close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

131.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №5 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 10 № 5
сентябрь–октябрь 2009
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Главный редактор Л. А. Бокерия
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. В. Непогодина
Е. Т. Хомякова
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 28.12.2009
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2009. № 5. 1–80
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В., Скопин А. И., Мамедова С. К., Меликулов А. А. Отдаленные результаты и качество жизни у пациентов после малоинвазивной реваскуляризации миокарда (обзор
литературы)
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н. Компьютерная томография – стандартное или эксклюзивное исследование в инструментальном
диагностическом алгоритме гипертрофической кардиомиопатии?
Бузиашвили Ю. И., Мацкеплишвили С. Т., Лисица А. В., Мирошниченко Ю. В., Арипов М. А.,
Суркичина Е. М. Возможности генотипирования в сочетании с терапевтическим лекарственным мониторингом у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Лысиченкова О. В., Суханов C. Г. Динамика
функционального состояния головного мозга до и после операций на брахиоцефальных
артериях у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения
Вербовая Т. А., Орловский П. И., Гриценко В. В.,
Глянцев С. П., Мочалов О. Ю., Дойников Д. Н.,
Юхнев А. Д., Перимов Ю. А., Попов Л. М., Горшков Ю. В., Суходоев Ю. А., Беркис В. С.
История создания и внедрения шаровых искусственных клапанов сердца в России
Бокерия Л. А., Пузенко Д. В., Смирнова А. Ю.
Влияние внутривенной озонотерапии на систему микроциркуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической
ишемией нижних конечностей
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Камбаров С. Ю.,
Мота О. Р., Заварина А. Ю., Рубцов П. П.,
Мордвинова А. С. Криомодификация операции «лабиринт» в сочетании с протезированием митрального клапана, пластикой трикуспидального клапана и аортокоронарным
шунтированием (клинический случай)
Медведев А. П., Косоногов А. Я., Лазарев В. Н.,
Немирова С. В., Лашманов Д. И., Айвазьян С. А.
Сложная реконструктивная операция на
трикуспидальном клапане при инфекционном эндокардите и электродном сепсисе
5
Bockeria L. A., Glyantsev S. P. Cardiologist’s way
Bockeria L. A., Merzlyakov B. Yu., Kliuchnikov I. V.,
Skopin A. I., Mamedova S. K., Melikulov A. A.
Long-term results and life-quality in patients
after mini-invasive myocardial revascularization
(survey of literature)
9
Bockeria L. A., Makarenko V. N. Computed
tomography – standard or exclusive examination
in terms of instrumental diagnostic algorithm for
hypertrophic cardiomyopathy?
16
Buziashvili Yu. I., Matskeplishvili S. T., Lisitsa A. V., Miroshnichenko Yu. V., Aripov M. A.,
Surkichina E. M. Abilities of genetic typing in
combination with drug monitoring in patients
with cardiovascular diseases
28
Lysichenkova O. V., Sukhanov S. G. Dynamics of
cerebral functional state before and after operations on brachiocephalic arteries in patients with
chronic cerebrovascular insufficiency
38
43
Verbovaya T. A., Orlovskiy P. I., Gritsenko V. V.,
Glyantsev S. P., Mochalov O. Yu., Doinikov D. N.,
Yukhnev A. D., Perimov Yu. A., Popov L. M.,
Gorshkov Yu. V., Suhodoev Yu. A., Berkis V. S.
History of creation and introduction of prosthetic heart ball-valves in Russia
Bockeria L. A., Puzenko D. V., Smirnova A. Yu.
Influence of intravenous ozonetherapy on
microcirculation system in elderly and gerontal
patients with chronic ischemic limbs
54
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Kambarov S. Yu.,
Mota O. R., Zavarina A. Yu., Rubtsov P. P.
Cryomodification of «Maze» operation combined with mitral valve replacement, tricuspid
valve plasty and coronary artery bypass grafting
(clinical case)
65
72
Medvedev A. P., Kosonogov A. Ya., Lazarev V. N.,
Nemirova S. V., Lashmanov D. I., Aivaziyan S. A.
Complex reconstructive operation on tricuspid
valve for infectious endocarditis and electrode
sepsis
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Бокерия Л. А., Глянцев С. П. Путь кардиолога
Contents
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Алшибая М. М., Коваленко О. А., Вищипанов С. А., Мусин Д. Е., Крымов К. В., Арутюнян В. Б., Чрагян В. А., Абаджян М. Ф., Бекназарян Д. Ю., Дорофеев А. В. Геометрическая
реконструкция левого желудочка при коррекции постинфарктных аневризм задней
стенки
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Алшибая М. М., Коваленко О. А., Мусин Д. Е.,
Крымов К. В., Абаджян М. Ф., Бекназарян Д. Ю., Никитин Е. С. Случай успешной
геометрической операции по поводу постинфарктной аневризмы сердца через 15 лет
после протезирования аортального клапана
в сочетании с АКШ
4
Alshibaya M. M., Kovalenko O. A., Vischipanov S. A.,
Musin D. E., Krymov K. V., Arutiunyan V. B.,
Chragyan V. A., Abadjyan M. F., Beknazaryan D. Yu.,
Dorofeev A. V. Geometric reconstruction of left
ventricle in terms of postinfarction posterior
aneurysm repair
74
Alshibaya M. M., Kovalenko O. A., Vischipanov S. A.,
Musin D. E., Krymov K. V., Abadjyan M. F.,
Beknazaryan D. Yu., Nikitin E. S. Case of successful geometric operation for postinfarction
cardiac aneurysm 15 years after aortic valve
replacement with CABG
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев, 2009
УДК 616.1:92 Кассирский
Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев
ПУТЬ КАРДИОЛОГА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Генрих Иосифович Кассирский родился 13 декабря 1929 г. в Ташкенте в семье
врачей. Его отец, будущий академик
РАМН, один из основоположников отечественной гематологии и создатель научной
школы Иосиф Абрамович Кассирский, работал ассистентом кафедры терапии Среднеазиатского университета, а мать, Эсфирь Григорьевна Кассирская-Розина,
была врачом-микробиологом. В 1934 г. семья переехала в Москву, где у Г. И. Кассирского появилось, созрело и окрепло желание пойти по стопам родителей.
В 1948 г. он поступил на лечебный факультет 1-го Московского медицинского
института им. И. М. Сеченова, где увлекся
терапией. Его учеба на 6-м курсе проходила в клинике главного терапевта Лечебносанитарного управления Кремля, акаде-
мика РАМН В. Н. Виноградова, который
стал первым учителем молодого ученого.
Одним из главных направлений научных
исследований на кафедре факультетской
терапии 1-го ММИ, которой в те годы руководил В. Н. Виноградов, была кардиология, что существенно повлияло в последующем на выбор Г. И. Кассирским его
будущей специальности.
После окончания института в 1954 г.
Г. И. Кассирский трудился врачом-терапевтом в системе Главного врачебносанитарного управления Министерства
путей сообщения СССР. В 1957–1959 гг.
он обучался в клинической ординатуре на
3-й кафедре терапии ЦИУ врачей, которой заведовал его отец, член-корреспондент РАМН И. А. Кассирский1. Таким образом, Генриху Иосифовичу выпало счастье учиться у своего отца не только жизни,
но и профессии. В работах кафедры тех
лет существенное место занимало изучение семиотики новейшего в те годы направления отечественной медицины –
клинической кардиологии. В стенах кафедры под руководством отца Г. И. Кассирский провел свои первые научные исследования в области звуковой симптоматики приобретенных пороков сердца.
После окончания ординатуры его
приняли на работу в ЦКБ им. Н. А. Семашко ГВСУ МПС СССР, где он создал
кабинет функциональной диагностики
сердечных заболеваний и был назначен
1 Академиком
в 1963 г.
РАМН И. А. Кассирский был избран
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
13 декабря 2009 г. исполнилось 80 лет со дня рождения и 55 лет научно-практической
деятельности крупного российского кардиолога, одного из основоположников реабилитационного направления в отечественной кардиологии, заслуженного деятеля науки,
профессора, заведующего отделением реабилитации больных с врожденными пороками
сердца и одного из старейших сотрудников НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Генриха
Иосифовича Кассирского.
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
его заведующим. В 1960 г. он перешел на
должность младшего научного сотрудника
Института грудной хирургии АМН СССР.
Этот важнейший шаг, определивший
дальнейший путь кардиолога, был обусловлен интересом к диагностике пороков
сердца в связи с их хирургическим лечением. В ординатуре Г. И. Кассирский подготовил, а в 1961 г. защитил кандидатскую
диссертацию, посвященную фонокардиографии, ее физической сущности и клиническому значению. Впервые в работе была
представлена частотная характеристика
тонов и шумов сердца, особенности ее восприятия при аускультации и изменения
после митральной комиссуротомии. Эти
операции проводил профессор Р. Т. Панченко на кафедре хирургии ЦИУ врачей,
расположенной на базе ЦКБ им. Н. А. Семашко, которой руководил академик
РАМН В. Р. Брайцев.
Свою работу в Институте грудной хирургии, в 1961 г. реорганизованном и переименованном в Институт сердечнососудистой хирургии, Г. И. Кассирский
начал в отделении функциональной диагностики, которым заведовал профессор
Г. Г. Гельштейн, ставший его третьим и основным учителем. Под его руководством
Г. И. Кассирский продолжил изучение звуковой симптоматики пороков сердца, ее
обусловленности анатомическими мальформациями и нарушением внутрисердечной гемодинамики, а также изменениями после хирургической коррекции
пороков.
В 1964 г. результаты этих исследований были обобщены в первой в СССР монографии на тему «Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца», которую Г. И. Кассирский написал вместе с
отцом. В книге были представлены аускультативные признаки всех известных в
то время приобретенных пороков сердца,
раскрыт механизм возникновения тонов и
шумов сердца в связи с анатомо-гемодинамическими особенностями того или
иного порока. Тема была закончена, обобщен громадный материал. А вскоре появилась возможность распространить ее и
на врожденные пороки.
В 1960 г. в Институте было создано
первое в стране отделение хирургии детей
с врожденными пороками сердца. Под
руководством заведующего отделением
профессора В. И. Бураковского и профессора Г. Г. Гельштейна Г. И. Кассирский,
обладавший едва ли не самым большим в
стране опытом фонокардиографии2, сосредоточился на изучении звуковой симптоматики врожденных пороков сердца.
В 1969 г. он защитил докторскую диссертацию на тему «Фонокардиография врожденных пороков сердца». В этой работе
особенности звуковой симптоматики пороков сердца у детей впервые в нашей
стране были сопоставлены с анатомофизиологическими показателями до и
после хирургической коррекции.
Результаты этих исследований были
обобщены в монографии «Фонокардиография при врожденных и приобретенных
пороках сердца» (1972 г.) и в первом в стране «Атласе клинической фонокардиографии» (Кассирский Г. И., Соловьев В. В.,
1983). Кроме того, полученные Г. И. Кассирским фонокардиограммы пороков
сердца были воспроизведены Апрелевским заводом на грампластинках и вошли
во 2-е издание БМЭ. В продолжение этой
темы опять же впервые в стране Г. И. Кассирский на центральном телевидении
прочел курс лекций по фонокардиографии для врачей по специальной учебной
программе.
Таким образом была завершена еще
одна крупная тема. В поисках дальнейшего приложения своим творческим силам
Г. И. Кассирский обратился к совершенно
новому для отечественной медицины направлению – реабилитации больных после хирургической коррекции пороков
сердца. Возглавивший в 1966 г. ИССХ
АМН СССР В. И. Бураковский поддержал
эту инициативу, и в 1970 г. в составе научно-консультативного отделения Г. И. Кассирский создал группу реабилитации
кардиохирургических больных. В то время
научной разработкой этой проблемы
помимо ИССХ АМН СССР занимался
всего лишь один коллектив – отдел сердечно-сосудистой хирургии Киевского
НИИ туберкулеза и грудной хирургии
им. Ф. Г. Яновского, где реабилитацию
кардиохирургических больных под руководством Н. М. Амосова и Л. Н. Сидаренко изучал Я. А. Бендет.
2 Примерно
в эти же годы этот метод диагностики
параллельно разрабатывала Л. М. Фитилева.
В последующие годы Г. И. Кассирский и его ученики провели большое количество исследований в области реабилитации кардиологических больных и
больных после операций на сердце, по результатам которых сотрудники группы защитили несколько кандидатских диссертаций, касавшихся оценки степени физической адаптации больных и методов
восстановления их трудоспособности после коррекции митральных и аортальных
пороков, включая пациентов с мерцательной аритмией, легочной гипертензией, а
также реабилитации на санаторном этапе
лечения. Полученные результаты были
обобщены в монографиях: «Медицинская
реабилитация в кардиохирургии» (Кассирский Г. И., Гладкова М. А., 1976), «Реабилитация больных после хирургической
коррекции приобретенных пороков сердца» (Кассирский Г. И., Дегтярева Е. А.,
Грошева Т. В., Горячева Т. Г., 1998).
Большое значение для дальнейшего
развития проблемы реабилитации кардиохирургических больных имело принятое в
1996 г. директором НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН академиком РАМН Л. А. Бокерия решение создать в Институте кардиохирургии им. В. И. Бураковского отделение реабилитации больных с врожденными пороками сердца. Это способствовало разработке методов исследования, выработке критериев клинико-функциональной оценки эффективности реабилитации,
определению механизмов адаптации кардиореспираторной системы к физической
нагрузке у детей с пороками сердца. Применение велоэргометрии с определением
показателей гемодинамики и их автоматическим анализом позволило обосновать программу физической реабилитации маленьких пациентов и оценивать ее
эффективность. Оригинальная методика
была применена для определения качества жизни оперированных малышей.
В 1990-е гг. сотрудники отделения под руководством Г. И. Кассирского совместно
с кафедрой клинической психологии МГУ
им. М. В. Ломоносова впервые начали
изучать вопросы психологической реабилитации кардиохирургических больных,
результаты работы были отражены в нескольких кандидатских диссертациях.
Более 30 лет тому назад Минздрав
СССР и ВЦСПС, учитывая положительный
опыт, накопленный в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР, предложили начать
работу по санаторной реабилитации
взрослых кардиохирургических больных
на базе кардиологического санатория
«Переделкино». Г. И. Кассирский и его сотрудники провели большую организационную работу в этом направлении, определили показания и противопоказания к
санаторному этапу реабилитации, обучили кадры, составили научно-обоснованную программу. В настоящее время эта работа успешно продолжается. В последнее
десятилетие аналогичная санаторная реабилитация детей с врожденными пороками сердца проводится на базе детского
кардиологического санатория «Красная
Пахра». Результаты этих исследований изложены в ряде статей, докладов, диссертаций и в монографии «Реабилитация больных после хирургической коррекции
врожденных пороков сердца» (Кассирский Г. И., Зотова Л. М., 2007).
Таким образом, начав в середине
1950-х гг. заниматься звуковой диагностикой пороков сердца, Г. И. Кассирский последовательно и методично перешел к
проблеме этапной реабилитации кардиохирургических больных всех возрастов,
став признанным корифеем и одним из
лидеров этого важнейшего направления
хирургического лечения больных с пороками сердца.
Подытоживая творческий путь юбиляра, мы подсчитали, что всего из-под его
пера вышло около 200 печатных работ,
включая 7 монографий. Под руководством Г. И. Кассирского защищены 24 кандидатские диссертации. Большой вклад
в развитие проблемы реабилитации в
кардиохирургии внесли его ученики –
Е. А. Дегтярева, Л. М. Зотова, Л. В. Петрунина, Т. В. Грошева, Н. Г. Фомина, Т. Г. Горячева, М. Н. Неведрова и др.
Помимо научных форумов Советского Союза и России, Генрих Иосифович
участвовал в работе кардиологических
конгрессов в Вашингтоне, Берлине, Вене,
Амстердаме, Стокгольме и Ницце, где выступал с докладами о результатах своих
исследований. Его командировки в Польшу, Венгрию, Чехословакию и Болгарию
способствовали развитию научного сотрудничества с врачами-реабилитологами
этих стран.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Г. И. Кассирский и по сей день активно участвует в клинической и научной
жизни НЦССХ им. А. Н. Бакулева, научных сессиях и съездах. Он – постоянный
участник и докладчик на конференциях с
международным участием, посвященных
реабилитации и вторичной профилактике
в кардиологии, регулярно читает лекции
врачам-кардиологам и кардиохирургам,
ординаторам и аспирантам.
Как крупный ученый и ведущий специалист Г. И. Кассирский избран членом
правления и председателем секции реабилитации в кардиохирургии Российского
общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики. Он награжден памятными медалями академиков А. Н. Бакулева и В. И. Бураковского.
В 2000 г. указом Президента РФ «за заслуги перед государством, большой вклад в
развитие здравоохранения и многолетнюю добросовестную работу» профессору
Г. И. Кассирскому присвоено почетное
звание заслуженного деятеля науки Российской Федерации.
Удивительно скромный, доброжелательный, всегда аккуратный и подтянутый
человек, потомственный интеллигент,
Генрих Иосифович прекрасно разбирается
8
в литературе и классической музыке, любит оперу и русские романсы, музицирует
на фортепьяно. Он чуткий и тонкий собеседник, поклонник русского и французского импрессионистского пейзажа, классической архитектуры, давний болельщик
футбольного клуба «Спартак».
Как и отец, он продолжил врачебную
династию. Его жена, лауреат Государственной премии, доцент Н. Г. Кассирская, много лет работала на кафедре микробиологии
ММА им. И. М. Сеченова, сын, С. Г. Кассирский – кандидат медицинских наук,
а дочь, Т. Г. Кассирская – врач-лаборант.
К 110-летию академика РАМН Иосифа Абрамовича Кассирского Генрих Иосифович составил и издал сборник, содержащий публикации об И. А. Кассирском,
отрывки из его публицистических статей
и книг, а также написанную им биографию отца.
Дорогой Генрих Иосифович! Коллектив
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН сердечно
поздравляет Вас со славным юбилеем и желает Вам крепкого здоровья, семейного счастья, благополучия и неувядаемого творческого долголетия на благо российской медицины, кардиологии и кардиохирургии!
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.127-089.819
Л. А. Бокерия*, В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников, А. И. Скопин,
С. К. Мамедова, А. А. Меликулов
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНОЙ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
(обзор литературы)
Хирургическая реваскуляризация при
ИБС представляет собой одно из самых
значительных достижений медицины и
является методом выбора при лечении тяжелых, прогрессирующих форм ишемической болезни сердца (ИБС), резистентных
к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении коронарного русла [27, 36].
Хотя традиционные операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК)
безопасны и эффективны, повреждающее
воздействие искусственного кровообращения заставляет искать альтернативные
подходы к решению данной проблемы.
Операция, предложенная В. И. Колесовым
в 1967 г., открыла новое направление в хирургии ИБС и стала предпосылкой к созданию метода многососудистого шунтирования на работающем сердце.
Однако широкое внедрение искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца стало вытеснять
данную методику и приостановило ее
дальнейшее развитие. Основным преимуществом использования ИК и кардиоплегии явилась возможность свободного доступа ко всем участкам сердца, что технически упростило выполнение операции
шунтирования, чрезвычайно облегчило
работу внутри сердца, а также на его поверхности. Но, к сожалению, открывая эти возможности, ИК одновременно
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
индуцирует в организме пациента системный воспалительный ответ, который приводит к нежелательным осложнениям и
смертности после операции. Несмотря на
постоянное совершенствование технологий, ИК представляет повышенный риск
для больного.
В настоящее время одним из наиболее
перспективных путей хирургического лечения ишемической болезни сердца стало
развитие малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). Поскольку реваскуляризация миокарда на работающем
сердце менее травматична, можно предположить большую функциональную целостность систем организма с возможностью уменьшения летальности и послеоперационных осложнений [4, 14, 15, 23, 33,
43, 44]. Учитывая данные объективного
обследования и инструментальных методов исследования, больному планируется
операция малоинвазивной реваскуляризации двух-трех коронарных артерий.
Благодаря совершенствованию современных технологий, позволяющих хирургам безопасно реваскуляризировать все
стенки сердца, операция OPCAB (операция МИРМ, выполняемая из срединной
стернотомии) в последние годы заняла
главенствущее положение среди операций
на работающем сердце [2–5, 20, 26, 39, 40].
Несмотря на трудности при наложении
дистальных анастомозов, после выполнения операции МИРМ из срединной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
стернотомии проходимость шунтов в послеоперационном периоде сопоставима с
результатами традиционной операции
АКШ, выполненной в условиях ИК [35].
Вопрос о том, позволяет ли операция
на работающем сердце уменьшить число
осложнений и летальность по сравнению
с обычными операциями аортокоронарного шунтирования в условиях ИК [2, 13,
48], в настоящее время остается дискуссионным. Трудности при выполнении дистальных анастомозов в условиях работающего сердца могут привести к ухудшению
качества анастомозов и соответственно к
ухудшению результатов операций [2, 25].
Отличается ли качество данных анастомозов и соответственно результаты операций
на остановленном сердце от таковых при
вмешательствах на работающем сердце,
остается спорным [13, 25]. Наиболее обсуждаемыми моментами являются также
адекватность гемодинамики и значимость
повреждения миокарда во время экспозиции целевых коронарных артерий. Существенна и проблема возможности выполнения полной реваскуляризации миокарда при данном виде вмешательств [16, 19].
С развитием методов механической
стабилизации коронарных артерий, интракоронарных шунтов, устройств для позиционирования сердца и для удаления
крови из места наложения дистального
анастомоза появились сообщения из многих клиник о большом количестве операций коронарного шунтирования на работающем сердце [20, 21, 32].
Преимущества и недостатки выполнения аортокоронарного шунтирования без
ИК перед операциями с ИК все еще остаются в стадии обсуждения.
Непосредственные результаты
операций малоинвазивной
реваскуляризации миокарда
Z. Meharwal и соавт. [31] провели анализ клинических результатов 4953 операций OPCAB у пациентов с множественным поражением коронарных артерий
(средний возраст – 59 ± 8,9 года), который
показал достоверное снижение числа периоперационных осложнений (аритмии,
ИМ, кровотечения, мозговые явления) и
летальности, а также сроков пребывания
больных в палате интенсивной терапии
и стационаре. Сравнение проводилось с
группой из 7133 аналогичных пациентов,
оперированных с ИК [5, 31].
M. Contini и соавт. [17] провели сопоставление показателей у больных, оперированных на работающем сердце (480 операций) и в условиях ИК (267 операций).
У больных, которым выполнена реваскуляризация миокарда на работающем сердце, отмечалось раннее восстановление,
снижение потребности в инотропной поддержке, трансфузии крови и кровезаменителей, более низкие показатели КФК и
МВ-фракции КФК, меньшие сроки пребывания в реанимационном отделении и в
стационаре.
К. Nakamura и соавт. (2003 г.) провели
ретроспективный анализ клинических результатов операций OPCAB у 286 больных
с многососудистым поражением коронарных артерий и высоким риском проведения ИК. Данный анализ также показал
достоверное снижение летальности, частоты периоперационного ИМ и других осложнений в группе больных, оперированных по методике OPCAB, по сравнению
с группой оперированных по методике
стандартного АКШ.
J. Puskas и соавт. включили в исследование 201 больного, которым выполнена
операция КШ с ИК и на работающем
сердце по методу OPCAB [39]. Больные
были сопоставимы по степени поражения
коронарных артерий, дисфункции ЛЖ и
сопутствующей патологии. Степень реваскуляризации также была идентичной.
После OPCAB зарегистрирована меньшая
потребность в гемотрансфузиях, низкий
уровень кардиоспецифичных ферментов,
сокращение срока интубации и пребывания в реанимации, в госпитале и меньшая
стоимость лечения.
Эти исследования показали, что при
реваскуляризации миокарда на работающем сердце уменьшается количество периоперационных осложнений, потеря
крови, потребность в инотропной поддержке и длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном
периоде [5, 7, 8, 10, 31, 34, 42].
F. Hernandez и соавт. (2001 г.) провели
сравнительный анализ 1741 операции, выполненной по методу OPCAB и 6126 – с
использованием ИК [12, 22]. Не было выявлено различий в показателях смертности
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ным синдромом, стремительно растет
число повторных операций [7].
Изменения в тактике хирургического
лечения больных ИБС, произошедшие в
результате проведенных исследований,
привели к тому, что на сегодняшний день
в целом ряде европейских кардиохирургических центров доля выполнения коронарного шунтирования без ИК составляет
до 50% всех коронарных операций, а некоторые хирурги сообщают о возможности отказа от ИК почти в 100% случаев [15].
Отдаленные результаты
операций малоинвазивной
реваскуляризации миокарда
Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения ИБС
является оценка отдаленных результатов
реваскуляризации миокарда [4]. Оценка
отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования и роли этой операции в
лечении ИБС была предметом многочисленных исследований.
За период 1996–2004 гг. проведен ряд
многоцентровых и ретроспективных исследований по оценке отдаленных клинических результатов операций OPCAB у
больных с различной степенью поражения коронарных артерий, с высоким и
низким риском проведения ИК.
M. Plomondon и соавт. проанализировали данные о проведении КШ в девяти
центрах, в которых объем операций, выполненных на работающем сердце, составлял не менее 8% от числа всех операций КШ [12, 38]. В анализ были включены
2413 больных, из них у 680 выполняли операции OPCAB, а у 1733 – операции с ИК.
Авторы пришли к выводу о том, что в результате выполнения операций на работающем сердце удается снизить риск смертности и заболеваемости, при условии достаточного опыта этих вмешательств.
А. А. Михеевым и соавт. были обследованы больные с различными формами
ИБС, оперированные с 1989 по 1996 г.
Сроки наблюдения за оперированными
пациентами составили от 1 мес госпитального периода до 7 лет. Авторами были сделаны следующие выводы: аортокоронарное шунтирование на работающем сердце
дает хорошие ближайшие и отдаленные
функциональные результаты у больных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
и частоты медиастинитов, инсультов и повторных операций по поводу кровотечений. В первой группе реже применялась
ВАБК, реже наблюдались нарушения ритма (фибрилляция предсердий), а также отмечена меньшая продолжительность пребывания в стационаре.
Кроме этого, к настоящему времени в
современной коронарной хирургии накоплен значительный опыт по анализу негативных процессов и последствий операций, выполненных по традиционной методике в условиях ИК. Неврологические
расстройства являются наиболее распространенными осложнениями ИК [28].
Частота возникновения инсультов при
традиционном АКШ увеличивается, особенно в пожилом возрасте.
В то время как летальность от послеоперационных инсультов, по данным
разных авторов, составляет от 0,5 до 6%,
частота развития различных неврологических осложнений (от нарушений тонких
психических функций до отека головного
мозга и необратимых повреждений), по
данным разных авторов, колеблется от 25
до 75% [16].
Также стало ясно, что ишемическое
повреждение миокарда, всегда возникающее при пережатии аорты, мало зависело
от типа вводимого кардиоплегического
раствора и методики кардиоплегии; более
того, на частоту и степень развития послеоперационной сердечной недостаточности оказывало влияние время пережатия
аорты и время ИК.
К группе повышенного риска для
проведения операций реваскуляризации
миокарда с ИК были отнесены пациенты
с неврологическими расстройствами, расстройствами системы гемостаза, нестабильной стенокардией, сопутствующей
соматической патологией и повторно оперированные. Выполнение у этого контингента больных операции на работающем
сердце позволяет резко сократить число
случаев с неврологическими осложнениями, почечной недостаточностью и нагноениями [15].
Кроме этого, растет число пациентов с абсолютными или относительными
противопоказаниями к выполнению операций в условиях ИК, тактика лечения
становится все более «агрессивной» по отношению к пациентам с острым коронар-
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
с различными формами ИБС, в том числе
у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда и тяжелым
поражением коронарного русла [9].
В многоцентровом (82 госпиталя) ретроспективном исследовании, включавшем
21 902 прооперированных за 1998–2002 гг.
пациентов, было показано преимущество
операций на работающем сердце по летальности и заболеваемости, включая
риск кровотечения [16].
Ряд современных исследований демонстрируют, что прямая реваскуляризация, выполненная по методике OPCAB,
позволяет обеспечить полную реваскуляризацию миокарда с удовлетворительными
отдаленными результатами [10, 17, 18, 34].
J. Puskas и соавт. провели сравнительный анализ данных 201 больного через год
после операции КШ с ИК и на работающем сердце по методу OPCAB [39]. Степень реваскуляризации была идентичной,
и все операции были выполнены одним
хирургом. Пациентам была проведена
шунтография через 3 мес и через год после
операции. При этом не выявлено существенных различий между группами. Сделан
вывод о том, что операции на работающем
сердце могут обеспечить полную реваскуляризацию миокарда с хорошими отдаленными результатами.
G. Angelini и соавт. опубликовали результаты двух рандомизированных исследований [15]. В группе пациентов с
OPCAB отмечена меньшая потребность в
гемотрансфузиях, сократилось число послеоперационных осложнений, таких как
кровотечение и медиастинит. В отдаленном периоде показатели сердечной смертности и сердечных событий были сопоставимы в обеих группах.
Однако ряд специалистов считают,
что у пациентов после операций OPCAB
чаще отмечаются желудочковые кровотечения, перфорации, инфаркт миокарда,
а также они чаще нуждаются в повторной
реваскуляризации миокарда по сравнению со стандартными операциями АКШ.
Показано, что трехлетняя выживаемость
пациентов после операции с ИК достоверно выше, чем при операциях по методу
OPCAB [16, 42].
При проведении метаанализа результатов у 2000 пациентов было показано,
что риск дисфункции шунтов в отдален-
ном периоде был выше в группе пациентов с OPCAB [5].
Одним из важных условий для успешного проведения таких операций с хорошими непосредственными и отдаленными результатами считается высокая
квалификация хирурга и операционной
бригады. Наиболее показательны динамические изменения доли конверсий к искусственному кровообращению и индекса
реваскуляризации (ИР) коронарных артерий как данные, характеризующие этап
накопления опыта. Обычно по мере профессионального роста операционной бригады снижается число конверсий к ИК и
повышается ИР коронарных артерий [3].
Качество жизни у пациентов
после малоинвазивной
реваскуляризации миокарда
В настоящее время эффективность
различных методов лечения оценивается
не только по критериям выживаемости и
продолжительности жизни, но и по специальным показателям качества жизни
(КЖ) [45]. Качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты объективных клинических и экономических данных [8, 10].
Качество жизни, по определению
ВОЗ, – это характеристика физического,
психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии
(1996 г.).
N. K. Wenger и соавт. (1989 г.) характеризуют медицинские аспекты качества
жизни исходя из трех основных компонентов: физического статуса или функциональной способности, личного восприятия
своего состояния пациентом и симптоматики заболевания (либо взаимодействия
всех трех компонентов).
Качество жизни оценивают с помощью
различных анкет, тестов, шкал и индексов.
Информацию получают путем опроса пациентов, после которого проводится обработка материалов и подсчитываются суммирующие индексы. В настоящее время в
мире используются более 60 опросников
для определения качества жизни.
Ноттингемский профиль здоровья был
создан в 1984 г. в Великобритании. Данный
опросник используется как у кардиохирургических, так и у терапевтических
больных. Основным преимуществом данной методики является ее лаконичность,
недостатком – выявление только отрицательных изменений в качестве жизни
больного.
Миннесотский опросник качества жизни является «золотым стандартом» для определения КЖ у больных с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН), он
состоит из 21 вопроса и отражает качество
жизни в течение последнего месяца.
Индекс активности DASI представляет
собой шкалу из 12 пунктов, где показаны
различные виды физических нагрузок,
которые отражают физические аспекты
качества жизни. Но этот метод не может
заменить тест с физической нагрузкой,
когда требуется точное определение физической работоспособности.
Наибольшую популярность в изучении результатов лечения ишемической
болезни сердца имеет опросник Medical
Outcomes Study 36-Item Short-Form Health
Survey (SF-36), который является наиболее распространенным и применяемым
при индивидуальном мониторинге КЖ
и в клинических исследованиях. Вошедшие в опросник SF-36 категории позволяют дифференцировать здоровых людей
от пациентов с легкими и тяжелыми заболеваниями, дают возможность различать стадии и степени тяжести болезни,
выявляют даже малый эффект лечения.
J. E. Brazier и соавт. (1992 г.) в результате
тестирования опросника SF-36 пришли к
выводу, что его применимость и достоверность выше, чем у других опросников общего назначения.
Опросник SF-36 был создан в 1992 г.
американскими докторами J. E. Ware и
C. D. Sherbourne в центре изучения медицинских результатов [30]. В 1998 г. российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни
(МЦИКЖ, Санкт-Петербург) была создана русскоязычная версия опросника SF-36.
Российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими
свойствами и является приемлемой для
проведения исследований КЖ в России.
Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ,
их анализ показал, что они наиболее часто
измеряются на практике в популяционных исследованиях и наиболее часто
подвергаются влиянию заболевания и
лечения.
Признанное положение о том, что
первостепенная задача любого вида лечения состоит не столько в увеличении продолжительности жизни пациентов, сколько в улучшении их качества жизни, заставило исследователей во всех странах
обратиться к изучению динамики КЖ после операции, в том числе после аортокоронарного шунтирования [11].
Основная задача аортокоронарного
шунтирования состоит в том, чтобы
уменьшить кардиальную симптоматику,
смертность и таким образом улучшить качество жизни больных ИБС [40].
R. Motallebzadeh и соавт. проведен
сравнительный анализ качества жизни у
больных через 6 и 18 мес после операции
реваскуляризации миокарда, при этом
108 больным КШ выполнено на работающем сердце, 212 больным – в условиях
ИК. Никаких существенных различий в
качестве жизни между группами больных
через 6 и 18 мес после операции не найдено. В обеих группах большинство пациентов сообщили об улучшении состояния
здоровья после операций аортокоронарного шунтирования по сравнению с их
дооперационным статусом. У некоторых
больных отмечались худшие результаты в
6-месячном периоде по сравнению с контрольной группой. Однако к 18 месяцам
не было никаких различий по сравнению
с контрольной группой. Возможно, это
связано с тем, что через 6 мес после операции пациенты все еще имеют несердечные
проблемы, такие как послеоперационные
раны на грудине или на нижних конечностях, которые ограничивают физическую
активность [32].
L. Mathisen и соавт. обследовали
120 пациентов после АКШ (с ИК и без него) через 3, 6 и 12 мес после реваскуляризации миокарда. Исходно у всех больных
была стабильная стенокардия высоких
степеней, потребовавшая хирургического
вмешательства, и фракция выброса ЛЖ
больше 30%. Все пациенты отметили снижение или отсутствие ангинозных приступов, выявлено улучшение качества жизни.
Достоверных различий между группами
не обнаружено [29].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
Три рандомизированных исследования не показали существенных различий
в качестве жизни после АКШ с ИК и без
него в сроки от 1 года до 4 лет после операции [37].
R. Ascione и соавт. проведен анализ
КЖ у 379 больных в сроки от 2 до 4 лет
после АКШ. Все больные отметили улучшение физического, психоэмоционального статуса, различий между группами не
отмечалось [15].
J. Puskas и соавт. показали, что качество жизни, летальность, наличие ангинозных приступов, инфаркта миокарда и инсульта через 1 мес и 1 год после операции
у больных после АКШ на работающем
сердце и с ИК сопоставимы (все операции
были выполнены одной хирургической
бригадой) [39].
Точно так же в рандомизированном
исследовании группы D. van Dijk существенных различий в качестве жизни через
год после операции КШ с ИК и на работающем сердце не было выявлено [46].
Особый интерес представляет качество жизни у пожилых больных после реваскуляризации миокарда. B. Jensen и соавт.
исследовали 120 пожилых пациентов через 3 мес после операции АКШ. Сравнительный анализ по опроснику SF-36 показал улучшение КЖ у больных по всем 8 категориям в обеих группах. В группе с ИК
только эмоциональный статус был лучше,
чем в группе без ИК [26].
F. Immer и соавт. были обследованы
504 пациента через 10 мес после реваскуляризации миокарда и показано, что у
больных после АКШ без ИК физический
и эмоциональный статус значительно лучше по сравнению с больными после АКШ
в условиях ИК. Однако нужно подчеркнуть, что это исследование не было рандомизированным. В группе больных без ИК
было значительно больше пациентов с однососудистым поражением, поэтому ясно, что группа без ИК имела более легкую
степень стенокардии. В результате пациенты, которые перенесли аортокоронарное шунтирование без ИК, имели лучшие
послеоперационные результаты [24].
В России исследований по изучению
КЖ у больных после малоинвазивной реваскуляризации миокарда до настоящего
времени не проводилось. В зарубежной
литературе при сравнительном анализе
отдаленных результатов и КЖ после
МИРМ и стандартной операции АКШ в
условиях ИК различными авторами приводятся зачастую противоречивые данные, что, несомненно, свидетельствует об
актуальности данной тематики.
ЛИТЕРАТУРА
Аракелян, В. С. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты, по опроснику SF-36 в отдаленные сроки /
В. С. Аракелян, Е. Г. Тутов, А. Я. Дадаев и др. //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2005. – Т. 6, № 1. – С. 32–38.
2. Бокерия, Л. А. / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1999. – № 6. – С. 102–112.
3. Бокерия, Л. А. Непосредственные результаты
прямой реваскуляризации миокарда у больных
ишемической болезнью сердца, выполненной по минимально инвазивной методике /
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 20–28.
4. Бокерия, Л. А. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки
методик / Л. А. Бокерия, З. Б. Махалдиани,
Н. М. Мирзоев // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
2006. – № 3. – С. 44–55.
5. Бокерия, Л. А. Оценка отдаленных результатов и
качества жизни пациентов после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце /
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 28–34.
6. Жбанов, И. В. / И. В. Жбанов, Б. В. Шабалкин,
М. Ф. Исаева // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
1991. – № 11. – С. 16–18.
7. Коц, Я. И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я. И. Коц,
Р. А. Либис // Кардиология. – 1993. – № 5. –
С. 66–72.
8. Либис, Р. А. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью / Р. А. Либис, Я. И. Коц,
Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Рус. мед. журн. –
1999. – № 7. – С. 56–59.
9. Михеев, А. А. / А. А. Михеев, И. М. Майоров,
А. Н. Абрамов // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
1995. – № 1. – С. 69–70.
10. Никонов, С. Ф. Исследование качества жизни у
пожилых больных после операции на сердце /
С. Ф. Никонов, И. Е. Олофинская, Л. С. Багиян // Качеств. клин. практ. – 2003. – № 1. –
С. 56–59.
11. Погосова, Г. В. Операция аортокоронарного
шунтирования: влияние на различные аспекты
качества жизни больных / Г. В. Погосова //
Кардиология. – 1998. – № 1. – С. 81–88.
12. Рекомендации Американской ассоциации
сердца и Американского колледжа кардиологии // Коронарное шунтирование. – М.,
2004. – С. 19.
1.
13. Шнейдер, Ю. А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю. А. Шнейдер // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2001. – № 2. – С. 31–34.
14. Al-Ruzzeh, S. The clinical outcome of off-pump
coronary artery bypass surgery in the elderly
patients / S. Al-Ruzzeh, S. George, M. Yacoub,
M. Amrani // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001 –
Vol. 20, № 6. – P. 1152–1156.
15. Ascione, R. Predictors of stroke in the modern era of
coronary artery bypass grafting: a case control
study / R. Ascione, B. C. Reeves, M. Chamberlain
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74,
№ 2. – P. 400–405.
16. Blauth, C. L. / C. L. Blauth, J. V. Arnould,
W. E. Shulenberq et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1998. – Vol. 95. – P. 668–676.
17. Contini, M. Current results in off pump surgery /
M. Contini, A. Iaco, T. Iovino et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol 16. – P. 69–72.
18. Czerny, M. / M. Czerny, H. Baumer, J. Kilo et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 165–169.
19. Gundry, S. R. / S. R. Gundry, M. A. Romano,
O. H. Shattuck et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1998. – Vol. 115. – P. 1273–1278.
20. Hart, J. C. Multivessel off-pump coronary bypass
with the Octopus experience in 226 patiens /
J. C. Hart // J. Card. Surg. – 2000. – Vol. 15. –
P. 266–270.
21. Hart J. C. Off-pump coronary revascularization:
current state of the art / J. C. Hart, J. D. Puskas,
J. F. Sabik // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2002. – Vol. 14. – P. 70–81.
22. Hernandez, F. In-hospital outcomes of off-pump
versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience / F. Hernandez,
W. E. Cohn, Y. R. Baribeau et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 1528–1533.
23. Howson, C. P. Control of cardiovascular diseases
in developing countries: research, development
and institutional strengthening / C. P. Howson,
K. S. Reddy, T. J. Ryan et al. – Washington, DC:
National Academy Press, 1998.
24. Immer, F. F. Benefit to quality of life after off-pump
versus on-pump coronary bypass surgery / F. F. Immer, P. A. Berdat, A. S. Immer-Bansi et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2003 – Vol. 76. – P. 27.
25. Isamura, T. / T. Isamura, H. Suma, T. Horii et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70 –
P. 2017–2022.
26. Jensen, B. Health-related quality of life following
off-pump versus on-pump coronary artery bypass
grafting in elderly moderate to high-risk patients: a
randomized trial / B. Jensen, P. Hughes, L. S. Rasmussen et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. –
Vol. 30. – P. 294–299.
27. Kirklin, Y. W. Summary of a consensus concerning
death and ischemic events after coronary artery
bypass grafting / Y. W. Kirklin, D. C. Naftel,
E. H. Blackstone, G. M. Pohost // Circulation. –
1989. – Vol. 79. – P. 81–91.
28. Mack, M. J. Comparison of coronary bypass surgery
with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease / M. J. Mack, A. Pfister, D. Bachand et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2004. – Vol. 127, № 1. – P. 168–173.
29. Mathisen, L. Patient-reported outcome after randomization to on-pump versus off-pump coronary
artery surgery / L. Mathisen, M. H. Andersen,
P. K. Hol et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. –
Vol. 79. – P. 1584–1589.
30. McHorney, C. A. / C. A. McHorney, J. E. Ware,
C. D. Sherbourne // Med. Care. – 1994. –
Vol. 32. – P. 40–66.
31. Meharwal, Z. S. Off-pump coronary artery bypass
grafting in patients with left ventricular dysfunction / Z. S. Meharwal, N. Trehan // Heart Surg.
Forum. – 2002. – Vol. 5. – P. 41–45.
32. Motallebzadeh R. Health-related quality of life outcome after on-pump versus off-pump coronary
artery bypass graft surgery: a prospective randomized study / R. Motallebzadeh, J. M. Bland,
H. S. Markus et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. –
Vol. 82. – P. 615–619.
33. Ogino, H. Coronary artery bypass grafting for
patients with an atherosclerotic ascending aorta /
H. Ogino, Y. Ueda, T. Tahata et al. // Jap. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 49, № 2. –
P. 195–200.
34. Parolari, A. Meta-analysis of randomized trials
comparing off-pump with on-pump coronary artery
bypass graft patency / A. Parolari, F. Alamanni,
G. Polvani et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. –
Vol. 80. – P. 2121–2125.
35. Patel, N. C. Neurological outcomes in coronary
surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass / N. C. Patel, A. P. Deodlar,
A. P. Grayson et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. –
Vol. 74. – P. 400–406.
36. Peduzzi, P. Twenty-two-year follow-up in the VA
Cooperative Study of Coronary Artery Bypass
Surgery for Stable Angina / P. Peduzzi, A. Kamina,
K. Detre // Amer. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 81,
№ 12. – P. 1393–1399.
37. Pepper, J. Controversies in off-pump coronary
artery surgery / J. Pepper // Clin. Med. Res. –
2005. – Vol. 3, № 1. – P. 27–33.
38. Plomondon, M. E. Off-pump coronary artery
bypass is associated with improved risk-adjusted
outcomes / M. E. Plomondon, J. C. Cleveland
et al. // Ann. Thorac. Surg – 2001. – Vol. 72. –
P. 114–119.
39. Puskas, J. D. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft
patency, cost, and quality of life outcomes:
a randomized trial / J. D. Puskas, W. H. Williams,
E. M. Mahoney et al. // JAMA. – 2004. – Vol. 291. –
P. 1841–1849.
40. Puskas, J. D. / J. D. Puskas, W. H. Williams,
P. G. Duke et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2003. – Vol. 125. – P. 797–808.
41. Racz, M. J. A comparison of short- and long-term
outcomes after off-pump and on-pump coronary
artery bypass graft surgery with sternotomy /
M. J. Racz, L. Edward, O. Wayne Isom et al. // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 18. –
P. 557–564.
42. Racz, M. J. A comparison of short- and long-term
outcomes after off-pump and on-pump coronary
artery bypass graft surgery with sternotomy /
M. J. Racz, E. L. Hannan, O. W. Isom et al. //
Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. I-366–I-370.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43. Roach, G. W. Adverse cerebral outcome after coronary bypass surgery / G. W. Roach, M. Kanchuger,
C. M. Mangano et al. // N. Eng. L. Med. – 1996. –
Vol. 54. – P. 1085.
44. Stamou, S. C. Stroke after coronary artery bypass:
incidence, predictors and clinical outcome
editorial comment: incidence, predictors and
clinical outcome / S. C. Stamou, P. S. Hill,
G. Dangas et al. // Stroke. – 2001. – Vol. 32. –
P. 1508–1513.
45. Subramanian, V. A. / V. A. Subramanian // Ann.
Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 868–871.
46. Van Dijk, D. Cognitive outcome after off-pump and
on-pump coronary artery bypass graft surgery a randomized trial / D. Van Dijk, E. W. Jansen, R. Hijman
et al. // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1405–1412.
© Л. А. Бокерия, В. Н. Макаренко, 2009
УДК 616.127-073.756.8:681.31
Л. А. Бокерия*, В. Н. Макаренко
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ – СТАНДАРТНОЕ
ИЛИ ЭКСКЛЮЗИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
АЛГОРИТМЕ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ?
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
16
На основании анализа результатов проведенного исследования авторы рекомендуют
расширить алгоритм инструментальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии за счет обязательного (в стандарте) использования МРТ и РКТ с внутривенным болюсным контрастированием.
К л ю ч е в ы е с л о в а : компьютерная томография, диагностический алгоритм, гипертрофическая кардиомиопатия.
According to the analysis of the conducted survey, the authors recommend to extend instrumental diagnostic algorithm for hypertrophied cardiomyopathy by including (as a standart)
MRT and RCT with intravenous bolus contrast.
K e y wo r d s : computed tomography, diagnostic algorithm, hypertrophied cardiomyopathy.
Гипертрофическая кардиомиопатия
(ГКМП) относится к особой группе болезней сердца, в основе которых лежит
первичное поражение миокарда. В общей
популяции ее доля составляет 0,2% (1 на
500 случаев) [2, 7, 9, 19]. Это преимущественно генетически обусловленное заболевание сердца, характеризующееся комплексом специфических морфофункциональных изменений, прогрессирующим
течением с высоким риском развития
жизнеугрожающих аритмий и внезапной
смерти (ежегодно 1–6%) [3, 6, 7, 19, 22].
ГКМП отличает массивная гипертрофия
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
миокарда левого и/или правого желудочка, чаще асимметричная с развитием
обструкции выводного тракта за счет
утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) при отсутствии очевидных
причин для этого, таких как, например,
гипертоническая болезнь или стеноз аортального клапана. Типичными для ГКМП
являются: аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезорганизация мышечных
волокон), развитие фибротических изменений сердца и патология мелких интрамиокардиальных сосудов [7, 17, 18, 22, 25].
Одной из основных составляющих при
ГКМП, независимо от наличия обструкции, является нарушение диастолической
функции левого желудочка (ЛЖ), заключающееся в значительном снижении скорости и объема релаксации ЛЖ и возрастании роли систолы левого предсердия.
Связано это как с морфологическими (гипертрофия, фиброз), так и с биохимическими изменениями в миокарде (дефект
миоцитов, изменение электролитного обмена) [8, 9, 19].
Характерное для пациентов с ГКМП
нарушение перфузии миокарда связано
с развитием коронарной микроангиопатии, ведущей к формированию субэндо- и
интрамиокардиальных рубцов [7, 10, 18].
Кроме того, имеющиеся у таких больных
морфофункциональные изменения затрагивают и структуры митрального клапана.
Наличие дисфункции митрального клапана, связанное с изменением длины и/или
ширины створок и подклапанных структур, и особенно с аномальным движением
передней митральной створки при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, может являться одной из причин вторичной регургитации на митральном клапане. Такое переднесистолическое
движение створки митрального клапана
влияет и на степень обструкции выводного отдела левого желудочка [3, 6, 9, 21].
При отсутствии сопутствующих поражений митрального клапана время начала и
продолжительность митрального контакта влияют как на величину градиента давления и продолжительность времени изгнания из левого желудочка (ЛЖ), так и на
величину митральной регургитации.
Такое многообразие и степень выраженности морфофункциональных изменений сердца определяют клинические
проявления заболевания и развитие и повышение функционального класса сердечной недостаточности, что влияет на
дальнейшую лечебную стратегию. Так,
больные с ГКМП должны находиться под
постоянным динамическим наблюдением. Выжидательная тактика в случаях
бессимптомного или малосимптомного
течения возможна лишь при отсутствии
признаков внутирижелудочковой обструкции, обмороков, серьезных нарушений
ритма сердца, отсутствия отягощенной
наследственности и внезапной смерти
у родственников [1, 6, 7, 26]. Важным,
особенно в случаях с обструктивной
формой, является выбор метода лечения,
адекватного стадии заболевания. Естественное течение приводит к развитию
грозных осложнений, длительная медикаментозная терапия в итоге становится
неэффективной. Современные данные
доказывают преимущество хирургического лечения перед медикаментозным. Оно
заметно улучшает функциональные показатели сердца, уменьшает клинические
проявления, заметно возрастает продолжительность жизни [1, 2, 4–6, 24, 26].
В связи с этим ужесточаются требования к дооперационной инструментальной
диагностике ГКМП, особенно к выявлению и оценке обструктивной ее формы.
Современный арсенал диагностических
методов позволяет получать довольно
полную информацию. Эхокардиография
(ЭхоКГ) на сегодняшний день остается ведущим, наиболее доступным, мобильным,
неинвазивным, информативным, особенно в выявлении патологии клапанного аппарата, инструментальным методом, применяемым для выявления ГКМП. Однако
она также не лишена недостатков, поскольку качество изображения и соответственно результат исследования во многом
зависят от анатомических особенностей
пациента, формы гипертрофии, наличия
«ультразвукового окна», а также от опыта
и индивидуальных качеств исследователя.
Таким образом, несмотря на совершенствование ультразвуковых методов и рентгеноконтрастной ангиографии, в силу своих
технических ограничений эти методы не
всегда дают возможность получить достоверную и исчерпывающую информацию.
В последнее время в клиническую
практику кардиохирургии активно внедряются новые методы визуализации –
компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ в настоящее время позволяет наиболее полно
описать морфофункциональное состояние сердца при ГКМП. Преимущества
МРТ по сравнению с другими методами
состоят в широком поле визуализации,
отсутствии субъективного фактора, в использовании истинных плоскостей, ориентированных четко по осям сердца, что
позволяет точно проводить морфометрию
структур сердца, рассчитывать объемы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
камер, достоверно оценивать диастолическую и систолическую функцию как левого,
так и правого желудочка. Сегодня МРТ
позволяет измерить истинный ударный
объем ЛЖ, оценить не только степень, но и
объем (в мл) и долю (в %) митральной регургитации, что определяет хирургическую
тактику. МРТ с использованием контрастных препаратов на основе гадолиния – относительно новая методика, которая дает
возможность оценить перфузию миокарда
и выявить очаги фиброза [10, 12, 14, 20].
Такой широкий спектр анатомической, геометрической, биохимической и
функциональной информации, который
дает МРТ, не дает ни один другой метод,
что делает ее «золотым стандартом» в
оценке объемов камер и массы миокарда,
а также одним из лучших методов в комплексной диагностике и оценке ГКМП
[11, 15, 23].
Появление новых мультидетекторных
рентгеновских томографов с мультифазным сканированием, усовершенствование
программ компьютерной обработки делают возможным использование метода
рентгеновской КТ (РКТ) как для оценки
анатомии, так и для оценки стандартных
функциональных показателей обоих желудочков [13, 16]. Специфика получения
рентгеновских КТ-изображений с возможностью последующей трехмерной реконструкции и более высокое пространственное разрешение дают объемное представление о внутрисердечных структурах,
включая рельеф полости как левого, так и
правого желудочка. Однако недостатками
КТ являются ионизирующие воздействие
на пациента, использование относительно
большого объема контрастного вещества,
меньшая, чем в МРТ, «функциональность» и низкая дифференцировка мягких
тканей. Однако возможности РКТ в оценке коронарного русла могут быть полезной составляющей в диагностическом алгоритме ГКМП.
Таким образом, сегодня назрел вопрос
о пересмотре объема инструментального
диагностического алгоритма у пациентов
с гипертрофической кардиомиопатией.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева разработана и успешно применяется оригинальная методика хирургической коррекции
при ГКМП, высокоэффективная как при
изолированной субаортальной обструк-
ции, так и в случаях одновременной обструкции выводных отделов обоих желудочков, а также при среднежелудочковой обструкции левого желудочка [4, 5]. С 1998 г.
с открытием в Центре отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии появилась возможность более полно
обследовать больных с ГКМП. Накопленный опыт свидетельствует о необходимости изменения алгоритма инструментальной диагностики у таких больных с использованием современных методов КТ.
Материал и методы
Всего до августа 2009 г. обследованы
210 пациентов с диагнозом гипертрофической кардиомиопатии, из них 116 мужчин
и 94 женщины, средний возраст составил
34 ± 13,2 года. Детей до 14 лет было 21,
и 11 пациентов были в возрасте 14 лет.
С 1999 по 2008 г. с помощью МРТ обследованы 159 пациентов, МР-исследование
выполняли с использованием проспективной ЭКГ-синхронизации на МР-томографе «Signa» фирмы «GE» (базовой комплектации) с напряженностью поля 1 Т,
с отсутствием специализированного кардиопакета программ для сканирования и
обработки изображений. Использовали
катушку для тела. Протокол сканирования
включал спин-эхо (Т1-взвешенные изображения) импульсную последовательность для оценки анатомии сердца и диаметра сосудов, градиент-эхо импульсную
последовательность (киноизображения)
для оценки стандартных показателей
функции ЛЖ и выявления патологических
потоков в камерах сердца (зоны низкоинтенсивного сигнала). Время повторения –
TR, равное интервалу R–R, время эхо –
ТЕ – 17–25 мс, матрица 256 × 128 элементов, поле изображения от 25 до 40 см, в зависимости от размеров грудной клетки пациентов, два усреднения и число срезов до
15 через все структуры средостения. Интервал между срезами составлял 10–25% от
толщины среза. Толщина срезов составляла 6–8 мм, в зависимости от размеров пациентов. Срезы ориентировали в поперечной, 4- и 2-камерной плоскости ЛЖ, в
плоскости выводных отделов ЛЖ и ПЖ,
по длинной и короткой осям ЛЖ.
Полученные изображения анализировали на рабочей станции «Advantage
Windows 2.0». Оценивали линейные размеры камер, толщину стенок. Объем ЛЖ рассчитывали с использованием модифицированной формулы «площадь–длина».
Ударный объем получали как разность
КДО и КСО, ФВ равнялась УО/КДО в %.
Выраженность митральной регургитации и
высокоскоростного потока в выводном отделе ЛЖ и аорты оценивали исходя из расчетов площади и длины потоков, уровень
начала обструкции соответствовал уровню
начала низкоинтенсивнго МР-сигнала
(высокоскоростного потока) в систолу.
В связи с переоснащением отделения
с 2008 г. МР-исследования 51 пациенту
выполняли на МР-томографе «Magnetom
Avantо» 1,5 Т фирмы «Siemens». Использовали многоканальную поверхностную
катушку для сканирования, ЭКГ-синхронизацию и специализированный кардиопакет для сканирования. Протокол сканирования включал импульсные последовательности: турбоспин-эхо (tse) для оценки
анатомии сердца, TR, равное R–R-интервалу, ТЕ – 30 мс, матрица 156 × 192, поле
изображения 25–38 см (в зависимости от
величины тела пациента), количество усреднений два, количество срезов 12–15;
кино-МРТ (trufisp) с количеством кадров
в кинопетле 12–18 в зависимости от ЧСС.
Толщина срезов была такая же, срезы ориентировали в тех же плоскостях. Исследования выполняли на задержке дыхания на
выдохе. Для расчетов показателей диастолической функции и патологических потоков использовали фазово-контрастную
томографию для сканирования, срезы
ориентировали согласно зоне интереса
(перпендикулярно и вдоль аорты и митрального кольца).
Для изучения перфузии по первому
прохождению болюса и выявления очагов
фиброза в отсроченную фазу 15 пациентам (9 мужчин, 6 женщин) была проведена
МРТ с внутривенным болюсным контрастированием. Для этого использовали контрастные препараты на основе гадолиния
в дозе 0,1–0,2 мл/кг. Препарат вводили
с помощью автоматического инъектора
«Medrad Spectris Solaris EP» со скоростью
5 мл/с. Сканировали, используя последовательность Turbo-Flash, для выявления очагов фиброза – программу с инверсией-восстановлением (PSIR), для изучения тканевых характеристик время TI
подбирали, ориентируясь на интенсивность МР-сигнала от миокарда, равного 0
(TI = 240–280). Задержку контрастного
препарата оценивали через 15–20 мин
после введения.
Оценку результатов проводили с применением специализированного пакета
программ
для
кардиоизображений
«Argus». Анализ включал вычисление объемов обоих желудочков по короткой оси
сердца на всем протяжении желудочков,
расчеты показателей систолической и диастолической функции желудочков,
оценку градиента, степени и объемов регургитации. Степень регургитации оценивали аналогично ЭхоКГ. Используя
изображения фазово-контрастной томографии, вычисляли объем митральной регургитации, который равен разнице объемов крови: ударного объема ЛЖ (УО ЛЖ)
и истинного объема в аорте (иУО):
V рег = УО ЛЖ – иУО.
Величину обструкции оценивали визуально по уровню и протяженности низкоинтенсивного МР-сигнала на изображениях фазово-контрастной МРТ в плоскости вдоль зоны интереса, а также
количественно: с помощью кардиопакета
для обработки изображений вычисляли
пиковую скорость в зоне интереса, затем,
используя уравнение Бернулли (градиент = 4 × Vмакс2), рассчитывали градиент.
Оценку перфузии проводили во всех
сегментах ЛЖ по короткой оси, оценку
отсроченного контрастирования проводили как по сегментам по короткой оси, так
и в 2- и 4-камерной плоскости ЛЖ. Наличие дефектов перфузии и зон отсроченного контрастного усиления определяли визуально. При этом оценивали характер
контрастирования, локализацию и выраженность. Расчет общего объема миокардиального фиброза проводили путем ручной обводки участков контрастного миокарда на каждом изображении по
короткой оси с последующим суммированием результатов.
11 пациентам (6 мужчин, 5 женщин)
выполнена РКТ с внутривенным болюсным контрастированием. До 2009 г. пятерым больным исследование проводили на
сверхбыстром компьютерном томографе
«Evolution C-150» в режиме пошагового
сканирования с проспективной синхронизацией с ЭКГ и толщиной срезов 3 мм.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
В качестве контрастных веществ применяли неионные контрастные препараты
Омнипак-350, Визипак-320 в объеме
1,5–2,0 мл/кг веса со скоростью 2,5 мл/с,
их вводили с помощью автоматического
инъектора «MEDRAD MARK V». Продолжительность введения контрастного вещества во всех случаях была чуть больше продолжительности сканирования, отставая от
него на время задержки. Время задержки
зависело от выбранного доступа, диаметра
канюли, частоты сердечных сокращений,
веса, роста пациента и конкретных задач,
стоявших перед исследованием.
Анализ и обработку всех полученных
изображений осуществляли на рабочей
станции «Advantage Windows 2.0» и
«Aquarius» фирмы «Terrarecon» с применением пакета программ для различных видов реконструкции интересующего объекта. Объем и характер такой обработки изображений зависели от конкретных задач и
включали построение трехмерных моделей изображения (SSD и/или VRT) и/или
мультипланарных реконструкций (MPR)
в различных плоскостях.
С 2009 г. РКТ-исследование провели
6 пациентам на мультидетекторном рентгеновском компьютерном томографе
«Somatom Definition AS» фирмы «Siemens»
с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией,
толщина реконструируемых срезов была
от 0,75 до 1 мм. Использовали неионные
контрастные препараты Омнипак-350;
Визипак-320 в том же объеме со скоростью 3,5–4 мл/с. Введение осуществляли
с помощью автоматического инъектора
«Ohio» фирмы «ULRICH» (Германия).
Время начала сканирования определяли
по текущему болюсу (care bolus). Анализ
и обработку всех полученных изображений осуществляли на рабочей станции
а
б
«Leonardo» с применением специализированного пакета программ для расчетов и
построения различных реконструкций.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях были получены изображения диагностически значимого качества. Используя МР-технику в базовой
комплектации, удалось выявить наличие
и локализацию гипертрофии, определить
линейные размеры камер и толщину стенок обоих желудочков на различных
уровнях, рассчитать объемы и фракцию
ЛЖ, оценить степень митральной регургитации (зона низкого МР-сигнала в ЛП
в систолу), выявить уровень обструкции (начало зоны низкоинтенсивного
МР-сигнала в аорте, в выводном отделе
или в полости ЛЖ в систолу). Однако расчеты диастолической функции на основании изменений кривой «объем–время»
при отсутствии пакета программ автоматического расчета проводились в исключительных случаях ввиду трудоемкости
процесса.
Установка нового МР-оборудования с
кардиологическим пакетом программ для
обработки изображений позволила добиться качественно более высокого уровня диагностики и анатомо-функциональной оценки состояния сердца у пациентов
с ГКМП. Во всех случаях удалось определить форму ГКМП, получить достоверные
морфометрические данные, включая толщину стенок обоих желудочков на интересующем уровне, размеры и объемы всех
камер, оценить перфузию миокарда и выявить наличие в миокарде участков фиброзной ткани (рис. 1–5).
У взрослых пациентов удавалось проследить переднесистолическое движение
в
Рис. 1. Кино-МРТ. Симметричная гипертрофия ЛЖ: а – длинная ось ЛЖ, диастола; б – короткая ось
ЛЖ на уровне сосочковых мышц, диастола; в – короткая ось на уровне сосочковых мышц, систола
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 2. Кино-МРТ. Асимметричная гипертрофия ЛЖ, выраженная гипертрофия МЖП в большей степени в базальных отделах переднеперегородочного сегмента: а – 4-камерная плоскость ЛЖ, диастола;
б – короткая ось ЛЖ на базальном уровне, диастола; в – короткая ось ЛЖ на базальном уровне, систола
а
б
в
а
б
створки митрального клапана, однако у
детей из-за анатомо-возрастных и технических особенностей это можно было сделать только в 78% случаев (рис. 6). У всех
больных удалось выявить обструкцию выводных отделов как левого, так и правого
желудочков при ее наличии (рис. 7–9).
Следует отметить, что в целом градиент,
полученный при МР-исследовании, был
несколько ниже, чем при других методах
обследования. Это может быть связано
с тем, что градиент давления – величина
непостоянная и зависит от разных причин, таких как физическая нагрузка,
форсированное дыхание, лекарственные
средства и т. д. [7, 9, 19]. В нашем случае
Рис. 4. Кино-МРТ.
Выраженная трабекулярность МЖП со
стороны ПЖ: а – выводной отдел ПЖ;
б – короткая ось ЛЖ
МРТ проводилась в покое, достаточно
длительное время (30–45 мин), поэтому
числовое значение может не совпадать с
истинным градиентом. Для получения диагностически более значимых данных,
выявления лабильного или скрытого градиента, в дальнейшем интересно рассмотреть вопрос о возможности проведения
МР-исследования с провокационными
пробами.
Современный кардиопакет для обработки изображений дал возможность получить данные о перфузии миокарда, систолической и диастолической функции.
С применением фазово-контрастной томографии и пакета программ для расчетов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 3. Кино-МРТ. Асимметричная гипертрофия ЛЖ, гипертрофия сосочковых мышц, задней и боковой стенки ЛЖ: а – 4-камерная плоскость ЛЖ, диастола; б – короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных
мышц, диастола; в – короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц, систола
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
г
22
б
в
Рис. 5. МРТ, инверсия-восстановления (PSIR), а, в – короткая
ось, б, г – двухкамерная плоскость. Отсроченное контрастирование миокарда ЛЖ в участках фиброза: а, б – небольшой участок фиброза в заднеперегородочном отделе базального сегмента;
в, г – массивные участки фиброза
Рис. 6. Кино-МРТ. Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана,
длиная ось ЛЖ, систола
удалось во всех случаях оценить истинный
ударный объем ЛЖ, который при выраженной степени гипертрофии был ниже
рассчитанного на основании конечного
систолического и конечного диастолического объемов ЛЖ. Такие результаты связаны с тем, что при проведении фазово-контрастной томографии расчеты учитывают
истинный пул крови, выбрасываемый в
аорту за определенный период времени, в
отличие от расчетов на основании объемов ЛЖ (рис. 10).
Показатели истинного ударного объема
в аорте и ударного объема ЛЖ позволили
достоверно вычислить объем митральной
регургитации. У 17 пациентов из 51 объем
составлял более 30 мл, у 8 больных ее объем был минимален (3–6 мл) (рис. 11).
Таким образом, нам удалось не только
выявить и определить степень митральной
регургитации, но, главное, – вычислить ее
объем и отношение этого объема к объему
ЛП, что являлось важным для планирования хирургического вмешательства.
Одной из составляющих заболевания
являются нарушения диастолической
функции ЛЖ [8, 9, 19]. Та или иная степень нарушения встречалась у всех обследованных нами пациентов, независимо от
выраженности гипертрофии (рис. 12). Были снижены пиковая скорость диастолического наполнения и фракция наполнения ЛЖ. С учетом того, что МРТ позволяет изучать не только состояние левого, но
также и правого желудочка, что выгодно
отличает ее от других инструментальных
методов, интересными, на наш взгляд, будут исследования функции (систолической и диастолической) правого желудочка
при различных формах ГКМП.
Как известно, при ГКМП происходит изменение архитектоники сократительных элементов миокарда, мелких интрамиокардиальных сосудов, развитие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
а
Рис. 7. МРТ, плоскость выводного отдела ПЖ. Обструкция
выводного отдела ПЖ: а – кино-МРТ, систола; б – фазовоконтрастная МРТ (flow Inplane),
систола
б
б
в
г
а
б
в
г
Рис. 9. МРТ, внутрижелудочковая обструкция: а – четырехкамерная плоскость, выраженная гипертрофия МЖП, диастола; б – четырехкамерная плоскость, систола, выраженная гипертрофия МЖП и сосочковых мышц, создающая эффект песочных часов; в, г – двухкамерная плоскость ЛЖ, внутрижелудочковая обструкция (в – TruFISP), г – фазово-контрастная МРТ (flow Inplane), систола
фиброзных изменений миокарда, что отражается на МР-изображениях в виде дефектов перфузии и накоплении контрастного препарата в отсроченную фазу [7, 10,
18]. Дефекты перфузии, проявляющиеся
уменьшением степени и замедлением
контрастирования, нами выявлены у всех
15 больных, которым проводилась МР-томография с контрастным усилением, что
соответствует данным литературы [10, 12,
14, 20]. Дефекты локализовались в наибо-
лее гипертрофированных участках миокарда ЛЖ. Задержка контрастного препарата (маркер фиброзной ткани) в виде фокусов той или иной степени интенсивности выявлена также у всех пациентов и
локализовалась в сегментах с выраженной
гипертрофией миокарда, преимущественно в передней стенке и переднесептальных сегментах (4 из 15), нижнесептальных
сегментах (9 из 15), с переходом на заднюю стенку и МЖП. Интенсивность кон-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 8. МРТ, плоскость выводного отдела ЛЖ. Обструкция выводного отдела ЛЖ: а, б – выраженная
обструкция; в, г – обструкция за счет переднесистолического движения передней створки МК (а, в –
кино-МРТ (TruFISP); б, г – фазово-контрастная МРТ (flow Inplane), систола
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 10. Анализ скорости кровотока в восх. Ао: а – кино-МРТ; б – фазово-контрастные изображения
МРТ (flow Throughplane), плоскость перпендикулярна восх. Ао над АК, обведена зона интереса для последующих расчетов; в – кривая «скорость–время»; г – результаты анализа скорости кровотока над АК
24
а
б
Рис. 11. Кино-МРТ, четырехкамерная плоскость, систола. Митральная регургитация (зона низкоинтенсивного МР-сигнала в ЛП): а – большая митральная регургитация (40 мл); б – небольшая митральная
регургитация (15 мл)
трастного усиления и количество фокусов
были выше у больных с более выраженной
гипертрофией (см. рис. 5).
У 11 больных проведена КТ с внутривенным болюсным контрастированием.
Поводами к проведению исследования
служили отказ пациентов от МРТ, необходимость оценки внутреннего рельефа полости, особенно ПЖ, у детей перед операцией, невозможность проведения МРТ,
связанная с техническими проблемами
(рис. 13). Во всех случаях мы получили
данные о степени и локализации гипертрофии, стандартные показатели функционального состояния обоих желудочков, а
также внутреннюю пространственную
анатомию обоих полостей и взаимоотношение их структур, что было необходимо
при выборе хирургической коррекции
(рис. 14). Невозможной оказалась оценка
патологических потоков в камерах.
После операции МРТ-исследование с
целью динамического наблюдения было
выполнено 13 пациентам, из них троим
перед выпиской и через 6–8 мес после
операции (рис. 15). Во всех случаях отмечен положительный эффект. Наблюдалось
заметное увеличение размеров полости
желудочков после коррекции, уменьшение размеров ЛП, снижение митральной
регургитации, фракция выброса ЛЖ несколько уменьшалась, что говорит о снижении гиперконтрактильности миокарда
и уменьшении нагрузки на миокард в
целом [4]. Особенно наглядно выглядело
изменение формы и объемов полостей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
а
б
в
Рис. 13. РКТ с внутривенным болюсным контрастированием сердца, аксиальный срез: а – до операции;
б – 1 мес после операции; в – 6 мес после операции; существенное увеличение полости ПЖ в динамике
а
а
б
б
Рис. 14. 3D-РКТ с внутривенным
болюсным
контрастированием, внутреннее строение сердца:
а – систола; б – диастола
Рис. 15. Кино-МРТ, плоскость
выводного отдела ПЖ, систола: а – до операции; б – 6 мес
после операции; существенное
увеличение полости ПЖ после
операции
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 12. Анализ диастолической функции ЛЖ: а – кино-МРТ, короткая ось, обведены внутренний и наружный контуры ЛЖ для последующих расчетов; б – кривая «объем–время»; в – результаты расчетов
диастолиеской и систолической функций ЛЖ
25
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
при выраженной двухжелудочковой обструкции. Положительные результаты сохранялись в течение 8 мес. В отличие от
данных перед выпиской, через 6–8 мес изменения касались не столько объемов желудочков, сколько объема ЛП и показателей диастолической функции. Имелась
тенденция к снижению размеров ЛП и
улучшению показателей диастолической
функции: несколько возрастали максимальная скорость диастолического наполнения и фракция наполнения. Однако для
окончательного подтверждения таких
данных необходимо большее число обследованных пациентов и разные сроки наблюдения.
Таким образом, используя КТ-технику как в базовой комплектации, так и последнего поколения, можно существенно
расширить объем достоверной информации о структурно-функциональных изменениях сердца у больных ГКМП. Наши
данные о диагностических возможностях
методов и положительных изменениях состояния сердца после хирургической коррекции согласуются с данными литературы [10, 12–14, 17, 19, 23, 24, 26].
В заключение хотелось бы отметить,
что результаты консервативного лечения
большинства пациентов с ГКМП однозначно не удовлетворяют кардиологов.
Диагноз ГКМП должен быть выставлен
как можно раньше. И как можно раньше
должен ставиться вопрос о возможности и
объеме оперативного лечения. При этом
очевидна необходимость достоверного
мониторинга выявленных изменений.
Поскольку в последние годы стремительно вырос парк компьютерных томографов в клиниках России, мы должны
настойчиво рекомендовать расширить алгоритм инструментальной диагностики
ГКМП за счет обязательного (в стандарте)
использования МРТ и РКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Объем исследования может быть разным, но
ключевые вопросы должны быть рассмотрены в любом случае.
За время одного МР-исследования
сердца с применением контрастного вещества удается провести комплексную
анатомо-функциональную оценку состояния сердца у больных с гипертрофической кардиомиопатией, выявить гемодинамические нарушения, нарушения диа-
столической функции не только левого,
но и правого желудочка, оценить перфузию миокарда, выявить наличие миокардиального фиброза, что позволяет прогностически оценить состояние сердца и
адекватно скорректировать все возможные осложнения.
Та или иная степень нарушения диастолической функции ЛЖ присутствует у
всех больных с ГКМП [7–9, 22]. МРТ позволяет достоверно оценивать эти нарушения [15, 23]. Большой объем вычислений
при отсутствии МР-кардиопакета не должен препятствовать адекватной оценке
этой сложной категории пациентов. В
случаях, когда необходимо сократить время проведения исследования, или при
отсутствии программы сканирования фазово-контрастной томографии или пакета
программ для расчета, можно воспользоваться системой, разработанной для
ЭхоКГ А. В. Сумароковым и В. Ю. Стяжкиным в 1985 г. (цит. по: [8]). В основе
этой системы лежат показатели предсердно-желудочкового отношения (ПЖО) и
индекса объем–масса (ИОМ). Согласно
им, дилатационный, гипертрофический,
рестриктивный, морфофункциональные
типы изменений имеют четкие границы
по значениям ПЖО и ИОМ, а степень диастолических (рестриктивных) нарушений прямо пропорциональна ПЖО. Показатели ПЖО разработаны на основе линейных максимальных размеров ЛП и ЛЖ
(КДР ЛЖ), однако с учетом возможностей
МРТ в достоверной оценке объемов камер, можно дополнить эти показатели соотношением объемов ЛП и ЛЖ, выявив,
возможно, новые значения, что, на наш
взгляд, будет более точным.
Кроме того, этими показателями
можно воспользоваться для оценки диастолических нарушений при обследовании больных с ГКМП, когда клиники не
располагают аппаратом МРТ, что встречается довольно часто, но имеют в своем арсенале мультидетекторный РКТ-сканер.
В результате с помощью РКТ можно будет
получать более полную информацию о состоянии сердца у таких пациентов, так как
современная мультидетекторная РКТ, так
же как МР-томография, позволяет оценить степень гипертрофии стенок левого
желудочка, определить объем полости левого желудочка и массу миокарда [13, 16].
Есть одно немаловажное достоинтство
РКТ – это высокое пространственное разрешение (в отличие от МРТ), поэтому можно получить более четкую картину гипертрофированного внутреннего анатомического рельефа не только левого, но и правого
желудочка в объемном 3D-изображении,
что важно при выборе тактики и планировании хирургической коррекции, в частности
у детей, так как дифференцировка внутренних структур, особенно правого желудочка,
у детей затруднительна в силу анатомо-физиологических причин. У взрослых пациентов полезным будет проведение РКТ-коронарографии с целью исключения коронарного поражения миокарда [13].
Таким образом, на наш взгляд, исходя
из имеющихся человеческих и материальных ресурсов в конкретной клинике для
оценки ГКМП могут быть использованы
как МРТ, так и РКТ. Более широкое и полноценное использование этих современных технологий визуализации в диагностике ГКМП по месту жительства пациента однозначно может быть полезным как
при планировании хирургического лечения в специализированных лечебных центрах, так и для улучшения качества амбулаторной диагностики ГКМП в регионарных клиниках, имеющих различное
техническое оснащение.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия, Л. А. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия: методы хирургической
коррекции / Л. А. Бокерия, К. В. Борисов //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1997. – № 1. –
С. 61–65.
Бокерия, Л. А. Результаты медикаментозного и
хирургического лечения гипертрофической
кардиомиопатии с обструкцией выводных отделов левого и правого желудочков / Л. А. Бокерия, К. В. Борисов, А. Ф. Синев и др. // Грудная
и серд.-сосуд. хир. – 2004. – № 2. – С. 4–9.
Бокерия, Л. А. Риск внезапной смерти у больных гипертрофической кардиомиопатией /
Л. А. Бокерия, К. В. Борисов, Е. Д. Савченко //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. – № 1. –
С. 62–66.
Бокерия, Л. А. Оригинальный способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии / Л. А. Бокерия,
К. В. Борисов, А. Ф. Синев // Грудная и серд.сосуд. хир. – 1998. – № 2. – С. 4–10.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии у
детей / Л. А. Бокерия, К. В. Борисов, А. Ф. Синев, Е. В. Злочевская // Детские болезни сердца и сосудов. – 2005. – № 1. – С. 23–28.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Бокерия, Л. А. Влияние хирургического и медикаментозного лечения на дисфункцию митрального клапана при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии / Л. А. Бокерия,
К. В. Борисов, А. Ф. Синев, Н. А. Черникова //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2005. – Т. 6, № 4. – С. 17–24.
Габрусенко, С. А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы (по
материалам сообщения Международного комитета экспертов по ГКМП) / С. А. Габрусенко // Consilium Medicum. Кардиология и ангиология. – 2004. – Т. 6, № 5. – С. 350–355.
Каплунова, В. Ю. Сопоставление клиникоинструментальных данных и прогностические
критерии течения гипертрофической кардиомиопатии при длительном наблюдении /
В. Ю. Каплунова // Бюллетень НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. – Т. 6, № 4. –
С. 25–31.
Мутафьян, О. А. Кардиомиопатии у детей и
подростков / О. А. Мутафьян. – СПб.: Диалект,
2003. – 272 с.
Синицын, В. Е. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в оценке миокарда у больных с гипертрофической кардиомиопатией / В. Е. Синицын, О. В. Стукалова,
О. М. Ларина и др. // Диагн. и интервенц. радиол. – 2007. – Т. 1, № 4. – С. 31–36.
Buser, P. Magnetic resonance imaging / P. Buser //
Ther. Umsch. – 1997. – Vol. 54, № 12. –
P. 727–736.
Choudhury, L. Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic
cardiomyopathy / L. Choudhury, H. Mahrholdt,
A. Wagner et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. –
Vol. 40. – P. 2156–2164.
CT of the Heart. Principles and applications / Ed.
U. J. Schoeplf. – Totowa, N. J.: Humana Press,
2005. – 407 p.
Dumont, C. A. Clinical significance of late gadolinium enhancement on cardiovascular magnetic resonance in patients with hypertrophic cardiomyopathy / C. A. Dumont, L. Monserrat, R. Soler et al. //
Rev. Esp. Cardiol. – 2007. – Vol. 60. – P. 15–23.
Kramer, C. M. Current and future applications
of cardiovascular magnetic resonance imaging /
C. M. Kramer // Cardiol. Rev. – 2000. – Vol. 8,
№ 4. – P. 216–222.
Marcus, M. L. Ultrafast computed tomography in
the diagnosis of cardiac disease / M. L. Marcus,
W. Stanford, Z. D. Hajduczok, R. M. Weiss // Amer.
J. Cardiol. – 1989. – Vol. 64, № 9. – P. 54E–59E.
Maron, B. J. Quantitative analysis of cardiac muscle
cell disorganization in the ventricular septum of
patients with hypertrophic cardiomyopathy /
B. J. Maron, W. S. Roberts // Circulation. – 1979. –
Vol. 59. – P. 689–706.
Maron, B. J. Hypertrophic cardiomyopathy and
sudden death: new perspectives on risk stratification
and prevention with implan table cardioverterdefibrillator / B. J. Maron // Eur. Heart J. – 2000. –
Vol. 201. – P. 1979–1983.
Maron, B. J. Hypertrophic cardiomyopathy. A systematic review / B. J. Maron // JAMA. – 2002. –
Vol. 287. – P. 1308–1320.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. Moon, J. The histologic basis of late enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy / J. Moon, E. Reed,
M. Sheppard et al. // JACC. – 2004. – Vol. 43. –
P. 2260–2264.
21. Nakatani, S. New insights into the reduction of
mitral valve systolic anterior motion after ventricular septal myectomy in hypertrophic obstructive
cardiomyopathy / S. Nakatani, E. Schwammenthal,
H. M. Lever et al. // Amer. Heart J. – 1996. –
Vol. 131, № 2. – P. 294–300.
22. Report of the 1995 WHO/IFSC. Task force of the
definition and classification of cardiomyopathies //
Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 841–889.
23. Sechtem, U. Magnetic resonance tomography in
clinical cardiology / U. Sechtem, P. Theissen,
F. M. Baer // Z. Kardiol. – 2000. – Bd. 89.
– P. 67–73 (Suppl. 1).
24. Seiler, C. Long-term follow-up of medical versus
surgical therapy for hypertrophic cardiomyopathy:
A retrospective study / C. Seiler, O. M. Hess,
M. Schoenbeck et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
1991. – Vol. 17, № 3. – P. 634–642.
25. Tanaka, M. Quantitative analysis of myocardial
fibrosis in normal, hypertensive hearts and hypertrophic cardiomyopathy / M. Tanaka, H. Fujiwara,
E. Onodera et al. // Brit. Heart J. – 1986. – Vol. 55. –
P. 575–581.
26. Wigle, E. D. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical
spectrum and treatment / E. D. Wigle, H. Rakowski,
Kimball, G. W. William // Circulation. – 1995. –
Vol. 92. – P. 1680–1692.
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.1/14:615-085
Ю. И. Бузиашвили*, С. Т. Мацкеплишвили, А. В. Лисица1,
Ю. В. Мирошниченко1, М. А. Арипов, Е. М. Суркичина
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
ВОЗМОЖНОСТИ ГЕНОТИПИРОВАНИЯ В СОЧЕТАНИИ
С ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ
МОНИТОРИНГОМ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
28
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, 1Научно-исследовательский институт биомедицинской химии им. В. Н. Ореховича РАМН, Москва
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность сочетания методов генотипирования с терапевтическим лекарственным мониторингом для ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Показано, что сочетание методов генотипирования с методами терапевтического лекарственного мониторинга у больных с
сердечно-сосудистой патологией позволит значительно повысить эффективность лечения
и снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, избежать развития нежелательных,
а иногда и опасных для жизни побочных эффектов и улучшить качество их жизни.
Разработана методика поверки хромато-масс-спектрометрического оборудования,
предназначенного для проведения терапевтического лекарственного мониторинга.
К л ю ч е в ы е с л о в а : возможности генотипирования, терапевтический лекарственный
мониторинг.
Based on a study carried out the advisability of combination of genetic typing techniques and
therapeutic drug monitoring in patients with cardiovascular diseases was established. It was
shown that genetic typing in combination with drug monitoring in patients with cardiovascular
pathology will allow one to increase the efficiency of treatment significantly and reduce hospitalization period, avoid undesirable and sometimes vitally dangerous side effects and improve
their life quality.
Chromatography-mass spectrometry verification methodology of the equipment intended for
therapeutic drug monitoring was developed.
K e y wo r d s : abilities of genetic typing, therapeutic drug monitoring.
Общая численность пациентов, имеющих те или иные изменения со стороны
*Адрес для переписки: e-mail: buziashvili@yandex.ru
сердечно-сосудистой системы, составляет
почти половину (67 млн чел.) населения
РФ. Как правило, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца сочетаются с патологией других органов и
систем. Сочетанная патология оказывает
значительное влияние на метаболизм лекарственных средств в организме. Нарушение метаболизма лекарственных препаратов ведет к снижению терапевтического эффекта лекарственного средства
или развитию побочных эффектов в связи
с его высокой концентрации в крови. Все
это удлиняет сроки госпитализации, приводит к отсрочке времени начала адекватного лечения и может вызвать серьезные
осложнения и даже угрозу жизни пациента. Сочетание методов генотипирования с
методами терапевтического лекарственного мониторинга у больных с сердечнососудистой патологией позволит значительно повысить эффективность лечения
и снизить сроки пребывания пациентов в
стационаре, избежать развития нежелательных, а иногда и опасных для жизнени
побочных эффектов и улучшить качество
их жизни.
Для любого лекарственного препарата
не существует единого терапевтического
диапазона концентраций, одинакового
для всех без исключения пациентов. Основными причинами вариабельности в
метаболизме лекарств являются генетический полиморфизм, активность моноксигеназной системы, физиологический статус и степень выраженности патологических изменений в организме.
Наряду с возможностью проведения
лекарственного мониторинга на популяционном уровне, все более многообещающим становится подход, который учитывает уникальность генотипа каждого человека [2]. В крупных рандомизированных
клинических исследованиях II фазы изучение фармакокинетики каждого пациента, включенного в исследование, является
обязательным условием проведения проекта. Выбор лекарств и их дозировка обязательно согласуются с фармакогенетическим статусом пациента.
В РФ методики терапевтического
лекарственного мониторинга, включающего как фармакологическую, так и
генетическую оценку, практически не
применяются. Данный сегмент рынка
медицинских услуг представлен исключительно наборами зарубежных фирм-
производителей, позволяющих определять концентрацию лекарственного вещества в крови.
Учитывая высокую распространенность кардиологических заболеваний среди населения РФ, перспективность предлагаемого подхода для внедрения в клиническую практику не вызывает сомнений.
Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Исследования и
разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического
комплекса России на 2007–2012 годы»
(шифр 2009-02-1.2-04-48-053) по государственному контракту № 02.512.11.2331 от
02 июня 2009 г.
Цель исследования – определить оптимальную методику обследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, нуждающихся в антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, с применением методов генотипирования с терапевтическим лекарственным мониторингом.
Задачи исследования:
1. Обосновать целесообразность сочетания методов генотипирования с терапевтическим лекарственным мониторингом для оптимизации антиагрегантной и
антикоагулянтной терапии у пациентов
с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы.
2. Разработать методику поверки хромато-масс-спектрометрического оборудования, предназначенного для проведения
терапевтического лекарственного мониторинга.
3. Разработать методику генотипирования образцов биоматериала.
Обоснование целесообразности
сочетания методов генотипирования
с терапевтическим лекарственным
мониторингом для ведения
больных с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы
Одной из основных задач, стоящих
перед современной медициной, является
оптимизация фармакотерапии, так как ее
эффект зависит не столько от дозы, сколько от концентрации лекарства в крови и
тканях. Эта задача решается с помощью
терапевтического лекарственного мониторинга, который позволяет оптимизиро-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
вать и индивидуализировать режим назначения лекарственного препарата для
достижения максимального терапевтического эффекта и безопасности [4, 5].
На стадии разработки новых лекарственных препаратов проводятся обязательные фармакокинетические исследования,
позволяющие выяснить оптимальный
«терапевтический коридор» для многих
лекарств, суть которого можно сформулировать как диапазон концентраций препарата в крови, в пределах которого существует достаточно высокая вероятность получения положительного
эффекта и достаточно низкая вероятность появления нежелательных побочных и токсических эффектов. Знание
терапевтических границ, несомненно,
облегчает выбор оптимальных схем
применения лекарственного средства.
Однако простое измерение значений
концентраций в крови пациента не всегда обеспечивает успешный результат,
даже если речь идет о препарате, терапевтические границы которого хорошо известны, и можно легко рассчитать необходимую дозировку и интервалы дозирования [14].
Как показывает практика, для любого
препарата не существует «терапевтического коридора», одинакового для всех без
исключения пациентов, а терапевтические границы для некоторых препаратов
слишком велики. Известны случаи, когда
положительный терапевтический эффект
достигался при концентрациях препарата
в крови меньших, чем нижняя граница терапевтического коридора. И наоборот,
возможно достижение положительного
эффекта при отсутствии токсических и
иных проявлений при концентрациях,
превышающих границы терапевтической
зоны [5]. Следует отметить, что такие случаи встречаются довольно редко. Однако
не учитывать подобные ситуации, по-видимому, нельзя.
Фармацевтическая промышленность
производит десятки тысяч лекарственных
препаратов, в экономически развитых
странах ежегодно выпускается лекарств на
сумму 70 долл. на душу населения [3]. По
мере увеличения количества лекарственных препаратов усложняются подходы к
их применению. Современная стратегия
разработки лекарственных препаратов
сводится к поиску первопричины заболевания и путей воздействия на нее, препараты становятся более узконаправленными, специфичными. Разработка и внедрение в клиническую медицину новых
технологий позволяют индивидуализировать выбор лекарств и режимов их дозирования, прогнозировать их эффективность
и безопасность до начала их применения
[15], однако пока не существует ни одного
лекарственного препарата, который оказывал бы только полезное для человека
действие [3, 5].
Физиологические изменения у пациентов, связанные с такими факторами,
как возраст, пол, масса тела, образ жизни
[6], этническая принадлежность [34], могут определять предрасположенность к
побочным лекарственным эффектам, развивающимся в результате лекарственных
взаимодействий [23, 32]. Так как печень
является органом, в котором метаболизируется основная часть поступающих в организм лекарственных веществ, ее функциональное состояние также отражается
на фармакокинетике препаратов [19]. Исходя из вышеперечисленного, разрабатывается рациональное дозирование лекарственного препарата для каждого пациента, заключающееся в индивидуальном
подборе дозы с учетом всех физиологических особенностей пациента [1]. С другой
стороны, индивидуальные особенности
молекулярных детоксицирующих систем
не позволяют врачу объективно оценивать
риски даже в том случае, когда предоставляется исчерпывающий анамнез.
Фармакокинетические процессы находятся под генетическим контролем.
Большинство лекарственных препаратов
воспринимаются организмом как ксенобиотики. Метаболизм ксенобиотиков может приводить как к уменьшению токсичности (детоксикация), так и к усилению,
изменению характера токсического действия и инициации токсического (мутагенного, канцерогенного, цитотоксического,
аллергенного) процесса за счет взаимодействия с белками, нуклеиновыми кислотами, липидами [1], из-за чего при
назначении сертифицированного лекарственного препарата в результате нестандартной реакции развивается побочный
эффект [5]. В геноме человека с биотрансформацией ксенобиотиков связано от 500
до 1200 различных генов [31]. Метаболизм
лекарственных препаратов имеет существенные межиндивидуальные различия, в
основном обусловленные полиморфизмом генов, поэтому индивидуумам присуща как повышенная, так и пониженная
способность к биотрансформации, в связи
с чем носитель аллельного гена может нестандартно реагировать на терапевтические дозы лекарственного препарата [20].
Поэтому индивидуальные генетические
различия между людьми являются серьезным фактором, который становится причиной многих нежелательных лекарственных реакций, в том числе приводящих к
гибели или инвалидизации пациентов.
Изучение индивидуальных генетических
различий, лежащих в основе вариабельности ответа организма на тот или иной препарат, приобретает первостепенное значение для оптимизации фармакотерапии.
В геномной медицине индивидуализация лечения подразумевает использование генотипирования для улучшения качества медицинского обслуживания, что
включает досимптоматическую идентификацию предрасположенности к той или
иной болезни, профилактические меры,
выбор фармакотерапии и индивидуальный подбор схем лечения согласно фармакогенетичекому статусу пациента. В
настоящее время оптимизация фармакотерапии распространяется на фармацевтические препараты, которые когда-то
считались универсальными средствами
лечения конкретных болезней. Но сейчас
становится ясно, что реакция пациентов с
одной и той же болезнью на одно и то же
лекарственное средство различается в зависимости от генотипа и других факторов
[17]. Изучением влияния генетических
особенностей человека на фармакологические эффекты лекарственных средств
занимается фармакогенетика.
Технологии, используемые в настоящее время для определения геномных
нарушений, позволяют выявить конкретную мутацию, зарегистрировать продукт
гена и установить метаболиты биохимических процессов, возникающих в результате генетической детерминации реакций
биотрансформации [7]. Указанные определения проводят как в различных биологических жидкостях организма (кровь,
моча, слюна), так и на клеточном уровне,
используя различные аналитические методы (хроматография, электрофорез,
иммуноферментный анализ, электроаналитические и спектральные методы, массспектрометрия, оптоволоконные технологии) и приемы пробоподготовки, способствующие повышению чувствительности
и избирательности при изучении компонентов сложных биологических смесей
[7]. На основании анализа генетического
полиморфизма можно с высокой степенью точности предсказать наиболее важные метаболические особенности биотрансформации того или иного лекарственного препарата. Генотипирование
позволяет получить информацию об однонуклеотидных заменах, влияющих на
эффективность транскрипции и на структуру кодируемого белкового продукта [2].
Генотипирование мутаций, влияющих
на персональные особенности фармакокинетики, к настоящему времени представляется достаточно апробированной
методикой, готовой к внедрению в широкую практику. Накоплен опыт, свидетельствующий о наличии корреляции между
единичными однонуклеотидными заменами и эффективностью функционирования монооксигеназной системы [29, 30,
33]. Однако технология генотипирования
позволяет вычленить лишь унаследованный индивидуализированный компонент;
при этом параметры текущего состояния
организма не рассматриваются. Результаты широкомасштабных исследований опровергли статистическую значимость ранее найденных корреляций и показали,
что генотипирование является необходимым, но явно недостаточным средством
для оценки индивидуальных особенностей фармакокинетики [24]. Это не отменяет их актуальности, но требует совершенствования существующих технологий.
В рамках развития медицины как наиболее перспективный намечен такой путь
развития фармакотерапии, в соответствии
с которым помимо генотипирования также проводится изучение методами массспектрометрии и/или хроматографии и
других факторов, вносящих вклад в метаболический статус конкретного пациента.
Существенное отличие масс-спектрометрии от других аналитических физикохимических методов состоит в том, что
оптические, рентгеновские и некоторые
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
другие методы детектируют излучение или
поглощение энергии молекулами или атомами, а масс-спектрометрия определяет
сами частицы вещества. В человеческом
организме ежесекундно вырабатываются
тысячи различных метаболитов, уровень
которых можно измерить в моче, плазме
крови и различных тканевых жидкостях с
помощью масс-спектрометрии [2]. Время,
затрачиваемое на анализ образца, составляет всего несколько секунд. За 1 измерение
(так называемый системный токсикологический анализ) можно с высокой точностью
проанализировать до 1000 соединений [26].
В сочетании с высокой чувствительностью
этот метод позволяет идентифицировать
белки, определять изменения их структуры
вследствие различных взаимодействий, устанавливать пути метаболизма различных
лекарственных средств и других соединений, идентифицировать метаболиты.
Сочетание генотипирования с терапевтическим лекарственным мониторингом, в отличие от подходов традиционной
медицины, заключается в том, что корректирующее лекарственное воздействие
формируется на основании анализа индивидуализированных, а не обобщенных параметров (симптомов и синдромов). Вопросы, связанные с дозировкой и временем назначения препарата, решаются уже
сегодня. В будущем можно прогнозировать появление технологий направленного конструирования лекарственного соединения для нужд конкретного пациента. В более широком смысле в качестве
«нужного лекарства» можно рассматривать совместное назначение нескольких
препаратов. Поэтому в настоящее время,
когда говорят об индивидуализации фармакотерапии, чаще всего имеют в виду
именно фармакогененетический подход к
применению лекарственных средств.
Численность пациентов, страдающих
ишемической болезнью сердца, в РФ составляет приблизительно 10 млн чел. [12].
Второе по значимости заболевание сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия – имеется у 39,5% популяции [8], то есть приблизительно у 57
млн чел. Таким образом, общая численность пациентов, имеющих те или иные
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, составляет почти половину
населения РФ (67 млн чел.), в то же время
эффективность фармакотерапии остается
недостаточной. К примеру, только в США
ежегодно регистрируется более 2 млн
нежелательных лекарственных реакций,
от которых умирают более 100 тыс. человек [21], при этом экономический ущерб
от побочных эффектов лекарственных
средств возрос с 76,6 млрд долл. США в
1997 г. до 177,4 млрд долл. в 2001 г.
В многоцентровых клинических испытаниях наблюдается большой разброс
данных об эффективности лекарственных
средств и распространенности нежелательных реакций. Так, частота геморрагических осложнений при применении варфарина в исследованиях OASIS, ATLAS,
PREVENT колебалась от 9 до 27%.
Доказательством важности рассматриваемых данных является снятие с регистрации Управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США
(Food and Drug Administration, FDA) ряда
уже применяющихся в широкой клинической практике лекарств по причине развития тяжелых нежелательных реакций,
при этом частота осложнений в дорегистрационных исследованиях была низкой.
Во всех подобных случаях наблюдалась
нестабильная концентрация лекарственных средств в плазме крови вследствие угнетения активности системы биотрансформации и транспортеров [9].
Так, в ходе клинических исследований
прокинетика цизаприда с 1978 по 1993 г.
было зарегистрировано только 23 смерти
от желудочковой аритмии типа «пируэт»
(двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии). FDA расценило
это осложнение как крайне редкое и в
1993 г. зарегистрировало препарат. Однако
за 7 лет применения препарата в клинической практике наблюдалось более 1000
случаев подобных аритмий на фоне лечения цизапридом и 300 смертей от данного
вида нарушения ритма. Это послужило
причиной снятия цизаприда с регистрации в 2000 г. Оказалось, что практически
во всех случаях летальных исходов от
аритмии типа «пируэт» наблюдалась высокая концентрация цизаприда в плазме
крови по причине совместного с ним применения по показаниям макролидов или
противогрибковых лекарств, то есть препаратов, ингибирующих изофермент цитохрома Р-450 ЗА4 (CYP3A4).
Аналогичная ситуация сложилась и с
гиполипидемическим препаратом церивастатином. До регистрации было проведено более 100 рандомизированных клинических испытаний, в которых наблюдалась весьма низкая частота рабдомиолиза – 1 случай на 10 тыс. больных. С момента регистрации церивастатина в 2000 г. в
течение 2 лет было зарегистрировано более 150 случаев рабдомиолиза с летальными исходами. И в этой ситуации у всех пациентов также обнаруживалась высокая
концентрация церивастатина в плазме
крови на фоне совместного с ним применения макролидов и противогрибковых
лекарственных средств, которые назначались по показаниям.
Приведенные примеры показывают,
что внедрение в клиническую практику
концепции доказательной медицины, основой которой являются многоцентровые
клинические исследования, не страхует от
опасных осложнений. В связи с этим в
каждом случае должно учитываться состояние системы биотрансформации и
транспортеров лекарственных средств,
что в конечном итоге будет способствовать осуществлению максимально эффективной и максимально безопасной фармакотерапии.
Уже сейчас для изучения ингибирующего или индуцирующего действия как
новых, так и уже применяющихся в клинической практике лекарств используются методы фенотипирования ферментов
биотрансформации и транспортеров. В
США уже производится экспертиза всех
новых лекарств на предмет определения
метаболизирующих ферментов, а также по
выявлению ингибирующих или индуцирующих свойств. Эта процедура позволяет
предупреждать неблагоприятные реакции
межлекарственного взаимодействия путем информирования врачей и пациентов
о возможных нерациональных и опасных
комбинациях.
Широко встречается полиморфизм генов, кодирующих ферменты биотрансформации и транспортеров (например, в
Московском регионе «медленные» аллельные варианты гена CYP2C9 – у 12–15%).
В результате возникает необходимость генотипировать больных с целью выбора режима дозирования, что уже применяется, в
том числе и при проведении клинических
исследований, и позволяет значительно
снизить частоту нежелательных лекарственных реакций [22]. Так, опубликованы
данные исследования, в котором дозировка варфарина проводилась с учетом генотипа по CYP2C9, при этом частота геморрагических осложнений составляла 3%, в
то время как если подобная процедура не
проводится, их частота достигает 27% [35].
Важность методов генотипирования ферментов метаболизма лекарств учтена в
приказе Минздрава России [11], в котором указывается на необходимость организации фармакогенетических лабораторий при крупных учреждениях здравоохранения.
В настоящее время уже нет никаких
сомнений в том, что внедрение фармакогенетических тестов будет способствовать
повышению эффективности и безопасности фармакотерапии. Уже разработан ряд
фармакогенетических тестов, кроме того,
активно ведется разработка генетических
микрочипов (microarray’-technology), позволяющих выявлять одновременно целые
серии мутантных аллелей, ответственных
за изменение фармакологического ответа.
Очевидно, что темпы внедрения фармакогенетики будут увеличиваться.
Эффективность варфарина в качестве
средства профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с различной
сердечно-сосудистой патологией убедительно доказана в многоцентровых контролируемых исследованиях и не подвергается сомнению. Однако, несмотря на
необходимость строгого контроля за выраженностью антикоагулянтного эффекта
методом определения международного
нормализованного отношения (МНО),
частота осложнений, связанных как с
чрезмерной, так и с недостаточной гипокоагуляцией, остается высокой (до 40%).
Очевидно, что развитие эпизодов «ускользания» от эффекта варфарина может быть
связано с его аномальным клиренсом, на
который, в свою очередь, может влиять
полиморфизм генов, кодирующих основные ферменты биотрансформации варфарина. Последовательное и широкое применение генотипирования в сочетании с
мониторингом концентрации препарата
предоставляет кардиологу принципиально
новый инструмент, поскольку подбор оптимальной дозы препарата, основанный
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
на данных определения МНО, дает недостаточно детализированные и трудно поддающиеся стандартизации результаты.
Существующие методики генотипирования, основанные на определении носительства аллельных вариантов CYP2C9*2
и CYP2C9*3 методом ПЦР-ПДРФ после
предварительного выделения ДНК из лейкоцитов крови фенольным методом, не
предоставляют исчерпывающей информации о характере метаболизма препарата. Помимо этого, в большинстве исследований не определена корреляция генетических полиморфизмов с показателями
терапевтического лекарственного мониторинга препарата в условиях длительной
терапии.
С учетом вышесказанного применение генотипирования в сочетании с терапевтическим лекарственным мониторингом у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы не только актуально,
но и крайне важно. Определение концентрации лекарственного препарата с учетом
генотипа пациента позволит осуществлять
быстрый подбор адекватной дозы медикаментозного средства с учетом функционирования всех органов и систем больного.
Это поможет отслеживать концентрацию
препарата в крови в течение суток, что облегчит определение кратности и часовых
интервалов приема препарата, позволит
оценить взаимодействие препаратов разных лекарственных групп в организме и
скорректировать дозы медикаментозных
средств с целью предупреждения развития
побочных эффектов. Особенно это важно
у маленьких детей и пациентов старше
70 лет, так как у них снижен белковый обмен, чаще всего имеются нарушения всасывания препарата и снижена экскреторная способность печени и почек.
Таким образом, с учетом новейших
технологий сочетание методов генотипирования с методами терапевтического лекарственного мониторинга у больных с
сердечно-сосудистой патологией, требующей назначения длительной антикоагулянтной терапии, позволит значительно
повысить эффективность лечения и снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, избежать развития нежелательных, а иногда и жизненно опасных
побочных эффектов и существенно улучшить качество их жизни.
Разработка методики
поверки масс-спектрометрического
оборудования, предназначенного
для проведения терапевтического
лекарственного мониторинга
Масс-спектрометрический комплекс с
детектором на основе тройного квадруполя Agilent 6410 является индивидуально
градуируемым измерительным средством
(системой), выпускаемым для определения малых концентраций целевого вещества в сложных матрицах методом измерения отклика детектора, полученного в
условиях, при которых квадруполи настроены на пропускание родительского и дочернего иона целевого соединения. Оборудование для масс-спектрометрического
определения концентрации целевых веществ в биологических матрицах применяется при разработке тест-систем, предназначенных для медицинской диагностики. С использованием данного комплекса
в качестве измерительного средства в терапевтическом мониторинге связаны дополнительные требования к оборудованию и
получаемым с его помощью результатам.
Концентрация целевого компонента,
рассчитываемая на основании отклика детектора, служит основой для коррекции
фармакотерапии у пациента, поэтому в
процессе работы специалист должен быть
уверен в правильности получаемого значения. Типовое масс-спектрометрическое
оборудование, в котором применяются
способ ионизации типа электроспрей и
квадрупольный анализатор, проходит сертификацию как средство для измерений в
установленном порядке. Однако устройство с тройным квадруполем, позволяющее
увеличить чувствительность определения
и линейный динамический диапазон концентраций целевого вещества, не имеет
соответствующей методики метрологической поверки. Имеющиеся методики описывают процедуры для подобных систем с
применением масс-спектрометрических
детекторов с одним квадруполем. Использование в качестве детектора устройства на
основе тройного квадрупольного анализатора должно обеспечивать более высокую
чувствительность и селективность, необходимую для определения концентрации
препаратов в крови. Поэтому для метрологического обеспечения такого устройства
нами разработана методика, позволяющая
оценить соответствие прибора качеству
исследований и проводить аттестацию методик согласно ГОСТ Р 8.563-96.
Методика поверки хромато-масс-спектрометрического комплекса, состоящего
из жидкостного хроматографа Agilent 1200
и масс-спектрометрического детектора на
основе тройного квадруполя Agilent 6410,
предназначена для установления технических характеристик, подлежащих поверке
при получении и в период эксплуатации
масс-спектрометра. Документ разработан
с учетом российских и международных
стандартов (ИСО) и устанавливает общие
требования к проведению первичных и
периодических поверок.
Методика предусматривает определение следующих параметров:
1. Чувствительность. Данный параметр
позволяет оценить возможности прибора
для определения малых концентраций целевого вещества в матрице. Параметр определяется по соотношению сигнал–шум,
полученному при анализе поверочного раствора вещества с низкой концентрацией.
2. Воспроизводимость сигнала. Параметр позволяет оценить возможность проведения точного и воспроизводимого определения концентрации. Определяется
по воспроизводимости сигнала в серии
анализов поверочного раствора вещества
с низкой концентрацией.
3. Воспроизводимость после 8 часов непрерывной работы. Параметр позволяет
оценить возможность распространения
калибровочных характеристик на серию
проб, что необходимо при концентрационных измерениях. Определяется сравнением откликов, полученных при анализе,
проведенном через 8 часов после первой
поверочной серии.
Выполнение требований, заложенных
в протоколах поверки, является необходимым для использования хромато-массспектрометрического комплекса в исследованиях, связанных с терапевтическим
мониторингом [10].
Разработка методики генотипирования
образцов биоматериала
Современные методы генодиагностики
основаны на применении полимеразной
цепной реакции (ПЦР). Принцип ПЦР
заключается в многократной амплификации генетического материала, содержащегося в исследуемом образце, с помощью
фермента термостабильной ДНК-полимеразы. При генодиагностике в качестве образца используются исходно стерильные
жидкости организма человека.
Генотипирование предполагает более
детальную характеристику амплифицированных участков генома с помощью ряда
методик. По сравнению с традиционными
методами диагностики, генодиагностика с
использованием амплификационных технологий отличается высокой чувствительностью. Результаты генотипирования характеризуются большей однозначностью
по сравнению с морфологическими, биохимическими или иммунологическими
методами.
Одним из наиболее точных и высокопроизводительных методов генодиагностики является метод генотипирования
SNP на основе реакции мини-секвенирования с последующим анализом продуктов
на MALDI-TOF-масс-спектрометре [18,
27, 28]. SNP – однонуклеотидные позиции
в ДНК, для которых в некоторой популяции имеются различные варианты последовательностей (аллели) [16]. Выявив
только эти места, не прибегая к полному
анализу последовательности всего генома,
можно дать заключение о статусе генетического аппарата индивидуума. Точечный
нуклеотидный полиморфизм, а также более крупные генетические повреждения
(делеции, хромосомные аберрации) являются причиной развития как моногенных,
так и мультифакторных заболеваний.
Нами разработана методика, предназначенная для выполнения работ по SNPгенотипированию в условиях широкомасштабного скрининга. Методика адаптирована с учетом стоимостных характеристик
расходных материалов и реактивов и позволяет производить анализы сотруднику
с уровнем подготовки лаборанта-исследователя. Лабораторный анализ включает в себя
6 этапов: полимеразную цепную реакцию,
обработку продуктов ПЦР щелочной фосфатазой, реакцию мини-секвенирования,
очистку продуктов мини-секвенирования с
использованием метода Genostrep, обработку ультрафиолетом, масс-спектрометрию.
Для реакции мини-секвенирования
используется синтезированный идентично
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
участку ДНК короткий (от 15 до 30 нуклеотидов) олигонуклеотидный зонд, на 3’-конце которого находится нуклеотид, предшествующий нуклеотиду с точечной мутацией,
а также определенный набор 2’-дезокси(dNTP) и 2’, 3’-дидезокситринуклеотидов
(ddNTP). ddNTP – терминаторы амплификации, поскольку не способны создавать
фосфодиэфирную связь со следующим нуклеотидом. В ходе мини-секвенирования
ДНК-полимераза достраивает зонд комплиментарно матрице, в роли которой выступает ПЦР-продукт нужного участка гена. Регистрация продуктов производится
на MALDI-TOF-масс-спектрометре. Таким
образом, по результатам масс-спектрального анализа образца после реакции мини-секвенирования можно определить SNP-генотип для любого образца ДНК.
Использование диагностических методов, основанных на анализе генетических маркеров, позволяет осуществлять
раннюю диагностику заболевания у пациентов без выраженных клинических проявлений патологии и своевременно назначать адекватную терапию. Адекватность
лекарственной терапии во многом зависит
от индивидуальных генетических особенностей пациента. Благодаря генодиагностике в несколько раз сокращается время
подбора препаратов и определения их дозировки, появляется возможность назначать более эффективные схемы лечения,
снизить количество осложнений, связанных с неблагоприятными лекарственными
реакциями. Например, интенсивность
воздействия варфарина – антикоагулянта
непрямого действия, применяемого для
лечения тромбозов, тромбоэмболий, снижения риска развития инфаркта, определяется индивидуальной чувствительностью, обусловленной генетическим полиморфизмом цитохрома Р-450 (изоформа
CYP2C9). Для того чтобы избежать передозировки, ведущей к кровотечениям, предлагается у носителей аллелей *2 и *3 снижать дозу варфарина [25]. Исследования
показали, что в российской популяции носителей аллелей *2 и*3 не менее 18% [13].
Заключение
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность сочетания методов генотипирования с терапев-
тическим лекарственным мониторингом
для ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Показано, что
сочетание методов генотипирования с методами терапевтического лекарственного
мониторинга у больных с сердечно-сосудистой патологией позволит значительно
повысить эффективность лечения и снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, избежать развития нежелательных,
а иногда и опасных для жизни побочных
эффектов и улучшить качество их жизни.
Разработана методика поверки хромато-масс-спектрометрического оборудования, предназначенного для проведения
терапевтического лекарственного мониторинга. Преимущество метода: высокая
чувствительность, точность определения,
огромная универсальность применения,
возможность быстрого переключения с
определения одного препарата на другой,
относительно невысокая стоимость анализа. Высокая надежность и производительность данного метода позволит лаборатории, имеющей один прибор, делать до
250 анализов в день.
Разработана методика генотипирования образцов биоматериала, позволяющая
проводить генотипирование по не менее
чем четырем целевым генам и охватывать в
совокупности не менее 16 участков полиморфизма, включая однонуклеотидные замены и инсерционно-делеционные сайты.
Генотипирование будет проводиться по
следующим генам: ангиотензинпревращающий фермент; Р-селектин; миоцитинхэнхансерный фактор; липопротеины В и Е.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Арчаков, А. И. Цитохромы Р450, лекарственная
болезнь и персонифицированная медицина.
Часть I / А. И. Арчаков и др. // Клин. мед. –
2008. – № 2. – С. 4–8.
Арчаков, А. И. Цитохромы Р450, лекарственная
болезнь и персонифицированная медицина.
Часть II. Терапевтический лекарственный мониторинг как метод оценки активности монооксигеназной системы / А. И. Арчаков и др. //
Клин. мед. – 2008. – № 3. – С. 4–6.
Белозеров, Е. С. Медикаментозные осложнения / Е. С. Белозеров. – СПб., 2001.
Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакокинетика / Ю. Б. Белоусов. – М.: Литтерра, 2005.
Белоусов, Ю. Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии /
Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова. – М.: Бионика,
2002.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Белоусов, Ю. Б. Перспективы для клинического
фармаколога / Ю. Б. Белоусов // Качеств. клин.
практ. – 2002. – № 2. – С.64–66.
Гармонов, С. Ю. Перспективные методы оценки генетически детерминированной химической чувствительности организма человека /
С. Ю. Гармонов и др. // Хим. и биол. безопасн. –
2003. – № 11–12. – С. 3–16.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии, российские рекомендации (третий пересмотр) / Под ред. И. Е. Чазовой. – М., 2008.
Кукес, В. Г. Клинико-фармакологические подходы к повышению качества доклинических и
клинических исследований новых лекарственных средств / В. Г. Кукес // Ведомости НЦ
ЭСМП. – 2006. – № 1. – C. 7–10.
Об обеспечении единства измерений: ФЗ РФ
№ 102-ФЗ от 26.06.2008 г.
О совершенствовании деятельности врачей –
клинических фармакологов: Приказ Минздрава РФ № 494 от 22.10.2003 г.
Российские рекомендации по диагностике и
лечению стабильной стенокардии (второй пересмотр) / Под ред. Р. Г. Оганова. – М., 2008.
Сироткина, О. В. Клиническое значение аллельных вариантов гена цитохрома СYP2С9
при антикоагулянтной терапии варфарином /
О. В. Сироткина и др. // Кардиология. – 2005. –
№ 4. – С. 61–63.
Соколов, А. В. Терапевтический лекарственный
мониторинг / А. В. Соколов // Качеств. клин.
практ. – 2002. – № 1.
Сычев, Д. Лечить не болезнь, а больного, или
фармакогенетика в действии / Д. Сычев //
Вестн. Моск. город. науч. общ. тер. – 2007. – №
14. – С. 4–10.
Brookes, A. J. The essence of SNP / A. J. Brookes //
Gene. – 1999. – Vol. 234, № 2. – P. 177–186.
Garrod, A. E. The incidence of alkaptonuria: a study
in chemical individuality. 1902 / A. E. Garrod //
Yale J. Biol. Med. – 2002. – Vol. 75, № 4. –
P. 221–231.
Haff, L. A. Single-Nucleotide Polymorphism
Identification Assays Using a Thermostable DNA
Polymerase and Delayed Extraction MALDI-TOF
Mass Spectrometry / L. A. Haff, I. P. Smirnov //
Genome Research. – 1997. – Vol. 7. – P. 378–388.
Harries, L. W. Abnormal splicing of hepatocyte
nuclear factor-1 beta in the renal cysts and diabetes
syndrome / L. W. Harries et al. // Diabetologia. –
2004. – Vol. 47, № 5. – P. 937–942.
Jain, K. K. Personalized Medicine / K. K. Jain //
Curr. Opin. Molec. Ther. – 2002. – Vol. 4, № 6. –
P. 548–558.
Johnson, J. A. Drug-related morbidity and mortality
and the economic impact of pharmaceutical care /
J. A. Johnson, J. L. Bootman // Amer. J. Health.
Syst. Pharm. – 1997. – Vol. 54, № 5. – P. 554–558.
Kalow, W. Pharmacogenomics: historical perspective and current status / W. Kalow // Methods Mol.
Biol. – 2005. – Vol. 311. – P. 3–15.
23. Kim, M. J. Effect of sex and menstrual cycle phase
on cytochrome P450 2C19 activity with omeprazole
used as a biomarker / M. J. Kim et al. // Clin.
Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 72, № 2. –
P. 192–199.
24. Kirchheiner, J. Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic
variations to the phenotype of drug response /
J. Kirchheiner et al. // Mol. Psychiatry. – 2004. –
Vol. 9, № 5. – P. 442–473.
25. Lee, C. R. Cytochrome P450 2C9 polymorphisms:
a comprehensive review of the in-vitro and human
data / C. R. Lee et al. // Pharmacogenetics. –
2002. – Vol. 12, № 3. – P. 251–263.
26. Maurer, H. H. Position of chromatographic
techniques in screening for detection of drugs
or poisons in clinical and forensic toxicology
and/or doping control (review) / H. H. Maurer //
Clin. Chem. Lab. Med. – 2004. – Vol. 42. –
P. 1310–1324.
27. Pusch, W. MALDI-TOF mass spectrometry-based
SNP genotyping / W. Pusch et al. // Pharmacogenomics. – 2002. – Vol. 3, № 4. – P. 537–548.
28. Ross, P. High level multiplex genotyping by
MALDI-TOF mass spectrometry / P. Ross
et al. // Nature Biotechnol. – 1998. – Vol. 16. –
P. 1347–1351.
29. Rylander-Rudqvist, T. Cytochrome P450 1B1 gene
polymorphisms and postmenopausal breast cancer
risk / T. Rylander-Rudqvist et al. // Carcinogenesis. – 2003. – Vol. 24, № 9. – P. 1533–1539.
30. Saito, S. Catalog of 680 variations among eight
cytochrome p450 (CYP) genes, nine esterase genes,
and two other genes in the Japanese population /
S. Saito et al. // J. Hum. Genet. – 2003. – Vol. 48,
№ 5. – P. 249–270.
31. Sakaeda, T. Pharmacogenetics of drug transporters and its impact on the pharmacotherapy /
T. Sakaeda, T. Nakamura, K. Okumura // Curr.
Top. Med. Chem. – 2004. – Vol. 4, № 13. –
P. 1385–1398.
32. Sotaniemi, E. A. Age and cytochrome P450-linked
drug metabolism in humans: an analysis of 226
subjects with equal histopathologic conditions /
E. A. Sotaniemi et al. // Clin. Pharmacol. Ther. –
1997. – Vol. 61, № 3. – P. 331–339.
33. Spiecker, M. Risk of coronary artery disease associated with polymorphism of the cytochrome P450
epoxygenase CYP2J2 / Spiecker M. et al. //
Circulation. – 2004. – Vol. 110, № 15. –
P. 2132–2136.
34. Wielandt, A. M. Polymorphisms of the multiple drug
resistance gene (MDR1) in Mapuche, Mestizo and
Maori populations in Chile / A. M. Wielandt,
V. Vollrath, J. Chianale // Rev. Med. Chil. – 2004. –
Vol. 132, № 9. – P. 1061–1068.
35. You, J. H. The potential clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management
of warfarin therapy – a decision analysis / J. H. You
et al. // Thromb. Haemost. – 2004. – Vol. 92,
№ 3. – P. 590–597.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© О. В. Лысиченкова, C. Г. Суханов, 2009
УДК 616.831-005-089.168
О. В. Лысиченкова*, C. Г. Суханов
ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ
С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Институт сердца, филиал НЦССХ им. A. Н. Бакулева РАМН (дир. – профессор С. Г. Суханов), г. Пермь
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Целью исследования явилась оценка динамики функционального состояния головного
мозга у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК)
фоне поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) в процессе их хирургического лечения с применением метода соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Выявлено, что улучшение функционального состояния мозга у больных с ХНМК на фоне атеросклероза БЦА по данным ССВП наблюдается не ранее чем через 1 мес после операции. Относительное ухудшение параметров ССВП, наблюдающееся через 3 мес после
операции, является поводом для проведения дополнительной сосудистой и метаболической терапии на данном этапе. Наиболее устойчивые положительные изменения в
функциональном состоянии мозга у больных с ХНМК наступают через 6 мес после реконструктивных операций на БЦА.
К л ю ч е в ы е с л о в а : соматосенсорные вызванные потенциалы, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, брахиоцефальные артерии.
38
The purpose of the study was to evaluate dynamics of cerebral functional state in patients with
chronic cerebrovascular insufficiency in terms of brachiocephalic artery lesions during their surgical treatment using somatosensory evoked potentials. Somatosensory evoked potentials
revealed that improvement of cerebral functional state in patients with chronic cerebrovascular
insufficiency is observed not later than one month after operation. Relative impairment of
somatosensory evoked potentials, which was observed 3 months after operation, was the cause
for vascular and metabolic therapy conduction at this stage. The most stable positive changes in
functional cerebral state in patients with chronic cerebrovascular insufficiency are observed
6 months after brachiocephalic artery reconstruction.
K e y wo r d s : somatosensory evoked potentials, chronic brain ischemia, extracranial carotid and
vertebral arterias.
Для достижения лучших результатов
лечения хронической недостаточности
мозгового кровообращения, обусловленной атеросклерозом брахиоцефальных артерий, в настоящее время широко применяются реконструктивные сосудистые
операции [6, 10, 15]. Вместе с тем состояние функций головного мозга в процессе
хирургического лечения данной категории больных по-прежнему остается недостаточно изученным.
Целью исследования явилась оценка
динамики функционального состояния
*Адрес для переписки: e-mail: olgakmn@gmail.com
головного мозга у больных с ХНМК до и
после операций на БЦА с использованием
метода соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Материал и методы
Регистрация ССВП выполнялась на
приборе «НейроМВП-4», применялась
методика, рекомендованная В. В. Гнездицким [5]. Стимуляция срединных нервов
проводилась на уровне запястья: частота –
5 Гц, длительность – 0,1 мс, интенсивность
стимула – до достижения моторного ответа. Регистрация осуществлялась по двум
каналам: активные электроды устанавливали в точке Эрба, на СЗ’ и С4’, референтный электрод – на FpZ, согласно стандартной системы «10-20». Определялись:
латентности вызванных ответов N20, Р23,
N30; амплитуда комплекса N20–Р23. Нами
учитывалось, что при стимуляции срединного нерва вызванные ответы, зарегистрированные с поверхности черепа над
проекцией постцентральной извилины,
имеют следующую топическую характеристику: N20 – отражает активность таламических релейных ядер и таламокортикальной радиации. Вызванные ответы Р23, N30
отражают активность нейронов постцентральной извилины [1, 5, 11].
Методом ССВП обследованы 334 пациента с ХНМК на фоне стенозов или
патологических извитостей БЦА, в том
числе 197 мужчин и 137 женщин, в возрасте от 31 года до 82 лет (средний возраст
59,1 ± 9,4 года). Обследование проводилось перед реконструктивными операциями на БЦА, а также через 3–5 дней, 1, 3,
6 и 12 мес после операции. В диагностический протокол наряду с методом ССВП
включались стандартные методики: дуплексное сканирование БЦА, ангиография
ветвей дуги аорты, компьютерная томография головного мозга. Контрольная группа
состояла из 47 человек в возрасте от 30 до
75 лет (средний возраст 45,8 ± 10,5 года)
без патологии БЦА и проявлений ХНМК.
При анализе клинической картины
нами использованы классификация сосудистых поражений мозга МКБ-10, разделы 160–169 [14], а также классификация
сосудистых поражений головного и спинного мозга [13]. Для подразделения пациентов по бассейну кровоснабжения, в котором локализовался инфаркт мозга, мы
использовали подклассификацию, включающую переднециркуляторные и заднециркуляторные инфаркты в каротидном и
вертебрально-базилярном бассейнах кровоснабжения [3]. В процессе разработки
показаний к хирургическим вмешательствам на БЦА мы руководствовались классификацией нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН (1989 г.) [16] и рубрификацией,
предложенной А. В. Покровским (1979 г.),
согласно которой асимптомное течение
соответствует I степени ХНМК и включает в себя те состояния, когда у больного
отсутствуют какие-либо жалобы, указывающие на недостаточность мозгового
кровообращения, но при физикальном
обследовании или по данным инструментальных методов диагностики имеются
указания на различную степень поражения БЦА. Клинически симптомное течение соответствует II, III и IV степени
ХНМК: II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения, III степень – дисциркуляторная энцефалопатия
(хроническая мозговая недостаточность),
IV степень – ишемический инсульт и его
последствия [15]. При комбинированных
стенозах нескольких БЦА проводился
расчет величины суммарного стеноза по
формуле Спенсера [12]. Статистическая
обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ
SPSS, версия 15.0. Для проверки достоверности различий использовались непараметрические критерии Уилкоксона и
Манна–Уитни, U-тест с доверительной
вероятностью 0,05. У пациентов с односторонними поражениями БЦА в сравниваемую выборку включались параметры
ССВП полушария на стороне поражения
БЦА. У больных с двухсторонними поражениями БЦА и у пациентов контрольной
группы в выборку включались показатели
ССВП обоих полушарий.
Результаты
При анализе жалоб у 334 больных с
ХНМК на фоне стенозов и (или) патологических извитостей БЦА наиболее часто
отмечались: головная боль – у 92,2% пациентов, головокружение – у 78,6%, шум
в голове и ушах – у 37,2%, зрительные нарушения – у 49,5%, нарушения равновесия – у 35,4%, нарушения в психоэмоциональной сфере (раздражительность, тревожность, эмоциональная лабильность,
плаксивость, бессонница, быстрая истощаемость) – у 42,7%. Жалобы на нарушения памяти предъявляли 78% больных.
При анализе клинической картины
175 (52,4%) пациентов имели клинически
симптомное течение ХНМК, соответствующее II–IV стадиям. Среди симптомных
больных IV стадия ХНМК выявлялась у
59,1%, в том числе малый ишемический
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
инсульт перенесли 65 пациентов, большой
ишемический инсульт – 35 больных. Вторая и третья стадии ХНМК отмечались у
22,7 и 18,2% больных соответственно. У 26
пациентов со II стадией ХНМК наблюдались транзиторные ишемические атаки в
каротидном бассейне кровоснабжения, у
25 – в вертебрально-базилярном. Асимптомное течение заболевания – I стадия
ХНМК – выявлено у 158 (47,6%) пациентов. Длительность сосудистого анамнеза в
группе асимптомных и симптомных пациентов составила пять и более лет у 58,8 и
56,5% соответственно. По локализации
поражения БЦА пациентов с сочетанным
поражением нескольких артерий отмечалось больше (65,5%), чем с изолированным поражением одной из артерий
(34,5%). Наиболее частое сочетание поражений БЦА – это одновременное поражение внутренней сонной артерии (ВСА)
и позвоночной артерии (ПзА) – 144 наблюдения (54,7%). Одно- и двухсторонние
поражения БЦА отмечались почти с равной частотой: 52 и 48% соответственно.
Средняя величина суммарного стеноза во
всей группе из 334 пациентов составляла
32,99 ± 30,86%.
Показатели ССВП во всей группе
больных с ХНМК перед реконструктивными операциями на БЦА отличались от
параметров контрольной группы: наблюдалось увеличение латентности вызванных ответов N20, Р23, N30, Р45 (р < 0,001),
снижение амплитуды комплекса N20–P23
(p < 0,001) (см. таблицу).
В процессе лечения было выполнено
273 операции по поводу стеноза и (или)
патологической извитости БЦА. Анализ
жалоб, предъявляемых больными после
перенесенных реконструктивных операций на БЦА за период от 5 дней до 12 мес,
показал, что количество и интенсивность
жалоб уменьшились у 84,65% пациентов,
жалобы сохранились или усугубились
лишь у 15,35% больных. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде (от 1 до 7 суток) отмечались следующие осложнения: ишемический инсульт –
у 7 пациентов; синдром мозговой гиперперфузии (головная боль с тошнотой, головокружение, судорожный синдром, обмороки) – у 7 пациентов; сидром когнитивных
дисмнестических нарушений – у одного
больного; транзиторные ишемические
атаки – у двух больных; поражение черепно-мозговых и периферических нервов –
у 27 больных; гематома в зоне операции –
у трех больных; стеноз ВСА через сутки после операции – у 1 больного. В ходе динамического наблюдения в группе оперированных больных за период от 1 недели до 1 года
ишемический инсульт перенесли два пациента, рестеноз в зоне оперативного вмешательства отмечен у одного больного.
При исследовании функций головного
мозга методом ССВП в группе больных
после реконструктивных операций на
БЦА, в сравнении с данными до операции,
показатели ССВП через 3–5 дней достоверных отличий не имели. Через 1 мес после операции уменьшились латентности
N20, Р23, N30 (р < 0,001), приближаясь к
показателям контрольной группы (см. таблицу). Через 3 мес после операции значимых отличий от дооперационных данных
Динамика показателей соматосенсорных вызванных потенциалов
у больных с ХНМК до и после операции на брахиоцефальных артериях
Сроки обследования
N20, мс
(M ± s)
Р23, мс
(M ± s)
N30, мс
(M ± s)
Р45, мс
(M ± s)
N20–P23, мкВ
(M ± s)
До операции
Через 3–5 дней
после операции
Через 1 мес после операции
Через 3 мес после операции
Через 6 мес после операции
Через 12 мес после операции
20,55 ± 1,75* 25,11 ± 2,45* 34,12 ± 3,07* 43,39 ± 4,11*
3,57 ± 2,51
20,66 ± 1,83*
19,40 ± 1,35**
20,53 ± 1,86*
20,08 ± 1,57**
20,60 ± 1,91*
25,14 ± 2,38*
24,10 ± 2,08**
25,16 ± 2,23*
24,45 ± 1,81*
25,26 ± 2,16*
34,40 ± 3,67*
33,42 ± 3,48**
33,91 ± 2,23
32,53 ± 2,76**
32,77 ± 1,93**
3,21 ± 2,19*
3,08 ± 1,76
3,36 ± 2,39
2,75 ± 1,45*
3,59 ± 2,29
Контрольная группа
19,90 ± 1,01
23,91 ± 1,81
33,27 ± 2,25* 41,88 ± 3,12
43,90 ± 3,67*
42,97 ± 3,70
43,27 ± 3,08
41,92 ± 4,08**
41,02 ± 1,91**
3,97 ± 2,29*
П р и м е ч а н и е . *Значимые отличия показателей ССВП от контрольной группы; **значимые отличия показателей
ССВП до и после операции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обсуждение
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения у пациентов с мультифокальным атеросклерозом на фоне поражения БЦА длительное время может
протекать асимптомно [7, 10]. По нашим
данным 49,2% больных с ХНМК на фоне
атеросклероза БЦА имели клинически
асимптомное течение. В нашем исследовании, аналогично данным других авторов
[10], «асимптомные» пациенты при активном расспросе так же, как и симптомные,
предъявляли множество жалоб: наиболее
часто отмечались: головная боль – 92,2%,
головокружение – 78,6%, снижение памяти – 78%. Длительность сосудистого
анамнеза у 58,8% пациентов составляла
пять и более лет. Наши данные подтверждают, что при мультифокальном атеросклерозе изолированное поражение одной
артерии наблюдается у больных реже
(34,5%), чем сочетанное поражение нескольких БЦА (65,5%), что согласуется с
данными других исследователей [15].
В ходе нашего исследования установлено, что у всех пациентов с ХНМК на фоне атеросклероза БЦА выявляются отклонения показателей ССВП, объективно
подтверждающие нарушение взаимоотношений подкорково-корковых структур не
только при клинически симптомном течении, но и при начальных проявлениях
ХНМК, асимптомном течении [17]. Подтверждение методом ССВП заинтересованности церебральных структур на
асимптомной стадии ХНМК, с учетом наличия показаний, являлось дополнительным критерием для применения хирургической тактики лечения. Наши данные
согласуются с результатами ранее прове-
денных исследований, подтверждающих,
что реваскуляризация головного мозга в
процессе хирургического лечения больных с патологией БЦА при всех стадиях
ХНМК в большинстве случаев сопровождается положительной динамикой: наблюдается уменьшение жалоб и объективных клинических симптомов [2, 4, 8, 9].
Улучшение функционального состояния
мозга у больных с ХНМК на фоне атеросклероза БЦА по данным ССВП наблюдалось нами не ранее чем через 1 мес после
операции. Показатели ССВП в этот период практически не отличались от показателей контрольной группы, что может
свидетельствовать о наиболее оптимальной фазе реваскуляризации на данном
этапе. Относительное увеличение латентностей вызванных ответов, выявленное
нами через 3 мес после операции, может
быть проявлением усиления компенсаторно-приспособительных механизмов с
переходом функционального состояния
мозга в данный временной период на новый уровень и является поводом для проведения дополнительной сосудистой и метаболической терапии на этом этапе [4].
Выводы
1. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения у половины пациентов с атеросклерозом БЦА длительное
время может иметь клинически асимптомное течение, на фоне которого наблюдаются характерные изменения ССВП, что
является дополнительным аргументом в
пользу применения хирургической тактики лечения у данной категории больных.
2. Улучшение функционального состояния мозга у больных с ХНМК на фоне атеросклероза БЦА, по данным ССВП,
наблюдается не ранее чем через 1 мес
после операции; наиболее устойчивые
положительные изменения наступают
спустя 6 мес.
3. Относительное ухудшение параметров ССВП, выявленное нами через 3 мес
после операции, является поводом для
проведения дополнительной сосудистой и
метаболической терапии на данном этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Александров, Н. Ю. Вызванные потенциалы в
диагностике поражений нервной системы:
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
не определялось. Вместе с тем средние
значения латентностей N20, Р23, N30 увеличились в сравнении с данными, зарегистрированными через 3–5 дней после операции, хотя по-прежнему оставались
меньше, чем до операции. Через 6 мес
вновь наблюдалась отчетливая положительная динамика – уменьшились латентности N20, N30, Р45 (р < 0,001). Через 12 мес
положительная динамика сохранялась,
латентности N30, Р45 значимо отличались
от параметров до операции, увеличилась
также амплитуда N20–P23 (см. таблицу).
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
8.
42
9.
учебно-методическое пособие / Н. Ю. Александров; под ред. H. A. Белякова. – СПб.: РНИИ
Электростандарт, 2001. – 64 с.
Бархатов, Д. Ю. Церебральный гемодинамический резерв у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования /
Д. Ю. Бархатов, А. В. Шабалова, Э. Н. Казаков,
М. М. Танашян // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология» / Под ред. М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. – М., 2008. – С. 340.
Ворлоу, Ч. П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч. П. Ворлоу,
М. С. Денис, Ж. ван Гейн и др.; под ред.
А. А. Скоромца, В. А. Сорокоумова. – СПб.:
Политехника, 1998. – 629 с.
Гаврилова, О. В. Динамика нарушений когнитивных функций после хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий /
О. В. Гаврилова, Л. В. Стаховская, С. Б. Буклина, В. И. Скворцова // Труды I Национального
конгресса «Кардионеврология» / Под ред.
М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. – М., 2008. –
С. 341.
Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга
в клинической практике / В. В. Гнездицкий. –
Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. – 252 с.
Гусев, Е. И. Церебральный инсульт: проблемы
и решения /Е. И. Гусев, Т. И. Скворцова,
М. Ю. Мартынов / Вестн. РАМН. – 2003. –
№ 11. – С. 44–48.
Джибладзе, Д. Н. Результаты комплексного обследования пациентов с асимптомным поражением внутренних сонных артерий / Д. Н. Джибладзе, А. В. Красников // Матер. IX Всерос.
съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – C. 398.
Дударев, В. Е. Динамика мультимодальных вызванных потенциалов после каротидной эндартерэктомии / В. Е. Дударев, В. Э. Смяловский // Матер. IX Всерос. съезда неврологов. –
Ярославль, 2006. – C. 402.
Дюба, Д. Ш. Отдаленные результаты и качество
жизни больных после каротидной эндартерэктомии / Д. Ш. Дюба, В. А. Симонян, С. К. Ев-
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
тушенко, Ю. В. Родин // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология» / Под ред.
М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. – М., 2008. –
С. 342.
Жулёв, Н. М. Клиническая симптоматика и
особенности течения цереброваскулярных расстройств при поражении экстракраниальных артерий / Н. М. Жулёв, Н. А. Яковлев,
Д. В. Кандыба, Г. Ю. Сокуренко // Инсульт экстракраниального генеза. – СПб.: Изд. дом
СПбМАПО, 2004. – С. 139–184.
Зенков, Л. Р. Вызванные и связанные с событиями потенциалы / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин //
Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей. – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – C. 140–260.
Лелюк, С. Э. Основные принципы дуплексного
сканирования магистральных артерий / С. Э. Лелюк, В. Г. Лелюк // Ультразвук. диагн. – 1995. –
№ 3. – С. 65–77.
Максудов, Г. А. Классификация сосудистых
поражений головного и спинного мозга /
Г. А. Максудов // Сосудистые заболевания
нервной системы / Под ред. Е. В. Шмидта. –
М.: Медицина, 1975. – С. 12–17.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, МКБ-10. – Женева,
1955. – Т. 1, ч. 2.
Покровский, А. В. Возможности сосудистой
хирургии в предотвращении ишемического
инсульта мозга / А. В. Покровский // Вестн.
РАМН. – 2003. – № 11. – С. 34–38.
Спиридонов, А. А. Аспекты клинической классификации окклюзирующих поражений ветвей
дуги аорты / А. А. Спиридонов, Л. Г. Розовский,
Е. Б. Куперберг // Грудная хир. – 1988. – № 4. –
С. 19–25.
Яхно, Н. Н. Сопоставление клинических и
MPT-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: Когнитивные нарушения / Н. Н. Яхно, И. В. Левин, И. В. Дамулин //
Неврол. журн. – 2001. – Т. 6, № 3. – С. 10–19.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.126-089.28(091)(470)
Т. А. Вербовая#, П. И. Орловский# , В. В. Гриценко#, С. П. Глянцев*,
О. Ю. Мочалов#, Д. Н. Дойников#, А. Д. Юхнев#, Ю. А. Перимов## ,
Л. М. Попов##, Ю. В. Горшков##, Ю. А. Суходоев##, В. С. Беркис#
ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ И ВНЕДРЕНИЯ ШАРОВЫХ
ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В РОССИИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва, # Кафедра госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, С.-Петербург,
## Кирово-Чепецкий химический комбинат, г. Кирово-Чепецк
В предыдущей статье [8] мы рассказали о том, как в нашей стране были созданы первые
в мире трехлепестковые искусственные клапаны сердца (ИКС), как они были внедрены
в клинику и почему со временем перестали применяться. Данная статья продолжает
цикл работ по истории создания отечественных ИКС и посвящена разработке и внедрению в практику шаровых искусственных клапанов сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а : история сердечно-сосудистой хирургии, протезы клапанов сердца.
Осенью 1961 г. вернувшийся из поездки по хирургическим клиникам США
сотрудник госпитальной хирургической
клиники 1-го ММИ им. И. М. Сеченова
Г. М. Соловьев привез протез клапана сердца и показал его своему учителю Б. В. Петровскому. Протез представлял собой пластиковый шар, помещенный в металлическую «клетку» из 6 стоек, укрепленных на
кольце из того же металла. По окружности
кольца была укреплена полоска ткани, с
помощью которой протез фиксировали к
эндокарду. Вшитый в фиброзное кольцо
митрального или аортального клапана1,
протез пропускал кровь из сердца только в
одном направлении. Конструктивно и гемодинамически он отличался от созданных
ранее лепестковых ИКС, но превосходил
их по запирательной функции и, что очень
важно, по прочности и долговечности.
С просьбой создать аналогичный зарубежному отечественный протез Б. В. Пет*Адрес для переписки: e-mail: spglyantsev@mail.ru
1 В те годы легочный и трехстворчатый клапаны
сердца не протезировали.
ровский обратился к министру среднего
машиностроения СССР Е. П. Славскому
(рис. 1). Министерство относилось к оборонной промышленности, а потому располагало самыми передовыми и наукоемкими технологиями, в том числе производством силикона и фторопласта. Их
получали на крупнейшем в стране Кирово-Чепецком химическом заводе (КЧХЗ).
Организатором работ по созданию советских шаровых искусственных клапанов
сердца (ШИКС) стал инженер-конструктор и производственник Б. П. Зверев,
впоследствии – лауреат Ленинской и Государственных премий СССР (рис. 2).
С самого начала поставив вопросы проектирования, изготовления, контроля качества и технических испытаний протезов
сердечных клапанов на современную научно-техническую основу, он по сути дела
основал новое направление в отечественной медицинской промышленности – создание механических и синтетических изделий для сердечно-сосудистой хирургии.
Для решения задачи на КЧХЗ была
создана экспериментальная механическая
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
In the previous article [8] we told about the creation of the first in the world three-leaflet prosthetic heart valves (PHV), their clinical implication and why in good time they stopped to be
used. The paper proceeds a cycle of works on history of creation of domestic PHV and is dedicated to the development and introduction into practice of prosthetic heart ball-valves.
K e y wo r d s : history of cardiovascular surgery, prosthetic heart valves.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Лауреат Ленинской и Государственных
премий, трижды Герой Социалистического Труда министр среднего машиностроения СССР
Е. П. Славский (1898–1991)
Рис. 3. Лауреат Государственной премии СССР,
руководитель экспериментальной механической
лаборатории Кирово-Чепецкого химического завода С. В. Михайлов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
хирурги Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков,
Г. И. Цукерман, Г. В. Кнышов и Л. Н. Сидаренко. К медико-биологическим исследованиям была также подключена лаборатория по применению полимеров в сердечно-сосудистой хирургии ИССХ АМН
под руководством Н. Б. Добровой2 (рис. 4).
44
Первые советские шаровые
ИКС МКЧ-01 и АКЧ-01
Рис. 2. Лауреат Ленинской и Государственных
премий главный инженер Кирово-Чепецкого химического завода Б. П. Зверев
лаборатория (ЭМЛ) под руководством
С. В. Михайлова (рис. 3), а НИР с самого
начала велась в творческом содружестве с
клиникой госпитальной хирургии 1-го
ММИ, которую возглавлял академик
Б. В. Петровский, с ИССХ АМН СССР,
которым до 1966 г. руководил профессор
С. А. Колесников, и с отделением грудной
хирургии НИИ туберкулеза и грудной хирургии МЗ УССР, которым заведовал профессор Н. М. Амосов. Помимо руководителей
клиник в разработке ШИКС участвовали
Одной из первоочередных задач, которую было необходимо решить, стало
определение диапазона наружного диаметра кольца ШИКС. Для их уточнения
В. И. Шумаков (рис. 5) тщательно измерил периметры митрального и аортального устий до и после иссечения клапанов у
140 трупных сердец. Полученные результаты были обработаны математически,
представлены в докторской диссертации
будущего академика [33] и использованы
для разработки митральных и аортальных
ШИКС. При этом манжета для фиксации
2 Основана
9 июля 1960 г. как лаборатория по протезированию сосудов. С 1 апреля 1961 г. – лаборатория по применению полимеров в медицине и протезированию сосудов. В лаборатории впервые в
стране были разработаны критерии выбора и методы оценки имплантатов для сердечно-сосудистой
хирургии, их тестирования в контакте с кровью,
протоколы стендовых испытаний ИКС, методы
оценки параметров их функционирования и др.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 5. Руководитель отдела трансплантации и
искусственных органов НИИКиЭХ МЗ СССР
профессор В. И. Шумаков (1969 г.)
протеза митрального клапана, располагавшаяся по окружности опорного кольца, легко трансформировалась на 2–3 мм
в большую или меньшую сторону от исходного радиуса, что позволяло вшить
протез в отверстия, диаметры которых отличались на 4–6 мм. Оптимальными для
митральных ШИКС стали диаметры колец от 34 до 39 мм.
Кроме того, впервые в стране В. И. Шумаков установил, что для аортального клапана более приемлема манжета в виде
усеченного конуса. Она была сконструирована так, что могла свободно трансформироваться не только по диаметру, но и по
высоте на 3–4 мм. Это обеспечивало свободу физиологической пульсации корня
аорты во время работы протезированного
сердца. Соответственно были признаны
оптимальными следующие размеры манжет аортальных ШИКС: диаметр большего основания конуса – от 26 до 32 мм,
меньшего – от 20 до 26 мм. Полученные
данные легли в основу типоразмеров
ШИКС советского производства. Методики их определения с точки зрения разработчика и производителя описаны в работах Н. Б. Кузьминой и позднее – инженера ЭМЛ КЧХЗ, одного из создателей
ШИКС Ю. А. Перимова (рис. 6) [16, 20].
Следующей задачей создания ШИКС
стал выбор материалов для их изготовления. Для шаров, обеспечивающих запирательную функцию, был использован силикон – биоинертный, эластичный, прочный и долговечный материал, имеющий
удельный вес, близкий к таковому крови,
не смачивается кровью и не инициирует
тромбообразование. Для изготовления
каркаса протеза поначалу использовали
нержавеющую сталь. Позднее стали применять титан, имеющий меньший удельный вес и лучшие тромборезистентные
свойства.
После получения опытных образцов в
лаборатории полимеров ИССХ АМН совместно с сотрудниками ЭМЛ КЧХЗ было
выполнено более 600 гидродинамических
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 4. Лауреат Государственной премии СССР
руководитель лаборатории полимеров в сердечно-сосудистой хирургии Института сердечнососудистой хирургии АМН СССР профессор
Н. Б. Доброва
Рис. 6. Один из создателей первых советских
ШИКС лауреат Государственной премии СССР
Ю. А. Перимов
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
экспериментов, позволивших определить
оптимальные размеры шаров для митральных и аортальных ШИКС, а также соотношение диаметров кольца протеза и
запирательного элемента [20]. Для фиксирующих манжет был выбран фторопласт –
биоинертный, нетромбогенный и не изменяющий физико-механических свойств
в течение неограниченного времени материал [11].
Как это ни удивительно, но задача
разработки и изготовления первых отечественных ШИКС с момента ее постановки до передачи изделий в медицинские
учреждения была решена менее чем за год!
Уже в 1963 г. была готова опытная партия
протезов «МКЧ-01» (рис. 7) [10]. Отметим, что со стороны, обращенной к шару,
на опорном кольце имелось так называемое седло – полоска металла шириной
1,4 мм, плоскость которого составляла с
вертикалью угол 45°. Подобранные экспериментальным путем обе эти величины
позволяли снизить сопротивление потоку
крови и приблизить его к аналогичным
показателям клапанов сердца. Шесть стоек ограничителя хода шара также не были
случайными. Конструкторы первых американских и советских ШИКС опасались
возможности заклинивания шара в промежуточном положении миокардом левого желудочка во время систолы при меньшем числе стоек.
Первую успешную операцию протезирования митрального клапана протезом
«МКЧ-01»3 в НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР
(НИИКиЭХ) выполнили в ноябре 1963 г.
Г. М. Соловьев и Б. В. Петровский 21-лет-
Рис. 7. Первый советский шаровой протез митрального клапана «МКЧ-01»
ней пациентке Лидии К. Затем аналогичные операции были выполнены еще двум
больным, страдавшим ревматическим митральным пороком сердца с недостаточностью кровообращения [21, 24]. Все трое
перенесли операцию успешно, а Лидия К.
после выздоровления поселилась в Москве и долгое время работала в библиотеке
НИИКиЭХ.
27 февраля 1964 г. аналогичную операцию больному с митрально-трикуспидальной недостаточностью выполнили
Г. И. Цукерман и С. А. Колесников. Затем –
еще одну. Оба больных поправились. Аналогичные результаты получили Н. М. Амосов и Г. В. Кнышов в Киеве. Успех первых
операций протезирования митрального
клапана позволил советским хирургам
сделать вывод о том, что в отличие от
ЛИКС шаровой ИКС обеспечивает эффективную коррекцию порока [14].
Годом позже митрального был создан
«АКЧ-01»4 [9], состоявший из шара, корпуса с ограничителями хода шара по обеим сторонам и конусной манжеты. Ограничители хода шара составляли единое
целое с корпусом протеза и состояли из
трех изогнутых стоек, расположенных под
углом 120° по отношению друг к другу.
Пришивная манжета состояла из двух слоев фторопластовой ткани, сшитых обвивным швом. Конусная форма манжеты
предохраняла стойки ограничителя от облегания стенками аорты и улучшала условия прохождения крови через протез. Три
упора, расположенные на внешней стороне опорного кольца, препятствовали заклиниванию шара в «седле», что давало
возможность увеличить диаметр гидродинамического отверстия протеза при сохранении его наружного размера [28]. После
успешного проведения стендовых испытаний «АКЧ-01» был рекомендован для использования в клинике.
Первую успешную операцию протезирования клапана аорты протезом «АКЧ-01»
в феврале 1964 г. выполнил Г. М. Соловьев.
В том же году подобное вмешательство осуществил Г. И. Цукерман [25, 27]. В конце
1964 г. 150 образцов «МКЧ-01» и «АКЧ-01»
были переданы для внедрения в отделение приобретенных пороков сердца ИССХ,
которым руководил С. А. Колесников,
3 «Митральный
4 «Аортальный
клапан человека», 1-я модель.
клапан человека», 1-я модель.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а также в хирургические клиники, которые возглавляли Б. В. Петровский
(НИИКиЭХ, Москва), Л. Н. Сидаренко
(НИИ туберкулеза и грудной хирургии,
Киев)5, Ф. Г. Углов (клиника госпитальной хирургии 1-го ЛМИ им. И. П. Павлова, Ленинград), С. А. Гаджиев (клиника
хирургии ГИДУВ, Ленинград) и А. П. Колесов (клиника усовершенствования врачей № 2 ВМА им. С. М. Кирова, Ленинград). Так ШИКС были внедрены в отечественную кардиохирургию.
В 1964 г. был разработан протез «МКЧ02», отличавшийся от первой модели тем,
что все его металлические детали были
изготовлены из единой заготовки. Количество стоек ограничителя хода шара было
уменьшено с 6 до 4. При этом они имели
не круглое, как у «МКЧ-01», а каплевидное сечение, что уменьшало их сопротивление потоку крови и снижало турбулентность. Кроме того, стойки были разомкнуты
у вершины для предотвращения тромбообразования в месте их смыкания. Для
улучшения гидродинамических свойств
протеза в просвете опорного кольца с противоположной ограничительным стойкам
стороны так же, как и в «АКЧ-01», были
установлены три упора, позволявшие увеличить отверстие протеза, снизить общее
сопротивление потоку крови, уменьшить
диаметр шара и предотвратить его заклинивание в кольце корпуса.
Наряду с положительными особенностями первых ШИКС были выявлены
причины наиболее частых осложнений в
послеоперационном периоде после их имплантации. Уже в 1964 г. Н. М. Амосов
и Г. В. Кнышов установили, что причиной
образования тромбов на поверхности протезов был контакт крови с их металлическими частями [2]. В последующих моделях
ШИКС все опорное кольцо (вначале – без
«седла», а затем – целиком) стали обшивать тефлоновой тканью.
Рис. 8. Наиболее распространенный шаровой
протез митрального клапана отечественного
производства «МКЧ-25» с обшитым опорным
кольцом
В течение нескольких лет в ЭМЛ
КЧХЗ было создано более 30 моделей
ШИКС. Из них наиболее пригодным для
клиники оказался разработанный в 1967 г.
«МКЧ-25» с уменьшенным каркасом и
полностью обшитым опорным кольцом
(рис. 8). Величина пор ткани, равная
0,5 мм, была установлена экспериментально. Оказалось, что протезы с порами
такого диаметра быстрее «прорастают» соединительной тканью.
В ноябре 1966 г. ставший министром
здравоохранения СССР Б. В. Петровский
собрал совещание, на котором присутствовали инженеры КЧХЗ Б. П. Зверев,
С. Е. Бресслер и Б. А. Гаев, а также хирурги В. И. Бураковский6, Г. Н. Соловьев,
В. И. Шумаков, Н. М. Амосов и А. П. Колесов. В принятом решении было сказано:
«Рекомендовать к немедленному (! –
Авт.) серийному производству и клиническому применению обшитые тканью шаровые протезы «МКЧ-25». Желательный
срок выдачи протезов для экспериментальных и клинических испытаний – первый квартал 1967 г.»7. Положительные отзывы хирургов позволили инженерам и
рабочим КЧХЗ в 1968 г. приступить к серийному выпуску протезов «МКЧ-25».
Коснулись подобные конструктивные
изменения и аортальных протезов. Так,
5С
1962 по 1978 г. отдел хирургического лечения пороков сердца (сердечно-сосудистой хирургии)
НИИ туберкулеза и грудной хирургии МЗ УССР
возглавляла проф. Л. Н. Сидаренко. Все эти годы
Н. М. Амосов работал в отделе научным консультантом.
6В
октябре 1966 г. профессор В. И. Бураковский
стал директором ИССХ АМН СССР.
7 Искусственные клапаны сердца: Отчет по медицинской тематике КЧХЗ за 1967–1968 гг. – Фонд 50.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Создание шаровых
ИКС МКЧ-02, МКЧ-25 и АКЧ-02
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 9. Второй советский шаровой протез аортального клапана «АКЧ-02» с тремя обратными
упорами без обшивки «седла»
48
опорное кольцо «АКЧ-02» также было обшито тефлоном и снабжено «обратными»
упорами для уменьшения размера шара,
предотвращения его заклинивания, увеличения площади проходного сечения и
снижения сопротивления потоку крови8.
Три ограничительные стойки имели каплевидное поперечное сечение. Наличие
трех стоек давало возможность хирургу
при замене клапана аорты подшивать протез так, чтобы каждая стойка располагалась по линии одной из комиссур удаленных полулунных створок клапана, что
исключало нарушение коронарного кровообращения (рис. 9).
Подобно митральным протезам, верхушки стоек ограничителей хода шара у
новой модели аортального ШИКС были
разомкнуты, а их высота была рассчитана
так, чтобы при открытии клапана сечение
потока крови между «седлом» и шаром равнялось гидравлическому отверстию корпуса. Пришивная манжета имела форму усеченного конуса, высота которого была достаточной для наложения швов и была
выбрана таким образом, чтобы при имплантации протеза в субкоронарную позицию ее верхний край был ниже устья коронарных артерий. Первую операцию протезирования аортального клапана при его
недостаточности протезом «АКЧ-02» выполнил 23 декабря 1965 г. Г. И. Цукерман.
Подчеркнем, что если от создания
«МКЧ-01» до его имплантации больному
прошел год, то от образцов «МКЧ-02» и
«АКЧ-02» до их внедрения в клинику
8Аналог
ШИКС Smeloff–Cutter.
понадобилось несколько лет упорного
коллективного труда конструкторов и врачей. Результаты протезирования клапанов
сердца ШИКС у человека обобщили в
1965 г. на IX Научной сессии ИССХ АМН
СССР С. А. Колесников, Г. И. Цукерман,
Г. Т. Голиков и В. Ю. Харин из ИССХ
АМН СССР, Б. В. Петровский, Г. М. Соловьев и В. И. Шумаков из НИИКиЭХ
МЗ СССР, А. П. Колесов и М. И. Бурмистров из ВМА МО СССР. Результаты гидродинамических исследований представили Н. Б. Доброва и Н. Б. Кузьмина из
ИССХ АМН СССР.
В 1966 г. для организации серийного
производства изделий медицинской техники по инициативе Б. П. Зверева приказом директора КЧХЗ Я. Ф. Терещенко
№ 1636 от 23 мая 1966 г. на базе ЭМЛ было
организовано Особое конструкторское
бюро медицинской тематики (ОКБ МТ).
Его начальником был назначен Г. Ф. Ромашов, заместителем – С. В. Михайлов,
ответственным за проведение НИР и
ОКР – Ю. А. Перимов, а руководителем
ЭМЛ – В. Ф. Удальцов. Эти кадровые решения позволили существенно увеличить
количество изготавливаемых ШИКС.
Так, если в 1965 г. КЧХЗ выпускал всего
10–15 протезов в месяц, то к концу 1966 г.
их выпуск возрос до 100 изделий в месяц.
Все они подвергались техническим и биологическим испытаниям и только после
этого передавались в клинику.
28 марта 1967 г. на совещании у министра здравоохранения СССР к уже упомянутым выше клиникам были добавлены
центры, где планировалось проводить
имплантацию серийных отечественных
ШИКС: госпитальная хирургическая клиника 2-го МГМИ (В. С. Маят), НИИ пульмонологии МЗ РСФСР (Ф. Г. Углов); госпитальные хирургические клиники Каунасского (Ю. И. Бредикис), Вильнюсского
(А. М. Марцинкевичус); Горьковского
(Б. А. Королев) и Куйбышевского (Г. Л. Ратнер) медицинских институтов, а также
Новосибирский НИИ экспериментальной
биологии и медицины СО АН СССР
(Е. Н. Мешалкин). Учитывая возросший
интерес хирургов к протезированию клапанов сердца, МЗ СССР рекомендовал КЧХЗ
в 1967 г. довести объем выпуска «МКЧ» до
500 изделий в год. В 1968 г. было налажено
серийное производство «АКЧ-02».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 10. ШИКС В. И. Шумакова – Е. А. Иванова «КМ-01» с устройством для механической фиксации
протеза в фиброзном кольце
Рис. 11. ШИКС «АКЧ-06» без упоров с полностью обшитым опорным кольцом
Оптимизация конструкций отечественных ШИКС для митральной и аортальной позиций и достаточное их производство позволили существенно увеличить
количество операций протезирования
клапанов в ведущих клиниках страны.
Так, в докладе на XII Научной сессии
ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в
1969 г. Г. И. Цукерман сообщил о 197 больных, оперированных в отделении ППС с
1962 по 1968 г. При этом госпитальная
летальность за это время снизилась с 53,7
до 30,7% [26].
На той же сессии Н. М. Амосов объявил, что с 1965 г. он полностью перешел на
ШИКС с обшитым «седлом» как в отделе
хирургии пороков сердца НИИ туберкулеза и грудной хирургии, так и на кафедре торакальной хирургии Киевского ГИДУВа.
Первую операцию имплантации такого
протеза он выполнил 28 сентября 1965 г.
К 1969 г. Н. М. Амосов и его сотрудники
имели опыт 156 операций протезирования
клапанов сердца протезами «МКЧ-25»
и «АКЧ-06»10 (рис. 11) с летальностью
30,3%. При этом количество тромбоэмболий уменьшилось в 6 (!) раз [1].
Достоинства ШИКС привлекали внимание кардиохирургов на протяжении
длительного времени. При анализе доступных авторских свидетельств и патентов на изобретения нами установлено,
что первые авторские свидетельства на
ШИКС датированы 1965-м [9, 10], а последнее – 1992 годом [3]. При этом можно
проследить основные направления усовершенствования их конструкции. Так,
для смягчения ударов шара о «седло»
9В
10В
Основные проблемы создания
и внедрения в практику шаровых
искусственных клапанов сердца
создании протеза принимали участие Б. П. Зверев и Ю. А. Перимов.
создании протеза принимали участие Б. П. Зверев и Ю. А. Перимов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Для упрощения имплантации ШИКС
одновременно с вышеназванными моделями В. И. Шумаков и Е. А. Иванов разработали оригинальный шаровой протез
с механической фиксацией «КМ-01»9
(рис. 10) [28, 35–37]. Первую в СССР успешную имплантацию этих протезов в митральную позицию в декабре 1964 г. провели Б. В. Петровский и В. И. Шумаков [22].
Однако широкого применения эти протезы не нашли из-за их большого веса и размеров, частых отрывов протеза, тромбоэмболий и заклинивания фиксирующего механизма. Другой причиной забвения этого
изобретения стало то, что протезы «МКЧ25» и «АКЧ-02» с шовной фиксацией оказались более совершенными.
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
и ограничители протеза шаровой элемент
заполняли жидкостью или сыпучим материалом [6, 13]. Для снижения тромбонакопления на ограничителях хода шара
устанавливали пьезоэлементы [32]. Для
устранения турбулентности круглые ограничители хода снабжали каплевидными
хвостовиками [17]. Снижение регургитации и сопротивления потоку крови достигали установкой на ограничителях одной
[31, 34] или трех пружин [23]. Для уменьшения высоты протеза и снижения травмы форменных элементов крови использовали «промежуточные кольца» каплевидного сечения [30, 31, 34] или же
выполняли запорный элемент в виде полого шара, полость которого заполняли
упругим материалом (поролоном), в центре которого было размещено металлическое тело [6]. Для имитации заданной степени недостаточности с целью адаптации
пациента к новым условиям гемодинамики в послеоперационном периоде корпус
ШИКС снабжали выемками в местах контакта с шаром, а ограничители соединяли
с корпусом в местах выполнения выемок,
профиль которых совпадал с профилем
поперечного сечения ограничителей [15].
Параллельно отрабатывали технику операций, методы искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Все это в конечном итоге привело к
определенным успехам. Так, отличные и
хорошие результаты при протезировании
митрального клапана через 10 лет после
имплантации ШИКС В. И. Бураковский и
соавт. (1977 г.) наблюдали у 72,5% больных
[7]. В 1981 г. Г. И. Цукерман и соавт. сообщили, что госпитальная летальность при
протезировании аортального клапана в
ИССХ им. А. Н. Бакулева составила 5,7%,
а выживаемость больных после протезирования аортального клапана «АКЧ-02» и
«АКЧ-06» к 10-му году жизни составила
72,8% [26].
В 1970-х годах сотрудники ОКБ МТ
КЧХЗ разработали протезы аортального
клапана «АКЧ-08» и «АКЧ-10М», запирающий элемент и корпус которых были
сделаны из титана. Такая конструкция выгодно отличалась тем, что срок службы запорного элемента не был ограничен. Основным недостатком этих протезов стал
высокий гемолиз [19]. Поэтому в следующих вариантах протезов – «АКЧ-14» с
полностью обшитым каркасом (рис. 12)
и «АКЧ-15» с фигурным «седлом» в качестве запирательного элемента снова использовали шар из силикона [18]. Предлагались также двух- и трехшаровые
протезы (рис. 13) низкого профиля,
уменьшение травмы желудочка сердца
при использовании которых достигалось
тем, что их корпусу придавали сегментарно-сферическую форму. При этом клапанные каналы располагали под углом к оси
протеза для формирования в левом желудочке закрученного потока крови [30].
С той же целью, а также для снижения
веса и габаритов ШИКС сотрудники Ленинградского НПО «Гранит» совместно с
кафедрой госпитальной хирургии 1-го
ЛМИ им. И. П. Павлова разработали ряд
модификаций трехшаровых ИКС, в том
числе и с алмазоподобным покрытием
[3–5]. Однако дальнейшая разработка
этих ШИКС была остановлена из-за недостаточного финансирования.
Вскоре после начала клинического
применения ШИКС появились сообщения об одновременном протезировании
Рис. 12. ШИКС «АКЧ-14» с полностью обшитым
каркасом
Рис. 13. Трехшаровой ИКС, экспериментальная
модель
Рис. 14. Сотрудник НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН Н. М. Лебедев. 1968 г.
двух и трех клапанов сердца. Так, 4 апреля
1968 г. Г. И. Цукерман провел операцию
одновременного протезирования митрального и трикуспидального клапанов по
поводу их недостаточности, а 25 сентября
1968 г. – аортального и митрального клапанов [26]. До недавнего времени в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН работал
Н. М. Лебедев (рис. 14), в 1968 г. первым в
стране перенесший репротезирование аортального клапана протезом «АКЧ-02», а в
1976 г. – протезирование митрального
клапана протезом «МКЧ-25». К сожалению, в 2007 г. Лебедев умер от сердечной
недостаточности, но его дважды протезированное сердце исправно работало более
40 лет!
34-летнюю работу протеза «МКЧ-25»,
имплантированного Ф. Г. Угловым в 1965 г.,
зафиксировали в 1999 г. сотрудники госпитальной хирургической клиники СПбГМУ
им. И. П. Павлова. 27 лет работает протез
«АКЧ-06», имплантированный в 1980 г. в
клинике сердечно-сосудистой хирургии
им. П. А. Куприянова ВМедА.
Однако при изучении гидродинамических параметров ШИКС на стендовом
оборудовании, оценке накопленного клинического опыта и анализе отдаленных
результатов наряду с положительными качествами были выявлены и недостатки шаровых протезов. Уже в начале 1960-х гг. сотрудники лаборатории полимеров ИССХ
АМН СССР сообщили, что, несмотря на
удовлетворительные показатели запирательной и пропускной способности, гидродинамически ШИКС не оптимален и,
имея большие габариты и вес, создает
опасную турбулентность кровотока. Массивный шар из силикона при тахикардии
мог вызывать функциональный стеноз,
оказывать на клапанное «седло» значительное ударное воздействие и со временем подвергаться деструкции. Его также
могло «заклинивать» в «седле» за счет силы трения и малого перепада давления во
время диастолы [16].
В 1969 г. к проведению стендовых испытаний ШИКС присоединились вновь
созданный НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР
(С. М. Соловьев и В. И. Шумаков) и Ленинградский политехнический университет (ЛПУ). В 1972 г. кафедрой гемодинамики ЛПУ совместно с кафедрой госпитальной хирургии 1-го ЛМИ им. И. П. Павлова
было установлено, что «при больших скоростях потока крови в аорте возникает
разряжение между седлом и шаром протеза «АКЧ-06», что является причиной
продольных автоколебаний запорного
элемента с частотой 4–5 Гц. Указанные явления могут приводить к росту сопротивления клапана, а также обуславливать
тромбообразование, гемолиз и кавитацию» [12]. С другой стороны, проведенный хирургами анализ клинических данных показал, что при малых размерах левого желудочка и при узком корне аорты
протезирование клапанов шаровыми протезами, имеющими большие габариты,
технически затруднено. При этом плоскость имплантированного в митральное
кольцо протеза направлена по касательной к выводному отделу левого желудочка, а верхушка каркаса обращена к межжелудочковой перегородке. В связи с этим
возможны развитие синдрома низкого
сердечного выброса и острой сердечной
недостаточности, а также травмы межжелудочковой перегородки ограничительными стойками протеза в момент систолы
желудочка с возникновением аритмий
[25]. В отчете по научной работе ИССХ
им. А. Н. Бакулева АМН СССР за 1969 г.
был отмечен случай стенозирования шаровым протезом «АКЧ-06» аортального
устья. Несмотря на использование протезов с полностью обшитым «седлом» и анти-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
коагулянтную терапию, по-прежнему
имели место тромбоэмболии. Кроме того,
были отмечены случаи деструктуризации шара вплоть до полного его разрушения [19].
К 1970 г. среди советских кардиохирургов установилось единое мнение о
дифференцированном подходе к выбору
модели ШИКС как для аортальной, так и
для митральной позиции. В частности, у
больных с малыми размерами левого желудочка их применение было признано
нецелесообразным. В подобных случаях
альтернативой стало использование малогабаритных (низкопрофильных) клапанов, в частности, полусферических и дисковых, создание которых в СССР уже начиналось [19]. Отметим, что имплантация
ШИКС в трикуспидальную и легочную
позиции также не получила распространения из-за опасности жизнеугрожающих
тромбоэмболий легочной артерии.
Таким образом, изучение истории создания и внедрения шаровых ИКС показало, что их разработка, начатая в 1962 г.,
продолжалась почти 30 лет. За это время
были созданы оптимальные модели протезов типа «МКЧ» и «АКЧ», наиболее востребованными из которых стали «МКЧ-25»
и «АКЧ-06». При этом протезы «МКЧ»
имплантировались в митральную и трикуспидальную позиции. Отметим также, что
в 1965–1969 гг. КЧХЗ выпустил всего 2411
шаровых протезов «МКЧ-01», «МКЧ-02»,
«АКЧ-01» и «АКЧ-02». В дальнейшем, с
1970 по 1992 г., предприятие, остававшееся все эти годы единственным в стране
производителем ШИКС, выпустило более
65 тыс. протезов «МКЧ-25», «МКЧ-27»,
«МКЧ-29», «АКЧ-02» и АКЧ-06», в том
числе протезов «МКЧ-25» было произведено 24 811 штук (38%), а «АКЧ-06» –
15 722 (24%)11. В первой половине 1990-х гг.
выпуск ШИКС был прекращен.
За эти годы с использованием шаровых протезов были прооперированы десятки тысяч человек. Многие из них затем
вернулись к труду и нормальной жизни.
А высокая запирательная способность и
хорошие гидродинамические качества
ШИКС снискали им славу одних их самых функциональных изделий для коррекции приобретенных пороков сердца.
1 1 Данные
Ю. В. Горшкова (Кирово-Чепецк, 2008).
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Амосов, Н. М. Методика протезирования клапанов сердца / Н. М. Амосов, Г. В. Кнышов //
XII Научная сессия ИССХ им. А. Н. Бакулева
АМН СССР. – М., 1969. – С. 133–135.
Амосов, Н. М. Методы и результаты протезирования клапанов сердца / Н. М. Амосов,
Г. В. Кнышов // Грудная хир. – 1970. – № 2. –
С. 13–19.
Баранов, Ю. П. Искусственный клапан сердца:
АС СССР № 1779358 / Ю. П. Баранов, Н. П. Галич, Ю. П. Лаптев, П. И. Орловский // Бюлл.
«Изобретения в СССР и за рубежом». – 1992. –
№ 45.
Белов, Е. Ф. Искусственный клапан сердца: АС
СССР № 1049063 / Е. Ф. Белов, Е. О. Брянская,
П. И. Орловский и др. // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1983. – № 39.
Белов, Е. Ф. Искусственный клапан сердца и
способ его изготовления: АС СССР № 1009458 /
Е. Ф. Белов, О. Н. Бушмарин, П. И. Орловский
и др. // Бюлл. «Изобретения в СССР и за рубежом». – 1983. – № 13.
Богомолов, О. Д. Протез клапана сердца: АС
СССР № 733678 / О. Д. Богомолов, В. Н. Волнянский, А. И. Дулькин и др. // Бюлл. «Изобретения в СССР и за рубежом». – 1980. –
№ 18.
Бураковский, В. И. Хирургия сердца в СССР –
основные достижения и некоторые перспективы / В. И. Бураковский // Грудная хир. –
1977. – № 5. – С. 14–22.
Глянцев, С. П. К истории создания лепестковых искусственных клапанов сердца в России /
С. П. Глянцев, В. В. Гриценко, Т. А. Вербовая и
др. // Анналы хир. – 2007. – № 1. – С. 59–66.
Зверев, Б. П. Шаровой протез аортального
клапана: АС СССР № 169745 / Б. П. Зверев,
В. И. Шумаков, А. А. Ефременков и др. //
Бюлл. «Изобретения в СССР и за рубежом». –
1965. – № 7.
Зверев, Б. П. Шаровой протез митрального
клапана: АС СССР № 171082 / Б. П. Зверев,
В. И. Шумаков, А. А. Ефременков и др. //
Бюлл. «Изобретения в СССР и за рубежом». –
1965. – № 10.
Зверев, Б. П. Способ получения нитей из фторопласта: АС СССР № 177585 / Б. П. Зверев,
Я. Ф. Терещенко, В. Н. Ионин и др. // Бюлл.
«Изобретения в СССР и за рубежом». – 1965. –
№ 1.
Зубцовский, В. Н. Исследование гидродинамического сопротивления искусственных клапанов сердца / В. Н. Зубцовский, О. Н. Бушмарин, А. Д. Смирнов, П. И. Орловский // Грудная хир. – 1972. – № 3. – С. 26–34.
Келлерман, Ю. И. Протез клапана сердца:
АС СССР № 1123686 / Ю. И. Келлерман,
Ю. Н. Кривчиков, В. М. Картошкин // Бюлл.
«Изобретения в СССР и за рубежом». – 1984. –
№ 42.
Колесников, С. А. Полное протезирование митрального клапана / С. А. Колесников, Г. И. Цукерман, Н. Б. Доброва и др. // Грудная хир. –
1964 г. – № 4. – С. 16–19.
15. Кремлев, Н. И. Искусственный клапан сердца:
АС СССР № 942739 / Н. И. Кремлев, Л. Я. Альперин, В. Т. Яшков // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1982. – № 26.
16. Кузьмина, Н. Б. Гидро- и гемодинамика искусственных сердечных клапанов / Н. Б. Кузьмина // Грудная хир. – 1964. – № 6. – С. 101–106.
17. Механиков, Ю. В. Шариковый искусственный
клапан сердца: АС СССР № 170620 / Ю. В. Механиков, В. И. Шумаков // Бюлл. «Изобретения в СССР и за рубежом». – 1965. – № 9.
18. Мирный, А. Н. Искусственный шариковый атриовентрикулярный клапан сердца: АС СССР
№ 452340 / А. Н. Мирный, Н. Б. Доброва,
Н. Б. Кузьмина и др. // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1974. – № 45.
19. Отчет о научно-исследовательской работе за
1969 г. Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР // Научный
архив НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
20. Перимов, Ю. А. Разработка и исследование конструкций искусственных клапанов сердца:
автореф. дис. … канд. тех. наук / Ю. А. Перимов. – М., 1973. – 24 с.
21. Петровский, Б. В. Замена митрального клапана
сердца шаровым протезом / Б. В. Петровский,
Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков // Клин. мед. –
1965. – № 3. – С. 21–23.
22. Петровский, Б. В. Первый опыт клинического
применения шариковых искусственных клапанов сердца с устройством для их бесшовной
механической фиксации / Б. В. Петровский,
Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков // Матер. IX Научной сессии ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН
СССР. – М., 1965.
23. Постоюк, Н. И. Искусственный клапан сердца: АС СССР № 812279 / Н. И. Постоюк,
Е. Ш. Штенгольд, В. С. Яковенко и др. // Бюлл.
«Изобретения в СССР и за рубежом». – 1981. –
№ 10.
24. Соловьев, Г. М. Протезирование клапанов сердца / Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков // Труды
XXVIII съезда хирургов. – М.: Медицина,
1967. – 632 с.
25. Цукерман, Г. И. Протезирование клапанов у
больных приобретенными пороками сердца /
Г. И. Цукерман, В. А. Быкова, М. Л. Семеновский, Г. Т. Голиков // Грудная хир. – 1968. –
№ 1. – С. 12–18.
26. Цукерман, Г. И. Протезирование клапанов у
больных приобретенными пороками сердца /
Г. И. Цукерман // Матер. XII Научной сессии
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР. – М.,
1969. – С. 131–133.
Цукерман, Г. И. Протезирование аортального
клапана. Достижения и проблемы / Г. И. Цукерман, М. Л. Семеновский, В. А. Быкова //
Матер. XV Научной сессии, посвященной
25-летию ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН
СССР. – М., 1981. – С. 240.
Шумаков, В. И. Искусственные шариковые клапаны сердца / В. И. Шумаков, Б. П. Зверев //
Хирургия. – 1966. – № 4. – С. 26–32.
Шумаков, В. И. Искусственные клапаны сердца
с приспособлением для бесшовной мехнической фиксации / В. И. Шумаков, Е. А. Иванов,
Б. Н. Пацев и др. // Грудная хир. – 1966. –
№ 4. – С. 108–112.
Шумаков, В. И. Искусственный клапан сердца:
АС СССР № 1202578 / В. И. Шумаков, А. Д. Крол,
В. А. Спиридонов и др. // Бюлл. «Изобретения
в СССР и за рубежом». – 1986. – № 1.
Шумаков, В. И. Искусственный клапан сердца:
АС СССР № 655392 / В. И. Шумаков, Н. И. Постоюк, Е. В. Колпаков // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1979. – № 13.
Шумаков, В. И. Искусственный клапан сердца:
АС СССР № 718103 / В. И. Шумаков, Н. И. Постоюк, Е. В. Колпаков // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1980. – № 8.
Шумаков, В. И. Протезирование клапанов сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. И. Шумаков. – М., 1965. – 33 с.
Шумаков, В. И. Протез клапана сердца: АС
СССР № 496756 / В. И. Шумаков, В. А. Спиридонов, А. А. Коноплев и др. // Бюлл. «Изобретения в СССР и за рубежом». – 1979. – № 36.
Шумаков, В. И. Устройство для механической фиксации протезов клапанов сердца:
АС СССР № 180749 / В. И. Шумаков, Е. А. Иванов, Б. Н. Пацев и др. // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1966. – № 8.
Шумаков, В. И. Шариковый протез предсердно-желудочковых клапанов сердца с устройством для механической фиксации: АС СССР
№ 180750 / В. И. Шумаков, Е. А. Иванов,
Б. Н. Пацев и др. // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1966. – № 8.
Шумаков, В. И. Шариковый протез предсердно-желудочковых клапанов сердца с устройством для механической фиксации: АС СССР
№ 238090 / В. И. Шумаков, Е. А. Иванов,
Б. Н. Пацев и др. // Бюлл. «Изобретения в
СССР и за рубежом». – 1969. – № 9.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.16-053.89:616.718-005.4
Л. А. Бокерия*, Д. В. Пузенко, А. Ю. Смирнова1
ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ
НА СИСТЕМУ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, 1Эндокринологический научный центр Росздрава (дир. – академик И. И. Дедов), Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Добавление внутривенной озонотерапии в комплексную предоперационную подготовку пациентов пожилого и старческого возраста с критическими формами ишемии нижних конечностей позволяет в кратчайшие сроки добиться нормализации показателей
системы микроциркуляции (в 66% случаев) и купировать явления критической ишемии
(в 50% случаев). Кроме того, в большинстве случаев возможно полностью отказаться от
использования наркотических анальгетиков, что, в свою очередь, отражается на результатах хирургического лечения этого тяжелого контингента больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а : внутривенная озонотерапия, система микроциркуляции, хроническая ишемия нижних конечностей.
54
Addition of intravenous ozonetherapy to complex preoperative preparation of elderly and
gerontal patients with critical forms of ischemic limbs allows to normalize microcirculation in
the shortest time (in 66% cases) and to eliminate the signs of critical ischemia (in 50% cases).
Besides, in most cases it is possible not to use narcotic analgesics which, in its turn, has the effect
on surgical treatment results of this severe group of patients.
K e y wo r d s : intravenous ozonetherapy, microcirculation system, chronic ischemic limbs.
Одним из последних методов для лечения трофических расстройств и компенсации критической ишемии нижних
конечностей является метод озонирования кислорода. Озон является аллотропной формой кислорода, являющейся значительно более сильным окислителем,
чем сам кислород. Доказано, что озон в
терапевтических дозах действует как иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное и анальгезирующие средство. Метод озонотерапии
применяется как в растворе для внутривенного введения, так и в качестве местного использования по типу гнотобиологической камеры. Метод позволяет эффективно лечить трофические язвы,
вызванные тромбооблитерирующим поражением артерий нижних конечностей,
сахарным диабетом, нарушением венозного кровообращения.
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru.
Впервые озон как антисептическое
средство начал использоваться с начала
прошлого века, однако широкие исследования, посвященные озонотерапии, начались только в середине 70-х годов в Германии. Для терапевтического воздействия в
сосудистой хирургии наиболее адекватен
метод местного и внутривенного применения озона. При наличии гнойного отделяемого концентрация озона в сапоге поддерживается на уровне 60–70 мг/л, для
стимулирования репаративных процессов – 30–40 мг/л. Концентрация озона в
физиологическом растворе при внутривенной терапии составляет от 10–15 мг/л,
время процедуры – 15 минут, причем она
может применяться как курсами, так и
ежедневно. Средний курс лечения состоит
из 8–12 процедур.
В настоящее время существуют публикации, которые показывают холестерин-
снижающий, метаболизм-оптимизирующий, детоксицирующий и другие положительные эффекты озонотерапии, однако
оценка состояния системы микроциркуляции пораженной конечности при озонотерапии у пациентов пожилого возраста
с тяжелыми степенями ишемии нижних
конечностей до настоящего времени в литературе не освещена.
В данной работе проведен анализ изменений в системе микроциркуляции и
показателя напряжения кислорода в тканях (Тк PО2) у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми степенями
ишемии нижних конечностей до и после
двадцати сеансов внутривенной озонотерапии в комплексе со стандартной терапией в предоперационном периоде.
Материалом для настоящего исследования послужила оценка ближайших результатов купирования критической ишемии нижних конечностей по показателю Тк PО2 и анализу состояния системы
микроциркуляции у пациентов пожилого
и старческого возраста с критическими
формами ишемии нижних конечностей.
Проводился стандартный усредненный
курс интенсивной консервативной терапии у пациентов контрольной группы, в
другой группе – курс внутривенных инфузий озонированного физиологического
раствора натрия хлорида, изотонического
плазме крови, с концентрацией озона
10–15 мг/л дважды в сутки в течение десяти дней.
В отделениях микрососудистой и пластической хирургии и отделении ангиологии и хирургии одного дня НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с 2000 г. обследованы и пролечены 57 (61,3%) пациентов
(анализируемая группа) старших возрастных групп с IIIа, IIIб и IV степенью ишемии нижних конечностей. Пациенты в
группе были мужского и женского пола,
возраст изменялся от 65 до 85 лет. В группу сравнения были включены 36 (38,7%)
больных с IIIа, IIIб и IV степенью ишемии. Все пациенты подвергались оперативному лечению после семи–десяти
дней предоперационной компенсации нарушений в системе гемостаза по описанной ниже методике. Всего пролечены и
обследованы 93 (100%) пациента.
Основными критериями отбора пациентов для предоперационной подготовки
с целью купирования критической ишемии являлись: пожилой возраст, выраженные нарушения в системе микроциркуляции нижней конечности и наличие критической ишемии.
У всех 93 пациентов имелись различные окклюзионно-стенотические поражения бедренно-подколенного сегмента артериального русла нижних конечностей
различного генеза. У 81 (87,0%) больного
поражение сосудов было обусловлено атеросклерозом, у 12 (13,%) – имелось сочетание атеросклероза и тромбангиита.
Продолжительность заболевания у пролеченных больных колебалась от 11 месяцев
до 11 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 4,3 ± 0,52 года.
В наших исследованиях 76 (81,7%)
пациентов являлись курильщиками.
У 54 (58%) больных отмечалось поражение левой нижней конечности, 25 (26,8%)
больных – правой, у 14 (15%) пациентов отмечалось поражение обеих конечностей.
Все 93 (100%) пациента получали стандартную усредненную схему предоперационной подготовки, а 57 (61,3%) больным
анализируемой группы дополнительно
проводились сеансы внутривенной озонотерапиии по вышеприведенной схеме для
купирования критической ишемии нижних конечностей и стабилизации системы
гемостаза.
В течение первых двух суток среди
57 пациентов анализируемой группы 27
(47%) человек получали наркотические
препараты, а среди 36 человек из контрольной группы аналогичное лечение
получали 17 (47%) человек.
Усредненную схему проводимого нами лечения в предоперационном периоде
можно представить следующим образом:
1. Реополиглюкин –
400,0 мл
внутривенно
Трентал – 100–200 мг
капельно
Актовегин – 50–100 мг 1 раз в сутки
2. Физиологический
внутривенно
раствор – 200,0 мл
медленно
Никотиновая кислота – 4,0 мл 1 раз в сутки
3. Трентал 400 мг – 2–3 раза в сутки
4. Аспирин 150–200 мг – 1 раз в сутки.
При выраженных нарушениях в системе гемостаза мы применяли фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки подкожно
7–10 дней.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Распределение больных по степени ишемии нижних конечностей
Степень ишемии
IIIа
В том числе с сахарным диабетом
Исследуемая группа
Контрольная группа
IIIб
В том числе с сахарным диабетом
Исследуемая группа
Контрольная группа
IV
В том числе с сахарным диабетом
Исследуемая группа
Контрольная группа
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Всего…
Исследуемая группа
Контрольная группа
С сахарным диабетом
56
Распределение больных по степени
ишемии в исследуемой группе представлено в таблице 1. Как видно из таблицы,
больные по степени ишемии нижних конечностей распределились практически
равномерно, без выраженного преобладания какой-либо из степеней ишемии.
Больные разделены на группы с IIIа и IIIб
степенью ишемии согласно рекомендациям II Европейского консенсуса по хронической критической ишемии нижних конечностей (1991 г.). В группу с IIIа степенью ишемии включены больные, у
которых регионарное систолическое давление в нижней трети голени (4-я манжета по УЗДГ) составляло 50 мм рт. ст. и более. В группу с IIIб степенью ишемии вошли больные, у которых регионарное
систолическое давление в нижней трети
голени было менее 50 мм рт. ст. В группу с
IV степенью ишемии вошли все больные,
имеющие трофические расстройства ишемического генеза различной степени выраженности на стопе или голени.
У 59 (63,4%) больных имелись сопутствующие заболевания и сочетание одновременно нескольких патологий, которые
в некоторых случаях существенно влияли
на течение основного патологического
процесса и порой носили тяжелый и трудно поддающийся лечению характер, в значительной степени повышая риск самого
Число больных
абс.
30
2
20
10
31
4
21
10
32
9
16
16
93
57
36
15
%
32,2
2,1
33,3
4,3
34,5
9,6
100
16
оперативного вмешательства. У 43 (46,2%)
больных мы выявили одно сопутствующее
заболевание, у 11 (11,8%) – сочетание
двух, а у 5 (5,3%) – сочетание трех и более
сопутствующих заболеваний. Характеристика сопутствующих заболеваний представлена в таблице 2. Из представленных в
таблице данных видно, что более 30%
больных данной группы страдали гипертонической болезнью, которая является
предрасполагающим фактором к развитию и прогрессированию атеросклеротического процесса. Более 15% пациентов
Та б л и ц а 2
Характеристика
сопутствующих заболеваний
Нозологическая форма
Ишемическая болезнь сердца,
в том числе постинфарктный
кардиосклероз, состояние
п/о АКШ и протезирования
клапанов сердца
Гипертоническая болезнь
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки
Заболевания мочевыводящих
путей
Сахарный диабет II типа,
компенсированный
Варикозная болезнь нижних
конечностей
Число больных
абс.
%
2
34
2,1
36,5
3
3,2
2
2,1
15
16,1
3
3,2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Виды оперативных
вмешательств
Количество
операций
Аортокоронарное шунтирование
Пластика внутренней сонной
артерии
Резекция аневризмы брюшной
аорты*
Бифуркационное аортобедренное
шунтирование
Линейное аортобедренное шунтирование контралатеральной н/к
3
Всего…
4
(17,2%) пациентов с IV степенью ишемии
преобладали трофические расстройства
одного-двух пальцев стопы в виде сухой
гангрены последних, у 14 (15,1%) больных
имелись трофические язвы тыла стопы не
более 6 см2, и у двух пациентов (2,1%) –
сухая гангрена всех пальцев с распространением на стопу до уровня Шопарова сустава.
Методы исследования,
анализируемые в работе
5
6
3
21
* Все аневризмы брюшной аорты были атеросклеротического генеза.
страдали сахарным диабетом различной
степени тяжести.
Часть пациентов (21, или 22,5%) до
поступления в наше отделение перенесли
оперативные вмешательства на других артериальных бассейнах, что обусловлено
мультифокальным характером атеросклеротического поражения артериальной системы у данных больных, требовавшим
хирургической коррекции. Распределение
больных по видам ранее перенесенного
оперативного вмешательства представлено в таблице 3.
У 27 (29%) пациентов с хронической
критической ишемией нижних конечностей также имелось атеросклеротическое
поражение других артериальных бассейнов различной степени выраженности, не
требующее оперативного лечения. У 16
Определение напряжения кислорода
в тканях методом транскутанного
мониторирования (Тк PО2)
Данный метод исследования мы провели у 93 (100%) пациентов. Напряжение
кислорода в поверхностных тканях нижних конечностей определяли методом
транскутанного мониторирования аппликационным датчиком Кларка. Исследование проводили на аппарате ТСМ 2 – «ТС
OXYGEN MONITOR» фирмы «Radiometr
Copenhagen» (Дания).
В положении больного на спине накладывали аппликационный датчик на
кожу стопы в первом межпальцевом промежутке и проводили мониторирование
уровня напряжения кислорода в тканях
стопы, которое измеряется в мм рт. ст., в
течение 30 минут. В норме напряжение
кислорода в поверхностных тканях стопы
равно 45 мм рт. ст. и более.
Исследование проводили при поступлении и раз в три дня во время проведения консервативной терапии. В таблице 4 отражены результаты исследо-
Та б л и ц а 4
Показатели Тк РО2 пораженных конечностей в зависимости от степени ишемии (в мм рт. ст.)
Показатели
На этапе поступления пациентов
лежа
сидя
После курса предоперационной подготовки у пациентов
исследуемой группы на 11-е сутки терапии
лежа
сидя
У пациентов контрольной группы на 11-е сутки
лежа
сидя
IIIа ст.
IIIб ст.
IV ст.
26,4 ± 3,8
34,2 ± 2,9
21,2 ± 2,1
27,6 ± 3,1
16,4 ± 2,6
18,2 ± 2,1
30,4 ± 3,8
34,2 ± 2,9
28,2 ± 2,1
32,6 ± 3,1
26,4 ± 2,6*
28,2 ± 2,1
28,2 ± 3,8
30,2 ± 2,9
24,3 ± 2,1
26,6 ± 3,1
19,4 ± 2,6
22,2 ± 2,1
* Данные в положении лежа и сидя были измерены у 46 больных. При наличии трофических дефектов на тыльной
поверхности стопы электрод накладывался в пределах непораженных тканей стопы.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Та б л и ц а 3
Распределение больных по видам ранее
перенесенных оперативных вмешательств
на других артериальных бассейнах
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вания Тк PО2 при поступлении и на
одиннадцатые сутки от начала проведения консервативной терапии.
Высокочастотная ультразвуковая
допплеровская флоуметрия
Исследование микроциркуляторного
русла с использованием прибора ММ-ДК мы осуществляли у 93 пациентов, как
на пораженной, так и на непораженной
конечности в дооперационном и ближайшем послеоперационном периодах
датчиками 10, 20 и 25 МГц. Датчик располагался на стопе, в зонах проекции
задней большеберцовой артерии (ЗББА),
передней большеберцовой артерии
(ПББА) (10 МГц), в первом межпальцевом промежутке (20 МГц) и на кутикуле
пальца стопы при неизмененных дистальных отделах стопы (25 МГц). Измерения осуществлялись в положении лежа
на спине при постоянной температуре и
влажности воздуха; всем пациентам
предварительно измерялось артериальное давление и пульс. Значения, полученные с дистальных отделов передней
большеберцовой артерии, приведены в
таблицах 5 и 6.
Та б л и ц а 5
Показатели микроциркуляции в положении лежа у пациентов в момент поступления
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Показатели
(составляющие
микроциркуляции)
58
Эндотел.
Нейроген.
Миоген.
Респират.
Кардиальн.
М
Сигма
Kv
НТ
МТ
ПШ
ИЭМ
ВСС
Vas, см/с
Vam, см/с
Vd, см/с
Qas, мл/с
Qam, мл/с
RI
Артериальный, мкм
Переходный, мкм
Венулярный, мкм
Vарт., мкм/с
Vпер., мкм/с
Vвен., мкм/с
Qарт.
Qпер.
Qвен.
Св. вкл.
Сладжи
Плотн. кап. сети
Обе группы пациентов
IIIа ст.
IIIб ст.
ЛДФ
0,380 ± 0,04
0,300 ± 0,01
0,3 ± 0,1
0,2 ± 0,1
0,2 ± 0,2
4,5 ± 1,3
1,0 ± 0,2
10,3 ± 2,7
1,8 ± 0,5
1,0 ± 0,2
1,6 ± 0,2
0,9 ± 0,2
3,5 ± 0,2
ММ-Д-К
1,5 ± 0,1
1,5 ± 0,1
0,07 ± 0,01
0,05 ± 0,01
0,23 ± 0,01
0,21 ± 0,01
35,5 ± 3
25,5 ± 3
2,5 ± 0,05
2,1 ± 0,05
2,0 ± 0,2
2,3 ± 0,2
Капилляроскопия
13
14
21
17
19
16
426
375
373
276
411
321
80 000
45 000
68 000
32 000
73 000
39 000
++
++
-(+)
+
12
11
0,52 ± 0,05
0,420 ± 0,07
0,45 ± 0,02
0,22 ± 0,02
0,3 ± 0,02
6,5 ± 1,2
1,25 ± 0,3
11,0 ± 3,0
2,0 ± 0,5
1,2 ± 0,3
1,02 ± 0,3
1,1 ± 0,2
3,2 ± 0,3
IV ст.
0,04 ± 0,01
0,02 ± 0,001
0,02 ± 0,005
0,02 ± 0,004
0,01 ± 0,002
2,2 ± 0,8
1,0 ± 0,2
6,5 ± 2,0
1,5 ± 0,3
0,5 ± 0,2
1,9 ± 0,2
0,6 ± 0,2
4,5 ± 0,2
1,5 ± 0,1
0,05 ± 0,01
0,17 ± 0,01
15,5 ± 3
1,1 ± 0,005
2,5 ± 0,2
15
16
19
213
167
197
15 000
9000
12 000
++
++
6
Норма
1,3 ± 0,3
1,5 ± 0,15
2,7 ± 0,2
1,0 ± 0,2
1,5 ± 0,2
20,0 ± 4,5
5,4 ± 1,0
24,5 ± 3,0
5,0 ± 1,0
2,5 ± 1,0
0,5 ± 0,1
2,0 ± 0,5
2,0 ± 0,5
30 ± 5,5
5 ± 1,5
1,2 ± 0,2
325,5 ± 20
25,5 ± 3,5
1,0 ± 0,2
11–19
12–22
12–17
600–1200
500–900
600–1000
120 000–200 000
80 000–110 000
100 000–200 000
+++
-80–120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 6
Показатели микроциркуляции в положении лежа
у пациентов после двадцати сеансов внутривенной озонотерапии
Эндотел.
Нейроген.
Миоген.
Респират.
Кардиальн.
М
Сигма
Kv
НТ
МТ
ПШ
ИЭМ
ВСС
Vas, см/с
Vam, см/с
Vd, см/с
Qas, мл/с
Qam, мл/с
RI
Артериальный, мкм
Переходный, мкм
Венулярный, мкм
Vарт., мкм/с
Vпер., мкм/с
Vвен., мкм/с
Qарт.
Qпер.
Qвен.
Св. вкл.
Сладжи
Плотн. кап. сети
Исследуемая группа
IIIа ст.
IIIб ст.
ЛДФ
0,750 ± 0,04
0,55 ± 0,01
0,6 ± 0,1
0,2 ± 0,1
0,2 ± 0,2
8,5 ± 1,3
2,0 ± 0,2
8,3 ± 2,7
1,8 ± 0,5
1,0 ± 0,2
0,9 ± 0,2
0,9 ± 0,2
3,0 ± 0,2
ММ-Д-К
7,5 ± 0,1
6,5 ± 0,1
0,12 ± 0,01
0,09 ± 0,01
0,6 ± 0,01
0,54 ± 0,01
85,5 ± 3
65,5 ± 3
9,5 ± 0,05
8,1 ± 0,05
1,5 ± 0,2
1,7 ± 0,2
Капилляроскопия
13
14
21
17
19
16
689
593
452
367
551
478
80 000
45 000
88 000
72 000
93 000
89 000
++
++
-(+)
-(+)
35
26
0,92 ± 0,05
0,720 ± 0,07
0,95 ± 0,02
0,22 ± 0,02
0,3 ± 0,02
9,5 ± 1,2
2,25 ± 0,3
9,0 ± 3,0
2,0 ± 0,5
1,2 ± 0,3
0,8 ± 0,3
1,1 ± 0,2
2,9 ± 0,3
Метод лазерной допплеровской
флоуметрии (ЛДФ)
Название метода «лазерная допплеровская флоуметрия» отражает содержание этого способа диагностики. Для диагностики применяется зондирование ткани лазерным излучением. Обработка
отраженного от ткани излучения основана
на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. В ходе проводимых исследований обеспечивается
IV ст.
Контрольная
группа
0,69 ± 0,01
0,52 ± 0,001
0,52 ± 0,005
0,22 ± 0,004
0,17 ± 0,002
5,2 ± 0,8
2,0 ± 0,2
7,5 ± 2,0
1,5 ± 0,3
0,5 ± 0,2
1,0 ± 0,2
0,75 ± 0,2
3,5 ± 0,2
0,52 ± 0,05
0,420 ± 0,07
0,45 ± 0,02
0,22 ± 0,02
0,3 ± 0,02
6,5 ± 1,2
1,25 ± 0,3
11,0 ± 3,0
2,0 ± 0,5
1,2 ± 0,3
1,02 ± 0,3
1,1 ± 0,2
3,2 ± 0,3
5,5 ± 0,1
0,08 ± 0,01
0,52 ± 0,01
45,5 ± 3
7,1 ± 0,005
1,9 ± 0,2
1,5 ± 0,1
0,07 ± 0,01
0,23 ± 0,01
35,5 ± 3
2,5 ± 0,05
2,0 ± 0,2
15
16
19
465
300
357
15 000
15 000
20 000
++
+
16
13
21
19
426
373
411
80 000
68 000
73 000
++
-(+)
12
регистрация изменения потока крови в
микроциркуляторном русле – флоуметрия.
Метод компьютерной
видеофотометрической капилляроскопии
Метод компьютерной видеофотометрической капилляроскопии предназначен
для регистрации и оценки скорости движения клеток крови по капиллярам ногтевого ложа, а также для оценки плотности
капиллярной сети и архитектоники капиллярного русла in vivo в режиме реального времени.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Показатели
(составляющие
микроциркуляции)
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Исследование параметров капиллярного
кровотока на стопе
В настоящей работе мы использовали
прибор – компьютерный капилляроскоп,
предоставленный «Центром анализа веществ», Москва (рис. 1).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Результаты исследования
60
Анализ полученных при исследовании данных позволил выявить определенные закономерности, которые отражают
тенденции изменения состояния микроциркуляторного русла, наблюдаемые при
усугублении степени ишемии нижних конечностей. По мере усугубления степени
ишемии наблюдается достоверное снижение линейных и объемных скоростей кровотока, как в сосудах, расположенных на
глубине 1–2 мм, так и в магистральных артериях стопы; снижается плотность капиллярной сети (по данным высокочастотного ультразвукового допплеровского
флоуметра и капилляроскопии). Снижается коэффициент перфузии пораженной
Рис. 2. Кривая восокочастотной ультразвуковой
допплерометрии у пациента с ишемией IIIб ст.
Датчик 20 МГц расположен на дистальных отделах ПББА.
Регистрируется коллатеральный кровоток
конечности, возрастает показатель шунтирования, падает индекс эффективности
микроциркуляции, возникает дисбаланс
между нейрогенным, миогенным и эндотелиальными компонентами регуляции
тонуса в микроциркуляторном звене. Увеличивается внутрисосудистое сопротивление, а затем наступает паралич сосудов на
уровне микроциркуляторного звена (по
данным ЛДФ-метрии). Наблюдается стаз
в сосудах микроциркуляторного русла
(рис. 2–7). В таблице 5 приводятся показатели микроциркуляции при III–IV степенях ишемии у пациентов в момент поступления.
Озонотерапию проводили всем 57
(100%) пациентам исследуемой группы
путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора натрия хлорида, изотонического плазме крови. Общее количество процедур равнялось
Рис. 3. Параметры капиллярного кровотока с ногтевого ложа
того же пациента до проведения
озонотерапии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 4. Кривая записи перфузии у пациента при
поступлении, ЛДФ-метрия (динамика среднего
показателя перфузии М во времени)
Вейвлет-анализ
Рис. 5. Вейвлет-анализ спектра кровотока на фоне ишемии при поступлении
двадцати (по две в сутки), за одну процедуру пациенту в кубитальную вену в течение 15 мин вводили 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 10–15 мг/л.
На 11-е сутки мы провели комплексный анализ состояния системы микроциркуляции в однородной группе больных из 73 (78,4%) пациентов из обеих
групп. У 20 (10,8%) пациентов (среди которых 2 (2,1%) пациента из исследуемой
группы и 18 (19,3%) – из контрольной) в
течение трех дней интенсивной терапии
мы не отметили положительной динамики со стороны системы гемостаза и
Тк PО2. Эти пациенты были прооперированы по ургентным показаниям.
В течение первых двух суток 27 (47%)
человек из 57 пациентов анализируемой
группы получали наркотические препараты, а из 36 человек контрольной группы наркотические препараты получали
Рис. 7. Видеофотометрическая картина плотности капиллярной сети поверхностных тканей тыла
стопы на фоне критической ишемии у того же
пациента. Стаз эритроцитов и других форменных элементов в капилляре, ишемия перикапиллярного пространства
17 (47%) человек. К третьим суткам удалось отказаться от приема наркотических
препаратов в 20 и 3 случаях соответственно, а к окончанию десяти суток – в 27 и
7 случаях (табл. 7).
Ближайшие результаты, под которыми мы подразумеваем госпитальный период – от момента начала выполнения
процедур до окончания их проведения,
мы оценивали следующим образом:
1. Хороший результат – отсутствие
болей покоя в нижних конечностях или
увеличение дистанции безболевой ходьбы и прирост Тк PО2 на 20% и более;
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 6. Видеофотометрическая картина капиллярного кровотока в капиллярах поверхностных
тканей тыла стопы на фоне критической ишемии
у того же пациента. Стаз эритроцитов и других
форменных элементов в капилляре, ишемия перикапиллярного пространства
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 7
Отказ от наркотических анальгетиков
к концу десятых суток терапии
Группа
IIIа ст.
IIIб ст.
Исследуемая 12 (44,4%) 12 (44,4%)
Контрольная 4 (23,6%) 3 (17,6%)
IV ст.
3 (11,1%)
0
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
П р и м е ч а н и е . Процент указан от числа больных, получавших наркотические анальгетики в конкретной
группе.
62
стабилизация показателей системы микроциркуляции.
2. Удовлетворительный результат –
уменьшение интенсивности болей покоя
либо полное их отсутствие; отказ больного от наркотических анальгетиков, прирост Тк PО2 менее 20% относительно исходных показателей.
3. Отсутствие эффекта – клиника
критической ишемии конечности сохранялась на исходном уровне, динамики показателей Тк PО2 и показателей микроциркуляции не отмечалось.
4. Неудовлетворительный результат –
усугубление критической ишемии нижних
конечностей с прогрессированием трофических расстройств и последующей ампутацией конечности; летальный исход.
Ближайшие результаты предоперационной консервативной терапии больных
представлены в таблице 8.
Процент хороших и удовлетворительных результатов оказался существенно
выше в исследуемой группе. В то же время
в контрольной группе процент неудовлетворительных результатов и процент отсутствия эффекта был, на наш взгляд,
весьма значительным. В двух случаях с
критической ишемией у пациентов контрольной группы было отмечено отсутствие эффекта проводимой терапии и на
3–5 день от начала выполнения процедур
пациентам выполнялись реконструктив-
ные операции на сосудах нижних конечностей. Вид и объем вмешательства определялся индивидуально и зависел от объема и степени поражения артериального
русла нижних конечностей. Следует отметить, что эти пациенты поступали с хроническим злоупотреблением алкоголем в
анамнезе.
В таблице 6 приведены показатели
микроциркуляции на больной конечности после 20 сеансов (на 11-е сутки консервативной терапии) у пациентов исследуемой и контрольной групп с III–IV степенями ишемии. Закономерности, наблюдаемые в таблице, отражают тенденции изменений состояния микроциркуляторного русла, наблюдаемых при компенсации кровотока и снижении степени
ишемии нижних конечностей. По мере
снижения степени ишемии наблюдается
достоверное увеличение линейных и объемных скоростей кровотока как в сосудах,
расположенных на глубине 1–2 мм, так и
в магистральных артериях стопы; повышается плотность капиллярной сети (по
данным высокочастотного ультразвукового допплеровского флоуметра и капилляроскопии). Повышается коэффициент
перфузии пораженной конечности, снижается показатель шунтирования, возрастает индекс эффективности микроциркуляции, исчезает дисбаланс между нейрогенным, миогенным и эндотелиальными
компонентами регуляции тонуса в микроциркуляторном звене, снижается внутрисосудистое сопротивление и исчезает
паралич сосудов на уровне микроциркуляторного звена (по данным ЛДФ-метрии) (см. рис. 8–13). Анализ полученных
данных указывает на снижение ВСС,
уменьшение показателя шунтирования,
увеличение среднего показателя перфузии и индекса эффективности микроциркуляции на больной конечности. Следует
Та б л и ц а 8
Ближайшие результаты терапевтического лечения
Группа
больных
Исследуемая группа
Группа контроля
хороший
удовлетв.
неудовлетв.
хороший
удовлетв.
неудовлетв.
IIIа ст.
IIIб ст.
IV ст.
15 (26,3%)
14 (17,5%)
8 (14,1%)
7 (12,3%)
5 (8,7%)
4 (7%)
0
0
2 (29,4%)
3 (8,3%)
1 (2,7%)
1 (2,7%)
7 (19,4%)
4 (11,1%)
2 (5,5%)
2 (5,5%)
6 (16,6%)
10 (27,7%)
Всего…
38 (66,7%)
17 (29,8%)
2 (3,5%)
5 (13,8%)
13 (36,2%)
П р и м е ч а н и е . Проценты определяли от числа больных в конкретной группе пациентов.
18 (50%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отметить, что данных за существенную
компенсацию и возрастание параметров
микроциркуляции у пациентов в контрольной группе получено не было,
о чем свидетельствует анализ данных в
таблице 6. Эта компенсация хотя и наблюдалась, но носила менее выраженный
характер. Наблюдалось незначительное
увеличение объективных показателей состояния системы микроциркуляции и
парциального напряжения кислорода в
поверхностных тканях стопы (см. табл. 4).
Из приведенных в таблице 8 данных
видно, что процент неудовлетворительных
результатов выше в контрольной группе пациентов с IV степенью ишемии, что обусловлено как тяжестью и распространенностью самого поражения сосудистого русла
нижней конечности, так и общим исходно
более тяжелым состоянием больных этой
группы, а также более существенными
Рис. 9. Параметры видеофотометрической капилляроскопии у того
же пациента из исследуемой группы после двадцати сеансов озонотерапии (расположение датчика и
условия проведения те же)
нарушениями в системе гемостаза. Доля хороших результатов существенно выше у пациентов исследуемой группы, что, по-видимому, связано с применением озонотерапии
в комплексе со стандартной усредненной
схемой предоперационной подготовки.
Анализ результатов, представленных в
таблице 7, показывает, что процент отказа
от наркотических анальгетиков существенно выше в исследуемой группе и напрямую зависит от тяжести поражения,
Выводы
1. Метод внутривенной озонотерапии
в сочетании с усредненной схемой предоперационной подготовки по описанной
методике позволяет добиться хороших
ближайших результатов купирования критической ишемии нижних конечностей в
66% случаев, тогда как стандартизированная схема предоперационной подготовки
дает большое количество (50%) неудовлетворительных результатов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 8. Высокочастотная ультразвуковая флоуметрия у того же пациента после двадцати сеансов
внутривенной озонотерапии (расположение датчика то же)
Рис. 10. Параметры среднего показателя перфузии М по данным ЛДФ у того же пациента после
20 процедур озонотерапии (расположение датчика и условия проведения те же)
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вейвлет-анализ
Рис. 11. Вейвлет-анализ спектра кровотока после
двадцати сеансов озонотерапии в комплексе со
стандартной усредненной схемой лечения
2. Добавление внутривенной озонотерапии в комплексную предоперационную
подготовку пациентов пожилого и старческого возраста с критическими формами
ишемии нижних конечностей позволяет в
кратчайшие сроки добиться нормализации показателей системы микроциркуляции (в 66% случаев) и купировать явления
критической ишемии (в 50% случаев).
Кроме того, в большинстве случаев возможно полностью отказаться от использования наркотических анальгетиков, что, в
свою очередь, отражается на результатах
хирургического лечения этого тяжелого
контингента больных.
3. Метод внутривенной озонотерапии
в комплексной предоперационной подготовке больных с критическими формами
ишемии нижних конечностей целесообразно рекомендовать к применению у пациентов пожилого и старческого возраста
с наличием критических форм ишемии
нижних конечностей, в том числе с мультифокальными формами поражения.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
1.
64
2.
Рис. 12. Картина капилляров поверхностных тканей
тыла стопы при увеличении в 400 раз после двадцати процедур (увеличение скорости кровотока, снижение ишемии перикапиллярного пространства)
3.
4.
5.
Рис. 13. Плотность капиллярной сети при увеличении в 175 раз у того же больного после процедур (увеличение плотности, снижение ишемии
перикапиллярного пространства)
6.
Алехина, С. П. Эффективность озонотерапии
при облитерирующем атеросклерозе артерий
нижних конечностей: дис. … канд. мед. наук. /
С. П. Алехина. – Н. Новгород, 1999.
Атясов, Н. И. Озонированный физиологический раствор в комплексном лечении метаболических нарушений при декомпенсированном
сахарном диабете / Н. И. Атясов, И. А. Газин //
Матер. IV Всерос. научно-практ. конф. «Озон и
методы эфферентной терапии в медицине». –
Н. Новгород, 2000. – С. 93–94.
Беляев, А. Н. Использование озона в комплексном лечении осложненной диабетической ангиопатии нижних конечностей / А. Н. Беляев,
Н. И. Атясов, Е. А. Рыгин и др. // Матер. IV
Всерос. научно-практ. конф. «Озон и методы
эфферентной терапии в медицине». – Н. Новгород, 2000. – С. 95.
Болгов, В. Ф. Озонотерапия при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей /
В. Ф. Болгов, И. А. Грибкова, О. В. Масленников // Матер. IV Всерос. научно-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии
в медицине». – Н. Новгород, 2000. – С. 87–88.
Котов, С. А. Клинико-экспериментальное обоснование использования внутривенных инфузий
озонированного физиологического раствора в
комплексном лечении больных с надсегментарными вегетативными нарушениями: дис. … канд.
мед. наук. / С. А. Котов. – Н. Новгород, 1996.
Котов, С. А. Клинико-нейрофизиологическое
обоснование озонотерапии заболеваний нервной системы: дис. … д-ра мед. наук / С. А. Котов. – Иваново, 2000.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кузнецов, Н. А. Озонотерапия в комплексном
лечении трофических язв нижних конечностей
венозной этиологии / Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман, Л. А. Лаберко и др. // Матер. IV Всерос.
научно-практ. конф. «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». – Н. Новгород,
2000. – С. 88–89.
8. Максимов, В. А. Озонотерапия / В. А. Максимов, А. Л. Чернышев, С. Д. Каратаев. – М.,
1998. – 14 с.
9. Масленников, О. В. Озонотерапия. Внутренние болезни (пособие) / О. В. Масленников,
К. Н. Конторщикова. – Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 1999. – 55 с.
10. Масленников, О. В. Озонотерапия при внутренних болезнях / О. В. Масленников, С. В. Андосов, И. А. Грибкова, Л. Н. Еремина // Матер. IV
Всерос. научно-практ. конф. «Озон и методы
эфферентной терапии в медицине». – Н. Новгород, 2000. – С. 43–44.
11. Мизуров, Н. А. Применение внутриартериальной и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных с диабетическими пора7.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
жениями нижних конечностей, осложненных
гнойно-некротическими поражениями: дис. …
канд. мед. наук / Н. А. Мизуров. – Саранск,
1998.
Павловская, Е. Е. Озонотерапия сахарного
диабета: дис. … канд. мед. наук / Е. Е. Павловская. – Н. Новгород, 1998.
Сычева, Е. И. Озонотерапия в комплексном санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца на курорте Сочи: дис. … канд.
мед. наук / Е. И. Сычева. – Н. Новгород, 2000.
Richelmi, P. Ossigeno-ozonoterapia / P. Richelmi,
M. Frazini, L. Valdenassi. – Pavia Bergamo, 1995.
Rilling, S. The basis clinical application of ozone
therapy / S. Rilling // Ozonachrichten. – 1985. –
№ 4. – P. 7–17.
Rilling, S. The Use of Ozone in Medicine / S. Rilling, R. Viebahn. – New York: Haug, 1987.
Viebahn-Haensler, R. The use of ozone in medicine / R. Viebahn-Haensler. – Heidelberg, Germany,
1998. – 148 p.
Wolff, H. H. Das medizinische Ozon / H. H. Wolff //
2 Aufl. Verlag fur Medizin. – Heidelberg, 1982.
© Коллектив авторов, 2009
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, С. Ю. Камбаров, О. Р. Мота,
А. Ю. Заварина, П. П. Рубцов, А. С. Мордвинова
КРИОМОДИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИИ «ЛАБИРИНТ»
В СОЧЕТАНИИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА, ПЛАСТИКОЙ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
И АОРТОКОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
(клинический случай)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Хирургическое лечение фибрилляции
предсердий было и остается одной из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. Среди всего разнообразия
нарушений ритма сердца фибрилляция
предсердий (ФП) – это вторая по распространенности аритмия (после экстрасистолии), которая встречается по данным
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
разных авторов у 0,15–2% населения [10,
17]. Чаще всего ФП осложняет течение
митральных пороков и наблюдается у
40–60% пациентов, которым выполняют
операции на митральном клапане [12].
Несмотря на адекватную коррекцию порока, у большинства больных ФП сохраняется и после операции.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
УДК 616.126.42-089:616.126.45-089.844+616.132-089.819.5
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
Признаки сердечной недостаточности
наблюдаются у 20% пациентов с ФП, а застойная сердечная недостаточность как
итог ФП развивается в течение пяти лет и
сама может поддерживать нарушения ритма [21]. Исследования M. Grogan и соавт.,
проведенные в начале девяностых годов
прошлого века, показали, что высокая частота желудочковых сокращений приводит
к развитию дисфункции левого желудочка
и является причиной развития тахикардияиндуцированной кардиомиопатии [15].
Не менее грозным осложнением сочетания митрального порока с ФП является
тромбоэмболия, частота которой увеличивается в 5–17 раз по сравнению с таковой у
сопоставимых групп пациентов с синусовым ритмом [19, 23]. Сохранение ФП в отдаленном периоде после вмешательства на
митральном клапане также ухудшает отдаленные результаты, значительно снижая
толерантность пациентов к физической нагрузке, а также отдаленную выживаемость.
Несмотря на все сказанное, многие
кардиохирурги продолжают игнорировать
сопутствующую митральному пороку ФП.
Вместе с тем у больных с рефрактерной к
медикаментозной терапии ФП уже с начала 80-х годов применяются различные хирургические методы устранения этой патологии [1, 2, 5].
В 1980 г. J. Cox впервые выполнил
операцию изоляции левого предсердия у
больного с пороком митрального клапана
[22]. Операция разрабатывалась также в
нашем Центре и была проведена в 1984 г.
В 1985 г. G. Guiraudon и соавт. описали операцию «коридор», которая заключалась в изоляции правого и левого предсердий [16].
Важнейшим шагом в хирургическом
лечении мерцательной аритмии явилась
разработанная в 1991 г. J. Cox операция,
предусматривающая устранение ФП и ТП
посредством прерывания всех возможных
кругов макрориентри, уменьшения критической массы предсердного миокарда
множественными разрезами правого и левого предсердия. При этом сохранялись
функции СП- и АВ-узлов, а также транспортная функция предсердий [8].
В дальнейшем J. Cox разработал модификации операции (Maze II, Maze III),
при которых восстановление синусового
ритма достигалось в 88–92% случаев.
Последняя модификация «лабиринт III»
стала операцией выбора не только для лечения изолированной ФП, но и для лечения ФП, сочетающейся с пороками митрального клапана.
J. Cox и соавт. показали, что большинство пациентов после операции «лабиринт III» имеют синусовый ритм, снизилось число послеоперационных осложнений, требующих имплантации электрокардиостимулятора, значительно улучшена
транспортная функция предсердий по
сравнению с предыдущими модификациями, меньше риск трмбоэмболий [13].
В России предложенную J. Cox операцию «лабиринт» стали выполнять одними
из первых в мире. Родоначальником этого
направления стал академик РАМН
Л. А. Бокерия, который провел первую в
России операцию «лабиринт» в 1992 г. пациенту с идиопатической формой ФП [9].
В диссертационной работе М. С. Ольшанского, выполненной в 1998 г. в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, оценивались
результаты операции «лабиринт», а также
были сформулированы показания для
ее проведения: длительность ФП более
6 мес, возраст не старше 65 лет, отсутствие
признаков выраженной дисфункции синусного узла, размер левого предсердия не
более 6 см, амплитуда f-волн в отведении
V1 более 0,1 мВ [7].
С помощью операции «лабиринт»
восстанавливается правильный ритм у
большинства больных, однако она сложна, травматична и сопровождается длительной ишемией миокарда. В связи с
этим были разработаны новые методики,
основанные на принципах оригинальной
процедуры и позволяющие уменьшить
время выполнения операции, время пережатия аорты и искусственного кровообращения, что особенно актуально при выполнении сочетанных вмешательств.
Так, в 1994 г. Y. Kosakai и соавт. предложили модификацию, при которой часть
атриотомий, характерных для стандартной операции «лабиринт», были заменены
криоаблацией. Данный метод позволил
сохранить синусовый ритм у 80% больных
[18]. M. Chen в 1998 г. применил комбинированную радиочастотную и криоаблацию. В его исследованиях синусовый ритм
также удавалось сохранить у 80% больных
[11]. H. Sie и соавт. в 2001 г. предложили
использовать вместо разрезов только
РЧ-аблацию, при этом синусовый ритм в
отдаленном периоде был отмечен у 76%
пациентов [20].
K. Khargi в 2004 г. провел сравнительную оценку методов хирургического «лабиринта» и различных модификаций операции (радиочастотной, микроволновой и
криоаблации) у 3686 больных. На основании анализа литературных данных было
показано, что хирургический «лабиринт»
позволяет восстановить синусовый ритм у
84% больных, модифицированные операции – у 78% [4]. Меньшая по сравнению с
хирургическим «лабиринтом» эффективность операций с применением аблации
связана с недостаточной глубиной проникновения РЧ-волн и холода, тогда как
при полном хирургическом «лабиринте»
поражение всегда является трансмуральным. В связи с риском возврата ФП рекомендуется профилактический прием антиаритмических препаратов после операции.
Препаратом выбора является кордарон.
В нашей стране с каждым годом увеличивается количество операций с одновременным вмешательством на проводящих путях и других структурах сердца. По
данным результатов деятельности большинства клиник, отделений кардиохирургии и сосудистой хирургии в России в
2003 г. выполнено 78 операций, в 2004 г. –
133, в 2005 г. – 117, а в 2006 г. – 227 операций. Большую часть оперированных
(56,4%) составляли пациенты с приобретенными пороками сердца и нарушениями ритма. Около 40% из общего
числа операций проведено в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН [3].
Опыт сочетанных операций на митральном клапане и одновременной хирургической коррекции ФП в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева является самым большим в
России. Первая РЧ-модификация операции «лабиринт» в сочетании с коррекцией
митрального клапана выполнена академиком РАМН Л. А. Бокерия и проф.
А. Ш. Ревишвили в марте 1999 г. В диссертационной работе С. В. Рычина проведен анализ выполненных в НЦССХ им.
А. Н. Бакулева с марта 1999 по май 2003 г.
операций по поводу ФП в сочетании с
коррекцией митрального клапана у 40
больных [8]. Шестнадцати пациентам
была выполнена операция «лабиринт III»,
а 24 – ее РЧ-модификация. Правильный
ритм сохранялся в сроки до двух лет у 80%
пациентов после сочетанных операций с
использованием хирургического «лабиринта» и у 66% – с использованием РЧмодификации. Меньший процент сохранения синусового ритма после операций
с использованием РЧА был связан с возвратом аритмии из-за недостаточности
трансмурального повреждения миокарда.
В работе было продемонстрировано, что
операция «лабиринт III» в сочетании с
коррекцией митрального клапана – эффективная процедура по восстановлению
ритма и транспортной функции предсердий и, несмотря на удлинение времени
искусственного кровообращения, не увеличивает летальность, а РЧ-модификация
уменьшает стабильность результатов, но
вместе с тем упрощает операцию и укорачивает время ее проведения. Таким образом, в каждом конкретном случае, основываясь на индивидуальном подходе, должен быть выбран тот или иной метод
хирургического лечения ФП.
В настоящее время на основании анализа 247 операций, выполненных в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН у больных с митральными пороками сердца, определены четкие показания для одномоментной коррекции хронической ФП и
митрального порока: хроническая ФП с
длительностью от 6 мес до 10 лет, эпизоды
тромбоэмболий в анамнезе, возраст до
70 лет, линейные размеры левого предсердия
меньше 60–65 мм по данным ЭхоКГ, объем левого предсердия меньше 200 мм куб.
по данным СКТ и МРТ, фракция выброса
левого желудочка более 35%, амплитуда
f-волн в V1 более 0,1 мВ [4].
В данном сообщении приведен случай успешного устранения фибрилляции
предсердий с применением криомодификации операции «лабиринт» при многокомпонентном вмешательстве, включавшем протезирование митрального клапана механическим протезом, пластику
трикуспидального клапана по Де-Вега,
аортокоронарное шунтирование у больной после ранее проведенной закрытой
митральной комиссуротомии.
П а ц и е н т к а Л., 53 лет, поступила в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на одышку при физической нагрузке
(подъем на 2 этаж), учащенное сердцебие-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
ние, чувство тяжести в области грудной
клетки, возникающее независимо от физической нагрузки, повышение АД до
190/110 мм рт. ст., общую слабость.
Из анамнеза известно, что пациентка
в 5-летнем возрасте перенесла ревматизм.
В 1971 г. в возрасте 16 лет при обследовании по поводу одышки был выявлен митральный порок сердца – стеноз митрального клапана. В 1972 г. в МОНИКИ была
выполнена закрытая митральная комиссуротомия. До 32 лет (1987 г.) пациентка чувствовала себя удовлетворительно. С 1987 г.
периодически беспокоила одышка. В 2002 г.
в возрасте 47 лет наступило ухудшение состояния: усилилась одышка, появилась
общая слабость. При обследовании выявлен рестеноз отверстия митрального клапана. В сентябре 2007 г. диагностирована
фибрилляция предсердий, рефрактерная
к антиаритмической терапии.
Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь в течение
10 лет, сахарный диабет II типа, нарушение липидного обмена.
При поступлении в Центр имелся избыточный вес (индекс массы тела 29,2),
пастозность голеней, акроцианоз, акцент
II тона на легочной артерии, систолический и диастолический шум на верхушке
сердца, повышение АД до 190/110 мм рт.
ст. При регистрации ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений 68–130 в мин.
По данным проведенной эхокардиографии отмечены признаки сочетанного
митрального порока сердца с преобладанием стеноза: митральный клапан фиброзно изменен, подклапанные структуры
утолщены, створки втянуты в левый желудочек, диаметр фиброзного кольца 40 мм,
площадь отверстия 1,9 см2, пиковый градиент 18 мм рт. ст., средний градиент 7 мм
рт. ст., регургитация II степени. По данным эхокардиографии выявлены также
относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени, признаки
легочной гипертензии – расчетное давление в правом желудочке составило 70 мм
рт. ст., увеличение обоих предсердий
(размер левого предсердия 55 × 65 мм,
объем – 150 мл, размер правого предсердия 50 ×63 мм), минимальная регургитация на аортальном клапане. Параметры
левого желудочка составили: конечный
диастолический размер 46 мм, конечный
систолический размер 33 мм, конечный
диастолический объем 100 мл, конечный
систолический объем 47 мл, фракция выброса 53%, ударный объем 53 мл.
При рентгенографии органов грудной
клетки – митральная конфигурация сердца, признаки венозного застоя в легких,
КТИ 53%.
Была выполнена селективная коронарография, выявившая изолированное гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой ветви – стеноз в
проксимальной трети 85% (рис. 1). По
данным ангиографии были выявлены и
другие признаки мультифокального атеросклероза: стеноз правой почечной артерии до 45%, стеноз в устье левой позвоночной артерии до 50%.
По результатам проведенного обследования был поставлен основной диагноз:
ревматизм, неактивная фаза. Состояние
после закрытой митральной комиссуротомии в 1972 г. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени. Умеренная
легочная гипертензия. Постоянная форма
фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий, артерий почек и брахиоцефальных артерий. НК IIА ст. ФК III по
NYHA.
ПМЖВ
Ствол ЛКА
ОВ
Рис. 1. Коронарограмма пациентки Л., 53 лет.
Стеноз проксимальной трети межжелудочковой
ветви ЛКА 85%
ЛКА – левая коронарная артерия; ПМЖВ – передняя
межжелудочковая ветвь; ОВ – огибающая ветвь
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ТК
МК
1
Cryo
2
СУ
3
ВПВ
УПП
Cryo
3
5
УПП
ВПВ
6
ЛВ
СУ
Cryo
4
Cryo
Рис. 2. Схема криомодификации операции «лабиринт», проведенной пациентке Л. аппаратом
«Крио-01»
Рис. 3. Электрокардиограмма пациентки Л. после операции
Регулярный среднепредсердный ритм, АB-блокада I степени
В связи с имеющимся поражением
сердца пациентке была проведена хирургическая операция (хирург – академик
РАМН Л. А. Бокерия) в условиях ИК и гипотермии: протезирование митрального
клапана механическим протезом МИКС
№ 29, пластика трикуспидального клапана по Де-Вега, криомодификация операции «лабиринт» (рис. 2), аортокоронарное
шунтирование передней межжелудочковой ветви. Время искусственного кровообращения составило 210 мин, время
пережатия аорты – 127 мин. Из особенностей операции можно отметить выполнение полного кардиолиза.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка на 3-и сутки переведена в палату из отделения реанимации
и интенсивной терапии. В течение всего
послеоперационного периода сохранялся
регулярный среднепредсердный ритм, регистрировалась АВ-блокада I ст. (рис. 3).
При контрольном эхокардиографическом
исследовании (рис. 4) на митральном
протезе пиковый градиент составил 9 мм
рт. ст., средний – 2 мм рт. ст., площадь
отверстия протеза 2,75 см2, уменьшилась
полость левого предсердия (его размер
составил 50 × 45 мм, объем 140 мл), регур-
Рис. 4. ЭхоКГ-исследование у пациентки Л. после операции
MVPGmax – пиковый градиент на митральном клапане;
MVPGmean – среднесистолический градиент на митральном клапане
гитация на трикуспидальном клапане не
определялась, расчетное давление в правом желудочке снизилось до 35 мм рт. ст.,
параметры левого желудочка составили:
конечный диастолический размер 44 мм,
конечный систолический размер 24 мм,
конечный диастолический объем 86 мл,
конечный систолический объем 21 мл,
фракция выброса 75%, ударный объем
65 мл.
По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру регистрировался регулярный среднепредсердный ритм со
средней ЧСС 74 уд/мин.
Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Этапы криомодификации операции «лабиринт»:
1) локальное криовоздействие между нижней полой веной
и фиброзным кольцом ТК в правом предсердии; 2) локальное криовоздействие между культей ушка правого
предсердия и фиброзным кольцом ТК; 3) линейное криовоздействие на основание культи левого предсердия;
4) линейная криоизоляция устьев легочных вен; 5) локальное криовоздействие между линией аблации устьев легочных вен и культей ушка левого предсердия; 6) локальное
криовоздействие между культей ушка правого предсердия
и разрезом по Гирадону
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
В литературе представлены результаты операции «лабиринт III» и ее модификаций в различных сочетаниях с коррекцией пороков сердца. Больше всего публикаций по одномоментной коррекции
ФП и митрального порока, которая в ряде случаев дополнялась пластикой трикуспидального клапана. Есть работы, в которых изучены случаи хирургического
лечения ФП и ИБС. Однако мы не нашли
обзоров, освещавших опыт более расширенных операций, когда одномоментно
выполняется хирургическое лечение фибрилляции предсердий, митрального порока и ИБС. Единственный клинический
случай описан в 2004 г. А. В. Лавровым:
пациенту провели протезирование митрального клапана, двухсосудистое аортокоронарное шунтирование и операцию
«лабиринт III» [6].
В представленном нами клиническом
описании выполнена операция по устранению комплексного сердечного заболевания: проведены и протезирование митрального клапана, и пластика трикуспидального клапана, и аортокоронарное
шунтирование ПМЖВ, и криомодификация операции «лабиринт». Важно отметить, что это была повторная операция у
пациентки с высоким интраоперационным риском, обусловленным длительным анамнезом фибрилляции предсердий, большими размерами предсердий,
сопутствующей ишемической болезнью
сердца, артериальной гипертензией, вторичной легочной гипертензией, атеросклерозом брахиоцефальных и почечных
артерий, сахарным диабетом, а также избыточным весом. В данном случае операцией выбора стала более щадящая криомодификация операции «лабиринт», при
выполнении которой уменьшается время
ИК и пережатия аорты, что было необходимо, учитывая объем операции и все
факторы риска.
Хочется обратить внимание клиницистов, что пациентка достаточно поздно
обратилась за хирургической помощью.
Так, с 2002 г. ее беспокоила одышка, которая существенно снижала качество жизни,
а при обследовании выявлен рестеноз
отверстия митрального клапана. Прооперирована она только в 2008 г., когда уже
увеличились размеры предсердий, развились нарушения ритма, стала снижаться
фракция выброса левого желудочка. В
России существует проблема несвоевременного обращения таких пациентов к
кардиохирургу, поскольку не всегда пороки вовремя диагностируются в регионах
страны, не хватает специального оборудования и квалифицированного медперсонала. Многих пациентов пытаются лечить
консервативно, даже когда есть все показания для хирургического вмешательства
и любое промедление ухудшает прогноз
заболевания и результат операции.
Несмотря на все трудности, операция
пациентке была успешно выполнена, что
явилось результатом правильного определения показаний и, самое главное, радикальной коррекции всех патологий сердца: и клапанной, и сосудистой, и ФП.
Описанный случай клинического
применения криомодификации операции
«лабиринт» показывает ее высокую эффективность в устранении ФП, а также
хорошую сочетаемость с операцией коррекции пороков митрального и трикуспидального клапанов и шунтированием коронарной артерии.
Наше наблюдение свидетельствует о
существовании достаточных возможностей для кардиохирурга в достижении оптимальных результатов при коррекции пороков клапанов сердца в сочетании с ФП,
даже длительно персистирующей.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия, Л. А. Опыт хирургического лечения
фибрилляции предсердий в сочетании с
коррекцией порока митрального клапана /
Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Р. М. Муратов
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2003. –
№ 6. – С. 12–17.
Бокерия, Л. А. Результаты хирургического лечения хронической фибрилляции предсердий у
больных с пороками митрального клапана /
Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Р. М. Муратов
и др. // Анналы аритм. – 2004. – № 1. – С. 64–70.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2006 / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М., 2007.
Бокерия, Л. А. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили //
Вестн. аритмол. – 2006. – № 45. – С. 5–16.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы
развития / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили,
М. С. Ольшанский // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1998. – № 1. – С. 7–14.
Лавров, А. В. Операция «лабиринт-III» в сочетании с протезированием митрального клапана и
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
аортокоронарным шунтированием / А. В. Лавров // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2004. –
№ 1. – С. 73.
Ольшанский, М. С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: дис. … канд. мед. наук /
М. С. Ольшанский. – М., 1998.
Рычин, С. В. / Операция «Лабиринт» при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у
больных с пороком митрального клапана: эволюция методов и результаты: дис. … канд. мед.
наук / С. В. Рычин. – М., 2004.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /
Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. –
М.: Медицина, 1996.
Alpert, J. S. Atrial fibrillation: natural history, complications and management / J. S. Alpert, P. Peterson, J. Godtfredsen // Ann. Rev. Med. – 1988. –
Vol. 39. – P. 41–52.
Chen, M. S. Atrial size reduction as a predictor of
the success of radiofrequency Maze procedure
for chronic atrial fibrillation in patiens undergoing
concomitant valvular surgery / M. S. Chen,
J. P. Chang, G. B. Guo, H. W. Chang // J.
Cardiovasc. Electrophysiol. – 2001. – Vol. 12,
№ 8. – Р. 875–876.
Chua, L. Y. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation / L. Y. Chua,
H. V. Schaff, Т. А. Orszulak, J. J. Morris // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107. – P. 408–415.
Cox, J. L. Modification of the maze procedure
for atrial flutter and atrion fibrillation. I. Rationale
and surgical results / J. L. Cox, J. P. Boineau,
R. B. Schuessler, D. G. Lappas // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110. – P. 473–484.
Cox, J. L. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a difinitive surgical procedure / J. L. Cox, R. B. Schuessler, H. J. D’Agostino
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. –
Vol. 101. – P. 569–583.
Grogan, M. Left ventricular dysfunction due to
atrial fibrillation in patients initially believed to have
idiopathic dilated cardiomyopathy / M. Grogan,
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
H. C. Smith, B. J. Gersh, D. L. Wood // Amer. J.
Cardiol. – 1992. – Vol. 69. – P. 1570–1573.
Guiraudon, G. M. Combined sinoatrial node and
atrioventricular node isolation. A surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation (abst.) / G. M. Guiraudon, C. S. Campbell, D. L. Jones et al. // Circulation. – 1985. –
Vol. 72 (Suppl. 3). – Р. 220.
Kannel, W. B. Epidemiologie features of chronic
atrial fibrillation: The Framingham study /
W. B. Kannel, R. D. Abbott, D. D. Savage,
P. M. McNamara // N. Engl. J. Med. – 1982. –
Vol. 306, № 17. – P. 1018–1022.
Kosakai, Y. Cox maze procedure for chronic atrial
fibrillation associated with mitral valve disease /
Y. Kosakai, A. T. Kawaguchi, F. Isobe et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 108. –
P. 1049–1055.
Sherman, D. G. The secondary prevention of stroke
in patients with atrial fibrillation / D. G. Sherman,
R. G. Hart, J. D. Easton // Arch. Neurol. – 1986. –
№ 43. – P. 68–70.
Sie, H. T. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial
fibrillation during open-heart surgery / H. T. Sie,
W. P. Beukema, A. R. Ramdat Misier et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001. – № 19. –
P. 443–447.
Stevenson, W. G. Atrial fibrillation and heart failure — five more years / W. G. Stevenson, L. W. Stevenson // N. Engl. J. Med. – 2004. –Vol. 351. –
P. 2437–2440.
Williams, J. M. Left atrial isolation: new technique
for the treatment of supraventricular arrhythmias /
J. M. Williams, R. M. Ungerleider, G. K. Lofland,
J. L. Cox // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1980. –
Vol. 80, № 3. – P. 373–380.
Wolf, P. A. Epidemiologic assessment of chronic
atrial fibrillation and a risk of stroke. The Framingham study / P. A. Wolf, T. R. Dawber, H. E. Thomas,
W. B. Kannel // Neurology. – 1978. – № 28. –
P. 973–977.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.126.46-089.844:616.126-022.7
А. П. Медведев, А. Я. Косоногов, В. Н. Лазарев, С. В. Немирова*,
Д. И. Лашманов, С. А. Айвазьян
СЛОЖНАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
НА ТРИКУСПИДАЛЬНОМ КЛАПАНЕ
ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
И ЭЛЕКТРОДНОМ СЕПСИСЕ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород
72
Проблема инфекционного эндокардита продолжает занимать важное место в
современной клинической практике, что
связано не только с ростом заболеваемости и трансформированием клинической
картины, сложностью лечения и высокой
летальностью, но и с изменением структуры этиологических факторов (Шевченко Ю. Л., 1995; Dajani A. S. и др., 1997).
В последние годы к категории лиц повышенного риска отнесены пациенты, у
которых применялись инвазивные методы
исследования, включая установку подключичного катетера (Lamas C. C., Eykyn S. J.,
1997), проводились хирургические вмешательства на клапанах сердца, операции с
использованием искусственных водителей ритма, эндокардиальных электродов и
широкого спектра других искусственных
материалов (Резник И. И., 2004).
Со времени первых экспериментальных и успешных клинических имплантаций электрокардиостимуляторов (ЭКС) с
эндокардиальными электродами число
данных вмешательств год от года неуклонно возрастает. Так, если в 2005 г. в России
пациентам имплантированы 14 458 ЭКС,
то в 2006 г. – уже 15 149 (Бокерия Л. А.,
Ревишвили А. Ш., Дубровский И. В.,
2006, 2007).
Однако имплантация ЭКС не является абсолютно безопасным вмешательством в связи с нередкими, особенно в первые десятилетия, осложнениями операции, в том числе и инфекционными.
*Адрес для переписки: e-mail: info@gma.nnov.ru.
По классификации, предложенной
А. П. Семагиным и соавт. (1998 г.), гнойно-септические осложнения подразделяются на локальное воспаление, или формирование абсцесса в ложе ЭКС, пролежень части стимулирующей системы с
появлением ее на поверхности и присоединением вторичной инфекции, лихорадку и высевание возбудителя у пациента с
ЭКС без наличия очага инфекции в другом месте (электродный сепсис, бактериальный эндокардит).
Большинство гнойных осложнений
ЭКС являются опасными для жизни пациента и требуют повторного оперативного
вмешательства, соответственно большое
значение имеют профилактика, своевременное выявление и немедленное лечение
осложнений кардиостимуляции (Медведев В. Н. и др., 1991; Funck R. и др., 1994).
Инфекционный эндокардит, развившийся на фоне инфицирования стимулирующей системы, является абсолютным
показанием к удалению эндокардиальных
электродов (Bracke F. A. и др., 2001). В случае если тракция с грузом или контр-тракция не приносят желаемого результата, на
наш взгляд, наиболее целесообразной является операция в условиях ИК, позволяющая не только удалить источник инфекции, но и выполнить ревизию и санацию
камер сердца. При подозрении на гнойную деструкцию клапанных и подклапанных структур операция с ИК является необходимой (Медведев А. П. и др., 2004).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
21
3
4
1
5
а
3
4
2
3
5
б
3
4
3
в
5
Схема реконструктивной операции на ТК у больного Т.:
а – краевой абсцесс септальной створки ТК и прилежащий и нему электрод; б – выполнена клиновидная резекция участка створки с абсцессом и отсечение хорд 1-го порядка от пораженного участка ТК, удаление инфицированного электрода; в – шов септальной створки ТК,
транслокация хорд, пластика клапанного кольца по
Де-Вега (1 – электрод; 2 – полость абсцесса; 3 – септальная створка ТК; 4 – хорда; 5 – папиллярная мышца)
камер сердца. Имплантирован ЭКС-511.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная многокомпонентная
терапия, направленная на купирование
полиорганной недостаточности. В дальнейшем нарушений кардиостимуляции
и гнойных осложнений не было. В 2005 г.
пациенту выполнена плановая смена
стимулирующей системы – имплантирован эндокардиальный электрод и
ЭКС Rhapsodi. Послеоперационный период протекал без осложнений. При очередном плановом контрольном осмотре
через 10 лет после хирургического лечения эндокардита состояние пациента
удовлетворительное, ритм навязан ЭКС,
функция трикуспидального клапана не
нарушена.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Представляем вниманию читателей
случай лечения пациента с электродным
сепсисом, ставшим причиной развития
острого инфекционного эндокардита трикуспидального клапана с формированием
абсцесса его передней створки.
П а ц и е н т у Т., 43 лет, ЭКС был имплантирован в 1989 г. по поводу послеоперационной атриовентрикулярной блокады III степени, развившейся после протезирования митрального клапана. В
сентябре 1998 г. в связи с нагноением ложа
ЭКС выполнено удаление стимулятора,
герметизация «старого» электрода, хирургическая обработка раны, дренирование
ложа ЭКС, имплантация эндокардиального ЭКС-500. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 5 мес
после смены системы и 10 лет после первичной имплантации ЭКС был диагностирован электродный сепсис с развитием
инфекционного эндокардита трикуспидального клапана (ТК) и формированием
абсцесса его передней створки. При посевах крови выделен золотистый стафилококк. В условиях искусственного кровообращения была удалена стимулирующая
система, включая оба инфицированных
эндокардиальных электрода, имплантирован миокардиальный электрод, произведена ревизия клапанов и камер сердца: вокруг электродов имелись тромботические
наложения от 2 до 3–4 см в диаметре, на
септальной створке трехстворчатого клапана – массивные вегетации с абсцессом
до 2 см в диаметре, а также вегетации на
стенке правого предсердия (см. рисунок).
Больному выполнена реконструктивная операция на трикуспидальном клапане, смысл которой заключался в следующем. Выполнена клиновидная резекция
участка створки с абсцессом и отсечение
хорд 1-го порядка от пораженного участка клапана, шов септальной створки клапана, транслокация хорд, пластика клапанного кольца по Де-Вега (см. рисунок).
Электроды удалены, абсцесс с участком
створки удален, свободный край отсеченной хорды имплантирован к свободному краю створки. Произведена санация
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.124.2-089.844:616.127-007.64
М. М. Алшибая*, О. А. Коваленко, С. А. Вищипанов, Д. Е. Мусин,
К. В. Крымов, В. Б. Арутюнян, В. А. Чрагян, М. Ф. Абаджян,
Д. Ю. Бекназарян, А. В. Дорофеев
ГЕОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ КОРРЕКЦИИ
ПОСТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
74
Постинфарктная аневризма (ПА) задней стенки (ЗС) левого желудочка встречается относительно редко по сравнению
с аневризмами переднеперегородочной
области. По данным литературы, задние
аневризмы составляют 10% от общего
числа ПА ЛЖ. Именно в связи с этим обстоятельством мировой опыт операций
при ПА ЗС ЛЖ сравнительно невелик и
отсутствует стандартизированная техника
выполнения таких вмешательств. Если
при ПА передней стенки ЛЖ в последние
годы «золотым стандартом» считают геометрическую реконструкцию (ГР) синтетической заплатой по методике В. Дора,
то при коррекции аневризм ЗС ЛЖ чаще
используют линейную пластику (ЛП).
Сам В. Дор указывает, что при аневризмах
ЗС ЛЖ следует использовать заплату в
форме треугольника, обращенного основанием к кольцу митрального клапана, а
вершиной – к верхушке ЛЖ.
Наш опыт операций при аневризмах
ЗС ЛЖ включает преимущественно операции ЛП. Эту методику мы используем при
относительно небольших аневризмах ЗС,
расположенных в межпапиллярном пространстве (заднебоковая аневризма) или в
ретропапиллярном промежутке – между
основанием задней папиллярной мышцы
(ПМ) и задней частью межжелудочковой
перегородки (МЖП). В значительном числе случаев (18 операций) нам приходилось
выполнять ГР передней стенки ЛЖ по
*Адрес для переписки: e-mail: alshibaya@mail.ru
методу Дора в сочетании с ЛП задней аневризмы. При наличии большой аневризмы
ЗС ЛЖ мы выполняем реконструкцию с
помощью синтетической заплаты. Одно из
наиболее интересных наблюдений такого
рода приведено в данной публикации.
Б о л ь н о й Э., 64 лет, поступил в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на типичную стенокардию напряжения и покоя (IV ФК). В анамнезе (1999 г.)
трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ. На рентгенограммах грудной клетки определяется интенсивная округлая тень больших размеров в области
основания сердца, накладывающаяся на
тень диафрагмы. По данным ЭхоКГ имеется тромбированная аневризма задней
стенки ЛЖ размерами 8 ×10 см. Показатели сократительной функции миокарда по
данным ЭхоКГ: КДО ЛЖ – 178 мл (тромб
исключен), КСО ЛЖ 93 мл, ФВ ЛЖ 48%,
недостаточность МК 1+. По данным селективной коронарографии имеются критические проксимально расположенные
стенозы (более 80%) ПМЖВ и ОВ ЛКА,
окклюзия ПКА со слабым заполнением
дистального русла. На левых вентрикулограммах, выполненных в первой косой и
боковой проекциях, определяется аневризма ЗС ЛЖ, большая часть полости аневризмы тромбирована (рис. 1).
Учитывая тяжесть поражения коронарного русла, выраженность стенокардии
и наличие гигантской аневризмы задней
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Стенка аневризматического мешка
вскрыта, полость аневризмы заполнена рыхлыми тромботическими массами
Рис. 4. Удаленный тромб
Рис. 2. Вид аневризмы задней стенки ЛЖ после
выделения из сращений
стенки ЛЖ, больному предложено хирургическое лечение. Операция выполнена
28.08.2008 г. После вскрытия перикарда обнаружена большая аневризма, тесно спаянная с нижней стенкой перикарда, непосредственно прилежащая к диафрагме. Канюляция аорты и полых вен проведена по
методике, принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Начато ИК, восходящая
аорта пережата, выполнена антеградная и
ретроградная кардиоплегия раствором кустодиола (3 л), дренаж ЛЖ. Аневризма выделена из сращений (рис. 2). Аневризматический мешок размерами 12×8×6 см вскрыт,
полость его заполнена массивным рыхлым
тромбом (рис. 3), который полностью удален, с тщательным соблюдением мер профилактики материальной эмболии (рис. 4).
Устье мешка представляет собой овальный
дефект ЗС ЛЖ размерами 7×5 см с фиброзными краями. Верхняя граница дефекта
проходит по фиброзному кольцу митрального клапана, нижняя располагается у основания задней ПМ, в которой имеются
незначительные фиброзные изменения
(рис. 5). Непрерывным обвивным швом
нитью пролен 4/0 имплантирована овальная синтетическая заплата («БАСЭКСpatch»), по размерам соответствующая
дефекту стенки ЛЖ (рис. 6). Плоскость заплаты располагается параллельно плоскости задней ПМ. Аневризматический мешок
иссечен, остатки его ушиты над заплатой
линейным двухрядным швом (рис. 7). Выполнена реваскуляризация миокарда с
шунтированием трех артерий: ПМЖВ
(МКА), ВТК ОВ, ЗМЖВ ПКА (рис. 8).
Проведена профилактика воздушной эмболии, самостоятельно восстановилась
сердечная деятельность, гладкое окончание
операции. Больной перенес неосложнен-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Рис. 1. Левая вентрикулография. Акинезия задней стенки, определяется интенсивная тень аневризматического мешка, вдвое превышающая
размеры полости ЛЖ
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
Рис. 5. Устье аневризмы ограничено краниально
задней полуокружностью ФК МК, каудально –
основанием задней ПМ. Начато вшивание заплаты
Рис. 7. Остатки аневризматического мешка ушиты над заплатой двухрядным швом
Рис. 6. Имплантирована синтетическая заплата
Рис. 8. Выполнено КШ трех артерий
ный послеоперационный период и выписан на 12-е сутки после вмешательства. Показатели ЭхоКГ перед выпиской: КДО ЛЖ
146 мл, КСО ЛЖ 67 мл, ФВ ЛЖ 54%.
Наш опыт использования заплаты для
пластики ПА ЗС ЛЖ включает 5 случаев.
Во всех случаях оптимальной формой заплаты была овальная, соответствующая
форме и размерам дефекта ЗС ЛЖ. В одном случае пластика ЗС ЛЖ с помощью
заплаты выполнена одновременно с реконструкцией передней стенки ЛЖ синтетической заплатой по методу Дора, то есть
у пациентки как передняя, так и задняя
стенка ЛЖ протезированы синтетическими заплатами, между которыми расположены верхушка и боковая стенка ЛЖ.
Больная имеет хороший результат через
6 мес после операции, общая ФВ ЛЖ у нее
составляет 45%. Летальных исходов в этой
небольшой группе больных не было.
На основании нашего опыта хирургического лечения постинфарктной анев-
ризмы задней стенки ЛЖ мы можем сделать следующие заключения:
1. При наличии аневризмы ЗС ЛЖ необходимо шире выполнять ее коррекцию.
2. Линейная пластика показана при
небольших размерах аневризмы.
3. При размерах аневризмы более 5 см
в диаметре показана пластика ЗС ЛЖ синтетической заплатой.
4. Для пластики аневризмы ЗС ЛЖ
следует использовать заплату овальной
формы, соответствующую по размерам и
конфигурации устью аневризматического
мешка.
5. При наличии митральной регургитации, обусловленной дисфункцией задней ПМ, необходимо сблизить ПМ и выполнить пластику фиброзного кольца МК
у пациентов с аннулодилатацией.
6. Обязательным компонентом вмешательства является полная реваскуляризация миокарда с шунтированием всех пораженных коронарных артерий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.126.5-089.168:616.127-007.64-089
М. М. Алшибая*, О. А. Коваленко, Д. Е. Мусин, К. В. Крымов,
М. Ф. Абаджян, Д. Ю. Бекназарян, Е. С. Никитин
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
ПО ПОВОДУ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА
ЧЕРЕЗ 15 ЛЕТ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА В СОЧЕТАНИИ С АКШ
Повторные операции реваскуляризации миокарда достаточно широко были
распространены в середине 90-х годов
ХХ века. В последнее время они выполняются реже в связи с тем, что многие
хирурги и пациенты предпочитают при
рецидиве стенокардии после ранее выполненного аортокоронарного шунтирования
(АКШ) эндоваскулярные вмешательства.
Операция по поводу постинфарктной
аневризмы (ПА) сердца как повторное
вмешательство выполняется в клинической практике крайне редко. Обычно это
операция по поводу аневризмы, развившейся в результате тромбоза шунта после
ранее проведенного АКШ. Данное наблюдение представляет еще более редкий случай повторного вмешательства по поводу
ИБС и ПА левого желудочка через 15 лет
после протезирования аортального клапана (АК) в сочетании с АКШ.
Б о л ь н о й И., 1958 г. рождения, поступил в отделение хирургического лечения
ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с
жалобами на давящие боли за грудиной и
одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе в 1993 г. (в возрасте
35 лет) операция по поводу комбинированного ревматического аортального порока
сердца с преобладанием стеноза клапана.
Выполнено протезирование АК и аутовенозное АКШ правой коронарной артерии
(ПКА), в которой имелся гемодинамически значимый стеноз. В 1994 г. перенес
*Адрес для переписки: e-mail: alshibaya@mail.ru
инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ,
в ходе которого была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).
С января 2008 г. отмечает нарастание проявлений стенокардии и сердечной недостаточности.
При обследовании выявлено расширение границ сердца, кардиоторакальный индекс 0,58, на ЭКГ рубцовые изменения передней стенки ЛЖ, постинфарктная аневризма ЛЖ. По данным
ЭхоКГ, имеется переднеперегородочноверхушечная аневризма ЛЖ, КДО ЛЖ
304 мл, КСО 189 мл, ФВ 38%, размер ЛП
55 мм, ПП – 48 мм. Створки митрального клапана (МК) уплотнены, ФК МК –
32 мм, регургитация до I ст. Аортальный
протез – движения запирательного элемента не ограничены, пиковый градиент
20 мм рт. ст.
При коронарографии выявлен стеноз
ПМЖВ 60% в проксимальном сегменте и
множественные стенозы ПКА до 90%,
аутовенозный шунт к ПКА окклюзирован (рис. 1, 2). В связи с невозможностью
провести катетер ретроградно из аорты
в ЛЖ через протез АК левая вентрикулография выполнена путем введения
рентгеноконтрастного вещества в легочный ствол. С помощью субстракции достигнута хорошая визуализация полости
ЛЖ. Имеется большая передневерхушечная аневризма с удовлетворительной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
77
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
Рис. 1. Коронарограмма ЛКА
Рис. 3. Левая вентрикулография. Систола
Рис. 2. Коронарограмма ПКА
Рис. 4. Левая вентрикулография. Диастола
функцией базальных отделов. ФВ общая – 38%, сокращающейся части – 47%
(рис. 3, 4).
Учитывая прогрессирующую дилатацию ЛЖ, наличие выраженной стенокардии и явлений сердечной недостаточности, а также хорошую функцию протеза
АК, решено выполнить больному операцию геометрической реконструкции ЛЖ в
сочетании с АКШ. Операция проведена
4 сентября 2008 г. Доступ – срединная рестернотомия, массивный спаечный процесс в переднем средостении и полости
перикарда. Удалось выделить левую внутреннюю грудную артерию (ВГА). Выполнена раздельная канюляция полых вен и
восходящей аорты. Проводилось ИК с гипотермией до 28°С, антеградная кардиоплегия раствором кустодиола (3 л), дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную
вену. Аневризма выделена из сращений,
размеры ее 10 ×12 см, стенка истончена,
тромбы в полости отсутствуют. Через раз-
Рис. 5. Геометрическая реконструкция ЛЖ с помощью синтетической заплаты
рез аневризмы произведена ревизия протеза АК: в области фиброзного кольца разрастаний эндокарда нет, запирательный
элемент свободно открывается в просвет
аорты. Выполнена геометрическая реконструкция ЛЖ с помощью синтетической
заплаты по методике В. Дора (рис. 5),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Результаты ЭхоКГ через 21 день после
операции: КДО ЛЖ – 200 мл, КСО –109 мл,
ФВ ЛЖ – 44%.
Данный клинический случай демонстрирует два важных, с нашей точки зрения, положения:
1. Удовлетворительную функцию дискового протеза аортального клапана через
15 лет после операции.
2. Возможность успешного выполнения сложной реконструктивной операции
(реконструкция ЛЖ по Дору) в качестве
повторного вмешательства в отдаленном
периоде после протезирования АК и
АКШ.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
аневризматический мешок частично резецирован, остатки его ушиты над заплатой. Задняя межжелудочковая ветвь ПКА
шунтирована аутовенозным трансплантатом, в последнюю очередь выполнен маммарно-коронарный анастомоз с
ПМЖВ. После профилактики воздушной
эмболии снят зажим с восходящей аорты,
восстановлена сердечная деятельность,
стабилизировалась гемодинамика. Экстубация проведена в первые сутки после
вмешательства. В послеоперационном
периоде отмечались минимальные раневые осложнения в виде нестабильности
грудины.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 10, № 5, 2009
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
80
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо
руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два
интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней
прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки
должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна
сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала): имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить
E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно
должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на
дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения
должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива, метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте
приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении
списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание статьи в журнале).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease /
M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423
(Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра
мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию,
на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других
изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Отдел
интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам
направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
170
Размер файла
1 244 Кб
Теги
131, 2009, рамн, бакулева, нцссх, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа