close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

111.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №4 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» Российской
академии медицинских наук
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
4. 2013
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю.В. БЕЛОВ, Ю.В. БИРЮКОВ, Л.А. БОКЕРИЯ (редактор),
С.Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С.В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В.С. ЖДАНОВ, И.И. ЗАТЕВАХИН,
А.И. КИРИЕНКО, А.Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный
секретарь), В.С. САВЕЛЬЕВ (редактор), А.Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.Е. ВЫРЕНКОВ, Н.С. КОРОЛЕВА, Н.О. МИЛАНОВ,
В.Г. ЦУМАН
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ë.É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å.ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
í.ç. óÂχ¯Â̈‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
å.Ä. í‡‡ÒÓ‚‡
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 30.08.2013
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 25.09.2013
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 6,3
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,3
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 421 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2013. ‹ 4. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Founder and publisher
A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences
A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences
Grudnaya i Serdechno-sosudistaya
Khirurgiya
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
4. 2013
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 1959
EDITORIAL BOARD:
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl
‚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ·‡Á‡ı ‰‡ÌÌ˚ı:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
YU.V. BELOV, YU.V. BIRYUKOV, L.A. BOCKERIA (Editor),
S.G. GAVRILOV (Assistent Editor), S.V. DZEMESHKEVICH,
V.S. ZHDANOV, I.I. ZATEVAKHIN, A.I. KIRIENKO,
A.SH. REVISHVILI, V.S. SAVEL'EV (Editor),
A.F. CHERNOUSOV
EDITORIAL COUNCIL:
YU.E. VYRENKOV, N.S. KOROLEVA, N.O. MILANOV,
V.G. TSUMAN
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
éÅáéêõ
Бокерия Л.А., Гордеев М.Л., Авалиани В.М. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: современный взгляд на проблему
Скопин И.И., Данилов Г.В. Современное состояние
реконструктивной хирургии митрального клапана –
коррекция дегенеративной митральной недостаточности (морфология, показания к коррекции, общие результаты реконструктивных операций)
REVIEWS
4
Bockeria L.A., Gordeev M.L., Avaliani V.M. Off-pump
coronary artery bypass graft surgery: the modern view on the
problem
Skopin I.I., Danilov G.V. Current status of reconstructive surgery of the mitral valve – degenerative mitral valve repair (morphology, indications for repair surgery, overall results of reconstructive surgery)
16
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Бокерия Л.А., Юрпольская Л.А., Макаренко В.Н., Зеленикин М.М., Шинкарева Т.В., Подзолков В.П. Первый российский опыт использования программы 4D
flow магнитно-резонансной томографии в изучении
кровотока у пациентов после операции Фонтена
Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Ларьков Р.Н. Хирургическое лечение мультифокальных поражений с нарушением кровообращения в нескольких
артериальных бассейнах
ORIGINAL RESEARCH
24
Bockeria L.A., Yurpol'skaya L.A., Makarenko V.N., Zelenikin M.M., Shinkareva T.V., Podzolkov V.P. The first russian experience in using of 4D flow velocity encoded magnetic resonance imaging program for blood flow study in
patients after the Fontan operation
Kazanchyan P.O., Sotnikov P.G., Kozorin M.G., Lar'kov R.N.
Surgical treatment of multifocal lesions in impaired blood circulation of several arterial territories
31
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Горбачевский С.В., Бродский А.Г., Айбазов Р.А., Кольцов Ю.А. Случай наложения легочно-системного анастомоза Поттса у ребенка с идиопатической легочной артериальной гипертензией
Муратов Р.М., Драган О.Г., Серов Р.А., Макаренко В.Н. Случай успешного удаления гамартомы из зрелых кардиомиоцитов правого предсердия
Кононец П.В., Базаров Д.В., Богов А.А., Выжигина М.А., Федотов Д.С., Ким С.Ю., Морозова М.М. Первый опыт видеоторакоскопической нижней билобэктомии у пациента с бронхоэктатической болезнью
Скопин И.И., Чигогидзе Н.А., Мерзляков В.Ю., Цискаридзе И.М. Гибридный подход в коррекции аортального
порока, расслаивающей аневризмы восходящей аорты и
ишемической болезни сердца
BRIEF REPORTS
38
Gorbachevskiy S.V., Brodskiy A.G., Aybazov R.A.,
Kol'tsov Yu.A. A case of systemic-pulmonary Potts shunt
procedure in a child with idiopathic pulmonary arterial hypertension
41
Muratov R.M., Dragan O.G., Serov R.A., Makarenko V.N.
A case of suссessful removal of hamartoma of mature cardiac
myocytes of the right atrium
44
Kononets P.V., Bazarov D.B., Bogov A.A., Vyzhigina M.A.,
Fedotov D.S., Kim S.Yu., Morozova M.M. The first experience of video-assisted thoracoscopic lower lobectomy in a
patient with bronchiectasis
50
Scopin I.I., Chigogidze N.A., Merzlyakov V.Yu., Tsiskaridze I.M. Hybrid approach for the repair of aortic valve disease,
dissecting aneurysm of the ascending aorta and coronary
artery disease
Муратов Р.М., Бабенко С.И., Титов Д.А. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты у пациента,
члена религиозной организации «Свидетели Иеговы»
54
Новые правила для авторов
57
Muratov R.M., Babenko S.I., Titov D.A. Surgical treatment
of ascending aortic aneurysm in a Jehovah's Witness patient
New rules for authors
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.12:616.132.2-089.819.5
Л.А. Бокерия 1, М.Л. Гордеев 2, В.М. Авалиани 3
ÄéêíéäéêéçÄêçéÖ òìçíàêéÇÄçàÖ çÄ êÄÅéíÄûôÖå ëÖêÑñÖ:
ëéÇêÖåÖççõâ ÇáÉãüÑ çÄ èêéÅãÖåì
1 ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
2 «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» (директор – академик РАМН Е.В. Шляхто)
Минздрава РФ, ул. Аккуратова, 2, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 197341
3 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ, ул. Литовская, 2, СанктПетербург, Российская Федерация, 194100
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
Гордеев Михаил Леонидович, д.м.н., профессор;
Авалиани Виталий Мемедович, д.м.н., профессор, e-mail: vitaevm@mail.ru
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце является одним из наиболее эффективных методов лечения
ишемической болезни сердца (ИБС). Однако до настоящего времени не утихают дискуссии о целесообразности
и безопасности этого метода. Большинство хирургических реваскуляризаций осуществляется с использованием
искусственного кровообращения (ИК). Но за последние 20 лет все шире применяется АКШ на работающем сердце (OPCAB) в
связи с неблагоприятными последствиями ИК и манипуляций на аорте. Клиническая выгода отказа от ИК привлекала многих
исследователей. Опубликовано достаточное количество ретроспективных рандомизированных контролируемых
исследований, сообщающих о результатах применения ОРСАВ, но из-за небольшой величины выборки не было
продемонстрировано различия между ОРСАВ и традиционным (с ИК) АКШ в ближайших и отдаленных результатах. Недавние
крупные исследования показали статистически более достоверные непосредственные и отдаленные результаты ОРСАВ, что
свидетельствует о преимуществе этого метода по сравнению с традиционным АКШ. Преимущество это может быть более
очевидным для пациентов с высоким риском развития осложнений, связанных с ИК и атеросклерозом восходящей аорты,
в первую очередь для снижения цереброваскулярных последствий. Выживаемость пациентов в ближайшем и отдаленном
периоде и уменьшение количества «коронарных событий» зависят от внимательного отношения к техническому обеспечению
операции. В статье рассматривается современная точка зрения на возможности ОРСАВ в лечении больных ИБС.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование на работающем сердце (ОРСАВ); традиционное АКШ (с ИК);
реваскуляризация миокарда; полнота реваскуляризации; гибридные вмешательства; пациенты группы высокого риска.
L.A. Bockeria1, M.L. Gordeev2, V.M. Avaliani 3
OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY: THE MODERN VIEW ON THE PROBLEM
1
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe Shosse,
135, Moscow, Russian Federation, 121552
2 V.A. Almazov Federal Center of Heart, Blood and Endocrinology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,
ul. Akkuratova, 2 , St-Petersburg, Russian Federation, 197341
3 St-Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ul. Litovskaya, 2,
St-Petersburg, Russian Federation, 194100
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director of A.N.Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences;
Gordeev Mikhail Leonidovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor;
Avaliani Vitaliy Memedovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc.,Professor, e-mail: vitaevm@mail.ru.
Off-pump coronary artery bypass graft surgery is one the most effective method of treatment of ischemic heart disease. However,
safety and feasibility of this method are still an area of concerns and undergoing disputes. Most surgical revascularization procedures
are performed on-pump. But for the last 20 years coronary artery bypass graft surgery has been being more widely performed offpump that is related to the unfavourable consequences of cardiopulmonary bypass and aortic manipulations. Refusal to perform cardiopulmonary bypass give certain clinical benefits which were appealing to many researchers. The published data of numerous retrospective randomized controlled clinical trials reported the results of performing off-pump coronary artery bypass (OPCAB) but
because of small sample sizes the difference between off-pump coronary artery bypass and the traditional coronary artery bypass
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
grafting (with cardiopulmonary bypass) was not demonstrated in the short- and long-term outcomes. The recent large-scale trials
showed more statistically significant and reliable short-term and long-term results of performing off-pump coronary artery bypass
(OPCAB), that indicated the advantage of this method compared with traditional coronary artery bypass grafting. The advantage
could be more evident in the patients at high risk of complications associated with cardiopulmonary bypass and atherosclerosis of
the ascending aorta and primarily is beneficial for reducing cerebrovascular adverse consequences. Short-term and long-term survival rates for patients and reduction of the incidence of «coronary events» depend on the high performance of technical support during surgery to deliver the best in patient care. The article considers current views regarding possibilities of off-pump coronary artery
bypass (OPCAB) in the treatment of patients with ischemic heart disease.
Key words: off-pump coronary artery bypass (ОРСАВ); traditional coronary artery bypass graft surgery (with cardiopulmonary
bypass); myocardial revascularization; completeness of revascularization; hybrid intervention; patients at high risk.
ǂ‰ÂÌËÂ
В настоящее время существует достаточно
широкий спектр методов лечения ишемической
болезни сердца (ИБС). С одной стороны, это простое наименее инвазивное баллонное чрескожное
вмешательство (ЧКВ), стентирование и другие
модернизированные нехирургические технологии,
а также фармакологические и генетические вмешательства. С другой стороны, хирургический метод
лечения – аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Несмотря на эффективность ЧКВ и медикаментозной терапии, хирургическая реваскуляризация
остается «золотым стандартом» и играет важную
роль в лечении пациентов с множественным атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА).
Коронарное шунтирование, применяемое в клинической практике более 40 лет, является одним из
наиболее изученных методов реваскуляризации
миокарда. За последние два десятилетия проведено
множество исследований, в которых традиционное
АКШ сравнивалось с АКШ на работающем сердце
(OPCAB – Off-Pump Coronary Artery Bypass), тем не
менее некоторые вопросы оптимальной хирургической тактики до сих пор остаются дискутабельными. Интерес к возрождению АКШ на работающем
сердце возник в связи с опасностью развития осложнений, связанных с искусственным кровообращением (ИК) и хирургической манипуляцией на пораженной восходящей аорте (ВА). Многие хирурги
в большинстве клиник нашей страны и за рубежом
до сих пор проводят операции в основном в условиях ИК, операции на работающем сердце в настоящее время составляют лишь 1/5 всех операций по
реваскуляризации миокарда (РМ).
Сторонники метода OPCAB ссылаются на небольшое число осложнений и низкую летальность,
а также на более благоприятные исходы, которые
продолжают улучшаться, несмотря на увеличение
встречаемости сопутствующих заболеваний и более тяжелую патологию коронарных сосудов у оперированных больных. Среди серьезных осложнений, чаще при традиционном методе, – почечная
недостаточность и инсульт. Данные последствия
связаны не только с развитием системного воспаления как ответа организма на ИК, но и с проведением манипуляций (катетеризация, пережатие, наложение анастомозов и т. д.) с пораженной аортой
[1]. Для большинства хирургов препятствием к внедрению данной стратегии в практику является недостаток доказательств в виде контрольных рандомизированных исследований, поддерживающих
OPCAB, при сравнении с традиционным АКШ. Кроме того, многие хирурги считают АКШ на работающем сердце технически более сложной операцией.
Помимо этого существуют другие преграды, которые включают противоречивые данные о проходимости шунтов, полноте реваскуляризации и необходимости проведения повторной операции. В недавно проведенных исследованиях было показано,
что метод OPCAB может иметь конкретные преимущества у определенной группы пациентов с высоким риском. Эта подгруппа включает пациентов
с выраженным атеросклеротическим поражением
ВА, дисфункцией левого желудочка, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, больных пожилого возраста и пациентов с хроническим заболеванием легких. Все эти показатели достаточно
часто встречаются у больных, которым показано
АКШ. У таких пациентов с высоким риском отказ от
применения ИК с его неблагоприятными последствиями, отказ от манипуляций с пораженной ВА или
уменьшение их числа может привести к лучшим результатам в раннем послеоперационном периоде
[1–3]. Поэтому хирургам очень важно уметь хорошо выполнять методику OPCAB, чтобы при необходимости изменять технику операции.
Показатели, отражающие возникновение послеоперационных осложнений, и показатели смертности наиболее часто принимаются в качестве маркеров безопасности хирургической операции, но,
к сожалению, зачастую в крупных исследованиях
не учитываются интраоперационные факторы
и технические сложности, которые могут быть потенциально фатальными. Это было бы очень уместным при ОРСАВ. Но за отсутствием лучшей альтернативы именно эти количественные маркеры оперативного результата до сих пор используются для
оценки безопасности хирургических операций.
ãÂڇθÌÓÒÚ¸
ÔÓÒΠ‡ÓÚÓÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl
Госпитальная летальность. С усовершенствованием техники OPCAB было проведено несколько
рандомизированных исследований, которые показали
значительные преимущества АКШ на работающем
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
сердце по сравнению с традиционной операцией
особенно при оценке таких параметров, как необходимость проведения гемотрансфузии, динамика
уровней сердечных энзимов, продолжительность
искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность и реабилитация в отделении интенсивной
терапии и общий срок госпитализации, а также экономическая эффективность [4–7]. Однако эти исследования не показали преимущества OPCAB по
сравнению с традиционным АКШ в рамках внутрибольничной летальности, что, возможно, связано
с малой величиной выборки и включением в исследование преимущественно пациентов с невысоким
риском. В метаанализе 37 рандомизированных
исследований (3 369 пациентов с низким риском)
достоверные различия в показателях 30-дневной
летальности после OPCAB и традиционного АКШ
отсутствовали (отношение шансов (ОШ) 1,02; 95 %
доверительный интервал (ДИ) 0,6–1,8) [8]. В самом крупном на сегодня многоцентровом рандомизированном исследовании, сравнивающем методики АКШ с ИК и АКШ на работающем сердце
(2 203 пациента), A. Shroyer и соавт. [7] не выявили
различий в показателях летальности и количестве
осложнений в течение 30 дней после проведения
вмешательства. Лишь одно рандомизированное
проспективное исследование продемонстрировало
снижение внутригоспитальной летальности при
проведении ОРСАВ по сравнению с традиционным
АКШ. В это исследование были включены пациенты, которым экстренная операция проводилась по
поводу развития острого инфаркта миокарда (ИМ)
с подъемом сегмента ST и кардиогенным шоком
в течение 6 ч от начала симптомов [9].
Снижение летальности при OPCAB было продемонстрировано также в ретроспективном обзорном
анализе, проведенном E. Hannan и соавт. [10], которые сравнили исходы АКШ на работающем сердце и традиционного АКШ у 49 830 пациентов, проведя анализ с поправкой на риск Кокса. В этом исследовании у пациентов после OPCAB 30-дневная
летальность была значительно меньше (ОШ 0,81;
95 % ДИ 0,7–0,97; р = 0,002). В крупном исследовании (Калифорния), оценивающем результаты
АКШ, Z. Li и соавт. [11] выявили значительное снижение операционной летальности при OPCAB по
сравнению с традиционной операцией (ОШ 2,59;
95 % ДИ 2,52–2,67 и ОШ 3,22; 95 % ДИ 3,17–3,27).
Такие крупные исследования обладают достаточной статистической силой при обнаружении значительных различий в частоте развития осложнений
и не должны игнорироваться при сравнении с рандомизированными исследованиями. При проведении ретроспективного анализа летальности с поправкой на риск в зависимости от назначенного лечения у 42 477 пациентов из базы данных
Общества торакальных хирургов, помимо уменьшения частоты осложнений в группе OPCAB, также
отмечалось снижение показателя летальности (OШ
0,83; р = 0,03) [12].
6
При исследовании 63 000 пациентов (по данным
административной, но не клинической национальной базы данных госпитализации) D. Chu и соавт.
не обнаружили различий в показателях внутрибольничной летальности после проведения OPCAB
и традиционного АКШ (3,0 и 3,2 % соответственно;
р = 0,14) [13]. G. Palmer и соавт. [14] и M. Williams
и соавт. [15] также подтвердили отсутствие различий в показателях внутрибольничной летальности,
хотя их исследования были значительно меньшими
и включали менее 6 000 пациентов.
Помимо возможности развития осложнений при
проведении OPCAB важным показателем является
конверсия (периодическая необходимость перехода к традиционному АКШ). К предрасполагающим
факторам обычно относятся значимые нарушения
гемодинамики из-за плохо переносимой регионарной ишемии, увеличенной регургитации клапанов
при изменении положения сердца, развития брадикардии при шунтировании сосудов задней стенки
и правых отделов сердца или желудочковых нарушений ритма. Широко известно, что экстренный
переход (сrash «on pump») на ИК связан со значительно более высокими показателями периоперационной летальности и частоты развития осложнений. У пациентов, которым потребовался переход
к традиционному АКШ, показатель летальности варьировал между 6 и 15 % [16]. При скептическом
отношении к OPCAB обычно критикуются обзорные исследования, сравнивающие исходы OPCAB
и традиционного АКШ, так как при анализе результатов в этих исследованиях зачастую не учитывались критерии выбора метода обеспечения. Большинство современных опубликованных исследований включают пациентов группы OPCAB, которым
потребовался срочный переход к традиционной
операции. В одном из наиболее поздних исследований N. Patel и соавт. обнаружили значительно более высокий показатель внутрибольничной летальности у пациентов, которым срочно потребовался
переход к ИК (12 %) по сравнению с теми, кому он
не потребовался (1,5 %) [17].
R. Jin и соавт. [18] также опубликовали результаты крупного исследования базы данных, в которую были включены 70 000 пациентов. После начала операции OPCAB 5,8 % пациентов потребовался
переход к традиционному АКШ. В этой группе летальность была значительно выше по сравнению
с пациентами, перенесшими OPCAB или исходно
традиционное АКШ (9,9; 1,6 и 3,0 % соответственно). Важно отметить, что у пациентов, у которых
переход к традиционному АКШ проходил в плановом порядке, частота развития осложнений не увеличилась. Плановый переход на ИК обычно происходит, когда хирург и анестезиолог подозревают
развитие значимых гемодинамических нарушений
во время проведения прекондицирования или изменения положения сердца и стабилизации. В таких
случаях прекращение маневра приводит гемодинамические параметры в норму и после этого может
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
быть принято решение о продолжении операции
с переходом к традиционному методу, при котором
возможен лучший контроль интраоперационной гемодинамики.
Летальность в ближайшем и отдаленном периодах после операции. В некоторых исследованиях проводилось сравнение выживаемости в ближайшем и отдаленном периодах после АКШ на работающем сердце и после традиционного АКШ [4,
10, 14, 15, 19]. E. Hannan и соавт. [10] в обзорном
исследовании оценили показатель выживаемости
за 3-летний период, который был почти одинаковым при проведении обоих типов операции (89,4
и 90,1 %). J. Puskas и соавт. [20] изучили 10-летнюю выживаемость у 12 000 пациентов на основе
базы данных института и обнаружили, что показатели у пациентов, перенесших ОРСАВ и традиционное АКШ, были одинаковыми. G. Angelini и соавт.
сравнили исходы обоих методов операции в отдаленном периоде через 6–8 лет в двух рандомизированных исследованиях и не обнаружили различий
в показателях выживаемости между двумя группами пациентов: отношение рисков (ОР) 1,24; 95 %
ДИ 0,72–2,15; р = 0,44) [4].
Однако в сравнительно недавно проведенном
рандомизированном контрольном исследовании
у пациентов, подвергшихся OPCAB, отмечались
более высокие летальность и частота повторной
реваскуляризации и развития нефатального ИМ
в течение 1 года по сравнению с группой пациентов, оперированных в условиях ИК (9,9 и 7,4 % соответственно, р = 0,04), хотя исходные показатели
достоверно не различались [7]. При анализе летальности в течение 1 года после операции из-за сердечно-сосудистых осложнений показатель был немного выше в группе перенесших OPCAB по сравнению с группой традиционного АКШ (2,7 и 1,3 %
соответственно; р = 0,03). В связи с этим показатели данного многоцентрового рандомизированного
исследования необходимо сравнить с результатами
вышеупомянутых рандомизированных и обзорных
исследований, в которых изучались данные за более длительный период и в которых среднесрочные
и отсроченные показатели летальности достоверно
не различались.
C. Moller и соавт. [20] опубликовали среднесрочные результаты рандомизированного исследования (лучшего метода коронарного шунтирования), сравнив OPCAB и традиционное АКШ.
При среднем периоде наблюдения 3,7 года показатель летальности по всем причинам был значительно выше в группе OPCAB (24 и 15 %; ОР 1,66; 95 %
ДИ 1,02–2,73; р = 0,04), но показатель летальности
из-за сердечно-сосудистой патологии значительно
не различался (10 и 7 %; ОР 1,3; 95 % ДИ 0,64–2,66;
р = 0,47).
В рандомизированном исследовании пациентов
(MASS III), которым проводились OPCAB и традиционное АКШ, через 5 лет наблюдения W. Hueb
и соавт. [21] не обнаружили различий в первичном
составном показателе, включавшем летальный исход, ИМ, повторную реваскуляризацию (операция
или ЧКВ) и инсульт. Далее J. Puskas и соавт. [22]
в рандомизированном исследовании 200 пациентов
со средним периодом наблюдением 7,5 года продемонстрировали, что оба метода АКШ были связаны
с одинаковыми показателями ранней и остроченной
проходимости шунта, частоты повторной или остаточной ишемии миокарда, необходимости повторного вмешательства и выживаемости. C. Wu и соавт.
[23], используя базу данных кардиохирургических
вмешательств штата Нью-Йорк, включили в исследование 2 650 пациентов, подвергшихся OPCAB,
и 5 940 пациентов, перенесших традиционное АКШ
и выписанных с июля по декабрь 2010 г., и подтвердили статус каждого пациента в 2007 г., используя
Национальную базу данных летальных исходов.
Выживаемость в течение 7 лет по Каплану–Мейеру
составила 71,2 и 73,4 % (р = 0,07) для пациентов,
подвергшихся соответственно ОРСАВ и традиционному АКШ. При этом различия в исходной оценке факторов риска отсутствовали.
臈ËÂÌÚ˚ Ò ‚˚ÒÓÍËÏ ËÒÍÓÏ
Проведение OPCAB может быть особенно эффективным у пациентов с известными факторами
риска развития осложнений при использовании
ИК, пережатии аорты, канюлировании и других манипуляциях. Преимущества OPCAB очевидны в основном у пациентов с хронической обструктивной
болезнью легких, почечной недостаточностью
и выраженным атеросклерозом ВА. Оценка этих
преимуществ проведена в нескольких исследованиях. В свое проспективное рандомизированное
исследование C. Moller и соавт. [24] включили
341 пациента с высоким риском (EuroSCORE ≥ 5),
которым было проведено множественное шунтирование по методике OPCAB и в условиях ИК. В обеих группах в течение 30 дней количество цереброваскулярных осложнений было почти одинаковым
(15 и 18 %; ОР 0,83; 95 % ДИ 0,52–1,34). Однако
в группе OPCAB наблюдалась тенденция к снижению 30-дневной летальности по всем причинам (3,4
и 6,7 %; ОР 0,51; 95 % ДИ 0,19–1,34). Недостаток
статистически достоверных различий может быть
связан с малой величиной выборки. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании M. Lemma и соавт. [25] провели промежуточный анализ данных 411 пациентов с высоким
риском и обнаружили, что операционная летальность, частота развития острого ИМ, инсульта,
почечной недостаточности, частота проведения повторной операции по поводу кровотечения и показатель развития острого респираторного дистресссиндрома были значительно ниже в группе OPCAB
(5,8 и 13,3 %; р = 0,010).
T. Dewey и соавт. [26] отметили более низкий
показатель летальности после OPCAB среди пациентов с почечной недостаточностью и диализной
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
поддержкой. Однако G. Shroff и соавт. [27] обнаружили лишь умеренное увеличение выживаемости
в группе OPCAB среди пациентов с диализной поддержкой, причем преимущество было более выраженным сразу после операции. Более благоприятные
результаты OPCAB по сравнению с традиционной
операцией были выявлены у пациентов с левожелудочковой недостаточностью, проведением стернотомии в анамнезе, у пациентов пожилого возраста, женского пола и с инсультом в анамнезе [28–30]. M. Emmert и соавт. [31] получили отличные результаты
реваскуляризации на работающем сердце у больных
с поражением ствола левой КА. Позднее M. Murzi
и соавт. [32], проведя анализ склонности, показали,
что OPCAB у пациентов с патологией левой КА является безопасной процедурой, при которой отмечается снижение летальности и частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде
по сравнению с пациентами, подвергшимися традиционному АКШ, при этом отсроченный показатель
выживаемости в обеих группах был одинаковым.
M. Emmert и соавт. [33] показали снижение летальности (1,1 и 3,8 %; р = 0,018) и лучший послеоперационный исход у пациентов с сахарным диабетом и множественным поражением КА при
OPCAB по сравнению с традиционным АКШ.
S. Takase [34] и F. Vasques и соавт. [35] установили,
что АКШ на работающем сердце можно безопасно
проводить пациентам пожилого возраста (старше
80 лет) с хорошими ближайшими и отдаленными
результатами. O. Kuss и J. Borgermann в регрессионном анализе 86 рандомизированных исследований с общим числом пациентов 9 906 обнаружили
более высокий показатель летальности и частоты
развития фибрилляции предсердий после проведения OPCAB по сравнению страдиционным АКШ
у пациентов с дисфункцией левого желудочка [36].
В крупном ретроспективном когортном исследовании (14 766 пациентов) J. Puskas и соавт. [37] доказали, что у пациентов с самым высоким риском
показатель госпитальной летальности значительно
снижен при проведении OPCAB по сравнению
с традиционным АКШ (3,2 и 6,7 %; р < 0,0001, OР
0,45; 95 % ДИ 0,33–0,63; р < 0,0001). Между остальными пациентами с более низким риском значительных различий в показателях операционной
летальности не наблюдалось.
Таким образом, при проведении ОРСАВ у больных с предсказанным риском летальности по
STS > 2,5 % отмечался более высокий показатель
выживаемости. Это стало дополнительным доказательством того, что OPCAB может диспропорционально способствовать улучшению результатов
в группе пациентов с высоким риском.
ç‚ÓÎӄ˘ÂÒÍË ÔÓÒΉÒÚ‚Ëfl
До последнего времени рандомизированные
проспективные исследования, в которых отмечалось бы уменьшение частоты развития инсульта
8
при сравнении OPCAB с традиционным АКШ, отсутствовали. Множество крупных ретроспективных анализов показало, что OPCAB может быть
связано с меньшей частотой развития инсульта по
сравнению с традиционной операцией [10, 19, 28,
30]. M. Mishra и соавт. [38] сравнили результаты
OPCAB и традиционного АКШ у 6 991 пациента
с атероматозным поражением аорты и обнаружили
значительное снижение послеоперационной частоты развития инсульта (0,50 и 0,97 %; р = 0,05),
при этом OPCAB было единственным независимым
предиктором снижения частоты развития инсульта
в многомерном анализе. E. Hannan и соавт. [10] обнаружили значительное снижение частоты периоперационного инсульта с поправкой на риск при
проведении АКШ на работающем сердце по сравнению с традиционным АКШ (OР с поправкой 0,70;
95 % ДИ 0,57–0,86; р = 0,0006). K. Nishiyama
и соавт. [39] связали OPCAB со значительным снижением частоты развития инсульта в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционным АКШ (0,1 и 1,1 %; р = 0,0009). Временны′ е показатели снижения частоты развития инсульта
дают основание предположить, что большинство
ранних инсультов связано с аортальной эмболией
и что за развитие инсульта в раннем послеоперационном периоде, похоже, отвечает такой фактор,
как манипуляции с пораженной аортой по время
операции. Наоборот, частота развития послеоперационного инсульта не различалась в двух последних метаанализах OPCAB и традиционного АКШ
у пациентов с относительно низким риском [40].
Кроме того, в двух других исследованиях
M. Williams и соавт. [15] и D. Chu и соавт. [13] также не обнаружили различий между операциями
OPCAB и традиционного АКШ.
В недавно проведенном метарегрессионном
анализе 59 рандомизированных исследований,
включавших 8 961 пациента, J. Afilalo и соавт. [41]
показали значительное (30 %) снижение частоты
послеоперационного развития инсульта при проведении АКШ на работающем сердце (ОР 0,70; 95 %
ДИ 0,49–0,99). Причем в большинстве этих исследований механизмы, ответственные за снижение
частоты развития послеоперационного инсульта,
не обсуждались. Несмотря на устранение необходимости проведения катетеризации аорты и ИК,
применение зажима на аорте остается необходимым. Для наложения проксимальных анастомозов
частичное пережатие аорты до сих пор является
рутинной практикой во время ОРСАВ.
Таким образом, преимущества OPCAB могут
быть нивелированы в связи с необходимостью проведения манипуляций на аорте и риском атероэмболии при частичном пережатии аорты. В литературе есть данные, что отказ от этих манипуляций
и пережатия может снизить частоту развития неврологических осложнений. K. Kim и соавт. [42]
доказали снижение частоты развития послеоперационного инсульта у пациентов, подвергшихся
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
OPCAB без манипуляций на аорте, по сравнению
с пациентами, которым проводилась OPCAB с частичным пережатием аорты или традиционное АКШ.
J. Scarborough и соавт. [43] показали, что при проведении OPCAВ без пристеночного отжатия аорты
с использованием устройств для наложения проксимальных анастомозов количество интраоперационных эмболических осложнений по результатам допплеровских исследовании снижено по сравнению с результатами АКШ на работающем сердце
с наложением проксимальных анастомозов обычным способом.
Мы считаем, что значимым показанием к проведению OPCAB является наличие выраженного атеросклероза восходящего отдела аорты по результатам интраоперационного эпиаортального сканирования. У пациентов с выраженным (2–3-й степени)
поражением восходящего отдела аорты выше риск
эмболических осложнений. Манипуляции, выполняемые при канюляции аорты, полное или частичное отжатие (при ОРСАВ), снятие зажима, а также
выдавливающий эффект кровотока через аортальную канюлю на атероматозную бляшку интимы
очень опасны, поскольку могут способствовать
развитию неблагоприятных неврологических последствий. Конечно, у таких пациентов вмешательство необходимо проводить, избегая манипуляций
с аортой. Исследования, в которых проводилось
эпиаортальное сканирование ВА, подтвердили увеличение продукции аортальных эмболов в связи
с катетеризацией и применением зажимов [44, 45].
Частота развития эмболии как осложнения снижалась при отказе от выполнения катетеризации, ИК
и пережатия аорты, а также при использовании устройств для наложения проксимальных анастомозов без пережатия аорты [1, 2, 43].
Итак, очевидно, что у больных с высоким риском
неврологических осложнений лучшей хирургической стратегией является проведение операции на
работающем сердце с использованием мер профилактики, предупреждающих эмболию во время коронарного шунтирования. Несомненно, необходимы дополнительные крупные проспективные исследования влияния разных стратегий на снижение
послеоперационного риска развития инсульта.
èÓÎÌÓÚ‡ ‚‡ÒÍÛÎflËÁ‡ˆËË
Основное сомнение у сторонников традиционного АКШ вызывает возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда при ОРСАВ у пациентов с множественным поражением КА. Однако
в большинстве рандомизированных исследований
отмечаются одинаковые показатели полноты реваскуляризации при обоих методах [5, 6, 46]. Данные
сомнения наиболее остры при шунтировании системы огибающей артерии. A. Shroyer и соавт. [7]
обнаружили, что при проведении OPCAВ чаще накладывается меньшее количество шунтов, чем планировалось исходно (17,8 и 11,1 %; р < 0,001).
В результатах метаанализа и суммарной оценки
рандомизированных исследований J. Puskas
и соавт. [47] продемонстрировали меньшее количество анастомозов в расчете на пациента при проведении OPCAB по сравнению с традиционным АКШ
(2,6 и 2,8; р < 0,0001). Даже при анализе более поздних исследований, с более опытными хирургами
количество анастомозов в расчете на пациента все
же было немного меньше при OPCAB по сравнению
с традиционным АКШ (2,7 и 2,9 шунта) [30]. Таким
образом, неполная РМ до сих пор проявляется в ретроспективных исследованиях. Технические трудности вследствие малого диаметра целевых сосудов, их интрамиокардиальное залегание, плохая
экспозиция целевого сосуда, ненадежное гемодинамическое состояние больного во время операции, электрофизиологическая нестабильность и отсутствие опыта хирурга – вот некоторые причины
неполной РМ при ОРСАВ.
Для анализа полноты реваскуляризации необходимо использовать индекс реваскуляризации, который высчитывается как отношение количества
пораженных венечных артерий к числу шунтированных. В исследовании Национальной кардиологической базы данных STS J. Puskas и соавт. [12]
обнаружили немного меньший индекс полноты реваскуляризации у пациентов после проведения
OPCAB по сравнению с традиционным АКШ [43].
M. Magee и соавт. [48] показали меньшее количество шунтов в группе OPCAB (2,75 ± 1,12) по сравнению с группой традиционного АКШ (3,36 ± 1,01).
Однако следует отметить, что в этом исследовании
индекс полноты реваскуляризации был сравним
в группах пациентов, которым проводились OPCAB
и традиционное АКШ (1,03 и 1,07 соответственно),
так как пациентам группы OPCAB требовалось
меньшее количество шунтов, чем больным, оперированным в условиях ИК. В то же время H. Yang
и соавт. [49] не обнаружили различий в количестве
анастомозов и показателе полноты реваскуляризации при сравнении пациентов, которым проводились OPCAB и традиционное АКШ.
Таким образом, ошибка при выборе пациентов
может частично приводить к различиям в индексе
реваскуляризации. Например, пациентам, которым
требуется наложение более трех анастомозов, хирурги могут решить проводить операцию АКШ
с использованием ИК. Однако техника ОРСАВ постоянно совершенствуется, по мере накопления
опыта хирурги расширяют показания к ее применению. Эффективная ретракция сердца, стабилизационные и визуализационные системы в сочетании
с позиционированием пациента делают доступными все шунтируемые сосуды, что позволяет обеспечить полноту реваскуляризации при
ОРСАВ. Это и было показано в упомянутых проспективных рандомизированных исследованиях.
Тем не менее мы считаем, что показатель полноты
реваскуляризации не должен игнорироваться при
принятии решения об использовании ИК или отказе
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
от него, если, конечно, применение ИК не связано
с явным риском послеоперационной летальности
или развития осложнений.
èÓıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ¯ÛÌÚ‡
Ë ÔÓ‚ÚÓ̇fl ‚‡ÒÍÛÎflËÁ‡ˆËfl
Проходимость шунта была оценена в пяти рандомизированных исследованиях, в которые включались внутригоспитальные показатели и показатели периода наблюдения до 1 года после операции.
При этом различия в показателях проходимости
шунта между группами пациентов, которым проводились OPCAB или традиционное АКШ, отсутствовали [6, 7, 47, 50, 51]. J. Puskas и соавт. [47] продемонстрировали отсутствие различий между показателями проходимости шунта у пациентов при
выписке и через 1 год. Это противоречит результатам других исследований, в которых после OPCAB
отмечался более низкий показатель проходимости
шунтов [5]. В своем исследовании A. Shroyer
и соавт. [7] указали, что общий показатель проходимости венозного шунта был ниже в группе
OPCAB по сравнению с группой пациентов, перенесших традиционное АКШ (82,6 и 87,8 %;
р < 0,001). При этом в трех других исследованиях
показатели проходимости шунтов через 1 год не
различались [6, 50, 51]. Самое крупное обзорное
исследование проходимости шунтов [10] выявило,
что, несмотря на связь OPCAB с более низким показателем частоты развития осложнений и госпитальной летальности, чем при традиционном АКШ,
и одинаковые отсроченные результаты в группах,
необходимость проведения повторной реваскуляризации была выше в группе OPCAB (93,6 и 89,9 %;
р < 0,0001). Ретроспективный характер этого анализа не позволяет определить причину различий
показателя: это может быть связано с неполной реваскуляризацией при OPCAB, сниженной проходимостью шунта или вмешательством каких-то дополнительных факторов. В недавно проведенном проспективном обзорном исследовании S. Hu и соавт.
[52] отметили достоверное повышение частоты
развития отсроченных сердечно-сосудистых осложнений в группе OPCAB по сравнению с группой
традиционного АКШ (43,8 и 41,2 %; р = 0,002), хотя абсолютные различия были небольшими. Частота повторной реваскуляризации в отдаленном периоде (9,4 и 7,6 %; р = 0,03), рецидив стенокардии
(39,0 и 26,9 %; р < 0,001) и показатель госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями (56,5 и 41,6 %; р < 0,0001) были значительно выше в группе OPCAB по сравнению с группой традиционной операции.
Мы считаем, что, принимая решение проводить
OPCAB, необходимо учитывать возможность качественного наложения дистального анастомоза
[1–3, 53]. Операция на работающем сердце требует длительного периода обучения, особенно при
наложении анастомоза на сосуды боковой стенки.
10
Поэтому крайне важными являются правильный
подбор пациентов для операции и опыт хирурга
в наложении анастомоза на сосудах передней
и задней стенок, а затем уже и боковой. Если речь
идет об АКШ у пациентов с малым диаметром целевых сосудов, интрамиокардиальным их расположением и плохой экспозицией КА, мы являемся сторонниками использования ИК. Однако допускаем,
что при наличии определенного опыта в ряде случаев техника OPCAB может быть безопасной и эффективной.
Необходимо также принимать во внимание другие факторы, которые могут повлиять на показатели проходимости шунта, например повышающиеся
при проведении OPCAB активацию тромбоцитов
и гиперкоагуляцию [2]. Всем пациентами помимо
рутинного назначения двух антиагрегантов в раннем послеоперационном периоде интраоперационно необходимо вводить 2000–5000 ЕД гепарина
перед проведением разреза кожи и забора трансплантата. Кроме того, использование пережимающих КА петель может потенциально быть причиной
эндотелиального повреждения с предрасположенностью к тромбозу и компрометацией дистального
анастомоза. Однако применение интракоронарного
шунта, эффективной стабилизации сосуда и действенных систем для визуализации обеспечивает раннюю и среднесрочную проходимость шунтов и делает ее сравнимой с таковой при традиционном АКШ.
Что касается повторных вмешательств на КА,
то, возможно, сочетание метода ОРСАВ с миниинвазивным доступом и ограниченным рассечением
перикарда без обширных манипуляций на сердце
может способствовать улучшению результатов.
Однако необходимы дальнейшие исследования,
чтобы внести ясность в этот вопрос.
éÔÂ‡Ú˂̇fl ̇„ÛÁ͇ Ë ËÒıÓ‰˚
Основным недостатком контрольных рандомизированных исследований и обзорных анализов является то, что они зачастую выполняются в одном
центре, где широко практикуются операции на работающем сердце. Таким образом, критики предлагают хирургам с небольшим опытом рутинно проводить традиционное АКШ, мотивируя это тем, что
OPCAВ следует выполнять только в крупных центрах, специализирующихся на подобных операциях.
Не так давно S. Konety и соавт. [54] выполнили исследование влияние объема операций (оперативной нагрузки) на исходы АКШ на работающем
сердце. В лечебных учреждениях, где удельный вес
проведенных OPCAB за квартал был максимальным, показатели летальности и частоты развития
осложнений были значительно ниже по сравнению
с традиционным АКШ (ОР 0,50; 95 % ДИ
0,41–0,61; р < 0,001). Однако в лечебных учреждениях с наименьшим количеством OPCAB за квартал
результаты АКШ, проведенных на работающем
сердце и с использованием ИК, были одинаковыми.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
Данное обстоятельство объясняется различиями
в организационной структуре больниц и квалификации операционной бригады в составе хирургов,
операционных сестер и анестезиологов, опыт каждого из которых является обязательным условием
успешного проведения АКШ на работающем сердце. Несмотря на эти условия, в центрах с небольшой оперативной нагрузкой результаты были сравнимы с исходами обоих методов реваскуляризации.
Таким образом, при увеличении опыта работы и количества проведенных OPCAB можно достигнуть
лучших результатов по сравнению с традиционным
АКШ с использованием ИК.
åËÌËËÌ‚‡ÁË‚Ì˚Â Ë „Ë·ˉÌ˚Â
ÚÂıÌÓÎÓ„ËË
Широкое применение АКШ на работающем
сердце привело к развитию и увеличению популярности минимально инвазивных методов реваскуляризации. Хорошо описано в литературе эндоскопическое атравматичное коронарное шунтирование
(EndoACAB – Endoscopic Atraumatic Coronary
Artery Bypass), при котором для диссекции и забора левой внутренней грудной артерии используется торакоскопическая и робот-вспомогательная аппаратура с последующим прямым наложением анастомоза на работающем сердце на переднюю
нисходящую артерию (ПНА) через левостороннюю
мини-торакотомию [55]. Также описана полностью
эндоскопическая операция АКШ, которая выполняется на работающем сердце с применением робототехники для наложения анастомоза [56]. Альтернативным методом является гибридная реваскуляризация миокарда, которая сочетает в себе
минимально инвазивный, защищающий грудину
EndoACAB с ЧКВ при наложении анастомоза на
ПНА или другую КА. Преимуществом гибридного
способа является возможность выбора сочетания
этапов: одновременное либо последовательное,
в зависимости от места наложения анастомоза.
При проведении гибридного доступа с одновременным сочетанием этапов через 6 мес по результатам
ангиографии отмечался высокий показатель проходимости шунта (сосуда) с минимальными кардиальными осложнениями, что сравнимо с результатами
OPCAB [57]. Кроме того, гибридный метод обладает такими преимуществами, как короткий период
госпитализации, искусственной вентиляции легких,
менее выраженный болевой синдром и более низкий показатель кровопотери с меньшей потребностью в проведении гемотрансфузии по сравнению
со стандартной операцией OPCAB.
M. Halkos и соавт. [58] сравнили результаты гибридной реваскуляризации, проведенной 27 пациентам с патологией левой КА, с результатами
81 совпадающего по времени случая проведения
OPCAB. Случаи периоперационной летальности,
развития инсульта и острого ИМ в группе гибридной реваскуляризации отсутствовали, а частота
развития кардиоцереброваскулярных осложнений
не различалась у пациентов обеих групп. Частота
проведения гемотрансфузии была выше в группе
OPCAB (50 из 81, или 61,7 %, и 9 из 27, или 33,3 %;
р = 0,01). В течение периода наблюдения (в среднем 3,2 года) в группе пациентов, перенесших гибридные вмешательства, частота повторной реваскуляризации была выше по сравнению с группой
OPCAB (2 из 27, или 7,4 %, и 1 из 81, или 1,2 %;
р = 0,09), но данные различия были недостоверны.
Далее M. Halkos и соавт. провели сравнительный анализ результатов гибридных вмешательств
у 147 пациентов с множественным поражением КА
и множественного коронарного шунтирования на
работающем сердце у 588 пациентов. Частота развития крупных осложнений в группах не различалась. В течение периода наблюдения (в среднем
3,2 года) необходимость проведения повторной реваскуляризации встречалась чаще в группе гибридной реваскуляризации по сравнению с группой
OPCAB (18/147, или 12,2 %, и 22/588, или 3,7 %;
р < 0,001). Показатели 5-летней выживаемости
в группах не различались. Таким образом, гибридные технологии являются безопасной альтернативой OPCAB при лечении ИБС с множественным
поражением КА. Для определения оптимальных
критериев отбора больных для гибридных вмешательств требуются дополнительные сравнительные
исследования эффективности этой минимально инвазивной альтернативной стратегии.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Прогресс, достигнутый в хирургическом лечении ИБС, выводит нас на выгодные позиции возможности выбора метода обеспечения реваскуляризации миокарда в той или иной ситуации. С одной стороны, распространение ОРСАВ является
стимулом для совершенствования технологий ИК
и улучшает общие результаты. С другой стороны,
ИК является «опекуном» ОРСАВ, поскольку именно
оно исторически позволило хирургам разобраться
в физиологии и анатомии коронарного кровообращения, разработать наилучший способ наложения
анастомозов и устранить многие ложные «страхи»,
стоящие барьером на пути его освоения. Значительное влияние традиционного АКШ и ОРСАВ
друг на друга будет и впредь являться движущей
силой инновационных технологий. Операция в условиях вспомогательной перфузии, стратегия, позволяющая в течение ОРСАВ перфузировать миокард под более высоким давлением, чем системное,
с доставкой вазоактивных веществ и кардиопротективных агентов (аденозин) местно в миокард, совершенствует миокардиальную защиту, особенно
при множественном шунтировании и у больных
с повышенным риском, способствуя полноте реваскуляризации. Поэтому обе эти методики приветствуются и успехи одной из них будут инициировать
улучшения в другой.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
Преимущества ОРСАВ наиболее очевидны у пациентов с высоким риском развития осложнений
при использовании ИК и манипуляции с аортой.
Этот вид АКШ при наличии возможности должен
быть операцией выбора у пациентов с выраженной
патологией восходящего отдела аорты. В ряде случаев ОРСАВ может быть выполнена через минимальный или ограниченный хирургический доступ
в сочетании с ЧКВ, достигая при этом максимума
миниинвазивности. Для проведения АКШ на работающем сердце необходимо определенное обеспечение, включая оптимальный температурный режим
в операционной, местное согревание, подогрев инфузионных средств, использование аппаратуры для
кровосбережения. От всех участников операции
требуется значительная подготовка и согласованность действий, которая приходит с опытом в сочетании с тщательным отбором пациентов.
Удельный вес ОРСАВ в общем количестве коронарных шунтирований и среднее количество дистальных анастомозов могут быть объективными
критериями оценки клиники в плане надежности
выполнения методики. Однако если клиника декларирует более 90 % аортокоронарных шунтирований, выполненных в варианте ОРСАВ, это может
означать наличие определенного отбора больных
для данного метода, под который подгоняется большинство пациентов. Конечно, избежать использования ИК желательно для пациента, но это желание
не должно удовлетворяться за счет неполной реваскуляризации или оставления некорригированными каких-либо осложнений ИБС (аневризма левого
желудочка, митральная регургитация). В то же время выполнение ОРСАВ менее 30 % от общего количества реваскулизирующих операций может говорить о недостаточном опыте в этой области.
При этом низкое (менее 2,0) среднее количество
шунтов на одного больного может означать недостаток навыков для достижения полноты реваскуляризации миокарда.
Таким образом, полнота реваскуляризации миокарда не должна быть разменной монетой при выборе метода проведения операции. Вследствие рискованных клинических последствий полная реваскуляризация миокарда должна быть главной целью
при выборе метода. В процессе освоения ОРСАВ
важен отбор пациентов, окончательное решение
о возможности реваскуляризации без использования ИК должно окончательно приниматься интраоперационно. В сомнительных ситуациях даже при
отсутствии гемодинамических нарушений или острой ишемии миокарда во время ОРСАВ переход на
ИК для достижения полноты реваскуляризации может быть оправданным. При попытке обойтись без
использования ИК не должны нарушаться техническая точность, качество наложения анастомоза
и полнота реваскуляризации. Исключение составляет лишь ситуация, когда кратковременный риск
от использования ИК перевешивает любое потенциальное отсроченное преимущество.
12
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце является прекрасной альтернативой
для хирурга в клинической практике, когда применение ИК и проведение манипуляций с аортой могут стать дополнительными факторами риска для
пациента. Обе методики не должны рассматриваться как конкурирующие, и в каждом конкретном случае задача хирурга заключается в выборе максимально эффективного объема реваскуляризации
при минимальной травматичности. Концепции
и многообещающие методики, такие как полное устранение манипуляций на аорте (бесконтактная
техника), гибридные технологии, атравматичное
создание анастомозов, полная артериальная реваскуляризация, бесшовный анастомоз и сокращение
времени пребывания в стационаре будут и впредь
широко востребованы.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. Архангельск,
2007.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М.: ООО
«Изд-во ДЕНОВО»; 2000: 78–97.
Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. М. :
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008.
Angelini G.D., Culliford L., Smith D.K., Hamilton M.C.,
Murphy G.J., Ascione R., et al. Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on graft patency, survival, and health-related quality of life: Longterm follow-up of 2 randomized controlled trials. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137: 295–303.
Khan N.E., De Souza A., Mier R., Flather M., Claque J.,
Davies S., et al. A randomized comparison of off-pump and
on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N. Engl.
J. Med. 2004; 350: 21–8.
Nathoe H.M., van Dijk D., Jansen E.W., Suyker W.J.,
Diephuis J.C., van Boven W.J., et al. A comparison of onpump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk
patients. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 394–402.
Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B., Collins J.F., McDonald G.O.,
Kozora E., et al. Veterans affairs randomized on/off bypass
(ROOBY) Study Group. On-pump versus off-pump coronary
artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1827–37.
Cheng D.C., Bainbridge D., Martin J.E., Novick R.J.
Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research
group. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with
conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005; 102: 188–203.
Fattouch K., Guccione F., Dioguardi P., Sampognaro R.,
Corrado E., Caruso M., et al. Off-pump versus on-pump
myocardial revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: A randomized trial. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009; 137: 650–6; discussion 656–7.
Hannan E.L., Wu C., Smith C.R., Higgins R.S., Carlson R.E.,
Culliford A.T., et al. Off-pump versus on-pump coronary
artery bypass graft surgery: Differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent
revascularization. Circulation. 2007; 116: 1145–52.
Li Z., Yeo K.K., Parker J.P., Mahendra G., Young J.N.,
Amsterdam E.A. Off-pump coronary artery bypass graft surgery in California, 2003 to 2005. Am. Heart. J. 2008; 156:
1095–1102.
Puskas J.D., Edwards F.H., Pappas P.A., O’Brien S., Peterson E.D., Kilgo P., et al. Off-pump techniques benefit men and
women and narrow the disparity in mortality after coronary
bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1447–54; discussion 1454–6.
Chu D., Bakaeen F.G., Dao T.K., Lemaire S.A., Coselli J.S.,
Huh J. On-pump versus off-pump coronary artery bypass
grafting in a cohort of 63,000 patients. Ann. Thorac. Surg.
2009; 87: 1820–6; discussion 1826–7.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Palmer G., Herbert M.A., Prince S.L., Williams J.L., Magee M.J.,
Brown P., et al. Coronary Artery Revascularization (CARE)
registry: An observational study of on-pump and off-pump
coronary artery revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2007;
83: 986–991; discussion 991–2.
Williams M.L., Muhlbaier L.H., Schroder J.N., Hata J.A.,
Peterson E.D., Smith P.K., et al. Risk-adjusted short- and longterm outcomes for onpump versus off-pump coronary artery
bypass surgery. Circulation. 2005; 112: I366–70.
Mathur A.N., Pather R., Widjanarko J., Carrier R.C., Garg R.
Off-pump coronary artery bypass: The Sudbury experience.
Can. J. Cardiol. 2003; 19: 1261–69.
Patel N.C., Patel N.U., Loulmet D.F., McCabe J.C., Subramanian V.A. Emergency conversion to cardiopulmonary
bypass during attempted off-pump revascularization results in
increased morbidity and mortality. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2004; 128: 655–61.
Jin R., Hiratzka L.F., Grunkemeier G.L., Krause A., Page U.S.,
3rd. Aborted off-pump coronary artery bypass patients have
much worse outcomes than on-pump or successful off-pump
patients. Circulation. 2005; 112: I332–7.
Puskas J.D., Kilgo P.D., Lattouf O.M., Thourani V.H.,
Cooper W.A., Vassiliades T.A., et al. Off-pump coronary
bypass provides reduced mortality and morbidity and equivalent 10-year survival. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 1139–46;
discussion 1146.
Moller C.H., Perko M.J., Lund J.T., Andersen L.W. et al. Threeyear follow-up in a subset of high-risk patients randomly
assigned to off-pump versus on-pump coronary artery bypass
surgery: The best bypass surgery trial. Heart. 2011; 97:
907–13.
Hueb W., Lopes N.H., Pereira A.C., Hueb A.C., Soares P.R.,
Favarato D., et al. Five-year follow-up of a randomized comparison between offpump and on-pump stable multivessel
coronary artery bypass grafting: The MASS III Trial.
Circulation. 2010; 122: 48–52.
Puskas J.D., Williams W.H., O’Donnell R., Patterson R.E.,
Sigman S.R., Smith A.S., et al. Off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting are associated with similar graft
patency, myocardial ischemia, and freedom from reintervention: Long-term follow-up of a randomized trial. Ann. Thorac.
Surg. 2011; 91: 1836–42; discussion 1842–3.
Wu C., Camacho F.T., Culliford A.T., Gold J.P., Wechsler A.S.,
Higgins R.S., et al. A comparison of long-term mortality for
off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery.
Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012; 5: 76–84.
Moller C.H., Perko M.J., Lund J.T., Andersen L.W., Kelbaek H.,
Madsen J.K., et al. No major differences in 30-day outcomes
in high-risk patients randomized to off-pump versus on-pump
coronary bypass surgery: The best bypass surgery trial.
Circulation. 2010; 121: 498–504.
Lemma M.G., Coscioni E., Tritto F.P., Centofanti P., Fondacone C., Salica A., et al. On-pump versus off-pump coronary
artery bypass surgery in high-risk patients: Operative results
of a prospective randomized trial (on-off study). J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012; 143: 625–31.
Dewey T.M., Herbert M.A., Prince S.L., Robbins C.L., Worley C.M., Magee M.J., et al. Does coronary artery bypass graft
surgery improve survival among patients with end-stage renal
disease? Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 591–8; discussion
598.
Shroff G.R., Li S., Herzog C.A. Survival of patients on dialysis
having off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery in the United States. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010;
139: 1333–8.
Halkos M.E., Puskas J.D., Lattouf O.M., Kilgo P., Guyton R.A.,
Thourani V.H. Impact of preoperative neurologic events on
outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac.
Surg. 2008; 86: 504-510; discussion 510.
Jarral O.A., Saso S., Athanasiou T. Off-pump coronary artery
bypass in patients with left ventricular dysfunction: A metaanalysis. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 1686–94.
Puskas J.D., Kilgo P.D., Kutner M., Pusca S.V., Lattouf O.,
Guyton R.A. Off-pump techniques disproportionately benefit
women and narrow the gender disparity in outcomes after
coronary artery bypass surgery. Circulation. 2007; 116:
I192–99.
Emmert M.Y., Salzberg S.P., Seifert B., Schurr U.P., Hoerstrup S.P., Reuthebuch O., et al. Routine off-pump coronary
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
artery bypass grafting is safe and feasible in high-risk patients
with left main disease. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:
1125–30.
Murzi M., Caputo M., Aresu G., Duggan S., Miceli A.,
Glauber M., et al. On-pump and off-pump coronary artery
bypass grafting in patients with left main stem disease: A
propensity score analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012;
143 (6): 1382–8.
Emmert M.Y., Salzberg S.P., Seifert B., Rodriguez H., Plass A.,
Hoerstrup S.P., et al. Is off-pump superior to conventional
coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 233–9.
Takase S., Yokoyama H., Satokawa H., Sato Y., Kurosawa H.,
Seto Y., et al. Short-term and long-term outcomes of octogenarians after offpump coronary artery bypass surgery. Gen.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 58: 561–7.
Vasques F., Rainio A., Heikkinen J., Mikkola R., Lahtinen J.,
Kettunen U., et al. Off-pump versus on-pump coronary artery
bypass surgery in patients aged 80 years and older:
Institutional results and meta-analysis. Heart Vessels. 2013;
28 (1): 46–56.
Kuss O., Borgermann J. Do higher-risk patients benefit from
off-pump coronary artery bypass grafting? Evidence from an
ecologic analysis of randomized trials. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2011; 142: 117–22.
Puskas J.D., Thourani V.H., Kilgo P., Cooper W., Vassiliades T., Vega J.D., et al. Off-pump coronary artery bypass disproportionately benefits high-risk patients. Ann. Thorac. Surg.
2009; 88: 1142–7.
Mishra M., Malhotra R., Karlekar A., Mishra Y., Trehan N.
Propensity case-matched analysis of off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting in patients with atheromatous aorta. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 608–14.
Nishiyama K., Horiguchi M., Shizuta S., Doi T., Ehara N,
Tanaguchi R., et al. Temporal pattern of strokes after on-pump
and off-pump coronary artery bypass graft surgery. Ann.
Thorac. Surg. 2009; 87: 1839–44.
Alamanni F., Dainese L., Naliato M., Gregu S., Agrifoglio M.,
Polvani G.L., et al. On- and off-pump coronary surgery and
perioperative myocardial infarction: An issue between incomplete and extensive revascularization. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 34: 118-26.
Afilalo J., Rasti M., Ohayon SM., Shimony A., Eisenberg MJ.
Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass surgery: An
updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Eur. Heart. J. 2012; 33(10): 1257–61.
Kim K.B., Kang C.H., Chang W.I., Lim C., Kim J.H., Ham B.M.,
et al. Of-fpump coronary artery bypass with complete avoidance of aortic manipulation. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74:
1377–82.
Scarborough J.E., White W., Derilus F.E., Mathew J.P.,
Newman M.F., Landolfo K.P. Neurological Outcome Research
Group. Combined use of off-pump techniques and a sutureless proximal aortic anastomotic device reduces cerebral
microemboli generation during coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126: 1561–7.
Barbut D., Yao F.S., Lo Y.W., Silverman R., Hager D.N.,
Trifiletti R.R., et al. Determination of size of aortic emboli and
embolic load during coronary artery bypass grafting. Ann.
Thorac. Surg. 1997; 63: 1262–7.
Van der Linden J., Casimir-Ahn H. When do cerebral emboli
appear during open heart operations? A transcranial Doppler
study. Ann. Thorac. Surg. 1991; 51: 237–41.
Legare J.F., Buth K.J., King S., Sullivan J.A., Hancock Friesen
C., Lee J., et al. Coronary bypass surgery performed off pump
does not result in lower in-hospital morbidity than coronary
artery bypass grafting performed on pump. Circulation. 2004;
109: 887–92.
Puskas J.D., Cheng D., Knight J.L., Angelini G., DeCannier
D., Diegeler A., et al. Off-pump versus conventional coronary
artery bypass grafting: A meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS Consensus Conference.
Innovations. 2005; 1: 3–27.
Magee M.J., Hebert E., Herbert M.A., Prince S.L., Dewey T.M.,
Culica D.V., et al. Fewer grafts performed in off-pump bypass
surgery: Patient selection or incomplete revascularization?
Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 1113–8; discussion 1118.
Yang H., Youn Y.N., Yoo K.J. Correlation of akinesia with graft
patency and cardiac enzyme after off-pump coronary artery
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
50
51
52
53
54
55
56
57
58
bypass graft surgery. Circ. J. 2010; 74: 1564–9.
Lingaas P.S., Hol P.K., Lundblad R., Rein K.A., Mathisen L.,
Smith H.J., et al. Clinical and radiologic outcome of off-pump
coronary surgery at 12 months follow-up: A prospective randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 2089–95.
Magee M.J., Alexander J.H., Hafley G., Ferguson T.B. Jr.,
Gibson C.M., Hasrrington R.A., et al. Coronary artery bypass
graft failure after onpump and off-pump coronary artery
bypass: Findings from PREVENT IV. Ann. Thorac. Surg.
2008; 85: 494–9; discussion 499–500.
Hu S., Zheng Z., Yuan X., Wang W., Song Y., Sun H., et al.
Increasing long-term major vascular events and resource consumption in patients receiving off-pump coronary artery
bypass: A single-center prospective observational study.
Circulation. 2010; 121: 1800–8.
Гордеев М.Л., Барбухатти К.О., Гневашев А.С., и др.
Результаты сочетанного использования внутренней грудной и лучевой артерий для прямой реваскуляризации миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001; 2:
24–7.
Konety S.H., Rosenthal G.E., Vaughan-Sarrazin M.S. Surgical
volume and outcomes of off-pump coronary artery bypass
graft surgery: Does it matter? J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2009; 137: 1116–23.
Vassiliades T.A Jr., Reddy V.S., Puskas J.D., Guyton R.A.
Long-term results of the endoscopic atraumatic coronary
artery bypass. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 979–84; discussion 984–5.
Argenziano M., Katz M., Bonatti J., Srivastava S., Murphy D.,
Poirer R., et al. Results of the prospective multicenter trial of robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1666–74; discussion 1674–5.
Reicher B., Poston R.S., Mehra M.R., Joshi A., Odonkor P.,
Kon Z., et al. Simultaneous «hybrid» percutaneous coronary
intervention and minimally invasive surgical bypass grafting:
Feasibility, safety, and clinical outcomes. Am. Heart. J. 2008;
155: 661–7.
Halkos M.E., Vassiliades T.A., Douglas J.S., Morris D.C.,
Rab S.T., Liberman H.A., et al. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass grafting for the
treatment of multivessel coronary artery disease. Ann.
Thorac. Surg. 2011; 92: 1695–701; discussion 1701–2;
2155–60.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
14
Avaliani V.M. Particularities of coronary artery bypass grafting
in patients with systemic atherosclerosis. Arkhangel'sk; 2007
(in Russian).
Belov Yu.V. Guidelines for cardiovascular surgery. Moscow:
DENOVO; 2000: 78–97 (in Russian).
Bockeria L.A., Avaliani V.M., Merzlyakov V.Yu. Off-pump
coronary artery bypass grafting. Moscow: A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian
Academy of Medical Sciences; 2008 (in Russian).
Angelini G.D., Culliford L., Smith D.K., Hamilton M.C.,
Murphy G.J. Ascione R., et al. Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on graft patency., survival, and health-related quality of life: Longterm follow-up of 2 randomized controlled
trials. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137: 295–303.
Khan N.E., De Souza A., Mister R., Flather M., Claque J.,
Davies S. et al. A randomized comparison of off-pump and onpump multivessel coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J.
Med. 2004; 350: 21–8.
Nathoe H.M., van Dijk D., Jansen E.W., Suyker W.J.,
Diephuis J.C., van Boven W.J. et al. A comparison of onpump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk
patients. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 394–402.
Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B., Collins J.F.,
McDonald G.O., Kozora E. et al. Veterans affairs randomized
on/off bypass (ROOBY) Study Group. On-pump versus offpump coronary artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2009;
361: 1827–37.
Cheng D.C., Bainbridge D., Martin J.E., Novick R.J.
Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research
Group. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with
conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005; 102: 188–203.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Fattouch K., Guccione F., Dioguardi P., Sampognaro R.,
Corrado E., Caruso M. et al. Off-pump versus on-pump
myocardial revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: A randomized trial. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009; 137: 650–6; discussion 656–7.
Hannan E.L., Wu C., Smith C.R., Higgins R.S., Carlson R.E.,
Culliford A.T. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery
bypass graft surgery: Differences in short-term outcomes and
in long-term mortality and need for subsequent revascularization. Circulation. 2007; 116: 1145–52.
Li Z., Yeo K.K., Parker J.P., Mahendra G., Young J.N., Amsterdam E.A. Off-pump coronary artery bypass graft surgery in
California, 2003 to 2005. Am. Heart. J. 2008; 156: 1095–1102.
Puskas J.D., Edwards F.H., Pappas P.A., O'Brien S.,
Peterson E.D., Kilgo P. et al. Off-pump techniques benefit men
and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1447–54;
discussion 1454–6.
Chu D., Bakaeen F.G., Dao T.K., Lemaire S.A., Coselli J.S.,
Huh J. On-pump versus off-pump coronary artery bypass
grafting in a cohort of 63,000 patients. Ann. Thorac. Surg.
2009; 87: 1820–6; discussion 1826–7.
Palmer G., Herbert M.A., Prince S.L., Williams J.L.,
Magee M.J., Brown P. et al. Coronary Artery Revascularization
(CARE) registry: An observational study of on-pump and offpump coronary artery revascularization. Ann. Thorac. Surg.
2007; 83: 986–991; discussion 991–2.
Williams M.L., Muhlbaier L.H., Schroder J.N., Hata J.A.,
Peterson E.D., Smith P.K. et al. Risk-adjusted short- and longterm outcomes for onpump versus off-pump coronary artery
bypass surgery. Circulation. 2005; 112: I366–70.
Mathur A.N., Pather R., Widjanarko J., Carrier R.C., Garg R.
Off-pump coronary artery bypass: The Sudbury experience.
Can. J. Cardiol. 2003; 19: 1261–69.
Patel N.C., Patel N.U., Loulmet D.F., McCabe J.C.,
Subramanian V.A. Emergency conversion to cardiopulmonary bypass during attempted off-pump revascularization
results in increased morbidity and mortality. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2004; 128: 655–61.
Jin R., Hiratzka L.F., Grunkemeier G.L., Krause A., Page U.S.,
3rd. Aborted off-pump coronary artery bypass patients have
much worse outcomes than on-pump or successful off-pump
patients. Circulation. 2005; 112: I332–7.
Puskas J.D., Kilgo P.D., Lattouf O.M., Thourani V.H., Cooper W.A., Vassiliades T.A. et al. Off-pump coronary bypass provides reduced mortality and morbidity and equivalent 10-year survival. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 1139–46; discussion 1146.
Moller C.H., Perko M.J., Lund J.T., Andersen L.W. et al. Threeyear follow-up in a subset of high-risk patients randomly
assigned to off-pump versus on-pump coronary artery bypass
surgery: The Best Bypass Surgery trial. Heart. 2011; 97:
907–13.
Hueb W., Lopes N.H., Pereira A.C., Hueb A.C., Soares P.R.,
Favarato D. et al. Five-year follow-up of a randomized comparison between offpump and on-pump stable multivessel
coronary artery bypass grafting: The MASS III Trial.
Circulation. 2010; 122: 48–52.
Puskas J.D., Williams W.H., O'Donnell R., Patterson R.E.,
Sigman S.R., Smith A.S. et al. Off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting are associated with similar graft
patency, myocardial ischemia, and freedom from reintervention: Long-term follow-up of a randomized trial. Ann. Thorac.
Surg. 2011; 91: 1836–42; discussion 1842–3.
Wu C., Camacho F.T., Culliford A.T., Gold J.P., Wechsler A.S.,
Higgins R.S. et al. A comparison of long-term mortality for offpump and on-pump coronary artery bypass graft surgery.
Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012; 5: 76–84.
Moller C.H., Perko M.J., Lund J.T., Andersen L.W., Kelbaek H., Madsen J.K. et al. No major differences in 30-day
outcomes in high-risk patients randomized to off-pump versus
on-pump coronary bypass surgery: The best bypass surgery
trial. Circulation. 2010; 121: 498–504.
Lemma M.G., Coscioni E., Tritto F.P., Centofanti P., Fondacone C., Salica A. et al. On-pump versus off-pump coronary
artery bypass surgery in high-risk patients: Operative results
of a prospective randomized trial (on-off study). J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012; 143: 625–31.
Dewey T.M., Herbert M.A., Prince S.L., Robbins C.L., Worley C.M., Magee M.J. et al. Does coronary artery bypass graft
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
surgery improve survival among patients with end-stage renal
disease? Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 591–8; discussion 598.
Shroff G.R., Li S., Herzog C.A. Survival of patients on dialysis
having off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery in the United States. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010;
139: 1333–8.
Halkos M.E., Puskas J.D., Lattouf O.M., Kilgo P., Guyton R.A.,
Thourani V.H. Impact of preoperative neurologic events on
outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac.
Surg. 2008; 86: 504-510; discussion 510.
Jarral O.A., Saso S., Athanasiou T. Off-pump coronary artery
bypass in patients with left ventricular dysfunction: A metaanalysis. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 1686–94.
Puskas J.D., Kilgo P.D., Kutner M., Pusca S.V., Lattouf O.,
Guyton R.A. Off-pump techniques disproportionately benefit
women and narrow the gender disparity in outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 2007; 116: I192–99.
Emmert M.Y., Salzberg S.P., Seifert B., Schurr U.P., Hoerstrup S.P., Reuthebuch O. et al. Routine off-pump coronary
artery bypass grafting is safe and feasible in high-risk patients
with left main disease. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89: 1125–30.
Murzi M., Caputo M., Aresu G., Duggan S., Miceli A., Glauber M.
et al. On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in
patients with left main stem disease: A propensity score analysis.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 143 (6): 1382–8.
Emmert M.Y., Salzberg S.P., Seifert B., Rodriguez H., Plass A.,
Hoerstrup S.P. et al. Is off-pump superior to conventional coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 233–9.
Takase S., Yokoyama H., Satokawa H., Sato Y., Kurosawa H.,
Seto Y. et al. Short-term and long-term outcomes of octogenarians after offpump coronary artery bypass surgery. Gen.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 58: 561–7.
Vasques F., Rainio A., Heikkinen J., Mikkola R., Lahtinen J.,
Kettunen U. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery
bypass surgery in patients aged 80 years and older: Institutional
results and meta-analysis. Heart Vessels. 2013; 28 (1): 46–56.
Kuss O., Borgermann J. Do higher-risk patients benefit from
off-pump coronary artery bypass grafting? Evidence from an
ecologic analysis of randomized trials. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2011; 142: 117–22.
Puskas J.D., Thourani V.H., Kilgo P., Cooper W.,
Vassiliades T., Vega J.D. et al. Off-pump coronary artery
bypass disproportionately benefits high-risk patients. Ann.
Thorac. Surg. 2009; 88: 1142–7.
Mishra M., Malhotra R., Karlekar A., Mishra Y., Trehan N.
Propensity case-matched analysis of off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting in patients with atheromatous aorta. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 608–14.
Nishiyama K., Horiguchi M., Shizuta S., Doi T., Ehara N,
Tanaguchi R. et al. Temporal pattern of strokes after on-pump
and off-pump coronary artery bypass graft surgery. Ann.
Thorac. Surg. 2009; 87: 1839–44.
Alamanni F., Dainese L., Naliato M., Gregu S., Agrifoglio M.,
Polvani G.L. et al. On- and off-pump coronary surgery and
perioperative myocardial infarction: An issue between incomplete and extensive revascularization. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 34: 118-26.
Afilalo J., Rasti M., Ohayon SM., Shimony A., Eisenberg M.J.
Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass surgery: An
updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Eur. Heart. J. 2012; 33(10): 1257–61.
Kim K.B., Kang C.H., Chang W.I., Lim C., Kim J.H., Ham B.M.
et al. Of-fpump coronary artery bypass with complete avoidance of aortic manipulation. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74:
1377–82.
Scarborough J.E., White W., Derilus F.E., Mathew J.P.,
Newman M.F., Landolfo K.P. Neurological Outcome Research
Group. Combined use of off-pump techniques and a suture-
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
less proximal aortic anastomotic device reduces cerebral
microemboli generation during coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126: 1561–7.
Barbut D., Yao F.S., Lo Y.W., Silverman R., Hager D.N.,
Trifiletti R.R. et al. Determination of size of aortic emboli and
embolic load during coronary artery bypass grafting. Ann.
Thorac. Surg. 1997; 63: 1262–7.
Van der Linden J., Casimir-Ahn H. When do cerebral emboli
appear during open heart operations? A transcranial Doppler
study. Ann. Thorac. Surg. 1991; 51: 237–41.
Legare J.F., Buth K.J., King S., Sullivan J.A., Hancock
Friesen C., Lee J. et al. Coronary bypass surgery performed off
pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump. Circulation.
2004; 109: 887–92.
Puskas J.D., Cheng D., Knight J.L., Angelini G.,
DeCannier D., Diegeler A. et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: A meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS Consensus
Conference. Innovations. 2005; 1: 3–27.
Magee M.J., Hebert E., Herbert M.A., Prince S.L., Dewey T.M.,
Culica D.V. et al. Fewer grafts performed in off-pump bypass
surgery: Patient selection or incomplete revascularization?
Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 1113–8; discussion 1118.
Yang H., Youn Y.N., Yoo K.J. Correlation of akinesia with graft
patency and cardiac enzyme after off-pump coronary artery
bypass graft surgery. Circ. J. 2010; 74: 1564–9.
Lingaas P.S., Hol P.K., Lundblad R., Rein K.A., Mathisen L.,
Smith H.J. et al. Clinical and radiologic outcome of off-pump
coronary surgery at 12 months follow-up: A prospective randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 2089–95.
Magee M.J., Alexander J.H., Hafley G., Ferguson T.B. Jr.,
Gibson C.M., Hasrrington R.A. et al. Coronary artery bypass
graft failure after onpump and off-pump coronary artery
bypass: Findings from PREVENT IV. Ann. Thorac. Surg.
2008; 85: 494–9; discussion 499–500.
Hu S., Zheng Z., Yuan X., Wang W., Song Y., Sun H. et al.
Increasing long-term major vascular events and resource consumption in patients receiving off-pump coronary artery
bypass: A single-center prospective observational study.
Circulation. 2010; 121: 1800–8.
Gordeev M.L., Barbukhatti K.O., Gnevashev A.S. et al. The
results of the combined use of thoracic and radial arteries for
direct myocardial revascularization. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 2001. № 2: 24–7 (in Russian).
Konety S.H., Rosenthal G.E., Vaughan-Sarrazin M.S. Surgical
volume and outcomes of off-pump coronary artery bypass
graft surgery: Does it matter? J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2009; 137: 1116–23.
Vassiliades T.A Jr., Reddy V.S., Puskas J.D., Guyton R.A.
Long-term results of the endoscopic atraumatic coronary
artery bypass. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 979–84; discussion 984–5.
Argenziano M., Katz M., Bonatti J., Srivastava S., Murphy D.,
Poirer R. et al. Results of the prospective multicenter trial of
robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass
grafting. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1666–74; discussion
1674–5.
Reicher B., Poston R.S., Mehra M.R., Joshi A., Odonkor P.,
Kon Z. et al. Simultaneous «hybrid» percutaneous coronary
intervention and minimally invasive surgical bypass grafting:
Feasibility, safety, and clinical outcomes. Am. Heart. J. 2008;
155: 661–7.
Halkos M.E., Vassiliades T.A., Douglas J.S., Morris D.C.,
Rab S.T., Liberman H.A. et al. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass grafting for the
treatment of multivessel coronary artery disease. Ann.
Thorac. Surg. 2011; 92: 1695–701; discussion 1701–2;
2155–60.
Поступила 16.08.2013
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
© И.И. СКОПИН, Г.В. ДАНИЛОВ, 2013
УДК 616.126.42-089.844.168
И.И. Скопин, Г.В. Данилов
ëéÇêÖåÖççéÖ ëéëíéüçàÖ êÖäéçëíêìäíàÇçéâ ïàêìêÉàà
åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ – äéêêÖäñàü ÑÖÉÖçÖêÄíàÇçéâ åàíêÄãúçéâ
çÖÑéëíÄíéóçéëíà (åéêîéãéÉàü, èéäÄáÄçàü ä äéêêÖäñàà,
éÅôàÖ êÖáìãúíÄíõ êÖäéçëíêìäíàÇçõï éèÖêÄñàâ)
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Скопин Иван Иванович, д.м.н., профессор, директор Института коронарной и сердечно-сосудистой хирургии;
Данилов Григорий Викторович, аспирант; e-mail: danilov_g_v@rambler.ru
Реконструкция митрального клапана ведет к меньшей операционной летальности по сравнению с его протезированием,
сохраняет функцию левого желудочка, предоставляет превосходную отдаленную выживаемость с низким числом
клапанозависимых осложнений. Реконструктивное вмешательство является наилучшим выбором для хирургической
коррекции митральной регургитации во многих кардиохирургических центрах. В настоящее время кардиохирурги исследуют
новые методики для реконструкции митрального клапана.
Цель статьи – показать современное состояние реконструктивной хирургии при дегенеративном поражении митрального
клапана.
Ключевые слова: реконструкция митрального клапана; дегенеративное поражение; пролапс митрального клапана.
I.I. Skopin, G.V. Danilov
CURRENT STATUS OF RECONSTRUCTIVE SURGERY OF THE MITRAL VALVE – DEGENERATIVE
MITRAL VALVE REPAIR (MORPHOLOGY, INDICATIONS FOR REPAIR SURGERY, OVERALL RESULTS
OF RECONSTRUCTIVE SURGERY)
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoye Shosse,
135, Moscow, Russian Federation, 121552
Skopin Ivan Ivanovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Director of the Institute of Coronary and Cardiovascular Surgery;
Danilov Grigoriy Viktorovich, graduate student; e-mail: danilov_g_v@rambler.ru
Mitral valve reconstruction leads to a decrease in surgery mortality rates compared to mitral valve replacement, it preserves left ventricular function, ensures the best chance of long-term survival with low valve-dependent complication rates. Reconstructive intervention is the best option for surgical repair for mitral valve regurgitation in many centers for cardiac surgery. Currently cardiac surgeons investigate the new methods and techniques of mitral valve reconstruction.
The objective of the article is to outline the current status of reconstructive surgery for degenerative mitral valve disease.
Key words: mitral valve reconstruction; degenerative mitral valve disease; mitral valve prolapse.
Выбор метода коррекции недостаточности митрального клапана (МК) определяется тяжестью его
поражения. До настоящего времени одним из основных методов коррекции митральной недостаточности остается протезирование клапана, которое при классическом варианте исполнения (с полным иссечением подклапанного аппарата МК)
приводит к перерастяжению левого желудочка
(ЛЖ) и снижению его сократительной способности. Важность физиологических изменений продольной и короткой осей ЛЖ, сохранения интактной продольной петли (сформированной изнутри
16
сухожильными хордами задней митральной створки (ЗМС) и папиллярными мышцами (ПМ), а снаружи – продольными миокардиальными волокнами стенки ЛЖ, фиксированными с одной стороны к фиброзному кольцу (ФК) МК, а с другой –
проникающими в миокард папиллярными мышцами
на разных уровнях) в течение сердечного цикла доказана не только экспериментальным, но и богатым
клиническим опытом [1, 2]. Следовательно, протезирование клапана при митральной недостаточности
должно выполняться с сохранением или при необходимости с созданием подклапанного аппарата
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
для обеспечения физиологической аннулопапиллярной связи.
Протезирование МК современными протезами
третьего поколения дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Однако проблема
протезных осложнений, включающих тромбоз протеза, инфекционные осложнения, дисфункцию
протеза и антикоагулянт-зависимые осложнения,
до настоящего времени остается актуальной.
Начиная с 1970-х годов, реконструктивные операции на МК в условиях ИК получают все большее
распространение. Адекватная многокомпонентная
реконструкция МК позволяет сохранить аннулопапиллярную целостность МК и избежать протезозависимых осложнений [3, 4].
Пролапс МК (II тип дисфункции МК по функциональной классификации Carpentier [5], табл. 1) является одним из проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии.
Большое значение при реконструктивном вмешательстве придается распознанию этиологии дегенеративного поражения митрального клапана.
При классическом пролапсе наблюдается максимальное верхнее перемещение одной или обеих
створок на 2 мм и более относительно линии, соединяющей точки крепления ФК во время систолы,
а максимальная толщина створок равна 5 мм или
более. При неклассическом пролапсе створки максимально смещены более чем на 2 мм, однако толщина створок менее 5 мм [6].
A. Carpentier и его коллеги первыми обратили
внимание на то, что у 20 % пациентов, даже принимая во внимание хирургические и гистологические
находки, невозможно четко разграничить болезнь
Barlow и фиброэластическую неполноценность.
Этиологически каждая группа заболеваний с дегенеративными поражениями МК включает расстройство системной соединительной ткани, проявляющееся в виде болезни Barlow, сенильной дегенерации,
дистрофической кальцификации и идиопатической
дегенерации [7].
Этиология и стадия дегенеративного поражения
МК влияет на сложность и количество необходимых для достижения успешной реконструкции клапана хирургических методик. Для фиброэластической неполноценности наиболее привычно единственное поражение (разрыв хорды), приводящее
к пролапсу одного, обычно сегмента Р2 задней митральной створки (рис. 1, а). Так как в непролабирующих сегментах нет излишней ткани, реконструкция створки выполняется простой резекцией (четырехугольной или треугольной) пролабирующего
퇷Îˈ‡ 1
îÛÌ͈ËÓ̇θ̇fl Í·ÒÒËÙË͇ˆËfl ‰ËÒÙÛÌ͈ËË åä ÔÓ Carpentier [5]
Тип
дисфункции МК
‡
Характер изменения структур МК
I
Нормальная подвижность створок, расширение ФК или перфорация створок
II
Пролабирование створок (чрезмерная подвижность створок, возможно миксоматозное поражение):
удлинение или отрыв хорд, удлинение или отрыв папиллярных мышц
III
Ограниченная подвижность створок
IIIa
Типичен для ревматического поражения клапана с нормальным движением стенок ЛЖ и подклапанным фиброзом
и кальцинозом
IIIb
Типичен для ишемической и идиопатической кардиомиопатии с ухудшением функции и дилатацией ЛЖ,
но с нормальной морфологией створок, хорд, папиллярных мышц, часто с рестрикцией сегмента Р3
·
êËÒ. 1. ùÚËÓÎÓ„Ëfl ‰Â„ÂÌÂ‡ÚË‚ÌÓ„Ó ÔÓ‡ÊÂÌËfl ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇:
‡ – ÙË·ӽ·ÒÚ˘ÂÒ͇fl ÌÂÔÓÎÌÓˆÂÌÌÓÒÚ¸, ÔË‚Ó‰fl˘‡fl Í ÓÚ˚‚Û ıÓ‰ Ë ÔÓ·ÔÒÛ ÚÓθÍÓ Ó‰ÌÓ„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡ (P1); · – ·ÓÎÂÁ̸ ŇÎÓÛ, ı‡‡ÍÚÂËÁÛ˛˘‡flÒfl ÏÛθÚËÒ„ÏÂÌÚ‡Ì˚Ï ÔÓ·ÔÒÓÏ Ë Ì‡Î˘ËÂÏ ËÁ·˚ÚÓ˜ÌÓÈ Ú͇ÌË [8]
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
сегмента (рис. 2, 3). В качестве альтернативной методики для коррекции краевого пролапса может
быть применено перемещение вторичных хорд или
создание искусственных хорд без резекции створки (рис. 4–6). Так как все эти методики относительно просты, нет ничего удивительного в том, что
в настоящее время реконструкция МК при простых
случаях фиброэластической неполноценности достижима в 100 % случаев [8–10].
‡
В противоположность вышесказанному болезнь
Barlow (см. рис. 1, б) часто проявляется вместе
с несколькими существующими поражениями во
многих сегментах одного и того же клапана. К этим
поражениям относятся: удлинение, разрыв, сращение и фиброз хорд, излишняя ткань створок, смещение ЗМС, кальциноз ФК или ПМ, аннулодилатация. Хирургический реконструктивный подход по
возможности должен быть направлен на коррек-
·
‚
êËÒ. 2. óÂÚ˚ÂıÛ„Óθ̇fl ÂÁÂ͈Ëfl Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇:
‡ – ÔÓ·ÔÒ ÒÚ‚ÓÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ËÁ-Á‡ ÓÚ˚‚‡ ıÓ‰ ‚ Ò„ÏÂÌÚ ê2; · – ËÒÒ˜ÂÌË ÔÓ··ËÛ˛˘Â„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡; ‚ – ‚ÓÒÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌË ˆÂÎÓÒÚÌÓÒÚË ÒÚ‚ÓÍË
‡
·
‚
êËÒ. 3. íÂÛ„Óθ̇fl ÂÁÂ͈Ëfl ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇:
‡ – ÔÓ··ËÓ‚‡ÌË ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇; · – ÚÂÛ„Óθ̇fl ÂÁÂ͈Ëfl ÔÓ··ËÛ˛˘Â„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡; ‚ – ‚ÓÒÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌË ˆÂÎÓÒÚÌÓÒÚË ÒÚ‚ÓÍË
‡
êËÒ. 4. ùÚ‡Ô˚ Ú‡ÌÒÎÓ͇ˆËË:
·
18
‡ – ‚ÚÓ˘ÌÓÈ ıÓ‰˚ ÔÂ‰ÌÂÈ ÏËÚ‡Î¸ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË Ò ÙËÍÒ‡ˆËÂÈ Í Ò‚Ó·Ó‰ÌÓÏÛ Í‡˛ ÒÚ‚ÓÍË; · – ıÓ‰ Á‡‰ÌÂÈ ÏËÚ‡Î¸ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË Ò Û˜‡ÒÚÍÓÏ
ÔÂ‰ÌÂÈ ÏËÚ‡Î¸ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
ePTFE 5-0
ePTFE 4-0
‡
êËÒ. 5. ëÓÁ‰‡ÌË ‰ËÌ˘Ì˚ı ÌÂÓıÓ‰ ËÁ ÌËÚË ePTFE
‡
·
êËÒ. 6. ëÓÁ‰‡ÌË ÏÌÓÊÂÒÚ‚ÂÌÌ˚ı ÌÂÓıÓ‰ (ÏÌÓÊÂÒÚ‚ÂÌÌ˚ı ÔÂÚÂθ) ËÁ ÌËÚË ePTFE:
‡ – Á̇˜ËÏÓ ۉÎËÌÂÌË ̇ÚË‚Ì˚ı ÒÛıÓÊËθÌ˚ı ıÓ‰; · – ÙËÍÒ‡ˆËfl ÓÒÌÓ‚‡ÌËfl ÏÌÓÊÂÒÚ‚ÂÌÌ˚ı ÔÂÚÂθ ËÁ
ePTFE 4-0 Í „ÓÎÓ‚Í ԇÔËÎÎflÌÓÈ Ï˚¯ˆ˚ Ò ÙËÍÒ‡ˆËÂÈ ÔÂÚÂθ Í Ò‚Ó·Ó‰ÌÓÏÛ Í‡˛ ÒÚ‚ÓÍË ÌËÚflÏË ePTFE 5-0
·
‚
„
êËÒ. 7. ùÚ‡Ô˚ ÒÍÓθÁfl˘ÂÈ Ô·ÒÚËÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇:
‡ – ËÒÒ˜ÂÌË ÔÓ··ËÛ˛˘Â„Ó Ò‰ÌÂ„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡ Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇, ÓÒÚ‡‚¯‡flÒfl ˜‡ÒÚ¸ ÒÚ‚ÓÍË ÓÚÒÂ͇ÂÚÒfl ÓÚ ÙË·ÓÁÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡; · – ̇ÎÓÊÂÌË ¯‚Ó‚ ‰Îfl ‡ÌÌÛÎÓÔ·ÒÚËÍË; ‚ – ÒÍÓθÁfl˘‡fl Ô·ÒÚË͇ Ò ÛÏÂ̸¯ÂÌËÂÏ ‚˚ÒÓÚ˚ Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË; „ – ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ‡ÌÌÛÎÓÔ·ÒÚ˘ÂÒÍÓ„Ó ÍÓθˆ‡
цию всех существующих поражений, что, несомненно, требует прогрессивных реконструктивных
методик, таких как обширная резекция створки, отсечение створки от фиброзного кольца, скользящая пластика (sliding-plasty) для уменьшения высоты оставшихся сегментов задней створки (рис. 7),
множественное перемещение хорд (см. рис. 4) или
создание множества искусственных хорд (см. рис. 5,
6) с имплантацией большого опорного кольца [8].
Особое внимание должно быть уделено площади остаточной ткани створки и размерам ФК после аннулопластики, чтобы избежать систолического переднего движения передней митральной створки. Предсказуемо, что такая тяжесть поражения требует
сочетания разных методик, бóльшего мастерства,
знаний и опыта, чем реконструкция простого разрыва хорд при фиброэластической неполноценности.
Успешная реконструкция митрального клапана при
болезни Barlow достижима, по разным данным,
в 85–100 % случаев [9–14].
Вышеописанные два поражения действительно
разные: даже после успешной реконструкции остаются различия в морфологии клапана, различны
и методики, используемые реконструкции. Так что
потенциал для появления возвратной митральной
регургитации, обусловленной технической несостоятельностью или прогрессированием болезни,
разный (с бóльшей вероятностью возврата при болезни Barlow) [8]. Обычно при наличии излишней
ткани по закону Лапласа риск возврата МР выше
[12]. Также известно, что небольшая МР при отсутствии какого-либо пролапса остается небольшой,
но может прогрессировать при наличии некорригированного пролабирующего сегмента створки [12].
Кроме этого, по разным данным, одним из предикторов возврата МР после коррекции миксоматозно
измененного митрального клапана является отсутствие аннулопластики на опорном кольце [13].
Фиброзное кольцо МК является динамичной
структурой, способствующей изменениям митрального септолатерального размера, площади и высоты ФК на протяжении сердечного цикла.
Предполагается, что фиброзное кольцо МК шире при митральной регургитации, обусловленной
пролапсом створок. Важно, что расширение окружности митрального ФК обходит межтреугольный или фиброзный компонент переднего ФК МК
[15]. Оставшаяся экстратреугольная часть ФК МК
значительно расширяется при миксоматозном поражении МК. До сих пор спорным является вопрос
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
выбора оптимального аннулопластического кольца
и его размера при реконструкции дегенеративного
пролапса створок. Редукция экстратреугольной
длины ФК МК до размера, близкого к нормальному,
с помощью фиксации аннулопластического пособия к фиброзным треугольникам является важным
компонентом реконструкции МК.
Aннулопластика гибким полукольцом сохраняет
систолический сфинктероподобный механизм митрального отверстия. Aннулопластика полуригидным кольцом приводит к существенному уменьшению конечного систолического переднезаднего
размера, допускает более физиологичные изменения геометрии и связана с более низкими послеоперационными градиентами на МК. Это изменение
в переднезаднем размере, по мнению Carpentier
и соавт. [16], очень важно для коаптации створок
и предотвращает МР, позволяя при этом увеличить
площадь отверстия во время диастолы.
Для пациентов с болезнью Barlow рекомендуются большие аннулопластические кольца. Возможно, это более практично, чем резекция створок
с уменьшением их высоты.
Не менее важен выбор времени для хирургического вмешательства. Ранние литературные данные
и недавние проспективные исследования показывают, что выраженная некорригированная МР приводит к быстрой сердечной декомпенсации и в конечном счете – к летальному исходу [17].
По разным данным, 5-летняя выживаемость пациентов с МР на фоне медикаментозного лечения
варьирует от 50 до 90 % [18]. В недавнем исследовании M. Enriquez-Sarano и соавт. [19], проанализировали результаты 198 асимптоматичных пациентов с выраженной изолированной МР, исходно
пролеченных медикаментозно. Выраженность МР
оценивалась путем расчета площади эффективного регургитирующего отверстия и считалась тяжелой при ее значениях более 40 мм2. Пятилетняя
выживаемость у этих пациентов составила 58 %,
причина смерти в большинстве случаев была кардиальной.
Результаты P. Montant и соавт. [18] демонстрируют, что исход лечения асимптоматичных пациентов с выраженной дегенеративной МР при раннем
хирургическом вмешательстве лучше, чем при консервативном лечении.
Фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 60 % связана
с худшей выживаемостью после коррекции порока
и, вероятно, указывает на скрытую контрактильную дисфункцию у пациентов с МР [20].
Несколько исследований указывают на корреляцию размера ЛЖ (особенно КСР ЛЖ) с результатами лечения [17].
C. Tribouilloy и соавт. [21] показали, что КСР
ЛЖ более 40 мм (более 20 мм/м2) является не только предиктором повышенной летальности при
медикаментозном лечении, но также и независимым фактором риска низкой выживаемости
после хирургической коррекции МР. Поэтому несмотря на то, что хирургическое вмешательство
требуется пациентам с КСР ЛЖ более 40 мм, предпочтительнее выполнять хирургическое вмеша20
тельство на МК до достижения данного порога
во избежание высокой послеоперационной летальности.
Рекомендации ACC/AHA [22] в настоящее время
одобряют хирургический порог КСР ЛЖ ≥ 40 мм,
тогда как рекомендации Европейского общества
кардиологов [23] сохраняют порог КСР ЛЖ ≥ 45 мм.
С одной стороны, определение времени хирургического вмешательства при хронической тяжелой МР у асимптоматичных пациентов с нормальной функцией ЛЖ остается спорным, с другой – естественное течение тяжелой МР демонстрирует
высокую вероятность прогрессирования симптомов или дисфункции ЛЖ [19, 24, 25]. В дополнении
указано, что высокая способность ЛЖ к компенсации позволяет размерам ЛЖ и ФВ оставаться нормальными даже тогда, когда имеется миокардиальная дисфункция [26, 27]. Этими факторами и прежде всего опытом хирурга выполнять реконструкцию
МК с операционной летальностью менее 1 % руководствуются при рассматривании профилактического хирургического вмешательства на МК с целью
предупредить неизбежное развитие дисфункции
ЛЖ до того, как она станет необратимой [28].
В то же время R. Rosenhek и соавт. [29] убеждены, что невозможно улучшить самочувствие асимптоматичных пациентов после хирургического вмешательства на сердце. Есть данные, что стратегия
наблюдательного выжидания, при которой хирургическое вмешательство не рассматривается до появления одного из симптомов или выявления дисфункции ЛЖ, является эффективной.
D.Y. Leung и соавт. [30] продемонстрировали,
что параметры эхокардиографического (ЭхоКГ)
исследования для прогнозирования дисфункции
ЛЖ в раннем послеоперационном периоде при нагрузке обладают большей чувствительностью
и специфичностью, чем в покое. R. Lee и соавт. [31]
показали, что у асимптоматичных пациентов с хронической выраженной МР и нормальной функцией
ЛЖ в покое ухудшение резерва сократимости, установленное при ЭхоКГ с нагрузкой, прогнозирует
развитие поздней дисфункции ЛЖ и послеоперационной кардиальной заболеваемости у хирургически леченых пациентов, а также прогрессивное
ухудшение функции ЛЖ у медикаментозно леченых пациентов.
R. M. Suri и соавт. [15] определили, что для обратного восстановления нормальной функции ЛЖ
в отдаленном периоде необходимы дооперационные показатели ФВ ЛЖ более 65 % и КСР ЛЖ менее 36 мм. Эти показатели являются наиболее значимыми индикаторами для операции на МК. Авторы
выяснили, что польза ранних операций признана
лишь у пациентов с реконструкцией МК, а не с протезированием. Откладывание операции до момента
развития дилатации желудочка или его дисфункции
противоречит основной цели – нормализации
функции ЛЖ в послеоперационном периоде.
T.E. David и соавт. [32] говорят о том, что, если
регургитация на МК выраженная и сам клапан
может быть реконструирован с высокой вероятностью, отсроченное хирургическое вмешательст-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
퇷Îˈ‡ 2
êÂÁÛθڇÚ˚ ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇
Авторы
David T.E. и соавт. [12]
Dreyfus G.D. и соавт. [34]
Актуарная
выживаемость, %
75±5 (общая)
73±4 (ПЗС)
73±6 (ППС)
78±8 (ДСП) за 12 лет
97,2 за 5 лет
94,1 за 10 лет
81,4 за 15 лет
Свобода
от реоперации, %
73,3±3 (общая)
94±1 за 12 лет
97,4 за 5 лет
92,8 за 10 лет
86,7 за 15 лет
Свобода от возвратной
митральной
регургитации ≥2/4, %
80±4 (ПЗС)
65±8 (ППС)
67±6 (ДСП) за 12 лет
Свобода от возвратной
митральной регургитации
≥3/4, %
89±2 (общая)
92±3 (ПЗС)
86±6 (ППС)
86±4 (ДСП) за 12 лет
–
–
Kasegawa H. и соавт. [35]
84,6±4 за 12 лет
89,9 ± 2,9 за 12 лет
–
88,1±3,1 за 12 лет
Flameng W. и соавт. [13]
93,1±1,5 за 5 лет
80,1±3,7 за 10 лет
95,4±1,4 за 5 лет
94,4±1,6 за 10 лет
–
98,7±1,2 за 1 мес
82,2±3,7 за 5 лет
64,9±5,6 за 10 лет
88,6±6 (общая)
97,5±2 (асимпт.)
82±9 (симпт.) за 10 лет
93±3 (общая)
98±1 (асимпт.)
90±4 (симпт.) за 10 лет
–
96 ± 1,4 (Р)
99 ± 0,8 (НР) за 4 года
–
Perier P. и соавт. [37]
Lange R. и соавт. [36]
Schüfers H. и соавт. [38]
Chan V. и соавт. [33]
Jouan J. и соавт. [14]
94±3 (Р)
98±1 (НР) за 4 года
–
95,2±2,8 за 5 лет
88,6±3,1 (общая) за 8 лет
–
96±1,4 (Р)
95±2,8 (НР) за 4 года
92,8±1,5 (общая)
83,6±5,7 (ПЗС)
94,8±1,8 (ППС)
94,2±2,3 (ДСП) за 10 лет
94,0 ± 4,9 за 5 лет
92,6 ± 3,9 за 5 лет
–
95,3 ± 1,7 за 8 лет
90,2 ± 3,1 за 8 лет
–
Castillo J. и соавт. [10]
99,2±0,3 (общая) за 1 год
97,4±0,8 (общая) за 5 лет
97,1 ± 0,6 за 7 лет
95 за 4 года
91 за 7 лет
Castillo J. и соавт. [9]
98,4±0,9 (общая) за 1 год
95,6±1,7 (общая) за 4 года
88,7±2,2 (общая) за 7 лет
94,1 ± 0,5 за 7 лет
100 за 1 год
93,7±0,2 (общая)
90,4±6,9 (ППС)
98,8±1,2 (ДСП) за 4 года
90,3±3,7 за 7 лет
98 за 4 года
96 за 7 лет
–
П р и м е ч а н и е . ППС – пролапс передней створки, ПЗС – пролапс задней створки, ДСП – двустворчатый пролапс, асимпт. – группа
асимптоматичных пациентов, симпт. – группа симптоматичных пациентов, Р – четырехугольная резекция задней створки (группа Р,
«резекционная»), НР – реконструкция задней створки с помощью неохорд (группа НР, «нерезекционная»)
во подвергает пациентов ненужному риску в эру,
когда реконструкция МК в специализированых
центрах выполняется с небольшим числом осложнений и низкой летальностью.
При любом реконструктивном вмешательстве,
связанном с патологией митрального клапана,
должны соблюдаться основные принципы реконструктивных операций, предложенные A. Carpentier
[16]:
– сохранение или восстановление полной подвижности створок;
– создание большой поверхности коаптации;
– ремоделирование и стабилизация всего фиброзного кольца.
Таким образом, в настоящее время при дегенеративной МН все чаще выполняется реконструкция
МК, результаты которой более чем хорошие
(табл. 2) [9, 10, 12–14, 33–38]. Существующие
в настоящее время методики, в том числе и создание множественных неохорд из нитей ePTFE, дают
возможность реконструировать такие варианты
патологии митрального клапана, при которых ранее
выполнялось только протезирование. Создание
множественных неохорд не только восстанавливает нормальное расположение хорд, физиологическое распределение систолического напряжения на
них, широкую поверхность коаптации створок клапана, но и предотвращает возврат регургитации изза возможного отдаленного разрыва нативных
хорд, особенно при выраженной миксоматозной
дегенерации [8, 39–40]). Целесообразно раннее
выполнение вмешательства на МК до появления даже скрытых признаков дисфункции ЛЖ (в том числе и у асимптоматичных пациентов) в специализированых центрах с богатым опытом реконструктивных вмешательств на МК.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
22
Grant R.P. Notes on the muscular architecture of the left ventricle. Circulation. 1965; 32: 301–8.
Rushmer R.F. Initial phase of ventricular systole: asynchronous contraction. Am. J. Physiol. 1956; 184: 188–94.
Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Малиновская Т.Н. Клапаносберегающие реконструктивные
операции в хирургии пороков сердца. М.: Медицина; 1989.
Скопин И.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 1992.
Carpentier A. Cardiac valve surgery — the «French Correction». J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 86: 323–37.
Marks A.R., Choong C.Y., Sanfilippo A.J. et al. Identification
of high-risk and low-risk subgroups of patients with mitral
valve prolapse. N. Engl. J. Med. 1989; 320: 1031–6.
Fornes P., Heudes D., Fuzellier J.F. et al. Correlation between
clinical and histologic patterns of degenerative mitral valve
insufficiency: a histomorphometric study of 130 excised segments. Cardiovasc. Pathol. 1999; 8: 81–92.
Adams D.H., Anyanwu A.C. Seeking a higher standard for
degenerative mitral valve repair: begin with etiology. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2008; 136: 551–6.
Castillo J.G., Anyanwu A.C., El-Eshmawi A. et al. All anterior
and bileaflet mitral valve prolapses are repairable in the modern era of reconstructive surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2013. doi:10.1093/ejcts/ezt196
Castillo J.G., Anyanwu A.C., Fuster V. et al. A near 100%
repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference
center: Implications for future guidelines. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 144: 308–12.
Adams D.H., Anyanwu A.C., Rahmanian P.B. et al. Large
annuloplasty rings facilitate mitral valve repair in barlow’s disease. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 2096–101.
David T.E., Ivanov J., Armstrong S. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2005; 130: 1242–9.
Flameng W., Meuris B., Herijgers P., Herregods M.C. Durability
of mitral valve repair in Barlow disease versus fibroelastic deficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135: 274–82.
Jouan J., Berrebi A., Chauvaud S.et al. Mitral valve reconstruction in Barlow disease: Long-term echographic results
and implications for surgical management. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012; 143: 17–20.
Suri R.M., Schaff H.V., Dearani J.A. et al. Recovery of left ventricular function after surgical correction of mitral regurgitation
caused by leaflet prolapse. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009;
137: 1071–6.
Carpentier A., Adams D.H., Filsoufi F. Carpentiers Reconstructive valve Surgery. From valve analisis to valve reconstruction. Philadelphia: Saunders; 2010.
Griffin B.P. Timing of surgical intervention in chronic mitral
regurgitation: is vigilance enough? Circulation. 2006; 113:
2169–72.
Montant P., Chenot F., Robert A. et al. Long-term survival in
asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: A propensity score based comparison between an
early surgical strategy and a conservative treatment approach.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 1339–48.
Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F., Messika-Zeitoun D. et al.
Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic
mitral regurgitation. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 875–83.
Enriquez-Sarano M., Tajik A., Schaff H. et al. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation. 1994; 90: 830–7.
Tribouilloy C., Grigioni F., Avierinos J.F. et al. Survival implication of left ventricular end-systolic diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term follow-up multicenter
study. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 1961–8.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. ACC/AHA
2006 practice guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart
Disease). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: e1–148.
Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the
management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007; 28:
230–68.
Rosen S.E., Borer J.S., Hochreiter C. et al. Natural history of
the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe
mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse and
normal right and left ventricular performance. Am. J. Cardiol.
1994; 74: 374–380.
Tribouilloy C.M., Enriquez-Sarano M., Schaff H.V. et al. Impact
of preoperative symptoms on survival after surgical correction
of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical
indications. Circulation. 1999; 99: 400–5.
Carabello B.A., Nolan S.P., McGuire L.B. Assessment of preoperative left ventricular function in patients with mitral regurgitation: value of the end-systolic wall stress – end-systolic
volume ratio. Circulation. 1981; 64: 1212–7.
Schuler G., Peterson K.L., Johnson A. et al. Temporal
response of left ventricular performance to mitral valve surgery. Circulation. 1979; 59: 1218–31.
Grayburn P.A. Should we operate on asymptomatic patients
with severe mitral regurgitation? J. Am. Coll. Cardiol. Img.
2008; 1: 142–4
Rosenhek R., Rader F., Klaar U. et al. Outcome of watchful
waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2006; 113: 2238–44.
Leung D.Y., Griffin B.P., Stewart W.J. et al. Left ventricular
function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative evaluation of contractile reserve
by exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:
1198–205.
Lee R., Haluska B., Leung D.Y. et al. Functional and prognostic implications of left ventricular contractile reserve in patients
with asymptomatic severe mitral regurgitation. Heart. 2005;
91: 1407–12.
David T.E., Ivanov J., Armstrong S., Rakowski H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: implications for
asymptomatic patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;
125: 1143–52.
Chan V., Ruel M., Chaudry S. et al. Clinical and echocardiographic outcomes after repair of mitral valve bileaflet prolapse
due to myxomatous disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2012; 143: 8–11.
Dreyfus G.D., Souza Neto O., Aubert S. Papillary muscle repositioning for repair of anterior leaflet prolapse caused by chordal
elongation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132: 578–84.
Kasegawa H., Shimokawa T., Shibazaki I. et al. Mitral valve
repair for anterior leaflet prolapse with expanded polytetrafluoroethylene sutures. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1625–31.
Lange R., Guenther T., Noebauer C. et al. Chordal replacement
versus quadrangular resection for repair of isolated posterior
mitral leaflet prolapse. Ann Thorac Surg. 2010; 89: 1163–70.
Perier P., Hohenberger W., Lakew F. et al. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse:
midterm results of the ‘‘respect rather than resect’’ approach.
Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 718–25.
Schüfers H., Langer F., Kunihara T. Chordal replacement in
mitral repair. Multimedia Manual Cardiothorac. Surg. 2010.
doi:10.1510/mmcts.2009.003962
Barber J.E., Ratliff N.B., Cosgrove D.M., 3rd et al. Myxomatous
mitral valve chordae. I: mechanical properties. J. Heart Valve
Dis. 2001; 10: 320–4.
Nazari S., Carli F., Salvi S. et al. Patterns of systolic stress distribution on mitral valve anterior leaflet chordal apparatus. A
structural mechanical theoretical analysis. J. Cardiovasc.
Surg. (Torino). 2000; 41: 193–202.
Nielsen S.L., Lomholt M., Johansen P. Mitral ring annuloplasty relieves tension of the secondary but not primary chordae
tendineae in the anterior mitral leaflet. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2011; 141: 732–7.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Grant R.P. Notes on the muscular architecture of the left ventricle. Circulation. 1965; 32: 301–8.
Rushmer R.F. Initial phase of ventricular systole: asynchronous contraction. Am. J. Physiol. 1956; 184: 188–94.
Konstantinov B.A., Prelatov V.A., Ivanov V.A., Malinovskaya T.N. Valve-preserving reconstructive operations in cardiac surgery. Moscow: Meditsina; 1989 (in Russian).
Skopin I.I. Multicomponent mitral valve reconstructive surgery.
Ph.D. Thesis in Medical Sciences. Moscow; 1992 (in Russian).
Carpentier A. Cardiac Valve Surgery – the «French Correction».
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 86: 323–37.
Marks A.R., Choong C.Y., Sanfilippo A.J. et al. Identification
of high-risk and low-risk subgroups of patients with mitral
valve prolapse. N. Engl. J. Med. 1989; 320: 1031–6.
Fornes P., Heudes D., Fuzellier J.F. et al. Correlation between
clinical and histologic patterns of degenerative mitral valve
insufficiency: a histomorphometric study of 130 excised segments. Cardiovasc. Pathol. 1999; 8: 81–92.
Adams D.H., Anyanwu A.C. Seeking a higher standard for
degenerative mitral valve repair: begin with etiology. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2008; 136: 551–6.
Castillo J.G., Anyanwu A.C., El-Eshmawi A. et al. All anterior
and bileaflet mitral valve prolapses are repairable in the modern era of reconstructive surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2013. doi:10.1093/ejcts/ezt196
Castillo J.G., Anyanwu A.C., Fuster V. et al. A near 100%
repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference
center: Implications for future guidelines. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012; 144: 308–12.
Adams D.H., Anyanwu A.C., Rahmanian P.B. et al. Large
annuloplasty rings facilitate mitral valve repair in barlow's disease. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 2096–101.
David T.E., Ivanov J., Armstrong S. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2005; 130: 1242–9.
Flameng W., Meuris B., Herijgers P., Herregods M.C. Durability
of mitral valve repair in Barlow disease versus fibroelastic deficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135: 274–82.
Jouan J., Berrebi A., Chauvaud S. et al. Mitral valve reconstruction in Barlow disease: Long-term echographic results
and implications for surgical management. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012; 143: 17–20.
Suri R.M., Schaff H.V., Dearani J.A. et al. Recovery of left ventricular function after surgical correction of mitral regurgitation
caused by leaflet prolapse. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009;
137: 1071–6.
Carpentier A., Adams D.H., Filsoufi F. Carpentiers
Reconstructive valve Surgery. From valve analisis to valve
reconstruction. Philadelphia: Saunders; 2010.
Griffin B.P. Timing of surgical intervention in chronic mitral regurgitation: is vigilance enough? Circulation. 2006; 113: 2169–72.
Montant P., Chenot F., Robert A. et al. Long-term survival in
asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: A propensity score based comparison between an
early surgical strategy and a conservative treatment approach.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 1339–48.
Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F., Messika-Zeitoun D. et al.
Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic
mitral regurgitation. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 875–83.
Enriquez-Sarano M., Tajik A., Schaff H. et al. Echocardiographic
prediction of survival after surgical correction of organic mitral
regurgitation. Circulation. 1994; 90: 830–7.
Tribouilloy C., Grigioni F., Avierinos J.F. et al. Survival implication of left ventricular end-systolic diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term follow-up multicenter
study. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 1961–8.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. ACC/AHA
2006 practice guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998
Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart
Disease). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: e1–148.
Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the
management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007; 28:
230–68.
Rosen S.E., Borer J.S., Hochreiter C. et al. Natural history of
the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe
mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse and
normal right and left ventricular performance. Am. J. Cardiol.
1994; 74: 374–380.
Tribouilloy C.M., Enriquez-Sarano M., Schaff H.V. et al. Impact
of preoperative symptoms on survival after surgical correction
of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical
indications. Circulation. 1999; 99: 400–5.
Carabello B.A., Nolan S.P., McGuire L.B. Assessment of preoperative left ventricular function in patients with mitral regurgitation: value of the end-systolic wall stress – end-systolic
volume ratio. Circulation. 1981; 64: 1212–7.
Schuler G., Peterson K.L., Johnson A. et al. Temporal
response of left ventricular performance to mitral valve surgery. Circulation. 1979; 59: 1218–31.
Grayburn P.A. Should we operate on asymptomatic patients
with severe mitral regurgitation? J. Am. Coll. Cardiol. Img.
2008; 1: 142–4
Rosenhek R., Rader F., Klaar U. et al. Outcome of watchful
waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation.
Circulation. 2006; 113: 2238–44.
Leung D.Y., Griffin B.P., Stewart W.J. et al. Left ventricular
function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative evaluation of contractile reserve
by exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:
1198–205.
Lee R., Haluska B., Leung D.Y. et al. Functional and prognostic implications of left ventricular contractile reserve in patients
with asymptomatic severe mitral regurgitation. Heart. 2005;
91: 1407–12.
David T.E., Ivanov J., Armstrong S., Rakowski H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: implications for
asymptomatic patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;
125: 1143–52.
Chan V., Ruel M., Chaudry S. et al. Clinical and echocardiographic outcomes after repair of mitral valve bileaflet prolapse
due to myxomatous disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2012; 143: 8–11.
Dreyfus G.D., Souza Neto O., Aubert S. Papillary muscle repositioning for repair of anterior leaflet prolapse caused by
chordal elongation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132:
578–84.
Kasegawa H., Shimokawa T., Shibazaki I. et al. Mitral valve
repair for anterior leaflet prolapse with expanded polytetrafluoroethylene sutures. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1625–31.
Lange R., Guenther T., Noebauer C. et al. Chordal replacement
versus quadrangular resection for repair of isolated posterior
mitral leaflet prolapse. Ann Thorac Surg. 2010; 89: 1163–70.
Perier P., Hohenberger W., Lakew F. et al. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse:
midterm results of the «respect rather than resect» approach.
Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 718–25.
Schüfers H., Langer F., Kunihara T. Chordal replacement in
mitral repair. Multimedia Manual Cardiothorac. Surg. 2010.
doi:10.1510/mmcts.2009.003962
Barber J.E., Ratliff N.B., Cosgrove D.M., 3rd et al. Myxomatous
mitral valve chordae. I: mechanical properties. J. Heart Valve
Dis. 2001; 10: 320–4.
Nazari S., Carli F., Salvi S. et al. Patterns of systolic stress distribution on mitral valve anterior leaflet chordal apparatus. A
structural mechanical theoretical analysis. J. Cardiovasc.
Surg. (Torino). 2000; 41: 193–202.
Nielsen S.L., Lomholt M., Johansen P. Mitral ring annuloplasty relieves tension of the secondary but not primary chordae
tendineae in the anterior mitral leaflet. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2011; 141: 732–7.
Поступила 02.09.2013
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.12-089.168:616-073.756.8
Л.А. Бокерия, Л.А. Юрпольская, В.Н. Макаренко, М.М. Зеленикин, Т.В. Шинкарева,
В.П. Подзолков
èÖêÇõâ êéëëàâëäàâ éèõí àëèéãúáéÇÄçàü èêéÉêÄååõ 4D FLOW
åÄÉçàíçé-êÖáéçÄçëçéâ íéåéÉêÄîàà Ç àáìóÖçàà äêéÇéíéäÄ
ì èÄñàÖçíéÇ èéëãÖ éèÖêÄñàà îéçíÖçÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН;
Юрпольская Людмила Анатольевна, д. м. н., e-mail: layurpolskaya@bakulev.ru;
Макаренко Владимир Николаевич, д. м. н., профессор, руководитель отделения;
Зеленикин Михаил Михайлович, д. м. н., профессор;
Шинкарева Татьяна Валерьевна, к. м. н., врач-радиолог;
Подзолков Владимир Петрович, академик РАМН, зам. директора.
Цель. Изучение кровотока с применением нового МР-пакета – программы 4D flow у пациентов, перенесших операцию
Фонтена.
Материал и методы. Обследованы 23 пациента, средний возраст – 16,7±11,5 года. Магнитно-резонансную томографию
(МРТ) проводили на МР-томографе 1,5 Тесла «Avanto», использовали многоканальную поверхностную катушку для
сканирования, ЭКГ-синхронизацию и специализированный кардиопакет 4D flow. Из количественных параметров кровотока
анализировали его объем в секунду и максимальную скрорость на следующих уровнях: нижняя полая вена (НПВ), кондуит,
верхняя полая вена (ВПВ), левая и правая легочные артерии (ЛЛА и ПЛА) в соответствии с сердечным циклом. Распределение
и направление кровотока анализировали по картам векторов, зон антеградного и ретроградного направлений, а также потоков
«Particle trace» и «Stream line».
Результаты. Достоверную статистическую разницу удалось получить только в объемах кровотока на уровне ВПВ и НПВ
(р=0,009), на других уровнях ни в объемах кровотока, ни в скорости статистически значимых отличий не выявлено. Поток из
НПВ и кондуита был направлен в большей степени в правую легочную артерию. У пациентов с осложненным течением
объемные показатели кровотока на всех уровнях были ниже, чем у пациентов без осложнений, скорости кровотока
существенно не отличались. Мы не выявили влияния расположения кондуита и кавопульмонального анастомоза на развитие
осложнений и ухудшение дальнейшего течения. Расположение кондуита справа или слева (при праворасположенном
сердце) не создавало проблем для количественного расчета показателей и наглядного представления направления кровотока.
Программа 4D flow давала наглядное представление о распределении и направлении векторов кровотока, элементов потока в
фазы сердечного цикла с помощью «Particle trace» и «Stream line». Благодаря программе удалось выявить пациентов с обратным
током крови в кондуите в соответствующую фазу сердечного цикла, а также наличие заброса в печеночные вены, что
повлияло на выбор терапии. Кроме длительности МР- сканирования есть другие ограничения метода. Во-первых, программа
имеет ограничения чувствительности при низких скоростях и/или малых размерах исследуемых сосудов, во-вторых,
известно, что электромагнитное поле влияет преимущественно на венозный кровоток, остается неясным, насколько
выражено это влияние у пациентов после операции Фонтена, что может иметь принципиальное значение.
Заключение. В целом приоритет программы в том, что она позволяет всесторонне изучить кровоток в естественных условиях
у пациентов после операции Фонтена и рассчитать различные его показатели на интересуемых уровнях с получением
цветного скоростного картирования направлений и распределений потоков, векторов кровотока в интересуемых участках
сосудистого русла, что будет иметь особое значение у пациентов с труднодоступной эхокардиографической визуализацией
и/или сложной анатомией и расположением сердца.
Ключевые слова: фазово-контрастная МРТ; кровоток; гемодинамика; 4D flow; врожденные пороки сердца; операция Фонтена.
L.A. Bockeria, L.A. Yurpol'skaya, V.N. Makarenko, M.M. Zelenikin, T.V. Shinkareva, V.P. Podzolkov
THE FIRST RUSSIAN EXPERIENCE IN USING OF 4D FLOW VELOCITY ENCODED MAGNETIC
RESONANCE IMAGING PROGRAM FOR BLOOD FLOW STUDY IN PATIENTS AFTER
THE FONTAN OPERATION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe Shosse, 135,
Moscow, Russian Federation, 121552
Bockeria Leo Antonovich, Academician of the Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences;
Yurpol'skaya Lyudmila Anatol'evna, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., e-mail: layurpolskaya@bakulev.ru;
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Makarenko Vladimir Nikolaevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of department;
Zelenikin Mikhail Mikhaylovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor;
Shinkareva Tatyana Valer'evna, MD, Ph.D. in Med.Sc., radiologist;
Podzolkov Vladimir Petrovich, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Deputy Director
Objective. To study blood flow using the novel 4D flow MRI software program in patients who underwent the Fontan operation.
Material and Methods. There were 23 patients with an average age of 16,7±11,5 years examined in the study. Magnetic resonance
imaging was performed on 1,5 Tesla MR- tomograph «Avanto» with the use of multichannel surface coil for scanning, of ECG synchronization and specialized 4D flow cardiac software package. Quantitative analysis of blood flow parameters included its volume
per second and the peak blood flow velocity for the levels: inferior vena cava (IVC), conduit, superior vena cava (SVC), left and right
pulmonary arteries in compliance with the cardiac cycle. The blood flow distribution and direction were analyzed on the vector mapping, zones of anterograde and retrograde blood flows as well as on the streams «Particle trace» and «Stream line».
Results. The statistically significant difference was obtained only in blood flow volume at the level of superior vena cava (SVC) and
inferior vena cava (IVC) (p=0.009), there was no statistical significance observed at the other levels of either blood flow volume or its
velocity. Blood stream from inferior vena cava (IVC) and conduit was directed in a greater degree to the right pulmonary artery.
Volumetric blood flow measurement at all levels showed lower indicators in the patients who hadn't developed complications in comparison to the patients with complications but there was no difference in blood flow velocities. We didn't detect any impact of conduit
placement and location of cavopulmonary anastomosis on the development of complications and further aggravation in disease progression. Placement of the conduit on the right side or left side (in dextrocardia) didn't cause any problems for quantitative blood flow
measurements and blood flow visualization. 4D flow program enabled the visualization of the direction and distribution of blood flow
velocity vectors, components of stream line in the phases of the cardiac cycle using «Particle trace» and «Stream line». Thanks to the
program it was possible to identify the patients with reverse blood flow in the conduit into the respective phase of the cardiac cycle as
well as the presence of reflux into hepatic veins that determined the choice of therapy. Besides the duration of the procedure there
are other limitations of the method. First, the program has limitations of sensitivity at low velocities and/or with reduced sizes of
examined blood vessels. Secondly, it is known that electromagnetic field primarily influences venous blood flow, but it still remains
unclear how evident and substantial this influence is in patients after the Fontan operation which can be crucial.
Conclusion. In general, the advantage of the program is that it permits to study blood flow extensively in vivo in patients after the
Fontan operation and to calculate its indicators at the targeted levels in order to receive color flow velocity mapping of the directions
and distribution of stream lines, blood flow vectors in the targeted regions of vascular bed that is essential for the patients with technically difficult-to-access echocardiographic visualization and/or complicated anatomy and the position of the heart.
Key words: phase contrast MRI; blood flow; hemodynamics; гемодинамика; 4D flow; congenital heart disease; Fontan operation.
Использование фазовых сдвигов для генерации
сигнала, предложенное в 1982 г. Полем Морганом
для МР-ангиографии, нашло продолжение в трехмерном фазово-контрастном изображении, полученном в 1996 г. Wigstrom и соавт. [1].
В настоящее время появилась новая возможность изучать кровоток в трехмерном аспекте согласно фазам сердечного цикла. Это дает реальные
шансы на понимание физиологии кровотока в различных сосудистых бассейнах и органах в естественных условиях. За последние два года появились
исследования по использованию метода в изучении
кровотока у здоровых добровольцев и при различных патологиях сердечно-сосудистой системы
[2–5].
Методика позволяет оценивать не только количественные значения потока, но и наглядно представить направление движения потока, векторов
кровотока в различных зонах интереса сосудистого
русла, получить карты скорости по направлению
потоков. Привлекает и то, что есть возможность ретроспективного количественного анализа потока
в зонах интереса, то есть после проведенного МРисследования, что должно сократить время МР-сканирования и дать возможность при необходимости
изучить кровоток одновременно в артериальной
и венозной системе и сразу в нескольких сосудистых бассейнах.
Учитывая все достоинства магнитно-резонансной томографии, наличие такой программы делает
метод перспективным для обследования пациентов,
особенно детей с врожденными пороками сердца
до и после коррекции. Среди зарубежных источников есть несколько работ по изучению кровотока
у пациентов после операции Фонтена [6, 7].
С появлением в 2012 г. такой программы
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН мы начали изучать кровоток у детей и подростков, перенесших
операцию Фонтена.
Цель данного исследования заключалась в изучении кровотока с применением нового МР-пакета
программы 4D flow у пациентов, перенесших операцию Фонтена.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены 23 пациента, перенесшие операции гемодинамической коррекции
врожденного порока сердца (ВПС) в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН с 1986 по 2013 годы.
Из них 14 мальчиков и 9 девочек, средний возраст –
16,7±11,5 года. У 11 больных исследование проведено в раннем послеоперационном периоде в сроки
от 2 недель до 2 мес после операции, у 12 – в отдаленном послеоперационном периоде от 2 до 27 лет.
Диагнозы пациентов были представлены атрезией трикуспидального клапана (n=4), единственным
желудочком сердца (n=5), отхождением магистральных сосудов от правого желудочка (n=2)
и сложными комбинированными ВПС (n=12), которые в 5 случаях сочетались с аномалиями формирования и расположения сердца.
Операция Фонтена была выполнена в модификации предсердно-легочного анастомоза 2 пациен25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
там и полного кавопульмонального анастомоза одному. У этих пациентов отмечен самый длительный
срок наблюдения: 27, 24 и 22 года соответственно.
Двадцати больным выполнялась операция Фонтена
в модификации экстракардиального кондуита при
помощи бесклапанного сосудистого протеза из
PTFE. В разные сроки после операции у 7 пациентов имелись осложения в виде недостаточности
кровообращения и энтеропатии, которые были
в последующем купированы.
Обследование проводили на МР-томографе 1,5
Тесла «Avanto» фирмы «Siemens», использовали
многоканальную поверхностную катушку для сканирования, ЭКГ-синхронизацию и специализированный кардиопакет для сканирования.
Протокол стандартного сканирования сердца
включал импульсные последовательности: быстрого спин-эхо (haste: TE=23–28 мс, α-160°; trufi:
TE=1,2 мс, α-80°) для оценки анатомии сердца, TR
равнялось RR-интервалу и зависело от ЧСС пациента, матрица 256×208, поле изображения выбирали в зависимости от величины тела пациента, количество усреднений – 2, количество срезов –
10–15; интервал между срезами составлял
10–20 % от толщины среза; кино-МРТ – для оценки
функции сердца (trufisp TE=1,1–1,2 мс; TR зависело от ЧСС, α-80°), матрица 192×156. Толщина срезов при обеих последовательностях – 5–7 мм. Срезы ориентировали в поперечной плоскости и в косых плоскостях зон интереса. Исследование
выполняли на задержке дыхания на вдохе.
Для оценки кровотока использовали пакет сканирования для 4D flow с трехмерным кодированием,
исследование проводили на свободном дыхании
у всех пациентов вне зависимости от возраста. Программа сканирования для изучения кровотока –
3D-фазово-контрастная томография была выбрана
в зависимости от размеров пациента: для взрослых –
воксел 2,2×1,7×5,0 мм, TR=79,1 мс, ТЕ=3,39 мс,
FOV=320 ×75, α−15°, матрикс=108×192, время сканирования 7 мин, толщина среза 5 мм; для детей –
воксел 2,2×1,8×3,0 мм, TR=62,16 мс, ТЕ=2,68 мс,
α-7°, матрикс=134 ×192, время сканирования
10 мин, толщина среза 3 мм; VENC=100 см/с, временное разрешение 40 и 30 мс. Зона сканирования
была от брахиоцефальных сосудов до нижней полой вены на уровне диафрагмы. Общее время всего
МР-исследования составляло от 30 до 40 мин.
Обработка результатов оценки кровотока проводилась off-line с использованием пакета 4D flow
третьей версии. Из параметров кровотока анализи-
ровали объем кровотока в секунду и максимальную скорость кровотока на уровнях: нижняя полая
вена (НПВ), кондуит, верхняя полая вена (ВПВ),
левая и правая легочные артерии (ЛЛА и ПЛА)
в соответствии с сердечным циклом. Распределение и направление кровотока исследовали по картам векторов, зон антеградного и ретроградного
направлений, а также потоков «Particle trace»
и «Stream line».
Обработка данных производилась на персональном компьютере при помощи программы SPSS
для Windows. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±SD). Для выявления различий использовали критерии достоверности Стьюдента (учитывая количество в выборке
n>20).
êÂÁÛθڇÚ˚
Несмотря на то, что МР-сканирование с целью
оценки кровотока проходило на фоне свободного
дыхания, во всех случаях удалось получить диагностически значимые 3D-фазово-контрастные МРизображения для изучения кровотока по фазам
сердечного цикла. Средние количественные показатели объема и скорости кровотока на исследуемых уровнях представлены в таблице 1. Достоверная статистическая разница имелась только в объемах кровотока на уровне ВПВ и НПВ (р=0,009),
на других уровнях ни в объемах кровотока, ни
в скорости статистически значимых отличий не выявлено.
Следует отметить, что 2 пациента имели добавочную ВПВ с удовлетворительными показателями
кровотока. У 5 пациентов расчет показателей был
затруднен из-за артефактов от клипированных аортолегочных коллатералей и стента в одной из ветвей легочной артерии. У одной пациентки были
очень высокие значения скорости: НПВ=88 см/с,
ВПВ=92 см/с, кондуит=88 см/с, ПЛА=44 см/с,
ЛЛА=99 см/с. Двое пациентов, у которых послеоперационный период протекал с осложнениями,
имели очень низкие объемы кровотока в ПЛА –
1 и 2 мл/с соответственно. В целом же у пациентов
с осложненным течением (n=7) объемные показатели кровотока на всех исследуемых уровнях были
несколько ниже, чем у пациентов без осложнений,
тогда как скорости кровотока существенно не отличались (табл. 2, 3). Вместе с тем число пациентов
пока недостаточно для убедительной достоверности полученных данных, к тому же у пациентов без
퇷Îˈ‡ 1
ë‰ÌË Á̇˜ÂÌËfl Ó·˙Âχ Ë ÒÍÓÓÒÚË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ̇ ‡ÁÌ˚ı ÛÓ‚Ìflı Û ‚ÒÂı Ó·ÒΉӂ‡ÌÌ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ (n=23)
Показатель
Объем кровотока, мл/с
Макс. скорость кровотока, см/с
ВПВ
НПВ
Кондуит*
ПЛА
10,05±5,4
24,8±17,1
17,9±10,2
28,6±17,1
16,2±9,1
27,2±17,9
13,8±8,2
30,5±12,1
ЛЛА
13,2±7,3
38,3±24,1
* Расчет только для пациентов с операцией Фонтена в модификации экстракардиального кондуита (n=20), НПВ – нижняя полая вена,
ВПВ – верхняя полая вена, ПЛА – правая легочная артерия, ЛЛА – левая легочная артерия.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 2
ë‰ÌË Á̇˜ÂÌËfl Ó·˙Âχ ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ̇ ‡ÁÌ˚ı ÛÓ‚Ìflı Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÓÒÎÓÊÌÂÌËflÏË (n=7) Ë ·ÂÁ ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ (n=14)
Пациенты
С осложнениями
Без осложнений
ВПВ
НПВ
Кондуит*
ПЛА
ЛЛА
8,6±7,2
11,1±5,7
10,8±4,0
21,1±9,1
10,0±3,9
19,3±8,8
6,5±6,2
16,9±7,4
8,6±3,5
13,7±9,1
* Расчет только для пациентов с операцией Фонтена в модификации экстракардиального кондуита (n=20).
퇷Îˈ‡ 3
ë‰ÌË Á̇˜ÂÌËfl ÒÍÓÓÒÚË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ̇ ‡ÁÌ˚ı ÛÓ‚Ìflı Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÓÒÎÓÊÌÂÌËflÏË (n=7) Ë ·ÂÁ ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ (n=14)
Пациенты
ВПВ
С осложнениями
Без осложнений
НПВ
23,0±14,4
25,5±23,6
Кондуит*
26,9±11,8
30,7±22,4
ПЛА
24,0±9,9
28,9±23,9
ЛЛА
32,1±12,5
31,7±11,9
32,7±7,1
43,8±28,6
* Расчет только для пациентов с операцией Фонтена в модификации экстракардиального кондуита (n=20).
осложнений в показателях скорости кровотока
имелись очень большие разбросы значений (SD
приближается к М).
С целью выявления возможного влияния расположения кондуита и двунаправленного кавопульмонального анастамоза (ДКПА) на показатели кровотока и возникновение осложнений были выделены 3 группы больных: 1-я группа – кондуит
расположен напротив ДКПА (n=8), 2-я группа –
кондуит смещен вправо (n=5), 3-я группа – кондуит
смещен влево (n=6). У одного пациента с неопределенно сформированным сердцем ВПВ расположена слева (ДКПА выполнен с ЛЛА), НПВ – справа
(кондуит наложен с ПЛА).
Из представленных диаграмм видно, что наилучшие результаты по показателям кровотока были в
1-й группе (рис. 1, 2). Несколько ниже показатели
объема кровотока в кондуите и легочных артериях
в 3-й группе, и еще ниже – во 2-й. Что касается скорости кровотока, то по легочным артериям она была наилучшей также в 1-й и 3-й группах, а в кондуите – в 1-й и 2-й группах. Таким образом, лучшие
результаты были в группах пациентов с расположением кондуита и ДКПА напротив или слева от ВПВ.
25 мл/с
Однако тенденции к влиянию расположения кондуита и ДКПА на развитие послеоперационных осложнений и дальнейшего течения нами не выявлено. Необходимо отметить, что эти данные предварительные и, учитывая малое число пациентов в
выборках, мы сознательно не проводили статистический сравнительный анализ, поэтому в будущем
при дальнейшем наборе материала и увеличении
числа обследуемых пациентов в группах результаты могут оказаться иными.
С помощью программы удалось наглядно представить распределение и направление векторов
кровотока, получить визуализацию в фазы сердечного цикла направлений элементов потока с помощью «Particle trace» и «Stream line». Количественные
данные скорости были наглядно отображены в цветовом картировании.
При изучении направлений потока было видно,
что поток из НПВ и кондуита был направлен
в большей степени в правую легочную артерию
(при леворасположенном сердце), а поток из ВПВ
(включая добавочную левую ВПВ) – в левую легочную артерию (рис. 3). Благодаря программе удалось выявить пациентов с обратным током крови
50 см/с
45
20
40
35
15
30
25
10
20
15
5
10
5
0
НПВ
1-я группа (n=8)
ВПВ
Кондуит
2-я группа (n=5)
ПЛА
ЛЛА
3-я группа (n=6)
êËÒ. 1 é·˙ÂÏ ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ÔÓ ÛÓ‚ÌflÏ ‚ „ÛÔÔ‡ı ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË
ÓÚ ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌËfl ÍÓ̉ÛËÚ‡
0
НПВ
1-я группа (n=8)
ВПВ
Кондуит
2-я группа (n=5)
ПЛА
ЛЛА
3-я группа (n=6)
êËÒ. 2. å‡ÍÒËχθ̇fl ÒÍÓÓÒÚ¸ ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ÔÓ ÛÓ‚ÌflÏ ‚ „ÛÔÔ‡ı ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌËfl ÍÓ̉ÛËÚ‡
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
в кондуите в соответствующую фазу сердечного
цикла, а также наличие заброса в печеночные вены
(рис. 4). Это помогло в выборе оптимальной тактики
лечения. При визуализации цветного картирования
направлений было отчетливо видно, что зона смешанного кровотока была тем шире, чем ближе располагался кондуит к ВПВ. Следует отметить, что расположение кондуита справа или слева (при праворасположенном сердце) не создавало проблем для
количественного расчета показателей и наглядного
представления распределения кровотока (рис. 5).
ВПВ
ПЛА
ЛЛА
Кондуит
é·ÒÛʉÂÌËÂ
НПВ
êËÒ. 3. ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÔÓÚÓ͇ ËÁ ÔÓÎ˚ı ‚ÂÌ ‚ ÍÓ̉ÛËÚ Ë Î„ӘÌ˚ ‡ÚÂËË («Particle trace»). ê‡ÁÌ˚È ˆ‚ÂÚ ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚ÛÂÚ
ÓÔ‰ÂÎÂÌÌ˚Ï ÒÍÓÓÒÚÌ˚Ï ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇Ï
С момента внедрения в 1971 г. операция Фонтена претерпела различные модификации с целью
усовершенствования результатов лечения, расширились показания к ее выполнению. Однако несмотря на кажущиеся успехи, до конца не ясно,
почему у одних пациентов через некоторое время наступает декомпенсация, а у других симпто-
ПЛА
ЛЛА
Кондуит
‡
·
‚
„
êËÒ. 4. 4D flow åêí, ͇ÚËÓ‚‡ÌË ̇Ô‡‚ÎÂÌËÈ ÔÓÚÓ͇ ‚ ÒËÒÚÓÎÛ Ë ‰Ë‡ÒÚÓÎÛ:
‡ – ‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍÓ ËÁÓ·‡ÊÂÌËÂ; · – ÂÚÓ„‡‰ÌÓ ̇Ô‡‚ÎÂÌË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ‚ ÍÓ̉ÛËÚÂ; ‚ – ‡ÌÚ„‡‰ÌÓ ̇Ô‡‚ÎÂÌË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ‚ ÍÓ̉ÛËÚÂ; „ – Á‡·ÓÒ ‚ ÌËÊÌ˛˛ ÔÓÎÛ˛ Ë Ô˜ÂÌÓ˜Ì˚ ‚ÂÌ˚
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
ВПВ
5
4
ПЛА
ЛЛА
3
2
Кондуит
1
‡
R
L
·
НПВ
êËÒ. 5. 4D flow åêí, ‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ Ë ‚ÂÍÚÓÓ‚ ÔÓÚÓ͇ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò Ô‡‚Ó‡ÒÔÓÎÓÊÂÌÌ˚Ï ÒÂ‰ˆÂÏ Ë Î‚Ó‡ÒÔÓÎÓÊÂÌÌ˚Ï ÍÓ̉ÛËÚÓÏ:
‡ – ̇Ô‡‚ÎÂÌË ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ ÔÓÚÓ͇ («Particle trace» ) (1 – ÛÓ‚Â̸ çèÇ; 2 – ÛÓ‚Â̸ ÍÓ̉ÛËÚ‡; 3 – ÛÓ‚Â̸ ÒÓ‰ËÌÂÌËfl ÍÓ̉ÛËÚ‡ Ò Î„ӘÌ˚ÏË ‡ÚÂËflÏË; 4 –
΂‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; 5 – Ô‡‚‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl); · – ‡ÌÚ„‡‰ÌÓ ̇Ô‡‚ÎÂÌË ‚ÂÍÚÓÓ‚ ÔÓÚÓ͇, ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ë ӷÒÚÛ͈ËË Ë Ó·‡ÚÌÓ„Ó ÚÓ͇
матика отсутствует. В настоящее время появляется
всё больше доказательств того, что одной из причин может быть созданная при операции циркуляция крови, а именно неравномерное ее распределение из полых вен в легочный кровоток, что оказывает влияние на исход операции [8–11].
Представленная нами работа – первый пробный
шаг в изучении гемодинамики после операции Фонтена с помощью новой неинвазивной МР-технологии 4D flow. На первом этапе мы попытались получить и оценить цветные карты скорости и векторов
кровотока, а также распределение кровотока и некоторые количественные его показатели у пациентов после гемодинамической коррекции. Наши результаты подтверждают, что использование этой
программы в широкой практике приблизит нас
к изучению гемодинамики в естественных условиях
и более углубленному пониманию ее у пациентов
после операции Фонтена. Программа анализа имеет преимущество еще и в том, что есть большие возможности постпроцесса (то есть вне сканирования), сокращая при этом время МР-исследования.
Наши результаты оказались полезными при выборе
дальнейшей тактики лечения и наблюдения.
Интересны данные, полученные нами при оценке
расположения кондуита отностительно ВПВ. Несмотря на некоторую разницу в скоростях и объемах кровотока по группам, на развитие осложнений
это не влияло. Однако мы сознательно не проводили
статистической оценки достоверности этих данных
и сравнительный анализ с данными других методов,
так как группы обследуемых пациентов пока малочислены, а набор материала продолжается.
В представленном исследовании есть некоторые ограничения, связанные с самой программой.
Прежде всего, это ограничения ее чувствительности при низких скоростях и/или малых размерах исследуемых сосудов (например, у детей). В этом
случае становится технически трудным как проведение самого сканирования (подбор скорости), так
и последующий анализ и представление результатов (артефакты, невозможность качественного
изображения искомых сосудов и ошибки расчетов). Артефакты возрастают и при утяжелении состояния пациентов (сердечная недостаточность,
нарушение ритма, выраженная одышка и т. д.).
Кроме того, мы исследуем венозный кровоток, а известно, что электромагнитное поле влияет преимущественно на венозный кровоток, остается неясным, насколько выражено это влияние, так как у пациентов после операции Фонтена это может иметь
принципиальное значение. Еще один недостаток –
это длительность МР-сканирования, которая составляет в среднем 20–30 мин.
Интерес к использованию программы 4D flow
у пациентов, перенесших операцию Фонтена, в мире постепенно растет. Появились данные об изучении коллатерального кровотока [12, 13]. Результаты интересны и обнадеживают. Учитывая, что все
исследователи отмечают аналогичные ограничения
методики 4D flow, мы надеемся, что программа будет усовершенствована разработчиком и в последующих версиях удастся справиться с основными
ее недостатками.
В рутинной практике для оценки кровотока применяют простую 2D-фазово-контрастную томографию для количественного анализа кровотока в различных сосудистых бассейнах. Оценивают тяжесть
стенозов, кровоток в легочных артериях при их патологии, соотношение Qp/Qs для выявления шун29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
тов крови. Однако наглядно показать все детали течения в трехмерной модели и получить одновременно разнообразные количественные показатели
в интересующих зонах потока после завершения
МР-сканирования стало возможным только с появлением программного обеспечения 4D flow, которое пока доступно только в рамках тестирования.
[2, 14, 15]. По мере накопления информации и опыта, получения статистически достоверных результатов можно будет сделать конкретные выводы об
использовании этой программы на разных этапах
динамического наблюдения за больными, перенесшими операцию Фонтена.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Таким образом, программа позволяет ретроспективно всесторонне изучать кровоток в естественных условиях у пациентов после операции Фонтена
и рассчитывать различные показатели кровотока на
интересуемых уровнях с получением цветного скоростного картирования направлений и распределений потоков, векторов кровотока в интересуемых
участках сосудистого русла.
В перспективе программа позволит неинвазивно
получать необходимые объективные данные кровотока у пациентов с труднодоступной эхокардиографической визуализацией и/или у пациентов со
сложной анатомией и расположением сердца.
Дальнейшее накопление материала поможет в комплексном понимании гемодинамики Фонтена с учетом индивидуальных показателей у каждого пациента, что чрезвычайно важно для изучения послеоперационных эффектов.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
30
Frydrychowicz A., François Chr.J., Turski P.A. Four-dimensional phase contrast magnetic resonance angiography:
Potential clinical applications. Eur. J. Radiol. 2011; 80 (1):
24–35.
Barker Al., Bock J., Lorenz R., Markl M. 4D Flow MR Imaging.
MAGNETOM Flash. 2010; 2 : 46-52
François Ch.J., Srinivasan Sh., Schiebler M.L., Reeder Sc.B.,
Niespodzany E., Landgraf B.R. et al. Open Access 4D cardiovascular magnetic resonance velocity mapping of alterations
of right heart flow patterns and main pulmonary artery hemodynamics in tetralogy of Fallot. J. Cardiovasc. Mag. Res. 2012.
Available at: http://www.jcmr-online.com/content/14/1/16
doi:10.1186/1532-429X-14-16
Frydrychowicz A., Markl M., Hirtler D., Harloff A.,
Schlensak C., Geiger J. et al. Aortic hemodynamics in patients
with and without repair of aortic coarctation: in vivo analysis by
4D flow-sensitive magnetic resonance imaging. Invest. Radiol.
2011; 46 (5): 317-25. doi: 10.1097 / RLI.0b013e3182034fc2
Drex J.B., Hennemuth A., Meier S., Lorenz R., Bock J.,
Harloff An. et al. A tool for the interactive analysis and exploration of in-vivo hemodynamic from 4D PC MRI. J. Cardiov.
Mag. Res. 2012; 14 (Suppl 1). Available at: http://www.
jcmr-online.com/content/14/S1/W70
Bächler P., Valverde I., Pinochet N, Nordmeyer S., Kuehne T.,
Crelier G., Tejos C. Caval blood flow distributi on in patients
with Fontan circulation: quantification by using particle traces
from 4D flow MR imaging. Radiology. 2013; 267 (1): 67–75.
doi:10.1148/radiol.12120778. Available at: http://radiology.
rsna.org/lookup/suppl/doi:10.1148/radiol.12120778/-/DC1
Jarvis K.B., Schnel S., Gabbour M., Barker A.J., Lorenz R.,
Carr J., Robinson J.D. et al. In vivo quantification of blood mixing in single ventricle patients with Fontan circulation using 4D
flow MRI. J. Cardiov. Magn. Res. 2013; 15 (Suppl 1): E. 88.
Available at: http://www.jcmr-online.com/content/15/S1/E88
Wilkinson J.L. The Fontan сirculation. Results, late Followup
and management. Heart Views. 2004; 4 (4): 73–8.
Fredenburg T.B., Johnson T.R., Cohen M.D. The Fontan procedure: anatomy, complications, and manifestations of failure.
RadioGraphics. 2011; 31 (2): 453–63.
Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Зеленикин М.А. и др. Полуторажелудочковая коррекция сложных ВПС: показания и
результаты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2006 ; 1: 8–13.
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А. Хирургическое лечение врожденных пороков
сердца методом гемодинамической коррекции. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007.
Valverde Is., Nordmeyer S., Uribe S., Greil G., Berger F.,
Kuehne T., Beerbaum Ph. Systemic-to-pulmonary collateral
flow in patients with palliated univentricular heart physiology:
measurement using cardiovascular magnetic resonance 4D
velocity acquisition. J. Cardiov. Mag. Res. 2012. Available at:.
http://www.jcmr-online.com/content/14/1/25 doi:10.1186/
1532-429X-14-25
Grosse-Wortmann L., Drolet Chr., Dragulescu An., Kotani Y.,
Chaturvedi RL., K.-J. Lee et al. Aortopulmonary collateral flow
volume affects early postoperative outcome after Fontan completion: A multimodality study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2012; 144: 1329–36. doi: 10.1016/j. jtcvs.2012.03.032
Steinmetz M., Preuss H.C., Lotz J. Non-invasive imaging for
congenital heart disease – recent progress in cardiac MRI.
J. Clin. Exp. Cardiolog. 2012; 8: 1–10.
Nordmeyer S., Riesenkampff E., Messroghli D., Kropf S.,
Nordmeyer J., Berger F., Kuehne T. Four-dimensional velocityencoded magnetic resonance imaging improves blood flow
quantification in patients with complex accelerated flow.
J. Mag. Res. Imag. 2013; 37 (1): 208–16. doi: 10.1002 / jmri.
23793
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Frydrychowicz A., François Chr.J., Turski P.A. Four-dimensional phase contrast magnetic resonance angiography: Potential
clinical applications. Eur. J. Radiol. 2011; 80 (1): 24–35.
Barker Al., Bock J., Lorenz R., Markl M. 4D Flow MR Imaging.
MAGNETOM Flash. 2010; 2 : 46–52.
François Ch.J., Srinivasan Sh., Schiebler M.L., Reeder Sc.B.,
Niespodzany E., Landgraf B.R. et al. Open Access 4D cardiovascular magnetic resonance velocity mapping of alterations
of right heart flow patterns and main pulmonary artery hemodynamics in tetralogy of Fallot. J. Cardiovasc. Mag. Res.
2012. Available at: http://www.jcmr-online.com/content/
14/1/16 doi:10.1186/1532-429X-14-16
Frydrychowicz A., Markl M., Hirtler D., Harloff A.,
Schlensak C., Geiger J. et al. Aortic hemodynamics in patients
with and without repair of aortic coarctation: in vivo analysis by
4D flow-sensitive magnetic resonance imaging. Invest Radiol.
2011; 46 (5): 317-25. doi: 10.1097 / RLI.0b013e3182034fc2
Drex J.B., Hennemuth A., Meier S., Lorenz R., Bock J.,
Harloff An. et al. A tool for the interactive analysis and exploration of in-vivo hemodynamic from 4D PC MRI. J. Cardiov.
Mag. Res. 2012; 14 (Suppl 1). Available at: http://www.
jcmr-online.com/content/14/S1/W70
B ächler P., Valverde I., Pinochet N, Nordmeyer S., Kuehne T.,
Crelier G., Tejos C. Caval blood flow distribution in patients with
Fontan circulation: quantification by using particle traces from
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
7.
8.
9.
10.
11.
4D flow MR imaging. Radiology. 2013; 267 (1): 67–75.
doi:10.1148/radiol.12120778. Available at: http://radiology.
rsna.org/lookup/suppl/doi:10.1148/radiol.12120778/-/DC1
Jarvis K.B., Schnel S., Gabbour M., Barker A.J., Lorenz R., Carr
J., Robinson J.D. et al. In vivo quantification of blood mixing in
single ventricle patients with Fontan circulation using 4D flow
MRI. J. Cardiov. Magn. Res. 2013; 15 (Suppl 1): E. 88.
Available at: http://www.jcmr-online. com/content/15/S1/E88
Wilkinson J.L. The Fontan сirculation. Results, late Followup
and management. Heart Views. 2004; 4 (4): 73–78.
Fredenburg T.B., Johnson T.R., Cohen M.D. The Fontan procedure: anatomy, complications, and manifestations of failure.
RadioGraphics. 2011; 31 (2): 453–463.
Bockeria L.A., Podzolkov V.P., Zelenikin M.A. et al. One and a
half ventricular repair of congenital heart disease: indications
and results. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya.
2006 ; 1: 8–13 (in Russian).
Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Zelenikin M.M., Yurlov I.A.
Surgical treatment of congenital heart disease using the
method of hemodynamic correction. Moscow: A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian
Academy of Medical Sciences; 2007 (in Russian).
12.
Valverde Is., Nordmeyer S., Uribe S., Greil G., Berger F.,
Kuehne T., Beerbaum Ph. Systemic-to-pulmonary collateral
flow in patients with palliated univentricular heart physiology:
measurement using cardiovascular magnetic resonance 4D
velocity acquisition. J. Cardiov. Mag. Res. 2012. Available at:.
http://www.jcmr-online.com/content/14/1/25 doi:10.1186/
1532-429X-14-25
13. Grosse-Wortmann L., Drolet Chr., Dragulescu An., Kotani Y.,
Chaturvedi RL., K.-J. Lee et al. Aortopulmonary collateral
flow volume affects early postoperative outcome after Fontan
completion: A multimodality study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 144: 1329–36. doi: 10.1016/j. jtcvs.
2012.03.032
14. Steinmetz M., Preuss H.C., Lotz J. Non-invasive imaging for
congenital heart disease – recent progress in cardiac MRI. J.
Clin. Exp. Cardiolog. 2012; 8: 1–10.
15. Nordmeyer S., Riesenkampff E., Messroghli D., Kropf S.,
Nordmeyer J., Berger F., Kuehne T. Four-dimensional velocity-encoded magnetic resonance imaging improves blood
flow quantification in patients with complex accelerated flow.
J. Mag. Res. Imag. 2013; 37 (1): 208–16. doi: 10.1002 /
jmri. 23793
Поступила 07.08.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.13-004.6-089
П.О. Казанчян, П.Г. Сотников, М.Г. Козорин, Р.Н. Ларьков
ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ åìãúíàîéäÄãúçõï èéêÄÜÖçàâ
ë çÄêìòÖçàÖå äêéÇééÅêÄôÖçàü Ç çÖëäéãúäàï ÄêíÖêàÄãúçõï
ÅÄëëÖâçÄï
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (директор –
чл.-корр. РАМН Г.А. Оноприенко) Департамента здравоохранения МО, ул. Щепкина, д. 61/2, Москва, Российская
федерация, 129110
Казанчян Перч Оганесович, д. м. н., заведующий отделением;
Сотников Павел Геннадьевич, к. м. н.;
Козорин Максим Георгиевич, к. м. н.; e-mail: kozorin77@rambler.ru;
Ларьков Роман Николаевич, к. м. н.
Больные с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах относятся к наиболее сложной категории
пациентов как в плане определения тактики хирургического лечения, так и в плане развития послеоперационных осложнений.
Тяжесть развившихся циркуляторных расстройств различна. Неодинаковы и возможности коллатеральных путей
компенсации развившегося дефицита кровотока в бассейнах пораженных артерий. Это определяет клиническую
манифестацию поражения: от асимптомного течения до выраженной и характерной картины ишемии конкретного
артериального бассейна.
Вмешательство на артериях одного бассейна может повлечь за собой повышение риска возникновения осложнений со
стороны артериального бассейна с некорригированным кровотоком.
Ключевые слова: поражение нескольких артериальных бассейнов; одномоментные и этапные оперативные вмешательства.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
P.O. Kazanchyan, P.G. Sotnikov, M.G. Kozorin, R.N. Lar'kov
SURGICAL TREATMENT OF MULTIFOCAL LESIONS IN IMPAIRED BLOOD CIRCULATION
OF SEVERAL ARTERIAL TERRITORIES
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Scientific-Research Clinical Institute (MRSCI) Department of the Healthcare of Moscow
Region, ul. Shchepkina, 61/2, Moscow, Russian Federation, 129110
Kazanchan Perch Oganesovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc, Chief of Department;
Sotnikov Pavel Gennad'evich, MD., Ph.D. in Med.Sc.;
Kozorin Maksim Georgievich, MD., Ph.D. in Med.Sc.; e-mail; kozorin77@rambler.ru;
Lar'kov Roman Nikolaevich, MD., Ph.D. in Med.Sc.
Patients with impaired blood circulation in several arterial territories are assigned to the most complex category based on the aspects
of both determining of the surgical treatment tactics and developing post-operative complications.
The severity of blood circulation disorders varies. The possibilities of collateral compensation for the developed blood flow deficiency in the territories of lesioned arteries. This determines the clinical manifestation of the disease: from asymptomatic progression to
full-blown ischemic disease of a certain arterial territory.
Intervention in the coronary arteries of a certain arterial territory may increase the risk of complications in the arterial territory with
uncorrected blood flow.
Key words: lesions in several arterial territories; single-stage and staged surgical interventions.
При атеросклерозе, основной причине поражения артерий и системном по характеру заболевании, изолированное поражение одной артерии является чаще исключением, чем правилом. В основном наблюдают поражения нескольких артерий
с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах. По данным международного
регистра по атеротромбозу REACH (Reduction of
Atherotrombosis for Continued Health Registry), поражения брахиоцефальной ветви (БЦВ) аорты
и артерий нижних конечностей выявлены у 25 %
больных ишемической болезнью сердца (ИБС), поражения коронарных артерий и БЦВ аорты –
у 60 % с окклюзирующими поражениями аорты
и артерий нижних конечностей. Почти у 40 % больных с поражением БЦВ аорты имеет место сочетанное поражение коронарных артерий и артерий
нижних конечностей. У пациентов с поражением
брахиоцефальных артерий наличие сопутствующей ИБС составляет от 8,5 до 52,4 % [1–6]. У пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты частота ИБС колеблется от 24 до 65 % [1, 2, 6–10].
Частота ИБС у пациентов с окклюзирующими поражениями аорты и артерий нижних конечностей составляет от 37 до 78 % (Gerdch B.J., 1991). Наличие
окклюзирующих поражений аорты и артерий нижних конечностей у больных ИБС, по данным различных авторов, встречается в 7,8–56 % случаев
[11–16].
Наличие сочетанного поражения нескольких артериальных бассейнов ставит вопрос об объеме
и последовательности коррекции кровотока пораженных артерий. И от того, насколько правильно
будет решен этот вопрос, зависит конечный результат лечения данной группы пациентов, по32
скольку тактические ошибки могут повлечь за собой развитие послеоперационных осложнений
в бассейнах некорригированных поражений.
Доминирование в клинической картине симптомов ишемии того или иного органа зависит от тяжести поражения кровоснабжающих их артерий
и компенсаторных возможностей коллатеральных
путей кровообращения. В гемодинамически благоприятных условиях возможно купирование дефицита магистрального кровотока коллатеральными
путями, что и определяет далеко нередкое асимптомное течение нарушения кровообращения того
или иного артериального бассейна. В то же время
известно, что возникновение во время или в ближайшем послеоперационном периоде неблагоприятных гемодинамических условий, в частности
нарушения центральной гемодинамики, может привести к срыву компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения, усугублению циркуляторных расстройств и развитию тяжелых,
порой фатальных осложнений в бассейнах некорригированных поражений.
Прошло более 40 лет с момента проведения
первой сочетанной операции коррекции мозгового и коронарного кровотока: V. Bernhard в 1972 г.
выполнил каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ)
с аортокоронарным шунтированием. Однако до
настоящего времени вопрос тактики хирургического лечения при наличии мультифокальных поражений, а именно об этапности и последовательности операций, остается спорным. Большинство
авторов отдают предпочтение поэтапной тактике
коррекции кровотока – более щадящей, связанной
с малым операционным риском методике, что
крайне важно, если учесть исходную тяжесть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
и пожилой возраст основной массы больных
с мультифокальными поражениями [1–3, 7, 10, 14,
17, 18]. Тем не менее ряд авторов [4, 13, 19, 20]
считают, что риск развития различных послеоперационных осложнений при выполнении этапных
операций намного выше, чем при одномоментных,
поэтому при наличии сочетанных поражений они
предлагают выполнять одномоментную коррекцию кровотока.
Цель исследования – определить тактику хирургического лечения пациентов с одномоментным нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Мы располагаем опытом хирургического лечения 277 пациентов, которые были оперированы по
поводу различных сочетанных поражений в нескольких артериальных бассейнах. Возраст больных составил от 44 до 79 лет. Средний возраст –
58 ± 2 года. Мужчин было – 251 (90,6 %), женщин – 26 (9,4 %). Сочетаннные поражения сонных
и коронарных артерий были у 68 (24,5 %) пациентов. Поражение коронарных артерий в сочетании
с аневризмой брюшной аорты или окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей диагностировано у 72 (25,9 %) пациентов. У 97 (35 %) больных выявлено сочетанное
поражение брахиоцефальных артерий и поражение брюшной аорты и артерий нижних конечностей, у 24 (8,6 %) – сочетанное поражение БЦВ
и аневризма брюшного отдела аорты. Сочетанное
поражение брахиоцефальных, коронарных артерий и окклюзирующие поражения брюшной аорты
и артерий нижних конечностей имели место у 16
(5,7%) больных. Характеристика сопутствующих
заболеваний приведена ниже, n (%):
Больные старше 70 лет . . . . . . . . . . . . . . 71 (25,6)
Инфаркт миокарда в анамнезе . . . . . . . 126 (45,4)
Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 (15,8)
Артериальная гипертензия . . . . . . . . . . . 73 (26,4)
Низкая ФВ (менее 40 %) . . . . . . . . . . . . . 38 (13,7)
ОНМК в анамнезе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 (5,7)
Пациентам с сочетанным поражением нескольких артериальных бассейнов в обязательном порядке проводился максимально возможный комплекс
обследований с целью определения как объема поражения, так и степени тяжести нарушения кровообращения. Лишь на основании анализа результатов проведенных исследований строится тактика
хирургического лечения, а именно определение
объема операции и последовательности коррекции
кровотока в том или ином артериальном бассейне.
Большое значение мы придаем выбору метода
коррекции кровотока. Принципиально отдаем
предпочтение менее травматичным и в то же время
вполне способным обеспечить адекватность кор-
рекции кровотока методам. Именно поэтому в комплексе применяемых нами лечебных мероприятий
нашли место эндоваскулярные методы хирургии,
способствующие в целом снижению операционного риска, создающие благоприятные условия для
выполнения последующих этапов хирургического
лечения.
При сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий в первую очередь корригируем мозговой кровоток для предотвращения неврологических осложнений в результате возможного усугубления циркуляторных расстройств
мозгового кровообращения при возникновении неблагоприятных гемодинамических условий во время операции или в ближайшем послеоперационном
периоде (нарушения ритма, гипотония). Однако мы
не категоричны при решении этого вопроса.
На наш взгляд, следует учитывать тяжесть циркуляторных расстройств в бассейнах пораженных артерий. При явной угрозе дальнейшего их усугубления и высокого риска послеоперационных осложнений считаем целесообразным расширение
объема операции и выполнение одномоментной
коррекции кровотока в обоих артериальных бассейнах.
С учетом этого и определяется наша тактика. Так,
у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонной артерии или «эмбологенноопасной»
бляшкой и одно- или двухсосудистым поражением
коронарных артерий с высоким коронарным резервом придерживаемся тактики поэтапной коррекции
кровотока, первым корригируя мозговой кровоток.
Если характер выявленных поражений коронарных
артерий позволяет корригировать кровоток методом баллонной ангиопластики и стентирования,
то первым выполняем данную процедуру, а затем
вторым этапом производим коррекцию мозгового
кровотока. Внедрение в практику миниинвазивной
хирургии ИБС, на наш взгляд, позволяет пересмотреть вопрос о показаниях к предварительной реваскуляризации миокарда. При многососудистом поражении коронарных артерий, стенозе ствола левой
коронарной артерии или нестабильной стенокардии придерживаемся тактики одномоментной коррекции кровотока в обоих бассейнах. При этом первым производим коррекцию мозгового кровотока
(рис. 1). Реваскуляризацию миокарда проводим
в условиях работающего сердца.
Реконструкцию сонных артерий, как правило,
производим методом эндартерэктомии. При выборе
метода эндартерэктомии учитываем толерантность
головного мозга к ишемии, а также протяженность
окклюзирующего процесса. Предпочтение отдаем
эверсионной методике каротидной эндартерэктомии по R. Kieny (1984 г.). Данная методика эндартерэктомии имеет ряд преимуществ: укорочение
времени пережатия сонной артерии, коррекция
кровотока без применения пластического материала, сохранение исходной ангиоархитектоники сонных артерий.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
Стенокардия напряжения
I–II ФК
КЭАЭ
• Стенокардия III–IV ФК
• Ранее перенесенный ИМ
• Зоны нарушенной локальной
сократимости миокарда
Коронарография
е
ни
же
а
р
о
и
еп
мо тери
и
ч
р
а
а
н
з
ной
ки
чес й сон
и
нам нне
оди нутре
м
е
в
Г
КЭАЭ + АКШ
КЭАЭ, затем АКШ
Ангиопластика,
затем КЭАЭ
êËÒ. 1. ïËÛ„˘ÂÒ͇fl Ú‡ÍÚË͇ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÒÓ˜ÂÚ‡ÌÌ˚ÏË ÔÓ‡ÊÂÌËflÏË Í‡ÓÚˉÌÓ„Ó Ë ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ·‡ÒÒÂÈÌÓ‚
В эту группу пациентов вошли 68 больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Двадцати пяти больным первым этапом
выполняли каротидную эндартерэктомию, а спустя
2–4 недели – аортокоронарное шунтирование. Одномоментное оперативное вмешательство – аортокоронарное шунтирование и реконструкция брахиоцефальных артерий – проводилось у 43 больных (у 41
пациента АКШ выполнялось на работающем сердце,
у 2 – в условиях искусственного кровообращения).
При сочетанном окклюзирующем поражении
брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей (рис. 2, 3) и при поражении БЦА в сочетании с аневризмой аорты
(рис. 4) первым этапом проводили коррекцию моз-
гового кровотока при наличии сочетанного поражения ВСА, ишемии нижних конечностей 2 Б ст.
(по классификации Фонтена–Покровского) и асимптомном течении аневризмы. Второй этап – резекцию аневризмы аорты и реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей – выполняли через 10–14 дней.
Одномоментную коррекцию кровотока в обоих
артериальных бассейнах проводили лишь при критической ишемии нижних конечностей (3–4-я степень ишемии), одномоментную коррекцию мозгового кровотока и резекцию аневризмы – при наличии болевого синдрома.
Мы обладаем опытом 19 операций КЭАЭ
и 2 операций сонно-подключичного шунтирования,
êËÒ. 2. äËÚ˘ÂÒÍËÈ ÒÚÂÌÓÁ ÇëÄ ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï äí
êËÒ. 3. ëÚÂÌÓÁ˚ ̇ÛÊÌÓÈ ÔÓ‰‚Á‰Ó¯ÌÓÈ ‡ÚÂËË
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
êËÒ. 4. ÄÌ‚ËÁχ ·˛¯ÌÓ„Ó Óډ· ‡ÓÚ˚
произведенных в качестве первого этапа, и 3 операций КЭАЭ, произведенных одномоментно с резекцией аневризмы брюшной аорты. При сочетанном окклюзирующем поражении БЦА, аорты и артерий нижних конечностей мы выполнили
15 этапных операций. У 82 пациентов одномоментно выполнялись различные реконструктивные вмешательства – первоначально выполнялась КЭАЭ,
далее коррекция кровотока в артериях аорто-подвздошно-бедренной зоны (34 операции – резекция
брюшной аорты с аортобедренным протезированием, 28 операций аортобедренного бифуркационного шунтирования, 16 операций одностороннего
аортобедренного протезирования и 4 операции реконструкции бедренных артерий).
При сочетанном поражении коронарных артерий, окклюзирующих поражений брюшной аорты,
артерий нижних конечностей и аневризмы брюшной аорты высокоэффективным методом профилактики кардиальных осложнений является предварительная реваскуляризация миокарда. Всем больным с аневризмами брюшной аорты, кроме
выполнения коронарографии, выполнялась ультразвуковая диагностика и компьютерная томография
брюшной аорты. Данные методы проводились с целью определения размеров аневризмы, состояния
стенок аорты, наличия тромботических масс в просвете и дочерних аневризм. Коронарография же
выполнялась через артерии верхних конечностей
(обычно через правую лучевую артерию).
Операцию по поводу окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей или по поводу
аневризмы брюшного отдела аорты производим через 4–6 недель после эндоваскулярного стентирования коронарных артерий и не ранее чем через
2 мес после прямой реваскуляризации миокарда
при условии стабильного течения ишемии конечно-
стей. При определении сроков следующего этапа
операции учитываем динамику сократительной
функции миокарда после реваскуляризации.
Сочетанные операции – прямая реваскуляризация миокарда и резекция аневризмы брюшной
аорты (АБА) – производим лишь при наличии высокого функционального класса стенокардии
и выраженного поражения коронарного русла
и повышенном риске разрыва АБА (болевой синдром, истончение стенок, наличие «дочерних» аневризм с истонченными стенками по данным КТ).
Одномоментную коррекцию коронарного кровотока и операции по поводу окклюзирующих поражений аорты и артерий нижних конечностей выполняем при наличии критической ишемии нижних конечностей.
В данную группу больных вошли 72 (32,3 %)
пациента, 68 из них первым этапом выполнялось
аортокоронарное шунтирование. В сроки от 2 до
6 мес выполняли следующий этап: резекция аневризмы брюшного отдела аорты или реконструктивные операции аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Одному пациенту с аневризмой подвздошной артерии и болевым синдромом выполнено
АКШ с резекцией аневризмы подвздошной артерии, 3 больным с критической ишемией нижних
конечностей – одномоментные оперативные вмешательства: АКШ + аортобедренное бифуркационное шунтирование.
В выборе хирургической тактики при сочетанном поражении брахиоцефальных артерий, коронарных артерий и окклюзирующих поражений
брюшной аорты и артерий нижних конечностей
мы также придерживаемся тактики поэтапного лечения.
В первую очередь корригируем мозговой или
коронарный кровоток – в зависимости от характера поражения и степени тяжести развившихся
циркуляторных расстройств в указанных бассейнах. При I–II ФК стенокардии напряжения на первом этапе производим коррекцию мозгового кровотока, на втором – реваскуляризацию миокарда
(АКШ или ангиопластику со стентированием),
на третьем – реваскуляризацию нижних конечностей.
При наличии III–IV ФК стенокардии напряжения
на первом этапе осуществляем одномоментную
коррекцию мозгового и коронарного кровотока,
на втором – корригируем кровоток в нижних конечностях.
В эту группу больных вошли 16 пациентов с поражением брахиоцефальных, коронарных артерий
и артерий нижних конечностей. Во всех случаях мы
придерживались принципа этапности лечения: первым этапом выполнялась КЭАЭ в сочетании с АКШ,
вторым (не ранее чем через 2 мес при отсутствии
критической ишемии нижних конечностей) – реконструкция артерий аортобедренного сегмента
(аортобедренное бифуркационное и одностороннее протезирование).
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
êÂÁÛθڇÚ˚
Летальность в изучаемой группе пациентов составила 3,1 % (7 пациентов). Один пациент с поражением коронарных артерий и высокой окклюзией
брюшной аорты умер после изолированного АКШ
(явлений критической ишемии нижних конечностей на момент операции не было) от острой сердечной недостаточности. Остальные 6 пациентов
скончались от полиорганной недостаточности после проведения сочетанных операций: АКШ и резекция аневризмы левой общей подвздошной артерии (n=1), КЭАЭ и АКШ (n=4), КЭАЭ и резекция
аневризмы брюшного отдела аорты (n=1). Неврологических нарушений как при изолированных, так
и при сочетанных операциях, а также разрывов
аневризм брюшной аорты или развития критической ишемии нижних конечностей в ближайшем
и раннем послеоперационном периодах у пациентов не наблюдалось.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Больные с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах относятся к наиболее сложной категории пациентов как по определению тактики хирургического лечения, так и по
риску развития послеоперационных осложнений
в бассейнах некорригированных поражений.
Ряд авторов считают поэтапное хирургическое
лечение нескольких артериальных бассейнов предпочтительнее одномоментных операций. Сочетанные операции рекомендовано выполнять лишь при
выраженном нарушении гемодинамики в бассейнах, поражении артерий, что может привести к острому инфаркту миокарда, острому нарушению
мозгового кровообращения, усугублению критической ишемии нижних конечностей [7, 12, 13].
Неврологические осложнения после аортокоронарного шунтирования продолжают оставаться серьезной проблемой в коронарной хирургии. Частота возникновения инсультов у бессимптомных больных с гемодинамически незначимыми (менее 70 %)
стенозами сонных артерий составляет 2 %, тогда как
у пациентов с гемодинамически значимым односторонним поражением сонной артерии – 2,9 % и увеличивается до 6,7 % при наличии билатерального
поражения. Риск развития ОНМК после операции
АКШ, по данным Ricotta и соавт. (1995 г.), возрастает в 6 раз при наличии стеноза ВСА [1, 2].
В то же время, по мнению ряда авторов, проводимые одновременные хирургические вмешательства на коронарных и сонных артериях вопреки
ожиданиям не приводят к снижению риска возникновения осложнений по сравнению с поэтапными
вмешательствами [8, 9, 15]. Так, A. Naylor и соавт.
[14] проанализировали 97 публикаций, объединивших 8972 операции, выполненных при сочетанной
локализации брахиоцефальных и коронарных артерий. Операции аортокоронарного шунтирования
36
и каротидной эндартерэктомии выполнялись либо
одновременно, либо поэтапно.
Авторы пришли к выводу, что в течение 30 сут
после операции независимо от типа вмешательства
до 12 % больных умирают или переносят острый
инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. При этом в целом не было получено достоверных различий результатов лечения
в зависимости от тактики вмешательства.
В.М. Авалиани [1, 2] отмечает, что при сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов реконструктивные операции следует выполнять поэтапно. Сочетанные же операции автор рекомендует выполнять только при гемодинамически
значимом поражении брахиоцефальных артерий
и высоком классе стенокардии, трехсосудистом поражении коронарных артерий и стенозе ствола
ЛКА. При этом проведение одномоментных операций, по мнению автора, не увеличивает риск периоперационных осложнений по сравнению с поэтапными вмешательствами. Оперативное лечение
пациентов с сочетанным поражением коронарных
артерий, окклюзирующими поражениями аорты
и артерий нижних конечностей и аневризмами
брюшной аорты автор рекомендует также выполнять поэтапно, причем первым этапом – реваскуляризацию коронарного бассейна, чтобы снизить частоту кардиальных осложнений при оперативных
вмешательствах на брюшной аорте.
Методики этапных реконструктивных вмешательств придерживается и А.М. Чернявский [12].
Автор приводит данные, показывающие хорошие
результаты одномоментных реконструктивных
операций в нескольких артериальных бассейнах,
которые следует выполнять только при наличии выраженного гемодинамического поражения. В остальных случаях автор считает, что следует придерживаться тактики поэтапного оперативного
вмешательства.
Широкое внедрение в клиническую практику
технологий эндоваскулярной хирургии, интервенционной кардиологии позволило рассматривать эндоваскулярный подход как приоритетный при целом ряде клинических ситуаций.
Мы также придерживаемся методики этапного
лечения пациентов с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах. Однако, на наш взгляд, не следует быть категоричным
в решении вопроса о тактике хирургического лечения. Любой пациент с поражением нескольких
артерий требует индивидуального подхода с учетом степени угрозы развития осложнений в бассейне некорригированных поражений. При выявлении сочетанного поражения сонных артерий
у больных с ИБС необходимо в первую очередь
проводить коррекцию мозгового кровотока, а уже
затем – коронарного. Пациентам с гемодинамически значимым поражением сонной артерии и одно- или двухсосудистым поражением коронарного русла и высоким коронарным резервом целесо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
образна поэтапная коррекция кровотока в каротидном и коронарном бассейнах. При многососудистом поражении коронарного русла, стенозе
ствола левой коронарной артерии или нестабильной стенокардии обоснована одномоментная коррекция кровотока в обоих бассейнах. С целью
снижения операционной травмы и исключения дополнительных факторов риска развития нарушений мозгового кровообращения аортокоронарное
шунтирование желательно выполнять без использования искусственного кровообращения на работающем сердце.
При выявлении сопутствующей аневризмы
брюшной аорты и окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей, на наш взгляд, следует
придерживаться принципа поэтапности, выполняя
симультанные операции лишь при сочетании высокого функционального класса стенокардии и выраженного поражения коронарного русла с повышенным риском разрыва АБА (болевой синдром,
истончение стенок, наличие «дочерних» аневризм
с истонченными стенками) или при наличии критической ишемии нижних конечностей.
Наши результаты позволяют утверждать, что такая тактика хирургического лечения у пациентов
с сочетанным атеросклеротическим поражением
двух и более артериальных бассейнов оправдана.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ç˚‚Ó‰˚
1. При сочетанном нарушении кровообращения в нескольких артериальных бассейнах целесообразна тактика поэтапной коррекции кровотока
в бассейнах пораженных артерий.
2. Являясь принципиальными сторонниками поэтапной тактики, мы считаем необходимым в ряде
случаев выполнять одномоментную коррекцию
кровотока в нескольких артериальных бассейнах.
Подобные ситуации мы рассматриваем как вынужденное отступление от основной тактики лечения.
3. Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей и аневризм брюшной аорты следует выполнять не ранее чем через 2 мес после проведения
АКШ.
4. Вопрос о выборе метода коррекции должен
быть решен в пользу наименее травматичного.
В этом аспекте должны быть учтены возможности
эндоваскулярной хирургии.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных с системным атеросклерозом. Архангельск; 2007.
Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе. М.; 2005.
Аракелян В.С. и др. Результаты одномоментных и этапных
операций при аневризмах брюшной аорты с сочетанным
поражением сонных и коронарных артерий: Материалы
XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007.
Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. М.; 2008.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Гричук Е.А. Влияние артериальной реваскуляризации миокарда на течение ишемической болезни сердца у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий:
Дис. … канд. мед. н. Екатеринбург; 2009.
Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г.
Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной
аорты и ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 2: 30–5.
Menke A., Muntner P., Wildman R.P., Dreisbach A.W., Raggi P.
Relation of borderline peripheral arterial disease to cardiovascular disease risk. Am. J. Cardiol. 2006; 98 (9): 1226–30.
Takahashi J., Okude J., Gohda T., Murakami T.,
Hatakeyama M., Sasaki S., Yasuda K. Coronary artery bypass
surgery in patients with abdominal aortic aneurysm: detection
and treatment of concomitant coronary artery disease. Ann.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 8 (4): 213–9.
Wolff Th., Baykut D., Zerkowski H.-R., Stierli P., Gürke L.
Combined abdominal aortic aneurysm repair and coronary
artery bypass: presentation of 13 cases and review of the literature. Ann. Vasc. Surg. 2006; 20 (Issue 1): 23–9.
Westaby S., Parry A., Grebenic C.R. et al. Combined cardiac
and abdominal aortic aneurysm operations – the dual operation on cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992; 104: 900–5.
Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г.
Выбор тактики реваскуляризации миокарда у больных с
окклюзирующим поражением брюшной аорты, артерий
нижних конечностей и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 3 (1): 16–20.
Чернявский А.М, Караськов А.М., Мироненко С.П., Ковляков В.А. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Бюллетень СО РАМН. 2006; 2: 126–31.
Gangemi J.J., Kron I.L., Ross S.D., Tribble C.G., Kern J.A. The
safety of combined cardiac and vascular operations: how
much is too much? Cardiovasc. Surg. 2000; 8: 452–6.
Nаylor A., Cuffe R., Rothwell et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. J. Vasc. Endovasc. Surgery.
2003; 25 (5): 380–9.
Nikai T., Ozasa H., Kanata K., Uchida H. Surgical stress in
perioperative period in combined off-pump coronary artery
bypass grafting and aortic aneurism repair. Masui. 2002; 51:
743–9.
Ward R.P., Min J.K., McDonough K.M., Lang R.M. High prevalence of important cardiac findings in patients with peripheral
arterial disease referred for echocardiography. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2005; 18 (8): 844–9.
Белов Ю.В., Султанян Т.А., Степаненко А.Б., Косенков А.П. Одномоментные операции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий аортоподвздошной зоны. Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 1998; 2: 46–8.
ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous
coronary intervenetion. 2005.
Покровский А.В., Дан В.Н., Златовчен А.М., Ильин С.А.
Влияние кардиального статуса и артериальной гипертензии на результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 1: 71.
Huh J., Wall M., Soltero E. Treatment of combined coronary and
carotid artery disease. Curr. Op. Cardiol. 2003; 18 (6): 447–53.
References
1.
2.
3.
Avaliani V.M. The particularities of coronary artery bypass
grafting in patients with systemic atherosclerosis. Arkhangel'sk; 2007 (in Russian).
Avaliani V.M., Chernov I.I., Shonbin A.N. Coronary bypass
surgery for multifocal atherosclerosis. Moscow; 2005 (in
Russian).
Arakelyan V.S. et al. The results of single-stage and staged
operations for abdominal aortic aneurysm with concomitant
carotid and coronary artery disease: The Materials of XIII All-
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, Moscow, 2007
(in Russian).
Bockeria L.A., Avaliani V.M., Merzlyakov V.Yu. Off-pump coronary artery bypass graft surgery. Moscow; 2008 (in Russian).
Grishchyuk E.A. The influence of total arterial myocardial
revascularization on the progression of ischemic heart disease
in patients with multifocal coronary artery disease: Ph.D.
Thesis in Medical Sciences., Ekaterinburg; 2009 (in Russian).
Kazanchyan P.O., Popov V.A., Sotnikov P.G., Kozorin M.G.
Surgery tactics for patients with abdominal aortic aneurysm
and ischemic heart disease. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2008; 2: 30–5 (in Russian).
Menke A., Muntner P., Wildman R.P., Dreisbach A.W., Raggi P. Relation of borderline peripheral arterial disease to cardiovascular disease risk. Am. J. Cardiol. 2006; 98 (9): 1226–30.
Takahashi J., Okude J., Gohda T., Murakami T., Hatakeyama M., Sasaki S., Yasuda K. Coronary artery bypass surgery in
patients with abdominal aortic aneurysm: detection and treatment of concomitant coronary artery disease. Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2002; 8 (4): 213–9.
Wolff Th., Baykut D., Zerkowski H.-R., Stierli P., Gürke L.
Combined abdominal aortic aneurysm repair and coronary
artery bypass: presentation of 13 cases and review of the literature. Ann. Vasc. Surg. 2006; 20 (Issue 1): 23–9.
Westaby S., Parry A., Grebenic C.R. et al. Combined cardiac
and abdominal aortic aneurysm operations – the dual operation on cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992; 104: 900–5.
Kazanchyan P.O., Popov V.A., Sotnikov P.G., Kozorin M.G.
The choice of the tactics of myocardial revascularization in
patients with abdominal aortic occlusive disease, peripheral
arterial occlusive disease and concomitant ischemic disease.
Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2008; 3
(1): 16–20 (in Russian).
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Chernyavskiy A.M., Karas'kov A.M., Mironenko S.P.,
Kovlyakov V.A. Surgical treatment of multifocal atherosclerosis. Byulleten' Siberian Branch of the Russian Academy of
Medical Sciences. 2006; 2: 126–31 (in Russian).
Gangemi J.J., Kron I.L., Ross S.D., Tribble C.G., Kern J.A. The
safety of combined cardiac and vascular operations: how
much is too much? Cardiovasc. Surg. 2000; 8: 452–6.
Nаylor A., Cuffe R., Rothwell et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. J. Vasc. Endovasc. Surgery.
2003; 25 (5): 380–9.
Nikai T., Ozasa H., Kanata K., Uchida H. Surgical stress in
perioperative period in combined off-pump coronary artery
bypass grafting and aortic aneurism repair. Masui. 2002; 51:
743–9.
Ward R.P., Min J.K., McDonough K.M., Lang R.M. High prevalence of important cardiac findings in patients with peripheral
arterial disease referred for echocardiography. J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2005; 18 (8): 844–9.
Belov Yu.V., Sultanyan T.A., Stepanenko A.B., Kosenkov A.P.
Single-stage operations in patients with concomitant atherosclerotic coronary artery disease and aortoiliac disease.
Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1998; 2: 46–8
(in Russian).
ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous
coronary intervenetion. – 2005.
Pokrovskiy A.V., Dan V.N., Zlatovchen A.M., Il'in S.A. The
influence of cardiac status and arterial hypertension on the
results of surgical treatment of septegenarians with abdominal
aortic aneurysms. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya.
2003; 1: 71 (in Russian).
Huh J., Wall M., Soltero E. Treatment of combined coronary
and carotid artery disease. Curr. Op. Cardiol. 2003; 18 (6):
447–53.
Поступила 02.08.2013
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.131-008.331.1-053.2-089.843
С.В. Горбачевский, А.Г. Бродский, Р.А. Айбазов, Ю.А. Кольцов
ëãìóÄâ çÄãéÜÖçàü ãÖÉéóçé-ëàëíÖåçéÉé ÄçÄëíéåéáÄ èéííëÄ
ì êÖÅÖçäÄ ë àÑàéèÄíàóÖëäéâ ãÖÉéóçéâ ÄêíÖêàÄãúçéâ ÉàèÖêíÖçáàÖâ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Горбачевский Сергей Валерьевич, д. м. н., профессор, руководитель отделения, e-mail: SVGORBY@newmail.ru;
Бродский Алексей Георгиевич, к. м. н.;
Айбазов Руслан Анварович, аспирант;
Кольцов Юрий Александрович, врач-анестезиолог-реаниматолог.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Причина внезапной смерти у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией связана с прогрессирующей
правожелудочковой недостаточностью. Анастомоз Поттса позволяет провести декомпрессию правого желудочка и создать
более благоприятные гемодинамические условия у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией.
Описан случай наложения легочно-системного анастомоза Поттса у ребенка до года.
Ключевые слова: анастомоз Поттса; идиопатическая легочная артериальная гипертензия; дети.
S.V. Gorbachevskiy, A.G. Brodskiy, R.A. Aybazov, Yu.A. Kol'tsov
A CASE OF SYSTEMIC-PULMONARY POTTS SHUNT PROCEDURE IN A CHILD
WITH IDIOPATHIC PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION
MA.N.Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe Shosse,
135, Moscow, Russian Federation, 121552
Gorbachevskiy Sergey Valer'evich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of Department, e-mail: SVGORBY@newmail.ru;
Brodskiy Aleksey Georgievich, Junior research associate;
Aybazov Ruslan Anvarovich, Ph.D. student;
Kol'tsov Yuriy Aleksandrovich, Anaesthesiologist-Intensivist.
The cause of a sudden cardiac death in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension is related to progressive right ventricular failure. Potts shunt procedure enables to perform right ventricular decompression and to create more favourable hemodynamic conditions in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. A case of systemic-pulmonary Potts shunt procedure
in an infant less than one year of age is described.
Key words: Potts shunt; idiopathic pulmonary arterial hipertension; infants.
Наличие идиопатической легочной артериальной
гипертензии (иЛАГ) до недавнего времени у детей являлось практически смертным приговором. По данным американского реестра Национального института здоровья, средняя выживаемость детей после установления диагноза не превышала 10 мес [1], что
в первую очередь связанно с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и внезапной
смертью.
В текущем столетии произошли значительные
достижения в области консервативного лечения
пациентов с иЛАГ. Медикаментозная терапия значительно улучшила качество жизни, увеличила длительность предтрансплантационного периода,
а в некоторых случаях позволила отказаться от пересадки легкого. Таким образом, современная медикаментозная терапия является мощным «мостом»
к восстановлению и/или трансплантации, а после
пересадки легкого в отдаленном периоде у пациентов с иЛАГ повышает выживаемость [2].
Клиническая значимость декомпрессии правого
желудочка путем создания дефекта межпредсердной перегородки продолжает обсуждаться, и, следовательно, ее роль в лечении тяжелой иЛАГ остается ограниченной. В публикациях прошлого века
было отмечено, что для пациентов с синдромом Эйзенменгера и открытым артериальным протоком
характерны более высокая выживаемость и лучший
функциональный статус, что породило идею о хирургическом создании прямого сообщения между
легочной артерией и аортой [3, 4]. Среди множества межсистемных анастомозов шунт Поттса является более предпочтительным в связи с тем, что дезоксигенированная кровь сбрасывается в нижнюю
половину тела, а головной мозг и сердце получают
кровь с большим содержанием кислорода. Достиг-
нутая декомпресия правого желудочка препятствует развитию синкопальных состояний и внезапной
смерти. Мировой опыт наложения анастомоза по
Поттсу при иЛАГ ограничивается единичными публикациями, включающими небольшие серии случаев. В связи с этим представляем случай наложения
межсистемного анастомоза у ребенка до года.
М а л ь ч и к, 5 мес, поступил с диагнозом «идиопатическая легочная артериальная гипертензия». Заболевание впервые заподозрено в возрасте 3 мес,
когда при контрольной эхокардиографии расчетное систолическое давление в правом желудочке
составило 90 мм рт. ст. при отсутствии структурных дефектов сердца. Ребенку проводилась терапия силденафилом, верошпироном, фуросемидом.
Пациент госпитализирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для решения вопроса о тактике лечения.
При поступлении состояние пациента тяжелое.
Кожные покровы бледно-розовые, ЧДД – 50 в мин
в состоянии покоя. Тоны сердца ритмичные, второй
тон усиленный, ЧСС – 150 уд/мин. Насыщение крови кислородом на руках – 89 %.
На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена
вправо. При рентгенографии органов грудной клетки
отмечалось расширение тени сердца – кардиоторакальный индекс 61 %, дуга легочной артерии выбухает. При ЭхоКГ правый желудочек умеренно увеличен, систолическое давление в нем составило
100 мм рт. ст. Ствол легочной артерии расширен,
диаметр ее фиброзного кольца равен 14 мм, регургитация на клапане легочной артерии 2-й степени, диастолическое давление – 53 мм рт. ст. Межпредсердное сообщение – 3,5 мм. По данным ангиокардиографии, давление в аорте – 74/38 (55) мм рт. ст.,
давление в легочной артерии – 105/65 (78) мм рт. ст.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
Больному выполнена операция наложения анастомоза по Поттсу и биопсия легкого. Операция производилась в условиях эпидуральной анестезии на
фоне внутривенной седации и искусственной вентиляции легких.
Доступ – заднебоковая торакотомия в третьем
межреберье слева. Вскрыта медиастинальная плевра. Выделена и обойдена левая легочная артерия от
бифуркации до долевых ветвей. Выделена и обойдена нисходящая аорта выше и ниже места предполагаемого соустья. Поперечно вскрыта нисходящая
аорта, продольно вскрыта левая легочная артерия.
Создан анастомоз бок в бок между нисходящей
аортой и левой легочной артерией монофиламентной рассасывающейся нитью. Взят биоптат из левого легкого. Послойное ушивание раны.
По результатам биопсии изменения легких соответствуют II–III степени по классификации Хита–Эдвардса. Послеоперационный период без особенностей. Насыщение крови кислородом на руках составило 93 %, на ногах – 82 %. Перед выпиской
выполнено МРТ-исследование с трехмерной реконструкцией: функционирующий легочно-системный
анастомоз, диаметр соустья – 5 мм (см. рисунок).
В удовлетворительном состоянии на 7-е сут после
операции пациент выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендациями приема
бозентана, ацетилсалициловой кислоты и дигоксина.
Причины внезапной смерти у пациентов с иЛАГ
связаны с аритмиями, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка, его компрессией резко расширенным правым желудочком
и компрессией левой коронарной артерии расширенным легочным стволом на фоне прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.
Стратегия лечения тяжелой иЛАГ включает в себя медикаментозную терапию, паллиативные процедуры и трансплантацию легких. Эффективность легочных сосудорасширяющих средств по результатам
больших контролируемых исследований у взрослых
не вызывает сомнений, и они благоприятно изменили
естественное течение этого заболевания. Эти данные, безусловно, можно экстраполировать на детскую популяцию. Трансплантация легких является
последним звеном в лечении пациентов с иЛАГ.
В России пересадка легких находится на начальном
этапе, а у детей не осуществляется вовсе. К паллиативным процедурам относятся создание межпредсердного сообщения. В последние годы появились
публикации о создании межсистемных соустий на
уровне магистральных сосудов, в том числе и при помощи катетерной техники [5]. Неудовлетворенность
результатами создания межпредсердного сообщения возникает из-за высокой летальности в ранние
сроки после операции, что в свою очередь связано
с недостаточной декомпрессией правого желудочка,
возможным спонтанным закрытием созданного сообщения и парадоксальной эмболией.
В ряде клиник Франции было выполнено многоцентровое исследование, изучавшее результаты на-
*
åêí-ËÒÒΉӂ‡ÌË ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË. á‚ÂÁ‰Ó˜ÍÓÈ ÓÚϘÂÌ
ÙÛÌ͈ËÓÌËÛ˛˘ËÈ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ èÓÚÚÒ‡.
ложения анастомоза Поттса у детей с иЛАГ, средний
возраст которых составлял 8 лет. Все дети относились к IV функциональному классу (по классификации ВОЗ). Двое из восьми больных умерли в течение 14 дней после процедуры, а шесть выживших
пациентов демонстрировали лучший функциональный статус в среднем на протяжении 63 мес [6].
Несмотря на очевидные преимущества анастомоза Поттса, перфузия нижней половины тела
обеднённой кислородом кровью имеет потенциал
для поздних осложнений: хронический цианоз может привести к эритроцитозу, нарушению функции
почек, артрозу, подагре, потенциально возможна
парадоксальная эмболия.
Описанный случай наложения анастомоза Поттса был выполнен на этапе, когда не исчерпаны все
резервы консервативной терапии. Можно было бы
отсрочить вмешательство до перехода пациента
в более тяжелый функциональный класс, однако,
исходя из результатов приведенного выше исследования, наложение анастомоза Поттса у пациентов,
относящихся к IV ФК, ассоциируется с высокой послеоперационной летальностью, поэтому время
оптимального выполнения процедуры остается
дискутабельным.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/Referefces
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Di Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M. et al. Survival in patients
with primary pulmonary hypertension. Results from a national
prospective registry. Ann. Intern. Med. 1991; 115: 343–9.
Keshavjee S. Lung transplantation for idiopathic pulmonary
arterial hypertension: steps in the right direction. Circulation.
2013. doi:10.1161/circulationaha.113.003386.
McManus B.M., Hahn P.F., Smith J.A. et al. Eisenmenger ductus arteriosus with prolonged survival. Am. J. Cardiol. 1984;
54: 462–4.
Saha A., Balakrishnan K.G., Jaiswal P.K. et al. Prognosis for
patients with Eisenmenger syndrome of various aetiology. Int.
J. Cardiol. 1994; 45: 199–207.
Esch J.J., Shah P.B., Cockrill B.A. et al. Transcatheter Potts
shunt creation in patients with severe pulmonary arterial
hypertension: initial clinical experience. J. Heart Lung
Transplant. 2013; 32: 381–7.
Baruteau A.E., Serraf A., Lévy M. et al. Potts shunt in children
with idiopathic pulmonary arterial hypertension: long-term
results. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94: 817–24.
Поступила 03.07.2013
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.125.3-006-089
Р.М. Муратов, О.Г. Драган, Р.А. Серов, В.Н. Макаренко
ëãìóÄâ ìëèÖòçéÉé ìÑÄãÖçàü ÉÄåÄêíéåõ
àá áêÖãõï äÄêÑàéåàéñàíéÇ èêÄÇéÉé èêÖÑëÖêÑàü
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Муратов Ренат Муратович, д. м. н., профессор, заведующий отделением;
Драган Ольга Григорьевна, врач-кардиолог, e-mail: dddragancic@mail.ru;
Серов Роман Андреевич, д. м. н., профессор, заведующий отделением;
Макаренко Владимир Николаевич, д. м. н., профессор, заведующий отделением.
Опухоли сердца встречаются крайне редко. Одними из них являются гамартомы – опухоли, возникающие в результате нарушения эмбрионального развития различных структур сердца. При значительном количестве кардиомиоцитов в этих опухолях
речь идет о гамартоме из зрелых кардиомиоцитов. Представлено наблюдение успешного хирургического лечения гамартомы
правого предсердия с тромбозом правого предсердия и верхней полой вены. Спустя 1,5 года после операции отмечено отсутствие рецидива опухоли и значительное улучшение качества жизни пациента. Опыт хирургического лечения гамартом, в том
числе гамартом из зрелых кардиомиоцитов, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН является наиболее значительным.
Ключевые слова: опухоли сердца; гамартомы из зрелых кардиомиоцитов.
R.M. Muratov, O.G. Dragan, R.A. Serov, V.N. Makarenko
A CASE OF SUëëESSFUL REMOVAL OF HAMARTOMA OF MATURE CARDIAC MYOCYTES
OF THE RIGHT ATRIUM
A.N.Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academt of Medical Sciences; Rublevskoe Shosse, 135,
Moscow, Russian Federation, 121552
Muratov Renat Muratovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of the Department;
Dragan Ol'ga Grigor'evna, Cardiologist, e-mail: dddragancic@mail.ru;
Serov Roman Andreevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of the Department;
Makarenko Vladimir Nikolaevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of the Department.
Tumors of the heart are extremely rare. Hamartomas represent a kind of tumors arising due to the disturbance of embryonic development of different structures of the heart. Large amounts of cardiac myocytes in such tumors indicate hamartoma of mature cardiac myocytes. The article presents a case report of successful surgical treatment of hamartoma of the right atrium with thrombosis
of the right atrium and superior vena cava. 1.5 years after surgery there were no signs of recurrence of the tumor and the quality of
life of the patient significantly improved. A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of
Medical Sciences has the most substantial experience of treatment of hamartomas, including hamartomas of mature cardiac
myocytes.
Key words: tumors of the heart; hamartomas of mature cardiac myocytes.
Опухоли сердца встречаются крайне редко
(0,002–0,05 %), большинство из них доброкачественные. Чаще всего наблюдаются миксомы, реже –
рабдомиомы, фибромы, липомы, тератомы, еще реже – гамартомы, то есть опухоли, возникающие в
результате нарушения эмбрионального развития
органов и тканей, состоящие из тех же клеток, что и
орган, где они находятся, но отличающиеся от них
неправильным расположением и степенью дифференцировки [1].
Гамартомы сердца могут быть представлены несколькими тканевыми ростками – фиброзной, нейрофиброзной, жировой тканью и включать то или
иное количество рабочих кардиомиоцитов. При их
значительном количестве в этих опухолях речь идет
о так называемой гамартоме из зрелых кардиомиоцитов [1].
М у ж ч и н а, 52 лет, поступил с жалобами на
одышку при нагрузке, покраснение, тяжесть в голове, пульсацию сосудов шеи в горизонтальном положении, слабость.
За полгода до госпитализации пациент отметил
появление одышки и кашля. При обследовании выявлено новообразование правого предсердия (ПП)
больших размеров. Из анамнеза известно, что в
1996 г. больной перенес резекцию ложной аневризмы супраренального отдела аорты.
При обследовании установлено: состояние средней тяжести. В горизонтальном положении отмечалось набухание вен головы и шеи. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Частота сердечных
сокращений – 70 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. На передней поверхности грудной клетки выраженная сеть венозных коллатералей.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
При магнитно-резонансной томографии сердца
с внутривенным контрастированием выявлено новообразование ПП неправильной формы, размерами 24×40×65 мм, располагающееся по свободной
стенке ПП и занимающее всю полость ушка ПП и
прорастающее в его полость (рис. 1, а).
Верхняя полая вена (ВПВ) визуализировалась
только на уровне устья, в ее просвете определялся
флотирующий тромб. Контрастирования вен, впадающих в ВПВ, не получено.
Больному выполнили удаление новообразования ПП, тромбэктомию из ВПВ, пластику ПП заплатой из ксеноперикарда .
После срединной стернотомии обнаружен
выраженный спаечный процесс, ушко и ПП были
бурого цвета, при пальпации плотные. Выделена
левая брахиоцефальная вена (БЦВ), в просвете обнаружен организованный тромб, кровоток отсутствовал. В просвете ВПВ также выявлен организованный тромб, выполнена тромбэктомия. Реканализировать правую БЦВ не удалось. Выполнена
пластика ВПВ и левой БЦВ заплатой из ксеноперикарда. В ПП обнаружено новообразование, заполняющее всю полость ПП, прорастающее в свободную стенку и ушко. В пределах здоровых тканей
новообразование резецировано. Заплатой сложной формы размером 10,0×7,0 см выполнена пластика свободной стенки ПП и устья ВПВ. Длительность ИК составила 150 мин.
В послеоперационном периоде отмечались явления сердечной недостаточности, связанные с
большим объемом и длительностью операции.
На 16-е сут после операции больной выписан из
стационара в удовлетворительном состоянии, явления синдрома ВПВ регрессировали.
По данным гистологического исследования выявлена гамартома ПП из зрелых кардиомиоцитов.
Макроскопически гамартома (рис. 2, а) представляла собой разрастание опухолевой ткани
размером 3×3 см, незаметно переходящее в миокард ПП.
Микроскопически гамартома была построена из
гипертрофированных кардиомиоцитов, без видимой границы перехода ткани опухоли в ткань предсердия (рис. 2, б).
Через 3 мес после выписки пациент вернулся к
работе (тренер детской футбольной команды).
Спустя 1,5 года после операции пациент жалоб не
предъявлял, чувствовал себя удовлетворительно.
Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные,
шумов нет. Частота сердечных сокращений –
75 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Печень не увеличена. Обращает на себя внимание выраженная сеть
коллатералей подкожной венозной системы передней поверхности грудной клетки и живота, более
развитая, чем до операции.
При компьютерной томографии сердца с внутривенным контрастированием дефектов заполнения
камер сердца не обнаружено. Отмечено контрастирование множественных извитых кава-кавальных
анастомозов, расположенных в средостении, а также по внутренней поверхности грудной клетки и
подкожно. ВПВ с нитевидным просветом около
2–4 мм контрастируется через коллатерали,
дистальная треть ВПВ не визуализируется
(см. рис. 1, б).
Причинами исходного восходящего тромбоза
ВПВ явились имеющаяся в анамнезе катетеризация
правой подключичной вены и длительное существование опухоли, вызывающей препятствие оттоку
крови из ВПВ в ПП. К сожалению, выполнение реконструкции ВПВ не дало ожидаемого эффекта
и в последующем она оказалась обтурированной.
Развитие системы венозных кава-кавальных коллатералей компенсирует кровоток.
Несомненным успехом операции следует считать отсутствие рецидива опухоли и значительное
улучшение качества жизни пациента.
Опухоль ПП
ВПВ
‡
·
НПВ
Рис. 1. Инструментальная диагностика:
‡ – χ„ÌËÚÌÓ-ÂÁÓ̇ÌÒ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË: Ó·˙ÂÏÌÓ ӷ‡ÁÓ‚‡ÌË Ô‡‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl; · – ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl ˜ÂÂÁ 1,5 „Ó‰‡ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË: ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌË ÇèÇ,  ÔÓÒ‚ÂÚ ÂÁÍÓ ÒÛÊÂÌ, ÏÌÓÊÂÒÚ‚ÂÌÌ˚ ͇‚‡-͇‚‡Î¸Ì˚ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ˚
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Гамартома
Миокард предсердия
Тромботические массы в ушке ПП
Ткань опухоли
‡
·
Рис. 2. Гамартома правого предсердия:
‡ – ‚̯ÌËÈ ‚ˉ ÓÔÛıÓÎË; · – ÏËÍÓÔÂÔ‡‡Ú ÓÔÛıÓÎË, ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, Û‚. 10×10
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН данный вид
опухоли был отмечен в трех случаях: гамартома из
кардиомиоцитов ПП у ребенка в возрасте 3 мес; из
кардиомиоцитов правого желудочка у молодого
мужчины, которому выполнена трансплантация
сердца по поводу кардиомиопатии; третий случай
описан в данной статье.
В медицинской литературе встречаются единичные наблюдения и случаи успешного удаления гамартом сердца. В 1965 г. I.A. May и соавт. опубликовали результат удаления гамартомы ПП из зрелых
кардиомиоцитов [2]. Фибромы, состоящие из
зрелых кардиомиоцитов, описаны в 1981 г. [3].
В 1991 г. F.H. Edwards и соавт. описали гамартому,
располагающуюся на створке митрального клапана
[4], а в 1998 г. C.L. Sturtz и соавт. – гамартому из
зрелых кардиомиоцитов межжелудочковой перегородки [5]. Опыт удаления гигантской гамартомы из
зрелых кардиомиоцитов левого желудочка описан
M.N. Dinh и соавт. в 2001 г. [6].
Таким образом, опыт хирургического лечения
гамартом, в том числе гамартом из зрелых кардиомиоцитов, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН является наиболее значительным. Рецидивы этой опухоли как в нашем материале, так и в литературе не
отмечены.
2.
3.
4.
5.
6.
References
1.
2.
3.
4.
5.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
Бокерия Л.А., Серов Р.А., Кавсадзе В.Э. Морфология опухолей сердца: Атлас. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
2010: 251–7.
May I.A., Hardy K.L., Char F., McAdams J. Vascular hamartoma of the right atrium with successful resection. Ann.
Thorac. Surg. 1965; 1: 64–71.
Calhoun T.R., Terry E.E., Best E.B., Sunbury T.R. Myocardial
fibroma or fibrous hamartoma. Ann. Thorac. Surg. 1981; 32:
406–10.
Edwards F.H., Hale D., Cohen A., Thompson L., Pezzella A.T.
Primary cardiac valve tumors. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52:
1127–31.
Sturtz C.L., Abt A.B., Leuenberger U.A., Damiano R.
Hamartoma of mature cardiac myocytes: a case. Mod. Pathol.
1998; 11: 496–9.
Dinh M.N., Galvin J.M., Aretz T.H., Torchiana D.F. Left ventricular hamartoma associated with ventricular tachycardia.
Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 1673–5.
6.
Bockeria L.A., Serov R.A., Kavsadze V.E. Morphology of heart
tumors: Atlas. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical
Sciences; 2010: 251–7 (in Russian).
May I.A., Hardy K.L., Char F., McAdams J. Vascular hamartoma of the right atrium with successful resection. Ann.
Thorac. Surg. 1965; 1: 64–71.
Calhoun T.R., Terry E.E., Best E.B., Sunbury T.R. Myocardial
fibroma or fibrous hamartoma. Ann. Thorac. Surg. 1981; 32:
406–10.
Edwards F.H., Hale D., Cohen A., Thompson L., Pezzella A.T.
Primary cardiac valve tumors. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52:
1127–31.
Sturtz C.L., Abt A.B., Leuenberger U.A., Damiano R.
Hamartoma of mature cardiac myocytes: a case. Mod. Pathol.
1998; 11: 496–9.
Dinh M.N., Galvin J.M., Aretz T.H., Torchiana D.F. Left ventricular hamartoma associated with ventricular tachycardia.
Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 1673–5.
Поступила 02.09.2013
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.233-007.64-089.85
П.В. Кононец, Д.В. Базаров, А.А. Богов, М.А. Выжигина, Д.С. Федоров,
С.Ю. Ким, М.М. Морозова
èÖêÇõâ éèõí ÇàÑÖéíéêÄäéëäéèàóÖëäéâ çàÜçÖâ ÅàãéÅùäíéåàà
ì èÄñàÖçíÄ ë ÅêéçïéùäíÄíàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского» (директор – профессор С.Л. Дземешкевич) РАМН,
Абрикосовский пер., 2, Москва, Российская Федерация, 119991
Кононец Павел Вячеславович – к.м.н., заведующий отделением хирургии;
Базаров Дмитрий Владимирович – к.м.н., в. н. с.;
Богов Аркадий Ахсарбекович – врач-хирург; e-mail: arkady777@mail.ru;
Выжигина Маргарита Александровна – д.м.н., профессор;
Федоров Денис Сергеевич – врач-анестезиолог-реаниматолог;
Ким Станислав Юрьевич – врач-рентгенолог;
Морозова Маргарита Мироновна – к.м.н.
Несмотря на более чем вековую историю хирургии легких, в том числе при нагноительных заболеваниях, вопросы операционной травмы, интраоперационной кровопотери, осложнений все еще активно обсуждаются в современной литературе. В течение последних лет различными клиниками накоплен значительный опыт торакоскопических операций у пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями легких, органов средостения и плевры. Внедрение в хирургическую
практику торакоскопических методик при длительно существующих и резистентных к медикаментозному лечению формах
бронхоэктазов позволило минимизировать побочные проявления хирургического вмешательства. В доступной отечественной
литературе мы не встретили публикаций, посвященных хирургическому лечению длительно существующих крупных бронхоэктазов, расположенных в пределах двух анатомических долей легкого, с использованием малоинвазивных полностью закрытых торакоскопических методик. В данной публикации приводится описание клинического случая успешного лечения пациента с бронхоэктатической болезнью легких с преимущественным поражением средней и нижней долей правого легкого.
Ключевые слова: бронхоэктатическая болезнь; видеоторакоскопическая нижняя билобэктомия.
P.V. Kononets, D.B. Bazarov, A.A. Bogov, M.A. Vyzhigina, D.S. Fedorov,
S.Yu. Kim, M.M. Morozova
THE FIRST EXPERIENCE OF VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC LOWER LOBECTOMY
IN A PATIENT WITH BRONCHIECTASIS
B.V. Petrovskiy Russian Scientific Center of Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences (Director –
Prof. S.L. Dzemeshkevich), Abrikosovskiy per., 2, Moscow, Russian Federation, 119991
Kononets Pavel Vyacheslavovich – MD., Ph.D. in Med.Sc., Chief of the Department of Surgery;
Bazarov Dmitriy Vladimirovich – MD., Ph.D. in Med.Sc., Senior research associate;
Bogov Arkadiy Akhsarbekovich – Surgeon; e-mail: arkady777@mail.ru;
Vyzhigina Margarita Aleksandrovna – Doctor of Medicine; Ph.D. in Med.Sc., Professor; Chief research associate;
Fedorov Denis Sergeevich – Anesthesiologist-Intensivist;
Kim Stanislav Yur'evich – Radiotherapist;
Morozova Margarita Mironovna – MD., Ph.D. in Med.Sc., Senior research associate
Despite more than one century of lung surgery including surgical treatment of suppurative diseases, the issues of surgical trauma,
intra-operative blood loss, complications are still being widely discussed in current literature. Over recent years various medical institutions have accumulated valuable experience in performing thoracoscopic procedures in patients with benign and malignant diseases of lungs, mediastinum and pleura. The introduction of thoracoscopic procedures in pre-existing long-standing and drug-resistant forms of bronchiectasis ensured to minimize surgery-related side effects. We didn't come across any publications in the national
literature on surgical treatment of long-standing large bronchiectasis located within two lung lobes using completely thoracoscopic
techniques. The present paper describes a clinical case of successful treatment of a patient with bronchiectasis with predominant
involvement of middle and lower lobes of the right lung.
Key words: bronchiectasis; video-assisted thoracoscopic lower lobectomy.
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) впервые
описана Laennec и соавт. в 1819 г. и до появления
антибиотиков считалась заболеванием, которое
в большинстве случаев заканчивалось летальным
исходом [1].
Для различных групп населения выделяют различные этиологические факторы. В промышленно развитых странах фоном для развития БЭБ принято считать метаболические (недостаток альфа-1-антитрипсина) и ультраструктурные дефекты, такие как
первичная цилиарная дискинезия, синдром Картагенера, синдром Янга, а также патологические состояния, сопровождающиеся снижением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В развивающихся
странах основными причинами заболевания продолжают оставаться бактериальные и вирусные инфекции. Несмотря на использование современных иммунологических и генетических методов диагностики,
в 40 % случаев бронхоэктазий истинную причину заболевания установить не удается, что свидетельствует об идиопатической природе заболевания [2–6].
Наибольшие патологические изменения при
БЭБ выявляются в мелких бронхах II–VI порядков
и характеризуются потерей нормального мерцательного эпителия, а также разрушением гладкомышечного слоя бронхиальной стенки. В результате
развивается перибронхиальный и трансмуральный
фиброз, что приводит к нарушению эластической
функции эпителия и расширению просвета бронха.
Одновременно с этим нарушается дренажная
функция с заполнением расширенных бронхов
гнойным экссудатом [7].
Клиническая картина характеризуется хроническим кашлем с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, длительным рецидивирующим течением инфекций нижних дыхательных путей, одышкой
и слабостью [8].
В результате бактериального воздействия на
эпителий легочной ткани и эндотелий сосудов запускается механизм ангиогенеза, что приводит к стимуляции пролиферации мелких ветвей бронхиальных артерий с последующим их локальным расширением. Описаны случаи сосудистых аномалий
с формированием анастомозов между бронхиальными артериями и системой легочных артерий. Все
эти изменения могут приводить к разрыву бронхиальной артерии с поступлением крови в дыхательные пути и развитию кровохарканья разной степени выраженности [9–11].
Несмотря на развитие фармацевтической промышленности и снижение заболеваемости бронхоэктатической болезнью, смертность от рецидивирующих и неподдающихся медикаментозному лечению форм достигает 29,7 % [12].
В первой половине XX века с внедрением в практику торакальной хирургии техники раздельной перевязки структур корня легкого в литературе стали
появляться сообщения об успешных анатомических резекцях легких, в том числе у пациентов с нагноительными заболеваниями легких [13].
Хирургическое лечение при БЭБ показано пациентам, у которых наблюдается длительная резистентность к медикаментозной терапии. При этом
полное удаление патологически измененной части
легкого, с одной стороны, предотвращает развитие
осложнений, а с другой – полностью избавляет от
симптомов заболевания [14].
Бурное развитие эндохирургических технологий, появление современных методов визуализации, коагуляции и гемостаза, а также накопление
значительного опыта торакоскопических анатомических резекций легких позволило нам успешно выполнить полностью закрытую торакоскопическую
нижнюю билобэктомию справа у пациента с БЭБ.
В доступной отечественной литературе нам не удалось обнаружить сообщений об успешном выполнении билобэктомии при БЭБ с использованием
полного закрытого торакоскопического вмешательства. Считаем целесообразным привести собственное клиническое наблюдение.
П а ц и е н т К., 27 лет, поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на продуктивный кашель, периодически с гнойной мокротой, слабость.
С детства страдает от частых пневмоний, которые
сопровождаются обострением хронического гайморита. В связи с обострениями неоднократно проходил стационарное лечение с кратковременным
положительным эффектом. В возрасте 15 лет при
бронхографии по месту жительства диагностирована бронхоэктатическая болезнь обоих легких
с преимущественным поражением нижней и средней долей правого легкого.
По данным компьютерной томографии органов
грудной клетки (рис. 1) в средней и нижней долях
правого легкого ( сегменты 4 и 5, а также прикорневые отделы сегмента 8) визуализируются расширенные просветы бронхов (веретеновидные бронхоэктазы), стенки данных бронхов неровные, резко
утолщены. Легочная ткань в средней и нижней доле
правого легкого с наличием грубых фиброзных изменений, плевропульмональных спаек. Единичные
мелкие бронхоэктазы имеются в язычковых сегментах левого легкого. Корни легких не расширены.
Трахея и главные бронхи не стенозированы. Органы средостения не смещены. Визуализируются
трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы с обеих сторон размером до 10–12 мм.
При эндоскопическом исследовании просветы
бронхов правого легкого проходимы, устья округлой формы, межбронхиальные шпоры острые, ровные, из просветов бронхов средней и нижней долей
правого легкого отмечается поступление умеренного количества вязкого слизисто-гнойного секрета. Взят посев. При бактериологическом исследовании получен рост Staphylococcus aureus. В рамках предоперационной подготовки проводились
многократные санационные бронхоскопии, ингаляционная терапия, коррекция иммунологического
статуса. После предоперационной подготовки па45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
‡
·
êËÒ. 1. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl ΄ÍËı Û ·ÓθÌÓ„Ó ä.:
‡ – ÔÓÔÂ˜Ì˚È ÒÂÁ, ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛ˛ÚÒfl ‚ÂÂÚÂÌӂˉÌ˚ ·ÓÌıÓ˝ÍÚ‡Á˚ Ò‰ÌÂÈ Ë ÌËÊÌÂÈ ‰ÓÎÂÈ Ô‡‚Ó„Ó Î„ÍÓ„Ó, ‡ Ú‡ÍÊ ‰ËÌ˘Ì˚ ÏÂÎÍË ·ÓÌıÓ˝ÍÚ‡Á˚
‚ flÁ˚˜ÍÓ‚˚ı Ò„ÏÂÌÚ‡ı ÎÂ‚Ó„Ó Î„ÍÓ„Ó; · – 3D-ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl, ˆËÓÚ˘ÂÒÍË ËÁÏÂÌÂÌ̇fl ΄Ә̇fl Ú̸͇ ÌËÊÌÂÈ Ë Ò‰ÌÂÈ ‰ÓÎÂÈ Ô‡‚Ó„Ó Î„ÍÓ„Ó
циенту выполнена операция: торакоскопическая
нижняя билобэктомия справа.
Операция выполнялась в положении больного
на левом боку по методике 4-портового доступа
(3 порта по 5 мм и один – 30 мм). Использована камера «Olympus LTF» 5 мм с системой «EndoEye»,
держатель камеры FISSO и набор торакоскопических инструментов фирмы «Delacroix-Chevalier», разработанный профессорм D. Gossot (Париж, Франция). Миниторакотомия не выполнялась. Положение хирурга со стороны спины пациента. Во время
операции использовались только специальные эндохирургические инструменты и 2 монитора. Места
установки торакопортов представлены на рисунке 2.
При эндоскопической ревизии плевральной полости выявлено, что верхняя и средняя доли, а также верхушечный сегмент нижней доли фиксированы спайками к грудной стенке. Висцеральная плевра всех долей инъецирована, местами утолщена,
êËÒ. 2. ê‡ÒÔÓÎÓÊÂÌË ÚÓ‡ÍÓÔÓÚÓ‚ ÔË ‚˚ÔÓÎÌÂÌËË ÚÓ‡ÍÓÒÍÓÔ˘ÂÒÍÓÈ ÌËÊÌÂÈ ·ËÎÓ·˝ÍÚÓÏËË ÒÔ‡‚‡
46
с признаками хронического воспаления. Рассечена
легочная связка и спайки между долями. В главной
междолевой щели выделены промежуточный отдел
правой легочной артерии, артерия заднего сегмента верхней доли и среднедолевая артерия. Последняя клипирована и пересечена при помощи аппарата «LigaSure» 5 мм (рис. 3, а). Нижнедолевая артерия выделена (рис. 3, б) и пересечена тотчас ниже
культи среднедолевой артерии при помощи линейного степлера «EndoGIA» (рис. 3, в). Рассечена плевра вокруг корня легкого. Выделены, перевязаны
и пересечены среднедолевая и нижняя легочная вены (рис. 3, г, д). Площадка легочной ткани между
верхней и средней долями пересечена при помощи
кассет «Tristaple». С техническими трудностями изза длительно существующего воспалительного процесса из сращений выделен промежуточный бронх,
пересечен при помощи аппарата «EndoGIA», кассет
«Tristaple» (рис. 3, е).
Учитывая большой размер удаляемого препарата, его поместили в герметичный контейнер, разделили при помощи степлера на две части и последовательно удалили через расширенный до 4 см передний порт. Вид операционного поля после
извлечения препарата и портов представлен на рисунке 4.
Плевральная полость промыта раствором антисептика, проведена гидродинамическая проба на
герметичность культи промежуточного бронха –
поступления воздуха не отмечено. Плевральная полость дренирована одним дренажом.
Длительность операции – 330 мин, кровопотеря – 50 мл.
На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в 1-е сут после операции, верхняя доля
правого легкого расправлена, жидкости и газа
в плевральной полости не определяется (рис. 5).
Послеоперационный период протекал без ослож-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
‚
„
‰
Â
êËÒ. 3. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ„‡ÙËË. ùÚ‡Ô˚ ÓÔÂ‡ˆËË Û ·ÓθÌÓ„Ó ä.:
‡ – ÔÂÂÒ˜ÂÌË Ò‰Ì‰Ó΂ÓÈ ‡ÚÂËË ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ‡ÔÔ‡‡Ú‡ «LigaSure»; · – ‚˚‰ÂÎÂÌË ÌËỂÓ΂ÓÈ ‡ÚÂËË; ‚ – ÔÂÂÒ˜ÂÌË ÌËỂÓ΂ÓÈ ‡ÚÂËË ÔË
ÔÓÏÓ˘Ë ‡ÔÔ‡‡Ú‡ «EndoGIA»; „ – ‚˚‰ÂÎÂÌË Ò‰Ì‰Ó΂ÓÈ ‚ÂÌ˚; ‰ – ÔÂÂÒ˜ÂÌË Ò‰Ì‰Ó΂ÓÈ ‚ÂÌ˚ ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ‡ÔÔ‡‡Ú‡ «EndoGIA»;  – ÔÂÂÒ˜ÂÌËÂ
ÔÓÏÂÊÛÚÓ˜ÌÓ„Ó ·ÓÌı‡ ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ‡ÔÔ‡‡Ú‡ «EndoGIA»
нений, на 4-е сут после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан.
Удаленный во время операции макропрепарат
представлен на рисунке 6. При морфологическом
исследовании нижней и средней долей легкого обнаружены бронхоэктазы с выраженным склерозом
перибронхиальной ткани. В паренхиме легкого
определяются множественные очаги пневмосклероза с очаговой лимфоидной инфильтрацией, а также
диффузное расширение просветов альвеол. В лимфоузлах корня доли – реактивный лимфаденит.
Пациенты с длительно существующими крупными бронхоэктазами, расположенными в пределах одной или двух анатомических долей легкого,
при малой эффективности или резистентности
консервативной терапии нуждаются в хирургическом лечении. В течение последних лет различными клиниками накоплен значительный опыт торакоскопических операций у пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями
средостения, легких и плевры. Методики выполнения миниивазивных вмешательств могут различаться, но неизменными остаются их преимущества. Несмотря на выраженный спаечный процесс,
являющийся следствием длительно протекающих
воспалительных изменений легочной ткани, высокое разрешение оптических устройств и высокая
степень визуализации внутри грудной полости
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
êËÒ. 4. Çˉ ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÓÎfl ÔÓÒΠۉ‡ÎÂÌËfl ÔÂÔ‡‡Ú‡
êËÒ. 6. 쉇ÎÂÌÌ˚ Ò‰Ìflfl Ë ÌËÊÌflfl ‰ÓÎË Ò ÍÛÔÌ˚ÏË ·ÓÌıÓ˝ÍÚ‡Á‡ÏË, Á‡ÔÓÎÌÂÌÌ˚ÏË „ÌÓÈÌ˚Ï ÒÓ‰ÂÊËÏ˚Ï
позволяют дифференцировать структуры легкого
с большой точностью и устанавливать границы резекций с наименьшей травматичностью. Учитывая
техническую сложность выполнения торакоскопических анатомических резекций легких, недостаточное оснащение ряда клиник и малый опыт,
эти операции порой значительно дольше открытых вмешательств. Однако с развитием и внедрением в клиническую практику современных подходов комбинированной анестезии при операциях
на органах груди и средств, предотвращающих интраоперационную гипотермию, длительность операции перестала быть значимым отрицательным
фактором риска послеоперационных осложнений. В крупных исследованиях, сравнивающих открытые операции и миниивазивные полные закрытые видеоторакоскопические методики, несмотря
на бóльшую продолжительность последних, показаны их несомненные преимущества: меньшая
травматичность хирургического вмешательства,
меньшая кровопотеря (при торакотомии –
463,3±536, при торакоскопической операции –
48
êËÒ. 5. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ Ó„‡ÌÓ‚ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË ·ÓθÌÓ„Ó ä.
‚ 1- ÒÛÚ ÔÓÒΠÚÓ‡ÍÓÒÍÓÔ˘ÂÒÍÓÈ ÌËÊÌÂÈ ·ËÎÓ·˝ÍÚÓÏËË
210,1±213,1 мл), сокращение срока пребывания
больного в стационаре, снижение числа послеоперационных осложнений (при торакотомии –
33,0 %, при торакоскопическом вмешательстве –
17 %) [15–18].
Тем не менее в связи с высокой технологичностью подобных вмешательств необходим тщательный отбор пациентов, непрерывное обучение и совершенствование технических навыков молодых
хирургов. В целом же миниинвазивные технологии
в торакальной хирургии позволяют значительно
уменьшить операционную травму, минимизировать
кровопотерю и количество анальгетических препаратов, применяемых в послеоперационном периоде, обеспечить быструю реабилитацию и высокое
качество жизни оперированных больных.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Roguin A. Rene Theophile Hyacin the Laennec (1781–1826):
The Man Behind the Stethoscope. Clinic. Med. & Research.
2006; 4 (3): 230–5.
Cobanoglu U., Yalcinkaya I. et al. Surgery for bronchiectasis:
The effect of morphological types to prognosis. Ann. Thorac.
Med. 2011; 6 (1): 25–32.
Forster M., Enting D., Nicholson A. et al. The combination of
Young's syndrome and small cell lung cancer-A spiky connection? Lung Cancer. 2010; 67 (3): 372–5.
Habesoglu M.A., Ugurlu A. O., Eyuboglu F. O. Clinical, radiologic, and functional evaluation of 304 patients with
bronchiectasis. Ann. Thorac. Med. 2011; 6 (3): 131–6.
Pasteur M., Bilton D., Hill A. British Thoracic Society guideline
for non-CF bronchiectasis.; British Thoracic Society
Bronchiectasis non-CF Guideline Group. Thorax. 2010; 65
(Suppl. 1): i1–58.
Rott H.D. , Warnatz H., Pasch-Hilgers R. et al. Kartagener's
Syndrome in Sibs: Clinical and Immunologic Investigations.
Hum. Genet. 1978; 43 (1): 1–11.
Esme H., Eren S. Surgical Treatment of Bronchiectasis. Topics
Thorac. Surg. 2012; 17: 293–308.
Martinez-Garcia M. A., Perpina-Tordera M., Roman-Sanchez P.
et al. Quality-of-Life Determinants in Patients With Clinically
Stable Bronchiectasis. CHEST. 2005; 128 (2): 739–45.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Charan N.B., Baile E.M., Parü P.D. Bronchial vascular congestion and angiogenesis. ERS J. Ltd. 1997; 10 (5): 1173–80.
Stuart, M.D., Leonardi H.K., Overholt R.H. Bilateral pulmonary
resection for bronchiectasis: A 40-year experience. Ann.
Thorac. Surg. 1979; 28: 48–53.
Turner-Warwick M. Precapillary systemic-pulmonary anastomoses. Thorax. 1963; 18: 225–37.
Loebinger M.R., Wells A.U., Hansell D.M. et al. Mortality in
bronchiectasis: a long-term study assessing the factors influencing survival. Eur. Respir. J. 2009; 34: 843–9.
Churchill E.D., Belsey R. Segmental pneumonectomy in
bronchiectasis: the lingula segment of the left upper lobe.
Ann. Surg. 1939; 109: 481–99.
Sevval E., Esme H. Avci A. Risk factors affecting outcome and
morbidity in the surgical management of bronchiectasis. Gen.
Thorac. Surg. 2007; 134 (2): 392–8.
Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Ганиев Ш.А. и др. Опыт выполнения различных видеоторакоскопических вмешательств. Эндоскопическая хирургия. 2009; 5: 3–8.
Наруке Ц. Торакоскопическая лобэктомия при раке легкого. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2004; 15 (4):
69–73.
Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Алхасов А.Б. и др. Эндоскопическая резекция легких у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008; 10: 54–8.
Zhou Z.L., Zhao H., Li Y. et al. Completely thoracoscopic
lobectomy for the surgical management of bronchiectasis.
2013; 126 (5): 875–8.
References
1.
2.
3.
4.
Roguin A. Rene Theophile Hyacin the Laennec (1781-1826):
The Man Behind the Stethoscope. Clinic. Med. & Research.
2006; 4 (3): 230–5.
Cobanoglu U., Yalcinkaya I. et al. Surgery for bronchiectasis:
The effect of morphological types to prognosis. Ann. Thorac.
Med. 2011; 6 (1): 25–32.
Forster M., Enting D., Nicholson A. et al. The combination of
Young's syndrome and small cell lung cancer-A spiky connection? Lung Cancer. 2010; 67 (3): 372–5.
Habesoglu M.A., Ugurlu A. O., Eyuboglu F. O. Clinical, radiologic, and functional evaluation of 304 patients with
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
bronchiectasis. Ann. Thorac. Med. 2011; 6 (3): 131–6.
Pasteur M., Bilton D., Hill A. British Thoracic Society guideline
for non-CF bronchiectasis.; British Thoracic Society
Bronchiectasis non-CF Guideline Group. Thorax. 2010; 65
(Suppl. 1): i1–58.
Rott H.D. , Warnatz H., Pasch-Hilgers R. et al. Kartagener's
Syndrome in Sibs: Clinical and Immunologic Investigations.
Hum. Genet. 1978; 43 (1): 1–11.
Esme H., Eren S. Surgical Treatment of Bronchiectasis. Topics
Thorac. Surg. 2012; 17: 293–308.
Martinez-Garcia M. A., Perpina-Tordera M., Roman-Sanchez P.
et al. Quality-of-Life Determinants in Patients With Clinically
Stable Bronchiectasis. CHEST. 2005; 128 (2): 739–45.
Charan N.B., Baile E.M., Parü P.D. Bronchial vascular congestion and angiogenesis. ERS J. Ltd. 1997; 10 (5): 1173–80.
Stuart, M.D., Leonardi H.K., Overholt R.H. Bilateral pulmonary
resection for bronchiectasis: A 40-Year Experience. Ann.
Thorac. Surg. 1979; 28: 48–53.
Turner-Warwick M. Precapillary systemic-pulmonary anastomoses. Thorax. 1963; 18: 225–37.
Loebinger M.R., Wells A.U., Hansell D.M. et al. Mortality in
bronchiectasis: a long-term study assessing the factors influencing survival. Eur. Respir. J. 2009; 34: 843–9.
Churchill E.D., Belsey R. Segmental pneumonectomy in
bronchiectasis: the lingula segment of the left upper lobe.
Ann. Surg. 1939; 109: 481–99.
Sevval E., Esme H. Avci A. Risk factors affecting outcome and
morbidity in the surgical management of bronchiectasis. Gen.
Thorac. Surg. 2007; 134 (2): 392–8.
Krotov N.F., Berkinov U.B., Ganiev Sh.A. et al. The experience of performing different video-assisted thoracoscopic
procedures. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; 5: 3–8
(in Russian).
Naruke Ts. Thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Vestnik
N.N.Blokhin Cancer Research Center of the Russian Academy
of Medical Sciences. 2004; 15 (4): 69–73 (in Russian).
Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B., Alkhasov A.B. et al.
Endoscopic lung resection in children. Surgery. Zhurnal im.
N.I.Pirogova. 2008; 10: 54–8 (in Russian).
Zhou Z.L., Zhao H., Li Y. et al. Completely thoracoscopic
lobectomy for the surgical management of bronchiectasis.
2013; 126 (5): 875–8.
Поступила 09.08.2013
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК [616.126.52:616.132.13-007.64:616.12-005.4]-089
И.И. Скопин, Н.А. Чигогидзе, В.Ю. Мерзляков, И.М. Цискаридзе
ÉàÅêàÑçõâ èéÑïéÑ Ç äéêêÖäñàà ÄéêíÄãúçéÉé èéêéäÄ,
êÄëëãÄàÇÄûôÖâ ÄçÖÇêàáåõ ÇéëïéÑüôÖâ Äéêíõ à àòÖåàóÖëäéâ
ÅéãÖáçà ëÖêÑñÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Скопин Иван Иванович, д. м. н., профессор, директор Института коронарной и сосудистой хирургии;
Чигогидзе Николай Автандилович, д. м. н., профессор, заведующий отделением;
Мерзляков Вадим Юрьевич, д. м. н., заведующий отделением;
Цискаридзе Ирма Михайловна, к. м. н.; e-mail: tsiskari@mail.ru
В данном сообщении представлена успешная коррекция патологии аортального клапана (АК) и восходящей аорты в
сочетании с многососудистой коронарной патологией. Непосредственный результат операции – прекрасная гемодинамика на
протезе аортального клапана, удовлетворительное функционирование шунтов к коронарным артериям и собственных
стентированнных коронарных артерий, хорошая функция миокарда.
Протезирование аортального клапана и восходящей аорты композитным клапаносодержащим кондуитом – само по себе
сложное хирургическое вмешательство, особенно при наличии расслайвающей аневризмы аорты. Несмотря на развитие
хирургии аорты и накопленный богатый опыт, требующая вмешательства сопутствующая коронарная патология является
одним из важных независимых факторов риска ранней летальности.
Гибридный подход к коррекции патологии аортального клапана и восходящей аорты в сочетании с многососудистым
поражением коронарных артерий весьма актуален. Выбранная нами тактика лечения может быть рекомендована при
коррекции подобной патологии.
Ключевые слова: расслаивающая аневризма; аневризма восходящей аорты; гибридная операция; поражение коронарных
артерий; шунтирование коронарных артерий; комбинированная коронарная и клапанная хирургия.
I.I. Skopin, N.A. Chigogidze, V.Yu. Merzlyakov, I.M. Tsiskaridze
HYBRID APPROACH FOR THE REPAIR OF AORTIC VALVE DISEASE, DISSECTING ANEURYSM OF
THE ASCENDING AORTA AND CORONARY ARTERY DISEASE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoye Shosse,
135, Moscow, Russian Federation, 121552
Scopin Ivan Ivanovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Director of the Institute of Coronary and Vascular Surgery;
Chigogidze Nikolay Avtandilovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of Department;
Merzlyakov Vadim Yuryevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Chief of Department;
Tsiskaridze Irma Mikhailovna, MD., Ph.D. in Med.Sc., e-mail: tsiskari@mail.ru.
The present paper reports about a successful case of repair of combined aortic valve and ascending aorta pathology and multivessel
coronary artery disease. The immediate effects of surgery were excellent hemodynamic performance of aortic valve prosthesis, satisfactory function of bypass grafts to coronary arteries and own stented coronary arteries, a good function of the myocardium.
Composite valve graft replacement of the aortic valve and ascending aorta is an inherently complex surgical intervention, particularly in the presence of dissecting aortic aneurysm. Despite the development of aorta surgery and rich experience coronary artery
pathology that requires surgical treatment is one of the most significant independent risk factor for early mortality.
Hybrid approach for the repair of combined aortic valve and ascending aortic pathology and multivessel coronary artery disease is of
vital importance. The treatment tactics chosen by us can be recommended for the surgical repair of this type of pathology.
Key words: dissecting aneurysm; aneurysm of the ascending aorta; hybrid operation; coronary artery disease; coronary artery
bypass grafting; combined coronary and valvular surgery.
У пациентов с симптомным пороком аортального
клапана (АК) его протезирование является методом
выбора. В случае дилатации восходящей аорты, порой сопровождающей тяжелый порок АК, взрослым пациентам рекомендуется ее протезирование
50
при диаметре аорты более 5,0 см (более 4,5 см у пациентов с синдромом Марфана). Замена аортального клапана и корня аорты композитным клапаносодержащим кондуитом является принятой оперативной техникой при коррекции патологии клапана
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
аорты, синусов Вальсальвы и восходящей аорты [1,
2]. С развитием хирургии аорты за последние годы
значительно снизилась госпитальная летальность
при таких операциях. Одним из независимых факторов риска ранней летальности как при протезировании АК, так и при протезировании восходящей
аорты и АК композитным клапаносодержащим кондуитом является сопутствующее шунтирование коронарных артерий [2–5].
С появлением специальных приспособлений
и накоплением опыта шунтирование коронарных
артерий на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) становится признанным
вмешательством для коронарной реваскуляризации. Коронарное шунтирование без ИК связано
с более низким числом фибрилляции предсердий,
меньшей необходимостью в трансфузии крови
и искусственной вентиляции легких более 24 ч [6],
меньшей продолжительностью нахождения в отделении интенсивной терапии и в стационаре и незначительным числом периоперационных осложнений, особенно у пожилых пациентов с тяжелой
сопутствующей патологией [7–10]. Несмотря на
это, коронарное шунтирование на работающем
сердце технически более сложно, особенно при
необходимости реваскуляризации краевых ветвей
[11], что связано с неполной реваскуляризацией
и меньшей проходимостью шунта по сравнению
с обычным коронарным шунтированием [12]. Кроме того, во многих исследованиях продемонстрировано, что в отдаленном периоде результаты венозного шунтирования и стентирования коронарных
артерий не отличаются [8].
Выбор тактики хирургического вмешательства
и гибридного подхода в лечении аневризм восходящей аорты, аортального порока и сочетанной коронарной патологии имеет важное значение для снижения риска госпитальной летальности.
М у ж ч и н а, 58 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при физических нагрузках
(подъем более 2-го этажа), жгучую боль за грудиной при небольшой физической или эмоциональной нагрузке, иррадиирущую в шею, нижнюю челюсть, уши, виски и купирующуюся нитроглицерином через 1–2 мин, учащенное сердцебиение при
физической нагрузке, перебои в работе сердца, кашель с небольшим количеством мокроты, повышение артериального давления максимально до
220/120 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что повышение артериального давления наблюдается в течение 25 лет,
жгучие боли (кратковременные) возникают последние 2 года, а за полгода до госпитализации
впервые возник приступ длительных интенсивных
жгучих болей за грудиной. Через месяц после этого
при обследовании выявлена аневризма восходящего отдела аорты, аортальная недостаточность, многососудистое поражение коронарных артерий.
Из сопутствующих заболевании у пациента отмечены киста левой почки, хронический бронхит в ста-
дии ремиссии, единичный варикозный узел в пищеводе, хронический простатит, полиостеоартроз.
Состояние больного средней тяжести. Дыхание
жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений – 65 уд/мин. Артериальное
давление – 150/80 мм рт. ст., одинаково на обеих
руках. Пульсация на периферических артериях конечностей сохранена, симметричная. Печень не
увеличена.
На электрокардиограмме ритм синусовый, ЭОС
нормальная, признаки гипертрофии левого желудочка, вторичных изменений миокарда без четких
ишемических сдвигов. На рентгенограмме грудной
клетки легочный рисунок усилен за счет венозного
русла, корни легких не расширены. Наблюдаются
признаки увеличения левого желудочка и расширения восходящей аорты. Кардиоторакальный индекс – 45 %.
По данным эхокардиографии, размер левого
предсердия – 38 мм, конечный систолический объем левого желудочка – 52 мл, конечный диастолический объем – 182 мл, ударный объем – 130 мл,
фракция выброса левого желудочка – 70 %, фракция укорочения – 41,7 %. Митральный и трикуспидалный клапаны интактны. Диаметр восходящего
отдела аорты на уровне синусов Вальсальвы равен
62 мм, выше синусов Вальсальвы – 56 мм, диаметр
дуги аорты – 32 мм. Диаметр фиброзного кольца АК
составил 28 мм. Аортальный клапан трехстворчатый, створки умеренно изменены, не коаптируют,
регургитация III ст. Правые отделы не увеличены.
По результатам КТ-аортографии грудной аорты,
восходящая аорта на уровне фиброзного кольца
расширена до 50 мм, на уровне синусов Вальсальвы – до 53, на уровне бифуркации ствола легочной
артерии – до 48 мм, диаметр нисходящей аорты –
26 мм (рис. 1, а, б). В просвете восходящего отдела
аорты на протяжении 6,0 см от фиброзного кольца
определяется диссекция интимы (рис. 1, в).
По данным селективной коронарографии, передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) кальцинирована, диффузно изменена: в проксимальной
трети стенозирована до 40–45 %; на границе проксимальной и средней трети, после отхождения
первой диагональной ветви, стенозирована до
55–65 %; в средней трети стенозирована до 75 %
на двух уровнях. Первая диагональная ветвь в области бифуркации стенозирована до 90–95 % с вовлечением устьев ветвей второго порядка. Вторая
диагональная ветвь в проксимальной трети стенозирована до 40 % (рис. 1, г). Огибающая ветвь
с неровностью контуров в проксимальной трети
стенозирована до 40–50 %. Правая коронарная артерия на границе средней и дистальной трети стенозирована до 65–70 %. Задняя боковая ветвь
(ЗБВ) в проксимальной трети стенозирована до
75 % (рис. 1, д).
В связи с расслаивающей аневризмой аорты II типа, аортальной недостаточностью, стенокардией
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
ДАо
ВАо
РВАо
АВА
АВА
‚
‡
„
·
‰
êËÒ. 1. ÑÓÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ӷÒΉӂ‡ÌËÂ. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl ÒÂ‰ˆ‡ Ë „Û‰ÌÓÈ ‡ÓÚ˚: ‡ÍÒˇθ̇fl ÔÓÂ͈Ëfl (‡), Ó·˙ÂÏ̇fl
ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl (·) Ë ÔÓÔÂ˜Ì˚È ÒÂÁ ̇ ÛÓ‚Ì Ò‰ÌÂÈ ÚÂÚË ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ (‚), ÒÚÂÎÍË Û͇Á˚‚‡˛Ú ̇ ‰ËÒÒÂÍˆË˛ ‡ÓÚ˚, Ó·‡˘‡ÂÚ Ì‡ Ò·fl ‚ÌËχÌË ‡ÒÒ·˂‡˛˘‡fl ‡Ì‚ËÁχ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ ·‡ÒÒÂÈÌÓ‚ ΂ÓÈ („) Ë Ô‡‚ÓÈ (‰) ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ, ÒÚÂÎÍË Û͇Á˚‚‡˛Ú ̇ „ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË Á̇˜ËÏ˚ ÒÚÂÌÓÁ˚; ÇÄÓ – ‚ÓÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡; çÄÓ – ÌËÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡;
ÑÄÓ – ‰Û„‡ ‡ÓÚ˚; ÄÇÄ – ‡Ì‚ËÁχ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚, êÇÄÓ – ‡ÒÒÎÓÂÌË ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚
напряжения III функционального класса на фоне гипертонической болезни (3-я ст., риск 4) и недостаточности кровообращения (2А ст., III ФК) больному
выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии (ПКА) и ее заднебоковой ветви, маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и диагональной ветви на работающем
сердце, протезирование восходящей аорты и АК
клапаносодержащим синтетическим кондуитом
в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Оценка
риска операции по EuroSCORE – 4,65 %.
Операция была разделена на 3 этапа. Первый
этап – стентирование коронарных артерий.
Под ангиографическим контролем коронарные
проводники проведены в дистальные отделы ЗБВ
ПКА и ЗМЖВ ПКА. По проводнику в зону стенозов
были проведены и позиционированы баллонные
катетеры «AVION Plus» 1,5×14 мм. После выполнения предилатации на максимальном давлении
в баллоне 10 атм в предилатированную зону в про52
ксимальной трети ЗБВ ПКА, на границе проксимальной и средней трети ПКА, в области отхождения ЗБВ ПКА доставлены, позиционированы и имплантированы на максимальном давлении в баллоне 18 атм интракоронарные стенты «SKYLOR»
размером 2,5×10,0 и 3,0×20,0 мм. При контрольной ангиографии позиционирование стентов адекватное, раскрытие полное, зон диссекций не выявлено (рис. 2, а).
Второй этап – шунтирование коронарных артерий на работающем сердце. После стернотомии мобилизована левая внутренняя грудная артерия. Выделена большая подкожная вена из расчета на
1 шунт. Используя устройство для стабилизации
миокарда, визуализированы ПМЖВ в средней трети
и диагональная ветвь. Полипропиленовой нитью
8/0 выполнен маммарно-коронарный анастомоз левой внутренней грудной артерии с ПМЖВ по типу
конец в бок, с использованием венозного кондуита – дистальный анастомоз с ДВ по типу конец в бок
и проксимальный анастомоз с левой внутренней
грудной артерией по типу бок в бок.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
êËÒ. 2. ùÚ‡Ô˚ Ë ÂÁÛÎ¸Ú‡Ú ÓÔÂ‡ˆËË:
‚
Третий этап – коррекция патологии АК и восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Подключено искусственное кровообращение. Кардиоплегическая остановка сердца.
В средней части восходящей аорты имеется расслоение. Аортальный клапан трехстворчатый,
створки гемодинамически изменены, синусы расширены. Устья коронарных артерий выделены на
пуговках. Измененная часть аорты и аортальный
клапан иссечены. На 18 П-образных швах на прокладках из политетрафторэтилена в аортальную
позицию имплантирован клапаносодержащий кондуит «Carboseal» диаметром 28 мм с протезом
«Carbomedics-25». Полипропиленовой нитью 6/0
выполнена реимплантация устьев коронарных артерий в стенку кондуита, швы герметизированы.
Нитью 5/0 на полосках из политетрафторэтилена
сформирован дистальный анастомоз кондуита
‡ – ÍÓÓ̇Ó„‡Ïχ ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl: „ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË Á̇˜ËÏ˚ ÒÚÂÌÓÁ˚ Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË ÓÚÒÛÚÒÚ‚Û˛Ú; · – ËÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÂ
ÙÓÚÓ: ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ Ë ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ Í·ԇÌÒÓ‰Âʇ˘ËÏ ÒËÌÚÂÚ˘ÂÒÍËÏ ÍÓ̉ÛËÚÓÏ; ‚ – ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ¯ÛÌÚÓ„‡ÙËfl: ÌÓχθÌÓ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌË ¯ÛÌÚÓ‚ Í ÔÂ‰ÌÂÈ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ
Ë ‰Ë‡„Ó̇θÌÓÈ ‚ÂÚ‚flÏ
с дистальным остатком аорты (рис. 2, б). После
ушивания кардиотомных разрезов, согревания,
профилактики воздушной эмболии с последующим
снятием зажима аорты сердечная деятельность
восстановилась самостоятельно.
Контрольная шунтография показала нормальное функционирование шунтов (рис. 2, в).
Пациент поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии с умеренной кардиотонической
поддержкой добутамином и допамином. Продолжительность искусственной вентиляции легких составила 16 ч. На следующие сутки после операции пациент со стабильной гемодинамикой переведен
в профильное отделение.
Больной выписан на 12-е сут после операции
в удовлетворительном состоянии. К моменту выписки отмечено некоторое уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка, сократительная функция левого желудочка и гемодинамика
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
на протезе АК были удовлетворительными, остальные морфофункциональные параметры были близки к исходным.
Гибридный подход к коррекции вышеописанной
патологии позволил максимально сократить общее
время операции на открытом сердце, время искусственного кровообращения и ишемии миокарда,
сведя тем самым риск периоперационных осложнений к минимуму.
В данном сообщении представлена успешная
коррекция патологии аортального клапана и восходящей аорты в сочетании с многососудистой коронарной патологией. Непосредственный результат
операции – прекрасная гемодинамика на протезе
аортального клапана, удовлетворительное функционирование шунтов к коронарным артериям и собственных стентированных коронарных артерий,
хорошая функция миокарда.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
Hagl C., Strauch J.T., Spielvogel D., Galla J.D., Lansman S.L.,
Squitieri R. et al. Is the Bentall procedure for ascending aorta
or aortic valve replacement the best approach for long-term
event-free survival? Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 698–703.
Kalkat M.S., Edwards M.B., Taylor K.M., Bonser R.S.
Composite aortic valve graft replacement: mortality autcomes
in a national registry. Circulation. 2007; 116: 301–6.
Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S., Safi H.J., Hess K.R.
Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the
ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta
and transverse aortic arch: factors influencing survival in 717
patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 98: 659–73.
10.
11.
12.
Edwards F.H., Peterson E.D., Coombs L.P., DeLong E.R.,
Jamieson W.R., Shroyer A.L.W. et al. Prediction of operative
mortality after valve replacement surgery. J. Am. Coll. Cardiol.
2001; 37: 885–92.
Gott V.L., Gillinov A.M., Pyeritz R.E., Cameron D.E.,
Reitz B.A., Greene P.S. et al. Aortic root replacement: risk factor analysis of a seventeen-year experience with 270 patients.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 536–44.
Hu S., Zheng Z., Yuan X. et al. Increasing long-term major vascular events and resource consumption in patients receiving
off-pump coronary artery surgery: a single-center prospective
observational study. Circulation. 2010; 121: 1800–8.
Hannan E.L., Wu C., Smith C.R. et al. Off-pump versus onpump coronary artery bypass graft surgery: differences in
short-term outcomes and in long-term mortality and need for
subsequent revascularization. Circulation. 2007; 116:
1145–52.
Hu S., Li O., Gao P., Xiong H., Zheng Z,. Li L. et al.
Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease.
Ann. Thorac. Surg. 2011; 91: 432–8.
Palmer G., Herbert M.A., Prince S.L. et al. Coronary Artery
Revascularization (CARE) registry: an observational study of
on-pump and off-pump coronary artery revascularization.
Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 986–92.
Stamou S.C., Jablonski K.A., Hill P.C., Bafi A.S., Boyce S.W.,
Corso P.J. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk
patients. Ann. Thorac. Surg. 2005; 9: 552–5.
Tasdemir O., Vural K.M., Karagoz H., Bayazit K. Coronary
artery bypass grafting on the beating heart without the use of
extracorporeal circulation: review of 2052 cases. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1998; 116: 687–3.
Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B. et al. On-pump versus offpump coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2009:
361: 1827–37.
Поступила 02.09.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.132.13-007.64-052:2]-089
Р.М. Муратов, С.И. Бабенко, Д.А. Титов
ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ ÄçÖÇêàáåõ ÇéëïéÑüôÖâ Äéêíõ ì èÄñàÖçíÄ,
óãÖçÄ êÖãàÉàéáçéâ éêÉÄçàáÄñàà «ëÇàÑÖíÖãà àÖÉéÇõ»
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Муратов Ренат Муратович, д. м. н., профессор, заведующий отделением;
Бабенко Светлана Ивановна, к. м. н.;
Титов Дмитрий Алексеевич, к. м. н., dmitrii_titov@mail.ru
Для выполнения ряда хирургических операций и процедур, во время которых возможна значительная кровопотеря, отказ от
гемотрансфузий представляет собой сложную задачу. В настоящее время используются различные приемы, позволяющие
избежать переливания донорской крови (использование медицинских клеёв, аутотрансфузии и реинфузии крови).
Представляем случай успешного выполнения операции Бенталла–Де Боно без использования компонентов крови.
Ключевые слова: «Свидетели Иеговы»; аневризма восходящей аорты.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
R.M. Muratov, S.I. Babenko, D.A. Titov
SURGICAL TREATMENT OF ASCENDING AORTIC ANEURYSM IN
A JEHOVAH'S WITNESS PATIENT
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe Shosse, 135,
Moscow, Russian Federation, 121552
Muratov Renat Muratovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Med.Sc., Professor, Chief of the Department of Emergency Surgery for Acquired Heart
Disease;
Babenko Svetlana Ivanovna, MD., Ph.D. in Med.Sc., Senior research associate;
Titov Dmitriy Alekseevich, MD., Ph.D. in Med.Sc, e-mail: dmitrii_titov@mail.ru
To perform a range of operations and surgical procedures during which massive blood loss can occur, refusal of allogenic blood
transfusion present a challenge, but presently there are different techniques that enable to avoid donor-specific transfusion (use of
tissue adhesives, autotransfusion and blood reinfusions). We present a case of successful performance of Bentall–De Bono operation without using of blood components.
Key words: «Jehovah’s Witnesses»; aneurysm of the ascending aorta.
Движение «Свидетели Иеговы» основано
в 1884 г. в США. Согласно убеждениям пациентов,
которые являются членами религиозной организации «Свидетели Иеговы», а таковых в настоящее
время насчитывается более 7 млн, переливание
крови и ее продуктов является греховным. При хирургических процедурах, во время которых возможна значительная кровопотеря, отказ от кровезамещения представляет собой сложную задачу.
С этической точки зрения, если взрослые пациенты, которые были полностью информированы о последствиях неполучения своевременного лечения
при кровотечении, настаивают на отказе от кровезамещения, то к их решению необходимо относиться с уважением.
В отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца с 2005 г. прооперированы
17 пациентов, членов организации «Свидетели Иеговы», с различной патологией клапанов сердца,
в том числе в сочетании с патологией коронарных
артерий. В сообщении представлен случай успешного лечения пациента с пороком аортального клапана и аневризмой восходящей аорты как пример
хирургического лечения сложной патологии сердца
без использования кровезамещения.
П а ц и е н т, 17 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, давящие боли в области сердца, чувство
онемения в левой руке. В анамнезе: в возрасте 9 лет
перенес инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой в течение 6 мес, осложнившийся
развитием микотической аневризмы сосудов головного мозга с разрывом и кровоизлиянием в левое
полушарие, потребовавшим костно-пластической
трепанации черепа. Остаточные явления сохранились в виде выпадения периферического зрения
справа, снижения силы в правой нижней конечности, эпилептического синдрома.
При поступлении в отделение находился в состоянии средней тяжести. Астенического телосложения.
Индекс массы тела – 18,37. Грудная клетка правильной формы. Кожные покровы бледные. Дыхание
в легких везикулярное, проводится во все отделы,
хрипов нет. АД – 130/40 мм рт. ст. Ритм правильный,
ЧСС – 90 уд/мин. Выраженный диастолический шум
над аортой.
По данным ЭхоКГ, аортальный клапан трехстворчатый, провисание створок, фиброзное кольцо расширено до 32 мм, корень аорты – 40 мм, восходящая аорта – 50 мм, недостаточность IV степени, митральный и трикуспидальный клапаны не
изменены. Открытое овальное окно (ООО). КСО
ЛЖ – 55 мл, КДО ЛЖ – 208 мл, ФВ ЛЖ – 70 %.
На рентгенограмме грудной клетки легочный рисунок не изменен, сердечная тень расширена за
счет левого желудочка, КТИ – 57 %, расширение
аорты в восходящем отделе.
Клинические и биохимические анализы в пределах нормы. Гемоглобин при поступлении – 152 г/л,
гематокрит – 42 %. Положительный антиген к вирусу гепатита С.
На основании обследования установлен клинический диагноз: аортальная аннулоэктазия, вторичный инфекционный эндокардит (неактивная фаза),
аортальная недостаточность IV степени, аневризма
восходящей аорты, ООО, НК 1 ст., II ФК. Состояние после ОНМК и трепанации черепа в 2004 г.
Пациент при поступлении в отделение написал
заявление с просьбой ни при каких обстоятельствах
не переливать ему кровь, а также эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазму, так как он и его семья
являются членами организации «Свидетели Иеговы».
Больному выполнена операция Bentall–De Bono
c протезированием восходящей аорты синтетическим протезом из дакрона и механическим клапаном
ATS-25, ушиванием открытого овального окна.
Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии. Подтверждено расширение аорты до 5 см. Канюлирована аорта и полые вены.
Подключено ИК с гипотермией 28 °С. Кардиоплегия выполнена раствором «Кустодиол», вводимым
в устья коронарных артерий (1,5 л). Визуально
аортальный клапан трехстворчатый, створки провисают, имеется краевая деструкция правой коро55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
ÑË̇ÏË͇ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ „ÂÏÓ„ÎÓ·Ë̇
Ë „ÂχÚÓÍËÚ‡ ‚ ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ
Время, ч.мин
8.30
10.10
11.00
11.50
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
139
116
119
95
42
32
33
25
нарной створки. По методике «сэндвич» выполнен
проксимальный анастомоз между механическим
протезом «ATS-25» и синтетическим протезом БАСЭКС «Interguard-28» на 19 П-образных швах на
прокладках. Реимплантированы устья коронарных
артерий на полоске из тефлона нитью пролен 5-0.
Выполнен дистальный анастомоз на полоске из тефлона нитью пролен 4-0. Дистальный анастомоз
окутан манжетой из дакрона. Открытое овальное
окно ушито непрерывным проленовым швом 4-0.
Зоны анастомозов проклеены двухкомпонентным
клеем «БиоЛАБ». Стандартное завершение операции. Вывоз в отделение реанимации с аппаратом
«Cell-Saver». Время искусственного кровообращения составило 189 мин, время пережатия аорты –
117 мин. Интраоперационная кровопотеря – 400 мл
в аппарат «Cell-Saver», с последующим переливанием 247 мл отмытых аутоэритроцитов больному. Гемоглобин снизился до 95 г/л, гематокрита – до 25 %
(см. таблицу).
При поступлении в отделение реанимации: гемоглобин – 115 г/л, гематокрит – 35 %, эритроциты –
3,8×1012/л, АЧТВ – 44,1 с, МНО – 1,95. На следующие сутки пациент переведен из реанимации в отделение. Кровопотеря за 1 сут в аппарат«CellSaver» составила 400 мл, перелито 150 мл отмытых
аутоэритроцитов.
В послеоперационном периоде осложнений не
было. На 14-е сут пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
В сердечной хирургии пациентов, членов организации «Свидетели Иеговы», возникают специфические трудности. Однако целый ряд клиник за рубежом разработали комплексную программу подготовки и лечения этих пациентов и получили
отличные результаты [1]. Девяносто один пациент
был прооперирован в период между 2000 и 2010 гг.
в кардиохирургической клинике Университета Пенсильвании в Филадельфии. Средний возраст пациентов составил 65±12,4 года. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия (84,6 %), сахарный диабет (48,4 %), предшествующий инфаркт
миокарда (23,1 %), хронические заболевания легких (38,5 %), заболевания периферических сосудов
(20,9 %) и почечная недостаточность (11 %). Госпитальная летальность составила 5,5 %. Нелетальные
осложнения: сепсис (2,2 %), раневая инфекция грудины (1,1 %), транзиторные ишемические атаки
(1,1 %), почечная недостаточность, требующая диа-
лиза (1,1 %). Частота осложнений при этом при плановых и ургентных операциях не отличалась. Авторы делают вывод, что бескровная операция на сердце у больных может быть выполнена с отличным результатом как в плановых, так и в неотложных
ситуациях.
В департаменте кардиоторакальной хирургии Медицинского университета Вены (Австрия) с января
1998 по ноябрь 2007 г. были прооперированы 35 пациентов – членов религиозной организации «Свидетели Иеговы» [2]. Восемнадцати из них выполнено
аортокоронарное шунтирование (АКШ), 11 – замещение клапанов сердца, 6 – сочетанные процедуры.
Пять пациентов, перенесших АКШ, были прооперированы без искусственного кровообращения. У пациентов исследовали уровень гематокрита перед операцией, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Средний исходный гематокрит
сыворотки крови составил 35,8±6,3 %. Уровень гематокрита сыворотки крови после операции составил
20,0±21,1 %, гематокрит сыворотки крови у пациентов, перенесших АКШ без ИК, – 12,5±5,4 %
и 12,0±20,0 % у пациентов после изолированного
протезирования клапанов. Один пациент умер во время операции, четыре – в послеоперационном периоде
от анемии. Авторы считают, что степень снижения
уровня гематокрита характеризует течение послеоперационного периода. У пациентов, перенесших АКШ
без ИК, и у пациентов, перенесших изолированную
замену клапана, гематокрит сыворотки крови
снижался несущественно. Авторы убеждены, что
нормальные показатели уровня гематокрита сыворотки крови до операции и тщательная хирургическая
техника остаются основой терапии у этих больных.
O. Habler и B. Voss в своей публикации [3] приводят основные принципы хирургического лечения
пациентов, членов организации «Свидетели Иеговы», без угрозы чрезмерного риска смерти. Они
считают, что для предупреждения фатальной анемии и коагулопатии необходимо: 1) информирование пациента о методах сохранения крови; 2) предоперационная оптимизация сердечного статуса,
коррекция предоперационной анемии и коагулопатии; 3) периоперационное сохранение аутологичной крови; 4) минимизация периоперационной кровопотери. Необходимо также учитывать адаптационные возможности организма при возникновении
не угрожающей жизни анемии.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
Jassar A.S., Ford P.A., Haber H.L. et al. Cardiac surgery in
Jehovah's Witness patients: Ten-year experience. Ann Thorac
Surg. 2012; 93 (1): 19–25.
Juraszek A., Dziodzio T., Roedler S. et al. Results of open heart
surgery in Jehovah's Witnesses patients. J. Cardiovasc. Surg.
(Torino). 2009; 50 (2): 247–250.
Habler O., Voss B. Perioperative management of Jehovah's
Witness patients. Special consideration of religiously motivated refusal of allogeneic blood transfusion. Anaestesist. 2010;
59 (4): 297–311.
Поступила 12.09.2013
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для
соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением
от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается
время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной
почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом
между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации,
таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12, рецензий – 3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны инициалы и фамилия автора; название статьи; полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; почтовый индекс учреждения, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего
учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы
каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языках. Фамилии авторов
рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names),
см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский
вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском
индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, е-mail, почтовый адрес организации
для контактов с авторами статьи (можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
Л.А. Эфрос 1, И.В. Самородская 2
ÉéëèàíÄãúçÄü ãÖíÄãúçéëíú à éíÑÄãÖççÄü ÇõÜàÇÄÖåéëíú èéëãÖ
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü Ç áÄÇàëàåéëíà éí àëèéãúáéÇÄçàü
êÄáçõï íàèéÇ òìçíéÇ áÄ èÖêàéÑ ë 2000 èé 2009 „.
1ГБОУ ВПО «Челябинская городская медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Научный центр сердечнососудстой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
Hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass grafting depending on application
on different types of grafts between 2000 and 2009
1Chelyabinsk
State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation; 2A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Эфрос Лидия Александровна (Efros Lidia Alexandrovna),
Самородская Ирина Владимировна (Samorodskaya Irina Vladimirovna);
samor2000@yandex.ru
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме; ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал
и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных, авторы обязательно должны
указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение
следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических
вопросов.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые
употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification, наследуемые или семейные заболевания – Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Man
[http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских
терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором
буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются
сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми
системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации читатель должен определить,
стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется
структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или
методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют
интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам
и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые
слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации,
лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их
расшифровку и определения при первом употреблении.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или
практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным
инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.)
именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться
непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде
отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность
внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо
использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную.
Целесообразно использовать двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения.
Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на
использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных
диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям
необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются
обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение
типографским способом невозможно.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии
с требованиями к оформлению сносок.
10. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны
статистически.
11. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым
в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где
они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи
приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства;
после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится
«В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых
авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить
«ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке
оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее,
и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть
ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация),
выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем
в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку
«в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования,
поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death.
Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of
hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www.
ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002
(in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999
(in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2013
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of
field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas
impact" Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss.
Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine:
Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г.
Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского
форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept.
13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan
University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available
at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
12. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 18, издательство
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, редакция журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
60
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
260
Размер файла
1 140 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, сердечно, 111, 2013, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа