close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

82.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №6 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 264-00-90
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
6. 2011
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
115088, MÓÒÍ‚‡,
çÓ‚ÓÓÒÚ‡ÔÓ‚Ò͇fl ÛÎ., ‰. 5, ÒÚ. 14
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени доктора наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН, Б. А. КОНСТАНТИНОВ,
Н. С. КОРОЛЕВА, Г. С. КРОТОВСКИЙ , Н. О. МИЛАНОВ,
А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор),
В. Г. ЦУМАН, А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ à‚‡ÌÓ‚‡ í. Ç.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-264-36-66
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
çÂÔÓ„Ó‰Ë̇ å. Ç., ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö. í.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 25.07.2012
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 22.08.2012
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,42
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,35
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 241 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (499) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2011. ‹ 6. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Подзолков В. П., Самсонов В. Б., Чиаурели М. Р., Кокшенев И. В., Ермоленко М. Л., Чебан В. Н., Медведева О. И., Гамзатов Ш. П. Показания и непосредственные результаты репротезирования митрального клапана при врожденных пороках сердца
Бокерия Л. А., Керен М. А., Енокян Л. Г., Сигаев И. Ю.,
Мерзляков В. Ю., Вольгушев В. Е., Ярахмедов Т. Ф. Результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения и на работающем сердце у больных ИБС пожилого и старческого
возраста
Бокерия Л. А., Чиаурели М. Р., Кокшенев И. В., Бритиков Д. В., Черногривов И. Е., Черногривов А. Е., Фадеев А. А., Серов Р. А. Новый модифицированный биопротез из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого
скота
Муратов Р. М., Аскадинов М. Н., Шамсиев Г. А., Драган О. Г., Бабенко С. И., Соболева Н. Н., Серов Р. А., Бокерия Л. А. Преждевременная дисфункция биопротезов
в трикуспидальной позиции в связи с сохранением подклапанных структур
Бабенко С. И., Муратов Р. М., Серов Р. А., Соболева Н. Н., Щебуняева Е. А., Бокерия Л. А. Среднеотдаленные результаты протезирования митрального клапана
ксеноперикардиальным протезом «БиоЛАБ»
2
SURGERY OF THE HEART AND VESSELS
4
Podzolkov V. P., Samsonov V. B., Chiaureli M. R.,
Kokshenev I. V., Ermolenko M. L., Cheban V. N.,
Medvedeva O. I., Gamzatov Sh. P. Indications and shortterm results of mitral valve replacement in congenital
heart defects
Bockeria L. A., Keren M. A., Enokyan L. G., Sigaev I. Yu.,
Merzlyakov V. Yu., Volgushev V. E., Yarakhmedov T. F.
Results of on-pump beating heart coronary artery bypass
grafting in elderly and older patients with ischemic heart
disease
9
Bockeria L. A., Chiaureli M. R., Kokshenev I. V., Britikov D. V., Chernogrivov I. E., Chernogrivov A. E.,
Fadeev A. A., Serov R. A. New modified bioprosthesis
made of Glisson`s capsule, the bovine liver.
14
21
Muratov R. M., Askadinov M. N., Shamsiev G. A.,
Dragan O. G., Babenko S. I., Soboleva N. N., Serov R. A.,
Bockeria L. A. Premature dysfunction of bioprotheses in
tricuspid position with preservation of the subvalvular
structures
26
Babenko S. I., Muratov R. M., Serov R. A., Soboleva N. N.,
Schebunyaeva E. A., Bockeria L. A. Medium-term results
of mitral valve prosthesis by xenopericardial prosthesis
«BioLAB»
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
Муратов Р. М., Сачков А. С., Бабешко С. С., Фадеев А. А., Соболева Н. Н. Непосредственные результаты
использования полоски из политетрафторэтилена для аннулопластики митрального клапана
Бокерия Л. А., Суханов С. Г., Орехова Е. Н., Шатахян М. П., Коротаев Д. А. Шунтирующие операции при
лечении миокардиальных мостиков передней межжелудочковой артерии (анализ результатов с помощью коронарошунтографий)
Казанчян П. О., Сотников П. Г., Козорин М. Г., Ларьков Р. Н. Хирургическая тактика у больных ишемической
болезнью сердца со сниженной сократительной способностью миокарда и сочетанным поражением сонных артерий
Muratov R. M., Sachkov A. S., Babeshko S. S., Fadeev A. A.,
Soboleva N. N. Short-term results of PTFE strip for mitral
valve annuloplasty
33
37
Bockeria L. A., Sukhanov S. G., Orekhova E. N.,
Shatakhyan M. P., Korotaev D. A. Bypass surgeries for
myocardial bridge treatment of anterior interventricular
artery (the analysis of results with coronary bypass angiography)
44
Kazanchyan P. O., Sotnikov P. G., Kozorin M. G., Larkov R. N.
Surgical approach in patients with ischemic heart disease
with decreased myocardial contractility and combined
carotid artery lesion
éÅáéêõ
REVIEWS
Густелев Ю. Н., Черногривов И. Е. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца при
корригированной транспозиции магистральных сосудов
Кокшенев И. В., Густелев Ю. Н. Варианты хирургической техники и современные подходы в лечении корригированной транспозиции магистральных сосудов
49
Gustelev Yu. N., Chernogrivov I. E. Reoperations after
correction of congenital heart defects in corrected transposition of the great arteries
53
Kokshenev I. V., Gustelev Yu. N. Surgical technique
options and contemporary approaches to corrected transposition of the great arteries treatment
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес: www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
ï à ê ì ê É à ü ë Ö êÑ ñ Ä à ë é ë ìÑ é Ç
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.126.42-007.2-053.1-089.844
В. П. Подзолков*, В. Б. Самсонов, М. Р. Чиаурели, И. В. Кокшенев, М. Л. Ермоленко,
В. Н. Чебан, О. И. Медведева, Ш. П. Гамзатов
èéäÄáÄçàü à çÖèéëêÖÑëíÇÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ êÖèêéíÖáàêéÇÄçàü
åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ èêà ÇêéÜÑÖççõï èéêéäÄï ëÖêÑñÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Определить причины, вызывающие дисфункцию и необходимость замены протеза, а также изучить
непосредственные результаты репротезирования митрального клапана при его врожденной патологии.
Материал и методы. С апреля 2002 по январь 2012 г. в отделении хирургии детей старшего возраста с
ВПС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполнено 20 повторных операции по поводу дисфункции или перероста механических протезов в митральной позиции. Все пациенты относились к III–IV ФК по NYHA. Возраст
больных на момент повторного вмешательства в среднем составил 10,2 ± 4,4 года, интервал между вмешательствами – 6 лет.
Все повторные операции были выполнены через срединную рестернотомию, при умеренной гипотермии
(trec – 27 ± 1,7 °C) и стандартной канюляции восходящей аорты, полых вен. Кардиоплегия осуществлялась
внутриаортальным введением раствора «Кустодиол». Доступ к митральному протезу во всех случаях осуществлялся через правое предсердие и межпредсердную перегородку. Время искусственного кровообращения составило в среднем 203 ± 127 мин, время пережатия аорты – 118 ± 48 мин.
Результаты. Анализируя причины возникновения дисфункции протезов, следует отметить, что в 17
(85%) случаях отмечен перерост протеза, а в 3 (15%) случаях – это был массивный паннус на манжете протеза, препятствующий движению запирательных элементов (n = 2), и тромбоз протеза (n = 1). Пиковый
градиент диастолического давления до операции в среднем составил 30,1 ± 8,0 мм рт. ст., средний – до
15,8 ± 6,1 мм рт. ст., площадь эффективного отверстия протеза – 1,23 ± 0,48 см2/м2, расчетное давление в
правом желудочке – 56,8 ±35,6 мм рт. ст. Госпитальная летальность при повторных операциях протезирования МК составила 10,0%. В госпитальном периоде отмечены удовлетворительные гемодинамические
характеристики протезов: пиковый диастолический градиент в среднем составил 10,7 ± 3,9 и средний –
4,1 ± 1,2 мм рт. ст.
Заключение. Показанием к реоперации служат клапаносвязанные осложнения с нарушением транспротезной гемодинамики. Репротезирование митрального клапана приводит к значительному улучшению
клинического состояния и обеспечивает хорошие гемодинамические показатели уже в раннем послеоперационном периоде, в то же время у ряда больных оно носит этапный характер.
К л ю ч е в ы е с л о в а : митральный клапан, врожденный порок сердца.
V. P. Podzolkov, V. B. Samsonov, M. R. Chiaureli, I. V. Kokshenev, M. L. Ermolenko, V. N. Cheban, O. I. Medvedeva,
Sh. P. Gamzatov
Indications and short-term results of mitral valve replacement in congenital heart defects
FSBI “A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery”, RAMS, Moscow
Objective. To define the causes, which induce dysfunction and necessity for prosthesis replacement and study shortterm results of mitral valve replacement in congenital pathology.
Material and methods. From April, 2002 to January, 2012, 20 reoperations for dysfunction or outgrow of mechanical
prostheses in mitral position were performed in A.N. Bakoulev SCCVS in surgery department for older children with
CHD. All patients were in NYHA FC III-IV. Mean age of patients at the moment of reintervention was 10.2±4.4, the interval was 6 years between interventions.
All reoperations were performed through a median resternotomy, at moderate hypothermia 27±1.7°C and standard
cannulation of the ascending aorta, vena cava. Cardioplegia was performed by intra-aortic injection of “Custodiol”. The
access to the mitral prosthesis was through the right atrium and interatrial septum in all cases. Mean cardiopulmonary
bypass time was 203±127 min aortic compression time was 118±48 min.
Results. Analyzing the causes of prosthetic dysfunctions, it should be noted that 17 cases (85%) had outgrow of prosthesis and 3 cases (15%) had a massive pannus on the prosthesis cuff that prevents from movement of obturative elements (n=2) and prosthetic thrombosis (n=1). Peak gradient of diastolic pressure before the operation was 30±8.0 mm
Hg, medium was up to 15.8±6.1 mm Hg, effective area of prosthesis was 1.23±0.48 sm2/m2, rated pressure in RV was
* Подзолков Владимир Петрович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: vppodzolkov@heart-hause.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
56.8±35.6 mm Hg. Hospital mortality was 10% during reoperations for MV replacement. Satisfactory hemodynamic
characteristics of prostheses in hospital period are indicated: peak diastolic gradient, at an average was 10.7±3.9 and
medium was 4.1±1.2 mm Hg.
Conclusion. Indication to reoperation is valve-related complications with transprothetic hemodynamics disorder.
Mitral valve replacement results in significant improvement of clinical state and provides good indications for hemodynamic in the early postoperative period. At the same time it has a staging principle.
K e y w o r d s : mitral valve, congenital heart defect.
При хирургической коррекции врожденной аномалии митрального клапана (МК) предпочтение отдается реконструктивным операциям [7, 10, 19]. К
сожалению, подобные вмешательства не всегда
возможны ввиду сложной анатомии МК как при
изолированном, так и при сочетанном пороке, в
связи с чем проводится протезирование клапана
[1–5]. Со временем некоторым пациентам требуется
повторное вмешательство по причинам, к которым
относятся перерост протеза (то есть несоответствие площади эффективного отверстия протеза
площади поверхности тела больного), образование
паннуса и другие причины, приводящие к дисфункции протеза (например, инфекционный эндокардит), а также несоблюдение должного режима антикоагулянтной терапии [6, 12, 13, 23, 24]. Поскольку число операций протезирования МК при
ВПС неуклонно растет, а также увеличивается
количество реопераций, мы полагаем, что представление нашего опыта будет полезным для определения безопасности и эффективности данных
вмешательств.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С апреля 2002 по январь 2012 г. было выполнено 20 репротезирований МК, что составило 8,8% от
общего числа протезирований МК (n = 225) за анализируемый период. Пациентов мужского пола было 10, женского – 10. Возраст на момент первой
операции составил в среднем 4,2 ± 4,0 года (от 1 года
до 15 лет), на момент повторного вмешательства –
10,2 ± 4,4 года (от 5 до 22 лет). Таким образом, интервал между вмешательствами составил 6 лет.
Диагнозы на момент первичной коррекции были
представлены следующим образом: врожденная
недостаточность МК – у 14 человек, частичная
форма атриовентрикулярного (АВ) канала, недостаточность артериального АВ-клапана при атриовентрикулярной и вентрикулоартериальной дискордантности, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии – по 2
человека соответственно.
Всем пациентам во время первой операции
были имплантированы механические протезы: «St.
Jude» – 9, «МИКС» – 8, «МедИнж» – 1, «Sorin
Bicarbon» – 1, «Carbomedics» – 1 пациенту. Размер
имплантируемых протезов при первичной коррекции в среднем составил 21,4 ± 3,0 мм. Сопутствующие процедуры заключались в закрытии ДМЖП – у
4 больных, закрытии ДМПП – у 2, устранении коарктации аорты и ОАП – у 2, шовной пластике трикуспидального клапана – у 3, иссечении подаортальной мембраны – у 1 и реимплантации левой коронарной артерии в восходящую аорту – у 2
больных. В последующем все больные наблюда-
лись в научно-консультативном отделении и при
появлении показаний к повторному вмешательству
госпитализировались.
На момент повторной операции все пациенты
предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, у двоих
отмечались перебои в работе сердца. При этом в 15
(75,0%) случаях на ЭКГ регистрировалось отклонение электрической оси сердца влево, а перегрузка
левых отделов сердца была выявлена во всех случаях. На рентгенограмме отмечалось увеличение тени
левого предсердия (ЛП). Кардиоторакальный индекс составил в среднем – 55,1 ± 4,7%. По данным
ультразвукового исследования сердца, у всех больных отмечен рост пикового градиента диастолического давления в среднем до 30,1 ± 8,0 мм рт. ст. и
среднего градиента до 15,8 ± 6,1 мм рт. ст. Площадь
эффективного отверстия протеза составила
1,23 ± 0,48 см2/м2. Также обращало на себя внимание ограничение подвижности запирательных элементов, увеличение размеров ЛП до 4,0 ± 1,2 см и
повышение давления в правом желудочке, которое
составило в среднем 56,8 ± 35,6 мм рт. ст. Общая
фракция выброса – 63,8 ± 9,1%. Таким образом, показаниями к проведению репротезирования явились жалобы на повышенную утомляемость и
одышку при физической нагрузке, а также на перебои в работе сердца, расширение границ сердечной тени по данным рентгенологического метода
исследования, увеличение диастолического и среднего траспротезных градиентов с уменьшением
площади эффективного отверстия протеза при ультразвуковом исследовании.
Все повторные операции были выполнены через
срединную рестернотомию, при умеренной гипотермии (trec – 27,0 ± 1,7 °C) и стандартной канюляции восходящей аорты, полых вен. Левый желудочек был дренирован через правую верхнедолевую
легочную вену. Кардиоплегия осуществлялась внутриаортальным введением раствора «Кустодиол».
Доступ к митральному протезу во всех случаях осуществлялся через правое предсердие и межпредсердную перегородку. Время ИК составило в среднем 203 ± 127 мин, время пережатия аорты –
118 ± 48 мин.
Искусственный клапан сердца при реоперациях
имплантировали непосредственно в аннулярную
позицию с фиксацией его П-образными швами.
Из 20 случаев репротезирований в 7 был применен
клапан «МИКС» (№ 25 – 3 случая, № 27 – 1, № 29 –
3), в 6 – «St. Jude» (№ 21 – 2, № 25 – 2, № 27 – 1,
№ 29 – 1), в 5 – «Sorin Bicarbon» (№ 23 – 2,
№ 25 – 2, № 27 – 1), в 2 – «Carbomedics» (№ 23 –
1, № 25 – 1). Протезозависимых осложнений,
таких как дисфункция протеза или образование
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
парапротезных фистул, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
Статистическая обработка материала проводилась при помощи программы SPSS 11 для Windows.
Данные представлены как средние значения ± стандартное отклонение.
тезы соответствовали возрастным параметрам и
были функционально достаточными для гемодинамики этих пациентов.
Анализируя причины возникновения дисфункции протезов, следует отметить, что в 17 (85%) случаях это был перерост протеза, а в 3 (15%) – массивный паннус на манжете протеза, препятствующий движению запирательных элементов (n = 2), и
тромбоз протеза (n = 1).
Неосложненный ранний послеоперационный
период наблюдался у 7 (35,0%) пациентов. В отделении реанимации и интенсивной терапии у таких
больных отмечалась стабильная гемодинамика
при умеренной поддержке кардиотониками (допамин – 5,5 ± 1,8, добутрекс – 8,4±3,5, адреналин –
0,04 ± 0,013 мкг/кг/мин). Время искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) в среднем составило
9,0 ± 7,4 ч. На 2-е–3-и сут после операции больные
были переведены в профильное отделение, где получали соответствующую проведенному вмешательству терапию. Все пациенты выписаны из стационара в среднем через 16,8 ± 3,9 сут.
В раннем послеоперационном периоде отмечались нелетальные осложнения, самыми частыми из
которых явились: сердечная недостаточность у 9
(45%) больных, причем в 5 случаях она сочеталась
с дыхательной недостаточностью, что потребовало
пролонгированной ИВЛ (228 ± 105 ч) и более длительного пребывания в отделении реанимации. Нарушения ритма сердца, проявляющиеся в развитии
частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ),
наблюдались у 1 больного, трепетании предсердий – у 1 и полной поперечной блокады (ППБ) – у 3
(15,0%) больных. У 1 больного с ППБ синусовый
ритм восстановился на 17-й день после операции,
остальным был имплантирован двухкамерный ЭКС
с эндокардиальной системой. У пациента с частой
ЖЭ наступила фибрилляция желудочков, причем
восстановление сердечной деятельности проводилось при помощи медикаментозной (кордарон) и
электроимпульсной терапии. В дальнейшем состо-
êÂÁÛθڇÚ˚
При оценке состояние протеза МК во время
вмешательства были обнаружены причины его
дисфункции: во всех случаях определялся циркулярный паннус (см. рисунок) с желудочковой и
предсердной поверхностей. Кроме того, парапротезная фистула обнаружена у 2 больных, тромбоз
протеза – у одного больного. Следует отметить, что
зависимость развития паннуса от типа протеза и
возраста на момент его имплантации не выявлена.
После иссечения протеза и тщательного удаления фиброзных наложений в 17 (85%) случаях удалось имплантировать протез бóльшего диаметра.
Средний диаметр протеза при репротезировании
составил 25,2 ± 2,2 мм, что на 4 мм больше предыдущего (21,4 ± 3,0 мм), а средняя площадь поверхности тела больных соответствовала 0,97 ± 0,28 м2.
Таким образом, 15 (75%) пациентам имплантирован
протез взрослого размера, а остальным на 1–2 размера меньше, то есть таким пациентам в дальнейшем предстоит реоперация. В 3 (15%) случаях не
представлялось возможным имплантировать протез
бóльшего размера, что было связано с ригидностью
фиброзного кольца митрального клапана, несмотря
на достаточно длительный период, прошедший после первого вмешательства (6,3 ± 0,5 года). Это были пациенты 10, 13 и 14 лет, которым реимплантировали протезы № 23, № 25 и № 27 соответственно. Причем у 2 пациентов была замена протеза
«МИКС» на аналогичный тип и размер протеза, а у
одного больного протез «МИКС» заменен на «St.
Jude». Следует также отметить, что площадь поверхности тела этих пациентов составляла менее
1,3 м2. Таким образом, вновь имплантируемые про-
‡
·
ñËÍÛÎflÌ˚È Ô‡ÌÌÛÒ: ‡ – Ò ÛÏÂÂÌÌ˚Ï Ó„‡Ì˘ÂÌËÂÏ ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË Ó‰ÌÓ„Ó ËÁ Á‡ÔË‡ÚÂθÌ˚ı ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ ÔÓÚÂÁ‡ «St. Jude Med.»;
· – Ò ÛÏÂ̸¯ÂÌËÂÏ ÔÎÓ˘‡‰Ë ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓ„Ó ÓÚ‚ÂÒÚËfl ÔÓÚÂÁ‡ «åàäë»
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
яние его стабилизировалось, через 7 сут пациент
был экстубирован, а в последующем переведен в
хирургическое отделение.
Госпитальная летальность при повторных операциях протезирования МК составила 10,0% (умерли
2 пациента). Непосредственными причинами летальных исходов стали в одном случае ОСН, обусловленная травмой огибающей артерии, и полиорганная недостаточность в другом.
При выписке из стационара оценка работы искусственных клапанов сердца проводилась при помощи эхокардиографии, при которой были отмечены удовлетворительные гемодинамические характеристики протезов: пиковый диастолический
градиент в среднем составил 10,7±3,9, средний –
4,1±1,2 мм рт. ст.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Хирургическое лечение врожденных пороков
сердца, сопровождающихся некомпетентностью
МК, является одной из актуальных проблем в кардиохирургии [1, 2, 6]. В настоящее время большое
внимание уделяется клапаносохраняющим операциям, что особенно предпочтительно при проведении хирургического вмешательства в детском возрасте. Однако несмотря на это, сравнительно высокая частота грубых морфологических изменений,
при которых проведение пластической операции
невозможно, диктует необходимость применения
искусственных протезов клапанов [1, 4]. При выполнении операции протезирования митрального
клапана в детском возрасте в последующем возникает ряд таких проблем, как перерост протеза или
его дисфункция в отдаленные сроки. Таким образом, со временем встает вопрос о повторном вмешательстве.
В зарубежной литературе последних 10 лет широко обсуждаются показания к повторным протезированиям МК при врожденной патологии сердечно-сосудистой системы [14, 20, 22, 26, 28]. Наряду
с клиническими проявлениями, включая выраженность нарушений кровообращения, нарастание интенсивности аускультативной картины порока,
прогрессивными изменениями на электрокардиограмме и рентгенограмме к основным показаниям
реопераций относятся гемодинамические параметры (пиковый и средний градиенты, скорость транспротезного потока крови, вычисление эффективной площади отверстия протеза и его индексированного показателя и т. д.), определяемые при
эхокардиографическом исследовании. Следует отметить, что в некоторых публикациях указывается
на то, что выраженность признаков сердечной недостаточности не всегда коррелирует с уровнем
дисфункции протеза клапана [18]. Подобная ситуация была и у 7 наших пациентов, у которых при минимальных жалобах отмечались повышенные градиенты давления на протезах.
Показания к хирургическому вмешательству при
дисфункции механического протеза, сопровождающейся стенозом или недостаточностью, подобны
показаниям при стенозе или недостаточности нативного клапана [9, 22]. Согласно рекомендациям
Американской сердечной ассоциации (American
College of Cardiology/American Heart Association)
при врожденной патологии клапанов сердца с признаками прогрессирующего увеличения полостей
левого предсердия и левого желудочка (ЛЖ), нарушении систолической функции ЛЖ и развитии легочной артериальной гипертензии необходимо выполнять повторную операцию для предотвращения
развития необратимой дисфункции ЛЖ и появления нарушений ритма сердца [9]. К основным гемодинамическим показателям, по данным литературы,
отражающим характер нарушений транспротезной
гемодинамики, относятся увеличенный средний и
пиковый градиенты на митральном протезе – более
5–7 и более 15 мм рт. ст. соответственно, а также
уменьшение эффективной площади отверстия протеза клапана (менее 1,2 см2/м2) [17, 22, 26], что согласуется с нашими данными. Уменьшение площади
эффективного отверстия искусственного клапана
до 1,16 см2/м2 является, по данным литературы, гемодинамически значимым, то есть в таких случаях
диагностируется перерост протеза. Для получения
же хороших послеоперационных гемодинамических данных и связанных с ними результатов коррекции следует стремиться к значению площади эффективного отверстия, равному 1,5 см2/м2 [15–17,
26]. Следовательно, у большинства (85%) наших пациентов можно диагностировать перерост протеза
клапана, так как площадь эффективного отверстия
протеза в среднем составила 1,23 ± 0,48 см2/м2,
а это, по данным литературы, относится к умеренной степени несоответствия площади эффективного отверстия протеза площади поверхности тела
пациента. С этим также связано и повышение давления в правом желудочке, рассчитанного при помощи эхокардиографии, которое в нашем исследовании составило 56,8 ± 35,6 мм рт. ст.
Во время повторного вмешательства большинству наших больных был имплантирован протез
бóльшего диаметра, лишь в 3 случаях это было невозможно из-за ригидности фиброзного кольца
клапана. В зарубежной литературе [8, 11] ряд исследователей также отмечают возможность имплантации протезов взрослого размера из-за дилатации полостей сердца и фиброзных колец.
Определяя причины дисфункции протезов, следует отметить, что в нашем материале во всех случаях имелся циркулярный паннус, в 2 случаях он
сочетался с парапротезной фистулой и в 1 – с
тромбозом протеза. По данным литературы, паннус также относится к одной из частых причин
развития дисфункции протеза клапана, особенно у
детей, и может провоцировать тромбоз [21, 25]. О
развитии таких осложнений еще в конце 1970-х
годов писал S. H. Rahimtoola [23]. Он описал случай пациентки с тромбозом протеза, который развился на 3-й год после первичной операции, во
время повторного вмешательства обнаружен
тромб, который препятствовал движению запирательных элементов. Анамнестически установлено
нарушение антикоагулянтной терапии, что, по данным литературы, является основной причиной развития тромбоза [21, 25].
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
В заключение следует отметить, что показанием
к реоперации наряду с клиническими признаками
заболевания служат клапаносвязанные осложнения с нарушением транспротезной гемодинамики,
выражающиеся в повышении пиковых и средних
градиентов, а также уменьшении площади эффективного отверстия протеза. Операция репротезирования митрального клапана приводит к значительному улучшению клинического состояния и
обеспечивает хорошие гемодинамические показатели уже в раннем послеоперационном периоде. В
то же время у целого ряда больных повторная операция не является завершающей, поскольку имплантировать протез взрослого размера не всегда
представляется возможным, следовательно, в таких
случаях можно говорить об этапности в лечении
врожденных пороков клапанов сердца.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Бокерия, Л. А. Врожденная недостаточность митрального
клапана / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, Ю. И. Бондарев.
– М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. – 112 с.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение врожденной недостаточности обоих атриовентрикулярных клапанов в
раннем детском возрасте / Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов,
И. В. Арнаутова и др. // Детские болезни сердца и сосудов. –
2006. – № 1. – С. 73–79.
Бокерия, Л. А. Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста / Л. А. Бокерия, А. И. Ким, К. В. Шаталов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2011. –
№ 1. – С. 4–8.
Дробот, Д. Б. Протезирование клапанов сердца у детей:
дис. … д-ра мед. наук / Д. Б. Дробот. – М., 2004. – 248 с.
Подзолков, В. П. Показания и результаты протезирования
митрального клапана в отдаленные сроки после радикальной коррекции атриовентрикулярного канала / В. П. Подзолков, М. Р. Чиаурели, В. Б. Самсонов и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2011. – № 1. – С. 54–57.
Шихвердиев, Н. Н. Диагностика и лечение осложнений у
больных с искусственными клапанами сердца / Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко. – СПб, 2006. –
226 с.
Aharon, A. S. Early and late results of mitral valve repair
in children / A. S. Aharon, H. Laks, D. C. Drinkwater et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107. –
P. 1267–1271.
Bloodwell, R. D. Cardiac valve replacement in children /
R. D. Bloodwell, G. L. Hallmann, D. A. Cooley // Surgery. –
1968. – Vol. 63. – P. 77–89.
Bonow, R. O. ACC/AHA 2006 guidelines for the management
of patients with valvular heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease): developed in collaboration with the Society of
Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions and the
Society of Thoracic Surgeons / R. O. Bonow, B. A. Carabello,
C. Kanu et al. // Circulation. – 2006. –Vol. 114. – P. 84–231.
Chauvaud, S. Reconstructive surgery in congenital mitral
valve insufficiency (Carpentier’s techniques): long-term
results / S. Chauvaud, J. F. Fuzellier, R. Houel et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 115. – P. 84–93.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Freed, M. D. Prosthetic valve replacement in children /
M. D. Freed, W. Bernhard // Progr. Cardiov. Dis. – 1975. –
№ 17. – P. 475–487.
Gardner, T. J. Valve replacement in children / T. J. Gardner,
J.-M. A. Roland, C. A. Neill // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1982. – Vol. 83. – P. 178–185.
Ibrahim, M. St. Jude Medical prosthesis in children /
M. Ibrahim, J. Cleland, H. O’Kane et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 108. – P. 52–56.
Jamieson, W. R. E. Effect of prosthesis-patient mismatch on
longterm survival with mitral valve replacement: assessment
to 15 years / W. R. E Jamieson, E. Germann, J. Ye et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. – P. 1135–1142.
Lam, B. K. The impact of patient-prosthesis mismatch on late
outcomes after mitral valve replacement / B. K. Lam, V. Chan,
P. Hendry et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 133. – P. 1464–1473.
Li, M. Impact of valve prosthesispatient mismatch on pulmonary arterial pressure after mitral valve replacement / M. Li,
J. D. Dumesnil, P. Mathieu, P. Pibarot // J. Am. Coll. Cardiol. –
2005. – Vol. 45. – P. 1034–1040.
Magne, J. Impact of prosthesis-patient mismatch on
survival aftermitral valve replacement / J. Magne, P. Mathieu,
J. G. Dumesnil et al. // Circulation. – 2007. – Vol. 115. –
P. 1417–1425.
Masuda, M. Late results after mitral valve replacement
with bileaflet mechanical prosthesis in children: evaluation
of prosthesis-patient mismatch / M. Masuda, H. Kado,
H. Tatewaki et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 77. –
P. 913–917.
Matsumoto, T. Clinical results of mitral valve repair by
reconstructing artificial chordae tendineae in children /
T. Matsumoto, H. Kado, M. Masuda et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 118. – P. 94–98.
Pibarot, P. Patient-prosthesis mismatch can be predicted at the
time of operation / P. Pibarot, J. G. Dumesnil, P. C. Cartier //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 265–268.
Pibarot, P. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical
impact, and prevention / P. Pibarot, J. G. Dumesnil // Heart. –
2006. – Vol. 92. – P. 1022–1029.
Pibarot, P. Prosthesis-patient mismatch in the mitral position:
old concept, new evidences / P. Pibarot, J. G. Dumesnil //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 133. –
P. 1405–1408.
Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient
mismatch / S. H. Rahimtoola // Circulation. – 1978. –
Vol. 58. – P. 20–24.
Rao, P. S. Anticoagulant therapy in children with prosthetic
valves / P. S. Rao, L. Solymar, M. K. Mardini, M. E. Fawzy //
Ann. Thorac. Surg. – 1989. –Vol. 47. – P. 589–592.
Rizzoli, G. Reoperations for acute prosthetic thrombosis
and pannus: an assessment of rates, relationship and risk /
G. Rizzoli, C. Guglielmi, G. Toscano et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16. – P. 74–80.
Tanne, D. Hemodynamic impact of mitral prosthesis-patient
mismatch on pulmonary hypertension: an in silico study /
D. Tanne, L. Kadem, Re′gis Rieu, P. Pibarot // J. Appl. Physiol. –
2008. – Vol. 295. – P. 1916–1926.
Van Doorn, C. Quality of life in children following mitral valve
replacement / C. Van Doorn, R. Yates, A. Tunstill, M. Elliot //
Heart. – 2000. – Vol. 84. – P. 643–647.
Yasdanbakhsh, A. P. Small valve area index: its influence
on early mortality after mitral valve replacement /
A. P. Yasdanbakhsh, R. B. van den Brink, E. Dekker,
B. A. de Mol. // Eur. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 17. –
P. 222–227.
Поступила 27.03.2012
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.132.2-089.86-053.9
Л. А. Бокерия*, М. А. Керен, Л. Г. Енокян, И. Ю. Сигаев, В. Ю. Мерзляков,
В. Е. Вольгушев, Т. Ф. Ярахмедов
êÖáìãúíÄíõ ÄéêíéäéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü ë àëèéãúáéÇÄçàÖå
àëäìëëíÇÖççéÉé äêéÇééÅêÄôÖçàü à çÄ êÄÅéíÄûôÖå ëÖêÑñÖ
ì Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ èéÜàãéÉé
à ëíÄêóÖëäéÉé ÇéáêÄëíÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Анализ госпитальных результатов коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) старше 65 лет, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) и по методике миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ).
Материал и методы. В исследование вошли 188 больных ИБС в возрасте 65–86 лет, которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с использованием ИК (n = 100) или АКШ на работающем сердце (n = 88). Проведена оценка госпитальной эффективности операции реваскуляризации миокарда, а также анализ послеоперационных осложнений.
Результаты. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что операция АКШ на
работающем сердце по сравнению с операцией АКШ в условиях ИК имеет преимущества для больных ИБС
пожилого и старческого возраста, поскольку сопровождается снижением относительного риска (ОР) развития послеоперационного синдрома малого сердечного выброса в 1,69 раза (р = 0,025), легочных осложнений в 1,81 раза (р = 0,015), инфекционных осложнений в 2,25 раза (р = 0,01), а также снижением общего количества послеоперационных нелетальных осложнений в 1,44 раза (р = 0,035).
Заключение. Выполнение АКШ на работающем сердце у больных ИБС пожилого возраста способствует
снижению риска развития послеоперационной сердечной недостаточности, а также риска легочных и инфекционных осложнений.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортокоронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца, больные пожилого и
старческого возраста.
L. A. Bockeria, M. A. Keren, L. G. Enokyan, I. Yu. Sigaev, V. Yu. Merzlyakov, V. E. Volgushev, T. F. Yarakhmedov
Results of on-pump beating heart coronary artery bypass grafting in elderly and older patients with ischemic heart
disease
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow
Objective. To analyze hospital results of coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heart disease (IHD)
over 65 years of age, operated on under cardiopulmonary bypass (CPB) and minimally invasive myocardial revascularization (MIMR).
Material and methods. 188 patients with IHD at the age of 65 to 86 were included in the study. They underwent coronary artery bypass grafting (CABG) with CPB (n=10) or CABG procedure on a beating heart (n=88). Hospital operational efficacy for myocardial valve replacement and the analysis of postoperative complications were performed.
Results. The data of our study shows that CABG procedure on a beating heart has advantages for elderly and older
patients with IHD vs. CABG with CPB, as it is accompanied by relative risk (RR) decrease of postoperative low cardiac
output syndrome by 1.69 (p=0.025), pulmonary complications by 1.81(p=0.015), infectious complications by 2.25
(p=0.01) and also decrease of total number of postoperative non-lethal complications by 1.44 (p=0.035).
Conclusion. CABG on a beating heart in old patients with IHD makes possible to decrease the risk of postoperative
heart failure development and also to prevent the risk of pulmonary and infectious complications.
K e y w o r d s : coronary artery bypass grafting, ischemic heart disease, elderly and older patients.
ǂ‰ÂÌËÂ
Неуклонное старение населения развитых стран
стремительно увеличивает удельный вес сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости. Актуальность ишемической болезни
сердца (ИБС) в гериатрической практике связана с
широкой распространенностью и непосредственным влиянием этого заболевания на продолжительность жизни людей пожилого и старческого возраста. Не вызывает сомнения тот факт, что пожилые
больные и больные старческого возраста относятся к категории повышенного хирургического риска
[20]. В то же время накопленный опыт коронарной
хирургии у этой категории больных свидетельствует о том, что по тяжести исходного клинического состояния старшие возрастные группы неоднородны,
и степень хирургического риска у них неодинаковая. Это обусловлено степенью выраженности поражения коронарных артерий, дисфункцией левого
желудочка и клапанного аппарата, различными
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
резервами адаптации, что в совокупности и определяет исход оперативного вмешательства и отдаленные результаты. Однако к настоящему времени для
данной возрастной категории недостаточно полно
изучены факторы хирургического риска, также немногочисленны сведения относительно результатов коронарного шунтирования.
Цель нашего исследования – проанализировать
госпитальные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС старше 65 лет, оперированных
в условиях искусственного кровообращения (АКШ
с ИК) и по методике миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце (МИРМ).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было
выполнено 188 больным старше 65 лет (от 65 до
86 лет): из них у 100 (53%) пациентов – в условиях ИК
и у 88 (47%) – на работающем сердце. У всех больных, включенных в исследование, операция коронарного шунтирования выполнялась впервые. Вмешательства проводили с использованием аутоартериальных (внутренние грудные артерии, лучевые
артерии) и аутовенозных кондуитов (подкожная
вена бедра). Оценивали госпитальную смертность
и частоту развития нелетальных госпитальных осложнений после операции АКШ с ИК по сравнению
с АКШ на работающем сердце.
Статистический анализ проводили с использованием пакета программы Statistica 6.0. Для расчета относительного риска развития осложнений
проводили однофакторный и многофакторный
анализы с построением регрессионной модели по
Коксу.
Распределение больных по возрасту представлено на рисунке. Среди включенных в исследование больных преобладали лица мужского пола
(77%). Пациенты обеих групп оказались сопоставимы по возрасту, полу, некоторым факторам риска
(гиперлипидемия, курение), функциональному
классу стенокардии, коронарной ангиопластике в
анамнезе, а также по дооперационному состоянию
легких и почек (табл. 1). Среди выявленных между
группами статистически значимых различий необ-
ходимо выделить следующие: по сравнению с больными группы МИРМ больные группы АКШ с ИК достоверно чаще страдали сахарным диабетом, чаще
имели перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, мультифокальное поражение сосудов и цереброваскулярные заболевания в анамнезе, более
высокий средний балл по EuroSCORE. Больные
группы МИРМ чаще страдали сопутствующей артериальной гипертензией и имели нарушения ритма в
анамнезе.
При анализе результатов коронарографии получены данные, свидетельствующие о выраженной
распространенности атеросклеротического процесса в коронарном русле и частом поражении
ствола левой коронарной артерии.
Достоверные различия между группами наблюдались в частоте трехсосудистого поражения
и в поражении ствола левой коронарной артерии
(см. табл. 1).
Всем больным в ближайшие сроки после поступления проводилась операция реваскуляризации миокарда. Для проведения операции АКШ с ИК
или без ИК специального отбора больных не проводили. Выбор используемой хирургической тактики осуществлялся оперирующим хирургом на основании его предпочтения. У 12% больных в группе
АКШ с ИК и у 14% больных в группе МИРМ шунтирование дополнялось трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией (ТМЛР). Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 2.
Анестезиологическое и перфузиологическое пособие проводилось по стандартному протоколу. По
характеристике оперативных вмешательств достоверных различий не было. У всех пациентов статус
оперативного вмешательства был плановым. Пациенты обеих групп оказались сопоставимы по использованию артериальных и венозных кондуитов,
частоте сопутствующей ТМЛР, индексу реваскуляризации, частоте неполной реваскуляризации и соотношению кондуит/пораженная КА.
После выполненных операций пациенты поступали в отделение реанимации, где проводилась интенсивная терапия. Экстубация осуществлялась
при наличии сознания, стабильной гемодинамики,
%
35
30
25
АКШ в условиях ИК
20
АКШ по методике МИРМ
15
10
5
0
65–70 лет
(n = 50)
71–75 лет
(n = 50)
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓ ‚ÓÁ‡ÒÚÛ
10
76–80 лет
(n = 58)
80–86 лет
(n = 30)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 1
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Показатели
Средний возраст, лет
Мужчины
Артериальная гипертония
Гиперлипидемия
Курение
Сахарный диабет
Стенокардия III–IV ФК
Безболевая ишемия
Нарушения ритма
ИМ в анамнезе
ЧКВ в анамнезе
МФА
Цереброваскулярные заболевания
ХОБЛ
ХПН
ОФВ ЛЖ, %
ФВ ЛЖ 30–50%
Сред. Additive EuroSCORE
Поражение ствола ЛКА
Трехсосудистое поражение КА
Дистальное поражение
В условиях ИК
(n=100)
По методике МИРМ
(n=88)
р
71,3 ± 4,6
78 (78%)
67 (67%)
42 (42%)
31 (31%)
31 (31%)
91 (91%)
9 (9%)
10 (10%)
70 (70%)
12 (12%)
27 (27%)
24 (24%)
16 (16%)
4 (4%)
52,6 ± 3,9
22%
4,5 ± 1,6
24%
89%
22%
72,1 ± 3,9
67 (76%)
66 (75%)
41 (46%)
32(36%)
22 (24%)
80 (91%)
8 (9,1%)
15 (16%)
56 (63%)
15 (17%)
16 (18%)
15 (17%)
17 (19%)
4 (4,5%)
51,3 ± 4,1
17%
4,1 ± 1,8
16%
78%
18%
> 0,05
> 0,05
0,03
> 0,05
> 0,05
0,03
> 0,05
> 0,05
0,035
0,03
> 0,05
0,02
0,03
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
0,01
0,03
0,01
> 0,05
П р и м е ч а н и е . ИМ – инфаркт миокарда; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; МФА – мультифокальный атеросклероз;
ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких, ХПН – хроническая почечная недостаточность; ОФВ ЛЖ – общая фракция выброса левого желудочка; КА – коронарная артерия.
퇷Îˈ‡ 2
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ÓÔÂ‡ÚË‚Ì˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚
Характеристика операций
Плановый статус операции, %
АКШ (с ИК /МИРМ) + ТМЛР, %
Неполная реваскуляризация, %
Число артериальных дистальных анастомозов
Число венозных дистальных анастомозов
Индекс реваскуляризации
Кондуит/пораженная КА
В условиях ИК
(n = 100)
По методике МИРМ
(n = 88)
р
100
14
9
0,98
2,7
2,9
1,24
100
12
11
1,03
2,6
2,85
1,21
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
П р и м е ч а н и е . ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, КА – коронарная артерия.
нормотермии, отсутствии выраженного кровотечения по дренажам (менее 80 мл/ч), удовлетворительном газовом составе крови.
êÂÁÛθڇÚ˚
Общая госпитальная летальность в нашем исследовании составила 5,3% (n = 10), летальность в
группе с ИК – 6% (n = 6), в группе МИРМ – 4,5%
(n = 4) (различие недостоверно). В группе больных
с ИК основными причинами смерти после операции
являлись острая сердечная недостаточность (2%),
нарушения ритма сердца (1%) и полиорганная недостаточность (3%). Основные причины летального исхода в группе МИРМ – возникшая в раннем послеоперационном периоде острая сердечная недодстаточность (2%), нарушения ритма сердца
(1%), сепсис (1%). Достоверных различий между
группами в структуре причин летального исхода не
выявлено.
Послеоперационные осложнения, наблюдавшиеся у пациентов на госпитальном этапе, а также
расчет относительного риска развития этих осложнений представлены в таблице 3.
Проведенный однофакторный анализ продемонстрировал статистически достоверное преимущество операции на работающем сердце (по методике
МИРМ) перед операцией в условиях ИК в отношении развития нефатальных инсультов (1,1 и 6%,
р = 0,02), синдрома малого сердечного выброса (26
и 35%, р = 0,025), использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) (2,3 и 6%,
р = 0,03), кровотечения (1,1 и 7%, р = 0,01), средней кровопотери и гемотрансфузии (р = 0,01 в обоих случаях), а также в отношении длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (8,6 ± 2,5 ч
и 13,5 ± 2,7 ч, р = 0,03), инфекционных осложнений (4,5 и 10%, р = 0,03) и времени послеоперационного пребывания в реанимации (41,1 ± 6,0 ч
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
Ä̇ÎËÁ ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ ·ÎËÊ‡È¯Â„Ó ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡, n (%)
Осложнения
Летальность
Все послеоперационные нелетальные осложнения
Нефатальный ИМ
Нефатальный инсульт
Синдром малого сердечного выброса
Использование ВАБК, %
Послеоперационная фибрилляция предсердий
Кровотечение
Средняя кровопотеря, мл
Гемотрансфузии
Легочные осложнения
Длительность ИВЛ, ч
Возникшая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность
Инфекционные осложнения
Время пребывания в реанимации, ч
В условиях
ИК (n = 100)
По методике
МИРМ (n = 88)
р
Относительный
риск
95% ДИ
р
6 (6)
58 (58)
3 (3)
6 (6)
35 (35)
6 (6)
14 (14)
7 (7)
369 ± 89
25 (25)
11 (15)
13,5 ± 2,7
1 (2)
2 (2)
8 (10)
52,7±11
4 (4,5)
40 (45)
2 (2,3)
1 (1,1)
24 (26)
2 (2,3)
16 (18)
1 (1,1)
255 ± 111
14 (16)
6 (6,8)
8,6 ± 2,5
–
1 (1,1)
4 (4,5)
41,1±6
>0,05
0,01
>0,05
0,02
0,022
0,03
>0,05
0,01
0,01
0,01
0,01
0,03
>0,05
>0,05
0,03
0,01
1,11
1,44
1,62
1,32
1,69
1,12
0,88
1,22
–
1,25
1,81
–
–
1,002
2,25
–
0,88–5,95
1,00–1,88
0,45–1,91
0,92–2,45
1,19–3,77
0,69–1,51
0,56–1,24
0,79–1,57
–
0,82–1,63
1,14–4,36
–
–
0,67–1,55
2,07–4,99
–
>0,05
0,035
>0,05
>0,05
0,025
>0,05
>0,05
>0,05
–
0,05
0,015
–
–
0,05
0,01
–
и 52,7 ± 11,0 ч, р=0,01). Не получено доказательств
преимуществ операции МИРМ перед АКШ с ИК в
отношении госпитальной смертности, развития послеоперационного инфаркта миокарда, фибрилляции предсердии, острой почечной и печеночной недостаточности.
После поправки полученного результата на возраст, пол, коэффициент EuroSCORE, мультифокальное течение атеросклероза, трехсосудистое
поражение коронарных артерий, индекс реваскуляризации преимущество по-прежнему оставалось
за МИРМ.
Согласно полученным результатам, проведение
операции АКШ в условиях ИК у больных пожилого
и старческого возраста по сравнению с операцией
на работающем сердце сопровождалось увеличением относительного риска (ОР) развития синдрома малого сердечного выброса в 1,69 раза
(р = 0,025), ростом легочных послеоперационных
осложнений в 1,81 раза (р = 0,015), увеличением
числа инфекционных осложнений в 2,25 раза
(р = 0,01), а также возрастанием общего количества послеоперационных нелетальных осложнений в
1,44 раза (р = 0,035).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Вопрос о выборе метода лечения ИБС у пожилых больных в настоящее время чрезвычайно актуален. Несомненно, хирургическая реваскуляризация миокарда остается наиболее эффективной процедурой, поскольку позволяет устранить симптомы
заболевания, увеличить отдаленную выживаемость
и улучшить качество жизни больных [1, 3, 5, 6].
В исследовании САSS сравнивалась выживаемость в группах пожилых больных с выполнением
хирургической реваскуляризации и без нее. Для
удобства восприятия все больные были разделены
на 4 группы с учетом степени риска неблагоприятного отдаленного прогноза. Так, в группе максимального риска без оперативного лечения 7-летняя
12
퇷Îˈ‡ 3
выживаемость составила 33%, а в группе хирургического лечения отмечался наиболее положительный эффект – 62%. В результате исследования была доказана эффективность хирургического лечения у пожилых больных в группе высокого риска.
Полученные результаты позволяют сделать вывод,
о том, что пожилой возраст не является противопоказанием к операции коронарного шунтирования, а
выполнение хирургической реваскуляризации оказывает позитивное влияние на продолжительность
жизни больного [14].
Цель данного исследования – проанализировать госпитальные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС старше 65 лет, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце
(МИРМ). Основное внимание было уделено эффективности методов и развитию послеоперационных осложнений.
Полученные нами данные согласуются с данными других авторов [8–10, 17–19], продемонстрировавших непосредственную связь послеоперационных осложнений с применением ИК (необходимость катетеризации аорты и ее пережатия,
использование гипотермии).
В ряде опубликованных метаанализов приводится сравнение ранних результатов операции
АКШ с ИК и МИРМ. Показано, что проведение операции на работающем сердце сопровождается
снижением частоты послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [4,
12, 16, 21].
В метаанализе ISMICS, выполненном на основе
3 рандомизированных и 42 нерандомизированных
исследований (26 349 пациентов), изучались пациенты высокого операционного риска, которым было выполнено АКШ с ИК и по методике МИРМ. У пожилых пациентов высокого риска с оценкой по
шкале EuroScore >5, наличием сердечной недостаточности и атероматозным поражением аорты показатели летальности при использовании методики
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
МИРМ были значимо ниже, чем в группах с использованием ИК. Существенные различия отсутствовали по показателям смертности между группами в
субпопуляциях у пожилых пациентов с сахарным
диабетом, исходной почечной недостаточностью и
хронической обструктивной болезнью легких. Частота гемотрансфузий была ниже во всех подгруппах у пациентов, прооперированных по методике
МИРМ. Частота развития инсульта среди пожилых
пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью была ниже в группе МИРМ. У пожилых пациентов с исходной почечной недостаточностью использование методики МИРМ имело значимый ренопротективный эффект по сравнению с
традиционным АКШ [15].
Z. S. Meharval и соавт. [11] сравнили результаты
хирургического лечения 1075 пожилых больных
после операции на работающем сердце и 2312 пациентов после АКШ в условиях ИК. Общая кровопотеря, а также время нахождения в ОРИТ были достоверно меньше в группе МИРМ. Анализ послеоперационных осложнений показал, что в группе
МИРМ послеоперационный ОИМ развился у 1,7%
больных, в группе ИК – у 1,8%, инотропная поддержка потребовалась 6,5 и 6% больных, послеоперационная ВАБК – 1,3 и 3,3% больных соответственно. Послеоперационная фибрилляция предсердий отмечена у 14,3% больных, в группе МИРМ
и у 19,7% больных в группе ИК. Длительная ИВЛ
проводилась 4,6% больным в группе МИРМ и 7,6%
больных после ИК. Острое нарушение мозгового
кровообращения после операции отмечено у 0,6%
пациентов в группе МИРМ, и у 1,1% больных в группе ИК, почечная недостаточность после операции
имела место у 1,4 и у 2,1% больных соответственно. Срок пребывания в стационаре составил 6 дней
в группе МИРМ и 8 в группе ИК. Летальность в группе МИРМ – 3,3%, в группе ИК – 4,5% [11]. Таким образом, в данном исследовании операция МИРМ
имела значительные преимущества в отношении
снижения послеоперационных осложнений.
T. Yokoyama и соавт. [22] провели сравнение результатов у больных ИБС в возрасте 80 лет и старше с общей фракцией выброса левого желудочка
не менее 25%. Все пациенты имели многососудистое поражение коронарных артерий. Вмешательства выполнялись по традиционной методике у 483
пациентов и без использования ИК – у 242 пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде получены следующие результаты: частота острой дыхательной недостаточности в первой группе – 4%,
во второй – 0%, почечные осложнения – 15,5 и
3,6%, острое нарушение мозгового кровообращения – 13,8 и 7,1%, летальность – 2,7 и 0,4% соответственно. Авторы пришли к выводу, что хирургическая реваскуляризация по методу МИРМ имеет явные преимущества по всем показателям, отмечая
при этом меньший индекс реваскуляризации – 2,9
по сравнению с 4,3 [22].
H. Hirose и соавт. [7] провели сравнительный
анализ хирургической реваскуляризации миокарда
у 235 пожилых пациентов, из них 100 человек оперированы на работающем сердце и 135 в условиях
искусственного кровообращения. У больных, которым была выполнена реваскуляризация миокарда
на работающем сердце, отмечены меньшие сроки
пребывания в отделении реанимации, снижение
времени ИВЛ, потребности в инотропной поддержке, гемотрансфузии. Анализ послеоперационных
осложнений выявил, что в группе МИРМ реже возникали инсульты (1,0% по сравнению с 8,1% после
ИК), фибрилляция предсердий (20 и 29%), дыхательная недостаточность (2 и 12,2%), почечная недостаточность (2 и 9,5%), послеоперационные кровотечения – 2,7% больных в группе ИК. Однако летальность в группе МИРМ составила 2%, в группе
ИК – 0% [7].
R. Ascione и соавт. [2] проанализировали и сравнили результаты хирургической реваскуляризации
миокарда у 1000 пожилых больных. В группу
МИРМ вошли 219 пациентов, в группу ИК – 771 пациент. Тяжесть течения ИБС, а также наличие и частота встречаемости сопутствующих заболеваний
были сопоставимы в обеих группах. Всем пациентам выполнено шунтирование двух и более коронарных артерий. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: послеоперационный инфаркт миокарда выявлен у 2,3%
больных в группе МИРМ, после ИК – у 2,6% больных, острое нарушение мозгового кровообращения – 0,46% и 1% случаев, послеоперационная фибрилляция предсердий наблюдалась у 12,3% больных в группе МИРМ и у 14% больных в группе с ИК,
проведение гемодиализа потребовалось 0,9% больных группы МИРМ и 7,1% больных группы с ИК.
Общая кровопотеря: 423 мл в группе МИРМ и
510 мл в группе с ИК. Инфекционным осложнением явился медиастинит, который наблюдался
у 2,13% больных в группе МИРМ и у 7,13% больных в группе с ИК. Средний срок нахождения
больного в стационаре в обеих группах составил
8,7 дня [2].
Полученные нами результаты и результаты других авторов на практике могут способствовать
уменьшению количества осложнений на этапе стационарного лечения у пожилых пациентов кардиохирургического профиля.
Таким образом, пожилой возраст больных не является препятствием для операции АКШ, несмотря
на то, что этот контингент особенно сложный для
кардиохирургии, что связано с особенностями течения основного заболевания и наличием сопутствующей патологии. Выполнение АКШ на работающем сердце снижает риск развития послеоперационной сердечной недостаточности, а также риск
легочных и инфекционных осложнений.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
Alexander, K. P. Coronary artery bypass graftingin theelderly /
K. P. Alexander, E. D. Peterson // Am. Heart J. –1997. –
Vol. 135. – P. 865–863.
Ascione, R. Coronary artery bypass grafting in patients over
70 years old: the influence of age and surgical technique on
early and mid-term clinical outcomes / R. Ascione, K. Rees,
K. Santo et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002 – Vol. 22. –
Р. 124–128.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Avery, G. J. Cardiac surgery in the octogenarian: evolution
of risk, cost, and outcome / G. J. Avery, S. L. Ley, J. D. Hill
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 591–596.
Cheng, D. C. Does off-pump coronary artery bypass reduce
mortality, morbidity, and resource utilization when compared
with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis
of randomizedtrials / D. C. Cheng, D. Bainbridge, J. E. Martin
et al. // Anesthesiology. – 2005. – Vol. 102. – P. 188–203.
Chye, Y. N. Coronary Bypass Surgery in Patients Aged 70
Years and Over: Mortality, Morbidity, Length of Stay and
Hospital Cost / Y. N. Chye, M. F. Ramli, Y. Awang // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2004. – Vol. 12. – Р. 218–223.
Graham, M. M. Survival after Coronary Revascularization in
the Elderly / M. M. Graham, W. A. Chali, P. D. Faris et al. //
Circulation. – 2002. – Vol. 105. – Р. 378.
Hirose, H. Coronary artery bypass grafting in the elderly /
H. Hirose, A. Amano et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. –
Vol. 7. – Р. 2013–2019.
Mack, M. J. Current status and outcomes of coronary revascularization 1999 to 2002: 148,396 surgical and percutaneous
procedures / M. J. Mack, P. P. Brown, A. D. Kugelmass
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 77. – P. 761–766.
Mathew, J. P. Investigators of the Ischemia Research and Education Foundation; Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. A multicenter risk index for atrial fibrillation
after cardiac surgery / J. P. Mathew, M. L. Fontes, I. C. Tudor
et al. // J.A.M.A. – 2004. – Vol. 291. – P. 1720–1729.
Mathew, J. P. Atrial fibrillation following coronary artery
bypass graft surgery: predictors, outcomes, and resource
utilization. MultiCenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group / J. P. Mathew, R. Parks, J. S. Savino et al. //
J.A.M.A. – 1996. – Vol. 276. – P. 300–306.
Meharval Z. S. Off – pump multivessel coronary artery surgery
in high – risk patients / Z. S. Meharval, Y. K. Mishra et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – Р. 1353–1357.
Panesar, S. S. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis
of 4921 patients undergoing coronary artery bypass graftingcomparison between off-pump and on-pump techniques /
S. S. Panesar, T. Athanasiou, S. Nair et al. // Heart. – 2006. –
Vol. 92. –P. 1808–1816.
Parolari, A. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass:
meta-analysis of currently available randomized trials /
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
A. Parolari, F. Alamanni, A. Cannata et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 37–40.
Peterson, E. D. Outcomes of coronary artery bypasses
graft surg in patients aged 80 years or older / E. D. Peterson,
P. A. Cowper, J. G. Jollis // Circulation. – 2000. – Vol. 92. –
Р. 85–91.
Pillai, J. B. Coronary artery surgery and extracorporeal circulation: the search for a new standard / J. B. Pillai, R. M. Suri //
J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2008. – Vol. 22, № 4. –
P. 594–610.
Reston, J. T. Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting /
J. T. Reston, S. J. Tregear, C. M. Turkelson // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1510–1515.
Sellke, F. W. American Heart Association. Comparing onpump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from
the American Heart Association council on cardiovascular surgery and anesthesia in collaboration with the interdisciplinary
working groupon quality of care and outcomes research /
F. W. Sellke, J. M. DiMaio, L. R. Caplan et al. // Circulation. –
2005. – Vol. 111. – P. 2858–2864.
Stamou, S. C. Stroke after coronary artery bypass: incidence,
predictors, and clinical outcome / S. C. Stamou, P. C. Hill,
G. Dangas et al. // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 1508–1513.
Stover, E. P. Variability in transfusion practice for coronary
artery bypass surgery persists despite national consensus
guidelines: a 24-institution study. Institutions of the
Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group /
E. P. Stover, L. C. Siegel, R. Parks et al. // Anesthesiology. –
1998. – Vol. 88. – P. 327–333.
Tsai, T. P. Morbidity and mortality aftercoronary artery bypass
in octogenarians / T. P. Tsai, S. Nessim, R. M. Kass et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51. – P. 983–986.
Van der Heijden, G. L. Meta-analysis on the effect of off-pump
coronary bypass surgery / G. L. Van der Heijden, H. M. Nathoe,
E. W. Jansen et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2004. –
Vol. 26. – P. 81–84.
Yokoyama, T. Off-Pump Versus On-Pump Coronary Bypass
in High-Risk Subgroups / T. Yokoyama, F. Baumgartner,
A. Gheissari, E. Capouya // Ann. Thorac. Surg. – 2000. –
Vol. 70. – Р. 1546–1550.
Поступила 27.03.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 615.46.03:616.1-089.28
Л. А. Бокерия*, М. Р. Чиаурели, И. В. Кокшенев, Д. В. Бритиков, И. Е. Черногривов,
А. Е. Черногривов, А. А. Фадеев, Р. А. Серов
çéÇõâ åéÑàîàñàêéÇÄççõâ ÅàéèêéíÖá àá ÉãàëëéçéÇéâ äÄèëìãõ
èÖóÖçà äêìèçéÉé êéÉÄíéÉé ëäéíÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Представить новый модифицированный биопротез из глиссоновой капсулы печени (ГКП) крупного
рогатого скота.
Материал и методы. Из глиссоновой капсулы выкраивали пластины, которые помещали в кюветы с заранее подготовленным раствором консерванта. Выполняли фиксацию в течение 7 сут в 0,625% растворе
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
глутарового альдегида на HEPES-буфере (рН 7.40), далее обрабатывали 24 ч в 1% растворе додецилсульфата на HEPES-буфере при постоянном перемешивании раствора. Затем повторно стабилизировали в 0,625%
растворе глутарового альдегида в течение 7 сут. Испытания протезов проводили на стенде с пульсирующим потоком. Испытанию подверглись 3 клапана, сформированных из ГКП по стандартной методике («Биоглис»), 3 клапана, сформированных из ГКП по модифицированной методике и 3 клапана серии «Бионикс»,
сформированных из перикарда теленка.
При клиническом применении 2 пациентам имплантирован протез диаметром 33 мм, 13 – диаметром
31 мм. В 5 случаях выполнялось репротезирование ксеноперикардиального клапана, в одном – протезирование после ранее выполненной пластики трехстворчатого клапана. Время искусственного кровообращения
составило в среднем 84,2 ± 22,0 мин, время пережатия аорты – 63,0 ± 3,6 мин, минимальная температура в
прямой кишке – 28,0 ± 3,6 °С.
Результаты. Все пациенты после операции относились к I–II функциональным классам. После операции
отмечена отчетливая динамика уменьшения всех отделов сердца, особенно правого предсердия и правого
желудочка, что отражает позитивные сдвиги гемодинамики после коррекции порока.
Во всех случаях функция модифицированного клапана «Биоглис» удовлетворительная, регургитация на протезе отсутствует. Пиковый градиент давления на клапане от 3 до 8 мм рт. ст. (в среднем – 4,7 ± 3,2 мм рт. ст.),
средний градиент давления – от 1,5 до 2,8 мм рт. ст. (в среднем – 1,9 ± 0,9 мм рт. ст.), эффективная площадь открытия клапана – 2,28 ± 0,05 см2. Фракция выброса ЛЖ – 55–66%.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что новые протезы не только не уступают
традиционным, но и превосходят их по ряду функциональных показателей. В сочетании с экспериментальными данными полученные клинические результаты позволяют надеяться на увеличение срока службы биопротезов и расширение показаний к применению клапана «Биоглис».
К л ю ч е в ы е с л о в а : биопротез, глиссонова капсула печени, клапан.
L. A. Boсkeria, M. R. Chiaureli, I. V. Kokshenev, D. V. Britikov, I. E. Chernogrivov, A. E. Chernogrivov, A. A. Fadeev,
R. A. Serov
New modified bioprosthesis made of Glisson`s capsule, the bovine liver
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow
Objective. To introduce a new modified bioprosthesis made of Glisson`s capsule (GC), the bovine liver.
Material and methods. The plates were cut out of Glisson`s capsule that were located into cuvettes with prearranged additive solution. Fixation was made during 7 days in 0.625% in glutaric dialdehyde solution using
HEPES buffer (pH 7.40) then 1% of dodecyl sulfate solution using HEPES buffer with constant stirring was used.
Then we repeatedly stabilized in 0.625% gluteraldehyde solution during 7 days. The trials of prostheses were conducted on the test bed with pulsatile flow. Three valves were in the trial, made of GC according to the standard
method (“Bioglis”), 3 valves, formed out of GC according to modified method and 3 valves “Bionix”, formed out of
a calf pericardium.
Two patients were implanted the prosthesis, diameter-33 mm and diameter of 31 mm for 13 patients in clinical use. Rereplacement of xenopericardial valve was performed in 5 cases, replacement after previous tricuspid valve plasty was
in one case. Cardiopulmonary bypass time was at the average 84.2±22.0 min., aortic compression time was 63.0±3.6 min.
and the lowest temperature in rectum was 28.0±3.6 °C.
Results. All patients were in FC I-II after the operation. Distinct dynamic of decrease in all parts of the heart, especially
in right atrium and right ventricle that reflects positive shifts of hemodynamic after correction of heart disease.
In all cases, the function of modified valve “Bioglis” is satisfactory, regurgitation on the prosthesis is absent. Peak gradient of pressure on the valve was from 3 to 8 mm Hg (at the average 4.7±3.2 mm Hg), average gradient of pressure
was from 1.5 to 2.8 mm Hg (at the average 1.9±0.9 mm Hg) and effective valve opening area was 2.28±0.05 sm2. Left
ventricular ejection fraction was 55–66%.
Conclusion. The data confirm that new prostheses are not only as good as traditional ones, but they are superior to
functions. The clinical results, combined with the experimental data hold out a hope of increase of service life of bioprostheses and indication use of “Bioglis”.
K e y w o r d s : bioprosthesis, Glisson`capsule of the liver, valve.
ǂ‰ÂÌËÂ
Биологические клапаны сердца заняли достойное место в хирургии клапанных пороков сердца и
во многих случаях стали альтернативой механическим протезам. Основным фактором, ограничивающим более широкое применение биологических
клапанов, является их недостаточная долговечность, а также кальцификация биоткани, из которой формируется биопротез. Эти специфические
осложнения служат основной причиной реопераций [3, 10, 12].
Многообразие моделей биологических протезов, а также способов их приготовления и консервации свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день идеального биопротеза. На современном этапе исследования данной проблемы
ведется поиск новых биологических пластических материалов и создание из них новых видов
биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации,
механическим и биологическим факторам среды
реципиента.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН И. И. Каграмановым предложен и внедрен в клиническую
практику новый биологический клапан из глиссоновой капсулы печени (ГКП) крупного рогатого
скота – «Биоглис». Были изучены гистологическое строение, устойчивость к кальцинозу и ферментам, упругопрочностные свойства глиссоновой капсулы печени. Было доказано, что створки
из глиссоновой капсулы печени по своим свойствам максимально приближены к свойствам естественного клапана человека, что создает предпосылки для продолжительной и безотказной работы клапана «Биоглис». Этот клапан сформирован
на полужестком каркасе из трех лоскутов биоткани. Методика формирования клапана, его гидрогемодинамические характеристики, опыт клинического применения представлены нами в
опубликованных ранее работах [2–4, 9, 10].
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
Результаты стендовых испытаний на дупликаторе пульса показали, что, несмотря на общий достаточный запас прочности, слабым местом протеза является высокая склонность к разрыву или
отрыву створок вдоль места их фиксации к стойкам каркаса. Разрыв обычно происходит непосредственно в области сшивания створок друг с
другом за счет многократного прокалывания биологического материала, что приводит к снижению
прочности в этих местах и образованию зон концентрации напряжения. Кроме того, швы, скрепляющие створки между собой, расположены снаружи, что служит дополнительным препятствием
для тока крови, приводит к образованию зон турбулентности и уменьшает эффективную площадь
отверстия клапана.
Цель работы – представить новый модифицированный биопротез из глиссоновой капсулы печени
крупного рогатого скота.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Формирование модифицированного биопротеза из глиссоновой капсулы печени. Модифицированный клапан «Биоглис» представляет собой обшитый тканью каркас с прикрепленными к нему
створками, каждая из которых имеет кромку смыкания. Клапан содержит поддерживающий каркас переменной жесткости сложной конфигурации, состоящий из рамы с гибкими, плавно закругленными
опорами комиссур, и кольца с жесткими ограничителями перемещений опор комиссур. Каркас обшит
синтетической тканью и снабжен манжеткой.
Подготовку материала для клапана производят
следующим образом. Из ГКП выкраивают пластины, которые помещают в кюветы с заранее приготовленным раствором консерванта. Выполняют
фиксацию в течение 7 сут в 0,625% растворе глутарового альдегида на HEPES-буфере (рН 7,40), далее обрабатывают 24 ч в 1% растворе додецилсульфата на HEPES-буфере при постоянном перемешивании раствора. Затем повторно стабилизируют
в 0,625% растворе глутарового альдегида в течение
7 сут. После этой обработки ГКП становится эластичной, упругой.
Моделирование биопротеза клапана сердца осуществляется следующим образом. Берут готовый
лоскут из глиссоновой капсулы печени крупного
рогатого скота, стабилизированный глутаровым
альдегидом. Специальным ножом выкраивают полоску ткани несколько изогнутой формы в виде
трапеции, длина основания и высота которой зависят от размеров опорного металлического каркаса.
Основание трапеции соответствует диаметру каркаса, высота равна высоте стоек каркаса. Единую
пластину сшивают непрерывным обвивным швом в
виде цилиндра. Перед подшиванием пластину укладывают волокнистой стороной внутрь, шов выполняется по гладкой стороне лоскута. После наложения швов сшитый материал выворачивают, чтобы
волокнистая сторона оказалась снаружи. Фиксацию створок на каркасе осуществляют таким образом, чтобы основная линия шва, скрепляющего
створки между собой, смотрела внутрь и была
16
скрыта стойкой каркаса. Далее начинается второй
этап – размещение запирательного элемента на
стойках с фиксацией этой же нитью к тканой обшивке каркаса через технологические отверстия и
окончательное моделирование створок. Иссекают
излишки ткани, убирают под обшивку каркаса все
нити и узлы. Выворачивают манжету каркаса и подшивают ее по кольцу в средней части (рис. 1).
Синусы готового клапана тампонируют салфетками с учетом создания полного смыкания
створок в центре и их равномерного натяжения. В
таком виде клапан помещают в 0,625% раствор
глутарового альдегида и выдерживают в течение
1–2 сут.
Приготовленные клапаны помещают в сосуд с
раствором глутарового альдегида. Максимальный
срок хранения изделий – 1 год. После бактериологического контроля на каждый биопротез заполняют паспорт.
Перед имплантацией биопротез промывают в физиологическом растворе (трижды по 5 мин в 500 мл).
Во время операции его необходимо периодически
смачивать физиологическим раствором.
Гидродинамические испытания. Испытания
протезов биоклапанов сердца проводили на стенде с пульсирующим потоком в соответствии с требованиям ГОСТ 26997-86 для исследования искусственных клапанов сердца. Испытанию подверглись 3 клапана, сформированных из ГКП по
стандартной методике («Биоглис»), 3 клапана,
сформированных из ГКП по модифицированной
методике, и 3 клапана серии «Бионикс», сформированных из перикарда теленка.
Испытания проводили в режиме пульсового потока с имитацией нагрузки в митральной позиции,
когда перепад давления при открытии (180 мм рт. ст.)
и закрытии клапана (0 мм рт. ст.) составляет
180 мм рт. ст., что соответствует субмаксимальной
нагрузке на клапан в соответствующей позиции в
организме человека. Испытания проводили в ускоренном режиме: имитация частоты сердечных сокращений (циклических колебаний давления) составляла 400 уд/мин. Критерием прекращения испытаний обычно служит появление видимых
разрывов ткани створок или выполнение стандартного срока испытаний (180 млн сокращений, что
соответствует 5 годам функционирования клапана
в организме).
При испытаниях определяли ударный объем
(V1, мл) как характеристику пропускной способности биопротеза, средний градиент давления на протезе (Р, мм рт. ст.), объем обратного перетока за
1 удар (V2, мл). Показатель эффективной гидравлической площади открытия клапана (ЭПО, см2) рассчитывали по формуле ЭПО = МО/Р, где МО – минутный объем (л/мин), Р – средний градиент систолического давления на протезе (мм рт. ст.).
Измерение давления производили при помощи
датчиков давления ЕМТ-35, электроманометров
ЕМТ-311. Расход жидкости измеряли электромагнитным расходомером РКЭ-2.
Функциональные свойства биопротеза оценивали по следующим параметрам:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
‚
·
„
‰
êËÒ. 1. îÓÏËÓ‚‡ÌË ÌÓ‚Ó„Ó ÏÓ‰ËÙˈËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ËÁ „ÎËÒÒÓÌÓ‚ÓÈ Í‡ÔÒÛÎ˚ Ô˜ÂÌË ÍÛÔÌÓ„Ó Ó„‡ÚÓ„Ó ÒÍÓÚ‡:
‡ – ‰Û„ÓÓ·‡ÁÌÓ ÒÙÓÏËÓ‚‡Ì̇fl Ô·ÒÚË̇ ËÁ „ÎËÒÒÓÌÓ‚ÓÈ Í‡ÔÒÛÎ˚ Ô˜ÂÌË; · – Í‡fl Ô·ÒÚËÌ˚ Ò¯ËÚ˚; ‚ – Ô·ÒÚË̇ ̇‰ÂÚ‡ ̇ ͇͇Ò; „ – ÙËÍÒ‡ˆËfl ÒÚ‚ÓÓÍ
Í·ԇ̇ Í ÒÚÓÈÍ‡Ï Ë Ó·¯Ë‚Í ͇͇҇; ‰ – Ó·˘ËÈ ‚ˉ „ÓÚÓ‚Ó„Ó ÏÓ‰ËÙˈËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Í·ԇ̇ «ÅËÓ„ÎËÒ»
– потери давления на клапане в зависимости от
расхода жидкости;
– механизм функции створок;
– временные характеристики работы клапана;
– обратные утечки на клапане.
Клинические испытания. Модифицированный
клапан «Биоглис» был имплантирован 15 пациентам
при проведении коррекции аномалии Эбштейна
(8 мужчин, 7 женщин). Возраст пациентов был от 9
до 49 лет (в среднем – 17,2 года). Все пациенты до
операции относились к III–IV функциональным
классам по NYHA. Пациенты были средней степени
тяжести, предъявляли типичные жалобы на утомляемость при небольшой физической нагрузке. Увеличение печени до 2–3 см выявлено у 6 пациентов.
У 5 пациентов отмечался акроцианоз, у 1 – синдром
WPW, у 2 – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Уровень гемоглобина в среднем составил
151,1 ± 4,5 г/л, гематокрита – 49,4 ± 6,1%, насыщение крови кислородом – 90,9 ± 2,3% с колебаниями
от 86 до 96%.
Всем больным после операции выполнялось
эхокардиографическое исследование в сочетании
с допплерографией и цветным картированием
кровотока на аппаратах Sonolajer SSH-40. Проводилась общая качественная оценка состояния отделов сердца и самого протеза: степени регургитации на протезе, пикового и среднего диастолического градиента, эффективной площади
открытия клапана.
Статистическую обработку результатов исследований проводили при помощи программы
«Statistica» версия 6.0 для Windows.
êÂÁÛθڇÚ˚
Испытания гидродинамических характеристик модифицированного клапана из глиссоновой капсулы. Одной из важнейших сторон в полной
оценке любого биологического протеза клапана
сердца являются функциональные характеристики,
определяющие степень эффективности выполнения
своей основной гемодинамической задачи – создание однонаправленного тока крови в системе кровообращения. Функциональные характеристики биопротезов клапанов сердца определяются методикой
и качеством изготовления, методом консервирования и тканью, из которой изготовлен протез.
Результаты испытаний гидродинамических
свойств клапанов свидетельствуют о том, что обратный переток, минутный объем и градиент давления имеют сходные величины для всех типов клапанов, в то время как эффективная площадь открытия
больше у клапанов, сформированных из ГКП по
стандартной и модифицированной методике (см.
таблицу).
Гидродинамические характеристики клапанов,
сформированных из ГКП, практически совпадают с
соответствующими величинами для клапанов из перикарда теленка. Несколько меньшая величина
среднего градиента давления на протезе и большая
величина эффективной площади открытия могут
свидетельствовать о бо′ льшей эластичности створок клапанов из ГКП.
Изотропные свойства ГКП позволяют сформировать створчатые элементы биоклапана с симметричными упругопрочностными свойствами относительно осей клапана. При исследовании клапана
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
ÉˉÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË ËÒÔ˚Ú‡ÌËfl ̇ ÒÚẨ ÔÛθÒËÛ˛˘Â„Ó ÔÓÚÓ͇
Д, мм
V, мл
МО, л/мин
УО, мл
dP, мм рт. ст.
ЭПО, см2
«БиоЛАБ» (перикард теленка) (n = 3)
«Биоглис» (глиссонова капсула печени) (n = 3)
Модифицированный «Биоглис»
(глиссонова капсула печени)
26
26
4,0 ± 0,0
4,7 ± 1,4
5,9 ± 0,0
5,9 ± 0,0
88,0 ± 0,0
88,0 ± 1,7
15,47 ± 0,82
13,14 ± 0,68
1,5 ± 0,03
1,63 ± 0,05
26
4,5 ± 1,1
5,9 ± 0,0
88,0 ± 1,9
13,01 ± 0,47
1,66 ± 0,03
р
–
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
Тип биопротеза
П р и м е ч а н и е . Д – диаметр клапана, V – объем обратной утечки, МО – минутный объем, УО – ударный объем, dP – градиент давления
на протезе, ЭПО – эффективная площадь открытия клапана.
на дупликаторе пульса отмечали полное, равномерное раскрытие створок клапана «Биоглис». В случае
формирования клапана из перикарда телят с анизотропными свойствами отмечали неравномерное,
несимметричное раскрытие створок.
Таким образом, по основным параметрам ксенобиопротезы, сформированные из ГКП крупного рогатого скота, не уступают стандартным биопротезам серии «Бионикс», выполненным из ксеноперикарда.
Стендовые испытания биологических клапанов на долговечность. Исследование износоустойчивости клапанов, сформированных из ГКП по модифицированной методике, в течение 200 сут на
дупликаторе пульса (400 млн сокращений, что соответствует 12 годам работы в организме) продемонстрировало полную сохранность створчатого аппарата клапана, отсутствие разрывов и деструкции
створок. В двух створках вдоль манжетки имелись
участки незначительного истончения ткани (рис. 2).
‡
По данным гистологического исследования срезов створок клапана, значимых изменений структуры ткани ГКП не выявлено. Отсутствуют признаки
разрыва, деструкции ткани. В некоторых участках,
расположенных ближе к манжетке клапана, отмечаются незначительные признаки истончения, разволокнения фиброзных структур ГКП. Повреждений
ГКП в области швов, стоек не выявлено (рис. 3).
Все вышеперечисленное свидетельствует о достаточной надежности формирования протезов из
ГКП по новой модифицированной методике.
Клинические результаты. Протезирование
трехстворчатого клапана всем пациентам выполнялось по общепринятой методике. Доступ к клапану
осуществляли путем правой атриотомии. Частично
иссекали створки, хорды, верхушки папиллярных
мышц. Клапан имплантировали в трехстворчатую
позицию выше коронарного синуса и располагали
таким образом, чтобы две стойки каркаса располагались по бокам выводного отдела ПЖ. Во всех
·
êËÒ. 2. Çˉ ÌÓ‚Ó„Ó ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó Í·ԇ̇ ÔÓÒΠËÒÒΉӂ‡ÌËfl ̇ ‰ÛÔÎË͇ÚÓÂ
ÔÛθ҇:
‚
18
„
‡ – ‚ˉ Ò‚ÂıÛ, ÒÚ‚ÓÍË ÌÂÒÍÓθÍÓ
ÛÚÓ΢ÂÌ˚, ÔÓÍ˚Ú˚ ·Û˚ÏË Ì‡ÎÓÊÂÌËflÏË, ̇ ÒÚ‚Ó͇ı ‚‰Óθ χÌÊÂÚÍË ‚ˉÌ˚ Û˜‡ÒÚÍË ËÒÚÓ̘ÂÌËfl
Ú͇ÌË; · – ‚ˉ Ò·ÓÍÛ; ‚ – ÔË ‚Ó‰ÌÓÈ
ÔÓ·Â ÒÚ‚ÓÍË ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ ‡ÒÍ˚‚‡˛ÚÒfl; „ – ‚ˉ Ò Ô‰ÒÂ‰ÌÓÈ ÒÚÓÓÌ˚ ÔÓÚÂÁ‡, ÔË ‚Ó‰ÌÓÈ ÔÓ·Â
ÒÚ‚ÓÍË ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ Á‡Í˚Ú˚
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
‚
êËÒ. 3. êÂÁÛθڇÚ˚ „ËÒÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ÏÓ‰ËÙˈËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Í·ԇ̇ «ÅËÓ„ÎËÒ» ÔÓÒΠÒÚẨӂ˚ı ËÒÔ˚Ú‡ÌËÈ Ì‡ ‰ÛÔÎË͇ÚÓ ÔÛθ҇. éÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, ÓÍ. 10, Ó·. 20:
‡ – ÒÚ‚ÓÍË Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ÒÎÓÂÏ „Û·˚ı Ë ÒÎÓÂÏ ˚ıÎ˚ı ÚÓÌÍËı ÍÓη„ÂÌÓ‚˚ı ‚ÓÎÓÍÓÌ, ËÁÏÂÌÂÌËfl Ú͇ÌË ÓÚÒÛÚÒÚ‚Û˛Ú; · – ËϲÚÒfl Ì·Óθ¯Ë ÎÓ͇θÌ˚ ۘ‡ÒÚÍË ‡Á‚ÓÎÓÍÌÂÌËfl Ë ‡ÒÒÎÓÂÌËfl ÒÚ‚ÓÍË ËÁ „ÎËÒÒÓÌÓ‚ÓÈ Í‡ÔÒÛÎ˚ Ô˜ÂÌË; ‚ – ‚ ÁÓÌ χÍÒËχθÌÓ„Ó ÔÓ‡ÊÂÌËfl (‚ ӷ·ÒÚË Ï‡ÌÊÂÚÍË Í·ԇ̇) ËϲÚÒfl Á̇˜ËÚÂθÌ˚ ۘ‡ÒÚÍË ‡Á‚ÓÎÓÍÌÂÌËfl ÙË·ÓÁÌ˚ı ÒÚÛÍÚÛ ·ËÓÚ͇ÌË
случаях выполнялась пластика вторичного дефекта
межпредсердной перегородки.
При проведении коррекции 2 пациентам имплантирован протез диаметром 33 мм, 13 – диаметром 31 мм. В 5 случаях выполнялось репротезирование ксеноперикардиального клапана, в одном –
протезирование после ранее выполненной пластики трехстворчатого клапана. В 1 случае операция
была дополнена устранением дополнительного
проводящего пути по методу Sily.
Время искусственного кровообращения составило в среднем 84,2 ± 22,0 мин, время пережатия
аорты – 63,0 ± 3,6 мин, минимальная температура в
прямой кишке – 28,0 ± 3,6 °С.
В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Из нелетальных осложнений отмечены
умеренная сердечная недостаточность, односторонний гидроторакс, гидроперикард, нарушения
ритма, которые были купированы консервативными методами. Все пациенты через 10–15 дней после
операции выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии.
При исследовании пациентов через 2–10 недель
после операции пациенты жалоб не предъявляют,
находятся в обычном реабилитационном периоде.
Все пациенты относятся к I–II функциональным
классам. Уровень гемоглобина в среднем составил
121,4 ± 10,9 г/л, гематокрита – 46,1 ± 7,1%, насыщение крови кислородом – 96,3 ± 0,2%.
После операции отмечена отчетливая динамика
уменьшения всех отделов сердца, особенно правого предсердия и правого желудочка, что отражает
позитивные сдвиги гемодинамики после коррекции
порока.
Во всех случаях функция модифицированного
клапана «Биоглис» удовлетворительная, регургитация на протезе отсутствует. Пиковый градиент давления на клапане – от 3 до 8 мм рт. ст. (в среднем –
4,7 ± 3,2 мм рт. ст.), средний градиент давления – от
1,5 до 2,8 мм рт. ст. (в среднем – 1,9 ± 0,9 мм рт. ст.),
эффективная площадь открытия клапана –
2,28 ± 0,05 см2. Фракция выброса левого желудочка – 55–66%.
При обследовании 3 пациентов через год после операции показатели гемодинамики статистически достоверно не отличались от показателей, полученных в раннем послеоперационном
периоде.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
По данным литературы, основными причинами
неудовлетворительных исходов операций с использованием биологических клапанов являются
дегенерация, кальцификация и миксоматозное перерождение ткани клапанов, отрыв створок от
опорного кольца, разрыв створок, инфекционный
эндокардит [3, 7]. Поэтому поиск оптимального
материала для биопротезирования и новых методик формирования клапанов сердца является актуальной проблемой современной кардиохирургии [1, 5].
Глиссонова капсула печени – достаточно прочный материал, что подтверждается результатами
наших исследований и большим клиническим опытом. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН имплантированы 135 легочных моностворчатых трансплантатов с клапаном из ГКП и 97 клапанов «Биоглис» с
хорошими непосредственными и отдаленными результатами [3].
Предмет данного исследования – представить
новую методику создания протеза из глиссоновой
капсулы печени и первые результаты его клинического применения.
Стандартный клапан «Биоглис» формируется по
методике Б. А. Фурсова [5] из трех отдельных створок, которые сшиваются между собой и фиксируются к стойкам и манжете каркаса. Таким образом,
биоматериал по комиссурам фиксируется двумя
рядами швов: а) створки фиксируются между собой; б) створки фиксируются к стойкам. Подобная
двойная фиксация создает условия для прорезывания швов в области стоек (из-за частых швов), отрыву створок или их разрыву в области стоек.
Сообщения о подобных осложнениях представлены в работах T. Bottio [6], M. Kimura [11],
G. Rizzoli [14]. По данным T. Bottio [6] из 586 повторно оперированных больных отрыв створки встретился в 2,9% случаев. В зависимости от типа биопротеза это осложнение выявлено в следующем количестве случаев: «Hankock standart» – 1,9%,
«Hankock II» – 3,2%, «Carpеntier–Edwards» – 8,6%,
«Bioimplants» – 2,4%. Все протезы были имплантированы в митральную позицию. Срок наблюдения
составил от 96 до 157 мес (в среднем – 130 ± 8 мес).
По мнению авторов, появление такого специфического протезного осложнения связано с методикой
моделирования клапана.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
По результатам стендовых испытаний, гидродинамические характеристики клапанов, сформированных из ГКП по стандартной и модифицированной методикам, практически совпадают. Меньшая
величина среднего градиента диастолического
давления на протезе и большее значение эффективной гидравлической площади открытия модифицированного клапана из ГКП могут быть обусловлены особенностями методики формирования
клапана.
При открытии и закрытии биопротеза его створки подвергаются цикличной нагрузке. При этом
резко меняется кривизна створок в узкой зоне прикрепления к фиброзному кольцу. В результате суммирования напряжений в области деформации, изгиба и растяжения створок возникает сложный
механизм нагрузки, который может являться причиной усталостных повреждений биологического
материала. Подобные изменения выявлены при
гистологическом исследовании нового клапана после длительной нагрузки на дупликаторе пульса.
Нами отмечены первые признаки расслоения фиброзной структуры ГКП в области манжетки клапана, однако без деструкции и разрыва ткани. Данные
изменения ГКП ввиду очень длительного гидродинамического исследования (400 млн циклов), проводимого в течение 200 сут в условиях, не соответствующих in vivo, могут быть ожидаемыми и ими
можно пренебречь.
Таким образом, использование биологического
материала для изготовления створок – глиссоновой
капсулы печени в виде раскроенного единого куска
и применение одного шва для сшивания створок
между собой, причем линия шва смотрит внутрь и
скрыта стойкой каркаса, позволяет снизить число
проколов в зонах наибольшей нагрузки, приводит к
снижению вероятности разрыва створок вдоль
скрепляющих технологических швов и повышению
долговечности изделия.
Положительным результатом предложенной модели клапана также является сокращение времени,
необходимого для изготовления клапана на этапе
формирования запирательного элемента до его моделирования на каркасе за счет менее протяженной
линии шва и значительная экономия шовного материала (в несколько раз уменьшается расход шовных нитей).
Бесспорно, данный срок наблюдения недостаточен для того, чтобы судить о реальных возможностях модифицированного клапана «Биоглис», однако полученные данные свидетельствуют, что новые
протезы не только не уступают традиционным, но и
превосходят их по ряду функциональных показателей. В сочетании с экспериментальными данными
полученные клинические результаты позволяют
20
надеяться на увеличение срока службы биопротезов и расширение показаний к применению клапана «Биоглис».
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Барбараш, Л. С. Биопротезы клапанов сердца: проблемы и
перспективы / Л. С. Барбараш, Н. А. Барбараш, И. Ю. Журавлева. – Кемерово, 1995.
Бокерия, Л. А. Результаты использования глиссоновой
капсулы печени при коррекции сложных врожденных пороков сердца / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев и др. // Анналы хирургии. – 2005. – № 1. – С. 15–22.
Бокерия, Л. А. Биоматериалы в сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев,
Д. В. Бритиков. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2008.
Бокерия, Л. А. Отдаленный результат (13 лет) протезирования трехстворчатого клапана сердца биологическим протезом «Биоглис» у больного с аномалией Эбштейна /
Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, М. Р. Чиаурели // Грудная
и серд.-сосуд. хир. – 2011. – № 1. – С. 53–56.
Фурсов, Б. А. Биопротезирование клапанов сердца: дис. …
д-ра мед. наук / Б. А. Фурсов. – М., 1982.
Bottio, T. Commissural dehiscence: a rare and peculiar cause
of porcine valve structural deterioration / T. Bottio, M. Valente,
G. Rizzoli et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. –
Vol. 132. – P. 1017–1022.
Jamieson, W. R. Assessment of structural valve deterioration
extended to 20 years-review of documentation on the St. Jude
Medical bioprostheses / W. R. Jamieson // J. Heart Valve
Dis. – 2010. – Vol. 19, № 5. – P. 559–560.
Jamieson, W. R. St. Jude Medical Epic porcinebioprosthesis:
results of the regulatory evaluation / W. R. Jamieson,
C. T. Lewis, M. P. Sakwa // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2011 – Vol. 141, № 6. – P. 1449–1454.
Kagramanov, I. Use hepatic Glisson’s capsule in cardiac surgery: firs results and possible perspectives / I. Kagramanov,
A. Gadgiev, I. Kokshenev et al. // Artif. Organs. – 2000. –
Vol. 23, № 8. – P. 39.
Kagramanov, I. Comparative assessment of hepatic glisson”s
capsule and xenopericardium heart valve bioprothesis /
I. Kagramanov, I. Kokshenev, N. Dobrova et al. // J. Heart
Valve Diseas. – 1998. – Vol. 7, № 3. – P. 165–170.
Kimura, M. Commissural dehiscence and pannus formation
of porcine heart valve bioprotheses / M. Kimura, A. Iwakuma,
N. Morishige et al. // Artif. Organs. – 2003. – Vol. 27. –
P. 706–713.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria,
natural history, techniques, results, and indications. – 3rd ed. /
J. W. Kirklin, B. G. Barratt-Boyes. – N. Y., 2003.
Mizuno, T. Wall rupture of Medtronic Freestyle stentlessporcine aortic root bioprosthesis / T. Mizuno // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7, № 6. – P. 1129–1130.
Rizzoli, G. Fifteen year results of the Hancock II valve: a multicenter experience / G. Rizzoli, S. Mirone, P. Ius et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. – P. 602–609.
Stark, J. Surgery for congenital heart defects / J. Stark,
M. deLeval, V. T. Tsang. – N. Y., 2006.
Wei, X. Clinical outcomes with the epicholorohydrin-modified
porcine aortic heart valve: a 15-year follow-up / X. Wei, W. Yi,
W. Chen et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 89, № 5. –
P. 1417–1424.
Поступила 27.03.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.126.46-089.28-06-07
Р. М. Муратов*, М. Н. Аскадинов, Г. А. Шамсиев, О. Г. Драган, С. И. Бабенко,
Н. Н. Соболева, Р. А. Серов, Л. А. Бокерия
èêÖÜÑÖÇêÖåÖççÄü Ñàëîìçäñàü ÅàéèêéíÖáéÇ Ç íêàäìëèàÑÄãúçéâ
èéáàñàà Ç ëÇüáà ë ëéïêÄçÖçàÖå èéÑäãÄèÄççõï ëíêìäíìê
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Сравнение результатов биопротезирования трикуспидального клапана (ТК) в зависимости от сохранения створок и подклапанных структур.
Материал и методы. В период с 1995 по 2006 г. выполнены 194 операции протезирования ТК биологическим
протезом серии «БиоЛАБ». В исследование включены 2 группы пациентов. В первую группу (n = 42) вошли
пациенты, которым при биопротезировании ТК сохранены все створки и подклапанные структуры, во
вторую (n = 152) – пациенты, которым створки ТК не были сохранены.
Результаты. Госпитальная летальность в общей группе составила 14 (7,2%) пациентов. Отдаленные результаты изучены у 151 пациента из 180 выписавшихся из стационара. Полнота исследования составила
83,8%. В отдаленные сроки после операции документирована смерть у 13пациентов. Выживаемость в отдаленном периоде составила к 15 годам 74%, свобода от реоперации по поводу дисфункции до 15 лет после
биопротезирования – 92%. Сохранение створок ТК сопровождается достоверно более ранним наступлением дисфункции биопротеза (р = 0,03).
Выводы. Сохранение створок трикуспидального клапана при биопротезировании ТК связано с риском
преждевременной дисфункции биопротеза. Несмотря на риск дисфункции биопротеза в трикупидальной
позиции и реоперации, биопротез остается клапаном выбора при органическом пороке трикуспидального
клапана.
К л ю ч е в ы е с л о в а : биопротезирование трикуспидального клапана, дисфункция биопротеза.
R. M. Muratov, M. N. Askadinov, G. A. Shamsiev, O. G. Dragan, S. I. Babenko, N. N. Soboleva, R. A. Serov,
L. A. Bockeria
Premature dysfunction of bioprotheses in tricuspid position with preservation of the subvalvular structures
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow
Objective. To compare the results of tricuspid valve (TV) orthotics depending on preservation of leaflets and subvalvular structures.
Material and methods. 194 replacement surgeries of TV by biological prosthesis “BioLAB” from 1995 to 2006 were performed. Two groups of patients were included in the study. Group I (n=42) included patients with preservation of all
leaflets and subvalvular structures in tricuspid valve orthotics. The second group (n=152) included patients without
preservation of TV leaflets.
Results. Hospital mortality in general group was 14 patients (7.2%). Long-term results were studied in 151 patients out
of 180 discharged ones from the hospital. Completeness was 83.8%. Death of 13 patients was documented in long-term
periods after the operation. By age 15, survival in long-term period was 74%, freedom of reoperation for dysfunction till
15 years after orthotics was 92%. Preservation of TV leaflets is accompanied by earlier appearance of prosthesis dysfunction (p=0.03).
Conclusions. Preservation of TV leaflets in TV orthotics is connected with the risk of premature bioprosthesis dysfunction. Despite of the risk of bioprosthesis dysfunction in tricuspid position and reoperation, bioprosthesis is the valve of
choice for organic tricuspid valve disease.
K e y w o r d s : tricuspid valve orthotics, bioprosthesis dysfunction.
ǂ‰ÂÌËÂ
В 2006 г. в нашей стране патология системы
кровообращения отмечена у 21 841 человека на
100 тыс. взрослого населения. Пороки ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых встречаются в 185,5 случая на 100 тыс. В структуре клапанозамещающих операций доля пороков митрального клапана составляет 54,5%, аортального –
42,3%, трикуспидального – 3,2% [1].
Изолированное поражение трикупидального
клапана (ТК) встречается не более чем в 0,5% случаев, обычно оно наблюдается в комбинации с дру-
гими клапанами [3]. По данным R. J. Shemin, свыше
20% больных, подвергшихся замене митрального
клапана, нуждаются в аннулопластике трикуспидального и более 2% в его замене [22]. Настоящее
исследование предпринято с целью изучения вклада сохраненных подклапанных структур в развитие
дисфункции биологических протезов, имплантированных в позицию трикуспидального клапана.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В период с 1995 по 2006 г. выполнены 194 операции протезирования ТК биологическим протезом
серии «БиоЛАБ» (128, или 66%, вмешательств у лиц
* Муратов Равиль Муратович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии ППС. E-mail: r_muratov@bk.ru
121552, Моcква, Рублевское шоссе, 135.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
женского пола и 66, или 34%, – у лиц мужского пола). Возраст больных колебался от 6 до 72 лет
(средний возраст составил 45,9±12,1 года). Пациенты относились к III (76, или 39,1%, наблюдений)
или IV (118, или 60,8%, наблюдений) ФК по NYHA.
Из 194 пациентов 73 (37,6%) ранее перенесли операцию на сердце, из них с искусственным кровообращением (ИК) – 49 (67,1%) больных. Операция
носила повторный характер на ТК в 15,9% (31/194)
случаев.
Операция на трикуспидальном клапане выполнена по причине органического порока или ревматизма у 98 (51%) пациентов, относительной недостаточности – у 57 (29%) и инфекционного эндокардита – у 39 (20%) пациентов. У большинства
больных (88,7%) протезирование ТК одновременно сочеталось с заменой других пораженных клапанов: митрального – у 49 (50%), аортального – у 4
(4,1%), в трехклапанном протезировании нуждались 34 (34,7%) пациента. Всем пациентам сохранялась септальная створка, а 42 (21,6%) больным –
все створки, чтобы избежать правожелудочковой
недостаточности и улучшить функцию правого желудочка в отдаленные сроки после операции.
Операции выполнялись в условиях гипотермического (24–28 °С) ИК. В единичных случаях изолированного протезирования трикуспидального
клапана имплантации осуществлялись на работающем сердце в условиях нормотермии.
Исследование ретроспективное обсервационное. Группы формировались на основании факта
иссечения или сохранения подклапанных структур
ТК во время оперативного вмешательства.
Все значения представлены в виде среднего
арифметического ± среднее квадратичное отклонение или абсолютных значений и долей. Выживаемость пациентов, свобода от дисфункции клапанов или реоперации в отдаленные сроки оценивались по методике Каплана–Мейера, сравнение
кривых выживаемости проводилось лог-ранговым
способом. Прогноз свободы от дегенерации био-
протеза осуществлялся с помощью регрессии Кокса. Значение р < 0,05 принято как статистически
значимое.
êÂÁÛθڇÚ˚
Суммарная госпитальная летальность составила
7,2% (14/194). Причиной смерти у 8 (57,1%) пациентов явилась острая сердечная недостаточность, у
2 (14,3%) – нарушение ритма, у 2 (14,3%) – ДВСсиндром и у 2 (14,3%) – отек мозга.
Клинически все умершие больные относились к
тяжелой категории, с признаками высокой легочной гипертензии и декомпенсации по большому
кругу кровообращения.
Пребывание в отделении после операции составило в среднем 19,1 ± 9,4 (от 7 до 63) сут, а в реанимации – в среднем 3,2 ± 0,8 (от 1 до 14) сут.
Отдаленные результаты изучены у 151 из 180
пациентов, выписавшихся из стационара, и у 35
из 42 пациентов с сохраненными всеми створками
и подклапанными структурами ТК. С 29 пациентами связь установить не удалось. Полнота исследования составила 83,8%, средний срок наблюдения – 6,8 года (от 4 лет до 15 лет), актуарная выживаемость в отдаленном периоде (к 15 годам) –
74% (рис. 1). Смерть документирована у 13 пациентов, из них 3 умерли от сердечной недостаточности (клапанозависимый характер смерти не установлен).
В отдаленном периоде реоперированы 10 пациентов. У семерых из них было предпринято повторное вмешательство в сроки от 1 года до 6 лет по поводу фиброза биологического протеза на фоне его
сращения с сохраненными створками ТК (рис. 2),
один пациент с несохраненными структурами ТК
реоперирован через 5 лет из-за склероза створок
ксеноклапана, двое (через 2 мес и через 1 год) оперированы по поводу протезного эндокардита.
Актуарная свобода от реоперации по поводу
дисфункции через 15 лет после биопротезирования
составила 92% (рис. 3).
1.1
1.0
0.9
Доля выживших
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
22
0
2
4
6
8
Время, лет
10
12
14
16
êËÒ. 1. ÄÍÚÛ‡̇fl ÍË‚‡fl ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
êËÒ. 2. 쉇ÎÂÌÌ˚È ÍÎ‡Ô‡Ì «ÅËÓãÄÅ» ˜ÂÂÁ 5 ÎÂÚ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – χÍÓÒÍÓÔ˘ÂÒ͇fl ͇ÚË̇ ˝ÍÒÔ·ÌÚËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓÚÂÁ‡ «ÅËÓãÄÅ-31», ÓÚϘ‡ÂÚÒfl Ò‡˘ÂÌË ҂ÓÓÍ ·ËÓÔÓÚÂÁ‡ Ò ‡Ì ÒÓı‡ÌÂÌÌ˚ÏË
ÒÚ‚Ó͇ÏË íä; · – „ËÒÚÓÎӄ˘ÂÒ͇fl ͇ÚË̇; ‚ Ú͇ÌË ÔÓÚÂÁ‡ ̇·Î˛‰‡ÂÚÒfl Ó˜‡„Ó‚‡fl ‰ÂÒÚÛ͈Ëfl ÍÓη„ÂÌÓ‚˚ı ‚ÓÎÓÍÓÌ, ̇ ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË ÍÒÂÌÓÍ·ԇ̇ ‡Á‡ÒÚ‡ÂÚÒfl ÔÎÓÚ̇fl ÒÓ‰ËÌËÚÂθ̇fl Ú̸͇ ‚ ‚ˉ ÚÓÎÒÚÓÈ Ô·ÒÚËÌÍË (Ì ËÒÍβ˜‡ÂÚÒfl Ò‡˘ÂÌË Ú͇ÌË Ì‡ÚË‚ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ˆËÔËÂÌÚ‡), Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ̇fl Ô͇ۘÏË
„Û·˚ı ÍÓη„ÂÌÓ‚˚ı ‚ÓÎÓÍÓÌ Ò Â‰ËÌ˘Ì˚ÏË ÍÎÂÚ͇ÏË ÙË·ÓÔ·ÒÚ˘ÂÒÍÓ„Ó fl‰‡; ÏËÍÓÙÓÚÓ„‡ÙËfl, ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, Û‚. Ó·. 20, ÓÍ. 10
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
2
4
6
8
Время, лет
10
Хорошие результаты получены у 84,7% больных. Отсутствие жалоб в покое и при обычной физической активности, признаков сердечной недостаточности, улучшение основных
показателей ЭхоКГ способствовали тому, что
часть пациентов вернулась к прежней работе.
Менее благоприятные результаты отмечены у
15,3% больных. В связи с исходной крайней степенью тяжести после операции оставались признаки недостаточности кровообращения, сохранялась необходимость в приеме диуретиков и проведении кардиальной терапии.
По данным ЭхоКГ, в отдаленном периоде в группе в целом пиковый градиент на биопротезе ТК составил в среднем 6,6 ± 2,1 мм рт. ст., средний градиент – 3,3 ± 1,4 мм рт. ст.
12
14
16
êËÒ. 3. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÂÓÔÂ‡ˆËË ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û
‰ËÒÙÛÌ͈ËË ·ËÓÔÓÚÂÁ‡ íä
Сохранение створок трикуспидального клапана
сопровождается достоверно более ранним наступлением дисфункции биопротеза (р = 0,03) (рис. 4),
и оно может рассматриваться в качестве фактора
риска биопротезирования ТК, сопровождающегося увеличением в 7,1 раза (р = 0,0045) вероятности
наступления дегенерации протеза.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Хирургические вмешательства на трикуспидальном клапане делятся на два типа – пластика и протезирование.
Однако до сих пор в мировой литературе продолжаются дебаты в отношении способа коррекции пороков ТК, который бы позволил восстановить функцию несостоятельного клапана в долгосрочном периоде. Не всегда реконструктивные
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
1.0
0.9
0.8
Несохраненные створки ТК
Сохраненные створки ТК
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
2
4
6
8
Время, лет
10
операции на трикуспидальном клапане заканчиваются удовлетворительно. В некоторых случаях неизбежны повторные вмешательства, при которых
летальность выше. Многие хирурги при реконструкции трикуспидального клапана сталкиваются
со столь грубыми морфологическими изменениями, что невозможно выполнить клапаносохраняющие операции, поэтому единственным разумным
решением остается его замена. Ряд авторов сообщают, что в отдаленном послеоперационном периоде нет существенной разницы между реконструкцией клапана и его заменой [14, 19]. Следовательно, в наиболее сложных случаях для получения
стабильного предсказуемого удовлетворительного
гемодинамического результата следует отдавать
предпочтение протезированию клапана, а не его
реконструкции.
При протезировании ТК возникает вопрос: какой тип протеза выбрать – механический или биологический? G. Rizzоli и соавт. провели метаанализ
результатов опыта 12 крупных мировых клиник, а
именно результатов имплантации 646 биоклапанов и 514 механических искусственных клапанов
сердца в трикуспидальную позицию. Одной из задач являлась идентификация лучшего типа протеза для позиции трикуспидального клапана, но однозначного ответа ими получено не было [21]. Тем
не менее выбор между механическим и биологическим протезом в трикуспидальной позиции должен быть индивидуальным, учитывающим возраст больного, этиологию порока, привычки пациента [9].
Основная проблема биологических клапанов в
трикуспидальной позиции – дегенерация, механических протезов – тромбоз [7].
Большинство хирургов из-за высокого риска
развития тромбоза механического протеза отдают
24
12
14
16
êËÒ. 4. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ‰ËÒÙÛÌ͈ËË ·ËÓÔÓÚÂÁ‡
‚ „ÛÔÔ‡ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÒÓı‡ÌÂÌÌ˚ÏË Ë ÌÂÒÓı‡ÌÂÌÌ˚ÏË ÒÚ‚Ó͇ÏË íä
предпочтение имплантации в трикуспидальную
позицию биологического протеза [6, 7, 13, 14, 17,
19, 23].
По мнению Т. К. Хачатрян и соавт., одностворчатые механические протезы непригодны для трикуспидальной позиции [5].
Y. Shapira и соавт. считают, что крайне неблагоприятным фактором является то, что тромбоз
двустворчатого протеза может протекать бессимптомно. Именно вовлечение обеих створок
провоцирует клинические проявления тромбоза.
В связи с чем крайне необходимы регулярный
ЭхоКГ-контроль и объективный осмотр. М. Л. Семеновский и соавт. также описали сходный
клинический случай, связанный с протезом
«CarboMedics» [4]. Таким образом, по данным литературы, недостатки механических протезов в позиции трикуспидального клапана очевидны. Неблагоприятный опыт имплантации механических
протезов изменил в целом позицию некоторых авторов в отношении выбора протеза для трикуспидальной позиции.
Биопротезы, изготовленные из свиного аортального клапана или бычьего перикарда, функционируют одинаково хорошо в трикуспидальной позиции [11, 15, 16, 18].
Считается, что операции, включающие протезирование ТК, сопровождаются высокой летальностью. По данным мировой литературы, 30-дневная
смертность при протезировании трикуспидального
клапана составляет 17–30% [6, 10, 12].
Госпитальная летальность в нашем исследовании составила 14 случаев (7,2%). У 12 пациентов
протезирование ТК одновременно сочеталось с заменой других пораженных клапанов. Основной
причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
S. Tokunaga и соавт. в 2008 г. исследовали
результаты изолированного протезирования ТК
у 31 пациента, выполненного в период с 1975 по
2004 г. Для биологического протеза выживаемость
в 5, 10 и 15 лет составила 95,2; 95,2 и 85,7% [24].
По данным B. C. Chang и соавт., после биопротезирования ТК у 138 пациентов, выполненного с 1978
по 2003 г., 15-летняя выживаемость составила
55,1% [7]. В нашем исследовании отдаленная выживаемость пациентов через 5, 10 и 15 лет составила 78, 74 и 74% соответственно.
После биопротезирования свобода от структурной дегенерации клапана через 15 лет составила
85,7%. Отдаленные результаты протезирования
трикуспидального клапана признаны удовлетворительными, и биопротезы в большинстве случаев являются протезами выбора, так как они не требуют
проведения пожизненной антикоагулянтной терапии [24].
По данным М. Л. Семеновского и соавт., биопротезирование ТК является эффективным методом
лечения пороков ТК. Актуарная кривая свободы от
реопераций по поводу дисфункции биологических
протезов в трикуспидальной позиции к 12-му году
составляет 93% [4].
В нашем исследовании свобода от реоперации
по поводу дисфункции протеза ТК в сроки наблюдения до 15 лет составила 92%. У 10 пациентов в отдаленные сроки наблюдалась дисфункция биопротезов в позиции ТК, в 7 случаях – по причине фиброза и сращения с ранее сохраненными створками
нативного ТК. В 1 случае причиной дисфункции
было склерозирование створок биопротеза через
5 лет, в 2 случаях – протезный эндокардит через
2 мес и через год (в последнем случае у пациентов в
анамнезе отмечен прием наркотиков, поэтому мы
не исключаем их прием и после операции).
Особое внимание заслуживает группа из 42 пациентов, у которых сохранены все створки ТК, из
них в 6 случаях протез фиксировался к фиброзному кольцу непрерывным проленовым швом, при
этом створки нативного клапана оставались в полости правого желудочка и таким образом могли свободно контактировать со створками биопротеза.
Мы считаем, что фиксация протеза таким способом
сопряжена с большей частотой реопераций
(р = 0,003) и в своей практике в настоящее время
мы или иссекаем переднюю и заднюю створки, или
подтягиваем их края к фиброзному кольцу, что позволяет убрать их из полости желудочка, но сохранить подклапанный аппарат. Только в единичных
случаях в литературе было описано сращение створок и подклапанных структур со створками биопротеза. K. Nakano и соавт. отметили 5 дисфункций
протеза по поводу сращения створок ТК и подклапанных структур с биопротезом из 12 случаев реоперации [16]. М. Л. Семеновский и соавт. в одном
случае отметили дисфункцию биопротеза в результате сращения створок и подклапанных структур
ТК с биопротезом из 6 случаев реоперации [4].
Свобода от реоперации между группами составила к 15 годам без сохранения створок ТК 97%, а
при сохранении створок ТК – 75,5%. Между груп-
пами выявлено статистически значимое различие
по частоте реопераций, разница между группами
оказалось значимой (р = 0,003).
Данные регрессии Кокса показали, что значимым фактором риска дисфункции биопротеза являются сохраненные створки трикуспидального
клапана.
Только в одном случае в группе с несохраненными створками ТК дисфункция биопротеза была по
причине склерозирования (при микроскопическом
исследовании не отмечалась кальцификация, только разрастание плотной фиброзной ткани на створках биопротеза). В 2 случаях причиной дисфункции и реоперации был протезный эндокардит – через 2 мес и через год.
В нашем исследовании к ускоренной дисфункции биопротеза привело сохранение створок ТК.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать
вывод о том, что при невозможности реконструкции клапана в трикуспидальной позиции предпочтительнее использовать биологический протез.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2006. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения /
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – C. 118.
Зауи, Л. Б. Тезисы докладов IX Ежегодной сессии НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией
молодых ученых / Л. Б. Зауи. – М., 2005. – С. 14.
Кайдаш, А. Н. Восстановительная хирургия трикуспидального клапана при ревматических пороках сердца /
А. Н. Кайдаш // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1997. –
№ 6. – С. 13–19.
Семеновский, М. Л. Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана биологическими протезами / М. Л. Семеновский, Л. Б. Зауи, П. А. Вавилов // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2007. – № 3. – С. 26–31.
Хачатрян, Т. К. Протезирование трикуспидального клапана: биологический или механический протез / Т. К. Хачатрян, Р. М. Муратов, С. И. Бабенко и др. // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2004. – № 5. – С. 30–33.
Carrier, M. Tricuspid valve replacement: an analysis of
25 years of experience at a single centre / M. Carrier, Y. Hebert,
M. Pellerin et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. –
P. 47–50.
Chang, B. C. Long-term clinical results of tricuspid valve
replacement / B. C. Chang, S. H. Lim, G. Yi et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81. – P. 1317–1323.
Colombo, T. Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve
disease: tricuspid valve function as guide to tricuspid repair /
T. Colombo, C. Russo, G. R. Ciliberto et al. // Cardiovasc.
Surg. – 2001. – Vol. 9. – P. 369–377.
Del Campo, C. Tricuspid valve replacement: results comparing
mechanical and biological prosthesis / C. Del Campo,
J. R. Sherman // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 69. – P. 1295.
Filsoufi, F. Long-term outcomes of tricuspid valve replacement in the current era / F. Filsoufi, A. C. Anyanwu,
S. P. Salzberg et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. –
P. 845–850.
Guerra, F. Long-term performance of the Hancock porcine
byoprostheses in the tricuspid position / F. Guerra, V. Bertolotti, G. Thiene et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1990. – Vol. 98. – P. 838–845.
Iscan, Z. H. What to expect after tricuspid valve replacement?
Long-term results / Z. H. Iscan, K. M. Vural, I. Bahar et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 32. – P. 296–300.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Kawano, H. Tricuspid valve replacement with the St. Jude
Medical valve: 19 years of experience / H. Kawano, T. Oda,
S. Fukunaga et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. –
Vol. 18. – P. 565–569.
Moraca, R. J. Outcomes of Tricuspid Valve Repair and Replacement: A Propensity Analysis / R. J. Moraca, J. R. Damiano, R. Marc et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. –
P. 83-89.
Nakano, K. Ten-years experience with Carpentier–Edwards
pericardial xenograft in the tricuspid position / K. Nakano,
K. Eishi, Y. Kosaka et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1996. – Vol. 111. – P. 605.
Nakano, K. Tricuspid valve replacement with bioprostheses:
long-term results and causes of valve disfunction/ K. Nakano,
H. Ishibashi-Ueda, J. Kobayashiet al. // Ann. Thorac. Surg. –
2001. – Vol. 71. – P. 105.
Nakano, K. Tricuspid valve replacement with the bileaflet
St. Jude Medical valve prosthesis / K. Nakano, H. Koyanagi,
A. Hashimoto et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. –
Vol. 108. – P. 888–892.
Ohata, T. Surgical strategy for severe tricuspid valve regurgitation complicated by advanced mitral valve disease: long-term
outcome of tricuspid valve supra-annular implantation in
eighty-eight cases / T. Ohata, I. Kigawa, Y. Yamashita et al. //
19.
20.
21.
22.
23.
24.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 120. –
P. 280–283.
Park, C. K. Early and midterm outcomes for tricuspid valve
surgery after left-sided valve surgery / C. K. Park, P. W. Park,
K. Sung et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 88. –
Р. 1216–1223.
Poveda, J. J. Tricuspid valve replacement in rheumatic
disease: preoperative predictors of hospital mortality /
J. J. Poveda, J. M. Bernal, P. Matorras et al. // J. Heart. Valve.
Dis. – 1996. – Vol. 5. – P. 26–30.
Rizzoli, G. Biological or mechanical prostheses in tricuspid
position? A meta-analysis of intra-institutional results /
G. Rizzoli, I. Vendramin, G. Nesseris et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2004. – Vol. 77. – P. 1607–1614.
Shemin, R. J. Tricuspid Valve Disease / R. J. Shemin // Card.
Surg. Adult. – 2003. – Vol. 2. – P. 1001–1015.
Solomon, N. A. Tricuspid valve replacement: Bioprosthetic or
mechanical valve? / N. A. Solomon, R. C. Lim, P. Nand et al. //
Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2004. – Vol. 12. –
P. 143–148.
Tokunaga, S. Long-Term results of isolated tricuspid valve
replacement / S. Tokunaga, M. Masuda, A. Shiose et al. //
Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2008. – Vol. 16. –
P. 25–28.
Поступила 27.03.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.126.42-089.28
С. И. Бабенко, Р. М. Муратов, Р. А. Серов, Н. Н. Соболева, Е. А. Щебуняева*,
Л. А. Бокерия
ëêÖÑçÖéíÑÄãÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ èêéíÖáàêéÇÄçàü åàíêÄãúçéÉé
äãÄèÄçÄ äëÖçéèÖêàäÄêÑàÄãúçõå èêéíÖáéå «ÅàéãÄÅ»
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цeль. Оценка среднеотдаленных результатов протезирования митрального клапана ксенобиопротезом
«БиоЛАБ».
Материал и методы. С января 1993 по декабрь 2008 г. имплантированы 97 биологических протезов в позицию митрального клапана. Пациенты с сопутствующей патологией аортального клапана были исключены из исследования. Возраст составил от 29 до 73 лет (средний возраст – 64,2±6,1 года). Функцию биопротеза в раннем и отдаленном периоде оценивали по результатам трансторакального и у части больных –
транспищеводного эхокардиографического обследования. Все клапанозависимые осложнения описывали
согласно рекомендациям L. H. Edmunds. Линеарные показатели представлены впроцентах/пациентолет
по методу построения жизненных таблиц Catler–Ederer.
Результаты. Общая госпитальная летальность составила 8,7% (n=7), отдаленная летальность – 23,5%
(n=19)
Общая актуарная выживаемость к 10-му году составила 62,4 ± 8,3%. Свобода от тромбоэмболических осложнений к 5 годам – 95,7 ± 2,9%, к 11 годам – 79,8 ± 14,7%. Свобода от геморрагических осложнений: к 5 годам – 88,1 ± 4,7%, к 10 годам – 83,4 ± 6,3%. Свобода от дегенерации протеза составила к 5-му году 100%, к
8-му – 73,9 ± 10,7%, к 10-му – 55,3 ± 10,7%. Свобода от реопераций, связанных с дегенерацией протеза в отдаленном периоде, составила к 5-му году 100%, к 8-му году 81,2 ± 10,4%, к 10-му – 60,9 ± 14,6%.
Заключение. Протез «БиоЛАБ» в митральной позиции обеспечивает полную гемодинамическую коррекцию, хорошие трансмитральные показатели в раннем и среднеотдаленном периоде. Первые эхокардиогра* Щебуняева Елена Александровна, врач-кардиолог отделения неотложной хирургии ППС. E-mail: elena&elena@list.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
фические признаки дегенерации биоткани выявлены через 6 лет. При дисфункции протеза все операции выполнялись в плановом порядке.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезирование, митральный клапан, протез «БиоЛАБ».
S. I. Babenko, R. M. Muratov, R. A. Serov, N. N. Soboleva, E. A. Schebunyaeva, L. A. Bokeria
Medium-term results of mitral valve prosthesis by xenopericardial prosthesis “BioLAB”
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow
Objective. To assess medium-term results of mitral valve replacement by xenobioprosthesis “BioLAB”.
Material and methods. From January, 1993 to December, 2008 97 biological bioprostheses into the mitral valve
position were implanted. Patients with co-morbidity of aortic valve were excluded from the study. Age was from 29
to 73 years (mean age was 64.2±6.1 years). Bioprosthesis function in early and long-term period was estimated
according to the results of transthoracic examination and in some part of patients with transesophageal echocardiography. All valve-related complications were described according to the references of L.H. Edmunds. Linear values are presented in percents of patients` age according to Catler-Ederer method.
Results. Total hospital mortality was 8.7% (n=7), long-term mortality was 23.5% (n=19).
By year 10, actuarial survival was 62.4±8.3%. Freedom from thromboembolic complications was 95.7±2.9% by year 5,
79.8±14.7% by year 11.
Freedom from haemorrhagic complications: 88.1±4.7% by year 5, 83.4±6.3% by year 10. Freedom from prosthesis
degeneration was 100% by year 5, 73.9±10.7 by year 8, 55.3±10.7% by year 10. Freedom from reoperations, connected with prosthesis degeneration in long-term period was 100% by year 5, 81.2±10.4% by year 8, 60.9±14.6% by
year 10.
Conclusion. “BioLAB” prosthesis in mitral position provides full hemodynamic correction, good transmitral values in
early and medium-term period. First echocardiographic signs of tissue degeneration were detected in 6 years. All operations were routinely performed in prosthesis dysfunction.
K e y w o r d s : prosthesis, mitral valve, “BioLAB” prosthesis.
ǂ‰ÂÌËÂ
С тех пор как в начале 60-годов прошлого столетия начался активный процесс хирургического лечения клапанной патологии сердца, в мире ежегодно имплантируется около 280 000 протезов сердечных клапанов. В настоящее время примерно
половину из них составляют биологические имплантаты [14]. Выбор протеза при хирургическом
лечении клапанной патологии сердца у пациентов
старшей возрастной группы остается нерешенной
задачей. Несмотря на совершенствование методов
обработки биологической ткани, риск дегенерации
протезов у пациентов моложе 65 лет достаточно
высок уже в первые 10 лет после имплантации. У
пациентов старше 65 лет процент реопераций значительно ниже, но по результатам отдельных исследований является значительным [6, 7, 12]. После
имплантации механического протеза в митральную
позицию остается высокой частота тромбоэмболических и больших геморрагических осложнений, а
летальность от этих тяжелых осложнений достигает 25% [15].
Исследования по проблеме биопротезирования
проводятся в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с
1965 г. В 1985 г. в клиническую практику после лабораторных и стендовых испытаний был внедрен
протез «БиоЛАБ» с каркасом переменной жесткости и дополнительной антикальциевой обработкой
[1, 3].
Цель настоящего исследования – оценка среднеотдаленных результатов протезирования митрального клапана ксенобиопротезом «БиоЛАБ».
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С января 1993 по декабрь 2008 г. имплантированы 97 биологических протезов в позицию митрального клапана. Пациенты с сопутствующей патологией аортального клапана были исключены из
исследования. Всего прооперированы 94 пациента – 69 (73%) женщин, 25 (27%) мужчин. Возраст
больных колебался от 29 до 73 лет (в среднем
64,2 ± 6,1 года). Только 12 из них были моложе
60 лет. Ранее были прооперированы 28 (29%) пациентов, 23 из них выполнялась митральная комиссуротомия (5 пациентам дважды), 5 – протезирование митрального клапана. Исходно у 55 (57%) пациентов имелась постоянная форма мерцательной
аритмии, у 16 (16%) – артериальная гипертензия.
По результатам допплерографического исследования периферических артерий и ангиографии мультифокальный атеросклероз выявлен у 30 (31%) пациентов.
Период отдаленного наблюдения составил от
1,5 до 14,5 года. Средний период наблюдения –
6,1 ± 3,1 года.
Все операции выполнялись по стандартной методике. Доступ к сердцу у большинства пациентов
осуществлялся путем срединной стернотомии.
В 1 случае (ожирение III степени) использовали мини-доступ – J-образную министернотомию, у 1 пациентки при репротезировании митрального клапана использована правосторонняя торакотомия. Искусственное кровообращение проводилось при
28 °С с использованием фармакохолодовой кардиоплегии (калиевый, кровяной или кристаллоидный кардиоплегический раствор «Кустодиол»). Искусственное кровообращение проводилось посредством канюляции аорты и обеих полых вен,
при повторном протезировании иногда альтернативно аорте канюлировалась общая бедренная артерия. Для доступа к митральному клапану рассекалось левое предсердие позади межпредсердного
валика. При повторных вмешательствах и при необходимости коррекции трикуспидального порока
предпочтение отдавалось расширенному двухпредсердному доступу по Guiradon.
При имплантации протеза в митральную позицию
старались полностью или частично сохранить заднюю створку с подклапанным хордальным аппаратом. Биопротез подшивали к фиброзному кольцу Побразными швами (13–18 швов) в интрааннулярную
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
или супрааннулярную позицию. Биопротез ориентировали таким образом, чтобы избежать нахождения одной из стоек в выводном тракте левого желудочка.
Изолированное протезирование митрального
клапана выполнено 30 пациентам, протезирование
митрального клапана и биопротезирование трикуспидального клапана – 12, протезирование митрального клапана и пластика трикуспидального
клапана – 42, аортокоронарное шунтирование –
12, протезирование митрального клапана и удаление миксомы левого предсердия – 1 пациенту. Имплантированы 83 протеза «БиоЛАБ» (НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН) из них 26 размера –
3 (3,6%) протеза, 28 размера – 57 (68,6%) протезов, 31 размера – 20 (24%) протезов и 33 размера –
3 (3,6%) протеза. Другие модели: «Карпантье–Эдвардс–Перимаунт» (США) – 5 протезов, «Лабкор»
(США) – 5, «ПериКор» (Кемеровский КЦ) – 2,
«Медтроник» (США) – 2.
Всем пациентам с постоянной формой ФП пожизненно назначены непрямые антикоагулянты
(фенилин, варфарин, синкумар), рекомендовано
поддерживать МНО от 2 до 3. Пациентам с биологическими протезами и синусовым ритмом рекомендован прием непрямых антикоагулянтов в течение
3 мес. В дальнейшем рекомендован прием антиагрегантов.
Функцию биопротеза в раннем и отдаленном периоде оценивали по результатам трансторакального и у некоторых больных – транспищеводного эхокардиографического обследования, которое проводилось на аппарате фирмы «Hewlett Packard»
Sonos–2500 с помощью секторальных фазово-электронных датчиков с частотами 2,5 и 3,6 МГц и мономультипланового чреспищеводного датчика с частотой сканирования 5,0 МГц.
Все клапанозависимые осложнения описывали
согласно рекомендациям L. H. Edmunds [9]. Линеарные показатели представлены в процентах/пациентолет по методу построения жизненных таблиц
Catler–Ederer. Количественные данные содержат
средние показатели ± стандартное отклонение.
Оценку отдаленных результатов проводили с
помощью актуарных кривых, построенных по методу Kaplan–Meier.
ности на 3-и сут после операции на фоне интраоперционного разрыва задней стенки левого желудочка при массивном кальцинозе фиброзного
кольца с переходом на заднюю стенку левого
желудочка и стенку предсердия и невозможности сохранения задней створки и подклапанного
аппарата. Одна смерть от кровотечения после
травматичного удаления миокардиального электрода временной кардиостимуляции наступила на
8-е сут, в одном случае причиной смертельного
исхода был сепсис, у 4 пациентов на фоне миокардиальной недостаточности и синдрома низкого выброса развилась полиорганная недостаточность.
Гемодинамические показатели раннего послеоперационного периода в зависимости от модели
протеза представлены в таблице 1.
Гемодинамические показатели на протезе «БиоЛАБ» в зависимости от размера протеза представлены в таблице 2.
В отдаленном периоде умерли 19 пациентов.
Причины отдаленной летальности перечислены
ниже, n (%):
Хроническая сердечная
недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 (26,3)
Острый инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . 3 (15,7)
Нарушение ритма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5,3)4
Язвенная болезнь ЖКТ (кровотечение) . . . 1 (5,3)4
Инфекционный эндокардит протеза
(поздний). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (10,5)
Ишемический инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5,3)4
Онкологические заболевания . . . . . . . . . . . 2 (10,5)
Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5,3)4
Кровотечение после травмы . . . . . . . . . . . . 1 (5,3)4
Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . 1 (5,3)4
Причина неизвестна . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5,3)4
Общая госпитальная летальность составила
8,7% (7 пациентов). Одна пациентка погибла от
прогрессирующей миокардиальной недостаточ-
У 11 пациентов в отдаленном периоде выявлены
признаки дисфункции протеза «БиоЛАБ». Первые
признаки в виде уплотнения створок, снижения
амплитуды раскрытия и увеличения пикового и
среднего диастолического градиента, по данным
ЭхоКГ, появлялись к 7-му году после операции.
Четверо пациентов успешно реоперированы через
6, 7, 8 и 10 лет после первичной операции. Средний
возраст пациентов на момент реоперации составил
71,5 года. Все операции выполнялись в плановом
порядке. У одной пациентки интраоперационно в
связи с низким сердечным выбросом и нестабильностью гемодинамики возникла необходимость в
постановке баллона внутриаортальной контрпуль-
퇷Îˈ‡ 1
ÉÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË Ì‡ ‡Á΢Ì˚ı
ÏÓ‰ÂÎflı ÔÓÚÂÁÓ‚ ‚ ‡ÌÌÂÏ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
퇷Îˈ‡ 2
ÉÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË
̇ ÔÓÚÂÁ «ÅËÓãÄÅ» ‡Á΢Ì˚ı ‡ÁÏÂÓ‚
êÂÁÛθڇÚ˚
Протез
«БиоЛАБ»
«Лабкор»
«Перикор»
«Карпантье–Эдвардс»
28
Пиковый
градиент, мм рт. ст.
Средний
диастолический
градиент, мм рт. ст.
7,70 ± 0,70
10,70 ± 1,06
8,10 ± 0,20
8,20 ± 1,50
3,20 ± 0,40
5,10 ± 0,18
2,90 ± 0,05
3,10 ± 0,86
Протез
«БиоЛАБ-26»
«БиоЛАБ-28»
«БиоЛАБ-31»
«БиоЛАБ–33»
Пиковый
градиент, мм рт. ст.
Средний
диастолический
градиент, мм рт. ст.
10,63 ± 4,76
7,21 ± 0,84
6,35 ± 0,43
11,19 ± 2,23
4,20 ± 2,40
3,30 ± 0,45
2,55 ± 0,54
4,20 ± 2,29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
сации. Троим пациентам рекомендовано репротезирование, но пока по различным причинам они не
готовы к повторной операции. Пять пациентов чувствуют себя удовлетворительно и находятся под
динамическим наблюдением.
Из нелетальных осложнений у 4 пациентов выявлены геморрагические осложнения в виде гематурии и обширных подкожных гематом, которые
сопровождались снижением уровня гемоглобина.
Ишемические инсульты диагностированы у 3 пациентов, двое из них страдали мультифокальным атеросклерозом. У одной пациентки выявлен массивный тромбоз левого предсердия на фоне постоянComplete
ной формы мерцательной аритмии и отказа от приема антикоагулянтных препаратов в связи с их плохой переносимостью (со слов больной). Эта пациентка чувствует себя удовлетворительно и находится под динамическим наблюдением.
Общая актуарная выживаемость к 10-му году
составила 62,4 ± 8,3% (рис. 1). Свобода от тромбоэмболических осложнений: к 5 годам – 95,7 ± 2,9%,
к 11 годам – 79,8 ± 14,7% (рис. 2). Свобода от геморрагических осложнений: к 5 годам – 88,1 ±
± 4,7%, к 10 годам – 83,4±6,3% (см. рис. 2). Свобода от дегенерации протеза составила к 5-му году
100%, к 8-му – 73,9±10,7%, к 10-му – 55,3±10,7%
Censored
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8
10
Время, лет
Complete
12
14
16
18
êËÒ. 1. ÄÍÚÛ‡̇fl ÍË‚‡fl ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË
Censored
1,0
Тромбоэмболии
0,9
Кровотечения
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8
10
Время, лет
12
14
16
18
êËÒ. 2. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÚÓÏ·Ó˝Ï·ÓÎËÈ Ë ÍÓ‚ÓÚ˜ÂÌËÈ
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
(рис. 3). Свобода от реопераций, связанных с дегенерацией протеза в отдаленном периоде, составила
к 5-му году 100%, к 8-му – 81,2±10,4%, к 10-му –
60,9±14,6% (см. рис. 3).
При гистологическом исследовании эксплантированных протезов выявлено, что наряду с очаговым разрушением коллагенового каркаса ксеностворок наблюдаются очаги продуктивного воспаления с лимфогистиоцитарной инфильтрацией разной выраженности и кровоизлияниями (рис. 4). На
обеих поверхностях створок ксеноклапана имеет
место нарастание пластинок фиброзной ткани «хозяина» (рис. 5).
Complete
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Увеличение продолжительности жизни общей
популяции в индустриально развитых странах мира
неизбежно привело к увеличению количества пожилых пациентов, нуждающихся в хирургическом
лечении патологии сердца. Своевременно выполненная хирургическая коррекция клапанной патологии даже у пациентов старше 80 лет, по мнению
многих авторов, сопровождается невысоким риском госпитальной летальности, но значительно
улучшает качество жизни и социальную реабилитацию [2, 4, 5].
Censored
Дисфункция биопротеза
1,0
Реоперации
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8
10
Время, лет
12
14
16
18
êËÒ. 3. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ‰Â„ÂÌÂ‡ˆËË ·ËÓÔÓÚÂÁ‡ Ë ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ
êËÒ. 4. ê‡ÁÛ¯ÂÌË ÍÓη„ÂÌÓ‚Ó„Ó Í‡͇҇, ÌÂÁ̇˜ËÚÂθÌ˚Â
ÍÓ‚ÓËÁÎËflÌËfl, ÎËÏÙÓ„ËÒÚËÓˆËÚ‡̇fl ËÌÙËθÚ‡ˆËfl ÍÒÂÌÓÒÚ‚ÓÍË Í·ԇ̇. åËÍÓÙÓÚÓ„‡ÙËfl, ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, Û‚. Ó·. 10, ÓÍ. 10
30
êËÒ. 5. ç‡‡ÒÚ‡ÌË ÙË·ÓÁÌÓÈ Ú͇ÌË ‡ÁÌÓÈ ÚÓ΢ËÌ˚ ̇ Ó·Â
ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË ÍÒÂÌÓÒÚ‚ÓÍË. åËÍÓÙÓÚÓ„‡ÙËfl, ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, Û‚. Ó·. 10, ÓÍ. 10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
По данным университетской клиники Атланты,
при изолированном протезировании аортального
клапана у пациентов старше 80 лет госпитальная
летальность составила 5,7% [8]. При изолированном протезировании митрального клапана летальность оказалась выше – 16,7%, еще выше – при
коррекции порока митрального клапана и аортокоронарном шунтировании – 33,3%. У пациентов в
возрасте от 70 до 79 лет летальность при изолированном протезировании митрального клапана составила 11,2%, в возрасте от 60 до 69 лет – 7,0% [8,
19]. В исследовании G. Rizzoli и соавт. госпитальная
летальность при протезировании митрального клапана (средний возраст 66±8 лет) протезом
«Hancock II» составила 11,4% [14]. Эти данные сопоставимы с результатами, полученными в нашем
наблюдении. В исследовании J. M. Craver [8] у пациентов в возрасте 60–69 лет в 85,8% случаев в митральную позицию были имплантированы биологические протезы, в возрасте от 70 до 79 лет – в
95,7% случаев, пациентам старше 80 лет в 100%
случаев имплантировались биологические протезы. P. Sidhu и соавт. сравнивают госпитальную летальность при использовании механических и биологических протезов в митральной позиции у пациентов старше 70 лет. Исследователи не получили
достоверных отличий. На госпитальном этапе умерли 7,9% больных с механическим протезом и 8,7%
больных с биологическим протезом [18]. В раннем
послеоперационном периоде у пожилых пациентов
в 2 раза чаще встречались такие осложнения, как
отек мозга, кровотечения, пневмонии и необходимость в использовании баллона внутриаортальной
контрпульсации [5, 19].
Изучая отдаленные результаты, P. Sidhu и соавт.
отмечают, что у пациентов старше 70 лет при использовании механических протезов в митральной
позиции в отдаленном периоде значительно выше
частота клапанозависимых смертей от больших и
малых геморрагических инсультов. Но часть пациентов с биологическими протезами (26%) также
принимали постоянно варфарин, так как страдали
постоянной формой мерцательной аритмии, или лекарство было назначено с целью профилактики
транзиторных ишемических атак [18]. По сообщениям других авторов, от 40 до 70% пациентов с биологическими протезами в митральной позиции в
отдаленном периоде постоянно получают непрямые антикоагулянты. Среди нелетальных клапанозависимых осложнений у пациентов с механическими протезами значительно чаще встречаются
эпизоды больших и малых кровотечений, в то же
время значительной разницы в частоте тромбоэмболических осложнений при сравнении механических и биологических протезов многие исследователи не получают [11, 15]. G. Rizzoli и соавт. [16],
проанализировав 15-летние результаты протезирования клапанов сердца протезом «Hancock II», не
видят зависимости отдаленной выживаемости от
позиции имплантации протеза или исходного возраста пациентов (младше или старше 65 лет). Но
процент реопераций в группе митрального протезирования был значительно выше, 15-летняя сво-
бода от дегенеративных изменений протеза составила 88,9 ± 6,2% для аортальной позиции и только
59,5 ± 3,9% для митральной. Двадцать протезов были эксплантированы по причине стеноза, недостаточности или сочетанной патологии. S. S. Khan и
соавт. [11], изучив 20-летние результаты протезирования митрального клапана протезом «St. Jude»
или биологическим протезом, также не обнаружили различий в отдаленной выживаемости в зависимости от возраста (младше или старше 65 лет),
так как в одной группе был значительно выше
риск больших геморрагических осложнений, а в
другой – выше риск реопераций, связанных с дегенераций биоткани.
В нашем исследовании дегенерация биоткани
наступает уже в среднем через 6 лет после имплантации, несмотря на то, что средний возраст пациентов 63,2 ± 4,8 года. Известно, что длительная и полноценная функция трансплантата зависит от нескольких факторов, в том числе от правильности
моделирования клапана на каркасе, методов обработки, стерилизации и хранения, хирургической
техники, условий гемодинамики, иммунного конфликта. По данным гистологического исследования
наряду с очаговым разрушением коллагенового
каркаса ксеностворок были выявлены очаги продуктивного воспаления с лимфогистиоцитарной инфильтрацией разной выраженности, кровоизлияния, крупные фокусы кальциноза створок, имело
место нарастание пластинок фиброзной ткани «хозяина» на поверхности створок ксеноклапана. Возможно, эти изменения частично связаны и с несовершенством существующих методов обработки,
стерилизации и хранения, что не обеспечивает достаточной нейтрализации антигенной активности
трансплантата и приводит к развитию иммунного
ответа.
В среднем, по данным литературы, геморрагические осложнения при использовании механических
протезов встречаются с частотой от 0,6 до 4,0%
пац./год и от 0,1 до 1,9% пац./год для биологических протезов. Линеарные показатели для реопераций – 3,4% пац./год в сочетании с летальностью
1,4% пац./год. [13, 17]. S. H. Rahimtoola [15] в своем
исследовании показал, что в среднем дегенерация
биоткани начинается в митральной позиции через
5 лет после имплантации, а в аортальной позиции –
через 8 лет. При этом каркасные и бескаркасные
свиные протезы одинаково уязвимы для этих изменений. Однако ксеноперикардиальные протезы, по
мнению автора, меньше подвержены структурной
дегенерации.
В нашем исследовании пациентам с постоянной
формой мерцательной аритмии мы рекомендовали
в отдаленном периоде поддерживать показатель
МНО от 2,5 до 3,0 и проводить регулярный мониторинг в лаборатории по месту жительства (один раз
в месяц при стабильном показателе). Но на момент
обследования в общей группе данные МНО колебалось от 1,4 до 7,6, что, безусловно, могло стать причиной тромбоэмболических или геморрагических
осложнений. Только у 31% пациентов показатели
соответствовали рекомендуемой норме. Никто из
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
обследованных пациентов не соблюдал рекомендуемую частоту контроля показателей свертывающей
системы крови. Некоторые не проверяли показатели в течение нескольких лет из-за удаленности лаборатории или невозможности самостоятельного
ее посещения по причине сопутствующей патологии, связанной с возрастом или социальными возможностями. Эта проблема, таким образом, становится значительно шире, и многие авторы рассматривают ее не в аспекте вида имплантируемого
протеза, а в аспекте необходимости более тщательного мониторинга и контроля показателей
свертывающей системы крови [13, 17].
В заключение отметим, что протез «БиоЛАБ» в
митральной позиции обеспечивает полную гемодинамическую коррекцию, хорошие трансмитральные показатели в раннем и среднеотдаленном периодах. Первые эхокардиографические признаки дегенерации биоткани в нашем исследовании мы
наблюдали через 6 лет после имплантации протеза.
При дисфункции протеза все операции выполнялись в плановом порядке. Летальных осложнений
на госпитальном этапе не было. В связи с небольшим средним сроком наблюдения окончательные
выводы cделать нельзя, поэтому исследование будет продолжено.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия, Л. А. Новые биологические материалы и методы
лечения в кардиохирургии / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2002.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение заболеваний сердца
у пожилых больных / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, С. Ф. Никонов и др. // Анналы хир. – 2003. – № 2. – С. 29–32.
Быкова, В. А. Повторные операции по поводу первичной
тканевой несостоятельности биологических протезов /
В. А. Быкова, В. А. Фурсов, Б. Е. Нарсия и др. // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1990. – № 8. – С. 16–19.
Гендлин, Г. Е. Протезирование клапанов сердца у лиц старше 60 лет / Г. Е. Гендлин, П. А. Вавилов, Г. И. Сторожаков
и др. // Клин. геронтол. – 1997. – № 2. – С. 19–24.
Avery, G. J. Cardiac surgery in octogenarian: evalution of risk,
cost and outcame / G. J. Avery, J. Ley, J. D. Hill et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 591–596.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Biglioli, P. What patients want: A new biological era in valvular
prostheses / P. Biglioli, F. Barili, G. Polvani et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. – P. 443–444.
Borger, M. A. Twenty-year results of the Hancock II bioprosthesis / M. A. Borger, J. Ivanov, S. Armstrong et al. // J. Heart
Valve Dis. – 2006. – Vol. 15. – P. 49–56.
Craver, J. M. 601 octogenarians undergoing cardiac surgery:
outcome and comparison with younger age groups /
J. M. Craver, J. D. Puskas, W. W. Weintraub et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1104–1110.
Edmunds, L. H. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations / L. H. Edmunds Jr,
L. H. Cohn, R. D. Weisel // Ann. Thorac. Surg. – 1988. –
Vol. 46. – Р. 257–259.
Grunkemeier, G. L. «Our complication rates are lower than
theirs»: Statistical critique of heart valve comparisons /
G. L. Grunkemeier, Y. X. Wu // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2003. – Vol. 125. – P. 290–300.
Khan, S. S. Twenty-year comparison of tissue and mechanical
valve replacement / S. S. Khan, A. Trento, M. DeRobertis
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001 – Vol. 122. –
P. 257–269.
MykОn, P. S. U. A 20-year experience of 1712 patients
with the Biocor porcine bioprosthesis / P. S. U. MykОn,
О. В. Hansen // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. –
Vol. 137. – P. 76–81.
Oake, N. Anticoagulation intensity and outcomes among
patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis / N. Oake, A. Jennings,
A. J. Forster et al. // CMAJ. – 2008. – Vol. 179. –
P. 235–244.
Pibarot, P. Selection of the Optmal Prosthesis and Long-Term
Management / P. Pibarot, J. G. Dumesnil // Circulation. –
2009. – Vol. 119. – P. 1034–1048.
Rahimtoola, S. H. Choice of Prosthetic Heart Valve for Adult
Patients / S. H. Rahimtoola // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. –
Vol. 41. – P. 893–904.
Rizzoli, G. Long-term durability of the Hancock II porcine bioprosthesis / G. Rizzoli, T. Bottio, G. Thiene et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. – P. 66–74.
Saour, J. N. Trial of different intensities of anticoagulation in
patients with prosthetic heart valves / J. N. Saour, J. O. Sieck,
L. A. R. Mamo et al. // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322. –
P. 428–432.
Sidhu, Р. Mechanical or bioprosthetic valves in the elderly:
a 20-year comparison / Р. Sidhu, Н. O’Kane, N. Ali et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 257–260.
Thomas, D. R. Preoperative assessment of older adalts /
D. R. Thomas, C. S. Ritche // J. Am. Geniatrics. Society. –
1995. – Vol. 43 – P. 811–821.
Поступила 16.04.2012
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 615.46.03:616.126.42-089.844
Р. М. Муратов*, А. С. Сачков, С. С. Бабешко, А. А. Фадеев, Н. Н. Соболева
çÖèéëêÖÑëíÇÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ àëèéãúáéÇÄçàü èéãéëäà àá
èéãàíÖíêÄîíéêùíàãÖçÄ Ñãü ÄççìãéèãÄëíàäà åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Сравнение классической методики аннулопластики с использованием ригидного кольца с набирающим популярность методом, в котором для стабилизации фиброзного кольца (ФК) митрального клапана
(МК) используется гибкая полоска из политетрафторэтилена (ПТФЭ) фиксированной длины.
Материал и методы. В период с июля 2008 по июнь 2010 г. аннулопластика митрального клапана с использованием ригидного кольца и полоски из ПТФЭ выполнена у 79 пациентов. В исследование были включены
34 пациента, разделенные на 2 группы. В 1-ю группу (n = 14) вошли пациенты, которым аннулопластика
выполнялась с использованием ригидного опорного кольца, во 2-ю (n = 20) – с использованием полоски из экофлона длиной 6 см независимо от размера ФК МК.
Результаты. Госпитальная летальность в обеих группах составила 0%. В 1-й группе у 57% пациентов
регургитации не было или она была минимальной, у 28,6% пациентов отмечена регургитация I степени и у 14,4% пациентов – регургитация II степени. Во 2-й группе минимальная регургитация и ее отсутствие выявлены у 75% пациентов, у 25% – регургитация I степени. При сравнении средних трансклапанных градиентов достоверной разницы между группами не выявлено. Во 2-й группе, пациенты
которой, в свою очередь, также были поделены на 2 группы в зависимости от площади поверхности
тела (больше и меньше 2 м2), значимых различий в значении среднего трансклапанного градиента не
выявлено.
Заключение. Методика задней аннулопластики МК полоской из ПТФЭ длиной 6 см воспроизводима, обеспечивает хорошие непосредственные результаты, а также не требует измерения размера ФК в зависимости от размера пациента.
К л ю ч е в ы е с л о в а : митральная аннулопластика, опорное кольцо, полоска из ПТФЭ.
R. M. Muratov, A. S. Sachkov, S. S. Babeshko, A. A. Fadeev, N. N. Soboleva
Short-term results of PTFE strip for mitral valve annuloplasty
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow
Objective. To compare the traditional method of annuloplasty vs. rigid ring that is becoming popular. In this method,
a flexible strip made of polytetrafluoroethylene (PTFE) of fixed length is used to stabilize fibrous ring (FR) of mitral
valve (MV).
Material and methods. From July 2008 to June, 2010, annuloplasty of mitral valve with rigid ring and PTFE strip was
performed in 79 patients. 34 patients were included in the study and divided into 2 groups. Group I (n=14) included
patients who underwent annuloplasty with rigid supporting ring. Group II (n=20) included patients who underwent
annuloplasty with ecoflon strip of 6 sm, independent of FR MR size.
Results. Hospital mortality in both groups was 0%. Regurgitation was not seen or was minimal in group I (57%),
1st degree regurgitation was seen in 28.6%, 14.4% of patients had 2nd degree regurgitation. In group II, minimal
regurgitation and its absence were detected in 75% of patients, 25% had 1st degree regurgitation. Significant difference of mean transvalvular gradients between groups was not noted. Significant differences of mean transvalvular gradient in group II, where the patients were also divided into 2 groups, depending on total body area (more or
less 2 m2) was not seen.
Conclusion. The method of posterior MV annuloplasty with PTFE strip of 6 sm is reproduced. It provides good immediate results and also it`s not required to measure FR, depending on a patient`s size.
K e y w o r d s : mitral annuloplasty, supporting ring, PTFE strip.
ǂ‰ÂÌËÂ
Аннулопластика с имплантацией опорного
кольца является неотъемлемой частью любых реконструктивных вмешательств на митральном клапане (МК). В настоящее время существуют различные виды опорных колец: сомкнутые, разомкнутые, ригидные, жесткие и др. Известно, что
фиброзное кольцо (ФК) митрального клапана существенно влияет на физиологию МК на протяжении сердечного цикла [22, 25]. Размер кольца и его
форма непрерывно изменяются во время систолы
и диастолы в основном за счет сокращения и расслабления мышечных пучков, охватывающих сзади
муральную часть ФК митрального клапана. Есть
свидетельства, что динамика ФК может играть значительную роль в клапанно-желудочковом взаимодействии, что, в конечном счете, влияет на сократительную способность левого желудочка. Поэтому поддержание динамики митрального кольца
считается дополнительной целью при реконструкциях митрального клапана, что, в свою очередь,
привело к появлению нескольких типов гибких
поддерживающих устройств для преодоления
* Муратов Равиль Муратович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии ППС. E-mail: r_muratov@bk.ru
121552, Моcква, Рублевское шоссе, 135.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
퇷Îˈ‡ 1
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Показатель
1-я группа (n = 14)
2-й группа (n = 20)
Возраст, лет
53,6 ± 16,4
49,8 ± 14,1
0,54
Пол:
мужской
женский
7
7
12
8
0,82
Функциональный класс (NYHA)
p
3
2,8
0,23
Площадь поверхности тела, м2
1,92 ± 0,23
1,93 ± 0,23
0,86
Этиология, n (%):
миксоматоз
новообразование
инфекционный эндокардит
11 (78)
3 (21)
–
16 (80)
1 (5)
3 (15)
0,136
–
Фракция выброса левого желудочка, %
62,6 ± 13,8
66,5 ± 6,3
0,27
Конечный диастолический объем левого желудочка, мл
187,5 ± 63,9
180 ± 52,9
0,7
геометрической деформации и чрезмерной фиксации ФК митрального клапана во время аннулопластики [6, 8, 9, 13, 16, 17, 19]. Целью нашего исследования явилось сравнение классической методики
аннулопластики с использованием ригидного кольца с набирающим популярность методом, в котором
для стабилизации ФК МК используется гибкая полоска из ПТФЭ фиксированной длины.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В период с июля 2008 по июнь 2010 г. аннулопластика митрального клапана с использованием
ригидного кольца и полоски из экофлона выполнена у 79 пациентов. Непосредственные результаты
ретроспективно проанализированы у 34 пациентов. Пациенты включались в исследование при отсутствии:
– вмешательств на аортальном клапане и/или
восходящей аорте;
– поражения коронарных артерий или митральной недостаточности ишемической этиологии;
– кальциноза фиброзного кольца митрального
клапана;
– ревматической этиологии;
– перенесенных операций на сердце.
До операции у всех пациентов имелась тяжелая
митральная недостаточность III–IV степени. Основной причиной недостаточности являлась миксоматозная дегенерация, которая отмечалась у 27 пациентов. Митральная недостаточность вследствие инфекционного эндокардита наблюдалась у 3 пациентов, у 4 пациентов она была ассоциирована с
миксомой левого предсердия.
Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й
группе аннулопластика выполнялась с использованием ригидного опорного кольца (n = 14), во 2-й
(n = 20) – полоски из экофлона длиной 60 мм независимо от размера фиброзного кольца митрального
клапана. При пролапсе МК помимо аннулопластики
в обеих группах в ряде случаев выполнялась квадратичная резекция задней митральной створки
и/или создавались неохорды из нити Гор-Текс
ПТФЭ 4-0. Предоперационные данные пациентов
представлены в таблице 1.
34
Все операции выполнялись через стандартную
срединную стернотомию. ИК с гипотермией 28 °С
проводилось при помощи бикавальной канюляции
и канюляции восходящей аорты. Для защиты миокарда применялись раствор «Кустодиол» и локальное охлаждение льдом. Для лучшей визуализации
митрального клапана использовался расширенный
двухпредсердный доступ. В случае необходимости
выполнялась квадратичная или треугольная резекция задней митральной створки (ЗМС). Целостность створки затем восстанавливалась узловыми
швами нитью пролен 5–0. В ряде случаев использовалось создание неохорд из нити ПТФЭ 5–0. Специальным измерителем определялась длина неизмененных хорд, к полученной величине добавляли
5 мм и затем на специальном устройстве формировали от 2 до 6 петель неохорд. Далее петли одним
концом фиксировались к подходящей папиллярной
мышце, другим концом при помощи узлового шва –
к свободному краю пролабирущих частей передней
и/или задней створок.
Последним этапом всем пациентам выполняли
аннулопластику. В случае с ригидным кольцом осуществлялась классическая имплантация при помощи 10–11 П-образных швов (рис. 1). Подходящий
размер опорного кольца определялся по размеру
êËÒ. 1. ÄÌÌÛÎÓÔ·ÒÚË͇ ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ˄ˉÌÓ„Ó ÓÔÓÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡ (1-fl „ÛÔÔ‡)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 2
ÑÂÚ‡ÎË ÓÔÂ‡ˆËË
Показатель
Время искусственного
кровообращения, мин
Время пережатия аорты, мин
Треугольная или квадратичная
резекция задней створки
митрального клапна
Размер опорного кольца, мм
26
28
30
32
Создание неохорд
Только аннулопластика
Пластика ТК по ДеВега
1-я группа
2-я группа
126 ± 36,4
80 ± 27,7
120 ± 19,5
67 ± 11,3
3
10
1
4
7
2
6
5
7
–
–
–
–
8
5
10
передней створки МК при помощи специального
измерителя. Размеры использованных колец приведены в таблице 2. Во 2-й группе аннулопластика
выполнялась при помощи полоски из экофлона.
Двухслойная полоска длиной 6 см в виде дупликатуры вырезалась из мягкого сосудистого протеза и
имплантировалась по основанию ЗМС от комиссуры до комиссуры на 7–9 П-образных швах (рис. 2).
Нагрузочную пробу проводили быстрым нагнетанием физиологического раствора в левый желудочек при помощи спринцовки. После восстановления сердечной деятельности всем пациентам выполнена чреспищеводная ЭхоКГ.
Все значения представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение либо в виде абсолютных чисел и процентов. Сравнивались 2 группы,
которым выполнялась разная техника митральной
аннулопластики, а также ЭхоКГ показатели внутри
одной группы до и после проведенного лечения.
Сравнение выполнялось при помощи t-критерия
Стьюдента для зависимых и независимых выборок,
в случае множественного сравнения использовался
критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и по
методу χ2 для бинарных величин. Значение p < 0,05
принято как статистически значимое. Статистический анализ выполнялся с использованием приложения STATISTICA 6.0.
êÂÁÛθڇÚ˚
Госпитальной (30-дневной) смертности и реопераций в обеих группах не было. К моменту выписки
всем пациентам выполнена трансторакальная
ЭхоКГ. В 1-й группе у 57% (n = 8) пациентов регургитации не было или она была минимальной, у
28,6% (n = 4) отмечена регургитация I степени и у
14,4% (n = 2) – регургитация II степени. Во 2-й
группе минимальная регургитация или ее отсутствие выявлены у 75% (n = 15) пациентов, у 25%
(n = 5) – регургитация I степени, случаев регургитации II степени не было. В обеих группах средний
трансклапанный градиент после операции был в
приемлемых пределах: 3,1 ± 1,26 (от 1,6 до 5,9)
мм рт. ст. в 1-й и 2,8 ± 0,51 (от 1,5 до 3,3) мм рт. ст.
во 2-й группе. Разница между группами недосто-
êËÒ. 2. ᇉÌflfl ÏËÚ‡Î¸Ì‡fl ‡ÌÌÛÎÓÔ·ÒÚË͇ ÔÓÎÓÒÍÓÈ ËÁ
èíîù (2-fl „ÛÔÔ‡)
верна (р = 0,34). По сравнению с дооперационными показателями в обеих группах отмечено достоверное снижение КДО ЛЖ со 187,5 ± 63,9 до
138,5 ± 42,5 мл (р = 0,002) в 1-й группе и со
180,0 ± 52,9 до 133,5 ± 48,2 мл (р = 0,00007) во 2-й.
Фракция выброса ЛЖ в обеих группах после операции значимо не изменилась. Достоверных отличий по ФВ ЛЖ и КДО ЛЖ между группами после
операции не выявлено.
Так как во 2-й группе использовалась полоска из
ПТФЭ фиксированной длины 6 см, мы решили проанализировать зависимость трансклапанного градиента от площади поверхности тела пациента. Для
этого пациенты с аннулопластикой полоской были
разделены в зависимости от площади поверхности
тела на 2 подгруппы. Статистически значимых различий по среднему трансклапанному градиенту
между пациентами с площадью поверхности тела
больше и меньше 2 м2 не выявлено – 2,77 ± 0,69 и
2,81 ± 0,43 мм рт. ст. соответственно (р = 0,88).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Ригидное опорное кольцо как часть реконструктивной процедуры при коррекции недостаточности
митрального клапана впервые было предложено
A. Carpentier и соавт. [4]. Использование ригидного
кольца изначально предназначалось для ремоделирования деформаций самого фиброзного кольца,
для стабилизации пластики МК за счет уменьшения
напряжения на восстановленные части створок,
для увеличения площади коаптации за счет уменьшения площади митрального отверстия и для предотвращения дальнейшей дилатации ФК МК. Фиброзное кольцо МК – это динамическая структура,
вносящая активный вклад в механику аппарата митрального клапана благодаря движениям, подобным
движениям сфинктера, которые возникают при сокращении и расслаблении мышц, окружающих заднюю часть фиброзного кольца митрального клапана. Возможным недостатком жесткой фиксации ФК
МК, которая достигается использованием ригидных
колец, является нарушение такой динамики ФК.
В результате могут нарушиться трансклапанный
поток в диастолу, клапанно-желудочковое взаимо35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
действие и как следствие – функция ЛЖ [15, 20,
26]. Предполагается, что гибкие устройства для аннулопластики способны преодолеть эти потенциальные недостатки [8, 16, 17, 19]. В свете вышеизложенного, а также основываясь на анатомической
концепции, суть которой в том, что за дилатацию
ответственна только часть ФК МК в области задней
створки, изолированная задняя аннулопластика
при реконструкциях митрального клапана была
предложена независимо друг от друга J. P. Bex и
соавт. [5] и D. A. Cooley и соавт. [12]. В дальнейшем
было предложено множество средств для выполнения селективной задней аннулопластики МК [6, 9,
13, 23].
Еще одним недостатком ригидной аннулопластики является изменение естественной формы «седла», свойственной фиброзному кольцу митрального
клапана, она становится более плоской [14]. Это
может приводить к обструкции выводного отдела
левого желудочка (ВОЛЖ) передней митральной
створкой во время систолы. Хотя в этом исследовании мы не представляем отдаленные результаты,
все-таки необходимо сказать о нескольких случаях,
в которых мы наблюдали отрыв «рогов» разомкнутого ригидного кольца в области его фиксации к передней створке МК в средние и отдаленные сроки.
Это приводило к развитию значимой регургитации
и необходимости выполнения протезирования МК.
В 2 случаях, не вошедших в данное сообщение, мы
наблюдали несостоятельность швов в области одной из комиссур.
Методы определения размера кольца или полоски варьируют от производителя к производителю,
от хирурга к хирургу. Они типично включают измерение расстояния между фиброзными треугольниками, комиссурами и/или измерение площади передней митральной створки [7, 11, 25]. Патологоанатомические исследования показывают, что
нормальная длина окружности кольца МК около
10 см, а отношение длины передней фиброзной части к задней мышечной составляет примерно 1 : 2
[18, 21]. Таким образом, длина полоски для аннулопластики 6 см должна возвращать длину задней мышечной части кольца митрального клапана к приемлемым размерам [24].
Мы решили сопоставить непосредственные результаты аннулопластики митрального клапана
классическим ригидным опорным кольцом и полоской из экофлона фиксированной длины 6 см у пациентов, у которых основной причиной митральной недостаточности являлся миксоматоз. Мы не
нашли достоверных отличий ключевых показателей между группами к моменту выписки. В 1-й
группе размер ригидного кольца определялся по
площади передней митральной створки. Также в
1-й группе нами отмечены 2 случая регургитации
II степени. При сравнении средних трансклапанных градиентов достоверной разницы между группами не выявлено. Еще одним важным моментом
является то, что при сравнении пациентов 2-й
группы, разделенных по площади поверхности тела, статистически значимых различий по среднему трансклапанному градиенту между пациентами
36
с площадью поверхности тела больше и меньше
2 м2 не выявлено.
Эти данные подтверждают то, что нет особой
необходимости в измерении размера ФК митрального клапана для большинства пациентов, подвергающихся митральной аннулопластике, и что использование полоски длиной 6 см не приводит к обструкции на уровне клапана даже у крупных
пациентов.
В настоящее время доступно множество средств
для аннулопластики, включая полные и неполные,
гибкие и жесткие, плоские и с трехмерной структурой [1–4]. Многие хирурги предпочитают самодельные средства, как правило, гибкие, из различных
материалов, включая перикард, ПТФЭ, дакрон. Несмотря на попытки производителей показать преимущества своего продукта, в настоящее время нет
ни одного продукта, имеющего явные преимущества перед другим. Поэтому вопрос о преимуществах
использования жестких или гибких опорных колец
для аннулопластики при дегенеративных болезнях
митрального клапана остается открытым [10], что, в
свою очередь, подтверждает и наше исследование.
Таким образом, методика задней аннулопластики МК полоской из ПТФЭ длиной 6 см обеспечивает хорошие непосредственные результаты и не требует измерения ФК независимо от площади поверхности тела пациента. Хотя на данном этапе
методика не показала преимуществ перед классической с использованием ригидного кольца, мы
продолжим накопление материала и изучение среднеотдаленных и отдаленных результатов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Елисеев, Л. Е. Анализ непосредственных результатов аннулопластики митрального клапана / Л. Е. Елисеев, С. В. Исаков, И. В. Сухова и др. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. – 2009. – № 5. – С. 9–12.
Назаров, В. М. Пластическая коррекция клапанных пороков с использованием опорных колец «МедИнж» / В. М. Назаров, С. И. Железнев, А. В. Богачев-Прокофьев и др. //
Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2006. –
№ 1. – С. 32–35.
Скопин, И. И. Протезирование хорд нитью ePTFE при реконструкции митрального клапана / И. И. Скопин, В. А. Мироненко, Д. А. Милованкин и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хирургия. – 2011. – № 2. – С. 41–45.
Amieson, W. R. Advanced technologies for cardiac valvular
replacement, transcatheter innovations and reconstructive
surgery / W. R. Amieson // Surg. Technol. Int. – 2006. –
Vol. 15. – P. 149–187.
Bex, J. P. Anuloplastie mitrale et tricuspidienne sur reducteur
lineaire souple / J. P. Bex, E. Hazan, J. Y. Neveux et al. //
Nouv. Press Med. – 1976. – Vol. 5. – P. 1141–1142.
Camilleri, L. F. Flexible posterior mitral annuloplasty:
5-year clinical and Doppler echocardiographic results /
L. F. Camilleri, B. Miguel, P. Bailly et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1998. – Vol. 66. – P. 1692–1697.
Carpentier, A. A new reconstructive operation for correction of
mitral and tricuspid insufficiency / A. Carpentier, A. Deloche,
J. Dauptain et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1971. –
Vol. 61. – P. 1–13.
Carpentier, A. F. The `Physio-ring’. An advanced concept
in mitral valve annuloplasty / A. F. Carpentier, A. Lessana,
J. Y. M. Relland et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. –
P. 1177–1186.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Chang, C. H. Longterm results of polytetrafluoroethylene
mitral annuloplasty / C. H. Chang, J. P. Lin, J. P. Chang
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1994. – Vol. 57. – P. 644–647.
Chee, T. Is a flexible mitral annuloplasty ring superior to a
semi-rigid or rigid ring in terms of improvement in symptoms
and survival / T. Chee, R. Haston, A. Togo et al. // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7. – P. 477–484.
Choo, S. J. An in vitro study of the correlation between aortic
valve diameter and mitral intertrigonal distance: a simple
method to select the correct mitral annuloplasty ring size /
S. J. Choo, J. Olomon, C. Bowles et al. // J. Heart Valve Dis. –
1998. – Vol. 7. – P. 593–597
Cooley, D. A. Mitral leaflet prolapse: surgical treatment
using a posterior annular collar prosthesis / D. A. Cooley,
O. H. Frazier, J. C. Norman // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart
Inst. – 1976. – Vol. 3. – P. 438–442.
Cosgrove, D. M. Initial experience with the Cosgrove-Edwards
annuloplasty system / D. M. Cosgrove, J. M. Arcidi,
L. Rodriguez et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. –
P. 499–504.
Dall’Agata, A. Cosgrove-Edwards mitral ring dynamics measured with transesophageal three-dimensional echocardiography / A. Dall’Agata, M. A. Taams, P. M. Fioretti et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65. – P. 485–490.
David, T. E. Mitral valve annuloplasty: the effect of the type
on left ventricular function / T. E. David, M. Komeda,
C. Pollick et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1989. – Vol. 47. –
P. 524–528.
Duran, C. M. G. Clinical and hemodynamic performance of
a totally flexible prosthetic ring for atrio-ventricular valve
reconstruction / C. M. G. Duran, J. L. Ubago // Ann. Thorac.
Surg. – 1976. – Vol. 22. – P. 458–463.
Gorton, M. E. Mitral valve repair using a flexible and adjustable
annuloplasty ring / M. E. Gorton, J. M. Piehler, D. A. Killen
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 55. – P. 860–863.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Hueb, A. C. Ventricular remodeling and mitral valve modifications in dilated cardiomyopathies: new insights from anatomic
study / A. C. Hueb, F. B. Jatene, L. F. P. Moreira et al. //
J. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 1216–1224.
Murphy, J. P. The Puig-Massana-Shiley annuloplasty ring for
mitral valve repair: experience in 126 patients / J. P. Murphy,
M. S. Sweeney, D. A. Cooley // Ann. Thorac. Surg. – 1987. –
Vol. 43. – P. 52–58.
Okada, Y. Comparison of the Carpentier and Duran prosthetic
rings used in mitral valve reconstruction / Y. Okada,
T. Shomura, Y. Yamaura et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. –
Vol. 59. – P. 658–663.
Olson, L. Surgical pathology of the mitral valve: a study of
712 cases spanning 21 years / L. Olson, R. Subramanian,
D. Ackermann et al. // Mayo Clin. Proc. – 1987. – Vol. 62. –
P. 22–34.
Ormiston, J. A. Size and motion of the mitral valve annulus
in man. A two-dimensional echocardiographic method and
findings in normal subjects / J. A. Ormiston, P. Shah, C. Tei
et al. // Circulation. – 1981. – Vol. 64. – P. 113–120.
Pellegrini, A. Posterior annuloplasty in the surgical treatment
of mitral insufficiency / A. Pellegrini, E. Quaini, T. Colombo
et al. // J. Heart Valve Dis. – 1993. – Vol. 2. – P. 633–638.
Suri, R. M. Triangular resection for repair of mitral regurgitation
due to degenerative disease / R. M. Suri, T. A. Orszulak //
Oper. Techniques Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. –
Vol. 10. – P. 194–199.
Tsakiris, A. G. Size and motion of the mitral valve annulus
in anesthetized intact dogs / A. G. Tsakiris, G. V. Bernuth,
G. C. Rastelli et al. // J. Appl. Physiol. – 1971. – Vol. 30. –
P. 611–618.
Van Rijk-Zwikker, G. L. Comparison of rigid and flexible rings
for annuloplasty of the porcine mitral valve / G. L. Van RijkZwikker, F. Mast, J. J. Schipperheyn et al. // Circulation. –
1990. – Vol. 82. – P. 58–64.
Поступила 27.03.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.13-031:611.127]-089.86
Л. А. Бокерия1, С. Г. Суханов2, Е. Н. Орехова2, М. П. Шатахян2, Д. А. Коротаев2
òìçíàêìûôàÖ éèÖêÄñàà èêà ãÖóÖçàà
åàéäÄêÑàÄãúçõï åéëíàäéÇ èÖêÖÑçÖâ åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ ÄêíÖêàà
(‡Ì‡ÎËÁ ÂÁÛθڇÚÓ‚ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÍÓÓ̇Ó¯ÛÌÚÓ„‡ÙËÈ)
1 Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
2 Филиал Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Пермь
Цель. Анализ результатов шунтирующих операций у пациентов с миокардиальными мостиками передней
межжелудочковой артерии со степенью систолического сужения более 50% с помощью контрольных коронарошунтографий.
Материал и методы. С января 2009 по декабрь 2010 г. 39 пациентам произведены шунтирующие операции
для лечения миокардиального мостика передней межжелудочковой артерии (1-я группа – 20 пациентов с
кондуитом из левой внутренней грудной артерии; 2-я группа – 19 пациентов с кондуитом из большой подкожной вены). Коронарошунтография проводилась в среднем через год после операции.
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
Результаты. За весь период динамического наблюдения летальных исходов не было. По результатам контрольных коронарошунтографий в 1-й группе шунты нормально функционировали у 2 пациентов, дисфункция наблюдалась у 18, во 2-й группе шунты нормально функционировали у 15 пациентов, а дисфункция наблюдалась у 4 (р < 0,05). Свобода от рецидива стенокардии на 12 мес составила для 1-й и 2-й групп 95
и 94%, свобода от дисфункции кондуитов за тот же период – 56 и 84% соответственно.
Заключение. При шунтирующих операциях миокардиальных мостиков передней межжелудочковой артерии со степенью систолического сужения более 50% мы рекомендуем в качестве кондуита использовать
большую подкожную вену вследствие ее лучшей функциональности по сравнению с кондуитами из левой
внутренней грудной артерии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : миокардиальные мостики, левая внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, передняя межжелудочковая артерия.
L. A. Bockeria, S. G. Sukhanov, E. N. Orekhova, M. P. Shatakhyan, D. A. Korotaev
Bypass surgeries for myocardial bridge treatment of anterior interventricular artery (the analysis of results with coronary bypass angiography)
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow
Branch of A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, Perm
Objective. To analyze the results of bypass surgeries in patients with myocardial bridges of anterior interventricular
artery with systolic narrowing of more than 50%, using the control coronary bypass angiography.
Material and methods. From January 2009 to December 2010, 39 patients underwent bypass surgeries for myocardial
bridge treatment of anterior interventricular artery (group I – 20 patients with conduit from the left internal mammary
artery, group II – 19 patients with conduit from the vena saphena magna).
On average, coronary bypass angiography was performed within one year after the operation.
Results. Mortality was not observed throughout the dynamic follow-up. According to the results of the control coronary
bypass angiography, shunts functioning was normal in 2 patients, dysfunction was in 18 patients in group I; shunts
functioning was normal in 15 patients and dysfunction was in 4 patients (p<0.05). Freedom from recurrence of angina
for 12 months was 95 and 94% for group I and group II, freedom from dysfunction of conduits for the same period was
56 and 84%, respectively.
Conclusion. We recommend using the vena saphena magna as a conduit due to its better functionality vs. conduits
from the left internal mammary artery in bypass surgeries for myocardial bridge treatment of anterior interventricular
artery with systolic narrowing of more than 50%.
K e y w o r d s : myocardial bridges, left internal mammary artery, vena saphena magna, anterior interventricular
artery.
ǂ‰ÂÌËÂ
Миокардиальные мостики (ММ) являются распространенной врожденной аномалией коронарных артерий. По данным аутопсий, их встречаемость составляет до 80%, по результатам ангиографий – до 16% [15]. До 90% случаев ММ изолированно поражают переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) [1]. Клинические проявления, ассоциированные с наличием ММ, различны: симптомы
стенокардии, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (в том числе и фатальные) и проводимости, а также внезапная сердечная смерть [15].
Тем не менее прогностическая значимость ММ
и выбор оптимальной тактики лечения остаются
предметом дискуссий. В большинстве случаев для
пациентов с ММ выбирают тактику динамического
наблюдения на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии. Однако при проксимальном
расположении ММ в ПМЖА с систолическим сжатием артерии более 50% у симптомных пациентов с
выраженным ограничением коронарного резерва
по данным неинвазивных тестов в случаях рефрактерности к медикаментозной терапии появляются
показания к реваскуляризации: стентированию, коронарному шунтированию и/или супраартериальной миотомии [9, 11]. В настоящее время не доказана эффективность какого-либо из инвазивных
видов вмешательств, а также неясен выбор оптимального кондуита при шунтирующих операциях у
больных с ММ.
Метод коронарошунтографий является «золотым
стандартом» для контроля качества функционирования наложенных кондуитов при операциях коронарного шунтирования [13].
38
Целью нашего исследования является определение оптимального вида кондуита с помощью контрольных коронарошунтографий у пациентов после шунтирующих операций при миокардиальных
мостиках передней межжелудочковой артерии со
степенью систолического сужения более 50%.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С января 2004 по декабрь 2010 г. произведено
230 оперативных вмешательств у больных с ММ:
в 132 (58,6%) случаях наблюдалось поражение
только ПМЖА, в остальных случаях поражение
ПМЖА сочеталось с поражением других коронарных артериях. Во всех случаях оперированные пациенты были рефрактерны к медикаментозной терапии и имели критерии соответствия реваскуляризации. Всем больным произведены шунтирующие
операции с использованием левой внутренней
грудной артерии (ЛВГА) (n = 76, или 58%) и большой подкожной вены (БПВ) (n = 56, или 42%).
В нашем Центре с начала 2009 г. благодаря внедрению автоматизированной системы ведения истории болезни стало возможным качественное исследование историй болезней пациентов, а также
данных динамического наблюдения. В нашей работе произведен ретроспективный анализ результатов операций и динамического наблюдения 39 пациентов, оперированных с января 2009 по декабрь
2010 г. Критериями включения являлись: наличие
ММ ПМЖА по данным ангиографии со степенью систолического сужения артерии более 50%, симптомы стенокардии напряжения не ниже III функционального класса (ФК) и/или ей соответствующие
признаки ишемии миокарда (в том числе безболевой) по данным неинвазивных тестов, рефрактер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ность к оптимальной медикаментозной терапии.
Критериями исключения были атеросклеротические изменения в других коронарных артериях, требующих реваскуляризации.
В зависимости от выбранного оперирующим
хирургом вида кондуита для шунтирования ПМЖА
пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли
20 больных, которым были имплантированы ЛВГА,
во 2-ю – 19 пациентов, у которых в качестве кондуита была использована БПВ. Средний возраст пациентов в группах достоверно не отличался:
53,7 ± 8,7 (37–72) года в 1-й и 56,0 ± 9,3 (39–71)
года во 2-й группе (р = 0,5). Группы также статистически не различались по массе тела, росту, площади поверхности тела, ФК стенокардии, степени систолического сужения ПМЖА, длине ММ, наличию
и степени атеросклеротического сужения проксимальнее ММ (табл. 1). Кондуит из ЛВГА чаще использовали у мужчин, однако по половому признаку статистически достоверной разницы между
группами не выявлено. По данным коронарографии
до операции, 16 пациентов в каждой группе имели
комбинированное поражение ПМЖА (ММ с систолическим сжатием артерии более 50% и в проксимальном по отношению к ММ сегменте – атеросклеротическое сужение менее 50%). У остальных
больных выявлено изолированное поражение
ПМЖА, обусловленное наличием лишь ММ.
Все пациенты были оперированы стандартно
через срединную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения, с пережатием аорты и
подачей фармакохолодовой кардиоплегии (раствор
«Консоль») антеградно в корень аорты.
Всем пациентам произведено коронарное шунтирование ПМЖА. В I-й группе 19 пациентам выполнено изолированное КШ с имплантацией ЛВГА на
сосудистой ножке, 1 пациенту – миотомия туннельного участка ПМЖА с имплантацией ЛВГА. Во 2-й
группе 18 пациентам проведена изолированная им-
плантация БПВ, 1 пациенту – миотомия туннельного участка ПМЖА с имплантацией БПВ. Время искусственного кровообращения в 1-й и 2-й группах
составило в среднем 20,6 ± 4,8 (12–28) и 23,6 ± 9,9
(14–54) мин (р = 0,3), время пережатия аорты –
11,0 ± 3,1 (6–17) и 10,5 ± 7,9 (5–36) мин (р = 0,8)
соответственно.
Медикаментозная терапия до и после операции включала ацетилсалициловую кислоту, статины, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция.
После выписки из стационара контрольная коронарошунтография проводилась через год после оперативного вмешательства или при наличии соответствующих показаний.
Критерием нормального функционирования
кондуита являлось наличие при шунтографии антеградного кровотока в обе фазы сердечного цикла с
адекватным заполнением дистального сосудистого
русла коронарной артерии. За дисфункцию кондуита при коронарошунтографии принимались незаполнение кровотоком дистального сосудистого
русла (тромбоз, наличие конкурентного кровотока,
спазм кондуита и т. д.), наличие антеградного систолического кровотока по шунту с заполнением
дистального сосудистого русла и ретроградный диастолический заброс в шунт из коронарной артерии; ретроградный систолический заброс в шунт из
коронарной артерии и наличие антеградного диастолического потока (рис. 1, 2).
Все расчеты средних, минимальных и максимальных величин, а также стандартных отклонений
осуществлялись на основе пакета программ
Statistica 6,0 для Windows с применением t-теста
для парных проб с непрерывными переменными.
Сравнительный анализ категориальных переменных проводился с помощью χ2-теста, в соответствующих случаях с поправкой Йетса. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05. Свобода от рецидива
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÂ Ë ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÍË ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË ËÒÒΉÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ
Показатель
1-я группа с ЛВГА (n = 20)
2-я группа с БПВ (n = 19)
53,7 ± 8,7 (37–72)
56 ± 9,3 (39–71)
15/5
8/11
Возраст, лет
Пол, м/ж
퇷Îˈ‡ 1
p
0,491
0,285/0,175
Масса тела, кг
76,5 ± 14,2 (57–108)
71,6 ± 10,6 (52–95)
0,193
Рост, см
165 ± 9,68 (147–182)
159 ± 15,08 (107–179)
0,123
Площадь поверхности тела, м2
1,85 ± 0,18 (1,6–2,2)
1,77 ± 0,12 (1,55–2,0)
0,071
ФК стенокардии:
III и ББИМ
III и IV
19
1
15
4
0,692
0,187
ММ ПМЖА:
II cт. (50–75%)
III ст. (>75%)
15
5
13
6
0,853
0,732
3,07 ± 1,42 (1,5–6,0)
3,71 ± 1,5 (1,5–7,0)
0,166
4
16
3
16
0,775
0,914
31,2 ± 10,3 (20–45)
38,3 ± 10,4 (30–50)
0,205
Длина ММ, см
Атеросклеротическое сужение:
есть
нет
Атеросклеротическое сужение, %
П р и м е ч а н и е . ББИМ – безболевая ишемия миокарда.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
‡
êËÒ. 1. çÓχθÌÓ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌË ¯ÛÌÚÓ‚ ̇ èåÜÄ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÏËÓ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ÏË ÏÓÒÚË͇ÏË
(ÒÚÂÎ͇). òÛÌÚ ËÁ ÅèÇ ‚ ÒËÒÚÓÎÛ
(‡) Ë ‰Ë‡ÒÚÓÎÛ (·)
·
‡
·
‚
êËÒ. 2. ÑËÒÙÛÌ͈ËË ¯ÛÌÚÓ‚ ËÁ ãÇÉÄ Ì‡ èåÜÄ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÏËÓ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ÏË ÏÓÒÚË͇ÏË:
‡ – ÂÚÓ„‡‰Ì˚È ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍËÈ Á‡·ÓÒ ËÁ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË ‚ ¯ÛÌÚ (ÒÚÂÎ͇ Û͇Á˚‚‡ÂÚ Ì‡ ÏËÓ͇‰Ë‡Î¸Ì˚È ÏÓÒÚËÍ), · – ‰ËÒڇθÌÓ ÛÒÎÓ Á‡ÔÓÎÌflÂÚÒfl
ÂÒÚÂÒÚ‚ÂÌÌ˚Ï ÔÛÚÂÏ ‚ ‰Ë‡ÒÚÓÎÛ, ‚ – ÔÓÚÓÍ Ì ‰ÓÒÚË„‡ÂÚ èåÜÄ
стенокардии, дисфункции кондуитов высчитывалась по методу Kaplan–Meier.
êÂÁÛθڇÚ˚
В раннем и позднем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Во внутрибольничном периоде возникли осложнения. Кровотечение
наблюдалось у 4 пациентов (по 2 в каждой группе,
р=0,96), в 2 случаях потребовалась рестернотомия.
В проведении медикаментозной инотропной терапии нуждались 2 пациента (по одному пациенту в
каждой группе, р=0,97). У 1 пациента 2-й группы
наблюдались эпизоды желудочковой тахикардии,
которые купировались медикаментозно. Время
пребывания в ОРИТ и в стационаре в среднем между группами достоверно не различалось: 15,5 ± 4,8
(9–24) и 17,6 ± 5,1 (7–24) ч (р=0,2); 7,95 ± 1,5
(6–12) и 7,89 ± 2,6 (5–15) дня (р = 0,9) соответственно.
Длительность динамического наблюдения составила 13,5 ± 5,3 (5,8–23,0) мес в 1-й группе и
10,5 ± 6,0 (1,83–25,0) мес (р=0,06) во 2-й. За исследуемый период симптомы стенокардии возобновились у 6 больных (у 4 пациентов из 1-й группы,
где в качестве кондуита использовалась ЛВГА, и
у 2 пациентов из 2-й группы, где использовалась
БПВ). Во всех случаях выполнена внеплановая коронарошунтография. У 3 пациентов 1-й группы с
рецидивом стенокардии имелась дисфункция кон40
дуита (в 2 случаях регистрировался систолический
ретроградный заброс из коронарной артерии в
шунт и антеградный диастолический поток по шунту в коронарную артерию, в 1 случае – тромбоз
шунта). У четвертого пациента шунт функционировал нормально. На внеплановой коронарошунтографии у пациентов из 2-й группы в 1 случае выявлен тромбоз венозного графта, во втором – определялась нормальная функция шунта. Таким образом,
свобода от рецидива стенокардии составила за 12 мес
для больных 1-й группы 95%, для больных 2-й группы – 94%. Однако через 18 мес определилась иная
тенденция: свобода от рецидива стенокардии для
пациентов 1-й группы составляла уже 68%, тогда
как для больных 2-й группы – 94% (рис. 3).
По результатам проведенных коронарошунтографий за период динамического наблюдения, из
20 пациентов 1-й группы нормальное функционирование шунта отмечено лишь в 2 случаях (табл. 2).
В первом случае у больного, по данным дооперационной ангиографии, систолическое сжатие артерии миокардиальным мостиком превышало 75% и
отсутствовало атеросклеротическое сужение, в то
время как при контрольной коронарошунтографии
выявлено атеросклеротическое сужение до 80% в
проксимальном от ММ участке. Во втором случае
предоперационная степень систолического сжатия
также превышала 75%, а атеросклеротическое сужение отсутствовало в дооперационном периоде
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Свобода от рецидива стенокардии
Заверш.
Цензурир.
1,00
0,98
0,96
0,94
0,92
0,90
0,88
0,86
0,84
0,82
0,80
0,78
0,76
0,74
0,72
0,70
0,68
0,66
1-я группа (с ЛВГА)
2-я группа (с БПВ)
0
2
4
6
8
10
12 14 16
Месяцы
18
20
22
24
26
28
30
êËÒ. 3. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ˆˉ˂‡ ÒÚÂÌÓ͇‰ËË Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ó·ÒΉÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ
퇷Îˈ‡ 2
êÂÁÛθڇÚ˚ ÍÓÓ̇Ó¯ÛÌÚÓ„‡ÙËÈ, ÔÓËÁ‚‰ÂÌÌ˚ı Á‡ ÔÂËÓ‰ ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓ„Ó Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl, n (%)
Результаты
Нормальное функционирование
Незаполнение кровотоком дистального сосудистого русла
при шунтографии
1-я группа (n = 20)
15 (78,9)
0,01
12 (60)
3 (15,8)
0,67
1 (5)
Ретроградный систолический заброс в шунт из коронарной
артерии и наличие антеградного диастолического
кровотока по шунту
5 (5)
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Ряд авторов приводят данные о том, что хирургический способ реваскуляризации является наиболее оптимальным методом лечения у рефрактерных к медикаментозной терапии больных с ММ [7].
Однако выбор оптимального кондуита при шунтирующих операциях остается предметом дискуссий
для многих хирургов. В литературе мы не смогли
найти работ, посвященных оценке функционирования различных видов шунтов при операциях
p
2 (10)
Ретроградный диастолический заброс в шунт из коронарной
артерии и наличие антеградного систолического
кровотока по шунту
и возросло до 25% при контрольном обследовании.
Во 2-й группе у 15 пациентов наблюдалось нормальное функционирование шунта, дисфункция
выявлена в 4 случаях (у пациентов с дисфункцией
дооперационная степень систолического сжатия
ПМЖА миокардиальным мостиком составляла менее 75% и за период наблюдения не отмечалось появления атеросклеротического поражения проксимальнее ММ). Таким образом, свобода от дисфункции кондуитов на 12 мес составила в 1-й группе –
56%, во 2-й – 84% (рис. 4).
2-я группа (n = 19)
–
1 (5,3)
–
0,30
с ММ, а единичные исследования, скорее, анализируют результаты различных видов вмешательств
(стентирование, хирургия) у небольшого числа пациентов.
Наша работа является своего рода исключительной, ибо позволяет проанализировать посредством
коронарошунтографий функционирование кондуитов из ЛВГА и БПВ при шунтировании ПМЖА с
изолированными ММ со степенью систолического
сужения более 50% или с комбинированным поражением (наличие атеросклеротического сужения в
проксимальном от ММ участке артерии). Данная
аномалия характеризуется динамичностью стенотического сужения в систолу и диастолу, чем принципиально отличается от более «фиксированного»
от фаз сердечного цикла атеросклеротического поражения коронарных артерий. Данный факт, на
наш взгляд, и обусловливает принципиально иную
гемодинамику, при которой функционирует наложенный при ММ шунт.
В большом количестве работ подтверждается,
что при наличии высокого конкурентного кровотока
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
Заверш.
Цензурир.
1,0
Свобода от дисфункции
0,9
0,8
1-я группа (с ЛВГА)
0,7
2-я группа (с БПВ)
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
–0,1
–0,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Месяцы
êËÒ. 4. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ‰ËÒÙÛÌ͈ËË ÍÓ̉ÛËÚÓ‚ Á‡ ÔÂËÓ‰ ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓ„Ó Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
имеется тенденция к спазму (констрикции) и недостаточности кондуитов из ЛВГА при операциях коронарного шунтирования для лечения ИБС. Данное
явление впервые отметил H. B. Barner в 1974 г., когда выявил недостаточность функционирования
11% кондуитов из ЛВГА по причине высокого конкурентного кровотока у пациентов с небольшим
проксимальным атеросклеротическим стенозом, в
связи с чем и внедрил термин «атрофия от неупотребления» (disuse atrophy), характеризующий этот
феномен [2]. Мы были обескуражены отрицательными результатами функционирования ЛВГА в нашем исследовании, где из 20 пациентов лишь у 2
шунты функционировали нормально.
В ранних экспериментальных работах на острых и хронических моделях с животными по изучению функционирования ЛВГА при конкурентных
кровотоках R. M. Lust и соавт., напротив, демонстрировали отсутствие влияние конкурентного потока на кровоток ЛВГА даже в случаях, когда имплантация ЛВГА производилась в интактную коронарную артерию [8]. Некоторые авторы в клинических
исследованиях также наблюдали идентичность качества функционирования данного кондуита у пациентов с проксимальным стенозом менее 50% и у
пациентов с уровнем стеноза более 50% [3, 4].
Однако более поздние клинические исследования начали постулировать развитие атрофии и дисфункции ЛВГА у пациентов с пограничным проксимальным стенозом. Так T. Ivert и соавт. в своей работе указали на то, что основными факторами
дисфункции ЛВГА являются технические ошибки
при наложении анастомоза и шунтирование коронарных артерии с низкой степенью проксимального стеноза [5]. В своих работах T. Shimizu и соавт. и
J. F. Sabik и соавт. указывают на прямую взаимосвязь между увеличением дисфункции кондуитов
42
из ЛВГА и снижением степени проксимального атеросклеротического поражения [12–14].
Мы думаем, что в случае с ММ влияние конкурентного потока еще более выражено в связи с динамичной натурой сужения коронарной артерии.
При ММ максимальная степень сужения просвета
коронарной артерии достигается в систолу, а в норме лишь 15% коронарного кровотока наблюдается в
систолу, а 85% – в диастолу [1]. Таким образом, в
диастолу кондуиты при шунтирующих операциях
ММ подвержены конкурентному кровотоку подобно коронарному шунтированию атеросклеротически измененных коронарных артерий с низкой степенью проксимального стеноза или практически
полным его отсутствием. Физиологии артериальных кондуитов присуща ауторегуляция в ответ на
изменение кровотока, то есть при снижении проксимального стеноза уменьшается кровоток по артериальному кондуиту, что подтверждается несколькими работами [10, 14]. Не исключено, что
именно такая большая амплитуда изменений скорости и объема кровотока при ММ и приводит к скорой дисфункции кондуитов ЛВГА. Подтверждением
данного утверждения может служить то, что по результатам наших коронарошунтографий свобода
от дисфункции кондуитов в первый послеоперационный год при использовании БПВ составила 84%,
а при использовании ЛВГА – 56%.
В работе T. Shimizu и соавт. при исследовании
характеристик скоростей послеоперационного
кровотока и ангиографических данных кондуитов
с различной степенью проксимального стеноза коронарных артерий в группе из 6 пациентов с проксимальным стенозом от 40 до 59% за период динамического наблюдения сроком от 12 до 33 мес
по результатам коронароангиографий у всех пациентов с кондуитом из ЛВГА отмечена дисфункция
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
с диффузным сужением диаметра и проявлением
так называемого нитевидного признака «string sign».
Авторы не рекомендуют использование ЛВГА для
шунтирования пограничных проксимальных стенозов ПМЖА, а также в профилактических целях [14].
В серии фундаментальных работ J. F. Sabik и
соавт. наглядно показали, что ухудшение проходимости ЛВГА ассоциируется со снижением степени
проксимального стеноза, что, однако, не происходит в случае с БПВ, проходимость которой не снижается и эквивалентна при увеличении конкурентного кровотока и любой степени проксимального
стеноза [13]. Данный факт авторы связывают с тем,
что венозная стенка не имеет мышечного слоя и не
способна к ауторегуляции своего диаметра и кровотока в ответ на метаболические нужды, потому
не способна к констрикции и окклюзии в ответ на
выраженный конкурентный кровототок. Однако
исследователи отмечают, что при всех степенях
атеросклеротического проксимального стеноза и
шунтировании любых коронарных артерий ЛВГА
превосходят шунты из БПВ. Так, проходимость
шунтов с фиксированным атеросклеротическим
проксимальным стенозом от 40 до 50% на 1 год с
кондуитами из ЛВГА была выше и составила 92%, а
с БПВ – 88%. В данной работе J. F. Sabik и соавт.
посредством мультивариационного анализа выявили, что независимыми факторами риска окклюзии
ЛВГА является пол пациента, а также степень предоперационного проксимального стеноза, шунтирование ЛВГА латеральных от ПМЖА коронарных артерий. В данном исследовании более частую окклюзию шунта ЛВГА у женщин авторы связывают с
их меньшими размерами, в том числе и коронарных
артерий, по сравнению с мужчинами, а также техническую трудность при создании анастомоза между ЛВГА и нативной коронарной артерией, что не
может не сказаться на проходимости шунта [13]. В
нашем исследовании в группе пациентов с ЛВГА
женщин было меньше, чем в группе с шунтами из
БПВ. Данное явление мы объясняем тем, что наш
подход к забору ЛВГА основывается на соответствии ее диаметра (≥2 мм), что у женщин встречается
намного реже, чем у мужчин.
Пациенты, прооперированные в 2009 г., изучались ретроспективно, а с 2010 г. – проспективно,
чем и объясняется наличие коронарошунтографий
с интервалом более года с момента оперативного
вмешательства. Выбор кондуита был произвольным, а не рандомизированным. Дисфункция шунтов в данной работе, как и во всех других, исследована методом cross-sectional assessment, который
не позволяет точно определить, когда именно произошла дисфункция. Мы не проводили контрольной коронарошунтографии до выписки из больницы, что могло бы выявить технические погрешности в наложении анастомоза как причину
последующей дисфункции шунта. Данная вероятность больше возможна в случаях с тромбозами
кондуитов и, на наш взгляд, отсутствует при такой
дисфункции, как систолический заброс из коронарной артерии в кондуит. При отсутствии возможности прямого измерения коронарного крово-
тока степень систолического сужения ММ была
единственным доступным способом оценки степени конкурентного кровотока. Однако другие факторы, такие как коллатеральный кровоток из других артерий, диаметр и состояние дистального
русла шунтируемой коронарной артерии, протяженность ММ, также могут воздействовать на конкурентный кровоток. Вследствие небольшого количества пациентов мы пока не в состоянии оценить степень влияния атеросклеротического
сужения в проксимальном от ММ участке на проходимость кондуита, что требует бо′льшего количества исследуемых пациентов и более длительных
сроков динамического наблюдения.
Таким образом, при шунтирующих операциях
миокардиальных мостиков передней межжелудочковой артерии со степенью систолического сужения более 50% мы рекомендуем в качестве кондуита использовать большую подкожную вену
вследствие ее лучшей функциональности по сравнению с кондуитами из левой внутренней грудной
артерии.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Alegria, J. R. Myocardial bridging / J. R. Alegria, J. Herrmann,
D. R. Holmes Jr et al. // Eur. Heart J. – 2005. –Vol. 26. –
P. 1159–1168.
Barner, H. B. Double internal mammary–coronary artery
bypass / H. B. Barner // Arch. Surg. – 1974. – Vol. 109. –
P. 627–630.
Barron, D. J. Patency of an internal thoracic artery graft despite
maximal competitive flow / D. J. Barron, S. A. Livesey // Ann.
Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. – P. 1556–1557.
Cosgrove, D. M. Should coronary arteries with less than fifty
percent stenosis be bypassed? / D. M. Cosgrove, F. D. Loop,
C. L. Saunders et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1981. –
Vol. 82. – P. 520–530.
Ivert, T. Angiographic studies of internal mammary artery
grafts 11 years after coronary artery bypass grafting / T. Ivert,
K. Huttunen, C. Landou et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1988. – Vol. 96. – P. 1–12.
Kawasuji, M. Is internal thoracic artery grafting suitable for
a moderately stenotic coronary artery? / M. Kawasuji,
N. Sakakibara, H. Takemura et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1996. – Vol. 112. – P. 253–259.
Li, W. Myocardial bridge, surgery or stenting? / W. Li, Q. Wu //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 4. –
P. 517–520.
Lust, R. M. Effect of chronic native flow competition on internal thoracic artery grafts / R. M. Lust, R. S. Zeri, P. A. Spence
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1994. – Vol. 57. – P. 45–50.
Mohlenkamp, S. Update on Myocardial Bridging / S. Mohlenkamp, W. Hort, J. Ge et al. // Circulation. – 2002. –
Vol. 106. – P. 2616–2622.
Nasu, M. Postoperative flow characteristics of left internal thoracic artery grafts / M. Nasu, T. Akasaka, T. Okazaki et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. – P. 154–161.
Rahman, A. Surgical Approach in Symptomatic Myocardial
Bridge / A. Rahman, O. Burma, I. Sami Uyar et al. // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2000. – Vol. 8. – P. 158–160.
Sabik, J. F. Does competitive flow reduce internal thoracic artery graft patency? / J. F. Sabik III, B. W. Lytle,
E. H. Blackstone et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. –
Vol. 76. – P. 1490–1497.
Sabik, J. F. Comparison of Saphenous Vein and Internal
Thoracic Artery Graft Patency by Coronary System /
J. F. Sabik III, B. W. Lytle, E. H. Blackstone et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 544–551.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
14.
Shimizu, T. Effect of flow competition on internal thoracic
artery graft: postoperative velocimetric and angiographic study / T. Shimizu, T. Hirayama, H. Suesada et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 120. –
P. 459–465.
15.
Spagnolo, P. Myocardial Bridging of the Left Anterior
Descending Coronary Artery and Anomalous Origin of
Circumflex Coronary Artery: Preoperative Assessment
with MDCT / P. Spagnolo, S. Sironi, T. Khouri et al. // AJR. –
2007. – Vol. 188. – P. 17–20.
Поступила 27.03.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.127-005.4-06:616.133]-089.12
П. О. Казанчян, П. Г. Сотников*, М. Г. Козорин, Р. Н. Ларьков
ïàêìêÉàóÖëäÄü íÄäíàäÄ ì Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ
ëé ëçàÜÖççéâ ëéäêÄíàíÖãúçéâ ëèéëéÅçéëíúû åàéäÄêÑÄ
à ëéóÖíÄççõå èéêÄÜÖçàÖå ëéççõï ÄêíÖêàâ
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
(директор – чл.-корр. РАМН Г. А. Оноприенко) Минздрава Московской области
Рассмотрена хирургическая тактика у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со сниженной сократительной способностью миокарда и сочетанным поражением сонных артерий, основанная на опыте хирургического лечения 56 пациентов в отделении хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Приведено описание хирургической тактики у пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением в зависимости от выраженности циркуляторных расстройств в различных артериальных бассейнах.
Объем реваскуляризации миокарда в обеих группах составил от 2 до 6 шунтов. Среднее количество шунтов на одного пациента в 1-й группе составило 3,86, во 2-й – 3,79. Помимо операций на коронарных артериях, во 2-й группе 6 больным симультанно выполнена реконструкция внутренних сонных артерий по поводу
гемодинамически значимых стенозов, одному пациенту была произведена резекция аневризмы с аортобедренным аллопротезированием.
Малоинвазивная реваскуляризация у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда
и сочетанным поражением сонных артерий является эффективной и безопасной методикой, позволяет
улучшить результаты операции, снижая повреждение организма в целом, и уменьшает риск развития осложнений. При выполнении одномоментной коррекции кровотока в каротидном и коронарном бассейнах
реваскуляризацию миокарда следует выполнять в условиях корригированнного мозгового кровотока и минимизации риска развития неврологических осложнений. Превентивное использование внутриаортальной
баллонной контрпульсации у больных со сниженной сократительной способностью левого желудочка способствует стабилизации гемодинамики, создавая благоприятные условия для прямой реваскуляризации
миокарда на работающем сердце.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация миокарда, поражение сонных артерий.
P. O. Kazanchyan, P. G. Sotnikov, M. G. Kozorin, R. N. Larkov
Surgical approach in patients with ischemic heart disease with decreased myocardial contractility and combined
carotid artery lesions
M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute Ministry of Health of the Moscow Region
Surgical approach in patients with ischemic heart disease (IHD) with decreased myocardial contractility and combined
carotid artery lesions was studied. It is based on the experience of 56 patients` treatment in the department of vascular
surgery and ischemic heart disease, M. F. Vladimirsky MRRCI.
The description of the surgical approach in patients with multifocal arterial sclerotic disease, depending on circulatory
disorders in the arterial system is presented.
The volume of myocardial revascularization in both groups was from 2 to 6 shunts. Average number of shunts for one
patient was 3.86 in group I and 3.79 in group II. In spite of coronary artery surgeries, 6 patients simultaneously underwent reconstruction of internal carotid arteries for hemodynamically significant stenoses, one patient underwent
aneurism resection with aortofemoral alloreplacement.
Minimally invasive revascularization in patients with IHD with lower myocardial contractility and combined carotid
artery lesion is an effective and safe method, making possible to improve results of the operation, decrease injury of the
* Сотников Павел Геннадьевич, канд. мед. наук, старший научный сотрудник. E-mail: pavel_sot@rambler.ru
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2.
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
organism and decrease risk of developing complications. When performing one-stage correction of the blood flow in
carotid and coronary systems, myocardial revascularization must be performed under the conditions of corrective cerebral blood flow and minimization of development risk of neurologic complications. Preventive intra-aortic balloon
counterpulsation in patients with lower contractility of LV improves hemodynamic stabilization, creating favourable
conditions for direct myocardial revascularization on a beating heart.
K e y w o r d s : ischemic heart disease, myocardial revascularization, carotid artery lesion.
ǂ‰ÂÌËÂ
В условиях увеличения количества операций реваскуляризации миокарда и расширения показания
к ним все острее встает вопрос о хирургической
тактике у больных ишемической болезнью сердца
(ИБС) с сочетанным поражением артерий, кровоснабжающих головной мозг, в частности сонных
артерий. Острота эта обусловлена частотой сочетанного поражения указанных артерий и опасностью развития осложнений, возникающих при декомпенсации кровообращения в одном из указанных артериальных бассейнов при реконструкции
артерий другого бассейна. По данным J. Schofer и
соавт. [22], при выполнении скринингового обследования у 22% пациентов перед плановым АКШ выявлен стеноз сонных артерий более 50%, а по данным G. C. Salasidis и соавт. [21], стеноз сонных артерий более 80% имели 8,5% больных, идущих на
АКШ. Сопутствующее же поражение коронарных
артерий при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих головной мозг, выявляется в
19–40% случаев [3]. Согласно данным многочисленных исследований, частота периоперационного
инсульта при АКШ повышается при наличии поражения сонных артерий [10, 15]. Так, J. Ricotta и соавт. [20] установили, что наличие каротидного стеноза 50% и более повышает риск инсульта после
АКШ в 6 раз.
Отдельным вопросом в лечении ИБС стоит проблема хирургической тактики у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда
левого желудочка. Еще в недалеком прошлом отношение большинства хирургов было довольно
сдержанным по вопросу о целесообразности хирургического лечения данного контингента больных с учетом высокой послеоперационной летальности (от 13 до 33%) и большого числа послеоперационных осложнений, достигающего порой 67%
[12]. В то же время большое число больных данной
категории указывало на необходимость поисков
менее травматичных методов реваскуляризации
миокарда. Однако с развитием технологии и накоплением опыта операций на работающем сердце,
внедрением временного внутреннего шунтирования коронарных артерий, а также современных
средств медикаментозной защиты миокарда от
ишемии многие авторы считают более безопасными операции на работающем сердце у больных со
сниженной сократительной способностью миокарда [4, 8, 18, 23].
Если к вышесказанному добавить, что сама по
себе сниженная контрактильная способность левого желудочка является фактором риска развития
периоперационного острого нарушения мозгового
кровообращения, особенно на фоне гемодинамически значимого сужения сонных артерий [1, 2],
то становится понятным, почему целью нашего исследования явилась оптимизация хирургической
тактики у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда и сочетанным поражением сонных артерий.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Изучены ближайшие результаты операций у 56
больных со сниженной сократительной функцией
(фракция выброса менее 40%) левого желудочка и
гемодинамически значимым поражением сонных
артерий (стеноз более 70%). Возраст больных находился в диапазоне от 37 до 68 лет. Большинство
из них (n = 51, или 91,1%) мужчины. Все пациенты
страдали стенокардией III–IV ФК (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) или
нестабильной стенокардией. Ранее перенесли острый инфаркт миокарда 24 (42,9%) пациента, причем 8 (14,3%) из них – крупноочаговый. Стеноз
ствола левой коронарной артерии более 70% выявлен у 22 (39,3%) больных, из них в 9 (16,1%)
случаях имелся сочетанный стеноз или окклюзия
правой коронарной артерии. Зоны нарушенной
локальной сократимости миокарда левого желудочка при ЭхоКГ выявлены у 31 (55,4%) пациента,
увеличение полости левого желудочка (конечный
диастолический объем (КДО) больше 180 мл) – у
6 (10,7%).
Окклюзия одной внутренней сонной артерии
(ВСА) обнаружена у 3 (5,4%) больных, стеноз одной ВСА более 70% – у 31 (55,4%) больного, стеноз
обеих ВСА – у 18 (32,1%) и окклюзия одной и стеноз другой ВСА – у 4 (7,1%) больных.
Поражения артерий нижних конечностей со
снижением лодыжечно-плечевого индекса давления ниже 0,5 хотя бы на одной из конечностей выявлены у 6 (10,7%) пациентов, аневризма брюшной
аорты – у 2 (3,6%), аневризма общей подвздошной
артерии – у 1 (1,8%), сахарный диабет II типа – у 12
(21,4%), хронические неспецифические заболевания легких – у 19 (33,9%), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения – у 12 (21,4%) больных. Все больные имели
длительный анамнез курения, 29 (51,8%) пациентов были избыточного питания (см. таблицу).
Показанием к выполнению аортокоронарного
шунтирования считаем гемодинамически значимое
поражение коронарных артерий при наличии удовлетворительного дистального русла и невозможности выполнения ангиопластики со стентированием
(поражение ствола левой коронарной артерии,
многососудистые поражения, поражения в области
бифуркации крупных коронарных артерий).
Показанием к реконструкции сонных артерий
считаем стеноз более 70% внутренней сонной артерии либо стеноз эмбологенной атеросклеротической бляшкой более 50%.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı
Показатель
Возраст, лет
Мужчины
Женщины
Тяжесть течения ИБС:
стенокардия III ФК
стенокардия IV ФК
нестабильная стенокардия
постинфарктный кардиосклероз
крупноочаговый кардиосклероз
стеноз ствола ЛКА
сочетание поражений
ствола ЛКА и ПКА
наличие зон нарушенной
локальной сократимости
КДО >180 мл
Поражения внутренних сонных артерий:
окклюзия одной ВСА
стеноз одной ВСА
стеноз обеих ВСА
окклюзия одной, стеноз другой ВСА
Сопутствующие поражения брюшной
аорты и артерий нижних конечностей:
поражения артерий
нижних конечностей
аневризма брюшной аорты
аневризма подвздошной артерии
Сопутствующие заболевания
сахарный диабет
ХНЗЛ
язвенная болезнь желудка
или двенадцатиперстной кишки
абс.
%
37–68
51
5
91,1
8,9
44
8
4
24
8
44
78,6
14,2
7,2
42,9
14,2
78,6
9
16,1
31
6
55,4
10,7
3
31
18
4
5,4
55,4
32,1
7,1
6
2
1
10,7
3,6
1,8
12
19
21,4
33,9
12
21,4
В определении хирургической тактики у больных с сочетанным поражением каротидного и коронарного бассейна мы придерживаемся принципа
поэтапности, то есть при наличии возможности
(низкий функциональный класс стенокардии, стабильная атеросклеротическая бляшка, вызывающая незначительное нарушение гемодинамики в
просвете ВСА) хирургические вмешательства по
реконструкции артерий описанных бассейнов разделяем на этапы. Однако при наличии выраженных
расстройств кровообращения в обоих бассейнах
выполняем одномоментную операцию.
Методом выбора при окклюзирующих поражениях ВСА является каротидная эндартерэктомия
(КЭАЭ). Предпочтение отдаем эверсионной методике из-за ряда ее преимуществ перед классической методикой и протезированием ВСА: укороченное время пережатия сонной артерии, коррекция
кровотока без применения пластического материала, сохранение исходной ангоархитектоники и, как
следствие, лучшие гемодинамические условия в области каротидной бифуркации после ее реконструкции. Однако выбор метода реконструкции ВСА
нами проводится с учетом протяженности атеросклеротической бляшки и характера ее поверхности,
а также локализации стеноза во ВСА, диаметра интактного участка ВСА и степени толерантности головного мозга к ишемии. До недавнего времени
противопоказанием к эверсионной КЭАЭ мы считали отсутствие толерантности головного мозга к
46
ишемии и необходимость использования внутреннего шунта. Это обстоятельство оказало влияние на
соотношение количества операций в исследуемой
группе. В настоящее время КЭАЭ по эверсионной
методике мы выполняем и при отсутствии толерантности головного мозга к ишемии, применяя при этом
внутренний шунт.
Одномоментные реконструкции артерий коронарного и каротидного бассейнов выполнены 47
(83,9%) больным, в 5 (8,9%) наблюдениях, если
позволяли локализация и характер поражения коронарного русла, – коронарная ангиопластика со
стентированием, а затем реконструкция ВСА. В 4
(7,1%) случаях, учитывая незначительное нарушение гемодинамики, стабильность бляшки и неэмбологенный характер ее поверхности, оперативное
лечение разбивалось на два этапа.
Всем 4 больным с окклюзией контралатеральной ВСА реконструкция стенозированной ВСА выполнялась под защитой внутреннего шунта, из них
3 операции проведены по классической методике и
1 – по эверсионной.
В условиях ИК оперированы 17 (30,4%) человек, на работающем сердце было начато 34 (60,7%)
операции, в 2 (5,9%) из них была конверсия к ИК.
Операции в условиях искусственного кровообращения проводили по стандартной методике с канюляцией восходящей аорты, раздельной канюляцией
полых вен, анте- и ретроградной кардиоплегией
раствором «Кустодиол», в условиях умеренной гипотермии.
Операции на работающем сердце выполняли
с помощью вакуумных систем стабилизации миокарда. Для зашиты миокарда от ишемии во время
наложения дистальных анастомозов применяли
внутреннее интракоронарное шунтирование. При
доступе к артериям боковой стенки для предотвращения развития митральной недостаточности
вследствие деформации фиброзного кольца митрального клапана во время вертикализации и ротации сердца накладывали глубокий перикардиальный шов, а для уменьшения компрессии правых отделов сердца расслабляли швы-держалки на
правой стороне перикарда.
В первую очередь реконструировали окклюзированные артерии и артерии, для реконструкции
которых позиционирование сердца меньше нарушает гемодинамику. Как правило, сначала производили реконструкцию передней нисходящей артерии, так как артерия находится на передней поверхности сердца, доступ к ней не требует его
вертикализации и ротации, в то же время обеспечивается улучшение кровоснабжения важного бассейна передней стенки левого желудочка и перегородки сердца. Исключение составляли пациенты, у
которых при сохраненной проходимости передней
нисходящей артерии правая коронарная артерия
была окклюзирована. В таких случаях реваскуляризацию миокарда начинали с бассейна правой коронарной артерии.
Шунтирование артерий боковой стенки левого
желудочка, как правило, производили в последнюю очередь с учетом наиболее неблагоприятных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
гемодинамических условий, возникающих при вертикализации и ротации сердца. После наложения
дистального анастомоза накладывали проксимальный с пуском кровотока в бассейн реконструированной артерии, что позволяло легче перенести
дальнейшее позиционирование сердца в условиях
уже улучшенного кровоснабжения миокарда.
Показаниями к экстренному переходу на искусственное кровообращение считали не поддающиеся медикаментозной коррекции снижение систолического артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.)
или гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма.
При конверсии применяли параллельное ИК через канюлю, установленную в восходящую аорту, и
двухпросветную канюлю, установленную в нижнюю полую вену через правое предсердие.
Показанием к превентивному использованию
внутриаортальной баллонной контрпульсации
(ВАБК) у больных со сниженной сократительной
способностью миокарда левого желудочка считаем
сочетание стеноза ствола левой коронарной артерии с окклюзией правой коронарной артерии либо
нестабильность гемодинамики в предоперационном периоде.
Шестнадцати (53,3%) больным из числа оперированных на работающем сердце профилактически,
еще до начала операции, пункционно через бедренную артерию устанавливался баллон в аорту и проводилась ВАБК. Среди этих больных переходов к ИК
не было. Применение этой методики вспомогательного кровообращения также потребовалось 2 больным после конверсии к ИК и 3 (12,5%) больным, изначально оперированным в условиях ИК для лечения
развившейся в ближайшем послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной коррекции. Таким образом, ВАБК проводилась 21 (37,5%) больному.
êÂÁÛθڇÚ˚
Аортокоронарное шунтирование выполнено
51 (91,1%) пациенту, в ближайшем послеоперационном периоде из них умерли 2 (3,9%) больных.
Причиной смерти в 1 случае послужила острая сердечная недостаточность, развившаяся после проведенной в условиях ИК операции у больного с исходной фракцией выброса левого желудочка 35%; в
другом случае – полиорганная недостаточность,
развившаяся на фоне массивной кровопотери и
длительной операции по реконструкции трех артериальных бассейнов – КЭАЭ, АКШ и протезирования общей подвздошной артерии по поводу ее аневризмы. Летальных исходов после 9 реконструкций
ВСА, выполненных вторым этапом после АКШ или
коронарной ангиопластики, не было.
В 2 (3,6%) наблюдениях хирургическое лечение
осложнилось ОНМК с развитием стойкого неврологического дефицита. В обоих случаях это были
пациенты с окклюзией одной из ВСА, оперированные в условиях ИК, причем в одном из них подключение аппарата ИК производилось экстренно в связи с остановкой сердца во время выполнения стернотомии. Во втором наблюдении имелась окклюзия
одной, стеноз другой ВСА, и ОНМК развилось в
бассейне нереконструированной окклюзированной сонной артерии.
У 1 больного ближайший послеоперационный
период осложнился кровотечением, потребовавшим рестернотомии (пациент до операции получал
антикоагулянты по поводу критического стеноза
ВСА). У 1 пациента с декомпенсированным инсулинозависимым сахарным диабетом II типа и избыточной массой тела развился остеомиелит грудины,
потребовавший в дальнейшем хирургической санации, длительного консервативного лечения и пластического закрытия дефекта грудины. Мерцательная аритмия на 1–5-е сут наблюдалась у 14 (27,5%)
оперированных больных и была успешно купирована медикаментозно. Осложнений, связанных с
использованием ВАБК, не было.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Основной причиной развития периоперационных ОНМК при реконструкции артерий коронарного бассейна служат эмболии, связанные с манипуляциями на восходящем отделе аорты и нарушениями сердечного ритма [16]. Однако мы считаем, что
все пациенты, идущие на плановые операции АКШ,
в том числе и со сниженной сократимостью миокарда левого желудочка, должны быть обследованы на предмет выявления асимптомных поражений
брахиоцефальных ветвей аорты, в частности сонных артерий, учитывая их роль в повышении риска
развития ОНМК при операциях реваскуляризации
миокарда [20].
Согласно принятой в нашей клинике тактике,
при выполнении одномоментных операций сначала
проводится реконструкция сонной артерии, а затем
уже АКШ. Это обусловлено тем, что толерантность
головного мозга к ишемии значительно ниже, чем
толерантность сердечной мышцы. Если тепловая
ишемия в течение 4 мин достоверно приводит к гибели нейронов головного мозга, то миокард может
переносить до 15 мин тяжелой и даже тотальной
ишемии без необратимых изменений [13, 14]. Необходимо отметить, что в случае планового использования ИК и тем более в случае экстренной к нему
конверсии возможны эпизоды гипотонии, которые
меньше отразятся на мозговой гемодинамике в случае уже реконструированной сонной артерии.
При определении тактики лечения пациентов со
сниженной сократимостью миокарда левого желудочка и сочетанным поражением сонных артерий,
помимо необходимости реваскуляризации обоих
бассейнов, мы стараемся максимально снизить
травматичность вмешательства. Именно поэтому,
если позволяют условия, стараемся коррекцию коронарного кровотока проводить менее травматично. Это удалось у 8,9% наших больных посредством
коронарной ангиопластики.
В 7,1% наблюдений, когда нарушение гемодинамики было незначительным, атеросклеротическая
бляшка была стабильной, а поверхность ее гладкой,
реконструкцию коронарных и сонных артерий выполняли поэтапно. Однако в большинстве (83,9%)
случаев проводились одномоментные операции.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
Мы являемся сторонниками шунтирования коронарных артерий на работающем сердце, особенно
в группе больных со сниженной сократимостью
миокарда и сочетанным поражением сонных артерий, поскольку негативные влияния экстракорпоральной перфузии хорошо известны. Это и негативное влияние на свертывающую систему, связанное с развитием тромбоцитопении, и системный
воспалительный ответ, сопровождающийся подавлением иммунитета. Из-за низкой контрактильности высокая постнагрузка, возникающая во время
снижения производительности аппарата ИК, повышает напряжение стенки левого желудочка, увеличивая потребление кислорода миокардом [17], что
способствует дисфункции сердца в раннем периоде после операции. Небезразличен к проведению
экстракорпорального кровообращения и скомпрометированный головной мозг: важнейшим моментом, с точки зрения развития мозговых осложнений
во время ИК, является избыточное снижение артериального давления, возникновение отека головного мозга и гипергликемия [5].
Таким образом, отказываясь от проведения искусственного кровообращения у больных со сниженной сократимостью левого желудочка и поражением сонных артерий, мы избегаем целого ряда
негативных влияний на и без того скомпрометированные органы.
Неоспоримую помощь в выполнении операций
на работающем сердце у больных со сниженной
сократительной способностью миокарда левого
желудочка, на наш взгляд, оказывает превентивная
внутриаортальная баллонная контрпульсация.
ВАБК увеличивает диастолическое давление в
аорте, одновременно уменьшая потребность миокарда в кислороде [19], в результате чего достигается двойной эффект: снижается потребность миокарда в кислороде и увеличивается его доставка
вследствие возрастания объемной скорости кровотока в коронарных артериях. И как свидетельство повышения эффективности работы сердца происходит нормализация давления в легочной артерии, достигается бо′ льшая гемодинамическая
стабильность [7, 11] В наших наблюдениях все пациенты, которым проводилась ВАБК, не потребовали конверсии к ИК.
со сниженной сократительной способностью левого желудочка способствует стабилизации гемодинамики, создавая благоприятные условия для
прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Малоинвазивная реваскуляризация у больных
ИБС со сниженной сократительной способностью
миокарда и сочетанным поражением сонных артерий является эффективной и безопасной методикой, позволяет улучшить результаты операции,
снизить повреждение организма в целом и уменьшить риск развития осложнений.
2. При выполнении одномоментной коррекции
кровотока в каротидном и коронарном бассейнах
реваскуляризацию миокарда следует выполнять в
условиях корригированнного мозгового кровотока
и минимизации риска развития неврологических
осложнений.
3. Превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных
48
13.
14.
15.
16.
Алшибая, М. Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных
артерий: дис. … д-ра мед. наук / М. Д. Алшибая. – М., 1998.
Белов, Ю. В. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных
артерий / Ю. В. Белов, Н. Л. Баяндин, А. Н. Косенков,
Т. Л. Султанян // Ангиология и сосудистая хир. – 1995. –
№ 3. – С. 35–45.
Бокерия, Л. А. Оценка мозгового кровотока при реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с поражением сонных артерий / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова, В. Ю. Мерзляков и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2005. – № 3. – С. 20–25.
Arom, K. V. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary
bypass operation? / K. V. Arom, T. F. Flavin, R. W. Emery
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 70. – P. 1021–1025.
Ascione, R. Coronary artery bypass grafting in patients over
70 years old: the influence of age and surgical technique on
early and mid-term clinical outcomes / R. Ascione, K. Rees,
K. Santo et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 22,
№ l. – P. 124–128.
Cotran, R. S. Endothelial cells in inflammation / R. S. Cotran,
D. M. Briscoe // Textbook of Rheumatology / Eds W. Kelly
et al., 5th ed. – Philadelphia: WB Saunders, 1997. – P. 183.
Creswell, L. L. Intraaortic balloon counterpulsation: patterns of
usage and outcome in cardiac surgery patients / L. L. Creswell,
M. Rosenbloom, J. L. Cox et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1992.
– Vol. 54. – P. 11–20.
Goldstein, D. Multi vessel off-pump revascularization in
patients with severe left ventricle dysfunction / D. Goldstein,
R. B. Beaufird, B. Luk et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2003. – Vol. 24. – P. 72–80.
Gralinski, M. R. Complement in myocardial tissue injury /
M. R. Gralinski, J. L. Park, B. R. Lucchesi // Coronary
Microcirculation During Ischemia and Repermsion / Eds
S. Haunse, J. Aldershville, J. H. Svendsen. – Copenhagen:
Munksgaard, 1997. – P. 211.
Gugulakis, A. Brown KR Combined carotid endarterectomy
and CABG / A. Gugulakis, E. Kalodiki, Nicoliades // Int.
Angio. – 1991. – Vol. 10. – P. 167–172.
Gunstensen, J. Evolving indications for pereoperative
Intraaortic balloon pump assistance / J. Gunstensen,
B. S. Goldman, H. E. Scully et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1976. – Vol. 22. – P. 535–545.
Kay, G. L. Influence of ejection fraction on hospital mortality,
morbidity, and costs for CABG patients / G. L. Kay, G. W. Sun,
A. Aoki, C. A. Prejean // Ann. Thorac. Surg. – 1995. –
Vol. 60. – P. 1640–1651.
Kloner, R. A. Consequences of brief ischemia: stunning,
preconditioning, and their clinical implications: part I /
R. A. Kloner, R. B. Jennings // Circulation. – 2001. – Vol. 104. –
P. 2981–2989.
Kloner, R. A. Consequences of brief ischemia: stunning,
preconditioning, and their clinical implications: part II /
R. A. Kloner, R. B. Jennings // Circulation. – 2001. – Vol. 104. –
P. 3158–3167.
Kresowik, T. F. Multistate population-based outcomes of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass /
T. F. Kresowik, M. H. Chin, R. A. Kresowik et al. // Vasс.
Surg. – 2003. – Vol. 37. – P. 32–39.
Li, Y. Trans-Atlantic debate: Is carotid artery disease responsible for perioperative strokes after coronary artery bypass surgery? / Y. Li, J. Castaldo // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. –
2010. – Vol. 40, № 6. – P. 689–695.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
17.
18.
19.
20.
Menninger, F. J. Interstitial hydrostatic pressure in patients
undergoing CABG and valve replacement / F. J. Menninger,
Rosenkranz E. R., Utley J. R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1980. – Vol. 79. – P. 181.
Milani, R. Off-Pump total myocardial revascularization in
patients with left ventricular dysfunction / R. Milani,
P. Brofman, J. A. Moutinho et al. // Arg. Bras. Cardiol. –
2007. – Vol. 89, № 1. – P. 11–14.
Powell, W. J. Effects of Intraaortic balloon counterpulsation on
cardiac performance, oxygen consumption and coronary flow
in dogs / W. J. Powell, W. M. Dagget, A. E. Magro // Circulation
Research. – 1970. – Vol. 26. – P. 753–764.
Ricotta, J. J. Risk factors for stroke after cardiac surgery:
Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group / J. J. Ricotta,
21.
22.
23.
G. L. Faggioli, A. Castilone et al. // J. Vasc. Surg. – 1995. –
Vol. 21. – P. 359–364.
Salasidis, G. C. Carotidartery duplex scanning in preoperative
assessment for coronary revascularization: the association
between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis,
and stroke / G. C. Salasidis, D. A. Latter, O. K. Steinmetz,
A. M. Graham // J. Vasc. Surg. – 1995. – Vol. 21. – P. 154–162.
Schofer, J. New focal ischemia of brain after carotid artery
stenting despite distal protection / J. Schofer et al. // JAAC. –
2002. – Vol. 39 (Suppl. A). – P. 67.
Sisillo, E. Comparison of on pump and off pump coronary
surgery: risk factors for neurological outcome / E. Sisillo,
M. R. Marino, G. Juliano et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2007. – Vol. 31, № 6. – P. 1076–1080.
Поступила 13.04.2012
éÅáéêõ
© Ю. Н. ГУСТЕЛЕВ, И. Е. ЧЕРНОГРИВОВ, 2011
УДК 616.12-007.2-053.1-089.168-06:616.131/.133-089.193.4
Ю. Н. Густелев, И. Е. Черногривов*
èéÇíéêçõÖ éèÖêÄñàà èéëãÖ äéêêÖäñàà ÇêéÜÑÖççõï
èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ èêà äéêêàÉàêéÇÄççéâ
íêÄçëèéáàñàà åÄÉàëíêÄãúçõï ëéëìÑéÇ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Число пациентов с корригированной транспозицией магистральных сосудов (КТМС) невелико, поэтому данных о состоянии таких больных в отдаленном периоде после коррекции сопутствующих
врожденных пороков сердца немного. Исследования КТМС обычно имеют разную направленность.
Проведены как многоцентровые исследования с вовлечением относительно большого числа больных
для выяснения состояния пациентов в отдаленном
периоде, так и исследования, нацеленные на изучение состояние определенной структуры сердца после той или иной операции [1, 22, 30].
После радикальной коррекции у многих пациентов отмечается значительное улучшение общего
состояния. В большинстве случаев отсутствует
одышка или она появляется только при значительном физическом напряжении, исчезает цианоз и
полицитемия. Дети имеют возможность учиться в
школе, некоторые пациенты занимаются спортом.
Несмотря на значительное улучшение непосредственных и среднеотдаленных результатов
хирургического лечения КТМС, состояние больных в отдаленные сроки после операции (более
5 лет) несколько хуже, чем после коррекции подобных врожденных пороков сердца (ВПС) без атриовентрикулярной дискордантности. В отдаленном периоде у 26–82% пациентов вне зависимости
от исходного состояния прогрессирует недостаточность артериального трикуспидального клапана даже после полностью адекватной коррекции.
Одновременно происходит прогрессирующее нарушение геометрии и функции системного правого
желудочка (ПЖ), также как у пациентов после
операции W. Mastard и A. Senning при транспозиции магистральных сосудов [12, 27]. Пока не вполне ясно, что первично – несостоятельность артериального ПЖ, приводящая к недостаточности трикуспидального клапана, или наоборот.
* Черногривов Игорь Евгеньевич, доктор мед. наук, старший научный сотрудник. E-mail: igor2003cher@mail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
T. P. Graham и соавт. [14] провели многоцентровое исследование. Они изучили состояние 182
больных старше 18 лет. Сравнивали две группы
пациентов: 1-я группа – КТМС с сопутствующими
ВПС, 2-я группа – изолированная КТМС. Признаки застойной сердечной недостаточности определялись у пациентов обеих групп, но чаще в 1-й
группе. К 45 годам она отмечена у 67% больных
1-й группы и у 25% больных 2-й группы. Дисфункция системного ПЖ и недостаточность трикуспидального клапана были характерны для пациентов
обеих групп: 70 и 55, 82 и 84% соответственно.
Дисфункция венозного левого желудочка (ЛЖ)
выявлена у 25% пациентов 1-й группы и у 7% пациентов во 2-й.
Многие авторы сходятся во мнении, что дисфункция ПЖ и недостаточность трикуспидального
клапана развиваются чаще у пациентов после коррекции сопутствующих пороков, чем у тех, кому
операцию не выполняли или проводили паллиативные вмешательства [18, 28].
Риск развития инфекционного эндокардита у
больных с КТМС достаточно высокий, учитывая
атриовентрикулярную регургитацию, наличие кондуита, искусственного клапана сердца, различных
остаточных дефектов. Наличие инфекционного эндокардита описано в 11% наблюдений, который в некоторых случаях может быть причиной смерти [9].
Таким образом, основные факторы риска в
отдаленные сроки после операции при КТМС следующие.
1. Прогрессирующая дисфункция системного
ПЖ и недостаточность трикуспидального клапана.
Учитывая довольно продолжительное бессимптомное течение у больных с КТМС во взрослом возрасте в сочетании с дисфункцией системного ПЖ и
высокий операционный риск замены или пластики
трикуспидального клапана, принять решение о сроке операции тяжело. Замена клапана в некоторых
случаях не предотвращает дальнейшего ухудшения
систолической функции системного ПЖ.
2. Полная атриовентрикулярная блокада – частое осложнение, ее появление увеличивается с возрастом. Через 20 лет после операции блокада наблюдается примерно в 50% случаев.
3. Возможна внезапная смерть в результате тяжелых нарушений ритма.
4. Дисфункция или стеноз кондуита, особенно
гомографтов, сдавление кондуита грудиной, особенно при выраженном расширении сердца, кальциноз, разрастание неоинтимы.
5. Остаточный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) [19, 31].
Первые сообщения об успешном выполнении
повторных операций в отдаленные сроки после
коррекции сопутствующих ВПС при КТМС были
представлены в работах L. S. Fox [13], M. de Leval
[11], W. G. Williams [29]. На тот момент времени основные хирургические проблемы были следующими: остаточный стеноз легочных артерий (ЛА), реканализация септальных дефетов, недостаточность
артериального трикуспидального клапана, недостаточность системного ПЖ, нарушения ритма
50
сердца. Все эти проблемы до настоящего времени
встречаются в практике кардиохирургов.
После анатомической коррекции могут встречаться другие виды осложнений: стеноз артериального и венозного коллекторов после внутрипредсердного переключения, дисфункция кондуитов
после операции G. Rastelli, недостаточность неоаортального клапана и нарушение коронарного
кровотока после артериального переключения.
В большинстве этих случаев необходимо выполнять повторные операции для коррекции выявленных осложнений [20, 22].
Коррекция остаточного стеноза ЛА является одним из наиболее частых повторных вмешательств
после коррекции КТМС. По данным литературы,
данное осложнение встречается в 29–42% случаев
[5, 24]. Остаточный стеноз может располагаться на
уровне выводного отдела венозного ЛЖ, кольца,
ствола и ветвей ЛА.
Чаще всего градиент давления в выводном отделе ЛЖ у больных без имплантации искусственного
ствола ЛА объясняется оставшимся узким фиброзным кольцом клапана ЛА, гипертрофией межжелудочковой перегородки, элементами митрального
клапана. Ранее при выполнении радикальной коррекции многие хирурги стремились сохранить пациенту собственный легочный клапан и избежать
имплантации кондуита, однако при этом существенно увеличивается риск повторной операции в
связи с неустраненной обструкцией выводного отдела ЛЖ или ее рецидивом в отдаленные сроки после операции. Поэтому в настоящее время этот подход пересмотрен и в большинстве случаев при наличии стеноза ЛА производится имплантация
кондуита [3, 11].
Важным поводом для выполнения повторной
операции является необходимость замены ранее
имплантированного искусственного ствола ЛА. По
мнению C. Mavrodis [21] в течение 5–8 лет после
имплантации кондуитов 50–80% пациентов требуется его замена. Основная причина дисфункции
кондуитов – это кальциноз стенки, стеноз и кальциноз клапана, разрастание неоинтимы в просвете
синтетического протеза, стеноз дистального или
проксимального отделов кондуита, его перегиб, а
также перерост в связи с физиологическим ростом
ребенка и др.
Показанием к повторной открытой операции
считается градиент систолического давления на
уровне стеноза более 50 мм рт. ст. и отношение систолических давлений в системном и венозном желудочках более 75–80%, особенно у больных с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности [7, 26]. При повторной
операции во всех случаях необходимо полностью
заменить кондуит или расширить его заплатой, а
при необходимости и ветви ЛА.
В настоящее время открытой операции подвергаются больные только с выраженным кальцинозом кондуита, его переростом, выраженным стенозом проксимального отдела протеза. Во всех
остальных случаях производится эндоваскулярная коррекция стенозов ЛА – транслюминальная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
баллонная ангиопластика и стентирование. Применение этого метода значительно облегчило задачу
коррекции остаточных осложнений после радикальной коррекции сопутствующих ВПС при
КТМС.
В последние годы возник интерес к проблеме
протезирования клапана ЛА в отдаленные сроки
после радикальной коррекции КТМС. Гемодинамический эффект легочной регургитации, существующей продолжительный период времени после
операции, сравним с влиянием аортальной недостаточности на функцию ЛЖ в нормально сформированном сердце. Различие состоит лишь в том,
что развитие левожелудочковой недостаточности
при КТМС происходит значительно медленнее изза более низкого давления и общелегочного сопротивления в малом круге кровообращения. Подобно естественному течению изолированной
врожденной недостаточности клапана ЛА, при которой симптомы правожелудочковой недостаточности в нормальном сердце появляются в 30–40летнем возрасте, изолированная резидуальная легочная регургитация после коррекции КТМС
достаточно хорошо переносится пациентами на
протяжении многих лет. Таким образом, скорость
развития дисфункции ЛЖ и обусловленной ею левожелудочковой недостаточности находится в
прямой зависимости от степени выраженности легочной регургитации и наличия сопутствующих
пороков.
Реканализация ДМЖП является менее частым
осложнением радикальной коррекции порока, требующим хирургической коррекции, которое встречается в 3,1–16,0% случаев от всех оперированных
больных [3, 16, 24]. Лишь в трети случаев реканализация ДМЖП является изолированной патологией, в остальных она сочетается с другими остаточными дефектами (дисфункция кондуита, недостаточность трикуспидального клапана и др.). По
данным литературы, наиболее часто реканализация
дефекта выявляется в раннем послеоперационном
периоде (80–85%) и сопровождается явлениями
выраженной сердечной (правожелудочковой) недостаточности [18, 25].
Причины реканализации ДМЖП при КТМС имеют некоторые особенности. Во-первых, это большой размер дефекта до операции, во-вторых, при
доступе через правое предсердие или венозный
ЛЖ в некоторых случаях наложение части швов со
стороны артериального ПЖ для профилактики повреждения проводящей системы. Одной из причин
реканализации является выбор недостаточно большого размера синтетической заплаты для пластики.
В этом случае происходит развитие избыточного
натяжения краев дефекта с последующим прорезыванием швов и отрывом заплаты. Часто имеется глубокая борозда между мышечными трабекулами
межжелудочковой перегородки, которая может
быть пропущена, что может привести к значительному сбросу после операции. Остаточный сброс
может быть следствием пропущенного на операции
добавочного дефекта в области трабекулярной перегородки.
Многие авторы рекомендуют выполнять коррекцию остаточного ДМЖП при его большом размере,
значительном сбросе слева направо, при отношении легочного и системного кровотока более 1,5,
при достаточно выраженной клинической картине.
Тем не менее после коррекции КТМС даже небольшой сброс при наличии сопутствующих дефектов
может сопровождаться выраженными жалобами
пациентов, значительной степенью сердечной недостаточности [21, 25].
После появления и широкого внедрения в клиническую практику методов эндоваскулярной хирургии показания к закрытию остаточных септальных
дефектов существенно расширены. В настоящее
время показанием к эндоваскулярному закрытию
является реканализация ДМЖП вне зависимости от
сроков проведенной коррекции, размера дефекта,
величины сброса, наличия сопутствующей патологии [1, 18].
Недостаточность артериального трикуспидального клапана различной степени тяжести после ранее выполненной коррекции сочетанных ВПС при
КТМС, по данным В. П. Подзолкова и др. [4], J. Stark
и A. D. Pacifico [24], встречается у 55–75% пациентов. По данным литературы, повреждение клапана
при коррекции порока, нарушение техники фиксации заплаты на ДМЖП, захват в шов элементов трикуспидального клапана в настоящее время являются достаточно редкими причинами недостаточности
клапана. Основная причина – это дисплазия клапана, прогрессирование недостаточности артериального ПЖ и расширение фиброзного кольца трикуспидального клапана [15, 23]. J. Stark и A. D. Pacifico
[24] сообщают, что у некоторых больных при наличии вторичного ДМПП умеренная степень недостаточности трикуспидального клапана может быть не
выявлена, что будет оказывать существенное влияние на течение послеоперационного периода.
Крепление хорд трикуспидального клапана к краю
ДМЖП тоже может быть причиной недостаточности клапана после операции.
По данным В. П. Подзолкова и др. [4], у этих пациентов при ЭхоКГ обычно отмечается недостаточность клапана 3–4-й степени, выраженная дилатация фиброзного кольца, которая составляет от 126
до 161% от возрастной нормы. Лишь у 15% пациентов нарушение запирательной функции клапана
вызвано грубой деформацией септальной и передней створок клапана вследствие их вовлечения в
шов, фиксирующий заплату на ДМЖП в ходе предыдущей операции. При этом деформированными
оказываются не только створки клапана, но и подклапанный хордопапиллярный аппарат.
Показаниями к операции обычно являются наличие множественных жалоб, резистентная к консервативной терапии сердечная недостаточность, увеличение, по данным ЭхоКГ, размеров левого предсердия, недостаточность клапана более 2-й
степени.
Адекватное восстановление утраченной функции трикуспидального клапана при его недостаточности при КТМС возможно лишь с помощью замены пораженного клапана искусственным протезом.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
Реконструктивные операции на трикуспидальном
клапане хорошо разработаны, но имеют достаточно плохие отдаленные результаты. Литературные
данные свидетельствуют о том, что реконструктивные операции при поражениях трикуспидального
клапана эффективны лишь у 10–28% больных [8,
10, 24].
Достаточно частым осложнением отдаленного
послеоперационного периода являются различные
нарушения ритма сердца, которые, по данным
C. Mavrodis [21], S. M. Said и соавт. [22], встречаются в 15–40% случаев. При лечении трепетания
предсердий необходимо назначать соответствующую антиаритмическую и антикоагулянтную терапию, при хронической фибрилляции предсердий –
устранить гемодинамические причины дилатации
предсердий, провести криоаблацию или радиочастотную аблацию аритмогенных путей.
При развитии полной атриовентрикулярной
блокады, синдрома слабости синусного узла, двухи трехпучковой блокады при КТМС во всех случаях
выполняется имплантация постоянного ЭКС.
Аортальная регургитация, возникшая в отдаленные сроки после коррекции сопутствующих пороков при КТМС, как правило, встречается у больных
с сопутствующей патологией аортальной стенки –
некрозом или апоптозом средней оболочки, похожими на таковые при синдроме Марфана [6]. В развитии аортальной недостаточности имеет значение
локализация ДМЖП (субартериальное его расположение), аневризматическое расширение восходящей аорты, двустворчатый аортальный клапан,
перенесенный инфекционный эндокардит. В более
редких случаях после адекватно выполненной анатомической коррекции недостаточность клапана
может быть следствием расширения корня неоаорты, развившейся в результате длительной объемной перегрузки в процессе естественного течения
порока. G. Biliciler-Denktas и соавт. [7], J. Kirklin и
B. G. Barratt-Boyes [18] недостаточность аортального клапана выявили в 8–12% случаев.
Баллонная дилатация стенозов ветвей ЛА с возможной имплантацией стента выполняется в случае
выраженных периферических стенозов ЛА, эндоваскулярное закрытие остаточных ДМПП и ДМЖП,
открытого овального окна, открытого артериального протока осуществляется во всех диагностированных случаях [5, 25].
T. Yeh и соавт. [30] при анализе отдаленных результатов у 127 больных с КТМС сообщили о необходимости выполнения повторных операций у 56%
пациентов в течение 20 лет наблюдения. Протезирование трикуспидального клапана выполнено у
36% больных, коррекция стеноза ЛА, дисфункции
кондуита – у 36%, реканализации ДМЖП – у 7%,
протезирование трикуспидального клапана и смена
кондуита – у 7% больных. Автор отмечает различное количество повторных операций в зависимости
от первичной операции. После пластики ДМЖП необходимость в различных повторных операциях
возникла в 43% случаев, после пластики ДМЖП и
имплантации кондуита – в 76%, после протезирования трикуспидального клапана – в 62% случаев.
52
Несколько лучшие результаты представил
G. Biliciler-Denktas [7]. При анализе результатов коррекции у 111 больных при наблюдении в течение
10 лет в 41% случаев потребовалось проведение
повторных операций с нулевой летальностью.
У 57,9% больных потребовалась реконструкция
кондуита между венозным ЛЖ и ЛА, у 34,2% – протезирование трикуспидального клапана, у 15,9% –
коррекция реканализации ДМЖП, у 10,5% – протезирование аортального клапана по поводу инфекционного эндокардита.
По данным Л. А. Бокерия и др. [2], повторные
операции в течение 5–7 лет после коррекции
КТМС проведены у 26,7% пациентов. Имплантация
ЭКС выполнена у 3 больных, протезирование артериального трикуспидального клапана – у 2, коррекция дисфункции кондуита с реканализацией
ДМЖП – у 3.
По нашим данным, необходимость в повторных
операциях составляет 29,1% [4].
По данным литературы, результаты повторных
операций в настоящее время хорошие. G. BilicilerDenktas и соавт. [7] сообщили о 38 случаях повторных открытых операций без летальных исходов.
T. Yeh и соавт. [30] писали, что у 45 больных потребовалось повторное вмешательство в среднем через 7,2 года после первичной операции. Летальность составила 3%. R. W. Scherptong и соавт. [23]
сообщили о результатах повторных операций в
клинике Мейо с летальностью 4%.
По данным J. Kirklin и B. G. Barratt-Boyes [18],
C. Mavrodis [21], J. Stark и M. de Leval [25], летальность в отдаленные сроки после повторной операции (более 10 лет) составляет от 5 до 19%. С накоплением опыта и увеличением количества повторных
операций происходит уменьшение летальности до
3,5–5,0%. Выживаемость в те же сроки, определенная актуарным методом, составляет 60–72%.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Алекян, Б. Г. Применение окклюдеров Amplatzer и Sideris
при лечении больных с врожденными пороками сердца /
Б. Г. Алекян, М. Г. Пурсанов, И. С. Машура // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2002. – T. 3, № 6. –
С. 4.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение корригированной
транспозиции магистральных сосудов у детей раннего возраста / Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, И. В. Арнаутова //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2010. –
Т. 11, № 6. – С. 59.
Бондарев, Ю. И. Клиника и диагностика корригированной
транспозиции аорты и легочной артерии. Хирургическое
лечение сопутствующих пороков: дис. … д-ра мед. наук /
Ю. И. Бондарев. – М., 1982.
Подзолков, В. П. Атриовентрикулярная дискордантность:
выбор хирургической тактики / В. П. Подзолков, Хассан
Али, Т. Н. Ваулина // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. –
№ 6. – С. 30–36.
Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008.
Bharaty, S. The pathology of congenital heart disease /
Bharaty S. // Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997.
Biliciler-Denktas, G. Early and late results of operations for
defects associated with corrected transposition and other
anomalies with atrioventricular discordance in a pediatric
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
population / G. Biliciler-Denktas, R. H. Feldt, H. M. Connolly
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122. –
P. 234-241.
Castaneda, A. R. Cardiac surgery of neonate and infant /
A. R. Castaneda, R. A. Jonas, J. E. Mayer et al. // Philadelphia:
W. B. Saunders Company, 1994. – P. 187–201.
Connelly, M. S. Congenitally corrected transposition of the
great arteries in the adult: Functional status and complications / M. S. Connelly, P. P. Liu, W. G. Williams et al. // J. Am.
Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 27. – P. 1238–1243.
Danielson, G. K. Ebstein’s anomaly of the tricuspid valve
repair / G. K. Danielson // Symposium on Congenital Heart
Disease, San Diego, California, USA, 2001, p. 42–43.
De Leval, M. Surgery for congenital heart defects / Eds
J. Stark, M. de Leval // Philadelphia: W. B. Saunders
Company, 1997.
Freedom, R. Congenital heart disease: Textbook of angiocardiography / R. Freedom, J. В. Mcnvson, S. J. Yoo et al. //
Armonk, NY: Futura Publishing Co., 1997. – P. 189–218.
Fox, L. S. Intracardiac repair of cardiac raalformations with
atrioventricular discordance / L. S. Fox, J. W. Kirklin,
A. D. Pacifico // Circulation. – 1976. – Vol. 54, № l. – P. 123–127.
Graham, T. P. Long-term outcome in congenitally corrected
transposition of the great arteries: A multi-institutional study /
T. P. Graham, Y. D. Bernard, B. G. Mellen et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 255–261.
Hraska, V. Long-term outcome of surgically treated patients
with corrected transposition of the great arteries / V. Hraska,
B. W. Duncan, J. E. Mayer et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2005. – Vol. 129. – P. 182–191.
Imai, Y. Double-switch operation for congenitally corrected
transposition / Y. Imai, K. Seo, T. Shinoka et al. // Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surdg. Pediatric Card. Surg. Annu. –
2001. – Vol. 4. – P. 16–33.
Jahangiri, M. A case for anatomic correction in atrioventricular discordance? Effects of surgery on tricuspid valve function /
M. Jahangiri, A. N. Redington, M. J. Elliott et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 121. – P. 1040–1045.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria,
natural history, techniques, results, and indications – 3rd ed. /
J. W. Kirklin, B. G. Barratt-Boyes. – N. Y., 2003.
Langley, S. M. Midterm results after restoration of the morphologically left ventricle to the systemic circulation in patients
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
with congenitally corrected transposition of the great arteries /
S. M. Langley, D. S. Winlaw, O. Stumper et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125. – P. 1229–1241.
Malhotra, S. P. The hemi-mustard/bidirectional glen atrial
switch procedure in the double-switch operation for congenital corrected transposition of the great arteries: Rationale and
midterm results / S. P. Malhotra, V. M. Reddy, M. Qiu et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 141. – P. 162–170.
Mavroudis, C. Pediatric cardiac surgery / C. Mavroudis //
N. Y.: Mosby, 2003.
Said, S. M. Congenitally Corrected Transposition of Great
Arteries: Surgical Options for the Failing Right Ventricle and/or
Severe Tricuspid Regurgitation / S. M. Said, M. B. Harold,
H. M. Burkhart, H. V. Schaff // World J. Pediatric Congen.
Heart Surg. – 2011. – Vol. 2. – P. 64–79.
Scherptong, R. W. Tricuspid valve surgery in adults with a
dysfunctional systemic right ventricle: repair or replace? /
R. W. Scherptong, H. W. Vliegen, M. M. Winter et al. //
Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 1467–1472.
Stark, J. Reoperations in cardiac surgery / J. Stark,
A. D. Pacifico // Spring-Verlag, 1989.
Stark, J. Surgery for congenital heart defects / J. Stark,
M. de Leval, V. T. Tsang // N. Y.: John Wiley, 2006.
Sugita, T. Surgical results of the Senning operation and arterial switch operation for complete transpositionof the great
arteries / T. Sugita, Y. Ueda, H. Ogino et al. // Kyobu Geka. –
2000. – Vol. 53, № 7. – P. 537–540.
Van Praagh, R. Pathologic anatomy of corrected transposition
of the great arteries: Medical and surgical implications /
R. van Praagh, J. Papagiannis, J. Grunenfelder et al. // Am.
Heart J. – 1998. – Vol. 135. – P. 772–785.
Voskuil, M. Postsurgical course of patients with congenitally
corrected transposition of the great arteries / M. Voskuil,
M. G. Hazekamp, L. J. Kroft et al. // Am. J. Cardiol. – 1999. –
Vol. 83, № 4. – P. 558–562.
Williams, W. G. Early experience with arterial repair of transposition / W. G. Williams, R. M. Freedom, G. Culham et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1981. – Vol. 32, № 1. – P. 8–15.
Yeh, T. Atrioventricular discordance: Results of repair in 127
patients / T. Yeh, M. S. Connelly, J. G. Coles et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 1190–1203.
Ziemer, G. Heruchirurgie. Die Eingiffe am Herren und den herrnahen Gefaben / G. Ziemer, A. Haverich. – Berlin, 2010.
Поступила 27.03.2012
© И. В. КОКШЕНЕВ, Ю. A. ГУСТЕЛЕВ, 2011
УДК 616.131/.133-089.12
И. В. Кокшенев*, Ю. Н. Густелев
ÇÄêàÄçíõ ïàêìêÉàóÖëäéâ íÖïçàäà à ëéÇêÖåÖççõÖ èéÑïéÑõ
Ç ãÖóÖçàà äéêêàÉàêéÇÄççéâ íêÄçëèéáàñàà
åÄÉàëíêÄãúçõï ëéëìÑéÇ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Основная проблема традиционного подхода к
хирургической коррекции внутрисердечных пороков при корригированной транспозиции магистральных сосудов (КТМС) заключается в неспо-
собности анатомически правого желудочка
(ПЖ) функционировать в течение длительного
времени в условиях системного кровообращения.
Это проявляется как в отдаленном послеопераци-
* Кокшенев Игорь Валерьевич, доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник. E-mail: cardiokok@gmail.com
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
онном периоде, так и в периоде естественного течения болезни у неоперированных пациентов. В результате значительной перегрузки давлением, с одной стороны, и присущего ПЖ анатомического
строения с другой системная желудочковая дисфункция является закономерным исходом у данной
категории больных. Сопутствующие внутрисердечные пороки обусловливают дополнительную нагрузку в условиях уже присутствующей перегрузки
давлением. Морфологические изменения происходят за счет фиброза в его стенках, который распространяется и на проводящую систему, приводя к
развитию полной атриовентрикулярной блокады
сердца [1, 19].
В то же время недостаточность системного трикуспидального клапана не является результатом
непосредственного повреждения клапанного аппарата и часто не совпадает со временем развития
полной атриовентрикулярной блокады. Причина
этого – ухудшение системной желудочковой функции, усугубляющейся по мере прогрессирования
недостаточности трехстворчатого клапана. При
этом возникает порочный круг. В результате развивается дилатация ПЖ, еще более увеличивающая степень трехстворчатой недостаточности, и
впоследствии – выраженная сердечная недостаточность [11].
Статистический анализ, проведенный L. R. Prieto
и соавт. [29], показал, что наличие недостаточности
‡
системного трехстворчатого клапана является значимым фактором риска смерти. При этом в группе
пациентов с наличием недостаточности трехстворчатого клапана уровень смертности в 14,8 раза
превышает таковой в группе больных без недостаточности клапана. По данным авторов, средний
срок появления недостаточности ПЖ после начала
развития недостаточности клапана составляет
5 лет, тогда как у лиц с конкордантным предсердно-желудочковым сообщением митральная недостаточность может привести к развитию недостаточности левого желудочка (ЛЖ) спустя десятилетия. У пациентов с КТМС данный процесс ускорен
в связи с тем, что морфологически ПЖ, выполняя
роль системного, менее толерантен к некомпетентности атриовентрикулярного клапана, чем морфологически ЛЖ.
Таким образом, главной причиной неудовлетворительных результатов традиционного хирургического подхода является анатомическое строение системного трикуспидального клапана, морфологически ПЖ проводящей системы сердца, которые
функционируют в несвойственных им гемодинамических условиях системного круга кровообращения.
Исходя из этих положений, T. Yagihara предложил одновременно выполнять операцию A. Senning
и операцию G. Rastelli. Несколько позже Y. Imai [20]
выполнил сочетание операции A. Senning и операции артериального переключения.
·
êËÒ. 1. ëıÂχ ‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍÓÈ ÍÓÂ͈ËË äíåë ÒÔÓÒÓ·ÓÏ Ô‰ÒÂ‰ÌÓ„Ó Ë
‡ÚÂˇθÌÓ„Ó ÔÂÂÍβ˜ÂÌËfl:
‚
54
„
‡ – ˝Ú‡Ô Ô‰ÒÂ‰ÌÓ„Ó ÔÂÂÍβ˜ÂÌËfl; · – ˝Ú‡Ô
Ô·ÒÚËÍË ÑåÜè ˜ÂÁÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚˚Ï ‰ÓÒÚÛÔÓÏ;
‚ – ˝Ú‡Ô ÔÂÂÒ˜ÂÌËfl χ„ËÒÚ‡Î¸Ì˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚
Ë ËÒÒ˜ÂÌËfl ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ; „ – ˝Ú‡Ô ÂËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË Ï‡„ËÒÚ‡Î¸Ì˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ Ë ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ Ì‡ ÌÓ‚˚ ÛÒÚ¸fl
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
Однако только в 1990 г. группой исследователей
под руководством М. N. Ilbawi и соавт. [17] была
окончательно сформулирована идея двойного переключения (double switch). Суть ее заключается
в возвращении морфологически ЛЖ роли системного. Для достижения этой цели выполняют операцию предсердного переключения (операции
А. Senning или W. Mustard) в сочетании с артериальным переключением при отсутствии стеноза
легочной артерии (ЛА) (рис. 1) или операцией
G. Rastelli при сопутствующем стенозе ЛА (рис. 2).
В 1990 г. М. N. Ilbawi и соавт. [17] предложили
выполнять операцию W. Mustard и операцию
G. Rastelli, а M. Yamagishi выполнил сочетание операции W. Mustard и операцию артериального переключения. R. M. DiDonato и соавт. [12] описали
использование данного вида операций у пациентов
с situs inversus и КТМС. Впервые в нашей стране операцию двойного переключения выполнил
В. П. Подзолков [2].
При выполнении операции двойного переключения создаются нормальные атриовентрикулярные и вентрикулоартериальные соединения, при
которых морфологически ЛЖ выполняет роль артериального, а морфологически ПЖ – венозного.
В результате этого сводится к минимуму возможность развития или прогрессирования сердечной
недостаточности в отдаленные сроки после операции. Кроме того, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) со стороны морфологически ПЖ уменьшает возможность повреждения проводящей системы. Анатомическая
коррекция порока вследствие новых гемодинамических условий, в которых функционирует трикуспидальный клапан, приводит к регрессу или исчезновению имевшейся до операции трикуспидальной регургитации.
В настоящее время операция двойного переключения стала активно выполняться в ведущих кардиохирургических клиниках мира, приобретая во
многих случаях статус операции выбора при хирургическом лечении КТМС.
Клинико-морфологическими показаниями для
выполнения анатомической коррекции служат:
адекватные размеры морфологически правого
предсердия, присутствие ДМЖП большого диаметра, любая степень недостаточности морфологически трикуспидального клапана, а также нормальные
размеры обоих желудочков. Операция двойного
переключения особенно показана пациентам
ВПВ
ЛА
Ао
ЛА
Ао
К
ПП
ТК
Заплата
МК
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПЖ
НПВ
‡
·
ТК
АК
‚
êËÒ. 2. ëıÂχ ‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍÓÈ
ÍÓÂ͈ËË äíåë ÒÔÓÒÓ·ÓÏ Ô‰ÒÂ‰ÌÓ„Ó ÔÂÂÍβ˜ÂÌËfl Ë ‚ÓÒÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌËfl ‚ÂÌÚËÍÛÎÓ‡ÚÂˇθÌÓÈ ÍÓÌÍÓ‰‡ÌÚÌÓÒÚË ÔÓ
ÏÂÚÓ‰Û G. Rastelli:
Заплата
„
‡ – Ó·˘ËÈ ‚ˉ ÓÔÂ‡ˆËË; · – ÔÛÌÍÚËÌÓÈ
ÎËÌËÂÈ ÔÓ͇Á‡ÌÓ Ì‡Ô‡‚ÎÂÌË ‚ÂÌÚËÍÛÎÓÚÓÏËË èÜ; ‚ – ˝Ú‡Ô ÒÓÁ‰‡ÌËfl ÚÓÌÌÂÎfl ËÁ ãÜ ‚ ‡ÓÚÛ; „ – ˝Ú‡Ô ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË
ÍÓ̉ÛËÚ‡ ÏÂÊ‰Û èÜ Ë ãÄ
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
в подростковом возрасте и больным с умеренными
признаками дисфункции системного морфологически ПЖ [2, 5, 22].
Очевидными противопоказаниями к анатомической коррекции атриовентрикулярной дискордантности являются: интактная межжелудочковая перегородка, маленький ДМЖП, мышечный ДМЖП, верхомсидящий митральный или трикуспидальный
клапаны, выраженная недостаточность венозного
митрального клапана, выраженная дисфункция
морфологически ПЖ у пациентов старшего возраста, а также небольшая полость морфологически
правого предсердия и гипоплазия желудочков.
Принятие решения о проведении анатомической
коррекции у пациентов с атриовентрикулярной
дискордантностью является трудной задачей.
Сложность взаимоотношений сердечных сегментов
при данной аномалии, разнообразие сопутствующих внутрисердечных пороков, а также исходно
тяжелое состояние пациента с учетом его возраста
достаточно часто являются факторами, сдерживающими выполнение анатомической коррекции.
Анатомическая коррекция КТМС у детей старшего возраста, подростков и взрослых состоит из
комбинации двух хирургических процедур: предсердное переключение по методике W. Mustard
или A. Senning и вентрикулоартериальное переключение – операция G. Rastelli (внутрижелудочковый тоннель от морфологически ЛЖ к аорте
и экстракардиальный кондуит от морфологически
ПЖ к ЛА).
Операция проводится в условиях искусственного кровообращения, гипотермии (25–28 °С), пережатия аорты и сочетанной кардиоплегии.
Осуществляется срединная стернотомия. Первым этапом операции анатомической коррекции является выполнение предсердного (атриовентрикулярного) переключения по методике W. Mustard
[27]. Заплата из ксеноперикарда выкраивается в
форме брюк, а размеры ее оцениваются в соответствии с диаметрами верхней (ВПВ) и нижней (НПВ)
полых вен (рис. 3).
Вторым этапом операции двойного переключения является создание тоннеля между морфологически ЛЖ и аортой. Артериальный ПЖ вскрывают
в области выводного отдела, продольно и косо по
направлению к верхушке. Этот доступ обеспечивает хорошую экспозицию межжелудочковой перегородки, позволяет осуществлять закрытие ДМЖП с
минимальной возможностью повреждения проводящей системы и служит в дальнейшем местом для
имплантации проксимального конца экстракардиального кондуита (см. рис. 2). Правожелудочковый
разрез целесообразно выполнять как можно левее,
чтобы позднее кондуит не пересекал срединной линии тела.
После измерения длины и ширины канала между
ДМЖП и аортой выкраивают большую, ромбовидной формы синтетическую заплату с таким расчетом, чтобы сформировать адекватного диаметра
тоннель между морфологически ЛЖ и устьем аорты. Для фиксации межжелудочковой заплаты предпочтение отдают отдельным П-образным швам, ук56
репленным синтетическими прокладками. Таким
образом, созданный внутрижелудочковый тоннель
позволяет направить системный кровоток из морфологически ЛЖ через ДМЖП в аорту, одновременно закрывая ДМЖП. Затем перевязывают ствол
ЛА в области устья.
Третьим и завершающим этапом операции двойного переключения является имплантация клапаносодержащего кондуита между морфологически ПЖ
и ЛА. Диаметр кондуита следует выбирать в соответствии с ростом и массой тела ребенка: слишком
большой протез может подвергаться компрессии, а
возникающая в результате турбулентность крови
может вносить свой вклад в дисфункцию ПЖ в раннем послеоперационном периоде.
При атриовентрикулярной дискордантности
расположение кондуита имеет важное значение.
Экстракардиальный кондуит должен располагаться
на стороне, противоположной НПВ: слева от аорты – при situs solitus и справа – при situs inversus.
Более редким является другой вариант выполнения анатомической коррекции: сочетание операции предсердного переключения по Senning и
вентрикулоартериального переключения по
Rastelli.
Доступ к сердцу осуществляется через срединную стернотомию. После начала искусственного
кровообращения, пережатия полых вен и восходящей аорты вскрывают правое предсердие.
Первым этапом вскрывают межпредсердную перегородку, разрез продлевают на крышу левого
предсердия. С помощью ткани межпредсердной перегородки изолируют устья легочных вен. Из ткани
латеральной стенки правого предсердия создают
предсердие полых вен, несущее кровь к морфологически трикуспидальному клапану. Параллельно
борозде Ватерстоуна вскрывают левое предсердие. С помощью аутоперикардиальной заплаты
формируют предсердие легочных вен, несущее
кровь к морфологически митральному клапану.
Далее выполняют пластику ДМЖП заплатой
Gore-Tex с перемещением устьев обоих магистральных сосудов в морфологически ЛЖ. Перевязывают ствол ЛА. Между морфологически ПЖ и левой
ЛА имплантируют клапаносодержащий кондуит.
Предсердное и артериальное переключение.
У маленьких детей в случае отсутствия стеноза ЛА
в большинстве клиник мира выполняется анатомическая коррекция порока в виде сочетания операций предсердного и артериального переключения.
Операция предложена Y. Imai и соавт. [20], при
ее выполнении восстанавливаются нормальные атриовентрикулярные и вентрикулоартериальные соединения. Эта сложная реконструкция возвращает
желудочкам режимы работы, свойственные им от
природы, способствует уменьшению конечного диастолического объема и систолического давления в
морфологически ПЖ, устранению дисфункции ПЖ
путем передачи его системной функции морфологически ЛЖ, уменьшению недостаточности трикуспидального клапана. Общее число операций двойного
переключения, выполненных без использования
кондуита, результаты которых опубликованы к на-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
НПВ
ВПВ
Ао
ВПВ
ЛВ
НПВ
ЛВ
‡
ЛВ
·
Заплата
Заплата
ВПВ
КС
ЛВ
НПВ
‚
ЛВ
НПВ
„
Заплата
НПВ
ЛВ
‰
ЛВ
êËÒ. 3. Ä̇ÚÓÏ˘ÂÒ͇fl ÍÓÂ͈Ëfl äíåë. èÂ‚˚È ˝Ú‡Ô – Ô‰ÒÂ‰ÌÓ ÔÂÂÍβ˜ÂÌË ÔÓ W. Mustard:
‡ – ÔÛÌÍÚËÌÓÈ ÎËÌËÂÈ ÔÓ͇Á‡ÌÓ Ì‡Ô‡‚ÎÂÌË ‚ÒÍ˚ÚËfl Ô‡‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl; · – ‡ÁÂÁ ÔÓ‰ÎÂÌ ‰Ó ÛÒڸ‚ Ô‡‚˚ı ΄ӘÌ˚ı ‚ÂÌ; ‚ – ̇˜‡ÚÓ ÔÓ‰¯Ë‚‡ÌË ÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚ ÓÚ ÛÒڸ‚ ΂˚ı ΄ӘÌ˚ı ‚ÂÌ; „ – Á‡ÍÓ̘ÂÌÓ ÔÓ‰¯Ë‚‡ÌË ‚ÌÛÚËÔ‰ÒÂ‰ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚; ‰ – Ô‡‚ÓÂ
Ô‰ÒÂ‰Ë ‡Ò¯ËÂÌÓ ‰ÓÔÓÎÌËÚÂθÌÓÈ Á‡Ô·ÚÓÈ
стоящему времени, небольшое [13, 21]. Непосредственные результаты этих хирургических вмешательств в ряде клиник существенно улучшились в
последние годы, а непосредственная операционная
летальность составляет 6% [16, 18].
После срединной стернотомии иссекают лоскут
аутоперикарда. Первым этапом выполняют предсердное переключение по методу W. Mastard. Доступом из правого предсердия закрывают ДМЖП
с помощью синтетической заплаты Gore-Tex, фиксированной отдельными П-образными швами на
прокладках. Оценивается морфология коронарных
артерий по классификации С. Рlanche. Производят
процедуру артериального переключения с реимплантацией коронарных артерий в новый корень
аорты.
Коррекция КТМС в сочетании с наложением
двунаправленного кавапульмонального анасто-
моза. У пациентов в случае значительной дисфункции ПЖ, выраженной недостаточности артериального трикуспидального клапана, умеренной гипоплазии ПЖ, предполагаемых значительных технических трудностях при некоторых типах аномалии
положения и формирования сердца в большинстве
клиник мира выполняется двойное переключение в
сочетании с наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза (ДКПА).
Наложение ДКПА в подобных случаях имеет
следующие преимущества.
1. Упрощает выполнение внутрипредсердного
переключения, которое выполняется по модифицированной методике W. Mustard (геми-Мастард). К
венозному атриовентрикулярному клапану ксеноперикардиальной заплатой перемещается только
устье НПВ, ВПВ имплантируется непосредственно
в правую ЛА при situs solitus.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
2. Уменьшается время миокардиальной ишемии,
так как анастомоз выполняется на работающем
сердце до пережатия аорты.
3. Отсутствуют осложнения, свойственные оригинальной методике W. Mustard: обструкция оттока
из ВПВ, обструкция легочных вен, уменьшается частота дисфункций синусного узла.
4. При наличии стеноза ЛА в некоторых случаях
можно избежать имплантации кондуита. Выполнение
пластических операций на ЛА может способствовать
адекватному прохождению уменьшенного венозного
кровотока через недостаточно расширенную ЛА.
5. У больных с выраженным стенозом ЛА в отдаленные сроки после операции отмечается более
длительный срок функционирования кондуита, что
связано так же с уменьшенным кровотоком в правых отделах сердца.
6. После операции значительно уменьшается
объем ПЖ, степень недостаточности трикуспидального клапана [22].
Выбор метода коррекции зависит от степени недоразвития желудочка, его способности обеспечить сердечный выброс в малом круге кровообращения. По данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, кроме наличия жалоб и симптомов недостаточности кровообращения, основными показаниями к полуторажелудочковой коррекции являются:
умеренная гипоплазия ПЖ (соотношение приток/отток ПЖ в среднем составляет 0,67 ± 0,11,
медиана Z-score трикуспидального клапана равна –5,03), а также предполагаемое дополнительное уменьшение полости ПЖ за счет внутрижелудочкового тоннеля при сложных формах КТМС.
Средние значения ОЛС (2,9 ± 0,6 ед/м2), ЛАИ
(307,8 ± 13,6 мм2/м2), а также среднее давление в
ЛА (12,0 ± 2,5 мм рт. ст.) должны быть в пределах
допустимых для выполнения ДКПА. Таким образом,
все вышеперечисленные показания определяют
выбор хирургического вмешательства – полуторажелудочковую коррекцию [4].
В литературе показания к полуторажелудочковой коррекции сложных ВПС, сочетающихся с
гипоплазией желудочков, в основном представлены значениями величин Z-score трикуспидального
клапана, конечного диастолического объема ПЖ,
соотношения линейных размеров ПЖ (приток/
отток), а также соотношением объемных параметров желудочков (ПЖ/ЛЖ) и соотношением
диаметров трикуспидального и митрального клапанов – ТК/МК [9, 25]. Однако единого мнения о
значениях этих показателей, отражающих степень гипоплазии ПЖ, до настоящего времени нет
[9, 10, 14].
Одним из показаний к полуторажелудочковой
коррекции, отражающим степень гипоплазии ПЖ,
является соотношение приточной части ПЖ к отточной. Литературные данные по отношению к этому показателю при выполнении оперативного вмешательства представлены единичными ссылками
описательного характера [7, 10].
Госпитальная летальность при полуторажелудочковой коррекции сложных ВПС с гипоплазией
ПЖ колеблется от 0 до 18% [4, 9].
58
После срединной стернотомии подключают аппарат искусственного кровообращения, начинают
гипотермическую перфузию с охлаждением тела
больного до 28 °С в прямой кишке. На параллельном искусственном кровообращении выполняют
наложение ДКПА. Верхнюю полую вену отсекают
от правого предсердия, сердечный конец ее ушивают. Проксимальный конец ВПВ имплантируют в бок
правой ЛА.
Выполняют внутриаортальное введение кардиоплегического раствора. Вскрывают правое предсердие, иссекают межпредсердную перегородку,
создают внутрипредсердный тоннель, соединяющий НПВ с трикуспидальным клапаном (операция
геми-Мастард). Между ЛЖ и аортой при помощи
заплаты Gore-Tex создают внутрижелудочковый
тоннель, фиксированный непрерывным обвивным
швом. Между ПЖ и бифуркацией ЛА имплантируют
клапаносодержащий кондуит.
В некоторых случаях, особенно у новорожденных и детей 1–2 лет, при отсутствии стеноза ЛА
анатомическая коррекция может выполняться в виде наложения двунаправленного кавапульмонального анастомоза, операции геми-Мастарда и артериального переключения. Все этапы операции
выполняются стандартно и описаны в соответствующих разделах.
Анатомическая коррекция КТМС с использованием транслокации аорты и предсердного переключения. Одной из методик анатомической
коррекции КТМС является транслокация аорты с
клапаном к ЛЖ в сочетании с предсердным переключением. При коррекции транспозиции магистральных сосудов этот метод более известен как
операция H. Nikaidoh [28]. Автор предложил выполнять перемещение корня аорты с венечными артериями к ЛЖ в сочетании с реконструкцией выводных трактов правого и левого желудочков. Данная операция была разработана как альтернатива
операции G. Rastelli. Автор отмечал, что при использовании предложенного метода можно избежать осложнений, связанных с имплантацией кондуитов и созданием тоннеля между ЛЖ и клапаном
аорты.
При выполнении транслокации аорты к ЛЖ в сочетании с внутрипредсердным переключением при
КТМС B. Devis и соавт. [11], V. Hraska [15] получили достаточно хорошие результаты коррекции.
Авторы указывали, что они учитывали работы
G. Kreutzer и соавт. [24], предложивших при атрезии трехстворчатого клапана иссекать корень ЛА с
клапаном, S. Konno и соавт. [23], предложивших
расширение тоннельного подаортального стеноза,
и работу J. P. Bex и соавт. [8], перемещавших корень аорты с коронарными артериями у пациента с
транспозицией и ДМЖП без стеноза ЛА. B. Davies
и соавт. [11], V. Hraska [15] подчеркивали, что данная операция показана в основном новорожденным
и детям первых лет жизни. Хотя имеются единичные сообщения о выполнения данного вмешательства и у детей более старшего возраста.
Первым этапом после вскрытия правого предсердия выполняют предсердное переключение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
Ао
Ао
ЛА
Кондуит
К
mRV
mLV
ДМЖП
mLV
‡
КА
mRV
МЖП
·
êËÒ. 4. ëıÂχ ÓÔÂ‡ˆËË Ú‡ÌÒÎÓ͇ˆËË ‡ÓÚ˚ Í Î‚ÓÏÛ ÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÛ ÔË äíåë [28]:
‡ – ÍÓÂ̸ ‡ÓÚ˚ ËÒÒ˜ÂÌ ËÁ èÜ (mRV), ÓÚÒ˜ÂÌ˚ ÛÒÚ¸fl ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ Ì‡ ÔÎÓ˘‡‰Í‡ı, ‡ÒÒ˜Â̇ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚‡fl ÔÂ„ÓӉ͇ (åÜè), ̇˜‡ÚÓ ÔÓ‰¯Ë‚‡ÌË ÍÓÌfl ‡ÓÚ˚ Í ãÜ; · – ÍÓÂ̸ ‡ÓÚ˚ ÔÓ‰¯ËÚ Í ãÜ (mLV), ‚ ÓÚÓÚÓÔ˘ÂÒÍÛ˛ ÔÓÁËˆË˛ ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡Ì ÍÓ̉ÛËÚ ÏÂÊ‰Û èÜ Ë ãÄ
по W. Mastard или A. Senning. Вторым этапом поперечно пересекают восходящую аорту и ЛА. Корень
аорты с мышечной тканью толщиной 3–5 мм циркулярно выделяют из артериального ПЖ. Максимально мобилизуют восходящую аорту и коронарные
артерии. Устья коронарных артерий иссекают на
площадках. Рассекают фиброзное кольцо клапана
ЛА; мышечные массы, разделяющие полулунные
клапаны; иссекают ткани, вызывающие стеноз выводного отдела ЛЖ. Корень аорты смещают кзади в
область фиброзного кольца клапана ЛА, выполняют маневр A. Lecompte и подшивают задней полуокружностью к ЛЖ. К аорте подшивают устья коронарных артерий. Выполняют пластику ДМЖП заплатой с расширением выводного отдела ЛЖ и
соединяют край межжелудочковой перегородки с
корнем аорты. К разрезу ПЖ низводят и подшивают
ствол ЛА, поверх имплантируют заплату для расширения выводного отдела ПЖ. В некоторых случаях
возможно выполнение имплантации кондуита между ПЖ и ЛА (рис. 4).
Ввиду сложности и травматичности вмешательства, связанного с полным иссечением аортального
клапана, рассечением межжелудочковой перегородки, перемещением аортального клапана с коронарными артериями к ЛЖ, имплантацией кондуита
между ПЖ и ЛА, достаточно большого количества
послеоперационных осложнений, небольшого числа наблюдений данная операция не получила распространения в клинической практике и пока трудно говорить о достоверных преимуществах и результатах этого метода.
Сужение ЛА как этап подготовки к выполнению анатомической коррекции порока. После
выполнения анатомической коррекции КТМС ЛЖ
выполняет системную функцию и работает как камера высокого давления. По данным C. Mavrodis
[26], до операции у больных с КТМС, ДМЖП без
стеноза ЛА со временем происходит детренировка,
ухудшение функциональных показателей левого
желудочка, когда он не может успешно выполнять
системную функцию. Основная причина – отсутствие значимого градиента систолического давления
между ЛЖ и ЛА, низкое систолическое давление в
ЛЖ, уменьшение гипертрофии и способности работать в качестве камеры высокого давления.
Этим пациентам необходим период подготовки,
им выполняется суживание ствола ЛА. Значимый
градиент систолического давления и высокое давление в ЛЖ (до 75–80% от системного) являются
факторами тренировки в течение 4–6 мес. Операция достаточно тяжело переносится больными, и в
первые несколько дней после операции им требуются большие дозы кардиотоников. Через 6–12 мес
пациентам можно успешно выполнять анатомическую коррекцию порока.
По данным клиники Meyo, из 84 пациентов, перенесших анатомическую коррекцию, у 45 выполнялось суживание ЛА для тренировки ЛЖ. Большинство пациентов были старшего возраста (более
15 лет). После суживания ЛА у 91% пациентов, по
данным ЭхоКГ, тренировка прошла успешно, ЛЖ
соответствовал критериям операбельности. Летальность после выполнения анатомической коррекции в этой группе больных составила 15,4%. Авторы сделали вывод о том, что суживание ЛА может
успешно применяться для тренировки ЛЖ, особенно у пациентов старшего возраста. Процедура сопровождается небольшим количеством осложнений и летальных исходов.
Таким образом, операция двойного переключения позволяет корригировать порок как в анатомическом, так и в физиологическом аспектах. Ее преимущество состоит в том, что после операции создаются нормальные атриовентрикулярные и
вентрикулоартериальные соединения, при которых
морфологически ЛЖ выполняет роль артериального, а морфологически ПЖ – венозного. В результате сводится к минимуму возможность развития недостаточности системного желудочка в отдаленные
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2011
сроки. Новые гемодинамические условия, в которых функционирует трехстворчатый клапан, приводят к регрессу имеющейся до операции недостаточности. P. Acar и соавт. [6] отмечали в некоторых
случаях регрессию тяжелой степени недостаточности трехстворчатого клапана после операции двойного переключения, не прибегая при этом к какимлибо реконструктивным вмешательствам или к замещению клапана. Кроме того, закрытие ДМЖП со
стороны морфологически ПЖ уменьшает возможность повреждения проводящей системы сердца и
возникновения полной атриовентрикулярной блокады. Согласно мнению J. Kirklin и B. G. BarrattBoyes [22], представленный метод коррекции достаточно агрессивен, технически сложен, требует
для выполнения значительного времени пережатия
аорты и искусственного кровообращения, поэтому
пока еще не может быть рекомендован при всех
случаях КТМС.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Бокерия, Л. А. Корригированная транспозиция магистральных сосудов / Л. А. Бокерия, Ш. Г. Григорян, К. В. Шаталов // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. – № 4. –
С. 73–81.
Подзолков, В. П. Атриовентрикулярная дискордантность:
выбор хирургической тактики / В. П. Подзолков, Хассан
Али, Т. Н. Ваулина // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. –
№ 6. – С. 30–36.
Подзолков, В. П. Хирургические подходы при коррекции
различных вариантов дисфункции кондуитов, имплантированных по поводу сложных врожденных пороков сердца /
В. П. Подзолков, А. А. Гаджиев, А. Ю. Барчуков и др. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1997. – № 5. – С. 19.
Самсонов, В. Б. Результаты хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца методом полуторажелудочковой коррекции: дис. … д-ра мед. наук / В. Б. Самсонов. – М., 2006.
Хасан Али. Атриовентрикулярная дискордантность: клинико-морфологическое обоснование анатомической коррекции порока: дис. … д-ра мед. наук / Хасан Али. – М., 1998.
Acar, P. Maintaining tricuspid valve competence in double discordance: A challenge for the paediatric cardiologist / P. Acar,
D. Sidi, D. Bonnet et al. // Heart. – 1998. – Vol. 80. –
P. 479–483.
Alvarado, O. Cavopulmonary connection in repair of atrioventricular septal defect with small right ventricle / O. Alvarado,
R. Sreeram, R. McKay, I. M. Boyd // Ann. Thorac. Surg. –
1993. – Vol. 55, № 3. – P. 729–736.
Bex, J. P. Anatomical correction of transposition of the great
arteries / J. P. Bex, Y. Lecompte, F. Baillot, E. Hazan // Ann.
Thorac. Surg. – 1980. – Vol. 29. – P. 86–88.
Chowdhury, U. K. One and One-Half Ventricle Repair: Results
and Concerns / U. K. Chowdhury, N. B. Diplomate, B. Airan et
al. //Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 2293–2300.
Clapp, S. K. Bidirectional cavopulmonary anastomosis with
intracardiac repair / S. K. Clapp, V. Tantengco, H. L. Walters
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63, № 3. –
P. 746–750.
Davies, B. Aortic translocation, Senning procedure and right
ventricular outflow tract augmentation for congenitally corrected transposition, ventricular septal defect and pulmonary
stenosis / B. Davies, O. Guido, J. L. Wilkinson // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33. – P. 934–936.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Di Donato, R. Combined Mustard and Rastelli operations. An
alternative approach for repair of associated anomalies in congenitally corrected transposition in situs inversus / R. Di
Donato, C. J. Troconis, B. Marino et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104. – P. 1246–1248.
Duncan, B. W. Results of the double switch operation for
congenitally corrected transposition of the great arteries /
B. W. Duncan, R. B. Mee, C. I. Mesia et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2003. – Vol. 24. – P. 11–19.
Gentles, T. L. Surgical alternatives to the Fontan prosedure
incorporating hypoplastic right ventricle / T. L. Gentles,
J. F. Keane, R. A. Jonas et al. // Circulation. – 1994. – Vol. 90,
№ 5 (Pt. 2). – P. 1–6.
Hraska, V. Anatomic Correction of Corrected Transposition
{I,D,D} Using an Atrial Switch and Aortic Translocation /
V. Hraska // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. –
P. 352–353.
Hraska, V. Long-term outcome of surgically treated patients
with corrected transposition of the great arteries / V. Hraska,
B. W. Duncan, J. E. Mayer et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2005. – Vol. 129. – P. 182–191.
Ilbawi, M. N. An alternative approach to the surgical management of physiologically corrected transposition with ventricular septal defect and pulmonary stenosis or atresia /
M. N. Ilbawi, S. Y. DeLeon, C. L. Backer et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 100. – P. 410–415.
Ilbawi, M. N. Intermediate results of the anatomic repair
for congenitally corrected transposition / M. N. Ilbawi,
C. B. Ocampo, B. S. Allen // Ann. Thorac. Surg. – 2002. –
Vol. 73, № 2. – P. 594–600.
Imai, Y. Double-switch operation for congenitally corrected
transposition / Y. Imai // Adv. Card. Surg. – 1997. – Vol. 9. –
P. 65–86.
Imai, Y. Ventricular function after anatomic repair in patients
with atrioventricular discordance / Y. Imai, K. Sawatari,
S. Hoshino et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. –
Vol. 107. – Р. 1272–1283.
Karl, T. R. Senning Plus Arterial Switch Operation
for Discordant (Congenitally Corrected) Transposition /
T. R. Karl, R. G. Weintraub // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
Vol. 81. – P. 539–545.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria,
natural history, techniques, results, and indications. – 3rd ed /
J. W. Kirklin, B. G. Barratt-Boyes. – N. Y., 2003.
Konno, S. A new method for prosthetic valve replacement in
congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the
aortic valve ring // S. Konno, Imani, Y. Iida et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1975. – Vol. 70. – P. 909–917.
Kreutzer, G. An operation for the correction of tricuspid atresia / E. Galindez, H. Bono // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1973. – Vol. 66. – P. 613–621.
Kreutzer, C. Experience with one and a half ventricle repair /
C. Kreutzer, R. Mayorquim, G. Kreutzer et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117, № 4. – P. 662–668.
Mavroudis, C. Pediatric cardiac surgery / C. Mavroudis. –
N. Y.: Mosby, 2003.
Mustard, W. T. The surgical management of transposition of
the great arteries / W. T. Mustard, J. U. Keith, C. A. Тrusler et
al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1964. – Vol. 48. – P. 953.
Nikaidoh, H. Aortic translocation and biventricular outflow
tract reconstraction. A new surgical repair for transposition of
the great arteries associated with ventricular septal defect and
pulmonary stenosis / H. Nikaidoh // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1984. – Vol. 88. – P. 365–372.
Prieto, L. R. Progressive tricuspid valve disease in patients
with congenitally corrected transposition of the great arteries /
L. R. Prieto, A. J. Hordof, M. Secic et al. // Circulation. –
1998. – Vol. 98. – P. 997–1005.
Поступила 27.03.2012
60
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
169
Размер файла
1 053 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, сердечно, 2011, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа