close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

71.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №5 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk
Serdechno-sosudistye zabolevaniya
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит один раз в два месяца
Основан в 2000 г.
The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
CARDIOVASCULAR DISEASES
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 2000
Том 14 № 5
сентябрь–октябрь 2013
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ «НЦССХ
им. А.Н. Бакулева» РАМН
Главный редактор Л.А. Бокерия
Founder and publisher A.N. Bakoulev Scientific
Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т.И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
Э.В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
Е.Н. Матвеева
М.В. Непогодина
Художник
М.А. Тарасова
Номер подписан
в печать 21.10.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 10,0
Усл. печ. л. 9,6
Уч.-изд. л. 7,8
Отпечатано в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2013. № 5. 1–80.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б.Г. Алекян, О.А. Махачев,
В.П. Подзолков (зам. главного редактора),
И.И. Скопин, Л.Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И.Н. Ступаков,
М.Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н.С. Бусленко, Т.Г. Никитина,
С.Ф. Никонов, Г.Э. Фальковский
Editor-in-Chief L.A. Bockeria
Editorial Board
B.G. Alekyan, O.A. Makhachev,
V.P. Podzolkov (assistant editor),
I.I. Skopin, L.L. Strizhakova (executive secretary),
I.N. Stupakov, M.B. Yarustovskiy
Editorial Council
N.S. Buslenko, T.G. Nikitina,
S.F. Nikonov, G.E. Fal’kovskiy
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Contents
Обзоры
Reviews
Бокерия Л.А., Стрижакова Л.Л., Юшкевич Т.И.
Bockeria L.A., Strizhakova L.L., Yushkevich T.I.
Роль экспериментальных исследований в разThe role of experimental research in development
витии новых направлений и инновационных
of new directions and innovation technologies
4
технологий
Туманян М.Р., Филаретова О.В., Свободов А.А.,
Акатов Д.С., Чвамания А.А., Ибрагимов Н.Ш.
Принципиальные подходы к проведению гиб12
ридных операций
Tumanyan M.R., Filaretova O.V., Svobodov A.A.,
Akatov D.S., Chvamaniya A.A., Ibragimov N.Sh.
Conceptual approaches to performing hybrid
surgery
Бокерия О.Л., Коцоева О.Т. ПосттрансплантаBockeria O.L., Kotsoeva O.T. Post-transplantation
32 diabetes mellitus
ционный сахарный диабет
Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Буторин С.П.
Венозные трансплантаты и их состоятельность
в ближайшем и отдаленном периодах после
38
аортокоронарного шунтирования
Original articles
Шатравка А.В., Сокуренко Г.Ю., Акифьева О.Д., Суворов С.А., Ханталин И.А., Юзвинкевич С.А. Результаты хирургического лечения
окклюзионного поражения внутренней сонной артерии при стенозирующем поражении
48
общей или наружной сонной артерии
Shatravka A.V., Sokurenko G.Yu., Akif'eva O.D.,
Suvorov S.A., Khantalin I.A., Yuzvinkevich S.A.
Results of surgical treatment of atherosclerotic
occlusion of internal carotid artery and stenosis of
common or external carotid artery
Эфрос Л.А., Самородская И.В. МедикаментозEfros L.A., Samorodskaya I.V. Drug treatment of
ное лечение больных ишемической болезнью
coronary heart disease patients after coronary
сердца после коронарного шунтирования за
bypass surgery between 2000 and 2009
57
период с 2000 по 2009 годы
Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Сергуладзе Т.Н.,
Макаренко В.Н., Гецадзе Г.Г., Озолиньш А.А.,
Двалишвили Э.Р. Значение КТ и МРТ головного мозга в определении тактики лечения критических поражений брахиоцефальных артерий на до- и послеоперационном этапах
Краткие сообщения
Bockeria L.A., Aslanidi I.P., Serguladze T.N., Makarenko V.N., Getsadze G.G., Ozolin’sh A.A., Dvalishvili E.R. The role of computer tomography and
magnetic resonance imaging of the brain in the determination of the tactics of treatment of critical
damage of brachiocephalic arteries in the pre- and
68 postoperative periods
Brief reports
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фатулаев З.Ф.,
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Fatulaev Z.F., PetroПетросян А.Д. Хирургическое лечение ишемиsyan A.D. Surgery for coronary heart disease at
77 young age
ческой болезни сердца в молодом возрасте
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Bockeria L.A., Avaliani V.M., Butorin S.P. Vein
grafts and the evaluation of their viability in the
short-term and long-term periods after coronary
artery bypass graft surgery
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.1-092.4
Л.А. Бокерия, Л.Л. Стрижакова, Т.И. Юшкевич
РОЛЬ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РАЗВИТИИ
НОВЫХ НАПРАВЛЕНИЙ И ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАМН и РАН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
Стрижакова Людмила Леонидовна, доктор медицинских наук, ученый секретарь Института
кардиохирургии им. В.И. Бураковского;
Юшкевич Татьяна Игоревна, зав. отделом интеллектуальной собственности.
В статье показана роль целевой исследовательской программы «Актуальные вопросы экспериментальных исследований» в развитии новых направлений и внедрении высокотехнологичных методов
лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Экспериментальные исследования являются важной составляющей в разработке и создании инновационных изделий для сердечно-сосудистой хирургии. Проанализированы результаты, полученные на основании выполненных экспериментальных исследований, и их внедрение в широкую
клиническую практику.
К л ю ч е в ы е с л о в а : целевая исследовательская программа; экспериментальные исследования;
сердечно-сосудистые заболевания; сердечно-сосудистая хирургия.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
L.A. Bockeria, L.L. Strizhakova, T.I. Yushkevich
4
THE ROLE OF EXPERIMENTAL RESEARCH IN DEVELOPMENT
OF NEW DIRECTIONS AND INNOVATION TECHNOLOGIES
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, academician, member of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical
Sciences, director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences;
Strizhakova Lyudmila Leonidovna, Doctor of Medical Sciences, scientific secretary of V.I. Burakovskiy Institute for
Cardiac Surgery;
Yushkevich Tat’yana Igorevna, head of the intellectual property department.
The article has reported the role of special research program «Urgent matters of experimental research» in
development of new directions and introduction of high-technological treatment methods for patients with
cardiovascular diseases in A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy
of Medical Sciences. Experimental research has represented the significant part in elaboration and creating
of innovation devices for cardiovascular surgery. The results received on the basis of fulfilled trials have been
analyzed as well as their introduction into the general clinical practice.
K e y wo r d s : special research program; experimental trials; cardiovascular diseases; cardiovascular surgery.
В связи со стремительным научнотехническим прогрессом, который в последние десятилетия наблюдается во всем
мире, в практику здравоохранения постоянно внедряются все более совершенные
и высокотехнологичные методы диагностики и лечения различных заболеваний
сердечно-сосудистой системы. С момента
организации Института сердечно-сосудистой хирургии, особенно после получения
им статуса головного института по проблеме, во главу угла его профессиональной деятельности становится разработка
и активное внедрение самых передовых и
наиболее эффективных методов лечения
для оказания квалифицированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последующем накопленный Институтом опыт широко внедрялся
в профильных учреждениях сердечно-сосудистой хирургии на всем протяжении
постсоветского пространства, а после
1991 г. – Российской Федерации.
Учитывая вышеизложенные положения, перед экспериментальным отделом
Института сердечно-сосудистой хирургии, затем – Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
РАМН (далее Центр) были поставлены
задачи огромной важности. Следует обратить особое внимание на то, что экспериментальный поиск – неотъемлемая
составная часть целого ряда научных исследований, особенно касающихся разработки новых направлений сердечно-сосудистой хирургии.
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
значительный объем исследований, направленных на активную разработку наиболее актуальных, приоритетных направлений, на протяжении уже 3–4-х десятилетий осуществляется в рамках целевых
исследовательских программ, что в значительной степени способствовало становлению и развитию отечественной кардиохирургии в 60–80-е гг. XX века. Это такие
весьма актуальные для того времени научные исследования, как «Гипербарическая
оксигенация в сердечно-сосудистой хирургии», «Экстренная хирургия и интенсивная терапия новорожденных и детей
первого года жизни с врожденными пороками сердца», «Хирургическое лечение
ишемической болезни сердца», «Хирургическое лечение нарушений ритма сердца»,
«Биопротезирование», «Защита миокарда», «Минимально инвазивная хирургия
сердца и сосудов» и целый ряд других,
значительный объем исследований, в которых был выполнен в условиях эксперимента [1].
В последние годы для целенаправленного ускорения процесса разработки современных технологий лечения сердечнососудистых заболеваний и их внедрения
в практику кардиохирургии, что обусловлено как мировыми тенденциями развития сердечно-сосудистой хирургии, так и
потребностями самого Центра, в 2002 г. на
Ученом совете была утверждена и рекомендована к разработке самостоятельная
целевая исследовательская программа
«Актуальные вопросы экспериментальных исследований».
Сейчас, спустя более чем 10 лет после
принятия этой программы уже можно
проанализировать полученные результаты
и оценить эффективность их внедрения в
клиническую практику сердечно-сосудистой хирургии.
Так, в рамках данной целевой исследовательской программы разработана
новая для того времени хирургическая
технология – миниинвазивная хирургия
сердечно-сосудистой патологии. Осуществлена разработка видеоэндохирургических и миниинвазивных методик, тактики
и техники этих вмешательств для выполнения коронарного шунтирования, лечения врожденных, приобретенных пороков
сердца. Разработаны торакоскопические
методики электрофизиологического картирования левого желудочка (ЛЖ) и методики имплантации электрода в миокард
левого желудочка для проведения ресинхронизирующей терапии [2].
В эксперименте завершилось исследование, касающееся внедрения в клиническую практику методики реваскуляризации миокарда с доставкой клеточного
материала непосредственно в просвет канала при проведении лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации.
В экспериментальных условиях апробирован новый инструментарий для
выполнения различных вариантов межсосудистых анастомозов (магнитно-навигационные катетеры, нитиноловый
стент-протез, кинематическая гибкая игла, доставляющий катетер-интродьюсер и
др.), а также отработаны новые эндоваскулярные методики: эндоваскулярные
шунтирующие операции, установка стентклапана и др. [3].
Особое и значительное место в целевой программе занимает и другое крайне
важное направление – создание протезов
клапанов сердца и сосудов для сердечнососудистой хирургии из различных материалов: биологических, полимерных,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
тканых, металлических и других. Учитывая важность проблемы биопротезирования, параллельно с программой «Актуальные вопросы экспериментальных исследований» (а по времени и намного ранее)
в Центре активно разрабатывается целевая исследовательская программа «Биопротезирование».
В последние годы, в соответствии с
мировыми тенденциями развития биоинженерии, в эксперименте разработаны и
активно применяются для создания инновационных изделий для сердечно-сосудистой хирургии принципиально новые
инновационные технологии. Разработано
инновационное направление, суть которого в нанесении покрытий из модифицирующих слоев биологически активных веществ направленного действия для улучшения функциональных свойств изделий,
контактирующих с кровью. Разработана
методика клеточной инженерии, которая
основана на девитализации биологической ткани с последующей ее обработкой
эндотелиальным и тромбоцитарным факторами роста, способствующими ускорению процесса миграции клеток реципиента в имплантат и, кроме того, обладающих антикальциевым эффектом.
Продолжаются исследования по созданию на поверхности биоткани наноструктурированных покрытий с целью повышения биосовместимости, долговечности биопротезов и для ингибирования
процесса кальциноза. Следует подчеркнуть, что, как и в клинике, при модифицировании покрытий действует принцип
индивидуального подхода для каждого из
разрабатываемых изделий.
На новом качественном уровне развиваются исследования, касающиеся изучения физиологического и гидродинамического принципов механизма закрученного
потока крови в сердце и магистральных
сосудах. Учитывая этот принципиально
важный физиологический фактор, было
усовершенствовано стендовое оборудование для испытания изделий, работа которого максимально приближена к условиям
функционирования закрученного потока
крови, и в настоящее время проводятся его
технические испытания. Выполняются работы, направленные на разработку количественных критериев и алгоритмов диагностики состояния потока крови [4].
Все новые медицинские изделия, разработанные в Центре, прежде чем поступить в клинические отделения, обязательно проходят в экспериментальном отделе
и научно-производственном отделе медицинской биотехнологии детальное физико-химическое и физико-механическое
исследование, технические и биологические испытания, нередко в течение ряда
лет с последующей экспериментальной
имплантацией изготовленных протезов
для оценки их функциональных характеристик [5, 6].
В последнее десятилетие благодаря
использованию передовых технологий биоинженерии и более совершенному исследованию в экспериментальных условиях
в Центре разработан целый ряд инновационных изделий биопротезов, которые
уже переданы в клинические отделения
или находятся на различных стадиях доклинических исследований.
В рамках целевой исследовательской
программы разработан инновационный
протез клапана сердца «КорБит». Продолжаются работы и доклинические исследования по усовершенствованию конструкции инновационного полнопроточного
аортального протеза клапана сердца «КорБит», который не имеет аналогов в мире
благодаря разработанной оригинальной
конструкции, которая позволяет избежать
«перероста» протеза после операции, выполненной в детском возрасте и, таким
образом, повторных операций.
Создан и изучен в эксперименте биологический клей «Биоклей-ЛАБ». В настоящее время разрабатываются новые гемостатические композиции на основе
природных материалов для профилактики
послеоперационных кровотечений [7].
В эксперименте также была отработана инновационная система для эпикардиальной автономной беспроводной электростимуляции, преимуществом которой
являются: отсутствие провода, малый размер, долговечность и более физиологичная стимуляция [4].
Кроме того, важную роль в деятельности экспериментального отдела играет созданный в 1993 г. по рекомендации Министерства здравоохранения РФ и Госстандарта России орган по сертификации
имплантатов для сердечно-сосудистой хирургии, в задачи которого входит проведе-
ческим эффектом и летальностью не более 1,2 % [2].
В результате предварительных экспериментальных исследований по разработке минимально инвазивных методов, разработана концепция для выполнения минимально инвазивных операций у детей
до года с врожденными пороками сердца.
В хирургии приобретенных пороков сердца сформулированы и противопоказания
для выполнения минимально инвазивных
операций, определены миниинвазивные
доступы с учетом клинических и анатомических особенностей пациента. К настоящему времени накоплен опыт более
200 операций как у первичных, так и у повторных больных.
Благодаря обнадеживающим результатам, полученным в эксперименте, в настоящее время в хирургии ИБС применяется в клинике новый метод альтернативного комбинированного лечения больных
с многососудистым и периферическим
поражением коронарного русла с помощью трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, сочетающейся
с введением клеточного материала (мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга). Параллельно в эксперименте
продолжаются исследования, касающиеся изучения механизма действия и оценки
эффективности лечения, разработки оптимальной техники выполнения операции, в том числе применения минимально инвазивной методики с видеоподдержкой.
На основе разработанных в эксперименте инновационных технологий биоинженерии и конструкторских инноваций
за последние 10 лет созданы инновационные изделия для сердечно-сосудистой
хирургии. Это девитализированные криосохраненные аллографты (аортальный,
легочный, митральный, клапаносодержащие вены); бескаркасные ксенопротезы
аортального и легочного клапанов, бескаркасный ксеноперикардиальный трехстворчатый клапан и кондуит на его основе ксеноперикардиальный протез аортального клапана малого диаметра на
низкопрофильном титановом каркасе.
Созданы биопротезы клапанов сердца
с новой технологией моделирования створок, комбинированная моностворка и
комбинированный кондуит с неоинтимой
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
ние доклинических медико-технических
испытаний новых медицинских изделий,
разработанных в Центре и других медицинских учреждениях России.
В этой связи в отделе проводится
большая и серьезная работа по разработке
национальных стандартов (ГОСТ) на имплантируемые изделия медицинского назначения. К настоящему времени разработана целая серия стандартов, включающих общие технические требования,
правила маркировки и методы испытаний
для различных видов имплантируемых изделий. Разработаны стандарты на внутрисосудистые стенты, протезы клапанов
сердца, активные имплантируемые медицинские изделия, внутрисосудистые устройства – сосудистые стенты и внутрисосудистые протезы.
Созданы стандарты, касающиеся порядка извлечения хирургических имплантатов различного вида: металлических,
полимерных, керамических. Предложены
новые критерии для оценки протезов клапанов сердца у больных после протезирования аортального клапана:
– критерий гемодинамической «достаточности» протеза;
– эффективность площади отверстия
протезов.
После разработки новых технологий
лечения и новых изделий в эксперименте
наступает следующий трудоемкий этап: их
регистрация в установленном порядке, защита патентами и получение разрешения
для клинического применения, и только
затем – апробация в клинических отделениях Центра.
Итак, подводя итоги прошедшего
десятилетия и оценивая результаты научных исследований в рамках целевых программ, следует отметить, что в клиническую практику внедрено новое направление кардиохирургии – минимально
инвазивная хирургия заболеваний сердца и сосудов. В клинике научно доказана высокая эффективность и безопасность операций минимально инвазивной
реваскуляризации миокарда (МИРМ)
у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе при высокой
степени риска выполнения операций
в условиях искусственного кровообращения. За 10 лет было проведено более
2000 операций МИРМ с хорошим клини-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
из глиссоновой капсулы для хирургического лечения больных с врожденными
пороками сердца, опорное кольцо из биологического материала для пластики
предсердно-желудочковых клапанов, биопротезы сосудов из аллогенной ткани и
целый ряд других имплантатов. В клинические отделения представлены принципиально новые кольца «КорБ» с оригинальным конструктивным решением для
хирургической коррекции митральной и
трикуспидальной недостаточности.
Продолжается серийный выпуск модифицированных протезов кровеносных
сосудов и кардиохирургических заплат
«БАСЭКС» [4, 7, 8].
После передачи разработанных протезов в клинические подразделения Центра
начинается следующий этап: изучение гемодинамической функции протезов и
оценка непосредственных и отдаленных
результатов операций протезирования. В
подразделениях хирургического лечения
приобретенных пороков сердца анализ результатов имплантации девитализированных и криосохраненных аллографтов в отдаленные сроки наблюдения (более 8 лет)
показал, что последние обеспечивают
адекватную функцию и высокое качество
жизни пациентов. Доказана хорошая
функция аллографтов при узком фиброзном кольце аортального клапана, которые
особенно показаны у пациентов с активным инфекционным эндокардитом клапана.
Анализ результатов применения каркасных ксеноперикардиальных протезов
«БиоЛАБ» при протезировании митрального клапана в сроки наблюдения более
7 лет свидетельствовал об отсутствии геморрагических и тромбоэмболических осложнений, свобода от реопераций составила 95 %, у 89 % прооперированных
больных функциональный класс сердечной недостаточности по классификации,
предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов, снизился с III–IV до
I–II. При установке протезов «БиоЛАБ»
в аортальную позицию свобода от реопераций за 8-летний период наблюдения составила 98,8 % [9, 10].
Проведена оценка отдаленных результатов протезирования восходящей аорты
ксеноперикардиальным кондуитом и гемодинамическая характеристика протезов
и качества жизни детей и подростков с
аортальными протезами разного диаметра
[11,12].
Получены хорошие результаты биопротезирования при выполнении операции Росса. В отдаленные сроки (более
6 лет) после операции свобода от реопераций при протезировании аутографтом при
внутриаортальной имплантации равнялась 100 %, выживаемость – 97,4 %. При
использовании для лечения сложных
врожденных пороков сердца аллолегочных кондуитов анализ результатов протезирования в сроки свыше 10 лет позволил
установить отсутствие тотального кальциноза, поражения створок клапана; выживаемость составила 85 %.
Началось изучение эффективности
использования в клинике полнопроточных механических клапанов сердца, опыт
применения которых свидетельствовал о
преимуществе по сравнению с другими
типами механических протезов клапанов
сердца. Изучен имеющийся опыт более
3000 операций, который показал эффективность использования эксплантатов и
заплат «БАСЭКС», изготовленных в
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Выполненные клинические исследования
позволили положительно оценить применение в практике сердечно-сосудистой
хирургии для определения качества коронарных анастомозов координационно-навигационной системы [13–15].
После проведения клинических испытаний изделий наступает следующий
этап – доработка выявленных в клинике
недостатков новых технологий и конструкций протезов с последующей повторной их апробацией в клинических условиях.
В таблицах 1 и 2 представлены количественные показатели результатов научной деятельности, выполненной в рамках
целевых программ «Актуальные вопросы
экспериментальных исследований» и «Биопротезирование» за 10-летний период.
Следует отметить, что в клинических
отделениях Центра к 2012 г. в хирургии
врожденных, приобретенных пороков
сердца, ИБС и патологии сосудов использовались 11 различных видов протезов
клапанов сердца и сосудов, изготовленных в научно-производственном отделе
медицинской биотехнологии и лаборато-
Та б л и ц а 1
Результаты научной деятельности за 10 лет
Число НИР
Статьи
(в России/
за рубежом)
Монографии
Доклады
(в России/
за рубежом)
Диссертации
(докт./канд.)
Патенты
Разработанные
ГОСТы
17
151/6
3
64/9
6/29
31
9
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Участие в федеральных программах,
грантах и договорных темах
Число применяемых в клинике
видов изделий
(внедрены/на этапах разработки)
Участие в выставках
11/6
> 50
8
риях экспериментального отдела; находятся на различных стадиях доклинической разработки несколько других инновационных имплантатов.
Сотрудники экспериментального отдела и отдела биомедицинской технологии регулярно проводят секционные заседания и выставляют свою продукцию на
Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева РАМН и других научных форумах, организуемых в Центре, в
Манеже, в РАМН, Всероссийском выставочном центре, в Дубне и на некоторых
других выставочных площадках.
В последние годы в рамках научных
мероприятий в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН регулярно проводятся обучающие
курсы по биопротезированию.
Ряд сотрудников Центра, участвующих в разработке современных медицинских изделий для сердечно-сосудистой
хирургии, были награждены премиями:
– премией г. Москвы в области медицины «За разработку и внедрение в клиническую практику нового биологического клапана сердца «Биоглис» (Л.А. Бокерия, В.П. Подзолков, И.И. Каграманов,
И.В. Кокшенев, Д.В. Бритиков, Т.О. Астраханцева, Р.А. Серов);
– премией им. А.Н. Косыгина «За разработку и внедрение новых имплантируемых и экстракорпоральных изделий для
сердечно-сосудистой хирургии» (Л.А. Бокерия, Н.П. Бакулева, В.Т. Костава,
С.П. Новикова);
– премией им. академика А. Н. Бакулева «За создание структур сосудистых
протезов и внедрение их в практику»
(С.П. Новикова);
– премией им. академика РАМН
В.И. Бураковского «За большой личный
вклад в проблему биопротезирования и
развитие экстренной хирургии приобретенных пороков сердца» (Р.М. Муратов).
М.А. Краюхина и С.В. Лосева заняли
первое место на II Международном форуме по нанотехнологиям на конкурсе научных работ молодых ученых за работу «Мультислойные наноразмерные
биополимерные покрытия для усовершенствования функциональных свойств
контактирующих с кровью медицинских
изделий».
Таким образом, оценивая результаты
выполнения программ, следует отметить,
что в клиническую практику внедрены
новые высокотехнологичные методы лечения больных с сердечно-сосудистой патологией, позволившие значительно расширить спектр оперируемой патологии и
осуществлять хирургическое лечение
большой категории ранее «неоперабельных» больных, повысить результативность
операций.
Важной составной частью программ
являются исследования, посвященные разработке и широкому применению современных технологий биоинженерии (клеточные, нанотехнологии) и принципиально новых конструкторских решений при
создании имплантатов для сердечно-сосудистой хирургии из различных биологических, полимерных, тканых и металлических
материалов, в результате которых были изготовлены инновационные имплантаты
для сердечно-сосудистой хирургии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Та б л и ц а 2
Результаты организационно-производственной деятельности за десятилетний период
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
Особое значение деятельности экспериментального отдела придается в связи с
требованиями, предъявляемыми в последние годы к научно-исследовательским работам, итогом которых должны стать современные технологии диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний,
инновационные медицинские изделия,
разработка которых, как правило, начинается в условиях эксперимента.
Следует обратить внимание и на такое
немаловажное обстоятельство. Во исполнение Приказа-постановления Минздрава Российской Федерации и Президиума
РАМН № 106/19 от 30 марта 1992 г. и для
дальнейшего прогресса эффективной научно-практической работы Центра в ближайшие годы запланирована организация
Института экспериментальной сердечнососудистой хирургии.
Учитывая вышеизложенные факты,
в 2013 г. планируется утверждение на
Ученом совете нового этапа целевых исследовательских программ «Актуальные
вопросы экспериментальных исследований» и «Биопротезирование» для углубленного изучения патогенетических механизмов сердечно-сосудистых заболеваний, разработки высокотехнологичных
способов лечения, создания инновационных изделий на новом качественном
уровне, с использованием современных
биотехнологий.
Небезынтересна и дальнейшая судьба
инновационных медицинских изделий,
уже изготовленных в Центре. В настоящее время в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН разработаны и выпускаются конкурентоспособные, высококачественные
изделия, которые по ряду свойств не
только не уступают, но и превосходят
зарубежные аналоги и в то же время
в 1,5–2 раза дешевле импортных изделий.
Однако сложившаяся в настоящее время
система государственных закупок не позволяет объективно оценить основополагающие показатели изготовленных изделий – их цену и качество.
Одним из вариантов решения этой
проблемы может быть создание структурного подразделения, занимающегося продвижением на рынок готовой продукции
Центра. Для этого необходимо внесение
ряда инновационных изделий в список
продукции, относящейся к высокотехно-
логичной медицинской помощи, использующейся для диагностики и лечения в
ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»
РАМН.
Литература
Бокерия Л.А., Стрижакова Л.Л. Планирование
перспективных научных исследований в рамках
целевых исследовательских программ и их роль
в развитии сердечно-сосудистой хирургии в
Российской Федерации. Вестник Российской
академии медицинских наук. 2009; 12: 5–9.
2. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Калысов К.А. Методика торакоскопического картирования миокарда левого желудочка для определения оптимального участка стимуляции левого желудочка
при проведении сердечной ресинхронизирующей терапии (экспериментальное исследование). Анналы аритмологии. 2011; 2: 45–52.
3. Бокерия Л.А., Джинчарадзе Т.М., Авалиани М.В.,
Черкасов В.А., Колесник Д.И., Чигогидзе Н.А.
Возможности эндоваскулярной хирургии в создании различных типов аортолегочных соустий
(анастомозов) в эксперименте. Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (3): 71–7.
4. Бокерия Л.А. Отчет о научно-исследовательской
работе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за
2012 год. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2013; 14 (1): 75–7.
5. Костава В.Т., Ким А.И., Махачев О.М., Зеливянская М.В., Кондратенко Ж.Е., Гульмурадова Н.Т.
и др. Бифуркационный клапаносодержащий
легочный кондуит. Оптимизация конструкции
и гемодинамические испытания. Клиническая
физиология кровообращения. 2012; 1: 17–21.
6. Новикова С.П., Салохединова Р.Р., Лосева С.В.
и др. Анализ физико-механических и структурных характеристик протезов кровеносных сосудов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2012; 4: 27–33.
7. Бокерия Л.А. Отчет о научно-исследовательской
работе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за
2011 год. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2012; 13 (2): 77–83.
8. Городков А.Ю., Костава В.Т., Фадеев А.А. Развитие сердечно-сосудистой хирургии: новые аналитические, экспериментальные и технологические подходы. Вестник Российской академии
медицинских наук. 2009; 12: 9–16.
9. Бабенко С.И., Муратов Р.М., Серов Р.А., Соболева Н.Н., Щебуняева Е.А., Бокерия Л.А. Среднеотдаленные результаты протезирования митрального клапана ксеноперикардиальным протезом
«БиоЛАБ». Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 6: 26–32.
10. Бабенко С.И., Щебуняева Е.А., Муратов Р.М., Соболева Н.Н., Газал Б. Отдаленные результаты биопротезирования митрального клапана: есть ли
риск клапанной дегенерации? Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (6): 57–63.
11. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Фунг З.Х.Ш.,
Умаров В.М., Рычин С.В., Васильева Е.В. и др.
Протезирование восходящей аорты по классической методике Бенталла–Де Боно ксеноперикардиальным кондуитом: отдаленные результаты. Анналы хирургии. 2012; 1: 34–41.
1.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Bockeria L.A., Strizhakova L.L. Planning of perspective scientific researches within the special trial
programs and their role in development of cardiovascular surgery in Russian Federation. Vestnik
Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2009; 12:
5–9 (in Russian).
Bockeria L.A., Makhaldiani Z.B., Kalysov K.A.
Technique of thoracoscopic left ventricular myocardium mapping for determining optimal segment
of left ventricular stimulation when performing cardiac resynchronizing therapy (experimental trial).
Annaly Aritmologii. 2011; 2: 45–52 (in Russian).
Bockeria L.A., Dzhincharadze T.M., Avaliani M.V.,
Cherkasov V.A., Kolesnik D.I., Chigogidze N.A.
Possibilities of endovascular surgery in making various types of aortopulmonary anastomoses in an
experiment. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk. 2012;
13 (3). 71–7(in Russian).
Bockeria L.A. The report on scientific-research
work in A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences for the year of 2012. Byulleten’ Nauchnogo
Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni
A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh
Nauk.2013;14 (1); 75–7 (in Russian).
Kostava V.T., Kim A.I., Makhachev O.M., Zelivyanskaya M.V., Kondratenko Zh.E., Gul’muradova N.T.
et al. Bifurcational valve-containing pulmonary
conduit. Construction optimizing and hemodynamic trial. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2012; 1: 17–21 (in Russian).
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Novikova S.P., Salokhedinova R.R., Loseva S.V. et al.
Analysis of physical-mechanical and structural properties of blood vessel prostheses. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2012; 4: 27–33 (in Russian).
Bockeria L.A. The report on scientific-research work
in A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences for the year of 2011. Byulleten’ Nauchnogo
Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N.
Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk.
2012; 13 (2): 77–83 (in Russian).
Gorodkov A.Yu., Kostava V.T., Fadeyev A.A. Development of cardiovascular surgery: new analytical,
experimental and technological approaches. Vestnik
Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2009; 12:
9–16 (in Russian).
Babenko S.I., Muratov R.M., Serov R.A., Soboleva N.N.,
Shchebunyaeva E.A., Bockeria L.A. Median-long term
outcome of mitral valve replacement by “BioLAB”
xenopericardial prosthesis. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya. 2011; 6: 26–32 (in Russian).
Babenko S.I., Shchebunyaeva E.A., Muratov R.M.,
Soboleva N.N., Gazal B. Long term outcome of
mitral valve bioreplacement: is there a risk of valvular degeneration? Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk. 2012; 13
(6): 57–63(in Russian).
Bockeria L.A., Malashenkov A.I., Fung Z.H.Sh.,
Umarov V.M., Rychin S.V., Vasil’eva E.V. et al.
Ascending aorta replacement according to the
Bentall-De Bono classic method by xenopericardial
conduit: long-term results. Annaly Khirurgii. 2012;
1: 34–41(in Russian).
Medvedeva O.I., Ermolenko M.L., Kassirskiy G.T.,
Samsonov V.B., Zolotova L.M., Nevedrova M.N. et
al. Comparative analysis of hemodynamic characteristic of prostheses and functional condition of
children and adolescents with aortic prostheses of
different diameter. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2012; 13
(4): 20–9 (in Russian).
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Fadeyev A.A., Makhachev O.A., Kosareva T.I., Averina I.I. Evaluation of
constructive stenosis of mechanical heart valves in
the aortic position in adults: the benefit of unimpeded forward flow heart valve prosthesis. Vestnik
Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2013; 3:
51–8 (in Russian).
Bockeria L.A., Abdulgasanov R.A., Arakelyan V.S.,
Rakhimov A.A. Results of 3,000 operations with
the use of vascular prosthesis and patches
“BASAKS” in cardiovascular surgery. Grudnaya i
Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012; 3: 47–51
(in Russian).
Bockeria L.A., Magomedov A.A., Musin D.E., Musalov A.Yu., Titov D.V., Alshibaya M.M. et al. Comparative evaluation of results of application of coordination-navigational system to determine quality
of coronary anastomoses. Annaly Khirurgii. 2012; 1:
29–34 (in Russian).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
12. Медведева О.И., Ермоленко М.Л., Кассирский Г.Т.,
Самсонов В.Б., Золотова Л.М., Неведрова М.Н.
и др. Сравнительный анализ гемодинамических
характеристик протезов и функционального
состояния детей и подростков с аортальными
протезами разного диаметра. Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (4): 20–9.
13. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фадеев А.А., Махачев О.А., Косарева Т.И., Аверина И.И. Оценка
конструктивного стеноза механических клапанов сердца у взрослых в аортальной позиции:
преимущество полнопроточного протеза клапана сердца. Вестник Российской академии медицинских наук. 2013; 3: 51–8.
14. Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А., Аракелян В.С.,
Рахимов А.А. Результаты 3000 операций с использованием эксплантатов и заплат «БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 3:
47–51.
15. Бокерия Л.А., Магомедов А.А., Мусин Д.Е., Мусалов А.Ю., Титов Д.В., Алшибая М.М. и др. Сравнительная оценка результатов применения координационно-навигационной системы для
определения качества коронарных анастомозов. Анналы хирургии. 2012; 1: 29–34.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.12-089
М.Р. Туманян 1, О.В. Филаретова 2, А.А. Свободов 1, Д.С. Акатов 1,
А.А. Чвамания 1, Н.Ш. Ибрагимов 1
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
К ПРОВЕДЕНИЮ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЙ
1ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
2Факультет последипломного образования Московского медико-стоматологического университета
им. А.И. Евдокимова.
1Туманян
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Маргарита Ролландовна, д. м. н., профессор, зав. отделением интенсивной кардиологии
недоношенных, новорожденных и детей первого года жизни; e-mail: mrtumanyan@mail.ru;
2Филаретова Ольга Владимировна, д. м. н., доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и
интервенционной кардиологии, e-mail: filar@rbcmail.ru;
1Свободов Андрей Андреевич, д. м. н., с. н. с.;
1Акатов Денис Сергеевич, к. м. н., н. с.;
1Чвамания Александр Александрович, аспирант;
1Ибрагимов Нодир Шебатырович, аспирант.
12
Разработанные методы коррекции синдрома (или комплекса) гипоплазии левых отделов сердца,
некоторых сложных врожденных пороков сердца с подобной гемодинамикой предполагают длительную многоэтапную реконструкцию. Первый этап реконструкции предусматривает операцию
Норвуда в различных модификациях в условиях искусственного кровообращения или гибридную
процедуру суживания ветвей легочной артерии и стентирования артериального протока. Представленный литературный обзор освещает современные тенденции в выполнении гибридной процедуры в аспекте ее клинического применения и разработки протоколов ведения. Проанализированы
статьи за 2010–2013 гг., а также основные работы по этой проблеме, что позволило изучить подходы
различных клиник мира к определению базовой стратегии лечения этой группы больных: подготовке к хирургическому лечению, показаниям и противопоказаниям, техническим аспектам
процедуры, анестезиологическому пособию, возможным осложнениям и их лечению, а также
к выхаживанию новорожденных и педиатрическим проблемам с учетом формирования индивидуальных программ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : новорожденные; врожденный порок сердца; синдром гипоплазии левых отделов сердца; пограничный левый желудочек; одножелудочковая коррекция; гибридная операция;
суживание легочной артерии.
M.R.Tumanyan 1, O.V. Filaretova 2, A.A. Svobodov 1, D.S. Akatov 1, A.A. Chvamaniya 1, N.Sh. Ibragimov 1
CONCEPTUAL APPROACHES
TO PERFORMING HYBRID SURGERY
1 A.N.
Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation;
2 Faculty of Post-Graduate Education of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after
A.I.Evdokimov.
1 Tumanyan
Margarita Rollandovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, Chief of
Department of Intensive Cardiac Care for Premature Infants, Newborns and Babies of the first year of life, e-mail:
mrtumanyan@mail.ru;
2 Filaretova Ol’ga Vladimirovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Assistant Professor, e-mail:
filar@rbcmail.ru;
1 Svobodov Andrey Andreevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Senior Research Associate;
1 1Akatov
Denis Sergeevich, Ph.D. in Medical Sciences, Research Associate;
Aleksandr Aleksandrovich, Post-Graduate Associate;
1 Ibragimov Nodir Shebatyrovich, Post-Graduate Associate.
1 Chvamaniya
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Разработанные методы коррекции
синдрома (или комплекса) гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС) предполагают
длительную многоэтапную реконструкцию (рис. 1) [1].
Таким образом, базовая гибридная
операция как I этап состоит из сочетания
раздельного суживания легочных артерий
и стентирования открытого артериального протока (ОАП) с расширением межпредсердного сообщения [2–4]. Изучение
особенностей гибридного вмешательства
показало два основных его достоинства:
возможность оказать помощь пациентам
групп высокого риска и выполнение при
необходимости несколько отсроченной
бивентрикулярной коррекции («купленное время» (Hirota M., 2011) [5]). Более
чем 10-летний мировой клинический
опыт проведения гибридной процедуры
позволил в последние годы уточнить и дополнить основные моменты, разработать
варианты и изучить результаты. Так, в случае критического аортального стеноза
процедура может дополняться дилатацией
аортального клапана [5]. Также разработана методика паллиативного вмешательства без стентирования ОАП в течение месяца после процедуры, выявлен крайне высокий риск гибридной процедуры у
пациентов с узкой восходящей аортой и
обструкцией дуги аорты, уточнены сроки
и показания к выполнению атриосептостомии и т. д.
Целями гибридной операции как I паллиативной стадии коррекции СГЛС, по
мнению М. Galantowicz и соавт. (2008 г.)
[2], являются уменьшение обструкции
(разблокирование) системного кровотока
путем использования открытого артериального протока, создание и поддержание
баланса между системным и легочным
кровотоком, уменьшение обструкции
межпредсердного сообщения.
По данным Детской клиники в Коламбусе (штат Огайо, США), средняя стоимость госпитального лечения при проведении паллиативной гибридной процедуры как I этапа составляет 111 990 долл. [2].
Многоуровневая обструкция левых
отделов сердца в сочетании со сниженной
систолической и диастолической функцией левого желудочка (ЛЖ) снижает возможность сохранения бивентрикулярной
гемодинамики [6]. При этом в случае
СГЛС наиболее часто рекомендуется паллиативное вмешательство с одножелудочковой коррекцией, однако при других
врожденных пороках сердца (ВПС) с анатомически пограничным левым желудочком [7], как правило, показана бивентрикулярная коррекция. Пограничный левый
желудочек [7–9] характеризуется сочетанием его гипоплазии, обструктивных пороков левых отделов сердца (коарктацией
аорты, стенозом аортального клапана,
стенозом митрального клапана) и эндокардиальным фиброэластозом (Emani S.M. и
соавт., 2009, Детская клиника в Бостоне
[6]). Обследование группы больных с критическим аортальным стенозом и выраженной дисфункцией левого желудочка,
относящихся к тяжелой категории, позволило несколько изменить и уточнить
протокол гибридного вмешательства [10].
Тем не менее во всех перечисленных случаях важное значение гибридной операции состоит в сохранении возможностей
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
The developed methods of correction of a syndrome (or a complex) hypoplasia of the left heart, some difficult congenital heart diseases with similar hemodynamic assume long multi-stage reconstruction. The first
stage of reconstruction assumes Norwood's operation in various modifications in the conditions of artificial
blood circulation or hybrid procedure of narrowing of branches of a pulmonary artery and stenting of an arterial duct. The presented review of literature cover current trends in carrying out hybrid procedure in aspect
of clinical application and development of protocols of treatment. Articles of 2010–2013, and also the main
basic works on this problem are analysed, that allowed to study experience and approaches of various clinics
of the global community to definition of basic strategy of treatment of this group of patients: to preparation
for surgical treatment, indications and contra-indications, technical aspects of procedure, anesthesia, possible complications and their treatment, and also developmental care and pediatric problems taking into
account formation of individual programs.
K e y wo r d s : neonates; congenital heart disease; hypoplastic left heart syndrome; borderline left ventricle;
univentricle correction; hybrid procedure; narrowing of a pulmonary artery.
13
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
До операции
Этап I
а
б
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Этап II
14
Этап III
бивентрикулярной коррекции у пациента
в будущем (рис. 2) [5, 10–12].
Для сохранения бивентрикулярной гемодинамики и оценки возможности выполнения первичной бивентрикулярной
коррекции [13] у детей применяются как
расчетные методики пограничных параметров [14], так и (в последние годы) хирургические методы [6] в виде резекции
фиброэластоза эндокарда левого желудочка как дополнения к стандартной методике. По опыту Клиники Медицинского
колледжа штата Индиана (США), представленному в работе J.W. Brown и соавт.
(2006 г.), новорожденным одножелудочковая коррекция – операция Норвуда –
показана в случаях сочетания двух или
более параметров: кольцо клапана аорты
в
Рис. 1. Этапы хирургической коррекции СГЛС от
рождения до финального этапа. Этап I: а) классическая операция Норвуда с созданием шунта типа Блелока–Тауссига; б) модификация Sano с созданием кондуита правый желудочек–легочная артерия; в) паллиативная гибридная операция с суживанием ветвей
легочной артерии в сочетании со стентированием артериального протока. Этап II. Создание анастомоза
между верхней полой веной и правой легочной артерией как единственного источника для обеспечения
легочного кровотока. Этап III. Потоки из нижней полой и печеночной вен перенаправляются в легочную
артерию с использованием кондуита Gore-Tex. Циркуляция становится последовательной с системным
правым желудочком [1].
диаметром менее 5 мм, объем ЛЖ менее
70 % от нормы, кольцо митрального клапана менее 8,0 мм и эндокардиальный фиброэластоз левого желудочка [14].
Анализ литературных источников
(табл. 1–4) позволил определить частоту
проведения гибридных манипуляций в
клиниках мира, а также изучить сравнительную характеристику результатов операции Норвуда [15, 16], дополнив ее, и
оценить частоту реопераций после гибридного вмешательства.
Представлены уровень доказательности В – ретроспективное исследование с
группой контроля; уровень доказательности С – ретроспективное исследование без группы контроля. Комплекс гипоплазии левых отделов сердца (КГЛС) –
Гипоплазия ЛЖ
Пограничный ЛЖ
Нормальный
размер ЛЖ
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гибридная
операция
Одножелудочковая
стратегия
Двухжелудочковая
стратегия
группа других ВПС с гемодинамикой синдрома гипоплазии левых отделов сердца
(одножелудочковой). ГО – гибридная
операция или группа детей, перенесших
гибридную операцию как I этап. НО –
операция Норвуда или группа детей, перенесших эту операцию как I этап.
В группе ГО I стадия – гибридная операция (суживание ветвей легочной артерии и стентирование ОАП); II стадия –
реконструкция аорты в сочетании с созданием кавопульмонального анастомоза;
III стадия – операция Фонтена.
В группе НО I стадия – операция
Норвуда; II стадия – создание кавопульмонального анастомоза; III стадия – операция Фонтена.
Показания и противопоказания
Определение четких показаний
В кардиохирургической практике гибридные процедуры проводятся преимущественно:
– в осложненных случаях у пациентов
группы высокого риска [17–20], поскольку ранняя послеоперационная летальность после операции Норвуда резко повышается при оценке сложности хирургического вмешательства более 20 баллов по
шкале Aristotle [21];
– у пациентов с СГЛС при отсутствии
извитости и обструктивных поражений
дуги аорты [2, 22];
– для сохранения возможности бивентрикулярной коррекции [5].
1. К группе пациентов высокого риска
относятся: новорожденные с массой тела
менее 2,5 кг, недоношенные – менее
34 нед, с перенесенным шоком до операции (лабораторные критерии: pH менее
7,0, креатинин больше 2 мг/дл, печеночные ферменты выше 500 UI–1 (Sakurai T.,
2009) [23]), признаками нефункционирующего артериального протока, экстракардиальными сложными аномалиями, хромосомными аномалиями.
2. Анатомические варианты у больных
из группы высокого риска гибридной операции, при которых преимущественно
проводится операция Норвуда как I этап:
узкая (менее 2 мм) восходящая аорта,
трехпредсердное сердце, закрытый артериальный проток, тотальный аномальный
дренаж легочных вен, интактная МПП,
сложная пространственная анатомия
МПП [23].
3. Узкая (менее 2 мм) восходящая аорта, умеренная и выраженная недостаточность трикуспидального клапана (ТК),
сниженная функция правого желудочка
(ПЖ), низкая масса тела при рождении,
недоношенность, высокорестриктивное
МПС – факторы риска для всех вариантов
хирургического лечения [23, 24].
4. Предикторы развития церебральной и коронарной ишемии вследствие гемодинамического блока и последующей
обструкции ретроградного кровотока –
атрезия аорты и ее диаметр менее 2 мм.
В обзоре O. Stumper (2010 г.) [1] со ссылкой
на работы H. Akintürk и соавт. (2002 г.)
[25] и M. Galantowicz и соавт. (2008 г.) [2]
обсуждалась возможность использования гибридной методики при различных
анатомических особенностях, в частности
в случае атрезии или узкой восходящей
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Рис. 2. Стратегические подходы к коррекции в зависимости от степени развития ЛЖ у новорожденных [5]
15
16
2002–2007,
40 из 62
5,
до 12 дней,
2004–2006, 15 отв1 среднем
5 ± 3,8 дня
Pilla С. и соавт., 2008,
Бразилия, Больничный
комплекс Санта Каза
в Порто Алегре [26]
Galantowicz М. и соавт.,
2008, США, Детская
клиника в Коламбусе,
штат Огайо [2]
2003–2005, 12
Sasaki T. и соавт., 2008,
Япония, Кардиологический институт Сакакибара,
Токио [18]
6,
от 2 до 16
дней
4,
от 0 до 27
дней
–
–
–
–
4–5,
1–17 дней,
медиана
5,7 дня
2003–2005, 14
Bacha E. и соавт., 2006,
США, Детская клиника
Чикагского университета
[17]
–
1998–2000, 11
Akintürk H. и др., 2002,
Германия, Детский
кардиологический центр
Гессенского университета
имени Юстуса Либиха [25]
40
15
12
14
11
36
3
7
8
7
17
0
4
0
0
СГЛС
СГЛС
Первое описание
современной
техники, применимо для СГЛС
Заключение
авторов
Та б л и ц а 1
Обзоры
Неприменимо
в развивающихся
странах [16]
Применимо для
СГЛС. В исследование не включены
пациенты с массой
тела до 1,5 кг,
КГЛС, после I этапа
ГО как «моста» к
двухжелудочковой
коррекции, с
экстракардиальным аномалиями,
интактной МПП
П: типичный
СГЛС.
П: типичный
СГЛС.
ПП: стеноз
ретроградного
потока дуги
аорты
Применимо при
СГЛС высокого
риска,
п/о возможна
бивентрикулярная
коррекция
П: пациенты
высокого риска
с СГЛС и КГЛС.
Применимо при
ПП: предукталь- с СГЛС высокого
ная КАо,
риска
атрезия Ао,
перерыв дуги Ао
П: СГЛС +
варианты
Показания (П)/
противопоказания (ПП)
для ГО
6 СГЛС
высокого
риска (с П: СГЛС
указанием высокого риска
факторов),
6 КАо, ЕЖ
11 СГЛС
высокого
риска,
3 КГЛС
8 СГЛС,
3 КГЛС
НО (в год), n,
Стадия Стадия Стадия Нозология
возраст для
I, n
III, n
II, n
в группе
операции
3,
107–195 дней
Годы
анализа, всего
пациентов, n
Авторы, год издания,
страна, клиника
ГО (в год), n,
возраст для
операции
Уровень доказательности С: ретроспективное исследование, без группы контроля
(КГЛС в отличие от СГЛС – другие ВПС с гемодинамикой комплекса гипоплазии левых отделов сердца)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2005–2008,
5, новорож21 (в целом
денные с
в клинике с
массой тела
1995 по 2007 г., от
2 до 3,8 кг
всего 211)
Venugopal Р. и соавт.,
2010, Англия, Детская
больница «Эвелина» [19]
–
–
21
–
9
–
0
–
15 СГЛС
высокого
риска,
5 КГЛС
СГЛС
НО (в год), n,
Стадия Стадия Стадия Нозология
возраст для
I, n
II, n
III, n
в группе
операции
Альтернативное
лечение СГЛС и его
вариантов в случае
высокого риска. У 5
пациентов дополнительно проведена ТЛБВП АК
П: преимущественно пациенты
с СГЛC
П: пациенты
высокого риска
с СГЛС, КГЛС:
масса тела менее
2,5 кг, интактная
МПП, аортальный
стеноз с возможностью в дальнейшем бивентрикулярной коррекции,
аортальный стеноз
с резко сниженной
функцией ЛЖ
Заключение
авторов
Применимо при
СГЛС. Все операции выполнены доступом из заднебоковой торакотомии
с обходом правой
легочной артерии
Показания (П)/
противопоказания (ПП)
для ГО
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
П р и м е ч а н и е . ГО – перенесшие I этапом гибридную процедуру; НО – перенесшие I этапом операцию Норвуда; КАо – коартакция аорты; ЕЖ – единственный желудочек; ТЛБВП – транслюминальная баллонная вальвулопластика; АК – аортальный клапан; МПП – межпредсердная перегородка.
6–7,
дети
до 28 дней
2007–2009, 19
Бокерия Л.А. и соавт.,
2009, Россия,
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, Москва [4]
ГО (в год), n,
возраст для
операции
Годы
анализа, всего
пациентов, n
Авторы, год издания,
страна, клиника
Окончание таблицы 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
18
Обзоры
2001–2006,
33
2004–2007,
58
2004–2007,
43 (25 НО,
18 ГО)
Pizarro Ch. и соавт.,
2008, США,
Кардиологический
центр г. Немурса;
Детский госпиталь им.
А. Дюпона, Вилмингтон, штат Делавер [20]
Honjo О. и соавт.,
2009, Канада,
Госпиталь для больных
детей в Торонто
и Университет
Торонто [27]
Sakurai Т. и соавт.,
2009, Япония,
Детская клиника
г. Фукуока [23]
4 (5)
4–5
2
ГО (в год),
n, возраст
для
операции
6 (7)
8
3
НО (в год),
n, возраст
для
операции
8
11
25
27
15
12
8
18
39
1. ГО
2. НО
19
1. ГО
19
2. НО
2. НО
14
1. ГО
5
4
15
6
0
Группы Стадия Стадия Стадия
I, n
II, n
III, n
ГО без стентирования ОАП, в/в инфузия ПГЕ применима при СГЛС с учетом роста ЛА. В
исследование не
включены пациенты с планируемой
бивентрикулярной
коррекцией в последующем
Предпочтения
родителей или
педиатров. ВАо
СГЛС
2 мм –
низкого/ менее
только
НО, межвысокого стадийное
нариска
блюдение (I–II
(14 в
в стационагруппе ГО, ст.)
ре,
при
этом ле19 в
п/о
группе НО) тальность
Норвуда 27%,
без д/о комплексной оценки
38 СГЛС
20 КГЛС
Обе стратегии
имеют сходные
результаты с учетом выживаемости,
роста ЛА
и гемодинамики
Предпочтения
родителей или
кардиологов.
Без комплексной д/о оценки
риска, потенциально неравномерное распределение по группам
Заключение
авторов
Обе стратегии
имеют сравнимые
результаты
в рамках периода
наблюдения
для пациентов
высокого риска
Критерии
отбора
Предпочтения
педиатров или
родителей.
Оценка хирургического риска
д/о по шкале
Aristotle
СГЛС
высокого
риска
Д/о риск
П р и м е ч а н и е . ПГЕ – простагландин Е; ГО – перенесшие I этапом гибридную процедуру; НО – перенесшие I этапом операцию Норвуда.
Годы
анализа,
всего
пациентов, n
Авторы,
год издания,
страна, клиника
Та б л и ц а 2
Уровень доказательности В: ретроспективное исследование, включающее группу контроля – больных после операции Норвуда
(КГЛС в отличие от СГЛС – другие ВПС с гемодинамикой комплекса гипоплазии левых отделов сердца
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
40 из 62
21
33 (14 ГО,
19 HО)
58 (19 ГО,
39 НО)
43 (18 ГО,
25 НО)
Pilla C. и соавт.,
2008, Бразилия [26]
Galantowicz M. и соавт.,
2008, США [2]
Venugopal P. и соавт.,
2010, Англия [19]
Pizarro Ch. и соавт.,
2008, США [20]
Honjo O. и соавт.,
2009, Канада [27]
Sakurai T. и соавт.,
2009, Япония [23]
23*
–
–
–
–
–
17,3 (0–60)
1/18 (6 %)
17,5
3/25 (12 %)*
21 межстадийная комбин.
п/Г опер.
14
7/21 (29 %)
3/14 (21 %)
0
НО
ГО
12,4 (5–25)
1/17 (6%)
24
6/22 (27 %)*
21* комбин. п/НО.
21*
–
2/14 (13 %)**
25
–
–
–
2/39 (5 %)
1/5 (20 %)
2/11 (18 %)
–
НО
межстадийная
Летальность
1/11 (9 %)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
** Различия статистически не значимы.
** У 3 детей в дальнейшем проведена бивентрикулярая коррекция.
–
1/40 (2,5 %)
14
Bacha E. и соавт.,
2006, США [17]
В среднем
10/15 (60 %)
11
Akintürk H. и соавт.,
2002, Германия [25]
ГО
госпитальная
Всего
пациентов,
n
Авторы,
год издания,
страна
25,3 (7–75)
14 %
7
25
2/9 (22 %)
3/36 (9 %)
3/4 (75 %)
2/9 (25 %)
1/10 (9 %)
ГО
15,5
7 %*
7*
17
–
–
–
–
–
НО
на II стадии
Та б л и ц а 3
54,8 (7–80)
77 %
74
50
50%
80 % (с учетом летальности на
II–III стадии)
7%
50 %
–
ГО
Обзоры
60
64 %*
69*
47*
–
–
–
–
–
НО
Выживаемость
без трансплантации
после II стадии
Исходы, летальность и выживаемость пациентов после гибридной операции без трансплантации
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Частота повторных вмешательств после гибридных процедур
Частота повторных вмешательств после раздельного
суживания ЛА и стентирования ОАП, %
Дуга Ао
МПС
ОАП
ЛЛА (досуПЛА (досу(расши(стенти- (стентирование
живание/
живание/
или
коррекция
рение)
рование)
дилатация)
дилатация)
стента в ОАП)
Авторы,
год издания,
страна
Всего
выживших
пациентов, n
Akintürk H.
и соавт., 2002,
Германия [25]
11
30
50
40
40
20
Bacha E.
и соавт., 2006,
США [17]
14
50
–
–
25
–
Pilla С.
и соавт. 2008,
Бразилия [26]
15
83
33
17
–
–
Galantowicz М.
и соавт., 2008,
США [2]
40 из 62
5
18
10
2,5
–
Venugopal P. S.
и соавт., 2010,
Англия [19]
21
–
27
–
–
–
В среднем
–
22,3 (10–40)
22,5 (2,5–40)
20
42,0 (5–83) 32,0 (18–50)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
П р и м е ч а н и е . МПС – межпредсердное сообщение; ЛЛА – левая легочная артерия; ПЛА – правая легочная
артерия.
20
аорты. Обратившись к названным первоисточникам, мы не обнаружили убедительных данных по этой теме. Обсуждая
результаты, показания и противопоказания к проведению гибридного вмешательства, M. Galantowicz и соавт. (2008 г.) [2],
не ограничивая возможности выполнения
гибридной процедуры размерами восходящей аорты, указывают на этот анатомический параметр как на фактор высокого риска развития церебральной и коронарной
ишемии. В дальнейшем, при анализе исходов, причин повторного вмешательства и
частоты развития осложнений [5, 23], был
сделан вывод о том, что предикторами развития обструкции ретроградного кровотока после гибридной процедуры и, соответственно, тяжелых летальных осложнений,
являются: атрезия аортального клапана
или диаметр восходящей аорты менее 2 мм
[23, 28], сопоставимый с диаметром коронарной артерии. В настоящее время в этих
случаях большинство клиник не рекомендуют проведение «гибридного» I этапа: пациентов направляют для выполнения операции Норвуда.
5. Признаки нарушения ретроградного
кровотока по дуге аорты до вмешательства
являются противопоказанием [2] для про-
ведения гибридной процедуры вследствие
возможного развития гипоперфузии коронарных артерий и церебрального кровотока, а после вмешательства – показанием
для реоперации или коррекции положения
стента. Методикой диагностики нарушения ретроградного потока является ЭхоКГ
с использованием методики цветового
допплеровского картирования (рис. 3) [2].
Таким образом, диагностика сужения или
извитости дуги по ЭхоКГ (см. рис. 3, а, в)
является противопоказанием для проведения гибридного вмешательства [2].
6. Предикторы летального исхода и
тяжелых неврологических осложнений
непосредственно после операции, через
3 мес и 1 год: низкая масса тела при рождении, поздний возраст проведения первой
процедуры, узкая восходящая аорта [28].
Преимущества и недостатки гибридного подхода изучают по данным различного
клинического опыта, большое внимание
им уделяется в обзорных статьях [16].
Потенциальные преимущества
гибридного подхода
1. Возможность избежать сложной
операции в неонатальном периоде с использованием гипотермии и искусствен-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
BAD
в
GOOD
г
ного кровообращения (ИК) с остановкой
кровообращения [16, 25].
2. Паллиативный подход, предполагающий две стадии с ИК вместо трех [4, 16].
3. Возможность отсроченного вмешательства в условиях ИК позволяет уменьшить неврологические повреждения в
неонатальном периоде [28] и улучшить
ментальную функцию в последующем,
поскольку перивентрикулярная лейкомаляция, по данным K. Gally (2004, Кардиологический центр в составе детского
госпиталя Филадельфии, США), может
наблюдаться более чем у 50 % новорожденных, перенесших кардиохирургические вмешательства в условиях ИК [29].
4. Меньший объем вмешательства в
группе высокого риска при процедуре
Норвуда, в особенности у тех больных, у
кого установлены низкая масса тела и высокая хирургическая сложность операции
[17–20].
5. Улучшенная гемодинамика после
II стадии реконструкции, проводимой в
более ранние сроки по сравнению с II этапом после процедуры Норвуда. Создание
кавопульмонального анастомоза значи-
тельно изменяет кровообращение от параллельного (после гибридного вмешательства или процедуры Норвуда) к последовательному, что более физиологично [5].
Потенциальные недостатки
гибридного подхода
1. Высокая межстадийная летальность, по некоторым данным, более высокая, чем у детей после I этапа в виде операции Норвуда [16].
2. Нестабильная гемодинамика, сопровождающаяся блоком легочного кровотока и коронарным обкрадыванием,
особенно при наличии извитости и обструктивных поражений дуги аорты [2].
3. Возможное развитие стеноза артериального протока или увеличение степени обструкции дуги аорты вследствие гиперплазии дуктальной ткани.
4. Необходимость обеспечения достаточно широкого межатриального сообщения часто требует повторного выполнения
баллонной атриосептостомии или установки стента [16, 27].
5. Деформация ветвей легочной артерии вследствие дегенерации мышечного
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Рис. 3. ЭхоКГ-диагностика нарушения ретроградного кровотока по дуге аорты (а–г) [2]
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
и эластического слоев при суживании требует расширения и пластики стенозированной ЛА заплатой [17, 30].
6. Возможная дилатация ствола легочной артерии с развитием регургитации на
клапане (гемодинамически функционирующем как неосистемный клапан!), поскольку объем крови при выбросе из правого желудочка «запирается или блокируется» между неэластичным стентом в ОАП
и двумя суженными ЛА.
7. Сохранение дуктусзависимого кровотока статистически достоверно увеличивает риск развития ишемии органов пищеварения, неспецифического язвенного
колита, других энтеральных осложнений
до 75 % в случае выполнения гибридной
операции против 31 % в случае выполнения операции Норвуда в модификации
Блелока–Тауссига или 9 % в модификации Sano (Weiss S. L. и соавт., 2011 г., Детский мемориальный госпиталь в Чикаго,
США) [24].
8. СГЛС часто сопровождается аномалиями развития структур головного мозга
по данным W.T. Mahle (2006 г.). Кроме того, исходно у детей с этим пороком [31]
имеет место снижение церебральной, а
также коронарной перфузии, которое не
устраняется после гибридных операций, в
случаях атрезии клапана аорты и гипоплазии восходящей аорты (менее 2 мм), извитости и обструкции дуги аорты [2, 16].
Особенности
перинатальной гемодинамики
Дети с синдромом гипоплазии левых
отделов сердца имеют нормальное внутриутробное развитие. Постнатально у новорожденных закрывается артериальный
проток и падает легочное сосудистое сопротивление, в результате чего развивается сердечно-сосудистый коллапс, требующий интенсивного лечения [1]. Для предотвращения закрытия артериального
протока применяется инфузия простагландинов. Для увеличения легочного кровотока как последствия падения легочного сопротивления выбирали различные
методики: использование дыхательных
смесей с невысоким содержанием кислорода, повышение остаточного объема при
вентиляции, добавление CO2 во вдыхаемую смесь. В настоящее время основой
дооперационного ведения больных является улучшение тканевой перфузии; применение агентов, снижающих постнагрузку; использование инотропных препаратов с вазодилатирующим эффектом;
применение методов ранней диагностики
и «агрессивного» лечения метаболического ацидоза [1, 32].
Стабилизация состояния
и подготовка больного
Эти аспекты гибридных операций у детей с СГЛС изложены по статье A.N. Naguib
и соавт. (2010 г.) [22] с добавлениями.
1. Возраст для выполнения гибридной
операции как I этапа – от 0 до 27 дней, в
среднем в первые 2–5 дней жизни; возраст
выполнения в этом случае II этапа:
4,3 ± 1,1 мес [27]; 6 мес [2], 130 ± 88 дней
[30]. В тех случаях, когда используется методика продленной инфузии простагландинов Е1, возраст для выполнения II этапа
составляет 116 ± 24 дня [23].
2. Возраст для выполнения операции
Норвуда: от 1 до 27 (7,8 ± 0,4) дней [21]; от
4 до 20 (12 ± 8) дней [23].
3. Средняя длительность стабилизации состояния с момента поступления в
клинику – около 24 ч [22, 33].
4. Инотропная поддержка [22, 32]
проводится по стандартной методике и по
аналогии с послеоперационным ведением
пациентов (допамин и/или добутамин,
эпинефрин 0,01 мкг/кг/мин). При необходимости новорожденным показана инфузия милринона в средней дозировке
0,5 мкг/кг/мин (некоторыми клиниками
она рекомендована в стандартном протоколе (Honjo O., 2009) [27]) и левосимендана по классической методике, особенно в
первые 24–48 ч после операции [33, 34].
Оценка потребности в кардиотонической
поддержке проводится по стандартной
методике соответственно модифицированной шкале Wernovsky, Kulik и Hoffman
(1–10–100) [34, 35].
5. Инфузия ПГЕ1 является обязательной и возможна через пупочный катетер, если функционирует пупочная вена.
В этих случаях использование центрального венозного катетера не является необходимым.
6. Интубация в дооперационном периоде на этапе стабилизации состояния
Технические особенности и критерии
эффективности гибридной процедуры
1. Длительность операции кожа–кожа: 100 ± 37 мин [17], 101 (27–110) мин с
длительностью анестезиологического пособия 95–409 мин [22].
2. Операция проводится в четыре этапа (фазы) [22]: I – стабилизация состояния и подготовка; II – суживание ЛА;
III – стентирование ОАП; IV – финальная
фаза (окончание операции).
3. После операции: стабильная гемодинамика, снижение оксигенации на
10 мм рт. ст., подъем АД на 10 мм рт.ст. [18,
22, 24]. Средняя SatО2 82 % [22]. Учитывая
то, что целевой уровень SatО2 в послеоперационном периоде составляет 85 %
(75–90 %), рекомендуемая SatО2 на момент окончания вмешательства должна
быть около 80 %, так как в первые часы
после операции, по данным клинических
наблюдений, она обычно несколько повышается.
4. Технические особенности: срединная стернотомия, затем при необходимости удаление тимуса.
II этап. Суживание ветвей легочной
артерии как II этап гибридной операции
является принципиальным. Суживание
ветвей ЛА проводится в два этапа, начиная с ПЛА [17] с профилактикой смещения манжеты: минимальное выделение
ветвей ЛА [17]. Возможно использование
дополнительной фиксации манжеты к окружающим тканям [17] или адвентиции
ЛА (обязательная часть методики по
M. Galantowicz (2008 г.) [2]) во избежание
дистального смещения манжеты. Манжеты располагаются в области устья как
ЛЛА, так и ПЛА (при критических стенозах аортального клапана по данным
M. Hirota (2011 г.) [5]) или в области устья
ЛЛА и между восходящей аортой и верхней полой веной для ПЛА (при СГЛС по
данным M. Galantowicz и соавт. (2008 г.)
[2]). Предложены следующие варианты
создания манжеты на ЛА. Изначально некоторыми хирургами использовалась нить
(1-й способ суживания), которая по причине дегенерации мышечного и эластического слоев легочной артерии и в последующем более выраженной деформации
ветвей легочной артерии вследствие суживания была заменена на манжету из кольца трубки PTFE [17]. В случае использования для манжеты кольца трубки PTFE
(2-й способ суживания) от нее отрезают
кольцо шириной 1–2 мм [2] или 1,5 мм
[18] и затем разрезают. Тип трубки (по ее
диаметру) регулируется по массе тела пациента. При этом если масса тела пациента менее или 2,5 кг, выбирают трубку 3 мм,
более 2,5 кг – 3,5 мм [2]. В стандартных
случаях [17] используется трубка 3,5 мм
PTFE. K. Kitahori и соавт. (2010 г.) из Мемориального госпиталя Мицуи в Токио
(Япония) предложили использовать для
манжеты ленту (3-й способ), она формируется из трубки PTFE шириной 2 мм и
длиной, рассчитываемой по массе тела пациента (на каждый 1 кг 1 мм длины, до
0,5 кг округляется в меньшую сторону, более 0,5 кг – в большую сторону) плюс 7 мм
для ЛЛА и 7,5 мм для ПЛА [30].
Обязателен контроль адекватности
суживания (снижения SatO2 на 10 %),
интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ
с оценкой кровотока в легочных венах
(максимальный градиент систолического давления (ГСД) в ПЛА в среднем
62,6±27,6 мм рт. ст., в ЛЛА 56,1±19,6 рт. ст.
[30]) с контрольным прямым измерением
давления в ветвях ЛА до манжеты (в сред-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
позволяет более эффективно подготовить
пациента к хирургическому вмешательству и, по различным данным, проводится
планово [25], а при необходимости неотложно, согласно стандартным показателям гемодинамики и газов крови. При
этом плановую интубацию рекомендуется
проводить на этапе дооперационного выхаживания, подготовки пациента к вмешательству, что позволяет быстрее ее осуществить.
7. Индукция наркоза и интубация являются I фазой (этапом) проведения гибридной процедуры. Индукция выполняется
[22] с использованием фентанила (2 мкг/кг)
и миорелаксантов – препаратов Pancuronium bromide (или Rocuronium bromide).
Баланс анестетика достигается использованием изофлюрана с титрованием его
концентрации между 0,4 и 1 %.
8. В дальнейшем при операции (кожа–
кожа) доза фентанила составляет 3 мкг/кг.
9. Вентиляция при подготовке, индукции и во время операции проводится с
FiO2 21 %.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
нем в ПЛА 18 мм рт.ст. и в ЛЛА 16 мм рт.ст.
по K. Kitahori и соавт. (2010 г.) [30]), важно
довести скорость потока в области манжеты по данным ЭхоКГ от 2 до 3 м/с.
При необходимости проводится «калибровка» – дебэндинг и повторный бэндинг с изменением его условий. Методикой, позволяющей избежать ревизии,
является метод предварительного суживания ПЛА без фиксации ее диаметра, затем
суживания и фиксации ЛЛА, и после контроля гемодинамики и SatO2 (повышения
САД на 10 мм рт. ст., снижения SatO2 на
10 мм рт. ст.) окончательной фиксации
манжеты ПЛА (Naguib A.N. и соавт., 2010)
[22]. Также возможно попеременное суживание ЛА при использовании методики
ее обертывания лентой до необходимого
уровня [30]. В результате длина ленты для
суживания ПЛА была в среднем на 2 мм
больше, чтобы окончательный диаметр
ПЛА стал на 0,5 мм больше, чем левой
ЛА [30].
Финальная калибровка степени суживания ЛА (механическое изменение соотношения системно-легочного кровотока
Qp/Qs с его контролем методом чреспищеводной ЭхоКГ, а также пиковой скорости и ГСД потока, его симметричности в
ветвях ЛА и кровотока в легочных венах)
проводится динамически под жестким
контролем гемодинамики [22]. Рекомендуемые параметры на момент окончания
этого этапа: систолическое АД – повышение на 10 мм рт. ст., SatO2 – снижение на
10 % (до 80 ± 5 %) [2], скорость кровотока
в ЛА не менее 2 м/с и наличие адекватного симметричного потока по легочным венам. В некоторых случаях проводится суживание (допустимо) только ЛЛА. Обязательными для завершения этого этапа
являются стабильное АД и центральная
гемодинамика [22, 30].
5. Анестезиологическое пособие на
II этапе [6] включает фентанил в дозе
5,7 мкг/кг/мин в сочетании с ингаляционным наркозом изофлюраном в концентрации 0,6 ± 0,2 %. Средняя частота сердечных сокращений во время процедуры
156 ± 20 уд/мин.
6. Искусственная вентиляция легких
(ИВЛ) с FiO2 21 % осуществляется как в I,
так и во II фазе.
7. Контроль [22] предполагает проведение ЭКГ, пульсоксиметрии. Оценивают
температуру в пищеводе (датчик также является контрольной меткой при рентгеноконтроле позиции стента), наличие артериальной линии, желательно в правой
радиальной артерии, давление O2, а также
церебральную сатурацию (например, Сerebral Oximeter System в Кардиологическом центре в Коламбусе (США) по данным A.N. Naguib и соавт. (2010 г.) [22]).
8. Особенности гемодинамической
поддержки на II этапе: гемодинамически
II фаза является наиболее изменяемой и
сложной. По данным A.N. Naguib и соавт.
(2010 г.) [22], у 8–10 % пациентов (6 из 77)
развивается суправентрикулярная тахикардия, которая купируется аденозином
(АТФ); продленная инфузия ПГЕ выполняется в I и II фазы, с окончанием после
того, как пациент хирургически подготовлен к имплантации стента в ОАП; контроль баланса коллоидов и кристаллоидов
необходимо проводить четко в I и II фазы.
При необходимости до 52 % (40 из 77) пациентов требуется инфузия альбумина в
средней дозе 7,7 мл/кг, до 27 % (21 из 77)
пациентов нуждаются в гемотрансфузии в
средней дозе 14,5 мл/кг.
9. Осложнение – блок легочного кровотока [2, 30]. С помощью ЭхоКГ в этом
случае выявляются высокоскоростной
кровоток по суженным ЛА (более 3 м/с),
резкое снижение или отсутствие потока по легочным венам, нарастание недостаточности ТК. При необходимости
в раннем послеоперационном периоде
проводится реоперация с дэбэндингом и
повторным суживанием или эндоваскулярная коррекция – баллонная вальвулопластика при использовании техники наложения швов на манжеты, позволяющие
в дальнейшем эндоваскулярно расширить
ветвь ЛА. В случае выявления признаков
стенозирования после I этапа (межстадийно) выполняется пластика ЛА.
III этапом проводится стентирование
ОАП.
1. Перед стентированием вводится гепарин 50 МЕ/кг [17], по данным других
авторов [36] – до 100 МЕ/кг.
2. Осложнения – обструкция ретроградного кровотока [2] с нарушением перфузии коронарных артерий и головного
мозга; тромбоз стента.
3. Исходно стентирование ОАП проводилось через бедренную вену (Galan-
в течение 48 ч после вмешательства [17]. В
дальнейшем для профилактики тромбоза
детям рекомендован прием аспирина в дозе 3–5 мг/кг [26].
10. Общие критерии ухудшения состояния и необходимости проведения экстренной диагностики и реопераций:
– блок легочного кровотока;
– ишемия КА;
– ишемия головного мозга;
– поражения желудочно-кишечного
тракта;
– основные гемодинамические показатели (Galantowicz M. и соавт., 2008 [2,
22]):
а) нарушение соотношения системного и легочного кровотока Qp/Qs по ЭхоКГ
(должно быть равным 1);
б) снижение функции правого желудочка и нарастание недостаточности трикуспидального клапана по ЭхоКГ (стандартные методики [37, 38]), ишемия КА –
отрицательные показатели, требуются
срочная диагностика и реоперация или
дополнительная операция [2];
в) значимо уменьшенный (со скоростью более 3 м/с) кровоток по суженным
ЛА и резкое снижение или отсутствие потока по легочным венам или увеличенный
(со скоростью менее 2 м/с) кровоток по
суженным ЛА.
Выхаживание после гибридной операции
1. Принципы ведения пациентов в
ОРИТ после гибридного вмешательства и
после операции Норвуда не различаются
[22, 39, 40].
2. ИВЛ проводится с FiO2 21 %, рекомендуется поддерживать нормокапнию
[22]. Объем вентиляции 20 мл/кг с положительным давлением конца выдоха
РЕЕР 4 см вод. ст. [25]. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода пациентов экстубируют в течение первых 24 ч (64 % случаев) [22], а после операции Норвуда – через 3,2 сут [32].
Показания для ранней экстубации (непосредственно или в первые часы после гибридного вмешательства) – стандартные
[41] в сочетании с отсутствием эпизодов
нестабильной гемодинамики в процессе
выполнения операции [22]. Причинами
реинтубации после операции Норвуда, по
данным A.N. Naguib и соавт. (2010 г.) [22],
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
towicz M. и соавт. , 2008), в настоящее время в некоторых центрах выполняется путем проведения через ЛА под рентгенологическим контролем. ЛА (ствол ЛА) [22]
пунктируется иглой 21. Используется проводник 6F [17].
Длина и диаметр стента регулируются
по физическим данным пациента. По
опыту P. S. Venugopal и соавт. (2010 г.) [19],
диаметр стента на 1–2 мм шире диаметра
артериального протока у больного, обычно 7–8×20 мм [18]. Обязателен контроль
кровотока по дуге и нисходящей аорте по
данным ЭхоКГ с рентгенологическим наблюдением за положением стента и его
фиксацией, отсутствия протрузии стента в
аорту, состояния ретроградного кровотока
по дуге аорты [5]. Заключительные манипуляции по удалению эндоваскулярных
устройств осуществляются только после
проведенного контроля. При необходимости выполняется коррекция. В дальнейшем
в течение суток ребенок должен получать
инфузию гепарина 300 ед/кг [25], стандартную антибиотикотерапию.
Для предупреждения и лечения осложнений предложены следующие методики:
а) для предотвращения блокирования
кровотока по дуге аорты стентирование на
этом этапе не проводится. После процедуры суживания выполняется продленная
инфузия простагландинов (до 1 мес) в стационаре с последующей операцией II этапа в раннем периоде. Однако в случае, если пациенту требуется продолжение инфузии более 1 мес и при невозможности
проведения ему хирургического вмешательства II этапа, необходимо стентирование ОАП [30];
б) в случае диагностики резкого снижения брахиоцефального кровотока и угрозы тяжелых мозговых осложнений возможно создание анастомоза между стволом ЛА и а. innomenate (брахиоцефальным
стволом) [27];
в) для создания удовлетворительного
ретроградного кровотока проводится дополнительное стентирование дуги аорты
выше места впадения ОАП [2];
г) для предотвращения тромбоза стента и инфекционных осложнений возможны увеличение стартовой дозы гепарина
до 100 ед/кг массы тела ребенка, инфузия
гепарина 300 ед/кг и антибиотикотерапия
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
в 12 % случаев являются стридор и другие
нарушения вентиляции, в 19 % – сердечно-легочная недостаточность и в 4 % случаев – необходимость проведения ангиокардиографического исследования или
магнитно-резонансной томографии (МРТ).
3. После гибридного вмешательства
обезболивание проводится с использованием фентанила плановым введением по
0,5 мкг/кг каждые 10–15 мин с достижением требуемого уровня аналгезии. При
необходимости дополнительно используются ацетаминофен или кеторолак.
4. С целью профилактики осложнений у больных необходимо уделять внимание следующим основным моментам
[22, 32, 34], и, при необходимости, изменять тактику лечения (коррекция интенсивной терапии, параметров ИВЛ, проведение реоперации и т. д.):
– соотношение легочно-системного
кровотока [22] (Qp/Qs=1) является базовым показателем для динамического наблюдения [34] пациентов с СГЛС как в
интра-, так и в послеоперационном периодах, используется при наблюдении за состоянием гемодинамики и корректным
выполнением стратегии вентиляции. Расчет уровня Qp/Qs проводится по стандартным методикам [34]: показателям газов
крови и ЭхоКГ (возможно использование
стандартного калькулятора с изменениями соответственно гемодинамике после
гибридной процедуры, см. http://echocardiographer.org/Calculators/Calculator.QpQs.
html). Учитывая метод расчета Qp с использованием данных о газах крови, получаемых при установке левопредсердного
катетера (что возможно лишь в раннем
послеоперационном периоде в ОРИТ и
невыполнимо в период выхаживания и
межстадийный период вне ОРИТ), необходимо использовать методику расчета по
ЭхоКГ-данным с параллельным его определением по показателям газового состава
крови. По сведениям O. Honjo и соавт.,
(2009 г.) изучение легочного кровотока с
проведением ЭхоКГ имеет особенности в
виде расчета Qp в ветвях ЛА с оценкой его
симметричности методом Hilum index ratio
(индекс ПЛА/индекс ЛЛА) и Lower lobe
index (LLI справа/LLI слева) [23];
– в раннем послеоперационном периоде (в первые сутки) и в момент экстубации
(в среднем на 3-и сутки после операции
Норвуда – G. Wernovsky и соавт. (2007 г.)
[32]) рекомендован отрицательный водный баланс (от -100 до -200 в зависимости
от исходной массы тела пациента);
– показатели коронарного кровотока
(клинические данные, сохранная функция ПЖ, ЭКГ), параметры коронарного
кровотока по ЭхоКГ по методике K. Harada
и соавт. (2001 г.) и G. Óskarsson и соавт.
(2004 г.), диагностика недостаточной перфузии миокарда (клинические данные –
признаки снижения ФВ правого (системного) желудочка, признаки ишемии на
ЭКГ, снижение коронарного кровотока по
ЭхоКГ, недостаточная перфузия миокарда, лабораторные показатели повреждения миокарда) [37, 38, 42–46];
– показатели [28, 47] церебрального
кровотока (оксигенация головного мозга
интраоперационно) и диагностика повреждений головного мозга (наличия неврологического дефицита, УЗИ и МРТ головного мозга, ЭЭГ – W. Knirsch и соавт.
(2012 г.) [28]) в виде ишемических поражений, кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции с дальнейшим ведением пациентов согласно протоколам неврологического лечения новорожденных [47];
– показатели функции желудочно-кишечного тракта и нутритивная поддержка,
предупреждение развития неспецифического язвенного колита [48, 49], его своевременная диагностика и лечение, а также
показатели мезентериального кровотока
(ангиография), снижение которого вплоть
до тромбоза артерии является одним из
осложнений гибридного вмешательства, а
дуктусзависимая гемодинамика и сниженное диастолическое давление (после операции Норвуда) – фактором риска развития этих осложнений [48];
– по результатам клинических исследований, после гибридной операции частота развития нарушения толерантности к
питанию наблюдается у 13 % детей, неспецифического язвенного энтероколита – у
13 %, а других абдоминальных осложнений – у 34 % [24]. В связи с этим были разработаны рекомендации по нутритивной
поддержке: начальный уровень питания
составляет 100 см3/кг в день и 120 ккал/кг
в день, с коррекцией в зависимости от клинического состояния больных и достижением прироста массы тела 20–30 г/день.
В раннем послеоперационном периоде
нивается по модифицированной шкале
инотропной поддержки (Wernovsky, Kulik
и Hoffman). Базовый уровень для использования допамина или добутамина устанавливается на уровне, равном 1. Применение милринона увеличивает его до 10,
использование эпинефрина, фенилэпинефрина или изопротеренола соответственно – до 100. Высокий уровень по шкале
инотропной поддержки в первые 24 и 48 ч
после операции является неблагоприятным фактором развития шока.
Баллонная атриосептостомия
Баллонная атриосептостомия – преимущественно отсроченная процедура [2,
22], которая проводится через несколько
дней после гибридного вмешательства,
поскольку ранняя декомпрессия правого
предсердия (ПП) приводит к высокой летальности [16, 17].
1. Показания – необходимость декомпрессии ПП: узкое открытое овальное окно (рестриктивное МПС) или градиент
между ПП и ЛП более 8 мм рт. ст. [5,51].
2. Выполняется примерно через 6 дней
после гибридного вмешательства [2], по
некоторым данным через несколько дней
или перед выпиской пациента при сроке
госпитализации около 5 сут.
3. Проводится с помощью баллона
объемом 2 мл.
У новорожденных с пограничным левым желудочком в сочетании с критическим аортальным стенозом предпочтительно легкое ограничение потока через межпредсердное сообщение, чтобы усилить
поток через митральный клапан, поэтому
атриосептостомия редко бывает необходима [5]. При этом у новорожденных с пограничным ЛЖ, которым потребовалась
ранняя атриосептостомия, отмечается более тяжелое течение периода и в дальнейшем им реже выполняют бивентрикулярную коррекцию, которая сопровождается
высокой летальностью.
Заключение
Методы коррекции синдрома (или
комплекса) гипоплазии левых отделов
сердца, а также некоторых сложных ВПС с
подобной гемодинамикой предполагают
длительную многоэтапную реконструкцию.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
(в первые 24 ч) до 75–80 % детей можно
переводить на частичное энтеральное
питание. Раннее начало частичного энтерального питания является одним из методов профилактики энтероколитов. Однако обеспечение энергетических потребностей должно быть адекватным,
независимо от методов вскармливания.
На момент выписки, по рекомендациям
D.A. Hehir и соавт. (2011 г.) и Детской
больницы Висконсина (США), пациентам необходимо получать 110–120 ккал/кг
в день с питанием женским молоком
или обогащенными смесями (24–27 ккал в
1 унции, или в 28,35 г). При этом на момент выписки дети должны иметь прирост
массы тела выше среднего [49];
– в межстадийном периоде также необходим тщательный мониторинг общего
состояния и питания [49]. Критериями
ухудшения состояния, наряду с изменениями SatO2 менее 75 % или более 90 %,
являются энтеральное питание менее
100 мл/кг в день, прирост массы тела менее 30 г/сут в сочетании с его снижением
менее чем до 20 г/сут в течение 3-дневного периода [49];
– показатели функции почек (почечная недостаточность диагностируется при
уровне креатинина 1,5 мг/дл и выше), поддержка адекватного диуреза [32]. В раннем послеоперационном периоде (первые
5 сут после операции Норвуда [32] и 1 сут
после гибридного вмешательства (в течение срока пребывания в ОРИТ – [22])
необходимо точно оценивать диурез
(мл/кг/ч);
– показатели функции печени (печеночная недостаточность диагностируется
при уровне трансаминаз 1000 мг/дл и
выше);
– предупреждение и своевременная
диагностика развития основных некардиальных осложнений в раннем периоде после операции Норвуда [32], которые значительно ухудшают течение послеоперационного периода: парез диафрагмы,
продленная ИВЛ, стридор и приступы легочной гипертензии.
5. Кардиотоническая поддержка [34]
проводится под контролем сердечного выброса (по стандартным методикам его
оценки у новорожденных (De Boode W.-P.,
2010) [50]). Уровень кардиотонической
поддержки посуточно (24, 48 и 72 ч) оце-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Первый этап традиционно предполагает
операцию Норвуда в различных модификациях в условиях искусственного кровообращения или гибридную процедуру
(суживание ветвей легочной артерии и
стентирование артериального протока).
Анализ публикаций за последние 3 года в
сочетании с более ранними основными
работами по проблеме позволил изучить
подходы различных клиник к определению базовой стратегии лечения этой группы больных и показал, что выбор методики зависит не только от индивидуальных
особенностей пациента, но и от опыта и
предпочтений клиники.
Литература
Stumper O. Hypoplastic left heart syndrome.
Postgrad. Med. J. 2010; 86: 183–8. DOI:10.1136/
hrt.2008.159889.
2. Galantowicz M., Cheatham J.P., Phillips A., Cua C.L.,
Hoffman T.M., Hill Sh.L. et al. Hybrid approach for
hypoplastic left heart syndrome: intermediate
results after the learning curve. Ann. Thorac. Surg.
2008; 85: 2063–71.
3. Заргинава Г. Хирургическая анатомия синдрома
гипоплазии левого сердца в аспекте его хирургической коррекции. Детские болезни сердца и
сосудов. 2006; 1: 27–39.
4. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Беришвили Д.О.,
Пурсанов М.Г., Гуляев Ю.В., Мумладзе К.В.
и др. Гибридные паллиативные операции у новорожденных с синдромом гипоплазии левых
отделов сердца. Оригинальный хирургический
подход. Детские болезни сердца и сосудов. 2009;
3: 54–8.
5. Hirota M. (ed.) Aortic stenosis – etiology, pathophysiology and treatment. DOI: 10.5772/24356.
6. Emani S.M., Bacha E.A., McElhinney D.B., Marx G.R.,
Tworetzky W., Pigula F.A. et al. Primary left ventriсular rehabilitation is effective in maintaining twoventricle physiology in the borderline left heart.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138 (6): 1276–82.
DOI:10.1016/j.jtcvs.2009.08.009.
7. Hammel J.M., Duncan K.F., Danford D.A., Kutty Sh.
Two-stage biventricular rehabilitation for critical
aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 1–6:
DOI:10.1093/ejcts/ezs197.
8. Corno A.F. Borderline left ventricle. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005; 27 (1): 67–73.DOI:
10.1016/j.ejcts.2004.10.034.
9. Grosse-Wortmann L., Yun Tae-Jin, Al-Radi O. et al.
Borderline hypoplasia of the left ventricle in
neonates: Insights for decision-making from functional assessment with magnetic resonance imaging.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (6): 1429–36.
DOI:10.1016/j.jtcvs.2008.04.027.
10. Hraška V., Schneider M. Critical aortic stenosis with
severe left ventricular dysfunction. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 1: 2. Editorial comment.
DOI:10.1093/ejcts/ezs236.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
1.
28
11. Brown S.C., Boshoff D., Eyskens B., Gewillig M.
Hybrid approach as bridge to biventricular repair in
a neonate with critical aortic stenosis and borderline
left ventricle. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009;
35:1080–2. DOI:10.1016/j.ejcts.2009.02.012.
12. Davis C.K., Pastuszko P., Lamberti J., Moore J.,
Hanley F., El Said H. The hybrid procedure for the
borderline left ventricle. Cardiol. Young. 2011; 21:
26–30.
13. Colan S.D., McElhinney D.B., Crawford E.C, Keane J.F., Lock J.E. Validation and re-evaluation of
a discriminant model predicting anatomic suitability for biventricular repair in neonates with aortic
stenosis. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1858–65.
DOI:10.1016/j.jacc.2006.02.020.
14. Brown J.W., Ruzmetov M., Vijay P., Rodefeld M.D.,
Turrentine M.W. Closed transventricular aortic
valvotomy for critical aortic stenosis in neonates:
outcomes, risk factors, and reoperations. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 81: 236–42.
15. Alsoufi B., Bennetts J., Verma S., Caldarone Ch. A
new developments in the treatment of hypoplastic
left heart syndrome. Pediatrics. 2007; 119: 109.
DOI: 10.1542/peds.2006-1592.
16. Photiadis J., Sinzobahamvya N, Hraška V., Asfour B.
Does bilateral pulmonary banding in comparison to
Norwood procedure improve outcome in neonates
with hypoplastic left heart syndrome beyond second-stage palliation? A review of the current literature. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 60 (3):
181–8. DOI: 10.1055/s-0031-1295569.
17. Bacha E.A., Daves S., Hardin J. et al. Single-ventricle palliation for high-risk neonates: The emergence
of an alternative hybrid stage I strategy. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 163–71. DOI:10.1016/
j.jtcvs.2005.07.053.
18. Sasaki T., Takahashi Y., Ando M., Wada N.,
Kawase Y., Seki H. Bilateral pulmonary artery banding for hypoplastic left heart syndrome and related
anomalies. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 56:
158–162. DOI 10.1007/s11748-007-0207-6.
19. Venugopal P.S., Luna K.P., Anderson D.R., Austin C. B., Rosenthal E., Krasemann Th. et al. Hybrid
procedure as an alternative to surgical palliation of
high-risk infants with hypoplastic left heart syndrome and its variants. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2010; 139(5): 1211–5. DOI.org/10.1016/
j.jtcvs.2009.11.037.
20. Pizarro Ch., Murdison K.A., Derby Ch.D., Radtke W.
Stage II reconstruction after hybrid palliation for
high-risk patients with a single ventricle. Ann.
Thorac. Surg. 2008; 85:1382–8. DOI:10.1016/
j.athoracsur.2007.12.042.
21. Photiadis J., Sinzobahamvya N., Haun Ch.,
Schneider M., Zartner P., Schindler Eh. et al. Does
the shunt type determine mid-term outcome after
Norwood operation? Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2012; 42: 209–216. DOI:10.1093/ejcts/ezr299.
22. Naguib A.N., Winch P., Schwartz L., Isaacs J.,
Rodeman R., Cheatham J.P. et al. Anesthetic management of the hybrid stage 1 procedure for
hypoplastic left heart syndrome (HLHS). Pediatr.
Anesth. 2010; 20: 38–46. DOI:10.1111/j.14609592.2009.03205.x.
23. Sakurai T., Kado H., Nakano T., Hinokiyama K.,
Shiose A., Kajimoto M. et al. Early results of bilateral
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36. Akintürk H., Michel-Behnke I., Valeske K., Mueller M., Thul J., Bauer J. et al. Hybrid transcathetersurgical palliation: basis for univentricular or biventricular repair: the Giessen experience. Pediatr.
Cardiol. 2007; 28 (2): 79–87. DOI 10.1007/s00246006-1444–7.
37. Friedberg M.K., Su X., Tworetzky W., Soriano B.D.,
Powell A.J., Marx G.R. Validation of 3D echocardiographic assessment of left ventricular volumes,
mass, and ejection fraction in neonates and infants
with congenital heart disease a comparison study
with cardiac MRI. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2010; 3:
735–42. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.109.928663.
38. Ciccone M.M., Scicchitano P., Annapaola Z.,
Gesualdo M., Sassara M., Calderoni G. et al.
Different functional cardiac characteristics
observed in term/preterm neonates by echocardiography and tissue Doppler imaging. Early Human
Development. 2011; 87; 555–8. DOI:10.1016/
j.earlhumdev.2011.04.0126.
39. Algra S.O., Breur J.M.P.J., de Roo Evens F.C.M.F.,
Schoof P.H., Haas F. Improving surgical outcome
following the Norwood procedure. Neth. Heart J.
2011; 19: 369–72. DOI 10.1007/s12471-011-0171-8.
40. Davidson J., Tong S., Hancock H., Hauck A.,
da Cruz E., Kaufman J. Prospective validation of the
vasoactive-inotropic score and correlation to shortterm outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med. 2012; 38 (7):
1184–90. DOI: 10.1007/s00134-012-2544-x.
41. Alghamdi A.A., Singh S.K., Hamilton B.C., Yadava M.,
Holtby H., Van Arsdell G.S., Al-Radi O.O. Early
extubation after pediatric cardiac surgery: systematic review, meta-analysis, and evidence-based recommendations. J. Cardiol. Surg. 2010; 25 (5):
586–95. DOI: 10.1111/j.1540-8191.2010.01088.x.
Review. PubMed PMID: 20626510.
42. Harada K., Tamura M., Orino T., Yasuoka K.
Coronary blood flow assessed by transthoracic
echocardiography in neonates. Pediatr. Cardiol.
2001; 22: 189–93. DOI: 10.1007/s002460010201.
43. Óskarsson G., Pesonen E. Coronary blood flow in
healthy neonates: effects of left ventricular function
and mass. Pediatr. Cardiol. 2004; 25: 11–6. DOI:
10.1007/s00246-002-0377-z.
44. Cantinotti M., Giovannini S., Murz B., Cleric A.
Diagnostic, prognostic and therapeutic relevance of
B-type natriuretic hormone and related peptides in
children with congenital heart diseases. Clin. Chem.
Lab. Med. 2011; 49 (4): 567–80: DOI 10.1515/
CCLM.2011.106.
45. Ricci M, Mohapatra Bh., Urbiztondo A., Birusingh R.J., Morgado M., Rodriguez M.M. et al.
Differential changes in TGF-b/BMP signaling
pathway in the right ventricular myocardium of
newborns with hypoplastic left heart syndrome.
J. Cardiac. Failure. 2010; 16 (8): 628–34.
DOI:10.1016/j.cardfail.2010.03.007.
46. Mawad W., Drolet Ch., Dahdah N., Dallaire F. A
review and critique of the statistical methods used to
generate reference values in pediatric echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2013; 26: 29–37.
47. Qureshi A.I., Tuhrim S., Broderick J.P., Batjer H.H.,
Hondo H., Hanley D.F. Spontaneous intracerebral
hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (19):
1450–5.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
24.
pulmonary artery banding for hypoplastic left heart
syndrome. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36 (6):
973–9. DOI: 10.1016/j.ejcts.2009.05.009.
Weiss S.L., Gossett J.G., Kaushal S., Wang D.,
Backer C.L., Wald E.L. Comparison of gastrointestinal morbidity after Norwood and hybrid palliation for complex heart defects. Pediatr. Cardiol.
2011; 32 (4): 391–8.
Akintürk H., Michel-Behnke I., Valeske K.,
Mueller M., Thul J., Bauer J. et al. Stenting of the
arterial duct and banding of the pulmonary arteries:
basis for combined Norwood stage I and II repair in
hypoplastic left heart. Circulation. 2002; 105 (9):
1099–103.
Pilla C. B., Pedra C.A.C., Nogueira A.J.S., Jatene M.,
Souza L.C.B., Pedra S.R.F. et al. Hybrid management for hypoplastic left heart syndrome. Pediatr.
Cardiol. 2008, 29 (3): 498–506.
Honjo O., Benson L.N., Mewhort H.E., Predescu D.,
Holtby H., Van Arsdell G.S. et al. Clinical outcomes,
program evolution, and pulmonary artery growth
in single ventricle palliation using hybrid and
Norwood palliative strategies. Ann. Thorac. Surg.
2009; 87 (6): 1885–92; discussion 1892-3. DOI:
10.1016/j.athoracsur.2009.03.061.
Knirsch W., Liamlahi R., Hug M.I., Hoop R.,
von Rhein M., Pre^tre R. et al. Mortality and neurodevelopmental outcome at 1 year of age comparing hybrid and Norwood procedures. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 42 (1): 33–9. DOI:
10.1093/ejcts/ezr286.
Galli K.K., Zimmerman R.A., Jarvik G.P., Wernovsky G.,
Kuypers M.K., Clancy R.R. et al. Periventricular leukomalacia is common after neonatal cardiac surgery.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (3): 692–704.
Kitahori K., Murakami A., Takaoka T., Takamoto Sh., Ono M. Precise evaluation of bilateral pulmonary artery banding for initial palliation in highrisk hypoplastic left heart syndrome. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2010; 140: 1084–91. DOI:
10.1016/j.jtcvs.2010.07.084.
Karavas A.N., Deschner B.W., Scott J.W.,
Mettler B.A., Bichell D.P. Three-region perfusion
strategy for aortic arch reconstruction in the
Norwood. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 1138–40.
DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.122.
Wernovsky G., Ghanayem N., Ohye R.G., Bacha E.A.,
Jacobs J.P., Gaynor J.W. et al. Hypoplastic left heart
syndrome: consensus and controversies in 2007.
Cardiol. Young. 2007; 17 (Suppl. 2): 75–86. DOI:
10.1017/S1047951107001187.
Беришвили Д.О., Крупянко С.М., Заргинава Г.Г.,
Адкин Д.В., Харькин А.В., Арсланов С.С. и др.
Принципы улучшения качества лечения новорожденных с синдромом гипоплазии левых отделов сердца. Детские болезни сердца и сосудов.
2010; 3: 45–9.
Bronicki R.A. Management of the postoperative
pediatric cardiac surgical patient. Concise definitive
review. Crit. Care Med. 2011; 39 (8): 1974–84. DOI:
10.1097/CCM.0b013e31821b82a6.
Wernovsky G., Rome J.J., Tabbutt S., Rychik J.,
Cohen M.S., Paridon S.M. et al. Guidelines for the
outpatient management of complex congenital
heart disease. Congenit. Heart Dis. 2006; 1: 10–26.
DOI 10.1111/j.1747-0803.2006.00002.x.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48. Golbus J.R., Wojcik B.M., Charpie J.R., Hirsch J.C.
Feeding complications in hypoplastic left heart
syndrome after the Norwood procedure: a systematic review of the literature. Pediatric. Cardiol. 2011;
32 (Iss. 4): 539–52. DOI 10.1007/s00246-0119907-x.
49. Hehir D.A., Cooper D.S., Walters El.M., Ghanayem N.S. Feeding, growth, nutrition, and optimal
interstage surveillance for infants with hypoplastic
left heart syndrome. Cardiol. Young. 2011; 21: 5964.
DOI:10.1017/S1047951111001600.
50. De Boode W.-P. Cardiac output monitoring in newborns. Early Human Development. 2010; 86: 143–8.
DOI:10.1016/j.earlhumdev.2010.01.032.
51. Divanovi A., Hor K., Cnota J., Hirsch R., Kinsel-Ziter M., Michelfelder E. Prediction and perinatal
management of severely restrictive atrial septum in
fetuses with critical left heart obstruction: Clinical
experience using pulmonary venous Doppler analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 988–94.
DOI:10.1016/j.jtcvs.2010.09.043.
References
Stumper O. Hypoplastic left heart syndrome.
Postgrad. Med. J. 2010; 86: 183–8. DOI:10.1136/
hrt.2008.159889.
2. Galantowicz M., Cheatham J.P., Phillips A., Cua C.L.,
Hoffman T.M., Hill Sh.L. et al. Hybrid approach for
hypoplastic left heart syndrome: intermediate
results after the learning curve. Ann. Thorac. Surg.
2008; 85: 2063–71.
3. Zarginava G. Surgical anatomy of hypoplastic left
heart syndrome in the aspect of its surgical correction. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2006; 1:
27–39 (In Russian) .
4. Bockeria L.A., Alekjan B.G., Berishvili D.O.,
Pursanov M.G., Guljaev Ju.V., Mumladze K.V. et al.
Hybrid palliative operations in the newborn with
hypoplastic left heart syndrome. An original surgical
approach. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2009; 3:
54–8 (In Russian).
5. Hirota M. (ed.) Aortic stenosis – etiology, pathophysiology and treatment. DOI: 10.5772/24356.
6. Emani S.M., Bacha E.A., McElhinney D.B., Marx G.R.,
Tworetzky W., Pigula F.A. et al. Primary left ventriсular rehabilitation is effective in maintaining twoventricle physiology in the borderline left heart.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138 (6): 1276–82.
DOI:10.1016/j.jtcvs.2009.08.009.
7. Hammel J.M., Duncan K.F., Danford D.A., Kutty Sh.
Two-stage biventricular rehabilitation for critical
aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 1–6:
DOI:10.1093/ejcts/ezs197.
8. Corno A.F. Borderline left ventricle. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005; 27 (1): 67–73.DOI:
10.1016/j.ejcts.2004.10.034.
9. Grosse-Wortmann L., Yun Tae-Jin, Al-Radi O. et al.
Borderline hypoplasia of the left ventricle in
neonates: Insights for decision-making from functional assessment with magnetic resonance imaging.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (6): 1429–36.
DOI:10.1016/j.jtcvs.2008.04.027.
10. Hraška V., Schneider M. Critical aortic stenosis with
severe left ventricular dysfunction. Eur. J.
11.
12.
13.
14.
15.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
1.
30
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Cardiothorac. Surg. 2012; 1: 2. Editorial comment.
DOI:10.1093/ejcts/ezs236.
Brown S.C., Boshoff D., Eyskens B., Gewillig M.
Hybrid approach as bridge to biventricular repair in
a neonate with critical aortic stenosis and borderline
left ventricle. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009;
35:1080–2. DOI:10.1016/j.ejcts.2009.02.012.
Davis C.K., Pastuszko P., Lamberti J., Moore J.,
Hanley F., El Said H. The hybrid procedure for the
borderline left ventricle. Cardiol. Young. 2011; 21:
26–30.
Colan S.D., McElhinney D.B., Crawford E.C, Keane J.F., Lock J.E. Validation and re-evaluation of
a discriminant model predicting anatomic suitability for biventricular repair in neonates with aortic
stenosis. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1858–65.
DOI:10.1016/j.jacc.2006.02.020.
Brown J.W., Ruzmetov M., Vijay P., Rodefeld M.D.,
Turrentine M.W. Closed transventricular aortic
valvotomy for critical aortic stenosis in neonates:
outcomes, risk factors, and reoperations. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 81: 236–42.
Alsoufi B., Bennetts J., Verma S., Caldarone Ch. A
new developments in the treatment of hypoplastic
left heart syndrome. Pediatrics. 2007; 119: 109.
DOI: 10.1542/peds.2006-1592.
Photiadis J., Sinzobahamvya N, Hraška V., Asfour B.
Does bilateral pulmonary banding in comparison to
Norwood procedure improve outcome in neonates
with hypoplastic left heart syndrome beyond second-stage palliation? A review of the current literature. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 60 (3):
181–8. DOI: 10.1055/s-0031-1295569.
Bacha E.A., Daves S., Hardin J. et al. Single-ventricle palliation for high-risk neonates: The emergence
of an alternative hybrid stage I strategy. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 163–71. DOI:10.1016/
j.jtcvs.2005.07.053.
Sasaki T., Takahashi Y., Ando M., Wada N.,
Kawase Y., Seki H. Bilateral pulmonary artery banding for hypoplastic left heart syndrome and related
anomalies. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 56:
158–162. DOI 10.1007/s11748-007-0207-6.
Venugopal P.S., Luna K.P., Anderson D.R., Austin C. B., Rosenthal E., Krasemann Th. et al. Hybrid
procedure as an alternative to surgical palliation of
high-risk infants with hypoplastic left heart syndrome and its variants. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2010; 139(5): 1211–5. DOI.org/10.1016/
j.jtcvs.2009.11.037.
Pizarro Ch., Murdison K.A., Derby Ch.D., Radtke W.
Stage II reconstruction after hybrid palliation for
high-risk patients with a single ventricle. Ann.
Thorac. Surg. 2008; 85:1382–8. DOI:10.1016/
j.athoracsur.2007.12.042.
Photiadis J., Sinzobahamvya N., Haun Ch.,
Schneider M., Zartner P., Schindler Eh. et al. Does
the shunt type determine mid-term outcome after
Norwood operation? Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2012; 42: 209–216. DOI:10.1093/ejcts/ezr299.
Naguib A.N., Winch P., Schwartz L., Isaacs J.,
Rodeman R., Cheatham J.P. et al. Anesthetic management of the hybrid stage 1 procedure for
hypoplastic left heart syndrome (HLHS). Pediatr.
Anesth. 2010; 20: 38–46. DOI:10.1111/j.14609592.2009.03205.x.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
outpatient management of complex congenital
heart disease. Congenit. Heart Dis. 2006; 1: 10–26.
DOI 10.1111/j.1747-0803.2006.00002.x.
Akintürk H., Michel-Behnke I., Valeske K., Mueller M., Thul J., Bauer J. et al. Hybrid transcathetersurgical palliation: basis for univentricular or biventricular repair: the Giessen experience. Pediatr.
Cardiol. 2007; 28 (2): 79–87. DOI 10.1007/s00246006-1444–7.
Friedberg M.K., Su X., Tworetzky W., Soriano B.D.,
Powell A.J., Marx G.R. Validation of 3D echocardiographic assessment of left ventricular volumes,
mass, and ejection fraction in neonates and infants
with congenital heart disease a comparison study
with cardiac MRI. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2010; 3:
735–42. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.109.928663.
Ciccone M.M., Scicchitano P., Annapaola Z.,
Gesualdo M., Sassara M., Calderoni G. et al.
Different functional cardiac characteristics
observed in term/preterm neonates by echocardiography and tissue Doppler imaging. Early Human
Development. 2011; 87; 555–8. DOI:10.1016/
j.earlhumdev.2011.04.0126.
Algra S.O., Breur J.M.P.J., de Roo Evens F.C.M.F.,
Schoof P.H., Haas F. Improving surgical outcome
following the Norwood procedure. Neth. Heart J.
2011; 19: 369–72. DOI 10.1007/s12471-011-0171-8.
Davidson J., Tong S., Hancock H., Hauck A.,
da Cruz E., Kaufman J. Prospective validation of the
vasoactive-inotropic score and correlation to shortterm outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med. 2012; 38 (7):
1184–90. DOI: 10.1007/s00134-012-2544-x.
Alghamdi A.A., Singh S.K., Hamilton B.C., Yadava M.,
Holtby H., Van Arsdell G.S., Al-Radi O.O. Early
extubation after pediatric cardiac surgery: systematic review, meta-analysis, and evidence-based recommendations. J. Cardiol. Surg. 2010; 25 (5):
586–95. DOI: 10.1111/j.1540-8191.2010.01088.x.
Review. PubMed PMID: 20626510.
Harada K., Tamura M., Orino T., Yasuoka K.
Coronary blood flow assessed by transthoracic
echocardiography in neonates. Pediatr. Cardiol.
2001; 22: 189–93. DOI: 10.1007/s002460010201.
Óskarsson G., Pesonen E. Coronary blood flow in
healthy neonates: effects of left ventricular function
and mass. Pediatr. Cardiol. 2004; 25: 11–6. DOI:
10.1007/s00246-002-0377-z.
Cantinotti M., Giovannini S., Murz B., Cleric A.
Diagnostic, prognostic and therapeutic relevance of
B-type natriuretic hormone and related peptides in
children with congenital heart diseases. Clin. Chem.
Lab. Med. 2011; 49 (4): 567–80: DOI 10.1515/
CCLM.2011.106.
Ricci M, Mohapatra Bh., Urbiztondo A., Birusingh R.J., Morgado M., Rodriguez M.M. et al.
Differential changes in TGF-b/BMP signaling
pathway in the right ventricular myocardium of
newborns with hypoplastic left heart syndrome.
J. Cardiac. Failure. 2010; 16 (8): 628–34.
DOI:10.1016/j.cardfail.2010.03.007.
Mawad W., Drolet Ch., Dahdah N., Dallaire F. A
review and critique of the statistical methods used
to generate reference values in pediatric echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2013; 26:
29–37.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
23. Sakurai T., Kado H., Nakano T., Hinokiyama K.,
Shiose A., Kajimoto M. et al. Early results of bilateral
pulmonary artery banding for hypoplastic left heart
syndrome. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36 (6):
973–9. DOI: 10.1016/j.ejcts.2009.05.009.
24. Weiss S.L., Gossett J.G., Kaushal S., Wang D.,
Backer C.L., Wald E.L. Comparison of gastrointestinal morbidity after Norwood and hybrid palliation for complex heart defects. Pediatr. Cardiol.
2011; 32 (4): 391–8.
25. Akintürk H., Michel-Behnke I., Valeske K.,
Mueller M., Thul J., Bauer J. et al. Stenting of the
arterial duct and banding of the pulmonary arteries:
basis for combined Norwood stage I and II repair in
hypoplastic left heart. Circulation. 2002; 105 (9):
1099–103.
26. Pilla C. B., Pedra C.A.C., Nogueira A.J.S., Jatene M.,
Souza L.C.B., Pedra S.R.F. et al. Hybrid management for hypoplastic left heart syndrome. Pediatr.
Cardiol. 2008, 29 (3): 498–506.
27. Honjo O., Benson L.N., Mewhort H.E., Predescu D.,
Holtby H., Van Arsdell G.S. et al. Clinical outcomes,
program evolution, and pulmonary artery growth
in single ventricle palliation using hybrid and
Norwood palliative strategies. Ann. Thorac. Surg.
2009; 87 (6): 1885–92; discussion 1892-3. DOI:
10.1016/j.athoracsur.2009.03.061.
28. Knirsch W., Liamlahi R., Hug M.I., Hoop R.,
von Rhein M., Pre^tre R. et al. Mortality and neurodevelopmental outcome at 1 year of age comparing hybrid and Norwood procedures. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2012; 42 (1): 33–9. DOI:
10.1093/ejcts/ezr286.
29. Galli K.K., Zimmerman R.A., Jarvik G.P., Wernovsky G.,
Kuypers M.K., Clancy R.R. et al. Periventricular
leukomalacia is common after neonatal cardiac
surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (3):
692–704.
30. Kitahori K., Murakami A., Takaoka T., Takamoto Sh., Ono M. Precise evaluation of bilateral pulmonary artery banding for initial palliation in highrisk hypoplastic left heart syndrome. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2010; 140: 1084–91. DOI:
10.1016/j.jtcvs.2010.07.084.
31. Karavas A.N., Deschner B.W., Scott J.W.,
Mettler B.A., Bichell D.P. Three-region perfusion
strategy for aortic arch reconstruction in the
Norwood. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 1138–40.
DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.122.
32. Wernovsky G., Ghanayem N., Ohye R.G., Bacha E.A.,
Jacobs J.P., Gaynor J.W. et al. Hypoplastic left heart
syndrome: consensus and controversies in 2007.
Cardiol. Young. 2007; 17 (Suppl. 2): 75–86. DOI:
10.1017/S1047951107001187.
33. Berishvili D.O., Krupyanko S.M., Zarginava G.G.,
Adkin D.V., Khar'kin A.V., Arslanov S.S. et al.
Principles of improving the quality of treatment for
the newborn with hypoplastic left heart syndrome.
Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2010; 3: 45–9
(In Russian).
34. 34. Bronicki R.A. Management of the postoperative pediatric cardiac surgical patient. Concise
definitive review. Crit. Care Med. 2011; 39 (8):
1974–84. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31821b82a6.
35. Wernovsky G., Rome J.J., Tabbutt S., Rychik J.,
Cohen M.S., Paridon S.M. et al. Guidelines for the
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47. Qureshi A.I., Tuhrim S., Broderick J.P., Batjer H.H.,
Hondo H., Hanley D.F. Spontaneous intracerebral
hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (19):
1450–5.
48. Golbus J.R., Wojcik B.M., Charpie J.R., Hirsch J.C.
Feeding complications in hypoplastic left heart syndrome after the norwood procedure: a systematic
review of the literature. Pediatric. Cardiol. 2011; 32
(Iss. 4): 539–52. DOI 10.1007/s00246-011-9907-x.
49. Hehir D.A., Cooper D.S., Walters El.M., Ghanayem N.S. Feeding, growth, nutrition, and optimal
interstage surveillance for infants with hypoplastic
left heart syndrome. Cardiol. Young. 2011; 21: 5964.
DOI:10.1017/S1047951111001600.
50. De Boode W.-P. Cardiac output monitoring in newborns. Early Human Development. 2010; 86: 143–8.
DOI:10.1016/j.earlhumdev.2010.01.032.
51. Divanovi A., Hor K., Cnota J., Hirsch R., Kinsel-Ziter M., Michelfelder E. Prediction and perinatal
management of severely restrictive atrial septum in
fetuses with critical left heart obstruction: Clinical
experience using pulmonary venous Doppler analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 988–94.
DOI:10.1016/j.jtcvs.2010.09.043.
© О.Л. Бокерия, О.Т. Коцоева, 2013
УДК 616.379-008.64-089.843.168
О.Л. Бокерия, О.Т. Коцоева
ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Бокерия Ольга Леонидовна, д. м. н., профессор, г. н. с., e-mail: bockeria@me.com;
Коцоева Оланна Таймуразовна, к. м. н., кардиолог, e-mail: olana-kocoeva@mail.ru
32
Трансплантация сердца на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения терминальной стадии сердечной недостаточности.
Одним из основных осложнений в раннем послеоперационном периоде после пересадки сердца
признан посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД). Несмотря на то что частота данного
осложнения сократилась в связи с уменьшением доз стероидов в послеоперационном периоде,
посттрансплантационный сахарный диабет по-прежнему распространен у пациентов после пересадки сердца. ПТСД является независимым фактором риска отторжения трансплантата, сердечнососудистых заболеваний и смерти после пересадки печени и почек. Однако проведено небольшое
количество исследований по выявлению предикторов развития посттрансплантационного сахарного диабета после операции по пересадке сердца. Некоторые исследователи выдвинули на первый
план увеличенный риск посттрансплантационной инфекции, отторжения, болезни коронарных
артерий трансплантированного сердца, почечной недостаточности и летальности у реципиентов с
сахарным диабетом. По базе данных Международного общества по пересадке сердца и легких
(ISHLT – International Society for Heart and Lung Transplantation), у пациентов с сахарным диабетом
летальность увеличивается на 20–40 %. Однако некоторые исследователи не нашли существенных
различий в выживаемости у пациентов с СД и без сахарного диабета. В то же время иммуносупресссивная терапия, используемая в послеоперационном периоде, ухудшает течение предтрансплантационного сахарного диабета и увеличивает риск его развития.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сердечная недостаточность; трансплантация сердца; сахарный диабет; посттрансплантационный сахарный диабет.
O.L. Bockeria, O.T. Kotsoeva
POST-TRANSPLANTATION DIABETES MELLITUS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Ol’ga Leonidovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Chief Research Assistant, e-mail:
bockeria@me.com;
Kotsoeva Olanna Taymurazovna, Ph.D. in Medical Sciences, M.D.- cardiologist, e-mail: olana-kocoeva@mail.ru.
Трансплантация сердца на сегодняшний день является «золотым стандартом»
лечения хронической сердечной недостаточности в терминальной стадии [1]. Однако, несмотря на это, риск развития осложнений в послеоперационном периоде
достаточно велик. Одним из основных осложнений в раннем послеоперационном
периоде признан посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД) [2, 3].
Заболеваемость сахарным диабетом
среди реципиентов после пересадки сердца выше, чем в общей популяции. Согласно статистическим данным, распространенность сахарного диабета после пересадки почки составляет 9–18 %, печени –
20–33 %, легкого – 26–40 %, сердца –
29 % [3]. Некоторые исследователи выдвинули на первый план увеличенный риск
посттрансплантационной инфекции, отторжения, болезни коронарных артерий
(БКА), почечной недостаточности и летальность у реципиентов с сахарным диабетом [4].
Согласно критериям Американской
ассоциации диабетологов, термин «посттрансплантационный сахарный диабет»
применим к реципиентам с впервые выявленным повышенным уровнем глюкозы крови после пересадки сердца. При
этом посттрансплантационный сахарный
диабет диагностируется при уровне глюкозы более 126 мг/дл, подтвержденном
повторными амбулаторными обследованиями [2, 3].
По базе данных Международного общества по пересадке сердца и легких
(ISHLT), у пациентов с СД летальность
увеличивается на 20–40 % [5]. Однако
результаты исследований иногда противоречивы, и некоторые авторы не нашли существенных различий в выживаемости
пациентов с сахарным диабетом и без него
[2, 5]. В то же время иммуносупрессивная
терапия, используемая в посттрансплантационном периоде, ухудшает предтрансплантационный СД и увеличивает риск
развития ПТСД [6].
Недавние исследования показали, что
в течение 1 года после пересадки сердца
впервые выявленный СД встречается в
2–50 % случаев и оказывает влияние на
результаты трансплантации [7]. Некоторые центры отказываются от пересадки
сердца при наличии у пациента инсулинзависимого СД.
Сахарный диабет – одно из самых
распространенных хронических нарушений обмена веществ, поразившее в 2000 г.
до 176 млн человек, а по прогнозам, к 2030 г.
число заболевших может достигнуть 370 млн
человек [8]. Риск возникновения СД в течение 5 лет после пересадки сердца превышает 30 % [9]. Согласно некоторым
авторам, ПТСД увеличивает риск острых
отторжений и инфекций, болезни коронарных артерий пересаженного сердца и
уменьшает выживаемость [10], хотя другими исследованиями эти положения не были подтверждены. Согласно M. Czerny,
B. Badovancevic и S. Meyer, наличие СД
у реципиента до пересадки сердца уменьшает 10-летнюю выживаемость, в то время как, согласно M. Russo и соавт., СД
не увеличивает летальность у пациентов
после пересадки сердца, и выживаемость
пациентов с неосложненным СД и без СД
сопоставима [11, 12].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Heart transplantation is today the gold standart of treatment of an end-stage of a heart failure.
As one of the main complications in the early postoperative period after transplantation of heart the posttransplant diabetes mellitus is recognized. Despite that prevalence of this complication was reduced, in connection with decrease of doses of steroids in the postoperative period, the post-transplant diabetes mellitus is
still widespread among patients after a heart transplantation. The post-transplant diabetes mellitus is independent risk factor of a graft rejection, cardiovascular diseases and death after transplantation of a liver and
kidneys. However a small amount of researches on identification of predictors of development of a post-transplant diabetes mellitus after heart transplantation is carried out. Some researches put in the forefront the
enlarged risk of a post-transplant infection, a casting-off, illnesses of coronary arteries of the transplanted
heart, a renal failure and a lethality among recipients with a diabetes mellitus. On base to data of the international society on a heart transplantation and mild (ISHLT-International Society for Heart and Lung
Transplantation) among patients with a diabetes mellitus the lethality is enlarged by 20-40 %. However, results
are sometimes inconsistent, and some authors didn't find essential differences on survival among patients with
and without a diabetes mellitus. On the other hand the immunosupressin therapy which is using in the posttransplant period, worsens a pretransplant diabetes mellitus and enlarges risk of development of a post-transplant diabetes mellitus.
K e y wo r d s: heart failure; heart transplantation; diabetes mellitus; post-transplantation diabetes mellitus.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
Возможные механизмы
развития посттрансплантационного
сахарного диабета
Кортикостероид-ассоциированный
ПТСД. T. Starlz в 1964 г. впервые описал теперь известную теорию влияния кортикостероидов на развитие ПТСД. Им была
указана дозозависимая диабетогенность
данной группы препаратов [13]. В проспективном исследовании у 173 реципиентов после пересадки почки посттрансплантационный сахарный диабет и снижение
толерантности к глюкозе были выявлены
соответственно в 18 и 31 % случаев в течение 10 недель после операции. Зависимость дозы преднизолона и снижение толерантности к глюкозе были подтверждены однофакторным и многофакторным
регрессионным анализом. Повышение
дозы преднизолона на 0,01 мг/кг/день
увеличивало риск развития ПТСД на 5 %
[13, 14].
J. Hjelmesaeth и коллеги отметили
улучшение метаболизма глюкозы в течение первого года после пересадки при
снижении дозы приема преднизолона p/os
по 5 мг ежедневно [15]. Регрессионный
анализ показал, что сокращение дозы
преднизолона на 1 мг способствует снижению в течение 2 ч уровня глюкозы крови
на 0,12 ммоль/л [13].
В небольшом исследовании, включавшем 57 реципиентов после пересадки
почки, K. Midtvedt и коллеги выявили,
что ежедневное снижение дозы преднизолона в среднем с 16 до 9 мг способствует
увеличению индекса чувствительности
инсулина в среднем на 24 %, а полный отказ от 5 мг/день преднизолона не влиял
значительно на чувствительность инсулина [14]. Подобный дозозависимый диабетогенный эффект кортикостероидов отмечался и у реципиентов после пересадки
сердца [13].
В ретроспективном исследовании,
включавшем 88 реципиентов после пересадки сердца, B. Depczynski и коллеги выявили, что ПТСД развивался чаще у пациентов, которые принимали большие дозы
преднизолона в первые 3 мес после операци [15].
На моделях экспериментальных животных было изучено влияние кортикостероидов на метаболизм глюкозы по-
средством увеличения печеночного глюконеогенеза и уменьшения периферической чувствительности инсулина [13].
Инсулинорезистентность и относительный дефицит инсулина вызывают стероид-зависимый ПТСД. Снижение дозы
или отказ от стероидов в раннем посттрансплантационном периоде уменьшает
инсулинорезистентность и улучшает метаболизм глюкозы [14, 15]. Механизм развития стероид-индуцированной инсулинорезистентности многофакторный и до
конца не изучен.
ПТСД индуцированный ингибиторами
кальциневрина: циклоспорин против такролимуса. В настоящее время приведено
мало данных по развитию ПТСД после пересадки сердца на фоне иммуносупрессивной терапии ингибиторами кальциневрина. В небольшом исследовании, включавшем 85 реципиентов после пересадки
сердца, ПТСД встречался в 14 % случаев у
пациентов, получавших такролимус, и в
12 % – на фоне иммуносупрессии циклоспорином [16].
В метаанализе, проведенном O. Heisel
и коллегами, была выявлена бóльшая заболеваемость инсулин-зависимым посттрансплантационным сахарным диабетом
на фоне иммуносупрессии такролимусом
по сравнению с циклоспорином. У реципиентов после пересадки почек ПТСД
встречался в 9,8 % случаев на фоне приема
такролимуса и в 2,7 % – на фоне использования циклоспорина. Подобная тенденция наблюдалась у реципиентов после
пересадки сердца, легких и печени (11,1
против 6,2 % соответственно, p < 0,003).
Однако не во всех исследованиях доказана
бóльшая диабетогенность такролимуса по
сравнению с циклоспорином [13, 16].
Развитие ПТСД на фоне иммуносупрессии ингибиторами кальциневрина
связывают со снижением секреции инсулина. Экспериментальные исследования
показали, что ингибиторы кальциневрина
нарушают функцию В-лимфоцитов, снижающих экспрессию гена инсулина, а также оказывают обратимое токсическое
влияние на β-клетки островков Лангерганса. При этом пик токсичности отмечен на фоне приема такролимуса. Последовательное проведение биопсии пациентaм
с гипергликемией и признаками повреждения клеток островков Лангерганса
Результаты клинических исследований
В одной из лондонских клиник был
проведен ретроспективный анализ состояния 136 пациентов с ишемической кардиомиопатией, перенесших пересадку
сердца. У 14 % из них СД был диагностирован до операции. В исследовании оценивалось влияние СД на заболеваемость и
летальность после пересадки сердца. Длительность наблюдения составила 4 года.
Все пациенты были отобраны по возрасту,
полу, индексу массы тела. Через 3 года после пересадки сердца у реципиентов с СД
чаще диагностировались болезнь коронарных артерий и снижение кардиальной
функции. Однако за первые 3 мес после
пересадки сердца не было значимых различий в частоте возникновения инфекционных осложнений и отторжения. Кроме
того, коэффициент выживаемости не отличался в обеих группах [18].
В ретроспективном исследовании,
проведенном в одной из кардиохирургических клиник Португалии, оценивали
заболеваемость и выживаемость 141 реципиента с СД (29 %) и без сахарного диабета (71 %) после пересадки сердца. Длительность наблюдения составила один
год. Реципиенты с СД были старше
(57,6 ± 6,1 против 52,3 ± 11,1 года, р = 0,02)
и имели более низкий клиренс креатинина (53,6 ± 15,1 против 63,7±22,1 года,
р = 0,029). Через год после пересадки сердца существенных различий в частоте случаев отторжения (14 против 20 %), распространенности инфекции (31 против 33 %),
впервые выявленной почечной дисфункции (8 против 14 %) отмечено не было.
Однолетняя выживаемость несущественно различалась в обеих группах (83 против
94 %), но было значительное уменьшение
выживаемости реципиентов с СД через
3 года после пересадки сердца (73 против
91 %, р = 0,02). Тем не менее реципиенты с
СД имеют хорошие результаты пересадки
сердца, и у пациентов с СД она не должна
исключаться [19].
В исследовании, проведенном в одной из корейских больниц, сравнивались
истории болезни 222 пациентов с ПТСД
и без него. ПТСД был диагностирован
согласно критериям Американской ассоциации диабетологов. Все пациенты проходили стандартную иммуносупрессивную терапию [11]. Выявлено, что развитие
ПТСД в большей степени зависело от возраста донора и реципиента, этиологии
развития сердечной недостаточности и
длительности периода ишемического повреждения. Пол реципиента, возраст донора и применение иммуносупрессивной
терапии были незначительно связаны с
развитием ПТСД [11, 20]. Многофакторный анализ показал, что только возраст
реципиента значительно связан с развитием ПТСД. Пятилетняя выживаемость несущественно различалась между группами
(92,9 ± 4,1 против 85,8 ± 3,2 % соответственно, р = 0,22). Экстракардиальная смерть
была более распространенной, чем кардиальная, в обеих группах, и причины смерти
несущественно различались в обеих группах. Пятилетняя частота возникновения
болезни коронарных артерий (21,9±8,7
против 19,0±4,8 % соответственно, р = 0,42)
и эпизодов отторжения (13,0±4,6 против
19,6±3,4 % соответственно, р = 0,302) не
различались между группами.
В послеоперационном периоде эпизоды инфекции были более распространенными в группе ПТСД, чем в контрольной
группе (11,1 % (6 из 54) против 2,9 % (4 из
140) соответственно, р = 0,03).
Пятилетняя заболеваемость инфекционными болезнями через 6 мес после пересадки сердца была выше в группе
ПТСД, чем в контрольной группе
(30,4 ± 7,1 против 15,4 ± 3,3 % соответственно, р = 0,031).
Для определения клинического значения излеченного ПТСД дальнейший анализ результатов исследования был выполнен между группой пациентов с излеченным ПТСД (n = 18) и группой пациентов с
ПТСД (n = 36). В течение 5 лет не было
различий в выживаемости (94,4 ± 5,4 против 91,1 ± 6,4 % соответственно, р = 0,896),
частоте болезни коронарных артерий
(16,9 ± 10,9 против 29,2 ± 14,8 % соответственно, р = 0,775) и отторжения трансплантата (5,6 ± 5,4 против 16,7 ± 6,2 %
соответственно, р = 0,255), в числе инфекционных эпизодов во время госпитального (16,7 % (3 из 18) против 8,3 % (3 из 36)
соответственно, р = 0,358) и раннего послеоперационного (16,7 % (3 из 18) против
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
показало обратимость повреждения при
отмене такролимуса [17].
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
19,4 % (7 из 36) соответственно, р = 0,804)
периодов [11, 21].
В данном исследовании выявлен один
из важных предрасполагающих факторов
развития ПТСД – возраст реципиента.
ПТСД преимущественно встречался в
раннем послеоперационном периоде, особенно в течение первых 6 мес. Во время
наблюдения ПТСД был полностью излечен у одной трети пациентов, и его излечение зависело от времени заболевания [11].
ПТСД не оказывал значительного влияния на выживаемость, развитие болезни
коронарных артерий пересаженного сердца и острое отторжение [18, 22]. Оказалось, что пациенты с ПТСД более подвержены развитию поздних инфекционных
осложнений. За шестилетний период наблюдения уровень ПТСД составил 27,8 %,
что мало отличалось от данных самого
большого ISHLT-регистра (20 % за 10 лет)
[16]. В предыдущих исследованиях, нацеленных на изучение эпидемиологии
ПТСД, выявили, что заболеваемость составляла 13,5–39,7 %, и важными факторами, предрасполагающими к его развитию,
были возраст, индекс массы тела, послеоперационные дозы стероидов, снижение
толерантности к глюкозе до проведения
пересадки сердца, лечение такролимусом и эпизоды отторжения [18]. В данном
исследовании возраст реципиента был
единственным значительным предрасполагающим фактором развития ПТСД.
Выявлено, что длительность периода ишемического поражения была связана с развитием ПТСД, хотя статистическая значимость не отмечена. ПТСД был полностью
вылечен у одной трети пациентов. Об излечении ПТСД сообщалось и в предыдущих публикациях об исследованиях по пересадке печени и почки, но были представлены ограниченные данные [11].
Статистически доказана зависимость излечения ПТСД от времени его развития.
Только ранний ПТСД был полностью вылечен [21].
Наиболее важным различием между
ПТСД, развивающимся до и спустя 6 мес
после пересадки сердца, является доза используемых стероидов, которая в срок после 6 мес ниже, чем поддерживающая
(5 мг/сут). Следовательно, можно предположить, что ранний ПТСД, встречающийся в срок до 6 мес после пересадки сердца,
вызывается большими дозами стероидов и
может быть вылечен. В то же время ПТСД,
встречающийся в срок более 6 мес, может
быть началом СД II типа, так как диабетогенность дозы стероида (ниже поддерживающей) низкая. Этот факт может указывать на необходимость различных подходов к лечению ПТСД, развивающегося в
раннем и позднем послеоперационном
периодах [22, 23].
ПТСД не оказывал влияния на выживаемость пациентов, что было также доказано Klingenberg и соавт. [3]. Отсутствие
различий в выживаемости подтверждено и
в большом исследовании M. Russo и др.,
которые наблюдали более 20 000 пациентов, среди которых более 3000 – с СД.
В данном исследовании выживаемость
пациентов с неосложненным СД и без СД
была сопоставима, тогда как у пациентов
с осложненным сахарным диабетом летальность была выше [11, 24].
Незначимое влияние СД на заболеваемость и выживаемость реципиентов после пересадки сердца была доказана и в
рандомизированных
исследованиях,
проведенных в клиниках Канады и Португалии.
Заключение
Отметим, что ПТСД обратим у трети
пациентов и не является фактором риска,
определяющим выживаемость у этой категории пациентов.
Анализируя проведенные исследования, можно предположить, что в целом
пересадка сердца у реципиентов с сахарным диабетом дает хорошие результаты.
Таким образом, ПТСД не должен быть относительным противопоказанием к пересадке сердца, несмотря на трудности контроля уровня глюкозы, проведения индивидуального терапевтического лечения и
контроля образа жизни.
Литература
1.
2.
Бокерия, Л.А., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Х., Ломидзе Н.Н. Застойная сердечная недостаточность: применение медикаментозной терапии,
электрокардиостимуляторов или имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Анналы
аритмологии. 2006; 1: 27–33.
American Diabetes Association. Diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2011; 34: S62–9.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2011. Diabetes Care. 2011; 34:
S11–61.
Gosmanov A.R., Dagogo-Jack S. Predicting, managing and preventing new-onset diabetes after transplantation. Minerva Endocrinol. 2012; 37 (3):
233–46.
Taylor D.O., Stehlik J., Edwards L.B. et al. Registry
of the International Society for Heart and Lung
Transplantation: Twenty-sixth Official Adult Heart
Transplant Report-2009. J. Heart Lung Transplant.
2009; 28: 1007–22.
António N., Prieto D., Provide^ncia L.A., Antunes M.J. Diabetes mellitus does not affect one-year
outcome after heart transplantation. Rev. Port.
Cardiol. 2010; 29: 205–20.
Saraiva J., Sola E., Prieto D., Antunes M. Diabetes
as an outcome predictor after heart transplantation.
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 13:
499–504.
Vincenti F., Friman S., Scheuermann E. et al. Results
of an international, randomized trial comparing
glucose metabolism disorders and outcome with
cyclosporine versus tacrolimus. Am. J. Transplant.
2007; 7: 1506–14.
Ye X., Kuo H.T., Sampaio M.S. et al. Risk factors for
development of new-onset diabetes mellitus after
transplant in adult lung transplant recipients. Clin.
Transplant. 2011; 25: 85–91.
Kuo H.T., Lau C., Sampaio M.S. et al. Pretransplant
risk factors for new-onset diabetes mellitus after
transplant in pediatric liver transplant recipients.
Liver Transplant. 2010; 16: 1249–56.
Russo M.J., Chen J.M., Hong K.N. et al. Survival
after heart transplantation is not diminished among
recipients with uncomplicated diabetes mellitus: an
analysis of the United Network of Organ Sharing
database. Circulation. 2006; 114: 2280–7.
Cho M.S., Choi H.I., Kim I.O., Jung S.H. et al. The
clinical course and outcomes of post-transplantation diabetes mellitus after heart transplantation.
J. Korean Med. Sci. 2012; 27: 1460–7.
Pham P.T., Pham P.C., Lipshutz G.E. et al. New
Onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2007; 36:
873–90
Bodziak K.A, Hricik D.E. New-onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Transplant. Int.
2009; 22: 519–30.
Hjelmesaeth J., Hartmann A., Leivestad T. et al. The
impact of early-diagnosed new-onset post-transplantation diabetes mellitus on survival and major
cardiac events. Kidney Int. 2006; 69: 588–95.
Valantine H., Rickenbaker P., Kemna M. et al.
Metabolic abnormalities characteristic of dysmetabolic syndrome predict the development of
transplant coronary artery disease. Circulation.
2001; 103: 2144–52.
Hampton T. Diabetes drugs tied to fractures in
women. JAMA. 2007; 297: 1645–7.
Marasco S.F., Esmore D.S., Richardson M. et al.
Prolonged cardiac allograft ischemic time: no
impact on long-term survival but at what cost? Clin.
Transplant. 2007; 21: 321–9.
Mehra M.R., Crespo-Leiro M.G., Dipchand A. et al.
International Society for Heart and Lung
20.
21.
22.
23.
24.
Transplantation working formulation of a standardized nomenclature for cardiac allograft vasculopathy-2010. J. Heart Lung Transplant. 2010; 29:
717–27.
Higgins J., Pflugfelder P.W., Kostuk W.J. Increased
morbidity in diabetic cardiac transplant recipients.
J. Cardiol. 2009; 25: 125–9.
Jimenez M., Marquez S., Munoz A. et al. Incidence
and importance of de novo diabetes mellitus after
heart transplantation. Transplant. Proc. 2008; 40:
3053–5.
John P.R., Thuluvath P.J. Outcome of patients with
new-onset diabetes mellitus after liver transplantation compared with those without diabetes mellitus.
Liver Transplant. 2002; 8: 708–13.
Shah P., Probach J., Veglahn T. Posttransplantation
Diabetes Mellitus. Endocrinology. 2009; 7 (4): 2.
Rylski B., Berchtold-Herz M., Olschewski M. et al.
Reducing the ischemic time of donor hearts will
decrease morbidity and costs of cardiac transplantations. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010; 10:
945–7.
References
Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Rzaev F.Kh.,
Lomidze N.N. Congestive heart failure: medical
treatment, use of cardiac pacemakers or implantable cardioverter- defibrillators. Annaly aritmologii.
2006; 1: 27–33 (in Russian).
2. American Diabetes Association. Diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2011; 34: S62–9.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2011. Diabetes Care. 2011; 34:
S11–61.
4. Gosmanov A.R., Dagogo-Jack S. Predicting, managing and preventing new-onset diabetes after transplantation. Minerva Endocrinol. 2012; 37 (3):
233–46.
5. Taylor D.O., Stehlik J., Edwards L.B. et al. Registry
of the International Society for Heart and Lung
Transplantation: Twenty-sixth Official Adult Heart
Transplant Report-2009. J. Heart Lung Transplant.
2009; 28: 1007–22.
6. António N., Prieto D., Provide^ncia L.A., Antunes M.J. Diabetes mellitus does not affect one-year
outcome after heart transplantation. Rev. Port.
Cardiol. 2010; 29: 205–20.
7. Saraiva J., Sola E., Prieto D., Antunes M. Diabetes
as an outcome predictor after heart transplantation.
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 13:
499–504.
8. Vincenti F., Friman S., Scheuermann E. et al. Results
of an international, randomized trial comparing
glucose metabolism disorders and outcome with
cyclosporine versus tacrolimus. Am. J. Transplant.
2007; 7: 1506–14.
9. Ye X., Kuo H.T., Sampaio M.S. et al. Risk factors for
development of new-onset diabetes mellitus after
transplant in adult lung transplant recipients. Clin.
Transplant. 2011; 25: 85–91.
10. Kuo H.T., Lau C., Sampaio M.S. et al. Pretransplant
risk factors for new-onset diabetes mellitus after
transplant in pediatric liver transplant recipients.
Liver Transplant. 2010; 16: 1249–56.
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
3.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Russo M.J., Chen J.M., Hong K.N. et al. Survival
after heart transplantation is not diminished among
recipients with uncomplicated diabetes mellitus: an
analysis of the United Network of Organ Sharing
database. Circulation. 2006; 114: 2280–7.
12. Cho M.S., Choi H.I., Kim I.O., Jung S.H. et al. The
clinical course and outcomes of post-transplantation diabetes mellitus after heart transplantation.
J. Korean Med. Sci. 2012; 27: 1460–7.
13. Pham P.T., Pham P.C., Lipshutz G.E. et al. New
Onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2007; 36:
873–90
14. Bodziak K.A, Hricik D.E. New-onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Transplant. Int.
2009; 22: 519–30.
15. Hjelmesaeth J., Hartmann A., Leivestad T. et al. The
impact of early-diagnosed new-onset post-transplantation diabetes mellitus on survival and major
cardiac events. Kidney Int. 2006; 69: 588–95.
16. Valantine H., Rickenbaker P., Kemna M. et al.
Metabolic abnormalities characteristic of dysmetabolic syndrome predict the development of
transplant coronary artery disease. Circulation.
2001; 103: 2144–52.
17. Hampton T. Diabetes drugs tied to fractures in
women. JAMA. 2007; 297: 1645–7.
18. Marasco S.F., Esmore D.S., Richardson M. et al.
Prolonged cardiac allograft ischemic time: no
impact on long-term survival but at what cost? Clin.
Transplant. 2007; 21: 321–9.
19. Mehra M.R., Crespo-Leiro M.G., Dipchand A. et al.
International Society for Heart and Lung Transplantation working formulation of a standardized
nomenclature for cardiac allograft vasculopathy2010. J. Heart Lung Transplant. 2010; 29: 717–27.
20. Higgins J., Pflugfelder P.W., Kostuk W.J. Increased
morbidity in diabetic cardiac transplant recipients.
J. Cardiol. 2009; 25: 125–9.
21. Jimenez M., Marquez S., Munoz A. et al. Incidence
and importance of de novo diabetes mellitus after
heart transplantation. Transplant. Proc. 2008; 40:
3053–5.
22. John P.R., Thuluvath P.J. Outcome of patients with
new-onset diabetes mellitus after liver transplantation compared with those without diabetes mellitus.
Liver Transplant. 2002; 8: 708–13.
23. Shah P., Probach J., Veglahn T. Posttransplantation
Diabetes Mellitus. Endocrinology. 2009; 7 (4): 2.
24. Rylski B., Berchtold-Herz M., Olschewski M. et al.
Reducing the ischemic time of donor hearts will
decrease morbidity and costs of cardiac transplantations. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010; 10:
945–7.
© Коллектив авторов, 2013
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
УДК 616.14-089.843-77:616.132.2-089.168
38
Л.А. Бокерия, В.М. Авалиани 1, С.П. Буторин 2
ВЕНОЗНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ И ИХ СОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ
ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Минздрава России, ул. Литовская, 2, Санкт-Петербург, 194100, Российская Федерация;
2 ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, пр. Троицкий, 51,
г. Архангельск, 163000, Российская Федерация.
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
1Авалиани Виталий Мемедович, д. м. н., проф.;
2Буторин Сергей Павлович, к. м. н., доцент.
Несмотря на признание преимущества артериальных шунтов, большая подкожная вена остается
наиболее часто используемым венозным трансплантатом в коронарной хирургии. После имплантации венозные кондуиты подвержены фиброзной гиперплазии интимы и тяжелому атеросклерозу с
изъязвлением и тромбозом, которые приводят к дисфункции – стенозу и окклюзии шунта в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
В последние годы активное лечение атеросклероза липидснижающими препаратами, диета и
контроль гипертонии позволили уменьшить изменения, происходящие в венозных трансплантатах.
На фоне вторичной профилактики новые фармакологические препараты и их комбинации обеспечат более усовершенствованные варианты борьбы с прогрессированием атеросклероза не только в
нативных коронарных артериях, но и в шунтах.
В настоящей статье рассмотрены патофизиологические изменения в венозных трансплантатах как
в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах. Кратко описаны хирургические и традиционные (фармакологические) методы их предотвращения, а также применение поддерживающих устройств для венозных шунтов, цитостатических препаратов и генной инженерии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : большая подкожная вена; гиперплазия интимы; дисфункция и проходимость
кондуита.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
L.A. Bockeria, V.M. Avaliani 1, S.P. Butorin 2
VEIN GRAFTS AND THE EVALUATION OF THEIR VIABILITY
IN THE SHORT-TERM AND LONG-TERM PERIODS AFTER CORONARY
ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation;
1 St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare (Minzdrav) of Russian Federation,
2 Litovskaya street, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation;
2 North State Medical University of the Ministry of Healthcare (Minzdrav) of Russian Federation, Troickii prosp. 51,
Arkhangelsk, 163000, Russian Federation.
Despite the acknowledgement of the superiority of coronary artery bypass grafts, the great saphenous vein
remains a vein graft which is most frequently used in coronary surgery. After grafting venous conduits are
susceptible to fibrous intimal hyperplasia and to severe atherosclerosis with ulceration and thrombosis which
lead to the dysfunction – stenosis and graft occlusion in the short- and long-term periods after the
operation.
In recent years active treatment of atherosclerosis with lipid-lowering medications, diet and hypertension
control made it possible to reduce changes, occurring in vein grafts. With secondary
prophylaxis the new pharmacological preparations and their combinations will ensure more advanced
control options for the fight with atherosclerosis progression not only in the native coronary arteries, but in
the grafts as well.
The present article reviews pathophysiological changes in vein grafts both in the short-term and long-term
periods. It describes surgical and traditional (pharmacological) methods of their prevention, and also the use
of supporting devices for vein grafts, of cytostatic preparations and genetic engineering.
K e y wo r d s : great saphenous vein; intimal hyperplasia; dysfunction and patency of the conduit.
Несмотря на преимущества использования артериальных кондуитов при аортокоронарном шунтировании (АКШ), до сих
пор самым популярным трансплантатом
остается большая подкожная вена (БПВ)
благодаря технической простоте доступа и
забора кондуита как при плановых, так и
при экстренных и повторных вмешательствах [1, 2]. Однако венозные шунты обладают меньшей устойчивостью к развитию
патологических изменений в условиях артериального кровообращения по сравнению с аутоартериальными трансплантатами, тем более что эндотелий подкожной
вены вырабатывает меньше оксида азота
(NO) в ответ на сосудистый эндотелиальный фактор роста по сравнению с внутренней грудной артерией. Ограниченный
ресурс функционирования шунтов может
приводить в ближайшем или отдаленном
периоде после АКШ к рецидиву стенокардии. При этом вторичное вмешательство,
будь то повторная операция АКШ или чрескожное вмешательство (ЧКВ), сопряжено
с повышенным риском осложнений и летальности [2, 3].
По данным различных исследований,
проходимость аутовенозных шунтов через
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences and Russian Academy
of Sciences, Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy
of Medical Sciences, e-mail: leoan@heart-house.ru;
1Avaliani Vitaliy Memedovich, Doctor of Medicine, PhD in Medical Sciences, Professor;
2Butorin Sergey Pavlovich, PhD in Medical Sciences, Assistant Professor.
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
год после операции составляет 80 %. В течение первого месяца после операции
приблизительно в 18 % случаев отмечается
ранняя несостоятельность шунта вследствие тромбоза. Дисфункция шунта в отсроченном периоде (от 30 дней до 2 лет после
операции) и поздняя несостоятельность
(более 2 до 5 лет после АКШ) выявляются
в 20–50 % случаев, а к 10 годам около 40 %
шунтов окклюзированы и еще в 30 % нарушен кровоток [4–6].
Как известно, в течение первого года
после операции чрезвычайно важную
роль играют факторы, которые определяют скорость кровотока по шунту: диаметр
шунтируемой коронарной артерии (КА),
состояние кровопринимающего русла и
качество дистального анастомоза. Данные
факторы в значительной мере влияют на
качество оттока и, таким образом, обусловливают скорость кровотока по шунту.
Зачастую из всех местных факторов, влияющих на проходимость шунтов, основными считают диаметр шунтируемого сосуда
менее 1,5 мм и шунтирование «пограничных» стенозов (50–70 %) КА с возможным развитием конкурентного кровотока,
когда при хорошем заполнении нативного коронарного русла создаются условия
для редукции кровотока по шунту с последующим тромбозом [1, 7]. Важным фактором, замедляющим кровоток по шунту,
является и техническая погрешность при
формировании дистального анастомоза,
увеличивающая риск окклюзии шунта в
два раза.
Таким образом, основным детерминантом ранней несостоятельности венозных шунтов считается неспособность во
многих случаях поддерживать оптимальную скорость кровотока по шунту. Такая
особенность обусловлена недостаточными адаптационными механизмами венозного трансплантата в аортокоронарной
позиции. Очевидно, что высокое давление
и отсутствие регуляционных механизмов,
в частности из-за слабо развитого мышечного слоя, приводят к нарушению тонуса,
патологическому расширению и в конечном счете замедлению кровотока и тромбозу кондуита. В таких ситуациях весь
шунт, как правило, заполняется тромботическими массами и вероятность реканализации протяженной окклюзии ничтожна мала. Даже при успешной реканализа-
ции большой объем тромботических масс
создает угрозу дистальной эмболизации
во время ЧКВ.
Основной причиной отсроченной и
поздней несостоятельности венозного
трансплантата является гиперплазия интимы и средней оболочки сосуда вследствие увеличенной пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) и взаимодействия тромбоцитов с поврежденным в ходе
операции эндотелием в сочетании с усиленным атерогенезом. Важная роль тромбоцитов в патогенезе тромбозов позволяет
предположить, что антитромбоцитарные
препараты могли бы частично снижать
риск ранней тромботической окклюзии.
Более того, с помощью этих препаратов
можно снижать частоту поздней окклюзии шунта, развивающейся вследствие
тромбоза на фоне гиперплазии интимы
или атеросклеротических поражений. Однако существующие способы предотвращения поздней несостоятельности венозных трансплантатов, кроме хирургической техники «no-touch» (минимальные
манипуляции при заборе трансплантата)
[8] и липидснижающей терапии [9], пока
еще не эффективны.
Патофизиология несостоятельности
венозного шунта
Большая подкожная вена является
традиционным кондуитом с самого начала
выполнения операций АКШ. Кардиохирурги отдавали предпочтение аутовене по
многим причинам и считали ее идеальным кондуитом: она легко извлекается;
подготовка включает перевязку (клипирование) притоков с минимальным повреждением сосуда; вена технически легко
прошивается и принимает любую придаваемую ей форму; аутовенозный трансплантат более устойчив к инфекциями и
т. д. [1, 2, 10]. Однако все чаще появляются
данные [1, 2, 4, 7, 11–13], свидетельствующие о серьезных изменениях, которым
подвергаются венозные трансплантаты.
Их морфометрические характеристики во
многом определяют познания физиологии
функционирования аортокоронарных шунтов во вновь создавшихся условиях как
в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Причины нарушений функций венозных трансплантатов
Хирургическая травматизация венозного
трансплантата. Забор и подготовка БПВ к
шунтированию, введение в просвет трансплантата раствора папаверина высокой
концентрации (кислотность раствора –
pH – около 4,4) могут повредить эндотелий и, вероятно, нарушить образование
ингибитора тромбоцитов простациклина.
Это, в свою очередь, провоцирует адгезию
тромбоцитов и лейкоцитов, которая не
только способствует развитию острого
тромбоза, но и является триггером для
формирования неоинтимы [14, 15] (см.
рис. 1 и 2). При этом эндотелий теряет защитные факторы, в частности оксид азота
и простациклин, которые в норме ингибируют адгезию клеток крови, пролиферацию и миграцию ГМК из среднего слоя,
выработку металлопротеиназ, синтез протеогликанов, выброс фактора активации
плазминогена и метаболизм холестерина.
Клетки эндотелия (возможно КА) пролиферируют, мигрируют к месту повреждения, к анастомозу и полностью покрывают его поверхность ко 2-й неделе после
операции [16].
Имплантированный венозный шунт
сразу же испытывает высокие гемодинамические нагрузки, а отсутствие адаптации к артериальному кровотоку приводит
к нарушению тонуса и патологическому
Гемодинамические силы
1 день
Бл
яш
ка
Рис. 1. Естественный процесс развития несостоятельности венозного шунта [14]
В течение первой недели после АКШ: поврежденный эндотелий во время хирургических манипуляций ускоряет адгезию
тромбоцитов и формирование тромба. Нейтрофилы и моноциты начинают вырабатывать ряд факторов, стимулирующих
пролиферацию и миграцию ГМК (см. рис. 2). В период от 1 недели до 1 мес: отмечается утолщение среднего слоя шунта
вследствие пролиферации ГМК и накопления металлопротеиназ. Миграция ГМК через внутреннюю эластическую мембрану ведет к формированию неоинтимы, где обнаруживаются отдельные макрофаги. В период от 1 мес до 3 лет: наличие
множества пенистых клеток характеризует атеросклеротическое поражение интимы. Через 3 года после АКШ: прогрессирующее истончение интимы в сочетании с наличием атероматозных бляшек могут привести к значительному сужению
просвета сосуда. Разрыв бляшки обычно приводит к тромбозу шунта
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
в послеоперационном периоде многочисленны и во многом определяются их анатомо-гемодинамическими и гистоморфологическими свойствами. Анатомическая
причина связана с исходной непригодностью используемого венозного трансплантата. Есть причины, к которым следует отнести изменения, происходящие в венах
еще до их выделения, забора и подготовки
к имплантации в аортокоронарную позицию. Известно, что 15–30 % вен непригодны для использования в качестве шунтирующего материала из-за рассыпного
типа строения, малых размеров, перенесенного тромбофлебита или старческого
истончения стенок с фокальным либо
диффузным варикозным их изменением.
Несостоятельность
аутовенозного
аортокоронарного шунта включает такие
различные, связанные между собой факторы, как измененная гемодинамика, адгезия тромбоцитов и лейкоцитов, выработка матриксных металлопротеиназ,
формирование неоинтимы и усиленный
атерогенез [14]. Утолщение средней оболочки сосуда и формирование неоинтимы
провоцируются пролиферацией и миграцией ГМК и фибробластов. Формирование неоинтимы усиливает атерогенез, который в дальнейшем приводит к разрыву
бляшки и окклюзии шунта (рис. 1, 2).
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. Основные стадии, ведущие к формированию неоинтимы и отсроченной несостоятельности венозного шунта [14]:
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
а – выброс ранних триггеров и формирование неоинтимы непосредственно после забора вены. Обнажение эндотелия
вызывает адгезию клеток крови, которые вырабатывают факторы, приводящие к пролиферации и миграции ГМК и формированию неоинтимы: эндогенная выработка пептидных факторов роста, активация металлопротеаз и окислительный
стресс; б – после формирования неоинтимы стенка инфильтрируется моноцитами, которые становятся резидентными макрофагами, предшественниками пенистых клеток. Они, в свою очередь, являются эпицентром атеросклеротической бляшки, которая в результате ведет к отсроченной несостоятельности венозного шунта.
PDGF – фактор роста тромбоцитов; ЕТ-1 – эндотелин-1; IGF – инсулиноподобный фактор роста; EGF – эпидермальный
фактор роста; ММРs – матриксные металлопротеиназы
42
расширению. Обычно при заборе БПВ не
только разрушаются ее vasa vasorum, но
также происходят повреждение эндотелия, ишемия средней оболочки и резкое
повышение внутреннего давления [17].
Все это связано с увеличением выработки
факторов роста, молекул адгезии и пролиферации клеток [14]. Процесс ремоделирования венозного трансплантата также,
по существу, нарушает гемодинамику внутри шунта. Асимметричная гиперплазия
кондуита может способствовать хаотичному току крови, который, в свою очередь,
способствует адгезии тромбоцитов и лейкоцитов, развитию гиперплазии интимы и
тромбозу шунта.
В физиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует молекулы адгезии. Увеличение концентрации последних на поверхности эндотелиальных
клеток возникает при действии различных
повреждающих факторов – повышении
напряжения линейного сдвига в определенном участке сосуда, накоплении в субэндотелиальном пространстве окисленных липидов и липопротеидов и т. д. Адгезия лейкоцитов осуществляется в две
стадии: роллинга (прокатывания лейко-
цитов вдоль эндотелия) и плотной адгезии
(остановки лейкоцитов). Эти стадии связаны с различными адгезивными молекулами, последовательность и время экспрессии которых на лейкоцитах и эндотелии различны. Молекулы межклеточной
адгезии (intercellular adhesion molecule,
IСАМ), рецепторы, ответственные за адгезию тромбоцитов (vascular cell adhesion
molecule, VCAM), и селектины усиливают
трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов к тромбоцитам. Кроме того, была
обнаружена бессистемная связь между
экспрессией молекул адгезии и формированием неоинтимы. Адгезия моноцитов –
еще один ранний фактор, который ведет к
инфильтрации неоинтимы моноцитами.
Затем эти клетки изменяются, могут становиться резидентными макрофагами и
принимать липиды. Продукция таких макрофагов (пенистых клеток), представляющих атероматозную бляшку, является процессом, значительно влияющим на состоятельность венозного шунта.
Пептидные факторы роста и металлопротеиназы. В венозных шунтах сразу начинают вырабатываться пептидные факторы роста: эндотелин-1, фактор роста
операции, сахарный диабет, гипертония,
дислипидемия, ожирение, курение и т. д.
[22, 23].
Стратегии снижения
несостоятельности венозного шунта
Хирургические аспекты. Высокая квалификация хирурга является определяющим фактором исхода операции, и хотя
это может показаться очевидным, хорошие навыки для проведения определенных вмешательств необходимы для улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов операции. Так,
D.S. Souza и соавт. сравнили технику минимальных манипуляций с шунтом с традиционным методом забора БПВ, при котором удаляли адвентицию и вена растягивалась, и доказали, что техника
«no-touch» («без касания») при заборе
трансплантата улучшает проходимость
шунта в отдаленном периоде [13, 24]. При
этом подкожно-жировая клетчатка и адвентиция, окружающие вену, остаются
интактными, и шунт имплантируют без
натяжения.
Эндоскопический забор венозного
шунта в настоящее время стал чаще использоваться как альтернатива открытому
методу забора. Наши данные и последние
исследования подтвердили преимущество
этого способа в отношении частоты развития осложнений со стороны раны и косметического эффекта [2, 9]. В то же время
мы обнаружили значительное различие
результатов гистологического исследования вены, забранной эндоскопически, и
вены, забранной открытым методом. Оказалось, что эндоскопический забор может
быть связан с более выраженным повреждением эндотелия, а это может создать
тромбогенную среду, приводя к снижению
крайне важного показателя – проходимости шунта. Наше исследование показало, что эндоскопический забор венозного
шунта являлся независимым предиктором
его несостоятельности в отдаленном периоде и был связан с худшим клиническим результатом, включая увеличение показателей летальности, по сравнению с
открытым забором вены. Полагаем, в будущем необходимо провести рандомизированные клинические исследования,
чтобы оценить влияние эндоскопического
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
тромбоцитов, фактор роста фибробластов
(FGF), инсулиноподобный фактор роста,
которые способствуют пролиферации и
миграции ГМК сосуда [14]. In situ ГМК сосуда окружены внеклеточными матриксными протеинами (включая коллаген и
эластин), которые служат каркасом для
клетки и архитектуры ткани и приводят в
действие факторы, ингибирующие пролиферацию ГМК. В венозных шунтах внеклеточные матриксные протеины растворяются благодаря металлопротеиназам и
другим протеазам, что позволяет ГМК мигрировать к интиме и формировать неоинтиму. Регуляция и активация определенных матриксных металлопротеиназ были
также отмечены при реверсивном ремоделировании венозного шунта.
Окислительный стресс. Неизбежным
и отдаленным последствием имплантации венозного шунта является гиперпродукция химически активных молекул кислорода [18]. Супероксид ускоряет пролиферацию и миграцию ГМК в интиму и
выброс металлопротеиназ. Супероксиданион (радикал) также реагирует с оксидом азота, снижая его биодоступность,
что по-своему влияет на развитие несостоятельности венозного шунта. Основной источник супероксида – NADPH-оксидаза (nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate-оксидаза), содержание ее в венозном шунте повышено, и выброс усиливается факторами, вырабатываемыми
тромбоцитами и лейкоцитами [19, 20].
Хирургический забор венозного шунта
приводит к потере vasa vasorum, которые
чаще хорошо снабжают кровью и тем самым обеспечивают кислородом крупные
сосуды [21]. Так как венозный шунт утолщается вскоре после имплантации, потребление кислорода им повышается, что
также ведет к гипоксии. Гипоксия способствует выбросу супероксида через активацию NADPH-оксидазы, ксантиноксидазы
и дыхательной цепи митохондрий [18].
Факторы риска. К несостоятельности
венозных шунтов приводят флебосклероз,
повреждение венозного трансплантата
при заборе, низкий шунтовой кровоток,
диаметр шунтируемой КА менее 1,5 мм,
атероматозные бляшки и разветвления артерий в месте анастомоза, механические
факторы (сдавление, натяжение или перегиб кондуита), некорригированные после
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
забора на отдаленные показатели проходимости венозных шунтов.
При выполнении АКШ традиционным методом требуется подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения (ИК), что связано с системным воспалительным ответом организма,
повреждением органов и рядом серьезных
последствий [2, 25]. АКШ на работающем
сердце дало возможность исключить ИК
и ассоциированные с ним осложнения.
Непосредственные результаты операции
показали, что АКШ на работающем сердце должно широко применяться в клинической практике. Однако проведение
АКШ без ИК не привело к улучшению показателей проходимости венозных трансплантатов через 1–3 года [12].
Вмешательства на аортокоронарных
шунтах. Как уже отмечено выше, в отсроченном и более отдаленном периодах после операции атеросклеротическое поражение начинает играть ведущую роль в
развитии несостоятельности венозного
кондуита. Как и поражение КА, атеросклероз шунтов может вызвать ишемию
миокарда по механизму прогрессирующего
стеноза или тромбоза при разрыве бляшки. Риск разрушения бляшки и эмболии
атероматозными массами при поражении
кондуита выше, чем при поражении КА.
Бляшки венозных шунтов обычно развиваются в дилатированных сегментах, часто имеют слаборазвитую покрышку, крупное некротическое ядро с вторичной дистрофической кальцификацией, которое
находится ближе к просвету сосуда, чем в
бляшках нативных КА. Чрескожное вмешательство и интраоперационные манипуляции на шунтах могут спровоцировать
атероэмболию [3, 26]. Значительное расширение показаний к ЧКВ при несостоятельности венозных шунтов приводит к
увеличению частоты развития острого инфаркта миокарда (в отличие от выполнения тех же манипуляций с КА) и не дает
улучшения показателей реваскуляризации
пораженного сосуда в течение года [11,
26]. Для полной оценки потенциальных
преимуществ применения стентов на пораженных венозных шунтах необходимо
изучить результаты в отдаленном периоде
(через 3–10 лет после АКШ).
Несколько исследований, проведенных на экспериментальной модели жи-
вотного (свиньи), показали, что применение наружных поддерживающих устройств значительно влияет на толщину
неоинтимы и средней оболочки сосуда
[12, 27, 28] и подавляет эффект, провоцируемый ангиогенезом и градиентом хемотаксиса. Однако пилотное исследование
влияния внешнего полиэстерового поддерживающего устройства на утолщение
венозного шунта у больных после АКШ
было прекращено, так как произошла окклюзия разной степени всех шунтов
вследствие развития тромбоза в раннем
послеоперационном периоде [29]. Это явление было связано с ригидностью стента,
и потому как альтернатива данному устройству предложен не ограничивающий
движения, гибкий, рассасывающийся
крупнопоровый полиглактиновый наружный стент. Его характеристики позволят
преодолеть многие ограничения, обусловленные ригидностью дакроновых стентов,
кроме того, при применении таких наружных стентов на экспериментальной модели животного отмечено продолжительное
снижение частоты развития патологии венозного шунта.
Генные технологии и цитостатические
препараты. Венозный трансплантат во
время операции находится вне организма
пациента как минимум в течение 1 ч между забором вены и имплантацией, что дает
идеальную возможность преобразования
венозного шунта с помощью введения генов [30] или препаратов, которые бы подавляли цепь ранних событий, приводящих к формированию неоинтимы [31].
Так, у экспериментальной модели животного скорость формирования неоинтимы
уменьшали генные модификации таких
факторов, как NO-синтетаза и тканевые
ингибиторы металлопротеиназ.
Исследования на экспериментальной
модели животных показали также, что степень формирования неоинтимы уменьшается инкубацией БПВ с цитостатическими препаратами паклитаксел и рапамицин (сиролимус) до имплантации шунта
[32–34]. Эффективность этих препаратов
была доказана в отношении кратковременного снижения частоты развития рестеноза
после проведения ЧКВ с использованием стентов с покрытием. При исследовании последствий инкубации БПВ в течение 1 ч с циталазином D, паклитакселом
и клопидогрела, позволяет сдерживать развитие несостоятельности венозного шунта
вследствие тромбоза в раннем послеоперационном периоде и улучшает проходимость венозного кондуита в течение года
после операции. Аспирин назначают пациенту в раннем послеоперационном периоде, его прием продолжается на протяжении
всей жизни. Однако препарат не оказывает
значительного влияния на формирование
неоинтимы или на отдаленные показатели
проходимости венозного шунта [9]. В последнее время появились новые средства,
позволяющие компенсировать эти ограничения аспирина и подобных ему препаратов. Более эффективным оказался гибридный аспирин, содержащий оксид азота и
сульфид водорода [34, 35].
В настоящее время отсутствуют достоверные исследования других классов препаратов, кроме вышеперечисленных.
Из препаратов, подавляющих формирование неоинтимы на экспериментальных
моделях животных, следует отметить ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента, антагонисты эндотелина-1, антиоксиданты, антагонисты альфа-адренорецепторов, ингибиторы факторов роста,
ингибиторы синтетазы тромбоксана А2,
илопрост, ингибиторы фосфодиэстеразы
[36]. Однако ни один из этих препаратов
не был протестирован на пациентах. В то
время как многие препараты обладают
различными необходимыми нам свойствами, может оказаться, что ни один из них
не является «волшебной палочкой», и более рациональным методом лечения может стать их сочетанное применение с дополнительными методами терапии.
Таким образом, выделение и забор венозного трансплантата с окружающими
тканями по технике «no-touch» даст возможность сохранить функции и морфологию эндотелия и тем самым улучшить его
проходимость в отдаленном периоде. К сожалению, большинство препаратов, эффективность которых была доказана в экспериментальных исследованиях, не были
изучены в клинической практике. Поэтому в будущем крупные клинические исследования применения отдельных препаратов и их комбинаций могут дать обнадеживающие результаты по обеспечению
проходимости венозных шунтов в ближайшем и отдаленном периодах после АКШ.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
и сиролимусом на экспериментальной модели толщина неоинтимы через месяц после имплантации оказалась значительно
меньше, однако через 4 мес эффект отсутствовал [31]. При проведении исследований
на экспериментальной модели необходимо
убедиться в качественной оценке отсроченного влияния вмешательства на формирование неоинтимы и биологию шунта.
У пациентов при АКШ до имплантации была проведена инкубация БПВ с
E2F-связывающими олигодеоксинуклеотидами; E2F является фактором транскрипции, регулирующим клеточный цикл
(исследование применения E2F-ловушки
ex vivo IV фазы PREVENT, в которое были
включены 3014 пациентов). При оценке
первичных показателей летальности и окклюзии шунта на 75 % и выше спустя
12–18 мес после операции и конечных показателей летальности, развития острого
инфаркта миокарда или реваскуляризации выявили, что различия в частоте возникновения окклюзии шунта между группами пациентов отсутствовали [30].
В будущем эффективным способом
предотвращения развития недостаточности венозного шунта в отдаленном периоде
может стать сочетание методов, подавляющих репликацию ГМК среднего слоя сосуда, с длительным пероральным приемом препаратов, которые ограничивают
формирование неоинтимы.
Традиционная фармакотерапия. Существует множество препаратов, эффективных
в лечении несостоятельности венозного
кондуита [30, 31, 33]. Идеальный препарат
должен обладать способностью ингибировать активность тромбоцитов и лейкоцитов, уменьшать тромбообразование, а также подавлять размножение и миграцию
ГМК, формирование неоинтимы, снижать степень выраженности воспаления
и подавлять образование атеросклеротической бляшки.
Применение статинов значительно
снижает риск периоперационной летальности, развития инсульта, фибрилляции
желудочков и системного воспалительного ответа после АКШ [32]. Эти препараты
ограничивают выраженность изменений
венозного шунта, уменьшают частоту кардиальных осложнений и летальность.
Применение антиагрегантов, особенно аспирина (ацетилсалициловая кислота)
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
9.
46
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н.
Коронарная хирургия при мультифокальном
атеросклерозе. М.: Универсум Паблишинг;
2005.
Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю.
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, 2008.
Жбанов И.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М. и др. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Кардиология. 2000; 9: 4–11.
Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др.
Изменения нативного коронарного русла и
аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после
операции коронарного шунтирования. Кардиология. 2002; 12: 29–34.
Favaloro R. Critical analysis of coronary artery
bypass graft surgery: a 30 year journey. J. Am. Coll.
Cardiol. 1998; 31: 1B–63B.
Jeremy J.Y., Gadsdon P., Shukla N. On the biology
of saphenous vein grafts fitted with external synthetic sheaths and stents. Biomaterials. 2007; 28:
895–908.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М.: ДеНово, 2000: 78–97.
Jeremy J.Y., Shukla N., Muzaffar S., Angelini G.D.
Reactive oxygen species, vascular disease and cardiovascular surgery. Curr. Vasc. Pharmacol. 2004; 2:
229–36.
Souza D.S., Dashwood M.R., Tsui J.C., Filbey D.,
Bodin L., Johansson B. et al. Improved patency in
vein grafts harvested with surrounding tissue: results
of a randomized study using three harvesting techniques. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 1189–95.
Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное и аутовенозное шунтирование коронарных артерий при
ишемической болезни сердца: Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. СПб.; 2003: 37.
Brilakis E.S., Saeed B., Banerjee S. Drug-eluting
stents in saphenous vein graft interventions: a systematic review. EuroIntervention. 2010; 5: 722–30.
Mehta D., George S.J., Jeremy J.Y., Bryan A.J.,
Newby A.C., Angelini G.D. External stenting reduces
long-term medial and neointimal thickening in a
pig model of arteriovenous bypass grafting. Nat.
Med. 1998; 4: 235–9.
Souza D.S., Johansson B., Bojo L., Karlsson R.,
Geijer H., Filbey D. et al. Harvesting the saphenous
vein with surrounding tissue for CABG provides
long-term graft patency comparable to the left
internal thoracic artery: results of a randomized
longitudinal trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006;
132: 373–8.
Newby A.C. Dual role of matrix metalloproteinases
(matrixins) in intimal thickening and atherosclerotic plaque rupture. Physiol. Rev. 2005; 85: 1–31.
Ehsan A., Mann M.J., Dell’Acqua G., Dzau V.J.
Endothelial healing in vein grafts: proliferative burst
unimpaired by genetic therapy of neointimal disease. Circulation. 2002; 105: 1686–92.
Thatte H.S., Khuri S.F. The coronary artery bypass
conduit. I. Intraoperative endothelial injury and its
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
implication on graft patency. Ann. Thorac. Surg.
2001; 72: S2245–52.
Caro C., Jeremy J.Y., Watkins N., Bulbulia R.,
Angelini G., Smith F. et al. Geometry of unstented
and stented pig common carotid artery bypass
grafts. Biorheology. 2002; 39: 507–12.
Jeremy J.Y., Yim A.P., Wan S., Angelini G.D.
Oxidative stress, nitric oxide and vascular disease.
Cardiovasc. Surg. 2002; 17: 324–27.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Hypoxia and the expression of gp91phox and
endothelial nitric oxide synthase in the pulmonary
artery. Thorax. 2005; 60: 305–13.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Nitroaspirins and SIN-1, but not aspirin, inhibit the
expression of endotoxin- and cytokine-induced
NAPDH oxidase in vascular smooth muscle cells
from pig pulmonary arteries. Circulation. 2004; 110:
1140–7.
Campeau L. Lipid lowering and coronary bypass
graft surgery. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 395–9.
Авалиани В.М., Попов В.А., Мартюшов С.И. Новые взгляды на механизм развития атеросклероза. Обзор литературы. Экология человека.
2005; 4: 24–30.
Bloor J., Shukla N., Smith F.C.T, Angelini G.D,
Jeremy J.Y. Folic acid administration reduces
neointimal thickening, augments neo vasa vasorum
formation and reduces oxidative stress in saphenous
vein grafts from diabetic pigs. Diabetologia. 2010;
53: 980–8.
Dashwood M.R., Savage K., Tsui J.C., Dooley A.,
Shaw S.G., Fernández Alfonso M.S. et al. Retaining
perivascular tissue of human saphenous vein grafts
protects against surgical and distension-induced
damage and preserves endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide synthase activity. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 334–40.
Suleiman M.S., Zacharowski K., Angelini G.D.
Inflammatory response and cardioprotection during
open-heart surgery: the importance of anaesthetics.
Br. J. Pharmacol. 2008; 153: 21–33.
Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. Т. 3: Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008:
438–56.
Jeremy J.Y., Bulbulia R., Vijayan V., Johnson J.L.,
Gadsdon P., Angelini G.D. A bioabsorbable external
stent inhibits porcine saphenous vein graft thickening. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127:
1766–72.
Vijayan V., Shukla N., Johnson J.L., Jeremy J.Y.
Long-term reduction of medial and intimal thickening in porcine saphenous vein grafts with a
polyglactin biodegradable external sheath. J. Vasc.
Surg. 2004; 40: 1011–9.
Murphy G.J., Newby A.C., Jeremy J.Y., Baumbach A.,
Angelini G.D. A randomized trial of an external
dacron sheath for the prevention of vein graft disease: the extent study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2007; 134: 504–5.
Jeremy J.Y., Thomas A.C. Animal models for studying neointima formation and its consequences.
Curr. Vasc. Pharmacol. 2010; 8: 198–219.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Avaliani V.M., Chernov I.I., Shonbin A.N. Coronary
bypass surgery for multifocal atherosclerosis. Moscow: Universum Publishing; 2005 (in Russian).
Boсkeria L.A., Avaliani V.M., Merzlyakov V.Ju.
Off-pump beating heart coronary artery bypass
grafting. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences, 2008 (in Russian).
Zhbanov I.V., Abugov S.A., Saakyan Ju.M. et al.
The condition of coronary bed with recurrence of
angina after coronary artery bypass surgery.
Kardiologiya. 2000; 9: 4–11 (in Russian).
Belenkov Ju.N., Akchurin R.S., Savchenko A.P. et al.
Changes in native coronary bed and coronary
artery bypass grafts in patients with coronary artery
disease at different time periods after coronary
artery bypass graft surgery. Kardiologiya. 2002; 12:
29–34 (in Russian).
Favaloro R. Critical analysis of coronary artery
bypass graft surgery: a 30 year journey. J. Am. Coll.
Cardiol. 1998; 31: 1B–63B.
Jeremy J.Y., Gadsdon P., Shukla N. On the biology
of saphenous vein grafts fitted with external synthetic sheaths and stents. Biomaterials. 2007; 28:
895–908.
Belov Ju.V. Manual of cardiovascular surgery. M.:
DeNovo, 2000: 78–97 (in Russian).
Jeremy J.Y., Shukla N., Muzaffar S., Angelini G.D.
Reactive oxygen species, vascular disease and cardiovascular surgery. Curr. Vasc. Pharmacol. 2004; 2:
229–36.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Souza D.S., Dashwood M.R., Tsui J.C., Filbey D.,
Bodin L., Johansson B. et al. Improved patency in
vein grafts harvested with surrounding tissue: results
of a randomized study using three harvesting techniques. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 1189–95.
Shneyder Ju.A. Autoarterial and autovenous coronary artery bypass grafting for coronary artery disease: Author’s abstract of Ph.D. in Medical
Sciences thesis. SPb; 2003: 37 (in Russian).
Brilakis E.S., Saeed B., Banerjee S. Drug-eluting
stents in saphenous vein graft interventions: a systematic review. EuroIntervention. 2010; 5: 722–30.
Mehta D., George S.J., Jeremy J.Y., Bryan A.J.,
Newby A.C., Angelini G.D. External stenting reduces
long-term medial and neointimal thickening in a
pig model of arteriovenous bypass grafting. Nat.
Med. 1998; 4: 235–9.
Souza D.S., Johansson B., Bojo L., Karlsson R.,
Geijer H., Filbey D. et al. Harvesting the saphenous
vein with surrounding tissue for CABG provides
long-term graft patency comparable to the left
internal thoracic artery: results of a randomized
longitudinal trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006;
132: 373–8.
Newby A.C. Dual role of matrix metalloproteinases
(matrixins) in intimal thickening and atherosclerotic plaque rupture. Physiol. Rev. 2005; 85: 1–31.
Ehsan A., Mann M.J., Dell’Acqua G., Dzau V.J.
Endothelial healing in vein grafts: proliferative burst
unimpaired by genetic therapy of neointimal disease. Circulation. 2002; 105: 1686–92.
Thatte H.S., Khuri S.F. The coronary artery bypass
conduit. I. Intraoperative endothelial injury and its
implication on graft patency. Ann. Thorac. Surg.
2001; 72: S2245–52.
Caro C., Jeremy J.Y., Watkins N., Bulbulia R.,
Angelini G., Smith F. et al. Geometry of unstented
and stented pig common carotid artery bypass
grafts. Biorheology. 2002; 39: 507–12.
Jeremy J.Y., Yim A.P., Wan S., Angelini G.D.
Oxidative stress, nitric oxide and vascular disease.
Cardiovasc. Surg. 2002; 17: 324–27.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Hypoxia and the expression of gp91phox and
endothelial nitric oxide synthase in the pulmonary
artery. Thorax. 2005; 60: 305–13.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Nitroaspirins and SIN-1, but not aspirin, inhibit the
expression of endotoxin- and cytokine-induced
NAPDH oxidase in vascular smooth muscle cells
from pig pulmonary arteries. Circulation. 2004; 110:
1140–7.
Campeau L. Lipid lowering and coronary bypass
graft surgery. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 395–9.
Avaliani V.M., Popov V.A., Martyushov S.I. New
outlooks on the mechanism of the development of
atherosclerosis. Literature review. Ekologiya cheloveka. 2005; 4: 24–30 (in Russian).
Bloor J., Shukla N., Smith F.C.T, Angelini G.D.,
Jeremy J.Y. Folic acid administration reduces
neointimal thickening, augments neo vasa vasorum
formation and reduces oxidative stress in saphenous
vein grafts from diabetic pigs. Diabetologia. 2010;
53: 980–8.
Dashwood M.R., Savage K., Tsui J.C., Dooley A.,
Shaw S.G., Fernández Alfonso M.S. et al. Retaining
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
31. Schachner T., Zou Y., Oberhuber A., Tzankov A.,
Mairinger T., Laufer G. et al. Local application of
rapamycin inhibits neointimal hyperplasia in experimental vein grafts. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:
1580–5.
32. Kulik A., Ruel M. Statins and coronary artery bypass
graft surgery: preoperative and postoperative efficacy and safety. Expert Opin. Drug. Saf. 2009; 8:
559–71.
33. Murphy G.J., Johnson T.W., Chamberlain M.H.,
Rizvi I., Wyatt M., George S.J. et al. Short- and
long-term effects of cytochalasin D, paclitaxel and
rapamycin on wall thickening in experimental
porcine vein grafts. Cardiovasc. Res. 2007; 73:
607–17.
34. Wan S., Yim A., Shukla N., Johnson J.L., Angelini G.D.,
Jeremy J.Y. Nitric oxide donating aspirin (NCX
4016) inhibits neointimal thickening in a pig model
of saphenous vein into carotid artery interposition
grafting: a comparison with aspirin and morpholinosydnonimine. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 1033–9.
35. Sparatore A., Perrino E., Tazzari V., Giustarini D.,
Rossi R., Rossoni G. et al. Pharmacological profile of
a novel H2S-releasing aspirin. Free Radic. Biol.
Med. 2009; 46: 586–92.
36. Wan S., Yim A., Angelini G.D., Jeremy J.Y. Novel
strategies for the prevention of vein graft failure. In
arterial grafting for coronary artery bypass surgery: a
textbook for cardiovascular clinicians and
researchers / Ed. Guo Wei H. Elsevier (pub.); 2007:
303–9.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25.
26.
27.
28.
29.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
30.
48
perivascular tissue of human saphenous vein grafts
protects against surgical and distension-induced
damage and preserves endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide synthase activity. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 334–40.
Suleiman M.S., Zacharowski K., Angelini G.D.
Inflammatory response and cardioprotection during
open-heart surgery: the importance of anaesthetics.
Br. J. Pharmacol. 2008; 153: 21–33.
Manual of roentgen-endovascular surgery for cardiovascular diseases / eds L.A. Bockeria, B.G. Alekyan.
Vol. 3: Roentgen-endovascular surgery for coronary
artery disease. M.: A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences. M., 2008: 438–56 (in Russian).
Jeremy J.Y., Bulbulia R., Vijayan V., Johnson J.L.,
Gadsdon P., Angelini G.D. A bioabsorbable external
stent inhibits porcine saphenous vein graft thickening.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127: 1766–72.
Vijayan V., Shukla N., Johnson J.L., Jeremy J.Y.
Long-term reduction of medial and intimal thickening in porcine saphenous vein grafts with a
polyglactin biodegradable external sheath. J. Vasc.
Surg. 2004; 40: 1011–9.
Murphy G.J., Newby A.C., Jeremy J.Y., Baumbach A.,
Angelini G.D. A randomized trial of an external
dacron sheath for the prevention of vein graft disease: the extent study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2007; 134: 504–5.
Jeremy J.Y., Thomas A.C. Animal models for studying neointima formation and its consequences.
Curr. Vasc. Pharmacol. 2010; 8: 198–219.
31. Schachner T., Zou Y., Oberhuber A., Tzankov A.,
Mairinger T., Laufer G. et al. Local application of
rapamycin inhibits neointimal hyperplasia in experimental vein grafts. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:
1580–5.
32. Kulik A., Ruel M. Statins and coronary artery bypass
graft surgery: preoperative and postoperative efficacy and safety. Expert Opin. Drug. Saf. 2009; 8:
559–71.
33. Murphy G.J., Johnson T.W., Chamberlain M.H.,
Rizvi I., Wyatt M., George S.J. et al. Short- and
long-term effects of cytochalasin D, paclitaxel and
rapamycin on wall thickening in experimental
porcine vein grafts. Cardiovasc. Res. 2007; 73:
607–17.
34. Wan S., Yim A., Shukla N., Johnson J.L., Angelini G.D.,
Jeremy J.Y. Nitric oxide donating aspirin (NCX
4016) inhibits neointimal thickening in a pig model
of saphenous vein into carotid artery interposition
grafting: a comparison with aspirin and morpholinosydnonimine. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 1033–9.
35. Sparatore A., Perrino E., Tazzari V., Giustarini D.,
Rossi R., Rossoni G. et al. Pharmacological profile of
a novel H2S-releasing aspirin. Free Radic. Biol.
Med. 2009; 46: 586–92.
36. Wan S., Yim A., Angelini G.D., Jeremy J.Y. Novel
strategies for the prevention of vein graft failure. In
arterial grafting for coronary artery bypass surgery: a
textbook for cardiovascular clinicians and
researchers / Ed. Guo Wei H. Elsevier (pub.); 2007:
303–9.
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.133.3-007.272-089.168:616.133.2-007.271
А.В. Шатравка 1, 2, Г.Ю. Сокуренко 3, О.Д. Акифьева 4, С.А. Суворов 1,
И.А. Ханталин 5, С.А. Юзвинкевич 1, 6
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННОГО ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ
СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ПОРАЖЕНИИ
ОБЩЕЙ ИЛИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
1 Санкт-Петербургское
ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач – В.И. Дорофеев), ул. Костюшко,
д. 2, Санкт-Петербург, 196247, Российская Федерация;
2 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (ректор –
д.м.н., проф. С.Ф. Багненко), ул. Льва Толстого, 6/8, Санкт-Петербург, 197022, Российская Федерация;
3 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»,
ул. Оптиков, 54, Санкт-Петербург, 197374, Российская Федерация;
ГБУЗ «Городская поликлиника № 100» (главный врач – О.Б. Лаура), Искровский
просп., 10, Санкт-Петербург, 193318, Российская Федерация;
5 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (ректор –
д.м.н., проф. О.Г. Хурцилава), ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, 191015, Российская Федерация;
6 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России (ректор – проф. В.Д. Рева),
Волоколамское шоссе, 91, Москва, 125371, Российская Федерация.
1,2Шатравка
Алексей Владимирович, к.м.н., доцент, врач – сердечно-сосудистый хирург,
e-mail: shatravkaa@mail.ru;
3Сокуренко Герман Юрьевич, д.м.н., главный врач клиники № 2;
4Акифьева Ольга Доржиевна, к.м.н., врач-невролог;
1Суворов Сергей Александрович, врач – сердечно-сосудистый хирург;
5Ханталин Илья Андреевич, аспирант;
1,6Юзвинкевич Сергей Анатольевич, д.м.н., проф.
Введение. В настоящее время в доступной нам литературе недостаточно освещен вопрос о целесообразности и показаниях к выполнению эндартерэктомии из общей и наружной сонной артерии
(НСА) при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). Целью данной работы явилось определение показаний, целесообразность выполнения и оценка отдаленных результатов этой операции.
Материал и методы. Основную группу составили 72 больных, перенесших резекцию внутренней
сонной артерии с пластикой наружной сонной артерии. Группа контроля включала 52 больных
с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными окклюзирующими
поражениями внутренней сонной артерии атеросклеротического генеза, эти больные отказались
от хирургического лечения. Оценка результатов лечения проводилась в течение интра- и раннего (до 1 мес) и позднего послеоперационного (до 1 года) периодов. Изучена динамика клинического
состояния и качества жизни больных на основании Европейского опросника качества жизни (EQ-5D).
Результаты. Общее количество осложнений в отдаленном периоде в основной группе было более
чем в 4 раза меньше аналогичного показателя в группе контроля (р < 0,001). Рецидив ОНМК был
зафиксирован в 2 (3,3 %) случаях. В группе контроля количество случаев рецидива ОНМК
в гомолатеральном бассейне в 7 раз превысило показатель в основной группе и отмечено
у 14 (26,9 %) больных.
Хирургическое лечение оказалось более эффективным у больных с симптомами, чем у асимптомных пациентов. После резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой НСА отмечено увеличение
общей оценки качества жизни по визуальной аналоговой шкале уже через 1 мес.
Улучшение большинства показателей качества жизни после хирургического лечения продолжалось
в течение 6 мес и оставалось стабильным в течение 1 года.
Заключение. Резекция ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии характеризуется стабильным положительным влиянием на большинство показателей качества жизни больных с окклюзирующими поражениями ВСА по сравнению с медикаментозным лечением в течение
1 года наблюдения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : пластика; наружная сонная артерия, внутренная сонная артерия; окклюзия.
A.V. Shatravka 1, 2, G.Yu. Sokurenko 3, O.D. Akif’eva 4, S.A. Suvorov 1, I.A. Khantalin 5,
S.A.Yuzvinkevich 1, 6
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT
OF INTERNAL CAROTID ARTERY OCCLUSIVE DISEASE
FOR COMMON OR EXTERNAL CAROTID ARTERY STENOSIS
1 St.Petersburg
Healthcare Institution “Municipal Hospital № 26” (Hospital Chief Physician Executive –
V.I. Dorofeev), 2 Kostyushko street, St. Petersburg, 196247, Russian Federation;
2 St.Petersburg I.P. Pavlov State Medical University (Rector – Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences,
Professor S.F. Bagnenko), 6/8 Leo Tolstoy street, St.Petersburg, 197022, Russian Federation;
3 A.M. Nikiforov All-Russian Center of Emergency and Radiation Medicine of the Ministry of the Russian Federation
for Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters, 54 Optikov street,
St. Petersburg, 197374, Russian Federation;
4 St. Petersburg Institution of Public Healthcare “Municipal Polyclinic № 100” (Chief Physician Executive –
O.B. Laura), 10 Iskrovskiy prosp., St. Petersburg, 193318, Russian Federation;
5 North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov (Rector – Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical
Sciences, Professor O.G. Khurtsilava), 41 Kirochnaya street, St. Petersburg, 191015, Russian Federation;
6 Institution of Continuing Professional Education “Institute of Advanced Training” of the Federal Medical and
Biological Agency of the Russian Federation (Rector – Professor V.D. Reva), 91 Volokolamskoye Shosse, Moscow,
125371, Russian Federation.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
4 Санкт-Петербургское
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
1,2Shatravka
Aleksey Vladimirovich, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, Assistant Professor, M.D.- cardiovascular
surgeon, e-mail: shatravkaa@mail.ru;
3Sokurenko German Yur’evich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Chief Physician Executive of Clinic № 2;
4Akifyeva Ol’ga Dordzhievna, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, neurologist;
1Suvorov Sergey Aleksandrovich, M.D. – cardiovascular surgeon;
5Khantalin Il’a Andreevich, Post-Graduate Associate;
1,6Yuzvinkevich Sergey Anatol’evich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor.
Introduction. Currently the problems of advisability and indications for performing endarterectomy from
common and external carotid artery for internal carotid artery occlusion are poorly covered in the available
literature. The objective of the present article is to determine the indications, feasibility of this operation and
to evaluate its long-term outcomes.
Materials and methods. The study group comprised 72 patients who underwent internal carotid artery resection with the reconstruction of external carotid artery. The control group consisted of 52 patients with transient ischemic attack caused by internal carotid artery atherosclerotic occlusive disease and those patients
refused surgical treatment. The evaluation of treatment results was carried out during intra- and early (up to
1 month) and late postoperative (up to 1 year) periods. The dynamics of clinical condition and patients’
quality of life was assessed on the basis of European Quality of Life 5 Dimensions Questionnaire (EQ-5D).
Results. The total number of long-term complications in the study group was more than 4 times less than in
the control group (p < 0.001). Recurrence of acute cerebrovascular disorder was registered in 2 (3.3 %) cases.
The number of cases of recurrent acute cerebrovascular disorder in homolateral circulation was 7 times more
than in the study group and were registered in 14 (26.9 %) patients.
Surgical treatment proved to be more efficient for symptomatic patients than for asymptomatic patients.
After internal carotid artery resection with endarterectomy and external carotid artery reconstruction the
overall quality of life increased in as little as 1 month according to the clinical assessment made by the visual analogue scale.
Most indicators showed the improvement of quality of life after surgical treatment which continued for 6
months and remained stable for 1 year.
Conclusion. Internal carotid artery resection with endarterectomy and external carotid artery reconstruction
is characterized by the stable positive influence on the majority of indicators of quality of life of patients with
internal carotid artery occlusive disease compared to medical treatment during one-year observation.
К л ю ч е в ы е с л о в а : reconstruction; external carotid artery; internal carotid artery; occlusion.
Инсульт – одна из наиболее тяжелых
форм сосудистых поражений головного
мозга. Смертность вследствие инсульта в
России занимает 2-е место (21,4 %) в
структуре общей смертности. Так, ранняя
тридцатидневная летальность после инсульта достигает 34,6 %, а за год умирают
около половины больных (или 200 тыс.
смертей в год). При естественном течении
патологии брахиоцефальных сосудов атеросклеротического генеза частота развития повторных ишемических инфарктов
мозга ежегодно составляет более 20 %.
Снижение этого показателя до 1–2 % в год
может быть достигнуто только в результате хирургического лечения. Профилактический эффект хирургического вмешательства значительно превышает эффект
консервативного лечения и составляет
95–100 % [1].
Диагностика ишемической болезни
головного мозга и окклюзирующих поражений магистральных артерий с целью определения целесообразности хирургического лечения осуществляется комплексно.
Наиболее распространенными и доступными являются триплексное сканирова-
ние брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография, позволяющая
оценить функциональное состояние церебральной гемодинамики [2, 3].
Спиральная компьютерная ангиография является современным неинвазивным
методом комплексной визуализации просвета сосуда, сосудистой стенки и паравазальных структур [4–7]. «Золотым стандартом» оценки состояния головного мозга
на современном этапе признаны компьютерная и магнитно-резонансная томография, основной задачей которых в случае
окклюзии брахиоцефальных артерий является исключение иных, нежели ишемия,
причин неврологического дефицита [8].
В случаях диагностических расхождений по данным различных методов встает
вопрос о выполнении рентгеноконтрастной ангиографии [9].
Хирургическое лечение окклюзии
внутренней сонной артерии (ВСА) до настоящего времени нельзя считать окончательно решенной задачей. В случае адекватного коллатерального кровообращения
окклюзия внутренней сонной артерии может протекать бессимптомно [10–12].
Материал и методы
В исследование включены 124 больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными
окклюзирующими поражениями ВСА атеросклеротического генеза. Больные были
разделены на две группы в зависимости от
применяемых методик лечения.
Основную группу (ОГ) составили
72 больных в возрасте от 48 до 80 лет
(средний возраст – 66,1 ± 13,3 года). Этим
больным выполнена резекция внутренней
сонной артерии с пластикой наружной
сонной артерии. Показаниями к операции
были стенозы общей и/или наружной
сонной артерии более 50 %, а также наличие эмболоопасного тромба или бляшки.
Выбор операции в нашем исследовании был обусловлен следующими положительными моментами:
– возможность улучшения перфузии
головного мозга благодаря эндартерэктомии из общей и наружной сонных артерий, а также десимпатизации ОСА и ВСА,
что приводило к улучшению функции естественных коллатералей;
– исключение вероятности эмболии
из зоны бифуркации ОСА в ветви НСА.
Контрольная группа состояла из
52 больных с ишемическими нарушениями
мозгового кровообращения, обусловленными окклюзирующими поражениями
ВСА атеросклеротического генеза, с гемодинамически значимыми стенозами наружной сонной артерии на этой стороне.
Их средний возраст составил 64,0 ± 9,6 года.
Эти пациенты по разным причинам отказались от хирургического лечения, несмотря
на то, что их соматический статус не являлся противопоказанием к операции. Группы
не различались по степени недостаточности мозгового кровообращения и варианту
стенозирующего или окклюзирующего
процесса в сонных артериях, частоте и характеру сопутствующей патологии (табл. 1).
Та б л и ц а 1
Характеристика основной и контрольной групп, абс. (%)
Параметры
Мужчины/женщины
Варианты недостаточности кровообращения
Асимптомное течение
ТИА
ХНМК
ОНМК
Сопутствующая патология
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Основная группа (n = 72) Группа контроля (n = 52)
р
64 (88,9)/8 (11,1)
47 (90,4)/5 (9,6)
0,98
2 (2,8)
14 (19,4)
7 (9,7)
49 (68,1)
3 (5,8)
10 (19,2)
6 (11,5)
33 (63,5)
1
60 (83,3)
44 (61,1)
41 (78,8)
35 (67,3)
0,69
0,60
П р и м е ч а н и е . ТИА – транзиторные ишемические атаки; ХНМК – хроническое нарушение мозгового кровообращения; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Многочисленные исследования показали,
что при окклюзии ВСА тяжесть цереброваскулярной недостаточности в большей
степени является результатом неадекватного коллатерального кровообращения,
чем собственно окклюзии ВСА [13], поэтому все существующие методики призваны в первую очередь улучшить реваскуляризацию головного мозга [14–16].
Одним из вариантов хирургического
лечения при окклюзирующих поражениях
внутренней сонной артерии является эндартерэктомия с расширяющей пластикой
наружной сонной артерии (НСА), показанием к которой служит неврологически
симптомная окклюзия ВСА со стенозом
бифуркации общей сонной артерии
(ОСА) и устья НСА, особенно при наличии «нестабильной» атеросклеротической
бляшки и эмбологенной культи ВСА. В
результате этой операции удаляют атеросклеротическую бляшку из просвета НСА,
с целью улучшения функционирования
естественных коллатералей проводят расширяющую пластику ее устья и ликвидируют эмбологенную культю ВСА [17].
Целью нашей работы явились уточнение показаний к этому виду вмешательств, а также целесообразности выполнения данной процедуры и оценка ее отдаленных результатов.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
Отбор больных проводился на основании комплексного клинико-неврологического обследования с участием различных
специалистов (невролога, офтальмолога,
отоневролога, нейрохирурга, сосудистого
хирурга, кардиолога).
Оценка качества жизни до операции и
в позднем послеоперационном периоде
выполнялась с помощью Европейского
опросника качества жизни (EQ-5D).
Всем больным проводились синдромальное лечение сопутствующих соматических заболеваний, назначение дезагрегантных препаратов и статинов в
зависимости от типа дислипидемии, рекомендовалось прекращение курения,
употребления алкоголя, соблюдение гипохолестериновой диеты и режима физической активности.
Оценка хирургического лечения проводилась в течение интраоперационного и
раннего послеоперационного (до 1 мес) периодов. Отдаленные результаты хирургического лечения наблюдали в течение 1 года
после операции. Также проведен их сравнительный анализ с эффективностью медикаментозной терапии в группе контроля.
Под положительной динамикой неврологического статуса в отдаленном периоде понимали:
1) отсутствие повторных инсультов и
ТИА в гомолатеральном бассейне в течение 1 года наблюдения;
2) уменьшение или полное исчезновение неврологической симптоматики по
одному или нескольким синдромам:
– увеличение мышечной силы или
полный регресс проявлений моно- или гемипареза;
– частичное или полное восстановление чувствительности;
– частичный или полный регресс пирамидной недостаточности;
– частичный или полный регресс афазии или дизартрии.
Удовлетворительная оценка динамики
неврологического статуса в отдаленном
периоде отмечалась в том случае, если у пациента в течение года не было повторных
инсультов и ТИА в гомолатеральном бассейне и отсутствовала отрицательная динамика неврологической симптоматики.
Под неудовлетворительным результатом лечения понимали наличие повторных инсультов и ТИА в гомолатеральном
бассейне в течение 1 года наблюдения или
смерть пациента.
Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного
статистического пакета программ SPSS
15.0 для Windows с последующим анализом полученных материалов. Для сравнения частот встречаемости признаков в
двух группах больных использовали критерий χ2, для сравнения числовых показателей – t-критерий Стьюдента, для оценки их динамики – парный критерий
Стьюдента. Достоверными считали различия при p < 0,05.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде
только у одного пациента развилось острое
нарушение мозгового кровообращения. У
9 (12,5 %) больных отмечался синдром
ранней гиперперфузии, характеризующийся появлением головной боли на стороне реконструкции, эпизодами дезориентированности в пространстве и фокальных судорог в конечностях. У всех
больных на фоне проводимого медикаментозного лечения в послеоперационном периоде указанные симптомы регрессировали в течение 3–5 дней.
Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в течение 1 года
у 61 (84,7 %) из 72 больных. Проведены их
анализ и сравнение по аналогичным параметрам с группой контроля, в которой
проводилось только медикаментозное лечение (табл. 2).
Подводя итоги отдаленного периода
лечения, следует отметить, что общее количество осложнений в основной группе
было в 4 раза меньше аналогичного показателя в контрольной группе. Рецидив
ОНМК или ТИА был зафиксирован в
2 (3,2 %) случаях, при этом в первом случае с локализацией в гомолатеральном
бассейне, что можно объяснить несостоятельностью коллатерального кровоснабжения в новых гемодинамических условиях, во втором случае – в контралатеральном бассейне на фоне пароксизма
мерцательной аритмии.
Осложнения
Рестеноз НСА:
> 60 %
< 60 %
ОНМК+ТИА:
в контралатеральном бассейне
в гомолатеральном бассейне
Смерть:
от инсульта
от других причин
Всего…
В группе контроля количество случаев
рецидива ОНМК или ТИА в 7 раз превысило показатель основной группы. При
этом инсульт развивался в гомолатеральном каротидном бассейне, что подчеркивает важность устранения потенциально
эмбологенной бифуркации ОСА в случаях
окклюзирующих поражений ВСА.
Положительная динамика неврологических симптомов достоверно чаще отмечалась в основной группе по сравнению с
группой контроля. В группе контроля спустя 1 год после начала медикаментозной
терапии достоверно чаще регистрировались отрицательные результаты динамики
неврологических расстройств по сравнению с основной группой (рис. 1).
Анализ результатов резекции ВСА с
эндартерэктомией и пластикой НСА показал, что у всех 5 пациентов с уже имеющейся клинической картиной хронической недостаточности мозгового кровообращения в течение года после операции не
было прогрессирования хронической церебральной ишемии, что подтверждалось
данными опроса и осмотра (рис. 2).
Проведенное хирургическое лечение
было эффективным у всех 12 больных основной группы с перенесенными ранее
ТИА, у которых как в ближайшем, так и в
отдаленном послеоперационном периодах
не отмечено новых эпизодов ТИА или развития ишемического инсульта в бассейне
оперированной ВСА (рис. 2, а).
У больных с последствиями ОНМК
положительная динамика отмечалась достоверно чаще, чем ее отсутствие или прогрессирование неврологического дефицита
(рис. 2, а), что выражалось в уменьшении
общемозговой и очаговой неврологичес-
Основная группа
(n = 61)
Группа контроля
(n = 52)
р
0 (0,0)
1 (1,6)
–
–
–
–
1 (1,6)
1 (1,6)
0 (0,0)
14 (26,9)
0,94
0,010
1 (1,6)
1 (1,6)
3 (5,8)
2 (3,8)
0,50
0,89
5 (8,2)
19 (36,5)
<0,001
кой симптоматики при расчете по шкале
NIHSS (7,5 против 9,6 балла). У 8 (20 %)
пациентов на фоне отсутствия изменений
неврологического статуса в течение года после операции новых эпизодов ОНМК или
ТИА зарегистрировано не было. У 5 (12,5 %)
больных отмечена отрицательная динамика, несмотря на проведенное лечение.
У трех из них зарегистрировано ОНМК
(у 1 больного в раннем послеоперационном периоде, у 2 больных в течение 1 года
после операции, при этом у 1 – с летальным исходом). У всех этих пяти больных в
анамнезе были указания на нестабильную
стенокардию, хроническую сердечную недостаточность и гипертоническую болезнь.
В одном случае после операции возник рестеноз в зоне реконструкции НСА, потре40
35
n
37
p = 0,001
30
p = 0,001
25
p = 0,85
19
20
15
20
18
14
10
5
5
0
Положит.
Удовлетвор.
Результат
ОГ
ГК
Отриц.
Рис. 1. Сравнение результатов лечения у больных
основной и контрольной групп в отдаленном периоде
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Та б л и ц а 2
Осложнения в отдаленном периоде у наблюдаемых больных, абс. (%)
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
n
16
n
15
27
14
25
12
20
10
8
15
12
10
6
5
0
МК
ОН
А
ТИ
4
4
5
5
2
а
7
8
5
0
11
2
2
0
0
0
МК
ХН
0
н
ом
пт
м
си
0
ые
3
3
2
2
А
ТИ
МК
ХН
0
МК
ОН
0
ые
н
ом
пт
м
си
б
А
0
А
Результат:
положительный
удовлетворительный
отрицательный
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Рис. 2. Динамика неврологической симптоматики у пациентов основной (а) и контрольной (б) групп
в течение года в зависимости от исходного неврологического статуса
54
бовавший проведения повторного вмешательства. В одном случае наступила смерть
по причине острой сердечной недостаточности.
У 7 больных с ХНМК на фоне хирургического лечения чаще регистрировался
регресс неврологической симптоматики
по сравнению с отсутствием динамики
(рис. 2, а). Во всех наблюдениях пациенты
отмечали увеличение двигательной активности, существенное уменьшение головных болей и головокружений. Реже улучшались когнитивные функции (внимание
и память). Прогрессирования неврологического дефицита не было отмечено ни в
одном случае.
В группе контроля у больных с последствиями ОНМК, ХНМК и ТИА статистически достоверного регресса неврологической симптоматики не было достигнуто (рис. 2, б). Достоверно чаще
отрицательная динамика неврологических расстройств регистрировалась у больных с ОНМК и ТИА на фоне медикаментозного лечения по сравнению с хирургическим, что выражалось в развитии
повторных нарушений мозгового кровообращения.
Через 3 мес после хирургического лечения у больных основной группы отмечено достоверное увеличение общей оцен-
ки по визуальной аналоговой шкале, позволяющей объективизировать выраженность жалоб больных (табл. 3, 4). Резекция внутренней сонной артерии с эндартерэктомией и пластикой наружной
сонной артерии при окклюзионных поражениях ВСА не оказала отрицательного влияния на повседневную активность,
ходьбу и уход за собой. Улучшение качества жизни в основной группе проявилось в виде уменьшения тревоги/депрессии, а также боли/дискомфорта. В группе
контроля изменений показателей качества жизни через 3 мес на фоне медикаментозной терапии отмечено не было.
Через 6 мес после хирургического лечения у больных основной группы сохранилось повышение общей оценки по визуальной аналоговой шкале. Также отмечено достоверное увеличение показателя
привычной повседневной деятельности,
что не наблюдалось спустя 3 мес после
хирургического лечения. Уровень боли/дискомфорта и тревоги/депрессии
уменьшился по сравнению с ранними
сроками. В группе контроля отмечено
увеличение общей оценки по визуальной
аналоговой шкале, а также уменьшение
уровня боли/дискомфорта и тревоги/депрессии по сравнению с результатами до
лечения.
Та б л и ц а 3
Показатели качества жизни больных через 3 мес на фоне лечения
До лечения
Показатели
Визуальная аналоговая шкала
Ходьба
Уход за собой
Привычная повседневная
деятельность
Боль/дискомфорт
Тревога/депрессия
Основная
группа
Контрольная
группа
Через 3 мес на фоне лечения
Основная
группа
Контрольная
группа
57,0 ± 16,33*
1,43 ± 0,48
1,22 ± 0,42
59,0 ± 17,25
1,54 ± 0,61
1,25 ± 0,44
72,2 ± 13,82*
1,53 ± 0,57
1,39 ± 0,44
69,1 ± 10,4**
1,58 ± 0,71
1,29 ± 0,52
1,53 ± 0,65
1,72 ± 0,76*
1,85 ± 0,72*
1,56 ± 0,68
1,71 ± 0,73
1,84 ± 0,68
1,66 ± 0,73*
1,28 ± 0,43*
1,23 ± 0,38*
1,60 ± 0,79
1,57 ± 0,5**
1,67 ± 0,43**
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
** Различия в основных группах между состоянием до операции и спустя 3, 6, 12 мес после ее выполнения достоверны (td-критерий; р < 0,05).
** p < 0,05 при оценке динамики в контрольной группе с помощью парного td-критерия.
Та б л и ц а 4
Показатели качества жизни больных через 6 и 12 мес после операции
Визуальная аналоговая шкала
Ходьба
Уход за собой
Привычная повседневная
деятельность
Боль/дискомфорт
Тревога/депрессия
Основная
группа
Контрольная
группа
Через 12 мес
Основная
группа
Контрольная
группа
66,0 ± 11,8*
1,52 ± 0,53
1,38 ± 0,51
63,2 ± 9,3
1,58 ± 0,66
1,27 ± 0,49
70,3 ± 11,8*
1,52 ± 0,51
1,38 ± 0,51
64,2 ± 8,7
1,56 ± 0,45
1,27 ± 0,49
1,61 ± 0,69
1,31 ± 0,50*
1,25 ± 0,43*
1,58 ± 0,68
1,65 ± 0,50
1,69 ± 0,47
1,65 ± 0,64*
1,31 ± 0,50*
1,25 ± 0,43*
1,58 ± 0,68
1,65 ± 0,52
1,72 ± 0,47
** Различия в основных группах между состоянием до операции и спустя 3, 6, 12 мес после ее выполнения достоверны (td-критерий; р < 0,05).
Через 1 год после хирургического лечения у больных общая оценка по визуальной аналоговой шкале оставалась на
том же уровне, как спустя 6 мес. Такими
же оставались показатели привычной повседневной деятельности, а также уровень
боли/дискомфорта и тревоги/депрессии.
Резекция ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии не оказала достоверного положительного влияния
на ходьбу и уход за собой.
В группе контроля достоверных отличий по показателям качества жизни через
год на фоне медикаментозного лечения
отмечено не было.
Обсуждение
В настоящее время в доступной нам
литературе недостаточно освещен вопрос
о целесообразности и показаниях к вы-
полнению эндартерэктомии из общей и
наружной сонной артерии при окклюзии
внутренней сонной артерии. И если в проведении традиционной каротидной эндартерэктомии и ее модификаций накоплен многолетний клинический опыт, то
хирургическое лечение окклюзирующих
поражений брахиоцефальных артерий,
особенно окклюзии внутренней сонной
артерии при стенозе общей и/или наружной сонной артерии, к настоящему времени является не до конца решенной проблемой, что в первую очередь связано с
недостаточностью информации о естественном коллатеральном кровоснабжении
мозга в новых гемодинамических условиях в случае восстановления кровотока по
этим артериям.
Напомним, что одним из вариантов
хирургического лечения при окклюзирующих поражениях внутренней сонной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Через 6 мес
Показатели
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
артерии является эндартерэктомия с расширяющей пластикой наружной сонной
артерии, показанием к которой служит
неврологически симптомная окклюзия
ВСА со стенозом бифуркации ОСА и устья
НСА, особенно при наличии «нестабильной» атеросклеротической бляшки и эмбологенной культи ВСА.
В нашем исследовании хирургическое
лечение оказалось достоверно более эффективным у больных с симптомами, в то
время как при асимптомном течении отмечалась одинаковая эффективность на фоне
как хирургического лечения, так и медикаментозной терапии. Несостоятельность
кровоснабжения в новых гемодинамических условиях после хирургического лечения нивелируется достоверно бóльшим
количеством и рецидивов ОНМК, и ТИА
на фоне медикаментозной терапии. У обследованных больных в течение всего периода наблюдения отмечены достоверное
повышение общей оценки по визуальной
аналоговой шкале Европейского опросника (EQ-5D) качества жизни, достоверное
уменьшение показателей боли/дискомфорта, а также тревоги/депрессии.
Таким образом, полученные результаты показали необходимость выполнения
эндартерэктомии из внутренней сонной
артерии с пластикой наружной сонной артерии в случае наличия неврологической
симптоматики в ипсилатеральном каротидном бассейне.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Klingenbeck-Regn K., Schaller S., Flohr T. et al.
Subsecond multi-slice computed tomography:
basics and applications. Eur. J. Radiol. 1999; 31:
110–24.
Schellinger P.D., Jansen O., Jochen B. et al. A standardized MRI stroke protocol comparison with CT
in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke.
1999; 30: 765–8.
Зайцев А.Ю., Щербюк А.Н., Артюхина Е.Г. и др.
Новые методы диагностики и лечения облитерирующих заболеваний магистральных артерий. Медицинская помощь. 2004; 3: 3–13.
Гусев Е.И., Бойко А.Н., Кольяк Е.В. Вклад нарушений микроциркуляции в формирование
клинической картины рассеянного склероза у
больных старше 45 лет и возможные направления коррекции сосудистой патологии. Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2008; 108: 25–31.
Martínez Fernández R., Silva Y., Gómez E. Carotid
endarterectomy: description, results and clinic evolution in 100 consecutive symptomatic patients.
Neurologia. 2010; 24 (6): 391–8.
Powers W.J., Derdeyn C.P., Fritsch S.M. et al.
Benign prognosis of never-symptomatic carotid
occlusion. Neurology. 2000; 54: 878–82.
Adams H.P. Jr., Bendixen В.Н., Kappelle L.J. et al.
Classification of subtype of acute ischemic stroke:
Definitions for use in a multicenter clinical trial:
TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke
Treatment. Stroke. 1993; 24: 35–41.
Лаврентьев А.В. Микрохирургическая реваскуляризация головного мозга: Дис. … д-ра мед.
наук. М.; 2000.
Basso Candy J.A. Carotid artery stenosis end
endarterectomy. J. AORN. 2002; 75: 310–24.
Fields W.S., Lemat N.A. Joint study of extracranial
arterial occlusion, X: internal carotid artery occlusions. JAMA. 1976; 235: 2734–8.
Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий. СПб.; 2003.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Archi J.P. Jr., Engrinton R.D. Carotid Surgery. In:
Vascular surgery highligts 1999–2000 / Ed. A.H. Davies, A.W.M. Mitchell. Oxford: Health press; 2000:
61–8.
Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий
каротидного бассейна (диагностика, показания, противопоказания, перспектива). В кн.:
Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. М.: Элби; 2008.
Transcranial Doppler sonography / Ed. R. Aaslid.
Wien–New-York: Springer; 1986.
Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая томография.
М.: Видар; 2003.
Bleiweis M.S., Georgiou D., Brundage B.H. Detection
of intracardiac masses by ultrafast computed tomography. J. Comput. Assist. Tomogr. 1993; 17 (1): 42–5.
Katz D.A., Marks M.P., Napel S.A. et al. Circle of
Willis: evaluation with spiral CT angiography,
MR angiography and conventional angiography.
Radiology. 1995; 195 (2): 445–9.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Archi J.P. Jr., Engrinton R.D. Carotid Surgery. In:
Vascular surgery highligts 1999–2000 / Ed. A.H. Davies, A.W.M. Mitchell. Oxford: Health press; 2000:
61–8.
Parfenov V.E., Svistov D.V. Surgical treatment of
carotid arterial system atherosclerotic disease (diagnosis, indications, contraindications, perspective).
Collection of lecture series on current issues in neurosurgery. Moscow: Elbi; 2008 (in Russian).
Transcranial Doppler sonography / Ed. R. Aaslid.
Wien–New-York: Springer; 1986.
Ternovoy S.K., Sinitsyn V.E. Spiral computed and
electron-beam tomography. Moscow: Vidar; 2003
(in Russian).
Bleiweis M.S., Georgiou D., Brundage B.H. Detection
of intracardiac masses by ultrafast computed tomography. J. Comput. Assist. Tomogr. 1993; 17 (1): 42–5.
Katz D.A., Marks M.P., Napel S.A. et al. Circle of
Willis: evaluation with spiral CT angiography,
MR angiography and conventional angiography.
Radiology. 1995; 195 (2): 445–9.
Klingenbeck-Regn K., Schaller S., Flohr T. et al.
Subsecond multi-slice computed tomography:
basics and applications. Eur. J. Radiol. 1999; 31:
110–24.
8. Schellinger P.D., Jansen O., Jochen B. et al. A standardized MRI stroke protocol comparison with CT
in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke.
1999; 30: 765–8.
9. Zaitsev A.Yu., Shcherbyuk A.N., Artyukhina E.G. et
al. New methods of diagnosis and treatment
of obliterative diseases of magistral arteries. Meditsinskaya pomoshch’. 2004; 3; 3–13 (in Russian).
10. Gusev E.I., Boyko A.N., Kol’yak E.V. Contribution
of microcirculatory impairment into formation of
the clinical picture of multiple sclerosis in patients
older than 45 years of age and possible ways of correction of vascular pathology. Zhurnal nevrologii i
psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2008; 108: 25–31
(in Russian).
11. Martínez Fernández R., Silva Y., Gómez E. Carotid
endarterectomy: description, results and clinic evo7.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
lution in 100 consecutive symptomatic patients.
Neurologia. 2010; 24 (6): 391–8.
Powers W.J., Derdeyn C.P., Fritsch S.M. et al.
Benign prognosis of never-symptomatic carotid
occlusion. Neurology. 2000; 54: 878–82.
Adams H.P. Jr., Bendixen В.Н., Kappelle L.J. et al.
Classification of subtype of acute ischemic stroke:
Definitions for use in a multicenter clinical trial:
TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke
Treatment. Stroke. 1993; 24: 35–41.
Lavrent’ev A.V. Microsurgical revascularization of
the brain. Dr. med. sci. Diss. Moscow; 2000
(in Russian).
Basso Candy J.A. Carotid artery stenosis end
endarterectomy. J. AORN. 2002; 75: 310–24.
Fields W.S., Lemat N.A. Joint study of extracranial
arterial occlusion, X: internal carotid artery occlusions. JAMA. 1976; 235: 2734–8.
Kandyba D.V., Sokurenko G.Yu. Disorders of cerebral circulation with extracranial arterial pathology.
St. Petersburg; 2003 (in Russian).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л.А. Эфрос, И.В. Самородская, 2013
УДК 616.12-005.4:615.22:616.132.2-089.168 ”2000/2009”
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2009 ГОДЫ
1 ГБОУ
ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул.
Воровского, 64, г. Челябинск, 119049, Российская Федерация;
2 ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
1Эфрос
Лидия Александровна, к.м.н., ассистент кафедры, e-mail: LLA1905@mail.ru;
Ирина Владимировна, д.м.н., проф., главный врач Института коронарной и сосудистой
хирургии; e-mail: samor2000@yandex.ru.
2Самородская
Введение. Проведение мероприятий по вторичной профилактике предполагает долгосрочную терапию после реваскуляризации миокарда. Цель исследования – провести сравнительный анализ лекарственной терапии, назначаемой при выписке из стационара после коронарного шунтирования
за три периода с 2000 по 2009 гг., и степени соответствия назначаемой терапии Российским рекомендациям по ведению больных ишемической болезнью сердца.
Материал и методы. В основу положен анализ материалов Регистра 2398 больных после коронарного шунтирования (из них 2169 (90,4 %) мужчин и 229 (9,6 %) женщин). При исключении умерших в стационаре общее число пациентов, вошедших в исследование, составило 2343, включая 2122
(90,6 %) мужчин и 221 (9,4 %) женщину, средний возраст больных на момент операции составил
54,8 ± 6,3 года, мужчин – 54,5 ± 5,8 года, женщин – 57,3 ± 7,1 года.
Оценка фармакотерапии проводилась в течение трех временны′ х периодов, поскольку на протяжении указанного срока происходило постоянное обновление фармацевтического рынка в части
лекарственных средств, используемых в лечении данной категории больных. Анализ проводился
в соответствии с внедрением в клиническую практику новых версий международных и национальных рекомендаций по лечению ишемической болезни сердца (ACC/AHA/ACP-ASIM, 1999;
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Л.А. Эфрос1, И.В. Самородская2
57
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ACC/AHA, 2004; ВНОК 2000, 2004, 2007; ESC и EACTS, 2010). В исследовании анализировались
следующие группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, β-блокаторы, мочегонные средства, статины.
Результаты. При анализе трех периодов наблюдается статистически значимое увеличение доли назначения ингибиторов АПФ (р < 0,0001) и статинов (р < 0,0001). Одновременно отмечается статистически значимое снижение частоты назначения нитратов в послеоперационном периоде
(р < 0.0001). Зафиксированы высокий процент назначения антикоагулянтов в 1-м (69,6 %) и во 2-м
(73,9 %) периодах, и резкое снижение назначения препаратов данной группы до 25,3 % (р < 0,0001)
в 2008–2009 гг. В то же время отмечается статистически значимый рост частоты назначения антиагрегантов (р < 0,0001). β-блокаторы назначены в высоком проценте случаев во всех трех периодах
(90,3, 94,3, 88,2 %), однако снижение частоты назначения в 3-м периоде также было статистически
значимым (р < 0,0001). Частота назначения мочегонных препаратов также статистически значимо
различалась (18,5, 44,6, 50,7 % соответственно, р < 0,0001)
Заключение. Коррекция медикаментозной терапии обусловлена как изменением клинических особенностей пациентов, так и модификацией содержания клинических рекомендаций профессиональных сообществ врачей. Регистр пациентов кардиохирургического профиля является эффективным инструментом для совершенствования организации лекарственного обеспечения больных
после операции коронарного шунтирования в системе здравоохранения региона.
К л ю ч е в ы е с л о в а : коронарное шунтирование; медикаментозное лечение; вторичная профилактика.
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
DRUG TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE PATIENTS
AFTER CORONARY BYPASS SURGERY BETWEEN 2000 AND 2009
1South
Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 64 Vorovskogo street,
Chelyabinsk, 119049, Russian Federation;
2A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences,
135 Roublevskoye Shosse, Moscow, 121552, Russian Federation.
1Efros
Lidiya Aleksandrovna, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, teaching assistant, e-mail: LLA1905@mail.ru;
Irina Vladimirovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, Chief Physician
Executive of the Institute of Coronary and Vascular Surgery, e-mail: samor2000@yandex.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
2Samorodskaya
58
Introduction. Implementation of measures for secondary preventive measures requires long-term therapy
after myocardial revascularization. The purpose of research – a comparative analysis of drug therapy prescribed at hospital discharge after coronary artery bypass grafting for three periods from 2000 to 2009 and the
degree of conformity to the Russian appointed therapy in relation to the management of patients with coronary heart disease.
Materials and methods. It is based on the analysis of materials Register of 2398 of patients after coronary
artery bypass grafting (including 2,169 men (90.4 %) and 229 women (9.6 %). Excluding died in hospital the
total number of patients included in the analysis, made in 2343, of which 2,122 men (90.6 %) and 221 women
(9.4 %), middle age at surgery was 54,8 ± 6,3 years, men – 54,5 ± 5,8 years, women – 57,3 ± 7,1 years.
Evaluation of pharmacotherapy was conducted during three time periods, as during the mentioned period,
there was a constant renewal of the pharmaceutical market in the drugs used in the treatment of these
patients. The analysis was conducted in accordance with the introduction into clinical practice of new versions of international and national guidelines for the treatment of coronary heart disease (ACC / AHA /
ACP-ASIM, 1999; ACC / AHA, 2004; GFCF 2000, 2004, 2007; ESC and EACTS, 2010). The study analyzed the following groups of drugs: ACE inhibitors, anticoagulants, antiplatelet agents, nitrates, in-blockers,
diuretics, statins.
Results. In the analysis of the three periods a statistically significant increase is observed in the proportion of
ACE inhibitors (p < 0.0001), and statins (p < 0.0001). At the same time there is a statistically significant
reduction of nitrate use in the postoperative period (p < 0.0001). Attention is drawn to the high rate of of anticoagulants prescription in the first period (69.6 %) in the second period (73.9 %) in 2008–2009 has been a
sharp reduction in the prescription of medicines in this group to 25.3 % (p < 0.0001). At the same time there
is a statistically significant increase in the frequency of usage of antiplatelet agents (p < 0.0001). β-blockers
are assigned in a high percentage of cases in all three periods (90.3 %, 94.3 %, 88.2 %), but reducing the frequency assignment in the third stage was also statistically significant (p < 0.0001). The frequency of usage of
diuretics was also statistically significantly different (18.5 %, 44.6 %, 50.7 %, respectively, p < 0.0001).
Conclusion. The changes of drug therapy are due to both: a modification of the clinical characteristics of
patients and a modification of the content of clinical practice guidelines of professional medical association.
The register of patients of cardiac surgery section is an effective tool for improving the organization of drug
supply of patients after coronary bypass surgery in the health care system in the region.
K e y wo r d s: coronary artery bypass surgery; medication; secondary prevention.
тике ведения больных, уточнить степень
соответствия существующим клиническим
рекомендациям и в дальнейшем, при накоплении достаточного для таких исследований объема данных, оценить эффективность медикаментозной терапии в зависимости от комплайенса.
Цель исследования – провести сравнительный анализ лекарственной терапии,
назначавшейся больным при выписке из
стационара после коронарного шунтирования за три периода с 2000 по 2009 гг., и
степени соответствия используемой терапии Российским рекомендациям по ведению больных ишемической болезнью
сердца (ИБС).
Материал и методы
В основу положен анализ материалов
Регистра 2398 больных (из них 2169
(90,4 %) мужчин и 229 (9,6 %) женщин),
прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) на базе Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) за период с 2000 по 2009 г.
При исключении умерших в стационаре
общее число пациентов составило 2343,
включая 2122 (90,6 %) мужчин и 221
(9,4 %) женщину, средний возраст больных на момент операции составил
54,8 ± 6,3 года, мужчин – 54,5 ± 5,8, женщин – 57,3 ± 7,1 года.
Оценка фармакотерапии проводилась
в течение трех временны′ х периодов, поскольку на протяжении каждого из них
отмечалось постоянное обновление фармацевтического рынка в части лекарственных средств, используемых в лечении
данной категории больных. Кроме того,
каждые 3–5 лет осуществляются разработка и внедрение в клиническую практику
новых версий международных и национальных рекомендаций по лечению ИБС.
Анализ 1-го периода – с 2000 по 2004 г.
(n = 487; 20,8 %) основан на руководстве по
диагностике и лечению стабильной стенокардии (Рекомендации ACC/AHA/ACPASIM) [8], а также на рекомендациях Российского общества кардиологов, созданных в 2000 г.
Анализ 2-го периода – 2005–2007 гг.
(n = 847; 36,2 %) – проводился на основе
Российских рекомендаций по диагности-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Широкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и значительные затраты системы здравоохранения на лечение данной категории больных
обусловливают особенную актуальность
анализа фармакотерапии пациентов кардиохирургического профиля для выработки предложений по оптимизации использования лекарственных препаратов (ЛП)
при ведении таких больных. Применение
лекарственных препаратов, доказавших
свою эффективность в качественных контролируемых исследованиях (КИ), играет
важную роль в снижении частоты жизнеугрожающих, инвалидизирующих осложнений и смертности от ССЗ [1], в том числе
после хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) [2–4]. Сокращение использования ЛП с недоказанной эффективностью позволяет оптимально перераспределять финансовые ресурсы в
пользу жизненно необходимых препаратов
и сократить расходы на вызовы скорой помощи, госпитализацию, повторные вмешательства. Пожизненная медикаментозная коррекция факторов риска сердечнососудистых осложнений необходима для
предотвращения прогрессирования атеросклероза и его клинически значимых проявлений, а после реваскуляризации – также и предотвращения эндотелиальной дисфункции и развития тромбозов шунтов [5].
Общие принципы ведения больных, отраженные в рекомендациях профессиональных сообществ кардиологов России, Европы, США, включают антиагрегантную и
антитромботическую терапию (аспирин
и/или клопидогрел, тиклопидин), «агрессивное» снижение и контроль уровня липидов, применение β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), лечение артериальной
гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД),
отказ от курения, регулярные физические
упражнения [1–4, 6–8]. В то же время с течением времени изменяются рекомендации по назначению отдельных медикаментозных препаратов, что отражается на клинической практике ведения больных и
затрудняет оценку долговременных результатов применяемой тактики ведения больных на общепопуляционном уровне. Наличие электронных регистров позволяет
провести анализ медикаментозной терапии в динамике, выявить изменения в так-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
ке и лечению стабильной стенокардии
ВНОК 2004 г. [4, 7], а также Рекомендаций
ACC/AHA [7].
Анализ 3-го периода – 2008–2009 гг.
(n = 1009; 43,1 %) – выполнен с учетом обновленных Российских рекомендаций
ВНОК[3], рекомендаций по коронарной
реваскуляризации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов [9].
Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в Регистре, были
получены на основании изучения анамнеза
заболевания и жизни, данных физикального осмотра и клинико-инструментального
исследования больных. Для учета вышеперечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия
«Карты сбора информации о больном ИБС
после реконструктивной операции на сосудах сердца» (Карта), являющаяся одной из
основных учетных форм в рамках Регистра.
Данные Регистра позволяют фиксировать
и анализировать индивидуальные факторы
риска, клинические особенности течения
заболевания, летальность, а также особенности фармакотерапии, которая назначается пациентам в период стационарного
лечения и при выписке из стационара, в
частности наименования и дозы лекарственных препаратов.
В исследовании анализировали следующие группы препаратов: ингибиторы
АПФ, антикоагулянты, антиагреганты,
нитраты, β-блокаторы, мочегонные средства, статины. В Карту пациента вносили
сведения (название препарата и доза) о
назначаемой терапии на стационарном
этапе и при выписке из стационара.
База данных Регистра ассоциирована
с программами статистического анализа,
что позволяет после регистрации данных в
Карте производить расчеты основных показателей статистики для любых выборок
больных.
Для первичного ввода и создания базы
данных использован табличный процессор
Microsoft Excel, для последующей обработки – статистический пакет программ SPSS.
Усредненные показатели представлены как
М ± σ. Сравнение показателей в группах
выполнено с помощью критерия Стьюдента для количественных и χ2 – для качественных показателей. Различия считались
статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
В таблице 1 представлена общая характеристика пациентов, выписанных после выполнения коронарного шунтирования в разные временны′ е периоды.
Та б л и ц а 1
Клинико-анамнестические особенности больных
ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, абс. (%)
Характеристики
Средний возраст, годы
Возраст старше 60 лет
Женский пол
Постинфарктный кардиосклероз
ОНМК в анамнезе
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
ХОБЛ
Поражение коронарного русла:
однососудистое
двухсосудистое
трехсосудистое
более 3 сосудов
Фракция выброса менее 50 %
Наличие аневризмы ЛЖ
Резекция аневризмы ЛЖ
1-й период
(n = 487)
2-й период
(n = 847)
3-й период
(n = 1009)
Всего и в среднем (n = 2343)
53,0±7,7
90 (18,5)
27 (5,5)
377 (77,4)
15 (3,1)
229 (47)
25 (5,1)
44 (9,0)
54,5±7,2
146 (17,2)
75 (8,9)
663 (78,3)
8 (0,9)
498 (58,8)
51 (6,0)
46 (5,4)
55,9±7,5
247 (24,5)
119 (11,8)
762 (75,5)
22 (2,2)
832 (82,5)
106 (10,5)
50 (5,0)
54,8±7,5
483 (20,6)
221 (9,4)
1802 (76,9)
45 (1,9)
1553 (66,3)
182 (7,8)
140 (6,0)
45 (9,2)
94 (19,3)
154 (31,6)
194 (39,8)
60 (12,3)
68 (14,0)
40 (8,2)
93 (11,0)
182 (21,5)
285 (33,6)
287 (33,9)
142 (16,8)
133 (15,7)
90 (10,6)
72 (7,1)
161 (16,0)
354 (35,1)
422 (41,8)
225 (22,3)
174 (17,2)
135 (13,4)
210 (8,9)
437 (18,7)
793 (33,8)
903 (38,5)
427 (18,2)
375 (16,0)
265 (11,3)
Выписанные из стационара после коронарного шунтирования группы пациентов в
рассматриваемые периоды статистически
значимо различались по соотношению числа мужчин и женщин (р = 0,0001), частоте
регистрации острого нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК) (р = 0,02) в дооперационный период. С течением времени статистически значимо увеличились
средний возраст (р = 0,0001), доля больных
старше 60 лет и с ФВ ЛЖ менее 50 %
(р = 0,0001), частота АГ (р = 0,0001) и сахарного диабета (р = 0,0001). Между группами не выявлено статистически значимых различий в частоте регистрации случаев постинфарктного кардиосклероза
(р = 0,3) и аневризмы ЛЖ (р = 0,2). В разные периоды наблюдения статистически
значимо различалась структура поражения коронарного русла (р = 0,001).
При анализе структуры назначаемых
ЛП в зависимости от периода (рис. 1) наблюдается статистически значимое увеличение доли ингибиторов АПФ (р < 0,0001)
и статинов (р < 0,0001). Одновременно отмечается снижение частоты назначения
нитратов в послеоперационном периоде
(р < 0,0001). Зафиксирован высокий процент назначения антикоагулянтов в 1-м
и во 2-м периодах и резкое – до 25,3 %
(р < 0,0001)) снижение частоты назначения препаратов данной группы в 3-м периоде. В то же время отмечается статистически значимый рост частоты назначения
антиагрегантов (р < 0,0001). β-блокаторы
назначены в высоком проценте случаев во
всех трех периодах, однако снижение частоты назначения в 3-м периоде также было статистически значимым (р < 0,0001).
Частота назначения мочегонных препаратов значимо увеличилась.
Наиболее часто назначалась ацетилсалициловая кислота (АСК) (табл. 2), клопидогрел был использован в 30 % случаев,
тиклопидин – в 1,2 % случаев. Комбинация АСК плюс клопидогрел/тиклопидин
применялась в 1-м периоде у 1,0 % больных, во 2-м периоде – у 0,5 % больных,
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77,2
26,7
Статины
83,0
96,6
44,6
50,7
90,9
90,3
94,3
88,2
β-блокаторы
71,7
84,2
82,4
Нитраты
56,7
94,1
90,1
94,1
96,0
Антиагреганты (в том
числе в комбинации)
52,1
69,6
73,9
Антикоагулянты
25,3
67,2
47,4
Ингибиторы АПФ
61,2
81,8
0
20
Всего
40
1-й период
Рис. 1. Распределение назначаемых групп препаратов, %
60
2-й период
80
3-й период
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
41,8
18,5
Мочегонные
препараты
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
Та б л и ц а 2
Анализ назначения лекарственных препаратов по клинико-фармакологическим группам, %
Международное непатентованное
наименование препарата
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота
Дипиридамол
Клопидогрел*
Тиклопидин
Антикоагулянты
Варфарин
Фенилин
β-блокаторы
Атенолол
Бетаксолол
Бисопролол
Метопролола сукцинат
Метопролола тартрат
Соталол
Ингибиторы АПФ
Квинаприл
Лизиноприл
Периндоприл
Фозиноприл
Эналаприл
Статины
Аторвастатин
Ловастатин
Розувастатин
Симвастатин
Флювастатин
Диуретики
Гидрохлоротиазид*
Индапамид
Спиронолактон*
Фуросемид*
Нитраты
Изосорбида динитрат
Изосорбида-5-мононитрат
1-й период
(n = 487)
2-й период
(n = 847)
3-й период
(n = 1009)
Всего...
83,2
–
2,9
5,1
92,8
0,1
1,7
0,5
74,6
0,3
64,9
0,0
83,0
0,2
30,0
1,2
19,7
49,1
73,7
0,0
24,5
0,0
41,2
10,2
42,1
0,0
2,1
0,0
44,8
1,8
3,4
1,5
9,0
0,1
81,8
0,4
0,0
0,0
17,9
0,1
71,4
0,0
10,0
0,6
11,1
0,1
68,6
0,5
0,6
1,4
1,4
0,2
43,9
2,1
2,2
2,4
0,0
55,5
0,3
0,5
13,4
0,0
68,7
1,0
1,3
6,7
0,04
58,1
1,6
1,4
0,0
23,0
0,8
3,2
0,0
0,2
80,9
0,0
2,2
0,0
0,6
95,0
0,0
2,4
0,3
0,3
74,0
0,2
3,3
0,8
8,4
6,6
26,8
1,1
17,0
11,1
32,3
0,3
23,0
3,5
24,3
0,7
17,8
7,1
42,3
42,3
1,3
83,0
0,6
57,0
9,5
62,2
* р < 0,0001.
в 3-м периоде – у 45,8 % пациентов. Фенилин в сочетании с аспирином назначался только до 2003 г., в последующем – аспирин в сочетании с варфарином. На протяжении первых двух периодов частота
назначения комбинации антиагрегант
плюс антикоагулянт составляла 60,4 и
72,9 % соответственно. В 3-м периоде возросла частота назначения двойной антиагрегантной терапии (аспирин в сочетании
с клопидогрелом), зафиксировано сокращение использования антиагреганта в сочетании с антикоагулянтом до 23,0 % (рис. 2).
В более поздний по отношению к выписке пациентов из стационара период
опубликованы российские рекомендации
«Показания к реваскуляризации миокарда» [1]. В соответствии с рекомендациями
после реваскуляризации миокарда ингибиторы АПФ были назначены 84,0 %
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
Два дезагреганта
б
Фенилин+аспирин
Варфарин+клопидогрел
Антитромботический препарат
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от комбинации антиагрегант плюс антикоагулянт в 1-м (а), 2-м (б) и 3-м
(в) периодах
в
больных с ФВ ЛЖ менее 50 %, 83,6 %
больных с артериальной гипертензией,
85,8 % – с сахарным диабетом, 60,0 %
больных с хроническим заболеванием почек. β-блокаторы назначены 89,4 % больных после инфаркта миокарда или острого
коронарного синдрома и 88,4 % – при наличии дисфункции ЛЖ (ФВ менее 50 %).
Высокие дозы липидснижающих препаратов назначены 96,6 % пациентов.
Обсуждение
Из представленного материала следует, что за указанные периоды произошли
изменения как в отдельных клинических
характеристиках пациентов, направляемых на операцию коронарного шунтирования, так и в используемой для вторичной профилактики сердечно-сосудистых
осложнений медикаментозной терапии
при сохранении неизменными части показателей и применяемых групп препаратов. Так, в течение всех трех периодов хотя
бы один антиагрегант или антикоагулянт
получали 100 % больных. Лидирующее положение все три периода занимала ацетилсалициловая кислота, что связано с
финансовой доступностью, популярностью препарата и его доказанной эффективностью в предотвращении раннего
тромбоза венозных шунтов. Прием аспи-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Варфарин+аспирин
Варфарин+тиклопидин
63
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
рина является стандартом терапии, имеет
мощную доказательную базу (уровень доказательности А) [1, 3, 4, 7]. В третьем периоде частота назначения аспирина
уменьшилась по сравнению с 1-м периодом с 83,2 до 74,6 %. Одновременно значительно возросла частота использования
клопидогрела с 1,7 % во 2-м периоде до
64,9 % в 3-м периоде. Данная тенденция,
возможно, связана с публикацией рекомендаций ВНОК 2007, 2008 гг. [2, 3], и
они, в свою очередь, опирались на исследование CURE, в котором было показано,
что длительное лечение клопидогрелом по
сравнению с аспирином уменьшало сердечно-сосудистую смертность, число инфарктов миокарда, ОНМК и необходимость в реваскуляризации без значимого
влияния на риск кровотечения [10, 11].
Несмотря на то что эти данные были известны ко 2-му периоду исследования, клопидогрел назначался реже, чем в 1-м периоде, что может быть связано с высокой
стоимостью оригинального препарата и
отсутствием в тот период дженериков клопидогрела на фармацевтическом рынке
РФ. Отметим, что в 3-м периоде наблюдения клопидогрел назначался уже каждому
пятому больному. Сочетание клопидогрела
с аспирином увеличилось 45,8 % в 3-м периоде после выхода в 2007 г. Европейских
рекомендаций по лечению нестабильной
стенокардии и инфаркта миокарда без
стойкого подъема сегмента ST и рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению
больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST на ЭКГ [2]. В то же
время В.В. Косарев и С.А. Бабанов отметили отсутствие убедительных данных
о большей эффективности сочетанного
применения клопидогрела с аспирином
в целях профилактики тромбоза шунтов
и других ишемических сердечно-сосудистых событий по сравнению с изолированным приемом аспирина больными
после КШ [12].
Использование дипиридамола составило 0,1 % случаев во 2-м периоде и 0,3 %
случаев в 3-м периоде. Дипиридамол, согласно рекомендациям профессиональных сообществ, не является необходимым
препаратом, он противопоказан при распространенном стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий (контингент, переносящий операцию коронарного шунтиро-
вания), может вызывать синдром «обкрадывания» коронарных артерий, не имеет
преимущества перед аспирином по действию на проходимость венозных шунтов
[7]. Препарат назначался врачами при
противопоказаниях к применению аспирина или побочных эффектах от его использования и финансовой неспособности больных приобретать клопидогрел.
Частота назначения тиклопидина
уменьшилась с 5,1 % в 1-м периоде до 0,5 %
во 2-м периоде, в 3-м периоде он не использовался. Данная тенденция, возможно, связана с результатами исследования
CLASSICS, которое выявило, что суммарная частота неблагоприятных событий
(крупные кровотечения, нейтро- и тромбоцитопения, необходимость прекращения приема препарата в связи побочными
действиями) при использовании тиклопидина была в 2 раза выше (9,1 %), чем при
лечении клопидогрелом (4,6 %) [13]. Кроме того, во втором отчете Рабочей группы
исследователей антитромбоцитарных препаратов (Antiplatelet Trialists’ Collaboration) отмечено отсутствие существенных
различий в эффективности монотерапии
аспирином и комбинированной терапии
аспирином и тиклопидином [14, 15].
Из группы антикоагулянтов в 1-м периоде преобладало назначение фенилина
(49,1 %) по сравнению с варфарином
(19,7 %). С 2004 г. фенилин не назначался
вообще. Данная тенденция связана с
опубликованием доказательной базы использования варфарина после операций
коронарного шунтирования и с отсутствием аналогичной доказательной базы для
фенилина. Снижение частоты назначения варфарина произошло в период
2008–2009 гг. до 24,5 %, что связано с тем,
что на протяжении двух периодов стандартом оставалось сочетание антиагреганта и антикоагулянта – 70,4 и 70,3 % соответственно, а в 3-м периоде отмечено
снижение частоты назначения данной
комбинации до 23,0 % и возросла частота
назначения двойной антиагрегантной терапии (43,1 %).
Из числа β-адреноблокаторов в 1-м
периоде широко назначался атенолол
(42,1 %), его применение значительно
уменьшилось с 2005 г., в 3-м периоде атенолол не назначался вообще. Такая динамика связана, вероятно, с тем, что в 2005 г.
росклероза по сравнению с аторвастатином, розувастатином и симвастатином
[18]. Низкая частота назначения розувастатина может быть обусловлена наличием в тот период времени доказательных
данных и показаний только по использованию препарата в первичной профилактике ИБС [1].
Анализ данных Регистра больных,
прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре на базе Челябинской
областной клинической больницы в
2000–2009 гг. позволил выявить основные
ошибки в тактике амбулаторного ведения
пациентов после коронарного шунтирования: недостаточное использование эффективной комбинированной терапии, в
том числе фиксированных комбинаций;
применение нерациональных комбинаций; низкая частота назначения современных классов ЛП. Приведенные данные
свидетельствуют об учете только кардиологических препаратов, что не позволяет
в полной мере оценить рациональность
назначения ЛП.
Заключение
Полученные в реальной клинической
практике данные свидетельствуют о происходящих изменениях в медикаментозной терапии, направленной на вторичную
профилактику сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование. Коррекция
медикаментозной терапии обусловлена
как изменением клинических особенностей пациентов, так и модификацией содержания клинических рекомендаций
профессиональных сообществ врачей.
Значительная гетерогенность клинических характеристик, вариабельность и динамические изменения в используемых
схемах лечения затрудняют оценку влияния отдельных компонентов терапии на
отдаленный прогноз в практическом здравоохранении.
Регистр пациентов кардиохирургического профиля является эффективным инструментом для совершенствования организации лекарственного обеспечения
больных после коронарного шунтирования в системе здравоохранения региона.
Применение Регистра позволяет улучшить
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
опубликованы результаты метаанализа
8 рандомизированных клинических испытаний, выполненного B. Carlberg и соавт. [16, 17] и свидетельствующего о том,
что применение атенолола при лечении
артериальной гипертонии статистически
значимо не влияет на клинические исходы [17]. Бисопролол и метопролола сукцинат, имеющие доказательную базу при
ИБС, назначали значимо реже, чем метопролола тартрат, преобладавший в структуре назначений β-блокаторов во все три
периода.
Из ингибиторов АПФ в трех периодах
при артериальной гипертензии и ХСН наиболее часто назначался эналаприл (43,9,
55,5, 68,7 %), несмотря на полученные в
сравнительных исследованиях данные о
преимуществах квинаприла и фозиноприла перед эналаприлом по влиянию на дисфункцию эндотелия [18]. В 3-м периоде
возросла частота использования периндоприла, что связано с полученными в ходе
исследования EUROPA доказательными
данными о преимуществах периндоприла
перед плацебо при ИБС [19].
Частота назначения диуретиков возрастает, наиболее часто используют гидрохлоротиазид и спиронолактон, что
обусловлено наличием ХСН, причем имеет место тенденция роста частоты назначения обоих препаратов при уменьшении
частоты назначения фуросемида в 3-м периоде. Индапамид использовали в небольшом числе случаев.
Несмотря на то что в послеоперационном периоде отмечено снижение ФК
стенокардии, во всех трех периодах сохранялась высокая частота назначения нитратов.
Частота назначения статинов значимо
возросла во 2-м периоде (84,3 %) по сравнению с первым периодом (26,3 %) и достигла 97,8 % в 3-м периоде. Данная тенденция связана с появлением многочисленных данных доказательной медицины
о преимуществах статинов при коронарном атеросклерозе [6, 7, 9, 15, 20]. В большинстве случаев был назначен симвастатин, в течение 1-го периода выбирали также ловастатин (1,4 %) и флювастатин
(0,8 %), но впоследствии эти препараты не
использовали в связи с появлением данных об их значительно более низкой эффективности в лечении коронарного ате-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
планирование и контроль фармакотерапии данной категории больных, обеспечивая возможность осуществления дифференцированных и точных расчетов при
формировании программы государственных гарантий и планов-заданий для лечебно-профилактических учреждений по
данному виду помощи.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
7.
66
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Показания к реваскуляризации миокарда (российский согласительный документ). М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2011.
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST
электрокардиограммы. Рекомендации ВНОК.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
2007 (Прил. 1): 618.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6) (Прил. 4).
Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004 (Прил.).
Клиническая кардиология: диагностика и лечение / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой.
М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011.
Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. ВНОК, 2007:13.
ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass
graft surgery. JACC. 2004; 44 (5): e213–310.
ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report
of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients
With Chronic Stable Angina). J. Am. Coll. Cardiol.
1999; 33: 2092–197.
Европейские Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией. Рациональная
фармакотерапия в кардиологии. 2006; 4: 71–93;
2007; 1 (11): 69–100.
CURE Study Investigators. The clopidogrel in
unstable angina to prevent recurrent events (CURE)
trial programme. Eur. Heart J. 2000; 21: 2033–41.
The CAPRIE Steering Committee. A randomized,
blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in
Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE) //
Lancet. 1996; 348: 1329–39.
Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология тиенопиридинов и их место в терапии
ишемической болезни сердца. Consilium Medicum. 2012; 14 (1): 34–9.
Bertrand M.E., Rupprecht H.J., Urban P., Geshlick A.H.
Double-blind study of the safety of clopidogrel with
and without a loading dose in combination with
aspirin compared with ticlopidine in combination
with aspirin after coronary stenting: the Clopidogrel
Aspirin Stent International Cooperative Study
(CLASSICS). Circulation. 2000; 102: 624–9.
14. Белоусов Д.Ю., Медников О.И. Потребность и
потребление антитромбоцитарных препаратов
у постинфарктных больных в РФ. Качественная
клиническая практика. 2003; 1: 60–70.
15. Современные аспекты диагностики и лечения
ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности / Под ред. Ю.И. Бузиашвили.
М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2009.
16. Carlberg B., Samuelsson O., Lindholm L.H. Atenolol
in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;
364: 1684–9.
17. Оценка эффективности применения атенолола
при артериальной гипертонии: результаты метаанализа рандомизированных клинических
испытаний. Доказательная кардиология. 2005; 1:
39–44.
18. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. for the
STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin,
simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR trial). Am. J. Cardiol. 2003; 92: 152–60.
19. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among
patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;
362: 782–8.
20. Nissen S., Nicholls S., Sipahi I. Effect of very highintensity statin therapy on regression of coronary
atherosclerosis. The ASTERIOD trial. JAMA. 2006;
295: 1556–65.
21. Ridker P.M. Rosuvastatin in the primary prevention
of cardiovascular disease among patients with low
levels of low-density lipoprotein cholesterol and
elevated high-sensitivity C-reactive protein.
Rationale and design of the JUPITER trial.
Circulation. 2003; 108: 2292.
22. Лупанов В.П. Безболевая ишемия миокарда: диагностика, медикаментозное и хирургическое
лечение, прогноз. Consilium Medicum. 2012; 14
(10): 36–44.
23. Rosamond W., Flegal K. Heart disease and stroke
statistics – 2008 update: a report from the American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Circulation. 2008; 117 (4):
25–146.
References
1.
2.
3.
Indications for myocardial revascularization (Russian consensus paper). Moscow: A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of
Russian Academy of Medical Sciences; 2011
(in Russian).
Diagnosis and treatment of patients with acute
myocardial infarction with ST-segment elevation in
the electrocardiogram (EKG). Guidelines of the
Russian Scientific Society of Cardiology. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2007 (Suppl. 1):
618 (in Russian).
Diagnosis and treatment of stable angina. Russian
guidelines (the second revision). Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2008: 7(6) (Suppl. 4) (in
Russian).
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Diagnosis and treatment of stable angina. Russian
guidelines. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2004 (Suppl.) (in Russian).
Clinical cardiology: diagnosis and treatment / ed.
L.A. Bockeria, E.Z. Golukhova. Moscow: A.N.Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery
of Russian Academy of Medical Sciences, 2011
(in Russian).
Guidelines for diagnosis and correction of lipid
metabolism for the purpose of atherosclerosis prevention and treatment. Russian Scientific Society of
Cardiology, 2007: 13 (in Russian).
ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass
graft surgery. JACC. 2004; 44 (5): e213–310.
ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report
of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on Management of Patients
With Chronic Stable Angina). J. Am. Coll. Cardiol.
1999; 33: 2092–197.
European guidelines for the management of patients with stable angina. Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii. 2006; 4: 71–93; 2007; 1 (11):
69–100 (in Russian).
CURE Study Investigators. The clopidogrel in
unstable angina to prevent recurrent events (CURE)
trial programme. Eur. Heart J. 2000; 21: 2033–41.
The CAPRIE Steering Committee. A randomized,
blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in
Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE) //
Lancet. 1996; 348: 1329–39.
Kosarev V.V., Babanov S.A. Clinical pharmacology
of thienopyridines and their place in the therapy of
coronary heart disease. Consilium Medicum. 2012;
14 (1): 34–9 (in Russian).
Bertrand M.E., Rupprecht H.J., Urban P., Geshlick A.H.
Double-blind study of the safety of clopidogrel with
and without a loading dose in combination with
aspirin compared with ticlopidine in combination
with aspirin after coronary stenting: the Clopidogrel
Aspirin Stent International Cooperative Study
(CLASSICS). Circulation. 2000; 102: 624–9.
Belousov D.Yu., Mednikov O.I. The demand for
antithrombotic medications and their use by postin-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
farction patients in the Russian Federation. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2003:1: 60–70
(in Russian).
Modern aspects of diagnosis and treatment of coronary heart disease and heart failure / Ed. Yu.I. Buziashvili. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences; 2009 (in Russian).
Carlberg B., Samuelsson O., Lindholm L.H. Atenolol
in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;
364: 1684–9.
Evaluation of the efficiency of the use of Atenolol
for arterial hypertension: results of meta-analysis of
randomized clinical trials. Dokazatel’naya kardiologiya. 2005; 1: 39–44 (in Russian).
Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. for the
STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses
(STELLAR trial). Am. J. Cardiol. 2003; 92: 152–60.
The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among
patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;
362: 782–8.
Nissen S., Nicholls S., Sipahi I. Effect of very highintensity statin therapy on regression of coronary
atherosclerosis. The ASTERIOD trial. JAMA. 2006;
295: 1556–65.
Ridker P.M. Rosuvastatin in the primary prevention
of cardiovascular disease among patients with low
levels of low-density lipoprotein cholesterol and
elevated high-sensitivity C-reactive protein.
Rationale and design of the JUPITER trial.
Circulation. 2003; 108: 2292.
Lupanov V.P. Painless myocardial ischemia: diagnosis, medication and surgical treatment, prognosis. Consilium Medicum. 2012; 14 (10): 36–44
(in Russian).
Rosamond W., Flegal K. Heart disease and stroke
statistics – 2008 update: a report from the American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Circulation. 2008; 117 (4):
25–146.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
4.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.831-073.756.8:616.132.5-089.163/.168
Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, Т.Н. Сергуладзе, В.Н. Макаренко, Г.Г. Гецадзе,
А.А. Озолиньш, Э.Р. Двалишвили
ЗНАЧЕНИЕ КТ И МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОПРЕДЕЛЕНИИ
ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ДОИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПАХ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН;
Асланиди Ираклий Павлович, д.м.н., проф., зам. директора по науке и социальным вопросам;
Макаренко Владимир Николаевич, д.м.н., проф., руководитель отдела;
Сергуладзе Тинатин Нодариевна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, e-mail: serguladze74@mail.ru;
Гецадзе Гела Гурамович, врач-рентгенолог;
Озолиньш Артур Артурович, врач-хирург, м.н.с.;
Двалишвили Эка Рамазиевна, м.н.с.
68
Цель настоящего исследования – изучение значимости КТ и МРТ головного мозга и ветвей дуги
аорты для определения показаний к хирургическому лечению стенозов брахиоцефальных артерий.
Материал и методы. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было проведено 117 (100 %) КТ- и МРТисследований головного мозга на различных стадиях формирования ишемических изменений в паренхиме. Из них КТ головного мозга выполнено у 93 (79,5 %), а МРТ – у 24 (20,5 %) больных.
Результаты. У 98 (83,8 %) пациентов имелись постишемические изменения в паренхиме головного мозга в стадии организации. Острая и подострая стадия ишемии головного мозга была у 19
(16,2 %) больных. КТ- и МРТ-исследования позволили выявить ишемические очаги в разные временные промежутки и на различных стадиях их трансформации (от развития некроза в паренхиме
до формирования кисты с фиброзной капсулой).
Выводы. Использование в клинической практике КТ- и МР-ангиографических исследований, а также различных компьютерных программ обработки и реконструкции полученных данных дает возможность выбора адекватной диагностики и тактики лечения. Применение новейшего программного и аппаратного обеспечения современных томографов позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к дальнейшему лечению и
осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций. По результатам всех методов
обследования выбирают тактику хирургического лечения в плановом или срочном порядке.
К л ю ч е в ы е с л о в а : КТ и МРТ головного мозга; каротидная эндартерэктомия; ишемия головного
мозга; критические стенозы брахиоцефальных артерий.
L.A. Bockeria, I.P. Aslanidi, T.N. Serguladze, V.N. Makarenko, G.G. Getsadze,
A.A. Ozolin’sh, E.R. Dvalishvili
THE ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE
IMAGING OF THE BRAIN IN THE DETERMINATION OF THE TACTICS OF
TREATMENT OF CRITICAL DAMAGE OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES
IN THE PRE- AND POSTOPERATIVE PERIODS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation.
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences;
Aslanidi Irakliy Pavlovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Science
and Social Issues;
Makarenko Vladimir Nikolaevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, chief of department;
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) ишемических поражений головного мозга являются
важными диагностическими исследованиями, которые позволяют определить
тактику хирургического лечения при критически стенозированных артериях ветвей
дуги аорты. Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не как одномоментное событие, а как
процесс, развивающийся во времени и
пространстве. При ишемическом инсульте выделяют три стадии течения:
I стадия – острая, от нескольких часов
до 5 сут;
II стадия – подострая, составляет от
6 до 21 сут;
III стадия – стадия организации – от
1,5 до 2 мес и более [1, 2].
При проведении традиционной МРТ
период диагностически значимого изменения МР-сигнала при ишемическом инсульте начинается с 12–14 ч от начала за-
болевания. В этот ранний отрезок времени на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ) удается визуализировать большинство очагов поражения. В более поздние
сроки изменения сигнала отмечаются уже
во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ) [3].
В таблице 1 представлены результаты 117 (100 %) КТ- и МРТ-исследований
головного мозга (ГМ) у постинсультных
пациентов с критическими стенозами брахиоцефальных артерий на различных стадиях формирования ишемических изменений в паренхиме. Из них КТ головного
мозга на дооперационном этапе было выполнено у 93 (79,5 %), а МРТ – у 24
(20,5 %) больных.
У 98 (83,8 %) пациентов имелись постишемические изменения в паренхиме головного мозга в стадии организации. Острая и подострая стадия ишемии головного
мозга была у 19 (16,2 %) больных.
На рисунках 1–4 представлены результаты МРТ головного мозга у больных
Та б л и ц а 1
Распределение КТ- и МРТ-исследований головного мозга
на различных стадиях ишемических изменений, n
Локализация очагов
Лобная доля
Височная доля
Затылочная доля
Мозжечковая область
Всего, абс. (%)
Острая и подострая
стадии
Стадия организации,
сформировавшаяся киста
5
4
6
4
29
49
13
7
34 (29,1)
53 (45,3)
19 (16,2)
11 (9,4)
19 (16,2)
98 (83,8)
117 (100,0)
Итого, абс. (%)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Serguladze Tinatin Nodarievna, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, ultrasonic medical investigation specialist, e-mail:
serguladze74@mail.ru;
Getsadze Gela Guramovich, radiotherapist;
Ozolin’sh Artur Arturovich, surgeon, Research Associate;
Dvalishvili Eka Ramazievna, Research Associate.
The aim of the present study is to study the role of CT and MRI of the brain to determine the indications for
surgical treatment of critical carotid stenosis.
Material and methods. A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences was held 117 (100 %) research CT and MRI of the brain at different stages of the formation of ischemic changes in the parenchyma. Of them brain CT scan performed in 93 (79.5 %), and MRI
and 24 (20.5 %) patients.
Results. From the obtained data revealed that 98 % (83.8 %) patients had changes in the parenchyma of the
brain in the stage of organization. Acute and subacute stage of cerebral ischemia was 19 (16.2 %) cases. CT
and MRI research identified ischemic lesions in different time intervals and at different stages of their transition from the development of necrosis in the parenchyma to the formation of cysts with fibrous capsule.
Conclusions. Clinical applications of CT and MR angiography studies, as well as various computer programs
for processing and reconstruction of the obtained data allows to be able to select adequate diagnostic and
treatment tactics. The use of advanced hardware and software of modern scanners allows to reliably diagnose
almost all types of cerebrovascular disease, determine the indications for further treatment and monitor the
adequacy of the performed manipulations. Analysis of the results of all methods of examination determines
the tactics of surgical treatment in a planned or urgent.
K e y wo r d s: MRI or CT of the brain; carotid endarterectomy; cerebral ischemia; critical carotid stenosis.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Рис. 1. МР-томограмма головного мозга. Т2взвешенное изображение в аксиальной проекции. Последствия инсульта в левой лобной доле.
Гиперинтенсивный очаг некроза головного мозга. Острая стадия
Рис. 2. МР-томограмма головного мозга. Т2-взвешенное изображение в аксиальной проекции. Острый инсульт (48 ч) в правой височной области в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии.
В проекции правого полушария имеется Т2-взвешенное изображение с очагом резко гиперинтенсивного сигнала – некроз паренхимы. Острая стадия
Рис. 3. МР-томограмма головного мозга. Т2взвешенное изображение в аксиальной проекции. Последствия инсульта в правой затылочной
области. В проекции правого полушария мозга
имеется Т2-взвешенное изображение с очагом
резко гиперинтенсивного сигнала в центре – киста в стадии формирования с неполным ободком
(указана стрелкой). Подострая стадия
Рис. 4. МР-томограмма головного мозга. Последствия инсульта в мозжечке. Гипоинтенсивный очаг с четкими контурами. Сформировавшаяся киста. Постинсультная киста в мозжечке.
В мозжечке на Т1-ВИ определяется зона низкого
сигнала размерами до 1 см с четкими неровными контурами (указана стрелкой). Стадия организации
с последствиями перенесенного острого
нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК) на различных стадиях изменений паренхимы мозга.
При ишемических инсультах в острой
стадии (0–5 сут) МРТ позволяла обнаруживать разнообразные нарушения в паренхиме головного мозга, обусловленные
в первую очередь развитием цитотоксического и вазогенного отека ГМ. При этом
очаги поражения более четко определялись на Т2-ВИ и выглядели как области
повышенной интенсивности сигнала
(см. рис. 1). У ряда больных очаг ишемии
в течение первых 48 ч увеличивался за счет
расширения зоны инфаркта (см. рис. 2).
Выявлена особенность изменений в ранний период ишемического инсульта в виде нечетких и размытых контуров очага
поражения.
В подострую стадию ишемического
инсульта (6–21 сут) на КТ и МРТ головного мозга определялись четко отграниченные зоны инфаркта, интенсивность
сигнала которых оставалась высокой
(см. рис. 3). На фоне гипоинтенсивности
иногда отмечались участки высокого сигнала, обусловленные повышенным содержанием протеина.
В стадии организации ишемического
инсульта (дольше 21 сут) в результате абсорбции отека некротические участки на-
Рис. 5. Компьютерная томограмма головного
мозга. Крупноочаговый инсульт в правой височной области. Стеноз обеих внутренних сонных
артерий (ВСА) 75–80 %. Стадия организации
Рис. 6. Компьютерная томограмма головного
мозга. Состояние после крупноочагового инсульта в левой затылочной области. Гиподенсный, округлый очаг с формированием по контуру фиброзной капсулы. Стадия организации
чинают четко отграничиваться. Вокруг
очага некроза формируется демаркация
за счет глиоза. Затем образуется киста головного мозга [4]. При этом на МР-томограммах зона поражения обычно уменьшалась в размерах и приобретала четкие
контуры. Затем некротические массы
окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или формируется
киста. При этом на Т1-ВИ глиоз определялся как область повышенной интенсивности сигнала, в то время как киста имела
низкую интенсивность сигнала, обусловленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ
глиоз и киста выглядят одинаково ярко [2]
(см. рис.4).
На рисунках 5–6 представлена КТ-картина последствий перенесенного крупноочагового ишемического инсульта в правой височной и левой затылочной областях на стадии организации.
МРТ служит наиболее информативным методом прижизненной диагностики
инфаркта мозга, визуализация острой фокальной ишемии мозга возможна уже через
несколько минут после ее начала (с помощью последовательных диффузионно- и
перфузионно-взвешенных изображений).
Ограничения МРТ заключаются в более
длительном времени и более высокой стоимости исследования, невозможности выполнения у пациентов с металлическими
телами в полости черепа и кардиостимуляторами. В настоящее время общепринятым стандартом при обследовании больных с острой сосудистой неврологической
патологией считают предпочтительное
использование КТ в первые сутки заболевания в целях дифференциальной диагностики ишемического поражения и геморрагического инсульта, поскольку в это
время частота выявления кровоизлияний
при КТ выше, чем при МРТ, за исключением случаев использования специальных
режимов исследования на высокопольных
МР-томографах [4]. Особенно это касается реанимационных пациентов с осложнениями в результате операций по поводу
сердечно-сосудистой патологии.
Нами проведено обследование 16
больных с острой стадией инсульта, находившихся в отделении реанимации после
плановых операций на сердце и сосудах.
Из них у 3 был геморрагический инсульт, у
13 – ишемический (рис. 7, 8).
Раннее проведение КТ-исследования – в первые часы появления неврологических осложнений – позволило дифференцировать ишемические и геморрагические изменения в веществе головного
мозга и определить дальнейшую тактику
ведения и лечения данных пациентов.
Таким образом, современный уровень
развития КТ- и МРТ-методов диагностики дает возможность успешно решать
большинство диагностических задач при
острых нарушениях мозгового кровообращения в условиях центров сердечно-сосудистой хирургии. Использование некоторых из них в динамике позволяет контролировать течение тканевых изменений в
зоне ишемического повреждения, что открывает новые возможности для выбора
наиболее адекватной тактики лечения [5].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 7. Компьютерные томограммы головного мозга пациентки М., геморрагический инсульт в лобной доле слева с прорывом в желудочковую систему
головного мозга, состояние после резекции извитости правой
ВСА (а) и пациента С., геморрагический инсульт с формированием гематомы в мозжечке, состояние после аортокоронарного
и маммарно-коронарного шунтирования (АКШ и МКШ) (б)
Рис. 8. Томограммы головного
мозга:
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
а
72
б
В качестве иллюстрации комплексного диагностического подхода к выбору
тактики хирургического лечения приводим пример успешной операции по поводу критического бикаротидного поражения брахиоцефальных артерий.
Б о л ь н о й Р. 54 лет поступил в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН в 2012 г.
Жалобы и анамнез заболевания: слабость в левой руке, ноге, пошатывание при
ходьбе, периодически возникающие головокружения. Страдает артериальной гипертензией более 30 лет. Не обследовался. Гипотензивную терапию не получал. С 2010 г.
беспокоили частые головные боли, по поводу чего получал спазмолитики, анальгетики. 06.07.2011 г. с клиникой гипертонического криза (подъем АД до 280/160 мм
рт. ст., адаптирован к 140–150/80–90 мм
рт. ст.) был госпитализирован в ГКБ № 15.
На фоне гипотензивной терапии отмечает
улучшение состояния. Состояние стабилизировалось. Однако 10.07.2012 г. внезапно наросла слабость в левой руке и ноге, отмечалась неадекватность поведения.
При проведении МРТ головного мозга
были выявлены острые ишемические очаги в теменной области правого полушария. При проведении УЗДС магистральных сосудов головы обнаружены стенозы
а – ОНМК по ишемическому типу
в бассейне левой СМА, состояние
после операции декомпрессии левой
позвоночной артерии; б – ОНМК по
ишемическому типу в бассейне правой задней мозговой артерии, состояние после операции МКШ–ПМЖВ,
АКШ – ветвь тупого края
обеих ВСА до 85 % на экстракраниальном
уровне, во время процедуры отмечался
эпизод эмболии из левой ОСА. В связи
с этим больной госпитализирован в Научный центр неврологии РАМН, с улучшением был выписан под динамическое
наблюдение невролога. 24.07.2012 г. находился на стационарном лечении в
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, где
проводилась консервативная терапия, с
улучшением состояния был выписан.
Однако 11.08.2012 г. отмечено ухудшение
состояния, в связи с чем больной был госпитализирован в НЦССХ для окончательного обследования, лечения и определения дальнейшей тактики лечения.
КГ/АКГ не проводились. Операций
по поводу сердечно-сосудистой патологии
не было.
Объективное обследование: общее состояние средней тяжести, что обусловлено
основным заболеванием. Сознание ясное.
Ориентирован в пространстве и во времени. Активность ограничена в связи с гемипарезом. Конституционные особенности:
нормостеник. Строение тела правильное.
Развитие подкожной клетчатки чрезмерно
повышено. Отеков нет. Окраска кожных
покровов обычная, слизистых – розовая.
Язык чистый, влажный. Лимфатические
обеих сторон кровоток по средней мозговой артерии слева – близкий к коллатеральному. Вариант строения Виллизиева
круга – передняя трифуркация. Компенсаторный переток по задней соединительной артерии слева направо. Скоростные показатели кровотока по основной и
позвоночным артериям на интракраниальном уровне не снижены. Индексы,
характеризующие уровень периферического сопротивления в исследованных
бассейнах слева, несколько снижены.
Проба с пережатием общей сонной артерии с транскраниальным дуплексным
сканированием (модифицированная проба Матаса) не проводилась из-за тяжести
поражения (рис. 9).
ТКДС (14.08.2012 г.): у пациента с критическим стенозом (92 %) в устье ВСА
справа и гемодинамической окклюзией
экстракраниального участка левой внутренней сонной артерии в области устья
и проксимальной части коллатеральный
кровоток по левой средней мозговой артерии (низкий индекс периферического сосудистого сопротивления).
Заключение:
1. Компенсаторный переток по задней
соединительной артерии слева направо
(линейная скорость кровотока 76 см/с),
кровоток по правой передней мозговой
артерии коллатеральный, направление
кровотока ретроградное.
2. Компенсаторное увеличение скоростных показателей кровотока по задним
и позвоночным артериям с обеих сторон.
В ходе исследования по СМА справа регистрируются микроэмболы с частотой
12–13/мин (эмбологенная бляшка на экстракраниальном уровне).
Пациенту проводились МРТ головного
мозга и мультиспиральная КТ (МСКТ) аорты и брахиоцефальных артерий (рис. 10, 11).
В связи с ростом эмбологенной бляшки рекомендована реконструктивная операция на брахиоцефальных сосудах по витальным показаниям.
Заключительный диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с недостаточностью в обоих каротидных и в вертебробазилярных бассейнах (II стадия по
классификации А.А. Спиридонова. Атеросклероз. Критический стеноз обеих внутренних сонных артерий. Состояние после перенесенного острого нарушения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
узлы не пальпируются. Мышцы без патологии.
Дыхательная система: грудная клетка
правильной формы. Частота дыхательных
движений – 18 в мин. Дыхание жесткое,
проводится во все отделы. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны
сердца приглушены, ритмичные. Шумов
сердца нет. ЧСС равна 50 уд/мин. АД на
левой руке – 140/80 мм рт. ст., на правой
руке – 140/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 53 уд/мин.
Рентгенологическое исследование: легочный рисунок диффузно обогащен по смешанному типу с преобладанием сосудистого
компонента. Корни структурны, умеренно
расширены за счет сосудистых структур.
Синусы дифференцируются, свободны.
Купола диафрагмы обычно расположены,
их контуры четкие. Косвенные рентгенпризнаки сосудистого полнокровия.
ЭхоКГ: аорта 3,1 см, стенки уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый,
краевой фиброз левой коронарной створки, раскрытие АК – 2,04 см, пиковый
градиент – 22 мм рт. ст. макс., средний –
15 мм рт. ст. ЛП 4,02 × 4,7 см. Толщина
МЖП 1,2/2,11 см, толщина задней стенки – 1,3/2,16 см. Легочная артерия без
особенностей. Митральный клапан без
особенностей, пролапс передней створки, регургитация I степени. Диастолическая дисфункция I типа. Трикуспидальный клапан без особенностей, регургитация I степени. КДР 6,19 см, КСР 3,4 см.
КДО 192 мл, КСО – 90 мл. Зон асинергии
нет, ОФВ – 62 %.
УЗДС брахиоцефальных сосудов
(11.08.2012 г.). Правая ОСА: стеноз ствола
30 % в верхней трети. Правые наружные
сонные артерии (НСА): ВСА – критический стеноз в области устья. Стеноз в области бифуркации 85–90 %; пролонгированная (2,7 см), гетерогенная, гиперэхогенная, изъязвленная атеросклеротическая
бляшка (АБ). Левая позвоночная артерия:
стеноз в устье 50 % Левая ОСА: стеноз
ствола 25–30 %. Левые НСА: ВСА – стеноз в области бифуркации 80 %. Критический стеноз в устье, пролонгированная,
гиперэхогенная с анэхогенным компонентом АБ (тромбоз) длиной 3,8 см.
ТКДС (11.08.2012 г.): у пациента с
критическим стенозированием ВСА с
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
в
74
Рис. 9. УЗ-исследование сосудов головного мозга:
а – УЗДС БЦА, критический стеноз правой ВСА; б – критический стеноз левой ВСА; в – ТКДС, низкоамплитудный коллатеральный кровоток по левой СМА
Рис. 10. МР-томограмма головного мозга
(11.08.2012): на Т1-ВИ определяются ишемические инсульты в обоих полушариях мозга с формированием очагов гиперинтенсивного сигнала.
Атеросклероз сосудов головного мозга
Рис. 11. МСКТ-ангиограмма аорты, брахиоцефальных артерий. КТ-картина атеросклероза и
кальциноза дуги аорты и ее ветвей, стенозирования обеих ВСА до 85 % в области бифуркации
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 12. Этапы операции открытой ЭАЭ из ВСА с заплатой из ксеноперикарда:
мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом. Артериальная гипертензия III ст., риск 4).
Операция: в экстренном порядке
14.08.2012 г. выполнена операция открытой эндартерэктомии (ЭАЭ) из ВСА справа с заплатой из ксеноперикарда (рис. 12).
При УЗДС 16.08.2012 отмечено, что
ОСА, НСА И ВСА справа проходимы, стенозов и тромбоза не выявлено.
На 8-е сутки сняты швы. Заживление
первичным натяжением.
Через 3 недели пациенту успешно
проведена аналогичная операция КЭАЭ
из левой ВСА.
Данный клинический пример свидетельствует, что КТ-показатели вещества
ГМ, а также выявление эмбологенной атеромы методом УЗДС влияют на выбор
тактики хирурга в зависимости от сроков
образования постинсультной кисты в пра-
а
вом полушарии. Операция была выполнена на стороне ишемии и в срок, примерно
через 4 недели после инсульта и формирования четкого ободка фиброзной капсулы.
Это позволило избежать геморрагичесих
осложнений на интра- и послеоперационном этапах.
На рисунке 13 представлена КТ-картина последствий перенесенного мелкоочагового ишемического инсульта в левой
височной области на стадии организации.
Таким образом, тактика хирургического лечения определяется результатами КТ
и МРТ головного мозга. Исследования
позволяют выявить ишемические очаги в
различных отделах головного мозга на разных стадиях их трансформации от развития некроза в паренхиме до формирования
кисты с фиброзной капсулой. На основании анализа ангиографии и состояния паренхимы ГМ, выявления ишемических
б
Рис. 13. Компьютерная томограмма: состояние после мелкоочагового инсульта в левой височной области с образованием мелких овальных гиподенсных очагов. Сформировавшиеся кисты (указаны стрелками). Стадия организации (а); КТ-ангиограмма: критические стенозы обеих ВСА 85–90 % (б)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
а – этап открытой ЭАЭ из ВСА; б – пластика ВСА с заплатой из ксеноперикарда; в – тромбированная атерома, извлеченная из бифуркации ОСА
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
очагов, их локализации, размеров и стадии
ишемических изменений определяли показания и сроки выполнения хирургической реваскуляризации головного мозга.
Критериями выполнения реваскуляризации ГМ являлась КТ-МРТ-картина формирования мозговой кисты, которая обычно наблюдается через 21 сут с момента
нарушения мозгового кровообращения
и хорошо верифицируется при КТ- и
МРТ-исследованиях головного мозга.
Результаты реваскуляризации головного мозга зависят от перфузии зоны обратимого нарушения мозгового кровотока,
«пенумбры», или зоны «ишемической полутени», с наличием участков ткани мозга,
в которых отмечаются области гиперперфузии наряду с вазодилатацией. Перфузия
в перифокальной области имеет несколько
вариантов гемодинамических расстройств
острого периода. Наиболее часто наблюдается гиперперфузионный вариант с расширением микрососудов. Увеличение кровотока
в этот период в результате реперфузионного
синдрома может привести к геморрагическим осложнениям. Поэтому нами использована тактика выбора срока операции в
подострый период (после 21 сут), когда явления перифокальной гиперперфузии значительно уменьшаются и не могут быть
причиной тяжелых осложнений [1, 4, 6].
Комплексная ультразвуковая диагностика в нашем исследовании позволила выявить виды и состояние атеросклеротической бляшки по степени ее эмбологенности. КТ головного мозга дает возможность
диагностировать локализацию и размеры
ишемических поражений вещества головного мозга на различных стадиях течения и формирования кисты в паренхиме
ГМ в виде гиподенсных очагов. Некроз
участка головного мозга протекает в несколько стадий, и в конечном итоге формируется полость с фиброзными стенками, что является критерием возможности
выполнения реваскуляризации ГМ без
возникновения осложнений. На ранних
стадиях некроза головного мозга с перифокальной гиперперфузией, вазодилатацией, асептическим воспалением, отеком
реваскуляризация создает риск неврологических осложнений.
Использование в клинической практике КТ- и МР-ангиографических исследований, а также различных компью-
терных программ обработки и реконструкции полученных данных дает возможность выбора адекватной диагностики и тактики лечения. Применение
новейшего программного и аппаратного
обеспечения современных томографов
позволяет надежно диагностировать
практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к
дальнейшему лечению и осуществлять
контроль за адекватностью выполненных манипуляций. По результатам всех
методов обследования выбирают тактику хирургического лечения в плановом
или срочном порядке.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения, профилактики. М.: Интермедика; 2002.
Purandare N., Burns A., Daly K. et al. Cerebral
emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease
and vascular dementia: case-control study. BMJ.
2006; 332: 1119–24.
Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с
позиции клинициста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; 9: 8–10.
Prabhudesai V., Phelan C., Yang Y., Wang R.K.,
Cowling M.G. The potential role of optical coherence tomography in the evaluation of vulnerable
carotid atheromatous plaques: a pilot study.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2006: 1039–45.
Бокерия Л.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний сердца и сосудов. В кн.: Функциональная диагностика в кардиологии / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой, А.В. Иваницкого. М., 2002; Т. 1: 359–70.
Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного
мозга. М.: Медицина; 2001.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vereshchagin N.V., Piradov M.A., Suslina Z.A.
Stroke. Principles of diagnosis, treatment, prevention. Moscow: Intermedika; 2002 (in Russian).
Purandare N., Burns A., Daly K. et al. Cerebral
emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease
and vascular dementia: case-control study. BMJ.
2006; 332: 1119–24.
Vereshchagin N.V. Heterogeneity of stroke: a clinician’s view. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S.
Korsakova. Stroke. 2003; 9: 8–10 (in Russian).
Prabhudesai V., Phelan C., Yang Y., Wang R.K.,
Cowling M.G. The potential role of optical coherence tomography in the evaluation of vulnerable
carotid atheromatous plaques: a pilot study.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2006: 1039–45.
Bockeria L.A. Magnetic resonance imaging in
the diagnosis of cardiovascular diseases. In: Functional diagnosis in cardiology / eds L.A. Bockeria,
E.Z. Golukhova, A.V. Ivanitskiy. Moscow, 2002;
Vol. 1: 359–70 (in Russian).
Gusev E.I., Skvortsova V.I. Cerebral ischemia. Moscow: Meditsina; 2001 (in Russian).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.12-005.4-053.81-089
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, З.Ф. Фатулаев, А.Д. Петросян
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН,
e-mail: leoan@heart-house.ru;
Бокерия Ольга Леонидовна, д. м. н., проф., г. н. с.;
Фатулаев Замик Фахрутдинович, к.м.н., н. с.;
Петросян Андрей Давидович, аспирант.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у молодых пациентов отличается бессимптомным, «агрессивным» и быстрым течением. Диагностика ИБС у данной категории пациентов проводится поздно, и
острый инфаркт миокарда (ОИМ) или внезапная смерть оказывается первым и нередко единственным проявлением заболевания. В литературе отмечены лишь редкие случаи хирургического лечения ИБС у больных в возрасте до 30 лет. Описаны результаты аортокоронарного шунтирования
(АКШ) у двух женщин в возрасте до 30 лет. Рассматриваются факторы улучшения качества жизни
после АКШ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца; аортокоронарное шунтирование; качество жизни.
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, Z.F. Fatulaev, A.D. Petrosyan
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation.
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy
of Medical Sciences, Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian
Academy of Medical Sciences, e-mail: leoan@heart-house.ru;
Bockeria Ol’ga Leonidovna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, Chief Research Associate;
Fatulaev Zamik Fakhrutdinovich, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, Research Associate;
Petrosyan Andrey Davidovich, Post-Graduate Associate.
Coronary heart disease (CHD) in young patients is characterized by asymptomatic and aggressive stream.
Diagnosis of coronary artery disease in this category of patients is delayed and the disease is often manifested by acute myocardial infarction or sudden cardiac death. In modern articles only rare cases of surgical
treatment of CHD in patients under 30 years are published. Two cases of CABG in two women under 30 years
are presented. Factors contributing to satisfactory quality of life after CABG are discussed.
K e y wo r d s: ischemic heart disease; coronary artery bypass grafting; quality of life.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
является ведущей причиной смертности и
инвалидизации во всем мире, встречающейся преимущественно в старшей возрастной категории. В среднем возрасте ИБС
встречается у мужчин чаще, чем у женщин
[1]. Пик заболеваемости приходится на
возраст 65–75 лет, но в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС у
фертильных женщин [2]. Большинство
современных эпидемиологических исследований сконцентрировано на старшей
возрастной группе, но факторы риска
могут меняться с возрастом, особенно у
женщин, у которых менопауза может приводить к выраженным изменениям метаболизма. Механизмы, лежащие в основе ИБС у женщин молодого и среднего
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
SURGERY FOR CORONARY HEART DISEASE AT YOUNG AGE
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
возраста, могут отличаться от таковых в
пожилом возрасте, потому что спазм коронарных артерий как следствие эндотелиальной дисфункции может играть важную роль в патогенезе [3, 4]. Кардиологи
считают некоторые факторы риска свойственными только для женщин, учитывая
их репродуктивный статус, в частности
прием оральных контрацептивов, менопаузу, метаболические нарушения при беременности и родах, позднее наступление,
искусственное прерывание беременности
и отягощенный гинекологический анамнез [2]. Диагностика ИБС у молодых больных проводится с опозданием, и острый
инфаркт миокарда (ОИМ) или внезапная
смерть оказываются первым и нередко
единственным проявлением заболевания.
В этих случаях данные аутопсии свидетельствуют о тяжелом стенозирующем
атеросклерозе коронарных артерий (КА)
[5]. Пятилетняя выживаемость у лиц до
40 лет при медикаментозном лечении
клинически тяжелых форм ИБС составляет 60–80 % [6]. В связи с этим все
бóльшую значимость в улучшении прогноза у этой категории больных приобретают хирургические методы лечения и,
в частности, операция коронарного шунтирования (КШ) [7]. В то же время у молодых женщин просвет коронарных артерий более узкий по сравнению с мужчинами и, следовательно, выше процент
неполной реваскуляризации миокарда с
увеличенной частотой осложнений [8].
В литературе описаны лишь редкие случаи хирургического лечения больных
ИБС в возрасте до 30 лет. Приводим собственное наблюдение АКШ у двух женщин в возрасте до 30 лет.
Б о л ь н а я 29 лет поступила в клинику
с жалобами на одышку, приступы загрудинных болей давящего характера с иррадиацией в правую руку и шею, возникающие при незначительных физических
нагрузках и в покое, купирующиеся приемом нитроспрея. Считает себя больной
около 3 лет, когда впервые стала отмечать
давящие боли за грудиной. Неоднократно
обращалась к врачам, обследовалась, однако диагноз ИБС поставлен не был. Постепенно отмечала прогрессирование ангинозных болей. В начале 2013 г. направлена к кардиологу, в ходе обследования
рекомендовано выполнить коронарогра-
фию, по данным которой выявлен стеноз
ствола левой коронарной артерии в устье
80 %. Трансторакальное ультразвуковое
исследование сердца показало сохранную
сократительную способность миокарда
левого желудочка, фракция выброса составила 69 %. По результатам ЭКГ отмечен синусовый ритм с частотой сердечных
сокращений 80 уд/мин. По данным лабораторных методов исследования все показатели были в пределах референтных значений.
Пациентке в плановом порядке выполнено маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви
(ПМЖВ) на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения. Интраоперационно при ревизии остальные
коронарные артерии имели крайне малый
диаметр и были признаны нешунтабельными. Контрольная шунтография показала адекватное функционирование маммарно-коронарного анастомоза.
В раннем послеоперационном периоде возникли жизнеугрожающие желудочковые аритмии, которые совпали с пробуждением пациентки, что потребовало
проведения непрямого и прямого массажа
сердца, высоких доз кардиотонической
поддержки и установки баллона внутриаортальной контрпульсации. По данным
шунтографии, выполненной повторно в
отделении реанимации, анастомоз функционировал удовлетворительно. На 6-е
сутки, на фоне стабилизировавшейся гемодинамики, развились признаки острой
ишемии правой нижней конечности. По
результатам УЗДГ был выявлен тромбоз
общей бедренной артерии справа. Выполнена тромбэктомия с последующим регрессом симптоматики. На 9-е сутки после
операции пациентка экстубирована и переведена в палату интенсивной терапии.
В последующем отмечалась ишемическая
невропатия правых большеберцового и
малоберцового нервов. После консультации невролога и окончания курса терапии
отмечалась положительная динамика. На
28-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога и невролога по месту
жительства.
Б о л ь н а я 26 лет поступила с жалобами на боли за грудиной при минимальной
физической нагрузке, купирующиеся
таких как отягощенная наследственность
по ИБС, сахарный диабет (СД), гиперлипидемия, артериальная гипертензия и курение. Важнейшими из них являются гиперлипидемия и СД, которые значительно
сокращают продолжительность жизни молодых пациентов [9, 11, 12].
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у молодых больных отличается бессимптомным, «агрессивным»
и быстрым течением, и даже при отсутствии типичных жалоб необходимо проводить дифференциальный диагноз с ИБС,
оценивая этот контингент как особую
группу риска.
Необходимым условием высокого качества жизни после АКШ является оптимизация подходов, направленных на профилактику факторов риска ИБС с максимальной индивидуализацией методов
лечения и созданием у больных высокой
мотивации к активному участию в послеоперационном лечебном процессе. Своевременная и адекватная медикаментозная
терапия, направленная на коррекцию липидного, углеводного обмена и других
факторов риска, значительно улучшает
качество жизни и отдаленные результаты
операций АКШ у пациентов молодого
возраста.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Roger V.L., Gou A.S., Lloyd-Jones D.M.,
Benjamin E.J. American Heart Association
Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Executive summary: heart disease
and stroke statistics—2012 update: a report from the
American Heart Association. Circulation. 2012; 125:
188–97.
Иоселиани Д.Г., Ковалева Е.Е. Поражение венечных артерий и клиническое течение ИБС у
женщин репродуктивного возраста. В кн.: Актуальные вопросы кардиологии; ч.3: 391–410.
Ong P.A.A., Hill S., Vogelsberg H., Voehringer M.,
Sechtem U. Coronary artery spasm as a frequent
cause of acute coronary syndrome: the CASPAR
(Coronary Artery Spasm in Patients with Acute
Coronary Syndrome) Study. J. Am. Coll. Cardiol.
2008; 52: 523–7.
Reynolds H.R., Srichai M.B., Iqbal S.N., Slater J.N.,
Mancini G.B., Feit F. et al. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically
obstructive coronary artery disease. Circulation.
2011; 124: 1414–25.
Богачев Р.С., Базина И.Б., Раевская Т.Н. Ишемическая болезнь сердца в молодом возрасте
(клинико-функциональная характеристика,
прогнозирование течения). ТОП-Медицина.
1997; 6: 5.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
приемом нитроглицерина. При обращении к врачу по месту жительства состояние было оценено как следствие артериальной гипертензии. Следует отметить
отягощенный семейный анамнез пациентки по ИБС: мать умерла от ОИМ в
39 лет, отец – от повторного ОИМ в 46 лет.
По данным коронарографии выявлена окклюзия ПМЖВ в проксимальной трети,
стеноз огибающей ветви в средней трети
до 65 %, критический стеноз правой КА
(ПКА) в средней трети с постстенотическим расширением, далее стеноз 85 %, стеноз задней межжелудочковой ветви
(ЗМЖВ) ПКА в проксимальной трети до
60 %. Сократительная способность миокарда по результатам ЭхоКГ сохранна
(фракция выброса левого желудочка
53 %). На ЭКГ выявлены рубцовые изменения переднеперегородочной области.
Пациентке в плановом порядке выполнена операция маммарно-коронарного шунтирования ПМЖВ и аортокоронарного шунтирования ЗМЖВ от ПКА, ветви
тупого края на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения.
Экстубирована и переведена в отделение
на следующий день. Пациентка перенесла
гладкий послеоперационный период, рана зажила первичным натяжением. С
удовлетворительными показателями по
результатам лабораторно-инструментальных методов исследования на 8-е сутки
больная была выписана из стационара.
На сегодняшний день операция аортокоронарного шунтирования при поражении ствола левой коронарной артерии,
а также мультифокальном поражении коронарных артерий является предпочтительной тактикой в лечении ИБС, несмотря на общепринятую стратегию выполнения коронарной ангиопластики со
стентированием, в том числе пациентам
с многососудистым поражением КА. К сожалению, отдаленные клинические результаты у молодых больных не столь оптимистичны. Отдаленная выживаемость у
этой категории пациентов составляет
74–85 % за 10-летний период наблюдения
[9, 10]. Злокачественное течение атеросклероза у лиц молодого возраста, которое
проявляется в рецидиве ишемии миокарда
или прогрессированием поражения других артерий, во многом обусловлено недостаточным вниманием к ряду факторов,
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
Козиненко Н.П. Изменения коронарных артерий и фракций выброса (по данным эхокардиографии) у молодых мужчин с постинфарктным
кардиосклерозом. От исследований к стандартам лечения. В кн.: Материалы Российского национального конгресса. М., 2003: 157.
7. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Современные тенденции и перспективы развития
коронарной хирургии. Русский медицинский
журнал. 2003; 19: 1077–9.
8. Campbell D.J., Somaratne J.B. et al. Differences in
myocardial structure and coronary microvasculature between men and women with coronary artery
disease. Hypertension. 2010; 57 (2): 186–92.
9. Бокерия Л.А., Вищипанов С.А., Коваленко О.А.
и др. Отдаленные результаты хирургической
реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца молодого возраста. Анналы хирургии. 2012; 1: 24–8.
10. Berenson G.S., Wattigney W.A. et al. Atherosclerosis
of the aorta and coronary arteries and cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 30 years and
studied at necropsy. Am. J. Cardiol. 2004; 70: 851–8.
11. Бокерия Л.А. Изменение липидного спектра
крови и С-реактивного белка у больных после
АКШ. В кн.: XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2008: 72.
12. Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Бенделиани Н.Г., Чеишвили З.М., Крымов К.В. Эффективность и влияние многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования и его
сочетания с геометрической реконструкцией левого желудочка на качество жизни и потребность
в госпитализациях (результаты 12-месячного
рандомизированного клинического исследования). Анналы аритмологии. 2011; 8 (4): 43–53.
6.
References
11. Roger V.L., Gou A.S., Lloyd-Jones D.M., Benjamin E.J. American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke
statistics—2012 update: a report from the American
Heart Association. Circulation. 2012; 125: 188–97.
2. Ioseliani D.G., Kovaleva E.E. Coronary artery
lesions and clinical progression of coronary artery
disease in women of reproductive age. In: Topical
issues of cardiology; part 3: 391–410 (in Russian).
3. Ong P.A.A., Hill S., Vogelsberg H., Voehringer M.,
Sechtem U. Coronary artery spasm as a frequent
cause of acute coronary syndrome: the CASPAR
(Coronary Artery Spasm in Patients with Acute
Coronary Syndrome) Study. J. Am. Coll. Cardiol.
2008; 52: 523–7.
4. Reynolds H.R., Srichai M.B., Iqbal S.N., Slater J.N.,
Mancini G.B., Feit F. et al. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically
obstructive coronary artery disease. Circulation.
2011; 124: 1414–25.
5. Bogachev R.S., Bazina I.B., Raevskaya T.N. Coronary artery disease at young age (clinical and functional characteristics, prognosis, progression).
TOP-Meditsina; 1997; 6: 5 (in Russian).
6. Kozinenko N.P. Coronary artery and ejection fraction changes (by echocardiographic data) in young
men with post-infarction cardiosclerosis. From
research to treatment standards. In: Materials of
Russian National Congress. Moscow, 2003: 157
(in Russian).
7. Bockeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Yu. Modern
trends and perspectives of the development of coronary bypass surgery. Russkiy meditsinskiy zhurnal.
2003; 19: 1077–9 (in Russian).
8. Campbell D.J., Somaratne J.B. et al. Differences in
myocardial structure and coronary microvasculature between men and women with coronary artery
disease. Hypertension. 2010; 57 (2): 186–92.
9. Bockeria L.A., Vishchipanov S.A., Kovalenko O.A. et
al. Long-term results of surgical myocardial revascularization in patients of young age with coronary artery disease. Annaly khirurgii. 2012: 1: 24–8
(in Russian).
10. Berenson G.S., Wattigney W.A. et al. Atherosclerosis
of the aorta and coronary arteries and cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 30 years and
studied at necropsy. Am. J. Cardiol. 2004; 70: 851–8.
11. Bockeria L.A. Blood lipid spectrum and C-reactive
protein changes in patients after coronary artery
bypass graft surgery. In: XIV All-Russian Congress
of cardiovascular surgeons. Moscow, 2008: 72
(in Russian).
12. Bockeria L.A., Nikonov S.F., Bendeliani N.G., Cheishvili Z.M., Krymov K.V. Effectiveness and influence of multifactor approach to the treatment
of patients with coronary artery disease after isolated coronary artery bypass grafting and its combination with left ventricular geometry reconstruction
on the quality of life and the need for hospitalization (on the results of 12-month randomized clinical trials). Annaly aritmologii. 2011; 8 (4): 43–53
(in Russian).
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
125
Размер файла
987 Кб
Теги
рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа