close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

126.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №3 2007

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Ишемическая болезнь сердца:
современные проблемы
и пути решения
Том 8 № 3
май–июнь 2007
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-88-61
Ответственный секретарь
редколлегии
Л. Л. Стрижакова
Тел.: (495) 414-75-73
Лит. редактор и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 21.06.2007
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2007. № 3. 1–118
ISSN 1810-0694
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАМН Л. А. Бокерия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Бокерия Л. А., Сигаев И. Ю., Мерзляков В. Ю., Беришвили И. И.,
Абдуллаев А. А., Казарян А. В., Агаджанян Р. С., Абовян А. А.
Непосредственные результаты использования
композитного шунтирования у больных ишемической болезнью
сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Кузнецов А. М.
Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным
поражением коронарных и брахиоцефальных артерий
в зависимости от характера поражения (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В., Скопин А. И.,
Мамедова С. К.
Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда
у больных ишемической болезнью сердца, выполненной
по минимально инвазивной методике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В., Скопин А. И.,
Мамедова С. К., Мамаев Х. К., Желихажева М. В.
Оценка отдаленных результатов и качества жизни пациентов
после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце . . . . . . . . .28
Коваленко О. А., Мусин Д. Е., Крымов К. В., Бекназарян Д. Ю., Алшибая М. Д.
Аортокоронарное шунтирование у женщин.
Особенности хирургической тактики и техники операции . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Бокерия Л. А., Залум Н. Х. Ю.
Осложнения внутриаортальной баллонной контрпульсации . . . . . . . . . . . . . . . 40
Бокерия Л. А., Сигаев И. Ю., Залум Н. Х. Ю., Старостин М. В.
Факторы риска развития осложнений контрпульсации
внутриаортальным баллоном при хирургическом лечении
больных ишемической болезнью сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З.,
Никитина Т. Г., Закарян Н. В., Стаферов А. В., Чхолария А. Д.
Стентирование коронарных артерий
у больных с нестабильной стенокардией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Дюжиков А. А., Малеванный М. В.,
Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З., Никитина Т. Г.,
Стаферов А. В., Закарян Н. В.
Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения
хронической ишемической болезни сердца
у больных старше 70 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Дюжиков А. А., Малеванный М. В.,
Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З., Никитина Т. Г.,
Стаферов А. В., Закарян Н. В.
Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения
хронической ишемической болезни сердца
у больных старше 70 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Бокерия Л. А., Алшибая М. М., Сокольская Н. О., Наумова А. В.,
Копылова Н. С.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография
у больных после геометрической реконструкции
левого желудочка и аортокоронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Парандей О. Р., Зубарев М. А.
Вариабельность импедансометрических маркеров
ударного объема крови после инфаркта миокарда –
новые возможности мониторирования гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4
Сыромятникова Л. И., Зубарев М. А., Шестаков В. В.
Половые отличия клинического состояния и депрессивного
синдрома после перенесенного инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Грабская Е. А.
Перфузия миокарда при аортальном стенозе
в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Возможности перфузионной сцинтиграфии миокарда
в диагностике ИБС у больных с аортальным стенозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Бузиашвили Ю. И., Гунджуа Ц. А., Асымбекова Э. У., Бурдули Т. В.,
Церетели Н. В., Мацкеплишвили С. Т.
Состояние продольной систолической функции
миокарда левого желудочка у здоровых лиц
по данным тканевой допплер-эхокардиографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Карчава Ш. Б., Нарсия Б. Е.
Минимально инвазивная хирургия пороков аортального клапана . . . . . . . . . 107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.12-005.4:616.13-004.6]-089.168
Л. А. Бокерия, И.Ю. Сигаев, В. Ю. Мерзляков, И. И. Беришвили,
А. А. Абдуллаев, А. В. Казарян, Р. С. Агаджанян, А. А. Абовян
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
КОМПОЗИТНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ
С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Несмотря на последние достижения в
области медикаментозного и хирургического лечения атеросклероза коронарных
артерий, ИБС остается одной из ведущих
причин инвалидизации и смертности
больных во всем мире [6]. В 1967 г. хирургами из Кливлендской клиники была
предложена операция аортокоронарного
шунтирования (АКШ) с использованием
подкожной вены бедра [19]. В дальнейшем
операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали
методом выбора при лечении больных с
различными формами ИБС [1, 8, 10].
Начиная с середины 80-х годов прошлого века в клинической практике для
шунтирования коронарных артерий стали
широко использовать артериальные кондуиты [11]. Внедрение в клиническую
практику методов артериальной реваскуляризации миокарда улучшило не только
непосредственные, но и отдаленные результаты операции АКШ [14].
В то же время наличие атеросклеротического поражения восходящей аорты в
области наложения проксимальных анастомозов, а также атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов
часто ограничивают, а в ряде случаев делают невозможным использование стан-
дартных методик применения артериальных или венозных кондуитов для полной
реваскуляризации коронарных артерий
[3, 5, 6]. В связи с этим хирургами были
предложены методики, позволяющие выполнять реваскуляризацию миокарда в
полном объеме в условиях ограниченного
количества кондуитов.
Композитное шунтирование миокарда – это метод, при котором проксимальный конец кондуита к коронарной артерии анастомозируют не с восходящей
аортой, а с другими кондуитами. Эта методика позволяет минимизировать манипуляции на восходящей аорте и рационально
использовать артериальные и венозные
кондуиты [26, 20]. В то же время оценка
результатов композитного шунтирования
по данным различных авторов неоднозначна [24].
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение непосредственных
результатов использования композитного
шунтирования у больных ИБС в сочетании
с мультифокальным атеросклерозом.
Материал и методы
Материалом исследования послужили результаты операций АКШ с использованием композитного шунтирования
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
При реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сочетанным поражением других артериальных бассейнов, в том числе и с атеросклеротическим поражением восходящей
аорты, оптимальным представляется использование различных модификаций техники
артериального или венозного композитного шунтирования, которое не приводит к увеличению числа осложнений в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению
со стандартными операциями АКШ.
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
у 30 больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов (1-я группа), выполненных
в Научном центре сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. В качестве контрольной группы были изучены
результаты стандартных операций АКШ
у 40 больных ИБС без сопутствующего
мультифокального атеросклероза (2-я группа). По своему исходному состоянию
группы достоверно не отличались друг от
друга, за исключением наличия у больных
1 группы сопутствующего атеросклеротического поражения восходящей аорты или
других артериальных бассейнов (табл. 1).
Среди пациентов 1-й группы мужчины и женщины составляли 86,7 и 13,3%, во
2-й группе – 90 и 10% соответственно.
Средний возраст – 54,4 ± 4,6 года у больных с композитными кондуитами и
55,5 ± 5,1 года у пациентов из контрольной
группы.
Все пациенты имели III–IV ФК CCS.
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка
у пациентов 1-й группы составила в среднем 50,2% и у пациентов 2-й группы –
52,4%. Постинфарктная аневризма левого
желудочка обнаружена у 3 (10%) больных
из 1-й группы и у такого же числа больных
(3, или 7,5%) из второй группы. При коронарографическом исследовании поражение трех и более коронарных артерий выявлено у 45% больных.
Методы исследования включали в себя электрокардиографию, эхокардиографию, велоэргометрию, ультразвуковую
допплерографию различных артериальных бассейнов, дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий, селективную
коронарографию, ангиографию и шунтографию.
У всех больных ИБС исследуемой
группы кроме поражения коронарного
Та б л и ц а 1
Клиническая характеристика больных
Параметры
Средний возраст, годы
Пол, м/ж
ИМ в анамнезе
ФК по ССS
Средняя ФВ ЛЖ, %
Аневризма ЛЖ
Повторные операции
1-я группа 2-я группа
54,4
26/3
18 (60%)
III–VI
50,2
3 (10%)
2 (6,6%)
55,5
36/4
25 (62,5%)
III–VI
52,4
3 (7,5%)
2 (5%)
русла было выявлено сочетанное поражение одного или нескольких артериальных
сосудистых бассейнов (табл. 2).
У 13 (43,3%) пациентов имелось атеросклеротическое поражение восходящей
аорты. Сочетанное поражение ветвей дуги
аорты выявлено у 7 (23,3%) больных. У 10
(33,3%) пациентов имелось поражение
брюшной аорты, ветвей брюшной аорты и
артерий нижних конечностей.
Всем пациентам была выполнена операция реваскуляризации миокарда. У 17
больных 1-й группы и 24 больных 2-й
группы операцию выполняли в условиях
ИК с использованием умеренной гипотермии (30°С) и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол (фирма «Др. Франц Келер Хеми
ГмбХ», Германия). У остальных пациентов
выполнена минимально инвазивная реваскуляризация миокарда на работающем
сердце (МИРМ) с использованием стабилизатора миокарда Octopus-3 (фирма
«Medtronic», США). Среднее количество
дистальных анастомозов в 1-й группе составило 3,4 на 1 больного и во 2-й группе –
3,3 на 1 больного. Всем больным 1-й группы были выполнены различные варианты
композитного шунтирования (табл. 3).
Как видно из приведенных данных,
60% случаев составляют больные, у которых в качестве композитного шунта использовались только артериальные кондуТа б л и ц а 2
Частота сопутствующих
атеросклеротических поражений
других артериальных бассейнов
у больных ИБС в 1-й группе
Число пациентов,
абс. (%)
Пораженные бассейны
Ветви дуги аорты
Восходящая аорта
Брюшная аорта
Артерии нижних конечностей
7 (23,3)
13 (43,3)
2 (6,7)
8 (26,7)
Та б л и ц а 3
Варианты композитного шунтирования
у больных 1-й группы
Тип кондуита
Артериальный
Венозный
Смешанный
Число пациентов,
абс. (%)
18 (60)
9 (30)
3 (10)
Та б л и ц а 4
Виды артериального
композитного шунтирования миокарда
Варианты
композитного шунтирования
n
%
Лучевая артерия к ЛВГА in situ
ЛВГА (с/к) к лучевой артерии
Лучевой артерии к лучевой
артерии
ЛВГА (с/к) к ЛВГА
ЛВГА (с/к) к ПВГА
ПВГА (с/к) к ЛВГА
ПВГА (с/к) к лучевой артерии
Всего…
3
7
10
23,3
2
2
1
1
2
18
6,7
6,7
3,3
3,3
6,7
100
П р и м е ч а н и е . ЛВГА и ПВГА – левая и правая внутренние грудные артерии; с/к – свободный кондуит.
ЛВГА
ПВГА
ЛА
ЛА
Рис. 1. Композитное шунтирование между внутренними грудными артериями и лучевой артерией при бимаммарном шунтировании.
иты, у 30% больных было выполнено чисто венозное композитное шунтирование,
и у 3 больных (10%) – смешанное артериовенозное композитное шунтирование.
Среди вариантов композитного артериального шунтирования наиболее часто мы
использовали следующие виды (табл. 4).
У 12 пациентов с атеросклеротическим
поражением восходящей аорты выполнено
аутоартериальное бимаммарное композитное шунтирование с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА),
правой внутренней грудной артерии
(ПВГА) и лучевой артерии (ЛА) (рис. 1).
Результаты и обсуждение
Летальность в группе с композитными
шунтами составила 3,3% ( 1 пациент) и достоверно не отличалась от летальности в
контрольной группе (2,5%; p>0,05). Во
всех случаях смерть пациентов не была
обусловлена кардиальными причинами.
Осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 5.
Как видно из приведенных данных,
осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с композитными кондуитами (1-я группа) существенно
не отличались от таковых у больных со
стандартными операциями АКШ (2-я
группа).
Всем больным 1-й группы в сроки от
4 до 11 суток после операции было выполнено ЭхоКГ-исследование. При анализе
данных ЭхоКГ нами анализировались
объемные показатели и динамика фракции выброса ЛЖ.
Значимой динамики объемных показателей ЛЖ в послеоперационном периоде мы не выявили (рис. 2). Исходные значения КСО составили 72,6±2,0 мл, КДО –
155,2±3,3 мл и 131,4±3,9 мл (до и после
операции соответственно). Фракция выброса ЛЖ в послеоперационном периоде
(52,8±4,14%) достоверно не отличались от
дооперационного уровня (51,2±2,14%).
По данным ВЭМ толерантность к
физической нагрузке на госпитальном
этапе у больных 1-й группы достоверно
улучшилась с исходной 56,8±22,3 Вт до
75,6±16,4 Вт (р < 0,05).
Из 30 оперированных пациентов
9 больным на госпитальном этапе в сроки
от 9 до 30 дней была выполнена повторная
коронарография и шунтография. При этом
только двум пациентам шунтографию выполняли в связи с возвратом стенокардии в
послеоперационном периоде. При шунтографии было выявлено, что все композитные шунты функционировали удовлетворительно. У обоих пациентов клиника
была вызвана спазмом в дистальной части
композитного артериального шунта.
Таким образом, полученные данные о
течении послеоперационного периода у
больных ИБС с сочетанным поражением
других артериальных бассейнов, в том числе и с атеросклеротическим поражением
восходящей аорты, позволяют нам предположить, что использование композитной
техники шунтирования при операциях реваскуляризации миокарда не сопровождается достоверным увеличением количества
осложнений в раннем послеоперационном
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Осложнения ближайшего послеоперационного периода
Число больных
Осложнения
1-я группа (композиты)
Кровотечения
Сердечно-сосудистые осложнения
Дыхательные осложнения
ЖКТ-осложнения
Инфекционные осложнения
Неврологические осложнения
Асептический диастаз кожи и грудины
2 (5%)
1 (2,5%)
3 (7,5%)
1 (2,5%)
2 (5%)
1 (2,5%)
2 (5%)
2-я группа (контроль)
2 (5%)*
1 (2,5%)*
2 (5%)*
1 (2,5%)*
1 (2,5%)*
1 (2,5%)*
2 (5%)*
*Различия статистически недостоверны (p > 0,05).
70
200
70
60
160
60
50
120
50
40
80
40
30
40
30
20
КДО д/о
КДО п/о
0
КСО д/о
КСО п/о
20
ФВ д/о
ФВ п/о
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Рис. 2. ЭхоКГ-показатели до и после операции у больных 1-й группы.
8
периоде по сравнению со стандартными
операциями АКШ. Использование композитной техники шунтирования при операциях АКШ у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом позволяет выполнить
полную и адекватную реваскуляризацию
миокарда у крайне тяжелой и достаточно
многочисленной группы больных.
По данным разных авторов, от 18 до
57% больных ИБС имеют сочетанное атеросклеротическое поражение одного или
нескольких сосудистых бассейнов [9].
Аналогичные данные получены и нами
в ранее проведенных исследованиях [7].
У больных данной группы одной из основных проблем хирургического лечения является не только выбор хирургической
тактики, но и выбор хирургического метода для реваскуляризации миокарда. Это
обусловлено прежде всего тем, что у больных ИБС с сочетанным поражением аорты и сосудов нижних конечностей забор
трансплантатов из большой подкожной
вены очень часто является проблематичным. Во-первых, в подкожных венах у
больных с выраженной ишемией нижних
конечностей выявляются специфические
изменения, которые могут ограничивать
возможность их использования для реваскуляризации миокарда [13]. Кроме того,
при низком индексе лодыжечного давления (ИЛД<0,5) вмешательство на нижних
конечностях может привести к плохому
заживлению послеоперационной раны
[2, 12]. И наконец, большую подкожную
вену бедра желательно сохранить для последующих реконструктивных операций на
артериях нижних конечностей [13, 15].
Использование артериальных кондуитов при операциях АКШ у больных ИБС с
мультифокальным атеросклеротическим
поражением также может быть затруднено
вследствие атеросклеротического процесса в различных сосудистых бассейнах [4].
Так, стеноз или окклюзия подключичной
артерии делает невозможным использование ВГА на ножке. В таких случаях мы не
отказывались от применения ВГА, а использовали ее в качестве свободного
трансплантата при композитном шунтировании. В данном исследовании по такой
методике нами выполнено 13 операций.
Особую группу представляют больные
с атеросклеротическим поражением восходящей аорты [16, 18, 25]. В ряде случаев
использование различных модификаций
техники артериального шунтирования в
виде бимаммарного, композитного и секвенциального артериального шунтирования является единственно возможной
операцией для этих больных, поскольку
наложение проксимальных анастомозов
аортокоронарных шунтов на восходящую
аорту сопряжено с высоким риском развития кровотечений, неврологических,
кардиальных и прочих осложнений [17,
21–23, 27]. При выявлении атеросклеротического поражения восходящей аорты операцию выполняли по методике, которая
полностью исключает либо минимизирует
манипуляции на восходящей аорте. В данном исследовании операции бимаммарного композитного шунтирования выполнены у 12 пациентов. Осложнений в раннем
послеоперационном периоде не было.
Таким образом, оценивая результаты
реваскуляризации миокарда у больных
ИБС с мультифокальным атеросклерозом,
можно сделать следующие выводы:
1. При реваскуляризации миокарда у
больных ИБС с сочетанным поражением
других артериальных бассейнов, в том
числе и с атеросклеротическим поражением восходящей аорты, оптимальным представляется использование различных модификаций техники артериального или
венозного композитного шунтирования.
2. Композитное шунтирование миокарда не приводит к увеличению числа
осложнений в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению со стандартными операциями АКШ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г. и др.
Современные тенденции развития коронарной
хирургии // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1991.
– № 6. – С. 3–6.
Амбатьелло С. Г. Диагностика и лечение больных мультифокальным атеросклерозом: Дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2002.
Белов Ю. В. Показания и противопоказания к
аортокоронарному шунтированию // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1992. – № 1–2. – С. 8–10.
Белов Ю. В. // Ангиол. и сосуд. хир. – 1998.
– № 3. – С. 89–92.
Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н.
и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Там же. – 1997. – Т. 2. – С. 21–24.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Бокерия Л. А., Бурдули Н. М., Харитонова Н. И.
и др. Возможности эхокардиографического
исследования в определении проходимости
шунтов после операции аортокоронарного
шунтирования // Материалы II Ежегодной
научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – М., 1998. – С. 30.
Бокерия Л.А, Кация Г. В., Сигаев И. Ю. и др.
Результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом // Анналы хир. – 2002. – № 6. – С. 19–22.
Бураковский В. И., Работников В. С., Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической
болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хир. – 1985.
– № 5. – С. 5–10.
Бураковский В. И., Работников В. С., Спиридонов А. А. и др. // Грудная хир. – 1987. – № 4.
– С. 64–71.
Васильев В. П., Галяутдинов Д. М., Королев С. В.
и др. Варианты использования аутоартериальных трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда: Доклад на VI Всерос. съезде сердечно-сосуд. хирургов // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2000. – Т. 1, № 2.
– С. 53.
Власов Г. П. Аортокоронарное шунтирование
у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий:
Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1987.
Карелидис И. К. Факторы риска хирургического
лечения больных ишсмической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов: Дис. …
канд. мед. наук. – М., 1993.
Мишра Ю. К. Выбор сосудистого трансплантата
при хирургическом лечении ишемической
болезни сердца у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных
и магистральных артерий: Дис. … канд. мед.
наук. – М., 1991.
Пискун А. В. Результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС: Дис. … канд.
мед. наук. – М., 2002.
Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда у
больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом: Дис. … д-ра мед.
наук. – М., 2000.
Cosgrove D. M. Neurologic injury during cardiac
surgery // Abstr. – Brussel, 1998. – P. 58–60.
Davila-Roman V. G. // Ibid. – P. 19–22.
Duda A. M., Letwin L. В., Sutler F. P., Goldman S. M. // J. Surg. – 1995. – Vol. 21. – P. 98–109.
Effler D. B., Favoloro R. G., Groves L. K. Coronary
artery surgery utilizing saphenous vein graft techniques // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1970.
– Vol. 59. – P. 147–154.
Favoloro R. G. Saphenous vien graft in the surgical
treatment of coronary artery disease // Ibid. – 1969.
– Vol. 58. – P. 178–184.
Flemma R. J., Johnson W. D., Lepley D. Jr.
Triple aortocoronary vein bypass for coronary
insufficiency // Arch. Surg. – 1971. – Vol. 103.
– P. 82–83.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22. Gardner T. J., Horneffer P. J., Manolio T. A. et al. //
Ann. Thorac. Suig. – 1985. – Vol. 40. – P. 574–581.
23. Harris D. N. F., Bailey S. M., Smith P. L. C. et al. //
Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 586–587.
24. Katz E. S., Tunick P. A., Rusinek N. et al. // J. Amer.
Coll. Cardiol. – 1992. – Vol. 20. – P. 70–77.
25. Lemma M., Gelpi G., Mangini A. et al. Effects
of heart rate on phasic Y-graft blood flow reserve
in patients with complete arterial myocardial revascularization: an intravascular doppler catheter
study // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003.
– Vol. 24. – P. 81–85.
26. Mitts N. L., Everson C. T. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1991. – Vol. 102. – P. 546–553.
27. O’Neill M. J. Jr, Wolf P. D., O’Neill T. K. et al.
A rationale for the use of sequential coronary artery
bypass grafts // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1981.
– Vol. 81. – P. 686–690.
28. Warning T. H., Davila-Roman V. G, Barzilai B.
et al. // Ibid. – 1992. – Vol. 103. – P. 453–462.
© А. М. Кузнецов, 2007
УДК 616.132.2:616.133-002]-089
А. М. Кузнецов
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ
И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ
(обзор литературы)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
10
Выбор стратегии хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного
и брахиоцефального русла в настоящее
время остается актуальнейшей нерешенной задачей.
Большая часть пациентов со стенотическим поражением брахиоцефальных артерий имеют поражение коронарных сосудов, и наоборот, – по данным мировой
литературы, частота выявления гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных артерий у больных ИБС варьирует
от 1 до 20%, поражение брахиоцефальных
артерий у пациентов, имеющих ИБС, выявляется в 2–19% случаев [3, 6, 8, 12, 27,
36, 49, 53, 54], а сопутствующее поражение
коронарных артерий при стенотическом
поражении брахиоцефальных артерий выявляется в 19–40% случаев [27, 37, 39].
Значительные различия могут быть объяснены использованием различных методик
скрининга, с различной разрешающей
способностью, неодинаковыми критерия-
ми значимости поражения и неоднородностью групп пациентов [3].
Экстракраниальная цереброваскулярная патология – значимый предиктор инсульта после АКШ, распространенность
которой возрастает пропорционально возрасту (рис. 1) [16].
20
%
15
10
5
0
50
60
70
Возраст больных (лет)
Prati и др.
80
Berens и др.
Fabris и др.
Рис. 1. Частота значимых (более 70%) каротидных стенозов в зависимости от возраста по данным мировой литературы.
От этого сопутствующего поражения
зачастую зависит исход лечения пациентов. При операциях аортокоронарного
шунтирования частота серьезных неврологических осложнений составляет около
4–5% [10, 11, 38, 40, 57]. Группа больных
с сочетанным поражением коронарных
(СПКА) и брахиоцефальных артерий
(БЦА) имеет высокий риск периоперационного острого нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК) и инфаркта
миокарда. Мультифокальное атеросклеротическое поражение, особенно поражение
брахиоцефального бассейна, увеличивает
вероятность повреждения головного мозга
пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в 5 раз по сравнению с пациентами, имеющими лишь поражение
коронарного бассейна [29, 38, 40, 44, 66].
По данным некоторых исследователей,
наличие одностороннего гемодинамически значимого поражения сонной артерии
у пациентов, оперированных с ИК, ассоциируется с 15% риском развития инсульта [29]. Еще в 1962 г. D. Sabiston произвел
операцию АКШ, и пациент погиб от послеоперационных неврологических нарушений. С другой стороны, после выполнения каротидной эндартерэктомии у
пациентов с поражением коронарных артерий наблюдается высокая частота послеоперационного инфаркта миокарда. До
30% пациентов, имеющих атеросклеротическое поражение этих двух бассейнов,
имеют поражение какого-либо третьего
(или более) [3, 4, 21, 23]. Пациенты с сочетанной коронарно-каротидной патологией имеют двойной повышенный риск
смерти в результате поражения сосудов
двух жизненно важных органов [34].
По данным литературы, больные с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий имеют более тяжелую клинико-ангиографическую картину
поражения коронарного русла по сравнению с обычными больными ИБС: более тяжелое проявление ИБС, более выраженное
угнетение сократительной функции миокарда левого желудочка, большую частоту
поражения ствола ЛКА и многососудистого поражения коронарных артерий [63, 71].
Так, по данным М. Д. Алшибая (2006), частота поражения ствола ЛКА в группе больных с СПКА и БЦА в 4 раза выше, чем у пациентов без сочетанного поражения [39].
Это подтверждается и рядом других авторов [35, 49, 68]. Частота поражения ствола
ЛКА у больных с СПКА и БЦА достигала в
некоторых случаях 44% [71].
Большинство пациентов этой группы
имеют множественное поражение коронарных артерий [3, 8, 45]. В ряде работ отмечена более высокая частота острых расстройств коронарного кровообращения
при сочетанных поражениях [13, 15, 17, 46,
60, 66].
Среди всех возможных осложнений
после операции АКШ неврологические
занимают ведущее место. А гемодинамически значимое поражение сонных артерий считается в настоящее время основным предиктором развития повреждения
головного мозга после реваскуляризации
миокарда.
Факторами риска развития инсульта
после операций АКШ являются [1–3, 19,
22, 31–33, 47, 60, 64]:
– пожилой возраст пациентов;
– наличие в анамнезе неврологических заболеваний, инсульта или ТИА;
– наличие гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных сосудов;
– периоперационная гипотония;
– наличие у пациента тромбированной аневризмы левого желудочка;
– нестабильная стенокардия;
– применение ВАБК;
– нарушения сердечного ритма (в том
числе постоянная форма мерцания предсердий и мерцательная аритмия в послеоперационном периоде);
– атеросклероз восходящей аорты;
– операция повторной реваскуляризации миокарда;
– вмешательство на клапанах сердца;
– сочетанное поражение периферических артерий;
– увеличение времени ИК;
– фракция выброса левого желудочка
менее 30% и застойная сердечная недостаточность.
Основными причинами повреждения
головного мозга при операции АКШ считаются:
– воздушная эмболия;
– материальная эмболия (жир, кальций, фрагменты тромбов и др.);
– гипоперфузия;
– внутримозговая геморрагия;
– изменения состава крови.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
Гипоперфузия играет важную этиологическую роль в развитии повреждения
головного мозга. Гипоперфузия головного
мозга может быть вызвана низкой объемной скоростью перфузии, неправильной
установкой аортальной канюли, гипотонией, неадекватной оксигенацией в аппарате ИК и окклюзионными заболеваниями сосудов головного мозга. Следует
отметить, что развитие повреждения головного мозга зависит не только от степени
снижения перфузии, но и от ее продолжительности.
Непульсирующая перфузия индуцирует развитие системной вазоконстрикции.
И считается, что гемодинамика приближается к оптимальной в условиях применения пульсирующего кровотока. Существует мнение, что пульсирующий поток
минимизирует микроциркуляторный шунт
в связи с уменьшением церебрального сосудистого сопротивления. Однако, многие
исследователи считают, что преимущество
пульсирующего искусственного кровообращения не очевидно [26].
Эмболия – довольно частое осложнение при операции АКШ. Повреждающие
агенты могут быть газообразного (воздух,
ингаляционные анестетики), биологического (капельки жира, части тромбов, агрегаты тромбоцитов, фрагменты атеросклеротических бляшек) и неорганического
(фрагменты пластиковых трубок аппарата
искусственного кровообращения, кальцинаты) происхождения. В большинстве
случаев эмболии, как правило, возникают
интраоперационно в процессе канюляции
восходящей аорты, ее пережатия, во время
наложения проксимальных анастомозов
или вследствие разрушения атеросклеротических бляшек струей крови из аортальной канюли [16]. Большинство хирургов
перед канюляцией прибегают к пальпации
ВА для определения наиболее благоприятного места для канюляции, пережатия и
наложения проксимальных анастомозов.
Данная методика является стандартной во
многих кардиохирургических клиниках
[16, 43, 56, 67]. Но тем не менее хорошо
известно, что при использовании данной
методики остаются необнаруженными до
70% выраженных атеросклеротических
изменений в аорте [16, 18, 69].
В настоящее время достаточно много
доказательств эффективности таких мето-
дов исследования, как трансэзофагеальная
ЭхоКГ и эпиаортальное УЗИ для выявления оптимальных мест канюляции и пережатия аорты [72]. В проведенном T. H. Wareing, B. Barzilai, S. F. Murphy, N. T. Kouchoukos исследовании пациенты были подвергнуты скрининговому интраоперационному эхокардиографическому исследованию [72]. При выявлении утолщения
стенки аорты более 3 мм была изменена
техника канюляции, пережатия аорты, выбиралось место для наложения проксимальных анастомозов, либо их наложение
осуществлялось при пережатой аорте, в
некоторых случаях была использована методика без пережатия аорты на фибриллирующем сердце [16, 67]. Благодаря выполненным мерам в этой группе пациентов не
возникло послеоперационных инсультов, а
летальность составила 3% (в контрольной
группе частота инсультов составила 6,3%).
В целом, считается, что этиология церебральных дисфункций после кардиохирургических операций является многофакторной, однако включает в себя лишь
два основных механизма: эмболизацию и
гипоперфузию [51].
Послеоперационные осложнения со
стороны ЦНС делятся на два типа:
1) инсульт (преходящие ишемические
атаки и фатальные церебральные нарушения) – проявляется очаговыми неврологическими расстройствами, ступором и
комой;
2) энцефалопатия (диффузные повреждения) – характеризуется нарушениями функций интеллекта и памяти.
К предикторам осложнений первого
типа относятся: атеросклеротическое поражение проксимальных отделов аорты,
наличие в анамнезе неврологических заболеваний, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК),
сахарный диабет, артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия и пожилой
возраст. Периоперационная гипотензия и
использование дренажа левого желудочка
также могут являться причинами неврологических нарушений первого типа.
К предикторам церебральных осложнений второго типа относятся: злоупотребление алкоголем, нарушения сердечного ритма (в том числе фибрилляция
предсердий), артериальная гипертензия,
ранее выполненное АКШ, атеросклероз
периферических сосудов и застойная сердечная недостаточность. Считается, что
причиной развития энцефалопатии является дефицит церебральной микроциркуляции, который может возникать во время
периодов гипотонии и/или неадекватной
перфузии [7].
Нарушения мозгового кровообращения ответственны более чем за 20% послеоперационной летальности, увеличивают
время нахождения больных в ОРИТ, госпитальный и восстановительный периоды
[62]. G. W. Roach и соавт. [62] представили
результаты многоцентрового проспективного исследования по выявлению реальной частоты возникновения инсульта и
энцефалопатии после АКШ. Церебральные осложнения отмечены у 6,1% пациентов и были представлены нарушениями и
первого (3,1%), и второго типа (3%). При
развитии нарушений первого типа смертность достигала 21%, второго типа – 10%.
Послеоперационный инсульт является второй по частоте (после низкого сердечного выброса) причиной операционной летальности в коронарной хирургии.
В настоящее время 1–6% взрослых
кардиохирургических пациентов страдают
в послеоперационном периоде от клинически выраженных неврологических осложнений [48], причем 60–80% этих осложнений возникают интраоперационно [42].
Неврологические осложнения второго
типа возникают более чем у половины пациентов, перенесших АКШ [48], причем
дефицит интеллектуальных функций у
больных нередко наблюдается и до операции [5].
Методы защиты головного мозга
При сосудистой патологии основную
роль в компенсации мозгового кровоснабжения играет коллатеральное кровообращение. В условиях стеноза или окклюзии одной из артерий в кровоснабжении
мозга начинают принимать участие ветви
наружной сонной и подключичной артерий. Важным фактором является наличие
замкнутого виллизиева круга, который
дает возможность направить кровь в бассейн пораженной артерии за счет изменения направления кровотока. При этом переток может осуществляться в любом
направлении, в зависимости от градиента
артериального давления. Однако более
чем у половины больных не имеется сформированного замкнутого анатомического
круга кровообращения.
Важное значение имеет метаболическая регуляция, при которой ведущим механизмом является изменение содержания
углекислоты в веществе головного мозга с
последующим сдвигом pH в межклеточной жидкости в сторону ацидоза.
При всех сосудистых реконструктивных операциях во время выключения артериального кровотока на первый план
выступает адекватная защита органа от
ишемии. Особенно актуально это при выполнении операций реваскуляризации
миокарда и головного мозга, так как именно эти два органа особенно чувствительны
к ишемии. И если различные методики защиты миокарда давно разработаны и с успехом применяются во всех странах, то
проблема защиты головного мозга требует
дальнейшего изучения.
Во время одномоментных операций
на коронарных и брахиоцефальных артериях необходим тщательный мониторинг,
важнейшим компонентом которого должен быть контроль адекватности перфузии головного мозга. Для этого могут быть
использованы различные методы и их
комбинации, среди которых наиболее распространенными являются электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальная
допплерография (ТКДГ), церебральная
оксиметрия, измерение ретроградного
давления в пережатой СА, контроль за газами крови, лактатом и электролитами из
луковицы ВЯВ. Дополнительно могут использоваться позитронно-эмиссионная
томография (ПЭТ), трансконъюнктивальное напряжение кислорода, носовая плетизмография, офтальмоплетизмография,
метод вызванных потенциалов [3].
В настоящее время не существует единого мнения относительно выбора метода
защиты головного мозга от ишемии при
одномоментных операциях реконструкции
коронарного и брахиоцефального русла.
Существует несколько способов защиты головного мозга [3]:
1. Снижение метаболических потребностей головного мозга: медикаментозная
защита, гипотермическая защита (локальная, системная гипотермия).
2. Сохранение или увеличение артериального кровотока в бассейне реконст-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
руируемой артерии: временный внутренний шунт (ВВШ), фармакологическая
вазодилатация, гиперкапния, гепаринизация, гемодилюция, умеренная артериальная гипертензия.
3. Ретроградная перфузия головного
мозга.
Дебаты по поводу применения ВВШ
ведутся до сих пор. Существуют и сторонники, и противники этого метода. Однако
все хирурги приводят хорошие результаты.
Летальность в их группах больных составляет 0,46–1,8%, а частота стойких неврологических осложнений не превышает
1–2% [3].
Одним из наиболее распространенных
способов нейропротекции является медикаментозный. Для нейропротекции могут
использоваться следующие препараты:
барбитураты (тиопентал), фторотан, изофлюран, блокаторы кальциевых каналов
(нимодипин, лидофлацин, флунарицин),
бензодиазепины (этомидат), ионные хелаторы (дефероксамин), энзимы (каталаза,
супероксиддисмутаза), налоксон, ацетозоламид, даларгин [5]. Барбитураты, в
частности тиопентал, остаются «золотым
стандартом» для фармакологической защиты мозга. Тиопентал натрия снижает
метаболические потребности головного
мозга и традиционно используется в качестве метода его защиты при операциях на
сонных артериях большинством хирургов
[3]. D. C. Newman и соавт. [54] использовали тиопенталовую защиту мозга при одномоментных операциях на коронарных и
брахиоцефальных артериях на этапе каротидной эндартерэктомии (ЭАЭ) без ВВШ.
Авторы получили отличные результаты,
без случаев периоперационного инсульта,
инфаркта миокарда и летальности. Оправданно и использование тиопентала натрия
с целью защиты головного мозга при операциях на открытом сердце на этапе искусственного кровообращения [3].
Гипотермическая перфузия как метод
защиты головного мозга при сочетанном
поражении сонных и коронарных артерий
впервые была применена на каротидном
этапе таких операций R. L. Reis и соавт.
[59] в 1977 г. Мнение авторов основывалось на том, что при выполнении одномоментных операций ИК само по себе
создает возможность использования гипотермии и гемодилюции как метода защиты
головного мозга. Гемодилюция и полная
гепаринизация во время ИК приводят к
улучшению перфузии мозга, а гипотермия, которая может быть использована на
первом этапе реконструкции сонных артерий, с одной стороны, защищает головной
мозг, а с другой – уменьшает потребление
миокардом кислорода и тем самым снижает риск развития инфаркта миокарда [3].
Методы коррекции СПКА и БЦА
Значительная часть нарушений мозгового кровообращения обусловлена экстракраниальным поражением брахиоцефальных артерий, и у хирургов имеется
возможность произвести коррекцию до
наступления такого грозного осложнения,
как инсульт или ТИА.
Выбор стратегии лечения пациентов
со стенокардией и гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий уже решен в пользу хирургического
лечения. Однако, несмотря на то что дискуссии ведутся еще с 60-х годов прошлого
столетия, тактика хирургического лечения
не определена полностью и остается еще
множество нерешенных задач и неясных
вопросов.
В настоящее время существует несколько методик выполнения операций
реваскуляризации коронарного и каротидного бассейнов.
Для предотвращения церебральных
осложнений операций АКШ у больных с
поражением восходящей аорты была
предложена техника «no-touch aorta». Под
словосочетанием «no-touch aorta technique» различные авторы подразумевают
целый ряд технических приемов, которые
включают в себя следующие принципы:
исключение канюляции и пережатия восходящей аорты, отказ от кардиоплегии,
использование низкопотоковой гипотермической остановки сердца, по возможности максимальное использование артериальных кондуитов in situ, расположение
проксимальных анастомозов венозных
шунтов по типу конец в бок с ВГА и
ПЖСА, то есть конструирование Y- и Тобразных композитных и секвенциальных
шунтов [72]. При таком подходе манипуляции на восходящей аорте полностью исключаются, тем самым достигается меньшая инвазивность операций. Кроме того,
при поражении восходящей и нисходящей
аорты для наложения проксимальных анастомозов была предложена левая подключичная артерия. В этом случае свободный
шунт анастомозируется с левой подключичной артерией через маленький разрез в
подключичной области, после чего шунт
проводится в плевральную полость.
Некоторые хирурги считают, что при
наличии атеросклеротического поражения сосудов головного мозга пациентов
безопаснее оперировать на работающем
сердце без ИК. Известно, что дефицит
интеллектуальных функций более отчетливо проявляется после операций с ИК
[50]. Однако интеллектуальные расстройства обычно проходят со временем, и через 2 месяца после вмешательства удается
выявить только незначительные различия
между больными, у которых выполнена
операция без экстракорпорального кровообращения, и теми, у которых выполнено
АКШ с ИК. В обеих группах часто выявляются незначительные неврологические и
психические изменения [65]. В последнее
время в литературе в качестве основной
причины повреждения головного мозга
все чаще указывается атерэмболия при манипуляциях на пораженной восходящей
аорте, а не микроэмболия, связанная с
применением ИК. С другой стороны, манипуляции на сердце при использовании
этой методики приводят к кратковременным снижениям АД, что неблагоприятно
сказывается на мозговом кровотоке у пациентов с СПКА и БЦА [3].
Что же касается очередности, то тут
существует несколько подходов к выполнению хирургической коррекции. Хирургическое вмешательство может быть выполнено либо в один, либо в два этапа.
Поэтапный подход наиболее часто используется у пациентов с некритическим
коронарным поражением. После выполнения реваскуляризации каротидного бассейна особое внимание уделяется предупреждению развития послеоперационной
ишемии миокарда. Операция АКШ выполняется через 1–5 дней. В некоторых
исследованиях показано, что одномоментная операция на сонных и коронарных артериях приводит к повышению риска инсульта и летальности в сравнении с
двухэтапным подходом, применяемым в
той же клинике [20]. Эти результаты могут
вызвать сомнения в правильности выбора
комбинированного подхода для лечения
больных с более выраженными поражениями сонных и коронарных артерий.
В противоположность этому, современные
одноцентровые серии исследований, в которых у всех больных использовался комбинированный подход, указывают на его
безопасность и меньшую стоимость [9].
Первая операция одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного
бассейнов была выполнена W. D. Johnson
в 1969 г. [14]. Одновременное хирургическое лечение каротидной и коронарной патологии ассоциируется с хорошими отдаленными результатами (рис. 2) [7].
Существует так называемый обратный
этапный подход. При этом АКШ выполняется на 1 день раньше операции на сонных артериях. Проспективные рандомизированные исследования показали, что
применение данной стратегии влечет за
собой повышение риска инсульта до 14%
по сравнению с 2,8% при выполнении
ЭАЭ перед АКШ [34].
При этапных подходах стало общепринятым, что церебральная реваскуляризация
по поводу выраженного поражения сонных
артерий должна предшествовать коронарной, за исключением случаев, когда АКШ
проводится по экстренным показаниям.
В целом, большинство исследователей
признают, что у пациентов, имеющих поражение каротидного и коронарного русла, одномоментное вмешательство является необходимым в следующих ситуациях
[3, 27, 34, 35].
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Годы после операции
Инсульт
9
10
Инфаркт миокарда
Смерть
Рис. 2. Свобода от инсульта, ИМ и смерти у больных после одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
1. Интраторакальное поражение БЦА,
когда одномоментное вмешательство показано по анатомо-хирургическим соображениям.
2. Критическое поражение артерий
двух сосудистых бассейнов у больных с
СПКА и БЦА с наличием выраженных
симптомов как коронарной, так и цереброваскулярной недостаточности.
3. Гемодинамически значимое поражение сонной артерии сочетается с критическим поражением коронарного русла
и снижением сократительной функции
миокарда.
При одномоментной коррекции большинство хирургов проводят реваскуляризацию каротидного бассейна до выполнения шунтирования коронарных артерий.
При этом стернотомия может производиться или нет. В случае развития коронарных расстройств во время выполнения
каротидного этапа некоторые авторы накладывают кисетные швы на аорту и предсердие, а часть из них даже выполняют канюляцию аорты для немедленного начала
ИК при необходимости. После окончания
реконструкции сонной артерии переходят
к реваскуляризации миокарда [54].
Следующая методика заключается в
выполнении каротидного этапа после выполнения реваскуляризации миокарда,
однако она применяется в ограниченном
количестве медицинских учреждений [3].
Еще одна методика предусматривает
выполнение обоих этапов операции на
фоне ИК. Этой методикой пользуется значительное число хирургов [28, 59]. Впервые она была предложена R. L. Reis и соавт. в 1997 г. [59].
Часть хирургов производят реваскуляризацию каротидного бассейна на фоне
гипотермической перфузии при пережатой аорте после наложения дистальных
анастомозов шунтов с коронарными артериями. Этой методики придерживается
небольшое число хирургов, однако они
получают при этом хорошие результаты
[3, 41]. Исследователи придерживаются
следующих критериев выбора уровня гипотермии при одномоментных операциях
на коронарных и БЦА в условиях гипотермической перфузии:
1) дооперационные критерии – результат пробы Матаса, величина мозгового сосудистого резерва, распространен-
ность поражения БЦА (состояние контралатеральной СА, множественное поражение БЦА);
2) интраоперационные критерии –
показатели ЭЭГ во время пробного пережатия ВСА, ретроградное давление дистальнее места пережатия ВСА.
Существуют различные взгляды на решение данной проблемы. На основании
анализа литературы можно выделить группы исследователей, выступающих «за» и
«против» одномоментных операций у
больных с СПКА и БЦА, а также имеющих дифференцированный подход к тактике хирургического лечения. Однако стоит подчеркнуть, что многие хирурги
высказывают свою точку зрения с рядом
оговорок. И даже в случае использования
рандомизации при выполнении операций
у больных с СПКА и БЦА в группу пациентов, оперированных одномоментно, зачастую попадали пациенты, имеющие более тяжелое поражение артерий или более
выраженную клиническую картину заболевания.
Еще менее освещена проблема лечения пациентов, имеющих поражение коронарных и двухстороннее поражение
брахиоцефальных артерий – контралатеральный стеноз и особенно окклюзию
сонной артерии.
Работы, посвященные хирургическому лечению пациентов с СПКА и БЦА,
имеющих двухстороннее поражение сонных артерий, в литературе встречаются
крайне редко.
Анализ исследований показывает, что
у пациентов с симптоматическим поражением СА более 70% и наличием контралатеральной окклюзии ВСА риск инсульта в
ближайшие 2 года составляет 69,4%, что
более чем в два с половиной раза превышает таковой у пациентов с односторонним поражением.
Пациенты с поражением ВСА и контралатеральной окклюзией имеют более
высокий риск инсульта или смерти от инсульта по сравнению с пациентами, имеющими одностороннее поражение. А частота возникновения послеоперационного
инсульта у них в 2,5 раза выше. Более того,
как было показано в нескольких исследованиях, терапевтическое лечение пациентов с таким поражением дает плохие результаты. Риск инсульта на стороне,
контралатеральной окклюзии ВСА, существенно (более чем в 3 раза) ниже у пациентов после хирургического лечения по
сравнению с таковым после терапевтического лечения. У пациентов с двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий без хирургического
лечения риск возникновения инсульта составляет 58% [55].
Большинство исследователей, занимающихся этой проблемой, производят
коррекцию поражения контралатеральной
сонной артерии в течение нескольких
дней после выполнения одномоментной
реваскуляризации сонной и коронарных
артерий [25], так как риск возникновения
инсульта на стороне, не подвергшейся хирургическому вмешательству, составляет
23% [17].
К сожалению, лишь небольшому числу пациентов с двухсторонним поражением брахиоцефальных артерий проводится
операция АКШ. Еще реже производится
коррекция двух бассейнов [25, 30, 58].
В нашей стране проблемой хирургического лечения пациентов с сочетанным
поражением коронарных и брахиоцефальных артерий занимаются с 1983 г. [3].
Гипотермическая перфузия как метод защиты головного мозга в России была
впервые использована в 1991 г. В настоящее время в отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН накоплен большой опыт одномоментного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением [3]. К сожалению,
вопрос выбора метода хирургического лечения пациентов с двухсторонним тяжелым поражением брахиоцефальных артерий и поражением коронарных артерий
остается открытым.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Белов Ю. В., Горюнов B. C., Аслибекян И. С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической
болезни сердца у больных окклюзирующими
поражениями артерий нижних конечностей //
Хирургия. – 1992. – № 5–6. – С. 52–56.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1999. – № 6. – С. 102–112.
Бокерия Л. А., Бухарин В. А., Работников В. С.,
Алшибая М. Д. Хирургическое лечение больных
ишемической болезнью сердца с поражением
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
брахиоцефальных артерий. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006.
Данилкин А. В. Диагностика и хирургическая
тактика у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий,
брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1990.
Евдокимов М. Е., Бабалян Г. В., Селезнев М. Н.
Анестезия при одномоментных операциях на
каротидных и коронарных артериях // Анестезиол. и реаниматол. – 2000. – № 5. – С. 93–97.
Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда у
больных ишемической болезнью сердца c мультифокальным атеросклерозом: Дис. … д-ра мед.
наук. – М., 2000.
ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery // JACC. – 1999. – Vol. 34, № 4.
– P. 1262–1347.
Ackroyd N., Lane R., Appleberg M. Carotid
endarterectomy. Long-term follow-up with specific
reference to recurrent stenosis, contralateral
progression, mortality and neurological episodes //
J. Cardiovasc. Surg. – 1986. – Vol. 27, № 4.
– P. 418–425.
Akins C. W., Moncure А. С., Daggett W. M. et al.
Safety and efficacy of concomitant carotid and
coronary artery operations // Ann. Thorac. Surg.
– 1995. – Vol. 60. – P. 311–317.
Ascione M. C., Angelini G. D. Off-Pump Coronary
Artery Bypass Grafting: Not a Flash in the Pan
REVIEWS // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75.
– P. 306–313.
Ascione R., Caputo M., Calori G. et al. Predictors
of atrial fibrillation after conventional and beating
heart coronary surgery: a prospective randomised study // Circulation. – 2000. – Vol. 102.
– P. 1530–1535.
Babu S. C., Reed G. E. Coexisting carotid stenosis
in patients undergoing cardiac surgery: indication
and guidelines for simultaneous operations // Amer.
J. Surg. – 1985. – Vol. 150. – P. 207–211.
Berkoff H. A., Levine R. L. Management of the
vascular patients with multisistem аtherosclerosis //
Prog. Cardiovasc. Dis. – 1987. – Vol. 29, № 5.
– P. 347–368.
Bernhard V. M., Johnson W. D., Peterson J. J.
Carotid artery stenosis. Association with surgery
for coronary artery disease // Arch. Surg. – 1972.
– Vol. 105, № 12. – P. 837–840.
Birincioeglu L. Carotid desease in patients scheduled for coronary artery bypass: analysis of
678 patients // Angiology. – 1999. – Vol. 50, № 1.
– P. 9–19.
Blauth C. I., Cosgrove D. M., Webb B. W. Atheroembolism from the ascending aorta. An emerging
problem in cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. –1992. – Vol. 103, № 5. – P. 1104–1112.
Breslau P. J., Fell G., Ivey T. D. et al. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery
bypass operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 1981. – Vol. 82. – P. 765–767.
Breuer A. S., Hanson R. M., Furlan A. J. et al.
Central nervous system complications of myocardial
revascularisation. A prospective analysis of
400 patients // Stroke. – 1981. – Vol. 11.
– P. 1136–1142.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
19. Corso P. J., Silver B. Stroke after coronary artery
bypass: incidence, predictors, and clinical outcome
editorial comment: incidence, predictors, and
clinical outcome // Ibid. – 2001. – Vol. 32.
– P. 1508–1513.
20. Coyle K. A., Gray B. C., Smith R. B. III. Morbidity
and mortality associated with carotid endarterectomy: effect of adjunctive coronary revascularization // Ann. Vasc. Surg. – 1995. – Vol. 9.
– P. 21–27.
21. Craver J. M., Murphy D. A., Jones E. L. et al. Concomitant carotid and coronary artery reconstruction //
Ann. Surg. – 1982. – Vol. 195, № 6. – P. 712–720.
22. D’Agostino R. S., Svenson L. G., Neuman D. J. et al.
Screening carotid ultrasonography and risk factors
for stroke in coronary artery surgery patients // Ann.
Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 1714–1723.
23. D’Ancona G., Karamanoukian H., Ricci M. et al. Myocardial revascularization on the beating heart after
recent onset of acute myocardial infarction // Heart
Surg. Forum. – 2001. – Vol. 4, № 1. – P. 74–79.
24. DeBakey M. E., Crawford E. S., Cooley D. A. et al.
Cerebral arterial insufficiency. One to 11 year results
following arterial reconstruction // Ann. Surg.
– 1965. – Vol. 161 – P. 921–945.
25. Dylewski M., Canver C. C., Chanda J. et al. Coronary
artery bypass combined with bilateral carotid endarterectomy // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71.
– P. 777–781.
26. Edmunds L. H. Cardiac surgery in the adult. – New
York: McGraw-Hill, 2003.
27. Ennix C. L., Lawrie G. M., Morris G. C. et al.
Improved results of carotid endarterectomy in
patients with symptomatic coronary disease: an
analysis of 1546 consecutive carotid operations //
Stroke. – 1979. – Vol. 10. – P. 122–125.
28. Evangelopoulos N., Ostapczuk S., Krian A. Simultaneous carotid and open heart surgery //
Angiol. Vasc. Surg. (Russ.) – 1997. – № 2.
– P. 68–73.
29. Faggioli G. L., Curl G. R., Ricotta J. J. et al. The role
of carotid screening before coronary artery bypass //
J. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 12. – P. 724–731.
30. Furlan A. J., Cracium A. R. Risk of stroke during
coronary artery bypass graft surgery in patients
with internal carotid artery disease documented
by angiography // Stroke. – 1985. – Vol. 16.
– P. 797–799.
31. Gardner T. J., Homeffer P. J., Manolino T. A. et al.
Major stroke after coronary artery bypass surgery:
changing magnitude of the problem // J. Vasc. Surg.
– 1986. – Vol. 3. – P. 684–689.
32. Graziosi G. C., Wolterbeek D. W., Kappetein A. P.,
Huysmans H. A. Risk factors in coronary artery
bypass surgery for patients 40 years of age
and younger // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994.
– Vol. 42, № 5. – P. 259–263.
33. Hannan E. L., Burke J. Effect of age on mortality
in coronary artery bypass surgery in New York,
1991–1992 // Amer. Heart J. – 1994. – Vol. 128,
№ 6. – P. 1184–1191.
34. Hertzer N. R., Loop F. D., Beven E. G. et al. Surgical
staging for simultaneous coronary and carotid
artery disease: a study including prospective
randomisation // J. Vasc. Surg. – 1989. – Vol. 9.
– P. 455–463.
35. Hertzer N. R., Loop F. D., Taylor P. C., Beven E. G.
Combined myocardial revascularisation and carotid
endarterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 1983. – Vol. 85, № 4. – P. 577–589.
36. Izzat M. B., Yim A. P., El-Zufari M. H. Snaring
of a coronary artery causing distal atheroma embolization // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66.
– P. 1806–1808.
37. Jausseran J. M., Bergeron P., Reggi M. et al. Single
staged carotid and coronary arteries surgery.
Indications and results // J. Cardiovasc. Surg.
–1989. – Vol. 30, № 3. – P. 407–413.
38. Javid H., Tufo H, M., Najafi H. et al. Neurologic
abnormalities following open-heart surgery //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1969. – Vol. 58.
– P. 502.
39. Jones E. L., Weintraub W. S., Craver J. M. et al.
Coronary bypass surgery: is the operation different
today? // Ibid. – 1991. – Vol. 101. – P. 108–115.
40. Kartchner M. M., McRae L. P. Carotid occlusive
disease as risk factor in major cardiovascular
surgery // Arch. Surg. – 1982. – Vol. I 17.
– P. 1086–1088.
41. Khaitan L., Sutter F. P., Goldman S. M. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary
revascularization // Ann. Thorac. Surg. – 2000.
– Vol. 69. – P. 421–424.
42. Lord R. S. A. Surgery of occlusive cerebrovascular
disease. First edition. – St. Louis: Mosby, 1986.
43. Marshall W. G., Barzilai B., Kouchoukos N. T. Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending
aorta // Ann. Thorac. Surg. – 1989. – Vol. 48.
– P. 339–344.
44. Matsuo T., Nishina T., Masumoto H. et al. Two
successful cases of coronary artery bypass grafting
followed by transluminal carotid angioplasty with
stenting // Kyobu Geka. – 2001. – Vol. 54, № 13.
– P. 1082–1086.
45. Mehlhorn U., Alien S. J., Adams D. L. et al. Cardiac
surgical conditions induced by B-blocade: Effect
on myocardial fluid balance // Ann. Thorac. Surg.
– 1996. – Vol. 62. – P. 143–150.
46. Mehlhorn U., Dapunt O., Dhein S. et al. Intra-coronary shunt insertions presents myocardial stunning
in porcine MIDCAB model // Annual meeting of
the European Association for Cardiothoracic
Surgery, 12-th: Abstracts. – Brussels, Belgium,
1998. – № 071. – P. 214.
47. Mills N. L., Everson C. T. Atherosclerosis of the
ascending aorta and coronary artery bypass:
pathology, clinical correlates, and operative
management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 1991. – Vol. 102. – P. 546–553.
48. Mills S. A. Risk factors for cerebral injury and
cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. – 1995.
– Vol. 59, № 5. – P. 1296–1299.
49. Minami K., Gawaz M., Ohimeier H. et al.
Managment of concomitant occlusive disease of
coronary and carotid arteries using cardiopulmonary bypass for both procedures // J. Cardiovasc.
Surg. – 1989. – Vol. 30, № 5. – P. 723–728.
50. Mora C. T. The central nervous system: response
to cardiopulmonary bypass // Cardiopulmonary
bypass: principles and techniques of extracorporeal
circulation / Ed. C. T. Mora. – New York: SpringerVerlag, 1995. – P. 114–146.
51. Murkin J. M., Martzke J. S., Buchan A. M. et al.
A randomized study of the influence of perfusion technique and pH management strategy in
316 patients undergoing coronary artery bypass
surgery. II Neurologic and cognitive outcomes //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110.
– P. 349–362.
52. Murkin J. M., Martzke J. S., Buchan A. M. et al.
Cognitive and neurological function after coronary
artery surgery: a prosrective study (abstr.) // Anesth.
Analg. – 1992. – Vol. 74. – P. 215.
53. Mussa S, Taggart D. P. Myocardial and cerebral
injury after off-pump coronary artery surgery //
Circulation. – 2002. – Vol. 105, № 19. – P. e174.
54. Newman D. C., Hicks R. G., Horton D. A. Coexistent
carotid and coronary arterial disease: outcome in 50
cases and method of management // J. Cardiovasc.
Surg. – 1987. – Vol. 28, № 6. – P. 599–606.
55. Nunn D. B. Carotid endarterectomy: an analysis
of 234 operative cases // Ann. Surg. – 1975.
– Vol. 182. – P. 733–740.
56. Ohteki H., Minato N. Intraoperative ultrasonic
imaging of the ascending aorta in ischemic heart
disease // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 50.
– P. 539–542.
57. Patel N. C., Deodhar A. P., Grayson A. D. et al.
Neurological outcomes in coronary surgery:
independent effect of avoiding cardiopulmonary
bypass // Ibid. – 2002. – Vol. 74. – P. 400–406.
58. Pome G., Passini L., Colucci V. et al. Combined
surgical approach to coexistent carotid and coronary artery disease // J. Cardiovasc. Surg. – 1992.
– Vol. 32. – P. 787–793.
59. Reis R. L., Hannah H. Managements of patients
with severe, coexistent coronary artery and peripheral vascular disease // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1977. – Vol. 73. – P. 909–918.
60. Ricotta J. J., Faggioli G. L., Castilone A., Hasset J. M.
Risc factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo
Cardiac-Cerebral Group // J. Vasc. Surg. – 1995.
– Vol. 21. – P. 359–363.
61. Rizzo R. J., Whittemore A. D., Couper G. S. et al.
Combined carotid and coronary revascularization: the preferred approach to the severe vasculopath. // Ann. Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 54.
– P. 1099–1109.
62. Roach G. W., Kanchuger M., Mangano C. M. et al.
Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery: Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group and the Ischemia Research and
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
Education Foundation Investigators // N. Engl. J.
Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 1857–1863.
Salenius J. P. The course of atherosclerotic desease
after endarterectomy in 279 patients folowed-up
for 21 years // J. Internal Med. – 1989. – Vol. 225,
№ 6. – Р. 373–378.
Salisidis G. C., Latter D. A., Steinmetz O. K. et al.
Carotid artery duplex scanning in preoperative
assessment for coronary artery revascularisation:
the association between peripheral vascular disease,
carotid artery stenosis, and stroke // J. Vasc. Surg.
– 1995. – Vol. 21. – P. 154–162.
Smith P. L. The cerebral complications of coronary
artery bypass surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl.
– 1988. – Vol. 70. – P. 212–216.
Stamou S. C., Hill P. C., Dangas G. et al. Stroke after
coronary artery bypass: incidence, predictors, and
clinical outcome editorial comment: incidence,
predictors, and clinical outcome // Stroke. – 2001.
– Vol. 32. – P. 1508–1513.
Sylivris S., Calafiore P., Matalanis G. et al. The intraoperative assessment of ascending aortic atheroma:
epiaortic imaging is superior to both transesophageal echocardiography and direct palpation //
J. Cardiothorac. Anesth. – 1997. – Vol. 11.
– P. 704–707.
Terramini T. T., McCarty R. J., Mariotti R. et al.
Combined carotid endarterectomy and coronary
artery bypass grafting in asymptomatic carotid artery
stenosis // Amer. J. Surg. – 1998. – Vol. 64, № 1.
– P. 993–997.
Tuman K. G., McCarty R. G., Najafi H. et al. Differential effects of advanced age on neurologic and
cardiac risk of coronary artery operations //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 104.
– P. 1510–1517.
Vassilidze T. V., Cernaianu A. C., Gaprindashville T.
et al. Simultaneous coronary artery bypass and
carotid endarterectomy // Texas Heart Inst. J.
– 1994. – Vol. 21. – P. 119–124.
Vermeulen F. E., Hamerlijnck R. P., Defaun J. J.,
Ernst S. M. Synchronous operation for ischemic
cardiac and cerebrovascular disease: early results
and long-term follow-up // Ann. Thorac. Surg.
– 1992. – Vol. 53, № 3. – P. 381–389.
Wareing T. H., Barzilai B., Murphy S. F., Kouchoukos N. T. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations: a strategy for detection and treatment // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 103. – P. 453–462.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.127-089.844:616.12-005.4]-089.168
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников, А. И. Скопин,
С. К. Мамедова
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ВЫПОЛНЕННОЙ
ПО МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ МЕТОДИКЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Представлены непосредственные результаты 304 операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, выполненных за период с августа 2003 по сентябрь
2006 г. Данный метод хирургического лечения ИБС позволяет выполнять полную реваскуляризацию миокарда с удовлетворительным качеством дистальных анастомозов
у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Послеоперационный период протекает с малым количеством осложнений и низкой госпитальной
летальностью. В большинстве случаев изолированного поражения КА существует
возможность выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце.
20
Классическое аортокоронарное шунтирование (то есть АКШ в условиях искусственного кровообращения – ИК) в настоящее время остается ведущим методом
хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. Накоплен и проанализирован богатейший опыт выполнения подобных операций, до мельчайших
деталей отработана хирургическая техника, подробно освещены ближайшие и отдаленные результаты. Перспективы дальнейшего развития этой проблемы лежат в
области улучшения клинических результатов и адекватной конкуренции с активно
развивающимися методами нехирургической реваскуляризации миокарда [1, 7, 28].
Одним из таких путей является выполнение прямой реваскуляризации миокарда
на работающем сердце. Основным преимуществом данных операций является
исключение процедуры ИК с его прямыми
и косвенными отрицательными воздействиями на организм пациента, среди которых важнейшим является системный воспалительный ответ [40, 52, 63].
Еще в 1964 г. В. И. Колесов впервые
выполнил маммарно-коронарное шунтирование на работающем сердце [5, 6].
В дальнейшем в связи с появлением и широким внедрением в сердечно-сосудистую
хирургию искусственного кровообращения технически более сложные операции
на бьющемся сердце были практически забыты. Последующий всплеск интереса к
этой проблеме, возникший в конце XX века, был в значительной степени обусловлен
экономическими вопросами. R. Favaloro,
W. Trapp, F. Benetti и их коллеги [14, 18, 30,
62] внесли большой вклад в развитие коронарной хирургии без ИК. Результатом широкого внедрения данных операций в повседневную хирургическую практику явилось быстрое накопление опыта
и анализ полученных результатов. Этот
анализ также определил спорные вопросы
методики и возможные ее недостатки.
К наиболее обсуждаемым моментам относятся адекватность гемодинамики и значимость повреждения миокарда во время
экспозиции целевых коронарных артерий
[16, 47, 61, 65], качество наложения дистальных анастомозов с коронарными артериями [27, 66] и проблема невозможности выполнения полной реваскуляризации
миокарда при данном виде вмешательств
[11, 25, 32, 39]. Несмотря на большое
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
В отделении малоинвазивной коронарной хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период с августа 2003 по
сентябрь 2006 г. было выполнено 304 операции минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ).
Средний возраст пациентов составил
56,5±8,8 года (от 30 лет до 81 года). Пациенты старше 65 лет составили 23%. По половому признаку пациенты были распреТа б л и ц а 1
Клиническая характеристика больных
Показатель
Стенокардия напряжения, ФК (CCS)
I–II
III
IV
Нестабильная стенокардия
Острый инфаркт миокарда
Безболевая ишемия миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Ишемическая кардиомиопатия
Нарушения ритма в анамнезе
Мультифокальный атеросклероз
Артериальная гипертензия
Фракция выброса ЛЖ
< 40%
40–50%
Поражение ствола ЛКА > 50%
АКШ в анамнезе
%
5,3
52,3
30,6
6,25
3,3
2,3
41,8
1
9,5
8,9
67,1
4,6
26,6
23,7
1
Та б л и ц а 2
Сопутствующая патология
Нозология
%
Поражение ЖКТ
Сахарный диабет
Мочекаменная болезнь
Хронические неспецифические
заболевания легких
Варикозное расширение вен
Острые нарушения мозгового
кровообращения в анамнезе
Вазоренальная гипертензия
Хроническая почечная недостаточность
45,4
6,6
5,9
4,9
4,9
2,3
1,6
1
8,5%
68,5%
Однососудистое
23,0%
Двухсосудистое
Многососудистое
Рис. 1. Распределение пациентов по характеру
поражения коронарных артерий.
делены следующим образом: мужчин –
271 (89%), женщин – 33 (11%).
Исходная клиническая характеристика больных представлена в таблицах 1 и 2.
Распределение пациентов по характеру поражения коронарных артерий представлено на рисунке 1. В подавляющем
большинстве случаев у больных было многососудистое поражение или поражение
бассейнов двух ведущих коронарных артерий. Гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было выявлено в 23,7% случаев.
Результаты и обсуждение
Необходимо остановиться на определении возможности проведения минимально инвазивной реваскуляризации
миокарда. По мере накопления опыта подобных вмешательств мы пришли к заключению, что показаниями для выполнения
МИРМ могут являться стандартные показания для изолированного шунтирования
коронарных артерий [8, 56], что отражено
на рисунке 2. К противопоказаниям мы
относили необходимость коррекции патологии клапанов сердца или резекции аневризмы ЛЖ с его геометрической реконструкцией. В настоящее время любая
операция «чистого» коронарного шунтирования планируется нами как вмешательство на работающем сердце [2, 11, 24, 46, 55].
Подобный подход прослеживается и в
приведенной выше клинической характеристике пациентов. Специальный отбор
для проведения операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда не проводился. Помимо пациентов со средним и
низким риском проведения АКШ, в нашей группе присутствовали пациенты с
высоким риском проведения искусствен-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
количество публикаций и накопленный
опыт, ряд вопросов продолжают вызывать
интерес и остаются дискутабельными.
Цель настоящего сообщения – представить непосредственные результаты АКШ,
выполненного на работающем сердце у
больных с ишемической болезнью сердца.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56,8
89,8
95,6
100,0
43,2
10,2
2003 г.
2004 г.
4,4
2005 г.
Изолированное АКШ с ИК
2006 г.
МИРМ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Рис. 2. Динамика доли МИРМ среди операций
изолированного КШ (в %).
22
ного кровообращения. По мнению большинства исследователей, к ним относятся
больные с наличием острого коронарного
синдрома [3, 26, 43], возрастные пациенты
[9, 17, 37], пациенты со сниженной фракцией выброса [48, 58]. Значимая доля пациентов имела поражение ствола ЛКА, что
в ряде работ относится к одному из противопоказаний для выполнения реваскуляризации на работающем сердце [4].
Всем пациентам была произведена
минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. Структура оперативных
вмешательств представлена в таблице 3.
Как следует из приведенной таблицы, в
подавляющем большинстве случаев операции проводились по методике OPCAB,
то есть через срединную стернотомию.
Это обусловлено, во-первых, необходимостью множественного шунтирования, вовторых, строгим соблюдением протокола
отбора пациентов для шунтирования КА
по методике MIDCAB. В качестве миниТа б л и ц а 3
Структура оперативных вмешательств
Вид вмешательства
OPCAB
MIDCAB
Сочетанные вмешательства
МИРМ + коррекция патологии
брахиоцефальных артерий
МИРМ + коррекция патологии
артерий нижних конечностей
МИРМ + трансмиокардиальная
лазерная реваскуляризация
МИРМ + введение ангиогенных
факторов
Эндартерэктомия (ЭАЭ)
из коронарных артерий
%
98,7
1,3
12,8
48,7
2,5
38,5
10,3
3
доступа во всех случаях нами использовалась левосторонняя боковая торакотомия,
выполненная в четвертом или пятом межреберье.
При необходимости мы выполняли
ЭАЭ из коронарных артерий. В большинстве вмешательств это была правая коронарная артерия. И лишь в одном случае
была выполнена пролонгированная ЭАЭ
из ПМЖВ ЛКА с последующей шунтопластикой аутовеной и шунтированием
ПМЖВ с использованием левой маммарной артерии. На 10-е сутки после операции с целью контроля была выполнена
шунтография, на которой была подтверждена нормальная функция всех дистальных анастомозов.
Внутренние грудные артерии (ВГА)
выделялись скелетизированно от устья до
бифуркации с использованием коагулятора. Лучевая артерия выделялась на лоскуте
с сопутствующими венами и жировой
клетчаткой. Аутовенозные кондуиты готовились по стандартной методике. Частота
использования различных видов кондуитов представлена в таблице 4.
Хотелось бы отметить, что при выборе
кондуита мы стремились к выполнению
полной аутоартериальной реваскуляризации, что, по данным литературных источников [21, 35, 54], улучшает непосредственные и отдаленные результаты КШ.
Высокая частота использования аутовен
объясняется преимущественным многососудистым поражением КА. Доля секвенциального и композитного шунтирования
составила 5,6% и 4,9% соответственно.
Распределение операций по количеству
шунтированных артерий представлено на
рисунке 3.
Индекс реваскуляризации составил 3,5.
Для успешного проведения данных
операций использовался ряд технических
Та б л и ц а 4
Частота использования
различных видов кондуитов
Вид кондуита
Левая ВГА
Правая ВГА
Лучевая артерия
Аутовена
Полная аутоартериальная
реваскуляризация
%
96,1
5,6
85,2
77,6
22,4
3%
15%
3%
15%
34%
1
30%
2
3
4
5
6
Рис. 3. Распределение случаев МИРМ по количеству шунтированных артерий.
устройств. Для вертикализации и ротации
сердца, стабилизации миокарда во всех
случаях применялись системы фирм
«Medtronic» и «Guidant», что, по общему
мнению, значительно улучшает визуализацию целевых коронарных артерий, не
нанося значительной травмы миокарду
[25, 41]. Для обеспечения «сухого» операционного поля использовались устройства
для подачи увлажненного углекислого
газа, а также дозированная окклюзия коронарной артерии с использованием обвивных швов держалок, наложенных проксимальнее места наложения анастомоза
с коронарной артерией.
В 61% случаев с хорошим эффектом
мы применяли «интракоронарные шунты», как для снижения кровопотери и визуализации места анастомоза, так и для
поддержания перфузии в дистальном отделе коронарной артерии, что особенно
важно при шунтировании неокклюзированных КА. Для поддержания постоянной
нормотермии мы использовали согревающий матрац «Operatherm».
Основной задачей анестезиолога в
процессе операций OPCABG является
поддержание адекватных показателей гемодинамики во время изменения положения сердца. По единодушному мнению
всех исследователей, занимающихся данной проблемой, анестезиолог является основным лицом, обеспечивающим успех
малоинвазивной коронарной процедуры,
и должен обладать высоким уровнем профессионализма и специальной подготовки. Особенностями анестезиологического
обеспечения являются:
– использование перидуральной анестезии;
– положение Тренделенбурга;
– кардиотоники;
– уменьшение потребления миокардом кислорода;
– поддержание нормальной температуры тела пациента.
Также общепризнанно необходимым
условием выполнения операций МИРМ
мы считаем наличие возможности экстренного подключения ИК, то есть выполнения «конверсий», частота которых
по различным данным составляет от 1 до
11% [45, 47, 59].
К состоявшейся конверсии к искусственному кровообращению мы относили
случаи подключения ИК, потребовавшегося после начала вмешательства на коронарных артериях (после проведения артериотомии). Случаи перехода к ИК в
нашем сообщении мы рассматривали отдельной группой как операции аортокоронарного шунтирования, выполненные в
условия перфузии. Частота конверсий в
нашей группе больных составила 4,4%.
В 26,7% случаев ИК проводилось в условиях кардиоплегии, в 73,3% случаев – в условиях параллельной перфузии. Причины
конверсий к ИК представлены в таблице 5.
В данной группе (15 больных) погиб
1 пациент в результате развития анафилактического шока на введение одногруппной плазмы с гемостатической целью
после завершения основного этапа операции. В двух случаях после развития острого расслоения восходящей аорты потребовалось супракоронарное протезирование восходящей аорты с последующей
пролонгированной ИВЛ (12 и 8 суток) и
консервативной терапией развившейся
неврологической симптоматики. Оставшиеся 12 пациентов перенесли стандартный для АКШ, выполненного в условиях
ИК, послеоперационный период, что подтверждается рядом сообщений [65].
Та б л и ц а 5
Причины конверсий к ИК
Причина конверсии
Нарушения ритма, резистентные
к медикаментозной и электроимпульсной терапии
Гипотермия
Расслоение аорты в месте наложения
проксимальных анастомозов
Интрамиокардиальное расположение
передней межжелудочковой ветви ЛКА
Анафилактический шок
%
60
13,3
13,3
6,7
6,7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
В отношении причин конверсий
следует отметить два случая гипотермии,
приведшей к развитию резистентных к
терапии гемодинамически значимых нарушений ритма. При подключении параллельной перфузии ректальная температура
составила 30–31° С. После согревания
пациента нарушения ритма самостоятельно купировались и операции были успешно завершены. Внутриаортальный баллон
для контрпульсации в этой группе пациентов использовался в одном случае в течение 16 часов после операции.
Одним из важных условий для успешного проведения данных операций с хорошими непосредственными и отдаленными
результатами мы считаем наличие высокой
квалификации оперирующего хирурга и
операционной бригады. Наиболее показательными цифрами, на наш взгляд, характеризующими именно этап накопления
опыта, являются динамические изменения
доли конверсий к искусственному кровообращению и индекса реваскуляризации
коронарных артерий (ИР) (рис. 4), то есть
по мере профессионального роста операционной бригады снижается число конверсий к ИК и повышается ИР КА.
Госпитальная летальность в общей
группе пациентов составила 1,3%. По данным литературных источников, данный
показатель в ведущих клиниках мира колеблется от 0,5 до 3,1% [11, 33, 34, 50]. Погибли 4 пациента. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 6.
Один пациент погиб после операции
МИРМ четырех коронарных артерий от
развившихся на 9-е сутки нарушений ритма – брадикардии с последующей асистолией. При патолого-анатомическом исследовании все шунты были проходимы.
20
В следующем случае было выполнено
шунтирование пяти коронарных артерий
на работающем сердце с использованием
двух внутренних грудных артерий. В послеоперационном периоде развился тотальный асептический диастаз грудины с
прорезыванием проволочными швами частей грудины. Пациента готовили к проведению остеосинтеза, но во время приступа
кашля произошел разрыв правого желудочка с профузным кровотечением.
У одного пациента, имевшего в анамнезе профессиональные вредности – длительный контакт с промышленными химическими веществами, на 5-е сутки
отмечено поступление умеренного количества серозно-гнойного экссудата из подкожно-жировой клетчатки. В течение последующих 6 суток развилась тотальная
флегмона грудной клетки с остеомиелитом грудины и передним медиастинитом,
эрозивным кровотечением из венозного
шунта. Несмотря на активную хирургическую тактику (3 операции – некрэктомии,
санации флегмонозных очагов), пациент
погиб от молниеносной формы сепсиса и
инфекционно-токсического шока.
В одном случае у пациента с исходной тяжелой сопутствующей патологией
(III ст. гипертонической болезни, очень
высокий риск; энцефалопатия; мочекаменная болезнь; хронический холецистит)
интраоперационно был выявлен кальциноз, выраженный атероматоз восходящей аорты. На работающем сердце было
выполнено аутовенозное шунтирование
правой коронарной артерии и маммарнокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной
артерии. Проксимальный анастомоз с аутовеной был наложен на боковую поверхность восходящей аорты. В ближайшем
послеоперационном периоде отмечалось
развитие неврологической картины –
клиника отека мозга с очаговой симптомаТа б л и ц а 6
Структура госпитальной летальности
Причина летальности
0
2003
ИР
2004
2005
2006
% доля конверсий к ИК
Рис. 4. Динамика индекса реваскуляризации
коронарных артерий и доли конверсий к ИК по
годам.
Нарушения ритма
Медиастинит
Разрыв передней стенки правого
желудочка
Полиорганная недостаточность
Число сл.
1/304
1/304
1/304
1/304
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 7
Характеристики
ближайшего послеоперационного периода
Показатель
Кардиотоническая поддержка
в послеоперационном периоде
Средняя кровопотеря
за 1-е сутки, мл
Количество гемотрансфузий
Среднее время
послеоперационной ИВЛ, ч
Среднее время пребывания
в ОРИТ, ч
n
%
64
21
238 ± 56
45
14,8
10 ± 5,4
18 ± 6,2
Та б л и ц а 8
Структура нелетальных осложнений
Осложнения
Фибрилляция предсердий
Инфекция мягких тканей
Диастаз грудины
Остеомиелит
П/о пневмония
П/о кровотечение и реторакотомия
Острый реактивный психоз
Передний медиастинит
Тромбофлебит
Пневмоторакс
Возврат стенокардии I – III ФК (CCS)
Периоперационный инфаркт миокарда
Желудочно-кишечное кровотечение
Отек мозга в результате
развившегося острого нарушения
мозгового кровообращения
%
10,2
6,6
2
1,6
1,3
1,3
1,3
1
1
1
0,7
0,3
0,3
0,3
Рецидив стенокардии I–III ФК (CCS)
и мелкоочаговый инфаркт миокарда в послеоперационном периоде отмечался в
двух случаях (0,7%). Данные осложнения
развились у пациентов с исходно тяжелым
поражением дистального русла коронарных артерий (бассейны нешунтабельных
артерий) и шунтированием артерий малого диаметра (менее 1,5 мм).
В 13 случаях у пациентов после множественного шунтирования коронарных
артерий на работающем сердце была выполнена контрольная коронарошунтография. Во всех случаях была подтверждена нормальная функция дистальных
анастомозов и полная проходимость шунтов, что совпадает с данными ряда публикаций [19, 38, 53].
Заключение
Непосредственные результаты хирургического лечения данной группы больных
не уступают, а по ряду показателей превосходят результаты стандартного АКШ, что
в основном обусловлено отказом от ИК и
исключением связанных с ним осложнений [15, 23, 29, 36, 51, 64]. Сердце легче переносит малоинвазивные процедуры, что
выражается в снижении частоты периоперационных инфарктов миокарда и использования кардиотонических препаратов
[42, 57]. В группе пациентов, оперированных по минимально инвазивной методике,
значительно реже отмечались осложнения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
тикой. Была выполнена компьютерная томография головного мозга, при которой в
левой височной доле выявлена киста размером 2 × 2 см. В последующем проводилась длительная консервативная терапия,
пролонгированная искусственная вентиляция легких; в дальнейшем развилась выраженная полиорганная недостаточность,
приведшая к смерти больного. Возможной причиной развития подобной патологии ЦНС мы считаем интраоперационную
материальную эмболию атероматозными
массами, возникшую в результате манипуляций на восходящей аорте.
Таким образом, летальные исходы в
нашей группе не были связаны с качеством
наложения дистальных анастомозов [31,
44] и выполнением неполной реваскуляризации миокарда [13, 20, 22, 54], что рядом
исследователей [27, 66] считается основными причинами неудовлетворительных
непосредственных результатов данного вида хирургического лечения ИБС.
Показатели течения ближайшего послеоперационного периода представлены
в таблице 7.
Кардиотоническая поддержка в послеоперационном периоде во всех случаях
не превышала терапевтических величин.
Следует отметить, что интраоперационная
кровопотеря и, как следствие, необходимость периоперационной гемотрансфузии
были значимо снижены в результате начала использования нами интракоронарных
шунтов. Этому также способствовало использование аутогемотрансфузии.
В 25,6% случаев пациенты были экстубированы на операционном столе.
Структура нелетальных осложнений
послеоперационного периода лечения
представлена в таблице 8.
25
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
со стороны центральной нервной системы,
почек и легких [60]. Вследствие малой гепаринизации и травматизации форменных
элементов крови сведены к минимуму осложнения, связанные с нарушениями свертывающей системы, что выражается в снижении общей кровопотери и частоты
кровотечений в раннем послеоперационном периоде [10, 12, 49 ].
Необходимо подчеркнуть, что минимально инвазивное коронарное шунтирование имеет наибольший успех у пациентов с высокой степенью риска, то есть с
тяжелой сопутствующей патологией, которая очень часто является противопоказанием к использованию ИК. Для этого
контингента пациентов такие операции
являются серьезной альтернативой стандартному АКШ, а зачастую и единственно
возможным методом лечения ИБС.
И в заключение считаем необходимым
сделать следующие выводы.
•АКШ, выполняемое на работающем
сердце, позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда.
•Процедуры МИРМ улучшают течение раннего послеоперационного периода
и связаны с малым числом осложнений.
•Вмешательства без использования
ИК являются наиболее эффективными и
безопасными для пациентов с высокой
степенью риска.
•При наличии необходимого опыта и
соблюдении ряда тактических и технических особенностей существует возможность выполнения подавляющего большинства операций изолированного КШ
по минимально инвазивной методике.
•Перспективным направлением дальнейшего изучения данного вида операций
является анализ отдаленных результатов,
который позволит сделать выводы о возможности широкого использования данной методики.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. – № 6.
– С.102 – 112.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю, Ключников И. В.
и др. // Всерос. съезд серд.-сосуд. хирургов,
12-й: Тез. докл. – М., 2006. – С. 51.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю, Ключников И. В. и др. // Анналы хир. – 2006. – № 3.
– С. 65 – 69.
27.
28.
29.
30.
Бранд Я. Б., Сапельников О. В., Сагиров М. А. //
Грудная и серд.-сосуд. хирургия. – 2002. – № 4.
– С. 61 – 66.
Колесов В. И. // Там же. – 1967. – № 54.
– С. 535–544.
Колесов В. И. // Там же. – 1991. – № 101.
– С. 360–361.
Минимально инвазивная хирургия сердца /
Под ред. Л. А. Бокерия. – М., 1998.
Шнейдер Ю. А., Красиков А. В., Кузнецов К. В. //
Всерос. съезд серд.-сосуд. хирургов, 12-й: Тез.
докл. – М., 2006. – С. 57.
Al-Ruzzeh S., George S., Yacoub M. et al. // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2001. – Vol. 20.
– P. 1152–1156.
Angelini G. D., Taylor F. C., Reeves B. C., Ascione R. // Lancet. – 2002. – Vol. 359 (9313).
– P. 1194–1199.
Arom K. V., Flavin T. F., Emery R. W. et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 704–710.
Ascione R., Williams S., Lloyd C. T. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol.121.
– P. 689–696.
Bedi H. S., Suri A., Kalkat M. S. et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 156–164.
Benetti F. J., Naselli C., Wood M., Geffner L. //
Chest. – 1991. – Vol. 100. – P. 312–316.
Bergsland J., Schmid S., Yanulevich J. et al. // Heart
Surg. Forum. – 1998. – Vol. 1. – P. 107–110.
Biswas S., Clements F., Diodato L. et al. // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2001. – Vol. 20.
– P. 913–917.
Boyd W. D., Desai N. D., Del Rizzo D. F. et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 1490–1493.
Buffolo E., de Andrade J. C. S., Rodrigues Branco J. N. R.
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61.
– P. 63–66.
Bull D. A., Neumayer L. A., Stringham J. C. et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 170–175.
Calafiore A. M., Di Giammarco G., Teodori G. et al. //
Heart Surg. Forum. – 1998. – Vol. 1. – P. 20–25.
Calafiore A. M., Teodori G., Di Giammarco G.
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67.
– P. 450–456.
Cartier R., Brann S., Dagenais F. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 119. – P. 221–229.
Cheng W., Denton T. A., Fontana G. P. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124.
– P. 313–320.
Cleveland J. C., Shroyer A. L. W., Chen A. Y. et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72.
– P. 1282–1289.
Czerny M., Baumer H., Kilo J. et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 165–169.
D’Ancona G., Karamanoukian H., Ricci M. et al. //
Heart Surg. Forum. – 2001. –Vol. 4. – P. 74–79.
Detter C., Deuse T., Christ F. et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 497–501.
Drenth D. J., Veeger J. G. M., Winter J. B. et al. //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40.
– P. 1955–1960.
Farsak B., Gunaydin S., Kandemir OTokmakoglu H.
et al. // Heart Surg. Forum. – 2002. –Vol. 5.
– P. 358–363.
Favaloro R. G., Effler D. B., Groves L. K. et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1970. – Vol. 10. – P. 97–111.
31. Gill I. S., Higginson L. A., Maharajh G. S. et al. //
Ibid. – 2000. – Vol. 69. – P. 56–60.
32. Gundry S. R., Romano M. A., Shattuck O. H. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 115.
– P. 1273–1278.
33. Haase M., Sharma A., Fielitz A. et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 62–67.
34. Hernandez F., Cohn W. E., Baribeau Y. R. et al. //
Ibid. – 2001. – Vol. 72. – P. 1528–1534.
35. Hirose H., Amano A., Takahashi A. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2002. – Vol. 10. – P. 101–106.
36. Hirose H., Amano A., Yoshida S. et al.// Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 6. – P. 110–118.
37. Hoff S. J., Ball S. K., Coltharp W. H. et al.// Ann.
Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 1340–1343.
38. Jatene F. B., Fernandes P. M., Hueb A. C. et al. //
Ibid. – 2000. – Vol. 70. – P. 1066–1069.
39. Jegaden O., Mikaeloff. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
– 2001. – Vol. 19. – P. 237–238.
40. Kirklin J. K. // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51.
– P. 529–531.
41. Laco A. L., Contini M., Teodori G. et al. // Ibid.
– 1999. – Vol. 68. – P. 1486–1489.
42. Lancey R. A., Soller B. R., Vander Salm T. J. //
Heart Surg. Forum. – 2000. –Vol. 3. – P. 277–281.
43. Locker C., Shapira I., Paz Y. et al.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 17. – P. 234–238.
44. Lund O., Christensen J., Holme S. et al. // Ibid.
– 2001. – Vol. 20. – P. 901–907.
45. Mack M., Bachand D., Acuff T. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 598–607.
46. Mckay R. G., Mennett R. A., Gallager R. C. et al. //
Conn. Med. – 2001. – Vol. 65. – P. 515–521.
47. Mishra M., Malhotra R., Mishra A. et al. // J.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2002. – Vol. 16.
– P. 685–690.
48. Moshkovitz Y., Sternik L., Paz Y. et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 44–47.
49. Nader N. D., Khadra W. Z. Reich N. T. et al. // Ibid.
– 1999. – Vol. 68. – P. 1640–1643.
50. Ngaage D. L. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003.
– Vol. 24. – P. 557–570.
51. Omeroglu S. N., Kirali K., Guler M. et al.// Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 844–850.
52. Paparella D., Yau T. M., Young E. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21. – P. 232–244.
53. Puskas J. D., Thourani V. H., Marshall J. J. et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71.
– P. 1477–1484.
54. Puskas J. D., Williams W. H., Duke P. G. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125.
– P. 797–808.
55. Puskas J. D., Wright C. E., Ronson R. S. et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66.
– P. 1068–1072.
56. Riha M., Danzmayr M., Nagele G. et al. // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21.
– P. 193–198.
57. Sabik J. F., Gillinov A. M., Blackstone E. H. et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124.
– P. 698–707.
58. Shennib H., Endo M., Benhamed O. et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 1344–1347.
59. Soltoski P., Salerno T., Levinsky L. et al. // J. Card.
Surg. – 1998. – Vol. 13. – P. 328–334.
60. Straka Z., Brucek P., Vanek T. et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 1544–1547.
61. Torracca L., Schreuder J. J., Quarti A. et al. // Ibid.
– 2002. – Vol. 74. – P. 1348–1352.
62. Trapp W. G., Bisarya R. // Ibid. – 1975. – Vol. 19.
– P. 1–9.
63. Vallely M. P., Bannon P. G., Hughes C. F. et al. //
Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2001. – Vol. 9.
– P. 349–355.
64. Van Dijk D., Nierich A. P., Jansen E. W. L. et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 1761–1766.
65. Vassiliades T. A., Nielsen J. L., Lonquist J. L. // Ann.
Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 1874–1879.
66. Westaby S. // Brit. Heart J. – 1995. – Vol. 73.
– P. 203–205.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.127-089.844:617-089.168
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников, А. И. Скопин,
С. К. Мамедова, Х. К. Мамаев, М. В. Желихажева
ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Малоинвазивная реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения
больных со стенокардией III–IV функционального класса и множественным поражением коронарного русла, позволяя существенно улучшить качество их жизни и физическую активность в отдаленном периоде после операции.
Отдаленные результаты МИРМ по методике OPCAB сопоставимы с таковыми при стандартном АКШ в условиях ИК.
28
Операция прямой реваскуляризации
миокарда является методом выбора при
лечении тяжелых, прогрессирующих форм
ишемической болезни сердца (ИБС), резистентных к медикаментозной терапии,
в особенности при многососудистом поражении коронарного русла [6, 12].
Основная задача аортокоронарного
шунтирования (АКШ) состоит в том, чтобы уменьшить кардиальную симптоматику, смертность и улучшить качество жизни
(КЖ) больных ИБС [4]. В настоящее время считается, что изменение КЖ – важный индикатор результата различных
методов лечения, в том числе и реваскуляризации миокарда.
Усовершенствование хирургической
методики, способов защиты миокарда и
методов анестезии внесло вклад в сокращение послеоперационных осложнений и
смертности после АКШ. Однако отмечается определенная тенденция к увеличению возраста и тяжести контингента больных, которым показана и выполняется
операция АКШ [2, 5]. Послеоперационная
заболеваемость и смертность у таких больных существенно выше, чем у молодых
пациентов [3].
На протяжении более трех десятилетий основным методом хирургического
лечения ИБС была реваскуляризация мио-
карда в условиях искусственного кровообращения (ИК). Однако дальнейшая эволюция метода коронарного шунтирования
привела к возрождению интереса к малоинвазивным методикам, в том числе и к
операциям на бьющемся сердце [1].
Известно, что некоторая часть осложнений после АКШ связана с использованием ИК. Интерес к развитию методик малоинвазивной реваскуляризации миокарда
(МИРМ) объясняется поэтому и возможностью отказа от кардиоплегии и ИК.
В настоящее время МИРМ составляет
около 20% от числа всех процедур АКШ,
выполненных в Северной Америке и Западной Европе [7]. Однако преимущество
аортокоронарного шунтирования без ИК
перед операциями с ИК все еще остается
недоказанным. Нерандомизированные
исследования показали, что реваскуляризация миокарда на работающем сердце
ведет к уменьшению количества осложнений, потери крови и длительности пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде [14, 16]. Вместе с тем
недавно проведенный метаанализ девяти
рандомизированных исследований показал, что нет существенных различий в
смертности и частоте неврологических
осложнений между двумя группами в
первый месяц после операции [10]. Ряд
современных исследований демонстрируют, что прямая реваскуляризация, выполненная по методике OPCAB (коронарное
шунтирование на работающем сердце),
позволяет обеспечить полную реваскуляризацию миокарда с удовлетворительными отдаленными результатами по сравнению с операциями, выполненными в
условиях ИК [13]. При сопоставлении отдаленных результатов МИРМ и стандартной операции АКШ в условиях ИК различными авторами зачастую приводятся
противоречивые данные.
Таким образом, цель данного исследования состояла в оценке отдаленных результатов и качества жизни у пациентов
после операции прямой реваскуляризации
миокарда, выполненной на работающем
сердце и в условиях ИК.
Материал и методы
Нами были проведены обследование
и оценка отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни
102 больных ишемической болезнью сердца, находившихся на лечении в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с 1999 по 2005 г.
Из числа обследованных 52 больным была
проведена реваскуляризация миокарда на
работающем сердце (1-я группа) и 50 – в
условиях ИК (2-я группа). Период наблюдения в среднем составил 3,0 ± 0,7 года в
каждой группе.
В 1-й группе было 47 мужчин и 5 женщин, во 2-й группе – 48 мужчин и 2 женщины. Средний возраст больных колебался в 1-й группе от 41 года до 64 лет и в
среднем составил 54±8,5 года, во 2-й группе – от 43 до 60 лет, в среднем – 53±6,4 года.
В 1-й группе стенокардия II–III ФК выявлена у 26 больных, IV ФК – также у 26 больных. Во 2-й группе стенокардия II–III ФК
выявлена у 24 больных и IV ФК – у 26.
Та б л и ц а 1
Клиническая характеристика больных
Показатель
Пол, м/ж
Возраст, годы
ИМ в анамнезе, %
Стенокардия II–III ФК,%
Стенокардия IV ФК,%
1-я группа 2-я группа
(МИРМ)
(ИК)
n = 52
n = 50
47/5
48/2
54±8,5
53±6,4
46,1
41,0
50,0
48,0
50,0
52,0
Инфаркт миокарда перенесли 24 (46,1%)
больных в 1-й группе и 21 (41,0%) пациент
во 2-й группе. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Сопутствующая патология – артериальная гипертензия – выявлена у 86,5 и
84,0% больных 1-й и 2-й групп соответственно, сахарный диабет – у 23,0 и 18,0%,
мультифокальный атеросклероз у 11,5 и
16,0%, нарушения ритма – у 35,5 и 29,0%
пациентов соответственно и у 9,6% больных в каждой группе в анамнезе имелось
ОНМК. Анализ сопутствующей патологии
представлен на рисунке 1.
Анализ данных коронарографии показал, что в 1-й группе однососудистое поражение выявлено у 4 (7,6%), двухсосудистое –
у 22 (42,3%) и поражение трех и более артерий – у 44 (50,1%) пациентов, во 2-й
группе – у 4 (8,0%), 23 (46,0%) и 23 (46,0%)
больных соответственно (рис. 2).
На рисунке 3 представлена структура
хирургических вмешательств, проведенных в исследуемых группах.
Структура хирургических вмешательств по группам: изолированная операция OPCAB – у 47 пациентов в 1-й группе,
изолированное АКШ с ИК – у 46 больных
во 2-й группе, коронарное шунтирование
с ТМЛР – у 3 больных в 1-й группе и у 2 больных во 2-й группе, и коронарное шунтирование с эндартерэктомией из внутренных сонных артерий – у 2 пациентов в
каждой группе.
Обследование носило комплексный
характер. Оно включало анализ клинических данных, а также результатов инстру90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
80
АГ
СД
МИРМ
МФА
НР
ОНМК
ИК
Рис. 1. Сопутствующая патология у прооперированных больных.
АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный диабет;
МФА – мультифокальный атеросклероз; НР – нарушения
ритма; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Однососудистое
Двухсосудистое
Многососудистое
Рис. 2. Характеристика поражений коронарных артерий: а – у больных 1-й группы (при МИРМ);
б – у больных 2-й группы (при АКШ).
а
б
МИРМ изолир.
МИРМ + ТМЛР
МИРМ + ЭАЭ из ВСА
АКШ изолир.
АКШ + ТМЛР
АКШ + ЭАЭ из ВСА
Рис. 3. Структура хирургических вмешательств, проведенных в исследуемых группах.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
а – хирургические вмешательства по методике OPCAB; б – коронарное шунтирование с ИК.
30
ментальных методов исследования – ЭКГ,
ЭхоКГ, нагрузочных проб, коронарографии, шунтографии. ЭКГ в 12 стандартных
отведениях регистрировали у всех пациентов на аппарате «HELLIGE Multiscriptor
Eky 3» со скоростью 25 мм/с. Эхокардиографию проводили на аппарате «Sonos
2500» фирмы «Hewlett Packard» в М- и Врежимах, датчиками 2,5–3,5 МГц в стандартных проекциях с оценкой зон нарушения локальной сократимости по 16 сегментам. Пробу с физической нагрузкой
выполняли на велоэргометре «Medtronic»
фирмы «Hellige» и аппарате «Sicard» фирмы «Siemens» (Германия) с мониторированием ЭКГ, ЧСС и АД. Шунтография была
выполнена 11 пациентам в ближайшием
послеоперационном периоде.
Оценка качества жизни проводилась
на основании результатов короткой версии опросника SF-36. Методика оценки
КЖ представляет собой анализ сведений,
полученных из анкет-опросников. Опросник SF-36 содержит 36 пунктов, охватывающих 8 категорий КЖ: физическое функционирование, ролевые ограничения
вследствие физических проблем, физические боли, восприятие общего состояния
здоровья, жизнеспособность/энергич-
ность, социальное функционирование,
ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем, психическое здоровье.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica
Version 5.0 методами параметрической статистики, с определением средней арифметической, ошибки средней арифметической, стандартного отклонения, критерия
Стьюдента (t). Различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты
Прежде всего мы провели клиническую
оценку отдаленных результатов реваскуляризации миокарда. Актуарная выживаемость в сроки до 6 лет у пациентов 1-й группы составила 100%, и у пациентов 2-й группы – 98%. В отдаленные сроки после операции во 2-й группе умер 1 больной, в
1-й группе летальных исходов не было.
Больной умер от острой сердечной недостаточности через 4 месяца после операции.
Несомненно, важной характеристикой эффективности лечения является
оценка болевого синдрома в отдаленные
сроки после операции, которая представлена в таблице 2.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Динамика болевого синдрома в грудной клетке
после операций реваскуляризации миокарда (в %)
1-я группа (МИРМ)
n = 52
до операции
отдаленные сроки
Болевой синдром
При нагрузке
В покое
100
50
3,8
0
2-я группа (ИК)
n = 50
до операции
отдаленные сроки
100
48
6
0
Та б л и ц а 3
Результаты эхокардиографии и нагрузочной пробы
у больных в отдаленные сроки после АКШ
КДО, мл
КСО, мл
ФВ, %
Положительная
нагрузочная проба, %
Порог толерантности, %
низкий
средний
высокий
ЧСС на пике нагрузки,
уд/мин
1-я группа (МИРМ)
n = 52
до операции
отдаленные сроки
140,5±40
60,7±11
56,7±5,6
135,6±38
58±10
59±6,2
2-я группа (ИК)
n = 50
до операции
отдаленные сроки
145,4±37
62,8±10
54,8±9,7
144,6±37
60±9
56,4±7,3
92,3
3,8
90,0
6,0
40,4
53,0
6,6
3,8
40,8
55,8
46,0
48,0
6,0
6,0
42,0
52,0
112±14,3
130±11,6
В нашем исследовании наличие болевого синдрома в грудной клетке в отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда было отмечено при нагрузке у 2
(3,8%) больных в 1-й группе и у 3 (6%) пациентов во 2-й группе. Боли в покое не
возникали ни у кого из больных.
Кроме оценки клинического статуса
пациентов в послеоперационном периоде
нами было проведено функциональное
кардиологическое обследование для объективизации эффективности хирургического вмешательства.
По данным ЭхоКГ-исследования в отдаленные сроки после операции отмечалось уменьшение объемов и повышение
фракции выброса левого желудочка по
сравнению с дооперационными данными.
В обеих группах ФВ ЛЖ незначимо возросла, у пациентов 1-й группы с 56,7±5,6%
до 59±6,2% и у больных 2-й группы с
54,8±9,7% до 56,4±7,3%. Положительная
нагрузочная проба в отдаленные сроки в
1-й группе отмечалась у двух (3,8%) больных, во 2-й группе – у трех (6,8%) больных. Порог толерантности к нагрузке в
обеих группах достоверно возрос в отда-
115±12.4
135±17,4
ленном периоде по сравнению с дооперационными данными. Основные результаты функциональной диагностики в дои послеоперационном периоде приведены
в таблице 3.
Для того чтобы иметь более полное
представление о влиянии заболевания на
жизнь больного, а также об эффекте хирургического вмешательства, кроме клинического состояния и гемодинамических
показателей мы изучили и качество жизни
у больных в отдаленные сроки после операции.
Анализ качества жизни проведен с помощью опросника SF-36. Более высокое
значение показателя указывает на более
высокий уровень КЖ. В 1-й группе был
проведен сравнительный анализ КЖ больных в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после МИРМ (рис. 4).
На рисунке 5 представлено сравнение
КЖ пациентов в отдаленные сроки после
различных вариантов операций реваскуляризации миокарда.
Анализ анкет SF-36 показал уменьшение интенсивности боли, улучшение физического и психического состояния, соци-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Показатель
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Баллы
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ПЗ
ЭС
СФ
Ж
До операции
ОЗ
Б
РФ
ФФ
Отдаленные сроки
Рис. 4. Данные анкетирования пациентов по опроснику SF-36 в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после МИРМ.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Здесь и на рис. 5: ПЗ – психическое здоровье; ЭС – эмоциональное состояние; СФ – социальное функционирование;
Ж – жизнеспособность/энергичность; ОЗ – общее состояние здоровья; Б – интенсивность боли; РФ – ролевое функционирование; ФФ – физическое функционирование.
32
Баллы
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ПЗ
ЭС
СФ
Ж
МИРМ
ОЗ
Б
РФ
ФФ
С ИК
Рис. 5. Данные анкетирования пациентов по опроснику SF-36 в отдаленные сроки после операции при различных методах хирургической реваскуляризации миокарда.
ального статуса и жизнеспособности пациентов. По основным показателям КЖ не
отмечено существенных отличий в отдаленные сроки у пациентов после операций
реваскуляризации миокарда, выполненных
на работающем сердце и в условиях ИК.
Обсуждение
За период 1996–2004 гг. проведен ряд
многоцентровых и ретроспективных исследований по оценке клинических результатов операций OPCAB у больных с
различной степенью поражения коронарных артерий, с высоким и низким риском
проведения ИК. Так, по данным Z. Meharwal и соавт. (2003), анализ клинических
результатов 4953 операций OPCAB у пациентов с множественным поражением
коронарных артерий и средним возрастом 59±8,9 года показал достоверное
снижение числа периоперационных осложнений (аритмии, ИМ, кровотечения,
мозговые явления) и летальности, а также
сроков пребывания больных в палате интенсивной терапии и стационаре. Сравнение проводилось с 7133 аналогичными
пациентами, оперированными с ИК.
По данным K. Nakamura и соавт. (2003),
ретроспективный анализ клинических
результатов операций OPCAB у больных
с многососудистым поражением коронарных артерий и высоким риском проведения ИК также показал достоверное снижение летальности, частоты периоперационного ИМ и других грозных осложнений
в группе больных, оперированных по методике OPCAB, по сравнению с таковыми
у больных, оперированных по методике
стандартного АКШ. В многоцентровом
(82 госпиталя) ретроспективном исследовании на материале 21 902 прооперированных за 1998–2002 гг. пациенток было показано преимущество операций на работающем сердце по летальности и заболеваемости, включая риск кровотечения [8]. В исследовании, включавшем 3333 больных,
разделенных поровну на группу с ИК и без,
была продемонстрирована эффективность
и безопасность реваскуляризации миокарда на работающем сердце, имелись некоторые преимущества по ограничению инсультов у пациентов с поражением сонных
артерий и по длительности нахождения в
стационаре после операции [17].
Однако ряд специалистов считают, что
пациенты после операций OPCAB чаще
нуждаются в повторной реваскуляризации
миокарда по сравнению с перенесшими
стандартные операции АКШ [15]. Показано, что трехлетняя выживаемость пациентов после операции с ИК достоверно выше,
чем при операциях по методу OPCAB [15].
При проведении метаанализа, включавшего 2000 больных, было показано, что риск
дисфункции шунтов в отдаленном периоде
был выше в группе пациентов, оперированных по методу OPCAB [11].
В нашем исследовании была продемонстрирована высокая эффективность
и безопасность выполнения операции
OPCAB у пациентов с множественным
поражением коронарных артерий и высоким классом стенокардии. Мы считаем,
что успех операции во многом зависит от
опыта хирурга. В отделении хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН все пациенты с ИБС без
аневризмы сердца и клапанной патологии
рассматриваются как кандидаты на операцию реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Несомненно, такой подход позволил накопить необходимый опыт
для проведения успешных вмешательств.
Необходимо отметить, что многие из прооперированных пациентов имеют повышенный риск выполнения операций в условиях ИК. По нашему опыту, операции
на бьющемся сердце позволяют снизить
периоперационный риск у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
В исследовании по оценке отдаленного периода нами показана полная сопоставимость результатов у пациентов после
операции МИРМ и АКШ с ИК. Риск развития ишемических осложнений, а также
качество жизни пациентов в группах сравнения достоверно не отличаются.
Выводы
Малоинвазивная
реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения больных со стенокардией
III–IV функционального класса и множественным поражением коронарного русла,
позволяя существенно улучшить качество
их жизни и физическую активность в отдаленном периоде после операции.
Отдаленные результаты МИРМ по методике OPCAB сопоставимы с таковыми
при стандартном АКШ в условиях ИК.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю.
Минимально инвазивная реваскуляризация
миокарда. – М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001.
Acinapura A. J., Jacobowitz I. J., Kramer M. D. et al.
Demographic changes in coronary artery bypass
surgery and its effect on mortality and morbidity//
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1990. – Vol. 4.
– P. 175–181.
Craver J. M., Puskas J. D., Weintraub W. W. et al.
601 octogenarians undergoing cardiac surgeryoutcome and comparison with younger age
groups // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67.
– P. 1104–1111.
15.
16.
17.
Eagle K. A., Guyton R. A., Davidoff R. et al.
ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass
graft surgery a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol.
– 1999. – Vol. 34. – P. 1262–1342.
Jones E. L., Weintraub W. S., Craver J. M. et al.
Coronary bypass surgery is the operation different
today?// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991.
– Vol. 101. – P. 108–115.
Kirklin Y. W., Naftel D. C., Blackstone E. H. et al.
Summary of a consensus concerning death and
ischemic events after coronary artery bypass grafting // Circulation. – 1989. – Vol. 79. – P. 81–91.
Mack M. J. Pro: beating-heart surgery for coronary
revascularization: is it the most important development since the introduction of the heart-lung
machine? //Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70.
– P. 1774–1778.
Mack M. J., Pfister A., Bachand D. et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without
cardiopulmonary bypass in patients with multivessel
disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004.
– Vol. 127, № 1. – P. 168–173.
Meharwal Z. S., Trehan N. Off-pump coronary
artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction // Heart Surg. Forum. – 2002.
– Vol. 5. – P. 41–45.
Parolari A., Alamanni F., Cannata A. et al. Off-pump
versus on-pump coronary artery bypass metaanalysis of currently available randomized trials//
Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 37–40.
Parolari A., Alamanni F., Polvani G. et al.
Meta-analysis of randomized trials comparing
off-pump with on-pump coronary artery bypass
graft patency // Ibid. – 2005. – Vol. 80.
– P. 2121–2125.
Peduzzi P., Kamina A., Detre K. Twenty-twoyear follow-up in the VA Cooperative Study of
Coronary Artery Bypass Surgery for Stable
Angina // Amer. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 81,
№ 12. – P. 1393–1399.
Puskas J. D., Williams W. H., Mahoney E. M. et al.
Off-pump vs conventional coronary artery bypass
grafting: early and 1-year graft patency, cost, and
quality-of-life outcomes: a randomized trial //
JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 1841–1849.
Racz M. J., Hannan E. L., Isom O. W. et al. A comparison of short- and long-term outcomes after offpump and on-pump coronary artery bypass graft
surgery with sternotomy // J. Amer. Coll. Cardiol.
– 2004. – Vol. 43. – P. 557–564.
Racz M. J., Hannan E. L., Isom O. W. et al. A comparison of short- and long-term outcomes after
off-pump and on-pump coronary artery bypass
graft surgery with sternotomy // Circulation.
– 2005. – Vol. 112. – P. I-366–I-370.
Sabik J. F., Gillinov A. M., Blackstone E. H. et al.
Does off-pump coronary surgery reduce morbidity
and mortality? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 2002. – Vol. 124. – P. 698–707.
Sergeanta P., Woutersb P., Meynsa B. et al. OPCAB
versus early mortality and morbidity: an issue
between clinical relevance and statistical significanceq // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2004.
– Vol. 25. – P. 779–785.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.132.2-055.2-089.86
О. А. Коваленко, Д. Е. Мусин, К. В. Крымов, Д. Ю. Бекназарян,
М. Д. Алшибая
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ЖЕНЩИН.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
И ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Целью исследования явилось изучение особенностей хирургической тактики и техники
хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин.
34
В Российской Федерации смертность
от сердечно-сосудистой патологии в общей структуре летальности составляет более 50% [1]. Сравнительный анализ смертности в зависимости от пола больных
показал, что у 63% женщин и у 52% мужчин смертность связана с сердечно-сосудистой патологией, и ишемической болезнью сердца (ИБС) в частности [1, 2].
Аналогичные данные представлены и в сообщениях из других клиник мира [9, 12,
14]. Широкое внедрение хирургических
методов лечения ИБС и использование
новых технологий реваскуляризации миокарда позволили увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.
Однако начиная с середины 70-х годов
прошлого века различными исследованиями было показано, что у женщин хирургическое лечение коронарной недостаточности связано с увеличенной частотой
периоперационных осложнений и более
высокой летальностью по сравнению с таковыми у мужчин [4, 5, 11]. Почти четверть века спустя госпитальная летальность после прямой реваскуляризации у
женщин остается высокой (отношение
шансов 1:2) [3, 7, 10]. В последующем многочисленными разноплановыми исследованиями были изучены особенности клинического течения ИБС у женщин,
исследованы их анатомо-функциональные характеристики коронарного русла,
установлены основные факторы риска хирургического лечения и определены пути
профилактики развития периоперационных осложнений. Целью данного исследования является изучение особенностей
хирургической тактики и техники хирургического лечения ИБС у женщин.
Материал и методы
С 1986 по 2004 г. в отделении хирургического лечения ишемической болезни
сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
изолированные операции коронарного
шунтирования (КШ) или КШ в сочетании
с реконструкцией левого желудочка по поводу постинфарктной аневризмы (ПИА)
были выполнены у 475 женщин. Клинический материал данного исследования составили 297 пациенток (основная группа).
Контрольную группу составили мужчины
(n = 521), оперированные за этот же период времени.
При исследовании больных нами были использованы общеклинические методы, включающие в себя сбор анамнестических данных, физикальное обследование,
рентгенографию органов грудной клетки,
клинические и биохимические анализы
крови. Каждому больному проводили исследования, входящие в обязательную
программу: электрокардиографию (ЭКГ),
велоэргометрию (ВЭМ), ЭхоКГ; входящие
в программу неинвазивного скрининга:
ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей и в последние годы – стрессЭхоКГ. Степень поражения коронарного
русла оценивали по результатам коронарографического исследования, проведенного не менее чем в двух проекциях. При
этом определяли степень стенозирующего
процесса и внутренний диаметр просвета
коронарных артерий после сужения. При
окклюзии и сомнительном в плане возможности шунтирования дистальном отделе
КА вероятность операбельности оценивали по методике Доджа (1982), учитывая
протяженность сосуда. Контрольное измерение внутреннего диаметра коронарных сосудов проводили во время операции
с помощью набора калиброванных бужей.
Всем больным при госпитализации измеряли рост и определяли вес тела. Площадь
поверхности тела рассчитывали по формуле DuBois & DuBois (1916). Индекс массы
тела определяли по формуле Quetelet.
Полученные результаты обрабатывали с
помощью методов параметрической статистики с использованием пакета статистических программ (Статграф). Достоверность различий определяли по t-критерию
Стьюдента и χ2 или по критерию Фишера.
Результаты
Возраст пациенток в основной группе
(n = 297) варьировал от 36 до 79 лет и составил в среднем 61,3±4,7 года. Средний
возраст у мужчин был меньше, чем у женщин – 56,4±3,8 года (от 22 до 78 лет).
Большинство (74,9%) мужчин в среднем
были моложе женщин на 10 лет и относились к трудоспособной возрастной группе – от 40 до 60 лет (табл. 1).
Для женщин была характерна более
выраженная клиника стенокардии. У них
чаще встречалась нестабильная форма
стенокардии (18,9% против 10,6% у мужчин). При этом продолжительность заболевания и число пациентов, перенесших
инфаркт миокарда (ИМ), среди мужчин были больше, чем среди женщин (70,8
и 59,3% соответственно). Число больных
с аневризмой ЛЖ распределилось следующим образом: 8,1% – из женщин и
20,4% – из мужчин.
Сравнительный анализ сопутствующих заболеваний показал, что у женщин
чаще, чем у мужчин, имели место: гипертоническая болезнь (77,1 и 61,2% соответственно; р = 0,057), сахарный диабет (14,5
и 8,3; р < 0,05), варикозная болезнь нижних
конечностей (17,8 и 10,7; р < 0,05) и ожирение (24,9 и 15,2%; р < 0,001). Для мужчин
более характерным, чем для женщин, было
мультифокальное сосудистое поражение
(19,4 и 6,4% соответственно; р < 0,001),
хронический бронхит (7,5 и 2,7%; р < 0,05)
и язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (13,8 и 7,1%; р < 0,05).
Кроме общих с мужчинами сопутствующих заболеваний, у 22,9% женщин
Та б л и ц а 1
Сравнительная предоперационная характеристика больных
Параметры
Средний возраст, годы
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Хронический бронхит
Язвенная болезнь
Варикозная болезнь нижних конечностей
Патология репродуктивных органов
Средний ФК по NYHA
Нестабильная стенокардия
Ранее перенесенные ИМ
Аневризма ЛЖ
ФВ ЛЖ ≥ 40%
Мультифокальный атеросклероз
Множественное поражение КА
Женщины (n = 297)
абсолютные
%
значения
229
43
139
74
8
21
41
68
3,7
56
176
24
228
19
152
61,3±4,7
77,1
14,5
46,8
24,9
2,7
7,1
13,8
22,9
18,9
59,3
8,1
76,8
6,4
51,2
Мужчины (n = 521)
абсолютные
%
значения
319
43
339
79
39
72
56
–
3,3
55
369
106
307
101
397
56,4±3,8
61,2
8,3
65,1
15,2
7,5
13,8
10,7
–
10,6
70,8
20,4
58,9
19,4
76,2
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
обнаружена патология репродуктивных органов. Из них у 49 (16,5%) женщин имелась
миома матки, 19 (6,4%) пациенток ранее
перенесли операцию ампутации матки по
поводу миомы или злокачественной опухоли, 4 пациентки – радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы.
Почти у половины женщин (48,8%)
было выявлено поражение одной или двух
коронарных артерий, тогда как среди пациентов-мужчин значительно чаще имело
место многососудистое поражение коронарного русла (76,2%; р < 0,001) (табл. 2).
Среднее количество пораженных коронарных артерий у мужчин по сравнению
с таковым у женщин также было значительно больше – 3,4±0,12 и 2,8±0,23 соответственно. У женщин чаще, чем у мужчин, встречалось поражение ствола левой
коронарной артерии (11,4% против 8,5%).
Диффузное поражение коронарных артерий было более характерным для пациентов-мужчин (р < 0,05). Кроме того, среди
них чаще, чем среди женщин, встречалось
окклюзирующее поражение коронарных
cосудов (63,8% против 46,8%; р < 0,05).
У женщин чаще встречалось критическое поражение проксимального отдела
ПМЖВ (44,8% против 30,9%; р < 0,05) и
ПКА (36% против 26,5% соответственно;
р < 0,05). По числу больных с критическим
(более 90%) поражением ствола ЛКА исследуемые группы больных не различались (3% у мужчин и 3,4% – у женщин).
Анализ морфометрической оценки
коронарного русла (табл. 3) показал, что
среднее значение диаметра внутреннего
просвета коронарных артерий в группе
женщин было значительно меньше, чем у
мужчин (ПМЖВ – на 12,4%; первая ДВ –
на 7,7%; ВТК ОВ – на 10,7% и ПКА – на
9,1%; р < 0,001), среднее значение различий между группами составило 0,17 мм,
или 9,8%. При сопоставлении размеров
коронарных артерий и площади поверхности тела была выявлена строго положительная корреляционная связь (коэффициент корреляции Пирсона r у женщин
составил 0,78, у мужчин 0,89).
Протяженность коронарных артерий
имеет высокую корреляционную связь с
диаметром внутреннего просвета (Dodge T.
и соавт., 1988) и была изучена у 86 женщин
и 123 мужчин. У мужчин по сравнению с
женщинами чаще встречался «длинный»
тип ПМЖВ (65,9% против 48,8% соответственно; р = 0,032) и ВТК ОВ (69,1% против 54,7% соответственно; р < 0,05). Различий в протяженности ДВ, ОВ и ПКА
между больными исследуемых групп мы
не выявили.
Показания к хирургическому лечению
хронической ИБС для мужчин и женщин,
принятые в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, не различались. Объем операции
зависел от экстренности вмешательства,
числа и характера поражения коронарного
русла, состояния сократительной способности миокарда, наличия и тяжести сопутствующей патологии (табл. 4).
Как видно из данных, приведенных
в таблице 4, более чем у одной трети
женщин (37,0%) выполнено шунтирование одной или двух коронарных артерий,
тогда как в группе мужчин – у 22,1%
(р = 0,002). При этом множественное
шунтирование коронарных артерий чаще
выполняли у мужчин (75,8% против 62,0%
соответственно; р = 0,042).
Среднее время ИК в группе женщин
(табл. 5) колебалось от 42 до 286 минут
и составило в среднем 86,3±27,1 минуты.
Та б л и ц а 2
Распределение больных
по количеству пораженных КА
Та б л и ц а 3
Диаметр внутреннего просвета
коронарных артерий в зависимости
от пола пациентов (в мм)
Поражение
КА
Одна
Две
Три и более
Ср. число
пораж. КА
Женщины
(n = 297)
абс.
%
Мужчины
(n = 521)
абс.
%
36
109
152
27
97
397
12,1
36,7
51,2
2,8±0,23
p
5,2
18,6
76,2
0,002
0,001
0,001
3,37±0,12
0,001
КА
ПМЖВ
ДВ
ОВ
ВТК ОВ
ПКА
*р < 0,001
Женщины
(n=86)
Мужчины
(n=123)
1,78±0,12
1,68±0,14
1,76±0,12
1,78±0,15
1,87±0,13
2,0±0,12*
1,81±0,14*
1,92±0,11*
1,97±0,12*
2,04±0,14*
∆p
∆%
–0,22 –12,4
–0,13 –7,7
–0,16 –9,1
–0,19 –10,7
–0,17 –9,1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Объем и характер операций у больных исследуемых групп
Тип операции
Женщины (n = 297)
Мужчины (n = 521)
абс. число
%
абс. число
%
28
62
183
3
11,8
19,8
60,3
1,0
19
37
359
13
3,5*
7,1*
69,1
2,5
Изолированное КШ
1 КА
2 КА
3 КА и более
Резекция постинф. аневризмы ЛЖ
Резекция постинф. аневризмы ЛЖ+КШ
1 КА
2 КА
3 КА и более
Индекс реваскуляризации
12
4
5
89,2±2,7
4,0
1,4
1,7
14
2,8
45
8,6*
34
6,7**
92,3±1,4**
*р = 0,037; **р = 0,005.
Та б л и ц а 5
Интраоперационные показатели исследуемых больных
Показатель
Использование ВГА, %
Ср. число артериальных шунтов
Эндартерэктомия, %
Время пережатия Ао, мин
Общее время ИК, мин
Женщины (n = 297)
Мужчины (n = 521)
p
30,9
0,6
2,0
58,3±20,3
86,3±27,1
41,8
0,8
5,2
62,9±27,8
98,7±32,8
0,05
NS
0,037
0,029
0,012
У мужчин среднее время ИК было больше
по сравнению с женщинами – 98,7±32,8
минуты (с колебаниями от 35 до 342 минут; р = 0,012). Среднее время пережатия
аорты у женщин в среднем также было
меньше и составило 58,3±20,3 минуты (от
18 до 132 минут), против 62,9±27,8 минуты
(от 19 до 147 минут) – у мужчин (р = 0,012).
Непродолжительное время аноксии у женщин, очевидно, связано со следующими
факторами: меньшее количество дистальных анастомозов; меньшая частота реконструктивных операций по поводу постинфарктной аневризмы ЛЖ. У мужчин
чаще по сравнению с женщинами выполняли эндартерэктомию из коронарных
артерий – 27 (5,2%) и 6 (2,0%) соответственно (р = 0,037). Во всех случаях эта
процедура носила вынужденный характер
и была выполнена в основном по полузакрытой методике. Необходимо отметить,
что после механического удаления бляшки вместе с интимой у женщин оставшаяся стенка коронарной артерии более тонкая, чем у мужчин. Это в свою очередь
требует прецизионной техники наложения
анастомоза.
По отношению к общему числу исследуемых больных у женщин по сравнению
с мужчинами ВГА использовалась достоверно реже (30,9% против 41,9% соответственно; р < 0,05).
Суммируя данные, полученные в результате изучения интраоперационных
показателей, следует отметить, что они аналогичны сведениям, приводимым в литературе последних лет (Aldea et al., 1999;
O’Rourke D. J. et al., 2000). В работе из университетской клиники Торонто также было
установлено, что у оперируемых женщин
количество дистальных анастомозов в среднем было меньше, чем у мужчин (2,9±1,0
против 3,2±0,9); у них реже, чем у мужчин,
использовали аутоартериальные трансплантаты (Abramov D. et al., 2000). По данным
нашего исследования, число пациенток, у которых использовалась левая ВГА, составило
85,9% (за период с 1997 г.), что сопоставимо
с данными, полученными в результате проведенного в университетской клинике Бостона исследования (Aldea G. S. et al., 1999).
В этом исследовании также показано, что
число операций с использованием трансплантатов из ВГА составило 91,0% у жен-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Примечание. NS – разница между группами статистически недостоверна.
37
38
щин и 95,5% у мужчин (различия статистически достоверны; р=0,001). В сообщениях,
представляющих данные ранее проведенных исследований, частота применения
ВГА для шунтирования КА у женщин была
значительно меньше, чем у мужчин (Белов Ю. В. и др., 2002; O’Connor G. et al.,
1993; Weintraub W. S. et al., 1993; Utley J. R.
et al., 1995; O’Connor N. J. et al., 1996;
Brandrup-Wognsen C. et al., 1996; Mickleborogh L. L. et al., 1996; Hammar N. et al., 1997;
Koch C. et al., 1996; Risum O. et al., 1996).
Общая летальность в группе женщин
составила 6,1% (18 из 297), в группе мужчин – 4,4% (23 из 521). При анализе по
годам наблюдения отмечено значительное снижение госпитальной летальности
среди оперированных женщин – с 7,6%
(1986–1991 гг.) до 4,4% (1999–2003 гг.).
Среди мужчин снижение операционной летальности носило менее выраженный характер. Такая же тенденция отмечена и в многоцентровом исследовании
(D. J. O’Rourke et al., 2001) из Новой Англии. В этой работе авторы показали значительное улучшение результатов хирургического лечения ИБС у женщин, несмотря на
ежегодное ухудшение предоперационного
клинического профиля больных.
Анализ показал, что как в группе женщин, так и в группе мужчин основными
факторами, ассоциированными с периоперационной летальностью, являются:
молодой возраст пациентов (менее 40 лет),
нарушение сократительной способности
миокарда (ФВ ЛЖ менее 35%), тонкий
диаметр просвета передней межжелудочковой артерии (менее 1,4%), экстренность
оперативного вмешательства, а также
Периоперационная летальность, %
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
множественное поражение коронарных
артерий [3].
Как представлено на рисунке 1, госпитальная летальность у женщин во всех возрастных категориях была выше, чем у мужчин. При этом среди молодых пациентов
(возраст менее 50 лет) госпитальная летальность у женщин в 2,5 раза превышала таковую у мужчин. В других возрастных категориях пациентов (50–59 лет; 60–69 лет и
70 лет и старше) это соотношение было в
среднем в два раза меньше: 1,2; 1,3 и 1,3 соответственно. В то же время в большинстве
публикаций, посвященных оценке результатов хирургического лечения ИБС, высокую госпитальную летальность у женщин
по сравнению с таковой у мужчин авторы
связывали в основном с различиями клинико-ангиографических параметров и морфометрических показателей. И только в трех
исследованиях, как и в настоящей работе,
проведен анализ госпитальной летальности
в зависимости от возраста и пола оперированных больных [6, 8, 13]. Наши данные сопоставимы с результатами этих исследований. Неутешительный прогноз заставляет
задуматься о необходимости агрессивного
подхода при лечении ИБС у больных этой
категории. Современные эндоваскулярные
технологии позволяют с достаточной эффективностью осуществлять реваскуляризацию миокарда даже при множественном
поражении коронарных артерий.
При изучении влияния размеров коронарных сосудов на результаты операции
прямой реваскуляризации миокарда нами
была выявлена обратная связь между диаметром просвета ПМЖВ и госпитальной
летальностью (рис. 2).
2
2
1,7
1,5
1,4
1,3
1,2
1
%
1,5
18
17,4
1
12
0,5
0,4
6
0
Менее 50
50–59
60–69
Возраст, годы
Женщины (n = 18)
5,1
4,9
3,9
Более 70
Мужчины (n = 23)
Рис. 1. Периоперационная летальность в зависимости от пола и возраста больных.
2,7
0
1
1,5
2
2,5
3
мм
Рис. 2. Госпитальная летальность в зависимости
от диаметра ПМЖВ (n = 41).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
шательство желательно выполнять хирургам, имеющим большой опыт работы.
Таким образом, несмотря на более сохранную функцию миокарда и менее распространенное поражение коронарных
артерий, для женщин характерно более тяжелое клиническое течение ИБС; у них
чаще, чем у мужчин, наблюдается нестабильная стенокардия.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Риск развития
осложнений и смертности
1
0,8
11.
0,6
0,4
12.
0,2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Внутренний диаметр среднего сегмента ПМЖВ, мм
Рис. 3. Зависимость между внутренним диаметром передней межжелудочковой артерии и риском развития послеоперационных осложнений.
13.
14.
Бокерия Л. А. Современное состояние кардиохирургии в России: Лекция // Матер. Пятого
съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М.,
2000.
Государственный доклад о состоянии здоровья
населения Российской Федерации в 2001 году.
– М.: Гэотар-мед., 2002.
Коваленко О. А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин: Автореф. дис.
… д-ра мед. наук. – М., 2005.
Al-Bassam M., Dawson J. T., Garcia E. et al.
Evaluation of risk factors and follow-up in women
following coronary artery bypass // Amer. J.
Cardiol. – 1975. – Vol. 35. – P. 118 (Abstract).
Bolooki H., Vargas A., Green R. et al. Results of direct coronary artery surgery in women // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1975. – Vol. 69. – P. 271–277.
Brandrup-Wognsen G. et al. Female sex is associated with increased mortality and morbidity aerly,
but not later, after coronary artery bypass grafting //
Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17, № 9.
– P. 1426–1431.
Edwards F., Carey J. S., Grover F. L. et al. Impact of
gender on coronary bypass operative mortality //
Ann. Thoracic. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 125–131.
Gardner T. J. et al. Coronary artery grafting
in women // Amer. J. Surg. – 1985. – Vol. 201.
– P. 780–784.
Maynard C., Every N. R., Martin J. S. et al.
Association of dender and survival in patients with
acute myocardial infarction // Arch. Intern. Med.
– 1997. – Vol. 157. – P. 1379–1384.
O’Connor G. T., Morton J. R., Diehl V. J. et al.
Differences between men and women in hospital
mortality associated with coronary artery bypass
graft surgery // Circulation. – 1993. – Vol. 88, № 5.
– P. 2104–2110.
Reul G. T., Cooley D. A., Wukasch D. C. et al. Longterm survival following coronary artery bypass: analysis of 4522 consecutive patients // Arch. Surg.
– 1975. – Vol. 1109. – P. 1419–1424.
Rosengren A., Shetz C. L., Hammar N. et al. Sex
differences in survival after myocardial infarction
in Sweden // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22.
– P. 314–322.
Vocarino V., Lin Z. Q., Kasl S. V. et al. Sex differences
in health status after coronary bypass surgery //
Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 2642–2647.
Voccarino V., Rrumholz H. M., Berkman L. F. et al. Sex
differences in mortality after myocardial infarction:
is there evidence for an increased risk in women? //
Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 1861–1871.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
При хирургическом лечении больных
с внутренним диаметром ПМЖВ от 1,0 до
1,2 мм смертность составила 17,4% (4/23);
1,5 мм – 5,1% (11/215); 2 мм – 4,9%
(19/386); 2,5 мм – 3,9% (6/155); 3,0 мм –
2,6% (1/39). Однофакторный логистический регрессионный анализ выявил достоверную зависимость между диаметром внутреннего просвета среднего сегмента
ПМЖВ и вероятностью развития периоперационных осложнений и летальности
(r = 0,54; у = 1/(1+exp (–4,15+3,925 • диаметр ПМЖВ в мм) (рис. 3). Как представлено на графике, с уменьшением диаметра
сосуда менее 1,5 мм прогрессивно увеличивается вероятность развития осложнений.
Наши результаты соответствуют данным, которые были полученны другими исследователями (Bjork V. O. et al., 1981;
Goldman S. et al., 1988; O’Connor G. T.
et al., 1993). Учитывая опасность развития
оклюзии шунта в месте наложения анастомоза с тонкой КА, для более качественной
визуализации необходимо использовать бинокулярную оптику. При выполнении дистального анастомоза на сосудах малого диаметра можно воспользоваться методом
наложения швов на буже, введенном в просвет соответствующей коронарной артерии.
Кроме того, можно воспользоваться техникой наложения двух нитей – на «носик» и
«пятку» анастомоза. Подтягивание нитей и
трансплантата в противоположные стороны
позволяет сопоставить края кондуита и артериотомного разреза и таким образом облегчить наложение анастомоза. При хирургическом лечении ИБС у женщин и у
пациентов-мужчин с низкими морфометрическими показателями оперативное вме-
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. Бокерия, Н. Х. Ю. Залум, 2007
УДК 616.13-089.8-78-06(048.8)
Л. А. Бокерия, Н. Х. Ю. Залум
ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ
БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
40
Концепцию внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) разработали в 1961 г. S. D. Moulopoulos и соавт.
[40]. Термин «контрпульсация» впервые
применили H. Soroff и соавт. в 1962 г.
[48] для описания эффекта быстрого
ретроградного перемещения крови в аорте. Позднее метод был усовершенствован
другими авторами [10, 16].
Впервые ВАБК была успешно применена в клинической практике в 1968 г.
A. Kantrowitz [30]. Однако наиболее широкое распространение метод получил после
внедрения в практику пункционного способа постановки исполнительного устройства по Сельдингеру [17].
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
(до 1992 г. – Институт сердечно-сосудистой хирургии) методы контрпульсации для
лечения кардиогенного шока внедрены в
клиническую практику с 1969 г. По распоряжению директора Института сердечнососудистой хирургии академика РАМН
В. И. Бураковского была создана группа интенсивной терапии острого инфаркта миокарда во главе с В. Г. Барвынем.
В группе работали врачи: А. Е. Аронов,
Ю. В. Носов, Е. И. Городкова, В. И. Голод,
Г. А. Кузнецова и др.
Основная цель работы этого подразделения заключалась в доставке больных в
ИССХ, разработке методов медикаментозного лечения острых нарушений коронарного кровообращения, применения
методов поддержки кровообращения, искусственного и вспомогательного кровообращения и в конечном итоге – отборе
больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения для хирургичес-
кого лечения. Для реализации этой цели
при группе функционировал стационар
интенсивной терапии с реанимационнокардиологической бригадой.
Основанием для клинического применения контрпульсации служили разработки, выполненные в экспериментальном
отделении Института и обоснованные в
докторской диссертации В. Н. Докукина
«Кардиогемодинамика при острой сердечной недостаточности и вспомогательном
кровообращении». В 1972 г. по материалам
экспериментальных разработок В. Н. Докукиным опубликована фундаментальная
монография «Гемодинамические основы
синхронизированного вспомогательного
кровообращения».
В начале 70-х годов группа интенсивной терапии инфаркта миокарда под руководством В. И. Бураковского организовала
совершенно новую, уникальную для нашей страны систему доставки в Институт
больных с кардиогенным шоком при инфаркте миокарда.
Одним из наиболее ярких достижений
группы В. Г. Барвыня следует считать развитие транспортной контрпульсации, которая впервые в мире была использована в
Институте сердечно-сосудистой хирургии
(позднее – НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН) в период с 1976 по 1985 г.
Группа интенсивной терапии работала
совместно с отделениями хирургии приобретенных пороков сердца, хирургического
лечения ИБС и лабораторией математического моделирования Института сердечно-сосудистой хирургии. Ряд сотрудников
перечисленных отделений участвовали
в выполнении тем, связанных с использованием внутриаортальной баллонной
контрпульсации как метода лечения и
профилактики острой сердечной недостаточности [4, 6].
С учетом быстро накапливаемого
опыта применения баллонной контрпульсации были внедрены существенные изменения в технику постановки внутриаортального баллона. На первых этапах
процесса баллон вводили через подшитый
способом конец в бок общей бедренной
артерии синтетический протез, который
затем перевязывали на баллонном катетере. После введения баллона протез перевязывали, оставляя максимально короткий сегмент. В 1972 г. В. С. Работников
предложил вместо протеза использовать
сегмент большой подкожной вены бедра,
который также подшивали к общей бедренной артерии по типу конец в бок. Отказ от синтетического протеза привел к
уменьшению частоты кровотечений из
стенок протеза и снижению числа инфекционных осложнений. С 1980 г. было начато использование предложенного D. Bergman пункционного баллона, для введения
которого не требовалось хирургического
доступа [17].
По материалам работ группы В. Г. Барвыня была опубликована монография
«Кардиогенный шок и его лечение контрпульсацией» (1982) под редакцией академика РАМН В. И. Бураковского и доктора
медицинских наук B. Г. Барвыня.
В последующем контрпульсация с использованием внутриаортального баллона
получила свое дальнейшее развитие, были
широко внедрены методы профилактической внутриаортальной баллонной контрпульсации [3, 5, 7].
Многолетний опыт применения контрпульсации и других методов вспомогательного кровообращения изложен в монографии Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова,
А. А. Свободова «Системы вспомогательного и заместительного кровообращения» [2].
В настоящее время эффективность
ВАБК не вызывает сомнения при использовании у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, осложненными кардиогенным шоком, а
также у больных ишемической болезнью
сердца, подвергнутых операции аортокоронарного шунтирования, с развитием в
послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности (при отключении
от искусственного кровообращения на
фоне синдрома низкого сердечного выброса) [1–3, 7, 9, 15, 43]. Метод ВАБК
хорошо зарекомендовал себя и как «мост»
к трансплантации сердца [24, 41]. Кроме
того, в последнее время ВАБК применяют
также при разнообразных шоковых состояниях, не связанных с сердечным заболеванием [19].
Сфера осложнений, относящихся к
применению ВАБК, изучена, и результаты
опубликованы авторами в разных странах
мира. Как показывает мировой опыт, при
лечении больных с использованием метода ВАБК целесообразно выделить четыре
этапа: период постановки баллона-катетера; период работы баллона; период эксплантации баллона; ранний период после
эксплантации. Каждому этапу свойственны свои возможные осложнения [2].
I этап. Во время постановки баллона:
расслоение аорты или бедренной артерии;
перфорация брюшной аорты или ее ветвей; невозможность проведения катетера.
II этап. В период работы насоса: эмболия; тромбоз артерий нижней конечности;
тромбоцитопения; инфекция; разрыв аорты,
нарушение кровообращения при неправильной установке баллона (при высоком
положении – в бассейне левой подключичной артерии, при низком – в бассейне
почечных артерий); желудочно-кишечное
кровотечение (стресс-язвы).
III этап. В момент удаления баллона:
кровотечение в месте постановки баллона;
ущемление баллонного катетера.
IV этап. B ранний период после удаления баллона: ухудшение гемодинамического статуса вследствие раннего удаления;
тромбоз или эмболия сосудов нижних конечностей; инфекция в месте постановки
баллона.
Кроме того, осложнения можно разделить на местные и общие. Авторы, описывающие осложнения при применении
ВАБК, классифицируют их следующим
образом:
Общие осложнения:
– анемия;
– бактеремия;
– параплегия;
– почечная недостаточность;
– инфаркт селезенки;
– микроинфаркты кишечника;
– психологические отклонения.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Местные осложнения:
– преходящая ишемия конечности;
– кровоточащая гематома;
– инфекция;
– расслоение подвздошной артерии и
аорты;
– разрыв баллона.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Местные осложнения
Преходящая ишемия нижних конечностей
42
Преходящая ишемия конечности –
самое частое осложнение, возникающее
при применении ВАБК [5, 36, 37, 49].
Ишемия может развиваться после введения баллонного катетера вследствие трех
основных причин:
– несоответствие диаметра катетера
для ВАБК диаметру бедренной артерии;
– прямое повреждение артерии во
время введения баллона, приводящее к
дистальным тромбозам;
– тромбоэмболия.
Преходящая ишемия нижней конечности может проявляться в виде ослабления пульса, изменения температуры конечности или цвета кожи, появления
болей, различных неврологических расстройств или гангрены, приводящей к ампутации. Преходящая ишемия нижней конечности возникает у 0–40% пациентов,
подвергшихся ВАБК, большинство исследователей отметили, что она составляет от
10 до 20% всех осложнений [35, 51, 20, 38].
В 1986 г. J. Alderman [12] в своем исследовании отмечал, что развитие преходящей ишемии нижней конечности в значительной степени связано с наличием
сахарного диабета, заболеванием периферических сосудов, женским полом.
M. Funk и соавт. [23] дополнили вышесказанное следующими значимыми факторами: ожирение, продолжительный анамнез
курения, кардиогенный шок. В 1986 г.
A. Kantrowitz и соавт. [31] указали в своей
работе, что доля сосудистых осложнений
выше у женщин, диабетиков, а также у
лиц, длительно страдающих артериальной
гипертензией.
Устраняющие вмешательства включали в себя: преждевременное завершение
баллонной контрпульсации, тромбэктомия или эмболэктомия во время удаления
баллона, установленного хирургическим способом. В некоторых случаях была
выполнена ампутация ноги ниже колена
[13, 14].
Кровотечение
По данным регистра Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry [50], частота
кровотечений у больных, которым проводилась ВАБК, колеблется от 0,3% [29] до
15% [31]. В этот международный регистр
вошли истории болезни 25 136 пациентов,
перенесших ВАБК в 260 медицинских
центрах за период с января 1997 г. по февраль 2002 г. Все кровотечения, ассоциированные с ВАБК, авторы разделяют на
«большие» (потребовавшие переливания
компонентов крови, хирургической остановки и т. д.) и «малые» (остановленные
местной терапией, давящей повязкой и
т. д.). Частота «больших» кровотечений составляет в среднем 0,7%, «малых» – 1,0%.
Не всегда возможно определить источник кровотечения. Кровотечение может быть из наружной подвздошной или
бедренной артерии или развивается из отдельного повреждения во время введения
баллона. A. Perler и соавт. [44] отметили
три случая, при которых кровотечение
возникло в результате применения шелковой лигатуры, обеспечивающей протезирование при введении ВАБК. В этом же
исследовании описано снижение тромбоцитов в крови больного при анализе, однако доказано, что не существует достоверной разницы между уровнем тромбоцитов
и частотой кровотечений. Отмечено, что в
случаях тромбоцитопении имеет место более значимый объем кровопотери. Смертельные случаи не были зафиксированы.
На наличие кровотечения, его объем и последствия влияет также предшествующий
прием больными препаратов аспиринового ряда, клопидогреля [33, 39].
Повреждения артерий
Повреждение артерий может быть
результатом введения, использования и
удаления внутриаортального баллона при
ВАБК. Расслоение артерии является самой
частой формой периферического повреждения. Другим вариантом периферического повреждения является перфорация сосуда в месте введения баллончика. В 1982 г.
A. M. Hauser и соавт. [27] первыми зафиксировали случай перфорации общей подвздошной артерии. Затем A. Perler и соавт.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Расслоение аорты
В различных работах рассмотрены
случаи расслоения аорты, связанные с использованием ВАБК. Расслоение может
варьировать от минимального, при котором повреждается только интима и которое не является клинически значимым,
до разрыва больших размеров, сопровождающегося резкой гипотензией и болью в
спине. В 1973 г. M. F. O’Rourke и соавт. [42]
рассмотрели случаи аортального расслоения с неврологической симптоматикой
при применении ВАБК. В 2006 г. J. S. Trost
и соавт. [49] в своей работе изучали данные
аутопсии у больных, которые скончались
после проведения ВАБК. У двух пациентов введение внутриаортального баллончика сопровождалось расслоением аорты.
Хотя баллончик находился не в истинном
просвете аорты, гемодинамические эффекты его использования имели место в
течение 3 дней. Таким образом, при клинической оценке осложнений, относящихся к использованию ВАБК, недооценивают частоту их встречаемости. Также
описаны случаи острого тромбоза аорты
вследствие повреждения интимы грубо
введенным баллоном [11].
Инфекция
Ранее инфекционные осложнения были распространенным явлением и рассматривалось разными авторами (табл. 1).
В 1983 г. A. Perler и соавт. [44] сообщили о
септических осложнениях при ВАБК, несмотря на тот факт, что все пациенты с
септическими осложнениями получали
профилактическую антибиотикотерапию
Та б л и ц а 1
Инфекционные осложнения при ВАБК,
описанные в литературе
Автор
Jeffrey
Perler
Grantham
Kantrowitz
Год
1979
1983
1983
1986
Число больных с осложнениями
абс.
%
45
794
32
733
3,0
3,0
12,5
22,0
(либо оксациллином, либо цефаллоспорином). В этой работе инфекционные осложнения включали в себя инфекции,
развившиеся при применении хирургической техники введения баллона. В своем
исследовании авторы рекомендовали использовать при возникновении осложнений интенсивную хирургическую тактику,
включающую удаление протеза, дренирование раны и массивную антибиотикотерапию.
Позднее M. Grantham и соавт. [26]
описали случай распространения инфекции из паховой области (место введения
баллона) на бедренную артерию и ее ветви, включая глубокую, вплоть до подколенной области. Всем больным в этом исследовании потребовалось выполнение
резекции инфицированной стенки общей
бедренной артерии.
Общие осложнения
Параплегия
О возникновении параплегии при использовании ВАБК сообщали в литературе разные авторы (табл. 2). Большинство
авторов рассматривали субадвентициальную гематому аорты как возможную причину осложнения. Хотя описаны также
случаи наличия таких гематом без какихлибо клинических проявлений [45].
В 1984 г. I. Scoot и J. Goiti [46] сообщили о случае параплегии, имевшем место
в течение 3 дней после удаления внутриаортального баллона у больного, которому
были выполнены ушивание постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки и коронарная реваскуляризация.
На второй день после удаления баллонного катетера было отмечено появление первых симптомов неврологического
дефицита с прогрессом до параплегии
в последующие 24 часа. Эта картина
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
[44] сообщили о 14 (1,8%) случаях местного артериального повреждения. У 9 из 14
пациентов локализованное внутреннее
расслоение имело место при введении или
при удалении баллончика. У 6 больных обнаруженное расслоение артерии было немедленно ликвидировано хирургическим
путем. Однако у 3 больных внутренний
разрыв не обнаружили первоначально, что
привело к последующей ишемии конечности. У других пяти пациентов имелись случаи ложной аневризмы бедренной артерии,
потребовавшие
хирургической
коррекции. В настоящее время многие авторы описали данный вид осложнения
[32, 38, 49].
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Частота развития параплегии при использовании ВАБК (по литературным данным)
Автор
Tyras
Criado
Macoviak J.
Singh B. M.
Rose D. M.
Scoot I. R.
Год
Число
наблюдений
Возможные причины параплегии
1973
1979
1979
1983
1984
1984
1
1
3
2
1
1
Субадвентициальная гематома аорты
–“–
–“–
Окклюзия аорты из-за расположения баллончика и спазма
Окклюзия артерии спинного мозга
Расслоение аорты при установке баллона
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
объяснялась наличием распространяющейся гематомы, возникшей при грубом
введении баллона.
44
Инфаркт селезенки
В 1980 г. J. Isner и соавт. [28] в своем
исследовании 45 пациентов, перенесших
ВАБК, обнаружили при аутопсии в одном
случае наличие анатомических эмболических инфарктов селезенки и почек.
В 1985 г. H. Busch и соавт. [18] сообщили
о случае, в котором через 36 часов после
установки баллона развилась боль в левом
верхнем мезогастрии, тахикардия и гипертензия. Снижение гематокрита сохранялось и после переливания эритроцитарной
массы. БАБК удалили и при проведении
аортографии не обнаружили дефекта сосудов. Изучение ультразвуковой картины
полости живота показало наличие области
пониженной плотности селезенки, что
было расценено как ее инфаркт. Больному
была выполнена резекция селезенки. Гистологическое исследование показало инфаркт селезенки с холестеральной эмболией мелких сосудов. Позднее W. Dunkman и соавт. [22] предположили, что возможным источником эмболизации могут
быть разрушенные атероматозные бляшки
на стенках аорты, а также тромбы с поверхности баллона.
Разрыв баллона
Разрыв баллона описан многими авторами [34, 36]. Все они пришли к выводу,
что причиной перфорации был длительный контакт мембраны баллона с обызвествленными атероматозными бляшками.
В случае перфорации баллона иногда система выявления утечки гелия не срабатывает и кровь поступает в катетер-проводник, что становится доступно визуальному
контролю. В такой ситуации необходимо
немедленно удалить поврежденный баллон, заменив его на другой.
В литературе неоднократно поднимался вопрос о связи метода введения баллона для ВАБК с развитием осложнений
или смертью пациента. В 1983 г. D. M. Shahian и соавт. [47] в своем исследовании
пришли к заключению о том, что метод
пункционного введения предпочтителен
для большинства мужчин, хирургический
же способ должен быть использован у
женщин. Различие в количестве осложнений у разных половых групп возникает, по
мнению авторов, в результате меньшего
диаметра бедренной артерии у женщин.
M. Goldberg и соавт. [25] пришли к выводу,
что пункционный метод введения баллона
является быстровыполнимым и технически проще в сравнении с хирургическим методом, однако сопровождается высокой степенью сосудистых осложнений
(22% против 4% при хирургическом методе). J. I. Curtis и соавт. [21] в 1988 г. в своем
исследовании 202 больных пришли к
заключению, что пункционный метод введения баллона приводит к большему
количеству осложнений, возникающих
преимущественно при удалении баллона.
К такому же выводу пришел и К. К. Пандей [5], оценивавший осложнения ВАБК.
О более низкой частоте осложнений при
хирургическом методе также сообщают
и другие отечественные исследователи
[3, 4, 8], в особенности при наличии атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Причиной подобного
достаточно низкого числа осложнений
при хирургическом методе по сравнению
с пункционным является, прежде всего,
возможность осуществления прямого
визуального контроля за стенкой артерии,
как при введении баллона, так и при его
удалении.
Единого сравнительного исследования осложнений, относящихся к применению ВАБК у оперированных больных, в
литературе мы не нашли. Нет ни одного
современного, полного исследования, в
котором рассмотрены все аспекты осложнений, начиная с факторов риска и заканчивая лечением и профилактикой развития осложнений. Многие предыдущие
исследования ВАБК описывают эффективность, показания к применению этого
метода при различных состояниях и только упоминают о существовании осложнений. Принимая во внимание этот факт, детальное изучение различных аспектов
осложнений, относящихся к применению
метода внутриаортальной баллонной
контрпульсации, является одной из ближайших задач современной кардиохирургической науки.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Барвынь В. Г. Лечение кардиогенного шока,
осложнившего инфаркт миокарда, методами
контрпульсации: Дис. … д-ра мед. наук. – М.,
1979.
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Свободов А. А.
Системы вспомогательного и заместительного
кровообращения. – М. : Изд-во НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, 2000.
Коваленко О. А. Роль контрпульсации внутриаортальным баллоном при хирургическом лечении больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1995.
Носов Ю. В. Контрпульсация внутриаортальным баллоном в послеоперационном периоде у
больных ишемической болезнью сердца: Дис. …
канд. мед. наук. – 1983.
Пандей К. К. Осложнения контрпульсации внутриаортальным баллоном и их профилактика:
Дис. … канд. мед. наук. – М., 1992.
Почуев Г. Н. Предоперационная контрпульсация внутриаортальным баллоном у больных
ишемической болезнью сердца: Дис. … канд.
мед. наук. – М., 1988.
Работников В. С, Почуев Г. Н. Предоперационная контрпульсация у больных с тяжелыми
формами ишемической болезни сердца //
Вспомогательное кровообращение. – Ташкент,
1980. – С. 109–110.
Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда у
больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом: Дис. … д-ра мед.
наук. – М., 2000.
Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Внутриаортальная
контрпульсация в лечении больных с послеоперационным синдромом низкой производительности сердца // Кровообращение. – 1983.
– № 3. – С. 34–36.
10. Шумаков В. И., Драчев С. П., Толпекин В. Е.
Изучение влияния на гемодинамику контрпульсации внутриаортальным насосом-баллончиком при кардиогенном шоке // Кардиология.
– 1970. – № 4. – С. 22–30.
11. Aggeli C., Barberis V. I., Vlachopoulos C. et al. Acute
thoracic aortic thrombosis after intra-aortic balloon
pumping // Eur. J. Echocardiogr. – 2006. – Vol.7,
№ 2. – P. 175–176.
12. Alderman J. D., Gabbiani G. I. Incidence and
management of limb ischaemia with percutaneous
wire-guided intraaortic balloon catheters // JACC.
– 1987. – Vol. 9, № 3.
13. Baskett R. J. F., Ghali W. A., Maitland A., Hirsch G. M.
The intraaortic balloon pump in cardiac surgery //
Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74, № 1.
– P. 276.
14. Baskett R. J. F., O’Connor G. T., Hirsch G. M. et al.
A multicenter comparison of intraaortic balloon
pump utilization in isolated coronary artery bypass
graft surgery // Ann. Thorac. Surg. – 2003.
– Vol. 76, № 1. – P. 988.
15. Bolooki H. Current status of circulatory support
with an intraaortic balloon pump // Med. Instrum.
– 1986. – Vol. 20, № 5.
16. Bregman D., Goetz R. H., State D. Clinical experience with a new cardiac assist device // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1971. – Vol. 62, № 4.
– P. 577–591.
17. Bregman D. Medical and surgical managical management during clinical dual chambered intraaortic
balloon pumping in conjunction with Datascope
system-80 – practical guidelines for the physician.
– N. Y., 1972. – P. 1–21.
18. Busch H. M., Thomas H. S. Splenic infarction:
complication of intraaortic balloon counterpulsation // Amer. Heart. J. – 1985. – Vol. 109.
– P. 231–238.
19. Chiu Y. H., How C. K., Chern C. H. et al. Cardiac
rescue with intra-aortic balloon counterpulsation in
refractory shock due to acute meningococcemia //
Amer. J. Emer. Med. – 2007. – Vol. 25, Is. 2.
– P. 253–254.
20. Cohen M., Dawson M. S., Kopistansky C., McBride R.
Sex and other predictors of intra-aortic balloon
counterpulsation – related complications: prospective study of 1119 consecutive patients // Amer.
Heart J. – 2000. – Vol. 139. – P. 282–287.
21. Curtis J. I., Boland M., Bliss D. et al. Intra-aortic
balloon cardiac assist: Complication rates for the
surgical and percutaneous insertion technigues //
Amer. J. Surg. – 1988. – Vol. 54, № 3. – P. 142–147.
22. Dunkman W. B., Leinbach R. G., Buckley M. J. et al.
Clinical and hemodynamic resalts of intraaortic balloon pumping and surgery for cardiogenic shock //
Circulation. – 1993. – Vol. 46, № 9. – P. 465–476.
23. Funk M., Gleason J. Lower limb ischaemia related to
use of intraaortic balloon pump: Heart and Lung //
J. Crit. Care – 1989. – Vol. 18. – P. 542.
24. Frazier O. H. et al. Support and Replacement of the
failing heart. – N. Y.: Ippincott-Raven, 1996.
25. Goldberg M. J., Rubenfire M., Kantrowitz A. et al.
Intraaortic balloon pump insertion: a randomized
study comparing percutaneous and surgical technigues // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1987. – Vol. 9.
– P. 515–523.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
26. Grantham M. D., Nathan Edward R., Unnell M.
Femoral artery infection complicating intra aortic
balloon pumping // Amer. J. Surg. – 1983.
– Vol. 146, № 12.
27. Hauser A. M., Gordon S., Gangadharan V. et al.
Percutaneous intraaortic balloon counterpulsation:
clinical effectiveness and hasards // Chest. – 1982.
– Vol. 82, № 4. – P. 422–425.
28. Isner J. M., Cohen S. R., Virmani R. et al.
Complications of the intraaortic balloon counterpulsation device: clinical and morphologic observations in 45 necroscopy patients // Amer. J. Cardiol.
– 1980. – Vol. 45, № 2. – P. 260–268.
29. Iverson L., Herfidahl G., Ecker R. R. et al. Vascular
complications of intraaortic balloon counterpulsation // Amer. J. Surg. – 1987. – Vol. 154.
– P. 99–103.
30. Kantrowitz A., Tjonneland S., Freed P. S. et al. Initial
clinical experience with intraaortic balloon
pumping in cardiogenic shock // JAMA. – 1968.
– Vol. 203. – P. 135–140.
31. Kantrowitz A., Wasfie T., Freed P. S. et al. Intraaortic
balloon pumping 1967 through 1982: analysys
of complications in 733 patietes // Amer. J. Cardiol.
– 1986. – Vol. 57. – P. 976–983.
32. Kovacs E., Becker D., Daroczi L. et al. Analysis
of vascular complications of IABP therapy in
open-heart surgery patients 1999–2004 // Magy
Seb. – 2006. – Vol. 59, № 2. – P. 105–111.
33. Leong J-Y., Baker R., Shah P. et al. Clopidogrel
and Bleeding After Coronary Artery Bypass Graft
Surgery // Ann. Thorac. Surg. –2005. – Vol. 80.
– P. 928–933.
34. Linley G. H., Bakker E. W., de Vroege R., Spijkstra J. J. // Perfusion. – 2003. – Vol. 18, № 6.
– P. 369–371.
35. Macoviak J., Stefenson L. W., Edmunds L. H. Jr.
et al. The intraaortic balloon pump: an analysis of
five year’s experience // Ann. Thorac. Surg. – 1980.
– Vol. 29, № 1. – P. 451–458.
36. Mandak J., Lonsky V., Dominik J. et al. Vascular
complications of the intraaortic balloon counterpulsation // Angiology. – 2005. – Vol. 56, № 1.
– P. 69–74.
37. Meharwal Z. S., Trehan N. Vascular complications
of intra-aortic balloon insertion in patients
undergoing coronary reavscularization: analysis
of 911 cases // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002.
– Vol. 21. – P. 741–747.
38. Menon P., Totaro P., Youhana A. et al. Reduced
vascular complication after IABP insertion using
smaller sized catheter and sheathless technique //
Ibid. – 2002. – Vol. 22, № 3. – P. 491–492.
39. Morawski W., Sanak M., Cisowski M. et al.
Prediction of the excessive perioperative bleeding in
patients undergoing coronary artery bypass grafting:
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
Role of aspirin and platelet glycoprotein IIIa
polymorphism // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 2005. – Vol. 130. – P. 791–796.
Moulopoulos S. D., Topaz S. R., Kolff W. J. Diastolic
baloon pumping (with carbon dioxode) in the
aorta – a mechanical assistance to the failing
circulation // Amer. Heart J. – 1962. – Vol. 63,
№ 5. – P. 669–675.
Norkiene I., Ringaitiene D., Rucinskas K. et al.
Intra-aortic balloon counterpulsation in decompensated cardiomyopathy patients: bridge to
transplantation or assist device // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6.
– P. 66–70.
O’Rourke M. F., Norris R. M., Cambell T. J. et al.
Randomized controlled trial of intraaortic balloon
counterpulsation in early myocardial infarction with
acute heart failure // Amer. J. Cardiol. – 1981.
– Vol. 47. – P. 815–821.
Pennington D. G., Swartz M., Codd J. E. et al.
Intraaortic balloon pumping in cardiac surgical
patients: a nine year experience // Ann. Thorac.
Surg. – 1983. – Vol. 36, № 2. – P. 125–131.
Perler A., Charles J. M. Vascular complications of
intra-aortic balloon counterpulsation // Arch. Surg.
– 1983. – Vol. 118.
Scheidt S., Collins M., Goldstein J. et al. Mechanical circulatory assistance with the intra-aortic
balloon pump and other counterpulsation
devices // Prog. Cardiovasc. Dis. – 1993. – Vol. 25.
– P. 55–61.
Scoot I. R., Goiti J. J. Late paraplegia as a complication of intraaortic balloon pump support //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1982. – № 5.
– P. 932–945.
Shahian D. M., Neptune W. B., Ellie F. H. et al.
Intra-aortic balloon pump morbidity: a comparative
analysis of risk factors between percutaneous
and surgical techniques // Ann. Thorac. Surg.
– 1983. – Vol. 36, № 6. – P. 644–649.
Soroff H. S., Birtwel W. C., Levine H. S. et al. Effect
of counterpulsation upon myocardial oxygen consumption and heart work // Surg. Forum Amer.
Coll. Surg. – 1962. – Vol. 13. – P. 174.
Trost J. C., Hillis L. D. Intra-aortic balloon counterpulsation // Amer. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97,
Is. 9. – P. 1391–1398.
Urban P., Ferguson J. J., Christenson J. T. et al.
Patterns of IABP use in US, and non-US Centers.
Results of the Benchmark Registry // 23th Annual
Meeting European Society for Cardiology.
– Stockholm, Sweden, Sept. 1–5, 2001.
Vignola P. A., Swaye P. S., Gosselin A. J. Guidelines
for effective and safe percutaneous intraaortic
balloon pump insertion and removal // Amer. J.
Cardiol. – 1981. – Vol. 48, № 10. – P. 660–664.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.13-089.8-78-06:616.12-089
Л. А. Бокерия, И. Ю. Сигаев, Н. Х. Ю. Залум, М. В. Старостин
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
КОНТРПУЛЬСАЦИИ ВНУТРИАОРТАЛЬНЫМ БАЛЛОНОМ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Работа посвящена изучению факторов риска развития осложнений при применении
внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных ИБС на основании 5-летнего
опыта. Показано, что значимыми факторами риска являются сахарный диабет, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, ожирение и курение. Авторами описан протокол проведения контрпульсации, обусловливающий низкий процент
осложнений при ВАБК.
лечении больных ишемической болезнью
сердца и разработать методы профилактики этих осложнений.
Материал и методы
В исследование вошли 100 больных
ишемической болезнью сердца, находившихся на лечении в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, которым в период с января
2001 г. по октябрь 2006 г. проводилась установка внутриаортального баллона для
контрпульсации.
Исследуемая группа состояла из 86
мужчин и 14 женщин. Возраст больных
колебался от 40 до 74 лет и составил в
среднем 55,2±9,9 года. Большинство больных – мужчины трудоспособного возраста, преимущественно старше 50 лет.
Диагноз ИБС был поставлен всем
больным при поступлении в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. 56%
больных относились к III функциональному классу, и 44% – к IV ФК согласно
классификации CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification) [16].
Анамнез заболевания ИБС в среднем равнялся 38,3±2,5 месяца. Перенесенные ранее инфаркты миокарда выявлены
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Клиническое применение внутриаортальной баллонной контрпульсации
(ВАБК) насчитывает более 35 лет [1–3, 7,
10, 11, 13, 15, 17, 18, 23].
При лечении больных с использованием метода ВАБК целесообразно выделить четыре этапа: период постановки
баллона-катетера; период работы баллона; период удаления баллона; ранний период после его удаления. Каждому этапу
свойственны свои возможные осложнения. Это и расслоение аорты, и обструкция бедренной артерии, и различного
вида эмболии, инфекционные осложнения и т. д. [20, 24–26, 28–30]. Развитие
этих осложнений очень часто приводит
к утяжелению состояния больного, что
значительно увеличивает продолжительность послеоперационного периода и,
следовательно, затраты на лечение. Однако, несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени взгляды
на факторы риска развития тех или иных
осложнений противоречивы, нет универсального алгоритма профилактики
и лечения осложнений контрпульсации.
В связи с вышеизложенным мы поставили перед собой следующую цель исследования: изучить факторы риска развития
осложнений контрпульсации внутриаортальным баллоном при хирургическом
47
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
у 82 пациентов, 45 пациентов перенесли
более одного инфаркта миокарда.
При обследовании у большинства пациентов помимо измененных коронарных
артерий имелось атеросклеротическое
поражение еще одного сосудистого бассейна. У 67 больных отмечено поражение
брахиоцефальных артерий, у 39 – синдром
Лериша и поражение сосудов нижних
конечностей, у 8 – вазоренальная гипертензия, обусловленная как атеросклеротическим поражением почечных артерий,
так и их аномалией. Частота сочетанных
атеросклеротических поражений основных магистральных сосудов представлена
в таблице 1.
Кроме этого, из сопутствующей патологии у 72 больных отмечена артериальная
гипертензия, у 9 больных – сахарный диабет различной степени тяжести, у 25 –
хронические заболевания почек. У 7 больных отмечены преходящие нарушения
мозгового кровообращения, у 2 – в анамнезе имелся инсульт, у 12 – явления
дисциркуляторной энцефалопатии. По
данным ЭхоКГ, ФВЛЖ до операции находилась в пределах от 17 до 50% и в среднем
составила 31,4±2,5%.
Ни один больной в исследуемой группе не подвергался реконструктивной операции на артериях нижних конечностей и
ни одному больному ранее не проводили
ВАБК.
Всем 100 больным была выполнена
операция реваскуляризации миокарда.
В большинстве (68%) случаев выполнялась также резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца с геометрической реконструкцией. У 4 пациентов
коронарное шунтирование выполнено по
малоинвазивной методике, без использования искусственного кровообращения,
Та б л и ц а 1
Частота сочетанного атеросклеротического
поражения основных магистральных
сосудов у исследуемых больных
Характер поражения
Поражение брахиоцефальных
артерий
Синдром Лериша
Стенозы висцеральных ветвей
брюшной аорты
Стенозы почечных артерий
Число больных
67
39
2
7
у 3 больных – в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией.
Двум больным первым этапом лечения
выполняли реконструктивные операции на
брахиоцефальных артериях. У подавляющего большинства больных операция на
сердце выполнялась впервые, двум больным реваскуляризацию миокарда выполнили в качестве повторного вмешательства.
Проанализировав мировой опыт применения метода ВАБК, мы использовали
внутриаортальную баллонную контрпульсацию при следующих клинических состояниях:
1) кардиогенный шок и предшоковое
состояние;
2) инфаркт миокарда;
3) профилактика развития нестабильных состояний до и во время кардиохирургических вмешательств;
4) при посткардиотомном синдроме,
при невозможности отключения искусственного кровообращения.
Гемодинамические проявления этих
состояний характеризуют степень сердечной недостаточности и сами по себе могут
быть показаниями к применению метода
ВАБК. Так, при сердечном индексе менее
1,8 л/мин/м2, ФВЛЖ менее 30%, среднем
давлении в левом предсердии более 22 мм
рт. ст. и если, несмотря на максимальную
фармакологическую поддержку, увеличение дозы инотропного агента уже не дает
эффективного клинического результата,
мы начинали внутриаортальную контрпульсацию.
При отключении от искусственного кровообращения показаниями к проведению ВАБК считали: артериальное
давление ниже 60 мм рт. ст., СИ – ниже
1,8 л/мин/м2, среднее давление в левом
предсердии выше 25 мм рт. ст. на фоне нарастающих доз адреномиметиков и искусственном кровообращении с производительностью 1500 мл/ч.
Мы применяли два способа постановки баллона: пункционный и хирургический. Суть хирургического метода постановки баллона для ВАБК заключается в
следующем: под местной анестезией ниже
пупартовой связки разрезом до 10 см выделяли общую бедренную артерию на
протяжении 5 см так, чтобы устье глубокой артерии бедра располагалось по середине выделенного сегмента. Накладывали
турникеты на проксимальный и дистальный сегменты общей бедренной артерии.
Отдельно пережимали глубокую артерию
бедра. Артериотомный разрез размером 1 см
производили на 2 см выше отхождения
глубокой бедренной артерии. В артериотомное отверстие проводили баллон-катетер примерно до устья левой подключичной артерии. Мы использовали методику
введения баллона-катетера через поперечное артериотомное отверстие, с обшиванием последнего кисетным швом вокруг
катетера. После этого отпускали турникеты, что обеспечивало восстановление кровотока по артериям бедра. Рану послойно
ушивали.
Хирургическим методом баллон для
ВАБК устанавливали по следующим показаниям:
1) отсутствие пульсации на бедренных
артериях при выраженном атеросклеротическом поражении артерий подвздошнобедренного сегмента, выявленное на догоспитальном обследовании;
2) неудачные неоднократные попытки
пункционной установки баллона.
В случае же наличия какой-либо пульсации на бедренных артериях, несмотря
на выявленное неинвазивными методами
атеросклеротическое поражение, сначала
проводили попытки пункционного введения баллона.
Результаты и обсуждение
У 83 больных первая попытка введения баллонного насоса оказалась успешной, в 13 случаях потребовалось 2 попытки
и более. 4 больным не смогли установить
насос для ВАБК совсем, несмотря на повторные попытки введения (три пациента
мужского пола и одна женщина). Таким
образом, 96% попыток введения баллонного насоса были успешными.
Неудачное введение (включая невозможность такового) чаще отмечалось у
больных, имевших следующие факторы
риска: предыдущие заболевания периферических сосудов, курение и ожирение.
Но из них только такие факторы, как заболевания периферических сосудов и курение, имели статистическую значимость
(р = 0,01 и 0,05 соответственно).
На приведенной ниже диаграмме (см.
рис.) представлено общее количество осложнений контрпульсации в нашей серии
наблюдений. У 4 пациентов нам не удалось провести контрпульсацию вследствие
неудачи при введении баллона. Различные
осложнения мы выявили у 9 пациентов,
что составляет 9,4% от числа случаев успешного введения баллона с последующим проведением контрпульсации. Таким
образом, в 86,6% случаев контрпульсация
внутриаортальным баллоном была выполнена без каких-либо осложнений.
В исследовании мы оценивали больных, у которых контрпульсация все-таки
была проведена (96 пациентов). В предыдущих исследованиях число осложнений варьировало от 10% [33] до 49% и выше [24].
Число осложнений, приводимое в других
работах [7, 9, 22, 26, 27, 31], изменялось
между этими двумя пределами (10–49%).
В нашем исследовании число осложнений
составило 9,4%, что можно сравнить с известными, приводимыми в мировой литературе данными об осложнениях.
Средняя продолжительность ВАБК в
случаях, когда имели место осложнения,
составила 62,8±7 ч, а в случаях без осложнений продолжительность баллонной
контрпульсации равнялась 40,2±7 ч. Разница статистически достоверна (р < 0,05).
Мы также попробовали установить связь
между развитием осложнений и возможными факторами риска в нашем исследовании (табл. 2) у больных, которым удалось установить внутриаортальный баллон
(96 пациентов). Возраст и пол больных не
имели значительной взаимосвязи с развитием осложнений от проведения контрпульсации. Гипертония, курение и предыдущие случаи заболевания церебральных
сосудов также не играли важной роли в
развитии осложнений.
9
4
Без осложнений
Неудачное введение
87
C осложнениями
Общее количество (n) осложнений внутриаортальной баллонной контрпульсации и число операций без осложнений.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Анализ осложнений
Фактор
Число больных, n
Мужской пол
Женский пол
Возраст более 50 лет
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Ожирение
Курение
Заболевания периферических сосудов
Место проведения установки баллона
(операц. / отдел. реаним.)
Сложности введения баллона
Доза адреналина более 1 мкг/кг мин
Всего…
84
12
78
9
72
11
76
39
3/6
13
45
96
Число осложнений,
абс. (%)
8
1
5
4
5
3
6
6
( 9,5)
( 8,33)
( 6,4)
( 44,4)
( 6,9)
( 27,3)
( 7,9)
( 15,4)
3 (33,3) / 6 (66,7)
1 ( 7,7)
6 ( 13,3)
9 ( 9,4)
р
НД*
НД
НД
0,05
НД
0,05
НД
0,05
0,05
НД
0,05
–
*НД – недостоверно.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Однако диабет, ожирение и заболевания периферических сосудов имели важное влияние на развитие осложнений при
применении баллона (р < 0,05). Были приняты во внимание и фармакологические
факторы (высокие дозы кардиотоников в
течение более 3 часов), как статистически
значимые (р < 0,05).
50
Осложнения при пункционном
введении баллона для ВАБК
У 3 (3,6%) больных в группе с пункционным методом введения развивались сосудистые осложнения. В одном случае нами обнаружена перфорация брюшного
отдела аорты с формированием забрюшинной гематомы. У двух пациентов нам
пришлось выполнить тромбэктомию из
бедренной артерии, причем у одного из
них в сочетании с реконструктивной операцией вследствие разрыва общей бедренной артерии при удалении баллона. Средняя продолжительность контрпульсации
до тромбэктомии составила 110,9±25,5 часа, причем продолжительность работы
баллонного насоса у остальных больных
в группе с пункционным введением, которым не потребовалась тромбэктомия,
составила 58,1±2,7 часа. Также мы наблюдали 1 случай (1,2%) кровотечения, приведшего к развитию распространенной гематомы в подкожной жировой клетчатке,
с которой нам удалось справиться консервативными методами лечения. У одного
пациента нами был обнаружен разрыв
баллона без каких-либо значительных последствий, после переустановки ВАБК
была продолжена. Инфекционных осложнений в группе не было.
Осложнения при хирургическом
введении баллона для ВАБК
Общих осложнений, таких как перфорация баллона, его фрагментирование, газовая эмболия, при хирургическом методе
установки баллона нами выявлено не было.
Местными осложнениями были следующие: сосудистые – 1 случай (8,33%), кровотечение/развитие гематомы – 2 случая
(16,7%), инфекционные – 1 случай
(8,33%).
У одного пациента после установки
баллона хирургическим методом на 3-и
сутки контрпульсации развилась острая артериальная ишемия оперированной конечности: отсутствие периферического пульса
на подколенной артерии, побледнение
кожных покровов, что потребовало срочного удаления баллона. После пуска кровотока мы получили свежие тромботические
массы из просвета бедренной артерии.
Формирование распространенной гематомы в области разреза для установки
ВАБК отмечено в одном случае. Кровотечение, потребовавшее хирургического
вмешательства, мы встретили также в одном наблюдении. Было выявлено повреждение атеросклеротически измененной
бедренной артерии вследствие грубой
хирургической техники при постановке
баллона. Кровотечение было остановлено
после выполнения пластики дефекта аутовенозной заплатой.
У 1 пациента нами была обнаружена
флегмона подкожной жировой клетчатки
в паховой области, связанная с нарушением асептики при хирургическом введении
ВАБК в условиях отделения реанимации,
потребовавшая некрэктомии.
В целом, количество успешных введений в обеих группах оказалось абсолютно
одинаковым (хирургическая установка –
85,7%, пункционная – 85,7%). Однако мы
столкнулись с большим количеством случаев сложности введения баллона при
пункционном способе – 13,1% против
8,3% при хирургическом, но статистически эта разница недостоверна.
Среднее время от начала установки
баллона до начала контрпульсации значительно ниже при пункционном введении
(13,2±8,4 мин), чем при хирургическом
(31,4±16,2 мин; р < 0,01).
В группе с пункционным методом введения баллона частота сосудистых осложнений ниже (3,6%) по сравнению с хирургической группой (8,33%) (табл. 3), но
разница эта статистически незначима.
В одном случае пункционного введения
баллона мы столкнулись с нераспознанной
перфорацией стенки аорты с формированием забрюшинной гематомы. Случаи кровотечения и гематомы в хирургической
группе имели место достоверно чаще, чем в
группе с пункционным введением баллона
(16,7% против 1,2%). Случаев местных
осложнений также достоверно больше в
хирургической группе (33,3%), чем в пункционной (4,8%). Суммарное количество
осложнений в группе больных, которым
проводили хирургическую установку баллона, достоверно выше, чем в пункционной
группе (33,3% против 5,95%). По-видимому, это связано, с одной стороны, с незна-
чительным числом больных в хирургической группе (12 против 84 в пункционной)
и, с другой стороны, с особенностями
тактики введения баллона: только после
первоначальных неудачных попыток пункционного введения переходили к хирургическому доступу. В нашей работе у 4,2%
больных, которым проводили ВАБК, имелись сосудистые осложнения. Наш опыт
можно сравнить с другими работами, в которых число осложнений изменялось от
2,8% [22, 30, 31, 33] до 47% [12, 14, 20, 27].
Мы попытались произвести оценку
факторов риска при развитии осложнений
в обеих группах. Цель нашего исследования заключалась в оценке методов введения, подходящих для различных подгрупп
больных с высокими факторами риска.
Для этого анализировали данные для определения взаимосвязи возраста, пола, заболевания периферических сосудов, факторов риска атеросклероза (сахарный
диабет, ожирение, артериальная гипертензия, курение) с частотой осложнений в
группах с пункционным и хирургическим
методами введения баллонов.
В нашем исследовании достоверных
факторов риска развития осложнений в
группе с хирургическим введением баллона выявлено не было. Мы связываем это с
малой выборкой (n < 30) и, соответственно, с ее нерепрезентативностью. В группе
с пункционным введением баллона сопутствующий сахарный диабет, возраст более
50 лет и ожирение выявлены как статистически значимые факторы развития осложнений (р < 0,05) (табл. 4). Заболевания периферических артерий также явились
достоверным фактором развития сосудистых осложнений в пункционной группе.
В литературе неоднократно поднимался вопрос о связи метода баллонного введения с развитием осложнений или смертью пациента. D. M. Shahian и соавт. [32]
Та б л и ц а 3
Частота осложнений и метод введения баллона
Осложнения
Сосудистые
Кровотечение и гематома
Инфекция
Разрыв баллона
Число пациентов
Хирургический метод,
абс. (%)
Пункционный метод,
абс. (%)
р
1 (8,33)
2 (16,7)
1 (8,33)
–
3 (3,6)
1 (1,2)
–
1 (1,2)
0,42
0,04
0,125
0,87
12 (100)
84 (100)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
52
2
12
Курение
Всего…
1
1 (50%)
1 (100%)
–
1 (11,1%)
–
1 (9,1%)
0 (0%)
1 (10%)
сосудистые
осложнения
** Достоверность различий для сосудистых осложнений.
** Достоверность различий для всех осложнений.
1
Ожирение
11
9
Заболевания периферических
сосудов
Артериальная гипертензия
2
11
1
Пол:
мужской
женский
Сахарный диабет
10
число
больных
Возраст более 50 лет
Факторы риска
0,17
0,08
0,08
0,75
0,83
0,92
0,83
p*
4
2 (100%)
1 (100%)
3 (27,3%)
3 (33,3%)
1 (50%)
3 (27,3%)
0 (0%)
2 (20%)
все
осложнения
Хирургическая группа
0,09
0,33
0,33
0,76
0,58
0,33
0,09
p**
84
74
10
59
30
7
72
12
68
число
больных
3
3 (4,1%)
3 (30%)
1 (1,7%)
3 (10%)
2 (28,6%)
2 (2,8%)
1 (8,3%)
2 (2,9%)
сосудистые
осложнения
0,68
0,001
0,21
0,043
0,017
0,37
0,47
p*
5
5 (6,8%)
4 (40%)
3 (5,1%)
4 (13,3%)
3 (42,9%)
3 (4,2%)
2 (16,7%)
2 (2,9%)
все
осложнения
Пункционная группа
Сосудистые и все (суммарные) осложнения у больных при ВАБК
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
0,52
0,00055
0,47
0,053
0,003
0,15
0,043
p**
Та б л и ц а 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
изменений в нижних конечностях при
проведении ВАБК [8]. Программа включает в себя:
1) проведение адекватной антикоагулянтной терапии прямыми антикоагулянтами в течение всего времени ВАБК (АСТ
не менее 250 с);
2) использование баллонов минимального диаметра (8 Fr) для этой группы
больных;
3) контроль с помощью УЗДГ на всех
этапах применения ВАБК (постановка
баллона, контроль каждые 12 часов работы
ВАБК, контроль сразу после удаления
баллона);
4) немедленное прекращение контрпульсации и удаление баллона при первых
клинических или инструментальных признаках возникновения или усугубления
ишемии нижних конечностей.
Кроме того, мы стремились к максимально возможному укорочению времени
контрпульсации с целью профилактики
развития осложнений со стороны артерий
нижних конечностей.
Выводы
1. Осложнения ВАБК выявлены нами
в 9,4% случаев, летальных исходов, связанных с ВАБК, в нашей серии наблюдений не было. Низкий процент осложнений обусловлен отработанной техникой
имплантации баллона и строгим соблюдением протокола проведения контрпульсации.
2. Сахарный диабет, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, возраст более 50 лет, ожирение и
курение – значимые факторы риска развития осложнений при проведении ВАБК.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Барвынь В. Г. Лечение кардиогенного шока,
осложнившего инфаркт миокарда, методами
контрпульсации: Дис. … д-ра мед. наук. – М.,
1979.
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Свободов А. А.
Системы вспомогательного и заместительного
кровообращения. – М.: Изд-во НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, 2000.
Докукин А. В. Теоретические основы непрямой
внутренней противопульсации с синхронизированной окклюзией аорты (баллонирование) // Матер. 12-й научной сессии Института
сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР.
– М., 1969. – С. 52.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
в своем исследовании пришли к заключению, что метод пункционного введения
предпочтителен для большинства мужчин,
хирургический же способ должен быть
использован у женщин. Различие в частоте осложнений у разных половых групп
возникает, по мнению автора, из-за меньшего диаметра бедренной артерии у женщин. M. Goldberg и соавт. [21] считают, что
пункционный метод введения баллона является быстровыполнимым и технически
проще по сравнению с хирургическим методом, однако сопровождается высокой
степенью сосудистых осложнений (22%
против 4% при хирургическом методе).
J. I. Curtis и соавт. [19] в своем исследовании 202 больных пришли к заключению,
что пункционный метод введения баллона
приводит к большему количеству осложнений, возникающих преимущественно
при удалении баллона. К такому же выводу пришел и К. К. Пандей, оценивавший
осложнения ВАБК [6]. О более низкой частоте осложнений при хирургическом методе также сообщают и другие отечественные исследователи [4, 5, 8], в особенности
при наличии атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Причиной подобного достаточно низкого
числа осложнений при хирургическом методе по сравнению с пункционным является, прежде всего, возможность осуществления прямого визуального контроля
за стенкой артерии, как при введении баллона, так и при его удалении.
Мы считаем, что в случаях выраженного атеросклеротического поражения бедренных артерий использование пункционного метода постановки баллона для
контрпульсации приводит к увеличению
числа сосудистых осложнений. Использование хирургического метода введения
баллона, а также обязательное проведение
баллона в аорту только по струне, позволяют минимизировать развитие сосудистых осложнений.
Второй важной особенностью использования ВАБК у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом является профилактика возникновения или усиления
ишемии нижних конечностей. В своей
работе мы использовали разработанную
в нашем Центре программу профилактических мероприятий, направленных на
предотвращение развития ишемических
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
13.
54
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Коваленко О. А. Роль контрпульсации внутриаортальным баллоном при хирургическом лечении больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. … канд. мед.
наук. – М., 1995.
Носов Ю. В. Контрпульсация внутриаортальным баллоном в послеоперационном периоде
у больных ишемической болезнью сердца:
Дис. … канд. мед. наук. – М., 1983.
Пандей К. К. Осложнения контрпульсации внутриаортальным баллоном и их профилактика:
Дис. … канд. мед. наук. – М., 1992.
Работников В. С., Почуев Г. Н. Предоперационная контрпульсация у больных с тяжелыми
формами ишемической болезни сердца //
Вспомогательное кровообращение. – Ташкент,
1980. – С. 109–110.
Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда у
больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом: Дис. … д-ра
мед. наук. – М, 2000.
Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Внутриаортальная
контрпульсация в лечении больных с послеоперационным синдромом низкой производительности сердца // Кровообращение. – 1983. –
№ 3. – С. 34–36.
Шумаков В. И., Толпекин В. Е. Вспомогательное
кровообращение. – М.: Медицина, 1980.
Aggeli C., Barberis V. I., Vlachopoulos C. et al. Acute
thoracic aortic thrombosis after intra-aortic balloon
pumping // Eur. J. Echocardiogr. – 2006. – Vol. 7,
№ 2. – P. 175–176.
Alderman J. D., Gabbiani G. I. Incidence and
management of limb ischaemia with percutaneous
wire-guided intraaortic balloon catheters // JACC.
– 1987. – Vol. 9, № 3.
Baskett R. J. F., Ghali W. A., Maitland A.,
Hirsch G. M. The intraaortic balloon pump in
cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. – 2002.
– Vol. 74, № 1. – P. 276.
Beckman C. B., Geha A. S., Hammond et al. Results
and complication of intraaortic balloon counterpulsation // Ann. Thorac. Surg. – 1977. – Vol. 24,
№ 6. – P. 550–559.
Bolooki H. Current status of circulatory support
with an intraaortic balloon pump // Med. Instrum.
– 1986. – Vol. 20, № 5.
Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. – Vol. 54. – P. 522–523.
Chiu Y. H., How C. K., Chern C. H. et al. Cardiac
rescue with intra-aortic balloon counterpulsation
in refractory shock due to acute meningococcemia // Amer. J. Emerg. Med. – 2007. – Vol. 25,
Is. 2. – P 253–254.
Cohen M., Dawson M. S., Kopistansky C.,
McBride R. Sex and other predictors of intra-aortic
balloon counterpulsation – related complications:
prospective study of 1119 consecutive patients //
Amer. Heart J. – 2000. – Vol. 139. – P. 282–287.
Curtis J. I., Boland M., Bliss D. et al. Intraaortic balloon cardiac assist: Complication rates
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
for the surgical and percutaneous insertion
technigues // Amer. J. Surg. – 1988. – Vol. 54, № 3.
– P. 142–147.
Funk M., Gleason J. Lower limb ischaemia related to
use of intraaortic balloon pump: Heart and Lung //
J. Crit. Care. – 1989. – Vol. 18. – P. 542.
Goldberg M. J., Rubenfire M., Kantrowitz A. et al.
Intraaortic balloon pump insertion: a randomized
study comparing percutaneous and surgical technigues // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1987. – Vol 9.
– P. 515–523.
Hauser A. M., Gordon S., Gangadharan V. et al.
Percutaneous intraaortic balloon counterpulsation:
clinical effectiveness and hasards // Chest. – 1982.
– Vol. 82, № 4. – P. 422–425.
Kantrowitz A., Tjonneland S., Freed P. S. et al. Initial
clinical experience with intraaortic balloon
pumping in cardiogenic shock // JAMA. – 1968.
– Vol. 203. – P. 135–140.
Kantrowitz A., Cardona R. R., Freed P. S. Percutaneous intra-aortic balloon counterpulsation //
Crit. Care. Clin. – 1992. – Vol. 8, № 4.
– P. 819–937.
Kovacs E., Becker D., Daroczi L. et al. Analysis
of vascular complications of IABP therapy in openheart surgery patients 1999–2004 // Magy Seb.
– 2006. – Vol. 59, № 2. – P. 105–111.
Leong J.-Y., Baker R., Shah P. et al. Clopidogrel
and bleeding after coronary artery bypass graft
surgery // Ann. Thorac. Surg. –2005. – Vol. 80.
– P. 928–933.
Macoviak J., Stefenson L. W., Edmunds L. H. Jr.
et al. The intraaortic balloon pump: an analysis
of five year’s experience // Ibid. – 1980. – Vol. 29,
№ 1. – P. 451–458.
Mandak J., Lonsky V., Dominik J. et al. Vascular
complications of the intra-aortic balloon counterpulsation // Angiology. – 2005. – Vol. 56, № 1.
– P. 69–74.
Meharwal Z. S., Trehan N. Vascular complications
of intra-aortic balloon insertion in patients
undergoing coronary revascularization: analysis of
911 cases // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002.
– Vol. 21. – P. 741–747.
Norkiene I., Ringaitiene D., Rucinskas K. et al. Intraaortic balloon counterpulsation in decompensated
cardiomyopathy patients: bridge to transplantation
or assist device // Int. Cardiovas. Thorac. Surg.
– 2007. – Vol. 6. – P. 66–70.
Perler A., Charles J. M. Vascular complications
of intra-aortic balloon counterpulsation // Arch.
Surg. – 1983. – Vol. 118. – P. 23–39.
Shahian D. M., Neptune W. B., Ellie F. H. et al.
Intra-aortic balloon pump morbidity: a comparative
analysis of risk factors between percutaneous
and surgical techniques // Ann. Thorac. Surg.
– 1983. – Vol. 36, № 6. – P. 644–649.
Vignola P. A., Swaye P. S., Gosselin A. J. Guidelines
for effective and safe percutaneous intraaortic
balloon pump insertion and removal // Amer.
J. Cardiol. – 1981. – Vol. 48, № 10. – P. 660–664.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.12-009.72:616.132.2:615.472.5
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, Е. З. Голухова,
Т. Г. Никитина, Н. В. Закарян, А. В. Стаферов, А. Д. Чхолария
СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Ишемическая болезнь сердца – одно
из основных заболеваний, значительно
снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящих в
дальнейшем к летальному исходу. Ежегодно в мире умирает от сердечно-сосудистых
заболеваний 16 600 000 человек [3]. В России ежегодно ИБС диагностируют у
2,8–5,8 млн. человек, смертность же от
ИБС составляет до 30% от общей смертности [4]. По данным Л. А. Бокерия и соавт.,
в 2005 г. заболеваемость ишемической болезнью сердца в Российской Федерации
(в расчете на 100 000 взрослого населения)
составила 5232 человека, с ростом на 3,5%
по отношению к предыдущему году [2, 4].
Ишемическая болезнь сердца, как и
всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и
обострений. Период обострения ИБС
обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Под этим термином объединяют такие клинические состояния, как
инфаркт миокарда (с подъемом и без
подъема сегмента ST) и нестабильная стенокардия.
С острым коронарным синдромом в
США ежегодно госпитализируются примерно 1,7 миллиона человек [7]. Причиной большинства госпитализаций в насто-
ящее время является нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема
ST – 1,4 миллиона человек в год. Из них
примерно 60% приходится на нестабильную стенокардию [15, 18].
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца: в их
основе лежит единый морфологический
субстрат – разрыв атеросклеротической
бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва вначале
тромбоцитарного, а затем и фибринного
пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических
проявлений [1, 7]. При этом определяющим фактором для развития того или
иного варианта острого коронарного синдрома являются количественные характеристики процесса тромбообразования –
продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии.
При ограничении коагулогического каскада в рамках начальной, тромбоцитарно-сосудистой стадии происходит развитие клинико-лабораторного симптомокомплекса
нестабильной стенокардии, проявляющейся длительным или рецидивирующим
ангинозным болевым синдромом с последующим возможным формированием
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Цель исследования – определить эффективность рентгеноэндоваскулярной хирургии
в лечении пациентов с нестабильной стенокардией. С 1998 по 2006 г. в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН обследованы 184 больных с нестабильной стенокардией. Всем
больным выполнялось стентирование коронарных артерий. Непосредственный клинический успех был достигнут у 176 (95,5%) больных. Выживаемость без серьезных кардиологических осложнений в сроки наблюдения до 6 лет составила 87,2%. Исследование показало, что стентирование у пациентов с нестабильной стенокардией является
методом выбора в лечении данной категории больных и одним из самых перспективных
и развивающихся направлений в оказании медицинской помощи пациентам с острыми
расстройствами коронарного кровообращения.
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
микроочагов некроза в миокарде и развитием инфаркта миокарда без зубца Q.
В случае последовательного развития всех
стадий тромбогенеза с конечным образованием фибрин-полимера и построением
фибринового каркаса тромба острый коронарный синдром, как правило, манифестирует инфарктом миокарда с зубцом Q [7].
Лечение нестабильной стенокардии
прежде всего преследует цель предотвращения развития крупноочагового инфаркта миокарда и смерти. Именно это событие
является основной конечной точкой при
проведении большинства исследований по
сравнению эффективности различных методик лечения больных с нестабильной
стенокардией [5, 7, 8, 12, 13, 23, 25, 28].
По данным E. Braunwald, при медикаментозном лечении нестабильной стенокардии госпитальная летальность составляет 1–3%, частота развития ОИМ –
7–9%, кардиальные осложнения в течение
1 года включают смертность – 8–18% и
развитие ОИМ – 14–22% [9].
Кроме с медикаментозной терапии,
в настоящее время ведущее место в перечне методов патофизиологического лечения отводится хирургической реваскуляризации. Госпитальная летальность после
коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии достигает 4,6%, что
наряду с большим объемом вмешательства является сдерживающим фактором
использования данного метода реваскуляризации у этой группы больных [3].
Наоборот, последние достижения интервенционной кардиологии продемонстрировали неоспоримые преимущества чрескожных эндоваскулярных технологий.
Крупные рандомизированные многоцентровые исследования показали высокую
эффективность стентирования при лечении больных нестабильной стенокардией
[14, 26]. По данным ряда авторов, стентирование у пациентов с нестабильной стенокардией значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты
вмешательств. Так, частота успеха процедуры составляет 96–98%, смертность колеблется от 0 до 0,6%, частота развития
ОИМ – от 0,1 до 1,9%, частота подострого
тромбоза стента – от 0 до 1,9%, а экстренного АКШ – от 0 до 0,9% [9, 20, 23]. В отдаленном периоде после стентирования
(в сроки от 4 до 19 месяцев) выживаемость
без кардиальных осложнений составляет
86,5–87,3% [11, 13].
В течение последних лет широко дискутируется тактика лечения пациентов
с нестабильной стенокардией [9]. Последние рандомизированные исследования
выявили преимущества раннего инвазивного лечения острого коронарного
синдрома без подъема сегмента ST по
сравнению со стратегией выполнения
инвазивного вмешательства только по
строгим показаниям [10, 16, 17].
В последнее время использование
стентов с лекарственным покрытием продемонстрировало их явное преимущество
в борьбе с рестенозом. По данным двух
крупных рандомизированных исследований – RAVEL и SIRIUS, сравнивающих
стенты без покрытия со стентами «Cypher»
фирмы «Cordis», покрытыми сиролимусом,
было выявлено значительное преимущество последних. В исследовании RAVEL
[16, 18] частота рестеноза внутри стента
составила через 6 месяцев 0% при использовании стентов «Cypher» и 26,6% – при
использовании стентов «BX-Velocity», а в
исследовании SIRIUS [21, 23] через 8 месяцев те же показатели составили 3,2%
против 35,4%, соответственно.
Первым исследованием, оценившим
эффективность применения стентов с лекарственным покрытием при остром коронарном синдроме, было исследование
RESEARCH [19]. У 198 больных с ОКС
были имплантированы стенты «Cypher».
Результаты после имплантации стентов
«Cypher» в сравнении со стентами без покрытия по частоте случаев смерти и ИМ в
течение 1 месяца значительно не отличались (6,1% против 6,6%; p = 0,8), но тромбозы стентов «Cypher» встречались реже
(0,5% против 1,7%; p = 0,4) [19].
Материал и методы
В основу анализируемого материала
положены результаты 199 эндоваскулярных вмешательств с имплантацией 331
стента у 184 пациентов с нестабильной
стенокардией, выполненных за период с
1998 по 2006 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. В таблице представлена характеристика пациентов, включенных в исследование.
В группе вошедших в исследование
больных преобладали мужчины – 148
Клиническая характеристика пациентов
с нестабильной стенокардией
Основные показатели
Абс. (%)
Число пациентов
184
Мужчины
148 (80,4)
Женщины
36 (19,6)
Средний возраст, годы
57,7±2,9
Впервые возникшая стенокардия
41 (22,3)
Прогрессирующая стенокардия
62 (33,7)
Ранняя постинфарктная стенокардия 81 (44,0)
Сахарный диабет
22 (12,0)
Гиперлипидемия
101 (54,9)
Артериальная гипертензия
107 (58,2)
Ожирение
50 (27,2)
Курение
65 (35,3)
ИМ в анамнезе
50 (27,2)
Ангиопластика или АКШ в анамнезе
9 (4,9)
ФВЛЖ (средняя), %
47,8±2,6
(80,4%), женщин – 36 (19,6%). У 41
(22,3%) пациента была выявлена впервые
возникшая стенокардия, у 62 (33,7%) пациентов – прогрессирующая стенокардия,
а у 81 (44,0%) пациента – ранняя постинфарктная стенокардия. По данным ЭхоКГ
в покое на момент поступления у 184 пациентов фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) колебалась от 33 до 65% и в
среднем составляла 47,8±2,6%.
Из общепринятых факторов риска наиболее часто встречались артериальная
гипертензия – 58,2%, гиперлипидемия –
54,9%, курение – 35,3% и ожирение –
27,2%. Сахарный диабет отмечался у 12,0%
пациентов.
Для быстрого разграничения ИМ без
подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии определялся уровень биомаркеров некроза миокарда, а именно активность креатинфосфокиназы (КФК) и ее
более специфичного МВ-изофермента
(MB КФК), уровень сердечных тропонинов T и I. Повышение уровня активности
КФК или МВ-изофермента более чем в
два раза по сравнению с нормальной концентрацией в крови, а также повышение
уровня сердечных тропонинов рассматривались как ИМ без подъема ST, что являлось критерием исключения из данного
исследования.
В каждом конкретном случае на основании анализа течения заболевания и
оценки эффекта консервативного лечения
определялся прогностический риск разви-
тия неблагоприятных исходов заболевания.
К высокому риску развития неблагоприятных исходов относили развитие повторных
эпизодов острой ишемии миокарда, к низкому риску – их отсутствие.
Пациенты с высоким риском развития
неблагоприятных исходов заболевания
подвергались раннему инвазивному лечению, в то время как при низком риске
применяли как раннее, так и отсроченное
инвазивное лечение.
При ранней инвазивной стратегии эндоваскулярную процедуру выполняли, не
дожидаясь полной стабилизации клинического состояния больного. При этом
временной промежуток от момента госпитализации до выполнения эндоваскулярного вмешательства составлял в среднем
6±0,5 часа. Такой подход был предпринят
у 107 (58,2%) больных.
При отсроченной инвазивной стратегии
эндоваскулярную процедуру выполняли
после полной стабилизации клинического
состояния больного. С целью объективизации ишемии миокарда в течение
3–4 дней после последнего приступа стенокардии проводили нагрузочные тесты.
Наличие положительного теста являлось
показанием для инвазивной стратегии лечения. При этом временной промежуток
от момента госпитализации до выполнения эндоваскулярного вмешательства составлял в среднем 4±0,5 дня. Такой подход
был предпринят у 77 (41,8%) больных.
При выполнении селективной коронарографии у 66 (35,9%) пациентов было выявлено однососудистое поражение, у 118
(64,1%) – многососудистое поражение.
Поражение ствола левой коронарной артерии было отмечено в 12 (6,5%) случаях.
У всех пациентов использовалась схема с назначением нагрузочной дозы клопидогреля – 600 мг/сутки непосредственно в день проведения вмешательства,
далее в суточной дозе 75 мг, а также аспирин в суточной дозе 325 мг (однократный
прием). На протяжении процедуры активированное время свертывания поддерживалось на уровне 275–300 с, что достигалось путем болюсного введения гепарина
в дозе 100 ЕД/кг массы тела, дополнительным введением в дозе 2500–5000 ЕД каждые 30–45 мин. В настоящее время для
профилактики тромботических осложнений во время проведения коронарного
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
стентирования у больных с нестабильной стенокардией также применяются парентеральные дезагреганты группы ингибиторов гликопротеиновых рецепторов
тромбоцитов IIb/IIIa типа интегрилин
(эптифибатид) и РеоПро (абсиксимаб).
После выполнения эндоваскулярного вмешательства всем пациентам
проводилось комплексное неинвазивное
обследование, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы
исследования, ЭКГ, холтеровское мониторирование (по показаниям электрофизиологическое исследование), ЭхоКГ,
нагрузочные пробы (велоэргометрия,
тредмил) для определения уровня толерантности к физической нагрузке,
включая стресс-ЭхоКГ (с физической
нагрузкой или добутамином), при необходимости сцинтиграфии миокарда.
В своей практике мы использовали
баллонно-расширяемые стенты различных производителей – «Crossflex», «BX
Velocity», «BX Sonic», «Cypher» фирмы
«Cordis, Johnson&Johnson», «BeStent2»,
«S 670», «S 7» фирмы «Medtronic», «ACS
Multi-link» и «Tetra» фирмы «Guidant» и
некоторые другие.
Статистический анализ проводился
путем группировки данных, вычисления
показателей и средних величин и их средних ошибок. С помощью критерия Стьюдента проводилась оценка достоверности
различия сравниваемых показателей.
Результаты
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с
1998 по 2006 г. выполнено 199 эндоваскулярных вмешательств на 286 коронарных
сосудах у 184 пациентов с нестабильной
стенокардией с имплантацией 331 стента,
из которых 130 (39,3%) были без покрытия
и 291 (60,7%) – стенты с лекарственным
покрытием «Cypher». Все 286 сосудов у 184
пациентов были подвергнуты стентированию. Выполнено прямое стентирование
92 (32,2%) коронарных артерий, ТЛБАП
со стентированием – 171 (59,8%) артерии
и реканализация со стентированием –
23 (8,0%) коронарных артерий. У 101
(54,9%) пациента выполнены эндоваскулярные вмешательства на одной коронарной артерии; у 71 (38,6%) – на двух и
у 12 (6,5%) – на трех артериях.
Хороший ангиографический результат
после вмешательства (с учетом повторных
вмешательств) отмечен в 196 (98,5%) случаях. Неудовлетворительный результат был
отмечен в 3 (1, 5%) случаях. В одном случае
у больного с ранней постинфарктной стенокардией был имплантирован стент в области субтотального стеноза средней трети
ПКА, но не удалось реканализировать проксимальную окклюзию ОВ при правом
типе коронарного кровоснабжения. У другого пациента неудовлетворительный
результат вмешательства был связан с остаточным стенозом более 20% кальцинированного сосуда после стентирования. Еще
в одном случае произошла диссекция ствола левой коронарной артерии и ПМЖВ с
развитием гемоперикарда. Несмотря на
экстренное выполнение операции АКШ
двух артерий, был констатирован летальный исход вследствие острой сердечной
недостаточности. Процедурный успех,
также с учетом повторных процедур, составил 97,5%. Уровень летальности составил 1,1% (два пациента). Причиной смерти
в одном случае являлась прогрессирующая
сердечно-сосудистая недостаточность после выполнения экстренного АКШ в связи
с диссекцией ствола левой коронарной
артерии. Во втором случае имела место
аритмогенная смерть (фибрилляция желудочков) на третьи сутки после стентирования трех артерий – ПМЖВ, ОВ и ПКА.
Смерть не была связана с поражением коронарного русла, по данным аутопсии все
артерии и стенты были проходимы.
Непосредственный клинический успех был достигнут у 176 (95,5%) больных.
ОИМ развился у 5 (2,7%) пациентов. Малые осложнения (кровотечения из места
пункции, развитие ложных аневризм общей бедренной артерии) были выявлены у
7 (4,4%) пациентов.
В отдаленном периоде в сроки от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 17,7±2,7 мес)
были изучены результаты у 164 пациентов
из 184, что составило 89,1% от всей группы
больных. Коронарографическое исследование было выполнено 137 (74,4%)
пациентам. Возврат стенокардии после
стентирования был отмечен у 13 (7,1%)
пациентов. В двух (1,1%) случаях развился
Q-ИМ и в 7 (3,8%) – мелкоочаговый инфаркт миокарда. У 143 (77,7%) пациентов
клиническое состояние было хорошим.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Был проведен анализ сократительной
функции миокарда левого желудочка в
группе больных с повторными вмешательствами по поводу рестеноза и прогрессирования атеросклероза. Было выявлено,
что если после успешного стентирования
среднее значение фракции выброса левого
желудочка увеличилось с 47,8±2,6% до
58,1±2,9% (р < 0,05), то при повторном обследовании при рецидиве стенокардии
среднее значение фракции выброса левого
желудочка уменьшилось до 51,4±2,7%
(р > 0,05).
На рисунках 1 и 2 представлены примеры клинических наблюдений.
Заключение
Таким образом, стентирование у пациентов с нестабильной стенокардией является методом выбора в лечении данной категории больных и одним из самых
перспективных и развивающихся направ-
а
б
в
г
д
е
Рис. 1. Коронарограммы пациента П., 57 лет, с ранней постинфарктной стенокардией.
ж
а – окклюзия средней трети ПКА; б – после реканализации и ТЛБАП ПКА
с последующей имплантацей в средней трети двух стентов «BioDiamond»;
в – субтотальный стеноз в проксимальной трети ОВ–ВТК; г – после прямого
стентирования проксимальной трети ВТК с имплантацией стента «S7»; д – коронарограмма ЛКА через 1, 5 года: ОВ–ВТК без признаков рестенозирования;
е – коронарограмма ПКА через 1,5 года: окклюзия на границе средней и дистальной трети ПКА (в области ранее имплантированного стента); ж – после
реканализации и ТЛБАП окклюзированного сегмента с последующей имплантацией стента «Cypher».
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
При ангиографическом контроле,
выполненном у 137 пациентов, выявлено:
у 116 (84,7%) пациентов – отсутствие
отрицательной ангиографической динамики, у 21 (15,3%) – отрицательная
ангиографическая динамика вследствие
процесса рестенозирования и прогресса
атеросклероза (из них у 13 имело место
клиническое проявление – возврат стенокардии).
Из 137 пациентов, подвергнутых контрольной коронарографии, у 36 были имплантированы стенты без покрытия, а у
101 – стенты «Cypher». В группе со стентами без покрытия у 10 (27,8%) пациентов
имел место рестеноз стента. В группе со
стентами «Cypher» рестеноз имел место
у 4 (4,0%) пациентов (р < 0,01). Таким образом, частота рестеноза при использовании
стентов «Cypher» оказалась значительно
ниже, чем при использовании обычных
стентов у данной группы больных.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 2. Коронарограммы пациента Т., 50 лет, с ранней постинфарктной стенокардией и артериальной
гипертензией.
а – окклюзия проксимальной трети ПМЖВ; б – после реканализации и ТЛБАП ПМЖВ с последующей имплантацей стента «Cypher»; в – коронарограмма ЛКА через 1 год: ПМЖВ без признаков рестенозирования.
лений в оказании медицинской помощи
пациентам с острыми расстройствами коронарного кровообращения. По нашим
данным, после эндоваскулярного вмешательства клиническое улучшение достигается в 95,5% случаев. Уровень госпитальной летальности не превышает 1,1%.
Выживаемость в отдаленные сроки (до
6 лет) наблюдения составляет 87,2%.
7.
8.
9.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
1.
60
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю. И. Интервенционные методы лечения
ишемической болезни сердца. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
– С. 20.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Здоровье населения
Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 2005 году. – М.,
2006. – С. 1–5.
Ганюков В. И., Протопов А. И. Чрескожные
эндоваскулярные вмешательства при остром
коронарном синдроме. – 2005. – С. 3.
Дмитриева Т. Б. // Матер. секции по кардиологии ученого совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отдел статистики и информатики Минздрава России. – 1996.
– С. 2–4.
Российские Рекомендации лечения острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST
(основаны на Рекомендациях рабочей группы
Европейского кардиологического общества.
Management of acute coronary syndromes: acute
coronary syndromes without persistent ST segment
elevation. Recommendations of the Task Force
of the European Society of Cardiology. Eur. Heart
J. 2000; 21: 1406–1432) // Consilium Medicum.
– 2001 (Приложение). – С. 8–9.
Antman E. M., McCabe C. H., Gurfinkel E. P. et al.
Enoxaparin prevents death cardiac ischemic events
in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: Results of the Trombolysis in Myocardial
Infarction (TIMI) IIB trial // Circulation. – 1999.
– Vol. 100. – P. 1593.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Braunwald E., Jones R. H., Mark D. B. et al.
Diagnosing and managing unstable angina. Agency
for Health Care Policy and Research // Circulation.
– 1994. – Vol. 90, № 1. – P. 613–622.
Cannon C. P., Weintraub W. S., Demopoulos L. A.
et al. Comparison of early invasive and conservative
strategies in patients with unstable coronary
syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa
inhibitor tirofiban // N. Engl. J. Med. – 2001.
– Vol. 344, № 25. – P. 1879–1887.
Chauhan A., Vu E., Ricci D. R. et al. Multiple coronary stenting in unstable angina: Early and late clinical outcomes // Cathet. Cardiovasc. Diagn. – 1998.
– Vol. 43, № 1. – P. 11–16.
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Events Trial Investigators: Effects of
Clopidogrel in addition to aspirin in patients with
acute coronary syndromes without ST-segment elevation. The CURE Investigators. // N. Engl. J.
Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 454–502.
De Benedictis M., Scrocca I., Borrione M. et al.
Coronary stenting in unstable angina: Angiographic
and clinical implications // G. Ital. Cardiol. – 1998.
– Vol. 28, № 10. – P. 1099–1105.
Fischman D. L., Leon M. B., Baim D. S. et al. A randomized comparison of coronary stent placement
and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease // N. Engl. J. Med. – 1994.
– Vol. 331. – P. 496–501.
Fox K. A., Cokkinos D. V., Deckers J. et al. The
ENACT study: a pan-European survey of acute
coronary syndromes. European Network for Acute
Coronary Treatment // Eur. Heart J. – 2000.
– Vol. 21, № 17. – P. 1440–1449.
Fox K. A., Goodman S. G., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in
practice and outcome; findings from the Global
Registry of Acute Coronary Events (GRACE) //
Ibid. – 2002. – Vol. 23. – P. 1177.
Invasive compared with non-invasive treatment in
unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomised multi-centre study. Fragmin and
Fast Revascularisation during InStability in coronary artery disease Investigators // Lancet. – 1999.
– Vol. 354 (9180). – P. 708–715.
Kong D. F., Blazing M. A., O’Connor C. M.
The health care burden of unstable angina //
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17.
18.
19.
20.
21.
Cardiol. Clin. – 1999. – Vol. 17, № 2.
– P. 247–261.
Lemos P. A., Lee C. H., Degertekin M. et al. Early
outcome after sirolimus – eluting stent implantation
in patients with acute coronary syndromes: insights
from the Rapamycin – Eluting Stent Evaluated At
Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)
registry // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41,
№ 11. – P. 2093–2099.
Michels K. B., Yusuf S. Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates?
A quantitative overview of the randomized clinical
trials // Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 476–485.
Morice M.-C., Grines С., Eijgelshoven M. et al. on
behalf of the Stent PAMI investigators. Twelvemonth follow-up of the Stent PAMI trial (abstract) //
Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20 (Suppl). – P. 31.
Morice M. C., Serruys P. W., Sousa J. E. et al.
A randomized comparison of a sirolimus – eluting
stent with a standard stent for coronary revascularization // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346,
№ 23. – P. 1773–1780.
Neumann F. J. et al. Very early invasive or cooling off
strategy for ACS. ISAR COOL trial // AHA scientific sessions, 2002.
22. Palmerini T., Marzocchi A., Piovaccari G. et al.
Implanting of coronary stents in patients with
unstable angina // Cardiologia. – 1997. – Vol. 42,
№ 4. – P. 415–420.
23. Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome
Management in Patients Limited by Unstable Signs
and Symptoms (PRISM-PLUS) Trial Investigators:
Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with
tirofiban unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction // Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338.
– P. 1488.
24. Serruys P., De Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of balloon expandable stent implantation
with balloon angioplasty in patients with coronary
artery disease // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331.
– P. 496–501.
25. Shimada K., Kawarabayashi T., Komatsu R. et al.
Efficacy and safety of early coronary stenting for
unstable angina // Cathet. Cardiovasc. Diagn. –
1998. – Vol. 43, № 4. – P. 381–385.
26. The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition
of platelet glycoprotein IIb/IIIа with eptifibatide
in patients with acute coronary syndromes //
N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339.
– P. 436–443.
© Коллектив авторов, 2007
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. А. Дюжиков*, М. В. Малеванный*,
Ю. И. Бузиашвили, Е. З. Голухова, Т. Г. Никитина, А. В. Стаферов,
Н. В. Закарян
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 70 ЛЕТ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва, *Ростовский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (дир. – профессор
А. А. Дюжиков)
В основу анализируемого материала положены результаты эндоваскулярных вмешательств, выполненных в период с 1996 по 2007 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
и Ростовском центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии у 120 больных ИБС
в возрасте от 70 лет и старше. Средний возраст больных составил 78,6±9 лет.
Авторами показана клиническая эффективность и безопасность стентирования коронарных артерий у пациентов данной возрастной группы.
В практической медицине накоплен
значительный опыт лечения ИБС в пожилом и старческом возрасте с учетом возрастных особенностей клинического тече-
ния заболевания. Однако объяснить механизм и обосновать рациональное лечение
с учетом возрастного фактора можно лишь
на основе знания возрастных изменений
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
УДК 616.12-005.4-053.9-089.844:617-089.168.1
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
сердечно-сосудистой системы. При лечении хронической ИБС у пациентов старше 70 лет сохраняются общие принципы,
но необходимо учитывать особенности
стареющего организма, так как преклонный возраст является самостоятельным
фактором риска ИБС. Ишемическая болезнь сердца – основная причина смертности среди лиц старше 65 лет, как мужчин, так и женщин [2, 4]. Более 75% всех
смертей от ИБС приходится на пациентов
пожилого и старческого возраста [5, 7], что
обусловлено прогрессированием поражения коронарных артерий, снижением
ударного объема и фракции изгнания
(ФВ) левого желудочка в данных возрастных группах [2, 3].
Установлен ряд прогностических факторов, при сочетании которых с низкой
ОФВ значительно возрастает вероятность
неблагоприятного прогноза ИБС. К ним
относятся: возраст старше 60 лет, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, рецидивирующий или повторный инфаркт
миокарда, многососудистое поражение
коронарного русла. Сочетание этих факторов у больных ИБС увеличивает ежегодную летальность до 25% [1, 7, 10].
Одним из эффективных методов в лечении ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда [1, 6]. Аортокоронарное шунтирование сегодня остается
приоритетным методом хирургического
лечения тяжелых форм ишемической болезни сердца, стойко купирует стенокардию у симптоматических больных в пожилом и старческом возрасте [8, 10].
Сочетание у пациентов с ИБС старше
70 лет следующих факторов риска хирургического лечения: выраженной сопутствующей патологии, осложненных форм ИБС,
множественных поражений и выраженного кальциноза коронарного русла, предшествующих операций коронарного шунтирования, – ограничивает возможность
выполнения АКШ и требует снижения инвазивности хирургического лечения.
Проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики
и стентирования у данной категории
больных дает хорошие результаты и в последнее время является одним из эффективных методов лечения [8, 9]. В отечественной литературе имеются единичные
сообщения по проблеме эндоваскулярно-
го лечения ИБС у пациентов старше 70
лет, оценивающие непосредственные и отдаленные результаты [2, 3].
Цель работы: определить приоритетные ангиографические и клинико-анамнестические факторы, влияющие на непосредственный ангиографический успех и
клинические результаты эндоваскулярных
вмешательств у пациентов со стабильной
формой ИБС в возрасте старше 70 лет,
оценить оптимальное соотношение объема реваскуляризации и поражения коронарного русла.
Материал и методы
В основу анализируемого материала
положены результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств, выполненных
в период с 1996 по 2007 г. в отделении
рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН и отделении
рентгенохирургических методов диагностики и лечения сердца и сосудов Ростовского центра кардиологии и сердечнососудистой хирургии у 120 больных ИБС
в возрасте старше 70 лет.
Результаты эндоваскулярных вмешательств были проанализированы в зависимости от возраста пациентов, исходной
распространенности поражения коронарного русла, полноты проведенной реваскуляризации, изменения систолической
функции ЛЖ, а также клинико-анамнестических данных заболевания.
Для выявления зависимости непосредственных клинических результатов от
возраста исходно все пациенты распределены на три возрастные группы.
В первую группу вошли 74 пациента
в возрасте от 70 до 75 лет. Среди них мужчин – 61 (86,5%), женщин – 13 (23,5%). Во
вторую группу вошли 33 пациента в возрасте от 75 до 80 лет, среди них мужчин –
22 (66,7%), женщин – 11 (33,3%). В третью
группу вошли 13 пациентов в возрасте
от 80 до 87 лет, из них мужчин – 5 (38,5%),
женщин – 8 (61,5%).
В целях выявления факторов, влияющих на клинические результаты эндоваскулярных вмешательств, больные этих
возрастных групп были распределены на
подгруппы в зависимости:
а) от исходной распространенности
поражения коронарного русла и достигну-
того объема реваскуляризации: 1-я подгруппа (а1) – пациенты с полной реваскуляризацией миокарда при одно- и многососудистых поражениях коронарного
русла; 2-я подгруппа (а2) – пациенты с частичной реваскуляризацией миокарда при
многососудистых поражениях коронарного русла;
б) от состояния систолической функции миокарда ЛЖ: 1-я подгруппа (б1) –
пациенты с нарушением сократимости
миокарда и сниженной систолической
функцией левого желудочка; 2-я подгруппа (б2) – пациенты с сохраненной систолической функцией и фракцией выброса
левого желудочка.
Из общего числа больных мужчин было 89 (74,2%), женщин – 31 (26,8%). Возраст пациентов колебался от 70 до 87 лет.
Средний возраст составил 78,6±9 лет. Все
наблюдаемые больные страдали хронической формой ишемической болезни сердца. Диагноз ИБС ставился на основании
клинической картины, анамнеза и данных
клинико-инструментальных методов обследования. Продолжительность заболевания варьировала от 8 месяцев до 32 лет.
Ишемическая болезнь сердца сочеталась с гипертонической болезнью у 72
(60,5%) больных, нарушениями ритма и
проводимости – у 31 (25,8%) пациента, с
сахарным диабетом у – 27 (22,5%) пациентов, с выраженным поражением клапанного аппарата сердца (протезирование
клапана в 4 случаях) – у 14 (11,6%) больных. В 51 (42,5%) случае было диагностировано поражение других сосудистых
бассейнов. У 15 (12,5%) пациентов стентирование коронарных артерий проводилось
в связи с возвратом стенокардии после
операции АКШ. Инфаркт миокарда в
анамнезе имелся у 71 (59,2%) пациента, в
том числе мелкоочаговый – у 37 (30,8%)
больных, крупноочаговый – у 26 (21,6%),
трансмуральный – у 8 (6,6%) больных.
Фракция выброса левого желудочка
изменялась в пределах от 32 до 64% и в
среднем составила 49,2±4,5%. До эндоваскулярных вмешательств фракция выброса
(ФВ) левого желудочка менее 40% была
отмечена у 15 (12,5%) больных, от 40 до
50% – у 46 (38,3%) и более 50% – у 59
(49,2%) пациентов. Детальные клиникоанамнестические данные пациентов представлены в таблице 1.
Функциональный класс стенокардии
определяли по Канадской классификации
(CCS). До эндоваскулярных вмешательств
22 (18,4%) больных относились ко II
функциональному классу, 34 (28,3%) – к
III функциональному классу, 64 (53,3%) –
к IV функциональному классу. Распределение больных по классам стенокардии
представлено на рисунке 1.
По данным коронарографии у 120 пациентов были поражены 272 артерии – в
среднем 2,26 артерии на одного пациента.
Однососудистое поражение выявлено в 17
(14,2%) случаях, поражение двух и более
сосудов выявлено в 103 (85,8%) случаях.
Преобладали морфологически неблагоприятные поражения коронарного русла:
к типу С по классификации АСС/АНА относились 32% сужений, к типу В – 46%,
Та б л и ц а 1
Клинико-анамнестические данные пациентов в возрастных группах
Показатель
Общее число больных
Средний возраст, годы
Длительность ИБС, годы
Инфаркт миокарда в анамнезе
Фракция выброса ЛЖ ниже 40%
Фракция выброса ЛЖ 40–50%
Фракция выброса ЛЖ выше 50%
Операция АКШ в анамнезе
Сочетание ИБС с сахарным диабетом
Поражение клапанного аппарата
Поражение других сосудистых бассейнов
1-я группа
(70–75 лет)
n
%
74
72,2
14,7
39
6
26
42
9
16
9
32
100
54
8,1
35,1
56
12,1
21,6
12,1
43,2
2-я группа
(75–80 лет)
n
%
33
77,9
17,9
19
7
11
15
4
7
3
12
100
57,6
21,2
33,3
45,4
12,1
21,2
9,1
36,3
3-я группа
(старше 80 лет)
n
%
13
83,7
18,5
13
2
9
2
2
4
2
12
100
100
15,4
69,2
15,4
15,4
30,7
15,4
53,8
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Характеристика поражений коронарного русла у пациентов в возрастных группах
Показатель
1-я группа
(70–75 лет)
n
%
2-я группа
(75–80 лет)
n
%
Количество пораженных сосудов, всего
В среднем пораженных сосудов на 1 пациента
Однососудистое поражение
Многососудистое поражение
Морфологические поражения типа А
Морфологические поражения типа В
Морфологические поражения типа С
Выявленный кальциноз коронарных артерий
Средняя степень стенозирования, %
164
100
2,2
12
16,2
62
83,3
51
31,1
62
37,8
51
31,1
46
62,2
81±11
77
100
2,3
4
12,1
29
87,8
19
24,3
30
39,4
28
36,3
23
69,7
82±17
70
64
Число пациентов
60
50
40
30
22
20
10
0
II ФК
III ФК
IV ФК
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Рис. 1. Распределение пациентов по функциональным классам стенокардии.
64
стенозы типа А встречались в 22% случаев.
Средняя степень стенозирования составила 78±21%, средняя протяженность стенозов – 24±7,9 мм. Кальциноз коронарных
артерий выявлен у 82 (68%) пациентов, окклюзия артерий имела место у 38 (13,9%).
Детальная характеристика поражений
коронарного русла в возрастных группах
представлена в таблице 2.
Как видно из данных таблицы 2, в
каждой следующей возрастной группе
отмечается усугубление коронарной патологии: увеличение доли пациентов с многососудистым поражением, числа пораженных артерий в среднем на одного
пациента, суммарное увеличение морфологических поражений типа В и С, прогрессирование кальциноза коронарных
артерий.
Результаты ангиометрии коронарных
артерий в различных возрастных подгруппах представлены в таблице 3.
Как видно из представленных в таблице 3 данных, средний диаметр артерий,
31
2,4
1
12
6
13
12
11
100
7,7
92,3
18,1
43,2
38,7
84,6
88±11
Та б л и ц а 3
Распределение ангиометрических
данных пораженных артерий
Параметры
34
3-я группа
(старше 80 лет)
n
%
Среднее значение
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Диаметр
артерии, мм
3,2±0,6
2,8±0,3
2,5±0,2
Диаметр
сужения, мм
0,5±0,36 0,37±0,31 0,29±0,28
Протяженность
сужения, мм
19±8,9
23±7,1 25,9±6,0
Степень
поражения, %
81±11
82±17
88±11
подвергнутых вмешательствам, колебался
от 2,15 до 4,1 мм. Диаметр артерии в месте
наибольшего сужения варьировал от 0 мм
(окклюзия) до 0,9 мм (в среднем –
0,45±0,29 мм). Степень сужения колебалась от 67 до 100% (в среднем 83,8±11,3%).
Длина атеросклеротического сужения варьировала от 11 до 31,9 мм. В динамике ангиометрических
данных
отмечается
уменьшение диаметра коронарных артерий в старших возрастных группах, что
может объясняться увеличением числа пациентов женского пола.
Результаты
У 120 пациентов произведены рентгеноэндоваскулярные вмешательства на 234
сосудах, имплантированы 272 стента, из
них 174 (63,9%) стента с лекарственным
антипролиферативным покрытием. Среднее количество стентов, имплантированных одному пациенту, составило 2,26.
Ангиографический успех достигнут при
стентировании 216 из 234 артерий и соста-
вил 92,3%. Полная реваскуляризация проведена у 85 (70,8%) пациентов.
Частота ангиографического успеха в
возрастных группах распределилась следующим образом: в 1-й возрастной группе –
ангиографический успех составил 94,2%
(128 из 136 артерий), во 2-й возрастной
группе –91,3% (63 из 69 артерий), в 3-й возрастной группе –86,2% (25 из 29 артерий).
После эндоваскулярных вмешательств
в госпитальном периоде в целом отмечено
улучшение сократительной способности
миокарда левого желудочка с повышением
фракции выброса ЛЖ от 49,17±4,5% до
59,2±4,7%, а также повышение толерантности к физической нагрузке, которая
возросла с 58,3±15,8 до 107±29,2 Вт.
При исследованиях, проведенных после эндоваскулярных вмешательств, у
больных, относившихся ранее к III и IV
функциональным классам, выявлено заметное снижение функционального класса стенокардии. Динамика изменения
функционального класса стенокардии у
пациентов представлена в таблице 4.
Как следует из представленных в таблице 4 данных, у большинства больных
отмечалась положительная динамика клинического состояния. Так, стенокардия
напряжения IV функционального класса
осталась только у 2 больных, III функционального класса – у 13 больных. У большинства больных функциональный класс
снизился до I и II (у 31 и 71 соответственно).
Таким образом, клинические результаты эндоваскулярных вмешательств были расценены как эффективные у 102 (85%) пациентов.
При анализе непосредственных клинических результатов эндоваскулярных
вмешательств у больных старше 70 лет достоверного отличия клинических результатов в возрастных группах не выявлено.
Частота клинического успеха по возрастным группам распределилась следующим
образом: 1-я возрастная группа – 87,5%,
2-я возрастная группа – 84,8%, 3-я возрастная группа – 84,6%.
В отличие от этого, отмечалась выраженная вариабельность клинической эффективности внутри возрастных групп в
зависимости от исходной распространенности поражения коронарного русла и достигнутого объема реваскуляризации, а
также от нарушений сократимости миокарда и снижения фракции выброса левого желудочка. Клинические результаты
эндоваскулярных вмешательств в зависимости от достигнутого объема реваскуляризации представлены в таблице 5.
Из представленных в таблице 5 данных следует, что наилучшие клинические
результаты были отмечены в подгруппах а1
первой и второй групп (клиническая эффективность 92,1 и 91,3%), а также
в 3 группе (клиническая эффективность
84,6%) в связи с проведением полной реваскуляризации миокарда. Анализируя
непосредственные клинические данные
в зависимости от распространенности
поражения коронарного русла и достигнутого объема реваскуляризации, мы пришли к выводу, что многососудистое эндопротезирование коронарных артерий,
приведшее к максимально возможному
или полному объему реваскуляризации,
улучшает клинические данные независимо от возраста пациента.
Клинико-анамнестические данные
пациентов возрастных групп характеризовались увеличением числа пациентов с
инфарктом миокарда в анамнезе, снижением фракции выброса левого желудочка,
ростом частоты встречаемости сопутствующей патологии в каждой последующей
Та б л и ц а 4
Изменение функционального класса стенокардии у пациентов
после выполнения эндоваскулярных вмешательств
Функциональный класс
стенокардии
IV
III
II
I
Клиническая эффективность
До вмешательства
После вмешательства
n
%
n
%
64
34
22
–
53,3
28,3
18,4
–
2
13
71
31
1,7
11,1
60,6
26,6
102
85
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Клинические результаты эндоваскулярных вмешательств
в зависимости от объема реваскуляризации
Функциональный
класс стенокардии
IV
III
II
I
Клиническая
эффективность
Подгруппа а
1-й группы (70–75 лет)
подгруппа а1 подгруппа а2
Подгруппа а
2-й группы (75–80 лет)
подгруппа а1 подгруппа а2
n
%
n
%
n
%
n
%
0
4
32
15
7,9
62,7
29,4
0
5
12
4
23,8
57,1
19,0
0
2
15
6
8,7
65,2
26,1
1
1
5
2
10
10
50
20
47 (92,1%)
16 (76,2%)
21 (91,3%)
7 (70%)
3-я группа
(старше 80 лет)
n
%
1
1
7
4
7,8
7,8
53,7
30,7
11 (84,6%)
Та б л и ц а 6
Клинические результаты эндоваскулярных вмешательств
в зависимости от систолической функции ЛЖ
Функциональный
класс стенокардии
IV
III
II
I
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Клиническая
эффективность
66
Подгруппа б
Подгруппа б
1-й группы (70–75 лет)
2-й группы (75–80 лет)
подгруппа б1 подгруппа б2 подгруппа б1 подгруппа б2
n
%
n
%
n
%
n
%
0
6
19
4
20,0
63,3
13,3
0
3
25
14
7,2
59,5
33,3
1
2
9
5
5,5
11,1
50
27,7
0
1
11
3
6,6
73,4
20
24 (75,0%)
39 (92,8%)
возрастной группе. Как и ожидалось, наилучшие клинические результаты получены
в подгруппах б2 – у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
независимо от возрастной группы пациентов (клиническая эффективность 92,8 и
93,3%). В таблице 6 представлены клинические результаты в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ.
Непосредственными факторами, влияющими на клинические результаты эндоваскулярных вмешательств, были распространенность поражения коронарного
русла и достигнутый объем реваскуляризации, исходное снижение фракции выброса левого желудочка. Клинические результаты эндоваскулярных вмешательств
представлены на рисунке 2.
Клиническая эффективность достигнута у 102 (85%) пациентов. Вмешательства оказались неэффективными у 18 (15%)
пациентов. При этом инфаркт миокарда
развился в 5 (4,16%) случаях, что привело в
двух случаях (1,7%) к летальному исходу.
Преходящее нарушение мозгового крово-
14 (77,7%)
14 (93,3%)
3-я группа
(старше 80 лет)
n
%
1
1
7
4
7,8
7,8
53,7
30,7
11 (84,6%)
обращения было отмечено в 2 (1,7%) случаях, а в 11 (9,1%) случаях отсутствовала
значимая положительная динамика выраженности клиники стенокардии (снижение функционального класса стенокардии
на 1 ФК). При этом у 8 пациентов в связи с
отсутствием удовлетворительной периферии либо вследствие тотальной окклюзии
9,1%
85,0%
4,2%
1,7%
Хороший результат
Неэффективный результат
Инфаркт миокарда
Преходящее ОНМК
Рис. 2. Распределение клинических результатов
эндоваскулярных вмешательств у больных старше 70 лет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
г
б
в
Рис. 3. Коронарограммы пациента 76 лет с критическим стенозом
проксимальной и средней трети ПМЖВ и стенозом средней трети
правой коронарной артерии (пояснения в тексте).
магистральных ветвей коронарных артерий
произвести оптимальный объем реваскуляризации не представлялось возможным.
Отмечалось снижение функционального
класса стенокардии на один.
На рисунке 3 представлен пример клинического наблюдения. Больной 76 лет, с
диагнозом: ИБС, постинфарктный коронарокардиосклероз (ОИМ задненижней
локализации без зубца Q в 1998 г.). Стенокардия напряжения III–IV функционального класса. ХСН 1 ст. Гипертоническая
болезнь III ст., III ст., риск 4. ФВЛЖ –
56%. Стресс-проба +, 2 ступень, ишемия
по задненижней стенке ЛЖ.
По данным коронарографии у больного отмечается критический пролонгированный стеноз проксимальной и средней
трети ПМЖВ (см. рис. 3, а), а также стеноз
правой коронарной артерии в средней
трети до 95%, стеноз дистальной трети
с переходом на устье задней межжелудочковой ветви, заднебоковой ветви до 80%
(см. рис. 3, б). Выполнено стентирование
ПМЖВ (см. рис. 3, в) и ПКА (см. рис. 3, г)
с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.
2. Непосредственный ангиографический успех после стентирования при хронических формах ИБС у больных старше
70 лет составил 92,3%.
3. Улучшение клинического состояния (то есть снижение функционального
класса стенокардии минимум на два) на
госпитальном этапе имело место у 85%
больных.
4. Факторами риска, влияющими на
непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств, являются: многососудистое поражение, суммарное увеличение морфологических поражений типа В и
С, выраженный кальциноз коронарных
артерий и, как следствие, в ряде случаев
невозможность выполнения полной реваскуляризации миокарда.
5. Непосредственными факторами,
влияющими на клинические результаты
эндоваскулярных вмешательств, являются
распространенность поражения коронарного русла и достигнутый объем реваскуляризации, исходное нарушение сократимости миокарда и снижение фракции
выброса левого желудочка.
Выводы
1. Возраст больных не является противопоказанием к эндопротезированию
коронарных артерий.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бокерия Л. А., Работников В. С., Бузиашвили Ю. И. и др. Ишемическая болезнь сердца у
больных с низкой сократительной способностью
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
а
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
миокарда левого желудочка (диагностика, тактика лечения). – М., 2001. – С. 125–127.
Козлов К. Л. Ангиография и интервенционная
пластика венечных артерий у больных пожилого и старческого возраста. – СПб., 2004.
Козлов К. Л., Шнейдер Ю. А., Титков А. Ю.,
Титков Ю. С. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с
ИБС. – СПб., 2004.
Симезерин В. В., Поляков В. П., Крюков Н. Н. Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия. – М., 2002.
Смертность населения Российской Федерации,
2002 г. Статистические материалы. – М.: Минздрав России, 2003.
Шабалкин Б. В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования // Кардиология.
– 1987. – № 6. – С. 5–9.
Nasser Т. К., Fry E. T., Annan К. еt al. Comparison
of six-month outcome of coronary artery stenting in
patients less than 65, 65–75, and greater than 75
years of age // Аmer. J. Cardiol. – 1997. – Vol. 80.
– P. 998–1001.
8. O’Keefe J. H. J., Sutton М. B., McCallister B. D.
еt al. Coronary angioplasty versus bypass surgery
in patients greater than 70 years old matched for
ventricular function // Аmer. Соll. Cardiol. – 1994.
– Vol. 24. – P. 425–430.
9. Satian R. D., Freed М. S. The manual of interventional cardiology. 3rd edition. – Physicians Press,
2001.
10. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi Р. et аl. Effect of coronary artery bypass graft surgery оn survival; overview
of 10-year results from randomized trials bу the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trials Collaboration // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 563–570.
7.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.12-005.4-053.9-089.844:617-098.168
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. А. Дюжиков*, М. В. Малеванный*,
Ю. И. Бузиашвили, Е. З. Голухова, Т. Г. Никитина, А. В. Стаферов,
Н. В. Закарян
68
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 70 ЛЕТ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва, *Ростовский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (дир. – профессор
А. А. Дюжиков)
Целью исследования являлась оценка отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярного лечения у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца старше 70 лет,
а также определение приоритетных клинико-анамнестических и ангиографических
факторов, влияющих на отдаленные клинические результаты.
В основу анализируемого материала положены результаты эндоваскулярных вмешательств, выполненных в период с 1996 по 2007 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и
Ростовском центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии у 120 больных ИБС в
возрасте от 70 лет и старше (средний возраст – 78,6±9 лет).
По мнению авторов, стентирование коронарных артерий у больных ИБС данной возрастной группы достоверно улучшает качество жизни пациентов и не сопряжено с высоким периоперационным риском. Хорошие и удовлетворительные клинические результаты в отдаленном периоде сохраняются в 85,5% случаев.
В последнее десятилетие в экономически развитых странах отчетливо оформился демографический сдвиг в сторону
увеличения старших возрастных групп населения – старение населения. Ежегодно
число людей пожилого возраста увеличи-
вается на 2,4%. Демографический анализ
возрастной структуры населения России
с 1959 по 1998 г. выявил увеличение доли
людей старше 60 лет с 9 до 17,8%. По некоторым прогнозам, к 2020 г. число людей
пожилого и старческого возраста увели-
чится до 1 млрд. человек [2–4]. Ишемическая болезнь сердца является основной
причиной смертности среди лиц старше
65 лет, как мужчин, так и женщин [3].
Приблизительно 80% смертельных инфарктов миокарда и 75% всех смертей от
ИБС приходится на пациентов пожилого
и старческого возраста [2, 4, 6].
Практической медициной накоплен
значительный опыт об особенностях
клинического течения и лечения ИБС
в пожилом и старческом возрасте. При
лечении различных форм ИБС у пациентов старше 70 лет сохраняются общие
принципы, но необходимо учитывать особенности стареющего организма, так как
преклонный возраст является самостоятельным фактором риска [15]. Это связано
прежде всего с возрастанием числа сопутствующих заболеваний у данного контингента больных.
Тем не менее эффективность консервативного лечения зависит от объема и
степени поражения коронарного русла и у
большинства больных позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику, без
какого-либо значимого улучшения течения и прогноза заболевания [4, 8, 12].
Одним из ведущих и наиболее эффективных методов предотвращения осложнений и летальных исходов, а также улучшения качества жизни пациентов при
ИБС, является прямая реваскуляризация
миокарда хирургическим или эндоваскулярным путем. Увеличение доли пациентов с высоким периоперационным риском
усугубляет проблему улучшения результатов прямой реваскуляризации миокарда.
При этом риск аортокоронарного шунтирования выше в группе больных пожилого
и старческого возраста с распространенным поражением коронарного русла,
со значительным снижением контрактильной функции левого желудочка, при
выраженной стенокардии или сердечной
недостаточности, тяжелой сопутствующей
патологии [1, 4, 12]. Сочетание следующих
факторов риска хирургического лечения: комбинированной сопутствующей
патологии, осложненных форм ИБС,
множественных поражений и выраженного кальциноза коронарного русла, предшествующих операций коронарного шунтирования, – требует поиска снижения
инвазивности хирургического лечения у
пациентов данной возрастной группы.
Увеличение доли эндоваскулярных процедур при ИБС позволило расширить показания к их применению для пациентов
высокого хирургического риска и преклонного возраста. Проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования у данной
категории больных сопровождалось хорошими результатами и в последнее время
является одним из эффективных методов
хирургического лечения. Однако и этому
методу присущ ряд недостатков – основным фактором, лимитирующим его эффективность, является процесс рестенозирования в отдаленном периоде, частота
которого максимальна в течение первых
6–9 месяцев и колеблется в различных
группах пациентов от 5–10% до 50–60%
[9–11, 13, 14]. Внедрение в клиническую
практику стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило
улучшить отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств, в том числе в лечении больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарного
русла [7].
Цель работы: определить приоритетные клинико-анамнестические и аниографические факторы, влияющие на отдаленные клинические результаты после
рентгеноэндоваскулярного лечения у пациентов старше 70 лет с хронической ишемической болезнью сердца.
Материал и методы
В основу анализируемого материала
положены результаты эндоваскулярных
вмешательств, выполненных в период с
1996 по 2007 г. в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения
сердца и сосудов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения
сердца и сосудов Ростовского центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
у 120 больных ИБС в возрасте 70 лет и
старше. Из общего числа больных мужчин
было 89 (74,2%) и женщин – 31 (26,8%).
Возраст больных колебался от 70 до 87 лет
(средний возраст – 78,6±9 лет). Все наблюдаемые больные страдали хронической
формой ишемической болезни сердца.
Диагноз ИБС ставился на основании клинической картины, анамнеза и данных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
клинико-инструментальных методов обследования. Продолжительность заболевания варьировала от 8 месяцев до 32 лет.
Функциональный класс стенокардии (по
классификации ССS) до эндоваскулярных
вмешательств распределялся следующим
образом: 22 (18,4%) больных относились ко
II функциональному классу, 34 (28,3%) – к
III функциональному классу, 64 (53,3%) –
к IV функциональному классу.
У 120 пациентов были произведены
рентгеноэндоваскулярные вмешательства
на 234 сосудах и имплантированы 272 стента, из них 174 (63,9%) стента с лекарственным антипролиферативным покрытием.
Среднее количество стентов, имплантированных одному пациенту, составило 2,26.
Ангиографический успех достигнут при
стентировании 216 из 234 артерий (92,3%).
Полная реваскуляризация проведена
у 85 (70,8%) пациентов. Клинические результаты эндоваскулярных вмешательств
расценены как эффективные у 102 (85%)
из 120 пациентов.
Отдаленные результаты прослежены
у 83 из 102 больных с хорошими ангиографическими и клиническими результатами в сроки от 6 до 30 месяцев (в среднем
17,5 мес). Из 83 больных стационарно
были обследованы 58, амбулаторно – 25 пациентов. При анализе отдаленных результатов оценивали наличие рецидива
стенокардии, то есть возобновление или
утяжеление клиники стенокардии на
I функциональный класс или выше.
Всем вновь поступившим пациентам
проводили общеклинические и неинвазивные методы обследования, по показаниям – контрольную селективную коронарографию.
Отдаленный клинический результат
оценивали как:
– «хороший» – при отсутствии возобновления симптомов стенокардии
и/или ее прогрессирования;
– «удовлетворительный» – если было
отмечено увеличение функционального класса стенокардии на один
при адекватном медикаментозном
купировании симптоматики;
– «неудовлетворительный» – если отмечено повышение функционального класса стенокардии на один и
более при отсутствии эффекта от
консервативной терапии.
В отдаленном периоде (к 6 месяцам)
хороший клинический результат сохранялся у 74 (89,2%) пациентов, увеличение
функционального класса стенокардии на
один отмечалось у 6 (7,2%) больных, возврат стенокардии отмечен у 3 (3,6%). К 12
месяцам хорошие и удовлетворительные
клинические результаты сохранялись у 71
(85,5%) из 83 пациентов: хорошие клинические результаты сохранялись у 64 (77%)
пациентов, удовлетворительные клинические результаты – у 7 (8,4%) пациентов,
рецидив стенокардии отмечен у 9 (10,8%)
пациентов. Общая выживаемость в течение первого года составила 96,4%. Умерли
3 (3,6%) пациента, из них у 2 пациентов
имели место летальные исходы некардиального генеза (по анкетированию).
К 36 месяцам хорошие и удовлетворительные клинические результаты сохранялись у 56 (77,0%) пациентов, рецидив стенокардии отмечен у 16 (19,2%) пациентов.
Общая летальность в данной группе пациентов составила 11 (13,2%), в том числе
кардиальная летальность – 5 (6,7%) случаев (по анкетированию) (рис. 1).
48 (57,8%) пациентам в сроки от 10 до
36 мес после проведения стентирования
коронарных артерий была выполнена
контрольная коронарография, в том числе
25 больным в связи с рецидивом стенокардии, а 23 пациентам – в целях контроля за
результатами эндоваскулярных вмешательств. Среди этих 25 пациентов с усилением и возвратом клиники стенокардии у
11 (13,3%) выявлялся рестеноз в одной
%
100
80
60
40
20
0
1
6 мес
12 мес
36 мес
Кардиальная летальность
Рецидив стенокардии
Хороший клинический результат
Рис. 1. Динамика клинических результатов за 36
месяцев.
(или более) оперированной ранее артерии,
в 9 (10,8%) случаях – прогрессирование
атеросклероза в других бассейнах, в 5 (6%)
случаях коронарографическая картина не
отличалась от исходной.
При анализе данных коронарокардиографии в группе пациентов с хорошим
клиническим результатом бессимптомный рестеноз одной из стентированных
артерий выявлен в 2 (2,4%) случаях.
По данным коронарокардиографии
средняя степень стеноза и средний диаметр сужения при рестенозе составили
84,7±6,4% и 0,32±0,1 мм соответственно.
Рестеноз, таким образом, был выявлен у
13 (15,6%) пациентов.
Внедрение в клиническую практику
в 2002 г. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло
новые перспективы в лечении больных
с атеросклеротическим поражением венечного русла. Применяемые лекарственные антипролиферативные препараты
обладают способностью ингибировать
наибольшее количество различных компонентов комплексного процесса рестенозирования [16]. Безудержный рост
неоинтимы по некоторым основным
своим характеристикам схож с ростом
опухоли, что и позволило обратиться к
использованию принципа химиотерапии.
В настоящее время большое количество
лекарственных средств используется для
подавления роста новообразований, в
основном это препараты трех групп – цитостатики, гормоны и их антагонисты и
ферменты. На сегодняшний день большинство из этих фармакологических агентов, обладающих антипролиферативными
свойствами, не привели в клинических исследованиях к каким-либо заметным успехам в плане профилактики рестенозирования [14, 17]. Однако при использовании
двух цитостатических препаратов – рапамицина (Rapamycin, торговое название
сиролимус, Sirolimus) и паклитакселя
(Paclitaxel, торговое название таксол,
Taxol) удалось значительно снизить показатели рестенозирования.
С июня 2002 г. в отделении рентгенохирургических методов исследования и
лечения заболеваний сердца и сосудов
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполняется эндопротезирование коронарных
артерий с имплантацией стентов «Cypher»
(«Cordis, Johnson & Johnson», США), что
позволило радикально улучшить отдаленные результаты эндоваскулярных процедур.
В целях детализации отдаленных результатов наблюдаемые пациенты разделены на две группы в зависимости от типов имплантированных стентов.
В первую группу вошли 43 пациента,
которым эндопротезирование коронарных артерий проводилось с использованием стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием («Cypher»).
Во вторую группу вошли 40 пациентов, у которых использовались стенты без
лекарственного покрытия.
К 12 месяцам у пациентов первой
группы хорошие и удовлетворительные
клинические результаты сохранялись у 39
(90,8%) пациентов, рецидив стенокардии
отмечен у 3 (6,9%) пациентов. Общая выживаемость в течение первого года составила 97,7%. Умер 1 (2,3%) пациент; летальный исход был некардиального генеза (по
анкетированию).
К 12 месяцам наблюдения во второй
группе хорошие и удовлетворительные
клинические результаты сохранялись у 29
(72,5%) пациентов, рецидив стенокардии
отмечен у 9 (22,5%) пациентов (табл. 1).
Общая выживаемость в течение первого года составила 95,0%. Умерли 2 (5%) пациента: у первого пациента развился Q-волновой инфаркт миокарда, приведший к
летальному исходу, у второго пациента летальный исход был некардиального генеза.
16 пациентам первой группы за время
наблюдения была проведена контрольная
коронарография, из них в связи с увеличением функционального класса и возвратом стенокардии – 7 пациентам, и в целях
контроля за результатами эндоваскулярных вмешательств – 9 пациентам. У пациентов с увеличением функционального
класса и рецидивом стенокардии контрольная коронарография выполнена в
сроки от 13,4 до 19 месяцев. Рестеноз в
пределах стента выявлен в 2 (4,7%) случаях, на участках пролонгированного стентирования (28 и 33 мм) при диффузном
кальцинозе коронарных артерий. В 5
(11,6%) случаях выявлено прогрессирование атеросклеротического поражения. В 9
случаях пациентам выполнена контрольная коронарография в целях контроля за
результатами эндоваскулярных вмеша-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Динамика функционального класса стенокардии в отдаленном периоде (к 12 месяцам)
Функциональный
класс стенокардии
0–I
II
III
IV
Летальный исход
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Всего…
72
Отдаленные клинические результаты
Исходные
клинические результаты
1-я группа
2-я группа
n
%
n
%
n
%
34
49
0
0
–
41
59
0
0
–
18
21
2
1
1
41,9
48,9
4,6
2,3
2,3
10
19
4
5
2
25
47,5
10,0
12,5
5
83
100
43
100
40
100
тельств, при которых коронарографическая картина не отличалась от исходной.
У 32 пациентов второй группы в сроки
от 10 до 30 месяцев после стентирования
коронарных артерий была проведена контрольная коронарография, в том числе в
связи с возвратом клиники стенокардии у
18 пациентов, а в целях контроля за результатами эндоваскулярных вмешательств – у 14 пациентов.
Среди пациентов с рецидивом стенокардии у 9 (22,5%) был выявлен рестеноз в
одной (или более) ранее стентированной
артерии, в 4 (10%) случаях – прогрессирование атеросклероза в других коронарных
артериях. В 5 (12,5%) случаях коронарографическая картина не отличалась от исходной.
При проведении 14 коронарографий
в целях контроля за результатами эндоваскулярных вмешательств у 2 (5%)
пациентов был выявлен «немой» гемодинамически значимый рестеноз ранее стентированных артерий.
Таким образом, частота рестенозирования во второй группе пациентов составила 27,5% (11 пациентов). При этом
наиболее частой причиной развития
рестеноза являлось пролонгированное
поражение сосудов малого диаметра
(2,5–2,7 мм) – в 7 случаях; сахарный диабет II типа зарегистрирован у 5 больных.
Всем пациентам первой группы с рецидивом стенокардии были выполнены
повторные вмешательства. В 2 случаях выполнена успешная ТЛБАП, в 5 случаях
проведено стентирование ранее не пораженной коронарной артерии. У 12 (30%)
пациентов 2-й группы выполнены повторные вмешательства на 17 артериях, при
этом в 13 артериях был выявлен рестеноз
в месте ранее имплантированного стента,
в 4 артериях отмечалось прогрессирование
атеросклероза. Баллонная ангиопластика
в случае in-stent рестеноза изолированно
выполнена в 5 случаях. В 3 случаях in-stent
рестеноза баллонная ангиопластика привела к получению субоптимального результата в связи с наличием выраженного
остаточного стеноза – 40–50%, в связи с
чем произведено повторное стентирование «стент в стент». В 4 случаях in-stent
рестеноза в целях оптимизации отдаленных результатов имплантированы стенты
с лекарственным антипролиферативным
покрытием «Cypher». В одном случае
повторное вмешательство в зоне in-stent
рестеноза не привело к успеху вследствие
диффузного поражения дистального русла
в данной артерии. Ангиографический
успех у пациентов данной группы составил 91,7%. В трех случаях при прогрессировании атеросклероза произведено
эндопротезирование коронарных артерий,
имплантированы стенты с лекарственным
антипролиферативным покрытием «Cypher». Изменение степени сужения после
повторных эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде отражено в
таблице 2.
Та б л и ц а 2
Ангиометрические данные
после повторной ТЛБАП и стентирования
Показатель
Степень
сужения, %
Остаточный
диаметр, мм
До вмешательства
84,7±6,4
0,32±0,1
После
вмешательства
ТЛБАП
стентирование
23,3±10,6 6,01±3,42
2,7±0,42
3,2±0,28
фарктный коронарокардиосклероз (ОИМ
Как следует из представленных в табзадненижней локализации в 2002 г.). Стелице 2 данных, после повторной баллоннокардия напряжения II–III функционой ангиопластики резидуальный стеноз
нального класса. ХСН I ст. Гипертоничесоставался существенным и составил
кая болезнь III ст., III ст., риск 4. ФВЛЖ –
23,3±10,6%. Это свидетельствовало о ри49%, гипокинез задней, нижней, боковой
гидности повторно суженного сегмента по
стенок ЛЖ.
сравнению с первичным сужением и треБольной поступил в отделение в апребовало необходимости использования
ле 2004 г. в связи с рецидивом стенокардии
баллона с высоким давлением и/или стенпосле проведенного в январе 2003 г. стентирования. Имплантированы 7 стентов, в
тирования ПМЖВ и ОВ для проведения
том числе 3 стента имплантированы в свяконтрольной коронарографии. Анамнез
зи с высокой степенью резидуального стезаболевания – 14 лет. Инфаркт миокарда
ноза после ТЛБАП, в связи с субоптимальзадненижней локализации в 2002 г. В янным ангиографическим результатом.
варе 2003 г. выполнена коронарокардиоПосле стентирования остаточная степень
графия, выявишая пролонгированный
стеноза и диаметр артерии составили
стеноз ПМЖВ в средней трети до 75–80%,
6,01±3,42% и 3,2±0,28 мм соответственно.
стеноз ОВ в средней трети на грани
При анализе данных коронарографии
у пациентов с рецидивом
стенокардии вследствие рестеноза отмечены следующие предикторы: эндоваскулярные вмешательства на
окклюзированных артериях
и стенозах типа С, множественное поражение коронарных артерий, выраженный кальциноз коронарных
артерий, малый диаметр
а
б
коронарных артерий. Клиническими факторами риска возврата стенокардии у
больных явились сахарный
диабет, артериальная гипертензия, ранее перенесенный Q-волновой инфаркт миокарда.
При повторном вмешательстве в одном случае мы
имели осложнение, не прив
г
ведшее к серьезным последствиям.
Произошла
перфорация стенки артерии при попытке ее реканализации. Перфорация была
обнаружена при пробном
контрастировании. Проводник удален, тампонады
или каких-либо нарушений
сердечной деятельности не
отмечено.
д
е
На рисунке 2 представлен пример клинического
Рис. 2. Коронарограммы больного ИБС, 77 лет, с пролонгированнаблюдения. Больной 77 лет,
ным стенозом ПМЖВ и стенозом ОВ на грани окклюзии (пояснес диагнозом: ИБС; постинния в тексте).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
окклюзии (см. рис. 2, а, б). Стеноз правой
коронарной артерии до 40% в средней трети. Произведено прямое стентирование
стеноза средней трети ПМЖВ, имплантированы 2 стента «Cypher» 2,75–13 (см.
рис. 2, в). Выполнена предилатация стеноза ОВ и имплантирован стент «Cypher»
2,5–8 (см. рис. 2, г). Получен хороший ангиографический результат. Осложнений
не было. Пациент активизирован через
24 часа. Ближайший послеоперационный
период протекал без осложнений. Функциональный класс стенокардии 0–I.
С января 2004 г. пациент отмечает
снижение толерантности к физической
нагрузке: одышку, боли в области сердца
при физической нагрузке, купирующиеся
пероральным приемом нитроглицерина.
Выполнена коронарокардиогафия,
выявившая критический стеноз средней
трети ПКА, бифуркационный стеноз дистальной трети ПКА (см. рис. 2, д). Стенты,
имплантированные в ПМЖВ и ОВ, проходимы. Выполнена ТЛБАП критического
сужения средней трети ПКА 2,0–20,0.
Далее 1 проводник проведен в ЗМЖВ,
2 – в ЗБВ ПКА. Последовательная ТЛБАП
2,0–20,0 ЗМЖВ и ЗБВ. В дистальной
трети ПКА с переходом на проксимальную треть ЗМЖВ ПКА имплантирован
стент «Cypher» 2,5–13,0. Далее в средней
трети ПКА имплантирован стент «Cypher»
3,0–33,0 (см. рис. 2, е). Получен хороший
ангиографический результат, без осложнений.
Пациент активизирован через 24 часа.
Ближайший послеоперационный период
протекал без осложнений. Функциональный класс стенокардии 0–I.
Заключение
Хорошие и удовлетворительные клинические результаты к 12 месяцам сохранялись в 85,5% случаев (71 пациент),
рецидив стенокардии отмечен в 10,8%
случаев (9 пациентов). Общая выживаемость в течение первого года составила 96,4%.
Установлены следующие коронарографические предикторы рестеноза у пациентов данной группы: эндоваскулярные
вмешательства на окклюзированных артериях и стенозах типа С, множественное
поражение коронарных артерий, выраженный кальциноз коронарных артерий.
Клиническими факторами риска возврата стенокардии у больных явились сахарный диабет, артериальная гипертензия,
ранее перенесенный Q-волновой инфаркт
миокарда.
Частота рестеноза при использовании
стентов без лекарственного покрытия
составила 27,5%. Применение эндопротезов с антипролиферативным покрытием
«Cypher» значительно улучшило отдаленные клинические результаты, в том числе
и при множественном поражении. Частота
рестеноза при этом составила 4,7% к 12
месяцам наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бураковский В. И., Работников В. С., Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической
болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хир. – 1985.
– № 5. – С. 5–10.
Карпов Ю. А., Сорокин С. Е. Стабильная ИБС:
стратегия и тактика лечения. – М., 2003.
Коркущенко О. В. Клиническая кардиология
в гериатрии. – М., 1980.
Симезерин В. В., Поляков В. П., Крюков Н. Н.
Гериатрическая клиническая кардиология и
фармакотерапия. – М., 2002.
Хрисанфова Е. Н. Основы геронтологии. – М.:
Владос, 1999. – С. 6.
Смертность населения Российской Федерации,
2002 г. Статистические материалы. – М.: Минздрав России, 2003.
Beyar R., Roguin A. The sirolimus coated stent: will the
Achilles heel of interventional cardiology finally be cured? // Eur. Heart. J. – 2001. – Vol. 22. – P. 2054–2057.
Gersh B. J. et al. Chronic coronary artery disease //
Heart Disease. 5th ed. / E. Braunwald (ed).
– Philadelphia: Saunders, 1997. – P. 1289–1365.
Haudenschild C. C. Pathobiology of restenosis
after angioplasty // Amer. J. Med. – 1993. – Vol. 94.
– P. 40S–44S.
Hoffmann R., Mintz G. S. Coronary instent restenosis – predictors, treatment and prevention // Eur.
Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1739–1749.
Holmes D., Fitzgerald P., Goldberg S. et al.
The PRESTO (Prevention of restenosis with tranilast and its outcomes) protocol: a double-blind,
placebo-controlled trial // Amer. Heart J. – 2000.
– Vol. 139. – P. 23–31.
Nasser Т. К., Fry E. T., Annan К. еt. al. Comparison
of six-month outcome of coronary artery stenting in
patients less than 65, 65–75, and greater than 75
years of age // Аmer. J. Cardiol. – 1997. – Vol. 80.
– P. 998–1001.
Silber S., Albertsson P., Aviles F. et al. Guidelines
for percutaneous coronary interventions // Eur.
Heart J. – 2005. – P. 1–44.
Smith S. C., Dove J. T., Jakobs A. K. et al. ACC/AHA
Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention
(Revision of the 1993 PTCA Guidelines) // J. Amer.
Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. – P. 2239i–2239lxvi.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. Stamou S. C., Dangas G., Dullum M. K. C. et al.
Beating heart surgery in octogenarians: perioperative outcome and comparison with younger
age groups // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69.
– P. 1140–1145.
16. Suzuki T., Kopia G., Hayashi S. et al. Stent-based
delivery of sirolimus reduces neointimal formation
in a porcine coronary model // Circulation. – 2001.
– Vol. 104. – P. 1188–1193.
17. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with
multivessel disease // N. Engl. J. Med. – 1996.
– Vol. 335. – P. 217.
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.124.2-089.844+616.132.2-089.844+616-073.432.19
Л. А. Бокерия, М. М. Алшибая, Н. О. Сокольская, А. В. Наумова,
Н. С. Копылова
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить функциональное состояние миокарда, структуру и скорости кровотока в полости левого желудочка на этапах операции геометрической реконструкции левого желудочка и АКШ, характеризующие адекватность хирургической коррекции и прогнозирующие тяжесть
течения послеоперационного периода.
Хирургическое лечение больных с
постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПИАЛЖ) относится к наиболее
сложным проблемам современной кардиохирургии. Постинфарктная аневризма
левого желудочка – это осложненная форма инфаркта миокарда, которая морфологически представляет собой трансмуральный фиброзный рубец. Стенка ЛЖ в этой
зоне истончена, сегменты в зоне аневризматического повреждения миокарда акинетичны или дискинетичны. Данная патология плохо поддается медикаментозной
терапии и приводит к быстрой декомпенсации, развитию сердечной недостаточности и инвалидизации больных. По данным
разных авторов, частота развития аневризмы при инфаркте миокарда составляет от
10 до 35% [5, 6, 18].
Формирование аневризмы ЛЖ значительно ухудшает прогноз заболевания.
Пятилетняя выживаемость больных с
ПИАЛЖ при естественном течении колеблется от 25 до 60%. Неблагоприятный
прогноз естественного течения связан с
процессами структурно-геометрического
ремоделирования левого желудочка (ЛЖ),
которые приводят к нарушению его насосной функции и снижению глобальной
фракции выброса (ФВ). В последние годы
благодаря разработке и внедрению в
клиническую практику различных методов хирургического лечения аневризм
сердца стало возможным улучшить прогноз и течение заболевания у больных с
ишемической болезнью сердца (ИБС) и
постинфарктной аневризмой левого желудочка. Хирургическое лечение данной
категории больных направлено на реваскуляризацию жизнеспособного миокарда
и реконструкцию полости левого желудочка, в результате которой убираются
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
рубцово-измененные ткани аневризмы и
восстанавливается нормальная, конусная
геометрия левого желудочка [1, 10, 12, 13].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
накоплен большой опыт хирургического
лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка. С 2000 г. в
отделении хирургического лечения ИБС
выполнено более 300 операций геометрической реконструкции ЛЖ с помощью эндовентрикулярной заплаты в сочетании с
аортокоронарным шунтированием (АКШ).
Послеоперационная летальность составляет в среднем 8,5% и обусловлена развитием острой сердечной недостаточности
на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности и синдрома низкого сердечного выброса [11, 14, 17, 21]. Высокая госпитальная летальность, которая
варьирует по данным литературы от 2 до
19%, остается на сегодняшний день одной
из основных проблем хирургического лечения аневризмы ЛЖ [4, 15, 22].
Огромное значение для развития хирургии ПИАЛЖ имеют современные технологии диагностики, и в том числе комплексная эхокардиография [2, 3, 16, 19, 25].
В отечественной и зарубежной литературе
широко представлены работы, посвященные различным методам эхокардиографического обследования больных с осложненными формами ИБС на всех этапах
хирургического лечения [7, 9, 14, 23].
Данные методы позволяют моделировать
необходимый объем реконструкции левого желудочка, прогнозировать развитие послеоперационных осложнений,
включая острую сердечную недостаточность и синдром малого сердечного выброса, определять эффективность выполненных реконструктивных операций
[20, 24, 26]. Благодаря стремительному
развитию методов ультразвуковой диагностики появились уникальные возможности дальнейшего изучения и разработки новых технологий ультразвука
для оценки различных параметров и
свойств внутрисердечной гемодинамики.
Целью настоящего исследования
явилось изучение интраоперационных
особенностей функционального состояния ЛЖ, скоростных параметров и
структуры внутрижелудочкового кровотока методом чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) у больных ише-
мической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой ЛЖ до и после геометрической реконструкции в сочетании с
АКШ.
Материал и методы
Комплексное интраоперационное чреспищеводное ЭхоКГ-обследование было
проведено у 42 пациентов в возрасте от
43 лет до 61 года (средний возраст составил 52,5 ± 9,2 года) с диагнозом ИБС и
постинфарктной аневризмой ЛЖ. В зависимости от тяжести течения раннего послеоперационного периода больные были
разделены на две группы. Первую группу
составили 33 пациента с гладким послеоперационным периодом, во вторую группу вошли 9 больных с осложненным течением на фоне выраженной сердечной
недостаточности. Большинство больных
имели III или IV функциональный класс
(ФК) стенокардии (88% в 1-й группе и
100% во 2-й), и только у 12% больных из
1-й группы имелась стенокардия напряжения II ФК (табл. 1). Симптомы хронической сердечной недостаточности III или IV
ФК по NYHA также были у подавляющего
числа пациентов (у 83% в 1-й и у 100% во
2-й группе). Количество стенозированных
коронарных артерий составляло в среднем
2,68 – в 1-й группе и 2,55 – во 2-й.
Та б л и ц а 1
Клиническая
характеристика обследованных больных
Показатели
1-я группа 2-я группа
(n = 33)
(n = 9)
Возраст, годы
52,5±9,2
50,7±4,4
Площадь поверхности
1,97±0,14 1,94±0,19
тела, м2
Мужчины
33
8
Женщины
0
1
Стенокардия напряжения,
% от общего числа больных
II ФК
12
0
III–IV ФК
88
100
Аневризма, постинфарктный
кардиосклероз
100%
100%
Сердечная
недостаточность (NYHA),
% от общего числа больных
II ФК
17,1
0
III ФК
56,1
85
IV ФК
26,8
15
Число стенозированных
коронарных артерий
2,68±1,1
2,55±0,7
Та б л и ц а 2
Интраоперационные
показатели обследованных больных
Показатели
Время ИК, мин
Время
пережатия Ао, мин
Мин. темп. тела, °С
Кол-во шунтов
Адреналин, мкг/кг/мин
Допамин, мкг/кг/мин
Добутрекс, мкг/кг/мин
ВАБКП
1-я группа 2-я группа
(n = 33)
(n = 9)
110±37,8 172,8±54,4*
67,6±21,8
28,2±0,7
2,6±1,2
0,02±0,01
3,5±0,7
3,7±1,15
0
83,8±27,1*
28,2±0,6
2,5±0,7
0,07±0,02*
6*
8,3±3,9*
5
*p<0,05.
Всем больным операции проводились
в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии. В таблице 2 приведены
интраоперационные показатели, характеризующие условия операции, дозы кардиотонической поддержки и наличие
вспомогательного кровообращения. Из
приведенных в таблице данных видно, что
во 2-й группе больных с осложненным течением значительно больше время искусственного кровообращения и пережатия
аорты, а также дозы кардиотонических
препаратов. Кроме того, у 5 пациентов
данной группы для лечения острой сердечной недостаточности была использована
внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) [8]. Общая госпитальная
летальность составила 7% (умерли 3 больных из 2-й группы). Всем пациентам выполнена геометрическая реконструкция
а
ЛЖ синтетической заплатой в сочетании с
аортокоронарным шунтированием. Среднее количество шунтов составляло 2,6 ± 1,2
в 1-й группе и 2,5 ± 0,7 – во 2-й группе.
Чреспищеводное ЭхоКГ-обследование выполнялось интраоперационно на
этапах вводного наркоза и после отключения ИК на фоне стабилизации гемодинамики. Исследование проводилось на
аппарате ACUSON CV-70 фирмы «Siemens» с использованием мультипланового
чреспищеводного датчика V5М с частотой
сканирования 5–7,0 МГц из стандартной
четырехкамерной проекции. Для оценки
функционального состояния и насосной
функции миокарда ЛЖ был применен
метод Симпсона. Кроме стандартной
методики двухмерной эхокардиографии применяли методы импульсноволновой допплерографии и цветного
допплеровского картирования (ЦДК)
[2, 3, 8, 14, 18, 20].
Впервые в нашем исследовании с помощью импульсно-волновой и цветной
допплерографии изучены скоростные параметры и структура кровотока в полости
ЛЖ. Для оценки скоростных параметров
кровотока необходимо в первую очередь
визуализировать и отдифференцировать
внутрижелудочковые потоки крови в приточном и выводном отделах ЛЖ с помощью цветного допплеровского картирования. Скорость раннего диастолического
наполнения ЛЖ и пиковую систолическую скорость кровотока измеряли на базальном, среднем и верхушечном уровнях
(рис. 1, 2). Одновременно по данным ЦДК
б
Рис. 1. Скорости кровотока в базальных сегментах ЛЖ до операции.
а – выводной отдел; б – приточный отдел.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. Скорости кровотока в базальных сегментах ЛЖ после реконструкции (стрелками обозначена
эндовентрикулярная заплата).
а – выводной отдел; б – приточный отдел.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
регистрировали и оценивали структуру
кровотока в полости ЛЖ.
Статистическая обработка полученных
результатов проводилась с помощью стандартных программ с использованием
критерия Стьюдента. Все количественные
данные представлены в виде М ± m. Различия считали достоверными при р < 0,05.
78
Результаты исследований
Методом чреспищеводной эхокардиографии были выявлены особенности, характеризующие параметры внутрисердечной гемодинамики и функционального
состояния ЛЖ у больных с гладким и с осложненным ранним послеоперационным
периодом.
Так, у больных 1-й группы после отключения ИК и стабилизации гемодинамики на фоне терапевтических доз кардиотонической поддержки зафиксировано
уменьшение объемных характеристик ЛЖ
и возрастание ФВ с 36 до 46,4% (табл. 3).
При этом степень редукции его полости не
превышала 30%: конечный диастолический объем ЛЖ (КДО) с помощью заплаты
был уменьшен в среднем с 264 до 188 мл.
При изучении скорости кровотока в
полости ЛЖ в группе больных без осложнений были получены результаты, свидетельствующие о достоверном увеличении
скоростных характеристик, как в приточном, так и в выводном отделах. Наиболее
значительно – более чем в 2 раза – скорость кровотока увеличилась на среднем и
верхушечном уровне приточного и вывод-
ного отделов ЛЖ. Из приведенных в таблице 3 данных видно, что до коррекции
скорость кровотока в области среднего и
верхушечного сегментов приточного отдела составляла 0,45 и 0,24 м/с, а выводного – 0,29 и 0,17 м/с соответственно. После
коррекции скорости выросли и составляли 0,75 и 0,44 м/с в приточном отделе и
0,53 и 0,33 м/с – в выводном отделе. С помощью технологии цветного допплеровского картирования мы изучили структуру
кровотока в полости ЛЖ. На рисунке 3
представлена цветная допплеровская карта кровотока, полученная в 1-й группе
больных при продольном сканировании
ЛЖ в четырехкамерной позиции, на которой видно различное окрашивание его в
красный и синий цвет. Поскольку в режиме цветного допплеровского картирования разными цветами обозначается противоположное по отношению к датчику
направление кровотока, то кровоток в полости ЛЖ носит разнонаправленный характер: красный поток направлен к датчику, синий от него. Такое окрашивание
потока крови в ЛЖ можно оценивать как
нормальную структуру кровотока.
В таблице 4 представлены ЭхоКГ-параметры, характеризующие функцию ЛЖ
и скорость кровотока в нем, полученные у
больных с осложненным ранним послеоперационным периодом. Показатели,
приведенные в таблице, получены после
завершения операции, отключения ИК и
стабилизации гемодинамики с помощью
интенсивной медикаментозной терапии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Показатели чреспищеводной эхокардиографии у больных 1-й группы
Показатели
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
МО, л/мин
КДИ, мл/м2
КСИ, мл/м2
СИ, л/мин/м2
УИ, мл/м2
ФВ, %
Редукция полости ЛЖ, %
Скорость кровотока в приточном отделе, м/с
базальный уровень
средний уровень
верхушечный уровень
Скорость кровотока в выводном отделе, м/с
базальный уровень
средний уровень
верхушечный уровень
До операции
М±m
После операции
М±m
264 ± 58,3
168,32 ± 53,2
93,37 ± 20,8
7,0 ± 1,9
131,8 ± 26,5
83,3 ± 25
3,55 ± 0,9
47,15 ± 10,2
36,13 ± 8,8
188,87 ± 31,03
101,61 ± 23,3
87,60 ± 17,4
7,7 ± 1,6
94 ± 16
49,8 ± 13
3,93 ± 0,8
44,7 ± 9,4
46,4 ± 6,03
27 ± 10
0,72 ± 0,14
0,45 ± 0,09
0,24 ± 0,06
1,07 ± 0,19*
0,75 ± 0,20*
0,44 ± 0,12*
0,52 ± 0,19
0,29 ± 0,07
0,17 ± 0,03
0,81 ± 0,16*
0,53 ± 0,10*
0,33 ± 0,09*
с применением у всех больных комбинированной кардиотонической поддержки,
а в 5 случаях – метода внутриаортальной
баллонной контрпульсации. Из данных
таблицы видно, что у пациентов 2-й группы так же, как и в 1-й, в результате реконструкции происходит уменьшение объемных характеристик левого желудочка.
Конечный диастолический объем ЛЖ
уменьшился с 302 до 186 мл, а конечный
систолический – с 212 до 113 мл. Однако в
отличие от больных без осложнений, степень редукции полости ЛЖ во 2-й группе
была больше и составляла в среднем 37%.
Следует отметить возрастание ФВЛЖ у
пациентов данной группы. Так, до реконструкции насосная функция ЛЖ была
резко снижена и фракция выброса не превышала 30%, а после операции ФВ увеличилась примерно на 10%. Необходимо
учесть, что поддержание насосной функции миокарда ЛЖ у этой группы пациентов на оптимальном для нормальной гемодинамики уровне достигалось с помощью
значительной инотропной поддержки.
Анализ скоростных характеристик кровотока в полости ЛЖ позволил обнаружить
идентичные с показателями пациентов 1-й
группы, но менее выраженные тенденции и
закономерности (см. табл. 4). Происходит
достоверное возрастание скорости кровотока на всех уровнях приточного и выводного отделов ЛЖ, и оно более выражено на
среднем и верхушечном сегментах.
Изучение структуры кровотока в полости ЛЖ методом ЦДК позволило обнаружить феномен «мозаичного кровотока»,
который регистрировался у больных 2-й
группы на фоне нестабильной гемодинамики, обусловленной резким снижением
насосной функции миокарда (рис. 4). При
регистрации «мозаичного» кровотока на
Рис. 3. Двухфазная структура кровотока в полости ЛЖ.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
*p < 0,05.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Показатели чреспищеводной эхокардиографии у больных 2-й группы
Показатели
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
МО, л/мин
КДИ, мл/м2
КСИ, мл/м2
СИ, л/мин/м2
УИ, мл/м2
ФВ, %
Редукция полости ЛЖ, %
Скорость кровотока в приточном отделе, м/с
базальный уровень
средний уровень
верхушечный уровень
Скорость кровотока в выводном отделе, м/с
базальный уровень
средний уровень
верхушечный уровень
До операции
М±m
После операции
М±m
302,6 ± 62,8
212,5 ± 40,1
89,8 ± 24,6
7,16 ± 3,1
137,7 ± 72
96,2 ± 57
3,59 ± 1,3
46,6 ± 9,8
31,5 ± 6,1
186,3 ± 28,5
113,7 ± 25,4
79,07 ± 31,8
7,3 ± 2,3
94,7 ± 32,4
58 ± 20,7
3,7 ± 1,0
40,4 ± 13,6
40,2 ± 7,7
37 ± 11
0,63 ± 0,04
0,33 ± 0,04
0,17 ± 0.02
0,85 ± 0,28*
0,66 ± 0,24*
0,41 ± 0,16*
0,41 ± 0,12
0,25 ± 0,11
0,15 ± 0,04
0,58 ± 0,17*
0,43 ± 0,16*
0,28 ± 0,06*
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
*p < 0,05.
80
Рис. 4. «Мозаичная» структура кровотока у больного на фоне нестабильной гемодинамики.
фоне низкой фракции выброса ЛЖ не удается определить направление и скорость
кровотока в его полости. Такое состояние
структуры кровотока в нашем наблюдении
при благоприятном исходе носило кратковременный характер. Длительное нарушение структуры кровотока по данным ЦДК
в виде «мозаичности» являлось предиктором неблагоприятного прогноза.
Обсуждение
Методом чреспищеводной эхокардиографии интраоперационно изучены обще-
принятые характеристики функционального состояния миокарда ЛЖ у больных
ИБС до и после геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ. Включена оценка
объемных характеристик левого желудочка, его насосной и сократительной функции. Кроме того, впервые представлены
показатели скорости и структуры кровотока в полости ЛЖ, полученные с помощью
импульсно-волновой и цветной допплерокардиографии.
Полученные и проанализированные
данные свидетельствуют о том, что в результате реконструкции ЛЖ с помощью
эндовентрикулярной заплаты в сочетании
с АКШ происходит уменьшение объемных характеристик ЛЖ, направленное на
восстановление его нормальных структурно-геометрических параметров, причем
оптимальная по нашим данным степень
редукции полости не должна превышать
30% от исходного объема [12, 19, 21, 22].
Нормализация геометрии ЛЖ и реваскуляризация жизнеспособного миокарда
в свою очередь приводят к улучшению
насосной функции левого желудочка, что
характеризуется возрастанием ФВ. Улучшение кинетики миокарда, зафиксированное после операции, способствует
повышению кинетической энергии движения крови в его полости. С помощью
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
1. Операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ приводит
к нормализации геометрии ЛЖ, улучшению его насосной функции и увеличению
скоростных параметров внутрижелудочкового кровотока.
2. Методом интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии выявлены
особенности функционального состояния
миокарда ЛЖ, скоростных параметров и
структуры внутрижелудочкового кровотока у больных с гладким и осложненным
течением раннего послеоперационного
периода.
3. Уменьшение полости левого желудочка в результате его геометрической реконструкции не должно превышать 30% от
исходного объема. Более высокая степень
редукции является фактором развития
ранних послеоперационных осложнений.
4. Цветное допплеровское картирование структуры кровотока в полости левого
желудочка позволило зафиксировать двухфазный спектр, характеризующий разнонаправленное движение внутрижелудочковых потоков крови. Наличие стойкой
«мозаичной» картины кровотока в полости ЛЖ, выявленное с помощью ЦДК,
можно отнести к предикторам неблагоприятного прогноза.
5. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить
функциональное состояние миокарда,
структуру и скорости кровотока в полости
левого желудочка на этапах операции геометрической реконструкции левого желудочка и АКШ, характеризующие адекватность хирургической коррекции и
прогнозирующие тяжесть течения послеоперационного периода.
ЛИТЕРАТУРА
Алшибая М. М., Коваленко О. А., Дорофеев А. В.
и др. Хирургическое ремоделирование ЛЖ при
ишемической кардиомиопатии // Вестник
РАМН. – 2005. – № 4. – С. 53–58.
2. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Асланиди И. П. и др.
Сравнительный анализ неинвазивных методов
в диагностике аневризмы ЛЖ у больных ИБС //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2003. – № 2.
– С. 33–39.
3. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Иваницкий А. В.
(ред.) Функциональная диагностика в кардиологии. – М., 2002.
4. Бокерия Л. А., Работников В. С., Глянцев С. П.
и др. // Анналы хир. – 2002. – № 3. – С. 23–31.
5. Бокерия Л. А., Работников В. С., Глянцев С. П.,
Алшибая М. М. Очерки истории коронарной
хирургии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
6. Бокерия Л. А., Голухова Е. З. Лекции по кардиологии. В 3 т. Т. 2. – М.: Изд-во НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, 2001. – С. 171–185.
7. Бокерия Л. А., Сокольская Н. О. Эхокардиографическая оценка функции миокарда у больных
с врожденными пороками сердца в раннем
послеоперационном периоде. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004.
8. Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Свободов А. А.
Системы вспомогательного и заместительного
кровообращения. – М.: Изд-во НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, 2000.
9. Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И. Чреспищеводная
эхокардиография в коронарной хирургии. – М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.
10. Бузиашвили Ю. И., Степанов М., Мацкеплишвили С. Т., Арипов М. А. Оценка параметров ремоделирования ЛЖ у больных ИБС при ЭхоКГ
в покое // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 9. – С. 64–70.
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
импульсно-волновой допплерографии у
всех прооперированных больных было зарегистрировано достоверное возрастание
скоростных параметров кровотока внутри
левого желудочка (см. рис. 1, 2). Цветное
допплеровское картирование позволило
зафиксировать двухфазный спектр кровотока в ЛЖ, характеризующий разнонаправленное движение крови: красный
спектр – движение к датчику, синий – в
противоположную сторону (см. рис. 3).
У некоторых больных в случаях резкого нарушения гемодинамики и снижения
насосной функции миокарда ЛЖ был зарегистрирован феномен «мозаичного»
кровотока, который характеризует замедление скорости внутрижелудочкового потока крови и нарушение нормальной двухфазной структуры кровотока на фоне
снижения кинетической энергии как самого миокарда, так и движущихся элементов крови (см. рис. 4).
Таким образом, современные технологии ультразвуковой диагностики позволяют оценить не только стандартные параметры
функционального
состояния
миокарда левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики, но и разрабатывать
новые направления для дальнейшего изучения различных актуальных проблем современной кардиохирургии, и в том числе
проблемы хирургического лечения крайне
тяжелой категории больных с ПИАЛЖ.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Бузиашвили Ю. И., Ключников И. В., Мелконян А. М., Мамаев Х. К. Ишемическое ремоделирование левого желудочка // Кардиология.
– 2002. – Т. 42, № 10.– С. 88–94.
12. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. – М.:
Медицина, 1989.
13. Доброва Н. Б., Роева И. Б. Связь анатомических
и гидродинамических особенностей сердца в
связи с его насосной функцией // Вестник
АМН СССР. – 1974. – № 6. – С. 22–31.
14. Сокольская Н. О., Алшибая М. Д., Лобачева Е. В.,
Никитин Е. С. Динамика эхокардиографических показателей в раннем послеоперационном
периоде у больных после выполнения реконструктивных операций на левом желудочке и
коронарного шунтирования // Анестезиол. и
реаниматол. – 2006. – № 3. – С. 64–67.
15. Чернявский А. М., Караськов А. М., Марченко А. В., Хапаев С. А. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. – Новосибирск, 2003.
16. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. – М., 2005.
17. Bukberg G. D. Basic science review: the helix and
the heart // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002.
– Vol. 124. – P. 863–883.
18. Di Donato M., Sabatier M. Outcome of left ventricular aneurysmectomy with patch repair in patients
with severly depressed pur function // Amer.
J. Cardiol. – 1995. – Vol. 76. – P. 557–561.
19. Dittrich H. C. Clinical transesophageal echocardiography. – 1992.
20. Dor V., Saab M., Coste P. et al. Left ventricular
aneurysm: a new surgical approach // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 37. – P. 119–122.
21. Dor V., Sabatier M., Di Donato M. et. al. Efficacy
of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular
dysfunction: comparison with a series of large
dyskinetic scars // Ibid. – 1998. – Vol. 116.
– P. 50–59.
22. Elefteriades J. A., Solomon L. W., Salazar A. M. et al.
Linear left ventricular aneurysmectomy in advanced left ventricular dysfunction // Cardiol. Clin.
– 1995. – Vol. 13, № 1. – P. 59–72.
23. Freeman W. K., Seward J. B., Khandheria B. K.,
Tajik A. J. Transesophageal echocardiography.
– Boston: Little Brown, 1994.
24. Kawata T., Kitamura S. et al. Sistolik and diastolic
function after patch reconstruction of left ventricular aneurysms // Ann. Thorac. Surg. – 1995.
– Vol. 59. – P. 398–402.
25. Khandheria B. K., Seward J. B., Tajik A. J. Transesophageal echocardiography // Heart disease:
a textbook of cardiovascular medicine. 4-rd ed.
Update 1996 / Brawnwald (ed.). –Philadelphia:
W. B. Saunders, 1996.
26. Peterson G. E., Brinckner M. E., Reimold Sh. C.
Transesophageal echocardiography: Clinical indications and applications // Circulation. – 2003.
– Vol. 107. – P. 2398–2402.
© О. Р. Парандей, М. А. Зубарев, 2007
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
УДК 616.127-005.8:612.13
82
О. Р. Парандей, М. А. Зубарев
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ИМПЕДАНСОМЕТРИЧЕСКИХ
МАРКЕРОВ УДАРНОГО ОБЪЕМА КРОВИ ПОСЛЕ
ИНФАРКТА МИОКАРДА – НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
МОНИТОРИРОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ
Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Цели исследования – изучить вариабельность ударного объема (УО) у здоровых лиц и у
больных с инфарктом миокарда. Использовался импедансометрический способ. В состоянии покоя регистрировалась грудная тетраполярная полиреокардиограмма (ПРКГ) в
течение 5 минут в режиме «beat-to-beat». Оценивалась вариабельность амплитуды систолической волны (Ad) дифференциальной кривой ПРКГ и продолжительность времени
изгнания (Ти). Определялись математические показатели вариабельности для этих величин. Установлен факт вариабельности УО в покое у здоровых лиц и у больных с ИМ. Найден импедансометрический маркер вариабельности УО – вариабельность Ad. Выявлены
достоверные различия между вариабельностью Ad у здоровых лиц и у больных с ИМ.
В последние три десятилетия активно
изучается проблема вариабельности таких
показателей гемодинамики, как сердечный ритм и артериальное давление. Вариа-
бельность сердечного ритма (ВСР) изучается методами 24-часовой записи вместе
с холтеровским мониторированием ЭКГ и
5-минутной записи в состоянии покоя
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
Обследованы 85 мужчин на 7–10-е сутки ИМ. Критерии включения: возраст от
30 до 66 лет, первый ИМ, письменное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: сопутствующая патология в стадии декомпенсации,
сахарный диабет, постоянная форма фибрилляции предсердий, атриовентрикулярная блокада II–III степени, частая экстрасистолия, отказ от участия в исследовании.
Группу сравнения составили 32 здоровых
мужчины, сопоставимых по возрасту, заболевания сердечно-сосудистой системы у
которых были исключены по результатам
эхокардиографии и велоэргометрии.
Средний возраст обследованных больных составил 53,12 ± 6,3 года, средний возраст здоровых лиц – 48,31 ± 5,2 года.
Одним из способов неинвазивного определения ударного объема является импедансокардиография, или тетраполярная
грудная реография, которая представляет
наибольшую ценность при динамических
наблюдениях за больным, а также при исследовании реакций сердечно-сосудистой
системы во время проведения некоторых
функциональных проб [3, 5].
Сущность нашей методики оценки
вариабельности УО импедансометрическим методом заключается в непрерывной
5-минутной регистрации грудной тетраполярной полиреокардиограммы (ПРКГ) с
помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01», Пермь (ТУ 9441-001-07515411-00),
производства ОАО ПН ППК (сертификат
соответствия РОСС RU. ИМО. В08519,
сертификат об утверждении типа средств
измерений Ru.C.39.026.А № 9286). Всем
обследуемым проводилась оценка показателей центральной гемодинамики с помощью ПРКГ.
Источником информации для определения параметров гемодинамики служили сигналы дифференциальной реограммы (ДР),
регистрируемой по методике W. Кubicek [9],
и реограммы ускорения (РУ), регистрируемой по методике М. А. Зубарева [3].
УО определяли по формуле гетерогенной
модели грудной клетки И. А. Гундарова:
УО = (0,9•К•ρ•Q2•L•Ти•Аd) / (Z2•1000),
где 0,9 – поправочный коэффициент,
обусловленный наложением электродов; К – размерный коэффициент; ρ – величина удельного сопротивления крови
(Ом•см); Q – периметр грудной клетки
(см); L – межэлектродное расстояние
(см); Z – базовый импеданс (Ом); 1000 –
показатель для перевода в литры; Аd –
амплитуда систолической части ДР
(Ом/c); Ти – время изгнания крови.
По кривой ДР в каждом кардиоцикле
автоматически измерялись величины Ad
в каждом кардиоцикле («beat-to-beat»).
При определении импедансометрических
показателей по кривой ДР наибольшие
сложности представляет измерение Ти,
что сказывается на точности определения
УО. Поэтому значения Ти в каждом кардиоцикле определялись по кривой РУ [3].
Для оценки полученных данных применялись математические характеристики вариабельности, использующиеся при изучении ВСР [1, 2], но адаптированные к
нашей методике:
1) Мо (мода) – наиболее часто встречающееся значение Ad (Ом/с) или Ти (с);
2) АМо (амплитуда моды) – количество значений Ad или Ти, соответствующих
моде (в %);
3) ВР (вариационный размах) – разница между максимальным и минимальным
значениями Ad или Ти.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
«от удара к удару» («beat-to-beat») [11]. При
этом в норме у здорового человека ВСР определяется в довольно широких пределах
[4], а снижение ВСР у больных в остром
периоде инфаркта миокарда (ИМ) является важным независимым прогностическим
признаком неблагоприятного исхода заболевания [11]. В то же время, по данным
B. Sramek, J. Valenta и соавт., такой важный
гемодинамический показатель, как ударный объем крови (УО), тоже не является
постоянной величиной у здорового человека в состоянии покоя [10]. Однако исследования по изучению вариабельности
УО в покое единичны [6], а применительно
к больным с ИМ – вообще отсутствуют.
Это связывают с объективными технологическими трудностями проведения подобных исследований [8].
Целью нашего исследования явилось
изучение возможности оценки вариабельности УО в покое импедансометрическим
методом.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Графическим отображением полученных результатов явилось построение гистограммы и скатерограммы распределения. Статистическая обработка данных
проводилась с помощью статистического
пакета программ Statistica 6,0 и Microsoft
Excell 2000. Изученные количественные
параметры имеют нормальное распределение и представлены в работе в виде М ±σ,
где М – среднее, σ – стандартное отклонение. Достоверность различий в сравнимых
группах рассчитывалась по критерию t
Стьюдента, нулевая гипотеза отклонялась
и различия считались достоверными при
значении альфа-ошибки менее 0,05. Для
корреляционного анализа применялся
корреляционный критерий r Пирсона.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Результаты и обсуждение
При обследовании здоровых лиц установлено наличие вариабельности импедансометрических показателей Ad и Ти:
средняя вариабельность (М ±σ) Ad составила 31,6 ± 6,9%, средняя вариабельность
Ти была равна 12,4 ± 3,0%. Вычисленная
по формуле И. А. Гундарова средняя вариабельность УО у здоровых людей составила 37,9 ± 6,9%. Обнаружена достоверная
линейная корреляция между вариабельностью УО и вариабельностью Аd у одного и
84
того же человека (коэффициент корреляции r = 0,96; р < 0,0001). Не выявлено значимой линейной корреляции между вариабельностью УО и вариабельностью Ти
(r = 0,38; р = 0,03). Следовательно, из двух
импедансометрических показателей при
оценке вариабельности УО корректнее
ориентироваться на вариабельность Ad, а
не на вариабельность Ти. Вариабельность
Ad может служить импедансометрическим
маркером вариабельности УО.
Установлено наличие вариабельности
Ad у здоровых лиц:
1) Мо = 1,15 ± 0,4 Ом/c;
2) АМо = 17,69 ± 6,6%;
3) ВР = 0,48 ± 0,08 Ом/c.
У всех обследованных лиц гистограмма распределения амплитуды Аd широкая,
полимодальная. Скатерограмма распределения представляет собой рассеянную,
облаковидную фигуру с нечеткими краями, неравномерно заполненную точками
(рис. 1).
У обследованных больных также установлено наличие вариабельности Ad:
1) Мо = 0,86 ± 0,2 Ом/c;
2) АМо = 35 ± 4,3%;
3) ВР = 1,6 ± 0,4 Ом/c.
Гистограмма распределения была
«узкая», мономодальная. Скатерограмма
Рис. 1. Графическое изображение вариабельности
амплитуды систолической
волны дифференциальной реограммы (Ad) у здорового человека.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
представляет собой более плотное сгущение точек с четкими краями (рис. 2).
АМо является одним из основных
математических показателей вариабельности, по своей природе этот показатель
близок к триангулярному индексу. В кардиоритмографии и ВСР АМо является показателем симпатоадреналовой активности [1, 2, 11]. При сравнении М ±σ АМо Ad
у здоровых лиц и аналогичного показателя
у больных с ИМ выявлены достоверные
различия: у больных с ИМ этот показатель
достоверно выше, чем у здоровых лиц
(р < 0,001).
Значение М ±σ Мо Ad у здоровых лиц
оказалось выше, чем у больных. По литературным данным [7], высота Ad прямо
пропорциональна объему крови, появляющемуся в аорте в начале фазы изгнания.
Объем крови, появляющийся в начале
фазы изгнания, не зависит от продолжительности этой фазы, а зависит в большей
степени от сократительных свойств миокарда [3]. Таким образом, полученный
результат по Мо Ad полностью согласуется
с основами физиологии сердечно-сосудистой системы.
Сравнение М ±σ ВР Ad у здоровых
лиц и у больных с ИМ показало достоверно более широкий вариационный размах
между крайними значениями Ad в группе
больных (р = 0,003). По данным литературы [1, 2], ВР относится к показателям парасимпатической активности.
Таким образом, выявлены достоверные отличия в вариабельности Ad между
группой здоровых лиц и группой больных с
ИМ. Возможно, как и в случаях с изменениями ВСР в острой стадии ИМ, это связано с началом процессов ремоделирования.
Выводы
1. У человека в горизонтальном положении в состоянии покоя ударный объем
крови, мониторируемый «от кардиоцикла
к кардиоциклу» (beat-to-beat), вариабелен.
2. Оценка вариабельности УО в покое
может проводиться импедансометрическим способом при мониторировании
ПРКГ в течение 5 минут, при этом маркером вариабельности УО служит вариабельность амплитуды дифференциальной
реограммы Ad.
3. Найдена достоверная разница
между показателями вариабельности импедансометрического маркера в покое у
здоровых людей и у больных с ИМ: у больных она более «ригидная».
4. Неинвазивный импедансометрический метод оценки вариабельности УО
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Рис. 2. Графическое изображение вариабельности
амплитуды систолической
волны дифференциальной
реограммы (Ad) у больного
c инфарктом миокарда.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в покое делает возможным мониторирование изменений этого гемодинамического
показателя у больного на дальнейших этапах реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Березный Е. А., Рубин А. М. Практическая кардиоритмография. – Научно-производственное
предприятие «Нео», 1999. – С. 18–34.
Земцовский Э. В., Тихоненко В. М., Раева С. В.,
Демидова М. М. Функциональная диагностика
состояния вегетативной нервной системы.
– СПб.: Инкарт, 2004. – С. 12–27.
Зубарев М. А. Дозированная ножная изометрическая нагрузка с полиреокардиографическим
контролем в оценке коронарной и миокардиальной недостаточности при ишемической
болезни сердца: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.
– Екатеринбург, 1993.
Михайлов В. В., Иванова О. П. Вариабельность
сердечного ритма. – М.: Медицина, 2000. – С. 79.
Пушкарь Ю. Т., Большов В. М., Елизарова Н. А.
и др. Определение сердечного выброса методом
тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности // Кардиология.
– 1977. – Т. 27, № 7. – С. 85–90.
Щекотов В. В., Зубарев М. А., Антипова А. А. Вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью как предиктор
хронической сердечной недостаточности и ее
динамика в процессе лечения β-блокатором и
антагонистом к рецепторам АII // Cердце.
– 2006. – Т. 5, № 3 (27). – С. 148–151.
7. Bourne J. R. Monitor of the cardiovascular system //
Crit. Rev. Biomed. Engen. – 1996.– Vol. 24,
Is. 4–6. – P. 362–369.
8. Korhonen Ilkka et al. Beat-to-beat variability of
stroke volume measured by whole-body impedance
cardiography // Med. Biol. Engen. Comp. – 1999.
– Vol. 37 (Suppl. 1). – P. 61–62.
9. Kubicek W. G., Patterson R. P., Witsoe D. A. International conference on bioelectrical impedance.
– New York, 1970. – P. 724–732.
10. Sramek B. B., Valenta J., Klimes F. Biomechanics
of the cardiovascular system // Fascility of Mechanical Engeneering, CTU, Foundation for Biomechanics of Man. – Prague, Czech Republic –
Irvine, CA,USA, 1995. – P. 212–214.
11. Task Force of the European Society and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of
Measurements. Physiological Interpretation and
Clinical Use // Circulation. – 1996. – Vol. 93.
– P. 1043–1065.
6.
© Коллектив авторов, 2007
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
УДК 616.127-005.8:616-055
86
Л. И. Сыромятникова, М. А. Зубарев, В. В. Шестаков
ПОЛОВЫЕ ОТЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
И ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА
ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Цель работы – проанализировать особенности клинического состояния, депрессивного
синдрома у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в зависимости от пола.
Женщины с перенесенным ИМ в сравнении с мужчинами имели более длительный
анамнез ИБС, осложненное течение ИМ. Для женщин характерен неблагоприятный семейно-половой анамнез. Высокая частота депрессивного синдрома (52%) среди пациенток с ИМ определяла их низкую физическую активность. Результаты теста 6-минутной
ходьбы у женщин обусловлены в большей степени не процессами ремоделирования
миокарда после ИМ, а психическим статусом пациенток и являются малоинформативными в диагностике постинфарктной хронической сердечной недостаточности.
В настоящее время в терапии и ведении пациентов с коронарной патологией
особенностям пола не придается доста-
точного значения. Ишемическая болезнь
сердца традиционно рассматривается как
болезнь мужчин среднего возраста, что
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал и методы
Обследован 251 больной с инфарктом
миокарда, из них 197 мужчин и 54 женщины. Средний возраст составил у мужчин
52,99 ± 7,5 года и у женщин 56,96 ± 7,23 года (p = 0,0001). Критериями включения в
исследование были: возраст до 65 лет; наличие ИМ, верифицированного на основании анамнеза, лабораторных данных,
электрокардиографического и ультразвукового методов исследования сердца;
письменное согласие пациента на участие
в исследовании.
Включенным в исследование пациентам на 10–12-е сутки ИМ проведено
клиническое обследование, оценивались
уровень депрессии с использованием
шкал Гамильтона, Готланда, уровень
тревоги по тесту Спилберга. Также были
исследованы данные теста 6-минутной ходьбы, эхокардиограммы с использованием ультразвукового сканера «Conton», коагулограммы, липидный спектр
крови.
Статистический анализ материала
проведен при помощи программных
пакетов «Statistica 5», «Biostat», с использованием критерия χ2, парного критерия
Уилкоксона, регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отклонялась и различия между выборками
считались статистически достоверными
при значении альфа-ошибки менее 0,05.
В таблицах указаны значения среднего
(M) и стандартного отклонения (σ).
Результаты и обсуждение
У 193 (77%) человек верифицирован
крупноочаговый ИМ, а у 58 – ИМ без зубца Q. Передняя локализация некроза зарегистрирована в 5,2% случаев, боковая в
3,6%, инфаркт задней стенки встречался в
42,5% наблюдений, распространенный характер поражения с вовлечением передней и боковой стенок имел место в 48,8%
случаев. Среди включенных в исследование у 105 (48%) больных заболевание носило осложненный характер. Осложнения
представлены постинфарктной стенокардией (72,6%), нарушениями ритма сердца
(21%), формированием аневризмы сердца
(6%) или развитием ишемической кардиомиопатии (5%). В зависимости от выраженности некроза и его локализации мужчины и женщины не отличались, однако
отмечена более высокая частота постинфарктной стенокардии в группе женщин
(48% против 28% в группе мужчин;
p = 0,014).
Сопутствующая патология в виде АГ в
целом по группе составила 65% (у 60%
мужчин и 85% женщин, p = 0,001), что согласуется с данными популяционных исследований о более высокой частоте повышенного кровяного давления среди
женщин [2]. Сахарный диабет II типа среди включенных в исследование зарегистрирован у 17 (7%) человек, со значимым
преобладанием в группе женщин (22%
против 3% среди мужчин; p = 0,0001).
Структура длительности ИБС в общей
группе представлена: 63% – менее одного
месяца, 19% – не более 1 года, 18% – более
1 года. Необходимо отметить более высокую частоту встречаемости продолжительного, более 1 года анамнеза ИБС в группе женщин в сравнении с мужчинами
(31% против 14%; p = 0,009). Данные согласуются с результатами Фрамингемского
исследования, которое выявило большую
встречаемость дебюта ИБС в виде стенокардии, а не ИМ или внезапной смерти
у женщин [3].
Выявлено, что у 46% больных коронарный синдром развился на фоне благополучия. Психоэмоциональный стресс предшествовал началу ангинозного приступа
у 12% мужчин и 44% женщин (p = 0,0001),
а физическое перенапряжение – у 23 и
12% соответственно (p = 0,51).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
нередко приводит к недооценке риска
ИБС у женщин как самими пациентами,
так и врачами [4].
Более позднее манифестирование
клиники ИБС у женщин утяжеляет течение заболевания и его прогноз, так как ассоциировано с увеличением числа сопутствующей патологии в виде сахарного
диабета, артериальной гипертензии (АГ)
[2]. Однако было продемонстрировано,
что в сопоставимых по возрасту группах
летальность среди женщин была выше по
сравнению с мужчинами [5].
В нашей работе мы предприняли попытку анализа особенностей клинического состояния и депрессивного синдрома у
пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от пола.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Среди обследованных мужчин имели
такую вредную привычку, как курение, 155
(79%) человек, в группе женщин – 15
(27%) (p = 0,0001). Стаж курения в группе
мужчин был значимо меньшим в сравнении с женщинами – 18,5 ± 11,8 и 31,2 ± 9,9
года соответственно (p = 0,0001).
Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (женщины менее
65 лет, мужчины менее 55 лет) был отмечен
у 85 (34%) человек. Отягощенная по сердечно-сосудистым событиям наследственность среди женщин встречалась у 25
(47%), среди мужчин у 61 (31%) человека
(p = 0,026), что определяет большую роль
семейного анамнеза в развитии коронарного синдрома у женщин. По семейному
положению имелись значимые отличия в
группах мужчин и женщин, так, состояли
в браке на момент обследования 177 (90%)
мужчин и 26 (48%) женщин (p = 0,0001),
были разведены или холосты 14 (7%) и 16
(30%) (p = 0,0001), вдовствовали 6 (3%) и
12 (22%) (p = 0,0001) мужчин и женщин соответственно.
88
Группу женщин характеризовали значимо более высокие показатели как реактивной (РТ), так и личностной тревоги
(ЛТ) – 50,52 ± 10,82 против 43,5 ± 9,75 балла (p = 0,0001) и 52,7 ± 10,69 против
42,6 ± 8,04 балла (p = 0,0001) соответственно. Данная тенденция сохранялась при
анализе тревоги по степени выраженности
(табл. 1).
Среди обследованных больных частота депрессивных расстройств составляла
18% (45 пациентов) при оценке по шкале
Готланда и 34% (85 больных) по шкале Гамильтона. При анализе данных двух шкал
в соответствии с критериями диагноза
депрессия была выявлена у 71 пациента
(28,3%). Частота выявления депрессивных
расстройств была выше у женщин в сравнении с мужчинами – 52% против 22%
(p = 0,0001).
По результатам теста 6-минутной
ходьбы в целом по группе среднее значение пройденного расстояния составило
381,51 ± 84,92 м, с выявлением достоверных различий между группами мужчин и
женщин (404,0 ± 67,13 против
293,9 ± 90,65 м; p = 0,0001), что наТа б л и ц а 1
шло свое отражение в структуре
Распределение тревоги по степени
распределения недостаточности
выраженности среди мужчин и женщин,
кровообращения по ФК (табл. 2).
больных инфарктом миокарда
Полученные результаты могут
быть
объяснены возрастными разУровень
Степень Мужчины, % Женщины, %
личиями, большей детренировандостоверности
тревоги
(n = 197)
(n = 54)
различий (p)
ностью, избыточной массой тела,
более тяжелым течением коронарРТ высокая
41
63
0,004
ной болезни сердца, более высокой
РТ средняя
50
37
0,04
выраженностью
депрессивного
РТ низкая
9
0
0,04
синдрома,
соматической
и ЛТ среЛТ высокая
31
69
0,0001
ди
женщин.
Так,
зарегистрирована
ЛТ средняя
63
31
0,0001
отрицательная связь средней силы
ЛТ низкая
6
0
0,001
между толерантностью к физической нагрузке по данным теста
Та б л и ц а 2
6-минутной ходьбы и уровнем депрессивного синдрома (r = –0,31;
Распределение по функциональным классам
p=0,00001), а также выраженносхронической сердечной недостаточности
тью ЛТ (r = –0,29; p = 0,00002).
мужчин и женщин в соответствии
Среди больных с ИМ данные
с результатами теста 6-минутной ходьбы
ультразвукового исследования предУровень
ставлены следующими значенияМужчины, % Женщины, %
достоверности
ФК
(n = 197)
(n = 54)
ми: конечный диастолический
различий (p)
размер (КСР) левого желудочка –
I
40
3
0,0001
5,01 ± 0,49 см, конечный систоII
52
37
0,002
лический размер ЛЖ (КДР) –
III
8
52
0,001
3,73 ± 0,48 см, правый желудочек
IV
0
8
0,003
(ПЖ) – 2,26 ± 0,26 см, левое пред-
сердие (ЛП) – 3,69 ± 0,36 см, межжелудочковая перегородка – 1,08 ± 0,1 см, задняя
стенка левого желудочка – 1,07 ± 0,1 см,
фракция выброса – 49,7 ± 6,4%.
Несмотря на более низкий уровень толерантности к физическим нагрузкам у
женщин, ультразвуковые показатели, характеризующие процессы ремоделирования, были изменены в большей степени в
группе мужчин (табл. 3), так, отмечено
увеличение КДР (5,05 ± 0,48 против
4,8 ± 0,46 см; р=0,0001) и КСР (3,77 ± 0,46
против 3,58 ± 0,5 см; p = 0,016) левого желудочка. Диаметр ЛП (3,72 ± 0,36 против
3,58 ± 0,3 см; p = 0,012) также был больше у
мужчин, по всем остальным показателям
группы мужчин и женщин достоверно не
отличались.
Однако в группе женщин в сравнении
с мужчинами расчет индекса относительной толщины (ИОТ) выявил достоверные
отличия, маркирующие геометрическую
перестройку миокарда, которая предшествует развитию гипертрофии (0,46 ± 0,07
против 0,43 ± 0,06; p = 0,003). В группе
женщин в 44% случаев ИОТ, отражающий
соответствие толщины стенок миокарда
левого желудочка размеру его полости,
превышал нормальное значение – 0,45.
Масса миокарда левого желудочка, рассчитанная по формуле «Пенн-клуб», со-
ставила в группе женщин 224,14 ± 42,85 г
против 244,44 ± 74,78 г у мужчин (p = 0,54).
На основании критериев, разработанных
по данным Фрамингемского исследования [4], гипертрофия миокарда имела место у 96% женщин и 26% мужчин
(p = 0,00001). Данные различия мы расценили как следствие более высокой распространенности артериальной гипертензии
среди женщин – 85% против 60%
(p = 0,001).
Пациентов с ИМ по сравнению со
здоровыми лицами характеризовали закономерные для данного состояния изменения в коагулограмме в виде повышения проагрегантного потенциала крови,
угнетения системы фибринолиза, гиперфибриногенемии, гипертромбинемии.
Статистически значимых отличий по показателям гемостаза у мужчин и женщин
не выявлено.
Показатели липидного спектра у пациентов с инфарктом миокарда (n = 211) отражали наличие дислипидемии (табл. 4). При
сравнении показателей липидного спектра
выявлены статистически значимые отличия между группами мужчин и женщин.
Так, у женщин в сравнении с мужчинами
достоверно выше был уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности
Та б л и ц а 3
Результаты эхокардиографического исследования сердца среди обследованных пациентов
Показатель
КДР, см
КСР, см
ЛП, см
ИОТ
Масса миокарда, г
Мужчины
(n = 197)
5,05±0,48
3,77±0,46
3,72±0,36
0,46±0,07
244,44±74,78
Женщины
(n = 54)
4,8±0,46
3,58±0,5
3,58±0,3
0,43±0,06
224,14±42,85
Уровень достоверности
различий (p)
0,001
0,016
0,012
0,003
0,54
Та б л и ц а 4
Сравнение показателей липидного спектра среди обследованных пациентов
Показатель
ОХ, ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
ЛПОНП, ммоль/л
ЛПНП, ммоль/л
* Недостоверно.
Все пациенты
(n = 211)
Мужчины
(n = 197)
Женщины
(n = 54)
Уровень
достоверности
различий (p)
5,46±1,11
1,13±0,28
2,16±1,39
0,97±0,54
3,34±1,30
5,2±1,31
1,09±0,26
2,06±1,36
0,93±0,53
3,22±1,24
6,52±1,83
1,14±0,32
2,65±1,39
1,14±0,55
3,89±1,48
0,0001
н/д*
0,007
0,017
0,002
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
(ЛПОНП) и проатерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Метаболический статус пациентов,
оцениваемый по таким показателям, как
индекс массы тела, объем талии на уровне пупка, имел отличия среди мужчин и
женщин. Индекс массы тела (ИМТ) составил 26,11 ± 3,6 против 28,98 ± 3,87 кг/м2
(p = 0,0001), в то время как обхват талии на
уровне пупка (ОТ) равнялся 94,59 ± 9,29
против 96,11 ± 10,5 см (p = 0,3) у мужчин
и женщин соответственно. Определена
положительная связь между ЛПОНП и
ИМТ (r = 0,23; p = 0,003), обхватом талии
(r = 0,17; p = 0,025), а также ТГ и ИМТ
(r = 0,26; p = 0,0004), обхватом талии
(r = 0,20; p = 0,008). Неблагоприятные изменения липидного спектра в группе женщин взаимообусловлены избыточной массой тела в сочетании с абдоминальным
типом ожирения, что в свою очередь определяет низкую переносимость физических
нагрузок по данным теста 6-минутной
ходьбы, замыкая «порочный круг».
90
Выводы
1. Женщины с перенесенным инфарктом миокарда в сравнении с мужчинами
имеют более длительный анамнез ИБС,
осложненное болевым синдромом (постинфарктной стенокардией) течение ИМ.
Для женщин характерен неблагоприятный
семейно-половой анамнез, что определяет
меньшую, определяющую протективный
эффект, социальную поддержку.
2. Группу женщин характеризуют высокие уровни как реактивной, так и личностной тревоги, что наряду с изменениями метаболического статуса может
обусловливать нейрогуморальную активацию и большую встречаемость артериальной гипертензии (85% против 60%).
3. У женщин в сравнении с мужчинами
отмечен значимо более неблагоприятный
метаболический статус в виде выраженного абдоминального ожирения, дислипидемии и как следствие высокой заболеваемости сахарным диабетом (22% против 3%).
4. Высокая встречаемость депрессивного синдрома (52%), тревоги среди пациенток с ИМ определяет неадекватность
физических нагрузок, а следовательно, отсутствие их оптимизирующего влияния на
артериальное давление, вес тела, показатели липидного спектра.
5. Низкие результаты теста 6-минутной ходьбы у женщин обусловлены в большей степени не процессами ремоделирования миокарда после ИМ, а психическим
статусом пациенток, и поэтому являются
малоинформативными в диагностике
постинфарктной хронической сердечной
недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Васюк Ю. А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке
ремоделирования левого желудочка при ХСН //
Сердечная недостаточность. – 2003. – № 2 (18).
– С. 107–110.
Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. – М., 2003.
Lerner D. J., Kannel W. B. Patterns of coronary
heart disease morbidity and mortality in the sexes:
A 26-year follow-up of the Framingham
population // Amer. Heart J. – 1986. – Vol. 111.
– P. 383–390.
Pearson T. A., Blair S. N., Daniels S. R. et al.
AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: consensus
panel guide to comprehensive risk reduction
for adult patients without coronary or other
atherosclerotic vascular diseases. American Heart
Association Science Advisory and Coordinating Committee // Circulation. – 2002. – Vol. 106.
– P. 388–391.
Vaccarino V., Parsons L., Everym N. R. et al. for the
National Registry of Myocardial Infarction 2
Participants. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. –
1993. – Vol. 341. – P. 217–225.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Е. А. Грабская, 2007
УДК 616.132-007.271:616.127+616.12-005.4
Е. А. Грабская
ПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРФУЗИОННОЙ
СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА В ДИАГНОСТИКЕ ИБС
У БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
Аортальный стеноз и ИБС.
Патогенетические основы
возникновения стенокардии
у больных с аортальным стенозом
Аортальный стеноз – это наиболее часто диагностируемое поражение клапанов
сердца у взрослых. У пациентов старше
60 лет, как правило, выявляются дегенеративные кальцинированные аортальные
стенозы, в то время как двухстворчатый
аортальный клапан, который с течением
жизни также стенозируется, выявляется
чаще у более молодых пациентов [3, 6].
Однако и у тех, и у других частота выявления ИБС увеличивается с возрастом [3].
Эта сочетанная патология чаще встречается у мужчин, у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом и у лиц,
имеющих факторы риска развития ИБС [4].
По данным обследования больных с
приобретенными пороками сердца в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН частота
ИБС у пациентов старше 40 лет с аортальными пороками составила 26% [11].
По данным литературы, поражение
коронарных артерий у больных с аортальным стенозом встречается приблизительно у каждого четвертого больного в возрасте старше 40 лет и у каждого второго
больного старше 60 лет [43].
Существуют различные данные о распространенности ИБС у больных с аортальным стенозом – от 20 до 63% [15, 31].
Такие широкие колебания в частоте выявления и распространенности ИБС у паци-
ентов с пороком аортального клапана могут быть результатом различий в возрасте
исследуемых пациентов, определении выраженности стеноза коронарных артерий.
Стенокардия является частым симптомом у пациентов со значительным стенозом аортального клапана при отсутствии ИБС [51].
Механизмы, несущие ответственность
за стенокардию при пороке АК, могут быть
объяснены на основе нарушения баланса
между потреблением кислорода и его доставкой к миокарду [32]. Еще в 1967 г.
E. L. Fallen и соавт. продемонстрировали,
что пациенты с тяжелым аортальным стенозом без ИБС имеют фиксированный коронарный кровоток на стрессовых дозах катехоламинов, что приводит к нарушению
метаболизма и ишемии миокарда. Фиксированный коронарный кровоток и сниженное снабжение кислородом миокарда
являются результатом фиксированного
стеноза устья аортального клапана и низкого среднего аортального давления [24].
По мнению K. Lance, наиболее вероятными факторами миокардиальной ишемии и стенокардии при аортальном
стенозе являются: удлинение времени изгнания, которое при сочетании с тахикардией при нагрузке приводит к сниженному
периоду диастолического наполнения, а
также нарушение диастолического расслабления вследствие гипертрофии левого
желудочка (ГЛЖ), что задерживает перфузию эндокарда во время и без того укороченной диастолы [34]. Этими механизмами
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
91
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
обусловлены стенокардия напряжения и
положительные результаты стресс-тестов
с дефектами накопления РФП у пациентов с изолированным аортальным стенозом [33].
В норме эндокард ЛЖ сокращается
активнее, чем эпикард, следовательно,
больше нуждается в кислороде. При выраженном аортальном стенозе имеет место
удлинение систолы, что приводит к возрастанию напряжения стенок. Соответственно, систолическое произведение напряжение–время, которое выражает
сердечную работу, возрастает.
Таким образом, у пациентов с аортальным стенозом, у которых имеется концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ,
перфузия эндокарда может быть скомпрометирована такими факторами, как:
а) укорочение диастолы (коронарное
кровоснабжение осуществляется в основном в фазу диастолы) из-за удлинения систолы;
б) повышенное диастолическое давление в полости ЛЖ, что препятствует кровотоку в субэндокарде;
в) высокое интрамиокардиальное давление, способствующее прекращению коронарного кровотока в систолу и замедлению его во время диастолы;
г) относительно низкое диастолическое давление в аорте для перфузии коронарных артерий;
д) структурная перестройка микрососудистого русла [32].
K. Rajappan и соавт. исследовали коронарный кровоток у 22 пациентов с аортальным стенозом до и после операции
протезирования аортального клапана
(ПАК) с целью изучения взаимосвязи коронарного резерва и массы миокарда. Коронарный резерв исследовали методом
ПЭТ, массу миокарда оценивали с помощью МР-томографии. Несмотря на регресс массы миокарда в послеоперационном периоде, коронарный кровоток на
единицу массы миокарда оставался неизменным, то есть выраженность ГЛЖ не
является прямой причиной снижения коронарного резерва и стенокардии [42].
На основании этого и ряда других экспериментальных исследований K. Lance и
соавт. определили следующие основные
факторы, лимитирующие снабжение миокарда кислородом при аортальном стено-
зе: 1) укороченное время диастолического
наполнения; 2) степень сужения аортального клапана [35].
Следовательно, у больных с аортальным стенозом имеет место не только относительная, но и абсолютная недостаточность коронарного кровотока.
В литературе описаны случаи инфаркта миокарда у больных с аортальным стенозом и ангиографически интактными коронарными артериями [49].
Так, K. Kodama-Takahashi и соавт. наблюдали случай циркулярного субэндокардиального инфаркта миокарда у пациента
с изолированным аортальным стенозом,
документированным по данным ЭКГ, лабораторных показателей и перфузионной
сцинтиграфии миокарда с 201Tl и пирофосфатом 99mTc. Авторы считают подобную
локализацию зоны некроза патогномоничной для аортального стеноза, так как
дисбаланс между потребностью и доставкой кислорода к миокарду особенно остро
наблюдается именно в субэндокарде [32].
Возможность прогнозирования атеросклероза коронарных артерий у больных с
пороками сердца на основании данных
клинического обследования была оценена
во многих исследованиях. Стенокардия
является распространенным симптомом и
встречается по данным разных авторов у
47–60% больных с аортальным стенозом
(АС), но менее чем в 50% случаев обусловлена стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий [53].
По данным Американской коллегии
кардиологов и Американской ассоциации
сердца (2006), распространенность ИБС
у пациентов с аортальным стенозом и типичной стенокардией составляет от 40 до
50%, при наличии атипичной грудной боли – 25%, а при отсутствии загрудинных
болей и без факторов риска ИБС коронарный атеросклероз выявляется в 3–5% случаев [16].
Недооценка возможного сочетания
патологии клапанов и ишемической болезни сердца и, как следствие, отсутствие
адекватной реваскуляризации миокарда
во время операции могут явиться причинами снижения выживаемости в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда, что отмечается у 4–5%
оперированных больных, и ухудшения
функциональных результатов операции
вследствие сохранившейся стенокардии
[11, 12].
На основании вышеизложенного к настоящему времени определены показания
к проведению коронароангиографии перед операцией протезирования аортального клапана.
Так, ACC/AHA рекомендуют проведение коронарной ангиографии перед операцией ПАК мужчинам старше 35 лет,
женщинам старше 35 лет, находящимся
в пременопаузе или имеющим факторы
риска развития ИБС, и женщинам в менопаузе [16].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
на основании опыта отдела ППС придерживаются следующих показаний для выполнения КГ:
1) возраст старше 40 лет;
2) стенокардия покоя;
3) наличие на электрокардиограмме
признаков коронарной недостаточности в
покое или рубцовых изменений миокарда;
4) тяжелые клинические проявления
заболевания, не соответствующие умеренно выраженному поражению клапанов
сердца [12, 26].
Наличия хотя бы одного из перечисленных факторов достаточно, чтобы считать проведение коронарографии оправданным, так как среди больных,
направленных на КГ по этим показаниям,
у 41% было обнаружено поражение коронарных артерий.
Однако возникает вопрос, можем ли
мы неинвазивным путем определить причину стенокардии: связана ли она с коронарным атеросклерозом или является
симптомом изолированного аортального
стеноза. При возможности исключить
ИБС неинвазивным методом диагностики, во многих случаях можно было бы избежать проведения коронароангиографии
перед операцией ПАК.
Задавшись этим вопросом, мы проанализировали литературу по современным диагностическим возможностям перфузионной сцинтиграфии, в том числе у
пациентов с аортальным стенозом.
Сцинтиграфия миокарда –
«золотой стандарт»…
Прогресс современной кардиологии
во многом обусловлен развитием новых
высокотехнологичных методов визуализации. Качественная, а вслед за ней и количественная оценка анатомических структур
сердца, их геометрических и функциональных характеристик в настоящее время
является обязательным условием обследования кардиологических больных [2].
Однако поступательное развитие науки и
практики переносит нас на принципиально иной уровень познания – познания
биохимических и метаболических процессов, происходящих в тканях человеческого
организма. Радионуклидные методы визуализации, такие как перфузионная сцинтиграфия, позитронная эмиссионная томография, – позволяют нам заглянуть на
этот уровень, проникнуть в сущность тонких биологических механизмов.
За последние десятилетия перфузионная сцинтиграфия миокарда нашла
широкое применение в клинической кардиологии [1, 7]. В основу изучения кровоснабжения сердечной мышцы с помощью
радионуклидов заложен принцип их
фракционного распределения в миокарде
в количествах, пропорциональных региональному миокардиальному кровотоку
[14]. Области миокарда с нормальным
кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП. Области
сниженного включения РФП, другими
словами, дефекты перфузии соответствуют зонам с ограниченным коронарным
кровотоком. В отечественной и зарубежной литературе этот метод считается
«золотым стандартом» в неинвазивной диагностике нарушений кровоснабжения
миокарда, обусловленных различными
причинами и прежде всего коронарным
атеросклерозом [10].
Хорошо себя зарекомендовавшим и
достаточно широко применяемым в повседневной практике методом радионуклидной оценки коронарной микроциркуляции является планарная перфузионная
сцинтиграфия миокарда. Однако эта методика несколько уступает по информативности томографическому исследованию, и
при ее выполнении могут возникать сложности с интерпретацией данных по причине наложения на изображение миокарда
излучения ближайших органов.
Поэтому с совершенствованием радиодиагностического оборудования широкое
использование в клинической практике
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
93
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
94
получил метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда
(ОФЭКТ), позволяющий определять региональную перфузию миокарда и оценивать его жизнеспособность. Основное
преимущество данного метода заключается в возможности получения качественных сцинтиграмм без наложения изображений стенок ЛЖ друг на друга. Это
позволяет более точно определять локализацию, площадь и глубину поражения
миокарда. Сопоставляя области поражения миокарда на полярных диаграммах
с бассейнами основных коронарных артерий, можно опосредованно диагностировать поражение той или иной коронарной
артерии [9].
Эталонным РФП для визуализации
перфузии миокарда считается 201Tl-хлорид,
который является биологическим аналогом калия и подобно калию поступает в
кардиомиоциты посредством K+–Na+АТФ-насоса. Изотопы таллия до настоящего времени сохраняют за собой ведущие
позиции в качестве наиболее популярных
индикаторов для оценки кровоснабжения
миокарда [10]. Тем не менее клиническое
применение данного РФП сопряжено с
определенными сложностями. Это связано, прежде всего, с высокой стоимостью
циклотронного производства 201Tl, недостаточно оптимальными характеристиками спектра излучения, а также существенной лучевой нагрузкой на пациента.
В связи с этим во многих лабораториях мира ведутся работы по созданию новых РФП
для оценки перфузии сердечной мышцы.
Одним из важных направлений этих поисков является разработка диагностических
комплексов на основе технеция-99m.
Изотоп 99mTc является короткоживущим радионуклидом с периодом полураспада, равным 6,8 часа. Одной из причин
широкой популярности данного изотопа
является оптимальный энергетический
спектр гамма-квантов, возникающих в
процессе его физического распада [47].
Качество сцинтиграфических изображений во многом зависит от энергетических
характеристик используемого гамма-излучения. Излучение, преобладающая энергия которого существенно не достигает
100 кэВ, является недостаточным для высокоразрешающей регистрации с помощью гамма-камеры, а энергия гамма-
квантов свыше 250 кэВ недостаточно хорошо коллимируется и является причиной
значительного снижения эффективности
счета импульсов. Энергия излучения
99mTc, равная 140 кэВ, является оптимальной для регистрации гамма-квантов с минимальным ослаблением излучения за
счет поглощения тканями организма и достаточной для получения качественных
сцинтиграмм [5].
Одним из преимуществ диагностических комплексов технеция является малая
лучевая нагрузка на пациента во время исследования, что объясняется более коротким периодом полураспада 99mTc (6,8 ч) по
сравнению с периодом полураспада 201Tl
(72 ч). Это позволяет не только использовать более высокие дозы вводимого препарата (до 20–30 мКи), повышая тем самым
качество изображений, но и проводить повторные обследования пациентов с применением данного нуклида без превышения норм радиационной безопасности.
Технеций-99m легко образует комплексы с органотропными химическими
соединениями, использующимися для решения конкретных клинико-диагностических задач. Первые работы, посвященные
разработке технециевых комплексов для
визуализации перфузии миокарда, относятся к началу 80-х годов [27]. Радиофармпрепараты, синтезированные за два последующих десятилетия, представляли собой
нейтральные или катионные комплексы
технеция и различались прежде всего
уровнем аккумуляции их в миокарде и
близлежащих паренхиматозных органах, а
также величиной клиренса РФП из легких
и печени [36]. Эти параметры обусловливают уровень фоновой активности радионуклида и в большей степени влияют на
качество получаемых сцинтиграмм.
Немаловажным преимуществом новых диагностических комплексов является возможность их приготовления
непосредственно перед исследованием пациентов. Например, приготовление 99mTcтетрофосмина проводится при комнатной
температуре без дополнительного нагрева
и пастеризации. Использование молибденовых генераторов для получения элюата
технеция уменьшает зависимость диагностических центров от циклотронного производства радионуклидов, существенно
снижает стоимость последних и во многом
определяет возросшую популярность исследования миокарда с применением современных технециевых комплексов [5].
Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии является
своевременная диагностика ишемической болезни сердца. Именно поэтому клиницистам важно располагать точными
неинвазивными методами диагностики
стенозирующего поражения коронарных
артерий.
Перфузионная сцинтиграфия с 201Tl со
времени первого описания I. Bailey и соавт.
зарекомендовала себя как высокочувствительный и специфичный метод визуализации стресс-индуцированной ишемии миокарда [16]. В исследованиях 80–90-х годов
чувствительность и специфичность данного метода в диагностике ИБС по данным
разных авторов составили 65–100% и
58–100% соответственно [30, 37].
Возможность использования радиофармпрепаратов, меченных 99mTc, открыла новые перспективы в исследовании
перфузии миокарда. Их появление естественным образом повлекло за собой целый
ряд работ, посвященных оценке диагностической эффективности комплексов
99mTc. Результаты многоцентровых исследований, предпринятых в 1990–1995 гг.,
продемонстрировали высокую чувствительность, специфичность и точность диагностики ишемической болезни сердца с
помощью первого коммерческого диагностического РФП – 99m-МИБИ. По данным
разных авторов, эти показатели составили
64–92%, 38–89% и 65–85% соответственно [20, 52].
В последние годы одним из наиболее
эффективных методов, позволяющих проводить правильную идентификацию артефактов сцинтиграфических изображений,
является ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия миокарда. Этот метод
нашел широкое применение в клинической практике, в том числе благодаря уникальной возможности одновременной
посегментарной оценки перфузии и функции ЛЖ. В определенных клинических ситуациях мы наблюдаем выраженное ослабление энергии фотонов прилежащими
к сердцу органами и тканями. Чаще всего
это происходит при высоком стоянии
диафрагмы, при избыточном количестве
жировой ткани в области грудной клетки.
Излучение передней стенки ЛЖ может
ослабляться тканями молочной железы у
женщин. В результате этого на томографических срезах четко определяется стабильный дефект накопления РФП, симулирующий рубцовые изменения миокарда
ЛЖ [22]. Интерпретация такого рода изменений бывает затруднена и может повлечь
за собой серьезные диагностические
ошибки. Возможности синхронизированной томосцинтиграфии позволяют не
только выявить зону сниженного накопления РФП, но и определить состояние
сократительной функции этой области
миокарда. Постинфарктный дефект перфузии скорее всего будет сопровождаться
региональным снижением кинетики стенки. Нормальная кинетика и высокий процент систолического утолщения миокарда
в области стабильного дефекта чаще наблюдаются при артефактах сцинтиграфических изображений.
На долю артефактов приходится до
33% по данным E. DePuey и A. Rozanski
[23] и до 29% всех спорных случаев интерпретации стабильных дефектов по данным
J. Choj и соавт. [18]. P. Smanio и соавт.
в своих работах отмечают, что совместный
анализ данных перфузии и функции позволил снизить число «сомнительных»
результатов с 32 до 10% и значительно повысить точность диагностики в целом.
Чувствительность метода не изменилась,
в то время как специфичность возросла
с 75 до 93% [51].
Подобные результаты получены также
исследователем И. В. Шуруповой: использование ЭКГ-синхронизации повысило
специфичность метода с 78 до 83% путем
более точной дифференциации рубцовых
изменений миокарда от артефактов сцинтиграфических изображений [13].
Увеличение специфичности отмечено
также в диагностике стенозирующего поражения отдельно взятой коронарной артерии. E. DePuey и A. Rozanski приводят
данные анализа по ПМЖВ, ОВ и ПКА,
в которых специфичность возросла с 63 до
67%, с 89 до 91% и с 81 до 83% соответственно [23].
Обобщенный анализ данных литературы не оставляет сомнений в том, что
метод синхро-ОФЭКТ миокарда с РФП,
меченными 99mTc, позволяет повысить
точность диагностики ИБС без дополни-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельных временных и финансовых затрат
на обследование пациента.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
в диагностике ИБС
у больных с аортальным стенозом
96
Присутствие аортального стеноза вносит некоторые изменения в коронарную
гемодинамику и состояние микроциркуляторного русла миокарда. Так, с одной
стороны, это «синдром малого выброса»,
выраженность которого прямо зависит от
степени обструкции аортального клапана,
с другой – снижение миокардиального
кровотока, связанное с характером геометрии (концентрическая гипертрофия) ЛЖ
и его диастолической дисфункцией [42].
Эти изменения обусловливают некоторые
особенности распределения радиофармпрепарата при перфузионном исследовании миокарда пациентов с аортальным
стенозом.
Еще в 1979 г. H. Gewirtz и соавт. в эксперименте на собаках, создавая обструкцию выводного тракта ЛЖ, получали дефекты
перфузии
преимущественно
верхушечной локализации. Отличить эти
дефекты от таковых, вызванных лигированием ПМЖА, не представлялось возможным [25].
В ряде клинических исследований
также описаны верхушечные дефекты
перфузии у пациентов с аортальным стенозом, не связанные с коронарным атеросклерозом [14, 40].
H. Huikuri и соавт. в своем исследовании исключали дефекты верхушечной локализации из числа специфичных для
ишемии [28]. Следует отметить, что такой
подход повышает специфичность метода,
в то же время возрастает вероятность гиподиагностики ишемической болезни
сердца. У здоровых лиц верхушка левого
желудочка – самая тонкая часть миокарда.
На перфузионных изображениях сниженный захват радионуклида в верхушечном
отделе может отражать маленькую толщину верхушки относительно гипертрофированных участков миокарда при аортальном стенозе [19].
Таким образом, диагностическая точность методики может зависеть от критериев, определяющих положительный результат исследования. В ранних работах
тест определяли как положительный при
любых сегментарных дефектах, верхушечных дефектах и преходящей дилатации
полости ЛЖ во время стресс-пробы [14].
Авторы более поздних работ специфичными для ишемии считали только очаговые
дефекты перфузии [38, 48].
Диагностическая точность возрастает
с усовершенствованием перфузионных
методик. Так, по данным исследований общая чувствительность и специфичность
диагностики ИБС у пациентов с АС по
планарной технике исследования миокарда составляют 87 и 64% соответственно,
тогда как ОФЭКТ миокарда показывает
более высокую специфичность – 72% и
чувствительность – 86% [55]. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли
исследований, выполненных по методике
синхронизированной с ЭКГ ОФЭКТ миокарда в диагностике ИБС у больных с критическим аортальным стенозом.
Выбор метода стресс-теста также влияет на точность результата. Так, применение физической нагрузки у пациентов с
аортальным стенозом сопряжено с риском
развития нестабильности гемодинамики,
синкопальных состояний [16]. Кроме того, эти пациенты нередко не в состоянии
достичь возрастного субмаксимума ЧСС
из-за одышки, головокружения и т. д., что
существенно ограничивает чувствительность диагностики ИБС и чего можно избежать при применении фармакологических проб [55]. Тем не менее в литературе
описаны работы с применением физической нагрузки для диагностики ИБС у
больных с аортальным стенозом [14, 28,
33, 40]. Авторы отмечают отсутствие каких-либо осложнений при проведении
проб и на основании этого считают применение нагрузочной пробы достаточно
безопасным при условии тщательного наблюдения за пациентами [17, 54].
Из факторов, влияющих на точность
сцинтиграфии миокарда в диагностике
ИБС, можно также отметить определение выраженности стеноза коронарных
артерий. Ряд исследователей оценивают
как значимые сужения просвета КА на
70–75% и более [44], а другие считают значимым сужение, равное или более 50%
[29, 39].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
гемодинамически значимым сужением
1977
1982
1982
1987
1998
Bailey
Pfisterer
Huikuri
Huikuri
Roy
90
16
27
12
13
22
Число
больных
50
50
50
50
70
44
44
44
33
41
50
Число больных
Значимый
ИБС, %
стеноз КА, %
Очаг., верх.,
дифф.
Очаг., верх.,
дифф.
Очаг.
Очаг.
Очаг.
Дефект
перфузии
ФН
Дипир.
Дипир.
ФН
ФН
Стресс-тест
87
72
85
100
83
100
Чувствительность,
%
64
100
85
100
29
36
Специфичность,
%
1992
1994
1995
1995
1999
2001
2002
2004
Kupari
Rask
Rask
Samuel
Patsilinakos
Avakian
Demirkol
Patsilinakos
482
30
75
20
50
110
44
52
89
Число
больных
70
50
50
70
50
50
50
75
75
46
26,6
46,7
65
40
28
48
46
64
Число больных
Значимый
ИБС, %
стеноз КА, %
Дефект
перфузии
Очаг.
Очаг.
Очаг.
Очаг.
Очаг.
Очаг.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Всего…
Год
Исследование
Дипир.
Аденоз.
Аденоз.
Аденоз.
Дипир.
ФН
Дипир.
Дипир.
Стресс-тест
86
90
69
100
61
92
85
56
43
100
88,6
Чувствительность,
%
ОФЭКТ в диагностике ИБС у пациентов с аортальным стенозом
72
70
53
75
64
71
77
82
95
91
72,5
Специфичность,
%
П р и м е ч а н и е . Здесь и в табл. 2: ФН – физическая нагрузка; П Ц – прогностическая ценность, положительная (+) и отрицательная (–).
Всего…
Год
Исследование
Планарная перфузионная сцинтиграфия в диагностике ИБС у пациентов с аортальным стенозом
86
82
85
100
71
100
ПЦ (–),
%
81
–
73,8
73
–
94
78
85
70
–
ПЦ (+),
%
82
–
87,8
89
–
100
44
86
88
–
ПЦ (–),
%
Та б л и ц а 2
66
100
85
100
45
61
ПЦ (+),
%
Та б л и ц а 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
97
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
98
просвета коронарных артерий, требующим одномоментной с ПАК реваскуляризации миокарда, принято считать сужение
на 65% и более [4, 5].
Первая работа с использованием перфузионной сцинтиграфии в диагностике
ишемической болезни сердца у пациентов
с аортальным стенозом была выполнена в
1977 г. I. Bailey и соавт. [14]. Они использовали плоскостную сцинтиграфию миокарда с 201Tl в покое и при нагрузке у 22 пациентов. Авторы отметили, что нарушения
перфузии миокарда в виде стойких или
преходящих дефектов накопления наблюдались не только у больных ИБС, но и у
больных с неизмененными коронарными
артериями, как проявление относительной коронарной недостаточности на фоне
«критического» стеноза аортального клапана, а также у пациентов, у которых по
данным селективной коронарографии сужение коронарных артерий составляет
30–50%. В последнем случае умеренный
стеноз коронарной артерии становится гемодинамически значимым при наличии
аортального порока и выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ [14, 29, 33]. В качестве диагностически значимых учитывали
как очаговые дефекты накопления, так и
верхушечные, и преходящую дилатацию
полости ЛЖ. В результате все 11 пациентов с ИБС были выявлены, и чувствительность диагностики составила 100%. При
этом по тем же критериям были гипердиагностированы 7 пациентов из 11, не страдающих ИБС, и специфичность оказалась
достаточно низкой, составив всего 36%.
В таблицах 1 и 2 приведены данные исследований по выявлению ИБС у больных
с аортальным стенозом, сгруппированные
по методологии перфузионной сцинтиграфии: плоскостная (табл. 1) и томографическая (табл. 2). Представлены также детали
исследований: число пациентов, диагностические критерии ИБС, доля пациентов
с сопутствующей ИБС, сцинтиграфические критерии патологического изображения, вид стресс-теста и параметры диагностического пособия.
Первое относительно большое исследование с применением ОФЭКТ миокарда выполнили M. Kupari и соавт. Были
обследованы 44 пациента с аортальным
стенозом в возрасте от 41 года до 78 лет,
которым проводили ОФЭКТ миокарда
с 201Tl в сочетании с ВЭМ. Чувствительность и специфичность радионуклидного
исследования в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий составили 90 и 70% соответственно.
Авторы отметили более низкую чувствительность и специфичность метода (85
и 44% соответственно) у больных с «критическим» аортальным стенозом (площадь
отверстия менее 0,5 см2), тогда как у
пациентов с «некритическим» сужением
площади аортального клапана чувствительность метода составила 100%, а специфичность – 86% [33]. При оценке
результатов ОФЭКТ миокарда с 99mTc
в сочетании с дипиридамоловой пробой у
больных с АС L. P. Rask и соавт. отметили,
что чувствительность и специфичность
метода в диагностике ИБС у мужчин составили 100 и 75%, тогда как у женщин
аналогичные показатели не превысили 61
и 64% соответственно [44].
Некоторые исследователи в качестве
фармакологического агента стресс-теста
при проведении ОФЭКТ использовали
аденозин. В своем исследовании S. Patsilinakos и соавт. изучили возможности этого
метода на группе пациентов с критическим аортальным стенозом, состоящей из
75 человек. По данным эхокардиографического исследования площадь аортального клапана составила в среднем менее
0,75 см2, пиковый градиент на аортальном
клапане колебался от 81 до 144 мм рт. ст.
Чувствительность и специфичность диагностики ИБС составили 88,6 и 72,5%
соответственно [39]. При проведении исследования осложнений, требующих прекращения пробы, зарегистрировано не
было. Однако в литературе встречаются
работы, указывающие на то, что субъективно аденозин переносится пациентами
хуже, чем дипиридамол [41].
В заключение хотелось бы отметить,
что несмотря на непрерывное усовершенствование перфузионных методик (начиная с плоскостных изображений и до
сихронизированной с ЭКГ томосцинтиграфии) и то, что диагностическая точность методики в диагностике ИБС у
больных с аортальным стенозом не уступает таковой у больных с изолированной
ИБС, проведение коронарографии в дооперационной оценке больных остается
актуальным до настоящего времени.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Асланиди И. П. Комплексная оценка возможностей сцинтиграфии в определении ишемических изменений и дисфункции миокарда у больных кардиохирургического профиля: Дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2003.
Беленков Ю. Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. – 1996. – № 1. – С. 6–13.
Камбаров С. Ю. Хирургическое лечение пороков
клапанов сердца в сочетании с ИБС: Дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2003.
Куц Э. В. Диагностика ишемической болезни
сердца у больных аортальным стенозом: Дис. …
канд. мед. наук. – М., 2002.
Лишманов Ю. Б., Чернов В. И. Сцинтиграфия
миокарда в ядерной кардиологии. – Томск,
1997.
Никитина Т. Г., Панова М. С., Харитонова Н. И.
и др. Влияние длительно существующего аортального стеноза и сопутствующей ИБС на сократительную функцию миокарда до и после
операции // Тез. докл. и сообщ. III Ежегодной
сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с
Всерос. конференцией молодых ученых. – М.,
1999. – С. 103.
Самойленко Л. Е. Перфузионная сцинтиграфия
миокарда в кардиологической практике: Дис. …
д-ра мед. наук. – М., 1997.
Самойленко Л. Е., Спижовый В. Н., Лякишев А. А.
Значение сцинтиграфии миокарда с 201-таллием в диагностике ишемической болезни
сердца //Кардиология. – 1988. – № 11.
– С. 71–74.
Самойленко Л. Е., Ширяев А. А., Скридлевская Е. А. и соавт. Применение томосцинтиграфии миокарда для определения жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Вест. рентгенол. и радиол. – 1996.
– № 6. – С. 34–35.
Сергиенко В. Б., Самойленко Л. Е., Ходарева Е. Н.
и соавт. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: взгляд через 25 лет // Практикующий врач.
– 1996. – Т. 15. – С. 20–24.
Скопин И. И., Никитина Т. Г., Грошева Т. В. и др.
Частота выявления атеросклероза коронарных
артерий у больных с приобретенными пороками сердца // Всерос. юбилейная конф. с междунар. участием, посвященная 100-летию СанктПетербургского гос. университета им. акад.
Павлова: «Прогресс и проблемы в лечении
заболеваний сосудов и сердца»: Тезисы докл.
– СПб., 8–11 декабря 1997. – С. 33.
Цукерман Г. И., Скопин И. И. Приобретенные
пороки сердца и перикарда // Сердечнососудистая хирургия: Руководство / Под ред.
В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. – М.: Медицина, 1996. – С. 385–397.
Шурупова И. В. Оценка перфузии и сократительной способности левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда у больных ИБС
методом ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mTc-тетрофосмином: Дис. … канд. мед.
наук. – М., 2003.
14. Bailey I. K., Come P. C., Kelly D. T. et al. Thallium201 myocardial perfusion imaging in aortic valve
stenosis // Amer. J. Cardiol. – 1977. – Vol. 40.
– P. 889–899.
15. Basta L. I., Raines D., Najjar S., Kioschos J. M.
Clinical, haemodynamic, and coronary angiographic correlates of angina pectoris in patients
with severe aortic valve disease // Brit. Heart J.
– 1975. – Vol. 37. – P. 150–157.
16. Bonow R. O. et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for
the management of patients with valvular heart
disease // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48.
– P. 1–148.
17. Chambers J., Das P. Treadmill exercise in apparently asymptomatic aortic stenosis // Heart. – 2001.
– Vol. 86, № 4. – P. 361–362.
18. Choj J., Lee K., Kim S. еt al. Gating provides improved accuracy for differentiating artifacts from the
true lesion in equivocal fixed defects on technetium99m- tetrofosmin perfusion SPECT // J. Nucl.
Cardiol. – 1998. – Vol. 5. – P. 395–401.
19. Cook D. J., Bailey I., Strauss H. W. et al. Thallium201 for myocardial imaging: appearance of the
normal heart // J. Nucl. Med. – 1976. – Vol. 17.
– P. 583–589.
20. Cramer M., Verzijlbergen J., Van der Wall. et al.
Head-to-head comparison between 99mTc-sestsmibi
and 201Tl tomographic imaging for the detection
of coronary artery disease using combined dipyridamole – exercise stress // Coron. Artery Dis.
– 1994. – Vol. 5. – P. 787–791.
21. Demirkol M. O., Yaymaci B., Debes H. et al.
Dipyridamole myocardial perfusion tomography
in patients with severe aortic stenosis // Cardiology.
– 2002. – Vol. 97, № 1. – P. 37–42.
22. DePuey E. How to detect and avoid myocardial
perfusion SPECT artefacts // J. Nucl. Med. – 1994.
– Vol. 35. – P. 699–702.
23. DePuey E., Rozanski A. Using gated Tc-99m sestamibi SPECT to characterize fixed myocardial defects as infarct or artefact // Ibid. – 1995.
– Vol. 37. – P. 952–955.
24. Fallen E. L., Elliot W. C., Gorlin R. Mechanism
of angina in aortic stenosis // Circulation. – 1967.
– Vol. 36. – P. 480.
25. Gewirtz H., Grotte G. J., Strauss H. W. et al. The
influence of left ventricular volume and wall motion
on myocardial images // Ibid. – 1979. – Vol. 59.
– P. 1172–1177.
26. Hancock E. W. Aortic stenosis, angina pectoris
and coronary artery disease // Amer. Heart. J.
– 1977. – Vol. 93. – P. 382–393.
27. Holman B. L., Jones A. G., Lister-James J. et al.
A new Tc-99m-labled myocardial imaging agent,
hexakis (t-butylisonitrile) -technetium (I) [Tc-99m
TBI]: initial experience in the human // J. Nucl.
Med. – 1984. – Vol. 25, № 12. – P. 1350–1355.
28. Huikuri H. V., Korhonen U. R., Heikkila J., Takkunen J. T. Detection of coronary artery disease
by thallium scintigraphy in patients with valvular
heart disease // Brit. Heart J. – 1986. – Vol. 56.
– P. 146–151.
29. Huikuri H. V., Korhonen U. R., Ikaheimo M. J. et al.
Detection of coronary artery disease by thallium
imaging using a combined intravenous dipiridamole
and isometric handgrip test in patients aortic valve
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
39.
100
40.
41.
42.
43.
stenosis // Amer. J. Cardiol. – 1987. – Vol. 59.
– P. 336–340.
Iskandrian A. SPECT thallium imaging in the
diagnosis of myocardial ischemia // JACC. – 1990.
– Vol. 16. –1024–1025.
Kablak-Ziembicka A., Przewlocki T., Tracz W. et al.
Prognostic value of carotid intima-media thickness
in detection of coronary atherosclerosis in patients
with calcified aortic valve stenosis // J. Ultrasound
Med. – 2005. – Vol. 24, № 4. – P. 461–467.
Kodama-Takahashi K., Ohshima K., Kurata A. et al.
Myocardial infarction in a patient with severe aortic
stenosis and normal coronary arteriograms //
Circulation. – 2003. – Vol. 67. – P. 891–894.
Kupari M., Virtanen K. S., Turto H. et al. Exclusion
of coronary artery disease by exercise thallium-201
tomography in patients with aortic valve stenosis //
Amer. J. Cardiol. – 1992. – Vol. 70. – P. 635–640.
Lance K. G. Why angina pectoris in aortic stenosis //
Circulation. –1997. – Vol. 95. – P. 790–792.
Lance K. G., Carabello B. A. Why angina in aortic
stenosis with normal coronary arteriograms? // Ibid.
– 2003. – Vol. 107. – P. 3121–3123.
McKusick K. Comparison of three Tc-99m isonitriles
for detection of ischemic heart disease in humans //
J. Nucl. Med. – 1986. – Vol. 27. – P. 878.
Meyers D., Hankins J., Keller D. et al. Effect of
exercise level on the diagnostic accuracy of thallium-201 SPECT scintigraphy // Nerb. Med. J.
– 1992. – Vol. 77. – P. 26–28.
Patsilinakos S. P., Kranidis A. I., Antonelis I. P. et al.
Detection of coronary artery disease in patients with
severe aortic stenosis with noninvasive methods //
Angiology. – 1999. – Vol. 50, № 4. – P. 309–317.
Patsilinakos S. P., Spanodimos S., Rontoyanni F. et al.
Adenosine stress myocardial perfusion tomographic
imaging in patients with significant aortic stenosis //
J. Nucl. Cardiol. – 2004. – Vol. 11, № 1. – P. 20–25.
Pfisterer M., Muller-Brad J., Brundler H., Cueni T.
Prevalence and significance of reversible radionuclide ischemic perfusion defects in symptomatic
aortic valve disease patients with or without concomitant coronary disease // Amer. Heart J. – 1982.
– Vol. 103. – P. 92–96.
Picano E., Ostolic M., Sicari R. et al. Dipyridamole
srtess echocardiography: state of the art 1996 // Eur.
Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl. D). – P. 16–23.
Rajappan K., Rimoldi O. E., Camici P. G. et al.
Functional changes in coronary microcirculation after valve replacement in patients with aortic
stenosis // Circulation. – 2003. – Vol. 107.
– P. 3170–3175.
Rapp A. H., Hillis L. D., Lange R. A., Cigarroa J. E.
Prevalence of coronary artery disease in patients
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
with aortic stenosis and without angina pectoris //
Amer. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. № 10.
– P. 1216–1217.
Rask L. P., Karp K. H., Eriksson N. P., Mooe T.
Dipyridamole thallium-201 single-photon emission
tomography in aortic stenosis: gender differences //
Eur. J. Nucl. Med. – 1995. – Vol. 22, № 10.
– P. 1155–1162.
Rask P., Karp K., Edlund B. et al. Computer-assisted evaluation of dipyridamole thallium-201
SPECT in patients with aortic stenosis // J. Nucl.
Med. – 1994. – Vol. 35, № 6. – P. 983–938.
Roy S., Hawkins T., Bourke J. P. The safety of
dipyridamole thallium imaging in patients with
critical aortic valve stenosis and angina // Nucl.
Med. Commun. – 1998. – Vol. 19. – P. 784–794.
Saha G., Go R., Macintyre W. Radiopharmaceuticals
for cardiovascular imaging // Nucl. Med. Biol.
– 1992. – Vol. 19. – P. 1–20.
Samuels B., Kiat H., Friedman J. D., Berman D. S.
Adenosine pharmacologic stress myocardial perfusion tomographic imaging in patients with significant aortic stenosis // J. Amer. Coll. Cardiol.
– 1995. – Vol. 25, № 1. – P. 99–106.
Sarda L., Faraggi M., Brochet E. et al. Acute
diffuse myocyte necrosis evidenced with 111In
antimyosin antibody scintigraphy in a patient with
aortic stenosis // J. Nucl. Cardiol. – 1997. – Vol. 4.
– P. 426–427.
Silaruks S., Clark D., Thinkhamrop B. et al. Angina
pectoris and coronary artery disease in severe isolated valvular aortic stenosis // Heart Lung Circ.
– 2001. – Vol. 10, № 1. – P. 14–23.
Smanio P., Watson D., Segalla D. et al. Value of
gating of gated technetium-99m-sestsmibi singlephoton emission computed tomographic imaging //
JACC. – 1997. – Vol. 30. – P. 1687–1692.
Tamaki N., Takahashi N., Kawamoto M. et al.
Myocardial tomography using technetium-99mtetrofosmin to evaluate coronary artery disease //
J. Nucl. Med. – 1994. – Vol. 35. – P. 594–600.
Tansuphaswadikul S., Silaruks S., Lehmongkol R.,
Chakorn T. Frequency of angina pectoris and
coronary artery disease in severe isolated valvular
aortic stenosis // J. Med. Assoc. Thai. – 1999.
– Vol. 82, № 2. – P. 140–149.
Van Pelt N., Stewart R., Leqqet M. et al. Longitudinal
levt ventricular contractile dysfunction after exercise
in aortic stenosis // Heart. – 2007. – Vol. 93, № 6.
– P. 732–738.
Van Tosh A. The value of myocardial perfusion
imaging for diagnosing coronary artery disease
in patients with aortic valve stenosis // Adv. Cardiol.
– 2002. – Vol. 39. – P. 61–69.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2007
УДК 616.124.2:616.127-073.431.1
Ю. И. Бузиашвили, Ц. А. Гунджуа, Э. У. Асымбекова, Т. В. Бурдули,
Н. В. Церетели, С. Т. Мацкеплишвили
СОСТОЯНИЕ ПРОДОЛЬНОЙ
СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ПО ДАННЫМ
ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Изучение продольной сократительной
функции миокарда привлекает большое
внимание кардиологов, поскольку ее нарушение нередко является первым проявлением ишемии миокарда и приводит к
началу патологического ремоделирования
при коронарной недостаточности, клапанной патологии, кардиомиопатиях.
Особенно интересны данные о возможности изучения продольной сократимости
левого желудочка с помощью тканевой
допплер-эхокардиографии (ТМДЭхоКГ)
[2, 15, 20]. Разработка способа оценки
изменения продольной и радиальной
функции миокарда при стресс-эхокардиографии у больных ИБС и полученные с его
помощью данные могут предоставить
возможность ранней диагностики коронарной недостаточности с последующим
улучшением результатов лечения.
При помощи ТМДЭхоКГ возможно исследование региональной функции ЛЖ. Установлено, что миокардиальные скорости
отражают структурные изменения миокарда (степень фиброза) и плотность бета-адренорецепторов в исследуемых сегментах.
Чрезвычайно перспективным направлением представляется включение ТМДЭхоКГ
в протокол стресс-ЭхоКГ. В настоящее время именно с этим новым подходом связаны
основные надежды количественной интерпретации данных стресс-ЭхоКГ.
В связи с этим целью исследования
стало изучение возможностей ТМДЭхоКГ
при оценке общей и сегментарной продольной систолической функции миокарда левого желудочка у здоровых лиц.
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленной задачи
были обследованы 20 практически здоровых добровольцев, у которых органическая патология сердечно-сосудистой системы была исключена в результате полного
клинико-инструментального обследования, включая коронарографию. Клиническая характеристика обследованной группы представлена в таблице 1. Средний
возраст составил 44,5±2,7 года. Значение
общей ФВ равнялось 58,6±1,3%, объемы
ЛЖ не увеличены.
Методы обследования
Всем больным проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, ЭхоКГ, нагрузочная стресс-ЭхоКГ,
тканевая допплерография (ТМДЭхоКГ) в
покое и при стресс-тесте, коронарография.
Радиальная систолическая функция (сокращение циркулярных волокон) изучалась
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Продольная и радиальная систолические функции миокарда являются важными параметрами состояния левого желудочка и необходимыми объективными показателями
при ранней диагностике ишемической болезни сердца, при этом продольная систолическая функция левого желудочка более информативна и чувствительна, чем радиальная.
В связи с этим целью исследования стало изучение возможностей тканевой допплерэхокардиографии при оценке общей и сегментарной продольной систолической функции миокарда левого желудочка у здоровых лиц.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Клинико-функциональная
характеристика пациентов
Показатели
Число больных
Средний возраст, годы
Курение
Нарушения ритма (ЖЭ)
КДО
КСО
ФВ, %
ИНСС
Значения
20
44,5 ± 2,7
10
1
137,8 ± 12,2
59,6 ± 5,8
58,6 ± 1,3
1,0 ± 0
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Рис. 1. Амплитуда движения фиброзного кольца
митрального клапана по МЖП в М-режиме ЭхоКГ.
102
ного кольца митрального клапана в М-модальном режиме ЭхоКГ (рис. 1), а также по
систолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме
ТМДЭхоКГ в различных точках (рис. 2).
Результаты собственных исследований
Продольная и радиальная
систолическая функция ЛЖ по М-режиму
ЭхоКГ и данным ТМДЭхоКГ в норме
У практически здоровых добровольцев
наряду с нормальной общей ФВЛЖ отмечается сохранная сократительная способность циркулярных волокон ЛЖ в покое.
Стресс-тест у всех обследованных лиц был
отрицательным – коронарной недостаточности не выявлено. В таблице 2 представлены показатели радиальной систолической функции ЛЖ до и после нагрузки.
Основным критерием прекращения пробы
явилось достижение 85% максимальной
ЧСС для данной возрастной группы. Порог толерантности к физической нагрузке
составил 2,8 ± 0,2 ступени, по BRUCE
максимальная ЧСС – 145,9 ± 3,3 уд/мин,
общее время нагрузки – 7,1 ± 0,7 минуты.
После нагрузки отмечается увеличение систолического утолщения стенок
ЛЖ, однако достоверность этого прироста
выявляется только по МЖП. КДР не изменяется, КСР значительно уменьшается
(р = 0,007). ФУ увеличилась с 33,9 до 42,1%
(р = 0,04). Таким образом, у здоровых лиц
радиальная функция, так же как локальная сократимость, улучшается после нагрузочного теста. Амплитуда движения
фиброзного кольца МК в М-модальном
режиме у здоровых лиц колебалась от 1,5
Та б л и ц а 2
Результаты
стресс-эхокардиографии с тредмилом
Рис. 2. Систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана по МЖП в
режиме ТМДЭхоКГ.
Показатели
Исходно
Нагрузка
р
в парастернальной позиции по короткой
оси с разверткой М-модального режима и с
последующим анализом степени изменения толщины миокардиальных стенок и
линейных размеров ЛЖ с вычислением
фракции укорочения площади ЛЖ (ФУ).
Продольная систолическая функция
изучалась по амплитуде движения фиброз-
МЖПd, см
МЖПs, см
СУ МЖП, %
ЗСЛЖd, см
ЗСЛЖs, см
СУ ЗСЛЖ, %
КДР, см
КСР, см
ФУ, %
0,97 ± 0,02
1,54 ± 0,06
54,9 ± 6,8
1,2 ± 0,03
1,69 ± 0,04
66,3 ± 3,7
4,9 ± 0,1
3,2 ± 0,1
33,9 ± 2,6
1,0 ± 0,03
1,72 ± 0,09
79,4 ± 7,2
1,08 ± 0,03
1,8 ± 0,07
68,4 ± 5,5
4,8 ± 0,2
2,8 ± 0,1
42,1 ± 2,9
0,41
0,104
0,01
0,9
0,9
0,75
0,6
0,007
0,04
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Продольная систолическая функция ЛЖ
до и после нагрузки
Исходно
Нагрузка
р
МЖП, см
Боковая
стенка, см
Передняя
стенка, см
Нижняя
стенка, см
11,3
10
7,9
7,9
7,6
8,5
6
1,54 ± 0,05
1,74 ± 0,08
0,04
1,71 ± 0,08
1,97 ± 0,1
0,04
2
1,5 ± 0,1
1,8 ± 0,1
0,04
0
1,6 ± 0,06
1,9 ± 0,1
0,01
Скорость движения фиброзного кольца
митрального клапана
МЖП, см/с
Боковая
стенка, см/с
Передняя
стенка, см/с
Нижняя
стенка, см/с
12,6
12,2
12
8
Амплитуда движения фиброзного кольца
митрального клапана
13,5
8,4 ± 0,5
15,5 ± 0,9
0,0001
10,7 ± 0,6
17,2 ± 0,8
0,0001
9,6 ± 0,4
14,0 ± 0,7
0,0001
9,8 ± 0,5
15,7 ± 1,0
0,0001
до 1,71 см. После нагрузки отмечалось
увеличение амплитуды движения фиброзного кольца по всем измеряемым точкам
(табл. 3).
Систолическая скорость движения фиброзного кольца МК по данным ТМДЭхоКГ
колебалась от 8,4 до 10,7 см/с. Наибольшие значения отмечались по боковой
стенке ЛЖ, наименьшие – по МЖП. Реакция систолической скорости фиброзного кольца МК на динамическую физическую нагрузку была одинаковой по всем
стенкам и увеличивалась в 1,8; 1,6; 1,5 и в
1,6 раз соответственно по МЖП, боковой
стенке, передней и нижней стенкам ЛЖ.
Миокардиальная скорость уменьшалась по направлению от базального сегмента к среднему сегменту по всем стенкам, при этом ее значения варьировали от
6,6 до 8,5 см/с. Более того, значения скорости миокардиальных сегментов были
ниже, чем скорость движения фиброзного
кольца митрального клапана.
На рисунке 3 представлены изменения
миокардиальной систолической скорости
на базальном уровне в ответ на выполнение стресс-теста здоровыми лицами.
После нагрузки отмечается увеличение
миокардиальной систолической скорости
по МЖП в 1,7 раза, по боковой стенке – в
1,5, по передней стенке – в 1,5 и по нижней
стенке – в 1,5 раза на базальном уровне;
4
МЖП
Боковая
стенка
Покой
Передняя
стенка
Нижняя
стенка
Нагрузка
Рис. 3. Изменение миокардиальной систолической скорости по данным ТМДЭХоКГ до и после
нагрузки по всем сегментам на базальном уровне.
на среднем уровне соответственно в 1,7; 1,7;
1,6 и 1,6 раза. Прирост систолической скорости уменьшается как в покое, так и при
нагрузке по направлению от фиброзного
кольца МК к верхушке левого желудочка.
Между абсолютными значениями амплитуды движения фиброзного кольца МК
и ФВЛЖ определена достоверная корреляция по боковой и нижней стенкам
(соответственно r = 0,48 и 0,48; р = 0,03).
Между абсолютными значениями систолической скорости движения фиброзного
кольца МК и ФВ достоверной корреляционной связи не выявлено. Амплитуда движения фиброзного кольца МК и его систолическая скорость не зависели от
размеров ЛЖ (КДО и КСО). Таким образом, можно предположить, что основные
показатели продольной систолической
функции ЛЖ являются независимыми показателями функционального состояния
миокарда ЛЖ.
Показатели ТМДЭхоКГ достоверно
отражают реакцию миокарда на нагрузочную пробу и наряду с ФВЛЖ могут быть
объективными диагностическими критериями в норме и при патологии, так как
существует корреляция между степенью
прироста систолической скорости движения фиброзного кольца МК и степенью
прироста общей ФВЛЖ по МЖП и передней стенке и менее выраженная – по боковой и нижней стенкам (табл. 4).
Таким образом, при отсутствии патологии коронарных артерий и миокарда колебания амплитуды движения фиброзного
кольца митрального клапана по М-режиму происходят от 1,5 до 1,71 см, систоли-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Показатели
см/с
14
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Результаты корреляционного анализа степени прироста показателей
в ответ на динамическую физическую нагрузку
Сравниваемые показатели
% прироста ФВ и % прироста амплитуды ДФКМК МЖП
% прироста ФВ и % прироста амплитуды ДФКМК БС
% прироста ФВ и % прироста амплитуды ДФКМК ПС
% прироста ФВ и % прироста амплитуды ДФКМК НС
% прироста ФВ и % прироста S ДФКМК МЖП
% прироста ФВ и % прироста S ДФКМК БС
% прироста ФВ и % прироста S ДФКМК ПС
% прироста ФВ и % прироста S ДФКМК НС
r
p
0,43
0,39
0,41
0,37
0,75
0,48
0,6
0,31
0,05
0,08
0,07
0,1
0,0001
0,03
0,005
0,18
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
П р и м е ч а н и е . ДФКМК – движение фиброзного кольца митрального клапана; МЖП – межжелудочковая перегородка; БС – боковая стенка; ПС – передняя стенка; НС – нижняя стенка; S ДФКМК – систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана.
104
ческой скорости движения фиброзного
кольца МК – от 8,4 до 10,7 см/с. Миокардиальная систолическая скорость по сегментам ЛЖ имеет наибольшие значения в
области базальных сегментов ЛЖ и уменьшается по направлению к верхушке.
Функциональное состояние миокарда ЛЖ
может достоверно и объективно оцениваться по таким показателям, как амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана и его систолическая
скорость, которые не зависят от размеров
левого желудочка. Ответ миокарда ЛЖ на
нагрузочную пробу также можно адекватно оценивать по изменению продольной
функции ЛЖ.
Обсуждение полученных результатов
В силу определенных анатомических
свойств миокарда левого желудочка – наличия трех слоев мышечных волокон (внутреннего продольного, циркулярного и
внешнего продольного) – у него есть и важные функциональные особенности: продольные волокна сокращаются раньше, чем
циркулярные [18, 19]. В результате этого в
начале систолы (в фазу изоволюмического
напряжения) полость левого желудочка
претерпевает геометрическую трансформацию – становится более сферичной
[14]. Затем, когда наступает очередь сокращения циркулярных миокардиальных волокон, цилиндрическая форма нормального желудочка восстанавливается. Таким
образом, в норме систолическое сокращение левого желудочка обеспечивают как
продольные, так и циркулярные миокардиальные волокна [14, 21]. Для оценки ра-
диальной функции ЛЖ – сократительной
способности циркулярных волокон – нами рассматривались систолическое утолщение миокарда по поперечному сечению
ЛЖ в М-режиме и изменение конечного
диастолического и конечного систолического поперечных размеров ЛЖ, а также по
фракции укорочения ЛЖ. У практически
здоровых обследованных лиц наряду с сохранной общей ФВЛЖ отмечается нормальная сократительная способность циркулярных мышц ЛЖ. Толщина МЖП в
диастолу составила 0,97 ± 0,02 см, в систолу – 1,54 ± 0,06 см, систолическое утолщение МЖП – 54,9 ± 6,8%, соответственно
задняя стенка ЛЖ – 1,2 ± 0,03 см,
1,69 ± 0,04 см и 66,3 ± 3,7%; поперечные
размеры ЛЖ – 4,9 ± 0,1 и 3,2 ± 0,1 см и
фракция укорочения ЛЖ – 33,9 ± 2,6%.
После нагрузки отмечается увеличение
систолического утолщения стенок ЛЖ,
однако статистическая достоверность
прироста определена только по МЖП. Конечный диастолический размер не изменился, тогда как уменьшение КСР было
значительным (р = 0,007). Фракция укорочения увеличилась с 33,9% до 42,1%
(р=0,04). Таким образом, у здоровых пациентов без признаков коронарной недостаточности радиальная систолическая
функция, так же как и локальная сократимость, улучшается после нагрузочного теста. После нагрузки новых зон асинергии
не появилось (по данным качественного
анализа).
Существует гипотеза, подкрепленная
результатами исследования, что при таких
патологических состояниях, как ишемия
и гипертрофия миокарда, в первую очередь
нарушается функция продольных миокардиальных волокон [13]. Для оценки продольной систолической функции миокарда ЛЖ проводились измерения амплитуды
движения фиброзного кольца МК в 4 точках и оценивалась систолическая скорость
по данным тканевой допплер-эхокардиографии в тех же точках.
Измерение амплитуды движения фиброзного кольца митрального клапана для
оценки систолической функции левого
желудочка методом эхокардиографии впервые было предложено H. Feigenbaum и
соавт. [11] и A. Zaky и соавт. [23]. Дальнейшие исследования с применением магнитнорезонансной томографии подтвердили,
что во время систолы левого желудочка
действительно происходит значительное
укорочение его продольной оси [24]. Результаты измерения амплитуды движения
фиброзного кольца МК в М-модальном
режиме у здоровых лиц в нашей группе
колебались в пределах 1,5–1,71 см. После
нагрузки отмечалось статистически достоверное увеличение амплитуды движения
фиброзного кольца по всем измеряемым
точкам минимально до 1,74 ± 0,08 см и
максимально до 1,97 ± 0,1 см.
Q. M. Chen и соавт. [8] обследовали
100 пациентов, из них 49 здоровых и 51
больных ИБС, сравнивали М-модальный
режим и ТМДЭхоКГ. Они получили выраженную корреляционную зависимость
между систолической миокардиальной
скоростью по данным ТМДЭхоКГ и амплитудой движения фиброзного кольца
МК. В нашем исследовании систолическая скорость движения фиброзного кольца МК по данным ТМДЭхоКГ колебалась
от 8,4 до 10,7 см/с. Наибольшее значение
скорости отмечалось по боковой стенке
ЛЖ, наименьшее – по МЖП. На динамическую физическую нагрузку реакция систолической скорости фиброзного кольца
МК была одинакова по всем стенкам, увеличиваясь минимально до 14,0 ± 0,7 см/с и
максимально до 15,7 ± 1,0 см/с (р = 0,0001).
Таким образом, у здоровых лиц амплитуда движения митрального клапана в
М-режиме колеблется от 1,5 до 1,7 см,
а систолическая скорость по данным
ТМДЭхоКГ – от 8,4 до 10,7 см/с. В ответ
на стресс-тест эти показатели увеличиваются соответственно перенесенной
нагрузке. При этом значения миокардиальной скорости уменьшаются по направлению от базального к среднему
сегменту по всем стенкам, и они ниже, чем
скорости движения фиброзного кольца
митрального клапана. В ответ на выполнение стресс-теста отмечается значительный
равномерный прирост систолической скорости и на базальном уровне, и на среднем
уровне. Прирост систолической скорости
также уменьшается как в покое, так и при
нагрузке по направлению от фиброзного
кольца митрального клапана к верхушке
левого желудочка.
Установлено, что амплитуда движения
фиброзного кольца митрального клапана
хорошо коррелирует с фракцией выброса
левого желудочка, измеренного разными
способами, включая двухмерную ЭхоКГ
[4, 16], контрастную вентрикулографию
[4, 17]. Есть также сообщения, что эта зависимость носит скорее логарифмический, чем линейный характер [9, 10]. В нашем исследовании между абсолютными
значениями амплитуды движения фиброзного кольца митрального клапана и
ФВЛЖ достоверная корреляция найдена
по боковой и нижней стенкам, при этом
коэффициент корреляции в обоих случаях
составил 0,48 (р = 0,03), связи между ФВ и
амплитудой движения фиброзного кольца
МК по МЖП и передней стенкам не найдено. В то же время между абсолютными
значениями систолической скорости движения фиброзного кольца митрального
клапана и ФВ по данным ТМДЭхоКГ не
отмечено достоверной корреляционной
связи. Величина амплитуды движения фиброзного кольца МК и систолической
скорости фиброзного кольца МК также не
зависели от размеров ЛЖ (КДО и КСО).
Следовательно, можно сделать вывод, что
основные показатели продольной систолической функции ЛЖ являются независимыми показателями функционального
состояния миокарда ЛЖ.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что зависимость
между этими показателями носит нелинейный характер [9, 10] и находится под
влиянием таких дополнительных факторов, как возраст, размер левого желудочка
[9, 10], толщина стенок миокарда [22] и
сердечный ритм [10]. По мнению других
авторов, скорость систолической волны
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
105
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
106
по данным ТМДЭхоКГ не зависит от гемодинамических параметров и размеров
ЛЖ [6, 7]. По результатам нашей работы
определена корреляционная связь между
степенью прироста ФВ и амплитуды движения фиброзного кольца МК по всем
стенкам в ответ на динамическую физическую нагрузку (r = 0,43; 0,39; 0,41 и 0,37 соответственно по МЖП, боковой, передней
и нижней стенкам). Также определена четкая корреляция между степенью прироста
систолической скорости движения фиброзного кольца МК и степенью прироста
общей ФВЛЖ по МЖП и передней стенке
(r = 0,75 и 0,48) и менее выраженная – по
боковой и нижней стенкам (r = 0,6 и 0,31).
Данный факт говорит о том, что показатели ТМДЭхоКГ достаточно достоверно отражают реакцию миокарда на нагрузочную пробу и наряду с ФВЛЖ могут быть
более объективными диагностическими
критериями в норме и при патологии.
Скорости, измеренные на задней и боковой стенках ЛЖ, в норме выше, чем на
задне- и переднеперегородочной стенках
ЛЖ, что связано с преобладанием продольных мышечных волокон по свободным стенкам ЛЖ [3, 12]. Таким образом,
в норме при отсутствии патологии коронарных артерий и миокарда колебания
амплитуды движения фиброзного кольца
митрального клапана по данным М-режима составляют от 1,5 до 1,71 см, причем
значения амплитуды движения несколько
больше по боковой и нижней стенкам
левого желудочка. Систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана – от 8,4 до 10,7 см/с,
с наибольшими значениями по боковой
стенке. В ответ на нагрузку прирост и амплитуды и скорости движения также больше по боковой и нижней стенке.
Заключение
Продольная и радиальная систолические функции миокарда являются важными параметрами состояния левого желудочка и необходимыми объективными
показателями при ранней диагностике
ишемической болезни сердца, при этом
продольная систолическая функция левого желудочка более информативна и чувствительна, чем радиальная.
У здоровых лиц амплитуда движения
фиброзного кольца митрального клапана
в М-режиме колеблется от 1,5 до 1,7 см,
а систолическая скорость по данным тканевой допплер-эхокардиографии – от 8,4
до 10,7 см/с. В ответ на стресс-тест эти
показатели увеличиваются в 1,5–1,8 раза,
а также существует взаимосвязь между
степенью прироста фракции выброса и
степенью увеличения продольной систолической функции в ответ на динамическую физическую нагрузку (r = 0,31–0,75).
ЛИТЕРАТУРА
Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю.
Воспроизводимость и измерение скоростей
движения миокарда левого желудочка в режиме
тканевого допплера // Ультразвук. и функц.
диагностика. – 2004. – № 2. – С. 92–99.
2. Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость и измерение скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана
в режиме тканевого допплера // Там же. – 2005.
– № 5. – С. 105–111.
3. Павлюкова Е. Н., Шмырин А. В., Дамбаев А. И.
и соавт. Сегментарная систолическая и диастолическая функции левого желудочка у
практически здоровых лиц (по результатам
импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования) // Там же. – 2002. – № 3.
– С. 71–76.
4. Alam M., Hoglund C., Thorstrand C. Longitudinal
systolic shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in subjects with and without
preserved global function // Clin. Physiol. – 1992.
– Vol. 12. –P. 443–452.
5. Alam M., Wardell J., Andersson E. et al. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities
determined by pulsed wave Doppler tissue imaging
in healthy subjects // J. Amer. Soc. Echocardiogr.
– 1999. –Vol. 12. – P. 618–628.
6. Cain P., Napier S., Haluska B. et al. Influence of left
ventricular size and hemodynamics on the systolic
longitudinal myocardial Doppler velocity response
to stress // Amer. Heart. J. – 2002. –Vol. 143, № 1.
– P. 169–175.
7. Cain P., Short L., Baglin T. et al. Development of
a fully quantitative approach to the interpretation
of stress echocardiography using radial and longitudinal myocardial velocities // J. Amer. Soc.
Echocarogr. – 2002. –Vol. 15, № 8. – P. 759–767.
8. Chen Q. M., Li W., O`Sullivan C. et al. Clinical
in vivo calibration of pulse wave tissue Doppler
velocities in the assessment of ventricular wall
motion. A comparison study with M-mode
echocardiography // Int. J. Cardiol. – 2004.
– Vol. 97. – P. 289–295.
9. Emilsson K., Alam M., Wandt B. The relation
between mitral annulus motion and ejection fraction: A nonlinear function // J. Amer. Soc.
Echocardiogr. – 2000. – Vol. 13. – P. 896–901.
10. Emilsson K., Wandt B. The relation between ejection
fraction and mitral annulus motion in atrial fibrillation // Clin. Physiol. – 2000. – Vol. 20. – P. 44–49.
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Feigenbaum H., Zaky H. A., Nasser W. K. Use of ultrasound to measure left ventricular stroke volume //
Circulation. – 1967. – Vol. 38. – P. 1092–1095.
12. Galiuto L., Ignone G., DeMaria A. N. Contraction
and relaxation velocities of the normal left ventricle
using pulsed-wave tissue Doppler echocardiography // Amer. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 81.
– P. 609–614.
13. Henein M. Y., Rosano G. M. C., Underwood R. et al.
Relation between resting ventricular long axis function, the electrocardiogram, and myocardial perfusion imaging in syndrome X // Brit. Heart J. – 1994.
– Vol. 71. – P. 541–547.
14. Jones C. J., Raposo L., Gibson D. G. Functional
importance of the long axis dynamics of the human
left ventricle // Brit. Heart J. – 1990. – Vol. 63.
– P. 215–220.
15. Marwick T. H., D`Hondt A. M., Baudhuin T. et al.
Optimal use of dobutamine stress for the detection
and evaluation of coronary artery disease: combination with echocardiography or scintigraphy,
or both? // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001 – Vol. 22.
– P. 159–167.
16. Nagueh S. F., Middleton K. J., Kopelen H. A. et al.
A noninvasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressures // Ibid. – 1997. – Vol. 30. – P. 1527–1533.
17. Pai R. G., Bodenheimer M. M., Pai S. M. et al.
Usefulness of systolic excursion of the mitral annu-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
lus as an index of left ventricular systolic function //
Amer. J. Cardiol. – 1991. – Vol. 67. – P. 222–224.
Rankin J. S., Mc-Hale P. A., Arentzen C. E. et al.
The 3-dimensional geometry of the left ventricle
in the conscious dog // Circ. Res. – 1976. – Vol. 39.
– P. 304–313.
Rushmer R. F. The initial phase of ventricular systole: asynchronous contraction // Amer. J. Physiol.
– 1956. – Vol. 184. – P. 188–194.
Sicari R., Borges A., Bigi L. et al. The prognostic
value of low dose dobutamine echocardiography in
patients with chronic left ventricular ischemic dysfunction // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 601.
Sonnenblick E. H., Parmley W. W., Urschel C. W.,
Brutsaert D. L. Ventricular function: evaluation of
myocardial contractility in health and disease // Prog.
Cardiovasc. Dis. – 1970. – Vol. 7. – P. 449–466.
Wandt B., Bojo L., Tolagen K., Wranne B.
Echocardiography assessment of left ventricular
ejection fraction in left ventricular hypertrophy //
Heart. – 1999. – Vol. 82. – P. 192–198.
Zaky A., Grabhorn L., Feigenbaum H. Movement
of the mitral ring: a study in ultrasound cardiography // Cardiovasc. Res. – 1967. – Vol. 1.
– P. 121–131.
Zerhouni E. A., Paris D. M., Rogers W. J. et al.
Human heart: tagging with MR imaging – a method
for noninvasive assessment of myocardial motion //
Radiology. – 1988. – Vol. 169. – P. 59–63.
© Ш. Б. Карчава, Б. Е. Нарсия, 2007
Ш. Б. Карчава, Б. Е. Нарсия
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
За последнее десятилетие минимально
инвазивные вмешательства прочно внедрились в практику многих кардиохирургических клиник мира. К настоящему
времени уже накопился большой опыт использования миниинвазивных операций
для лечения приобретенных пороков сердца. Этому предшествовало бурное развитие миниинвазивной хирургии в других
областях медицины – таких, как абдоминальная хирургия, гинекология, торакальная хирургия и др. Стремление большин-
ства хирургов к уменьшению травматичности операции, улучшению косметической составляющей операций и получению
хороших функциональных результатов в
более короткие сроки, чем при традиционной хирургии, заставляет искать новые
подходы и методы для решения старых задач. Естественно, данные стремления продиктованы интересами больных. Развитию миниинвазивной кардиохирургии
способствовал также технический прогресс, обеспечивающий специалистов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
УДК 616.126.52-007-089.819
107
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
108
высокотехнологическим оборудованием и
инструментарием.
Существует два основных вида использования минимально инвазивной техники. Это открытые операции, выполняемые из ограниченного торакотомного или
стернотомного доступа, под прямым контролем зрения, с подключением ИК стандартным методом или через канюляцию
бедренных сосудов и без помощи специальных инструментов. Другим вариантом
является методика Port-Access, подразумевающая возможность подключения аппарата ИК, выполнение защиты миокарда,
декомпрессии сердца и дренажа левых
отделов при закрытой грудной клетке.
При этом основной этап операции выполняется через мини-доступ, расположенный непосредственно над оперируемой
областью, с помощью специальных инструментов и видеоторакоскопической поддержки.
Настоящий литературный обзор посвящен ключевым вопросам использования открытой минимально инвазивной
техники при коррекции аортальных пороков сердца. Методика Port-Access в обзоре
не представлена.
Современная эра миниинвазивной
хирургии аортального клапана началась
в 1996 г., когда появилось сообщение
J. L. Navia и D. M. Cosgrove о первой серии
операций на аортальном клапане через
правый парастернальный разрез с резекцией III и IV реберного хряща. Разрез
длиной 10 см производился от нижнего
края II правого ребра до верхнего края
V ребра на 3 см латеральнее грудины. При
этом хрящи III и IV ребер полностью резецировались. Открывшаяся за счет этого
правая внутренняя грудная артерия мобилизовывалась и лигировалась для увеличения раскрытия и обеспечения гемостаза.
Для артериального возврата использовалась общая бедренная артерия или восходящая аорта. Перикард вскрывался продольно и края его подшивались к грудной
клетке, чтобы приподнять правую половину
сердца. Операции были выполнены 25 пациентам с изолированной патологией
аортального клапана, из которых у 6 пациентов производилась реконструкция
клапана аорты, у 19 – протезирование аортального клапана. При этом авторы отмечали отсутствие в этой группе летальности,
реопераций, кровотечений, инсультов и
случаев раневой инфекции. Позже этот
доступ использовался для операций на
аортальном клапане у 34 пациентов с канюляцией восходящей аорты и применением стандартного инструментария [29,
45]. Авторы отмечали, что данный метод
уменьшает операционную травму, сохраняет стабильность грудной клетки, способствует ранней активизации, реабилитации и выздоровлению больных. Но, по их
же мнению, такой доступ не является анатомичным, поскольку требует поперечного рассечения большой грудной мышцы.
С. Minale, H. J. Reifschnaider (1998) применяли 8-см парастернальный доступ без
резекции ребер и показали, что данный
метод уменьшает послеоперационную
травму, сохраняет стабильность грудной
клетки и способствует ранней активизации пациентов и реабилитации.
Для доступа к аортальному клапану
J. L. Navia и D. M. Cosgrove (1996) предложили выполнять поперечную стернотомию во втором межреберье. Этот доступ
также требует двухстороннего лигирования
внутренних грудных артерий. Эти доступы
использовались во многих зарубежных и
отчественных клиниках. Однако в дальнейшем большинство хирургов отказалось
от их использования в связи с тем, что резекция реберных хрящей является калечащей манипуляцией, хотя и предложен способ восстановления их целостности [35].
Несмотря на отказ от его применения, парастернальный доступ, по мнению M. Gillinov (1999), может быть успешно использован в случае ретростернального расположения кишки после резекции пищевода по поводу онкологического заболевания, так как в случае необходимости
протезирования аортального клапана срединная стернотомия невозможна. В аналогичных клинических случаях Y. Takahara и
соавт. [64] использовали левый торакотомный разрез. D. Mazzitelli и соавт. [42] также
использовали парастернальный доступ с
центральной канюляцией аорты и ушка
ПП после операции резекции пищевода и
ретростернальной гастропексии (рис. 1).
Лигирование внутренних грудных
артерий также не выгодно, особенно
у молодых пациентов, так как именно они
являются наиболее часто используемыми кондуитами в коронарной хирургии.
S
Ao
RAA
Рис. 1. Вид из парастернального доступа.
S – желудок; Ао – восходящая аорта; RAA – ушко правого предсердия.
Отрицательной стороной этих доступов
является сложность проведения конвертации в полную стернотомию в ургентных
ситуациях. Кроме того, при торакотомии
вскрывается плевральная полость, что
приводит к снижению дыхательной функции после операции, формированию
сращений и, как следствие, увеличению
болевых ощущений [36]. Тем не менее мини-торакотомные доступы, выполненные
по межреберью, дают лучший косметический результат, особенно важный для молодых женщин [40, 67]. L. H. Cohn и соавт.
[21] к апрелю 1997 г. выполнили 84 операции протезирования аортального клапана
преимущественно из правого парастернального доступа, с подключением ИК
через бедренные сосуды. Дренаж левого
желудочка проводился через правую верхнюю легочную вену; после начала ИК и
полной декомпрессии сердца накладывался зажим на аорту. Кардиоплегия осуществлялась в устье коронарного синуса.
Погибли два пациента, имевших IV функциональный класс. Время пережатия
аорты и длительность операции превосходили аналогичные вмешательства со
стантартным доступом. При сравнении с
контрольной группой больных, оперированных из срединной стернотомии, авторы сделали вывод, что операции на аортальном клапане из малых разрезов могут
быть успешно выполнены и сопровождаются меньшей кровопотерей, быстрой реабилитацией и уменьшают стоимость операции на 20%. S. R. Gundry и соавт. [30]
применяли министернотомию с хорошим
эффектом у 60 больных с аортальными пороками. Аналогичные результаты получены Szerafin и соавт. (1997) у 23 пациентов.
В качестве доступа к аортальному
клапану J. F. Sabik (1996), J. J. Cuenca и
соавт. [23], B. Bridgewater и соавт. (1998),
M. A. Yakub и соавт. (1999) применили поперечную стернотомию во втором межреберье. Если J. L. Navia и D. M. Cosgrove
(1996) использовали бедренный доступ
для подключения искусственного кровообращения, то J. Cuenca и соавт. [23] применяли поперечную стернотомию со стандартным подключением искусственного
кровообращения с хорошими результатами. Авторы считают, что данная методика
простая и менее инвазивная. По данным
B. Bridgewater и соавт. (1998), протезирование аортального клапана из поперечной
стернотомии, выполненной на уровне второго или третьего межреберья с пересечением обеих внутренних грудных артерий,
имеет неприемлемые клинические результаты. К ним относят увеличение длительности операции, высокие показатели
смертности в данной исследуемой группе
(2 летальных исхода из 14 пациентов).
В дальнейшем данный вид доступа не использовался. M. Yakub и соавт. (1999) использовали поперечный доступ с иссечением или смещением III реберного хряща
у 30 пациентов. Искусственное кровообращение подключалось стандартно, правая
внутренняя грудная артерия отводилась в
сторону. Преимуществом данного доступа
является использование центральной канюляции для искусственного кровообращения, сохранение внутренней грудной
артерии, отсутствие необходимости широкой стернотомии, наличие косметического
эффекта, быстрое выздоровление.
Новый стимул для широкого использования мини-доступов появился в 1997 г.,
когда L. G. Svensson предложил использовать два новых доступа: j-образную стернотомию и J-стернотомию (cтернотомия
по методу «open door», или так называемая
обратная, или реверсионная С-стернотомия, как ее называют разные авторы) [12].
j-образную стернотомию иногда называют
верхней частичной стернотомией, клюшкообразной или обратной L-образной
стернотомией. Клюшкообразная стернотомия, по данным литературы, считается
универсальным доступом, так как при
адекватном исполнении позволяет выполнять операции и на митральном, и на аортальном клапанах, а также на восходящей
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
109
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
110
аорте. Распил грудины производится при
помощи механической пилы с электроприводом по средней линии, начиная от
яремной вырезки до уровня четвертого
межреберья (в редких случаях – до уровня
третьего либо пятого межреберья). Далее,
начиная от правого края грудины в выбранном межреберье, производится поперечный ее распил до линии продольного
разреза. Такое поперечное рассечение может быть осуществлено стернотомом либо
той же механической пилой с электроприводом. Вариантом этого доступа является
верхняя перевернутая Т-образная стернотомия [61]. При этом продольный распил
грудины осуществляется подобно таковому при вышеописанном доступе. В дальнейшем с помощью стернотома, механической или проволочной пилы на уровне
соответствующего межреберья осуществляется полное пересечение грудины. При
обоих вариантах в ране визуализируется
вся восходящая аорта, легочная артерия,
правое предсердие, конечные отделы полых вен, базальные отделы желудочков.
Т-образную стернотомию можно выполнить с использованием стандартного набора инструментов и со стандартным пособием по ИК [31]. М. В. Izzat и S. Wan
использовали следующую технику операции: пациент кладется на спину, под нее и
на переднюю поверхность левой стороны
груди устанавливаются пластины от кардиовертера-дефибриллятора. Выполняют
6-см продольный кожный разрез, отступив на два пальца от яремной вырезки, –
до места соединения IV ребра с грудиной.
Верхняя стернотомия выполнялась от
яремной вырезки по срединной линии до
третьего межреберного промежутка, затем
на этом же уровне поперечно полностью
пересекалась грудина. Иссекали остатки
тимуса и открывали перикард, при этом
визуализируется большая часть восходящей аорты. Для выполнения всей процедуры на аортальном клапане достаточно
было разведения грудины в верхней ее половине на 4 см. При этом не было необходимости в мобилизации или перевязке
внутренних грудных артерий, что предотвращалось лимитированным разведением
грудины. Канюляция осуществлялась
прямо через разрезы в аорте и в правом
предсердии с использованием двухуровневой канюли в стандартных местах,
растяжение левого желудочка предотвращалось прямым канюлированием легочной артерии. После пережатия аорты и
поперечной аортотомии, выполненной на
1–2 см дистальнее места отхождения правой коронарной артерии, вся операция
выполнялась по стандартной схеме. Использовалась антеградная холодовая кровяная кардиоплегия, вводимая в устья
коронарных артерий, в некоторых случаях
использовалась ретроградная канюля, которая через отдельный разрез в правом
предсердии около венозной канюли проводилась в коронарный синус под контролем чреспищеводной эхокардиографии.
Для контроля адекватной декомпресии
желудочков после завершения процедуры
также использовалась чреспищеводная
эхокардиография. После согревания пациента подшивались предсердный и желудочковый электроды, дренировалась
перикардиальная полость. Дренаж выводился через разрез в эпигастрии. Грудина
ушивалась 4 отдельными проволочными
швами, верхняя и нижняя часть грудины
скреплялись проволочным швом. Во всех
случаях была достигнута превосходная
визуализация аортального клапана, использованы двухстворчатые протезы, не
было интраоперационных осложнений,
отмечалась адекватная декомпресия левого желудочка через легочную артерию,
подтвержденная чреспищеводной эхокардиографией. Среднее время пережатия
аорты составило 83 мин (±12 SD), среднее
время ИК – 97 мин (±17 SD). Все пациенты были экстубированы в операционной,
в постоперационном периоде не было осложнений. Средняя кровопотеря по дренажам составила 265 мл (±123 SD). Все
пациенты были выписаны на 3-й день после операции. Период наблюдения составил от 2 до 9 месяцев, все раны заживали
без осложнений, не наблюдалось случаев
нестабильности грудины и поздних осложнений.
По мнению Л. А Бокерия и cоавт. [1],
при j-образной или перевернутой Т-образной стернотомии не всегда удается визуализировать в достаточном объеме правые
отделы, что требует либо канюляции через
бедренную вену, либо трансформации доступа в полную стернотомию. Некоторые
авторы [70] в подобных случаях используют канюляцию поперечной вены бедрен-
ной канюлей размером 25–27F. Авторы успешно использовали данную методику у
20 пациентов. Для дренирования правых
отделов J. B. Flege Jr, R. K. Wolf [27] использовали внутреннюю яремную вену.
При этом доступе нарушается целостность
верхней апертуры грудной клетки, что
снижает общую жесткость костного каркаса. Тем не менее, по мнению некоторых
авторов, данный вид доступа считают универсальным, то есть позволяющим выполнять операции на различных клапанах, что
и является его основным преимуществом.
По данным F. Riess, C. Lower [54], укорочение доступа до уровня третьего межреберья нецелесообразно, поскольку увеличивается частота кровотечений; неполное
вскрытие перикарда может привести к
тампонаде, для предупреждения которой
рекомендуется интраоперационная фенестрация перикарда. Более короткий доступ затрудняет функционирование дренажей за счет перегиба трубок.
В России первые операции протезирования аортального клапана по открытой
МИХ-технике выполнены в октябре 1997 г.
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Бокерия Л. А. и соавт., 1999). В качестве
доступа использовалась j-образная стернотомия. ИК подключалось стандартно.
Госпитальной летальности не было. Дальнейшие исследования велись по изучению
эффективности существующих доступов,
накоплению опыта использования различных их вариантов. Изучались методы и
критерии выбора того или иного вида
доступа, варианты канюляции, совершенствовались инструменты и др. В качестве
изолированного доступа к митральному
клапану в 1998 г. была предложена частичная стернотомия в нижней части грудины
[65] и вариант этого доступа, Т-образная
стернотомия [48], позволяющая также
выполнять операции на митральном клапане, полостях предсердий и межпредсердной перегородке. При частичной
стернотомии в нижней части грудины
продольный распил грудины выполняется
механической пилой или стернотомом по
средней линии от верхушки мечевидного
отростка вверх до уровня второго межреберья. Поперечный распил грудины производится от края грудины во втором правом межреберье до линии продольного
распила. При Т-образной стернотомии
полное пересечение грудины выполняется
на уровне второго межреберья. В ране чаще всего визуализируются: начальный
сегмент восходящей аорты, полые вены,
правое предсердие, часть выводного отдела правого желудочка при варианте с частичным пересечением грудины и вся
передняя поверхность правого желудочка
и частично левого желудочка при полном пересечении грудины. Доступность
желудочков при последнем варианте сопоставима с таковой при стандартном срединном доступе. При этих доступах сохраняется целостность верхней апертуры
грудной клетки, что повышает стабильность в сравнении со срединной стернотомией. Продольный распил осуществляется,
как правило, при помощи маятниковой
пилы с электроприводом, а поперечные
разрезы – с помощью стернотома или
этой же пилы [19, 33, 61]. Применительно
к аортальному клапану данный вид доступа использовал D. B. Doty [25]. При этом
кожный разрез выполнялся от третьего
межреберья. Большая грудная и межреберные мышцы отсепаровывались от грудины на уровне третьего межреберья, где и
пересекалась поперечно грудина. Далее
осцилляторной пилой выполнялся продольный распил грудины по направлению
к мечевидному отростку. Внутренняя грудная артерия выделялась и бралась на держалку в том межреберье, куда продолжалась стернотомия. Для более широкого
разведения половинок грудины от нее и от
хрящевых отделов ребер отсепаровывались большие грудные мышцы в зоне
стернотомии. Т-образная стернотомия
может успешно применяться при протезировании аортального клапана, однако при
высоком расположении корня аорты канюляция последней невозможна [5, 6].
Также возникают трудности с ее пережатием при применении стандартного зажима, так что в конечном итоге приходится
канюлировать бедренную артерию.
При любом из вышеперечисленных
доступов сохраняется целостность либо
верхней, либо нижней апертуры грудной
клетки.
Следующим предложенным доступом
стала S-образная или обратная Z-образная
мини-стернотомия [66]. Этот вариант
применяется только для вмешательств
на аортальном клапане, то есть является
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
111
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
112
специфичным. При этом доступе сохраняется непрерывность как верхней, так и
нижней апертур грудной клетки, что максимально укрепляет грудную полость.
Продольное рассечение грудины производится по средней линии от уровня второго
до уровня четвертого межреберья. Такой
распил может быть осуществлен только с
помощью маятниковой механической пилы. Далее выполняются поперечные распилы: верхний – от второго левого межреберья до продольного распила и нижний –
от пятого правого межреберья до продольного распила. Вариантом S-образной
стернотомии является описываемая в литературе I-образная стернотомия для доступа к аортальному клапану [19]. В этом
случае выполнение продольного распила
тождественно таковому при S-образной
стернотомии, а по уровню второго и пятого межреберий выполняется полное пересечение тела грудины. Эти доступы позволяют обнаружить в ране большую часть
восходящего сегмента дуги аорты, легочную артерию, ушко правого предсердия,
базальные отделы желудочков. Хотя конфигурация этих доступов и требует тщательной предоперационной оценки пациента для достижения адекватности,
максимальное сохранение жесткости
грудной клетки составляет их главную
ценность. При доступах с рассечением
средней части грудины сохраняются обе
апертуры. За счет этого повышается жесткость грудной клетки, что приводит к
улучшению вентиляции легких в послеоперационном периоде и снижению количества легочных осложнений. Кроме того,
повышается стабильность грудины и ускоряется ее консолидация. Снижается частота раневых инфекционных осложнений и
объем кровопотери за счет уменьшения
раневой поверхности грудины.
Для операций на аортальном клапане
канюлируются восходящая аорта и ушко
правого предсердия; только при сочетанных
вмешательствах применяется бикавальная
канюляция и канюляция восходящей аорты. Для канюляции аорты используются
как изогнутые, так и прямые канюли [2, 3,
14, 32]. Для венозного дренажа при операциях на аортальном клапане используется
двухуровневая канюля. При бикавальной
канюляции удобно пользоваться венозными канюлями с раздувающимися баллона-
ми на дистальном конце [43]. При канюляции полых вен громоздкие венозные канюли затрудняют обзор операционного
поля и манипуляции в ране. Для улучшения экспозиции предложено несколько
способов. Один из них – проведение венозных канюль через отдельный разрез
вблизи операционной раны [32]. В последующем эти отверстия используются для
проведения дренажных трубок. Другим
способом улучшения визуализации является использование канюль меньшего диаметра в сочетании с активным венозным
дренажом [16, 43, 62]. Для венозного дренажа применяется канюляция правой бедренной вены, через которую вводится либо двухуровневая канюля 23F и 28F [35],
либо канюля только для нижней полой вены. Верхняя полая вена может быть дренирована через правую яремную вену или
через левую бедренную вену. Также через
правую яремную вену под контролем чреспищеводной эхокардиографии проводится катетер в коронарный синус для ретроградной кардиоплегии. J. Q. Melo и соавт.
[43] сообщили об оригинальном методе
пережатия полых вен без их обхода. Вышеописанным способом проводились канюли в полые вены. К дистальным концам
венозных канюль заранее подключались
Y-образные коннекторы с воздушным запором, через которые проводились катетеры для атриосептостомии. Последние под
контролем чреспищеводной эхокардиографии проводились в правое предсердие,
где раздувались их баллоны, которые в
дальнейшем подтягивались к устьям вен и
перекрывали их.
Существует три основных способа выполнения активного венозного дренажа
[50]. Первый – подключение через шунт к
венозной магистрали дополнительного
насоса вихревого типа (Biopump). При изменении конфигурации контура этот насос также может работать как основной
артериальный насос [52]. В другом варианте через шунт подключается дополнительный роликовый насос. Третий вариант
подразумевает использование вакуумной
магистрали, которая подключается к кардиотомному резервуару аппарата искусственного кровообращения. Методика активного венозного дренажа позволяет
уменьшить размер венозных канюль приблизительно на 30% [52]. Отрицательной
стороной активного венозного дренажа
является возможность воздушной микроэмболии, обусловленная засасыванием
воздуха через негерметичные швы на
предсердии за счет отрицательного давления. A. LaPietra, E. A. Grossi [34] в экспериментальном исследовании показали,
что максимальное количество микроэмболов размером от 50 до 100 микрон
поступает в артериальную канюлю при
использовании дополнительного насоса
роликового типа при отрицательном давлении от –45 до –75 мм рт. ст.
В настоящее время ведутся исследования по использованию мини-доступа в сочетании с применением робототехники.
T. A. Folliguet и соавт. [28] с помощью
робота Да Винчи одними из первых выполнили 5 операций протезирования
аортального клапана. Доступ выполнялся
в третьем или четвертом межреберье,
в зависимости от исходно выбранного с
помощью спиральной КТ уровня разреза.
Подключение к искусственному кровообращению происходило через бедренные
сосуды; в частности, вена канюлировалась
канюлей 21 F, артерия – канюлей 17 F,
правая внутренняя яремная вена – также
канюлей 17 F. Кожный разрез составлял
3–4 см. Камера локализовалась через передний край мини-доступа. Также вставлялись два дополнительных порта в грудную клетку: один во втором межреберном
пространстве по среднеаксиллярной линии, другой в четвертом или пятом межреберье (рис. 2). Холодовая кристаллоидная
кардиоплегия подавалась в корень аорты.
Сердце охлаждалось орошением перикардиальной полости холодным раствором
NaCL. Аорта пережималась транстора-
Рис. 2. Вид мини-доступа.
кальным зажимом и подтягивалась отдельными держалками. Фиброзное кольцо
визуализировалось подтягиванием за
тракционные швы, наложенные на каждую комиссуру. С помощью робота Да
Винчи клапан иссекался и накладывались
швы на фиброзное кольцо. Авторы отмечают отсутствие конвертации, смертельных исходов, инсульта или реопераций по
поводу кровотечений. Длительность процедуры составила в среднем 231,2 мин
(180–315 мин), время пережатия аорты –
98,2 мин (67–140 мин), длительность
искусственного
кровообращения –
121,5 мин (83–173 мин). У одного пациента в послеоперационном периоде развилась пневмония. Таким образом, на основании полученных результатов был сделан
вывод, что данная методика может успешно применяться в клинической практике.
F. Siclari и соавт. (2005) предложили
выполнять операцию протезирования
аортального клапана из правой латеральной торакотомии с видеоподдержкой.
Кожный разрез составил 8 см в четвертом
межреберье. ИК подключалось через бедренную артерию, бедренную вену и правую яремную вену. Авторы отметили, что
операция протезирования аортального
клапана из правой латеральной торакотомии выполнима и безопасна. Время
операции, длительность искусственного
кровообращения и пережатия аорты незначительно больше, чем при стандартной
операции, однако при вышеописанной
методике выздоровление наступает гораздо быстрее.
Результаты операций, выполненных
из мини-доступов, у разных авторов
крайне противоречивы. Так, по данным
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
113
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
114
M. F. Szwerc и соавт. [63], результаты протезирования аортального клапана из мини-доступа сравнимы с аналогичными результатами при срединной стернотомии,
косметический эффект лучше в группе
мини-доступа, однако не отмечается значимого уменьшения послеоперационной
болезненности, длительности пребывания
в стационаре или стоимости. Исследование включало 50 пациентов.
M. Massetti и соавт. [39, 40] предложили при вмешательстве на аортальном клапане выполнять разрез грудины от второго
до четвертого межреберья. После мобилизации мягких тканей, покрывающих грудину, производили субтотальную стернотомию (рассекались рукоятка и тело
грудины при сохранении мечевидного отростка). Искусственное кровообращение
подключалось стандартно. Для облегчения мобилизации тканей авторы предложили специальный адаптированный ретрактор. Всего было выполнено 150
операций с хорошими результатами.
Все пациенты после операций из мини-доступа отмечали отличный косметический эффект операции, в то время как в
группах со стандартной стернотомией
часть пациентов остались не удовлетворены качеством рубца [9, 15, 21, 26, 36, 40,
59, 67, 69]. Мини-доступ обеспечивает не
только более быстрое физическое, но и
психологическое выздоровление [38]. По
мнению D. A. Cooly (1998), минимально
инвазивная методика является более щадящей для пациента.
R. Autschbach и соавт. [13] сравнили
между собой операции с j-образной, S-образной и поперечной стернотомией. Искусственное кровообращение подключали
через основной доступ (n = 24) или через
бедренную артерию (n = 9). При горизонтальном доступе у двух пациентов наблюдалось смещение грудины. После S-образной стернотомии отмечали хорошие
функциональные результаты.
А. Aris и соавт. [11] провели сравнительную оценку эффективности мини-доступов (реверсированные «С» или «L») по
сравнению со стандартной методикой у 40
пациентов. Авторы отметили бóльшую
продолжительность времени пережатия
аорты и длительности искусственного
кровообращения. Рандомизированное исследование, проведенное M. M. Bonacchi
и E. Prifti [15] у 50 больных с аортальными
пороками, показывает, что применение
реверсированной С- или L-образной стернотомии имеет не только косметическое
значение, но также значительно сокращает количество гемотрансфузий, уменьшает
послеоперационную боль, сохраняет стабильность грудной клетки, в связи с чем
улучшается дыхательная функция.
J. G. Byrne и соавт. [16] сообщили о
первом крупном опыте использования
мини-доступов. В исследование вошли
290 пациентов. Все операции были подразделены на 4 группы: изолированное
протезирование аортального клапана
(n = 227), протезирование корня аорты
(n = 14), протезирование аортального клапана с одновременным супракоронарным
протезированием восходящей аорты
(n = 9), изолированное протезирование
восходящей аорты (n = 10). Операции выполнялись из верхней частичной министернотомии (87%) или из правого парастернального доступа (13%). При этом
общая летальность составила 3,1% (n = 7) в
группе изолированного протезирования
аортального клапана; 2,3% (n = 1) в группе
протезирования корня аорты; 0% в группе
протезирования аортального клапана с одновременным супракоронарным протезированием восходящей аорты, и 10,0%
(n = 1) в группе изолированного протезирования восходящей аорты. Такие осложнения, как кровотечение, присутствовали
у 10 (4,5%), 2 (4,7%), 1 (11,1%) и 1 (11,1%)
пациента соответственно в группах; инфекционные осложнения грудины присутствовали у 3,6% пациентов в группе изолированного протезирования аортального
клапана и у 2,3% пациентов в группе протезирования корня аорты. У 5 (2,3%) пациентов в группе изолированного протезирования аортального клапана отмечалось
нарушение мозгового кровообращения.
Авторы сделали вывод, что операции на
аортальном клапане и более сложные вмешательства на восходящей аорте могут
быть успешно и безопасно выполнены из
мини-доступов, с приемлемым количеством осложнений и уровнем смертности, без
компромисса эффективности процедур.
По мнению A. D. Caffarelli и соавт.
[18], минимально инвазивная хирургия
является безопасной и эффективной процедурой по сравнению со стандартной
стернотомией. К преимуществам авторы
относят небольшое время пребывания
в стационаре, раннюю реабилитацию,
уменьшение кровоточивости и боли, тогда
как основным недостатком является удлинение времени операции на ранних стадиях развития хирургической практики.
В 1958 г. H. T. Nichols вместе с группой
американских кардиохирургов сообщили
об эффективности использования углекислого газа для профилактики воздушной эмболии. До этого в 1956 г. H. Stuffer и
соавт. использовали СО2 в качестве контрастного вещества для рентгенологического исследования камер сердца. Так как
углекислота тяжелее азотно-кислородной
смеси, то попадая в полость перикарда,
она опускается на дно и вытесняет за ее
пределы азот и кислород. При этом более
высокая растворимость углекислоты (приблизительно 20-кратная) позволяет избегать эмболических повреждений [47].
Углекислый газ подается либо непосредственно в полость перикарда через многодырчатый катетер [68] в период от вскрытия полостей сердца до этапа ушивания
кардиотомных разрезов, либо в полость
желудочка [7], после выполнения основного этапа операции. В последнем случае
газ подается в левый желудочек через отверстие митрального клапана, а дренируется через катетер в восходящей аорте.
Далее производится герметизация и деаэрация полостей сердца. Необходимо избежать перерастяжения камер сердца при
подаче углекислого газа. Также необходим
постоянный отток газа. По данным авторов, ни у одного из 54 пациентов, прооперированных по этой методике, не возникло признаков воздушной эмболии сосудов
головного мозга.
По данным различных авторов, удельный вес конвертации составляет 8–12%
[12, 13, 15, 22, 37, 44, 46, 63]. По данным
A. M. Gillinov, D. M. Cosgrove (1999), J. M. De
Smet (2001), этот же показатель колеблется
в пределах 3–5% случаев. Вероятнее всего,
на процент конвертации влияют два фактора: мастерство хирурга и правильный
дооперационный выбор доступа [8]. В связи с последним отмечается необходимость
изучения индивидуальных особенностей
расположения сердца и магистральных сосудов по отношению к передней поверхности грудной клетки.
F. F. Sardari, S. R. Gundry [55] для выбора доступа использовали чреспищеводную эхокардиографию.
R. Ammar и E. Porat [10] у трех пациентов с аортальным пороком для выявления
расположения фиброзного кольца аортального клапана использовали спиральную
компьютерную томографию, в частности
3D-реконструкцию, после чего определили
уровень аортального клапана на передней
стенке грудной клетки. Л. А. Бокерия и соавт. (1999) применили методику определения проекции аортального клапана, брахиоцефального ствола, верхней и нижней
полой вены на передней грудной стенке с
помощью спиральной компьютерной томографии у пациентов с клапанной патологией. Необходимым условием при оценке результатов должна быть поправка на
дыхание [4]. Аналогично для определения
топики M. Kitamura и соавт. (2002) использовали такие диагностические исследования, как рентгенография грудной
клетки, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
В настоящее время для улучшения визуализации и экспозиции при выполнении
операций на аортальном клапане изучаются возможности роботизированных систем
типа «Zeus» (Gundry S. R. и соавт., 2001).
S. Christiansen и соавт. [20] при сравнении результатов у пациентов с мини-доступами и у пациентов со стандартной техникой пришли к выводу, что обе техники
могут быть выполнены со сравнимыми непосредственными и ближайшими послеоперационными результатами, вместе с
тем в группе с мини-доступом имеется выраженный косметический эффект, но операция имеет большую продолжительность.
В последнее время все большее внимание уделяется использованию минидоступов у пациентов пожилого возраста.
В связи с этим R. Sharony и соавт. [57] провели одно из крупнейших исследований
для сравнения мини-операций, выполненных у 189 пациентов старше 65 лет,
с операциями со стандартной стернотомией. Авторы пришли к заключению, что
миниинвазивная хирургия аортального
клапана у пожилых пациентов является
безопасной и имеет сравнимые показатели выживаемости и смертности. В группе
операций из мини-доступа у пациентов
имелся короткий госпитальный период
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
115
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
116
и высокий процент выписки домой, отражающий гораздо более быстрое выздоровление, связанное с миниинвазивной
техникой.
Таким образом, миниинвазивная хирургия аортальных пороков сердца имеет
как своих сторонников, так и противников – скептически настроенных к этому
методу хирургов. Не следует обменивать
укорочение длины разреза на увеличение
количества возможных осложнений, то
есть всегда необходимо компромиссное
решение [41]. N. Radovanovic и L. Petrovic
[53] утверждают, что минимально инвазивная техника только тогда может использоваться рутинно, когда ее результаты
будут сопоставимы с таковыми при стандартных операциях. Предварительные исследования, проведенные в этом направлении, подтвердили безопасность и
наличие сопоставимых со стандартной хирургией результатов. Поэтому большинство кардиохирургов склоняются к более
широкому внедрению этой методики, мотивируя свое мнение удачными предварительными результатами, снижением числа
некоторых осложнений. Некоторые крупные центры мира, такие как Кливлендская
клиника, подавляющее количество операций на аортальном клапане выполняют из
мини-доступов. Некоторые авторы предлагают использовать мини-доступы как
составляющую часть «гибридной» хирургии. В частности, через мини-доступы
выполняют доставку стент-клапана в аортальную позицию. Данное направление
активно изучается в последние годы.
Можно предположить, что представленная проблема будет решена только
после проведения многоцентрового рандомизированного исследования. Первое
такое исследование началось в январе
2002 г. (Sponsors and Collaborators University Hospital, Bordeaux Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC), Ministure de la Santu, France. ClinicalTrials. gov
Identifier: NCT00221663).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е., Карчава Ш. Б. Результаты протезирования аортального клапана из мини-доступов: Матер. X Всерос.
съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
– 2004. – Т. 5, № 11. – С. 187.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е.,
Седов И. Н. Использование спиральной компьютерной томографии для выбора доступа при
мини-инвазивных операциях у больных с приобретенными пороками сердца // Эндоскопич.
хир. – 1999. – № 5. – С. 3–5.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е.,
Седов И. Н. Минимально инвазивная хирургия
приобретенных пороков сердца // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1999. – № 3. – С. 4–7.
Владыкина М. И. Изменения органов грудной
клетки при дыхании и при перемене положения
тела у детей // Труды Ленинградск. педиатр.
мед. института. – 1967. – Т. 44.– С. 58–62.
Джорджикия Р. К., Садыков А. Р., Садеков Р. Ф. и
др. Миниинвазивная хирургия клапанных пороков сердца: Матер. VII Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2001. – Т. 2, № 6. – С. 142.
Джорджикия Р. К., Садыков А. Р., Садеков Р. Ф.
и др. Миниинвазивная хирургия клапанных
пороков сердца // Анналы хир. – 2002. – № 1.
– С. 28–31.
Кайдаш A. H. // Грудная и серд.-сосуд. хир.
– 1993. – № 6. – C. 12–14.
Скопин И. И., Нарсия Б. Е., Карчава Ш. Б. Оценка этапов операций протезирования аортального клапана с использованием различных
мини-доступов: Матер. X Всерос. съезда
сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004.
– Т. 5, № 11. – С. 191.
Ali I. M. Subtotal median sternotomy for heart
surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000.
– Vol. 17. – P. 255–258.
Ammar R., Porat E. Utility of spiral CT in minimally invasive approach for aortic valve replacement //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14.
– P. 130–133.
Aris A. Pulmonary function following AVR: a comparison between ministernotomy and median
sternotomy // J. Heart Valve Dis. – 1999. – Vol. 6.
– P. 605–608.
Aris A., Comara M. L., Montiel J. et al. Ministernotomy versus median sternotomy for aortic valve
replacement: a prospective, randomized study //
Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67.
– P. 1583–1587.
Autschbach R., Walther T., Falk V. et al. S-shaped in
comparison to L-shaped partial sternotomy for less
invasive aortic valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14. – P. 117–121.
Baldwin J. C. Editorial Re Minimally Invasive PortAccess Mitral Valve Surgery // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 115. – P. 563–564.
Bonacchi M., Prifti E. Does ministernotomy
improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study // Ann.
Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 460–466.
Byrne J. G., Karavas A. N., Cohn L. H., Adams D. H.
// Minimal access aortic root, valve, and complex
ascending aortic surgery // Current Cardiol.
Reports. – 2000. – Vol. 2. – P. 549–557.
Byrne J., Hsin M. Minimally invasive direct
access heart valve surgery // J. Card. Surg. – 2000.
– Vol. 15. – P. 21–34.
18. Caffarelli A. D., Robbins R. C. Will minimally invasive valve replacement ever really be important? //
Current Opinion in Cardiol. –2004. – Vol. 19, № 2.
– P. 123–127.
19. Chang Y., Lin P. G. «I» ministernotomy for aortic
valve replacement // Ann. Thorac. Surg. – 1999.
– Vol. 68. – P. 40–45.
20. Christiansen S., Stypmann J., Tjan T. D. T. et al.
Minimally-invasive versus conventional aortic valve
replacement perioperative course and mid-term
results // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999.
– Vol. 16.– P. 647–652.
21. Cohn L. H., Adams D. H. Minimally invasive
cardiac valve surgery improves patients satisfaction
while reducing costs of cardiac valve replacement
or repair // Ann. Surg. – 1997. – Vol. 226.
– P. 421–426.
22. Cooly D. A. Minimally invasive valve surgery versus
the conventional approach // Ann. Thorac. Surg.
– 1998. – Vol. 66. – P. 1101–1106.
23. Cuenca J., Rodriguez-Delgadillo M. A., Valle J. V.
et al. Is the femoral cannulation for minimally
invasive aortic valve replacement necessary? //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14.
– P. 111–114.
24. De Smet J.-M. Conversion from mini-sternotomy
to full sternotomy in AVR // Heart Surg. Forum.
– 2001. – Vol. 4 (Suppl. 2). – P. 122.
25. Doty D. B. Full-spectrum cardiac surgery through
a minimal incision: mini-sternotomy (lower half)
technique // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65.
– P. 573–577.
26. Ehrlich W., Skwara W., Klövekorn W.-P. et al. Do
patients want minimally invasive aortic valve
replacement? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000.
– Vol. 17. – P. 714–717
27. Flege J. B. Jr, Wolf R. K. Drainage to the heart-lung
machine via the internal jugular vein // Ann.
Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 861.
28. Folliguet T. A., Fabrice Vanhuyse, Zanis Konstantinos, Francois Laborde. Early experience with robotic aortic valve replacement // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2005. – Vol. 28.– P. 172–173.
29. Frazier B. L., Derrick M. J. Minimally invasive aortic valve replacement // Ibid. – 1998. – Vol. 14
(Suppl. 1). – P. 122–125.
30. Gundry S. R. Facile minimally invasive cardiac
surgery via ministernotomy // Ann. Thorac. Surg.
– 1998. – Vol. 65. – P. 1100–1104.
31. Izzat M. B., Wan S. Ministernotomy for aortic
valve replacement in a patient with osteogenesis imperfecta // Ibid. – 1999. – Vol. 67.
– P. 1171–1173.
32. Karagoz H. Y., Bayazati K., Battaloglu B. et al.
Minimally invasive mitral valve surgery: the subxiphoid approach // Ibid. – Vol. 67. – P. 1328–1332.
33. Kasegava H., Shimokava T. Right-sided partial
sternotomy for minimally invasive valve operations:
the «open door» method // Ibid. – 1998. – Vol. 65.
– P. 569–570.
34. LaPietra A., Grossi E. A. Assisted venous drainage
presents the risk of undetected air microembolism // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000.
– Vol. 120. – P. 856–863.
35. Lazzara R. R., Kidwell F. E. Right parasternal incision: a uniform minimally invasive approach for
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
valve operations // Ann. Thorac. Surg. – 1998.
– Vol. 65. – P. 271–272.
Liu J., Sidiropoulos A., Konertz W. Minimally invasive aortic valve replacement (AVR) compared to
standard AVR // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999.
– Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 80–83.
Loulmet D. F., Саrpantier A. et al. Less invasive techniques for mitral valve surgery // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 115. – P. 772–779.
Luo W., Chang C., Chen S. Ministernotomy versus
full sternotomy in congenital heart defects: a
prospective randomized study // Ann. Thorac. Surg.
– 2001. – Vol. 71. – P. 473–475.
Massetti M., Nataf P., Babatassi G. Cosmetics
aspects of minimally invasive cardiac surgery // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16 (Suppl. 2).
– P. 73–75.
Massetti M., Babatassi G. Special adopted retractor
for the mini-sternotomy approach // Ann. Thorac.
Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 274–277.
Massetti M., Babatasi G. Minimally invasive but
to many infections // Ibid. – 2000. – Vol. 69.
– P. 977–978.
Mazzitelli D., Wael Bedda, Petrova D., Ruediger
Lange. Right parasternal approach for aortic valve
replacement after retrosternal gastropexy // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 25.
– P. 290–292.
Melo J. Q., Neves J. P., Abecassis M. et al. Cava
endoluminal balloon occlusion as an adjunct
technique to perform less invasive cardiopulmonary
bypass procedures // Ibid. – 1999. – Vol. 16
(Suppl. 2). – P. 89–S92.
Michler H. E., Bergman P., Anelli-Monti M. et al.
Minimally invasive versus conventional aortic
valve operations: a prospective study in 120 patients // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67.
– P. 1001–1005.
Minale C., Reifschnaider H. J. Minimally invasive
aortic valve replacement without sternotomy.
Experience with the first 50 cases // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14 (Suppl. 1).
– P. 126–129.
Mohr F. W., Falk V. Minimally Invasive Port-Access
Mitral Valve Surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 1998. – Vol. 115. – P. 567–576.
Moore R. M., Braselton C. Experimental study of
embolic effects of air and of carbon dioxide //
South. Surgeon. – 1940. – Vol. 9. – P. 733.
Moreno-Cabral R. Mini T-sternotomy for cardiac
operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997.
– Vol. 113. – P. 810–811.
Navia J. L., Cosgrove D. M. Minimally invasive mitral
valve operations // Ann. Thorac. Surg. – 1996.
– Vol. 62. – P. 1542–1544.
Nelson D. A., Lich B. V. The ultimate guide to assisted venous drainage // The perfusion home page.
www. perfusion. com. – 2001. – revision #5.
Nichols H. T. Coronary and other air embolization
occurring during open heart surgery prevention
by use of gaseous carbon dioxide // Surgery. – 1958.
– Vol. 43. – P. 236–244.
Ojito J. W., Hannan R. L. Assisted venous drainage
cardiopulmonary bypass in congenital heart
surgery // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71.
– P. 1267–1271.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 8, № 3, 2007
53. Radovanovic N., Petrovic L. Results in minimally
invasive mitral valve surgery in comparison with
conventional surgery of mitral valve // Heart Surg.
Forum. – 2001. – Vol. 4 (Suppl. 2). – P. 100.
54. Riess F., Lower C. Prevention of potential complications after minimally access AVR // Ann. Thorac.
Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 1866.
55. Sardari F. F., Gundry S. R. The use of transesophageal echocardiography to guide sternal division for cardiac operations via mini-sternotomy //
J. Card. Surg. – 1997. – Vol. 12. – P. 67–70.
56. Secknus M.-A., Asher C. R. Intraoperative transesophageal echocardiography in minimally invasive
cardiac valve surgery // J. Amer. Soc. Echocardiogr.
– 1999. – Vol. 12.
57. Sharony R., Grossi A., Saunders P. C. et al.
Minimally invasive aortic valve surgery in the elderly: a case-control study // Circulation. – 2003.
– Vol. 108 (Suppl. II). – P. II43–II47.
58. Stuffer H. M., Durant T. M., Oppenheimer M. J. Gas
embolism, roentgenologic consideration, including
the experimental use of carbon dioxide as an intracardiac contrast material // Radiology. – 1956.
– Vol. 66. – P. 658–610.
59. Sun Zheng. Aortic root repleacment by ministernotomy: technique and potential benefits // Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 1958–1961.
60. Svensson L. G. Minimall-access «J» or «j» sternotomy for valvular, aortic, and coronary operations
or reoperations // Ibid. – 1997. – Vol. 64.
– P. 1501–1503.
61. Svensson L. G. Minimall-access aortic and valvular
operations, including «J/j» incision // Ibid. – 1998.
– Vol. 66. – P. 431–435.
118
62. Svensson L. G., Nadolny E. M., Kimmel W. A.
Minimal access aortic surgery including re-operations // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001.
– Vol. 19. – P. 30–33.
63. Szwerc M. F., Benckart D. H., Weichmann R. J. et al.
Partial versus full sternotomy for aortic valve replacement // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68.
– P. 2209–2214.
64. Takahara Y., Sudo Y., Nakazima N. Aortic valve
replacement via left thoracotomy after an esophageal operation // Ibid. – 1997. – Vol. 63.
– P. 225–227.
65. Unnikrishnan R., Sharpe D. A. Limited lower
sternotomy for minimally invasive mitral valve
replacement // Ibid. – 1998. – Vol. 65.
– P. 273–274.
66. Unnikrishnan R., Sharpe D. A. Minimally invasive reversed Z-sternotomy for aortic valve replacement // Ibid. – 1998. – Vol. 65. – P. 1165–1166.
67. Von Segesser L. K., Westaby S., Pomar J. et al.
Less invasive aortic valve surgery: rationale and
technique // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999.
– Vol. 15. – P. 781–785.
68. Webb W. R., Harrison L. H. Carbon Dioxide field
flooding minimizes residual intracardiac air after
open heart operations // Ann. Thorac. Surg.
– 1997. – Vol. 64. – P. 1489–1491.
69. Weinschelbaum E., Stutzbach P. Valve operations
through a minimally invasive approach // Ibid.
– 1998. – Vol. 66. – P. 1106–1109.
70. Zlotnick A. Y., Gilfeather M. S. Innominate vein cannulation for venous drainage in minimally invasive
aortic valve replacement // Ibid. – 1999. – Vol. 67.
– P. 864–865.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
256
Размер файла
1 233 Кб
Теги
2007, рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 126
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа