close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

74.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №6 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 12 № 6
ноябрь–декабрь 2011
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Главный редактор Л. А. Бокерия
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редакторы
С. Г. Матанцева,
Э. В. Шишкова
Корректор
Э. В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина
М. А. Тарасова
Художник
М. А. Тарасова
Номер подписан
в печать 27.12.2011
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 10,75
Уч.-изд. л. 9,84
Усл. печ. л. 10,32
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2011. № 6. 1–86.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Шарадзе Т. З. Диагностические возможности
эхокардиографии в оценке коллатерального
легочного кровотока у пациентов с тетрадой
Фалло и атрезией легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки
5
Contents
Sharadze T. Z. Diagnostic features of echocardiography in evaluation of collateral pulmonary flow
in patients with tetralogy of Fallot and pulmonary
atresia with ventricular septal defect
Магомедов А. А. Исторические вехи развития
Magomedov A. A. Milestones of development and
и современные аспекты контроля эффективcontemporary aspects of efficiency control for
ности аортокоронарного шунтирования (обcoronary artery bypass grafting (literature review)
11
зор литературы)
Пилипенко И. В. Современное состояние проPilipenko I. V. Contemporary problem state of
блемы реваскуляризации миокарда у больных
myocardial revascularization in patients with mulс мультифокальным атеросклерозом (обзор
tifocal atherosclerosis (literature review)
литературы)
18
Бокерия Л. А., Киселёва М. Г. Психологические
Bockeria L. A., Kiseleva M. G. Psychological facфакторы в возникновении и течении сердечtors of occurrence and course of cardiovascular
24 diseases
но-сосудистых заболеваний
Bockeria L. A., Kupryashov A. A. Predictors of
hemorrhagic complications after correction of
congenital heart diseases under cardiopulmonary
bypass in children up to 1 year
Бокерия Л. А., Купряшов А. А. Предикторы геBockeria L. A., Kupryashov A. A. Predictors of
39 hemotransfusion in pediatric cardiac surgery
мотрансфузии в детской кардиохирургии
Бокерия Л. А., Ермоленко М. Л., Иванова О. И.,
Кассирский Г. И., Зотова Л. М., Неведрова М. Н., Самсонов В. Б., Донцова В. И. Гемодинамическое обеспечение физических нагрузок
после операции протезирования митрального
клапана, выполненной в детском и подростко46
вом возрасте
Bockeria L. A., Ermolenko M. L., Ivanova O. I.,
Kassirskiy G. I., Zotova L. M., Nevedrova M. N.,
Samsonov V. B., Dontsova V. I. Hemodynamic support of physical exercises after mitral valve replacement in pediatric and adolescent patients
Ермоленко М. Л., Иванова О. И., Кассирский Г. И., Неведрова М. Н., Самсонов В. Б., Базилевич М. С., Донцова В. И., Ремезова Т. С.
Качество жизни больных после операции протезирования митрального и аортального клапанов, выполненной в детском и подростковом возрасте
56
Ermolenko M. L., Ivanova O. I., Kassirskiy G. I.,
Nevedrova M. N., Samsonov V. B., Bazilevich M. S.,
Dontsova V. I., Remezova T. S. Life quality in
patients after mitral and aortic valve replacement
in pediatric and adolescent patients
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Самородская И. В.,
Байсалов А. К., Урманбетов К. С., Полисетти Р. Прогноз исходов при протезировании митрального клапана у больных старше
64
65 лет
Bockeria L. A., Skopin I. I., Samorodskaya I. V.,
Baysalov A. K., Urmanbetov K. S., Polisetti R.
Prognosis of outcomes for mitral valve replacement in patients of 65 and older
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Бокерия Л. А., Купряшов А. А. Предикторы геморрагических осложнений после коррекции
врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у детей в возрасте
до 1 года
31
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сумин А. Н., Корок Е. В., Панфилов С. Д., Евдокимов Д. О., Безденежных А. В., Кислов Э. Е.,
Иванов С. В., Барбараш Л. С. Сопоставление
двух стратегий снижения риска кардиальных
70
осложнений при сосудистых операциях
Sumin A. N., Korok E. V., Panfilov S. D., Evdokimov D. O., Bezdenezhnykh A. V., Kislov E. E.,
Ivanov S. V., Barbarash L. S. Comparison of two
methods for risk reduction of cardiac complications in vascular surgeries
Ниязматов А. А., Григорянц Р. Г., Самсонова Н. Н., Климович Л. Г., Фокина Н. С., Осилов К. К. Выявление эндотоксина грамотрицательных бактерий с помощью диагностических наборов «МАЧ-Endotox spp.» в компонентах донорской крови и его сравнение
с уровнем интерлейкинов
79
Niyazmatov A. A., Grigoryants R. G., Samsonova N. N.,
Klimovich L. G., Fokina N. S., Osilov K. K.
Detection of endotoxin gram-negative bacteria
using diagnostic sets «MAP-Endotox spp.» in
components of donated blood and its comparison
with interleukin level
ЮБИЛЕЙ
JUBILEE
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
К 60-летию Ивана Ивановича Скопина
4
84 To the 60th anniversary of Ivan Ivanovich Skopin
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Т. З. Шарадзе, 2011
УДК 616.131-007.271:616.124.6-007.253]-073.432.19
Т. З. Шарадзе*
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО
ЛЕГОЧНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ
С ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО И АТРЕЗИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Большие аортолегочные коллатеральные артерии (БАЛКА) являются источниками компенсаторного или избыточного
легочного кровотока и подразделяются на
врожденные и приобретенные. Первые
описаны в сочетании с врожденными пороками сердца (ВПС), чаще всего с атрезией легочной артерии (АЛА), дефектом
межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
сердца и тетрадой Фалло (ТФ), в ряде случаев БАЛКА могут существовать изолированно, то есть без ВПС. Приобретенные
коллатеральные артерии являются вторичным осложнением хронической альвеолярной гипоксии и описаны у пациентов с воспалительными, неопластическими или травматическими заболеваниями
легких [6].
Встречаемость тетрады Фалло составляет 3,9% случаев от всех врожденных пороков сердца, 5–10% наблюдений которой представлены атрезией легочной артерии с ДМЖП [3]. Две трети случаев
атрезии легочной артерии с ДМЖП сочетаются с большими аортолегочными коллатеральными артериями. Причем у половины пациентов из этой группы легочные
артерии являются неконфлюэнтными и
легочное кровообращение поддерживается в основном за счет БАЛКА. Выживаемость таких пациентов без хирургического
вмешательства не превышает 50% в возрасте до 1 года и 8% – в течение 10 лет [3].
*Адрес для переписки: e-mail: tamila_sharadze@mail.ru
БАЛКА могут быть причиной следующих
интра- и послеоперационных осложнений: усиленный возврат крови по легочным венам, затрудняющий визуализацию
операционного поля и вызывающий
преждевременное согревание миокарда
при операции на «сухом» сердце. Как
следствие – потребность в глубокой гипотермии и снижении объемной скорости
перфузии. Длительное искусственное
кровообращение с функционирующими
БАЛКА приводит к гипергидратации интерстиция легких с возможным развитием
их отека. Восстановительный послеоперационный период также может сопровождаться перегрузкой малого круга кровообращения и увеличением преднагрузки на
левые отделы сердца с последующим развитием легочно-сердечной недостаточности [7].
Tетрада Фалло и атрезия легочной артерии с ДМЖП в сочетании с БАЛКА являются одними из самых сложных комплексов врожденных сердечных аномалий для радикального хирургического
лечения. Важное прогностическое значение имеет своевременная грамотная диагностика с точным описанием внутрисердечной анатомии, состояния системы легочной артерии и сосудистого русла
легких. Обнаружение и топическая диагностика с определением интенсивности
аномальных источников дополнительного
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
легочного кровотока оказывают решающее влияние на выбор и этапность хирургического лечения.
новорожденных детей, находящихся в тяжелом состоянии, также может быть нежелательной [13].
Диагностика
Эхокардиографическое исследование
Первоначальная диагностика тетрады Фалло и атрезии легочной артерии с
ДМЖП с помощью эхокардиографии
(ЭхоКГ) возможна на ранних сроках беременности [17]. В раннем неонатальном
периоде эхокардиография имеет важное
значение как неинвазивный метод первичной диагностики анатомии АЛА с
ДМЖП и ТФ у детей, находящихся в
крайне тяжелом состоянии [12]. «Золотым стандартом» диагностики АЛА с
ДМЖП и ТФ является ангиокардиография (АКГ), так как именно этот метод
позволяет наиболее точно оценить состояние системы легочной артерии, наличие
БАЛКА [5]. Однако в современной кардиохирургии ведется постоянный поиск
оптимальных методов инструментальной
визуализации и расчетных алгоритмов,
характеризующихся высокой информативностью и наименьшей инвазивностью. В связи с этим в последнее десятилетие для диагностики точной анатомии
ВПС наиболее активно стали использоваться методы компьютерной томографии (КТ), позволяющие оценить внутрисердечную анатомию и анатомию легочной артерии, что очень важно для
пациентов с АЛА с ДМЖП и ТФ [4, 25].
АКГ и компьютерная томография, являясь более ресурсоемкими и агрессивными методами по сравнению с допплерэхокардиографией, помогают выявить и
изучить анатомические и гемодинамические особенности порока сердца, ошибочно «обнаруженные» с помощью ЭхоКГ.
Несомненно, преимущество в диагностике аортолегочных коллатеральных артерий у пациентов с ВПС «синего» типа
принадлежит АКГ и КТ. Однако при высокой диагностической ценности вышеуказанные методы имеют ряд особенностей, ограничивающих их системное
применение в детской кардиологии: инвазивность и лучевая нагрузка; введение
контрастного вещества; необходимость
глубокой, а зачастую и длительной седации и аналгезии ребенка. Транспортировка в рентгенооперационную грудных и
При выполнении эхокардиографического исследования необходимо оценить
внутрисердечную анатомию порока, состояние системы легочной артерии, источники легочного кровотока (общий артериальный проток и БАЛКА), выявить сопутствующие врожденные аномалии сердца и
выполнить морфометрические измерения
его полостей, клапанов и сосудов.
Внутрисердечная анатомия. Эхокардиография позволяет с высокой точностью диагностировать внутрисердечную
анатомию ТФ и АЛА с ДМЖП: определить локализацию и размер ДМЖП, степень декстропозиции аорты, оценить
компоненты стеноза на уровне оттока из
правого желудочка и морфофункциональное состояние желудочков, выявить аортолегочные коллатерали и сопутствующую патологию [5, 12].
При использовании цветового допплеровского картирования в большинстве
случаев можно исключить наличие БАЛКА и определить оптимальную тактику
лечения пациента с АЛА, ДМЖП и ТФ
[12]. Несмотря на это, ЭхоКГ не дает полной информации о состоянии легочного
кровотока [22].
Кроме того, имеются трудности выявления сопутствующих врожденных
аномалий у пациентов со сниженным легочным кровотоком, что в ряде случаев
приводит к ошибочной хирургической
тактике [23]. Тем не менее случаи ЭхоКГдиагностики сопутствующих пороков
сердца при АЛА описаны в ряде зарубежных источников [18].
Анатомия легочной артерии (тип
АЛА, морфология стеноза при ТФ, степень
гипоплазии ЛА). При установлении атрезии легочной артерии с ДМЖП необходимо провести дифференциальную диагностику с общим артериальным стволом,
аномальным отхождением одной легочной артерии от восходящей аорты (гемитрункус).
При эхокардиографическом исследовании пациента с атрезией легочной артерии и ДМЖП удается выявить отсутствие
антеградного потока из правого желудочка. Супрастернальная позиция в большинстве случаев позволяет визуализировать устье, проксимальный и частично
дистальный отделы правой и левой ветвей
легочной артерии в продольном сечении.
При этом необходимо провести дифференциальную диагностику гипоплазированной правой ветви ЛА с медиастинальными коллатеральными артериями. Бифуркация легочной артерии легко
узнаваема. Конфлюэнтные легочные артерии выглядят как перевернутая буква
«V». Это сходство усиливается при незначительном краниокаудальном наклоне
датчика. Четкая визуализация неконфлюэнтных легочных артерий и их отличие от
БАЛКА при эхокардиографическом исследовании затруднительны [5, 9].
Основные трудности ЭхоКГ-диагностики возникают при визуализации легочной артерии у пациентов с АЛА и ДМЖП,
что приводит к ошибочной трактовке
уровня атрезии легочной артерии. В связи
с этим АКГ продолжает быть актуальна
для диагностики анатомического типа
АЛА и адекватной оценки поддержки легочного кровотока [5].
При эхокардиографическом исследовании у пациента с тетрадой Фалло удается визуализировать сужение выводного
отдела правого желудочка и стеноз легочной артерии. Стеноз клапанов ЛА только
в 15% случаев является значимым, следовательно, его частота в литературе несколько преувеличена. Во всех остальных
случаях имеется гипоплазия клапанного
кольца легочной артерии. Как показали
морфометрические исследования, отношение площадей клапанов аорты и легочной артерии в норме близко к 1,0. При тетраде Фалло это отношение составляет в
среднем 0,45 ± 0,03 и достоверно отличается от нормы. Таким образом, аортальный конус при тетраде Фалло вдвое больше легочного. Тяжесть порока зависит от
степени стеноза клапана ЛА и степени
ДМЖП [1].
Для определения тактики хирургического лечения у пациентов с крайней формой тетрады Фалло важно обнаружить наличие минимального антеградного кровотока через клапан легочной артерии с
помощью цветового допплеровского картирования.
По данным В. Marino и соавт., эхокардиографические измерения диаметров легочных артерий коррелируют с результатами ангиокардиографических исследований [16]. Важными задачами являются
оценка размеров и интенсивности кровотока в отдельных БАЛКА и максимально
точная их топическая диагностика.
Оценка поддержки легочного кровотока. Дифференциальная диагностика БАЛКА и открытого артериального протока
облегчается, если исследователь знает
морфологические и возможные топографические особенности этих сосудов. Вопервых, открытый артериальный проток
может быть одно- или двусторонним (билатеральный открытый артериальный
проток встречается в 2% случаев), во-вторых, он отходит от нижней поверхности
дуги аорты или от основания первой брахиоцефальной ветви аорты и заканчивается в медиастинальной легочной артерии.
Аортолегочные коллатерали также могут
быть одиночными или множественными,
что в ряде случаев обусловливает трудности проведения дифференциальной диагностики ОАП и БАЛКА с помощью эхокардиографии. При дифференциальной
диагностике больших аортолегочных коллатеральных артерий и открытого артериального протока характеристики кровотока внутри сосуда не дадут дополнительной
информации, потому что как в открытом
артериальном протоке, так и в аортолегочной коллатерали может быть ламинарный
или турбулентный поток в зависимости от
относительного снижения давления по
длине сосуда, наличия стеноза или легочной гипертензии. В связи с этим исследователь должен обращать особое внимание
не только на число сосудов и место их отхождения, но и, что более важно, на направление кровотока в легочных артериях
(к центру, к периферии) в воротах легкого.
При дифференциальной диагностике
необходимо учитывать, что открытый артериальный проток и большие аортолегочные коллатерали крайне редко кровоснабжают одновременно одно и то же легкое [24].
У новорожденных с АЛА и ДМЖП легочные артерии, как правило, имеют нормальный размер, так как открытый артериальный проток, впадающий в проксимальную часть главной ветви легочной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
артерии за пределами легкого обеспечивает внутриутробно адекватный антеградный кровоток в легких. Однако в постнатальном периоде рост и развитие ветвей
легочной артерии прекращаются, так как
ОАП сужается или закрывается. Широкий
открытый артериальный проток и конфлюэнтные легочные артерии нормального размера не исключают наличия источников коллатерального кровообращения
легких.
При оценке легочного кровотока у пациентов с атрезией легочной артерии с
ДМЖП и тетрадой Фалло необходимо определить направление кровотока в легочных артериях. Стенозированная ветвь легочной артерии может быть значимым
препятствием кровотоку в легком. В случаях, когда при АЛА единственным источником кровообращения легких является
открытый артериальный проток, дистальный (периферический) стеноз правой или
левой легочной артерии может существенно ограничивать кровоток в соответствующем легком. Недоступность для эхокардиографического исследования дистальных отделов главных ветвей легочной
артерии делает диагностику стеноза ее периферического русла затруднительной.
Измерение градиента давления может
быть полезно в косвенной диагностике
дистальных стенозов ветвей легочной артерии [10].
Снижение давления в аортолегочной
коллатеральной артерии не происходит
постепенно на всем ее протяжении. Согласно закону Venturi, при нормальной
анатомии коллатерального сосуда отмечается быстрое падение давления в месте его
соединения с легочной артерией. Однако
в месте соединения коллатерали с легочной артерией может быть сформировано
сужение, резко ограничивающее легочный кровоток. По данным литературы,
стеноз устьев аортолегочных коллатералей
встречается в 42–70% случаев [2]. Оценка
градиента давления косвенно позволяет
выявить проксимальное или дистальное
сужение коллатерального сосуда при условии хорошей визуализации места его отхождения от аорты и впадения в легочную
артерию.
У пациентов с конфлюэнтными легочными артериями и с отсутствием открытого артериального протока антеградный по-
ток в одной из легочных артерий является
признаком преобладающего коллатерального кровотока в противоположном исследуемой легочной артерии легком.
Повышенный диастолический поток
крови в аорте также указывает на наличие
оттока крови из аорты, что вызывает необходимость в поиске отходящего от последней аномального сосуда. При допплерографическом исследовании интенсивность диастолического потока в области
перешейка и нисходящей аорты окажется
большей в месте отхождения коллатерального сосуда, а также будет зависеть от его
диаметра [20].
Большие аортолегочные коллатеральные артерии визуализируются как крупные
извилистые сосуды, отходящие обычно от
нисходящей аорты или от брахиоцефальных артерий. Имеются сообщения о крайне редких случаях отхождения БАЛКА от
левой коронарной артерии [8]. Это так называемые фистулы между коронарной артерией и ветвями легочной артерии, которые у пациентов с обструкцией выводного
отдела правого желудочка являются крупными сосудами и могут играть значительную роль в поддержке легочного кровообращения [2]. Большие аортолегочные коллатеральные артерии соединяются с
внутрилегочными артериями в корне легкого (прямые аортолегочные коллатерали) и никогда не сходятся с межкостальными артериями. Они сопровождают
бронхи и очень редко образуют сплетения
вокруг них. Непрямые коллатеральные
артерии отходят от больших ветвей аорты
и экстрапульмонально соединяются с ветвями легочных артерий [2].
Большие аортолегочные коллатеральные артерии совместно с нативными легочными артериями изолированно участвуют в газовом обмене в альвеолах. Трофическая функция БАЛКА для легочной
ткани остается дискутабельной [19]. В некоторых публикациях описаны случаи отхождения от коллатеральных артерий небольших ветвей, выполняющих трофическую функцию. Во избежание инфаркта
сегментов или доли легкого перед лигированием или эндоваскулярной окклюзией
прямых аортолегочных коллатералей необходимо оценить потребность легочной
паренхимы в коллатеральном кровообращении [14].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
расположении подключичной артерии,
извитом и длинном открытом артериальном протоке. Высокая чувствительность
цветового допплеровского картирования
позволяет зарегистрировать поток в бронхиальных и межреберных артериях, которые, в свою очередь, могут быть ошибочно
приняты за БАЛКА, что приводит к ложноположительным результатам в 9–16%
случаев [21].
Хирургическое лечение
Определение оптимальной тактики
хирургического лечения тетрады Фалло и
атрезии легочной артерии с ДМЖП у
грудных детей требует максимально полной и достоверной информации обо всех
источниках легочного кровотока и состоянии легочного сосудистого русла. Легочный кровоток является ключевым фактором роста легочных артерий, а также важным маркером возможных интра- и
послеоперационных осложнений. Недостаточная информативность эхокардиографической диагностики вынуждает проводить инвазивные исследования – АКГ
или КТ с контрастированием сосудов, что
небезопасно для новорожденных и грудных детей, находящихся в крайне тяжелом
состоянии, и может вызвать серьезные осложнения.
У пациентов с тетрадой Фалло и атрезией легочной артерии с конфлюэнтными гипоплазированными легочными артериями (I–II типы) и открытым артериальным протоком как единственным
источником коллатерального кровообращения легких необходимо по возможности раннее хирургическое вмешательство
для создания системно-легочного анастомоза с целью поддержать адекватный
легочный артериальный кровоток. При
соблюдении полного протокола эхокардиографического исследования у пациента с атрезией легочной артерии,
ДМЖП и тетрадой Фалло без аортолегочных коллатералей или при их достоверной верификации выполнить паллиативную операцию можно без предшествующей ангиокардиографии [11].
A. S. Mackie и соавт., J. Y. Choi и соавт.
считают, что поскольку большинству подобных пациентов в течение жизни проводят АКГ, включая такие интервенцион-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Знание возможной морфологии больших аортолегочных коллатеральных артерий позволяет вести прицельный поиск
аномальных сосудов с помощью цветового допплеровского картирования. Изображение БАЛКА на цветовой допплер-эхокардиограмме представляет собой пестрый турбулентный поток, направленный
от аорты в сторону легкого. С помощью
импульсного или непрерывного допплеровского исследования можно зарегистрировать систолодиастолический поток
в области БАЛКА [20].
Исследователи отмечают ограниченные возможности ЭхоКГ в точной диагностике множественных аортолегочных коллатералей, анатомии легочной и коронарных артерий, что обусловливало ошибки,
имеющие большое значение при выполнении операции [22].
Ограничения метода эхокардиографии в
диагностике легочного кровотока. Возраст
и вес пациента являются факторами, определяющими разрешающую способность
эхокардиографического аппарата. Четкое
изображение при супрастернальной или
субкостальной визуализации можно получить только у новорожденных и детей раннего возраста.
Невозможность визуализировать дистальные отделы ветвей легочной артерии
является основным ограничением эхокардиографии в исследовании легочного русла. Неполная визуализация экстракардиальных структур и «наложение» турбулентного кровотока от БАЛКА не
позволяют верифицировать стеноз долевой ветви легочной артерии в месте ее соединения с коллатеральным сосудом в воротах легкого. Несмотря на то что во многих случаях удается точно определить
количество и место отхождения аортолегочных коллатеральных артерий, практически невозможно установить, сколько из
указанных сосудов входит в соответствующий сегмент легкого [9].
По данным различных авторов, чувствительность эхокардиографии в диагностике больших аортолегочных коллатеральных артерий составляет 93%, специфичность – 91% [15]. Гипердиагностика
аортолегочных коллатеральных сосудов
возможна при наличии правой дуги аорты
с нетипичным отхождением открытого
артериального протока, при аномальном
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
ные процедуры, как баллонная дилатация
и имплантация стентов для уменьшения
стеноза легочных артерий, отказ от ее выполнения в предоперационном периоде у
новорожденных, несомненно, имеет положительные стороны: сохранение места
для сосудистого доступа при проведении
интервенционных процедур, снижение
воздействия ионизирующего излучения
и т. п. Поэтому применение АКГ может
быть ограничено числом пациентов с атрезией легочной артерии с ДМЖП и тетрадой Фалло с наличием большого числа
аортолегочных коллатеральных сосудов и
повышенным легочным кровотоком,
которым в предоперационном периоде
необходима эмболизация коллатералей
спиралями, а также в тех случаях, когда
точный диагноз установить не удалось,
например при сочетании врожденных пороков сердца с обедненным легочным
кровотоком и аномальным дренажем легочных вен с обструкцией коллектора [11,
15]. Однако недостатки ЭхоКГ обусловливают диагностические ошибки, влияющие
на выбор хирургической тактики уже на
этапе паллиативного вмешательства. Поэтому нельзя считать решенным вопрос о
достаточности метода ЭхоКГ для получения информации об анатомии АЛА с
ДМЖП, чтобы принять решение о выполнении операции наложения системно-легочного анастомоза.
Заключение
Отсутствие единообразия между данными эхокардиографии в сочетании с цветовым допплеровским картированием,
ангиографии и компьютерной томографии в исследовании точного числа аортолегочных коллатеральных артерий часто
связано со сложной анатомией коллатеральных сосудов, извитостью и взаимным
пересечением коллатералей, которые часто отходят от одной стороны аорты и следуют впереди нисходящей аорты к противоположному легкому. Поэтому велика
вероятность гипо- или гипердиагностики
больших аортолегочных коллатералей, наличие которых влияет на тактику хирургического лечения. Исследования отечественных и зарубежных коллег, а также результаты
собственных
наблюдений
свидетельствуют о том, что необходимо
определять диагностическую роль каждого метода в оценке анатомии легочной артерии и легочного кровотока с учетом
пользы/риска для пациентов с атрезией
легочной артерии и ДМЖП или с тетрадой Фалло.
ЛИТЕРАТУРА
Бокерия, Л. А. Хирургическая анатомия сердца /
Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006.
2. Кокшенев, И. В. Унифокализация легочного
кровотока при атрезии легочной артерии с
дефектом межжелудочковой перегородки /
И. В. Кокшенев, А. А. Гаджиев, В. Б. Самсонов
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1998. –
№ 2. – С. 67–71.
3. Подзолков, В. П. Атрезия легочной артерии
с дефектом межжелудочковой перегородки /
В. П. Подзолков, И. В. Кокшенев, А. А. Гаджиев. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2003. – 274 c.
4. Юрпольская, Л. А. Рентгеновская и магнитнорезонансная компьютерная томография в диагностике врожденных пороков сердца: дис. …
д-ра мед. наук / Л. А. Юрпольская. – М., 2008.
5. Acherman, R. J. Echocardiographic assessment
of pulmonary blood supply in patients with
pulmonary atresia and ventricular septal defect /
R. J. Acherman, J. F. Smallhorn, R. M. Freedom
et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. –
P. 1308–1313.
6. Acherman, R. Systemic to pulmonary collaterals in
very low birth weight infants: color Doppler detection of systemic to pulmonary connections during
neonatal and early infancy period / R. Acherman,
B. Siassi, C. Luna et al. // Pediatrics. – 2000. –
Vol. 105. – P. 528–532.
7. Amark, K. M. Independent factors associated
with mortality, reintervention and achievement of
complete repair in children with pulmonary atresia
with ventricular septal defect / K. M. Amark,
T. Karamlou, O. A. Carroll et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 1448–1456.
8. Amin, Z. Coronary to pulmonary artery collaterals
in patients with pulmonary atresia and ventricular
septal defect / Z. Amin, V. M. Reddy, P. Moore
et al. //Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. –
P. 119–123.
9. Anderson, R. Paediatric cardiology / R. Anderson,
E. Baker, D. Penny et al. – 3rd ed. – Philadelphia:
Elsevier, 2009. – P. 775–787.
10. Brown, S. C. Percutaneous treatment of stenosed
major aortopulmonary collaterals with balloon
dilatation and stenting: what can be achieved /
S. C. Brown, B. Eyskens, L. Mertens et al. // Am.
Heart J. – 1998. – Vol. 79. – P. 24–28.
11. Choi, J. Y. Ventricular septal defect and pulmonary atresia with mayor aorto-pulmonary collateral artery: diagnosis, management and review /
J. Y. Choi, J. Y. Yu, L. Zhu et al. // J. Korean
Pediatr. Cardiol. Soc. – 2006. – P. 171–182.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20.
21.
22.
23.
24.
25.
vitch, V. Herrera-deLeon, A. R. Castaneda et al. //
Circulation. – 1981. – Vol. 64. – P. 1234–1249.
Ruben, J. Echocardiographic assessment of pulmonary blood supply in patients with pulmonary
atresia and ventricular septal defect / J. Ruben,
M. D. Acherman, F. Jeffrey et al. // JACC. –
1996. – Vol. 28 – P. 1309–1313.
Smyllie, J. H. The value of Doppler color flow mapping in determining pulmonary blood supply in
infants with pulmonary atresia with ventricular
septal defect / J. H. Smyllie, G. R. Sutherland,
B. R. Keeton et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
1989. – Vol. 14. – P. 1759–1765.
Soongswang, J. Limitation of transthoracic echocardiography in the diagnosis of congenital heart
diseases / J. Soongswang, A. Nana, D. Laohaprasitiporn et al. // J. Med. Assoc. Thai. – 2000. –
Vol. 83. – P. 111–117.
Talwar, S. Tetralogy of Fallot with coronary artery
to pulmonary artery fistula and unusual coronary
pattern: missed diagnosis / S. Talwar, P. Sharma,
G. S. Gulati et al. // J. Cardiol. Surg. – 2009. –
Vol. 24. – P. 752–755.
Thiene, G. The systemic pulmonary circulation in
pulmonary atresia with ventricular septal defect:
concept of reciprocal development of the fourth
and sixth aortic arches / G. Thiene, C. Frescura,
U. Bortolotti et al. // Am. Heart J. – 1981. –
Vol. 101. – P. 339–344.
Yin, L. Quantitative analysis of pulmonary artery
and pulmonary collateralis in preoperative patients with pulmonary atresia using dual – source
computed tomography / Yin L., Lu B., Han L.,
Wu R. Z. et al. // Eur. J. Radiol. – 2011. –
Vol. 79. – P. 480–485.
© А. А. Магомедов, 2011
УДК 616.132.2-089.819.5(091)
А. А. Магомедов*
ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ РАЗВИТИЯ
И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОНТРОЛЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ (обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Идея хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) была высказана в 1899 г. французским физиологом
*Адрес для переписки: e-mail: arslan30@mail.ru
К. А. Франсуа-Франком (С. А. Francois-Frank). Th. Jonnesco (1916 г.), D. White
(1944 г.), J. В. White (1933 г.) выполнили ре-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
12. Hagler, D. J. Doppler color flow imaging and determination of pulmonary blood supply in infants with
pulmonary atresia with ventricular septal defect
[editorial] / D. J. Hagler // J. Am. Coll. Cardiol. –
1989. – Vol. 14. – P. 1766–1767.
13. Kirklin, J. W. Pulmonary atresia with ventricular
septal defect // Cardiac surgery. – N. Y.: Churchill
Livingstone, 2004. – P. 851–860, 873–880.
14. Liao, P. K. Pulmonary blood supply in patients with
pulmonary atresia and ventricular septal defect /
P. K. Liao, W. D. Edwards, P. R. Julsrud et al. //
J. Am. Coll. Cardiol. – 1985. – Vol. 6. –
P. 1343–1350.
15. Mackie, A. S. Echocardiographic predictors of aortopulmonary collaterals in infants with tetralogy
of Fallot and pulmonary atresia / A. S. Mackie,
K. Gauvreau, S. B. Perry et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 852–857.
16. Marino, B. Pulmonary atresia with ventricular
septal defect. Selection of patients for systemicto-pulmonary artery shunt based on echocardiography / B. Marino, L. Pasquini, P. Guccione et al. //
Chest. – 1991. – Vol. 99. – P. 158–161.
17. Moszura, T. Prenatal diagnosis of major aortopulmonary collateral arteries / T. Moszura, K. Janiak,
M. Respondek-Liberska et al. // Kardiol. Pol. –
2011. – Vol. 69. – P. 146–151.
18. Patel, C. R. Prenatal diagnosis of tetralogy of
Fallot with obstructed supracardiac totally anomalous pulmonary venous connection / C. R. Patel,
D. P. Agamanolis, J. W. Stewart et al. // Cardiol.
Young. – 2005. – Vol. 15. – P. 656–659.
19. Rabinovitch, M. Growth and development of the pulmonary vascular bed in patients with tetralogy of Fallot with or without pulmonary atresia / M. Rabino-
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
зекцию шейно-грудных симпатических
ганглиев с целью устранить стенокардию.
В дальнейшем были предложены и другие
методики, направленные на устранение
стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, – пересечение задних корешков спинного мозга
(Т. Ионеску, 1916 г.), различные виды симпатических блокад, денервации сердца
(М. Sussman, 1930 г.). Эти операции были
подвергнуты резкой критике, поскольку
они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности [2, 24].
Для реваскуляризации миокарда были предложены операции, с помощью которых преследовали цель улучшить обмен в сердечной мышце или увеличить
коронарный кровоток. Первые попытки
осуществить такие операции были предприняты в эксперименте. Так, в 1910 г.
А. Каррель (A. Carrel) выполнил анастомозирование безымянной артерии одной
собаки с коронарной артерией (КА) другой собаки, прямой анастомоз с КА, подшив свободный гомоартериальный
трансплантат из сонной артерии к восходящей аорте и левой КА. Эти операции
являются предшественниками нынешнего наложения маммарно-коронарного
анастомоза. А. Каррель выполнил первые
операции венозного шунтирования артериального дерева, вшив венозный
сегмент в пересеченные концы аорты у
собак. Таким образом, этот опыт стал
прообразом сегодняшнего венозного
шунтирования. Нобелевская премия в
области медицины и физиологии, полученная А. Каррелем в 1912 г. за работы по
трансплантации и шунтированию сосудов, была первой премией, присужденной за медицинские исследования
в США.
К. С. Бек (С. S. Beck) в экспериментах
разрабатывал операции по стимулированию развития межкоронарных коллатералей: пересадкой в полость перикарда медиастинального жира (операция Бека I);
артериализацией коронарного синуса с
помощью венозного трансплантата, анастомозированного с восходящей аортой
(операция Бека II). И с 1935 г. перейдя к
операциям у людей, разработал ряд процедур по увеличению сосудистых анастомозов между коронарными артериями и
окружающими тканями: подшивал к
вскрытому эпикарду перикардиальный
жир и сальник (кардиоментопексия), лоскут большой грудной мышцы (кардиомиопексия). Для создания васкуляризированных спаек между перикардом и эпикардом и реваскуляризации миокарда он
распылял в полости перикарда 1,5 г талька
(кардиоперикардиопексия).
Воспользовавшись идеей А. Pratta о
возвращении венозного дренажа обратно
к миокарду, в 1934 г. Р. Rolertson и в 1936 г.
J. Gross в эксперименте на собаках последовательно частично перевязывали большую вену сердца и коронарный синус.
3акупорка вен повышала венозное давление в миокарде, меняла направление крови в нем и кровоток в тебезиевых сосудах,
через которые кровь из полостей желудочков поступала в миокард [2].
Разработать реконструктивные операции на КА попытался В. П. Демихов
(1953 г.) и почти одновременно с ним канадский хирург Г. Мюррей (G. Murray, 1953 г.):
они создавали анастомозы между внутренними грудными артериями (ВГА) и КА. В
результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения
(КК), что имело большое значение. Интересно, что для соединения ВГА с одной из
главных коронарных ветвей В. П. Демихов
использовал так называемую бесшовную
технику (канюли). Впрочем, один из результатов оказался немаловажным: не оправдавшая себя бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в
клиническую практику, а осталась уделом
только экспериментальной хирургии [2, 3].
Другим направлением поисков было
стремление использовать эндартерэктомию (ЭАЭ). Подобные эксперименты
первым провел на собаках А. Мэй (А. Мау,
1957 г.). ЭАЭ из КА стала определенным
достижением хирургии, но результаты
нельзя было признать удовлетворительными. Не изменило положения и добавление
к ЭАЭ вшивания венозной заплаты [3].
Наибольшее внимание привлекли
операции 1930–1950-х гг., которые проводились с целью усилить коллатеральное
кровоснабжение сердца. Это, прежде всего, двусторонняя перевязка ВГА D. Fieschi
(1939 г.) с целью увеличения кровотока в
артерии pericardiac phrenica (ветви ВГА) к
перикарду и сердцу. Другую операцию,
предложенную отечественным рентгенологом Г. А. Рейнбергом (1953 г.), осуществил хирург Ю. Е. Березов (1956 г.): суть ее
состояла в «абдоминализации» сердца, создании своеобразного «окна» в сухожильной части диафрагмы для освобождения
сердца от затраты энергии на преодоление
отрицательного давления в полости перикарда [3].
Важную роль в решении проблемы хирургического лечения ИБС в нашей стране
сыграли А. Н. Бакулев, его ученики и сотрудники. Именно А. Н. Бакулев (1961 г.),
последовательно выступавший за использование хирургических методов лечения
больных как с хронической ИБС, так и с
острым инфарктом миокарда, предложил
комбинированную операцию – перевязку
ВГА для улучшения коронарного кровообращения в ближайшее после процедуры
время и затем кардиоперикардиопексию:
оба этих вмешательства выполняли внеплеврально. Стоит добавить, что в 1963 г.
А. Н. Бакулевым и его учениками была
выполнена первая реконструктивная операция на КА – ЭАЭ из передней межжелудочковой артерии с хорошим отдаленным
результатом [4].
О прямой имплантации сосудов в
миокард первыми сообщили J. Griffith и
W. Bates в 1938 г. Для закрытия случайного
дефекта в левом желудочке они перевязали
часть грудной мышцы вместе с ветвями
ВГА и подшили ее к дефекту, предвосхитив
таким образом операцию Вайнберга [2].
По данным Д. Сабистона (D. Sabiston), в 1945 г. А. Vineberg описал имплантацию ВГА в миокард левого желудочка: ветви ВГА оставляли открытыми, чтобы
сформировать коммуникации с КА и увеличить коллатеральный кровоток [4, 30].
Клинический опыт подтвердил
неэффективность операции пересадки
мобилизованной ВГА в толщу миокарда
(А. Вайнберг) и таких вмешательств, как
операция по коррекции асептического
экзоперикардита (Г. Д. Мыш), а также
оментокардиопексия, кардиоперикардиопексия, пульмонокардиопексия, диафрагмокардиопексия и др. Все они были
рассчитаны на ликвидацию недостаточности кровоснабжения миокарда и дополнительный приток крови [4].
Чрезвычайно важный шаг в решении
этой проблемы был сделан в нашей стране.
После серии экспериментов ленинградский хирург В. И. Колесов впервые (1964 г.)
в мире успешно осуществил оригинальную операцию – наложение маммарнокоронарного анастомоза. Оно сочеталось
с имплантацией ВГА в миокард, что создавало два источника кровоснабжения – коронарно-грудной анастомоз и коллатерали внутри мышечного тоннеля, возникавшие за счет регенерации мелких ветвей
ВГА [10].
В. И. Колесов впервые (1964 г.) выполнил прямой маммарно-коронарный
анастомоз с использованием сшивающего
аппарата. Применение сосудосшивающих аппаратов и возможность обойтись
без применения искусственного кровообращения (ИК) давали новой операции
определенные преимущества в клинической коронарной хирургии. Очевидной
была и целесообразность обходного сосудистого шунтирования, осуществляемого
наложением маммарно-коронарного анастомоза. Затем В. И. Колесов впервые в
мире (1968 г.) сформировал маммарно-коронарный анастомоз больным с острыми
нарушениями коронарного кровообращения, включая недавний инфаркт миокарда, и тяжелобольным, результаты процедур были хорошими. В других хирургических клиниках страны продолжали
выполнять комбинированные операции.
И только в начале 1970-х гг. хирурги начали использовать при атеросклерозе КА
операции обходного шунтирования с
применением аутовенозного трансплантата [3].
В конце 1960 – начале 1970-х годов в
разных странах все большее распространение стала получать операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с помощью аутовенозного трансплантата: возможность подобной операции показал
еще Г. Мюррей (1940 г., 1952 г.). Позднее
Л. Соувадж (L. Sauvage, 1963 г.) и другие
хирурги в опытах на собаках создали аутовенозный шунт между восходящей либо
нисходящей частью аорты и огибающей
ветвью левой КА [2].
С 1960-х годов началось применение
аутовенозного АКШ и в клинике. По мнению некоторых авторов, первую такую
операцию провел в г. Кливленде (США)
работавший там аргентинский хирург Р. Фовалоро (R. Fоvаloro, 1967 г.): в качестве
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
свободного трансплантата он использовал
v. saphena magna [22, 23].
По мнению других исследователй
(Бокерия Л. А. и соавт., 2001), первым в
мире 4 апреля 1962 г. Дэвид Сабистон из
Дьюкского университета в госпитале Джона Хопкинса (Балтимор, США) выполнил
АКШ аутовеной, соединив восходящую
аорту с правой КА у мужчины 41 года,
страдавшего тяжелой стенокардией. Ранее
этому пациенту была проведена ЭАЭ из
КА с временным успехом: через год после
операции стенокардия рецидивировала, а
при коронарографии (КГ) была вновь выявлена окклюзия реконструированного
участка артерии. Д. Сабистон наложил
анастомоз конец в конец между правой
КА дистальнее ее пораженного участка и
одним концом венозного трансплантата.
Другой конец трансплантата он соединил
по типу конец в бок с восходящей аортой.
Однако в послеоперационном периоде у
больного произошел инсульт и он умер через 3 дня. Д. Сабистон не пытался проводить операции наложения венозного анастомоза до 1968 г. и описал этот случай
только в 1974 г., когда АКШ стало использоваться чаще.
Д. Б. Эффлер, Р. Г. Фовалоро и
Л. К. Гровс выполняли аутовенозное
АКШ в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. В качестве
венозного трансплантата сначала использовалась большая подкожная вена, впоследствии – глубокая артерия бедра. Однако В. И. Колесов применил в качестве
сосудистого трансплантата резецированный сегмент поверхностной бедренной
артерии (1971 г.) [3].
Проведение таких операций, ознаменовавшее новый этап в развитии сосудистой хирургии, стало возможным после появления надежных методов исследования,
в особенности селективной коронарографии, позволяющей установить тип кровоснабжения сердца, характер и локализацию поражения КА, состояние коронарного коллатерального кровообращения
и пр. Этот метод стал важнейшим при отборе больных на АКШ, определении показаний к операции, выборе объема хирургического вмешательства и хирургической
тактики. Появление КГ стало возможным
благодаря двум, на первый взгляд, не свя-
занным друг с другом событиям в науке:
проведению катетеризации сердца при
изучении сердечно-сосудистой системы
и открытию рентгеновских лучей. Открытие в 1895 г. В. Рентгеном (W. C. Röntgen)
X-лучей уже через год позволило американскому физиологу Ф. Уильямсу
(F. H. Williams) получить снимок, отражающий форму, размеры и движения сердца
человека. Практически сразу возникла
мысль о возможности использования
рентгеновских лучей в диагностике пороков сердца (В. А. Vehsemeyer, 1897 г.;
А. Weinberg, 1901 г. и др.). Огромным шагом вперед в интерпретации и оценке
обычных рентгенологических признаков
послужило применение методики контрастирования крови.
Впервые введение специальных зондов в полости сердца через яремную вену и
сонную артерию и прямое измерение давления в камерах сердца осуществили на
животных французский физиолог Claude
Bernard (1813–1878), а также его ученик
Etienne-Jules Marey (1830–1904). Именно
E.-J. Marey впервые предложил применять
фотографию для регистрации движений
сердца. Широкую известность получили
его хронофотографии – серии снимков,
сделанных на отдельных фотопластинках
и фотопленке, которая автоматически
протягивалась через фотокамеру его собственной конструкции [8].
Первые удачные попытки контрастирования сосудов на трупах с применением
тахмановской смеси (E. Haschen,
D. Lindenthal) и ртути (H. Braus) были
предприняты в 1895 г. В 1896 г. отечественный анатом В. Н. Тонков и в Италии физиологи В. Dutto и G. Berard с целью изучения сосудов трупа наполняли их гипсовой взвесью, после чего выполняли
рентгенографию. В это же время подобные исследования с применением ртути
были проведены в России известным хирургом П. И. Дьяковым [13].
Предпосылкой методам введения различных веществ в сосудистое русло живого человека при помощи катетеров стала
работа акушера-гинеколога F. Bleichröder
(1904 г). Им был разработан метод внутрисосудистого введения лекарственных веществ путем катетеризации магистральных сосудов нижних конечностей [16]. В
1910 г. были предприняты первые попытки
контрастировать сосуды и сердце в эксперименте in vivo. Исследователями применялись такие вещества, как 10% взвесь висмута в масле (А. Frank, Р. Alvens, 1910 г.),
5–10% растворы солей тяжелых металлов
и 10–20% колларгол. Однако использование этих веществ приводило к гибели подопытных животных, а полученные снимки оказывались недостаточно контрастными. Попытки введения растворов
йода–липоидола не были продолжены изза опасности возникновения эмболии сосудов [13].
Применив методику последовательного соединения отдельных рентгенограмм, Sh. Eijkman в 1909 г. и A. Lomon
и I. Comandon в 1911 г. зафиксировали
на пленке работу человеческого сердца.
Впервые контрастирование сосудов в
диагностических целях осуществлено
A. E. Moniz в 1923 г., когда диагноз опухоли мозга был подтвержден результатами пункционной церебральной ангиографии [6].
В 1929 г. W. Forssman под контролем
флюороскопа в эксперименте на себе
впервые в мире провел мочеточниковый
катетер через локтевую вену в полость
правого предсердия. W. Forssman по праву
считается пионером методики катетеризации сердечно-сосудистой системы. Первая катетеризация полости сердца была
документирована на обзорной рентгенограмме грудной полости [20]. Данный эксперимент показал возможность катетеризации сердца. В 1931 г. W. Forssman провел
и описал первую ангиокардиографию, и в
1956 г. ему была присуждена Нобелевская
премия [8].
В 1939 г. A. Castellanos и R. Pereiras
предложили выполнять катетеризацию
аорты через плечевую артерию. Всеобщее
признание заслужил метод чрескожной
пункционной катетеризации, предложенный S. I. Seldinger в 1953 г. [13]. В 1958 г.
проведена первая прижизненная селективная КГ, получившаяся случайно, когда
во время катетеризации сердца у пациента
с пороком аортального клапана катетер
попал не в клапан, а в правую КА больного. М. Соунс (M. Sones) – детский кардиолог, проводивший это исследование, ожидал фибрилляции сердца, пока в течение
30 с контрастное вещество заполняло КА.
Но когда этого не произошло, М. Соунс
понял, что КА у больного можно контрастировать прижизненно [27]. В 1967 г.
M. Judkins модифицировал методику КГ по
сравнению с использовавшейся техникой
Соунса. Он стал вводить катетер через бедренную, а М. Соунс – через плечевую артерию [18]. Первую селективную КГ и через 9 лет первую операцию АКШ выполнили в г. Кливленде (США) [21, 22, 29].
Ежегодно в мире проводится свыше
1,5 млн операций АКШ. Учитывая растущее число операций реваскуляризации
миокарда, потребность в контроле за состоянием проходимости шунтов огромна.
Как следует из истории развития
АКШ, достоинства артериальных шунтов
первоначально не были отмечены и распространение получило в основном аутовенозное шунтирование. И только со временем, когда стали очевидны преимущества артериальных шунтов, предпочтение
стали отдавать артериальным кондуитам,
и в первую очередь левой ВГА.
Аналогично начав с операций на работающем сердце, АКШ впоследствии
стали выполнять на пережатой аорте в
условиях ИК. В последнее десятилетие
интерес к операциям коронарного шунтирования на работающем сердце возрос.
Какова продолжительность функционирования венозных шунтов? Имеет ли преимущество малоинвазивная реваскуляризация перед стандартным АКШ? Насколько велика роль технической погрешности
при выполнении этих операций? Все это
надлежит выяснить. Но во всех случаях,
как бы не проводилась операция и какие
бы не были использованы кондуиты, важнейшую роль в достижении эффективности функционирования шунтов играет технически грамотно выполненный анастомоз. Как свидетельствует опыт, именно
качественно наложенный КШ определяет
как непосредственные результаты операции, так и отдаленный прогноз, качество
жизни и показатели выживаемости у больных, перенесших хирургическое лечение
[17]. Поэтому сегодня оценке состоятельности шунтов как на госпитальном этапе,
так и в отдаленном периоде придается необычайно большое значение. По данным
Л. А. Бокерия и соавт. [17], интраоперационная ангиография является «золотым
стандартом» оценки качества наложенных шунтов и проходимости анастомозов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
Поэтому подобное исследование должно
входить в обязательный протокол операции КШ.
В настоящее время существуют также
и другие прямые и непрямые методы интраоперационной оценки функциональной состоятельности коронарных шунтов.
Непрямые методы, например интраоперационная чреспищеводная эхокардиография, используются для выявления региональных зон ишемии миокарда в области
перфузируемого коронарного шунта и обнаружения возможной его несостоятельности. Однако такой подход, имея свои
преимущества, не позволяет избежать
ошибок: так, функционирующий шунт,
снабжающий гипертрофированный миокард или постинфарктную рубцовую зону,
может быть оценен как несостоятельный.
К прямым методам интраоперационной оценки состояния коронарных
шунтов относятся: электромагнитная
флоуметрия, ультразвуковые методы и
термокоронароангиография. Методика
термокоронароангиографии, основанная
на эффекте тепловидения с использованием интраоперационной ангиографической системы, представляется наиболее
перспективной, однако опыт ее применения в настоящее время недостаточен.
Кроме того, широкое распространение
методики ограничено высокой стоимостью используемой аппаратуры.
Принцип электромагнитной флоуметрии основан на явлении электромагнитной индукции. При движении крови, которая является электролитом, через внешнее магнитное поле возникает разность
электрических потенциалов, прямо пропорциональная линейной скорости кровотока. Для измерения этой разности потенциалов датчик накладывают на кровеносный сосуд для регистрации объемного
кровотока. Такой датчик состоит из сильного магнита и пары электродов. Когда
кровь течет по сосуду, между двумя электродами возникает электрическое напряжение, которое измеряют с помощью
вольтметра или регистрируют электронным устройством. Электромагнитная
флоуметрия в настоящее время используется для качественной и количественной
оценки кровотока в коронарном шунте,
однако до сих пор остается нерешенной
проблема устранения значительного влия-
ния на результаты измерения калибровки
датчика и степени его контакта с сосудом
[7, 11].
Ультразвуковая допплерография позволяет непосредственно в операционном
поле оценить такие параметры, как диаметр шунта, степень турбулентности потока, пиковые значения скорости кровотока в систолу и диастолу, а также среднюю и объемную скорости кровотока. Для
инвазивных исследований применяются
высокочастотные (10 Мгц и более) импульсные допплеровские датчики, устанавливаемые во время операции на коронарном шунте. В исследованиях изучены
возможные погрешности в измерении
объемной скорости кровотока, связанные
с ошибкой в определении угла между датчиком и осью шунта, а также в измерении
диаметра сосуда. Так, ошибка в диаметре
на 0,3 мм дает ошибку в значении кровотока по аутовенозному шунту на 22%, а по
маммарно-коронарному шунту ошибка
достигает 36% вследствие более высокой
линейной скорости кровотока [7].
В 1971 г. W. Ganz и соавт. был предложен способ измерения коронарного кровотока, основанный на раздельном определении скорости венозного кровотока
в коронарном синусе и большой вене
сердца методом непрерывной термодилюции, что значительно расширило возможности оценки функционального кровоснабжения миокарда. Определенный
интерес вызывают попытки измерения
КК методом ядерно-магнитного резонанса. Измерение скорости кровотока при
использовании импульсной (фазово-контрастной) коронарной магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять уровень и степень стеноза КА, а также оценивать состояние коронарных
шунтов. В последнее время появилась
возможность выполнения селективного
и суперселективного интракоронарного
ультразвукового исследования с помощью специальных высокочастотных датчиков. Измерение объемного кровотока
по шунту производится в среднем его сегменте одновременно с сердечным выбросом в течение 10–15 с после достижения
удовлетворительного акустического контакта. Результат оценивается на основании анализа формы спектра объемного
кровотока. Наиболее распространено
мнение, что кровоток по шунту менее
40 мл/мин является неблагоприятным
прогностическим признаком [7, 14].
Появление компьютерной томографии (КТ), компьютерной томоангиографии, спиральной КТ позволило получать
трехмерные изображения сердца, аорты,
КА и шунтов [1, 12, 20, 25]. При этом появилась возможность динамического контроля и сравнительной оценки проходимости аутовенозных и аутоартериальных
шунтов [1]. Тем не менее ни один из предложенных методов не может заменить коронарошунтографию.
8.
9.
10.
11.
12.
Заключение
Несмотря на положительные стороны
существующих методов, в настоящее время ангиографическое исследование остается «золотым стандартом» в определении
качества наложенных анастомозов и
оценки эффективности функционирования шунтов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Акчурин, Р. С. Неинвазивная коронарная
шунтография с помощью мультиспиральной
компьютерной томографии / Р. С. Акчурин,
А. А. Ширяев // Кардиол. вестн. – 2006. –
№ 1. – С. 32–38.
Бокерия, Л. А. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / Л. А. Бокерия,
И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. – С. 9–17.
Бокерия, Л. А. Очерки истории коронарной
хирургии / Л. А. Бокерия, В. С. Работников,
С. П. Глянцев, М. М. Алшибая. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Бураковский, В. И. Ишемическая болезнь сердца / В. И. Бураковский, В. С. Работников,
Д. Г. Иоселиани // Сердечно-сосудистая хирургия. Ч. 5 / Под ред. В. И. Бураковского,
Л. А. Бокерия. – М., 1996.
Буткувиене, И. Аортокоронарное шунтирование у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка: отдаленные результаты и значение выявления жизнеспособности миокарда / И. Буткувиене, Л. Ивашкявичиене, Г. Ногиене, Ю. Жиданавичиуте // Кардиология. –
2009. – № 12. – С. 39–42.
Гальперин, М. Д. Ангиография и диагностика
опухолей и сосудистых заболеваний головного
мозга / М. Д. Гальперин. – М.: Медгиз, 1962. –
192 с.
Галяутдинов, Д. М. Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
трансплантатов / Д. М. Галяутдинов, А. М. Румхижа, А. А. Ширяев, Р. С. Акчурин // Методология флоуметрии. – 1997. – С. 15–22.
Евтеев, Ю. В. Селективная ангиокардиография в диагностике врожденных пороков сердца: дис. … канд. мед. наук / Ю. В. Евтеев. –
1969. –384 с.
Календер, В. М. Компьютерная томография /
В. М. Календер. – Техносфера, 2006.
Колесов, В. И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца / В. И. Колесов. – Л.: Медицина, 1966.
Лысов, А. В. Ультразвуковая флоуметрия объемного кровотока наружной срамной артерии у
коров в различные стадии лактации / А. В. Лысов, Л. А. Заболотнов, Д. Е. Панюшкин // Методология флоуметрии. – 1998. – С. 119–134.
Ляпкова, Н. Б. Возможности ранней хирургической коррекции постинфарктного ремоделирования сердца / Н. Б. Ляпкова, В. Н. Ардашев,
А. А. Михеев, А. Н. Фурсов // Кардиология. –
2007. – № 4. – С. 93–96.
Рабкин, И. Х. Руководство по ангиографии /
И. Х. Рабкин. – М.: Медицина, 1977.
Сандриков, В. А. Регистрация и интерпретация
коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда / В. А. Сандриков, Ю. С. Липатова, И. В. Жбанов // Кардиология. – 2010. –
№ 3. – С. 22–25.
Терновой, С. К. Спиральная компьютерная и
электронно-лучевая ангиография / С. К. Терновой, В. Е. Синицын. – М.: Видар, 1998.
Bleichröder, F. Intraarterielle Therapie / F. Bleichröder // Berlin Klin. Wochenschr. – 1912. –
Bd. 32. – S. 1503–1505.
Bockeria, L. A. Intraoperative bypass graft angiography as a method for monitoring the immediate
results of coronary bypass surgery / L. A. Bockeria,
B. G. Alekyan, A. V. Staferov et al. // Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2010. – № 2. – P. 55–57.
Dotter, C. Transluminal treatment of arteriosclerotic
obstruction: description of new technique and
a preliminary report of its application / C. Dotter,
M. Judkins // Circulation. – 1964. – Vol. 30. –
P. 861–862.
Elbeery, J. R. Intraoperative MIDCABG arteriography via the left radial arterya comparison
with Doppler ultrasound for assessment of
graft patency / J. R. Elbeery, P. M. Brown,
W. R. Chitwood Jr // Ann. Thorac. Surg. – 1998. –
Vol. 66. – P. 51–55.
Fieschi, D. Criteri anatomo-fisiologici per intervento chirurgico lieve maladi di infarto and cuore e di
angina / D. Fieschi //Arch. Ital. Chir. – 1942. –
Vol. 63. – P. 305–310.
Forssman, W. Die Sondierung des rechten Hersens / W. Forssman // Klin. Wschr. – 1929. –
Bd. 45, № 8. – S. 2085–2089.
Fovaloro, R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion.
Operative technique / R. G. Fovaloro // Ann.
Thorac. Surg. – 1968. – Vol. 5. – P. 334–339.
Fovaloro, R. G. Saphenous vein graft in the surgical
treatment of coronary artery disease. Operative
technique / R. G. Fovaloro //J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1969. – Vol. 58. – P. 178–185.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24. Huppert, P. E. Spiral CT and CT angiography
after coronary bypass surgery / P. E. Huppert,
S. Salehi-Gilani, S. H. Duda et al // Rofo. –
1995. – Vol. 163, № 2. – P. 119–126.
25. Jonnesco, Th. Traitment chirurgical de L’angine
de poitrine par la resection du sympatique cervicothoracique / Th. Jonnesco // Bull. Acad. Med. –
1920. – Vol. 84. – P. 93.
26. Louagie, Y. A. Intraoperative electromagnetic
flowmeter measurements in coronary artery bypass
grafts / Y. A. Louagie, J. P. Haxhe, M. Buche,
J. C. Schoevaerdts //Ann. Thorac. Surg. – 1994. –
Vol. 57. – P. 357–364.
27. Lundell, A. Volume blood flow measurements with
a transit time flowmeter: an in vivo and in vitro
variability and validation study / A. Lundell,
D. Bergqvist, E. Mattsson, B. Nilsson // Clin.
Physiol. – 1993. – Vol. 13. – P. 547–557.
28. Sabiston, D. C. The development of surgery of the
coronary circulation / D. C. Sabiston // History of
cardiovascular surgery; ed. L. A. Bockeria. – M.,
1997. – P. 81–91.
29. Sinitsyn, V. E. Electron beam computed tomography / V. E. Sinitsyn, S. Achenbach // Coronary
radiology; ed. M. Oudkerk. – Berlin: Springer,
2004.
30. Sones, F. M. Cine coronary arteriography //
F. M. Sones Jr., E. K. Shirey, W. L. Proudfit,
R. N. Wescott // Circulation. – 1959. – Vol. 20. –
P. 773.
© И. В. Пилипенко, 2011
УДК 616.13-004.6:616.127-089.844
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
И. В. Пилипенко*
18
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
(обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Атеросклероз, занимающий ведущее
место в патогенезе ишемической болезни
сердца (ИБС), цереброваскулярных и других сосудистых заболеваний, является одной из важнейших проблем современной
медицины, прежде всего вследствие его
бесспорного лидерства среди причин
смерти [5]. По данным международного
регистра REACH (2010 г.), примерно у 20%
пациентов с ИБС, ишемической болезнью
мозга и атеросклеротическим поражением
артерий нижних конечностей имеются
симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а приблизительно у 10% больных они отмечаются во
всех трех бассейнах. По данным сводной
статистики, частота сочетанного поражения атеросклерозом коронарных (КА) и
*Адрес для переписки: e-mail: pilipenkoivan@bk.ru
брахиоцефальных артерий (БЦА) составляет примерно 6–18%, коронарных артерий и артерий нижних конечностей –
7–15%, брахиоцефальных артерий плюс
аорты и артерий нижних конечностей –
6–9% [1, 2, 5, 6].
Хирургические методы реваскуляризации
сосудистых бассейнов у больных ИБС
с мультифокальным атеросклерозом
Тактика хирургического лечения
при сочетанном атеросклеротическом
поражении коронарных
и брахиоцефальных артерий
В настоящее время существуют два
основных подхода к хирургическому лечению ИБС в сочетании с поражением
БЦА – это поэтапное выполнение хирургической реконструкции сосудистых бассейнов и одномоментная реконструкция
пораженных БЦА с реваскуляризацией
миокарда.
Тактика хирургического лечения
при сочетанном поражении коронарных
и сонных артерий, принятая
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Она представлена на рисунке. Первым
этапом выполняется каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в следующих случаях: гемодинамически значимый стеноз БЦА,
низкая толерантность головного мозга
(ГИ) к ишемии, транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе, нестабильная
бляшка (по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), ангиографии или лучевых методов), гемодинамически значимый стеноз в сочетании с контралатеральной окклюзией, стабильная
стенокардия без поражения ствола левой
коронарной артерии (ЛКА) (см. рисунок).
Первым этапом выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ) в следующих случаях: гемодинамически значимый
стеноз ствола ЛКА или его эквивалент (гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой ветви с повреждением огибающей артерии), многососудистое поражение КА, а также поражение
Скрининг больных
с поражением БЦА:
УЗДС, ЭхоКГ, ЭКГ
и др.
Ангиография,
коронарография,
лучевые методы
(КТ/МРТ)
Скрининг больных
ИБС: УЗДС, ЭхоКГ,
ЭКГ и др.
КА с ишемией, подтвержденной неинвазивными методиками, нестабильная или
тяжелая стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии при хорошем перфузионном резерве головного мозга, отсутствие ТИА в анамнезе, стабильная
бляшка во внутренней сонной артерии
(ВСА, по данным УЗДС, ангиографии или
лучевых методов). В случае сочетания гемодинамически значимого атеросклеротического поражения сонных артерий с низким коронарным и миокардиальным резервом, а также низким перфузионным
резервом головного мозга более безопасным является одномоментное оперативное вмешательство.
Каротидная эндартерэктомия признана эффективным методом лечения больных с клинически выраженным атеросклерозом сонных артерий (СА) с поражением
более 70%, считающимся в настоящее время основным фактором риска развития
инсульта после операции реваскуляризации миокарда [3, 12]. На сегодняшний
день большинство специалистов предпочитают выполнять при одномоментных
вмешательствах первым этапом КЭАЭ, а
затем – реваскуляризацию миокарда с искусственным кровообращением (ИК) [5,
16, 18].
Особое внимание исследователей в
настоящее время привлекают результаты
Определение
коронарного резерва:
стресс-ЭхоКГ, ВЭМ,
сцинтиграфия миокарда
Стабильная ИБС
с хорошим коронарным
и миокардиальным
резервом
Гемодинамически
значимое
поражение ВСА
Тяжелое поражение
коронарного русла,
низкий коронарный,
миокардиальный
резерв
Гемодинамически
незначимое
поражение ВСА
Нестабильная бляшка +
низкий перфузионный
резерв ГМ
Определение степени
СМН: ТКДГ, нагрузочные
пробы, ИЦПР, ИФР,
проба Матаса, перфузия
головного мозга
Стабильная бляшка,
высокий перфузионный
резерв
Каротидная
эндартерэктомия,
наблюдение за
коронарной патологией
Одномоментная
операция: каротидная
эндартерэктомия + АКШ
АКШ и наблюдение
за патологией сонных
артерий
Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий:
КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; ВЭМ – велоэргометрия; СМН – сосудистомозговая недостаточность; ТКДГ – транскраниальная допплерография; ИЦПР – индекс церебрального перфузионного
резерва; ИФР – индекс фотореактивности
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
КЭАЭ при асимптомных поражениях каротидных артерий. Так, M. Paciaroni и соавт. [18] показали, что риск развития преходящего нарушения мозгового кровообращения или инсульта у пациентов с
асимптомным стенозом СА более 50%,
получавших медикаментозную терапию,
составляет 5,9%.
Некоторые исследователи рекомендуют выполнять сочетанные операции в условиях искусственного кровообращения и
кардиоплегии, констатируя хорошие результаты [12, 16]. Однако большинство авторов указывают на последствия самого
ИК как фактора риска развития неврологических осложнений [3, 5, 11].
Данные некоторых исследований свидетельствуют об отсутствии принципиальных различий в результатах операции реваскуляризации миокарда, проведенной с
ИК или без него, лишь у пациентов с низкой степенью риска неблагоприятного исхода [1, 15].
20
Тактика хирургического лечения
при сочетанном атеросклеротическом
поражении коронарных артерий
и артерий нижних конечностей
Как свидетельствует анализ данных
литературы, примерно в половине случаев
атеросклероза брюшной аорты и сосудов
нижних конечностей сопутствующей патологией является ИБС, что необходимо
учитывать при выборе того или иного вида оперативного лечения сосудистой патологии. Так, по данным Ю. В. Белова и
соавт., у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей ИБС
была выявлена в 49,3% случаев [2].
При выборе тактики хирургического
лечения большинство хирургов отдают
предпочтение этапным операциям, из которых первой следует выполнить АКШ [1,
2, 6, 9]. Риск развития инфаркта миокарда
(ИМ) при одномоментных операциях чрезвычайно высок [4], вследствие чего при
планировании подобных операций, по-видимому, нужно в первую очередь оценивать
возможность проведения АКШ как первого этапа в лечении больного [4, 9].
Так, T. Zakhariev и соавт. [21] считают,
что одномоментное оперативное вмешательство при поражении коронарных артерий и артерий нижних конечностей показано в следующих случаях: критическая
ишемия нижней конечности (ИК может
привести к гангрене) в сочетании с фракцией выброса менее 30%, необходимость
применения баллонной контрпульсации,
нестабильная стенокардия либо стенокардия III–IV функциональных классов (ФК)
по HYNA и многососудистое поражение
коронарного русла. В других ситуациях
показаны этапные вмешательства.
Ю. В. Белов и соавт. [2] имеют опыт
выполнения 20 одномоментных операций, показаниями к которым стали множественные поражения артерий сердца со
стенокардией III–IV ФК в сочетании с
критической ишемией нижних конечностей (летальность составила 10%, периоперационный ИМ отмечен в 5% наблюдений). А. Ю. Георгиев [6] при сочетании тяжелой ИБС с критической ишемией
нижних конечностей выполнил 7 одномоментных операций без летальных исходов.
При мультифокальном атеросклерозе
больным с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и артерий нижних
конечностей, с тяжелым поражением коронарного русла (гемодинамически значимое трехсосудистое поражение, стеноз
ствола левой коронарной артерии, проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви) на первом этапе показана
баллонная ангиопластика коронарных артерий или АКШ [5].
По данным Ю. В. Белова и соавт., при
сочетанном поражении коронарных артерий и артерий нижних конечностей
(n = 44) этапное хирургическое вмешательство выполнено у 84,1% больных, одномоментное – у 15,9% больных. Летальных исходов не зарегистрировано, периоперационный ИМ отмечен в 4,5% случаев [2].
Л. А. Бокерия и соавт. [4] описали случай успешного этапного хирургического
лечения пациента с ИБС (трехсосудистое
поражение) с критической ишемией нижних конечностей.
Проблемы функциональной
состоятельности артериальных
и венозных шунтов у больных ИБС
Как известно, ограниченный ресурс
жизнеспособности шунтов является основным фактором, приводящим к возобновлению клинических проявлений
ИБС и снижающим эффективность операции АКШ. По данным многих авторов,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
грудной артерии с обеих сторон через 5 лет
были живы все 100% больных [15].
Такие возможности ВГА во многом
определяются анатомо-гемодинамическими и гистоморфологическими характеристиками ВГА [7, 14]. В настоящее время
наилучшим кондуитом для проведения
реваскуляризации миокарда, по единодушному мнению ученых, является левая
ВГА [1, 2, 4, 8]. Однако согласно результатам М. Arima и соавт., 10-летняя проходимость венозных шунтов составляет 60%, и
это свидетельствует о том, что венозные
трансплантаты вполне пригодны для применения в коронарной хирургии [7].
Современные методы лечения
мультифокального атеросклероза
Эндоваскулярные вмешательства
на сонных артериях
В XXI в. коронарная хирургия претерпела ряд существенных изменений. Прежде всего они заключаются в широком внедрении в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения. Риск развития
инсульта, связанный с процедурой стентирования сонных артерий, сопоставим с
таким же риском при операции каротидной эндартерэктомии, частота развития
других осложнений небольшая [5, 20].
Меньшая травматичность стентирования
позволяет с успехом применять его у больных с высоким риском неблагоприятного
исхода и в ряде случаев достигать лучших
результатов по сравнению с каротидной
эндартерэктомией [3].
Однако стентирование сонных артерий имеет и недостатки по сравнению с
операцией эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. Пациенты, перенесшие стентирование, нуждаются в массивной антиагрегационной терапии аспирином и клопидогрелем в срок не менее
одного месяца [3, 11]. Этот режим повышает риск развития тяжелых кровотечений
во время и после операции АКШ, поэтому
пациенты, перенесшие эндоваскулярное
вмешательство на сонных артериях, вынуждены ждать хирургической реваскуляризации миокарда, как минимум, месяц.
Подобное решение проблемы возможно
лишь в случае стабильной ИБС.
Однако у больных с острым коронарным синдромом и множественным тяже-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
наибольшую надежность имеют аутоартериальные – в первую очередь маммарнокоронарные шунты, которые в низкой
степени подвержены атеросклеротическому поражению.
Как свидетельствуют данные литературы, уже через год после операции перестают функционировать 12–20% венозных шунтов, а в последующие 5 лет закрываются 2–4% шунтов ежегодно [7]. За
период 5–10 лет, вследствие прогрессирования атеросклероза, число окклюзий удваивается, достигая 4–8% в год. Через 10
лет после операции дисфункция венозных
шунтов выявляется у 50% больных [7, 19].
Согласно результатам T. Ivert и соавт., через 11 лет после операции проходимость
внутренней грудной артерии (ВГА) составила 88%, шунтов из v. saphena – 61% [14].
По мнению M. Bourassa и соавт., медикаментозная терапия может в определенной степени улучшить позднюю проходимость шунтов, однако полностью атеросклеротический процесс в шунтах
остановить нельзя [8]. Этот процесс приводит к необходимости выполнения повторных операций реваскуляризации миокарда. Результаты гистологии артериальных и венозных кондуитов показали, что
пролиферация гладкомышечных клеток
интимы и прогрессирование атеросклероза являются ведущими причинами недостаточности венозных шунтов [8]. Собственно атеросклероз венозных трансплантатов вызывает изменения в них только в
сроки более года после имплантации [19].
В период до 3 лет после операции атероматозные бляшки редко продуцируют гемодинамически значимые сужения. Однако после этого срока и особенно к 5–7 годам после операции стенозирование
просвета сосудов вследствие прогрессирования атеросклероза становится клинически значимым [7].
По данным I. Kameron и соавт., через
20 лет после операции реваскуляризации
миокарда способом бимаммарного шунтирования остались в живых 68% больных, после операции на одной внутренней
грудной артерии – 51% и только 38%
больных – после использования v. saphena. Средняя выживаемость больных
после операции на одной ВГА на 4,4 года
больше, чем после применения венозных
шунтов. При использовании внутренней
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
лым поражением коронарных артерий,
требующим неотложной или экстренной
реваскуляризации миокарда, отсрочка
выполнения операции АКШ связана с высоким риском развития кардиальных осложнений [4]. У больных с критическим
стенозом ВСА и клинической картиной
транзиторных ишемических атак первым
этапом выполняют стентирование ВСА с
последующим вмешательством на коронарных артериях [3, 5].
Хотя ближайшие результаты эндоваскулярного вмешательства при атеросклерозе БЦА весьма обнадеживающие [5, 11],
по данным ряда авторов, частота рестенозирования после стентирования, по-видимому, выше, чем при операциях КЭАЭ [16,
18]. Частота раннего рестенозирования,
согласно A. Willfort-Ehringer и соавт., составляет 5% к 6-му мес [20]. При анализе
данных работы G. Ferguson и соавт. различий в частоте отдаленного рестенозирования к первому году после хирургического
вмешательства и ангиопластики не выявлено [12].
22
Эндоваскулярные методы лечения
окклюзирующего атеросклероза
артерий нижних конечностей
Выбор поражений, подходящих для
эндоваскулярных процедур, остается не
до конца решенной задачей. Стенозы в
50–75% случаев, по данным ангиографии,
могут быть как гемодинамически значимыми, так и незначимыми. Измерение
внутрисосудистого давления рекомендовано для определения значимости стеноза
и дальнейшего прогноза в случае инвазивной коррекции поражения [6, 10].
Несмотря на то что отдаленные результаты аортобедренных реконструкций
лучше, чем ныне существующих эндоваскулярных методик лечения диффузных
аортоподвздошных поражений, риск хирургического вмешательства значительно
выше, чем риск эндоваскулярной операции, по критериям летальности, возможных осложнений, а также возвращения
больных к нормальной активности [2].
В сообщениях о чрескожной ангиопластике стеноза подвздошных артерий
отмечается, что ее технический и клинический успех превышает 90%. В случае локальных поражений эта цифра достигает
100% [10]. Технический успех (успех река-
нализации протяженных окклюзий подвздошных артерий составляет 80–85%.
Отрицательно влияют на проходимость
состояние путей оттока, выраженность
ишемии и длина пораженного сегмента.
Существует предположение, что принадлежность к женскому полу и гормональная заместительная терапия у женщин
приводит к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, а также
оказывает отрицательное воздействие на
проходимость стентированных участков
наружных подвздошных артерий [9].
Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений является методом
выбора при небольших поражениях, таких
как стеноз или окклюзия до 10 см длиной.
Технический и клинический успех ангиопластики стеноза бедренно-подколенного
сегмента во всех случаях превышает 95%
[21]. С появлением гидрофильных проводников и техники субинтимальной реканализации стало возможно достичь высокого уровня реканализации тотальных
окклюзий – более 85% [1, 2]. Техника субинтимальной реканализации зависит от
присутствия проходимых артерий выше и
ниже окклюзии для обеспечения доступа в
большей степени, чем от длины поражения [2].
Таким образом, проблема мультифокального атеросклероза актуальна и многогранна. Выполнение реконструктивных
оперативных вмешательств на пораженных артериях позволяет в большинстве
случаев добиться улучшения состояния
больного, избежать таких осложнений,
как острое нарушение кровообращения с
развитием необратимых изменений в
ишемизированных тканях. Выбор хирургической стратегии определяется только
после тщательного изучения локальной
гемодинамики, оценки компенсаторных
возможностей пораженных артериальных
бассейнов, а также степени декомпенсации сопутствующей патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Авалиани, В. М. Коронарная хирургия при
мультифокальном атеросклерозе / В. М. Авалиани, И. И. Чернов, А. Н. Шонбин. – М.: Универс Паблишинг, 2005. – 384 с.
Белов, Ю. В. Одномоментные операции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий аорто-
подвздошной зоны / Ю. В. Белов, Т. Л. Султанян, А. Б. Степаненко // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2008. – № 2. – С. 46–49.
3. Бокерия, Л. А. Возможности эндоваскулярных
методов лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с патологией внутренней сонной артерии / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. В. Тер-Акопян, З. К. Пирцхалаишвили // Интерв. радиол. и эндоваск. хир. –
2006. – № 6. – С. 51–56.
4. Бокерия, Л. А. Кардиальные осложнения у больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахицефальных артерий и брюшной
аорты / Л. А. Бокерия, А. А. Спиридонов,
Ю. И. Бузиашвили // Анналы хир. – 2004. –
№ 4. – С. 8–14.
5. Бокерия, Л. А. Эндоваскулярная хирургия в лечении больных ишемической болезнью сердца
в сочетании с мультифокальным атеросклерозом / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Н. П. Миронов // Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 1. –
С. 380–396.
6. Георгиев, А. Ю. Реваскуляризация миокарда
и нижних конечностей при сочетанных атеросклеротических поражениях коронарного русла
и периферических артерий: автореф. дис. …
канд. мед. наук / А. Ю. Георгиев. – Н. Новгород, 2008.
7. Arima, M. Serial angiographic follow-up beyond
10 years after coronary artery bypass grafting /
M. Arima, T. Kanoh, T. Suzuki et al. // Circ. J. –
2005. – Vol. 69, № 8. – P. 896–902.
8. Bourassa, M. Changes in grafts and coronary
arteries after saphenous vein aortocoronary
bypass surgery. Results at repeat angiography /
M. Bourassa, L. Campeau, J. Lesperance et al. //
Circulation. – 2004. – Vol. 65 (Suppl. 2). –
P. 90–97.
9. Carter, S. A. The value of toe pulse waves in determination of risks for limb amputation and death in
patients with peripheral arterial disease and skin
ulcers or gangrene / S. A. Carter, R. B. Tate //
J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 708–714.
10. Cheng, S. W. Epidemiology of atherosclerotic
peripheral arterial occlusive disease in Hong Kong /
S. W. Cheng, A. C. Ting, H. Lau et al. // World
J. Surg. – 2006. – Vol. 23. – P. 20–26.
11. Chiariello, L. Simultaneous hybrid revascularization
by carotid stenting and coronary artery bypass grafting / L. Chiariello, F. E. Tomai // Ann. Thorac.
Surg. – 2006. – Vol. 1. – P. 116.
12. Ferguson, G. The North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial: surgical results
in 1415 patients / G. Ferguson, M. Eliasziw,
H. W. Barr et al. // Stroke. – 2006. – Vol. 30. –
P. 1751–1758.
13. Goksel, O. S. Combined carotid and coronary
surgery: early and late results / O. S. Goksel // Ann.
Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 1571–1572.
14. Ivert, T. S. Coronary artery reoperations: early
and late results in 101 patients / T. S. Ivert,
S. Ekestrom, A. Peterffy, R. Weiti // Ann. Thorac.
Surg. – 2004. – Vol. 8. – P. 650–655.
15. Kameron, I. Determinants of operative mortality
in reoperative coronary artery bypass grafting /
I. Kameron, Т. Е. Acuff, W. H. Ryan et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 110. –
P. 971–978.
16. Khaitan, L. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization / L. Khaitan,
F. Sutter, S. Goldman et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2006. – Vol. 69. – P. 421–424.
17. Naylor, A. R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass / A. R. Naylor,
R. L. Cuffe, P. M. Rothwell // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 25. – P. 380–389.
18. Paciaroni, M. Management of asymptomatic
carotid stenosis in patients undergoing general
and vascular surgical procedures / M. Paciaroni,
V. Caso, M. Acciarresi, G. Angelli // J. Neurol.
Neurosurg. Psych. – 2005. – Vol. 76. –
P. 1332–1336.
19. Salazar, J. D. Stroke after cardiac surgery: shortand long-term outcomes / J. D. Salazar, R. J. Wityk,
M. A. Grega et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. –
Vol. 72. – P. 1195–1201.
20. Willfort-Ehringer, A. Single-center experience with
carotid stent restenosis / A. Willfort-Ehringer,
R. Ahmadi et al. // J. Endovasc. Ther. – 2007. –
Vol. 9, № 3. – P. 299–307.
21. Zakhariev, T. Combined surgical treatment
of patients with multifocal atherosclerosis /
T. Zakhariev, D. Grozdinski, M. Stankev et al. //
Khirurgiia (Sofiia). – 2007. – Vol. 57. – P. 1–2,
14–23.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. Бокерия, М. Г. Киселева, 2011
УДК 616.1:15
Л. А. Бокерия, М. Г. Киселёва*
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ВОЗНИКНОВЕНИИ
И ТЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
24
Связь душевного (психического) и телесного (соматического) заинтересовала
человека задолго до появления научного
медицинского знания. Многие языческие
и религиозные обряды опирались на эмпирически зафиксированный факт связи
сомы и психики [11].
С развитием медицины появились две
научные школы, отражающие два подхода
к пониманию сущности человека и его болезни: гиппократическая школа Кооса и
школа первых анатомов Книдоса. Первая
опиралась на целостный подход к человеку, вторая – на логику анализа биологического уровня [11]. Долгое время именно
вторая школа была основной в медицине.
В XIX в. интерес к психосоматическим связям возник с новой силой и усиливается в настоящее время. Новые медицинские концепции опираются не просто
на лечение пораженного органа, болезни,
но на исцеление человека в целом. Болезнь все чаще рассматривается как многофакторное явление, требующее комплексного подхода в лечении [1, 8].
Новые высокотехнологичные медицинские методы часто могут исправить
органические поражения, но не могут
учесть психологические изменения, происходящие в человеке при столкновении
с болезнью. Для лучшего результата и
большей эффективности лечения необходимо учитывать влияние психологических факторов на возникновение и течение болезни.
Данная статья содержит анализ литературы, посвященной влиянию психологических факторов на возникновение,
*Адрес для переписки: e-mail: only4masha@yandex.ru
течение и прогноз сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ).
В исследованиях последних лет приводятся достоверные свидетельства того,
что психологические факторы оказывают
влияние на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний [1, 4–6, 9,
12, 15, 22, 25–27, 29, 34]. Наиболее значимыми из них являются депрессия, тревога,
личностные черты, социальная изоляция
и стресс [26]. Патофизиологический механизм, лежащий в основе их воздействия,
может быть разделен на прямой (физиологический) и косвенный (поведенческий). Первый выражается через изменения функционирования нейроэндокринной системы, второй – через паттерны
разрушительного поведения (нарушения
питания, курение, алкоголизация) [26].
Опыты на животных (Macaca fascicularis) показали, что хронический психологический стресс приводит, возможно из-за
чрезмерной активации автономной нервной системы, к усилению атеросклероза
коронарных артерий и кратковременной
дисфункции эндотелия. В тех же экспериментах было достоверно показано, что
стресс приводит к дисфункции яичников,
повышению уровня кортизола, адренергической активации у самок в период менопаузы, что ведет к развитию атеросклероза. Также стресс может стать пусковым
механизмом в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), аритмии, стимулирует функционирование тромбоцитов, повышает вязкость крови [26].
Некоторым людям свойственна гиперчувствительность автономной нервной
системы, которая проявляется в резком
повышении частоты сердечных сокращений и артериального давления в ответ на
психологический стимул. По последним
данным, существует связь между такой
гиперчувствительностью и повышенным
риском развития атеросклероза сонной
артерии [26].
Таким образом, в последнее время
благодаря многочисленным высокотехнологичным исследованиям механизмы
влияния психологических факторов на
возникновение и течение ССЗ стали яснее, но, к сожалению, остались еще не до
конца понятными [9, 15, 22, 26, 27].
В данной статье отдельно рассматриваются перечисленные выше факторы: депрессия, тревога, личностные черты,
стресс, социальная изоляция и их влияние
не только на возникновение и развитие
ССЗ, но и на течение периоперационного
периода, связанного с кардиохирургическим вмешательством.
Депрессия
Клиническая депрессия (большой депрессивный эпизод) характеризуется (по
DSM-4) снижением настроения, потерей
интереса к жизни и утратой ощущения
удовольствия, продолжающимися не менее двух недель, и присутствием хотя бы
четырех дополнительных симптомов: изменение аппетита, бессонница или сонливость, психомоторное возбуждение или
заторможенность, усталость, ощущение
собственной никчемности или вины, снижение способности думать и концентрироваться, суицидальные мысли [3].
Интересно заметить, что по прогнозу
ВОЗ к 2020 г. депрессия будет занимать
второе по частоте место среди основных
десяти заболеваний, приводящих к инвалидности (после ишемической болезни
сердца) [3, 30].
Многочисленные исследования последних десятилетий показали широкое
распространение депрессии среди пациентов с различными ССЗ, такими как нестабильная стенокардия, острый инфаркт
миокарда, застойная сердечная недостаточность [5, 6, 9, 12–14, 25, 27, 33]. В зависимости от типов исследования и применяемых инструментов, было показано, что
16–23% людей, страдающих ССЗ, имеют
клиническую депрессию (согласно DSM-4),
а 31–60% – высокий уровень депрессивной симптоматики. Для сравнения: популяционная распространенность депрессии составляет около 5–11% [9, 22].
Важно отметить, что наличие депрессивной симптоматики, даже при отсутствии диагноза большого депрессивного
эпизода, повышает риск развития и ухудшает прогноз течения ССЗ [26]. Проявления депрессивной симптоматики не связаны с тяжестью ССЗ [23].
Один аспект, связанный с депрессией,
имеет особенно большое значение – это
чувство безнадежности. Связь чувства безнадежности с внезапной остановкой сердца обнаружена как у людей, так и в опытах
на животных [22, 26].
Недавние исследования подтвердили,
что положительный ответ на вопрос: «В
последний месяц чувствовали ли Вы печаль, беспомощность, безнадежность, или
на Вас навалилось столько проблем, что
Вы задавались вопросом, ради чего все
это?» увеличивает риск развития ССЗ
вдвое. Также было показано, что мужчины, ощущающие безнадежность, сильнее
подвержены развитию атеросклероза сонной артерии [29, 26].
С безнадежностью связано и чувство
«полной опустошенности», которое проявляется в усталости, раздражительности,
подавленном настроении, наличие которого отрицательно влияет на ход развития
ССЗ [26]. Наличие депрессивной симптоматики влияет не только на возникновение и течение ССЗ, но и на исход оперативного лечения. В этой области проведено не так много исследований, тем не
менее взаимосвязь наличия у больного депрессии и течения периоперационного
периода считается доказанной [12–14, 26,
29, 31–33].
Распространенность депрессии среди
пациентов кардиохирургического стационара в предоперационном периоде колеблется на уровне 27–47% [23]. Ее наличие
предопределяет возникновение психологических проблем в постоперационном
периоде и негативно влияет на процесс
выздоровления [31]. Существуют предикторы возникновения депрессии в послеоперационном периоде. К ним относятся
отсутствие социальной поддержки, хотя
бы одно стрессовое событие за последний
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
год, низкий уровень образования, средняя
и сильная одышка. Нахождение больного
более двух дней в палате интенсивной терапии также повышает риск развития
постоперационной депрессии [24, 31].
При обследовании 416 пациентов кардиохирургического стационара было установлено, что наличие депрессии в периоперационном периоде коррелирует с
частотой повторной госпитализации в течение 6 мес после операции [31]. Другое
исследование показало, что среди 158 пациентов, перенесших открытую операцию
на сердце, уровень смертности в первый
месяц после операции был в шесть раз выше в группе из 24 пациентов с признаками
депрессии по сравнению со 134 пациентами, у которых депрессия не была обнаружена. В связи с немногочисленностью выборки данный факт требует дальнейшего
изучения [31].
По данным других исследований, депрессия и депрессивная симптоматика являются независимыми прогностическими
факторами коронарной смертности в десятилетний период после открытой операции [14].
Пациенты, перенесшие коронарную
реваскуляризацию и имеющие депрессивную симптоматику, более подвержены риску прогрессирования атеросклероза в
имплантированном участке сосуда. Необходимо учитывать прогностический фактор депрессивной симптоматики при
оценке возможности возникновения атеросклеротических изменений у пациентов, перенесших коронарное шунтирование [12, 33].
Каким же образом депрессия ухудшает
прогноз течения ССЗ? До конца этот феномен пока не изучен. Как говорилось выше, существует поведенческий механизм.
Депрессия соотносится с нездоровым образом жизни, неэффективными стратегиями поведения, курением, алкоголизацией.
Страдающим депрессией пациентам сложно следовать указаниям врачей, придерживаться диеты, вести активный образ
жизни. Это прямо и косвенно влияет на
сердечно-сосудистую систему [8].
Прямое патофизиологическое влияние
включает в себя следующие аспекты. Вопервых, при депрессии под воздействием
кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ)
происходит выброс адренокортикотропного
гормона, который стимулирует высвобождение глюкокортикоидов (кортизол) из
коры и катехоламинов (норадреналин) из
мозгового слоя надпочечников. Кортикостероидные гормоны могут провоцировать
развитие ИБС разными способами. Так,
например, кортизол ингибирует выработку гормона роста и гонадотропных гормонов. Дефицит гормона роста у взрослых
повышает риск преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Кортизол также является мощным стимулятором образования висцеральной жировой ткани, что ведет к дислипидемии,
резистентности к инсулину, гиперинсулинизму с соответствующими последствиями для организма. Кроме того, избыток
жировой ткани сам по себе стимулирует
выработку кортизола [6, 26, 29].
Во-вторых, при депрессии могут отмечаться глубокие нарушения функции
тромбоцитов (за счет воздействия на них
катехоламинов), в частности повышенная агрегация и существенное усиление
выработки таких биологически активных
веществ, как тромбоцитарный фактор 4
и β-тромбоглобулин. Сочетание гиперкортизолемии и усиленной функции
тромбоцитов теоретически объясняет
ряд соматических явлений у больных с
депрессией [26].
В-третьих, у больных с депрессией отмечаются уменьшение физиологических
колебаний частоты сердечных сокращений и снижение эффекта вагусных проб.
Можно предположить, что такие пациенты имеют повышенный риск развития
аритмий [6, 26, 30].
Некоторые исследования показали,
что депрессия часто связана с эндотелиальной дисфункцией, хроническими воспалительными процессами в стенках сосудов и эффектом сгущения крови. Эти факторы играют значительную роль в
развитии атеросклероза, что, в свою очередь, ухудшает прогноз ССЗ [29, 31].
В настоящее время нет достоверных
данных, подтверждающих, что психотерапевтическое и/или медикаментозное
лечение депрессии снижает риск смертности от ССЗ. Тем не менее важно учитывать наличие депрессии у пациента
как неблагоприятный прогностический
фактор, для чего проводить скрининговое исследование в стационарах для
выявления случаев депрессивной симптоматики у пациентов [31].
Тревога
Страх необходим для выживания, он
мобилизует человека. В норме существует
причина страха, на которую человек реагирует тремя способами: борьба, бегство,
оцепенение. Тревожное расстройство
(тревога) часто не имеет источника угрозы, либо он сильно преувеличен, и характеризуется состоянием напряженности,
ощущением опасности, страха, неопределенности, настороженности, снижением
либидо, ослаблением способности к концентрации, чувством присутствия «кома в
горле», а также соматическими расстройствами: тахикардией, гипервентиляцией,
мышечным напряжением, диареей, потливостью и т. д. [3].
Среди тревожных расстройств выделяют паническое расстройство (спонтанные приступы паники), генерализованное
тревожное расстройство (хроническая
тревога, сохраняющаяся более 1 мес); специфическую фобию (иррациональный
страх), обсессивно-компульсивное расстройство (повторяющиеся навязчивые
идеи), посттравматическое стрессорное
расстройство и острую реакцию на стресс
(тревога, вызванная значительным жизненным стрессом) [3].
Многочисленные данные говорят о
повышенном риске смерти среди пациентов с тревожными расстройствами. Было
проведено масштабное исследование,
включающее 34 тыс. мужчин, в котором
обнаружили достоверную связь между
тревогой и смертью от ССЗ. В нем не изучалась смертность от инфаркта, а также не
включались в исследование женщины, в
то время как тревожные расстройства более присущи именно им. Результаты исследования ограничивались доказательством связи тревоги и внезапной коронарной смерти [6, 26].
Последующие исследования установили положительную корреляцию между
паническими расстройствами, а также
чувством тревоги и ССЗ [31]. Связь тревоги с внезапной смертью, а не с инфарктом
миокарда позволяет предположить, что
желудочковая экстрасистолия может быть
объясняющим механизмом коронарной
смерти у людей с тревожными расстройствами. Так же, как и при депрессии, у тревожных людей снижается вариабильность
сердечного ритма. Отсюда могут происходить изменения сердечного тона как за
счет усиления воздействия симпатической
нервной системы, так и за счет ухудшения
вагусного контроля. Последний также
влияет на ухудшение барорефлекса сердца
[25, 26].
Тревожность значительно повышается, если пациенту предстоит хирургическое лечение [15, 18, 22, 28, 32, 33]. Среди
наиболее частых причин тревоги: боязнь
боли, неизвестность результата операции,
отрыв от дома, семьи и работы, страх послеоперационной беспомощности. Вопрос, который редко произносится вслух,
но часто «стучит» в голове у пациентов
кардиохирургического стационара: «Останусь ли я жив?» Многие описывают предоперационный период как ожидание своей очереди за смертью [32].
Чувство потери контроля над ситуацией значительно усиливает предоперационную тревогу. В связи с этим необходимо поощрять активную роль пациентов
в процессе лечения. Преодоление тревог,
связанных с предстоящей операцией, тесно связано с возможностью получить и
принять психологическую поддержку от
близких и специалистов [33].
Повышенная периоперационная тревога коррелирует с более медленным заживлением раны, повышенным ответом иммунной системы, электролитическим дисбалансом, увеличением риска инфекций.
Интенсивность послеоперационной боли
также зависит от уровня тревоги [26, 33].
Наивысший уровень тревоги обнаруживается непосредственно перед операцией и снижается к 7-му дню после нее. Женщины более подвержены тревоге, в то время как возраст и уровень образования не
влияет на ее показатели. В среднем от 50 до
77% пациентов кардиохирургического стационара испытывают значимую тревогу
перед операцией [2, 33]. Послеоперационной тревоге подвержены 10–20% пациентов. Уровень послеоперационной тревоги
линейно связан с предоперационной тревогой. Пациенты с повышенным эмоциональным ответом на операцию имеют
больше психологических проблем через
3–4 года после нее [33, 34].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Личностные черты
28
В 1960-х гг. M. Friedman и R. Rosenman выделили так называемый поведенческий тип А, для которого характерны:
соперничество, враждебность, вовлеченность в работу, стремление к достижениям, нетерпимость, агрессивность, повышенная тревожность, мышечные зажимы.
Данные паттерны поведения достаточно
стабильны и сложно корректируемы. У
лиц с поведением типа А обнаруживали
независимо от соматических факторов риска в 2,4 раза больше случаев первичного
инфаркта миокарда и в 5 раз больше случаев повторного инфаркта, чем у пациентов без такого поведения. Была обнаружена корреляция между поведением типа А и
сужением коронарных сосудов. Однако
последующие исследования не подтвердили значение поведения типа А для прогнозирования инфаркта миокарда, и потому эта концепция во многом утратила
свое значение [1, 26].
Дальнейшие исследования в этом направлении показали, что не все черты поведения типа А патологичны. Основным
негативным компонентом оказалась
враждебность. Опыты на животных подтвердили патогенность данной черты. Понятие «враждебность» включает общее недоверие к миру, негативное отношение к
окружающим и к взаимоотношениям с
ними, агрессивность, цинизм. Данные современных исследований влияния враждебности на ССЗ неоднозначны и требуют
дополнительной проверки [1].
Если говорить о патофизиологическом механизме воздействия враждебности
на ССЗ, то замечено, что враждебные люди дают более сильный ответ на психологический стимул в виде повышения давления и частоты сердечных сокращений; у
них повышен уровень кортизола [26].
В последующем был выделен личностный тип Д, для которого характерно интенсивное переживание негативных эмоций и склонность скрывать их от окружающих из-за боязни отвержения. Такие
люди раздражительны, угрюмы и известны своей социальной изоляцией [26]. Распространенность такого типа среди населения около 20%, в то время как среди
больных ССЗ – до 53% [17, 30]. Исследования показали, что у людей с поведением
типа Д худший прогноз восстановления
после инфаркта миокарда, а риски повторного инфаркта и внезапной смерти
значительно выше, независимо от тяжести заболевания. В выборке из 300 пациентов, проходящих курс кардиореабилитации, сердечная смертность была в 4 раза
выше среди пациентов с поведением типа Д по сравнению с остальными [30].
Пациенты личностного типа Д с ишемической болезнью сердца имели больше
серьезных осложнений в течение 9 мес после операций по стентированию. Другое
исследование показало повышенный уровень депрессии у пациентов с поведением
типа Д после имплантации дефибриллятора [30].
Для пациентов, относящихся к личностному типу Д характерны высокие показатели по шкалам депрессии и тревоги и
низкий уровень качества жизни. Они чаще используют неэффективные копинговые стратегии поведения [17].
Патофизиологический механизм воздействия качеств личностного типа Д на
сердечно-сосудистую систему во многом
схож с вышеописанными механизмами и
связан с повышенным уровнем кортизола
в крови [26].
Социальная поддержка
С 1970-х гг. ведутся многочисленные
исследования, целью которых стало изучение влияния социальных факторов на
развитие ССЗ. Выделяются количественные факторы – «социальная сеть» (наличие семьи, партнера, число друзей, участие в организациях и т. д.) и качественные
факторы (удовлетворенность эмоциональной поддержкой) [26].
Существуют убедительные данные,
что бедная социальная сеть и неудовлетворительная социальная поддержка повышают риск развития ССЗ и ухудшают
прогноз их развития. Так, было установлено, что риск коронарных осложнений у
лиц, перенесших инфаркт и не имеющих
эмоциональной поддержки, повышается в
3 раза. Также в 3 раза повышен риск смерти в течение 5 лет у пациентов, не состоящих в браке и не уверенных в своем будущем [34].
Опыты на животных доказали влияние социальной изоляции на развитие
атеросклероза. Степень развития атеросклероза сравнивали в двух группах макак,
которых распределили в разные условия
проживания. Каждая из макак первой
группы проживала в отдельной клетке, а
макаки из второй группы проживали совместно. Выявлено, что средний уровень
развития атеросклероза у макак из первой
группы был в 4 раза выше, чем во второй
группе. При этом не обнаружено значительной разницы в содержании липидов в
плазме крови. Похожие данные были получены и в опытах на свиньях. Так, самый
высокий уровень развития атеросклероза
был у одиноко содержащихся свиней женского пола, повышенный – у одиноко содержащихся свиней мужского пола, а самый низкий – у животных, содержащихся
в группах [26].
Эти же исследования выявили повышение уровня кортизола у изолированных
животных. Такие же данные получены при
обследовании людей. Таким образом, патофизиологический механизм в данном
случае схож с ранее описанным. Есть данные о связи отсутствия социальной поддержки с повышением частоты сердечных
сокращений в покое. В то же время наличие эмоциональной поддержки снижает
степень повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений в
ответ на факторы стресса [26].
Хронический,
накопленный и острый стресс
Стресс – общий адаптационный синдром, который возникает в ситуации неблагоприятных внешних воздействий и
заключается в мобилизации всех систем
организма для преодоления данного воздействия. Роли стресса в возникновении
ССЗ посвящено большое количество исследований и публикаций. Мы рассмотрим лишь основные положения.
Большое внимание уделено изучению
хронического стресса на работе и его влиянию на возникновение и течение ССЗ.
R. A. Karasek ввел понятие «рабочее напряжение» и выявил наиболее неблагоприятный для сердечно-сосудистой системы вид работы. Она требует большой
исполнительности и при этом имеет низкий уровень принятия решения. В течение
6 лет наблюдали 1928 работающих муж-
чин, среди них у работников, выполнявших именно такой вид работы, риск коронарной смерти был в 6 раз выше, чем у остальных. Тем не менее не все последующие исследования подтвердили данный
факт. Другое исследование выделило тип
работы, требующей большую отдачу, но не
дающей достойного вознаграждения. Такая работа может быть предиктором развития ССЗ и атеросклероза. Обобщая,
можно сказать, что хронический стресс на
работе оказывает значительное влияние
на развитие и течение ССЗ [20].
На основании наблюдений, согласно
которым развитию острого инфаркта миокарда часто предшествует какое-либо
стрессогенное событие, T. Holmes и R. Rahe
разработали методику «Определение
стрессоустойчивости», оценив различные
стрессогенные события жизни в баллах.
Наивысшими баллами оцениваются
смерть супруга, развод, болезнь и т. д., а
наименьшими – поездка в отпуск, изменение привычек и т. д. При этом стрессогенные события и соответствующие им баллы
суммируются. Важна не только интенсивность события, но и количество событий
за определенное время, так как стресс имеет тенденцию накапливаться (накопленный стресс). Исследования показали, что
значительному количеству случаев острого
инфаркта миокарда и/или внезапной коронарной смерти в течение 6 предыдущих
месяцев предшествовало увеличение количества баллов по этой шкале [26].
Острый стресс также повышает риск
коронарной смерти. В исследовании,
включавшем 95 647 человек, переживших
тяжелую утрату, риск смерти непосредственно после события был в 2 раза выше
среди мужчин и в 3 раза выше среди женщин [26].
Патофизиологический
механизм
стресса, как и других психологических
факторов, включает в себя повышение артериального давления, нейрогуморальное
возбуждение, гормональные сдвиги [26].
Таким образом, данные многочисленных исследований показывают, что депрессия, тревога, личностные черты, социальная поддержка, стресс значительно
влияют на возникновение, течение и прогноз ССЗ. Сложно выделить наиболее
значимый фактор, так как все они тесно
переплетены между собой. Так, депрессия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и тревога могут быть следствием воздействия стресса, а социальная изоляция –
следствием депрессии и личностных черт.
В основе воздействия на сердечно-сосудистую систему психологических факторов лежат поведенческий и патофизиологический механизмы, которые еще недостаточно изучены. Поведенческий механизм
включает в себя нездоровый образ жизни,
несоблюдение прописанного режима, курение, алкоголизацию. К основным проявлениям патофизиологического механизма
относят повышение уровня кортизола в
крови, усиленное функционирование
тромбоцитов, нарушения в работе автономной нервной системы, дисфункцию эндотелия, снижение иммунитета.
Выявление вышеописанных психологических факторов у больных ССЗ позволило бы использовать их с прогностической целью, своевременно оказывать
таким больным дополнительную психологическую и медикаментозную помощь,
выбирать оптимальную стратегию их лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
1.
30
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бройтигам, Б. Психосоматическая медицина /
Б. Бройтигам, П. Кристиан, М. Фон Рад. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 1999.
Володина, О. В. Частота встречаемости тревожных симптомов у мужчин с ИБС (по данным кардиологического отделения) / О. В. Володина //
Рос. психиатр. журн. – 2004. – № 6. – С. 4–7.
Дмитриева, Т. Б. Клиническая психиатрия /
Т. Б. Дмитриева. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 1999.
Зайцев, В. П. Значение психологических особенностей больных ИБС при направлении на
операцию аортокоронарного шунтирования /
В. П. Зайцев // Кардиология. – 1997. – № 8. –
С. 29–30.
Карпов, Ю. А. Депрессивные расстройства в
кардиологии / Ю. А. Карпов // Consilium Med.
– 2003. – Экстравыпуск. – С. 11.
Кириченко, А. А. Депрессия, беспокойство и
сердечно-сосудистая система / А. А. Кириченко // Лечащий врач. – 2002. – № 12.
Копина, О. С. Популяционные исследования
психосоциального стресса как фактора риска
сердечно-сосудистых заболеваний / О. С. Копина, С. Ф. Суслова, Е. З. Заикин // Кардиология. – 1996. – № 3. – С. 22–25.
Любан-Плоцца, Б. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике /
Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер. – СПб.:
НИПНИ им. Бехтерева, 2000.
Погосова, Г. В. Депрессия у больных ИБС и новые возможности ее лечения / Г. В. Погосова //
Психиатр. и психофарм. – 2002. – № 5.
10. Погосова, Г. В. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших
операцию аортокоронарного шунтирования /
Г. В. Погосова, Т. А. Айвазян, В. П. Зайцев //
Кардиология. – 1996. – № 7. – С. 34–37.
11. Соколова, Е. Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. –
М.: SvR-Аргус, 1995.
12. Blumental, J. A. Depression as a risk factor for
mortality after coronary artery bypass surgery /
J. A. Blumental, H. S. Lett // Lancet. – 2003. –
Vol. 352. – Vol. 9383. – P. 604–609.
13. Carney, R. M. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary
artery bypass / R. M. Carney, M. W. Rich //
Psychosomatic Med. – 1988. – Vol. 50. –
P. 627–633.
14. Connerney, I. Depression is associated with
increased mortality 10 years after coronary artery
bypass surgery / I. Connerney, R. P. Sloan //
Psychosomatic med. – 2010. – Vol. 72. –
P. 874–881.
15. Contrada, R. J. Psychological factors in heart
surgery / R. J. Contrada, D. A. Boulifard // Health
Psychology. – 2008. – Vol. 27. – P. 309–319.
16. Cserep, Z. Psychosocial factors and major adverse
cardiac and cerebrovascular events after cardiac
surgery / Z. Cserep, P. Dalog // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 32. –
P. 612–619.
17. Dannamen, S. Is type D a stable constract? /
S. Dannamen, K. Matschke // J. Psychosomatic
Res. – 2009. – Vol. 69, № 2. – P. 101–109.
18. Gallagher, R. Stressors and anxiety in patients
undergoing coronary artery bypass surgery /
R. Gallagher, S. McKinley // Am. J. Crit. Care. –
2007. – Vol. 16, № 3. – P. 248–265.
19. Hoyer, J. Heart-focused anxiety before and after
cardiac surgery / J. Hoyer, G. F. Eifert //
J. Psychosomatic Res. – 2008. – Vol. 64. –
P. 291–297.
20. Karasek, R. A. Job decision latitude, job demands,
and cardiovascular desease / R. A. Karasek,
D. Baker // Public Health. – 1981. – Vol. 71. –
P. 694–705.
21. Kazmierski, J. Incidence and predictors of delirium
after cardiac surgery / J. Kazmierski, M. Kowman // J. Psychosomatic Res. – 2010. – Vol. 69,
№ 2. – P. 179–185.
22. Licht, C. M. Assosiation between anxiety disorder
and heart rate variability / C. M. Licht, E. J. de Geus // Psychosomatic Med. – 2009. – Vol. 71. –
P. 508–518.
23. Pignay-Demaria, V. Depression and anxiety and
outcome of coronary artery bypass / V. PignayDemaria, F. Lesperance, R. G. Demaria
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. –
P. 314–321.
24. Renak, P. Perioperative course of stress in patients
confronting cardiac surgery / P. Renak, B. Rigler //
Intern. J. Anesthesiol. – 2000. – Vol. 4, № 3.
25. Robert, M. Depression, the autounomic nervous
system, and coronary heart disease / M. Robert,
E. Kenneth, R. C. Veith // Psychosomatic Med. –
2005. – Vol. 67 (Suppl. 1). – P. S29–S33.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26. Rozanski, A. Impact of psychological factors on the
pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy / A. Rozanski, J. A. Blumenthal,
J. Kaplan // American Heart Assosiation, 1999.
27. Rutledge, T. Comorbid depression and anxiety
symptoms as predictors of cardiovascular event /
T. Rutledge, S. E. Linke // Psychosomatic Med. –
2009. – Vol. 71. – P. 958–964.
28. Rymaszewska, J. Depression and anxiety in
coronary artery bypass grafting patients /
J. Rymaszewska, A. Kiejna // Eur. Psychiatry. –
2003. – Vol. 18, № 4. – P. 155–160.
29. Seldenrijk, A. Depressive and anxiety disoders and
risk of subclinical atherosclerosis / A. Seldenrijk,
N. Vogelzangs // J. Psychosomatic Res. – 2010. –
Vol. 69, № 2. – P. 203–210.
30. Sher, L. Type D personality: the heart, stress, and
cortisol / L. Sher // Intern. J. Med. – 2005. –
Vol. 98. – P. 323–329.
31. Shimbo, A. Negative impact of depression on
outcomes in patients with coronary artery disease /
A. Shimbo, K. Davidson // J. Thrombos. Haemost. –
2005. – Vol. 3 (Is. 5). – P. 897–908.
32. Viars, J. Anxiety and open heart surgery / J. Viars //
Med. Surg. Nursing. – 2009. – Vol. 9–10.
33. Vingerhoets, G. Perioperative anxiety and depression
in open heart surgery / G. Vingerhoets //
Psychosomatics. – 1998. – Vol. 39. – P. 30–37.
34. Wellenius, G. A. Depressive symptoms and the
risk of atherosclerotic progression among
patients with coronary artery bypass / G. A. Wellenius, K. J. Mukamal. – NIHPA Author Manuscripts, 2008.
35. Williams, R. B. Prognostic importance of social
and economic resources among medically treated
patients with angiographically documented coronary artery disease / R. B. Williams, J. C. Barefoot // JAMA. – 1992. – Vol. 267. – P. 520–524.
© Л. А. Бокерия, А. А. Купряшов, 2011
УДК 616.12-007-053.1-089.168-06:616.12-089.8-78]-053.36
ПРЕДИКТОРЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В исследование были включены 510 больных в возрасте от 0 до 12 мес. Риск возникновения послеоперационных кровотечений определялся сложностью операции, наличием
артериальной гипоксемии и временем начала искусственного вскармливания. Сделан
вывод о том, что в ходе дооперационной клинической и лабораторной стратификации
риска геморрагических осложнений необходимо обращать особое внимание на новорожденных со сложными, особенно цианотическими, врожденными пороками сердца,
с концентрацией креатинина более 40 мкмоль/л и уровнем фибриногена менее 2,5 г/л,
а также на младенцев, находящихся на искусственном вскармливании.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца, кровотечение, искусственное кровообращение, новорожденные.
The study included 510 patients. The mean age was 0–12 months. Risk of postoperative hemorrhages was determined by the complexity of operation, presence of arterial hypoxemia and the
moment of artificial feeding. We concluded that during preoperative clinical and laboratory risk
stratification for hemorrhagic complications it is necessary to pay attention to neonates with
complicated, and especially cyanotic, congenital heart diseases, with creatinine level of
40 μmol/l, fibrinogen concentration of less than 2.5 g/l and to artificially fed neonates.
K e y wo r d s : congenial heart diseases, hemorrhage, cardiopulmonary bypass, neonates.
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Л. А. Бокерия, А. А. Купряшов
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
Кровотечения, наряду с такими эпидемиологически значимыми осложнениями
операций на сердце, как недостаточность
кровообращения, отек мозга и инфекции,
запускают множество патологических каскадов (циркуляторная и гемическая гипоксия, шок, трансфузионные реакции) и
тем самым могут влиять на прогноз
и результаты лечения кардиохирургических больных.
Дети составляют особый контингент
больных, вопросы кровосбережения у которых требуют особого рассмотрения. Это
наиболее актуально в отношении пациентов первого года жизни, что связано как с
их высокой чувствительностью к кровопотере, так и с массой факторов, способных
ее усугубить в ходе и после операции. Это
и функциональная незрелость системы гемостаза, преимущественно характеризующаяся низкой концентрацией факторов
свертывания [4–6], и различные коагулопатии новорожденных [1], и изменения в
системе крови, обусловленные врожденным пороком сердца [3, 7, 8, 10].
Таким образом, поиск мер уменьшения кровопотери должен вестись, в частности, в направлении предупреждения геморрагических осложнений путем изучения исходных конституциональных,
кардиологических и биохимических факторов риска и внедрения превентивных
мероприятий, что и стало целью настоящего исследования.
Материал и методы
В исследование включены 510 больных в возрасте от 0 до 12 мес (в среднем
6,0 ± 3,5 мес), которым последовательно
в течение одного календарного года было
выполнено 576 операций коррекции
врожденных пороков сердца в условиях
искусственного кровообращения. Вес тела
в среднем был равен 6,0 ± 2,0 кг и колебался от 2 до 15 кг.
Средний возраст гестации на момент
рождения составил 38,95 ± 1,97 нед (Me –
40 нед; 38…40). Из 156 новорожденных и
грудных детей, по которым была достоверная информация о течении родов,
36 (23,1%) появились на свет в результате
кесарева сечения. По тем или иным причинам в искусственном вскармливании в
сроки до одного месяца жизни нуждались
177 (51,3%) из 345 детей, об остальных
данные отсутствовали. В среднем искусственное вскармливание начиналось в возрасте 45,1 ± 60,7 дня (Me – 14 дней; 1…60).
Среднее значение насыщения артериальной крови кислородом (SataO2) у пациентов составило 92,8±11,5% (Me – 99%),
парциальное давление кислорода в артериальной крови (paO2) в среднем –
152,9±145,0 мм рт. ст. (Me – 145 мм рт. ст.).
Известно о применении в дооперационном периоде простагландина (ПГ) Е2 у
15 (3,7%) из 404 больных. На этапе предоперационной подготовки 17 (4,3%) из
399 детей получали менадиона натрия бисульфит (викасол). В остальных 172 и
177 случаях соответственно достоверная
информация о применении этих препаратов отсутствовала.
Среднее значение Aristotle Score для
всей когорты было равно 8,2 ± 3,0 (Me –
8,5; 6…11).
По дизайну исследование относилось к
ретроспективным нерандомизированным
когортным. Оценивалось влияние вышеописанных факторов на возникновение
интраоперационного и послеоперационного кровотечения, величину периоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузиях в раннем послеоперационном периоде. Факт интраоперационного
кровотечения устанавливался на основании протокола операции. Под послеоперационным кровотечением понимали
интенсивность поступления крови по
дренажам, превышающую 3 мл/кг/ч и
требующую либо проведения консервативных гемостатических мероприятий,
превосходящих обычные, либо дополнительного хирургического гемостаза. Величина послеоперационной кровопотери – среднее арифметическое почасового
поступления крови по дренажам, наблюдаемого в течение первых суток, отнесенное к весу больного (мл/кг/ч). Потребность в гемотрансфузии оценивали по
объемам перелитых эритроцитарной массы (ЭМ) и свежезамороженной плазмы
(СЗП), отнесенным к весу больного, а
также по количеству примененных доз
тромбоцитарной массы (ТМ) и криопреципитата (КП).
Лабораторные исследования включали
определение концентрации гемоглобина,
общего белка, глобулинов, креатинина
и мочевины, гематокритного числа, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, показателей коагулограммы (активность протромбинового комплекса,
величина активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ),
концентрация фибриногена), газового и
кислотно-щелочного состояния. Следует
отметить, что последнее оценивалось в
операционной после интубации больного
и вентиляции газово-кислородной смесью
с различной фракцией кислорода. Этот
факт побудил нас рассматривать всех
больных с насыщением артериальной
крови кислородом менее 90% и с paO2 менее 100 мм рт. ст. как пациентов с артериальной гипоксемией.
Статистическая обработка данных
проводилась при помощи программы
SPSS 17.0. В описании данных принята
форма M ± σ (Me; 25…75 процентили).
Проверка соответствия показателей норме проводилась при помощи теста Колмогорова–Смирнова. Cравнение количественных признаков между двумя группами
осуществляли с использованием критерия
Манна–Уитни. Сравнение двух групп по
качественным признакам проводили путем оценки таблиц сопряженности и расчета критерия χ2. Различия признавались
значимыми при уровне p < 0,05. Связь
между переменными изучалась при помощи ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
Интраоперационные кровотечения
осложнили течение четырех (0,69%) операций. В послеоперационном периоде геморрагические осложнения отмечены у
76 (13,2%) пациентов.
Возникновению интраоперационных кровотечений в наибольшей степени
были подвержены дети со сложными
врожденными пороками сердца (табл. 1),
протекавшими на фоне артериальной гипоксемии (табл. 2), нуждавшиеся в раннем искусственном вскармливании, а
также с признаками почечной дисфункции. Величина интраоперационной кровопотери в целом отражала те же влияния (табл. 3).
Риск возникновения послеоперационных кровотечений также определялся
тремя факторами: сложностью опера-
ции, наличием артериальной гипоксемии и временем начала искусственного
вскармливания (см. табл. 1 и 2). Рассмотренные исходные лабораторные параметры демонстрировали низкую прогностическую значимость в отношении развития данного осложнения. Однако
можно отметить тенденцию к меньшим
значениям фибриногена у пациентов с
кровотечениями (см. табл. 2). Несмотря
на отсутствие статистической значимости наблюдений, следует отметить, что ни
в одном случае послеоперационного
кровотечения премедикация препаратами витамина К не проводилась, и напротив, в тех случаях, когда он применялся,
кровотечения отмечены не были.
Кроме сложности порока и артериальной гипоксемии, нарастание которых сопровождалось ростом послеоперационной
кровопотери, отмечено снижение ее объемов в первые сутки после операции по мере увеличения возраста и веса пациентов
(см. табл. 3).
Потребность в переливании эритроцитарной массы зависела от возраста
(r = –0,243; p = 0,004) и веса пациентов
(r = –0,313; p < 0,0001), морфологической
сложности врожденного порока сердца
и объема хирургической коррекции
(Aristotle Score: r = 0,397; p < 0,0001), наличия артериальной гипоксемии (r = –0,274;
p = 0,005) или почечной дисфункции (креатинин: r = 0,253; p = 0,018). Кроме того,
она возрастала по мере увеличения значений АЧТВ (r = 0,228; p = 0,037).
Отмечено увеличение объема переливаний СЗП на фоне исходно более низких
значений
фибриногена
(r = –0,229;
p = 0,053). Потребность в применении ТМ
и криопреципитата находилась в связи с
антропометрическими характеристиками
(rВЕС:ТМ = –0,198, p = 0,019; r ВЕС:КП = –0,26,
p = 0,002) и кислородными параметрами
крови
(rpO2:ТМ = –0,211,
p = 0,032;
rpO2:КП= –0,193, p = 0,05), а также величиной Aristotle Score (rтм = 0,289, p = 0,003;
rкп = 0,309, p = 0,001). Отмечался рост количества использованных доз ТМ у пациентов с бóльшими исходными значениями
протромбинового времени (r = 0,245;
p = 0,026) и АЧТВ (r = 0,298; p = 0,006), а
также креатинина (r = 0,242; p = 0,024).
Гестационный возраст и способ родоразрешения не влияли на риск развития
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
34
не было
было
4 (100)
0
3 (75)
не было
Применение викасола (n = 399):
1 (25)
11,0 ± 2,3
11; 9…13
1±0
1; 1…1
0
было
Применение ПГЕ2 (n = 404):
Aristotle Score
Начало искусственного вскармливания, день
старше 1 мес.
до 1 мес.
4 (100)
1 (25)
кесарево сечение
Начало искусственного вскармливания (n = 345):
3 (75)
39,0 ± 2,0
40; 37…40
Есть
378 (95,7)
17 (4,3)
385 (96,3)
15 (3,7)
8,1 ± 2,9
8; 6…10
45,4 ± 59,7
14; 1…60
168 (49,3)
173 (50,7)
35 (23)
117 (77)
39,2 ± 1,7
40; 38…40
Нет
Интраоперационные кровотечения,
M ± σ Me (25…75) или абс. (%)
естественное
Родоразрешение (n = 156):
Гестационный возраст, нед
Параметр
0,412
0,379
0,054
0,066
0,145
0,611
0,979
p
66 (100)
0
49 (92,5)
4 (7,5)
9,9 ± 2,8
11; 9…12
13,0 ± 20,7
1; 1…26
13 (25,5)
38 (74,5)
6 (24)
19 (76)
39,5 ± 1,4
40; 38…40
Есть
316 (94,9)
17 (5,1)
339 (96,6)
12 (3,4)
7,7 ± 2,9
8; 6…10
52,9 ± 64,9
30; 1…90
155 (52,7)
139 (47,3)
30 (22,9)
101 (77,1)
38,8 ± 2,1
40; 38…40
Нет
0,118
0,29
0,006
0,012
< 0,0001
0,898
0,225
p
Та б л и ц а 1
Послеоперационные кровотечения,
M ± σ Me (25…75) или абс. (%)
Демографические, педиатрические и исходные лабораторные параметры пациентов
с послеоперационными геморрагическими осложнениями и без них
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11,4 ± 5,0
Лейкоциты, ×109/л
7,49 ± 0,09
pH
2,63 ± 2,49
Лактат, ммоль/л
1,7
88
53
7,50
42
7,2
2,7
32
13
24
65
7
11
382
4,4
42
143
Me
1,31 ± 1,03
93,3 ± 10,8
155 ± 95
7,44 ± 0,08
32,6 ± 10,6
3,7 ± 1,7
3,3 ± 0,9
37,5 ± 25,4
13,7 ± 3,3
20,8 ± 5,7
61,1 ± 5,5
7,7 ± 3,4
10,4 ± 4,2
365 ± 110
4,5 ± 0,7
37,2 ± 6,6
128,6 ± 20,9
M±σ
1
99
145
7,44
31
3,4
3,2
31
13
20
62
7
9,5
362
4,4
36
124
Me
Нет (n = 572)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
П р и м е ч а н и е . ПВ – протромбиновое время.
80,5 ± 22,5
SatаO2, %
82 ± 82
58,5 ± 40,2
Креатинин, мкмоль/л
pаO2, мм рт. ст.
7,0 ± 3,0
97,6 ± 118,1
АЧТВ, с
Мочевина, ммоль/л
14,2 ± 4,3
ПВ, с
3,0 ± 1,3
22,8 ± 3,4
Глобулины, г/л
Фибриноген, г/л
64,5 ± 7,0
Белок, г/л
6,7 ± 2,6
392 ± 80
Тромбоциты, ×109/л
Моноциты, %
4,6 ± 0,6
43,0 ± 2,0
Гематокрит, %
Эритроциты, ×1012/л
145,5 ± 10,1
M±σ
Есть (n = 4)
Гемоглобин, г/л
Параметр
Интраоперационное кровотечение
0,11
0,09
0,09
0,17
0,04
0,01
0,50
0,68
0,88
0,25
0,34
0,41
0,60
0,69
0,70
0,03
0,04
p
1,7 ± 1,7
88,3 ± 14,4
112 ± 96
7,45 ± 0,07
34,5 ± 8,4
3,8 ± 2,2
2,9 ± 0,8
57,2 ± 58,0
15,3 ± 6,5
21,5 ± 3,9
62,2 ± 6,8
9,0 ± 3,8
9,2 ± 3,2
397 ± 134
4,3 ± 0,8
37,2 ± 6,9
127 ± 21
M±σ
1,0
95
78
7,46
32
3,7
2,7
35
13
23
62
8,5
8,9
451
4,4
37
131
Me
Есть (n = 76)
1,3 ± 1,0
94,6 ± 9,1
166 ± 93
7,44 ± 0,08
32,2 ± 10,6
3,7 ± 1,7
3,4 ± 1,0
37,0 ± 27,0
13,2 ± 2,0
21,0 ± 5,9
61,5 ± 5,3
7,6 ± 3,2
9,0 ± 3,9
366 ± 104
4,5 ± 0,7
37,0 ± 6,1
128 ± 19
M±σ
1,0
99
155
7,43
31
3,3
3,3
31
13
20
63
7
8,5
363
4,5
35
123
0,86
0,05
0,02
0,43
0,29
0,94
0,13
0,15
0,52
0,51
0,67
0,17
0,34
0,22
0,49
0,71
0,82
p
Та б л и ц а 2
Me
Нет (n = 500)
Послеоперационное кровотечение
Исходные лабораторные параметры у больных с периоперационными кровотечениями и без них
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Корреляция между периоперационной кровопотерей
и демографическими, клиническими и исходными лабораторными показателями
Параметр
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Возраст, мес
Вес, кг
Sтела, м2
Aristotle Score
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
Эритроциты, × 1012/л
Тромбоциты, × 109/л
Лейкоциты, × 109/л
Моноциты, %
Белок, г/л
Глобулины, г/л
ПВ, с
АЧТВ, с
Фибриноген, г/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
pH
pаO2, мм рт. ст.
SatаO2, %
Лактат, ммоль/л
36
Интраоперационная кровопотеря
r
0,152
–0,005
0,044
0,084
0,188
0,221
0,211
–0,083
0,011
0,075
–0,007
0,119
0,1
–0,069
0,009
0,112
–0,139
–0,15
–0,077
–0,061
–0,091
Послеоперационная кровопотеря
p
r
p
0,176
0,965
0,696
0,457
0,096
0,05
0,063
0,468
0,923
0,523
0,955
0,344
0,425
0,579
0,943
0,348
0,237
0,181
0,493
0,59
0,417
–0,181
–0,327
–0,27
0,351
0,07
0,116
–0,016
–0,018
0,037
0,128
–0,098
–0,1019
0,007
–0,012
–0,056
–0,033
0,111
–0,012
–0,186
–0,13
0,057
0,045
< 0,0001
0,003
0,001
0,496
0,261
0,261
0,86
0,716
0,226
0,394
0,426
0,95
0,915
0,65
0,774
0,332
0,908
0,077
0,218
0,589
П р и м е ч а н и е . Sтела – площадь поверхности тела.
периоперационных кровотечений (см.
табл. 1). С педиатрической точки зрения
прогностически неблагоприятной группой
пациентов по развитию геморрагических
осложнений можно признать детей, находящихся на искусственном вскармливании с первого месяца жизни. Их характеризовала бóльшая послеоперационная
кровопотеря (1,79 ± 5,12 мл/кг/ч (Ме –
0,33) vs 0,44 ± 0,81 мл/кг/ч (Ме – 0,22),
p = 0,032) и потребность в переливаниях
эритроцитарной массы (13,1 ± 41,5 мл/кг
(Ме – 0) vs 0,92 ± 2,75 (Ме – 0), p = 0,03) и
свежезамороженной плазмы (13,5 ± 40,3
мл/кг (Ме – 0) vs 0,92 ± 2,8 (Ме – 0),
p = 0,007). Они имели достоверно бóльшее
значение Aristotle Score. Кроме того, на
фоне тенденции к меньшим значениям
белка и глобулинов плазмы в целом дети
с искусственным вскармливанием уступали пациентам, находящимся на грудном
вскармливании, в уровне фибриногена
(3,2 ± 0,7 vs 3,6 ± 1,1 г/л; p = 0,024).
Обсуждение
Характеризующийся выраженными
коагуляционными нарушениями [3, 5] период новорожденности следует признать в
качестве одного из определяющих предикторов послеоперационных геморрагических осложнений. Для пациентов первого месяца жизни характерны наибольшие относительные объемы кровопотери
и потребность в применении препаратов
крови. Способом снижения риска кровотечений у новорожденных может служить
применение на дооперационном этапе
препаратов витамина К. Ни у одного ребенка, получавшего менадиона натрия бисульфит, послеоперационный период не
осложнился кровотечением. К сожалению, состояние небольшого числа пациентов не позволило доказать это статистически. Однако, учитывая потенциальную
опасность для жизни данного осложнения, считаем возможным рекомендовать
применение препарата у прогностически
неблагоприятных групп пациентов первого года жизни: у больных с тяжелой гипоксемией, с ранним началом искусственного вскармливания, с предполагаемым временем искусственного кровообращения,
превышающим 150 мин, с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания или повышением коагуляционных
показателей, отражающих этот дефицит.
Несмотря на то что в литературе существуют указания на тяжелые изменения
системы свертывания крови у недоношенных [6, 9], у детей, рожденных путем кесарева сечения или поздно приложенных к
груди матери [1, 4], не отмечено увеличения риска кровотечений.
Фактором, в наибольшей степени определяющим риск развития периоперационных кровотечений и потребность в гемотрансфузии, является собственно сложность врожденного порока сердца. Эта
связь может быть обусловлена как его
бóльшим патологическим влиянием на гомеостаз, гемостаз и общее исходное состояния пациента, так и значительным объемом оперативного вмешательства, сопряженным, в частности, с более длительным
искусственным кровообращением, у больных с высокими значениями Aristotle
Score. Таким образом, не определяя механизмов нарушений гемостаза, Aristotle
Score или другие подобные индексы могут служить интегральными предикторами периоперационных геморрагических
осложнений, послеоперационной кровопотери и потребности в гемотрансфузии
после коррекции врожденных пороков
сердца в условиях искусственного кровообращения.
Существенное влияние на риск геморрагических осложнений и величину
гемотрансфузии оказывает артериальная
гипоксемия. Во многом оно реализуется
через изменения в системе свертывания
крови, проявляющееся тромбоцитопенией [2, 7], уменьшением периода полувыведения фибриногена [10], дефицитом большинства факторов свертывания крови,
преимущественно витамин К-зависимых
[3, 7], активацией фибринолиза [3].
Следует отметить, что больные с гипоксемией в целом составляли более тяжелый контингент пациентов, на что указывают бóльшие значения Aristotle Score в
случаях с низкими значениями SataO2 и
парциального давления кислорода в артериальной крови. Однако это не умаляет
результатов проведенного анализа, а показывает, что у любого «синего» больного
есть риск развития кровотечения.
Исходная гипофибриногенемия у детей, являющаяся также одним из факторов риска периоперационных геморрагических осложнений, может иметь многочисленные причины. Это и гипотрофия,
обусловленная разными (социальными,
алиментарными, медицинскими) факторами, и нарушение белок-синтетической
функции печени, и уменьшение периода
полувыведения фибриногена у цианотических пациентов [10] и т. д. Мы определяем исходную концентрацию фибриногена 2,5 г/л как пороговую, поскольку
случаи с меньшими его значениями
характеризуются тенденцией к увеличению послеоперационной кровопотери
с 0,75 до 1,27 мл/кг/ч.
Тесно сопряжено с проблемой гипофибриногенемии и влияние раннего начала искусственного вскармливания на риск
геморрагических осложнений. С одной
стороны, оно может быть обусловлено тяжелым клиническим состоянием детей,
которое ограничивает возможность грудного вскармливания с момента рождения,
с другой – недостатками, присущими собственно искусственному вскармливанию.
Это и несбалансированность питательных
смесей по составу основных ингредиентов, вызывающая дефицит ряда незаменимых для новорожденного амино- и ненасыщенных жирных кислот, участвующих в
становлении системы гемостаза, и нарушение усвоения питательных смесей из-за
отсутствия в них ферментов, содержащихся в материнском молоке, и отсутствие
регулирующих субстанций (поэтинов, колониестимулирующего фактора), принимающих участие в дифференцировке гемопоэтических клеток и становлении клеточных звеньев гемостаза. Кроме того,
может иметь значение и дефицит витаминов, в частности витамина К.
Особое значение недостатки питания
могут приобретать на фоне увеличенных
метаболических нужд больного ребенка,
что предопределяет необходимость коррекции величин потребления пищевых
веществ. Существенной может оказаться
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
и проблема организации искусственного
вскармливания в условиях интенсивного
стационарного обследования и лечения
ребенка.
Эти факты позволяют рекомендовать
следующие мероприятия: пропагандировать, в том числе и среди медицинского
персонала, максимальное использование
грудного вскармливания, а при его невозможности отдавать предпочтение стерилизованному материнскому или донорскому молоку. Если введение искусственного вскармливания неизбежно, его
качественный состав и количество должны обеспечивать энергетические и ростовые потребности с учетом увеличенного
метаболизма у пациентов с врожденным
пороком сердца. В наибольшей степени
этими качествами обладают полуэлементные питательные смеси. Кроме того, считаем обоснованным превентивное применение препаратов витамина К у данной
категории младенцев. Профилактика и
лечение послеоперационных кровотечений у них, а также у детей с исходной
гипофибриногенемией, независимо от
способа кормления, должны включать использование криопреципитата или концентрата фибриногена.
К факторам риска развития геморрагических осложнений в ряде случаев также относят наличие до операции почечной дисфункции, что может служить поводом к проведению предоперационной
гемостатической подготовки, а также к
выполнению в ходе операции ультрафильтрации, применению тромбоцитарной
массы и криопреципитата.
Таким образом, в процессе дооперационной клинической и лабораторной
стратификации риска геморрагических
осложнений необходимо обращать особое
внимание на новорожденных со сложными, особенно цианотическими, врожден-
ными пороками сердца, с уровнем креатинина более 40 мкмоль/л и уровнем фибриногена менее 2,5 г/л, а также на младенцев, находящихся на искусственном
вскармливании.
ЛИТЕРАТУРА
Баркаган, Л. З. Нарушение гемостаза у детей /
Л. З. Баркаган. – М.: Медицина, 1993. – 176 с.
2. Козар, Е. Ф. Характеристика гематологических
показателей при исследовании крови методом
автоматического анализа у детей с врожденными пороками сердца / Е. Ф. Козар, Н. Н. Самсонова, А. С. Шарыкин // Клиническая лабораторная диагностика. – 2002. – № 2. – С. 28–30.
3. Самсонова, Н. Н. Характеристика системы гемостаза у кардиохирургических пациентов
первого года жизни с врожденными пороками сердца / Н. Н. Самсонова, Е. Ф. Козар,
М. Г. Плющ и др. // Детские болезни сердца и
сосудов. – 2005. – № 4. – С. 54–58.
4. Чупрова, А. В. Система неонатального гемостаза в норме и при патологии / А. В. Чупрова //
Бюллетень СО РАМН. – 2005. – № 4. –
С. 13–19.
5. Andrew, M. Development of the human coagulation
system in the full-term infant / M. Andrew, B. Paes,
R. Milner et al. // Blood. – 1987. – Vol. 70. –
P. 165–172.
6. Andrew, M. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant /
M. Andrew, B. Paes, R. Milner et al. // Blood. –
1988. – Vol. 72. – P. 1651–1657.
7. Henriksson, P. Haemostasis defects in cyanotic congenital heart disease / P. Henriksson, G. Varendh,
N. R. Lundstrom // Br. Heart. J. – 1979. – Vol. 41. –
P. 23–27.
8. Lill, M. C. Pathogenesis of thrombocytopenia in
cyanotic congenital heart disease / M. C. Lill,
J. K. Perloff, J. S. Child // Am. J. Cardiol. –
2006. – Vol. 98. – P. 254–258.
9. Salonvaara, M. Effects of gestational age and prenatal and perinatal events on the coagulation status
in premature infants / M. Salonvaara, P. Riikonen,
R. Kekomäki et al. // Arch. Dis. Child. Fetal.
Neonatal. Ed. – 2003. – Vol. 88. – P. F319–F323.
10. Thies, W.-R. Fibrinogen half-life in children with
cyanotic congenital heart disease / W.-R. Thies,
U. Gobel, R. Liersch // Eur. J. Pediatr. – 1982. –
Vol. 139. – P. 43–47.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. Бокерия, А. А. Купряшов, 2011
УДК 616.1-053.2-089.168:615.825
Л. А. Бокерия, А. А. Купряшов*
ПРЕДИКТОРЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Операции с искусственным кровообращением (ИК) у детей сопровождаются большой потребностью в переливании препаратов крови, достигающей в течение первых
суток 155 мл/кг (включая препараты крови,
необходимые для заполнения аппарата искусственного кровообращения) [4]. Массивная гемотрансфузия обусловливает развитие или прогрессирование острого повреждения легких [16], расстройства
микроциркуляции, развитие почечной или
печеночной недостаточности [9], ДВС-синдрома [5], повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и синдрома капиллярной утечки, а также возникновения инфекционных заболеваний [14, 17]. Учитывая
значимо бóльшие относительные объемы
аллотрансфузий, риск вызванных ими осложнений у детей выше, чем у взрослых,
что определяет особую актуальность ограничения переливаний препаратов крови в
педиатрической кардиохирургии.
*Адрес для переписки: e-mail: kupriashov2007@rambler.ru
Предполагаем, что объем гемотрансфузий в постперфузионном и послеоперационном периодах определяется как исходными, так и интраоперационными
факторами. Кроме того, потребность в переливаниях разных препаратов крови может находиться под влиянием различных
предикторов, выявлению которых и посвящена настоящая работа.
Материал и методы
В исследование включили 1261 больного, которым последовательно в течение
одного календарного (2008) года было выполнено 1285 операций коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. В течение
этого срока 24 пациента перенесли по две
операции, 17 из них эти вмешательства
были выполнены в течение одной госпитализации.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Оптимизация гемотрансфузии во время и после операций с искусственным кровообращением у детей может быть достигнута за счет комплексного подхода к профилактике
кровопотери. Он предполагает дооперационную стратификацию риска геморрагических осложнений с проведением соответствующих превентивных мероприятий, минимизацию коагуляционных изменений во время экстракорпоральной перфузии (также
исходя из факторов риска) и активную дифференцированную терапию нарушений свертывающей системы крови в раннем постперфузионном периоде в сочетании с применением средств топического гемостаза.
К л ю ч е в ы е с л о в а : дети, врожденные пороки сердца, искусственное кровообращение,
переливание крови, кровопотеря.
Optimization of hemotransfusion during and after surgeries under cardiopulmonary bypass in
children can be achieved by means of complex approach to blood loss prevention. It supposes
preoperative risk stratification of hemorrhagic complications with performance of appropriate
preventive measures, minimization of coagulative changes during extracorporeal perfusion
(based on risk factors) and energetic differential therapy of blood clotting system disturbances
in early post-perfusion period in combination with topical hemostatic agents.
K e y wo r d s : children, congenital heart diseases, cardiopulmonary bypass, blood transfusion,
blood loss.
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
В исследование включались пациенты
в возрасте от 0 до 14 лет. Основные демографические и периоперационные характеристики больных представлены в таблице 1. У новорожденных и грудных детей
было выполнено 576 операций, что составило 44,8% от общего числа вмешательств.
В исследовании представлен весь возможный спектр врожденных пороков сердца.
Среднее значение Aristotle Score для всей
когорты было равно 7,6 ± 2,8 (Me – 8).
Известно о проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в дооперационном периоде у 5,5% пациентов, о
применении оксида азота (NO2) и простагландина Е1 у 1,8%, ацетилсалициловой кислоты – у 4,2%, гепарина – у 11,3%
пациентов.
Повторное вмешательство с рестернотомией и кардиолизом было предпринято
у 17,3% больных.
Все операции выполнялись в условиях
гипотермического искусственного кровообращения. Аорту пережимали в 1202 случаях под защитой либо кристаллоидного
гиперкалиевого кардиоплегического раствора, либо раствора внутриклеточного
типа Бретшнайдера (Custodiol).
Показаниями к переливанию эритроцитарной массы (ЭМ) были концентрация
гемоглобина ниже 100 г/л, тромбоцитарной массы (ТМ) – уровень тромбоцитов
менее 50 × 109/л. Свежезамороженная
плазма (СЗП) и криопреципитат (КП) переливались при выраженных нарушениях
коагуляционного гемостаза (увеличение
протромбинового и частичного активированного тромбопластинового времени,
снижение концентрации фибриногена).
По дизайну исследование относилось
к ретроспективным обсервационным когортным. Количество препаратов, введенных в постперфузионном периоде и в течение первых суток после операции, суммировалось. Для эритроцитарной массы и
свежезамороженной плазмы рассчитывался относительный объем (мл/кг), для
тромбоцитарной массы и криопреципитата – число использованных доз. Оценивалось влияние вышеуказанных до- и интраоперационных факторов на количество
перелитых препаратов крови (каждого в
отдельности).
Статистическая обработка данных
проводилась при помощи программы
SPSS 17.0. При описании данных использовалась форма Me (25…75 процентили).
Для номинальных переменных «есть» обозначалось как 1, «нет» – как 2. Связь между переменными изучалась при помощи
ранговой корреляции Спирмена. Оценка
прогноза потребности в гемотрансфузии
проводилась на основании однофакторной линейной модели с принудительным
включением независимых переменных.
Кроме того, переменные, имевшие в однофакторном анализе уровень значимости p < 0,1, объединялись в многофакторную линейную модель с прямым пошаговым включением предикторов.
Результаты
В применении препаратов крови после завершения искусственного кровообращения не нуждались 298 (23,2%) пациентов, при этом медиана возраста среди
детей, не получавших гемотрансфузии вообще, была меньше, чем у нуждавшихся
в ней (11 vs 19 мес; p < 0,0001).
Потребность в переливании ТМ и КП
не зависела от антропометрических и возрастных показателей. Отмечалась незначительная тенденция к увеличению количества переливаемых ЭМ и СЗП у старших пациентов, которая была наиболее
выраженной в отношении свежезамороженной плазмы (r СЗП:возраст = 0,218;
p < 0,0001).
Наибольшее влияние на объем переливаемых препаратов крови оказывала
сложность врожденного порока сердца,
достигая максимума в отношении ЭМ
(r ЭМ:Aristotle Score = 0,405; p < 0,0001) и ТМ
(r ТМ:Aristotle Score = 0,341; p < 0,0001). Следующим по значимости следует признать
влияние артериальной гипоксемии, которая также была связана преимущественно
с переливанием ЭМ и в наибольшей степени – ТМ (rТМ:pO = –0,258; p < 0,0001).
2
Связь между потребностью в гемотрансфузии и уровнями гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и белка плазмы на
этом фоне можно считать вторичной. Исходный дефицит тромбоцитов сопровождался увеличением количества доз ТМ и
объема СЗП. Случаи с исходно более высокими значениями креатинина характеризовались увеличением объема переливаемой эритроцитарной массы. Потреб-
35 (28…46)
99 (95…99)
78 (50…115)
37 (21…63)
Креатинин, мкмоль/л
SataO2, %
Время ИК, мин
Время ишемии миокарда, мин
0,18 (0,08…0,31)
31 (27…34)
–
–
–0,231
0,217
0,416
–0,277
0,115
–
–
–
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,114
–
0,021
–0,137
< 0,0001
–0,239
< 0,0001
0,013
–0,157
0,274
–
–
p
–
–
β
ЭМ, мл/кг
–
0,205
–0,226
0,18
0,576
–0,263
–
–
–0,084
0,225
–
–
–
–
β
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
–
0,003
< 0,0001
0,001
< 0,0001
< 0,0001
–
–
0,155
< 0,0001
–
–
–
–
p
СЗП, мл/кг
П р и м е ч а н и е . SataO2 – насыщение артериальной крови кислородом; Trect – ректальная температура.
Интенсивность диуреза во время ИК, мл/кг/ч
Гематокрит после перфузии, %
28,6 (27,5…31,9)
752 (58,5%)
Легочная гипертензия
Trect, °С
222 (17,3%)
Повторная операция
8 (6…9,5)
23 (1,8%)
Применение NO до операции
Aristotle Score
71 (5,5%)
8 (5…11)
16 (6…60)
Количество (доля)
наблюдений
или Me (25…75)
Применение ИВЛ до операции
Вес, кг
Возраст, мес
Предикторы
–
–
–0,276
0,285
0,465
–0,176
0,179
–
–0,286
0,366
–0,168
–0,297
0,159
–
β
–
–
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,005
0,014
–
< 0,0001
< 0,0001
0,007
< 0,0001
0,003
–
p
ТМ, дозы
Прогноз потребности в гемотрансфузии: однофакторная линейная регрессия
–
0,044
–0,131
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,12
0,123
–
< 0,0001
< 0,0001
0,005
< 0,0001
0,002
–
p
–
–0,32
0,319
0,524
–0,098
0,113
–
–0,321
0,328
–0,176
–0,226
0,166
–
β
КП, дозы
Та б л и ц а 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
ность в применении криопреципитата зависела лишь от сложности порока и наличия у пациента артериальной гипоксемии.
Легочная гипертензия не сопровождалась увеличением переливания какоголибо препарата крови. Искусственная
вентиляция легких до операции, а также
ингаляции оксида азота вызывали увеличение введения в послеоперационном периоде всех компонентов крови, кроме
СЗП. Исходное применение ацетилсалициловой кислоты требовало в дальнейшем
бóльшего числа доз ТМ, тогда как введение простагландина Е1 и гепарина не сопровождалось изменением объема гемотрансфузии.
Повторные операции, предполагавшие рестернотомию или кардиолиз, сопровождались существенным (p < 0,0001)
увеличением потребности в переливании
всех рассматриваемых препаратов крови,
как и необходимость повторного подключения аппарата ИК в ходе одной операции. Выполнение любых дополнительных
разрезов на сердце и магистральных сосудах сопровождалось увеличением переливания СЗП и ЭМ, даже после стандартизации сложности врожденных пороков
сердца.
Очевидно, что увеличение времени
ишемии миокарда и углубление гипотермии, а также тесно связанное с ними время искусственного кровообращения влияли на потребность в переливании всех
препаратов крови. При этом время ИК
в наибольшей степени было связано с
кратностью применения ТМ (r = 0,409;
p < 0,0001), а гипотермия – с количеством
доз КП (r = –0,304; p < 0,0001). По мере
роста дозы гепарина, применявшейся для
обеспечения искусственной гемофилии,
отмечалось повышение потребности в
СЗП, а использование больших объемов
альбумина в прайме – умеренным увеличением переливания в послеоперационном периоде ЭМ, ТМ и КП. Значительная
гемодилюция после завершения ИК требовала больших объемов ЭМ.
В рамках одновариантной модели
прогностическое значение для потребности переливания всех рассматриваемых
препаратов крови имели сложность врожденного порока сердца, исходная артериальная гипоксемия, повторный характер
операции и основные условия проведения
ИК. Искусственная вентиляция легких и
применение оксида азота до операции являлись предикторами применения ЭМ,
ТМ и КП. Низкий уровень гематокрита
после перфузии служил фактором, повышающим вероятность применения СЗП, а
исходно высокий уровень креатинина –
ТМ (см. табл. 1).
В рамках многофакторной модели
прогностическое значение для необходимости переливания ЭМ сохраняли степень артериальной гипоксемии, время
ИК и уровень гипотермии, для СЗП – время ИК и ишемии миокарда и уровень гемодилюции, для ТМ – дооперационные
искусственная вентиляция легких и применение оксида азота (II), артериальная
гипоксемия, время ИК и глубина охлаждения тела больного, для КП – время ИК
и повторная операция (табл. 2).
Обсуждение
Потребность в гемотрансфузии находится под влиянием различных, нередко
многочисленных, предикторов, причем
структура этих прогностических критериев не является одинаковой для отдельных
препаратов крови. Поскольку все факторы риска могут быть разделены на три
группы, связанные с состоянием пациента, собственно операцией и условиями ее
выполнения [8], то и меры снижения потребности в гемотрансфузии должны быть
направлены на дооперационную оптимизацию системы гемостаза, нивелирование
негативного влияния на нее искусственного кровообращения и анестезиологохирургическое предупреждение возможной кровопотери.
Артериальная гипоксемия, почечная
или дыхательная дисфункция, сердечная
недостаточность могут увеличить потребность в переливании большинства препаратов крови. Однако в максимальной
степени эти неблагоприятные факторы
оказывали влияние на количество потребляемой тромбоцитарной массы, что
связано с наибольшей чувствительностью
к ним тромбоцитарного гемостаза и с выраженной дисфункцией пластинок у
большинства клинически тяжелых пациентов. Вышесказанное предопределяет
необходимость проведения предоперационной подготовки таких пациентов
–
–
–
–
–
–0,565
0,089
–
0,872
–
Применение ИВЛ до операции
Применение NO до операции
Aristotle Score
Повторная операция
Креатинин, мкмоль/л
SataO2, %
Время ИК, мин
Время ишемии миокарда, мин
Trect, °С
Гематокрит, %
0,183
–
0,045
0,389
< 0,0001
< 0,0001
–
0,937
0,461
0,974
0,914
–
p
СЗП, мл/кг
0,443
0,327
0,011
0,41
0,008
–0,097
–
< 0,0001
0,82
–
–
0,478
–
–
–
p
0,17
–
–
–
–
–
–
–
Коэффициент
регрессии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Скорректированный R2
–
Коэффициент
регрессии
Вес, кг
Предиктор
ЭМ, мл/кг
–
0,076
–
0,007
–0,018
–
–
–
0,274
–
0,001
0,301
<0,0001
0,005
0,899
0,895
0,413
0,002
0,003
–0,816
2,04
0,777
p
–
Коэффициент
регрессии
ТМ, дозы
Прогноз потребности в гемотрансфузии: многофакторная линейная регрессия
–
–
–
0,002
–
0,302
–
0,355
0,551
< 0,0001
–
–
0,001
–0,101
–
0,191
0,62
0,168
0,601
p
–
–
–
–
Коэффициент
регрессии
КП, дозы
Та б л и ц а 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
с использованием миметиков тромбопоэтинов. Несмотря на единичный опыт их
применения в кардиохирургии исключительно в качестве эксперимента [12], имеющиеся рекомендации по использованию
данных препаратов у доноров позволяют
надеяться на эффективность и безопасность их применения и у пациентов с высоким риском послеоперационной тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Кроме того, препаратами, позволяющими ослабить активацию тромбоцитов и
сохранить их функциональную активность в ходе искусственного кровообращения, являются ингибиторы протеиназоактивируемых рецепторов, которые
препятствуют связыванию тромбина с
данными рецепторами и тем самым угнетают тромбининдуцированную активацию и агрегацию пластинок. При этом
действие их селективно и не распространяется на тромбинопосредованное образование фибрина и, следовательно, коагуляционный гемостаз [6].
Существенное влияние на объем гемотрансфузии оказывают артериальная
гипоксемия и сопутствующий ей эритроцитоз. Эти два феномена, тесно связанные
друг с другом в клинике, могут активировать разные патогенетические механизмы
коагуляционной дисфункции. Артериальная гипоксемия сопровождается тромбоцитопенией [10], уменьшением периода
полувыведения фибриногена [18], дефицитом большинства факторов свертывания крови, преимущественно витамин
К-зависимых [10], активацией фибринолиза [3]. Рост эритроцитоза связан со снижением прочности кровяного сгустка и
скорости его образования [15], что происходит на фоне снижения активности обоих каскадов свертывания, но не изменения числа и функции тромбоцитов или
активации фибринолиза. Интересно, что
уменьшение эритроцитоза сопровождается восстановлением коагуляционного потенциала, а следовательно, забор ЭМ может быть использован для предоперационной подготовки системы свертывания
крови [19]. Кроме того, полученная в ходе
такой подготовки эритроцитарная масса
пригодна для аутогемотрансфузии [7, 11].
Учитывая возможность релятивной анемии у детей с цианотическими пороками
сердца, для обеспечения лучших функци-
ональных свойств получаемых эритроцитов перед заготовкой крови пациенту
можно назначить курс препаратов железа
[13]. Таким образом, заготовка крови для
аутогемотрансфузии может не только способствовать уменьшению потребности в
донорской крови, но и оказывать протективное влияние на систему свертывания
крови. И напротив, чрезмерное применение эритропоэтина с целью уменьшить
объем гемотрансфузии может вызвать ятрогенные нарушения свертывания крови.
Увеличение потребности в переливании
препаратов крови у пациентов с повторными операциями, наряду с выраженным адгезивным процессом в полости перикарда,
бóльшим временем искусственного кровообращения и более глубокой гипотермией,
обычно характерных для подобного рода
вмешательств, также может быть обусловлено исходными нарушениями гемостаза. Ранее нами уже были показаны исходно меньшие значения числа тромбоцитов у пациентов, перенесших реоперацию [1], что может
быть вызвано «сенсибилизацией» пластинок гепарином, проявляющейся их внутрисосудистой активацией на фоне усиления
выработки и секреции тромбоцитарного антигепаринового фактора 4 [2]. Несомненно,
необходимо учитывать этот факт при планировании повторного вмешательства, проводить дополнительное обследование больного с целью оценки риска развития гепарининдуцированной тромбоцитопении и
вносить коррективы в стандартные протоколы лечения, в частности обеспечивать искусственную гемофилию во время ИК за
счет прямых ингибиторов тромбина, например бивалирудина.
Кроме уже отмеченных выше нюансов
проведения экстракорпоральной перфузии, позволяющих ограничить потребность в гемотрансфузии, также необходимо отметить возможности оптимизации
гемостаза за счет минимизации и модификации контуров аппарата искусственного
кровообращения, проведения ультрафильтрации, превентивного применения
антифибринолитиков.
Добиться уменьшения потребности в
переливании препаратов крови после операции можно за счет энергичных мер по
восстановлению системы гемостаза в раннем постперфузионном периоде, которые
наиболее актуальны у пациентов с продол-
жительностью искусственного кровообращения более 150 мин, ишемии миокарда –
более 90 мин, при проведении операции в
условиях глубокой гипотермии, а также у
больных с вышеуказанными исходными
факторами риска. Кроме того, допустимо
отказаться от применения для коррекции
коагуляции самих препаратов крови, отдавая предпочтение рекомбинантным факторам свертывания, концентратам протромбинового комплекса и фибриногена,
выбор которых может проводиться эмпирически, исходя из вышеуказанных факторов риска или (что целесообразнее) на основании оценки лабораторных параметров
гемостаза, в том числе в динамике, с использованием принципа point of care.
Таким образом, оптимизация гемотрансфузии во время и после операций с
искусственным кровообращением у детей
может быть достигнута за счет комплексного подхода к профилактике кровопотери. Он предполагает дооперационную
стратификацию риска геморрагических
осложнений с проведением соответствующих превентивных мероприятий, минимизацию коагуляционных изменений во
время экстракорпоральной перфузии
(также исходя из описанных факторов риска) и активную дифференцированную
терапию нарушений свертывающей системы крови в раннем постперфузионном
периоде в сочетании с применением
средств топического гемостаза.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Бокерия, Л. А. Хирургические факторы уменьшения кровопотери после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного
кровообращения / Л. А. Бокерия, А. А. Купряшов, Е. Ф. Козар и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2010. – № 5. – С. 10–18.
Дементьева, И. И. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. Нарушения, профилактика, коррекция / И. И. Дементьева, М. А. Чарная, Ю. А. Морозов. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.
Самсонова, Н. Н. Характеристика системы
гемостаза у кардиохирургических пациентов
первого года жизни с врожденными пороками сердца / Н. Н. Самсонова, Е. Ф. Козар,
М. Г. Плющ и др. // Детские болезни сердца
и сосудов. – 2005. – № 4. – С. 54–58.
Boldt, J. Aprotinin in pediatric cardiac operations:
platelet function, blood loss, and use of homologous blood / J. Boldt, C. Knothe, B. Zickmann
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 55. –
P. 1460–1466.
15.
16.
17.
18.
19.
Carey, M. J. Disseminated intravascular coagulation:
clinical and laboratory aspects / M. J. Carey, G. M. Rodgers // Am. J. Hematol. – 1998. – Vol. 59. – P. 65–73.
Coughlin, S. R. Protease-activated receptors in
hemostasis, thrombosis and vascular biology /
S. R. Coughlin // J. Thromb. Haemost. – 2005. –
Vol. 3. – P. 1800–1814.
Durandy, Y. Perfusionist strategies for blood conservation in pediatric cardiac surgery / Y. Durandy //
World J. Cardiol. – 2010. – Vol. 26. – P. 27–33.
Ferraris, V. A. 2011 update to the Society of thoracic
surgeons and the Society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines / V. A. Ferraris, J. R. Brown, G. J. Despotis et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 91. – P. 944–982.
Habib, R. H. Role of hemodilutional anemia and
transfusion during cardiopulmonary bypass in renal
injury after coronary revascularization: implications
on operative outcome / R. H. Habib, A. Zacharias,
T. A. Schwann et al. // Crit. Care Med. – 2005. –
Vol. 33. – P. 1749–1756.
Henriksson, P. Haemostasis defects in cyanotic congenital heart disease / P. Henriksson, G. Varendh,
N. R. Lundstrom // Br. Heart J. – 1979. – Vol. 41. –
P. 23–27.
Hibino, N. Preoperative autologous blood donation
for cardiac surgery in children / N. Hibino,
M. Nagashima, H. Sato et al. // Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. – 2008. – Vol. 16. – P. 21–24.
Nakamura, M. Recombinant human megakaryocyte growth and development factor attenuates
postbypass thrombocytopenia / M. Nakamura,
C. F. Toombs, I. G. Duarte et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 1216–1223.
Ootaki, Y. The efficacy of preoperative administration of a single dose of recombinant human erythropoietin in pediatric cardiac surgery / Y. Ootaki,
M. Yamaguchi, N. Yoshimura et al. // Heart. Surg.
Forum. – 2007. – Vol. 10. – P. E115–E119.
Ryan, T. Early bloodstream infection after cardiopulmonary bypass: frequency rate, risk factors,
and implications / T. Ryan, J. F. McCarthy,
M. Y. Rady et al. // Crit. Care Med. – 1997. –
Vol. 25. – P. 2009–2014.
Shibata, J. Hemostasis and coagulation at a hematocrit level of 0.85: functional consequences of erythrocytosis / J. Shibata, J. Hasegawa, H.-J. Siemens
et al. // Blood. – 2003. – Vol. 101. – P. 4416–4422.
Szekely, A. Intraoperative and postoperative risk
factors for prolonged mechanical ventilation after
pediatric cardiac surgery / A. Szekely, E. Sapi,
L. Kiraly et al. // Paediatr. Anaesth. – 2006. –
Vol. 16. – P. 1166–1175.
Talbot, T. R. Perioperative blood transfusion is predictive of poststernotomy surgical site infection:
marker for morbidity or true immunosuppressant? /
T. R. Talbot, E. M. D’Agata, V. Brinsko et al. // Clin.
Infect. Dis. – 2004. – Vol. 38. – P. 1378–1382.
Thies, W.-R. Fibrinogen half-life in children with
cyanotic congenital heart disease / W.-R. Thies,
U. Gobel, R. Liersch // Eur. J. Pediatr. – 1982. –
Vol. 139. – P. 43–47.
Wedemeyer, A. L. Improvement in hemostasis
following phlebotomy in cyanotic patients with
heart disease / A. L. Wedemeyer, J. H. Lewis //
J. Pediatr. – 1973. – Vol. 83. – P. 46–50.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.126.42-053.2-089.168:615.825
Л. А. Бокерия, М. Л. Ермоленко, О. И. Иванова, Г. И. Кассирский,
Л. М. Зотова, М. Н. Неведрова*, В. Б. Самсонов, В. И. Донцова
ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ
НАГРУЗОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВЫПОЛНЕННОЙ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Обследованы 30 пациентов в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана (МК), выполненного в детском и подростковом возрасте. У большинства больных
отмечался средний уровень физической работоспособности (ФР). Физическая работоспособность была ниже у больных с меньшей индексированной площадью отверстия
протеза. Нарушения гемодинамики чаще наблюдались в сроки более 10 лет после операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : порок митрального клапана, протезирование митрального клапана, дети, функциональный статус, физическая работоспособность.
46
Thirty patients were examined in a long-term period after mitral valve (MV) replacement which
was performed in infancy or adolescence. Most patients had the medium level of physical capability (PC). Physical capability was lower in patients with a less adjusted square of prosthetic
hole. Hemodynamic disturbances are frequently noted in ten years after surgery.
K e y wo r d s : mitral valve defect, mitral valve replacement, children, functional state, physical
capability.
Пороки митрального клапана составляют относительно небольшую долю в
структуре болезней сердечно-сосудистой
системы у детей, однако их лечение является одной из актуальных проблем кардиохирургии. Наиболее часто встречается
врожденная недостаточность митрального
клапана, как изолированная, так и в сочетании с другими врожденными пороками
сердца (ВПС), реже – врожденный митральный стеноз. Порок митрального клапана у детей может быть также следствием
приобретенного заболевания – инфекционного эндокардита или ревматизма.
Большая частота выраженных изменений клапанных и подклапанных структур
часто приводит к необходимости имплантации механического протеза. В дальнейшем у таких пациентов возникает ряд
проблем: необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии, тромбоэмболи*Адрес для переписки: e-mail: m.nevedrova@yandex.ru
ческие осложнения при ее неадекватности,
возникновение несоответствия размера
протеза возрасту и росту ребенка, нарушения сердечного ритма, снижение сократительной функции сердца, вызванной миокардиальными изменениями. В мировой
литературе достаточно полно описаны отдаленные результаты протезирования митрального клапана у детей. Однако функциональный статус пациентов изучался лишь
в отдельных исследованиях, его оценка
проводилась по классификации NYHA. По
справедливому мнению ряда авторов, определение функционального класса по
NYHA проводится на основании субъективной оценки пациентом своего состояния. Кроме того, подростки стремятся не
отставать от сверстников, наравне с ними
участвовать в подвижных играх и в ряде
случаев скрывают симптомы заболевания,
что при наличии механического протеза
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
может привести к осложнениям. Напротив, симптомы часто встречающейся в подростковом возрасте нейроциркуляторной
дистонии могут быть ошибочно приняты
врачами за признаки ухудшения состояния
пациента. Поэтому при изучении отдаленных результатов считаем целесообразным
проводить объективную оценку функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, при отсутствии противопоказаний
на основании проб с дозированной физической нагрузкой. Цель данного исследования – оценка функционального статуса
пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования митрального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, и выявление факторов, вызывающих снижение функциональных
резервов сердечно-сосудистой системы.
Материал и методы
В исследование вошли 30 пациентов
после операции протезирования митрального клапана, выполненной в детском или
подростковом возрасте, с удовлетворительной функцией протеза, нормальными показателями международного нормализованного отношения (МНО) и отсутствием
в анамнезе нарушений сердечного ритма,
геморрагических и тромбоэмболических
осложнений. Больные были оперированы
в период с 1996 по 2009 г. Возраст на момент операции составил от 3 мес до 18 лет
(в среднем 9,6 ± 4,7 года), срок после операции – от 1 года до 13 лет (в среднем
5,4 ± 3,3 года), возраст на момент исследования – от 7 до 29 лет (в среднем 15,1 ± 5,4
года) (рис. 1).
7
5
4
3
2
1
0
0
2
4
а
6
8
10
12
14
Возраст на момент операции, годы
16
18
20
9
8
Число пациентов
7
6
5
4
3
2
1
0
4
б
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26
Возраст на момент исследования, годы
28 30
32
Рис. 1. Распределение
пациентов по возрасту:
а – на момент операции;
б – на момент исследования
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Число пациентов
6
47
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. Использованы
следующие виды хирургического лечения:
протезирование МК (26 случаев), протезирование МК в сочетании с пластикой трикуспидального клапана (ТК) (2 случая), репротезирование МК (1 случай), репротезирование МК и введение стволовых клеток
(1 случай). У 8 (26,7%) больных перед
операцией протезирования митрального
клапана были выполнены: в двух случаях
коррекция частично открытого атриовентрикулярного канала, в двух – реимплантация левой коронарной артерии в аорту
и протезирование митрального клапана,
по одному наблюдению – пластика дефекта межжелудочковой перегородки,
пластика межпредсердной перегородки,
иссечение подаортальной мембраны и резекция коарктации аорты.
У 16 пациентов были имплантированы
протезы «МИКС», у 11 – St. Jude и у 3 больных – Carbomedics; размеры протезов варьировали от 19 до 31 мм. Подклапанные
структуры задней митральной створки во
время операции были сохранены у 6 пациентов, иссечены – у 24 пациентов.
Исследование включало изучение
данных анамнеза, аускультацию, электрокардиографию, эхокардиографию, определение МНО, велоэргометрическую
пробу с оценкой физической работоспособности и неинвазивным методом опре-
деления показателей гемодинамики с помощью импедансокардиографии и автоматический анализ реограммы в программе «Реодин-504» (фирма «Медасс», Россия) [3]. Учитывая большой возрастной
диапазон пациентов, для стандартизации
эхокардиографических параметров использовали показатель z-Score, его значения от –2 до +2 считались нормальными,
менее –2 – сниженными, более +2 – повышенными. Был соотнесен уровень физической работоспособности с рядом дои послеоперационных данных: возрастом
на момент операции и исследования, сроком после операции, временем искусственного кровообращения и пережатия
аорты, диаметром проходного отверстия
протеза, индексированной площадью отверстия протеза, пиковым и средним диастолическим градиентом на протезе, размерами камер сердца, индексом массы
миокарда левого желудочка (ЛЖ). Также
соотнесены показатели гемодинамики
при физической нагрузке с рядом параметров: количеством перенесенных операций на сердце, методикой оперативного
вмешательства, диаметром проходного отверстия протеза, наличием сопутствующей внутрисердечной патологии, сроком
после операции.
Статистическая обработка данных
проводилась с использованием программы SPSS. Для проверки соответствия вида
Клиническая характеристика пациентов
Этиология заболевания
Количество
наблюдений, n (%)
Митральная недостаточность:
изолированная врожденная
вследствие инфекционного эндокардита
при синдроме Бланда–Уайта–Гарланда
при частично открытом атриовентрикулярном канале
врожденная + вторичный ИЭ
в сочетании с подаортальной мембраной и вторичным ИЭ
в сочетании с ДМЖП
в сочетании с коарктацией аорты
вследствие ревматизма
Митральный стеноз:
врожденный в сочетании с коарктацией аорты
Стеноз и недостаточность митрального клапана:
врожденный стеноз и недостаточность МК, ДМПП, вторичный ИЭ
28 (93,4)
17 (56,8)
2 (6,7)
2 (6,7)
2 (6,7)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
Всего…
30 (100)
П р и м е ч а н и е : ИЭ – инфекционный эндокардит, ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки, ДМПП – дефект
межпредсердной перегородки.
распределения закону нормального распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. При нормальном распределении данные представлены в виде M ± σ.
При сравнении количественных непрерывных показателей применялись критерий Стьюдента, качественных бинарных
данных – точный критерий Фишера для
анализа таблиц сопряженности признаков. Различия и взаимосвязь между показателями считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
На момент исследования к I ФК относились 13 (43,3%) пациентов, ко II ФК –
17 (56,7%) больных.
По данным ЭхоКГ-исследования
(рис. 2) у 23 (76,7%) пациентов было увеличено левое предсердие – показатель
z-Score составил от 2 до 7. Незначительное
снижение фракции выброса левого желудочка (до 53–57%) отмечено у 3 (10%) пациентов.
При велоэргометрической пробе физическую нагрузку 1,5 Вт/кг выполнили 13
(43,3%) пациентов, 1,0 Вт/кг – 16 (53,3%)
больных и 0,5 Вт/кг – 1 (3,3%) пациент.
Миокардиальный резерв (прекращение
прироста сердечного индекса – СИ) был
выявлен у 12 (40%) больных. В среднем
физическая работоспособность составила
1,20 ± 0,28 Вт/кг. Проба была субмаксимальной у 10 (33,3%) пациентов, пороговой по усталости – у 14 (46,7%), пороговой
по изменениям ЭКГ – у 6 (20,0%) пациентов. Нарушения ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии на 1–3-й мин
восстановления после нагрузки выявлены
у одного пациента.
У пациентов, выполнивших нагрузку
1,5 Вт/кг, рост частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время теста соответствовал нормальному, у больных со сниженной физической работоспособностью отмечалось быстрое повышение ЧСС при
уровне нагрузки 1,0 Вт/кг. У большинства
пациентов отмечалось снижение ударного индекса (УИ) при уровне нагрузки
1–1,5 Вт/кг. Это приводило к недостаточному приросту сердечного индекса и выявлению миокардиального резерва.
У 15 (50%) пациентов выявлено неадекватное уменьшение индекса сократимости
миокарда QZ, свидетельствующее об истощении инотропной функции сердца.
Рост удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) вследствие
централизации кровообращения отмечен
у 11 больных. У большинства пациентов
также было выявлено снижение давления
наполнения левого желудочка, что свидетельствовало об отсутствии реализации
механизма Франка–Старлинга.
У 5 (16,7%) пациентов нарушений гемодинамики не выявлено: реакция сердечно-сосудистой системы на нагрузку
была адекватной.
При сопоставлении физической работоспособности с до- и послеоперационными данными отмечено, что меньшая
ФР соответствовала меньшей индексированной площади отверстия протеза, и если у больных с ФР 1,0 Вт/кг она в среднем
была равна 1,58 ± 0,4 см/м2, то у пациентов
с ФР 1,5 Вт/кг составляла 2,01 ± 0,57 см/м2
(р = 0,03). С другими показателями достоверной зависимости физической работоспособности не выявлено.
Был проведен анализ причин нарушений гемодинамики при физический нагрузке. При сравнении данных гемодинамики у больных с различной этиологией
порока лучшие показатели оказались у пациентов после коррекции изолированной
врожденной митральной недостаточности
(рис. 3). У 5 из них отмечались нормальные показатели гемодинамики при нагрузке. У всех больных с сопутствующей
патологией при нагрузке были выявлены
те или иные нарушения гемодинамики
(р = 0,06).
Анализ данных гемодинамики при
физической нагрузке в зависимости от
срока после операции свидетельствует,
что наилучшие показатели наблюдаются
в течение 5 лет после протезирования. В
последующем отмечена отрицательная
динамика (рис. 4). В сроки 10 лет и более
после операции у всех больных отмечались тахикардия, признаки централизации кровообращения и выявлен миокардиальный резерв при уровне нагрузки
0,5 Вт/кг, причем все нарушения обнаруживались чаще, чем у больных в сроки до
10 лет после операции (p < 0,05). Один из
пациентов с 19-м размером протеза нуждался в репротезировании из-за его «перероста», еще у 3 отмечались признаки
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
10
20
8
16
Число пациентов
Число пациентов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
4
2
12
8
4
0
0
6
а
8
10 12 14 16 18 20 22
Пиковый градиент на протезе, мм рт. ст.
24
2
б
10
4
6
8
10
Средний градиент на протезе, мм рт. ст.
14
12
Число пациентов
Число пациентов
8
6
4
10
8
6
4
2
50
0
0
0
2
4
6
8
Левое предсердие, z-Score
в
14
14
12
12
10
10
8
6
–2
50
55
0
2
4
КДО ЛЖ, z-Score
6
8
6
4
4
2
2
0
0
–6
д
–4
г
Число пациентов
Число пациентов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
2
–4
–2
0
2
4
КСО ЛЖ, z-Score
6
8
60
е
65
70
ФВ ЛЖ, %
Рис. 2. Показатели функции протеза и размеры левых камер сердца (а–е):
КДО – конечный диастолический объем; КСО – конечный систолический объем; ФВ – фракция выброса
75
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
150
140
Ударный индекс, мл/м2
39
120
110
100
90
0,5
1,0
а
33
29
Покой
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,5
1,0
б
6,3
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,20
5,8
0,18
5,3
0,16
4,8
QZ, с
Сердечный индекс, л/(мин•м2)
35
31
80
70
Покой
37
4,3
3,8
0,14
0,12
3,3
0,10
2,8
2,3
Покой
0,5
1,0
в
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,08
Покой
г
0,5
1,0
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
2100
УПСС, дин•с/см5
1900
Больные с сопутствующей патологией (n = 13)
Больные после коррекции
изолированной врожденной
митральной недостаточности (n = 17)
1700
1500
Норма
1300
1100
900
Покой
д
0,5
1,0
2,0
1,5
Нагрузка, Вт/кг
Рис. 3. Показатели гемодинамики у больных после коррекции изолированной врожденной МН
и у больных с сопутствующей патологией (а–д):
УИ – ударный индекс; СИ – сердечный индекс
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
ЧСС, уд/мин
130
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
160
41
150
Ударный индекс, мл/м2
140
ЧСС, уд/мин
130
120
110
100
90
36
31
26
80
70
Покой
0,5
1,0
52
0,18
6,0
0,17
5,5
1,0
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,16
5,0
0,15
4,5
QZ, с
Сердечный индекс, л/(мин•м2)
6,5
4,0
0,14
0,13
3,5
0,12
3,0
2,0
Покой
0,5
б
0,11
2,5
0,5
1,0
в
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,10
Покой
г
0,5
1,0
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
2200
До 5 лет после операции (n = 15)
1900
УПСС, дин•с/см5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
а
21
Покой
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
5–10 лет после операции (n = 11)
Более 10 лет после операции (n = 4)
1600
Норма
1300
1000
Покой
д
0,5
1,0
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
Рис. 4. Показатели гемодинамики в зависимости
от срока после операции (а–д)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
160
41
150
39
Ударный индекс, мл/м2
140
ЧСС, уд/мин
130
120
110
100
90
37
35
33
31
80
0,5
1,0
6,5
0,18
6,0
0,17
5,5
0,16
5,0
0,15
4,5
0,14
4,0
0,12
3,0
0,11
2,5
0,10
0,5
1,0
в
2,0
1,5
Нагрузка, Вт/кг
1,0
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,13
3,5
2,0
Покой
0,5
б
QZ, с
Сердечный индекс, л/(мин•м2)
а
29
Покой
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
0,09
Покой
0,5
1,0
г
1,5
2,0
Нагрузка, Вт/кг
2100
z-Score менее –2 (n = 24)
УПСС, дин•с/см5
1800
z-Score более –2 (n = 6)
Норма
1500
1200
900
Покой
д
0,5
1,0
2,0
1,5
Нагрузка, Вт/кг
Рис. 5. Показатели гемодинамики у пациентов
с различным проходным диаметром протеза
(а–д)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
70
Покой
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недостаточности кровообращения I степени при нормальной функции протеза.
Снижение функциональных резервов
при нагрузке может быть обусловлено как
появлением несоответствия размера протеза физическому развитию ребенка с увеличением срока после операции, так и
большим количеством операций, перенесенных больными, что отрицательно сказывается на реакции сердечно-сосудистой
системы на нагрузку (рис. 5). У больных с
меньшим диаметром проходного отверстия протеза показатели гемодинамики
при нагрузке были несколько хуже, однако статистически достоверных различий
не выявлено. Нормальная гемодинамическая реакция на нагрузку чаще наблюдалась у пациентов с одной операцией в
анамнезе, у всех больных с повторными
операциями отмечались нарушения гемодинамики, однако различия между ними
также не были значимыми.
При оценке зависимости физической
работоспособности и показателей гемодинамики от сохранения или иссечения подклапанных структур значимых различий
не выявлено.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Обсуждение
54
По данным литературы, причинами
снижения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы в отдаленные
сроки после протезирования митрального
клапана являются длительное существование порока до выполнения его коррекции,
повторные операции на сердце, а также
невозможность сохранения подклапанных
структур митрального клапана во время
хирургического вмешательства [6, 12]. В
настоящем исследовании средний возраст
больных на момент операции составлял
около 10 лет, в раннем возрасте прооперированы всего 2 пациента, поэтому выявить
зависимость результатов вмешательств от
длительности существования порока не
представляется возможным. При повторных оперативных вмешательствах нарушения гемодинамики как реакция на физическую нагрузку отмечались чаще, чем у
больных с одной операцией в анамнезе,
однако статистически значимых различий
не выявлено. По результатам, полученным
в ходе исследования, обнаружено, что важным фактором, влияющим на функцио-
нальные резервы пациентов, является эффективная площадь протеза. При проведении пробы с физической нагрузкой выявлено, что физическая работоспособность
была достоверно ниже у пациентов с меньшей индексированной площадью отверстия протеза. Нарушения гемодинамики
при физической нагрузке чаще отмечались
у тех пациентов, у которых порок митрального клапана являлся частью других ВПС
либо приобретенным вследствие перенесенного инфекционного эндокардита или
ревматизма, однако статистически достоверных различий при данном числе пациентов не выявлено. Ухудшение показателей гемодинамики при физической нагрузке после протезирования митрального
клапана у детей и подростков было отмечено в сроки более 10 лет после операции,
что совпадает с данными других авторов о
развитии недостаточности кровообращения в отдаленные сроки после такой же
операции у детей. Не выявлено различий
между физической работоспособностью и
показателями гемодинамики у пациентов
с сохраненными и иссеченными подклапанными структурами.
Ограничением настоящего исследования стало небольшое число пациентов,
что связано с частой встречаемостью неадекватных показателей МНО, а также наличием у части пациентов осложнений,
являющихся противопоказаниями к проведению пробы с физической нагрузкой
(тромбоэмболии в анамнезе, сложные нарушения сердечного ритма и выраженное
несоответствие размера протеза физическому развитию пациента).
Таким образом, проведенное исследование показало, что физическая работоспособность пациентов после протезирования митрального клапана, выполненного в детском и подростковом возрасте,
зависит от соответствия размера протеза
физическому развитию ребенка: выявлена
ее корреляция с величиной индексированной площади отверстия протеза. Нами
не было обнаружено зависимости физической работоспособности от величины пикового и среднего диастолического градиентов давления на митральном протезе,
при этом следует отметить, что в исследование не вошли больные с выраженным
несоответствием размера протеза их физическому развитию.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Бокерия, Л. А. Врожденная недостаточность
митрального клапана / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, Ю. И. Бондарев. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. – 112 с.
Бокерия, Л. А. Результаты протезирования
митрального клапана у детей раннего возраста /
Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, А. В. Василевская и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2008. – № 2. – С. 60–66.
Кассирский, Г. И. Реабилитация больных после
хирургического лечения врожденных пороков
сердца / Г. И. Кассирский, Л. М. Зотова. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. –
136 с.
Alsoufi, B. Results after mitral valve replacement
with mechanical prostheses in young children /
B. Alsoufi, C. Manlhiot, B. W. McCrindle et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 31. –
P. 860–865.
5. Alsoufi, B. Simultaneous aortic and mitral valve
replacement in children: time-related outcomes
and risk factors / B. Alsoufi, Z. Al-Halees, B. Fadel
et al. // J. Heart Valve Dis. – 2010. – Vol. 19. –
P. 341–348.
6. Beierlein, W. Long-term follow-up after mitral valve
replacement in childhood: poor event-free survival
in the young child / W. Beierlein, V. Becker,
R. Yates et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. –
Vol. 31. – P. 860–865.
7. Erez, F. Mitral valve replacement in children /
F. Erez, K. R. Kanter, E. Isom et al. // J. Heart
Valve Dis. – 2003. – Vol. 12. – P. 25–29.
8. Henaine, R. Long-term outcome after annular
mechanical mitral valve replacement in children
aged less than five years / R. Henaine, J. Nloga,
F. Wautot et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2010. –
Vol. 90. – P. 1570–1576.
9. Raghuveer, G. Predictors of prosthesis survival,
growth, and functional status following mechanical
mitral valve replacement in children aged <5 years,
a multi-institutional study / G. Raghuveer,
C. A. Caldarone, C. B. Hills et al. // Circulation. –
2003. – Vol. 108 (Suppl. I). – P. 174–179.
10. Ruel, M. Long-term outcomes of valve replacement
with modern prostheses in young adults / M. Ruel,
A. Kulik, B. K. Lam et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2005. –Vol. 27. – P. 425–433.
11. Sachweh, J. S. Mechanical aortic and mitral valve
replacement in infants and children / J. S. Sachweh,
A. R. Tiete, E. G. Mühler et al. // Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2007. –Vol. 55. – P. 156–162.
12. Vohra, H. A. Predicting the performance of mitral
prostheses implanted in children under 5 years of
age / H. A. Vohra, S. Laker, O. Stumper et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29. – P. 688–692.
4.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Проведенное исследование показывает, что пациенты с искусственным митральным клапаном, оперированные в
юном возрасте, требуют особого медицинского контроля и постоянного медицинского наблюдения. Врачебные рекомендации в этой группе пациентов должны
определяться на основании данных клинико-инструментального исследования и
проведенных нагрузочных проб, так как
скрытая сердечная недостаточность может проявиться лишь при работе, превышающей по интенсивности привычные
нагрузки. Полученные результаты способствуют выработке обоснованных рекомендаций по физическим нагрузкам и медикаментозному лечению, что улучшит
качество жизни и социальную адаптацию
пациентов.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.126.42/.52-053.2-089.168-036.8
М. Л. Ермоленко, О. И. Иванова, Г. И. Кассирский, М. Н. Неведрова*,
В. Б. Самсонов, М. С. Базилевич, В. И. Донцова, Т. С. Ремезова
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО
И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНОВ, ВЫПОЛНЕННОЙ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Снижение качества жизни (КЖ) в отдаленном периоде после операции протезирования
митрального и аортального клапанов (МК и ОК), выполненной в детском и подростковом возрасте, обусловлено в основном физическими причинами. У больных после протезирования митрального клапана выявлена зависимость качества жизни от диаметра
проходного отверстия протеза и среднего диастолического градиента давления на протезе. После протезирования аортального клапана качество жизни было достоверно ниже в группе пациентов с «малыми» размерами протеза.
К л ю ч е в ы е с л о в а : качество жизни, протезирование митрального клапана, протезирование аортального клапана, врожденный порок сердца.
56
Regression of life quality (LQ) in a long-term period after mitral and aortic valve (MV and AV)
replacement in infancy and adolescence is usually determined by physical causes. The relationship between life-quality and diameter of prosthetic orifice, and mean diastolic gradient on prosthesis were revealed in patients after mitral valve replacement. Life quality was significantly lower
in patients with a “small” size of prosthesis after mitral valve replacement.
K e y wo r d s : life quality, mitral valve replacement, aortic valve replacement, congenital heart
disease.
В последние годы для оценки эффективности оказания медицинской помощи
широко используются опросники относительно качества жизни (КЖ). Выявление
факторов, влияющих на него, необходимо
для оптимизации медицинской и психологической реабилитации пациентов. Качество жизни наиболее часто определяется как «интегральная характеристика
физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии». Согласно проекту
Всемирной организации здравоохранения
по разработке инструментов для оценки
КЖ, названному WHOQOL (World Health
Organization, Quality of Life), опросник
должен быть направлен на выявление
субъективного восприятия больным своего
*Адрес для переписки: e-mail: m.nevedrova@yandex.ru
состояния, то есть должен помочь оценить
не саму болезнь, а ее воздействие на жизнь
пациента [10].
В изучении качества жизни пациентов
после кардиохирургических вмешательств
имеется ряд особенностей. Например, после хирургического лечения могут оставаться изменения во внешности (послеоперационный рубец, деформация грудной клетки), что может отразиться на
качестве жизни. Данные о качестве жизни
больных после коррекции врожденных
пороков сердца (ВПС) в мировой литературе противоречивы. Ряд авторов представили хорошие показатели после хирургического лечения ВПС [3, 6]. Напротив, в
других исследованиях было выявлено наличие у таких больных ряда психосоциальных
проблем [5, 7]. У пациентов отмечались
низкая самооценка, ригидность в выборе
решения, снижение адаптации. Некоторые авторы при обследовании пациентов
после хирургического лечения ВПС выявили корреляцию между показателями
шкал физического функционирования и
результатами нагрузочных тестов [4] или
функциональным классом (ФК) по NYHA
[8]. Следует отметить, что на качество
жизни пациентов после имплантации механического протеза клапана сердца могут
оказывать влияние такие факторы, как необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии и в контроле свертываемости крови [10].
Целями настоящего исследования
явились оценка качества жизни пациентов после протезирования митрального и
аортального клапанов, выполненного в
детском и подростковом возрасте, выявление причин его снижения и взаимосвязи с показателями функции протеза.
Материал и методы
В исследовании изучено качество
жизни 51 пациента после протезирования
митрального клапана и 91 пациента после
протезирования аортального клапана, выполненного в детском или подростковом
возрасте в период с 1986 по 2009 г.
Возраст пациентов на момент операции протезирования митрального клапана составил от 2 до 18 лет (в среднем
10,8 ± 4,4 года), срок после операции – от
1 до 13 лет (в среднем 5,8 ± 3,3 года), возраст больных на момент исследования –
от 11 до 29 лет (в среднем 16,6 ± 4,2 года).
В группу включен 21 взрослый пациент
18–29 лет, из них 10 мужчин и 11 женщин,
и 30 подростков 11–17 лет, в том числе
15 девочек и 15 мальчиков.
На момент протезирования аортального клапана возраст пациентов составил
от 6 до 18 лет (в среднем 13,2 ± 2,9 года).
Срок после операции протезирования
аортального клапана был от 1 до 23 лет
(4,6 ± 3,3 года). Возраст на момент исследования составил от 12 до 21 года (в среднем 17,8 ± 3,2 года). В группу вошли
45 подростков 12–17 лет, из них 36 мальчиков и 9 девочек, и 46 взрослых 18–31 года, в том числе 34 мужчины и 12 женщин.
Исходная характеристика пациентов
представлена в таблице 1. В митральную
позицию 28 (54,9%) пациентам имплантированы протезы «МИКС», 20 (39,2%) –
St. Jude, 2 (3,9%) – «МедИнж» и 1 (2,0%)
больному – Carbomedics. Размеры протезов варьировали от 21-го до 31-го, у большинства больных использованы протезы
27-го и 29-го размеров. Протезирование
митрального клапана без сохранения
подклапанных структур было выполнено
у 42 (82,4%) больных, с их сохранением –
у 9 (17,6%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде у 15 (29,4%) пациентов отмечались осложнения: сердечная недостаточность (5 наблюдений),
полная поперечная блокада (4 наблюдения), отек головного мозга (2 наблюдения), гидро- и гемоперикард, потребовавший проведения пункции перикарда
(2 наблюдения), трепетание предсердий
(1 наблюдение), пневмония (1 наблюдение), инфекционный эндокардит (1 наблюдение).
В аортальную позицию 50 (54,9%) пациентам имплантированы протезы St. Jude,
39 (42,9%) – «МИКС», 1 (1,1%) – Carbomedics и 1 (1,1%) больному – AST. Размеры
протезов варьировали от 19-го до 27-го,
преимущественно использовались 21-й
и 23-й номера. Протезирование аортального клапана по стандартной методике проведено 63 (69,2%) больным, операция
Manouguian – 23 (25,3%) и операция
Konno – 5 (5,5%) пациентам. Осложнения в
раннем послеоперационном периоде отмечались у 9 (9,9%) пациентов: кровотечения
(2 наблюдения), гемоперикард, потребовавший проведения пункции перикарда (2 наблюдения), сердечная недостаточность
(2 наблюдения), плеврит (1 наблюдение),
острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение), тромбоэмболия в сосуды нижней конечности (1 наблюдение).
Всем пациентам во время исследования проводились аускультация, электрокардиография, эхокардиография и
определение международного нормализованного отношения (МНО). Велоэргометрическая проба выполнена 24 больным после протезирования митрального
клапана и 49 пациентам – после протезирования аортального клапана.
Для оценки качества жизни взрослых
пациентов использовалась методика ее
определения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1], у подростков –
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Исходная характеристика пациентов, n (%)
Порок
аортального
митрального
клапана
клапана
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Наименование
58
Этиология заболевания:
врожденный порок
инфекционный эндокардит
пролапс створок
ревматизм
31 (60,8)
10 (19,6)
7 (13,7)
3 (5,9)
86 (94,5)
5 (5,5)
–
–
Морфология:
стеноз
недостаточность
стеноз и недостаточность
2 (3,9)
45 (88,2)
4 (7,8)
26 (28,6)
19 (20,9)
46 (50,5)
ФВ ЛЖ до операции, %
65,2±7,0
68,4±7,2
Размеры левого желудочка до операции:
уменьшены, z-Score < –2
нормальные, z-Score от –2 до +2
незначительно увеличены, z-Score от +2 до +4
увеличены, z-Score от +4 до +6
значительно увеличены, z-Score >6
–
5 (9,8)
13 (25,5)
18 (35,3)
15 (29,4)
4 (4,4)
42 (46,2)
22 (24,2)
14 (15,4)
9 (9,8)
Размеры левого предсердия до операции:
нормальные, z-Score от –2 до +2
незначительно увеличены, z-Score от +2 до +4
увеличены, z-Score от +4 до +6
значительно увеличены, z-Score >6
3 (5,9)
4 (7,8)
16 (31,4)
28 (54,9)
87 (95,6)
4 (4,4)
–
–
НК до операции:
I ФК
II ФК
17 (33,3)
34 (66,7)
89 (97,8)
2 (2,2)
4 (7,8)
3 (5,9)
–
2 (3,9)
1 (2,0)
1 (2,0)
1 (2,0)
1 (2,0)
–
2 (2,2)
1 (1,1)
–
–
–
–
4 (4,4)
Предшествующие операции по коррекции сопутствующих ВПС:
коррекция ЧАВК
пластика ДМЖП
пластика ДМЖП, иссечение стеноза ЛА, пластика ВОПЖ
резекция КоА
реимплантация ЛКА в аорту
РК ДОС
иссечение подаортальной мембраны
перевязка ОАП
П р и м е ч а н и е . НК – недостаточность кровообращения; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ЧАВК – частичный атриовентрикулярный канал; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ЛА – легочная артерия;
ВОПЖ – выводной отдел правого желудочка; КоА – коарктация аорты; ЛКА – левая коронарная артерия; РК ДОС –
радикальная коррекция двойного отхождения сосудов; ОАП – общий артериальный проток.
эта же методика, адаптированная Г. И. Кассирским и Е. Л. Аксеновой для пациентов
в возрасте от 10 до 18 лет [2]. Анкета состоит из 17 вопросов и основана на отношении больного к изменениям в его жизни,
связанным с болезнью и лечением. Каждый ответ оценивался баллами от –2 до
+1. Сумма этих баллов по всем разделам
анкеты позволяет судить о степени снижения качества жизни в целом, а анализ
отдельных показателей – о главных при-
чинах его изменения. Минимально возможная сумма баллов составляет –27, максимальная достигает +10. При сумме до
–2 баллов качество жизни считалось
нормальным, от –2 до –7 – умеренно сниженным, –8 и менее – выраженно сниженным.
Статистическая обработка проводилась с использованием программы
SPSS. Средние величины представлены в
виде M ± m. При сравнении показателей
применялись критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ.
Для выявления взаимосвязи между признаками использовался корреляционный
анализ по Спирмену. Различия и взаимосвязь между показателями считались достоверными при р < 0,05.
Результаты
Среди больных после протезирования
митрального клапана 13 (25,5%) пациентов были отнесены к I ФК, 36 (70,5%) – ко
II ФК и 1 (2%) пациент с дисфункцией системного желудочка при корригированной транспозиции магистральных сосудов – к III ФК. У 1 (2%) пациента определение функционального класса не
представлялось возможным из-за последствий острого нарушения мозгового кровообращения в виде гемипареза.
Тромбоэмболические осложнения в
анамнезе были у 5 (9,8%) больных: в 2 случаях – с полным регрессом симптомов, в 2 –
с потерей зрения на один глаз, в одном
случае – с последствиями в виде развития
правостороннего гемипареза. Кровотечения в отдаленном послеоперационном периоде отмечались у 3 (5,9%) пациентов:
у 2 – частые носовые кровотечения и у одного больного – гематома голени.
Нарушения ритма сердца зафиксированы у 12 (23,5%) больных: желудочковая
экстрасистолия (3 случая), предсердная
экстрасистолия (3 случая), синусовая тахикардия (1 случай), пароксизмальная тахикардия (1 случай), пароксизмальная
форма фибрилляции предсердий (1 случай). Вследствие полной поперечной блокады 3 (5,9%) пациентам был имплантирован искусственный водитель ритма.
По данным эхокардиографического
исследования, у большинства пациентов
сохранялись увеличенные размеры левого
предсердия при нормальных размерах левого желудочка. У 1 (2,0%) больного отмечалось снижение фракции выброса ЛЖ до
26%, у 1 (2,0%) – до 45% и у 5 (9,8%) пациентов – до 53–57%. Признаки несоответствия размера протеза физическому развитию ребенка выявлены у 2 (3,9%) больных.
При велоэргометрической пробе физическую нагрузку 1,5 Вт/кг выполнили 10
(41,7%) пациентов, 1,0 Вт/кг – 13 (54,2%)
и 0,5 Вт/кг – 1 (4,1%) пациентка.
У взрослых пациентов после протезирования митрального клапана средняя
оценка КЖ составила –5,24 ± 3,49 балла. У
5 больных качество жизни было нормальным, у 12 – снижено умеренно и у 4 пациентов – снижено выраженно. У подростков средняя оценка составила –7,45 ± 5,26
балла, нормальное качество жизни было
отмечено у 7 больных, сниженное умеренно – у 11, сниженное выраженно – у 12
больных. Различие между взрослыми и
подростками оказалось недостоверным.
Также не было выявлено различия при
сравнении в зависимости от пола.
Средние значения отдельных показателей качества жизни представлены на рисунке 1.
Основными причинами снижения качества жизни подростков явились боли
в сердце и сердцебиение, необходимость
лечиться (принимать лекарства, регулярно посещать врачей), изменения во
внешности (послеоперационный рубец).
У взрослых основными причинами были
боли в сердце и сердцебиение, необходимость лечиться, ограничивать физические
усилия.
В исследуемой группе больных с митральными протезами у 41 пациента физическая активность была снижена, остальные 10 больных позволяли себе выполнять
нагрузки без ограничений. Причины снижения физической активности в группе
больных с митральными протезами представлены в таблице 2.
У взрослых пациентов, которые ограничивали свои физические усилия из-за
возникновения перечисленных жалоб, качество жизни в целом (–8,4 ± 3,7 балла)
было достоверно ниже, чем у пациентов,
хорошо переносивших физическую нагрузку (–3,73 ± 0,3 балла; р < 0,05). У детей,
ограничивавших физические усилия из-за
появления жалоб, качество жизни в целом
оказалось ниже, чем у пациентов, которые
ограничивали себя только из-за советов
окружающих (–8,7 ± 5,0 и –6,6 ± 5,3 балла
соответственно), однако статистически
значимого различия не выявлено.
Было соотнесено качество жизни с
данными объективного исследования на
момент операции – возрастом, стадией
недостаточности кровобращения, z-Score
конечного диастолического объема (КДО)
левого желудочка и z-Score диаметра
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Необходимость
лечиться
0
Гиперопека
со стороны близких
Ограничение
физических усилий
–0,5
–1
–1,5
–2
Ограничения
в эмоциональной
сфере
Боли в сердце,
сердцебиение
Ограничения
в работе (взрослые),
учебе (дети)
Взрослые
Ограничения
в повседневной
жизни
Подростки
Рис. 1. Средние значения отдельных показателей КЖ после протезирования митрального клапана
Та б л и ц а 2
Причины ограничений физических усилий
у больных после протезирования митрального клапана, n (%)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Наименование
60
Взрослые
Подростки
Физические причины (боль в сердце, одышка)
Собственное мнение о вреде здоровью
Рекомендации лечащего врача
Советы окружающих
Совокупность причин
4 (26,6)
6 (40)
3 (20)
1 (6,7)
1 (6,7)
9 (34,7)
3 (11,5)
11 (42,3)
3 (11,5)
0
Всего…
15 (100)
26 (100)
левого предсердия, фракцией выброса левого желудочка, диаметром имплантированного протеза, временем искусственного кровообращения и пережатия аорты,
наличием осложнений в раннем послеоперационном периоде. Влияния всех этих
факторов на качество жизни в отдаленном
послеоперационном периоде выявлено не
было. Также соотнесены показатели КЖ с
объективными данными на момент исследования – возрастом, z-Score имплантированного протеза, индексированной площадью его отверстия, пиковым и средним
диастолическим градиентом на протезе,
фракцией выброса, размерами и массой
миокарда левого желудочка, размерами левого предсердия, функциональным классом, показателями физической работоспо-
собности, наличием осложнений. Выявлены положительная корреляция КЖ с диаметром проходного отверстия протеза
(r = 0,35; p = 0,02) и отрицательная корреляция со средним диастолическим градиентом давления на протезе митрального
клапана (r = –0,32; p = 0,03) (рис. 2, 3).
После операции протезирования аортального клапана к I ФК отнесен 51
(56,0%) пациент, ко II ФК – 34 (37,4%) пациента и к III ФК – 3 (3,3%) больных, из
них один – с тромбозом протеза, 2 пациента – с несоответствием размера протеза
их физическому развитию. У 3 (3,3%) пациентов определение функционального
класса не представлялось возможным изза последствий острой недостаточности
МК в виде гемипареза.
2
2
0
0
–2
–2
–4
–4
–6
–6
r = –0,32
–10
–8
–10
–12
–12
–14
–14
–16
–16
–18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Средний диастолический градиент давления
на протезе митрального клапана, мм. рт. ст.
–18
17
r = 0,35
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Диаметр проходного отверстия
митрального протеза, мм
Рис. 2. Зависимость КЖ от среднего диастолического градиента давления на протезе митрального клапана
Рис. 3. Зависимость КЖ от диаметра проходного
отверстия митрального протеза
Нарушения ритма сердца в отдаленном послеоперационном периоде отмечались у 9 (9,9%) больных: желудочковая
экстрасистолия у 5 пациентов, синусовая
тахикардия – у 2, предсердная экстрасистолия – у одного больного. Искусственный водитель ритма по поводу полной поперечной блокады был имплантирован
одному больному.
При велоэргометрической пробе физическую нагрузку 2 Вт/кг выполнили 10
(20,4%) пациентов, 1,5 Вт/кг – 32 (65,3%)
больных и 1,0 Вт/кг – 7 (14,3%) больных.
По данным эхокардиографического
исследования, признаки расширения левого желудочка отмечены у 2 (2,2%) больных. Снижение фракции выброса ЛЖ до
38% наблюдалось у 1 (1,1%) больного, до
48–56% – у 7 (7,7%) пациентов. Признаки
дисфункции протеза выявлены у 6 (6,6%)
больных, из них у одного больного отмечался тромбоз протеза, у 5 пациентов –
несоответствие размера протеза физическому развитию.
У взрослых пациентов после протезирования аортального клапана качество
жизни составило в среднем –6,28 ± 4,81
балла. Нормальное качество жизни отмечено у 11 больных, умеренно сниженное –
у 19, выраженно сниженное – у 16 пациентов. У детей оно в среднем составило
–7,04 ± 5,51 балла, было нормальным –
у 9 подростков, сниженным умеренно –
у 18 и сниженным выраженно – у 18 под-
ростков. Различий между показателями у
пациентов в зависимости от пола и возраста не выявлено.
Средние значения отдельных показателей качества жизни у больных после
операции протезирования аортального
клапана представлены на рисунке 4.
Основными причинами снижения качества жизни у взрослых явились боли в
сердце и сердцебиение, необходимость лечиться, ограничивать физические усилия, у
подростков – необходимость лечиться, боли в сердце и сердцебиение, ограничение
физических усилий.
В исследуемой группе у 76 больных
физическая активность была снижена,
25 пациентов выполняли нагрузки без ограничений. Причины снижения физической активности у больных с протезами
аортального клапана представлены в таблице 3.
Качество жизни взрослых и подростков, ограничивавших свои физические
усилия из-за указанных жалоб (–10,4 ± 4,7
и –9,7 ± 3,6 балла соответственно), было
достоверно ниже, чем пациентов, хорошо
переносивших нагрузку (–4,8 ± 4,0 балла у
взрослых и –5,7 ± 5,7 балла у подростков,
р < 0,001 и < 0,05 соответственно).
Было соотнесено качество жизни пациентов, которым установлен протез аортального клапана, с данными объективного исследования на момент операции –
возрастом, стадией недостаточности кро-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
–8
КЖ, баллы
КЖ, баллы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Необходимость
лечиться
0
Гиперопека
со стороны близких
Ограничение
физических усилий
–0,5
–1
–1,5
–2
Ограничения
в эмоциональной
сфере
Боли в сердце,
сердцебиение
Ограничения
в работе (взрослые),
учебе (дети)
Взрослые
Ограничения
в повседневной
жизни
Подростки
Рис. 4. Средние значения отдельных показателей КЖ после протезирования аортального
клапана
Та б л и ц а 3
Причины ограничения физических усилий
у больных после протезирования аортального клапана, n (%)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Наименование
62
Взрослые
Подростки
Физические причины (боль в сердце, одышка)
Собственное мнение о вреде здоровью
Рекомендации лечащего врача
Советы окружающих
11 (30,6)
10 (27,8)
12 (33,3)
3 (8,3)
10 (25)
12 (30)
13 (32,5)
5 (12,5)
Всего…
36 (100)
40 (100)
вообращения, z-Score КДО левого желудочка, его фракцией выброса, диаметром
имплантированного протеза, временем
искусственного кровообращения и пережатия аорты, наличием осложнений в
раннем послеоперационном периоде. Также КЖ было соотнесено с данными на момент исследования – z-Score имплантированного протеза, индексированной площадью его отверстия, пиковым и средним
систолическим градиентом давления на
протезе, фракцией выброса ЛЖ, размерами и массой миокарда левого желудочка,
функциональным классом, показателями
физической работоспособности, наличием осложнений. Из всех перечисленных
показателей на качество жизни влиял
только размер протеза. Оно было достоверно ниже у больных с «малыми» (19-й и
21-й) размерами протеза (р < 0,05).
Заключение
У большинства пациентов с протезами митрального и аортального клапана
качество жизни было умеренно снижено.
Основными причинами снижения качества жизни явились боли в сердце и сердцебиение, необходимость лечиться (принимать медикаменты, регулярно посещать
врачей), а также ограничивать физические
усилия, что совпадает с данными мировой
литературы о качестве жизни больных после хирургического лечения ВПС. Причинами ограничения физических усилий
были боли в сердце и одышка при нагрузке, рекомендации лечащего врача, собственное мнение о вреде физической нагрузки для здоровья. Вместе с тем больные, ограничивавшие себя из-за боли
в сердце и одышки, имели достоверно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
Аронов, Д. М. Методика оценки качества жизни
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д. М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 92–95.
2. Кассирский, Г. И. Оценка качества жизни у детей
и подростков в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте / Г. И. Кассирский, Е. Л. Аксенова // Детские болезни сердца
и сосудов. – 2005. –№ 6. – С. 60–63.
3. Brandhagen, D. J. Long-term psychologic implications of congenital heart disease: a 25-year
follow-up / D. J. Brandhagen, R. H. Feldt,
D. E. Williams // Mayo Clin. Prаc. – 1991. –
Vol. 66. – Р. 474–479.
4. Hager, A. Comparison of related quality of life with
cardiopulmonary exercise testing in adolescents and
adults with congenital heart disease / A. Hager,
J. Hess // Heart. – 2005. – Vol. 91, № 4. –
P. 517–520.
5. Kamphuis, J. Health related quality of life and
health status in adult survivors with previously
operated complex congenital heart disease /
J. Kamphuis, H. W. Ottenkamp, T. Vliegen et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 74. – Р. 1195–1198.
6. Meijboom, F. Cardiac status and health-related
quality of life in the long term after surgical repair
of tetralogy of Fallot in infancy and childhood /
F. Meijboom, A. Szatmari, J. W. Deckers et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110. –
P. 883–891.
7. Moons, P. Is the severity of congenital heart
disease associate wich the quality of life and perceived of adult patients? / P. Moons, K. Van Deyk,
S. B. De Geest et al. // Heart. – 2005. – Vol. 91. –
P. 1193–1198.
8. Shampaine, E. L. Longitudinal psychological
assessment in tetralogy of Fallot / E. L. Shampaine,
L. Nadelman, A. Rosenthal et al. // Pediatr.
Cardiol. – 1989. – Vol. 3. – P. 135–140.
9. The WHOQOL Group, Study protocol for the
World Health Organisation project to develop a quality of life assessment instrument (WHOQOL) //
Quality of Life Research. – 1993. – Vol. 2. –
P. 153–159.
10. Van Doorn, C. Quality of life in children following
mitral valve replacement / C. Van Doorn, R. Yates,
A. Tunstill, M. Elliott // Heart. – 2000. – Vol. 84. –
P. 643–647.
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
более низкое качество жизни, чем пациенты, которые ограничивали себя вследствие рекомендаций врачей и советов окружающих. При сопоставлении с данными объективных исследований у больных
после протезирования митрального клапана выявлена зависимость качества
жизни от диаметра проходного отверстия
протеза и среднего диастолического градиента давления на протезе. У больных
после протезирования аортального клапана качество жизни было достоверно ниже в группе пациентов с «малыми» (19-й и
21-й) размерами протеза.
Таким образом, представляется, что
юные пациенты после протезирования
клапанов сердца в перспективе смогут вести активный образ жизни, включая учебу
и работу, нормальную физическую и социальную активность с возможностью создания семьи и деторождения. Замена
клапана сердца у детей связана с потенциальными проблемами, которые могут
проявиться в течение всей жизни. С одной стороны, своевременно проведенная
операция создает предпосылки для нормализации гемодинамики, с другой – появляется ряд дополнительных трудностей: возникает несоответствие размера
протеза физическому развитию ребенка
при его росте, развиваются серьезные осложнения при нарушении режима антикоагулянтной терапии. В этой связи проблема оценки качества жизни у данной категории больных по-прежнему остается
актуальной. Выявление факторов, влияющих на качество жизни больных, способствует выбору индивидуальной программы медицинской и психологической реабилитации пациентов, что улучшит
отдаленный прогноз заболевания у пациентов и их социальную адаптацию.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.126.42-053.89-089.168-037
Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, И. В. Самородская, А. К. Байсалов*,
К. С. Урманбетов, Р. Полисетти
ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 65 ЛЕТ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Математическая оценка изученных предоперационных и интраоперационных факторов
не позволяет надежно прогнозировать длительность искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) и исход лечения после протезирования митрального клапана (МК) у пациентов
старше 65 лет. Установлено, что ИВЛ более 48 ч достоверно сопряжена с неблагоприятным послеоперационным исходом.
К л ю ч е в ы е с л о в а : возраст 65 лет и старше, протезирование митрального клапана, искусственная вентиляция легких, прогноз.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Mathematical assessment of evaluated preoperative and intraoperative factors does not permit to
predict the duration of mechanical ventilation and treatment outcome after mitral valve replacement among patients of 65 years and older. It was determined that mechanical ventilation for
more than 48 hours is significantly correlated with adverse postoperative outcome.
K e y wo r d s : age of 65 years and older, mitral valve replacement, mechanical ventilation, prognosis.
64
Дооперационная оценка состояния
пациента крайне важна для определения
показаний и противопоказаний к операции; прогнозирования исхода операции и
послеоперационного течения болезни.
Существует ряд способов прогнозирования течения болезни, часть из них основана на экспертном мнении специалистов,
их опыте работы с конкретной группой
пациентов [2], другая часть базируется на
методах статистического анализа данных.
В мире уже разработано более 30 прогностических моделей, которые в определенной степени позволяют сравнивать тяжесть состояния пациентов, сложность
операций и результаты лечения между медицинскими учреждениями и странами.
Однако каждая из моделей имеет некоторые ограничения в оценке точности прогноза риска летального исхода. Исследования взаимосвязи отдельных клинических,
демографических и социальных факторов
с летальным исходом, осложнениями, выживаемостью и продолжительностью ле*Адрес для переписки: e-mail: abdimanap80@mail.ru
чения не потеряли свою актуальность и
сегодня [1]. Наиболее часто для этих целей
используется регрессионный и дискриминантный анализ [2].
Цель настоящего исследования – определить возможность прогнозирования
длительной искусственной вентиляции
легких (более 48 ч) и летального исхода
при протезировании митрального клапана
у больных старше 65 лет на основе дискриминантного анализа.
Материал и методы
В исследование включены 148 больных в возрасте 65 лет и старше, перенесших с 2006 по 2010 г. протезирование митрального клапана в сочетании с протезированием/пластикой трикуспидального
клапана и/или коронарным шунтированием либо без них. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от
продолжительности ИВЛ после операции:
менее 48 ч (n = 91) и более 48 ч (n = 57),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тального исхода в 1-й группе, С – летальный исход во 2-й группе, D – отсутствие
летального исхода во 2-й группе.
Результаты
В таблице 1 представлены средние
значения показателей в группах пациентов, которые были экстубированы менее
чем через 48 ч после операции и у которых
ИВЛ длилась более 48 ч. Как видно из таблицы, достоверные различия между средними показателями в группах выявлены
только по возрасту, времени ИК и величинам EuroScore. При ИВЛ менее 48 ч средний возраст составил 67,2 ± 2,2 года, среднее значение EuroScore – 8,0 ± 5,3; в группе ИВЛ более 48 ч – соответственно
69,0 ± 2,7 года и 11,9 ± 12,7 (р < 0,05). Предоперационный функциональный класс по
классификации NYHA в группе ИВЛ менее 48 ч в среднем составил 3,2 ± 0,6, при
ИВЛ более 48 ч – 3,4 ± 0,57 (р = 0,04). Время ИК в среднем было равно 134,5 ± 55,7 и
161,0 ± 66,2 мин соответственно (р = 0,015).
При проведении дискриминантного
анализа выявлено, что значение дискриминантной функции более 0,784 свидетельствует о вероятности продолжительности ИВЛ более 48 ч, значение менее чем
–0,481 – о вероятности ИВЛ менее 48 ч.
Подставляя величины, найденные с помощью проведенного анализа, в стандартное для вычисления дискриминантной функции уравнение, можно рассчитать ее значение следующим образом:
Д (Х) = –9,073 + 0,99 × 1 (если мужчина) +
+ 0,095 × (возраст) + 0,01 × (время ИК)+
+ 0,011 (время пережатия аорты) + 0,004 ×
× 1 (в случае выполнения АКШ) – 0,785 ×
× (КДО ЛЖ) – 0,007 × (КСО ЛЖ) + 0,007 ×
× (ФВ ЛЖ) + 0,0001 × (переднезадний размер ЛП) + 0,004 × (EuroScore) – 0,023 ×
× (ИМТ) – 0,026 × (класс сердечной недостаточности по NYHA) + 0,015 × 1 (при
наличии СД) + 0,458 × 1 (если у пациента
в анамнезе есть перенесенная операция на
сердце) + 0,124 × 1 (если пациент курит) +
+ 0,657 × 1 (при наличии МП) + 0,551 × 1
(при наличии в анамнезе операций по поводу аритмий) – 0,424 × 1 (при отрыве
хорд) + 0,204 × 1 (при АП) + 0,004 × (давление в ЛА) – 0,21 × (пиковый градиент на
МК) – 0,082 × (средний градиент на МК) –
– 0,093 × 1 (при кальцинозе подклапанных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
а также, в зависимости от исхода лечения,
на группы умерших (n = 15) и вылеченных
(n = 133).
В качестве предикторов ИВЛ более
48 ч и летального исхода изучались следующие показатели:
– дооперационные – возраст, пол, курение, индекс массы тела (ИМТ), исходный функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца
(NYHA), показатель EuroScore, наличие в
анамнезе операции с искусственным кровообращением (ИК), закрытой митральной комиссуротомии (ЗМК), острого нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК), инфаркта миокарда (ИМ), наличие фибрилляции предсердий (ФП), сахарного диабета (СД), аортального порока
(АП), не требующего коррекции во время
текущей госпитализации, имплантированного электрокардиостимулятора, давление в легочной артерии (ЛА), пиковый
и средний градиенты на МК, наличие
кальциноза подклапанных структур, отрыв хорд МК, размер левого предсердия
(ЛП), конечный диастолический (КДО
ЛЖ) и конечный систолический объемы
левого желудочка (КСО ЛЖ), а также
фракция выброса (ФВ) левого желудочка.
– периоперационные – сохранение
подклапанных структур МК, протезирование МК плюс аортокоронарное шунтирование (АКШ), время ИК, время пережатия аорты.
Для первичного ввода и создания базы
данных использован табличный процессор Microsoft Excel, а для последующей
обработки – статистический пакет SPSS
(версия 13). Усредненные показатели
представлены как М ± SD. Для выявления
различий между групповыми средними по
качественным и количественным показателям, а также средними значениями дискриминантной функции в двух группах по
длительности ИВЛ использовался критерий λ Уилкса. Общая оценка согласия
дискриминантной функции и фактической летальности проводилась с использованием ROC-кривой. Риск летального исхода в зависимости от времени ИВЛ рассчитывался с помощью отношения
шансов (ОШ), которое вычислялось по
формуле: ОШ = A/B : C/D, где А – летальный исход в 1-й группе, В – отсутствие ле-
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Исходные клинические и периоперационные показатели у пациентов
с продолжительностью искусственной вентиляции легких более и менее 48 ч
ИВЛ
Показатель
р
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
менее 48 ч
66
Мужчины, %
Возраст, годы
ИМТ
EuroScore
ФК СН по NYHA
ФП, %
Наличие АП, %
Курение, %
Сахарный диабет, %
Операция на сердце
в анамнезе, %
Операции по поводу нарушений
ритма в анамнезе, %
ОНМК в анамнезе, %
ИМ в анамнезе, %
Отрыв хорд, %
Кальциноз подклапанных
структур, %
КДО ЛЖ, мл
КСО ЛЖ, мл
ФВ ЛЖ, %
Размер ЛП, мм
Давление в ЛА, мм рт. ст.
Пиковый градиент на МК,
мм рт. ст.
Средний градиент на МК,
мм рт. ст.
Время ИК, мин
Время пережатия аорты, мин
Протезирование МК+АКШ, %
более 48 ч
25,0
67,9 ± 2,2
26,6 ± 4,8
8,0 ± 5,3
3,20 ± 0,60
65,0
8,0
7,0
6,0
32,6
69,0 ± 2,7
25,5 ± 3,6
11,9 ± 12,7
3,40 ± 0,57
73,0
13,4
9,0
9,6
22,8
34,6
0,1
0,206
9,6
8,4
2,2
12,0
17,0
19,0
3,5
21,1
0,2
0,06
0,7
0,1
0,181
0,257
0,066
0,197
44,5
142 ± 56
51,7 ± 20,0
62,0 ± 9,0
57,5 ± 13,6
52,6 ± 18,9
40,3
138 ± 56
57,2 ± 34,1
60,0 ± 11,4
61,7 ± 12,9
53,1 ± 17,4
0,7
0,7
0,2
0,2
0,07
0,8
–0,047
–0,053
0,161
0,158
0,247
0,021
10,1 ± 3,1
9,9 ± 2,8
0,7
–0,048
3,7 ± 1,2
134,5 ± 55,7
85,2 ± 44,4
13,0
3,7 ± 1,4
161,0 ± 66,2
87,3 ± 33,3
17,0
0,9
0,015
0,7
0,5
–0,03
0,343
0,040
0,089
структур) + 0,045 × 1 (при наличии в анамнезе ИМ) + 1,261 × 1 (при наличии в анамнезе ОНМК) – 0,555.
Применение представленной выше
формулы для проверки точности прогноза
свидетельствует, что 74,3% случаев классифицированы по группам правильно.
В таблице 2 представлены средние
значения показателей и частоты встречаемости признака в группах пациентов с
благоприятным исходом и у умерших. Достоверные различия между групповыми
средними показателями выявлены только
по времени ИК, пережатия аорты и давлению в ЛА. Время ИК у вылеченных боль-
0,3
0,02
0,2
0,015
0,04
0,3
0,3
0,6
0,4
Коэффициент
корреляции
между переменной
и дискриминантной
функциями
0,128
0,325
–0,198
0,343
0,288
0,134
0,129
0,068
0,108
ных в среднем составляло 138,1 ± 51,7
мин, у умерших – 200,8 ± 96,9 мин
(р = 0,0001). Время пережатия аорты было
равно 82,5 ± 30,6 и 113,9 ± 78,7 мин соответственно (р = 0,003). Максимальная
величина коэффициента корреляции зарегистрирована между дискриминантной
функцией и давлением в легочной артерии.
С учетом отсутствия различий между
групповыми средними по большинству
показателей для оценки возможности
прогнозирования краткосрочных исходов
лечения были использованы несколько вариантов дискриминантного анализа: с введением всех рассмотренных в таблице 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Исходные клинические и периоперационные показатели выживших и умерших пациентов
Показатель
р
благоприятный
Мужчины, %
24,3
Возраст, годы
68,3 ± 2,5
ИМТ
26,2 ± 4,4
EuroScore
9,5 ± 9,3
ФК СН по NYHA
3,3 ± 0,6
ФП, %
66,0
Наличие АП, %
10,0
Гемодинамически значимое
поражение коронарных
артерий, %
26,7
Курение, %
7,0
Сахарный диабет, %
6,0
В анамнезе операции
на сердце, %
25,9
Операции по поводу
нарушений ритма в анамнезе, %
13,4
Закрытая митральная
комиссуротомия в анамнезе, %
14,9
ОНМК в анамнезе, %
12,3
ИМ в анамнезе, %
2,3
Отрыв хорд, %
14,1
Кальциноз подклапанных
структур, %
40,1
КДО ЛЖ, мл
139 ± 55
КСО ЛЖ, мл
52,5 ± 34,4
ФВ ЛЖ, %
61,9 ± 9,1
Размер ЛП, мм
58,7 ± 13,3
Давление в ЛА, мм рт. ст.
53,3 ± 18,3
Пиковый градиент на МК,
мм рт. ст.
10,1 ± 3,1
Средний градиент на МК,
мм рт. ст.
3,8 ± 1,3
Время ИК, мин
138,1 ± 51,7
Время пережатия аорты, мин
82,5 ± 30,6
Протезирование МК+АКШ, %
14,0
показателей (вариант 1), с включением
только времени ИК и давления в ЛА (вариант 2), времени ИК (вариант 3) и показателя EuroScore (вариант 4). Выявлено,
что значение дискриминантной функции
более 1,5 при включении всех показателей
свидетельствует о вероятности летального
исхода, менее чем –0,187 – о вероятности
благоприятного исхода. Значение более
0,913, рассчитанное только на основании
времени ИК, указывает на вероятность
летального исхода, а менее чем –0,111 – на
летальный
50,0
68,0 ± 2,7
26,1 ± 3,9
9,6 ± 6,0
3,3 ± 0,6
75,0
12,5
Коэффициент
корреляции
между переменной
и дискриминантной
функциями
0,3
0,8
0,9
0,9
0,9
0,5
0,7
0,341
0,034
0,02
0,003
–0,01
0,101
0,043
31,2
12,5
12,5
0,9
0,4
0,3
0,018
0,119
0,143
43,7
0,1
0,233
6,2
0,4
–0,126
12,5
6,3
6,3
18,7
0,7
0,3
0,4
0,6
–0,042
–0,115
0,138
0,076
62,5
136 ± 59
58,6 ± 38,7
58,7 ± 13,6
61,2 ± 12,3
43,9 ± 15,4
0,2
0,7
0,3
0,1
0,4
0,05
–0,192
–0,042
0,138
–0,253
0,109
–0,308
9,1 ± 2,9
0,3
–0,203
0,1
0,0001
0,003
0,6
–0,152
0,634
0,478
0,076
3,5 ± 1,3
200,8 ± 96,9
113,9 ± 78,7
18,7
вероятность благоприятного исхода. Уравнение, на основе которого можно рассчитать значение дискриминантной функции, выглядит следующим образом:
Д (Х) = –2,473+0,17 × (время ИК).
Значение дискриминантной функции, рассчитанное только на основании
EuroScore и превышающее 0,001, свидетельствует о вероятности летального исхода, менее чем –0,007 – о вероятности благоприятного исхода. Уравнение, с помощью которого можно вычислить значение
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Исход
67
68
дискриминантной функции, выглядит
следующим образом: Д (Х) = –1,065 +
+ 0,111 × (показатель EuroScore).
Применение представленных выше
формул для проверки точности прогноза
свидетельствует, что с помощью расчетов
классифицировано правильно 73% исходных сгруппированных наблюдений (вариант 1); 75,7% (вариант 2; 112 из 148 случаев); 78,4% (вариант 3; 116 из 148); 33,1%
(вариант 4; 49 из 148 случаев). Следует отметить, что, несмотря на достаточно высокий процент правильно классифицированных результатов при использовании
первого варианта, значение р свидетельствует о высокой вероятности ошибки при
применении данной формулы прогноза
для другой выборки пациентов.
На рисунке представлены результаты
оценки практической ценности прогноза. Показатель «площадь под ROC-кривой» более 0,7, отмеченный при анализе
всех переменных (ОШ 0,73, ДИ
0,584–0,876; р = 0,003) и исключительно
времени ИК (ОШ 0,745, ДИ 0,607–0,884;
р = 0,001), свидетельствует об удовлетворительной практической значимости. В
то же время параметр «площадь под
ROC-кривой» менее 0,5, характерный
для прогноза с использованием показателя EuroScore (ОШ 0,435, ДИ 0,282–0,588;
р = 0,396), указывает на низкую значимость этого предиктора для оценки исхо1,0
0,8
Чувствительность
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
0,6
0,4
0,2
0,0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 – специфичность
Все
EuroScore
ИК
Линия приведения
ROC-кривая для разных прогностических факторов
да протезирования митрального клапана
у пожилых больных.
Оценка вероятности выжить у пациентов, находящихся на ИВЛ более 48 ч, по
сравнению с пациентами, которых удается
экстубировать в течение 2 сут, показала,
что такая вероятность резко снижается
(ОШ 0,11; 95% ДИ 0,03–0,4; р = 0,0001).
Обсуждение
Несмотря на то что почти 75% случаев
в изучаемой выборке классифицированы
правильно, учитывая ряд статистических
параметров (величина вероятности ошибки в различиях между средними значениями дискриминантной функции, малое
значение функции (0,391), низкое значение канонической корреляции (0,530)), а
также сложность необходимых для прогнозирования вычислений, можно считать
маловероятным, что данный способ прогнозирования длительности ИВЛ более
48 ч после операции приемлем и надежен
в реальной клинической практике. Вероятно, именно поэтому при проверке точности прогнозирования разделения больных на группы в другой выборке удалось
правильно классифицировать только 50%
случаев. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса (возможности
прогнозирования длительности послеоперационной ИВЛ у пожилых пациентов на
основе до- и интраоперационных факторов) в более крупной выборке и с использованием дополнительных факторов.
Отсутствие достоверных различий в
средних значениях EuroScore между группами выживших и умерших позволяет
предположить, что прогнозирование летального исхода в данной группе пациентов
на основании этого показателя сомнительно. Доказательствами служат высокая вероятность ошибки в различиях между средними значениями дискриминантной функции, крайне низкие показатели точности
классификации и площадь под ROC-кривой. Фактически это означает, что точность
прогнозирования по показателю EuroScore
в данной группе пациентов сходна с вероятностью точности прогноза на основании
подброшенной монеты.
Некоторые полученные нами данные
противоречат данным публикаций и мнению
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
Мырзакулов, Е. С. Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с патологией клапанов сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных
баз данных: дис. … канд. мед. наук / Е. С. Мырзакулов. – М., 2010. – 214 с.
2. Орлова, И. В. Многомерный статистический
анализ в экономических задачах / И. В. Орлова // М.: Вузовский учебник, 2009. – 310 с.
3. Bolman, R. M. Survival after mitral valve replacement: does the valve type and/or size make a difference? / R. M. Bolman // Circulation. – 2007. –
Vol. 115. – P. 1336–1338.
4. Expósito, V. Repeat mitral valve replacement:
30-years’ experience / V. Expósito, T. GarcíaCamarero, J. M. Bernala et al. // Rev. Esp. Cardiol. –
2009. – Vol. 62. – P. 1–32.
5. Gackowski, A. Forward stroke volume is predictor
of perioperative course in patients with mitral regurgitation undergoing mitral valve replacement /
A. Gackowski, A. Chrustowicz, B. Kapelak et al. //
Cardiol. J. – 2010. – Vol. 17. – P. 386–389.
6. Matsuura, K. Prosthesis-patient mismatch after
mitral valve replacement stratified by referred
and measured effective valve area / K. Matsuura,
K. Mogi, Ch. Aoki et al. // Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 17. – P. 153–159.
7. Morfa, G. M. A comparison of beating heart and
arrested heart techniques for mitral valve replacement surgery / G. M. Morfa, J. T. Blázquez,
Á. M. Paredes Cordero et al. // MEDICC Review. –
2009. – Vol. 11, № 1.
8. Pande, Sh. Pulmonary arterial hypertension in
rheumatic mitral stenosis: does it affect right ventricular function and outcome after mitral valve
replacement? / Sh. Pande, S. K. Agarwal, U. Dhir
et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. –
2009. – Vol. 9. – P. 421–425.
9. Sakamoto, H. Does patient-prosthesis mismatch
affect long-term results after mitral valve replacement? / H. Sakamoto, Y. Watanabe // Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 16.
10. Tugcu, A. The frequency of prosthesis-patient mismatch after mechanical mitral valve replacement
and its effect on postoperative systolic pulmonary
arterial pressure / A. Tugcu, O. Kose, O. Yildirimturk et al. // Türk. Kardiyol. Dern. Arh. –
Arch. Turk. Soc. Cardiol. – 2009. – Vol. 37. –
P. 1–530.
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
экспертов. Так, R. M. Bolman, проанализировав результаты протезирования МК
у 929 пациентов, установил связь между
предоперационной легочной гипертензией, правожелудочковой дисфункцией и
повышенной летальностью после операции [3]. В нашем исследовании у умерших
были более низкие показатели давления в
ЛА, что может быть обусловлено чисто
случайным фактором (за счет небольшой
по численности группе умерших). Безусловно, в данной работе не были изучены
все факторы, которые в той или иной степени могут влиять на прогноз относительно болезни. Так, не оценивались ударный
объем и КДО правого желудочка, что, по
данным A. Gackowski и соавт., влияет на
ранний послеоперационный период. В то
же время авторами в исследование включены всего 40 больных, перенесших протезирование МК при тяжелой митральной
регургитации, поэтому полученные результаты могут и не повториться в другой
выборке пациентов с несколько иными
характеристиками [5].
В заключение можно отметить, что в
проведенном исследовании выявлена
взаимосвязь между возрастом пациентов,
показателем EuroScore, функциональным классом СН, временем ИК и длительностью ИВЛ более 48 ч. Среди умерших больных по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом в
послеоперационном периоде зарегистрировано более длительное время пережатия аорты и ИК. Однако убедительных
данных о возможности надежного прогнозирования длительной ИВЛ и летального исхода после протезирования митрального клапана среди пациентов старше 65 лет на основе предоперационных
факторов, длительности ИК и пережатия
аорты получено не было.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.13/14-089.16-06
А. Н. Сумин*1, Е. В. Корок1, С. Д. Панфилов2, Д. О. Евдокимов1,
А. В. Безденежных1, Э. Е. Кислов2, С. В. Иванов1, Л. С. Барбараш1
СОПОСТАВЛЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ
СНИЖЕНИЯ РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ
1НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (директор – академик РАН
и РАМН Л. С. Барбараш), Кемерово; 2ГКБ № 29, Новокузнецк
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Сопоставление двух стратегий обследования перед сосудистыми операциями показало,
что рутинное проведение коронарографии и превентивная реваскуляризация миокарда
позволили снизить число периоперационных осложнений, инфарктов миокарда и летальных исходов. Независимое влияние на число периоперационных осложнений оказывают не только предоперационная стратегия по оценке риска, но и возраст пациентов, а также факт наличия инсульта в анамнезе.
К л ю ч е в ы е с л о в а : превентивная реваскуляризация миокарда, коронарография, некоронарные сосудистые операции, периоперационные осложнения.
70
Comparison of two strategies of preoperative examination before vascular surgeries showed that
routine coronarography and preventive myocardial revascularization provided to reduce the
number of perioperative complications, myocardial infarctions and mortality rates. Preoperative
strategy of risk assessment, age of patients and presence of stroke in history were considered as
independent predictors of perioperative complications.
K e y wo r d s : preventive myocardial revascularization, coronarography, non-coronary vascular
surgeries, perioperative complications.
В мире постоянно растет число некардиальных операций [22], они все чаще выполняются у больных старших возрастных
групп в связи со старением населения в
развитых странах. У таких пациентов выше
вероятность наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы,
что может проявиться кардиальными периоперационными осложнениями [1, 4,
18]. Особенно высока вероятность таких
осложнений при выполнении сосудистых
операций по поводу атеросклеротических
стенозов артерий дуги аорты и нижних конечностей, аневризм брюшной аорты, которые относят к операциям промежуточного и высокого риска [12]. В этом случае
частота сопутствующего поражения коронарных артерий очень высока, при проведении коронарной ангиографии (КАГ) у
82,2% пациентов выявлен стеноз хотя бы
*Адрес для переписки: e-mail: sumian@cardio.kem.ru
одной коронарной артерии на уровне 50%
и более, в том числе у 24% пациентов отмечаются гемодинамически значимые стенозы трех артерий и/или ствола левой коронарной артерии [7]. Дело не только в специфике российских условий, в развитых
европейских странах и США получены
схожие данные о распространенности поражения коронарных артерий при обследовании больных перед сосудистыми операциями [14, 16, 20]. Естественно, наличие
таких поражений коронарных артерий, зачастую отвечающих критериям для назначения прямой или непрямой реваскуляризации миокарда, не может не вызывать ответной реакции врачей, определяющих
тактику периоперационного лечения.
В последние годы активно пропагандируются широкое использование на до- и периоперационном этапах медикаментозной
терапии, прежде всего бета-блокаторов и
статинов, и отказ от превентивной реваскуляризации миокарда, что наиболее последовательно представлено в рекомендациях Европейского общества кардиологов
[12]. Однако имеются сообщения о том,
что в рандомизированных исследованиях
отмечен положительный эффект стратегии превентивной реваскуляризации миокарда – улучшение как непосредственных,
так и отдаленных результатов операций на
некоронарных сосудах [15, 20]. Такой же
подход используется в клинике НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний СО РАМН (НИИ КПССЗ СО
РАМН) с 2006 г., о чем уже сообщалось [7].
Ограничением проведенного исследования было отсутствие контрольной группы:
сформировать ее по материалам работы
клиники было невозможно, поэтому сделана попытка сопоставить результаты сосудистых операций в двух клиниках одного региона, где использовались различные
стратегии снижения риска периоперационных кардиальных осложнений.
Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью
которого было изучить непосредственные
результаты операций на некардиальных
сосудистых бассейнах, выполненных в
клиниках с использованием превентивной
реваскуляризации миокарда или без нее.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни в двух группах больных, различавшихся по стратегии предоперационного обследования и по тактике снижения
периоперационного кардиального риска. В
1-ю группу вошли 413 больных (средний
возраст 60,7 ± 8,4 года, 362 мужчины и
51 женщина), перенесших оперативные
вмешательства на каротидном бассейне,
аорте и артериях нижних конечностей в
клинике I за период с 2006 по январь 2009 г.
В эти годы особенностью работы клиники
являлось проведение коронарной ангиографии перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах всем больным
старше 50 лет, а пациентам с симптомами
ишемической болезни сердца (ИБС) КАГ
выполняли в обязательном порядке независимо от возраста. Во 2-ю группу были
включены 344 больных, оперированных на
базе клиники II (средний возраст пациентов составил 57,6 ± 8,7 года, среди них были 323 мужчины и 21 женщина). В данной
группе больных предоперационное обследование ограничивалось записью эхокардиограммы (ЭКГ), осмотром терапевта
(или кардиолога) и продолжением получаемой обычно пациентом терапии.
Группы были сопоставлены между собой по исходным демографическим, клиническим, анамнестическим данным, получаемой терапии, видам оперативного
вмешательства.
В клинике I перед оперативным вмешательством всем больным проводили
эхокардиографию на аппарате «Aloka
5500». При этом оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Для
выявления окклюзионно-стенотических
поражений выполнялось цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий и артерий нижних
конечностей (аппарат «Aloka 5500»). Ангиографию брахиоцефальных артерий
проводили с целью получения дополнительной информации о локализации и
анатомических особенностях облитерирующих изменений после выполнения
ЦДС. Больным с поражением аорты и ее
крупных ветвей, с атеросклерозом артерий нижних конечностей проводили аортографию и/или селективную периферическую ангиографию. Большинству
пациентов клиники I одновременно с исследованием некоронарных артериальных
бассейнов или в предшествующий период
времени (но не ранее чем за 6 мес) проводили коронарную ангиографию. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (более 70%,
для ствола левой коронарной артерии –
более 50%) решение о дальнейшей хирургической тактике, необходимости проведения превентивной реваскуляризации
миокарда принималось коллегиально с
учетом риска как самой некардиальной
операции, так и реваскуляризации миокарда. В условиях клиники II данные о сопутствующих заболеваниях и результаты
дополнительного обследования получали,
как правило, на амбулаторном этапе.
В обеих группах больных оценивали
частоту превентивных реваскуляризаций,
периоперационную летальность, частоту
периоперационных осложнений, как кар-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
диальных, так и некардиальных. Дополнительно в ходе исследования был проведен анализ факторов, ассоциированных с
летальными исходами и осложнениями.
Работа выполнена в соответствии с
Хельсинской деклаpацией. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ
STATISTICA 8.0. Соответствие распределения норме оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. При сравнении групп
по количественным признакам с нормальным распределением использовался
t-критерий Стьюдента для несвязанных
выборок, при распределении, отличном от
нормального, – критерий Манна–Уитни.
Для сравнения групп по качественным признакам использовался критерий χ2 (хиквадрат). Связь возможных факторов с летальными исходами и осложнениями в периоперационном периоде оценивали в
модели множественной логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости p при однофакторном анализе составлял меньше
0,1. Многофакторный анализ выполнялся
пошагово методом исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только
в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α ≤ 0,1. Уровень
критической значимости р был принят
равным 0,05.
Результаты
Отметим, что в обеих группах преобладали мужчины – соответственно 88 и
94% (табл. 1). Пациенты 1-й группы были
старше, чем во 2-й группе (p = 0,000001).
Артериальной гипертензией (АГ) страдали 364 (88%) больных 1-й группы и 231
(67%) пациент 2-й группы (p = 0,000001).
Наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе чаще прослеживалось у представителей 1-й группы, чем во 2-й группе (39 и 14%
соответственно, p = 0,000001). Клинические симптомы стенокардии были отмечены у 238 (58%) больных 1-й группы и у 64
(19%) больных 2-й группы (p = 0,000001).
Инсульты в анамнезе достоверно чаще
Та б л и ц а 1
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Общая характеристика групп больных, абс. (%)
72
Показатель
1-я группа (n = 413) 2-я группа (n = 344)
р
Мужчины
362 (88)
323 (94)
Возраст, годы
60,7 ± 8,4
57,6 ± 8,7
0,000001
АГ
364 (88)
231 (67)
0,000001
ИМ:
в анамнезе
количество
Стенокардия
160 (39)
0,54±0,8
238 (58)
49 (14)
0,16 ±0,4
64 (19)
0,000001
0,000001
0,000001
ОНМК
66 (16)
26 (8)
0,04
СД
44 (11)
14 (4)
0,12
ФП
0,11
31 (8)
9 (3)
ХСН
I ст.
II А ст.
327 (79)
211 (51)
116 (28)
171 (50)
130 (38)
41 (12)
0,000001
0,000001
0,000001
0,24
Использование:
бета-блокаторов
статинов
ИАПФ
аспирина
350 (85)
97 (24)
343 (83)
372 (90)
3 (1)
3 (1)
135 (39)
224 (65)
0,000001
0,000001
0,000001
0,000001
ФВ ЛЖ, %
60,4 ± 8,9
57,0 ± 4,2
0,000001
П р и м е ч а н и е . ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, СД – сахарный диабет, ФП – фибрилляция
предсердий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
встречались у пациентов 1-й группы, чем
во 2-й группе – в 16 и 8% случаев соответственно (p = 0,04). Хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) отмечена у 327
(79%) больных 1-й группы и 171 (50%) пациента 2-й группы (p = 0,000001).
Анализ эхокардиографических параметров (см. табл. 1) показал, что ФВ ЛЖ
была выше у пациентов 1-й группы по
сравнению со 2-й группой – 60,4 ± 8,9 и
57,0 ± 4,2% соответственно (p = 0,000001).
Частота назначения бета-блокаторов, статинов, ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и аспирина в 1-й группе
была выше, чем во 2-й группе
(p = 0,000001).
Коронарная ангиография выполнена
у 84% пациентов 1-й группы. Выявление
атеросклеротических изменений коронарных артерий учитывалось при определении тактики и этапности хирургических
вмешательств, которые проводились с
учетом совокупности ангиографических и
клинических признаков. В целом превентивная реваскуляризация миокарда про-
ведена 88 (21%) больным 1-й группы, при
этом коронарное шунтирование (КШ)
выполнялось в 43 (10%) случаях, а чрескожная транслюминальная коронарная
ангиопластика (ЧТКА) – в 54 (13%) случаях (части пациентов были проведены оба
вмешательства).
Среди операций преобладали вмешательства на периферических артериях
(табл. 2): в 1-й группе они проводились
48% больных, во 2-й группе – 69% пациентов (p = 0,00001). Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) выполнялась чаще в 1-й
группе – в 34,9% случаев, чем во 2-й – в
3,5% случаев (p = 0,00001). Вмешательства
на абдоминальной аорте проведены у 21%
больных 1-й группы и у 28% больных 2-й
группы (p = 0,029). В 1-й группе у некоторых больных выполнялись этапные хирургические вмешательства (к примеру,
каротидная эндартерэктомия и операции
на периферических артериях нижних конечностях).
Уровень летальности был достоверно
выше во 2-й группе (5,2%) по сравнению
Та б л и ц а 2
Структура госпитальных осложнений после проведения операций
на некоронарных сосудистых бассейнах, абс (%)
Каротидная эндартерэктомия
Летальность
Инфаркты миокарда
ОНМК, ТИА
Кровотечение
Операции на брюшной аорте
Летальность
Инфаркт миокарда
ОНМК, ТИА
Кровотечение
Полиорганная недостаточность
Операции на периферических артериях
Летальность
Инфаркт миокарда
ОНМК, ТИА
Кровотечение
Тромбоз глубоких вен голени
Полиорганная недостаточность
Общее число осложнений
Продолжительность госпитализации,
койко-дни
1-я группа (n = 413) 2-я группа (n = 344)
р
144 (34,9)
2 (1,39)
5 (3,47)
5 (3,47)
3 (2,08)
86 (20,8)
2 (2,33)
–
–
1 (1,16)
–
198 (47,9)
1 (0,51)
1 (0,51)
1 (0,51)
1 (0,51)
2 (1,01)
–
40 (9,7)
12 (3,5)
2 (16,7)
2 (16,7)
3 (25,0)
0
95 (27,6)
10 (10,53)
6 (6,32)
3 (3,16)
2 (2,11)
4 (4,21)
237 (68,9)
6 (2,53)
2 (0,84)
3 (1,27)
2 (0,84)
4 (1,69)
1 (0,42)
76 (22,1)
0,00001
0,0013
0,034
0,0012
0,614
0,029
0,027
0,018
0,097
0,620
0,054
0,00001
0,094
0,671
0,408
0,671
0,546
0,360
0,00001
22,7 ± 15,0
38,3 ± 21,2
0,001
П р и м е ч а н и е . ТИА – транзиторная ишемическая атака.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Показатель
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
с первой (1,2%; p = 0,0013). Существенно
различалась периоперационная летальность в группах при каротидной эндартерэктомии и операциях на брюшной аорте
(p = 0,0013 и p = 0,027 соответственно) (см.
табл. 2). При операциях на периферических артериях различия в летальности между группами не достигали статистической
значимости (p = 0,094). Инфаркт миокарда стал причиной 2 (0,5%) летальных исходов в 1-й группе и 9 (2,6%) – во 2-й
группе (p = 0,014). Периоперационные инфаркты миокарда у больных 1-й группы
были зарегистрированы после проведения
каротидной эндартерэктомии. У одного из
них при КАГ выявлен стеноз передненисходящей (80%) и огибающей (50%) артерий и у одного – трехсосудистое поражение коронарного русла, но превентивную
реваскуляризацию миокарда им не выполняли. Причиной этого была принятая
в клинике I тактика – при стабильном течении ИБС первым этапом выполняется
операция каротидной эндартерэктомии.
Инсульт стал причиной смерти 1 (0,2%)
больного 1-й группы и 1 (0,3%) больного
2-й группы (p = 0,89). По фатальным послеоперационным кровотечениям группы
достоверно не различались (среди пациентов 2-й группы они развивались в 0,87%
случаев, 1-й группы – в 0,24% случаев
(p = 0,234). Полиорганная недостаточность привела к летальному исходу
у 5 (1,4%) больных 2-й группы.
Общее число осложнений было значительно выше у пациентов 2-й группы,
чем в 1-й группе (см. табл. 2), они зафиксированы в 22,1 и 9,7% случаев соответственно (p = 0,00001). При этом группы до-
стоверно не различались по количеству
периоперационных инфарктов миокарда,
которые отмечены в 1-й группе у 1,5%
больных и во 2-й – у 2,9% пациентов
(p = 0,095). При вмешательствах на артериях дуги аорты и брюшной аорте периоперационные инфаркты миокарда чаще
развивались во 2-й группе по сравнению с
1-й (p = 0,034 и p = 0,018 соответственно).
Инсульты одинаково часто встречались в
обеих группах – в 1,4 и 2% случаев соответственно (p = 0,53), но при каротидной
эндартерэктомии – чаще в 1-й группе
(p = 0,0012). По другим осложнениям при
всех видах вмешательств достоверных различий между группами не отмечено. Большее количество осложнений во 2-й группе
обусловило тот факт, что длительность
пребывания в стационаре этих больных
была достоверно большей.
Изучено возможное влияние различных
факторов на частоту развития периоперационных осложнений и периоперационную
летальность. При проведении однофакторного анализа установили, что на периоперационную летальность влияли следующие
факторы: условия клиники, в которой проводилось вмешательство, факт выполнения
КАГ перед операцией, наличие инфарктов
миокарда в анамнезе, проведение операции
на брюшном отделе аорты и на периферических артериях, прием бета-блокаторов
(табл. 3). При этом факторами, повышающими периоперационную летальность, являлись: условия клиники, в которой проводилась операция (в 5,64 раза, p = 0,001), наличие инфаркта миокарда в анамнезе (в
3,07 раза, p = 0,01) и выполнение операции
на абдоминальном отделе аорты (в 4,02 раТа б л и ц а 3
Влияние различных факторов на периоперационную летальность
Показатель
ОШ
95% ДИ
р
Результаты однофакторного анализа
Условия клиники
КАГ
Инфаркт миокарда
Операции на абдоминальной аорте
Операции на периферических артериях
Прием бета-блокаторов
5,64
0,18
3,07
4,02
0,33
0,17
1,89–16,87
0,05–0,61
1,30–7,24
1,70–9,47
0,13–0,83
0,05–0,59
0,001
0,006
0,010
0,001
0,018
0,005
Результаты многофакторного анализа
Операции на периферических артериях
0,29
0,08–1,04
0,057
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Влияние различных факторов на частоту периоперационных осложнений
ОШ
95% ДИ
1,74
1,02
0,50
1,12–2,69
0,996–1,05
0,18–1,42
0,0135
0,096
0,192
0,69
0,67
0,41–1,16
0,45–1,00
0,156
0,05
КАГ
Ишемический инсульт в анамнезе
Прием бета-блокаторов
Стенокардия
0,67
1,73
0,75
0,71
0,43–1,04
0,97–3,09
0,48–1,16
0,45–1,12
0,075
0,063
0,199
0,145
Результаты многофакторного анализа
Условия клиники
Инсульт в анамнезе
Возраст пациентов
Прием бета-блокаторов
5,36
1,89
1,03
2,69
1,32–21,8
1,04–3,46
0,99–1,05
0,91–7,97
0,019
0,038
0,051
0,074
Результаты однофакторного анализа
Условия клиники
Возраст пациентов
Сахарный диабет II типа
Инфаркт миокарда
в анамнезе
количество
за, p = 0,001). Факторами, снижающими
частоту летальных исходов, оказались проведение в дооперационном периоде КАГ (в
0,18 раза, p = 0,006) и прием бета-блокаторов (в 0,17 раза, p = 0,005). При многофакторном анализе независимым фактором,
снижающим риск периоперационной летальности, явился только факт проведения
операции на периферических артериальных бассейнах (в 0,29 раза, p = 0,057).
При однофакторном анализе вероятность развития периоперационных осложнений определялась условиями клиники, в которой проводилось вмешательство, наличием сахарного диабета,
инсульта, инфаркта миокарда в анамнезе,
проведением КАГ, возрастом пациентов,
приемом бета-блокаторов, наличием стенокардии (табл. 4). Риск периоперационных осложнений возрастал в зависимости
от условий клиники (в 1,74 раза,
p = 0,0135) и при инсульте в анамнезе (в
1,73 раза, p = 0,063). Среди факторов, снижающих частоту осложнений, можно отметить проведение в предоперационном
периоде КАГ (в 0,67 раза, p = 0,075) и факт
приема бета-блокаторов (в 0,75 раза,
p = 0,199), хотя статистической значимости не отмечалось ни в одном случае. При
проведении многофакторного анализа независимыми факторами, увеличивающими риск периоперационных осложнений,
р
явились клиника, в которой проводилось
вмешательство (p = 0,019), наличие ишемического инсульта в анамнезе (p = 0,038)
и возраст больных (p = 0,051).
Обсуждение
Главный результат, полученный в проведенном исследовании, состоит в том,
что использование превентивной реваскуляризации миокарда позволило при сосудистых операциях промежуточного и высокого риска свести к минимуму число периоперационных инфарктов миокарда и
летальных исходов.
Роль превентивной реваскуляризации
миокарда в снижении риска кардиальных
осложнений при некардиальных операциях в последнее время активно обсуждается.
С одной стороны, есть данные о ее пользе,
полученные как в ретроспективных когортных [9, 10, 13], так и в некоторых рандомизированных исследованиях [15, 20]. С
другой стороны, в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов
(ЕОК) показания к предоперационной
реваскуляризации миокарда сведены к минимуму, акцент делается на медикаментозную профилактику с помощью бета-блокаторов, статинов и ингибиторов АПФ [12].
В исследовании M. Monaco и соавт.
[20] рутинное проведение КАГ и последу-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Показатель
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
ющая плановая реваскуляризация миокарда приводили к лучшим отдаленным
результатам и меньшему числу кардиальных осложнений у больных после операций при аневризмах брюшной аорты, чем
стратегия, основанная на проведении
КАГ и реваскуляризации только после
предварительного выявления ишемии
миокарда при неинвазивных тестах. Также
отмечалась тенденция к улучшению ближайших послеоперационных результатов.
При рутинном проведении КАГ частота
реваскуляризации миокарда была выше
(58,1 против 40,1%; р < 0,01). Важно, что
благоприятный эффект реваскуляризации
миокарда был достигнут на фоне приема
бета-блокаторов, доза которых титровалась до достижения частоты сердечных
сокращений 60 уд/мин. Авторы исследования отметили, что реваскуляризация
миокарда улучшала исходы сосудистых
операций высокого риска, а рутинная дооперационная КАГ обеспечивала лучший
скрининг у сосудистых больных, чем неинвазивное тестирование.
Еще одним аргументом в пользу систематического проведения КАГ и превентивной реваскуляризации миокарда может служить работа G. Illuminati и соавт.
[15], в которой сравнивали результаты
операции каротидной эндартерэктомии в
двух группах больных без клинической
картины ИБС. В 1-й группе проводилась
обязательная дооперационная КАГ и при
наличии показаний – стентирование коронарных артерий, во 2-й группе сосудистая операция выполнялась без какого-либо дополнительного обследования.
Можно отметить, что предоперационное
обследование в 1-й группе больных аналогично использованному нами, а тактика
обследования во 2-й группе соответствует
последним рекомендациям ЕОК (поскольку операция каротидной эндартерэктомии
относится к операциям промежуточного
риска). В этой работе отмечено, что у
31% больных 1-й группы выявлены существенные поражения коронарных артерий, таким пациентам перед операцией
провели стентирование коронарных артерий. Среди этих больных постоперационная летальность составила 0%, во 2-й
группе – 0,9% (p = 0,24). В 1-й группе также не было периоперационных инфарктов
миокарда, во 2-й группе они встретились у
4,3% больных, включая один фатальный
инфаркт миокарда (p = 0,01). Логистический регрессионный анализ показал, что
предоперационная КАГ была единственным независимым предиктором отсутствия развития ишемии миокарда после
операции каротидной эндартерэктомии.
Ретроспективные когортные исследования [9, 10, 13] также свидетельствуют в
пользу проведения превентивной реваскуляризации миокарда. Так, при ретроспективном анализе результатов 3368 некардиальных операций у больных в исследовании CASS предварительное проведение
операции коронарного шунтирования
приводило к снижению периоперационной летальности (до 1,7%) и частоты периоперационных инфарктов миокарда (до
0,8%) по сравнению с медикаментозной
терапией (3,3 и 2,7% соответственно) [9].
В другом ретроспективном исследовании,
включавшем уже 6895 пациентов, было
показано, что проведение КШ или ЧТКА
перед большими сосудистыми операциями приводило к меньшему числу кардиальных событий при вмешательствах на
аорте, а также к снижению смертности в
течение года [10].
В качестве аргументов противоположной стороны приводятся данные двух
многоцентровых рандомизированных исследований – CARP и DECREASE-V [19,
21]. В исследовании CARP не отмечено
улучшения отдаленных результатов лечения при превентивной реваскуляризации
у пациентов, оперированных на некоронарных артериальных бассейнах [19]. Частота смертельных исходов в течение 2,7 лет
почти не различалась: 22% – в группе реваскуляризации и 23% – в группе медикаментозной терапии (p=0,92). Более того,
не было различий и в частоте развития периоперационного инфаркта миокарда:
12 и 14% соответственно (p = 0,37). Ограничения заключались во включении малого числа больных с трехсосудистым поражением (только 32% пациентов), наличие поражения ствола левой коронарной
артерии или низкой фракции выброса левого желудочка исходно было критерием
исключения из исследования. То есть обследованная категория больных была заметно легче, чем в реальной клинической
практике. Недавно опубликованные результаты подисследования, включавшего
109 больных после операции на аорте,
свидетельствуют о том же. Показано преимущество превентивной реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией в плане снижения смертности и развития нефатального инфаркта
миокарда при проспективном наблюдении в течение 2,7 года. Вероятность недостижения такой комбинированной конечной точки составила 0,65 в группе превентивной реваскуляризации и 0,55 – в
группе медикаментозной терапии. В пропорциональной модели Кокса предикторами композитной конечной точки
(смерть плюс нефатальный инфаркт миокарда) были отсутствие превентивной реваскуляризации миокарда (относительный риск (ОР) 1,90; 95% ДИ 1,06–3,43;
p = 0,03) и ишемия передней стенки при
предоперационном стресс-тесте (ОР 1,79;
95% ДИ 0,99–3,23; p = 0,07) [11]. По-видимому, результаты исследования CARP в
практике можно использовать только с существенными оговорками.
В исследование DECREASE-V, наоборот, включали пациентов с обширной
ишемией миокарда при нагрузочных тестах, частота комбинированной первичной
конечной точки (смерть от любых причин
и нефатальный ИМ в течение 30 дней) в
обеих группах не различалась (43% после
реваскуляризации и 33% без реваскуляризации; p = 0,30) [21]. Однако и в этом исследовании при анализе выявлены существенные ограничения: неоптимальная
антикоагулянтная терапия у больных в
группе реваскуляризации миокарда, крайне высокое число периоперационных инфарктов и летальность в обеих группах.
Вследствие этого у ряда авторов возникли
сомнения в возможности опираться на
данные этого исследования при выборе
тактики предоперационного лечения [17].
Эти сомнения подтверждены позднее в
уже упоминавшихся работах итальянских
авторов [15, 20].
Данные настоящего исследования, к
сожалению, также не свободны от ограничений, хотя в нем и удалось показать
преимущество стратегии превентивной
реваскуляризации миокарда по сравнению с ее отсутствием (различия между
группами по частоте летальных исходов и
осложнений были статистически значимы). Однако группы заметно отличались
друг от друга и по целому ряду других факторов, прежде всего по периоперационной медикаментозной терапии (использование бета-блокаторов, статинов и
ИАПФ), объему и тщательности предоперационного обследования, видам оперативных вмешательств. Нельзя не принять
во внимание и разные подходы в клиниках к постановке диагноза сопутствующей
патологии и констатации факта послеоперационных осложнений. Предпринятая
попытка учесть эти различия путем проведения множественного логистического
регрессионного анализа удалась лишь отчасти. С одной стороны, выявлен ряд факторов с независимым статистически значимым влиянием на развитие послеоперационных осложнений – условия клиники,
где проведено вмешательство, возраст пациентов, наличие инсульта в анамнезе. С
другой стороны, такие факторы не удалось
установить для периоперационной летальности. Возможно, для выявления таких влияний требуется анализ отдаленных
результатов проведенных операций.
Клиническое значение настоящего исследования может быть в том, что у больных перед проведением сосудистых операций промежуточного и высокого риска при
рутинном выполнении КАГ часто выявляется гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Проведение превентивной реваскуляризации миокарда (в
нашем случае – у 21% больных) позволяет
свести к минимуму число периоперационных инфарктов миокарда и летальных исходов. Кроме того, знание морфологической картины поражения коронарного русла
дает возможность прицельно проводить периоперационную медикаментозную профилактику осложнений либо изменять тактику реваскуляризации с применением менее «агрессивных» методов лечения. Такой
подход находит сторонников и в других отечественных клиниках, в частности при
предоперационном обследовании больных
с аневризмами брюшной аорты [1]. Поэтому представляется обоснованной идея проведения в российских клиниках многоцентрового исследования по сопоставлению
двух различных стратегий предоперационной подготовки: одна – с рутинным проведением КАГ, другая – на основе последних
рекомендаций Европейского общества кардиологов [12]. Такое исследование помогло
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бы сформировать отечественные рекомендации по данному вопросу, поскольку
именно в российских условиях отмечена
более высокая распространенность мультифокального атеросклероза у больных с различными проявлениями атеротромбоза как
по данным регистра REACH [6], так и по
работам клиники НИИ КПССЗ СО РАМН
[2, 3, 7]. Кроме того, неблагоприятное прогностическое влияние мультифокального
атеросклеротического поражения [5, 8] делает обоснованными усилия по его активному выявлению и последующему проведению реваскуляризации в пораженных сосудистых бассейнах.
Заключение
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
При сопоставлении двух стратегий
предоперационного обследования перед
сосудистыми операциями рутинное проведение коронарографии и превентивная
реваскуляризация миокарда позволили
снизить число периоперационных осложнений, инфарктов миокарда и летальных
исходов. Независимое влияние на число
периоперационных осложнений оказывают не только предоперационная стратегия
по оценке риска, но и возраст пациентов,
а также наличие инсульта в анамнезе.
78
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Аракелян, В. С. Кардиальные осложнения у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Современное состояние проблемы / В. С. Аракелян,
Г. Н. Лазаренко // Бюллетень НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2010. – № 3. – С. 17–24.
Барбараш, Л. С. Возможность использования модифицированной шкалы EUROSCORE для
оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Л. С. Барбараш, К. С. Шафранская,
С. В. Иванов и др. // Патология кровообращения
и кардиохирургия. – 2010. – № 2. – С. 52–56.
Барбараш, Л. С. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда
и подъемом сегмента ST / Л. С. Барбараш,
В. В. Кашталап, М. В. Зыков и др. // Кардиол.
и серд.-сосуд. хир. – 2010. – № 5. – С. 31–36.
Константинов, Б. А. Принципы оценки риска
развития кардиальных осложнений у больных
перед операциями на периферических сосудах
и брюшном отделе аорты / Б. А. Константинов,
В. В. Базылев, Ю. В. Белов, А. Г. Кизыма //
Кардиология и серд.-сосуд. хир. – 2008. –
№ 1. – C. 27–33.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Панченко, Е. П. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ
российской популяции регистра REACH) /
Е. П. Панченко, по поручению участников регистра REACH в РФ // Кардиология. – 2009. –
№ 10. – С. 9–15.
Панченко, Е. П. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH) / Е. П. Панченко,
Ю. Н. Беленков // Кардиология. – 2008. –
№ 2. – С. 17–24.
Сумин, А. Н. Коронароангиография в оценке
кардиоваскулярного риска при операциях
на некоронарных сосудистых бассейнах: взгляд
кардиолога / А. Н. Сумин, А. В. Безденежных,
Д. О. Евдокимов и др. // Кардиология и серд.сосуд. хир. – 2010. – № 5. – С. 4–11.
Bhatt, D. L. Comparative determinants of 4-year
cardiovascular event rates in stable outpatients
at risk of or with atherothrombosis: REACH
Registry Investigators / D. L. Bhatt, K. A. Eagle,
E. M. Ohman et al. // JAMA. – 2010. – Vol. 304,
№ 12. – P. 1350–1357.
Eagle, K. A. Cardiac risk of noncardiac surgery:
influence of coronary disease and type of surgery in
3368 operations. CASS Investigators and University
of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery
Surgery Study / K. A. Eagle, C. S. Rihal,
M. C. Mickel et al. // Circulation. – 1997. –
Vol. 96. – P. 1882–1887.
Fleisher, L. A. Perioperative and long-term mortality rates after major vascular surgery: the relationship to preoperative testing in the medicare
population / L. A. Fleisher, K. A. Eagle, T. Shaffer,
G. F. Anderson // Anesth. Analg. – 1999. –
Vol. 89. – P. 849–855.
Garcia, S. Preoperative coronary artery revascularization and long-term outcomes following abdominal aortic vascular surgery in patients with abnormal myocardial perfusion scans: a subgroup analysis
of the coronary artery revascularization prophylaxis
trial / S. Garcia, J. E. Rider, T. E. Moritz et al. //
Catheter Cardiovasc. Interv. – 2011. – Vol. 77,
№ 1. – P. 134–141.
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment
and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery the task force for preoperative cardiac
risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur.
Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 2769–2812.
Hassan, S. A. Outcomes of noncardiac surgery after
coronary bypass surgery or coronary angioplasty
in the Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation (BARI) / S. A. Hassan, M. A. Hlatky,
D. B. Boothroyd et al. // Am. J. Med. – 2001. –
Vol. 110. – P. 260–266.
Hertzer, N. R. Coronary artery disease in peripheral
vascular patients: a classification of 1000 coronary
angiograms and results of surgical management /
N. R. Hertzer, E. G. Bever, J. R. Young et al. //
Ann. Surg. – 1984. – Vol. 199. – P. 223–233.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. Illuminati, G. Systematic preoperative coronary
angiography and stenting improves postoperative results of carotid endarterectomy in patients
with asymptomatic coronary artery disease: a randomised controlled trial / G. Illuminati,
J.-B. Ricco, C. Greco et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. – 2010. – Vol. 39, № 2. – P. 139–145.
16. Kioka, Y. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm /
Y. Kioka, A. Tanabe, Y. Kotani et al. // Circ. J. –
2002. – Vol. 66. – P. 1110–1112.
17. Landesberg, G. PRO: Preoperative Coronary
Revascularization in high-risk patients undergoing
vascular surgery / G. Landesberg, M. Mosseri //
Anesth. Analg. – 2008. – Vol. 106, № 3. –
P. 759–763.
18. Lee, T. H. Derivation and prospective validation
of a simple index for prediction of cardiac risk of
major non-cardiac surgery / T. H. Lee, E. R. Marcantonio, C. M. Mangione et al. // Circulation. –
1999. – Vol. 100. – P. 1043–1049.
19. McFalls, E. O. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery /
E. O. McFalls, H. B. Ward, T. E. Moritz et al. //
N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351. –
P. 2795–2804.
20. Monaco, M. Systematic strategy of prophylactic
coronary angiography improves long-term
outcome after major vascular surgery in mediumto high-risk patients: a prospective, randomized
study / M. Monaco, P. Stassano, L. Di Tommaso
et al. // JACC. – 2009. – Vol. 54. – P. 989–996.
21. Poldermans, D. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk
patients undergoing major vascular surgery:
the DECREASE-V Pilot Study / D. Poldermans,
O. Schouten, R. Vidakovic et al.; DECREASE Study
Group // JACC. – 2007. – Vol. 49. – P. 1763–1769.
22. Weiser, T. G. An estimation of the global volume of
surgery: a modelling strategy based on available data /
T. G. Weiser, S. E. Regenbogen, K. D. Thompson
et al. // Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P. 139–144.
© Коллектив авторов, 2011
А. А. Ниязматов, Р. Г. Григорянц, Н. Н. Самсонова, Л. Г. Климович*,
Н. С. Фокина, К. К. Осилов
ВЫЯВЛЕНИЕ ЭНДОТОКСИНА ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ
БАКТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
НАБОРОВ «МАЧ-Endotox spp.» В КОМПОНЕНТАХ
ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕГО СРАВНЕНИЕ
С УРОВНЕМ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В сыворотке и плазме доноров при использовании метода активированных частиц
(МАЧ-теста) выявляется эндотоксин в различных концентрациях. Уровни интерлейкинов (ИЛ) в компонентах донорской крови коррелируют с концентрацией эндотоксина,
то есть чем выше содержание эндотоксина, тем выше уровни интерлейкинов ИЛ-6 и
ИЛ-8. Контакт донорской крови с поверхностью пластиковых контейнеров при отсутствии эндотоксина не приводит к увеличению уровня интерлейкинов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : эндотоксин, липополисахарид, интерлейкины, диагностические
наборы.
*Адрес для переписки: e-mail: climov@inbox.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
УДК 579.84:615.387
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Method of activated particles (MAP-test) provided to detect different levels of endotoxin concentration in donors’ serum and plasma. Interleukin level in components of donated blood correlates with endotoxin concentration. It means that the more endotoxin concentration is the
higher are interleukin IL-6 and IL-8 levels. Contact of donated blood with the surface of tupperware does not contribute to increasing of interleukin level in absence of endotoxin.
K e y wo r d s : endotoxin, lipopolysaccharide, interleukins, diagnostic sets.
80
В настоящее время достигнуты значительные успехи в выявлении маркеров инфекционных и воспалительных заболеваний, что позволяет повысить инфекционную безопасность донорской крови и ее
компонентов. Однако существует ряд маркеров, выявление которых затруднено изза отсутствия методик и технологий, в
частности эндотоксин липополисахарид
(ЛПС) грамотрицательных бактерий, являющийся основным маркером воспалительных процессов [1–4]. Содержание
ЛПС в норме у здорового человека составляет от 4,9 до 5,2 пг/мл, а по некоторым
данным – до 7,2 пг/мл.
Существует ряд мнений по поводу повышения уровня интерлейкинов, которое
объясняют контактом компонентов донорской крови с поверхностью пластиковых
контейнеров [5–8, 10–12]. Однако мы полагаем, что рост уровня интерлейкинов может напрямую зависеть от содержания различных концентраций эндотоксинов грамотрицательных бактерий в компонентах
донорской крови. В связи с этим проведено
исследование, которое предусматривало:
на I этапе – изучение содержания эндотоксина в донорской сыворотке и плазме;
на II этапе – оценку влияния вирусинактивации на уровни эндотоксина и
интерлейкинов в донорской плазме;
на III этапе – анализ воздействия пластиковых контейнеров, не содержащих
эндотоксин, на динамику уровня интерлейкинов в донорской сыворотке.
Материал и методы
В период с 2002–2008 г. было проведено исследование активности эндотоксина
в донорской сыворотке в 1264 образцах, а
в 2010 г. изучено 467 образцов донорской
плазмы. Кроме того, выполнены исследования 92 образцов донорской плазмы до и
после вирусинактивации методом фотообработки метиленовым синим, а также
80 образцов донорской сыворотки до и
после розлива в пластиковые контейнеры.
Уровень интерлейкинов исследовался
с помощью аппарата ELISA фирмы
«Bender Medsystems», GMbH, в 12 эндотоксин-положительных пробах плазмы до
и после вирусинактивации.
Оценку результатов реакции проводили с помощью метода активированных частиц (МАЧ), в основе которого лежит иммобилизация на поверхности полимерных
химических микросфер (ПХМ, размером
частиц 0,60–0,68 мкм) моноклональных
антител субкласса IgG2a, высокоспецифичных к общему эндотоксину грамотрицательных бактерий, с использованием
диагностического набора «МАЧ-Endotox
spp». Диагностический набор позволяет
определять эндотоксин широкого спектра
грамотрицательных бактерий [1, 3]. Росздравнадзором выданы регистрационные
удостоверения от 11.06.2010 г. с целью использования таких диагностических наборов в медицинской практике России. В
конце 2008 г. в Берлине получена CE-маркировка, которая позволит использовать
их в медицинской практике Евросоюза.
Учет результатов реакции проводился
по степени активирования частиц (рис. 1):
резко положительный результат 4СА соответствует 125–500 пг/мл; положительный
результат 3СА – 30–125 пг/мл; слабоположительный результат 2СА – 7,5–30 пг/мл;
отрицательный результат 1СА – эндотоксин не выявляется.
Результаты, представленные в работе,
выражались как среднее значение ± стандартное отклонение. При сравнении зависимых количественных переменных использовался W-критерий Вилкоксона, качественных – критерий МакНимара.
Результаты считались статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты
I этап. В результате исследования 1264
образцов сыворотки эндотоксин выявлен
в 12% проб (рис. 2). В донорской плазме
(467 образцов) эндотоксин обнаружен в
9% случаев (см. рис. 2).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
Рис. 1. Учет результатов реакции (активность эндотоксина); чувствительность – до 4 пг/мл ЛПС E. coli
или Sal. typhi; специфичность – до 98,7%:
а – 4СА – 4-я степень активирования частиц – крупные хлопья на прозрачном фоне (резко положительный результат –
125–500 пг/мл); б – 3СА – 3-я степень – хлопья или крупные зерна на слегка мутном фоне (положительный результат –
30–125 пг/мл); в – 2СА – 2-я степень – много зерен на мутном фоне (слабоположительный результат – 7,5–30 пг/мл); г –
1СА – 1-я степень активирования частиц – мутный фон или едва заметные зерна (отрицательный результат)
152
42
1112
425
Не содержат эндотоксин
а
Не содержат эндотоксин
б
Сыворотка с эндотоксином
Плазма с эндотоксином
60
60
52,5
50
50
36
40
30
пг/мл
пг/мл
40
20
36
30
20
10
9,6
10,2
3,6 3,2
10
0
ИЛ-6
ИЛ-8
0
3,6
0,0 0,0
ИЛ-6
Норма
До вирусинактивации
После вирусинактивации
ЛПС (норма – 4,9–7,5 пг/мл)
ЛПС до и после вирусинактивации
(норма 7,5–15 пг/мл)
Рис. 3. Уровни цитокинов и эндотоксина в плазме доноров до и после вирусинактивации (ИЛ-10
и TNF-α не выявлено)
0,0
0,0
ИЛ-8
Норма
До вирусинактивации
После вирусинактивации
ЛПС (норма – 4,9–7,5 пг/мл)
ЛПС до и после розлива
Рис. 4. Уровень цитокинов и эндотоксина в сыворотке доноров до и после розлива в пластиковые пакеты (ИЛ-10 и TNF-α не выявлено)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Рис. 2. Частота выявления эндотоксина в донорской сыворотке (а) и плазме (б)
81
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
II этап. Среди 92 проб донорской
плазмы, подвергавшихся вирусинактивации, эндотоксин был обнаружен в
12 (13%) образцах, в которых он сохранялся и после фотообработки.
В этих пробах донорской плазмы изучен уровень интерлейкинов, которые исходно находились в пределах нормы: для
ИЛ-6 от 0 до 3,6 пг/мл, для ИЛ-8 от 0 до
36 пг/мл. На фоне вирусинактивации отмечен достоверный рост значений ИЛ-6 с
3,2 до 9,6 пг/мл (p = 0,03), а ИЛ-8 с 10,2 до
52,5 пг/мл (p = 0,035) (рис. 3). Изменения
уровней ИЛ-10 и фактора некроза опухоли α (TNF-α) не обнаружено.
III этап. Исследование уровней интерлейкинов в 40 образцах донорской
сыворотки, свободных от эндотоксина,
выявило нормальное содержание этих
цитокинов до и после ее розлива в пластиковые контейнеры, что не согласуется
с данными литературы (рис. 4).
Результаты наших исследований показали, что даже не очень высокий уровень
эндотоксина (от 7,5 до 15 пг/мл) сопряжен
с повышенным содержанием ИЛ-6 и ИЛ-8
в донорской плазме до и после вирусинактивации (см. рис. 3). Напротив, если уровень эндотоксина в донорской сыворотке
в пределах нормы (от 4,9 до 7,5 пг/мл),
то концентрация интерлейкинов – также
в пределах нормы (см. рис. 4).
дить кроводачу у доноров со скрытыми
воспалительными заболеваниями, является актуальной проблемой трансфузиологии. Для оценки возможности выявления
эндотоксина грамотрицательных бактерий
с помощью диагностического набора
«МАЧ-Endotox spp.» в компонентах донорской крови необходимы дальнейшие исследования, которые позволят аргументированно поставить вопрос о включении
данного метода в перечень обязательных
исследований доноров перед кроводачей.
В результате исследований сделаны
следующие выводы:
– в сыворотке и плазме доноров при
использовании МАЧ-теста выявляется эндотоксин в различных концентрациях;
– уровни интерлейкинов в компонентах донорской крови коррелируют с концентрацией эндотоксина, то есть чем выше содержание эндотоксина, тем выше
уровни интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8;
– контакт донорской крови с поверхностью пластиковых контейнеров при отсутствии эндотоксина не приводит к увеличению уровня интерлейкинов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Заключение
Скрининг доноров для выявления воспалительных заболеваний в настоящее
время осуществляется в отделении переливания крови врачом-трансфузиологом на
основании клинического осмотра, сбора
анамнеза и измерения температуры тела.
Отсутствие объективных методов исследования, позволяющих выявить донора со
скрытой воспалительной реакцией, может
привести к заготовке компонентов крови с
бактериальной контаминацией. Это особенно важно в отношении компонентов,
не подвергающихся холодовой обработке
и карантинизации. Именно в связи с этим
в настоящее время Европейское общество
трансфузиологов рекомендует до выдачи
каждой дозы тромбоконцентрата подвергать ее скринингу бактериальной контаминации. И поэтому разработка диагностических методов, позволяющих предупре-
2.
3.
4.
5.
Бокерия, Л. А. Возможность выявления эндотоксина в донорской сыворотке и плазме? Перспектива, клиническая значимость и новизна:
Тез. XVI Всерос. съезда серд.-сосуд. хир. /
Л. А. Бокерия, А. А. Ниязматов, Р. Г. Григорянц
и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2009. – Т. 11. – № 6 (Прилож.).
Бокерия, Л. А. Инфекция в кардиохирургии /
Л. А. Бокерия, Н. В. Белобородова // М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН. – 2007. –
С. 287–386.
Бокерия, Л. А. Экспресс-диагностика общего
рода и видов эндотоксинов грамотрицательных
бактерий в сыворотке крови больных с сердечно-сосудистой и другой патологией: Тез.
Всерос. XIV ежегодной сессии НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых
ученых. Проблемы гомеостаза в сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия, А. А. Ниязматов, В. Н. Серов и др. // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2010. – Т. 11, № 3
(Прилож.).
Миронов, А. Ю. Основы клинической микробиологии и иммунологии / А. Ю. Миронов. –
М.: Изд-во «Москва», 1997.
Bockeria, L. A. The impact of allogenic red cell
transfusion and coated bypass circuit on tne inflammatory response during cardiopulmonary bypass:
a randomized study: eComment / L. A. Bockeria,
R. G. Grigoryants // Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. – 2009. – Vol. 8. – P. 99.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11.
12.
13.
14.
normal levels in single-donor fresh-frozen plasma,
a licensed solvent/detergent-treated plasma
[Octaplas] and a development product [Uniplas] /
K. Pock, A. Heger, S. Janisch et al. // Transfus.
Apher. Sci. – 2007. – Vol. 37. – P. 223–231.
Senay, S. The impact of allogenic red cell transfusion and coated bypass circuit on the inflammatory
response during cardiopulmonary bypass: a randomized study / S. Senay, F. Toraman, S. Gunaydin
et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. –
2009. – Vol. 8. – P. 93–99.
Sullivan, J. S. Correlation of plasma cytokine elevations with mortality rate in children with sepsis // J. Pediatr. – 1992. – Vol. 120. – P. 510–515.
Zhiburt, E. B. Virus inactivation in a single unit of
plasma for transfusion / E. B. Zhiburt // Med.
Tekh. – 2008. – Vol. 3. – P. 36–39.
Znang, B. Detection of nucleic acid lesions during
photochemical inactivation of RNA viruses by
treatment with methylene blue and light using realtime PCR / B. Znang, L. Zheng, Y. Huang et al. //
Photochem. Photobiol. – 2010. – Vol. 8. –
P. 1751–1797.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
De Silvestro, G. Virus-inactivated plasma – plasmasafe: a one-year experience / G. De Silvestro,
T. Tison et al. // Blood Transfus. – 2007. – Vol. 5. –
P. 134–142.
7. Franke, A. Pro-inflammatory cytokines after different kinds of cardiothoracic surgical procedures: is
what we know? / A. Franke, W. Lante, V. Fackeldy
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. –
Vol. 28. – P. 569–575.
8. Just, S. S. First experience with closed circuit/centrifugal pump extracorporeal circulation: cellular
trauma, coagulatory, and inflammatory response /
S. S. Just, T. Müller, M. Hartrumpf, J. M. Albes //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2006. –
Vol. 5. – P. 646–648.
9. Kalman, J. Elevated levels of inflammatory
biomarkers in the cerebrospinal fluid after coronary after bypass surgery are predictors of cognitive
decline / J. Kalman, A. Juhasz, G. Bogats et al. //
Neurochem. Int. – 2006. – Vol. 48. –
P. 177–180.
10. Pock, K. Thrombin generation capacity is impaired
in methylene-blue treated plasma compared to
6.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Юбилей
К 60-ЛЕТИЮ ИВАНА ИВАНОВИЧА СКОПИНА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Дорогой Иван Иванович!
84
Редакционная коллегия и Редакционный совет журнала «Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-со”
судистые заболевания”», Ваши
коллеги и
друзья горячо поздравляют Вас с юбилеем
и желают крепкого здоровья, личного счастья, больших творческих успехов в Вашей многогранной деятельности.
Мы знаем Вас как талантливого кардиохирурга, ученого-новатора, внесшего
огромный вклад в разработку современных методов хирургического лечения
сложных приобретенных пороков сердца.
Вы являетесь одним из основоположников нового направления в сердечно-сосудистой хирургии – многокомпонентной
реконструктивной хирургии клапанов
сердца. Среди Ваших достижений разработка фундаментальных положений по
проблеме хирургического лечения сложных приобретенных пороков сердца с использованием реконструктивных технологий. Впервые в России Вы выполнили
сложнейшие многокомпонентные реконструктивные вмешательства на атриовент-
рикулярных клапанах сердца, такие как
вальвулопластика митрального клапана
по типу край в край, резекция задней
створки митрального клапана в сочетании
с вальвулопластикой край в край при тотальном кальцинозе клапана.
Одним из первых в России Вы стали
разрабатывать проблему использования
ксено- и аллотрансплантатов для протезирования клапанов сердца, впервые в стране выполнили протезирование трикуспидального клапана с применением митрального аллографта, реконструкцию
трикуспидального клапана с применением митрального аллографта и протезирование митрального клапана митральным
аллографтом.
Более 30 лет назад Вы пришли в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева РАМН. Вам посчастливилось работать с выдающимися деятелями отечественной медицинской науки, основоположниками кардиохирургии в стране, под влиянием которых произошло
Ваше становление как ученого, хирурга и
руководителя. Вами пройден путь от младшего научного сотрудника до руководителя одного из ведущих отделений Центра –
отделения реконструктивной хирургии
приобретенных пороков сердца, которое
не так давно переименовано в отделение
реконструктивной хирургии клапанов
сердца и коронарных артерий, и директора
Института коронарной и сосудистой хирургии. И сегодня, занимая высокие руководящие посты, Вы проводите большую
научно-организационную работу, направленную на реализацию программы Правительства Российской Федерации по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи населению страны, улучшению
количественных и качественных показателей медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Благодаря Вашим организаторским способностям и самоотверженной деятельности за
2011 г. значительно вырос объем лечебной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Директор Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН,
главный редактор журнала
«Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Сердечно-сосудистые заболевания”»
”
академик РАН и РАМН
24 декабря 2011 г.
возможности лечения больных пожилого
возраста, пациентов, которым необходимо выполнить повторные вмешательства
на клапанном аппарате сердца, а также
многих пациентов кардиохирургического
профиля с высоким риском хирургического лечения. Результаты выполненных
Вами повторных хирургических вмешательств у этой крайне тяжелой категории
больных с клапанной патологией соответствуют лучшим мировым показателям.
Ваш талант прекрасного хирурга, серьезного ученого, мудрого педагога и организатора снискал глубокое уважение и
любовь в коллективе Центра. Ваши научные достижения, огромный клинический
опыт широко известны не только в России, но и за рубежом.
Ваши заслуги по праву отмечены высокими наградами: в 2000 г. за разработку
проблемы хирургического лечения приобретенных пороков сердца Вы стали лауреатом премии имени академика А. Н. Бакулева, в 2006 г. за вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургии Вы были
награждены орденом Дружбы.
Дорогой Иван Иванович!
Еще раз примите наши сердечные
поздравления и пожелания здоровья Вам
и Вашим близким, больших успехов в
Вашей трудовой деятельности, новых
открытий и научных достижений, воплощения в жизнь Ваших идей на благо процветания Центра, развития отечественной медицинской науки и здравоохранения.
Л. А. Бокерия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
работы в Институте, что, несомненно,
является серьезным вкладом в работу
всего Центра, который занимает лидирующие позиции в стране в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и где ежегодно выполняется самое
большое количество операций на открытом сердце.
Свою многогранную научную и административную работу Вы сочетаете с активной профессиональной, педагогической и просветительской деятельностью.
Вами выполнено более 1000 хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Под Вашим научным руководством подготовлено более
20 кандидатских и 3 докторские диссертации. Вы являетесь автором более 500 печатных работ, в том числе 10 монографий,
2 руководств, 4 авторских свидетельств на
изобретения.
В последние годы Ваши научные интересы связаны с новыми, современными
методами гибридной хирургии у больных
с поражением клапанов сердца и коронарных артерий, внедрение которых в клиническую практику позволяет значительно
расширить показания к хирургическому
лечению пациентов, ранее считавшихся
неоперабельными.
Под Вашим руководством успешно
разрабатывается проблема миниинвазивной хирургии у больных с клапанной
патологией сердца. Благодаря внедрению в клиническую практику новейших
технологий малоинвазивных хирургических вмешательств раскрылись новые
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6, 2011
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
86
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая статья должна сопровождаться рефератом (для оригинальной статьи – структурированным рефератом) и перечнем ключевых слов
(на русском и английском языках). Объем реферата должен составлять 200–350 слов. В статье должны быть
разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения
на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации.
Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны
номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек
на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива,
метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся
в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении
списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов, Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги).
Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги /
Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание
статьи из журнала).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease / M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423 (Suppl. 2)
(описание статьи из иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра
мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию,
на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел
интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
145
Размер файла
1 002 Кб
Теги
рамн, бакулева, нцссх, 2011, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа