close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

104.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 13 № 2
март–апрель 2012
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ «НЦССХ
им. А. Н. Бакулева» РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Главный редактор Л. А. Бокерия
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редакторы
С. Г. Матанцева
А. М. Кириленко
Э. В. Шишкова
Корректор
Э. В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина,
М. А. Тарасова
Художник
М. А. Тарасова
Номер подписан
в печать 11.05.2012
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 11,0
Усл. печ. л. 10,5
Уч.-изд. л. 7,7
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2012. № 2. 1–88.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Обзоры
Contents
Reviews
Бокерия Л. А., Газал Белал. ЭхокардиографичеBockeria L. A., Gazal Belal. Echocardiographic
ская хирургическая анатомия аортального
surgical anatomy of aortic valve
5
клапана
Вищипанов А. С. Возрастные аспекты хирургиVischipanov A. S. Age aspects of surgical treatment
ческого лечения ишемической болезни сердца 13 for ischemic heart disease
Коваленко О. А., Ирасханов А. К. Современные
Kovalenko O. A., Iraskhanov A. K. Contemporary
тенденции артериальной реваскуляризации
tendencies of myocardial arterial revascularization
18
миокарда
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V., Bolotova E. V.,
Urmanbetov K. S. Acquired heart defects in elderly
persons: organizational economic issues of cardiosurgical assistance
Беришвили И. И., Скопин И. И. ЧетырехстворBerishvili I. I., Skopin I. I. Fourcuspid aortic valve:
чатый клапан аорты: анатомия, эмбриогенез,
anatology, embryogenesis, clinics, diagnostics
клиника, диагностика, лечение (метаанализ) 32 (meta-analysis)
Оригинальные статьи
Original papers
Бокерия Л. А., Коваленко О. А., Ирасханов А. К.,
Бенделиани Н. Г. Сравнительные отдаленные
результаты полного артериального коронарного шунтирования и реваскуляризации внут49
ренней грудной артерией и венами
Bokeria L. A., Kovalenko O. A., Iraskhanov A. K.,
Bendeliany N. G. Comparative late results of complete coronary artery bypass grafting and revascularization of internal thoracic artery and veins
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Фадеев А. А., Махачев О. А., Базарсадаева Т. С., Косарева Т. И.,
Газал Белал, Коасари А. К. Замена аортального
клапана механическим полнопроточным протезом «КорБит»: оценка его функциональной
эффективности
57
Bokeria L. A., Bokeria O. L., Fadeev A. A., Makhachev O. A., Barzarsadaeva T. S., Kosareva T. I.,
Gazal Belal, Koasary A. K. Aortic valve replacement with mechanical full-flow prosthesis
«KorBit»: evaluation of the prosthesis functional
efficiency
Novikova S. P., Salokhedinova R. R., Loseva S. V.
Новикова С. П., Салохединова Р. Р., Лосева С. В.
Biological safety control of implanted medical
Обеспечение биологической безопасности
64 items
имплантируемых медицинских изделий
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Бокерия Л. А., Самородская И. В., Болотова Е. В.,
Урманбетов К. С. Приобретенные пороки сердца у пожилых: организационно-экономичес27
кие вопросы кардиохирургической помощи
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ермоленко М. Л., Медведева О. И., Кассирский Г. И., Зотова Л. М., Неведрова М. Н., Базилевич М. С., Донцова В. И., Мироненко М. Ю.
Взаимосвязь качества жизни и показателей велоэргометрической пробы после протезирования аортального и митрального клапанов, выполненных в детском и подростковом возрасте 69
Ermolenko M. L., Medvedeva O. I., Kassirsky G. I.,
Zotova L. M., Nevedrova M. N., Bazilevich M. S.,
Dontsova V. I., Mironenko M. Yu. Correlation
between quality of life and veloergometric test
results following aortic and mitral valve replacement performed in childhood and adolescence
Краткие сообщения
Никитина Т. Г., Алекян Б. Г., Дарвиш Н. А., Сергуладзе Т. Н., Мекошвили М. В. Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни
пациента с мультифокальным атеросклерозом
(клиническое наблюдение)
77
Nikitina T. G., Alekyan B. G., Darvish N. A.,
Serguladze T. N., Mekoshvily M. V. Carotid
endarterectomy effect on the quality of life the
patient with multifocal atherosclerosis (clinical
observation)
Подзолков В. П., Самсонов В. Б., Данилов Т. Ю.,
Медведева О. И. Репротезирование аортального клапана с повторным расширением корня
аорты по методу Manouguian–Seybold–Epting 80
Podzolkov V. P., Samsonova V. B., Danilov T. Yu.,
Medvedeva O. I. Repeated aortic valve replacement
with repeated Manouguian–Seybold–Epting aortic root dilatation
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Правила для авторов
4
Brief reports
85 Rules for authors
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© Л. А. Бокерия, Газал Белал, 2012
УДК 616.126.52-089
Л. А. Бокерия, Газал Белал*
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Эхокардиография является основным неинвазивным инструментом оценки структуры и
функции клапанов сердца. В течение последних 50 лет она дала возможность по-новому
взглянуть на нормальные и нарушенные функции клапанов и естественное течение клапанной патологии. Эхокардиография произвела революцию при выявлении и изучении
клапанной патологии и стала важнейшим компонентом предоперационного обследования
пациентов с такой патологией, позволяя определить сроки и вид хирургического вмешательства. Стандартная эхокардиография включает в себя измерения в М- и двухмерном режимах, спектральную и цветовую допплерографию. Многие доступные на сегодняшний
день новые методы пока не являются частью стандартного обследования. Полное понимание анатомии аортального клапанного аппарата и патофизиологии заболеваний, поражающих аортальный клапан, и изменений после оперативного вмешательства на нем является
верным руководством при хирургическом лечении патологии аортального клапана. Более
подробное обсуждение эхокардиографических методов, применяемых при оценке функции аортального клапана и протеза в аортальной позиции, явилось целью данной статьи.
К л ю ч е в ы е с л о в а : эхокардиография аортального клапана, чреспищеводная эхокардиография, эхокардиография протеза клапана.
Echocardiography is the main noninvasive instrument to evaluate cardiac valves structures and
functions. Over the last 50 years it allowed one to take a new glance at normal and impaired valve
functions and natural course of valvular pathology. Echocardiography set off a revolution on
revealing and studying valvular pathology and became the most important component of
preoperative study of the patients with such pathology, allowing to define the dates and type of
surgical intervention. Standard echocardiography includes measurements in M- and twodimensional schedules, spectral and color Doppler echocardiography. Many new approaches
available today are not a part of standard study yet. Complete comprehension of the aortic valvular apparatus anatomy and pathophysiology of diseases involving aortic valve as well as changes
following surgical intervention on it is an unfailing guide to surgical treatment for aortic valve
pathology. More detailed discussion of echocardiographic techniques used to evaluate the aortic
valve function and prosthesis in aortic position was the aim of this paper.
K e y wo r d s : aortic valve echocardiography, esophageal echocardiography, prosthetic valve
echocardiography.
Эхокардиография (ЭхоКГ) является
основным неинвазивным инструментом
оценки структуры и функции клапанов
сердца. В течение последних 50 лет она
дала возможность по-новому взглянуть на
нормальные и нарушенные функции клапанов и естественное течение их патологии. Эхокардиография произвела революцию при выявлении и изучении клапанной дисфункции и стала важнейшим
компонентом предоперационного обсле*Адрес для переписки: e-mail: ghzal.belel@mail.ru
дования пациентов с такой патологией,
позволяя определить сроки и вид хирургического вмешательства. Стандартная
эхокардиография включает в себя измерения в М- и двухмерном режимах, спектральную и цветовую допплерографию.
Многие доступные на сегодняшний день
новые методы пока не стали частью стандартного обследования. Одним из таких
методов, который получил более широкое
применение, является трехмерная эхо-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
5
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кардиография в реальном времени. Эхокардиография представляет собой различные способы измерения клапанной дисфункции, каждый имеет свои плюсы и
минусы. Более подробное обсуждение
сильных и слабых сторон эхокардиографических методов, применяемых при
оценке функции аортального клапана
(АК) и протеза в аортальной позиции,
явилось целью данной статьи.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Анатомия аортального клапана
6
Аортальный клапан состоит из синусов, фиброзного кольца и створок. Клапан
в норме имеет трехстворчатое строение.
Различают правую, левую (коронарные) и
заднюю (некоронарную) створки. Задняя
и частично правая створки находятся в
«фиброзном контакте» с передней створкой митрального клапана. Задняя створка
находится также в «фиброзном контакте»
с центральным фиброзным телом и перепончатой перегородкой. Передняя часть
этой створки вместе с правой и частично
левой створками начинаются от мышечной поверхности выводного отдела левого
желудочка (ВОЛЖ) (левого артериального
конуса).
В местах, где створки клапана прикреплены к стенке аорты, аорта несколько
расширена (синусы Вальсальвы). Плоскость, в которой лежит аортальный клапан, наклонена сверху вниз спереди назад
и слева направо. В норме площадь аортального клапана у взрослых колеблется
от 2 до 3,5 см2 [3].
к адаптивному ремоделированию ЛЖ с
целью уменьшения напряжения стенок и
сохранения систолической функции ЛЖ.
В конце концов, эти адаптивные механизмы декомпенсируются, и фракция выброса (ФВ) падает. Декомпенсация часто сопровождается другими заболеваниями,
которые влияют на функцию ЛЖ (например, ишемическая болезнь сердца). Важным моментом при лечении больных с
аортальным стенозом является понимание генеза дисфункции ЛЖ, однако часто
бывает трудно различить систолическую
дисфункцию ЛЖ, индуцированную перегрузкой давлением при аортальном стенозе (которая уменьшается после протезирования клапана) и низкой фракцией выброса в связи другими заболеваниями
(операция при этом имеет неблагоприятный прогноз). Кроме того, снижение сократительной функции ЛЖ дает низкий
поток через аортальный клапан. Такая ситуация может привести к «псевдостенозу
аортального клапана», который следует
отличать от истинного стеноза с маленьким потоком и низким градиентом, вызванным дисфункцией ЛЖ. Причины недостаточности аортального клапана (АН)
включают его стеноз, а также дегенеративные, травматические и воспалительные заболевания корня и восходящей
аорты, врожденную подаортальную мембрану, пролапс створок АК при наличии
дефекта межжелудочковой перегородки и
эндокардит. Хроническая недостаточность аортального клапана даже при тяжелом течении, как правило, хорошо переносится.
Этиология
поражений аортального клапана
Эхокардиография
В основном генез аортального стеноза
можно разделить на три вида: дегенеративный (кальцификация клапана), врожденный (двухстворчатый) и ревматический. Кальцификация трехстворчатого или
двухстворчатого клапана обычно начинается от тела створки и распространяется в
направлении комиссур, данный процесс
гистологически напоминает распространение атеросклероза. Ревматическое поражение аортального клапана включает в
себя утолщение и сморщивание краев
створок. Влияние стеноза аортального
клапана на ЛЖ значительно: он приводит
Эхокардиография имеет большое значение в оценке структуры и функции АК
при его стенозе и недостаточности. Часто
с помощью ЭхоКГ можно установить как
тяжесть, так и этиологию этих поражений. Хотя развитие симптомов играет
важную роль в определении срока операции, эхокардиография позволяет оценить
вторичные последствия поражения, например дисфункцию ЛЖ, дилатацию ЛЖ,
повышение легочного давления и критическую степень стеноза, и определить необходимость хирургического вмешательства [4].
а
ваться из-за влияния направленной кзади
струи регургитации при аортальной недостаточности (рис. 1, а). В случаях тяжелой
острой АН, когда желудочковое давление повышается в одночасье, митральный клапан может быть закрыт во время
диастолы, а иногда даже отмечается его
диастолическая регургитация. Цветовая
допплерография при АН показывает площадь и направление кровотока и может
быть использована для измерения диаметра струи [1].
Еще один метод определения тяжести
АН представляет собой оценку соотношения высоты струи к диаметру выводного
отдела ЛЖ, измеренному парастернальным доступом по длинной оси, или соотношения площади струи к площади отверстия кольца АК в парастернальной
позиции датчика по короткой оси. В данной позиции проводится определение
б
г
в
Рис. 1. Результаты обследования больного с аортальной недостаточностью:
а – ЭхоКГ, М-режим, парастернальный доступ по длинной оси. Визуализация митрального клапана (стрелкой указано диастолическое дрожание передней створки митрального клапана из-за струи регургитации в аорте); б – непрерывно-волновая
допплерограмма, полученная апикальным доступом в 5-камерной позиции у пациента с тяжелой АН; в – цветовая допплерограмма, апикальный доступ, 5-камерная позиция (желтой линией показан диаметр устья струи регургитации); г – голодиастолический разворот потока в нисходящей части грудной аорты у больного с умеренной аортальной недостаточностью [8]
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
При парастернальной позиции датчика по длинной оси производится измерение диаметра выводного отдела левого желудочка, фиброзного кольца АК, а также
диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы. Правый и некоронарный синусы
и створки тоже хорошо визуализируются.
При помощи М- и 2D-режимов можно
оценить фиброзное кольцо, синусы, синотубулярное соединение, проксимальную
часть восходящей аорты и мобильность
створок. Конечный диастолический размер больше 7,0–7,5 см и конечный систолический размер больше 5,0–5,5 см, измеренные в парастернальной позиции по
длинной оси, являются показанием к операции у бессимптомных больных с тяжелой недостаточностью АК [4]. В М- и 2Dрежимах также исследуется передняя
створка митрального клапана, которая
«дрожит» или не будет полностью откры-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
степени экскурсии (или ее отсутствие)
створок, степень кальцификации (утолщение) клапана. Также оценивается взаимоотношение трех створок и комиссур,
измеряется их площадь в сомкнутом положении в диастолу [8].
Апикальные позиции, в которых аортальный клапан может быть оценен, это
5-камерная и по длинной оси. Увеличение
окна просмотра в этих позициях позволяет оценить структуру и функции створок и
фиброзного кольца, а также направление
струи регургитации, хотя степень регургитации в этой позиции определяется хуже
по сравнению с парастернальным доступом по длинной оси (рис. 1, в).
Основным преимуществом апикальных позиций является спектральная допплерография в непрерывно-волновом и
импульсном режимах. Импульсная допплерография (PW-допплерография) дает
кривую скорости, с помощью которой
можно вычислить ударный объем [11]. В
соответствии с законом сохранения массы, ударный объем, проходящий через
ВОЛЖ, должен быть такой же, как и объем, проходящий через отверстие АК.
Допплерография позволяет измерить пиковый градиент систолического давления
между аортой и ЛЖ. Гемодинамически
значимым принято считать аортальный
стеноз (АС) с пиковым градиентом давления более 75 мм рт. ст., однако при определении показаний к хирургическому лечению необходимо также учитывать степень
концентрической гипертрофии ЛЖ, признаки перегрузки ЛЖ и клиническую картину. Допплерография в комбинации с
двухмерной ЭхоКГ позволяет вычислить
площадь эффективного отверстия клапана.
Для расчета площади эффективного
отверстия (Sэффект) были предложены несколько алгоритмов, такие как формула
непрерывности, формула Gorlin и Hakki.
Общепринятой является формула непрерывности, которая выглядит следующим
образом:
Sэффект = (SВОЛЖ × VTIВОЛЖ) / VTIАК;
SВОЛЖ = DВОЛЖ2 × 0,78540,
где S – площадь, D – диаметр ВОЛЖ,
VTI – интеграл скорости кровотока (velocity time integral).
На рисунке 2 приведен пример расчета площади эффективного отверстия аортального клапана.
Анализ параметров струи регургитации на аортальном клапане, полученных при помощи непрерывно-волновой
допплерографии (CW-допплерография),
D = 1.9 cm
а
б
AVA = D2 (1,9) × 0.785 ×
г
в
VTILVOT (26 см)
= 0,6 cм2
VTIAV (124 см)
Рис. 2. Пример расчета площади отверстия аортального клапана [8]:
а–в – эхокардиограммы с визуализацией аортального клапана (указан стрелкой); г – формула для определения площади
отверстия аортального клапана (AVA)
D – диаметр фиброзного кольца аортального клапана; VTILVOT – интеграл скорости кровотока ВОЛЖ; VTIAV – интеграл
скорости кровотока аортального клапана
щей аорты, то это явный признак наличия тяжелой АН (см. рис. 1, г).
Чреспищеводная эхокардиография
Чреспищеводная эхокардиография
(ЧПЭхоКГ) может улучшить визуализацию, когда изображения, полученные с
помощью трансторакальной ЭхоКГ, неоптимальны, но бóльшая часть необходимой информации, касающейся причин и
тяжести АС и АН, обеспечивается трансторакальной ЭхоКГ. В обнаружении вегетаций, абсцессов и клапанных опухолей
как причины АН ЧПЭхоКГ является более точной по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ. ЧПЭхоКГ может лучше визуализировать направление струи с середины
пищевода в проекции по длинной и короткой осям (120 и 30° соответственно), а
определение устья потока регургитации
более точно при чреспищеводной цветовой допплер-ЭхоКГ [13].
Трехмерная эхокардиография
Трехмерная визуализация струи регургитации позволяет точнее определить степень давления на АК и направление кровотока. Трехмерная визуализация аортального клапана с помощью 3D-ЧПЭхоКГ
дает возможность оценить движение створок и запирательных элементов протеза
(рис. 3, в, г) [2, 8, 12].
Эхокардиография
протеза аортального клапана
Послеоперационная оценка состояния протеза АК включает в себя: определение систолических градиентов на протезе,
изучение движения его запирательных
Та б л и ц а 1
Степени аортальной недостаточности
Параметр
Соотношение ширины струи
и ширины ВОЛЖ, %
ППС струи / ППС ВОЛЖ, %
Ширина устья струи, см
Плотность струи
Степень замедления скорости, мс
Диастолический реверсивный поток
в нисходящей и брюшной аорте
Легкая
Умеренная
Выраженная
< 25
<5
< 0,3
Мягкая
> 500
Короткий, раннедиастолический
25–64
5–59
0,3–0,6
Жесткая
500–200
Промежуточный
≥ 65
≥ 60
> 0,6
Жесткая
< 200
Выраженный, голодиастолический
П р и м е ч а н и е . ППС – площадь поперечного сечения [14].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
может быть использован для расчета разницы снижения диастолического давления между аортой и ЛЖ. Кроме того,
можно рассчитать время, необходимое
для снижения давления на половину пикового значения. Разница диастолического давления между аортой и ЛЖ уменьшается с поступлением крови из левого
предсердия, но если значительное количество крови поступает обратно в ЛЖ
через некомпетентный АК, то диастолическое давление повышается быстрее,
увеличивается наклон снижения давления (см. рис. 1, б).
Увеличенный ударный объем крови,
проходящий через ВОЛЖ, может также
указывать на выраженную АН, потому что
объем регургитирующей через АК крови в
сочетании с протекающей кровью увеличит преднагрузку и последующий выброс
крови через ВОЛЖ. Плотность струи
регургитации на непрерывно-волновой
допплерограмме дает грубую оценку тяжести регургитации. В таблице 1 представлена классификация АН по тяжести.
Допплер-эхокардиография нисходящей и брюшной аорты также может дать
ключ к оценке тяжести АН. Супрастернальный доступ позволяет визуализировать восходящую часть, дугу, перешеек и
грудную аорту. Доступом из подреберья
можно визуализировать брюшную аорту.
С помощью импульсной допплер-ЭхоКГ
этих сегментов можно зафиксировать обратный поток крови. Голодиастолический
поток выявляется в нисходящей аорте
при умеренной степени АН, а при тяжелой АН обратный поток можно зафиксировать и в брюшной аорте [15]. Если значения VTI прямого и обратного потоков
равны в проксимальной части нисходя-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
а
б
в
г
Рис. 3. Эхокардиограммы с визуализацией АК:
а – двухстворчатый АК. Створки тонкие и края створок нечетко разграничены, что усложняет измерение площади отверстия. Введение контраста может разграничить края створок (яркий овал внутри черного круга); б – параметрическая реконструкция аортального клапана. Зеленый круг примерно представляет фиброзное кольцо аортального клапана, красные, оранжевые и желтые линии обозначают края створок, показывая их классическую «коронообразную» ориентацию; в,
г – трехмерные изображения соответственно открытого и закрытого аортального клапана, вид со стороны восходящей аорты [8]
элементов, определение протезной и парапротезной регургитации, изучение
послеоперационных осложнений [3].
ЧПЭхоКГ имеет особое значение при
оценке протезов в аортальной позиции.
Хотя визуализация створок может быть
затруднена в связи с артефактом кольца
каркасных биологических и механических
протезов, ЧПЭхоКГ обычно обеспечивает
гораздо лучшее изображение ограничения
движения створок, тромботических наложений, нитей фибрина, вегетаций и парапротезных абсцессов. Парастернальным
доступом трансторакальной ЭхоКГ хорошо визуализируется передняя поверхность корня аорты, в то время как изобра-
жение задней поверхности получить затруднительно из-за артефакта протеза. Но
задняя поверхность корня аорты хорошо
визуализируется на ЧПЭхоКГ в среднепищеводной позиции.
В связи с разными диаметрами и модификациями аортальных протезов градиенты (пиковый и средний) не могут
свидетельствовать о наличии стеноза. Однако несоответствие «пациент–протез»
является одной из основных причин повышенных градиентов, и было показано,
что это приводит к неблагоприятному исходу [6, 7].
Поскольку операция обычно сопровождается изменением ВОЛЖ, расчет
Та б л и ц а 2
Степени аортального стеноза
Параметр
Средний градиент, мм рт. ст.
Пиковая скорость, м/с
Площадь отверстия АК, см2
Индекс площади отверстия АК, см2
Соотношение пиковой скорости
и фракции выброса*
Легкая
Умеренная
Выраженная
< 20
2,6–2,9
> 1,5
> 0,85
20–40
3,0–4,0
1–1,5
0,6–0,85
> 40
> 4,0
< 1,0
< 0,6
> 0,5
0,25–0,5
< 0,25
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
площади аортального клапана по методам, описанным выше, имеет некую неточность. В большинстве руководств рекомендуется использовать соотношение
пиковой скорости в ВОЛЖ по PW-допплерограмме и пиковой скорости через
клапан по CW-допплерограмме. Если соотношение составляет более 0,25, то это
означает, что повышенные градиенты связаны с усиленной работой сердца или несоответствием «пациент–протез», а не со
стенозом клапана [9]. Заостренный, а не
округлый контур кривой потока по CWдопплерограмме также свидетельствует об
отсутствии стеноза АК [14]. Количественные и полуколичественные методы оценки аортальной недостаточности, как правило, подходят для определения протезной недостаточности [14].
Повышение градиентов является признаком стеноза клапана, но может быть
связано со множеством других причин, начиная с гипердинамической систолической функции и аортальной недостаточности и заканчивая гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Полное
эхокардиографическое исследование, в
том числе тщательный расчет площади
аортального клапана, имеет большое значение в оценке предполагаемых причин
аортального стеноза (табл. 2). Если имеется снижение сократительной способности
ЛЖ, градиенты на аортальном клапане,
как правило, низкие и не отражают степень стеноза.
Рассчитанный ударный объем на
ВОЛЖ также будет низким, и расчет площади отверстия аортального клапана может быть неточным. В некоторых случаях
сила прямого потока недостаточна, чтобы открыть створки аортального клапана
в полной мере, соответственно, рассчитанная площадь отверстия аортального
клапана будет ложнонизкой (псевдоаортальный стеноз). Для обеспечения точного измерения площади отверстия клапана
и дифференцировки низкого градиента
при снижении функции ЛЖ и псевдоаортальном стенозе часто полезно определить градиенты на фоне стимуляции систолической функции ЛЖ добутамином.
Доза добутамина должна быть повышена
до достижения 20% увеличения ударного
объема. Если при этом градиенты на АК
возрастут, а площадь отверстия АК
уменьшится или не изменится, то низкий
градиент обусловлен снижением функции ЛЖ, которая может улучшиться
после протезирования клапана. Если градиенты останутся неизменными или увеличатся незначительно, а площадь отверстия АК расширится более чем на 0,2 см2,
то имеется псевдоаортальный стеноз и
протезирование клапана не показано. Если ударный объем не растет, это свидетельствует об отсутствии сократительного резерва, и в данном случае прогноз
неблагоприятный, даже при замене клапана [10].
Заключение
Эхокардиография является важным
диагностическим инструментом в пре-,
интра- и послеоперационной оценке сердечных клапанов. Трансторакальная и
чреспищеводная ЭхоКГ обеспечивают качественную и количественную оценку
аортального клапана, его недостаточности
и стеноза. Полное понимание анатомии
аортального клапанного аппарата, патофизиологии заболеваний, поражающих
АК, и изменений после оперативного вмешательства на нем является верным руководством при хирургическом лечении патологии аортального клапана.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
* Рассчитывается по формуле: ФВ (%) / пиковая скорость (м/с) [5].
11
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
6.
12
7.
8.
9.
Бокерия, Л. А. Недостаточность клапанов сердца:
ультразвуковая диагностика / Л. А. Бокерия,
Е. З. Голухова, Н. В. Шанаурина и др. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. – 114 с.
Бокерия, Л. А. Трехмерная эхокардиография /
Л. А. Бокерия, Т. В. Машина, Е. З. Голухова. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Клиническая кардиология: диагностика и лечение / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой.
В 3 т. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2011.
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice. ACC/AHA
2006 Guidelines for the management of patients
with valvular heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (writing
Committee to revise the 1998 Guidelines for the
Management of Patients With Valvular Heart
Disease): developed in collaboration with the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists:
endorsed by the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions and the Society of
Thoracic Surgeons // Circulation. – 2006. –
Vol. 114, № 5. – P. e84–e231.
Baumgartner, H. Echocardiographic assessment of
valve stenosis: EAE/ASE recommendations for
clinical practice / H. Baumgartner, J. Hung,
J. Bermejo et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. –
2009. – Vol. 22, № 1. – P. 1–23; quiz. – P. 101–102.
Blais, C. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve
replacement / C. Blais, J. G. Dumesnil, R. Baillot
et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 8. –
P. 983–988.
Hanayama, N. Patient prosthesis mismatch is rare
after aortic valve replacement: valve size may
be irrelevant / N. Hanayama, G. T. Christakis,
H. R. Mallidi et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. –
Vol. 73, № 6. – P. 1822–1829.
Kirkpatrick, J. N. Surgical echocardiography of
heart valves: a primer for the cardiovascular
surgeon / J. N. Kirkpatrick, R. M. Lang // Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 22, № 3. –
P. 200 e1–e22.
Monin, J. L. Low-gradient aortic stenosis: impact
of prosthesis-patient mismatch on survival /
J. L. Monin, M. Monchi, M. E. Kirsch et al. // Eur.
Heart J. – 2007. – Vol. 28, № 21. – P. 2620–2626.
10. Monin, J. L. Low-gradient aortic stenosis: operative
risk stratification and predictors for long-term
outcome: a multicenter study using dobutamine
stress hemodynamics / J. L. Monin, J. P. Quere,
M. Monchi et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108,
№ 3. – P. 319–324.
11. Silvestry, F. E. Echocardiography-guided interventions / F. E. Silvestry, R. E. Kerber, M. M. Brook
et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2009. –
Vol. 22, № 3. – P. 213–231; quiz. – P. 316–317.
12. Sugeng, L. Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in valve disease: comparison with surgical findings and evaluation of
prosthetic valves / L. Sugeng, S. K. Shernan,
L. Weinert et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. –
2008. – Vol. 21, № 12. – P. 1347–1354.
13. Veronesi, F. A study of functional anatomy of aorticmitral valve coupling using 3D matrix transesophageal echocardiography / F. Veronesi,
C. Corsi, L. Sugeng et al. // Circ. Cardiovasc.
Imaging. – 2009. – Vol. 2, № 1. – P. 24–31.
14. Zoghbi, W. A. Recommendations for evaluation of
prosthetic valves with echocardiography and
Doppler ultrasound: a report from the American
Society of Echocardiography’s Guidelines and
Standards Committee and the Task Force on
Prosthetic Valves, developed in conjunction with
the American College of Cardiology Cardiovascular
Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee
of the American Heart Association, the European
Association of Echocardiography, a registered
branch of the European Society of Cardiology, the
Japanese Society of Echocardiography and the
Canadian Society of Echocardiography, endorsed
by the American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, European Association
of Echocardiography, a registered branch of the
European Society of Cardiology, the Japanese
Society of Echocardiography, and Canadian
Society of Echocardiography / W. A. Zoghbi,
J. B. Chambers, J. G. Dumesnil et al. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. – 2009. – Vol. 22, № 9. –
P. 975–1014; quiz. – P. 1082–1084.
15. Zoghbi, W. A. Recommendations for evaluation of
the severity of native valvular regurgitation with
two-dimensional and Doppler echocardiography /
W. A. Zoghbi, M. Enriquez-Sarano, E. Foster
et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2003. –
Vol. 16, № 7. – P. 777–802.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© А. С. Вищипанов, 2012
УДК 616.12-005.4-053-089
А. С. Вищипанов*
ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Литературный обзор посвящен одной из наиболее актуальных в наше время проблем –
возрастным аспектам хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). На
основе анализа современных отечественных и зарубежных литературных источников
представлена информация об основных особенностях хирургического лечения ишемической болезни сердца с акцентированием внимания на двух наиболее противоречивых
группах: больные молодого (до 40 лет) возраста и пациенты от 70 лет и старше.
Несмотря на ряд исследований, остаются нерешенными и противоречивыми целый ряд
вопросов, таких как отдаленные результаты хирургического лечения и факторы, их определяющие (группа молодых больных), и целесообразность применения коронарного
шунтирования (КШ) у пациентов в возрасте 70 лет и старше. В последней группе из-за
тяжести поражения коронарных артерий и миокарда, большого количества сопутствующих заболеваний и значительного числа женщин с острым коронарным синдромом все
еще остается высокой операционная летальность, что требует проведения дальнейших
исследований по улучшению результатов хирургического лечения. Окончательно не решены такие вопросы, как выбор вида операции у больных старших возрастных групп –
коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (ИК) или на работающем сердце, целесообразность выполнения полной или неполной реваскуляризации
миокарда, выбор кондуитов и значение аутоартериальной реваскуляризации миокарда.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца, хирургическое лечение, пожилые.
Publications review is dedicated to one of the most topical contemporary problem – age aspects
of the surgical treatment for ischemic heart disease (IHD). Information of the main peculiarities of surgical treatment for ischemic heart disease paying attention to the two most contradictory groups: young patients (under 40 years) and patients of 70 years old and more was presented based on the analysis of contemporary domestic and foreign literary sources.
In spite of several investigations results there are quite a number of unsolved and contradictory
issues, such as late surgical results and factors determining them (a group of young patients) and
advisability of coronary artery bypass grafting (CABG) in patients of 70 and older. Due to severe
coronary arteries and myocardial involvement a lot of concomitant diseases and great number of
women with acute coronary syndrome in the latter group surgical lethality rate is still high and
requires further studies to improve surgical results. Such issues as selection of the type of surgical procedure in patients of senior age groups – coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass (CPB) or procedures on the beating heart, advisability of complete or incomplete
myocardial revascularization, conduit selection and importance of autoarterial myocardial
revascularization are finally not solved.
K e y wo r d s : ischemic heart disease, surgical treatment, senior patients.
За последнее десятилетие в развитых
странах мира, в том числе в России, заметна тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. Так, в Великобритании в 2002 г. средняя продолжительность жизни составила 81 год у
женщин, составляющих до 61% популя*Адрес для переписки: e-mail: svetonii@gmail.com
ции от 75 лет и старше, и 75 лет у мужчин
[28]. В России эти показатели значительно
ниже и составляют 59 лет у мужчин и 72
года у женщин, при этом Россия занимает
одно из первых мест в мире по смертности
населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Ведущее место в структуре
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
смертности принадлежит ишемической
болезни сердца (ИБС), ежегодный прирост которой составляет 1,3–1,5% [2].
Важнейшую роль в снижении смертности населения от ИБС играют кардиохирургические вмешательства, количество которых неукоснительно растет во
всех возрастных группах, в том числе у
больных старше 70 лет: у них число операций аортокоронарного шунтирования
(АКШ) возросло с 11,2 до 45% [4, 5, 8, 28,
32]. При этом частота прямой реваскуляризации миокарда в развитых странах у
больных старше 70 лет составляет
19,8–38%, достигая 45–67% в США и Канаде [4, 13, 31, 32].
В развивающихся странах число кардиохирургических вмешательств у больных ИБС этой возрастной группы заметно
ниже – менее 3% [23].
Согласно демографическим исследованиям Бюро переписи населения США,
число пожилых людей в возрасте 70–75
лет составляло 13 млн населения страны
по данным на 2000 г. и увеличится в 4 раза
к 2050 г. [4, 7]. Это приведет к необходимости выполнения еще большего количества
кардиохирургических операций, а учитывая тот факт, что 19–60% операций у этих
больных проводятся при остром коронарном синдроме с госпитальной летальностью 3–17%, важность изучения данной
группы очевидна [3, 8, 33].
Для облегчения задачи по изучению
ряда особенностей хирургического лечения в разных возрастных группах все пациенты условно делятся на две основные
группы: больные ИБС до 60 лет и старше
60 лет с выделением подгрупп, имеющих
определенные отличия [18, 23, 28]. В 1-й
группе интерес вызывает подгруппа молодых (до 40 лет) больных, во 2-й – больные старшего (более 70 лет) возраста.
Больные в возрасте от 41 до 70 лет составляют третью подгруппу, у которой операция является «золотым стандартом» коронарной хирургии. Эта группа наиболее
многочисленна и изучена в аспекте хирургического лечения, о чем свидетельствуют хорошие непосредственные и отдаленные результаты [2].
Больные ИБС молодого возраста. По
данным литературы, частота ИБС у лиц
молодого (до 40 лет) возраста составляет
5–34% [1, 14]. Отличительной особеннос-
тью этой группы является крайне плохой
прогноз при естественном течении заболевания, а у ряда больных даже при нормальных или малоизмененных коронарных артериях – высокая частота развития
трансмурального инфаркта миокарда, в
30% случаев осложняющегося формированием постинфарктной аневризмы сердца. Для этой группы характерной является
низкая (5%) доля женщин, в то время как
число внезапно умерших мужчин в возрасте до 40 лет почти в 4 раза превышает
численность умерших женщин и определяет доминирование лиц мужского пола
среди оперированных больных [1, 14].
«Злокачественный» характер атеросклероза и высокая частота коронаритов
во многом определяют как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения. При этом основными факторами риска, влияющими на
отдаленные результаты, являются курение, гипертоническая болезнь, нарушение
углеводного и липидного обмена, злоупотребление алкоголем, наличие аневризмы
сердца и характер поражения коронарных
артерий с высокой долей стенозов передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и основного ствола левой
коронарной артерии [1, 14, 20].
Для больных этой группы характерными являются низкая операционная летальность (0–2,5%) и хорошие непосредственные результаты операции. Однако
неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения являются ахиллесовой пятой больных молодого
возраста. Так, несмотря на высокую отдаленную выживаемость за 10-летний период наблюдения, которая, по данным исследователей, составляет 90–92%, стабильность клинических результатов, то
есть отсутствие рецидива заболевания
значительно ниже и варьирует от 32 до
39% в зависимости от группы больных
ИБС [1]. Главной причиной этого, особенно в нашей стране, является отсутствие адекватной медикаментозной коррекции основных факторов риска течения
атеросклероза, что требует дальнейших
исследований по улучшению отдаленных
результатов хирургического лечения.
Промежуточная группа больных ИБС.
Больные в возрасте от 41 до 70 лет, по данным зарубежной литературы, и 41–60 лет
ние летальности достигается ценой высокой (32–47%) частоты осложнений, повышенным расходом больничных ресурсов и
большими затратами на реабилитацию пациентов после выписки [29].
Несмотря на это, общая тенденция лечения больных старших возрастных групп
ориентирована на хирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда и
обусловлена следующими факторами:
– изолированная ангиопластика/стентирование у больных старше 70 лет сопровождается высокой частотой осложнений
и необходимостью выполнения неотложных операций на фоне острой ишемии
миокарда с неудовлетворительными результатами [8, 25, 30].
– сопоставление госпитальных и отдаленных результатов ангиопластики/
стентирования с коронарным шунтированием показало высокую 30-дневную летальность после ангиопластики – 8,6 и
5,8% соответственно, меньшую выживаемость при 5-летнем периоде наблюдения –
55 и 66%, меньшую стабильность клинических результатов на сроках до 3 лет:
51–61 и 73–81% соответственно [25, 30].
Основными факторами операционного риска ИБС у больных старше 70 лет
являются: высокая частота ургентных и
неотложных операций, тяжелый атероматоз и кальциноз восходящей аорты с
сопутствующим поражением сонных артерий, перенесенные и потенциально вероятные инсульты, женский пол, сопутствующие пороки клапанов сердца, а также
высокая частота сахарного диабета, хронической почечной недостаточности,
легочные и гематологические нарушения
[3, 7, 9, 12, 17].
Обеспечение операций у больных пожилого возраста (70 лет и старше) до сих
пор остается противоречивой и нерешенной проблемой. Так, в общей популяции
больных старше 70 лет частота реваскуляризации с искусственным кровообращением (ИК) и на работающем сердце составляет 65–69 и 31–35% соответственно
[3, 10, 12, 15]. Однако у «пожилых» 70-летних (75–79 лет) и у 80-летних больных в
56–58% случаев доминируют операции на
работающем сердце с меньшим объемом
реваскуляризации, но лучшими показателями летальности и менее осложненным
послеоперационным периодом [3, 5, 9,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
в нашей стране составляют наиболее многочисленную и хорошо изученную группу
оперированных, которую многие исследователи называют «золотым стандартом»
коронарной хирургии [10]. Эти больные –
в наиболее работоспособном возрасте, и
количество выполняемых операций прямой реваскуляризации миокарда у них исчисляется в мире десятками тысяч [19, 20].
Характерной особенностью группы является множественный характер поражения
коронарных артерий, в связи с чем хирурги стремятся к максимально полной реваскуляризации миокарда с использованием
в большинстве случаев аутоартериальных
кондуитов, таких как внутренняя грудная,
лучевая и желудочно-сальниковые артерии [21, 26]. Высокая доля случаев ранее
перенесенного инфаркта миокарда с образованием аневризм сердца вынуждает, кроме прямой реваскуляризации миокарда,
выполнять операции по реконструкции
левого желудочка сердца. Численность
оперированных женщин среди больных
этой группы достигает 35–40% от общего
числа больных, что обусловлено гормональными перестройками женского организма, снимающими биологическую защиту от атеросклероза [2, 28].
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных этой группы
убедительно доказывают приоритет хирургических методов в лечении ИБС.
Больные ИБС старшей возрастной
группы. Больные в возрасте 70 лет и более
для зарубежных исследователей и старше
60 лет – для нашей страны представляют
собой наиболее интересную и малоизученную группу со многими нерешенными
вопросами хирургического лечения.
До 2000 г. целесообразность выполнения операции прямой реваскуляризации
миокарда у больных старше 70 лет была
предметом дискуссий из-за высокой частоты госпитальных осложнений, показателей летальности и высоких материальных затрат [10, 16, 22]. Снижение госпитальной летальности у больных этой
группы с 20–24 до 3–8% обусловлено совершенствованием хирургической техники, тщательным отбором больных на
операцию и отсроченным временем ее выполнения, за исключением случаев острого коронарного синдрома. Однако сниже-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
27]. Число анастомозов при операциях с
искусственным кровообращением и на
работающем сердце у 70-летних больных в
среднем составляет 3,7 и 2,8, у 80-летних –
2,7 и 1,9 соответственно [5, 6, 9, 27]. При
этом полнота реваскуляризации у «пожилых» 70-летних и 80-летних больных достигает 86 и 73% с количеством анастомозов 3,1 ± 1,2 и 2,7 ± 1,1 соответственно
(р < 0,05) [17].
Среди больных старше 70 лет летальность при реваскуляризации с ИК и на
работающем сердце составляет в среднем
4,4 и 2,9% соответственно; частота инсультов – 5 и 3%; острой почечной недостаточности – в среднем 7 и 3%, требующей гемодиализа в 2 и 0,9% соответственно.
Очевидные преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце
у больных в возрасте до 70 лет не следует
переносить на 70- и 80-летних пациентов,
так как сдерживающими факторами являются частота возврата на ИК у 2,5–13%
больных и рецидив заболевания в сроки
до 2 лет у 13–18% пациентов [5, 12, 22].
Объективное подтверждение эффективности отдаленных результатов реваскуляризации миокарда на работающем сердце
у пациентов старше 70 лет требует проведения дальнейших исследований.
При реваскуляризации миокарда у
больных старше 70 лет в 30–78% случаев
кондуитом первого порядка является левая внутренняя грудная артерия при интактности подключичной артерии [17].
Несмотря на хорошие результаты бимаммарного шунтирования у пожилых больных, до сих пор преобладает тенденция к
выполнению унимаммарной реваскуляризации ввиду высокой частоты сахарного
диабета и остеопороза грудины, что повышает риск ее расхождения и возникновения медиастинитов [24, 26].
Недостатками венозных кондуитов,
применяемых у 59–70% больных старше 70
лет, являются высокая частота атероэмболий при выполнении проксимальных анастомозов с аортой и ранняя окклюзия при
сопутствующем сахарном диабете [17, 21].
Необходимо отметить, что полная реваскуляризация миокарда применяется у
14–39% больных старше 70 лет, достигая
49% в ряде наблюдений M. Hirose и соавт.
[17]. Ограничения полной артериальной
реваскуляризации обусловлены дисфунк-
цией левого желудочка, инсулинозависимым сахарным диабетом, хронической
почечной недостаточностью, артериопатиями, кальцинозом лучевой и желудочно-сальниковых артерий [10, 11, 20].
Ургентные и неотложные операции у
больных 70 лет и старше сопровождаются
большей летальностью, чем при отборе пациентов и отсроченных вмешательствах,
она составляет 10,5–17 и 2,7–9% соответственно [3, 4, 8]. Доминирование женщин,
составляющих 45–61% больных, также
увеличивает операционный риск из-за малого диаметра коронарных артерий, затрудняющего наложение дистальных анастомозов при заведомо ограниченном объеме реваскуляризации [5, 7, 17].
Несмотря на достигнутые успехи коронарной хирургии при лечении больных
старших возрастных групп с ИБС, частота
госпитальных осложнений остается высокой (34–45%), отражая преморбидность
этой популяции. Спектр осложнений
включает: синдром малого сердечного выброса у 6–12% больных, требующий высоких доз инотропной и механической поддержки гемодинамики у 12 и 2–8% больных соответственно; периоперационный
инфаркт миокарда у 4%, инсульты – у 5%;
пароксизмы мерцательной аритмии – у
20%; острую почечную недостаточность –
у 7% больных, в 2% случаев требующую
гемодиализа; пневмонию – у 4%; раневую
инфекцию – у 2% больных [7–9].
Госпитальные осложнения у больных
70 лет и старше определяются совокупностью факторов риска и увеличением возраста каждые 5 лет после 70 лет. При этом если
у больных 70–74 лет частота осложнений и
летальность обусловлены совокупностью
двух и более факторов риска, то у 17% пациентов 75 лет и старше – совокупностью
пяти и более факторов [28].
Мультивариационный анализ влияния шести независимых факторов риска
на 30-дневную летальность после коронарного шунтирования у больных старше
70 лет показал, что такие факторы, как
возраст 75 лет и старше, женский пол и
нестабильная стенокардия, удваивают ее
риск, а наличие мерцательной аритмии,
почечной недостаточности и продолжительность искусственного кровообращения более 97 мин увеличивают 30-дневную летальность в 3–4 раза [28].
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия, Л. А. Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста /
Л. А. Бокерия, М. М. Алшибая, А. С. Вищипанов и др. // Анналы хир. – 2009. – № 6. –
С. 63–66.
Бокерия, Л. А. Результаты научных исследований
по проблеме сердечно-сосудистой хирургии в
2010 году / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Грудная
и серд.-сосуд. хир. – 2011. – № 3. – С. 63–71.
Albert, A. Cardiac surgery in the elderly: perioperative care and operative strategies / A. Albert,
Z. Uivari, M. Mauser et al. // Dtsch. Med.
Wochenschr. – 2008. – Vol. 133, № 46. –
P. 2393–2402.
Alexander, K. P. Outcomes of cardiac surgery in
patients > 80 years: results from the National
Cardiovascular Network / K. P. Alexander,
K. J. Anstrom, L. H. Muhlbaier et al. // JACC. –
2000. – Vol. 35, № 3. – P. 731–738.
Asacione, R. Coronary artery bypass grafting in
patients over 70 years old: the influence of age and
surgical technique on early and mid-term clinical
outcomes / R. Asacione, K. Rees, K. Santo et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 22,
№ l. – P. 124–128.
Athanasion, Th. Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in
elderly patients / Th. Athanasion, S. Al-Ruzzeh,
P. Kumar et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. –
Vol. 77. – P. 745–753.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Avery, G. J. Cardiac surgery in the octogenarian:
evaluation of risk, cost and outcome / G. J. Avery,
S. J. Ley, D. J. Hill et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2001. – Vol. 71. – P. 591–596.
Baskett, R. Outcomes in octogenarians undergoing
coronary artery bypass grafting / R. Baskett,
K. Buth, W. Ghali et al. // CMAJ. – 2005. –
Vol. 172, № 9. – P. 1183–1186.
Bicer, M. Postoperative results of off-pump coronary bypass grafting in elderly patients: a single center experience / M. Bicer, B. Ezdemir, R. Iscimen
et al. // The Open Cardiovasc. Med. J. – 2009. –
Vol. 3. – P. 15–20.
Bolotin, G. The potential advantage of «no-touch»
aortic technique in off-pump complete arterial
revascularization / G. Bolotin, Y. Shapira, Y. Gotler
et al. // Int. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 114, № 4. –
P. 11–15.
Buxton, B. F. Choice of conduits for coronary bypass
grafting: craft or science / B. F. Buxton, Ph. A. Hayward, A. E. Newcomb et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2009. – Vol. 35. – P. 658–670.
Cheng, D. C. Does off-pump coronary artery bypass
reduce mortality, morbidity, and resource utilization
when compared with conventional coronary artery
bypass? / D. C. Cheng, D. Bainbridge, J. E. Martin
et al. // Anesthesiology. – 2005. – Vol. 102. –
P. 188–203.
Chen, X. Radial artery as conduit is safe and effective in coronary bypass surgery in the elderly. Single
central results from 326 patients / X. Chen, D. Xie
et al. // Circ. J. – 2009. – Vol. 73. – P. 1049–1054.
Christus, T. Coronary artery disease in patients
aged 35 or less – a different beast? / T. Christus,
A. M. Shukkur, I. Rashdan et al. // Heart Views. –
2011. – Vol. 12. – P. 7–11.
Demers, P. Miltivessel off-pump coronary artery
bypass surgery in the elderly / P. Demers, R. Cartier // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001. – Vol. 20,
№ 5. – P. 908–912.
Ferrari, E. R. Arterial grafting for myocardial
revascularization: how better is it? / E. R. Ferrari,
L. K. von Segesser // Curr. Opin. Cardiol. – 2006. –
Vol. 21, № 6. – P. 584–588.
Hirose, H. Coronary artery bypass grafting using the
gastroepiploic artery in 1. 000 patients / H. Hirose,
A. Amano, S. Takanashi // Ann. Thorac. Surg. –
2002. – Vol. 73. – P. 1366–1367.
Jensen, B. O. Health-related quality of life following
off-pump versus on-pump coronary artery bypass
grafting in elderly moderate to high-risk patients:
a randomized trial / B. O. Jensen, P. Hughes,
L. S. Rasmussen et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2006. – Vol. 30. – P. 294–299.
Johnson, W. M. Cardiac surgery in octogenarians:
doesage alone influence outcomes? / W. M. Johnson, J. M. Smith, S. E. Woods et al. // Arch.
Surg. – 2005. – Vol. 140, № 11. – P. 1089–1093.
Kim, W. S. Total arterial revascularization in triplevessel disease with off-pump and aortic no-touch
technique / W. S. Kim, J. Lee, Y. T. Lee et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86, № 6. –
P. 1861–1865.
Kramer, A. Bilateral skeletonized internal thoracic
artery grafting in 303 patients: seventy years and
older / A. Kramer, M. Mastsa, Y. Piaz et al. //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Выживаемость после коронарного
шунтирования у 70- и 80-летних больных
в срок до года составляет 91–96% и 87%
соответственно; до 4 лет – 88–92% и
74–85% [5, 17, 21, 34].
Таким образом, до недавнего времени
низкие функциональные резервы и преморбидность пациентов 70 лет и старше,
обусловливающие высокую частоту госпитальных осложнений и летальность, заставляли с осторожностью относиться к
хирургическому лечению больных ИБС
этой группы. Однако проведенные исследования показали приоритет хирургических методов лечения и позволили более
широко и активно выполнять операции
прямой реваскуляризации миокарда в
старших возрастных группах с вполне
приемлемыми результатами.
Анализ отдаленных результатов и
оценки качества жизни после реваскуляризации миокарда у больных 70 лет и старше
показал, что требуются дополнительные
исследования, подтверждающие дальнейшую целесообразность применения хирургических методов в лечении этого наиболее
тяжелого контингента пациентов с ИБС.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
28.
18
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 120. –
P. 290–297.
Li, Y. Early and long-term outcomes in the elderly:
comparison between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery
bypass grafting / Y. Li, Zh. Zheng, Sh. Hu //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008 – Vol. 136,
№ 3. – P. 657–664.
Luqman, Z. Is urgent coronary artery bypass grafting
a safe option in octogenarians? A developing country perspective / Z. Luqman, J. Ansari, F. Siddiqui et al. // ICVTS. – 2009. – Vol. 9, № 3. –
P. 441–445.
Lytle, B. W. The effect of bilateral internal thoracic
artery grafting on survival during 20 postoperative
years / B. W. Lytle, E. H. Blackstone, J. F. Sabik
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. –
P. 2005–2014.
Marino, Y. Retrospective analysis of cerebral complications after coronary artery bypass grafting
in elderly patients / Y. Morino, K. Hara, K. Tanabe
et al. // Jap. Circ. J. – 2000. – Vol. 64. – P. 46–50.
Muneretto, C. Left internal thoracic artery-radial
artery composite grafts as the technique of choice
for myocardial revascularization in elderly patients:
a prospective randomized evaluation / C. Muneretto, G. Bisleri, A. Negri et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127. – P. 179–184.
Nagpal, A. D. Early outcomes of coronary artery
bypass with and without cardiopulmonary bypass
in octogenarians / A. D. Nagpal, G. Bhatnagar,
C. A. Cutrara et al. // Can. J. Cardiol. – 2006. –
Vol. 22, № 10. – P. 849–853.
Naughton, C. Early and late predictors of mortality
following on-pump coronary artery bypass surgery
29.
30.
31.
32.
33.
34.
in the elderly as compared to a younger population / C. Naughton, R. O. Feneck, J. Roxburg //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2009. – Vol. 36,
№ 4. – P. 621–627.
Panesar, S. S. Early outcomes in the elderly: a metaanalysis of 4921 patients undergoing coronary artery
bypass grafting-comparison between off-pump and
on-pump techniques / S. S. Panesar, T. Athanasiou,
S. Nair et al. // Heart. – 2006. – Vol. 92, № 12. –
P. 1808–1816.
Ramsfleld, J. S. Health-related quality of life after
percutaneous coronary interventions vs coronary
bypass surgery in high-risk patients with medically
refractory ischemia / J. S. Ramsfield, D. J. Majid,
M. E. Plamandon et al. // JACC. – 2003. –
Vol. 41. – P. 1732–1738.
Scott, D. H. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resourse utilization, postoperative mortality, and morbidity /
D. H. Scott, F. C. Seifert, R. Grimson et al. //
J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2005. – Vol. 19,
№ 5. – P. 583–588.
Smith, K. M. Outcomes and costs of coronary artery
bypass grafting: comparison between octogenarians and septuagenarians at a tertiary care centre /
K. M. Smith, A. Larny, H. M. Arthur et al. //
CMAJ. – 2001. – Vol. 165, № 6. – P. 759–764.
Staica, S. C. Octogenarians undergoing cardiac
surgery outlive their peers: a case for early referral /
S. C. Staica, F. Cafferty, J. Kitcat et al. // Heart. –
2006. – Vol. 92. – P. 503–506.
Zingone, B. Early and late outcomes of cardiac
surgery in octogenarians / B. Zingone, G. Gatti,
E. Rauber et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. –
Vol. 87, № 1. – P. 71–78.
© О. А. Коваленко, А. К. Ирасханов, 2012
УДК 616.127-089.844:616.13
О. А. Коваленко, А. К. Ирасханов*
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Артериальная реваскуляризация все больше входит в повседневную практику многих
кардиохирургических центров мира. Наиболее часто для нее используются правая и
левая внутренние грудные артерии, лучевая артерия, правая желудочно-сальниковая
артерия. Также для выполнения полной артериальной реваскуляризации используются
различные варианты и комбинации композитных артериальных шунтов. Все они имеют
разные результаты операции в краткосрочном и долгосрочном периодах.
К л ю ч е в ы е с л о в а : артериальная реваскуляризация миокарда, композитные шунты.
*Адрес для переписки: e-mail: abcd28@mail.ru
Arterial revascularization is more and more in everyday practice for a great number of cardiac
surgery world centers. More often, right and left internal thoracic arteries, radial artery and right
gastroepiploic artery are used for arterial revascularization. Also, different options and combinations of composite arterial shunts to perform complete arterial revascularization. They all have
different results in short and long-term periods.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
История применения артериальных
кондуитов для аортокоронарного шунтирования (АКШ) берет начало с 1950 г.,
когда А. Vineberg использовал левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) для
своей одноименной процедуры [34].
В 1967 г. В. И. Колесов [17] впервые сообщил об использовании ЛВГА для прямого
артериального коронарного шунтирования. Венозные кондуиты из большой подкожной вены впервые внедрил в клиническую практику хирургической реваскуляризации миокарда R. Favaloro [12].
Однако несколько лет спустя стало очевидным, что использование венозных
кондуитов связано с неудовлетворительными отдаленными результатами, а повторные коронарные вмешательства сопровождались высокой смертностью и
осложнениями [1, 14, 17]. Преимущество
ЛВГА по сравнению с венами при шунтировании передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) было доказано еще в 1986 г.
F. Loop и соавт. [22].
В наши дни при реваскуляризации коронарных артерий стандартно для ПМЖВ
используется ЛВГА, а для других коронарных артерий – венозные кондуиты. Такой
подход позволяет получить хорошие ближайшие хирургические результаты с низкой госпитальной смертностью. Однако,
по литературным данным, у больных после операции в течение 5–7 лет возрастает
частота рецидивов стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ) [14]. Рецидив симптомов ишемии миокарда в отдаленном периоде, связанный с дегенерацией венозных шунтов, в результате приводит к
ухудшению качества жизни, увеличению
количества осложнений и смертности.
Известно, что механизм поражения венозных шунтов связан с такими факторами, как тромбоз, атеросклероз и гиперплазия интимы [14]. Почти 10% венозных
шунтов закрываются в течение первых нескольких недель после операции, а примерно у 20% венозных трансплантатов наблюдается стеноз по линии проксимального шва в течение 1 года после операции.
Достоверно установлено, что четверть из
них окклюзируются в течение 5 лет [11].
Отдаленная проходимость венозных
шунтов варьирует в широких пределах
(см. таблицу). По данным J. Tatoulis и коллег [33], в интервале 5, 10 и 15 лет венозные шунты функционируют соответственно у 95, 61 и 32% больных. По другим
данным, в интервале 8–10 лет в общей
группе пациентов функционируют только
50–60% венозных шунтов [11].
В последнее десятилетие в коронарной хирургии наблюдается резкое увеличение интереса к тотальной артериальной
реваскуляризации миокарда в связи с продемонстрированными превосходными
отдаленными результатами выполнения
артериальных шунтов [11, 19, 20]. Основная цель операции АКШ – минимизировать вероятность рецидива симптомов
ишемии миокарда (стенокардия, ИМ) и
необходимость в дальнейших коронарных
реинтервенциях, что связано с повышением выживаемости, особенно у пациентов
молодого возраста. Ориентируясь на отдаленные результаты использования ЛВГА
для АКШ, хирурги все чаще стали использовать и другие артерии [22], такие как
правая внутренняя грудная артерия
(ПВГА) [30], лучевая артерия (ЛА) [7],
правая желудочно-сальниковая артерия
(ПЖСА) [11], нижняя эпигастральная артерия (НЭА) и др. [15].
В этой связи возникает ряд вопросов.
Какие артериальные кондуиты предпочтительнее в тех или иных случаях? Как,
используя только артериальные кондуиты, выполнить полную реваскуляризацию
миокарда? Сопровождается ли полная артериальная реваскуляризация такими же
ближайшими результатами, как и сочетанное использование артериальных и венозных кондуитов?
Гистологические исследования показали, что существуют значительные различия в структуре гладкой мускулатуры и
эластических слоев между артериальными
кондуитами. Например, по классификации G. He [15] выделяются три типа
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
K e y wo r d s : arterial myocardial revascularization, composite shunts.
19
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Отдаленная проходимость артериальных шунтов по сравнению с венами, %
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Первый автор
исследования
20
Годы
1 мес
1
2
3
4
5
10
12
13
15
95
61
–
–
32
–
–
–
–
Вены
Tatoulis J. [33]
–
–
–
–
–
Lytle B. W. [21]
–
–
–
–
–
ВГА
Lytle B. W. [23]
–
Sundt T. M. [32]
–
–
–
100
–
–
–
–
–
–
ЛВГА
Tatoulis J. [33]
–
–
–
–
–
96
–
–
–
–
Cвободный графт ПВГА
Tatoulis J. [33]
–
–
–
96
–
89
–
–
–
–
ПВГА
Sakata R. [11]
–
–
–
–
–
89,9
–
–
–
–
Fiore A. C. [13]
–
–
–
–
–
–
–
–
85
–
ЛА
Damgaard S. [10]
–
91,8
–
–
–
–
–
–
–
–
Tatoulis J. [33]
–
96
–
–
89
–
–
–
–
–
Moran S. V. [11]
–
–
–
–
–
–
–
–
Sundt T. M. [32]
–
–
–
82
–
–
Acar C. [2]
Possati G. F. [11]
–
–
–
–
ПЖСА
He G. W. [15]
96
91
–
–
–
80
–
–
95
–
–
–
Suma H. [31]
Voutilainen S. [11]
Grandjean J. G. [11]
НЭА
Puig L. B. [31]
Buche M. [11]
Gurne O. [11]
Perrault L. P. [11]
74
98
57–97
артериальных графтов: тип I – соматические артерии (ЛВГА, ПВГА); тип II – внутренние артерии (ПЖСА); тип III – артерии конечностей (ЛА). Следует обратить
внимание на то, что типы II и III артерий
предрасположены к спазмам и требуют
активной фармакологической интервенции после операции [11, 15].
Современная тенденция развития коронарной хирургии связана с увеличением
использования обеих ВГА с помощью разных хирургических методик (свободный
шунт, секвенциальные анастомозы, композитные шунты) [5, 10–12, 19, 20, 36].
96
90,2
29,0–87,5
80
–
–
–
–
–
–
87,1
–
–
–
62
–
–
–
–
–
–
–
–
Как свидетельствует опыт, концепция использования обеих ВГА основывается на
высокой отдаленной выживаемости у этих
пациентов, низкой вероятности стенокардии и реопераций. В исследовании B. Lytle
с коллегами [23] продемонстрирована более высокая отдаленная выживаемость
при использовании для коронарного шунтирования обеих ВГА, по сравнению с одной ВГА в сочетании с другими шунтами,
за период 5, 10 и 15 лет. Эти авторы, кроме
того, отметили меньшую частоту повторных вмешательств (стентирование, КШ)
при использовании обеих ВГА. Выполне-
ние КШ с использованием обеих ВГА
уменьшает смертность, а также развитие
нефатального ИМ.
Приоритет в применении методов
полной артериальной реваскуляризации
принадлежит L. Sauvage и соавт. [30], которые в 1986 г. сообщили об использовании композитных артериальных шунтов.
Как показал анализ литературы, лучшим
вариантом для полной артериальной реваскуляризации является выполнение T- или
Y-композитных графтов [35], анастомозирующих в качестве свободного кондуита
ПВГА и шунта ЛВГА на ножке, либо свободного кондуита ЛА и ЛВГА на ножке
(рис. 1, 2). В настоящее время нет точных
критериев определения достаточности
протяженности ПВГА для шунтирования
правой коронарной артерии (ПКА) без ее
натяжения. Данные ряда авторов показали, что полный «скелетизированный» забор ВГА в конфигурации T- или Y-композитных графтов обеспечивают достаточную длину для обхода системы ПКА без
натяжения (см. рис. 2) [3, 35]. Проходимость ЛВГА с T- и Y-графтами аналогична
ранее опубликованным данным об изолированном шунте ЛВГА на ножке (рис. 3)
[5, 27, 33]. В то же время, в отличие от
LITA
PV
RA
RA
D
LAD
Рис. 1. Анастомоз проксимального конца ЛА
прямо в ЛВГА (Y-графт) и дистальные секвенциальные анастомозы с диагональной ветвью, ветвью тупого края и ЗМЖВ ЛКА [8]
LITA – левая верхняя грудная артерия; PV – задняя стенка ЛЖ; RA – лучевая артерия; LAD – ПМЖВ; D – диагональная артерия
б
в
Рис. 2. Выполнение Y-композитного графта:
а – «скелетизированный» забор ЛВГА до пересечения с левой подключичной веной до бифуркации; б – забор ПВГА осуществляется полностью до правой подключичной вены (указана стрелкой); в – анастомоз конец в бок между ПВГА и ЛВГА
на уровне легочного ствола перед началом искусственного кровообращения; г – конечный результат в конфигурации
Y-графта [11]
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ЛВГА, результаты оценки проходимости
ПВГА остаются противоречивыми [18, 23].
Необходимо сказать, что разница в результатах и сроках функционирования
композитных шунтов может быть отражением требований к технике выполнения
анастомозов и опыта каждого отдельно
взятого хирурга. В частности, тщательная
предоперационная оценка степени стено-
а
г
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Рис. 3. Ангиографический контроль через 2 года после операции (а–в) и рисунок-схема конфигурации
Y-графта (г). ЛВГА была использована для шунтирования ПМЖВ и диагональной ветви 1, ПВГА – для
шунтирования системы ПКА и ветвей тупого края системы ЛКА [11]
22
за, особенно системы ПКА, необходима
для достижения хорошей проходимости
шунтов в ближайшие и отдаленные сроки
после КШ. В нескольких работах отмечено, что проходимость шунтов при значимом (более 70%) сужении коронарной артерии существенно выше, чем при менее
выраженном. Анализ данных ангиографии у 92 больных после АКШ с использованием правой и левой ВГА и Y-графтов в
исследовании A. Azmoun и соавт. [3] показал, что при правом типе кровообращения
сердца и умеренном стенозе с Y-конфигурацией графтов может возникнуть конкурентный поток с низкой ранней и отдаленной проходимостью шунтов. В этой
ситуации для реваскуляризации миокарда
оптимальным является венозный шунт на
ПКА, а Y-графт – только на систему левой
коронарной артерии. Такой выбор основан на хорошей проходимости венозных
шунтов при умеренном стенозе ПКА по
сравнению с артериальными шунтами
[29]. Другим важным моментом является
тот факт, что проходимость Y-графта зависит от резерва потока крови по проксимальному участку ЛВГА, и при заборе
ЛВГА следует избегать чрезмерной извитости или натяжения проксимального отдела
ЛВГА (учитывая спадание легкого, опорожнения сердца). Обязательными, помимо коронарографии, перед операцией являются проведение ангиографического
обследования подключичной артерии и
селективное исследование ЛВГА.
В последнее время все чаще появляются сообщения об использования обеих
ВГА для создания Y-графтов, при выполнении множественных коронарных анастомозов, в тех случаях, когда возможна
полная артериальная реваскуляризация
миокарда [35] (рис. 4). В то же время
T. Sundt и соавт. [32] продемонстрировали,
что возможно выполнение полной реваскуляризации миокарда при использовании только артериальных шунтов
(ЛВГА и ЛА, T-графт) с удовлетворительными ближайшими и отдаленными
результатами. Эти авторы считают, что гипоперфузия вызвана, скорее, техническими погрешностями (травматичный забор
трансплантатов, проблемы, связанные со
швом в области угла Т-графта), чем недостаточным потоком крови по ВГА.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
LITA
RITA
LITA
RITA
а
б
Рис. 4. Послеоперационные шунтограммы (а, б) показывающие конфигурацию Y-графта [3]
Однако существуют работы, авторы которых предупреждают об опасностях гипоперфузии вследствие неадекватного потока по ВГА [16]. Другие авторы показали,
что со временем наблюдается существенное увеличение объемного потока крови
по шунту у ВГА [11, 16].
N. Kouchoukos с коллегами [18] сообщают, что использование обеих ВГА связано с увеличением риска инфекции грудины (6,9%) по сравнению с выбором
только одной ВГА (1,9%). Стремление к
максимальному снижению числа осложнений у пациентов с сахарным диабетом и
большой массой тела привело к разработке методики «скелетизированного» забора
обеих ВГА, что сохраняет коллатеральный
поток крови к грудине и способствует
быстрому заживлению раны, снижая риск
инфекции и восстанавливая функцию
легких [35]. Преимуществами техники
«скелетизированного» забора ВГА являются прямой визуальный контроль и облегчение обнаружения повреждений (диссекция). Кроме того, благодаря использованию такой техники увеличиваются
длина и диаметр кондуита, что облегчает
секвенциальное шунтирование. Доказано,
что поток крови в «скелетизированной»
ВГА существенно выше, чем в ВГА на
ножке, а «скелетизированный» забор
ПВГА позволяет наложить дистальный
анастомоз в проксимальной трети правой
коронарной артерии. Также использование «скелетизированной» ПВГА облегчает
наложение анастомоза с ПМЖВ, однако
связано с проблемами повторной операции, так как шунт анастомоза пересекает
переднее средостение прямо под грудиной
[35].
Как свидетельствует анализ литературы, в качестве третьего артериального
шунта в дополнение к обеим ВГА многие
хирурги используют ЛА, ПЖСА и НЭА.
Причем ПЖСА используется как на ножке, так и в качестве свободного шунта, а
ЛА и НЭА – в качестве свободных шунтов. Мы знаем, что кровоток по шунту при
заборе кондуитов на ножке более физиологичный, чем при заборе в качестве свободного трансплантата. Это, вероятно,
связано с повреждением таких сосудов,
как vasa vasorum. К тому же свободные
трансплантаты более подвержены интимальной гиперплазии и спазмам [11].
Начало использования ЛА было положено A. Carpentier в 1973 г. [7]. До сегодняшнего дня данные о долгосрочных результатах такой операции противоречивы
и являются предметом разногласий [2, 4,
21, 36]. Первоначально ЛА использовалась в качестве свободного трансплантата
для шунтирования менее важных ветвей
огибающей артерии системы ЛКА. Однако вскоре она стала использоваться для
шунтирования всех коронарных артерий
сердца. Ее диаметр, как правило, составляет около 3 мм, что позволяет выполнять
«секвенциальные» анастомозы без риска
сужения просвета этих сосудов. Очень час-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
LITA – ЛВГА, RITA – ПВГА
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
то ЛА используется в сочетании с ЛВГА.
Однако в связи с особой анатомией и высокой чувствительностью ЛА, а также со
стремлением устранить возможный спазм
ЛА, обусловленный высоким для нее давлением с аорты при прямом проксимальном анастомозе, большинство хирургов
пришли к выводу о необходимости выполнения проксимального анастомоза ЛА
с ЛВГА в виде Y- или T-графтов (см. рис.
1) [8]. Этот же метод используется и в случаях с НЭА. В своем метаанализе R. Locali
с коллегами [21] не выявили существенной разницы между продолжительностью
функционирования венозных шунтов и
ЛА. Исследователи во главе с J. Tatoulis сообщают, что шунт из ЛА в течение 1 года
наблюдения функционировал у 96% больных, а через 4 года – у 89% пациентов [33].
В то же время S. Damgaard и соавт. [10] отмечают, что 8,2% общего количества шунтов из ЛА через год были окклюзированы
и еще 7% имели диффузное сужение менее 1 мм. Вышеперечисленные результаты
противоречат ряду авторитетных рандомизированных исследований, проведенных С. Muneretto с коллегами [25], которые показали превосходные результаты
сочетанного использования ЛВГА и ЛА и
хорошие результаты применения этой методики у группы пациентов старше 70 лет.
В рандомизированном исследовании
W. Myers и коллег [26] при сравнении
групп ЛВГА плюс ЛА и ЛВГА плюс вены
не было выявлено различий в отдаленной
выживаемости и в рецидиве симптомов
ишемии миокарда через 5 лет после операции. Однако, к сожалению, ангиографического анализа у этих больных не выполнено. В рандомизированном исследовании B. Buxton и коллег [4] также не
было обнаружено разницы между подобными группами в проходимости шунтов
и клинических результатах за 5 лет. При
использовании ВГА и ЛА в виде Т-графта
за пятилетний период наблюдений
A. Tector с коллегами [11] отметили функционирование шунтов ЛА у 91%, а
A. Сalafiore и соавт. [5] за тот же период
времени – у 93% больных. Так или иначе,
среднеотдаленная проходимость шунтов
ЛА достигает 90,2%, а долгосрочная –
80% [2, 11].
Применение ПЖСА, как in situ, так и в
качестве свободного трансплантата, берет
свое начало с 1984 г. [11]. Большой клинический опыт использования ПЖСА был
накоплен в Японии H. Suma с коллегами
[31], которые в своем анализе показали
раннюю послеоперационную проходимость этого шунта у 96% больных, а при
двухлетнем наблюдении – у 95% больных.
В большинстве случаев ПЖСА позволяет
легко достичь дистальных отделов
ПМЖВ, а также нижних и боковых коронарных ветвей правой и левой систем
коронарного кровоснабжения (рис. 5).
Однако многие хирурги отмечают высокую вероятность спазма ПЖСА и, кроме
того, необходимость в лапаротомии при ее
выделении, что связано с довольно трудоемким процессом [35]. В то же время другие исследователи считают, что для забора
ПЖСА требуется минимальное удлинение
стернотомического разреза и подчеркивают преимущество метода в связи с отсутствием необходимости наложения
проксимального анастомоза, особенно
у пациентов с кальцифицированной и
атеросклеротической аортой. Диаметр и
длина ПЖСА достаточны для шунтирования как артерий нижней стенки миокарда, так и дистальных ветвей огибающей
артерии [2, 31]. Проходимость шунта
ПЖСА составляет через 1 мес, 1 год, 5 и
RIP
AGED
Рис. 5. Подготовка анастомоза между ПЖСА
и ЗМЖВ ПКА. Большой просвет (калибр)
ПЖСА по сравнению с просветом коронарной
артерии [8]
RIP – просвет коронарной артерии; AGED – правая
артерия гастроэпиплоида
В работе A. Cameron и соавт. [6] цифры
красноречиво свидетельствуют, что общая
выживаемость за 20 лет при венозном
шунтировании составляла 38%, при использовании только одной ВГА 50%, а при
использовании обеих ВГА – 63,5%. По
данным тех же авторов, частота реопераций при венозном шунтировании составляет 2,5%, а при выборе ВГА – 0,9% за тот
же период времени. При использовании
обеих ВГА в период наблюдения до
14,4 года частота ИМ и рецидива стенокардии, по данным A. Fiore и соавт. [13],
существенно меньше. По-видимому, в
ближайшее время одним из важнейших
направлений в коронарной хирургии станет полная артериальная композитная реваскуляризация миокарда. Успешный
опыт и данные литературы позволяют рекомендовать более частое использование
обеих ВГА в сочетании с другими артериальными кондуитами для реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бокерия, Л. А. Результаты аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у
больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев и др. // Анналы хир. –
1999. – № 3. – С. 39–40.
Acar, C. The radial artery for coronary artery bypass
grafting: clinical and angiographic results at 5 years /
C. Acar, A. Ramsheyi, J. Y. Pagny et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 116. – P. 981–989.
Azmoun, A. Exclusive internal thoracic artery grafting in triple-vessel-disease patients: angiographic
control / A. Azmoun, R. Ramadan, N. Al-Attar
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. –
P. 2098–2102.
Buxton, B. F. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized
trial / B. F. Buxton, J. S. Raman, P. Ruengsakulrach
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. –
Vol. 125. – P. 1363–1370.
Calafiore, A. M. Bilateral internal thoracic artery
grafting: long-term clinical and angiographic results
of in situ versus Y grafts / A. M. Calafiore,
M. Contini, G. Vitolla et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 120. – P. 990–998.
Cameron, A. A. Internal thoracic artery grafts:
20-year clinical follow-up / A. A. Cameron,
G. E. Green, D. A. Brogno et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1995. – Vol. 25, № 1. – P. 188–192.
Carpentier, A. The aorto-to-coronary radial artery
bypass: a technique avoiding pathological changes
in grafts / A. Carpentier, J. Z. Guermonprez,
A. Deloche et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1973. –
Vol. 16. – P. 111–121.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
10 лет соответственно 96, 91, 80 и 62%
[11]. Проходимость ПЖСА в виде свободного шунта, по данным ангиографии,
достигает у разных авторов [31] 95% в
сроки от 2 до 5 лет. Общая выживаемость
при использовании ПЖСА составила
86,6% за 10 лет [27].
Изучение литературы показало, что
имеются единичные наблюдения использования НЭА, а результаты противоречивы [11]. Первоначально НЭА выбирали
для шунтирования только диагональных
ветвей ЛКА. Некоторые хирурги используют НЭА в комбинации с другими артериальными шунтами и особенно с ЛВГА.
Также НЭА может быть полезна для удлинения шунта ЛВГА (до 3–4 см) во время мини-торакотомии с выполнением
infraumbilical брюшного разреза для достижения места предполагаемого анастомоза с ПМЖВ. Как свидетельствуют данные разных авторов, краткосрочная проходимость шунтов НЭА составляет от 57
до 97%, а среднесрочные показатели – от
29 до 87,5% [11]. Еще одна группа авторов
сообщает, что проходимость НЭА в течение 3–5 лет составляет 75–85%, в то время как проходимость свободного шунта
ВГА – 80–90% [31].
Завершая рассуждения об артериальных шунтах, следует сказать, что их проходимость ухудшается, если стенка аорты
утолщена или выполняется пластика проксимального конца анастомоза, а при недостаточной длине шунта – венозная вставка. Некоторые авторы считают, что шунтирование коронарных артерий 3-го и
4-го порядка с аортой дополнительно увеличивает нагрузку на артериальный шунт.
В заключение считаем необходимым
подчеркнуть, что преимущество шунта
ВГА состит в редком развитии в нем атеросклероза, его диаметр, как правило, аналогичен диаметру целевого коронарного
сосуда, недостаточная длина может быть
устранена путем использования его в качестве свободного трансплантата. С накоплением опыта противопоказания
к применению ВГА уменьшаются, а показания – расширяются, в том числе у пациентов пожилого возраста, которым рекомендовано использование хотя бы
одной ВГА. Что касается венозных шунтов, то динамика их использования, вероятно, со временем будет снижаться.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
14.
26
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Dallan, L. A. Complete myocardial revascularization using arterial grafts / L. A. Dallan, S. Almeida
de Oliveira, L. A. Lisboa et al. // Heart Surg.
Forum. – 2001. – Vol. 4, № 2. – P. 179–183.
Damgaard, S. Comparably improved health-related
quality of life after total arterial revascularization
versus conventional coronary surgery – Copenhagen arterial revascularization randomized patency and outcome trial / S. Damgaard, J. T. Lund,
N. B. Lilleør et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2011. – Vol. 39. – P. 478–483.
Damgaard, S. One-year results of total arterial
revascularization vs. conventional coronary surgery:
CARRPO trial / S. Damgaard, J. Wetterslev,
J. T. Lund et al. // Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30. –
P. 1005–1011.
Dell’Amore, A. Total arterial revascularization in
multivessel coronary artery disease with left and
right internal thoracic artery: the Y graft technique /
A. Dell’Amore, А. Albertini, A. Tripodi et al. // Ind.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 27. –
P. 7–14.
Favaloro, R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusions: operative technique / R. G. Favaloro // Ann.
Thorac. Surg. – 1968. – Vol. 5. – P. 334–339.
Fiore, A. C. Results of internal thoracic artery grafting
over 15 years: single versus double grafts / A. C. Fiore,
K. S. Naunheim, P. Dean et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1990. – Vol. 49. – P. 202–209.
Grondin, C. M. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein graft in
two consecutive series of patients 10 years after
operation / C. M. Grondin, L. Campeau, J. Lespérance et al. // Circulation. – 1984. – Vol. 70. –
P. I208–I212.
He, G. W. Arterial grafts for coronary artery bypass
grafting: biological characteristics, functional classification, and clinical choise / G. W. He // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 277–284.
Jones, E. L. Catastrophic consequences of internal
mammary artery hypoperfusion / E. L. Jones,
O. M. Lattouf, W. S. Weintraub // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 98. – P. 902–907.
Kolessov, V. I. Mammary artery: coronary artery
anastomosis as a method of treatment for angina
pectoris / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1967. –
Vol. 54. – P. 535–544.
Kouchoukos, N. T. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting / N. T. Kouchoukos,
T. H. Wareing, S. F. Murphy et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1990. – Vol. 49. – P. 210–217.
Légaré, J. F. Composite arterial grafts versus conventional grafting for coronary artery bypass grafting / J. F. Légaré, K. J. Buth, J. A. Sullivan et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. –
Vol. 127. – P. 160–166.
Lemma, M. Myocardial revascularization with multiple arterial grafts: comparison between the radial
artery and the right internal thoracic artery /
M. Lemma, G. Gelpi, A. Mangini et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 1969–1973.
Locali, R. F. Radial artery versus saphenous vein
to myocardial revascularization: meta-analysis /
R. F. Locali, E. Buffolo, R. Catani // Braz. J.
Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 21. – P. 255–261.
22. Loop, F. D. Influence of the internal-mammaryartery graft on 10-year survival and other cardiac
events / F. D. Loop, B. W. Lytle, D. M. Cosgrove //
N. Engl. J. Med. – 1986. – Vol. 314. – P. 1–6.
23. Lytle, B. W. The effect of bilateral internal thoracic ar tery grafting on survival during 20 postoperative years /
B. W. Lytle, E. H. Blackstone, J. F. Sabik et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. – P. 2005–2012.
24. Mohammadi, S. Age cut-off for the loss of benefit
from bilateral internal thoracic artery grafting /
S. Mohammadi, F. Dagenais, D. Doyle et al. // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33, № 6. –
P. 977–982.
25. Muneretto, C. Left internal thoracic artery-radial
artery composite grafts as the technique of
choice for myocardial revascularization in elderly
patients: a prospective randomized evaluation /
C. Muneretto, G. Bisleri, A. Negri et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127. – P. 179–184.
26. Myers, W. O. All-artery multigraft coronary artery
bypass grafting with only internal thoracic arteries
possible and safe: a randomized trial / W. O. Myers,
R. Berg, J. F. Ray et al. // Surgery. – 2000. –
Vol. 128. – P. 650–659.
27. Pym, J. Right gastroepiploic-to-coronary artery
bypass. The first decade of use / J. Pym, P. Brown,
M. Pearson et al. // Circulation. – 1995. – Vol. 92
(Suppl. II). – P. II-45–II-49.
28. Rankin, J. S. Technique and benefits of multiple
internal mammary artery bypass at 20 years of follow-up / J. S. Rankin, R. H. Tuttle, A. S. Wechsler
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. –
P. 1008–1015.
29. Sabik, J. F. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system /
J. F. Sabik, B. W. Lytle, E. H. Blackstone et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 544–551.
30. Sauvage, L. R. Healing basis and surgical techniques
for complete revascularization of the left ventricle
using only the internal mammary arteries /
L. R. Sauvage, H. D. Wu, T. E. Kowalsky et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1986. – Vol. 42. – P. 449–465.
31. Suma, H. Gastroepiploic artery graft in 400 patients /
H. Suma, A. Amano, T. Horii et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 1996. – Vol. 10. – P. 6–11.
32. Sundt, T. M. Total arterial revascularization with
an internal thoracic artery and radial artery T graft /
T. M. Sundt, H. B. Barner, C. J. Camillo et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 399–405.
33. Tatoulis, J. Patencies of 2, 127 arterial to coronary
conduits over 15 years / J. Tatoulis, B. F. Buxton,
J. A. Fuller //Ann. Thorac. Surg. – 2004. –
Vol. 77. – P. 93–101.
34. Vineberg, A. Treatment of coronary insufficiency by
implantation of the internal mammary artery into
the left ventricular myocardium / A. Vineberg //
J. Thorac. Surg. – 1952. – Vol. 23. – P. 42–54.
35. Wendler, O. Complete arterial revascularization in
multivessel coronary artery disease with 2 conduits
(skeletonized graft and T grafts) / O. Wendler,
B. Hennen, S. Demertzis et al. // Circulation. –
2000. – Vol. 102. – P. III-79–III-83.
36. Yilmaz, A. T. The results of radial artery Y-graft for
complete arterial revascularization / A. T. Yilmaz,
E. Ozal, N. Barindik et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2002. – Vol. 21. – P. 794–799.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
© Коллектив авторов, 2012
УДК 614.2:616.12-007.2-053.89
Л. А. Бокерия, И. В. Самородская*, Е. В. Болотова1, К. С. Урманбетов
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ПОЖИЛЫХ:
ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва; 1ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет,
Краснодар
Despite of the fact, that treatment of the patients with acquired heart valvular diseases has made
some good progress so far, the issue of providing them with proper management still remains relevant, especially for those, involved in the health care management and physicians. In general,
the article makes us acquainted with the experience, accumulated all over the world in the field
of the health care management and planning and evaluating the expences (regarding to constantly improving process of treatment) for the management of acquired heart valvular diseases
patients, revealing also some of the psychosocial issues of the problem.
K e y wo r d s : health care, acquired heart valvular diseases.
Происходящие изменения возрастной
структуры населения и рост доли пожилых людей оказывают все большее влияние на демографические процессы. Так,
XX в. был веком роста населения, а XXI в.
может стать веком его старения. Общеизвестно, что с возрастом увеличивается
распространенность сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ). У больных ССЗ высока частота сопутствующей и сочетанной
патологии. Так, по данным исследования
СТЕРХ, организованного в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, почти 80% российских пациентов с ССЗ имели два заболевания сердечно-сосудистой системы и более; основным источником дохода у 69,3%
из них являлись социальные пособия [2].
Увеличение продолжительности жизни
населения сопровождается повышением
распространенности дегенеративных кла*Адрес для переписки: e-mail: samor2000@list.ru
панных пороков, возрастанием роли их
хирургической коррекции. Согласно данным L. Thiago и соавт., распространенность дегенеративного стеноза аортального клапана (АК) составила почти 3% среди
населения старше 75 лет [27], и рост этой
нозологии напрямую связан с постарением
популяции [13]. Это позволило J. L. D’Arcy
и соавт. расценить дегенеративное поражение сердечных клапанов как новую
кардиальную «эпидемию» [12]. Несмотря
на возрастание роли приобретенных пороков сердца (ППС) в структуре ССЗ
взрослого населения, клинические исследования в этой области немногочисленны, а рандомизированные клинические
исследования практически отсутствуют.
Национальные рекомендации, разработанные в США и в Европе, не всегда
последовательны из-за нехватки рандоми-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Несмотря на достижения в лечении приобретенных пороков сердца, вопросы организации помощи этой категории пациентов являются актуальными для специалистов в области общественного здоровья и врачей клинических специальностей. В статье представлены опыт мировой практики организации медицинской (хирургической) помощи
пациентам с приобретенными пороками сердца, сравнительные данные по объемам и
структуре хирургического лечения пороков сердца и вопросы, связанные с планированием и оценкой затрат на лечение на фоне изменения его технологических возможностей, социально-психологические аспекты проблемы.
К л ю ч е в ы е с л о в а : оказание медицинской помощи, приобретенные пороки сердца.
27
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
зированных данных, поэтому часто неприменимы на практике [23].
Лечение больных пожилого возраста,
имеющих пороки клапанов сердца, сегодня представляет собой непростую задачу,
актуальность которой в дальнейшем будет
только возрастать. Это обусловлено высокой стоимостью хирургической коррекции пороков сердца и прогрессирующим
ростом числа госпитализированных пациентов во всех странах мира. Так, в США,
несмотря на 20% снижение общего количества госпитализаций за последние два
десятилетия, число госпитализаций больных с ППС выросло в 4 раза [26].
В Российской Федерации (РФ) аналогичная статистика отсутствует в связи с тем,
что в государственной медицинской отчетности (формы № 12 и № 14) регистрируются только случаи ППС ревматической этиологии.
Ежегодно в мире имплантируется от
250 тыс. [25] до 280 тыс. [9] клапанных
протезов. Число операций протезирования увеличивается в среднем на 5–7%
в год (биологическими протезами – на 8–
11%, механическими – на 3–5%). В США
выполняется около 95 тыс. процедур на
клапанах сердца, из них протезирований
аортального клапана (АК) – 50 тыс., операций баллонной митральной вальвулотомии – 1,5 тыс. [28]. В Великобритании
ежегодно выполняется 9 тыс. операций на
клапанах, в Бельгии – около 4 тыс., в Австралии – 8,5 тыс. [18]. Доля изолированных операций на клапанах в общем объеме операций на сердце в странах Европы
варьирует от 1 до 10% и от 3 до 13% в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) [22]. Общий объем хирургической помощи больным с ППС в РФ с 1996
по 2008 г. увеличился в 2,2 раза [3].
Общие затраты государства на операции по коррекции клапанных пороков
планировать достаточно сложно в связи
с тем, что в разных клиниках одной и той
же страны существенным образом отличаются структура оперативных вмешательств, число выполненных операций за
год и в динамике за несколько лет. Так,
в Бельгии среднее число операций на клапанах, выполненных в одной клинике,
составляет 72 [7], в РФ – 98 [3]. В Бельгии
из общего числа операций 86,5% выполнены на 1 клапане, 12,3% – на 2 клапанах
и 1,2% – на 3 клапанах сердца; доля операций на клапанах в сочетании с АКШ составила 36,5% [7]. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в 2007 г. доля операций
на 1 клапане составила 41%, а на клапанах
в сочетании с АКШ – 9,4% [4]. В Бельгии
число операций реконструкции и протезирования всех клапанов за период с 1998
по 2005 г. увеличилось на 186,6 и 12,6% соответственно; реконструкции и протезирования АК – на 102,5 и 28,0%. Доля реконструкций митрального клапана (МК)
увеличилась с 18,9% в 1998 г. до 45,8% в
2005 г., но со значительным снижением
числа случаев протезирования МК –
17,2% [7]. В России с 1996 г. по 2008 г. численность клапаносохраняющих операций
возросла на 492% (с 543 в 1996 г. до 2672
в 2008 г.), общее количество имплантированных протезов с 2005 по 2008 г. увеличилось на 29,5%; соотношение операций
протезирования в разных позициях изменилось: в митральной позиции в 2008 г.
было 49,8% (в 2005 г. – 52,7%), в аортальной – 46,5% (43,6%), в трикуспидальной –
4,0% (3,7%) [3].
Прогнозирование общегосударственных затрат на оказание хирургической помощи при пороках сердца является сложной задачей также потому, что с течением
времени изменяются технологии и клинические особенности течения заболеваний,
оказывающие существенное влияние на общую стоимость лечения. Так, средняя стоимость операции на клапанах сердца в США
снизилась за период с 1992 г. (37 047 $) по
1997 г. (21 856 $), что обусловлено уменьшением продолжительности госпитализации (с 13,4 до 8 дней) [17]. Однако увеличение числа госпитализаций повлекло
рост общих расходов: на 80,6% при протезировании АК, на 90,4% – при реконструкции АК, на 37,8% – при реконструкции МК и на 42,0% – при протезировании
МК, при вмешательствах на обоих клапанах – на 8–9% [7].
Область чрескожных клапанных вмешательств – одна из самых быстроразвивающихся в интервенционной кардиологии.
С учетом наиболее высокой распространенности дегенеративного стеноза АК в
настоящее время разработаны, по крайней
мере, шесть моделей риска на основе различных баз данных, оценивающих результаты кардиохирургического вмешательства.
и получить консультативную помощь в
каждом конкретном случае; мы знаем также всех пациентов, нуждающихся в помощи». В ЮАР пациенты с ППС не получают адекватной медицинской помощи [11],
что связано с реформами в системе здравоохранения и приватизацией медицинских учреждений. Значительная стоимость оперативного лечения ППС (операции на клапанах значительно дороже, чем
АКШ без искусственного кровообращения или эндоваскулярные вмешательства)
привела к тому, что число операций
уменьшилось вдвое.
В России оказание медицинской помощи пациентам с ППС регламентировано
приказами Минздравсоцразвития России
№ 559н от 19 сентября 2009 г., № 1044н от
30 декабря 2009 г. и ежегодно обновляемыми приказами об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет ассигнований федерального бюджета. Хирургическая коррекция
ППС выполняется в 41 субъекте РФ и 70
медицинских учреждениях [3].
Проведенная нами в рамках клиникоэпидемиологического исследования СТЕРХ
оценка потребности в отдельных видах
кардиохирургического лечения больных с
ППС в Краснодарском крае показала, что
хирургическая коррекция порока сердца,
по мнению врачей первичного звена, была
необходима 42,9% больных с ППС, реваскуляризация миокарда – 11,9%, имплантация электрокардиостимулятора – 3,7%,
радиочастотная аблация – 0,7% больных.
Средний возраст больных с ППС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении,
составил 58,8 ± 0,8 года, доля лиц пенсионного возраста – 49,2% [2]. Различия
между нашим и европейским исследованиями в подходах к оценке потребности в
хирургической помощи больным с ППС
заключались в том, что в нашем исследовании определены доля оперированных
больных и потребность в хирургических
операциях на момент исследования [14].
Проведенная нами комплексная оценка
уровня знаний врачей первичного звена
по разделу показаний к кардиохирургическим методам диагностики и лечения обнаружила их недостаточную информированность в области показаний к отбору
пациентов на отдельные виды кардиохирургического вмешательства [1].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Эти алгоритмы используются для отбора
пациентов очень высокого риска, которым вместо обычной операции по протезированию аортального клапана выполняется его чрескатетерная имплантация.
По мнению M. J. Mack, имеется необходимость разработки нового алгоритма
прогнозирования риска на основе обновленной базы данных [20]. J. S. Gammie и
соавт. пришли к выводу, что прямая визуализация МК через малый правогрудинный разрез позволяет безопасно и эффективно выполнить реконструкцию клапана
с 95% успехом [15].
Особенности системы здравоохранения, ресурсы клиники, значительные различия в стоимости протезов влияют на выбор метода лечения даже в экономически
благополучных странах. Так, в Германии
выполняется ежегодно 8 тыс. имплантаций
искусственных механических клапанов [8],
но принятие решения о выборе метода лечения основано преимущественно на бюджете клиники и не всегда связано с качеством имплантируемого протеза. Тем не менее, результаты клинико-экономического
анализа привлекают все большее внимание
специалистов не только терапевтического,
но и хирургического профиля. Клиникоэкономический анализ результатов имплантаций гомографта и механического
протеза сердца с использованием методики
«затраты–полезность» показал, что замена
пораженного клапана биологическим аналогом является более эффективной и менее
дорогостоящей методикой, чем протезирование с помощью механического протеза.
По мнению исследователей, полученные
результаты представляют фактические данные для принятия управленческих решений и указывают на целесообразность развития производства биологических гомографтов [30].
Процесс организации медицинской
помощи пациентам с клапанными пороками сердца значительно различается в
разных странах. Например, в Швеции хирургическая помощь оказывается в 7 университетских центрах, за которыми закреплены определенные районы страны.
По мнению P. S. Mykén [24], основное
преимущество такой системы в том, что
«мы знаем всех врачей, оказывающих помощь, каждый кардиолог может связаться
с сотрудниками университетской клиники
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
В 2008 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН были изучены проблемы оказания
помощи пациентам с ППС путем анкетирования 126 врачей из 18 субъектов РФ.
Респонденты предложили следующие
меры по улучшению медицинской помощи пациентам с ППС: увеличить и ужесточить контроль за финансированием;
повысить грамотность медицинских работников первичного звена; улучшить качество последипломного обучения хирургов; усовершенствовать процесс взаимодействия сердечно-сосудистых хирургов и
кардиологов; создать центры кардиологической помощи для пациентов с ППС и
увеличить число кардиологов и кабинетов
функциональной диагностики в регионах;
организовать системное амбулаторное наблюдение пациентов с ППС путем разработки протоколов ведения больных на
уровне поликлинического звена; организовать издание качественных рекомендаций квалифицированных врачей для пациентов; обеспечить информирование последних о течении болезни и серьезности
осложнений [9].
По данным Euro heart survey on VHD,
причинами невыполнения вмешательства у пациентов с ППС явились: регрессия симптомов при медикаментозном
лечении (39,9% больных; у 1,8% – как
единственная причина), заболевание в
конечной стадии (18,4%), недавний инфаркт миокарда (7,9%), противопоказания для хирургического лечения (55,3%),
пожилой возраст (27,6%; у 1,3% больных – как единственная причина), хроническая обструктивная болезнь легких (13,6%), почечная недостаточность
(6,1%), низкая вероятность увеличения
продолжительности жизни (19,3% больных) [19].
Часть пациентов отказываются от хирургического лечения, несмотря на наличие показаний. Так, по данным M. Mirable
и соавт., 33% пациентов старше 75 лет с
тяжелым аортальным стенозом (АС) и наличием клинических симптомов отказываются от операции [21]. Не были прооперированы из-за отказа 49% пациентов с
тяжелым АС из 2 клиник США [16]. Отказываются от хирургического лечения 49%
пациентов с тяжелой митральной регургитацией (МР) [21]. Среди бессимптомных
больных с МР и наличием показаний
к оперативному лечению 64% пациентов
совместно с лечащим врачом приняли решение воздержаться от хирургического
вмешательства в момент выявления порока [10].
Учитывая наличие целого комплекса
проблем, возникающих при организации
помощи пациентам с патологией клапанов сердца, требующей хирургического
лечения, в ряде стран в течение последних
десятилетий унифицировали критерии отбора на операции и тактику ведения пациентов путем создания национальных рекомендаций [10]. В РФ в 2009 г. при поддержке Ассоциации сердечно-сосудистых
хирургов России и Всероссийского научного общества кардиологов также изданы
Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных
пороков сердца [5]. Кроме того, по мнению ряда исследователей, существенную
роль в организации медицинской помощи
сегодня играют персонифицированные
базы данных, поскольку получаемая информация используется для проведения
анализа результатов лечения по подгруппам, для оценки риска летальных исходов,
осложнений, выживаемости, затрат на лечение в зависимости от клинико-демографических особенностей и объемов вмешательств [29]. В Российской Федерации пока таких баз данных нет.
Таким образом, проблемы организации медицинской (и, в частности, кардиохирургической) помощи пациентам
с ППС, с одной стороны, являются
общими для системы здравоохранения
в целом, а с другой – имеют ряд специфических особенностей, обусловленных
неопределенной и изменяющейся во
времени потребностью в отдельных
методах хирургического лечения, сложностями в планировании и финансировании затрат на оказание помощи,
отборе больных на хирургическое лечение, «конфликтом интересов» между
пациентом и медицинским учреждением, между врачами первичного звена и
сердечно-сосудистыми хирургами. Решение специфических проблем должно
основываться на комплексном анализе
результатов клинических, эпидемиологических, социологических и экономических исследований, персонифицированных баз данных.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бокерия, Л. А. Анализ факторов, влияющих на
процесс принятия решения врачами первичного звена о необходимости кардиохирургического вмешательства / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская, Е. В. Болотова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2009. – № 1. – С. 69–77.
Бокерия, Л. А. Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи
(по данным исследования среди пациентов, обратившихся в государственные медицинские
учреждения) / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков,
И. В. Самородская и др. // Общественное здоровье и проф. заболев. – 2007. – № 5. – С. 50–54.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2008 / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. – 185 с.
Гагиева, О. З. Научно-методическое обоснование развития медицинской помощи пациентам
с приобретенными пороками сердца: автореф.
дис. … канд. мед. наук / О. З. Гагиева. – М.,
2010. – 20 с.
Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца / Под ред. Л. А. Бокерия. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. – 356 с.
О состоянии здравоохранения республики за 9
месяцев 2009 года: отчет Министерства здравоохранения Республики Казахстан. – Алма-Ата,
2009. – 237 с.
Barnett, S. D. Surgery for aortic and mitral valve
disease in the United States: A trend of change
in surgical practice between 1998 and 2005 /
S. D. Barnett // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2009. – Vol. 137. – P. 1422–1429.
Bergemann, R. Economic outcomes after heart valve
replacement surgery in Germany / R. Bergemann,
E. Müller // Eur. Heart J. Suppl. – 2001. – Vol. 3
(Suppl. Q). – P. Q70–Q72.
Butany, J. Biological replacement heart valves:
identification and evaluation / J. Butany, C. Fayet,
M. S. Ahluwalia et al. // Cardiovasc. Pathol. –
2003. – Vol. 12. – P. 119–139.
Butchart, E. Heart valve disease: A guide to
patient management after surgery / E. Butchart,
C. Gohlke-Barwolf, M. J. Antunes et al. – Abingdon,
Oxon, UK: Informa Healthcare, 2006. – 325 p.
Commerford, P. J. Valvular heart disease in South
Africa in 2005 / P. J. Commerford // South Afr.
Med. J. – 2005. – Vol. 95. – P. 568–574.
D’Arcy, J. L. Valvular heart disease: the next
cardiac epidemic / J. L. D’Arcy, B. D. Prendergast,
J. B. Chambers et al. // Heart. – 2011. – Vol. 97. –
P. 91–93.
D’Errigo, P. OBSERVANT: observational study of
appropriateness, efficacy and effectiveness of AVRTAVI procedures for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis. Study protocol / P. D’Errigo,
D. Fusco, C. Grossi et al. // G. Ital. Cardiol.
(Rome). – 2010. – Vol. 11. – P. 897–909.
European registries of cardiovascular diseases and
patient management. – Sophia Antipolis, France:
European Society of Cardiology. – 2004. – 56 p.
Gammie, J. S. Small-incision mitral valve repair: safe,
durable, and approaching perfection / J. S. Gammie,
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
S. T. Bartlett, B. P. Griffith // Ann. Surg. – 2009. –
Vol. 250. – P. 409–415.
Guide to heart valve surgery / Ed. A. Pick. – N. Y.,
2008. – 236 p.
Gualano, S. K. Half of patients with severe symptomatic aortic stenosis do not undergo aortic valve
replacement / S. K. Gualano, D. Siao, S. E. Girard // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. 944.
Keogh, B. The Society of Cardiothoracic Surgeons
of Great Britain and Ireland. National adult cardiac
surgical database report 2000–2001 / B. Keogh,
R. Kinsman. – Henly-on-Thames, UK: Dendrite
Clinical Systems, 2002. – 147 p.
Lunga, B. A prospective survey of patients with
valvular heart disease in Europe: the euro heart survey on valvular heart disease / B. Lunga, G. Baron,
E. G. Butchart et al. // Eur. Heart J. – 2003. –
Vol. 24. – P. 1231–1243.
Mack, M. J. Risk scores for predicting outcomes in
valvular heart disease: how useful? / M. J. Mack //
Curr. Cardiol. Rep. – 2011. – Vol. 13. –
P. 107–112.
Mirable, M. What are the characteristics of patients
with severe, symptomatic, mitral regurgitation
who are denied surgery? / M. Mirabel, B. Iung,
G. Baron et al. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. –
P. 1358–1365.
Mohr, F. W. Patient status and current surgical
practice / F. W. Mohr. – Barcelona, 22.05.2007.doi:
www.europcronline.com/fo/lecture.
Moonen, M. L. Clinical inertia and treatment
adherence in the management of chronic valvular heart diseases / M. L. Moonen, A. Leroux,
P. Lancellotti, L. A. Piérard. // Rev. Med. Liege. –
2010. – Vol. 65. – P. 290–298.
Mykén, P. S. Heart valve replacement surgery:
20 years’ experience using a bioprosthetic valve /
P. S. Mykén // Medscape Cardiol. – 2006. –
Vol. 10. – P. 63–71.
Pibarot, P. Prosthetic heart valves. Selection of the
optimal prosthesis and long-term management /
P. Pibarot, J. G. Dumesnil // Circulation. – 2009. –
Vol. 119. – P. 1034–1048.
Supino, P. G. The epidemiology of valvular
heart disease: an emerging public health problem /
P. G. Supino, J. S. Borer, A. Yin // Adv. Cardiol. –
2002. – Vol. 39. – P. 1–6.
Thiago, L. Statins for progression of aortic valve
stenosis and the best evidence for making decisions
in health care / L. Thiago, S. R. Tsuj, A. N. Atallah
et al. // San Paulo Med J. – 2011. – Vol. 129. –
P. 41–45.
Thom, T. Heart disease and strokestatistics-2006
update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee / T. Thom, N. Haase,
W. Rosamond et al. // Circulation. – 2006. –
Vol. 113. – P. 85–151.
Welke, K. F. Comparison of cardiac surgery volumes
and mortality rates between the Society of Thoracic
Surgeons and Medicare databases from 1993
through 2001 / K. F. Welke, E. D. Peterson,
M. S. Vaughan-Sarrazi // Ann. Thorac. Surg. –
2007. – Vol. 84. – P. 1538–1546.
Yaghoubi, M. Cost-effectiveness of homograft
heart valve replacement surgery: an introductory
study / M. Yaghoubi, H. R. Aghayan, B. Arjimand,
S. H. Emami-Razavi // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2007. – Vol. 133. – P. 608–613.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ЛИТЕРАТУРА
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© И. И. Беришвили, И. И. Скопин, 2012
УДК 616.126.42-007.2-07
И. И. Беришвили*, И. И. Скопин
ЧЕТЫРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН АОРТЫ:
АНАТОМИЯ, ЭМБРИОГЕНЕЗ, КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (метаанализ)
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
В метаанализе представлены все аспекты проблемы четырехстворчатого клапана
аорты (ЧКА): анатомия, эмбриогенез, клиника, диагностика, лечение. Собраны и проанализированы данные обо всех случаях ЧКА в литературе (до 2008 г.), включая опубликованные результаты метаанализов. Кроме того, собраны все доступные случаи, начиная с 2008 г. по 01.01.2012 г. по данным Интернета и публикациям в журналах. Представлен критический обзор всех аспектов аномалии. Изложены современные представления
об эмбриогенезе порока, способах его диагностики и лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : четырехстворчатый клапан аорты, методы диагностики, хирургическое лечение.
32
All problems and aspects of fourcuspid aortic valve: anatology, embryogenesis, clinics, diagnostics and treatment are presented in meta-analysis. The authors collected and analyzed the data
about all described cases of fourcuspid aortic valve in the literature (till 2008), including published results of meta-analyses. Besides, all available cases, from 2008 to 01.01.2012, according
to internet and publications in journals. The critical review for all aspects of anomaly is presented. All modern presentations about embryogenesis disease and their methods of diagnostics and
treatment are presented.
K e y wo r d s : fourcuspid aortic valve, methods of diagnostics and surgical treatment.
Четырехстворчатый клапан аорты
(ЧКА) – редкая и малоизученная аномалия, которая с возрастом чаще всего осложняется аортальной недостаточностью
(АН), зачастую требующей хирургического вмешательства. Ввиду малочисленности наблюдений основные характеристики
порока стали понятными только с улучшением диагностики, начиная с середины
80-х годов прошлого столетия. Основную
роль в понимании анатомии и клинических проявлений аномалии сыграли работы L. Hurwitz и W. Roberts [40], B. Feldman
и соавт. [30] и O. Tutarel [87].
Дальнейшее изучение особенностей
аномалии, очевидно, в первую очередь будет зависеть от совершенствования методов визуализации (и, в частности, чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ),
в том числе в режиме 3D, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компью*Адрес для переписки: e-mail: tmlr@rambler.ru
терной томографии (КТ-ангиографии)) и,
соответственно, от улучшения диагностики, а также от накопления материала и
обобщения данных.
Историческая справка
Первое описание аномалии принадлежит J. Balington (1862 г.) [18]. Через 60 лет
стало известно о 13 наблюдениях [28, 38,
80, 87]. Согласно U. Janssens и соавт. [46],
к 1984 г., то есть еще через 60 лет, число
наблюдений удвоилось – было описано
всего 26 случаев1 (все неожиданно выявлены на операции или на вскрытии, кроме
трех случаев, при которых аномалия диагностирована прижизненно до операции
1 Сюда
не вошли данные J. Dilg [28] и G. Herxeimer
[38], о которых стало известно позднее, после
опубликования статьи O. Tutarel [87].
Частота
По всеобщему мнению, ЧКА – одна
из наиболее редких аномалий клапана
аорты [40, 41, 60]. Как следует из данных
литературы, аномалия встречается значи2 D.
Peretz и соавт. [71], F. Robicsek и соавт. [75],
I. Nalbantgil и G. Cagatay [66].
тельно реже двухстворчатого и одностворчатого клапанов аорты и в 9–10 раз реже
четырехстворчатого клапана легочной артерии [26, 33, 40, 49]. Из аномалий полулунных клапанов реже выявляется только
пятистворчатый клапан аорты.
Частота ЧКА, по данным вскрытий,
колеблется от 0,008% (2 случая на 25 666
вскрытий) [40] до 0,033% (2 случая на
6 тыс. вскрытий) [80].
По данным ЭхоКГ, частота порока выше и варьирует от 0,013 до 0,043% [30, 73]3.
По материалам интраоперационных данных этот показатель еще выше и колеблется от 0,24 до 1,46%.
Порок, как правило, обнаруживается
после 40 лет и чаще всего диагностируется
на 5–6 декадах жизни, но описаны случаи
его установления у детей [3, 4, 11, 34, 40,
76]. Однако во всех этих случаях либо выявлены сопутствующие врожденные или
приобретенные пороки сердца [4, 31, 34,
40, 76], и таких больных большинство, либо обнаружен функциональный шум, не
ведущий к серьезным гемодинамическим
нарушениям, и больные не нуждались в
операции [3, 11, 90].
Эти данные косвенно свидетельствуют о том, что, несмотря на выявление аномалии, в случаях без сопутствующих ВПС
в детстве выше частота субклинических
форм ЧКА, чаще не требующих хирургического вмешательства.
По сведениям K. James и соавт. [45],
аномалия чаще встречается у мужчин. Согласно U. Janssens и соавт. [46], 62% больных с ЧКА были мужского пола и 38% –
женщины. По Y. Кawano и соавт. [55], согласно данным японоязычных авторов,
соотношение по полу составляет 5:2 с преобладанием мужчин. Как следует из данных O. Tutarel [87], это соотношение между мужчинами и женщинами составляет
1,61:1,0. Практически идентичные цифры
приводят и J. Timperley и соавт. [83].
По сводным данным из отечественных
источников и материала, опубликованного
3 Как
оказалось, с накоплением опыта частота выявления ЧКА существенно повышается [30], что
свидетельствует о том, что с совершенствованием
диагностики показатель частоты порока, очевидно, вырастет. Об этом же косвенно свидетельствуют и материалы, представленные в таблице 2.
В 2009 г. описано 10 наблюдений ЧКА, в 2010 г. –
25, в 2011 г. – 54.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
с помощью аортографии2). Впервые на
аортографии аномалию диагностировали
D. Peretz и соавт. [71] в 1969 г.
С внедрением ЭхоКГ диагностика
аномалии существенно улучшилась, и уже
через 7 лет число наблюдений опять удвоилось [45], а в 1997 г. U. Janssens и соавт.
[46] сообщили о 71 случае ЧКА, описанном в литературе. Еще через 5 лет
J. Timperley и соавт. [83] описали 114 случаев, а в 2004 г. согласно основополагающей работе О. Tutarel [87] стало известно о
186 наблюдениях. В 2010 г. опубликована
работа A. Mahal и соавт. [60], которые, по
данным PubMed, на конец 2008 г. сообщали о 254 случаях ЧКА, представленных в
литературе.
В 2011 г. мы [6] впервые диагностировали аномалию эхокардиографически и
успешно прооперировали больного. Как
оказалось, в России данные по ЧКА практически не были изучены и обобщены. В
связи с этим мы собрали материалы по
ЧКА, опубликованные в России (табл. 1),
и попытались соотнести их с материалами
на эту тему, в том числе и с зарубежными,
увидевшими свет уже после публикации
сообщения A. Mahal и соавт. [60] (табл.
2–4). В общей сложности за 2009–2011 гг.
мы нашли еще 54 зарубежные публикации
о 90 наблюдениях ЧКА (см. табл. 2–4).
Еще 9 описаний ЧКА мы нашли в отечественной литературе (см. табл. 1). Источники, в которых описаны первые два наблюдения нашего Центра [4], цитируются в
литературе. Поэтому на 1 декабря 2011 г.
насчитывается 351 описание ЧКА.
Конечно, эта цифра относительна.
Очевидно, охвачены не все наблюдения.
Кроме того, в более поздних сообщениях
фигурируют и материалы предыдущих сообщений. Дальнейшее уточнение этих
данных требует кооперативного (интернационального) исследования либо обобщения по странам.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
34
Косач Г. А.
и соавт., 1982 [4]
Делягин В. М.,
1989 [3]
Таова М. Х.
и соавт., 2003 [7]
Васильева С. В.
и соавт., 2004 [2]
Баллюзек М. Ф.,
Гриненко Т. Н.,
2006 [1]
Малинова М. С.,
2011 [5]
Скопин И. И.,
Беришвили И. И.
2012 [6]
1
2
3
4
5
6
7
9
1
1
1
2
1
1
2
Количество
случаев
м
–
56
–
16
30
м
м
27
–
ж
–
5
–
м
м
10
Возраст,
годы
м
Пол
больных
1
№
п/п
A. D’Aloia
и соавт. [25]
Авторы
–
ТТЭхоКГ – 5*,
ЧПЭхоКГ – 1,
интраоперационно – 3
ТТЭхоКГ
ТТЭхоКГ
ТТЭхоКГ (?),
(интраоперационно)
ТТЭхоКГ + ЧПЭхоКГ
ТТЭхоКГ
ТТЭхоКГ
Интраоперационно
Интраоперационно
Метод диагностики
А
–
–
B
А
–
–
–
–
Тип
аномалии
2
–
–
–
–
–
–
–
Фенестрации
правой заслонки
Аневризма
восходящей аорты
Сопутствующие
заболевания
1
Количество
случаев
ж
Пол
больных
60
Возраст,
годы
ЧПЭхоКГ, 3D-ЧПЭхоКГ
Метод диагностики
B
Тип
аномалии
–
Сопутствующие
заболевания
Зарубежные публикации (сообщения) о четырехстворчатом клапане аорты за 2009 г.
* Здесь и далее подсчитаны те случаи, когда диагноз был установлен.
П р и м е ч а н и е . ТТЭхоКГ – трансторакальная ЭхоКГ.
Итого ... 7 сообщений
Авторы,
год издания
№
п/п
Отечественные публикации о четырехстворчатом клапане аорты за все годы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Операции
Та б л и ц а 2
Протезирование
+ (4)
– (5)
Протезирование
–
–
Протезирование
–
–
–
Протезирование
(2 случая)
Операции
Та б л и ц а 1
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
1
1
1
1
G. Hunt [39]
S. Katahira
и соавт. [53]
S. Micovic
и соавт. [64]
А. Okmen,
E. Okmen [70]
S. Susak
и соавт. [81]
А. Zacharaki
и соавт. [96]
5
6
7
8
9
10
10
1
м
–
ж
ж
ж
–
ж
м
–
Пол
больных
54
–
75
49
43
–
24
24
–
Возраст,
годы
ТТЭхоКГ – 1,
ЧПЭхоКГ – 5,
МСКТ-а – 4,
аортография – 1
ТТЭхоКГ + ЧПЭхоКГ
ЧПЭхоКГ
Аортография
(ретроспективно)
ТТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ + МСКТ-а
МСКТ-а
МСКТ-а
7
D. Aicher,
H.-J. Schafers [10]
2
м –2
ж–5
ж
Пол
больных
–
45
Возраст,
годы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
1
Количество
случаев
P. Agarwal
и соавт. [9]
Авторы,
год издания
D
–
C
–
–
–
–
C
B
Тип
аномалии
2
–
–
–
–
Аневризма
восходящей аорты
–
–
–
Аневризма
восходящей аорты
Сопутствующие
заболевания
ТТЭхоКГ
ТТЭхоКГ, МСКТ-а
Метод диагностики
–
С
Тип
аномалии
–
–
Сопутствующие
заболевания
Зарубежные публикации (сообщения) о четырехстворчатом клапане аорты за 2010 г.
1
№
п/п
–
Метод диагностики
ЧПЭхоКГ + МСКТ-а
П р и м е ч а н и е . МСКT – мультиспиральная КТ; МСКТ-а – МСКТ-ангиография.
Итого ... 10 сообщений
1
B. Gulyasy
и соавт. [36]
4
1
B. Demircan
и соавт. [26]
3
1
Количество
случаев
R. Attaran
и соавт. [15]
Авторы
2
№
п/п
–
Операции
Та б л и ц а 3
Обзоры
Пластическая
реконструкция
+ (5)
– (5)
–
Протезирование
–
Протезирование
Протезирование
восходящей аорты
–
–
–
Операция Бенталла
Операции
Та б л и ц а 2 ( п р о д о л ж е н и е )
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
36
1
1
1
1
2
1
1
1
A. Grimaldi
и соавт. [35]
T. Igarashi,
S. Takahashi [42]
L. Kane,
J. Puskas [50]
А. Kiotsekoglou
и соавт. [58]
G. Luciani
и соавт. [59]
А. Mahal
и соавт. [60]
T. Masaki
и соавт. [61]
F. Nikdoust
и соавт. [68]
T. Niizeki
и соавт. [67]
S.-H. Seol
и соавт. [79]
K. Tsukioka
и соавт. [84]
Y. Vali и соавт. [88]
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
1
1
1
1
C. Chapman
и соавт. [23]
4
1
Количество
случаев
F. Akalin
и соавт. [11]
Авторы
3
№
п/п
м
ж
ж
м
ж
м
ж
м
м
ж
ж
ж
ж
ж
Пол
больных
29
69
30
59
44
42, 53
73
68
22
70
73
75
35
8
Возраст,
годы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ЧПЭхоКГ
ТТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ
ЧПЭхоКГ + МСКТ-а
ЧПЭхоКГ
ЧПЭхоКГ + КГ
(у 1 больного)
На операции
H
C
C
B
D
А, В
C
G
G
ТТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ во время
операции
A
–
A
B
A
Тип
аномалии
3D-ТТЭхоКГ
Интраоперационно
3D-ТТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ, МСКТ-а
ТТЭхоКГ
Метод диагностики
–
Аневризма
восходящей аорты
ОАП, ООО
–
–
–
–
–
–
–
Косой канал,
бактериальный
эндокардит
–
–
–
Сопутствующие
заболевания
–
Протезирование,
протезирование
восходящей аорты
ОАП закрыт
окклюдером
Amplatzer
Протезирование
–
–
Протезирование
Пластическая
реконструкция
–
Протезирование
Пластика с использованием заплаты,
протезирование
Протезирование
Протезирование
–
Операции
Та б л и ц а 3 ( п р о д о л ж е н и е )
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Y. Youn
и соавт. [95]
18
25
1
1
Количество
случаев
м
ж
Пол
больных
56
61
Возраст,
годы
ТТЭхоКГ – 3,
3D-ТТЭхоКГ – 2,
ЧПЭхоКГ – 7,
МСКТ – 4,
интраоперационно – 1,
нет информации – 8
ТТЭхоКГ + ЧПЭхоКГ
3D-ЧПЭхоКГ, МСКТ-а
Метод диагностики
A
A
Тип
аномалии
3
–
–
Сопутствующие
заболевания
м
ж
1
1
1
A. Badreldin
и соавт. [16]
E. Bakirci
и соавт. [17]
P. Blanke
и соавт. [19]
G. Cannavale
и соавт. [22]
4
5
6
м
35
79
70
–
64
77
Возраст,
годы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
1
–
м
3
1
S. Amiya
и соавт. [13]
2
м
1
E. Acar и соавт. [8]
1
Пол
больных
Количество
случаев
Авторы
№
п/п
A
–
МСКТ-а
МСКТ-а
B
–
B
A
Тип
аномалии
ЧПЭхоКГ, 3D-ЧПЭхоКГ
–
2D- и 3D-ЧПЭхоКГ,
МСКТ-а
ТТЭхоКГ+ 3D-ЭхоКГ
Метод диагностики
–
–
–
–
Аневризма
восходящей аорты
ИБС
Сопутствующие
заболевания
Зарубежные публикации (сообщения) о четырехстворчатом клапане аорты за 2011 г.
П р и м е ч а н и е . ОАП – открытый артериальный проток; ООО – открытое овальное окно.
Итого ... 18 сообщений
Z. Xiao
и соавт. [91]
Авторы
17
№
п/п
Та б л и ц а 4
Обзоры
Протезирование
Протезирование
транскатетерно
трансапикально
–
–
–
Стентирование
Операции
– (9)
+ (16)
–
Протезирование
Операции
Та б л и ц а 3 ( п р о д о л ж е н и е )
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
38
1
D. Gentille-Lorente,
I. LechugaDuran [33]
S. Gouveia
и соавт. [34]
А. Jagannath
и соавт. [44]
I. Jedlinski
и соавт. [48]
K. Каsama
и соавт. [52]
J. Kawase
и соавт. [56]
H. Katayama
и соавт. [54]
S. Khan
и соавт. [57]
W. Meng
и соавт. [63]
C. Murugesan
и соавт. [65]
I. Okсular
и соавт. [69]
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
ж
м
1
–
–
ж
–
м
ж
–
м–2
ж–2
м
м
ж
Пол
больных
1
6 (за 18 лет)
(?)
1
1
1
1
12
4 (за 10 лет)
1
E. Ferrari
и соавт. [32]
8
1
Количество
случаев
А. D’Mello
и соавт. [29]
Авторы
7
№
п/п
–
ЧПЭхоКГ
ЧПЭхоКГ, МСКТ-а
66
58
МРТ
–
–
ТТЭхоКГ, МСКТ-а
ТТЭхоКГ + ЧПЭхоКГ
ТТЭхоКГ
ТТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ+MCКТ-а
ЧПЭхоКГ
(интраоперационно)
МСКТ-а
Метод диагностики
–
–
68
–
45
45
–
До 8 лет
58
38
77
Возраст,
годы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
A
F
–
–
–
–
–
А, А, В,
В, В, D
–
–
Аневризма
восходящей аорты
–
–
ДМЖП
Супрааннулярный
стеноз аорты
ЧКЛА
Синдром Williams
–
Аневризма
восходящей аорты
–
Сопутствующие
заболевания
В
–
B
A
–
А
F
А
А
–
A
A
Тип
аномалии
–
+
Протезирование
(6 случаев)
–
Пластическая
реконструкция
Пластическая
реконструкция
Протезирование
–
–
–
–
+
–
Операции
Та б л и ц а 4 ( п р о д о л ж е н и е )
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Y. Tang
и соавт. [82]
K. Tsukioka
и соавт. [84]
E. Yang
и соавт. [92]
24
25
26
54
1
ж
ж
м
Интраоперационно
–
Случайная находка
при обследовании,
МСКТ-а, ТТЭхоКГ
ЧПЭхоКГ, МРТ
Метод диагностики
22
69
ТТЭхоКГ – 24,
ЧПЭхоКГ – 8,
МСКТ-а – 8,
МРТ – 2,
3D-ЭхоКГ – 2,
интраоперационно – 5,
нет информации – 11
ТТЭхоКГ
–
4, 42, 55, ТТЭхоКГ – 7,
11, 35, 27, интраоперационно – 4
53, 28, 39,
38, 35
83
58
37
17
Возраст,
годы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Итого ... 26 сообщений
м–9
ж–2
1
Y. Sekine
и соавт. [78]
23
1
м
1
А. Seemann
и соавт. [77]
22
м
1
A. Recupero
и соавт. [74]
ж
Пол
больных
21
1
Количество
случаев
A. Pulchino
и соавт. [72]
Авторы
20
№
п/п
C
–
А, А, В, В,
В, В, В, В,
В, F, G
B
–
–
D
Тип
аномалии
10
Разрыв аневризмы
синуса Вальсальвы
Аневризма
восходящей аорты
Аневризма
восходящей аорты
–
–
–
–
Сопутствующие
заболевания
Обзоры
– (27),
+ (26),
нет информации – 3
Резекция аневризмы
синуса Вальсальвы
Протезирование
Протезирование
(11 случаев)
Протезирование
–
–
–
Операции
Та б л и ц а 4 ( п р о д о л ж е н и е )
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
за рубежом за 2009–2011 гг. (см. табл. 1–4),
распределение по полу составляет 1,2 : 1,0 с
преобладанием мужчин (38 мужчин и
34 женщины).
лом, наоборот, считает, что чаще всего выявляется тип А с 4 равными заслонками. По
нашим данным (см. табл. 5), с небольшим
преимуществом чаще встречается тип В.
Тип С – третий, наиболее частый вариант
порока: на конец 2011 г. описаны около 60
случаев (см. табл. 5). Типы Е и F, наоборот,
встречаются реже всего (см. табл. 5). Что касается типа H, пока имеется только 1 наблюдение [88]. Приблизительно таково же
распределение и по сводным данным литературы (см. табл. 5). Все авторы единодушны во мнении, что типы А, В и С являются
наиболее частыми [26, 87]. По нашим данным, в сумме типы А, В и С встречаются в
87% случаев (см. табл. 5). Согласно данным
литературы, эти типы составляют 85% всех
наблюдений ЧКА [59, 83, 87].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Анатомия и классификация
40
При ЧКА клапан аорты включает 4 заслонки, разделенные четырьмя комиссурами. В зависимости от размеров заслонок
различают восемь типов ЧКА.
Согласно L. Hurwitz и W. Roberts [40],
следует различать семь анатомических вариантов ЧКА (типы A–G):
1) A – 4 равные заслонки;
2) B – 3 равные большие заслонки и
одна малая;
3) C – 2 равные большие и 2 равные
малые заслонки;
4) D – 1 большая, 2 средние равные и
одна малая заслонка;
5) E – 3 равные малые и 1 большая заслонка;
6) F – 2 равные большие и 2 неравные
малые заслонки;
7) G – 4 неравные заслонки.
Y. Vali и соавт. [88] из госпиталя общего профиля в Кэттеринге описали еще
один вариант порока (тип Н): 2 равные
малые и 2 неравные большие заслонки.
Частота вариантов аномалии, по данным различных авторов, варьирует (табл. 5).
Большинство авторов полагают, что чаще встречается тип B [40, 41, 94]. O. Tu-tarel
[87], располагающий наибольшим материа-
Сопутствующие аномалии
Из сопутствующих аномалий описаны
случаи сочетания ЧКА:
– с ОАП;
– открытым овальным окном или дефектом межпредсердной перегородки
(ДМЖП);
– ДМЖП;
– косым каналом;
– надклапанным и подклапанным
стенозом аорты;
– стенозом легочной артерии;
– добавочной верхней полой веной;
– четырехстворчатым клапаном легочной артерии;
Та б л и ц а 5
Частота типов четырехстворчатого клапана аорты, n (%)
№
п/п
Авторы
исследования
Год
публикации
Тип порока
A
B
C
D
E
F
G
H
Всего
наблюдений*
1
L. Hurwitz,
W. Roberts [40]
1973
15
72
18
(12) (60) (15)
7
(6)
4
(3)
3
(2)
2
(2)
–
121
2
J. Timperley
и соавт. [83]
2002
31
40
14
(32) (41) (15)
3
(3)
2
(2)
2
(2)
5
(5)
–
97
3
Y. Kawano
и соавт. [55]
2002
13
20
10
(29) (43) (22)
1
(3)
–
1
(3)
–
–
45
4
O. Tutarel [87]
2004
51
43
(41) (35)
10
(8)
7
(6)
4
(3)
4
(3)
5
(4)
–
124
5
И. И. Скопин,
И. И. Беришвили [6]
2012
19
20
7
(32) (35) (12)
5
(9)
–
3
(5)
3
(5)
1
(2)
58
129 195 59
(29) (44) (11)
23
(6)
10
(2)
13
(3)
15
(4)
1
(1)
445
Итого…
* Часть данных у различных авторов повторяется.
Эмбриогенез
Эмбриогенез аномалии до настоящего
времени непонятен.
В большинстве сообщений отмечается
роль эндокардиальных подушечек как
предшественников заслонок полулунных
клапанов. Следует подчеркнуть, что окончательно сложившейся концепции эмбриогенеза аномалии до настоящего времени
не существует.
Основываясь на данных некоторых
публикаций, на сегодняшний день можно
ограничиться только некоторыми предположениями, а именно, что за процесс
формирования полулунных заслонок «ответственны» несколько процессов и субстанциональных источников:
– втекание мезенхимальной ткани
вместе с эндотелиальной выстилкой трункуса, берущих начало в экстракардиальном нервном кресте;
– проксимальная поддержка этой ткани мускулатурой конуса с эндотелиальной
выстилкой;
– формирование циркулярного выбухания на границе между конусом и трункусом в виде утолщенного «сэндвича» тканей по всей окружности;
– разделение трункуса на восходящую
аорту и легочный ствол в процессе внедрения конусной септальной перегородки, в
большинстве случаев предполагающей
формирование клапанов треугольной
конфигурации;
– «ответственными» за этот процесс
служат начало циркуляции крови и, очевидно, набор определенных генов (а если
более точно – отсутствие соответствующих генов);
– заслонки могут формироваться в виде единой утолщенной мембраны с отверстием в центре, а затем «треснуть» на отдельные полулуния либо изначально расти
в виде плотно прилежащих друг к другу лепестков со щелями и карманами между
ними. В зависимости от того, зарастут ли
эти карманы по швам или нет, может образоваться разное количество заслонок (в
том числе «сращенных по швам», как это
часто имеет место при одно- и двухстворчатых полулунных клапанах);
– окончательное формирование дефинитивных (зрелых, подвижных и тонкостенных) заслонок предполагает истончение грубых первичных заслонок,
образование полулуний и достижение мобильности, определяющих их оптимальное функционирование.
Очевидно, в этом процессе весьма существенную роль играют появление антеградного кровотока и приобретение артериальными заслонками систоло-диастолической функции, равно как и
особенности гемодинамики правого и левого отделов сердца.
Гемодинамика
Изначально ЧКА редко сопровождается нарушениями гемодинамики, но с
возрастом, как правило, появляется аортальная недостаточность (АН) [40, 45].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
– гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией;
– синдромом Williams;
– синдромом Ehlers–Danlos;
– пролапсом и недостаточностью митрального клапана.
Кроме того, аномалия может сочетаться с фенестрацией заслонок, пролапсом и разрывом аневизмы синуса Вальсальвы, аневризмой восходящей аорты
(см. табл. 2–4) и расширением корня аорты. Описаны случаи сочетания ЧКА с
ишемической болезнью сердца.
По данным литературы, врожденные и приобретенные пороки сердца
могут сочетаться с ЧКА приблизительно
в 18% случаев. Согласно общему мнению, ЧКА чаще всего сочетается с аномалиями коронарных артерий (КА).
Описаны случаи опущения правой
(ПКА) или левой КА (ЛКА), единственной КА и окклюзии устья ЛКА [33, 86].
Y. Kawanо и соавт. [55] по сводным данным из Японии описали 4 случая гипоплазии КА, 7 случаев смещения (эктопии) устья ПКА, 4 случая смещения устья ЛКА и 1 случай дислокации устьев
обеих КА. Частота сочетания аномалий
КА с ЧКА, по данным литературы, составляет 10% [86]. Исходя из этих данных, большинство авторов полагают,
что при диагностике ЧКА особое внимание должно уделяться выявлению
аномалий КА. Это позволит предотвратить летальные исходы операций протезирования клапана аорты.
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
Регургитация на клапане обычно развивается в результате фиброзного утолщения
заслонок с возрастом и их неполной коаптации, а также асимметричного механического стресса и гемодинамической нагрузки на клапан с удлиненной линией
коаптации заслонок, ухудшающих их
смыкание. В ряде случаев возможно кальцинирование заслонок, ускоряющих процесс и усугубляющих гемодинамические
расстройства.
Частота возникновения АН в литературе дискутируется. В общей сложности
АН встречается в 75% случаев [87]. O. Tutarel [86] выявил нормальное функционирование клапана только в 16% случаев.
Таким образом, если нарушения обнаруживаются, то в 90% случаев это недостаточность клапанов. Значительно реже выявляются стеноз и недостаточность одновременно4 и только в исключительных
случаях – стеноз аортального клапана. По
одним данным, частота стеноза аортального клапана составляет 0,7% [87], по другим – более 10% [94]. В литературе число
таких сообщений можно пересчитать по
пальцам одной руки. Выраженная АН,
требующая хирургического лечения, при
ЧКА встречается в 45% случаев [37, 40,
90]. Согласно O. Tutarel и Y. Tayyareci [85] и
C. Chapman и соавт. [23], несмотря на определенное расхождение мнений, большинство авторов полагают, что возникновение
АН определяется типом аномалиии. По
мнению J. Timperley и соавт. [83] и E. Vizzardi и соавт. [90], АН при типе А порока
встречается реже. Согласно L. Hurwitz и
W. Roberts [40] и D. Fernikola и соавт. [31]
тип А аномалии сопровождается гемодинамическими нарушениями только в 44%
случаев. Согласно материалам, представленным в таблицах 2–4, необходимость
выполнения операций при типе А ЧКА
возникает значительно реже (в 45% случаев), чем при типе В (76% случаев). Вообще, при всех типах порока с неравными
заслонками больные были оперированы
в 62% случаев. Если исключить из анализа сообщения, в которых обобщен опыт
4 P.
Blanke и соавт. [19] представили показательные
примеры одновременного наличия у больного выраженного стеноза и умеренной аортальной недостаточности, выявленных с помощью ЭКГ-синхронизированной МСКТ-ангиографии.
за 10–20 лет, частота возникновения необходимости в операции при типе А порока
еще ниже (38,8%), а при типе В (82%) и
при типах В–Н (78,9%) – еще выше. Более
того, в большинстве диагностированных
случаев типа А аномалии, описанных в
литературе после 2004 г., операция не выполнялась (см. табл. 4).
Как полагают, относительная редкость гемодинамических нарушений при
типе А аномалии с равными заслонками
обусловлена меньшей их асимметрией по
сравнению с другими типами и меньшей
турбулентностью потока крови через такой клапан [30, 45]. По этим же причинам
необходимость в операции при типе А
аномалии возникает позже [46]. Описаны
случаи, когда при данном типе аномалии
клапан нормально функционировал у
больного и в возрасте 70 лет, и позже [8,
29, 35, 60, 70, 78]. О. Tutarel [87] полагает,
что разница в расстройствах гемодинамики между типами ЧКА несущественна.
Наши данные (см. табл. 2–4) не подтверждают это предположение.
Диагностика
Если ранее диагностика ЧКА была,
скорее, исключением из правил, нежели
рутинным явлением, и в основном опиралась на данные аортографии [66], то с внедрением ЭхоКГ (ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ) выявление аномалии существенно улучшилось [45, 54] и на определенное
количество лет этот способ стал обычным
методом диагностики ЧКА.
Впервые эхокардиографически ЧКА
диагностирован в 1984 г. [24, 37], то есть
чуть более чем через 120 лет после первого
описания аномалии. Оптимальной для ее
верификации считается проекция короткой оси, позволяющая визуализировать
четыре заслонки клапана как в систолу,
так и в диастолу. В конечную диастолу
вместо обычной формы «Y» заслонки аортального клапана по комиссурам создают
так называемую конфигурацию «Х» в виде
«четырехлистника клевера» [82]. Кроме
того, выявляется неполная коаптация заслонок с центральной регургитацией крови [17].
Постепенно ЭхоКГ стала «золотым
стандартом» диагностики ЧКА. Так, согласно O. Tutarel [87], именно с помощью
ся с помощью современных, высокоинформативных методов визуализации
(см. табл. 2–4). С помощью ТТЭхоКГ
ЧКА был обнаружен только в 39% случаев
(по сравнению с 60% по данным
U. Janssens за 1997 г.). В то же время с помощью современных методов визуализации он был диагностирован уже в 53%
случаев (по сравнению с единственным
случаем по O. Tutarel) и неожиданно обнаружен интраоперационно только в 3 (6%)
наблюдениях. Иными словами, в последние годы картина сменилась на диаметрально противоположную. Если исключить работы, в которых представлены сведения за много лет, как следует из данных
таблиц 2–4, диагноз ЧКА с помощью
ЭхоКГ поставлен только в 9–11% случаев, а с помощью современных информативных методик – в 80–90% случаев. Неудивительно поэтому, что сегодня для установления и верификации диагноза
ЧКА больше внимания стали уделять
3D-ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, 3D-ЧПЭхоКГ,
МРТ и КТ.
Конечно, первичная диагностика
аномалии осуществляется с помощью
ТТЭхоКГ. Это простой и широко применяемый в клинике метод. Но при «плохом
окне» либо сомнительной визуализации
заслонок во всех случаях следует прибегать
к методам, позволяющим получить высокое качество изображения [13, 33, 51].
Одной из причин того, что ЧКА часто
не обнаруживают при ТТЭхоКГ, является
редкость аномалии. M. Burri и соавт. [21],
не отметили ни одного случая ЧКА на
600 операций протезирования аорты.
R. Jashari и соавт. [47], изучившие 3861 донорское сердце из Европейского банка гомографтов, также не отметили ни одного
случая ЧКА. К тому же среди различных
причин недостаточности ЧКА выявляется
только в 0,5–1,0% случаев. В связи с этим
исследователи не рассматривают ЧКА в
качестве причины АН.
Повысить качество изображения сегодня можно с помощью 3D-ТТЭхоКГ [9,
17, 21]. Это позволяет полностью визуализировать корень аорты, причем на нескольких уровнях.
Более точным методом диагностики
является ЧПЭхоКГ. Она позволяет получить изображение более высокого качества
и сегодня рассматривается как стандарт-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ЭхоКГ было выявлено больше половины
всех случаев ЧКА (51%). В этом смысле
значение ТТЭхоКГ в формировании представлений о ЧКА трудно переоценить.
Тем не менее выявляемость аномалии
с помощью ТТЭхоКГ, как оказалось, недостаточна. Так, при изучении возможностей диагностики ЧКА с помощью
ТТЭхоКГ J. Alegret и соавт. [12] смогли установить правильный диагноз только у 15
из 39 больных и, наоборот, во всех случаях
при использовании ЧПЭхоКГ. M. Dencker
и M. Stagrno [27] не смогли обнаружить
ЧКА с помощью ТТЭхоКГ у двух больных
и, наоборот, выявили его с помощью
ЧПЭхоКГ. T. Armеn и соавт. [14] описали
случай, при котором больную за 7 лет
трижды обследовали с помощью ТТЭхоКГ
и не обнаружили аномалию. Впоследствии ее выявили при интраоперационной
ЧПЭхоКГ. Еще более показательны данные, представленные Y. Kawano и соавт.
[55]. При обследовании с помощью
ТТЭхоКГ 38 больных с ЧКА (выявленного
интраоперационно) правильный диагноз
до операции был поставлен только у 34%
(!) больных. В то же время правильный диагноз с помощью ЧПЭхоКГ был поставлен в 92% случаев. Сегодня число подобных сообщений весьма внушительно.
Ввиду ограниченных возможностей
ТТЭхоКГ неудивительно, что и ныне в ряде случаев аномалия является случайной
интраоперационной находкой [60, 78].
В связи с этим мы специально проанализировали тенденции в изменении диагностики ЧКА по данным литературы за последние 3 года (см. табл. 2–4). Как следует
из литературы до 1984 г. (то есть до внедрения ЭхоКГ), ЧКА в 65% случаев был выявлен на вскрытии. А уже к 1997 г., по данным U. Janssens и соавт. [46], проанализировавших частоту обнаружения ЧКА на 71
случай с использованием различных методик, из 45 больных диагноз ЧКА с помощью ТТЭхоКГ был установлен у 27 (60%)
пациентов, у 7 (16%) случайно обнаружен
на операции и только у 8 (18%) больных –
на вскрытии. Еще через 7 лет, согласно
O. Tutarel [87], ЧКА с помощью ТТЭхоКГ
был выявлен в 51% случаев, интраоперационно – в 22,6%, на вскрытии – в 15,6%
случаев и только в одном случае – с помощью МРТ. Как уже отмечалось, за последние 3 года ЧКА стал чаще выявлять-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
ный высокоточный метод диагностики
ЧКА [14, 50]. Из относительных недостатков метода следует отметить некоторую
инвазивность и необходимость специальной подготовки персонала.
Из неинвазивных методов диагностики следует отметить КТ и МРТ, не требующие использования контрастных веществ.
В последнее время все большее количество центров оснащают оборудованием, использующим мультиспиральный принцип
(МСКТ-ангиография) [39, 41]. Преимуществом этого метода является использование определенного количества контрастного вещества и срезов, позволяющих
реконструировать клапан в проекции короткой оси. Он, кроме того, дает возможность воссоздавать виртуальное эндоскопическое изображение клапана [9].
Очевидно, сегодня это лучший метод визуализации ЧКА [13, 19, 22], который вместе с собственно визуализацией клапана
позволяет получить изображение корня
аорты и места отхождения КА [69]. Он,
к тому же, позволяет точно рассчитать
размеры зоны регургитации. Возможности КТ еще больше расширились с внедрением ЭКГ-синхронизации. Ретроспективный проход ЭКГ-синхронизированных
изображений дает возможность реконструировать различные фазы сердечного
цикла и получить изображение в кинорежиме. Стеноз характеризуется рестриктивным открытием заслонок клапанов в
систолу, а регургитация – неполной коаптацией заслонок в диастолу, при этом четко визуализируется резидуальное отверстие между заслонками клапана. Кроме
того, МСКТ очень важна при подборе размера протеза для транскатетерного протезирования, получившего недавно применение в клинике.
Морфологические особенности клапана четко определяются и с помощью
МРТ. Метод позволяет визуализировать
варьирование струи по фазам сердечного
цикла, что дает возможность диагностировать АН, определяемую в виде струи регургитации. С помощью МРТ аномалия впервые очевидно диагностирована T. Matsuzaki и соавт. [62]. В 1997 г. K. Kajinami и
соавт. [49] продемонстрировали данные
66-летней женщины, у которой выявлены
четыре заслонки клапана аорты и появление «окна регургитации» в диастолу вслед-
ствие неполного смыкания заслонок.
В сочетании с ЭКГ-синхронизацией метод
также позволяет визуализировать размер
струи регургитирующей крови по фазам
сердечного цикла. При этом АН диагностируют по регургитации крови в диастолу.
В заключение, очевидно, следует подчеркнуть, что при диагностике ЧКА с выраженной аортальной недостаточностью
представляется важным еще до операции
установить:
– анатомию клапана аорты;
– тип аномалии;
– особенности коронарных артерий.
Для уточнения этих данных оптимальным является применение современных
методов визуализации – ЧПЭхоКГ, МРТ
или МСКТ-ангиографии. Сегодня во всех
случаях, когда заподозрен или диагностирован ЧКА, интраоперационное использование ЧПЭхоКГ обязательно.
Лечение
Лечение больных с ЧКА – только хирургическое, и необходимость в операции
возникает, как правило, только при наличии АН. Хотя ЧКА – врожденная аномалия, больному требуется оперативное лечение на 5–6 декадах жизни. Однако такая
необходимость возникает не обязательно
и не у всех больных. Достаточное число
больных, и в первую очередь с типом А
ЧКА, не нуждаются в операции вовсе.
В то же время при наличии сопутствующей патологии необходимость в операции
может возникнуть уже в детстве [4, 34].
Наименьший возраст больного с ЧКА, которому было выполнено протезирование
аортального клапана, был равен 5 годам.
Как отмечают L. Hurwitz и W. Roberts
[40], R. Herman и соавт. [37], K. James и соавт. [45], гемодинамические нарушения
выявляются только у 44% больных. Согласно O. Tutarel и Y. Tayyareci [85, 87] необходимость в операции по всей группе
ЧКА возникает у 45,2% больных. По данным J. Timperley и соавт. [83], в среднем
больные были оперированы в возрасте
54 лет, по сведениям O. Tutarel [87], операции выполняют у больных в среднем в
возрасте 51 года, по N. Yener и соавт. [93] –
в возрасте 54 лет. Согласно нашим данным
(см. табл. 2–4), больные были оперированы в среднем возрасте 51,4 года.
рование. При типе В ЧКА с дилатированным корнем аорты можно думать о вальвулопластике – ануллопластике. У детей с
типами В–Н ЧКА следует прибегнуть к
вальвулопластике. В осложненных случаях может возникнуть необходимость в выполнении операции Росса. Сегодня у
больных с ЧКА и сочетанием его стеноза и
недостаточности существует реальная возможность транскатетерного протезирования аортального клапана.
ЛИТЕРАТУРА
Баллюзек, М. Ф. Врожденный порок сердца: четырехстворчатый аортальный клапан у пациента 16 лет / М. Ф. Баллюзек, Т. Н. Гриненко //
Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2006. – № 1. – C. 108–113.
2. Васильева, С. В. Врожденный четырехстворчатый аортальный клапан с аортальной регургитацией / С. В. Васильева, И. А. Шелестова,
Н. В. Сорока // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – № 4. – С. 101–104.
3. Делягин, В. М. Двух- и четырехстворчатый клапан аорты / В. М. Делягин // Педиатрия. –
1989. – № 8. – С. 38–43.
4. Косач, Г. А. Четырехстворчатый аортальный
клапан / Г. А. Косач, А. Евжанов, В. И. Сербин
и др. // Кардиология. – 1982. – Т. 22, № 4. –
С. 113–114.
5. Малинова, М. С. Врожденные пороки аортального клапана (анатомия, патология, методы хирургического лечения): дис. … канд. мед. наук /
М. С. Малинова. – М., 2011.
6. Скопин, И. И. Случай успешной диагностики и
коррекции четырехстворчатого клапана аорты /
И. И. Скопин, И. И. Беришвили // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2012. –
Т. 13, № 1. – С. 76–78.
7. Таова, М. Х. ЭхоКГ-диагностика врожденных
пороков аортального клапана / М. Х. Таова,
С. К. Джаннуева, Е. Х. Таова // 5-й Российский
форум «Кардиология». – М., 2003. – С. 160.
8. Acar, E. Quadricuspid aortic valve visualized by three
dimentional transthoracic echocardiography. Case
reports // E. Acar, T. Sahin, I. Yilmaz et al. //
Cardiology. – 2011. – Vol. 2011. – Article ID 345721.
9. Аgarwal, Р. P. Aortic vаlvе abnormality in а woman
with progressive shortness of breath / Р. P. Аgarwal,
S. А. Wells, T. J. Kolias // АJR. – 2010. – Vol. 195. –
P. S70–S72.
10. Aicher, D. Bicuspidization of the regurgitant unicuspid aortic valve. Multimed manual / D. Aicher,
H.-J. Schafers // Cardiothorac. Surg. – 2010. –
Vol. 24. – P. 4069.
11. Akalin, F. Quadricuspid aortic valve diagnosed by
transthoracic echocardiography in childhood /
F. Akalin, B. Demirel, Р. Urenden, N. Biyikli // Turk.
J. Pediatr. – 2010. – Vol. 52, № 3. – P. 339–341.
12. Alegret, J. M. Aortic valve morphology: definition with
transthoracic combined with transeophageal echocardiography in а population with high prevalence
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Мы уже отмечали выше и хотим подчеркнуть здесь, что необходимость в операции и ее тип в первую очередь определяются типом ЧКА. В отличие от одностворчатого клапана аорты, при котором, как
правило, прибегают к вальвулопластике, в
большинстве случаев показано протезирование аортального клапана, тем более
что к моменту, когда больные нуждаются в
операции (обычно в возрасте 50–55 лет),
он уже зачастую кальцинирован и не подлежит пластической реконструкции. До
настоящего времени протезирование остается «золотым стандартом» в лечении
пороков аортального клапана и, соотвественно, является операцией первого выбора при всех типах ЧКА. Впервые протезирование АК при ЧКА выполнили F. Robicsek и соавт. [75]. К вальвулопластике
обычно прибегают у детей или при типах
порока с неравными заслонками (типы
В–Н) [17]. Первыми вальвулопластику у
больного с ЧКA выполнили A. Iglesiаs и
соавт. [43].
В литературе имеются несколько сообщений о пластических реконструктивных операциях на ЧКА. При этом прибегают к трикуспидализации либо к бикуспидализации клапана. Для селективной
группы больных можно выбрать методику
иссечения одной из заслонок с уменьшением фиброзного кольца (аннулопластика) аортального клапана.
Приверженцы таких операций в качестве аргументов приводят возможность
избежать тромбоэмболии легочной артерии и кровотечений, а также вероятность
предотвращения дегенеративных изменений в протезе.
В случаях с выраженными гемодинамическими изменениями, несоразмерностью и структурными изменениями в
заслонках некоторые авторы [89] предлагают прибегать к операции Росса. M. Brzezinski и соавт. [20] выполнили протезирование аортального клапана из правостороннего мини-доступа. О первом в мире
транскатетерном трансапикальном протезировании аортального клапана у 79-летней женщины с ЧКА сообщили P. Blanke и
соавт. [19]. У этой больной АН сочеталась
со стенозом аортального клапана с преобладанием последнего. И тем не менее, все
эти операции – единичные. Основным
методом лечения ЧКА является протези-
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
19.
46
20.
21.
22.
23.
24.
25.
of bicuspid aortic valve / J. M. Alegret, О. Paiazon,
I. Duran, J. М. Vernis // Int. J. Cardiovasc.
Imaging. – 2005. – Vol. 21. – P. 213–217.
Аmiуа, S. А саsе of quadricuspid aortic valve diagnosed by three-dimensional transesophageal
echocardiography and multidetector computed
tomography / S. Аmiуа, H. Tsunenari, K. Tofuku
et al. // J. Med. Ultrasonics. – 2010. – Vol. 38,
№ 1. – P. 55–57.
Armen, T. А. Three-dimensional echocardiographic
evaluation of an incidental quadricuspid aortic
valve / T. А. Armen, R. Vandse, K. Bickle,
N. Nathan // Eur. J. Echocardiogr. – 2008. –
Vol. 9, № 2. – P. 318–320.
Attaran, R. R. Quadricuspid aortic valve with
ascending aortic aneurysm: report of a case and
discussion of embryological mechanisms /
R. R. Attaran, M. R. Habibzadeh, G. Baweja,
M. S. Siepian // Cardiovasc. Pathol. – 2009. –
Vol. 18, № 1. – Vol. 49–52.
Badreldin, A. M. A. A quadricuspid aortic valve with
combined pathology: a completely cleaved noncoronary cusp / A. M. A. Badreldin, C. Schelenz,
T Bossert et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2011. – Vol. 39. – P. 134.
Bakirci, E. M. A quadricuspid aortic valve causing
moderate aortic regurgitation / E. M. Bakirci,
S. Arslan, H. Degirmenci et al. // Cardiol. J. –
2011. – Vol. 18 (in press).
Balington, J. Quoted by F. Robicsek, P. W. Sanger,
H. K. Daugherty, C. C. Montgomery. Congenital
quadricuspid aortic valve with displacement of the
left coronary orifice / J. Balington // Am. J.
Cardiol. – 1969. – Vol. 23. – P. 288–289.
Blanke, P. Stenosed quadricuspid aortic valve treated by transcatheter aortic valve implantation /
P. Blanke, T. Wengenmayer, S. Sorg et al. // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2011. – Vol. 57, № 14. – P. 1567.
Brzezinski, M. Transesophageal echocardiography
of the quadricuspid aortic valve / M. Brzezinski,
V. Mertz, F. M. Clements // Anest. Analg. –
2006. – Vol. 103, № 6. – P. 1414–1415.
Burri, M. Live real time 3-dimensional transthoracic echocardiographic identification of quadricuspid aortic valve / M. Burri, N. C. Nanda,
А. Singh, S. R. Panwar // Echocardiography. –
2007. – Vol. 24, № 6. – P. 653–655.
Cannavale, G. Dynamic evaluation of a quadricuspid aortic valve with coronary computed tomography angiography / G. Cannavale, M. D. Hope,
S. E. Crook et al. // J. Thorac. Imaging. – 2011 (in
press).
Chapman, C. В. Cardiac computed tomography
and quadricuspid aortic valve: a case report /
C. В. Chapman, T. Kohmoto, A. F. Kelly et al. //
WMJ. – 2010. – Vol. 109, № 4. – P. 219–221.
Charandrasekaran, K. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of quadricuspid aortic valve /
K. Charandrasekaran, A. J. Tajik, W. D. Edwards,
J. B. Seward // Am. J. Cardiol. – 1984. – Vol. 53. –
P. 1732–1733.
D’Aloia, А. Dei casa quadricuspid aortic valve
associated with severe aortic regurgitation and
left ventricular systolic dysfunction / А. D’Aloia,
S. Е. Vizzardi, Е. Bugatti et al. //Eur. Echocardiogr. – 2009. – Vol. 10. – P. 724–725.
26. Demircan, B. A rare cause of aortic insufficiency:
quadricuspid aortic valve / B. Demircan, Y. Guray,
A. Turkvatan et al. // Turk. Kardiyol. Dern. Ars. –
2009. – Vol. 37, № 4. – P. 260–262.
27. Dencker, M. Quadricuspid aortic valve not
discovered by transthoracic echocardiography /
M. Dencker, M. Stagrno //Cardiovasc. Ultrasound. – 2006. – Vol. 4. – P. 41.
28. Dilg, J. Ein Beitrag zur Kenntnis seltener
Herzanomalien im Anschluss an einen Fall von
angeborener linksseiteiger Conusstenose / J. Dilg //
Arch. Pathol. Anat. Physiol. Klin. Med. – 1883. –
Vol. 91. – P. 193–259.
29. D’Mello, A. N. Quadricuspid aortic valve diagnosed
by cardiac CT. Case reports / A. N. D’Mello,
V. Tandon, B. J. W. Chow // Cardiology. – 2011. –
Vol. 2011. – ID-572324.
30. Feldman, В. Incidence, description and functional
assessment of isolated quadricuspid aortic valves /
В. Feldman, B. K. Khandheria, C. A. Warnes et al. //
Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 65. – P. 937–938.
31. Fernicola, D. J. Congenitally quadricuspid aortic
valve: analysis of six necropsy patients / D. J. Fernicola, J. M. Mann, W. C. Roberts // Am. J.
Cardiol. – 1989. – Vol. 63. – P. 136–138.
32. Ferrari, E. Type A quadricuspid aortic valve and ascending aorta aneurysm: a rare combination / E. Ferrari,
C. Marcucci, A. Roumy, L. K. von Segesser // J. Heart
Valve Dis. – 2011. – Vol. 20. – P. 723–725.
33. Gentille-Lorente, D. I. Transesophageal echocardiography in congenital aortic valvulopathy / D. I. Gentille-Lorente, I. Lechuga-Duran // Rev. Esp.
Cardiol. – 2011. – Vol. 64, № 4. – P. 343–344.
34. Gouveia, S. Quadricuspid aortic valve – 10-year
case series and literature review / S. Gouveia,
J. D. Martins, J. Diogo et al. // Rev. Portug.
Cardiol. – 2011. – Vol. 30, № 11. – P. 849–854.
35. Grimaldi, А. A «four-leaflet clover» aortic valve /
А. Grimaldi, Е. Соllu, А. Castiglioni et al. // Proc.
Intens. Care Cardiovasc. Anesth. – 2010. –
Vol. 2. – P. 137–138.
36. Gulyasy, B. Quadricuspid aortic valve: an unusual
echocardiographic finding and review of the literature / B. Gulyasy, A. Lopez-Candales, S. E. Reis,
S. Levitsky // Int. J. Cardiol. – 2009. – Vol. 132,
№ 2. – P. e68–e71.
37. Herman, R. L. Diagnosis of incompetent quadricuspid aortic valve by two-dimensional echocardiography / R. L. Herman, I. S. Cohen, I. T. Glaser,
E. W. Newcomb // Am. J. Cardiol. – 1984. –
Vol. 53. – P. 972.
38. Herxheimer, G. Missbildungen des herzens und
der grossen gefasse / G. Herxheimer // Die
Morphologie der Missbildungen des Menschen und
depudiere / Ed. E. Schwalbe. – Iena: Verlag von
Gustav Fischer, 1910. – P. 482–487.
39. Hunt, G. Congenital quadricuspid aortic valve detected on chest СТ / G. Hunt // J. Med. Imag. Radiat.
Oncol. – 2009. – Vol. 53, № 4. – P. 380–381.
40. Hurwitz, L. E. Quadricuspid semilunar valve /
L. E. Hurwitz, W. C. Roberts // Am. J. Cardiol. –
1973. – Vol. 31. – P. 623–626.
41. Hwang, D. M. Quadricuspid semilunar valves: report
of two cases / D. M. Hwang, C. M. Feindel,
J. W. Butany // Can. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 19,
№ 8. – P. 938–942.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
S. Ozaki, H. Yamashita et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2011. – Vol. 91, № 5. – P. 1598–1599.
Khan, S. K. Quadricuspid aortic valve by cardiac
magnetic resonance imaging; a case report and
review of the literature / S. K. Khan, S. S. Tamin,
P. A. Araoz // J. Comput. Assist. Tomogr. – 2011. –
Vol. 35, № 5. – P. 637–641.
Kiotsekoglou, A. Quadricuspid aortic valve /
A. Kiotsekoglou, A. Kourliouros, V. Batchvarov
et al. // Hellenic J. Cardiol. – 2010. – Vol. 51. –
P. 262–263.
Luciani, G. B. Repair of quadricuspid aortic valve by
bicuspidization: а novel technique / G. B. Luciani,
M. Morjan, G. Faggian, A. Mazzucco // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 11,
№ 3. – P. 348–350.
Mahal, A. S. Rare type C quadricuspid aortic valve
presenting with aortic stenosis and aortic insufficiency / A. S. Mahal, P. Gupta, W. S. Hunter et al. //
Int. J. Cardiol. – 2010. – Vol. 8, № 1. – P. 16.
Masaki, T. Two cases of quadricuspid aortic valve /
T. Masaki, M. Nishino, M. Taniike et al. //
Echocardiography. – 2010. – Vol. 8, № 4. –
P. 118–120.
Matsuzaki, Т. An asymptomatic case of quadricuspid aortic valve: diagnosis by transesophageal
echocardiography and magnetic resonance imaging /
Т. Matsuzaki, Н. Homma, J. Satou et al. // Jap. J.
Med. Ultrasonics. – 1995. – Vol. 22. – P. 47–50.
Meng, W. Replacement of the aortic valve: 18 years
experience / W. Meng, Z. Xiao, E. Zhang //
Chirrurgia. – 2011. – Vol. 24, № 2. – P. 77–79.
Micovic, S. Rare case of quadricuspid aortic valve /
S. Micovic, B. Djukanovic, P. Milojevic et al. //
Acta Chirurgica Iugoslavica. – 2009. – Vol. 56,
№ 2. – P. 97–99.
Murugesan, C. Unusual short axis aortic valve view /
C. Murugesan, P. Rao, S. Banakal et al. // J.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2011. – Vol. 25,
№ 1. – P. 199–201.
Nalbantgil, I. Quadricuspid aortic valve / I. Nalbantgil, G. Cagatay // Chest. – 1975. – Vol. 67. –
P. 623–624.
Niizeki, T. Quadricuspid aortic valve illustrated by
64-slice multidetector computed tomography:
surgical treatment of a rare cause of severe aortic
regurgitation / T. Niizeki, M. Oguma, Y. Ootaki
et al. // J. Cardiol. Cases. – 2011. – Vol. 2, № 1. –
P. e8–e11.
Nikdoust, F. Quadricuspid aortic valve diagnosed
by transesophageal echocardiography: а саsе
report / F. Nikdoust, H. Sadeghian, B. Eslami
et al. // J. Univ. Heart Centre. – 2010. – Vol. 2. –
P. 95–97.
Okcular, I. Incidental finding on coronary multidetector CT angiography; a quadricuspid aortic valve /
I. Okcular, D. Sevinc, S. Aytaclar et al. // Anadolu
Kardiol. Derg. – 2011. – Vol. 11. – P. e23–e25.
Okmen, A. S. Quadricuspid aortic valve without
severe dysfunction despite advanced age /
A. S. Okmen, E. Okmen // Tex. Heart Inst. J. –
2009. – Vol. 36, № 5. – P. 486–488.
Peretz, D. I. Four-cusped aortic valve with significant hemodynamic abnormality / D. I. Peretz,
G. H. Changfoot, R. H. Gourlay // Am. J. Cardiol. –
1969. – Vol. 23. – P. 291–293.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
42. Igarashi, T. A case of quadricuspid aortic valve
complicated by infectious endocarditis / T. Igarashi,
S. Takahashi / Jap. J. Cardiovasc. Surg. – 2010. –
Vol. 39. – P. 359–362.
43. Iglesias, A. Quadricuspid aortic valve associated
with fibro muscular subaortic stenosis and aortic
regurgitation treated by conservative surgery /
A. Iglesias, J. Oliver, J. E. Munoz, L. Nunez //
Chest. – 1981. – Vol. 80. – P. 327–328.
44. Jagannath, A. D. Qudricuspid aortic valve: a
report of 12 cases and review of the literature /
A. D. Jagannath, A. M. Johri, R. Liberthson
et al. // Echocardiography. – 2011. – Vol. 9. –
P. 1035–1040.
45. James, K. B. Quadricuspid aortic valve. Case
report and review of the literature / K. B. James,
L. K. Centorbi, R. Novoa // Texas Heart Inst. J. –
1991. – Vol. 18, № 2. – P. 141–143.
46. Janssens, U. Congenital quadricuspid aortic valve
anomaly associated with hypertrophic non-obstructive cardiomyopathy: a case report and review of the
literature / U. Janssens, H. G. Klues, P. Hanrath //
Heart. – 1997. – Vol. 78. – P. 83–87.
47. Jashari, R. The incidence of congenital bicuspid or
bileaflet and quadricuspid or quadrileaflet arterial
valves in 3861 donor hearts in the European
Homograft Bank / R. Jashari, B. Van Hoeck,
Y. Goffin et al. // J. Heart Valve Dis. – 2009. –
Vol. 18, № 3. – Vol. 337–344.
48. Jedlinski, I. Quadricuspid aortic valve / I. Jedlinski,
M. Jamrozek-Iedlinska, P. Bugajski et al. //
Kardiol. Pol. – 2011. – Vol. 69, № 10. –
P. 1084–1086.
49. Kajinami, K. Images in cardiology: non-invasive
detection of quadricuspid aortic valve / K. Kajinami, N. Takekoshi, H. Mabuchi // Heart. – 1997. –
Vol. 78. – P. 87.
50. Kane, L. Quadricuspid aortic valve: intraoperative
transesophageal echocardiograph image / L. Kane,
J. Puskas // Innovations: Technol. Techniques
Cardiothorac. Vasc. Surg. – 2010. – Vol. 5, № 6. –
P. 453–456.
51. Karlsberg, D. W. Quadricuspid aortic valve defined
by echocardiography and cardiac computed tomography / D. W. Karlsberg, Y. Elad, R. M. Kass,
R. P. Karlsberg // Clin. Med. Insights: Cardiology. – 2012. – Vol. 6. – P. 41–44.
52. Kasama, K. Ascending aortic aneurysm assotiated
with a quadricuspid aortic valve / K. Kasama,
H. Ogino, H. Matsuda et al. // General Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 59, № 3. –
P. 179–180.
53. Katahira, S. Quadricuspid aortic valve / S. Katahira, S. Yoshida, Y. Moizumi // Jap. J. Cardiovasc.
Surg. – 2009. – Vol. 38, № 1. – P. 53–55.
54. Katayama, H. Significance of effective-height
caliper for the repair of quadricuspid aortic valve /
H. Katayama, T. Shimamoto, T. Maruo et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2011. – Vol. 40,
№ 5. – P. 1273.
55. Kawano, Y. Quadricuspid aortic valve with aortic
regurgitation / Y. Kawano, M. Kimura, T. Motomura et al. // Med. Bull. Fukuoka. Univ. – 2002. –
Vol. 29, № 3. – Vol. 151–158.
56. Kawase, I. Original aortic valve plasty with autologous percardium for quadricuspid valve / I. Kawase,
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
72. Pulchino, A. A case of quadricuspid aortic valve
characterized by echocardiography and magnetic
resonance imaging / A. Pulchino, C. Sordelli,
G. Ismeno et al. // Monaldi Arch. Chest. Dis. –
2011. – Vol. 76. – P. 146.
73. Recupero, А. Quadricuspid aortic valve: а rаrе cause
of aortic insuficiency diagnosed by Doppler
echocardiography. Report of two cases and review
of the literature / А. Recupero, Р. Pugliatti, F. Rizzo
et al. // It. Heart J. – 2005. – Vol. 6, № 11. –
P. 927–930.
74. Recupero, A. Quadricuspid morphology of the aortic
valve / A. Recupero, S. Lentini, P. Pugliati et al. //
Ann. Cardiol. Angeol. – 2011. – Vol. 60, № 1. –
P. 58–60.
75. Robicsek, F. Congenital quadricuspid aortic valve
with displacement of the left coronary orifice /
F. Robicsek, P. W. Sanger, H. K. Daugherty,
C. C. Montgomery // Coll. Works Cardiopulm.
Dis. – 1968. – Vol. 14. – P. 87–90.
76. Rosenkranz, E. R. Surgical management of left
coronary artery ostial atresia and supravalvar aortic
stenosis / E. R. Rosenkranz, D. J. Murphy Jr,
D. M. Cosgrove // Ann. Thorac. Surg. –
1992. – Vol. 54. – P. 779–781.
77. Seemann, A. Quadricuspid aortic valve: a case
study / A. Seemann, G. Hekimian, R. Raffoul
et al. // Eur. J. Echocardiogr. – 2011. – Vol. 12. –
P. 883.
78. Sekine, Y. Aortic valve replacement for quadricuspid aortic valve complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura; report of a case / Y. Sekine,
T. Kusuhara, K. Ann et al. // Kyobu Geka Jap. J.
Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 64, № 2. –
P. 154–157.
79. Seol, S.-H. Quadricuspid aortic valve with patent
ductus arteriosus / S.-H. Seol, U. Kim,
H.-J. Cho // Tex. Heart Inst. J. – 2010. – Vol. 37,
№ 6. – P. 726–727.
80. Simonds, J. P. Congenital malformation of the aortic and pulmonary valves / J. P. Simonds // Am. J.
Med. Sci. – 1923. – Vol. 166. – P. 584–595.
81. Susak, S. Rare type of quadricuspid aortic valve
requiring surgical replacement / S. Susak, V. Torbica, L. Velicki, M. Golubovic // Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 57, № 6. –
P. 364–336.
82. Tang, Y. F. Congenital quadricuspid aortic valve:
analysis of 11 surgical cases / Y. F. Tang, J. B. Xu,
L. Han et al. // Chin. Med. J. – 2011. – Vol. 124,
№ 17. – P. 2779–2781.
83. Timperley, J. Quadricuspid aortic valves / J. Timperley, R. Milner, A. J. Marshall, T J. Gilbert // Clin.
Cardiol. – 2002. – Vol. 25, № 12. –
P. 548–552.
84. Tsukioka, K. Quadricuspid aortic valve with ascending aortic aneurysm: a case report and histopathological investigation / K. Tsukioka, P. Nobara,
T. Takano et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2011. – Vol. 17, № 4. – P. 418–421.
85. Tutarel O. Functional status of the quadricuspid
aortic valve. Author reply / О. Tutarel, Y. Tayyareci //
Anatolian. J. Cardiol. – 2008. – Vol. 8. –
P. 86–87.
86. Tutarel, О. Quadricuspid aortic valves and anomalies оf the coronary arteries / О. Tutarel //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127. –
P. 897.
87. Tutarel, О. The quadricuspid aortic valve: а comprehensive review / О. Tutarel // J. Heart Valve Dis. –
2004. – Vol. 13, № 4. – P. 534–537.
88. Vali, Y. A previously undescribed type of quadricuspid aortic valve: type H / Y. Vali, R. Rajendra,
S. Nishtar // J. Heart Valve Dis. – 2010. – Vol. 19. –
P. 792–793.
89. Van Son, J. A. M. Morphologic determinants favoring surgical aortic valvuloplasty versus pulmonary
autograft aortic valve replacement in children /
J. A. M. Van Son, H. М. Reddy, M. D. Black
et al. // J. Thorac. Саrdiovasc. Surg. – 1996. –
Vol. 111. – P. 1149–1157.
90. Vizzardi, E. Asymptomatic quadricuspid aortic
valve / E. Vizzardi, F. Fracassi, M. Nardi et al. //
Can. J. Cardiol. – 2008. – Vol. 24, № 2. – P. 27–28.
91. Xiao, Z. Quadricuspid aortic valve by using intraoperative transesophageal echocardiography / Z. Xiao,
W. Meng, E. Zhang // Cardiovasc. Ultrasound. –
2010. – Vol. 8, № 1. – P. 36.
92. Yang, E. Quadricuspid aortic valve with sinus of
Valsalva rupture / E. Yang, M. Rawal, P. Pillutla
et al. // Congenit. Heart Dis. – 2011. – Vol. 6,
№ 2. – P. 170–174.
93. Yener, N. Quadricuspid aortic valve: a chance for
repair / N. Yener, A. Resatoglu, A. E. Elner,
A. Yener // J. Heart Valve Dis. – 2004. – Vol. 13,
№ 5. – P. 860–862.
94. Yotsumoto, G. Congenital quadricuspid aortic valve:
report of nine surgical cases / G. Yotsumoto,
Y. Iguro, T. Kinjo et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2003. – Vol. 9. – P. 134–137.
95. Youn, Y. J. A case of quadricuspid aortic valve
with aortic regurgitation / Y. J. Youn, J.-Y. Kim,
S. W. Ham et al. // J. Cardiovasc. Ultrasound. –
2010. – Vol. 18, № 2. – P. 70–71.
96. Zacharaki, A. А. Quadricuspid aortic valve associated with non-obstructive sub-aortic membrane:
а саsе report and review of the literature /
A. А. Zacharaki, A. Р. Patrianakos, F. I. Parthenakis, P. Е. Vardas // Hellenic J. Cardiol. – 2009. –
Vol. 50, № 6. – P. 544–547.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.132.2-089.819.5+616.132]-089.168
Л. А. Бокерия, О. А. Коваленко, А. К. Ирасханов*, Н. Г. Бенделиани
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛНОГО
АРТЕРИАЛЬНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ
ГРУДНОЙ АРТЕРИЕЙ И ВЕНАМИ
Введение. Целью исследования явилось доказательство преимущества полной артериальной реваскуляризации миокарда по сравнению с реваскуляризацией сочетанием внутренней грудной артерии (ВГА) и вен в показателях отдаленной выживаемости и результатов.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ состояния 178 пациентов.
Мы сравнили 8-летнюю выживаемость в двух группах за период с 2000 по 2010 г. Пациенты были разделены на две группы с двумя шунтами и более: 1-я группа – полной артериальной реваскуляризации – ВГА плюс лучевая артерия (n = 43) и 2-я группа – одна ВГА
плюс венозные шунты (n = 135).
Результаты. Среднее количество шунтов ВГА по группам составило 1,1±0,61 и 1±0,12 соответственно (р=0,003). Госпитальная смертность статистически не различалась между группами и составила 2,3 и 2,9% соответственно (р=0,756), тогда как отдаленная смертность – 9,5 и
22,1% соответственно (р=0,051). Наблюдалась разница в таких отдаленных осложнениях, как
частота коронарных реинтервенций в виде транслюминальной баллонной ангиопластики со
стентированием коронарных артерий (2,3 и 12,2% соответственно по группам; р=0,048) и I
функционального класса стенокардии (50 и 66,4% соответственно по группам; р=0,043). Общая отдаленная выживаемость за 8 лет была существенно выше в группе полной артериальной реваскуляризации, чем во 2-й группе (73 и 63,5% соответственно; р=0,00388).
Заключение. Полная артериальная реваскуляризация с использованием ВГА и лучевой артерии связана с достоверным улучшением 8-летней отдаленной выживаемости и результатов по сравнению со стандартным использованием для коронарного шунтирования ВГА и
венозных шунтов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : артериальная реваскуляризация, аортокоронарное шунтирование,
ишемическая болезнь сердца.
Introduction. The goal of the study was the advantage of complete arterial myocardial revascularization in comparison with revascularization with internal thoracic artery (ITA) and venae in
scores for long-term survival and results.
Material and methods. The retrospective analysis according to the state of 178 patients was done.
We compared eight year survival in two groups from 2000 to 2010. The patients were divided into
two groups with two and more shunts: complete arterial revascularization (internal thoracic artery
and radial artery), (n=43) in the first group and ITA + venous shunts, (n=135) in the second group.
Results. Average number of shunts for ITA according to groups was 1.1±0.61 and 1±0.12, respectively (р=0.003). Hospital mortality does not statistically differ between groups and was 2.3% and
2.9%, respectively (р=0.756) when long-term mortality was 9.5% and 22.1%, respectively
(р=0.051). The difference in such long-term complications was as well as frequency of coronary
reintervention in the form of transluminal balloon angioplasty with stenting of coronary arteries
(2.3% and 12.2%, respectively, р=0.048) and functional angina class I (50% and 66.4%, respectively, р=0.043). Common long-term survival for 8 years was significantly higher in the group of complete arterial revascularization (73 and 63.5%, respectively, р=0.00388).
Conclusion. Complete arterial revascularization with ITA and radial artery is connected with positive improvement for eight year long-term survival and the results in comparison with standard
usage for coronary artery bypass graft and venous shunts.
K e y wo r d s : arterial revascularization, coronary artery bypass graft, ischemic heart disease.
*Адрес для переписки: e-mail: abcd@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
Одна из основных тенденций современной коронарной хирургии – это возрастание роли артериальных кондуитов [1–4].
Использование в качестве шунта для передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ)
левой внутренней грудной артерии (ЛВГА)
стало «золотым стандартом» после хороших отдаленных результатов, продемонстрированных в середине 80-х годов прошлого столетия [18, 34]. Эти результаты
были связаны с хорошим функционированием шунта ЛВГА по сравнению с венозными шунтами [7, 14, 18, 34]. Длительное
функционирование шунта – важный фактор, определяющий успех аортокоронарного шунтирования (АКШ), а неудовлетворительные отдаленные результаты формирования венозных шунтов привели к
внедрению и широкому использованию
артериальных кондуитов [12]. Ориентируясь на результаты функционирования
ЛВГА, хирурги все чаще используют и другие артериальные кондуиты, такие как
правая внутренняя грудная артерия
(ПВГА) [8, 10, 19, 24, 25, 29], лучевая артерия (ЛА) [8, 10, 15, 33] и правая желудочно-сальниковая артерия [32]. Использование одновременно правой и левой ВГА
демонстрирует еще более высокую выживаемость [29]. Необходимость в дополнительных кондуитах и осложнения со стороны грудины после забора обеих ВГА
привели к увеличению использования ЛА.
Комбинация шунтов ВГА и ЛА при полной
артериальной реваскуляризации методически представляется оптимальным способом данной операции, но эта точка зрения пока не имеет широкого распространения [5, 6]. Недостаточно исследований,
показывающих преимущества полной артериальной реваскуляризации. В нескольких ретроспективных, рандомизированных сравнительных исследованиях выявили преимущества полной артериальной
реваскуляризации по клиническим показателям и проходимости шунтов [8–10].
Появляются сообщения о лучшей отдаленной выживаемости больных при использовании артериальных шунтов [24, 25,
29, 33], и хирурги все чаще делают ставку
на артериальные кондуиты, что приводит
к уменьшению частоты использования венозных шунтов.
Полную артериальную реваскуляризацию обычно выполняют путем исполь-
зования различных комбинаций артериальных кондуитов и методов шунтирования («прыгающие» шунты, T- или Y-графты и т. д.) [23, 28, 31]. Большинство исследователей акцентируют внимание на
периоперационных данных, которые демонстрируют, что полная артериальная
реваскуляризация сопровождается хорошими ближайшими результатами [21, 22,
30], а показатели послеоперационных госпитальных осложнений и смертности при
полной артериальной реваскуляризации
по сравнению с АКШ с сочетанным использованием артериальных и венозных
кондуитов, по данным современных исследований, сопоставимы [22, 23, 33]. Тем
не менее, данных, показывающих отдаленные результаты при полной артериальной реваскуляризации у пациентов с двухи трехсосудистыми поражениями, представлено мало [5, 17], особенно учитывая
стандартную методику АКШ с использованием ЛВГА и венозных шунтов [17].
Мы сравнили результаты АКШ с использованием полной артериальной реваскуляризации (ВГА плюс ЛА) с процедурой
«ВГА плюс вены» у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. В этом исследовании проанализировали наш опыт многососудистого коронарного
шунтирования миокарда с целью проверки
гипотезы, что полная артериальная реваскуляризация не ухудшает послеоперационные
клинические показатели и дает существенное повышение отдаленной выживаемости
по сравнению со стандартной операцией
КШ с использованием одной ВГА (обычно
левой) и венозным шунтом.
Материал и методы
Для оценки ближайших и отдаленных
результатов ретроспективно проанализировано состояние 178 прооперированных
больных в различные сроки наблюдения
за период с 2000 по 2010 г. Период наблюдения колебался от 9 мес до 9 лет и составил в среднем 5,8 ± 1,6 года. Пациенты
были разделены на две группы: 1-я группа – больные с полной артериальной реваскуляризацией миокарда ВГА плюс ЛА
(n = 43) и 2-я группа – больные после
обычной реваскуляризации миокарда ВГА
плюс вена (n = 135). Для оценки отдаленных результатов проводился опрос паци-
ентов, использовались две его формы: очное анкетирование и телефонный опрос.
Группы не различались по исходным
демографическим показателям, факторам
риска атеросклероза, сопутствующим заболеваниям и по операционным показателям, за исключением общей частоты использования ВГА, которая была достоверно выше в группе полной артериальной
реваскуляризации (1,1 ± 0,33 и 1 ± 0,12 соответственно по группам; р = 0,003). По
другим операционным данным и показателям шунтирования существенной разницы между группами не было (табл. 1).
В общей группе показаниями для коронарографии были стабильная стенокардия –
65,6%, инфаркт миокарда – 26,5%, нестабильная стенокардия – 7,9%. Перед
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Показатель
Доля мужчин
Возраст, годы
СД
АГ
МФА
ХОЗЛ
ИМ в анамнезе
ФК по NYHA ≥ III
ФК по ССS ≥ III
Нестабильная стенокардия
Нарушения ритма сердца
Поражение ствола ЛКА
Трехсосудистое поражение
ФВ ЛЖ, %
ИК, мин
Пережатие аорты, мин
Общее количество шунтов, ед.
ВГА (в общем), ед.
ЛА (в общем), ед.
Вены
2 шунта
3 шунта
ВГА:
ЛВГА
ЛВГА+ПВГА
только ВГА
ЛА:
одна ЛА
обе ЛА
Вены
Секвенциальное КШ:
ВГА
ЛА
вена
Группа ВГА + ЛА
(n = 43)
39 (90,7)
54 ± 11
16 (37,2)
28 (65,1)
8 (18,6)
9 (20,9)
14 (32,5)
4 (9,3)
22 (51,1)
8 (18,6)
5 (11,6)
9 (20,9)
19 (44,2)
49 ± 12
90 ± 27
52 ± 16
2,3 ± 0,61
1,1 ± 0,33
1,2 ± 0,41
–
40 (93)
3 (7)
43 (100)
41 (95,3)
2 (4,6 )
1 (2,3)
39 (90,7)
38 (88,4)
2 (4,6)
–
6 (13,9)
2 (4,6)
4 (9,3)
–
Группа ВГА + вена
(n = 135)
р
111 (82,2)
57 ± 10
47 (34,8)
96 (71,1)
23 (17)
31 (22,9)
50 (37)
19 (14)
61 (45,1)
36 (26,6)
23 (17)
32 (23,7)
74 (54,8)
50 ± 10
86 ± 22
46 ± 18
2,4 ± 0,52
1 ± 0,12
–
1,4 ± 0,32
119 (88,1)
17 (12,6)
135 (100)
135 (100)
–
–
–
–
–
132 (97,7)
14 (10,4)
–
–
14 (10,4)
0,276
0,096
0,918
0,579
0,995
0,945
0,725
0,581
0,610
0,387
0,543
0,866
0,298
0,588
0,328
0,052
0,294
0,003
–
–
0,536
0,460
–
0,091
–
–
–
–
–
–
0,710
–
–
–
П р и м е ч а н и е . СД – сахарный диабет; АГ – артериальная гипертензия; МФА – мультифокальный атеросклероз;
ХОЗЛ – хронические обструктивные заболевания легких; ИМ – инфаркт миокарда; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ИК – искусственное кровообращение; ЛКА – левая коронарная артерия; ФК – функциональный
класс; ССS – Канадская классификация стенокардии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Предоперационные и операционные данные по группам, абс. (%)
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
операцией 71,5% больных принимали аспирин (пауза перед операцией минимум
неделя), 6,7% – клопидогрель (пауза перед
операцией минимум неделя), 12,8% пациентов – статины, 9,8% – ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента,
56,7% – блокаторы бета-рецепторов,
21,5% – блокаторы кальциевых каналов и
48,3% пациентов получали перед операцией нитраты. Более половины (54,7%)
пациентов курили перед операцией.
Из анализа исключены пациенты с
КШ, если они имели только однососудистое поражение (при одном полном шунте), если были сопутствующие вмешательства (на клапанах сердца, при поражениях
аорты), экстренные вмешательства или
повторные операции КШ.
Операции выполнялись с использованием стандартной методики срединной
стернотомии в условиях искусственного
кровообращения с пережатием аорты, гипотермией и фармакохолодовой кардиоплегией. ЛА и вены выделяли с помощью
открытой техники. Хирургический доступ и
методика выделения лучевой артерии описаны ранее [26, 33]. Левую и правую ВГА
выделяли вместе с питающей их ножкой
(на лоскуте). Вены и ЛА после выделения
хранились в растворе, содержащем гепарин
(0,2 мл), 8,4% верапамил (5 мл), бикарбонат
натрия и 300 мл раствора Рингера. Сахарный диабет служил противопоказанием для
одновременного забора обеих ВГА. Вены
использовались для одного или секвенциального дистального шунтирования с последующим пришиванием проксимального
конца шунта к аорте, так же использовалась
и ЛА. Как правило, шунтированию подвергались коронарные артерии с внутренним
диаметром не менее 1,5 мм.
Среднее время забора лучевой артерии составило 23 мин (интервал 15–36
мин). ЛА использовалась для секвенциального шунтирования у 9,3% больных.
Секвенциальное шунтирование с помощью ВГА проводилось у 4,6% пацинтов. У
одного пациента ВГА использовалась в качестве свободного графта. Комбинация
ВГА и ЛА выбрана в 90,7% случаев, только
ВГА – в 2,3% случаев. Редко выполнялось
билатеральное выделение ЛА (4,6% случаев) и ВГА (4,6% случаев), которые обычно
использовались для секвенциального
шунтирования (13,9% случаев) (табл. 2).
Всем больным группы ВГА плюс вена установлено по 1 шунту ВГА (обычно левая
ВГА) с одним венозным шунтом или более.
Секвенциальное венозное шунтирование
выполнялось у 10,4% пациентов.
В первые послеоперационные часы
под контролем артериального давления
пациенты получали внутривенно нитроглицерин и амлодипин. Послеоперационный прием аспирина был стандартным
для всех пациентов.
Статистический анализ. Для характеристики групп использовалась описательная статистика (количество (n), средние
величины (М) и стандартные отклонение
(± SD). Для сравнения групп использовался t-критерий Стьюдента. Частотный
анализ выполнялся с помощью критерия
χ2, брали значения с поправкой Yates на
непрерывность для уменьшения расхождения с нормальным распределением, при
случаях, встречающихся редко (вплоть до
нуля раз), применялся точный метод Фишера. Анализ отдаленной выживаемости
проводился на основании расчета выживаемости моментным методом, или методом Каплана–Мейера с построением кривых актуарной выживаемости. Статистический анализ был выполнен с помощью
программы Statistica версия 7 («StatSoft,
Inc.»). Статистически значимыми были
допустимые значения р < 0,05.
Результаты
Непосредственные результаты
В общей группе из 178 больных на госпитальном этапе погибли 5 (2,8%) больных,
из которых 1 (2,3%) пациент из группы полной артериальной реваскуляризации и 4
(2,9%) пациента из группы ВГА плюс вена,
госпитальная смертность статистически не
различалась между группами (2,3 и 2,9%
соответственно; р = 0,756). Группы также
не различались по большинству послеоперационных осложнений (см. табл. 2). Исключением явились нарушения ритма в
виде фибрилляции предсердий, которые
достоверно чаще встречались в группе
полной артериальной реваскуляризации
(11,6 и 2,9% соответственно; р = 0,038).
Отдаленные результаты
Оценивая отдаленные результаты хирургического лечения, мы опросили 173
Та б л и ц а 2
Послеоперационные и отдаленные результаты, абс. (%)
Показатель
Группа ВГА + ЛА
Ранние послеоперационные осложнения
Число больных, n
СНСВ
ВАБК
Нарушения ритма (ФП)
Реоперация (кровотечение)
ИМ
Инсульт
Госпитальная смертность
Отдаленные осложнения
Число больных, n
ТЛБАП и стентирование КА
Повторная операция АКШ
Сенсорная дисфункция рук
Инсульт
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма (ФП)
ФК по CCS
I
II
III
I–II ФК по NYHA
Отдаленная смертность
Группа ВГА + вена
р
43
3 (6,9)
2 (4,6)
5 (11,6)
1 (2,3)
2 (4,6)
1 (2,3)
1 (2,3)
135
6 (4,4)
4 (2,9)
4 (2,9)
5 (3,7)
6 (4,4)
2 (1,4)
4 (2,9)
0,794
0,960
0,038
0,960
0,714
0,759
0,756
42
1 (2,3)
1 (2,3)
2 (4,7)
3 (7,1)
6 (14,2)
7 (16,6)
131
16 (12,2)
3 (2,2)
–
7 (5,3)
26 (19,8)
29 (22,1)
0,048
0,578
–
0,956
0,562
0,588
87 (66,4)
9 (6,8)
3 (2,3)
94 (71,7)
29 (22,1)
0,313
0,313
0,313
0,887
0,051
21 (50)
3 (7,1)
1 (2,3)
29 (69)
4 (9,5)
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больных в различные сроки после операции в обеих группах.
Структура тяжести возвратной стенокардии у пациентов с разными типам кондуитов не отличалась (см. табл. 2). Группы
почти не различались по таким отдаленным осложнениям, как инфаркт миокарда, инсульт, нарушения ритма. Не было
разницы и в частоте повторной операции
АКШ (2,3 и 2,2%; р = 0,578). Однако в
группе ВГА плюс вена пациентам достоверно чаще выполняли повторное коронарное вмешательство в отдаленном периоде в виде транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования
коронарных артерий (2,3 и 12,2% соответственно; р = 0,048).
У 14 пациентов группы полной артериальной реваскуляризации, у которых в
качестве шунта была использована ЛА, в
отдаленном периоде нами было проведено электронейромиографическое исследование. У всех пациентов отмечался полный регресс двигательного неврологичес-
кого дефицита и чувствительных расстройств, соответствующих поражению n.
medianus. Однако у двух пациентов сохранялись ощущение онемения, гипостезия в
области послеоперационных рубцов в зоне иннервации n. radialis на кисти. Причиной стойкого снижения функции n. radialis у двух пациентов, по всей вероятности,
было развитие структурных изменений,
произошедших вследствие вовлечения
этих образований в рубец.
В отдаленном послеоперационном
периоде в различные сроки после операции в общей группе погибли 33 больных
(исключая пациентов, погибших в госпитальном периоде). Отдаленная смертность в группе полной артериальной
реваскуляризации и в группе ВГА плюс
вены различалась и составляла соответственно 9,5 и 22,1% (р=0,051). В группе
полной артериальной реваскуляризации
в 2 (1,1%) случаях причиной смерти был
инфаркт миокарда, развившийся у одного больного через 9 лет после операции
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
П р и м е ч а н и е . СНСВ – синдром низкого сердечного выброса; ТЛБАП – транслюминальная баллонная ангиопластика; КА – коронарные артерии; ФП – фибрилляция предсердий; ВАБКП – внутриаортальная баллонная контрпульсация.
53
54
и через 4 года после операции коронарного шунтирования. В 1 (0,6%) случае через
4 года причиной смерти был ишемический инсульт. 1 (0,6%) пациент погиб после реваскуляризации миокарда: через
5 лет был направлен на реконструктивную сосудистую операцию по месту жительства, которая закончилась неудачно
(ампутацией конечности и смертью больного). В группе ВГА плюс вена из 29 погибших пациентов у 9 причиной смерти
был инфаркт миокарда, развившийся в
сроки от 5 мес до 7 лет, у 5 – инсульт, развившийся в сроки от 11 мес до 7,5 года, у
3 это были нарушения ритма в сроки 1 до
4 лет, и 2 пациента погибли из-за заболеваний, связанных с онкологическими
причинами. У 10 больных причину смерти выяснить не удалось.
Результаты сопоставления отдаленной выживаемости между группой полной артериальной реваскуляризации и
группой ВГА плюс вена показаны на
рисунке. Это сравнение показало, что
общая 8-летняя выживаемость в группе
полной артериальной реваскуляризации
была достоверно выше (р = 0,00388), чем
в группе ВГА плюс вены. Выживаемость
за 5 лет в группах ВГА плюс ЛА и ВГА
плюс вены составляла соответственно
91 и 79%, а за период 8 лет – 73 и 63,5%
соответственно.
Медикаментозную терапию аспирином продолжали получать 85,8% больных,
статины принимали 45,7%, бета-блокаторы – 53,4%, нитраты – 6,7% больных, и
37,2% пациентов продолжали курить.
Обсуждение
В своем исследовании более 25 лет назад F. Loop с коллегами [18] убедительно
продемонстрировали, что пациенты, которым шунтирование системы левой коронарной артерии выполнялось при помощи ЛВГА, имели лучшие результаты по
сравнению с больными, у которых использовались венозные шунты. Они и
другие исследователи связывали эти результаты с качеством самого артериального шунта [9, 18, 34]. Эти данные стали основанием для более широкого использования таких кондуитов, как ПВГА, ЛА,
желудочно-сальниковая артерия, и максимально полной артериальной реваскуляризации. Увеличение применения артериальных шунтов было подкреплено данными о сопоставимой или даже меньшей
смертности и частоте осложнений при выборе данной тактики, чем при АКШ с одним артериальным шунтом [8, 10, 19, 24,
25, 29, 33]. Кроме того, некоторые исследования показали лучшее функционирование ПВГА и ЛА по сравнению с венозными шунтами [14, 33], а также достоверно лучшие отдаленные результаты при
использовании более одного артериального кондуита для АКШ [19, 24, 25, 33].
В исследовании B. Lytle с коллегами
[19], как и в исследовании J. Rankin и соавт. [25], проанализировавших большой
ретроспективный материал, выявлено,
что отдаленная выживаемость была выше
при использовании двух, нежели одной
ВГА. Более поздние данные сравнения
100
90
Выживаемость, %
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
70
60
1
2
3
4
5
6
Время, годы
ВГА + ЛА
7
ВГА + вены
8
9
Сравнение отдаленной выживаемости
по Каплану–Мейеру у представителей групп полной артериальной и артериально-венозной реваскуляризации
миокарда
легких, исторически ограничивают использование обеих ВГА [19] и, к сожалению, в мире имеется тенденция роста этих
факторов риска.
Отдаленная выживаемость после КШ
подразумевает прямую корреляционную
зависимость с функционированием шунтов в отдаленном периоде. Следовательно,
лучшая выживаемость, наблюдаемая у пациентов с полной артериальной реваскуляризацией по сравнению с пациентами,
получившими в качестве шунтов ВГА и вены, отражает отдаленное состояние венозных шунтов. Некоторые авторы утверждают, что ЛА – это неоптимальный шунт для
пациентов при полной артериальной реваскуляризации [13], что противоречит результатам других проспективных и ретроспективных исследований, свидетельствующим о хорошем качестве шунта ЛА по
сравнению с венами [11, 27, 33].
Недостатками нашего исследования являются ретроспективный, обсервационный
характер анализа. В идеале полную артериальную хирургическую реваскуляризацию и
отдаленные результаты лучше оценивать в
рандомизированных, проспективных, многоцентровых исследованиях.
Таким образом, при сравнении результатов АКШ у пациентов, перенесших
операцию ВГА плюс вены, и у пациентов с
полным артериальным шунтированием у
последних отмечены достоверно лучшие
показатели отдаленной выживаемости.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Бокерия, Л. А. Анатомо-функциональная характеристика лучевой артерии и использование ее
в качестве кондуита для шунтирования коронарных артерий / Л. А. Бокерия, В. С. Работников, М. Д. Алшибая и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. – № 6. – С. 59–64.
Бокерия, Л. А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. – № 6. –
С. 102–106.
Бокерия, Л. А. Результаты аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у
больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев и др. // Анналы хир. –
1999. – № 3. – С. 39–40.
Бокерия, Л. А. Современное состояние и перспективы развития коронарной хирургии /
Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев // Анналы хир. – 1997. – № 4. – С. 31–45.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
групп пациентов демонстрируют, что выживаемость существенно выше, когда ЛА используется как второй артериальный шунт
по сравнению с использованием ЛВГА и
второго венозного шунта [33]. V. Guru с коллегами [15] в обзоре данных АКШ показали,
что выполнение множественного артериального шунтирования сопровождается более высокими показателями выживаемости
и меньшим числом осложнений после операции. Говоря о преимуществе при использовании в качестве второго шунта артерии,
надо указать, что оно способствует увеличению частоты полной артериальной реваскуляризации – предположительно оптимальной формы АКШ.
Исследований, демонстрирующих
преимущества отдаленных результатов
полной артериальной реваскуляризации
по сравнению с использованием одной
ВГА в сочетании с венозным шунтом, мало. В серии небольших рандомизированных исследований C. Muneretto с коллегами [22, 23] отметили схожие периоперационные осложнения и смертность после
полного артериального АКШ по сравнению с реваскуляризацией с использованием ВГА и вен. Однако они отметили, что
полная артериальная реваскуляризация
связана с небольшим ухудшением среднеотдаленных результатов (в сроки менее 2
лет), определяемых по таким показателям,
как поздняя смертность, нефатальный инфаркт миокарда, возврат стенокардии, окклюзия шунта или повторное вмешательство. Из доступных данных по отдаленной
выживаемости в сроки более 2 лет только
J. Légaré с коллегами [17] сравнивают
группы полной артериальной ВГА плюс
ЛА и ВГА плюс вена.
Мы думаем, что частый выбор второго
артериального шунта как ЛА обоснован
несколькими факторами. Первый: по
сравнению с ПВГА или желудочно-сальниковой артерией ЛА технически легче
выделить, и она может быть мобилизована
одновременно с эксплорацией ЛВГА, что
уменьшает как время пребывания в операционной, так и продолжительность анестезии. Второй: использование ЛА связано
с меньшим количеством осложнений по
сравнению с другими артериальными
кондуитами [20]. Достоверные факторы
риска, такие как СД, пожилой возраст,
ожирение или хронические заболевания
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
12.
56
13.
14.
15.
16.
17.
Barner, H. B. Midterm results of comlete arterial
revascularization in more than 1000 patients using
an internal thoracic artery/radial artery T graft /
H. B. Barner, T. M. Sundt, M. Baily et al. // Ann.
Surg. – 2001. – Vol. 234. – P. 447–453.
Baskett, R. J. Total arterial revascularization is
safe: multicenter ten-year analysis of 71,470 coronary procedures / R. J. Baskett, F. H. Cafferty,
S. J. Powell et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. –
Vol. 81. – P. 1243–1248.
Blackstone, E. H. Comparing apples to oranges [editorial] / E. H. Blackstone // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 8–15.
Calafiore, A. M. Revascularization of the lateral
wall: long-term angiographic and clinical results
of radial artery versus right internal thoracic
artery grafting / A. M. Calafiore, M. Di Mauro,
S. D’Alessandro et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 225–231.
Cameron, A. Coronary bypass surgery with internalthoracic-artery grafts: effects on survival over a
15-year period / A. Cameron, K. B. Davis, G. Green
et al. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. –
P. 216–219.
Caputo, M. Radial versus right internal thoracic
artery as a second arterial conduit for coronary
surgery: early and midterm outcomes / M. Caputo,
B. Reeves, G. Marchetto et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. – P. 39–47.
Desai, N. D. Impact of patient and target-vessel
characteristics on arterial and venous bypass
graft patency: insight from a randomized trial /
N. D. Desai, C. D. Naylor, A. Kiss et al. // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 684–691.
Fitzgibbon, G. M. Coronary bypass graft fate and
patient outcome: angiographic follow-up of 5,065
grafts related to survival and reoperation in 1,388
patients during 25 years / G. M. Fitzgibbon,
H. P. Kafka, A. J. Leach et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 616–626.
Gardner, T. J. Searching for the second-best coronary artery bypass graft: is it the radial artery? /
T. J. Gardner // Circulation. – 2007. – Vol. 115. –
P. 678–680.
Grondin, C. Comparison of late changes in internal
mammary artery and saphenous vein grafts in two
consecutive series of patients 10 years after operation / C. Grondin, L. Campeau, J. Lesperance et al. //
Circulation. – 1984. – Vol. 70. – P. 1208–1012.
Guru, V. How many arterial grafts are enough?
A population-based study of midterm outcomes /
V. Guru, S. E. Fremes, J. V. Tu // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131. –
P. 1021–1028.
Kappetein, A. P. Current percutaneous coronary
intervention and coronary artery bypass grafting
practices for three-vessel and left main coronary
artery disease: insights from the SYNTAX
run-in phase / A. P. Kappetein, K. D. Dawkins,
F. W. Mohr et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2006. – Vol. 29. – P. 486–491.
Légaré, J. F. The effect of total arterial grafting
on medium-term outcomes following coronary
artery bypass grafting / J. F. Légaré, A. Hassan,
K. J. Buth et al. // J. Cardiothorac. Surg. – 2007. –
Vol. 23. – P. 44.
18. Loop, F. Influence of the internal mammary-artery
graft on 10-year survival and other cardiac events /
F. Loop, B. Lytle, D. Cosgrove et al. // N. Engl. J.
Med. – 1986. – Vol. 314. – P. 1–6.
19. Lytle, B. W. The effect of bilateral internal thoracic
artery grafting on survival during 20 postoperative
years / B. W. Lytle, E. H. Blackstone, J. F. Sabik
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. –
P. 2005–2012.
20. Modine, T. Use of radial artery graft reduces the
morbidity of coronary artery bypass graft surgery
in patients aged 65 years and older / T. Modine,
S. Al-Ruzzeh, W. Mazrani et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 1144–1147.
21. Muneretto, C. Left internal thoracic artery-radial
artery composite grafts as the technique of choice
for myocardial revascularization in elderly patients:
a prospective randomized evaluation / C. Muneretto, G. Bisleri, A. Negri et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127. – P. 179–184.
22. Muneretto, C. Safety and usefulness of composite
grafts for total arterial myocardial revascularization:
a prospective randomized evaluation / C. Muneretto, A. Negri, J. Manfredi et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125. – P. 826–835.
23. Muneretto, C. Total arterial myocardial revascularization with composite grafts improves results of
coronary surgery in elderly: a prospective randomized comparison with conventional coronary artery
bypass surgery / C. Muneretto, G. Bisleri, A. Negri
et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108 (Suppl. 1). –
P. 29–33.
24. Pick, A. Single versus bilateral internal mammary
artery grafts: 10-year outcome analysis / A. Pick,
T. Orszulak, B. Anderson et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1997. – Vol. 64. – P. 599–605.
25. Rankin, J. S. Techniques and benefits of multiple
internal mammary artery bypass at 20 years of follow-up / J. S. Rankin, R. H. Tuttle, A. S. Wechsler
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. –
P. 1008–1014.
26. Schwann, T. A. Does radial artery use as a second
arterial graft improve coronary artery bypass
surgery long-term outcomes in diabetics? /
T. A. Schwann, A. Zacharias, C. J. Riordan et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33. –
P. 914–923.
27. Schwann, T. A. Survival and graft patency following
coronary artery bypass grafting with coronary
endarterectomy: role of arterial versus vein
conduits / T. A. Schwann, A. Zacharias, C. J. Riordan et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 84. –
P. 25–31.
28. Sundt, T. M. Total arterial revascularization with
an internal thoracic artery and radial artery T graft /
T. M. Sundt, H. B. Barner, C. J. Camillo et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 399–404.
29. Taggart, D. P. Effect of arterial revascularization on
survival: a systematic review of studies comparing
bilateral and single internal mammary arteries /
D. P. Taggart, R. D’Amico, D. G. Altman //
Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 870–875.
30. Tatoulis, J. Total arterial coronary revascularization:
techniques and results in 3,220 patients / J. Tatoulis,
B. F. Buxton, J. A. Fuller et al. // Ann. Thorac.
Surg. 1999. – Vol. 68. – P. 2093–2099.
31. Tector, A. Total revascularization with T grafts /
A. Tector, S. Amundsen, T. Schmahl et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1994. – Vol. 57. – P. 33–38.
32. Veeger, N. J. Excellent long-term clinical outcome
after coronary artery bypass surgery using three pedicled arterial grafts in patients with three-vessel disease / N. J. Veeger, G. F. Panday, A. A. Voors et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. – P. 508–512.
33. Zacharias, A. Improved survival with radial artery
versus vein conduits in coronary bypass surgery with
left internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting / A. Zacharias, R. H. Habib,
T. A. Schwann et al. // Circulation. – 2004. –
Vol. 109. – P. 1489–1496.
34. Zeff, R. H. Internal mammary artery versus saphenous vein graft to the left anterior descending artery:
prospective randomized study with 10-year followup / R. H. Zeff, C. Kongtahworn, L. A. Iannone
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1988. – Vol. 45. –
P. 533–536.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.126.52-089.28.168
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, А. А. Фадеев, О. А. Махачев,
Т. С. Базарсадаева, Т. И. Косарева, Газал Белал, А. К. Коасари
ЗАМЕНА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
МЕХАНИЧЕСКИМ ПОЛНОПРОТОЧНЫМ
ПРОТЕЗОМ «КОРБИТ»: ОЦЕНКА ЕГО
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Введение. Многие проблемы в хирургии клапанов сердца остаются нерешенными. Среди них можно выделить протезирование аортального клапана, особенно при узком
фиброзном кольце и у детей. Клинические исследования показали, что одним из приоритетных направлений совершенствования конструктивной формы механического
протеза может стать достижение его полнопроточности. Новая концепция является
неоспоримо плодотворной, так как предполагает действенный способ усовершенствования протезов клапанов сердца (ПКС).
Материалы и методы. Диагностика пороков сердца, кроме клинического осмотра, базировалась на ультразвуковом исследовании сердца. В нашей клинике было проведено 60
протезирований аортального клапана: в 27 случаях новым механическим трехстворчатым протезом «КорБит» и у 33 пациентов в качестве контрольной группы – современным двухстворчатым механическим протезом Sorin Bicarbon.
Результаты. Анализ функциональных характеристик протезов «КорБит» и Sorin
Bicarbon – транспротезных градиентов давления, эффективных площадей проходного
отверстия – убедительно подтвердил значимость преимуществ полнопроточного типа
конструктивного решения ПКС.
Заключение. Новый полнопроточный механический протез клапана сердца «КорБит»,
разработанный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, является первым эффективным
клапанозамещающим устройством в России, предназначенным для хирургического лечения пороков аортального клапана.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезы клапанов сердца, механические протезы сердца, полнопроточный аортальный протез «КорБит».
Introduction. Many problems in valvular surgery remain unresolved. Problem of aortic valve
replacement can be emphasized among them, especially in setting of narrow fibrous ring and in
pediatric patients. Clinical studies showed that achievement of full-flow in mechanical valve
could be one of the foreground trends in its development. This new concept is profitable beyond
controversy as it proposes the efficient method of mechanical valve development.
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
Material and methods. Besides physical examination, the diagnostics was based on cardiac ultrasonography. 60 replacements of aortic valve were performed in our clinic: 27 cases included
replacement with mechanical tricuspid CorBit valve and 33 patients were included in control
group and underwent replacement with bicuspid Sorin Bicarbon valve.
Results. Analysis of functional characteristics for CorBit and Sorin Bicarbon prosthetic devices
included transvalvular pressure gradient and effective orifice area, and demonstrated the significance of full-flow type in design of mechanical heart valve.
Conclusion. New full-flow mechanical heart valve CorBit was worked out in Bakoulev CCVS of
RAMS and can be considered the first efficient prosthetic device of valve in Russia aimed at surgical treatment of aortic valve defects.
K e y wo r d s : prosthetic heart valves, mechanical heart valves, full-flow «CorBit» prosthesis.
Конструктивные формы механических протезов клапанов сердца (ПКС) продолжают оставаться предметом анализа,
исследований, сопоставлений и поиска
новых конструктивных решений. Причина поиска заключается в том, что механические типы ПКС обладают одной общей
особенностью, наиболее заметной при
применении протезов малых размеров
(≤ 23 мм): запирающие элементы оказывают сопротивление кровотоку.
Нами был разработан аортальный механический клапан сердца на основе преимуществ сохранения физиологической
структуры транспротезного потока на входе в аорту. Форма клапана создавалась путем соблюдения следующих требований:
– устранение разделения кровотока
при прохождении через протез;
– снижение скоростей транспротезного кровотока;
– обеспечение полноты просвета проходного отверстия клапана;
– изготовление корпуса и створок
протеза из углеродного материала.
Путем многовариантного проектирования и испытаний различных макетов
клапанов в условиях стационарного и
пульсирующего потоков была выбрана
трехстворчатая модель конструкции клапана со свободным, полностью проточным
проходным отверстием. Новый аортальный протез, получивший название полнопроточного механического протеза «КорБит», представлен на рисунке 1. Клапан изготовлен целиком из монолитного
пироуглеродного материала улучшенной
структуры и представляет собой двухкомпонентную конструкцию. Первый компонент в виде тонкого кольца служит корпусом, а второй состоит из трех створок, которые крепятся по периметру выходного
отверстия клапана и, открываясь на угол
86°, обеспечивают беспрепятственное прохождение кровотока (рис. 2).
Информация о разработке протеза
клапана «КорБит» и начале клинических
исследований была впервые опубликована в 2008 г. [2]. Результаты in vitro исследований по оценке эффективности проходного отверстия нового протеза и других видов механических клапанов [1]
показали, что эффективная площадь отверстия (ЭПО) нового трехстворчатого
клапана «КорБит» превышает на 15–
20% таковую двухстворчатых клапанов
(рис. 3). Эти функциональные характеристики могут быть средством решения
проблемы формы протеза для пациентов
с узким аортальным фиброзным кольцом
[3, 4]. На практике проблему узкого фиброзного кольца решают путем его хирургического расширения, что заведомо
удлиняет и усложняет ход операции. Наконец, результаты математического моделирования кровотока через разные виды ПКС в аортальной позиции в канале
анатомической формы показали, что
транспротезный поток через клапан
«КорБит» отличается наименьшими изменениями структуры [5].
Учитывая принципиальную новизну
формы протеза «КорБит», действенность
которой была многократно подтверждена
при различных видах in vitro испытаний,
необходимо получить оценку функциональной эффективности нового протеза
на минимально возможном для статистической обработки количестве случаев.
Это и стало целью настоящего исследования. Для сравнительной оценки функции
протеза «КорБит» была отобрана контрольная группа пациентов с двухстворчатыми протезами Sorin Bicarbon (SB)
(разработчик – «Sorin Biomedica», г. Салуджа, Италия), которые применяются в
европейских клиниках с 1990 г. [6, 9] и обладают одними из лучших гемодинамических характеристик среди современных
двухстворчатых ПКС [7].
а
а
б
Рис. 1. Общий вид аортального
полнопроточного полностью
углеродного протеза «КорБит» с
манжетой (а) и без манжеты (б)
б
Рис. 2. Форма проходного отверстия протезов «КорБит» (а)
и Sorin Bicarbon (б) (посадочный размер 25 мм)
120
96
100
82
80
60
68,7
53,9
40
20
0
Sorin Bicarbon
«КорБит»
EOA/GOA, %
Степень сохранения закрученности потока
Рис. 3. Значения гидродинамической эффективности (EOA/GOA,%) проходного отверстия протезов Sorin Bicarbon и «КорБит» при испытании
in vitro в стационарном потоке
EOA – эффективная площадь отверстия, см2; GOA – геометрическая площадь отверстия, см2
Материал и методы
В исследование включены 60 пациентов в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 46,5 ± 14,1 года), которым с июня
2008 г. по январь 2011 г. было выполнено
протезирование аортального клапана.
Имплантированы 27 протезов «КорБит»
(13 клапанов размером 25 мм, 10 – размером 23 мм и 4 – размером 21 мм) и 33 двух-
створчатых протеза SB (15 клапанов размером 25 мм, 12 – размером 23 мм и 6 –
размером 21 мм). В соответствии с типом
установленного протеза были сформированы группы сравнения. Проведение настоящего исследования одобрено этическим комитетом. Письменное согласие было получено от всех пациентов.
Соотношение между мужчинами и
женщинами – 49/11 (82/18%). По классификации NYHA пациенты были разделены на четыре группы по функциональному
классу (ФК). До операции 67% больных
относились к III функциональному классу,
28% ко II и 5% пациентов – к IV ФК. Большинство пациентов имели недостаточность кровообращения IIА и IIБ степеней.
У 46% больных этиологическим фактором
развития порока аортального клапана был
ревматизм. У 32 пациентов преобладала
недостаточность, у 28 – стеноз.
Все операции были выполнены одной
и той же хирургической бригадой с использованием одинаковой методики. Имплантация протеза в аортальную позицию осуществлялась интрааннулярным способом.
При наличии аритмии неустановленной природы пациентам выполнялось
электрофизиологическое исследование.
У одного больного выявлено трепетание
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
предсердий, что потребовало проведения
интраоперационной радиочастотной аблации правого перешейка.
Пациентам в возрасте более 40 лет до
операции выполнялась коронарография.
У двух больных был выявлен гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. Одному пациенту выполнено одномоментное стентирование коронарной
артерии, другому – аортокоронарное
шунтирование.
У одного из пациентов наряду со значимым поражением коронарных артерий
был выявлен стеноз правой внутренней
сонной артерии, что потребовало первым
этапом выполнить каротидную эндартерэктомию с пластикой ксеноперикардиальной заплатой. Тяжесть состояния пациентов по EuroSCORE не превышала 4%
и в большинстве случаев составляла 1,5%.
Пред- и послеоперационные обследования (оценка гемодинамических параметров кровотока на выводном тракте левого
желудочка (ЛЖ), аортальном протезе и
пр.) больных проводились с помощью
ультразвуковых сканеров кардиального
профиля «Vivid S6» и «Vivid 7» («General
Electric», США).
Измерение диаметра аортального фиброзного кольца выполнялось по стандартной методике по длинной оси ЛЖ в фазу
систолы при полностью открытых створках клапана.
Необходимый для имплантации посадочный размер механического протеза
выбирали с учетом площади поверхности
тела (ППТ) и диаметра фиброзного кольца аортального клапана пациента.
Пиковые, средние скорости и интегральные линейные скорости кровотока на
выводном отделе ЛЖ и аортальном протезе
(VTIВОЛЖ, VTIпротез), пиковое и среднее
значения градиентов давления определялись в импульсно-волновом (PW) и постоянно-волновом (CW) допплер-режимах.
Значения эффективной площади отверстия протеза измерялись по следующей формуле:
ЭПО = π [DВОЛЖ/2]2 [VTIВОЛЖ/VTIпротез],
DВОЛЖ – площадь поперечного сечения
выводного отдела левого желудочка.
Функциональное состояние ЛЖ оценивалось по значениям его конечного
систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов. Значение
фракции выброса (ФВ) левого желудочка
(в процентах) определяли по формуле
ФВ = (КДОЛЖ – КСОЛЖ) / КДОЛЖ.
В предоперационный период характеристики пациентов исследуемых групп
были сопоставимы (табл. 1, 2). С целью
обеспечения соответствия размеров пациента размеру протеза последний выбирали
так, чтобы индексированное значение эффективной площади отверстия протеза,
приходящееся на единицу площади поверхности тела больного (ЭПОиндекс =
= ЭПО/ППТ, см2/м2), составляло не менее 0,85÷0,9 см2/м2 [7]. Это позволяет при
выборе размера и типа протеза избежать в
известной мере несоответствия размеров
пациента и имплантируемого протеза. В
настоящем исследовании во всех случаях
размер протеза соответствовал площади
поверхности тела пациента.
Оценка результатов протезирования
аортального клапана сердца у пациентов
после выписки проводилась через 1, 6 мес и
далее каждые 12 мес. При каждом последующем обследовании пациента оценивали
значения транспротезных градиентов, эфТа б л и ц а 1
Характеристика пациентов
Показатели
Пол, м/ж
Возраст, годы
ФК NYHA
Площадь поверхности тела, м2
Порок клапана: недостаточность/стеноз+недостаточность, n
Пациенты с протезом
«КорБит»
Sorin Bicarbon
12/1
46,8 ± 14,4
(22–64)
2,5
2 ± 0,12
(1,78÷2,17)
7/6
14/1
46,9 ± 12,7
(26–68)
2,6
2,02 ± 0,23
(1,42÷2,35)
11/4
Та б л и ц а 2
Параметры левого желудочка у больных в дооперационном периоде
и спустя 6 мес после протезирования аортального клапана
Параметры
До операции
После операции
«КорБит»
Sorin Bicarbon
p
«КорБит»
Sorin Bicarbon
p
КСР ЛЖ, см
4,1 ± 0,89
(2,6÷6,1)
4,05 ± 0,64
(3÷5,4)
0,82
3,62 ± 0,68
(2,6÷5,3)
3,54 ± 0,59
(2,6÷4,4)
0,96
КДР ЛЖ, см
6,36 ± 1,16
(4,2÷8,6)
6,19 ± 0,68
(5÷7,5)
0,76
5,39 ± 0,75
(4,5÷7,3)
5,40 ± 0,74
(4,6÷7,3)
0,95
КСО ЛЖ, мл
80,1 ± 40,3
(25÷186)
74,3 ± 29,7
(34÷145)
0,65
67,5 ± 45,5
(36÷210)
54,7 ± 18,8
(26÷86)
0,63
КДО ЛЖ, мл
216,85 ± 87,79
(78÷404)
190,6 ± 52,9
(96÷299)
0,48
151,2 ± 61,5
(95÷326)
128,3 ± 38,9
(60÷180)
0,29
63,81 ± 7,09
(52÷78)
61,8 ± 7,2
(43÷71)
0,52
57,1 ± 9,7
(36÷72)
57,3 ± 6,0
(48÷66)
0,85
ФВ ЛЖ,%
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
П р и м е ч а н и е . КСР – конечный систолический размер; КДР – конечный диастолический размер.
мыми считались различия при показателях критерия достоверности р < 0,05.
Результаты
Сравнение показателей гемодинамики аортальных протезов «КорБит» и Sorin
Bicarbon у обследуемых групп пациентов
показало очевидное превосходство новых
трехстворчатых механических протезов
перед двухстворчатыми (табл. 3). При
сравнении средних систолических градиентов на аортальном протезе мы не выявили достоверной значимости различия
между двумя группами.
Учитывая большую эффективную
площадь отверстия протезов «КорБит»,
при сравнении двух исследуемых групп
пациентов мы получили меньшие значения транспротезных градиентов давления.
В ряде случаев показатели оказались равными показателям нативного аортального
клапана (рис. 4). Средние показатели
транспротезных градиентов у Sorin Bicarbon
не противоречили данным мультицентровых исследований [8].
Сравнение объемных и линейных показателей левого желудочка через 6 мес
после операции не показало различий
между группами (см. табл. 2, 3).
Обсуждение
В настоящем исследовании впервые
дается оценка принципиально нового
конструктивного решения механического
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
фективной площади отверстия аортального протеза, показатели сердечного выброса, объемные и линейные параметры левого желудочка и сопоставляли с исходными значениями.
Ограничения. Работа проводилась при
целом ряде ограничений. Прежде всего,
это ретроспективное исследование. Анализ клинических данных был целенаправленно ограничен малым числом пациентов в группе с протезами «КорБит»: размеры 21 и 23 мм были исключены ввиду
слишком малого их количества и невозможности по этой причине валидировать
данные об их функциональной эффективности. Поскольку в исследуемых группах с
МКП «КорБит» и SB преобладали больные с протезами размером 25 мм, анализ
транспротезных показателей был ограничен пациентами с протезом этого диаметра. Эхокардиографические данные по
оценке обоих протезов были получены у
больных в состоянии покоя – без физической или фармакологической нагрузки.
Статистический анализ. Клинические данные, собранные в ходе обследований больных, были подвергнуты ретроспективному описательному статистическому анализу с использованием критериев
Колмогорова, омега-квадрат. Для межгруппового анализа при независимых выборках применяли U-критерий Манна–
Уитни. При сопоставлении зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона. Вычисления проводились с помощью
программ Statistica 6.0 и Stadia 8.0. Значи-
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
Та б л и ц а 3
Геометрические и гемодинамические характеристики
протезов «КорБит» и Sorin Bicarbon к 6 мес после операции
Параметры
Посадочный диаметр, мм
Высота протеза с открытыми створками, мм
Диаметр отверстия протеза, мм
Геометрическая площадь отверстия (ГПО), см2
Пиковый градиент, мм рт. ст.
Средний градиент, мм рт. ст.
Эффективная площадь отверстия, см2
ЭПО/ГПО,%
Рис. 4. Пиковые и средние значения трансклапанных скоростей и градиентов давления на протезе «КорБит–25» спустя 6 мес после имплантации
полнопроточного протеза клапана сердца
«КорБит». Это первый отечественный механический клапан сердца, разработанный для имплантации в аортальную позицию.
Ни один из применяемых сегодня механических клапанов в аортальной позиции не позволяет на выходе получить профиль транспротезных скоростей кровотока, близкий к нативному клапану. Для
профиля скоростей всех видов механических ПКС характерно наличие локальных
зон с пиковыми значениями скоростей.
Это вызвано размещением створок, которые при открытии остаются в потоке, разделяя его на три практически эквивалентные части (см. рис. 2, б).
В отличие от двухстворчатых ПКС,
створки клапана «КорБит» не разделяют
транспротезный кровоток, и эта конструктивная особенность стала ключевым
фактором повышения функциональной
Протез
«КорБит»
Sorin Bicarbon
25,6
20,5
22,0
3,8
10,4 ± 4,0 (5,2÷19)
5,7 ± 2,7 (2,6÷11)
3,3 ± 0,52 (2,4÷3,6)
87,0 ± 14,0 (63÷96)
25,6
12,3
21,3
3,4
14,3 ± 3,3 (9÷20)
6,6 ± 2,4 (3÷10)
2,2 ± 0,26 (1,8÷2,6)
63,8 ± 7,43 (52÷75)
p
–
–
–
–
0,009
0,36
0,005
0,008
эффективности нового протеза. Так, при
анализе результатов лабораторных и клинических исследований протезов было
показано, что свобода просвета проходного отверстия клапана «КорБит» определила его функциональные преимущества по
сравнению с двухстворчатым клапаном
SB. Результаты исследований совпали с
ожиданиями разработчиков протеза «КорБит»: различия форм проходного отверстия (см. рис. 2) исследуемых клапанов не
могли не сказаться на эффективной площади отверстия (см. рис. 3) и других показателях.
По значению гидродинамической in
vitro эффективности, оцениваемой по соотношению эффективной и геометрической площадей (ЭПО/ГПО, %) проходного
отверстия, протезы SB уступают клапанам
«КорБит» по величине эффективной площади и степени сохранения закрученной структуры потока, создаваемой на
входе клапана в процессе испытаний. Для
полнопроточного протеза соотношение
ЭПО/ГПО стремится к единице. И в этом
смысле конструкция полнопроточного
протеза «КорБит» представляется физиологичной, поскольку позволяет кровотоку
беспрепятственно пройти через клапанозамещающее устройство практически без
потерь энергии и без искажений структуры.
Основу этого составляет, бесспорно, конструктивная новация протеза (створки «вне»
потока), исключающая лобовое сопротивление кровотоку со стороны запирающих
элементов и способствующая сглаживанию профиля транспротезных скоростей
кровотока и снижению градиентов давления по сравнению с двухстворчатыми
зволяет не стремиться к выбору максимального размера протеза. Еще один аспект: размеры клапана «КорБит» по высоте
при открытых створках превосходят таковые двухстворчатых протезов. Тем не менее
геометрические параметры нового протеза
позволяют с необходимой степенью безопасности поместить его в стесненное пространство корня аорты. Созданию оптимальных условий размещения протеза
«КорБит» могут способствовать и разные
типы пришивных манжет. Первые опытные модели клапана были снабжены мягкой манжетой без жесткого сердечника,
что ограничивало возможности хирурга
при имплантации нового протеза. И наконец, тот вариант конструктивной формы
(включая размеры отдельных элементов и
пр.) клапана «КорБит», который был использован у первых больных, не является
окончательным.
Анализ изменений объемных и линейных показателей ЛЖ после протезирования показал, что их динамика в обеих
группах оказалась в целом сопоставимой.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде, нацеленная на ремоделирование камер сердца, проводилась в
обеих группах пациентов по единой стандартной схеме, включающей назначение
бета-блокаторов, блокаторов кальциевых
каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и пр.
Настоящее исследование показало более высокую функциональную эффективность полнопроточного механического
клапана по сравнению с двухстворчатыми
клапанами.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Бокерия, Л. А. Исследование протезов клапанов
сердца в сходящемся закрученном стационарном потоке /Л. А. Бокерия, Д. А. Николаев,
А. А. Фадеев // Протезы клапанов сердца
МедИнж в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. Ч. 2. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. – С. 162–167.
Бокерия, Л. А. Первый опыт применения трехстворчатого протеза сердечного клапана «КорБит» у пациента с митральным пороком сердца
и постоянной формой фибрилляции предсердий / Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, А. А. Фадеев и др. // Анналы хир. – 2008. – № 2. –
С. 25–31.
Бокерия, Л. А. Соответствие/несоответствие
протеза клапана сердца параметрам физического развития у детей: новый взгляд на проблему
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
клапанами. При эхокардиографической
оценке протеза «КорБит» размером 25 мм
приблизительно у 60% пациентов спустя
6 мес после имплантации пиковое и среднее значения транспротезного градиента
не превышали 9 и 5 мм рт. ст. соответственно, а в 2 случаях были равны 6,9 и 3,4
мм рт. ст. соответственно, что совпадает со
значениями градиентов неизмененных
нативных клапанов (см. рис. 4).
Анализ данных показал, что в группе
пациентов с протезом «КорБит» размером
25 мм через 2 года после имплантации
среднее значение ЭПО и транспротезных
градиентов меньше полученных при оценке клапана Sorin Bicarbon того же размера в
аортальной позиции. При сравнении средних систолических транспротезных градиентов мы не выявили достоверной значимости при достоверно значимых различиях пиковых градиентов. Это можно
объяснить различием в конструкции двух
типов протезов: запирательные элементы
внутри потока у протеза SB создают более
высокие значения пиковых градиентов.
В кардиохирургической клинике Мюнхена (Германия) представленные гемодинамические характеристики протезов Sorin
Bicarbon показали еще бóльшую разницу
[9]. Возможно, это обусловлено меньшим
объемом выборки в нашем случае.
Установленные еще в ходе лабораторных in vitro исследований отличия функциональных параметров протезов «КорБит»
и SB позволяют предположить, что новый
протез можно рекомендовать для имплантации пациентам с узкими аортальными
фиброзными кольцами. Но для расширения показаний к имплантации протеза
«КорБит» требуется решение ряда задач.
Так, в настоящее время еще не завершена
разработка хирургических требований,
учитывающих алгоритм выбора размера
протеза, типа пришивной манжеты, топографии размещения клапана и метода подшивания манжеты при имплантации протезов «КорБит». Эти аспекты требуют дополнительных исследований.
Опыт имплантации показал, что следует предпочитать протезы «КорБит»
меньшего диаметра по сравнению с диаметром фиброзного кольца. Конструктивный запас эффективной площади отверстия протеза «КорБит», превосходящий
таковые всех известных видов ПКС, по-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
5.
6.
и алгоритмы решения. Ч. 2. Протезирование
аортального клапана / Л. А. Бокерия, О. А. Махачев, А. А. Фадеев и др. // Детские болезни
сердца и сосудов. – 2009. – № 2. – С. 47–53.
Городков, А. Ю. Развитие сердечно-сосудистой
хирургии: новые аналитические, экспериментальные и технологические подходы / А. Ю. Городков, В. Т. Костава, А. А. Фадеев // Вестн.
Рос. академии мед. наук. – 2009. – № 12. –
С. 9–16.
Николаев, Д. А. Моделирование потока через
протезы клапанов сердца в канале анатомической формы в аортальной позиции /
Д. А. Николаев, А. А. Фадеев, О. А. Артюхова //
Клин. физиол. кровообр. – 2008. – № 3. –
С. 70–73.
Azarnoush, K. The Sorin Bicarbon over 15 years
clinical outcomes: multicentre experience in 1704
7.
8.
9.
patients / K. Azarnoush, F. Laborde, Ch. de Riberolles // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2010. –
Vol. 38. – P. 759–766.
Bottio, T. Small aortic annulus: the hydrodynamic
performances of 5 commercially available bileaflet
mechanical valves / T. Bottio, L. Caprili, D. Casarotto, G. Gerosa// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2004. – Vol. 128, № 3. – P. 457–462.
Pibarot, P. Prosthesis-patient mismatch: definition,
clinical impact, and prevention / P. Pibarot,
J. G. Dumesnil // Heart. – 2006. – Vol. 92. –
P. 1022–1029
Spiliopoulos, K. Sorin Bicarbon™ bileaflet valve:
a 9,8-year experience. Clinical performance of
the prosthesis after heart valve replacement in
587 patients / K. Spiliopoulos, A. Haschemi,
P. Parasiris, B. M. Kemkes // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 8. – P. 252–259.
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616-089.844:577.4
С. П. Новикова*, Р. Р. Салохединова, С. В. Лосева
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
64
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В качестве основных показателей качества, определяющих биологическую безопасность
и эффективность текстильных сосудистых протезов, выделены: биосовместимость;
тромборезистентные свойства; антимикробность в отношении основных возбудителей
раневой инфекции; нулевая хирургическая пористость; оптимальные физико-механические свойства: эластичность, прочность, адгезия; апирогенность; отсутствие токсичности; стерильность.
Обеспечить надлежащее качество и биологическую безопасность имплантируемых изделий «БАСЭКС» на стадии производства позволяет совокупность внедренной системы
управления качеством и разработанных собственных технологий.
Авторами выявлены и сгруппированы факторы, влияющие на качество и безопасность
протезов кровеносных сосудов, с помощью причинно-следственной диаграммы К. Исикавы. Среди них: технология, материал, персонал, оборудование, применяемые методы
контроля.
Показана эффективность системы управления качеством протезов кровеносных сосудов «БАСЭКС», определяющая высокие потребительские характеристики изделий.
К л ю ч е в ы е с л о в а : биологическая безопасность, система управления качеством, факторы качества, протезы кровеносных сосудов.
The main quality factors of biological safety and efficiency of woven vascular grafts included:
biocompatibility; thromboresistance; antibacterial properties in regard to common germs of
wound infection; zero surgical porosity; optimal physical and mechanical properties: elasticity,
durability, adhesion; apyrogenicity; null toxicity; sterility.
Complex of deployment for quality control and development of know-how technologies offer
the possibility to achieve the proper quality and biological safety of «BASEKS» implantable
devices in aid of execution.
*Адрес для переписки: e-mail: SPNOVIKOVA@heart-house.ru
Проблема обеспечения качества и безопасности продукции в настоящее время
является одной из наиболее актуальных.
Сферой высокого риска, непосредственно
связанной с жизнью и здоровьем человека, является медицина, где вопрос обеспечения биологической безопасности и эффективности медицинских изделий стоит
наиболее остро.
При хирургическом лечении сердечнососудистых заболеваний используются такие медицинские изделия, как искусственные клапаны сердца, протезы кровеносных
сосудов, кардиохирургические заплаты,
стенты и электрокардиостимуляторы.
В данной работе речь пойдет о протезах кровеносных сосудов, применяемых в
сердечно-сосудистой хирургии для замены пораженных участков артериального
сосудистого русла. Ежегодно объем операций с использованием сосудистых протезов увеличивается в среднем на 20%. В настоящее время в клиниках России производится около 20 тыс. реконструктивных
операций [2].
Одним из факторов, влияющих на результат хирургического лечения пациентов
с поражениями сосудистой системы, наряду со сложностью патологических процессов в артериях больного, квалификацией
хирурга, техническим выполнением оперативного вмешательства, является качество применяемых протезов кровеносных сосудов. Оно определяется биологической безопасностью (минимизация
риска причинения вреда жизни и здоровью пациента) и эффективностью (степень
достижения изделием целей своего предназначения) изделия для жизни больного.
Цель работы – показать процесс
обеспечения биологической безопасности медицинских изделий, контактирующих с кровью, на примере протезов кровеносных сосудов (ПКС) «БАСЭКС»
производства Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Все медицинские изделия в зависимости от степени потенциального риска их
применения классифицируются следующим образом [3]:
– класс I – медицинские изделия с
низкой степенью риска: некоторые неинвазивные электроды, измерители артериального давления неавтоматизированные,
микроскопы, ряд хирургических инструментов, некоторые виды медицинского
оборудования и т. д.;
– класс IIа – медицинские изделия со
средней степенью риска: диагностическое
ультразвуковое оборудование, некоторые
перевязочные средства, реагенты крови,
физиотерапевтическая аппаратура, лабораторная техника, слуховые аппараты,
бактерицидные облучатели, линзы очковые и контактные и т. д.;
– класс IIб – медицинские изделия с
повышенной степенью риска: аппараты
для анестезии, для введения лекарств, измерители пульса и сердечных сокращений, дефибрилляторы, изделия для соединения костей и т. д.;
– класс III – медицинские изделия с
высокой степенью риска: имплантируемые кардиостимуляторы, искусственные
клапаны сердца, протезы кровеносных сосудов и т. д.
Таким образом, имплантируемые медицинские изделия имеют высокую степень риска с точки зрения их применения.
Обеспечение биологической безопасности таких медицинских изделий является
первостепенной задачей производителя.
Основные требования, предъявляемые к биологической безопасности имплантируемых медицинских изделий:
1) санитарно-эпидемиологические (к
производству);
2) токсиколого-гигиенические:
– санитарно-химические;
– токсикологические;
– стерильность;
– апирогенность;
3) технические.
Значительный опыт экспериментального и клинического применения протезов
кровеносных сосудов, накопленный зарубежными и отечественными хирургами
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Authors showed and grouped the factors influencing the quality and safety of vascular grafts
using causative-consecutive diagram of K. Isikava. The factors included: technology, staff,
equipment, applied control methods.
The efficiency of system for management in «BASEKS» vascular graft quality was shown and
determined strong consumer characteristics of devices.
K e y wo r d s : biological safety, system of quality management, quality factors, vascular grafts.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
более чем за 50-летний период, позволил
установить основные показатели качества, определяющие биологическую безопасность текстильных протезов кровеносных сосудов [4, 5]:
1) биосовместимость: сосудистые протезы не должны вызывать значительную
тканевую реакцию при имплантации в
живой организм;
2) тромборезистентные свойства: сосудистые протезы не должны вызывать тромбообразование при контакте с кровью;
3) антимикробные свойства: сосудистые протезы должны быть устойчивыми к
микробам, не инфицироваться;
4) нулевая хирургическая пористость:
предотвращение кровопотери через стенки имплантата во время операции и в послеоперационном периоде;
5) оптимальные механические свойства, обеспечивающие наиболее выгодные
условия для кровотока по протезу: эластичность; прочность в течение длительного пребывания в организме; отсутствие
отслаивания покрытия, наносимого на
текстильную основу с целью придания сосудистым протезам необходимых свойств;
6) апирогенность: сосудистые протезы
не должны содержать вещества, вызывающие у человека нежелательную температурную реакцию;
7) отсутствие токсичности;
8) стерильность.
Наличие комплекса этих свойств в
значительной степени определяет безопасность и эффективность применяемых
сосудистых протезов.
Из всех существующих на рынке протезов кровеносных сосудов комплексом
необходимых свойств обладают отечественные ПКС «БАСЭКС» производства
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Обеспечить надлежащее качество и
биологическую безопасность имплантируемых изделий «БАСЭКС» на стадии
производства позволяет внедренная система управления качеством.
Управление качеством медицинских
изделий как составная часть всей системы управления представляет собой деятельность по установлению, обеспечению, поддержанию и повышению необходимого уровня качества изделия,
удовлетворяющего предъявляемым к нему требованиям.
Процесс управления качеством медицинских изделий в лаборатории химии и технологии материалов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН включает комплекс взаимосвязанных процессов:
1) управление научно-исследовательской и опытно-технологической деятельностью (научный поиск, разработки, исследования, эксперименты, апробация);
2) управление производственной деятельностью. Объекты управления:
– производственная среда (чистые помещения или помещения с чистыми зонами);
– производственный персонал;
– предметы труда (сырье, расходные
материалы);
– средства труда, оборудование (контрольно-измерительное, аналитическое);
– технологические процессы.
3) управление персоналом: рациональная кадровая политика (тщательный
подбор, правильная расстановка и рациональное использование способностей
персонала), подготовка (опыт, квалификация, мотивация персонала);
4) управление закупками;
5) выявление несоответствий в продукции, производстве, системе качества,
а также их причин;
6) разработка и принятие соответствующих корректирующих и предупреждающих мер;
7) улучшение качества продукции,
совершенствование производственного
процесса.
На всех стадиях производственного
цикла с целью обеспечения безопасности
имплантатов для жизни больных проводится контроль качества продукции. Обязательными являются:
– входной контроль качества сырья и
расходных материалов (исходной текстильной основы, применяемых реагентов,
упаковочного материала), наличие нормативной документации;
– контроль технологического процесса: соблюдение параметров на всех стадиях и операциях процесса производства,
контроль факторов, влияющих на качество изделий;
– выходной контроль (мониторинг
параметров качества готовой продукции):
доклиническая оценка биологической безопасности выпускаемых медицинских
изделий.
ТЕХНОЛОГИЯ
Технологические
параметры
модификации
(нанесения
покрытия)
Опыт Образование
но, на безопасность. Выявить и сгруппировать эти факторы можно с помощью
причинно-следственной диаграммы, которую предложил один из известных специалистов в области систем контроля качества К. Исикавы (рис. 1).
Качество изделия, принимаемое за базовый параметр, представляет собой
функцию, зависящую от ряда причинных
факторов первого, второго, третьего, четвертого порядков. В данном случае построена причинно-следственная диаграмма
трех уровней взаимозависимости факторов и их влияния на качество. К числу
наиболее значимых факторов, которые
влияют на качество изделия, относятся:
технология, материал, персонал, производственная среда, оборудование, внешние факторы. Это факторы первого порядка, на которые в свою очередь влияют
факторы второго порядка, а именно: технологические параметры, соблюдение
технологического регламента, нововведения, качество расходных материалов, квалификация персонала, организация труда,
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ:
потребители, конкуренты и пр.
МАТЕРИАЛ
Порядок действий
в соответствии
с технологическим
регламентом
Входной контроль
расходных материалов
в соответствии
с установленными
требованиями (ТУ, ГОСТ)
Качество
расходных
материалов
Нововведения
Износ:
моральный и физический
Организация
производства
Высокая
технологичность
Квалификация
Повышение
квалификации
Организация
и условия труда
ПЕРСОНАЛ
Производственная
дисциплина,
высокая
ответственность,
добросовестность,
внимательность,
инициатива,
интерес
КАЧЕСТВО
изделия
Условия
эксплуатации
Правильный подбор
Методы
контроля
Готовность
производственных помещений
к работе
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ
СРЕДА
Исправность,
готовность
к работе
Метрологическое
обеспечение
ОБОРУДОВАНИЕ
Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма качества (по К. Исикаве)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Параметры доклинической оценки:
1) масса, толщина, однородность покрытия;
2) степень отмывки изделий от нежелательных непрореагировавших химических реагентов: до уровня предельно допустимой концентрации;
3) хирургическая пористость;
4) количество иммобилизованных биологически активных веществ, лекарственных препаратов (ЛП) направленного действия, пролонгированность выделения ЛП;
5) механические свойства изделий:
прочность, эластичность, отсутствие отслаивания покрытия (адгезия);
6) стерильность;
7) упаковка, комплектность, маркировка.
Методы оценки: физико-химические,
физико-механические, биологические,
микроскопические, визуальный контроль.
Управление качеством выпускаемых
медицинских изделий осуществляется посредством воздействия на факторы и процессы, влияющие на него и, сответствен-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
ИСТОЧНИКИ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА БИОЛОГИЧЕСКУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Материал
изделия
Конструкция
изделия
Технология
производства
Рис. 2. Основные источники потенциального
риска
производственная дисциплина, организация производства, высокая технологичность оборудования, условия его эксплуатации, применяемые методы контроля и
т. д. На эти факторы оказывают влияние
причины третьего уровня: контроль качества расходных материалов, опыт и образование персонала, износ оборудования
и др. Каждый фактор в свою очередь может быть разбит еще на более мелкие.
В процессе управления качеством
учитываются и риски, негативно влияющие на качество и безопасность выпускаемых изделий (рис. 2).
1. Материал изделия. При изготовлении имплантируемых медицинских изделий«БАСЭКС» используются материалы,
вещества и препараты, разрешенные в медицине, удовлетворяющие фармакопейным статьям (ФС), техническим условиям
(ТУ) или ГОСТу. Протезы кровеносных
сосудов «БАСЭКС» изготовлены из полиэфирного волокна – наиболее устойчивого к биодеградации, биосовместимого полимерного материала. Они модифицированы биодеградируемым покрытием на
основе высокоочищенного природного
биополимера медицинской марки (желатина) и лекарственных препаратов, широко применяемых в медицине [1]. Стерилизация – газовая (окись этилена), разрешенная в медицине.
2. Конструкция изделия. Покрытие
наносится на готовые с точки зрения конструкции изделия. При модифицировании задача состоит в том, чтобы не ухудшить исходные параметры изделия.
3. Технология производства. Производственный процесс осуществляется в
строгом соответствии с технологическим
регламентом. Нанесение покрытия (модифицирование) выполняется по разработанным в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН запатентованным технологиям.
Таким образом, совокупность внедренной системы менеджмента качества и разработанных собственных технологий позволили обеспечить надлежащее качество и биологическую безопасность изделий «БАСЭКС»
производства НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. В эти понятия входят:
– биосовместимость;
– антимикробность в отношении основных возбудителей раневой инфекции;
– тромборезистентность;
– нулевая хирургическая пористость;
– оптимальные физико-механические
свойства: прочность, эластичность, адгезия;
– нетоксичность;
– апирогенность;
– стерильность;
– срок сохраняемости основных характеристик – по ТУ 4 года.
Биологическая безопасность имплантатов «БАСЭКС» подтверждена наличием всех необходимых документов:
ТУ; регистрационного удостоверения;
лицензии Росздравнадзора; сертификата
соответствия; сертификата системы менеджмента качества по международному
стандарту ГОСТ Р ИСО 9001-2001, полученного НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН в 2007 г.
Отечественные медицинские изделия
«БАСЭКС» имеют высокие потребительские характеристики, являются наиболее экономически выгодными: их стоимость ниже, чем у импортных производителей, в 1,5–2 раза. Использование
отечественных имплантатов «БАСЭКС»
может сэкономить более 180 млн руб.
в год.
Отличительной особенностью отечественного производителя медицинских изделий «БАСЭКС» является соединение в рамках одного подразделения стадий научно-исследовательских
работ, серийного производства и реализации. Научные разработки лаборатории
нашли практическое применение в производстве медицинских изделий, организованном в лаборатории. Это определяет эффективность системы управления качеством. Стратегия обеспечения
биологической безопасности и эффективности выпускаемых медицинских изделий, постоянного улучшения их качества главенствует над факторами цены
и прибыли.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Бокерия, Л. А. Протезы кровеносных сосудов и
кардиохирургические заплаты с тромборезистентными, антимикробными свойствами и нулевой хирургической пористостью / Л. А. Бокерия, С. П. Новикова // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 4. –
С. 5–20.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гуд-
3.
4.
5.
кова. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2009. – 162 с.
ГОСТ Р 51609-2000 «Изделия медицинские.
Классификация в зависимости от потенциального риска применения». – Введ. 2001-01-07. –
М.: Госстандарт России, 2000. – 5 с.
ГОСТ Р 51566-2000. Протезы кровеносных сосудов. Общие технические требования. – Введ.
2001-01-01. – М.: Изд-во стандартов, 2000. – 13 с.
Лебедев, Л. В. Протезы кровеносных сосудов /
Л. В. Лебедев, Л. Л. Плоткин, А. Д. Смирнов и
др. – СПб.: ИД «Адмиралтейство», 2001. – 296 с.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.126.42/.52-053.2/.6-089.28.168-036.8:615.851.83
М. Л. Ермоленко*, О. И. Медведева, Г. И. Кассирский, Л. М. Зотова,
М. Н. Неведрова, М. С. Базилевич, В. И. Донцова, М. Ю. Мироненко
ВЗАИМОСВЯЗЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРОБЫ
ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО
И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНОВ, ВЫПОЛНЕННЫХ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Введение. Целями исследования явились изучение состояния пациентов в отдаленные
сроки после операции протезирования митрального и аортального клапанов, выполненной в детском и подростковом возрасте, качества жизни этих пациентов и выявление взаимосвязи между ними.
Материал и методы. Обследованы 49 пациентов после операции протезирования аортального клапана и 24 больных после протезирования митрального клапана, выполненных в детском и подростковом возрасте. Всем пациентам проведена велоэргометрическая проба с определением показателей гемодинамики методом импедансокардиографии. Качество жизни изучено с помощью методики его определения у больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Результаты. У больных после протезирования аортального клапана отмечался высокий
уровень физической работоспособности. У 39% пациентов показатели гемодинамики
были нормальными. После протезирования митрального клапана отмечался средний
уровень физической работоспособности, нормальные показатели гемодинамики были у
17% больных. У большинства пациентов в обеих группах отмечалось умеренное снижение качества жизни. Основными причинами его снижения явились боли в сердце и
сердцебиение, необходимость лечиться (принимать медикаменты, регулярно посещать
врачей), ограничивать физическую активность. Качество жизни после протезирования
аортального клапана было статистически значимо выше у пациентов с нормальными
показателями гемодинамики и отсутствием усталости при физической нагрузке. Качество жизни после протезирования митрального клапана было ниже у пациентов, испытывающих одышку и усталость при физической нагрузке.
Заключение. Снижение качества жизни в отдаленном периоде после операции протезирования митрального и аортального клапанов, выполненной в детском и подростковом
возрасте, обусловлено в основном физическими причинами.
К л ю ч е в ы е с л о в а : велоэргометрическая проба, качество жизни, протезирование митрального клапана, протезирование аортального клапана, врожденный порок сердца.
*Адрес для переписки: e-mail: ermolenko_nko@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Introduction. The study aimed at examination of patient state in a long-term postoperative period after mitral and aortic valve replacement in pediatric and adolescent patients and at detection
of relation between them.
Material and methods. 49 patients after aortic valve replacement and 24 patients after mitral valve
replacement in infancy and adolescence were examined. All patients underwent bicycle exercise
with evaluation of hemodynamic criteria using impedance-cardiography. Life-quality was studied using method of its detection in patients with cardiovascular diseases.
Results. Patients after aortic valve replacement showed high level of physical capability. 39%
patients had normal hemodynamic rates. After mitral valve replacement we noted intermediate
level of physical capability, normal hemodynamic rates were noted in 17% patients. Most patients
in both groups had moderate life-quality impairment. The main reasons of its impairment were
heart pains and palpitations, necessity in treatment (to take drugs, to visit doctors regularly),
restrictions in physical activity. Life-quality after aortic valve replacement was statistically higher
in patients with normal hemodynamic rates and absence of fatigue on physical exercise.
Conclusion. Life-quality impairment in a long-term period after mitral and aortic valve replacement in infancy and adolescence is associated with physical reasons.
K e y wo r d s : bicycle exercise, life-quality, mitral valve replacement, aortic valve replacement,
congenital heart disease.
В настоящее время для оценки отдаленных результатов кардиохирургических
операций рядом исследователей используются пробы с дозированной нагрузкой, а
также опросники по качеству жизни. В
большинстве работ, посвященных этим
вопросам, отмечается, что одной из главных причин снижения качества жизни является ограничение физической активности. В связи с этим проводились исследования по сопоставлению данных тестов с
физической нагрузкой и опросников качества жизни. Такому сопоставлению у
больных после коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) посвящены немногочисленные исследования, а их результаты
противоречивы. Одни авторы находят корреляцию между результатами применения
этих методик у пациентов, оперированных
по поводу врожденных пороков сердца,
другие подчеркивают большую роль психосоциальных факторов в снижении качества жизни. Можно предположить, что
физические, психологические, социальные факторы вносят различный вклад в
его суммарное снижение у пациентов разных возрастных групп, с различной патологией и степенью тяжести заболевания.
В настоящее время накоплен значительный опыт операций протезирования
аортального и митрального клапанов, выполненных в детском и подростковом возрасте. В мировой литературе имеется существенное количество работ, посвященных изучению отдаленных результатов
этих операций. Однако в опубликованных
работах недостаточно представлены данные о физической работоспособности пациентов и их качестве жизни.
Целями настоящего исследования
явились изучение состояния и качества
жизни пациентов в отдаленные сроки
после операции протезирования митрального и аортального клапанов, выполненной в детском и подростковом
возрасте, а также выявление взаимосвязи между этими показателями.
Материал и методы
Исследовано состояние 49 больных
после операции протезирования аортального клапана и 24 больных после протезирования митрального клапана, выполненных в детском или подростковом возрасте.
Пациенты были оперированы в период с
1986 по 2009 г.
На момент операции протезирования аортального клапана возраст пациентов составил от 7 до 18 лет (в среднем
13,8±2,8 года), срок после операции –
от 1 до 10 лет (в среднем 5,9±2,2 года),
возраст на момент исследования – от 12
до 27 лет (в среднем 17,8±3,4 года). Среди больных было 23 взрослых пациента,
из них 18 мужчин и 5 женщин, и 26 подростков, среди них 6 девочек и 20 мальчиков.
На момент протезирования митрального клапана возраст пациентов составил
от 3 до 18 лет (в среднем 10,7 ± 4,4 года).
Срок после операции варьировал от 1 до
10,5 года (в среднем 4,6 ± 3,2 года). Возраст на момент исследования составил от
11 до 29 лет (в среднем 16,6 ± 4,8 года).
Среди больных было 15 подростков, из
них 9 мальчиков и 6 девочек, и 9 взрослых,
среди них 2 мужчин и 7 женщин.
родного нормализованного отношения
(МНО) соответствовали терапевтическим
значениям, установленным для больных с
искусственными клапанами сердца, не отмечалось сложных нарушений его ритма,
в анамнезе отсутствовало острое нарушение мозгового кровообращения.
Всем пациентам проводились общеклиническое исследование, эхокардиография, определение МНО, велоэргометрическая проба. Во время велоэргометрической пробы методом импедансокардиографии определялись следующие показатели гемодинамики: ударный и сердечный
индексы, индекс сократимости миокарда
QZ, удельное периферическое сосудистое
сопротивление. Прекращение уменьшения индекса сократимости миокарда являлось признаком истощения инотропной функции сердца, рост удельного
периферического сосудистого сопротивления – признаком централизации кровообращения. Прекращение роста сердечного индекса при нагрузке свидетельствовало о выявлении миокардиального
резерва.
Для оценки качества жизни взрослых пациентов использовалась методика его определения у больных с сердечно-сосудистыми
Характеристика пациентов перед проведением операции
протезирования митрального и аортального клапанов, абс. (%)
Порок
Наименование
аортального
клапана (n=49)
митрального
клапана (n=24)
Этиология
Врожденный порок
Инфекционный эндокардит
Пролапс створок
Ревматизм
48 (98,0)
1 (2,0)
–
–
14 (58,3)
6 (25,0)
3 (12,5)
1 (4,2)
Морфология
Стеноз
Недостаточность
Стеноз и недостаточность
11 (22,4)
10 (20,4)
28 (57,2)
1 (4,2)
22 (91,6)
1 (4,2)
3 (6,1)
1 (2,0)
–
–
–
–
–
–
2 (8,4)
1 (4,2)
1 (4,2)
1 (4,2)
Предшествующие операции по коррекции сопутствующих ВПС
Перевязка ОАП
Пластика ДМЖП, иссечение стеноза ЛА, пластика ВОПЖ
Коррекция ЧАВК
Пластика ДМЖП
Резекция КоА
Реимплантация ЛКА в аорту
П р и м е ч а н и е . ОАП – открытый артериальный проток; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ЛА – легочная артерия; ВОПЖ – выводной отдел правого желудочка; ЧАВК – частичный атриовентрикулярный канал; КоА –
коарктация аорты; ЛКА – левая коронарная артерия.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Характеристика пациентов перед проведением операции протезирования митрального и аортального клапанов представлена в таблице.
В аортальную позицию 33 (67,3%) пациентам имплантированы протезы типа
St. Jude, 15 (30,7%) – «МИКС» и 1 (2%)
больному – Carbomedics. Размеры протезов варьировали от 19 до 27, наиболее часто использовались номера 21 и 23. Протезирование аортального клапана по стандартной методике проведено 34 (69,4%)
больным, операция Manouguian – 11
(22,4%) и операция Konno – 4 (8,2%) пациентам.
В митральную позицию 14 (58,3%)
пациентам имплантированы протезы
«МИКС», 9 (37,5%) – St. Jude и 1 (4,2%)
больному – Carbomedics. Размеры протезов варьировали от 21 до 31, у большинства больных были использованы протезы
27 и 29 размеров. Протезирование митрального клапана без сохранения подклапанных структур выполнено 19 (79,2%)
больным, с их сохранением – 5 (20,8%)
пациентам.
На момент исследования у всех больных были удовлетворительные показатели
функции протеза, показатели Междуна-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
заболеваниями [1], у подростков – эта же
методика, адаптированная для возраста от
10 до 18 лет [2]. Анкета состоит из 17 вопросов и основана на отношении больного к изменениям в его жизни, связанным с
болезнью и ее лечением. Каждый ответ
оценивался баллами от –2 до +1. Сумма
этих баллов по всем разделам анкеты
позволяет судить о степени снижения качества жизни в целом, а анализ отдельных
показателей – о главных причинах его изменения. Минимально возможная сумма
баллов составляет –27, максимально возможная достигает +10. При сумме до –2
баллов качество жизни считалось нормальным, от –2 до –7 – умеренно сниженным, при –8 и менее – выраженно сниженным.
Проводилось сопоставление качества
жизни пациентов с физической работоспособностью, а также с нарушениями гемодинамики, выявляемыми при велоэргометрической пробе (миокардиальный резерв, истощение инотропной функции
миокарда, централизация кровообращения, неадекватное повышение артериального давления (АД)).
Статистическая обработка показателей проводилась с использованием программы SPSS. Средние величины представлены в виде M ± σ. При сравнении
показателей применялись t-критерий
Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ, критерии Манна–Уитни и χ2.
Различия и взаимосвязь между показателями считались достоверными при р < 0,05.
Результаты
После протезирования аортального
клапана при велоэргометрической пробе
физическую нагрузку 2,0 Вт/кг (норма
здоровых людей) выполнили 10 (20,4%)
пациентов, 1,5 Вт/кт (75% от нормы у
мальчиков и 100% – у девочек) – 33
(67,3%) и 1,0 Вт/кг (50–67% от нормы) – 6
(12,3%) больных. Проба была субмаксимальной у 23 пациентов, пороговой по усталости у 13 больных, пороговой по ишемическим изменениям на ЭКГ или высокому АД – у 13 больных. У 14 пациентов с
субмаксимальной пробой при последней
степени нагрузки отмечалась усталость.
У 19 (38,7%) пациентов отмечались
нормальные значения показателей гемо-
динамики. У 30 (61,2%) больных были
следующие нарушения: истощение инотропной функции миокарда (в 3 случаях),
истощение инотропной функции и централизация кровообращения (в 12 случаях), централизация кровообращения (в 15
случаях). У 20 пациентов вследствие истощения инотропной функции и/или централизации кровообращения был выявлен
миокардиальный резерв. Неадекватный
рост частоты сердечных сокращений
(ЧСС) при физической нагрузке отмечен у
3 больных с истощением инотропной
функции. Гипертоническая реакция на
нагрузку была у 9 пациентов.
Качество жизни после протезирования аортального клапана было нормальным у 12 пациентов, умеренно сниженным у 20 и выражено сниженным – у 17
больных. Средняя оценка составила
–6,4 ± 4,8 балла. Не выявлено зависимости
качества жизни от возраста и пола больных. Основными причинами снижения
качества жизни явились боли в сердце и
сердцебиение, необходимость лечиться
(регулярно принимать лекарства и посещать врачей), ограничивать физические
усилия. Ограничение физической активности в повседневной жизни отмечали 39
(79,6%) пациентов, из них у 11 причинами
этих ограничений были боли в сердце и
сердцебиение при нагрузке, у 11 – рекомендации лечащего врача, у 9 – собственное мнение о вреде нагрузки для здоровья
и у 3 – советы окружающих. По совокупности названных выше причин ограничивали свою активность 5 больных.
При сопоставлении уровня физической работоспособности и параметров гемодинамики при нагрузке с показателями
качества жизни не выявлено различий в
последнем у больных с нормальной и сниженной физической работоспособностью
(–6,6 ± 5,0 и –4,8 ± 3,3 балла соответственно, p = 0,46), сниженным или нормальным
миокардиальным резервом (–7,7 ± 5,6 и
–5,1 ± 3,6 балла, p = 0,06), с сохранной сократительной функцией миокарда или истощением его инотропной функции при
нагрузке (–5,4 ± 4,3 и –7,8 ± 4,4, p = 0,08).
Также не выявлено различий между пациентами с признаками централизации кровообращения при высоких степенях нагрузки и с нормальной реакцией удельного
периферического сосудистого сопротив-
акция сердечно-сосудистой системы и
качество жизни в этих трех группах представлены на рисунках 1 и 2.
У пациентов с субмаксимальной пробой, не испытывавших усталость при нагрузке, реже отмечались нарушения гемодинамики, чем у больных с пробой, пороговой по усталости (p < 0,05). Качество
жизни в группе пациентов с субмаксимальной нагрузкой, выполненной без усталости, было статистически значимо выше, чем
у двух остальных групп больных (p < 0,05).
Особую группу составили пациенты,
у которых велоэргометрическая проба была пороговой по ишемическим изменениям на ЭКГ или высокому АД. У 4 из них
отмечалось нормальное качество жизни,
у 1 больного – его умеренное снижение,
у 5 – выраженное снижение (в среднем
–6,0 ± 4,7 балла). У 7 пациентов была усталость при пороговой нагрузке, трое жалоб
на усталость не предъявляли.
Следует отметить, что в ходе анкетирования большинство больных отметили боли в области сердца и сердцебиение, в то
время как при велоэргометрической пробе
ни один пациент этих жалоб не высказывал. Возможно, они связаны с вегетативными и эмоциональными реакциями либо
в повседневной жизни пациенты могут
превышать допустимые уровни нагрузки,
что приводит к появлению симптомов.
14
Число пациентов
12
10
8
6
4
2
0
Субмаксимальная
проба
Субмаксимальная
и пороговая
по усталости пробы
Пороговая
по усталости проба
Пациенты с нарушениями гемодинамики
Пациенты с нормальными показателями гемодинамики
Рис. 1. Гемодинамика
при различных критериях прекращения велоэргометрической пробы у
пациентов после протезирования аортального
клапана
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ления (–7,6 ± 5,9 и –5,3 ± 3,5 балла, p = 0,1),
а также с гипертонической и нормальной
реакцией артериального давления на нагрузку (–7,4 ± 5,4 и –6,1 ± 4,8 балла, p = 0,47).
Однако в целом в группе больных с нарушениями гемодинамики качество жизни
было статистически значимо ниже, чем у
пациентов с нормальной реакцией сердечно-сосудистой системы на нагрузку
(–7,7 ±5,5 и –4,5 ± 3,1 балла соответственно, p = 0,02).
При анализе отдельных параметров
качества жизни в группе пациентов с нормальной гемодинамикой при нагрузке показатели ограничения физической активности (M –0,5 балла) и наличия боли в
сердце (M 0 баллов) не отличались от таковых больных с нарушением гемодинамики (–1 и –1 балл, p = 0,61 и 0,15 соответственно).
Очевидно, что субъективные ощущения пациентов были связаны с нарушениями гемодинамики, наблюдаемыми при
велоэргометрической пробе, что отражалось на качестве жизни больных. Для выявления этой взаимосвязи были выделены
три группы больных: с велоэргометрической пробой, пороговой по усталости, с
субмаксимальной пробой, испытывавших
усталость при последней степени нагрузки, и с субмаксимальной пробой, не испытывавших усталости при нагрузке. Ре-
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
Субмаксимальная
проба
Субмаксимальная
и пороговая
по усталости пробы
0
–1
Качество жизни, баллы
–2
–3
–4
–5
–6
–7
–8
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
–9
74
Пороговая
по усталости проба
После протезирования митрального
клапана при велоэргометрической пробе
физическую нагрузку 1,5 Вт/кт выполнили 11 (45,8%) больных, 1,0 Вт/кг – 12
(50%) и 0,5 Вт/кг – 1 (4,2%) больной. Проба была субмаксимальной у 9 пациентов,
пороговой по усталости у 15 больных, пороговой по ишемическим изменениям
ЭКГ – у 2 больных. У 6 больных с субмаксимальной пробой при последней степени
нагрузки отмечалась усталость.
У 4 (16,7%) пациентов показатели гемодинамики при физической нагрузке
были нормальными, у 20 (83,3%) отмечены следующие нарушения: истощение
инотропной функции миокарда (в 5 случаях), истощение инотропной функции и
централизация кровообращения (в 8 случаях), централизация кровообращения
при последних степенях нагрузки(в 3 случаях) и неадекватный рост ЧСС (в 4 случаях). Миокардиальный резерв выявлен у 8
(33,3%) пациентов.
Качество жизни после протезирования митрального клапана было нормальным у 4 пациентов, умеренно сниженным
у 11 и выражено сниженным – у 9 пациентов, в среднем составив –6,9 ± 4,7 балла.
Не выявлено зависимости качества жизни
от возраста и пола больных. Основными
причинами снижения качества жизни
явились боли в сердце и сердцебиение, необходимость лечиться, ограничивать фи-
Рис. 2. Качество жизни
(средний балл) у больных после протезирования аортального клапана с различными
причинами прекращения велоэргометрической пробы
зические усилия. Ограничение физической активности в повседневной жизни
отмечали у 21 (87,5%) пациента, из них
у 9 причиной этих ограничений были боли
в сердце и сердцебиение при нагрузке,
у 7 – рекомендации лечащего врача, у 3 –
собственное мнение о вреде нагрузки
для здоровья и у 2 больных – советы окружающих.
При сопоставлении уровня физической работоспособности и показателей гемодинамики с качеством жизни пациентов не найдено различий в последнем у
больных с нормальной и сниженной физической работоспособностью (–7,1 ± 4,9
и –6,9 ± 4,7 балла соответственно, p = 0,94),
со сниженным или нормальным миокардиальным резервом (–6,4 ± 4,6 и –6,7 ± 4,3
балла, p = 0,86), сохранной сократительной функцией миокарда или неудовлетворительной инотропной функцией сердца
при нагрузке (–6,6 ± 4,9 и –6,2 ± 4,0 балла,
p = 0,85). Также не найдено различий у
больных с признаками централизации
кровообращения при последних степенях
нагрузкии с нормальной реакцией сосудистого сопротивления (–5,5 ± 4,3 и –8,0 ± 4,9
балла, p = 0,2). В целом из 4 пациентов
с нормальными показателями гемодинамики у одного было нормальное качество
жизни (–2 балла), у 2 умеренно снижено
(–5 и –6 баллов), у одного выраженно
снижено (–15 баллов), при этом различия
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Качество жизни, баллы
0
–2
–4
–6
–8
Рис. 3. Качество жизни у больных после протезирования митрального клапана с различными
причинами прекращения велоэргометрической
пробы
Обсуждение
У большинства пациентов с протезами митрального и аортального клапанов
отмечался средний и высокий уровень
физической работоспособности. Качество
жизни было умеренно снижено. Основными причинами его снижения явились
боли в сердце и сердцебиение, необходимость лечиться (принимать медикаменты,
регулярно посещать врачей) и ограничивать физические усилия, что совпадает с
данными мировой литературы о качестве
жизни больных после хирургического лечения ВПС.
После протезирования аортального
клапана более высокое качество жизни
отмечено у пациентов с нормальными показателями гемодинамики при физической нагрузке. Физическая нагрузка у них
не вызывала каких-либо клинических
симптомов, пациенты чувствовали себя
удовлетворительно, у них не было ограничений в повседневной жизни. После протезирования митрального клапана статистически значимой разницы между больными с нормальной гемодинамикой при
физической нагрузке и нарушенной гемодинамикой не выявлено, что может объясняться небольшим числом пациентов с
адекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Однако показатели качества жизни были хуже у больных
с одышкой и усталостью при нагрузке.
Снижение качества жизни у пациентов после протезирования аортального и
митрального клапанов, выполненного в
детском и подростковом возрасте, в основном обусловлено физическими факторами. Иногда объективный статус больного не совпадает с его оценкой своего
качества жизни. Например, у ряда пациентов со сниженным качеством жизни
и наличием жалоб в исследовании выявили высокую физическую работоспособность и удовлетворительные показатели
гемодинамики. В таких случаях надо рекомендовать пациентам регулярные физические нагрузки под контролем ЧСС (без
превышения значений, при которых у
больного отмечалась адекватная реакция
сердечно-сосудистой системы), разъяснить родителям больных детей их пользу и
безопасность и сообщить о вреде излишних ограничений. При этом у данной ка-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
в качестве жизни больных с нарушениями гемодинамики выявлено не было
(–6,9 ± 4,7 балла, p = 1,0). У пациента с выраженным снижением качества жизни,
несмотря на нормальные показатели гемодинамики, при уровне нагрузки 1,5 Вт/кг
отмечались усталость и одышка (частота
дыхания – 48 в минуту).
При сравнении отдельных показателей качества жизни у больных с нарушениями гемодинамики при нагрузке и
без нарушений статистически значимых
различий выявлено не было (медиана показателя ограничения физических усилий
и боли в сердце и сердцебиения –1,0,
р = 0,31 и 1,0 соответственно).
Для дальнейшего анализа взаимосвязи
результатов велоэргометрической пробы и
качества жизни больные были разделены на
3 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, у
которых проба была пороговой по усталости, во 2-ю – больные с субмаксимальной
и/или пороговой пробой, отмечавшие усталость и/или одышку при максимальной нагрузке, в 3-ю группу – пациенты с субмаксимальной пробой, не предъявлявшие жалоб. Качество жизни в этих группах больных
представлено на рисунке 3. При данном
числе пациентов статистически значимых
различий не выявлено, однако прослеживается тенденция к более низким показателям
качества жизни у больных с одышкой и усталостью при физической нагрузке.
Из двух больных с пороговой велоэргометрической пробой у одного качество
жизни было снижено умеренно и у одного – выраженно.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тегории пациентов необходимо исключить игры, во время которых возможно
возникновение гематом. Учитывая большую частоту гиперопеки со стороны родителей и низкой самооценки у пациентов с
ВПС, следует рекомендовать участие психолога, включая психодиагностику и психокоррекцию. Напротив, если при отсутствии жалоб и нормальных показателях
гемодинамики в покое при нагрузке выявляются нарушения гемодинамики, в ряде
случаев свидетельствующие о наличии
скрытой недостаточности кровообращения, необходимы ограничение физической активности с определением предельных значений ЧСС и/или артериального
давления, а также, при показаниях, медикаментозная терапия.
Таким образом, совместное применение двух методик позволяет точно выявить причины снижения качества жизни
с последующими медицинскими и психологическими мероприятиями для их коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
1.
76
2.
Аронов, Д. М. Методика оценки качества жизни
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д. М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 92–95.
Кассирский, Г. И. Оценка качества жизни у
детей и подростков в отдаленном периоде
после радикальной коррекции тетрады Фалло,
выполненной в раннем детском возрасте /
Г. И. Кассирский, Е. Л. Аксенова // Детские болезни сердца и сосудов. – 2005. – № 6. – С. 60–63.
3. Brandhagen, D. J. Long-term psychologic implications of congenital heart disease: a 25-year
follow-up / D. J. Brandhagen, R. H. Feldt,
D. E. Williams // Mayo Clin. Prаc. – 1991. –
Vol. 66. – Р. 474–479.
4. Hager, A. Comparison of related quality of life
with cardiopulmonare exercise testing in adolescents and adults with congenital heart disease /
A. Hager, J. Hess // Heart. – 2005. – Vol. 91,
№ 4. – P. 517–520.
5. Kamphuis, J. Health related quality of life and
health status in adult survivors with previously
operated complex congenital heart disease /
J. Kamphuis, H. W. Ottenkamp, T. Vliegen et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 74. – Р. 1195–1198.
6. Meijboom, F. Cardiac status and health-related
quality of life in the long term after surgical repair
of tetralogy of Fallot in infancy and childhood /
F. Meijboom, A. Szatmari, J. W. Deckers et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110. –
P. 883–891.
7. Moons, P. Is the severity of congenital heart disease
associated wich the quality of life and perceived
of adult patients? / P. Moons, K. Van Deyk,
S. B. De Geest et al. // Heart. – 2005. – Vol. 91. –
P. 1193–1198.
8. Shampaine, E. L. Longitudinal psychological
assessment in tetralogy of Fallot / E. L. Shampaine,
L. Nadelman, A. Rosenthal et al. // Pediatr.
Cardiol. – 1989. – Vol. 3. – P. 135–140.
9. The WHOQOL Group, Study protocol for the
World Health Organisation project to develop a
quality of life assessment instrument (WHOQOL) //
Quality of Life Research. – 1993. – Vol. 2. –
P. 153–159.
10. Van Doorn, C. Quality of life in children following
mitral valve replacement / C. Van Doorn, R. Yates,
A. Tunstill, M. Elliott // Heart. – 2000. – Vol. 84. –
P. 643–647.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.13-004.6-036.8:616.133-089
Т. Г. Никитина, Б. Г. Алекян, Н. А. Дарвиш, Т. Н. Сергуладзе,
М. В. Мекошвили*
ВЛИЯНИЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
(клиническое наблюдение)
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения поражений внутренних сонных артерий
(ВСА) является каротидная эндартерэктомия, которая с 1953 г. применяется для
профилактики ишемического инсульта
(DeBakey M., 1973). В нашей стране большой вклад в решение этой проблемы внесли В. С. Маят (1968 г.), В. С. Работников
(1968 г.), А. В. Покровский (1979 г.).
Проспективные рандомизированные
мультицентровые исследования NASCET,
ECST и ACAS продемонстрировали долговременную эффективность каротидной
эндартерэктомии у симптомных и асимптомных пациентов при выраженном стенозе сонных артерий по сравнению с консервативной терапией (Gaseеki A. P. и соавт., 1996). Однако до настоящего времени
крайне малочисленны исследования, в
которых было бы комплексно изучено
влияние каротидной эндартерэктомии на
имеющиеся у больного неврологические и
*Адрес для переписки: e-mail: mari13@inbox.ru
нейропсихологические нарушения (Игнатенко А. В., 2006; Dardik A. и соавт., 2001).
Вопрос о влиянии каротидной эндартерэктомии на качество жизни пациентов,
особенно в долгосрочном периоде, также
остается недостаточно изученным.
В данной работе мы представляем
пример положительного влияния каротидной эндартерэктомии на качество жизни пациента с поражением коронарных и
брахиоцефальных артерий, а также отдаленный результат проведенного лечения.
П а ц и е н т К., 68 лет, индекс массы
тела 35,4 кг/м2, поступил в клинику с жалобами на боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку, возникающие при
незначительной физической нагрузке,
чувство нехватки воздуха, головокружение, головные боли, шум и звон в ушах.
В анамнезе артериальная гипертензия в
течение 15 лет, инфаркт миокарда, постоянная форма фибрилляции предсердий.
В течение последних 2 мес отмечает ухуд-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что каротидная эндартерэктомия позволила улучшить качество жизни у пациента с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий. Достоверно снизились такие показатели, как
боль/дискомфорт, беспокойство/депрессия, улучшился показатель подвижность/ходьба, повысилась активность в повседневной жизни.
К л ю ч е в ы е с л о в а : мультифокальный атеросклероз, каротидная эндартерэктомия, качество жизни.
Clinical follow-up presented demonstrates that carotid edarterectomy made it possible to
improve quality of life in the patient with atherosclerotic stenoses of internal carotid arteries.
Such factors as pain/discomfort, anxiety/depression decreased significantly, mobility/ walking
improved, daily activity increased.
K e y wo r d s : multifocal atherosclerosis, carotid edarterectomy, quality of life.
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
шение состояния в виде учащения приступов стенокардии, появления головных
болей, головокружения, шума и звона в
ушах, в связи с чем пациент обратился в
клинику.
Из известных факторов риска атеросклероза были отмечены артериальная
гипертензия, курение в течение 40 лет,
гиперхолестеринемия, сахарный диабет
II типа в стадии субкомпенсации, ожирение, отягощенная наследственность
(у матери инфаркт миокарда в возрасте
52 лет, острое нарушение мозгового кровообращения).
На электрокардиограмме выявлены
фибрилляция предсердий со средней частотой сердечных сокращений 75 уд/мин,
неполная блокада передней ветви левой
ножки пучка Гиса, рубцовые изменения
в задненижней стенке левого желудочка.
При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы регистрировался ритм фибрилляции предсердий со
средней частотой желудочковых сокращений 73 уд/мин и ее колебаниями от 42
до 141 уд/мин.
Эхокардиографическое исследование
выявило умеренное (45%) снижение
фракции выброса левого желудочка, гипокинез задненижней и переднеперегородочной стенки в его верхней трети, фиброз головок папиллярных мышц митрального клапана с регургитацией 1,5 ст.
По данным ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий диагностирован бикаротидный стеноз: правая
ВСА была сужена на 65%, слева отмечалась гетерогенная кальцинированная
бляшка с неровными контурами, которая
стенозировала просвет ВСА на 75%.
Пациенту выполнена коронарография, по данным которой диагностирован
правый тип кровоснабжения миокарда со
стенозом 80% просвета передней нисходящей артерии в средней трети и сужением
75% ветви тупого края.
С помощью опросника SF-36 были
оценены психические и физические показатели качества жизни пациента. Отмечалось наиболее выраженное снижение таких показателей, как физическое функционирование (45%), ролевое физическое
функционирование (43,3%), соответственно, ухудшались ролевое эмоциональное функционирование (64%), социаль-
ное функционирование (58%), психическое здоровье (50%). Показатели интенсивности боли (67%), общего состояния здоровья (55%), жизненной активности (48%)
также были снижены.
Учитывая гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, а
также сопутствующую патологию – сахарный диабет и ожирение II степени,
первым этапом было выполнено стентирование передней нисходящей артерии
(1 стент Promus Element 2,5–38 мм) и
ветви тупого края (1 стент Promus
Element 2,25–16 мм) с хорошим ангиографическим результатом.
После операции пациент отмечал
улучшение состояния, исчезновение приступов стенокардии, но у него сохранялись головокружение, шум и звон в ушах,
снижение памяти, внимания. Качество
жизни больной оценивал как относительно удовлетворительное.
Через 3,5 мес пациенту была выполнена эндартерэктомия из левой ВСА с пластикой ксеноперикардиальной заплатой.
Послеоперационный период протекал
гладко, пациент был выписан на 7-й день
после операции под наблюдение кардиолога и невролога по месту жительства.
Через год больной был обследован повторно. Он отмечал субъективное улучшение самочувствия, отсутствие каких-либо
ограничений в повседневной жизни.
По данным ультразвуковой допплерографии, левая ВСА полностью проходима,
без признаков рестенозирования и прироста линейной скорости кровотока.
С помощью опросника SF-36 вновь
было оценено качество жизни пациента.
По всем показателям были получены
лучшие результаты. В наибольшей степени изменились показатели физического
компонента качества жизни: физическое
функционирование составило 85%, интенсивность боли – 85%, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, – 80%, показатель общего состояния здоровья повысился с 55
до 77%. Несколько меньшие изменения
отмечались в параметрах психического
компонента. Так, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, составило 75%, жизненная активность – 75%, психическое здоровье –
68%.
Операции аортокоронарного шунтирования у больных с гемодинамически
значимыми стенозами брахиоцефальных
артерий сопровождаются высокой частотой развития периоперационного инсульта, которая варьирует от 0,2 до 8%
(Chiappini B., Di Marco L., 2005).
У целого ряда больных имеется возможность выполнить первым этапом эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, что может являться подготовкой для проведения операции на
сосудах других артериальных бассейнов, в
частности на внутренних сонных артериях, что позволяет значительно снизить
риск развития острых нарушений мозгового кровообращения и, соответственно,
показатели инвалидизации и смертности.
На оценку качества жизни таких больных влияют множество факторов: выраженность неврологического дефицита,
фон настроения больного, уровень личностной тревожности, которые напрямую
связаны с общим восприятием состояния
здоровья и жизнедеятельности. Улучшение
качества жизни пациентов после каротидной эндартерэктомии отмечается прежде
всего вследствие достоверного уменьшения таких показателей, как боль/дискомфорт, беспокойство/депрессия, улучшения
подвижности/ходьбы, повышения активности в повседневной жизни.
Таким образом, представленное нами
клиническое наблюдение демонстрирует,
что каротидная эндартерэктомия позволяет улучшить показатели качества жизни у
пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Рандомизированные клинические исследования NASCET и ACAS убедительно
продемонстрировали преимущества каротидной эндартерэктомии перед медикаментозным лечением у симптомных больных с выраженным (≥ 70%) стенозом сонных артерий (Бокерия Л. А. и соавт, 2008;
Gaseeki A. P. и соавт., 1996). В группе пациентов после каротидной эндартерэктомии частота инсультов была более чем в
два раза ниже по сравнению с медикаментозным лечением.
К основным факторам, повышающим
риск каротидной эндартерэктомии, относятся окклюзия контралатеральной сонной артерии, выполненная ранее каротидная эндартерэктомия и сочетание поражений сонных и коронарных артерий
(Rothwell P. M. и соавт., 1996). Больные с
мультифокальным атеросклерозом, у которых выявлено поражение двух артериальных бассейнов и более, являются
самой «тяжелой» группой пациентов как
по выбору адекватного хирургического и
консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики. У
пациентов с поражением коронарных артерий вероятность обнаружения сочетанной патологии сонных артерий составляет 31%, а в случае сниженной фракции
выброса левого желудочка эта цифра возрастает до 46% (Kallikazarоs I. и соавт.,
1999). В то же время ишемическая болезнь сердца встречается у 30–60% больных, перенесших преходящие нарушения
мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) или инсульт
(Held C. и соавт., 2001).
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.126.52-089.28:616.132.1-089.193.4
В. П. Подзолков, В. Б. Самсонов*, Т. Ю. Данилов, О. И. Медведева
РЕПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
С ПОВТОРНЫМ РАСШИРЕНИЕМ КОРНЯ АОРТЫ
ПО МЕТОДУ MANOUGUIAN–SEYBOLD–EPTING
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
80
В арсенале кардиохирургов существуют несколько способов коррекции врожденных пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом, одним из которых является
расширение корня аорты с протезированием клапана по методу Manouguian–Seybold–
Epting. В доступной литературе нам не встретились работы, посвященные реоперациям
по методу Manouguian–Seybold–Epting, в связи с этим представляем собственный клинический материал, включающий 3 пациентов. Интервал между вмешательствами в
среднем составил 7,6 ± 0,5 года. Причинами реопераций послужили дисфункции протезов, обусловленные разрастанием паннуса во всех случаях, а также наличием парапротезной фистулы у одного больного и недостаточности митрального клапана II–III степени за счет дефекта в теле передней створки из-за прорезывания швов, фиксирующих
к ней заплату, у другого больного. Во время операции во всех случаях иссекали кальцинированную ксеноперикардиальную заплату, подшитую к аорте и передней створке
митрального клапана, и удаляли механический протез. В последующем выполняли пластику дефекта передней створки митрального клапана и имплантацию протеза с восстановлением восходящей аорты ксеноперикардиальной заплатой. Таким образом, проводилась повторная операция по методике Manouguian–Seybold–Epting с протезированием аортального клапана. Сделан вывод о том, что повторная операция по методу Manouguian–Seybold–Epting является эффективной и приводит к хорошим гемодинамическим
результатам.
К л ю ч е в ы е с л о в а : репротезирование аортального клапана, расширение корня аорты,
метод Manouguian–Seybold–Epting.
Cardiac surgeons are able to correct congenital aortic valve diseases with narrow fibrous ring
using several methods. One of these methods includes dilatation of aortic root with valve
replacement using Manouguian–Seybold–Epting technique. In available literature we did not
find the works dedicated to reoperations using Manouguian–Seybold–Epting technique, therefore we present our own clinical material which included 3 patients. The interval between the
interventions was 7.6 ± 0.5 years. The reasons of reoperations were: dysfunction of prostheses
due to pannus enlargement in all cases and presence of paraprosthetic fistula in one patient and
II–III grade mitral valve insufficiency associated with defect in anterior leaflet and eruption of
sutures which were fixing a patch to it, in another patient. We performed resection of calcified
xenopericardial patch which was sutured to aorta and anterior leaflet of mitral valve and removed
mechanical prosthesis during the operation. Further we performed plasty of anterior leaflet
defect in mitral valve and implanted prosthetic device with ascending aorta restoration using
xenopericardial patch. Thus we performed reoperation using Manouguian–Seybold–Epting
technique with aortic valve replacement. We concluded that reoperation using this technique is
effective and has good hemodynamic results.
K e y wo r d s : secondary replacement of aortic valve, aortic root dilatation, Manouguian–
Seybold–Epting technique.
Повторные операции на клапанах
сердца стали обычным вмешательством, в
том числе и при сложных врожденных пороках сердца (ВПС). Это стало возможным
благодаря усовершенствованию техники
*Адрес для переписки: e-mail: samsonof@yandex.ru
хирургической коррекции, а также развитию анестезиологии, реаниматологии и
методов искусственного кровообращения
(ИК), что, в конечном счете, привело к
росту числа хирургических вмешательств,
зирование аортального клапана. Интервал
между вмешательствами в среднем составил
7,6 ± 0,5 года. При оценке клинического
статуса перед реоперацией у всех больных
отмечали одышку и утомляемость при умеренной физической нагрузке. На электрокардиограмме определялась гипертрофия
левого желудочка (ЛЖ). Рентгенологически выявлялось увеличение левых отделов
сердца (кардиоторакальный индекс составлял 48–50%). Клинико-функциональные
показатели больных представлены в таблице. У 2 пациентов пиковый и средний
транспротезные систолические градиенты
в аортальной позиции были высокими (85
и 64 мм рт. ст. соответственно), а у третьего
больного – умеренными. Следует отметить, что у этого больного умеренные градиенты сочетались с парапротезной фистулой 6–7 мм в диаметре. У 2 пациентов обращала на себя внимание транспротезная
регургитация до II степени. В одном случае
диагностирована недостаточность митрального клапана (МК) II–III степени за
счет дефекта в теле передней створки, размером до 3,5 мм, из-за прорезывания швов,
фиксирующих к ней заплату.
Таким образом, учитывая жалобы
больных и результаты инструментальных
методов исследования, на основании которых выявлена дисфункция механических
протезов, были установлены показания к
реоперации. Все повторные вмешательства
выполнялись в условиях искусственного
Клинико-функциональные показатели больных
Больные
1
Показатель
2
3
После
После
После
Исходно операции
Исходно операции
Исходно операции
Возраст, годы
Площадь поверхности тела, м2
Конечный диастолический размер
левого желудочка, см
Конечный систолический размер
левого желудочка, см
Конечный диастолический объем
левого желудочка, мл/м2
Конечный систолический объем
левого желудочка, мл/м2
Фракция выброса левого
желудочка, %
Пиковый градиент систолического
давления, мм рт. ст.
Средний градиент систолического
давления, мм рт. ст.
19
2,1
19
2,1
19
1,9
19
1,9
17
1,6
17
1,6
6,0
5,4
5,6
4,7
5,7
4,6
3,6
3,5
3,9
3,2
3,7
3,4
182
154
160
113
161
120
55
56
65
63
59
58
70
55
58
55
63
60
85
43
64
30
40
20
56
27
37
23
29
16
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
снижению госпитальной летальности,
улучшению результатов операций (Подзолков В. П. и соавт., 2003; De Pepo A. P. и
соавт., 2005). Со временем количество реопераций будет только увеличиваться, что
связано как с ростом общего числа операций при врожденных пороках клапанов
сердца у детей, так и с взрослением этих
пациентов с увеличением продолжительности жизни (Бокерия Л. А. и соавт., 2004).
К основным причинам, требующим повторного вмешательства у пациентов, перенесших коррекцию ВПС с применением
механических протезов, по данным литературы, относятся дисфункция протеза, малый размер протеза, имплантированного в
детском возрасте, тромбоэмболии, инфекционный эндокардит и т. д. (Gardner T. J. и
соавт., 1982; Ibrahim M. и соавт., 1994).
В доступной литературе нам не встретились работы, посвященные повторным
операциям после ранее выполненного
расширения корня аорты по методу
Manouguian–Seybold–Epting и протезирования аортального клапана у пациентов,
перенесших операцию по поводу врожденного стеноза аорты с узким фиброзным кольцом. В связи с этим представляем собственный клинический материал.
С февраля 2011 г. по февраль 2012 г. были повторно прооперированы 3 пациента
мужского пола, которые ранее перенесли
процедуру расширения корня аорты по методу Manouguian–Seybold–Epting и проте-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
кровообращения (длительность ИК –
274,6 ± 6,1 мин, время пережатия аорты –
188,0 ± 26,8 мин), гипотермии (28,4 ± 0,5 °С)
и фармакохолодовой кардиоплегии (CustodiolR). Доступ осуществлялся через рестернотомию. Применялась стандартная
бикавальная техника подключения аппарата ИК с канюляцией восходящей аорты
и дренированием ЛЖ через правые верхнедолевые легочные вены. У больного с
парапротезной фистулой введение кардиоплегического раствора осуществлялось селективно в устья коронарных артерий, у других – антеградно в корень аорты. Во время операции во всех случаях
отмечался выраженный кальциноз ксеноперикардиальной заплаты (рис. 1, а). После резекции кальцинированной заплаты,
подшитой к аорте, и удаления клапана диаметр аортального отверстия был недостаточно широк, чтобы имплантировать протез клапана «взрослого» размера. В связи с
этим для расширения фиброзного кольца
аортального клапана потребовались иссечение оставшейся части кальцинированной заплаты, подшитой к митральному
клапану, и вскрытие крыши левого предсердия. Таким образом, было выполнено
повторное расширение корня аорты по
методике Manouguian–Seybold–Epting с
протезированием аортального клапана.
При интраоперационной оценке состояния механических протезов отмечалось
разрастание соединительной ткани с образованием паннуса на манжете протеза
как с желудочковой (рис. 2, а), так и с аортальной сторон (рис. 1, б), что ограничи-
а
вало движение запирательного элемента.
Следует также отметить, что во время первой операции всем пациентам был имплантирован
механический
протез
«МИКС-23». Во время повторной операции у 2 пациентов имплантирован механический протез «St. Jude Regent-23» и у
одного – «Carbomedics Standart-23». После
иссечения кальцинированной заплаты в
теле передней створки митрального клапана образовывался дефект до 1,5 см шириной (рис. 2, б), который был устранен с
помощью пластики ксеноперикардиальной заплатой (рис. 2, в). В дальнейшем имплантировали механический протез
(рис. 2, г) и завершали операцию пластикой восходящей аорты той же заплатой
(рис. 2, д). В послеоперационном периоде
только в одном случае отмечалась недостаточность МК до 1,5 степени.
Летальных исходов не было. В раннем
послеоперационном периоде у всех пациентов определялись явления умеренной
сердечной недостаточности, в связи с чем
назначались кардиотонические препараты. Кардиотоническая поддержка заключалась в применении адреналина в дозе
0,04–0,05 мкг/кг/мин и допамина –
5–6 мкг/кг/мин в течение 6–7 дней у двух
больных и в течение 2 дней – у одного
больного. В одном случае наблюдался
постгипоксический отек головного мозга,
по поводу которого проводились соответствующая терапия и длительная искусственная вентиляция легких – 112 ч. Время
искусственной вентиляции легких в неосложненных случаях составило 17 и 24 ч
б
Рис. 1. Интраоперационные биоптаты:
а – удаленная часть кальцинированной ксеноперикардиальной заплаты; б – удаленный протез с паннусом (аортальная
сторона)
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
КЗ
г
д
Рис. 2. Этапы операции:
соответственно. Длительность нахождения
пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии составила от 2 до 6 сут,
после чего все больные были переведены в
профильное отделение, где продолжалась
плановая терапия.
В течение всего послеоперационного
периода контролировали функцию механических протезов с помощью трансторакальной эхокардиографии (см. таблицу).
Наблюдалось достоверное (p = 0,038) снижение только пикового систолического
транспротезного градиента, изменение
среднего систолического транспротезного
градиента было недостоверно (p=0,068).
Достоверные изменения после реоперации
также отразились на показателях конечного диастолического объема ЛЖ (p = 0,020) и
конечного диастолического размера ЛЖ
(p = 0,027), что в целом отражает улучшение гемодинамики после коррекции.
Хирургическая коррекция врожденных пороков аортального клапана до настоящего времени продолжает оставаться
одним из наиболее сложных и актуальных
разделов в кардиохирургии. Это относится
и к проблеме хирургического лечения па-
циентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. Применение метода
Manouguian–Seybold–Epting с расширением фиброзного кольца аорты и одновременным протезированием клапана в
дальнейшем может привести, по тем или
иным причинам, к необходимости повторного вмешательства (Бокерия Л. А. и
соавт., 2010; De Pepo A. P. и соавт., 2005).
Особенно это касается пациентов детского возраста, у которых несоответствие
диаметра имплантированного протеза
площади поверхности тела появляется в
результате интенсивного роста организма.
Одной из основных причин дисфункции механических протезов, по данным
литературы, является развитие паннуса
(Ibrahim M. и соавт., 1994). У наших пациентов паннус был отмечен во всех случаях. Показаниями к повторной операции
Manouguian–Seybold–Epting были разрастание паннуса на манжете протеза у первого больного, сочетание паннуса с парапротезной фистулой у второго и с недостаточностью митрального клапана из-за
прорезывания швов, фиксирующих заплату к передней створке, у третьего.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
а – вид на протез клапана через разрез аорты, под манжетой протеза со стороны полости ЛЖ виден паннус (указан стрелками); б – вид на ЛЖ и левое предсердие через разрез аорты, иссечены заплата и протез (стрелками обозначен дефект
передней створки митрального клапана); в – пластика дефекта передней створки митрального клапана ксеноперикардиальной заплатой с одновременным наложением швов для фиксации протеза; г – имплантированный механический
протез «Carbomedics Standart-23»; д – окончательный вид после пластики восходящей аорты ксеноперикардиальной заплатой (КЗ)
83
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84
Следует отметить, что недостаточность
митрального клапана после операции по
методу Manouguian–Seybold–Epting, по
данным литературы, варьирует от 4 до 14%
(De Pepo A. P. и соавт., 2005). Помимо развития паннуса, наличия фистулы и дефекта в теле передней створки митрального
клапана одной из причин повторной реконструкции с расширением фиброзного
кольца аорты стали выраженная кальцинация ксеноперикардиальной заплаты и,
главное, небольшое кольцо аортального
отверстия. Таким образом, учитывая все
вышеперечисленные причины, отсутство-
вала возможность простого репротезирования аортального клапана. В связи с этим
применена методика повторного расширения аортального кольца по Manouguian–Seybold–Epting.
Изучение собственных результатов
реопераций с повторным расширением
корня аорты по методу Manouguian–Seybold–Epting позволит выявить причины,
приведшие к ухудшению состояния больных, проанализировать спектр осложнений в непосредственном и отдаленном периодах после операции, а также разработать технику повторных вмешательств.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Редакция считает своей целью способствовать углублению знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов, а также совершенствованию образования специалистов, практикующих в этой и смежных специальностях.
Редакция обеспечивает строгую экспертную оценку направляемых для публикации
статей, гарантирует независимость их от коммерческого влияния и приветствует использование самых высоких этических и научных стандартов при проведении предлагаемых
к обнародованию исследований.
Все направляемые рукописи подлежат рассмотрению редакции. Решение о возможности опубликования принимаются редакционной коллегией и редакционным
советом на основании анализа актуальности и научной значимости исследования, его
новизны и достоверности полученных результатов с учетом мнения двух или более рецензентов, а при необходимости и специалиста по биомедицинской статистике. Если
статья принята к публикации, редакция оставляет за собой право литературной правки, способствующей лучшему ее восприятию читателем, без изменения содержания
статьи.
Редакция не рассматривает рукописи, ранее опубликованные в других периодических изданиях.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований должны быть
оформлены в соответствии с существующими стандартами для исследований данного
дизайна (http://www. consort-statement. org/).
После приема рукописи к публикации ни один автор не может быть исключен или
добавлен в авторский коллектив, так же как не может быть изменен и порядок авторов
без письменного согласия всех участников работы.
Авторы обязаны предоставить редакции полный доступ к данным для проведения их
независимой оценки и на ее основании принятия решения о возможности публикации.
Все рукописи, содержащие статистический анализ, должны пройти профессиональную
биостатистическую оценку дизайна исследования, анализа, интерпретации и представления результатов до направления в редакцию.
Редакция журнала придерживается норм Хельсинкской декларации и считает, что
все исследования с участием человека должны быть проведены в соответствии с этими
принципами. В разделе «Материал и методы» авторы должны указать, что все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было
одобрено этическим комитетом учреждения. В случае экспериментов на животных авторы в разделе «Материал и методы» должны оговорить, что были соблюдены принципы
гуманного обращения с животными, установленные Европейской конвенцией по оказанию медицинской помощи животным, и исследование также было одобрено этическим
комитетом.
Направляемая в редакцию рукопись должна сопровождаться письмом, в котором
все авторы статьи подтверждают, что они ознакомились и согласны с содержанием статьи; что предлагаемая статья не дублирует предыдущие публикации; что авторы согласны передать авторские права на статью редакции и что в статье не затрагиваются интересы третьих сторон и не нарушаются этические нормы. Подписывая сопроводительное
письмо, каждый из авторов принимает на себя ответственность за ошибки и фальсификацию. В нем необходимо указать вид статьи и ее предметную принадлежность, которая
должна определяться исходя из принятой в журнале рубрикации. Сопроводительное письмо должно иметь визу научного руководителя. Статьи сотрудников НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН регистрируются учеными секретарями соответствующих институтов.
* С 01.07.2012 г. вводятся новые правила оформления библиографии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ*
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для первичной экспертизы соответствия статьи настоящим требованиям рукописи необходимо направлять по адресу: 121552, Москва, Рублевское ш., 135, НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, А. А. Купряшову (E-mail: kupriashov2007@rambler.ru).
Содержание статьи
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Статья должна соответствовать из одной из следующих рубрик: «Обзоры»; «Оригинальные статьи»; «Методы визуализации в кардиохирургии»; «Как это делается»; «Краткие сообщения». Каждая рукопись должна включать все указанные в таблице составные
части (см. таблицу), но не превышать требуемых форматов.
Рукописи должны быть представлены на русском языке. В русской же транскрипции
следует приводить и специальные термины.
Рукопись должна содержать:
– титульный лист;
– реферат и ключевые слова;
– текст, который включает разделы «Введение», «Материал и методы», «Результаты», «Обсуждение», «Выводы» или «Заключение»;
– таблицы;
– рисунки и подписи к ним;
– список литературы.
Титульный лист. Титульный лист должен включать в себя полное/краткое (для колонтитула) название статьи (аббревиатуры не допускаются), инициалы и фамилии авторов, название и местонахождение учреждения, где проводилось исследование.
Почтовый адрес, номер телефона (факса) и адрес электронной почты автора (контактного лица) должны быть напечатаны внизу титульного листа. Должно быть указано
точное количество слов в реферате и тексте статьи, за исключением рисунков, таблиц и
литературных ссылок.
86
Структура статей (по видам)
Методы
Краткое
визуализасообщение ции в кардиохирургии
Как это
делается
Оригинальная статья
Обзор
Титульный лист (рукопись)
да
да
да
да
да
Максимальное число авторов
8*
2
4
4
4
Структурированный реферат
(макс. 350 слов)
да
нет
нет
нет
нет
Краткий реферат
(макс. 200 слов)
нет
нет
да
нет
да
Реферат (макс. 350 слов)
нет
да
нет
нет
нет
Максимально допустимое
количество слов в тексте
3500
5000
1000
50
850
Ключевые слова (3–6)
да
да
да
да
да
Максимальное количество
литературных ссылок
25
50
0
0
8
Максимальное суммарное
количество таблиц и рисунков
8
8
2
2**
2
Позиция
*Международные многоцентровые исследования, включающие несколько учреждений в различных
странах, могут иметь дополнительное число авторов.
** В сообщениях, посвященных методам визуализации в кардиохирургии, допускаются только рисунки (таблицы исключаются).
Реферат. Реферат – основная и наиболее читаемая часть работы. Он должен основываться на фактах и не содержать аббревиатур и сокращений, за исключением единиц измерения. Эта часть рукописи должна включать четыре раздела: «Цель», который актуализирует проблему, рассматриваемую в данном исследовании, и формулирует гипотезу;
«Методы» с описанием дизайна исследования, изучаемого материала, использованных
клинических, инструментальных, экспериментальных, статистических и прочих методик; «Результаты» с изложением основных полученных результатов и их статистической
значимости; и «Заключение», которое должно содержать основной вывод данного исследования. Для обеспечения возможности информирования иностранной научной общественности о результатах отечественных научных работ редакция просит авторов оригинальных статей и публикаций по материалам докладов научных форумов дополнительно
представлять расширенный реферат аналогичной структуры объемом до 700 слов.
Ключевые слова. В рамках реферата необходимо представить 3–6 ключевых слов.
Текст. Во «Введении» на основании краткой литературной справки раскрывается актуальность исследования и формулируется его гипотеза (цель исследования).
В разделе «Материал и методы» приводятся подробная информация о включенных
в исследование пациентах или экспериментальных животных, описание дизайна исследования, использованных клинических, лабораторных, инструментальных, экспериментальных и прочих методик. Необходимо максимально полно указать примененные
статистические инструменты и методы, чтобы предоставить редакции возможность при
необходимости оценить их корректность.
Использование аббревиатур должно быть ограничено единицами измерения, регламентированными системой СИ (исключение могут составлять температура, указываемая в °С, и давление, представляемое в мм рт. ст.), и наиболее часто используемыми сокращениями, например: ВПС, ИБС, АКШ, ИК и т. д. Предпочтительно использование
международных непатентованных названий лекарств и препаратов. В порядке исключения могут приводиться торговые названия с указанием (в скобках) фирмы и страныпроизводителя.
Раздел «Результаты» является основной частью рукописи. Результаты могут быть
представлены в таблицах и иллюстрациях и кратко прокомментированы в тексте или
описаны только в тексте. Не допускается дублирование результатов.
Раздел «Обсуждение» включает в себя интерпретацию результатов и их значимости со
ссылкой на соответствующие работы других авторов, он должен быть четким и кратким.
Должны обсуждаться ограничения исследования и его практическая значимость.
Данные в таблицах должны быть сопоставимыми, дополняющими, а не дублирующими текст. Таблицы нужно пронумеровать и снабдить кратким заголовком. Все используемые в таблицах аббревиатуры должны быть раскрыты. Каждая таблица должна
размещаться на отдельной странице. На каждую таблицу и каждый рисунок должны
быть даны ссылки в статье.
Весь графический материал и подписи на нем должны быть профессионального качества. Воспроизведение цветных рисунков возможно, если это будет способствовать
лучшему их пониманию читателями. Исключается представление цветных диаграмм. Их
заливка может быть выполнена различными вариантами штриховок, фактур и т. д. в черно-белой палитре. Заливка является приемлемой, если она не приводит к искажению
изображения. Целесообразно избегать использования трехмерных рисунков. Иллюстрации могут быть представлены в виде оригиналов или в цифровом варианте в форматах
TIF или EPS с обязательной их распечаткой. Разрешение изображений должно быть не
менее 300 точек на дюйм для цветных или черно-белых полутоновых или 1200 точек на
дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Иллюстрации необходимо пронумеровать
в соответствии с их положением в тексте статьи. Подписи к рисункам должны содержать
исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов
инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски
препарата и увеличение окуляра и объектива.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи представляются обязательно с инициалами, фамилии иностранных авторов – также с инициалами, но в оригинальной
(обычно английской) транскрипции. Ссылки на литературные источники перечисляются в алфавитном порядке с указанием сначала отечественных, а затем иностранных авторов. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы, при
большем – упоминаются три первых автора и добавляется «и др.» (в иностранной литературе «et al.»). В тексте ссылки должны быть обозначены номерами в квадратных скобках. Личные контакты, веб-сайты и неопубликованные данные не должны включаться в
список ссылок. Аббревиатуры журналов должны быть указаны в соответствии с Index
Medicus.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 13, № 2, 2012
Примеры представления ссылок
88
Журнала отечественного:
1. Самсонова Н. Н., Козар Е. Ф., Климович Л. Г. и др. Диагностика гемостазиологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей первого года жизни с
врожденными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008.
Т. 9, № 6. С. 247–254.
Журнала иностранного:
2. Rubens F. D., Labow R. S., Lavallee G. R. et al. Hematologic evaluation of cardiopulmonary bypass circuits prepared with a novel block copolymer // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67.
P. 689–698.
Книги:
3. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: СПбГМУ, 2000. 227 с.
4. Ferraris V. A., Ferraris S. P. Fibrinolytic activation in cardiopulmonary bypass: impact
on the management of bleeding // Management of bleeding in cardiovascular surgery /
Ed. R. Piffare. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 2000. 502 с.
Диссертации:
5. Аверина Т. Б. Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг: дис. … канд.
мед. наук. М., 2010. 208 с.
Онлайн-публикации (обратите внимание: doi – единственно принятое цитирование):
6. Kazaz M., Celkan M. A., Ustunsoy H., Baspinar O. Mitral annuloplasty with biodegradable ring for infective endocarditis: a new tool for the surgeon for valve repair in childhood //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. doi: 10.1510/icvts.2005.105833.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
75
Размер файла
1 116 Кб
Теги
рамн, 2012, бакулева, нцссх, бюллетень, 104
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа