перегородка носа; 6 –
барабанная полость; 7 – слуховая (евстахиева) труба; 8 –
латеральные заглоточные лимфатические узлы; 9 – лимфатические узлы, лежащие под грудино-ключично-сосцевидной мышцей; 10 – нижнеушные лимфатические узлы; 11 –
лимфатические узлы subgastricus (principalis); 12 – hintere
pharynxkollektoren; 13 – цепь внутренних яремных лимфатических узлов; 14 – корень языка; 15 – надголосовая полость гортани; 16 – яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел; 17 – щитовидная железа; 18 – пищевод;
19 – rekurrenskette.
1 – поддвубрюшный лимфатический узел; 2 – щитовидный
хрящ; 3 – тиреоидный лимфатический узел; 4 – медиальный заглоточный лимфатический узел; 5 – предгортанный
лимфатический узел; 6 – цепь внутренних яремных лимфатических узлов; 7 – крикотиреоидные лимфатические узлы;
8 – прегландулярные лимфатические узлы; 9 – претрахеальные лимфатические узлы; 10 – надключичные лимфатические узлы; 11 – rekurrenskette; 12 – грудной проток; 13 –
правый лимфатический проток; 14 – лимфатические узлы
брахиоцефального угла; 15 – передние средостенные лимфатические узлы; 16 – двубрюшная мышца; 17 – лопаточно-подъязычная мышца; 18 – щитовидная железа; 19 –
яремная вена; 20 – подключичная вена.
1) от верхней части (надголосовой) гортани – к яремно-лопаточно-подъязычному
лимф. узлу;
2) от нижней (подголосовой) части гортани – к лимф. узлам subgastrici, внутренним
яремным и яремно-лопаточно-подъязычному
лимф. узлам (в цепь jugularis interna);
3) от заднебоковой области – в цепь jugularis interna и к лимф. узлу брахиоцефального
угла.
Щитовидная железа и трахея
Эта область располагает тремя путями
лимфооттока:
1) по верхнему пути лимфа оттекает к медиальным заглоточным лимф. узлам;
2) по среднему пути – к цепи jugularis interna;
3) по нижнему пути – к цепи jugularis interna, лимф. узлу брахиоцефального угла, средостенным и надключичным лимф. узлам.
Патология и патофизиология
Блокада путей лимфооттока, возникшая
вследствие злокачественных заболеваний, у
детей играет второстепенную роль, поэтому в
этой статье не упоминается. Далее речь пойдет о необходимых физиотерапевтических
мероприятиях при лимфостатической энцефалопатии.
Первичный лимфатический отек
Первичный, или идиопатический, отек возникает без каких-либо явных причин. Он образуется вследствие нарушений развития. Недоразвитие лимфатических сосудов или лимфатических узлов по строению или по количеству
приводит к тому, что в данном регионе тела
возникает «недостаточность низкого объема».
Необходимо отметить, что полного отсутствия
лимфатических сосудов не бывает. Как правило, отсутствует либо их определенная часть, либо они не сформировались окончательно (например, инициальные лимфатические сосуды). Как при первичном лимфатическом отеке,
так и при вторичном наряду с четко выраженной отечностью наблюдается также симптоматика, связанная с нарушением оттока лимфы
из области центральной нервной системы.
Вторичный лимфатический отек
Вторичные формы лимфатического отека
в области головы возникают вследствие ряда
причин. В основе отека, с точки зрения патофизиологии, так же лежит «недостаточность
низкого объема». А в комбинации с воспалительными процессами, в фазе воспаления может наблюдаться спорадически или постоянно также и недостаточность по типу «предохранительного клапана», как разрешающий
фактор для возникновения отека. В некоторых случаях хронические рецидивирующие
воспалительные процессы с течением времени приводят к тому, что возникает «недостаточность низкого объема», так как из-за
постоянно повторяющегося воспаления поражаются и непосредственно сами лимфатические сосуды. Прямым последствием этого
является сохраняющееся снижение транспортной мощности лимфатического русла,
что, в свою очередь, негативно влияет на состояние центральной нервной системы.
Наиболее частой формой лимфостатической энцефалопатии у детей, как правило, является нарушение лимфооттока, обусловленное хроническими рецидивирующими катаральными заболеваниями ЛОР-органов.
Нередко эти заболевания протекают параллельно с уже имеющейся дисплазией носа
и/или околоносовых пазух, а также области
челюсти. Для таких детей наряду с перманентными инфекциями (ринит, гайморит,
фронтит, этмоидит, средний отит) характерно
ротовое дыхание. Оно равным образом обусловливает изменения черт лица, что в первую
очередь заметно в носовой области – измененная форма носа и ноздрей.
Застойные явления в лицевой области заметно изменяют форму лица. Первые признаки становятся заметны в области глаз и губ.
Припухшие, тяжелые веки делают глаза меньше и уже (щелевидные), губы создают впечатление полуоткрытого рта.
При сильной отечности лобная часть лица
начинает выбухать и смещать брови вниз, что
делает глаза еще уже. Щеки кажутся надутыми и отвислыми. В сравнении с опухшей
нижней губой подбородок выглядит маловыраженным, хотя сам тоже отечен и увеличен
(рис. 11).
Вследствие частых насморков (у маленьких детей постоянно течет из носа желтоватый секрет), а также увеличенных миндалин
(из-за частых инфекций) у таких детей доминирует ротовое дыхание.
В свою очередь, ротовое дыхание вызывает
сухость слизистой оболочки рта и глотки, что
приводит к образованию трещин и ухудшению состояния слизистых.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
а
10
Рис. 11. Пациентка доктора
F. Bahnemann с вторичным
лимфатическим отеком лица до (а) и после (б) лечения.
б
Трещины на слизистой рта служат входными воротами для патогенных микроорганизмов. Таким образом возникает порочный
круг, простудные и инфекционные заболевания преследуют пациентов постоянно, последствия известны и описаны выше.
Наряду с внешне видимыми последствиями лимфостаза, возникают также нарушения лимфооттока из области центральной
нервной системы. С точки зрения нормальной анатомии лимфатической системы, в
области как головного, так и спинного мозга лимфатических сосудов нет. Тем не менее
ЦНС, зрительный нерв, сетчатка глаза и
спинной мозг могут страдать от последствий
лимфостаза.
Анатомические и функциональные сообщения вышеперечисленных областей с известными нам дренажными областями ЛОР-органов и стоматологической областью происходят через:
1) перинейролимфатические соединения;
2) гемангиолимфатические соединения.
Лимфатическая система через эти два пути
осуществляет функцию «предохранительного
клапана» для ликвора. Ликвор постоянно
образуется в processi chorioidei третьего
желудочка. Избыточное его количество дренируется через эти два пути. Исследования
S. E. Leeds и соавт. (1989 г.) подтверждают это
достаточно четко. В качестве реакции на увеличение объема жидкости в ликворном пространстве и связанное с ним повышение давления возрастает лимфатический временной
объем в яремном стволе, что является типичным проявлением функции «предохранительного клапана». Недостающее значение
(5%), то есть разница между LD = 230 и
LZV = 225 дренируется через акцессорные
пути, корешки спинномозговых нервов и гемангиолимфатический путь (рис. 12). Одно
из новых исследований [7] подтверждает результаты исследований S. E. Leeds.
Наиболее эффективный дренаж происходит, по-видимому, через lamina cribrosa в слизистую оболочку носа и, соответственно, в
дренирующие пути этой области.
Но это происходит только при условии интактной лимфатической системы (без патологических изменений). Несмотря на результаты исследований возможных путей лимфооттока из области ЦНС, некоторые вопросы
остаются открытыми. Также еще требуется
доказать возможность использования результатов исследований на животных [7] применительно к человеку. Бесспорен лишь факт:
лимфатические сосуды шеи ответственны за
резорбцию лимфы из области головы.
В дополнение к пункту 1. Перинейролимфатические соединения имеются в области
обонятельного мозга, зрительного нерва и
%
200
LD
230
LZV
225
100
LD
LZV
Рис. 12. Возрастание лимфатического временного
объема (LZV) в яремном стволе (trucus jugularis) в ответ на повышение давления ликвора (LD) – функция
«предохранительного клапана» (по S. E. Leeds и соавт., 1989).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
теоретические догадки и гипотезы 80-х годов,
например, M. Földi, о том, что основная часть
ликвора дренируется через перинейролимфатические соединения обонятельного нерва.
Нарушения оттока лимфы, возникшие по
любой из многочисленных причин, вызывают ряд симптомов, которые могут быть выражены в различной степени и встречаться в
разных комбинациях.
Симптоматика
а) отечность в области лица, шеи, затылка:
•изменения в области носа и челюсти (выглядят часто непропорционально большими);
•уплощение нёба, сужение просвета глотки;
•часто тяжелые психические нарушения –
депрессия, неконтактность (вследствие
измененного облика);
•«мечтательность» вплоть до аутичности,
нарушение поведенческих реакций.
б) церебральные нарушения:
•снижение концентрационной способности;
•заторможенность мыслительной деятельности;
•апатия;
•сонливость, вплоть до «засыпания на ходу»;
•склонность к судорогам (тонико-клоническим).
в) функциональные нарушения:
•затруднение жевания;
•затруднение глотания (предпочтение
жидкой пищи);
•снижение общей подвижности;
•нарушение осанки в области шейно-грудного отдела позвоночника (сутулость);
•затруднение дыхания как инспираторного, так экспираторного характера;
•запоры (как наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология).
Чтобы прийти к пониманию целенаправленной терапии, надо в каждом случае принимать во внимание индивидуальные особенности состояния пациента, как анатомические, так и патофизиологические. Равным
образом следует осознавать и патологические
взаимосвязи, чтобы проводить четко ориентированную терапию. С терапевтической точки зрения, описание, представленное ниже,
можно взять на вооружение в качестве инструкции для построения плана физиотерапевтических мероприятий при проведении курса
лечения пациентов, страдающих лимфостатической энцефало- и офтальмопатией.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
нервных корешков спинного мозга. Обонятельные и спинномозговые нервы в местах их
выхода имеют так называемую лептоменингеальную манжету, которая образуется из сопровождающей dura mater и выпячивания
арахноидального ликворного пространства.
Эта манжета протягивается от выхода из костного канала вплоть до граничащих тканей
слизистой оболочки носа и соединительной
ткани эпидурального пространства foramina
intervertebrales. В области зрительного нерва
ликворное пространство заканчивается лептоменингеальной манжетой на заднем полюсе глазного яблока в соединительной ткани
орбиты. Через эти манжеты ликвор покидает
ликворное пространство и достигает окружающих тканей, поступая в зону инициальных
лимфатических сосудов, где происходит резорбция. Таким образом, ликвор попадает в
лимфатическую систему - см. исследования с
помощью туши и evans blau в «Учебнике лимфологии» M. Földi, S. Kubik (2002 г.).
Какое значение имеет такой отток для хорошего самочувствия и нормального функционирования ЦНС, может себе представить
каждый человек, припомнив свое состояние
при сильной простуде. Отмечающиеся при
этом «ступор» вследствие насморка и ощущение давления в голове и глазах являются лишь
легким подобием симптомов, с которыми ежедневно конфронтирует пациент, страдающий
выраженными нарушениями лимфооттока.
В дополнение к пункту 2. Гемангиолимфатические соединения – это путь оттока лимфы через адвентицию внутричерепных кровеносных сосудов, которые не обладают собственными лимфатическими сосудами. Внутри
черепа находятся интраадвентициальные
пространства Virchow–Robin, которые можно
сравнить с прелимфатическими каналами соматических тканей.
В эти межтканевые щели вбирается ликвор
из черепного пространства и просачивается
далее через адвентициальные пространства в
цервикальную область. Под основанием черепа в adventicia initiale находятся лимфатические сосуды, которые резорбируют просачивающийся ликвор и транспортируют его далее.
Транспортировка происходит через цепь jugularis interna. В течение длительного времени
предполагалось, что большая часть ликвора
поступает в венозную систему через грануляции паутинной оболочки. Но представленные
выше данные позволяют усомниться в корректности этого утверждения. Скорее результаты упомянутых исследований подтверждают
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Лимфатический ребенок
12
Как правило, у таких детей можно выявить
нарушение осанки. Шея и шейные мышцы
слабы, шейный и грудной отделы позвоночника недостаточно четко физиологически
сформированы. F. Bahnemann (1979 г.) установил взаимосвязь таких изменений с отсутствием процесса сосания у «бутылочных» (искусственно вскормленных) младенцев. Процесс сосания материнской груди по своему
усилию почти в 100 раз сильнее, чем сосание
из бутылки. Роль грудного вскармливания
очень важна, так как в процессе сосания происходит не только питание, но и формирование шейной мускулатуры, мышц языка, а также нёба и шейного отдела позвоночника. В
своем исследовании F. Bahnemann рассматривает отсутствие процесса сосания материнской груди у «бутылочных» детей как основную причину для развития лимфостатической
энцефалопатии. Является ли только это причиной нарушения осанки и неправильного
формирования вышеперечисленных структур, еще надо доказать. Хотя четкая корреляция между типом осанки и лимфостатической симптоматикой у пациентов детского и
юношеского возраста наблюдается практически у каждого.
Заболевание может быть вызвано целым
каскадом событий, причем каждый компонент надо понимать как катализатор или
мультипликатор. Перечисленные ниже факторы с огромной вероятностью приводят к
развитию данной патологии:
•незамеченные вовремя или оставленные
без внимания дисплазии носа и челюсти
(как наследственные, так и приобретенные);
•затянувшиеся и неправильно леченные
заболевания ЛОР-органов;
•безуспешное самолечение (легкомысленное отношение к проблеме, несвоевременное распознание осложнений);
•не по сезону легкая одежда у детей и подростков (особенно незащищенная голова!);
•отношение к проблеме по принципу «леченный насморк длится неделю, нелеченный – 7 дней», то есть оставленные
вообще без терапии воспалительные заболевания ЛОР-органов.
Как уже упоминалось во вводной части,
все эти патологические изменения имеют для
пациентов и их семей в том числе и большое
социальное значение. Чем ярче выражены
симптомы лимфостаза, тем сложнее психоло-
гическая ситуация для семьи пациента и его
окружения, вплоть до развития нарушений
поведения. Если к этому присоединяется также снижение успеваемости в школе или апатия, то зачастую отпечаток остается на всю
дальнейшую жизнь. Школьные и социальные
проблемы вместе с пониженной интеграционной способностью, а также отличие от других сверстников тормозят развитие личности
и снижают чувство собственной значимости
(занижение самооценки). Многие дети вырабатывают в качестве защитной реакции агрессивное или клоунское поведение. Часто наблюдаются поведенческие стереотипы (эффект повтора – как магнитофонная запись),
особенно в семейном кругу. Когда одно слово
или типичная ситуация вызывают уже сотни
и тысячи раз повторяющуюся реакционную
цепь со стороны ребенка по отношению к родителям или окружающим. Ребенок попадает
на своего рода «накатанный» путь, состоящий
из ответных реакций, под влиянием которых
происходит формирование личности, а также
под влиянием ответных реакций со стороны
окружения. При наличии таких бросающихся
в глаза поведенческих стереотипов у пациентов имеет смысл проводить сеанс терапии без
присутствия родителей, при этом лечение будет гарантированно протекать спокойно для
ребенка и, что очень важно, дети наконец-то
могут расслабиться. Как правило, «порочный
круг» поведенческих реакций будет впервые
разомкнут, если вам удастся настоять на своем, несмотря на сопротивление как родителей, так и пациента. Саму терапию дети воспринимают очень хорошо, как благотворное
событие, чувствуя, что происходящее им помогает и приносит облегчение. Родители таких пациентов нуждаются в соответствующей
информации, а нередко им следует посоветовать обратиться за помощью к компетентным
специалистам (психологам).
Терапия
Первичный лимфатический отек
При слабовыраженных формах терапия
может проводиться по классической схеме
мануального лимфодренажа (МЛ) – активация регионарных лимфатических узлов и воздействие в соответствующей зоне от периферии отека к центру со смещением лимфы в
направлении регионарного лимфатического
узла при помощи стандартного набора приемов МЛ для лица, шеи и затылка, включая
МЛ внутри ротовой полости. При массивном
плотном отеке терапия будет проводиться по
схеме для вторичного лимфатического отека.
Вторичный лимфатический отек
(после удаления или разрушения
шейных лимфатических узлов
или сосудов)
Центральная подготовительная работа на
прилегающих здоровых кожных ареалах является необходимой для: а) приема лимфатической нагрузки из отечной территории; б) создания эффекта «тяги» для застойной области. Исходное положение пациента – лежа на
спине. Работу начинают с зоны подмышечных лимфатических узлов, а затем на других
кожных ареалах: спереди это краниальная область груди от ключицы до соска, на спине –
от ости лопатки до нижнего угла лопатки.
Дренаж проводится со сдвигом в направлении подмышечных лимф. узлов. После этого
этапа проводится воздействие через так называемые лимфатические водоразделы (для создания переходов) со сдвигом также в направлении подмышечных лимф. узлов.
По завершении подготовки на груди и спине можно переходить к работе непосредственно в застойной области, воздействие проводится по принципу «спрос–предложение».
При этом рекомендуется постоянный повтор
дренажа через водораздел с отведением к подмышечным лимф. узлам.
Затвердевшие кожные участки, возникшие
вследствие лимфостаза или радиогенно обусловленные, прорабатываются при помощи
специальных приемов. Эти приемы обеспечивают возможность для просачивания жидкости из застойной области за счет силы тяжести
(от лица вниз). В данном случае такая размягчающая проработка затвердевших структур
является исключением из общих правил МЛ –
никогда не воздействовать через рубец или
фиброз, но гарантирует долгосрочный успех
терапии при данной патологии. Дренаж проводится постоянно сменяющимися приемами
для размягчения тканей и для отведения жидкости, при этом от физиотерапевта требуется
предельная осторожность и внимательность.
Свободная отечная жидкость с помощью
приемов МЛ механически отводится из застойной территории, по возможности, в обход затвердевших участков.
После того как пути оттока проработаны и
наблюдается видимая реакция со стороны
лимфатической системы, можно приступать
к дренажу шейной и затылочной области. Лицо дренируется в направлении к ушам, а оттуда по созданным путям оттока через водоразделы ключицы и лопатки к подмышечным
лимфатическим узлам. Поскольку в области
лица, шеи и затылка существующие лимфатические сосуды не обладают регулирующей
функцией (сократительный ритм и др.) и нет
других физиологически предусмотренных путей оттока, то необходимо подбирать частоту
повтора приемов индивидуально в зависимости от реакции. Другими словами, рекомендуется механическое отведение отечной жидкости. При этом надо работать значительно
медленнее, чем в секундном ритме, как обычно делается при дренаже других областей.
Дренаж внутри ротовой полости при данной патологии неизбежен. Без проведения
этой формы МЛ успех терапии ставится под
сомнение. При этом необходима тщательнейшая гигиена слизистой оболочки рта, так как
повреждения в этой области являются противопоказаниями для МЛ. Необходимые средства и, по показаниям, лекарства подбираются по согласованию с врачом. МЛ внутри ротовой полости стимулирует отток через еще
сохранившиеся глубокие пути оттока и через
новообразованные лимфо-лимфатические
анастомозы. Также можно думать о дренаже
через прелимфатические каналы больших
шейных кровеносных сосудов.
Для терапии особых случаев и осложнений, таких как последствия облучения, контрактуры, парезы, параличи, мышечный дисбаланс, трахеотомия, следует воспользоваться
материалами из специальной медицинской
литературы (например «Учебником лимфологии» M. Földi, S. Kubik).
Терапию рекомендуется дополнить такими
мероприятиями, как:
•ЛФК (осторожно с интенсивностью и нагрузкой);
•массаж (особая техника массажа соединительной ткани);
•дыхательные упражнения;
•логопедия (при необходимости).
Дыхательные упражнения очень важны не
только для обеспечения физиологического
дыхания, но и потому, что при этом активируется «торакоабдоминальная переменная помпа», что приводит к улучшению оттока в грудной и правый лимфатические протоки и, кроме того, обеспечивает стимуляцию дренажа
из области головы и шеи.
Пациент должен и самостоятельно несколько раз в день повторять по возможности
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
полный комплекс терапевтических мероприятий. Оптимально это следует делать 3–5 раз
в день, что в амбулаторных условиях не реально, поэтому необходимо мотивировать пациента на сознательное отношение к лечению.
Если пациенту самостоятельно или с помощью членов семьи удается несколько раз в
день провести дополнительно мини-сеансы
терапии, то это приносит ощутимые положительные результаты.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Терапия лимфостатической
энцефалопатии у детей
(возникшей в результате хронических
рецидивирующих заболеваний
ЛОР-органов)
14
Анамнез, осмотр, пальпация. Анамнез, как
правило, выясняется у родителей по стандартной форме. Осмотр и пальпация проводятся основательно и с особой осторожностью из-за повышенного риска психотравматизации, в этот момент не рекомендуется
медицинская униформа.
Терапия. Процедуру следует проводить без
присутствия при этом родителей.
Вначале необходима первичная терапия
воспалительных заболеваний у врача-отоларинголога. После затихания симптомов
можно начинать МЛ-терапию, параллельно
с которой при необходимости возможны челюстно-ортодонтические мероприятия. МЛтерапия проводится в области шеи, затылка,
лица, включая МЛ внутри ротовой полости.
Одним из важнейших факторов комплексной терапии являются дыхательные упражнения. При этом можно применять всю
широкую палитру дыхательных техник, для
того чтобы «переключить» ротовое дыхание
на физиологическое дыхание через нос, а
также для того, чтобы добиться полноценной вентиляции легких в целом. Как правило, такие пациенты имеют поверхностный
тип дыхания без участия диафрагмы (как последствие – запоры). Для создания необходимой мобильности грудной клетки и позвоночника используются мобилизирующие
техники – от ЛФК до мануальной терапии,
включая упражнения для формирования
осанки, растяжения мышц, соединительнотканный массаж и др.
«Переключение» на носовой тип дыхания
неотделимо от уменьшения отечности в области носа, глотки и гортани (причинная терапия ЛОР-заболеваний).
Имеющиеся нарушения осанки могут быть
прицельно корригированы при помощи
ЛФК. При этом надо учитывать душевный и
физический предел нагрузки у детей, так как
перегрузка или чрезмерные требования могут
привести к негативному отношению детей к
терапии. Вследствие таких перегрузок ребенок из-за боязни снова не оправдать ожидания взрослых начинает в качестве защиты
проявлять свои негативные стереотипные поведенческие реакции. Во многих случаях в ходе терапии, после улучшения общего состояния, улучшения дыхания и уменьшения отечности, наблюдается спонтанная нивелировка
таких стереотипов поведения.
Очень полезным фактором является общая
активация ребенка посредством спортивных
мероприятий, которые содействуют повышению выносливости и витальности (физической и духовной). Что, в свою очередь, дает пациенту ощущение уверенности в себе и укрепляет самосознание.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bahnemann, F. Mundatmung als Krankheitsfaktor /
F. Bahnemann // Fortschritte in der Kieferorthopädie. –
Seperata 40, (Nr. 2) 117–136, (Nr. 3) 217–228, (Nr. 4)
321–344. – München: Urban und Schwarzenberg,1979.
Földi, M. Lehrbuch der Lymphologie. / M. Földi, S.
Kubik. – München etc.: Urban & Fischer Verlag
München, 2002.
Földi, M. The Brain and the lymphatic system (I) /
M. Földi // Lymphology. – 1996. – Vol. 29. – P. 1–9.
Földi, M. The Brain and the lymphatic system (II) /
M. Földi // Ibid. – P. 10–14.
Maune, S. et al. Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Schwellungen im Kopf, Hals und Armbereich
nach Ausräumung von Lymphknotenregionen in
Halsbereich; maunehnouni–kiel-de.
Strupp, R. E. Kopf und Halstumoren / R. Strupp, E. Volkes
// Therapiekonzepte Onkologie / S. Seeber, J. Schütte. –
Berlin: Springer Verlag, 1995.
Zakharow, A. Integrating the roles of extracranial lymphatics and intracranial veins in cerebrospinal fluid
absorption in sheep / A. Zakharow et al. // Microvasc.
Res. – 2004. – Vol. 67 (Issue 1). – P. 96–104.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 А. Х. ТРАХТЕНБЕРГ, К. И. КОЛБАНОВ, 2008
УДК 616.24:616.42-006
Л
ИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕГКОГО:
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛИМФООТТОКА,
ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО
МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И ОБЪЕМ
МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов
ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена (дир. – академик РАМН В. И. Чиссов)
В статье представлена клинико-топографо-анатомическая классификация лимфатической
системы легких. Охарактеризованы варианты лимфооттока от долей легких с учетом парности органа. Определены закономерности и особенности регионарного метастазирования
немелкоклеточного рака. Предложены обоснованные варианты объема медиастинальной лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных со злокачественной опухолью легкого.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатическая система легкого, регионарное метастазирование, медиастинальная лимфаденэктомия, немелкоклеточный рак легкого.
The paper presents clinical topographic anatomical classification of the pulmonary lymphatic system.
Versions of lymphatic outflow from the lung lobes in the context of the paired organ are characterized.
Regularity and patterns of regional metastatic spread of non-small cell carcinoma are defined.
Reasonable versions of mediastinal lymphadenectomy extent in surgical treatment of patients with
carcinoma of lung are proposed.
Внутриорганная лимфатическая система
легкого делится на глубокую и поверхностную. Поверхностная густая сеть сосудов располагается в висцеральной плевре и уходит
вглубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов располагается вокруг альвеол, респираторных, терминальных бронхов и, сопровождая бронхи, крупные кровеносные сосуды,
идет к воротам легкого и далее в средостение.
На протяжении лимфатических сосудов в состав регионарных путей включены многочисленные внутрилегочные и медиастинальные
лимфатические узлы.
Развитие учения о лимфатической системе
легкого параллельно хирургии патологии легких привело к различным систематизациям
внутригрудных лимфатических узлов. Одни
ученые основывались на топографическом
взаимоотношении лимфатических узлов и
бронхиального дерева, другие – на отношении лимфатических узлов к анатомическим
структурам при медиастиноскопии, а третьи –
подразделяли узлы с учетом границ медиасти-
нальной плевры [7, 18, 22]. На сегодняшний
день неясна граница между корневыми, бифуркационными и подаортальными лимфатическими узлами. По существу, все они расположены вокруг корня легкого, но относятся к группе средостенных.
Большинство торакальных хирургов в своей работе пользуются классификацией лимфатических узлов по T. Naruke [22] (рис. 1). В
русскоязычной литературе помимо общепринятой латинской терминологии встречаются
такие понятия, как пульмональные и бронхопульмональные лимфатические узлы, внутригрудные и внутрилегочные и др. Для общего взаимопонимания, единства обозначений,
адекватности стадирования злокачественных
опухолей легкого и правильности научных
исследований считаем необходимым представить следующую систематизацию лимфатических узлов, основанную на литературных
данных [3, 5].
Легочные (пульмональные) лимфатические
узлы (nodi lymph. pulmonales) располагаются
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
K e y w o r d s : pulmonary lymphatic system, regional metastatic spread, mediastinal lymphadenectomy, non-small cell lung cancer.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 1. Систематизация средостенных лимфатических по Т. Naruke (а – прямая проекция, б – правая боковая проекция, в – левая боковая проекция).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
1 – наивысшие средостенные, 2 – паратрахеальные, 3 – претрахеальные, 3а – передние средостенные, 3р – позадитрахеальные (ретротрахеальные), 4 – верхние трахеобронхиальные, 5 – субаортальные, 6 – парааортальные, 7 – нижние трахеобронхиальные (бифуркационные, субкаринальные), 8 – околопищеводные, 9 – легочных связок, 10 – корневые, 11 – интерлобарные, 12 – долевые (11 и 12 – бронхолегочные), 13 – сегментарные, 14 – субсегментарные лимфатические узлы.
16
внутри легкого в местах корней сегментов,
окружают сегментарные и субсегментарные
бронхи, принимая лимфу от сегментов легкого. По классификации T. Naruke описанные узлы соответствуют субсегментарным и
сегментарным (см. рис. 1). Выносящие сосуды идут к бронхолегочным лимфатическим
узлам.
Бронхолегочные (бронхопульмональные) лимфатические узлы (nodi lymph. bronchopulmonales) располагаются вокруг (долевые) и
между (интерлобарные) долевыми бронхами
(см. рис. 1). Бронхолегочные узлы получают
лимфу от доли(ей) легких соответствующей
стороны. Выносящие лимфу сосуды анастомозируют между собой, создавая возможность дальнейшего поступления лимфы как в
корневые, так и в трахеобронхиальные (от
верхней доли справа), пара- и субаортальные
(для верхнезональных сегментов верхней доли слева) и нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) узлы (от средней и нижних
долей).
Корневые лимфатические узлы (nodi lymph.
hilares) локализуются в клетчатке корня легкого: по передней, верхней и задней стенкам
главного бронха, вокруг основной ветви легочной артерии и легочных вен соответствующих сторон. Зона локализации корневых
лимфатических узлов спереди ограничена диафрагмальным, сзади – блуждающим нервом,
сверху – нижней стенкой непарной вены
(справа) и верхней стенкой основной ветви
легочной артерии (слева), снизу – нижней легочной веной (см. рис. 1, рис. 2). Некоторые
авторы отдельно выделяют лимфатический
узел нижней легочной вены, который приле-
жит к ее нижней стенке и, относясь к корневым, является пограничным со средостенными лимфатическими узлами легочной связки.
Таким образом, в зависимости от локализации корневых лимфатических узлов в этой
группе выделяют передние и задние, верхние
и нижние. Корневые лимфатические узлы
получают лимфу от всего легкого, направляя
ее из передневерхних узлов по лимфатическим сосудам вдоль легочной артерии в верхние трахеобронхиальные, а из задненижних –
в нижние трахеобронхиальные (бифуркационные).
Группы пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов
составляют лимфатическую систему легкого
и нередко в литературе имеют название «внутрилегочные». Дальнейший ток лимфы направляется в средостенные (медиастинальные) лимфатические узлы.
Нижние трахеобронхиальные узлы (nodi
lymph. tracheobronchiales inferiores) располагаются под бифуркацией трахеи в ее развилке,
между главными бронхами. Их чаще называют бифуркационными, а по классификации
T. Naruke – cубкаринальными (см. рис. 1, 2).
Бифуркационные лимфатические узлы встречаются различной величины: 1–2 крупных
или 6–12 мелких, до 25 мм. Спереди эта группа узлов прилежит к заднему листку перикарда
над левым предсердием, а сзади – к пищеводу.
По существу, это центральные лимфатические
узлы для средней и нижних долей обоих легких. В них впадают лимфатические сосуды,
идущие от легких, сердца, пищевода, перикарда, а также от пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлов средней и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Г
Г
ПАЛУ
ОСЛА
ВОГА
ДА
ПрТЛУ
ЛПТЛУ
ВПВ
Т
П
НВЛЛА
БЛУ
НОГА
ПС
ПС
а
б
Г
ЛУПС
ВОГА
ПАЛУ
ВОГА
ВПВ
ТБЛУ
НВ
Г
ОСЛЛА
ВПВ
ЛУКЛ
ОСЛЛА
Т
П
Т
НОГА
ПС
ПС
в
НОГА
г
Г
ППГС
Г
НСЛУ
ППГВ
Т
ЛПА
Т
ППТЛУ
П
ЛПГВ
ПОСА
ЛПА
П
ПС
д
е
ПС
Г
ПЖ
ПП
ПЭЛУ
ж
ПС
ЛЖ
П
НОГА
Рис. 2. Компьютерные томограммы в мягкотканном окне и схемы лимфатических узлов и
структур средостения: а, в, г – зона дуги аорты, б – зона легочной артерии, д, е – выше дуги аорты, ж – зона сердца.
нижних долей. Выносящие лимфу сосуды идут
к следующим группам средостенных узлов:
верхним трахеобронхиальным (правым и левым), пре- и ретротрахеальным, а также часть
сосудов впадает непосредственно в грудной
лимфатический проток.
Верхние трахеобронхиальные лимфатические
узлы (nodi lymph. tracheobronchiales superiores)
располагаются латеральнее трахеи у места отхождения главного бронха соответствующей
стороны (см. рис. 1, 2). Вверх (краниально) с
обеих сторон от трахеи эти узлы плавно пере-
ходят в паратрахеальные, вниз – в корневые.
Условной верхней границей между двумя этими группами средостенных лимфатических узлов справа является верхняя стенка непарной
вены у места ее впадения в верхнюю полую.
Таким образом, правые трахеобронхиальные узлы медиально выполняют угол, образованный трахеей и главным бронхом, а латерально прилежат к медиальной стенке непарной вены. Нередко среди 5–6 узлов данной
группы выявляют один более крупный, выступающий своим полюсом ниже непарной
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
БЛУ – бифуркационные лимфатические узлы, ВОГА – восходящий отдел грудной аорты, ВПВ – верхняя полая вена,
Г – грудина, ДА – дуга аорты, ЛЖ – левый желудочек, ЛПА – левая подключичная артерия, ЛПГВ – левая плечеголовная вена, ЛПТЛУ – левые паратрахеальные лимфатические узлы, ЛУКЛ – лимфатический узел корня легкого, ЛУПС – лимфатические узлы переднего средостения, НВ – непарная вена, НВЛЛА – нисходящая ветвь левой легочной артерии, НОГА – нисходящий отдел грудной аорты, НСЛУ – наивысшие средостенные лимфатические узлы, ОСЛА – основной ствол легочной
артерии (легочный ствол), ОСЛЛА – общий ствол левой легочной артерии, П – пищевод, ПЖ – правый желудочек, ПП – правое предсердие, ПС – позвоночный столб, ПАЛУ – парааортальные лимфатические узлы, ПОСА – правая общая сонная артерия, ППГВ – правая плечеголовная вена, ППГС – правый плечеголовной ствол, ППТЛУ – правые паратрахеальные лимфатические узлы, ПрТЛУ – претрахеальные лимфатические узлы, ПЭЛУ – параэзофагеальный лимфатический узел, Т – трахея, ТБЛУ – трахеобронхиальные лимфатические узлы (верхние).
17
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
вены. В литературе такой узел имеет название
«узел непарной вены». Левые трахеобронхиальные узлы в количестве 3–5 медиально
прилежат к трахее, спереди – к артериальной
связке и начальному отделу левой легочной
артерии, сзади – к пищеводу. К верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам
лимфа оттекает от нижних трахеобронхиальных (бифуркационных), бронхопульмональных верхней доли и корневых соответствующих сторон, а также от трахеи и пищевода.
Выносящие лимфу сосуды идут в пара-, преи ретротрахеальные узлы и непосредственно
анастомозируют с лимфатическим протоком.
Паратрахеальные лимфатические узлы
(nodi lymph. paratracheales) расположены цепочкой в количестве 9–12 и залегают в клетчатке по бокам от трахеи (см. рис. 1, 2). Верхняя граница правых и левых лимфатических
узлов данной группы проходит по условной
линии, проведенной по уровню пересечения
трахеи левой плечеголовной веной, передняя
и задняя – на уровне условных линий, проведенных в сагиттальной плоскости по передней и задней стенкам трахеи соответственно.
Правые паратрахеальные лимфатические узлы спереди прилежат к задней стенке верхней
полой вены (в литературе их вместе с претрахеальными называют ретрокавальными), медиально – к боковой стенке трахеи, сзади они граничат с блуждающим нервом, а латерально покрыты медиастинальной плеврой. Нижняя
граница – верхняя стенка непарной вены.
Слева данная группа выражена слабо и
представлена небольшими единичными лимфатическими узлами, прилежащими к дуге
аорты, начальному отделу левой общей сонной артерии, трахее и пищеводу.
Особенностью лимфатической системы
левого легкого является наличие групп узлов,
обусловленных анатомическим строением
органов средостения: парааортальных и субаортальных.
Парааортальные лимфатические узлы (nodi
lymph. paraaortici) локализуются в клетчатке
слева от восходящего отдела дуги аорты (см.
рис. 1, 2). Зона данной группы медиастинальных узлов ограничена сзади блуждающим
нервом, пересекающим дугу аорты, а спереди,
сверху и снизу условными линиями, проведенными по передней стенке восходящего отдела аорты, верхней стенке дуги аорты, верхней стенке левой легочной артерии соответственно. Лимфоотток от парааортальных узлов
возможен в субаортальные, левые пре-, паратрахеальные и передние средостенные.
Субаортальные лимфатические узлы (lymph.
nodi subaortici) расположены в так называемом подаортальном окне, которое ограничено артериальной связкой, нижней стенкой
дуги аорты, верхней стенкой легочной артерии, передней стенкой нисходящего отдела
дуги аорты (см. рис. 1). В этой зоне проходит
левый возвратный гортанный нерв, отходящий от блуждающего нерва на уровне нижней
стенки дуги аорты. Данная группа лимфатических узлов каудально граничит с корневыми, а краниально – с левыми трахеобронхиальными, что обусловливает лимфотток в
данной зоне.
Претрахеальные лимфатические узлы (nodi
lymph. pretracheales) локализуются в клетчатке впереди трахеи (см. рис. 1, 2), от ее бифуркации до уровня пересечения трахеи левой
безымянной веной. Богатая сеть лимфатических анастомозов, общность путей лимфоттока обусловливают интимную связь с узлами паратрахеальной клетчатки преимущественно правой стороны и бифуркационной
зоны.
Пара- и претрахеальные лимфатические
узлы получают лимфу от узлов предыдущих
групп, расположенных каудально, то есть
верхних и нижних трахеобронхиальных, а
также от трахеи и ретростернальной клетчатки. Отсюда лимфа направляется в наивысшие
средостенные узлы, правый и левый грудной
лимфатические протоки.
Наивысшие средостенные лимфатические
узлы (nodi lymph. superiores mediastinales) локализуются вокруг трахеи, вдоль общих сонных артерий, яремных вен и возвратных нервов выше уровня пересечения трахеи левой
плечеголовной веной (см. рис. 1, 2). В эту
группу узлов впадают лимфатические сосуды
от гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейная и верхняя часть грудного отдела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические
сосуды впадают в глубокие шейные (надключичные) узлы, а также непосредственно в
грудной проток.
Передние средостенные лимфатические узлы (nodi lymph. mediastinales anteriores) располагаются в переднем средостении в верхнем
межплевральном поле, кпереди от верхней
полой вены, легочного ствола, восходящего
отдела аорты (см. рис. 1, 2). Условная верхняя
граница – левая плечеголовная вена. В эти
узлы лимфа оттекает от трахеи, легких, сердца, перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносящие
лимфу сосуды идут к глубоким шейным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клапанов. Движение лимфы происходит за
счет массирующего эффекта при расправлении и спадении легочной паренхимы, а также
пульсации сердца и его магистральных сосудов, движений грудной стенки и диафрагмы.
Учитывая последовательность оттока лимфы
и, естественно, метастазирования рака легкого, обычно первыми поражаются внутрилегочные лимфатические узлы (пульмональные, бронхопульмональные), затем корневые, средостенные и надключичные – это так
называемый физиологический путь метастазирования.
От верхней доли левого легкого лимфа оттекает в корневые, парааортальные, субаортальные, трахеобронхиальные, затем паратрахеальные и наивысшие средостенные лимфатические узлы (рис. 3), нижний из которых
располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих лимфатических узлов направляется в грудной проток, другая –
в нижние глубокие шейные лимфатические
узлы. Следует отметить, что отток лимфы от
переднего сегмента возможен через передние
корневые непосредственно в парааортальные
лимфатические узлы и далее в передние средостенные, а от заднего сегмента – через задние корневые в бифуркационные.
Для нижней доли левого легкого главными
регионарными лимфатическими узлами являются бифуркационные и верхние трахеобронхиальные.
Незначительное по объему количество
лимфы устремляется вниз к лимфатическим
1
5
4
3
2
Рис. 3. Пути оттока лимфы от долей легкого в регионарные лимфатические узлы (внутрилегочные и средостенные) (схема):
1 – от верхней доли левого легкого (синий цвет); 2 – от нижней доли левого легкого (коричневый цвет); 3 – от нижней
доли правого легкого (зеленый цвет); 4 – от средней доли
(желтый цвет); 5 – от верхней доли правого легкого (сиреневый цвет).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
и трахеальным лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в правый лимфатический проток, грудной проток и в ряде
случаев непосредственно в подключичную и
внутреннюю яремную вены в венозном углу у
места их слияния.
Лимфатические узлы заднего средостения
(nodi lymph. mediastinales posteriores) располагаются вокруг пищевода, около грудного отдела аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы и пищевода. Выносящие лимфу сосуды впадают в
правые, левые и нижние трахеобронхиальные
лимфатические узлы, а в части случаев непосредственно в грудной проток. К данной
группе узлов относятся параэзофагеальные,
ретротрахеальные, узлы легочных связок (см.
рис. 1) и предпозвоночные. Последняя группа
лимфатических узлов заднего средостения не
является регионарной для легких.
Околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы (nodi lymph. paraesophageales) расположены по бокам от пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, то есть на
среднем и нижнем этажах средостения
(см. рис. 1, 2).
Позадитрахеальные (ретротрахеальные)
лимфатические узлы (nodi lymph. retrotracheales) залегают вдоль пищевода за трахеей –
в верхнезаднем средостении (см. рис. 1).
Лимфатические узлы легочных связок (nodi
lymph. ligamentis pulmonales) находятся в
дупликатуре париетальной плевры, образующей легочные связки (см. рис. 1). Топографически расположены парамедиастинально
в заднем средостении на 2–3 см ниже уровня нижней легочной вены и до диафрагмы.
К ним направляется лимфа частично от плевры и нижних (внутренних) участков легкого. Отток лимфы от данной группы узлов
происходит в задние средостенные лимфатические узлы.
На основании многочисленных патологоанатомических, экспериментальных и инструментальных исследований прошлого столетия было доказано, что наиболее типичным
для лимфатической системы легких является
последовательное, поэтапное поступление
лимфы от одной группы лимфатических узлов
к другой, от периферии к центру. Для каждой
доли легкого существуют относительно самостоятельные, четко прослеженные пути регионарного оттока лимфы. Основной eе поток
движется в сторону корня легкого по глубокой сети лимфатических сосудов, которые
имеют большое количество одностворчатых
19
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
узлам легочной связки, далее в заднее средостение к узлам, лежащим между пищеводом и
нисходящей аортой (параэзофагеальным), а в
последующем возможно в забрюшинные узлы у чревной артерии.
От верхней доли правого легкого отток лимфы идет к корневым и/или правым трахеобронхиальным, частично бифуркационным, а
затем к паратрахеальным, наивысшим средостенным лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток. От средней доли правого
легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные, затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через
них – в правый лимфатический проток. От
нижней доли справа, так же как слева, лимфа
оттекает в двух направлениях [3, 5].
Знание закономерностей лимфооттока от
долей легких позволило клиницистам прогнозировать пути регионарного метастазирования при первичных злокачественных опухолях легких и тем самым объективизировать
необходимый объем операции.
Еще в 1977 г. R. Cabanac впервые предложил концепцию «сторожевых» лимфатических узлов. Автор показал, что существует
«лимфатический центр» («сторожевой» лимфатический узел), в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенного участка ткани и реализуются метастазы [11]. В последующие десятилетия были
предложены различные методики определения «сторожевого» («сигнального») лимфатического узла при немелкоклеточном раке легкого. В первичную опухоль вводили раствор
красителя, позволяющего выявить окрашивание лимфатического узла определенной зоны
первым [17]. Интраоперационно проводили
картирование ручной гамма-камерой после
введения в первичную опухоль меченых радиоизотопов [16].
Пути лимфооттока имеют бесконечное
число вариантов и индивидуальных особенностей, не всегда позволяющих точно определить границы поражения лимфатического аппарата средостения. Известно, что при ранее
перенесенных или сопутствующих воспалительных процессах в легких и лимфатических
узлах, особенно при туберкулезе, может наступить девиация, то есть извращение, путей
оттока. В этой ситуации возникает застой лимфы, стенки лимфатических сосудов утолщаются, просвет расширяется, клапанный механизм нарушается. Согласно так называемому
закону Масканьи, каждый лимфатический
сосуд на своем протяжении от органа до венозного русла должен проходить, по крайней мере, через один лимфатический узел. Чаще всего это происходит вблизи истока – внутри доли и в области корня легкого, но это можно
наблюдать и на значительном удалении от легкого – в средостении. При указанных изменениях в узлах включаются так называемые резервные лимфатические сосуды, или окружные анастомозы, то есть коллатеральные пути
оттока лимфы. Следовательно, в некоторых
ситуациях закономерность и последовательность регионарного лимфогенного метастазирования нарушается. В таких случаях метастазы могут поражать лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы
узлов. Подобный вариант внутригрудного метастазирования A. Daumet (1963 г.) назвал «скачущим» («skip metastasis»). Синонимами в англоязычной литературе служат «non continuous
lymph node involvement», «discontinuous lymph
node metastases» [12]. К «скачущему» («прыжковому») варианту метастазирования большинство клиницистов в настоящее время относят те
случаи, когда обнаруживают метастазы в средостенных лимфатических узлах при интактности
внутрилегочных [10, 23]. В последующих неоднократных исследованиях подтверждено, что и
при обширном поражении лимфатических узлов метастазами в результате их блокады может
наступать нефизиологический обратный ток
лимфы, обусловливающий необычное (непоследовательное) ретроградное распространение
внутригрудных метастазов.
Существует суждение, что метастазы рака
устойчиво и относительно длительно удерживаются на стороне, одноименной пораженному опухолью легкому, а их переход на противоположную сторону средостения обычно наблюдается при множественном поражении
метастазами всех средостенных лимфатических узлов ипсилатеральной стороны.
В последние годы заслуживают внимания
исследования по изучению метастазирования
рака правого или левого легкого в контрлатеральные лимфатические узлы. С помощью
лимфосцинтиграфии путем введения в подслизистый слой сегментарных бронхов коллоидов с радиоактивным изотопом установлены различия метастазирования в зависимости от стороны поражения: из правого
легкого лимфа оттекает в лимфатические узлы
ипсилатерального средостения, из левого –
через бифуркационные и претрахеальные
лимфатические узлы в контрлатеральные и
правые лестничные [13].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
100
%
88,2
80
70,6
64,9
58,8
60
40
43,4
39,0
32,8
20
0
13,4
Всего
T1
N+
T2–3
T4
Стадия опухоли
N2
Рис. 4. Частота внутригрудного метастазирования
немелкоклеточного рака легкого.
торакальные хирурги считали расширенной.
Такое суждение было обусловлено использованием устаревшей Международной анатомической номенклатуры лимфатических узлов (1980 г.), согласно которой трахеобронхиальные и бифуркационные узлы относят к
третьему этапу метастазирования.
По нашим данным, частота метастазирования в средостенные лимфатические узлы
коррелирует с величиной первичной опухоли:
при Т1 они были поражены лишь у 13,4%, при
Т2–3 – у 43,4%, при Т4 – у 58,8% больных независимо от локализации опухоли по долям
легких (рис. 4).
На основании анализа внутригрудного метастазирования установлено, что при раке
верхней доли справа верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, по нашим данным, были поражены у 41,2% больных, бифуркационные узлы – у 12,4%. Аналогично
при раке верхней доли слева: метастазы в парааортальных, субаортальных узлах были выявлены у 34,6% больных, а в бифуркационных – у 11,9% (ретроградное метастазирование). В случаях локализации опухоли в
нижних долях правого легкого бифуркационные узлы были поражены у 37,8%, верхние
средостенные – у 12,2% больных, при левосторонней локализации опухоли – у 36,8 и
12,3% соответственно (рис. 5).
Полученные данные подтверждают теорию «сторожевого» («сигнального») лимфатического узла средостения, который раньше
остальных поражается метастазами. При локализации злокачественной опухоли в верхних долях легких таковыми принято считать
трахеобронхиальные справа, пара- и субаортальные слева, а при раке нижних долей – бифуркационные лимфатические узлы [6, 19].
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Регионарная лимфаденэктомия – неотъемлемая часть операции при злокачественных опухолях. Адекватное удаление пораженных метастазами лимфатических коллекторов
является непременным условием обеспечения радикальности и лучшего прогноза [2, 4].
Торакотомия с интраоперационной ревизией и срочным морфологическим исследованием удаленных внутригрудных лимфатических узлов является, по сути, последним
этапом объективной уточняющей диагностики. Она дает объективную информацию об
истинном характере и распространенности
первичной опухоли и метастазов, то есть возможность установить стадию заболевания и
тем самым определить объем операции и медиастинальной лимфаденэктомии. Оценка
состояния средостенных лимфатических узлов возможна лишь при широкой медиастинотомии кпереди и кзади от корня легкого, от
купола плевры до диафрагмы.
Многие торакальные хирурги оспаривали
целесообразность выполнения расширенной
медиастинальной лимфаденэктомии в отсутствие внутригрудных метастазов и производили
ее «вынужденно», при метастатическом поражении средостенных лимфатических узлов
(N2) [6, 16, 17, 20]. В последующие годы расширенная медиастинальная лимфаденэктомия
«по принципиальным соображениям» при опухоли IА, В стадии (Т1–2 N0) стала все менее
популярной. Большинство отечественных и зарубежных хирургов выделяют так называемую
выборочную медиастинальную лимфаденэктомию в зависимости от состояния средостенных
«сторожевых» («сигнальных») лимфатических
узлов. Так, Восточная онкологическая группа
торакальных хирургов США (ECOG) доказала,
что выборочная медиастинальная лимфаденэктомия при немелкоклеточном раке легкого
(НМРЛ) одинаково часто определяет истинное
состояние внутригрудных лимфатических узлов с учетом «сторожевых», как и расширенная
или «полная» [15].
Нами изучена частота внутригрудного метастазирования НМРЛ у 300 больных, которым
за последние годы была выполнена медиастинальная лимфаденэктомия «по принципиальным соображениям» с удалением клетчатки
трахеобронхиальной, пара- и субаортальной
(слева), паратрахеальной и претрахеальной
(чаще при операции справа), параэзофагеальной, бифуркационной зон и узлов легочной
связки ипсилатеральной локализации.
Медиастинальную лимфаденэктомию такого объема до недавнего времени многие
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. – 41,2%
2. – 34,6%
3. – 12,4%
3. – 11,9%
1
2
3
4,1
3,5
3. – 37,8%
3. – 36,8%
1. – 12,2%
2. – 12,3%
Рис. 5. Частота и особенности метастазирования немелкоклеточного рака легкого в средостенные лимфатические узлы в зависимости от локализации первичного очага.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
1 – паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфатические
узлы; 2 – субаортальные, парааортальные лимфатические
узлы; 3 – бифуркационные лимфатические узлы.
22
Нами также выявлена группа больных, у
которых при локализации опухоли в нижних
долях и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах были морфологически диагностированы метастазы в узлах
верхнего средостения: у 4,1% справа и у 3,5%
слева.
М. Okada и соавт. (1998 г.) диссекцию бифуркационных узлов не выполняют при раке
верхних долей и отсутствии, по данным срочного гистологического исследования, метастазов в лимфатических узлах корня легкого и
верхнего средостения. При обнаружении метастазов в лимфатических узлах верхнего средостения авторы считают обязательным выполнять расширенную медиастинальную
лимфаденэктомию. При раке нижних долей и
негативных корневых и бифуркационных узлах диссекция лимфатических узлов верхнего
средостения, по их данным, не показана [21].
Аналогичные результаты получены другими хирургами [1, 8, 15]. Медиастинальную
лимфаденэктомию авторы предлагают начинать с удаления и гистологического исследования «сторожевых» средостенных лимфатических узлов, и при отсутствии в них метастазов лимфаденэктомию на этом завершают.
Подобную лимфаденэктомию принято считать выборочной. При интраоперационном
подтверждении метастатического поражения
«сторожевых» лимфатических узлов выполняют расширенную медиастинальную лимфаденэктомию.
Выборочный объем медиастинальной
лимфаденэктомии, даже при указанных выше
условиях, на наш взгляд, является компромиссным. Он может быть оправдан лишь в
строго регламентированных случаях: высокодифференцированный плоскоклеточный рак
легкого размером до 1 см или ограниченный
сегметарным бронхом; первичная неэпителиальная злокачественная опухоль легкого; высокодифференцированный карциноид, то
есть при опухолях с крайне низким процентом регионарного метастазирования.
На основании анализа литературы и собственных данных считаем, что независимо от
клинико-анатомической формы, морфологической структуры и локализации новообразования в правом легком, а также от объема резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия,
пневмонэктомия) и типа комбинированной
операции обязательным является удаление
помимо пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов, трахеобронхиальных, бифуркационных, претрахеальных, паратрахеальных, параэзофагеальных и узлов легочной связки. Учитывая
имеющиеся особенности строения органов
средостения и лимфатического аппарата левого легкого, всегда помимо параэзофагеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных
лимфатических узлов необходимо удалять парааортальные и субаортальные. Данные объемы лимфаденэктомии при правосторонней и
левосторонней локализации НМРЛ следует
считать стандартной медиастинальной лимфаденэктомией.
При расширенной медиастинальной лимфаденэктомии помимо стандартного объема
лимфодиссекции (независимо от стороны поражения) удаляют клетчатку с наивысшими
средостенными, передними медиастинальными и, по показаниям, ретротрахеальными
лимфатическими узлами.
В случае локализации опухоли в левом легком, принимая во внимание технические особенности доступа к паратрахеальной зоне
(прикрыта дугой аорты при операции из
трансторакального доступа), ее менее развитую лимфатическую сеть, наверное, целесообразно удаление данной группы узлов слева
отнести к обьему расширенной операции.
Показанием к выполнению расширенной
медиастинальной лимфаденэктомии могут
служить имеющиеся объективные дооперационные или макроскопические интраоперационные данные об увеличении узлов соответствующих групп; морфологически подтвержденные метастазы в них до начала неоадъювантного лечения; интраоперационно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
микроскопически доказанные метастазы в
наиболее высоко расположенном лимфатическом узле, удаленном при стандартной лимфаденэктомии. Показанием к удалению клетчатки переднего средостения с одноименными лимфатическими узлами может также
являться тотальное поражение метастазами
парааортальных и претрахеальных узлов.
Учитывая имеющиеся противоречия и недостатки в используемых классификациях
лимфодиссекции/лимфаденэктомии, множество терминологических понятий – «стандартная», «расширенная», «выборочная»,
«систематическая», считаем целесообразным
предложить свою, не бесспорную, систематизацию уровней медиастинальной диссекции
лимфатических узлов (mediastinal lymhp node
dissection) (рис. 6):
D0 – медиастинальную лимфаденэктомию
не выполняли, удалены внутрилегочные
(пульмональные, бронхопульмональные и
корневые) лимфатические узлы;
D1 – удалены только «сигнальные» средостенные лимфатические узлы, что соответствует выборочной медиастинальной лимфаденэктомии;
D2 – удалены все группы ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов, что
соответствует вышеописанной стандартной
медиастинальной лимфаденэктомии (систематической);
D3a – помимо средостенных лимфатических узлов предыдущего уровня диссекции
(D2) удалены передние средостенные – вариант расширенной медиастинальной лимфаденэктомии;
D3b – помимо средостенных лимфатических узлов предыдущего уровня диссекции
(D3a) удаляют ретротрахеальные, наивысшие
средостенные и паратрахеальные (для левого
легкого), что необходимо считать расширенной медиастинальной лимфаденэктомией;
D4 – помимо ипсилатеральной расширенной лимфодиссекции D3 производят удаление контрлатеральных средостенных лимфатических узлов, что соответствует двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии.
Показания к выполнению двусторонней
медиастинальной лимфаденэктомии в настоящее время четко не определены. Подобный
объем лимфодиссекции в основном применим
в качестве научных исследований. Имеющие-
Группы регионарных лимфатических узлов легких с учетом классификации T. Naruke
13–14
11–12
D0
D0
10
9
8
7
6
5
D2
D2
D1
D4
D4
D4
Правое легкое
D0
D4
Левое легкое
D0
D0
D2
D2
D1
D1
4
3p
3a
3
2
1
D4
D4
D4
D4
D4
D4
D1
D3b
D3a
D2
D2
D3b
D4
D4
D4
D4
D4
D4
D1
D3b
D3a
D2
D3b
D3b
D1
D0
Ипсилатеральные группы внутрилегочных лимфатических узлов, удаляемые при любой онкологической
операции
Ипсилатеральные группы средостенных лимфатических узлов, подлежащих удалению при стандартной
медиастинальной лимфаденэктомии
Ипсилатеральные группы средостенных лимфатических узлов, подлежащих удалению при расширенной
медиастинальной лимфаденэктомии
Контралатеральные группы средостенных и корневых лимфатических узлов, подлежащих удалению при
двухсторонней медиастинальной лимфаденэктомии
D
Уровень медиастинальной лимфодиссекции (объяснение в тексте)
Рис. 6. Систематизация вариантов лимфаденэктомии и уровней лимфодиссекции при злокачественных опухолях легких.
Группы лимфатических узлов: 13–14 – пульмональные (субсегментарные и сегментарные); 11–12 – бронхопульмональные
(долевые и интерлобарные); 10 – корневые (узлы корня легкого); 9 – легочной связки; 8 – параэзофагеальные; 7 – нижние
трахеобронхиальные (бифуркационные, субкаринальные); 6 – парааортальные; 5 – подаортальные (субаортальные);
4 – верхние трахеобронхиальные; 3 – претрахеальные; 3а – передние средостенные; 3р – позадитрахеальные; 2 – паратрахеальные; 1 – наивысшие средостенные.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Сторона
операции
23
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
ся публикации единичны, авторы приводят
более высокие показатели отдаленных результатов лечения, особенно при местнораспространенном НМРЛ [14].
Выполнение двусторонней лимфаденэктоми «по принципиальным показаниям» требует дальнейшего осмысления, ее несомненно
следовало бы планировать на дооперационном этапе лишь при верифицированных метастатических контрлатеральных лимфатических узлах и после предоперационной терапии
в плане комбинированного лечения. По всей
видимости, подобный обьем лимфаденэктомии сегодня следует считать вынужденной
интраоперационной мерой, то есть продолжением расширенной лимфодиссекции при тотальном поражении всех ипсилатеральных
групп лимфатических узлов, включая претрахеальные, передние и наивысшие средостенные. При такой распространенности опухолевого процесса следует задуматься о переносимости вмешательства и ее целесообразности в
плане биологической радикальности.
До настоящего времени одним из основных противопоказаний к хирургическому лечению больных немелкоклеточным раком
легкого является метастатическое поражение
надключичных лимфатических узлов.
В заключение необходимо подчеркнуть,
что независимо от локализации опухоли (в
долях), ее размеров, клинико-анатомической
формы, гистологической структуры, характера проведенного предоперационного лечения, макроскопического состояния лимфатических узлов при интраоперационной ревизии неотъемлемой частью операции при
резектабельном немелкоклеточном раке легкого является медиастинальная лимфаденэктомия, выполненная «по принципиальным
соображениям» не менее стандартного объема (D2). Это позволит не только объективно
стадировать распространенность опухолевого
процесса по символу «рN», но и выполнить
онкологически грамотный объем операции, а
с учетом интраоперационных находок и данных срочного морфологического исследования – увеличить объем лимфодиссекции
(D3–D4). Тем самым снижается риск развития локорегионарного рецидива, а следовательно, опосредованно, может быть увеличена продолжительность жизни больных.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
Акопов, А. Л. Пути улучшения результатов хирургического лечения местнораспространенного немел-
коклеточного рака легкого. / А. Л. Акопов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб, 2001. – 99 с.
Давыдов, М. И. Расширенные и комбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого / М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий, А. К. Аллахвердиев и др. // Материалы IV Российской онкол. конф. – М., 2000.
Колесников, И. С. Оперативные вмешательства при
раке легкого. / И. С. Колесников, Б. В. Щерба,
Н. И. Межевикин, С. А. Шалаев. – Л.: Медицина,
1975. – 221 с.
Трахтенберг, А. Х. Операции при злокачественных
опухолях легких. Атлас онкологических операций /
А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтенберга, А. И. Пачеса. –
М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. – С. 170–248.
Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг,
К. И. Колбанов, С. А. Седых // Респираторная медицина; под ред. А. Г. Чучалина. – М., ГЕОТАРМедиа, 2007. – Т. 2. – С. 15–43.
Трахтенберг, А. Х. Медиастинальная лимфаденэктомия при немелкоклеточном раке легкого: пособие для врачей / А. Х. Трахтенберг, Г. А. Франк,
Н. Н. Волченко и др. – М., 2003. – 24 с.
American Thoracic Society. Clinical staging of primary
lung cancer // Amer. Rev. Resp. Dis. – 1983. –
Vol. 127. – P. 659–664.
Asamura, H. Lobe-specific extent of systematic lymph
node dissection for non-small cell lung carcinomas
according to a retrospective study of metastasis and
prognosis / H. Asamura, H. Nakayama, H. Kondo et al.
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117,
№ 6. – P. 1102–1111.
Beltrami, V. Lymphadenectomy in the surgical treatment of bronchogenic carcinoma / V. Beltrami, A.
Bertagni, M. R. Bosco et al. // Ann. Ital. Chir. – 2000.
– Vol. 71, № 6. – P. 631–639.
Bonner, J. A. Frequency of noncontiguous lymph
node involvement in patients with resectable nonsmall cell lung carcinoma / J. A. Bonner, Y. I. Garces,
T. E. Sawyer et al. // Cancer. – 1999. – Vol. 86, № 7. –
P. 1159–1164.
Cabanac, R. M. An approach for the treatment of penile
carcinoma / R. M. Cabanac // Ibid. – 1977. – Vol. 39. –
P. 456–466.
Daumet, Р. Metastases ganglionnaires intrathoraciques
des cancera bronchopulmonaires / Р. Daumet, M.
Daussy, P. Drouhard et al. // J. Franc. Med. Chir.
Thorac. – 1963. – Vol. 17, № 5. – P. 543–547.
Hata, E. Rationale for extended lymphadenectomy for
lung cancer / E. Hata, K. Hayakawa, H. Miyamoto et
al.// Theor. Surg. – 1990. – № 5. – P. 19–25.
Hata, E. Systematic bilateral mediastinal nodal dissection
for lung cancer through a memian sternotomy and results /
E. Hata, Ch. Ikeda, R. Kawano, T. Iokota // Вестн. РОНЦ
им. Н. Н. Блохина. – 2004. – № 4. – С. 101–104.
Keller, S. M. Mediastinal lymph node dissection
improves survival in patients with stages II and IIIА
non-small cell lung cancer (Eastern Cooperative
Oncology Group) / S. M. Keller, S. Adak, H. Wagner,
D. H. Johnson // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70,
№ 2. – P. 358–365, 365–366 (discussion).
Liptay, M. J. Intraoperative sentinel lymph node mapping in non-small cell lung cancer improves detection
of micrometastases / M. J. Liptay, S. C. Grondin, W. A.
Fry et al. // J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 20, № 8. –
P. 1984–1988.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17. Little, A. G. Intraoperative lymphatic mapping for nonsmall cell lung cancer: The sentinel node technique /
A. G. Little, A. Dehoyos, D. Kirgan et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 220–224.
18. Mountain, C. F. Regional lymph node classification for
lung cancer staging / C. F. Mountain, C. M. Dresler //
Chest. – 1997. – Vol. 116. – P. 1718–1723.
19. Naruke, T. Lymph node sampling in lung cancer: how
should it be done? / T. Naruke, R. Tsuchiya, H. Kondo
et al.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16
(Suppl. 1). – P. S17–24.
20. Nomori, H. Use of technetium-99m tin colloid for sentinel
lymph node identification in non-small cell lung cancer /
H. Nomori, H. Horio, T. Naruke et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 486–492.
21. Okada, M. Proposal for reasonable mediastinal lymphadenectomy in bronchogenic carcinomas: role of
subcarinal nodes in selective dissection / M. Okada,
N. Tsubota, M. Yoshimura et al. // Ibid. – 1998. – Vol.
116, № 6. – P. 949–953.
22. The Japan Lung Cancer Society, Classification of Lung
Cancer. – Tokyo: Kanehara, 2000.
23. Tsubota, N. Skip metastasis and hidden N2 disease in
lung cancer: how successful is mediastinal dissection? /
N. Tsubota, M. Yoshimura // Surg. Today. – 1996. –
Vol. 26, № 3. – P. 169–172.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 615.37+612.017-089:616.42
Э
КСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИИ НА ИММУННУЮ
СИСТЕМУ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ
ПЕРФАЛГАНА В БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЯХ
ПРИ ЕГО ЛИМФОТРОПНОМ ВВЕДЕНИИ
Ю. Е. Выренков, В. В. Москаленко, В. К. Шишло
Были проведены экспериментальные исследования на животных (собаки и крысы). В первом
исследовании в схему премедикации включали ненаркотический аналгетик перфалган и определяли его концентрацию в жидкостных средах организма животного при различных путях
введения. Также исследовали обоснованность применения иммуномодулятора полиоксидония в
предоперационном периоде для уменьшения отрицательного воздействия факторов анестезии, закиси азота и фентанила на иммунную систему организма. Полученные данные показывают, что лимфотропное введение полиоксидония уменьшает неблагоприятное влияние на организма закиси азота и фентанила.
К л ю ч е в ы е с л о в а : иммунная система, анестезия, перфалган, лимфотропное введение
лекарственных препаратов, полиоксидоний.
We had been spent experimental researches on animals (dogs and rats). In the first research the inclusion urgency simple analgetic (perfalgan) in the scheme of premediacation, by definition of concentration of a preparation in liquid environments of an organism of an animal is reflected at different
ways of introduction. Also validity of application immuno-modulating agents (polyoxidonium) in the
preoperative period for knocking over of negative factors NOS and fentanyl on immunity links is
reflected. The obtained data shows that lymphatic introduction of polyoxidonium stops adverse influence on an organism NOS and fentanyl.
K e y w o r d s : immunity system, anestesia, perfalgan, lymphatic introduction of drugs, polyoxidonium.
Исследования последних лет показали, что
при лимфогенных методах введения лекарст-
венных препаратов их концентрация в биологических жидкостях удерживается до 24–36 ч.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва; 5-й ЦВКГ ВВС,
Красногорск
25
Кроме того, ряд работ указывает на возможные лимфоликворные связи (И. В. Ярема и
соавт., 1999, 2002; Фролова Е. Л., 2007).
Доказательством этого служит обнаружение одинаковых концентраций препаратов
как в лимфе, так и в спинномозговой жидкости (Выренков Ю. Е. и соавт., 2003; Щенников О. Е., 1998).
Мы исследовали концентрацию перфалгана в сравнительном аспекте в спинномозговой жидкости при его однократном внутривенном и лимфотропном введении в дозе
12,5 мг на 1 кг массы тела экспериментального животного. Исследование проводилось на
беспородных собаках с массой тела до 12 кг,
забор спинномозговой жидкости осуществлялся через 1, 2, 3, 4, 6, 10, 12 и 24 ч после однократного введения перфалгана. Лимфотропное введение проводилось по методам,
разработанным И. В. Яремой и Ю. Е. Выренковым (1984 г.).
Обнаружение содержания перфалгана в
исследуемых объектах проводили методом
УФ-спектрофотометрии: спектрофотометр
SPECORD-М400, область снятия спектра
230–360 нм, толщина кюветы 10,00 мм, раствор
сравнения – 0,2 н. раствор соляной кислоты.
По серии солянокислых растворов извлечений
из образцов крови, содержащих 1–5 мкг/мл
перфалгана, определяли процентный коэффициент экстинкции (Е) перфалгана при
длине волны 262 нм – Е = 0,01137 мкг/мл.
Полученные солянокислые извлечения из
объектов фильтровали через бумажные фильтры и исследовали по вышеуказанной методике.
Исходя из полученных значений оптических плотностей растворов при длине волны
262 нм, определяли содержание перфалгана
в исследуемых объектах по формуле:
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
С (мкг/мл) = D / E •1•V,
26
где: D – оптическая плотность исследуемых
растворов; Е – процентный коэффициент
экстинкции перфалгана; 1 – толщина кюветы; V – объем крови, взятый для исследования.
Исследование концентрации перфалгана
в спинномозговой жидкости показало, что
при его внутривенном введении максимальная концентрация препарата соответствует
1 ч от начала опыта, период полувыведения –
3 ч, а общая площадь фармакокинетической
кривой не превышала 9 ч. При лимфотропном введении максимум концентрации препарата отмечался к 6 ч, период полувыведения – 18 ч, содержание препарата в его рабо-
Концентрация перфалгана, мкг/мл
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1
3
6
9
12
Время, часы
Внутривенно
18
24
36
Лимфотропно
Рис. 1. Концентрация перфалгана в спинномозговой жидкости животных в зависимости от способа
введения.
чей концентрации обнаруживалось до 36 ч
(рис. 1).
Таким образом, эффективность лимфотропной инфузии перфалгана выше, чем внутривенной, поскольку требуется практически
однократное введение в сутки, а концентрация его в спинномозговой жидкости позволяет надеяться на длительный обезболивающий
эффект. Эти экспериментальные данные показывают необходимость применения данного метода введения в клинической практике.
Параллельно нами также было исследовано влияние анестезии на иммунную систему
организма, подвергнувшегося анестезии. Известно, что любые наркотические препараты
вызывают состояние временного, послеоперационного вторичного иммунодефицита.
Для подтверждения этого нами был проведен
эксперимент на белых крысах-самцах массой
160–180 г. Наркотизирование животных с
предварительным введением 0,001 мг фентанила в хвостовую вену производили в течение
3 ч в специально оборудованном боксе с проточной подачей газово-наркотических смесей
(закисно-кислородной), что исключало развитие гипоксии и гиперкапнии. Поток смеси
кислорода с воздухом (50 : 50) во всех опытах
был одинаковым (8 л/мин). Крысы переносили наркоз хорошо и оставались живы на всех
этапах опытов. Животных умерщвляли через
разное время после наркоза (1, 3, 5, 7 сут) путем декапитации. Производился забор подчелюстных и брыжеечных лимфатических узлов, которые фиксировали в жидкостях Бранка и Буэна. Парафиновые срезы окрашивали
гематоксилином и эозином, метиловым зеленым и пиронином, азуром II, эозином. На
всех этапах опыта проводились исследования
контрольной группы животных. В лимфатических узлах отдельно в герминативных (светлых) центрах и корковом веществе определяли митотический коэффициент (МК) и коэффициент дегенерирующих клеток (КД). Для
этого подсчитывали от 1 до 9 тыс. клеток, что
обеспечивало достоверные результаты (Катинас Г. С., 1972). Выбор регионарных лимфатических узлов не случаен, так как именно в
этих узлах у данного вида животных отмечается наиболее высокая пролиферативная активность T- и В-лимфоцитов.
В результате исследований нами было обнаружено снижение пролиферативной активности Т-клеток у экспериментальных животных в подчелюстных [контроль – 23 ± 3,7;
опыт – 17 ± 1,3 (1-е сутки), 12 ± 1,1 (3-и сутки)]
и брыжеечных [контроль – 61 ± 5,6; опыт –
43 ± 4,5 (1-е сутки), 35±3,1 (3-и сутки)] лимфатических узлах на 1–3-и сутки от начала
опыта, а затем плавное восстановление пролиферативной активности к 7-м суткам (подчелюстные – 22 ± 2,9, брыжеечные – 60 ± 5,1).
Такая же картина наблюдалась при иммунногистохимическом исследовании пролиферативной активности В-клеток (рис. 2, 3).
Дифференцировку Т- и В-популяций лимфоцитов проводили по зонам их зависимости
в лимфатических узлах. Таким образом показано, что воздействие закиси азота и фентанила вызывает эффект подавления митотической активности иммунокомпетентных клеток,
что приводит к вторичному иммунодефициту
у экспериментальных животных. Как было
показано выше, восстановление пролиферативной активности наблюдается только через
неделю после окончания действия анестезии.
В настоящее время одним из наиболее эффективных иммуномодулирующих препаратов для коррекции состояний вторичного иммунодефицита является полиоксидоний.
Полиоксидоний – высокомолекулярный
химически чистый иммуномодулятор последнего поколения, полученный с помощью направленного химического синтеза. Он представляет собой N-оксидированное производное полиэтилен-пиперазина с молекулярной
массой около 100 кДа. По своему химическому строению полиоксидоний близок к веществам природного происхождения. Препарат
обладает иммуномодулирующим, дезинтоксикационным, антиоксидантным и мембранопротекторным действием.
В основе механизма иммуномодулирующего действия полиоксидония лежит прямая
активация фагоцитирующих клеток и естественных киллеров, а также стимуляция антителообразования. Полиоксидоний оказывает
корригирующее воздействие только на исходно измененные параметры иммунитета и не
влияет на показатели, находящиеся в пределах нормальных значений. Активация иммунитета под действием полиоксидония соответствует естественному ходу иммунного
ответа. Полиоксидоний не нарушает естественных механизмов торможения иммунных
реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной системы.
Наряду с иммуномодулирующим действием полиоксидоний обладает выраженной
детоксицирующей активностью, которая определяется высокомолекулярной природой
препарата. Полиоксидоний – это водорастворимый полимер, молекула которого состоит
Рис. 2. Угнетение митотической активности лимфоцитов в лимфатических фолликулах и паракортикальной зоне подчелюстных лимфатических узлов экспериментальных животных под влиянием факторов
анестезии на 1–3-и сутки от начала опыта. Полутонкий срез, окрашенный толуидиновым синим, ×120.
Рис. 3. Снижение пролиферативной активности
лимфоцитов в мозговых тяжах брыжеечных лимфатических узлов у экспериментальных животных под
влиянием факторов анестезии на 1–3-и сутки от начала опыта. Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП), ×320.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
из 1000 элементарных звеньев. В длинной полимерной цепи полиоксидония имеется большое количество слабо заряженных групп (Nоксидные группы), которые обеспечивают высокую адсорбционную способность полимера.
Каждая молекула полиоксидония способна
образовывать комплекс с множеством малых
молекул, в частности с молекулами эндо- и экзотоксинов, и выводить их из организма.
Важной особенностью полиоксидония,
принципиально отличающей его от многих
других иммуномодуляторов, является то, что
его можно применять для лечения не только
хронических, но и острых инфекционных процессов вирусной, бактериальной, грибковой
этиологии. Как уже отмечалось, это связано
с наличием у препарата иммуномодулирующих, детоксицирующих и антиоксидантных
свойств. Последние особенно наглядно проявляются при лечении токсико-септических состояний. Наряду с нормализацией иммунологических параметров происходит понижение
уровня общего и связанного билирубина,
трансаминаз, креатинина, мочевины, повышение содержания гемоглобина, увеличение концентрации в крови общего белка и альбумина.
Применение полиоксидония значительно
повышает эффективность этиотропной терапии. По возбудителю наносится «двойной
удар»: с одной стороны, препарат является
бактерицидно или бактериостатически действующим антибиотиком, а с другой стороны –
повышает киллерную активность фагоцитов
и способствует таким образом скорейшей
элиминации возбудителя из организма. Это
ведет к снижению доз потребляемых антибиотиков, сокращению в 2 раза продолжительности лечения, уменьшению частоты рецидивов заболевания.
За счет своего мембранопротекторного
действия полиоксидоний существенно снижает чувствительность клеток к повреждающему действию лекарственных средств (антибиотиков, цитостатиков, противовирусных,
гормональных препаратов и др.).
Обладая гепатопротекторным эффектом,
полиоксидоний защищает печень от действия
токсических веществ, улучшает ее функциональную активность, препятствует развитию
печеночной недостаточности. Полиоксидоний стимулирует репаративные и регенераторные процессы при переломах, ожогах, язвах.
Препарат хорошо переносится, не дает побочных эффектов, не обладает митогенной,
поликлональной активностью, антигенными
свойствами, не оказывает аллергизирующего,
мутагенного, тератогенного и канцерогенного действия.
Нами был проведен эксперимент на белых
крысах-самцах массой 160–180 г по тем же
параметрам, как и в предыдущей серии. Исключением составило только введение лимфотропно 3-й группе животных стимулирующего препарата полиоксидония перед применением наркоза.
Анализируя полученные данные, нами было отмечено, что при предварительном лимфотропном введении полиоксидония наблюдается незначительное снижение пролиферативной активности в подчелюстных [21 ± 2,4
(1-е сутки), 20 ± 2,1 (3-и сутки)] и брыжеечных [контроль – 61 ± 5,6; опыт – 57 ± 4,9 (1-е
сутки), 55 ± 5,3 (3-и сутки)] лимфатических
узлах по отношению к интактным животным
(23±3,7) и к тем, которым не вводили иммуномодулятор [17±1,3 (1-е сутки), 12±1,1 (3-и сутки);
Рис. 4. Усиление митотической активности лимфоцитов в лимфатических фолликулах и паракортикальной зоне подчелюстных лимфатических узлов
после лимфотропного введения полиоксидония у
экспериментальных животных на 3–5-е сутки от начала опыта. Полутонкий срез, окраска толуидиновым синим, ×180.
Рис. 5. Активация процессов пролиферации лимфоцитов в мозговых тяжах лимфатических узлов у экспериментальных животных на фоне анестезии и лимфотропного введения полиоксидония. СЭМНП, ×160.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43 ± 4,5 (1-е сутки), 35 ± 3,1 (3-и сутки)]. Наблюдалось угнетение пролиферативной активности в первые сутки и практическое полное ее восстановление к 3–5-м суткам от начала опыта (рис. 4, 5).
Полученные результаты были схожи как
для Т-, так и для В-лимфоцитов, что отражает общую тенденцию воздействия полиоксидония на оба звена иммунитета. Таким образом, полученные данные показывают, что
лимфотропное введение полиоксидония купирует неблагоприятное влияние на организм
закиси азота и фентанила.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
Выренков, Ю. Е. Лимфогенная терапия воспалительных заболеваний органов брюшной полости /
2.
3.
4.
5.
Ю. Е. Выренков, З. А. Шевхужев; I съезд лимфологов России // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2003. – С. 80.
Фролова, Е. Л. Лимфогенные методы анальгезии в
комплексном лечении хронического болевого синдрома распространенных злокачественных опухолей
/ Е. Л. Фролова: дис. … канд. мед. наук. – М., 2007.
Щенников, О. Е. Эндолимфатическое введение
наркотических анальгетиков в преднаркозном
периоде / О. Е. Щенников: дис. … канд. мед. наук. –
М., 1998.
Щенников, О. Е. Эндолимфатическая премедикация /
О. Е. Щенников, Ю. Е. Выренков, Ю. А. Новиков и
др. // 6-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. и сообщ. – М., 1998. – С. 84.
Ярема, И. В. Метод лекарственного насыщения
лимфатической системы / И. В. Ярема, И. А. Мержвинский, В. К. Шишло и др. // Хирургия. – 1999. –
№ 1. – С. 14–16.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.351-006: 616.428-073.756.8:681.31
В
ОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ
ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Н. К. Силантьева, Б. А. Бердов, З. Н. Шавладзе, А. А. Невольских,
Т. В. Блинова
В работе проанализированы возможности применения компьютерной томографии для дооперационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у
больных раком прямой кишки. Представлены КТ-критерии оценки метастатического поражения лимфатических узлов малого таза при раке прямой кишки в соответствии с классификацией TNM.
К л ю ч е в ы е с л о в а : компьютерная томография, рак прямой кишки, метастазы, лимфатические узлы.
The abilities of computed tomographic application for preoperative diagnostics of metastatic regional
lymph nodes lesion for rectal cancer patients were analysed in the present work. Computed tomographic assessing criterions of metastatic pelvis lymph nodes lesion for rectal cancer are presented
according to TNM classification.
K e y w o r d s : computed tomography, rectal cancer, metastases, lymph nodes.
Рак прямой кишки является одним из распространенных злокачественных новообра-
зований в России, где ежегодно выявляется
более 22 тыс. новых случаев заболевания.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
ГУ Медицинский радиологический научный центр (дир. – академик РАМН А. Ф. Цыб) РАМН,
г. Обнинск
29
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
Основным способом лечения колоректального рака является хирургический, успехи которого за последние 10 лет позволили повысить
операбельность больных, улучшить непосредственные результаты радикальных операций, снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений [4, 1, 19]. Совершенствование хирургической техники при раке
прямой кишки, широкое внедрение методики тотальной мезоректумэктомии привело к
снижению частоты местных рецидивов до
11–12% и улучшению выживаемости больных
на 7–15% по сравнению с ранее применявшейся методикой хирургического лечения
[12, 18]. Однако отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки остаются
невысокими, что связано со значительной частотой отдаленного метастазирования, в том
числе и по лимфатической системе.
Поражение регионарных лимфатических
узлов при раке прямой кишки встречается
примерно у половины больных. По данным
разных авторов, тщательное исследование
удаленных препаратов прямой кишки позволяет выявить метастатическое поражение у
48–56% пациентов [7, 15]. Что же касается
лимфатических узлов боковой стенки таза, не
удаляемых при использовании методики тотальной мезоректумэктомии (общие и внутренние подвздошные, обтураторные), их вовлечение в злокачественный процесс наблюдается в 8,6–15,0% случаев [7, 16, 15].
Точные сведения о состоянии лимфатических узлов мезоректума и боковой стенки таза до операции играют чрезвычайно важную
роль, так как они позволяют установить точную клиническую стадию, правильно определить тактику лечения больного и объем предполагаемого оперативного вмешательства. В
ряде случаев это позволяет начать лечение не
с операции, а со вспомогательных методов,
таких как лучевая терапия, химиотерапия или
их комбинации. Чем точнее данные, полученные в результате обследования, тем адекватнее показания к лимфодиссекции. В этих условиях компьютерная томография позволяет
объективизировать клинический диагноз и
предоставить специалистам важную информацию о распространенности злокачественного процесса.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке возможностей компьютерной томографии (КТ) при выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком прямой
кишки.
Материал и методы
В основу настоящей работы положены результаты КТ-обследования 214 больных раком прямой кишки, находившихся на лечении в отделении лучевого и хирургического
лечения заболеваний абдоминальной области
ГУ МРНЦ РАМН в период с 1991 по 2007 г.
В исследование были включены больные с локализацией процесса на расстоянии до 15 см
от анального края: у 56 больных опухоль располагалась в нижнеампулярном отделе (0–5,0 см),
у 96 больных – в среднеампулярном отделе
(5,1–10,0 см) и у 62 больных – в верхнеампулярном отделе (10,1–15,0 см). Данные КТисследования сравнивали с результатами
гистологического исследования удаленного
препарата прямой кишки, а в случаях неоперабельной опухоли – с интраоперационной
ревизией во время лапаротомии. Диагностика
стадии злокачественной опухоли прямой
кишки проводилась в соответствии с Международной классификацией по системе TNM
опухолей толстой и прямой кишки последнего пересмотра 2002 г. [14]. Компьютерно-томографическое исследование проводили на
аппаратах CT-MAX (General Electric) и
SOMATOM Emotion 6 (Siemens).
Для статистической обработки использовали коммерческий биомедицинский пакет
InStat (GraphPad Software, Inc., San Diego,
USA). Достоверность различий между показателями оценивали с помощью критерия χ2.
Для оценки эффективности КТ при решении
тех или иных клинических задач мы вычисляли такие показатели, как чувствительность,
специфичность, точность, прогностичность
положительного результата, прогностичность
отрицательного результата [3].
Результаты
В норме лимфатические узлы на компьютерных томограммах не визуализируются либо представлены образованиями округлой
или овальной формы (в зависимости от плоскости сечения), мягкотканной плотности,
размерами 1–5 мм, визуально схожими с поперечными и косыми срезами сосудов (рис. 1).
Патологическое состояние лимфатических узлов проявляется увеличением их размеров и изменением строения. КТ не позволяет получить изображение внутреннего
строения лимфатических узлов. В результате
при трактовке компьютерных томограмм у
рентгенолога существует лишь один критерий
Рис. 1. КТ органов малого таза в норме. Лимфатические узлы не визуализируются.
Рис. 2. КТ органов малого таза. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (*). В клетчатке малого
таза определяется единичный лимфатический узел
размером 8 мм (указан стрелкой).
Рис. 3. КТ органов малого таза. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (*). В полости малого таза определяется единичный лимфатический узел
размером 15 мм (указан стрелкой).
Рис. 4. КТ органов малого таза. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (*). В клетчатке малого таза визуализируются множественные лимфатические
узлы размерами от 3 до 12 мм (указаны стрелками).
метастатического поражения лимфатических
узлов – это их размер. К сожалению, этот
критерий не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику, так как увеличение лимфатического узла может быть обусловлено реактивной гиперплазией, а в неувеличенном узле может быть микрометастаз.
По данным J. Hida и соавт. [7], лишь 13% пораженных лимфатических узлов, выявленных
при морфологическом исследовании с использованием методики очистки препарата
от жира, имеют размеры более 1 см, тогда как
в 33% случаев метастазы можно выявить в
лимфатических узлах размером менее 4 мм.
Этот факт также необходимо учитывать при
трактовке данных компьютерной томографии.
Существуют ли другие рентгенологические критерии, позволяющие на основании
данных КТ предположить метастатическое
поражение при нормальных размерах и форме лимфатических узлов? Таких критериев, к
сожалению, немного, и одним из них является критерий множественности лимфатических узлов. Наличие множественных небольшого размера узловых образований (до 1 см) в
мезоректуме является неблагоприятным
симптомом и должно обязательно учитываться при трактовке данных КТ.
У 105 из 214 обследованных нами больных
(49,1%) мы визуализировали на компьютерных томограммах те или иные изменения
лимфатических узлов: а) единичные лимфатические узлы размером до 10 мм (рис. 2);
б) единичные лимфатические узлы размером
10 мм и более (рис. 3); в) множественные
лимфатические узлы (4 и более) различного
размера (рис. 4) в виде группы или конгломератов (рис. 5). Преобладали множественные
лимфатические узлы – у 67 из 105 больных
(63,8%); причем у 47,7% больных размеры
лимфатических узлов превышали 10 мм; у
36,2% – размеры узлов были от 5 до 10 мм и у
16,1% – менее 5 мм.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 5. КТ органов малого таза. Рак прямой кишки. В
зоне внутренних подвздошных сосудов слева – конгломерат увеличенных лимфатических узлов (указан
стрелкой).
С целью изучения возможной связи КТпризнаков изменений лимфатических узлов
(количество и размер) с их метастатическим
поражением мы провели сопоставление КТзаключений с данными морфологических исследований удаленных при радикальных операциях лимфатических узлов, выполненных у
118 из 214 обследованных больных.
В таблице 1 представлена частота встречаемости метастазов в лимфатических узлах в
зависимости от количества узлов, определенных по данным КТ. Результаты проведенного
нами анализа показали, что чем больше лимфатических узлов было обнаружено при КТ
(возрастание на КТ-изображении количества
лимфатических узлов более трех), тем чаще
выявляли их метастатическое поражение
при последующем гистологическом исследовании удаленного препарата прямой кишки
(p < 0,001).
Мы отметили четкую закономерность –
чем больше размеры лимфатических узлов,
тем чаще при морфологическом исследовании в них были выявлены метастазы (табл. 2).
Так, при наличии на компьютерных томограммах лимфатических узлов размерами менее 5 мм метастазы в них были диагностированы в 7,7% случаев; при размерах от 5 до
10 мм – в 29,4%; а при 10 мм и более – в 88,2%
случаев (p < 0,001).
Анализируя оба параметра (количество и
размеры выявленных на КТ-изображении
лимфатических узлов), мы установили, что
частота метастатического поражения лимфатических узлов, в первую очередь, зависела от
их размеров. Так, при наличии на компьютерных томограммах единичных лимфатических
узлов частота поражения их метастазами возрастала с 19% (у больных с размерами лимфатических узлов менее 10 мм) до 85,7% (при
размерах лимфатических узлов 10 мм и более;
p < 0,01). Сочетание КТ-признаков множественности регионарных лимфатических узлов
Та б л и ц а 1
Частота встречаемости метастазов в лимфатических узлах в зависимости
от их количества
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Количество лимфатических узлов
(КТ-данные)
32
Морфологическое заключение
Всего
наличие метастазов
отсутствие метастазов
Лимфатические узлы не выявлены
Единичные лимф. узлы (1–3)
4 и более
4
10
11
67
18
8
71
28
19
Всего…
25
93
118
Та б л и ц а 2
Частота встречаемости метастазов в лимфатических узлах в зависимости
от их размеров
Размеры лимфатических узлов
(КТ-данные)
Морфологическое заключение
Всего
наличие метастазов
отсутствие метастазов
До 5 мм
От 5 до 10 мм
10 мм и более
Конгломераты лимф. узлов
1
5
14
1
12
12
2
–
13
17
16
1
Всего…
21
26
47
и увеличения их размеров значительно повышало вероятность их метастатического поражения. Так, в группе с морфологически
подтвержденными метастазами в лимфатических узлах (рN+) у 52,4% больных были выявлены множественные лимфатические узлы, у
28,6% – единичные узлы размерами 10 мм и
более и у 19% – единичные узлы менее 10 мм.
Среди множественных лимфатических узлов в
81,8% случаев преобладали размеры 10 мм и
более. Напротив, в группе с морфологически
подтвержденным отсутствием метастазов в лимфатических узлах (рN–) на КТ-томограммах
преобладали узлы размером менее 10 мм
(92,3%), в 70,8% случаев они были единичными.
На основании результатов сравнения
данных КТ и морфологических заключений
были определены показатели диагностической эффективности КТ при выявлении
метастатически пораженных лимфатических
узлов: чувствительность – 64,0%, специфичность – 93,5%, точность – 87,3%, прогностичность положительного результата – 72,7%,
прогностичность отрицательного результата –
90,6%. Таким образом, при диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов КТ обладает невысокой
чувствительностью, но высокой специфичностью и прогностичностью отрицательного
результата.
Обсуждение
В настоящее время в хирургическом лечении больных раком прямой кишки осталось
немного «темных пятен». Развитие хирургической техники позволяет выполнять практически все виды оперативных вмешательств на
органах малого таза, включая эвисцерации
таза, подвздошно-тазовую лимфодиссекцию.
Однако в выборе методики хирургического
лечения и определении тактики лечения
больного в целом специалисты, занимающиеся лечением больных раком прямой кишки,
вынуждены опираться на данные объективных методов исследования, таких как комьютерная и/или магнитно-резонансная томография. Чем точнее больному будет поставлен
диагноз до операции, тем адекватнее будет
объем предоставленной ему онкологической
помощи.
Говоря о том, что может дать точная предоперационная диагностика, следует привести
результаты недавно опубликованного голландского рандомизированного многоцентрового исследования [13]. Авторами было по-
казано, что частота рецидивов у больных с III
стадией рака прямой кишки составляет
20,6%, однако после проведения интенсивной предоперационной лучевой терапии она
снизилась в 2 раза по сравнению с хирургической контрольной группой и составила 10,6%
(p < 0,001). При I, II и IV стадиях рака прямой
кишки достоверных различий в частоте рецидивов выявлено не было. Опираясь на данные
этого исследования, можно говорить о том,
что если мы научимся безошибочно определять стадию заболевания на дооперационном
этапе, то сможем более четко отбирать больных для проведения лучевой терапии и не
проводить лишнего лечения тем больным,
которые в нем не нуждаются.
Следует уточнить, что ни один из существующих в настоящее время методов не позволяет дифференцировать структуру лимфатических узлов и установить их поражение без
морфологического исследования. Вселяют
оптимизм исследования по применению соноэластографии, парамагнитных средств при
МРТ [2, 10], но, к сожалению, пока использование этих методов возможно лишь в немногих центрах, дорогостояще и не может быть
рекомендовано для рутинной работы. Взгляд
на использование компьютерной томографии
для выявления метастатически пораженных
лимфатических узлов противоречив. Некоторые авторы считают необязательным проведение КТ для предоперационной диагностики
при раке прямой кишки [11]. Однако, по мнению других исследователей, КТ является хорошим методом выявления тазовой лимфаденопатии. При этом для повышения точности
диагностики метастазов в лимфатические узлы необходимо учитывать их размеры и/или
количество [5, 6, 8]. Наши данные совпадают
с результатами E. J. Balthazar и соавт. [5] о зависимости наличия метастазов в лимфатических узлах от количества и, особенно, размеров узлов, выявленных на компьютерных томограммах. Чтобы унифицировать подход к
диагностике метастазов в лимфатические узлы малого таза, мы считаем метастатически
пораженными: а) все лимфатические узлы
размерами 10 мм и более; б) лимфатические
узлы размером менее 10 мм, если их количество более трех, либо в случаях расположения их группой в виде грозди; в) лимфатические узлы, сливающиеся между собой в конгломераты.
Таким образом, наиболее показательный
КТ-критерий, свидетельствующий о наличии
метастазов в лимфатических узлах, – это их
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
размер более или равный 10 мм. Такие критерии, как количество лимфатических узлов и
особенности их группировки, играют второстепенную роль как диагностические факторы возможного наличия метастазов. Однако
мы считаем необходимым оценивать основной КТ-симптом патологического состояния
лимфатического узла, его размер, в совокупности с этими факторами. Если на КТ органов малого таза лимфатические узлы не
определяются, то велика вероятность отсутствия их метастатического поражения.
Определение категории N проводилось нами в соответствии с классификацией TNM
последнего пересмотра (2002 г.). Согласно
этой классификации, в основу определения
стадии N положено наличие и число пораженных лимфатических узлов. В настоящей классификации отсутствуют такие показатели, как
размер лимфатического узла, а также, в отличие от классификации 1988 г., их локализация.
Вместе с тем мы убедились, что при диагностике метастатического поражения лимфатического аппарата малого таза и определении
тактики лечения больных такие показатели,
как количество, локализация, размеры лимфатических узлов и особенности их группировки, имеют большое клиническое значение.
Анализируя КТ-семиотику изменений лимфоузлов в сочетании с морфологическими
данными, мы разработали критерии оценки
метастатического поражения лимфоузлов малого таза у больных раком прямой кишки в соответствии с классификацией TNM. Эти критерии основываются на комплексной оценке
КТ-семиотики изменений регионарных лимфатических узлов: категория N0 – отсутствие
или наличие 1–2 мелких (размером до 10 мм)
узлов; категория N1 – наличие 1–3 регионарных лимфатических узлов размером 10 мм и
более или расположенных группой; категория
N2 – наличие множественных (более трех) регионарных лимфатических узлов независимо
от их размера, расположение их в виде «грозди» или конгломерата.
В нашей работе были проведены клиникоморфологические корреляции между данными КТ и морфологическим исследованием.
При этом следует понимать, что такого рода
сравнение предполагает адекватное проведение морфологического исследования. Чем
больше лимфатических узлов берется для исследования морфологом, тем больше пораженных узлов удается выявить. В литературе
существуют разные рекомендации по количеству лимфатических узлов, необходимых для
исследования, – от 6 до 17 узлов [20, 17, 9]. В
последней (6-й версии) классификации TNM
для точной постановки диагноза рекомендуется исследовать не менее 12 лимфатических
узлов [14]. Таким образом, определение диагностической эффективности КТ косвенным
образом зависит от методики проведения
морфологического исследования.
Проведенное нами исследование показало, что при диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
КТ обладает невысокой чувствительностью,
но высокой специфичностью и прогностичностью отрицательного результата. Высокий
показатель прогностичности отрицательного
результата (95,5%) при диагностике метастатического поражения лимфатических узлов
малого таза был отмечен H. Fukuda и соавт.
[6]. Авторы считают, что это имеет очень
большое значение в проведении неинвазивного дооперационного стадирования для того, чтобы избежать неоправданных расширенных хирургических вмешательств.
Заключение
Подводя итог проведенной нами работы,
можно сказать о том, что КТ является эффективным и высокоинформативным методом
диагностики состояния лимфатических узлов
малого таза. Этот метод следует рассматривать как обязательный компонент алгоритма
диагностики и лечения больных раком прямой кишки. КТ имеет ряд ограничений, так
как не позволяет диагностировать микрометастазы в неувеличенных лимфатических узлах, дифференцировать реактивную гиперплазию и увеличение узла вследствие его метастатического поражения, но разработка
рентгенологических критериев, учитывающих наличие лимфатических узлов, их количество, размеры и особенности группировки,
позволяет стандартизировать подход к диагностике с целью повышения ее точности.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. – М.,
2007. – 251 с.
Зубарев, А. В. Эластография – новый ультразвуковой метод дифференцировки новообразований различных локализаций / А. В. Зубарев, В. Е. Гажонова, Е.
П. Шевченко и др. // Материалы научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям ХХI века:
90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института». – СПб., 2008. – С. 92–93.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Королюк, И. П. Доказательная радиология: основные
принципы и подходы к ее реализации / И. П. Королюк
// Радиология – практика. – 2007. – № 5. – С. 7–21.
4. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в
России: статистика, научные достижения, проблемы /
В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Б. Н. Ковалев и др.
// Казан. мед. журн. – 2000. – T. 81, № 4. – С. 241–248.
5. Balthazar, E. J. Carcinoma of the colon: detection and preoperative staging by CT / E. J. Balthazar, A. J. Megibow,
D. Hulnick et al. // Amer. J. Roentgenol. – 1988. –
Vol. 150. – P. 301–306.
6. Fukuda, H. Metastases to pelvic lymph nodes from carcinoma in the pelvic cavity: diagnosis using thin-section
CT / H. Fukuda, T. Nakagawa, H. Shibuya // Clin.
Radiol. – 1999. – Vol. 54, № 4. – P. 237–242.
7. Hida, J. Examination of nodal metastases by a clearing
method supports pelvic plexus preservation in rectal cancer surgery / J. Hida, M. Yasutomi, T. Tokoro et al. // Dis.
Colon. Rectum. – 1999. – Vol. 42, № 4. – P. 510–514.
8. Jeong, Y. Y. Uterine cervical carcinoma after therapy:
CT and MR imaging findings / Y. Y. Jeong, H. K. Kang,
T. W. Chung et al. // RadioGraphics. – 2003. – Vol. 23,
№ 4. – P. 969–981.
9. Johnson, P. M. Adequacy of nodal harvest in colorectal
cancer: a consecutive cohort study / P. M. Johnson,
D. Malatjalian, G. A. Porter // J. Gastrointest. Surg. –
2002. – Vol. 6. – P. 883–890.
10. Kim, N. K. Preoperative staging of rectal cancer with
MRI: accuracy and clinical usefulness / N. K. Kim,
M. J. Kim, J. K. Park et al. // Ann. Surg. Oncol. –
2000. – Vol. 7, № 10. – P. 732–737.
11. Mcandrew, M. R. Efficacy of routine preoperative computed tomography scans in colon cancer / M. R. Mcandrew,
A. K. Saba // Amer. Surg. – 1999. – Vol. 6, № 3. – P. 205–208.
3.
12. Pahlman, L. The Swedish rectal cancer registry /
L. Pahlman, M. Bohe, B. Cedermark et al. // Brit. J. Surg. –
2007. – Vol. 94, № 10. – P. 1285–1292.
13. Peeters, C. M. J. The TME trial after a median followup of 6 years. Increased local control but no survival
benefit irradiated patients with resectable rectal carcinoma / C. M. J. Peeters, C. A. M. Marijnen,
I. D. Nagtegaal et al. // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246,
№ 5. – P. 693–701.
14. Sobin, L. N. TNM classification of malignant. / L. N. Sobin. – Willey, 2002. –272 p.
15. Steup, W. N. Patterns of lymphatic spread in rectal cancer.
A topographical analysis on lymph node metastases /
W. N. Steup, Y. Moriya, C. J. H. van de Veld // Eur. J. Cancer. – 2002. – Vol. 38, № 7. – P. 911–918.
16. Takahashi, T. Lateral node dissection and total
mesorectal excision for rectal cancer / T. Takahashi,
M. Veno, A. Kaoru et al. // Dis. Colon. Rectum. –
2000. – Vol. 43, № 10. – P. 59–68.
17. Tepper, J. E. Impact of number of nodes retrieved on
outcome in patients with rectal cancer / J. E. Tepper,
M. J. O`Connell, D. Niedzwiecki et al. // J. Clin.
Oncol. – 2001. – Vol. 19. – P. 157–163.
18. Visser, O. The Influence of total mesorectal excision on
local recurrence and survival in rectal cancer patients: a
population-based study in Greater Amsterdam /
O. Visser, R. Bakx, F. A. N. Zoetmulder et al. // J. Surg.
Oncol. – 2007. – Vol. 95, № 6. – P. 447–454.
19. Weitz, J. Colorectal cancer / J. Weitz, M. Koch, J. Debus
et al. // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 153–165.
20. Wong, J. H. Number of nodes examined and staging
accuracy in colorectal carcinoma / J. H. Wong,
R. Severino, M. B. Honnebier et al. // J. Clin. Oncol. –
1999. – Vol. 17. – P. 2896–2900.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.428:576.314.63
В. И. Коненков, Г. А. Шкурат, А. П. Колесников
Институт клинической и экспериментальной лимфологии (дир. – академик РАМН, профессор
В. И. Коненков) СО РАМН, Новосибирск
Лимфатический узел представляет собой лимфоидный орган с уникальной ретикулярной
стромальной системой, благодаря которой подвижные клетки иммунной системы осуществляют свои функции. В лимфатических узлах выделяют Т- и В-домены, в которых при взаимодействии различных клеток (лимфоцитов, эндотелиоцитов, антигенпрезентирующих и
фибробластических ретикулярных клеток) формируется клеточный (в паракортексе) и гуморальный (преимущественно на территории В-домена) иммунный ответ. При этом огромнейшую роль играют цитокины, секретируемые клетками данного органа. В обзоре представлены современные данные о функциональных изменениях в населяющих лимфатические
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Л
ИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ:
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
И МЕЖКЛЕТОЧНАЯ КООПЕРАЦИЯ
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
узлы клетках, об их субпопуляционном составе в шейных, параортальных и подвздошных
лимфатических узлах человека, об особенностях межклеточных взаимоотношений и о влиянии хемо- и цитокинов на иммунологические процессы в условиях нормы. Кроме того, особое
внимание уделено морфологическим и функциональным характеристикам стромальной системы данного органа.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфатический узел, Т- и B-лимфоциты, цитокины, иммунная
система.
Lymph nodes are lymphoid organ with unique reticular meshwork thanks to that mobile cells of
immune system realize of their functions. A lymph nodes has B-cells and T-cells zones in which lymphocytes, endothelial, antigen presenting and fibroblastic reticular cells forms the humoral and cellular immunity. In this process cytokines play important role. This review contain novel data about
functional changes in a cells of lymph nodes, about cell subpopulations in cervical, paraortic and
common iliac human lymph node, about cytokines and intercellular cooperation. Apart from special
attention was given to morphological and functional characteristics of stromal system of lymph nodes.
K e y w o r d s : lymph node, B-cells, T-cells, cytokines, immune system.
Известно, что в периферической крови
циркулирует лишь около 2% лимфоцитов [7],
в то время как основная их масса локализуется в лимфоидных органах [31]. Последние
подразделяют на центральные (первичные) и
периферические (вторичные). К первичным
органам относят костный мозг и тимус, к вторичным – селезенку, лимфатические узлы, а
также скопления лимфоидной ткани в слизистых оболочках.
Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы представляют
собой округлые или бобовидные образования
размером от 2 до 30 мм (у человека), но иногда
встречаются крупные узлы длиной до 75–100 мм.
Они располагаются по ходу лимфатических
сосудов (обычно в местах их разветвления).
Общая масса лимфатических узлов взрослого
человека составляет 500–1000 г [1].
Один лимфатический узел в среднем имеет
массу около 1 г и содержит приблизительно
2 ×109 лимфоцитов. Каждый час из лимфатического узла выходит в лимфу количество лимфоцитов, эквивалентное его утроенной массе.
Большая часть (90%) клеток в этой эфферентной лимфе представляет собой лимфоциты,
покинувшие кровяное русло на территории
этого лимфатического узла. Меченые лимфоциты, введенные в кровь, снова оказываются в
лимфе уже через несколько часов, достигая
максимума через 20 ч. Среди клеток лимфатического узла около 10% составляют макрофаги
и около 1% – дендритные клетки [4].
Субпопуляционный состав лимфоцитов нормального висцерального лимфатического узла человека представлен в таблице
[7, 29].
Субпопуляции лимфоцитов в лимфатическом узле человека и периферической крови
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Субпопуляция
лимфоцитов
36
CD3+
CD19+
CD3+/CD19+
CD19+CD80
CD4+
CD8+
CD4+/CD8+
CD8+CD27–
CD3–CD56+
CD4+CD25–
CD4+CD25+
CD4+CD25++
*p<0,05.
Battaglia A. и соавт. (2003 г.) [7]
Tedla N. и соавт. (1999 г.) [29]
Лимфатический узел
(параортальный)
Периферическая
кровь
Лимфатический узел
(шейный)
Перферическая
кровь
56,0 ± 13,3*
41,0 ± 15,1*
1,6 ± 0,83
11,0 ± 7,5*
48,0 ± 12,8
10,0 ± 3,3*
4,5 ± 1,38*
2,0 ± 1,1*
1,0 ± 0,4*
22,0 ± 6,5
23,0 ± 7,9
3,0 ± 1,4
74,0 ± 9,7
12,0 ± 5,5
6,1 ± 3,6
0,8 ± 0,05
51,0 ± 8,8
27,0 ± 11,6
2,6 ± 1,71
14,0 ± 6,4
11,0 ± 4,5
17,0 ± 3,8
32,0 ± 6,4
2,0 ± 1,0
79,9 ± 2,8
15,3 ± 1,2
75,6 ± 0,7
10,2 ± 0,8
68,6 ± 3,2
8,5 ± 0,9
8,5 ± 1,5
45,5 ± 1,3
21,0 ± 1,1
2,4 ± 0,2
1,0 ± 0,2
10,6 ± 1,3
Лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, состоящей из
фибробластов, окруженных пучками коллагеновых волокон, которую пенетрируют с наружной стороны несколько (чаще 4–6) приносящих лимфатических сосудов. При этом
стенки афферентных сосудов срастаются с
капсулой лимфатического узла, а эндотелий
лимфатического сосуда переходит в эндотелий подкапсульного (краевого) синуса [1]. От
капсулы внутрь узла отходят различные по величине трабекулы и перегородки, которые
сопровождают корковые синусы. Нередко
подкапсульный синус анастомозирует с синусами мозгового вещества.
Как показали исследования ряда авторов
[2, 8], лимфатические узлы имеют сегментарное строение, то есть они компартментализованы. В каждом компартменте присутствует
Т-домен, расположенный в области, соответствующей паракортексу (или глубокой коре),
и В-домены – лимфоидные узелки и тяжи
мозгового вещества. Важной характеристикой компартмента является его приуроченность к одному афферентному сосуду [2].
Ткань лимфатического узла представлена
уникальной стромальной системой [19], позволяющей подвижным клеткам заселять определенные регионы узла и осуществлять в
них свои функции.
Стромальным компонентом лимфатического
узла является ретикулярная сеть, образующая
трехмерную сеть с различными по величине и
форме петлями. Она представлена ретикулярными волокнами, экстрацеллюлярным матриксом и фибробластическими ретикулярными клетками (ФРК). К клеткам стромы относят также фолликулярные дендритные и
эндотелиальные клетки. В настоящее время
высказывается предположение об идентичности перицитов, окружающих посткапиллярные венулы, и фибробластических ретикулярных клеток [18]. Ретикулярная сеть
лимфатического узла развита неравномерно:
внутри лимфоидных узелков ретикулярная
сеть значительно беднее по сравнению с Тзоной [18].
Внеклеточный матрикс имеет достаточно
сложное строение. Он содержит различные
молекулярные компоненты: коллагены I, III
и IV, эластин, энтактин, фибронектин, ламинин-1, тенаскин, витронектин и гепаран
сульфат [18].
Различают четыре основные функции
экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) [18].
Во-первых – это формирование структурного
остова лимфатического узла. Главную роль
при этом играют коллаген I и III, а также эластин. Во-вторых – обеспечение адгезии и миграции. Эта функция осуществляется благодаря тому, что каждый компонент экстрацеллюлярного матрикса является лигандом для
поверхностных клеточных рецепторов, как
лимфоцитов, так и дендритных ретикулярных
клеток. В-третьих, многие белки ЭЦМ участвуют в активации иммунокомпетентных клеток. В-четвертых, некоторые авторы пришли
к заключению о том, что волокна ЭЦМ служат
в своем роде проводниками потока лимфы,
содержащей различные субстанции, в том
числе цитокины, от субкапсулярного синуса к
посткапиллярным венулам.
Стромальные клетки участвуют в регуляции хоминга иммунных клеток внутри лимфатического узла, экспрессируя различные
хемокины и адгезины. При этом особенно
важную роль играют такие хемокины, как
CCL19, CCL21, CXCL12 и CXCL13 [12]. Фибробластические ретикулярные клетки участвуют в создании ретикулярной сети, продуцируя различные компоненты ЭЦМ, необходимые для формирования ретикулярных
волокон [18, 20].
Иммуногистологические исследования,
проведенные T. Katakai и соавт. [20], позволили выделить в ретикулярной сети (РС) лимфатического узла четыре субкомпартмента:
РС маргинальной зоны, В- и Т- фрагменты
РС, а также медуллярная часть РС.
Ретикулярная сеть маргинальной зоны неразрывно связана с капсулой и включает несколько слоев ретикулярных волокон, лежащих ниже подкапсульного синуса. Особенностью этой зоны является наличие особого
региона так называемых межфолликуллярных каналов, которые проходят между двумя
лимфоидными узелками и достигают Т-зоны.
Слаборазвитая ретикулярная сеть В-зоны
главным образом связана с капиллярами лимфоидных узелков. При этом ретикулярная
сеть представлена преимущественно фолликулярными дендритными клетками.
В Т-зоне фибробластические ретикулярные клетки формируют «муфты» вокруг кровеносных сосудов. Значительное большинство посткапиллярных венул окружено концентрическими или спиралевидными пучками
ретикулярных волокон. В этой зоне значительно больше волокон, чем в В-зоне. Волокна Т-зоны ориентированы преимущественно
перпендикулярно к капсуле, формируя относительно прямой путь от посткапиллярных
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
венул к субкапсулярному синусу. Расстояние
между ретикулярными волоками в среднем
составляет 5–20 мкм [18, 20]. Особенностью
Т-зоны является наличие в ней особой микроструктуры – паракортикального корда, который включает в себя посткапилярные венулы с высоким эндотелием, соединенные с
ретикулярной сетью этой области. Паракортикальный корд заканчивается кортикальным гребнем, который находится на границе
Т- и В-зон, и именно возле него локализуются насыщенные антигеном дендритные клетки Т-зоны, которые из афферентной лимфы
субкапсуллярного синуса мигрируют по межфолликулярным каналам [15, 18, 20]. Миграция лимфоцитов внутри Т-клеточного домена осуществляется либо по кортикальным синусам, либо по лабиринтам щелевидных
микроканалов, стенки которых образованы
коллагеновыми волокнами и ретикулярными
клетками. Ретикулярные клетки непосредственно участвуют в привлечении и адгезии иммунных клеток. Последние формируют паренхиму лимфатического узла.
Паренхима лимфатических узлов представлена тремя функциональными областями: периферической и глубокой корой, а также мозговыми тяжами.
Периферическая кора лежит под подкапсульным синусом. В ней располагаются
первичные (без центра размножения) и вторичные (с герминативными центрами) лимфоидные узелки (В-зона), а также экстрафолликулярная зона, которая локализуется под подкапсульным синусом (маргинальная зона) и
между лимфоидными узелками (межузелковая зона) [1, 3].
В экстрафолликулярной зоне имеются посткапиллярные венулы. В ней содержатся ретикулярные и дендритные клетки, а также В- и
Т-лимфоциты [2]. Макрофаги располагаются
преимущественно в маргинальной зоне. Как
правило, они имеют округлую форму и складчатую цитоплазматическую мембрану. Их
ядерно-цитоплазматический индекс обычно
представляет соотношение 1:2. Макрофаги
участвуют в фагоцитозе микрочастиц, и поэтому в их цитоплазме фаголизосомы часто
содержат гетерогенный материал [27]. Кроме
того, эти клетки секретируют определенный
спектр провоспалительных цитокинов, играющих ключевую роль в адаптивном иммунитете [25].
Важно отметить, что в экстрафолликулярную зону не проникают синусы мозгового вещества.
Первичные лимфоидные узелки представляют
собой округлые скопления плотно расположенных наивных В-лимфоцитов [3, 26], имеющих морфотип малого лимфоцита. Они поступают в лимфатические узлы из крови через
посткапиллярные венулы, используя при этом
L-селектиноподобные молекулы [25]. Кроме
лимфоцитов, первичные узелки содержат и
фолликулярные дендритные клетки.
Вторичные лимфоидные узелки состоят из
герминативного центра и мантии. Последняя
ободком окружает герминативный центр и состоит, по одним данным, из плотно лежащих
антигенспецифичных наивных В-лимфоцитов, экспрессирующих иммуноглобулин-М
(IgM) [16], по другим – из В-клеток памяти
[11]. Толщина мантии неравномерна. Со стороны капсулы она имеет утолщение.
Герминативные центры (или фолликулы)
представляют собой динамичные структуры,
в которых антигенактивированные В-клетки
быстро пролиферируют и дифференцируются, превращаясь в В-клетки памяти или в
плазмоциты [26]. Они развиваются в первичных лимфоидных узелках в процессе Т-зависимого иммунного ответа [30].
Герминативные центры структурно можно
разделить на три области: темную, базальную
светлую и апикальную светлую [16]. Часть антигенспецифичных наивных В-лимфоцитов
после активации в Т-клеточных зонах с помощью интердигитирующих дендритных клеток
и Тh-2 - клеток мигрирует в темную область
герминативного центра, в которой происходит их пролиферация и образование пула
mIg– - центробластов [11, 16]. Некоторые авторы полагают [24], что каждый фолликул колонизируют около трех В-бластов.
В темной зоне центробласты плотно прилегают друг к другу и для них характерна высокая митотическая активность. На их долю
приходится более 80% В-клеток герминативного центра [26]. Из темной зоны mIg– - центробласты поступают в базальную светлую зону, плотность клеток в которой значительно
меньше (по сравнению с предыдущей зоной).
В базальной светлой зоне центробласты благодаря контакту с фолликулярными дендритными клетками преобразуются либо в высокоаффинные антигенспецифичные mIg+ центроциты [11, 16], либо же подвергаются
апоптозу. В этой же зоне располагаются макрофаги, в цитоплазме которых содержатся остатки ядер погибших лимфоцитов [16].
Антигенселектированные центроциты мигрируют в апикальную светлую зону,
в которой они контактируют с активированными Т-клетками, экспрессирующими
CD154. Именно в этой зоне высокоаффинные центроциты дифференцируются либо в
В-клетки памяти, либо в плазматические
клетки.
Функции герминативных центров определяются их микросредой, а также кооперацией
населяющих их клеток. В герминативных
центрах доминируют В-клетки. Они экспрессируют антигены CD45, CD19, CD20, CD21
(CR-2), CD22 и CD40 [30]. В процессе созревания В-клеток в них происходит ряд генетических преобразований [5, 24]:
•изменения в регуляции чейкпойтных генов, ответственных за формирование пулов
антигенспецифичных В-клеток;
•соматическая модификация иммуноглобулиновых V-доменов за счет точечных мутаций, обусловленных активностью ДНК-полимеразы в течение клональной клеточной
экспансии;
•селекция функциональных (высокоаффинных) антигенспецифичных В-клеток и
гибель низкоаффинных и аутореактивных
клеток вследствие согласованной регуляции
генов, ответственных за выживание или
смерть;
•внутримолекулярное переключение иммуноглобулиновых константных доменов,
то есть превращение IgM в IgG, IgA или IgE
[5, 24]. Эти процессы зависимы от Th-клеток.
Однако большая часть В-лимфоцитов герминативных центров погибает. Главным образом это низкоаффинные или аутореактивные В-лимфоциты, которые появлялись в
процессе соматических гипермутаций. В этих
клетках отсутствовала экспрессия антиапоптического протеина Bcl-2, в то же время уровень таких молекул, как Fas, Bax, c-Myc и p53,
был повышен [16].
Каждый фолликул содержит сеть фолликулярных дендритных клеток. На долю дендритных клеток приходится около 1% всех клеток, населяющих герминативный центр [26].
Некоторые авторы выделяют в лимфоидных
узелках два вида вышеназванных клеток. Вопервых – фолликулярные дендритные клетки
(ФДС), экспрессирующие антигены DRC-1,
KiM4 и 7D6. Они являются стромальными
клетками герминативных центров и осуществляют селекционирование высокоаффинных В-клеток. Во-вторых – недавно идентифицированые CD3+–CD4+–CD11+-c-дендритные клетки герминативных центров,
являющиеся потомками гематопоэтических
клеток [23]. Эти клетки активируют Т-лимфоциты герминативных центров.
Важным свойством дендритных клеток
является их способность фиксировать на своей поверхности в течение длительного времени (более года) [24] непроцессированный
антиген, который впоследствии может быть
узнан вновь сформированными В-клетками
памяти [11].
Клеточные взаимоотношения между
В-лимфоцитами герминативных центров и
дендритными клетками осуществляются с
участием различных молекул, которые условно можно разделить на три группы [26].
Первую группу составляют молекулы адгезии: LFA-1 и VLA-4, секретируемые лимфоцитами, и, соответственно, ICAM-1 и VCAM-1,
секретируемые дендритными клетками. Эта
группа молекул способствует укреплению
межклеточных контактов.
Ко второй группе относятся антиапоптические молекулы. Дендритными клетками синтезируются BAFF/BLys-молекулы, способные
связываться с тремя видами рецепторов на
В-клетках: BAFF-рецепторами (BAFF-R/BR3),
трансмембранными активаторами (TACI) и
антигенами В-клеточного созревания (BCMA).
BAFF-R секретируются преимущественно
наивными лимфоцитами, окружающими герминативный центр. В процессе В-клеточной
дифференциации начинается синтез TACI и
BCMA, а уровень BAFF-R при этом снижается. Третья группа молекул связана с пролиферативными процессами. В настоящее время
полагают, что IL-15 и 8D6, секретируемые
дендритными клетками, стимулируют быструю пролиферацию центробластов в герминативных центрах.
Дендритные клетки влияют на миграцию
Th-клеток в герминативный центр. Для этого
процесса необходимым условием является
экспрессия CD40 и костимулирующих молекул OX-40L дендритными клетками гематопоэтического происхождения, а также экспрессия Th-клетками CD40L [13].
Активированные Th-клетки играют значительную роль в дифференциации В-клеток
герминативных центров. Процесс активации
В-лимфоцитов теснейшим образом связан с
костимулирующими сигналами, возникающими при взаимодействии антигенпрезентирующих клеток (АПК) и Т-хелперов. В настоящее время считают, что связывание TCR
Т-хелпера с комплексом МНС-II антигенпрезентирующей клетки и антигенным пептидом
сопровождается экспрессией CD40L (то есть
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
CD154) [5]. В свою очередь, связывание CD40
В-лимфоцитов с CD154 Т-лимфоцитов приводит к пролиферации В-клеток и подавлению апоптических сигналов, а также к формированию высокоаффинных клонов В-клеток памяти или плазматических клеток.
Выявлено также, что CD40L индуцирует
дифференциацию центробластов в центроциты, а цитокины, секретируемые активированными Т-хелперами, определяют судьбу
В-клеточной дифференциации внутри герминативных центров. Так, IL-4 способствует
превращению центроцитов в В-клетки памяти, а IL-10 – в плазматические клетки [26].
Важно отметить, что подавляющее большинство CD4+-клеток (70–90%) герминативных центров экспрессирует CTLA-4 корецептор, который характерен для активированных
Т-лимфоцитов. Предполагается [5], что эта молекула служит проводником сигналов, подавляющих пролиферативную экспансию Т-хелперов, и способствует развитию их апоптоза.
В герминативных центрах, как показали
проведенные исследования, идентифицирован особый тип CD4+-клеток – CD57+ GCTh-клетки, имеющие фенотип CD45RO+
CD45RA–. Эти лимфоциты, не являюшиеся
ни Th1-, ни Th2-клетками, более активно
воздействуют на В-клетки герминативного
центра, чем на наивные В-лимфоциты, находящиеся в мантийной зоне лимфоидных
узелков [21].
Под периферической корой располагается
глубокая кора. Согласно теории компартментализации лимфатического узла [2, 19], в
Т-домене компартмента различают периферическую и центральную области. Условно их
объединили в так называемые единицы глубокой коры (ЕГК) [2]. Центр ЕГК содержит
интердигитирующие и ретикулярные клетки,
макрофаги, но преобладают в нем Т-клетки
(Т-зона). Периферическая часть, окружающая центр по бокам и со стороны мозгового
вещества, содержит в небольшом количестве
и В-клетки. В ней же проходят выстланные
кубической формы эндотелием посткапиллярные венулы, через стенки которых наивные Т- и В-лимфоциты, используя L-селектиноподобные молекулы, мигрируют из кровеносного русла в паренхиму узла [27].
Интердигитирующие клетки являются
разновидностью дендритных клеток. Одной
из основных функций дендритных клеток
(ДК) является примирование наивных Тлимфоцитов. Наивными Т-клетки считают до
тех пор, пока с MHC-пептидными комплек-
сами АПК случайным образом не свяжутся их
высокоаффинные TCR-рецепторы [9]. Дендритные клетки обладают высокой способностью к рецепторопосредованному эндоцитозу,
макропиноцитозу, а с другой стороны, для
них характерна низкая фагоцитарная активность. В то же время следует отметить, что фагоцитарной активностью обладают лишь незрелые дендритные клетки на ранних стадиях
дифференцировки в нелимфоидных тканях,
например клетки Лангерганса [4].
Дендритные клетки способны аккумулировать в относительно больших количествах
антигенный материал. После завершения
процесса захвата различных антигенов дендритные клетки покидают зону накопления
(это может быть любая ткань, граничащая с
внешней средой) и с током афферентной
лимфы поступают в лимфатический узел [10].
В нем они вступают в контакт с подвижными
лимфоцитами. На эффективность стимуляции наивных Т-клеток в лимфатических узлах влияют в основном два фактора: во-первых – захват и процессинг антигенов дендритными клетками периферии, во вторых –
процесс регуляции созревания дендритных
клеток, то есть их превращения в профессиональные АПК, в ответ на контакт с провоспалительными медиаторами [10].
В ДК в процессе созревания изменяется
экспрессия хемотаксических цитокинов
и хемокиновых рецепторов [6]. Стимуляция
TNF-α, микробные антигены или CD40 индуцируют в ДК перераспределение молекул
главного комплекса гистосовместимости
(ГКГС), а также экспрессию костимулирующих молекул. Кроме того, ДК в процессе созревания начинают экспрессировать CCR7 –
рецептор хоминга, способный управлять миграцией ДК по направлению к лимфатическим узлам [6]. Зрелые ДК экспрессируют
CCL19 (MIP-3β, ELC) и CCL21 (SLC) – лиганды для CCR7, поэтому они притягивают
к себе внутри лимфатического узла наивные
Т-лимфоциты и Т-клетки памяти . И те и другие виды Т-клеток экспрессируют в той или
иной степени CCR7, поэтому внутри органа
они ищут активированные ДК [6] Как показали исследования [6], ДК располагаются вблизи посткапиллярных венул, проходящих как в
экстрафолликулярной зоне, так и в периферической части глубокой коры.
Посткапиллярные венулы представляют
собой особый вид кровеносных сосудов,
высокий эндотелий которых инфильтрирован
лимфоцитами [22]. Их диаметр варьирует
от 16 до 55 мкм. В некоторых венулах эндотелиальные клетки имеет неодинаковую высоту: то есть встречаются как высокие, кубовидной формы, так и аттенуированные эндотелиоциты.
При
этом
лимфоциты
локализованы преимущественно в высоком
эндотелии. В небольших посткапиллярных
венулах, диаметр которых менее 20 мкм, адвентиция состоит из одного слоя перицитов.
В более крупных сосудах (диаметром более
20 мкм) эндотелий имеет волнообразную
форму, а периваскулярная оболочка может
содержать два или три слоя перицитов, окруженных базальной мембраной. Лимфоциты
же могут присутствовать во всех слоях сосудистой стенки [22].
Через посткапиллярные венулы, как принято считать, мигрируют наивные лимфоциты. Высокий эндотелий посткапиллярных венул лимфоузлов секретирует карбогидратный
антиген PNAd и гомеостатический хемокин
CCL21 (SLC – secondary lymphoid tissue
chemokine). В лимфатических узлах эти молекулы играют ключевую роль в лимфоцитарном хоминге через связывание с L-селектином и CCR7 (соответственно), которые экспрессируют лимфоциты. Кроме того, к
CCL21 чувствительны дендритные клетки.
По-всей видимости, он является главной
причиной появления дендритных клеток в
Т-зоне [19], мигрирующих в лимфатический
узел с током афферентной лимфы.
CCL21 воздействует на наивные Т-лимфоциты, имеющие рецептор CCR7 к нему. В
меньшей степени этот хемокин влияет на Влимфоциты [28]. CCR7 – рецептор, контролирующий экспрессию хемокинов, секретируемых посткапиллярными венулами и отвечающих за миграцию лимфоцитов через
сосудистую стенку [9]. Т-клетки также экспрессируют лиганд CD62L [9]. Молекулы
CD62L соединяются с васкулярными аддрессинами, которые экспрессируются эндотелиальными клетками посткапиллярных венул
лимфоузлов. С этого события, по всей видимости, начинается процесс адгезии Т-клеток
к эндотелиоцитам [9]. При этом следует отметить, что наивные Т -клетки экспрессируют
высокой уровень как CD62L, так и CCR7,
тогда как некоторые Т-клетки памяти теряют
способность экспрессировать эти молекулы.
В то же время они могут синтезировать рецепторы к таким хемокинам, которые направляют клетки памяти в зоны воспаления.
Кроме того, для Т-клеток памяти, по сравнению с наивными Т-лимфоцитами, характе-
рен более высокий уровень экспрессии таких
молекул адгезии, как β1 (CD29, CD49d и
CD49e) и β2 (CD11a, CD11b CD18) интегрины, CD2, CD44, CD54 и CD58 [9].
Судьба наивных T-лимфоцитов, проникших через посткапиллярные венулы, во многом определяется их контактом с дендритными клетками. Первоначально лимфоциты
«сканируют» поверхность этих антигенпрезентирующих клеток [9], потому что для
стимуляции Т-клеточного рецептора необходимо формирование «иммунологического
синапса» [14] – специализированного молекулярного комплекса, необходимого для
контакта между дендритными клетками и
Т-клетками. Этот синапс представляет собой
концентрическую структуру с центральным
надмолекулярным активационным кластером (cSMAC), в состав которого входят TCR,
CD2 и CD28. cSMAC взаимодействует с
peptid-MHC-комплексами, а также с CD58
или с CD48 и CD80, или CD86 соответственно. Вся эта композиция окружена «ободком»
(pSMAC), который связан с LFA-1-антигеном. Формирование надмолекулярных агрегатов приводит к костимуляции и длительному низкоаффинному контакту между TCR и
специфичными peptid-MHC-комплексами
[14]. В итоге происходит активация Т-клеток,
сопровождающаяся секрецией цитокинов.
Согласно данным других авторов [25], активация наивных Т-клеток и их клональная
экспансия в паракортексе лимфатических узлов происходит из-за взаимодействия CD28
Т-клеток с молекулами B7-1 (CD80) или B7-2
(CD86), экспрессируемыми дендритными
клетками. При этом молекулярные механизмы взаимодействия изучены далеко не полностью [17]. Кроме того, в настоящее время
отсутствует ясное представление о функциональном состоянии наивных Т-лимфоцитов и
Т-клеток памяти в лимфатических узлах до и
после взаимодействия с антигеном [9]. Считается, что жизнеспособность наивных клеток CD8 и CD4 хотя и различна, но зависит от
их контакта с MHC-пептидными лигандами.
Природа последних неизвестна [9]. В то же
время установлено, что основным цитокином, способстующим выживаемости наивных
Т-клеток, является IL-7 [9].
Важным этапом в судьбе лимфоцитов является дифференциация наивных Th-клеток
в Th1 или Th2 [17]. Направление дифференциации в ту или иную сторону зависит от
цитокинового микроокружения, а также от
ряда других факторов. Известно, например,
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
что IL-4 совместно с антигенными и костимулирующими сигналами направляет дифференцировку Т-клеток в сторону Th2-эффекторных клеток, а IL12 и IL18 – в сторону
Th1-клеток. Кроме того, активация и дифференциация Th-клеток определяется взаимодействием между TCR и MHC II, наличием
корецепторов (CD4, TNFR-семейство,
CD28/cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4 семейство), а также ядерных факторов
активации Т клеток: c-Maf, GATA-3, JunB.
Процесс Th-клеточной дифференциации определяется транскрипциональной и сигнальной регуляцией.
В настоящее время нет единого мнения и о
механизмах, определяющих жизнеспособность и активацию Т-клеток памяти [9]. Одни
авторы считают, что контакт с антигеном периодически необходим, а другие придерживаются мнения о том, что выживаемость Т-клеток памяти является антигеннезависимым
процессом [9].
В отношении цитокинов, способствующих
сохранению Т-клеток памяти, имеются следующие данные [9]. Интерферон типа I (INF-α/β),
а также IL-12, IL-15, IL-18 и IFN-c стимулируют TCR-независимую пролиферацию (CD44hi)
CD8-клеток, имеющих фенотип Т-клеток памяти. А IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 и IL-15 являются существенными для увеличения жизнеспособности CD4-клеток памяти [9].
Заключение. Лимфатический узел представляет собой орган, имеющий уникальную
ретикулярную стромальную систему, в которой происходит взаимодействие подвижных
иммунокомпетентных клеток. Несмотря на
обилие научной литературы, посвященной
изучению лимфатического узла, крайне мало
данных о субпопуляционном составе нормального лимфатического узла. Кроме того,
остается много вопросов, касающихся влияния микроокружения на функциональное
состояние клеток, населяющих лимфатические узлы. По-прежнему отсутствует ясное
представление о механизмах межклеточных
коопераций на территории этого органа.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
Бородин, Ю. И. Функциональная морфология иммунной
системы / Ю. И. Бородин, В. Н. Григорьев, А. Ю. Летягин и др. – Новосибирск: Наука, 1987. – 240 с.
Выренков, Ю. Е. Современные данные о структурно-функциональной организации лимфатического
узла / Ю. Е. Выренков, В. К. Шишло, Ю. Г. Антропова, А. Б. Рыжова // Морфология. – 1995. – Т. 108,
№ 3. – С. 84–90.
19.
Смирнова, Т. С. Современные концепции строения и
функции коры лимфатического узла / Т. С. Смирнова, // Арх. анат. гистол. эмбриол. – 1987. – № 10. –
С. 96–108.
Фрейдлин, И. С. Иммунная система и ее дефекты:
Руководство для врачей. / И. С. Фрейдлин. – СПб.:
НТФФ «Полисан», 1998. – 113 с.
Ярилин, А. А. Межклеточная кооперация при иммунном ответе. Выбор клеткой формы ответа / А. А. Ярилин // Иммунология. – 1999. – № 1. – С. 17–24.
Bajénoff, M. The strategy of T cell antigen-presenting
cell encounter in antigen-draining lymph nodes
revealed by imaging of initial T cell activation /
M. Bajénoff, S. Granjeaud, S. Guerder // J. Exper.
Med. – 2003. – Vol. 198, № 5. – P. 715–724.
Battaglia, A. Lymphocyte populations in human lymph
nodes. Alterations in CD4+ CD25+ T regulatory cell phenotype and T-cell receptor Vβ repertoire / A. Battaglia,
G. Ferrandina, A. Buzzonetti et al. // Immunology. –
2003. – Vol. 110, № 3. – P. 304–312.
Belsle, C. Topography of the deep cortex of the lymph node
of various mammalian species / C. Belsle, G. Sainte-Marie
// Anat. Res. – 1981. – Vol. 201, № 3. – P. 553–561.
Berard, M. Qualitative differences between naive and
memory T cells / M. Berard, D. F. Tough //
Immunology. – 2002. – Vol. 106. – P. 127–138.
Brode, S. Cross-presentation: dendritic cell and macrofages
bite off more than they can chew! / S. Brode, A. P. Macary
// Immunology. – 2004. – Vol. 112. – P. 345–351.
Cushley, W. Cellular signalling mechanisms in B lymphocytes / W. Cushley, M. M. Harnett // Biochem. J. –
1993. – Vol. 292. – P. 313–332.
Cyster, J. G. Chemokine and cell migration in secondary
lymphoid organs / J. G. Cyster // Science. – 1999. –
Vol. 286. – P. 2098–2102.
Fillatreau, S. T cell accumulation in B cell follicles is
regulated by dendritic cells and is independent of B cell
activation / S. Fillatreau, D. Gray // J. Exper. Med. –
2003. – Vol. 197, № 2. – P. 195–206.
Granucci, F. Dendritic cell regulation of immune
responses: a new role for interleukin 2 at the intersection of innate and adaptive immunity / F. Granucci,
I. Zanoni, S. Feau, P. Ricciardi-Castagnoli // EMBO J. –
2003. – Vol. 22, № 11. – P. 2546–2551.
Gretz, J. E. Cords, channels, corridors and conduits: critical architectural elements facilitating cell interactions
in the lymph node cortex / J. E. Gretz, A. O. Anderson,
S. Shaw // Immunol. Revs. – 1997. – Vol. 156. – P. 11.
Guzman-Rojas, L. Life and death within germinal centres:
a double-edged sword / L. Guzman-Rojas, J. C. SimsMjurtada, R. Rangel, H. Martinez-Valdez //
Immunology. – 2002. – Vol. 107, № 2. – P. 167–175.
Itano, A. A. Antigen presentation to naive CD4 T cells
in the lymph node / A. A. Itano, M. K. Jenkins // Nat.
Immunol. – 2003. – Vol. 4, № 8. – P. 733–739.
Kaldjian, E. P. Spatial and molecular organization of
lymph node T cell cortex: a labyrinthine cavity bounded
by an epitheliumlike monolayer of fibroblastic reticular
cells anchored to basement membrane-like extracellular
matrix / E. P. Kaldjian, J. E. Gretz, A. O. Anderson et al.
// Intern. Immunology. – 2001. – Vol. 13, № 10. –
P. 1243–1253.
Katakai, T. Lymph node fibroblastic reticular cells construct the stromal reticulum via contact with lymphocytes / T. Katakai, T. Hara, M. Sugai et al. // J. Exper.
Med. – 2004. – Vol. 200, № 6. – P. 783–795.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. Katakai, T. A novel reticular stromal structure in lymph
node cortex: an immuno-platform for interactions
among dendritic cells, T cells and B cells / T. Katakai,
T. Hara, J. H. Lee et al. // Intern. Immunology. – 2004. –
Vol. 16, № 8. – P. 1133–1142.
21. Kim, J. R. Human CD57+ germinal center-T cells are
the major helpers for GC-B cells and induce class switch
recombination / J. R. Kim, H. W. Lim, S. G. Kang et al.
// BMC Immunology. – 2005. – Vol. 6. – P. 3–14.
22. Kowalat, M. C. The popliteal lymph node of the mouse:
internal architecture, vascular distribution and lymphatic supply / M. C. Kowalat, G. I. Schoefl // J. Anat. –
1986. – Vol. 148. – P. 25–46.
23. Liu, Y. J. Follicular dendritic cells and germinal centers
/ Y. J. Liu, G. Grouard, O. de Bouteiller, J. Banchereau
// Int. Rev. Cytol. – 1996. – Vol. 166. – P. 139–179.
24. MacLennan, I. C. Germinal centers / I. C. MacLennan
// Ann. Rev. Immunol. – 1994. – Vol. 12. – P. 117–139.
25. Mondino, A. The anatomy of T-cell activation and tolerance / A. Mondino, A. Khoruts, M. K. Jenkins // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. – 1996. – Vol. 93. – P. 2245–2252.
26. Park, C.-S. How do follicular dendritic cells interact intimately with B cells in the germinal centre? / C.-S. Park,
Y. S. Choi // Immunology. – 2005. – Vol. 114, № 1. –
P. 2–10.
27. Sainte-Marie, G. Atrophy of compartments of rat lymph
nodes related to an entry of lethally altered lymphocytes
/ G. Sainte-Marie, F. S. Peng // Cell. Tissue. Res. –
1990. – Vol. 262, № 2. – P. 263–271.
28. Stephen, W. C. Molecular machinations: chemokine signals in host-pathogen interactions / W. C. Stephen // Clin.
Microbiol. Rev. – 2001. – Vol. 14, № 4. – P. 821–835.
29. Tedla, N. Phenotypic and functional characterization of
lymphocytes derived from normal and HIV-1-infected
human lymph nodes / N. Tedla, J. Dwyer, P. Truskett et al.
// Clin. Exp. Immunol. – 1999. – Vol. 117. – P. 92–99.
30. Thorbecke, G. J. Biology of germinal center in lymphoid
tissue / G. J. Thorbecke, A. R. Amin, V. K. Tsiagbe //
FASEB J. – 1994. – Vol. 8. – P. 832–840.
31. Westermann, J. Lymphocyte subsets in the blood: a diagnostic window on the lymphoid system? / J. Westermann,
R. Pabst // Immunol. Today. – 1990. – Vol. 11. – P. 406–410.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.42-085.004.12
Э
ФФЕКТИВНОСТЬ ЛИМФОГЕННЫХ МЕТОДОВ
ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ
ВЫРАЖЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
С. Ю. Городов, В. И. Вторенко, В. Г. Ширинский, М. П. Толстых*
Приведены результаты лечения 544 больных с перитонитом при различной степени выраженности интоксикации, оцениваемой по шкале APACHE 2. У 300 пациентов в схему лечения входили эндолимфатические методы воздействия, включающие введение антибиотиков, гепарина, ингибиторов протеаз, иммуномодуляторов, открытый и закрытый лаваж лимфатической
системы. Прослежены сроки исчезновения основных клинических симптомов, нормализации
факторов клеточного и гуморального иммунитета. Выявлена эффективность эндолимфатических методов терапии при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.
К л ю ч е в ы е с л о в а : синдром системной воспалительной реакции, интоксикация, эндолимфатические методы лечения, клеточный и гуморальный иммунитет.
Treatment results of 544 patients with peritonitis of different intoxication intensity estimated by
APACHE 2 scale are presented. Treatment regimen of 300 patients included endolymphatic intervention techniques comprising injections of antibiotics, heparin, protease inhibitors, immune modulators,
open and close lymphatic system lavage. Delusion periods of the main clinical signs, normalization of
cellular factors and humoral immunity are traced. Efficiency of endolymphatic therapeutic techniques
for severe abdominal sepsis and septic shock is revealed.
K e y w o r d s : systemic inflammatory respons syndrome, intoxication, endolymphatic therapeutic
techniques, cellular and humoral immunity.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Городская клиническая больница № 52, Москва; *Кафедра факультетской терапии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета
43
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
Проведенными исследованиями доказано,
что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям
как при внедрении инфекции, так и при ожоге,
механической травме и воздействии других
факторов. В развитии воспалительной реакции
ведущая роль принадлежит цитокинам, окcиду
азота, фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам (Кузин М. И., 2000; Макаров А. И., 2008; Сандаков П. Я. и др., 2008; Reemst P. H. M. и соавт.,
1996; Cavaillon J. M. и соавт., 2006).
При тяжелой агрессии независимо от этиологии воспаления возникает системный ответ,
сопровождающийся нарушением функции
жизненно важных органов, развитием сепсиса,
полиорганной недостаточности (Комаров С. В.,
2008; Шуркалин Б. К., 2008; Hernandez J.
и соавт., 1999; Alberti S. и соавт., 2005).
Общая реакция организма на воспаление
определяется разными терминами, такими
как септическое состояние, сепсис-синдром,
начальная фаза сепсиса, гнойно-резорбтивная лихорадка, тяжелый эндотоксикоз,что
приводит к возникновению ошибок в определении состояния больных, выборе методов
лечения и оценке их эффективности. С целью
устранения разногласий в терминологии согласительная конференция Американского
колледжа торакальных врачей и Общества по
лечению больных, находящихся в критическом состоянии, (American Colledge of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus Conferens,1992) приняла решение
унифицировать терминологию, используемую при оценке тяжести воспалительной
реакции и диагностике осложнений. По
предложению конференции реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими факторами, рекомендовано называть синдромом
системного ответа на воспаление (Systemic
Inflammatory Respons Syndrome – SIRS).
Объективная оценка тяжести состояния
больных с различной степенью выраженности
синдрома системной реакции на воспаление
необходима для анализа перспективных направлений, решения вопроса об объеме и интенсивности терапии, а также для определения
прогноза. Без точной оценки тяжести состояния больных невозможно судить о клинической эффективности различных направлений
лечения, в том числе и антибактериальной терапии (Недашковский Э. В., 2000; Шляпников
С. А. и др., 1977; Сандаков П. Я., 2008). С этой
целью у больных с абдоминальным сепсисом наибольшее распространение получили
интегральные шкалы APACHE 2 (Acute
Physiological And Chronic Health Estimation –
шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) и SAPS (Simplfied Acute
Physiological Score – упрощенная шкала
оценки острых функциональных изменений).
Выраженность интоксикации во многом
определяется участием лимфатической системы. В нее из очага воспаления в первую очередь поступают продукты распада, патогенные микроорганизмы и их метаболиты. В результате этого лимфатическая система
становится не только проводником, но и местом размножения микрофлоры, что диктует
необходимость создания в лимфатических узлах высокой терапевтической концентрации
антибиотика (Выренков Ю. Е., 1981). Для
этого был разработан метод прямой эндолимфатической антибиотикотерапии, позволяющий насыщать лимфатическую систему низкомолекулярными антибиотиками (Выренков Ю. Е., Панченков Р. Т. и др., 1981). Этот
метод оказался эффективным при лечении
ряда гнойно-воспалительных заболеваний
(Ярема И. В., Мыльников А. В., 1979; Панченков Р. Т., Выренков Ю. Е. и др., 1984; Магомедов Г. М. и др., 2008; Белужников А. Б.,
2008). Однако для прямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов неизбежно проведение довольно сложного хирургического вмешательства на лимфатических сосудах и лимфатических узлах, что
усложняет его применение и требует более
строгого обоснования показаний.
Материал и методы
В настоящей работе комплексному исследованию подвергнуты 544 пациента с перитонитом, которые были разделены на 2 группы. Первую (сравниваемую) группу составили пациенты, лечившиеся в клинике без применения
лимфогенных методов (244 чел.). Во вторую
группу (основную) вошли больные, которым в
разные периоды оказания врачебной помощи
включали лимфогенные методы (300 чел.). Всего в исследовании принимали участие 266 мужчин и 278 женщин разного возраста.
Основное число (46,5%) составили пациенты в возрасте от 40 до 60 лет. Второе место по
частоте заболевания заняли лица 21–40-летнего возраста (26,1%). Наиболее редко (1,4%)
в клинику с диагнозом «перитонит» поступали лица старше 80 лет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ции, приводящей к напряжению всех систем.
Клинически это выражается в нарастании
признаков интоксикации. Болевой синдром
при этом ослаблен, имеется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Нарастание признаков интоксикации выражается в тошноте, рвоте, бледности кожных
покровов, расстройствах психики в виде преходящих психозов, выраженном парезе кишечника.
В третью группу вошли пациенты с симптомами тяжелого абдоминального сепсиса,
что по шкале интоксикации APACHE 2 составляет 12–17 баллов. Для этой стадии характерно наличие признаков компенсированной полиорганной недостаточности.
Четвертая группа объединяет пациентов с
клинической картиной септического шока,
что по шкале APACHE 2 соответствует 18 баллам и более. Для этой группы пациентов характерны явления декомпенсированной полиорганной недостаточности (табл. 1).
Все пациенты были подвергнуты хирургическим оперативным вмешательствам с учетом этиологии и выраженности перитонита с
последующим проведением комплекса послеоперационных консервативных мероприятий.
Обследование больных в клинике включало общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение
кислотно-щелочного состояния, уровня электролитов крови, регистрацию среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыханий, температуры тела. Лейкоцитарный индекс интоксикации
определяли по Я. Я. Кальф-Калифу в модификации В. С. Пудечкиса. О непосредственном участии нейтрофилов в реакциях неспецифической клеточной защиты судили по
следующим показателям: фагоцитарному индексу (ФИ 30); фагоцитарному числу (ФЧ);
коэффициенту фагоцитарного числа (КФЧ).
Та б л и ц а 1
Частота поступления больных в зависимости от степени выраженности
клинических проявлений SIRS по шкале APACHE 2
Число больных
Степень выраженности
интоксикации
SIRS 3
Абдоминальный сепсис
Тяжелый абдоминальный сепсис
Септический шок
Всего…
Основная группа
Группа сравнения
Общее число больных
абс.
%
абс.
%
абс.
%
93
96
68
43
31,0
32,0
22,6
14,4
89
83
47
25
36,5
34,0
19,3
10,2
182
179
115
68
33,5
32,9
21,1
12,5
300
100,0
244
100,0
544
100,0
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Чаще всего перитонит развивался после
перфорации гастродуоденальных язв (24,6%),
при остром холецистите (21,9%) и остром аппендиците (15,4%). В двух последних случаях
заболевания носили деструктивную форму, и
время от начала заболевания составило более
12 ч. Послеоперационные перитониты встречаются относительно редко (6,9%), но представляют довольно сложную проблему для современной диагностики.
В основной группе было 163 женщины
(54,3%) и 137 мужчин (45,7%), в группе сравнения – 115 женщин (47,1%), а мужчин – 129
(52,9%), то есть процентное соотношение
мужчин и женщин было в обеих группах приблизительно одинаковым.
В течение первых 12 ч от момента заболевания были госпитализированы 150 чел.
(27,6%), от 12 до 24 ч – 105 чел. (19,3%), от 24
до 48 ч – 100 чел. (18,4%), в сроки больше 48 ч
поступили 139 чел. (25,5%), что в дальнейшем
оказало неблагоприятное влияние на течение
заболевания.
Все пациенты были разделены на 4 основные группы в зависимости от выраженности
клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Степень
тяжести синдрома системной воспалительной реакции на воспаление оценивали по
балльной шкале APACHE 2.
В первую группу включены пациенты с легкой степенью выраженности системной воспалительной реакции, что по шкале APACHE 2
соответствовало 4–7 баллам. Превалирующим
признаком данного состояния является тахикардия или лейкоцитоз, редко отмечается гипертермия, в единичных случаях – тахипноэ.
Во вторую группу объединены больные с
клинической картиной абдоминального сепсиса, что по шкале APACHE 2 соответствует
8–11 баллам. Для этой стадии характерно появление симптомов полиорганной дисфунк-
45
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
Состояние специфической иммунной защиты оценивали с использованием моноклональных антител. Определяли Т-лимфоциты
общие, Т-хелперы /индукторы и Т- супрессоры/киллеры, В-лимфоциты. Иммуноглобулины выявляли методом радиальной диффузии в
агаре, циркулирующие иммунные комплексы
определяли по методикам, описанным в «Руководстве по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях» В. Н. Федосеевой и др.
В большинстве случаев у пациентов 2-й
группы применялся метод антеградного эндолимфатического введения лекарственных
веществ, однако у части больных использовали лимфотропный метод введения в модификации И. В. Яремы и соавт. (1999 г.).
При поступлении больных с SIRS 3 катетеризировали периферический лимфатический
сосуд и вводили 2500 ЕД гепарина в 5 мл 0,9%
раствора хлорида натрия, наркотический аналгетик (промедол 10 мг) и атропина сульфат
(1 мг) в объеме 3–5 мл. Затем сразу же вводили суточную дозу антибиотика широкого спектра действия (гентамицин или клафоран).
Введение антибиотика иногда осуществляли
на операционном столе. В послеоперационном периоде продолжали эндолимфатическое введение антибиотика. Через 48 ч после
операции при явлениях пареза кишечника в
лимфатическое русло вводили прозерин, на
2–3-и сутки для стимуляции лимфообращения и уменьшения воспалительного отека –
тиреолиберин в дозе 500 мкг 1 раз в сутки антеградно эндолимфатически в течение 2–3
суток. При нейтропении, лимфопении и наличии хронических воспалительных заболеваний на 3-и сутки от начала лечения назначали пятидневный курс иммунокорригирующей терапии в виде эндолимфатического
введения 100 мкг тактивина в 2–3 мл 0,9%
раствора хлорида натрия 1 раз в сутки.
При поступлении больных с выраженностью воспалительной реакции, по шкале
APACHE 2 соответствующей 8–11 баллам,
эндолимфатическую инфузию начинали с
введения гепарина с последующей иньекцией
антибиотика. Через 1–2 ч после антибиотика
эндолимфатически вводили антипротеолитические ферменты (гордокс 100 000 ЕД или
контрикал 20 000 ЕД в 4 мл 0,9% раствора хлорида натрия). После этого с целью лимфостимуляции капельно вводили 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 6–8 ч. С целью стимуляции сократительной функции
лимфангионов на 2–3-и сутки в инфузион-
ный раствор добавляли тиреолиберин, а после 3-х суток – прозерин. После ликвидации
признаков интоксикации, что занимало в
среднем 4–5 суток, отменяли закрытый лаваж
и введение ингибиторов протеаз и начинали
введение иммуномодуляторов (тактивин или
тимоген по 100 мкг в день) в течение 5 дней.
При лечении больных с явлениями компенсированной полиорганной недостаточности, что со шкале APACHE соответствовало
12–17 баллам, учитывали явления недостаточности дезинтоксикационных органов. Последовательность эндолимфатически вводимых средств была той же, что и в предыдущей
группе: гепарин, антибиотик, ингибитор протеаз. Однако затем через 1–2 ч после последней иньекции проводили инфузию 200 мл
раствора гемодеза в течение 8 ч. В последующем проводили инфузию 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия с суточной дозой антибиотика другого спектра действия.
При наличии декомпенсированной полиорганной недостаточности, что соответствует 18–21 баллу по шкале APACHE 2, сразу
после основной операции производили дренирование грудного лимфатического протока. Первый литр лимфы, которую получали в
первые 10–12 ч при постоянных капельных
эндолимфатических инфузиях 0,9% раствора
хлорида натрия, удаляли. Антибиотик другого
спектра действия в общепринятых дозировках вводили внутривенно или внутримышечно. Капельницу с лекарственными растворами подключали после эндолимфатической
инфузии 2500 ЕД гепарина. Последующие
порции лимфы, собранные методом открытого лаважа лимфатической системы, подвергали лимфосорбции, ультрафиолетовому облучению на аппарате «Изольда» с последующей
внутривенной инфузией. В связи с тем что
полученная лимфа удалялась или вводилась в
кровь через определенное время, все лекарственные препараты назначались и в виде внутривенных инъекций, несмотря на их эндолимфатическое введение.
Результаты
Нами прослежены сроки нормализации
основных клинических симптомов заболевания с целью оценки эффективности общепринятого лечения и оценки методов эндолимфатического воздействия на патологический
процесс в сравниваемых группах (табл. 2).
Отслеживая сроки нормализации клинических симптомов у пациентов в группе,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Время нормализации основных клинических симптомов заболевания (в сутках)
при различных степенях выраженности SIRS в основной и сравниваемых группах
Болезненность
Тошнота
Рвота
Напряжение мышц
брюшной стенки
Парез кишечника
Тахикардия
Одышка
Психоз
Иктеричность
склер
Олигурия
SIRS-3
Септический шок
SIRS-3
Основная группа
Тяжелый
Абдомиабдоминальный
нальный
сепсис
сепсис
Септический шок
2,4 ± 0,21
2,6 ± 0,34
1,4 ± 0,22
2,5 ± 0,32
3,3 ± 0,45
2,4 ± 0,27
2,7 ± 0,41
3,4 ± 0,43
2,5 ± 0,23
2,6 ± 0,55
3,5 ± 0,44
2,4 ± 0,23
2,1 ± 0,17
1,4 ± 0,15
1,3 ± 0,17
2,3 ± 0,26
2,3 ± 0,18
1,2 ± 0,14
2,1 ± 0,31
3,1 ± 0,25
2,1 ± 0,25
2,2 ± 0,31
3,2 ± 0,35
2,1±0,33
1,5 ± 0,17
2,6 ± 0,24
2,3 ± 0,26
–
–
2,3 ± 0,31
3,2 ± 0,43
3,3 ± 0,53
2,3 ± 0,34
2,4 ± 0,21
2,4 ± 0,35
4,4 ± 0,45
4,2 ± 0,35
4,3 ± 0,35
3,1 ± 0,24
2,4 ± 0,42
4,5 ± 0,53
5,3 ± 0,44
5,2 ± 0,54
3,3 ± 0,35
1,3 ± 0,24
1,4 ± 0,16
1,3 ± 0,25
–
–
2,2 ± 0,17
2,3 ± 0,35
2,2 ± 0,35
1,2 ± 0,25
1,2 ± 0,34
2,2 ± 0,25
3,1 ± 0,42
2,3 ± 0,32
3,2 ± 0,43
2,1 ± 0,24
2,1 ± 0,27
3,2 ± 0,46
4,1 ± 0,45
4,1 ± 0,34
3,1 ± 0,25
–
–
–
1,4 ± 0,42
6,3 ± 0,44
3,3 ± 0,35
6,2 ± 0,53
4,4 ± 0,37
–
–
–
1,2 ± 0,25
6,1 ± 0,56
3,2 ± 0,26
6,1 ± 0,52
3,2 ± 0,35
где в схему лечения были включены методы
воздействия на лимфатическую систему, отмечен ряд позитивных различий. Так, при
легкой степени выраженности SIRS методы
эндолимфатической коррекции позволили
уже через 1 сутки уменьшить проявления расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: тошноту, симптомы пареза кишечника. На сутки раньше в данной группе исчезают тахикардия, напряжение мышц
передней брюшной стенки.
Более заметные различия в группах отмечены при абдоминальном сепсисе. В основной группе на 1 сутки быстрее исчезали тошнота, рвота, явления пареза кишечника, тахикардия, одышка, гипертермия, расстройства
центральной нервной системы. В данной
группе можно говорить о ускорении исчезновения большинства клинических симптомов
заболевания.
При тяжелом абдоминальном сепсисе
(12–17 баллов по шкале APACHE 2) на 1 сутки быстрее устраняются симптомы пареза кишечника, одышка, явления психоза. На 2 суток раньше нормализуется показатель частоты пульса.
У пациентов с септическим шоком применение эндолимфатических методов воздействия на патологический процесс позволило ускорить исчезновение почти всех диспептических симптомов более чем на 1 сутки, быстрее
нормализовать температуру тела, ЧСС, дыхание, деятельность центральной нервной системы. При тяжелом абдоминальном сепсисе
и септическом шоке различия в сравниваемых группах становятся более заметными.
В целом проводимое лечение направлено
не только на ликвидацию данного заболевания, но и на восстановление защитных сил
организма для борьбы с новой бактериальной
агрессией. О последнем можно судить по состоянию системы иммунной защиты.
Примененный нами способ определения
функциональной активности нейтрофилов в
условиях спонтанного и стимулированного
тестов позволяет судить не только о степени
вовлеченности клеток первой линии защиты
в фагоцитоз, но и о компенсаторных возможностях данной системы при более высоких
требованиях. По числу клеток, вовлеченных в
процесс фагоцитоза, по их индивидуальной
активности при легкой степени выраженности SIRS функциональный резерв нейтрофилов имеет значительные потенции. Коэффициент избыточности информации не опускается ниже 0,3 за все время наблюдения за
пациентами. Однако уже при явлениях абдоминального сепсиса (8–11 баллов по шкале
APACHE 2), несмотря на возросшую общую и
индивидуальную фагоцитарную активность,
на дополнительную стимуляцию зимозаном
нейтрофилы ответить не могут, что ослабляет
компенсаторно-приспособительное состояние системы фагоцитоза. При явлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического
шока (12 баллов и более по шкале APACHE 2)
функциональные возможности фагоцитов
исчерпаны полностью и для поддержания
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Симптомы
Группа сравнения
Тяжелый
Абдомиабдоминальный
нальный
сепсис
сепсис
47
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
системы в рабочем состоянии требуются неотложные корригирующие мероприятия.
Использование в схеме лечения эндолимфатических методов воздействия на воспалительный процесс позволило добиться в основной группе пациентов определенных позитивных сдвигов. При легких степенях
выраженности SIRS существенных различий
между основной группой и группой сравнения не получено. На 5-е сутки все показатели
неспецифического иммунитета возвращались
в норму. При явлениях абдоминального сепсиса применение эндолимфатических методов воздействия на воспалительный процесс
позволило нормализовать работу системы фагоцитоза к 9-м суткам (фагоцитарный индекс
при 30-минутной инкубации составляет
65,1 ± 3,04 в спонтанном тесте и 95,0 ± 4,74 в
стимулированном тесте при R=0,3 ± 0,015).
Переваривающая способность фагоцитов также заметно увеличивается (КФЧ=0,75±0,054)
и при этом сохраняются довольно высокие
компенсаторные возможности системы (коэффициент избыточности информации фагоцитарного индекса составил 0,3±0,08).
Заметны различия в системе неспецифического иммунного ответа в сравниваемых группах
при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке. Так, если в группе сравнения система не имеет даже тенденции к нормализации
показателей неспецифической иммунной защиты при полном отсутствии резервов, то в основной группе отмечено, что к 9-м суткам показатели общей фагоцитарной активности приближаются к нормальным величинам. При
этом фагоцитарная активность отдельного нейтрофила остается низкой, несмотря на тенденцию приближения ФЧ к нормальным величинам (ФЧ при 30-минутной инкубации в спонтанном тесте составляет 7,3 ± 0,56). Заметно
выше резервные возможности системы, что отражает коэффициент избыточности информации (R фагоцитарного числа и фагоцитарного
индекса составляет 0,20 ± 0,026 и 0,25 ± 0,023 соответственно). Можно утверждать, что усиление фагоцитарной активности при синдроме
системной воспалительной реакции происходит не за счет увеличения фагоцитарной активности отдельного нейтрофила, а в результате
вовлечения в фагоцитоз все большего количества нейтрофилов.
Обсуждение
Включение в схему лечения эндолимфатической терапии позволило уменьшить сроки
проведения антибиотикотерапии, а также
кратность введения препаратов за счет особенностей фармакокинетики антибиотиков
при эндолимфатическом введении. У пациентов с легкой степенью выраженности SIRS
длительность антибиотикотерапии составила
3–5 суток. При абдоминальном сепсисе антибиотикотерапия в среднем продолжалась
5–8 суток. В случае тяжелого абдоминального
сепсиса потребовалось увеличить сроки проведения эндолимфатической антибиотикотерапии до 8–10 суток, при этом антибиотикотерапия сочеталась с введением ингибиторов
ферментов, гепарина, закрытым лаважом
лимфатической системы. При явлениях септического шока эндолимфатическая антибактериальная терапия сочеталась с различными
методами общей и эндолимфатической дезинтоксикации. Продолжительность эндолимфатической антибиотикотерапии в этой
группе составила 10–14 суток.
Применение эндолимфатических методов
введения антибиотиков при различных степенях выраженности SIRS позволяет значительно сократить сроки проводимой терапии,
уменьшить кратность введения препаратов,
что естественно снижает курсовую дозу антибиотиков, а следовательно, их негативные последствия.
Объективным критерием эффективности
предлагаемого метода являются общепризнанные интегральные показатели, такие как
частота встречаемости осложнений, характерных для данного заболевания, и количество койко-дней, проведенных пациентом в
стационаре (табл. 3).
Процент осложнений в сравниваемых
группах при легкой степени выраженности
SIRS приблизительно одинаков. При абдоминальном сепсисе в основной группе отмечено
значительное снижение частоты осложнений –
с 9 до 3,2%. При тяжелом абдоминальном
сепсисе в основной группе отмечается почти
двукратное снижение числа послеоперационных осложнений. Такая же тенденция, но менее выраженная отмечена и в группе септического шока.
Среднее количество стационарных койкодней в сравниваемых группах при синдроме
системной реакции на воспаление (4–7 баллов по шкале APACHE 2) значимых различий
не имело. В основной группе при абдоминальном сепсисе применение эндолимфатических методов лечения позволило выписывать пациентов из стационара в среднем на
1 сутки раньше. При тяжелом абдоминальном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Анализ частоты осложнений и числа койко-дней при сравниваемых способах
послеоперационного лечения больных
Степень выраженности
SIRS (APACHE 2), баллы
Число
больных (n)
Первая
(сравнения)
4–7
8–11
12–17
18 и более
89
83
47
25
Вторая
(основная)
4–7
8–11
12–17
18 и более
93
96
68
43
сепсисе продолжительность стационарного
лечения сокращалась с 17,8 до 15,2 койкодня, то есть время пребывания больных данной группы сокращалось в среднем на 2 суток. При септическом шоке данная тенденция сохраняется и время стационарного
лечения уменьшилось на 2–3 суток.
Выводы
1. Балльная оценка тяжести состояния больного по шкале интоксикации APACHE 2 позволяет в период предоперационной подготовки
определить объем предоперационной терапии,
оперативного пособия и программу лечения
больного в послеоперационном периоде.
2. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов в стационаре при выраженности интоксикации 1–7 баллов в сравниваемых группах не имеет различий. Однако
эндолимфатическое введение антибиотиков
позволяет снизить курсовую дозу препарата в
два раза.
3. Эндолимфатическое введение в послеоперационном периоде антибиотиков, гепарина
(для профилактики внутрисосудистого свертывания лимфы) и прозерина (для ликвидации
явлений пареза кишечника) при выраженности
интоксикации 4–7 баллов позволяет предотвратить послеоперационные осложнения (нагноение ран, развитие пневмонии) и сократить
сроки стационарного лечения на 1–2 суток.
4. Эндолимфатические инфузии антибиотиков, гепарина, ингибиторов протеаз и закрытый лаваж лимфатической системы 0,9%
раствором хлорида натрия при выраженности
интоксикации 8–11 баллов ускоряют исчезновение признаков интоксикации на 2–3 суток.
5. Эндолимфатическая инфузия указанных
препаратов, дополненная дезинтоксикацией
Общее число
осложнений
абс.
%
1
1
8
9
21
45
15
60
0
3
16
19
0
3
24
44
Общее число
койко-дней
Среднее число
койко-дней
825
855
836
620
9,2 ± 0,8
10,3 ± 0,6
17,8 ± 1,3
24,8 ± 2,4
827
864
1033
985
8,9 ± 0,7
9,0 ± 0,6
15,2 ± 1,3
22,9 ± 1,7
лимфы эндолимфатическим введением гемодеза при абдоминальном сепсисе и открытым
лаважом лимфатической системы с последующим ультрафиолетовым облучением и реинфузией лимфы при септическом шоке, ускоряет исчезновение симптомов интоксикации на 8–10 суток при более чем двукратном
снижении курсовой дозы антибиотиков, аналгетиков и уменьшает продолжительность стационарного лечения на 5–7 суток.
6. Выраженность угнетения иммунореактивности по показателям неспецифического
и специфического иммунитета коррелирует
со степенью тяжести интоксикации.
Л И Т Е РАТ У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Выренков, Ю. Е. Патологическое обоснование лимфологических методов терапии воспалительных заболеваний органов брюшной полости / Ю. Е. Выренков // Конгресс лимфологов России: Сб. материалов – М., 2001. – 106 с.
Гельфанд, Б. Р. Антибиотики при абдоминальной хирургической инфекции / Б. Р. Гельфанд // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т. 46, № 311. – С. 11–18.
Кузин, М. И. Синдром системного ответа на воспаление
/ М. И. Кузин // Хирургия. – 2000. – № 32. – С. 54–59.
Магомедов, Т. М. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с местным использованием некрацидолизина в лечении гнойных ран
/ Т. М. Магомедов, М. Г. Магомедов, Н. М. Магомедов // Материалы Третьего Международного хирургического конгресса. – М., 2008. – С. 336–337.
Недашковский, Э. В. Определение тяжести и принципы интенсивной терапии разлитого перитонита /
Э. В. Недашковский, М. Ю. Киров, В. Н. Грибина //
Вестн. интенс. терапии. – 2000. – № 5–6. – С. 159–160.
Шуркалин, Б. К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? / Б. К. Шуркалин // Вестн. хирургии
им. И. И. Грекова. – 2003. – Т. 160, № 2. – С. 81–86.
Cavaillon, J. M. Compartmentalization of the inflammatory
response in sepsis and SIRS / J. M. Cavaillon, D. Annane //
J. Endotoxin Res. – 2006. – Vol. 12, № 3. – P. 151–170.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Группа
пациентов
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.4 (061.3)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
О
50
ТЧЕТ О РАБОТЕ III СЪЕЗДА
ЛИМФОЛОГОВ РОССИИ
III съезд лимфологов России состоялся
25–27 сентября 2008 г. в Москве в одном из
лучших НИИ России – Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. – академик РАМН, профессор
Л. А. Бокерия).
Структура научных сессий съезда включала пленарные заседания, секционные заседания, стендовые доклады, круглый стол, мастер-класс и довольно представительную выставку медицинского оборудования и
медицинской литературы.
Открыл первое пленарное заседание съезда академик РАЕН, заслуженный деятель
науки РФ, профессор Ю. Е. Выренков лекцией «Структура лимфатической системы», в
которой изложил современные представления о структуре и функции всех отделов лимфатической системы от капилляров, посткапилляров до лимфатических узлов и грудного
лимфатического протока. Лекция богато иллюстрирована оригинальными рисунками и
вызвала значительный интерес у аудитории.
В лекции профессора Н. А. Бубновой на
тему: «Лечение лимфатических отеков» были
рассмотрены все современные методы лечения этого грозного заболевания.
Профессор В. С. Крылов осветил эволюцию хирургических методов лечения лимфедемы конечностей, дав историческую оценку
каждому методу лечения этого заболевания.
На последующих пленарных заседаниях
был заслушен ряд лекций. Член-корр. РАМН,
профессор И. В. Ярема в лекции «Лимфатические методы в медицине» подробно изложил огромный опыт эндолимфатической антибиотикотерапии и введения в лимфатическое русло других лечебных препаратов в
хирургической клинике. Лекция была прослушана с большим вниманием.
Профессор Ю. М. Левин представил свое
видение эндоэкологической лимфологии,
указывая на значительные «загрязнения» внутренней среды клетки и интерстиция в результате внешнего воздействия на организм
человека, раскрыв содержание термина «эндоэкология».
В лекции профессора В. М. Петренко «Некоторые особенности анатомии и физиологии
лимфатической системы» были раскрыты новые данные по морфологии лимфатических
сосудов, их строению и функции с точки зрения лимфангиона. Лекция вызвала живой интерес, поступило множество вопросов со стороны физиологов и морфологов.
В лекции, прочитанной профессором
Н. П. Ерофеевым вместо академика РАМН
Р. С. Орлова, на тему: «Физиология лимфооттока в норме и патологии» довольно подробно разобраны механизмы физиологии движения лимфы по лимфатическим сосудам. В заключение выступил профессор С. В. Петров
(Санкт-Петербург) с лекцией «Современный
взгляд на лечение лимфедемы нижних конечностей», в которой изложил самые последние
данные по лечению лимфедемы, широко проиллюстрировав свой материал рисунками,
схемами и графиками.
Из секционных докладов следует отметить
доклады Н. П. Шматкова (Украина) «Аспекты
минимальных инвазивных оперативных вмешательств при лимфедеме» и С. В. Мичуриной (Новосибирск) «Морфология лимфатического русла печени и содержание гормонов
щитовидной железы при отдаленных и сочетанных воздействиях света и бензопирена», а
также Р. П. Борисовой, Н. А. Калашниковой,
Э. С. Джумабаева, С. Г. Топоровой и ряда других докладчиков.
Резолюция съезда
Съезд, заслушав и обсудив научные доклады, лекции, отмечает, что лимфологами России внесен важный вклад в разработку новых
методов диагностики и лечения лимфатической системы, значительно углубились наши
знания тончайшей морфологии лимфатической системы, ее морфофункциональных особенностей. Серьезные разработки появились
в области иммуноморфологических и иммунологических основ лимфатической системы.
Значительная часть научных разработок была
посвящена диагностике и лечению лимфедемы как консервативными, так и хирургическими методиками. В их основе лежат научные
разработки по структуре и функции микролимфоциркуляции, функции лимфатического
капилляра и посткапилляра, лимфообразовании и лимфотока.
Съезд с удовлетворением констатирует значительные успехи в объединении специалистов
в области теоретической и практической лимфологии.
Съезд отмечает значительные положительные результаты в изучении и внедрении в повседневную практику разработанной отечественными лимфологами научной методики эндолимфатического введения антибиотиков и
других лекарственных препаратов. По сообщениям докладчиков, данная методика лимфатического введения лекарственных препаратов широко применяется в лечебных учреждениях РФ, а также в ряде республик СНГ
(Узбекистан, Украина, Казахстан, Белоруссия,
Молдавия и др.).
Съезд, заслушав и обсудив материалы
круглого стола «Классификация лимфедемы»
(кураторы проф. Н. А. Бубнова и д.м.н. О. В.
Фионик), считает, что необходимо создать рабочую группу в составе проф. Н. А. Бубновой,
д.м.н. О. В. Фионик, проф. К. Г. Абалмасова,
д.м.н. А. А. Малинина для проработки всех
вопросов классификации лимфедемы и организации дискуссии на страницах журнала
«Вестник лимфологии» (отв. Н. А. Бубнова).
Съезд отмечает значительный вклад лимфологов в разработку проблемы иммунореанимации и считает целесообразным дальнейшую разработку этой весьма перспективной проблемы.
Новосибирская школа лимфологов считает целесообразным дальнейшее изучение
морфологии лимфатических регионов с учетом их биоритмологической организации.
Некоторые докладчики (В. С. Макарова,
Москва) внесли предложение ходатайствовать перед вышестоящими органами о создании детского научно-практического центра
лимфологии.
На пленарном заседании 26 сентября 2008 г.
заслушали отчеты президента Ассоциации
лимфологов проф. К. Г. Абалмасова, исполнительного директора, председателя контрольно-ревизионной комиссии, а также
провели выборы президента, исполнительного директора, членов исполнительного совета
и контрольно-ревизионной комиссии сроком
на 3 года, обсудили место и срок проведения
IV съезда лимфологов в 2011 г.
С отчетом о работе Ассоциации и подготовке к съезду выступил президент Ассоциации проф. К. Г. Абалмасов.
Съезд отметил выдающиеся заслуги в области изучения лимфатической системы и
разработке принципиально новых методик
лимфогенного лечения различных заболеваний ряда отечественных ученых. Медалью
К. Азелли и почетной грамотой награждены:
1. Л. А. Бокерия – академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, директор Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
2. В. С. Савельев – академик РАН и
РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор.
3. А. В. Борисов – академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор
(Санкт-Петербург).
4. Ю. И. Бородин – академик РАМН РФ,
профессор (Новосибирск).
5. Н. А. Бубнова – профессор (Санкт-Петербург).
6. Ю. Е. Выренков – академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор.
7. Д. Д. Зербино – академик НАНУ (Львов,
Украина).
8. И. Д. Кирпатовский – член-корреспондент РАМН, профессор.
9. В. С. Крылов – профессор.
10. Ю. М. Левин – профессор.
11. Н. О. Миланов – академик РАМН.
12. Р. С. Орлов – академик РАМН.
13. М. И. Перельман –академик РАМН.
14. Л. В. Потешев – академик РАМН.
15. С. В. Петров –профессор.
16. А. В. Покровский – академик РАМН.
17. Т. В. Савченко – профессор.
18. М. Р. Сапин – академик РАМН.
19. А. Ф. Цыб – академик РАМН.
20. И. В. Ярема – член-корреспондент
РАМН.
Заслушав отчет президента Ассоциации
лимфологов профессора К. Г. Абалмасова и
ответственного секретаря д.м.н. А. А. Малинина (заслушать председателя ревизионной
комиссии доц. В. К. Шишло и исполнительного директора проф. Ю. С. Егорова ввиду их
неявки не удалось), съезд сделал следующие
предложения о переизбрании руководящих
органов Ассоциации.
Председателем Ассоциации был выдвинут академик РАЕН, заслуженный деятель
науки РФ, профессор Ю. Е. Выренков, вицепрезидентами – профессор Н. А. Бубнова,
академик РАМН Ю. И. Бородин, член-корр.
РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ И. В. Ярема.
Генеральным директором Ассоциации избран проф. Б. М. Уртаев, ответственным секретарем ассоциации – д.м.н. А. А. Малинин.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2008
Делегаты съезда единогласно приняли это
решение.
Съезд, рассмотрев вопрос о месте и сроках
проведения IV съезда лимфологов, единогласно утвердил предложение делегатов
Санкт-Петербурга о проведении следующего
съезда лимфологов в 2011 г. в Санкт-Петербурге.
Участники съезда вынесли благодарность
президенту съезда академику РАМН Л. А. Бокерия за огромную помощь в проведении данного съезда в стенах одного из лучших науч-
52
ных центров России, проф К. Г. Абалмасову –
за большую работу по подготовке и проведению съезда и работу Ассоциации лимфологов, сотрудникам Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
РАМН, руководимого проф. Л. А. Бокерия:
Н. В. Гриневой (генеральный секретарь III съезда лимфологов), проф. М. Б. Ярустовскому,
Т. И. Юшкевич (руководителю отдела интеллектуальной собственности), д.м.н. А. В. Быстрову – за неоценимый вклад в организацию и
проведение съезда в стенах научного центра.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
116
Размер файла
977 Кб
Теги
2008, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа