close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

88.Вестник лимфологии №2 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Учредитель и издатель ФГБНУ
«НЦССХ им. А.Н. Бакулева»
VESTNIK LIMFOLOGII
Все права защищены. Ни одна
часть этого издания не может быть
занесена в память компьютера либо
воспроизведена любым способом
без предварительного письменного
разрешения издателя.
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
MESSENGER
OF LYMPHOLOGY
Peer Reviewed Scientic Practical Journal
Published once in three months
Founded in 2003
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Свидетельство о регистрации
средства массовой информации
ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский просп., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Отдел интеллектуальной
собственности
Телефон редакции: (499) 236-92-87
Факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Зав. редакцией Радионова В.Ю.
Тел.: (499) 236-92-87
Литературный редактор
Шишкова Э.В.
Корректоры Москвичева А.Н.
Шишкова Э.В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Непогодина М.В.
Тарасова М.А.
Сдано в набор 18.06.2014
Подписано в печать 27.06.2014
2. 2014
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 5,5
Усл. печ. л. 5,4
Уч.-изд. л. 4,2
Печать офсетная
Отпечатано
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Тираж 500 экз.
Журнал включен
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел.: (499) 236-92-87
в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2014. № 2. 1–44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главный редактор
Editor-in-Chief
Л.А. Бокерия
L.A. Bockeria
Редакционная коллегия
Editorial Board
В.Г. Андреев (Оренбург)
Р.П. Борисова (Санкт-Петербург)
Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург)
В.И. Вторенко (Москва)
Ю.Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва)
В.В. Евдокимов (Москва)
А.В. Есипов (Красногорск МО)
Н.А. Калашникова (Иваново)
Л.Я. Канина (Санкт-Петербург)
В.И. Карандин (Москва)
С.И. Катаев (Иваново)
С.В. Колобов (Москва)
В.И. Коненков (Новосибирск)
И.С. Круглова (секретарь, Москва)
В.В. Кунгурцев (Москва)
Э.В. Луцевич (Москва)
А.А. Малинин (ответств. секретарь, Москва)
А.И. Марченко (Москва)
В.В. Мельников (Астрахань)
В.И. Москаленко (Красногорск МО)
Б.М. Уртаев (Москва)
Н.Е. Чернеховская (Москва)
А.И. Шиманко (Москва)
В.К. Шишло (Москва)
И.В. Ярема (Москва)
V.G. Andreev (Orenburg)
R.P. Borisova (Saint-Petersburg)
N.A. Bubnova (Saint-Petersburg)
V.I. Vtorenko (Moscow)
Yu.E. Vyrenkov (Deputy Editor-in-Chief, Moscow)
V.V. Evdokimov (Moscow)
A.V. Esipov (Krasnogorsk, Moscow region)
N.A. Kalashnikova (Ivanovo)
L.Ya. Kanina (Saint-Petersburg)
V.I. Karandin (Moscow)
S.I. Kataev (Ivanovo)
S.V. Kolobov (Moscow)
V.I. Konenkov (Novosibirsk)
I.S. Kruglova (Registrar, Moscow)
V.V. Kungurtsev (Moscow)
E.V. Lutsevich (Moscow)
A.A. Malinin (Assistant Editor, Moscow)
A.I. Marchenko (Moscow)
V.V. Mel’nikov (Astrakhan’)
V.I. Moskalenko (Krasnogorsk, Moscow region)
B.M. Urtaev (Moscow)
N.E. Chernekhovskaya (Moscow)
A.I. Shimanko (Moscow)
V.K. Shishlo (Moscow)
I.V. Yarema (Moscow)
Редакционный совет
Editorial Counsil
Ю.И. Бородин (Новосибирск)
В.В. Вапняр (Обнинск)
Э.С. Джумабаев (Узбекистан)
А.С. Ермолов (Москва)
Д.Д. Зербино (Львов, Украина)
Г.М. Кавалерский (Москва)
И.Д. Кирпатовский (Москва)
В.С. Крылов (Москва)
Л.В. Лебедев (Москва)
Н.О. Миланов (Москва)
А.А. Миронов (Италия)
В. Ольшевский (Польша)
Р.С. Орлов (Санкт-Петербург)
А.В. Покровский (Москва)
Л.В. Поташов (Санкт-Петербург)
М.Р. Сапин (Москва)
З.А. Шевхужев (Черкесск)
Yu.I. Borodin (Novosibirsk)
V.V. Vapnyar (Obninsk)
E.S. Dzhumabaev (Uzbekistan)
A.S. Ermolov (Moscow)
D.D. Zerbino (L’vov, Ukraine)
G.M. Kavalerskiy (Moscow)
I.D. Kirpatovskiy (Moscow)
V.S. Krylov (Moscow)
L.V. Lebedev (Moscow)
N.O. Milanov (Moscow)
A.A. Mironov (Italy)
V. Ol’shevskiy (Poland)
R.S. Orlov (Saint-Petersburg)
A.V. Pokrovskiy (Moscow)
L.V. Potashov (Saint-Petersburg)
M.R. Sapin (Moscow)
Z.A. Shevkhuzhev (Cherkessk)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Обзоры
Reviews
Выренков Ю.Е., Москаленко В.И.,
Москаленко В.В., Шишло В.К.,
Круглова И.С.
Роль лимфатической системы в патогенезе
воспалительных процессов. Методы лимфатической терапии
Vyrenkov Yu.E., Moskalenko V.I.,
Moskalenko V.V., Shishlo V.K.,
Kruglova I.S.
The role of the lymphatic system in the pathogenesis of inflammatory processes. Methods of
lymphatic therapy
4
Оригинальные статьи
Original articles
Мусаилов В.А., Есипов А.В., Юргенс Л.П.
Расчет стоимости и экономической эффективности применения аппаратов «Плазон»
и «Лимфа-Э» при лечении перитонита
8
Musailov V.A., Esipov A.V., Jurgens L.P.
Costing and economic effectiveness of devices
«Plason» and «Lympha-E» in the treatment of
peritonitis
14
Vavilov M.P., Kizhaev Yu.E., Kozeev S.F.
Prognostic value of lymph node count after
mastectomy followed by axillary lymph node
dissection
Гусейнов Т.С., Гусейнова С.Т.
Морфологическое воздействие перфторана на структуры лимфатического русла и
лимфоидных узелков тонкого кишечника
при дегидратации
Арбитманн С.Е.
Лимфологические аспекты лечения сосудистых мальформаций. Опыт лечения
больных с пороками развития сосудов в
клинике Foeldi
Шматков Н.П.
Лечение лимфедемы методом индивидуальной комбинированной пневмокомпрессии аппаратом ИКА-1 с бальзамическими и терморефлекторными прокладками
Guseynov T.S., Guseynova S.T.
Morphological effects of perftoran on the
structure of lymphatic bed and lymphatic nodules of the small intestine in the dehydration
18
24
Arbitmann S.E.
Limphologic aspects of treatment of the vascular malformations. The experience of treatment of patients with vascular abnormalities in
Foeldiklinik
Shmatkov N.P.
Treatment of lymphedema by method of individual combined pneumocompression with the
use of unit IKA-1 with balsamic and thermoreflex pads
32
Юбилей
Anniversary
Юрий Евгеньевич Выренков (к 85-летию
со дня рождения)
37
Yuriy Evgen’evich Vyrenkov (to the 85th
anniversary of birth)
Правила для авторов
40
The rules for authors
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Вавилов М.П., Кижаев Ю.Е., Козеев С.Ф.
Прогностическое значение числа лимфатических узлов после мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.423
Ю.Е. Выренков1, В.И. Москаленко2, В.В. Москаленко3,
В.К. Шишло1, И.С Круглова1
РОЛЬ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
В ПАТОГЕНЕЗЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ.
МЕТОДЫ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1 ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства
здравоохранения РФ, ул. Поликарпова, д.10/12, Москва, 125284, Российская Федерация;
2 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны РФ, пос. Новый, Московская область,
Красногорский район, 143420, Российская Федерация;
3 Институт усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка»,
ул. Малая Черкизовская, д. 7, Москва, 107392, Российская Федерация
Выренков Юрий Евгеньевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделом;
e-mail: kisa0303@yandex.ru:
Москаленко Вячеслав Иванович, доктор мед. наук, заведующий отделением;
Москаленко Вадим Вячеславович, старший лейтенант медицинской службы, клинический ординатор;
Шишло Владимир Константинович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр.;
Круглова Ирина Семеновна, канд. биол. наук, ст. науч. сотр.
Реакция организма на воспалительный процесс сопровождается изменениями в системе микроциркуляции. Лимфатическая система, осуществляя дренажную функцию, принимает участие в транспорте
токсических продуктов, при нарушении которой нарастает эндогенная интоксикация. Введение гентамицина и клафорана в лимфатическую систему (прямая управляемая антибиотикотерапия) позволило получать высокие концентрации лекарственных препаратов в лимфе даже через 24 ч после введения, а в лимфатических узлах антибиотик сохранялся до 48 ч, в некоторых случаях до 72 ч.
Ключевые слова: микроциркуляция; гентамицин; хирургическая инфекция; воспаление.
Yu.E. Vyrenkov1, V.I. Moskalenko2, V.V. Moskalenko3, V. K. Shishlo1, I.S. Kruglova1
THE ROLE OF THE LYMPHATIC SYSTEM IN THE PATHOGENESIS
OF INFLAMMATORY PROCESSES. METHODS OF LYMPHATIC THERAPY
Вестник лимфологии, № 2, 2014
1 Russian
4
Medical Academy of Post-Diploma Education, Ministry of Healthcare of Russian Federation,
ulitsa Polikarpova, 10/12, Moscow, 125284, Russian Federation;
2 Federal State Budgetary Institution “3 Central Ministry Clinical Hospital named after A.A. Vishnevskiy”, of Ministry of
Defense of Russian Federation, poselok Novyy, Krasnogorsk district, Moscow region, 143420, Russian Federation;
3 Instute of Training Doctors, Medical Education and Clinical Research Center named after P.V. Mandryk,
ulitsa Malaya Cherkizovskaya, 7, Moscow, 107392, Russian Federation
Vyrenkov Yuriy Evgen’evich, MD, DM, Professor, Chief of Department; e-mail: kisa0303@yandex.ru;
Moskalenko Vyacheslav Ivanovich, MD, DM, Chief of Department;
Moskalenko Vadim Vyacheslavovich, Senior Lieutenant of Medical Service, Clinical Resident Physician;
Shishlo Vladimir Konstantinovich, MD, PhD, Leading Research Associate;
Kruglova Irina Semenovna, PhD in Biol. Sci., Senior Research Associate
The progression of the inflammatory process causes functional decompensation of microcirculation system, involvement of
the lymphatic system in the transport of toxic products, which greatly increases the severity of endogenic intoxication. When
endolymphatic (direct) the introduction of antibiotic-gentamicin there is a long preservation of the working concentration
in the serum up to 24 hours), serum lymph (up to 48 hours) and regional lymph nodes in some cases up to 72 hours.
Key words: microcirculation; gentamicin; surgical infection; inflammation.
Так, известно, что резорбция веществ с
молекулярной массой свыше 20 000 Да происходит исключительно в лимфатических
капиллярах, то же самое касается крупномолекулярных частиц и бактерий. Поскольку
токсины бактерий представляют собой устойчивые биохимические соединения с молекулярной массой от 30 000 до 1 000 000 Да, они
всасываются исключительно в лимфатическую систему. Высокая пластичность микроциркуляторного русла, большое количество
звеньев его ауторегуляции обеспечивают поддержание гомеостаза тканей в норме, даже
при быстром изменении функционального
состояния организма (Панченков Р.Т. и соавт., 1984).
При патологических состояниях в результате выброса в кровь вазоактивных веществ,
токсинов, ферментов и других продуктов нарушенного метаболизма через воздействие
на рецепторные поля микрососудистой системы происходят нарушения микрогемолимфоциркуляции. Они могут служить пусковым
механизмом развития серьезных расстройств
гемодинамики, которые в свою очередь несомненно усугубляют микроциркуляторные
расстройства. Так, нарушения гемодинамики
в условиях травмы органически взаимосвязаны с развитием гиповолемии, гипопротеинемии, снижением объема циркулирующей
крови, потерями электролитов (Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005).
Развитие патологического процесса на начальном этапе приводит к компенсаторной
вазоконстрикторной реакции, которая проявляется спазмом посткапиллярных сосудов,
что ведет к снижению онкотического давления в интерстиции и, следовательно, к выходу
жидкостной фазы крови в перикапиллярное
пространство (Банин В.В., 2000). Недостаточный отвод продуктов метаболизма и их накопление в интерстиции проявляются в развитии
гипоксии и ацидоза, что ведет к дилатации
прекапиллярных сосудов. Повышенный приток крови наряду с недостаточным оттоком
приводит к секвестрации жидкости в межуточное пространство, увеличению давления
в нем и отеку. Отек влечет за собой сдавление
капиллярного русла, увеличение давления
в терминальном сосудистом русле и открытие
артериоло-венулярных анастомозов. Это
явление рассматривается как компенсаторный механизм, направленный на восстановление «центральной гемодинамики».
Вестник лимфологии, № 2, 2014
К местным и наиболее ранним проявлениям реакции организма на любой воспалительный процесс относятся изменения в системе
микроциркуляции. Так, в цепи изменений гомеостаза при воспалении важным звеном
являются общие расстройства крово- и лимфообращения, в основе которых лежат
нарушения системы микроциркуляции
(Выренков Ю.Е., 1983). В норме система микроциркуляции осуществляет газовый, гидроионный, микро- и макромолекулярный
транскапиллярный виды обмена со многими
звеньями регуляции на разных уровнях.
Структура микрогемоциркуляторного русла
складывается из трех звеньев – звено притока
и распределения, звено обмена и дренажнодепонирующее звено (Ефименко Н.А. и соавт., 2003). Все обменные процессы между капиллярами и тканями осуществляются через
перикапиллярное пространство – буфер между кровью и тканями, где достигается сбалансированность онкотического давления.
Принцип капиллярного обмена базируется
на законе Старлинга, по которому транспорт
воды через стенку капилляра определяется соотношением показателей гидростатического и
онкотического давления между кровью и тканевой жидкостью. Если гидростатическое давление выше онкотического, имеет место фильтрация жидкости, если ниже – абсорбция. В
норме абсорбционное давление в венозном отделе кровеносных капилляров выше, чем в
лимфатических капиллярах, поэтому абсорбирующаяся из тканей жидкость направлена в основном в кровеносное русло (Банин В.В., 2000).
Звено микроциркуляции – венулярнолимфатическое звено, осуществляет дренажно-депонирующую функцию. Венозная
система обеспечивает отток крови от микроциркуляторной сети и удаление частиц метаболитов из тканей, а также депонирование
крови с целью ее адекватного распределения
в кровеносной системе. Этот факт основывается на данных о том, что вместимость венозного бассейна в 20 раз превосходит вместимость артериол и в каждый момент кровообращения в венах находится до 70% всей
крови (Wood J., 1988).
Дренажная функция лимфатических капилляров базируется на ультраструктурных
особенностях их стенки, заключающихся в
полном или почти полном отсутствии базальной мембраны, что свидетельствует о
высокой проницаемости лимфатических
капилляров (Банин В.В., 2000).
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Шунтирование периферического кровообращения подтверждается результатами определения артериовенозной разницы по параметрам рН и pСО2.
При возникновении централизации кровообращения отток жидкости из интерстиция
осуществляется исключительно посредством
лимфатической системы. Вместе с жидкой
фазой из интерстиция выводится значительное количество белков, липидов, токсинов,
метаболитов, бактерий, при этом токсичность лимфы прогрессивно возрастает. Массивная лимфопродукция, резкое увеличение
лимфооттока начинают превосходить транспортные возможности лимфатического русла;
создаются условия для развития функциональной недостаточности лимфатических
сосудов – расширения просвета сосудов и недостаточности клапанного аппарата. Это
обусловлено морфофункциональными особенностями стенки лимфатических капилляров, а именно наличием филаментов, связывающих эндотелиоциты лимфатических
капилляров с интерстициальной соединительной тканью, которые вызывают «зияние»
капилляра при отеке. Все это в совокупности
приводит к застою лимфы на периферии.
Указанные изменения усугубляются тем, что
токсические продукты, накопившиеся в застойной лимфе, воздействуют на сосудистую
стенку, подавляя ее сократительную активность (Выренков Ю.Е, 1983; Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1995).
В зависимости от тяжести течения воспаления повышается вязкость лимфы за счет
массивного поступления в нее грубодисперсных, высокомолекулярных белков, в ней существенно возрастает количество форменных элементов, повышается содержание
липидов. Таким образом, при прогрессировании процесса увеличиваются концентрация
фибриногена и коагулирующие свойства
лимфы, имеют место значительные нарушения реологических свойств лимфы, степень
выраженности которых находится в зависимости от изменений процессов тканевого
межуточного обмена и определяется тяжестью состояния больного (Панченков Р.Т. и
соавт., 1982).
Кроме того, вследствие активации дренирующей функции лимфатической системы
происходит массивное поступление в лимфу
крупных белковых молекул, форменных элементов, токсинов, клеточных остатков, бактерий, что приводит к блоку корней лимфа-
тической системы. Наряду с возрастанием
функциональной нагрузки на лимфатическую систему увеличивается функциональная
нагрузка и на регионарные лимфатические
узлы. В норме основная часть лимфы проходит через маргинальные синусы лимфатического узла (Шишло В.К. и соавт., 1990). При
патологических процессах, сопровождающихся нарастанием в лимфе количества антигенного материала и продуктов распада собственных клеток, происходит перераспределение потоков лимфы таким образом, что
бóльшая ее часть проходит через промежуточные мозговые синусы и через паренхиму лимфатического узла. Это создает оптимальные
условия для осуществления барьерно-защитной функции лимфатических узлов. Однако
при быстром прогрессировании процесса
функциональные возможности лимфатических узлов исчерпываются; более того, сам
лимфатический узел может стать местом для
размножения микроорганизмов и очагом абсцедирования (Чернеховская Н.Е. и соавт.,
2010).
На фоне прогрессирующих гемолимфомикроциркуляторных расстройств, усиленного
размножения микробов, сопровождающегося
выходом их и продуцируемых ими токсинов
из кишечника, возникает и прогрессирует эндогенная интоксикация. Многообразие патогенетических механизмов нарастания эндотоксикоза заключается в нарушении практически всех звеньев обменных процессов.
Генерализованные микрососудистые нарушения, затрагивая печень, приводят к отеку тканей с нарушением оттока по лимфатическим
капиллярам, которые расширяются, в связи с
чем увеличиваются их проницаемость с массивным поступлением токсических метаболитов в лимфатическую систему и их дальнейший сброс в общий кровоток.
Таким образом, прогрессирование гнойновоспалительного процесса вызывает функциональную декомпенсацию системы микроциркуляции, вовлечение лимфатической системы в транспорт токсических продуктов, что в
значительной мере способствует увеличению
тяжести эндогенной интоксикации (Москаленко В.И., 2007).
Впервые введение лекарственных препаратов в лимфатические пути внедрили I. Kinmanth (1952, 1954 г.), П.И. Малек
(1962 г.), используя данный способ для лимфографии. В России этим занимался Б.Я.
Лукьянченко (1966 г.). Впервые введение ле-
данным С.В. Лохвицкого (1986 г.), длительная
концентрация антибиотиков при эндолимфатическом введении обусловлена помимо
накопления в лимфатических узлах также участием макрофагов и других клеточных элементов в транспорте антибиотиков. В.Г. Клепацкий (1985 г.) и С.В. Лохвицкий
(1986 г.) считают, что при эндолимфатическом
введении антибиотик депонируется в лимфатическом узле лимфоцитами, которые транспортируют их к очагу, создавая концентрацию
больше, чем в сыворотке крови, в 3–5 раз.
Таким образом, эндолимфатическая антибиотикотерапия в значительной степени интенсифицирует лечебный процесс, позволяет
снизить курсовые дозы антибиотиков, уменьшает частоту поздних гнойно-септических
осложнений.
В настоящее время в практической медицине помимо эндолимфатического введения лекарственных препаратов используют в основном два метода: модификацию лимфотропного (непрямого) введения и 2 – регионарную
лимфатическую терапию, например введение
лекарственных веществ в претрахеальную или
параперитонеальную клетчатку. Наиболее часто в клинической практике указанными выше
методами вводят различные антибиотики. Исследования их концентрации, особенно при
эндолимфатическом (прямом) введении, показало, что при введении разовой терапевтической дозы наблюдается длительное сохранение
рабочей концентрации в сыворотке крови (до
24 ч), сыворотке лимфы (до 48 ч) и регионарных лимфатических узлах, в некоторых случаях до 72 ч (исследования по определению кинетики гентамицина и клафорана проведены
на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО). Эти данные опубликованы в статьях и монографиях по вопросам клинической лимфологии. Исследована
фармакокинетика большинства антибактериальных препаратов различных групп – пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов, тетрациклинов и др. (Выренков Ю.Е. и
соавт., 2010).
В настоящее время методы клинической
лимфологии широко применяются в различных больницах г. Москвы (ГКБ № 52, 33, 40 и
госпитале им. А.А.Вишневского, в которых
методы лимфатической терапии применяются при лечении различных гнойно-воспалительных процессов в хирургии, урологии, гинекологии, стоматологии, нейрохирургии,
травматологии.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
карственных препаратов в лимфатическое
русло использовалось в онкологии как метод
регионарной цитостатической терапии с целью прямого воздействия на клетки метастазирующих опухолей. В своих опытах
П.И. Малек и соавт. (1962 г.) пытались создать
лимфотропные антибиотики, или «антибиолимфины», представляющие собой комплекс
антибиотиков с высокомолекулярными веществами, обладающими пролонгированным
действием и длительным сохранением концентрации в лимфатической системе. Этими
же авторами предпринимались попытки перфузии пенициллина, стрептомицина сульфата в лимфатическую систему в экспериментальных условиях, но через 4 ч в центральной
лимфе содержалось лишь 20% введенной в
лимфатические сосуды дозы антибиотика.
Ведущие место в изучении антибактериальной терапии принадлежит И.В. Яреме и
соавт., которые в 1979 г. обобщили сведения о
применении данного метода для борьбы с хирургической инфекцией. Основоположником
разработки эндолимфатической антибиотикотерапии была клиника, которой руководил
Р.Т. Панченков, и кафедра оперативной хирургии и клинической лимфологии, которой
руководил Ю.Е. Выренков. Наиболее подходящими антибиотиками для введения в лимфатические сосуды явились гентамицин и
клафоран. В работе Ю.Е. Выренкова и соавт.
(1980 г.) отмечено, что при введении в экспериментальных условиях гентамицина и цефотаксима в дозах 1 мг/кг и 15 мг/кг в лимфатической системе создается максимальная концентрация антибиотиков, что позволяет им
длительно циркулировать в организме.
В первых работах по клинической лимфологии сообщается о необходимости создания
наиболее высокой концентрации антибиотика в лимфатических узлах. С.В. Лохвицкий и
соавт. (1983, 1984, 1986 г.), не отрицая высокой
концентрации антибиотиков в лимфатических узлах, высказали предположение о возможности концентрации данных препаратов в
очаге воспаления. В.Г. Клепацкий и соавт.
(1985 г.) сообщают, что при введении лекарственных препаратов в лимфатические сосуды
конечности в несколько раз повышается малая подавляющая концентрация (МПК) данного антибиотика для большинства микроорганизмов и сохраняется в течении 26–48 ч. В
настоящее время прямая эндолимфатическая
антибиотикотерапия широко применяется
для борьбы с хирургической инфекцией. По
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е.
Руководство по клинической лимфологии. М.:
РМАПО; 2001.
Francois M., Harvey N.L., Hogan B.M. The transcriptional control of lymphatic vascular development.
Physiology (Bethesda). 2011; 26 (3): 146–55.
Bannykh S., Mironov A. Jr., Bannykh G., Mironov A.
Regeneration of the endothelium in the canine and
feline thoracic duct. Tissue Cell. 1994; 26 (6):
807–16.
Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Москаленко В.И., Шишло В.К. Комплексная NO- и лимфатическая терапия в клинической практике. М.; 2011.
Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Юсупов И.А. и др.
Применение лимфологических методов в хирургии
и интенсивной терапии: Учебно-методическое пособие. Краснодар; 2007.
Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Андреев В.Г. Лимфатическая терапия в практической медицине. М.:
МЕДпресс-информ; 2011: 64–6.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Efimenko N.A., Chernekhovskaya N.E., Vyrenkov Yu.E.
Manual of clinical lymphology. Moscow: Russian
Medical Academy of Post-Diploma Education; 2001
(in Russian).
Francois M., Harvey N.L., Hogan B.M. The transcriptional control of lymphatic vascular development.
Physiology (Bethesda). 2011; 26 (3): 146–55.
Bannykh S., Mironov A.Jr., Bannykh G., Mironov A.
Regeneration of the endothelium in the canine and
feline thoracic duct. Tissue Cell. 1994a; 26 (6): 807–16.
Vyrenkov Yu.E., Esipov A.V., Moskalenko V.I.,
Shishlo V.K. Comprehensive NO- and lymphatic therapy in clinical practice. Moscow; 2011 (in Russian).
Vyrenkov Yu.E., Shevkhuzhev Z.A., Yusupov I.A. et al.
Application of limphological methods in surgery and
intensive care. Educational and methodical handbook.
Krasnodar; 2007 (in Russian).
Chernekhovskaya N.E., Shishlo V.K., Andreev V.G.
Lymphatic therapy in clinical practice. Moscow:
MEDpress-inform; 2011: 64–6 (in Russian).
Поступила 10.04.2014
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.381-002:614.27
В.А. Мусаилов1, А.В. Есипов2, Л.П. Юргенс1
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТОВ «ПЛАЗОН» И «ЛИМФА-Э»
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Вестник лимфологии, № 2, 2014
1 Филиал
8
№ 1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского»
Минобороны России, ул. Светлая, д. 11, г. Красногорск, Московская область, 143400,
Российская Федерация;
2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского»
Минобороны России, Красногорский район, Московская область, п/о Архангельское,
поселок Новый, 143420, Российская Федерация
Мусаилов Виталий Анатольевич; подполковник медицинской службы, канд. мед. наук,
начальник отделения, e-mail: musailove@mail.ru;
Есипов Александр Владимирович, полковник медицинской службы, доктор мед. наук,
начальник 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского;
Юргенс Лариса Петровна, вед. экономист отдела
Введение. Для современного развития системы здравоохранения характерно смещение приоритетов
от экономии расходов на оказание медицинской помощи к разработке и внедрению более эффективных способов использования ресурсов. Для принятия управленческих решений, направленных на оптимизацию методов оказания медицинской помощи, необходимо проведение расчета стоимости применения аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э» при лечении перитонита.
Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и лечения больных с перитонитом,
вызванным повреждениями и травмами верхних мочевых путей. Кроме общепринятых методов лечения применяли комплексную лимфатическую антибиотикотерапию и NO-терапию. Проведен расчет
стоимости применения аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э».
Результаты. Медицинская услуга в виде обработки аппаратом «Плазон» в течение 1 мин составляет
0,31 руб. Медицинская услуга в виде 1 часа работы аппарата «Лимфа-Э» составляет 13,35 руб. Расчет
коэффициента эффективности показал, что лечение перитонита с применением аппаратов «Плазон»
и «Лимфа-Э» в 1,31 раза эффективнее, чем классическая методика. Расчет показателя приращения
эффективности затрат (CEA) выявил, что для достижения одной и той же цели (выздоровление пациента) с использованием классических методов лечения лечебно-профилактическое учреждение вынуждено дополнительно затратить 1819,98 руб. для достижения еще одной единицы эффективности.
Заключение. Методика лечения перитонитов, вызванных заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, с использованием аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э» является экономически более
эффективной и позволяет снизить затраты лечебно-профилактического учреждения на лечение больных с перитонитом.
Ключевые слова: лимфотропная антибиотикотерапия; терапия монооксидом азота; аппарат «Плазон»;
аппарат «Лимфа-Э»; экономическая эффективность, метод «затраты–эффективность».
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
V.A. Musailov1, A.V. Esipov2, L.P. Yurgens1
COSTING AND ECONOMIC EFFECTIVENESS OF DEVICES «PLASON»
AND «LYMPHA-E» IN THE TREATMENT OF PERITONITIS
1 Branch
№ 1 "3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevskiy", the Ministry of Defense
of the Russian Federation, ulitsa Svetlaya, 11, Krasnogorsk, Moscow region, 143400, Russian Federation;
2 "3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevskiy", the Ministry of Defense of the Russian Federation,
p/o Arkhangel'skoe, Novyy, Krasnogorsk district, Moscow region, 143420, Russian Federation
Introduction. The modern development of the health system is characterized by a shift in priorities from cost savings in
health care to the development and implementation of more efficient ways to use resources. For decision-making process
which goal is to optimize the methods of medical care, it is required to carry out the calculation of the cost of the use of
"Plason" and "Lymph-E" devices in the treatment of peritonitis.
Material and methods. We have analyzed the results of the diagnosis and treatment of patients with peritonitis caused by
the damage and injuries of the upper urinary tract, which in addition to conventional methods of treatment got complex
lymphatic antibiotic therapy and NO-therapy. The calculation of the value of the use of devices "Plason" and "Lymph-E"
has been made.
Results. Medical services in the form of processing device "Plason" for 1 minute at 0.31 rubles. Medical services in the form
of the device 1:00 "Lymph-E" is 13.35 rubles. Calculation of efficiency showed that treatment of peritonitis using devices
"Plason" and "Lymph-E" 1.31 times more efficient than the classical technique. Calculation of the index increment of
cost-effectiveness (CEA) has revealed that in order to achieve the same effect (recovery of the patient) using the classical
methods of treatment, health care facilities forced to spend an additional 1819.98 rubles to achieve even a single unit of
efficiency.
Conclusion. Methods of treatment of peritonitis caused by diseases and injuries of the upper urinary tract by using the
devices "Plason" and "Lymph-E" are more cost effective and allow to reduce the cost of health care services for the treatment of patients with peritonitis.
Key words: lymphotropic antibiotic therapy; nitric oxide therapy; "Plason", "Lympha-E"; economic efficiency; method of
"cost–effectiveness".
Актуальность проведения расчета стоимости применения аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э» при лечении перитонита, вызванного
заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, обусловлена необходимостью
вычисления стоимости лечения перитонита и
определения экономической эффективности
лимфотропной терапии и терапии монооксидом азота (NО).
Проведен анализ затрат на лечение перитонита, вызванного заболеваниями и травмами
верхних мочевыводящих путей, с точки зрения
экономических интересов отдельного учреждения, оказывающего медицинскую помощь.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Musailov Vitaliy Anatol'evich, Lieutenant Colonel of Medical Service, MD, PhD, Chief of Department,
e-mail: musailove@mail.ru;
Esipov Aleksandr Vladimirovich, Colonel of Medical Service, MD, DM, Chief of 3th Central Military Clinical Hospital
named after A.A. Vishnevskiy;
Yurgens Larisa Petrovna, Leading Economist of Department
9
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цель исследования – определить клиникоэкономическую эффективность лечения перитонита, вызванного заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, с использованием комплексной NO-терапии и
лимфатической терапии и без них, рассчитать
отдельно стоимость применения аппаратов
«Плазон» и «Лимфа-Э» для коммерческого
использования.
Задачи исследования – оптимизация расходования материальных средств на лечение
перитонитов, вызванных заболеваниями и
травмами верхних мочевыводящих путей.
Формирование цен на медицинские услуги
в 3-ем Центральном военном госпитале
им. А.А. Вишневского проводилось в соответствии с требованиями Приказа Министерства
здравоохранения Российской Федерации от
29 декабря 2012 г. № 1631н «Об утверждении
Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными
учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» [1] и Приказа министра обороны
Российской Федерации от 6 сентября 2011 г.
№ 1575 «Об утверждении Порядка определения платы для физических и юридических
лиц за услуги (работы), относящиеся к основным видам деятельности федеральных бюджетных учреждений, находящихся в ведении
Министерства обороны Российской Федерации, оказываемые им сверх установленного
государственного задания, а также в случаях,
определенных федеральными законами, в
пределах установленного государственного
задания» [2].
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Материал и методы
10
Настоящее исследование основано на анализе материалов историй болезни и клинических наблюдений 385 пациентов с повреждениями верхних мочевых путей и перитонитом, вызванным повреждениями и травмами
верхних мочевых путей, которые находились
на лечении в Филиале № 1 ФГБУ «3 ЦВКГ
им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации в 2006 – 2014 г.
Проанализированы результаты диагностики и лечения больных. Для этого пациенты
были разделены на две группы. Контрольную
группу составили 248 человек, у которых для
лечения перитонита использовали только общепринятые методики. В основную группу
вошли 137 пациентов с перитонитом, вызванным повреждениями и травмами верхних мочевых путей, у которых кроме общепринятых
методов лечения применяли комплексную
лимфатическую атибиотикотерапию и NO-терапию.
Результаты
Рассчитаем стоимость работы аппаратов
«Плазон» и «Лимфа-Э» за 1 час работы. Для
этого необходимо рассчитать оплату труда
(ОТ), начисления на оплату труда (НОТ), стоимость медикаментов и прочих расходных
материалов, амортизацию и прочие расходы.
Оплата труда вычисляется по формуле:
ОТ = С/(D × E) × (t/60) × (1 + Ку) × (1 + Кд),
где С – годовой фонд заработной платы врача-хирурга (для данной клиники составляет
478516,25 руб.); D – годовой бюджет рабочего
времени, рассчитывается с учетом продолжительности рабочей недели (39 ч для данной
клиники) и продолжительности основного
(28 дней) и дополнительного (12 дней) отпуска врача-хирурга. Для врача-хирурга нашей
клиники годовой бюджет рабочего времени
составляет 1610 ч; E – коэффициент использования рабочего времени, является стандартным и составляет 0,923; t – время услуги
(мин), t/60 – время услуги (ч); при расчете за
час, t = 1; Ку – коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала. Рассчитывается индивидуально, для каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
Ку = заработная плата общеучрежденческого
персонала / заработная плата основного персонала; Ку = 1,35 (для данной клиники); Кд –
коэффициент дополнительной заработной
платы. Рассчитывается индивидуально, для
каждого ЛПУ. Кд = дополнительная заработная плата / заработная плата всего персонала.
Кд = 0,12 (для данной клиники).
Приведенная формула при подставлении
значений приобретет следующий вид:
ОТ = 478516,25/(1610 × 0,923) × (1) ×
× (1 + 1,35) × (1 + 0,12) = 122,34 руб.
Таким образом, оплата труда за 1 ч работы
аппарата «Плазон» и «Лимфа-Э» составит
122,34 руб.
Для расчета начислений на оплату труда
используется постоянный коэффициент, равный 0,302.
НОТ = 122,34 × 0,302 = 36,95 руб.
М = 20,77 / 1 × 30 = 0,69 руб.
Таким образом, стоимость расходных медикаментов на 1 ч работы аппарата «Плазон»
составляет 69 коп.
Для расчета амортизации необходимо знать
время работы аппарата в сутки, количество суток работы, месячную норму износа, срок полезного использования. Принято время работы
аппарата – 60 мин в сут (1 ч), 30 сут в месяц.
Данные о сроке полезного использования и месячной норме износа получены из Общероссийского классификатора основных фондов
(ОКОФ), он разработан Всероссийским научно-исследовательским институтом классификации, терминологии и информации по стандартизации и качеству Госстандарта России, Центром по экономическим классификациям.
Принят и введен в действие Постановлением
Госстандарта России от 26 декабря 1994 г. № 359.
Издание (апрель 2002 г.) с Изменением № 1,
опубликованным в ИУС 9-98. ОК 013-94) [3].
По данным ОКОФ, срок полезного использования аппарата «Плазон» составляет
72 мес (6 лет), месячная норма износа –
1,389% (100%/72 мес = 1,389% в месяц). Стоимость аппарата «Плазон» (на момент приобретения – 2009 г.) составила 169 600 руб. Рассчитаем амортизацию:
А = (Ст × Изн/100)/(Т × Др),
где Ст – стоимость аппарата (169 600 руб);
Изн – процент износа в месяц (1,389); Т –
время работы в часах (60 мин = 1 ч); Др – количество дней работы в месяц (30).
При подстановке всех данных получим:
А = (169 600 × 1,389/100) / (1 × 30) =
= 2355,74/30 = 78,52 руб.
Таким образом, амортизация аппарата
«Плазон» за 60 мин работы в течение 30 сут
составляет 78,52 руб.
Прямые расходы ЛПУ складываются из
оплаты труда, отчислений на оплату труда,
расходов на медикаменты и амортизации
оборудования. Для подсчета прочих (непрямых или косвенных) расходов используется
коэффициент накладных, рассчитываемый
индивидуально для каждого ЛПУ.
IC = (ОТ + НОТ + М + А) × Кн,
где IC – indirect cost – прочие расходы (непрямые затраты); ОТ – оплата труда; М – стоимость медикаментов и расходных материалов; Кн – коэффициент накладных. Для рассматриваемой клиники он составляет 1,3.
Получаем следующий расчет:
IC = (122,34 + 36,95 + 0,69 + 78,52) × 1,3 =
= 238,5 × 1,3 = 310,05 руб.
Стоимость услуги состоит из прямых и непрямых затрат:
TC = DC + IC,
где ТС – total cost – общие затраты; DC –
direct cost – прямые затраты.
DC = ОТ+НОТ+М+А = 122,34 + 36,95 +
+ 0,69 + 78,52 = 238,5 руб.
TC = 310,05 + 238,5 = 548,55 руб.
Таким образом, стоимость медицинской
услуги в виде обработки аппаратом «Плазон»
за 1 ч работы в течение 30 дней составляет
548 руб. 55 коп.
Для расчета стоимости работы аппарата в
течение 1 мин за 1 день полученную сумму
(548,55 руб.) необходимо разделить на 30
(дней) и 60 (мин).
ТС = 548,55/30/60 = 0,31 руб.
Для расчета стоимости работы аппарата
«Лимфа-Э» можно использовать данные, полученные при расчете стоимости работы аппарата «Плазон» с учетом особенностей работы аппарата «Лимфа-Э». Оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и
расходные материалы будут одинаковы.
Для расчета амортизации принято время
работы аппарата – 4 ч в сут, 30 сут в месяц.
По данным ОКОФ срок полезного использования аппарата «Лимфа-Э» составляет 84 мес
(7 лет), месячная норма износа – 1,389%
(100%/84 мес = 1,19% в месяц). Стоимость
аппарата «Лимфа-Э» (на момент приобретения – 2014 г.) составила 35 700 руб. Рассчитаем амортизацию:
А = (Ст × Изн/100)/(Т × Др),
где Изн – процент износа в месяц (1,19).
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Таким образом, начисления на оплату
труда за 1 ч работы аппарата «Плазон» и
«Лимфа-Э» составит 36,95 руб.
Для работы аппарата «Плазон» необходим
спирт этиловый 70% в объеме 100 мл в месяц.
Стоимость спирта этилового 70% во флаконах по 100 мл (по данным Государственного
реестра предельных отпускных цен Минздрава России составляет 20 руб. 77 коп.). Для расчета стоимости расхода спирта этилового 70%
на 1 ч работы аппарата приняты за константу
время работы аппарата в день (1 ч) и количество дней работы аппарата в месяц
(30 дней). Получаем формулу:
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При подстановке всех данных получим:
А = (35700 × 1,19/100) / (1 × 30) = 14,16 руб.
Таким образом, амортизация аппарата
«Лимфа-Э» за 60 мин работы в течение 30 сут
составит 14,16 руб.
Рассчитаем прочие расходы:
IC = (122,34 + 36,95 + 0,69 + 14,16) × 1,3 =
= 226,34 руб.
Для определения стоимости услуги рассчитаем прямые и непрямые затраты:
DC = ОТ + НОТ + М + А =
122,34 + 36,95 + 0,69 + 14,16 = 174,14 руб.
TC = 226,34 + 174,14 = 400,48 руб.
Таким образом, стоимость медицинской
услуги в виде 1 ч работы в течение 30 дней аппарата «Лимфа-Э» составляет 400,48 руб.
Для вычисления стоимости работы аппарата в течение 1 ч за 1 сут полученную сумму
необходимо разделить на 30 (дней).
ТС = 400,48/30 = 13,35 руб.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Получив данные о стоимости работы аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э», можно рассчитать общие затраты на лечение одного пациента с ежедневным использованием лимфотропной терапии и обработки аппаратом
«Плазон» с точки зрения коммерческой организации.
Один сеанс NO-терапии составляет 5 мин,
проводится по 1 сеансу в течение 5 дней; лимфотропная терапия предусматривает 1 сеанс в
сут в течение 7 дней. Можно рассчитать стоимость применения аппаратов «Плазон» (Ст. 1)
и «Лимфа-Э» (Ст. 2) на курс лечения:
12
Ст. 1 = 0,31 × 5 × 5 = 7,75 руб.
Ст. 2=13,35 × 7 = 93,45 руб.
Общая стоимость использования аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э» на курс лечения
составит 7,75 + 93,45 = 101,2 руб.
Для оценки экономической эффективности применения аппаратов «Плазон» и «Лимфа-Э» использован метод «затраты–эффективность» (cost-effectiveness analysis – CEA). Он
является основным в клинико-экономическом анализе и используется в тех случаях,
когда при лечении одного заболевания двумя медицинскими технологиями с различной степенью эффективности достигается
одна и та же лечебная цель. Анализ предполагает расчет затрат и коэффициента эффективности лечебных действий по каждому из
альтернативных способов лечения по формуле:
Кс/е = ТС/Е,
где Кс/е – коэффициент эффективности (отражает расходы, приходящиеся на единицу
эффекта, например на одного вылеченного
пациента); ТС – total cost – общая сумма затрат на лечение; Е – эффект лечения (процент вылеченных пациентов от общего числа
обратившихся за медицинской помощью при
данной нозологии).
Летальность в основной группе составила
10,21%, в контрольной – 17,74%. Соответственно, эффективность лечения составила
89,79% в основной группе и 82,26% – в контрольной.
Общую сумму затрат на лечение в основной и контрольной группах можно рассчитать
по количеству дней пребывания больного
в стационаре и стоимости 1 койко-дня с добавлением стоимости использования аппаратов. Число койко-дней в основной группе составило в среднем 18,45, в контрольной группе – 23,46. Стоимость 1 койко-дня в данной
клинике составляет 3750 руб. (по состоянию
на сентябрь 2014 г.).
ТСосн = 18,45 × 3750 + 3910,05 =
= 73097,55 руб.
ТСконтр = 23,46 × 3750 = 87975,0 руб.
Рассчитаем коэффициент эффективности:
Косн = 89,79 / 73097,55 = 0,0012283.
Кконтр = 82,26 / 87975 = 0,0009350.
Косн/ Кконтр = 0,0012283/0,0009350 = 1,31.
Таким образом, Косн больше Кконтр. Следовательно, методика лечения, применявшаяся в основной группе, в 1,31 раза эффективнее, чем методика, применявшаяся в контрольной группе.
Рассчитаем СЕА – показатель приращения
эффективности затрат, отражающий стоимость достижения одной дополнительной
единицы эффективности.
СЕА = ТСосн – ТСконтр/Еосн – Еконтр
СЕА = 86802 – 73097,55 / 89,79 – 82,26 =
= 1819,98 руб.
Таким образом, для достижения одной и
той же цели (выздоровление пациента) с использованием классических методов лечения
ЛПУ вынуждено дополнительно затратить
1819,98 руб. для получения еще одной единицы эффективности.
5.
1. Стоимость медицинской услуги в виде
обработки аппаратом «Плазон» за 1 мин работы составляет 0,31 руб.;
2. Стоимость медицинской услуги в виде
1 ч работы аппарата «Лимфа-Э» составляет
13,35 руб.
3. Коэффициент экономической эффективности применения аппаратов «Плазон» и
«Лимфа-Э» в 1,31 раза выше, чем классической терапии.
4. Для достижения одной и той же цели
(выздоровление пациента) с использованием
классических методов лечения ЛПУ вынуждено дополнительно затратить 1819,98 руб.
для получния еще одной единицы эффективности.
5. Методика лечения перитонитов, вызванных заболеваниями и травмами верхних
мочевыводящих путей, с использованием
лимфотропной антибиотикотерапии и терапии монооксидом азота является экономически более эффективной.
6.
7.
References
1.
2.
Литература
1.
2.
3.
4.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1631н «Об
утверждении Порядка определения цен (тарифов)
на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации». Российская
Газета. 2013; 6068 (92). http://www.rg.ru/2013/04/26/
medizina-dok.html.
Приказ министра обороны Российской Федерации
от 6 сентября 2011 г. № 1575 «Об утверждении Порядка определения платы для физических и юридических лиц за услуги (работы), относящиеся к
основным видам деятельности федеральных бюджетных учреждений, находящихся в ведении Министерства обороны Российской Федерации, оказываемые им сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных
федеральными законами, в пределах установленного государственного задания». http:/www.rg.ru/
2011/12/28/prikaz-dok.htlm.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2002 г. № 163 Отраслевой
стандарт «Клинико-экономические исследования.
Общие положения». http://www.rspor.ru/mods/
norm_doc/mz163_2002.pdf.
Постановление Госстандарта России от 26 декабря
1994 г. № 359. Издание (апрель 2002 г.) с Изменением № 1, опубликованным в ИУС 9-98. ОК 01394. http://docs.cntd.ru/document/9034972 .
Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В.
и др. Клинико-экономический анализ. Под ред.
П.А. Воробьева. 3-е изд., доп., с прил. М.: Ньюдиамед; 2008.
Артюхов И.П., Волков Ю.М., Шульмин А.В. Оценка
эффективности инвестиций в здравоохранение на
примере применения высоких медицинских технологий в хирургии. Экономика здравоохранения.
2003; 7: 25–31.
Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М.,
Кобяцкая Е.Е., Жилина Т.Н. Применение клиникоэкономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности).
Под ред. А.В. Решетникова. М.: ГЭОТАР-Медиа;
2009.
3.
4
5.
6.
7.
Order of the Ministry of Healthcare of the Russian
Federation of December 29, 2012 № 1631n «On
Approval of the Procedure for the determination of
prices (tariffs) for medical services provided by health
care organizations, which are low cost and state government agencies under the Ministry of Healthcare of the
Russian Federation». Rossiyskaya Gazeta. 2013; 6068
(92). http://www.rg.ru/2013/04/26/medizina-dok.html
(in Russian).
Order of the Minister of Defense of the Russian
Federation of September 6, 2011 № 1575 «On Approval
of the Procedure for determining fees for individuals
and legal entities for services (work) related to the core
activities of the federal budget institutions under the
jurisdiction of the Ministry of Defence of the Russian
Federation, provided them in excess of the state assignment, as well as in the cases of certain federal laws,
within
the
established
government
jobs».
http:/www.rg.ru/2011/12/28/prikaz-dok.htlm
(in
Russian).
Order of the Ministry of Healthcare of the Russian
Federation dated 27 May 2002 № 163 «Industry
Standard «Clinical and economic research. General
Provisions».http://www.rspor.ru/mods/norm_doc/mz1
63_2002.pdf (in Russian).
Russian State Standard Resolution of 26 December 1994 № 359. Edition (April 2002) with
Amendment number 1, published in the MIS 9-98.
OK 013-94. http://docs.cntd.ru/document/9034972
(in Russian).
Vorob’ev P.A., Avksent’eva M.V., Borisenko O.V. et al.
Clinical and economic analysis. Ed. P.A. Vorob’ev.
Moscow: N’yudiamed; 2008 (in Russian).
Artyukhov I.P., Volkov Yu.M., Shul’min A.V. Evaluating
the effectiveness of health investments on the example
of the use of advanced medical technology in surgery.
Ekonomika Zdravookhraneniya. 2003; 7: 25–31 (in
Russian).
Reshetnikov A.V., Shamshurina N.G., Alekseeva V.M.,
Kobyatskaya E.E., Zhilina T.N. Application of clinical
and economic analysis in medicine (the definition of
socio-economic benefits). Ed. A.V. Reshetnikov.
Moscow: GEOTAR-Media; 2009 (in Russian).
Поступила 17.06.2014
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Выводы
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.428:618.19-089.87:616.423-007.254
М.П. Вавилов, Ю.Е. Кижаев, С.Ф. Козеев
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЧИСЛА
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ
С ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства
здравоохранения РФ, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 123242, Российская Федерация
Вавилов Маркс Петрович, доктор мед. наук, врач-радиолог, e-mail: marx.vavilov@mail.ru;
Кижаев Юрий Евгеньевич, канд. мед. наук, врач-гинеколог;
Козеев Сергей Федорович, заведующий отделением, врач-радиолог
Введение. Вопрос о роли индивидуальных особенностей лимфатического оттока верхней конечности
в формировании послеоперационных осложнений при лечении больных раком молочной железы до
настоящего времени остается актуальным.
Материал и методы. Под наблюдением находились 168 пациентов после мастэктомии с подмышечной
лимфодиссекцией и последующим гистологическим исследованием лимфатических узлов.
Результаты. В группе больных с бóльшим количеством лимфатических узлов лимфедема руки определялась реже.
Заключение. Частота развития послеоперационной лимфедемы у больных раком молочной железы зависит и от показателя количества лимфатических узлов, что может быть использовано в клинической
практике.
Ключевые слова: рак молочной железы; мастэктомия с лимфодиссекцией; лимфедема.
M.P. Vavilov, Yu.E. Kizhaev, S.F. Kozeev
PROGNOSTIC VALUE OF LYMPH NODE COUNT AFTER MASTECTOMY
FOLLOWED BY AXILLARY LYMPH NODE DISSECTION
Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Healthcare of the RF,
ulitsa Barrikadnaya, 2/1, Moscow, 123242, Russian Federation
Vavilov Marks Petrovich, MD, DM, Radiotherapist, e-mail: marx.vavilov@mail.ru;
Kizhaev Yuriy Evgen’evich, MD, PhD, Gynaecologist;
Kozeev Sergey Fedorovich, Chief of Department, Radiotherapist
Background. The role of individual features of lymph drainage of upper arm in the postoperative complications formation
is actual for breast cancer patients.
Material and methods. We observed 168 patients after mastectomy with axillary lymph node dissection followed by histological examination of lymph nodes.
Results. Lymphedema was less frequent in patients with lager lymph node count.
Conclusions. Postoperative lymphedema morbidity in patients with breast cancer is correlated with lymph node count which
can be used in clinical practice.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Key words: breast cancer; mastectomy with axillary lymph node dissection; lymphedema.
14
Важную роль в патологоанатомическом
TNM-стадировании рака молочной железы
играет исследование лимфатических узлов,
в том числе после дистанционной лучевой
терапии (рис. 1, 2). Показано, что наличие
метастазов в подмышечные лимфатические
узлы (рис. 3) сопряжено со снижением 10летней выживаемости до 43%. В многочисленных наблюдениях как отечественных, так
и зарубежных авторов акцентируется внимание на определении количества лимфатичес-
ких узлов, что является фактором прогноза
местного рецидивирования и учитывается
при ведении больных [1–4].
В то же время объем подмышечной лимфодиссекции обуславливает риск развития
лимфедемы, в связи с чем активно обсуждается вопрос о строгой необходимости выполнять трехуровневую лимфодиссекцию при
раке молочной железы, внедряются методики
определения сторожевых лимфатических
узлов с целью оптимизации хирургических
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
методов лечения [5–7]. Однако у каждой пятой пациентки развития послеоперационной
лимфедемы не происходит, что связывают с
индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями регионарного лимфотока,
а также компенсаторными механизмами, позволяющими сохранить достаточный лимфатический дренаж верхней конечности за счет
вставочных, в норме не функционирующих
лимфатических узлов [8–11]. Определенная
роль при этом отводится их моторной функции [12–16].
Выделено три основных типа лимфотока в
подмышечной области: коллекторный (в 67%
наблюдений), узловой (18%) и диффузный
(15%) [10]. Относительно развития послеоперационной лимфедемы диффузный тип лимфотока является прогностически неблагоприятным в противоположность коллекторному и, особенно, узловому типу, которые
обеспечивают «резервные» пути лимфодренажа [10]. Актуальным остается вопрос о возможной связи количества лимфатических
узлов с риском послеоперационной лимфедемы, а также об использовании этого показателя в клинической практике.
Цель исследования: оценить прогностическое значение числа лимфатических узлов после мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией в отношении лимфедемы руки.
Материал и методы
Под наблюдением находились 168 больных
раком молочной железы, которые получали
комплексное лечение в клинике РМАПО в
2001–2007 гг. Всем больным проведена мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией
по единой методике одной хирургической
Рис. 2. Полнокровие синусов лимфатического узла
после неоадъювантной лучевой терапии
Рис. 3. Субкапсулярный метастаз рака молочной железы в лимфатический узел
бригадой. Гистологическое исследование с
выделением и подсчетом общего количества
лимфатических узлов по стандартной методике выполнялось в патологоанатомическом
отделении Городской клинической больницы
им. С.П. Боткина и Московского научноисследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Статистические расчеты проводились с использованием критериев
Пирсона и Стьюдента.
Результаты и обсуждение
По числу лимфатических узлов, обнаруженных после подмышечной лимфодиссекции, все
больные были условно разделены на две группы. Первая (1-я) группа включала 125 (74,4%)
больных с количеством лимфатических узлов
≤ 10 в удаленном материале. Во 2-ю группу
вошли 43 (25,6%) пациентки с количеством
обнаруженных лимфатических узлов ≥ 11.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Рис. 1. Гистиоцитоз синусов лимфатического узла
после неоадъювантной лучевой терапии
15
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
Частота развития
постмастэктомической лимфедемы у больных
раком молочной железы (n = 168)
Группа
Лимфедема
есть
нет
1-я
101 (80,8%)
24 (19,2%)
2-я
27 (62,8%)
16 (37,3%)
При этом среднее количество (M ± m) обнаруженных лимфатических узлов в 1-й группе
составило 6,60 ± 0,16, во 2-й группе –
14,50 ± 0,35. Среднее количество лимфатических узлов справа оказалось несколько большим, чем слева: 9,70 ± 0,42 против 8,70 ± 0,56
(разница статистически незначима).
В 1-й группе развитие послеоперационной
лимфедемы выявлено у 101 (80,8%) больной,
в то время как во 2-й группе – у 27 (62,8%)
(см. таблицу).
При этом критерий χ2 составил 5,72, а достоверность (r) по формуле Пирсона – 3,34,
что свидетельствует о статистически достоверной разнице полученных данных. Таким
образом, зависимость частоты развития послеоперационного лимфатического отека от
количества обнаруженных лимфатических
узлов не является случайной.
Также изучена частота метастазирования
опухоли в подмышечные лимфатические узлы
у пациенток обеих групп. Оказалось, что в 1-й
группе при гистологическом исследовании
удаленных тканей метастазы в подмышечных
лимфатических узлах обнаруживались в
41,9±4,43% наблюдений. Аналогичный показатель для 2-й группы был достоверно бóльшим (p<0,05) и составил 61,40±7,34%. Таким
образом, по нашим данным, при увеличении
количества лимфатических узлов на регионарных путях лимфотока возрастает частота обнаружения метастазов рака молочной железы при
гистологическом исследовании. Однако, проведя дополнительное сравнение злокачественности рака молочной железы в обеих группах,
считаем полученную закономерность больше
математической, чем клинической.
Полученные данные подтверждают предположение о существовании четкой зависимости между количеством лимфатических
узлов на путях регионарного лимфотока и риском развития послеоперационного лимфатического отека у больных раком молочной
железы. Полагаем, что определение порогового значения количества лимфатических
узлов позволит перенести прогноз развития
лимфедемы на предоперационный период,
что, в свою очередь, даст возможность оптимизировать тактику хирургического лечения
с учетом индивидуальных особенностей пациентки и применить, в частности, такие методики, как ARM (axillary reverse mapping) и
SLNB (sentinel lymph node biopsy) [7]. В качестве пилотного варианта такого порогового
значения предлагаем использовать среднее
значение показателя (с округлением до целого) в 1-й группе больных, а именно 7. Тем не
менее считаем необходимым дальнейшее
уточнение указанного параметра.
Подсчет количества лимфатических узлов
на этапе подготовки к операции можно осуществлять неинвазивно с применением ультразвукового метода исследования, что является существенным для большинства пациенток. Также расширяются возможности для
оптимизации ведения послеоперационного
периода: больным высокого риска развития
лимфатического отека показана более ранняя
профилактика осложнения по сравнению с
пациентками, у которых этот риск меньше. С
другой стороны, и это также следует из итогов
данной работы, основополагающим фактором в определении объема оперативного лечения остается стадия заболевания. Таким образом, полученные данные позволяют обеспечить комплексный подход к обследованию
и лечению больных раком молочной железы.
Выводы
1. Частота развития послеоперационной
лимфедемы у больных раком молочной железы зависит от показателя количества лимфатических узлов, обнаруженных при гистологическом исследовании удаленных тканей.
2. Показатель количества лимфатических
узлов позволяет объективно судить об индивидуальных особенностях лимфотока и может
служить прогностическим фактором развития
лимфедемы как до, так и после хирургического лечения больных раком молочной железы.
Литература
1.
2.
3.
Островцев Л.Д. Клинические аспекты регионарного лимфогенного метастазирования рака молочной
железы. Дис. … докт. мед. наук. М.; 1982.
EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative
Group). Effect of radiotherapy after mastectomy and
axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year
breast cancer mortality: meta-analysis of individual
patient data for 8135 women in 22 randomized trials.
Lancet. 2014; DOI: 10.1016/ S0140-6736(14)60488-8.
Huang E.H., Tucker S.L., Strom E.A. et al. Postmastectomy radiation improves local-regional control and
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
References
1.
Ostrovtsev L.D. Clinical aspects of regional lymphatic
breast cancer metastasis. Dr. Med. Sci. Dis. Moscow;
1982 (in Russian).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative
Group). Effect of radiotherapy after mastectomy and
axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year
breast cancer mortality: meta-analysis of individual
patient data for 8135 women in 22 randomized trials.
Lancet. 2014; DOI: 10.1016/ S0140-6736(14)60488-8.
Huang E.H., Tucker S.L., Strom E.A. et al. Postmastectomy radiation improves local-regional control and
survival for selected patients with locally advanced
breast cancer treated with neoadjuvant chemotherappy
and mastectomy. J. Clin. Oncol. 2004; 15: 4665–73.
Taghian A., Jeong J., Mamounas E. et al. Patterns of
locoregional failure in patients with operable breast
cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast
and Bowel Project randomized clinical trials. J. Clin.
Oncol. 2004; 21: 4247–54.
The minimal clinical recommendations of European
Society for Medical Oncology (ESMO). Moscow; 2006
(in Russian).
Semiglazov V.F., Petrovskiy S.G., Kanaev S.V.,
Semiglazov V.V. et al. Is it necessary to do a biopsy of
sentinel lymph nodes in patients with breast cancer? In:
Materials of the VII Russian Cancer Congress.
Moscow: Izdatel’stvo RONTs imeni N.N. Blokhina
RAMN; 2003: 85–90.
Noguchi M. Axillary reverse mapping for breast cancer.
Breast Cancer Res. Treat. 2010; 119 (3): 529–35.
Vavilov M.P. The number of lymph nodes after mastectomy and axillary dissection: clinical and morphological comparisons (abstracts). In: Materials of the III
Congress of Russian lymphologists. Vestnik Limfologii.
2008; 2: 22–3 (in Russian).
Myasnikova M.O. Postmastectomy lymphedema of the
upper limbs: the possibility of conservative treatment.
Sovremennaya Onkologiya. 2007; 3: 30–2 (in Russian).
Myasnikova M.O., Sedov V.M., Katsev V.M. et al.
Lymphoscintigraphy in the diagnosis and prognosis of
postmastectomy lymphedema. Voprosy Onkologii. 2003;
49 (1): 85–7 (in Russian).
Goltner E., Gass P., Hass J.P. The importance of volumetry, lymphoscintigraphy and computer tomography
in the diagnosis of brachial edema after mastectomy.
Lymphology. 1988; 21: 134–43.
Borisov A.V. Structural basis of the lymph node motor
function. Functional morphology of the lymph nodes
and other organs of the immune system and their role in
immune processes. M.; 1983: 21–2 (in Russian).
Borodin Yu.I. The new data on the lymph nodes functional morphology. In: Problems of the functional morphology of the lymph nodes. Novosibirsk; 1982: 28–30.
Moroz V.A. The effects of some biologically active substances on lymph node smooth muscle cells. In: Mechanisms of the physiological functions regulation. Leningrad: Academy of Scinces SSSR; 1985: 94 (in Russian).
Pastukhova I.A. The inguinal lymph nodes myocytes.
Arkhiv Anatomii. 1986; 90 (6): 32–7.
Chumakov V.Yu. Structural basis of lymph node motor
function ility in some mammals in the postnatal period.
In: Structural and functional basis of the lymphatic system (theoretical and practical aspects). SanktPeterburg: 1997; Vol. 1: 46–9 (in Russian).
Поступила 13.06.2014
Вестник лимфологии, № 2, 2014
4.
survival for selected patients with locally advanced
breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy
and mastectomy. J. Clin. Oncol. 2004; 15: 4665–73.
Taghian A., Jeong J., Mamounas E. et al. Patterns of
locoregional failure in patients with operable breast
cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast
and Bowel Project randomized clinical trials. J. Clin.
Oncol. 2004; 21: 4247–54.
Минимальные клинические рекомендации Европейского медицинского онкологического общества (ESMO). М.; 2006.
Семиглазов В.Ф., Петровский С.Г., Канаев С.В., Семиглазов В.В. и др. Нужна ли биопсия сигнальных
лимфатических узлов у больных раком молочной
железы? Материалы VII Российского онкологического конгресса. М.: Изд-во РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2003: 85–90.
Noguchi M. Axillary reverse mapping for breast cancer.
Breast Cancer Res. Treat. 2010; 119 (3): 529–35.
Вавилов М.П. Число лимфоузлов после мастэктомии и подмышечной диссекции: клинико-морфологические сопоставления (тезисы доклада). Материалы III съезда лимфлогов России. Вестник лимфологии. 2008; 2: 22–3.
Мясникова М.О. Постмастэктомическая лимфедема
верхних конечностей: возможности консервативного лечения. Современная онкология. 2007; 3: 30–2.
Мясникова М.О., Седов В.М., Кацев В.М. и др. Лимфосцинтиграфия в диагностике и прогнозировании постмастэктомического отека конечности. Вопросы онкологии. 2003; 49 (1): 85–7.
Goltner E., Gass P., Hass J.P. The importance of volumetry, lymphoscintigraphy and computer tomography
in the diagnosis of brachial edema after mastectomy.
Lymphology. 1988; 21: 134–43.
Борисов А.В. Структурные основы моторной функции лимфатического узла. Функциональная морфология лимфатических узлов и других органов
иммунной системы и их роль в иммунных процессах. М.; 1983: 21–2.
Бородин Ю.И. Новые данные о функциональной
морфологии лимфатических узлов. Проблемы
функциональной морфологии лимфатических узлов. Новосибирск; 1982: 28–30.
Мороз В.А. Влияние некоторых биологически активных веществ на гладкомышечные клетки лимфатических узлов. Механизмы регуляции физиологических функций. Л.; 1985: 94.
Пастухова И.А. Миоциты паховых лимфатических
узлов. Архив анатомии. 1986; 90 (6): 32–7.
Чумаков В.Ю. Структурные основы моторики лимфатических узлов некоторых млекопитающих в постнатальном периоде. Структурно-функциональные основы лимфатической системы (теоретические и прикладные аспекты). СПб, 1997. В кн. 1:
46–9.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Т.С. Гусейнов, С.Т. Гусейнова, 2014
УДК 616.425/.428:615.2:612.014.461.3
Т.С. Гусейнов, С.Т. Гусейнова
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПЕРФТОРАНА
НА СТРУКТУРЫ ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА И ЛИМФОИДНЫХ
УЗЕЛКОВ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ПРИ ДЕГИДРАТАЦИИ
ГБО ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ,
ул. Степана Разина, 12, Махачкала, 367000, Российская Федерация
Гусейнов Тагир Саидуллахович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой,
e-mail: tagirguseinovs@mail.ru
Гусейнова Сабина Тагировна, канд. мед. наук, доцент
Введение. За последние годы учащаются случаи обезвоживания организма (отравления, ожоги, диарея, катастрофы и т. д.), вызывающие изменения в морфологии, лимфатическом русле и иммунных
органах. Знание закономерностей таких изменений полезны гастроэнтерологам, токсикологам и другим медицинским специалистам.
Материал и методы. Исследованы 45 белых крыс в контроле и эксперименте (дегидратация и ее коррекция перфтораном). Использованы современные макро- и микроскопические цитологические и
гистологические методы исследования.
Результаты. Установлены закономерности морфогенеза структур лимфатического русла стенок тонкой кишки белых крыс. Выявлены морфологические изменения в строении стенок тонкой кишки при
дегидратации, начиная с 3-х суток.
Инфузии перфторана оказывают положительное воздействие на звенья лимфатического русла при
обезвоживании организма. Введение перфторана способствует нормализации клеточного состава
лимфоидных узелков и структур лимфатического русла.
Заключение. Дегидратация вызывает сужение лимфатических капилляров, лакун, посткапилляров и
лимфангионов. Обезвоживание увеличивает процент деструктивных клеток. Инфузии перфторана
способствуют нормализации морфологических нарушений.
Ключевые слова: тонкая кишка; лимфатическое русло; дегидратация; перфторан; белая крыса.
T.S. Guseynov, S.T. Guseynova
MORPHOLOGICAL EFFECTS OF PERFTORAN ON THE STRUCTURE
OF LYMPHATIC BED AND LYMPHATIC NODULES
OF THE SMALL INTESTINE IN THE DEHYDRATION
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Dagestan State Medical Academy of the Ministry of Healthcare of the RF, ulitsa Stepan Razin, 12,
Makhachkala, 367000, Russian Federation
18
Guseynov Tagir Saidullakhovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair, e-mail: tagirguseinovs@mail.ru;
Guseynova Sabina Tagirovna, MD, PhD, Associate Professor
Introduction. In recent years, there have been more and more cases of dehydration (poisoning, burns, diarrhea, disasters,
etc.), causing changes in lymphology, lymphatic bed and immune organs. Knowledge of patterns of change is useful to gastroenterologists and toxicologists and other doctors.
Materials and methods. 45 white rats in the control and experiment (dehydration and correction with Perftoran were studied). Modern macro- and microscopic cytological and histological methods were used.
Results. Investigations have revealed new patterns of morphogenesis of structures of the small intestine lymphatic bed walls
in white rats. Morphological changes in the structure of intestinal walls during dehydration have been determined, starting
from the third day.
Perftoran infusion has a positive effect on the lymphatic bed links with dehydration. Introduction of Perftoran helps to normalize the cellular composition of lymphoid nodules and structures of the lymphatic bed.
Conclusion. Dehydration causes narrowing of the lymphatic capillaries, lacunae, postcapillaries and lymphangions. It
increases the percentage of destructive cells. Infusion of Perftoran promote normalization of morphological abnormalities.
Key words: small intestine; lymphatic bed; dehydration; Perftoran; white rat.
Материал и методы
В эксперименте на половозрелых белых
крысах весом 180–220 г (возраст более 3–4
мес) исследовали воздействие гидрологических факторов на лимфатическое русло и лимфоидные образования тонкой кишки. Условия проведения всех экспериментов были
максимально одинаковы. Обезвоживание белых крыс обеспечивали кормлением сухим
овсом без доступа к воде в изолированных
клетках.
Экспериментальные животные были распределены на следующие группы: 1-я – контрольная (интактные крысы, n = 15), 2-я –
крысы при дегидратации (3 сут, n = 15), 3-я –
крысы при дегидратации (3 сут), которым
внутривенно вводили перфторан (n = 15).
Белых крыс всех групп кормили одинаковой пищей, предусмотренной для лабораторных животных, во избежание ошибок
вследствие алиментарных факторов. Животных содержали при комнатной температуре
для устранения воздействия температурных
режимов.
Обезболивание и эвтаназию экспериментальных животных проводили в соответствии
с приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.
«О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и «Методическими рекомендациями
по выведению животных из эксперимента и
эвтаназии экспериментальных животных»
МЗ СССР (С.А. Куфлина, Т.Н. Павлова,
1985). Основные принципы ухода за лабораторными животными соблюдены с учетом
международных конвенций и требований
этического комитета Дагестанской государственной медицинской академии.
После проведения обезвоживания и других
процедур крыс подвергали декапитации под
тиопенталовым наркозом. Учитывая биоритмы лимфоидной ткани, эвтаназию проводили
в одно и то же время суток – 11 ч. С целью выявления локальных морфологических особенностей реакций на дегидратацию были
выбраны различные участки тонкой кишки
на всем протяжении.
Для выполнения задач исследования использовали микроскопические и макроскопические методы. После эвтаназии животных и изъятия препаратов часть материала
окрашивали по Heilman (1934 г.) для изучения лимфоидных узелков в стенке тонкой
кишки. Для гистологического исследования
лимфоидной ткани тонкой кишки материал
фиксировали в 10% нейтральном формалине, спирт-формоле, жидкостях Карнуа и Буэна. После последовательного проведения
материала по спиртам возрастающей концентрации фрагменты тонкой кишки заливали в парафин. На санном микротоме изготовляли гистологические срезы толщиной
5–7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, азур-нитрофунгин-фуксином и гематоксилином по Романовскому–Гимза, Ван Гизону и Курнику (для выявления лимфобластов). Для выявления
аргирофильных (ретикулярных) волокон
срезы окрашивали азотнокислым серебром
по Футу, окраску коллагеновых волокон проводили по Маллори.
Выполнены следующие морфометрические исследования. На гистологических
препаратах разных отделов тонкой кишки
проведен подсчет размеров относительной
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Лимфатическая система – это важнейшая
часть иммунной системы у человека и животных, удаляющая из органов и тканей все чужеродное, образовавшееся в теле или попавшее в него из внешней среды. Лимфатическая
система осуществляет, таким образом, иммунный контроль над состоянием всех органов и частей тела (кроме мозга и его оболочек) [1].
Значение водного баланса и обмена в организме человека и животных велико. Особую
значимость воды для массопереноса от кровеносного русла до лимфатических капилляров
отмечают многие ученые [2–5].
За последние годы учащаются случаи, вызывающие обезвоживание организма (интоксикации, отморожения, ожоги, диарея, тяжелые травмы, перегревания, катастрофы, наводнения, цунами и т. д.). Для адекватной
коррекции дегидратации нужны современные знания, основанные на морфологических, сосудистых, цитологических исследованиях при этой патологии. Дренаж эндоэкологического пространства с его непрерывно
изменяющимся биофизическим, биохимическим и антигенным содержимым требует
столь же непрерывного и многоуровневого
биофизического, биохимического и иммунного контроля [4].
Цель исследования: выявить морфогенетические факторы воздействия на лимфатическое русло и лимфогенные органы дегидратации и коррекции этих нарушений перфтораном.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
площади структурных компонентов стенок
тонкой кишки: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек, размеров лимфоидных узелков с центрами размножения и без них, лимфоидной
ткани.
Исследовали морфометрию лимфатического русла и лимфоидных узелков с герминативным центром и без такого центра в
стенках тонкой кишки у интактных и экспериментальных животных. Измеряли высоту
и ширину лимфоидных узелков с герминативными центрами во всех частях тонкой
кишки (мкм).
Подсчет клеточного состава лимфоидных
структур тонкой кишки (в лимфоидных узелках без герминативного центра, в мантии и
герминативных центрах и в межузелковой зоне) осуществлялся на единице площади гистологического среза (880 мкм2) с помощью
морфометрической сетки А.А. Глаголева в модификации С.Б. Стефанова (1974 г.). Определяли абсолютное и относительное содержание разных видов клеток (%) в стенках тонкой кишки.
Изучение микротопографии лимфоидных
образований в стенке тонкой кишки, толщины ее слоев проведено с использованием микроскопа МБР-1 при увеличении: окуляр ×10,
объектив – 8, 40, 90.
Для морфометрических исследований использовались микрометрическая линейка и
окулярная сетка (при разном увеличении микроскопа МБС).
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Результаты
20
При анализе сравнительных данных по
изучению влияния дегидратации и ее коррекции перфтораном отмечается, что через 3 сут
обезвоживания перфторан оказывает положительное влияние на морфометрические
показатели структур стенок тонкой кишки у
белых крыс. Многие показатели после дегидратации восстанавливаются, а часть показателей улучшается. Так, после дегидратации введение перфторана увеличивает достоверно
длину и ширину ворсинок на 10–12%. Плотность ворсинок на 1 см2 восстанавливается до
контрольных цифр (p < 0,05). Высота и ширина млечных синусов по сравнению с показателями при дегидратации после введения
перфторана увеличиваются на 9–11%. Глубина и ширина крипт у контрольных крыс при
дегидратации и ее коррекции перфтораном
почти не меняются (глубина 365–375 мкм,
ширина 130–345 мкм), результаты носят недостоверный характер.
Толщина слизистой оболочки после использования перфторана по сравнению с показателями при дегидратации увеличивается
на 7–9%. При экспериментальных исследованиях наиболее заметные морфологические
изменения обнаруживаются в слизистой оболочке и подслизистой основе, и меньше изменений встречается в мышечной и серозной
оболочках.
Введение перфторана способствует нормализации содержания (%) многих клеток в
криптах и ворсинках (табл. 1). Перфторан
усиливает относительное содержание ретикулярных клеток на 9–10% в двенадцатиперстной кишке. В отличие от контрольных крыс,
при дегидратации перфторан способствует
улучшению содержания бластных клеток и
митозов в пределах 0,1 ± 0,01%. Если после
дегидратации в течение 3 сут некоторые клетки (бласты, большие лимфоциты, зрелые
плазмоциты, тучные клетки) и митозы не выявляются, то использование перфторана
улучшает содержание перечисленных клеток
и митозов. Внутривенное введение перфторана повышает процентное содержание больших лимфоцитов по сравнению с контрольной группой на 14–15%. Содержание средних
лимфоцитов улучшается после введения перфторана в 1,8 раза и почти приближается к
контрольным показателям.
Отмечается некоторое улучшение показателей зрелых и незрелых плазмоцитов. Кроме
того, увеличивается содержание макрофагов
в 3 раза по сравнению с нормой и в 2 раза по
сравнению с уровнем при дегидратации.
В тощей кишке наблюдаются изменения,
близкие к морфологическим изменениям в
двенадцатиперстной кишке, проявления обнаруживаются в цитологическом аспекте.
При введении перфторана содержание (%)
ряда клеток (ретикулярные клетки, малые
лимфоциты, незрелые плазмоциты, зрелые
эозинофилы) в криптах и ворсинках возвращается к контрольным цифрам.
По сравнению с дегидратацией через 3 сут
в тощей кишке после внутривенного введения перфторана улучшаются показатели содержания некоторых клеток. Так, восстанавливается картина бластов, появляются большие лимфоциты, концентрация средних
лимфоцитов увеличиваются почти в 2 раза.
Число малых лимфоцитов увеличивается
после использования перфторана в 2,81 раза.
Количество зрелых плазмоцитов и тучных
ное содержание структурных элементов в
стенках тонкой кишки после обезвоживания
на 10–12%. Клеточный состав мышечной и
серозной оболочки претерпевает относительно небольшие колебания в пределах 0,1–0,2%.
После введения перфторана содержание
лимфоидных узелков с центром размножения
в двенадцатиперстной кишке увеличивается
на 12–13%, а в тощей и подвздошной кишках,
наоборот, уменьшается на 9–10%. Во всех частях тонкой кишки возрастает количество
лимфоидных узелков.
Таким образом, введение перфторана после 3 сут обезвоживания улучшает в процентном отношении структурный состав площади
стенок тонкой кишки.
Заметное влияние на цитологический
состав оказывает введение перфторана после
3 сут дегидратации. Так, содержание больших
лимфоцитов (в %) в собственной пластинке
слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается на 10–11%, средних лимфоцитов в
двенадцатиперстной кишке – на 10%, в подвздошной кишке – на 14–15%, а в тощей
кишке достигает значений контрольных животных. Процентное содержание малых лимфоцитов во всех частях тонкой кишки увеличивается на 6–8%. Также возрастает содержание бластных клеток, число митозов и
макрофагов, тучных клеток – на 12–14%.
Внимание лимфологов привлекают проблемы структуры, функции и патологии лимфатических сосудов и лимфоидных органов.
Между тем дальнейший прогресс в изучении
лимфатической системы сосредоточен вокруг корней лимфатической системы и интерстиция.
Лимфатическая система – одна из важнейших и малоизученных систем организма человека, выполняющая разнообразные функции в
условиях нормы и патологии. При патологии
лимфатической системы, сердца и сосудов, почек, эндокринных органов и т. д. страдает водный обмен и возникают в первую очередь отеки, застой, слоновость, а при дегидратации
организма наступают морфофункциональные изменения в органах и системах (иммунной, сосудистой, нервной, эндокринной, опорно-двигательном аппарате и т. д.). Считаем,
что как бы анатомически и физиологически ни
отличались отдельные звенья непрерывного
потока жидкости в организме, во всей цепи выявляются адаптационные механизмы (многократно рассматриваемые по отношению к крови), обеспечивающие два противоположных
свойства тканевой жидкости и лимфы: с одной
Вестник лимфологии, № 2, 2014
клеток на препаратах возрастает в 1,2–1,5 раза. Содержание незрелых эозинофилов после
инъекции уменьшается более чем в 2 раза, а
макрофагов, наоборот, увеличивается в поле
зрения (%) более чем в 1,2 раза.
Внутривенное введение перфторана способствует улучшению митоза клеток, а деструктивные проявления в криптах и ворсинках
уменьшаются в 2 раза.
При анализе действия перфторана после
внутривенного введения через 3 сут дегидратации отмечено, что в криптах увеличивается
содержание ретикулярных клеток на 15%, появляются бластные клетки, почти в 4 раза повышается процентное содержание больших
лимфоцитов. Концентрация незрелых и зрелых плазмоцитов по сравнению с уровнем
при дегидратации увеличивается в 1,3–3,6 раза, а тучных клеток – в 1,2 раза.
Присутствие в криптах подвздошной кишки таких клеток, как незрелые и зрелые эозинофилы и макрофаги, а также митозов увеличивается.
Инъекция перфторана улучшает цитологический состав в ворсинках подвздошной
кишки у белых крыс. К таким особенностям
относится повышение содержания больших
лимфоцитов в 2 раза по сравнению с уровнем
при дегидратации. Восстанавливается число
средних и малых лимфоцитов, содержание
зрелых и незрелых плазмоцитов увеличивается в 3–4 раза. Также растет процентный состав тучных клеток, зрелых и незрелых эозинофилов, митоза клеток.
Введение перфторана через 3 сут обезвоживания улучшает морфометрические и гистотопографические особенности во всех частях тонкой кишки на 10–12%. Длина, ширина
и толщина лимфоидных узелков возвращаются достоверно к контрольным цифрам, как в
условиях нормы (табл. 2).
Количество лимфоидных узелков без центров размножения после внутривенного введения перфторана увеличивается на 12–15%.
Гистотопографические взаимоотношения
кровеносных и лимфатических капилляров
приближаются к таким, как у контрольной
группы крыс. Плотность лимфоидных узелков на 1 см2 не меняется как при дегидратации, так и при введении перфторана.
Значительные улучшения отмечаются в
структурах стенок тонкой кишки. Если при
дегидратации в течение 3 сут больше всего
ухудшается клеточный состав слизистой оболочки и подслизистой основы (на 10–14%),
то введение перфторана улучшает процент-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
22
0,3 ± 0,01
4,2 ± 0,02
120 ± 5,6
55–60
90–100
5–7
30–35
2–3
0,4 ± 0,05
3,1 ± 0,04
110 ± 6,01
45–55
110–120
6–8
15–25
2–3
20–25
2–3
110–120
6–8
50–55
110 ± 5,4
3,8 ± 0,1
0,4 ± 0,1
1,4 ± 0,3
1,2 ± 0,1
0,4 ± 0,02
3
10–20
3–4
150–180
6–8
40–50
105 ± 4,5
2,6 ± 0,03
0,6 ± 0,06
1,8 ± 0,04
1,3 ± 0,03
0,5 ± 0,04
1
30–35
3–4
120–130
5–7
60–65
135,5 ± 3,2
3,2 ± 0,02
0,4 ± 0,03
1,6 ± 0,02
1,1 ± 0,02
0,3 ± 0,02
2
Тощая кишка
1
2
15–20
3–4
140–160
6–8
45–50
110 ± 4,5
3,4 ± 0,1
0,5 ± 0,1
4,1 ± 0,02
10–15
6–7
170–200
6–8
30–35
Та б л и ц а 2
8–10
154 ± 7,2
600–900
110–130
49,55 ± 2,1
40,2 ± 3,4
Лимфатические посткапилляры (диаметр, мкм)
Лимфангионы (длина, мкм)
Лимфангионы (ширина, мкм)
Расстояние между лимфатическими капиллярами и кишечными железами, мкм
Интервал между лимфоидными узелками и лимфатическими капиллярами, мкм
250,4 ± 7,8
Лимфатические лакуны, мкм
Плотность петель лимфатических сетей на 1 см2
125 ± 5,6
Контроль
Лимфатические капилляры (диаметр, мкм)
Характеристики лимфатического русла
Дегидратация
58,3 ± 4,3
54,4 ± 3,2
90–100
600–800
140,2 ± 6,6
7–8
210,4 ± 5,8
104,2 ± 1,8
10–15
6–7
150–180
6–8
30–35
90 ± 1,2
3,4 ± 0,2
0,8 ± 0,1
Морфометрия звеньев лимфатического русла подслизистой основы тощей кишки у белых крыс при дегидратации 3 сут (Х ± Sx)
40–45
5–6
110–140
5–7
45–55
95,2 ± 5,07 87,5 ± 3,5
2,0 ± 0,21
0,74 ± 0,03 0,6 ± 0,02
3
2,1 ± 0,01
1,58 ± 0,1
0,60 ± 0,2
Подвздошная кишка
Та б л и ц а 1
Оригинальные статьи
1,8 ± 0,2 2,02 ± 0,03 1,8 ± 0,1
1,3 ± 0,01 1,62 ± 0,05 1,5 ± 0,03
0,4 ± 0,1 0,58 ± 0,05 0,4 ± 0,02
3
П р и м е ч а н и е . X – средняя арифметическая; Sx – ошибка среднего; 1 – контроль; 2 – дегидратация; 3 – с введением перфторана.
1,3 ± 0,1
1,1 ± 0,1
0,3 ± 0,02
2
1,5 ± 0,02
1,2 ± 0,03
0,4 ± 0,05
1
12-перстная кишка
Морфометрия одиночных лимфоидных узелков тонкой кишки у белых крыс
при дегидратации в течение 3 сут и после введения перфторана, X + Sx
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
Количество узелков с центром размножения
на 1 см2
Количество узелков без центра размножения
на 1 см2
Расстояние от кишечных эпителиоцитов
до короны узелков, мкм
Расстояние между краем узелков
и лимфатическими капиллярами, мкм
Диаметр периузелковых лимфатических
капилляров, мкм
Диаметр периузелковых гемокапилляров, мкм
Расстояние между гемокапиллярами и краем
узелков, мкм
Плотность (число) узелков на 1 см2
Параметры
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кое смещение органов, скольжение, сдавление и т. д.; 13) перистальтика органов; 14) клапаны лимфатических сосудов; 15) движение
диафрагмы, «второе сердце»; 16) отрицательное внутригрудинное давление, vis а fronte;
17) сила проталкивания, vis a tergo; 18) пульсация кровеносных сосудов и т. д.
Исследование перечисленных факторов будет способствовать решению вопросов образования и стимуляции лимфы, детоксикации
организма и проницаемости мембран и эндотелиоцитов, внедрению современных инновационных технологий в лимфологию, иммунологию, патофизиологию и гастроэнтерологию.
Детальное и углубленное изучение макрои микроскопической анатомии, цитологических особенностей, строения соединительной
ткани, лимфоидных узелков и лимфатического русла при дегидратации, позволит в определенной степени научно обоснованно вести
коррекцию дегидратации, иммунологических
нарушений, а также рационально использовать перфторан и другие заменители крови в
клинике внутренних болезней.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Заключение
Во всестороннем исследовании нуждаются
различные водные факторы, влияющие на
лимфообразование и лимфоток: 1) гидростатическое давление в гемокапиллярах; 2) проницаемость эндотелиоцитов кровеносных и
лимфатических капилляров; 3) диффузия и
осмос; 4) нейрогуморальные биологически
активные вещества; 5) физико-химическое
состояние соединительной ткани; 6) функциональное состояние органов; 7) биологическая активность соединительной ткани; 8)
ферментный состав и микроокружение капилляров; 9) возрастные особенности организма; 10) миоциты лимфатических сосудов,
узлов, коллекторов и протоков; 11) мышечная
активность органов и тканей; 12) механичес-
6.
Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Лимфатическая система
и ее важнейшая роль в иммунных процессах. М.:
Медицинская книга; 2014.
Гусейнов Т.С., Гусейнова С.Т. Очерки по лимфологии. Монография. Махачкала: Изд. дом «Наука
плюс»; 2007.
Гусейнов Т.С. Взаимосвязь лимфологии и гидрологии. Монография. Махачкала: Изд. дом «Наука
плюс»; 2010.
Коненков В.И., Бородин Ю.И., Любарский М.С. Лимфология. Монография. Новосибирск: Изд. дом
«Манускрипт»; 2012.
Левин Ю.М. Основы общеклинической лимфологии и эндокринологии. М.; 2003. Вып. 10.
Foeldi M. The brain and the lymphatic system.
Lymphology. 1996; 29: 1–9.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sapin M.R., Nikityuk D.B. The lymphatic system and its
critical role in immune processes. Moscow:
Meditsinskaya Kniga; 2014 (in Russian).
Guseynov T.S., Guseynova S.T. Essays on lymphology.
Monograph. Makhachkala: Publishing house «Nauka
plyus»; 2007 (in Russian).
Guseynov T.S. The relationship between lymphology
and hydrology. Monograph. Makhachkala: Publishing
house «Nauka plyus»; 2010 (in Russian).
Konenkov V.I., Borodin Yu. I., Lyubarskiy M.S.
Limphology. Monograph. Novosibirsk: Publishing
house «Manuskript»; 2012 (in Russian).
Levin Yu.M. Fundamentals of clinical lymphology and
endocrinology. Moscow; 2003. Is. 10 (in Russian).
Foeldi M. The brain and the lymphatic system.
Lymphology. 1996; 29: 1–9.
Поступила 03.06.2014
Вестник лимфологии, № 2, 2014
стороны, устойчивое жидкое состояние, без чего невозможен ни гуморальный транспорт, ни
нормальный метаболизм, с другой – постоянная способность предотвращать истечение
лимфы и тканевой жидкости [5].
Водные факторы и их химический состав
существенно влияют на структуры лимфатической системы и иммунных органов
(см. табл. 1 и 2), и в этой области много спорных и нерешенных вопросов.
Следует отметить, что в начальных отделах
лимфатического русла водный обмен играет
значительную роль в транспорте продуктов
обмена веществ и образовании лимфы. А
между тем взаимосвязь строения стенок терминального лимфатического русла и химического состава воды и органов не изучена
с современных позиций. Неизвестно, как
процентное соотношение минеральных элементов водной среды влияет на строение
лимфатических капилляров, посткапилляров, сосудов и узлов (нужны спектрохимические исследования с использованием электронного микроскопа).
В повседневной жизни врачам часто приходится сталкиваться с дефицитом воды в организме при ожогах, гипертермии, рвотах,
интоксикации, диарее и т. д. Как известно, в
организме вода находится в трех компартментах: внутрисосудистом (20%), внеклеточном
(30–40%) и внутриклеточном (45–50%) [6].
Между указанными отсеками имеется морфофункциональное равновесие, которое
обеспечивает гемо- и лимфоциркулярный, а
также интерстициальный транспорт тканевой
жидкости.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© С.Е. Арбитманн, 2014
УДК 616.13/14-007:616.42
С.Е. Арбитманн
ЛИМФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ В КЛИНИКЕ FOELDI
Клиника Foeldi, Шварцвальд, Германия
Терапия больных с комплексными нарушениями развития сосудов (комплексные ангиодисплазии) является сложной проблемой медицины. Так как каждый случай нарушения развития сосудов уникален,
не существует стандартной схемы лечения, стратегия терапии индивидуальна. Речь идет о редкой патологии, и число специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения в этой области, ограничено. Необходимы привлечение врачей разной специализации, координация стратегии, обмен информацией.
Большое число пациентов с сосудистой мальформацией прошли лечение в клинике Foeldi. Клиника
работает в тесном контакте с врачами разных специальностей из крупных медицинских центров и ведущими специалистами в различных областях. Приведенные примеры лечения в клинике Foeldi показывают возможности лимфатической терапии как части общей концепции лечения ангиодисплазий.
Ключевые слова: сосудистые мальформации; лимфедема; лечение.
S.E. Arbitmann
LIMPHOLOGIC ASPECTS OF TREATMENT OF THE VASCULAR
MALFORMATIONS. THE EXPERIENCE OF TREATMENT
OF PATIENTS WITH VASCULAR ABNORMALITIES IN FOELDIKLINIK
Foeldiklinik, Schwarzwald, Germany
The treatment of complex vascular malformations is a difficult medical problem. It concerns a disease with diversity of illness patterns and varying course. The therapy strategies are individual and repeatedly corrected to match the changes within the course of symptom development. The number of specialists with the relevant expertise and experience is limited.
Furthermore, the doctors involved in therapy come from different disciplines, this factor necessitating good cooperation and
exchange of information. Many patients with vascular malformations have been treated in the Foeldiklinik. We work in an
interdisciplinary setting, maintaining the cooperation with large medical centers and the leading specialists within this field.
The causes depicted here demonstrate the possibilities of conservative lymphology therapy within the overall concept for the
treatment of angiodysplasias.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Key words: vascular malformations; lymphedema; treatment.
24
Терапия больных с комплексными нарушениями развития сосудов (комплексные ангиодисплазии) является сложной проблемой
медицины (рис. 1–4). Так как каждый случай
нарушения развития сосудов уникален, не существует стандартной схемы лечения, стратегия терапии индивидуальна. Речь идет о редкой патологии, и число специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения в этой
области, ограничено. Необходимы привлечение врачей разной специализации, координация стратегии, обмен информацией. Кроме
того, терапия таких заболеваний проводится
длительное время, необходима коррекция
стратегии и методов лечения в связи с изменением симптоматики по мере развития заболевания. Для этого в первую очередь необходимы структуры, обеспечивающие такую возможность, и примером может послужить
создание междисциплинарного центра для
лечения сосудистых мальформаций.
Существуют различные классификации
ангиодисплазий. В настоящее время чаще
всего используется классификация ISSVA
(International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Рис. 1. Множественные мальформации лимфатических сосудов брюшной области, первичная лимфедема конечностей
Рис. 2. Синдром Клиппеля–Треноне, первичная
лимфедема
Рис. 3. Множественные комплексные сосудистые
мальформации
Рис. 4. Синдром Протея с сосудистой мальформацией
Нарушения развития сосудов делятся на
сосудистые опухоли с пролиферацией эндотелия и сосудистые мальформации, в основе
которых лежит дефект морфологического
развития сосудов. В свою очередь сосудистые
мальформации в зависимости от скорости
кровотока делятся на три большие группы:
1. Сосудистые мальформации с быстрым
кровотоком:
а) артериальные;
б) артериовенозные;
в) артериовенозные фистулы.
2. Сосудистые мальформации с медленным кровотоком:
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) капиллярные;
б) венозные;
в) лимфатические.
3. Сложные комбинированные сосудистые
мальформации.
С точки зрения лимфолога можно разделить сосудистые мальформации на три большие группы:
1. Комплексные сосудистые мальформации без мальформаций лимфатической системы.
2. Комплексные сосудистые мальформации с мальформацией лимфатической системы.
3. Мальформации только лимфатической
системы.
В клинике Foeldi накоплен значительный
опыт лечения больных с нарушением развития сосудов. Клиника является крупнейшим в
Европе центром по лечению заболеваний
лимфатических сосудов. Наряду с лечением
первичной лимфедемы (лимфатические сосудистые мальформации) в клинике проводится лечение больных с комбинированными
формами ангиодисплазий с лимфедемой.
При поступлении в клинику больных (чаще всего это дети) необходимо учесть следующие терапевтические аспекты:
1. Пораженные сосуды (артерии, вены,
лимфатические сосуды, комбинированные
формы).
2. Локализация, степень поражения, распространение.
3. Возраст больного, проблемы развития.
4. Актуальная симптоматика, динамика
развития симптомов.
5. Сопутствующие заболевания.
Чтобы правильно ответить на перечисленные вопросы, необходима соответствующая
диагностика. В клинике возможно проведение цветового дуплексного сканирования сосудов, ультразвукового обследования мягких
тканей, эхокардиографии, ультразвукового
обследования органов брюшной полости и
малого таза. Клиника работает в тесном контакте с университетской клиникой Фрайбурга, где возможно выполнение любой современной диагностики, включая МР-ангиографию, генетическое обследование. Такие
обследования, а если необходимо, и оперативное лечение, по договоренности проводятся в клиниках университета. Также регулярно проходят заседания группы врачей разной специализации, где обсуждаются
больные с сосудистыми мальформациями. В
работе этой группы участвуют врачи клиники
Foeldi. Кроме того, поддерживаются контакты с врачами в других клиниках Германии,
которые тоже занимаются терапией сосудистых мальформаций.
Таким образом, создана необходимая при
лечении больных с нарушениями развития
сосудов кооперация врачей разных клиник и
специализаций. Часто в таком случае клиника Foeldi является контактным и связующим
звеном.
Во время стационарного лечения в клинике после проведения необходимой диагностики вырабатывается концепция терапии на
данном этапе заболевания, определяются метод лечения, сроки, необходимость привлечения врачей других клиник (рис. 5).
Одно из важнейших правил терапии: каждое инвазивное обследование и терапевтическое вмешательство – только по строгим показаниям!
В клинике Foeldi проводится консервативная терапия, которая является частью общей
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Ортопед:
коррекция роста
конечности,
коррекция деформаций
26
Инвазивная радиология:
склерозирование,
эмболизация
Лимфолог:
противоотечная терапия
Пациент
Радиолог:
МРТ, ангиография,
ультразвуковое
обследование
Сосудистый хирург:
оперативная коррекция
мальформации
Педиатр:
общее наблюдение
за развитием и динамикой
симптомов
Рис. 5. Диагностика и лечение больных (схема)
П а ц и е н т к а М.Б., 1996 г. р., место жительства Узбекистан. Диагноз: комбинированные лимфатические и венозные мальформации правой ноги и правого нижнего квадранта тела. Первичная лимфедема правой
ноги III стадии.
С рождения гипертрофия правой ноги,
naevus flammeus в области правой ноги и правой ягодицы, капиллярные мальформации
правой ноги. В дальнейшем отмечены прогрессирующее увеличение объема ноги и стопы, повторяющиeся кровотечения в области
поверхностных мальформаций и рожистыe
воспаления. До поступления в клинику проводилось симптоматическое лечение перечисленных осложнений основного заболевания.
Первое стационарное лечение в клинике
Foeldi больная проходила в 2008 г., затем в
2009 и 2010 г. Были проведены интенсивная
физическая противоотечная терапия, лечебная гимнастика, симптоматическая медикаментозная терапия, изготовлена ортопедическая обувь. Следует отметить, что выполнение
мануального лимфодренажа и компрессионной терапии у таких больных требует высокой
квалификации врача, проводящего лечение,
ежедневного врачебного контроля. В результате уже первого стационарного лечения удалось
добиться значительного уменьшения отека
ноги (первоначальная разница объема ног
10000 мл, перед выпиской в 2008 г. 7000 мл,
в 2010 г. 2000 мл), кровотечения практически
прекратились, улучшилась функция ноги.
Больная постоянно носила дома компрессионный трикотаж, проходила профилактическую терапию рожистых воспалений с Penicillin
V 1,4 Mega 1/2-0-1/2 или Cefuroxim 500 мг
1/2-0-1/2. Больная окончила школу и начала
учиться в колледже. Во время последнего стационарного пребывания в клинике в 2014 г.
врачи клиники Foeldi связались с одним из ведущих специалистов Германии в области интервенционной радиологии, занимающимся
лечением сосудистых мальформаций. Была
проведена радиочастотная аблация маргинальной вены (достигнуто улучшение венозного оттока), склерозирование макроцистной
лимфатической мальформации в области ацетабулум (результат – стабилизация костного
аппарата малого таза), а также лазерная терапия лимфатических цист в области правой
labium majus и ягодичной складки справа
(цель – профилактика рожистых воспалений).
Пациентка выписана со значительным уменьшением отека правой ноги, стабильным состоянием кожи (рис. 6–10).
Вестник лимфологии, № 2, 2014
концепции лечения таких больных. Это в
первую очередь комплексная физическая
противоотечная терапия, в классическом варианте состоящая из проведения мануального лимфатического дренажа 2 раза в день,
компрессионной терапии (накладывается
специальный лимфологический бандаж на
20–22 ч ежедневно), ухода за кожей и противоотечной лечебной гимнастики. При лечении больных с нарушением развития сосудистой системы практически всегда необходима
модификация терапии с учетом индивидуальных особенностей пациентов, например состояния кожи, наличия болей, нарушений
опорно-двигательного аппарата и т. д. Кроме
того, превалирующее число больных с сосудистой ангиодисплазией, лечившихся в клинике, – это дети, что еще в большей степени
требует индивидуального подхода.
Одно из важных мест в концепции лечения
ангиодисплазий занимает компрессионная
терапия. Адекватная величина компрессии
лучше всего достигается при наложении бандажа с различными прокладками для локального увеличения давления. Родители больных детей обучаются наложению бандажа,
уходу за кожей, если необходимо, проведению мануального дренажа. Перед выпиской
изготавливается по индивидуальным размерам компрессионный трикотаж, при этом
важно наряду с правильным подбором компрессионного материала и класса компресии
квалифицированное измерение параметров,
необходимых для изготовления компрессионных чулок.
В случае хилезного рефлюкса или симптоматики, указывающей на поражение лимфатических сосудов кишечника, а также на наличие хилезного асцита или хилезного плеврального выпота, назначается МСТ-диета.
При необходимости использования инвазивных методов, например склеротерапии или
эмболизации, или оперативного лечения,
привлекаются соответствующие специалисты
из других клиник Германии.
Важное место занимают также информирование родителей или самого больного о заболевании, возможностях терапии, обучение,
если необходимо, самотерапии.
Опыт, накопленный в клинике Foeldi, показывает важность ранней диагностики и терапии.
Приведенные ниже несколько примеров
лечения в клинике призваны показать возможности консервативной терапии как части
общей концепции лечения таких больных.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Рис. 6. Больная М.Б., 2008 г.,
при поступлении в клинику
28
Рис. 7. Больная М.Б., 2008 г., при
выписке из клиники
Рис. 9. Больная М.Б., 2014 г.
В приведенном случае при наличии лимфопролиферативных компонентов целесообразно проведение длительной медикаментозной терапии с таким препаратом, как
Sirolimus. К сожалению, в связи с отсутствием
необходимого медицинского контроля и условий по месту жительства пациентки эта терапия в настоящее время невозможна.
Рис. 8. Больная М.Б., 2010 г.
Рис. 10. Больная М.Б., 2014 г.
П а ц и е н т к а Д.С., 2008 г. р., место жительства Украина. Диагноз: синдром Клиппеля–Треноне. Первичная лимфедема правой
ноги.
С рождения гипертрофия правой ноги, поверхностные сосудистые мальформации в
области правого бедра и голени, деформация
стопы. В течение первого года жизни отмече-
ложение бандажа с различными прокладками
для локального моделирования компрессии),
стабилизация состояния кожи, профилактика рожистых воспалений. После значительного уменьшения отека больной в отделении
пластической хирургии университетской
клиники было проведено иссечение артериовенозной мальформации правой стопы. Вышеперечисленные мероприятия привели к
уменьшению объема и деформации правой
ноги и стопы. Девочка снова начала ходить.
Мать была подробно информирована о заболевании дочери, обучена техническим приемам мануального дренажа, наложению бандажа. Перед выпиской был изготовлен по индивидуальным размерам компрессионный
трикотаж (колготы фирмы Jobst, компрессионый класс 2). Дома мать самостоятельно
практически каждый день проводит мануальный дренаж, постоянную компрессионную
терапию (бандаж или компрессионные колготы), девочка мобильна. Запланировано
следующее стационарное лечение в клинике
Foeldi (рис. 11–14).
П а ц и е н т Н.Г., 1996 г. р., место жительства
Россия. Диагноз: врожденная первичная лимфедема обеих рук, правой нижней конечности и лица. Врожденная лимфангиодисплазия
сосудов в области брюшной полости с белоктеряющей энтеропатией, гипопротеинемия.
Лимфангиомы обеих кистей рук с распространением до плеча. Сосудистая мальформация
Рис. 11. Пациентка Д.С., при поступлении в клинику
(вид сзади)
Рис. 12. Пациентка Д.С., при поступлении в клинику
(вид спереди)
Вестник лимфологии, № 2, 2014
но массивное нарастание объема ноги с появлением лимфоцист и деформации правой ноги, включая стопу. Больная начала ходить в 14
мес, но с увеличением деформации ноги ходить перестала. Периодически наступали
спотанные кровотечения или лимфорея, кроме того, больная неоднократно перенесла рожистые воспаления. До поступления в клинику проводились бандажирование правой ноги, симптоматическое лечение кровотечений,
рожистого воспаления.
Стационарное лечение больная проходила в клинике в 2011 г., при поступлении не
могла ходить, родители носили ребенка на
руках, разница в объеме ног составляла около 3000 мл.
Для уточнения диагноза была проведена
МР-ангиография нижней половины тела.
Выявлены обширные смешанные сосудистые
мальформации правой ноги, распространяющиеся до малого таза, с артериовенозными
фистулами, гипертрофия костных структур
правой ноги, лимфангиома правой стопы,
массивная подкожная лимфедема и лимфатические мальформации всей правой ноги.
Рентгенологическое обследование показало
вывих тазобедренного сустава, разница длины ног 3,5 см.
Стратегия лечения на первом этапе:
уменьшение отека методом интенсивной физической противоотечной терапии (мануальный лимфатический дренаж 2 раза в день, на-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Рис. 13. Пациентка Д.С., после проведения терапии
30
Рис. 14. Пациентка Д.С., перед выпиской
в области правого плеча. Гидроцеле слева.
продолжающиеся до плеча, макроцистное обПодозрение на множественные сосудистые
разование правого плеча.
мальформации селезенки. Поликистозное
В 2012 г. больному проведена пластичесобразование печени 2,6 × 2,1 см (лимфангиокая коррекция пениса и мошонки и резекция гидроцеле, в 2013 г. – склерозирование лимфангима–гемангиома?).
омы плеча с использованием препарата ОК-432.
С рождения лимфедема правой ноги, правой половины лица, наружных половых оргаСостояние пациента остается стабильным,
нов, диарея, замедление роста, частые инфекон учится, ведет полноценный образ жизни
ции. С 6 лет больной соблюдал диету с низким
(рис. 15, 16).
содержанием жира, периодически
проходил переливание альбумина в
связи с гипоальбуминемией. Поступил в клинику первый раз в 2010 г.,
тогда в возрасте 13 лет рост составлял
151 см, вес – 45 кг. Проводилась терапия: диета с употреблением пищи со среднецепочными триглицеридами, заместительная терапия с
кальцием, витамином D и протеином в порошке, комплексная физическая противоотечная терапия.
После выписки продолжено вышеописанное лечение, мать также
обучена проведению лимфатического дренажа, наложению лимфатического бандажа. За год пациент
вырос на 14 см, поправился на
12 кг. Прекратилась диарея.
Результаты МРТ 2012 г.: множественные структуры в печени и селезенке, скорее всего сосудистые
мальформации, подкожные микроРис. 16. Пациент Н.Г., 2013 г.
цистные лимфангиомы кистей рук, Рис. 15. Пациент Н.Г., 2010 г.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 17. Пациентка П.П. (вид спереди)
Рис. 18. Пациентка П.П. (вид справа)
П а ц и е н т к а П.П., 2008 г. р., место жительства Россия. Диагноз: синдром Клиппеля–Треноне, венозные и AV-мальформации
правой ноги, сосудистые мальформации в области малого таза справа с распространением
до уровня trochanter majors. У больной с рождения отмечались naevus flammeus в области
правого колена, незначительное увеличение
объема правой ноги, раньше частые кровотечения из венозной мальформации, которые
прекратились после проведения лазерной терапии.
При первом поступлении в клинику в
2011 г. выполнена МРТ. Выявлены сосудистые мальформации правой голени и бедра,
расположенные подкожно и внутри мускулатуры, АV- и венозные мальформации в области малого таза; субкутанная лимфангиома в
нижней области живота, лимфангиомы в области первого поясничного позвонка.
Проведена терапия: компрессионный бандаж или трикотаж, мануальный лимфатический дренаж, наблюдение у детского ортопеда.
В дальнейшем состояние девочки остается
стабильным, моторное развитие соответствует возрасту, нет практически никаких ограничений в повседневной жизни. Ребенок постоянно носит компрессионные колготы. Разница в длине ног корригируется ортопедической
стелькой.
В настоящее время показания для проведения инвазивной терапии отсутствуют
(рис. 17, 18).
Выводы
Литература
1.
2.
3.
4.
Gurgacz S., Zamora L., Scott N. Percutanious sclerotherapy for vascular malformations: systematic
review. PubMed Commons. 2014; 3. 03.
Poetke M., Urban P., Berlien H.P. Laserbehandlung
Lymphologischer Malformationen. Vasomed. 2012; 4.
Lee B.B., Baumgartner I., Berlien P., Bianchini G.,
Burrows P., Gloviczki P. et al. Diagnosis and treatment
of venous malformations consensus document of the
International Union of Phlebology (IUP): updated
2013. Int. Angiology. 2014; Feb 25.
Burrows P.E. Endovascular treatment of slow-flow vascular malformations. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2013. Mar.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
1. Терапия сосудистых мальформаций требует создания команды врачей, состоящей из
специалистов в разных областях медицины.
2. Необходимы обмен информацией между
ними, формирование общей концепции терапии.
3. Важно организовать компетентное амбулаторное наблюдение.
4. Каждое инвазивное обследование и инвазивное терапевтическое вмешательство
должно осуществляться только по строгим
показаниям.
5. Приведенные примеры из опыта клиники
Foeldi показывают, что применение неинвазивных методов терапии во многих случаях позволяет добиться стабилизации состояния больных, повышения качества жизни, у детей создать возможности для нормального развития.
31
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Pföhler C., Janssen E., Buecker A., Vogt T., Muller C.S.
Successful treatment of congenital extra-truncal vascular malformation by orally administered propranalöl. J.
Dermatolog. Treat. 2013. Dec 20.
6. Azizkhan R.G. Complex vascular anomalies. Pediatr.
Surg. Int. 2013; 29 (10): 1023–38.
7. Cohen M.M. Jr. Proteus syndrom review. Molecular, and
pathologic features. Clin. Genet. 2013; 85: 111.
8. Leung M., Leung L., Fung D., Poon W.L., Liu C.,
Chung K., Tang P., Tse S., Fan T.W., Chao N., Liu K.
Management of the low-flow head and neck vascular
malformations in children: the sclerotherapy protocol.
Eur. J. Pediatr. Surg. 2014; 24 (1): 97–101.
9. Hammill A.M., Wentzel M., Gupta A., Nelson S.,
Lucky A., Elluru R. et al. Sirolimus for the treatment of
complicated vascular anomalies in children. Pediatr.
Blood Cancer. 2011: 56 (7): 1133.
10. Weibel L. Vascular anomalies in children. Vasa. 2011: 40.
11. Roessler J., Braunschweiger F., Schill T. Medikamentöse Behandlungsansätze für infantile Hämangiome
und lymphatische Malformationen. HNO. 2014.
12. Wohlgemuth W.A., Wölfle K., Schuster T., Schlimok G.,
Bohndorf K. Hereditary vascular malformations: classification, symptoms, diagnostics and prognosis.
Zentralbl. Chir. 2012.
5.
References
1.
2.
Gurgacz S., Zamora L., Scott N. Percutanious sclerotherapy for vascular malformations: systematic
review. PubMed. Commons. 2014; 3. 03.
Poetke M., Urban P., Berlien H.P. Laser treatment of
lymphatic vascular malformations. Vasomed. 2012; 4 (in
German).
Lee B.B., Baumgartner I., Berlien P., Bianchini G.,
Burrows P., Gloviczki P. et al. Diagnosis and treatment
of venous malformations consensus document of the
International Union of Phlebology (IUP): updated
2013. Int. Angiology. 2014; Feb 25.
4. Burrows P.E. Endovascular treatment of slow-flow vascular malformations. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2013.
Mar.
5. Pföhler C., Janssen E., Buecker A., Vogt T., Muller C.S.
Successful treatment of congenital extra-truncal vascular malformation by orally administered propranalöl. J.
Dermatolog. Treat. 2013. Dec 20.
6. Azizkhan R.G. Complex vascular anomalies. Pediatr.
Surg. Int. 2013; 29 (10): 1023–38.
7. Cohen M.M. Jr. Proteus syndrom review. Molecular, and
pathologic features. Clin. Genet. 2013; 85: 111.
8. Leung M., Leung L., Fung D., Poon W.L., Liu C.,
Chung K., Tang P., Tse S., Fan T.W., Chao N., Liu K.
Management of the low-flow head and neck vascular
malformations in children: the sclerotherapy protocol.
Eur. J. Pediatr. Surg. 2014: 24 (1): 97–101.
9. Hammill A.M., Wentzel M., Gupta A., Nelson S.,
Lucky A., Elluru R. et al. Sirolimus for the treatment of
complicated vascular anomalies in children. Pediatr.
Blood Cancer. 2011: 56 (7): 1133.
10. Weibel L. Vascular anomalies in children. Vasa. 2011: 40.
11. Roessler J., Braunschweiger F., Schill T. Medication for
hemangioma and lymphatic malformations in children.
HNO. 2014 (in German).
12. Wohlgemuth W.A., Wölfle K., Schuster T., Schlimok G.,
Bohndorf K. Hereditary vascular malformations: classification, symptoms, diagnostics and prognosis.
Zentralbl. Chir. 2012.
3.
Поступила 04.06.2014
© Н.П. Шматков, 2014
Вестник лимфологии, № 2, 2014
УДК 616.155.371.2:615.478
32
Н.П. Шматков
ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМЫ МЕТОДОМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
КОМБИНИРОВАННОЙ ПНЕВМОКОМПРЕССИИ
АППАРАТОМ ИКА-1 С БАЛЬЗАМИЧЕСКИМИ
И ТЕРМОРЕФЛЕКТОРНЫМИ ПРОКЛАДКАМИ
Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова, пер. Жуковского, 1, г. Харцызск, Донецкая обл.,
86700, Украина
Шматков Николай Павлович, канд. мед. наук, директор Центра лимфохирургии им. Н. Шматкова,
e-mail: nikola.shmatkov@gmail.com
Приводятся результаты анализа 1287 историй болезни больных, лечившихся в хирургическом отделении Центра лимфохирургии им. Н. Шматкова по поводу лимфедемы конечностей методом индивидуальной компрессии с помощью аппарата ИКА-1 с лечебными прокладками. Определены эффективность, достоинства и место аппарата ИКА-1 в клинической практике.
Ключевые слова: пневмокомпрессия; компрессионные изделия из ткани; объемное измерение конечностей; индивидуальный аппарат ИКА-1.
N.P. Shmatkov
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
TREATMENT OF LYMPHEDEMA BY METHOD OF INDIVIDUAL
COMBINED PNEUMOCOMPRESSION WITH THE USE OF UNIT IKA-1
WITH BALSAMIC AND THERMOREFLEX PADS
N. Shmatkov Center of Lymphosurgery, pereulok Zhukovskiy, 1, Khartsyzsk, Donetsk region, 86700, Ukraine
Shmatkov Nikolay Pavlovich, MD, PhD, Director of N. Shmatkov Center of Lymphosurgery,
e-mail: nikola.shmatkov@gmail.com
In this article the results of analyses for 1287 hospital charts of patients having been treated in the surgery department of
N. Shmatkov Center of Lymphosurgery for the lymphedema of the extremities by method of individual compression with
the use of IKA-1 unit with remedial pads. The effectiveness, advantages and rank of IKA-1 unit in medical practice are estimated herein.
Key words: pneumocompression; compression fabrics; volumetric measuring of extremities; individual compression unit
IKA-1.
50/60
мм рт. ст.
ния компрессионных свойств изделия путем
стирки, высушивания и др. Малейшая неточность, сбой на любом этапе требований или
рекомендаций приводит к снижению эффекта
лечения или даже к усугублению болезни. Все
вышеперечисленное диктует необходимость
применения иного метода, позволяющего не
только значительно увеличить время компрессии на патологический очаг, но и ускорить
формы подбора изделия и, главное, повысить
надежность и эффективность лечения. Такие
свойства может обеспечить внедренный в клиническую практику индивидуальный комбинированный (аромобальзамический и терморефлекторный) пневмокомпрессионный аппарат ИКА-1 (рис. 1, 2), патент № 63119.
L
Одним из известных и наиболее широко
применяемых методов лечения лимфедемы
является наружная компрессия аппаратами,
эластичными тканями.
Известные методы имеют ряд недостатков
и неудобств: как правило, компрессия стационарными аппаратами проводится 1–2 раза в
день по 15–20 мин. Остальные 23 ч 20 мин в
сутки больной вынужден проводить без компрессии или использовать изделия из эластичных тканей. Надежность и эффективность
компрессионных изделий из эластичных тканей зависят от многих факторов: правильности подбора лечебного трикотажа, его размеров, учета компрессионного класса ткани,
своевременного (через 2–3 дня) восстановле-
70/80
мм рт. ст.
80/90
мм рт. ст.
90/100
мм рт. ст.
Рис 1. Схема аппарата ИКА-1
Рис. 2. Аппарат ИКА-1
Вестник лимфологии, № 2, 2014
60/70
мм рт. ст.
33
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цель исследования – определить эффективность и место индивидуального (аромобальзамического и терморефлекторного) пневмокомпрессионного аппарата ИКА-1 в клинической практике.
Материал и методы
Проведен анализ 1287 историй болезни
больных с первичной и вторичной лимфедемой верхних и нижних конечностей по стадиям. Среди обследованных было 320 мужчин
и 967 женщин. В возрасте до 20 лет было 12
больных, до 30 – 457, до 40 – 210, до 50 – 344,
до 60 и больше – 264 больных. Распределение
по стадиям заболевания: I – 112, II – 455,
III – 720 больных.
Результаты
Оценку эффективности лечения проводили по процентному уменьшению объема
больной конечности установкой для объемного измерения конечностей собственной
конструкции (рис. 3). Объем увеличения или
уменьшения больной конечности сравнивали
с объемом здоровой конечности.
Измерения проводили до начала и через
1 неделю после использования аппарата
ИКА-1. У всех 100% больных зафиксирован
положительный эффект лечения. Необходимо отметить, что больные, у которых имел
место выраженный отек с деформацией
пальцев, наружная компрессия дополнялась
отдельным бинтованием эластичным бинтом с лечебными прокладками поролона по
Foeldi.
Аппарат ИКА-1 представляет собой набор
манжет с камерами, легко собирающимися в
длину по размеру конечности. К аппарату
прилагаются лечебные прокладки (рис. 4–7).
После индивидуального подбора давления
(рис. 8) больной длительно и активно используют его в домашних условиях даже сидя или
лежа (рис. 9, 10). При этом движение лимфы
не прекращается. Нет необходимости его стирать, восстанавливать эластичность, подбирать размеры и т.д.
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Рис. 3. Установка объемного измерения конечностей
34
Рис. 4. Поролон ребристый
Рис. 5. Аппликатор Ляпко
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Оздоровительный массажный магнитный коврик
Рис. 7. Аппликатор игольчатый магнитный
50 мм рт. ст.
5
Шов
60 мм рт. ст.
Манжеты
4
70 мм рт. ст.
3
80 мм рт. ст.
2
90 мм рт. ст.
1
Рис. 8. Схема переменного давления в аппарате
ИКА-1
Достоинствами и преимуществами применения аппарата ИКА-1 являются:
– возможность длительного управляемого
сочетанного пневмокомпрессионно-терморефлексо-медикаментозного воздействия на
очаг поражения лимфедемой;
– установка строго дозируемого индивидуального внешнего давления, убывающего по
направлению от пальцев до верхней трети конечности на всем протяжении зональных
участков с учетом длительности болезни, стадии, степени компенсации и эффективности
лечения;
– создание условий длительного непрерывного движения лимфы за счет разности
зонального давления даже в покое или ночью
во время сна;
– отсутствие необходимости восстановления компрессионных свойств материала каждые 2–3 дня, как при применении эластичных чулок, бинтов;
– возможность сочетания аппарата ИКА-1
с лечебными прокладками (при применении
различных лечебных прокладок, магнитов,
Рис. 9. Положение больной стоя
Рис. 10. Положение больного лежа
игольчатых аппликаторов, ребристых или конусных поролоновых прокладок с мазями или
ароматическими растворами, электрических
грелок эффект лечения увеличивается);
– удобство, простота при уходе, быстром
надевании, снятии аппарата ИКА-1 (нет необходимости восстанавливать эластичность
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Заключение
35
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тканей, применять специальные устройства,
«ложки», другие приспособления и использовать субъективный неконтролируемый вид
компрессии);
– возможность сочетания применения аппарата ИКА-1 с другими стационарными или
амбулаторными компрессионными устройствами;
– надежность прилегания с застежкой«молнией», для больших размеров – с дополнительными тесемками;
– возможность передвижения с аппаратом
ИКА-1 в домашних условиях;
– надежность уменьшения отеков, снятия
чувства тяжести в конечности, значительное
облегчение состояния у больных с лимфедемой;
– упрощенная форма заказа (не нужны
таблицы размеров и инструкции по снятию
мерок, по подбору лечебного трикотажа, компрессионного класса изделия): достаточно
сведений только о максимальном размере в
одном месте.
Литература
1.
2.
3.
Földi M., Rubik S. Lehrbuch der Lymphologie.
Stuttgart – New York; 1989.
Шматков Н.П. Комплексное лечение лимфедемы у
онкологических больных. Вестник лимфологии.
2013; 4: 25–35.
Шматков Н.П. Устройство для лечения лимфедемы конечностей. Патент Украины № 63119. МПК
А61-Н 9/00, А 61-М 22/03 № 201103398.
References
1.
2.
3.
Földi M., Rubik S. Mannual of lymphology. Stuttgart –
New York; 1989 (in German).
Shmatkov N.P. Complex treatment of lymphedema with
oncologic patients. Vestnik Lymphologii. 2013; 4: 25–35
(in Russian).
Shmatkov N.P. Unit for treatment of lymphedema of
the extremities. Patent of Ukraine No. 63119. МPК
А61-Н 9/00, А 61-М 22/03 № 201103398 (in Russian).
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Поступила 24.04.2014
36
УДК 617:92 Выренков
ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ ВЫРЕНКОВ (к 85-летию со дня рождения)
Ю.Е. Выренков
комплексном исследовании лимфомикроциркуляции, по существу открывая новое
научное направление. При этом им была
подчеркнута закономерная органоспецифичность лимфатического русла, выявлены
новые элементы лимфомикроциркуляции,
разработан и предложен новый способ определения внутриорганных гемо- и лимфомикрососудов. Комплекс выполненных работ
позволил по-новому представить некоторые
аспекты механизмов лимфодренирования
тканей и органов. Результаты этих исследований обобщены в монографии «Микролимфология» (1983 г.) и в ряде научных статей. Данная работа удостоена премии им. В.П. Воробьева РАМН (1985 г.).
При изучении строения начальных звеньев лимфатической системы и их функций
Ю.Е. Выренков обнаружил функциональные связи лимфатического русла и желчных
протоков в печени, что стало основанием
для дальнейших разработок способов катете-
Вестник лимфологии, № 2, 2014
13 октября 2014 г. исполняется 85 лет со
дня рождения и 61 год научной, педагогической и общественной деятельности заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН,
доктора медицинских наук, профессора, заведующего отделом клинической лимфологии
Российской медицинской академии последипломного образования Юрия Евгеньевича
Выренкова. Творческая и научная деятельность Ю.Е. Выренкова неразрывно связана с
Академией, в которой он прошел путь от аспиранта до заведующего отделом.
Ю.Е. Выренков является ведущим специалистом в области клинической лимфологии,
он разрабатывает как фундаментальные проблемы клинической лимфологии и анатомии,
так и прикладные вопросы, связанные с
практическим здравоохранением и внедрением достижений клинической лимфологии в
практику здравоохранения.
Юрий Евгеньевич Выренков родился в
1929 г. в г. Шуе Ивановской области. В 1953 г.
он окончил Ивановский медицинский институт (ныне Ивановская государственная
медицинская академия) и по конкурсу был
зачислен в аспирантуру Центрального института усовершенствования врачей (Москва),
которую окончил досрочно. В 1956 г. успешно
защитил кандидатскую диссертацию на тему
«Кровеносные сосуды седалищного нерва в
норме, после перерезки, сшивания и трансплантации». В дальнейшем Ю.Е. Выренков
разрабатывал сложные вопросы пластической хирургии трахеобронхиального дерева,
регенерации стенки трахеи и бронхов. Впоследствии эти работы были обобщены в монографии «Восстановительные операции на
трахее и бронхах» (1964 г.) и в докторской диссертации «Пластические операции на трахее
и бронхах» (1965 г.). В тот же период Ю.Е. Выренков уделял большое внимание изучению
лимфатической системы как отдельных органов, так и их связей, путей транспорта лимфы. Этим вопросам посвящены монографии «Лимфатическая система головы и шеи»
(1968 г.), «Лимфатическая система грудной
полости» (1970 г.).
Начиная с середины 1970-х гг. при изучении морфологии лимфатической системы он
сосредотачивает свою научную работу на
Юбилей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Юбилей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
ризации грудного лимфатического протока с
целью детоксикации организма при патологии печени. Он разработал новые рациональные доступы и технику дренирования грудного лимфатического протока (1977 г.). Они
отражены в монографии «Лимфосорбция»
(1982 г.), написанной в соавторстве.
Изучение лимфатических узлов, их строения и функций, значения лимфатической
системы как иммунной системы позволили
открыть новое направление в научных исследованиях – оперативные методы лимфокоррекции, основой которых является разработанная Ю.Е. Выренковым и его научным
коллективом прямая управляемая эндолимфатическая антибиотикотерапия. С этой целью коллективом авторов был разработан
комплекс методов катетеризации периферических лимфатических сосудов, лаважа лимфатической системы, которые отмечены авторскими свидетельствами на изобретения и
обобщены в монографии «Эндолимфатическая антибиотикотерапия» (1984 г.). Данная
монография написана совместно с Р.Т. Панченковым и И.В. Яремой и пользуется широкой популярностью среди врачей не только
России, но и стран СНГ.
Методика прямого введения антибиотиков и других лечебных препаратов в лимфатическое русло, детально разработанная
Ю.Е. Выренковым и отраженная им в многочисленных научных статьях и докладах, нашла широкий отклик среди врачей-практиков различных специальностей, а также послужила темой для дальнейших научных
исследований.
Большое внимание Ю.Е. Выренков уделяет вопросам микрохирургии, разрабатывая
методы наложения лимфовенозных анастомозов, кожно-фасциальных лоскутов и др.
Новые данные включены в монографию
«Лимфовенозный анастомоз», а также в главы
«Атласа онкологических операций» (1986 г.),
посвященные лимфатической системе.
Выдвинутая Ю.Е. Выренковым научно
обоснованная и экспериментально проверенная концепция эндо- и экзотоксикоза в связи
с полученными данными по дренажно-сорбционной способности начальных отделов
лимфатической системы легли в основу разработанного им учения о детоксикации лимфы. Сама идея детоксикации лимфы повлекла за собой разработку оперативных доступов
к грудному лимфатическому протоку (ГЛП),
методов и способов его катетеризации. В результате проведенных исследований опреде-
лены способы и методы оригинальной катетеризации ГЛП, на которые получено несколько авторских свидетельств, и создан
первый в России аппарат для детоксикации
лимфы с помощью специальных мембран
АЛУС-2 «Новатор» (изобретение запатентовано в России и за рубежом).
Благодаря своим работам и работам своих
учеников Ю.Е. Выренкову удалось внедрить
результаты изучения морфологии лимфатической системы в клиническую практику и
тем самым стать основоположником клинической лимфологии в России. Более того,
проведя большую творческую работу и проявив высокие организаторские способности,
Ю.Е. Выренков и его ученики создали Ассоциацию лимфологов России, а Ю.Е. Выренков был избран ее президентом.
На кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО Ю.Е. Выренков постоянно совершенствует педагогический процесс, им опубликовано несколько
учебных пособий и рекомендаций по различным аспектам клинической лимфологии и
оперативной хирургии.
Работы Ю.Е. Выренкова хорошо известны
не только в России, но и за рубежом, особенно в странах СНГ, в которых работают многие
его ученики (Узбекистан, Украина, Казахстан, Грузия). Он является автором более 550
научных публикаций, докладов и научных
выступлений, 22 монографий, 12 изобретений, имеет авторские патенты.
Под руководством Ю.Е. Выренкова создана школа высококвалифицированных ученых-лимфологов, которые внесли существенный вклад в развитие клинической лимфологии. Им подготовлены 32 доктора и 65
кандидатов наук, которые работают на руководящих постах в институтах, научных подразделениях и практическом здравоохранении.
В 2001 г. Ю.Е. Выренков совместно с
академиком РАН и РАМН Л.А. Бокерия
выпустил первую в стране монографию,
посвященную клинической лимфологии
сердца, где впервые описана лимфатическая система сердца как в норме, так и при
патологии. Монография нашла широкий
отклик среди врачей-кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов и лимфологов различного профиля.
В 1982 г. Ю.Е. Выренкову присвоено почетное звание заслуженного деятеля науки
РСФСР, он награжден двумя золотыми медалями ВДНХ.
ся заместителем главного редактора и работе
в котором уделяет большое внимание.
На I Съезде лимфологов России Ю.Е. Выренков был избран заместителем президента
Съезда, а в 2008 г. – президентом Всероссийской ассоциации лимфологов. За большие успехи в создании и развитии клинической
лимфологии он удостоен золотой медали Ассоциации лимфологов имени Г. Азелли.
Под руководством Ю.Е. Выренкова с 2003
по 2011 г. проведены четыре съезда лимфологов России и научно-практическая конференция по клинической лимфологии «Лимфа2013». В 2014 году планируется проведение
V Съезда лимфологов России и II Научнопрактической конференции по клинической
лимфологии «Лимфа-2014».
Сотрудники отдела оперативной хирургии
и клинической лимфологии РМАПО
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Юрий Евгеньевич успешно совмещает научно-педагогическую деятельность с организационной работой. С 1975 по 1988 г. он являлся начальником аттестационного отдела
по специальностям медицинских наук Высшей аттестационной комиссии при Совете
Министров СССР.
В 1998 г. за большие заслуги в развитии
и создании клинической лимфологии
Ю.Е. Выренков был избран действительным
членом Российской академии естественных
наук.
Ю.Е. Выренков много сил отдает общественно-научной деятельности по развитию
клинической лимфологии. Во многом благодаря его инициативе создан научный журнал
«Вестник лимфологии», в котором он являет-
Юбилей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что издание является рецензируемым научно-практическим журналом, а
также входит в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления
статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной версии. По
электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 с. (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 с., рецензий – 3 с.
5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать:
1) фамилию и инициалы автора;
2) название статьи;
3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже, с обязательным указанием ведомственной принадлежности;
4) полный почтовый адрес учреждения, включая индекс.
Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языке. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях, или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования;
5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском языке и в транслитерации,
научная степень, звание, должность, контактный е-mail автора.
Образец титульного листа:
В.П. Куликов1, М.Л. Дическул1, С.И. Жестовская2
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ВЕНОЗНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ
ОТТОКА КРОВИ ОТ МОЗГА
Вестник лимфологии, № 2, 2014
1ГБОУ
40
ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ,
пр. Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация;
2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ,
ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, 660022, Российская Федерация
Куликов Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии,
функциональной и ультразвуковой диагностики; e-mail: kulikov57@mail.ru;
Дическул Маргарита Леонидовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры патофизиологии, функциональной
и ультразвуковой диагностики;
Жестовская Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики
V.P. Kulikov1, M.L. Dicheskul1, S.I. Zhestovskaya2
INFORMATIVITY OF DOPPLEROGRAPHIC EVALUATION OF CEREBRAL VENOUS REACTIVITY
IN DIFFERENT TYPES OF DISTURBANCES OF VENOUS BLOOD OUTFLOW FROM THE BRAIN
1Altai
State Medical University, Ministry of Healthcare of the RF,
prospect Lenina, 40, Barnaul, 656038, Russian Federation;
2Prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Healthcare of the RF,
ulitsa Partizana Zheleznyaka, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation
Kulikov Vladimir Pavlovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Pathophysiology, Physiologic and Ultrasound
Diagnosis, e-mail: kulikov57@mail.ru
Dicheskul Margarita Leonidovna, MD, PhD, Assistant of Chair of Pathophysiology, Physiologic and Ultrasound
Diagnosis;
Zhestovskaya Svetlana Ivanovna, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Rays Diagnosis
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как
русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 т., под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой
системой «Клифар-Госреестр» – Государственный реестр лекарственных средств).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification.
Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной
классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men, см.
http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарем медицинских терминов» (в 3 т., под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Термины, способные вызвать у читателя затруднения при прочтении, должны быть пояснены.
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например ДНК) допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при
их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме должно быть представлено на
русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования, по ней он должен определить,
стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения интересующей его более подробной информации.
В авторском резюме должны быть изложены только существенные факты работы. Для оригинальных
статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая цели, материал
и методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае,
Вестник лимфологии, № 2, 2014
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме,
ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных авторы обязательно должны указывать применяемые при проведении болезненных
процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений.
Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований,
важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надежности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье.
41
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать
в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым
результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают
существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста статьи; текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе
необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных
случаях или дают их расшифровку и определение при первом употреблении в авторском резюме.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь
дополнительным инструментом для поиска статьи в Сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений
прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий)
необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям
изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное
воспроизведение типографским способом невозможно.
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии с требованиями к оформлению сносок.
10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик; все условные обозначения и аббревиатуры должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра
и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Если несколько рисунков объединены в группу под одним номером и обозначены буквами, у них
должен быть общий заголовок.
11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее
название. Сокращения слов в таблицах не допускаются (кроме единиц измерения). Все цифры в таблицах
должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически.
12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям,
представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских
журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание
используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация
будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, в которых они работают.
В оригинальных статьях допускается цитирование не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих
работ публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки
в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия –
название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги:
авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed
cell death. Molekulyarnaya Meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic
optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe Khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2).
Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development.
Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE
Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos.
Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы научных конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Yu., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V.
Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact. Proc. 6th Int. Symp. Moscow; 2007: 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы), название статьи, название журнала, год,
том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц цитирования.
При больших авторских коллективах допустимо указывать до 6 человек включительно, а далее писать
«и др.», в иностранных «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии в
круглых скобках следует ставить «ред.», в иностранных «ed.» (eds).
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of
Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и, соответственно, должны даваться не только на языке оригинала, но и на английском языке. Поэтому авторы статей
должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники – кириллицей, англоязычные – латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же
список литературы (References) по-английски для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в
нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке
есть ссылки на англоязычные публикации, они полностью повторяются во втором списке.
В англоязычном списке для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in
Russian). Для зарубежных неанглоязычных источников структура та же, но в скобках в конце указывается соотвествующий язык.
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic
Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на
русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги,
статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно,
требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Вестник лимфологии, № 2, 2014
Правила для авторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. Phys. and Math. Sci. Diss.
Moscow; 2003 (in Russian).
Grigor’ev Yu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems.
Dr. Tech. Sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and
gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing head. Patent RF, № 2280590;
2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): S 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.:
Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В.Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin:
Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л.
(ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds).
Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, June 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G. (eds). Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, Sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Автореферат диссертации:
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: Diss. Mount Pleasant
(MI): Central Michigan University; 2002.
Интернет-ресурс:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». at:
http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Статья из электронного журнала:
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs.
2002; 102 (6). Available at: http://www.psvedu.ru/journal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
Статьи следует направлять заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8,
корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, редакция журнала «Вестник лимфологии»; e-mail:
izdinsob@yandex.ru; тел./факс: 8 (499) 236-92-87.
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
132
Размер файла
1 071 Кб
Теги
лимфологии, вестник, 2014
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа