close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

122.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2 2007

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Проблемы гематологии
Том 8 № 2
март–апрель 2007
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-88-61
Ответственный секретарь
редколлегии
Л. Л. Стрижакова
Тел.: (495) 414-75-73
Лит. редактор и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
Е. Н. Матвеева
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 17.04.2007
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2007. № 2. 1–95
ISSN 1810-0694
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАМН Л. А. Бокерия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Варданян А. В., Ройтман Е. В., Мумладзе Р. Б., Марков И. Н.,
Малишава Н. В.
Диагностика нарушений гемостаза для прогнозирования
и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений . . . . . . . . . . . . . . 5
Плющ М. Г., Самсонова Н. Н., Баранов В. В., Никитина Т. Г.
Компьютерная капилляроскопия в комплексном обследовании
кардиохирургических пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Варданян А. В., Мумладзе Р. Б., Коваленко Т. Ф., Ройтман Е. В.,
Патрушев Л. И.
Мутации, ассоциированные с тромбофилиями, а также влияющие
на метаболизм варфарина, у пациентов, перенесших тромбоз
глубоких вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Стуров В. Г., Чупрова А. В., Антонов А. Р., Анмут С. Я.
Структурно-функциональные нарушения конечного этапа
свертывания крови у пациентов с диспластическими синдромами . . . . . . . . . . 28
Мишин И. В., Аляутдин Р. Н., Климович Л. Г., Патрушев Л. И.,
Раменская Г. В., Путято Н. А., Шведунова В. Н., Аганова С. А.,
Никитина Т. Г., Самсонова Н. Н.
Частота мутаций гена субъединицы CYP2C9 цитохрома P450
у больных с протезированными клапанами сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Бурячковская Л. И., Учитель И. А., Сумароков А. Б., Попов Е. Г.
Полифункциональность тромбоцитов, их активация
и возможности ее оценки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Бокерия Л. А., Самуилова Д. Ш., Кузнецова Е. Ю., Самсонова Н. Н.,
Шведунова В. Н., Путято Н. А., Нешкова Е. А.
Системный воспалительный ответ после коррекции врожденных
пороков сердца в условиях искусственного кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . 51
Усынин В. В., Лычев В. Г., Андриенко А. В.
Влияние режимов проведения плазмафереза на реологию крови
при ДВС-синдроме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Муратов Р. М., Межнева В. В., Абасов М. М., Бокерия Л. А.
Гемостаз с применением клея «Биоклей-ЛАБ» при операциях
на корне и восходящем отделе аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Межнева В. В., Самсонова Н. Н., Плющ М. Г., Костава В. Т., Межнев В. В.
Экспериментальные исследования гемостатической активности
жидких кровоостанавливающих средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Самсонова Н. Н., Самуилова Д. Ш., Климович Л. Г., Плющ М. Г.,
Фокина Н. С., Новикова С. П., Лосева С. В., Шустрова О. В.
Исследование влияния на кровь in vitro новых биодеградируемых
покрытий для текстильных имплантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Бокерия Л. А., Трепаков А. В., Романова Л. К., Ильин В. Н.,
Гукасова Н. А., Макарова Л. Ф., Бугрилова Р. С., Шкарина Л. В.,
Ведерникова Л. А., Соннова С. А.
Цитокины (ИЛ-6, ИЛ-8) и нейтрофилы трахеобронхиального смыва
и сыворотки крови как признаки воспалительной реакции у младенцев
с врожденными пороками сердца при хирургическом лечении . . . . . . . . . . . . . 84
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Осмонова А. Т.
Результаты оценки качества жизни пациентов после коррекции
митрального стеноза протезом «МедИнж-2» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.14-005.1:616.151
А. В. Варданян, Е. В. Ройтман, Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков,
Н. В. Малишава
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кафедра общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии
(зав. – проф. Р. Б. Мумладзе) РМАПО на базе ГКБ им. С. П. Боткина, Москва
Проблема венозного тромбоза и его
катастрофического осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – уже
полтора столетия привлекает внимание
исследователей и до сих пор не решена
окончательно [6].
Эпидемиологические исследования
показывают, что в общей популяции населения частота возникновения тромбоза
глубоких вен (ТГВ) ежегодно составляет
приблизительно 160 на 100 000 человек,
с частотой фатальной тромбоэмболии
легочной артерии 60 на 100 000 населения [5, 22].
Тем не менее истинная частота ТГВ
остается неизвестной, поскольку в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно [9, 21].
Патогенез венозного тромбоза – процесс многофакторный. Как установил более 100 лет назад Рудольф Вирхов, венозный тромбоз развивается при комбинации
снижения скорости кровотока, гиперкоагуляции и повреждений сосудистой стенки [7, 28].
Однако недавние исследования в гемостазиологии и молекулярной биологии позволили уточнить, что реализация триады Р. Вирхова в виде тромбоза
происходит при наличии дополнительных влияний – действия факторов риска [14].
Ведущую роль в тромбогенезе играет
взаимодействие этих факторов. Например, характерным может являться сочетание хирургического вмешательства с дефицитом антитромбина III (АТ III) или
прием оральных контрацептивов и мутация FV Leiden [11–13, 17, 18, 23, 25].
В сохранении гемостазиологического
баланса в организме наряду с фибринолитической системой участвуют основные компоненты естественных антикоагулянтов: АТ III и протеин С.
АТ III принадлежит основная роль
в поддержании динамического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови, а его
недостаточность в связи с избыточным
образованием тромбина и фибрина приводит к тромбозу [1, 20, 24].
Однако, по данным С. L. Cladson
и соавт., снижение уровня протеина С
обнаружено чаще, чем АТ III, у больных,
перенесших тромботические осложнения: соответственно 7 и 5%. Вместе с тем,
как утверждают авторы, при оценке
риска развития тромбозов у больных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
В проспективном исследовании на клиническом материале 190 пациентов, оперированных по поводу общехирургических, гинекологических и урологических заболеваний,
изучалось состояние системы гемостаза. Обследованные пациенты были разделены
на две группы. В основной группе проводился комплекс антитромботической профилактики, включая антикоагулянты. В контрольной группе антикоагулянты не применялись. У больных этой группы было наибольшее число послеоперационных венозных
тромботических осложнений.
Установлена взаимосвязь развития тромбоза глубоких вен с дисбалансом основных
компонентов естественных антикоагулянтов: антитромбина III и протеина С.
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
с дефицитом этих факторов наибольшую
опасность представляет пониженная активность АТ III [16].
Возможность развития тромбоза
в большей степени зависит от состояния
эндотелия сосудистой стенки и определяется в первую очередь тромборегуляторами, связанными с эндотелиальными
клетками [3].
Поврежденный эндотелий утрачивает
тромборезистентность и, наоборот, усиленно продуцирует вещества, которые
стимулируют адгезию и агрегацию тромбоцитов [2].
Несмотря на достаточные предпосылки, связанные с ролью тромбоцитарного
компонента в развитии венозных тромбозов, в отличие от артериальных тромбозов,
исследования по данной проблеме немногочисленны [8, 19, 27]. В связи с этим
полученные данные О. Е. Белязо дают основание полагать, что при развитии венозных тромбозов имеется выраженная активация тромбоцитов [3].
Вместе с тем следует отметить, что
большинство исследователей связывают
венозный тромбоз в основном с коагуляционными дефектами [4, 10, 15].
Cледствием этого являются важность
и необходимость для клинициста контроля за антитромботической и тромболитической терапией, оценки ее эффективности, достаточности и риска побочных
явлений [2].
Все изложенное в очередной раз подтверждает, что сложность и многообразие
патогенеза тромбообразования, большое
количество тромботических осложнений
в общей популяции населения являются
основанием для проведения исследований
в этом направлении.
Цель данной работы – определить характерные изменения в системе гемостаза,
обусловливающие развитие послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений.
Материал и методы
Состояние системы гемостаза изучено
у 190 пациентов (в период с 2003 по 2006 г.)
с умеренной и высокой степенью риска
развития венозных тромбоэмболических
осложнений (ВТЭО) по Сh. Samama
и М. Samama (табл. 1) [26]. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, из них
мужчин было 82 (43%), женщин – 108
(57%). Хирургических больных насчитывалось 103 (54,2%), гинекологических – 67
(35,3%), урологических – 20 (10,5%).
Все пациенты распределены на две
группы: в основную вошли 135 человек,
в контрольную – 55. Критериями отбора
считали частоту тромботических осложнений в зависимости от проводимой фармакопрофилактики (табл. 2).
Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы:
– в 1-ю подгруппу включены 60
(44,4%) пациентов, которым комплекс
мер профилактики тромбоэмболических
Та б л и ц а 1
Характеристика больных по профилю
и степени риска развития
венозных тромбоэмболических осложнений
Показатель
Число больных (n=190)
абс.
Степень риска
умеренная
высокая
Профиль больных
хирургический
гинекологический
урологический
%
100
90
52,6
47,4
103
67
20
54,2
35,3
10,5
Та б л и ц а 2
Тромботические осложнения в зависимости от проводимой фармакопрофилактики
Послеоперационные
тромботические осложнения
Фармакопрофилактика гепаринами
различной молекулярной массы
Основная группа (n=135)
1-я подгр. (n=60)
Тромбозы в системе НПВ
ТЭЛА
0
0
2-я подгр. (n=75)
6 (8%)
0
Фармакопрофилактика
не проводилась
Контрольная группа (n=55)
24 (43,6%)
2 (3,6%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты и обсуждение
Исследование состояния системы гемостаза проводилось у всех пациентов
на трех этапах нахождения в стационаре:
1-й этап – до операции, 2-й – от 7-го до
14-го дня послеоперационного периода,
Рис. 1. Динамика состояния тромбоцитарного
звена гемостаза в основной группе.
*Здесь и на рис. 2–11: достоверное отличие от предыдущего этапа (p<0,05).
3-й – перед выпиской из стационара
(в среднем на 21–28-е сутки).
В основной группе состояние системы
гемостаза на всех этапах наблюдения характеризовалось компенсированной нормокоагуляцией с крайне умеренной тенденцией к гиперкоагуляции.
При динамическом исследовании исходно невысокое количество тромбоцитов
незначительно увеличивалось в первые
две недели после операции, а в более поздние сроки резко возрастало, практически
в 1,5 раза (рис. 1). Общая функциональная
активность тромбоцитов, определявшаяся
по степени АДФ-индуцированной агрегации, на всех этапах была нормальной. Однако обращает на себя внимание стойкое
повышение ристомицин-индуцированной
агрегации, свидетельствующее о повышенной экспрессии фактора Виллебранда
и/или мембранных рецепторов тромбоцитов к этому фактору.
Исходно в основной группе отмечена
умеренно выраженная тромбинемия (незначительное повышение концентрации
РКФМ) и снижение активности естественных антикоагулянтов (рис. 2).
В первые две недели после операции
выявлено достоверное усиление тромбинемии (в 2,1 раза), компенсировавшееся неизменным уровнем AT III и ростом активности протеина С. Дальнейшее нарастание
мощности антикоагулянтных систем привело к снижению уровня тромбинемии.
Отмеченные изменения происходили на фоне нарастания в динамике
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
осложнений начали проводить в предоперационном периоде и продолжали на
всех этапах хирургического лечения
вплоть до дня выписки из стационара;
– во 2-ю подгруппу включены 75
(55,5%) пациентов, которым антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась в отсроченном режиме (через 4–6 ч после операции,
в связи с угрозой геморрагических осложнений).
В контрольную группу вошли 55 (29%)
пациентов, которым антикоагулянтная
профилактика в течение первых суток послеоперационного периода не проводилась.
Поскольку основным неинвазивным
методом диагностики тромбоза вен нижних конечностей и визуализации границ
тромботических масс является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), оценка
эффективности проводимой антитромботической профилактики проводилась
этим методом. УЗАС сосудов системы
НПВ выполнялось перед операцией,
на 7–8-й день после операции, а при выявлении тромбоза повторялось многократно.
При исследовании системы гемостаза
использовались
общекоагуляционные
тесты: АЧТВ, протромбиновое время
по Квику с представлением результатов
в виде МНО, тромбиновое время, а также
концентрация фибриногена по Клауссу,
антитромбин III (AT III), протеин С, XIIaзависимый фибринолиз (XIIa-зав.ФЗ),
концентрация растворимых комплексов
фибрин-мономеров (РКФМ) и Д-димера
(чувствительность теста – 0,5 мкг/мл
фибриногенового эквивалента). Оценка
количества и функциональной активности
тромбоцитов выполнялась с применением индукторов агрегации АДФ и ристомицином.
Одновременно измеряли концентрацию гемоглобина и величину гематокрита,
СОЭ и количество лейкоцитов, в том числе их палочкоядерных форм.
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
Рис. 2. Динамика концентрации РКФМ и активности естественных антикоагулянтов в основной
группе.
Рис. 3. Динамика концентрации фибриногена и
фибринолитической активности в основной
группе.
Рис. 4. Динамика воспалительной реакции в основной группе.
Рис. 5. Динамика состояния тромбоцитарного
звена гемостаза у больных с тромбозами в контрольной группе.
концентрации фибриногена с одновременным снижением фибринолитической
активности (рис. 3).
Выявленные изменения, очевидно,
обусловлены развитием в послеоперационном периоде и сохранением в течение
длительного срока признаков воспаления
(рис. 4). Обращает на себя внимание сохраняющаяся тенденция к увеличению
СОЭ в течение 2–3 недель после хирургического вмешательства. Такой воспалительный ответ является фактором, поддерживающим образование тромбина, рост
концентрации фибриногена и активности
фактора Виллебранда. Следует отметить,
что в этой группе больных отмечалось одновременное истощение фибринолитической активности. Тем не менее подобные
протромботические изменения адекватно
компенсировались усилением работы системы естественных антикоагулянтов.
Нельзя исключить и того, что свой позитивный вклад в тромбопрофилактику внесло также отсутствие на всех этапах наблюдения гемоконцентрации.
Таким образом, пациенты основной
группы получили адекватную тромбопрофилактику и при этом обладали значительными компенсаторными резервами.
У пациентов контрольной группы,
с тромботическим поражением в системе
НПВ, на начальном этапе послеоперационного периода исходно отмечалось состояние
нормокоагуляции в течение 10–14 дней,
которое затем сменилось гиперкоагуляцией, сохранившейся и позднее.
Рис. 6. Динамика концентрации РКФМ и активности естественных антикоагулянтов у больных
с тромбозами в контрольной группе.
Рис. 7. Динамика концентрации фибриногена
и состояние фибринолитической активности
у больных с тромбозами в контрольной группе.
В этой группе отмечен 15% рост количества тромбоцитов сразу после операции
и продолжавшееся увеличение концентрации этих же клеток в дальнейшем (рис. 5).
Следует отметить, что невысокие значения этого показателя к окончанию госпитального периода могут объясняться
продолжающимся потреблением тромбоцитов (их вовлеченностью в процесс гемокоагуляции) на фоне сохраняющейся гиперкоагуляции. В свою очередь, общая
агрегационная активность несколько
снижалась, а затем достигала исходного
уровня. При этом ристомицин-индуцированная агрегация была повышенной как
до, так и в течение первых двух недель
после операции и умеренно снижалась
к 21–28-м суткам послеоперационного периода (рис. 6).
Наблюдалось резкое, практически
трехкратное нарастание концентрации
РКФМ, свидетельствовавшее о значительном усилении степени тромбинемии.
При этом в контрольной группе
у больных с тромбозами в системе НПВ
отмечался одновременный рост активности AT III, что, по-видимому, являлось
элементом компенсации тромбинемии,
а снижение протеина С не только в первые
две недели послеоперационного периода,
но и сохраняющееся на 3-м этапе исследования происходило, вероятно, в результате
его потребления. Важным фактом исследования явилась тенденция к снижению
протеина С в послеоперационном периоде, которое достигло практически 30% по
сравнению с исходным.
Динамика концентрации фибриногена и фибринолитической активности
у больных с тромбозами представлена
на рисунке 7. Концентрация фибриногена
у пациентов контрольной группы демонстрировала стойкую тенденцию к увеличению на послеоперационных этапах
наблюдения. Фибринолитическая активность в первые две недели имела тенденцию к снижению, что могло явиться одной
из причин тромбообразования. Произошедшая «гемостазиологическая катастрофа» (по терминологии академика
А. И. Воробьева) – тромбоз – привела
к закономерному усилению фибринолитических реакций, что обусловило реканализацию тромбоза у больных в последующие 14–20 суток.
Еще одной причиной тромбообразования в первые две недели после операции может служить развитие в эти сроки
выраженного воспалительного ответа, характеризующееся прежде всего увеличением СОЭ и количеством палочкоядерных форм лейкоцитов (рис. 8).
В более поздние сроки (см. рис. 8)
выраженность воспалительной реакции
несколько снизилась, что, по-видимому,
явилось достаточным для предотвращения случаев повторного тромбообразования.
Таким образом, отсутствие должной
антитромботической профилактики гепаринами различной молекулярной массы
у пациентов контрольной группы, не обладающих достаточными компенсаторными резервами в отношении естественных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
Рис. 8. Динамика воспалительной реакции
у больных с тромбозами в контрольной группе.
Рис. 9. Сравнительная динамика количества
тромбоцитов (тыс./мкл) у пациентов основной
группы и перенесших тромбоз больных контрольной группы.
антикоагулянтов, привело к развитию
тромбоза. Прежде всего это относится
к протеину С – не только антикоагулянту,
но и фактору, через который опосредуется
фибринолитическая и в целом антитромбогенная активность сосудистой стенки.
Динамическое снижение протеина С,
по-видимому, явилось одной из причин фибринолитической недостаточности
в первые две недели после операции, что
в сочетании с нарастанием количества
тромбоцитов, концентрации фибриногена
и тромбинемии привело к тромбообразованию. Можно предположить, что определенный вклад в это могла внести гиподинамия, характерная для ближайшего
послеоперационного периода. Тем самым
обусловливается необходимость обязательного использования методов тромбопрофилактики, включающих фармакопрофилактику и стимулирующих антитромбогенную активность сосудистой
стенки (эластическая компрессия в сочетании с перемежающейся пневмокомпрессией) в течение всего периода пребывания в стационаре.
С целью выявления тех особенностей, которые могут служить причинами
тромбообразования, проведено сравнение гемостазиологических показателей
у пациентов основной группы и перенесших тромбоз больных контрольной
группы.
Можно видеть, что одним из факторов
является достоверное нарастание количества тромбоцитов в первые дни после операции, превышающее исходные значения
на 15–20% (рис. 9). При этом последующая динамика характера изменения
тромбоцитов представляет меньший интерес, поскольку в большей степени она отражает процесс восстановления организма
в целом после перенесенного хирургического вмешательства.
Гиперкоагуляция и тромбинемия – закономерные явления в ответ на оперативное вмешательство. Однако, учитывая результаты проведенных исследований,
можно утверждать, что с двухкратным увеличением тромбинемии компенсаторные
реакции организма способны справиться,
а большее повышение уровня тромбинемии уже представляет собой реальную угрозу тромбообразования. При этом важным аспектом является динамика этого
состояния: отсутствие достоверного снижения концентрации РКФМ представляется маркером высокого риска тромбозов,
в том числе и повторных, что отражено на
рисунке 10.
Сравнительный анализ поведения
системы естественных антикоагулянтов
показал, что стойкая тенденция одновременного повышения AT III и протеина С является благоприятным признаком,
снижающим риск тромбообразования
(рис. 11). При этом наиболее важная роль
принадлежит динамике протеина С, обусловливающей его непосредственное участие в формировании общей антитромбогенной активности сосудистой стенки.
Вклад AT III в этих случаях направлен преимущественно на ингибирование уже образовавшегося тромбина.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 10. Сравнительная динамика концентрации
РКФМ (мг%) у пациентов основной группы
и перенесших тромбоз больных контрольной
группы.
Рис. 11. Сравнительная динамика AT III (%)
и протеина С (%) у пациентов основной группы
и перенесших тромбоз больных контрольной
группы.
Та б л и ц а 3
Результаты определения уровня Д-димера в плазме у больных с подозрением
на венозный тромбоз (набор D-dimer-Test, Roch Diagnostics)
Латекс-тест
(количественная оценка)
Д-димер положительный (≥0,5 мкг/мл)*
Д-димер отрицательный (<0,5 мкг/мл)*
Д-димер в динамике через 7–8 дней
(≥0,5 мкг/мл)
Больные (n=38)
Тромбоз подтвержден
при УЗАС (n=20)
Тромбоз не подтвержден
при УЗАС (n=18)
95%
5%
10%
90%
95%
–
*Чувствительность теста – 0,5 мкг/мл фибриногенового эквивалента.
Т
Т
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Данные исследования также свидетельствуют, что развитие тромботических
осложнений происходит на фоне дискоординации в системе естественных антикоагулянтов (AT III и протеина С).
Таким образом, неблагоприятным
признаком в отношении риска тромбообразования после операции можно считать сочетание более чем 15% увеличения
числа тромбоцитов, повышения уровня
тромбинемии в 2,5–3 раза и сохранения
его в последующие сроки, дискоординации в системе естественных антикоагулянтов. Безусловно, свой вклад
в формирование протромботической тенденции также вносит наличие воспалительной реакции.
Определение Д-димера в плазме количественным методом произведено у 38 пациентов. Из них у 20 при УЗАС выявлен
ТГВ нижних конечностей. Результаты исследования Д-димеров в плазме у наших
больных представлены в таблице 3.
Согласно полученным данным, в 95%
случаев подтвержденного при УЗАС ТГВ
нижних конечностей Д-димер был положительным. Среди больных с неподтвержденным при УЗАС ТГВ нижних
конечностей Д-димер оказался ложноположительным у 10% больных. Динамическое исследование Д-димера у больных
с ТГВ нижних конечностей в период проводимого лечения показало, что в большинстве (95%) случаев Д-димер сохранялся положительным через 7–14 дней.
Уровень Д-димера в крови составлял
0,5–3,0 мкг/мл.
Таким образом, определение Д-димера является чувствительным и информативным маркером венозного тромбоза.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Наличие положительного теста Д-димера
может свидетельствовать об активации
системы фибринолиза и генерации плазмина с усилением коагуляционного каскада и избыточным образованием нерастворимого фибрина.
12
Заключение
Полученные в нашей работе результаты предполагают необходимость внедрения в практику динамического гемостазиологического мониторинга у каждого
хирургического больного с высокой степенью риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), который включает в себя полноценное
обследование (скрининговые тесты плюс
оценка AT III, протеина С, концентрации РКФМ и Д-димера), проводимое на
строго определенных временных этапах
(до операции, в 1-е сутки после операции,
на 7-е и 14-е сутки после операции). Внедрение подобного алгоритма позволит
своевременно отслеживать и соответственно корригировать изменения в системе
гемостаза, являющиеся прогностически
неблагоприятными с точки зрения развития тромбозов.
Соблюдая принятый протокол профилактики тромботических осложнений,
следует обращать большее внимание на
применение методов, способствующих активизации фибринолитической системы,
протеина С и их взаимодействия, а также
снижению активности воспаления.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и
синдромы. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:
Медицина, 1988.
Баркаган З. С. Очерки антитромботической
фармакопрофилактики и терапии. – М.: Ньюдиамед, 2000.
Белязо О. Е. Нарушение системы гемостаза и
особенности антиагрегантной терапии при
тромбозах различной локализации: Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук. – СПб., 2000.
Вагнер К. Скрининг тромбофилии // Клин.
лаб. диагн. – 1999. – № 3. – С. 21–22.
Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И.
и др. Флебология: Руководство для врачей /
Под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина,
2001. – С. 175.
Савельев В. С. 50 лекций по хирургии. – М.,
2003. – С. 92–99.
19.
20.
21.
22.
23.
Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы / Пер. с
франц. – М.: Медицина, 1986.
Ханина Т. М. Антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота, как препарат дезагрегирующего действия в комплексном лечении заболеваний сосудов конечностей: Автореф. дис.
… канд. мед. наук. – 1977.
Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Лыткин М. И.
Основы клинической флебологии. – М.: Медицина, 2005.
Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. –
М.–СПб., 2000.
Anderson F. A. Jr, Spencer F. A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. – 2003. –
Vol. 107. – P. I9–I16.
Anderson F. A., Wheeler H. B., Goldberg R. J. et al.
The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients // Arch.
Intern. Med. – 1992. – Vol. 152. – P. 1660–1664.
Bloemenkamp K. W. M., Rosendaal F. R.,
Helmerhorst F. M. et al. Enhancement by factor V
Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis
associated with oral contraceptives containing a
third generation progestagen // Lancet. – 1995. –
Vol. 346. – P. 1593–1596.
Bulger Ch. M., Jacobs Ch., Patel N. H.
Epidemiology of acute deep vein thrombosis //
Techn. Vasc. Intervent. Radiol. – 2004. – Vol. 7,
№ 2. – P. 50–54.
Faioni E. M., Franchi F., Asti D., Mannucci P.
Activation of the protein С pathway in hereditary
thrombophilia // Thromb. Haemost. – 1998. –
Vol. 80. – P. 557–560.
Gladson C. L., Griffen J. H., Hach V. et al. The incidence of protein C and S deficiency in 138 young
thrombosis patients // Blood. – 1985. – Vol. 66,
№ 2. – P. 350–357.
Heit J. A. Risk factors for venous thromboembolism // Clin. Chest. Med. – 2003. – Vol. 24. –
P. 1–12.
Helmerhorst F. M., Bloemkamp K. W. M., Rosendaal F. R. et al. Oral contraceptives and thrombotic
disease: Risk of venous thromboembolism //
Thromb. Haemost. – 1997. – Vol. 78. – P. 327–333.
Herault J. P., Do F., Gaich C. et al. Effect of clopidogrel on thrombin generation in platelet-rich
plasma in the rat // Ibid. – 1999. – Vol. 81. –
P. 957–960.
Joist T. H. Hypercoagulability: introduction and
perspective // Semin. Thromb. Haemost. – 1990.
– № 16. – P. 151–157.
Line B. R. Seminars in nuclear medicine.– 2001. –
Vol. XXXI, № 2 (April). – P. 90–101.
Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T. A prospective study of the incidence of
deep-vein thrombosis within a defined urban
population // J. Intern. Med. – 1992. – Vol. 232. –
P. 155–160.
Oger E., Leroyer C., Le Moigne E. et al. The value
of risk factor analysis in clinically suspected deep
venous thrombosis // Respiration. – 1997. –
Vol. 64. – P. 326–330.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24. Rosenberg R. D. The heparin-antithrombin system:
a natural anticoagulant mechanism // Hemostasis
and thrombosis: basic principles and clinical practice / Eds R. W. Colman, J. Hirsh, V. Marder,
E. V. Salzman. – Philadelphia, Pa: J. B. Lippincott, 1987. – P. 1373–1392.
25. Rosendaal F. R. Venous thrombosis: a multicausal disease // Lancet. – 1999. – Vol. 353.
– P. 1167–1173.
26. Samama Ch. M., Samama M. M. Prevention of
venous thromboembolism // Congress of European Society of Anaesthesiology. – Amsterdam,
1999. – P. 39–43.
27. Sandberg H. Platelet factor 3: Ph. D. diss. – Univ.
Uppsala, 1979.
28. Virchov R. Gesammelte adhadlungen zur wissenschaft-lichen medizin. – Frankfurt: Von
Meidlinger Sohn, 1856.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.16:681.31
М. Г. Плющ, Н. Н. Самсонова, В. В. Баранов*, Т. Г. Никитина
КОМПЬЮТЕРНАЯ КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
В комплексное обследование кардиохирургических больных включено изучение микроциркуляторного кровотока методом компьютерной капилляроскопии. Показано, что
данный метод позволяет провести качественную и количественную оценку капилляров,
капиллярного кровотока, транскапиллярного обмена. Результаты компьютерной капилляроскопии согласуются с другими диагностическими признаками нарушения гемореологии и микроциркуляции, а также дают дополнительную информацию о микрогемодинамике у обследуемых пациентов, эффективности и адекватности проводимой
фармакотерапии.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы важную роль играют оценка
состояния микроциркуляции и тестирование микроциркуляторных нарушений.
Существует множество методов изучения
состояния микроциркуляции [2–4, 8],
одним из которых является компьютерная
капилляроскопия [6]. Аспекты микроциркуляции включают в себя не только
структуру и функции микрососудов, но
и реологические и гемостазиологические
параметры, гемодинамическую характеристику [1], поэтому целью исследования явилась комплексная диагностика
нарушений реологии крови и гемостаза,
оценка состояния микроциркуляторного
кровотока, выявление взаимосвязи между клиническим состоянием больного
и лабораторными показателями системы
гемостаза, гемореологии, параметрами
микроциркуляции, а также влияния проводимого лечения на изменение данных
показателей.
Материал и методы
Обследованы 115 пациентов с ишемической болезнью сердца, поступивших
в клинику для выполнения коронарного
шунтирования, ТЛБАП и стентирования
коронарных артерий [5]. Средний возраст
больных – 49,0±1,2 года. 85 (74%) обследуемых пациентов имели постинфарктный атеросклероз, у 21 (18%) больного
диагностирована постинфарктная аневризма левого желудочка. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных
и периферических артерий отмечалось
у 45 пациентов. Кроме того, обследованы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
*Центр «Анализ веществ», Москва
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
53 пациента с приобретенными пороками
сердца, средний возраст – 51,0±9,2 года.
Больным в условиях искусственного кровообращения (ИК) произведено одно- или
двухклапанное протезирование.
До операции и на 1–3-и, 7-е, 14-е сутки после хирургического лечения оценивалось клиническое состояние пациентов,
данные центральной гемодинамики, проводился комплекс лабораторных исследований, который включал: исследование
микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии в зоне эпонихия
ногтевого ложа, вязкости крови при разных скоростях сдвига, вязкости плазмы,
агрегационной активности тромбоцитов
и эритроцитов, деформируемости эритроцитов; оценку уровня гематокрита,
концентрации фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени, протромбинового
индекса, содержания растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ).
Компьютерная капилляроскопия проводилась 46 пациентам, средний возраст –
55,0±9,2 года. Первая группа (32 человека) – больные ишемической болезнью сердца (ИБС), средний возраст – 57,2±8,4 года; больным в условиях искусственного
кровообращения выполнено коронарное
шунтирование (КШ) 2–4 артерий, ТЛБАП
со стентированием коронарных артерий
(КА), часть пациентов получали медикаментозное лечение. Вторая группа (14 человек) – пациенты с приобретенными пороками сердца (ППС), средний возраст –
52,9±10,3 года; этим больным в условиях
ИК выполнено одно- или двухклапанное
протезирование. При оценке состояния
микроциркуляции определяли плотность
капиллярной сети, диаметры капилляров
по отделам, линейную и объемную скорость кровотока, разность объемного
кровотока между артериальными и венозными отделами, периваскулярный отек,
наличие сладжей, стаза; барьерную функцию капилляров, степень их извитости.
Статистическую обработку проводили
с помощью программы «Statistica 6.0».
Результаты
Анализ результатов исследования до
операции выявил у больных ИБС значи-
тельную активацию сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.
У 64% пациентов отмечено сокращение
АЧТВ в среднем на 23% по сравнению
с таковым у здоровых лиц. Содержание
фибриногена в 79% случаев превышало
4,0 г/л. Наличие в плазме РКФМ и увеличение концентрации ПДФ (у части больных в 3 раза) свидетельствовали об ускоренном внутрисосудистом свертывании
крови. У 41% обследованных наблюдалось
падение активности АТ III, у 57% – активности протеина С. Снижение фибринолитической активности крови выявлено
у 60% больных. Изучение реологических
свойств крови показало повышение ее
вязкости при малых скоростях сдвига –
20 с–1 на 23% и увеличение вязкости плазмы на 12% (относительно нормальных
значений) (рис. 1).
Это связано с повышением уровня
гематокрита, увеличением количества
эритроцитов и усилением их агрегации,
увеличением содержания в плазме фибриногена и продуктов его распада, растворимых комплексов фибрин-мономеров, которые не только влияют на агрегационную
способность эритроцитов, но и повышают
вязкостные свойства крови и плазмы, затрудняя кровоток в дистальных отделах
кровеносного русла. Данные изменения
необходимо учитывать при подготовке
больного к коронарному шунтированию
(ТЛБАП, стентирование КА), а также во
время операции и в раннем послеоперационном периоде. Детальный анализ реологических параметров показал существенные нарушения реологии крови у 37,4%
больных ИБС. При оценке клинического
состояния этих пациентов отмечено,
что обследуемые больные имели поражение 2–3 коронарных артерий более
75% (по данным ангиографических исследований), у 80% больных была стенокардия напряжения и покоя (IV ФК).
В 16,3% случаев диагностирована постинфарктная аневризма ЛЖ, у 18,6%
больных – нестабильная стенокардия,
в 33% случаев отмечалась артериальная
гипертензия, 26,5% пациентов имели сочетанное поражение коронарных артерий
и артерий других сосудистых бассейнов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Здоровые лица
Больные ИБС
Вязкость крови
при 20 с–1 , мПа•с
Вязкость плазмы,
мПа•с
ИАЭ
Фибриноген, г/л
Рис. 1. Гемореологические показатели у больных ИБС (в сравнении с показателями здоровых лиц).
ИАЭ – индекс агрегации эритроцитов.
Здоровые лица
при 200 с–1
при 100 с–1
при 20 с–1
Вязкость крови, мПа•с
Вязкость плазмы,
мПа•с
Фибриноген, г/л
Рис. 2. Параметры больных ИБС с выраженными нарушениями реологии крови (в сравнении с показателями здоровых лиц).
Вязкость крови обследуемых пациентов
достоверно повышена на всех скоростях
сдвига: при скорости сдвига 200 с–1 –
на 16%, при 100 с–1 – на 18%, при 20 с–1 –
на 24% относительно значений у здоровых лиц. Индекс агрегации эритроцитов
незначительно увеличен, индекс деформируемости эритроцитов оставался в пределах нормы (рис. 2).
Повышенная (на 10%) агрегационная
активность тромбоцитов способствует
увеличению вязкости крови при высоких
скоростях сдвига (100 и 200 с–1), так как
(в противоположность эритроцитам) при
увеличении градиента скорости тромбоциты подвергаются необратимой агрегации. Концентрация фибриногена повышена на 37%. Увеличение содержания
фибриногена и его дериватов приводит не
только к микрореологическим изменениям, но и вызывает усиление агрегации
тромбоцитов, усугубляя дальнейшие нарушения реологии крови. Показано, что
нарушения гемореологии происходят по
мере нарастания тяжести клинического
состояния больного, выраженности гемодинамических и сосудистых нарушений,
распространенности атеросклеротического
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Больные ИБС
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
До операции
ИАЭ
1 сутки п/о
3 сутки п/о
–1
Вязкость крови при 20 с
7 сутки п/о
, мПа•с
14 сутки п/о
Ht
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Рис. 3. Показатели гематокрита, индекса агрегации эритроцитов и вязкости крови у больных ИБС
до и после операции.
16
поражения эндотелия сосудов. Значительные изменения вязкостных свойств крови
сохраняются, несмотря на целенаправленную и длительно проводимую терапию (тромбоасс, плавикс, курантил, трентал и др.).
Мониторирование гемостазиологических показателей в 1–3-е сутки после
операции выявило изменения гемокоагуляции, обусловленные антикоагулянтной, антиагрегантной и трансфузионной
терапией, реакцией системы гемостаза на
воспалительные и репаративные процессы
в организме. Гемодилюция и гепаринизация во время искусственного кровообращения и проводимая в дальнейшем
инфузионно-трансфузионная терапия вызывали на 1-е, 3-и и 7-е сутки после операции снижение вязкости крови при различных скоростях сдвига на 16–30% по
сравнению с показателями до операции.
В 1–7-е сутки после операции наблюдалось уменьшение уровня гематокрита
с 0,45 до 0,31 л/л, количества тромбоцитов
и эритроцитов, их агрегационной активности, что также способствовало снижению вязкостных свойств крови. Значения
гематокрита 0,30–0,33 л/л наиболее оптимальны для больных ИБС в раннем послеоперационном периоде и сопровождаются
улучшением реологии и микроциркуляции, что обеспечивает динамическое равновесие между тканевой оксигенацией,
текучестью крови и уровнем внутрисо-
судистой гемокоагуляции. К 7-м суткам
после операции, несмотря на низкий
гематокрит, из-за высокого содержания
фибриногена и продуктов его распада
имеется тенденция к увеличению вязкости
плазмы и крови, повышению агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, усилению прокоагулянтной активности крови. Коррекция реологических
нарушений на этом этапе должна идти
по пути изменения функционального
состояния клеток, использования антиагрегантов, антикоагулянтов непрямого
и прямого действия, в том числе низкомолекулярных гепаринов (рис. 3) [6].
При исследовании микроциркуляторного кровотока методом компьютерной
капилляроскопии наблюдалось достоверное повышение плотности капиллярной
сети у больных ИБС – до 6,55±1,28%
(норма 4–6%). У 75% обследованных
выявлены извитые капилляры, что свидетельствует о нарушении транскапиллярного обмена. У больных ИБС, не получавших дезагрегантов до операции, отмечена
склонность к формированию агрегатов
и сладжей и замедление скорости капиллярного кровотока. Те же изменения,
выявленные у пациентов в послеоперационном периоде, были расценены как результат неадекватной терапии антикоагулянтами и дезагрегантами. При этом
данные капилляроскопии соответствовали лабораторным показателями гиперкоа-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дао = 15 мкм
Дво = 17 мкм
Дпо = 24 мкм
ПЗ = 112 мкм
Vао = 350 мкм/с
Vво = 250 мкм/с
Перф. баланс = –5103 мкм3/с
+ агрегаты
a
Дао = 10 мкм
Дво = 14 мкм
Дпо = 17 мкм
ПЗ = 104 мкм
Vао = 166 мкм/с
Vво = 200 мкм/с
Перф. баланс = 9769 мкм3/с
+агрегаты
б
Дао = 14 мкм
Дво = 16 мкм
Дпо = 184 мкм
ПЗ = 62 мкм
Vао = 383 мкм/с
Vво = 183 мкм/с
Перф. баланс = 22 152 мкм3/с
+агрегаты
Рис. 4. Компьютерная капилляроскопия у больного Б.
а – видеофрагмент 1 (ув. 400); б – видеофрагмент 2 (ув. 400);
в – видеофрагмент 3 (ув. 400).
Дао – диаметр артериального отдела капилляров; Дво –
диаметр венозного отдела; Дпо – диаметр переходного
отдела; ПЗ – периваскулярная зона; Vао и Vво – скорости кровотока в артериальном и венозном отделах капилляров.
гуляции. У этих больных также отмечали высокую проницаемость капилляров
и расширение периваскулярной зоны.
На фоне проводимой дезагрегантной и антикоагулянтной терапии количество агрегатов снизилось, кровоток стал более
гомогенным, несколько увеличилась скорость кровотока, уменьшился периваскулярный отек, отмечена нормализация
барьерной функции капилляров.
Клинический случай 1. Больной В.,
1954 г. рожд., c острым инфарктом миокарда. Состояние после реканализации
и стентирования правой коронарной артерии, сахарный диабет. Терапия: аспирин – 300 мг/сут, тиклид – 500 мг/сут.
Лабораторные данные: холестерин –
5,57 ммоль/л (5,2*), триглицериды –
3,8 ммоль/л (1,8*), липопротеиды низкой
плотности – 4,2 ммоль/л (3,9*), гемоглобин – 129 г/л, гематокрит – 0,35 л/л, агрегация тромбоцитов – 18,8% (норма –
50–60%), фибриноген – 426 мг%, вязкость
крови при 20 с–1 – 6,5 мПа•с. Пациенту
проводилось исследование состояния микроциркуляции методом компьютерной
капилляроскопии при поступлении в клинику, на 3-и и 6-е сутки госпитального периода. Первое исследование (рис. 4, а):
артериальный и венозный отделы капил* Верхняя граница нормы.
лярного русла дилатированы (характерно
для состояний венозной недостаточности,
депонирования в венозных отделах капилляров большого количества крови – застой, сладжи), местное сопротивление венозного отдела увеличено в 1,5 раза по
сравнению с нормой, диаметр переходного отдела равен диаметру артериального
(характерно для случаев деградации мышечного тонуса артериол, неспособности
реагировать на рецепторный ответ, инициирующий увеличение объемных расходов крови через капиллярное русло); скорости кровотока ниже нормы в 2,5–3 раза,
наличие агрегатов; периваскулярная зона
увеличена до 112 мкм, отрицательное значение перфузионного баланса (отток доминирует над притоком) – это характерно для нарушений транскапиллярного
обмена.
Второе исследование (через трое суток) (рис. 4, б): диаметры артериального,
переходного, венозного отделов дилатированы, периваскулярная зона незначительно превышает норму на фоне положительного перфузионного баланса (приток
превышает отток), наличие агрегатов – характерно для низкого тонуса артериол
и венул. Значительно снизилась барьерная
функция эндотелия.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
в
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
Третье исследование (через 6 суток)
(рис. 4, в): диаметры артериального, переходного и венозного отделов капиллярного русла в норме, ПЗ – в норме, тип транскапиллярного обмена изменился – приток
доминирует над оттоком (отсутствие угрозы гипоксии), критические значения скорости кровотока, имеются агрегаты – это
характерно для состояний низкого мышечного тонуса артериол и венул. В рекомендациях отмечено, что следует компенсировать местное сопротивление
капиллярному кровотоку за счет повышения мышечного тонуса артериол и венул.
У больных с приобретенными пороками сердца до операции коагулологический
профиль соответствовал тяжести заболевания: отмечена гиперфибриногенемия,
наличие высокомолекулярных комплексов фибрина/фибриногена, умеренная
тромбинемия. Степень агрегации тромбоцитов была в пределах нормальных значений и в среднем составила 59,0±2,3%
(норма 50–60%). Показатели вязкости
крови при различных скоростях сдвига
были достоверно ниже показателей здоровых лиц (в среднем на 17%). Вязкость
плазмы умеренно повышена, что коррелирует с повышением фибриногена (на 16%)
и его высокомолекулярных соединений
(рис. 5).
В 1–3-и сутки после протезирования
клапанов сердца у больных в ответ на ге-
паринотерапию отмечалось удлинение
АЧТВ в 1,4 раза. Агрегационная активность тромбоцитов составила 55,9±2,8%.
Наблюдалось повышение вязкости крови и плазмы, концентрации фибриногена. На 7–10-е сутки после операции
на фоне отмены гепарина, в условиях
перехода на варфарин и антиагреганты
АЧТВ оставалось в пределах нормы, значения активности факторов протромбинового комплекса соответствовали клиническим требованиям. Наблюдалось
угнетение агрегационной активности
тромбоцитов – 48,7±2,4%. В этот период
у всех обследуемых отмечалось повышение содержания фибриногена и вязкости
плазмы.
К 14-м суткам после хирургического
лечения нормализуется содержание фибриногена, макро- и микрореологические
параметры крови (рис. 6, 7).
Исследование микроциркуляторного
кровотока показало, что у больных с клапанной патологией плотность капиллярной сети составила в среднем 5,56±0,49%,
у части пациентов выявлено наличие извитых капилляров, отмечалась высокая
проницаемость капилляров и расширение
периваскулярной зоны. На фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной
терапии количество агрегатов снизилось,
кровоток стал более гомогенным, несколько увеличилась скорость кровотока,
Здоровые лица
Больные
при 200 с–1
при 100 с–1
Вязкость крови, мПа•с
при 20 с–1
Вязкость плазмы,
мПа•с
Фибриноген,
г/л
Рис. 5. Реологические параметры у больных с приобретенными пороками сердца.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вязкость крови
при 20 с–1, мПа•с
Вязкость плазмы,
мПа•с
Фибриноген, г/л
До операции
1–3 сутки п/о
7 сутки п/о
14 сутки п/о
Рис. 6. Реологические параметры крови у больных с ППС до и после операции.
ПТИ, %
До операции
1–3 сутки п/о
7 сутки п/о
14 сутки п/о
Рис. 7. Активность факторов протромбинового комплекса и агрегация тромбоцитов у больных с ППС
до и после операции.
уменьшился периваскулярный отек, отмечена нормализация барьерной функции
капилляров.
Клинический случай 2. Больная С., 40 лет,
с диагнозом: ревматизм (неактивн. ф.);
критический митральный стеноз с регургитацией «+»; относительная недостаточность трикуспидального клапана I–II ст.;
легочная гипертензия; мерцательная аритмия; варикозная болезнь нижних конечностей; НК IIА ст.; ФК III. Отмена аспирина перед операцией. Лабораторные
данные: Hb – 135 г/л, Ht – 0,38 л/л,
степень агрегации тромбоцитов – 69,9%
(норма 50–60%), фибриноген – 2,9 г/л,
протромбиновый индекс – 71,4%, МНО –
1,27; вязкость крови при 200 с–1 –
4,3 мПа•с, при 100 с–1 – 5,0 мПа•с,
при 20 с–1 – 6,2 мПа•с; вязкость плазмы –
1,8 мПа•с.
На рисунке 8 представлены данные
компьютерной капилляроскопии у больной С. до операции. Артериальный, переходный, венозный отделы капилляров –
в пределах нормы. Плотность капиллярной сети снижена. Размер периваскулярной зоны больше нормы. Перфузионный
баланс в пределах нормы. Линейная скорость капиллярного кровотока ниже
критических значений, при которых
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Степень агрегации
тромбоцитов, %
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Плотность капиллярной сети – 4,1%
a
Дао = 10 мкм
Дво = 15 мкм
Дпо = 15 мкм
ПЗ = 109 мкм
Vао = 174 мкм/с
Vво = 158 мкм/с
Перф. баланс = –4700 мкм3/с
+агрегаты
Снижена барьерная
функция
Рис. 8. Компьютерная капилляроскопия у больной С. до операции при различном увеличении.
а – увеличение 175; б – увеличение 400.
Обозначения те же, что на рис. 4.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
б
20
происходит агрегация форменных элементов, нарушение обменных процессов.
На рисунке 9 представлены данные
компьютерной капилляроскопии у больной С. на 7-е сутки после операции. Артериальный, переходный, венозный отделы – в норме; плотность капиллярной
сети, периваскулярная зона – в норме;
перфузионный баланс – приток домини-
рует над оттоком – состояние, предшествующее интенсификации тканевого метаболизма. Линейная скорость капиллярного кровотока снижена (в потоке сладжи).
Больной назначена терапия: фраксипарин – 0,3×2 р. п/к, агапурин – 400 мг, варфарин – 2,5 мг, фуросемид – 20 мг. Лабораторные данные: Hb – 118 г/л; Ht – 35%; степень
агрегации тромбоцитов – 40% (50–60%);
Плотность капиллярной сети – 5,5%
a
б
Дао = 9 мкм
Дво = 10 мкм
Дпо = 13 мкм
ПЗ = 89 мкм
Vао = 366 мкм/с
Vво = 241 мкм/с
Перф. баланс = 22436 мкм3/с
+агрегаты
Снижена барьерная
функция
Рис. 9. Компьютерная капилляроскопия у больной С. на 7-е сутки после операции протезирования митрального клапана, пластики трикуспидального клапана, тромбэктомии из левого предсердия.
а – увеличение 175; б – увеличение 400.
Обозначения те же, что на рис. 4.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключение
В настоящее время одним из перспективных неинвазивных методов исследования микроциркуляции является компьютерная капилляроскопия, которая
позволяет провести качественную и количественную оценку капилляров, капиллярного кровотока, транскапиллярного
обмена, а также дает возможность оценить
состояние кровотока в динамике с целью
коррекции проводимой терапии. Нарушения микроциркуляции, определяемые методом компьютерной капилляроскопии,
согласуются с другими диагностическими
признаками, характеризующими изменения реологии и микроциркуляции. Полученные данные свидетельствуют о выраженной взаимосвязи между клиническим
состоянием больного и показателями гемостаза, реологии и микроциркуляции.
Компьютерная капилляроскопия позволяет неинвазивно оценивать эффективность, сбалансированность и адекватность
медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Казначеев В. П., Дзизинский А. А. Клиническая
патология транскапиллярного обмена. – М.:
Медицина, 1975.
Козлов В. И., Мельман Е. П., Шутка Б. В.,
Нейко Е. М. Гистофизиология капилляров. –
СПб.: Наука, 1994.
Маколкин В. И., Бранько В. В. и др. Метод
лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. – М., 2001.
Окунева Г. Н., Караськов А. М., Власов Ю. А.
и др. Микроциркуляция разных отделов сердца у больных с аортальным пороком до и после хирургической коррекции // Регион. кровообр. и микроцирк. – 2006. – № 3 (19). –
С. 31.
Плющ М. Г. Гемостаз и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля: Дис. … канд. биол.
наук. – М., 1998.
Регистрационное удостоверение «Компьютерный капилляроскоп» № ФС 022а2005/1494-05
от 18.04.2005.
Система гемостаза и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля, методы диагностики и контроля: Методические рекомендации /
Под ред. Л. А. Бокерия. – М., 2001.
Швецов И. М. Хирургическая анатомия и возрастные особенности сосудов перикарда человека (анатомо-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. –
М., 1967.
Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В.
Микроциркуляция. – М.: Медицина, 1984.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.14:616.151.1
А. В. Варданян, Р. Б. Мумладзе, Т. Ф. Коваленко*, Е. В. Ройтман,
Л. И. Патрушев*
МУТАЦИИ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ТРОМБОФИЛИЯМИ,
А ТАКЖЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ ВАРФАРИНА,
У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Кафедра общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии
(зав. – проф. Р. Б. Мумладзе) РМАПО на базе ГКБ им. С. П. Боткина,
*Институт биоорганической химии им. академиков М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН, Москва
В представленном исследовании 26 (14%) из 192 пациентов, оперированных по поводу
общехирургических, гинекологических и урологических заболеваний, которые перенесли тромбоз глубоких вен (ТГВ), генотипированы с целью выявления полиморфных
аллелей генов, ассоциированных с наследственными тромбофилиями: FV Leiden в гене
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
фибриноген – 3,0 г/л, ПИ – 31%, МНО –
2,21; вязкость крови – 4,3 мПа•с (200 с–1);
4,6 мПа•с (100 с–1); 6,4 мПа•с (20 с–1);
вязкость плазмы – 1,7 мПа•с.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
фактора V, G20210А в гене протромбина и С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР). Обнаружено наличие аллелей генов, ассоциированных с наследственными тромбофилиями, у 57,6% пациентов, перенесших ТГВ. Результаты, полученные при исследовании аллельного состояния гена цитохрома P450 СYP2C9, позволили
произвести индивидуальный подбор дозы варфарина для 14 (53,8%) пациентов.
22
Согласно официальной статистике
США, тромботические поражения магистральных вен нижних конечностей и таза,
проявляющиеся клиническими признаками, обнаруживаются ежегодно у 260 тыс.
человек: 84 впервые заболевших на 100 тысяч населения [9]. Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным
различных авторов, составляет от 20 до
59% [4, 14, 15]. Тромбоз глубоких вен
нижних конечностей может протекать
бессимптомно. Иногда первое и единственное его проявление – массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [4].
Истинная частота ТГВ неизвестна, однако
ТЭЛА прочно удерживает 2–3-е место
в структуре летальности в стационарах хирургического профиля [7, 18]. Серьезной
опасностью, угрожающей больным, пережившим острый эпизод ТЭЛА, является
развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения
с прогрессирующей сердечно-легочной
недостаточностью, приводящей к инвалидизации [3, 5, 8]. Еще одним дополнением
к данному осложнению является развитие
повторного ТГВ у 21–34% пациентов, перенесших его ранее, и эмболии легочной
артерии у 15% из них с угрозой рецидива
заболевания и в дальнейшем [12]. Исходя
из механизмов тромбогенеза, делается
заключение о том, что при развитии венозных тромбозов доминирующую роль
играют нарушения кровообращения, имеющие местный или системный характер,
и протромботическое состояние циркулирующей крови (тромбофилия) [6].
С учетом классической триады Р. Вирхова (1856), в последующем были уточнены
основные факторы тромбогенного риска
и исследованы некоторые механизмы наследственных тромбофилий, создающие
высокий риск развития тромботических
осложнений [1]. При этом оказалось, что
одной из особенностей тромбозов, развившихся у больных с тромбофилиями, является их склонность к рецидивам [6].
В последние годы уделяется много
внимания ДНК-диагностике врожденных
тромбофилий. Обнаружены три вида по-
лиморфизмов (полиморфизмы – это мутации, встречающиеся в популяции с частотой более 1%) в генах фактора V (FV
Leiden) и протромбина (G20210А), строго
ассоциированных с наследственными
тромбофилиями [11, 16, 17, 20]. Резистентность фактора V к активированному
протеину C, возникающая в результате
мутации FV Leiden, которая встречается
в общей европейской популяции с частотой 2–15%, сопровождается восьмикратным увеличением риска возникновения
венозных тромбозов у ее носителей в гетерозиготном состоянии, и этот риск возрастает еще в 10 раз при наличии гомозиготной мутации. Для гетерозиготных
носителей мутации G20210А в гене
протромбина (бессимптомными носителями являются 2–6% европейской популяции) характерно повышение уровня
протромбина в плазме на ~30%, возможно, вследствие стабилизации его мРНК.
Для этих людей установлено возрастание
риска возникновения венозного тромбоза
в 2–4 раза. Данные об ассоциированности
мутации С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) с венозными тромбозами противоречивы [23].
У гомозиготных носителей T-аллеля (около 10% общей европейской популяции)
отмечено развитие умеренной гипергомоцистеинемии вследствие термолабильности мутантного фермента. Вся совокупность имеющихся данных указывает на то,
что врожденные дефекты гемостаза являются серьезной медицинской проблемой,
так как оказывают сильное влияние на качество жизни населения, а тромбозы – это
одна из самых частых причин смерти [10,
21]. При этом данная проблема весьма актуальна для нашей страны, поскольку по
распространенности вышеупомянутых
мутаций Россия, по-видимому, занимает
промежуточное положение между большинством европейских и азиатскими (Китай) популяциями [2].
Изоформа цитохрома P450 2С9 (CYP2C9)
играет основную роль в метаболизме
варфарина, антикоагулянта, широко используемого для лечения и профилак-
тики тромбоэмболических осложнений
[19]. У измененных форм CYP2C9*2
и CYP2C9*3, кодируемых соответствующими аллельными вариантами генов, способность к метаболизму заметно снижена.
Поэтому для эффективного лечения пациентов с такими аллельными вариантами
генов требуются меньшие дозы варфарина, чем для пациентов с наиболее часто
встречающимся аллельным вариантом
CYP2C9*1 [19]. Для предотвращения гемморагических осложнений при лечении
варфарином необходимо учитывать эти
генетические факторы.
Целью работы явилось определение
встречаемости вышеупомянутых генетических полиморфизмов при тромботических осложнениях, а также учет индивидуальных генетических особенностей
системы гемостаза при лечении больных
с тромботическими осложнениями.
Материал и методы
Из 192 пациентов, оперированных
с 2003 по 2006 г. по поводу хирургической,
гинекологической и урологической патологии, у 29 (14%) пациентов, перенесших
тромбоз глубоких вен, исследовались наиболее тромбогенные формы наследственных тромбофилий. Возраст пациентов,
имевших умеренную и высокую степень
риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по Ch. Samama и M. Samama [22], – от 25 до 82 лет,
из них мужчин – 77 (40%), женщин – 115
(60%). Пациенты распределены на две
группы: основная (135 человек) и контрольная (57 человек). Критериями отбора
считали частоту тромботических осложнений в зависимости от проводимой фармакопрофилактики (табл. 1).
Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: в 1-ю подгруппу
включены больные (n=60), которым комплекс мер профилактики тромбоэмболических осложнений начали проводить
в предоперационном периоде и продолжали на всех этапах хирургического лечения;
во 2-ю подгруппу вошли 75 пациентов,
которым антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась в отсроченном режиме (через
4–6 часов после операции в связи с угрозой геморрагических осложнений).
Составившим контрольную группу
57 пациентам антикоагулянтная профилактика в течение первых суток послеоперационного периода не проводилась.
ДНК-диагностика у 29 пациентов, перенесших ТГВ, включала исследование
мутаций FV Leiden, G20210А в гене протромбина, а также С677Т в гене МТГФР,
основанное на полимеразной цепной реакции (ПЦР). У 12 (46%) пациентов выявление мутаций проведено рестриктазным
методом, а у 17 (59%) пациентов в процессе проводимой работы стало возможным
проведение исследования методом ПЦР
в режиме реального времени.
У 14 (54%) пациентов из числа обследуемых, перенесших ТГВ, в том числе
в одном наблюдении – с перенесенной
ТЭЛА, ввиду необходимости длительного
проведения антитромботической терапии
варфарином, исследовались клинически
значимые аллельные варианты (*1, *2 и *3)
гена цитохрома P450 СYP2C9 – ключевого
фермента, метаболизирующего варфарин
в организме человека.
При молекулярно-диагностическом
исследовании мутаций, ассоциированных с тромбофилиями, ДНК выделяли
Та б л и ц а 1
Тромботические осложнения в зависимости от проводимой фармакопрофилактики
как критерии отбора пациентов в основную и контрольную группы
Послеоперационные
тромботические осложнения
Фармакопрофилактика гепаринами
различной молекулярной массы
Основная группа (n=135)
1-я подгр. (n=60)
Тромбозы в системе НПВ
ТЭЛА
0
0
2-я подгр. (n=75)
6 (8%)
0
Фармакопрофилактика
не проводилась
Контрольная группа (n=57)
26 (45,6%)
2 (3,5%)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
из периферической крови либо стандартным фенольным методом, либо с использованием сорбентов ДНК из коммерческих наборов фирмы «Лаборатория
ИзоГен» (Москва) по методике, рекомендуемой производителем.
Для выявления мутаций рестриктазным методом соответствующие участки
генома человека амплифицировали с помощью ПЦР в стандартной реакционной
смеси в следующих условиях: FV Leiden:
денатурация – 94°C, отжиг – 57°C, элонгация – 72°C в течение 5 с (количество
циклов – 38); G20210A: 94°C (30 с), 55°C
(30 с), 72°C (60 с), 40 циклов; С677T: 94°C
(5 с), 59°C (5 с), 72°C (5 с), 38 циклов. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала 6,7 мМ Tris-HCl (pH 8,8), 16,6 мМ
(NH4)2SO4, 0,01% Твин-20, 2 мМ MgCl2,
четыре дезоксирибонуклеозидтрифосфата (по 0,2 мМ каждый), по 0,5 мкМ каждого праймера, 25 нг геномной ДНК и 1 ед.
акт. Taq-ДНК-полимеразы. В каждую
PCR-пробирку с вышеуказанной смесью
наслаивали по 25 мкл минерального масла
(Sigma, США). Мутации изменяют сайты
рестрикции соответствующих эндонуклеаз рестрикции в продуктах ПЦР,
что позволяет обнаруживать мутации рестриктазным методом. Во всех случаях
использовали рестриктазы фирмы «Fermentas» (Литва). Последовательности нуклеотидов использованных праймеров
и эндонуклеазы рестрикции представлены в таблице 2.
Альтернативно мутацию FV Leiden
выявляли с помощью ПЦР в режиме реального времени, используя праймеры
и аллель-специфические зонды следующей структуры:
– праймеры:
5’-GCCTCTGGGCTAATAGGACTACTTC
5’-TTTCTGAAAGGTTACTTCAAGGACAA
– зонды:
5’-FAM-ACCTGTATTCCTCGCCT-Q-MGB
5’-VIC-ACCTGTATTCCTTGCCT-Q-MGB
ПЦР проводили на анализаторе нуклеиновых кислот АНК (производитель –
Институт аналитического приборостроения РАН, С.-Петербург) в следующем режиме: денатурация – 94°C, 15 с, элонгация
и отжиг – 59°C, 60 с (количество циклов –
45). Реакционная смесь (25 мкл) содержала все компоненты, присутствующие в реакционной смеси, использованной при
проведении обычной ПЦР (см. выше) и,
кроме того, два аллель-специфических
олигонуклеотидных зонда в концентрации
0,2 мкМ. Зонд, соответствующий нормальному аллелю, был мечен флюорохромом FAM (6-карбоксифлюоресцеин),
мутантный зонд был мечен флюорохромом VIC (краситель фирмы «Applied
Biosystems», США). Принцип действия
системы ПЦР в режиме реального времени с аллель-специфическими зондами,
а также использованное оборудование
представлены на рисунках 1 и 2. Пример
выявления мутации FV Leiden у одного из
пациентов представлен на рисунке 3.
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование позволило
оценить встречаемость вышеупомянутых
генетических полиморфизмов у пациентов
Та б л и ц а 2
Первичная структура праймеров, примененных для выявления мутаций
с использованием указанных эндонуклеаз рестрикции
Праймер
5’-TCTCTTGAAGGAAATGCCCCATTA
5’-GGGCTAATAGGACTACTTCTAATC
5’-CAATAAAAGTGACTCTCATC
5’-AGGTGGTGGATTCTTAAGTC
5’-GCACAGACGGCTGTTCTCTT
5’-ATAGCACTGGGAGCATTGAAGC
5’-GCCCATGTCGGTGCATGCCTTCA
5’-CCTTGAACAGGTGGAGGCCAGCC
Мутация
(ген, рестриктаза)
FV Leiden
(фактор V, Mnl I)
G20210A
(протромбин, Taq I)
G20210A
(протромбин, Hind III)
C677T
(МТГФР, Hinf I)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Принцип действия системы
ПЦР в режиме реального времени
с аллель-специфическими зондами.
В реакции участвуют два олигонуклеотидных
зонда, меченных разными флюоресцентными
красителями – FAM и VIC. Один из зондов
соответствует нормальному (G), а другой мутантному (A) аллелям гена фактора V. Только
после взаимодействия с соответствующим аллелем зонд расщепляется ДНК-полимеразой,
что сопровождается освобождением красителя в реакционную смесь и возрастанием уровня ее флюоресценции.
Q (Quencher) – тушитель флюоресценции;
MGB (Minor Groove Binder) – лиганд, взаимодействующий с малой бороздкой ДНК;
стрелка указывает направление синтеза ДНК.
Рис. 3. Пример выявления мутации FV Leiden методом ПЦР
в режиме реального времени
с использованием аллель-специфических зондов.
а – без мутации; б – гетерозиготная
мутация.
Олигонуклеотидный зонд, соответствующий нормальному аллелю (G),
мечен флюорохромом FAM, зонд,
соответствующий мутантному аллелю (А), содержит флюорохром VIC,
которые флюоресцируют при разных
длинах волн.
Флюоресценция
a
б
G
Число циклов ПЦР
G
A
Число циклов ПЦР
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Флюоресценция
Рис. 2. Оборудование, используемое для системы ПЦР в режиме реального времени. Система состоит из собственно приборного модуля (в центре), управляемого компьютером.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Встречаемость исследованных мутаций у пациентов, перенесших ТГВ
Исследуемые гены
(мутации)
Число больных с мутациями
(n=29)
гетерозиготная,
абс. (%)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Фактор V (FV Leiden)
Протромбин (G20210A)
МТГФР (C677T)
26
2 (7%)
0
12 (41,4%)
с ТГВ, проходивших лечение в нашей
клинике (см. табл. 3). Гетерозиготная мутация FV Leiden была обнаружена у двух
(7%) пациентов. Кроме того, у одного из
них дополнительно и еще у трех пациентов
(11,5%) была найдена гомозиготная мутация С677Т в гене МТГФР, которая также
присутствовала в гетерозиготном состоянии у 12 (41,4%) пациентов. Ни у кого из
пациентов не был обнаружен мутантный
аллель A в положении 20210 гена протромбина.
Выявление Лейденской мутации среди пациентов нашей выборки подтверждает важную роль этого генетического дефекта в этиологии венозных тромбозов
российской популяции.
Приведем клинический пример. Больной В., 50 лет, доставлен в городскую клиническую больницу имени С. П. Боткина
в июле 2006 г.
Клинический диагноз: язвенная болезнь
с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, осложненная продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением (установлено при эзофагогастродуоденоскопии).
В экстренном порядке произведена
операция: резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.
Антитромботическая профилактика
низкомолекулярным гепарином (клексан – 20 мг) начата со второго дня после
операции в связи со средней степенью
риска развития ВТЭО.
На седьмой день послеоперационного
периода проявились клинические признаки ТГВ.
Ультразвуковым ангиосканированием
(УЗАС) сосудов системы нижней полой
вены выявлен двухсторонний распростра-
гомозиготная,
абс. (%)
0
0
4 (13,8%)
Всего
2 (7%)
0
16 (55,2%)
ненный дистальный и проксимальный
тромбоз с флотирующим участком тромба
в области левой поверхностной бедренной
вены. В тот же день при УЗАС обнаружено
нарастание тромбоза в просвете левой общей бедренной вены и отсутствие признаков флотации.
Проводилась антитромботическая терапия, включающая лечебные дозы клексана.
С помощью проведенной ДНК-диагностики образцов крови у пациента обнаружена гетерозиготная мутация FV Leiden
в сочетании с гомозиготной мутацией
С677Т в гене МТГФР.
Этим и объясняется не только реализация, но и тяжелое течение послеоперационного ТГВ у пациента с мультигенным, пожизненным фактором риска
развития ВТЭО.
В последующем пациенту назначены:
длительный (не менее двух лет) прием варфарина и согласно имеющимся рекомендациям – фолиевая кислота и витамин В12.
Известно, что гомозиготный полиморфизм C677T в гене МТГФР часто
сопровождается развитием умеренной гипергомоцистеинемии (независимым фактором риска возникновения тромбозов),
которую можно предотвратить приемом
фолиевой кислоты. Высокая встречаемость этой мутации в гомозиготном состоянии среди обследованных пациентов
с ТГВ указывает на необходимость проведения профилактического приема этого
витамина.
Проведенное генотипирование пациентов в отношении аллельного состояния
гена цитохрома P450 СYP2C9 выявило
наличие у ряда пациентов гетерозиготных
мутаций. Из данных, представленных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Встречаемость аллельных вариантов гена цитохрома P450 СYP2C9
у обследованных пациентов
Количество аллелей гена СYP2C9 в гетерозиготном состоянии* у больных (n=14),
абс. (%)
Аллель 2
Аллель 3
Оба аллеля одновременно
7 (50%)
7 (50%)
4 (28,6%)
*Аллели в гомозиготном состоянии отсутствовали.
Заключение
Проведенное молекулярно-генетическое исследование трех мутаций: FV Leiden
в гене фактора V, G20210А в гене протромбина и С677Т в гене МТГФР выявило наличие аллелей, ассоциированных с на-
следственными тромбофилиями, у 57,6%
пациентов, перенесших тромбоз глубоких
вен. Кроме того, обнаружены аллельные
варианты гена CYP2C9, которые определяют уменьшение скорости метаболизма
варфарина, что требует снижения дозы
варфарина при лечении этих пациентов.
Полученные результаты указывают на
важность оценки индивидуальных генетических особенностей, оказывающих влияние на возникновение тромботических
осложнений под действием экзогенных
факторов риска (оперативного вмешательства) для осуществления необходимой
антитромботической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Баркаган З. С. Очерки антитромботической
фармакопрофилактики и терапии. – М.: Ньюдиамед, 2000.
Калашникова Е. А., Кокаровцева С. Н., Коваленко Т. Ф. и др. Частоты мутаций в генах V фактора (FV Leiden), протромбина (G20210A)
и
5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы
(C677T) у русских // Мед. генетика. – 2006. –
№ 5. – С. С. 27–29.
Кириенко А. И., Мишнев О. Д., Цициашвилли М. Ш., Агафонов В. Ф. Проблемы послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике// Ангиол. и сосуд. хир. – 2003. – Т. 9,
№ 1. – С. 61–65.
Савельев В. С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая
опасность? // Хирургия. – 1999. – № 6. –
С. 60–63.
Савельев В. С., Яблоков В. Г., Кириенко А. И.
Массивная эмболия легочных артерий. – М.:
Медицина, 1990.
Стойко Ю. М., Лядов К. В., Замятин М. Н.
и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: Методич. рекомендации. – М., 2004.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
в таблице 4, следует, что число пациентов – носителей аллелей 2 и 3 в гетерозиготном состоянии, распределилось в равном соотношении, соответственно 7 (50%)
и 7 (50%), а у четырех (28,6%) из них одновременно присутствовали оба этих аллеля.
Наличие данных аллелей гена цитохрома
P450 СYP2C9 в геноме пациентов часто
сопровождается изменением их чувствительности к действию варфарина, что необходимо учитывать при прогнозировании реакции пациента на варфарин для
предупреждения возможных геморрагических осложнений в связи с усиленным терапевтическим уровнем гипокоагуляции
на фоне лечения варфарином.
В нашем случае во время лечения варфарином ежедневной дозой до 5 мг,
при степени гипокоагуляции, оцениваемой по уровню МНО от 1,75–2,5, у одного
(7,1%) из 14 пациентов, продолжившего
лечение амбулаторно, носовое кровотечение стало причиной госпитализации и лечения в условиях стационара. Как показало проведенное нами исследование,
у этого больного одновременно присутствовали аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Отсутствие аллелей *2 и *3 гена цитохрома
P450 СYP2C9 предполагает меньший риск
геморрагических осложнений у пациентов
в период лечения варфарином. В соответствии с этим аллельное состояние гена
CYP2C9 должно учитываться при подборе
дозы варфарина в связи с возможным кровотечением.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
15.
28
Шевченко Ю. Л. Стойко Ю. М., Лыткин М. И.
Основы клинической флебологии. – М.: Медицина, 2005.
Эспада Р., Болдуин Д. К. Тромбартерэктомия
из легочной артерии при хроническом организовавшемся обструктивном сосудистом поражении // Ангиол. и сосуд. хир. – 1995. – №2. –
С. 19–20.
Anderson F. A., Wheeler H. B., Goldberg R. J.
et al. A population-based perspective of the
hospital incidence and case-fatality rates of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism//
Arch. Intern. Med. – 1991. – Vol. 151. –
P. 933–938.
Bertina R. M. Molecular risk factors for thrombosis // Thromb. Haemost. – 1999. – Vol. 82. –
P. 601–609.
Bertina R. M., Koeleman D. C. et al. Mutation
in blood coagulation factor V associated wish
resistance to activated protein C // Nature. –
1994. – Vol. 369. – P. 64–67.
Beyth R. J., Cohen A. M., Laudefeld C. S. Longterm outcomes of deep vein thrombosis // Arch.
Intern. Med. – 1995. – Vol. 155, № 10. –
P. 1031–1037.
Bulger Ch. M., Jacobs Ch., Patel N. H. Epidemiology of Acute Deep Vein Thrombosis //
Technigues Vasc. Intervenc. Radiol. – 2004. –
Vol. 7, № 2. – P. 50–54.
Colditz G. A., Tuden R. L., Oster G. Rates of venous
thrombosis after general surgery: combined result
of randomised clinical trials // Lancet. – 1986. –
Vol. 2 (8499). – P. 143–146.
Eklof B. et al. Surgery of the veins. – Orlando
(Florida): Grune and strattion, 1985. – P. 64–67.
16. Frosst P., Blom H. J., Milos R. et al. A candidate
genetic risk factor for vascular disease: a common
mutation in methylenetetrahydrofolate reductase // Nat. Genet. – 1995. – Vol. 10. – P. 111–113.
17. Huber S., McMaster K. J., Voelkerding K. V.
Analytical evaluation of primer engineered multiplex polymerase chain reaction – restriction fragment length polymorphism for detection of factor
V Leiden and prothrombin G20210A // J. Mol.
Diagnostics. – 2000. – Vol. 2. – P. 153–157.
18. Kelley M. A., Abbuhl S. Massive pulmonary
embolism // Clin. Chest. Med. – 1994. – Vol. 15,
№ 3. – P. 547–560.
19. Palkimas M. P., Skinner H. M., Gandhi P. J.,
Gardner A. J. Polymorphism induced sensitivity
to warfarin: a review of the literature //
J. Thrombosis Thrombolysis. – 2003. – Vol. 15. –
P. 205–212.
20. Poort S. R., Rosendaal F. R., Reitsma P. H., Bertina R. M. A common genetic variation in the
3’-untranslated region of the prothrombin gene is
associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis //
Blood. – 1996. – Vol. 88, № 3. – P. 698–703.
21. Rosendaal F. R. Risk factors for venous thrombotic disease // Thromb. Haemost. – 1999. –
Vol. 82. – P. 610–619.
22. Samama Ch. M., Samama M. M. Prevention of
venous thromboembolism // Congress of Eur.
Society of Anaesthesiology. – Amsterdam, 1999. –
P. 39–43.
23. Ueland P. M., Hustad S., Schneede J. et al.
Biological and clinical implications of the
MTHFR C677T polymorphism // Trends Pharmacol. Sci. – 2001. – Vol. 22. – P. 195–201.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.151.5
В. Г. Стуров, А. В. Чупрова, А. Р. Антонов, С. Я. Анмут
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
КОНЕЧНОГО ЭТАПА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ
С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ
Новосибирский государственный медицинский университет
Исследовались взаимосвязи между системной мезенхимальной дисплазией и нарушениями ферментного и неферментного этапов процесса генерации фибрина; оценивались частота и характер функциональных дисфункций фибриногена, то есть наличие
дисфибриногенемии. На основании полученных результатов предложены критерии
диагноза дисфибриногенемии.
Основным компонентом, обеспечивающим эффективное течение конечного
этапа свертывания крови, заключающего-
ся в образовании и последующей консолидации волокнистого фибрина, является
молекула фибриногена [11].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цель и задачи исследования: изучение
изменений параметров системы гемостаза
при разных видах МД, наследственных
коллагенопатиях (НК) и других дисфункциях; определение характера аномалий
конечного этапа свертывания у больных
с МД; оценка уровня фибронектина
в плазме пациентов с МД; изучение структурной композиции фибриногена и эффективности функционирования ТФ-клеток при синдроме МД.
Материал и методы
Всего обследованы 172 пациента
в возрасте от 2 до 34 лет, которые были
включены в 4 группы по преимущественному нарушению в системе гемостаза.
В первую группу вошли 75 больных с генетически верифицированными вариантами
наследственных коллагенопатий, структуризация которых представлена в таблице 1,
во вторую – 60 пациентов с различными
вариантами наследственных тромбоцитопатий, в третью – 27 больных подростков
с дефицитом и/или аномалией фактора
Виллебранда, в четвертую – 10 больных
гемофилией (9 мальчиков с наследственным дефицитом фактора VIIIK – гемофилия А, и 1 ребенок с гемофилией В).
Из 172 больных удалось выделить подгруппу пациентов, у которых в ходе комплексного обследования были выявлены
преимущественные нарушения на конечном этапе свертывания крови. Всего таких
Та б л и ц а 1
Структуризация наследственных коллагенопатий (n=75)
Нозология
1. Дифференцированные варианты наследственных
коллагенопатий (n=23):
синдром Элерса–Данлоса
синдром Марфана
синдром Ашарда
синдром Вролика–Лобштейна
синдром Франческетти–Ролланза
синдром Стурже–Вебера
синдром Сотоса
2. Недифференцированный синдром СМД (n=34)
Элерсоподобный феномен
Марфаноподобный фенотип
MASS-фенотип
3. Неидентифицированные варианты СМД
Абс.
%
5
6
3
4
1
2
1
6,7
8,0
4,0
5,3
1,3
2,6
1,3
14
12
8
18
18,7
16,0
10,7
24,0
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Нарушения конечного этапа свертывания крови у больных с системной мезенхимальной дисплазией (СМД) являются
частым феноменом, однако в литературе
ему посвящены лишь отдельные публикации, появившиеся в последние годы [2, 3, 8].
При этом акцент в изучении данной проблематики делался лишь на сдвиги в базисных параметрах гемостаза, оценку
реакции полимеризации мономеров фибрина, реакции тромбин-опосредованного
метаболизма фибриногена. Поэтому неизученными остаются многие стороны
клеточных, молекулярных, морфофункциональных и биохимических свойств
биологических компонентов, участвующих
в реакции конечного этапа процесса гемокоагуляции. Как уже было описано ранее,
основным белком, участвующим в данном
процессе, является молекула фибриногена, которой и было уделено особое внимание в нашем исследовании. Представлялось интересным выявить характер
и взаимосвязи между СМД и нарушениями ферментного и неферментативного
этапов процесса генерации фибрина; оценить частоту и характер функциональных
дисфункций фибриногена, то есть наличие
дисфибриногенемии (ДФГ); на основании
полученных результатов, а также обнаруженных фактов приблизиться к разрешению проблемы направленной патогенетической терапии пациентов с синдромами
мезенхимальной дисплазии.
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
пациентов было 65 (37,8%), в том числе
35 лиц мужского и 30 лиц женского пола,
которые и составили основную группу обследованных. У данных больных обнаруживались различные варианты нарушений
процессов самосборки мономеров фибрина, которые в ряде наблюдений были
достоверно связаны со структурными аномалиями фибриногена, то есть дисфибриногенемиями.
Таким образом, данная патология является достаточно частым проявлением,
особенно при синдроме СМД, требует
к себе пристального внимания врачей различных специальностей и самостоятельного детального изучения.
Все коагулологические исследования
проводились с помощью гемокоагулометра СА-50 «Sysmex» (Япония) и лазерного агрегометра «Chrono Log» (США),
согласно рекомендациям ведущих отечественных гемостазиологов, изложенных в совмещенных руководствах [6] с использованием реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (Россия, Барнаул) и НПФ
«РЕНАМ» (Москва).
Определение уровня фибронектина
в плазме крови проводилось на спектрофотометре РМ 5010 (Германия) с использованием реактивов ЗАО «Имтек» (Москва).
Одномерный электрофорез нативного
фибриногена проводился на аппарате
Quantiscan 1 с использованием программного обеспечения «Biosoft» (Кембридж,
Англия), мембраны в 25 V, PCR-анализатора, совместимого с PC Pentium 166/1-02.
Статистическая обработка результатов
исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0
в среде Windows ХР на базе PC Pentium
166.1.
Результаты и обсуждение
Геморрагические проявления у всех
больных с СМД были разной локализации
и степени выраженности. У подавляющего
большинства обследованных наблюдалась
контактная кровоточивость одной–двух
и более локализаций. При этом у пациентов с дифференцированными тромбоцитовазопатиями геморрагический синдром
манифестировал в раннем возрасте и носил рецидивирующий характер. Чаще он
был связан с сезонными обострениями заболевания и провоцировался на фоне ме-
дикаментозных воздействий или присоединения какого-либо процесса (обострение хронического тонзиллита, глистная
инвазия, декомпенсированный дисбактериоз кишечника). Представленные
данные указывают на преимущественно
микроциркуляторную и/или смешанную
кровоточивость у наших пациентов, что
было определено характером нарушений
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Примечательно, что у пациентов с тяжелыми коагулопатиями (гемофилия А и В)
на фоне СМД к классической гематомной
кровоточивости присоединялись еще петехиально-пятнистые и микроциркуляторные геморрагии, что подчеркивало вовлеченность сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза в системный диспластический
процесс.
Из совокупных данных, представленных в таблице 2, наглядно видно, что при
проведении комплексного коагулологического исследования у всех пациентов
с СМД имели место комбинированные варианты нарушения свертывания крови,
преимущественно затрагивающие в той
или иной степени конечный его этап. Среди различных изолированных нарушений
первичного гемостаза в виде дизагрегационной тромбоцитарной дисфункции
(34,8% случаев), дефицита уровня и активности фактора фон Виллебранда
(15,7% пациентов), тяжелого дефицита
факторов свертывания VIII и IX (5,8% наблюдений) превалировали нарушения
финального этапа генерации гемокоагуляционного каскада на уровне реакций генерации фибрина. Таких пациентов было
выявлено 65 (37,8%), и они с учетом
пациентов всех обследованных групп
составили доминирующую подгруппу
больных с СМД. В этой подгруппе среди
нарушений гемостаза были зарегистрированы различные варианты качественных (структурных) аномалий фибриногена – дисфибриногенемии, обнаруженные у 82,5% пациентов с нарушениями
конечного этапа свертывания, что подтверждает их высокую распространенность в популяции, по которой они занимают равное место с иными расстройствами свертывания крови (возникающими
на фоне СМД) у пациентов других групп.
Важно отметить, что на этапе первичной
диагностики, то есть при использовании
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Показатели гемостаза по всей группе обследованных пациентов
Ретракция кровяного сгустка, %
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %
АДФ-агрегация (100 мМ/мл), %
Адреналин-агрегация (10 мкг/мл), %
Коллаген-агрегация (6,25 мкг/мл), %
Тромбин-агрегация (1,5 NIH/мл), %
Фибрин-агрегация (2,4 г/л), %
Ристомицин-агрегация, %
Фактор Виллебранда, %
АПТВ, с
ПВ,с
ТВ, с
Фибриноген, г/л
Аутополимеризация ФМ, с
Гетерополимеризация ФМ, с
Лебетоксовый тест, с
Эхитоксовый тест, с
Анцистродоновый тест, с
XIIа-зависимый (спонтанный) фибринолиз, мин
Индуцированный лизис эуглобулинов (фракция
коагулазы Agkistrodont cantotrix), мин
Уровень PAI-1 в плазме, %
Концентрация фибронектина, мкг/мл
Активность фактора XIIIа, %
У больных СМД
(n=172)
У здоровых детей
(n=20)
39,81±2,91
64,28±4,27
58,12±3,34*
65,63±2,34*
30,48±3,91*
43,50± 1,20
59,3±4,21
90,05±4,66
97,00±2,40
90,50±3,89
98,54±4,47
86,2±5,71
77,46±2,21
96,89±3,56
39,42±2,45
15,62±0,15
15,02±0,07
3,1±0,15
14,45±1,32
14,12±0,87
24,80±1,17
25,60±2,12
21,35±1,19
7,24±2,41
71,90±3,05
27,6±1,79*
61,33±3,23*
81,76±5,61
37,26±1,42
17,91±4,13
15,77±0,30
3,88±0,20
22,43±0,84*
18,33±1,12*
23;85±1,83
27,50±3,44
27,95±0,84*
6,24±1,37
6,81±0,48
86,5±4,13
276,8±25,5*
87,9±2,38*
8,12±1,07
91,4±3,27
348,91±23,4
91,4±5,76
* Достоверно отличные показатели в сравнении с контролем (p<0,05).
«стандартного» набора коагулологических
тестов, подобного рода нарушения не обнаруживались и не верифицировались.
Последнее же стало возможным с применением тестов специфической оценки эффективности конечного этапа свертывания, ядовых проб, а также тестов оценки
ауто- и гетерополимеризации мономеров
фибрина.
При рассмотрении конкретных случаев наличия торможения тестов полимеризации фибрин-мономеров у пациентов
с аномалиями конечного этапа свертывания крови (76,1%) было выделено три вида нарушений:
1. Торможение аутополимеризации,
при нормальной гетерополимеризации
фибрин-мономеров свидетельствующее
о нарушениях, не связанных с наличием
ингибиторов полимеризации, а обусловленных структурными аномалиями фиб-
риногена (дисфибриногенемиями), приводящими к нарушению процессов самосборки фибрина. Данный дефект был выявлен у 29 (46,03%) больных.
2. Торможение ауто- и гетерополимеризации фибрин-мономеров выявлено
у 12 (19,0%) пациентов из наблюдений
с ГМД. В этих случаях можно предполагать наличие в плазме ингибиторов процесса полимеризации МФ. Известно также, что ингибитором полимеризации МФ
может быть и собственный аномальный
фибриноген [3, 16].
3. Изолированное торможение гетерополимеризации фибрин-мономеров,
при нормальной аутополимеризации (у 7,
или 11,1% больных). В этом случае имеет
место депрессивное действие донорских
мономеров фибрина на процесс полимеризации аутомономеров, что связано с изменениями в функциональных сайтах
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Показатели
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
молекулы фибриногена, ответственных за
рецепторное связывание.
У остальных 34 больных нарушения
финального этапа гемостаза заключались
преимущественно в нарушениях фибринолиза и консолидации фибринового
сгустка, в частности, ассоциированного
с дефицитом активности плазменной
трансглутаминазы (фактора ХIIIа).
Установлено, что концентрация фибриногена практически не коррелирует с показателями скорости самосборки мономеров фибрина, однако в случае сочетанного
торможения ауто- и гетерополимеризации
фибрин-мономеров отмечается наклонность к умеренной гипофибриногенемии.
Любопытным фактом оказалась выявленная зависимость активности фибрин-стабилизирующего фактора (ХIIIа) от эффективности процесса самосборки мономеров фибрина. Так, сочетание угнетения
как ауто-, так и гетерополимеризации
ФМ, либо изолированная пролонгация
скорости гетерополимеризации ФМ достоверно коррелировали с дефицитом активности фактора XIIIа. Кажется очевидным, что у части больных, у которых нарушения конечного этапа свертывания
возникают на фоне тяжелых вариантов
синдромов СМД, отмечается врожденный
дефицит активности фактора ХIIIа либо
его функциональный дефект, приводящий
к нарушению консолидации фибринового
сгустка, что делает процесс фибрино-фибриногеногенеза слабоэффективным [14,
17]. Наряду с врожденным дефицитом
фактора XIIIа в плазме, возможен также
полиморфизм его субъединиц, приводящий как к геморрагическим проявлениям
за счет нарушения аффинности фактора
к рецепторным сайтам полимеризованных
цепей полимеров фибрина [12], так и к ряду тяжелых тромботических осложнений
в рамках синдрома гематогенных тромбофилий [10].
При оценке показателей фибринолитического потенциала выявлено, что у 13
(20,6%) пациентов основной группы имелись нарушения процессов активации
реакций «плазминоген–плазмин», выражающиеся в ускорении совокупного
фибринолиза. При этом в 4 случаях имело
место ускорение спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка, в 2 – стрептокиназиндуцированного, а в остальных 7 наблю-
дениях сочетались оба этих феномена, что
позволяло предполагать совокупное нарушение у этих пациентов как Хагеманзависимого, так и ХIIа-независимого фибринолиза. Среди пациентов, имевших
нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина (ПМФ), было выявлено
9 (14,3%) больных, у которых нарушения
конечного этапа свертывания сочетались
с патологией фибринолитического каскада плазмы. Так, у 3 из них наблюдалось ускорение эуглобулинового лизиса при нормальной активности плазминогена, а у остальных имело место сочетание ускорения
лизиса эуглобулинов с умеренной активацией плазминогена, и у одного пациента
на фоне врожденного дефицита cti-антиплазмина было выявлено снижение активности ингибитора фибринолиза (РАI-1).
Определено, что у части больных генез геморрагического синдрома при нарушении
конечного этапа свертывания ассоциировался с усилением фибринолитического
потенциала плазмы, что приводило к более быстрому протеолитическому лизису
фибринового сгустка, нарушению его стабилизации и гемостатический функции.
Кроме того, поскольку в ряде случаев
у больных имелся дефицит активности
фактора ХIIIа, то это вызывало нарушение
барьерной функции эндотелия, что является одной из малоизученных причин сосудистых тромбозов и ишемий, причем дебют последних происходит в возрасте
45–50 лет и не связан с другими вариантами тромбофилических состояний [13].
Весьма существенным компонентом,
обеспечивающим как межклеточное, так
и клеточно-эндотелиальное взаимодействие, является фибронектин, поэтому
представлялось логичным оценить корреляцию степени выраженности коагулологических дефектов и концентрации данного белка.
Фибронектин (FN) в настоящее время
рассматривают как гетерогенную популяцию α2-гликопротеинов, которые незначительно отличаются по структуре
и выполняют различные функции в зависимости от места синтеза и локализации [5]. FN – крупный, внеклеточный
гликопротеин, участвующий в осуществлении защитных реакций организма.
В плазме крови он усиливает фагоцитоз,
а на поверхности клетки усиливает обра-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Концентрация фибронектина в плазме обследованных пациентов
Группы обследованных больных
1. Дифференцированные варианты
наследственных коллагенопатий (n=23):
синдром Элерса–Данлоса
синдром Марфана
синдром Ашарда
синдром Вролика–Лобштейна
синдром Франческетти–Ролланза
2. Недифференцированный синдром СМД (n=34)
Элерсоподобный фенотип
Марфаноподобный фенотип
MASS-фенотип
3. Неидентифицированные варианты СМД (n=18)
4. Болезнь / синдром Виллебранда (n=27)
5. Наследственные тромбоцитопатии (n=60)
6. Гемофилия А и В (n=10)
7. Здоровые (контроль) (n=20)
Концентрация
фибронектина, мкг/мл
p (опыт–контроль)
253,31±16,4*
234,8±14,2*
289,52±15,7
247,2±19,5*
251,11±18,7*
<0,001
<0,001
<0,05
<0,001
<0,001
284,8±11,7*
291,5±16,7
298,27±17,5
315,81±16,2
317,83±12,6
328,5±19,8
306,8±11,4*
<0,005
>0,05
>0,05
>0,05
>0,01
>0,05
<0,01
–
348,91±23,4
зование белковых связей. Кроме того, фибронектин участвует в агрегации тромбоцитов, скапливается в соединительной
ткани и эндотелии капилляров. Фибронектин способствует адгезии между клеткой и основным веществом соединительной ткани.
В таблице 3 представлены концентрационные характеристики FN у пациентов
с СМД. Выявлено, что у пациентов с дифференцированными вариантами НК достоверно снижался уровень фибронектина
в плазме – до 247,2±19,5 мкг/мл (в контроле – 348,91±23,4), а у пациентов с иными вариантами СМД – в среднем в 1,47 ра11,1
за. Особенно выраженное снижение плазменной концентрации FN отмечалось
у больных с нарушениями конечного этапа свертывания, особенно при выявлении
геморрагических вариантов дисфибриногенемии (см. рис.).
Так, более выраженное снижение
уровня фибронектина отмечено у пациентов с синдромами несовершенного остеогенеза и Марфана, при недифференцированных вариантах СМД дефицит
данного гликопротеина был лишь незначительно ниже контрольного норматива,
что не являлось статистически достоверным. Поскольку в структуре молекулы FN
19,05
Дисфибриногенемии
14,3
Наследственные
коллагенопатии
Недифференцированные СМД
Врожденные пороки развития
15,9
20,6
19,05
Остеохондродисплазии
Ангиодисплазии
Структура патологии у пациентов с нарушениями конечного этапа свертывания (n=63), в %.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
* Показатели, достоверно отличающиеся от контроля (p<0,01).
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
содержатся домены, ответственные за связывание фибрина, фибриногена, гепарина, фактора XIIIa, FN включен в комплекс
растворимых фибрин-мономеров и фибринового сгустка с последующим формированием ковалентных связей между этими комплексами и FN под действием
плазменной трансглутаминазы (фактора
ХIIIа). Данная способность имеет существенное значение и в укреплении фибриногеновых и фибриновых связей между
тромбоцитами и другими ТФ-клетками
в период необратимой агрегации тромбоцитов. Включаясь в ходе процесса гемокоагуляции в фибриновый сгусток, FN
увеличивает прочность (консолидацию)
последнего и фиксацию на раневой поверхности. В кожных ранах фибрин,
покрытый фибронектином, образует субстрат для врастания фибробластов и эндотелиальных клеток в процессе регенерации, то есть в поздних репаративных
реакциях [6, 9]. Поэтому вполне логичной
представляется корреляция плазменного
уровня фибронектина со степенью выраженности коагулологических нарушений
и диспластических изменений в соединительнотканном матриксе.
Также представлялось интересным сопоставить характер и степень выраженности коагулологических дисфункций
у больных с СМД и молекулярную структуру фибриногена у пациентов с предполагаемым наличием ДФГ по данным
электрофоретического сканирования в полиакриламидном геле.
В подгруппе пациентов с дифференцированными формами НК были выявлены
выраженные структурные изменения фибрина/фибриногена. У двух пациентов
с синдромом Марфана (в том числе 1 подростка с синдромом Сотоса и 1 больного
с синдромом Ашарда) были выявлены
весьма интересные и на первый взгляд
неожиданные структурно-молекулярные
феномены. Они заключались в появлении электрофоретически плотных дополнительных компонентов в регионе
предполагаемого расположения крупных
мультимолекулярных доменов в Вβ, Аα
и частично γ-цепей фибриногена.
Так, в частности, при синдроме Марфана у обоих пациентов с данной патологией указанные изменения были идентичными и определялись в виде дополни-
тельных включений в зоне фрагментов
с молекулярной массой в диапазоне
65–70 kD, а у больного с синдромом Сотоса структурные изменения распространялись и на регион 75 kD в области Аα-цепей и функциональных сайтов указанных
цепей, ответственных за связь фибриногена не только с молекулой тромбина,
но и коллагеном, фактором ХIIIа, плазмином и t-PA. Исходя из этого, последнее
предположение становится очевидным,
поскольку у всех больных данной подгруппы отмечались еще и достоверные
признаки угнетения ХIIа-зависимого фибринолиза на фоне незначительного,
но достоверного увеличения концентрации свободного плазмина и t-PA в плазме.
Кроме того, у них отмечалось уменьшение
плазменной активности ингибитора плазмина. В данном случае скорость спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка увеличивалась незначительно – до 330±15,6 с
(p<0,1).
У больных с синдромом Элерса–Данлоса и Вролика–Лобштейна были выявлены слабые изменения на ЭФ-сканограмме. Выявлялось отсутствие ЭФ
позитивных включений в области предполагаемого локуса расположения Аα-цепей
молекулы фибриногена с ММ 70–95 kD,
что свидетельствовало о неполноценности
процессов полимеризации МФ в результате дефекта участка Аα (knob), и, как следствие, нарушении аффинного прикрепления к нему участка Вβ (hole). У больных
с синдромом несовершенного остеогенеза
этот феномен подтверждался нарушением
процессов тромбин-индуцированной аутоПФМ, гипоагрегации тромбоцитов с нативным фибрином (в концентрации
2,4 г/л) и тромбином в субпороговой дозе
(активностью 1 NIH/мл), а также умеренным дефицитом активности трансглутаминазы (фактора ХIIIа). Однако при этом
показатели активности протромбина (оценивающиеся по тестам ПТ и эхитоксовому
времени) и скорость отщепления ФП-А от
α-цепей (оценивающаяся по данным анцистродонового теста) оставались интактными.
Это обстоятельство подтверждало тот
факт, что при отсутствии биохимически
значимых изменений полимеризационной активности МФ у пациентов с аномальными фибриногенами (ДФГ) более
достоверными маркерами коагулологических дисфункций являются дефекты
структуры Аα-цепей с нарушением функциональных сайтов, обеспечивающих
полноценное взаимодействие доменов
цепей фибриногена с тромбином и/или
аффинными участками Вβ-цепей (hole)
в D-домене фибрина. Это приводит к изменению скорости и эффективности протекания реакции полимеризации в тестах
с аутоиндуцирующими растворами тромбина. При этом не вовлеченными в патологический процесс остаются совокупные
фибринопептиды А и В. Предполагается,
что структура и стабильность последних
изменяется при изучаемом процессе незначительно и не приводит к существенному изменению функциональной активности данных структурных компонентов
фибринового сгустка.
Таким образом, у пациентов с генетически верифицированными вариантами
НК имеют место достоверные признаки
ДФГ, заключающиеся в нарушении реакций «knobe–hole» взаимодействия в результате структурных дефектов Аα- и
γ-цепей.
Достоверно доказано, что биохимическая оценка эффективности конечного
этапа свертывания, как, например, тесты
с ядовыми гетерогенными коагулазами,
и оценка скорости ПФМ не являются убедительными и окончательными для постановки диагноза «дисфибриногенемия»,
и лишь оценка молекулярной структуры
фибриногена, в частности, с использованием методов электрофоретического
сканирования в геле полиакриламида
в ацетат-Д-сефарозе окончательно подтверждает характер структурных аномалий
фибриногена, что определяет биохимический характер и патогенетическую форму ДФГ.
У пациентов с недифференцированными вариантами СМД имели место умеренно выраженные изменения структурной
организации молекулы фактора I. Эти
изменения у «обладателей» Марфаноподобного фенотипа заключались в «просветлении» электрофоретической полосы
в области среднемолекулярных участков, соответствующих локусам с ММ
55–60 kD, что соответствует в большей мере участкам Вβ-цепей и β-hole
в D-домене молекулы. У пациентов
с элерсоподобным фенотипом имели место слабо выраженные изменения ЭФ-подвижности молекулярной структуры выделенного фибриногена. Преимущественно изменения у данной группы
пациентов затрагивали NН2-концевые
участки γ-цепей и части крупномолекулярных E-D-доменов, ответственных за
присоединение других комплементарных
последним D-E-доменов со сдвигом молекулы на 1/2, образуя центры связывания в протофибриллярной структуре с помощью SH2-связей [6, 15].
У лиц же с MASS-фенотипом визуально значимых нарушений в ЭФ-структуре
осажденного фибриногена обнаружено не
было, хотя при проведении коагулологических исследований у пациентов с данным недифференцированным синдромом
СМД имели место дефекты межтромбоцитарного взаимодействия, опосредованные через фибриногеновые мостики
(гипоагрегация на пороговые и субпороговые дозы индуктора), а также пролонгация
анцистродонового времени в 1,3–1,38 раза и ассоциированное с последним замедление скорости ауто-ПФМ в связи с нарушением отщепления фибринопептидов A
(FP-A) от Аα-цепей фибриногена и,
возможно, также дефектами отщепления
FP-B соответственно от Вβ-цепей гликопротеида.
Менее показательными оказались результаты ЭФ-исследования структуры
фибриногена в подгруппе пациентов,
страдающих различными вариантами наследственных тромбоцитарных дисфункций
(НТП), сочетающихся с биохимическими
маркерами нарушений конечного этапа
свертывания, которые в подавляющем
большинстве случаев заключались в различных вариантах ДФГ, преимущественно
с нарушением процессов ПФМ, либо с гиперфибринолизом за счет повышенной
чувствительности аномального фибрина
к плазмину и t-PA.
У всех 11 пациентов с НТП и 2 больных с тяжелой и среднетяжелой формой
болезни фон Виллебранда изменялись
электрофоретические полосы осажденного фибриногена, затрагивающие область средней части молекулы в зоне участков с ММ в диапазоне 55–65 kD,
соответствующим участкам В β -цепей
и проксимальному участку γ-цепей в виде
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
дополнительных «композитов» в указанных зонах. Лишь у двух пациентов с типом IIА болезни Виллебранда (1 ребенок
с синдромом Ашарда) определялись дополнительные включения в молекулярной структуре в области метки, соответствующей 75 kD. Предполагается, что
в этой зоне имеются участки, ответственные за комплементарное связывание
внутритромбоцитарного фибриногена из
α -гранул с адгезивными молекулами,
адсорбированными в эндотелиоцитах.
При этом одним из наиболее значимых
адгезивных агентов подобного рода
и является сам фактор Виллебранда. Логично предположить, что при структурном дефекте vWF (что и имеет место
при II типе одноименной болезни) нарушается процесс пристеночного свертывания в виде «двойного» угнетения
адгезивного потенциала тромбоцитов.
С одной стороны, врожденная ДФГ
с аномалией внутритромбоцитарного
фибриногена α-гранул приводит к нарушениям межтромбоцитарного взаимодействия, а с другой – имеющийся дефект хранения vWF в гранулах хранения
Weibell-Pallade в эндотелиальном матриксе вызывает еще большие коагулологические поломки.
У кровных родственников обследуемых
пациентов также выявлялись однотипные
структурные изменения на ЭФ-полосе,
однако наиболее четко верифицированными в рамках патогенетического варианта ДФГ и визуализированными они
оказались у кровных родственников пациентов из первой подгруппы (с наследственными коллагенопатиями).
Определив, что ведущее место среди
нарушений финального этапа гемокоагуляции у пациентов с МД принадлежит
дисфибриногенемиям, мы считаем целесообразным распределить все достоверные критерии диагноза ДФГ по основным
классификационным признакам.
Клинические признаки:
1) микроциркуляторный или петехиально-пятнистый тип кровоточивости;
2) хронические ишемически-тромботические эпизоды;
3) частое сочетание с системной мезенхимальной дисплазией (СМД);
4) упорные геморрагии, несмотря на
проводимую терапию;
5) отягощенный семейный анамнез;
6) ранняя манифестация геморрагических симптомов.
Лабораторные критерии:
1) нормальная концентрация фибриногена в плазме (2,0 – 3,9 г/л по Clauss);
редко – гипо(а)фибриногенемия;
2) часто – гипоагрегация тромбоцитов на фибриноген, коллаген, арахидонат;
3) нормальные показатели АПТВ,
ОФТ (концентрация РФМК), активность
антикоагулянтов;
4) удлинение конечного этапа свертывания: пролонгирование ТВ, ПТВ –
ведущий признак при скрининг-диагностике;
5) удлинение эхитоксового (яд эфы)
или анцистродонового (яд щитомордника) времени свертывания крови;
6) пролонгирование времени ауто(реже гетеро-) полимеризации мономеров
фибрина;
7) угнетение ХIIа-зависимого фибринолиза по лизису эуглобулинового
сгустка;
8) дефицит фибринопептидов А и фрагментов протромбина (FP1, FP2).
Молекулярно-генетические маркеры:
1) структурные аномалии фибриногена при электрофоретическом сканировании и изофокусировании, эмиссионной фотометрии, электронной микроскопии;
2) отсутствие и/или аномалия функциональных сайтов, дисбаланс аминокислот при секвенировании и амплификации
материнской ДНК – окончательная молекулярно-генетическая верификация;
3) рентгеновская кристаллография
фибриногена и фибрина («Knobe–hole
interactions»), функциональная неполноценность доменов связывания.
Заключение
Таким образом, определено, что при
синдроме СМД нарушения в системе гемостаза преимущественно затрагивают
конечный этап свертывания крови.
При этом наиболее часто выявляются нарушения процессов тромбин-опосредованной полимеризации фибрин-мономеров. Достоверная оценка эффективности
конечного каскада свертывания правомочна при исследовании ядовых коагуляционных тестов, тестов полимеризации
фибрин-мономеров, показателей фибринолиза, а также активности фактора ХIIIа
наряду с проведением «базисных» коагуляционных проб. Геморрагические ДФГ
являются патогномоничным признаком
при МД, развивающейся на фоне структурных аномалий коллагенового матрикса – наследственных коллагенопатий.
Снижение концентрации плазменного
фибронектина при МД напрямую коррелирует с тяжестью коагулологических нарушений у пациентов.
Диагностика структурных аномалий
фибриногена (дисфибриногенемий) должна базироваться не только на гемокоагуляционных тестах, но и на основе
электрофоретической детекции выделенного фибриногена, а в ряде случаев
и на молекулярно-генетическом анализе.
В распознавании аномалий фибриногена
предложенные критерии ДФГ облегчат
дифференциацию и верификацию коагулологических поломок при синдромах
СМД. Определение патогенетических вариантов нарушений конечного этапа свертывания у пациентов с СМД позволит
в ближайшем будущем приблизиться
к решению проблемы направленной терапии пациентов с диспластическими синдромами.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика
и контролируемая терапия нарушений гемостаза: Методич. рекомендации. – М.: НьюДиамед, 2001.
Баркаган З. С., Суханова Г. А. Геморрагические
мезенхимальные дисплазии: новая классификация нарушений гемостаза // Тромбоз, гемостаз и реол. – 2004. – № 1. – С. 14–16.
Батрак Т. А. Участие нарушений полимеризации мономеров фибрина в генезе различных
видов кровоточивости: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. – Барнаул, 1999.
Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). – СПб.: Невский Диалект, 2000.
15.
16.
17.
Литвинов Р. И. Фибронектин в свертывании
крови и патологии гемостаза: Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. – Казань, 1993.
Луговской Э. В. Фибрин-мономеры и фибронектин в реакциях свертывания крови и фибринолизе. – Киев: Наукова Думка, 2004.
Перегудова И. Г. Диагностика нарушений конечного этапа свертывания крови при ДВСсиндромах, микротромбоваскулитах и некоторых геморрагических диатезах: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. – Барнаул, 1992.
Суханова Г. А. Клиника, диагностика и коррекция геморрагических и тромботических синдромов при мезенхимальных дисплазиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Барнаул, 2004.
Фибронектин. Особенности культивирования
клеток. – http://www.ksu.ru/nilkto/cell/rasdel2/
r2_pl. html
Balogh I., Szoke G., Karpati L. et al. Val34Leu
polimorphism of plasma factor XIII: biochemistry
and epidemiology in familial thrombophilia //
Blood. – 2000. – Vol. 96, № 7. – P. 2479–2486.
Blomback В. Fibrinogen and fibrin – proteins with
complex roles in hemostasis and thrombosis //
Thromb. Res. – 1996. – Vol. 83, № 1. – P. 1–75.
Capellato M. G., Lazzaro A. R., Marafioti F. et al.
A new family with congenital factor XIII deficiency showing a deficit of both subunit A and B. Type
I factor XIII deficiency // Haematologia
(Budap). – 1987. – Vol. 20, № 3. – P. 179–187.
Cox A. D., Devine D. V. Factor ХIIIа binding to
activated platelets is mediated through activation
of glycoprotein IIb-IIIa // Blood. – 1994. –
Vol. 83. – P. 1006–1016.
Galanakis D. K. Inherited dysfibrinogenemia:
emerging abnormal structure associations with
pathologic and nonpathologic dysfunctions //
Semin. Thromb. Hemost. – 1993. – Vol. 19. –
P. 386–395.
Matsuda M., Sugo T., Yoshida N. et al. Structure
and functions of fibrinogen: insights from dysfibrinogens // Thromb.& Haemost. – 1999. –
Vol. 82. – P. 283–290.
Mosesson M. W. Fibrinogen and fibrin polymerization: Appraisal of the binding events that
accompany fibrin generation and fibrin clot
assembly // Blood Coagul. & Fibrinolisis. –
1997. – P. 257–267.
Muszbek L., Laki K. Interaction of thrombin with
proteins other than fibrinogen (thrombin susceptible bonds). Activation of factor XIII // The
Thrombin / Ed. R. Machovich. – Boca Raton:
CRC Press, 1984. – P. 83–102.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.152-074.5:616.126
И. В. Мишин*, Р. Н. Аляутдин*, Л. Г. Климович, Л. И. Патрушев**,
Г. В. Раменская*, Н. А. Путято, В. Н. Шведунова, С. А. Аганова,
Т. Г. Никитина, Н. Н. Самсонова
ЧАСТОТА МУТАЦИЙ ГЕНА СУБЪЕДИНИЦЫ CYP2C9
ЦИТОХРОМА P450 У БОЛЬНЫХ
С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
*Кафедра фармакологии фармацевтического факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова,
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
**Институт биоорганической химии РАН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Развитие явлений тромбообразования и геморрагических осложнений в отдаленном
постоперационном периоде у больных с протезированными клапанами сердца остается
актуальной проблемой для современной медицины. Целью данного исследования было
установление степени влияния мутации CYP2C9 на подбор оптимальных доз непрямых
антикоагулянтов с учетом лабораторных показателей. В приводимом исследовании
с помощью метода ПЦР в режиме реального времени обследована кровь 49 пациентов,
перенесших операцию протезирования клапанов сердца, изучены их истории болезней
и листы лекарственных назначений, а также описана частота встречаемости мутации
CYP2C9 у данной группы больных.
38
витамина К с пищей, сочетанное применение лекарственных соединений других групп, заболевание органов ЖКТ),
но и высоким полиморфизмом субъединицы CYP2C9 цитохрома P450, который
представляет собой весьма сложный биохимический комплекс ферментов (рис. 1).
Как показали недавние исследования,
полиморфизм гена цитохрома Р450 влияет
на величину средней дозы варфарина
(табл. 1) [17].
Из данных таблицы 3 следует, что гомозиготной мутации CYP2C9 – 2C9*3(*3*3)
Профилактика тромбозов и геморрагических осложнений является актуальной проблемой у больных кардиохирургического профиля. С этой целью больным,
перенесшим операцию протезирования
клапанов сердца, назначают непрямые
антикоагулянты. Однако отличительной
особенностью данной группы препаратов
является низкий терапевтический индекс
и высокая вариабельность ответа пациента на терапию. Cогласно последним
данным, это объясняется не только факторами окружающей среды (поступление
Та б л и ц а 1
Средние дозы варфарина при МНО 2,5 у пациентов
с полиморфизмом CYP2C9 (n=561) [17]
Генотип
Нормальный тип (*1*1)
2C9*2 гетерозигота (*1*2)
2C9*2 гомозигота (*2*2)
2C9*3 гетерозигота (*1*3)
2C9*3 гомозигота (*3*3)
2C9*2*3 смешанная гетерозигота (*2*3)
n
Средняя доза,
мг
Среднеквадратическое
отклонение
392
107
3
53
0
6
5,01
4,31
3,04
3,97
–
4,09
2,43
1,94
1,29
1,79
–
2,09
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Структура цитохрома P450 [4].
CYP1B1
CYP1A1/2
CYP2A6
CYP2B6
Non-P450
emzymes
CYP2C8
CYP2C9
CYP2C19
CYP2D6
CYP3A4/5
CYP2E1
Рис. 2. Состав цитохрома Р450.
нивелируется барбитуратами [14], рифампицином [15] и карбамазепином [13, 14],
которые увеличивают его метаболический
клиренс путем индукции печеночной смешанной оксидазной активности, в частности индукцией субъединицы CYP2C9 цитохрома P450. Хотя длительный прием
алкоголя потенциально может повышать
клиренс варфарина посредством сходного
механизма, употребление даже большого
количества вина, как было показано в одном из исследований [10], мало влияет на
протромбиновое время при терапии этим
антикоагулянтом [5].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
в гене цитохрома Р450 не было выявлено,
несмотря на большую величину выборки
(561 человек). Остальные мутации приводили к снижению потребности в варфарине для достижения целевого значения
МНО 2,5. Наличие гомозиготных мутаций
2C9*2 (*2*2) и 2С9*3 (*1*3) снижало дозу
варфарина в наибольшей степени.
В настоящее время установленная
корреляция между ответом пациента на
терапию непрямыми антикоагулянтами
и генетическим полиморфизмом субъединицы цитохрома P450 CYP2C9 полностью
нашла свое подтверждение в различных
исследованиях [1].
Субъединица CYP2C9, составляющая
приблизительно 20% белкового состава
цитохрома Р450, отвечает за метаболизм
варфарина, аценокумарола и фениндиона,
которые являются наиболее часто назначаемыми препаратами группы непрямых
антикоагулянтов у пациентов с протезированными клапанами сердца (рис. 2).
Остается актуальной и проблема сочетанной терапии с другими лекарственными препаратами, поскольку многие
лекарственные соединения способны потенцировать или ингибировать активность
цитохрома Р450 независимо от наличия
мутации в гене. Это затрудняет подбор дозы в постоперационном периоде, когда
пациент получает иногда более 15–20 разных препаратов в сутки. Многие из них
способны оказывать эффект на фармакокинетические параметры непрямых антикоагулянтов. Учитывая, что оральные антикоагулянты нередко представляют из
себя рацемическую смесь (R- и S-изомеры
в равной пропорции), иногда клинически
более важным является факт ингибирования метаболизма одного из этих изомеров
(S-варфарин в 5 раз активнее в качестве
антагониста витамина К, чем R-изомер)
[3, 11]. Клиренс S-изомера ингибируется
фенилбутазоном, сульфинпиразоном, метронидазолом и комбинацией триметоприма и сульфаметоксазола, каждый из
которых потенцирует влияние варфарина
на протромбиновое время [3, 11, 12, 14].
В то же время циметидин и омепразол, ингибирующие клиренс R-изомера, оказывают на протромбиновое время (ПВ) у пациентов, получающих варфарин, лишь
умеренный потенцирующий эффект [15].
Антикоагулянтное действие варфарина
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Генотипы мутаций субъединицы CYP2C9 в русской популяции [6]
Генотип
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
2 активных аллеля (эффективные
метаболиты), сумма
*1/*1
*1/*1b
*1b/*1b
*1/*2
*1b/*2
*2/*2
1 активный аллель (эффективные
метаболиты), сумма
*1/*3
*1b/*3
*2/*3
2 низкоактивных аллеля
(медленные метаболиты), сумма
*3/*3
40
n
%
95% доверит.
интервал
Предполагаемая
частота, %
252
91
90
16
37
16
2
87,0
31,5
31,0
5,5
12,8
5,5
0,7
82,5–90,6
26,1–37,1
25,8–36,7
3,2–8,8
9,1–17,2
3,2–8,8
0,0–2,5
87,0
33,6
28,8
6,1
12,2
5,2
1,1
37
27
6
4
12,7
9,3
2,0
1,4
9,1–17,2
6,2–13,3
0,8–4,5
0,4–3,5
12,5
7,8
3,3
1,4
1
1
0,3
0,3
0,0–1,9
0,0–1,9
0,4
0,4
Если внешние факторы формируют
лишь временный ответ пациента на терапию непрямыми антикоагулянтами, то
генетические факторы – полиморфизм
CYP2C9 – оказывают свой эффект в течение всей жизни больного. Именно этот
факт в сочетании с низким терапевтическим индексом данной группы препаратов
заставляет искать индивидуальный подход
при подборе доз антикоагулянтов [4].
К настоящему моменту выделено 13
аллелей (вариантов гена) CYP2C9, и большинство из них ассоциируются с пониженной активностью субъединицы. Среди
них мутация CYP2C9*3 (Ile359Leu), которая достаточно хорошо изучена. В опытах
in vitro показано заметное снижение ее каталитической активности сравнительно
с нормальным типом (CYP2C9*1). Обнаружена и изучена мутация CYP2C9*2
(Сys144), которая также существенно уступает в активности нормальному типу, хотя
и превосходит таковую у аллеля 2C9*3.
В работе U. Guo и соавт. [7] рассматривается важная роль аллеля 2C9*13, который
еще менее активен по отношению
к CYP2C9-субстратам, чем аллель 2C9*3.
Важно отметить, что в разных популяциях частота аллелей существенно отличается. Для русской популяции приводятся
следующие распределения этих аллелей:
частота выявления аллеля нормального
типа 2С9*1 составляет 57,9% (95% CI,
53,8–61,2%), мутация 2 Т > С не была обнаружена в комбинации с какой-либо другой мутацией и была отнесена к новому
аллелю (2С9*1b) с частотой 24,8%
(21,4–28,6%). Были выявлены также дефективные аллели 2С9*2 и 2С9*3 с частотами 10,5% (8,1–13,3%) и 6,7% (4,8–9,1%)
соответственно. Генотипы приведены
в таблице 2 [6].
Целью нашей работы являлось установление степени влияния мутации
CYP2C9 на подбор оптимальных доз непрямых антикоагулянтов с учетом лабораторных показателей.
В задачи исследования входило:
1) обследовать группу кардиохирургических больных с протезированными
клапанами сердца на предмет выявления
мутаций CYP2C9*2 и CYP2C9*3;
2) сопоставить конечные дозы антикоагулянтов у пациентов с мутациями
и без них;
3) определить длительность подбора
дозы антикоагулянтов у обследуемых
больных.
Материал и методы
Обследованы 49 пациентов после операции протезирования клапанов сердца,
из них с приобретенными пороками сердца – 41 человек (83,68%) в возрасте от 43
до 75 лет, с врожденными пороками сердца и клапанной патологией – 8 (16,32%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обработку данных проводили с использованием стандартного статистического пакета программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Полученные данные обнаружили наличие аллеля 2C9*2 у 26,53% прооперированных больных и аллеля 2C9*3 у 22,4%
больных. При этом не выявлены пациенты
с двумя аллелями 2C9*3, что, вероятно,
объясняется недостаточным объемом выборки. В группе больных с врожденными
пороками сердца мутации выявлены
в 62,5% случаев, в группе с приобретенными пороками сердца – в 39,0% случаев. Результаты приведены в таблице 3.
Минимальные суточные дозы для варфарина – 1,25 мг, синкумара – 1 мг и фенилина – 15 мг, что существенно не отличается от общепринятых норм назначения
данных препаратов, однако нужно отметить, что доза варфарина менее 2,5 мг рекомендована как оптимальная для пациентов с генетическими нарушениями
CYP2C9 цитохрома P450.
При этом следует сказать, что средние
дозы варфарина и фенилина у больных
с наличием мутации CYP2C9 гена цитохрома P450 различались несущественно
(табл. 4). Однако доза синкумара у больных
с мутацией субъединицы оказалась в 1,6 раза ниже, чем у пациентов без мутации.
Завышение дозы варфарина может быть
Та б л и ц а 3
Генотипы больных с протезированными клапанами
Генотип
2 активных аллеля (эффективные метаболиты), сумма
*1/*1
*1/*2
1 активный аллель (эффективные метаболиты), сумма
*1/*3
*2/*3
n
%
38
28
10
11
8
3
77,55
57,14
20,4
22,45
16,32
6,12
Та б л и ц а 4
Средние дозы варфарина, фенилина и синкумара у обследуемых больных
Препарат
Варфарин, 2,5 мг
Фенилин, 30 мг
Синкумар, 2 мг
Доза средняя
(общ.), мг
4,54
54
1,91
Доза средняя
(мутация), мг
Доза средняя
(нормальн.), мг
Общее число больных
(из них с мутацией)
4,86
52,5
1,375
4,17
54
2,21
12 (9)
20 (7)
11 (4)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
пациентов, в возрасте от 10 до 24 лет. Все
пациенты в постоперационном периоде
получали оральные антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Степень
гипокоагуляции оценивали по уровню
МНО.
В крови пациентов, взятой из вены,
с 3,8% цитрата натрия в соотношении 1:9,
на базе Института биоорганической химии РАН в лаборатории биотехнологии,
в группе анализа и коррекции генома
(руководитель – д.б.н. Л. И. Патрушев),
определяли аллельные варианты гена
CYP2C9 цитохрома P450 по разработанной
оригинальной методике полимеразной
цепной реакции (ПЦР) с последующим
рестриктазным анализом продуктов ПЦР.
Все пациенты в постоперационном
периоде получали терапию оральными антикоагулянтами (варфарин, синкумар, фенилин). При этом в отдельных случаях было отмечено существенное снижение дозы
при терапии непрямыми антикоагулянтами, что зафиксировано в соответствующих историях болезней (контроль МНО).
Для оценки индивидуального ответа
пациентов на терапию антикоагулянтами
использовали два показателя: длительность фазы индукции – сроки достижения
терапевтического уровня МНО (количество дней) и недельную дозу препарата, которая требовалась для поддержания полученного эффекта (мг). Статистическую
41
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
объяснено совместным приемом барбитуратов (присутствуют в листе назначений
у нескольких больных), которые потенцируют действие цитохрома и нивелируют
терапевтический эффект препарата.
Статистическая обработка результатов
не выявила значимого влияния наличия мутации CYP2C9 у пациента на количество дней
подбора дозы до достижения МНО 2,5, проведенных в стационаре после операции.
Однако необходимо учесть, что генетическое исследование было произведено
уже после выписки больных (замороженный генетический материал), то есть подбор дозы препаратов пациентам с наличием мутации CYP2C9 проводился аналогично группе больных без мутации.
В постоперационном периоде больные, как правило, реже проходят лабораторный контроль коагулометрических показателей (1–2 раза в месяц – данные
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН), что
повышает риск осложнений. Тромботические и геморрагические осложнения при
приеме непрямых антикоагулянтов крайне опасны, так как их редко можно спрогнозировать по тяжести течения на начальной стадии. Клиническая важность этих
результатов была продемонстрирована на
примере варфарина, поскольку наличие
малоактивных метаболитов подвергает
больного риску геморрагических осложнений. В метаболизме варфарина активность 2C9*2 аллельного гена составляет
около 12%, а 2C9*3 аллельного гена – около 5% от нормального варианта [6]. Недавно были опубликованы первые рекомендации по подбору доз в зависимости от
генотипа CYP2C9 [9]. Результаты аллельных частот 2C9*2 и 2C9*3 в русской популяции сопоставимы с таковыми в исследованиях в Швеции (частоты 2C9*2 – 10,7%,
2C9*3 – 7,4%) и в Турции (частоты
2C9*2 – 10,6%, 2C9*3 – 10,0%). При этом
не было зафиксировано различий по частотам мутаций между больными и выборкой здоровых людей [2]. Наоборот, более
низкие частоты зафиксированы в Японии
(2C9*2 – 0%, 2C9*3 – 1,8%) [16], Китае
(2C9*2 – 0%, 2C9*3 – 2,6%) [8] и на Тайване (2C9*2 – 0%, 2C9*3 – 1,7%).
Более высокий показатель частоты полиморфизма у пациентов в группе с протезированными клапанами определяет клиническую важность внедрения лаборатор-
ной диагностики генетических нарушений
CYP2C9 в практику ведения этих больных.
Заблаговременно проведенный анализ
позволит ускорить подбор пациенту оптимальной дозы непрямого антикоагулянта, снизить количество геморрагических,
тромботических и тромбогеморрагических
осложнений у данной группы пациентов.
Причины, по которым у пациентов
с врожденными пороками клапанного
аппарата более высокая частота мутаций
в гене CYP2C9, еще предстоит выяснить.
Выводы
1. У пациентов с протезами клапанов
частота встречаемости генетических дефектов субъединицы CYP2C9 в 2–7 раз выше,
чем у других групп больных, описанных
в литературе, и составляет по аллелю 2C9*2 –
26,53%, по аллелю 2C9*3 – 22,4%. Не выявлены пациенты с двумя аллелями 2C9*3.
2. В группе больных с врожденными
пороками сердца мутации выявляются чаще, чем в группе с приобретенными пороками сердца.
3. Выявленные генетические аномалии влияли на дозировки непрямых антикоагулянтов: пациентам с мутацией фермента требовалась более низкая доза
непрямого антикоагулянта.
4. Генетические аномалии цитохрома
P450 могут привести к повышению концентрации лекарственного соединения
в крови, поэтому внедрение их анализа
в лабораторную практику имеет важное
прогностическое значение для профилактики кровотечений.
5. Генетический анализ необходимо
проводить для контроля состояния больных и для оптимального подбора доз антикоагулянтов, что приводит к уменьшению
постоперационных осложнений отдаленного периода и снижению стоимости лечения данной группы пациентов, в том
числе за счет уменьшения койкодней содержания пациента в палате.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Aithal G. P., Day C. P., Kesteven P. J. L., Daly A. K.
Association of polymorphisms in the cytochrome
P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and
risk of bleeding complications // Lancet. –
1999. – Vol. 353. – P. 717–719.
Aynacioglu A. S. et al. Frequency of cytochrome
P450 CYP2C9 variants in a Turkish population and
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
functional relevance for phenytoin // Brit. J. Clin.
Pharmacol. – 1999. – Vol. 48. – P. 409–415.
Breckenridge A., Orme M., Wesseling H. et al.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the
enantiomers of warfarin in man // Clin.
Pharmacol. Ther. – 1974. – Vol. 15. – P. 424–430.
Bodin L., Verstuyft C., Tregouet D.-A. et al.
Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K
epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity // Blood. –
2005. – Vol. 106, № 1.
Cropp J. S., Bussey H. I. A review of enzyme
induction of warfarin metabolism with recommendations for patient management // Pharmacotherapy. – 1997. – Vol. 17. – P. 917–928.
Gaikovitch E. A., Cascorbi I., Przemyslaw M. et al.
Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of
P-glycoprotein in a Russian population // Eur.
J. Clin. Pharmacol. – 2003. – Vol. 59. – P. 303–312.
Guo Y., Zhang Y., Wang Y. et al. Role of CYP2C9
and its variants (CYP2C9*3 and CYP2C9*13) in the
metabolism of lornoxicam in humans // DMD. –
2005. – Vol. 33. – P. 749–753.
Leung A. Y. H., Chow H. C. H., Kwong Y. L. et al.
Genetic polymorphism in exon 4 of cytochrome
P450 CYP2C9 may be associated with warfarin
sensitivity in Chinese patients (Brief report) //
Blood. – 2001. – Vol. 98, № 8.
Meisel C., Roots I., Cascorbi I. et al. How to manage individualized drug therapy: application of
pharmacogenetic knowledge of drug metabolism
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
and transport // Clin. Chem. Lab. Med. – 2000. –
Vol. 38. – P. 869–876.
O’Reilly R. A. Lack of effect of fortified wine ingested during fasting and anticoagulant therapy // Arch.
Intern. Med. – 1981. – Vol. 141. – P. 458–459.
O’Reilly R. A. Studies on the optical enantiomorphs of warfarin in man // Clin. Pharmacol.
Ther. – 1974. – Vol. 16. – P. 348–354.
O’Reilly R. A. The stereoselective interaction of
warfarin and metronidazole in man // N. Engl.
J. Med. – 1976. – Vol. 295. – P. 354–357.
O’Reilly R. A., Aggeler P. M. Determinants of the
response to oral anticoagulant drug in man //
Pharmacol. Rev. – 1970. – Vol. 22. – P. 35–96.
O’Reilly R., Rytand D. Resistance to warfarin due to
unrecognized vitamin K supplementation //
N. Engl. J. Med. – 1980. – Vol. 303. – P. 160–161.
O’Reilly R. A., Trager W. F., Rettie A. E. et al.
Interaction of amiodorone with racemic warfarin
and its separated enantiomorphs in humans //
Clin. Pharmacol. Ther. – 1987. – Vol. 42. –
P. 290–294.
Takahashi H., Ieiri I., Wilkinson G. R. et al. 5Flanking region polymorphisms of CYP2C9 and
their relationship to S-warfarin metabolism in
white and Japanese patients (Brief report) //
Blood. – 2004. – Vol. 103, № 8.
Taube J., Halsall D., Baglin T. Influence of
cytochrome P-450 CYP2C9 polymorphisms on
warfarin sensitivity and risk of over-anticoagulation in patients on long-term treatment // Ibid. –
2000. – Vol. 96, № 5.
УДК 616.155.2
Л. И. Бурячковская, И. А. Учитель, А. Б. Сумароков, Е. Г. Попов
ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ,
ИХ АКТИВАЦИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ОЦЕНКИ
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва
Согласно современным представлениям, тромбоциты играют ведущую роль в запуске
процесса образования тромба при сердечно-сосудистых патологиях. Но оказалось, что
эти самые маленькие представители клеток крови необычайно мультифункциональны.
Кроме гемостаза, они играют важную роль в иммунных процессах и воспалении, участвуют в защите организма-хозяина от вирусов и бактерий, регуляции сосудистого тонуса,
транспорте веществ, заживлении сосудистой стенки, росте и гибели раковых клеток,
а также ремоделировании сосудов. Для осуществления всех этих функций необходимо
поддержание функциональной активности тромбоцитов. Выявление особенностей активации тромбоцитов, соответствующих функциональному предназначению, может быть
существенным фактором для решения о назначении антитромбоцитарной терапии.
Еще в 70-е годы прошлого века
А. А. Маркосян характеризовал тромбоциты как полифункциональные клетки. Согласно современным представлениям,
тромбоциты играют ведущую роль в запуске процесса образования тромба. Активация тромбоцитов приводит к изменению их формы из дисков, находящихся
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
© Коллектив авторов, 2007
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гемостаз
Канцерогенез
Защита
организма-хозяина
Регуляция сосудистого тонуса
Воспаление
Ангиогенез
Транспорт веществ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Рис. 1. Участие тромбоцитов в различных процессах, протекающих в организме.
44
в состоянии покоя в циркулирующей крови, в сферы – активированные клетки
с повышенной способностью к адгезии,
образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на
гемостаз. Кроме наиболее изученного участия тромбоцитов в образовании тромба,
они играют важную роль в иммунных процессах и воспалении [7, 18]. Благодаря
присущей им способности к эндо- и экзоцитозу они участвуют в защите организмахозяина от вирусов и бактерий (Youssefian T. и др., 2002; White J., 2005), транспорте веществ, регуляции сосудистого
тонуса [9], росте, метастазировании и уничтожении раковых клеток [8, 15], а также
ангиогенезе и ремоделировании сосудов.
Взаимодействуя с клетками-предшественниками из костного мозга, тромбоциты
способствуют привлечению их в зоны повреждения сосудов и выделяют большое
количество ростовых факторов, способствующих росту и развитию сосудистой сети
(рис. 1) [10, 13].
Исследование способности тромбоцитов к активации, их структурных и функциональных изменений является важной
проблемой, так как понимание механизмов, лежащих в их основе, расширяет возможности профилактики и коррекции
нарушений в системе гемостаза, не только
отягощающих течение заболевания, но
нередко определяющих его исход.
Материал и методы
В исследование были включены
82 больных ИБС (стабильной стенокардией напряжения I–III ФК) в возрасте от
41 года до 65 лет (в среднем 52,1±6,3 года),
24 пациента с острыми воспалительными заболеваниями (острый пиелонефрит,
пневмония) в возрасте 39–55 лет (в среднем 41,4±4,2 года), 40 человек с инфекционными заболеваниями (сальмонеллез, иерсиниоз) в возрасте 32–57 лет
(в среднем 39,7±6,4 года), 35 больных АГ
кризового течения в возрасте 27–59 лет
(в среднем 41,2±5,4 года), 28 пациентов
с аортоартериитом в возрасте 17–48 лет
(в среднем 31,2±5,4 года) и 18 здоровых
добровольцев в возрасте 23–53 лет (в среднем 38,2±9,8 года). Исследование проводилось на фоне базисной терапии.
Отдельным больным, принимавшим
дезагреганты, их отменяли за 7–10 дней до
исследования.
Для оценки функций тромбоцитов
кровь собирали самотеком в 0,13 М раствор цитрата натрия в соотношении 9:1
и центрифугировали при 180 g 12 минут.
Агрегация
Способность к образованию агрегатов
малого размера оценивали по спонтанной
и 0,1 мкМ АДФ-индуцированной агрегации. Способность к образованию агрегатов среднего и большого размера оценивали по 1,0 мкМ и 5,0 мкМ АДФ-индуцированной агрегации [14]. Образование
агрегатов малого размера (от 3 до 100 клеток) регистрировали с помощью оценки
среднего радиуса агрегатов. Данный метод
основан на анализе флуктуаций светопропускания (ФСП–метод), вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале. Относительная дисперсия
таких флуктуаций пропорциональна среднему размеру агрегатов и используется для
исследования кинетики агрегации. Спонтанная агрегация в норме отсутствует,
а кривая записи не превышает значение
1,4 о. е. (относительных единиц). Одновременно в образце проводилась оценка
образования агрегатов традиционным турбидометрическим способом, позволяющим оценивать только агрегаты среднего
и большого размера (свыше 100 клеток).
Исследование проводили с помощью лазерного анализатора агрегации «БИОЛА».
Сканирующая электронная микроскопия
10 мкл цельной крови непосредственно после забора фиксировали в 2,5% глу-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Средний объем тромбоцитов
Измерение среднего объема тромбоцитов (СОТ) проводили методом, разработанным НПФ «БИОЛА» и основанным
на измерении тромбоцитокрита. В кювету
переменного диаметра добавляли 1 мл
обогащенной тромбоцитами плазмы, центрифугировали 20 минут со скоростью
3000 об./мин. Затем измеряли высоту
столбика осевших клеток по линейке бинокуляра и пересчитывали по формуле
D×H/N–3, где D – диаметр капилляра, Н –
высота столбика осевших клеток, получившаяся после центрифугирования, N –
количество клеток в мм3. Объем тромбоцитов выражается в фемптолитрах (фл).
На сегодняшний день этот показатель оценки тромбоцитов является наиболее воспроизводимым и независимым
от активации клеток, происходящей
при выделении и обработке в условиях
in vitro, показателем риска тромбоза у пациентов. Средний объем тромбоцитов
считается нормальным, если он не превышает 10 фл.
Статистическую обработку выполняли с помощью программы Statistica 6.0
с использованием описательной и непараметрической статистики. Количественные
данные представлены в виде М ± σ, где
М – среднее значение в выборке, а σ –
стандартное отклонение от среднего.
Результаты и обсуждение
Участие в гемостазе
Бесспорно, что тромбоциты играют
ключевую роль в гемостазе и тромбозе.
Больные сердечно-сосудистыми патологиями отличаются повышенным риском
тромботических осложнений, не только
ухудшающих течение основного заболевания, но нередко приводящих к смертельному исходу. Поэтому контроль за состоянием тромбоцитов играет важную роль
в выявлении нарушений и позволяет своевременно проводить корректирующие мероприятия. При ИБС, когда наиболее выражено участие тромбоцитов в атеротромбозе, наблюдается сочетание появления
в крови «больших тромбоцитов» (2,1±0,8%),
что свидетельствует об изменении мегакариоцитопоэза, и увеличения количества
активированных сферических форм (до
41,4±3,9%) за счет одновременного снижения содержания дисковидных. Появление
«больших тромбоцитов», которые обладают высоким гемостатическим потенциалом, характерно для больных с атеросклерозом. Повышается СОТ (12,6±2,7 фл)
и агрегационный ответ на низкие дозы
АДФ. Именно у этих больных наблюдаются наиболее высокие показатели спонтанной агрегации (до 4 о. е.). В крови 32%
больных обнаружены ЛТА, а у 28% – ЭТА,
что свидетельствует о воспалительном или
инфекционном процессе у этих лиц. Такая
картина связана с высоким риском тромботических осложнений. Однако повышенная активность тромбоцитов наблюдается не у всех больных ИБС (рис. 2).
Аортоартериит
Инфекция
Воспаление
Гипертония
ИБС
0
20
40
60
80
100
Рис. 2. Агрегационная способность тромбоцитов
у больных разных групп.
Белым выделены больные с агрегационным ответом
в пределах нормальных величин; штриховкой – с повышенной агрегацией (число пациентов с разным агрегационным ответом приводится по оси x в процентах к общему
числу больных в группе).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
таровом альдегиде (1:30) для дальнейшего исследования морфологии тромбоцитов, лейкоцитарно-тромбоцитарных
(ЛТА) и эритроцитарно-тромбоцитарных
агрегатов (ЭТА). Образцы фиксировали
1,5 часа при комнатной температуре, затем помещали на поликарбонатные мембраны с порами диаметром 0,22–0,40 мкМ,
обезвоживали, высушивали и напыляли.
Подсчет ЛТА, ЭТА и тромбоцитов различной формы осуществляли на 25 полях сканирования при увеличении 2500
в сканирующем электронном микроскопе
«PHILLIPS PSEM 550х» и выражали в %
к общему количеству клеток в образце.
В группе здоровых добровольцев на долю
дисковидных тромбоцитов приходится
92,0±3,2%, сферических тромбоцитов обнаруживается 5,7±0,9%, а биполярных
протромбоцитов – 2,3±0,4%, и полностью отсутствуют большие или ретикулярные тромбоциты.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
У 26 (32%) из 82 пациентов все показатели
сохранялись в пределах нормальных величин, хотя и они не принимали дезагреганты на момент проведения исследования.
У больных артериальной гипертонией
кризового течения только у 11 из 35 пациентов (31%) выявлена повышенная агрегация тромбоцитов (см. рис. 2). ЛТА, ЭТА
и большие тромбоциты у всех больных
этой группы обнаружены не были. СОТ
составил 8,7±0,6 фл. Все эти данные свидетельствуют о том, что несмотря на общепринятое мнение о повышенном риске
тромботических осложнений у больных
с сердечно-сосудистыми патологиями,
есть отдельные пациенты, у которых риск
тромботических осложнений может быть
связан с другими нарушениями, не имеющими отношения к данным форменным
элементам.
46
Роль в иммунных процессах
и воспалении
Взаимосвязь иммунных процессов, гемостаза и тромбоцитов известна давно [1].
Но в последние годы сложилась достаточно яcная картина участия тромбоцитов
в воспалении. Провоспалительные медиаторы, освобождаемые в основном активированными моноцитами и макрофагами,
такие как интерлейкин-1β, интерлейкин-6
и фактор некроза опухоли, а также эндотоксины, в первую очередь воздействуют
на эндотелий сосудов. На его поверхности
экспрессируются молекулы адгезии, делающие мембрану эндотелия «липкой» —
клетки приобретают провоспалительный
и прокоагулянтный фенотип. Это в свою
очередь приводит к активации тромбоцитов — ключевому событию не только гемостаза и тромбоза, но и воспалительного
и иммунного ответов (рис. 3). В результате
этого запускается замкнутый каскад реакций. С одной стороны, повышается
способность тромбоцитов к адгезии, агрегации и освобождению из них ряда
прокоагулянтных и провоспалительных
веществ, в том числе и цитокинов, стимулирующих активное движение различных
типов лейкоцитов к очагу воспаления. Активированные тромбоциты вступают во
взаимодействие с лейкоцитами, формируя
ЛТА. Образование ЛТА происходит на
ранних стадиях развития воспалительного
процесса и играет важную роль в патогенезе воспаления. С другой стороны, взаимодействие тромбоцитов с лейкоцитами
приводит к внутренней перестройке последних и выбросу из них прокоагулянтных факторов (в частности, тканевого
фактора), провоцирующих реакцию свертывания крови. В итоге риск тромботических осложнений возрастает. Кроме того,
повышается синтез и секреция цитокинов
моноцитами, усиливается их прикрепление и передвижение внутрь сосудистой
Агрегация тромбоцитов
Секреция цитокинов
Микрочастицы с ТФ
Mедиаторы
воспаления
Секреция прокоагулянтных факторов
Усиление синтеза и секреции цитокинов
Нарушение апоптоза
Тромбоциты
Лейкоцит
Эритроцит
Эндотелий
Рис. 3. Участие тромбоцитов в воспалении.
Ток крови
Роллинг лейкоцитов
стенки, подавляется апоптоз, в результате
чего они продолжают жить и поддерживать
в крови высокий уровень цитокинов [3].
При воспалении активация тромбоцитов связана с образованием ЛТА. О такой
активности может свидетельствовать появление способности спонтанно агрегировать, но уровень агрегации невысокий
(в среднем 1,9±0,5 о. е.) и не превышает
уровня 2,5 о. е. В то же время индуцированная агрегация, вызванная отдельными
дозами индукторов, повышается редко.
У большинства больных выявляется только спонтанная агрегация, хотя почти
у четверти больных агрегационный ответ
сохраняется в пределах нормальных величин (см. рис. 2).
В крови возрастает количество активированных сферических тромбоцитов (до
22,6±3,1%) и биполярных протромбоцитов (до 6,4±0,8%), а также появляются
большие ретикулярные формы, но они
единичны и максимальное их количество
не превышает 0,7%. СОТ сохраняется
в пределах нормальных величин. Наиболее существенным фактом является появление у всех больных ЛТА, причем в острой стадии заболевания с одним
лейкоцитом взаимодействует более 5
тромбоцитов. Количество лейкоцитов, находящихся в ЛТА, превышает 50% от общего числа лейкоцитарных форм. ЭТА обнаружены только у 34% больных. Следует
отметить, что характерной для острого
воспалительного процесса является способность тромбоцитов спонтанно агрегировать и появление в циркуляции ЛТА,
которые могут служить диагностическим
признаком при ряде заболеваний, в частности при инфаркте миокарда [6].
Защита организма-хозяина от бактерий
и вирусов
Впервые предположение о том, что
тромбоциты играют защитную роль против инородных для организма тел и микробов, было высказано почти 70 лет назад
L. Tocantins из Пенсильвании. В последующие годы постоянно появлялись работы,
подтверждающие такую функцию тромбоцитов, однако в большинстве из них рассматривалась способность к захвату инородных субмикроскопических частиц
металлов, кварца или латекса. В отдельных работах обсуждалась возможность
захвата микроорганизмов и вирусов,
но данные были получены косвенным
путем и опровергались другими исследователями. И только в XXI веке наконец появились работы французских ученых, неоспоримо свидетельствующие об активной
способности маленьких тромбоцитов напрямую захватывать, интернализировать
и утилизировать различные формы микроорганизмов и вирусов [4]. С этого момента можно считать, что участие этих
представителей клеточного звена крови
в защите организма-хозяина не вызывает
сомнения. Полученные результаты подтверждают специфическую роль тромбоцитов в защите организма от любой инвазии микроорганизмов и вирусов. В пользу
этого говорит то, что в альфа-гранулах
тромбоцитов было обнаружено специфическое антибактерицидное вещество –
тромбоцидин.
Процесс поглощения инородных частиц тромбоцитами сравнивается с фагоцитозом. Как известно, феномен фагоцитоза
включает несколько последовательных
стадий: адгезия, формирование псевдоподий, образование фагосомы и фаголизосомы. В этом смысле тромбоцитарный
эндоцитоз похож на фагоцитоз. Но дальнейшая судьба поглощенных микроорганизмов пока остается неизвестной. Некоторые исследователи считают возможным
их частичное переваривание, благодаря высвобождению содержимого гранул
тромбоцитов в эндосомальную вакуоль.
Однако относительно длительное пребывание микроорганизмов в тромбоцитах
без изменения их жизнеспособности может играть и негативную роль. Не исключена возможность того, что, поглощая инфекционные агенты, тромбоциты вносят
вклад в транспорт и диссеминацию инфекции в организме.
На сегодняшний день не подвергается
сомнению сам факт способности тромбоцитов к захвату бактерий и вирусов,
однако активные споры ведутся вокруг
механизма, с помощью которого она реализуется – что именно: фагоцитоз или
кавероцитоз служит причиной их способности к захвату.
Уничтожение бактерий может не
быть прямым и немедленным. Активация
тромбоцитов сопровождается классическими морфологическими признаками,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
в частности перераспределением антигенов. Так, на поверхности клетки появляется Р-селектин. Известно, что макрофаги
экспрессируют рецепторы к Р-селектину,
и таким образом возможно уничтожение
макрофагами тромбоцитов вместе с их содержимым.
И это лишь один из возможных механизмов. В действительности очень многое
в этой проблеме остается невыясненным,
что открывает широкие возможности для
исследований в этой области.
У больных с острыми инфекционными заболеваниями, такими как сальмонеллез и иерсиниоз, повышена как спонтанная, так и индуцированная агрегация.
СОТ повышается до уровня 12,2±2,7 фл.
Значительно увеличивается количество
активированных сферических форм –
до 42,9±11,7% и протромбоцитов – до
9,3±2,6% за счет уменьшения дисковидных клеток. Кроме того, появляется
4,4±0,8% больших ретикулярных тромбоцитов, что свидетельствует об изменении
мегакариоцитопоэза. В крови всех больных присутствуют как ЛТА, так и ЭТА.
Однако и среди больных этой группы есть
лица, у которых функциональная активность тромбоцитов не нарушена, хотя они
и составляют меньшинство (см. рис. 2).
48
Транспорт веществ
В тромбоцитах обнаружено более 700
различных белков. На сегодняшний день
охарактеризованы только 44% из них. Выявлено, что 24% белков тромбоцитов относятся к сигнальным молекулам, а 15%
входят в состав цитоскелета. 67% белков
появляются только после стимуляции
тромбином и отсутствуют в покоящихся
тромбоцитах, что свидетельствует о достаточно быстром синтезе, происходящем
в тромбоцитах. Около 400 белков обнаружены впервые и еще не идентифицированы [5, 12].
Тромбоциты содержат большое количество биологически важных соединений,
таких как факторы свертывания, иммуноглобулины, цитокины, остеонектин.
Это самые богатые ростовыми факторами
клетки крови. В них обнаружены эпидермальный и эдотелиальный факторы роста,
тромбоцитарный фактор роста, TGFβ-1.
Они богаты лизосомальными ферментами, в них находится до 90% всего серото-
нина, накапливается адреналин, норадреналин, гистамин, дофамин, обнаружен
токоферол. Благодаря способности к эндо- и экзоцитозу тромбоциты способны
захватывать, переносить, запасая во внутриклеточных гранулах, и освобождать локально в местах, где это необходимо для
функционирования организма, все эти
вещества. Транспорт веществ тромбоцитами – это физиологический процесс, который требует нормального функционального состояния этих форменных
элементов, и сниженная их активность
может приводить к нарушению данной
функции.
Регуляция сосудистого тонуса
Циркулирующие тромбоциты способны захватывать и запасать внутри своих
гранул такие вазоактивные вещества, как
серотонин и катехоламины, а также достаточно интенсивно синтезировать тромбоксан, простагландины и NO, которые
влияют на сосудистый тонус. Все эти вещества могут очень быстро выбрасываться
в кровоток и в зависимости от их концентрации регулировать расслабление или сокращение сосудистой стенки. Процесс
этот носит локальный характер и не влияет на состояние активности общего пула
тромбоцитов. Но для его осуществления
они также должны сохранять свою активность в пределах нормальных величин.
Ангиогенез и ремоделирование
сосудов
Ангиогенез представляет собой сложную последовательность событий, включающую пролиферацию и миграцию
эндотелиальных клеток для участия
в формировании новых капилляров и других сосудов крови. Он необходим при таких биологически важных процессах, как
развитие, репродукция и заживление ран.
При физиологических условиях ангиогенез – четко управляемый процесс, протекающий в течение нескольких дней и затем полностью прекращающийся. Однако
при некоторых патологиях, таких как артриты, диабетическая ретинопатия, язвы
желудка и кожи, аортоартериит, он затягивается на продолжительное время, становясь нерегулируемым [11]. Немедленное появление тромбоцитов в местах
повреждения сосуда и их важная роль
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Канцерогенез
Тромбоциты участвуют как в метастазировании и росте опухолевых клеток, так
и в уничтожении опухоли. Они способствуют прикреплению раковых клеток к сосудистой стенке, доставляют с помощью
отделяющихся от них микровезикул ростовые факторы к зоне локализации опухоли. В то же время благодаря содержанию
большого количества лизосомальных фер-
Рис. 4. Взаимодействие раковой клетки линии
HLA-2 с тромбоцитами в условиях in vitro.
ментов тромбоциты способствуют гибели
раковых клеток [8, 16]
В условиях культуры клеток тромбоциты быстро вступают во взаимодействие
с раковой клеткой, образуют стойкие связи и меняют ее микроокружение (рис. 4).
Благодаря такому процессу у раковых клеток увеличивается потенциал прикрепления к сосудистой стенке и возможность
разрастания в местах «заякоривания».
У больных с новообразованиями наблюдается высокая спонтанная агрегация (выше 3 о. е.), повышенная индуцированная
агрегация в ответ на панель агонистов,
повышенный СОТ, появляются ретикулярные тромбоциты, усиливается реакция
освобождения, мегакариоцитопоэз и увеличивается плоидность мегакариоцитов.
Все это приводит к риску возникновения
тромботических осложнений и требует
дополнительной коррекции антитромбоцитарными препаратами.
Заключение
За последние десятилетия появилось
значительное количество лекарственных
средств с дезагрегантным эффектом.
К ним относятся препараты, обладающие
непосредственным антитромбоцитарным
эффектом, такие как ингибиторы циклооксигеназы-1 (аспирин, нестероидные
противовоспалительные вещества), ингибиторы фосфодиэстеразы и аденилатциклазы (курантил, трапедил, трентал), ингибиторы АДФ-рецепторов (тиклопидин,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
в репарации сосуда могут быть связаны
также и с запуском ангиогенеза [17].
В тромбоцитах содержится большое количество активаторов ангиогенеза, таких
как фактор роста сосудистого эндотелия,
тромбоцитарный фактор роста, фактор
роста фибробластов, эпидермальный
фактор роста, трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор
роста, ангиопоэтин-1, сфингозин-1-фосфат, матриксные протеиназы. Кроме того,
в них находятся и ингибиторы роста сосудов – тромбоспондин 1, тромбоцитарный
фактор 4, ингибитор активатора плазминогена, ангиостатин. Выделяясь локально
в зоне нарушения, эти вещества регулируют как запуск роста новых сосудов, так
и остановку этого процесса. Кроме того,
взаимодействуя с клетками-предшественниками из костного мозга, тромбоциты
способствуют привлечению их в зоны
повреждения сосудов и, выделяя большое количество ростовых факторов, способствуют росту и развитию сосудистой
сети [10, 13].
У 94,3% больных аортоартериитом,
для которых характерен постоянный рост
коллатеральных сосудов, агрегация тромбоцитов сохраняется в пределах нормальных величин (см. рис. 2), СОТ составляет
8,7±0,9 фл и ни у одного больного не превышает верхней границы нормы, основная масса кровяных пластинок имеет
форму диска, больших тромбоцитов нет.
Все это свидетельствует об отсутствии повышенной активности циркулирующих
в кровотоке тромбоцитов, несмотря на то
что ангиогенез происходит постоянно.
Вероятно, активация имеет локальный
характер и не сказывается на состоянии
всего пула, а для участия в ремоделировании сосудов необходимо поддержание
состояния клеток в пределах нормальных
величин.
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
клопидогрель, плавикс, празугрель, кангелор), ингибиторы рецептора ГП IIб/IIIа
(абциксимаб, фрамон, эптифибатид, тирофибан), ингибиторы реакции освобождения (сулонтидил, пирацетам), а также
препараты, применяемые для других
целей, но обладающие также и противотромбоцитарным действием. К их числу
можно отнести антагонисты Са (верапамил, нифедипин, дилтиазем), стимуляторы синтеза простациклина (пентоксифиллин, кальцитонин, ангиотензин II,
дериваты кумарина, никотиновую кислоту). Назначение всех этих препаратов может снижать функциональную активность
тромбоцитов, что очень важно для больных с повышенными показателями активации этих форменных элементов. В то же
время назначение дезагрегантов больным,
у которых активность тромбоцитов сохраняется в пределах нормальных показателей, может приводить к подавлению их
функционального состояния, что чревато
ослаблением их способности участвовать
в различных процессах, не связанных
с гемостазом. Анализ и сопоставление
результатов лабораторного тестирования
позволяет выявить особенности активации тромбоцитов, соответствующие функциональному предназначению, что может
быть существенным фактором для решения о назначении антитромбоцитарной
терапии.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Кузник Б. И., Васильев Н. В., Цыбиков Н. Н.
Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая
резистентность организма. – М., 1989.
Маркосян А. А. Физиология тромбоцитов. – Л.:
Наука, 1970.
Струкова С. М. Роль тромбоцитов и сериновых протеиназ в сопряжении свертывания
крови и воспаления. // Биохимия. – 2004. –
Т. 69. – С. 1067–1081.
Boukour S., Cramer E. Platelet interaction with
bacteria // Platelets. – 2005. – Vol. 16, № 3. –
P. 215–217.
Coppinger J., Cagney G., Toomey S. et al.
Characterization of the proteins released from
activated platelets leads to localization of novel
15.
16.
17.
18.
platelet proteins in human atherosclerotic lesions//
Hemost. Thromb. Vasc. Biol. – 2004. – Vol.103,
№ 6. – P. 2096–2104.
Furman M., Barnard M., Krueger L. et al.
Circulating
monocyte-platelet
aggregates
are an early marker of acute myocardial infarction // JACC. – 2001. – Vol. 38, № 4. –
P. 1002–1006.
Gawaz M., Langer H., May A. Platelets in inflammation and atherogenesis // J. Clin. Invest. –
2005. – Vol. 115, № 12. – Р. 3378–3384.
Gupta G., Massague J. Platelets and metastasis
revisited: a novel fatty link // Ibid. – 2004. –
Vol. 114, № 12. – Р. 1691–1693.
Harrison P. Platelet function analysis // Blood
Rev. – 2005. – Vol. 19, № 2. – Р. 111–123.
Jurasz P., Santos-Martinez M., Radomska A.,
Radomski M. Generation of platelet angiostatin
mediated by urokinase plasminogen activator:
effects on angiogenesis // J. Thromb. Haemost. –
2006. – Vol. 4, № 5. – Р. 1095–1106.
Kisucka J., Butterfield C., Duda D. et al. Platelets
and platelet adhesion support angiogenesis while
preventing excessive hemorrhage // PNAS. –
2006. – Vol.103, № 4. – P. 855–860.
Macaulay I., Carr P., Gusnanto A. et al. Platelet
genomics and proteomics in human health and
disease // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 115,
№ 12. – P. 3370–3379.
Massberg S., Konrad I., Schurzinger K. et al.
Platelets secrete stromal cell-derived factor 1alpha
and recruit bone marrow-derived progenitor cells
to arterial thrombi in vivo // J. Exp. Med. –
2006. – Vol. 203, № 5. – Р. 1221–1233.
Matsuno H., Kozawa O., Nagashima S. et. al.
Comparative antiplatelet effects of aspirin,
vapiprost and GR144053, a GPIIb/IIIa antagonist, with a special reference to the role of platelet
microaggregates // Brit. J. Pharmacol. – 1999. –
Vol. 127. – P. 1129–1134.
Okada M., Sagawa T., Tominaga A. et. al.
Two mechanisms for platelet-mediated killing
of tumour cells: one cyclo-oxygenase dependent and the other nitric oxide dependent //
Immunology. – 1996. – Vol. 89, № 1. –
Р. 158–164.
Staton C., Lewis C. Angiogenesis inhibitors found
within the haemostasis pathway // J. Cell. Mol.
Med. – 2005. – Vol. 9, № 2. – Р. 286–302.
Varner J. The sticky truth about angiogenesis and
thrombospondins // J. Clin. Invest. – 2006. –
Vol. 116, № 6. – P. 3111–3113.
Weyrich A., Zimmerman G. Platelets: signaling cells
in the immune continuum // Trends Immunol. –
2004. – Vol. 25, № 9. – Р. 489–495.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.12-007-053.1-089.168-06:616.12-089.8-78
Л. А. Бокерия, Д. Ш. Самуилова, Е. Ю. Кузнецова, Н. Н. Самсонова,
В. Н. Шведунова, Н. А. Путято, Е. А. Нешкова
СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
денных пороков сердца (ВПС) с ИК в соСогласно современным представленипоставлении с клиническим течением
ям, системный воспалительный ответ, разраннего послеоперационного периода.
вивающийся после операции на сердце с
применением искусственного кровообращеМатериал и методы
ния (ИК), является следствием контакта
клеточных и гуморальных компонентов кроОбследованы 50 больных с ВПС в возви больного с синтетическим материалом
расте от 5 до 22 лет (11,8±0,5 года)
экстракорпорального контура, активации
(табл. 1). Все больные оперированы в услейкоцитов и эндотелиальных клеток, выловиях умеренной гипотермии. Длительзванной ишемией и реперфузией, эндотоксиность ИК составила от 35 до 170 мин
ном и самой хирургической травмой [8, 32].
(112,1±4,3 мин), время пережатия аорты –
Воспалительный ответ сопровождаот 19 до 120 мин (79,7±3,2 мин). До операется нарушением функций различных
ции и в динамике послеоперационного
органов, а в условиях чрезмерного воспалительного ответа – развитием
Та б л и ц а 1
полиорганной недостаточности, что
Распределение больных в соответствии
ухудшает течение послеоперационнос диагнозом
го периода, увеличивает срок госпитализации и экономические затраты на
Число
Диагноз
больных
лечение [22, 24, 31].
Регуляция воспалительного каскаТетрада Фалло, «синяя» форма
37
да обусловлена соотношением провосТетрада Фалло, состояние после
наложения анастомоза по Блелоку
4
палительных и противовоспалительТетрада
Фалло,
состояние
после
ных цитокинов, которые активируют
наложения анастомоза по Кули
5
механизмы воспаления, определяют
Дефект межпредсердной перегородки
2
форму и исход воспалительного ответа.
Дефект межжелудочковой перегородки
1
Целью настоящего исследования
Стеноз и недостаточность
было проследить динамику медиатодвухстворчатого аортального клапана
1
ров воспалительного ответа у больных
Всего...
50
после хирургического лечения врож-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Обследованы 50 больных для оценки системной воспалительной реакции в ответ на
хирургическое лечение врожденных пороков сердца. Показана зависимость интенсивности и скорости развития воспалительного ответа, степени нарушения баланса
между воспалительными медиаторами и их ингибиторами от длительности ИК.
Выявлена зависимость между интенсивностью воспалительного ответа и клиническим
течением раннего послеоперационного периода, особенности которого могут быть отражением тканевых повреждений воспалительными медиаторами, высвобождающимися
после операции с ИК.
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
периода (1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки) определяли: концентрацию цитокинов (фактор
некроза опухоли – ФНОα; интерлейкин-8 – ИЛ-8; интерлейкин-10 – ИЛ-10)
методом иммуноферментного анализа
с использованием наборов CYTIMMUNE
(США); активность в сыворотке крови аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ); содержание
креатинина определяли на биохимическом анализаторе Synhron 7х∆ (Beckman–Coulter). Активность нейтрофильной эластазы (НЭ) и ее ингибитора –
α1-антитрипсина (α1-АТ) определяли на
кафедре биохимии Российской академии
последипломного образования спектрофотометрическим методом.
Рис. 1. Инотропная терапия у больных после
коррекции ВПС в условиях ИК.
Результаты и обсуждение
У всех больных послеоперационный
период протекал без каких-либо серьезных
осложнений, однако имелись существенные различия в длительности кардиотонической и респираторной поддержки, температурной реакции, продолжительности
пребывания в стационаре, в изменении
активности сывороточных трансаминаз,
являющихся важными маркерами повреждения клеточных мембран, в динамике
концентрации креатинина, отражающей
функциональное состояние почек. В зависимости от перечисленных особенностей
течения раннего послеоперационного периода больные были распределены на две
группы. При этом в 1-ю группу включены
24 больных в возрасте от 5 до 22 лет
(11,5±0,9 года), поступивших в стационар
на радикальную коррекцию тетрады Фалло. Из них 9 больным ранее был наложен
анастомоз. Во 2-ю группу вошли 26 больных в возрасте от 8 до 19 лет (12,1±0,8 года)
с тетрадой Фалло (22 больных), дефектом
межпредсердной перегородки (2 больных),
дефектом межжелудочковой перегородки
(1 больной), двухстворчатым аортальным
клапаном (1 больной).
В раннем послеоперационном периоде фракция выброса левого желудочка
у больных 1-й группы составила 44–57%
(в среднем по группе 52,3±1,3%), тогда
как у больных 2-й группы – 60–62% (в среднем по группе 60,3±0,09%). Больным
1-й группы требовалась существенно более
длительная кардиотоническая поддержка,
и в более высокой дозировке по срав-
нению с больными 2-й группы (рис. 1).
В течение первой послеоперационной недели больные 1-й группы получали допамин в дозе 6–12 мкг/кг/мин (в среднем
8,5±0,3 мкг/мг/мин). 50% больных из данной группы получали от 10 до 12 мкг/мг/мин
допамина. Все больные 1-й группы получали по 9,5 мкг/мг/мин добутрекса,
а 83% из них получали адреналин в дозе
0,05–0,06 мкг/мг/мин. Больные 2-й группы получали только допамин в дозе от 3 до
4 мкг/мг/мин в течение 2–3 суток.
Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у больных 1-й группы была больше, чем у больных 2-й группы, и составила в среднем 28,7±1,7 часа,
а в 67% – 35,5 часа. Больные 2-й группы
находились на ИВЛ не более 13 часов
(в среднем по группе 10,8±0,3 часа). Длительность нахождения в стационаре после
операции составила у больных 1-й группы
от 10 до 15 дней (в среднем 12,8±0,3 дня),
у больных 2-й группы – от 8 до 10 дней
(в среднем 8,9±0,06 дня) (рис. 2).
При анализе лабораторных показателей маркеров воспаления, полученных
в результате обследования больных до
операции, не выявлено существенных различий между группами. После операции
концентрация цитокинов повысилась
у всех больных, изменялась активность
НЭ и ее ингибитора α1-АТ. Выраженность
этих изменений у больных 1-й и 2-й групп
была различной.
Известно, что одним из факторов,
провоцирующих разную по степени ин-
9,5
10
Допамин
8,5
Добутрекс
Доза, мкг/мг/мин
8
6
4
3,2
2
0
0
1-я группа
2-я группа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
28,7
ИВЛ, часы
Сутки в стационаре п/о
25
160
1-я группа
141,7
140
2-я группа
120
20
15
98,7
100
80
12,8
10,8
60
8,9
10
68,4
47,8
40
5
20
0
0
1-я группа
2-я группа
Рис. 2. Продолжительность ИВЛ и пребывания
в стационаре у больных после коррекции ВПС
в условиях ИК.
300
ИК
Переж. аорты
Рис. 3. Продолжительность ИК и пережатия
аорты у больных во время коррекции ВПС
(в мин).
%
ФНОα
250
ИЛ-8
200
ИЛ-10
150
100
50
0
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки п/о
Рис. 4. Изменение концентрации цитокинов (%) в динамике послеоперационного периода у больных
1-й группы.
%
250
ФНОα
200
ИЛ-8
ИЛ-10
150
100
50
0
До опер.
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки п/о
Рис. 5. Изменение концентрации цитокинов (%) в динамике послеоперационного периода у больных
2-й группы.
тенсивности воспалительную реакцию, является ИК, длительность которого определяется сложностью хирургического лечения сердечной патологии. Собственные
результаты исследования в сопоставлении
с временными параметрами ИК подтвердили, что интенсивность и темп развития
воспалительного ответа зависят от длительности ИК. У больных 1-й группы дли-
тельность ИК составила от 108 до 170 мин
(в среднем 141,7±3,2 мин). У больных
2-й группы ИК продолжалось от 35 до
105 мин (в среднем 68,4±3,5 мин) (рис. 3).
У больных 1-й группы в 1-е сутки после операции концентрация ФНОα превысила дооперационное значение на
158%, а у больных 2-й группы на 50%
(рис. 4, 5, табл. 2). На 3–7-е сутки после
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
До опер.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Концентрация цитокинов (пг/мл) у больных до и после коррекции ВПС
в условиях искусственного кровообращения (М±m)
Этап
исследов.
До опер.
Cутки п/о
1-е
3-и
7-е
1-я группа (n=24)
ИК – 141,7±3,2 мин
ФНОα
2-я группа (n=26)
ИК – 68,4±3,5 мин
ИЛ-8
201,0±12,9
115,2±4,6
519,2±33,1*
409,3±34,5
398,5±21,5*
252,3±12,9*
314,7±8,4*
239,2±12,9*
ИЛ-10
ФНОα
83,6±8,7
195,5±4,2
104,4±3,4
75,4±2,3
293,5±2,9
347,0±7,9
265,0±4,5
182,1±8,0
199,5±7,6
150,2±3,9
164,6±4,1
169,0±5,3
118,0±3,3
134,7±10,8**
129,0±10,0*
98,1±5,4*
ИЛ-8
ИЛ-10
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
*р<0,001; **р<0,05 (различия показателей в сравниваемых группах достоверны).
54
операции отмечалось падение уровня
ФНОα у больных 1-й группы, но его
концентрация сохранялась значительно
выше дооперационной – на 103% и 98%
соответственно. В то же время у больных
2-й группы, несмотря на дальнейший рост
концентрации ФНОα, к 3-м суткам послеоперационного периода она превысила
дооперационный уровень на 77%, что на
26% меньше, чем у больных 1-й группы.
К 7-м суткам после операции концентрация ФНОα у больных 2-й группы снизилась и лишь на 35,5% оказалась выше
дооперационной и на 62,5% меньше прироста концентрации этого цитокина
у больных 1-й группы.
Максимальные значения концентрации ФНОα после операции на сердце
с применением ИК продолжительностью
79,7±4,2 мин A. Franke, W. Lante, V. Fackeldey и соавт. наблюдали на 3-и сутки
[17]. По нашим данным у большинства
больных 1-й группы (66,7% случаев)
максимальные значения концентрации
ФНОα приходились на 1-е сутки после
операции, а пиковые значения концентрации ФНОα у больных 2-й группы зарегистрированы на 3-и сутки после операции.
По-видимому, скорость нарастания воспалительного ответа связана с различной
длительностью ИК у наблюдаемых групп
больных.
ФНОα является ранним и мощным
паракринным и аутокринным медиатором
воспаления. Предполагают, что ФНОα играет основную роль в регуляции продукции других цитокинов [33]. К биологическим эффектам ФНОα относят участие
в патогенезе ишемического-реперфузионного повреждения миокарда [38]. Он может обусловить снижение сократительной
способности миокарда, фракции выброса
и гипотензию [9, 15, 19], а также разные
формы повреждения легочной ткани [5].
Повышенное высвобождение ФНОα сопровождается отложением фибрина в гломерулах, инфильтрацией клеток и вазоконстрикцией, что приводит к ухудшению
гломерулярной фильтрации и к дисфункции почек [28].
Концентрация ИЛ-8 после операции
повысилась в обеих группах и у 98% больных достигла максимальных значений на
3-и сутки после операции. Наиболее высокие значения ИЛ-8 обнаружены у больных
1-й группы. В 1-е сутки после операции
концентрация ИЛ-8 у них на 119% превысила дооперационную, тогда как у больных 2-й группы его концентрация увеличилась на 74%. На 3-и сутки после
операции концентрация ИЛ-8 у больных
1-й группы превысила дооперационную
на 173%, а у больных 2-й группы – на 91%.
К 7-м суткам после операции уровень
ИЛ-8 снизился. При этом у больных
1-й группы он на 107% превышал дооперационную концентрацию, а у больных
2-й группы –лишь на 44%.
Известно, что интерлейкины являются эндогенными пирогенами. Поэтому
можно предположить, что выраженная
цитокинемия у больных 1-й группы обусловила в 50% случаев температурную реакцию (от 38,1 до 38,5°С) на 1–2 сутки после
операции, у остальных больных данной
группы зарегистрирована субфебрильная
температура (37,2–37,4°С). Кроме этого,
в послеоперационном периоде у больных
1-й группы наблюдался плевральный или
перикардиальный выпот, что также является отражением воспалительного ответа,
который может сопровождаться повышением проницаемости эндотелия. У больных 2-й группы повышение температуры
(до 37,1°С) наблюдалось лишь в 50% случаев.
Различная степень интенсивности
воспалительного ответа может быть связана с изменением уровня противовоспалительных цитокинов и балансом между
провоспалительными и противовоспалительными цитокинами [14].
Концентрация ИЛ-10 у больных 1-й
группы в 1-е сутки после операции в среднем на 61% превысила дооперационную,
а у больных 2-й группы на 118%. На 3-и
сутки после операции у больных 1-й и 2-й
групп наблюдалось незначительное изменение концентрации этого противовоспалительного цитокина относительно предыдущего этапа исследования. К 7-м
суткам концентрация ИЛ-10 снизилась
в обеих группах больных и оказалась на 17
и 57% соответственно выше дооперационного значения.
Регуляцию транскрипции многих провоспалительных генов вызывает ядерный
фактор-kВ (NF-kB). В норме он связан
с ингибитором – IkВ белком в цитоплазме
эндотелиоцитов, лейкоцитов и других клеток. В результате стимуляции и активации
клеток, которая может быть вызвана различными факторами, включающими воздействие ФНОα, свободных радикалов
кислорода, липополисахарида, NF-kB-IkВ
комплекс фосфорилируется и IkВ белок
диссоциирует и инактивируется [3, 10].
NF-kB транслоцируется в ядро клетки
и связывается с ДНК, что приводит к индукции экспрессии воспалительных медиаторов (провоспалительных цитокинов,
индуцибельную форму NO-синтазы и адгезионных молекул). ИЛ-10 обладает способностью подавлять фосфорилирование
и таким образом блокирует NF-kB-активность и связывание его с ДНК [37].
Значительное нарастание концентрации противовоспалительного ИЛ-10
у больных 2-й группы, по-видимому, способствовало лимитированию продукции
воспалительных цитокинов, и поэтому
развившийся воспалительный ответ на хирургическое лечение сердечной патологии
в условиях ИК был менее агрессивным,
чем у больных 1-й группы.
Стимуляция
транскрипционного
ядерного фактора происходит и в результате ишемии-репефузии в клетках гипоксического эндотелия, что ведет к повышению продукции эндотелиоцитами
ИЛ-8 [30]. Активация эндотелиальных
клеток сопровождается также усилением
синтеза и экспрессии на мембране молекул межклеточной адгезии. Под воздействием ФНОα усиливаются адгезивные
свойства нейтрофилов [40]. Мощная хемоаттрактантная активность ИЛ-8 индуцирует активацию и задержку нейтрофилов
в посткапиллярных венулах у мест повреждения. Взаимодействие активированных эндотелиальных клеток и нейтрофильных лейкоцитов вызывает цепь
событий, ведущих к повышению проницаемости и миграции лейкоцитов за
пределы кровяного русла, массивной
инфильтрации тканей нейтрофилами
и их повреждению деструктивными продуктами активированных лейкоцитов [6,
12, 20, 40].
Имеется большое число публикаций,
в которых показана активация нейтрофилов и эндотелия воспалительными медиаторами, высвобождающимися в ответ
на хирургическое лечение сердечной патологии в условиях ИК [2, 26, 27, 34, 36].
Активация и дегрануляция нейтрофилов,
вызванная контактом крови с чужеродной
поверхностью во время ИК и медиаторами воспалительного каскада, сопровождается выбросом свободных радикалов
кислорода, лейкотриенов, протеолитических ферментов, способных повреждать окружающие ткани и вызывать клеточную дисфункцию, отек и гибель клетки [23, 25].
Одним из самых агрессивных ферментов, обладающих деструктивными
свойствами, является нейтрофильная эластаза, выделяемая активированными нейтрофилами. Она появляется в периферической крови во время и после операции
на сердце с ИК, и ее исследуют в качестве маркера активации нейтрофильных
лейкоцитов [7, 16].
По нашим данным, активность
НЭ повысилась у всех больных после
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Активность нейтрофильной эластазы (МЕ/мл) и α1-АТ (ИЕ/мл) у больных
до и после коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения
2-я группа (n=26)
1-я группа (n=24)
Этап
исследования
До операции
1-е сутки п/о
3-и сутки п/о
7-е сутки п/о
Норма
НЭ
α1–АТ
НЭ
α1–АТ
192,2±3,7
299,4±10,7*
267,0±6,3**
226,5±8,4
150,0±10,0
24,2±1,3
17,8±0,9*
34,6±0,9*
48,2±1,5*
29,9±1,2
182,5±3,8
230,0±5,4
243,2±7,8
206,1±8,3
28,1±1,8
25,8±1,5
49,9±1,4
39,5±0,8
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
* р<0,001; **р<0,05 (различия показателей в сравниваемых группах достоверны).
56
операции (табл. 3). Особенно заметно она
возросла у больных 1-й группы, у которых в 1-е сутки после операции активность НЭ превысила дооперационную на
56%, а у больных 2-й группы активность
этого агрессивного фермента лишь на
26% оказалась выше дооперационной.
На последующих этапах исследования
превышение эластазной активности
относительно дооперационной практически не различалось между группами
обследованных больных. Повышению активности НЭ сопутствовало снижение
в 1-е сутки после операции активности ее
основного ингибитора α1-антитрипсина,
что может быть связано с ферментативным разрушением молекулы ингибитора,
окислительной инактивацией его реактивного центра [11] или превалированием потребления над продукцией. У боль-
ных 1-й группы активность α1-антитрипсина снизилась на 26%, у больных 2-й
группы – лишь на 8%.
При повышении активности НЭ
и снижении ингибиторной активности
α1-АТ наблюдалось нарушение баланса
в системе НЭ-α1-АТ (рис. 6). В такой ситуации создаются условия для реализации
деструктивной активности НЭ. Если у больных 1-й группы отношение НЭ/α1-АТ
в 1-е сутки после операции составило 16,7,
то у больных 2-й группы – 8,9 при норме
5,3. Недостаточность ингибиторной активности α1-АТ сохранялась у больных
1-й группы до 3 суток после операции,
тогда как у больных 2-й группы за счет
значительного повышения активности
α1-АТ на 3-и сутки наблюдалась высокая
способность к нейтрализации деструктивной активности НЭ.
1-я группа
16,7
18
2-я группа
16
14
12
10
8
6
8,0
7,7
8,9
5,2
6,5
4
4,9
4,7
3-и сутки
7-е сутки п/о
2
0
До опер.
1-е сутки
Рис. 6. Соотношение активности НЭ и ее ингибитора – α1-АТ у больных до и после коррекции ВПС
в условиях ИК.
Та б л и ц а 4
Уровень креатинина у больных
до и после коррекции ВПС в условиях ИК
(мкмоль/л)
Этап
исследования
До операции
средняя
Разброс
1-е сутки п/о
средняя
разброс
3-и сутки п/о
средняя
разброс
7-е сутки п/о
средняя
разброс
Норма с учетом
возрастных
различий
1-я группа
(n=24)
2-я группа
(n=26)
49,4±1,2
40–63
46,8±1,1
28–44
102,2±2,4*
78–124
59,6±0,8
43–60
94,8±4,4*
49–133
72,9±1,4
48–76
72,5±3,7*
40–110
68,6±1,5
42–72
75,2±0,8
62,0±0,7
*р<0,001 (различия показателей в сравниваемых
группах достоверны).
дивидуальные дооперационные значения.
В среднем по группе уровень креатинина
составил 102,2±2,4 мкмоль/л, что в 1,4 раза
выше верхней границы нормы, рассчитанной с учетом возрастных различий (табл. 4).
На 3-и сутки после операции у 70% больных данной группы концентрация креатинина составила 100,5±2,2 мкмоль/л, из них
у 4 больных она возросла относительно
значений, полученных в 1-е сутки после
операции. К 7-м суткам после операции
концентрация креатинина снизилась у всех
больных, но у 50% из них оставалась
в пределах 85–110 мкмоль/л и превышала
верхнюю границу возрастной нормы.
У больных 2-й группы, у которых сила
воспалительного ответа была слабее, уровень креатинина в 1-е сутки после операции ни в одном случае не превысил верхнюю границу нормы, и в среднем его
концентрация была почти в 2 раза ниже по
сравнению с таковой у больных 1-й группы. Однако к 3–7-м суткам после операции у больных данной группы средние
значения концентрации креатинина превысили верхнюю границу нормы за счет
увеличения концентрации у 46% больных относительно зарегистрированных
в 1-е сутки после операции. При этом индивидуальные значения концентрации
креатинина, определенные у больных
2-й группы на всех этапах исследования
после операции, значительно ниже, чем
у больных 1-й группы.
У больных 1-й группы в 4,5–10 раз
увеличилась активность АСТ в 1-е сутки
после операции, которая в среднем составила 204,8±10,9 Е/л, что в 5 раз выше верхней границы нормы (рис. 7, табл. 5).
На 3-и сутки после операции у 50% больных данной группы активность АСТ вновь
возросла, что может свидетельствовать
Имеются сообщения о корреляционных связях между уровнем креатинина
и концентрацией ФНОα [13, 18]. Показано, что ИЛ-8 является маркером тканевого повреждения, и при высоких его концентрациях отмечается пролонгированная
инотропная [4] и респираторная поддержка
[35]. Показано, что способность поврежденных и активированных эндотелиальных
и эпителиальных клеток синтезировать
ИЛ-8, обладающий хемоаттрактантными
свойствами для нейтрофилов и привлекающий лейкоциты к местам повреждения,
поддерживает воспалительную реакцию
в тканях различных органов [1, 39]. Мощный деструктивный потенциал НЭ сопровождается респираторными
нарушениями [21, 29].
Е/л
При анализе получен250
1-я группа
ных результатов исследова200
2-я группа
ния уровня креатинина нами
обнаружено, что у больных
150
1-й группы в условиях фор100
мирования наиболее интенсивного воспалительного от50
вета уровень креатинина
0
в 75% случаев в 1-е сутки поДо опер. 1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки п/о
сле операции в 2–3 раза преРис. 7. Активность АСТ у больных до и после коррекции ВПС.
высил соответствующие ин-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Активность АСТ и АЛТ у больных
до и после коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения (Е/л)
До операции
средняя
разброс
1-е сутки п/о
средняя
разброс
3-и сутки п/о
средняя
разброс
7-е сутки п/о
средняя
разброс
Норма
2-я группа (n=26)
1-я группа (n=24)
Этап
исследования
АСТ
АЛТ
АСТ
АЛТ
25,7±0,9
19–37
18,1±0,8
11–26
24,8±0,4
20–28
16,3±0,6
12–24
204,8±10,9*
89–290
57,3±5,2*
10–109
63,2±1,4
41–70
26,8±0,8
23–40
228,2±9,9*
129–320
88,2±11,4*
22–241
52,2±0,9
40–58
26,9±0,7
24–38
174,8±5,4*
99–202
10–40
58,3±4,4*
24–108
10–43
48,4±0,8
36–52
22,8±0,3
20–26
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
* р<0,001 (различия показателей в сравниваемых группах достоверны).
58
об увеличении зоны тканевых повреждений. Несмотря на снижение ферментативной активности, к 7-м суткам она сохранялась еще очень высокой и в среднем более
чем в 4 раза превышала верхнюю границу
нормы. У больных 2-й группы увеличение
активности АСТ было менее выражено.
В 1-е сутки после операции она в 2–3 раза
превысила дооперационное значение,
однако была более чем в 3 раза ниже по
сравнению со средним значением, определенным у больных 1-й группы. К 3-м
и 7-м суткам послеоперационного периода активность АСТ снизилась у всех больных 2-й группы и незначительно превышала верхнюю границу нормы.
Для всех обследованных больных также было характерно повышение активности АЛТ после операции (рис. 8, табл. 5).
Наиболее значимым оно было у больных
1-й группы, у которых в 1-е сутки после
операции активность АЛТ в 2,5–6 раз превысила индивидуальные дооперационные
значения. К 3-м суткам после операции
у 50% больных 1-й группы отмечено
дополнительное увеличение активности
АЛТ, которая в 3–12 раз превысила дооперационную и в среднем более чем в 2 раза
верхнюю границу нормы. К 7-м суткам
активность АЛТ снизилась, однако у 8%
больных еще превышала верхнюю границу
нормы в 2–2,5 раза. У больных 2-й группы
Е/л
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1-я группа
2-я группа
До опер.
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки п/о
Рис. 8. Активность АЛТ у больных
до и после коррекции ВПС.
в послеоперационном периоде увеличение
активности АЛТ было незначительным,
в течение всего наблюдаемого послеоперационного периода она не выходила за
пределы верхней границы нормы.
Таким образом, полученные результаты дают основание полагать, что интенсивность развившегося воспалительного
ответа, баланс провоспалительных медиаторов и их ингибиторов в раннем послеоперационном периоде предопределяют
степень тканевых повреждений, возникающих в ответ на хирургическое лечение
ВПС с применением ИК.
Выводы
1. У всех больных после коррекции
ВПС в условиях ИК повышается концентрация провоспалительных и противовоспалительных медиаторов.
2. Скорость развития и интенсивность воспалительного ответа, степень нарушения баланса между воспалительными
медиаторами и их ингибиторами зависят
от длительности ИК.
3. Выявлена зависимость между интенсивностью воспалительного ответа, активностью АСТ, АЛТ, концентрацией креатинина и клиническим течением раннего
послеоперационного периода, что может
свидетельствовать о запуске тканевых повреждений воспалительными медиаторами,
высвобождающимися после операции с ИК.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Ребенок А. Ж., Тихонов И. И., Чиж А. С. Значение интерлейкина-8 и дефензинов в патогенезе хронического гломерулонефрита и пиелонефрита // Тер. архив. – 1999. – № 8. –
С. 62–67.
Andersen L. W., Landow L., Baen L. et al.
Association between gastric intramucosal ph and
splanchnic endotoxin, antibody to endotoxin, and
tumor necrosis factor-α concentration in patients
undergoing cardiopulmonary bypass // Crit. Care
Med. – 1993. – Vol. 21. – P. 210–217.
Baldwin A. S. Jr. The NF-kappa B and I Kappa B
proteins: new discoveries and insights // Ann. Rev.
Immunol. – 1996. – Vol. 14. – P. 649–683.
Ben-Abraham R., Weinbroum A. A., Dekel B.,
Paret G. Chemokines and the inflammatory
response following cardiopulmonary bypass –
a new target for therapeutic intervention? –
a review // Paediatr. Anaesth. – 2003. – Vol. 13. –
P. 655–661.
Boehringer N., Hagens G., Songeon F. еt al. // Eur.
Cytokine Network. – 1999. – Vol. 10, № 2. –
P. 211–217.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Brown Z., Robson R.L., Westwick J.T. //
J. Leukocyte Biol. – 1996. – Vol. 59. – P. 75–80.
Butler J., Pathi V. L., Paton R. D. et al. Acutephase responses to cardiopulmonary bypass in
children weighing less than 10 kilograms // Ann.
Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 538–542.
Bulter J., Rocker G. M., Westaby S. Inflammatory
response to cardiopulmonary bypass // Ibid. –
1993. – Vol. 55. – P. 552–559.
Cain B. S., Meldrum D. R., Dinarello C. A. et al.
Tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1
beta synergistically depress human myocardial
function // Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 27. –
P. 1309–1318.
Christman J. W., Lancaster L. H., Blackwell T. S.
Nuclear factor kB: a pivotal role in the systemic
inflammatory response syndrome and new target
for therap. // Intens. Care Med. – 1998. –
Vol. 24. – P. 1131–1138.
Cochrane C. G., Spragg R. G., Revar S. D. et al. //
Amer. Rev. Res. Dis. – 1983. – Vol. 127. –
P. 25–27.
Dekel B., Markus H., Herzel B. H. et al. In vivo
modulation of the allogenic immune response by
human fetal kidneys: the role of cytokines,
chemokines, and cytolitic effector molecules //
Transplantation. – 2000. – Vol. 15. – P. 1470–1478.
De Werra I., Jaccard C., Carradin S. B. et al. //
Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 25. – P. 607–613.
Donnelly R. P., Freeman S. L., Hayes M. P.
Inhibition of IL-10 expression IFN-gamma upregulates transcription of TNF-alpha in human
monocytes // J. Immunol. – 1995. – Vol. 155. – P.
1420–1427.
Finkle M. S., Oddis C. V., Jacob T. D. et al.
Negative inotropic effects of cytokine on the heart
mediated by nitric oxide // Sceince. – 1992. – Vol.
257. – P. 387–389.
Finn A., Naik S., Klein N. et al. Interleukin-8 release and neutrophil degranulation after paediatric
cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1993. – Vol. 105. – P. 234–241.
Franke A., Lante W., Fackeldey V. et al.
Proinflammatory and antiflammatory cytokines
after cardiac operation: different cellular sources at
different times // Ann. Thorac. Surg. – 2002. –
Vol. 74. – P. 363–371.
Froon A. H. M., Bemlmans M. H. A., Greve J. W. et
al. // Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 22. –
P. 803–809.
Hennein H. A., Ebba H., Rodriguerz J. L. et al.
Relationship of the proinflammatory cytokines to
myocardial ischemia and dysfunction after
uncomplicated coronary revascularization //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 108. –
P. 626–635.
Hoch R. C., Schraufstatter I. U., Cochrane C. G. In
vivi, in vitro, and molecular aspects of interleukin8 receptors // J. Lab. Clin. Med. – 1996. –
Vol. 128. – P. 134–145.
Idell S., Kucich U., Fein A. et al. // Amer. Rev.
Resp. Dis. – 1985. – Vol. 132. – P. 1098–1105.
Jonson K., Choi Y., DeGroot E. et al. Potential
mechanisms for a proinflammatory vascular
cytokine response to coagulation activation //
J. Immunol. – 1998. – Vol. 160. – P. 5130–5135.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23. Jordan J. E., Zhao Z. Q., Vinten-Johansen J.
The role of neutrophils in myocardial ischemiareperfusion injury // Cardiovasc. Res. – 1999. –
Vol. 43. – P. 860–878.
24. Kaplanski G., Fabrigoule M., Rousou J. A. et al.
Thrombin induces endothelial type II activation in
vitro: IL-1 and TNF-alpha-independent IL-8
secrecion and E-selectin expression // J. Immunol. – 1997.– Vol. 158. – P. 5435–5441.
25. Kawamura T., Wakusawa R., Okada K. et al.
Elevation of cytokines during open heart surgery
with cardiopulmonary bypass: participation of
interleukin 8 and 6 in reperfusion injury // Can.
J. Anaesth. – 1993. – Vol. 40. – P. 1016–1021.
26. MacMurray J., Abdullah I., Dargie H. et al.
Increased concentration of tumour necrosis factor
in cachectic patients with chronic heart failure //
Brit. Heart J. – 1991. – Vol. 66. – P. 356–358.
27. Meldrum D. R. Tumour necrosis factor in the heart //
Amer. J. Physiol. – 1998. – Vol. 274. – P. 577–595.
28. Meldrum D. R., Donnahoo K. K. Role of TNF in
mediating renal insuffiency following cardiac surgery: evidence of a postbypass cardiorenal syndrome // J. Surg. Res. – 1999. – Vol. 85. – P. 185–199.
29. Merrit T. A., Cochrane C. R., Holcomb K. et al. //
J. Clin. Invest. – 1983. – Vol. 72. – P. 656–666.
30. Metinko A. P., Kunkel S. L., Standiford T. J. et al.
Anoxia-hyperoxia induces monocyte-derived interleukin-8 // Ibid. – 1992. – Vol. 90. – P. 791–798.
31. Nicolson A. C., Nachman R. L., Altieri D. C. et al.
Effector cell protease receptor-1 is a vascular
receptor for coagulation factor Xa // J. Biol.
Chem. – 1996. – Vol. 271. – P. 28 407–28 413.
32. Ohri S. K. Systemic inflammatory response and the
splanchnic bed in cardiopulmonary bypass //
Perfusion. – 1996. – Vol. 11. – P. 200–212.
33. Parsson H. N., Nassberger L., Norgren L. // Int.
Angiol. – 1997. – Vol. 16, № 1. – P. 55–64.
34. Raddington D. W., Venkatesh B., Gerstmann D.
et al. Intestinal permeability, gastric intramucosal
ph, and systemic endotoxemia in patients undergoing cardiopulmonary bypass // J. Amer. Med.
Assoc. – 1996. – Vol. 275. – P. 1007–1012.
35. Rothenburger M., Soeparwata R., Deng M. C. et al.
The impact of anti-endotoxin core antibodies on
endotoxin and cytokine release and ventilation
time after cardiac surgery // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2001. – Vol. 38. – P. 124–130.
36. Schmartz D., Tabardel Y., Preiser J. et al. Does aprotinin influence the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in patients? // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125. – P. 184–190.
37. Shottelius A., Mayo M. W., Sartor R. B., Baldmin A. S. Jr. Interleukin-10 signaling blocks
inhibitor of kB kinase activity and nuclear factor
kB DNA binding // J. Biol. Chem. – 1999. –
Vol. 274. – P. 31 868–31 874.
38. Squadrito F., Altavilla D., Zingarelli B. et al.
Tumour necrosis factor involvement in myocardial
ischemia-reperfusion injury // Eur. J. Pharmacol. – 1993. – Vol. 237. – P. 223–230.
39. Van Wetering, Mannese-Laztroms S. P., Van Sterkenburg M. A. et al. // Amer. J. Physiol. – 1997. –
Vol. 272, № 5 (Pt1). – P. L888–L896.
40. Willems J., Jonian M., Cingue S. et al. //
Immunology. – 1989. – Vol. 67. – P. 540–542.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
© Коллектив авторов, 2007
60
УДК 616.155.37
В. В. Усынин, В. Г. Лычев, А. В. Андриенко
ВЛИЯНИЕ РЕЖИМОВ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
НА РЕОЛОГИЮ КРОВИ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, г. Барнаул
Для оптимизации интенсивной терапии больных с синдромом диссеминированного
внутрисосудистого свертывания используется плазмаферез. Для оценки эффективности
этого метода авторы проводили клиническое и лабораторное исследование у 214 пациентов. После проведенной терапии было отмечено улучшение гемореологических
показателей в сравнении с исходными в зависимости от режимов проведения
плазмафереза.
Интенсивные методы коррекции различных патологических состояний, в патогенезе которых важнейшую роль играют
нарушения реологии крови, возникающие
на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови,
основаны на использовании коррекционно-заместительной терапии, в которой
трансфузии свежезамороженной плазмы
(СЗП) или криосупернатантной плазмы
остаются базисным и наиболее важным
компонентом, в особенности при острых,
тяжелых, декомпенсированных формах
заболевания [1, 3, 5].
Недостатком заместительной трансфузионной терапии ДВС-синдрома (СЗП,
эритроцитарная масса и т. п.) являются
нередко возникающие тяжелые гемореологические нарушения, связанные с чрезмерным повышением содержания в плазме больных фибриногена, фибронектина,
факторов VIII и Виллебранда, что ведет
к повышению вязкости крови и усилению
агрегации тромбоцитов и эритроцитов
(Shanberg, Quattrociocci-Longe, 1992). Одновременная гепаринизация не только не
устраняет, но и усугубляет эти негативные
стороны лечения, поскольку при таком
прикрытии гипервискозность, гиперфибриногенемия и гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов сохраняются (Баркаган З. С., 1988; Carreras, 1980). Вследствие
этого для коррекции указанных нарушений все шире применяют плазмаферез
(ПА), плазмообмен и плазмофильтрацию,
а также реопротекторные и антиагрегантные препараты.
Гемореологические нарушения, возникающие при ДВС-синдроме, и оценка
гемореологических параметров при включении в лечение ДВС-синдрома различных режимов ПА неоправданно остаются
на втором плане, хотя успехи в изучении
реологических свойств и достижения при
использовании гемореологических методов в клинике не вызывают сомнения.
Материал и методы
В работе представлены результаты
комплексного исследования гемореологии и гемостаза у 214 больных с ДВС-синдромом различной этиологии и течения.
Диагностика синдрома ДВС основывалась на анализе клинической ситуации
и вида патологии, комплексном исследовании основных параметров системы гемостаза, выявленных симптомов полиорганной недостаточности. Совокупность
полученных данных изучалась с помощью
вариационных методов математической
статистики по методологии, описанной
В. Г. Лычевым (1986–2001 гг.). В разработку включались случаи высоковерифицированного ДВС-синдрома по базисному
варианту его распознавания с суммарным
показателем достоверности диагноза
в пределах 96–99%.
Оценка диагностической значимости
и возможности использования комплекса
методов исследования гемореологии для
контроля за эффективностью терапии
ДВС-синдрома проведена у 214 больных
с различными его видами и у 60 человек
контрольной группы. Основную группу
составили 156 больных с ДВС-синдромом, в том числе 74 больных, у которых
ДВС-синдром возник на фоне иммунокомплексных заболеваний, 52 больных
со злокачественными опухолями и 30 –
с операционной травмой вследствие травматического хирургического вмешательства на органах брюшной полости.
Оценка тяжести состояния больных
производилась по системе APACHE II,
средний балл составил 21±2 (Гельфанд Б. Р. и др., 2005). Летальность составила 2,2%. Больные исследовались в динамике, в процессе лечения и на разных
стадиях заболевания. Контрольную группу составили 60 здоровых людей в возрасте от 18 до 43 лет.
Исследуемые параметры включали
в себя: 1) тромбоцитарный гемостаз – количество тромбоцитов в крови (фазовоконтрастный метод); 2) коагуляционный
гемостаз – активированное парциальное
тромбопластиновое время по Caen и соавт.
(1968), протромбиновое время по Quick
(1935); тромбиновое время по Biggs,
Macfarlane (1962) определяли на коагулометре CGL 2110 («SOLAR») хронометрически, концентрацию фибриногена
в плазме по Р. А. Рутберг (1961); 3) антикоагулянтное звено гемостаза – антитромбин III – по Abildgaard (1970) в модификации К. М. Бишевского (1983);
4) фибринолиз – XIIа-зависимый лизис
по Г. Ф. Еремину и А. Г. Архипову (1982);
5) методы определения РКФМ и тромбинемии включали фенантролиновый тест
(Елыкомов В. А., Момот А. П., 1987).
Исследование гемореологии проводилось по двум направлениям – определение
макрореологических и микрореологических свойств крови. Определялись параметры, входящие в гемореологический профиль (Усынин В. В., Лычев В. Г., 2004):
вязкость крови – капиллярной вискозиметрией с оптически интегрированной индикацией на вискозиметре оригинальной
конструкции, вязкость плазмы – тем же
способом, гематокрит – традиционным
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
центрифужным методом, по модифицированному способу с определением спонтанной и стимулированной 5% раствором
полиглюкина агрегации эритроцитов. Деформабельность эритроцитов оценивалась
с использованием коэффициента жесткости. Определение поврежденных эритроцитов оценивалось методом исследования
клеточного состава в интерфазе крови
(Баркаган З. С., Тамарин И. В., 1986).
Кислотная стойкость эритроцитов (с подсчетом индекса кислотной стойкости эритроцитов –ИКС) определялась на анализаторе агрегации эритроцитов «Биола» по
разработанному нами методу (патент на
изобретение № 2242760).
У 134 больных с верифицированным
ДВС-синдромом проводилось лечение
дискретным ПА, который осуществлялся
в 4 этапа: забор крови в контейнер, центрифугирование, удаление из контейнера
плазмы, возврат эритроцитов. Кровь получали при пункции локтевой вены. Забор
крови осуществлялся самотеком в пластиковые маркированные контейнеры «Гемакон 500/300». Для центрифугирования
крови использовали центрифуги ОС-6М
(при температуре в камере центрифуги
22°С). Перед возвратом эритроциты ресуспензировали 100 мл физиологического
раствора (0,9% хлорида натрия). Нами было проведено 134 курса лечения дискретным ПА, состоявших в общей сложности
из 536 сеансов. Число сеансов ПА в течение одного курса варьировало от 3 до 5
(в среднем 4), а количество удаленной
плазмы за курс лечения – от 1,5 до 2,5 л
(в среднем 2 л).
Проводимое лечение осуществлялось
при информированном согласии пациентов или их родственников с одобрением
регионального комитета по биомедицинской этике. Результаты исследования обрабатывали на персональном компьютере
с помощью стандартных программ для
статистического анализа. В некоторых
случаях (при малом числе наблюдений,
когда распределение отличалось от нормального) для расчета достоверности различий использовали непараметрический
метод статистической обработки результатов исследования по Вилкоксону–Ману–Уитни (Pu). Результаты представлены
в виде M±m. За достоверные принимали
отличия при p<0,05 и pu<0,05.
Результаты
После анализа полученных данных
о влияния сеансов дискретного ПА на реологические свойства крови мы пришли
к выводу о неравнозначности, а порой
и разнонаправленности гемореологических изменений в зависимости от промежутка времени, отделяющего забор крови
на исследование от окончания сеанса ПА.
Учитывая вышеизложенное, мы посчитали необходимым выделить кратковременные и долгосрочные эффекты ПА на гемореологию.
Исследование гемореологии проводилось непосредственно перед сеансом ПА,
а следующее – сразу же после инфузии
эритроцитарной массы и плазмозамещающего раствора (с временным промежутком
в 40–60 минут). Выявленную динамику
реологических свойств крови мы обозначили как кратковременные гемореологические эффекты дискретного ПА (табл. 1).
В частности, было выявлено достоверное снижение вязкости цельной крови
и ее плазмы (от 1,88±0,04 до 1,83±0,04 о. е.
и от 1,30±0,05 до 1,23±0,01 о. е. соответственно). Данные изменения сопровождались увеличением жесткости эритроцитов
(от 1,43±0,02 до 1,46±0,03). Одновременно с нарастанием жесткости эритроцитов
наблюдалось и достоверное нарастание их
кислотной стойкости.
Таким образом, кратковременные гемореологические эффекты дискретного
ПА имеют гемореологический профиль,
характеризующийся увеличением жесткости эритроцитарных мембран и их кислотной стойкости, отсутствием динамики
агрегации эритроцитов, снижением вязкости плазмы и цельной крови.
При описании долгосрочных эффектов дискретного ПА (табл. 2) для оценки
гемореологических сдвигов мы условно
выделили три временных параметра: начало лечения, время завершения цикла лечения ПА (в среднем, на 5–6 день от начала лечения) и отдаленный срок (спустя
5 дней от момента завершения всех сеансов ПА).
Вязкость крови, изначально не выходившая за пределы нормальных колебаний
(в среднем 1,79±0,03 о. е.), под влиянием
сеансов ПА достоверно снизилась, что
прослеживалось вплоть до отдаленных сроков наблюдения (до 1,71±0,02
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Кратковременные гемореологические эффекты у больных с латентным ДВС-синдромом
при лечении дискретным ПА (n=71)
До ПА
(1)
Параметры
После ПА
(2)
Контроль
(3)
pu
Вязкость крови, о. е.
1,88±0,04
1,83±0,04
1,79±0,01
Вязкость плазмы, о. е.
1,30±0,05
1,23±0,01
1,18±0,01
Гематокрит
0,44±0,01
0,46±0,01
0,44±0,01
Коэффициент жесткости
эритроцитов
1,43±0,02
1,46±0,03
1,30±0,01
pu(1–2)<0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)<0,01
Спонтанная агрегация
эритроцитов, у. е.
1,90±0,30
1,87±0,20
3,13±0,36
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)<0,05
Стимулированная агрегация
эритроцитов, у. е.
2,13±0,30
2,00±0,24
5,73±0,35
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)<0,05
12,90±2,99
16,45±3,54
10,11±1,55
pu(1–2)<0,005
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)>0,05
Индекс кислотной
стойкости, у. е.
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)>0,05
pu(1–2)<0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)< 0,05
pu(1–2)>0,10
pu(1–3)>0,05
pu(2–3)>0,05
Контроль
(4)
Исходные
данные (1)
На 5-е сутки
(2)
Вязкость крови, о. е.
1,79±0,03
1,71±0,02
1,67±0,02
1,79±0,01
Вязкость плазмы, о. е.
1,23±0,01
1,22±0,02
1,22±0,01
1,18±0,01
Гематокрит
0,44±0,02
0,38±0,01
0,33±0,01
0,42±0,01
Коэффициент жесткости
эритроцитов
1,42±0,02
1,38±0,02
1,35±0,01
1,30±0,01
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)>0,05
pu(2–3)>0,05
Спонтанная агрегация
эритроцитов, у. е.
1,75±0,70
1,33±0,76
1,5±0,56
3,13±0,36
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)>0,05
pu(2–3)>0,05
3,5±0,39
1,83±0,45
4,5±0,43
5,73±0,35
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)>0,05
pu(2–3)>0,05
8,83±2,30
12,90±2,99
16,75±3,54
10,11±1,55
pu(1–2)<0,05
pu(1–3)>0,05
pu(2–3)<0,05
Параметры
Стимулированная агрегация эритроцитов, у. е.
Индекс кислотной
стойкости, у. е.
На 10-е сутки
(3)
pu
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)>0,05
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)>0,05
pu(1–2)>0,05
pu(1–3)<0,05
pu(2–3)>0,05
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Та б л и ц а 2
Долгосрочные гемореологические эффекты у больных с острым ДВС-синдромом
при лечении дискретным ПА (n=71)
63
64
и 1,67±0,02 о. е. на 5-й и 10-й дни соответственно). Весьма ярким показателем влияния дискретного ПА на гемореологию
является нарастание устойчивости эритроцитов к кислотному гемолизу, что выразилось в увеличении индекса кислотной
стойкости с 8,83±2,30 до 12,90±2,99 у. е.
в середине лечения и до величины
16,75±3,54 у. е. в отдаленные сроки.
Таким образом, к долгосрочным эффектам дискретного ПА можно отнести
достоверное снижение вязкости цельной
крови, понижение жесткости эритроцитов, увеличение их кислотной стойкости
и стимулированной агрегации на фоне
отсутствия динамики вязкости плазмы
и спонтанной агрегации эритроцитов.
Для сравнения использовалась группа
из 58 больных с ДВС-синдромом, которым проводилась стандартная терапия
этой патологии без включения в программу лечения сеансов дискретного ПА. Наиболее важным отличием, выявленным нами, было разнонаправленное изменение
индекса кислотной стойкости (ИКС) в исследуемых группах. Так, если в основной
группе отмечалось достоверное увеличение кислотной стойкости под влиянием
сеансов ПА, то в группе сравнения наблюдалось неуклонное снижение ИКС, отдаленный результат которого оказался достоверно ниже нормы.
Снижение стойкости эритроцитов
к кислотному гемолизу сопровождается
достоверным снижением жесткости эритроцитов, что может свидетельствовать
0,18
0,16
Величина сдвига, о. е.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
3000 об/мин
2000 об/мин
1000 об/мин
Вязкость крови
Вязкость плазмы
Динамика снижения вязкости крови и плазмы
при различных режимах плазмафереза.
о наличии в кровотоке большого количества «старых» эритроцитов, обусловленном отсутствием экзогенной стимуляции депо на пополнение кровотока
более молодыми формами. Кроме того,
в группе сравнения отсутствовало достоверное нарастание стимулированной агрегации эритроцитов: будучи изначально
ниже нормальных величин, без включения дискретного ПА она так и не достигла
нормы.
Исследовались различия гемореологических сдвигов и кислотной стойкости
эритроцитов в зависимости от режима
проведения ПА (см. рис.). Разными авторами приводятся нередко отличающиеся
друг от друга показатели относительного
центробежного (углового) ускорения при
проведении центрифугирования цельной
крови. Некоторые приводят лишь количество оборотов в минуту, что затрудняет интерпретацию этого важного для жизнеспособности эритроцитов процесса. С этой
целью нами было проведено исследование
показателей гемореологии до и после
проведения курсов дискретного ПА у пациентов с ДВС, разделенных на три группы. У первой группы больных (n=30)
сеансы ПА проводились со скоростью
3000 об/мин (G=1500), у второй (n=18) –
со скоростью 2000 об/мин (G=670), у третьей (n=15) – 1000 об/мин (G=168).
У пациентов, получавших лечение ПА
со скоростью 3000 об/мин (G=1500), выявлено достоверное снижение вязкости
крови (с 1,89±0,04 до 1,73±0,04 о. е.) и плазмы (с 1,31±0,05 до 1,20±0,01 о. е.). Наблюдалось достоверное нарастание спонтанной (с 1,77±0,30 до 2,1±0,20 у. е.) и стимулированной (с 1,4±0,30 до 2,6±0,24 у. е.)
агрегации эритроцитов. В отношении
гематокрита и коэффициента жесткости
эритроцитов достоверных различий выявлено не было, однако отмечалось повышение кислотной стойкости эритроцитов,
выразившееся в достоверном увеличении
ИКС (с 7,1±0,99 до 12,90±2,99 у. е.).
При исследовании гемореологии пациентов, получавших лечение ПА со скоростью 2000 об/мин (G=670), выявлено
недостоверное снижение вязкости крови
(с 1,91±0,04 до 1,84±0,04 о. е.) и плазмы
(с 1,29±0,05 до 1,24±0,01 о. е.). Вместе с тем
прослеживалось достоверное нарастание
стимулированной агрегации эритроцитов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
1. Выявлены достоверные различия
гемореологических сдвигов в зависимости
от режима дискретного плазмафереза (показателя относительного центробежного
ускорения G), а также от объема удаляемой плазмы при проведении ПА, проявляющиеся в динамике снижения вязкости
крови и плазмы, нарастания агрегации
эритроцитов.
2. Метод определения кислотной
стойкости эритроцитов и микрореоскопию крови целесообразно использовать
в качестве лабораторного контроля для
оценки гемореологических нарушений
при ДВС-синдроме и оценки эффективности его терапии с применением плазмафереза.
3. Выделение кратковременных и
долгосрочных эффектов дискретного
плазмафереза позволяет по-разному влиять на реологию крови, кратковременный
эффект выражается в достоверном сниже-
нии вязкости цельной крови и плазмы,
а также увеличении жесткости эритроцитарных мембран и их кислотной стойкости, долгосрочный – в понижении
жесткости эритроцитов, увеличении их
кислотной стойкости и стимулированной
агрегации на фоне снижения вязкости
цельной крови.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Баркаган З. С. Геморрагические заболевания
и синдромы. – М., 1988.
Владыка А. С. Экстракорпоральная детоксикация при критических состояниях: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук. – М., 1987.
Воробьев П. А. Прерывистый лечебный плазмаферез. – М.: Ньюдиамед, – 1998.
Воробьев П. А. Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови. – М.,
1994.
Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови. – Н. Новгород, 1998.
Панченков Н. Р., Дюгеев А.Н. Диагностика острого ДВС-синдрома в условиях работы выездной реанимационной гематологической бригады // Клин. и лаборат. диаг. – 1997. – С. 50.
Ройтман Е. В. Интенсивная терапия острых
нарушений гемостаза // Актуальные проблемы
гемостаза. – Архангельск, 2001. – С. 34–39.
Фермилен Ж., Ферстрате М. Гемостаз / Пер.
с франц. – М.: Медицина, 1984.
Aschar F. S., Ratima R. B. Thyroid storm treatment with blood exchange and plasmapheresis //
J. Amer. Med. Ass. – 1970. – Vol. 214, № 7. –
P. 1275–1279.
Hirsh J. Guide to anticoagulant therapy. Part 1:
heparin // Circulation. – 1994. – Vol. 89. –
P. 1449–1468.
Leon M., Aiach M. Antithrombin synthesis in
parenchimal cells // Thromb. Res. – 1983. –
Vol. 30. – P. 369–375.
Murano G., Williams I. Some properties of
antithrombin III and its concentration in human
plasma // Thromb. Res. – 1980. – P. 259–262.
Nordenmann В., Danielsson A. The binding of lowaffinity and high-affinity heparin and antithrombin. Fluorescence studies // Eur. J. Biochem. –
1978. – Vol. 90. – P. 1–6.
Rosenberg R. The heparin-antithrombin system: a
natural anticoagulant mechanism // Hemost.
Thromb. – 1994. – P. 837–860.
Takeda K., Yumaushi H. Effects of plasma
exchange of acute pancreatitis // 31 St. Congress
Intern. Soc. Surgery. – Paris, 1985. – Abstr. –
P. 643.
Vinazzer H. Therapeutic use of antithrombin III in
shok and disseminated intravascular coagulation // Semin. Thromb. Hemost. – 1989. –
Vol. 15. – P. 347–352.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
(с 1,35±0,24 до 2,5±0,30 у. е.). Имело место
также достоверное увеличение ИКС
(с 8,20±2,99 до 11,71±3,54 у. е.).
При скорости центрифуги, равной
1000 об/мин (G=168), не было выявлено
достоверных изменений исследуемых параметров.
У пациентов (n=14), получавших лечение дискретным ПА с удалением 600 мл
плазмы за сеанс, выявлено достоверное
снижение вязкости крови (с 1,89±0,04 до
1,74±0,04 о. е.) и плазмы (с 1,29±0,05 до
1,20±0,01 о. е.). Наблюдалось достоверное
нарастание стимулированной агрегации
эритроцитов (с 2,45±0,30 до 4,05±0,24 у. е.).
Кроме этого, отмечалось повышение кислотной стойкости эритроцитов, выразившееся в достоверном увеличении ИКС
(с 10,45±2,99 до 16,90±3,54 у. е.).
При исследовании гемореологии у пациентов (n=18), получавших лечение
ПА с удалением 300 мл плазмы за сеанс,
также выявлено снижение вязкости крови
(с 1,91±0,04 до 1,84±0,03 о. е.) и плазмы
(с 1,29±0,05 до 1,24±0,01 о. е.), но менее
выраженное, чем у больных первой группы. Прослеживалась тенденция к нарастанию стимулированной агрегации эритроцитов (с 2,2±0,12 до 2,35±0,09 у. е.),
а также имело место достоверное увеличение ИКС с 8,20±2,99 до 11,71±3,54 у. е.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.132.1:616-005.1-08
Р. М. Муратов, В. В. Межнева, М. М. Абасов, Л. А. Бокерия
ГЕМОСТАЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕЯ «Биоклей-ЛАБ»
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОРНЕ
И ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Приводятся результаты клинического применения биологического клея «БиоклейЛАБ» в качестве профилактического гемостатического средства в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Результаты исследования показали, что применение клея «Биоклей-ЛАБ» в качестве
профилактического гемостатического средства при сложных кардиохирургических операциях (Росса, Бенталла–Де Боно, протезирование корня аорты и т. д.) позволяет
в 1,5 раза уменьшить кровопотери в послеоперационном периоде и, следовательно,
уменьшить объем трансфузий препаратов крови. «Биоклей-ЛАБ» в 20–25 раз дешевле
импортных аналогов, а кроме того, очевидна экономия средств за счет сокращения объема трансфузий дорогостоящих препаратов крови и их заменителей.
66
Важной проблемой в послеоперационном периоде остается кровотечение.
Известно, что потеря более 40% объема
циркулирующей крови потенциально
опасна для жизни, вызывая шок и нарушение сознания, а также удорожание лечения больных. Степень нарушения гемодинамики при кровопотере определяется
интенсивностью кровотечения, адекватностью инфузионной терапии и кардиотонической поддержкой; при лечении острой кровопотери необходимо устранение
гиповолемии и низкого сердечного выброса, анемии. По данным некоторых
авторов [3], кровопотеря после кардиохирургических вмешательств занимает далеко не последнее место и составляет около
5,5% от общего числа ранних послеоперационных осложнений.
Одним из грозных осложнений в хирургии является развитие полиорганной
недостаточности, по данным мировой литературы, летальность при этом осложнении достигает 60%, а на фоне сепсиса – до
80%. Роль острой кровопотери в развитии
полиорганной недостаточности весьма
велика. Среди причин полиорганной недостаточности кровотечение занимает
второе место, уступая сердечной недостаточности [3].
Объем кровопотери в послеоперационном периоде прежде всего зависит от
травматичности операции. Операции на
магистральных сосудах, вмешательства на
нескольких клапанах, сложные операции
на корне аорты, шунтирование коронарных артерий и особенно повторные операции нередко осложняются массивными
кровотечениями в раннем послеоперационном периоде [4, 5].
Большое значение для снижения кровопотери имеет идеальная техника выполнения операции, использование специальных гемостатических инструментов
(коагуляторы, лазерные скальпели и т. д.),
местных гемостатических средств (биологические клеи, гемостатические губки
и т. д.), миниинвазивной хирургии, методов исследования крови.
Известные методы гемостаза раневых
поверхностей: ушивание, различные варианты электрической и инфракрасной коагуляции, а также применение лазеров,
плазмы – не всегда достаточно надежны
и нередко сопровождаются нежелательными побочными эффектами, в особенности при использовании на ткани сердца.
Несмотря на применение современных
методов хирургического гемостаза в кардиохирургии, существуют ткани – в ране
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
В отделении неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца с целью
гемостаза двухкомпонентный желатинорезорциновый глутаровоформальдегидный клей применен во время операций
с искусственным кровообращением (ИК)
у 95 пациентов. Виды хирургических
вмешательств, при которых использовался «Биоклей-ЛАБ», представлены в таблице 1.
Исследование проводилось путем изучения клинико-лабораторных показателей двух однородных групп больных, перенесших операции на восходящем отделе
аорты и аортальном клапане. Выбор этих
групп связан с тем, что такие сложные
вмешательства, как операция Росса, протезирование корня аорты аллографтом,
операция Бенталла–Де Боно, требуют наложения нескольких анастомозов, при которых риск кровотечения по сравнению со
стандартными операциями повышен.
У пациентов 1-й группы (n=42) после
наложения анастомозов до окончания
ИК использовался клей «Биоклей-ЛАБ»
(см. табл. 1). Пациентам 2-й группы (n=39)
производилось стандартное формирование анастомозов без применения клея.
Возраст больных в 1-й группе колебался от
6 до 66 лет (ср. 32,6±14,7 года), а во 2-й
группе от 4 до 64 лет (ср. 34,6±15,1 года).
По классификации NYHA подавляющее
Та б л и ц а 1
Применение «Биоклея-ЛАБ»
в отделении неотложной хирургии ППС
Вид хирургического
вмешательства
Число
больных
Протезирование корня аорты:
аллографтом
ксенографтом
аутографтом (операция Росса)
Операция Бенталла–Де Боно
Аортокоронарное шунтирование
Аортопластика
Ушивание аортотомного разреза
Расточка фиброзного кольца
аортального клапана
Ушивание легкого
Резекция аневризмы левого желудочка
Ушивание травмы нижней полой вены
10
9
23
9
12
5
20
2
2
2
1
большинство больных (33, или 78,6% в 1-й
и 31, или 79,5% во 2-й группе) относилось
к III–IV функциональному классу. Клиническая характеристика двух групп больных
представлена в таблице 2.
Этиология поражения аортального
клапана была схожей в обеих группах: инфекционный эндокардит у 22 (52,4%) и 20
(51,3%) больных, аневризма восходящей
аорты – у 9 (21,4%) и 8 (20,5%), врожденный порок сердца – у 11 (26,2%) и 7
(17,9%) больных соответственно, ревматизм – у 4 (10,3%) больных 2-й группы
(в 1-й группе не встречался).
Та б л и ц а 2
Клиническая характеристика больных
Параметры
Число больных:
мужчин
женщин
Средний возраст, годы
Недостаточность
кровообращения, ст.
1
2А
2Б
Функциональный
класс (по NYHA)
II
III
IV
1-я группа, 2-я группа,
абс. (%)
абс. (%)
42
23 (54,7)
19 (45,3)
32,6±14,7
39
28 (71,8)
11 (28,2)
34,6 ±15,1
7 (16,7)
20 (47,6)
15 (35,7)
8 (20,5)
21 (53,8)
10 (25,7)
9 (21,4)
18 (42,9)
15 (35,7)
8 (20,5)
17 (43,6)
14 (35,9)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
грудной клетки, разрезах миокарда, аорты
и коронарных сосудов, где электрокоагуляция неэффективна или невозможна.
Это касается распила грудины, проколов
в шве миокарда, в швах на аорте, коронарных артериях.
В связи с этим в целом ряде оперативных вмешательств в сердечно-сосудистой
хирургии, при кровоточивости хирургических швов, обусловленной несостоятельностью сшиваемых тканей, хирурги вынуждены использовать медицинские клеи
[1, 2]. Медицинские клеи позволяют значительно повысить эффективность многих хирургических операций, снизить частоту послеоперационных осложнений.
Цель исследования: оценить эффективность использования клея «Биоклей-ЛАБ»
в качестве профилактического гемостатического средства при сложных кардиохирургических операциях.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Типы перенесенных операций и сопутствующая кардиальная патология
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Типы операций, патология
68
1-я группа (n=42),
абс. (%)
2-я группа (n=39),
абс. (%)
Операции
Росса
Бенталла–Де Боно
протезирование корня аорты аллографтом
23 (54,7)
9 (21,5)
10 (23,8)
15 (38,4)
12 (30,8)
12 (30,8)
Сопутствующая патология
ишемическая болезнь сердца
митральная недостаточность
трикуспидальная недостаточность
дефект межжелудочковой перегородки
открытый аортальный проток
1 (2,4)
2 (4,8)
1 (2,4)
3 (7,1)
2 (4,8)
2 (5,1)
3 (7,7)
1 (2,6)
1 (2,6)
–
При исследовании оценивался также
характер операционной медикаментозной
терапии (принимал ли пациент антиагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты и др.). У некоторых больных при
обследовании выявлена сопутствующая
кардиальная патология. Типы перенесенных операций и сопутствующая кардиальная патология представлены в таблице 3.
У 2 (4,8%) пациентов из 1-й и у 3 (7,7%) из
2-й группы операции были повторными.
Среднее время пережатия аорты и ИК
в 1-й группе составило 147,8±39,4 и
211,3±53,4 мин, а во 2-й группе 148,3±43,8
и 247,4±148,4 мин соответственно.
Все операции выполнялись с ИК
в режиме умеренной гипотермии при
26–28оС. Кардиоплегию выполняли с помощью кристаллоидных растворов – калиевый, Кустодиол или кровяная по Бакбергу, вводимых в устья обеих коронарных
артерий и/или ретроградно через коронарный синус. Использовалось наружное охлаждение сердца «ледяной кашицей» из
физиологического раствора. Проводили
многокомпонентную анестезию по методике, принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, с учетом характера патологии.
Клей наносили в условиях «сухого»
сердца при пережатой аорте и опорожненных камерах сердца. После завершения
анастомоза и перед нанесением клея поверхность операционного шва осушали
салфетками. Добавляли несколько капель
отвердителя на биоткань, в шприце смешивали оба компонента клея в необходимой пропорции и сразу же наносили тонким слоем на линию шва анастомозов
аорты, легочной артерии и места реимплантации коронарных артерий. Выжидали 3–5 минут, это время необходимо для
полимеризации клея. После пуска кровотока и восстановления адекватной гемодинамики оценивали герметичность анастомозов. При необходимости накладывали дополнительные швы прямо по
отвержденному клею, так как «БиоклейЛАБ» образует эластичную пленку.
Результаты и обсуждение
Исходя из поставленной цели исследования оценивали объем кровопотери,
длительность кровотечения, степень необходимости в трансфузии донорской плазмы и эритроцитной массы. Значения показателей представляли в виде М±m,
разница показателей между группами считалась достоверной при p<0,05. Особенностью проведенного исследования было
выполнение всех операций в один и тот
же период времени (2001–2006 гг.). Все
операции выполнялись одним хирургом
(Р. М. Муратовым). Вопрос о применении
клея решался во время операции и не носил направленного характера.
В раннем послеоперационном периоде (24 ч) объем кровопотери по дренажам
в 1-й группе варьировал от 100 до 1500 мл,
в среднем 397,9±38,3 мл. Во 2-й группе потери крови по дренажам составили от 150
до 2000 мл, в среднем 579,5±70,4 мл. Данные по объему кровопотери приводятся
в таблице 4. В группе с применением клея
кровопотери в первые сутки после операции оказались достоверно меньше (р=0,02).
В большинстве случаев в 1-й группе крово-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Сравнение кровопотери по дренажам в первые 24 часа после операции
Операция
Росса
Параметры
Число больных с клеем / без клея
Объем кровопотери с применением
клея, мл
Объем кровопотери без использования клея, мл
Операция
Операция ушивания
Бенталла–Де Боно аортотомного разреза
25/10
10/8
20/18
420±45
380±40
330±25
550±55
450±45
350±30
Группа
Число больных
1
2
26
26
1
2
26
23
1
2
42
39
М
Криопреципитат
43,75
59,6
Тромбомасса
42,7
50,1
Свежезамороженная плазма
708
950
потеря не превышала 500 мл – у 32 (76,2%)
больных, причем кровопотеря от 500 до
1000 мл отмечена у 9 (21,4%) пациентов,
и 1 (2,4%) больной потерял более 1000 мл,
тогда как во 2-й группе потери по дренажам составили менее 500 мл у 22 (56,4%) пациентов, от 500 до 1000 мл – у 12 (30,8%)
больных, более 1000 мл – у 5 (12,8%) больных. Дренажи в основном удаляли на 2–3-и
сутки после операции, если объем отделяемого по дренажам за предыдущие сутки
был не более 300 мл или при наличии серозного характера экссудата.
Инфузионную терапию начинали
с введения коллоидных растворов, дающих наиболее выраженный гемодинамический эффект, или свежезамороженной
плазмы (СЗП) как средства для восстановления коагулогического потенциала крови. Трансфузию СЗП при поступлении
больных проводили до достижения необходимого гемостатического и гемодинамического эффекта под контролем коагулограммы, показателей гемодинамики
и диуреза. Средний объем перелитой СЗП
оказался достоверно меньше в группе
больных с применением клея «Биоклей-
min
max
m
30
30
100
120
4,3
5,3
30
30
80
80
3,7
4,8
170
400
1500
3320
46,1
86,8
ЛАБ» (708±46,1 мл), чем в контрольной
группе (950±86,8 мл; р<0,05).
При уровне фибриногена в крови менее 1 г/л, а также при необходимости продолжения заместительной терапии факторов свертывания на фоне ограничивающих факторов для трансфузий СЗП
(гиперволемия, отрицательный гемодинамический эффект вследствие увеличения
преднагрузки) применяли криопреципитат
(43,75±4,3 мл в 1-й группе и 59,6±5,3 мл во
2-й группе; р=0,02). При тромбоцитопении
менее 100×109/л, а также в случае несвоевременной отмены аспирина перед операцией (позднее чем за 7 дней) предпринимали трансфузию тромбоцитной массы
(42,7±3,7 мл в 1-й группе и 50,1±4,8 мл во
2-й группе; р=0,01). Общее количество
СЗП, криопреципитата и тромбомассы, перелитых больным в обеих группах, представлено в таблице 5. Достоверно значимые
различия наблюдались в трансфузии криопреципитата (р=0,02) и СЗП (р=0,05).
Трансфузия эритроцитной массы для
коррекции послеоперационной анемии понадобилась 39 (92,8%) пациентам в первой
группе и 38 (97,4%) пациентам в контроль-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Та б л и ц а 5
Объем криопреципитата, тромбомассы и СЗП, перелитых в операционной
и в 1-2 сутки после операции, мл
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
ной группе, при этом средние объемы составили 462±35,2 мл и 590,3±59,8 мл соответственно. Таким образом, как видно из
полученных данных, больным второй группы перелито больше эритроцитной массы,
но разница статистически недостоверна.
Показаниями для применения аппаратной реинфузии были предполагаемая
массивная операционная кровопотеря,
повышенная кровоточивость во время
выполнения основного этапа операции
и высокий риск кровотечения в раннем
послеоперационном периоде. В раннем
послеоперационном периоде 4 (9,5%) пациентам в группе с применением «Биоклея-ЛАБ» и 11 (28,2%) пациентам из второй группы пришлось проводить реинфузию отмытых аутоэритроцитов.
Наблюдение за больными показало, что
применение клея не вызывает выраженной
общей и местной воспалительной реакции
в послеоперационном периоде. У больных
не отмечалось случаев длительной лихорадки, а выраженность послеоперационной
экссудации из полости перикарда не отличалась от таковой у больных, у которых
клей не применялся. При сравнении показателей температуры тела больных в течение 10 суток после операции достоверной
разницы в двух группах не наблюдалось.
Причем в первые 4–5 суток средние цифры
температуры не превышали субфебрильного уровня: в 1-й группе – 37,6±0,4°С,
во 2-й – 37,5±0,35°С. Далее температура
снижалась и все больные выписывались
с нормальной температурой.
Довольно частым осложнением после
открытых операций на сердце является
перикардит. В нашем исследовании достоверной разницы по этому показателю
между двумя группами не получено.
Экссудативный перикардит встречался
в 1-й группе у 17 (40,4%) больных, а во
2-й – у 14 (35,9%), причем выраженный
перикардит с большим количеством серозного отделяемого отмечен в 3 (7,1%)
и 2 (5,1%) случаях соответственно.
К повторным операциям по поводу
массивного кровотечения в раннем послеоперационном периоде пришлось прибегнуть у 6 больных: у 2 (4,8%) пациентов из
группы с применением клея и у 4 (10,3%) –
из контрольной группы. Дифференцированный источник кровотечения был найден
в 3 случаях (в двух случаях – надкостница
грудины, в одном – аортальный анастомоз),
у 3 пациентов он не был найден.
В раннем послеоперационном периоде в группе с применением клея умерли
2 (4,8%) пациента. В одном случае причиной смерти была острая сердечная недостаточность, во втором случае – пациент
умер на 14-е сутки от профузного кровотечения в правую плевральную полость.
В контрольной группе госпитальная летальность составила 10,3% (4 больных).
Причиной смерти в двух случаях была острая сердечная недостаточность, в одном
случае – кровотечение из ЖКТ, и один пациент умер от аррозивного кровотечения
из аортального анастомоза. Остальные пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Анализируя клиническое применение
«Биоклея-ЛАБ», хотелось бы отметить,
что в исследование намеренно включены
больные, перенесшие операции на корне
аорты. Это сложные операции с наложением нескольких анастомозов, требующие
длительного ИК и пережатия аорты и сопровождающиеся большой кровопотерей
в послеоперационном периоде.
В исследуемых группах среднее время
пережатия аорты не отличалось, однако
время искусственного кровообращения,
хотя и недостоверно, но было больше
в контрольной группе (в группе с применением клея это время составило
211,3±53,4 мин, а в контрольной группе –
247,4±148,4 мин). Можно предположить,
что это связано с тем, что после снятия зажима с аорты в связи кровотечением из
аортальных швов требуется больше времени для гемостаза.
Гиповолемия – наиболее часто наблюдаемое состояние при кровотечении. Оптимальным методом лечения гиповолемических состояний является инфузионная
терапия. Однако с целью увеличения ее
эффективности в исследовании ее проводили после кардиотонического пособия
при достижении уровня среднего артериального давления (АД) у прооперированных больных не ниже 70 мм рт. ст.
В проведенном исследовании объем
кровопотери в раннем послеоперационном периоде (24 ч) в 1-й группе был достоверно (в 1,4–1,5 раза) меньше, чем во 2-й.
При инфузионной терапии средний объем
перелитой СЗП и криопреципитата также
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
«Биоклей-ЛАБ» при соблюдении технологии его применения является эффек-
тивным гемостатическим средством для
герметизации швов полостей сердца
и стенки сосудов. Его применение в качестве профилактического гемостатического
средства позволяет в 1,5 раза уменьшить
объем кровопотери в послеоперационном
периоде, а следовательно, уменьшить объем трансфузий препаратов крови, и его
стоимость в 20–25 раз дешевле импортных
аналогов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Межнева В. В.,
Абасов М. М. Сравнительный анализ использования клеев GRF и «Биоклея-ЛАБ»
в кардиохирургии // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. – Т. 6,
№ 4. – С. 59–66.
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Межнева В. В.,
Костава В. Т. Результаты использования биологического клея «Биоклей-ЛАБ» при сложных операциях на корне аорты // Там же. –
2003. – Т. 4, № 11. – С. 348.
Лобачева Г. В. Факторы риска развития ранних
осложнений и их коррекция у больных после
операций на открытом сердце: Дис. … д-ра
мед. наук. – М., 2000.
Estico M. R. Искусственное кровообращение
без применения донорской крови: Лекция. –
М., НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 19 мая
1998 г.
Krieger K. H., Isom O. W. Blood conservation in
cardiac surgery. – N. Y.: Springer-Verlag, 1998.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 612.116.21-092.4/9
В. В. Межнева, Н. Н. Самсонова, М. Г. Плющ, В. Т. Костава, В. В. Межнев
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ЖИДКИХ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Разработка гемостатических средств является длительным и затратным процессом,
особенно в части проведения экспериментальных исследований. Одной из важнейших
характеристик гемостатиков, помимо биосовместимости, является гемостатическая
активность. Определение этих биологических характеристик гемостатических средств,
как известно, проводится в экспериментах на животных. С целью ускорения испытаний
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
оказался меньше (в 1,3–1,4 раза) в группе
с применением «Биоклея-ЛАБ». Незначительной была разница (в 1,2–1,3 раза) при
переливании объемов донорской эритроцитной и тромбоцитной массы, но все же
меньший объем отмечен в 1-й группе.
В исследовании у 4 (9,5%) пациентов
в группе с применением «Биоклея-ЛАБ»
и у 11 (28,2%) пациентов из второй группы
в раннем послеоперационном периоде
проводилась реинфузия отмытых аутоэритроцитов. Различие по этому показателю
было статистически существенно (р=0,03).
К повторным операциям по поводу
массивного кровотечения в раннем послеоперационном периоде пришлось прибегнуть у 2 (4,8%) пациентов из группы с применением клея и у 4 (10,3%) пациентов из
контрольной группы.
Также хотелось бы отметить, что применение клея не вызывало выраженной
общей и местной воспалительной реакции
в послеоперационном периоде, у больных
не было случаев длительной лихорадки,
а выраженность послеоперационной экссудации из полости перикарда не отличалась от таковой у больных, у которых клей
не применялся.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
и сокращения экспериментов на животных предложен способ оценки гемостатической
активности жидких кровоостанавливающих средств в лабораторных условиях на крови
пациентов после проведения клинических анализов. В работе рассматривается
применение этого способа для оценки гемостатической активности известных
медицинских клеев и жидких гемостатических средств, а также для разрабатываемых
гемостатических композиций.
72
Система гемостаза имеет несколько
важнейших функций: поддержание жидкого состояния крови, циркулирующей
в сосудах; прекращение кровотечения
в месте повреждения сосуда и остановка
кровопотери путем образования фибриновой пробки; растворения этой пробки после восстановления целостности сосуда.
Для прекращения и предотвращения кровотечения в месте повреждения используются местные гемостатические средства,
и медицинские клеи занимают среди них
не последнее место.
Применение биологических медицинских клеев в сердечно-сосудистой хирургии при сложных оперативных вмешательствах является более предпочтительным, чем синтетических медицинских
клеев. Это можно объяснить тем, что биологические клеи обладают биосовместимостью и высокой эластичностью, поэтому при отверждении не вызывают деформации биоткани. Известные клеи на
основе биологических материалов содержат в своем составе белки (желатин, альбумин, фибриноген). Однако применение
белков в составе клеев может представлять
опасность в виде аллергических реакций
и возможности переноса инфицирующих
агентов. По этой причине поиск новых
биологических материалов в качестве основы клея представляет большой интерес.
В последнее время все больше исследователей обращают внимание на использование в составе медицинских клеев природных материалов – полисахаридов.
Несомненный интерес к ним вызван
тем, что такие полисахариды, как альгинаты и хитозаны, способны к образованию
гелей. Альгинаты (натриевые, калиевые,
кальциевые) биодеградируют в тканях организма без оказания вредного воздействия, гипоаллергенны, в них отсутствуют
вирусы возбудителей опасных для человека инфекций. Хитозаны (кислоторастворимые и водорастворимые) обладают бактериостатическими, ранозаживляющими
и иммуностимулирующими свойствами,
подавляют развитие фиброза, способству-
ют нормальному восстановлению тканей.
В качестве сшивающих агентов можно использовать альдегиды, диэпоксид, соли
кальция; для снижения вязкости исследуемых композиций использовали карбоновые кислоты, жирные кислоты, многоатомные спирты. Однако при разработке
разнообразных рецептур клеев и для выбора оптимальной рецептуры необходимо
проведение значительной серии экспериментов на животных. Существующие
методики оценки гемостатической активности разрабатываемых кровоостанавливающих средств in vitro не адекватны физиологическим процессам, происходящим
в организме. Моделирование процесса
гемостаза вне организма всегда весьма
условно. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева был
предложен способ оценки гемостатической активности жидких кровоостанавливающих средств с целью ускорения исследований и сокращения экспериментов на
животных [7].
Цель исследования: оценить возможность применения разработанного способа
качественной оценки гемостатической активности жидких кровоостанавливающих
средств к вновь разрабатываемым клеевым
композициям и возможность использования полисахаридов в качестве основы для
гемостатических медицинских клеев.
Задачи исследования:
1. Сравнить предлагаемый способ
оценки гемостатической активности с известными методами.
2. Оценить применимость предлагаемого метода к разрабатываемым клеевым
композициям.
Материал и методы
Известные методы оценки гемостатической активности жидких кровоостанавливающих средств практически одинаковы. Они заключаются в следующем:
под наркозом у животного выполняется
хирургическая операция (лапаротомия
и т. д.), обеспечивающая доступ к внутренним органам (печени, аорте, легкому,
сердцу и др.), затем наносится кровоточа-
щая рана и производится остановка кровотечения при помощи кровоостанавливающего средства (клей, губка, тампон
с лекарственным препаратом и т. д.). Контролем, как правило, служит остановка
кровотечения с помощью тампона [1, 5, 6].
К недостаткам этих способов оценки гемостатической активности можно отнести
то, что они ограничиваются как гуманными
соображениями, так и экономическими, поскольку для их выполнения требуется:
– содержание большого количества
животных (их приобретение, уход, кормление, наблюдение и т. п.);
– подготовка операционных и применение лекарственных веществ (наркотиков, антибиотиков, антисептиков и т. д.),
особенно при проведении хронического
эксперимента.
Кроме того, сама операция – это
стрессовая ситуация для животного, что
может повлиять на достоверность получаемых результатов при их выживаемости,
а результаты, полученные в экспериментах на животных, могут не соответствовать
таковым у людей.
Суть предлагаемого способа качественной оценки гемостатической активности заключается в следующем:
• Берут стабилизированную кровь
больных после проведения необходимых для пациента коагулологических анализов (без специального забора крови для данной работы) [2].
Стабилизация крови осуществляется в соответствии со стандартными
методиками. При стабилизации
крови цитратом натрия в пластиковую пробирку, содержащую 1 объемную часть 3,8% раствора цитрата
натрия, забирают 9 объемных частей
крови и все смешивают.
• Затем, после проведения коагулологических анализов, в 1 мл стабилизированной крови по каплям вводят
кровоостанавливающее средство
(0,1–0,2 мл) и при помощи стеклянной палочки все перемешивают;
включают секундомер и в случае наличия гемостатического эффекта
отмечают образование сгустков крови за время не более 1 минуты.
Предлагаемый способ оценки гемостатической активности жидких гемостатиков имеет следующие преимущества:
• Оценку гемостатического эффекта
жидкого кровоостанавливающего
средства проводят в лабораторных
условиях на стабилизированной
крови больных после коагулологических анализов, а не на крови животного в ходе эксперимента, количество рецептур анализируемых
композиций не ограничивается.
• Значительно сокращается время
оценки гемостатического эффекта,
так как эксперимент на животных
длится в течение нескольких часов,
а в лабораторных условиях этот же
результат получается в течение нескольких минут.
• Значительно сокращается серия
опытов на животных, то есть можно
исключить острые эксперименты,
оставить только хронические и тем
самым сократить затраты на приобретение наркотизирующих веществ
и подготовку операционных.
• Биохимический состав крови человека отличается от биохимического
состава крови животных, поэтому
проводится более корректная оценка гемостатического эффекта кровоостанавливающих средств.
При проведении эксперимента по
оценке гемостатического эффекта кровоостанавливающих средств использовали
следующие материалы: стабилизированная кровь пациентов, исследуемая композиция, секундомер, чашка Петри, стеклянная палочка. В качестве исследуемых
средств применяли как уже известные медицинские препараты (медицинский цианакрилатный клей МК-7М, 1% раствор
феракрила, биологический клей «Биоклей-ЛАБ»), так и новые рецептуры на основе альгинатов и хитозанов [3, 4].
Результаты и обсуждение
Проверка действия способа проводилась вначале на уже известных жидких гемостатических средствах.
Пример 1. В 1 мл стабилизированной
3,8% раствором цитрата натрия крови
больных, забранной в соотношении 1:9,
после проведения необходимых для пациента коагулологических анализов по каплям ввели 0,1 мл медицинского цианакрилатного клея МК-7М. Как и ожидалось,
смешать клей с кровью не удалось,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поскольку произошла его мгновенная полимеризация (в течение нескольких секунд) на поверхности крови при их контакте (рис. 1). На основании этого можно
сделать вывод, что активное кровотечение
клей МК-7М остановить не сможет, его
можно использовать только на «сухой» поверхности биоткани, что и наблюдается на
практике.
Пример 2. В 1 мл стабилизированной
3,8% раствором цитрата натрия крови
больных, забранной в соотношении 1:9,
после проведения необходимых для пациента коагулологических анализов по
каплям ввели 0,1 мл 1% раствора феракрила. В течение 25 секунд при смешивании
с кровью образовался сгусток (рис. 2).
Следовательно, феракрил обладает хо-
рошими гемостатическими свойствами
и может быть использован при активном
кровотечении путем нанесения его на тампон.
Пример 3. В 1 мл стабилизированной
3,8% раствором цитрата натрия крови
больных, забранной в соотношении 1:9,
после проведения необходимых для пациента коагулологических анализов по
каплям ввели 0,1 мл биологического клея
«Биоклей-ЛАБ». В течение 1 минуты не
произошло образования сгустка крови,
но по истечении 3–5 минут образовалась
однородная эластичная клеевая пленка
(рис. 3). На основании проведенного
исследования можно отметить, что «Биоклей-ЛАБ» обладает слабыми гемостатическими свойствами, но, по всей вероятности, может быть использован при
профузном кровотечении.
Оценка гемостатического эффекта новых клеевых композиций с использованием полисахаридов проводилась аналогичным способом. Были исследованы 200
композиций на основе альгината натрия
и хитозана с различной молекулярной
массой. Наибольшее внимание уделялось
водорастворимым композициям с различными модифицирующими добавками, поскольку рН таких композиций легко регулировать и можно было приблизить
к оптимальному значению. Применение
разработанного способа оценки гемостатической активности позволяет довольно
быстро оценить влияние различных моди-
Рис. 2. 1 мл стабилизированной 3,8% раствором
цитрата натрия крови больных с 0,1 мл 1% раствора феракрила. В течение 25 секунд при смешивании с кровью образовался сгусток.
Рис. 3. 1 мл стабилизированной 3,8% раствором
цитрата натрия крови больных с 0,1 мл биологического клея «Биоклей-ЛАБ». В течение 1 минуты не произошло образования сгустка крови,
но по истечении 3–5 минут образовалась однородная эластичная клеевая пленка.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Рис. 1. 1 мл стабилизированной 3,8% раствором
цитрата натрия крови больных с 0,1 мл медицинского цианакрилатного клея МК-7М (показан
стрелкой).
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
Проведенные исследования позволили:
• подтвердить эффективность предлагаемого способа качественной оценки гемостатической активности жидких кровоостанавливающих средств;
• значительно ускорить проведение
экспериментальных исследований для новых клеевых композиций;
• не ограничивать количество исследуемых клеевых композиций;
• предварительно оценить предполагаемую скорость остановки кровотечения
в процессе дальнейшего проведения экспериментов на животных;
• косвенно оценить характер воздействия (эластичность и токсичность) исследуемых композиций на кровь;
• сократить затраты на проведение
исследований (исключить затраты на содержание животных и проведение хирургической операции);
• проведенные лабораторные исследования показали перспективность использования полисахаридов взамен белков в качестве основы гемостатических
медицинских клеев.
Некоторые экспериментальные клеевые композиции, в которых образование
сгустка происходило наиболее эффективно, необходимо оценить в острых и хронических экспериментах на животных для
определения их биосовместимости и биодеградируемости.
На предлагаемый способ оценки
гемостатической активности жидких
кровоостанавливающих средств получен
патент.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Гемостатическое и антисептическое средство:
Авторское свидетельство № 2132678 от
07.10.1999 г. Лопырев В. А., Антоник Л. М., Коган А. С. и др.
Лабораторные методы исследования системы
гемостаза / Под ред. Е. Д. Гольдберга. – Томск,
1980.
Межнева В. В., Ковбасенко О. М., Солонцова Н. В.
Качественный метод оценки гемостатического эффекта в клеевых гемостатических композициях: Тез. X съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН //
Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2004. – Т. 5, № 11. – С. 343.
Межнева В. В., Солонцова Н. В. Оценка гемостатического эффекта медицинских клеев:
Тез. II Всерос. научной конф. «Клиническая
гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии». – М., 2–4 февраля
2005 г. – С. 220.
Способ получения концентрата фибриногена:
Авторское свидетельство № 2062103 от
20.06.1996 г. Соловьев Г. М., Орлова Г. К., Антонов А. Н., Хоробрых Т. В.
Способ выявления и сравнительной оценки гемостатической активности кровоостанавливающих матричных препаратов местного действия: Патент RU 2127428 от
10.03.1999 г. Кашперский Ю. П., Тимин Е. Н.,
Адамян А. А. и др.
Способ оценки гемостатического эффекта
жидких кровоостанавливающих средств: Патент RU 2286569 от 27.10.2006 г. Бокерия Л. А.,
Межнева В. В., Самсонова Н. Н., Плющ М. Г.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
фицирующих добавок на скорость образования сгустка крови и продолжить исследование в нужном направлении.
Например: в 1 мл стабилизированной
3,8% раствором цитрата натрия крови
больных, забранной в соотношении 1:9,
после проведения необходимых для пациента коагулологических анализов по каплям ввели 0,1 мл сукционат-хитозаноальдегидной композиции, модифицированной
аминокапроновой кислотой, и все перемешали. Образование сгустка крови происходило в течение 15 секунд – 1 минуты,
в зависимости от соотношения исходных
компонентов. Однако образующийся сгусток был рыхлым. При введении других
модифицирующих добавок можно было
изменять прочностные характеристики
образующейся пленки. По результатам
исследования можно было предположить,
что композиция обладает гемостатическим эффектом и может рассматриваться
в качестве основы для гемостатического
клея.
В ходе проведения эксперимента можно было наблюдать характер воздействия
исследуемой композиции на кровь. Так,
некоторые композиции в процессе образования сгустка вызывали потемнение
всей крови, что, по-видимому, свидетельствовало об их высокой токсичности.
По внешнему виду получаемой пленки
также можно было судить о том, является
ли она эластичной или хрупкой.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 57.089.67:612.1
Н. Н. Самсонова, Д. Ш. Самуилова, Л. Г. Климович, М. Г. Плющ,
Н. С. Фокина, С. П. Новикова, С. В. Лосева, О. В. Шустрова
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ НА КРОВЬ IN VITRO
НОВЫХ БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ ПОКРЫТИЙ
ДЛЯ ТЕКСТИЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Работа посвящена изучению влияния на кровь in vitro разработанных биодеградируемых
покрытий на основе хитозана, полигидроксибутирата и лекарственных препаратов,
предназначенных для модифицирования текстильных медицинских изделий,
контактирующих с кровью. Оценивали степень гемолиза крови после контакта с
полимерными композициями в виде пленок, изменение основных показателей
тромбоцитарного, коагуляционного и антикоагуляционного звеньев гемостаза,
изменение содержания белковых компонентов. Исследовали влияние полимерных
материалов на воспалительный медиатор и индикатор активации нейтрофилов –
нейтрофильную эластазу. Показатели крови оценивали через 15, 30, 60 и 90 минут
контакта. Проведенные исследования позволили выбрать наиболее перспективные
биополимерные композиции с точки зрения использования их для модифицирования
поверхности тканых медицинских изделий, контактирующих с кровью, и определить
направления их дальнейшего усовершенствования.
76
Создание материалов и медицинских
изделий, предназначенных для контакта
с кровью, и по сей день является до конца
не решенной задачей. Объектами исследований в данной области являются: конструкция изделия, материал, из которого
оно сделано, и процессы на границе раздела «материал – биологическая среда» [6].
Биосовместимые материалы и медицинские изделия из них, предназначенные
для контакта с кровью, не должны:
– вызывать образования тромбов;
– оказывать отрицательное действие
на белковые и форменные элементы крови;
– активировать свертывающую систему и систему комплемента;
– нарушать электролитный баланс
крови [1].
Придание гемосовместимых и тромборезистентных свойств материалам – одна из важнейших проблем в разработке
всех медицинских изделий, предназначенных для контакта с кровью.
Одним из методов, позволяющих придать медицинским изделиям, контактирующим с кровью, необходимый комплекс
свойств (био- и гемосовместимость, тромборезистентность, антимикробность и т. д.),
является химическое модифицирование
поверхности этих изделий различными
биологически активными и лекарственными веществами антикоагулянтного, антиагрегантного и антимикробного действия. В ряде случаев в качестве полимерной
матрицы для иммобилизации этих веществ применяются природные биодеградируемые полимеры [3].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
была разработана и успешно применяется
технология модифицирования медицинских изделий из синтетических нитей (протезов кровеносных сосудов – ПКС, кардиохирургических заплат) композициями на
основе желатина и лекарственных препаратов (ЛП). В настоящее время проводится
научно-исследовательская работа по созданию новых биодеградируемых покрытий на
основе природного полисахарида хитозана
(ХТ) и природного полиэфира полигидроксибутирата (ПГБ), имеющих ряд преимуществ по сравнению с ранее применяемыми белковыми полимерами [4, 5]. Были
разработаны технологии получения пленочных композиций различных составов на
основе ПГБ, ХТ и лекарственных препаратов антиагрегантного, антимикробного
действия и технология формирования модифицирующего слоя из этих композиций
на тканых материалах из полиэфирного
волокна. Проведены физико-химические,
физико-механические и микробиологические исследования разработанных композиций, выбраны композиции с оптимальными характеристиками.
Ключевым моментом в разработке новых материалов, предназначенных для
контакта с кровью, является понимание
процессов, протекающих как в крови, так
и на поверхности инородных материалов
при взаимодействии «материал – кровь».
Процессы, протекающие на границе раздела «материал – кровь», включают совокупность взаимосвязанных реакций всех
компонентов крови, первой из которых
является адсорбция белков [9].
Свойства поверхности материалов,
предназначенных для контакта с кровью,
такие как химический состав, гидрофильно-гидрофобный баланс, заряд, морфология, доменная структура и другие, способны влиять на стадию адсорбции белков
и последующую реакцию клеток крови [6].
Оценка взаимодействия в системе
«кровь – полимерный материал» подразумевает исследование процессов изменения крови после контакта с полимерным
материалом и процессов изменения полимерного материала в процессе взаимодействия с кровью.
Настоящая работа посвящена исследованию влияния разработанных полимерных материалов на кровь in vitro, то есть
тому, что происходит с кровью после контакта с полимерными материалами.
Материал и методы
Полимерные композиции в виде пленок получали методом полива из растворов полигидроксибутирата с молекулярной массой 1000 кДа и из растворов
хитозана с молекулярными массами 300
и 600 кДа. Хитозан в пленках находился
в солевой (С) и основной (О) формах.
В композиции вводили лекарственные
препараты антиагрегантного (дипиридамол) и антимикробного (ципрофлоксацин) действия. Для получения образцов
модифицированного медицинского полотна (модели кардиохирургических заплат для лечения аневризм сердца) в качестве текстильной подложки использовали
полотно из полиэфирных нитей марки
ПОВМ-0,25У толщиной 560–570 мкм.
Образцы пленок и модифицированного медицинского полотна (масса модифицирующего слоя составила 15–30% от
массы полотна) площадью 1 см2 инкубировали в крови, плазме или сыворотке
объемом 2 мл в статических условиях при
37 °С, исследуемые показатели оценивали
через 15, 30, 60 и 90 минут контакта.
После контакта с полимерными материалами определяли: степень гемолиза
крови (мг%), изменение количества и
среднего объема тромбоцитов, степени
АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, с), протромбинового времени (Pt, с, % активности
по Квику), изменение содержания фибриногена, активности антитромбина III, протеина С, плазминогена. Оценивали изменение некоторых биохимических показателей крови (общий белок, альбумин,
С-реактивный белок (СРБ), иммуноглобулины G, M). Определяли активацию нейтрофильной эластазы (НЭ) и изменение содержания α1-антитрипсина, (ингибитора
нейтрофильной эластазы) в крови до и после контакта с полимерными материалами.
Показатели крови определяли по стандартным методикам с использованием следующего оборудования: автоматического
гематологического анализатора «Nihon
Konden», анализатора агрегации тромбоцитов «Solar» AP 2110; биохимического
анализатора «Synchron 7»; иммунохимического анализатора «Array»; автоматического коагулометра ACL-2000; гематологического анализатора «Культер» [8].
Изменение показателей крови выражали в % от исходных значений в интактных
образцах крови, плазмы, сыворотки, принимая значения исходных показателей за 100%.
Результаты и обсуждение
Основы современной теории свертывания крови были сформулированы
в 1964 г. Rosemary Biggs и R. G. MacFarlane.
В соответствии с этой теорией следует
различать два пути свертывания крови:
внутренний (повреждение внутри сосудов)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
78
и внешний (повреждение тканей), но это
различие достаточно условно, так как in
vivo происходит взаимодействие всех компонентов свертывания. Затем эти два пути
объединяются в общий путь, завершающийся образованием стабилизированного
фибрина [7]. Так как каскадный механизм
свертывания сложен и деление его на стадии достаточно условно, был разработан
ряд стандартных тестов, позволяющий
оценивать in vitro основные показатели,
регулирующие гемостаз. Так, моделированием внутреннего пути свертывания in
vitro является тест определения активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ), внешний путь свертывания принято in vitro моделировать тестом
протромбинового времени, также существует ряд тестов для оценки антикоагулянтной и фибринолитической составляющей
системы гемостаза [7].
В данной работе для оценки влияния
полимерных материалов на кровь выполнялись комплексные гематологические
исследования, позволяющие охарактеризовать изменения в основных звеньях системы гемостаза.
Анализ влияния полимерных материалов на показатели крови проводили по
следующей схеме.
На первом этапе оценивали степень
гемолиза крови (в мг%) после контакта
с полимерными композициями в виде
пленок, так как гемолиз является наиболее очевидным показателем разрушающего воздействия на кровь. Проводили отбор
тех композиций, которые не проявили
высокой гемолитической активности. На
втором этапе исследовали характер и динамику влияния этих композиций на ос-
новные звенья системы гемостаза – тромбоцитарное, плазменно-коагуляционное,
плазменно-антикоагуляционное, фибринолитическое. Оценивали изменение
некоторых биохимических показателей
крови. В качестве одного из основных
критериев био- и гемосовместимости
разрабатываемого модифицирующего полимерного покрытия исследовали активацию нейтрофильной эластазы и изменение содержания α1-антитрипсина (ингибитора нейтрофильной эластазы) в крови
до и после контакта с полимерными материалами.
Оценка гемолитической активности
полимерных композиций
Степень гемолиза крови после контакта с пленочными композициями различных составов представлена на рисунке 1.
Как видно из представленных данных
(см. рис. 1), композиции на основе хитозана с молекулярной массой 600 кДа в солевой (С) форме проявили высокую гемолитическую активность (степень гемолиза
150–200 мг%), небольшую гемолитическую
активность проявили композиции на основе ХТ с молекулярной массой 300 кДа
(15–20 мг%). Композиции на основе ПГБ
гемолитической активности не проявили.
Высокая гемолитическая активность некоторых полимерных композиций может быть
обусловлена двумя причинами: свойствами
самого полимера или технологическими погрешностями получения пленочных композиций. Так как основной компонент композиций хитозан имеет гепариноподобную
полисахаридную структуру и, по литературным данным, гемолитической активностью
не обладает, причины гемолитической
До контакта
ХТ 600 О-форма
Степень гемолиза, мг%
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ХТ 600 С-форма
ХТ 600 C-форма без ЛП
ХТ 300 О-форма
ХТ 300 С-форма
ХТ 300 С-форма без ЛП
ПГБ 1000
Рис. 1. Степень гемолиза крови после контакта с пленочными композициями на основе ПГБ, ХТ и ЛП.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
До контакта
Степень гемолиза, мг%
ХТ 600 О-форма
ХТ 600 С-форма
ХТ 600 C-форма без ЛП
ХТ 300 О-форма
ХТ 300 С-форма
ХТ 300 С-форма без ЛП
ПГБ 1000
Изменение агрегации
тромбоцитов, % от исх.
Оценка влияния полимерных композиций
на тромбоцитарное звено гемостаза
Для исследования влияния полимерных композиций на тромбоцитарное звено гемостаза определяли следующие пока-
затели: изменение количества, среднего
объема тромбоцитов, изменение степени
АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после контакта крови с полимерными материалами.
Наибольшее влияние контакта крови
с модифицирующими композициями отмечено на степень АДФ-индуцированной
агрегации тромбоцитов (рис. 3).
После контакта с полимерными композициями, как содержащими, так и не
содержащими ЛП (ципрофлоксацин, дипиридамол), снижалась степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов
(см. рис. 3). Наибольшее снижение агрегации тромбоцитов было отмечено после
30 минут контакта полимерных материалов с кровью. Композиции на основе
хитозана, не содержащие ЛП, снижали агрегацию тромбоцитов на 10–15% по сравнению с интактной кровью, композиции,
содержащие ЛП, – на 25%. Наибольшее
снижение агрегации тромбоцитов (на
60–65%) наблюдалось после контакта
с композициями на основе полигидроксибутирата (ПГБ), содержащими ЛП, что
100
ХТ С-форма без ЛП
80
ХТ О-форма без ЛП
60
ХТ С-форма
40
ХТ О-форма
20
ПГБ без ЛП
0
ПГБ
0
45
15
30
Время контакта, мин
60
Рис.3. Влияние полимерных композиций на степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
79
Изменение Vср тромбо
активности композиций технологические.
Основываясь на полученных данных, был
проведен анализ технологической схемы
получения композиций и внесены необходимые изменения (изменены условия
«сшивки», улучшен процесс отмывки от непрореагировавших компонентов и т. д.).
Композиции, изготовленные по улучшенной технологической схеме, проявили
значительно более низкую гемолитическую
активность (максимальная степень гемолиза
для композиций на основе ХТ с молекулярной массой 600 кДа составила 15–20 мг%),
что является допустимым (рис. 2). Для дальнейших исследований были отобраны только те композиции, которые не проявили гемолитической активности: композиции на
основе ХТ с молекулярной массой 300 кДа
в С- и О-форме, композиции на основе
ПГБ с молекулярной массой 1000 кДа.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Рис. 2. Степень гемолиза крови после контакта с пленочными композициями, полученными по улучшенной технологической схеме.
Р
140
Здесь и на рис. 5–10:
120
ХТ С-форма с ЛП
ХТ О-форма с ЛП
100
ПГБ с ЛП
80
60
40
80
15
45
30
Время контакта, мин
60
вполне закономерно, так как композиции
на основе ПГБ содержат наибольшее количество ЛП, из которых дипиридамол является антиагрегантом тромбоцитов.
Отмечено некоторое увеличение (на
20%) среднего объема (Vср.) тромбоцитов
после контакта крови с модифицирующими композициями (рис. 4).
Количество тромбоцитов после контакта с полимерными композициями не изменялось, что может свидетельствовать об отсутствии выраженной адгезии тромбоцитов
на поверхности полимерного материала.
В целом, влияние полимерных модифицирующих композиций на тромбоцитарное звено гемостаза выражалось в некоторой активации тромбоцитов (увеличении среднего объема тромбоцитов),
но не наблюдалось их выраженной агрегации и адгезии.
Оценка влияния полимерных композиций
на плазменно-коагуляционное звено
гемостаза
Влияние полимерных материалов
на плазменно-коагуляционный гемостаз
характеризовали, определяя изменения
активированного частичного тромбоплас130
Изменение АЧТВ,
% от исх.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
0
120
110
100
90
80
0
75
45
60
15
30
Время контакта, мин
90
Рис. 5. Изменение активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ) после
контакта с полимерными композициями.
Рис. 4. Влияние полимерных композиций на средний объем (Vср.) тромбоцитов.
тинового времени (рис. 5), протромбинового времени (рис. 6) и содержания фибриногена (рис. 7) после контакта композиций с кровью.
Исследование влияния полимерных
композиций на плазменно-коагуляционное звено показало, что наиболее выраженные изменения наблюдались после
90 минут контакта с композициями на основе ХТ: происходило удлинение АЧТВ
и Pt, что свидетельствует об ингибировании факторов внутреннего и внешнего пути свертывания. Было отмечено незначительное (на 10%) снижение содержания
фибриногена, что могло быть обусловлено
либо адсорбцией последнего на поверхности полимерных материалов, либо фибринолизом. Композиции на основе ПГБ на
исследованные показатели плазменнокоагуляционного звена гемостаза практически не влияли.
Оценка влияния полимерных композиций
на плазменно-антикоагуляционное
звено гемостаза
При исследованиях влияния полимерных материалов на плазменно-антикоагуляционное звено гемостаза мы отметиИзменение Pt, % от исх.
Изменение Vср. тромбоцитов, % от исх.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
120
110
100
90
80
0
15 30
45
60 75
Время контакта, мин
90
Рис. 6. Изменение протромбинового времени
(Pt) после контакта с полимерными композициями.
120
Изменение активности
плазминогена, % от исх.
110
100
90
80
0
15
30
45
60
75
90
160
140
120
100
80
60
0
Время контакта, мин
60
Рис. 8. Изменение активности плазминогена
после контакта с полимерными композициями.
140
110
Изменение активности
протеина С, % от исх.
Изменение активности
АТ III, % от исх.
Рис. 7. Изменение содержания фибриногена
после контакта с полимерными композициями.
45
15
30
Время контакта, мин
130
120
110
100
90
80
0
10
20
30
40
50
60
Время контакта, мин
100
90
80
70
60
0
15
45
30
Время контакта, мин
60
Рис. 9. Изменение активности антитромбина III
после контакта с полимерными композициями.
Рис. 10. Изменение активности протеина С после контакта с полимерными композициями.
ли увеличение на 30–35% активности
фермента фибринолиза – плазминогена
(рис. 8), поэтому снижение содержания
фибриногена после контакта крови с полимерными композициями (см. рис. 7)
мы склонны связывать с процессом фибринолиза.
Исследование влияния полимерных
композиций на динамику изменения активности природных антикоагулянтов –
антитромбина III (АТ III) и протеина С
показало, что после контакта с полимерными композициями активность АТ III
увеличивалась на 20–25% (рис. 9), что свидетельствует об активации антикоагуляционного звена гемостаза. Однако наблюдалось незначительное снижение активности протеина С (на 10–15%) (рис. 10).
Наибольшее изменение активности природных антикоагулянтов происходило после 15 минут контакта с полимерными
композициями, при увеличении времени
контакта отклонения показателей (% активности АТ III и протеина С) от значений
в интактной плазме уменьшались.
Таким образом, после контакта со всеми исследованными полимерными компо-
зициями отмечалось некоторое повышение антикоагулянтной активности крови.
Оценка влияния полимерных композиций
на некоторые биохимические
показатели крови
При исследовании содержания белковых компонентов крови (общий белок,
альбумин, С-реактивный белок, иммуноглобулины G, M) было отмечено, что после
контакта с композициями на основе хитозана в основной (О) форме изменялось
содержание иммуноглобулинов G и M
(рис. 11). Композиции на основе ХТ в
О-форме, не содержащие ЛП, снижали содержание иммуноглобулина G и увеличивали содержание иммуноглобулина М (см.
рис. 11). Хитозан в основной (О) форме
имеет в своей структуре свободные аминогруппы, обладающие повышенной реакционной способностью. По литературным
данным, хитозан в О-форме проявляет выраженные иммуномодулирующие свойства, что может быть связано с изменением
содержания иммуноглобулинов в крови.
Поэтому для дальнейших исследований
эти композиции не использовались.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Изменение содержания
фибриногена, % от исх.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
ХТ O-форма без ЛП
60
ХТ О-форма. c ЛП
40
ХТ С-форма c ЛП
20
ПГБ с ЛП
Изменение содержания
Ig M, % от исх.
Изменение содержания
Ig G, % от исх.
350
100
0
a
0
15
30
45
300
250
200
150
100
50
0
60
б
Время контакта, мин
0
15
45
30
Время контакта, мин
60
Рис. 11. Влияние полимерных композиций на содержание иммуноглобулинов Ig G (а) и Ig M (б).
82
Оценка влияния модифицированного
медицинского полотна на основные
показатели гемостаза
Выбранные на первом этапе работы
композиции наносили на медицинское по-
лотно. Исследовали изменение форменных
элементов крови и основных показателей
гемостаза после контакта с полученным
полимерным материалом. В качестве контроля использовали исходное, немодифицированное медицинское полотно.
Образцы немодифицированного (контроль) и модифицированного медицинского полотна не проявили гемолитической активности, не оказывали отрицательного воздействия на форменные элементы
крови: после контакта с полимерными материалами не изменялись количество
и средний объем эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.
Суммарные результаты исследования
влияния модифицированного медицинского полотна на основные показатели гемостаза представлены на рисунке 12.
Определено, что модифицированное
медицинское полотно не влияет на содержание и соотношение белковых фракций,
140
Изменение показателя,
% от исх.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Композиции на основе ПГБ и ХТ в солевой (С) форме не влияли на содержание
иммуноглобулинов (см. рис. 11). Содержание других исследованных белковых компонентов не изменялось.
Таким образом, по результатам первых
отборочных исследований была проведена
корректировка технологии изготовления
композиций и отобраны наиболее перспективные композиции с точки зрения
гемосовместимых свойств. Именно эти
композиции: на основе ПГБ с молекулярной массой 1000 кДа и ХТ с молекулярной
массой 300 кДа в солевой (С) форме мы
использовали в дальнейшем для модифицирования медицинского полотна.
120
100
80
60
40
20
0
2
1
До контакта
ХТ С-форма
3
4
5
6
7
Контроль (исх. полотно)
8
9
ПГБ+ХТ
Рис. 12. Влияние модифицированного медицинского полотна на показатели крови.
1 – кол-во тромбоцитов; 2 – степень агрегации тромбоцитов; 3 – Pt; 4 – АЧТВ; 5 – АТ III; 6 – протеин С; 7 – фибриноген;
8 – плазминоген; 9 – СРБ.
110
Здесь и на рис. 14:
До контакта
100
90
Контроль
80
ХТ С-форма
70
60
ХТ С-форма+ЛП
50
40
120
110
100
90
80
70
60
50
40
Рис. 13. Изменение активности нейтрофильной
эластазы после контакта с текстильным медицинским полотном.
Рис. 14. Изменение содержания α1-антитрипсина после контакта с текстильным медицинским полотном.
СРБ, увеличивает активность плазминогена на 20–25%, снижает степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов по
сравнению с интактной кровью на 15%,
в то время как контакт с контрольным
необработанным полотном увеличивает
агрегацию на 30–40%.
В качестве одного из основных критериев био- и гемосовместимости разрабатываемого модифицирующего полимерного
покрытия исследовали активацию нейтрофильной эластазы (НЭ) и изменение содержания α1-антитрипсина (ингибитора
нейтрофильной эластазы) в крови до и после контакта с полимерными материалами.
Как известно [2], нейтрофильная эластаза является индикатором активации
нейтрофилов. При активации нейтрофилов, например, после контакта с чужеродной поверхностью экстракорпорального
контура или имплантата, поврежденные
нейтрофилы выбрасывают НЭ в кровь.
Поврежденные нейтрофилы играют важную роль в стимуляции перекисного окисления липидов и повреждении тканей,
в частности эндотелия, что вызывает адгезию на нем различных клеток крови, так
как НЭ оказывает агрессивное действие на
окружающие белки и ткани [2].
Исследование активации НЭ целесообразно именно в сочетании с исследованием изменения содержания α1-антитрипсина, подавляющего активацию НЭ: чем
больше активируется НЭ, тем больше расходуется α1-антитрипсин, что позволяет
получить более достоверные результаты.
Активацию НЭ в крови исследовали
до и после контакта с текстильным медицинским полотном, модифицированным
композициями на основе природного
биополимера – хитозана в сочетании
с лекарственными препаратами (рис. 13,
14). В качестве контроля использовали исходное немодифицированное медицинское полотно. Время инкубации образцов
составило 30 мин.
Как видно из представленных данных
(см. рис. 13, 14), контроль (исходное
полотно) вызывал незначительное увеличение активности НЭ (на 5–8%). Модифицированное полотно не увеличивает
активность НЭ по сравнению с интактной
кровью. Таким образом, нанесение разработанных модифицирующих покрытий на
медицинское полотно способствует повышению его биосовместимых свойств.
Выводы
1. Исследованные модифицирующие
композиции на основе биополимеров
ПГБ и ХТ и модифицированные ими образцы медицинского полотна не оказывают отрицательного воздействия на кровь,
обладают свойствами био- и гемосовместимости.
2. Разработанные биополимерные
композиции являются перспективными
для модифицирования поверхности тканых медицинских изделий, контактирующих с кровью.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Биосовместимость / Под ред. В. И. Севастьянова. – М., 1999.
Бокерия Л. А., Самуилова Д. Ш., Аверина Т. Б.,
Самсонова Н. Н. и др. Синдром системного воспалительного ответа у кардиохирургических
больных (обзор) // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 12. – С. 5–25.
Кислиновская Н. В, Новикова С. П., Доброва Н. Б.
Композиции на основе биополимеров для модификации сосудистых протезов // Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. –
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
120
Изменение содержания
α1–антитрипсина, % от исх.
Изменение активности
НЭ, % от исх.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
5.
6.
Кемерово: Кемеровский полиграфкомбинат. – 1996. – С. 105–122.
Лосева С. В., Новикова С. П. Условия формирования гидрогелевых структур на основе желатина в модифицирующих покрытиях для сосудистых протезов // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2003. – Т. 4, № 9. – С. 21–29.
Лосева С. В., Новикова С. П., Штильман М. И.
и др. Биодеградируемые композиции на основе хитозана для модификации текстильных
медицинских изделий, контактирующих
с кровью // Там же. – 2005. – Т. 6, № 5. –
С. 74–80.
Новикова С. П., Доброва Н. Б. Способы создания биоматериалов с повышенной тромборе-
7.
8.
9.
зистентностью // Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии: Cборник научн. трудов. –
Кемерово, 1996.
Пособие для врачей-лаборантов по методам
исследования гемостаза. – М., 2000.
Самсонова Н. Н.. Климович Л. Г. Проблема оптимизации реологии крови в клинике сердечной и сосудистой хирургии // Бюлл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН.– 2004.– Т. 5,
№ 12.– С. 25–30.
Сборник методических рекомендаций по
оценке биосовместимых свойств искусственных материалов, контактирующих с кровью /
Под ред. Н. Б. Добровой, Т. И. Носковой,
С. П. Новиковой. – М., 1990.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 577.175.14:616.12-007-053.31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Л. А. Бокерия, А. В. Трепаков, Л. К. Романова*, В. Н. Ильин,
Н. А. Гукасова*, Л. Ф. Макарова*, Р. С. Бугрилова*, Н. В. Шкарина,
Л. А. Ведерникова, С. А. Соннова
84
ЦИТОКИНЫ (ИЛ-6, ИЛ-8) И НЕЙТРОФИЛЫ
ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО СМЫВА И СЫВОРОТКИ КРОВИ
КАК ПРИЗНАКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
У МЛАДЕНЦЕВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
* НИИ морфологии человека РАМН, Москва
Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 достоверно возрастает в периферической крови у младенцев с ВПС после операций в условиях ИК.
Непосредственно после операции на сердце и сосудах отмечаются признаки местного
воспаления в легких, увеличение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8
в периферической крови и в трахеобронхиальных смывах.
Резкое нарастание числа нейтрофильных лейкоцитов в трахеобронхиальных смывах после операции по поводу ВПС свидетельствует о проявлении клеточной воспалительной
реакции в легких. Это, в свою очередь, связано с высоким риском развития пневмонии
в раннем послеоперационном периоде.
Развитие системной воспалительной
реакции после операций на сердце у младенцев – неотъемлемая часть изменений,
происходящих в организме в результате
хирургического лечения [5, 6]. От степени выраженности этой реакции зависит характер послеоперационных осложнений.
Вместе с тем после операции по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) воз-
можно развитие пневмонии. Частота развития этого осложнения в послеоперационном периоде по данным зарубежных
авторов достигает 14% от числа прооперированных пациентов [14, 18,27].
Встает вопрос: является ли воспаление
в легких следствием развития системной
воспалительной реакции (СВР) или пневмония возникает как самостоятельное послеоперационное осложнение?
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
3
2
Рис. 1. Система для получения ТБС.
1 – коннектор для присоединения к вакуумному отсосу; 2 – аспирационная часть катетера; 3 – ловушка.
ИК проводилось на аппарате «Stockert»
с использованием оксигенаторов Liliput 901
(фирмы «Dideco», Италия) по стандартной
методике, принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для данной категории пациентов. Используемые компоненты донорской крови пропускали через лейкоцитарные фильтры фирмы «Pall». Длительность
ИК составила от 40 до 245 мин (в среднем
119,03±55,15 мин), продолжительность пережатия аорты – от 15 до 175 мин (в среднем 75,50 мин). Минимальная температура
тела, измеренная во время операции в прямой кишке, составляла от 22 до 31°С
(в среднем 26,29±2,20°С). Концентрацию
провоспалительных цитокинов (ИЛ-6,
ИЛ-8) определяли в сыворотке крови и
Материал и методы
в ТБС до и после операции.
Обследованы 38 детей в возрасте от 1
Методика получения и исследования
до 390 дней (в среднем 176,5±87,4 дня) с
трахеобронхиальных смывов. Для получеразличными ВПС, массой тела от 2,60 до
ния ТБС использовали специальную сис9,1 кг (в среднем 6,35±4,4 кг) (табл. 1).
тему, состоящую из двух катетеров и ловушки (рис. 1). Особенностью конструкции явилось наличие ловушки
Та б л и ц а 1
малого диаметра, что обеспечивало
Анатомическая характеристика пороков сердца
скопление анализируемого материала
в основном на ее дне, а не на стенках.
Число
Тип порока
Это давало возможность в дальнейшем
наблюдений
более полноценно использовать матеОбщий открытый атриовентрикуриал, поскольку облегчался перенос
лярный канал
7
содержимого ловушки для последуюДефект межжелудочковой перещего изучения.
городки с коарктацией аорты
3
В зависимости от массы тела пациТранспозиция магистральных артерий
9
ента
диаметр катетера варьировал от
Двойное отхождение сосудов
от правого желудочка
5
6–8 до 10 Fr. Пробы ТБС брали дважМножественные дефекты межды. Первую – через 10 мин после инжелудочковой перегородки
4
тубации младенца. Для этого в интубаТотальный аномальный дренаж
ционную трубку пассивно заливали от
легочных вен
4
1 до 3 мл подогретого до +27°С стеТетрада Фалло
6
рильного физиологического раствора,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Предполагают, что важную роль в активации системного воспалительного каскада и возникновении дисфункции органов дыхания играют интерлейкин-6
(ИЛ-6) и интерлейкин-8 (ИЛ-8), продукция которых резко возрастает во время
операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) [4]. Показано, что ИК является фактором риска для
появления легочных осложнений [5, 13,
17]. Кроме вышеуказанных цитокинов, в
развитии местной (легочной) воспалительной реакции принимают участие нейтрофильные лейкоциты.
Воспалительный ответ органов дыхания при операциях на сердце изучен недостаточно. В отечественной и зарубежной
литературе отсутствует комплексный
сравнительный анализ, который бы охарактеризовал общее и местное (легочное)
воспаление у детей с ВПС после операции.
Цель настоящего исследования – дать
сравнительную оценку общего и местного
воспалительного ответа на основании
изучения концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-8) и клеточного состава трахеобронхиальных смывов
(ТБС) до и после хирургического лечения
сложных ВПС у новорожденных и грудных детей, проводимого в условиях искусственного кровообращения.
85
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
после чего подсоединяли дыхательный
контур и вентилировали легкие в течение
10 секунд. Затем вводили катетер и с помощью вакуумного отсоса, используя давление всасывания 5–15 kPa, аспирировали
содержимое из трахеи и бронхов в ловушку. Глубина введения катетера варьировала
от 10 см до 17 см в зависимости от длины
интубационной трубки. В случае если объем полученного смыва оказывался менее
0,3 мл, процедуру повторяли. Вторую пробу ТБС получали после окончания операции на сердце.
Цитологическое исследование ТБС проведено в 11 случаях. ТБС помещали в термос с ледяной кашей и транспортировали в НИИ морфологии человека
в лабораторию пульмонологии (руководитель – проф. Л. К. Романова). Время между забором ТБС и изучением его клеточного состава составляло не более 3 часов.
ТБС исследовали в камере Горяева после окраски 1% раствором трипанового
синего, при котором все нежизнеспособные клетки окрашиваются в голубой или
синий цвет, а жизнеспособные остаются
неокрашенными.
Этот метод позволяет подсчитать:
1) общее число клеток в 1 мл ТБС,
то есть клеточность;
2) число различных клеток (альвеолярных макрофагов плюс моноцитов,
лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов) в 1 мл;
3) число жизне- и нежизнеспособных
альвеолярных макрофагов и моноцитов.
Одновременно с исследованием ТБС
в камере Горяева готовили монослойные
цитологические препараты по оригинальной методике (Романова Л. К. и др., 1984).
Смыв не центрифугировали. Препараты
красили по Романовскому–Гимза. В каждом случае для составления эндопульмональной цитограммы (ЭПЦ) (процентное соотношение различных клеточных
элементов внутренней среды легких или
воздухоносных путей) (Авцын А. Л.,
Стручков О. И., Романова Л. К., 1982),
просматривали, как правило, 200–500 клеток при увеличении 1000 (иммерсия).
При составлении ЭПЦ учитывали альвеолярные макрофаги, моноциты, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты. Клетки
бронхиального эпителия и эритроциты
в ЭПЦ не включали.
Процессы деструкции альвеолярных
макрофагов оценивали количественно,
выражая в % число нежизнеспособных
и жизнеспособных альвеолярных макрофагов.
Если планировали исследовать в ТБС
уровень цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, то после
получения смыва его выдерживали при
комнатной температуре в течение 30 мин.
При этом в пробирку с ТБС добавляли
1,5 мл физиологического раствора комнатной температуры. ТБС центрифугировали при 400 G в течение 15 мин. Затем
с помощью автоматической пипетки в чистую сухую пробирку отбирали жидкую
фракцию ТБС. Пробирку помещали в морозильную камеру с температурой –25°С.
В таком виде проба ТБС хранилась до проведения иммуноферментного анализа.
Кровь для определения содержания
в ней цитокинов брали дважды: сразу после постановки канюли для прямого измерения артериального давления и спустя
5 минут после удаления аортальной канюли. Кровь в объеме 2 мл набирали из лучевой или локтевой артерии с помощью
шприца объемом 2 мл. После этого пробу
крови помещали в чистую сухую пробирку
и выдерживали при комнатной температуре в течение 45 мин. Затем пробу крови
центрифугировали при 400 G в течение
15 мин. Полученную сыворотку отбирали
с помощью автоматической пипетки и переливали в чистую сухую пробирку. Объем
пробы составлял 500 мкл. Пробу помещали в морозильную камеру и хранили ее
при температуре –25°С до проведения иммуноферментного анализа. Исследование
уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови
и в жидкой фракции ТБС детей проводили
в лаборатории пульмонологии НИИ морфологии человека РАМН с использованием тест-системы фирмы «Цитокин»
(С.-Петербург) методом твердофазного
иммуноферментного анализа (ELISA).
В процессе работы использовали материал из операционных, анестезиологических и перфузиологических протоколов,
разработанных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Показатели газового состава крови
определяли в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном
периодах с помощью газового анализатора ABL 800 Flex фирмы «Radiometer
критериев Манна–Уитни и Крускала–
Copenhagen». Во всех случаях оценивали
Уоллиса, для оценки повторных измеренасыщение крови кислородом (Sat), парний применяли критерии Уилкоксона
циальное давление углекислого газа
и дисперсионный анализ Фридмана.
(pCO2) и кислорода (pO2), фракцию кисДостоверными считали различия при
лорода во вдыхаемом воздухе (FiO2).
ИВЛ проводили при помощи аппарата
р<0,05.
BEAR CUB 750 vs фирмы «Bear Medical».
Результаты и обсуждение
Использовали данные общего анализа
крови, полученные при микроскопии мазПослеоперационный период у 8 пацика, с помощью стандартного подсчета клеентов осложнился дыхательной недостаток крови в камере Горяева.
точностью. В трех случаях дыхательная неСтатистический анализ полученных
достаточность проявилась развитием
данных проводили с использованием папневмоторакса, в двух – развитием атекета программ Statistica 6.0 («Statsoft»).
лектазов одной из долей легкого, в трех –
Распределение данных с числом навозникновением стридора сразу после
блюдений более 20 оценивали по тесту
экстубации.
Lillliefors, с числом наблюдений менее
У трех пациентов в послеоперацион20 – по критерию Shapiro–Wilks. Распреном периоде развилась пневмония.
деление считали нормальным или близПосле операции умерли 3 младенца.
ким к нормальному при значениях
Летальность составила 12,6%.
Liliefors p>0,2 и Shapiro–Wilks p>0,1.
Установлено изменение концентрации провоспалительных цитокинов в сыДля параметрических данных определяли
воротке крови и в ТБС у новорожденных
среднее арифметическое ± стандартное
и грудных детей при коррекции ВПС в усотклонение, минимум и максимум вариаловиях ИК.
ционного ряда. Для непараметрических
Уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке
количественных данных вычисляли медикрови повышался сразу после операции
ану (среднее), минимум и максимум варии к 3-м суткам снижался до значений, сопоационного ряда, для качественных приставимых с исходными данными (табл. 2).
знаков – долю.
Выявлены достоверные изменения содерДля выявления и оценки характера
жания в сыворотке крови ИЛ-8 (р=0,0004)
связи между признаками с нормальным
распределением использовали регрессии ИЛ-6 (p=0,003) после окончания операонный анализ и коэффициент корреляции
ции по сравнению с дооперационными
Пирсона, для непараметрических данзначениями. Уровень интерлейкинов на
ных – коэффициенты корреляции Спир3-и сутки по сравнению с послеоперацимена и Кендалла.
онными значениями был ниже, однако
Для анализа качественных признаков
эти различия статистически недостоверны
использовали критерий χ2; если абсолют(р>0,05) (рис. 2).
ные частоты не превышали 5 – применяли
Оценка связи между уровнями интерточный тест Фишера, для анализа повторлейкинов в сыворотке крови показала, что
ных измерений – критерий Мак-Нимара.
дооперационные значения ИЛ-6 и ИЛ-8
Для выявления
различий в группах
Та б л и ц а 2
с количественными
параметрическими
Уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 (пг/мл) в сыворотке крови у 18 младенцев,
оперированных в условиях искусственного кровообращения
данными применяли
t-тест, однофактор3 сутки после
После
ный и многофакторЦитокин
До операции
операции
операции
ный дисперсионный
анализ и дисперси- Интерлейкин-8 16,00 (6,4–53,4) 60,10* (9,2–815,0) 17,80 (12,2–59,4)
3,40 (1–103)
20,90** (2–982)
18,10 (6,4–53,4)†
онный анализ по- Интерлейкин-6
вторных измерений.
П р и м е ч а н и е . Здесь и в табл. 3, 4 значения представлены в виде среднего
Непараметричес- (в скобках – мин.–макс.).
кие данные анализи- * Достоверные различия с д/о уровнем, р=0,0004; ** достоверные различия с
ровали с помощью д/о уровнем, р=0,003; † сравнение с д/о уровнем, р=0,067.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
160
12000
Концентрация, пг/мл
140
10000
120
100
8000
80
6000
60
40
4000
20
2000
0
0
–20
1
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
1
88
2
3
4
5
2
3
4
6
Рис. 2. Изменения уровня (пг/мл) провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у младенцев, оперированных в условиях искусственного
кровообращения.
Рис. 3. Изменение концентрации (пг/мл) провоспалительных цитокинов в трахеобронхиальном смыве у младенцев, оперированных в условиях ИК.
1 – ИЛ-6 до операции; 2 – ИЛ-6 после операции; 3 – ИЛ-6
на 3 сутки после операции; 4 – ИЛ-8 до операции; 5 – ИЛ-8
после операции; 6 – ИЛ-8 на 3 сутки после операции.
1 – ИЛ-6 в ТБС до операции; 2 – ИЛ-6 в ТБС после операции; 3 – ИЛ-8 в ТБС до операции; 4 – ИЛ-8 в ТБС после
операции.
концентрации цитокинов до и после операции влекут за собою более длительный
послеоперационный период.
Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови (74 пг/мл) достоверно выше у детей
младше 30 дней (p=0,038) по сравнению
с более старшими пациентами. Это подтверждается и литературными данными
(Ashraf S., Tian Y., Zacharrias S. и др., 1997).
Установлено достоверное увеличение
концентрации ИЛ-6 в ТБС после операции
(рис. 3, табл. 3). При этом концентрация
ИЛ-8 до и после операции изменилась несущественно (р=0,93). Оказалось, что концентрация провоспалительных цитокинов
в органах дыхания во много раз выше, чем
в сыворотке крови. Так, концентрация
ИЛ-6 в ТБС после операции может достигать 5000 пг/мл. Концентрация ИЛ-8 в ТБС
в нашем исследовании после операции достоверно не изменялась, однако ее уровень еще более
Та б л и ц а 3 высокий и может достигать
10 000 пг/мл и выше.
Уровни ИЛ-8 и ИЛ-6 (пг/мл)
Вместе с тем повышев трахеобронхиальных смывах у 13 младенцев,
ние уровней ИЛ-6 и ИЛ-8
оперированных в условиях искусственного кровообращения
в сыворотке крови и в ТБС
после операции возникает
После
Цитокин
До операции
операции
одновременно. Это свидетельствует о синхронном
Интерлейкин-6
120 (20–3660)
714* (50–30000)
развитии системной и меИнтерлейкин-8
3021 (110–10 980)
3003** (90–24 660)
стной (легочной) воспали* Различия достоверны, р=0,033; ** различия недостоверны, р=0,93.
тельной реакции.
имеют большой статистический разброс
и значимая корреляция между ними отсутствует (r =0,45; p=0,055). Обнаружено, что
младенцы, у которых уровень ИЛ-6
и ИЛ-8 после операции был выше, к третьим суткам имели достоверно более высокие уровни этих цитокинов (r =0,9;
р=0,037). Также выявлено, что чем выше
уровень ИЛ-6 до операции, тем выше он
и после операции (r =0,6; р=0,01).
При ретроспективном анализе обнаружена прямая корреляция между продолжительностью лечения и уровнями каждого цитокина (ИЛ-6 и ИЛ-8) в сыворотке
крови как до, так и после операции
(r =0,41; p=0,002). Выявлена прямая корреляция между длительностью искусственной вентиляции легких и уровнями
ИЛ-6 и ИЛ-8 после операции (r =0,5;
p=0,002). Таким образом, более высокие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Клеточный состав трахеобронхиальных смывов у 11 младенцев до и после операции
Клеточный состав
Альвеолярные макрофаги + моноциты
Лимфоциты
Нейтрофилы
До операции
После
операции
74 (0–88)
4 (0–34,3)
8 (0–69,5)
19,6 (0–91,3)
3 (0–13)
69,2 (0–87)
Та б л и ц а 5
Клеточность, число жизнеспособных и нежизнеспособных альвеолярных макрофагов
в 8 трахеобронхиальных смывах детей до и после операций
с искусственным кровообращением
Число альвеолярных макрофагов
До операции
После операции
Клеточность
× 103 кл/мл
138,3±82,6
194,0±39,6
общее
в 1мл × 103
79,2±56,2
50,0±17,7
После операции относительное количество альвеолярных макрофагов и моноцитов (АМ+Мон) в ТБС достоверно
уменьшается – с 76 до 35,7% (p=0,0045)
(табл. 4). При этом доля мертвых альвеолярных макрофагов до и после операции
оставалась приблизительно одинаковой
(табл. 5).
Выявлено увеличение относительного
числа нейтрофильных лейкоцитов с 8% до
операции до 69,2% после операции
(p=0,0026) (см. табл. 4).
Относительное число лимфоцитов
остается практически неизменным: 4 и 3%
соответственно.
На наш взгляд, столь высокие концентрации в ТБС провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, обусловлены
значительным ростом числа нейтрофилов.
Для оценки тяжести повреждения
в дыхательной системе мы использовали
показатель, предложенный J. F. Murray
и соавт. (1988), PaO2/FiO2. При ретроспективном анализе историй болезни установлено, что значения индекса Мюррея (ИМ)
на различных этапах сохраняются в пределах от 230 до 290. Это расценено нами как
развитие острого повреждения легкого (на
основании рекомендаций американо-европейской согласительной конференции,
Benard G. R. и др., 1994) в ответ на проведение самой операции, искусственной
жизнеспособных
нежизнеспособных
в 1мл × 103
%
в 1мл × 103
%
37,9±40,6
21,5±16,3
33,3±23,2
37,5±17,9
41,2±19,9
28,5±5,9
66,8±22,9
62,6±17,9
вентиляции легких и искусственного
кровообращения. Выявлена достоверная
положительная корреляция между ИМ
и относительным числом АМ+Мон до
операции (r =0,7; p=0,007).
Отмечены достоверные различия
уровней ИЛ-8 после операции у больных
с пневмонией (р=0,028), с дыхательной
недостаточностью (р=0,019) по сравнению
с таковыми у больных с неосложненным
течением послеоперационного периода.
Достоверное увеличение концентрации цитокинов в сыворотке крови после
операции в условиях ИК является закономерным явлением, так как это наблюдалось не только в нашем исследовании,
но и в ряде ранее опубликованных работ
[4, 16, 17].
Заключение
Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 достоверно возрастает
в периферической крови у младенцев
с ВПС после операций в условиях ИК.
Концентрация провоспалительных
цитокинов к 3-м суткам снижается (эта
разница достоверна по отношению
к ИЛ-6).
Признаки местного воспаления в легких, увеличение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 в периферической крови и в ТБС, увеличение числа
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Этап
исследования
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нейтрофильных лейкоцитов в ТБС отмечаются непосредственно после операции
на сердце и сосудах.
Наряду с появлением признаков системной воспалительной реакции сразу после операции на сердце, одновременно
развивается воспалительный ответ в органах дыхания, на что указывает послеоперационное повышение уровня ИЛ-6
и ИЛ-8 в ТБС.
Резкое нарастание числа нейтрофильных лейкоцитов в трахеобронхиальных
смывах после операции по поводу ВПС
свидетельствует о проявлении клеточной
воспалительной реакции в легких. Это,
в свою очередь, связано с высоким риском
развития пневмонии в раннем послеоперационном периоде.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
2.
90
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Абрамян М. А. Модифицированная ультрафильтрация в ближайшем постперфузионном периоде у новорожденных и грудных
детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –
М., 2000.
Бокерия Л. А., Романова Л. К., Трепаков А. В. и
др. Клеточный состав трахеобронхиальных
смывов у детей первого года жизни с ВПС
до и после операций с искусственным кровообращением // Матер. IX Ежегодной сессии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. –
С. 76.
Бокерия Л. А., Романова Л. К., Трепаков А. В.
Клеточный состав трахеобронхиальных смывов у новорожденных после операции с искусственным кровообращением. // Мат. IV Всемирного конгресса по детской кардиологии
и кардиохирургии. – Аргентина (БуэносАйрес), 2005. – С. 1021.
Бокерия Л. А., Самуилова Д. Ш., Аверина Т. Б. и
др. Медиаторы воспалительного ответа при
хирургическом лечении сложных врожденных
пороков сердца в условиях искусственного
кровообращения у новорожденных и грудных детей // Анестез., реаниматол. – 2006. –
№ 3. – С. 34–38.
Бокерия Л. А., Самуилова Д. Ш., Аверина Т. Б.
и др. Синдром системного воспалительного
ответа у кардиохирургических больных //
Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2004. – Т. 5, № 12. – С. 41–48.
Бураковский В. И., Бокерия Л. А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. – М,
1996. – С. 21–25.
Доценко В. Л. Воспаление. Новые аспекты старой проблемы. – М., 1998. – С. 28–53.
Киров М. Ю., Кузьков В. В., Недашковский Э. В.
Острое повреждение легких при сепсисе:
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
патогенез. интенсивная терапия. – Архангельск, 2004. – С. 30–33.
Клеточная биология легких в норме и при
патологии. Руководство для врачей / Под ред.
В. В. Ерохина, Л. К. Романовой. – М.: Медицина, 2000. – С. 87–93.
Andersen L., Landow L., Baen L. et al. // Crit.
Care Med. – 1993. – Vol. 21. – P. 210–217.
Chai P. J., Williamson J. A., Lodge A. J. // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 731–735.
De Blic J., Midulla F., Barbato A. et al.
Bronchoalveolar lavage in children. ERS Task
Force on bronchoalveolar lavage in children.
European Respiratory Society // Eur. Respir. J. –
2000. – Vol. 15. – P. 217–231.
Dreyer W. J., Michael L. H., Millman E. E. et al. //
Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 2276–2283.
Fenton K. N., Siewers R. D., Rebovich B., Pigula F. A.
Intern mortality in infants with systemic-to-pulmonary artery shunts // Ann. Thorac. Surg. –
2003. – Vol. 76, № 1. – P. 152–156.
Figueiredo V. R., Vorgas F. S., Acencio M. M. P.
et al. IL–8 and VEGF levels in the bronchoalveolar lavage (BAL) of rabbits submitted to pleurodesis with talk different size particles. – Sao Paolo,
Brasil, 1998.
Hauser G. J., Ben-Ari J., Colvin M. P. et al. //
Intens. Care Med. – 1998. – Vol. 24. –
P. 481–486.
Katani N., Hashimoto H., Sessler D. et al.
Cardiopulmonary bypass produces Creater
Pulmonary than systemic proinflammatory
cytokines // Anesth. Anal. – 2000. – Vol. 90. –
P. 1039–1045.
Kawai T., Wada Y., Enmoto T. et al. Surgical palliation of cardiac malforformations with right isomerism // Surg. Today. – 1995. – Vol. 25, № 6. –
P. 525–531.
Koumbourlis A. S., Kurland G. Nonbronchoscoppic bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated infants: technique, efficacy, and applications // Pediatr. Pulmonol. – 1993. – Vol. 15. –
P. 257–262.
Liebold A., Keyl C., Birnbaum D. E. The heart produces but the lungs consume pro-inflammatory
cytokines following cardiopulmonary bypass //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999.
Panero A., Roggini M., Papoff P. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in pretern infants: report
of two cases successfully diagnoses by nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage // Acta Paediatr.
Scand. – 1995. – Vol. 84. – P. 1309–1311.
Schindler M. B., Cox P. N. A simple method of
bronchoalveolar lavage // Anaesth. Intensive Care.
– 1994. – Vol. 22. – P. 66–68.
Schulce-Neick I., Penny D. J., Rigby M. L. et al. //
Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 749–755.
Seghaye M. C., Duchateau I., Grabitz R. G. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. –Vol. 106. –
P. 978–987.
Serraf A., Robotin M., Bonnet N. et al. Alteration of
the neonatal pulmonary physiology after total
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
cadiopulmonary bypass // Ibid. – 1997. – Vol. 114.
– P. 1061–1069.
26. Steinberg J. B., Kapelanski D. P., Olson J. D.,
Weiler J. M. Cytokine and complement levels in
patients undergoing cardiopulmonary bypass //
Ibid. – 1993. – Vol. 106. – P. 1008.
27. Wright G. E., Nowak C. A., Goldberg C. S.
et al. An extended resection and end-to-end
anastomosis for aortic coarctation in infants:
results of a tailored surgical approach //
J. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80, № 4.–
P. 1453–1459.
©А. Т. Осмонова, 2007
УДК 616.126.421-089.168
А. Т. Осмонова
РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
ПРОТЕЗОМ «МедИнж-2»
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
До настоящего времени нет единого
определения качества жизни. Наиболее часто качество жизни определяется как «индивидуальная способность к функционированию в обществе (трудовая, общественная деятельность, семейная жизнь),
а также комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных
характеристик человека» [3, 5, 7, 24, 27, 31].
Исследователи считают, что при оценке качества жизни основное внимание
должно уделяться оценке индивидуального восприятия пациентом своих функциональных возможностей, в зависимости от
способности индивидуума выполнять основные физиологические функции, а также от отсутствия или наличия у пациента
болевых ощущений.
В клинических исследованиях, посвященных оценке качества жизни, обычно
выделяют три важные составляющие:
оценка функциональных возможностей
пациента, оценка основных симптомов
заболевания и оценка субъективного восприятия состояния здоровья.
На качество жизни, безусловно, влияют такие характеристики, как возраст, пол,
образование, специальность, характер
трудовой деятельности, социально-экономический статус пациента, культурный
уровень [9, 20, 30].
Анализ известных методик оценки
качества жизни показывает, что в них
в основном оцениваются пять категорий
качества жизни: физическое состояние
(физические ограничения, физические
способности, необходимость пребывания на постельном режиме, физическое благополучие); общее субъективное
восприятие состояния своего здоровья
(оценка настоящего состояния, перспективы состояния здоровья, оценка болевых ощущений); психическое состояние
(психологическое благополучие, познавательные функции, уровни тревоги
и депрессии, контроль эмоций и поведения); ролевое функционирование (ролевое функционирование на работе и дома); социальное функционирование
(межличностные контакты, социальные
связи) [5, 9, 27].
В настоящее время существует более
ста методик оценки качества жизни [25,
26]. Все эти методики представляют собой
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
На основании изучения качества жизни больных установлено, что хирургическая коррекция митрального стеноза двухстворчатым протезом «МедИнж-2» не только улучшает клинико-гемодинамические показатели, но и приводит к значительному улучшению
качества жизни пациентов в отдаленные сроки (до 3,5 года) после операции.
91
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
анкеты-вопросники, которые пациент заполняет самостоятельно или в этом принимает участие специально обученный
персонал [5, 7].
Для создания общих методик J. Ware
[29] предлагал использовать четыре раздела, которые бы отражали разные аспекты функционирования, и один раздел,
который бы отражал параметры, специфичные для конкретной изучаемой патологии.
Были предложены следующие разделы (цитируется по Ware J.):
«1) Биомедицинские характеристики,
определяемые особенностями исследуемого заболевания (например, уровень
глюкозы в крови натощак у пациентов
с сахарным диабетом или суставной индекс у больных ревматоидным артритом).
2) Уровень физических функциональных способностей.
3) Характеристики эмоциональной
сферы (то есть уровень психологического
дистресса или благополучия).
4) Социальное функционирование
(например, выполнение социальных ролей).
5) Общее субъективное восприятие
состояния своего здоровья».
К наиболее часто применяющимся
общим методикам оценки качества жизни
относятся: Ноттингемский профиль здоровья – Nottingham Health Profile (NHP),
индекс активности – Duke Activity Status
Index (DASI), Миннесотский опросник –
Minnesota Living with Heart Failure
Questionnaire [3, 5, 7, 8, 13, 24, 31].
Каждая из этих методик имеет свои
особенности и отражает в большей степени какую-то определенную категорию
качества жизни. Методики различаются по
объему и времени, необходимому для заполнения опросников, а также по способу
заполнения анкет и по количественной
оценке показателей качества жизни.
Методика NHP наиболее часто применяется для оценки качества жизни
больных с различной патологией. Эта методика, по мнению С. Р. Гиляревского,
в большей степени оценивает влияние
симптомов болезни на качество жизни
пациента, и это отличает данную методику
от других.
DASI – методика, которая представляет собой 12-пунктовую шкалу, в кото-
рой представлены различные виды нагрузок. Данная методика в значительно
большей степени отражает физический
аспект качества жизни пациента по сравнению с другими методиками, оценивающими функциональный статус пациента.
Эта методика предусматривает оценку
интегрального показателя функционального состояния больного, определяемого
путем суммирования показателей отдельных пунктов, которые в свою очередь
являются «взвешенными величинами».
Определение удельного веса показателя
каждого пункта опросника проводится на
основании «величин метаболической
стоимости каждого вида нагрузки в единицах метаболического эквивалента потребления кислорода». Таким образом,
осуществляется высокая степень воспроизводимости методики, так как в настоящее время уровень максимального потребления кислорода при физической
нагрузке считается эталоном оценки
функционального состояния сердечнососудистой системы.
Тем не менее, несмотря на преимущества методики DASI, она не может заменить тест с физической нагрузкой в тех
случаях, когда требуется оценить толерантность к физической нагрузке [14].
Методика DASI, по мнению С. Р. Гиляревского [5, 6], Р. А. Либиса [11],
М. А. Горюновой [8], в большей степени
пригодна для использования в клинических научных исследованиях, а не для
широкого применения в практической
медицине.
Миннесотский опросник «Жизнь
с сердечной недостаточностью» применяется для оценки выраженности ограничений в повседневной жизни у больных
с сердечной недостаточностью. Анкета
содержит 21 пункт, при этом степень
выраженности симптомов оценивается
в баллах от 0 (нет ограничений) до 5 (выраженное нарушение адаптации). Затем
высчитывается показатель, который характеризует степень ограничений в повседневной жизни из-за явлений сердечной недостаточности, при этом возможна
и оценка по каждому пункту анкеты в отдельности.
Из представленных выше характеристик наиболее часто используемых методик
оценки качества жизни следует, что каж-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
Проведен анализ результатов наблюдения за 60 пациентами, которым была
выполнена коррекция изолированного
митрального стеноза протезом «МедИнж-2» в период с января 2000 г. по декабрь 2004 г. в отделе хирургического лечения приобретенных пороков сердца
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Период наблюдения составил от 6 мес до 3,5 года (в среднем 22±13,8 мес). Большинство
(70%) пациентов были женщины, что соответствует данным, представленным
в литературе [23]. Возраст больных колебался от 28 до 65 лет (средний возраст –
46±12,2 года).
До операции большинство больных
были отнесены к III (60%) и IV (30%) ФК,
и лишь 10% – ко II ФК по NYHA. У всех
пациентов были отмечены явления недостаточности кровообращения II А–II Б ст.
по классификации Н. Д. Стражеско и
В. Х. Василенко.
Мы провели оценку качества жизни
(КЖ) пациентов для более полного представления о результате коррекции митрального стеноза. Для этого были использованы несколько опросников (DASI,
Миннесотский опросник КЖ при СН,
Ноттингемский профиль здоровья, опросник выраженности симптомов недостаточности кровообращения).
Результаты
При коррекции митрального стеноза
были использованы отечественные двухстворчатые протезы «МедИнж-2». Уже
в раннем послеоперационном периоде отмечено улучшение самочувствия и клинического состояния больных.
Госпитальная летальность в исследуемой группе составила 5% (3 пациента), что
соответствует данным, представленным
в литературе [3, 5, 15–19, 22]. Основной причиной госпитальной летальности
была острая сердечная недостаточность
(у 2 больных), а также полиорганная недостаточность (у 1 больного).
В течение всего периода наблюдения
после хирургической коррекции порока
у 4 (7%) пациентов отмечено ОНМК
вследствие нерегулярного приема непрямых антикоагулянтов.
В отдаленном периоде после операции
умерли 2 (3,3%) больных, что также соответствует данным ряда авторов [2, 14].
Основными осложнениями, приведшими
к летальному исходу в отдаленные сроки
после операции, были ОНМК (у 1 больного) и тромбоэмболия (у 1 больного).
Выживаемость в отдаленные сроки (до
3,5 лет) после операции ПМК протезами
«МедИнж-2», включая госпитальную и отдаленную летальность, составила 91,2%,
что соответствует результатам, представленным в литературе [16, 18, 19, 21]. В отдаленные сроки после операции 55 пациентов перешли во II ФК (из III и IV ФК)
по NYHA.
Данные анкетирования качества
жизни пациентов в отдаленные сроки
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
дая из них отражает достаточно большой
спектр показателей качества жизни, таких
как физическая и психическая характеристики, субъективное восприятие состояния своего здоровья, ролевое и социальное функционирование.
Выбор и содержание подразделов,
входящих в методику оценки качества
жизни, определяются основной задачей
исследования или на основании проведенных экспертных оценок состояния пациента при его непосредственном участии, или же в заполнении анкет участвуют
врач или родственники больного. Количество пунктов в каждом разделе не должно
быть больше девяти, так как известно, что
человек может воспринять и обработать
одновременно от пяти до девяти единиц
информации [7, 12].
Важное практическое значение при
оценке той или иной методики также придается лаконичности и особенно времени,
которое необходимо для заполнения опросника и последующей обработки результатов анкетирования.
Количественная оценка качества жизни выполняется с помощью суммирования значений отдельных величин, полученных при анкетировании пациентов.
Эти показатели являются взвешенными
величинами, отражающими значение
каждого показателя для оценки качества
жизни.
Цель исследования: изучить качество
жизни больных в отдаленные сроки (от 6
мес до 3,5 года) после коррекции порока
митрального стеноза двухстворчатым протезом «МедИнж-2».
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Качество жизни пациентов (n=60) в отдаленные сроки
после операции ПМК двухстворчатыми протезами «МедИнж-2»
Опросник
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Выраженность симптомов НК
NHP
I часть
Энергия
Эмоциональные реакции
Сон
Социальная изоляция
Боль
Физическая подвижность
Одышка
II часть
DASI
Миннесотский
94
(до 3,5 года) после операции ПМК двухстворчатыми протезами «МедИнж-2»
представлены в таблице.
Анализируя результаты опросника
NHP, и в частности выраженность симптомов НК, отмечаем, что при ответе на
9 вопросов можно было набрать сумму от
9 до 36 баллов. Наши пациенты набрали
в среднем сумму баллов, равную 14,2±3,9,
что свидетельствует о компенсации кровообращения.
При изучении результатов Ноттингемского профиля здоровья нами отмечено
значительное улучшение физической активности (12,89±14,5 балла), эмоционального состояния (15,1±22,3 балла), улучшение сна (23,5±28,4 балла), повышение
социальной активности (9,9±19,4 балла).
Представленные результаты говорят о хорошем состоянии здоровья наших пациентов в отдаленные сроки после коррекции порока.
Максимально возможная сумма показателей опросника DASY равна 58,2 балла. Отвечая на вопросы анкеты, наши
пациенты набрали в среднем сумму
35,4±10,3 балла. Результаты опросника
DASI свидетельствуют о хороших физических возможностях пациентов исследуемой группы в сроки до 3,5 года после
операции.
При анализе результатов Миннесотского опросника нами была получена
сравнительно небольшая сумма баллов
(40,47±23,4), что также говорит о хорошем
Средняя Σ баллов
Возможная Σ баллов
14,2±3,9
От 9 до 36
27,3±22,4
15,1±22,38
23,5±28,4
9,9±19,4
8,5±14,2
12,89±14,5
17,5±18,1
15,5±10
35,4±10,3
40,47±23,4
от 0 до 100
от 0 до 100
от 0 до 100
от 0 до 100
от 0 до 100
от 0 до 100
от 0 до 100
от 8 до 32
макс. 58,2
от 0 до 105
качестве жизни пациентов после коррекции порока.
На основании изложенного можно
сделать вывод, что хирургическая коррекция митрального стеноза двухстворчатым
протезом «МедИнж-2» не только улучшает
клинико-гемодинамические показатели,
но и приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов в отдаленные сроки (до 3,5 года) после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л. А. Научно-исследовательская и лечебная работа НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН за 2005 г. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.– 2006. – Т. 7, № 4 (Приложение). – С. 4–93.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Цискаридзе И. М.
и др. Непосредственные результаты протезирования митрального клапана протезом
«МедИнж-2» // Протезы клапанов сердца
«МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца (сборник трудов). – М., 2004. – С.109–112.
Бокерия Л. А., Никитина Т. Г., Лабарткава Л. З.
и др. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу аортального стеноза и сопутствующей ИБС: Матер. X Ежегодной сессии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН // Там
же. – 2006. – Т. 7, № 3 (Приложение) – С. 30.
Гендлин Г. Е. Клиническая картина, гемодинамика и качество жизни больных в отдаленном
послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. – М., 1998.
Гиляревский С. Р. Оценка качества жизни больных ревматическим митральным пороком сердца после протезирования митрального клапана:
Дис. … канд. мед. наук. – М., 1992. – С. 122.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Гиляревский С.Р. Клинический анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана: Дис. ... д-ра мед. наук.– М.,
1998.– С. 145.
Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Бенделиани Н. Г.
Современная методология оценки качества
жизни больных с хронической сердечной
недостаточностью: Методическое пособие. –
М., 2000. – С. 60.
Горюнова М. А. Объективные результаты и качество жизни после хирургического лечения
аортального стеноза у пациентов с отсутствием и наличием умеренных атеросклеротических стенозов коронарных артерий: Дис. ...
канд. мед. наук. – М., 2002.– С. 111.
Гурылева М. Э., Журавлева М. В., Алеева Г. Н.
Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Рос. мед. журн.– 2006.– Т. 14,
№ 10.– С. 761–763.
История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН / Под
ред. Л. А. Бокерия, А. А. Спиридонова. – М.,
2006. – С. 129.
Либис Р. А. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Дис. ... д-ра
мед. наук. – Оренбург, 1998. – С. 223.
Мурзабекова Л. И. Влияние различных клинических факторов на отдаленные результаты
хирургической коррекции пороков сердца путем протезирования клапанов: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. – М., 2004.– С. 19.
Никитина Т. Г., Акишбая М. О., Давыдова Г. Б.
и др. Качество жизни пациентов после хирургической коррекции кальцинированного аортального стеноза // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2006. – Т. 7, № 3 (Прил.). – С. 36.
Окунева Г. Н., Караськов А. М., Левичева Е. Н.
и др. Отдаленные результаты физической
работоспособности после клапанного протезирования // Бюлл. СО РАМН.– 2003. –
№ 2 (108) – С. 67–72.
Парпиев Р. С. Протезирование митрального
клапана с сохранением архитектоники левого
желудочка // Грудная и серд.-сосуд. хир.–
2006. – № 1.– С. 20–23.
Скопин И. И., Пичугин В. В., Кахкцян П. В.
и др. Новые технологии при имплантации протезов «МедИнж» в условиях работающего сердца // Протезы клапанов сердца
«МедИнж» в хирургии клапанных пороков
сердца (сборник трудов).– М., 2004. С. 8–11.
Цискаридзе И. М. Хирургическое лечение «чистого» митрального стеноза в условиях искусственного кровообращения: Дис. … канд. мед.
наук. – М., 1999.
18. Цукерман Г. И., Скопин И. И. Приобретенные
пороки сердца // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. – М., 1989. – С. 402–408,
419–436.
19. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Вавилов П. А.,
Зайцев Р. С. Пятилетний опыт протезирования
клапанов сердца двустворчатыми протезами
«МедИнж-2» // Протезы клапанов сердца
«МедИнж» в хирургии клапанных пороков
сердца (сборник трудов).– М., 2004.–
С. 62–74.
20. Bjork V. O. Development of an artificial heart valve
// Ann. Thorac. Surg. – 1990. – Vol. 50, № 1. –
P. 151–154.
21. Huber K., Gersh B., Baeleg K. et al. // Mayo Clin.
Proc.– 1997.– Vol. 72. – P. 1103–1110.
22. Kratz J. M., Ikonjmidis J. M. et al. Twenty-years
experience with the SJM mechanical valve prothesis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.– 2003.–
Vol. 126, № 6. – P. 2022–2031.
23. Movahed M. R., Ahmadi-Kashani M., Kasravi B.,
Saito Y. Increased prevalence of mitral stenosis in
women // J. Amer. Soc. Echocardiogr. – 2006.–
Vol. 19. – P. 911 – 913.
24. O’Brien B. J., Banner N. R., Gibson S. et al. The
Nottingham Health Profile as a measure of quality
of life following combined heart and lung transplantation // J. Epidemiol. and Community
Health. – 1988. – Vol. 42, № 3. – P. 232–234.
25. Shah S., Vane Lay F., Cooper B. Improving the
sensitivity of the Barthel Index for Stroke rehabilitation // J. CIin. Epidemiol. – 1989. – Vol. 42,
№ 8.– P. 703–709.
26. Spitzer W. 0., Dobson A. J., Hall J. et al. Measuring
the quality of life of cancer patients, a concise QLIndex for use by physicians // J. Chron. Dis. –
1981. – Vol. 34. – P. 585–597.
27. Troidl H., Kusche J., Vestweber K.W. et al. Quality
of life an impotant endpoint both in surgical practice and research // J. Chron. Dis.– 1987.–
Vol. 40, № 6. –P. 523–528.
28. Ware J. Conceptualizating disease impact and
treatment outcomes // Cancer.–1984.–Vol. 53
(Suppl 1). – P. 2316–2323.
29. Ware J. Standards for validating health measures:
definition and content // J. Chron. Dis. –1987. –
Vol. 40, № 5. – P. 473–480.
30. Wenger N. K., Mattson M. E., Furberg C. D. et al.
Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Amer. J. Cardiol. –
1984. – Vol. 54. – P. 908–913.
31. Wiklund J., Lidvall K., Snedberg K. Assesment of
Quality of Life in Clinical Trials // Acta Med.
Scand.– 1986. – Vol. 220, № 1. – P. 1–3.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 2, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
95
Документ
Категория
Книги
Просмотров
142
Размер файла
1 200 Кб
Теги
122, 2007, рамн, бакулева, нцссх, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа