close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

127.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №6 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 10 № 6
ноябрь–декабрь 2009
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Главный редактор Л. А. Бокерия
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-88-61
Лит. редакторы
Е. Ю. Горюнова
С. Г. Матанцева
В. Ю. Радионова
Корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина
Е. Н. Матвеева
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 18.12.2009
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2009. № 6. 1–80
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Сокольская М. А.
Венозный тромбоэмболизм – современные
аспекты этиологии, патогенеза, диагностики
и лечения (обзор литературы)
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Колесникова У. А.,
Мота О. Р., Еремеева М. В. Влияние метода
наружной контрпульсации на эндотелиальную функцию у пациентов с ишемической
болезнью сердца (обзор)
Масалина О. Е. Анализ факторов риска
кардиохирургических вмешательств у лиц
пожилого и старческого возраста (обзор
литературы)
Асланиди И. П., Шурупова И. В., Рогова Т. В.,
Деревянко Е. П., Трифонова Т. А., Мухортова О. В., Екаева И. В., Катунина Т. А. Особенности перфузии и метаболизма миокарда
у пациентов с аномальным отхождением
левой коронарной артерии от легочной артерии по данным перфузионной сцинтиграфии с 99mТс-технетрилом и позитронноэмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой
Сачков А. С., Муратов Р. М., Бритиков Д. В.,
Акатов В. С., Бокерия Л. А. Экспериментальная оценка девитализированной криосохраненной аллогенной и ксеногенной ткани
в сравнении с традиционной
Костава В. Т., Бакулева Н. П., Межнева В. В.
Разработка в отделе медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН изделий из биологических материалов
Бокерия Л. А., Фадеев А. А., Николаев Д. А.,
Муратов Р. М., Миняйлик Г. М. Развитие технических требований к протезам клапанов
сердца
Сливнева И. В. Актуальные аспекты диагностики и лечения относительной митральной
недостаточности при пороках аортального
клапана
4
To the anniversary of chief editor, director of
A. N. Bakoulev SCCVS RAMS Academician
Leo A. Bockeria
11
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Sokolskaya M. A.
Venous thromboembolism – modern aspects
of etiology, pathogenesis, diagnostics and treatment (literature review)
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Kolesnikova U. A.,
Mota O. R., Eremeeva M. V. Influence of external counterpulsation on endothelial function in
coronary artery disease patients (review)
20
Masalina O. E. Cardiosurgery risk factors in old
and very old patients (literature review)
29
39
Aslanidi I. P., Shurupova I. V., Rogova T. V.,
Derevyanko E. P., Trifonova T. A., Mukhortova O. V., Ekaeva I. V., Katunina T. A.
Peculiarities of myocardial perfusion and
metabolism in patients with anomalous left
coronary artery outlet from pulmonary artery
according to data acquired by perfusion scintigraphy with 99mTc- technitril and positron-emission tomography with 18F-fluorinedesoxyglucose
49
Sachkov A. S., Muratov R. M., Britikov D. V.,
Akatov V. S., Bockeria L. A. Experimental assessment of devitalized cryosaved allogenic
and xenogenic tissue compared with traditional one
58
Kostava V. T., Bakouleva N. P., Mezhneva V. V.
Development of products from biologic materials in the department of medical biotechnology
at A. N. Bakoulev SCCVS RAMS
64
Bockeria L. A., Fadeev A. A., Nikolaev D. A.,
Muratov R. M., Minyaylik G. M. Development
of technical requirements for heart valve prostheses
Slivneva I. V. Topical aspects of diagnosis and
treatment of relative mitral valve insufficiency
associated with aortic valve defects
71
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
К юбилею главного редактора, директора
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН академика РАМН Лео Антоновича Бокерия
Contents
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
К ЮБИЛЕЮ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА,
ДИРЕКТОРА НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН
АКАДЕМИКА РАМН ЛЕО АНТОНОВИЧА БОКЕРИЯ
4
Лео Антонович Бокерия – крупный
ученый, известный кардиохирург, мудрый
педагог-наставник, прекрасный врач, создатель отечественной школы кардиологов
и сердечно-сосудистых хирургов, активный общественный деятель и блестящий
организатор здравоохранения.
Начало деятельности Лео Антоновича
пришлось на период интенсивного развития новой для страны специальности –
отечественной кардиохирургии и новых ее
направлений. После окончания аспирантуры и успешной защиты кандидатской
диссертации в 1968 г. Л. А. Бокерия как
перспективного молодого специалиста
пригласил директор Института сердечнососудистой хирургии, всемирно известный
ученый-кардиохирург академик РАМН
Владимир Иванович Бураковский для работы в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР
(ныне Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН).
Лео Антонович активно работал в кардиохирургических отделениях Института,
в том числе у широко известного в нашей
стране блестящего кардиохирурга и ученого, профессора Григория Иосифовича Цукермана, и, кроме того, он с энтузиазмом
и большой заинтересованностью проводил
научные исследования в эксперименте.
В 1973 г. Лео Антонович блестяще защитил докторскую диссертацию «Гипербарическая оксигенация в кардиохирургии» и с 1974 г. становится руководителем
лаборатории гипербарической оксигенации. Лео Антоновичу принадлежат первые
в стране фундаментальные работы по гипербарической оксигенации, и он является основоположником ее применения в
хирургии сердца, реаниматологии и
трансплантологии. Им были разработаны
оптимальные режимы гипербарической
оксигенации и варианты применения этого метода у больных с высоким риском
оперативного вмешательства при проведении операций на «сухом сердце» и в сочетании с искусственным кровообращением. В 1976 г. «за внедрение метода гипербарической оксигенации в хирургию
сердца» В. И. Бураковскому, Л. А. Бокерия, В. А. Бухарину была присуждена Ленинская премия.
Высокая эрудиция, удивительная работоспособность, неиссякаемая энергия,
стремление ко всему новому и неизвестному, большой организаторский талант не
остались незамеченными, и в 1975 г. Лео
Антоновича назначили заместителем директора Института по научной работе . На
этом посту Л. А. Бокерия наряду с большой научно-организационной работой
продолжает научные исследования и разрабатывает абсолютно новый раздел клинической медицины – хирургическую
аритмологию. Уже в далеком восьмидесятом году прошлого века им было создано
первое в стране специализированное отделение тахиаритмий. Л. А. Бокерия по
праву считают основоположником отечественной аритмологии.
Лично Л. А. Бокерия и под его руководством был разработан и внедрен в клинику комплекс неинвазивного обследования больных со сложными жизнеугрожающими нарушениями ритма, разработаны
и внедрены в широкую практику новые
операции при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, наджелудочковых тахикардиях и жизнеугрожающих
желудочковых аритмиях. Он одним из
первых в мире выполнил одномоментные
операции у больных с врожденными, приобретенными пороками сердца или ишемической болезнью сердца, сочетающимися с жизнеугрожающими тахиаритмиями, разработал уникальную операцию
«лабиринт-3» для лечения мерцательной
аритмии. Им впервые в стране были проведены операции имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов для профилактики внезапной сердечной смерти. За
успешную разработку методов диагностики и лечения тахиаритмий, в том числе у
детей, Лео Антонович был удостоен Государственной премии СССР (1986 г.), а молодые сотрудники отделения – Премии
Ленинского комсомола (1988 г.).
22 сентября 1994 г. не стало наставника и любимого Учителя Лео Антоновича,
одного из основоположников Научного
центра сердечно-сосудистой хирургии,
много сделавшего для становления и развития сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, академика РАМН Владимира
Ивановича Бураковского. Находясь в
очень тяжелом состоянии, Владимир Иванович попросил своего друга – академика
Евгения Максимовича Примакова передать письмо Президенту России Борису
Николаевичу Ельцину с просьбой поддержать назначение на должность директора
Института своего талантливого ученика,
исследователя, кардиохирурга, проявившего большие организаторские способности, а в последние годы доброго товарища и коллегу – Лео Антоновича Бокерия.
Этот выбор Владимира Ивановича был
горячо поддержан всем коллективом Института.
С первых же дней своего вступления в
должность Л. А. Бокерия столкнулся с огромными трудностями. После распада
Советского Союза страна находилась в
тяжелейшем экономическом кризисе,
многие сотни предприятий, включая и научно-исследовательские институты, закрывались, и перед тысячами научных
работников России вставала дилемма:
уезжать за рубеж или идти торговать на
улицу, что многие и сделали. Необходимо
отметить, что в трудное для страны время
на фоне массового увольнения и задержки
по полгода и более зарплаты, ни один
сотрудник Центра не был уволен, и более
того, зарплата, как и в лучшие времена,
выплачивалась регулярно. Невозможно
представить, какого труда это стоило Лео
Антоновичу!
После назначения директором Центра Лео Антоновичу предстояло реализовать и воплотить в жизнь проекты и планы
своего Учителя, для чего потребовалась огромная воля и энергия, которыми он в избытке обладает. Еще в 1984 г. по инициативе и благодаря усилиям Владимира Ивановича Бураковского началось строительство
новых корпусов Института на Рублевском
шоссе. В это же время В. И. Бураковский
решает реорганизовать Институт сердечно-сосудистой хирургии в Научный центр,
и 30 марта 1992 г. вышел приказ-постановление Министерства здравоохранения РФ
и Российской академии медицинских наук № 106/19 об образовании на базе Института сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева Научного центра сердечно-сосудистой хирургии в составе трех
институтов: Института кардиохирургии
(впоследствии по инициативе Лео Антоновича Бокерия ему было присвоено имя
В. И. Бураковского), Института коронарной и сосудистой хирургии и Института
экспериментальной сердечно-сосудистой
хирургии.
Именно в этот период всеобщей нестабильности и перестройки огромной страны была предпринята попытка передачи
корпусов Института на Рублевском шоссе
другому учреждению. И только благодаря твердости, воле и огромному личному
мужеству руководства Центра и лично
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Лео Антоновича, поддержке всего коллектива Центра и Российской академии медицинских наук эта попытка не удалась.
В конце 1996 г. произошло историческое событие – был сдан в эксплуатацию
административный корпус Института
кардиохирургии им. В. И. Бураковского
на Рублевском шоссе, в котором после
длительного перерыва открылся III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых
хирургов. С этого времени, благодаря титаническим усилиям Л. А. Бокерия и инициативной группы руководителей подразделений и сотрудников Центра началось
поэтапное освоение нового здания. Первые операции детям с врожденными пороками сердца были выполнены 25 ноября 1997 г., а 9 декабря 1998 г., спустя более
14 лет с начала строительства, состоялось
официальное открытие Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского, который известный американский кардиохирург У. Лиллехей очень точно назвал
«Домом сердца».
Лео Антоновичу удалось завершить
строительство крупнейшего в мире кардиохирургического комплекса на Рублевском шоссе и оснастить его самым современным оборудованием. Велики заслуги
Лео Антоновича в создании и формировании инфраструктуры двух вновь созданных в составе Центра институтов.
Последующие годы ознаменовались
открытием новой эпохи в истории
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, которая характеризуется стремительным развитием кардиохирургии, внедрением в клинику уникальных, новейших технологий
диагностики и лечения врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов,
сложных нарушений сердечного ритма и
одной из главных причин смертности и
потери трудоспособности населения всего
мира – ишемической болезни сердца. Для
дальнейшего развития и совершенствования этих направлений в Центре были созданы новые подразделения. Это отделения хирургического лечения тахиаритмий,
неинвазивной аритмологии, реконструктивной хирургии новорожденных и детей
первого года жизни, неотложной хирургии
для детей раннего возраста, хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией, хирургического лечения кардиомиопатий,
хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии, лаборатории электрофизиологии и трансмиокардиальной лазерной
реваскуляризации. Были также организованы лаборатории гемодиализа, по разработке стандартов и оптимизации лечебнодиагностического процесса в сердечнососудистой хирургии; открылся Центр
хирургической и интервенционной аритмологии, перинатальный кардиологический центр и некоторые другие.
Большой опыт хирургической деятельности в эксперименте позволил Л. А. Бокерия встать в один ряд с ведущими кардиохирургами мира, выполняющими весь арсенал операций на открытом сердце. Он
впервые в России выполнил целый ряд
уникальных операций на сердце с использованием новейших технологий. Благодаря активной и в полном смысле этого слова подвижнической деятельности директора в Центре накоплен огромный и
уникальный опыт хирургического лечения детей с врожденными пороками сердца, особенно новорожденных и детей первого года жизни. Лично Лео Антоновичем
выполнен целый ряд операций у новорожденных и младенцев с использованием
новейших технологий. По инициативе
Л. А. Бокерия в последние годы особое
внимание уделяется своевременности
оказания хирургической помощи детям с
ВПС, в том числе находящимся в критическом состоянии, в первые часы, дни и
месяцы жизни.
В Институте кардиохирургии им.
В. И. Бураковского по инициативе академика РАМН Л. А. Бокерия создан единственный в стране перинатальный кардиологический центр, который осуществляет
перинатальную диагностику врожденных
пороков сердца внутриутробно и в неонатальном периоде. Сотрудники этого подразделения активно сотрудничают и оказывают практическую помощь многим
роддомам Москвы, Подмосковья и других
регионов РФ.
Являясь основоположником отечественной аритмологии, Л. А. Бокерия создал
большую школу отечественных ученыхаритмологов, которая пользуется заслуженным авторитетом среди научного мира.
Многие из его учеников стали членамикорреспондентами РАМН, профессорами,
докторами медицинских наук. В 1995 г. отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца было реорганизовано в
отдел и в настоящее время состоит из трех
подразделений, которые возглавили ученики Лео Антоновича. Отделением хирургического лечения тахиаритмий руководит
член-корр. РАМН А. Ш. Ревишвили, отделением неинвазивной аритмологии – членкорр. РАМН Е. З. Голухова и лабораторией
электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения аритмий сердца –
доктор медицинских наук В. А. Базаев.
За более чем десятилетний срок со дня
создания этих подразделений разработаны и внедрены в клиническую практику
специальные методы диагностики нарушений ритма сердца, в частности, интраоперационое (эпикардиальное и эндокардиальное) картирование сердца, поверхностное картирование, ЭКГ высокого
разрешения, холтеровское мониторирование и другие. Разработаны и применяются
новые способы интервенционной аритмологии и операций на открытом сердце при
сочетании ишемической болезни сердца,
клапанной патологии с нарушениями сердечного ритма и проведения. Центр располагает самым большим в мире опытом
лечения жизнеугрожающих тахиаритмий,
в том числе у детей (более 800 операций).
Широко применяются новые технологии,
в частности лазерное излучение. Академик РАМН Л. А. Бокерия был инициатором разработки и внедрения в клиническую практику методики лазерной изоляции атриовентрикулярного узла при
узловой тахикардии. На счету Лео Антоновича – более 2000 операций на открытом сердце при тахиаритмиях.
В 1988 г. по инициативе Л. А. Бокерия
на базе Института кардиохирургии им.
В. И. Бураковского был создан Центр по
хирургической и интервенционной аритмологии, работа которого содействует
созданию важнейших нормативных документов по диагностике и лечению аритмий сердца, подготовке кадров и повышению квалификации специалистов для
профильных отделений, разработке новых
типов электрокардиостимуляторов, имплантируемых устройств и внедрению новейших технологий в клиническую практику специализированных лечебных учреждений России.
Огромен вклад Лео Антоновича в решение другой очень важной проблемы –
хирургического лечения ишемической
болезни сердца (ИБС). В клиническую
практику внедрены новые методы реконструкции левого желудочка у больных с
постинфарктными аневризмами сердца –
новый тип физиологических операций у
больных ИБС с высоким операционным
риском. Накоплен уникальный опыт лечения механических осложнений инфаркта миокарда: постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки,
аневризмы сердца, митральной недостаточности. В последние годы в Центре
обоснованы и используются наиболее современные и перспективные технологии
лечения ишемической болезни сердца:
аорто- и маммарно-коронарное шунтирование с использованием различных кондуитов, эндоваскулярная ангиопластика и
стентирование коронарных артерий в сочетании с нетрадиционными методами
лечения.
Л. А. Бокерия стал инициатором разработки и использования альтернативных
методов лечения ИБС, в частности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда. В настоящее время трансмиокардиальные методы как изолированно, так и в сочетании с традиционными
методами лечения, широко применяются
в клинике. Большой вклад Л. А. Бокерия
внес в развитие и другого, принципиально
нового раздела кардиохирургии – малоинвазивной хирургии сердца. Он много
сделал для внедрения в практику Центра
совершенно новых технологий малотравматичных операций с помощью торако- и
ангиоскопической техники без использования искусственного кровообращения.
Для лечения больных ИБС в НЦССХ
разработана дифференцированная система, включающая оказание экстренной интервенционной или хирургической помощи больным с острыми расстройствами
коронарного кровообращения. Разработанные в Центре современные технологии
хирургического лечения различных форм
ИБС позволили значительно повысить
результативность хирургического лечения, снизить летальность у тяжелейшей,
ранее неоперабельной категории больных.
В 2003 г. за разработку и внедрение
метода трансмиокардиальной лазерной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
реваскуляризации сотрудники Центра во
главе с академиком РАМН Л. А. Бокерия
были удостоены премии Правительства
РФ в области науки и техники.
В отделе приобретенных пороков
сердца в клиническую практику внедрены
передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний
восходящего отдела и дуги аорты, инициаторами которых были академик РАМН
Л. А. Бокерия и известный кардиохирург,
директор Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН член-корр. РАМН А. И. Малашенков.
Центр располагает крупнейшим в мире опытом операций протезирования или
реконструкции аортального клапана с одновременным замещением восходящей
аорты и дуги, в том числе и в экстренных
случаях ее расслоения. В 2002 г. за разработку основных положений проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги аорты Л. А. Бокерия и
А. И. Малашенков в составе коллектива
авторов были удостоены Государственной
премии РФ в области науки и техники.
С именем Л. А. Бокерия связано открытие новой главы в отечественной кардиохирургии – формирование подходов к
хирургическому лечению критической
сердечной недостаточности. Им лично
выполнено большое количество подобных
операций, в том числе впервые в мире у
детей и первые в нашей стране операции с
полностью имплантируемыми искусственными желудочками сердца (ИЖС).
Лео Антонович инициировал развитие и другого направления современной
медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость
созидательного сотрудничества врачей
разных специальностей: кардиологов,
кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам. Это сотрудничество позволило внедрить в клиническую практику самые современные
высокоинформативные диагностические
методики, принципиально новые методы
лечения, сочетающие в себе комплексное
использование медикаментозных средств,
хирургических и интервенционных пособий, имплантируемых устройств, достижений биологии и медицины.
Под руководством Л. А. Бокерия в
Центре разрабатываются и внедряются в
клиническую практику новые высокотехнологичные методы генной и клеточной
терапии, используемые в комплексном
лечении больных с сердечно-сосудистой
патологией.
Большие успехи достигнуты в Центре
в сфере производственной деятельности.
Налажено производство биологических
клапанов сердца, сосудов, заплат, электрокардиостимулятров, проводников, катетеров, стентов, разработан принципиально новый инструментарий для выполнения закрытых вмешательств у больных с
врожденными и приобретенными патологиями сердца и сосудов.
Л. А. Бокерия активно занимается
разработкой принципов методологии медицинской науки и более 30 лет является
активным участником и разработчиком
целевого комплексного планирования в
Центре, в результате чего внедрены совершенно новые направления, такие как экстренная хирургия и интенсивная терапия
новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, диагностика и хирургическое
лечение нарушений ритма сердца, эндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и
сосудов, математическое моделирование,
биопротезирование, кардиоплегия и многие другие.
Помимо интенсивной хирургической
(более 900 операций в год в условиях ИК) и
научной деятельности, большой административной работы на посту директора крупнейшего в Европе Центра, Лео Антонович
активно занимается и педагогической работой. Он является создателем крупнейшей
в стране кардиохирургической школы и талантливым педагогом, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов,
кардиологов, реаниматологов-анестезиологов, руководителем кафедр по сердечнососудистой хирургии. Под его руководством защищены около 300 кандидатских и
докторских диссертаций.
Традиционно подготовка специалистов в Центре осуществляется на базе отдела подготовки молодых специалистов, просуществовавшего более 20 лет, и с 2007 г.
по инициативе Л. А. Бокерия реорганизованного в отдел подготовки молодых
специалистов и непрерывного образования. Ежегодно через отдел подготовки
проходит около 200 докторантов, аспирантов и ординаторов.
На базе Центра располагается кафедра
сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, которая имеет огромный опыт подготовки специалистов
высшей категории, проводит многочисленные выездные циклы с чтением лекций
и последующей сертификацией специалистов. Под руководством Лео Антоновича
активно работает кафедра сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова,
которая была создана для активного привлечения наиболее способной части выпускников, оканчиваюших преимущественно московские высшие учебные заведения
и желающих посвятить себя трудному и
благородному делу – сердечно-сосудистой
хирургии. С 2004 г. на базе Центра работает
кафедра сердечно-сосудистой хирургии и
интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Активно идет
подготовка специалистов на рабочих местах. С 1998 г. по инициативе Л. А. Бокерия
в Институте кардиохирургии им. В. И. Бураковского успешно функционирует центр
новых медицинских технологий, который
ежегодно проводит 4–6 курсов повышения
квалификации специалистов.
Много сделал Л. А. Бокерия в качестве главного кардиохирурга Министерства
здравоохранения для развития сердечнососудистой хирургии в нашей стране, он
явился инициатором создания ряда новых центров сердечно-сосудистой хирургии в России. Под его руководством в
последние 10 лет ежегодно проводятся
научные сессии Центра, всероссийские
съезды сердечно-сосудистых хирургов, а
также ряд тематических конференций и
симпозиумов по различным актуальным
проблемам кардиохирургической специальности. Для решения организационных
и научно-методических вопросов сердечно-сосудистой хирургии, оказания консультативной помощи организуются и
осуществляются выезды ведущих специалистов Центра в регионы страны: СанктПетербург, Нижний Новгород, Новосибирск, Сыктывкар, Красноярск, Киров,
Казань, Тверь, Ярославль, Калининград,
Смоленск, Уфу, Сургут, Ростов-на Дону,
Чеченскую Республику и в другие города
и регионы РФ.
В организованном с 1996 г. Издательстве Центра выпускаются журналы «Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Сердечно-сосудистые заболевания“»,
”
«Детские болезни сердца и сосудов», «Клиническая физиология кровообращения»,
«Анналы аритмологии», «Креативная кардиология», «Вестник лимфологии», реферативный журнал «Сердечно-сосудистая
хирургия», «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», «Анналы хирургии».
В настоящее время благодаря самоотверженной работе всего коллектива Центра во главе со своим директором, Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им.
А. Н. Бакулева РАМН является крупнейшим медицинским учреждением, которое
обладает мощным научным потенциалом,
основанным на огромном опыте, знаниях
и научных открытиях ученых разных поколений, выполняет самое большое количество операций в Европе (более 4400)
на открытом сердце в условиях одной клиники, а совместно со своим филиалом –
пермским Институтом сердца, и в мире –
более 6200.
Л. А. Бокерия по своей природе ученый-новатор, который не останавливается на достигнутом и смотрит в будущее.
Он связывает перспективы развития Центра, во-первых, с увеличением объемов и
улучшением качества лечебной работы,
во-вторых, с разработкой новых научных
аспектов сердечно-сосудистой хирургии и
смежных с ней специальностей, и в-третьих, с подготовкой профессионалов высочайшей категории.
В 2001 г. Л. А. Бокерия избран членом
Президиума РАМН. С целью дальнейшего
развития актуальных направлений сердечно-сосудистой хирургии директор Центра
неоднократно выступал с докладами на
заседаниях Президиума РАМН по таким
проблемам, как: «Совершенствование
кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни с
ВПС», «Ишемическая болезнь сердца,
острый коронарный синдром и осложненные формы инфаркта миокарда. Алгоритм решения проблемы», «Клеточные технологии в медицине», «Аритмии
сердца: проблемы диагностики и новые
технологии профилактики и лечения»,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
«Современные аспекты хирургического
лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отдела аорты» и др.
Много сил и энергии Л. А. Бокерия отдает общественной работе. В 2003 г. Лео
Антонович избран президентом общероссийской организации «Лига здоровья нации», с 2005 г. он является членом Общественной палаты при Президенте Российской Федерации и возглавляет Комиссию
по формированию здорового образа жизни.
Преданность Лео Антоновича профессии, самоотверженность в работе и
выдающийся вклад в мировую и отечественную сердечно-сосудистую хирургию и
здравоохранение отмечены наградами и
премиями самого высокого достоинства. Он награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» III (1999 г.) и II степени
(2004 г.), орденом преподобного Сергия
Радонежского II степени (2001 г.). В 2003 г.
Л. А. Бокерия избран президентом Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов
России. Международным признанием выдающихся заслуг и вклада Л. А. Бокерия в
сердечно-сосудистую хирургию явилось
избрание его действительным членом
Американской ассоциации торакальных
хирургов (1987 г.), членом правления Европейского общества грудных и сердечнососудистых хирургов (1992 г.) и в 2003 г. –
членом Президиума (консулом) этого общества; почетным членом Американского
колледжа хирургов (1999 г.).
Неоднократно (в 1996, 1997, 1999,
2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008,
2009 гг.) он признавался Русским биографическим институтом «Человеком года»,
в 2000 г. – удостоен титула «Человек десятилетия» в номинации «Медицина», а в
2002 г. – титула «Человек-легенда». В 2003 г.
Л. А. Бокерия как ведущий хирург мира
удостоен Международной премии «Золотой Гиппократ», в 2003 и 2004 гг. – отмечен
наградным знаком – орденом «Меценат»,
который присуждается благотворительным Фондом «Меценат столетия» за выдающийся вклад в дело возрождения и процветания мира, за величие души, за бескорыстную щедрость.
В 2004 и 2005 гг. Лео Антонович удостаивался Золотого почетного знака «Общественное признание» за большой личный вклад в развитие отечественной
медицины, проведение уникальных кардиохирургических операций с применением новейших медицинских технологий,
спасших жизни сотен детей и новорожденных, многолетнюю и плодотворную
научно-практическую, педагогическую и
просветительскую деятельность, активную гражданскую позицию.
В 2006 г. Л. А. Бокерия награжден национальной премией «Олимп качества», а
также удостоен диплома президиума Парламента народов России «за спасение
многочисленных жизней, выдающиеся
знания, умение руководить, за уникальные личные качества – благородство, мужество, чувство долга, умение беречь
честь и достоинство, держать слово и делать дело, а также за веру в великое
будущее Отечества». В том же году Лео
Антонович получил Большую золотую медаль – за выдающийся вклад в образование России и Золотой орден «Гордость
России».
В 2007 г. деятельность хирурга, ученого, учителя, крупного общественного деятеля была отмечена престижными премиями – «Национальное достояние» и «Русский Бриллиант».
Редакционная коллегия, редакционный совет и весь коллектив редакции
журнала сердечно поздравляют своего Главного редактора с юбилеем!
Дорогой Лео Антонович!
Желаем новых научных достижений, новых учеников,
процветания Вашему детищу – Научному центру сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, доброго здоровья,
благополучия Вам и Вашим близким.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.14-005.7-07-08
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, М. А. Сокольская
ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ –
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ,
ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
(обзор литературы)
По данным литературы, частота тромботического поражения венозного русла в
популяции прогрессивно увеличивается
[10, 36]. По результатам исследования
«Rochester epidemiology project», выполненного в клинике Мейо, за последние
25 лет неуклонно увеличивается количество случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и венозных тромбозов (ВТ) [6].
Такие же неутешительные данные статистики в России и странах СНГ [15].
Учитывая высокую частоту мультифокального поражения венозного русла, в
начале ХХI в. было введено понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ). Данный
термин объединяет венозный тромбоз
различной локализации и распространение тромба с перемещением его фрагментов по кровотоку – тромбоэмболию, в частности – тромбоэмболию ветвей легочной артерии [6, 40].
Венозный тромбоэмболизм является
непосредственной причиной гибели одного из 1000 жителей планеты [25]. По
данным Европейского консенсуса по профилактике венозных тромбозов, частота
тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) составляет 100–220 случаев на
100 тыс. населения, при этом более чем в
50% случаев развивается фатальная тромбоэмболия легочной артерии [41, 49]. В
США от ТЭЛА ежегодно погибает около
200 тыс. человек. В структуре болезней системы кровообращения венозный тромбоз
по распространенности занимает третье
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
место после ишемической болезни сердца
и инсульта [23]. По данным Министерства
здравоохранения РФ, приведенным в руководстве «Флебология», в 1999 г. в России зарегистрировано 240 тыс. случаев
ТГВ и 100 тыс. случаев ТЭЛА [22]. Однако
истинное число тромбозов глубоких вен и
тромбоэмболии легочной артерии существенно больше, так как во многих случаях
заболевание протекает бессимптомно [10,
21]. По некоторым литературным источникам, не более 20% пациентов, погибших от ТЭЛА, имели клиническую картину ТГВ, и лишь у 10% больных с венозными тромбозами наблюдаются какие-либо
клинические проявления [6].
Высок риск развития ВТЭ при различных оперативных вмешательствах, онкологических заболеваниях и в акушерской
практике. В общей структуре госпитальной летальности от ТЭЛА погибает около
10% пациентов [3, 18].
В 1847 г. Рудольф Вирхов опубликовал
фундаментальную работу, которая явилась
основополагающей для изучения и понимания патофизиологических процессов
образования тромбов в различных бассейнах сосудистого русла. В этой публикации
представлена знаменитая триада тромбообразования, которая не утратила своего
значения до настоящего времени и в современной литературе носит имя автора
[48]. Триада Вирхова включает замедление
кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертываемости крови.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
Также Р. Вирхов ввел в клиническую практику термины «тромб» и «эмбол» (от греч.
thrombos – кусок, сгусток; embole – вставка, вторжение).
Современные концепции тромбообразования основываются прежде всего на
фундаментальных знаниях процессов
свертывания и противосвертывания. Внутрисосудистое тромбообразование осуществляется в результате сложных взаимодействий разнообразных этиологических
факторов и патогенетических механизмов, которые имеют различную значимость и могут действовать как одновременно, так и последовательно. При одновременном существовании названных
факторов и механизмов интеграция воздействия каждого из них на отдельные
звенья системы свертывания крови приводит к потенцированию влияния основного этиологического фактора [12].
Возникновение и развитие тромбоза
зависит как от состояния стенки сосуда,
сосудисто-тромбоцитарного и плазменного компонентов системы, регулирующей
агрегатное состояние крови (РАСК), реологических свойств крови, показателей
гемодинамики, так и от многообразных
гуморальных факторов и ятрогенных
воздействий. С позиций концепции академика О. К. Гаврилова о биологических
закономерностях системы РАСК тромбоз
рассматривается как результат «рассогласования ее подсистем», в связи с чем эта
система перестает обеспечивать дискретность гемостатических потенциалов в различных участках кровотока, а также их
адекватность условиям, сложившимся в
этих участках [11, 12]. В итоге образование
тромба связано с нарушением соотношения тромбогенных факторов и защитных
механизмов крови [8, 18, 39].
Основными причинами образования
тромбов в венах являются замедление
кровотока и тромбофилия [47]. В 2001 г.
R. Bertina определил тромбофилию как
«тенденцию к образованию тромбов в артериях и венах». Этот термин широко используется и объединяет множество расстройств, сопровождающихся повышенной
наклонностью к тромбозам. Тромбофилии
могут иметь наследственную и приобретенную этиологию. Диагностика тромбофилий базируется на развернутом функциональном исследовании системы гемостаза и на выявлении молекулярных
маркеров мутаций, которые лежат в основе генетически обусловленных тромбофилий [2]. Хорошо изучены и наиболее часто
встречаются следующие наследственные
мутации: резистентность к активированному протеину С, мутации протромбина
G20210A, МТГФР, протеина С, протеина S, дисфибриногенемия, дефицит плазминогена, дефицит тканевого активатора
плазминогена [3, 8, 19, 21]. Маркеры
тромбофилии и вероятность развития
тромбоза по M. Alhenc-Gelas и соавт.
(2001 г.) представлены в таблице. Анализ
современной литературы показывает, что
риск развития ВТЭ зависит от типа тромбофилии, варианта ее наследования и возможного сочетания этих факторов. Наличие у пациента нескольких маркеров
Маркеры тромбофилии и вероятность возникновения тромбоза
Маркер тромбофилии
Отсутствует
Мутация протромбинa 20210А
Мутация V Leiden
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Дефицит антитромбина III
Мутация V Leiden + другой генетический фактор риска
Мутация V Leiden
Дефицит протеина С и S
Фактор VIII более 150%
Гипергомоцистеинемия (более 18 ммоль/л)
Люпус-антикоагулянт
Антитела к кардиолипину
Степень возрастания
Тип наследования риска
развития тромбоза
–
Гетерозиготный
Гетерозиготный
Гетерозиготный
Гетерозиготный
Гетерозиготный
Двойной гетерозиготный
Гомозиготный
Гомозиготный
–
–
–
–
1
3–5
5–10
5–10
5–10
10–40
10–40
50–80
Более 100
5–6
2–3
8–10
2–3
тромбофилии значительно увеличивает
вероятность возникновения тромбоза [3].
В зарубежной и отечественной литературе подробно рассмотрены приобретенные факторы риска развития ВТЭ [9, 18].
Специалисты различных областей медицины активно занимаются их изучением
[17–19]. В развитии ВТЭ велика роль
хирургических вмешательств, которые активируют факторы свертывания крови,
вызывают адинамию и замедление тока
крови. Наиболее часто активация процессов тромбообразования наблюдается при
операциях на органах брюшной и грудной
полости, головном мозге, при протезировании тазобедренного сустава [3, 18]. При
проведении хирургического вмешательства, при контакте крови с поверхностью
экстракорпорального контура при операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК) происходит выход тканевых
факторов в кровеносное русло, активируется коагуляционный каскад и тем самым
увеличивается риск тромбообразования.
Одними из главных причин возникновения ВТЭ в хирургической практике являются ортопедические операции. При эндопротезировании тазобедренного, коленного суставов, переломах бедра риск
развития ВТЭ составляет 50–60% [17].
Существенное тромбогенное влияние
на свертывающую систему крови оказывают неопластические процессы. Злокачественные новообразования как факторы
риска ВТЭ всесторонне описаны как отечественными, так и зарубежными онкологами и патофизиологами [16]. Все составляющие триады Вирхова присутствуют у
больных со злокачественными опухолями
[1]. Циркулирующие в крови раковые
клетки не оставляют безучастными факторы свертывания и тромбоциты. Они вызывают нарушения гемостаза за счет
выработки прокоагулянтов, фибринолитических факторов, цитокинов, за счет
взаимодействия с эритроцитами, эндотелиальными клетками, макрофагами и
тромбоцитами. Повреждение тканей организма под действием опухоли и формирование воспалительного ответа также
способствуют активации свертывающей
системы крови [38]. Злокачественные
новообразования в результате роста и выработки вышеперечисленных факторов
вызывают гиперфибриногенемию, повы-
шение вязкости крови, гиперреактивность тромбоцитарного звена гемокоагуляции, повышение спонтанной агрегации
тромбоцитов и концентрации продуктов
деградации фибриногена с одновременным угнетением фибринолиза. Отечественный ученый И. В. Давыдовский писал
о том, что доброкачественные и злокачественные опухоли однонаправленно воздействуют на систему гемостаза, и лишь
доза этого воздействия различная [13].
При злокачественных опухолях изменения в сторону гиперкоагуляции определяются у 88% больных, при доброкачественных – у 80–85%. Риск развития тромбоэмболических осложнений у данной
категории больных колеблется от 7 до 50%
[43]. В настоящее время описано более
60 клинических «масок» злокачественных
опухолей. Одним из вариантов является
развитие тромботического синдрома,
описанного еще в 1865 г. A. Trousseau. Развитие тромбозов может на несколько
месяцев, а в отдельных случаях – на
1–1,5 года, предшествовать основным
клиническим симптомам заболевания.
Рутинное обследование больных венозным тромбозом выявляет скрытые опухоли в 5,9% случаев. Почти в половине случаев тромбофлебит у больных старше
65 лет имеет паранеопластическую природу. Выраженность тромбозов коррелирует
со стадией заболевания. Наиболее часто
ВТЭ встречается при опухолях мозга, аденокарциномах кишечника, поджелудочной
железы, легких, почек. Рак почки в 4–10%
случаев осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по
просвету почечной и нижней полой вены
вплоть до правых отделов сердца [1, 3].
Венозный тромбоз часто сопровождает системные иммунные заболевания. Неизбежно развиваются артериальные и венозные тромбозы в результате грубых нарушений в системе свертывания крови
при миелопролиферативных и миелодиспластических заболеваниях крови [21].
Возможность появления венозного
тромбоза отмечена и при воспалительных
заболеваниях кишечника, для которых характерны дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, активация тромбоцитов и повреждение эндотелия капилляров.
Частой причиной возникновения ВТЭ является нефротический синдром [3, 21].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
С проблемой ВТЭ сталкиваются и акушеры-гинекологи. Смертность от ТЭЛА во
время родов составляет 2–5 случаев на
1000 родов. Хорошо известно, что эстрогенотерапия и прием пероральных эстрогенсодержащих контрацептивов могут сопровождаться тромбозами и эмболиями [19].
Совершенно естественно, что к проблеме ВТЭ обратились и геронтологи,
так как частота возникновения ВТЭ увеличивается с возрастом. Риск развития
венозного тромбоза возрастает в среднем
в 1,9 раз с каждой последующей декадой
жизни [17, 21].
Серьезной проблемой в современном
мире становится ожирение, повышающее
риск венозных тромбозов в 3 раза [18].
При ожирении (ИМТ более 25 кг/м2) наблюдается рост количества тромбоцитов и
активация прокоагулянтного звена гемостаза на фоне максимального напряжения
фибринолиза, а гиперлипидемия усиливает агрегацию тромбоцитов.
Высокими темпами растет заболеваемость сахарным диабетом, на фоне которого у больных увеличивается риск развития тромбоза различной локализации.
Прежде всего это обусловлено грубыми
нарушениями гомеостаза и активацией в
результате метаболических расстройств
тромбоцитарного звена системы свертывания крови с увеличением агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и снижением антитромбогенных
свойств сосудистой стенки [14].
К приобретенным факторам риска
развития ВТЭ относятся также варикозная болезнь вен нижних конечностей,
предшествующие тромбозы вен, тромбофлебиты, иммобилизация, инсульт, сердечная недостаточность, дегидратация.
Существенными факторами риска, о которых не следует забывать клиницистам,
являются наличие венозного катетера, курение, авиапутешествия на большие расстояния, применение диагностических
контрастных веществ [15, 47].
Как к приобретенным, так и к наследственным факторам риска развития ВТЭ
относятся гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, дефицит протеина С и протеина S, дефицит антитромбина III [3, 18].
Учитывая множество этиологических
факторов развития ВТЭ, сложный патоге-
нетический механизм образования тромбов и многообразие клинических проявлений заболевания, диагностика ВТЭ на
современном этапе развития медицины –
это комплекс мероприятий, проводимых
на основе использования высокотехнологичных методов исследования. Такой
подход необходим для получения информации об этиопатогенезе заболевания,
локализации, характере и объеме тромботического поражения, состоянии гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, источнике эмболизации при
подозрении на ТЭЛА.
Для постановки диагноза ТЭЛА необходимо проведение перфузионной сцинтиграфии легких, спиральной компьютерной томографии с контрастированием, а
также ангиопульмонографии, которая является «золотым стандартом» в диагностике данной патологии [3, 9, 15, 18, 23, 34].
Наличие венозного тромбоза подтверждается с помощью ультразвукового
допплеровского исследования сосудов и
методом рентгеноконтрастной флебографии [32, 42].
Основополагающее значение для определения этиологии и патогенетических
механизмов развития распространенного
венозного тромбоза, выбора тактики медикаментозной терапии и профилактики
имеют лабораторные методы исследования, позволяющие всесторонне изучить
систему регуляции агрегатного состояния
крови, выявить нарушения в коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом, антикоагулянтном и фибринолитическом
звеньях гемостаза [2, 45]. Наиболее важными для патогенетической диагностики,
лечения и профилактики тромбозов и
тромбоэмболии являются исследования
функционального состояния системы гемостаза на основе коагулограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы, агрегатограммы, общего анализа крови. В
общем анализе крови необходимо оценить количество тромбоцитов, показатели
гематокрита, гемоглобина, эритроцитов,
при увеличении которых может повышаться риск развития ВТЭ. В коагулограмме показателями, на которые следует
обратить особое внимание при диагностике и лечении ВТЭ, являются уровень фибриногена, РФМК, Д-димера, антитромбина III, АЧТВ, МНО. Исследование
гемостаза в сочетании с клиническими
данными позволяет судить о претромботическом состоянии, риске развития
тромбоэмболических осложнений и проводить адекватно подобранную антикоагулянтную терапию [2, 20].
При лечении больных с рецидивирующими тромбозами особую важность приобретают лабораторные методы диагностики врожденных тромбофилий, основанные на генетическом исследовании [3, 21].
Несмотря на большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе, в которых рассматриваются различные аспекты терапевтического и
хирургического лечения пациентов, страдающих венозным тромбоэмболизмом,
тактика ведения данной категории больных до настоящего времени не стандартизирована. Однако большинство авторов в
стратегии лечения выделяют несколько основных задач. Во-первых, необходимо остановить распространение тромбоза и предупредить его рецидив, существенно ухудшающий прогноз заболевания. Во-вторых,
следует предпринять все имеющиеся в арсенале современной клиники методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии, которая является основной причиной
смерти больных в острой фазе заболевания. К третьей задаче комплексного лечения клиницисты относят восстановление
проходимости вен. Кроме того, в терапии
тромбоза глубоких вен нижних конечностей подчеркивается необходимость использования противовоспалительных препаратов с целью профилактики венозной
гангрены [15, 18, 21, 22].
Успех лечения больных ВТЭ во многом зависит от правильного выбора тактики хирургического лечения на фоне комплексной медикаментозной терапии. В
свою очередь объем хирургического вмешательства и выбор операции зависят от
точности диагностики [7].
Наиболее сложными в аспекте хирургического лечения являются пациенты с
распространенным венозным тромбозом
в системе нижней полой вены (НПВ), который достигает правых отделов сердца. В
таких случаях необходим большой объем
хирургического вмешательства по удалению тромба из НПВ, правого предсердия,
легочной артерии в сочетании с тромбэктомией из вен нижних конечностей. Такие
операции нередко сочетаются с вмешательством на клапанном аппарате сердца,
так как тромботическими массами повреждаются и внутрисердечные структуры
[4, 7]. Подобные вмешательства выполняют в условиях искусственного кровообращения. Уникальным опытом хирургического лечения больных с распространенным венозным тромбозом в условиях
искусственного кровообращения располагает Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН [5, 6].
Активная хирургическая тактика —
единственный вариант лечения больных
при опухолевом тромбозе НПВ. Радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на выздоровление большинству пациентов.
Отдельную проблему составляют
больные с тромбоэмболией легочной артерии. К хирургическим методам лечения
ТЭЛА относится эмболэктомия [24]. Основной целью операции является предотвращение летального исхода от развития
острого легочного сердца и обструкции
кровотока через легкие. Показаниями к
проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются: развитие острой массивной ТЭЛА, осложненной шоком, наличие противопоказаний к
тромболитической терапии или ее неэффективность, хроническая легочная гипертензия с выраженными клиническими
проявлениями. Так, по данным некоторых
авторов, у больных с легочной гипертензией, вызванной тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии, после операции легочное сосудистое сопротивление снижалось в среднем на 60% [50].
Острую массивную ТЭЛА без шока рекомендовано лечить тромболитической терапией или пликацией НПВ. Летальность
при такой тактике по данным Альперт составляет 6% [28]. Однако некоторые авторы для лечения массивной и субмассивной
ТЭЛА предлагают использовать открытую
эмболэктомию с установкой кавофильтра
в НПВ. Если своевременно не предпринята тромболитическая терапия, то тромбы в
легочной артерии организуются, и происходит их сращение со стенкой легочной
артерии. В этом случае можно говорить о
наличии хронической легочной гипертензии. Вопросы операбельности больных с
хронической ТЭЛА, особенно в случаях,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
когда речь идет о долго существующей легочной гипертензии, до конца не решены.
Хирургическое вмешательство у больных
в подобных ситуациях сопряжено с высоким риском, и операцию нужно выполнять в учреждениях, имеющих высокотехнологичные методы диагностики и лечения [50].
Хирургическое лечение острого венозного тромбоза нижних конечностей
считается, по мнению многих авторов, методом выбора [37]. Радикальный характер
вмешательства на магистральных венах
может устранить опасность массивной
ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Спорным остается вопрос о сроках выполнения тромбэктомии,
и все же, по мнению большинства хирургов, операцию при остром подвздошнобедренном тромбозе следует выполнять в
первые 24–120 часов от начала заболевания. При проведении операции в эти сроки у 80–90% больных наблюдаются хорошие результаты [44].
При хирургическом лечении острого
тромбоза ствола нижней полой вены следует учитывать, что флотирующий тромб в
ее просвете представляет собой потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому наличие флотирующего тромба является абсолютным показанием для хирургического лечения. При
радикальной операции выполняют тромбэктомию с полным восстановлением кровотока, используя либо забрюшинный,
либо лапаротомный доступ.
Важное место в проблеме лечения
больных с ВТЭ занимают вопросы профилактики ТЭЛА [3, 18, 31, 41]. В настоящее
время основной методикой хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии считается имплантация кавофильтра. Обществом интервенционной
радиологии и Европейским рентгенологическим обществом четко сформулированы и утверждены показания к его имплантации. К ним относятся: доказанная
ТЭЛА при наличии противопоказаний к
антикоагулянтной терапии; наличие осложнения антикоагулянтной терапии (например, гепарининдуцированной тромбоцитопении); планируемая интенсивная
химиотерапия злокачественной опухоли
(с ожидаемыми панцитопенией или тромбоцитопенией), массивная легочная эм-
болия с дополнительными факторами риска, свободно флотирующий тромб в НПВ
или в подвздошно-бедренном сегменте,
тяжелое сердечно-сосудистое заболевание
в сочетании с ТГВ, тяжелая травма, пациенты с высоким риском, включая профилактическую установку перед планируемым хирургическим вмешательством,
рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии [27]. Постоянный кавофильтр устанавливают
только при повторных тромбозах вен
нижних конечностей и/или рецидивирующей ТЭЛА, которые возникают на фоне
адекватной антикоагулянтной терапии,
или при наличии противопоказаний к назначению аникоагулянтов [33].
Больные с имплантированным кавофильтром, при отсутствии противопоказаний к назначению противотромботических препаратов, нуждаются в постоянной
антикоагулянтной терапии с поддержанием МНО в терапевтическом диапазоне
2,0–3,0. Первое рандомизированное контролируемое клиническое исследование,
посвященное применению кавофильтров,
было проведено Н. Decousus и соавт.
в 1998 г.
Результаты показали, что установка
кавофильтра имеет преимущества при угрожающих жизни состояниях и статистически достоверно снижается частота развития тромбоэмболии легочной артерии в
течение первого года наблюдения. Однако
к концу периода наблюдения в группе
больных с установленным кавофильтром
отмечено достоверное увеличение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что
у больных с постоянными кавофильтрами
риск развития ТЭЛА в отдаленном периоде становится выше, чем в группе пациентов, которым они не были установлены [29]. Кроме того, после имплантации
кавофильтров возможно развитие таких
осложнений, как дислокация устройства,
травматизация полой вены, микроэмболизация из зоны фильтра, тромбоз фильтра и его инфицирование с последующей
обструкцией НПВ, фрагментация фильтра
и развитие недостаточности вен нижних
конечностей.
В комплексной терапии больных с ВТЭ
используются методы гравитационной
хирургии крови. Гравитационная хирургия
крови – это хирургия жидких субстратов
организма, удаление из них патологических элементов с помощью силы гравитации. Основная задача такого оперативного вмешательства – восстановление
нормального состава крови не только посредством комбинированного замещения
(трансфузии), но и путем удаления (афереза) отдельных компонентов. Так, плазмаферез позволяет добиться значительного улучшения и стойкой ремиссии у больных с гиперкоагуляционным синдромом
и тромбофилиями, ведет к нормализации
показателей коагуляционных тестов и лизису тромба. Плазмаферез является одним
из эффективных детоксикационных методов, оказывает положительное действие
на реологию и обеспечивает максимальный иммунокорригирующий эффект [11].
Неотъемлемой частью комплексного
хирургического и медикаментозного лечения больных с распространенным ВТ является активная терапия с использованием антитромботических препаратов, которые в настоящее время подразделяют на
4 группы. К первой группе антитромботических препаратов относятся прямые антикоагулянты – нефракционированный
гепарин; низкомолекулярные гепарины;
другие гликозаминогликаны. Вторая
группа включает непрямые антикоагулянты – ингибиторы тромбина, воздействующие на витамин К-зависимые факторы
свертывания (аценокумарол, фенилин,
варфарин). Третья группа – это гемореологически активные средства, их применяют с целью улучшения микроциркуляции, снижения вязкости крови и
уменьшения адгезивно-агрегационного
потенциала форменных элементов (антитромбоцитарные средства и ингибиторы
рецепторов IIb/IIIa). Четвертая группа
объединяет тромболитические препараты –
средства, активирующие фибринолитическую систему через преобразование плазминогена в плазмин. При решении вопроса о назначении тромболитической терапии следует помнить о том, что она не
всегда оправдана, так как потенциальная
возможность восстановить проходимость
вен и сохранить неповрежденным их
клапанный аппарат на практике очень
редко может быть реализована. Кроме того,
для проведения лечебного тромболизиса
существует огромное количество ограничений и имеется высокий риск развития
геморрагических осложнений. Абсолютными противопоказаниями являются геморрагический инсульт, активное или недавнее внутреннее кровотечение, травма
головы, хирургическое вмешательство,
внутричерепная опухоль. Большинство
авторов считает, что в клинической практике при отсутствии выраженных гемодинамических нарушений следует делать выбор в пользу гепаринотерапии. При длительной терапии препаратами из группы
антикоагулянтов основная проблема заключается в сопоставлении вероятности
развития кровотечений или ретромбоза
после их отмены [26, 35, 36]. В комплексную терапию больных с распространенным венозным тромбозом входят также
флебоактивные препараты (детралекс,
троксерутин, флебодиа, антистакс, экстракты конского каштана, Gingo biloba
и др.) [3, 18, 19].
В литературе широко обсуждается необходимость применения в терапии ВТЭ
нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) в связи с наличием
воспалительной реакции со стороны венозной стенки и перивазальных тканей, а
также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. Единственным НПВП, который активно используется во флебологической практике, является ацетилсалициловая кислота. Под
влиянием аспирина в большей степени по
сравнению с другими препаратами этой
группы ослабляется агрегационный ответ
тромбоцитов на различные тромбогенные
стимулы, подавляется синтез витамин Кзависимых факторов свертывания и липоксигеназный путь арахидонового метаболизма в тромбоцитах и лейкоцитах; стимулируется фибринолиз [21, 23].
Снижение агрегационной активности
эритроцитов и тромбоцитов, ригидности
их мембран может быть достигнуто назначением препаратов реологического действия, снижающих агрегационную активность клеточного звена (трентал, никотиновая кислота, дипиридамол и др.),
улучшающих эластичность клеточных
мембран (5% раствор альбумина, трентал,
аденозин и др.) и вязкостные характеристики крови (низкомолекулярные декстраны, управляемая гемодилюция).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
Существенное значение в тактике ведения пациентов с распространенным венозным тромбозом имеют консервативные методы профилактики, которые актуальны как для пациентов, уже перенесших
тромбоз, так и для людей с высоким риском его развития [21]. Профилактика ТГВ
и ТЭЛА основывается на предупреждении
развития флеботромбоза нижних конечностей у больных с наличием факторов
риска возникновения этого заболевания,
его ранней диагностике и своевременном
лечении. Рассматривая вопрос вторичной
профилактики ТГВ, следует сказать, что у
пациента, перенесшего ТГВ и ТЭЛА, риск
рецидива венозного тромбоза в течение
первого года оценивается на уровне
5–10%, в течение каждого последующего
года – в пределах 2–3% [23, 41]. Высокий
риск развития ТГВ и ТЭЛА имеют больные с диагностированной тромбофилией.
Тактика профилактики венозных тромбозов у данной категории пациентов зависит
от вида и типа носительства тромбофилии, а также сопутствующих факторов риска. Активную профилактику при бессимптомном носительстве следует проводить только при наличии выявленных
факторов риска [20].
Неоспоримым постулатом является
необходимость использования общеизвестных немедикаментозных способов профилактики ВТЭ у различных категорий
больных в условиях стационара: ранняя
активизация пациентов, применение градуированного компрессионного лечебного трикотажа, проведение перемежающейся пневматической компрессии манжетами, наложенными на голени. Следует
отметить, что компрессионная терапия
относится к обязательным методам в комплексе лечения больных, страдающих
хронической венозной недостаточностью,
и является наиболее эффективным способом ее профилактики. Эластическая компрессия показана всем больным, перенесшим ТГВ, тромбоз нижней полой вены,
имплантацию кавофильтра или пликацию
полой вены [31].
Подводя итог, следует сказать, что в
современной отечественной и зарубежной
литературе существует огромное количество работ, посвященных проблемам
ВТЭ, причем история изучения этого вопроса уходит своими корнями в далекую
древность. Изучением состояния свертывающей и противосвертывающей систем
крови занимались Аристотель и Гиппократ. Рудольф Вирхов в XIX веке сформулировал свою знаменитую триаду, которая
легла в основу патогенеза развития ВТЭ
и сохранила свою актуальность до настоящего времени. В представленной литературе рассматриваются и широко освещены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики и тактики лечения тромбозов
различной локализации. Однако неуклонный рост числа больных, страдающих распространенным венозным тромбозом,
и сопряженные с заболеванием высокие
цифры летальности диктуют специалистам в различных областях медицины необходимость продолжения исследования
данной проблемы на современном уровне
с использованием достижений фундаментальных наук и знаний, в том числе молекулярной биологии, генной инженерии,
нанотехнологий, новейших диагностических технологий и высокотехнологичных
методов хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Балуда, В. П. Рак и тромбоз / В. П. Балуда,
М. В. Балуда и др. – М. – Обнинск, 2000. – 146 с.
Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая
терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган,
А. П. Момот. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 286 с.
Бокарев, И. Н. Венозный тромбоэмболизм и
тромбоэмболия легочной артерии / И. Н. Бокарев, Л. В. Попова. – М.: Мед. информ. агент.,
2005. – 208 с.
Бокерия, Л. А. Лекции по сердечно-сосудистой
хирургии. В 2-х т. Под ред. Л. А. Бокерия. – М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001.
Бокерия, Л. А. Опыт лечения пациентов с распространенным венозным тромбозом в клинике
сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия,
В. С. Аракелян, Н. Н. Самсонова и др. // Тромбоз, гемостаз и реол. – 2008. – № 1. – С. 35–40.
Бокерия, Л. А. Опыт радикального хирургического лечения внутривенозного лейомиоматоза
с распространением в правые отделы сердца /
Л. А. Бокерия, В. С. Аракелян, Р. А. Серов
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2008. –
№ 6. – С. 51–56.
Бураковский, В. И. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Под ред. В. И. Бураковского,
Л. А. Бокерия. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.
Вавилова, Т. В. Гемостазиология в клинической
практике (пособие для врачей) / Т. В. Вавилова. – СПб.: СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова,
2005. – 92 с.
Варданян, А. В. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: современный взгляд на старую проблему /
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
А. В. Варданян, Р. Б. Мумладзе, Е. В. Ройтман и
др. // Анналы хир. – 2006. – № 1. – С. 70–75.
Виноградов, Н. А. К вопросу о распространенности венозной тромбоэмболии / Н. А. Виноградов, И. А. Пономарева // Тромбоз, гемостаз и
реол. – 2007. – № 2.
Гаврилов, О. К. Гравитационная хирургия крови / Под ред. О. К. Гаврилова. – М.: Медицина,
1984. – 304 с.
Гаврилов, О. К. Проблемы и гипотезы в учении
о свертывании крови / Под ред. О. К. Гаврилова. – М.: Медицина, 1981. – 288 с.
Давыдовский, И. В. Общая патология человека /
И. В. Давыдовский. – М.: Медицина, 1969.
Дедов, И. И. Сахарный диабет, ангиопатии и
окислительный стресс / И. И. Дедов, М. И. Балаболкин, Г. Г. Мамаева и др. – М.: ГУ ЭНЦ,
2003. – 86 с.
Кириенко, А. И. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика /
А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В. В. Андрияшкин, Д. А. Чуриков // Consilium Medicum. – 2001. – Т. 3, № 6. – С. 289–294.
Козлова, О. Д. Изменение показателей системы
гемостаза и риск ТЭО у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями // Тромбоз, гемостаз и реол. – 2006. –
№ 2 (26).
Королев, М. Л. Травма, летальные исходы, коррекция агрегатного состояния крови у пожилых. – М., 2005. – 200 с.
Котельников, М. В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями / М. В. Котельников. –
М.: Боргес, 2006.– 102 с.
Макацария, А. Д. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике /
А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. – М.: Триада-Х, 2003.
Момот, А. П. Особенности антитромботической
терапии и ее осложнения у больных гематогенными тромбофилиями / А. П. Момот, Г. В. Сердюк, Л. П. Цывкина, А. Н. Мамаев // Матер.
IV Всеросс. конф. «Клинич. гемостазиол. и гемореол. в серд.-сосуд. хир.». – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. – С. 337–342.
Панченко, Е. П. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней // Сердечн. недостаточн. – Т. 6, № 4. –
С. 176–179.
Флебология / Под ред. В. С. Савельева. – М.:
Медицина, 2001. – 664 с.
Яковлев, В. Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика /
В. Б. Яковлев // Рос. мед. журн. – 1998. – № 1. –
С. 1036–1047.
Bonde Pramod. Surgical management of pulmonary
embolism / Bonde Pramod, Graham Alastair //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131. –
Р. 503–504.
Вounameaux, H. Clinical and laboratory diagnosis
of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies / H. Вounameaux, A. Perrier, P. S. Wells // Semin. Vasc. Med. – 2001. – Vol. 1, № 1. – Р. 39–43.
Buller, H. R. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease. The seventh ACCP
Conference on antithrombotic and thrombolytic
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
therapy / H. R. Buller, G. Agnelli, R. D. Hull
et al. // Chest. – 2004.– Vol. 126. – P. 401S–428S.
Chatziioannou, A. Interventional therapy iliac vein
and vena cava thrombosis. Abstracts from the 20th
international congress on thrombosis the future of
thrombosis today / A. Chatziioannou, K. Palialexis // Pathophysiol. Haemost. and Thromb. –
2007–2008. – Vol. 36. – P. 60–62 (Suppl. 1).
Dalen, J. E. Venous Thromboembolism and the
Archives of Internal Medicine, 1908 to 2005. // Arch.
Intern. Med. – 2008. – Vol. 168, № 1. – Р. 14–15.
Decousus, H. A clinical trial of vena caval filters in
the prevention of pulmonary embolism in patients
with proximal deep-vein thrombosis / H. Decousus,
A. Leizorovicz, F. Parent et al. // N. Engl. J.
Med. – 1998. – Vol. 338. – Р. 409–416.
Futterman, L. A silent killer-often preventable /
L. Futterman, L. Lemberg // Amer. J. Crit. Care. –
2004. – Vol. 13, № 5. – Р. 431–436.
Geerts, W. H. Prevention of venous thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy /
W. H. Geerts, G. F. Pineo, J. A. Heit et al. //
Chest. – 2004. – Vol. 126. – Р. 338S–400S.
Goldhaber, S. Z. Pulmonary embolism /S. Z. Goldhaber // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – Р. 1295–1305.
Grassi, C. J. Quality improvement guidelines for
percutaneous permanent inferior vena cava filter
placement for prevention of pulmonary embolism /
C. J. Grassi, T. L. Swan, J. F. Cardella et al. // J.
Vasc. Inter. Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 137–141.
Hull, R. D. Рulmonary angiography, ventilation lung
scanning and venography for clinically suspected
pulmonary embolism with abnormal perfusion
lung / R. D. Hull, J. Hirch, C. J. Carter et al. //
Аnn. Intern. Med. – 1983. – Vol. 89. – Р. 891–899.
Kearon, C. Antithrombotic therapy for tenous
thromboembolic disease. American College of chest
physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.) / C. Kearon, S. R. Kahn, G. Agnelli
et al. // Chest. – 2008. – Vol. 133, № 6. –
P. 454–545.
Кearon, C. Natural history of venous thromboembolism / C. Kearon // Circulation. – 2003. –
Vol. 107. – Р. I22–I30.
Leacche, M. Modern surgical treatment of massive
pulmonary embolism: results in 47 consecutive
patients after rapid diagnosis and aggressive surgical
approach / M. Leacche, D. Unic, S. Z. Goldhaber
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. –
Vol. 129. – Р. 1018–1023.
Levine, M. N. The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II
breast cancer / M. N. Levine, M. Gent, J. Hirsh
et al. // N. Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 318. –
Р. 404–407.
Mojca Stegnar. Нaemostasis activation, thrombin
generation and thrombosis. Abstracts from the
20th international congress on thrombosis the
future of thrombosis today // Pathophysiol.
Haemost. Thromb. – 2007–2008. – Vol. 36. –
P. 46–48 (Suppl. 1).
Monreal, M. Deep vein thrombosis and pulmonary
embolism: the same disease? / M. Monreal,
R. Barba, C. Tolosa et al. and RIETE Investigators // Ibid. – 2006. – Vol. 35, № 1–2. – Р. 133–135.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41. Nicolaides, A. N. Рrevention of venous thromboembolism/ International Consensus Statement.
Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence / A. N. Nicolaides, H. K. Breddin,
J. Fareed et al. // Int. Angiol. – 2001. – Vol. 20,
№ 1. – Р. 1–37.
42. Prasad, U. K. How ECG can cause confusion in
pulmonary embolism and how echocardiogram
can help / U. K. Prasad, K. E. Berkin // Emer.
Med. J. – 2006.
43. Rickles, F. Molecular basis for the relationship
between thrombosis and cancer / F. Rickles,
A. Falanga // Thromb. Res. – 2001. – Vol. 102. –
P. 215–224.
44. Spencer, F. A. Patient outcomes after deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. The worcester venous thromboembolism study / F. A. Spencer,
J. M. Gore, D. Lessard et al. // Arch. Intern.
Med. – 2008. – Vol. 168, № 4. – Р. 425–430.
45. Stein, P. D. D-dimer for the exclusion of acute
venous thrombosis and pulmonary embolism /
P. D. Stein, R. D. Hull, K. C. Patel et al. //Ann.
Intern. Med. – 2004. – Vol. 140, № 8. – Р. 589–597.
46. Tsushko, V. S. Тhe structure of regulatory supersystem for the aggregation condition of blood (RASB)?
Рart 4/Ed. O. K. Gavrilov, Harwood Academic
Publ. // Hematol. Rev. – 1998. – Vol. 7.
47. Verhaeghe, R. Genetic and aquired risk factors
of venous thromboembolism in pulmonary vascular pathology: a clinical update / R. Verhaeghe,
P. De Moerloose, J. C. Eikenboom et al. // Eds
M. Demedts, M. Delcroix, R. Verhaeghe,
G. M. Verleden // Europ. Respirat. Soc. – 2004. –
Vol. 9, monograph 27 (Chapt. 1). – P. 1–14.
48. Virchow, R. Cellular Pathology / R. Virchow;
special ed. – London, 1859.
49. White, R. H. Effect of ethnicity and gender on the
incidence of venous thromboembolism in a diverse
population in California in 1996 / R. H. White
et al. // J. Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 93. –
P. 298–305.
50. Yalamanchili, K. Open pulmonary embolectomy
for treatment of major pulmonary embolism /
K. Yalamanchili, A. G. Fleisher, S. G. Lehrman
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 77.–
Р. 819–823.
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.12-008.4:611-018.74-089.8-78
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, У. А. Колесникова, О. Р. Мота,
М. В. Еремеева
20
ВЛИЯНИЕ МЕТОДА НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
(обзор)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Несмотря на достигнутые за последние
десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе хирургическими методами, она по-прежнему является
основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех странах.
По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от
сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн человек, из них от ИБС –
более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
будет причиной смерти более 11 млн человек ежегодно. Например, в США ИБС ежегодно диагностируется у 5–6 млн человек,
а одна треть всех смертей пациентов в возрасте от 35 до 64 лет (более 1 млн человек)
обусловлена коронарным атеросклерозом.
Острый инфаркт миокарда только среди
лиц 65 лет и старше в США является причиной более 200 тыс. госпитализаций в год.
В странах Европы ИБС – одна из основных причин смерти (около 2 млн случаев
в год). Доля этого заболевания среди причин смерти европейских женщин – 22%,
среди мужчин – 21%. В настоящее время в
США инфаркт миокарда (ИМ) ежегодно
развивается примерно у 900 тыс. человек,
около 225 тыс. из них умирают.
В настоящее время сформировались
общепринятые показания к операции
прямой реваскуляризации миокарда –
аортокоронарному шунтированию (АКШ)
и эндоваскулярным процедурам (ЭВП),
которые строятся исходя из комплексной
оценки клинико-функциональных и анатомических факторов с непременным учетом степени хирургического риска. За последние три десятилетия операции АКШ
и ЭВП являются ведущими технологиями
в лечении ИБС, резистентной к медикаментозной терапии. Тем не менее оперативные вмешательства являются лишь
этапом в комплексном лечении ИБС, так
как они не устраняют основных причин
заболевания. Однако, несмотря на хорошее клиническое состояние большинства
больных непосредственно после операции, в отдаленном периоде во многих случаях наблюдается рецидив стенокардии.
Так, по данным исследования САSS, через
5 лет после АКШ наличие приступов стенокардии отмечали 63% больных, через
10 лет таких больных было всего 47%. Во
многих случаях она является умеренной и
поддается медикаментозному лечению,
однако 10–20% больных спустя 10 лет после АКШ оказываются перед необходимостью повторного оперативного вмешательства. Данные David A. Clark (1988 г.),
B. Meier (1989 г.), J. H. Reader и соавт.
(1985 г.) подтверждают, что спустя 5 лет
после операции у оперированных больных
вновь появляются признаки стенокардии
(цит. по: [7]).
Б. А. Сидоренко и соавт. (1996 г.) по
данным повторных ангиографий сообщают, что в течение одного месяца после
операции окклюзируется от 8,0 до 18,0%
шунтов. Через год после операции окклюзия, по меньшей мере, одного венозного
шунта дистального анастомоза встречается примерно у 50% больных. Более того,
через 10 лет после операции атеросклеротические стенозы обнаруживаются примерно в 45% шунтов, остающихся проходимыми.
Процесс развития атеросклероза в
интактных и оперированных артериях
различен. Во время АКШ происходит
повреждение целостности сосудистой
стенки, что приводит к активной миграции макрофагов и моноцитов в интиму
сосуда. Нарушенная интима артерии
стимулирует синтез различных факторов
роста, а именно: тромбоцитарного, фибробластного, эпидермального, инсулиноподобного. Вышеуказанные факторы роста приводят к ускоренному росту гладкомышечных клеток, гиперплазии интимы
и в дальнейшем – к облитерации сосуда.
В этой связи в ведущих кардиологических
центрах проводится интенсивный поиск
эффективных методов и способов удлинения сроков функционирования коронарных шунтов, однако окончательное решение данной проблемы до настоящего времени не найдено.
Процесс развития рестеноза в эндопротезе ассоциируется с пролиферацией
неоинтимы, которая под давлением раздуваемого баллона инвагинирует в глубокие
слои сосудистой стенки. Гиперплазия интимы приводит к развитию фокальных и
диффузных рестенозов и к полной окклюзии стента. Роль агрегации и активации
тромбоцитов в тромбообразовании в месте нарушения целостности эндотелия, в
пролиферации гладкомышечных клеток,
развитии ремоделирования и спазма сосуда очевидна [8]. Рестеноз в месте реваскуляризации развивается до 6 мес. Рецидивы
стенокардии более чем через полгода связаны, как правило, с прогрессированием
атеросклероза в интактных сосудах и в сосудах с незначительным (до проведения
операции) стенозом.
В последнее время большой интерес
представляет изучение эндотелиальной
дисфункции сосудов у больных ишемической болезнью сердца. Все более становится очевидным влияние на течение
ИБС факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет,
курение и др.), патологическое воздействие которых во многом реализуется именно через эндотелиальную дисфункцию.
Эндотелий и его основные функции
Эндотелий – единичный слой тонких
клеток, обладающих крайне высокой метаболической и секреторной активностью. Эндотелий играет ключевую роль в
контроле сосудистого тонуса, обеспечивая
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
тонкую регуляцию просвета сосуда в зависимости от скорости кровотока и кровяного давления на сосудистую стенку, метаболических потребностей участка ткани,
снабжаемого данным сосудом, и т. д. [19].
Основные функции сосудистого эндотелия:
1) высвобождение вазоактивных агентов: оксида азота (NO), эндотелина, ангиотензина 1 (и, возможно, ангиотензина II),
простациклина, тромбоксана;
2) препятствие коагуляции (свертыванию крови) и участие в фибринолизе;
3) иммунные функции;
4) ферментативная активность: экспрессия на поверхности эндотелиальных
клеток АПФ (конверсия А-1 в А-II);
5) участие в регуляции роста гладкомышечных клеток: секреция эндотелиального фактора роста (ЭФР) и гепариноподобных ингибиторов роста;
6) защита гладкомышечных клеток от
вазоконстрикторных влияний: важность
сохранения целостности эндотелия для
ряда вазодилатирующих стимулов, например ацетилхолина.
Эндотелий ежесекундно подвергается
внешнему воздействию со стороны множества факторов, «атакующих» его поверхность из просвета сосуда и являющихся стимулами гормонального ответа эндотелиальной клетки (то есть синтеза и
выделения целого ряда вазоактивных субстанций).
Можно выделить три основных фактора, стимулирующих клетки эндотелия:
– изменение скорости кровотока –
увеличение напряжения сдвига;
– циркулирующие и/или «внутристеночные» нейрогормоны (катехоламины,
вазопрессин, ацетилхолин, брадикинин,
аденозин, гистамин и др.);
– факторы тромбоцитарного происхождения, выделяющиеся из тромбоцитов
при их активации (серотонин, АДФ, тромбин).
В норме в ответ на эти стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление
гладкомышечных клеток сосудистой стенки, и в первую очередь эндотелиального
фактора релаксации – ЭФР (который, как
удалось установить, является оксидом азота – NO), простациклина, эндотелиального фактора гиперполяризации (ЭФГ).
В то время как нормальная эндотелиальная функция характеризируется атеропротективными свойствами, эндотелиальная дисфункция на сегодняшний день
рассматривается как первый шаг в атерогенезе [17]. В настоящее время под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс
между медиаторами, обеспечивающими
в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов. Впервые о самостоятельной роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса было заявлено
в статье R. F. Furchgott и J. V. Zawadzki,
опубликованной в журнале «Nature» в
1980 г., где эндотелиальные клетки были
охарактеризованы как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между
кровью и тканями». За последние 20 лет
было доказано, что эндотелий – это отнюдь не пассивный барьер между органами и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным
компонентом практически всех сердечнососудистых заболеваний, включая атеросклероз, гипертонию, ИБС и ХСН, он также участвует в воспалительных реакциях,
аутоиммунных процессах, диабете, тромбозе, сепсисе, росте злокачественных опухолей и др. Эндотелиальная дисфункция
характеризуется ухудшением биоаккумуляции вырабатываемого эндотелием оксида азота (NO), который оказывает сосудорасширяющее, антитромбоцитарное,
антитромботическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие.
Однако развитие эндотелиальной дисфункции сопровождается повышенным
образованием эндотелина-1, основного
конкурента NO, сильного вазоконстриктора, который также оказывает протромботическое, митогенное и противовоспалительное действие [27]. Этот дисбаланс
между вазодилататором и вазоконстриктором приводит к снижению эндотелийзависимой дилатации сосудов, которая
является функциональным признаком эндотелиальной дисфункции. Важно отметить, что наличие коронарной эндотелиальной дисфункции связано с ишемией
миокарда и неблагоприятным прогнозом
независимо от наличия стенозирующего
поражения коронарного русла [17].
Новым неинвазивным, немедикаментозным методом лечения ИБС является
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Модель TS3 кардиотерапевтического
комплекса EECP Therapy System
чивается, и приток к сердцу уменьшается.
Положительное давление оказывает обратное воздействие [10].
Принцип работы
наружной контрпульсации
В современных системах каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть
бедра и верхнюю треть бедра с захватом
ягодиц (рис. 2).
Во время процедуры происходит последовательное наполнение и выкачивание воздуха из манжет. Наполнение и
выкачивание воздуха в манжетах синхронизировано с сердечным циклом и контролируется сигналами ЭКГ, которые
обрабатываются микропроцессором (см.
рис. 1). Во время диастолы манжеты быстро надуваются в последовательности от
голеней вверх. В результате компрессии
мышц нижних конечностей увеличивается диастолическое давление в аорте, что
приводит к увеличению перфузионного
давления в коронарных артериях. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в
начале сокращения желудочков снижает
сосудистое сопротивление.
Курс лечения НКП состоит из 30–35
процедур длительностью один час каждая
в течение 4–7 недель. Существует два режима проведения курса:
– первый: ежедневно пять дней в неделю проводится одночасовой сеанс;
– второй: в первую неделю одночасовой сеанс, а в последующие дни пациент
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
наружная контрпульсация, позволяющая
добиваться повышения перфузионного
давления в коронарных артериях во время
диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. При
этом непосредственный гемодинамический эффект не уступает таковому, достигаемому при проведении внутриаортальной
баллонной контрпульсации [15]. В исследованиях L. Соhen и соавт. проводилось
сравнение эффективности наружной и
внутриаортальной контрпульсации у лабораторных животных до и после индуцированного кардиогенного шока. Эффективность наружной контрпульсации
(НКП) не уступала инвазивной. Приоритет в использовании НКП принадлежит
американским и китайским исследователям. На протяжении последнего десятилетия она используется во многих медицинских центрах США, Европы и Азии. С
1998 г. в Университете Питсбургского медицинского центра ведется международный регистр пациентов, к настоящему
времени в США лечение с помощью НКП
прошли более 20 000 больных с ИБС и
сердечной недостаточностью [31].
В России НКП применяется в течение
5 лет в 5 медицинских центрах: в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, в Институте клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова РКНПК, Томском кардиологическом
научном центре, лечебно-реабилитационном центре Росздрава и в ОКБ г. ХантыМансийска.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
процедуры НКП выполняются на модели
TS3 кардиотерапевтического комплекса
EECP Therapy System («Vasomedical Inc.»,
США) (рис. 1).
Метод основан на кардиосинхронизированном импульсном изменении внешнего давления на поверхность нижних конечностей [16]. Известно, что мышечные
массивы нижних конечностей, брюшной
стенки и спины депонируют большое количество крови, активное перемещение
которой может оказывать влияние на гемодинамику организма. Кроме того, они
играют большую роль в формировании
общего периферического сопротивления,
пред- и постнагрузки сердца. Объем сосудистой системы зависит от внешнего давления. Если создавать отрицательное давление, емкость сосудистого русла увели-
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диастолическое нагнетание воздуха
Последовательное нагнетание в три части манжет
в начале диастолы с задержкой 50 мс
Пресистолическое сдувание манжет
Одновременное быстрое откачивание воздуха
из манжет в конце диастолы
Верхняя
часть бедер
Верхняя
часть бедер
Нижняя
часть бедер
Нижняя
часть бедер
Голень
Голень
Эффекты:
Диастолическое
усиление
Увеличение
венозного возврата
Увеличение
коронарной перфузии
Увеличение
сердечного выброса
Эффекты:
↓ОПС→Систолическое
уменьшение
↓
Уменьшение работы сердца
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Рис. 2. Механизм диастолического усиления и снижения постнагрузки во время применения наружной
контрпульсации
24
принимает по две процедуры в день с перерывом между сеансами [6].
Как и для других методов лечения, в
отношении НКП существуют показания и
противопоказания к применению.
Показания:
1. Стенокардия II–IV ФК по CCS, рефрактерная к антиангинальной терапии,
и/или непереносимость лекарственных
препаратов.
2. Невозможность выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики
(ТЛБАП), операции аортокоронарного
шунтирования (АКШ) в связи с диффузным поражением коронарных артерий
(КА), поражением дистального русла или
наличием мелких нешунтабельных КА.
3. Возврат стенокардии после хирургической коррекции ИБС.
4. Применение в качестве подготовки
больного к оперативному лечению ишемической болезни сердца.
5. Отказ больного от операции.
6. Высокий риск осложнений оперативного вмешательства.
Противопоказания:
1. Недостаточность кровообращения,
резистентная к терапии, у больных с фракцией выброса левого желудочка меньше 35%.
2. Аортальная недостаточность выше
I степени (поскольку повышение диастоли-
ческого давления провоцирует увеличение
недостаточности клапанов аорты, снижая
тем самым эффективность процедуры).
3. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт. ст.).
4. Катетеризация сердца менее чем
2 недели назад в связи с вероятностью
кровотечения из места пункции бедренной артерии.
5. Флебиты и/или тромбофлебит в
анамнезе (механическое сдавление нижних конечностей может привести к тромбоэмболии).
6. Высокая легочная гипертензия.
7. Расслаивающая аневризма аорты.
Точное следование этим рекомендациям позволяет избежать нежелательных
осложнений и делает НКП безопасной
для пациента процедурой.
Анализ данных
и представление результатов
Большое число исследований показывает, что улучшение эндотелиальной функции является важным звеном клинической
эффективности НКП [17–20, 33]. Ключевая гипотеза состоит в том, что острый гемодинамический эффект НКП – увеличение диастолического кровотока – приводит
к увеличению напряжения сдвига [17, 33].
Напряжение сдвига – известный триггер
ангиогенеза и улучшения функции сосудов посредством модуляции уровня вазоактивных факторов. Усиленный диастолический ток приводит к последующему увеличению прямого давления (sheer stress).
Прямое давление в свою очередь активирует выброс ангиогенных факторов роста,
в результате чего появляются новые коллатеральные кровеносные сосуды. Повышенное напряжение сдвига является стимулом для выделения оксида азота и
расширения сосудов [25]. Длительное воздействие повышенного напряжения сдвига также уменьшает выброс эндотелием
эндотелина-1. Таким образом, соответствующий уровень напряжения сдвига является ключевым фактором в регуляции
функции эндотелия [33]. Учитывая значение, придаваемое напряжению сдвига в
эндотелиальном гомеостазе, кажется
правдоподобным тезис, что НКП, увеличивая его уровень, может благоприятно
влиять на эндотелиальную функцию.
Связь между вазодилатацией и ангиогенезом подтверждается многими исследованиями [24, 29]. Так, например, сосудистый эндотелиальный фактор роста
(vascular endothelial growth factor, VEGF)
может стимулировать NO-зависимую вазодилатацию, с одной стороны, а выработка NO эндотелием важна для стимулирующего эффекта VEGF на рост и структурную организацию эндотелиальных
клеток, с другой стороны. Следовательно,
эндотелиальная дисфункция может ограничивать ангиогенез, в то время как вмешательство, которое эндотелиальную
функцию улучшает, может способствовать
ангиогенезу.
Среди множества факторов роста, участвующих в регуляции ангио- и артериогенеза, наиболее важными стимуляторами
этих процессов являются представители
семейства факторов роста фибробластов
(Fibroblast growth factor, FGF-1, FGF-2,
FGF-5), сосудистый эндотелиальный
фактор роста (VEGF), фактор роста гепатоцитов (Hepatocyte growth factor, HGF), а
также трансформирующий фактор роста b
(Transforming factor of growth, TGF-b). Сосудистый эндотелиальный фактор роста
(VEGF) представляет собой ангиогенный
гликопротеин, увеличивающий сосудистую проницаемость и продуцируемый
различными типами клеток. Причем эндотелиальные клетки обладают рецепторами
для VEGF, но продуцируют VEGF только в
состоянии аноксии. В отличие от других
факторов роста, стимулирующих пролиферацию многих типов клеток, VEGF является селективным митогеном для эндотелиальных клеток [19, 20].
Данные многих исследований показывают, что в ответ на лечение НКП создаваемое повышенное напряжение сдвига ведет к стимуляции продукции сосудистым эндотелием факторов роста, таких
как фактор роста сосудистого эндотелия
(VEGF) и тромбоцитарного фактора роста [18], провоцируя почкование эндотелиальных клеток, способствуя формированию коллатерального коронарного русла.
Исследования G. Barsness и соавт. показали значительное увеличение уровня
VEGF у пяти пациентов с рефрактерной
стенокардией, у которых был хороший
клинический эффект НКП, а у четырех
пациентов, не отметивших эффекта от
НКП, уровень VEGF не изменялся [28].
Кроме того, у 11 пациентов со стабильной
стенокардией после курса НКП отмечалось увеличение уровней факторов роста
фибробластов, VEGF, факторов роста гепатоцитов (HGF) [18]. По данным исследования, после одной процедуры НКП
наблюдался сильнейший рост уровней
VEGF в периферическом кровообращении, и этот рост продолжался в течение
месяца (рис. 3).
Рис. 3. Изменение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в периферическом
кровообращении во время и после проведения
курса НКП (использованы данные из «Clinical
Cardiology», 2002, Vol. 25 (Suppl. II), P. II-11–II-15)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Рис. 4. Активация ангиогенеза при наружной контрпульсации (использованы данные
из «Clinical Cardiolоgy», 2002, Vol. 25 (Suppl. II),
P. II-11–II-15)
26
Когда исследовалось множество факторов роста, у всех было обнаружено выраженное увеличение после НКП, за исключением МСР-1 (Monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1) (хемокин,
близко связанный с семейством цитокинов, который распространяет воспаление,
апоптоз) (рис. 4). Поэтому очевидно, что
реакция факторов роста/хемокина/цитокинов на НКП является специфической и
выборочной для определенных факторов
роста (см. таблицу).
После окончания курса НКП у пациентов обнаружено значительное повышение уровня оксида азота плазмы [23, 29]. В
исследованиях G. Barsness и соавт. выявлено увеличение уровня оксида азота в
плазме крови у пациентов с ИБС после
проведения НКП. Исходные значения оксида азота в группе больных ИБС были гораздо меньше, чем у здоровых людей. К
концу лечения средний уровень оксида
азота плазмы у пациентов поднялся до
уровня контрольной группы. В другом исследовании X. Qian и соавт. определили
линейную зависимость уровня NO в крови
от количества часов НКП [30]. C. D. Garlichs и соавт. [22] обнаружили снижение
концентрации эндотелина-1 в сыворотке
Влияние наружной контрпульсации
на изменение факторов роста у больных
Факторы
HGF
bFGF
MCP-1
VEGF
% изменений у больных
66,6
66,6
33,3
33,3
крови под воздействием пневмокомпрессии. G. F. Wu и соавт. [34] также показали,
что НКП оказывает продолжительный дозозависимый эффект и на стимуляцию
выработки NO, и на уменьшение образования эндотелина-1 эндотелием. Изменения уровней оксида азота плазмы и эндотелина-1 были пропорциональны продолжительности лечения и сохранялись в
течение месяца после окончания лечения.
Кроме того, есть предварительные данные
о том, что НКП может уменьшить уровень
ангиотензина II плазмы крови у пациентов с ИБС [26].
Повышенное напряжение сдвига считается главным стимулом, влияющим на
рост коллатералей, так как при этом происходит открытие ранее сформированных
(предсуществующих) коллатералей. Кроме
того, повышенное напряжение сдвига ассоциируется с формированием новых
больших коллатеральных артерий (артериогенез) [14] и капиллярных кровеносных сосудов (ангиогенез). G. Wu и соавт.
получили доказательства ангиогенеза после применения НКП в модели на собаке,
что подтвердило данные, обнаруженные в
многочисленных ранее выполненных исследованиях. В этой модели НКП стимулировала рост коронарных коллатералей,
хотя эту модель нельзя непосредственно
аппроксимировать на человека, так как у
собак развитие коллатералей при стимуляции более выражено. Однако последние
данные, полученные в клинических исследованиях, косвенно подтвердили данную
гипотезу. НКП значительно увеличила
уровни сосудистого эндотелиального фактора роста и других факторов роста в сыворотке крови [28]. В экспериментальной
работе D. Cai и соавт. были получены аналогичные данные о коллатеральном кровотоке. Более полные данные получены в
исследованиях А. Вернера и соавт. после
короткого курса НКП при помощи оценки
изменений глазного кровотока.
P. O. Bonetti и соавт. провели исследование, целью которого было изучение влияния наружной контрпульсации на эндотелиальную функцию. Исследование спланировано для того, чтобы изучить влияние
НКП на эндотелиальную функцию, определенную в пробе с реактивной гиперемией, с применением неинвазивной плетизмографии для оценки реактивной
гиперемии в пальце у пациентов с тяжелой ИБС. Исследование показало, что
НКП может улучшать функцию эндотелия. Помимо выраженного благоприятного воздействия, которое возникает сразу
после сеанса лечения, стандартный 35-часовой курс лечения НКП оказывает благоприятное длительное воздействие на
функцию эндотелия, которое становится
очевидным через 1 месяц после завершения лечения и встречается только у пациентов с клиническим улучшением. Эти результаты подтверждают предположение о
том, что улучшение функции эндотелия
может являться важным механизмом, с
помощью которого НКП оказывает благоприятное клиническое воздействие.
Косвенным доказательством положительного эффекта НКП на эндотелиальную функцию является тенденция к повышению уровня диастолического усиления
(коэффициента эффективности) к концу
курса лечения [32]. Значение отношения
эффективности, достигнутого во время
НКП, зависит не только от факторов, касающихся устройства (компрессионное
давление в манжетах, временная последовательность инфляции/дефляции), но и от
свойств сосудистой стенки у больного.
Увеличение упругости артериальной стенки ведет к увеличению систолического
давления, а следовательно, уменьшает соотношение эффективности. На упругость
артериальной стенки влияет функциональный статус артериальных стенок,
включая биоаккумулирование вырабатываемого эндотелием NO. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с повышенной
артериальной упругостью позволяет предположить, что улучшение соотношения
эффективности во время терапии НКП отражает улучшение эндотелиальной функции. Наряду с этой гипотезой последние
данные из Международного регистра пациентов НКП показывают, что в случае
улучшения соотношения эффективности в
течение курса лечения также наблюдается
и значительное уменьшение функционального класса стенокардии в течение
шести месяцев после его окончания [14,
15]. Этот факт также подтверждает предположение о том, что улучшение эндотелиальной функции может способствовать
положительным клиническим результатам, наблюдаемым при применении НКП.
Процедуры НКП проводятся длительно,
способствуя отдыху миокарда, что особенно важно у больных с миокардиальной
дисфункцией. Это нормализует нейрогуморальные сигналы, снижает потребность
в кислороде, может способствовать улучшению клеточного метаболизма, переключать снабжение клеток энергией с помощью свободных жирных кислот на утилизацию глюкозы.
К настоящему времени с целью определения клинической эффективности и
безопасности применения НКП успешно
завершены несколько многоцентровых
исследований, наиболее крупным из которых является MUST-EECP (Multicenter
Study of Enhanced External Counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [14]. Данные
многих исследований показывают, что
применение метода НКП приводит к
достоверному уменьшению эпизодов стенокардии и потребности пациентов в нитратах, увеличению времени до возникновения признаков ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой [14,
32], улучшению эндотелиальной функции, а также прогноза и качества жизни у
пациентов с поражением коронарных артерий. Результаты самых современных методов исследований демонстрируют положительное влияние лечения НКП на перфузию миокарда и коронарный резерв у
больных ИБС [28]. Эффекты проведенного лечения сохранялись, по крайней мере,
через 12 месяцев и 2 года. Длительность
наблюдения уже превышает 5 лет.
Показания к применению НКП все
больше расширяются. Активно проводятся исследования по применению НКП у
больных с нестабильной стенокардией,
инфарктом миокарда, кардиогенным шоком. Открываются перспективы использования метода в целом ряде других медицинских областей, в частности неврологии, урологии, спортивной медицине и др.
Планируется изучение совместного использования НКП с клеточной (генной)
терапией.
Таким образом, в этом кратком обзоре
мы постарались осветить важность и значимость проблемы изучения функционального состояния эндотелия и возможные пути воздействия на него в целях
коррекции эндотелиальной дисфункции,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
что позволит улучшить прогноз и качество
жизни у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Дисфункция
эндотелия является важнейшим патологическим процессом, лежащим в основе развития атеросклеротического поражения
сосудов, и воздействуя на нее, мы способны влиять на одно из основополагающих
звеньев патогенеза ИБС, добиваться регресса и обратного развития заболевания.
Внедрение метода НКП в клиническую
практику позволит повысить эффективность комплексного лечебного воздействия у пациентов с ИБС.
11.
12.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
Беленков, Ю. Н. Усиленная наружная контрпульсация: сборник статей / Ю. Н. Беленков,
С. А. Габрусенко, В. Г. Наумов, В. В. Рябов. –
Т. 1. – М.: Мед. комп. «Алимпекс», 2003. – 123 с.
2. Беленков, Ю. Н. Усиленная наружная контрпульсация: сборник статей / Ю. Н. Беленков,
Р. С. Карпов, С. А. Габрусенко, В. В. Рябов. –
Т. 2. – М.: Мед. комп. «Алимпекс», 2005. – 121 с.
3. Беленков, Ю. Н. Усиленная наружная контрпульсация: сборник статей / Ю. Н. Беленков,
Р. С. Карпов, В. В. Рябов, С. А. Габрусенко. –
Т. 3. – М.: Мед. комп. «Алимпекс», 2008. – 131 с.
4. Бокерия, Л. А. Наружная контрпульсация –
эффективный метод лечения рефрактерной стенокардии / Л. А. Бокерия, М. Л. Ермоленко, М. Х. Байрамукова // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. –
Т. 6, № 6. – С. 6–9.
5. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М., 2008.
6. Ермоленко, М. Л. Метод наружной контрпульсации в лечении больных ИБС: методические
рекомендации / М. Л. Ермоленко, М. Х. Байрамукова, С. Ф. Никонов, А. А. Свободов. –
М., 2005. – 22 с.
7. Евстифеева, С. Е. Оценка клинического течения, прогноза и эффективности медикаментозного лечения, коронарного шунтирования и
транслюминальной коронарной ангиопластики
у больных ишемической болезнью сердца со стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 5-летнего проспективного наблюдения) /
С. Е. Евстифеева, В. П. Лупанов, А. Н. Самко
и др. // Кардиология. – 2006. – № 6. – С. 4–9.
8. Лекции по кардиологии / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой. В 3-х т. – М., 2001. – Т. 2.
9. Сергиенко, И. В. Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью
сердца / И. В. Сергиенко, М. В. Ежов, В. В. Малахов и др. // Кардиология. – 2004. – № 11. –
С. 92–96.
10. Хубутия, М. Ш. Наружная контрпульсация –
метод неивазивного вспомогательного кровообращения / М. Ш. Хубутия, В. И. Шумаков,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
1.
28
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
В. Е. Толпекин и др. // Вест. трансплантол. и
искусств. орг. – 2004. – № 2. – С. 17–19.
Шальнова, С. А. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
в российской популяции / С. А. Шальнова,
А. Д. Деев, Р. Г. Оганов // Кардиоваск. тер. и
профил. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 4–9.
Akhtar, M. Effect of external counterpulsation on
plasma nitric oxide and endothelin-1 levels /
M. Akhtar, G. F. Wu, Z. M. Du et al. – Am. J.
Cardiol. – 2006. – Vol. 98. – P. 28–30.
American Heart Association. Heart Disease and
Stroke Statistics–2006 Update. – Dallas, TX:
American Heart Association, 2005.
Arrora, R. R. The Multicenter Study of Enhanced
External Counterpulsation (MUST-EECP); Effect
of EECP on exersice-induced myocardial ischemia
and anginal episodes // R. R. Arrora, T. M. Chou,
D. Jain et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1999. –
Vol. 33. – P. 1833–1840.
Barsness, G. The International EECP Patient
Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results / G. Barsness,
A. M. Feldman, D. R. Holmes Jr. et al. // Clin.
Cardiol. – 2001. – Vol. 24. – P. 435–442.
Birtwell, W. C. The present status of external counterpulsation / W. C. Birtwell, J. Homma, J. C. Hui,
H. S. Soroff // Assisted circulation. – Berlin:
Springer-Verlag – New York: Heidelberg, 1979. –
P. 71–78.
Bonetti, P. O. Endothelian dysfunction: a marker of
atherosclerotic risk / P. O. Bonetti, L. O. Lerman,
A. Lerman // Arterioscler. Thromb. Vasс Biol. –
2003. – Vol. 23. – P. 168–175.
Bonetti, P. O. External enhanced counterpulsation
improves endothelial function in patients with
symptomatic coronary artery disease / P. O. Bonetti,
G. W. Bareness, P. C. Keelan et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2003. – Vol. 41, № 10. – P. 1761–1768.
Celermajer, D. S. Endothelial dysfunction: does it
matter? Is it reversible? / Celermajer D. S. // J. Am.
Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 325–333.
Chatzizisis, Y. S. Role of endothelial shear stress in
the natural history of coronary atherosclerosis and
vascular remodeling: molecular, cellular, and vascular behavior / Y. S. Chatzizisis, A. U. Coskun,
M. Jonas et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. –
Vol. 49. – P. 2379–2393.
Gadasalli, S. N. Successful treatment of symptomatic coronary endothelial dysfunction with
enhanced external counterpulsation / S. N. Gadasalli, A. Lerman, G. W. Barsness // Mayo Clin.
Proc. – 2004. – Vol. 79.
Garlichs, C. D. Reduction in serum endothelin-1
levels by pneumatic external compression /
C. D. Garlichs, H. Zhang, D. Werner // Can. J.
Cardiol. – 1998. – Vol. 14. – P. 87F.
Harrison, D. G. Endothelial mechanotransduction,
nitric oxide and vascular inflammation / D. G. Harrison, J. Widder, I. Grumbach et al. // J. Intern.
Med. – 2006. – Vol. 259. – P. 351–363.
Hood, J. D. VEGF upregulates ecNOS message,
protein, and NO production in human endothelial
cells / J. D. Hood, C. J. Meininger, M. Ziche,
H. J. Granger // Am. J. Physiol. – 1998. – Vol. 274. –
P. H1054–H1058.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25. Kern, M. J. Effects of pulsed external augmentation
of diastolic pressure on coronary and systemic
hemodynamics in patients with coronary artery disease / M. J. Kern, R. H. Henry, N. Lembo et al. //
Am. Heart J. – 1985. – Vol. 10, № 4. – P. 727–735.
26. Lawson, W. Beneficial effects of EECP on the
renin-angiotension system in patients with coronary
artery disease / W. Lawson, J. Hui, L. Lu et al. //
Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 538 (Suppl.).
27. Lerman, A. Intact and altered endothelium in regulation of vasomotion / A. Lerman, J. C. Bumett Jr. //
Circulation. – 1992. – Vol. 86. – P. 12–19
(Suppl. III).
28. Masuda, D. Enhanced external counterpulsation
promotes angiogenesis factors in patients with
chronic stable angina / D. Masuda, R. Nohara,
K. Kataoka et al. // Circulation. – 2001. –
Vol. 104. – P. 444 (Suppl. II).
29. Murohara, T. Nitric oxide synthase modulates
angiogenesis in response to tissue ischemia /
T. Murohara, T. Asahara, M. Silver et al. // J. Clin.
Invest. – 1998. – Vol. 101. – P. 2567–2578.
30. Qian, X. Effect of enhanced external counterpulsation on nitric oxide production in coronary
31.
32.
33.
34.
35.
disease / X. Qian, W. Wu, Z. S. Zheng et al. //
J. Heart Dis. – 1999. – Vol. 1, № 1. – P. 193.
Singh, M. Noninvasive Revascularization by Enhanced External Counterpulsation: A Case Study
and Literature Review / M. Singh, D. R. Holmes,
A. Jamh et al. // Mayo Clin. Proc. – 2000. –
Vol. 75. – P. 961–965.
Stys, T. Acute hemodynamic effects and angina
improvement with enhanced external counterpulsation / T. Stys, W. E. Lawson, J. C. Hui et al. //
Angiology. – 2001. – Vol. 52. – P. 653–658.
Traub, O. Laminar shear stress: mechanisms by
which endothelial cells transduce an atheroprotective force / O. Traub, B. Berk // Ateroscler. Thromb.
Vasc. Biol. – 1998. – Vol. 18, № 5. – P. 677–685.
Wu, G. F. A neurohormonal mechanism for the effectiveness of enhanced external counterpulsation /
G. F. Wu, S. Z. Qiang, Z. S. Zheng et al. //
Circulation. – 1999. – Vol. 100, № 18. – P. I-832.
Wu, G. Angiogenic effects of long-term enhanced
external counterpulsation in a dog model of
myocardial infarction / G. Wu, Z. Du, C. Hu et
al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2006. –
Vol. 290. – P. 248–254.
© О. Е. Масалина, 2009
УДК 616.1-053.89-089
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Развитие кардиохирургии на современном этапе, методов анестезии, искусственного кровообращения и защиты миокарда наряду с демографической тенденцией к старению населения привели к
увеличению количества операций на открытом сердце, выполняемых пациентам
пожилого возраста. Однако проблема
повышенных показателей послеоперационной смертности и заболеваемости заставляет кардиохирургов очень серьезно
подходить к отбору кандидатов на оперативное лечение приобретенной патологии
*Адрес для переписки: e-mail: 75151@mail.ru
сердечно-сосудистой системы среди лиц
этой возрастной группы.
В связи с тем, что срок предполагаемой продолжительности жизни пожилых
людей в общей популяции ограничен и
кардиохирургические вмешательства связаны с относительно ранней смертностью
[33, 48, 50], представляется очевидной необходимость проведения анализа факторов и предикторов риска смертности и
развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах с целью решения вопроса о целесообразности
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
О. Е. Масалина*
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
выполнения оперативного вмешательства
пациентам этой возрастной категории.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Факторы риска
госпитальной летальности
30
Из данных, представленных в литературе, среди наиболее часто выявляемых
факторов и предикторов риска ранней
послеоперационной смертности следует
отметить экстренность кардиохирургического вмешательства, почечную недостаточность до операции, выполнение сочетанных вмешательств, сниженные показатели функционального состояния левого
и правого желудочков сердца, женский
пол, функциональный класс CH по
NYHA, длительное время искусственного
кровообращения и пережатия аорты.
В работе M. J. Dalrymple-Hay и соавт.
[11], выполненной на основе данных о
242 пациентах в возрасте старше 80 лет,
было показано, что экстренность проведения процедуры связана с увеличением риска операционной смертности (р = 0,05).
Это было выявлено и в ходе других исследований, включавших пожилых пациентов [10, 19]. M. D. Bacchetta и соавт. [5],
проведя анализ результатов хирургического лечения 42 девяностолетних пациентов,
подвергшихся оперативному вмешательству на открытом сердце (среди этих вмешательств 43% составили операции по реваскуляризации миокарда, 13% – изолированные операции на клапанах сердца,
38% – сочетанные операции коронарного
шунтирования и вмешательства на клапанах сердца и 6% – операции на восходящем отделе аорты в связи с аневризмой),
показали, что предиктором госпитальной
смертности является неотложность оперативного вмешательства, показатель которой в 7 раз выше показателя при плановых
вмешательствах (22 и 3% соответственно).
В своем исследовании M. J. DalrympleHay и соавт. [11] сделали предположение,
что неотложность оперативного вмешательства сама по себе не может являться
противопоказанием к операции на сердце,
отметив тот факт, что неотложность процедуры имела место у больных с врожденными пороками сердца и инфарктом миокарда в анамнезе, острым расслоением
аорты, то есть у пациентов, для которых
прогноз был крайне неблагоприятным
и без оперативного вмешательства. Это
предположение подтверждается и другими
исследованиями, в результате которых не
было обнаружено различия показателей
операционной летальности при плановых
и неотложных вмешательствах [17].
В ряде исследований было также показано, что при сочетании поражения аортального клапана с тяжелой ишемической
болезнью сердца выполнение протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда следует проводить во
время одного и того же хирургического
вмешательства [17]. По данным, ранее
представленным O. Lund и соавт. [35], при
сопутствующей нелеченой ишемической
болезни сердца показатели выживаемости
после изолированного протезирования
клапана были ниже, чем после сочетанного вмешательства – протезирования клапана и коронарного шунтирования. Однако в исследованиях A. C. Fiore и соавт. [16]
и A. T. Culliford (1991 г.) было показано, что
уровень ранней смертности после сочетанных вмешательств выше, что могло быть
связано с увеличением продолжительности операции и несовершенной защитой
миокарда. В работе M. Kirsch и соавт. [27]
было показано, что прогноз при изолированном коронарном шунтировании не отличался от прогноза при изолированном
протезировании аортального клапана, однако статистически значимая более низкая
ранняя послеоперационная выживаемость
имела место при выполнении сочетанных
вмешательств по сравнению с изолированными процедурами. Эти факты согласуются с результатами, полученными другими
исследователями [4, 10, 14, 16].
В исследовании M. Kirsch и соавт. [27]
выполнение сочетанных вмешательств сопровождалось статистически значимым
увеличением длительности искусственного кровообращения по сравнению с изолированной заменой клапана или изолированным коронарным шунтированием
(121,6 ± 33,6 мин и 177,8 ± 87 мин соответственно; р < 0,0001). Однако время искусственного кровообращения и время пережатия аорты статистически значимо не
влияли на послеоперационную выживаемость (р = 0,84 и 0,49 соответственно).
Рядом авторов были продемонстрированы
и отличные результаты после выполнения
сочетанных оперативных вмешательств
[1]. В работе M. Kirsch и соавт. [27] был
проведен регрессионный анализ с учетом
послеоперационных показателей. Исследователи отметили, что предоперационная легочная гипертензия (р = 0,03) и низкие значения фракции выброса левого
желудочка (<50%) (р = 0,03), а также длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (р = 0,0003) являются независимыми предикторами госпитальной
летальности. Аналогично L. B. McGrath и
соавт. [36] было показано, что повышенное диастолическое давление в легочной
артерии до операции является предиктором риска смертности. Ряд других исследователей отмечали, что снижение фракции выброса левого желудочка до операции является значимым предиктором
ранней смертности после коронарного
шунтирования [17, 28, 38] или протезирования аортального клапана [14, 18, 21] у
пожилых пациентов. Таким образом, снижение функционального резерва левого
желудочка является определяющим фактором госпитальной летальности у пожилых пациентов [27].
Известно, что в общей популяции
продолжительность жизни у женщин по
сравнению с мужчинами статистически
значимо выше [32, 40]. В ряде работ было
показано, что (так же как и для более молодых пациентов) женский пол является
статистически значимым фактором риска
госпитальной летальности у пожилых после протезирования аортального клапана
[18, 21] или сочетанных вмешательств [4].
D. D. Glower и соавт. [22], напротив, отмечали, что имеет место тенденция к более
низкой госпитальной смертности у женщин по сравнению с мужчинами, однако
различия не достигали статистической
значимости. В работе M. Kirsch и соавт.
[27] госпитальная летальность среди мужчин и женщин статистически значимо не
отличалась, однако женский пол оказался
независимым предиктором летальности в
отдаленном периоде (р = 0,04). Авторы отметили несколько механизмов, обуславливающих повышенный риск кардиохирургических вмешательств у женщин по
сравнению с мужчинами. Так, у женщин
отмечается более маленький диаметр коронарных артерий, в связи с чем реваскуляризация миокарда у женщин считается
технически более сложной процедурой и,
вероятно, связана с менее благоприятным
прогнозом по сравнению с мужчинами.
Меньший диаметр корня аорты у женщин
обуславливает необходимость установки
протезов меньшего диаметра. Большая
площадь сечения биопротеза с необходимостью расширения фиброзного кольца
может быть дополнительным фактором,
приводящим в дальнейшем к уменьшению эффективной площади отверстия
протеза. Возможно также, что менее благоприятные отдаленные результаты, наблюдаемые у женщин, связаны с отсроченным более или менее выраженным
уменьшением эффективной площади отверстия протеза. Чрезмерное расширение
корня аорты биопротезом, наиболее вероятно, может привести к увеличению риска
оперативного вмешательства, особенно у
пожилых людей как наиболее уязвимой
категории больных [27].
Среди пациентов пожилого возраста
была выявлена взаимосвязь предоперационных факторов риска, таких как
экстренность операции, инфаркт миокарда в анамнезе и IV функциональный
класс CH по NYHA, с вероятностью ранней послеоперационной смертности (Edmunds L. H. и соавт., 1988). Проведенный
A. Gehlot и соавт. (1996 г.) многофакторный анализ сведений о 322 пациентах
старше 80 лет, которым было выполнено
протезирование аортального клапана, показал, что кроме женского пола, сопутствующего коронарного шунтирования и
снижения фракции выброса левого желудочка менее 35%, независимыми предикторами операционной смертности являются почечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких.
C. W. Akins и соавт. [2] были изучены
результаты хирургического лечения 600
пациентов в возрасте 80 лет и старше, которым были выполнены следующие операции: коронарное шунтирование (49%
случаев), протезирование аортального
клапана (17,5%), сочетанное вмешательство (протезирование аортального клапана и коронарное шунтирование) (18%),
изолированное вмешательство, выполненное на митральном клапане или в сочетании с коронарным шунтированием (7%) и
другие кардиохирургические вмешательства (8%). Было показано, что статистически значимыми (р < 0,05) предикторами
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
госпитальной летальности явились хроническая обструктивная болезнь легких (отношение вероятностей 3,5; 95% доверительный интервал 1,5–8,0; р = 0,003), инсульт в раннем послеоперационном
периоде (отношение вероятностей 2,8;
95% доверительный интервал 1,1–7,3;
р = 0,034), использование внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции (отношение вероятностей 2,8; 95%
доверительный интервал 1,3–6,1; р = 0,01)
и застойная сердечная недостаточность
(отношение вероятностей 2,3; 95% доверительный интервал 1,1–4,5; р = 0,021).
Хроническая обструктивная болезнь легких, инсульт в послеоперационном периоде, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции и застойная сердечная недостаточность как
предикторы госпитальной смертности были также отмечены и в других исследованиях, проведенных с участием восьмидесятилетних пациентов, которым было
выполнено изолированное коронарное
шунтирование [37, 42].
В ряде исследований [2, 18, 39, 48] был
отмечен более высокий уровень госпитальной летальности при выполнении
вмешательств на митральном клапане. В
работе M. J. Dalrymple-Hay и соавт. [11],
проведенной с участием 242 пациентов в
возрасте старше 80 лет, было также показано, что вмешательства на митральном
клапане связаны с увеличенной операционной смертностью (р = 0,04) и более длительным пребыванием пациентов в клинике (р < 0,0001). Более того, улучшение
функционального класса CH по NYHA
оказалось выше у лиц, которым не было
проведено вмешательство на митральном
клапане, что в совокупности с данными
относительно повышенного риска госпитальной летальности свидетельствует о
сложности вмешательств на митральном
клапане у пожилых пациентов.
В работе D. S. Fruitman и соавт. [19],
проведенной с участием 126 пациентов в
возрасте 80 лет и старше, которым были
выполнены кардиохирургические вмешательства (изолированное коронарное шунтирование (65,4%), протезирование аортального клапана (11,0%), протезирование
митрального клапана (2,4%), пластика
аневризмы грудной аорты (1,6%) или их
сочетания), отмечено, что кроме неотлож-
ности оперативного вмешательства статистически значимым фактором риска госпитальной летальности является почечная
недостаточность. Относительный риск для
почечной недостаточности составил 3,96
(95% доверительный интервал 1,18–13,35),
для экстренности процедуры – 6,7 (95% доверительный интервал 1,49–30,18).
При проведении многофакторного
анализа результатов оперативного лечения 182 восьмидесятилетних пациентов
P. Kolh и соавт. [29] было показано, что
кроме неотложности операции статистически значимо риск госпитальной летальности повышают III–IV функциональный
класс CH по NYHA, увеличение длительности искусственного кровообращения, а
также предшествующая процедура транслюминальной баллонной вальвулопластики у пациентов с протезированием аортального клапана.
P. A. Kurlansky и соавт. [30] провели
ретроспективный анализ результатов операций у 987 пациентов в возрасте 80 лет и
старше, подвергшихся изолированному
коронарному шунтированию. Многофакторный анализ показал, что предикторами
увеличения госпитальной летальности являются такие предоперационные факторы, как возраст (р = 0,001), застойная
сердечная недостаточность (р = 0,028),
почечная недостаточность (р < 0,002) и
использование внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции
(р = 0,001), а также интраоперационные:
использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (р = 0,002) и большой подкожной вены в качестве кондуита
(р = 0,014).
M. Vicchio и соавт. [49] изучили результаты хирургического лечения 147 больных
в возрасте старше 70 лет, страдающих стенозом устья аорты, которые подверглись
операции замены аортального клапана
протезом малого диаметра (19 мм). При однофакторном анализе было показано, что
с госпитальной летальностью статистически значимо коррелировали: наличие сахарного диабета (р = 0,027), почечной недостаточности (р = 0,04), сопутствующая
ишемия миокарда (р = 0,001), показатель
EuroSCORE (р < 0,001), длительное время
искусственного кровообращения (р < 0,001)
и пережатия аорты (р < 0,001). При многофакторном анализе было показано, что
время искусственного кровообращения
(отношение вероятностей 1,06; 95% доверительный интервал 1,0–1,2) и показатель
EuroSCORE (отношение вероятностей
7,6; 95% доверительный интервал 1–66)
являются независимыми предикторами
госпитальной летальности.
Факторы риска
смертности в отдаленном периоде
Среди наиболее часто выявляемых
факторов риска смертности в отдаленном
послеоперационном периоде следует отметить, во-первых, наличие сопутствующих заболеваний, имеющих место до операции (это почечная недостаточность,
хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь (в том
числе инсульт в анамнезе)), во-вторых,
наличие помимо клапанной патологии
ишемической болезни сердца, что обуславливает необходимость выполнения
сочетанных операций, и в-третьих, выраженность симптомов до операции, определяющую неотложность выполнения хирургического вмешательства.
D. M. Rose и соавт. [45] показали, что
у пациентов в возрасте 70 лет и старше,
которым было выполнено коронарное
шунтирование, более высокая смертность
была связана с имеющейся до операции
недостаточностью различных органов.
W. Ko и соавт. [28] выявили, что снижение
фракции выброса и экстренность операции являются независимыми факторами
риска смертности среди восьмидесятилетних пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.
N. M. Katz и G. A. Chase [26] изучили
данные 285 пациентов в возрасте старше
70 лет, подвергшихся следующим кардиохирургическим вмешательствам: коронарному шунтированию (73% случаев), вмешательствам на клапанном аппарате сердца (12%), сочетанным операциям (10%).
Другие оперативные вмешательства были
проведены в 5% случаев. Группу контроля
составили 567 более молодых пациентов.
С помощью модели многофакторного логистического регрессионного анализа авторы выявили четыре статистически значимых предиктора смертности: повышение уровня креатинина более 1,5 мг/дл
(скорректированное отношение вероятно-
стей 3,38; р < 0,007), снижение фракции
выброса левого желудочка менее 30% (отношение вероятностей 4,62; р < 0,004), неотложность оперативного вмешательства
(отношение вероятностей 8,77; р < 0,0001)
и вмешательство на клапанах сердца (отношение вероятностей 3,74; р = 0,005). Необходимо подчеркнуть, что влияние пожилого возраста и пола оказалось статистически
незначимым и не было включено в окончательную модель.
В работе C. W. Akins и соавт. [2] было
показано, что у 80-летних пациентов
предикторами летальности в отдаленном послеоперационном периоде были
почечная недостаточность (отношение
вероятностей 2,6; 95% доверительный интервал 1,6–4,2; р < 0,001), инсульт в послеоперационном периоде (отношение вероятностей 2,4; 95% доверительный интервал 1,5–3,8; р = 0,0003), хроническая
обструктивная болезнь легких (отношение вероятностей 1,9; 95% доверительный
интервал 1,1–3,3; р = 0,018) и застойная
сердечная недостаточность (отношение
вероятностей 1,6; 95% доверительный
интервал 1,2–2,2; р = 0,003).
M. Kirsch и соавт. [27] оценили результаты кардиохирургического вмешательства у 191 пациента в возрасте 80 лет и старше. У 58% пациентов было выполнено
протезирование аортального клапана, у
25% – коронарное шунтирование, у 14% –
протезирование аортального клапана в сочетании с реваскуляризацией миокарда, у
3% – вмешательство на митральном клапане и в 1,6% случаев – прочие вмешательства. Однофакторный анализ предикторов, оказывающих влияние на общую
послеоперационную выживаемость, показал, что у пациентов старше 85 лет (n = 38)
вероятность выживания была аналогична
вероятности выживания лиц в возрасте от
80 до 84 лет (n = 149, р = 0,33). Среди пациентов с фракцией выброса левого желудочка до операции менее 50% (n = 27) выживаемость была статистически значимо
ниже, чем у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 50% (n = 91,
р = 0,01). У пациентов, которым не была
выполнена коронарография до операции,
выживаемость была выше, однако различия не достигли статистической значимости (р = 0,3). Легочная гипертензия до
операции была ассоциирована с более
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
низкой общей послеоперационной выживаемостью. Необходимо отметить, что курение и цереброваскулярная болезнь оказались статистически значимыми факторами риска смерти после хирургического
вмешательства. Другие сердечно-сосудистые или общие факторы риска статистически значимо не влияли на послеоперационную выживаемость. Экстренные операции приводили к статистически значимо
более низкой послеоперационной выживаемости по сравнению с неотложным
или плановым вмешательством (в иностранной литературе разграничиваются понятия «экстренность = emergence» и «неотложность = urgence»).
Однофакторный анализ послеоперационных показателей, проведенный
M. Kirsch и соавт. [27] показал, что пребывание в отделении интенсивной терапии
более трех дней и наличие послеоперационных осложнений оказались статистически значимыми предикторами смертности.
L. N. Bessone и соавт. [7] и M. Kirsch и
соавт. [27] показали, что проведение сочетанных вмешательств является независимым предиктором летальности в отдаленном периоде.
В работе D. S. Fruitman и соавт. [19]
почечная недостаточность, поражение сосудов головного мозга, экстренность процедуры и длительная искусственная вентиляция легких после операции оказались
статистически значимыми факторами риска отдаленной смертности. Относительный риск для почечной недостаточности
составил 3,08 (95% доверительный интервал 1,18–8,07), для поражения сосудов головного мозга – 3,54 (95% доверительный
интервал 1,44–8,69), для экстренной процедуры – 3,68 (95% доверительный интервал 1,37–9,93) и для пролонгированной
вентиляции легких – 3,82 (95% доверительный интервал 1,55–9,38). Эпизоды
нарушения мозгового кровообращения до
операции, IV функциональный класс CH
по NYHA, фракция выброса левого желудочка менее 50% и мерцательная аритмия
после операции как факторы риска ранней или отдаленной смертности оказались
статистически незначимы.
S. D. Barnett и соавт. [6] были проанализированы результаты кардиохирургических вмешательств, проведенных у
8361 пациента в возрасте 63,0 ± 11,4 года
(из них 444, или 5,3% 80-летних). Предикторами послеоперационной смертности
оказались экстренность процедуры (отношение вероятностей 4,79; 95% доверительный интервал 3,21–7,14) и почечная
недостаточность (отношение вероятностей 3,95; 95% доверительный интервал
2,64–5,90). Мужской пол статистически
значимо оказывал протективное влияние
на послеоперационную смертность (отношение вероятностей 0,46, 95% доверительный интервал 0,35–0,61). Инсульт в анамнезе (отношение вероятностей 3,17; 95%
доверительный интервал 2,06–4,89) и женский пол (отношение вероятностей 0,53;
95% доверительный интервал 0,36–0,76)
статистически значимо увеличивали риск
смерти в послеоперационном периоде.
При использовании модели отношения вероятностей (Cox) P. A. Kurlansky и
соавт. [30] показали, что независимыми
прогностическими факторами неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде являются возраст (коэффициент регрессии 0,0531; р = 0,003),
мужской пол (коэффициент регрессии
0,3828; р = 0,001), заболевание периферических сосудов (коэффициент регрессии
0,4368; р = 0,001), почечная недостаточность до операции (коэффициент регрессии 0,4621; р = 0,002), застойная сердечная
недостаточность до операции (коэффициент регрессии 0,4587; р=0,001), трехсосудистое поражение коронарных артерий (коэффициент регрессии 0,5769; р = 0,002),
использование кондуита большой подкожной вены (коэффициент регрессии
0,2375; р = 0,04), почечная недостаточность в послеоперационном периоде (коэффициент регрессии 0,4573; р = 0,013),
дыхательная недостаточность после операции (коэффициент регрессии 0,3838;
р = 0,014) и наличие эпизода острого нарушения мозгового кровообращения в послеоперационном периоде (коэффициент
регрессии 0,9713; р = 0,005).
T. Eitz и соавт. [13] в ретроспективном
исследовании данных 71 пациента в возрасте 80 лет и старше, которым было выполнено повторное кардиохирургическое
вмешательство на аортальном клапане,
не выявили предоперационные факторы риска 30-дневной послеоперационной смертности (госпитальная летальность). Однако анализ послеоперационных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
улучшение состояния пациентов, T. Tsai
[48] и M. Enriquez-Sarano и соавт. [15] отметили отрицательное влияние наличия
фибрилляции предсердий, имеющей место до операции, на краткосрочные и долгосрочные исходы оперативного лечения
митральной регургитации.
Факторы риска развития
послеоперационных осложнений
Развитие послеоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, до настоящего
времени остается важной проблемой. Так,
в исследовании W. Ko и соавт. [28] частота
развития послеоперационных осложнений
в группе 80-летних пациентов составила
14% – после плановой операции аортокоронарного шунтирования и 67% – после проведения неотложной операции. В
других работах (Deleuze P. и соавт., 1990;
Williams D. B. и соавт., 1995; Stamou S. C. и
соавт., 2000; Bacchetta M. D. и соавт., 2003;
Lam B. K. и Hendry P. J., 2004), посвященных изучению результатов хирургического
лечения у 80-летних пациентов, частота
развития послеоперационных осложнений
варьровала в пределах 20–68%, а госпитальная летальность составила 6–29%.
В ряде работ был представлен анализ
влияния различных факторов на возникновение у пожилых больных осложнений
после операции на сердце, отражающихся
на длительности пребывания пациентов в
стационаре. При этом была показана роль
почечной недостаточности, цереброваскулярных расстройств, возраста, комбинированных вмешательств и некоторых
других факторов.
Почечная дисфункция, имевшая место до операции, является одним из наиболее важных факторов риска развития осложнений и смертности, особенно у пожилых пациентов. T. L. Higgins и соавт. [24]
отмечали, что умеренное увеличение уровня креатинина (от 1,6 мг/дл до 1,8 мг/дл)
приводило к умеренному увеличению риска, тогда как значения выше 1,9 мг/дл были ассоциированы с существенным увеличением риска. S. J. Lahey и соавт. [31] сообщали, что у пациентов старше 60 лет,
которым было выполнено коронарное
шунтирование, концентрация креатинина
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
осложнений, таких как синдром низкого
сердечного выброса с длительной инотропной поддержкой и интестинальная
недостаточность (под которой подразумевались кишечная непроходимость, ишемия и/или кровотечение), продемонстрировал независимую прогностическую значимость этих состояний в отношении
риска смерти, что подтверждается данными, представленными в более ранних исследованиях [9]. Повторное оперативное
вмешательство на сердце также не было
связано с большей летальностью по сравнению с первым кардиохирургическим
вмешательством [9, 13].
Согласно результатам, полученным
D. Detaint и соавт. [12], при исследовании
трех групп больных (284 пациента в возрасте старше 75 лет, 504 пациента в возрасте
от 65 до 74 лет и 556 больных моложе
65 лет, подвергшиеся хирургической коррекции митральной регургитации), среди
исходных характеристик только возраст
оказался единственным показателем неблагоприятного исхода, как непосредственного, так и отдаленного. В других работах была показана роль снижения функции почек и наличия сопутствующих
заболеваний у пожилых пациентов с митральной регургитацией [3, 15, 34]. В литературе также имеются данные относительно имеющих место у пожилых пациентов
факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний, особенно высокой частоте
встречаемости ишемической болезни
сердца, сопутствующей митральной регургитации либо являющейся причиной ее
развития [15, 44]. Ишемическая болезнь
сердца в значительной степени влияет на
исход хирургического вмешательства при
митральной регургитации, независимо от
наличия возможной связи с механизмом
развития митральной регургитации [23,
47]. В более ранних исследованиях было
показано, что несмотря на послеоперационное улучшение клинического состояния
пожилых больных, наибольшее влияние
на непосредственные и отсроченные результаты хирургической коррекции митральной регургитации оказывает исходная
тяжесть состояния пациентов [46]. Мерцательная аритмия четко связана с пожилым
возрастом независимо от наличия митральной регургитации (Benjamin E. J. и соавт.,
1994). Несмотря на послеоперационное
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
выше 2 мг/дл была предиктором увеличения длительности нахождения пациента
в клинике. По данным N. M. Katz и
G. A. Chase [26], повышение концентрации креатинина более 1,5 мг/дл (скорректированное отношение вероятностей 3,38,
р < 0,007) является значимым предиктором летальности.
Некоторыми авторами пожилой возраст рассматривается как предиктор увеличения длительности нахождения в клинике после кардиохирургического вмешательства [31, 41, 48].
В работе C. W. Akins и соавт. [2] показано, что у 80-летних пациентов предикторами инсульта в периоперационном
периоде были выполнение коронарного
шунтирования (отношение вероятностей 3,6; 95% доверительный интервал
1,2–10,2; р = 0,02) и стенозы внутренних
сонных артерий (отношение вероятностей
2,2; 95% доверительный интервал 1,1–4,5;
р = 0,02). Предикторами увеличения длительности пребывания пациента в клинике были инсульт в послеоперационном периоде (р < 0,001) и IV функциональный
класс CH по NYHA (р < 0,001).
G. Gatti и соавт. [20] проанализировали результаты лечения 73 восьмидесятилетних пациентов, которым были выполнены операции на сердце (в 49,3% случаев
было проведено коронарное шунтирование, в 27,4% – операция на клапанах сердца и в 23,3% – сочетанное вмешательство).
Статистически значимыми предикторами
послеоперационных осложнений, выявленными с помощью однофакторного анализа, оказались IV функциональный класс
CH по NYHA (р = 0,0074), инфаркт миокарда в анамнезе (р = 0,00049), экстренность вмешательства (р = 0,0015), хроническая обструктивная болезнь легких
(р = 0,00028), почечная недостаточность
до операции (р = 0,00098), сочетанные
операции (р = 0,00012), вмешательство на
митральном клапане (р = 0,0065), длительное время искусственного кровообращения (р = 0,013) и пережатия аорты
(р = 0,012). Статистически значимыми
предикторами послеоперационных осложнений по результатам многофакторного анализа были IV функциональный
класс CH по NYHA (р < 0,0001), инфаркт
миокарда в анамнезе (р = 0,009), экстренность процедуры (р < 0,0001), сочетанные
операции (р < 0,0001), вмешательства на
митральном клапане (р = 0,009), время пережатия аорты более 60 мин (р < 0,0001),
время искусственного кровообращения
более 90 мин (р < 0,0001).
В работе S. D. Barnett и соавт. [6], в которой были изучены результаты операций
у 8361 пациента в возрасте 63,0 ± 11,4 года,
однофакторный анализ показал, что предиктором наличия по меньшей мере одного осложнения является возраст старше
80 лет (отношение вероятностей 2,65, 95%
доверительный интервал 2,18–3,22). Фактором риска, защищающим от наличия
осложнений, оказался мужской пол (отношение вероятностей 0,62; 95% доверительный интервал 0,56–0,69). После коррекции возможных факторов риска возраст
старше 80 лет оказался наиболее значимым предиктором развития по меньшей
мере одного осложнения (отношение вероятностей 2,19, 95% доверительный интервал 1,74–2,80), а мужской пол оставался наиболее значимым протективным
фактором (отношение вероятностей 0,69,
95% доверительный интервал 0,61–0,78).
Факторы, оказывающие влияние
на качество жизни
в послеоперационном периоде
Ряд авторов считает, что при изучении
результатов кардиохирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста недостаточно оценивать
степень продления жизни, важной характеристикой является качество жизни пациентов после операции. R. Pretre и соавт.
[43] показали, что у восьмидесятилетних
больных наибольшее влияние на снижение качества жизни в послеоперационном
периоде оказывает инсульт. В работе T. Eitz
и соавт. [13] улучшение качества жизни
было связано с низкой встречаемостью
необратимых неврологических осложнений, а также со значительным улучшением послеоперационного функционального класса CH по NYHA. Однако
А. А. Jaeger и соавт. [25] показали, что женский пол является независимым предиктором худшего функционального состояния через 1 год после операции на сердце.
В работе M. Kirsch и соавт. [27] была
проведена оценка качества жизни пожилых больных после операций на сердце.
В исследовании было показано, что 107
(83%) выживших пациентов были довольны
собственным состоянием, 11 (8,5%) – более-менее удовлетворены, а 10 (7,8%) оказались недовольны собственным качеством
жизни в настоящий момент. Предикторы
снижения качества жизни после оперативного вмешательства не были выявлены.
13.
14.
ЛИТЕРАТУРА
15.
Adkins, M. S. Efficacy of combined coronary revascularization and valve procedures in octogenarians /
M. S. Adkins, D. Amalfitano, N. A. Harnum et al. //
Chest. – 1995. – Vol. 108, № 4. – P. 927–931.
2. Akins, C. W. Cardiac operations in patients 80 years
old and older / C. W. Akins, W. M. Daggett,
G. J. Vlahakes et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
Vol. 64, № 3. – P. 606–614.
3. Alexander, K. P. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network / K. P. Alexander, K. J. Anstrom, L. H. Muhlbaier et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
2000. – Vol. 35, № 3. – P. 731–738.
4. Aranki, S. F. Aortic valve replacement in the elderly. Effect of gender and coronary artery disease
on operative mortality / S. F. Aranki, R. J. Rizzo,
G. S. Couper et al. // Circulation. – 1993. –
Vol. 88, № 5 (Pt. 2). – P. II17–II23.
5. Bacchetta, M. D. Outcomes of cardiac surgery in
nonagenarians: a 10-year experience / M. D. Bacchetta, W. Ko, L. N. Girardi et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 75, № 4. – P. 1215–1220.
6. Barnett, S. D. Postoperative complications among
octogenarians after cardiovascular surgery /
S. D. Barnett, L. S. Halpin, A. M. Speir et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76, № 3. –
P. 726–731.
7. Bessone, L. N. Surgical management of aortic valve
disease in the elderly: a longitudinal analysis /
L. N. Bessone, D. F. Pupello, S. P. Hiro et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1988. – Vol. 46, № 3. –
P. 264–269.
8. Chua, Y. L. Outcome of mitral valve repair in
patients with preoperative atrial fibrillation. Should
the maze procedure be combined with mitral valvuloplasty? / Y. L. Chua, H. V. Schaff, T. A. Orszulak,
J. J. Morris // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1994. – Vol. 107, № 2. – P. 408–415.
9. Collart, F. Primary valvular surgery in octogenarians: perioperative outcome / F. Collart, H. Feier,
F. Kerbaul et al. // J. Heart. Valve. Dis. – 2005. –
Vol. 14, № 2. – P. 238–242
10. Culliford, A. T. Aortic valve replacement for
aortic stenosis in persons aged 80 years and over /
A. T. Culliford, A. C. Galloway, S. B. Colvin et al. //
Am. J. Cardiol. – 1991. – Vol. 67, № 15. –
P. 1256–1260.
11. Dalrymple-Hay, M. J. Cardiac surgery in the
elderly / M. J. Dalrymple-Hay, A. Alzetani,
S. Aboel-Nazar et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 1999. – Vol. 15, № 1. – P. 61–66.
12. Detaint, D. Surgical Correction of Mitral Regurgitation in the Elderly: Outcomes and Recent
1.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Improvement / D. Detaint, T. M. Sundt, V. T. Nkomo et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 114. –
P. 265–272.
Eitz, T. Reoperation of the aortic valve in octogenarians / T. Eitz, D. Fritzsche, G. Kleikamp et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82, № 4. –
P. 1385–1390.
Elayda, M. A. Aortic valve replacement in patients
80 years and older. Operative risks and long-term
results / M. A. Elayda, R. J. Hall, R. M. Reul
et al. // Circulation. – 1993. – Vol. 88, № 5 (Pt. 2). –
P. II11–II16.
Enriquez-Sarano, M. Secular trends in coronary
atherosclerosis: analysis in patients with valvular
regurgitation / M. Enriquez-Sarano, E. Klodas,
K. N. Garratt et al. // N. Engl. J. Med. – 1996. –
Vol. 335. – P. 316–322.
Fiore, A. C. Valve replacement in the octogenarian /
A. C. Fiore, K. S. Naunheim, H. B. Barner et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1989. – Vol. 48, № 1. –
P. 104–108.
Freeman, W. K. Cardiac surgery in the octogenarian: perioperative outcome and clinical follow-up /
W. K. Freeman, H. V. Schaff, P. C. O’Brien et al. //
J. Am. Coll. Cardiol. – 1991. – Vol. 18, № 1. –
P. 29–35.
Fremes S. E. Valvular surgery in the elderly /
S. E. Fremes, B. S. Goldman, J. Ivanov et al. //
Circulation. – 1989. – Vol. 80, № 3 (Pt 1). –
P. I77–I90.
Fruitman, D. S. Cardiac surgery in octogenarians:
can elderly patients benefit? Quality of life after cardiac surgery / D. S. Fruitman, C. E. MacDougall,
D. B. Ross // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68,
№ 6. – P. 2129–2135.
Gatti, G. Predictors of postoperative complications
in high-risk octogenarians undergoing cardiac operations / G. Gatti, G. Cardu, A. M. Lusa, P. Pugliese // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74, № 3. –
P. 671–677.
Gehlot, A. Aortic valve replacement in patients aged
eighty years and older: early and long-term results /
A. Gehlot, C. J. Mullany, D. Ilstrup et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 111,
№ 5. – P. 1026–1036.
Glower, D. D. Performance status and outcome after
coronary artery bypass grafting in persons aged 80
to 93 years / Glower D. D., Christopher T. D.,
Milano C. A. et al. // Am. J. Cardiol. – 1992. –
Vol. 70, № 6. – P. 567–571.
Grigioni, F. Ischemic mitral regurgitation: longterm outcome and prognostic implications with
quantitative Doppler assessment / D. D. Glower,
T. D. Christopher, C. A. Milano et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 1759–1764.
Higgins, T. L. Stratification of morbidity and
mortality outcome by preoperative risk factors in
coronary artery bypass patients. A clinical severity
score / T. L. Higgins, F. G. Estafanous, F. D. Loop
et al. // JAMA. – 1992. – Vol. 267, № 17. –
P. 2344–2348.
Jaeger, A. A. Functional capacity after cardiac
surgery in elderly patients / A. A. Jaeger,
M. A. Hlatky, S. M. Paul, S. R. Gortner // J. Am.
Coll. Cardiol. – 1994. – Vol. 24, № 1. –
P. 104–108.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
26. Katz, N. M. Risks of cardiac operations for elderly
patients: reduction of the age factor / N. M. Katz,
G. A. Chase // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
Vol. 63, № 5. – P. 1309–1314.
27. Kirsch, M. Cardiac operations in octogenarians:
perioperative risk factors for death and impaired
autonomy / M. Kirsch, L. Guesnier, P. LeBesnerais
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66,
№ 1. – P. 60–67.
28. Ko, W. Isolated coronary artery bypass grafting in
one hundred consecutive octogenarian patients.
A multivariate analysis / W. Ko, K. H. Krieger,
W. D. Lazenby et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1991. – Vol. 102, № 4. – P. 532–538.
29. Kolh, P. Cardiac surgery in octogenarians; perioperative outcome and long-term results / P. Kolh,
A. Kerzmann, L. Lahaye et al. // Eur. Heart J. –
2001. – Vol. 22, № 14. – P. 1235–1243.
30. Kurlansky, P. A. Arterial grafting results in reduced
operative mortality and enhanced long-term
quality of life in octogenarians / P. A. Kurlansky,
D. B. Williams, Traad E. A. Williams et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76, № 2. –
P. 418–426.
31. Lahey, S. J. Preoperative risk factors that predict
hospital length of stay in coronary artery bypass
patients > 60 years old / S. J. Lahey, B. C. Borlase,
P. T. Lavin, S. Levitsky // Circulation. – 1992. –
Vol. 86. – P. II-181–II-185 (Suppl. 5).
32. Lamy-Festy, M. French demography in the last
30 years / M. Lamy-Festy // Cah. Sociol. Demogr.
Med. – 1994. – Vol. 34, № 4. – P. 353–380.
33. Langanay, T. Surgery for aortic stenosis in octogenarians: influence of coronary disease and other
comorbidities on hospital mortality / T. Langanay,
B. De Latour, K. Ligier et al. // J. Heart Valve.
Dis. – 2004. – Vol. 13, № 4. – P. 545–552.
34. Lee, E. M. Mitral valve surgery in the elderly /
E. M. Lee, J. N. Porter, L. M. Shapiro,
F. C. Wells // J. Heart Valve. Dis. – 1997. – Vol. 6,
№ 1. – P. 22–31.
35. Lund, O. The influence of coronary artery disease
and bypass grafting on early and late survival after
valve replacement for aortic stenosis / O. Lund,
T. T. Nielsen, H. K. Pilegaard et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 100, № 3. –
P. 327–337.
36. McGrath, L. B. Actuarial survival and other events
following valve surgery in octogenarians: comparison with an age-, sex-, and race-matched population / L. B. McGrath, M. S. Adkins, C. Chen
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1991. –
Vol. 5, № 6. – P. 319–325.
37. Morris, R. J. Internal thoracic artery for coronary
artery grafting in octogenarians / R. J. Morris,
M. D. Strong, K. E. Grunewald et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62, № 1. – P. 16–22.
38. Mullany, C. J. Early and late results after isolated
coronary artery bypass surgery in 159 patients aged
80 years and older / C. J. Mullany, G. E. Darling,
J. R. Pluth et al. // Circulation. – 1990. – Vol. 82. –
P. IV229–IV236 (5 Suppl.).
39. Naunheim, K. Cardiac surgery in the octogenarian /
K. Naunheim, P. Dean, A. Fiore et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 1990. – Vol. 4. – P. 130–135.
40. Paillat, P. Demography: an irreplaceable and
unrecognized discipline / P. Paillat // Rev. Prat. –
1990. – Vol. 40, № 27. – P. 2507–2515.
41. Peigh, P. S. Effect of advancing age on cost and outcome of coronary artery bypass grafting / P. S. Peigh,
M. T. Swartz, K. J. Vaca et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1994. – Vol. 58, № 5. – P. 1362–1366.
42. Peterson, E. D. Outcomes of coronary artery bypass
graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or
older / E. D. Peterson, P. A. Cowper, J. G. Jollis
et al. // Circulation. – 1995. – Vol. 92. –
P. II85–II91 (9 Suppl.).
43. Pretre, R. Cardiac valve surgery in the octogenarian
/ R. Pretre, M. I. Turina // Heart. – 2000. – Vol.
83, № 1. – P. 116–121.
44. Ramsdale, D. Angina, coronary risk factors and coronary artery disease in patients with valvular disease: a
prospective study / D. Ramsdale, D. Bennett, C. Bray
et al. // Eur. Heart J. – 1984. – Vol. 5. – P. 716–726.
45. Rose, D. M. Analysis of morbidity and mortality in
patients 70 years of age and over undergoing isolated coronary artery bypass surgery / D. M. Rose,
J. Gelbfish, I. J. Jacobowitz et al. // Am. Heart J. –
1985. – Vol. 110, № 2. – P. 341–346.
46. Tribouilloy, C. Excess mortality due to coronary
artery disease after valvular surgery: secular trends
in valvular regurgitation and effect of internal mammary bypass / C. Tribouilloy, M. Enriquez-Sarano,
H. Schaff et al. // Circulation. – 1998. – Vol. 98. –
P. II-108 –II-115 (Suppl. II).
47 Tribouilloy, C. M. Impact of preoperative symptoms
on survival after surgical correction of organic
mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications / C. M. Tribouilloy, M. EnriquezSarano, H. V. Schaff et al. // Ibid. – 1999. – Vol. 99,
№ 3. – P. 400–405.
48. Tsai, T. P. Ten-year experience of cardiac surgery
in patients aged 80 years and over / T. P. Tsai,
A. Chaux, J. M. Matloff et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1994. – Vol. 58. – P. 445–540.
49. Vicchio, M. Aortic Valve Replacement with 19-mm
Bileaflet Prostheses in the Elderly: Left Ventricular
Mass Regression and Quality of Life/ M. Vicchio,
L. S. De Santo, A. Della Corte et al. // J. Heart
Valve Dis. – 2008. – Vol. 17. – P. 216–221.
50. Vogt, P. R. Timing of reoperation of degenerated aortic and mitral bioprostheses / P. R. Vogt,
H. P. Brunner-LaRocca // Z. Kardiol. – 2001. –
Vol. 90. – P. 70–74 (Suppl. 6).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.127-056.5:616.132.2-003.2:616.131-073.756.8
И. П. Асланиди, И. В. Шурупова, Т. В. Рогова, Е. П. Деревянко,
Т. А. Трифонова, О. В. Мухортова, И. В. Екаева, Т. А. Катунина
ОСОБЕННОСТИ ПЕРФУЗИИ И МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА
У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛЬНЫМ ОТХОЖДЕНИЕМ
ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ПО ДАННЫМ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ
С 99mTc-ТЕХНЕТРИЛОМ И ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ
ТОМОГРАФИИ С 18F-ФТОРДЕЗОКСИГЛЮКОЗОЙ
Отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии является врожденной аномалией, приводящей к ишемии миокарда левого желудочка (ЛЖ). В задачи исследования входила оценка выраженности гипоперфузии и метаболических нарушений миокарда у пациентов разных возрастных групп. С этой целью пациентам выполнялась перфузионная сицнтиграфия миокарда с 99mТс-технетрилом и позитронно-эмиссионная
томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ). По итогам исследования определены основные варианты ишемических нарушений левого желудочка, проведена
оценка распространенности рубца и гибернированного миокарда. Было выявлено, что у
детей первого года жизни чаще встречаются выраженные инфарктные изменения, в том
числе аневризмы ЛЖ. В то же время в большом числе случаев выявляется жизнеспособный гибернированный миокард. Результаты исследования подтвердили, что при данной
патологии перфузионно-метаболическая оценка позволяет определить обратимость
ишемических изменений миокарда и может быть использована при определении прогноза течения послеоперационного периода.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, перфузия, метаболизм.
The anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery (AOLCAPA) is a congenital anomaly resulting in the left ventricular myocardial ischemia. The aim of study was to investigate an extension of myocardial hypoperfusion and metabolic disorders in patients of different
age. 99mTc-Technetril Myocardial Scintigraphy and 18F-FDG Positron Emission Tomography
(PET) were performed for every patient. Basic types of the left ventricular ischemic disorders,
extension of scar and myocardial hibernation were discovered according to results of the study.
Severe infarction disorders including of left ventricular aneurysm were detected more often in
infant patients. On the other hand the hibernating myocardium was revealed in the majority of
these patients. It was confirmed that complex perfusion-metabolic analysis allowed to detect the
reversibility of ischemic myocardial disorders and could be useful for postsurgical prognosis in
AOLCAPA patients.
K e y wo r d s : anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery, perfusion,
metabolism.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола
(АОЛКА) – редкий врожденный порок
сердца, встречающийся в 0,25–0,5% всех
врожденных пороков сердца (ВПС) [7].
Имеется несколько анатомо-функцио*Адрес для переписки: e-mail: petom@mail.ru
нальных особенностей, характеризующих
данную аномалию. При АОЛКА внутриутробно сердце развивается нормально. После рождения при сохраняющемся высоком давлении в легочной артерии (ЛА)
миокард левого желудочка не страдает.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
Как только постнатально падает давление в
ЛА, перфузия левого желудочка нарушается, что ухудшает его функцию: повышается
конечное диастолическое давление ЛЖ,
падает сократительная способность. Компенсировать коронарный кровоток могут
только коллатерали от правой коронарной
артерии, отходящей нормально. Идеальная
ситуация возникает при развитии широкой
сети коллатералей до падения давления в
ЛА, компенсирующей левый коронарный
кровоток («взрослый тип») [5, 20]. В худшем случае коллатеральные сосуды слабо
выражены, и часть миокарда ЛЖ может
быть ишемизирована («инфантильный
тип»). Манифестация порока происходит в
разные сроки у разных пациентов [16, 17,
20] и зависит от степени нарушения коронарной перфузии ЛЖ. С одной стороны,
этого может никогда не произойти, в литературе описаны примеры диагностики
АОЛКА как «случайной» находки [12, 13,
16]. С другой – ужасные разрушения миокарда проявляются в первые месяцы жизни младенца. Без хирургического лечения
90% младенцев погибают на первом году
жизни [6]. Поздними проявлениями заболевания у подростков являются недостаточность митрального клапана, ишемическая кардиомиопатия в разной степени выраженности. Существует риск внезапной
смерти у взрослых пациентов от нарушений сердечного ритма [8]. Показанием к
хирургическому лечению заболевания является установление диагноза вне зависимости от степени проявлений патологии
[20]. Состояние миокарда определяет выбор хирургической тактики лечения заболевания, прогноз послеоперационного течения заболевания.
Существуют современные методы точной диагностики порока [10, 15, 19]. Однако нерешенным остается вопрос о состоянии перфузии миокарда ЛЖ и его жизнеспособности. Для решения этих вопросов
в нашем Центре использовались такие методы радионуклидной визуализации, как
однофотонная эмиссионная компьютерная
томография миокарда с 99mТс-технетрилом
(ОФЭКТ с 99mТс-тн) и позитронно-эмиссионная томография миокарда с 18F-ФДГ.
Настоящее исследование также рассматривается нами, как попытка проанализировать диагностические возможности методов и их прогностический потенциал.
Материал и методы
В анализируемую группу вошли 53 пациента (22 мужского пола, 31 женского
пола) с АОЛКА в возрасте от 2 мес до
35 лет, весом от 2,5 до 79 кг. 27 (51%) детей
первого года жизни составили первую
группу исследования, средний возраст –
6,09 ± 1,57 мес. Вторую группу исследования составили пациенты старше одного
года (n = 26), возраст которых в среднем
по группе составил 8,27 ± 7,9 года (12 детей – в возрасте от 1 до 3 лет).
Стандартное клинико-инструментальное обследование выявило, что дети первых 3 лет жизни поступали в клинику с
выраженными проявлениями сердечной
недостаточности (СН). Однако наибольшие проявления порока отмечались у детей первого года жизни, 9 из них находились в критическом состоянии, 8 имели
застойные явления в легких, 3 требовали
интенсивной терапии, включающей искусственную вентиляцию легких, кардиотоническую поддержку. Пациенты старше
3 лет жизни не имели выраженных проявлений СН. Электрокардиографически
только пациенты первого года жизни имели инфарктные проявления по переднебоковой и верхушечной областям в 100%
случаев, тогда как после 3 лет жизни электрокардиографические изменения не
были выраженными. У детей первого года
жизни при рентгенологическом исследовании нами выявлено выраженное расширение сердечной тени с признаками
венозного застоя в малом круге кровообращения, при эхокардиографическом исследовании – значительное увеличение
конечного диастолического объема (КДО)
ЛЖ, резкое снижение фракции выброса
(ФВ) ЛЖ, у детей старшего возраста эти
показатели изменены в меньшей степени
(табл. 1). Во всех случаях наличие отхождения ЛКА от ЛА было подтверждено при
ангиографическом обследовании.
Исходное перфузионное исследование
в объеме ОФЭКТ с 99mТс-тн в покое было
выполнено 53 пациентам. Исследование
проводилось на двухдетекторной гаммакамере «VERTEX» фирмы «ADAC»
(США), с использованием коллиматора
высокого разрешения. Запись изображения проводилась в 32 проекциях (30 с/проекция), в матрицу 64 × 64 × 8 с ротацией
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показатели
КТИ, %
КДО ЛЖ, мл/м2
ФВ ЛЖ, %
До 1 года
1–3 года
Старше 3 лет
67 ± 5,05
211,4 ± 59,0
32,5 ± 7,5
63,5 ± 6,02
98 ± 48,25
45 ± 12,7
58,67 ± 4,7
87,15 ± 24,9
57,32 ± 11,3
на 180°. Дальнейшая реконструкция проводилась с использованием фильтра
«Butterworth» с точкой отсечения 0,66 и
порядком преобразования, равным 5, для
получения томографических срезов толщиной 6,4 мм. Перфузионные данные
были оценены полуколичественным методом с использованием 20-сегментных полярных диаграмм. Миокардиальный сегмент расценивался как гипоперфузируемый, если поглощение РФП
в нем отличалось более чем на 2 стандартных отклонения от базы нормы. Определялись такие показатели, как площадь дефектов перфузии (ДП), минимальный уровень накопления 99mТс-тн в
ДП (мин.РФП99mТс), среднее накопление
99mТс-тн в ДП (ср.РФП99m ). СцинтиграТс
фические признаки аневризмы определялись при мин. РФП99mТс менее 25%.
Принцип метода ПЭТ миокарда с 18FФДГ заключается в том, что нормальная
или повышенная аккумуляция 18F-ФДГ,
аналога обычной глюкозы, возможна только в жизнеспособном миокарде. Выявить
этот миокард в области нарушенного кровотока при наличии диффузного снижения
сократимости сердечной мышцы и составляет цель нашего исследования.
Стандартный протокол включал в себя пероральный прием глюкозы (0,7 г/кг
веса пациента) как минимум за 1 ч (не более 2 ч) до введения РФП, последующее
внутривенное введение 18F-ФДГ из расчета 180 МБк на 1 м2 площади поверхности
тела. Запись изображений осуществляется
в статическом режиме сбора данных через
40 мин после инъекции препарата, при
этом 20 мин составляет эмиссионное сканирование и 10 мин – трансмиссионное с
использованием 68Ge/68Ga источников.
Обработка данных включала стандартную
реконструкцию с использованием метода
обратного проецирования, zoom –2,0 и
параметром фильтра Hanning – 11,9.
Оценку данных проводили визуально по
срезам, анализируя равномерность распределения препарата в миокарде ЛЖ,
и полуколичественно с использованием
9-сегментных полярных диаграмм. Референтной зоной (зоной нормального метаболизма, принятой за 100%) считалась область желудочка с наибольшим уровнем
перфузии по данным ОФЭКТ с 99mТс-тн.
По результатам сопоставления изображений ОФЭКТ и ПЭТ определялись области
повышенного накопления 18F-ФДГ (гиперметаболизм – более 100% от нормы),
области с нормальным уровнем накопления РФП (75–100%) и области сниженного накопления препарата (гипометаболизм – менее 75% от нормы) с определением их площади относительно площади
ЛЖ. Кроме того, определялись зоны перфузионно-метаболического (ПМ) соответствия (уровень накопления 18F-ФДГ и
99mТс-тн не различался более чем на 10%).
ПМ-соответствие встречается, во-первых,
в нормальном миокарде при нормальном
уровне накопления РФП, во-вторых, в области рубцовых изменений при сниженном уровне его накопления: при глубоких
рубцовых изменениях цифры накопления
обоих препаратов согласованно низкие
(менее 50%), при мелкоочаговом рубце –
умеренно сниженные (50–75%). Также
определялись области ПМ-несоответствия, если включение 18F-ФДГ превышало
99mТс-тн более чем на 10%. Это свидетельствовало о наличии жизнеспособного
ишемизированного миокарда. При наличии сопутствующей дисфункции миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ) такой миокард
определялся как гибернированный.
Статистическую обработку данных
проводили с использованием программы
Microsoft Exel 7.0 Statistica for Windows 6.0
фирмы «StаtSoft, Inc.» (США). Результаты, представленные в работе, выражены
как среднее значение (М) ± среднеквадратичное отклонение (SD). Достоверность различий в двух группах оценивали
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Та б л и ц а 1
Показатели инструментальных методов исследования у пациентов разных возрастных групп
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на основании t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Оценка перфузии по данным ОФЭКТ с
У всех 53 обследованных больных были выявлены зоны сниженной перфузии, которые затрагивали преимущественно область передней (92%) и переднебоковой (85%) стенок ЛЖ. В 85% случаев
перфузионные дефекты распространялись на область верхушки, в 29% – передней части межжелудочковой перегородки
(МЖП), в 35% – на заднебоковую и в 4%
случаев даже заднюю стенки ЛЖ (рис. 1).
Распространение патологической зоны на
заднебоковую и заднюю стенки отмечалось у 19 больных с обширными дефектами перфузии (более 22% общей площади
ЛЖ), чаще встречалось у детей младшего
возраста: у 16 из 27 пациентов первого года жизни и у 4 из 9 – от года до трех лет.
У пациентов старше 3 лет распространение ДП на заднебоковую область отмечено в 2 из 17 случаев.
Аналогичные результаты получены в
целой серии наблюдений отечественных и
зарубежных авторов [1, 9, 11]. Было отмеБюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
99mТс-тн.
42
чено, что преимущественное расположение ДП в области передней и переднебоковой стенок, распространение на МЖП
или верхушку ЛЖ зависит от анатомических особенностей коронарного русла [2].
Более выраженная компенсация с развитой сетью коллатералей позволяет локализовать зону перфузионного дефицита в
области передней и переднебоковой стенок желудочка. В большинстве случаев у
пациентов старше 3 лет отмечены именно
локальные передние дефекты аккумуляции препарата. Тогда как отсутствие адекватной компенсации приводит к большей
распространенности ДП, включая заднюю
стенку ЛЖ. Подобная локализация ДП
наблюдалась только у двух больных и сочеталась с обширными и глубокими изменениями миокарда ЛЖ. Оба пациента отличались крайне тяжелым течением болезни, один из них погиб в первые сутки
после операции. Распространение перфузионных нарушений на задние и заднебоковые отделы желудочка у детей младенческого возраста может рассматриваться
как неблагоприятный признак.
Анализ тяжести поражения миокарда
ЛЖ в зависимости от возраста показал,
что пациенты до 3 лет имели нарушения
перфузии различной выраженности – от
ПМЖВ
ОВ
ПКА
Переднебоковая стенка
Верхушка,
передняя стенка
Верхушка,
передняя стенка,
переднебоковая стенка
Верхушка,
передняя стенка,
переднебоковая стенка,
задненебоковая стенка,
передняя МЖП
Рис. 1. Наиболее типичная локализация дефектов перфузии у больных с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
умеренных до наиболее глубоких, соответствующих аневризме ЛЖ (рис. 2). Тогда
как в возрасте старше 3 лет в абсолютном
большинстве случаев ДП соответствовали
умеренным или средним по выраженности. Лишь в единичном случае фиброзномышечная аневризма ЛЖ, развившаяся на
фоне АОЛКА, была впервые диагностирована у женщины в возрасте 35 лет. С этих
позиций правомочно говорить о наличии
«инфантильного» и «взрослого» типов
коллатеральной компенсации коронарного кровотока [20].
Развитая сеть коллатеральных артерий от правой коронарной артерии, сформировавшаяся до постнатального падения
давления в ЛА, способствует ретроградному заполнению бассейна левой коронарной артерии, позволяет компенсировать
нарушенную перфузию ЛЖ, что ограничивает площадь и глубину ишемических
поражений при «взрослом» типе течения
порока. «Инфантильный» тип не имеет
удовлетворительной коллатеральной компенсации, и физиологическое снижение
давления в легочной артерии приводит к
развитию катастрофических нарушений
перфузии миокарда ЛЖ. Чем меньше сеть
межкоронарных анастомозов, тем больше
площадь и глубина ишемического поражения ЛЖ.
В процентном отношении у детей в
возрасте до года в 44% (12 из 27) случаев
отмечены сцинтиграфические признаки
аневризмы, у 56% (15 из 27) – признаки
рубцовых изменений различной выраженности (рис. 3, а). В группе пациентов старше года (рис. 3, б) встречаемость аневризматических изменений ЛЖ снижается до
19% (5 из 26), чаще выявляются рубцовые
изменения с жизнеспособным миокардом
(21 из 26, что составляет 81%). Данные количественной оценки показателей перфузии ЛЖ приведены в таблице 2.
Оценка метаболизма по данным ПЭТ
с 18F-ФДГ. ПЭТ с 18F-ФДГ выполнена 22
детям до года и 17 пациентам старше года.
Было выявлено, что у большей части больных отмечается общий повышенный уровень углеводного обмена в бассейне ЛКА,
а именно в области передней и переднебоковой стенок ЛЖ. У детей 1-го года жизни
выявлен резкий сдвиг в сторону гиперметаболизма глюкозы в абсолютном большинстве случаев – 21 из 22. Пример
такого крайнего варианта гиперметаболического ответа миокарда на ишемию у ребенка 7 месяцев приведен на рисунке 4.
У пациентов старше года такая выраженная реакция углеводного обмена на хроническую ишемию встречается реже –
у 9 из 17 (53%) больных.
На основании полуколичественной
оценки метаболизма в области ДП были
выделены три подгруппы пациентов, у которых диагностировали:
1) жизнеспособный миокард в состоянии гиперметаболизма;
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Рис. 2. Распределение пациентов с различной выраженностью перфузионных нарушений в зависимости от возраста
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Распределение больных с АОЛКА в зависимости от степени ишемических изменений миокарда
на основании результатов ОФЭКТ: а – дети до 1 года; б – старше года
Та б л и ц а 2
Количественная оценка перфузии миокарда в бассейне ЛКА
Возрастные группы пациентов
Площадь ДП, %
ср.РФПТс, %
мин.РФПТс, %
24,2 ± 9,3
18,8 ± 10,8
0,06
49,4 ± 10,3
52,5 ± 11,5
0,23
38,8 ± 14,9
44,7 ± 17,1
0,18
Пациенты первого года жизни, n = 27
Пациенты 1 года и старше, n = 26
р
Оценка перфузии – ОФЭКТ с 99mTc
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Зона гипоперфузии: накопление РФП – 65%
44
Нормальная перфузия
Зона гипоперфузии
Нормальная перфузия
Оценка метаболизма – ПЭТ с 18F-ФДГ
Зона гиперметаболизма: накопление РФП – 173%
Нормальный метаболизм
Зона гиперметаболизма
Нормальный метаболизм
Рис. 4. Гиперметаболизм глюкозы в бассейне ЛКА у пациента с АОЛКА от ЛА. На полярных диаграммах (верхний ряд) и на томографических срезах (нижний ряд) левого желудочка по данным ОФЭКТ
с 99mТс-тн (левая часть рисунка) определяются зоны сниженной перфузии (обозначены красной
стрелкой). В этих же зонах по данным ПЭТ (правая часть рисунка) отмечается резко повышенный
захват 18F-ФДГ (обозначен желтой стрелкой), что свидетельствует о выраженном гиперметаболизме
углеводов в бассейне ЛКА и наличии в этой зоне жизнеспособного (гибернированного) миокарда
2) мелкоочаговые рубцовые изменения в сочетании с жизнеспособным миокардом;
3) крупноочаговые рубцовые изменения.
Последние два состояния могли сочетаться с наличием гиперметаболического
миокарда в других сегментах ЛЖ.
Особенности метаболизма у детей
первого года жизни. Первая подгруппа
характеризовалась наличием зон с выраженной и однородной гиперфиксацией препарата в области ДП – у 8 из 22
(36%) пациентов. Максимальное накопление 18F-ФДГ в этих зонах составило
218,2 ± 31,4%, площадь – 30,1 ± 2,6%. У
всех 8 пациентов в бассейне ЛКА определялось ПМ-несоответствие, а миокард в
области ДП был расценен как жизнеспособный, находящийся в состоянии гиперметаболизма (см. рис. 4).
Вторую подгруппу составили 4 из
22 (18%) пациентов, у которых также
выявлена зона гиперфиксации 18F-ФДГ
(макс.РФПФДГ 126,4 ± 11,5%, площадь
22,2 ± 10,6%) и более низкий уровень аккумуляции РФП в центральных отделах
ДП. У 3 пациентов в центральных отделах
ДП отмечался нормальный уровень метаболизма (макс.РФПФДГ 84–96%, площадь
3–8%), у 1-го пациента – умеренный гипометаболизм (макс.РФПФДГ 70%, площадь 10%), причем во всех 4-х случаях
уровень метаболизма превышал уровень
перфузии более чем на 10%. Данное ПМнесоответствие подтверждает наличие
большого объема гибернированного миокарда в сочетании с мелкоочаговыми рубцовыми изменениями в центральных отделах ДП.
Третью подгруппу составили 9 из 22
(41%) пациентов, у которых в центральных отделах ДП определялась область
ПМ-соответствия с низкой аккумуляцией
18F-ФДГ (мин.РФП
ФДГ 49 ± 0,7%, площадь 11,5 ± 3,3%), а по ее периферии – зона ПМ-несоответствия с умеренной гиперфиксацией препарата (макс.РФПФДГ
115 ± 0,7%, площадь 34,7 ± 7,2%). На основании данных ПЭТ были диагностированы необратимые рубцовые изменения
в области верхушки и передней стенки
ЛЖ, а также области жизнеспособного
гибернированного миокарда по периферии рубца.
В целом по результатам сопоставления данных ПЭТ и ОФЭКТ у 21 из 22
(95%) пациентов были выявлены области
ПМ-несоответствия, то есть области жизнеспособного гибернированного миокарда. У единственного пациента из данной
возрастной группы признаков гиперметаболизма в бассейне ЛКА отмечено не
было. В зоне ДП определялось ПМ-соответствие (мин.РФПФДГ 62%, мин.РФПТс
55%), что подтвердило отсутствие гибернации.
Особенности метаболизма у детей
старше 1 года жизни. В первую подгруппу, характеризующуюся наличием гиперметаболического миокарда без рубцовых изменений, вошли 6 из 17 (35%) пациентов. Объем этой зоны в среднем
составлял 28,6 ± 13,4%, с макс.РФПФДГ
164,8 ± 34,9%.
Вторую подгруппу составили 7 из 17
(41%) пациентов с признаками мелкоочаговых рубцовых изменений. Во всех
случаях выявлены зоны ПМ-соответствия
с умеренной гипофиксацией 18F-ФДГ
(мин.РФПФДГ 63,4±4,5%, площадь 22,2 ±
± 1 0,6%). У одного больного, кроме того,
отмечена гиперфиксация 18F-ФДГ в отдельных сегментах по периферии ДП (зона ПМ-несоответствия, макс.РФПФДГ
184%, площадь 11%).
Третью подгруппу составили 4 из 17
(24%) пациентов с крупноочаговыми рубцами. Причем в двух случаях в бассейне
ЛКА имело место сочетание зон ПМ-соответствия и несоответствия. Первое состояние сопровождалось низким включением 18F-ФДГ в областях, прилегающих к
верхушке желудочка (мин.РФПФДГ 49 и
50%, площадь 18 и 22% соответственно).
Второе состояние характеризовалось гиперфиксацией препарата (макс.РФПФДГ
162 и 129%, площадь 27 и 31% соответственно) по средним и базальным отделам
переднебоковой стенки. Два других пациента принципиально отличались: у них
выявлена однородная зона ПМ-соответствия с низким включением 18F-ФДГ
(мин.РФПФДГ 55 и 28%, площадь ДП 24 и
32% соответственно). На рисунке 5 приведен именно такой пример диагностики
рубцовых изменений без жизнеспособного миокарда у пациента 5 лет, которому
диагноз АОЛКА в НЦССХ им. А. Н. Бакулева был поставлен впервые.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оценка перфузии – ОФЭКТ с 99mTc
Зона гипоперфузии:
накопление РФП – 65%
Нормальная перфузия
Зона гипоперфузии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Нормальная перфузия
46
Оценка метаболизма – ПЭТ с 18F-ФДГ
Зона гипометаболизма:
минимальное накопление РФП – 65%
Нормальный метаболизм
Зона гипометаболизма
Нормальный метаболизм
В целом у 9 из 17 (53%) пациентов выявлены области ПМ-несоответствия как
признак гиперметаболического ишемизированного миокарда. У 8 из 17 (47%) пациентов отмечалось только ПМ-соответствие как признак необратимых рубцовых
изменений различной выраженности.
Какую же дополнительную информацию дает исследование метаболизма миокарда у больных с АОЛКА? Поскольку дефекты накопления 99mТс-тн, выявленные
в покое, традиционно трактуются как рубцовые изменения, то у всех обследованных пациентов на основании только результатов ОФЭКТ предполагались рубцовые изменения миокарда различной
степени выраженности, что приводило к
гипердиагностике. С учетом данных ПЭТ
выделена подгруппа детей, у которых диагностирован жизнеспособный миокард в
состоянии гиперметаболизма без признаков рубцовых изменений. Это означает,
что, несмотря на низкую аккумуляцию
перфузионного индикатора, в этой области миокарда либо действительно нет кардиофиброза, либо его значительно меньше по сравнению с большим объемом
жизнеспособного ишемизированного (гибернированного) миокарда. В возрасте до
года эти дети составили 36,4% (8 из 22), в
более старшем возрасте – 35% (6 из 17).
Таким образом, оценка состояния
миокарда с точки зрения происходящих
Рис. 5. Рубцовые изменения миокарда в бассейне ЛКА у пациента
с АОЛКА от ЛА. На полярных
диаграммах (верхний ряд) и на томографических срезах (нижний
ряд) левого желудочка по данным
ОФЭКТ с 99mТс-тн (левая часть рисунка) определяются зоны сниженной перфузии (обозначены
красной стрелкой). По данным
ПЭТ с 18F-ФДГ (правая часть рисунка) в этих зонах отмечается сопоставимое (согласованное) снижение метаболизма углеводов (отмечены красной стрелкой), что
свидетельствует о необратимых
рубцовых изменениях миокарда.
В данном случае повышенная утилизация глюкозы в бассейне ЛКА
отсутствует
в нем метаболических процессов изменила распределение больных, составленное
на основании только перфузионного исследования. Новые данные приведены на
рисунке 6. В обеих группах пациентов
доля выявленных аневризматических изменений осталась на прежнем уровне. Обращает внимание более точная дифференцировка больных с рубцовыми изменениями. Выделяются пациенты с явным
превалированием жизнеспособного гиперметаболического миокарда – до 36%
(8 из 22) и 37,5% (6 из 17) у больных первого года жизни и больных старше 1 года
соответственно.
Кроме того, у больных с аневризмами
также были выявлены зоны гиперметаболического (гибернированного) миокарда
в основном по периферии рубцовой ткани – у всех 9 пациентов первого года жизни и у 2 из 3 пациентов старшей группы.
В целом ПЭТ с 18F-ФДГ как дополнительная диагностическая составляющая позволила выявить зоны жизнеспособного
гиперметаболического (гибернированного) миокарда практически у всех (95%) пациентов до года (см. рис. 6, а) и у 2/3 пациентов более старшего возраста (см. рис. 6, б).
На диаграмме доля пациентов, у которых
выявлены зоны гиперметаболического
миокарда, выделена штриховкой.
Возможности метода также позволяют
рассчитать площадь гибернированного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Распределение больных с АОЛКА в зависимости от степени ишемических изменений миокарда
на основании данных ОФЭКТ и ПЭТ: а – дети до 1 года; б – старше года
Та б л и ц а 3
Количественная оценка состояния миокарда в бассейне ЛКА
по данным перфузионно-метаболического обследования
Пациенты первого
года жизни, n = 22
Пациенты 1 года
и старше, n = 17
р
Площадь аневризмы, %
Площадь
рубцовой ткани, %
Площадь жизнеспособного
миокарда, %
10,8 ± 3,2 (n = 9, или 41%) 13,5 ± 7,1 (n = 14, или 63%) 30,7 ± 7,6 (n = 21, или 95%)
11,0 ± 4,1 (n = 3, или 17%) 19,2 ± 7,3 (n = 11, или 65%) 23,1 ± 12,6 (n = 9, или 53%)
0,34
0,09
0,23
миокарда и площадь рубцовых изменений, в том числе площадь аневризмы. Эти
данные приведены в таблице 3.
Проведенное нами исследование показывает, что при всей катастрофичности
проявлений заболевания большая часть
ишемизированного миокарда ЛЖ сохраняет жизнеспособность, что важно при
обосновании выбора наиболее ранних
сроков хирургического лечения у младенцев, и определяет необходимость восстановления прямого заполнения левой коронарной артерии при выборе метода хирургической коррекции. Впервые мы
можем обоснованно утверждать, что прогноз заболевания после своевременно выполненной реваскуляризации миокарда
ЛЖ благоприятный.
Разработка методов оценки перфузии
и жизнеспособности миокарда при АОЛКА
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева ведется давно [4]. Высокая диагностическая ценность
перфузионной сцинтиграфии миокарда
была подтверждена в целой серии наблюдений, в том числе и по результатам исследований с 201Тl-хлоридом, выполненным
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в
60–90-х годах прошлого столетия [1]. С
конца 90-х годов данные методы исследования начали использовать у детей для диагностики площади рубцовых изменений
[3]. Применение ПЭТ с 18F-ФДГ для глубокой оценки состояния пораженного
миокарда анализируется впервые. В настоящее время ПЭТ с 18F-ФДГ является
«золотым стандартом» в дифференциальной диагностике необратимого рубца и
зон обратимой гибернации у взрослых пациентов при ишемической болезни сердца [14, 18]. Решение вопросов отбора
больных на операцию, выбор оптимального объема хирургического вмешательства, оценка благоприятного прогноза во
многом зависят от наличия гибернированного миокарда [21]. Наши результаты
показывают, что точная диагностика этого
состояния с помощью ПЭТ актуальна как
у взрослых пациентов с ИБС, так и у детей
с врожденной коронарной недостаточностью. Не случайно, что первый ПЭТ-центр
с полным технологическим циклом, созданный в Москве, был организован на
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Возрастные
группы пациентов
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
базе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН по
инициативе директора Центра академика
РАМН Л. А. Бокерия. Под его непосредственным руководством в 2000 г. начата клиническая эксплуатация центра. На сегодняшний день ПЭТ является неотъемлемой частью диагностического алгоритма у
больных с различными вариантами ишемической дисфункции сердца, начиная с
самого раннего возраста.
В заключение хочется сказать, что
оценка перфузии и метаболизма у детей с
АОЛКА позволяет глубже заглянуть в процессы, которые происходят в сердце больного ребенка, понять особенности биохимических сдвигов, развивающихся на фоне
патологии, наблюдать процессы ее компенсации. Полученные данные всегда будут
направлены на помощь, а по возможности
и на полное излечение наших пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
2.
48
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия, Л. А. Возможности сцинтиграфии
миокарда с 201Тl при аномальном отхождении
коронарных артерий от легочной артерии /
Л. А. Бокерия, И. П. Асланиди, М. Н. Вахромеева и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. –
№ 4. – C. 21–28.
Бокерия, Л. А. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от правой легочной артерии /
Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, М. Н. Вахромеева и др. // Там же. – 1997. – № 4. – C. 65–68.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение аномального отхождения левой коронарной артерии
от легочной артерии в сочетании с имплантацией фетальных кардиомиобластов человека
у ребенка двух лет / Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, А. И. Ким и др. // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 4. –
C. 159–165.
Кацитадзе, З. Д. Результаты хирургического лечения аномалий отхождения коронарных артерий от легочной артерии: дис. … канд. мед. наук / З. Д. Кацитадзе. – М., 1999.
Петросян, Ю. С. Аномальное отхождение левой
коронарной артерии от легочной артерии (клиника и диагностика) / Ю. С. Петросян, И. И. Беришвили // Тер. архив. – 1979. – № 10. – C. 17–24.
Askenazi, J. Anomalous left coronary artery originating from the pulmonary artery. Report on 15
cases / J. Askenazi, A. S. Nadas // Circulation. –
1975. – Vol. 51. – P. 976–987.
Bland, E. F. Congenital anomalies of the coronary
arteries / E. F. Bland, P. D. White, J. Garland //
Am. Heart J. – 1933. – Vol. 8. – P. 787–797.
Frapier, J. M. Malignant ventricular arrhythmias
revealing anomalous origin of the left coronary artery
from the pulmonary artery in two adults / J. M. Frapier,
F. Leclercq, M. Bodino, P. A. Chaptal // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 539–541.
Gunaydin, S. Bland–White–Garland syndrome in
an adalt. Case report and review of diagnostic and
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
predictive strategies / S. Gunaydin, L. Gokgoz,
M. Unlu et al. // Scand. Cardiovasc. J. – 1997. –
Vol. 31, № 2. – P. 105–109.
Hildreth, B. An uncommon echocardiographic
marker for anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery; visualization of
intrcoronary collaterals within the ventricular septum / B. Hildreth, P. Junkel, V. Allada et al. //
Pediatric. Cardiol. – 2001. – Vol. 22. – P. 406–408.
Katsuragi, M. Tallium-201 myocardial SPECT in
Bland–White–Garland syndrome: two adult patients with inferoposterior perfusion defect / M. Katsuragi, K. Yamamoto, T. Tashiro et al. // J. Nucl.
Med. – 1993. – Vol. 34, № 12. – P. 2182–2184.
Kawara, T. Anomalous origin of the left coronary
artery arising from the pulmonary artery: successful
direct reimplantation in a 50-year-old man /
T. Kawara, E. Tayama, N. Hayashida et al. // Ann.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 9, № 3. –
P. 197–201.
Khanna, A. Anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery in adulthood
on CT and MRI / A. Khanna, D. A. Torigian,
V. A. Ferrari et al. // Am. J. Roentgenol. – 2005. –
Vol. 185. – P. 326–329.
Knuuti, J. The need for standartisation of cardiac
FDG PET imaging in the evaluation of myocardial
viability in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction / J. Knuuti, H. R. Schelbert,
J. J. Bax // Eur. J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 29,
№ 9. – P. 1257–1266.
Mesurolle, B. Anomalous origin of the left coronary
artery arising from the pulmonary trunk; report of
an adult case with long-term follow-up after surgery / B. Mesurolle, S. D. Qanadli, M. Merad et al. //
Eur. Radiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 1570–1573.
Drinkovic, N. Echocardiographic diagnosis of
anomalous origin of the left coronary artery from
the pulmonary artery / N. Drinkovic, E. Margetic,
A. Smalcelj, V. Brida // Eur. J. Echocardiogr. –
2008. – Vol. 9, № 2. – P. 309–310.
Perry, L. W. Anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery: report of 11 cases;
review of indications for and result of surgery /
L. W. Perry, L. P. Scott // Circulation. – 1970. –
Vol. 41. – P. 1043–1052.
Schinkel, A. F. Assessment of myocardial viability in
patients with heart failure / A. F. Schinkel, don
Poldemans, A. Elhendy et al. // J. Nucl. Med. –
2007. – Vol. 48. – P. 1135–1146.
Schneider, T. Bland–White–Garland syndrome
and atrial septal detect / T. Schneider, H. Rickli,
V. Gliech et al. // Clin. Res. Cardiol. – 2006. –
Vol. 95. – P. 295–300.
Wesselhoeft, H. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical
spectrum, patology, and pathophysiology, based
on review of 140 cases with seven further cases /
H. Wesselhoeft, J. S. Fawcett, A. L. Johnson //
Circulation. – 1968. – Vol. 38. – P. 403–425.
Wu, Y. W. Comparison of contrast-enhanced MRI
with 18F-FDG PET\201Tl SPECT in dysfunctional myocardium: relation to early functional outcome after surgical revascularization in chronic
ischemic heart disease / Y. W. Wu, E. Tadamura,
M. Yamamuro et al. // J. Nucl. Med. – 2007. –
Vol. 48, № 7. – P. 1096–1103.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616-092.4/9+57.086.13
А. С. Сачков*, Р. М. Муратов, Д. В. Бритиков, В. С. Акатов1,
Л. А. Бокерия
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ДЕВИТАЛИЗИРОВАННОЙ КРИОСОХРАНЕННОЙ
АЛЛОГЕННОЙ И КСЕНОГЕННОЙ ТКАНИ
В СРАВНЕНИИ С ТРАДИЦИОННОЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва, 1Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, Пущино
An original method of biotissues devitalizing processing for reducing immune response and calcinosis (RF patent on invention # 2291675) was developed. Comparative assessment of
cryosaved viable and devitalized homografts in chronic model on dogs with biomaterial implantation in blood flow was carried out. Overall, 5 samples of each type were studied. The study
demonstrated high efficacy of original processing for prevention of immune response development and tissue calcinosis of allogenic origin. Xenogenic tissue processing did not show satisfactory results. Critical moments were revealed and suggestions were made for further development of biotissue processing.
K e y wo r d s : experiment, homograft, xenograft, devitalization.
В настоящее время существуют три
основных типа заменителей клапанов
сердца: механические клапаны, биопротезы (ксеногенная ткань, фиксированная,
например глютаровым альдегидом) и аллографты – клапаны, полученные от человеческих доноров. Каждый из этих клапанов имеет ограничения и специфические недостатки [10–13].
С учетом недостатков существующих
протезов клапанов сердца, усилия многих
исследователей направлены на создание
жизнеспособного неиммуногенного клапана сердца при помощи методов тканевой инженерии.
Несмотря на значительные достижения в этой области, многое еще предстоит
*Адрес для переписки: e-mail: sachcov3@mail.ru
сделать. Оптимальная обработка, не повреждающая соединительную ткань биологического матрикса, целесообразность
заселения матрикса, его дизайн, источник
клеток для заселения, in vitro условия и
многие другие направления продолжают
активно исследоваться в настоящее время.
Конечной целью должно явиться создание аутологичного самообновляющегося
клапана, способного противостоять гемодинамическому воздействию системной
циркуляции.
В России тканевая инженерия клапанов сердца все еще находится на начальных этапах развития. Однако в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН в последние годы
ведутся исследования в этом направлении.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Разработан способ оригинальной девитализирующей обработки биотканей для снижения
иммунного ответа и кальциноза (патент РФ на изобретение №2291675). Проведена сравнительная оценка криосохраненных жизнеспособных и девитализированных аллографтов
в хроническом эксперименте на собаках с имплантацией биоматериала в кровоток. Всего
было исследовано по 5 образцов каждого типа. В результате исследования показана высокая эффективность оригинальной обработки для предотвращения развития иммунного
ответа и кальциноза тканей аллогенного происхождения. Обработка ксеногенной ткани
показала неудовлетворительные результаты. Выявлены критические моменты и предложены направления дальнейшего совершенствования методики обработки биоткани.
К л ю ч е в ы е с л о в а : эксперимент, аллографт, ксенографт, девитализация.
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
В ходе совместной работы с ИТЭБ РАН
разработан способ оригинальной девитализирующей обработки биотканей для
снижения иммунного ответа и кальциноза
(Патент РФ на изобретение № 2291675)
[3]. Методика исследовалась на модели
крысы с имплантацией ткани под кожу на
2 мес. Дегенерация биоматериала оценивалась по уровню кальциноза ткани после
эксплантации [1–6]. Была установлена
высокая эффективность нашей методики
в плане предотвращения кальциноза. Основываясь на экспериментальных данных, с 2004 г. начато клиническое применение девитализированных аллографтов.
Накопленный клинический материал на
данном этапе не позволяет выявить значимых различий между жизнеспособными и
девитализированными аллографтами [8,
9]. В связи с этим было решено провести
сравнительную оценку криосохраненных
жизнеспособных и девитализированных
аллографтов в хроническом эксперименте
на крупном животном с имплантацией
биоматериала в кровоток. Учитывая труднодоступность аллографтов и ограниченное количество протезов маленького диаметра, также решено было исследовать в
эксперименте клапаны ксеногенного происхождения, девитализированные по нашей методике.
Основной целью работы является
оценка различных видов клапанных
трансплантатов в хроническом эксперименте.
Материал и методы
В исследовании были использованы:
– криосохраненные жизнеспособные
аортальные аллографты;
– криосохраненные девитализированные аортальные аллографты;
– криосохраненные девитализированные аортальные ксенографты.
Всего было исследовано по 5 образцов
каждого типа. Аллографты – клапанноаортальные комплексы собаки, забирались тотчас после выполнения острого
эксперимента. Ксенографты – клапанноаортальные комплексы свиньи, забирались на мясокомбинате в течение 30 мин
после забоя животных.
После забора собачьи и свиные сердца
помещались в стерильные контейнеры со
средой RPMI-1640 при 4 °С с гентамицином 400 мкг/мл и флуконазолом 20 мкг/мл
и в таком виде доставлялись к месту обработки в лабораторию.
Далее производилась девитализация
биоматериала. Выделенные клапанноаортальные комплексы инкубировались в
0,9% растворе хлористого натрия, забуференном 10 мМ HEPES рН 6,0, содержащем дигитонин (0,02%) и ЭДТА (10 мМ)
при 20 °С в течение суток. Обработка проводилась при постоянном перемешивании раствора. После девитализации графты трижды отмывались стерильным физиологическим раствором (Патент РФ на
изобретение № 2291675).
Стерилизация, криосохранение и размораживание биоматериала производились по общепринятой методике.
В качестве экспериментальных животных использовались беспородные собаки в возрасте 2–3 года и весом 20–25 кг.
Некоронарный синус со створкой, выделенный из клапанно-аортального комплекса, имплантировался в дефект грудной аорты.
Техника операции. Выполнялась левосторонняя торакотомия в пятом межреберье. Грудная аорта мобилизовывалась от
брахиоцефальных сосудов до третьей пары
межреберных артерий, канюлировалась
двумя Г-образными канюлями French-18,
которые затем соединялись, и таким образом создавался временный шунт. Из клапанно-аортального комплекса вырезался
некоронарный синус со створкой. Аорта
на канюлях пережималась и вскрывалась
между канюлями, в ее стенке создавался
дефект прямоугольной формы. Непрерывным швом 5-0 дефект аорты закрывался
заплатой с моностворкой, с таким расчетом, чтобы створка в открытом состоянии полностью перекрывала просвет
аорты. Через 4 мес после имплантации
животные были выведены из эксперимента, биоматериал эксплантировался и исследовался макро- и микроскопически,
также проводилась количественная оценка содержания связанного кальция.
Для исследования тканей использовали следующие методы.
Микроскопический анализ:
•Световая микроскопия. Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном фор-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Анализ жизнеспособности тканей
до и после имплантации
Жизнеспособность клеток во фрагментах клапанно-аортальных комплексов
изучали микроспектрофлуориметрическим методом с применением флуоресцентных ядерных красителей: этидиум
бромида (ЭБ) – окрашивает ядра только в
погибших клетках, красная люминесценция, и Hoechst 33342 – окрашивает ядра
живых и погибших клеток, сине-зеленая
люминесценция. После одновременного
окрашивания этими красителями ядра
живых клеток флуоресцировали сине-зеленым цветом за счет проникновения в
них и связывания с ДНК красителя
Нoechst 33342, а ядра погибших клеток
флуоресцировали желтым или оранжевым
цветом за счет связывания их ДНК с ЭБ и
Нoechst 33342.
Измерение кальция в образцах
Связанный кальций в образцах определяли методом абсорбционной спектроскопии. После забора образцы инкубировали в течение 1 сут в фосфатном буфере
без Ca2+, высушивали в течение 4 ч при
100 °С и затем измеряли связанный кальций на приборое AAS-5100/Zeeman фирмы «Perkin-Elmer». Количество минерали-
зованного кальция оценивали как среднее
по 5 образцам у разных собак с учетом
средней квадратичной ошибки. Достоверность отличия от контроля оценивали по
критерию Стьюдента (p < 0,05)
Результаты исследования
В результате операции по имплантации заплаты с моностворкой в дефект
грудной аорты собаки выжили все животные, кровотечения не отмечалось, общая
кровопотеря была минимальной и не превышала 50 мл. Заплата с моностворкой не
нарушала кровоток в брюшной аорте, что
оценивалось непосредственно после имплантации по морфологии кривой артериального давления, отсутствию градиента
между общей бедренной артерией и дугой
аорты. Через 4 мес после операции животные были выведены из эксперимента.
При комплексном гистологическом
исследовании биоматериала (стенка аорты и створки) до имплантации выявлено,
что после обработки дигитонином и ЭДТА
во внутреннем и наружном слое аорты
клетки хуже воспринимали краситель гематоксилин (рис. 1, а), были видны мутноватые клеточные оболочки, вокруг них
участки просветления. В глубине стенки
аорты, где контакт с химическими агентами затруднен, клетки оставались интактными. На полутонком препарате створки
можно наблюдать все стадии деградации
клеточных элементов в результате обработки: практически интактные клетки,
начало лизиса хроматина в ядрах, дефекты
оболочки ядер, лизис цитоплазмы, выход
органелл в межклеточное пространство,
незначительный лизис матрикса вокруг
клеток (рис. 1, б). Однако общая соединительно-тканная гистоструктура створок и
стенки аорты соответствовала нативным
образцам.
Жизнеспособная аллогенная ткань в
результате криосохранения имела структуру, сходную с нативной. Клетки оставались интактными, соединительно-тканный матрикс выглядел компактным,
сохранялась слоистая структура без признаков повреждения (рис. 2).
При люминесцентной микроскопии
девитализированной ткани с окрашиванием витальными красителями все клетки
окрашивались оранжевым цветом, что
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
малине, заливали парафином и делали
срезы, которые затем окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином
по Ван-Гизону. Полутонкие препараты
просматривали в световом микроскопе
«Олимпус ВХ-51» .
•Люминесцентная микроскопия. Фрагменты ткани фиксировали в растворе
формалина (10%) и глутарового альдегида
(0,2 %) 16 ч, отмывали от фиксатора 8 ч,
делали криосрезы толщиной 10 мкм при
–18 °С. Криосрезы анализировали на люминесцентном микроскопе, окрашивая
ткани перед фиксацией ядерным красителем Hoechst 33342. Анализировалась собственная флуоресценция матрикса и флуоресценция ядер клеток при возбуждении в
диапазоне 340–380 нм и запирающем
фильтре 425 нм. Флуоресцентный анализ
выполняли на микроскопе Leica DM 4000.
Ядра клеток флуоресцировали ярко-синим
цветом на фоне более слабой собственной
синей флуоресценции волокон тканевого
матрикса (ИТЭБ РАН, г. Пущино).
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Рис. 1. Створка девитализированного ксенографта до имплантации: а – окраска гематоксилином и эозином (увел. 100); б – окраска толуидиновым синим (увел. 400)
52
свидетельствовало об их гибели (рис. 3, а).
Люминесцентное исследование необработанных аллографтов подтвердило сохранение значительного количества жизнеспособных клеток после криоконсерва-
ции (рис. 3, б). Также выявлено, что девитализирующая обработка дигитонином и
ЭДТА вызывала сходные изменения в тканях ксеногенного и аллогенного происхождения.
Таким образом, девитализирующая
обработка не повреждала соединительнотканный матрикс и при этом эффективно
обеспечивала гибель всех клеток, а криосохранение обеспечивало жизнеспособность значительного количества клеток,
не нарушая структуру ткани.
В результате макроскопического исследования эксплантированного через
4 месяца биоматериала установлено, что в
сериях с девитализированной и жизнеспособной аллогенной тканью в 40% случаев
створка оказывалась припаянной к стенке
имплантата, в серии с девитализированной ксеногенной тканью – в 60% соответственно (рис. 4, 5). Ткань была эластичной, со стороны кровотока определялась
а
б
Рис. 2. Стенка жизнеспособного криосохраненного аллографта до имплантации. Окраска гематоксилином и эозином (увел. 200)
Рис. 3. Люминесцентная микроскопия участка стенки аорты до имплантации: а – после девитализации
и криосохранения; б – без девитализации после криосохранения
Оранжевое свечение ядер клеток свидетельствует о гибели клеток. Живые клетки имеют зеленое свечение. Окраска – этидиум бромид и Bisbenzimide Hoechst 33342, увел.200
Рис. 4. Макропрепарат эксплантированной через
4 месяца заплаты, створка припаяна к стенке заплаты, поверхность со стороны кровотока гладкая и блестящая
Рис. 5. Макропрепарат эксплантированной через
4 месяца заплаты со створкой, между створкой и
стенкой заплаты находится организованный
тромб, поверхность со стороны кровотока гладкая и блестящая
Рис. 6. Участок заплаты из криосохраненного
жизнеспособного аллографта вблизи анастомоза.
Признаки деградации неоинтимы, образование
сетевидных структур в имплантате. Окраска гематоксилином и эозином, увел. 100
Рис. 7. Участок заплаты из криосохраненного
жизнеспособного аллографта. Полное отсутствие клеток в медии, сохранение структуры соединительнотканного матрикса. Окраска гематоксилином и эозином, увел. 200
гладкая, блестящая поверхность. Аневризматических расширений заплаты не
выявлялось, что свидетельствовало о сохранении ее механической прочности.
Также было проведено микроскопическое исследование биоматериала. Сохранение значительного количества живых клеток до имплантации подтверждалось люминесцентной микроскопией с
окрашиванием витальными красителями.
Во всех криосохраненных жизнеспособных аллоимплантатах через 4 мес после имплантации определялась следующая гистологическая картина. Внутренняя поверхность заплаты выполнена
частично неоинтимой, частично отложениями фибрина в разной степени организации. В неоинтиме отмечаются процессы
деградации: мало полноценных клеток,
разволокнение новообразованного коллагена, образование сетевидных структур, особенно на границе с имплантатом (рис. 6). В
самом имплантате эти сетевидные структуры, которые свидетельствуют о деградации коллагена, также определяются, но
представлены в меньшем количестве. При
этом клеточные элементы пикнотичные
(сморщенные), все эти явления отмечены
ближе к анастомозу. Основная масса имплантата была бесклеточной с неизмененной структурой соединительной ткани
(рис. 7). Однако так же, как и в зоне анастомоза, но в гораздо меньшей степени,
выявлялись участки сетевидного разрыхления медии, с внедрением фибробластов,
новообразованием коллагена и замещением ткани имплантата собственной рубцовой тканью (рис. 8). При этом изменялась
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Рис. 8. Участок заплаты из криосохраненного
жизнеспособного аллографта, середина имплантата. Сетевидное расслоение неоинтимы и частично медии. Окраска пикрофуксином по ВанГизону, увел. 200
54
Рис. 9. Участок заплаты из криосохраненного
жизнеспособного аллографта после эксплантации, граница медии и неоинтимы. Полное отсутствие клеток в медии, сохранение структуры соединительнотканного матрикса, лимфоидная
инфильтрация поверхностных слоев. Окраска гематоксилином и эозином, увел. 200
Рис. 10. Люминесцентная микроскопия криосрезов жизнеспособного криосохраненного аллографта после эксплантации, участок ближе к адвентиции. Нарушение структуры соединительно-тканного матрикса, внедрение клеток из
адвентиции между волокон имплантата. Окраска
Bisbenzimide Hoechst 33342, увел. 200
Рис. 11. Середина заплаты из девитализированного криосохраненного алломатериала. Богатая
клетками неоинтима с признаками неоколлагеногенеза, отсутствие отложений фибрина, участки эндотелизации. Окраска гематоксилином и
эозином, увел. 200
архитектоника медии, циркулярное расположение волокон заменялось радиальным. В дальнейшем, через год и более, на
месте заплаты вполне можно ожидать образования собственной соединительной
ткани по типу «рыхлого рубца».
Донорские клеточные элементы определялись с трудом и также были представлены бледными тенями. Иммунные воздействия на имплантат были выражены
слабо, отмечались лишь единичные небольшие скопления лимфоидных клеток в
области неоинтимы (рис. 9).
Участки с нарушением структуры соединительнотканного матрикса, внедрением клеток из адвентиции также можно
было наблюдать и при люминесцентной
микроскопии (рис. 10).
Через 4 мес после имплантации девитализированная криосохраненная аллогенная ткань по морфологическим признакам имела значительные преимущества по сравнению с ксеногенной, что
выражалось в хорошо сформированной
неоинтиме по всей площади заплаты, при
отсутствии отложений фибрина на внутренней поверхности. Сами имплантаты
выглядели компактными, выявлялись тени донорских клеток, коллагеновые и эластические волокна были ориентированы
циркулярно и параллельно друг другу,
признаков расслоения не выявлялось
Рис. 12. Середина заплаты из девитализированного криосохраненного алломатериала после
эксплантации (медия). Соединительнотканная
структура сохранена, признаки расслоения и резорбции не определяются. Полное отсутствие какой-либо клеточной инфильтрации. Окраска гематоксилином и эозином, увел. 200
Рис. 13. Участок заплаты из девитализированного криосохраненного алломатериала после эксплантации (адвентиция). Сохранение соединительнотканной структуры, отсутствие клеточной
инфильтрации со стороны адвентиции. Окраска
гематоксилином и эозином, увел. 200
Рис. 14. Люминесцентная микроскопия участка
заплаты из девитализированного криосохраненного алломатрикса после эксплантации. Образование неоинтимы на поверхности аллоимплантата,
сохранение структуры соединительнотканного матрикса, практически полное отсутствие
клеточной инфильтрации его толщи. Окраска
Bisbenzimide Hoechst 33342, увел. 200
Рис. 15. Люминесцентная микроскопия участка
заплаты из девитализированного криосохраненного алломатрикса после эксплантации. Богатая
клетками адвентиция, сохранение структуры соединительнотканного матрикса, полное отсутствие клеточной инфильтрации. Окраска Bisbenzimide Hoechst 33342, увел. 200
(рис. 11–13). В адвентиции большое количество vasa vasorum при полном отсутствии
клеточной инфильтрации. В области шва
морфологическая картина менее благоприятна: имелись признаки кальциноза и
участок хрящевой метаплазии – изменения, типичные для зоны сосудистого анастомоза, однако макрофагальная и гистиолимфоидная инфильтрация отсутствовала.
Ту же картину можно наблюдать при
люминесцентной микроскопии: плотная
богатая клетками неоинтима, сохранение
волокнистой структуры соединительнотканного матрикса и отсутствие клеточной инфильтрации матрикса (рис. 14, 15).
Следовательно, при имплантации девитализированной аллоткани была установлена высокая инертность биоматериала в отношении иммунологических проявлений, в то же время формирование
неоинтимы по всей площади заплаты свидетельствует о более высокой биосовместимости алломатериала.
При микроскопической оценке девитализированной криосохраненной ксеноткани через 4 мес после имплантации во всех
эксплантированных образцах определялась
следующая микроскопическая картина.
На границе ткань–имплантат отмечаются
процессы, типичные для имплантации
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Рис. 16. Середина заплаты из девитализированного криосохраненного ксеноматериала. Отложение фибрина в неоинтиме, в стадии организации, разрыхление коллагена, внедрение макрофагальных тяжей из адвентиции. Окраска
пикрофуксином по Ван-Гизону, увел. 100
56
сосудистых биопротезов: зона ишемии в
области швов, макрофагальная реакция
на шовный материал. На внутренней поверхности заплаты отмечается образование неоинтимы из регенерирующих гладкомышечных клеток реципиента и «наплывание» ее на покрытый фибрином
имплантат. Ближе к середине заплаты неоинтима истончается. Здесь возможно отложение свежего фибрина и появление
признаков резорбции и дегенерации материала заплатки (рис. 16). В адвентиции в
спайках с окружающей тканью отмечаются участки резорбции имплантата макрофагами, частичное расслоение, васкуляризация, замещение жировой клетчаткой.
К этому периоду донорские клеточные
элементы или не определяются, или представлены в виде «бледных теней». Стенка
имплантата представлена частично разрыхленными, расслоенными коллагеновыми волокнами, отмечается внедрение
макрофагальных тяжей из адвентиции в
толщу имплантата (см. рис. 16). В толще
имплантата определяются участки гистиолимфоцитарной инфильтрации, с активной резорбцией соединительнотканного
ксеноматрикса по периферии инфильтрата (рис. 17). Клеточный состав инфильтратов в толще стенки ксеноимплантата был
представлен макрофагами, плазматическими клетками и единичными лимфоцитами, что свидетельствует об иммунной
реакции на ксеноматериал.
При люминесцентной микроскопии
изменения, описанные выше, выявлялись
Рис. 17. Участок заплаты из девитализированного криосохраненного ксеноматрикса, ближе к
анастомозу. Активная резорбция трансплантата,
макрофагальная и лимфоидная инфильтрация,
расслоение и разрыхление соединительно-тканного матрикса. Окраска пикрофуксином по ВанГизону, увел. 200
Рис. 18. Люминесцентная микроскопия девитализированного криосохраненного ксеноматериала после эксплантации. Образование неоинтимы на поверхности ксеноимплантата, нарушение
структуры соединительнотканного матрикса,
клеточная инфильтрация его толщи. Окраска
Bisbenzimide Hoechst 33342, увел. 200
в той же степени: образование неоинтимы
на поверхности ксеноимплантата, нарушение структуры соединительнотканного
матрикса ксеноткани и наличие клеточной
инфильтрации в его толще (рис 18).
Следовательно, при имплантации девитализированной ксеноткани была установлена ее высокая иммуногенность,что
проявлялось образованием обширных гистиолимфоцитарных инфильтратов в толще имплантата и значительном нарушении структуры матрикса.
При анализе содержания минерализованного кальция в эксплантированных образцах через 4 месяца достоверной
минерализации ни в одном виде ткани
не выявлено. По-видимому, это связано с
недостаточным сроком наблюдения.
Выводы
3.
1. Криосохранение и стерилизация в
антибиотиках обеспечивают сохранение
нативной структуры соединительнотканного матрикса и значительного количества жизнеспособных клеток.
2. В результате девитализирующей
атикальцинозной обработки дигитонином
и ЭДТА повреждений соединительнотканного матрикса ткани не выявлялось,
при этом происходила полная гибель всех
клеток донора.
3. Эксплантаты жизнеспособных криосохраненных аллографтов выявили умеренные признаки иммунного ответа и дегенерации, что при более длительных
сроках наблюдения может привести к нарушению функции аллографта.
4. Девитализированная аллогенная
ткань оставалась устойчивой к дистрофическим изменениям и была полностью
инертной, не вызывая развития иммунного ответа.
5. Девитализирующая антикальцинозная обработка не обеспечивает достаточной стабилизации ксеногенной ткани
аорты. Определяются выраженные дегенеративные изменения в соединительнотканном матриксе имплантата вследствие
развития иммунной реакции.
6. В сроки до 4-х месяцев после имплантации всех видов тканей значимой
миграции интерстициальных клеток реципиента в толщу пересаженной ткани не
наблюдалось, а донорские клетки и их
элементы в эти сроки не выявлялись.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Акатов, В. С. Клеточная инженерия криосохраненных аллографтов: перспективы развития /
В. С. Акатов, Р. М. Муратов, Д. В. Бритиков
и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2004. – Т. 5, № 5. – С. 345.
Акатов, В. С. Подавление кальциноза аллографтов клапанов сердца / В. С. Акатов, Р. М. Мура-
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
тов, Н. И. Рындина и др. // Дизрегуляционная
патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология): Сб. тез.
III Рос. конгр. по патофизиол. – М., 2004. –
С. 218.
Акатов, В. С. Способ обработки трансплантатов для сердечно-сосудистой хирургии /
В. С. Акатов, Р. М. Муратов, Н. И. Рындина
и др. // Патент РФ на изобретение № 2291675.
Опубликовано 20.01.2007. Бюл. № 2.
Акатов, В. С. Участие митохондрий в инициации кальциноза в трансплантатах клапанов
сердца и сосудов / В. С. Акатов, Н. И. Рындина,
Р. М. Муратов и др. // Докл. Академии наук. –
2006. – Т. 246, № 6. – С. 832–834.
Акатов, В. С. Разработка технологии подавления кальциноза в трансплантатах клапанов
сердца / В. С. Акатов, Н. И. Рындина, В. В. Соловьев и др. // М.: Слово, 2004. – 156 с.
Бритиков, Д. В. Гистологическая и прочностная
оценка технологии девитализации аллографтов / Д. В. Бритиков, А. С. Сачков, З. П. Милованова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2006. – Т. 7, № 5. – С. 287.
Муратов, Р. М. Первый опыт использования
бесклеточных бескаркасных аллографтов /
Р. М. Муратов, Х. Ф. Аль-Хаджабед, Д. В. Бритиков и др. // Там же. – 2005. – Т. 6, № 3. – С. 24.
Муратов, Р. М. Оценка функции бесклеточных
бескаркасных аортальных аллографтов с помощью ЭхоКГ и КТ / Р. М. Муратов, Х. Ф. АльХаджабед, А. С. Сачков и др. // Там же. –
2005. – Т. 6, № 5. – С. 46.
Муратов, Р. М. Непосредственные результаты
протезирования аортального клапана и корня
аорты жизнеспособными и бесклеточными бескаркасными аллографтами / Р. М. Муратов,
М. А. Гренадеров, Д. В. Бритиков // Там же. –
2006. – Т. 7, № 5. – С. 284.
Hammermeister, K. E. A comparison of outcomes in
men 11 years after heart-valve replacement with a
mechanical valve or bioprosthesis. Veterans Affairs
Cooperative Study on Valvular Heart Disease /
K. E. Hammermeister, G. K. Sethi, W. G. Henderson et al. // N. Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 328. –
Р. 1289–1296.
Harken, D. F. Aortic valve replacement with a
caged ball valve / D. F. Harken, W. J. Taylor,
A. A. LeFemine et al. // Am. J. Cardiol. – 1962. –
Vol. 9. – P. 292–299.
Hoerstrup, S. P. Functional living trileaflet heart
valves grown in vitro / S. P. Hoerstrup, R. Sodian,
S. Daebritz et al. // Circulation. – 2000. –
Vol. 102. – P. 43–49 (Suppl. III).
Mayer, J. E. Tissue engineering of cardiovascular
structures / J. E. Mayer Jr, T. Shin’oka, D. ShumTim // Curr. Opin. Cardiol. – 1997. – Vol. 12. –
P. 528–532.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 578+57.089
В. Т. Костава*, Н. П. Бакулева, В. В. Межнева
РАЗРАБОТКА В ОТДЕЛЕ МЕДИЦИНСКОЙ
БИОТЕХНОЛОГИИ НЦССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН
ИЗДЕЛИЙ ИЗ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Статья посвящена краткому обзору деятельности научно-производственного отдела медицинской биотехнологии по созданию и внедрению в клиническую практику биопротезов клапанов и медицинских клеев. В публикации приведены примеры успешной реализации задач фундаментального и прикладного характера, позволившей обогатить арсенал отечественной кардиохирургии новыми изделиями на основе биологических
материалов, не уступающих по качеству лучшим зарубежным аналогам.
К л ю ч е в ы е с л о в а : отдел медицинской биотехнологии, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, изделия из биологических материалов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Article is devoted to the brief description of the activity of the scientific-manufacturing department of medical biotechnology in the field of designing and clinical use of tissue valve prostheses and medical glues. In present work are given examples of successful solving of the basic and
applied problems, resulted in enriching of domestic cardiac surgery with the new products based
on the materials of biological origin. Quality of new products is competitive with the best foreign
analogues.
K e y wo r d s : department of medical biotechnology, the Bakulev Research Center for
Cardiovascular Surgery, new products, based on biological materials.
58
Прогресс современной сердечно-сосудистой хирургии во многом связан с
разработкой и внедрением в клиническую
практику биологических протезов сердечных клапанов и кровеносных сосудов.
Востребованными являются также медицинские клеи и гемостатические композиции на основе биодеградируемых биологических материалов.
Работы по биопротезированию были
начаты в Институте сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева в середине
60-х годов прошлого века. Была организована первая в стране научная группа по
биопротезированию клапанов сердца. На
базе этой группы в 1988 г. была создана лаборатория по применению биоматериалов
в сердечно-сосудистой хирургии, которую
возглавил Б. А. Фурсов. Сотрудниками
группы, а затем лаборатории, были разработаны оригинальные модели каркасных
и бескаркасных биопротезов сердечных
клапанов. Биопротезы клапанов нашли
*Адрес для переписки: e-mail: vtkostava@heart-house.ru
клиническое применение в отделении хирургии приобретенных пороков сердца.
Накопленный опыт позволил внедрить
биопротезы собственной разработки и в
реконструктивную хирургию врожденных
пороков сердца.
Изделия, созданные в Институте, успешно прошли клинические испытания и
в других кардиохирургических клиниках
страны. За цикл работ по биопротезированию в сердечно-сосудистой хирургии сотрудники Института – Г. И. Цукерман,
Б. А. Фурсов и В. А. Быкова в 1984 г. были
удостоены Государственной премии СССР.
В 1989–1990 гг. в Институте разработана технология изготовления криосохраненных аортальных и легочных
аллографтов. Первую операцию имплантации криосохраненного аортального
аллографта ребенку выполнил профессор
(ныне академик РАМН) В. П. Подзолков.
В 1992 г. Институт сердечно-сосудистой хирургии был преобразован в Научный
центр. К тому времени проблема биопротезирования получила «второе дыхание»
в ведущих зарубежных кардиохирургических клиниках. Стали коммерчески
доступными новые, более совершенные
модели биопротезов, что привело к расширению показаний к клиническому
применению этих изделий. Новые операции были освоены и в нашем Центре.
Закономерным результатом стало значительное увеличение количества биопротезов, востребованных нашими хирургами.
Малочисленный коллектив лаборатории по применению биоматериалов уже
не смог справляться должным образом с
задачей бесперебойного снабжения клиники изделиями собственного изготовления. Наметилось и отставание в разработке новых моделей, не уступающих по качеству зарубежным аналогам. Очевидной
стала необходимость качественной перестройки научных исследований и практических работ по биопротезированию, осуществляемых в Центре.
Л. А. Бокерия, занимавший в то время
должность заместителя директора Центра,
предложил кардинальное решение возникшей проблемы – организовать научно-производственный отдел медицинской
биотехнологии, состоящий из двух лабораторий. Одна из них должна была продолжить научные исследования по созданию биопротезов клапанов. Задачей же
другой лаборатории должна была стать организация современного серийного производства протезов клапанов на основе
биоткани в количествах, удовлетворяющих потребности не только Центра, но и
других кардиохирургических клиник России и ближнего зарубежья.
Это предложение было полностью
принято и одобрено директором Центра
В. И. Бураковским. Основные направления деятельности и структура будущего отдела неоднократно обсуждались с
В. И. Бураковским и Л. А. Бокерия.
В сентябре 1994 г. ушел из жизни
В. И. Бураковский. Центр возглавил
его ближайший ученик и сподвижник
Л. А. Бокерия. В декабре того же года решением Ученого совета научно-производственный отдел медицинской биотехнологии был введен в состав Центра,
а в начале 1995 г. были утверждены структура, штатное расписание и программа
работы нового отдела на ближайший
пятилетний период.
В настоящее время в состав научнопроизводственного отдела медицинской
биотехнологии входят две лаборатории,
сотрудники которых занимаются научными исследованиями по проблеме биопротезирования, а также осуществляют серийное производство биопротезов для
клиники. Руководителем отдела медицинской биотехнологии является кандидат
биологических наук В. Т. Костава, который одновременно возглавляет лабораторию научных исследований. Лабораторией производства биопротезов заведует
кандидат химических наук Н. П. Бакулева.
Требованием нового времени стала
необходимость официальной регистрации
всех биопротезов собственной разработки, применяемых в клинике: каркасных и
бескаркасных протезов клапанов и кондуитов из ксеноперикарда, криосохраненных аллографтов на основе донорских
клапанов.
Коллектив отдела в сжатые сроки
справился с этой задачей, во многом благодаря активности Н. П. Бакулевой. В Государственный реестр изделий медицинского назначения были внесены все наши
биологические протезы, получившие серийное наименование «БиоЛАБ». Было
лицензировано и само производство биопротезов. Таким образом, были созданы
все условия для беспрепятственного применения наших изделий в кардиохирургических клиниках страны.
В 1998 г. Л. А. Бокерия предложил
коллективу отдела медицинской биотехнологии приступить к разработке принципиально новых для Центра биопротезов
на основе клапанных комплексов свиньи,
наиболее приближенных по своей архитектонике и функциональным параметрам к нативным клапанам человеческого
сердца.
Методы химической стабилизации
ксеноперикарда, используемые в Центре,
оказались малопригодными для разнородной биоткани клапанов свиньи. Для каждого из клапанных комплексов свиньи –
аортального, легочного и митрального,
потребовалось создать индивидуальные
схемы химической обработки, позволяющие достичь должной степени ковалентной «сшивки» всех элементов биоткани
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
с сохранением упругопрочностных характеристик и нативной архитектоники клапанных комплексов.
Первой удалось успешно решить проблему создания аортального ксеноклапана. Были подобраны условия и режимы
химической обработки, позволяющие достичь желаемого результата. Доклинические исследования показали функциональную состоятельность и надежность нового
изделия. В конечном итоге был разработан технологический регламент серийного
производства нового клапана. В 2001 г.
академик РАМН Л. А. Бокерия выполнил
первую успешную клиническую имплантацию этого бескаркасного ксенопротеза
в аортальную позицию (рис. 1).
Опыт, накопленный при разработке
аортального клапана свиньи, позволил создать в дальнейшем бескаркасные протезы митрального и легочного клапанов.
Практическим результатом этого много-
60
Рис. 1. После успешной имплантации ксеноаортального клапана. Академик РАМН Л. А. Бокерия
и М. В. Зеливянская – старшая операционная
сестра лаборатории по разработке биопротезов
Рис. 2. Производство биопротезов клапанов
планового исследования стало освоение
серийного производства бескаркасных
ксенографтов на основе клапанных комплексов свиньи (рис. 2). Эти изделия, зарегистрированные должным образом, нашли клиническое применение в качестве
альтернативы ограниченно доступным
криосохраненным гомографтам.
Сотрудник Центра И. И. Каграманов
предложил использовать для изготовления биопротезов глиссонову капсулу печени крупного рогатого скота. Предложение полностью поддержал Л. А. Бокерия.
В отделе медицинской биотехнологии была выполнена серия исследований, подтвердивших, что стабилизированная глутаровым альдегидом глиссонова капсула
по своим упругопрочностным характеристикам вполне подходит для изготовления
створок клапанов. В результате было освоено производство биопротезов из нового
материала.
В конце 90-х годов прошлого века
Л. А. Бокерия впервые имплантировал
клапаны из глиссоновой капсулы пациентам с врожденными и приобретенными
заболеваниями сердца. За истекшее время
новые клапаны стали широко востребованы при хирургической коррекции аномалии Эбштейна и при других патологиях.
По инициативе Л. А. Бокерия в конце
90-х годов прошлого века было организовано научное сотрудничество с коллективом Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН (ИТЭБ
РАН, г. Пущино) по разработке методов
ингибирования кальциноза, обусловленного клеточными элементами ткани биопротезов.
Практическим результатом данного
сотрудничества явилось внесение в технологию изготовления криосохраненных гомографтов стадии девитализации клеток
биоклапанов. Начиная с 2004 г. криосохраненные гомографты сердечных клапанов изготавливаются в Центре по этой модифицированной методике, защищенной
соответствующим патентом.
Кальциноз биопротезов провоцируется и свободными альдегидными группами, которые образуются в результате химической стабилизации биоткани глутаровым альдегидом. В 2007–2008 гг. в
отделе медицинской биотехнологии в сотрудничестве с физическим факультетом
МГУ им. М. В. Ломоносова был выполнен
цикл исследований по теме «Разработка
нанотехнологических методов покрытия
биологических протезов клапанов сердца
с целью повышения их биосовместимости
и долговечности». Эти исследования были
поддержаны государственным контрактом с Федеральным агентством по науке и
инновациям (руководители работы – академик РАМН Л. А. Бокерия и академик
РАН А. Р. Хохлов).
Успешно выполненная поисковая
работа позволила подтвердить принципиальную возможность нанесения на поверхность биоткани (ксеноперикард)
наноструктурных покрытий из производных хитозана – биосовместимого природного полисахарида. Удалось подобрать
условия создания на поверхности ксеноперикарда прочных равнотолщинных
одно- и двухслойных хитозановых покрытий. Более того, было выяснено, что
такая модификация поверхности биоткани резко снижает ее склонность к кальцинозу и бактериальному обсеменению.
Методы создания покрытий на основе
хитозана защищены соответствующими
патентами.
Дальнейшее развитие этих исследований позволит создать новое поколение
биопротезов, обладающих повышенной
биосовместимостью, долговечностью и устойчивостью к повреждающему действию
факторов внутренней среды организма.
Для современной кардиохирургии характерно интенсивное развитие эндоваскулярных и малоинвазивных методик, обладающих рядом известных преимуществ
перед операциями в условиях искусственного кровообращения.
В этом аспекте привлекательными изделиями для замещения пораженных клапанов сердца являются так называемые
стент-клапаны, которые представляют
собой биопротезы клапанов, размещенные в каркасе, устроенном из сплавов с
памятью формы (нитинол), или же в каркасе, который расширяется с помощью
раздуваемого баллона. Стент-клапан в
сжатом виде доставляется до места его имплантации (например – в позицию аортального клапана), а затем происходит его
высвобождение из доставляющего устройства, расширение и фиксация в расширенном виде.
По предложению Л. А. Бокерия несколько лет назад в отделе медицинской
биотехнологии в сотрудничестве с отделением, руководимым Н. А. Чигогидзе, была
начата разработка стент-клапанов собственной конструкции. На начальном этапе
в качестве носителя были апробированы
каркасы из нитинола. В 2006 г. после успешных доклинических испытаний в
Центре была выполнена первая в стране
клиническая имплантация трехстворчатого ксеноперикардиального стент-клапана
в нижний сегмент подвздошной вены
пациенту с тяжелой формой хронической венозной недостаточности (рис. 3).
Имплантированный клапан нормально
функционирует по сегодняшний день.
В настоящее время в Центре продолжается работа по доклиническим испытаниям различных конструкций стент-клапанов, предназначенных для замещения
пораженных клапанов сердца.
Наконец, следует подчеркнуть роль
Л. А. Бокерия в разработке современного
поколения медицинских клеев для герметизации потенциальных источников кровотечения при сложных кардиохирургических вмешательствах.
В этом плане наибольший интерес
представляют эластичные биологические композиции, способные создавать
Рис. 3. Общий вид стент-клапана и основные этапы его имплантации в подвздошную вену
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
биодеградируемую пленку. Разработки по
созданию таких клеев в основном велись
за рубежом, а в нашей стране производились только жесткие при отверждении цианакрилатные клеи.
С целью развития нового направления
в 2001 г. по предложению Л. А. Бокерия в
состав отдела медицинской биотехнологии была введена научно-производственная группа по разработке медицинских
клеев, которую возглавила кандидат химических наук В. В. Межнева.
В 2001–2002 гг. был разработан эластичный двухкомпонентный желатиннорезорциновый глутарово-формальдегидный клей «Биоклей-ЛАБ», аналог импортного клея GRFG. А с марта 2002 г.
после проведения экспериментальноклинических испытаний «Биоклей-ЛАБ»
был разрешен к клиническому использованию. Было налажено серийное производство клея, который очень быстро стал
востребованным не только в Центре, но и
в других хирургических учреждениях страны и ближнего зарубежья (рис. 4).
Поисковые работы по разработке новых биологических клеев и гемостатических композиций, менее токсичных,
биосовместимых и эластичных, продолжаются в настоящее время. Научные и
практические достижения в разработке
новых медицинских клеев и гемостатических композиций обобщены в докторской
диссертации, которую В. В. Межнева защитила в текущем году.
Руководство Центра большое внимание уделяет не только созданию новых
Рис. 4. Расфасовка медицинского клея
Рис. 5. Л. А. Бокерия и Н. П. Бакулева перед
стендом Центра на выставке
изделий из биоматериалов, но и их популяризации среди коллег из других кардиохирургических учреждений. На отечественных и зарубежных научных
форумах ведущие специалисты Центра
систематически докладывают о результатах клинического применения нашей
продукции. Изделия из биоматериалов
экспонируются практически на всех отраслевых выставках в стране и за рубежом (рис. 5).
В 2005 г. Л. А. Бокерия стал инициатором проведения в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Международной конференции по применению биопротезов в сердечно-сосудистой хирургии. Вниманию
слушателей были представлены сообщения отечественных и зарубежных ученых,
известных своими достижениями в разработке и клиническом применении биопротезов.
В том же году была заложена традиция
организации в Центре ежегодных научнопрактических курсов по биопротезированию. На этих обучающих курсах молодые
кардиохирурги из различных регионов
страны получают от ведущих клиницистов
и разработчиков самые последние сведения по применению биопротезов и медицинских клеев в сердечно-сосудистой хирургии (рис. 6). Теоретические лекции органично дополнены соответствующими
практическими занятиями. Бессменным
научным руководителем курсов является
Л. А. Бокерия. Ежегодно около двадцати
слушателей проходят обучение на наших
курсах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Л. А. Бокерия со слушателями первых
обучающих курсов по биопротезированию
Рис. 7. Профессор Р. М. Муратов демонстрирует
слушателям курсов технику имплантации биопротеза
лем развития экономики России, разработку и внедрение новых имплантируемых и экстракорпоральных изделий для
сердечно-сосудистой хирургии Л. А. Бокерия, Н. П. Бакулева и В. Т. Костава
в 2009 г. награждены премией им. А. Н. Косыгина Российского союза товаропроизводителей.
Своими достижениями коллектив отдела медицинской биотехнологии во многом обязан неустанному вниманию и поддержке Лео Антоновича Бокерия, его
усилиям по развитию медицинской науки
и технологии.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
15 лет, прошедших со времени организации научно-производственного отдела медицинской биотехнологии, стали годами плодотворной разработки и внедрения в клиническую практику новых
изделий на основе биологических материалов, практически ничем не уступающих зарубежным аналогам. Спектр нашей
продукции представлен криосохраненными аллографтами, бескаркасными ксенографтами, каркасными и бескаркасными клапанами и кондуитами из ксеноперикарда, а также медицинским клеем.
Наши разработки защищены 27 патентами и авторскими свидетельствами.
В 2006 г. Центр был награжден золотой медалью Министерства образования и
науки РФ за разработку «Биологические
протезы клапанов сердца серии БиоЛАБ».
За большие достижения в решении проб-
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 617-089.843:616.126
Л. А. Бокерия, А. А. Фадеев*, Д. А. Николаев, Р. М. Муратов,
Г. М. Миняйлик1
РАЗВИТИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ
К ПРОТЕЗАМ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва; 1Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии «Ростехрегулирование», Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
В статье изложена обновленная версия технических требований к протезам клапанов
сердца (ПКС), касающаяся, в том числе, новых разработок. Проведен сравнительный
анализ требований международного стандарта ISO 5840:2005 (E) и требований нового
национального стандарта ГОСТ Р 52999.1-2008: «Протезы клапанов сердца. Часть 1. Общие технические требования и методы испытаний». Необходимость получения объективной оценки эффективности и безопасности новых разработок ПКС и серийно выпускаемых протезов клапанов сердца явилась основой для пересмотра старого стандарта
ГОСТ 26997-2003 в части перечня и содержания общих технических требований к ПКС,
методам испытаний и оценки результатов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезы клапанов сердца, технические требования, стандарты.
64
The purpose of this report is to present an update of technical requirements for heart valve prostheses including newly developed prostheses. The comparative analysis of the requirements of
both the ISO 5840:2005 (E) and a new version of National Russian Standard GOST R 52999.1:
«Cardiac valve prostheses. Part 1. General technical requirements and test methods» has been
done. The necessity of obtaining the objective assessment of efficacy and safety of newly developed and serially produced heart valve prostheses was taken into consideration for the old
Standard GOST 26997-2003 to be reviewed mostly with regard to the prosthesis technical
requirements, test methods and test results evaluation.
K e y wo r d s : heart valve prostheses, technical requirements, standarts.
Обоснование введения
нового национального стандарта РФ
«Протезы клапанов сердца»
Требования к протезам клапанов сердца (ПКС) приведены в старом российском
стандарте ГОСТ 26997-2003 и в ряде зарубежных стандартов – ISO 5840: 2005, EN
12006-1: 1999.
Цель технических доклинических испытаний ПКС заключается в оценке совокупности параметров клапана, включающих характеристики функциональной
эффективности данного изделия, долговечности, механической прочности, износостойкости, биосовместимости материалов для его изготовления, а также выполнения требований к стерильности,
маркировке, упаковке, комплектности
*Адрес для переписки: e-mail: ilissh@mail.ru
готового изделия и полноты сопроводительной документации.
Действующий в настоящее время новый международный стандарт на протезы
клапанов сердца ISO 5840: 2005 был введен взамен стандарта ISO 5840: 1996, переработанного с учетом требований старой
редакции Европейских норм EN 12006-1:
1999 на протезы клапанов сердца.
Стандарт ISO 5840 требует от изготовителя максимально возможного снижения рисков для пациента и других лиц, так
или иначе связанных с использованием
ПКС, постоянных усилий по обеспечению качества изготовления клапанного
изделия, предоставления хирургу полной
информации о геометрических размерах
выпускаемых протезов клапана и обеспечения доставки изделия в операционную
в удобной и надежной упаковке. Особое
внимание в стандарте уделено испытаниям in vitro, доклинической in vivo и клинической оценкам ПКС.
Стандарт ISO 5840 содержит классификацию расположения протезов клапанов сердца в отверстии фиброзного кольца аортального клапана пациента: от
интра- до полной супрааннулярной позиций. Известно, что действительные геометрические размеры протезов, выпускаемых разными фирмами, могут заметно
отличаться, несмотря на одинаковый размер, обозначаемый изготовителем. Это
приводит, в частности, к неправильным
заключениям об эффективности ПКС при
сравнении различных видов протезов.
Учитывая это, стандарт ISO 5840 рекомендует при обозначении размера протеза в
аортальной позиции исходить из так называемого посадочного размера, который
следует определять как диаметр наименьшей площади проточной части аортального клапана пациента после удаления его
нативного клапана [2].
В отличие от стандарта ГОСТ 26997
международный стандарт ISO 5840 разработан на основе методологии менеджмента (управления) риска и внесения изменений в технологию производства ПКС.
Российский же подход, основанный на
диктате соответствия изделия медико-техническим требованиям, отличает незаинтересованность изготовителя в изменении
и улучшении технологии производства.
Отечественный изготовитель видел свою
задачу прежде всего в соблюдении выполнения требований ГОСТ и сохранении
прежней структуры производства, а не в
поиске и разработке новых технологий,
новых форм производства, нацеленных на
выпуск безопасной продукции.
Иной подход, основанный на оценке
рисков и управлении рисками, приводит
изготовителя к необходимости постоянно
проводить оценку уже установленных или
известных и предполагаемых или теоретических рисков, связанных с изделием. Изготовитель вынужден разрабатывать методы, наиболее отвечающие задаче уменьшения таких рисков и использовать
методы испытаний и анализа, наиболее
подходящие для доказательства действительного уменьшения рисков. Изготовитель должен стремиться к постоянному
совершенствованию изделия и методов
его испытаний, гарантировать безопасность выпускаемого изделия и не должен
полагаться на результаты его клинического применения.
И еще одно различие между стандартами ISO 5840 и ГОСТ 26997. Стандарт
ISO 5840 требует проведения доклинических in vivo испытаний ПКС. Цель этой
оценки – испытать ПКС в биологической
среде с возможной наибольшей ее схожестью с биологической средой организма
человека. Эта оценка является заключительным этапом собственно доклинической оценки ПКС и должна, в частности,
предоставить достаточные доказательства
того, что испытуемый новый клапан будет, по меньшей мере, так же безопасен,
как и клапаны, уже используемые в клинической практике.
Сегодня не существует единой животной особи или модели, пригодной для
клинических испытаний. При выборе животной особи следует руководоствоваться
тем, чтобы обеспечить для испытуемого
клапана возможную наибольшую степень
схожести с условиями среды человеческого организма и чтобы выбранная особь соответствовала задачам исследования. Поскольку исследования на животных проводятся для выявления «ответов» живого
организма на испытуемые клапаны в
предназначенной для них анатомической
позиции, то необходимо проводить испытания в тех позициях имплантации, для
которых ПКС и был предназначен. Одновременная имплантация ПКС в контрольной группе призвана повысить достоверность окончательной оценки.
Требования к проведению клинических испытаний ПКС клапанов содержатся
в материалах, периодически публикуемых
в таких изданиях, как «The Annals of Thoracic Surgery», «European Journal of Cardiothoracic Surgery», «Journal of Cardiovascular
and Thoracic Surgery» и др. Это дает возможность проводить сравнения между
результатами, полученными разными хирургами у разных групп пациентов с применением различных хирургических методов и материалов. Предполагается, что
функционирование протеза клапана сердца вызывает такие показатели осложнений, которые соответствуют, в приемлемых пределах, значениям объективных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
критериев работы ПКС, полученных на
основе опубликованных ранее результатов
послеоперационных наблюдений.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Требования нового национального
стандарта РФ ГОСТ Р 52999.1
к протезам клапанов сердца
66
Содержание старого стандарта ГОСТ
26997-2003 «Клапаны сердца искусственные. Общие технические условия» было
переработано, и его требования приведены в соответствие стандарту ISO 5840:2005
в части терминов, технических требований
и методов испытаний с учетом накопленного опыта по разработке, техническим
испытаниям и клиническому применению клапанов в Российской Федерации.
На основе анализа рисков потенциального применения ПКС при разработке
нового национального стандарта ГОСТ Р
52999.1 [1] был принят следующий перечень основных требований к протезам
клапанов сердца:
а) протез должен пропускать прямой
поток с минимально возможными нарушениями структуры и минимально возможными потерями энергии потока;
б) протез должен предотвращать обратный поток с приемлемой небольшой
регургитацией со скоростью и объемом,
достаточными для устранения застойных
зон в зазорах и узлах конструктивных элементов ПКС;
в) работа протеза не должна вызывать
активации свертывающей системы крови;
г) протез не должен вызывать тромбоэмболию (эмболизацию);
д) протез не должен вызывать гемолиз;
е) протез не должен вызывать образование тромбов;
ж) протез должен быть биосовместимым и не иметь аллергического, пирогенного, иммунологического и канцерогенного воздействия на организм пациента;
з) протез должен быть совместимым с
диагностическими методами in vivo;
и) протез должен адекватно функционировать у пациентов детского возраста до
наступления клинически значимого несоответствия его размера («перероста» протеза);
к) протез должен быть легко и просто
имплантируемым в требуемую позицию;
л) протез должен оставаться надежно
закрепленным после подшивания к фиброзному кольцу;
м) протез должен иметь допускаемый по физиологическим нормам уровень
шума;
н) протез должен сохранять способность функционирования при изменениях параметров сердечного цикла;
о) протез должен выполнять функциональное назначение в зависимости от вида конструкции и материала (механический, биологический протез и пр.) в течение научно и клинически обоснованного
срока службы;
п) протез должен сохранять функциональные параметры в течение срока сохранения стерильности.
Соблюдение ряда перечисленных требований может быть проверено на этапе
доклинических технических испытаний, в
то время как для проверки требований
(в)–(е), (з)–(о) необходимы сугубо клинические испытания. При этом все-таки
оценка соответствия изделия всем основным требованиям должна быть получена
до начала клинических испытаний.
Мероприятия по управлению рисками следует проводить системно на всех
этапах жизненного цикла ПКС с целью
выявления всех возможных опасностей,
связанных с применением протеза, и предупреждения нанесения вреда пациентам.
Сведения о новом стандарте
Новый национальный стандарт Российской Федерации под общим названием «Протезы клапанов сердца» разработан
Учреждением Российской академии медицинских наук Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.
Стандарт будет состоять из следующих частей:
Часть 1. ГОСТ Р 52999.1 – 2008: Протезы клапанов сердца. Общие технические
требования и методы испытаний.
Часть 2. Менеджмент риска.
Часть 3. Руководство по проведению
долгосрочного клинического наблюдения.
Работа над Частью 1 проекта стандарта была завершена в 2007 г. Стандарт
утвержден и введен в действие приказом
Федерального агентства по техническому
регулированию и метрологии от 10 ноября
2008 г. № 292-ст.
Сопоставление требований нового национального стандарта ГОСТ Р 52999.1 и
требований стандартов ISO 5840 и ГОСТ
26997 представлено в таблице.
Актуальные вопросы технических
требований к протезам клапанов сердца
Особенность оценки функциональных свойств ПКС состоит в том, что в
качестве критерия оценки могут быть использованы различные параметры функционирования: перепад давления (градиент давления) на клапане, эффективная
площадь проходного отверстия и т. п. При
обсуждении и согласовании стандарта
ГОСТ Р 52999. 1 с представителями компаний-изготовителей ПКС в РФ был выявлен ряд особенностей оценки функционирования протезов клапанов, имеющих
проблемный характер. Причина этого –
появление новых сведений и представлений о работе ПКС, потребовавших пересмотра существующих стереотипов и подходов к оценке эффективности клапана.
Среди наиболее важных оказались следующие вопросы: выбор критерия оценки
обратного перетока через протез клапана,
подходы к оценке параметров функционирования ПКС в пульсовом потоке и
оценка эффективной площади проходного отверстия клапана.
Критерии оценки величины
обратного перетока через ПКС
Объем регургитации, равный объему
жидкости, проходящей через протез клапана сердца в обратном направлении в течение одного цикла, является важнейшим
критерием оценки клапана. В целом, чем
меньше обратный переток, тем лучше клапан. Возможны два подхода к формулировке требований по обратному перетоку.
Можно ограничивать или величину объема регургитации (см3) либо величину регургитационной фракции (%), т. е. объема
регургитации, отнесенного к объему жидкости, проходящей через ПКС в прямом
направлении в течение одного цикла.
Каждый из названных подходов отражен
соответственно в ГОСТ 26997 и в ISO 5840.
При этом требуемое стандартом значение обратного перетока увязано с размером клапана и растет с увеличением
размера. Само же значение обратного перетока, например для механического клапана, зависит не от посадочного диаметра,
а от диаметра проходного отверстия. Таким образом, при ограничении объема регургитации по величине может возникнуть ситуация, когда для одного и того же
типоразмера протеза могут применяться
разные требования в зависимости от диаметра проходного отверстия (и конструкции манжеты). Такая ситуация критична
для клапанов малого размера, когда, стремясь увеличить проходное отверстие клапана, изготовитель уменьшает толщину
манжеты при том же посадочном диаметре. Поскольку увеличенное проходное отверстие ведет к большей пропускной способности клапана, логичным выходом в
данной ситуации было бы использование
регургитационной фракции. Однако этот
подход обладает тем недостатком, что
пропускная способность ПКС, измеренная на разных моделях испытательных
стендов, может превысить 200 см3, так как
не ограничена конечным размером камер,
имитирующих работу желудочка. В этом
случае даже десятипроцентная величина
регургитационной фракции представляется уже чрезмерной, по крайней мере, нефизиологичной. Поэтому при использовании регургитационной фракции в качестве критерия оценки ПКС задают и
значение ударного выброса (как предложено в ISO 5840). Фактически в такой редакции это требование эквивалентно требованию ограничения собственно объема
регургитации, как установлено в ГОСТ
26997. Исходя из этих соображений, а также поскольку объем регургитации является величиной, непосредственно измеряемой при проведении испытаний, в новом
национальном стандарте было оставлено
без изменений требование ограничения
объема обратного перетока в соответствии
с ГОСТ 26997.
Оценка параметров функционирования
ПКС в пульсовом потоке
Помимо того что испытания в пульсовом потоке позволяют оценить кинематику движения запирающих элементов
ПКС, они также служат для измерения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сравнение требований и критериев оценки протезов клапанов сердца
в соответствии со стандартами ГОСТ 26997, ISO 5840 и ГОСТ Р 52999.1
Пункты
требований
ГОСТ 26997
Пункты
требований
ISO 5840
Пункты
требований
ГОСТ Р 52999.1
Конструкторская
документация
5.1
6.3
4.1
Соответствие
ГОСТ 26997 и ISO 5840
Геометрические
размеры
5.2
нет
4.2
Соответствие
ГОСТ 26997
Характеристика
6.1.1
6.1.2
6.1.3
7.2.3
Приложение L.4
Приложение F
4.3
По эффективной
площади проходного
отверстия –
соответствие ISO 5840;
по обратному перетоку –
соответствие
ГОСТ 26997 и частично
ISO 5840
Испытание
в стационарном потоке
Нет
7.2.3
Приложение L.2
Приложение L.3
4.4
4.5
Соответствие ISO 5840
Прочностные свойства
Нет
7.2.4.4
4.6, 4.7
4.8
Соответствие ISO 5840
Биосовместимость,
гемосовместимость,
нетоксичность
6.1.8
6.1.9
6.2.1
7.2.2.2
4.11
4.14
Соответствие ISO 5840
и частично ГОСТ 26997
Физико-химические
свойства материалов
Нет
7.2.2.3
нет
Соответствие
ГОСТ 26997
6.1.4
Приложение D
4.13
Соответствие
ГОСТ 26997
и частично ISO 5840
Долговечность
6.1.5
7.2.4.2
7.2.4.3
Приложение М
Приложение О
4.9
Соответствие ISO 5840
Стерильность
6.1.8
6.1.9
6.2.3
Приложение S
4.12
Соответствие
ГОСТ 26997
Специальные
требования
Нет
7.2.4.4
Приложение L.4
Приложение N
4.14
Соответствие ISO 5840
Комплектность
6.3
Нет
6.1
4.10
Соответствие
ГОСТ 26997
6.1.5
6.1.6
6.5
6.2.3
Приложение P
6.2
Соответствие ISO 5840
Маркировка
6.4
6.2.3
Приложение Q
6.3
Соответствие ISO 5840
Инструкция
пользователя
Нет
6.2.3
Приложение Q
6.4
Соответствие ISO 5840
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Функционирование
в пульсовом потоке
68
Соответствие/
несоответствие
требований
Шероховатость
Упаковка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оценка эффективной площади
проходного отверстия клапана
Величина эффективной площади отверстия (в англоязычной литературе –
ЕОА, effective orifice area) характеризует
гидродинамическое сопротивление клапана и может быть определена как площадь отверстия сопла круглой формы,
гидродинамическое сопротивление которого равно гидродинамическому сопротивлению испытуемого клапана при прохождении прямого потока. Преимущество
использования параметра эффективной
площади проходного отверстия заключается в том, что этот параметр характеризует именно протез клапана данной конструктивной формы. Существуют методы
измерения ЕОА как в пульсовом, так и
стационарном потоках. Измерение ЕОА в
пульсовом потоке следует считать более
корректным, так как при этом в большей
степени отражается динамический характер ЕОА. Это происходит за счет влияния
кинематики запирающих элементов на
гидродинамические характеристики клапана. Измерения ЕОА в стационарном потоке отличаются более высокой точностью (5% и менее) и всегда несколько превышают значения ЕОА, полученные в
пульсовом режиме испытаний. Значения
ЕОА, полученные в стационарном потоке,
соответствуют эффективной площади
проходного отверстия полностью открытого клапана.
В существующих стандартах предложены аналитические формулы, основанные на уравнении Бернулли, для определения ЕОА на основе данных о потоке через клапан и перепаде давления на нем.
При применении каждой формулы важно
учитывать допущения, принятые при ее
получении. Например, для испытаний
ПКС в пульсовом потоке предложена следующая формула для ЕОА (эта формула
приведена в проекте национального стандарта РФ на протезы клапанов и полностью следует из формулы, установленной
в ISO 5840):
где EOA – эффективная площадь проходного отверстия, мм2; ∆ p (t) – перепад давления на клапане, мм рт. ст.; q (t) – объемный поток, мл/с; t1 – время начала прямого потока; t2 – время окончания прямого
потока. К важным допущениям следует
отнести то, что не учитываются гравитационные эффекты: во-первых, гидродинамический канал должен быть расположен горизонтально, и, во-вторых, датчик
давления на входе клапана должен быть
расположен в таком месте, где эквивалентный диаметр канала можно считать
бесконечным.
В то же время использование вышеприведенной формулы при испытании в
стационарном потоке в гидродинамическом канале диаметром 35 мм (как рекомендовано в ISO 5840) приведет к снижению
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
объема обратного перетока и других параметров функционирования протеза в прямом потоке. В настоящее время существует два типа испытательных стендов для
пульсового нагружения ПКС: стенды с генератором импульсов давления и стенды
поршневого типа, позволяющие регулировать расход потока через протез клапана. Особенность испытания на обоих
типах стендов состоит в том, что для корректной оценки клапана требуется обеспечить одновременную регистрацию измерений – в режиме реального времени –
значений перепада давления на клапане и
потока через клапан. В противном случае
могут возникать существенные погрешности измерений, связанные с режимом
испытания, особенно для стендов различных моделей. Но перепад давления на клапане зависит не только от дизайна клапана
и мгновенного значения потока через него, но и от ускорения потока, фазы открытия/закрытия клапана, расположения датчиков давления, гидродинамической формы канала испытательного стенда и пр.
Протокол испытания клапанов в пульсовом потоке должен содержать собственно
запись и результаты математической обработки всех вышеперечисленных факторов,
включая их анализ. Только так можно получить достоверные результаты измерений, сопоставить их и дать объективную
оценку эффективности нового изделия.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
точности результата. Причина в том, что
второе из допущений, использованное
при выводе этой формулы, неприменимо
для такого канала, особенно для клапанов
с диаметром проходного отверстия 27 мм
и более. В этом случае для канала диаметром 35 мм следует воспользоваться следующей формулой:
где EOA – эффективная площадь проходного отверстия, мм2; ∆ p – перепад давления на клапане, Па; q – объемный расход
потока, л/мин.
При испытаниях клапанов следует
оценивать структуру потока именно в том
месте, где производится измерение давления. Только в этом случае применение
конкретной гидродинамической модели
для расчета характеристик клапана* будет
обоснованным.
основой для пересмотра старого стандарта
ГОСТ 26997-2003 в части перечня и содержания общих технических требований к
ПКС, методов испытаний и оценки результатов. При разработке нового национального стандарта ГОСТ Р 52999.1 «Протезы клапанов сердца. Часть 1. Общие
технические требования и методы испытаний» его содержание было приведено в
соответствие международному стандарту
ISO 5840:2005 с учетом накопленного
опыта по разработке, техническим испытаниям и клиническому применению протезов клапанов сердца в Российской Федерации. Для получения оценки потенциального риска применения ПКС важным
требованием, предъявляемым уже к изготовителю, становится необходимость
сбора и анализа результатов дооперационных, интраоперационных и послеоперационных наблюдений за функционированием протеза.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Заключение
70
Необходимость получения объективной оценки эффективности и безопасности новых разработок и серийно выпускаемых протезов клапанов сердца явилась
* В отличие от EOA, геометрическая площадь отверстия GOA не требует сложных гемодинамических
измерений и расчетов, которые всегда предполагают наличие погрешности, вызываемой частотой
сокращений, давлением крови, фракцией выброса, эхокардиографической вариабельностью.
2.
Протезы клапанов сердца. Часть 1. Общие технические требования и методы испытаний //
ГОСТ Р 52999.1–2008. – М.: Стандартинформ,
2009. – 14 с.
Eichinger, W. Update of the European standards
for inactive implants in the area of heart valve prostheses / W. Eichinger, S. Däbritz, R. Lange //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 32. –
P. 690–695.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© И. В. Сливнева, 2009
УДК 616.126.52:616.126.422-07-08
И. В. Сливнева*
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ПОРОКАХ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Reconstructive operations on mitral valve become more and more wide-spread in acquired heart
defects surgery. Nowadays a lot of questions about surgical treatment of patients with mitral
insufficiency are still not answered. Some authors do not agree on unarguable necessity for mitral
valve insufficiency repair in the presence of aortic defect, considering the fact that mitral valve
insufficiency is secondary to the underlying disease. On the opposite, some cardiosurgeons prefer more ‘aggressive’ tactics for treatment of relative mitral valve insufficiency. It is not always
justified and can prolong operation duration, thus, exposing patients to unnecessary risk. So, the
problem of choice of approach to concomitant mitral insufficiency with underlying aortic defect
is quite topical.
K e y wo r d s : mitral insufficiency, aortic defects, reconstructive surgery.
Митральная недостаточность (МН)
является одним из самых распространенных пороков сердца. По данным
Г. Ф. Ланга, она встречается у 50% больных с различными пороками сердца. Частота встречаемости относительной МН,
сопутствующей аортальному пороку
(АП), может достигать 75% [9, 32, 35, 41].
Имеются данные, что частота митральной регургитации (МР) умеренной степени составляет не менее 30%, тяжелой –
около 3% [9, 11, 13].
Летальность после протезирования
аортального клапана (ПАК) может
достигать 3–5% [13]. При присоединении МР ее уровень возрастает до
*Адрес для переписки: e-mail: slivneva@mail.ru
10,5–12,7% [13]. У 75% больных с МР
течение болезни может осложняться
возникновением фибрилляции предсердий [3].
Относительная митральная недостаточность – это вторичное состояние,
возникающее при функциональных
расстройствах структур клапана и (или)
левого желудочка (ЛЖ), проявляющееся
наличием обратного кровотока через
митральный клапан (МК) во время
систолы ЛЖ, обусловленное либо объемными перегрузками ЛЖ (при аортальной недостаточности), либо перегрузкой его давлением (при аортальном
стенозе).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Реконструктивные операции на митральном клапане приобретают все большее распространение в хирургии приобретенных пороков сердца. На сегодняшний день многие вопросы хирургического лечения больных с митральной недостаточностью остаются открытыми. Некоторые авторы не признают бесспорной необходимость коррекции митральной недостаточности при аортальном пороке, учитывая ее вторичность по
отношению к ведущему заболеванию. Напротив, часть кардиохирургов предпочитают
более «агрессивную» тактику в лечении относительной митральной недостаточности,
что не во всех случаях является оправданным и увеличивает продолжительность операции, тем самым подвергая пациента излишнему риску. Таким образом, проблема выбора подхода к сопутствующей митральной недостаточности при ведущем аортальном
пороке является достаточно актуальной.
К л ю ч е в ы е с л о в а : митральная недостаточность, аортальные пороки, реконструктивная хирургия.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Патогенез
72
Относительная МН имеет сложную
природу и обусловлена изменением геометрии ЛЖ и подклапанного аппарата.
При этом сам митральный клапан сохраняет нормальную структуру, но его
створки смещены к верхушке сердца по
сравнению с исходным положением, при
котором они способны эффективно закрываться на уровне фиброзного кольца
(ФК) [3].
Можно выделить несколько этапов
процесса преобразований структур сердца, которые могут развиваться одновременно, существовать параллельно и оказывать влияние друг на друга.
Ремоделирование ЛЖ:
1. Глобальное – независимо от вида порока аортального клапана (АК) (стеноз
и/или недостаточность), возникающая
объемная перегрузка приводит к расширению полости ЛЖ и, как следствие, к возникновению вторичной МН [44]. По настоящее время нет четкого определения
связи между ремоделированием ЛЖ и степенью сопутствующей МР. Приобретение
ЛЖ сферической формы является основным потенциально возможным механизмом развития вторичной МР, но этот феномен при увеличении ЛЖ также может
протекать и без регургитации на МК.
2. Локальное (региональное) ремоделирование ЛЖ (апикальное и заднее смещение папиллярных мышц) ведет к нарушению кооптации створок клапана, независимо от глобального ремоделирования ЛЖ. В исследовании S. F. Yiu и соавт.
(2000 г.) было показано, что апикальное
и заднее смещение папиллярных мышц
являются главными факторами, оказывающими влияние на закрытие МК и развитие функциональной МН [44].
Ремоделирование ФК (дилатация кольца МК). Аннулодилатация формируется,
как правило, в более поздние сроки после
возникновения и длительного существования аортального порока и чаще всего
вызывается объемной перегрузкой или
давлением. У части больных она способна
приобретать самостоятельное или ведущее значение. Предметом дискуссии является влияние увеличения диаметра ФК
МК на появление вторичной МР. Аннулодилатация МК препятствует нормальному
систолическому сокращению ФК, что ведет к неполному закрытию створок клапана и развитию МР. Со временем дефицит
кооптации створок и соответственно степень МР нарастают [44].
Диагностика
Одной из наиболее сложных и актуальных проблем в диагностике и лечении
повреждений клапанного аппарата сердца
является характеристика степени тяжести
регургитации, причем наиболее обоснованным является допплеровский метод
исследования клапанной регургитации.
Различают 4 степени МР, характеризующиеся площадью струи регургитации,
процентным соотношением площади
струи к площади левого предсердия (ЛП)
(определяемым с помощью цветовой
допплер-ЭхоКГ), степенью проникновения потока регургитации в ЛП. Важным
диагностическим критерием тяжести регургитации является диаметр проксимальной струи: чем он больше, тем больше
значимость регургитации (см. таблицу).
Преимущество отдается проведению
чреспищеводной ЭхоКГ ввиду некоторых
технических характеристик, таких как
более высокая по сравнению с 2D-ЭхоКГ
разрешающая способность, а также возможность интраоперационного использования метода с целью получения более
детальной картины внутрисердечной гемодинамики и морфологии и оценки эффективности проведенной хирургической
коррекции.
K. H. Sheikh и соавт. (1991 г.) установили, что у пациентов, которым не проводилась интраоперационная ЧПЭхоКГ и у
которых сохранилась остаточная МР
средней степени, значительно увеличивается риск летального исхода (почти на
50%) в раннем послеоперационном периоде [38]. В исследовании подобного рода
установили, что незначительная и умеренная резидуальная митральная регургитация хотя и не приводит к увеличению заболеваемости или летальности, но заметно повышает риск реоперации.
Более подробно изучить сложную анатомию МК позволяет метод 3D-эхокардиографии, который незаменим для ультратонкой оценки всех структур митрального
клапана, включая папиллярные мышцы,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Степень митральной регургитации в зависимости от площади струи и потока регургитации
Степень митральной
регургитации
Площадь струи, см2
(Yoshida K. и соавт.,
1988)
I степень (незначительная)
1–4
<20
Проникает в ЛП не более
чем на 20 мм
II степень (умеренная)
4–7
20–40
Проникает не более
чем на половину длины ЛП
III степень (значительная)
7–10
40–80
Проникает более чем на
половину длины ЛП, но не
достигает его задней стенки
IV степень (тяжелая)
>10
>80
Достигает задней стенки ЛП,
заходит в левое ушко
или в легочные вены
Степень проникновения
потока регургитации в ЛП
Также в оценке геометрии ЛЖ играет
роль определение расстояния между головками папиллярных мышц (ПМ). По данным U. Hvass, увеличение расстояния
между головками ПМ более 25 мм является показанием для проведения хирургической коррекции по их сближению [25].
Показания к хирургическому лечению
Вопрос об определении показаний к
оперативному лечению относительной
МН неоднозначен. До сих пор нет четких
указаний о необходимости одномоментной коррекции вторичной МН при протезировании АК. Есть данные, указывающие, что снижение градиента давления на
АК способствует снижению давления в
ЛЖ, что в свою очередь приводит к уменьшению степени сопутствующей МР. Дополнительно снижению степени МР способствуют регресс гипертрофии ЛЖ и снижение объемной перегрузки ЛЖ, однако
эти изменения характерны для отдаленного послеоперационного периода [40].
Несмотря на вышеизложенное, некоторые исследователи рекомендуют более
агрессивный подход к коррекции относительной недостаточности МК. Подтверждением целесообразности такого подхода
служат превосходные послеоперационные
результаты сочетанной хирургической
коррекции патологии АК и вторичной регургитации МК. Правильность одномоментной коррекции подтверждается исследованиями, показывающими не только
отсутствие регресса средней степени выраженности вторичной МР при изолированном ПАК, но даже увеличение степени
МР у части пациентов [11, 32].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
хорды, ФК и сами створки, расположенные под различными углами по отношению друг к другу, а также для визуализиации створок и ФК клапана по всему
периметру, что позволяет более точно оценивать параметры клапана: переднезадний и поперечный (комиссуральный)
диаметры ФК и определение их соотношений [36].
При проведении ЭхоКГ-исследования необходимо акцентировать внимание
на измерении трансклапанного градиента
на аорте, так как полученные данные могут трактоваться двояко, в зависимости от
степени сохранности функции ЛЖ, в частности при снижении сократительной
функции миокарда ЛЖ градиент давления
на АК также меняется в сторону уменьшения, хотя реальная площадь аортального
отверстия может быть близка к критической [5].
Тем не менее, главным преимуществом эхокардиографии все же является возможность неинвазивной оценки глобальной систолической и диастолической
функции ЛЖ с помощью расчета его геометрических характеристик, таких как
конечно-систолический размер (КСР),
конечно-диастолический размер (КДР),
конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО),
фракция выброса (ФВ). В частности, по
данным M. Ruel, КСР менее 45 мм при
аортальной недостаточности (АН) является одним из прогностических факторов
риска усугубления МН после операции
[35]. При сниженной ФВ ЛЖ динамика
изменений КСО в сторону его уменьшения говорит о достаточно сохраненном
резерве миокарда ЛЖ [35, 40].
Соотношение
площади струи
и площади ЛП, %
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
В настоящее время при МР рекомендуется хирургическое лечение до появления дисфункции ЛЖ и/или фибрилляции
предсердий [39].
Группа исследователей во главе с M. Ruel помимо оценки динамики относительной МН идентифицировали ряд важных
факторов риска: стеноз АК с пиковым
градиентом менее 60 мм рт. ст., средним
градиентом менее 40 мм рт. ст., степень
МР (II степень и выше), диаметр ЛП более
5 см, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, которые в свою
очередь значительно повышают риск развития хронической сердечной недостаточности (СН) и персистирования МР у пациентов после ПАК. По их данным, пациенты с недостаточностью АК, II и более
степенью МР, КСО ЛЖ до операции менее 45 мм также ассоциируются с высоким
риском летального исхода и развития осложнений [35]. В исследование был включен 4591 пациент, средняя продолжительность наблюдения составила 5,4 ± 3,4 года. Авторы пришли к выводу, что МР II и
более степени при аортальном стенозе
(АС) без вышеперечисленных факторов
риска может уменьшаться, и в такой ситуации изолированного протезирования АК
бывает вполне достаточно. Также было
показано, что умеренная функциональная
МР уменьшается в 68,4% случаев при отсутствии дополнительных подтверждаемых факторов риска, в 63% случаев, если
присутствовал 1 фактор риска, и в 44,4%,
если присутствовали 2 фактора риска.
Ch. J. Barreiro с коллегами изучили
влияние МР на результаты хирургического лечения у пациентов старшей возрастной группы (в возрасте более 70 лет)
[9]. Исследователи пришли к выводу, что
МН средней степени является независимым фактором риска снижения отдаленной выживаемости после изолированного ПАК. Следовательно, пациентам с
пороком АК при сопутствующей «митрализации» порока одномоментно с ПАК
должна проводиться хирургическая коррекция МК.
По данным S. Tassan-Mangina и соавт., дилатация ЛП является предиктором
персистирования митральной регургитации после изолированного ПАК [40].
Было выявлено, что дооперационными предикторами послеоперационного
уменьшения МР были пиковая скорость
трикуспидальной регургитации и ИММ
ЛЖ. Эти результаты согласовывались с
результатами аналогичного исследования
A. V. Brasch и соавт. – после операции МР
коррелирует с площадью ЛП и пиковой
скоростью на ТК [11].
E. C. Waisbren (2008 г.) и соавт. изучали
влияние размера протеза АК на изменение
степени МР после операции, но независимой связи между размером протеза и изменением МР выявлено не было. Выполнение хирургических манипуляций при
расширении корня аорты у 11 (4,6%) пациентов по сравнению с изолированным
ПАК также не влияло на госпитальную летальность, развитие осложнений и изменение степени сопутствующей МР (не было выявлено достоверных различий) [41].
Рядом авторитетных авторов проведены исследования, в которых оценивались
как ближайшие, так и отдаленные результаты, было показано, что сопутствующая
митральная недостаточность является независимым предиктором неблагоприятного исхода [2]. Кроме того, выявлена
прямая корреляция между степенью митральной недостаточности и отдаленным
прогнозом: летальность возрастает с увеличением объема регургитации.
Влияние увеличения постнагрузки
как одного из возможных механизмов развития МР у пациентов со стенозом АК было подтверждено при проведении оценки
предоперационного градиента у пациентов с умеренной МР. По данным B. Absil
и соавт., у 70% пациентов величина МР
снижалась как минимум на одну степень
в раннем послеоперационном периоде,
что подтверждает тот факт, что уменьшение внутрижелудочкового давления после
ПАК является важным механизмом регресса МР [6]. Такие же данные были
получены S. J. Brener и соавт. [12]. Также
B. Absil и соавт. сообщили о том, что наличие у пациента умеренной вторичной МР
до операции не влияет на интраоперационные и промежуточные результаты после
ПАК. Они пришли к выводу, что умеренная МР у пациентов с патологией АК
должна корригироваться консервативным
способом, особенно в группе пожилых пациентов.
Документально подтверждено, что
одномоментная коррекция патологии
аортального и митрального клапанов сопровождается увеличением летальности.
В связи с этим, по данным некоторых авторов, не рекомендуется вмешательство
на МК при ПАК [13, 16].
К сожалению, данные о регрессе МР в
послеоперационном периоде противоречивы. Нет точных данных относительно
клинических параметров, по которым
можно прогнозировать течение МР после
изолированного ПАК. Значительное совершенствование технологий лечения и
результаты хирургической коррекции МР
заставляют задуматься, не является ли более обоснованной реализация консервативной стратегии лечения относительной
МН, сопутствующей стенозу АК.
J. Caballero-Borrego и соавт. (2008 г.)
подробно изучали роль сахарного диабета
в снижении вероятности улучшения степени МР после хирургической коррекции
[13]. Это может быть объяснено тем, что
уже сам по себе сахарный диабет, даже при
отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий, уменьшает вероятность благоприятного геометрического ремоделирования ЛЖ, так как определенную роль играют фиброз миокарда и
диабетическая микроангиопатия [10].
Хирургические вмешательства
на митральном клапане
Одним из крупнейших достижений
сердечно-сосудистой хирургии является
разработка и широкое распространение
методов хирургического лечения МН. В
этом разделе кардиохирургии по-прежнему множество дискутабельных тем, а в арсенале кардиохирургов постоянно появляются инновационные разработки.
Обычно для коррекции относительной
МН используется 2 различных типа операций на МК: протезирование клапана с
сохранением части или всего подклапанного аппарата и реконструктивные операции. В вопросе выбора способа коррекции
долго преобладало мнение о преимуществе митрального протезирования. Это было
обусловлено предсказуемостью результата
операции, небольшим выбором реконструктивных методик, отсутствием опыта и
нестабильностью отдаленных результатов.
По мере накопления опыта выполнения
реконструктивных операций и оценки
результатов протезирования был сделан
вывод о преимуществе реконструктивных
вмешательств. В настоящее время пластические операции на МК в условиях
искусственного кровообращения составляют 5,2% всех вмешательств в хирургии
приобретенных пороков сердца [1]. Тем не
менее необходимо помнить, что любое
стремление к выполнению клапаносохраняющей операции не исключает протезирования.
По сравнению с протезированием, реконструкция МК особенно заманчива у
пациентов с тяжелой АН и ранней систолической дисфункцией при сохраненном
синусовом ритме [39]. У таких пациентов,
большинство из которых малосимптомные, длительно сохраняется нормальная
функция ЛЖ.
Не менее актуальным вопросом остается сохранение подклапанного аппарата
МК. Внутренняя форма ЛЖ – «сложный
конус», сохранение которого является
важным условием для его нормальной,
эффективной функции и приводит к лучшей послеоперационной функции ЛЖ,
что определяет лучшую выживаемость по
сравнению с протезированием МК без сохранения подклапанных структур. Концепция функционального аннулопапиллярного взаимодействия была впервые
высказана в 1960-х годах C. W. Lillehei, но
потребовалось несколько десятилетий,
чтобы она стала общепризнанной. Еще в
1964 г. C. W. Lillehei и соавт. рекомендовали сохранение подклапанного аппарата
при протезировании МК для улучшения
восстановления функции, сохранения
размеров и формы ЛЖ [28]. В серии клинических испытаний T. E. David и коллеги
подтвердили эту гипотезу, демонстрируя
увеличение ЛЖ после удаления хорд у пациентов с хронической МР [18]. Стенфордские исследователи выполнили ряд
детальных экспериментов на животных,
подтверждающих, что удаление хорд МК
непосредственно приводит к многочисленным нежелательным воздействиям на форму, механику и функцию ЛЖ [45]. После
удаления папиллярных мышц и их хорд
ЛЖ дилатируется, напряжение стенок и
постнагрузка увеличиваются, а контрактильная функция компрометируется. Таким образом, сохранение аннулопапиллярной непрерывности является основным
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
принципом хирургии МК на сегодняшний день, которого следует придерживаться при любых попытках реконструкции
митрального комплекса [34].
Целью митральной реконструкции
является поддержание подвижности створок, ремоделирование ФК и воссоздание
нормальной кооптации передней и задней
створок [20]. Клапаносохраняющие операции в большей степени способствуют
сохранению нормальной функции ЛЖ по
сравнению со стандартным протезированием. Тем не менее каждая процедура
имеет свои преимущества и недостатки.
В большинстве случаев хирурги стремятся к завершению любого реконструктивного вмешательства на МК аннулопластикой опорным кольцом согласно
принципам, сформулированным основоположником реконструктивной хирургии МК А. Carpentier. При использовании кольцевой аннулопластики стабилизируется задняя часть ФК и укрепляется
задняя створка, создавая тем самым опору
для передней створки. При использовании опорного кольца Carpentier у пациентов с реконструкцией МК общая
актуарная выживаемость за 15 лет составила 72% [19].
В целом оригинальная техника A. Carpentier дает хорошие результаты [8]. Однако она может приводить к относительно редким, но существенным осложнениям: 1) обструкции выводного тракта
ЛЖ при систолическом движении передней створки МК; 2) инфаркту миокарда
по причине повреждения огибающей коронарной артерии во время пликации
ФК муральной створки, особенно у пациентов с доминантной огибающей артерией [23, 39].
Полужесткое либо жесткое кольцо
(напр. Carpentier–Edwards) вызывает потерю контрактильности области ФК клапана и, таким образом, потерю множества
функций задней створки, так же как и некоторую потерю функции миокарда ЛЖ.
T. E. David, M. Komeda и соавт. (1989 г.)
также сообщают, что аннулопластическое
кольцо снижает систолическую функцию ЛЖ [17]. Более того, жесткое кольцо
может быть помехой для седлообразной формы ФК, которая способствует
распределению давления на МК во время
систолы.
Опорные кольца «physio-rings» с избирательной гибкостью и небольшой трехмерной формой более адаптированы к
нормальному функционированию ФК
МК [14], они имитируют «нормальную»
седловидную форму ФК. «Гибкость» кольца была также включена в проект различных опорных колец. Однако, несмотря на
большую физиологичность данного аннулопластического кольца [17, 43], не было
продемонстрировано отдаленных клинических результатов использования гибких
колец [15]. В настоящее время существует
большое разнообразие опорных колец для
реконструкции МК, и подбор кольца необходимо осуществлять в зависимости от
первопричины МР и последующих изменений митрального аппарата.
Существует множество опорных колец, применяемых при коррекции митральной недостаточности. Если створки
нормальных размеров, как изначально,
так и после многокомпонентной реконструкции, то можно рекомендовать
кольцо нормальной формы и размера
(Carpentier–Edwards classic mitral annuloplasty ring и Colvin–Galloway future composite ring). В пользу полуригидных колец
говорит тот факт, что митральное отверстие может расширяться во время диастолы, облегчая тем самым заполнение
желудочка, и сокращаться в систолу,
создавая лучшую кооптацию створок
[37, 43]. Использование полуригидных
колец также обеспечивает большую площадь отверстия в диастолу, что в послеоперационном периоде отражается в
уменьшении трансклапанных градиентов
по данным эхокардиографического исследования [37].
У пациентов с функциональной МР
морфология створок не изменена, но
имеется выраженное подтягивание задней створки. Использование жестких колец меньшего диаметра при рестриктивной аннулопластике в настоящее время
является наиболее современным подходом. По данным M. Fukuoka и соавт.
(2007 г.), аннулопластика МК с использованием уменьшенного размера опорного
кольца может приводить к уменьшению
ФК МК и переднезаднего «подтягивания», таким образом улучшая зону кооптации [21]. Хорошие результаты демонстрирует рестриктивная аннулопластика МК
с использованием гибких замкнутых опорных колец Carpentier–Edwards physio-ring.
M. Yacoub с коллегами (1981 г.) придают особое значение реконструкции МК,
не требующей имплантации аннулопластического кольца [42]. Шовная аннулопластика при необходимости может быть
асимметричной, если регургитация более
выражена в области какой-либо комиссуры. Кроме того, шовная аннулопластика
сохраняет гибкость ФК, что, как известно,
оказывает благоприятное влияние на
функцию ЛЖ по сравнению с методом аннулопластики на ригидном опорном кольце [17]. Реконструкция МК с помощью
шовной аннулопластики особенно заманчива у пациентов с маленьким ЛП. Наиболее известные методики шовной аннулопластики предложены J. Kay, G. Wooler,
D. Cooley, G. Reed. Все они направлены на
уменьшение периметра ФК в области задней створки ближе к латеральной или медиальной комиссуре (цит. по [4]).
Ввиду скорости выполнения и надежности альтернативной техникой коррекции МН является пластика по Алфиери
(«край в край»), суть которой заключается
в фиксации зоны кооптации в плоскости
ФК во избежание систолического движения передней створки [29]. Однако изолированная пластика по Алфиери может
приводить к рецидиву МР и высокой частоте реопераций, поэтому эта техника традиционно сочетается с другими методами
аннулопластики МК.
При коррекции относительной митральной недостаточности широко применяются вмешательства на подклапанных
структурах, такие как методики укорочения, удаления вторичных хорд.
E. Messas, R. A. Levine и коллеги пришли к выводу, что резекция ограниченного числа резко натянутых базальных хорд
из-за смещения ПМ может приводить к
уменьшению функциональной МР [31].
W. A. Goetz, C. M. Duran и соавт. подтвердили, что резекция базальных хорд увеличивает подвижность створки и, соответственно, уменьшает ее подтягивание [22].
Резецируются 2 наиболее центральные базальные хорды передней створки у места
их крепления к створке. K. S. Kunzelman и
R. P. Cochran считают, что «удаление базальных хорд не ставит под угрозу функцию МК» [27].
Другим вариантом вмешательства на
подклапанных структурах является способ
сближения ПМ, разработанный британскими исследователями в 2001 г. Ими было предложено 2 доступа: трансжелудочковый и трансмитральный [33]. Методика
была модифицирована U. Hvass в 2003 г.
Новый подход заключался в трансмитральном сближении ПМ с использованием интравентрикулярной петли из политетрафторэтилена – PTFE (4 мм полоской
Gore–Tex, W. L. Gore & Associates, Inc,
Newark, Del.), охватывающей трабекулярную основу обеих ПМ. Идея заключалась
в создании двойного митрального кольца,
одного на уровне ФК МК (с использованием опорного кольца) и другого в ЛЖ, на
уровне ПМ [25]. Сближение ПМ МК может быть выполнено трансаортальным доступом. Но для достижения ПМ таким
способом необходимо наличие широкого
кольца АК.
Способ сближения ПМ интравентрикулярной петлей из PTFE применяется
не только для устранения МН, как описано в методике U. Hvass, но и для геометрической реконструкции и редукции полости ЛЖ при снижении сократительной
способности и его значительном расширении.
Методика сведения ПМ, предложенная L. Menicanti и коллегами, отличалась
отсутствием аннулопластики на опорном
кольце [30]. Но в результате дальнейшего
изучения данных было выявлено, что аннулодилатация МК, несмотря на внутрижелудочковое ремоделирование, продолжается [26].
Выполнение пластики МК не всегда
устраняет дисфункцию ЛЖ, поэтому оправдано применение различных поддерживающих устройств для сердца, таких
как Acorn «CorCap» (Acorn Cardiovascular,
St. Paul, Minn.) либо Coapsys (Myocor Inc,
Миннеаполис, Миннесота), явным преимуществом которых является возможность их установки в постперфузионном
периоде под контролем ЭхоКГ. Система Acorn «CorCap» продемонстрировала
улучшение функции сердца, обусловленное обратным ремоделированием (уменьшением объемов и степени сферичности
ЛЖ), что в дальнейшем способствовало
повышению качества жизни и низкому
уровню летальности [7]. Первоначальные
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
исследования системы Coapsys также показали хорошие результаты [24].
Несмотря на высокий уровень современной кардиохирургии и значительное
улучшение результатов операций, до сих
пор не существует единого подхода в формировании показаний к хирургическому
лечению сопутствующей МН при АП. Выбор аннулопластики ригидным или гибким опорным кольцом, шовной аннулопластики остается спорным, несмотря на
то что ригидное опорное кольцо имеет
наибольшее отрицательное влияние на
функцию ЛЖ. В настоящее время все
большую популярность приобретают
опорные кольца с анатомо-физиологическими изгибами (Geo-Form). Большого
внимания заслуживает внедрение новых
устройств Coapsys, Acorn «CorCap», что,
безусловно, требует долгосрочных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
2.
78
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2005 / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006.
Бокерия, Л. А. Дилатационное поражение левого желудочка. Вопросы нозологии, диагностики, лечения / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин,
Е. З. Голухова и др. // Вестн. Рос. акад. мед.
наук. – 2005. – № 4. –С. 31–37.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, В. А. Мироненко. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.
Дземешкевич, С. Л. Болезни митрального клапана / С. Л. Дземешкевич, Л. У. Стивенсон. – М.:
ГЭОТАР-медиа, 2000.
Шихвердиев, Н. Н. Основы реконструктивной
хирургии клапанов сердца / Н. Н. Шихвердиев,
С. П. Марченко. – СПб., 2007.
Absil, B. Does moderate mitral regurgitation impact
early or mid-term clinical outcome in patients
undergoing isolated aortic valve replacement for
aortic stenosis? / B. Absil, F. Dagenais, P. Mathieu
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. –
Vol. 24. – P. 217–222.
Acker, M. A. Mitral valve surgery in heart failure:
insights from the Acorn Clinical Trial / M. A. Acker,
S. Bolling, R. Shemin et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. – P. 568–577.
Alvarez, J. M. Repairing the degenerative mitral
valve: ten to fifteen-year follow up / J. M. Alvarez,
C. W. Deal, K. Loweridge et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112. – P. 238–247.
Barreiro, C. J. Aortic valve replacement and
concomitant mitral valve regurgitation in the elderly: impact on survival and functional outcome /
C. J. Barreiro, N. D. Patel, T. P. Fitton et al. //
Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. I443–I447
(Suppl.).
10. Boudina, S. Diabetic cardiomyopathy revisited /
S. Boudina, E. Abel // Circulation. – 2007. –
Vol. 115. – P. 3213–3223.
11. Brasch, A. V. Change in mitral regurgitation severity after aortic valve replacement for aortic stenosis /
A. V. Brasch, S. S. Khan, DeRobertis et al. // Amer.
J. Cardiol. – 2000. – Vol. 85. – P. 1271–1274.
12. Brener, S. J. Progression of aortic stenosis in 394
patients: relation to changes in myocardial and
mitral valve dysfunction / S. J. Brener, C. I. Duffy,
J. D. Thomas, W. J. Stewart // J. Am. Coll. Cardiol. –
1995. – Vol. 25. – P. 305–310.
13. Caballero-Borrego, J. Incidence, associated factors
and evolution of non-severe functional mitral regurgitation in patients with severe aortic stenosis
undergoing aortic valve replacement / J. CaballeroBorrego, J. Gomez-Doblas, F. Cabrera-Bueno
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. –
Vol. 34. – P. 62–66.
14. Carpentier, A. F. The «physio-ring»: an advanced
concept in mitral valve annuloplasty / A. F. Carpentier, A. Lessana, J. Y. Relland et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. – P. 1177–1185.
15. Chang, B. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: a prospective
and randomized study / B. Chang, Y. Youn, J. Ha
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 133. – P. 995–1003.
16. Christenson, J. T. Should a regurgitant mitral valve
be replaced simultaneously with a stenotic aortic
valve? / J. T. Christenson, B. Jordan, A. Bloch,
M. Schmuziger // Tex. Heart Inst. J. – 2000. –
Vol. 27. – P. 350–355.
17. David, T. E. Mitral valve annuloplasty: the effect of
the type on left ventricular function / T. E. David,
M. Komeda, C. Pollick, R. J. Burns // Ann.
Thorac. Surg. – 1989. – Vol. 47. – P. 524–527.
18. David, T. E. The importance of the mitral apparatus
in left ventricular function after correction of
mitral regurgitation / T. E. David, D. E. Uden,
H. D. Strauss // Circulation. – 1983. – Vol. 68. –
P. II-I76–II-82 (Suppl. II).
19. Deloche, A. Valve repair with Carpentier techniques: the second decade / A. Deloche, V. A. Jebara,
J. Y. Relland et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1990. – Vol. 99. – P. 990–1001.
20. Fedak, P. W. M. Evolving concepts and technologies in mitral valve repair / P. W. M. Fedak,
P. M. McCarthy, R. O. Bonow // Circulation. –
2008. – Vol. 117. – P. 963–974.
21. Fukuoka, M. Chordal «translocation» for functional mitral regurgitation with severe valve tenting:
An effort to preserve left ventricular structure and
function / M. Fukuoka, M. Nonaka, S. Masuyama
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 133. – P. 1004–1011.
22. Goetz, W. A. Anterior mitral leaflet mobility is
limited by the basal stay chords / W. A. Goetz,
H. S. Lim, F. Pekar et al. // Circulation. – 2003. –
Vol. 107. – P. 2969–2974.
23. Grossi, E. A. Early result of posterior leaflet folding
plasty for mitral valve reconstruction / E. A. Grossi,
A. C. Galloway, K. Kallenbach et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65. – P. 1057–1059.
24. Grossi, E. A. Comparison of Coapsys annuloplasty
and internal reduction mitral annuloplasty in the
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
randomized treatment of functional ischemic
mitral regurgitation: impact on the left ventricle /
E. A. Grossi, Y. J. Woo, C. F. Schwartz et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131. –
P. 1095–1098.
Hvass, U. Papillary muscle sling: a new functional
approach to mitral repair in patients with ischemic
left ventricular dysfunction and functional mitral
regurgitation / U. Hvass, M. Tapia, F. Baron
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. –
P. 809–811.
Ishikawa, S. Papillary muscle sandwich plasty for
ischemic mitral regurgitation: A new simple technique / S. Ishikawa, K. Ueda, A. Kawasaki et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 135. –
P. 1384–1386.
Kunzelman, K. S. Finite element analysis of the
mitral valve / K. S. Kunzelman, R. P. Cochran,
C. Chuong et al. // J. Heart Valve Dis. – 1993. –
Vol. 2. – P. 326–340.
Lillehei, C. W. Mitral valve replacement with
preservation of papillary muscles and chordae
tendineae / C. W. Lillehei, M. J. Levy, R. C. Bonnabeau Jr. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1964. –
Vol. 47. – P. 532–543.
Mascagni, R. Edge-to-edge technique to treat postmitral valve repair systolic anterior motion and left
ventricular outflow tract obstruction / R. Mascagni,
N. Al Attar, M. Lamarra et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 471–473.
Menicanti, L. Ischemic mitral regurgitation: intraventricular papillary muscle imbrication without
mitral ring during left ventricular restoration /
L. Menicanti, M. Di Donato, A. Frigiola et al.,
RESTORE Group. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 1041–1050.
Messas, E. Chordal cutting: a new therapeutic
approach for ischemic mitral regurgitation / E. Messas, J. L. Guerrero, M. D. Handschumacher et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 1958–1963.
Moazami, N. Does functional mitral regurgitation
improve with isolated aortic valve replacement? /
N. Moazami, M. D. Diodato, M. R. Moon et al. //
J. Cardiol. Surg. – 2004. – Vol. 19. – P. 444–448.
Nair, R. U. Left ventricular volume reduction
without ventriculectomy / R. U. Nair, S. G. Williams, K. U. Nwafor et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2001. – Vol. 71. – P. 2046–2049.
Rozich, J. D. Mitral valve replacement with and
without chordal preservation in patients with
chronic mitral regurgitation: mechanisms for
differences in postoperative ejection performance /
J. D. Rozich, B. A. Carabello, B. W. Usher et al. //
Circulation. – 1992. – Vol. 86. – P. 1718–1726.
Ruel, M. Natural history and predictors of outcome
in patients with concomitant functional mitral regurgitation at the time of aortic valve replacement /
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
M. Ruel, V. Kapila, J. Price et al. // Ibid. – 2006. –
Vol. 114. – P. I541–I546 (Suppl.).
Rusk, R. A. Direct quantification of transmitral
flow volume with dynamic 3-dimensional digital
color Doppler: a validation study in an animal
model / R. A. Rusk, X. N. Li, Y. Mori et al. //
J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2002. – Vol. 15. –
P. 55–62.
Sharony, R. Semirigid partial annuloplasty band
allows dynamic mitral annular motion and minimizes valvular gradients: an echocardiographic
study / R. Sharony, P. C. Saunders, A. Nayar
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 77. –
P. 518–522.
Sheikh, K. H. Intraoperative transesophageal
Doppler color flow imaging used to guide patient
selection and operative treatment of ischemic mitral
regurgitation / K. H. Sheikh, J. R. Bengtson,
J. S. Rankin et al. // Circulation. – 1991. – Vol. 84. –
P. 594–604.
Spencer, F. C. Recent developments and evolving
techniques of mitral valve reconstruction / F. C. Spencer, A. C. Galloway, E. A. Grossi et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 65. – P. 307–313.
Tassan-Mangina, S. Factors determining early
improvement in mitral regurgitation after aortic
valve replacement for aortic valve stenosis: a transthoracic and transesophageal prospective study /
S. Tassan-Mangina, D. Metz, P. Nazeyllas et al. //
Clin. Cardiol. – 2003. – Vol. 26. – P. 127–131.
Waisbren, E. C. Changes in mitral regurgitation
after replacement of the stenotic aortic valve /
E. C. Waisbren, L.-M. Stevens, E. G. Avery et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. – P. 56–62.
Yacoub, M. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement / M. Yacoub, M. Halim, R. Radley-Smith
et al. // Circulation. – 1981. – Vol. 64. –
P. II210–II216 (Suppl. II).
Yamaura, Y. Three-dimensional analysis of configuration and dynamics in patients with an annuloplasty ring by multiplane transesophageal echocardiography: comparison between flexible and rigid
annuloplasty rings / Y. Yamaura, J. Yoshikawa,
K. Yoshida et al. // J. Heart Valve Dis. – 1995. –
Vol. 4. – P. 618–622.
Yiu, S. F. Determinants of the degree of functional
mitral regurgitation in patients with systolic left
ventricular dysfunction: A quantitative clinical
study / S. F. Yiu, M. Enriquez-Sarano, C. Tribouilloy et al. // Circulation. – 2000. – Vol. 102. –
P. 1400–1406.
Yun, K. L. Importance of mitral subvalvular apparatus in terms of cardiac energetics and systolic
mechanics in the ejecting canine heart / K. L. Yun,
M. A. Niczyporuk, G. E. Sarris et al. // J. Clin.
Invest. – 1991. – Vol. 87. – P. 247–254.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 6, 2009
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
80
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо
руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два
интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней
прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки
должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна
сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить
E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на
дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения
должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте
приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении
списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание статьи в журнале).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease /
M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423
(Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра
мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию,
на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других
изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел
интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам
направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
143
Размер файла
1 235 Кб
Теги
2009, рамн, бакулева, нцссх, 127, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа