close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

132.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №1 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» Российской
академии медицинских наук
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
1. 2014
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Главный редактор
академик РАН и РАМН Л.А. БОКЕРИЯ
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю.В. БЕЛОВ, Ю.В. БИРЮКОВ,
С.Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С.В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В.С. ЖДАНОВ,
И.И. ЗАТЕВАХИН, А.И. КИРИЕНКО,
А.Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
А.Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.Е. ВЫРЕНКОВ, Н.С. КОРОЛЕВА, Н.О. МИЛАНОВ,
В.Г. ЦУМАН
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ë.É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å.ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
í.ç. óÂχ¯Â̈‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
å.Ä. í‡‡ÒÓ‚‡
Ö.ç. å‡Ú‚‚‡
é.Ç. ëÎ˚¯
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 14.02.2014
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 28.02.2014
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 8,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,93
ìÒÎ. Ô˜. Î. 8,33
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2014. ‹ 1. 1–68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Founder and publisher
A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences
A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences
GRUDNAYA I SERDECHNO-SOSUDISTAYA
KHIRURGIYA
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
1. 2014
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 1959
EDITOR-IN-CHIEF
academician of RAS and RAMS L.A. BOCKERIA
EDITORIAL BOARD:
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl
‚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ·‡Á‡ı ‰‡ÌÌ˚ı:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
YU.V. BELOV, YU.V. BIRYUKOV,
S.G. GAVRILOV (Assistant Editor), S.V. DZEMESHKEVICH,
V.S. ZHDANOV, I.I. ZATEVAKHIN, A.I. KIRIENKO,
A.SH. REVISHVILI (Assistant Editor),
A.F. CHERNOUSOV
EDITORIAL COUNCIL:
YU.E. VYRENKOV, N.S. KOROLEVA, N.O. MILANOV,
V.G. TSUMAN
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
éÅáéêõ
Бокерия Л.А., Ключников И.В. Тактика хирургической
реваскуляризации после первичной реперфузии при остром инфаркте миокарда
Казарян А.В., Сигаев И.Ю. Современные подходы к
диагностике и тактике хирургического лечения при операциях реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим и дегенеративным поражением восходящей аорты
Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Буторин С.П. Венозные
трансплантаты и новые перспективы их состоятельности в ближайшем и отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования
REVIEWS
4
Bockeria L.A., Klyuchnikov I.V. Coronary artery bypass
graft after primary restoration of a coronary blood flow at a
myocardial infarction
Kazaryan A.V., Sigaev I.Yu. Current approaches to diagnosis and surgical treatment for myocardial revascularization
in patients with atherosclerotic coronary artery disease and
degenerative lesions of the ascending aorta
10
Boсkeria L.A., Avaliani V.M., Butorin S.P. Venous transplants and new prospects of consistency in the nearest and
distant period after coronary artery bypass grafting
19
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С., Сокольская Н.О., Амирбеков М.М., Жалилов А.К. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных молодого (до 45 лет) возраста
Сайфуллина Г.Б., Садыков А.Р., Ибатуллин М.М., Остроумов Е.Н., Панасюк М.В. Роль ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в определении объема хирургического лечения
больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом, осложненной систолической дисфункцией левого желудочка
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Григорьян А.М., Брутян Г.А., Ризаев Т.И.
Применение окклюдеров Amplatzer для закрытия больших коронарно-сердечных фистул
Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Г., Степанов М.М. Методология амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца: результаты
рандомизированного исследования
ORIGINAL RESEARCH
Bockeria L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A.,
Vishchipanov A.S., Sokol'skaya N.O., Amirbekov M.M.,
Zhalilov A.K. Results of surgical treatment of coronary
artery disease in young patients (under 45 years) age
27
Sayfullina G.B., Sadykov A.R., Ibatullin M.M., Ostroumov E.N., Panasyuk M.V. The role of the ecg-gated singlephoton emission computed tomography in determination of
the extent of surgery in ischemic heart disease patients with
postinfarction cardiosclerosis, complicated with left ventricular dysfunction
32
Bockeria L.A., Alekyan B.G., Podzolkov V.P., Pursanov M.G.,
Grigor’yan A.M., Brutyan G.A., Rizaev T.I. Use of Amplatzer
occluders to close large coronary artery fistulas
40
48
Boсkeria L.A., Bendeliani N.G., Stepanov M.M.
Methodology of out-patient maintaining the patients operated
concerning ischemic heart disease: results of randomized
research
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
BRIEF REPORTS
Карапетян Н.Г., Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г. Транслюминальная баллонная ангиопластика
правой легочной артерии с использованием cutting-balloon
57
Karapetyan N.G., Alekyan B.G., Podzolkov V.P., Pursanov M.G. Transluminal balloon angioplasty of right pulmonary artery using cutting-balloon
Указатель статей, опубликованных в журнале «Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия» в 2013 г.
62
Index of articles, published in “Thoracic and cardiovascular
surgery” journal in 2013
Правила для авторов
65
Rules for authors
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
éÅáéêõ
© Л.А. БОКЕРИЯ, И.В. КЛЮЧНИКОВ, 2014
УДК 616.127-005.8-089.844
Л.А. Бокерия, И.В. Ключников
íÄäíàäÄ ïàêìêÉàóÖëäéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà èéëãÖ èÖêÇàóçéâ
êÖèÖêîìáàà èêà éëíêéå àçîÄêäíÖ åàéäÄêÑÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Ключников Иван Вячеславович, достор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр., e-mail: kivdoc@mail.ru
В статье анализируются результаты исследований, посвященных особенностям реваскуляризации миокарда у больных с
инфарктом миокарда. Оценивается место операции коронарного шунтирования среди других способов реперфузии
коронарного кровотока в ближайшие сроки инфаркта миокарда. Подчеркивается значение коронарного шунтирования у
пациентов с инфарктом миокарда более высокого риска, который обусловлен тяжестью поражения коронарного русла,
развитием сердечной недостаточности и сопутствующими заболеваниями. Обсуждаются материалы исследований, связанные
с этапным или гибридным использованием различных методов реваскуляризации миокарда. Приведены данные об улучшении
ближайших и отдаленных результатов лечения больных с инфарктом миокарда при использовании коронарного шунтирования
после тромболитической терапии или чрескожного коронарного вмешательства.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; коронарное шунтирование; тромболитическая терапия; чрескожное коронарное
вмешательство.
L.A. Bockeria, I.V. Klyuchnikov
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT AFTER PRIMARY RESTORATION OF A CORONARY BLOOD
FLOW AT A MYOCARDIAL INFARCTION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Klyuchnikov Ivan Vyacheslavovich, MD, DM, Professor, Chief Research Associate.
In article results of the researches devoted to features of a revascularization of a myocardium at patients with a myocardial infarction
are analyzed. The place coronary artery bypass graft among other ways of a restoration of a coronary blood-flow as soon as possible
a myocardial infarction is estimated. Value of coronary artery bypass graft at patients with a myocardial infarction of higher risk which
is caused by weight of defeat of the coronary arteries, development of heart failure and accompanying diseases is emphasized. The
materials of researches connected with hybrid use of various methods of a revascularization of a myocardium are discussed. Data on
improvement of the immediate and remote results of treatment of patients by a myocardial infarction are provided when using coronary artery bypass graft after thrombolytic therapy or percutaneous coronary intervention..
Key words: myocardial infarction; coronary artery bypass graft; thrombolytic therapy; percutaneous coronary intervention.
В настоящее время актуальной остается проблема выбора методики реваскуляризации в остром
периоде инфаркта миокарда (ОИМ). Несомненный
приоритет принадлежит эндоваскулярным методам
с первоочередной реперфузией инфаркт-связанной коронарной артерии посредством механической реканализации окклюзированного сосуда с последующим стентированием [1]. Однако используются и другие методы реперфузии при ОИМ,
а именно тромболитическая терапия (ТЛТ), баллонная ангиопластика (БАП) и коронарное шунтиро4
вание (КШ). Уже достаточно давно доказана высокая эффективность хирургической реваскуляризации миокарда перед медикаментозным лечением
у больных в остром периоде ОИМ, что влияет и на
отдаленный прогноз [2, 3]. Однако КШ используется у больных с ОИМ достаточно редко и в общей
структуре процедур реваскуляризации при инфаркте выполняется не более чем в 5% случаев.
По отношению к хирургической реваскуляризации
миокарда данный факт можно объяснить, в частности, известными результатами госпитальной ле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
тальности после операции КШ и после чрескожных
коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных
с ОИМ – 7,9–19,2 и 4,6–9,8% соответственно [4–7].
éÒÓ·ÂÌÌÓÒÚË ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl
ÔË éàå
В рекомендациях ACC/AHA [3] по отношению ко
времени выполнения операции КШ у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
(ОИМпST) говорится о наиболее высокой летальности в период 3–7 дней с момента развития инфаркта. Поэтому при выполнении вмешательства в эти
сроки целесообразно сопоставлять потенциальные
риск и пользу операции. Исходя из этого, при стабильном состоянии пациента или при значительно
нарушенной насосной функции сердца рекомендуется отложить хирургическое вмешательство,
но в случае выявления критического поражения коронарного русла КШ должно быть выполнено
(класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В). Экстренность хирургического вмешательства
при ОИМ нередко трактуется как один из неблагоприятных критериев послеоперационного прогноза
[8]. В то же время при устранении влияния на статистические данные других факторов риска, таких как
почечная недостаточность, число предшествующих
инфарктов и др., оказалось, что время от начала инфаркта до операции перестало играть значимую
роль неблагоприятного прогноза [3, 9].
На основании результатов ряда исследований
складывается представление о том, что методы хирургической реваскуляризации при ОИМ могут
и должны использоваться существенно чаще, чем
это принято считать в настоящее время. В исследовании TAPAS [10] представлены данные по лечению
1071 пациента с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST. Только 59 пациентам по выраженности ишемических проявлений и тяжести поражения
коронарного русла была выполнена операция КШ
в сроки до 30 дней с момента развития инфаркта,
а не ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии, в 38% случаев – в первые 3 дня
инфаркта. Предпочтение отдавали КШ как методу реваскуляризации в соответствии с I классом международных и отечественных рекомендаций по морфологическим данным: трехсосудистое поражение коронарного русла, стеноз ствола левой коронарной
артерии (ЛКА), двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА в сочетании с ишемической дисфункцией миокарда [11].
Отличие пациентов хирургической группы от пациентов группы ЧКВ заключалось в более частой исходной потребности в контрпульсации внутриаортальным баллоном (КПВАБ) (33% против 5%,
р<0,001) и более высокой частоте встречаемости
множественного поражения коронарных артерий
(р<0,001). Несмотря на такие особенности, 30-дневная и годовая летальность в хирургической группе
составила 1,7%, а в группе ЧКВ – 3,2 и 5,3% соответственно. При выполнении операции в первые 3 дня
инфаркта был выше риск реторакотомии, который не
повлиял на выживаемость. Несомненно, потребность
в реторакотомии была связана, прежде всего, со стандартным использованием при ОИМ антиагрегантной
и антикоагулянтной терапии в полном объеме, в том
числе большинству пациентов вводили блокаторы GP
рецепторов IIb/IIIa.
По данным исследования TAPAS, результаты
ЧКВ у больных с ОИМпST улучшаются при проведении тромбэкстракции с последующим стентированием по сравнению со стандартной методикой
ЧКВ не только на госпитальном этапе, но и через
год. Так, летальность в группе тромбэкстракции через 1 год после процедуры была 3,6%, а при стентировании без тромбэкстракции – 6,7% (р=0,02) [12].
Даже при таком оптимизированном подходе можно
говорить о лучших результатах коронарного шунтирования по сравнению с ЧКВ у пациентов высокого риска (множественное поражение коронарных артерий, стеноз ствола ЛКА, кардиогенный
шок). Результаты данного исследования очень наглядны и могут служить аргументом к пересмотру
тактики реваскуляризации у пациентов с ОИМпST
и расширению показаний к использованию КШ.
Кроме того, даже при первичном инфаркте миокарда по данным экстренной коронарографии выявляется множественное, а не изолированное поражение коронарного русла. В частности, М.Ш. Хубутия и соавт. [13] зафиксировали у больных
с ОИМ и инфаркт-связанной правой коронарной
артерией или огибающей ветвью ЛКА, что изолированное поражение встретилось только в 24% случаев, а у остальных оно было множественным с гемодинамически значимым стенозом в ПМЖВ. Авторы также подчеркнули высокий риск развития
фатального инфаркта с рецидивирующим течением
при множественном поражении коронарных артерий и с критическим поражением ПМЖВ вне зоны
инфаркта.
Описанная ситуация, с нашей точки зрения, тактически является непростой в связи с тем, что после
выполнения стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии у данных пациентов в скором
времени возникнет потребность в выполнении реваскуляризации и второй резко пораженной артерии, тем более что это передняя артерия. С учетом
первого стентирования, нередко с использованием
стентов с цитостатическим покрытием, второй этап
также будет планироваться эндоваскулярным. Это
обусловлено рядом факторов, в том числе и в связи
с двойной антиагрегантной терапией, и с изменением числа пораженных артерий. Но правильно ли
это? В современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда четко обозначено, что отдаленный результат реваскуляризации лучше при выполнении коронарного шунтирования у больных
с множественным поражением коронарных артерий. Это относится, прежде всего, к пациентам
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
с хронической ИБС, однако не доказан негативный
результат хирургической тактики у определенных
категорий больных с ОИМпST. Тем более что различные варианты хирургической техники позволяют избежать развития реперфузионного синдрома
или дополнительного станнирования миокарда.
K. Miyahara и соавт. [14] приводят результаты
экстренного коронарного шунтирования у больных
с ОИМпST, которое выполнено в условиях искусственного кровообращения (ИК) на сокращающемся
сердце и в уловичях ИК с кардиоплегией. Авторы
получили существенно более благоприятные результаты госпитального периода при выполнении
операции с ИК на сокращающемся сердце. Летальность в группе с ИК и кардиоплегией составила
21,7%, а в группе с ИК без кардиоплегии – 2,6%
(р=0,04), несмотря на то, что риск по данным
EuroSCORE составил по группам 9,0±1,6 и 9,6±1,6
(р=0,048) соответственно, а потребность в использовании ВАБКП до операции – 43,5 и 78,9%
(р=0,005). В послеоперационном периоде 3 пациентам из группы ИК с кардиоплегией потребовалась установка баллона для контрпульсации после
операции, а 2 пациента нуждались в гемодиализе.
В группе с ИК без кардиоплегии не отмечено дополнительного использования ВАБКП, отсутствовала
потребность в гемодиализе. Среднее число шунтов
было больше в группе пациентов с ИК, но без кардиоплегии, также как и частота использования внутренней грудной артерии. Исходя из представленных данных, понятно, что КШ с ИК без кардиоплегии обеспечивает лучший результат при
экстренных хирургических вмешательствах у больных с ОИМпST, чем стандартное вмешательство.
Существенные отличия в ближайших результатах лечения больных с ОИМ наблюдаются при
сравнении операций МИРМ и в условиях ИК с кардиоплегией [15]. Операции были выполнены в пределах 2 сут развития ОИМ, а пациенты сопоставимы по исходным данным и тяжести инфаркта.
На госпитальном этапе отмечена существенно
меньшая летальность при операциях МИРМ по
сравнению с операциями в условиях ИК – 5 и 24%
(р=0,015) соответственно.
Важным моментом, улучшающим результаты хирургического лечения больных с ОИМ, является использование в качестве кондуита для ПМЖВ левой
внутренней грудной артерии (ЛВГА) , даже несмотря на увеличение времени операции в связи с ее
выделением [16, 17]. Отказ от использования ЛВГА
приводил к ухудшению выживаемости, к частым
возвратам ишемии, а также к потребности в повторных эпизодах реваскуляризации.
Существенным моментом, влияющим на результат операции у больных с ОИМ, является объем хирургической помощи, который клиника оказывает
в течение года. Больший объем хирургической помощи улучшает результаты лечения пациентов
среднего и высокого риска, к которым относятся
больные с ОИМпST [18].
6
ùÚ‡Ô̇fl ‚‡ÒÍÛÎflËÁ‡ˆËfl Û ·ÓθÌ˚ı Ò éàå
В настоящее время приходится думать и о комбинированных, этапных или гибридных, методах
реваскуляризации миокарда, в том числе и у пациентов с инфарктом миокарда, что обусловлено,
прежде всего, неоднородностью возможностей
оказания экстренной или срочной специализированной медицинской помощи. Отталкиваться нужно не только от тех возможностей, которые имеются под рукой, но искать варианты оптимизации оказания медицинской помощи и, конечно, в том числе
ургентным больным с инфарктом миокарда.
Что мы подразумеваем под гибридным, или комбинированным, лечением больных с ОИМ? Это экстренное использование доступных методов реперфузии, а часто это тромболитическая терапия или
выполнение баллонной ангиопластики инфарктсвязанной коронарной артерии. Далее в зависимости от показаний, исходя из международных рекомендаций по реваскуляризации миокарда, выполнение либо стентирования инфаркт-связанной
артерии, либо операции коронарного шунтирования. Решение будет зависеть от общеизвестных
факторов: множественность поражения коронарных артерий, стеноз ствола ЛКА, нарушения гемодинамики, потребность в механической поддержке
кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.).
В исследовании TIME-2 [19] представлено сравнение результатов реваскуляризации миокарда
у больных с ОИМ с помощью КШ (574 пациента)
и ЧКВ (2958 пациентов) после выполнения тромболитической терапии. В группе ЧКВ одним пациентам выполнено стентирование коронарных артерий, другим – баллонная ангиопластика. Группы
сравнивали по летальности – через 30 дней после
развития ИМ и через 1 год, а по нефатальным осложнениям (реинфаркт, повторная госпитализация
по ИБС, потребность в повторной реваскуляризации) – через 30 дней после развития ИМ. Результаты исследования показали, что не было различия
в летальности между группами, но по нефатальным
осложнениям результаты были лучше в группе КШ.
Неоднократно доказано, что использование
стентов с лекарственным покрытием обеспечивает
меньшую частоту рестенозов по сравнению с непокрытыми стентами. Однако в ряде недавних исследований была показана более высокая летальность
в среднеотдаленном периоде: 0,5–1 год и 1–2 года
при использовании стентов с цитостатическим покрытием [20, 21]. Эти данные также свидетельствуют об обоснованности пересмотра некоторых позиций по тактике реперфузии у больных с ОИМ
с оценкой значения хирургической и гибридной реваскуляризации миокарда.
В исследовании PAMI-2 [22] было обследовано
1100 пациентов с ОИМ в первые 12 ч развития заболевания. Ста двадцати (10,9%) больным на госпитальном этапе в различные сроки проведена хирур-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
гическая реваскуляризация миокарда: в 42,6% случаев по ургентным показаниям, в 57,4% случаев как
метод выбора. Пятидесяти семи пациентам операция была выполнена после первичной ЧКВ, из них
только у 4 по экстренным показаниям. Пациенты,
которым выполнялось хирургическое вмешательство, были старше, имели больше пораженных коронарных артерий, чаще болели сахарным диабетом.
Госпитальная летальность по группам распределилась следующим образом: при экстренном шунтировании – 6,4%, при срочной операции – 2,0%,
без операции – 2,6% (р=NS). В работе сделан вывод
о том, что операция КШ является частью многокомпонентного реперфузионного лечения у больных
с ОИМ на госпитальном этапе и позволяет улучшить
результаты лечения и прогноз больных с высокой
степенью риска.
Оправданно ли выполнение первым этапом экстренной баллонной ангиопластики инфаркт-связанной коронарной артерии у больных с ОИМ в эру
стентирования в случае, если оптимальным методом
реваскуляризации у больного является коронарное
шунтирование по каким-либо показаниям? Уже есть
некоторые результаты, которые позволяют комментировать этот вопрос. Анализ результатов лечения
пациентов из исследований Stent-PAMI и CADILLAC
включает 1494 пациента после баллонной ангиопластики и 1488 пациентов после стентирования [23].
Клинические и ангиографические результаты после
выполнения БАП или стентирования были сходны
между группами кроме резидуального стеноза инфаркт-связанной артерии (р<0,01), где преимущество было за группой стентирования. При анализе
30-дневных результатов оказалось, что потребность в срочной повторной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии была выше в группе
БАП – 4,3% против 2,0% (р<0,01), а при множественном поражении – 4,6% против 2,0% (р<0,001).
Однако по таким параметрам, как неблагоприятные
кардиальные события (6,2% против 4,9%), смерть
(1,8% против 2,8%) и рецидив инфаркта (0,9%
против 0,7%), достоверной разницы между группами не выявлено. Таким образом, при анализе результатов данных исследований было показано, что БАП
инфаркт-связанной артерии может быть безопасно
выполнена у больных с ОИМпST, которые нуждаются в выполнении срочной операции коронарного
шунтирования, для оптимизации результата реваскуляризации миокарда.
В исследовании T. Takano и соавт. [24] проведен
анализ результатов хирургического лечения больных с ОИМ (n=22) по сравнению с пациентами, страдающими хронической ИБС (n=232). Продемонстрированы сходные результаты летальности при лечении данных групп пациентов. Видимо, это связано
с дифференцированным подходом при лечении
больных с ОИМ. Так, авторы подчеркнули, что показанием для проведения КШ у больных с ОИМ было
поражение ствола ЛКА, механические осложнения
ОИМ и состояние коронарного русла, не подходя-
щее для выполнения ЧКВ. Больше чем в половине
случаев больным с ОИМ первым этапом выполнено
ЧКВ (в 75% случаев с использованием стентов без
цитостатического покрытия), а остальным – БАП.
Коронарное шунтирование у этой группы пациентов
проводилось в среднем через 30 дней после ЧКВ.
Важным показанием для проведения КШ после ЧКВ
было множественное поражение коронарных артерий и наличие клинических проявлений ишемии миокарда. Там, где коронарное шунтирование выполнялось без предшествующего ЧКВ, был отмечен больший риск нефатальных осложнений и большая
длительность искусственной вентиляции легких.
В данной работе было также отмечено, что в предшествующих исследованиях не оценивается значение выполнения ЧКВ у больных с ОИМ до проведения операции коронарного шунтирования. При анализе собственных результатов T. Takano и соавт.
выявили улучшение течения послеоперационного
периода после КШ у больных с ОИМ при предшествующем выполнении ЧКВ. Авторы предпочитали по
возможности выполнять хирургическое вмешательство при ОИМ спустя 3 сут с момента развития ИМ,
что соответствует современному представлению
о временнóй зависимости степени хирургического
риска при ОИМ [25–27]. Однако при поражении
ствола ЛКА коронарное шунтирование выполнялось
в первые сутки заболевания.
M. Zielinska [28] и соавт. оценивали результаты
этапной реваскуляризации миокарда. Коронарная
ангиография и ЧКВ были выполнены 1876 пациентам с ОИМ, затем 85 (4,5%) из них – операция коронарного шунтирования по показаниям. Сравнительный анализ групп пациентов, которым после
ЧКВ была выполнена или не выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда, показал, что в хирургической группе чаще встречались артериальная гипертония, сахарный диабет, нарушения липидного обмена и множественное поражение
коронарного русла. Более 55% пациентов, которым
было проведено КШ, имели средний риск хирургического лечения по шкале EuroSCORE (5,26±8,07).
Работа N. Khaladj и соавт. [29] посвящена теме
экстренного коронарного шунтирования у больных
с ОИМ со сроком выполнения операции в пределах
6 ч после проведения ангиографии. Авторы отмечают, что в последние годы появилось достаточно
много больных с ОИМ, которым не проводилось
или невозможно было провести ЧКВ, но которые
имеют плохой прогноз при отказе от реперфузии.
Авторы проанализировали результаты лечения
127 пациентов (77% с трехсосудистым поражением,
47% со стенозом ствола ЛКА, 11% с кардиогенным
шоком, 21% больных ВАБК проводилась уже до операции, риск по шкале EuroSCORE 6,7±7,2). Восемьдесят шесть пациентов были с ОИМ без подъема сегмента ST и 41 – с подъемом сегмента ST. Полная реваскуляризация с использованием 2–3 шунтов
достигнута у 80% пациентов, 66% пациентов потребовалась ВАБК. Тридцатидневная летальность
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
в группе составила 6% (n=8): 2 (2%) больных
с ОИМ без подъема и 6 (15%) больных с подъемом сегмента ST. Результаты хирургического лечения больных с ОИМ без подъема сегмента ST вполне приемлемы и сопоставимы с результатами
у хронических пациентов, но результаты в группе
с ОИМпST демонстрируют необходимость наработки более адекватной тактики реваскуляризации, возможно, гибридного или этапного типа
и с учетом оптимального времени выполнения хирургического вмешательства.
Существенное значение операции КШ при лечении пациентов с ОИМ подчеркивается также в работах по оценке реваскуляризации миокарда при
инфаркте, осложненном кардиогенным шоком [30].
Так, в исследовании SHOCK оценивается выживаемость пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, после КШ или ЧКВ в течение 30 дней
и за год [31]. По исходному статусу пациенты различались только по наличию сахарного диабета
(КШ 48,9% против ЧКВ 26,9%, р=0,02) и наличию
трехсосудистого коронарного поражения (80,4
и 60,3% соответственно, р=0,03) и стеноза ствола
ЛКА (41,3 и 13,0% соответственно, р=0,001). Таким образом, пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, которым было выполнено КШ,
можно считать более тяжелыми. Однако различий
между группами при анализе выживаемости не выявлено: 55,6 и 57,4% за 30 дней (р=0,86); 51,9
и 46,8% за 1 год (р=0,71). Отсюда следует вывод,
что коронарное шунтирование можно считать эффективным методом лечения пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком.
К сожалению, нередко получается так, что пациенты с ОИМ, которым выполняется КШ и/или ЧКВ,
представляют собой гетерогенную группу больных,
они различаются по клиническим, морфологическим
и функциональным признакам, а также по опыту хирурга и интервенционного кардиолога. Это приводит
к тому, что сравниваются результаты лечения различных групп пациентов, которым хирургическое лечение проводится по разным причинам или комбинации
причин. Таким образом, часто мы не получаем достоверных результатов по оценке значения хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ.
Одним из методов оптимизации результатов реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ, в том
числе с подъемом сегмента ST, является этапное лечение, когда сначала выполняется экстренное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии с помощью тромболитической терапии (ТЛТ)
или ЧКВ, в том числе с помощью баллонной ангиопластики, а затем при клинических и анатомических
показаниях в остром периоде инфаркта, по возможности позднее 3 сут с момента его развития,
проводится операция КШ с максимально полной
реваскуляризацией миокарда.
Целесообразно рассмотреть срок проведения
хирургической реваскуляризации до 30 сут от момента развития инфаркта, так как, по данным ряда
исследований, уже на этом этапе отмечается различие по количеству осложнений и летальности по
сравнению с использованием других способов восстановления коронарного кровотока.
Важной задачей является проведение крупных
исследований для подтверждения эффективности
этапной реваскуляризации миокарда у больных
с ОИМ в остром или подостром периоде заболевания: после первичной реперфузии методами ТЛТ
и/или ЧКВ с последующей полной хирургической
реваскуляризацией миокарда.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Операция коронарного шунтирования, не являясь доминирующей среди различных способов реваскуляризации миокарда, обычно выполняется
более тяжелой категории пациентов с ОИМ:
со множественным поражением коронарного русла и стенозом ствола ЛКА, при острой сердечной
недостаточности и механических осложнениях
инфаркта, а также при большем количестве сопутствующих заболеваний, которые являются факторами неблагоприятного прогноза при естественном течении заболевания и при хирургическом лечении.
8
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда – современное состояние вопроса. М.; 2006.
Every N.R., Maynard C., Cochran R.P., et al. Characteristics,
management, and outcome of patients with acute myocardial
infarction treated with bypass surgery. Myocardial Infarction
Triage and Intervention Investigators. Circulation. 1996; 94
(9 Suppl.): II81–6.
Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W., et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines
for the Management of Patients with Acute Myocardial
Infarction). Circulation. 2004; 110: e82–292.
Weiss E.S., Chang D.D., Joyce D.L., Nwakanma L.U.,
Yuh D.D. Optimal timing of coronary artery bypass after acute
myocardial infarction: a review of California discharge data.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135: 503–11.
Voisine P., Mathieu P., Doyle D., et al. Influence of time
elapsed between myocardial infarction and coronary artery
bypass grafting surgery on operative mortality. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29: 319–23.
Rathore S.S., Curtis J.P., Chen J., et al. Association of door-toballoon time and mortality in patients admitted to hospital with
ST elevation myocardial infarction: national cohort study.
B. M. J. 2009; 338: b1807.
Hochholzer W., Buettner H.J., Trenk D., et al. Percutaneous
coronary intervention versus coronary artery bypass grafting
as primary revascularization in patients with acute coronary
syndrome. Am. J. Cardiol. 2008; 102: 173–9.
Creswell L.L., Moulton M.J., Cox J.L., Rosenbloom M.
Revascularization after acute myocardial infarction. Ann.
Thorac. Surg. 1995; 60: 19–26.
Crossman A.W., D'Agostino H.J., Geraci S.A. Timing of coronary artery bypass graft surgery following acute myocardial
infarction: a critical literature review. Clin. Cardiol. 2002; 25:
406–10.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Gu Y.L., van der Horst I.C., Douglas Y.L., et al. Role of coronary artery bypass grafting during the acute and subacute
phase of ST-elevation myocardial infarction. Neth. Heart J.
2010; 18 (7–8): 348–54.
Показания к реваскуляризации: Российский согласительный документ. М.; 2011.
Vlaar P.J., Svilaas T., van der Horst I.C., et al. Cardiac death
and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during
Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial
infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet.
2008, 371 (9628): 1915–20.
Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. М.: Изд.
группа «ГЭОТАР-Медиа»; 2010.
Miyahara K., Matsuura A., Takemura H., et al. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2008; 135 (3): 521–6.
Locker C., Shapira I., Paz Y., et al. Emergency myocardial
revascularization for acute myocardial infarction: survival benefits of avoiding cardiopulmonary bypass. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 17: 234–8.
Hirose H., Amano A., Yoshida S., et al. Surgical management
of unstable patients in the evolving phase of acute myocardial
infarction. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 425–8.
Hirotani T., Kameda T., Shirota S., Nakao Y. Coronary artery
bypass grafting within 30 days of an acute myocardial infarction. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 7: 28–34.
Nallamothu B.K., Saint S., Ramsey S.D., Hofer T.P., et al. The
role of hospital volume in coronary artery bypass grafting: is
more always better? J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1923–30.
Nicolau J.C., Marin-Neto J.A., Giraldez R.R., et al. InTIME-2
investigators. A comparison of percutaneous coronary intervention and surgical revascularization after fibrinolysis for
acute myocardial infarction. Insights from the InTIME-2 trial.
2007; 116 (3): 383–8.
Kastrati A., Dibra A., Spaulding C., Laarman G.J., Menichelli M., et al. Meta-analysis of randomized trials on drugeluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute
myocardial infarction. Eur. Heart J. 2007; 28: 2706–13.
Steg P.G., Fox K.A., Eagle K.A., et al. Mortality following placement of drug-eluting and bare-metal stents for ST-segment
elevation acutemyocardial infarction in the Global Registry of
Acute Coronary Events. Eur. Heart J. 2009; 30: 321–9.
Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J., et al. Role of cardiac surgery in the hospital phase management of patients treated
with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am.
J. Cardiol. 2000; 85 (11): 1292–6.
Mehta R.H., Harjai K.J., Boura J.A., et al. Short-term outcomes of balloon angioplasty versus stent placement for
patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: Implications for patients requiring early coronary artery
bypass surgery. Am. Heart J. 2013; 165 (6): 1000–7.
Takano T., Goto H., Hoshino K., et al. Coronary artery bypass
grafting for acute myocardial infarction in stent ERA. Ann.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 17 (3): 267–72.
Lee D.C., Oz M.C., Weinberg A.D., Ting W. Appropriate timing
of surgical intervention after transmural acute myocardial
infarction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125: 115–9.
Weiss E.S., Chang D.D., Joyce D.L., et al. Optimal timing of
coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a
review of California discharge data. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2008; 135 (3): 503–11.
Thielmann M., Neuhäuser M., Marr A., Herold U., et al.
Predictors and outcomes of coronary artery bypass grafting in
ST elevation myocardial infarction. Ann. Thorac. Surg. 2007;
84 (1): 17–24.
Zielinska M., Plesiewicz I., Walczak A., et al. The role of elective coronary surgery early after acute myocardial infarction in
the era of primary percutaneous coronary intervention. Acta.
Cardiol. 2007; 62: 183–8.
Khaladj N., Bobylev D., Peterss S., et al. Immediate surgical
coronary revascularisation in patients presenting with acute
30.
31.
myocardial infarction. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 8 (1): 167.
Hanna E.B., Hennebry T.A., Abu-Fadel M.S. Combined reperfusion strategies in ST-segment elevation MI: Rationale and
current role. Cleveland Clinic. J. Med. 2010; 77 (9): 629–38.
White H.D., Assmann S.F., Sanborn T.A., Jacobs A.K., et al.
Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock: Results from the Should
We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for
Cardiogenic Shock (SHOCK) trial. Circulation. 2005; 112:
1992–2001.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Bockeria L.A., Alekyan B.G., Buziashvili Yu.I., et al. Coronary
artery stenting for acute myocardial infarct – state of the art
issue. Moscow; 2006 (in Russian).
Every N.R., Maynard C., Cochran R.P., et al. Characteristics,
management, and outcome of patients with acute myocardial
infarction treated with bypass surgery. Myocardial Infarction
Triage and Intervention Investigators. Circulation. 1996; 94
(9 Suppl.): II81–6.
Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W., et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines
for the Management of Patients with Acute Myocardial
Infarction). Circulation. 2004; 110: e82–292.
Weiss E.S., Chang D.D., Joyce D.L., Nwakanma L.U.,
Yuh D.D. Optimal timing of coronary artery bypass after acute
myocardial infarction: a review of California discharge data.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135: 503–11.
Voisine P., Mathieu P., Doyle D., et al. Influence of time
elapsed between myocardial infarction and coronary artery
bypass grafting surgery on operative mortality. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29: 319–23.
Rathore S.S., Curtis J.P., Chen J., et al. Association of door-toballoon time and mortality in patients admitted to hospital with
ST elevation myocardial infarction: national cohort study.
B. M. J. 2009; 338: b1807.
Hochholzer W., Buettner H.J., Trenk D., et al. Percutaneous
coronary intervention versus coronary artery bypass grafting
as primary revascularization in patients with acute coronary
syndrome. Am. J. Cardiol. 2008; 102: 173–9.
Creswell L.L., Moulton M.J., Cox J.L., Rosenbloom M.
Revascularization after acute myocardial infarction. Ann.
Thorac. Surg. 1995; 60: 19–26.
Crossman A.W., D'Agostino H.J., Geraci S.A. Timing of coronary
artery bypass graft surgery following acute myocardial infarction:
a critical literature review. Clin. Cardiol. 2002; 25: 406–10.
Gu Y.L., van der Horst I.C., Douglas Y.L., et al. Role of coronary artery bypass grafting during the acute and subacute
phase of ST-elevation myocardial infarction. Neth. Heart J.
2010; 18 (7–8): 348–54.
Indications for revascularization: Russian conciliation document. Moscow; 2011 (in Russian).
Vlaar P.J., Svilaas T., van der Horst I.C., et al. Cardiac death
and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during
Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial
infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet.
2008, 371 (9628): 1915–20.
Hubutiya M.Sh., Gazarjan G.A., Zakharov I.V. Reperfusion
therapy in acute period of myocardial infarction. Moscow: Izd.
gruppa “GEOTAR-Media”; 2010.
Miyahara K., Matsuura A., Takemura H., et al. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2008; 135 (3): 521–6.
Locker C., Shapira I., Paz Y., et al. Emergency myocardial
revascularization for acute myocardial infarction: survival benefits of avoiding cardiopulmonary bypass. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 17: 234–8.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Hirose H., Amano A., Yoshida S., et al. Surgical management
of unstable patients in the evolving phase of acute myocardial
infarction. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 425–8.
Hirotani T., Kameda T., Shirota S., Nakao Y. Coronary artery
bypass grafting within 30 days of an acute myocardial infarction. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 7: 28–34.
Nallamothu B.K., Saint S., Ramsey S.D., Hofer T.P., et al. The
role of hospital volume in coronary artery bypass grafting: is
more always better? J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1923–30.
Nicolau J.C., Marin-Neto J.A., Giraldez R.R., et al. InTIME-2
investigators. A comparison of percutaneous coronary intervention and surgical revascularization after fibrinolysis for
acute myocardial infarction. Insights from the InTIME-2 trial.
2007; 116 (3): 383–8.
Kastrati A., Dibra A., Spaulding C., Laarman G.J., Menichelli M. et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2007; 28: 2706–13.
Steg P.G., Fox K.A., Eagle K.A., et al. Mortality following placement of drug-eluting and bare-metal stents for ST-segment
elevation acutemyocardial infarction in the Global Registry of
Acute Coronary Events. Eur. Heart J. 2009; 30: 321–9.
Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J., et al. Role of cardiac surgery in the hospital phase management of patients treated
with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am.
J. Cardiol. 2000; 85 (11): 1292–6.
Mehta R.H., Harjai K.J., Boura J.A., et al. Short-term outcomes of balloon angioplasty versus stent placement for
patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: Implications for patients requiring early coronary artery
bypass surgery. Am. Heart J. 2013; 165 (6): 1000–7.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Takano T., Goto H., Hoshino K., et al. Coronary artery bypass
grafting for acute myocardial infarction in stent ERA. Ann.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 17 (3): 267–72.
Lee D.C., Oz M.C., Weinberg A.D., Ting W. Appropriate timing
of surgical intervention after transmural acute myocardial
infarction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125: 115–9.
Weiss E.S., Chang D.D., Joyce D.L., et al. Optimal timing of
coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a
review of California discharge data. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2008; 135 (3): 503–11.
Thielmann M., Neuhäuser M., Marr A., Herold U., et al.
Predictors and outcomes of coronary artery bypass grafting in
ST elevation myocardial infarction. Ann. Thorac. Surg. 2007;
84 (1): 17–24.
Zielinska M., Plesiewicz I., Walczak A., et al. The role of elective coronary surgery early after acute myocardial infarction in
the era of primary percutaneous coronary intervention. Acta.
Cardiol. 2007; 62: 183–8.
Khaladj N., Bobylev D., Peterss S., et al. Immediate surgical
coronary revascularisation in patients presenting with acute
myocardial infarction. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 8 (1): 167.
Hanna E.B., Hennebry T.A., Abu-Fadel M.S. Combined reperfusion strategies in ST-segment elevation MI: Rationale and
current role. Cleveland Clinic. J. Med. 2010; 77 (9): 629–38.
White H.D., Assmann S.F., Sanborn T.A., Jacobs A.K., et al.
Comparison of Percutaneous Coronary Intervention and
Coronary Artery Bypass Grafting After Acute Myocardial
Infarction Complicated by Cardiogenic Shock /Results From
the Should We Emergently Revascularize Occluded
Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) Trial. Circulation.
2005; 112: 1992–2001.
Поступила 02.10.2013
© А.В. КАЗАРЯН, И.Ю. СИГАЕВ, 2014
УДК 616.127-07-089:616.12-005.4:616.132.13-004.6
А.В. Казарян, И.Ю. Сигаев
ëéÇêÖåÖççõÖ èéÑïéÑõ ä ÑàÄÉçéëíàäÖ à íÄäíàäÖ ïàêìêÉàóÖëäéÉé
ãÖóÖçàü èêà éèÖêÄñàüï êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà åàéäÄêÑÄ ì Åéãúçõï
àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ ë ÄíÖêéëäãÖêéíàóÖëäàå
à ÑÖÉÖçÖêÄíàÇçõå èéêÄÜÖçàÖå ÇéëïéÑüôÖâ Äéêíõ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Казарян Артак Варужанович, канд. мед. наук, зам. заведующего отделением, e-mail: artak-dok74@mail.ru;
Сигаев Игорь Юрьевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением.
Атеросклероз восходящего отдела аорты является основным предиктором инсульта после коронарного шунтирования.
Пальпация аорты традиционно используется хирургом для выявления атероматозного поражения восходящего отдела аорты и
определения мягких участков, доступных для канюляции и пережатия аорты. Интраоперационная диагностика атероматоза
восходящей аорты с помощью эпиаортального ультразвукового исследования является более информативной по сравнению с
непосредственной пальпацией аорты. Выявление атеросклероза восходящей части аорты – важный шаг на пути снижения
периоперационных неврологических осложнений, возникающих вследствие эмболии атеросклеротическими массами.
Следующий шаг – выбор альтернативной техники, которая обеспечивает полноценность реваскуляризации и безопасность.
При своевременной диагностике поражения восходящей аорты хирургический план операции нужно разрабатывать заранее,
учитывая при этом возможные интраоперационные изменения и по возможности отдавая предпочтение малоинвазивным
методам коррекции.
Ключевые слова: коронарное шунтирование; атеросклероз восходящего отдела аорты; no-touch aorta.
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
A.V. Kazaryan, I.Yu. Sigaev
CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT FOR MYOCARDIAL
REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC CORONARY ARTERY DISEASE
AND DEGENERATIVE LESIONS OF THE ASCENDING AORTA
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe Shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Kazaryan Artak Varuzhanovich, MD, PhD, Deputy Chief of Department;
Sigaev Igor’ Yur'evich, MD, DM, Professor, Chief of Department.
The atherosclerotic ascending aorta is the most important predictor of stroke after coronary bypass surgery. Palpation of the aorta is
traditionally used by the surgeon to identify atheromatous defeat the rising aorta and identify "soft" areas, are available for cannulation and clamping of the aorta. Intraoperative diagnosis of ascending aorta atheromatous by using epiaortic ultrasound is more
informative then and with direct palpation on the aorta. Detection of atherosclerosis of the ascending aorta is an important step in
reducing operative neurologic complications arising from cerebral atherosclerotic masses. The next step is choosing the proper alternative technology, which ensures the usefulness and safety of revascularization. The timely diagnosis of ascending aorta surgical
operation needs to develop a plan in advance, and take into account the possible change of the intraoperative, opting for minimally
invasive methods of correction.
Key words: coronary bypass; atherosclerosis of ascending aorta; no-touch aorta.
Несмотря на очевидный прогресс в коронарной
хирургии, послеоперационный неврологический
дефицит остается тяжелым осложнением у больных после коронарного шунтирования (КШ). Серьезные неврологические осложнения встречаются
в 5–6% случаев после КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) [1]. Атеросклероз восходящего отдела аорты является самым важным
предиктором инсульта после КШ. Этот факт подтверждает теорию, в соответствии с которой основной причиной ишемических осложнений является дислокация атероматозных масс во время операции. В медицинской литературе все осложнения
при операциях КШ, связанные с манипуляциями на
пораженной атеросклерозом восходящей аорте,
условно делятся на четыре группы:
– неврологические осложнения, которые
в свою очередь делятся: а) на очаговые – инсульты
и транзиторные ишемические атаки (инсульт
встречается в 1,5–8,4% случаев у пациентов, подвергающихся сердечно-сосудистой хирургии [2, 3];
б) диффузные, сопровождающиеся дезориентацией или обратимым снижением интеллекта и памяти;
атероэмболия признается главным патофизиологическим механизмом развития инсульта, хотя может
быть причиной и других нарушений, таких как, например, снижение когнитивных функций [4];
– различного рода кардиальные осложнения – микроэмболия атероматозных масс из восходящей аорты в коронарное русло может привести к появлению необратимого повреждения
сердца, проявляющегося острой сердечной недостаточностью в постперфузионном периоде; это
состояние получило в литературе своеобразное
название trash-heart syndrome – синдром замусоренного сердца [5];
– эмболические осложнения в различные периферические артерии (чаще всего в артерии конечностей и висцеральные артерии) [6];
– механические повреждения восходящей аорты
в ходе операции, приводящие к массивным кровотечениям и диссекциям аорты, что может потребовать
протезирования участка или в крайних случаях –
всей аорты; это осложнение, судя по большинству
публикаций, регистрируется с частотой от 0,02 до
0,24% из числа всех операций на открытом сердце,
и оно наблюдается чаще у пациентов, которым выполняется КШ без ИК [7].
Для диагностики атеросклеротического поражения восходящей аорты наиболее часто использовались дооперационная рентгенография грудной
клетки, ангиография и пальпация аорты. Хотя каждый из этих методов имеет определенную специфичность для диагностики атероматозной болезни,
к сожалению, все они недостаточно чувствительны
для скринингового использования. Рентгенографическое исследование грудной клетки для идентификации атеросклероза при наличии участков кальциноза имеет прогнозирующую ценность 84% и чувствительность 52%, ангиография не добавляет
никакой дополнительной информации к рентгенологическому исследованию грудной клетки [8]. Новые методы отображения атероматоза восходящей
аорты – компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) и ультразвуковое
исследование – улучшили способность клиницистов диагностировать атероматоз грудной аорты.
При сравнении КТ с чреспищеводной ЭхоКГ была
выявлена чувствительность последней 87% и специфичность 82% для обнаружения выдающейся
в просвет атероматозной бляшки [9]. Лучшие результаты диагностики атероматоза были получены
при использовании МРТ, которая имеет чувствительность и специфичность, эквивалентную чреспищеводной ЭхоКГ, но ее тенденция к недооценке
толщины бляшек представляет диагностическое ограничение [10]. Для отображения потенциально
пораженной аорты лучшей альтернативой среди
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
методов лучевой диагностики является спиральная
компьютерная томография (СКТ). Несмотря на то,
что МРТ и СКТ отличаются высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике атероматоза аорты, в основном они применяются для диагностики расслоения аорты и ветвей. Эти методы
часто недоступны во многих клиниках и для многих
пациентов из-за высокой стоимости исследования.
Интраоперационная пальпация аорты регулярно
осуществляется в соответствии с методом, описанным S.A. Mills и соавт. [4]: после системной гепаринизации проводится снижение системного давления до 40–50 мм рт. ст. и нежно пальпируется аорта. Оценка восходящей аорты начинается
с тщательного осмотра. Отдельные области изменения цвета и неоднородного распространения
vasa vasorum на поверхности аорты предполагают
наличие тяжелого атеросклероза. Непосредственная пальпация позволяет определить только плотные атероматозные бляшки. Наиболее часто к эмболии склонны мягкие бляшки, поэтому неосторожная пальпация может вызвать отделение
атероматозных масс от стенки аорты. По этой причине пальпация должна выполняться аккуратно
или, что более предпочтительно, не проводиться
вообще. В исследовании T. Wareing и соавт. [11]
с помощью пальпации аорты удалось выявить
участки значимого атероматозного поражения
только у 26 (38%) пациентов из 68, у которых тяжелый атеросклероз был обнаружен при помощи
эпиаортального ульразвукового исследования
(ЭАУЗИ). A. Royse и R. Colin отметили, что пальпаторная оценка аорты на предмет атероматоза
способна обнаружить только 50% умеренных
или серьезных повреждений восходящей аорты
[12]. Более того, участки, определяемые при помощи пальпации, не всегда совпадали с участками, выявляемыми с помощью ЭАУЗИ. S. Konstadt
и соавт. [13] показали, что чреспищеводная
ЭхоКГ не может адекватно визуализировать восходящую аорту в 42% случаев, что не позволило
обнаружить серьезные атеросклеротические
бляшки, которые были диагностированы с помощью ЭАУЗИ у 36% пациентов. V. Davila-Roman
и соавт. [14] сравнили чреспищеводную ЭхоКГ
с ЭАУЗИ и выявили, что чреспищеводная ЭхоКГ
не диагностировала атероматоз аорты проксимальной (39%) и дистальных частей (66%) восходящей аорты. Аналогичные результаты получили и другие авторы, показывающие преимущества ЭАУЗИ для диагностики аортальных
атером у кардиохирургических пациентов [15].
P.G. Jeffrey и соавт. [16], Л.А. Бокерия и соавт.
[17] сообщили об использовании ЭАУЗИ для интраоперационного определения мест аортальной
канюляции, пережатия восходящей аорты и мест
наложения проксимальных анастомозов с целью
уменьшения частоты периоперационного инсульта и смертности во время проведения операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК.
12
Классификация тяжести атеросклероза восходящей аорты [11] с использованием данных ЭАУЗИ
выглядит следующим образом:
– отсутствие поражения – нормальное изображение аорты в поперечной и продольной плоскостях;
– легкая степень поражения – очаговое утолщение интимы более 3 мм (рис. 1);
– отсутствие кальциноза, средняя степень поражения – диффузное утолщение интимы 3–5 мм
вне зависимости от наличия кальциноза;
– тяжелая степень – диффузное утолщение интимы более 5 мм, неподвижная, мобильная или выдающаяся в просвет атероматозная бляшка, поражение на протяжении всей окружности вне зависимости от наличия кальциноза.
В исследовании с участием 1200 пациентов, которым проводилось интраоперационное ЭАУЗИ,
атеросклеротическое поражение восходящей аорты средней и тяжелой степени было выявлено
в 19,3% случаев. Распространенность и тяжесть
атеросклероза восходящей части и дуги аорты увеличиваются пропорционально возрасту пациента.
У пациентов в возрастной группе 50–59 лет атеросклероз восходящей аорты обнаруживается
в 20% случаев, в возрастной группе 60–69 лет –
в 60% случаев, у пациентов 75 лет и старше –
в 80% случаев [11]. A. Royse и R. Colin [12] сообщили, что умеренный или выраженный атероматоз
в 29% случаев был выявлен у пациентов в возрасте
от 70 до 79 лет и в 34% случаев – у пациентов старше 80 лет.
Наличие выраженного атеросклероза восходящей аорты представляет собой огромную техниче-
êËÒ. 1. ùÔˇÓڇθÌÓ ÛθÚ‡Á‚ÛÍÓ‚Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËÂ. ã„͇fl
ÒÚÂÔÂ̸ ÔÓ‡ÊÂÌËfl ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ (ÒÚÂÎ͇ Û͇Á˚‚‡ÂÚ Ì‡
ÎÓ͇θÌÛ˛ ·Îfl¯ÍÛ)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
скую проблему во время операции коронарного
шунтирования и требует полного пересмотра хирургической стратегии. Недопущение манипуляции
на аорте становится наиболее важным приоритетом, и вся хирургическая стратегия должна быть
пересмотрена в соответствии с этим принципом.
При этом снижение риска атероэмболии и необходимость выполнения полной реваскуляризации часто являются двумя противоречивыми вопросами.
В литературе описано значительное количество
технических модификаций выполнения КШ у больных ИБС с сочетанным поражением восходящей
аорты. В последнее время все чаще встречается
словосочетание no-touch aorta technique, которое
можно перевести на русский язык как техника неприкасаемой аорты [18]. Этим словосочетанием
различные авторы обозначают целый ряд технических приемов, которые позволяют полностью или
максимально исключить манипуляции на восходящей аорте во время КШ в случае поражения ее патологическим процессом. Условно все эти методики
можно разделить на две группы: no-touch aorta
technique и техника минимизации действии на аорте. При тяжелой степени поражении восходящей
аорты исключаются любые манипуляции на аорте,
при умеренной и средней степени возможны манипуляции на аорте под контролем ЭАУЗИ.
К возможностям минимизации или полного исключения манипуляций на восходящей аорте и их
последствий можно отнести следующие принципы:
проведение операции КШ на работающем сердце,
что исключает канюляцию и пережатие восходящей аорты, выполнение основного этапа операции
без применения кардиоплегии на фибриллирующем сердце или при медикаментозно индуцированной брадикардии в сочетании с дренированием левого желудочка, использование альтернативных
мест для канюляции (бедренная артерия, подключичная артерия, трансапикальная канюляция), эндоваскулярное пережатие аорты баллоном, максимальное использование артериальных кондуитов
на ножке, наложение композитных шунтов, альтернативное проксимальное шунтирование (анастомоз с безымянной, подключичной или подмышечной артериями), наложение проксимальных анастомозов при однократном пережатии восходящей
аорты, использование дистальных фильтров-ловушек и т. д. Часть методик представляет только исторический интерес и практически не применяется
в клинической практике.
Недавние исследования позволили предположить, что аортокоронарное шунтирование без ИК
связано с более низкой частотой послеоперационного инсульта, особенно у пожилых пациентов
[19]. P. Bergman и соавт. [20] в своих исследованиях отметили, что переход от запланированного КШ
в условиях ИК на КШ без ИК уменьшает частоту
послеоперационного инсульта у пациентов с обширным атеросклерозом восходящей аорты, обнаруженным с помощью ЭАУЗИ. Хирургическая так-
тика была изменена у 53% больных – выполнена
КШ без ИК. Частота инсультов составила в группе
пациентов, которым выполнялась операция КШ без
ИК, 0% и 31% в группе КШ с ИК [20].
По данным O. Lev-Ran и соавт. [21], уход от пристеночного отжатия аорты во время операции без
ИК обеспечивает меньшее число неврологических
осложнений. Частота инсульта (0,2% против 2,2%)
была значительно ниже в группе no-touch aorta по
сравнению с группой, которой выполнялись проксимальные анастомозы с восходящей аортой.
H.B. Hangler и соавт. [22], сочетая КШ без ИК
с техникой no-touch aorta у пациентов с выраженным атеросклерозом, отметили снижение неврологических осложнений до 2,8% и пришли к выводу,
что КШ без ИК у больных с атероматозом аорты
связано с более низким риском неврологических
осложнений и смерти после операции реваскуляризации миокарда.
Независимо от того, выполняется ли КШ в условиях ИК или на работающем сердце, сохраняется
опасность развития неврологических осложнений
при наложении аортального пристеночного зажима
для выполнения проксимальных анастомозов. Эту
задачу можно решить с помощью различных технических комбинаций с использованием артериальных кондуитов. Самая распространенная техника
артериальной реваскуляризации – это бимаммарное коронарное шунтирование. Существуют также
разные технические комбинации с использованием
обеих внутренних грудных артерии (ВГА) на ножке
и в виде свободного кондуита. Билатеральное маммарно-коронарное шунтирование – самая распространенная стратегия, при которой хирурги используют левую ВГА на ножке для шунтирования
передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а правую на ножке – для правой коронарной артерии
(ПКА). По мнению K. Accola и соавт. [23], топографо-анатомическое соответствие ВГА с коронарными артериями при этой стратегии и техническая
легкость наложения анастомозов не вызывают сомнений.
Методика проведения правой ВГА на ножке
через поперечный синус для шунтирования системы огибающей артерии описана M. Pliam
и A. Zapolanski [24] в 1993 г. Авторы проводят
правую ВГА позади верхней полой вены, ниже непарной вены в поперечный синус с последующим
шунтированием системы огибающей ветви, тогда
как левая ВГА анастомозируется с ПМЖВ. Проведение правой ВГА через поперечный синус дает
дополнительную длину кондуиту и возможность
избежать её повреждения при повторной стернотомии. Техника перекрестного (cross-over) шунтирования, которую предпочитают многие авторы
[25, 26], технически более рациональная для реваскуляризации передней и боковой стенок левого
желудочка (рис. 2, а). При этой стратегии правая
ВГА пересекает срединную линию стернотомного
разреза по задней пластине грудины для шунтиро13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
‡
·
„
‚
‰
êËÒ. 2. ëıÂÏ˚ ‡Î¸ÚÂ̇ÚË‚Ì˚ı ÏÂÚÓ‰Ó‚ ÙÓÏËÓ‚‡ÌËfl ÔÓÍÒËχθÌ˚ı ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁÓ‚:
‡ – ÔÂÂÍÂÒÚÌÓ (cross-over) ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËÂ; · – ÍÓÓ̇ÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ‚ÂÌÓÁÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË èäÄ, χÏχÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË èåÜÇ;
‚ – χÏχÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË ̇ ÌÓÊÍÂ Ò èåÜÇ ‚ ÔÓÍÒËχθÌÓÈ ÚÂÚË, ÍÓÓ̇ÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË ۘ‡ÒÚÍÓÏ ÇÉÄ ‚ÚÓÓ„Ó ·ÎÓ͇;
„ – ‡ÍÒËÎÎflÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË èåÜÇ; ‰ – ÒÓÌÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË ‚ÂÚ‚Ë ÚÛÔÓ„Ó Í‡fl Ë Ï‡ÏχÌÓ-ÍÓÓ̇ÌÓ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË èåÜÇ
вания ПМЖВ. Главное условие для выполнения
этой техники – возможность анастомозировать
правую ВГА с ПМЖВ на желаемом уровне. Длина
правой ВГА – основной лимитирующий фактор постоянного применения этой техники, в то время как
при помощи левой ВГА легко достигнуть ветвей
огибающей артерии.
Для преодоления анатомических ограничений
правой ВГА на ножке многие авторы [27, 28] используют ее планово как свободный кондуит, расширяя сферу применения для реваскуляризации
дистальных ветвей ПКА и ОА. Выходом из этой ситуации является использование Т-, К-, I- и Y-образных трансплантатов с проксимальным анастомозированием свободной правой ВГА к другому шунту.
Техника проксимального соединения правой ВГА
с левой на ножке была описана L. R. Sauvage
и соавт. в 1986 г. [28]. A. Royse [29], используя полную артериальную реваскуляризацию с примене14
нием Y-образного композитного шунтирования
у пациентов высокого риска, отметил снижение частоты послеоперационных неврологических осложнений с 38 до 4%. Коронарно-коронарное шунтирование (ККШ) впервые описано P.E. Rowland
и R.K. Grooters [30] в 1987 г. P. Biglioli и соавт. [31]
подчеркнули, что поток через коронарно-коронарный шунт более физиологичен, снижается давление внутри шунта по сравнению с давлением в аорте, что обеспечивает лучшую отдаленную проходимость, так как отсутствует гемодинамический удар
по проксимальным анастомозам в кондуитах.
В большинстве исследований демонстрируется
множество возможных вариантов ККШ с использованием как артериальных (рис. 2, в) [32, 33], так
и венозных трансплантатов [31, 34]. A.A. Korkmaz
и соавт. [35] предложили другие показания для
ККШ – стеноз подключичной артерии, поражение
проксимального участка ВГА, нехватка длины
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
трансплантатов. ККШ может выполняться как
в двух сегментах одной артерии, так и между различными артериями.
G. Mariscalco и соавт. [36] описали случай успешного функционирования венозного трансплантата между двумя сегментами ПКА через 19 лет после операции (рис. 2, б). Анализируя данные литературы, мы пришли к выводу, что ККШ является
дополнительным альтернативным методом реваскуляризации миокарда, имеет обнадеживающие результаты и может активно применяться при заболеваниях аорты, повторных операциях с нехваткой
кондуитов, при стенозе или окклюзии подключичной артерии.
Другим весьма безопасным методом при операциях реваскуляризации миокарда является аксиллярно-коронарное шунтирование (рис. 2, г). Этот
эффективный альтернативный метод используется при повторных операциях [37], особенно при
MIDCAB, а также при no-touch aorta [38]. Впервые о случаях аксиллярно-коронарного шунтирования сообщили A.S. Coulson и соавт. [39]
и W.L. Knight и соавт. [40]. Использование подмышечной артерии как места для наложения проксимального анастомоза получает все более широкое распространение, так как полностью исключается возможность атероэмболизации.
В настоящее время в литературных источниках
в общей сложности описано более 125 таких случаев. Были предложены и изучены несколько маршрутов для проведения аксиллярно-коронарного
шунта в грудной клетке: подкожный курс, субфасциальный маршрут, субкостальный тоннель через
второй реберный хрящ, тоннель через межреберные мышцы и канал, образованный после резекции
проксимального сегмента первого ребра. Использование длинных имплантатов из большой подкожной вены является проблематичным, поскольку сосуд часто перегибается или сдавливается, наблюдается ранняя неоинтимальная гиперплазия из-за
механической травмы. Использование 8-миллиметрового трансплантата из политетрафторэтилена
[41] или протеза из дакрона [42] для наружной зашиты практически ликвидирует эти возможные
осложнения. A.S. Coulson и соавт. сообщили
о 80% проходимости шунтов у 10 пациентов, оперированных по этой методике [39]. J.С. Bonatti
и соавт. также сообщили о 93% проходимости
трансплантата до 7 мес [38]. В литературе встречаются единичные сообщения, касающиеся безымянно- и сонно-коронарного шунтирования (рис. 2, д).
М. Agrifoglio и соавт. [43] в пользу этого способа проксимального анастомозирования приводят
следующие доводы: отсутствие необходимости
в дополнительном разрезе, диаметр безымянной
артерии вполне позволяет пристеночно отжать сосуд под контролем мозгового кровотока. Мы считаем, что использование общей сонной артерии как
альтернативного места наложения проксимального
анастомоза должно быть зарезервировано для не-
которых пациентов с поражением восходящей аорты и безымянной артерии. При сочетанных операциях каротидной эндартерэктомии и КШ эта техника более целесообразна.
Альтернативным и основательным методом коррекции тяжелого атеросклеротического процесса
является полная и частичная (рис. 3) резекция пораженного сегмента аорты с замещением протезом.
Данный подход предлагается использовать при тяжелых атеросклеротических изменениях аорты,
циркулярном поражении, вовлечении дистальной
части восходящего отдела или дуги аорты. По данным P. Masetti и N. Kouchoukos [44], на протяжении
11 лет при выполнении ЭАУЗИ во время КШ выявлено 80 пациентов с явлениями тяжелого атеросклероза аорты. Им выполнено полное (75 случаев)
и частичное (5 случаев) протезирование восходящей аорты при помощи протеза из полиэстера. Уровень госпитальной летальности составил 8,6%, развитие послеоперационного инсульта – 5%, преходящий неврологический дефицит – 2,5%.
Минимизация воздействия на восходящую аорту
при легкой и средней степени ее поражения может
быть достигнута за счет канюляции восходящей
аорты под контролем ЭАУЗИ, параллельной перфузии, наложения проксимальных анастомозов при
однократном пережатии восходящей аорты, использования дистальных фильтров-ловушек, коннекторов и т. д.. Однократное пережатие аорты –
широко применяемая методика с наложением всех
проксимальных анастомозов во время поперечного
пережатия аорты без дополнительного бокового отжатия, поскольку самое большое количество эмболов регистрируется в кровотоке именно во время
пережатия аорты и снятия зажима [45]. В литературе описаны примеры использования эндоаортального баллона как альтернативы поперечному пережатию аорты у больных с атеросклеротической
êËÒ. 3. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. ó‡ÒÚ˘̇fl Ô·ÒÚË͇ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ Ò Ì‡ÎÓÊÂÌËÂÏ ÔÓÍÒËχθÌ˚ı ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁÓ‚ ‚ Á‡Ô·ÚÛ
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
аортой с неприемлемыми результатами (смертность – 25%, частота послеоперационного инсульта – 3,8%) [46], а также приведены данные об использовании внутриаортального фильтра, который присоединяется к артериальной канюле и раскрывается
в аорте непосредственно рядом и немного проксимальнее ее кончика перед снятием зажима с аорты.
В исследовании H. Reichenspurner и соавт. дана
оценка этому типу канюли у 77 пациентов, которым в 74% случаев выполнялось КШ без развития
послеоперационного инсульта. Визуальное исследование показало наличие зернистых мягких частиц в 96% случаев, гистологическое изучение поверхности 44 фильтров – наличие частиц фиброзной атеромы или фиброзной капсулы в 29 (66%)
случаях, тромбоцитарно-фибриновых агрегатов –
в 16 (36%), тромбов – в 11 (25%) [47]. Однако как
показали экспериментальные данные Р. Boivie
и соавт. [6], манипуляции по постановке и удалению самого внутрипросветного аортального фильтра также могут привести к дислокации эмболических частиц.
В последние годы для уменьшения манипуляций
на аорте и связанных с ними осложнений в хирургическую практику были введены проксимальные
анастомозирующие устройства. Эти устройства
имеют разные механизмы функционирования
и позволяют хирургу создавать проксимальные
анастомозы. Клинический эксперимент с подобным
ручным устройством Novare Enclose II для наложения проксимальных анастомозов во время операции КШ на работающем сердце описан B. Akpinar
и соавт. [49]. Данное устройство не исключает использования артериальных кондуитов, однако его
недостатком является необходимость иметь в наличии как минимум два участка аортальной стенки без
атеросклеротического поражения: один – для введения нижней «челюсти» с раскрывающейся мембраной и другой – непосредственно для наложения
проксимального анастомоза.
Другая система наложения проксимального анастомоза – HEARTSTRING II – представляет собой
уникальный обтуратор для наложения венозных
и артериальных кондуитов по привычной технике,
используя последовательные действия (аортотомия, установка и расправление обтуратора в аорте). Компания «St. Jude Medical» вместе с M. Mack
[50] предлагает использовать устройство, которое
значительно снижает риск возникновения неврологических осложнений, а также позволяет создать
проксимальный анастомоз аутовены с восходящей
аортой за 60 с без пережатия аорты.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Таким образом, выявление атеросклероза восходящего отдела аорты – важный шаг на пути снижения периоперационных неврологических осложнений, возникающих вследствие эмболии атеросклеротическими массами, которая происходит вслед за
16
реваскуляризацией миокарда. Следующий шаг –
выбор полноценной альтернативной техники, которая обеспечит эффективность и безопасность реваскуляризации. При своевременной диагностике
поражения восходящей аорты хирургический план
операции нужно разрабатывать заранее, при этом
необходимо учесть все возможные интраоперационные изменения. Следует отметить, что выполнение полноценной реконструкции нередко вступает
в противоречие с возможностями больного перенести оперативное вмешательство. Операции в этих
случаях должны быть минимальными по травматичности и продолжительности. Применение метода
комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику со стентированием в сочетании
с открытой операцией с использованием различных хирургических тактик, позволяет значительно
сократить объем вмешательства и отказаться от
сложной хирургической реконструкции.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Roach G., Kanchuger M., Mangano C., Newman M., Nussmeier N., Wolman R. et al. Adverse cerebral outcomes after
coronary bypass surgery. N. Eng. J. Med. 1996; 335: 1857–63.
Bucerius J., Gummert J., Borger M., Walther T., Doll N.,
Onnasch J. et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor
analysis of 16, 184 consecutive adult patients. Ann. Thorac.
Surg. 2003; 75: 472–8.
Cronin L., Shamit R., Zhao F. et al. Stroke in relation to cardiac
procedures in patients with non-ST-elevation acute coronary
syndrome. A study involving > 18000 patients. Circulation.
2001; 104: 269–74.
Mills S.A. Risk factors for cerebral injury in cardiac surgery.
Ann. Thorac. Surg. 1995; 59: 1296–9.
Nielsen J., Page C., Mann C. et al. Risk of major elective operation after myocardial revascularization. Am. J. Surg. 1992;
164 (5): 423–6.
Boivie P., Magnus H., Karl G. Intraluminal aortic manipulation
by means of intra-aortic filter, cannulation, and external clamp
maneuvers evaluated versus dislodged embolic material.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 283–9.
De Smet J.-M., Stefanidis C. Acute aortic dissection after offpump coronary artery surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2003; 24 (2): 315–7.
Marschall K., Kanchuger M., Kessler K. et al. Superiority of
transesophageal echocardiography in detecting aortic arch
atheromatous disease: identification of patients at increased
risk of stroke during cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 1994; 8: 5.
Tennenbaum A., Garniek A., Shemesh J. et al. Dual-helical
CT for detecting aortic atheromas as a source of stroke: comparison with transesophageal echocardiography. Radiology.
1998; 208: 153.
Kurz S., Lee V., Tunick P. et al. Atheromas of the thoracic
aorta: comparison of TEE and MRA. J. Am. Coll. Cardiol.
1999; 33 (A): 414.
Wareing T., Davila-Roman V., Barzilai B. et al. Management of
the severely atherosclerotic aorta during cardiac operation: a
strategy for detection and treatment. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1992; 103: 453–62.
Royse A., Colin R. А standardised intraoperative ultrasound
examination of the aorta and proximal coronary arteries.
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006; 5: 701–4.
Konstadt S., Reich D., Stanley T. et al. The ascending aorta:
how much does transesophageal echocardiography see?
Anesth. Analg. 1994; 78: 240.
Davila-Roman V., Phillips K., Daily B., Davila R., Kouchoukos N., Barzilai B. Intraoperative transesophageal echocardio-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
graphy and epiaortic ultrasound for assessment of atherosclerosis of the thoracic aorta. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:
942–7.
Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Дорофеев А.В., Сокольская Н.О., Старостин М.В., Казарян А.В., Агаджанян Р.С. Первый опыт использования интраоперационного
эпиаортального ультразвукового исследования у больных
ИБС с атеросклеротическим поражением восходящей аорты при операциях АКШ: Материалы XII Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006; 5: 161.
Jeffrey P.G. et al. Improving outcomes in coronary surgery: the
impact of echo-directed aortic cannulation and perioperative
hemodynamic management in 500 patients. Ann. Thorac.
Surg. 2004; 78: 1579–85.
Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Сокольская Н.А., Агаджанян Р.С., Ярбеков Р.Р., Копылова Н.С. Роль эпиаортального
ультразвукового исследования в определении хирургической
тактики при атеросклеротическом поражении восходящей
аорты у больных ИБС с МФА при выполнении операции реваскуляризации миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 2009; 1: 72–8.
Dietl C., Madigan N., Laubach C. et al. Myocardial revascularization using the "no-touch" technique, with mild systemic
hypothermia, in patients with a calcified ascending aorta.
J. Cardiovasc. Surg. 1995; 36 (1): 39–44.
Demaria R., Carrier M., Fortier S., Martineau R., Fortier A.,
Cartier R. et al. Reduced mortality and strokes with off-pump
coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians.
Circulation. 2002; 106: 5–10.
Bergman P., Hadjinikolaou L., Dellgren G., Linden J. A policy
to reduce stroke in patients with extensive atherosclerosis of
the ascending aorta undergoing coronary surgery. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004; 3:28-32.
Lev-Ran O., Braunstein R., Sharony R. et al. No-touch aorta
off-pump coronary surgery: The effect on stroke. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2005; 129: 307–13.
Hangler H., Nagele G., Danzmayr M., Mueller L., Ruttmann E.
et al. Modification of surgical technique for ascending aortic
atherosclerosis: impact on stroke reduction in coronary artery
bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126:
391–400.
Accola K., Jones E., Craver J., Weintraub W., Guyton R.A. Bilateral mammary artery grafting: avoidance of
complications with extended use. Ann. Thorac. Surg. 1993;
56: 872–9.
Pliam M., Zapolanski A. Retrocaval routing of the right internal
thoracic artery. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 181–2.
Calafiore A., Contini M., Vitolla G. et al. Bilateral internal thoracic artery grafting: long-term clinical and angiographic
results of in-situ versus Y grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000; 120: 990–6.
Schmidt S., Jones J., Thornby J., Miller C., Beall A.C.
Improved survival with multiple left-sided bilateral internal thoracic arteries grafts. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 9–15.
He G., Yang C., Starr A. An overview of the nature of vasoconstriction in arterial grafts for coronary surgery. Ann. Thorac.
Surg. 1995; 59: 676–83.
Sauvage L., Wu H., Kowalsky T. et al. Healing basis and surgical tecniques for complete revascularisation of the left ventricle using only the internal mammary artery. Ann. Thorac.
Surg. 1986; 42: 449–65.
Royse A., Royse C., Ajani A., Symes E., Maruff .P, Karagiannis S., Gerraty R. et al. Reduced neuropsychological dysfunction using epiaortic echocardiography and the exclusive
Y graft. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1431–8.
Rowland P., Grooters R. Coronary-coronary artery bypass: an
alternative. Ann. Thorac. Surg. 1987; 43 (3): 326–8.
Biglioli P., Alamanni F., Antona C., Sala A., Susini G.
Coronary-coronary bypass: theoretical basis and techniques.
J. Cardiovasc. Surg. 1987; 28 (3): 333–5.
Tixier D., Acar C., Carpentier A. Coronary-coronary bypass
using the radial artery. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 693–4.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Dusko G., Nezic M., Milan V. et al. Coronary-coronary radial
artery graft for single, distal LAD lesion. Ann. Thorac. Surg.
2004; 78: 1078–80.
Nevzat E., Sanser A., Ufuk D., Harun T., Cemal S. Coronarycoronary bypass using vein graft on a beating heart in a patient
with porcelain aorta. Tex. Heart. Inst. J. 2002; 29: 54–5.
Korkmaz A., Onan B., Tamtekin B., Oral K., Aytekin V., Bakay C.
Right coronary revascularization by coronary-coronary bypass
with a segment of internal thoracic artery. Tex. Heart Inst. J.
2007; 34 (2): 170–4.
Mariscalco G., Blanzola C., Leva C., Bruno V.D., Luvini M.,
Sala A. 19-year patency of a coronary-coronary venous
bypass graft. Tex. Heart Inst. J. 2005; 32 (4): 583–5.
Wolf R., Miyaji K., Flege J. Saphenous vein graft for minimally
invasive coronary bypass surgery. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999; 117: 822.
Bonatti J., Hangler H., Antretter H., Muller L. Axillocoronary
bypass for severely atherosclerotic aorta in coronary artery
bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115:
956–7.
Coulson A., Bakhshay S.A. Clinical concepts: subclavian
artery origin for a coronary bypass graft. Contemp. Surg.
1997; 50: 65–6.
Knight W., Baisden C., Reiter C.G. Minimally invasive axillarycoronary artery bypass. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63:
1776–7.
Hiroyuki N., Yasunori F., Takahiro H., Makoto Y., Toshio O.
Reinforcement of saphenous vein graft with eptfe graft for axillocoronary bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79:
700–1.
Athanasiou T., Kapetanakis E., Rao C., Salvador L., Darzi A.
Axillary artery to left anterior descending coronary artery
bypass with an externally stented graft: a technical report.
J. Cardiothorac. Surg. 2008; 3 (6): 10.
Agrifoglio M., Barili F., Porqueoldu M., Kassem S., Dainese L. et
al. Left common carotid artery as inflow site in coronary artery
bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 2298–300.
Masetti P., Kouchoukos N. Management of the atherosclerotic
ascending aorta. Surgery of coronary artery disease. 2nd ed.
London: Arnold. 2003; 279–89.
Бокерия Л.А., Агаджанян Р.С., Сигаев И.Ю., Дорофеев А.В., Сокольская Н.О., Енокян Л.Г. и др. Использование
интраоперационного эпиаортального ультразвукового исследования для выбора оптимального метода реваскуляризации миокарда: Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией
молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2007; 3: 34.
Zingone B., Gatti G., Rauber E., Pappalardo A., Benussi B.
Surgical management of the atherosclerotic ascending aorta:
is endoaortic balloon occlusion safe? Ann. Thorac. Surg.
2006; 82: 1709–14.
Reichenspurner H., Navia J., Berry B. et al. Particulate emboli
capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery.
J. Thorac. Carciovasc. Surg. 2000; 119: 233–41.
Carrel T., Eckstein F., Englberger L., Berdat P., Schmidcal J.
Clinical experience with devices for facilitated anastomoses in
coronary artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:
1110–20.
Belhhan A., Mustafa G. Clinical experience with the Novare
Enclose II manual proximal anastomotic device during offpump coronary artery surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2005; 27: 1070–3.
Mack M., Emery R.W., Ley L.R. et al. Initial experience with
proximal anastomoses performed with a mechanical connector. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1866–71.
References
1.
Roach G., Kanchuger M., Mangano C., Newman M., Nussmeier N., Wolman R. et al. Adverse cerebral outcomes after
coronary bypass surgery. N. Eng. J. Med. 1996; 335:
1857–63.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
18
Bucerius J., Gummert J., Borger M., Walther T., Doll N.,
Onnasch J. et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor
analysis of 16, 184 consecutive adult patients. Ann. Thorac.
Surg. 2003; 75: 472–8.
Cronin L., Shamit R., Zhao F. et al. Stroke in relation to cardiac
procedures in patients with non-ST-elevation acute coronary
syndrome. A study involving > 18000 patients. Circulation.
2001; 104: 269–74.
Mills S.A. Risk factors for cerebral injury in cardiac surgery.
Ann. Thorac. Surg. 1995; 59: 1296–9.
Nielsen J., Page C., Mann C. et al. Risk of major elective operation after myocardial revascularization. Am. J. Surg. 1992;
164 (5): 423–6.
Boivie P., Magnus H., Karl G. Intraluminal aortic manipulation
by means of intra-aortic filter, cannulation, and external clamp
maneuvers evaluated versus dislodged embolic material.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 283–9.
De Smet J.-M., Stefanidis C. Acute aortic dissection after offpump coronary artery surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2003; 24 (2): 315–7.
Marschall K., Kanchuger M., Kessler K. et al. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting aortic arch atheromatous disease: identification of patients at increased risk of stroke
during cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1994; 8: 5.
Tennenbaum A., Garniek A., Shemesh J. et al. Dual-helical
CT for detecting aortic atheromas as a source of stroke: comparison with transesophageal echocardiography. Radiology.
1998; 208: 153.
Kurz S., Lee V., Tunick P. et al. Atheromas of the thoracic
aorta: comparison of TEE and MRA. J. Am. Coll. Cardiol.
1999; 33 (A): 414.
Wareing T., Davila-Roman V., Barzilai B. et al. Management of
the severely atherosclerotic aorta during cardiac operation: a
strategy for detection and treatment. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1992; 103: 453–62.
Royse A., Colin R. А standardised intraoperative ultrasound
examination of the aorta and proximal coronary arteries.
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006; 5: 701–4.
Konstadt S., Reich D., Stanley T. et al. The ascending aorta:
how much does transesophageal echocardiography see?
Anesth. Analg. 1994; 78: 240.
Davila-Roman V., Phillips K., Daily B., Davila R., Kouchoukos N., Barzilai B. Intraoperative transesophageal echocardiography and epiaortic ultrasound for assessment of atherosclerosis of the thoracic aorta. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:
942–7.
Bockeria L.A., Sigaev I.Yu., Dorofeev A.V., Sokol'skaya N.O.,
Starostin M.V., Kazaryan A.V., Agadzhanyan R.S. The first
experience of use of intraoperative epiaortic ultrasonic
research at sick IBS with atherosclerotic defeat of an ascending aorta at operations CABG. Byulleten' NTsSSKh im.
A.N. Bakuleva RAMN. 2006; 5: 161 (in Russian).
Jeffrey P.G. et al. Improving outcomes in coronary surgery: the
impact of echo-directed aortic cannulation and perioperative
hemodynamic management in 500 patients. Ann. Thorac.
Surg. 2004; 78: 1579–85.
Bockeria L.A., Sigaev I.Yu., Sokol'skaya N.A., Agadzhanyan R.S., Yarbekov R.R., Kopylova N.S. Role of epiaortic
ultrasonic research in definition of surgical tactics at atherosclerotic defeat of an ascending aorta at sick IBS with MFA,
when performing operation of a revascularization of a
myocardium. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya.
2009; 1: 72–8 (in Russian).
Dietl C., Madigan N., Laubach C. et al. Myocardial revascularization using the "no-touch" technique, with mild systemic
hypothermia, in patients with a calcified ascending aorta.
J. Cardiovasc. Surg. 1995; 36 (1): 39–44.
Demaria R., Carrier M., Fortier S., Martineau R., Fortier A.,
Cartier R. et al. Reduced mortality and strokes with off-pump
coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians.
Circulation. 2002; 106: 5–10.
Bergman P., Hadjinikolaou L., Dellgren G., Linden J. A policy
to reduce stroke in patients with extensive atherosclerosis of
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
the ascending aorta undergoing coronary surgery. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004; 3:28-32.
Lev-Ran O., Braunstein R., Sharony R. et al. No-touch aorta
off-pump coronary surgery: The effect on stroke. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2005; 129: 307–13.
Hangler H., Nagele G., Danzmayr M., Mueller L., Ruttmann E.
et al. Modification of surgical technique for ascending aortic
atherosclerosis: impact on stroke reduction in coronary artery
bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126:
391–400.
Accola K., Jones E., Craver J., Weintraub W., Guyton R.A. Bilateral mammary artery grafting: avoidance of
complications with extended use. Ann. Thorac. Surg. 1993;
56: 872–9.
Pliam M., Zapolanski A. Retrocaval routing of the right internal
thoracic artery. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 181–2.
Calafiore A., Contini M., Vitolla G. et al. Bilateral internal thoracic artery grafting: long-term clinical and angiographic
results of in-situ versus Y grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000; 120: 990–6.
Schmidt S., Jones J., Thornby J., Miller C., Beall A.C.
Improved survival with multiple left-sided bilateral internal thoracic arteries grafts. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 9–15.
He G., Yang C., Starr A. An overview of the nature of vasoconstriction in arterial grafts for coronary surgery. Ann. Thorac.
Surg. 1995; 59: 676–83.
Sauvage L., Wu H., Kowalsky T. et al. Healing basis and surgical tecniques for complete revascularisation of the left ventricle using only the internal mammary artery. Ann. Thorac.
Surg. 1986; 42: 449–65.
Royse A., Royse C., Ajani A., Symes E., Maruff .P, Karagiannis S., Gerraty R. et al. Reduced neuropsychological dysfunction using epiaortic echocardiography and the exclusive
Y graft. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1431–8.
Rowland P., Grooters R. Coronary-coronary artery bypass: an
alternative. Ann. Thorac. Surg. 1987; 43 (3): 326–8.
Biglioli P., Alamanni F., Antona C., Sala A., Susini G.
Coronary-coronary bypass: theoretical basis and techniques.
J. Cardiovasc. Surg. 1987; 28 (3): 333–5.
Tixier D., Acar C., Carpentier A. Coronary-coronary bypass
using the radial artery. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 693–4.
Dusko G., Nezic M., Milan V. et al. Coronary-coronary radial
artery graft for single, distal LAD lesion. Ann. Thorac. Surg.
2004; 78: 1078–80.
Nevzat E., Sanser A., Ufuk D., Harun T., Cemal S. Coronarycoronary bypass using vein graft on a beating heart in a patient
with porcelain aorta. Tex. Heart. Inst. J. 2002; 29: 54–5.
Korkmaz A., Onan B., Tamtekin B., Oral K., Aytekin V., Bakay C.
Right coronary revascularization by coronary-coronary bypass
with a segment of internal thoracic artery. Tex. Heart Inst. J.
2007; 34 (2): 170–4.
Mariscalco G., Blanzola C., Leva C., Bruno V.D., Luvini M.,
Sala A. 19-year patency of a coronary-coronary venous
bypass graft. Tex. Heart Inst. J. 2005; 32 (4): 583–5.
Wolf R., Miyaji K., Flege J. Saphenous vein graft for minimally
invasive coronary bypass surgery. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999; 117: 822.
Bonatti J., Hangler H., Antretter H., Muller L. Axillocoronary
bypass for severely atherosclerotic aorta in coronary artery
bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115:
956–7.
Coulson A., Bakhshay S.A. Clinical concepts: subclavian
artery origin for a coronary bypass graft. Contemp. Surg.
1997; 50: 65–6.
Knight W., Baisden C., Reiter C.G. Minimally invasive axillarycoronary artery bypass. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63:
1776–7.
Hiroyuki N., Yasunori F., Takahiro H., Makoto Y., Toshio O.
Reinforcement of saphenous vein graft with eptfe graft for axillocoronary bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79:
700–1.
Athanasiou T., Kapetanakis E., Rao C., Salvador L., Darzi A.
Axillary artery to left anterior descending coronary artery
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
43.
44.
45.
46.
bypass with an externally stented graft: a technical report.
J. Cardiothorac. Surg. 2008; 3 (6): 10.
Agrifoglio M., Barili F., Porqueoldu M., Kassem S., Dainese L. et
al. Left common carotid artery as inflow site in coronary artery
bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 2298–300.
Masetti P., Kouchoukos N. Management of the atherosclerotic
ascending aorta. Surgery of coronary artery disease. 2nd ed.
London: Arnold. 2003; 279–89.
Bockeria L.A., Agadzhanyan R.S., Sigaev I.Yu.,
Dorofeev A.V., Sokol'skaya N.O., Enokyan L.G., Abdullaev A.A., Kopylova N.S. Use of intraoperative epiaortic ultrasonic research for a choice of an optimum method of a revascularization of a myocardium. Byulleten' NTsSSKh
im. A.N. Bakuleva RAMN. 2007; 3: 34 (in Russian).
Zingone B., Gatti G., Rauber E., Pappalardo A., Benussi B.
Surgical management of the atherosclerotic ascending aorta:
47.
48.
49.
50.
is endoaortic balloon occlusion safe? Ann. Thorac. Surg.
2006; 82: 1709–14.
Reichenspurner H., Navia J., Berry B. et al. Particulate emboli
capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery.
J. Thorac. Carciovasc. Surg. 2000; 119: 233–41.
Carrel T., Eckstein F., Englberger L., Berdat P., Schmidcal J.
Clinical experience with devices for facilitated anastomoses in
coronary artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:
1110–20.
Belhhan A., Mustafa G. Clinical experience with the Novare
Enclose II manual proximal anastomotic device during offpump coronary artery surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2005; 27: 1070–3.
Mack M., Emery R.W., Ley L.R. et al. Initial experience with
proximal anastomoses performed with a mechanical connector. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1866–71.
Поступила 02.10.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616-089.843:616.14:616.132.2-089.168
Л.А. Бокерия1, В.М. Авалиани2, С.П. Буторин3
ÇÖçéáçõÖ íêÄçëèãÄçíÄíõ à çéÇõÖ èÖêëèÖäíàÇõ
àï ëéëíéüíÖãúçéëíà Ç ÅãàÜÄâòÖå à éíÑÄãÖççéå èÖêàéÑÖ
èéëãÖ ÄéêíéäéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü
1ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
2ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ,
ул. Литовская, 2, Санкт-Петербург, 194100, Российская Федерация;
3ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава РФ,
Троицкий проспект, 51, г. Архангельск,163000, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Авалиани Виталий Мемедович, доктор мед. наук, профессор, е-mail: vitaevm@mail.ru;
Буторин Сергей Павлович, канд. мед. наук, доцент.
Несмотря на признание превосходства артериальных шунтов, большая подкожная вена остается наиболее часто используемым венозным трансплантатом в коронарной хирургии. После имплантации венозные кондуиты подвержены фиброзной гиперплазии интимы и тяжелому атеросклерозу с изъязвлением и тромбозом, которые приводят к дисфункции – стенозу и окклюзии
шунта в ближайшем и отдаленном периоде после операции.
В последние годы активное лечение атеросклероза липидснижающими препаратами, диета и контроль гипертонии смягчили изменения, происходящие в венозных трансплантатах. На фоне вторичной профилактики новые фармакологические препараты
и их комбинации предоставят более усовершенствованные варианты борьбы с прогрессированием атеросклероза не только
в нативных коронарных артериях, но и в шунтах.
В статье рассмотрены патофизиологические изменения в венозных трансплантатах как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Кратко описаны хирургические и традиционные (фармакологические) методы их предотвращения, а также применение поддерживающих устройств для венозных шунтов, цитостатических препаратов и генной инженерии.
Ключевые слова: большая подкожная вена; гиперплазия интимы; дисфункция и проходимость кондуита.
L.A. Boсkeria1, V. M. Avaliani2, S.P. Butorin3
VENOUS TRANSPLANTS AND NEW PROSPECTS OF CONSISTENCY IN THE NEAREST
AND DISTANT PERIOD AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
1A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation;
2 St-Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ul. Litovskaya, 2,
St-Petersburg, 194100, Russian Federation;
3Northern State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Troitskiy prospect, 51,
Arkhangelsk, 163000, Russian Federation
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Boсkeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director;
Avaliani Vitaliy Memedovich, MD, DM, Professor;
Butorin Sergey Pavlovich, MD, PhD, Docent.
In spite of confession of the superiority of arterial shunts, large saphenous vein stays the most commonly used venous transplant in
coronary surgery. After the implantation, venous conduits are exposed to fibrous hyperplasia of the intima and severe atherosclerosis with ulceration and thrombosis, which lead to dysfunction - stenosis and occlusion of the shunt in the nearest and distant period
after the operation.
In recent years active treatment of atherosclerosis by lipid-lowering drugs, diet and control of hypertension have softened the
changes, which happen in venous transplants. Against the background of secondary prevention new pharmacological drugs and their
combination will provide more advanced options for dealing with the progression of atherosclerosis not only in native coronary arteries, but in shunts too.
This article describes the pathophysiological changes in venous transplants both in early and late postoperative period. Surgical and
traditional (pharmacological) methods of their prevention are summarized in this article, among with the use of supporting devices
for venous shunts, cytostatic drugs and the genetic engineering.
Key words: large saphenous vein; hyperplasia of the intima; disfunction and patency of the conduit.
ǂ‰ÂÌËÂ
Несмотря на преимущества использования артериальных кондуитов при аортокоронарном шунтировании (АКШ), до сих пор самым популярным
трансплантатом для операции остается большая
подкожная вена (БПВ) благодаря технической простоте доступа и забора кондуита как при плановых,
так и при экстренных и повторных вмешательствах
[1, 2]. Однако венозные шунты обладают меньшей
устойчивостью к развитию патологических изменений в условиях артериального кровообращения по
сравнению с аутоартериальными трансплантатами,
тем более что эндотелий подкожной вены вырабатывает меньше оксида азота (NO) в ответ на сосудистый эндотелиальный фактор роста по сравнению с внутренней грудной артерией. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов может
приводить в ближайшем или отдаленном периоде
после АКШ к рецидиву стенокардии. При этом вторичное вмешательство, будь то повторная операция АКШ или чрескожные вмешательства (ЧКВ),
сопряжено с повышенным риском осложнений
и летальности [2, 3].
По данным различных исследований, проходимость аутовенозных шунтов через год после операции составляет 80%. В течение первого месяца после операции приблизительно в 18% случаев отмечается ранняя несостоятельность шунта вследствие
тромбоза. Дисфункция шунта в отсроченном периоде (от 30 дней до 2 лет после операции) и поздняя
несостоятельность (более 2 лет после операции) до
5 лет после АКШ отмечаются в 20–50% случаев,
а через 10 лет около 40% шунтов окклюзированы
и еще в 30% случаев нарушен кровоток [4–6].
Как известно, в течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играют факторы,
которые определяют скорость кровотока по шунту:
диаметр шунтируемой коронарной артерии (КА),
состояние крововоспринимающего русла и качество дистального анастомоза. Эти факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким
образом, обусловливают скорость кровотока по
шунту. Зачастую из всех местных факторов, влияющих на проходимость шунтов, основными считают20
ся диаметр шунтируемого сосуда менее 1,5 мм
и шунтирование пограничных стенозов (50–70%)
КА с возможным развитием конкурентного кровотока, когда при хорошем заполнении нативного коронарного русла создаются условия для редукции
кровотока по шунту с последующим тромбозом
[1, 7]. Важным фактором, замедляющим кровоток
по шунту, является и техническая погрешность при
формировании дистального анастомоза, увеличивающая риск окклюзии шунта в 2 раза.
Таким образом, основным детерминантом ранней несостоятельности венозных шунтов считается
неспособность во многих случаях поддерживать
оптимальную скорость кровотока по шунту. Такая
особенность обусловлена недостаточными адаптационными механизмами венозного трансплантата
в аортокоронарной позиции. Очевидно, что высокое давление и отсутствие регуляционных механизмов, в частности из-за слабо развитого мышечного
слоя, приводят к нарушению тонуса, патологическому расширению и в конечном счете замедлению
кровотока и тромбозу кондуита. В таких ситуациях
весь шунт, как правило, заполняется тромботическими массами и вероятность реканализации протяженной окклюзии ничтожна мала. Даже при успешной реканализации большой объем тромботических масс создает угрозу дистальной эмболизации
во время ЧКВ.
Основной причиной отсроченной и поздней несостоятельности венозного трансплантата является
гиперплазия интимы и средней оболочки сосуда
вследствие усиленной пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) и взаимодействия тромбоцитов
с поврежденным в ходе операции эндотелием в сочетании с усиленным атерогенезом. Важная роль
тромбоцитов в патогенезе тромбозов наводит на
мысль, что антитромбоцитарные препараты могли
бы частично снижать риск ранней тромботической
окклюзии. Более того, с помощью этих препаратов
можно было бы также снижать частоту поздней окклюзии шунта, развивающейся вследствие тромбоза
на фоне гиперплазии интимы или атеросклеротических поражений. Однако существующие способы
предотвращения поздней несостоятельности венозных трансплантатов, кроме хирургической тех-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
ники no-touch (минимальные манипуляции при заборе трансплантата) [8] и липидснижающей терапии [9] пока еще не эффективны.
триксных металлопротеиназ, формирование неоинтимы и усиленный атерогенез [14]. Утолщение средней оболочки сосуда и формирование неоинтимы
провоцируются пролиферацией и миграцией ГМК
и фибробластов. Формирование неоинтимы усиливает атерогенез, который в дальнейшем приводит
к разрыву бляшки и окклюзии шунта (рис. 1, 2).
Хирургическая травматизация венозного
трансплантата. Забор и подготовка БПВ к шунтированию, введение в просвет трансплантата раствора папаверина высокой концентрации (кислотность раствора – pH около 4,4) могут повредить эндотелий и, вероятно, нарушить образование
ингибитора тромбоцитов простациклина. Это,
в свою очередь, провоцирует адгезию тромбоцитов
и лейкоцитов, которая не только способствует развитию острого тромбоза, но и является триггером
для формирования неоинтимы [14, 15] (см. рис. 1,
2). При этом эндотелий теряет защитные факторы,
в частности оксид NO и простациклин, которые
в норме ингибируют адгезию клеток крови, пролиферацию и миграцию ГМК из среднего слоя, выработку металлопротеиназ, синтез протеогликанов,
выброс фактора активации плазминогена и метаболизм холестерина. Клетки эндотелия (возможно,
КА) пролиферируют, мигрируют к месту повреждения, к анастомозу и полностью покрывают его
поверхность ко второй неделе после операции [16].
Имплантированный венозный шунт сразу же испытывает высокие гемодинамические нагрузки, отсутствие адаптации к артериальному кровотоку
приводит к нарушению тонуса и патологическому
расширению. Обычно при заборе БПВ не только
разрушаются ее vasa vasorum, но также происходит повреждение эндотелия, ишемия средней оболочки и резкое повышение внутреннего давления
[17]. Все это связано с увеличением выработки
факторов роста, молекул адгезии и пролиферации
клеток [14]. Процесс ремоделирования венозного
трансплантата также, по существу, нарушает гемодинамику внутри шунта. Асимметричная гиперплазия кондуита может способствовать хаотическому
току крови, который, в свою очередь, способствует
è‡ÚÓÙËÁËÓÎÓ„Ëfl ÌÂÒÓÒÚÓflÚÂθÌÓÒÚË
‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ¯ÛÌÚ‡
Большая подкожная вена является традиционным кондуитом с самого начала операции АКШ.
Кардиохирурги отдавали предпочтение аутовене
по многим причинам и считали ее идеальным кондуитом: она легко извлекается, подготовка включает
перевязку (клипирование) притоков с минимальным повреждением сосуда, вена технически легко
шьется и принимает любую придаваемую ей форму,
аутовенозный трансплантат более устойчив к инфекциями и т. д. [1, 2, 10]. Однако все чаще появляются данные [1, 2, 4, 7, 11–13], свидетельствующие
о серьезных изменениях, которым подвергаются
венозные трансплантаты. Их морфометрические характеристики во многом определяют познания физиологии функционирования аортокоронарных шунтов во вновь создавшихся условиях как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде. Причины нарушений функций венозных
трансплантатов в послеоперационном периоде многочисленны и во многом определяются их анатомогемодинамическими и гистоморфологическими свойствами. Анатомическая причина связана с исходной
непригодностью используемого венозного трансплантата. Есть причины, к которым следует отнести
изменения, определяющиеся в венах еще до их выделения, забора и подготовки к имплантации в аортокоронарную позицию. Известно, что 15–30% вен непригодны для использования в качестве шунтирующего материала из-за рассыпного типа строения,
малых размеров, перенесенного тромбофлебита или
старческого истончения стенок с фокальным или
диффузным варикозным их изменением.
Несостоятельность аутовенозного аортокоронарного шунта включает такие различные, связанные
между собой факторы, как измененная гемодинамика, адгезия тромбоцитов и лейкоцитов, выработка ма-
Гемодинамические силы
Неоинтима
1 год
Пенистая
клетка
1 день
êËÒ. 1. ÖÒÚÂÒÚ‚ÂÌÌ˚È ÔÓˆÂÒÒ ÌÂÒÓÒÚÓflÚÂθÌÓÒÚË ‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ¯ÛÌÚ‡ [14]
1м
Внутренняя
эластическая
мембрана
еся
ц
3–
М
ак
ро
ф
аг
Эндотелий
10
ле
т
Не
ои
нт
Медия
им
а
Интактная БВП
Наружная
эластическая
мембрана
Бляшка
Ç Ú˜ÂÌË ÔÂ‚ÓÈ Ì‰ÂÎË ÔÓÒΠÄäò ÔÓ‚ÂʉÂÌÌ˚È ˝Ì‰ÓÚÂÎËÈ ‚Ó
‚ÂÏfl ıËÛ„˘ÂÒÍËı χÌËÔÛÎflˆËË ÛÒÍÓflÂÚ ‡‰„ÂÁ˲ ÚÓÏ·ÓˆËÚÓ‚ Ë
ÙÓÏËÓ‚‡ÌË ÚÓÏ·‡. çÂÈÚÓÙËÎ˚ Ë ÏÓÌÓˆËÚ˚ ̇˜Ë̇˛Ú ‚˚‡·‡Ú˚‚‡Ú¸ fl‰ Ù‡ÍÚÓÓ‚, ÒÚËÏÛÎËÛ˛˘Ëı ÔÓÎËÙÂ‡ˆË˛ Ë ÏË„‡ˆË˛
Éåä. Ç ÔÂËÓ‰ ÓÚ 1 ̉ÂÎË ‰Ó 1 ÏÂÒ ÔÓËÒıÓ‰ËÚ ÛÚÓ΢ÂÌË Ò‰ÌÂ„Ó ÒÎÓfl ¯ÛÌÚ‡ ‚ÒΉÒÚ‚Ë ÔÓÎËÙÂ‡ˆËË Éåä Ë Ì‡ÍÓÔÎÂÌËfl ÏÂÚ‡ÎÎÓÔÓÚ‡Á. åË„‡ˆËfl Éåä ˜ÂÂÁ ‚ÌÛÚÂÌÌ˛˛ ˝Î‡ÒÚ˘ÂÒÍÛ˛ ÏÂÏ·‡ÌÛ ‚‰ÂÚ Í ÙÓÏËÓ‚‡Ì˲ ÌÂÓËÌÚËÏ˚, „‰Â ӷ̇ÛÊË‚‡˛ÚÒfl
ÓÚ‰ÂθÌ˚ χÍÓÙ‡„Ë. Ç ÔÂËÓ‰ ÓÚ 1 ÏÂÒ ‰Ó 3 ÎÂÚ Ó·‡ÁÛÂÚÒfl ÏÌÓÊÂÒÚ‚Ó ÔÂÌËÒÚ˚ı ÍÎÂÚÓÍ, ˜ÚÓ Ò‚Ë‰ÂÚÂθÒÚ‚ÛÂÚ Ó· ‡ÚÂÓÒÍÎÂÓÚ˘ÂÒÍÓÏ ÔÓ‡ÊÂÌËË ËÌÚËÏ˚. óÂÂÁ 3 „Ó‰‡ ÔÓÒΠÄäò ̇·Î˛‰‡ÂÚÒfl ÔÓ„ÂÒÒËÛ˛˘Â ËÒÚÓ̘ÂÌË ËÌÚËÏ˚ Ë Ì‡Î˘Ë ‡ÚÂÓχÚÓÁÌ˚ı
·Îfl¯ÂÍ, ˜ÚÓ ÏÓÊÂÚ ÔË‚ÂÒÚË Í Á̇˜ËÚÂθÌÓÏÛ ÒÛÊÂÌ˲ ÔÓÒ‚ÂÚ‡ ÒÓÒÛ‰‡. ê‡Á˚‚ ·Îfl¯ÍË Ó·˚˜ÌÓ ÒÓÔÓ‚Óʉ‡ÂÚÒfl ÚÓÏ·ÓÁÓÏ ¯ÛÌÚ‡
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Адгезивный
лейкоцитарнотромбоцитный
комплекс
Гемодинамические силы
От 1 месяца до 10 лет
Медия
Неоинтима
Обнаженный
эндотелий
К
Р
О
В
Ь
Макрофаг
PDGF
Тромбоксан
ET-1
IGF-1
Цитокины
Тромбин
Фибрин
Лейкотриены
Фактор Ха
EGF
Супероксид
Моноцит
Отсроченная
окклюзия
Пенистая
клетка
Факторы
роста
MMPs
NADPHоксидаза
Тромбоз
Атерома
Утолщение
медии
Хемотаксис
по градиенту концентрации
Внутренняя эластическая мембрана
‡
Пролиферация,
миграция ГМК в интиму
·
Наружная эластическая мембрана
êËÒ. 2. éÒÌÓ‚Ì˚ ÒÚ‡‰ËË, ‚Â‰Û˘ËÂ Í ÙÓÏËÓ‚‡Ì˲ ÌÂÓËÌÚËÏ˚ Ë ÓÚÒÓ˜ÂÌÌÓÈ ÌÂÒÓÒÚÓflÚÂθÌÓÒÚË ‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ¯ÛÌÚ‡ [14]:
‡ – ‚˚·ÓÒ ‡ÌÌËı ÚË„„ÂÓ‚ Ë ÙÓÏËÓ‚‡ÌË ÌÂÓËÌÚËÏ˚ ÌÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌÓ ÔÓÒΠÁ‡·Ó‡ ‚ÂÌ˚, ӷ̇ÊÂÌË ˝Ì‰ÓÚÂÎËfl Ë̉ۈËÛÂÚ ‡‰„ÂÁ˲ ÍÎÂÚÓÍ ÍÓ‚Ë, ÍÓÚÓ˚ ‚˚‡·‡Ú˚‚‡˛Ú Ù‡ÍÚÓ˚, ÔË‚Ó‰fl˘ËÂ Í ÔÓÎËÙÂ‡ˆËË Ë ÏË„‡ˆËË Éåä Ë ÙÓÏËÓ‚‡Ì˲ ÌÂÓËÌÚËÏ˚: ˝Ì‰Ó„ÂÌÌÛ˛ ‚˚‡·ÓÚÍÛ ÔÂÔÚˉÌ˚ı Ù‡ÍÚÓÓ‚ ÓÒÚ‡, ‡ÍÚË‚‡ˆË˛ ÏÂÚ‡ÎÎÓÔÓÚ‡Á Ë ÓÍËÒÎËÚÂθÌ˚È ÒÚÂÒÒ; · – ÔÓÒΠÙÓÏËÓ‚‡ÌËfl ÌÂÓËÌÚËÏ˚ ÒÚÂÌ͇ ËÌÙËθÚËÛÂÚÒfl ÏÓÌÓˆËÚ‡ÏË, ÍÓÚÓ˚ ÒÚ‡ÌÓ‚flÚÒfl ÂÁˉÂÌÚÌ˚ÏË Ï‡ÍÓÙ‡„‡ÏË, Ô‰¯ÂÒÚ‚ÂÌÌË͇ÏË ÔÂÌËÒÚ˚ı ÍÎÂÚÓÍ. éÌË, ‚ Ò‚Ó˛ Ó˜Â‰¸, fl‚Îfl˛ÚÒfl ˝ÔˈÂÌÚÓÏ ‡ÚÂÓÒÍÎÂÓÚ˘ÂÒÍÓÈ ·Îfl¯ÍË, ÍÓÚÓ‡fl ‚ ÂÁÛθڇÚÂ
‚‰ÂÚ Í ÓÚÒÓ˜ÂÌÌÓÈ ÌÂÒÓÒÚÓflÚÂθÌÓÒÚË ‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ¯ÛÌÚ‡; PDGF – Ù‡ÍÚÓ ÓÒÚ‡ ÚÓÏ·ÓˆËÚÓ‚; Öí-1 – ˝Ì‰ÓÚÂÎËÌ-1; IGF – ËÌÒÛÎËÌÓÔÓ‰Ó·Ì˚È Ù‡ÍÚÓ ÓÒÚ‡;
EGF – ˝ÔˉÂχθÌ˚È Ù‡ÍÚÓ ÓÒÚ‡; ååês – χÚËÍÒÌ˚ ÏÂÚ‡ÎÎÓÔÓÚÂË̇Á˚
адгезии тромбоцитов и лейкоцитов, развитию гиперплазии интимы и тромбозу шунта.
В физиологических условиях эндотелиальная
клетка не экспрессирует молекулы адгезии. Увеличение концентрации последних на поверхности
эндотелиальных клеток возникает при действии
различных повреждающих факторов – увеличении напряжения линейного сдвига в определенном участке сосуда, накоплении в субэндотелиальном пространстве окисленных липидов и липопротеидов и т. д. Адгезия лейкоцитов проходит
в две стадии: роллинга (прокатывания лейкоцитов
вдоль эндотелия) и плотной адгезии (остановки
лейкоцитов). Эти стадии связаны с различными
адгезивными молекулами, последовательность
и время экспрессии которых на лейкоцитах и эндотелии различны. Молекулы межклеточной адгезии (intercellular adhesion molecule, IСАМ), рецепторы, ответственные за адгезию тромбоцитов
(vascular cell adhesion molecule, VCAM), и селектины усиливают трансэндотелиальную миграцию
лейкоцитов к тромбоцитам. Кроме того, была обнаружена бессистемная связь между экспрессией
молекул адгезии и формированием неоинтимы.
Адгезия моноцитов – еще один ранний фактор, который ведет к инфильтрации неоинтимы моноцитами. Затем эти клетки изменяются и могут становиться резидентными макрофагами и принимать
липиды. Продукция таких макрофагов (пенистых
клеток), представляющих атероматозную бляшку,
является процессом, значительно влияющим на
состоятельность венозного шунта.
22
Пептидные факторы роста и металлопротеиназы. В венозных шунтах сразу начинают вырабатываться пептидные факторы роста: эндотелин-1 (ЕТ-1), фактор роста тромбоцитов (PDGF),
фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), которые способствуют
пролиферации и миграции ГМК сосуда [14]. In situ
ГМК сосуда окружены внеклеточными матриксными протеинами (включая коллаген и эластин), которые служат каркасом для клетки и архитектуры ткани и приводят в действие факторы, ингибирующие
пролиферацию ГМК. В венозных шунтах внеклеточные матриксные протеины растворяются благодаря металлопротеиназам и другим протеазам, что
позволяет ГМК мигрировать к интиме и формировать неоинтиму. Регуляция и активация определенных матриксных металлопротеаз была также обнаружена при реверсивном ремоделировании венозного шунта.
Окислительный стресс. Неизбежным и отдаленным последствием имплантации венозного шунта является гиперпродукция химически активных
молекул кислорода [18]. Супероксид ускоряет пролиферацию и миграцию ГМК в интиму и выброс металлопротеиназ. Супероксид-анион (радикал) также реагирует с оксидом азота, снижая его биодоступность, что по-своему влияет на развитие
несостоятельности венозного шунта. Основной источник супероксида – NADPH-оксидаза (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-оксидаза),
содержание ее в венозном шунте повышено, выброс усиливается факторами, вырабатываемыми
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
тромбоцитами и лейкоцитами [19, 20]. Хирургический забор венозного шунта приводит к потере vasa
vasorum, которые чаще хорошо кровоснабжают,
обеспечивая кислородом крупные сосуды [21]. Так
как венозный шунт утолщается вскоре после имплантации, потребление кислорода им повышается,
что также ведет к гипоксии. Гипоксия способствует
выбросу супероксида через активацию NADPH-оксидазы, ксантиноксидазы и дыхательной цепи митохондрий [18].
Факторы риска, приводящие к несостоятельности венозных шунтов: существующий флебосклероз; повреждение венозного трансплантата
при заборе; низкий шунтовой кровоток; диаметр
шунтируемой КА менее 1,5 мм; атероматозные
бляшки и разветвления артерий в месте анастомоза; механические факторы (сдавление, натяжение
или перегиб кондуита), некорригированные после
операции; сахарный диабет; гипертония; дислипидемия; ожирение; курение и т. д. [22, 23].
ëÚ‡Ú„ËË ÒÌËÊÂÌËfl ÌÂÒÓÒÚÓflÚÂθÌÓÒÚË
‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ¯ÛÌÚ‡
Хирургические аспекты. Высокая квалификация хирурга является определяющим фактором
исхода операции, и, хотя это может показаться
очевидным, хорошие навыки для проведения определенных вмешательств необходимы для улучшения как непосредственных, так и отдаленных
результатов операции. Так, D.S. Souza и соавт.
сравнили технику минимальных манипуляций
с шунтом с традиционным методом забора БПВ,
при котором удалялась адвентиция и вена растягивалась, и доказали, что техника no-touch (без касания) при заборе трансплантата улучшает проходимость шунта в отдаленном периоде [13, 24].
При этом подкожно-жировая клетчатка и адвентиция, окружающие вену, остаются интактными,
и шунт имплантируется без натяжения.
Эндоскопический забор венозного шунта в настоящее время стал чаще использоваться как альтернатива открытому методу забора. Наши данные
и последние исследования подтвердили преимущество этого способа в отношении частоты развития
осложнений со стороны раны и косметического
эффекта [2, 9]. В то же время мы обнаружили значительное различие результатов гистологического
исследования вены, забранной эндоскопически,
и вены, забранной открытым методом. Оказалось,
эндоскопический забор может быть связан с более
выраженным повреждением эндотелия, что может
обеспечить тромбогенную среду, приводя к снижению крайне важного показателя – проходимости
шунта. Наше исследование показало, что эндоскопический забор венозного шунта являлся независимым предиктором несостоятельности шунта в отсроченном периоде и был связан с худшим клиническим исходом, включая увеличение показателей
летальности, по сравнению с открытым забором ве-
ны. Полагаем, в будущем необходимо провести
рандомизированные клинические исследования,
оценивающие влияние эндоскопического забора на
отдаленные показатели проходимости венозных
шунтов.
При выполнении АКШ традиционным методом
требуется подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения (ИК), что связано
с системным воспалительным ответом организма,
повреждением органов и рядом серьезных последствий [2, 25]. АКШ на работающем сердце дало
возможность исключить ИК и ассоциированные
с ними осложнения. Непосредственные результаты
операции показали, что АКШ на работающем сердце должно широко применяться в клинической
практике. Однако АКШ без ИК не улучшило показатели проходимости венозных трансплантатов через 1–3 года после операции [12].
Вмешательства на аортокоронарных шунтах. Как уже отмечалось выше, в отсроченном
и более отдаленном периоде после операции атеросклеротическое поражение начинает играть ведущую роль в развитии несостоятельности венозного
кондуита. Как и поражение КА, атеросклероз шунтов может вызвать ишемию миокарда по механизму
прогрессирующего стеноза или тромбоза при разрыве бляшки. Риск разрушения бляшки и эмболии
атероматозными массами выше при поражении
кондуита, чем при поражении КА. Бляшки венозных шунтов обычно развиваются в дилатированных
сегментах, часто имеют слаборазвитую покрышку,
крупное некротическое ядро с вторичной дистрофической кальцификацией, которое находится
ближе к просвету сосуда, чем в бляшках нативных
КА. Чрескожное вмешательство и интраоперационные манипуляции на шунтах могут спровоцировать атероэмболию [3, 26]. Значительное расширение показаний к ЧКВ при несостоятельности венозных шунтов приводит к увеличению частоты
развития острого инфаркта миокарда (в отличие от
выполнения тех же манипуляций с КА) и отсутствию улучшения показателей реваскуляризации пораженного сосуда в течение года [11, 26]. Для полной оценки потенциальных преимуществ применения стентов на пораженных венозных шунтах
необходима оценка результатов в отдаленном периоде (через 3–10 лет после АКШ).
Несколько исследований, проведенных на экспериментальной модели животного (свиньи), продемонстрировали, что применение наружных поддерживающих устройств значительно влияет на
толщину неоинтимы и средней оболочки сосуда
[12, 27, 28] и подавляет эффект, провоцируемый
ангиогенезом и градиентом хемотаксиса. Однако
недавно предпринятое пилотное исследование влияния использования внешнего полиэстерового поддерживающего устройства на утолщение венозного шунта у больных после АКШ было прекращено,
так как в раннем послеоперационном периоде произошла окклюзия разной степени всех шунтов
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
вследствие развития тромбоза [24]. Это явление было связано с ригидностью стента, поэтому как альтернатива данному устройству предложен не ограничивающий движения гибкий рассасывающийся
крупнопоровый полиглактиновый наружный стент.
Его характеристики помогут преодолеть многие ограничения, обусловленные ригидностью дакроновых стентов, кроме того, при применении таких наружных стентов на экспериментальной модели животного отмечено продолжительное снижение
частоты развития патологии венозного шунта.
Генные технологии и цитостатические препараты. Венозный трансплантат во время операции находится вне организма пациента как минимум
в течение одного часа между забором вены и имплантацией, что представляет идеальную возможность преобразования венозного шунта с помощью
введения генов [29] или препаратов, которые бы
подавляли цепь ранних событий, приводящих
к формированию неоинтимы [30]. Так, у экспериментальной модели животного скорость формирования неоинтимы уменьшали генные модификации
таких факторов, как NO-синтетаза и тканевые ингибиторы металлопротеиназ.
Исследования на экспериментальной модели животных показали также, что степень формирования
неоинтимы уменьшает инкубация БПВ с цитостатическими препаратами паклитаксел и рапамицин (сиролимус) до имплантации шунта [31–33]. Эффективность этих препаратов была доказана в отношении кратковременного снижения частоты развития
рестеноза после проведения ЧКВ с использованием
стентов с покрытием. При исследовании последствий инкубации БПВ в течение одного часа с циталазином D, паклитакселом и сиролимусом на экспериментальной модели толщина неоинтимы оказалась
значительно меньше через месяц после имплантации, однако через 4 мес эффект отсутствовал [30].
При проведении исследований на экспериментальной модели необходимо убедиться в качественной
оценке отсроченных эффектов вмешательства на
формирование неоинтимы и биологию шунта.
У пациентов при АКШ до имплантации была
проведена инкубация БПВ с E2F-связывающими
олигодеоксинуклеотидами; E2F является фактором транскрипции, регулирующим клеточный
цикл (исследование применения E2F-ловушки ex
vivo IV фазы PREVENT, в которое были включены
3014 пациентов). При оценке первичных показателей летальности и окклюзии шунта 75% и выше
спустя 12–18 мес после операции, а также при
оценке конечных показателей летальности, развития острого инфаркта миокарда или реваскуляризации различия в частоте возникновения окклюзии шунта между группами пациентов отсутствовали [29].
В будущем эффективным способом предотвращения развития недостаточности венозного шунта в отдаленном периоде может стать сочетание методов,
подавляющих репликацию ГМК среднего слоя сосу24
да, с длительным пероральным приемом препаратов,
которые ограничивают формирование неоинтимы.
Традиционная фармакотерапия. Существует
множество препаратов, эффективных в лечении несостоятельности венозного кондуита [29, 30, 32].
Идеальный препарат должен обладать способностью
ингибировать активность тробмоцитов и лейкоцитов,
уменьшать тробмообразование, а также подавлять
размножение и миграцию ГМК, формирование неоинтимы, снижать степень выраженности воспаления
и формирования атеросклеротической бляшки.
Применение статинов значительно снижает
риск периоперационной летальности, развития инсульта, фибрилляции желудочков и системного
воспалительного ответа после АКШ [31]. Эти препараты ограничивают выраженность изменений венозного шунта, уменьшают частоту кардиальных
осложнений и летальность.
Применение антиагрегантов, в особенности аспирина (ацетилсалициловая кислота) и клопидогрела уменьшает показатели развития несостоятельности венозного шунта вследствие тромбоза в раннем послеоперационном периоде и улучшает
показатели проходимости венозного шунта в течение года после операции. Аспирин назначается пациенту в раннем послеоперационном периоде, его
прием продолжается на протяжении всей его жизни. Однако препарат не оказывает значительного
влияния на формирование неоинтимы или на отдаленные показатели проходимости венозного шунта
[9]. В последнее время появились новые средства,
способные компенсировать эти ограничения аспирина и ему подобных препаратов. Более эффективным оказался в этом плане гибридный аспирин, содержащий оксид азота и сульфид водорода [33, 34].
В настоящее время в современной клинической
практике отсутствуют достоверные исследования
других классов препаратов, кроме вышеперечисленных. Среди препаратов, ингибирующих формирование неоинтимы на экспериментальных моделях
животных, следует отметить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты эндотелина-1, антиоксиданты, антагонисты альфа-адренорецепторов, ингибиторы факторов роста, ингибиторы синтетазы тромбоксана А2, илопрост,
ингибиторы фосфодиэстеразы [35]. Однако ни
один из этих препаратов не был протестирован на
пациентах. В то время как многие препараты обладают различными необходимыми нам свойствами,
может оказаться, что ни один из них не является
волшебной палочкой, и более рациональным методом лечения может оказаться их сочетание с дополнительными методами терапии.
Таким образом, выделение и забор венозного
трансплантата с окружающими тканями по технике
no-touch даст возможность сохранить функции
и морфологию эндотелия и тем самым улучшить результаты его проходимости в отдаленном периоде.
К сожалению, большинство препаратов, эффективность которых была доказана в многообещаю-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
щих экспериментальных исследованиях, не были
исследованы в клинической практике. Поэтому
в будущем крупные клинические исследования
применения отдельных препаратов и их комбинаций могут дать обнадеживающие результаты по
обеспечению проходимости венозных шунтов
в ближайшем и отдаленном периоде после АКШ.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе. М.: Универсум Паблишинг; 2005.
Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008.
Жбанов И.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М. и др. Состояние
коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Кардиология. 2000; 9: 4–11.
Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Изменения нативного коронарного русла и аортокоронарных
шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные
сроки после операции коронарного шунтирования. Кардиология. 2002; 12: 29–34.
Favaloro R. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30 year journey. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 1B–63B.
Jeremy J.Y., Gadsdon P., Shukla N. On the biology of saphenous vein grafts fitted with external synthetic sheaths and
stents. Biomaterials. 2007; 28: 895–908.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М.:
ООО «Изд-во ДЕНОВО»; 2000: 78–97.
Jeremy J.Y., Shukla N., Muzaffar S., Angelini G.D. Reactive
oxygen species, vascular disease and cardiovascular surgery.
Curr. Vasc. Pharmacol. 2004; 2: 229–36.
Souza D.S., Dashwood M.R., Tsui J.C., Filbey D., Bodin L.,
Johansson B., Borowiec J. Improved patency in vein grafts
harvested with surrounding tissue: results of a randomized
study using three harvesting techniques. Ann. Thorac. Surg.
2002; 73: 1189–95.
Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное и аутовенозное шунтирование коронарных артерий при ишемической болезни
сердца: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб; 2003.
Brilakis E.S., Saeed B., Banerjee S. Drug-eluting stents in
saphenous vein graft interventions: a systematic review.
EuroIntervention. 2010; 5: 722–30.
Mehta D., George S.J., Jeremy J.Y., Bryan A.J., Newby A.C.,
Angelini G.D. External stenting reduces long-term medial and
neointimal thickening in a pig model of arteriovenous bypass
grafting. Nat. Med. 1998; 4: 235–39.
Souza D.S., Johansson B., Bojo L., Karlsson R., Geijer H.,
Filbey D., Bodin L., Arbeus M., Dashwood M.R. Harvesting
the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides
long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006;, 132: 373–8.
Newby A.C. Dual role of matrix metalloproteinases (matrixins)
in intimal thickening and atherosclerotic plaque rupture.
Physiol. Rev. 2005; 85: 1–31.
Ehsan A., Mann M.J., Dell'Acqua G., Dzau V.J. Endothelial
healing in vein grafts: proliferative burst unimpaired by genetic therapy of neointimal disease. Circulation. 2002; 105:
1686–92.
Thatte H.S., Khuri S.F. The coronary artery bypass conduit.
I. Intraoperative endothelial injury and its implication on graft
patency. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: S2245–52.
Caro C., Jeremy J.Y., Watkins N., Bulbulia R., Angelini G.,
Smith F., Wan S., Yim A., Sherwin S., Peiro’ J. et al. Geometry
of unstented and stented pig common carotid artery bypass
grafts. Biorheology. 2002; 39: 507–12.
Jeremy J.Y., Yim A.P., Wan S., Angelini G.D. Oxidative stress,
nitric oxide and vascular disease. Cardiovasc. Surg. 2002; 17:
324–7.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y. Hypoxia
and the expression of gp91phox and endothelial nitric oxide
synthase in the pulmonary artery. Thorax. 2005; 60: 305–13.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Nitroaspirins and SIN-1, but not aspirin, inhibit the expression
of endotoxin- and cytokine-induced NAPDH oxidase in vascular smooth muscle cells from pig pulmonary arteries.
Circulation. 2004; 110: 1140–7.
Campeau L. Lipid lowering and coronary bypass graft surgery.
Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 395–9.
Авалиани В.М., Попов В.А., Мартюшов С.И. Новые взгляды на механизм развития атеросклероза: Обзор литературы. Экология человека. 2005; 4: 24–30.
Bloor J., Shukla N., Smith F.C.T., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Folic acid administration reduces neointimal thickening, augments neo vasa vasorum formation and reduces oxidative
stress in saphenous vein grafts from diabetic pigs used as a
model of diabets. Diabetologia. 2010; 53: 980–8.
Dashwood M.R., Savage K., Tsui J.C., Dooley A., Shaw S.G.,
Fernández Alfonso M.S., Bodin L., Souza D.S. Retaining
perivascular tissue of human saphenous vein grafts protects
against surgical and distension-induced damage and preserves endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide synthase activity. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138:
334–40.
Suleiman M.S., Zacharowski K., Angelini G.D. Inflammatory
response and cardioprotection during open-heart surgery: the
importance of anaesthetics. Br. J. Pharmacol. 2008; 153: 21–33.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (ред.). Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Т. 3. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008: 438–56.
Jeremy J.Y., Bulbulia R., Vijayan V., Johnson J.L., Gadsdon P.,
Angelini G.D. A bioabsorbable external stent inhibits porcine
saphenous vein graft thickening. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2004; 127: 1766–72.
Vijayan V., Shukla N., Johnson J.L., Jeremy J.Y. Long-term
reduction of medial and intimal thickening in porcine saphenous vein grafts with a polyglactin biodegradable external
sheath. J. Vasc. Surg. 2004; 40: 1011–9.
Jeremy J.Y., Thomas A.C. Animal models for studying neointima formation and its consequences. Curr. Vasc. Pharmacol.
2010; 8: 198–219.
Schachner T., Zou Y., Oberhuber A., Tzankov A., Mairinger T.,
Laufer G., Bonatti J.O. Local application of rapamycin inhibits
neointimal hyperplasia in experimental vein grafts. Ann.
Thorac. Surg. 2004; 77: 1580-5.
Kulik A., Ruel M. Statins and coronary artery bypass graft surgery: preoperative and postoperative efficacy and safety.
Expert Opin. Drug. Saf. 2009; 8: 559–71.
Murphy G.J., Johnson T.W., Chamberlain M.H., Rizvi I., Wyatt
M., George S.J., Angelini G.D., Karsch K.R., Oberhoff M.,
Newby A.C. Short- and long-term effects of cytochalasin D,
paclitaxel and rapamycin on wall thickening in experimental
porcine vein grafts. Cardiovasc. Res. 2007; 73: 607–17.
Wan S., Yim A., Shukla N., Johnson J.L., Angelini G.D.,
Jeremy J.Y. Nitric oxide donating aspirin (NCX 4016) inhibits
neointimal thickening in a pig model of saphenous vein into
carotid artery interposition grafting: a comparison with aspirin
and morpholinosydnonimine. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2007; 134: 1033–9.
Sparatore A., Perrino E., Tazzari V., Giustarini D., Rossi R.,
Rossoni G., Erdman K., Henning Schröder H., Piero Del
Soldato P. Pharmacological profile of a novel H2S-releasing
aspirin. Free Radic. Biol. Med. 2009; 46: 586–92.
Wan S., Yim A., Angelini G.D., Jeremy J.Y. Novel strategies
for the prevention of vein graft failure. In.: He G.W. (ed.).
Arterial grafting for coronary artery bypass surgery: Textbook
for cardiovascular clinicians and researchers. Elsevier; 2007:
303–9.
Murphy G.J., Newby A.C., Jeremy J.Y., Baumbach A.,
Angelini G.D. A randomized trial of an external Dacron sheath
for the prevention of vein graft disease: the extent study.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134: 504–5.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Avaliani V.M., Chernov I.I., Shonbin A.N. Coronary surgery in
multifocal atherosclerosis. Moscow: Universum Pablishing;
2005: 284 (in Russian).
Bockeria L.A., Avaliani V.M., Merzlyakov V.Y. Aortocoronary
bypass grafting on a beating heart. Moscow: Nauchnyy tsentr
serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva; 2008:
490 (in Russian).
Zhbanov I.V., Abugov S.A., Saakyan Y.M. et al. State of coronary channel at relapse of stenocardia after aortocoronary
bypass grafting. Cardiologiya. 2000; 9: 4–11 (in Russian).
Balenkov Y.N., Akchurin R.S., Savchenko A.P. et al. Changes
in native coronary channel and aortocoronary shunts that
patients with coronary heart disease have at different times
after coronary bypass graft surgery. Cardiologiya. 2002; 12:
29–34 (in Russian).
Favaloro R. Critical analysis of coronary artery bypass graft
surgery: a 30 year journey. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31:
1B–63B.
Jeremy J.Y., Gadsdon P., Shukla N. On the biology of saphenous vein grafts fitted with external synthetic sheaths and
stents. Biomaterials. 2007; 28: 895–908.
Belov Y.V. Manual of vascular surgery. Moscow: Izdatel’stvo
DENOVO; 2000: 78–97 (in Russian).
Jeremy J.Y., Shukla N., Muzaffar S., Angelini G.D. Reactive
oxygen species, vascular disease and cardiovascular surgery.
Curr. Vasc. Pharmacol. 2004; 2: 229–36.
Souza D.S., Dashwood M.R., Tsui J.C., Filbey D., Bodin L.,
Johansson B., Borowiec J. Improved patency in vein grafts
harvested with surrounding tissue: results of a randomized
study using three harvesting techniques. Ann. Thorac. Surg.
2002; 73: 1189–95.
Shneider Y.A. Autoarterial and autovenous coronary artery
bypass surgery that patients with coronary heart disease have:
diss. St. P.; 2003 (in Russian).
Brilakis E.S., Saeed B., Banerjee S. Drug-eluting stents in
saphenous vein graft interventions: a systematic review.
EuroIntervention. 2010; 5: 722–30.
Mehta D., George S.J., Jeremy J.Y., Bryan A.J., Newby A.C.,
Angelini G.D. External stenting reduces long-term medial and
neointimal thickening in a pig model of arteriovenous bypass
grafting. Nat. Med. 1998; 4: 235–39.
Souza D.S., Johansson B., Bojo L., Karlsson R., Geijer H.,
Filbey D., Bodin L., Arbeus M., Dashwood M.R. Harvesting
the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides
long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006;, 132: 373–8.
Newby A.C. Dual role of matrix metalloproteinases (matrixins)
in intimal thickening and atherosclerotic plaque rupture.
Physiol. Rev. 2005; 85: 1–31.
Ehsan A., Mann M.J., Dell'Acqua G., Dzau V.J. Endothelial healing in vein grafts: proliferative burst unimpaired by genetic therapy of neointimal disease. Circulation. 2002; 105: 1686–92.
Thatte H.S., Khuri S.F. The coronary artery bypass conduit.
I. Intraoperative endothelial injury and its implication on graft
patency. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: S2245–52.
Caro C., Jeremy J.Y., Watkins N., Bulbulia R., Angelini G.,
Smith F., Wan S., Yim A., Sherwin S., Peiro’ J. et al. Geometry
of unstented and stented pig common carotid artery bypass
grafts. Biorheology. 2002; 39: 507–12.
Jeremy J.Y., Yim A.P., Wan S., Angelini G.D. Oxidative stress,
nitric oxide and vascular disease. Cardiovasc. Surg. 2002; 17:
324–7.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y. Hypoxia
and the expression of gp91phox and endothelial nitric oxide
synthase in the pulmonary artery. Thorax. 2005; 60: 305–13.
Muzaffar S., Shukla N., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Nitroaspirins and SIN-1, but not aspirin, inhibit the expression
of endotoxin- and cytokine-induced NAPDH oxidase in vascu-
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
lar smooth muscle cells from pig pulmonary arteries.
Circulation. 2004; 110: 1140–7.
Campeau L. Lipid lowering and coronary bypass graft surgery.
Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 395–9.
Avaliani V.M., Popov V.A., Martushov S.I. New views on the
mechanism of the development of artherosclerosis. Review of
the literature. Ekologiya cheloveka. 2005; 4: 24–30 (in
Russian).
Bloor J., Shukla N., Smith F.C.T., Angelini G.D., Jeremy J.Y.
Folic acid administration reduces neointimal thickening, augments neo vasa vasorum formation and reduces oxidative
stress in saphenous vein grafts from diabetic pigs used as a
model of diabets. Diabetologia. 2010; 53: 980–8.
Dashwood M.R., Savage K., Tsui J.C., Dooley A., Shaw S.G.,
Fernández Alfonso M.S., Bodin L., Souza D.S. Retaining
perivascular tissue of human saphenous vein grafts protects
against surgical and distension-induced damage and preserves endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide synthase activity. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138:
334–40.
Suleiman M.S., Zacharowski K., Angelini G.D. Inflammatory
response and cardioprotection during open-heart surgery: the
importance of anaesthetics. Br. J. Pharmacol. 2008; 153:
21–33.
Bockeria L.A., Alekyan B.G. (eds). Manual of X-Ray endovascular surgery of heart and blood vessels. Vol. 3. X-Ray
endovascular surgery of coronary heart disease. Moscow:
Nauchnyy tsentr serdechno-sosudistoy khirurgii imeni
A.N. Bakuleva; 2008: 438–56 (in Russian).
Jeremy J.Y., Bulbulia R., Vijayan V., Johnson J.L., Gadsdon
P., Angelini G.D. A bioabsorbable external stent inhibits
porcine saphenous vein graft thickening. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2004; 127: 1766–72.
Vijayan V., Shukla N., Johnson J.L., Jeremy J.Y. Long-term
reduction of medial and intimal thickening in porcine saphenous vein grafts with a polyglactin biodegradable external
sheath. J. Vasc. Surg. 2004; 40: 1011–9.
Jeremy J.Y., Thomas A.C. Animal models for studying neointima formation and its consequences. Curr. Vasc. Pharmacol.
2010; 8: 198–219.
Schachner T., Zou Y., Oberhuber A., Tzankov A., Mairinger T.,
Laufer G., Bonatti J.O. Local application of rapamycin inhibits
neointimal hyperplasia in experimental vein grafts. Ann.
Thorac. Surg. 2004; 77: 1580–5.
Kulik A., Ruel M. Statins and coronary artery bypass graft surgery: preoperative and postoperative efficacy and safety.
Expert Opin. Drug. Saf. 2009; 8: 559–71.
Murphy G.J., Johnson T.W., Chamberlain M.H., Rizvi I., Wyatt
M., George S.J., Angelini G.D., Karsch K.R., Oberhoff M.,
Newby A.C. Short- and long-term effects of cytochalasin D,
paclitaxel and rapamycin on wall thickening in experimental
porcine vein grafts. Cardiovasc. Res. 2007; 73: 607–17.
Wan S., Yim A., Shukla N., Johnson J.L., Angelini G.D.,
Jeremy J.Y. Nitric oxide donating aspirin (NCX 4016) inhibits
neointimal thickening in a pig model of saphenous vein into
carotid artery interposition grafting: a comparison with aspirin
and morpholinosydnonimine. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2007; 134: 1033–9.
Sparatore A., Perrino E., Tazzari V., Giustarini D., Rossi R.,
Rossoni G., Erdman K., Henning Schröder H., Piero Del
Soldato P. Pharmacological profile of a novel H2S-releasing
aspirin. Free Radic. Biol. Med. 2009; 46: 586–92.
Wan S., Yim A., Angelini G.D., Jeremy J.Y. Novel strategies
for the prevention of vein graft failure. In.: He G.W. (ed.).
Arterial grafting for coronary artery bypass surgery: Textbook
for cardiovascular clinicians and researchers. Elsevier; 2007:
303–9.
Murphy G.J., Newby A.C., Jeremy J.Y., Baumbach A.,
Angelini G.D. A randomized trial of an external Dacron sheath
for the prevention of vein graft disease: the extent study.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134: 504–5.
Поступила 09.10.2013
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.12-005.4-053.86
Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, С.А. Вищипанов, А.С. Вищипанов, Н.О. Сокольская,
М.М. Амирбеков, А.К. Жалилов
êÖáìãúíÄíõ ïàêìêÉàóÖëäéÉé ãÖóÖçàü àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçà ëÖêÑñÄ
ì Åéãúçõï åéãéÑéÉé (Ñé 45 ãÖí) ÇéáêÄëíÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Алшибая Михаил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Вищипанов Сергей Александрович, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.;
Вищипанов Артем Сергеевич, канд. мед. наук, докторант; e-mail: svetonii@gmail.com;
Сокольская Надежда Олеговна, доктор мед. наук, ученый секретарь;
Амирбеков Магомедсалам Магомедович, аспирант;
Жалилов Адхам Кахрамонович, аспирант.
Введение. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц молодого возраста противоречивы,
что во многом связано с неоднозначной оценкой исходной тяжести клинических проявлений болезни.
Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения, основанный на оценке клинических проявлений ИБС.
Материал и методы. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 115 и 87 больных молодого (до 45 лет) возраста соответственно, оперированных в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой
кардиоплегии (кустодиол). Проанализированы исходная тяжесть клинических проявлений ИБС, характер госпитальной летальности, а также 6-летняя выживаемость и стабильность клинических результатов.
Результаты. Установлены значительная тяжесть клинических проявлений ИБС и высокая частота постинфарктной аневризмы
левого желудочка. Основные виды оперативного лечения – реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) (45,2%) и множественное коронарное шунтирование (36,5%) с госпитальной летальностью 2,6%. Госпитальная летальность в группе КШ была 3,3%, в группе сочетанных операций КШ и реконструкции левого желудочка – 1,8%. Основными факторами операционного риска были наличие аневризмы сердца (ОШ – 3,4; р<0,03) и поражение ствола левой
коронарной артерии (ОШ – 1,4; р<0,02). Шестилетняя выживаемость составила 96,3%, стабильность клинических результатов – 58,0%. Рецидив заболевания наступил у 20,6% оперированных больных.
Заключение. Несмотря на молодой возраст, больные ИБС этой группы имеют тяжелые клинические проявления и высокую частоту постинфарктных аневризм сердца. Однако степень операционного риска у них небольшая при высокой отдаленной
6-летней выживаемости. В то же время стабильность клинических результатов у молодых больных невелика и обусловлена
злокачественным течением атеросклероза в отдаленные сроки после операции.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; хирургическое лечение; молодой возраст.
L.A. Bockeria, M.M. Alshibaya, S.A. Vishchipanov, A.S. Vishchipanov, N.O. Sokol'skaya,
M.M. Amirbekov, A.K. Zhalilov
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CORONARY ARTERY DISEASE IN YOUNG PATIENTS
(UNDER 45 YEARS) AGE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Boсkeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Alshibaya Mikhail Mikhaylovich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Vishchipanov Sergey Aleksandrovich, MD, DM, Leading Research Associate;
Vishchipanov Artem Sergeevich, MD, PhD, Doctoral Candidate;
Sokol'skaya Nadezhda Olegovna, MD, DM Scientifik Secretary;
Amirbekov Magomedsalam Magomedovich, Postgraduate;
Zhalilov Adkham Kakhramonovich, Postgraduate.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Introduction. Results of surgical treatment of coronary artery disease in young patients are inconsistent, which is largely due to the
ambiguous evaluation of the initial severity of the clinical manifestations of coronary heart disease.
The purpose of the study. Results of surgical treatment based on the assessment of the clinical manifestations of coronary artery disease
Material and methods. Immediate and long-term results of surgical treatment were studied in 115 patients and 87 young (under
45 years) of age, respectively, operated on under cardiopulmonary bypass and cold cardioplegia pharmacokinetic (Custodiol).
Analyzed the initial severity of the clinical manifestations of coronary artery disease, the nature of in-hospital mortality, as well as a
6-year survival and stability of the clinical results.
Results. Established a significant clinical severity of CHD and high frequency of postinfarction left ventricular aneurysm. The main
types of surgery began reconstruction of the left ventricle in combination with coronary artery bypass grafting (CABG) (45.2%) and
multiple coronary artery bypass grafting (36.5%) with a hospital mortality of 2.6% . Hospital mortality in the CABG group was 3.3%
in the CABG group combined operations and reconstruction of the left ventricle – 1.8%. The main factors were the presence of operational risk heart aneurysm (OR – 3.4, p < 0.03) and the defeat of the left main coronary artery (OR – 1.4, p < 0.02). Six-year survival rate was 96.3%, the stability of the clinical results – 58.0%. Relapse occurred in 20.6 % of the operated patients.
Conclusion. Despite his young age, this group of patients with CHD have severe clinical manifestations and a high incidence of
aneurysms postifarktnyh heart. However, the degree of operational risk their small remote high 6-year survival . At the same time ,
the stability of the clinical outcome in young patients and due to small "malignant" over atherosclerosis late after surgery.
Key words: coronary heart disease; surgical treatment; young age.
ǂ‰ÂÌËÂ
Несмотря на значительно возросшее число
больных ишемической болезнью сердца (ИБС) молодого возраста, количество исследований, посвященных оценке результатов хирургического лечения, невелико, а их результаты противоречивы. Это
во многом связано с неоднозначной оценкой исходной тяжести клинических проявлений ИБС у этих
больных [1, 2].
До недавнего времени больные молодого возраста относились к группе пациентов невысокого операционного риска, и основным видом операций
у них были коронарное шунтирование (КШ) однойдвух артерий с небольшим количеством сочетанных
операций КШ и реконструкция левого желудочка.
Однако исследования последних лет выявили у молодых больных высокую частоту постинфарктных
аневризм сердца, что требует выполнения сочетанных операций, а это сопряжено с более высокой
степенью операционного риска [3–6].
Цель нашего исследования – анализ результатов
хирургического лечения, основанный на оценке
особенностей клинических проявлений ИБС
у больных молодого возраста.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Непосредственные результаты хирургического
лечения изучены у 115 больных ИБС молодого (до
45 лет) возраста и отдаленные – у 87. Больные были прооперированы в отделении хирургического лечения ИБС Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН в период с января 2006 по декабрь 2010 г. Всего за этот период было прооперировано 1072 пациента. Сочетанные
операции на коронарных и брахиоцефальных артериях (БЦА), клапанах сердца, а также повторные
операции КШ были исключены из исследования.
Возраст больных нашей группы составил
41,6±3,5 года (от 30 до 45 лет). Больным проводилось стандартное клиническое обследование с учетом сопутствующих заболеваний.
28
Большинство пациентов были мужчины (n=106,
или 92,2%). Все операции выполнены в условиях
искусственного кровообращения (ИК), гипотермии
и фармакохолодовой кардиоплегии (кустодиол) по
стандартным протоколам.
Коронарное шунтирование одной-двух артерий
выполнено у 19 (16,6%) больных, трех-четырех коронарных артерий – у 42 (36,5%), реконструкция
левого желудочка и КШ – у 54 (46,9%) пациентов,
при этом большинству больных (n= 48, или 88,8%)
осуществлена геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору, а линейная пластика –
лишь 6 (11,2%) оперированным пациентам. Среднее количество выполненных шунтов составило
2,6±1,0, время пережатия аорты – 54,3±14,2 мин,
время ИК – 98,3±17,4 мин.
Для интраоперационной оценки функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ)
у 27 больных с постинфарктной аневризмой сердца мы использовали метод комплексной интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии.
Протокол исследования предусматривал оценку
стандартных параметров насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ, а также степень редукции полости ЛЖ после операции геометрической
редукции.
Отдаленные результаты хирургического лечения
изучены в сроки от 1 до 6 лет у 87 оперированных
больных. Период наблюдения составил в среднем
3,3±1,3 года. В этой группе 48 (55,2%) больным выполнено коронарное шунтирование, а 39 (44,8%) –
коронарное шунтирование и реконструкция левого
желудочка.
Информация о состоянии больных получена на
основании анкетных данных, рассылаемых по почте, а также по телефону, при амбулаторном, а у ряда больных стационарном обследовании. Оценка
субъективного статуса связывалась с функциональным классом стенокардии или недостаточности кровообращения в различные сроки после операции, приемом больными нитратов, общим самочувствием и ограничением физических нагрузок.
Результат операции мы считали отличным, если
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
снижался класс стенокардии или недостаточности
кровообращения на две ступени и более, больной
не принимал нитраты и не был ограничен в социальной сфере. Результат считали хорошим, если
имелось снижение функционального класса на две
и более ступени в совокупности с другими показателями, прием нитроглицерина также существенно
снижался. Результат был удовлетворительным, если функциональный класс снижался на одну ступень, а дозы нитратов по сравнению с дооперационными не уменьшались. Результат считали неудовлетворительным, если функциональный класс
не менялся, а дозы нитроглицерина либо оставались прежними, либо увеличивались.
Общую выживаемость изучали в сроки от 1 до
6 лет. Помимо этого на основании сравнительной
оценки полученных данных обследований с исходными проводилась оценка стабильности клинических результатов. При трактовке неудачного результата операции учитывали наличие 1 из 4 признаков:
– смерть от сердечной причины;
– повторная операция или ангиопластика;
– инфаркт миокарда;
– ухудшение класса стенокардии или недостаточности кровообращения.
Летальные исходы некардиального характера не
учитывались.
Статистический анализ материала выполнен
с помощью программы Statistica 7.0. Для характеристики группы использовалась описательная статистика (средних величин и стандартных отклонений).
Отдаленные результаты рассчитывались по методу
Каплана–Мейера. Для выявления прогностических
факторов неблагоприятного исхода (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, полиорганная недостаточность) использовали одновариантный
и многовариантный логистический регрессионный
анализ. В результатах указаны ОШ (отношение
шансов), ДИ (95% доверительный интервал). Статистически достоверными считались значения р<0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Анализ клинических проявлений ИБС у больных
молодого возраста выявил значительную тяжесть
клинического состояния, обусловленную поражением коронарных артерий и миокарда левого желудочка. Ниже приведены исходные клинические
данные пациентов, n (%):
Возраст, лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41,6±3,5
Число мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 (92,2)
Число женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (8,8)
Язвенная болезнь желудка
и 12-перстной кишки в стадии ремиссии . 16 (13,9)
Заболевания почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (7,8)
Артериальная гипертензия . . . . . . . . . . . . . 42 (36,5)
Сахарный диабет II типа . . . . . . . . . . . . . . . . 10 (8,7)
ХОБЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 (10,4)
Мультифокальный атеросклероз . . . . . . . . . 8 (6,9)
Поражение брахиоцефальных артерий
(гемодинамически незначимое) . . . . . . . . . . . 8 (6,9)
III–IV класс стенокардии по CСS . . . . . . . . . 96 (83,5)
III–IV класс по NYHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 (33,0)
Дооперационный инфаркт миокарда . . . . . 66 (57,4)
Аневризма левого желудочка . . . . . . . . . . . 54 (46,9)
Нестабильная стенокардия . . . . . . . . . . . . . 12 (10,4)
Дооперационная фибрилляция
предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (1,7)
Поражение ствола левой
коронарной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 (12,1)
Поражение 3 и более
коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 (53,9)
Общая фракция выброса
левого желудочка менее 40%. . . . . . . . . . . . 31 (26,9)
Большинство больных с множественным поражением коронарных артерий, в том числе и ствола левой
коронарной артерии (ЛКА), явились причиной тяжелой стенокардии III–IV класса CCS у 83,5% оперированных больных, а высокая частота постинфарктных
аневризм сердца (46,9%) – причиной значительного
количества больных, относящихся к III–IV классам по
NYHA (33%), и снижения контрактильной способности миокарда левого желудочка.
Из сопутствующих заболеваний у больных молодого возраста наиболее часто встречались артериальная гипертензия (36,5%), язвенная болезнь
желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии
(13,9%), а также сахарный диабет II типа (8,7%).
Основным видом операции у наших больных была реконструкция левого желудочка и КШ (45,2%),
а также множественное коронарное шунтирование
(36,5%). При этом полная реваскуляризация миокарда выполнена у 84,3% больных, левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) в качестве кондуита
использовалась у 88,7% больных нашей группы,
лучевая артерия – у 27,8%, аутовена – у 91,3%.
В среднем было наложено 2,6±1,0 шунта.
После операции возникли следующие осложнения, n (%):
Фибрилляция предсердий . . . . . . . . . . . .52 (45,2)
Отек головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . .6 (5,2)
Раневая инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 (7,8)
Острая сердечная недостаточность . . . .24 (20,8)
Полиорганная недостаточность . . . . . . . . .3 (2,6)
Острая почечная недостаточность . . . . . .6 (5,2)
Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 (6,9)
Реторакотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 (3,5)
Желудочное кровотечение . . . . . . . . . . . 1 (0,87)
Госпитальная летальность составила 2,6% (n=3),
число койкодней – в среднем 16,6±10,2. Причиной
смерти одного больного явилось острое желудочное кровотечение из стрессовых язв желудка, которое привело к нарушениям гемодинамики на этапах
вводного наркоза, сердечной и полиорганной недостаточности. У 2 больных причиной смерти была
острая сердечная недостаточность: у первого – изза обширного инфаркта миокарда, причиной которого явился тромбоз шунта к передней межжелудочковой ветви ЛКА, а у второго больного с боль29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1,010
1,005
1,000
0,995
0,990
0,985
0,980
0,975
0,970
0,965
0,960
0,955
0
1
2
3
4
5
6
7
Завершенные
Цензурированные
Время наблюдения, годы
Кумулятивная пропорциональная стабильность
клинических результатов
Кумулятивная пропорциональная выживаемость
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
Завершенные
Цензурированные
Время наблюдения, годы
êËÒ. 1. éÚ‰‡ÎÂÌ̇fl 6-ÎÂÚÌflfl ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Û ·ÓθÌ˚ı àÅë ‚
‚ÓÁ‡ÒÚ ‰Ó 45 ÎÂÚ
êËÒ. 2. ëÚ‡·ËθÌÓÒÚ¸ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ÂÁÛθڇÚÓ‚ Û ·ÓθÌ˚ı
àÅë ‚ ‚ÓÁ‡ÒÚ ‰Ó 45 ÎÂÚ
шой постинфарктной аневризмой сердца – вследствие исходно тяжелых нарушений контрактильной способности миокарда левого желудочка.
Госпитальная летальность у больных с постинфарктной аневризмой сердца составила 1,8%,
а в группе только коронарного шунтирования –
3,3% (р>0,05).
В группе больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка после операции мы получили
достоверное уменьшение объемных показателей
и улучшение контрактильной функции сердца.
Так, индексы КДО и КСО уменьшились с 132,6
до 92,4 мл/м2 и с 84,2 до 47,8 мл/м2 соответственно,
а фракция выброса левого желудочка выросла
с 38,4 до 47,9% (р<0,05). При этом степень редукции полости левого желудочка не превысила 28,1%.
Многовариантный логистический регрессионный
анализ основных факторов госпитальной летальности
и осложнений (сердечная недостаточность, инфаркт
миокарда) показал, что из 6 факторов риска (возраст,
мультифокальный атеросклероз, женский пол, заболевания почек, аневризма левого желудочка, поражение ствола ЛКА) для больных молодого возраста важнейшими являются наличие аневризмы левого желудочка (ОШ – 3,4; р<0,03) и поражение ствола левой
коронарной артерии (ОШ – 1,4; р<0,02).
В отдаленные сроки после операции умерли
3 больных: один в первый год наблюдения от острой коронарной недостаточности, а два – на втором
году (один от прогрессирующей сердечной недостаточности, а второй – от острой коронарной недостаточности). Первому больному было выполнено аортокоронарное шунтирование 3 коронарных
артерий, второму – реконструкция и коронарное
шунтирование 2 коронарных артерий, третьему –
реконструкция левого желудочка и коронарное
шунтирование 3 коронарных артерий. Отдаленная
6-летняя выживаемость больных нашей группы составила 96,3% (рис. 1).
Рецидив заболевания (стенокардия или признаки недостаточности кровообращения) наступил
у 18 (20,6%) больных. Наибольшее количество рецидивов наблюдалось в 1-й и 2-й годы наблюдения
(6 и 7 больных соответственно), в то время как за
последние 4 года рецидив заболевания был отмечен
лишь у 5 больных. При детальной оценке причин
неблагоприятного исхода у данной группы пациентов было отмечено следующее: смерть от сердечной причины – 3 больных, перенесенная ангиопластика со стентированием коронарных артерий –
2 пациента, инфаркт миокарда – 8 больных
и у 5 пациентов (им была выполнена реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным
шунтированием) в отдаленном периоде наблюдения прогрессировала сердечная недостаточность.
Отдаленная 6-летняя стабильность результатов
была 58,0% (рис. 2). Нефатальный инфаркт миокарда перенесли 8 больных, в основном в первые
3 года наблюдения. Таким образом, инфаркты
миокарда возникали в 12,9% случаев, или в 2,1%
случаев в год; 59,6% больных чувствовали себя отлично и хорошо, 13% – удовлетворительно и лишь
27,4% – неудовлетворительно из-за рецидива заболевания.
30
é·ÒÛʉÂÌËÂ
По данным литературы, частота ИБС у лиц молодого (40–45 лет) возраста составляет 5–34%,
при этом отличительной особенностью этой группы
больных является крайне плохой прогноз для жизни при естественном течении заболевания и высокая частота развития трансмурального инфаркта
миокарда, в 30% случаев заканчивающегося развитием постинфарктной аневризмы сердца [7–10].
Основным методом лечения больных молодого
возраста является хирургический, при этом количество операций КШ и сочетанной операции КШ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
и реконструкции левого желудочка растет из года
в год и, как правило, госпитальная летальность составляет 0–4% при выполнении только КШ и возрастает до 5–7% у больных с постинфарктной аневризмой сердца [1, 11, 12].
Анализ тяжести клинических проявлений ИБС
у больных нашей группы выявил тяжелое поражение коронарных артерий и миокарда и поставил под сомнение результаты ряда исследований,
показавших, что для молодых больных характерны умеренное поражение коронарных артерий
и незначительное количество аневризм левого
желудочка [13–15].
Так, 83,5% наших больных имели множественный характер поражения коронарных артерий
и относились к III–IV классу CCS, а 33% (в основном
это пациенты с аневризмой, 46,9%) относились
к III–IV классу по NYHA. Несмотря на это, госпитальная летальность в общей группе больных составила 2,6%, а если исключить досадную смерть
одного больного, пусковым моментом смерти которого явилось кровотечение из стрессовых язв желудка, то госпитальная летальность была бы 1,7%,
что является показателем невысокой степени операционного риска у молодых больных.
Об этом свидетельствует также невысокая
(1,8%) госпитальная летальность у больных с постинфарктной аневризмой сердца, у которых по данным чреспищеводной эхокардиографии мы получили достоверное уменьшение объемных характеристик левого желудочка и улучшение контрактильной
функции у большинства больных, что свидетельствует о высокой эффективности операций геометрической реконструкции левого желудочка и КШ.
Несмотря на это, основными факторами операционного риска явились аневризма сердца и поражение ствола левой коронарной артерии, что и было показано по результатаи многовариантного логистического регрессионного анализа.
Отдаленная 6-летняя выживаемость у больных
нашей группы была высокой – 96,3%, полученные
нами результаты соответствуют данным других исследователей [16–18].
В то же время ахиллесовой пятой больных молодого возраста является невысокая стабильность
клинических результатов операции, причина которой – злокачественное течение атеросклероза
у этих больных, обусловленное наличием таких
факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, неадекватная коррекция углеводного обмена и гиперлипидемия, а также отсутствие у большинства больных стабильного медикаментозного
лечения основного заболевания [16, 19].
Наши результаты подтвердили это положение.
Рецидив заболевания (возврат стенокардии или явлений недостаточности кровообращения) наступил
у 20,6% наших больных, при этом 6-летняя стабильность клинических результатов операции была невысокой (58,0%), что требует проведения дальнейших исследований по разработке эффективных мер,
направленных на снижение влияния вышеперечисленных факторов, влияющих на прогрессирование
атеросклероза у больных ИБС молодого возраста.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Несмотря на молодой возраст, больные этой
группы имеют тяжелые клинические проявления
ИБС и высокую частоту постинфарктных аневризм сердца. Однако риск операции у них небольшой при достаточно высокой отдаленной
6-летней выживаемости. В то же время стабильность клинических результатов у больных этой
группы невелика и обусловлена злокачественным течением атеросклероза в отдаленные сроки
после операции.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста. Анналы хирургии. 2009; 6: 63–6.
Голубев Е.П. Особенности и результаты хирургического
лечения больных ИБС в возрасте до 40 лет: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. М.; 2010.
Акчурин Р.С., Галяутдинов Д.М., Каюмов А.А. Результаты
хирургического лечения ИБС у пациентов моложе 40 лет:
Тезисы докладов XIII Ежегодной сессии НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. М.; 2009: 43.
Berenson G.S., Wattigney W.A., Tracy R.E. et al. Atherosclerosis of the aorta and coronary arteries and cardiovascular
risk factors in persons aged 6 to 30 years and studied at
necropsy (the Bogalusa Heart Study). Am. J. Cardiol. 2004;
70: 851–8.
Laks H., Kaiser G.C., Barner H. B., Codd J.E., Willman V.I.
Coronary revascularization under age 40 years: risk factors
and results of surgery. Am. J. Cardiol. 1978; 41: 584–9.
Zimmerman F.H., Cameron A., Fisher L.D. Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry).
J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 26 (3): 654–61.
Андриевский Ю.А., Долматова Л.И. Инфаркт миокарда
у лиц молодого возраста. Актуальные вопросы организации терапевтической службы, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. Пермь; 1979: 25–7.
Гуревич М.А. Скоропостижная смерть при ишемической
болезни сердца в молодом возрасте. Кардиология. 1973;
13 (4): 46–9.
Лемкина С.М. Патогенез инфаркта миокарда у лиц молодого возраста. Врачебное дело. 2005; 1–2: 6–12.
Christus T., Shukkur A. coronary artery disease in patients
aged 35 or less – a different beast? Heart View. 2011; 12 (1):
7–11.
Morillas P., Pabon P. Characteristics and outcome of acute
myocardial infarction in young patients. Cardiology. 2006;
107: 217–25.
Ng W. K., Vedder M. et al. Coronary revascularization in young
adults. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 11: 732–8.
Gerfand E.T., Wartak J., Callaghan J.C. Coronary artery
bypass in patients under 40 years of age. Can. J. Surg. 2003;
26: 188–9.
Pirk J., Bohynik V., Skibova J., Mach T. Surgery for ischaemic
heart disease in the patient aged 40 and younger. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1989; 37: 80–3.
Wagner J., Ennker J., Hetzer R. Characteristics of patients
younger than 40 years of age operated for coronary artery disease. Herz. 1996; 21 (3): 183–91.
Ривчун Л.Г. Клиника, диагностика и течение ИБС у молодых больных при отборе к хирургическому лечению:
Дис. …канд. мед. наук. М.; 1984.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
17.
18.
19.
Cole J., Miller J. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;
41: 521–8.
Hurle A., Bernabeu E., Ventura J. Coronary bypass surgery in
young adults. A long-term survey. Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2008; 7 (1): 126–9.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др.
Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение
показателей в странах Европы, США и России). Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 4: 6–10.
8.
9.
10.
11.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bockeria L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov A.S. Longterm results of surgical treatment of coronary artery disease in
young patients. Annaly khirurgii. 2009; 6: 63–6 (in Russian).
Golubev E.P. Features and results of surgical treatment of
patients with coronary heart disease before age 40: diss.
Moscow; 2010 (in Russian).
Akchurin R.S., Galyautdinov D.M., Kayumov A.A. Results of
surgical treatment of coronary artery disease in patients
younger than 40 years: Tezisy dokladov XIII Ezhegodnoy sessii NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Moscow; 2009: 43 (in
Russian).
Berenson G.S., Wattigney W.A., Tracy R.E. et al. of the aorta
and coronary arteries and cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 30 years and studied at necropsy (the Bogalusa
Heart Study). Am. J. Cardiol. 2004; 70: 851–8.
Laks H., Kaiser G.C., Barner H. B., Codd J.E., Willman V.I.
Coronary revascularization under age 40 years: risk factors
and results of surgery. Am. J. Cardiol. 1978; 41: 584–9.
Zimmerman F.H., Cameron A., Fisher L.D. Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry).
J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 26 (3): 654–61.
Andrievskiy Yu.A., Dolmatova L.I. Topical issues of the
organization of therapeutic services, diagnosis and treatment
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
of diseases of the internal organs. Perm'; 1979: 25–7 (in
Russian).
Gurevich M.A. Sudden death in coronary heart disease at a
young age. Kardiologiya. 1973; 13 (4): 46–9 (in Russian).
Lemkina S.M. The pathogenesis of myocardial infarction in
young patients. Vrachebnoe delo. 2005; 1–2: 6–12 (in
Russian).
Christus T., Shukkur A. Coronary artery disease in patients
aged 35 or less – a different beast? Heart View. 2011; 12 (1):
7–11.
Morillas P., Pabon P. Characteristics and outcome of acute
myocardial infarction in young patients. Cardiology. 2006;
107: 217–25.
Ng W. K., Vedder M., et al. Coronary revascularization in young
adults. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 11: 732–8.
Gerfand E.T., Wartak J., Callaghan J.C. Coronary artery
bypass in patients under 40 years of age. Can. J. Surg. 2003;
26: 188–9.
Pirk J., Bohynik V., Skibova J., Mach T. Surgery for ischaemic
heart disease in the patient aged 40 and younger. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1989; 37: 80–3.
Wagner J., Ennker J., Hetzer R. Characteristics of patients
younger than 40 years of age operated for coronary artery disease. Herz. 1996; 21 (3): 183–91.
Rivchun L.G. Clinical features, diagnosis and course of coronary heart disease in young patients in the selection of the surgical treatment: diss. Moscow; 1984 (in Russian).
Cole J., Miller J. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;
41: 521–8.
Hurle A., Bernabeu E., Ventura J. Coronary bypass surgery in
young adults. A long-term survey. Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2008; 7 (1): 126–9.
Bockeria L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V.. et al. CHD
risk factors (compare the performance in Europe, the U.S. and
Russia. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2007;
4: 6–10 (in Russian).
Поступила 25.10.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК [616.12-005.4:616.127-005.8-06:616.124.2-007]-073.756.8:681.31-089
Г.Б. Сайфуллина1, А.Р. Садыков1, М.М. Ибатуллин1, Е.Н. Остроумов2, М.В. Панасюк1
êéãú ùäÉ-ëàçïêéçàáàêéÇÄççéâ éÑçéîéíéççéâ ùåàëëàéççéâ
äéåèúûíÖêçéâ íéåéÉêÄîàà Ç éèêÖÑÖãÖçàà éÅöÖåÄ ïàêìêÉàóÖëäéÉé
ãÖóÖçàü Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ
ë èéëíàçîÄêäíçõå äÄêÑàéëäãÖêéáéå, éëãéÜçÖççéâ
ëàëíéãàóÖëäéâ ÑàëîìçäñàÖâ ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
1ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»; ул. Карбышева, 12а, г. Казань,
420101, Российская Федерация;
2ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова»
Минздрава РФ; ул. Щукинская, 1, Москва, 123182, Российская Федерация
Сайфуллина Гузалия Бариевна, врач, e-mail: sayfullina_rad@mail.ru;
Садыков Анвар Рафаэльевич, сердечно-сосудистый хирург, зав. отделением;
Ибатуллин Мурат Масгутович, доктор мед. наук, профессор;
Остроумов Евгений Николаевич, доктор мед. наук, профессор;
Панасюк Михаил Валентинович, доктор геогр. наук, профессор.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Введение. На фоне многочисленных дискуссий об эффективности хирургического лечения больных ишемической болезнью
сердца (ИБС), осложненной систолической дисфункцией левого желудочка, представляется необходимым обозначить роль
радионуклидного метода оценки жизнеспособности миокарда в дифференцированном подходе выбора тактики оперативного
вмешательства у данной категории пациентов.
Материал и методы. Обследованы 62 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%, нарушением кровообращения (НК) II–III функционального класса по NYHA. Четырнадцати больным
выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), 48 – комбинированная операция (АКШ в сочетании с реконструкцией левого желудочка). Использовали эхокардиографию (ЭхоКГ) и ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). Жизнеспособность миокарда, параметры сократительной функции левого желудочка методом ОФЭКТ оценивали исходно и через 7–12 дней после операции.
Результаты. Больные были разделены на группы в зависимости от вида операции и количества сегментов нежизнеспособного
миокарда в зоне диссинергии. В 1-ю группу вошли пациенты с зоной нежизнеспособного миокарда двух и более сегментов, которым была выполнена операция АКШ в сочетании с пластикой аневризмы левого желудочка (ЛЖ). Из них в подгруппу 1A были выделены пациенты с обширной зоной нежизнеспособного миокарда (4–7 сегментов – более 20% общей площади миокарда ЛЖ). Во 2-ю группу вошли пациенты с зоной нежизнеспособного миокарда менее 2 сегментов, которым было выполнено
АКШ. При анализе параметров глобальной сократительной функции ЛЖ после операции в обеих группах отмечалась положительная динамика. Наибольшее снижение индексированного конечного систолического объема, прирост фракции выброса
(ФВ) левого желудочка отмечался в 1-й группе. При этом максимальные положительные результаты были получены в подгруппе пациентов с исходно обширной зоной нежизнеспособного миокарда, которым была выполнена операция коронарного шунтирования с пластикой аневризмы левого желудочка.
Заключение. Наилучшие результаты могут быть достигнуты у пациентов с доказанными обширными фиброзными передними
аневризмами при наличии достаточного объема жизнеспособного миокарда вне зоны аневризмы по результатам перфузионной
сцинтиграфии миокарда методом ОФЭКТ. При отсутствии обширных трансмуральных дефектов перфузии (менее 2 сегментов)
у пациентов с ишемической кардиомиопатией следует избрать тактику реваскуляризирующей операции без реконструкции ЛЖ.
Ключевые слова: постинфарктная аневризма; ремоделирование левого желудочка; жизнеспособный миокард; однофотонная
эмиссионная компьютерная томография.
G.B. Sayfullina1, A.R. Sadykov1, M.M. Ibatullin1, E.N. Ostroumov2, M.V. Panasyuk1
THE ROLE OF THE ECG-GATED SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY
IN DETERMINATION OF THE EXTENT OF SURGERY IN ISCHEMIC HEART DISEASE PATIENTS
WITH POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS, COMPLICATED WITH LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION
1Interregional
Clinical Diagnostic Center, ul. Karbysheva, 12a, Kazan’, 420101, Russian Federation;
V. I. Shumakov Federal Research Center of Trasplantology and Artificial Organs, ul. Shchukinskaya, 1,
Moscow, 123182, Russian Federation
2Аcademician
Sayfullina Guzaliya Barievna, Phisician;
Sadykov Anvar Rafael`evich, Cardiovascular Surgeon, Chief of Department;
Ibatullin Murat Masgutovich, MD, DM, Professor;
Ostroumov Evgeniy Nikolaevich, MD, DM, Professor;
Panasyuk Mikhail Valentinovich, Doctor of Geographical Sciences, Professor.
Introduction. Against the background of much debate about the effectiveness of surgical treatment of patients with ischemic heart
disease (IHD) complicated by left ventricular systolic dysfunction, it is necessary to define the role of radionuclide method for assessing myocardial viability in the differentiated approach of tactical surgical intervention in these patients.
Material and methods. The study involved 62 patients with IHD and post-infarction cardiosclerosis, left ventricular ejection fraction
(LVEF) less than 40%, circulatory disorder class II–III (NYHA classification). 14 patients underwent coronary artery bypass grafting
(CABG), in 48 patients were performed combined surgery – CABG in conjunction with the reconstruction of the left ventricle. The examination included echocardiography (echo-CG) and ECG-gated single-photon emission computed tomography (SPECT). Myocardial
viability, the parameters of left ventricular contractility was assessed by SPECT at baseline and after 7–12 days after surgery.
Results. Patients were divided into groups depending on the type of operation and the number of segments of non-viable myocardium in the dyssenergy zones. Group I consisted of patients with 2 or more segments of nonviable myocardium, undergoing CABG
surgery in combination with the plastic of left ventricular aneurysm (LVA), of which, in the subgroup of IA were isolated patients with
large area of non-viable myocardium (4–7 segments – more than 20% of the total area of LV myocardium). Group II consisted of
patients with less than 2 segments of non-viable myocardium undergoing only CABG surgery. In the analysis of the parameters of
the global left ventricular contractile function after surgery in both groups there was a positive dynamics. The greatest decrease in
indexed end-systolic volume, the increase in ejection fraction (EF) of the left ventricle was observed in the I group. The maximum
positive results were obtained in a subset of patients with baseline extensive area nonviable myocardium exposed coronary bypass
grafting in conjunction with the reconstruction of left ventricular aneurysms.
Conclusion. Best results can be achieved in patients with proven extensive anterior fibrous aneurysms in the presence of sufficient
viable myocardium outside the aneurysm – as a result of myocardial perfusion imaging using SPECT. In the absence of extensive
transmural perfusion defects (less than 2 segments) in patients with ischemic cardiomyopathy should adopt the tactics of revascularization surgery without reconstruction of the left ventricle.
Key words: postinfarction aneurysm; left ventricular remodeling; viable myocardium; Single-Photon Emission Computed
Tomography.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
ǂ‰ÂÌËÂ
Наиболее частой причиной развития сердечной
недостаточности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) являются аневризмы левого желудочка (ЛЖ). Несмотря на современную тенденцию
к ранней реваскуляризации, до сих пор остается
значительная часть пациентов, у которых инфаркт
миокарда приводит к аневризматическому ремоделированию левого желудочка со снижением насосной функции сердца, что может определить показания к хирургическому вмешательству. Понимание
нормальной структуры сердца и изменений, происходящих при его патологическом ремоделировании, лежит в основе современных видов реконструктивных операций.
Постинфарктное ремоделирование является
адаптивным механизмом, при котором нормальная
эллиптическая форма левого желудочка становится
дилатированной и сферической [1]. Потеря жизнеспособного миокарда вследствие перенесенного
инфаркта приводит к развитию патологического
процесса, вовлекающего как пограничную зону, так
и интактный миокард. Увеличение диаметра левого
желудочка после образования аневризмы приводит
к увеличению напряжения стенки левого желудочка,
в результате чего страдает субэндокардиальная перфузия оставшегося миокарда. Повышенный миокардиальный стресс приводит к угнетению функции сегментов сокращающейся части левого желудочка. Кроме того, с увеличением полости левого
желудочка меняется ориентация миофибрилл пограничного и интактного миокарда – в норме косое
направление становится более поперечным. Таким
образом, даже при нормальном 15% укорочении
мышечных волокон фракция выброса (ФВ) левого
желудочка составит только 30% (вместо 60%, как
при нормальной эллиптической форме ЛЖ) [2].
Указанные механизмы в совокупности со снижением
ударного объема из-за дискинеза аневризматической стенки в систолу, диастолической дисфункцией
левого желудочка в результате увеличения жесткости растянутой фиброзной аневризматической стенки приобретают ведущее место в прогрессировании
коронарной и миокардиальной недостаточности
и приводят к застойной сердечной недостаточности
у больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ [3].
В зависимости от размера жизнеспособного миокарда и гистологического строения стенки, аневризмы подразделяются на функциональные, фиброзные и фиброзно-мышечные [4]. Очень важна
точная дооперационная оценка состояния аневризм у больных с выраженной дисфункцией левого
желудочка, так как не всегда истончение миокарда
до 4–5 мм, его акинез/дискинез, выявляемые при
проведении эхокардиографии, подтверждают наличие фиброзных аневризм. Акинетичные аневризмы или зоны диссинергии могут иметь в составе
жизнеспособный миокард. Необоснованная анев34
ризморафия, излишнее иссечение рубца могут привести к усугублению систолической и диастолической дисфункции ЛЖ в раннем послеоперационном
периоде, что особенно катастрофично может сказаться на пациентах с исходно выраженной сердечной недостаточностью. В то же время исследования показывают, что иссечение обширного трансмурального рубца с последующей пластикой
сопровождается стабильной регрессией патологического ремоделирования ЛЖ и восстановлением
нормальной сократимости сохранного миокарда
[5]. В этой связи одним из важных моментов для
правильного планирования объема хирургического
вмешательства является оценка степени жизнеспособности миокарда в эпицентре повреждения [6, 7].
В основе применения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99mТстехнетрилом лежит оценка целостности кардиомиоцитов и функциональной сохранности митохондрий, что служит основанием для применения
данного метода в оценке жизнеспособности миокарда. Проведение перфузионной ОФЭКТ в режиме ЭКГ-синхронизации позволяет визуализировать
движение стенок миокарда в различные фазы сердечного цикла и таким образом одновременно оценивать перфузию миокарда, общую и локальную
сократимость левого желудочка.
Цель проведенного исследования – оценить возможности метода перфузионной ОФЭКТ в выборе
объема хирургического вмешательства у больных
ИБС, осложненной сердечной недостаточностью
и сниженной систолической функцией миокарда,
с последующей оценкой непосредственного влияния лечения на показатели гемодинамики и состояние
перфузии миокарда ЛЖ у пациентов, подвергнутых
только операции реваскуляризации, и у пациентов
после сочетанной шунтирующей и реконструктивной операции в зависимости от размера нежизнеспособного миокарда в зоне предполагаемой аневризмы,
выявленного до операции; выделить сцинтиграфические критерии, которые позволили бы наиболее оптимально проводить отбор пациентов на хирургическое лечение и прогнозировать благоприятный эффект операции в представленной наиболее тяжелой
категории больных ИБС.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включили 62 больных ИБС
с постинфарктным кардиосклерозом, фракцией выброса левого желудочка менее 40%, нарушением
кровообращения II–III функционального класса по
NYHA, из них 85% (n=53) мужчины, 15% (n=9) –
женщины, возраст от 39 до 73 лет. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.
Четырнадцати (23%) больным выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) и 48
(77%) – АКШ в сочетании с реконструкцией левого
желудочка, из них в 20 случаях – с тромбэктомией.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 1
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇
Ó·ÒΉӂ‡ÌÌ˚ı ·ÓθÌ˚ı (M±σ)
Характеристика
АКШ
(n=14)
Возраст, лет
60±9
Число мужчин
10
Число женщин
4
Недостаточность
кровообращения, ФК
2,9±0,4
ФВ ЛЖ, %:
по данным ЭхоКГ
33±6
по данным ОФЭКТ
28±6
ПИКС:
передний c зубцом Q
11
передний без зубца Q
3
задний/нижний c зубцом Q
3
задний/нижний без зубца Q
2
Поражение коронарных артерий:
трехсосудистое
10
двухсосудистое
3
однососудистое
1
АКШ + пластика
аневризмы ЛЖ
(n=48)
55±6
43
5
2,5±0,5
33±7
25±7
46
2
2
1
24
14
10
Пластика или протезирование митрального клапана
выполнены 4 пациентам в группе только коронарного шунтирования, и 4 пациентам в группе комбинированной операции.
Отбор пациентов проводился на основании их
клинической оценки (наличие симптомов и/или
признаков хронической сердечной недостаточности), анамнеза ИБС и перенесенного ИМ, ЭКГ-диагностических признаков постинфарктного кардиосклероза, при наличии систолической дисфункции
с обширной зоной диссинергичного миокарда по
результатам эхокардиографии (ЭхоКГ), а также по
данным ангиографии с выявлением гемодинамически значимых поражений коронарных артерий (значимыми считались стенозы не менее 70% по крайней мере одной крупной артерии). Пациенты с перенесенным ИМ давностью менее 8 недель,
ревматическим генезом поражения клапанных
структур сердца, острой легочной эмболией были
исключены из исследования. Следующим этапом
проводилась оценка жизнеспособности миокарда
с помощью ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
(ОФЭКТ) миокарда с 99mТс-технетрилом, по результатам которой пациенты с обширной зоной нежизнеспособного миокарда с распространением
на боковую и нижнюю стенки левого желудочка не
были включены в исследование.
Исследования ЭхоКГ и ОФЭКТ проводились
до операции и через 7–14 дней после операции.
ОФЭКТ-исследования были выполнены на однодетекторной гамма-камере Millenium MPR (фирма «GE», США) с использованием высокоразрешающего параллельного коллиматора (LEHR – Low
Energy High Resolution) и настройкой гамма-камеры
на энергетический фотопик в 140 кэВ. Исследование осуществлялось через 1 ч после внутривенного
введения 370–740 МБк 99mТс-технетрила в зависимости от массы тела пациента. Запись сцинтиграфи-
ческого изображения проводили методом томографии с оборотом детектора на 180° в 64 проекциях.
Время экспозиции на одну проекцию составило 25 с.
Для дальнейшей реконструкции последовательных
стадий сердечного сокращения и оценки функции
левого желудочка по усредненному сердечному циклу проводилась ЭКГ-синхронизация по R-зубцу
с дискриминацией по времени 20% от средней длительности цикла, с сегментацией R–R интервала
на 8 кадров. Анализ перфузии и функции левого
желудочка осуществлялся с помощью программ
4-DMSPECT (университет Мичиганского медицинского центра), QРS/QGS (Медицинский центр
Cedars-Sinai). Полученные перфузионные изображения левого желудочка оценивали визуально
и полуколичественным методом по 17-сегментарной модели ЛЖ: 1 балл – нормальная аккумуляция
радиофармпрепарата (РФП) или незначительное
снижение – захват РФП более 75% от максимального включения в миокард; 2 балла – умеренно выраженные дефекты перфузии (от 50 до 75% включения изотопа); 3 балла – выраженные дефекты перфузии (менее 50% включения изотопа); 4 балла –
аперфузия (от 0 до 25%). В ходе комплексной оценки состояния миокарда левого желудочка у пациентов с 2- и 3-сосудистым поражением коронарного
русла определяли наличие жизнеспособного миокарда вне зоны аневризмы. Критериям жизнеспособности по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда соответствовало включение
РФП более 50% от максимального (2 и 1 балл) [8].
Локальные нарушения сократительной функции
левого желудочка анализировали методом ЭхоКГ
и синхронизированной ОФЭКТ по 4-балльной
шкале, используя унифицированную 17-сегментарную модель ЛЖ: 1 балл – нормокинезия, 2 балла – гипокинезия, 3 балла – акинезия, 4 балла –
дискинезия. С помощью обеих методик вычислялся конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ,
фракция выброса ЛЖ, проводилась визуальная
оценка аневризмы левого желудочка. По результатам автоматического подсчета конечного систолического объема (КСО) ЛЖ с помощью ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ дополнительно был вычислен индексированный относительно площади
поверхности тела конечный систолический объем
(ИКСО ЛЖ) – до и после операции.
Все больные были разделены на группы в зависимости от вида хирургического лечения и количества
сегментов нежизнеспособного миокарда в предполагаемой зоне аневризмы. В 1-ю группу вошли пациенты с зоной нежизнеспособного миокарда двух
и более сегментов, подвергнутых операции АКШ
в сочетании с пластикой аневризмы левого желудочка. Из них в подгруппу 1A были выделены пациенты
с обширной зоной нежизнеспособного миокарда
(4–7 сегментов). Во 2-ю группу вошли пациенты
с зоной нежизнеспособного миокарда менее 2 сегментов, которым было выполнено аортокоронарное
шунтирование.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Результаты исследования обработаны с помощью
статистических пакетов Statsoft Statistica 10 и Excel.
Описательная статистика представлена в виде средних арифметических значений (М) и среднеквадратического отклонения (σ). Достоверность различий
оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона и Манна–Уитни. Достоверными считали
уровень значимости p<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического метода по Спирмену. С помощью однофакторного регрессионного анализа представлена математическая
модель линейной зависимости показателей КДО ЛЖ
по ЭхоКГ и КДО ЛЖ по ОФЭКТ.
êÂÁÛθڇÚ˚
По результатам обследования 62 пациентов была проведена сравнительная оценка ЭхоКГ и ЭКГсинхронизированной ОФЭКТ. Показатели КДО
ЛЖ по ЭхоКГ были ниже, чем при ОФЭКТ: средние
показатели составили 180±50 и 235±70 мл соответственно до операции и 131±38 и 187±54 мл после
операции. При этом выявлена статистическая зависимость между данными показателями как на стадии до, так и на стадии после операции (при коэффициентах корреляции в диапазоне от 0,63 до 0,84;
p<0,05). Результаты регрессионного анализа позволили определить уравнения регрессии для зависимостей КДО ЛЖ по ЭхоКГ и КДО ЛЖ по ОФЭКТ
до (рис. 1) и после операции (рис. 2). Устойчивая
статистическая зависимость наблюдалась и между
показателями ФВ ЛЖ по ЭхоКГ и по ОФЭКТ (коэффициент корреляции в диапазоне от 0,54 до
0,66; p<0,05), средние показатели ФВ ЛЖ составили 33±6 и 26±7% соответственно до операции,
38±7 и 31±8% после операции. Выявлена статистически значимая связь между количеством сегментов
с акинезий и дискинезией по данным ЭхоКГ и количеством диссинергичных сегментов по дан-
ным ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ до операции (r=0,62; p<0,05).
Согласно результатам ЭхоКГ, у всех пациентов
обнаружены признаки передней аневризмы ЛЖ –
обширная зона акинезии/дискинезии, составляющая в среднем 5,3 сегмента (от 3 до 8 сегментов
максимально, что соответствует 18–47% общей
площади ЛЖ), истончение миокарда до 0,3–0,5 мм
в зоне диссинергии. В 48 случаях (77%; 1-я группа) по результатам ЭКГ-синхронизированной
ОФЭКТ в аналогичных с ЭхоКГ зонах диссинергичного миокарда было выявлено 2 сегмента
и более со степенью накопления РФП 4 балла,
что соответствует трансмуральному поражению
миокарда. По результатам статистического анализа у 17 пациентов данной группы выявлена
статистически значимая корреляция при средней
степени взаимосвязи между количеством сегментов с аперфузией и количеством диссинергичных
сегментов (r=0,55, p<0,05). Пациенты были выделены в подгруппу 1А (27%) с обширной площадью передней аневризмы – зона аперфузии составила от 3 до 6 сегментов (около 20–35% общей площади миокарда ЛЖ). В одном случае
была диагностирована гигантская передняя аневризма с трансмуральным дефектом перфузии, занимающим до 7 сегментов из 17 анализируемых
(40% площади миокарда ЛЖ, рис. 3).
У пациентов с многососудистым поражением
коронарного русла (38 из 48 пациентов 1-й группы, или 79%) в ходе оценки жизнеспособности
миокарда вне зоны аневризмы степень накопления РФП в сегментах боковой и нижней стенок составила 0–2 балла, что позволило прогнозировать
положительный результат сочетанной реконструктивной и шунтирующей операций, особенно
у пациентов с диагностированной обширной/гигантской передней аневризмой ЛЖ. У всех пациентов данной группы с учетом интраоперацион-
КДО ОФЭКТ, мл = 32,8837+1,1666*х; 0,95 ДИ
450
400
400
350
300
КДО ОФЭКТ, мл
КДО ОФЭКТ, мл
350
300
250
200
150
250
200
150
100
100
50
80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360
КДО ЭхоКГ, мл
êËÒ. 1. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ÏÂÊ‰Û ‚Â΢ËÌÓÈ äÑé ãÜ ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï
ùıÓäÉ Ë éîùäí ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË (‰Ë‡„‡Ïχ ‡ÒÒÂflÌËfl Ë Û‡‚ÌÂÌË „ÂÒÒËË, r=0,8197; p=0.0000; r2=0,6719)
36
КДО ОФЭКТ, мл = 38,8758+1,1492*х; 0,95 ДИ
0
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
КДО ЭхоКГ, мл
êËÒ. 2. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ÏÂÊ‰Û ‚Â΢ËÌÓÈ äÑé ãÜ ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï
ùıÓäÉ Ë éîùäí ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË (‰Ë‡„‡Ïχ ‡ÒÒÂflÌËfl Ë
Û‡‚ÌÂÌË „ÂÒÒËË, r=0,7540; p=0.0000; r2=0,5686)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
‡
„
·
‰
‚
Â
êËÒ. 3. èÂÙÛÁËÓÌ̇fl éîùäí ÏËÓ͇‰‡ Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ·ÂÁ ‰Ó͇Á‡ÌÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇:
‡–‚ – ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl; „– – ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË; ‡, „ – ËÁÓ·‡ÊÂÌË ÔÂÙÛÁËË ãÜ ‚ ‚ˉ ·˚˜¸Â„Ó „·Á‡; ·, ‰ – ÚÂıÏÂÌÓ ËÁÓ·‡ÊÂÌË ÔÂÙÛÁËË ÏËÓ͇‰‡ ãÜ; ‚,  – ÍÓ΢ÂÒÚ‚ÂÌ̇fl ÓˆÂÌ͇
ной визуальной оценки аневризмы левого желудочка была проведена реконструктивная операция с дифференцированным выбором метода
пластики аневризмы ЛЖ в зависимости от ее обширности (аневризморафия – 4, пластика по
Стоуни – 17, пластика по Дору–Жатанэ – 27 операций).
У 14 (23%) пациентов 2-й группы корреляции
между количеством сегментов с аперфузией и количеством сегментов с акинезией (и дискинезией),
по данным ЭхоКГ и ОФЭКТ, не выявлено. Зона
аперфузии у данной группы пациентов занимала
в среднем 0,7±0,7 сегмента (менее 10% общей площади миокарда ЛЖ), накопление РФП в остальных
анализируемых зонах диссинергии составило
3 балла и менее, что не позволило интерпретировать их как зоны с трансмуральным рубцом
(рис. 4). В данной группе пациентов (с доказанным
наличием жизнеспособного миокарда) выполнено
только коронарное шунтирование без реконструкции ЛЖ [9].
При анализе перфузии миокарда после операции в обеих группах отмечалась положительная динамика с уменьшением зоны аперфузии в среднем
до 1,2±0,8 сегмента в 1-й группе и до 0,3±0,5 сегмента во 2-й. Площадь трансмурального дефекта
перфузии в подгруппе IА составила в среднем
2,0±0,7 сегмента (около 11–12% площади миокарда), что в 2–3 раза меньше существовавшего дефекта перфузии до операции, тогда как известно,
что фиброз менее 15–20% площади ЛЖ не оказывает отрицательного влияния на внутрисердечную
гемодинамику [10]. Таким образом, гемодинамически значимая аневризма ЛЖ была переведена в гемодинамически незначимую. Это было подтверждено при анализе параметров центральной гемодинамики. Прирост ФВ ЛЖ по сравнению с исходной
в 1-й группе был несколько выше, чем во 2-й и составил в среднем 31,5 и 25,7% соответственно,
при этом в подгруппе 1А прирост ФВ ЛЖ был наиболее высоким – 48,6%. При анализе динамики
ИКСО в нашем исследовании были получены следующие результаты. Показатель ИКСО в 1-й группе
уменьшился на 29% и составил в среднем
73±24 мл/м2, в подгруппе IА уменьшение данного
показателя составило 33%, ИКСО после операции –
84±23 мл/м2. Во 2-й группе ИКСО после операции
был наименьшим – 71±29 мл/м2, но и исходно дан37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
‡
‚
·
„
‰
Â
êËÒ. 4. èÂÙÛÁËÓÌ̇fl éîùäí ÏËÓ͇‰‡ Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò „Ë„‡ÌÚÒÍÓÈ ÔÂ‰ÌÂÈ ‡Ì‚ËÁÏÓÈ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇:
‡–‚ – ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl ‚ ÒÓ˜ÂÚ‡ÌËË Ò Ô·ÒÚËÍÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ãÜ; „– -- ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË; ‡, „ – ËÁÓ·‡ÊÂÌË ÔÂÙÛÁËË ãÜ ‚ ‚ˉ ·˚˜¸Â„Ó
„·Á‡; ·, ‰ – ÚÂıÏÂÌÓ ËÁÓ·‡ÊÂÌË ÔÂÙÛÁËË ÏËÓ͇‰‡ ãÜ; ‚,  – ÍÓ΢ÂÒÚ‚ÂÌ̇fl ÓˆÂÌ͇
퇷Îˈ‡ 2
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ˆÂÌÚ‡Î¸ÌÓÈ „ÂÏÓ‰Ë̇ÏËÍË Û ·ÓθÌ˚ı àÅë ‰Ó Ë ÔÓÒΠıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó Î˜ÂÌËfl
1-я группа (КШ + пластика аневризмы ЛЖ)
2-я группа (КШ) (n=14)
Показатель
В целом (n=48)
Подгруппа 1А (n=17/48)
До операции
После операции
25±7
102±33
31±8
73±24
ФВ ЛЖ,%
ИКСО, мл/м2
До операции
%
48,6
60
50
33
40
29
31,5
25,7
30
20
16
10
0
ИКСО
ФВ ЛЖ
êËÒ. 5. ÑË̇ÏË͇ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ àäëé Ë îÇ ãÜ Û ·ÓθÌ˚ı
àÅë ̇ ÙÓÌ ıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó Î˜ÂÌËfl:
– Ô‡ˆËÂÌÚ˚ c Ú‡ÌÒÏÛ‡Î¸Ì˚Ï ‰ÂÙÂÍÚÓÏ ÔÂÙÛÁËË (íÑè)
ÏÂÌ 2 Ò„ÏÂÌÚÓ‚; – Ô‡ˆËÂÌÚ˚ Ò íÑè ·ÓΠ2 Ò„ÏÂÌÚÓ‚;
– Ô‡ˆËÂÌÚ˚ Ò íÑè ·ÓΠ3 Ò„ÏÂÌÚÓ‚
38
22±7
125±30
После операции
29±8
84±23
До операции
28±6
85±29
После операции
34±10
71±29
ный показатель был меньше – 85±29 мл/м2 со снижением на 16% после реваскуляризации (табл. 2,
рис. 5).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что у больных ишемической болезнью
сердца с ПИКС, осложненной выраженной дисфункцией ЛЖ, с заведомо высоким риском периоперационных осложнений, одной из важных задач является дооперационная оценка состояния миокарда.
Необходимо определить, чем вызвана сердечная недостаточность в данном конкретном случае: преимущественно ишемизированным жизнеспособным миокардом или это следствие миокардиального некроза. В зависимости от результатов теста на
жизнеспособность тактика и методы хирургическо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
го лечения могут различаться: коронарное шунтирование – в случае доказательства жизнеспособного
миокарда, сочетанная реваскуляризирующая и реконструктивная операция – в случае подтверждения
нежизнеспособности миокарда в предполагаемой
зоне аневризмы. При этом знаменитый Vincent Dor
подчеркивает, что реконструкция левого желудочка
приводит к долговременному улучшению его функции именно у пациентов с большим, обширным
трансмуральным рубцом передней стенки левого
желудочка. Dor отмечает, что пациенты этой группы
систематически исключались из исследования STICH
и поэтому следует проявлять осторожность, чтобы
не экстраполировать результаты этого исследования
слишком широко [11].
T. Isomura и соавт. [12] приводят данные о том, что
наиболее благоприятные долгосрочные результаты
(а именно наиболее высокая долгосрочная выживаемость) наблюдаются у больных ИБС с выраженным
снижением систолической функции в том случае, когда после хирургической реконструкции ЛЖ удалось
уменьшить индексированный КСО на 30% и более до
величины данного показателя менее 90 мл/м2.
В нашем исследовании, благодаря дифференцированному подходу к отбору пациентов и обоснованию объема оперативного вмешательства, у всех
исследуемых отмечалось положительное влияние
хирургического лечения на показатели центральной гемодинамики. При этом необходимо отметить,
что в ходе предоперационной оценки из 62 пациентов – кандидатов на пластику аневризмы ЛЖ, в 14
(23%) случаях аневризма левого желудочка не была подтверждена. Из 48 пациентов с подтвержденной аневризмой, по данным перфузионной ОФЭКТ,
только у 17 (27%) выявлена обширная фиброзная
аневризма ЛЖ. Индексированный КСО в данной
подгруппе пациентов удалось снизить на 33%, что
позволяет прогнозировать благоприятный долгосрочный результат операции.
В клинических исследованиях для визуализации
аневризм ЛЖ используют рентгеноконтрастную
вентрикулографию или ЭхоКГ, однако с их помощью нельзя определить жизнеспособность миокарда в зоне аневризмы. Проведение перфузионной
сцинтиграфии миокарда методом ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ необходимо для более точного
выявления обширности аневризмы левого желудочка с целью определения показаний к хирургическому вмешательству, показаний к реваскуляризации миокарда, выбору объема и вида реконструктивной пластики ЛЖ.
2. ЭКГ-синхронизированная однофотонная
эмиссионная компьютерная томография служит
объективным методом оценки степени поражения
миокарда левого желудочка и эффективности хирургического лечения.
3. Наиболее достоверным критерием для диагностики аневризмы ЛЖ, по данным перфузионной
сцинтиграфии миокарда, является наличие более
2 сегментов с трансмуральным дефектом перфузии.
4. Наилучшие результаты могут быть достигнуты у пациентов с диагностированными обширными,
в том числе гигантскими, передними аневризмами
(зона аперфузии более 3–4 сегментов) при наличии достаточного объема жизнеспособного миокарда вне зоны аневризмы.
5. При отсутствии обширных трансмуральных
дефектов перфузии (менее 2 сегментов) у пациентов с ишемической кардиомиопатией следует избрать тактику реваскуляризирующей операции без
реконструкции ЛЖ.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ç˚‚Ó‰˚
1. В зоне предполагаемой аневризмы дисфункциональный выбухающий миокард может оказаться
жизнеспособным. Обязательным условием при планировании объема хирургического вмешательства
у больных ИБС с ПИКС является предоперационная
оценка состояния миокарда левого желудочка.
10.
11.
Buckberg G. Overview: ventricular restoration – a surgical
approach to reverse ventricular remodeling. Heart Fail. Rev.
2004; 9 (4): 233–9.
Crespo-Leiro M.G., Cuenca-Castillo J.J. Surgical treatment
of heart failure: heart transplantation and ventricular restoration surgery. Eur. Heart J. Supplem. 2006; 8 (Suppl. E):
E39–E42.
Sutton M., Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction. Patophysiology and therapy. Circulation. 2000;
101: 2981–7.
Di Donato M., Sabatier M., Dor V., Toso A., Maioli M., Fantini F.
Akinetic versus dyskinetic postinfarction scar: relation to surgical outcome in patients undergoing endoventricular circular
patch plasty repair. JACC. 1997; 29 (7): 1569–75.
Athanasuleas C., Buckberg G., Stanley A., Siler W., Dor V., Di
Donato M. et al. Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44 (7): 1439–45.
Остроумов Е.Н., Котина Е.Д., Честухин В.В., Захаревич В.М., Сенченко О.Р., Миронков А.Б. и др. Комментарий к результатам исследования STICH. Журнал «Сердечная недостаточность». 2011; 12 (4): 232–7.
Шумаков В.И., Остроумов Е.Н. Радионуклидные методы
диагностики в клинике ишемической болезни и трансплантации сердца. М.: Дрофа; 2003.
Klocke F., Baird M., Lorell B., Bateman T., Messer J., Berman D.
et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the
1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide
Imaging). 2003. Available at: http://circ.ahajournals.org/content/108/11/1404.full.pdf+htm
Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Сергиенко В.Б.,
Ходарева Е.Н., Кострова В.В. Жизнеспособный миокард:
сравнительная оценка хирургического и медикаментозного
методов лечения больных ишемической болезнью сердца
с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью. Терапевтический архив. 2002;
74 (2): 60–4.
Klein M.D., Herman M.V., Gorlin R. A hemodynamic study of
left ventricular aneurysm. Circulation. 1967; 35 (4): 614–30.
Dor V., Civaia F., Alexandrescu C., Sabatier M., Montiglio F.
Favorable effects of left ventricular reconstruction in patients
excluded from the Surgical Treatments for Ischemic Heart
Failure (STICH) trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141
(4): 905–16.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
12.
Isomura T., Hoshino J., Fucada Y., Kitamura A., Katahira S.,
Kondo T. et al. Volume reduction rate by surgical ventricular
restoration determines late outcome in ishaemic cardimyopathy. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13 (4): 423–31.
7.
8.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Buckberg G. Overview: ventricular restoration – a surgical
approach to reverse ventricular remodeling. Heart Fail. Rev.
2004; 9 (4): 233–9.
Crespo-Leiro M.G., Cuenca-Castillo J.J. Surgical treatment of
heart failure: heart transplantation and ventricular restoration
surgery. Eur. Heart J. Supplem. 2006; 8 (Suppl. E): E39–E42.
Sutton M., Sharpe N. Left ventricular remodeling after
myocardial infarction. Patophysiology and therapy.
Circulation. 2000; 101: 2981–7.
Di Donato M., Sabatier M., Dor V., Toso A., Maioli M., Fantini
F. Akinetic versus dyskinetic postinfarction scar: relation to
surgical outcome in patients undergoing endoventricular circular patch plasty repair. JACC. 1997; 29 (7): 1569–75.
Athanasuleas C., Buckberg G., Stanley A., Siler W., Dor V., Di
Donato M. et al. Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44 (7): 1439–45.
Ostroumov E.N., Kotina E.D., Chestukhin V.V., Zakharevich V.M., Senchenko O.R., Mironkov A.B. et al. Commentary
on the results on the study STICH. Zhurnal ”Serdechnaya
nedostatochnost'”. 2011; 12 (4): 232–7 (in Russian).
9.
10.
11.
12.
Shumakov V.I., Ostroumov E.N. Radionuclide diagnosis in
clinical coronary artery disease and heart transplantation.
Moscow: Drofa; 2003 (in Russian).
Klocke F., Baird M., Lorell B., Bateman T., Messer J., Berman D.
et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the
1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide
Imaging). 2003. Available at: http://circ.ahajournals.org/content/108/11/1404.full.pdf+htm
Saidova M.A., Belenkov Yu.N., Akchurin R.S., Sergienko V.B.,
Hodareva E.N., Kostrova V.V. Viable myocardium : comparison of surgical and pharmacological treatment of patients with
ischemic heart disease, postinfarction cardiosclerosis and
chronic cardiac failure. Terapevticheskiy arkhiv. 2002; 74 (2):
60–4 (in Russian).
Klein M.D., Herman M.V., Gorlin R. A hemodynamic study of
left ventricular aneurysm. Circulation. 1967; 35 (4): 614–30.
Dor V., Civaia F., Alexandrescu C., Sabatier M., Montiglio F.
Favorable effects of left ventricular reconstruction in patients
excluded from the Surgical Treatments for Ischemic Heart
Failure (STICH) trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141
(4): 905–16.
Isomura T., Hoshino J., Fucada Y., Kitamura A., Katahira S.,
Kondo T. et al. Volume reduction rate by surgical ventricular
restoration determines late outcome in ishaemic cardimyopathy. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13 (4): 423–31.
Поступила 26.12.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.132.2-007.256-089
Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов, А.М. Григорьян, Г.А. Брутян,
Т. И. Ризаев
èêàåÖçÖçàÖ éääãûÑÖêéÇ AMPLATZER Ñãü áÄäêõíàü Åéãúòàï
äéêéçÄêçé-ëÖêÑÖóçõï îàëíìã
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, Российская Федерация, 121552
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Алекян Баграт Гегамович, академик РАМН, заведующий отделением;
Подзолков Владимир Петрович, академик РАМН, зам. директора;
Пурсанов Манолис Георгиевич, доктор мед. наук, гл. научн. сотр.;
Григорьн Ашот Михайлович, канд .мед.наук, мл. научн. сотр.;
Брутян Гоар Артушовна, аспирантка, е-mail: bga_13@mail.ru;
Ризаев Темур Ильхамович, аспирант.
Коронарно-сердечные фистулы (КСФ) являются редкой врожденной или ятрогенной аномалией и характеризуются патологическим сообщением между коронарными артериями и сердечными камерами. Среди врожденных пороков сердца КСФ встречаются в 0,2–2% случаев.
Материал и методы. С 1982 по 2012 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН выполнено закрытие коронарно-сердечных фистул
39 пациентам в возрасте от 11 мес до 44 лет (7,2±2,7 года). В 32 случаях использованы спирали Gianturco (COOK, Denmark),
в 7 случаях – окклюдеры Amplatzer (AGA Med., USA). В данном сообщении проанализированы результаты закрытия КСФ с помощью окклюдеров Amplatzer.
У 5 пациентов фистулы дренировались в правые отделы сердца, у 2 – в левые.
Процедура выполнялась под внутривенной анестезией у 5 пациентов в возрасте от 4 до 13 лет, под местной – у 2 взрослых пациентов. Методика закрытия фистул зависела от локализации и диаметра фистулы, а также от возраста пациента. По возможности отдавали предпочтение закрытию сообщения трансвенозным доступом. При закрытии КСФ были использованы
Amplatzer Duct Occluder (n=6), Amplatzer Plug Occluder (n=1) и Amplatzer Duct Occluder II (n=1).
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Результаты и обсуждение. Контрольная коронарография на операционном столе показала полное закрытие фистулы
у 6 (85,1%) из 7 пациентов, что также было подтверждено эхокардиографически. В одном случае у пациента с фистулой между
стволом левой коронарной артерии и левым предсердием сохранялся небольшой резидуальный сброс, который, по данным
ультразвукового исследования, полностью прекратился через 24 ч. Осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, не наблюдалось.
Отдаленные результаты изучены у всех пациентов в сроки от 1 года до 4 лет. Всем пациентам выполнена селективная коронарография, по результатам которой сброс на окклюдере до 2 мм был выявлен в одном случае у пациента с фистулой между передней межжелудочковой ветвью и левым желудочком. В одном случае у пациента после радикальной коррекции тетрады Фалло через год после закрытия фистулы окклюдером был закрыт реканализированный после хирургического вмешательства
дефект межжелудочковой перегородки с помощью Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder.
Несмотря на то, что в основном пациенты детского возраста с врожденными коронарно-сердечными фистулами были асимптомны, этот порок в большинстве случаев представляет собой гемодинамически значимую коронарную аномалию.
Клиническая картина КСФ различна и зависит от размера и местоположения фистул. Чаще встречается асимптомное течение,
но в ряде случаев аномалия может привести к таким осложнениям, как ишемия и инфаркт миокарда, аневризматическое расширение сосудов, эндартериит, застойная сердечная недостаточность, нарушение ритма, а также к разрыву фистулы. В редких
случаях КСФ могут закрываться спонтанно. По рекомендациям ACC/AHA КСФ, превышающие референтный диаметр артерии
в 3 раза, независимо от наличия клиники необходимо устранять.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца; коронарно-сердечная фистула; транскатетерное закрытие фистул; окклюдеры
Amplatzer.
L.A. Bockeria, B.G. Alekyan, V.P. Podzolkov, M.G. Pursanov, A.M. Grigor,yan, G.A. Brutyan,
T.I. Rizaev
USE OF AMPLATZER OCCLUDERS TO CLOSE LARGE CORONARY ARTERY FISTULAS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Alekyan Bagrat Gegamovich, Academician of RAMS, Chief of Department;
Podzolkov Vladimir Petrovich, Academician of RAMS, Deputy of Director;
Pursanov Manolis Georgievich, MD, DM, Chief Research Associate;
Grigor’yan Ashot Mikhaylovich, MD, PhD, Junior Research Associate;
Brutyan Goar Artushovna, Postgraduate;
Rizaev Temur Il’khamovich, Postgraduate.
A coronary arterial fistula (CAF) is a rare congenital anomaly or iatrogenic characterized by abnormal communication between the
coronary arteries and heart chambers. Among congenital heart rate CAF is 0.2–2%.
Material and methods: сlosure of coronary artery fistulae was performed in 39 patients aged from 11 months to 44 years (mean,
7.2±2.7 years) at the Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery, RAMS A. N. Bakoulev in the period from 1982 to 2012. We used
Gianturco coils (COOK, Denmark) in 32 cases, Amplatzer occluders (AGA Med., USA) in 7 patient. In this report we analyze the outcomes of fistula closure achieved with Amplatzer occluders.
Fistulae drained into the right heart chambers (right ventricle or right atrium) in 5 subjects and into the left chambers in the other two.
The procedure was performed using general anesthesia in 5 subjects and topical anesthesia in two adult patients. The fistula closure
technique depended on the site and diameter of the fistula, as well as on the patient's age (Table 1). Closure was achieved by means
of 6 Amplatzer Duct Occluder, 1 Amplatzer Plug Occluder and 1- Amplatzer Duct Occluder II.
Results and discussion. Angiography was essential in evaluating immediate outcomes of coronary artery fistula closure. Results of
the interventions were also assessed using Doppler echocardiography and electrocardiography. Coronary angiography demonstrated complete closure in 6 patients out of 7, which was verified by TTE. One patient with a fistula between the left main coronary artery
and the LA still had a minor residual shunt. No complications associated with the X-ray-aided endovascular intervention were
observed in any of the cases.
Long-term outcomes were evaluated in all patients after a period of 1 year to 4 years. All patients underwent selective coronary
angiography, the results of which reset to the occluder to 2 mm was detected in one case, a patient with a fistula between the LAD
and the left ventricle. Notwithstanding the fact that the majority of paediatric patients with congenital coronary-cardiac fistulae are
asymptomatic, this defect is usually a haemodynamically important coronary abnormality. One patient with a fistula between RCA
and RV, after а year made closure recanalized Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder.
Clinical manifestations of coronary artery fistulae differ and depend on the size and location of the fistula. The disease is asymptomatic in most cases but in a number of patients this abnormality may lead to complications, such as myocardial ischemia and
myocardial infarction, dilatation of the vessel into an aneurysm, endarteritis, congestive heart failure, and cardiac arrhythmia, as well
as rupture of the fistula. On the recommendations of ACC/AHA large fistula exceeding reference diameter of artery 3 times needs
surgery treatment.
Key words: congenital heart disease; coronary arterial fistula; transcatheter closure of fistulas; Amplatzer occluders.
Коронарно-сердечные фистулы (КСФ) являются
редкой врожденной или ятрогенной аномалией и характеризуются патологическим сообщением между
коронарными артериями и сердечными камерами [1,
2]. Впервые порок был описан W. Krause в 1865 г.
Среди врожденных пороков сердца частота КСФ
составляет 0,2–2%, а среди врожденных аномалий коронарных артерий – 48,7% [2]. По данным S. Balanescu и соавт., у 33 000 пациентов, подвергнутых коронарографии, КСФ была выявлена в 0,1% случа41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
ев [3]. Данная патология может сочетаться с такими
врожденными пороками сердца, как критический клапанный стеноз легочной артерии, атрезия легочной
артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, периферические стенозы легочной артерии, коарктация и атрезия дуги аорты, а также с различными
коронарными заболеваниями и травматическими повреждениями сердца [3].
Ятрогенные КСФ в структуре КСФ составляют
20–25%. Наиболее часто они развиваются после
операций реконструкции путей оттока из правого
желудочка по поводу атрезии легочной артерии
(АЛА), при тетраде Фалло или после эндомиокардиальной биопсии [3].
В большинстве случаев КСФ дренируются в правые камеры сердца. Сообщения коронарных артерий с левыми камерами встречаются редко [4–6].
Фистулы могут локализовываться в любом участке коронарной артерии, но чаще они располагаются в дистальных ее отделах, при этом сообщение
бывает в виде одного или нескольких отверстий,
в большинстве случаев имеющих небольшой диаметр. Артерия, как правило, бывает расширенной,
извитой, а стенка истонченной. В месте сообщения
с полостью сердца эти изменения более выражены,
имеют сходство с аневризматическим расширением сосуда [7]. Фистула чаще всего дренируется
в полость сердца одним отверстием небольшого
размера, при этом устье и проксимальный отдел артерии бывают расширенными, а дистальный отдел
(в месте впадения) значительно суженным [4].
Нарушение гемодинамики и развитие клинических симптомов определяются объемом сброса артериальной крови непосредственно в сердечную камеру, а также ухудшением кровоснабжения всей зоны
миокарда, питаемой патологически измененной артерией (синдром обкрадывания сердечной мышцы –
steal-syndrome), спонтанным разрывом фистулы, нарушением ритма сердца, развитием бактериального
эндокардита [4, 8]. Объем шунтируемой через фистулу крови может достигать 50% минутного объема
левого желудочка (ЛЖ), и лишь небольшая часть
этой крови поступает в дистальное русло коронарной артерии [4]. Величину миокардиального кровотока обусловливает разница сопротивлений на уровне
отверстия фистулы и в интрамуральных миокардиальных сосудах. Поскольку сопротивление последних всегда выше, то при больших размерах фистулы
через нее поступает большая часть артериальной
крови, и определенная зона сердечной мышцы получает недостаточное кровоснабжение, что приводит
к прогрессивному уменьшению диастолической перфузии миокарда. Аномальная коронарная артерия
расширяется, формируются аневризмы, происходит
дегенерация медии, ульцерация интимы, возникают
трещины, атеросклеротические изменения и кальцификация, обструкция боковых ветвей, муральный
тромбоз, а также разрыв артерии [4, 9].
При сообщении с правыми сердечными камерами
имеется сброс крови слева направо и соответствую42
щая объемная перегрузка правых и левых отделов
сердца, обусловленная градиентом давления системы венечного русла и дренажной камеры. Сообщение с левым желудочком и левым предсердием (ЛП)
вызывает перегрузку левых камер сердца и в дальнейшем может привести к развитию недостаточности митрального и аортального клапанов [10].
Первая операция по устранению КСФ была выполнена G. Bjork и C. Crafoord в 1947 г. [5]. В нашей
стране первая подобная операция проведена
В.И. Бураковским в 1964 г. [4]. Хирургическое устранение фистул, как правило, осуществляется в условиях искусственного кровообращения. При этом,
по данным R. Liberthson и соавт., после хирургических вмешательств летальность в группе пациентов
до 20 лет достигает 1%, а в группе пациентов старше 20 лет – 7%. Из возможных осложнений описывают ишемию и инфаркт миокарда – 3–7% случаев,
реканализацию фистулы – до 4% случаев [3, 11].
Альтернативным методом хирургического лечения данной патологии при некоторых формах в настоящее время можно считать эндоваскулярное закрытие КСФ [12]. Впервые в мире успешное транскатетерное закрытие КСФ методом спиральной
эмболизации выполнено в 1982 г. профессором
Ю.С. Петросяном в Институте сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР, о котором
было доложено в 1983 г. на VI советско-американском симпозиуме по врожденным порокам сердца
[13]. В 1983 г. J.F. Reidy и соавт. сообщили о закрытии коронарной фистулы с бронхиальными анастомозами с помощью отделяющегося баллона [14].
До появления окклюдеров в качестве эмболизирующего материала для закрытия коронарных фистул чаще всего использовали спирали Gianturco
и платиновые микроспирали [8, 15–17].
В настоящее время во всем мире для закрытия
патологических сообщений сердца и сосудов, в том
числе для закрытия КСФ большого диаметра, стали
широко применяться окклюдеры Amplatzer [18].
По сравнению с другими устройствами, которые ранее использовались при эндоваскулярном лечении
КСФ (спирали Gianturco или платиновые микроспирали, отделяющиеся латексные баллоны) [2], окклюдеры Amplatzer имеют такие преимущества, как
удобство доставки, широкий диапазон размеров,
а также возможность безопасно изменить положение окклюдера во время и после первоначального
раскрытия, что позволяет более точно его позиционировать, а при необходимости и извлечь [18, 19].
При выявлении КСФ и определении тактики лечения многие исследователи приходят к мнению,
что в большинстве случаев транскатетерное закрытие является методом выбора [3, 8, 20].
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С 1982 по 2012 г. в НЦССХ им А.Н. Бакулева
РАМН выполнено закрытие коронарно-сердечных
фистул у 39 пациентов в возрасте от 11 мес до
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
44 лет (в среднем 7,2±2,7 года). В 32 случаях использовались спирали Gianturco (COOK, Denmark),
в 7 – окклюдеры Amplatzer (AGA Med., USA). Результаты спиральной эмболизации КСФ были
опубликованы ранее [7, 11, 13, 15, 16, 20]. В данном сообщении проанализированы результаты закрытия КСФ с помощью окклюдеров Amplatzer.
Возраст 7 пациентов колебался от 2 до 37 лет
(в среднем 14,3±3,8 года). У 5 пациентов фистулы
дренировались в правые отделы сердца, у 2 – в левые (см. таблицу). Четверо пациентов были после
ранее перенесенных открытых хирургических вмешательств, трое – первичными. В одном случае пациенту дважды было выполнено хирургическое
ушивание КСФ между ПМЖВ и ПЖ в условиях искусственного кровообращения. В 3 случаях фистулы были ятрогенными: в 2 случаях они возникли
после реконструкции путей оттока из ПЖ по поводу атрезии легочной артерии, в одном случае – после радикальной коррекции тетрады Фалло.
Пациенты жаловались на общую слабость,
одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение. Боли в области сердца при
физической нагрузке отмечались у одного пациента
с фистулой между ПМЖВ и ЛЖ. Аускультативно
у всех пациентов выслушивался систолодиастолический шум средней интенсивности над всей областью сердца. Артериальное систолическое давление
в среднем составляло 104±9,4, диастолическое –
62,0±5,7 мм рт. ст., пульс – 78,7±11,2 уд/мин.
Общее состояние больных оценивалось как
средней тяжести: 4 (57,1%) пациента относились
к I ФК по NYHA, 3 (42,9%) – ко II ФК.
При регистрации электрокардиограммы у всех пациентов отмечался синусовый ритм. ЧСС в среднем
составлял 109,0±6,3 уд/мин. У всех больных регистрировались признаки объемных перегрузок правых
и/или левых отделов сердца. У 2 пациентов отмечалась ишемия миокарда: в одном случае по передней
стенке (с фистулой между ПМЖВ и ЛЖ), во втором –
по боковой (с фистулой между ОВ и ПП).
У 5 больных на рентгенограмме наблюдалось
усиление легочного рисунка, у всех – гипертрофия
левых и/или правых отделов сердца.
При ЭхоКГ общая фракция левого желудочка
в среднем составляла 62,8±4,9%. При допплерэхокардиографическом исследовании диагноз
коронарной фистулы устанавливался на основании локации устьев коронарных артерий, измерения диаметра их просвета и обнаружения соустья
коронарной артерии с полостью сердца при цветном картировании. У 4 пациентов с фистулами
в бассейне ЛКА диаметр расширенной части коронарной артерии колебался от 7 до 20 мм
(в среднем 13,8±5,4 мм), у 3 пациентов с фистулами в бассейне ПКА – от 5 до 19 мм (в среднем
9,5±6,4 мм).
Окончательный диагноз установливался на основании селективной полипроекционной коронарографии, во время которой уточнялись анатомические особенности фистулы: ее локализация, количество дренажных отверстий, а также диаметр
фистулы, который колебался от 3 до 19 мм (в среднем 10,2±3,1 мм). При коронарографии у всех пациентов был отмечен синдром обкрадывания.
Процедура выполнялась под внутривенной анестезией у 5 пациентов в возрасте от 4 до 13 лет, под
местной – у 2 взрослых пациентов. Методика закрытия фистул зависела от локализации и диаметра
фистулы, а также от возраста пациента (см. таблицу). При закрытии КСФ были использованы 6 Amplatzer Duct Occluder (ADO), 1 Amplatzer Plug Occluder (APO) и 1 Amplatzer Duct Occluder II (ADO II).
По возможности отдавали предпочтение закрытию сообщения трансвенозным доступом. У пациентов со сбросом крови слева направо (n = 5) фистулы закрывали трансвенозно, у 2 пациентов со
сбросом крови слева налево – трансартериально:
через общую бедренную артерию в одном случае
и через плечевую артерию в другом. Выбор доступа через плечевую артерию был связан с возрастом
пациента. Так как это был взрослый пациент
(37 лет), то не хватало длины стандартной доставляющей системы AGA для закрытия через бедренную артерию.
Интраоперационно вводился гепарин в дозе
100 Ед/кг массы тела и антибиотик широкого
спектра действия в суточной возрастной дозе.
При закрытии КСФ со сбросом крови слева направо пунктировались общая бедренная артерия
и вена по методу Селдингера. Устанавливались интродьюсеры 4F в артерию и 6F в вену. После селективной катетеризации аномальной коронарной артерии через фистулу в правые камеры сердца про-
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓ ‚ÓÁ‡ÒÚÛ, ÎÓ͇ÎËÁ‡ˆËË, ‡ÁÏÂ‡Ï äëî Ë ËÏÔ·ÌÚËÛÂÏÓ„Ó ÓÍÍβ‰Â‡
Локализация
Диаметр фистулы на
уровне впадения, мм
2
ПКА–ПП
4
8
ADO 6/4
4
ОВ–ПП
6
10
ADO 8/6
Возраст, лет
Диаметр расширенной
коронарной артерии, мм
Размер окклюдера, мм
5
ПКА–ПЖ
3
6
ADO II 4/4
6
Ствол ЛКА–ЛП
10
12
ADO 14/12
13
ПМЖВ–ПЖ
12
20
APO 16,0; ADO 16/14
36
ПКА–ПЖ
9
19–20
ADO 12/10
37
ПМЖВ–ЛЖ
9
19
ADO 12/10
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
ЛП
Ствол ЛКА
ПМЖВ
‡
·
êËÒ. 1. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡:
‡ – ÓÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ÙËÒÚÛ· ÏÂÊ‰Û ÒÚ‚ÓÎÓÏ ãäÄ Ë ãè, ‚ÒΉÒÚ‚Ë ÒË̉Óχ Ó·Í‡‰˚‚‡ÌËfl ‚ÂÚ‚Ë ãäÄ Ì ÍÓÌÚ‡ÒÚËÛ˛ÚÒfl; · – ÔÓÒΠÁ‡Í˚ÚËfl ÙËÒÚÛÎ˚ ÒÓı‡ÌflÎÒfl Ì·Óθ¯ÓÈ ÂÁˉۇθÌ˚È Ò·ÓÒ, ÍÓÚÓ˚È, ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ÛθÚ‡Á‚ÛÍÓ„Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËfl, ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ ÔÂÍ‡ÚËÎÒfl ˜ÂÂÁ 24 ˜
водился гидрофильный проводник «Terumo» 0.035”
длиной 260 cм. Трансвенозно в ПЖ или ПП или
в полых венах устанавливалась ловушка типа лассо
(«Osypka», Германия). Далее кончик проводника захватывался ловушкой и через бедренную вену выводился наружу. При закрытии КСФ со сбросом
крови слева налево пунктировалась общая бедренная артерия справа. В первом случае проводник
проводился из аномальной коронарной артерии
в полость ЛЖ, во втором случае – в полость ЛП.
По установленному проводнику проводилась доставляющая система. Размер доставляющей системы колебался от 4 до 8F в зависимости от диаметра
имплантируемого окклюдера. Далее по доставляющей системе проводился окклюдер, в соответствующей камере сердца или сосуда раскрывалась его
дистальная часть. Адекватное расположение окклюдера контролировалось путем введения контрастного вещества. После достижения оптимальной позиции дистальной части окклюдера раскрывалась его проксимальная часть – фистула
закрывалась. Перед отцеплением проводились
пробные тракции, подтверждающие прочность
фиксации его в фистуле. После отцепления окклюдера также выполнялась контрольная коронарография. Успешная имплантация окклюдера была
достигнута у всех пациентов, однако в одном случае для достижения полной окклюзии фистулы
между ПМЖВ и ПЖ были использованы Amplatzer
Plug Occluder и Amplatzer Duct Occluder.
сохранялся небольшой резидуальный сброс
(рис. 1), который полностью прекратился через
24 ч (рис. 2). Осложнения, связанные с эндоваскулярным вмешательством, ни у одного из пациентов
не наблюдались. Пациенты были выписаны из клиники в течение 2–3 дней.
В госпитальном периоде в целях профилактики
пациенты принимали антибиотики широкого спектра действия в течение 3–5 дней, а также аспирин
кардио в минимальных дозах.
Отдаленные результаты изучены у всех пациентов в сроки от 1 года до 4 лет. В план обследования
входили электрокардиография, допплер-эхокардиография, рентгенография, радиоизотопная сцинтиграфия миокарда и коронарография. Состояние
всех пациентов было удовлетворительным.
По данным ЭКГ регистрировался синусовый
ритм. ЧСС в среднем составляла 98,0±4,7 уд/мин.
Признаки объемных перегрузок правых и/или ле-
Окклюдер
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
При контрольной коронарографии на операционном столе полное закрытие было достигнуто
у 6 (85,1%) из 7 пациентов, что было также подтверждено эхокардиографически. В одном случае
у пациента с фистулой между стволом ЛКА и ЛП
44
êËÒ. 2. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ ÚÓ„Ó Ê ԇˆËÂÌÚ‡ ˜ÂÂÁ 24 ˜ ÔÓÒÎÂ
Á‡Í˚ÚËfl ÙËÒÚÛÎ˚, Ò·ÓÒ Ì‡ ÓÍÍβ‰Â ÓÚÒÛÚÒÚÛÂÚ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
êËÒ. 3. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò äëî ÏÂÊ‰Û èåÜÇ Ë
ãÜ ˜ÂÂÁ „Ó‰ ÔÓÒΠ Á‡Í˚ÚËfl
вых отделов сердца не регрессировали. Также не
наблюдались признаки ишемии миокарда.
При ЭхоКГ-исследовании сброс на уровне окклюдера до 3 мм наблюдался у одного пациента
с фистулой между ПМЖВ и ЛЖ (рис. 3). Ему же
была выполнена радионуклидная сцинтиграфия миокарда, на которой ишемии не выявлено.
Всем пациентам выполнена селективная коронарография, по результатам которой сброс на окклюдере до 2 мм был выявлен в одном случае, у пациента с фистулой между ПМЖВ и ЛЖ (рис. 4).
В одном случае у пациента после радикальной
коррекции тетрады Фалло через год после закрытия фистулы между ПКА и ПЖ окклюдером выполнено закрытие реканализированного после хирургического вмешательства дефекта межжелудочковой перегородки с помощью Amplatzer Muscular
Ventricular Septal Occluder (рис. 5).
Несмотря на то, что большинство пациентов детского возраста с врожденными коронарно-сердечными фистулами были асимптомными, этот порок
в большинстве случаев представляет собой гемодинамически значимую коронарную аномалию.
Клиническая картина КСФ различна и зависит от
их размера и местоположения. Чаще всего наблюдается асимптомное течение [2, 21], но в ряде случаев аномалия может привести к таким осложнениям,
как ишемия и инфаркт миокарда, аневризматическое расширение сосудов, эндартериит, застойная
сердечная недостаточность, нарушение ритма,
а также к разрыву фистулы [2, 8, 10, 21]. В редких
случаях КСФ могут закрываться спонтанно.
ПМЖВ
Фистула
ЛЖ
‡
·
Сброс
Окклюдер
‚
„
êËÒ. 4. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÙËÒÚÛÎÓÈ ÏÂÊ‰Û èåÜÇ Ë ãÜ:
‡ – ‰Ó Á‡Í˚ÚËfl ‚ˉÂÌ ·Óθ¯ÓÈ Ò·ÓÒ ‚ ãÜ, èåÜÇ Ë éÇ Ì Á‡ÔÓÎÌfl˛ÚÒfl; · – ÔÓÒΠÁ‡Í˚ÚËfl äëî ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ë ҷÓÒ‡ ̇ ÓÍÍβ‰ÂÂ Ë Á‡ÔÓÎÌÂÌËÂ
èåÜÇ; ‚ – ÔÓÁˈËfl ÓÍÍβ‰Â‡; „ – ˜ÂÂÁ „Ó‰ ÔÓÒΠÁ‡Í˚ÚËfl ÙËÒÚÛÎ˚, Ò·ÓÒ Ì‡ ÓÍÍβ‰Â 2 ÏÏ
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
‡
·
‚
„
êËÒ. 5. á‡Í˚ÚË ÍÓÓ̇ÌÓ-ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚ ÏÂÊ‰Û èäÄ Ë èÜ Ë Â͇̇ÎËÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ÑåÜè:
‡ – ÓÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ÙËÒÚÛ· ÏÂÊ‰Û èäÄ Ë èÜ; · – ÔÓÒΠÁ‡Í˚ÚËfl Ò·ÓÒ Ì‡ ÓÍÍβ‰Â ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ; ‚ – ‰ÂÙÂÍÚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË ‰Ó Á‡Í˚ÚËfl; „ –
Â͇̇ÎËÁËÓ‚‡ÌÌ˚È ‰ÂÙÂÍÚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË ÔÓÒΠÁ‡Í˚ÚËfl ÓÍÍβ‰ÂÓÏ Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder
По рекомендациям ACC/AHA большие коронарно-сердечные фистулы, превышающие референтный диаметр артерии в 3 раза, независимо от наличия клиники необходимо устранить [22].
Стандартного подхода в лечении данной патологии в плане эффективности и безопасности до
сих пор не существует и его еще предстоит установить. Для выбора наилучшего метода лечения
необходимо проанализировать анатомические
особенности порока, возможные осложнения
и исходы вмешательств.
E. Kassaian и соавт. [2] сообщили об успешном
закрытии коронарно-сердечной фистулы между
ПКА и ПП с помощью двух Amplatzer Vascular Plug
у 15-летнего мальчика. Диаметр окклюдеров превышал диаметр фистулы на 75%. D. Balaguru
и соавт. [23] сообщили о случае закрытия КСФ
с использованием Amplatzer Vascular Plug (AVP)
у 2-летнего пациента с клиникой ишемии миокарда.
Для полной окклюзии фистулы кроме окклюдера
были использованы спирали Gianturco. Как и в нашем случае, у пациента с фистулой между ПМЖВ
и ПЖ после имплантации Amplatzer Vascular Plug
полная окклюзия фистулы была достигнута только
после применения Amplatzer Duct Occluder. Скорее
46
всего, это было связано с конструкцией окклюдера
Amplatzer Vascular Plug.
G. Fischer и соавт. [1], создав артериовенозную
петлю, через бедренную вену установили окклюдер
Amplatzer, диаметр которого в 2 раза превышал
диаметр фистулы.
Наш опыт показывает, что окклюдер должен
превышать диаметр фистулы на 30% и более.
Наибольшим опытом располагает Sh.А. Qureshi
[6], который сообщил о закрытии коронарных фистул у 53 больных в возрасте от 2 недель до 70 лет.
В качестве эмболизирующего материала использовались спирали Gianturco, отделяющиеся баллоны,
Amplatzer PDA и ASD (AGA Med. Corp., USA). Полная окклюзия на операционном столе достигнута
в 79% случаев, в отдаленном периоде – в 96% случаев. Среди зафиксированных осложнений миграция
спирали в ЛА (у 6 больных: в 5 случаях удалены эндоваскулярной ловушкой), миграция баллона
(у 1 пациента: удален хирургическим путем), в одном случае через 6 ч после процедуры наступила
смерть от инфаркта миокарда.
Таким образом, при соблюдении следующих показаний, а именно: большой диаметр фистулы (более 3 мм), дистальное расположение дренажного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
отверстия, прямой фистулярный ход и отсутствие
сопутствующих пороков сердца, преимущества эндоваскулярного закрытия коронарных фистул с помощью окклюдеров Amplatzer очевидны. Хорошие
непосредственные и отдаленные результаты вмешательства показывают, что в ряде случаев эндоваскулярный метод является эффективной и малотравматичной альтернативой открытой хирургической операции.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Fischer G., Apostolopoulou S.C., Rammos S., Kiaffas M.,
Kramer H.H. Transcatheter closure of coronary arterial fistulas
using the new Amplatzer® Vascular Plug. Cardiol. Young.
2007; 20: 1–5.
Kassaian S.E., Alidoosti M., Sadeghian H., Dehkordi M.R.
Transcatheter closure of a coronary fistula with an Amplatzer®
Vascular Plug. Tex. Heart Inst. J. 2008; 35 (1): 58–61.
Balanescu S. et al. Coronary artery fistulas: clinical consequences and methods of closure. A literature review. Ital.
Heart J. 2001; 2: 669–76.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. М.: Медицина; 1996.
Liang C.D., Ko S.F., Lin Y.J., Fang C.Y. Transcatheter closure
of a left circumflex coronary artery fistula in two children using
the Amplatzer vascular plug. Pediatr. Cardiol. 2009; 30 (8):
1172–5.
Qureshi Sh.A. Coronary arterial fistulas. Orphanet J. Rare Dis.
2006; 1: 51.
Карденас К.Э. Транскатетерная эмболизация при лечении
открытого артериального протока и коронарно-сердечных
фистул: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.;1998.
Pedra C.A.C., Pihkala J., Nykanen D.G., Benson L.N.
Antegrade transcatheter closure of coronary artery fistulae
using vascular occlusion devices. Heart. 2000; 83: 94–6.
Haberman J.H., Howard M.L., Johnson E.S. Rupture of the
coronary sinus with haemopericardium. Circulation. 1963;
28: 1143–4.
Tokala A.B., Cowling M., Gunning M.G. Percutaneous closure
of a coronary to pulmonary artery fistula. Heart. 2006; 92:
1888.
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Карденас К.Э. Транскатетерное закрытие врожденных коронарно-сердечных фистул.
В кн.: Бокерия Л.А. , Алекян Б.Г. (ред.). Руководство по
рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и сосудов. Т. 2. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008: 322–35.
Wiegand G., Sieverding L., Kaulitz R., Hofbeck M.
Transarterial and transvenous approach for transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer
Vascular Plug. Pediatr. Cardiol. 2009; 30 (2): 172–5.
Бухарин В.А., Подзолков В.П., Петросян Ю.С., Джафаров Д.Х. Врожденные фистулы коронарной артерии. В кн.:
Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Чеканов В.С. (ред.). Шестой советско-американский симпозиум по врожденным порокам сердца, 9–10 мая 1983 г., Уильямсбург, США. M.;
1984: 34–44.
Reidy J.F. et al. Transcatheter occlusion of coronary to
bronchial anastomosis by detachable balloon combined with
coronary angioplasty at same procedure. Br. Heart J. 1983;
49: 284–7.
Alekyan B., Podzolkov V., Cardenas C. Transcatheter coil
embolization of coronary artery fistula. Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2002; 10: 47–52.
Alekyan B.G., Petrosyan Ju.S. Transcatheter occlusion of
congenital fistulas. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 9: 3–13.
Chen Y., Belboul A., Roberts D. Fistula between the left main
artery and right atrium: An elusive diagnosis. Coron. Artery
Dis. 1994; 5: 995–1000.
Mullins Ch.E. Cardiac catheterization in congenital heart disease:
Pediatric and adult. J. Interv. Cardiol. 2006; 19 (5): 470–1.
19.
20.
21.
22.
23.
Amin Z., Amplatz K. New device for closure of ventricular septal defects in a canine model. Circulation. 1999; 100 (3):
320–8.
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Карденас К.Э. Эмболизационная терапия некоторых врожденных пороков сердца
и сосудов. В кн.: Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П.
(ред.). Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
1999: 202–14.
Kurt I.H. Myocardial infarction caused by a fistula between the
left anterior descending coronary artery and the left ventricle.
Tex. Heart Inst. J. 2009; 36 (2): 177–9.
Warnes C.A., Williams R.G., Bashore T.M. et al. ACC/AHA
2008 guidelines for the management of adults with congenital
heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
for the Management of Adults with Congenital Heart Disease).
J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: e1–e121.
Balaguru D., Joseph A., Kimmelstiel C. Occlusion of a large
coronary-cameral fistula using the Amplatzer Vascular Plug in
a 2-year-old. Cathet. Cardiovasc. Interv. 2006; 67 (6): 942–6.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Fischer G., Apostolopoulou S.C., Rammos S., Kiaffas M.,
Kramer H.H. Transcatheter closure of coronary arterial fistulas
using the new Amplatzer (R) vascular plug. Cardiol. Young.
2007; 20: 1–5.
Kassaian S.E., Alidoosti M., Sadeghian H., Dehkordi M.R.
Transcatheter Closure of a Coronary Fistula with an
Amplatzer® Vascular Plug. Tex. Heart Inst. J. 2008; 35 (1):
58–61.
Balanescu S. et al. Coronary artery fistulas: clinical consequences and methods of closure. A literature review. Ital.
Heart J. 2001; 2: 669–76.
Burakhovskiy V.I., Boсkeria L.A. (ed.). Cardiovascular
Surgery: Textbook. Moscow: Meditsina; 1996 (in Russian).
Liang C.D., Ko S.F., Lin Y.J., Fang C.Y. Transcatheter closure
of a left circumflex coronary artery fistula in two children using
the Amplatzer vascular plug. Pediatr. Cardiol. 2009; 30 (8):
1172–5.
Qureshi Sh.A. Coronary arterial fistulas. Orphanet J. Rare Dis.
2006; 1: 51.
Cardenas K.E. Transcatheter embolization in the treatment of
patent ductus arteriosus and coronary heart fistulas: diss.
Mosow; 1998 (in Russian).
Pedra C.A.C., Pihkala J., Nykanen D.G., Benson L.N.
Antegrade transcatheter closure of coronary artery fistulae
using vascular occlusion devices. Heart. 2000; 83: 94–6.
Haberman J.H., Howard M.L., Johnson E.S. Rupture of the
coronary sinus with haemopericardium. Circulation. 1963;
28: 1143–4.
Tokala A.B., Cowling M., Gunning M.G. Percutaneous closure
of a coronary to pulmonary artery fistula. Heart. 2006; 92:
1888.
Alekyan B.G., Podzolkov V.P., Cardenas K.E. Embolization
therapy of some congenital heart and vessels defect. In:
Boсkeria L.A., Alekyan B.G. (eds). Textbook of endovascular
surgery for cardiovascular diseases. Vol. 2. Moscow:
Nauchnyy tsentr serdechno-sosudistoy khirurgii imeni
A.N. Bakuleva; 2008: 322–35 (in Russian).
Wiegand G., Sieverding L., Kaulitz R., Hofbeck M.
Transarterial and transvenous approach for transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer
Vascular Plug. Pediatr. Cardiol. 2009; 30 (2): 172–5.
Bucharin V.A., Podzolkov V.P., Petrosyan Yu.S., Dzhafarov D.Kh.
Congenital coronary artery fistulas. Burakhovskiy V.I.,
Boсkeria L.A. (eds). Sixth soviet-american congenital heart
diseases symposium on congenital heart disease, 9–10 May,
1983. Williamsburg, USA. Moscow; 1984: 34–44.
Reidy J.F. et al. Transcatheter occlusion of coronary to
bronchial anastomosis by detachable balloon combined with
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
15.
16.
17.
18.
19.
20.
coronary angioplasty at same procedure. Br. Heart J. 1983;
49: 284–7.
Alekyan B., Podzolkov V., Cardenas C. Transcatheter coil
embolization of coronary artery fistula. Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2002; 10: 47–52.
Alekyan B.G., Petrosyan Ju.S. Transcatheter occlusion of
congenital fistulas. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 9: 3–13.
Chen Y., Belboul A., Roberts D. Fistula between the left main
artery and right atrium: An elusive diagnosis. Coron. Artery
Dis. 1994; 5: 995–1000.
Mullins Ch.E. Cardiac catheterization in congenital heart disease: Pediatric and adult. J. Interv. Cardiol. 2006; 19 (5):
470–1.
Amin Z., Amplatz K. New device for closure of ventricular septal defects in a canine model. Circulation. 1999; 100 (3):
320–8.
Alekyan B.G., Podzolkov V.P., Cardenas K.E. Embolization
therapy of some congenital heart and vessels defects. In.:
Boсkeria L.A., Alekyan B.G., Podzolkov V.P. (eds). Endovascular and miniinvasive surgery of the heart and blood vessels. Moscow: Nauchnyy tsentr serdechno-sosudistoy
khirurgii imeni A.N. Bakuleva, 1999; 202–14 (in Russian).
21. Kurt I.H. Myocardial infarction caused by a fistula between the
left anterior descending coronary artery and the left ventricle.
Tex. Heart Inst. J. 2009; 36 (2): 177–9.
22. Warnes C.A., Williams R.G., Bashore T.M. et al. ACC/AHA
2008 guidelines for the management of adults with congenital
heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the
Management of Adults with Congenital Heart Disease). J. Am.
Coll. Cardiol. 2008; 52: e1–e121.
23. Balaguru D., Joseph A., Kimmelstiel C. Occlusion of a large
coronary-cameral fistula using the Amplatzer Vascular Plug
in a 2-year-old. Cathet. Cardiovasc. Interv. 2006; 67 (6):
942–6.
Поступила 04.10.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.12-005.4-089.168:616-08-039.57
Л.А. Бокерия, Н.Г. Бенделиани, М.М. Степанов
åÖíéÑéãéÉàü ÄåÅìãÄíéêçéÉé ÇÖÑÖçàü Åéãúçõï, éèÖêàêéÇÄççõï
èé èéÇéÑì àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçà ëÖêÑñÄ: êÖáìãúíÄíõ
êÄçÑéåàáàêéÇÄççéÉé àëëãÖÑéÇÄçàü
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Бенделиани Нана Георгиевна, доктор мед. наук, ст. научн. сотр., e-mail: n.bendo@mail.ru;
Степанов Максим Маркович, заведующий лабораторией.
Введение. Проблема вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) после хирургического лечения остается
первостепенной во всем мире. Это касается в равной степени оптимизации лекарственной терапии, образа жизни. Большинство пациентов, рассматривая кардиохирургическое вмешательство как главный этап лечения, игнорируют врачебные
рекомендации, а врачи не всегда в полном объеме назначают должную медикаментозную терапию.
Цель. Оценка многофакторного подхода к лечению больных после коронарного шунтирования (КШ) в достижении максимальной эффективности применения средств, основанных на клинических рекомендациях.
Материал и методы. В рандомизизированное исследование включены 196 больных, которым выполнено только КШ или КШ в
сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка, больные были распределены на две группы: многофакторного
подхода и стандартных рекомендаций.
Результаты. Индивидуальное структурированное обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение позволили максимально
приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к лечению в соответствии с рекомендациями, основанными на научно доказанных фактах. В группе вмешательства по сравнению с группой контроля наблюдалось значительное повышение
приверженности к рекомендуемой терапии антиагрегантами, бета-блокаторами, статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) с титрованием доз препаратов. Подвергался
коррекции образ жизни. Наиболее тяжело реализовывались мероприятия по отказу от курения.
Заключение. Многофакторный подход к лечению больных ИБС, включающий индивидуальное обучение больных и интенсивное амбулаторное наблюдение, должен внедряться в максимально ранние сроки после операции всем больным как в кардиологических стационарах, так и в амбулаторном звене здравоохранения. При желании больных отказаться от курения к лечению
следует привлекать врачей-наркологов.
Ключевые слова: вторичная профилактика; приверженность терапии; обучение; коронарное шунтирование; реконструкция
левого желудочкa.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
L.A. Boсkeria, N.G. Bendeliani, M.M. Stepanov
METHODOLOGY OF OUT-PATIENT MAINTAINING THE PATIENTS OPERATED CONCERNING
ISCHEMIC HEART DISEASE: RESULTS OF RANDOMIZED RESEARCH
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Bendeliani Nana Georgievna, MD, DM, Senior Research Associate;
Stepanov Maksim Markovich, Chief of Laboratory.
The problem of secondary prevention of ischemic heart disease (IHD) after surgical treatment remains paramount around the world.
It concerns equally optimization and medicinal therapy and a way of life. The majority of patients, considering cardiac intervention as
the main stage of treatment, medical recommendations, and doctors not always in full ignore don't appoint due medicaments therapy. The purpose of the conducted randomized clinical research was the assessment of multiple-factor approach to treatment of
patients after CABG or in combination with the left ventricle reconstructive surgeries of in achievement maximum efficiency of application of means based on clinical recommendations.
Material and methods. Research included 196 patients to whom CABG or in combination with GR LV, randomized a method of random numbers on two groups is executed: the intervention including individualized structured training with delivery on hands of a grant
"Councils of the cardiologist to the sick IHD which has undergone operations on heart", and also intensive supervision and control.
Results. The individual structured training, and intensive out-patient supervision allowed to approach as much as possible therapy
carried out in out-patient conditions to treatment according to the recommendations based on scientifically facts in evidence: in
group of intervention in earlier terms in comparison with control group that was shown by increase of commitment of recommended
therapy by antiagregant, beta-blockers, statins, APF or BAR inhibitors, allowed to correct a way of life. Actions for refusal of smoking are most hard realized.
Conclusion. Multiple-factor approach to treatment of the sick IHD, including individual training of patients and intensive out-patient
supervision, has to take root into the earliest terms after operation by all patient both in cardiological hospitals and in an out-patient
link of health care. At refusal of patients to stop smoking, it is necessary to involve doctors of experts in narcology in treatment.
Key words: secondary prevention; commitment of therapy; training; coronary artery bypass grafting; reconstruction of the left ventricle.
ǂ‰ÂÌËÂ
Проблема вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) после хирургического
лечения остается первостепенной во всем мире.
Это касается в равной степени и оптимизации лекарственной терапии (ОЛТ), и образа жизни.
Большинство пациентов, рассматривая кардиохирургическое вмешательство как главный этап лечения, игнорируют врачебные рекомендации, а врачи не всегда в полном объеме назначают должную
медикаментозную терапию. Как показывают международные исследования REACH, EUROASPIRE,
в большинстве развитых стран мира данная проблема не решена окончательно, и приверженность
терапии не превышает 70%, включая больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ) или
транслюминальную баллонную ангиопластику [1,
2]. По нашим данным, всего 57% оперированных
пациентов наблюдались после операции у кардиолога, а у 15% даже не было возможности получить
элементарную кардиологическую помощь [3]. Одной из причин неудовлетворительных результатов
является отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии, что связано с недостаточной их
информированностью о заболевании, отсутствием
навыков самоконтроля и зачастую неудовлетворительным качеством образования медицинского персонала. В связи с этим возникает необходимость
принятия мер по совершенствованию амбулаторной помощи данной категории больных. По данным
метаанализа, применение программ, улучшающих
взаимодействие врача и больного, приводит к снижению смертности от всех причин на 27%, а от сердечно-сосудистых – на 31% [4, 5].
Отсутствие в нашей стране рандомизированных
клинических исследований, посвященных столь
актуальному вопросу, послужило поводом для проведения исследования, цель которого – достижение
максимально эффективного метода немедикаментозного и лекарственного ведения больных после
операций хирургической реваскуляризации миокарда или в сочетании с реконструктивными операциями на левом желудочке по поводу постинфарктной аневризмы в первичном звене здравоохранения
или научно-консультативных отделах.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены 196 больных ИБС после изолированного коронарного шунтирования
(КШ) или КШ в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка по поводу аневризмы.
Больные были прооперированы в период с декабря
2007 по декабрь 2008 г. Рандомизация больных состояла в произвольном распределении с помощью
метода компьютерной генерации случайных чисел.
Выделены 2 группы – вмешательства (1-я группа)
и контроля (2-я группа) – по 98 человек в каждой.
В целом группы не отличались по основным показателям – полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям. Нестабильная стенокардия
наблюдалась у 35,7% больных в группе вмешательства и у 28,6% в контрольной. Число больных,
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
относящихся к III–IV функциональным классам (ФК)
стенокардии, существенно не отличалось. Синусовый ритм зарегистрирован у 98,9% больных в каждой группе, у 1,0% больных контрольной группы наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий, у 1,0% больных группы вмешательства –
ритм ЭКС. Фракция выброса левого желудочка
(ЛЖ) в среднем составила 52,7±9,1% в группе вмешательства и 50,2±9,5% в контрольной.
Аневризма ЛЖ чаще встречалась в группе контроля (40,8% против 23,5%, р=0,01), функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) в данной группе в среднем был также выше: 3,1±0,8 против 2,08±0,8.
Распространенность факторов риска и сопутствующих заболеваний была выше в группе контроля:
перенесенный инфаркт – 77,6% против 65,3%, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения – 3,1% против 1,0%, мультифокальный
атеросклероз – 30,6% против 26,5%.
Многофакторный подход к лечению включает:
1) терапевтическое обучение по индивидуальным
программам пациентов, подвергшихся хирургическому лечению ИБС, перед выпиской из стационара
в научно-консультативном отделе; программы
структурированы по темам; цель – достижение оптимальной терапии; 2) интенсивное амбулаторное
наблюдение пациентов после выписки из стационара с помощью еженедельных посещений клиники
в течение 1 месяца, а затем через 3, 6, 9 и 12 мес
или при возникновении необходимости, а также
с помощью телефонных опросов; для улучшения
обратной связи использовалась электронная почта;
3) повторные напоминания о необходимом лечении, отправка писем («призыв к действию») на бланке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 4) интеграция
необходимых специалистов.
Использовались три основных источника информации о современных подходах к ведению больных
ИБС с очень высоким риском и хронической сердечной недостаточностью: а) клинические рекомендации
Американской коллегии кардиологов (АСС)/Американской ассоциации сердца (АНА) по вторичной профилактике ИБС; б) результаты рандомизированных
клинических исследований [5–7]; в) журнальные статьи; г) оперативные источники информации, Internet
(система MEDSCAPE's Pharmacotherapy MedPulse
(http:// pharmacotherapy.medscape.com).
При проведении занятий, рассчитанных на
45 мин, показывают слайды и выдают наглядные
пособия, например, «Советы кардиолога больному
ИБС, перенесшему операции на сердце».
Пациентам и членам их семей разъясняют необходимость отказа от курения, рекомендуют избегать пассивного курения. Пациентам предлагается
довести физическую активность до 30 мин в день,
ориентируясь на тест толерантности к физической нагрузке, довести массу тела до индекса
18,5–24,9 кг/м2, скорректировать АД до уровня менее 140/90 мм рт. ст. или менее 130/85 мм рт. ст.
50
при сердечной или почечной недостаточности, менее 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете.
При сахарном диабете рекомендуется довести уровень гликированного гемоглобина до 7%. Всем пациентам также рекомендуется проведение диетотерапии с содержанием насыщенных жиров менее
7% суточного рациона, холестерина – менее
200 мг/сут, увеличением потребления омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В соответствии
с рекомендациями назначаются антигиперлипидемические препараты, ацетилсалициловая кислота
(АСК) в дозе 75–325 мг/сут при отсутствии противопоказаний, клопидогрел – 75 мг/сут или варфарин при противопоказаниях для назначения ацетилсалициловой кислоты с доведением международного нормализованного отношения (МНО) до 2,0–3,0.
Предписывается раннее назначение ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или
блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), бетаблокаторов при отсутствии противопоказаний. Все
пациенты должны были быть привиты от гриппа.
При наличии ХСН обучение пациентов включало
следующие темы: «Общая информация о ХСН»,
«Симптомы ХСН и принципы самоконтроля», «Диета
при ХСН и принципы самоконтроля», «Медикаментозная терапия ХСН».
Больные контрольной группы при выписке из
стационара получали от врачей стандартные рекомендации. Ежемесячный осмотр в клинике и мониторинг по телефону не производили.
Обработка полученных данных осуществлялась
с применением программ статистики компании
StatSoft Inc. (USA) STATISTICA 6.0. Результаты
представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (М±σ). Для качественных переменных определяли долю от общего числа случаев.
Для определения различий количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Сведения о применении различных классов препаратов исходно, через 6 и 12 мес наблюдения
представлены в таблицах 1 и 2.
Средняя доза эналаприла в группе вмешательства достоверно увеличивалась через 6 и 12 мес, в то
время как в группе контроля исходная его доза была выше, и она очень незначительно возрастала
лишь через 12 мес. Аналогичная динамика прослежена у больных, получавших периндоприл.
Число больных, которые продолжали принимать
ингибиторы АПФ, было достоверно больше в группе вмешательства (1-я группа), чем в группе контроля (2-я группа), где их процент значимо уменьшался. Уменьшение числа больных во 2-й группе,
которые получали ингибиторы АПФ, нельзя объяснить их переводом на БРА. Упорный сухой кашель, потребовавший отмены ингибиторов АПФ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
ëÚÛÍÚÛ‡ ÔËÌËχÂÏ˚ı ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚ı Ò‰ÒÚ‚ ‚ „ÛÔÔ‡ı Ò‡‚ÌÂÌËfl ‚ ‰Ë̇ÏËÍÂ, n (%)
Препараты
Ингибиторы АПФ
БРА
Ингибиторы АПФ + БРА
Бета-блокаторы
Статины
퇷Îˈ‡ 1
Группа
Исходно
Через 6 мес
Через 12 мес
р1
р2
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
94 (95,9)
90 (91,8)
4 (4,1)
8 (8,2)
98 (100)
98 (100)
96 (97,9)
96 (93,9)
87 (88,8)
86 (87,7)
83 (86,4)
64 (67,9)
3 (3,1)
7 (7,4)
86 (89,5)
71 (75,3)
95 (98,9)
74 (78,7)
96 (100)
64 (68,3)
91 (94,8)
67 (71,3)
3 (3,1)
7 (7,4)
94 (97,9)
74 (78,7)
96 (100)
71 (75,5)
95 (99)
61 (64,9)
0,02
0,0001
0,7
0,8
0,003
0,0001
1,0
0,0001
0,0006
0,001
0,7
0,0002
0,7
0,8
0,3
0,0001
0,6
0,0001
0,004
0,0002
96 (100%)
89 (95%)
27 (28,1%)
–
26 (27,1)
46 (48,9)
28 (28,9)
32 (33,9)
4 (4,2)
21 (22,3)
–
–
27 (28,1)
31 (33)
3 (3,1)
2 (2,1)
0,09
0,65
–
–
0,7
0,3
0,0002
0,3
0,005
0,2
0,97
–
0,049
0,0004
–
0,6
0,09
0,5
–
–
0,0001
0,1
0,0006
0,0001
0,002
0,4
–
–
0,005
0,0004
–
0,6
Антиагреганты:
АСК
1-я
98 (100)
96 (100)
2-я
98 (100)
92 (97,8)
клопидогрел
1-я
–
27 (28,1)
2-я
–
–
Антагонисты альдостерона
1-я
49 (50)
36 (37,5)
2-я
60 (61,2)
50 (53,1)
Диуретики
1-я
53 (54,1)
31 (31,8)
2-я
73 (74,5)
63 (66,9)
Нитраты
1-я
18 (18,3)
5 (5,2)
2-я
17 (17,3)
23 (24,4)
Антагонисты кальция
1-я
4 (4,1)
4 (4,2)
2-я
7 (7,1)
4 (4,2)
Антиаритмики
1-я
47 (47,9)
33 (34,4)
2-я
58 (59,2)
31 (32,9)
Антикоагулянты
1-я
–
3 (3,1)
2-я
1 (1)
2 (2,1)
П р и м е ч а н и е. р1 – исходно и через 6 мес; р2 – исходно и через 12 мес.
퇷Îˈ‡ 2
ë‰ÌË ÒÛÚÓ˜Ì˚ ‰ÓÁ˚ (Ï„/ÒÛÚ) ÔËÌËχÂÏ˚ı ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚ı Ò‰ÒÚ‚ ‚ „ÛÔÔ‡ı Ò‡‚ÌÂÌËfl ‚ ‰Ë̇ÏËÍÂ
Через 6 мес
Через 12 мес
р1
р2
1-я
4,2±1,97
8,7±5,16
2-я
4,5±2,54
4,1±3,17
Периндоприл
1-я
3,1±1,1
5,9±2,36
2-я
2,6±0,64
2,8±1,29
Лозартан
1-я
15,6±6,25
–
2-я
39,1±15,58
39,3±13,36
Кандесартан
1-я
–
12,0±6,93
2-я
–
–
Метопролол
1-я
18,0±6,62
50,0±0
2-я
28,1±15,73
32,14±12,2
Бисопролол
1-я
3,1±1,07
4,2±2,05
2-я
2,7±1,39
3,3±1,59
Атенолол
1-я
–
–
2-я
–
20,7±6,06
Розувастатин
1-я
10,0±0
10,0±0
2-я
15,0±6,28
7,4±4,36
Симвастатин
1-я
20,0±0
20,0±0
2-я
12,5±5,4
12,0±4,47
Аторвастатин
1-я
15,4±5,01
11,6±3,74
2-я
11,1±3,12
10,9±2,96
Тромбо АСС
1-я
100,0±0
100,0±0
2-я
100,0±0
100,0±0
Кардиомагнил
1-я
75,0±0
150,0±0
2-я
75,0±0
75,0±0
Клопидогрел
1-я
75,0±0
75,0±0
2-я
–
–
Спиронолактон
1-я
53,6±14,43
39,81±12,59
2-я
52,5±13,58
43,5±14,12
Торасемид
1-я
9,5±3,68
10,9±3,02
2-я
7,7±2,59
7,25±2,99
Фуросемид
1-я
34,1±9,39
28,9±10,23
2-я
38,0±6,32
38,2±6,03
Гидрохлортиазид
1-я
25,0±0
35,0±22,36
2-я
20,0±8,66
25,6±7,5
Изосорбида мононитрат
1-я
30,7±10,33
33,3±24,2
2-я
30,0±13,48
25,22±12,01
Амлодипин
1-я
8,7±2,5
7,5±2,89
2-я
6,1±3,78
5,6±2,73
Амиодарон
1-я
217,6±57,5
196,9±46,67
2-я
220,6±84,4
183,9±37,39
Варфарин
1-я
2,5±2,5
3,3±1,44
2-я
2,5±2,5
1,3±1,73
П р и м е ч а н и е. р1 – исходно и через 6 мес; р2 – исходно и через 12 мес.
12,4±6,67
5,6±4,7
6,7±2,37
2,6±1,42
–
37,5±6,14
4,0±0
–
56,9±27,32
33,3±12,91
5,4±2,12
3,5±1,48
–
22,0±9,39
15,4±5,36
9,3±1,82
18,0±4,47
10,0±3,69
11,7±4,03
11,2±3,75
100,0±0
100,0±0
150,0±0
75,0±0
75,0±0
–
28,8±9,2
40,8±12,2
10,0±0
7,25±2,99
27,8±10,03
35,7±8,52
41,7±28,87
31,25±28,87
25,22±9,83
24,8±11,23
–
–
196,9±46,67
180,6±40,16
3,3±1,44
3,7±1,42
0,0001
0,9
0,0001
0,37
–
0,91
0,06
–
0,0001
0,049
0,0001
0,004
–
–
1
0,0001
1
0,49
0,0001
0,0014
1
1
0,0001
1
1
–
0,0001
0,0001
0,0048
0,28
0,0001
0,84
0,0001
0,0001
0,33
0,0099
0,0015
0,3
0,46
0,0004
0,007
0,0002
0,0001
0,047
0,0001
0,44
–
0,49
–
–
0,0001
0,01
0,0001
0,002
–
0,02
0,0001
0,0001
0,0001
0,0003
0,0014
0,84
1
1
0,0001
0,94
1
–
0,0001
0,0001
0,23
0,32
0,0001
0,06
0,0001
0,0001
0,0002
0,0042
0,0015
0,0001
0,022
0,0003
0,007
0,0001
Препараты
Эналаприл или рамиприл
Группа
Исходно
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
и назначения БРА, отмечен у 3 пациентов 1-й группы и у 7 пациентов 2-й группы, что соответственно
должно было бы увеличить число пациентов, получавших БРА в обеих группах, однако этого не произошло. Начальная среднесуточная доза лозартана
во 2-й группе сохранялась на том же уровне через
6 и 12 мес, а в группе вмешательства его доза изначально была более чем в 2 раза ниже, однако через
6 мес все больные были переведены на рекомендуемый в настоящее время при ХСН кандесартан,
при этом состояние больных через 12 мес не требовало увеличения дозы препарата, а наоборот
позволило снизить ее практически в 3 раза.
Во 2-й группе доза бисопролола, как и метопролола, не титровалась, а через 6 мес в ней появились
больные, получавшие гидрофильный препарат атенолол. Причем число пациентов, получавших атенолол, в группе контроля возросло через 12 мес.
Исходно число больных, получавших бета-адреноблокаторы, в обеих группах составило 98%.
В 1-й группе наблюдался небольшой прирост
к 6 мес, а через год их принимали уже 100% больных. Во 2-й группе их число достоверно снизилось
через 6 и 12 мес.
В 1-й группе средняя суточная доза розувастатина была 10,0 мг/сут, во 2-й группе – 15,0±6,28 мг/сут,
что явно превышало стартовые рекомендуемые дозы. В 1-й группе через 12 мес она увеличилась, а во
2-й, наоборот, через 6 мес в 2 раза снизилась, а потом вновь увеличилась, что доказывает необходи-
100
*
80
*
*
60
*
*
40
*
20
0
1-я группа 2-я группа
Достижение целевого АД
1-я группа 2-я группа
Курящие
Исходно
1-я группа 2-я группа
Физическая активность
1-я группа 2-я группа
Соблюдение диеты
Через 12 мес
êËÒ. 1. ÑË̇ÏË͇ Ù‡ÍÚÓÓ‚ ËÒ͇ ‚ „ÛÔÔ‡ı ËÒıÓ‰ÌÓ Ë ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl, <0,05;
*p < 0,05 ÏÂÊ‰Û „ÛÔÔ‡ÏË
*
100
*
*
80
60
*
*
*
40
*
*
20
*
*
0
1-я группа 2-я группа
Общий холестерин (ХС)
1-я группа 2-я группа
ХС ЛВП>1,0
Исходно
1-я группа 2-я группа
ХС ЛНП≤2,6
1-я группа2-я группа
ХС ЛНП≤2,0
1-я группа 2-я группа
ТГ≤1,7
Через 12 мес
êËÒ. 2. ÑÓÎfl ·ÓθÌ˚ı, ‰ÓÒÚË„¯Ëı ˆÂÎÂ‚Ó„Ó ÛÓ‚Ìfl ÎËÔˉӂ ÍÓ‚Ë ‚ „ÛÔÔ‡ı ËÒıÓ‰ÌÓ Ë ˜ÂÂÁ 12 ÏÂÒ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl, p<0,05;
*p<0,05 ÏÂÊ‰Û „ÛÔÔ‡ÏË
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
мость постепенного наращивания дозы статинов
для достижения целевых значений общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Доза симвастатина в 1-й группе изначально была выше.
В процессе лечения в данной группе она осталась
такой же через 6 и немного уменьшилась через
12 мес, а во 2-й группе она, по сути, не изменилась
в течение всего периода лечения. Доза аторвастатина в 1-й группе снизилась через 6 мес и осталась
без изменений через 12 мес, а во 2-й группе она не
менялась. Исходный анализ числа больных, принимавших статины, не выявил различий между группами: через 6 мес в 1-й группе статины получали
уже 100%, через 12 мес – 99% пациентов, в то время как во 2-й группе этот процент снижался на протяжении всего периода наблюдения.
Антиагреганты были представлены АСК-содержащими препаратами и тиенопиридином. Средняя доза
тромбо АСС в обеих группах составляла 100,0 мг/сут
на протяжении всего периода наблюдения. Дозы кардиомагнила корректировались: в 1-й группе они выросли через 6 и 12 мес, во 2-й группе не изменились.
Число больных 1-й группы, принимавших АСК, осталось таким же в процессе лечения, во 2-й группе оно
уменьшилось. Клопидогрел применялся лишь в группе
вмешательства, его среднесуточная доза не изменилась, он назначался через 6 мес, и его прием продолжался через 12 мес.
Доза антагонистов альдостерона во 2-й группе
снижалась в меньшей степени, чем в 1-й группе.
Число больных, получавших спиронолактон исходно, было больше во 2-й группе, и оно достоверно
уменьшалось в процессе лечения в обеих группах
(на 23% в 1-й группе и на 12% во 2-й). По всей вероятности, это обусловлено снижением в процессе
наблюдения функционального класса ХСН в 1-й
группе у бóльшего числа пациентов, чем во 2-й
группе. Средние дозы торасемида в процессе лечения не менялись ни в одной из групп. Доза фуросемида уменьшалась в группе вмешательства через
6 мес и сохранялась на том же уровне через 12.
В группе контроля она достоверно не менялась.
Среднесуточная доза гидрохлортиазида в 1-й группе возросла через 6 и через 12 мес почти в 2 раза.
Во 2-й группе она тоже возрастала, но в значительно меньшей степени. Число больных, принимавших диуретики в процессе лечения, в обеих
группах уменьшилось через 6 и 12 мес.
Изосорбид мононитрат изначально в обеих
группах назначался в одинаковых дозах. Через
год степень снижения его дозы во 2-й группе была достоверно меньше, чем до вмешательства.
Число больных, принимавших нитраты, в обеих
группах не отличалось, а в процессе лечения их
число в 1-й группе достоверно снизилось в 4 раза, в то время как во 2-й группе повысилось.
К концу периода наблюдения антагонисты кальция в группах не назначались.
Варфарин, который изначально принимал один
больной с фибрилляцией предсердий из группы
контроля, через 6 и 12 мес принимали 3,1% больных 1-й группы и 2,1% больных во 2-й.
При анализе динамики факторов риска в 1-й группе достоверно увеличилась доля больных, достигших
оптимального уровня артериального давления, увеличения физической активности, соблюдения диеты
(рис. 1). Наиболее тяжело давался отказ от курения.
Число больных, достигших целевого уровня липидного спектра, достоверно повышалось в 1-й группе, во 2-й группе увеличилась доля больных, достигших целевого уровня холестерина липопротеидов
высокой плотности, в то время как число больных
с целевым уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности достоверно уменьшилось до 0
(рис. 2).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Дальнейший прогноз инвазивного вмешательства на коронарных артериях определяется постоянным проведением лекарственной терапии
и мероприятиями по редукции факторов риска,
основанных на современных клинических рекомендациях по вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений. Эти меры экономически
оправданы [7–9].
В нашем исследовании [10], как и в работе
J. Williams и соавт. [11], отмечено, что внедрение
обучающих программ значительно повысило приверженность к лечению такими препаратами, как
АСК, ингибиторы АПФ, статины, бета-блокаторы,
а также к устранению погрешностей в питании.
В группе контроля приверженность к терапии
такими препаратами, как ингибиторы АПФ или БРА,
в процессе наблюдения уменьшалась, а в группе
вмешательства в течение года увеличивалась. Известно, что данные препараты оказывают кардиопротективное действие, особенно у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, артериальной гипертензией, сахарным диабетом или хроническими
заболеваниями почек. Это касалось эналаприла как
ингибитора АПФ с доказанной эффективностью
у больных ХСН, рамиприла (исследование HOPE)
с доказанной эффективностью у пациентов после
КШ и интракоронарных вмешательств и периндоприла, оказывающего более мягкое действие на артериальное давление и имеющего наименьший эффект первой дозы. Эти препараты следует назначать
всем пациентам после операции для продолжительного приема с учетом противопоказаний (развитие
тяжелой гипотонии после искусственного кровообращения – вазоплегический синдром) [12, 13].
Применение бета-блокаторов при выписке из стационара после КШ рекомендуется всем пациентам,
не имеющим противопоказаний, с целью снижения
частоты послеоперационной фибрилляций предсердий либо минимизации ее клинических последствий
[14–16]. Приверженность к терапии бета-адреноблокаторами также значительно снижалась в группе
контроля, а в группе вмешательства увеличивалась,
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
причем чаще всего использовался бисопролол, современный бета-адреноблокатор с доказанной эффективностью, а в группе контроля – атенолол. Известно, что только липофильные бета-блокаторы (метопролол, карвидилол, бисопролол, небиволол)
уменьшают общую летальность и частоту внезапной
смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Кроме того, в группе вмешательства имело место титрование дозы кардиопротективных бета-адреноблокаторов.
Коррекция гиперлипидемии должна проводиться всем пациентам, подвергшимся КШ и не имеющим противопоказаний, путем изменения образа
жизни и приема адекватных доз статинов, так как
они снижают риск нефатального инфаркта миокарда и смерти [17].
Последние годы можно назвать эпохой интенсивной терапии статинами, приводящей к стабилизации и, возможно, к регрессу атеросклеротического процесса. Исследования (CARE, 4Strial,
LIPID, PROVE-IT, TIMI-22) показали, что снижение
холестерина липопротеидов низкой плотности
влияет на исходы КШ, а интенсивное снижение
(целевой холестерин – менее 70 мг/дл) в группе
очень высокого риска ассоциировано с явным ограничением частоты развития атеросклероза шунтов и уменьшением повторных реваскуляризаций
[18]. В нашей стране дифференцированная оценка эффективности современных статинов у пациентов после реконструктивных операций на сердце не проводилась [3].
Приверженность к липидоснижающей терапии
в группе вмешательства была больше, и в лечении
использовались адекватные дозы статинов последнего поколения, что приводило к достижению более высокого целевого уровня липидов в крови.
В группе вмешательства режим приема АСК соблюдало бóльшее число больных, чем в группе контроля. По данным метаанализа Antithrombotic
Trialists' Collaboration, применение ацетилсалициловой кислоты у больных после КШ снижает риск
сердечно-сосудистых осложнений на 4% [19].
Ответа на вопрос о целесообразности применения двойной антиагрегантной терапии АСК и клопидогрелом пока нет. В настоящее время все большее распространение получает тенденция комбинирования АСК с другими антиагрегантными
препаратами. Необходимо учитывать возможность
резистентности больных к АСК. В исследовании
CAPRIE доказано преимущество клопидогрела в общей популяции, однако после КШ эффект был
лишь частичным. Результаты исследования
CHARISMA показали, что при клинических проявлениях атеротромбоза двойная антиагрегантная терапия приводит к снижению частоты развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 12,5%
по сравнению с использованием только АСК.
В рандомизированном исследовании CURE подгрупповой анализ последствий КШ позволил пред54
положить, что применение клопидогрела снижает
частоту развития сердечно-сосудистых смертей,
инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения (14,5%) по сравнению с плацебо
(16,2%) [20]. Тем не менее эти преимущества отмечались в основном до операции, а после КШ разницы в показателях первичной конечной точки не наблюдалось. Прием клопидогрела прекращался за
10 дней до операции и возобновлялся в послеоперационном периоде у 75,3% больных, которые были выделены в группу его приема. Все больные получали АСК в дозе 75–325 мг, однако информация
касательно его назначения после операции в группах не представлена. Таким образом, показанием
для назначения двойной антиагрегантной терапии
в целях вторичной профилактики в группе больных
высокого риска является наличие инфаркта миокарда и/или инсульта в анамнезе, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, сахарный диабет.
Анализ эффективности терапии варфарином,
основанный на данных 6797 пациентов (SOLVD),
выявил достоверное снижение летальности от всех
причин и риска смерти или госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН.
Однако на практике частота применения антикоагулянтов у больных с ХСН и мерцательной аритмией явно не соответствует клиническим рекомендациям. Проведенное в США ретроспективное исследование пациентов, застрахованных по системе
Medicare, выявило, что только 20% пациентов с фибрилляций предсердий получали терапию пероральными антикоагулянтами.
Назначение варфарина как в виде монотерапии,
так и в комбинации с АСК оправдано при наличии
внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, фибрилляции
предсердий, тромбоза глубоких вен.
В группах вмешательства и контроля варфарин
назначали при наличии в анамнезе эпизодов тромбоэмболических осложнений, фибрилляций предсердий (всего 5 пациентов).
Что касается динамики факторов риска, то внедрение многофакторного подхода позволило снизить гиподинамию, уменьшить число больных с гипертонией и тех, кто нарушал диету [3, 5]. Больным,
которые отказываются от прекращения курения,
необходимо говорить о пагубном влиянии никотиновой зависимости на состояние сосудистого русла и бронхолегочной системы, рекомендовать обращение к наркологу. Отказ от курения после КШ
существенно снижает частоту развития последующих больших кардиальных осложнений (MACE),
в том числе инфаркта миокарда и смерти (исследование CASS, MRFIT) [21, 22].
Таким образом, оптимизация лечения больных
ИБС, перенесших кардиохирургическое вмешательство, состоит в многофакторном структурированном обучении пациентов, включающем письменную и визуальную информацию о медикамен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
тозных и немедикаментозных мероприятиях, а также интенсивный мониторинг пациентов после выписки из стационара, наблюдение у кардиолога, и
при необходимости интегрированное коллективное
ведение другими специалистами. Индивидуальное
структурированное обучение, начатое в ранние
сроки после оперативного лечения, и интенсивное
амбулаторное наблюдение позволяют максимально
приблизить проводимую в амбулаторных условиях
терапию к рекомендациям, основанным на научно
доказанных фактах. Многофакторный подход к лечению больных после КШ сохраняет мотивацию
пациентов к лечению, позволяет титровать дозу
препаратов, повышает приверженность к рекомендуемой терапии, помогает пациенту осмыслить значимость продолжения взаимодействия с медицинским персоналом для достижения максимального
наиболее раннего и долгосрочного эффекта от оперативного лечения. Если больные, перенесшие
КШ, после обучения и интенсивного наблюдения
не прекращают курить, следует привлечь к лечению врачей-наркологов. Обучение и мониторинг
должны проводится уже при планировании выписки из стационара для наиболее раннего внедрения
в учреждения практического здравоохранения
с целью улучшения качества лечения и уменьшения
затрат, в том числе и за счет снижения потребности
в повторных госпитализациях.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
8.
Kotseva K., Wood D., De Backer G., De Bacquer D., Pyörälä K.,
Keil U. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective
drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2009; 16 (2): 121–37.
Steinberg B.A., Steg P.G., Bhatt D.L., Fonarow G.C., Zeymer U.,
Cannon C.P. REACH Registry Investigators. Comparisons of
guideline-recommended therapies in patients with documented coronary artery disease having percutaneous coronary
intervention versus coronary artery bypass grafting versus
medical therapy only (from the REACH International
Registry). Am. J. Cardiol. 2007; 99 (9): 1212–5.
Бенделиани Н.Г. Многофакторный подход к достижению
оптимальной терапии больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. М.; 2012.
Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S., Jolliffe J., Noorani H., Rees K.,
et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary
heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Med. 2004; 116: 682–92.
Smith S.C., Benjamin E.J., Bonow R.O., Braun L.T., Creager M.A.,
Franklin B.A., et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk
reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 Update: A Guideline From the
American Heart Association and American College of
Cardiology Foundation. Circulation. 2011; 124: 2458–73.
Denton T.A., Fonarow G.C., LaBresh K.A., Trento A. Secondary prevention after coronary bypass: the american heart
association "get with the guidelines" program. Ann. Thorac.
Surg. 2003; 75: 758–606.
Turley A.J., Roberts A.P., Morley R., Thornley A.R.,
Owens W.A., deBelder M.A. Secondary prevention following
coronary artery bypass grafting has improved but remains
sup-optimal: the need for targeted follow-up. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008; 7: 231–4.
Bramlage P., Messer C., Bitterlich N., Pohlmann C., Cuneo A.,
Stammwitz E. et al. The effect of optimal medical therapy on
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart.
2010; 96: 604–9.
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Киртбая Л.Н. Сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. Анналы
аритмологии. 2009; 6 (4): 7–20.
Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Г., Никонов С.Ф. Многофакторная программа лечения как условие успешной терапии
после хирургического вмешательства по поводу ишемической болезни сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (1): 65–75.
Williams J.B., Delong E.R., Peterson E.D., Dokholyan R.S.,
Ou F.S., Ferguson T.B., Jr. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: findings of a national randomized controlled trial and sustained society-led incorporation into practice. Society of Thoracic Surgeons and the
National Cardiac Database. Circulation. 2011; 123: 39–45.
Smith S.C., Jr., Allen J., Blair S.N., Bonow R.O., Brass L.M.,
Fonorow G.C. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic
vascular disease: 2006 update. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;
47: 2130–9.
Arora P., Rajagopalam S., Ranjan R., Kolli H., Singh M.,
Venuto R., et al. Preoperative use of angiotensin-converting
enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated
with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular
surgery. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3: 1266–73.
Crystal E., Garfinkle M.S., Connolly S.S., Ginger T.T., Sleik K.,
Yusuf S.S. Interventions for preventing post-operative atrial
fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane
Database Syst. Rev. 2004; 4: CD003611
Connolly S.J., Cybulsky I., Lamy A. Double-blind, placebocontrolled, randomized trial of prophylactic metoprolol for
reduction of hospital length of stay after heart surgery: the
beta-Blocker Length Of Stay (BLOS) study. Am. Heart J.
2003: 145: 226–32.
Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B.,
Ellenbogen K.A. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused
updates incorporated info the ACCA/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a
report of the American Collede of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123 (10): 269–367.
Grundy S.M., Cleeman J.L., Merz C.N. Implications of recent
clinical trials for the national cholesterol education program
adult treatment panel iii guidelines. Circulation. 2004; 10:
227–39.
Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
final report. Circulation. 2002; 106: 3143–421.
Соllaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet
therapy for prevention of death, myocardial infarction, and
stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324: 71–86.
Бенделиани Н.Г. Соблюдение клинических рекомендаций
врачами общемедицинской практики и приверженность пациентов терапии как основа эффективного лечения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12 (1): 48–57.
Smith P.M. Burgess E. Smoking cessation initiated during
hospital stay for patients with coronary artery disease: a randomized controlled trial. CMAJ. 2009; 180: 1297–303.
Cavender J.B., Rogers W.J., Fisher L.D., Gersh B.J.,
Coggin C.J., Meyers W.O., et al. Effects of smoking on survival
and morbidity in patients randomized to medical or surgical
therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10-year
follow-up. Jam. Coll. Cardiol. 1992; 20: 287–94.
References
1.
Kotseva K., Wood D., De Backer G., De Bacquer D., Pyörälä K.,
Keil U. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective
drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2009; 16 (2): 121–37.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
2.
3.
4.
5
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Steinberg B.A., Steg P.G., Bhatt D.L., Fonarow G.C., Zeymer U.,
Cannon C.P. REACH Registry Investigators. Comparisons of
guideline-recommended therapies in patients with documented coronary artery disease having percutaneous coronary
intervention versus coronary artery bypass grafting versus
medical therapy only (from the REACH International
Registry). Am. J. Cardiol. 2007; 99 (9): 1212–5.
Bendeliani N.G. Multiple-factor approach to achievement of
optimum therapy of patients after surgical treatment of coronary heart disease: diss. Moscow; 2012 (in Russian).
Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S., Jolliffe J., Noorani H.,
Rees K., et al. Exercise-based rehabilitation for patients with
coronary heart disease: systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials. Am. J. Med. 2004; 116:
682–92.
Smith S.C., Benjamin E.J., Bonow R.O., Braun L.T.,
Creager M.A., Franklin B.A., et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary
and other atherosclerotic vascular disease: 2011 Update: A
Guideline From the American Heart Association and
American College of Cardiology Foundation. Circulation.
2011; 124: 2458–73.
Denton T.A., Fonarow G.C., LaBresh K.A., Trento A.
Secondary prevention after coronary bypass: the american
heart association "get with the guidelines" program. Ann.
Thorac. Surg. 2003; 75: 758–606.
Turley A.J., Roberts A.P., Morley R., Thornley A.R.,
Owens W.A., deBelder M.A. Secondary prevention following
coronary artery bypass grafting has improved but remains
sup-optimal: the need for targeted follow-up. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008; 7: 231–4.
Bramlage P., Messer C., Bitterlich N., Pohlmann C., Cuneo A.,
Stammwitz E. et al. The effect of optimal medical therapy on
1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart.
2010; 96: 604–9.
Boсkeria L. A., Boсkeria O. L., Kirtbaya L. N. Heart failure and
sudden warm death. Annaly Aritmologii. 2009; 6 (4): 7–20
(in Russian).
Boсkeria L.A., Bendeliani N.G., Nikonov S.F. The multiplefactor program of treatment as a condition of successful therapy after surgical intervention concerning coronary heart disease. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN.
2012;13 (1): 65–75 (in Russian).
Williams J.B., Delong E.R., Peterson E.D., Dokholyan R.S.,
Ou F.S., Ferguson T.B., Jr. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: findings of a national randomized controlled trial and sustained society-led incorporation
into practice. Society of Thoracic Surgeons and the National
Cardiac Database. Circulation. 2011; 123: 39–45.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Smith S.C. Jr., Allen J., Blair S.N., Bonow R.O., Brass L.M.,
Fonorow G.C. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic
vascular disease: 2006 update. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;
47: 2130–9.
Arora P., Rajagopalam S., Ranjan R., Kolli H., Singh M.,
Venuto R., et al. Preoperative use of angiotensin-converting
enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated
with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular
surgery. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3: 1266–73.
Crystal E., Garfinkle M.S., Connolly S.S., Ginger T.T., Sleik K.,
Yusuf S.S. Interventions for preventing post-operative atrial
fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane
Database Syst. Rev. 2004; 4: CD003611
Connolly S.J., Cybulsky I., Lamy A. Double-blind, placebocontrolled, randomized trial of prophylactic metoprolol for
reduction of hospital length of stay after heart surgery: the
beta-Blocker Length Of Stay (BLOS) study. Am. Heart J.
2003: 145: 226–32.
Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B.,
Ellenbogen K.A. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates
incorporated info the ACCA/AHA/ESC 2006 guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the
American Collede of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2011; 123 (10): 269–367.
Grundy S.M., Cleeman J.L., Merz C.N. Implications of recent
clinical trials for the national cholesterol education program
adult treatment panel iii guidelines. Circulation. 2004; 10:
227–39.
Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
final report. Circulation. 2002; 106: 3143–421.
Соllaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet
therapy for prevention of death, myocardial infarction, and
stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324: 71–86.
Bendeliani N.G. Observance of clinical recommendations by
doctors in all-medical practice and commitment of patients of
therapy as a basis of effective treatment. Byulleten' NTsSSKh
im. A.N. Bakuleva RAMN. 2011; 12 (1): 48–57 (in Russian).
Smith P.M., Burgess E. Smoking cessation initiated during
hospital stay for patients with coronary artery disease: a randomized controlled trial. CMAJ. 2009; 180: 1297–303.
Cavender J.B., Rogers W.J., Fisher L.D., Gersh B.J.,
Coggin C.J., Meyers W.O., et al. Effects of smoking on survival
and morbidity in patients randomized to medical or surgical
therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10-year
follow-up. Jam. Coll. Cardiol. 1992; 20: 287–94.
Поступила 03.02.2014
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.131-089.844
Н.Г. Карапетян, Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов
íêÄçëãûåàçÄãúçÄü ÅÄããéççÄü ÄçÉàéèãÄëíàäÄ èêÄÇéâ ãÖÉéóçéâ
ÄêíÖêàà ë àëèéãúáéÇÄçàÖå CUTTING-BALLOON
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Карапетян Нарек Григорьевич, ординатор; e-mail: lagoon@inbox.ru:
Алекян Баграт Гегамович, академик РАМН, заведующий отделением;
Подзолков Владимир Петрович, академик РАМН, зам. директора;
Пурсанов Манолис Георгиевич, доктор мед. наук., гл. научн. сотр.
Основными факторами, ограничивающими применение транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), являются
ригидные стенозы и эластический возврат сосуда в прежнее состояние (elastic recoil). Стентирование по сравнению с ТЛБАП
позволяет более эффективно и безопасно устранять сужения легочных артерий. По данным различных авторов,
эффективность стентирования легочных артерий составляет более 95%. Однако при ригидных сужениях имплантация стентов
противопоказана. Таковые сужения часто возникают после хирургического вмешательства на легочных артериях, при
изолированных стенозах легочных артерий, при сужениях дистальных сегментов легочных артерий и т. д. В этих случаях для
достижения адекватной баллонной дилатации суженного сегмента артерий используют режущие баллоны. Режущие баллоны
представляют собой баллонные катетеры, на которых продольно вмонтированы микрохирургические лезвия. Представляем
первый в России опыт использования режущего баллонного катетера при ТЛБАП легочной артерии.
Ключевые слова: стеноз легочных артерий; ригидный стеноз; режущий баллон.
N.G. Karapetyan, B.G. Alekyan, V.P. Podzolkov, M.G. Pursanov
TRANSLUMINAL BALLOON ANGIOPLASTY OF RIGHT PULMONARY ARTERY
USING CUTTING-BALLOON
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Karapetyan Narek Grigor’evich, ordinator;
Alekyan Bagrat Gegamovich, Academician of RAMS, Chief of Department;
Podzolkov Vladimir Petrovich, Academician of RAMS, Deputy Director;
Pursanov Manolis Georgievich, MD, DM, Chief Research Associate.
Major factors limiting application of transluminal balloon angioplasty are rigid stenoses and elastic recoil. Stenting in comparison with
transluminal balloon angioplasty allows more effectively and safely correct pulmonary arteries stenosis. According to various authors,
efficiency of pulmonary arteries stenting is more than 95%. However, stent implantation in rigid pulmonary artery stenosis is contraindicated. Those narrowings often arise after surgical intervention on pulmonary arteries, isolated stenosis of pulmonary arteries,
narrowings of distal segments of pulmonary arteries, etc. In these cases for achievement of an adequate balloon dilatation of narrowed segment of arteries can be used cutting balloons. Cutting balloons represent balloon catheters on which longitudinal microsurgical edges are built in. In this report we present the first experience of use of a cutting balloon catheter in rigid pulmonary artery
stenosis in Russia.
Key words: pulmonary artery stenosis; rigid stenosis; cutting-balloons.
Транслюминальная баллонная ангиопластика
(ТЛБАП) и стентирование успешно применяются
в клинической практике при лечении сужений и гипоплазий легочных артерий [1–5].
Эффективность ТЛБАП зависит от локализации
обструкции, соотношения размера баллона и диаметра стеноза, а также от типа применяемых балло-
нов. Даже при использовании баллонов высокого
давления эффективность ТЛБАП составляет
70–80% [6]. Основными факторами, ограничивающими применение ТЛБАП, являются ригидные стенозы и эластический возврат сосуда в прежнее состояние (elastic recoil). В последнем случае имплантация стента позволяет устранить обструкцию.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Стентирование по сравнению с ТЛБАП более эффективно и безопасно устраняет сужения легочных артерий. По данным различных авторов, эффективность стентирования легочных артерий составляет более 95% [1, 7]. Однако при ригидных
сужениях имплантация стентов противопоказана.
Таковые сужения часто возникают после хирургического вмешательства на легочных артериях,
при изолированных стенозах легочных артерий,
при сужениях дистальных сегментов легочных артерий и т. д. В этих случаях для достижения адекватной баллонной дилатации суженного сегмента
артерий используют режущие баллоны [5].
Режущие баллоны (сutting-ballons) – это баллонные катетеры, на которых продольно вмонтированы микрохирургические лезвия (рис. 1). Впервые
они были использованы при сужениях коронарных
артерий [8], также применяются при эндоваскулярном лечении стенозов периферических артерий,
резистентных к обычной ТЛБАП, по причине выраженной интимо-медиальной гиперплазии и фиброза. Установленные на режущий баллон 3-4 продольных микролезвия прорезают во время раздувания баллона участок ригидного стеноза. Эти лезвия
разрушают фиброэластическую целостность ригидного участка стеноза артерий и увеличивают конечный диаметр сосуда после дилатации [9]. В данном сообщении представляем первый в России
опыт использования режущего баллонного катетера при ТЛБАП легочной артерии.
П а ц и е н т Т., 14 лет, с диагнозом «синдром гипоплазии правого желудочка» неоднократно проходил
лечение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
В 2002 г. перед проведением полуторажелудочковой коррекции больному было выполнено ангиокардиографическое исследование. Коррекция включала наложение двунаправленного кавопульмонального анастомоза, при котором сужения правой
легочной артерии не выявлено (рис. 2), реконструкцию путей оттока из правого желудочка, пластику
дефекта межжелудочковой перегородки и комиссуротомию трикуспидального клапана.
До 2004 г. больной чувствовал себя хорошо, жалоб не предъявлял. С конца 2004 г. стал отмечать
одышку при физической нагрузке, утомляемость.
Получал консервативную терапию: верошпирон –
50 мг, фуросемид – 20 мг утром, панангин – 1 таблетка 3 раза в сутки, омез – 1 капсула на ночь, креон
10000 – 3 раза в день, на фоне которой состояние
оставалось удовлетворительным. Периодически госпитализировался в стационар по месту жительства
для инфузии альбумина. Затем состояние ухудшилось, стала нарастать утомляемость, возникать
одышка при незначительной физической нагрузке
и периферические отеки. С этими жалобами пациент
поступил в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. При осмотре ЧСС – 90 уд/мин, пульс удовлетворительного
наполнения, АД на правой руке – 90/60 мм рт. ст.
При ангиокардиографическом исследовании и катетеризации полостей сердца с целью выявления причины декомпенсации у больного обнаружен стеноз
правой легочной артерии с градиентом систолического давления 13 мм рт. ст., давление в правом желудочке составило 25/6 мм рт. ст.
Вследствие эффективности проведенного консервативного лечения от оперативного вмешательства решено было воздержаться.
В 2012 г. пациент повторно поступил в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН по поводу декомпенсации
с жалобами на одышку и утомляемость при нагрузке, периферические отеки.
При осмотре состояние средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 90 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст.
На ЭКГ ритм синусовый, нарушений ритма нет.
По данным ЭхоКГ, ФВ ЛЖ – 48%, КСР – 3,3 см,
КДР – 4,3 см, ЛП – 3,0×6,0 см, ФК митрального клапана – 30 мм, створки тонкие, ФК аортального
клапана – 23 мм, створки тонкие, ПП – 6,3×7,9 см.
Фиброзное кольцо клапана легочной артерии –
26 мм, регургитация – 2–3-й степени, градиент
систолического давления на клапане легочной артерии – 26 мм рт. ст.
êËÒ. 1. èÂËÙÂ˘ÂÒÍËÈ ÂÊÛ˘ËÈ ·‡ÎÎÓÌ (Boston Scientific,
ëòÄ)
êËÒ. 2. ã„Ә̇fl ‡ÚÂËÓ„‡Ïχ ‰Ó ̇ÎÓÊÂÌËfl ‰‚Û̇Ô‡‚ÎÂÌÌÓ„Ó Í‡‚ÓÔÛθÏÓ̇θÌÓ„Ó ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡. ëÛÊÂÌË Ô‡‚ÓÈ
΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
При катетеризации и ангиокардиографии кавопульмональный анастомоз хорошо функционирует,
не сужен, выявлен резкий стеноз правой легочной
артерии в проксимальном отделе перед анастомозом (рис. 3, а). Отмечается недостаточность трикуспидального клапана 1–2-й ст. Давление в правом
желудочке – 68 мм рт. ст., в левой легочной артерии – 36/2 мм рт. ст., в дистальных отделах правой
легочной артерии и кавопульмональном анастомозе – 24/12 мм рт. ст.
Учитывая выраженный стеноз правой легочной
артерии, решено выполнить ТЛБАП и стентирование правой легочной артерии.
Доступом через правую бедренную вену проведена катетеризация легочной артерии и выполнена селективная ангиография (рис. 3, а). При ангиометрии диаметр сужения составил 3,2 мм,
при диаметре правой легочной артерии – 8 мм.
В дистальные отделы правой легочной артерии установлен жесткий проводник Amplatzer super stiff
‡
·
‚
„
‰
Â
Ê
Á
Ë
êËÒ. 3 ã„ӘÌ˚ ‡ÚÂËÓ„‡ÏÏ˚ ·ÓθÌÓ„Ó ‰Ó, ‚Ó ‚ÂÏfl Ë ÔÓÒΠíãÅÄè Ë ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl Ô‡‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË:
‡ – ÒÛÊÂÌË Ô‡‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË; · – ÔÂÂÚflÊ͇ ÔË ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË Ó·˚˜ÌÓ„Ó ·‡ÎÎÓÌÌÓ„Ó Í‡ÚÂÚÂ‡ Ì ËÒ˜ÂÁ‡ÂÚ; ‚ – ÔÂÂÚflÊ͇ ̇ ÂÊÛ˘ÂÏ ·‡ÎÎÓÌ ÔË
‰‡‚ÎÂÌËË ‰Ó 10 ‡ÚÏ; „ – ÔÂÂÚflÊ͇ ̇ ÂÊÛ˘ÂÏ ·‡ÎÎÓÌ ËÒ˜ÂÁ· ÔË Ì‡„ÌÂÚ‡ÌËË ‰‡‚ÎÂÌËfl 10 ‡ÚÏ; ‰ – ÌÂÁ̇˜ËÚÂθÌÓ ۂÂ΢ÂÌË ‰Ë‡ÏÂÚ‡ ÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Û˜‡ÒÚ͇ ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË ÔÓÒΠ‰‚Ûı‡ÁÓ‚Ó„Ó ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ÂÊÛ˘Â„Ó ·‡ÎÎÓ̇;  – íãÅÄè ·‡ÎÎÓÌÓÏ Ot‡ (Cordis, ëòÄ) 8,0×20,0 ÏÏ ÔÓ‰ ‰‡‚ÎÂÌËÂÏ
10 ‡ÚÏ; Ê – Û‚Â΢ÂÌË ‰Ë‡ÏÂÚ‡ ÒÚÂÌÓÁ‡ ÔÓÒΠËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ·‡ÎÎÓ̇ Ot‡ (Cordis, ëòÄ) 8,0×20,0 ÏÏ ÔÓ‰ ‰‡‚ÎÂÌËÂÏ 10 ‡ÚÏ; Á – ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ÒÚÂÌÚ‡
‚ ÏÂÒÚ ÒÛÊÂÌËfl ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË; Ë – ÂÁÛÎ¸Ú‡Ú ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl Ô‡‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
длиной 260 см, по которому проведена доставляющая система Mullins Shit 10F. До имплантации стента решено выполнить баллонную предилатацию
стеноза. Баллоном Oрtа (Cordis, США) 7,0×20,0 мм
под давлением 14 атм произведена ТЛБАП.
При раздувании на баллоне образовалась глубокая
перетяжка, которая не уменьшалась, несмотря на
высокое давление нагнетания (рис. 3, б). Это свидетельствовало о ригидном характере сужения
правой легочной артерии. В связи с этим принято
решение выполнить баллонную ангиопластику
с использованием Peripheral cutting-balloon (Boston
Scientific, США) 6,0×20,0 мм. Была произведена
смена жесткого проводника на обычный длинный
проводник (0,021 дюйма), по которому проведен
режущий баллон в правую легочную артерию.
После позиционирования режущего баллона в области стеноза выполнено двухразовое раздувание
(10 атм) с изменением положения микролезвий путем вращения баллона на 45°. При раздувании режущего баллона также образовалась перетяжка
(рис. 3, в), которая исчезла при давлении нагнетания 10 атм (рис. 3, г). После этого произведена контрольная ангиография, при которой отмечено незначительное увеличение диаметра стенозированного участка легочной артерии (рис. 3, д).
После смены проводника в связи с оставшимся
сужением снова на Amplatzer super stiff выполнено ТЛБАП баллоном Oрtа 8,0×20,0 мм под давлением 10 атм (рис 3, е). После дилатации на легочных ангиограммах определяется увеличение диаметра стеноза (рис. 3, ж). Решено выполнить
стентирование правой легочной артерии. Стент
Palmaz XD (Cordis, США) длиной 27 мм вручную
был монтирован на баллон Z-med (NuMed, Канада) диаметром 10,0×30,0 мм и по доставляющей
системе проведен и установлен в область стеноза. После позиционирования стента произведена
его имплантация под давлением 8 атм. При контрольной ангиографии позиция стента удовлетворительная, однако размер стентированного участка меньше дистальных отделов правой легочной
артерии (рис. 3, з), поэтому последовательно была выполнена дальнейшая дилатация стента баллонами Z-med 12,0×30,0 и 16,0×40,0 мм. При контрольной ангиографии получен хороший ангиографический результат, сужение полностью
устранено (рис. 3, и). Давление в правой и левой
легочных артериях составило 19/7/12 мм рт. ст.,
в правом желудочке – 43 мм рт. ст., АД –
91/57 мм рт. ст. Операция завершена без осложнений.
На 5-е сут после устранения сужения легочной
артерии больной выписан из клиники.
Примерно 30% сужений легочных артерий остаются резистентыми к традиционной технике
ТЛБАП. Предположительно в 10–20% случаев сужения легочных артерий остаются не устраненными по причине неадекватного перерастяжения сосудистой стенки и получения интимо-медиальных
60
разрывов внутренней оболочки из-за ригидности
стеноза. Использование режущих баллонов позволяет эффективно устранить подобные сужения легочных артерий.
В 2011 г. L. Bergersen и соавт. в ходе рандомизированного мультицентрового исследования
сравнили результаты ТЛБАП с применением режущих баллонов и баллонов высокого давления
при дилатации 173 суженных сегментов легочных
артерий, резистентных к ангиопластике баллонами низкого давления. Баллонная ангиопластика
режущими баллонами выполнялась при дилатации 107 сегментов легочной артерии, баллонами
высокого давления – при дилатации 66 сегментов.
Лечение с помощью режущих баллонов сопровождалось большим увеличением диаметра артерии по сравнению с дилатацией баллонами высокого давления (85% против 52%) без каких-либо
осложнений. Авторы делают вывод, что лечение
стенозов легочной артерии, рефрактерных к дилатации баллонами низкого давления, с помощью
режущих баллонов более эффективно, чем баллонами высокого давления, имеет идентичный
профиль безопасности [10].
У больных после полной или частичной гемодинамической коррекции порока сужения легочных
артерий являются фактором развития сердечной
недостаточности в послеоперационном или в отдаленном периоде. Одним из осложнений наложения
хирургических анастомозов являются ятрогенные
сужения легочных артерий в местах хирургических
манипуляций, которые зачастую трудно поддаются
обычной ТЛБАП. Очевидно, что до момента применения режущих баллонов у таких пациентов невозможно выполнить адекватное расширение сосуда
путем баллонной дилатации и стентирования. Устранение стенозов легочных артерий у таких пациентов приводит к существенному улучшению клинического состояния и позволяет повысить качество жизни.
Таким образом, первый опыт использования
режущего баллона при дилатации такого стеноза
легочной артерии показал правомочность и эффективность использования этой методики при
ТЛБАП и стентировании сужений легочных артерий. Желательно всегда выполнять баллонную
ангиопластику перед процедурой стентирования
легочных артерий, так как в случае ригидности
стеноза имплантация стента не приведет к устранению сужения. ТЛБАП легочных артерий с использованием режущих баллонов может быть
выполнена как первично оперируемым больным,
так и больным после проведенного ранее хирургического вмешательства с наличием спаечного
процесса.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Рюмина Е.Н.
Стентирование в лечении патологии легочных артерий
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
у больных с врожденными пороками сердца. Анналы хирургии. 1999; 6: 91–100.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (ред.). Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008.
Пурсанов М.Г. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при обструктивной патологии легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца:
Автореф. дис... д-ра мед. наук. М.; 2002.
Butera G., Carminati M. Use of cutting-balloon angioplasty in
a hybrid setting: a new application of the hybrid approach.
J. Invasive Cardiol. 2008; 20 (12): E327–8.
Lock J.E. Catheter intervention. In: Lock J.E., Keane J.F.,
Fellows K.E. Diagnostic and interventional catheterization in
congenital heart disease. Boston: Martinus Nijhotf; 1987:
104–7.
Bass J.L. Percutaneous balloon dilation angioplasty of pulmonary artery branch stenosis. Cardiovasc. Intervent. Radlol.
1986; 9: 299–302.
Fogelman R., Nykanen D., Smallhorn J.F., McCrindle B.W.,
Freedom R.M., Benson L.N. Endovascular stents in the pulmonary circulation: clinical impact on management and medium-term follow-up. Circulation. 1995; 92: 881–5.
Muramatsu T., Tsukahara R., Ho M., et al. Efficacy of cutting
balloon angioplasty for lesions at the ostium of the coronary
arteries. J. Invasive Cardiol. 1999; 11: 201–6.
Butera G., Antonio L.T., Massimo C., Mario C. Expanding indications for the treatment of pulmonary artery stenosis in children by using cutting balloon angioplasty. Catheter
Cardiovasc. Interv. 2006; 67 (3): 460–5.
Bergersen L., Gauvreau K., Justino H., Nugent A. Randomized
trial of cutting balloon compared with high-pressure angioplasty for the treatment of resistant pulmonary artery stenosis.
Circulation. 2011; 124 (22): 2388–96.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Alekyan B.G., Podzolkov V.P., Pursanov M.G., Ryumina E.N.
Stenting in pulmonary arteries pathology treatment in CHD
patients. Annaly khirurgii. 1999; 6; 91–100 (in Russian).
Bockeria L.A., Alekyan B.G. (eds). Textbook of endovascular
surgery for cardiovascular disease. Moscow; 2008 (in Russian).
Pursanov M.G. Transluminal balloon angioplasty and stenting
for obstructive pathology of pulmonary arteries in patients with
congenital heart diseases: diss. Moscow; 2002 (in Russian).
Butera G., Carminati M. Use of cutting-balloon angioplasty in
a hybrid setting: a new application of the hybrid approach.
J. Invasive Cardiol. 2008; 20 (12): E327–8.
Lock J.E. Catheter intervention. In: Lock J.E., Keane J.F.,
Fellows K.E. Diagnostic and interventional catheterization in
congenital heart disease. Boston: Martinus Nijhotf; 1987: 104–7.
Bass J.L. Percutaneous balloon dilation angioplasty of pulmonary artery branch stenosis. Cardiovasc. Intervent. Radlol.
1986; 9: 299–302.
Fogelman R., Nykanen D., Smallhorn J.F., McCrindle B.W.,
Freedom R.M., Benson L.N. Endovascular stents in the pulmonary circulation: clinical impact on management and medium-term follow-up. Circulation. 1995; 92: 881–5.
Muramatsu T., Tsukahara R., Ho M., et al. Efficacy of cutting
balloon angioplasty for lesions at the ostium of the coronary
arteries. J. Invasive Cardiol. 1999; 11: 201–6.
Butera G., Antonio L.T., Massimo C., Mario C. Expanding indications for the treatment of pulmonary artery stenosis in children by using cutting balloon angioplasty. Catheter Cardiovasc. Interv. 2006; 67 (3): 460–5.
Bergersen L., Gauvreau K., Justino H., Nugent A. Randomized
trial of cutting balloon compared with high-pressure angioplasty for the treatment of resistant pulmonary artery stenosis.
Circulation. 2011; 124 (22): 2388–96.
Поступила 20.09.2013
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
ì ä Ä á Äí Ö ã ú ë íÄí Ö â , é è ì Å ã à äé Ç Ä ç ç õ ï Ç Ü ì ê ç Ä ã Ö
« É ê ìÑ ç Ä ü à ë Ö êÑ Ö ó ç é - ë é ë ìÑ à ë íÄ ü ï à ê ì ê É à ü » Ç 2 0 1 3 „. *
äéãéçäÄ êÖÑÄäíéêÄ
Бокерия Л.А. К юбилею В.П. Подзолкова
5, 4
éÅáéêõ
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Абросимов А.В.,
Айвазян Г.Г. Чрескожные коронарные вмешательства у больных с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса меньше или равна 30%)
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г.,
Караев А.В. 3D-ротационная коронарная ангиография в диагностике ишемической болезни сердца
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Саргсян А.З. Эндоваскулярное лечение пациентов с нешунтабельным коронарным руслом
Бокерия Л.А., Гордеев М.Л., Авалиани В.М.
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: современный взгляд на проблему
Жалилов А.К., Меликулов А.А. Непосредственные результаты хирургического лечения
ишемической болезни сердца у женщин в зависимости от вида реваскуляризации миокарда
Колесников Я.Г., Аракелян В.С. Правая дуга
аорты. Норма или патология? Аналитический
обзор
Скопин И.И., Данилов Г.В. Современное состояние реконструктивной хирургии митрального
клапана – коррекция дегенеративной митральной недостаточности (морфология, показания к
коррекции, общие результаты реконструктивных операций)
6, 10
6, 6
6, 19
4, 4
2, 10
2, 4
4, 16
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Итоги научных исследований по проблеме сердечно-сосудистой
хирургии в 2012 г.
1, 35
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Алекси-Месхишвили В.В. Коррекция аномального отхождения левой коронарной артерии от
легочной артерии у детей
5, 42
Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Стаферов А.В.,
Саргсян А.З., Кадыров Б.А. Непосредственные
результаты эндоваскулярного лечения пациентов, которым было отказано в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с нешунтабельностью коронарных артерий
3, 14
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г.,
Кокшенев И.В., Сандодзе Т.С., Дадабаев Г.М.,
Землянская И.В. Бифуркационное стентирование легочных артерий у больных с врожденными
пороками сердца
5, 24
*
Первая цифра указывает номер журнала, вторая – страницу.
62
Бабенко С.И., Муратов Р.М., Соболева Н.Н.,
Титов Д.А., Бокерия Л. А. Отдаленные результаты имплантации каркасного ксеноперикардиального протеза «БиоЛАБ» в аортальную позицию
Барбараш Л.С., Рогулина Н.В., Одаренко Ю.Н., Кокорин С.Г., Журавлева И.Ю. Десятилетний опыт применения протезов «МедИнж-2»
и «ПериКор» в хирургии митрального порока
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И.,
Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Мерзляков В.Ю., Алшибая М.М., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Кадыров Б.А., Саргсян А.З., Белал
Газал. Сравнение результатов чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного
шунтирования при поражении незащищенного
ствола левой коронарной артерии
Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Н., Никонов С.Ф.,
Крупянко С.М. Оценка уровня депрессии у
больных ишемической болезнью сердца и с хронической сердечной недостаточностью после
кардиохирургических вмешательств при внедрении многофакторного подхода в первичной медицинской сети: результаты 12-месячного рандомизированного исследования
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Шаталов К.В.,
Скопин И.И., Титов Д.А., Соболева Н.Н., Бритиков Д.В., Хаммуд Ф.А. Результаты протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) в различных возрастных группах
Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Чиаурели М.Р.,
Самсонов В.Б., Сабиров Б.Н., Данилов Т.Ю.
Пятнадцатилетний опыт протезирования клапанов сердца у детей
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мерзляков В.Ю.,
Олофинская И.Е., Кахкцян П.В., Гончарук Ю.В., Авакова С.А., Арзуманян Р.С. Качество жизни пожилых пациентов после хирургического лечения аортального порока в сочетании с миниинвазивной реваскуляризацией
миокарда
Бокерия Л.А., Юрпольская Л.А., Макаренко В.Н., Зеленикин М.М., Шинкарева Т.В.,
Подзолков В.П. Первый российский опыт использования программы 4D flow магнитно-резонансной томографии в изучении кровотока у пациентов после операции Фонтена
Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г.,
Ларьков Р.Н. Результаты операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, закончившихся конверсией к искусственному кровообращению
Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г.,
Ларьков Р.Н. Хирургическое лечение мультифокальных поражений с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах
6, 41
6, 25
6, 33
6, 46
5, 37
5, 13
3, 9
4, 24
3, 19
4, 31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ìäÄáÄíÖãú ëíÄíÖâ
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю., Наберухин Ю.Л. Хирургическое лечение транспозиции магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки и обструкцией левого выводного тракта
Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Мидинов А.Ш.,
Бабенко С.И., ЧекаеваТ.В. J-образная министернотомия при хирургическом лечении патологии аорты и аортального клапана после ранее
выполненного хирургического вмешательства
на сердце
Нарциссова Г.П., Волкова И.И., Ленько О.А.,
Прохорова Д.С., Синельников Ю.С. Результаты пренатальной диагностики патологии аорты и
их роль в оказании кардиохирургической помощи новорожденным
Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Кокшенев И.В.,
Чиаурели М.Р., Чебан В.Н., Пурсанов М.Г., Данилов Т.Ю., Самсонов В.Б. Опыт 1809 реопераций после радикальной коррекции врожденных пороков сердца
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Путято Н.А., Астраханцева Т.О., Пурсанов М.Г.
Операция Фонтена: коррекция или паллиатив?
Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Интервенционное лечение тахиаритмий у пациентов после
коррекции врожденных пороков сердца
Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А., Шатохина С.Н. Комплексное лечение клапанного инфекционного эндокардита у
больных с пороками сердца
Черногривов А.Е., Черногривов И.Е., Калиничева Ю.Б., Карчевская К.В., Рыбакова Т.В.,
Сулейманов Ш.Ф., Зинаетдинова Э.К., Невважай Т.И. Результаты анатомической коррекции D-транспозиции магистральных сосудов с
дефектом межжелудочковой перегородки и обструкцией выводного отдела левого желудочка
по методу Nikaidoh
Чечулов П.В., Вознюк И.А., Сорока В.В., Вараксина Е.А., Айдаев С.С., Зенин А.В. Каротидная эндартерэктомия в первые дни после
ишемического инсульта безопасна и оправданна
Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Шаталов К.В., Харькин А.В., Махалин М.В., Назарова Е.И. Кротенко Н.П. Постоянная гемофильтрация у пациентов детского возраста с бивентрикулярной недостаточностью, находящихся на
экстракорпоральной мембранной оксигенации,
после кардиохирургических операций
5, 57
3, 4
3, 29
5, 6
5, 19
5, 31
5, 50
5, 63
3, 24
1, 3
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С., Чеишвили З.М., Шерипова Э.К.
Случай эффективного 25-летнего функционирования аортокоронарного аутовенозного
шунта у больной ишемической болезнью
2, 14
сердца
Аракелян В.С., Гамзаев Н.Р., Гидаспов Н.А.,
Колесников Я.Г., Барыкин Ю.С., Шумили-
на М.В., Колесник Д.И., Серов Р.А. Аневризма
экстракраниального отдела внутренней сонной
артерии. Фокус патологической извитости?
Аракелян В.С., Гамзаев Н.Р., Гидаспов Н.А.,
Колесников Я.Г., Рахимов А.А., Макаренко В.Н. Случай успешной хирургической коррекции полного сосудистого кольца у взрослой
пациентки
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мироненко М.Ю., Санакоев М.К. Случай хирургического удаления гигантской кисты правого желудочка у ребенка 4,5 года
Бокерия О.Л., Мироненко В.А., Аверина И.И., Коасари А.К. Хирургическое лечение
аневризмы синуса Вальсальвы и реканализации аортолевожелудочкового туннеля через
5 лет после пластики туннеля и протезирования аортального клапана
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мерзляков В.Ю.,
Олофинская И.Е., Гончарук Ю.В. Хирургическое лечение сочетанного поражения аортального клапана и коронарных артерий у пациента 78 лет с высоким хирургическим риском: результаты лечения, качество жизни
Горбачевский С.В., Бродский А.Г., Айбазов Р.А., Кольцов Ю.А. Случай наложения легочно-системного анастомоза Поттса у ребенка с идиопатической легочной артериальной
гипертензией
Гордеев М.Л., Карпенко М.А., Николаев Г.В.,
Гневашев А.С., Малая Е.Я., Наймушин А.В.,
Рубинчик В.Е., Сухова И.В., Сазонова Ю.В.,
Степанов С.С., Симоненко М.А. Первая в
России успешная трансплантация сердца от
взрослого донора ребенку 10 лет
Григорьев Е.Г., Махутов В.Н., Ильичева Е.А.
Успешное лечение отрыва правого главного
бронха при сочетанной травме
Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Ковальчук И.А., Абильдинова А.Ж. Рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда и закрытие вторичного дефекта межпредсердной перегородки: одномоментно или раздельно?
Кононец П.В., Базаров Д.В., Богов А.А., Выжигина М.А., Федотов Д.С., Ким С.Ю., Морозова М.М. Первый опыт видеоторакоскопической нижней билобэктомии у пациента с
бронхоэктатической болезнью
Майтесян Ш.А., Мироненко В.А., Бакулева Н.П., Гусманов Д.С. Реконструкция створок
трехстворчатого клапана моделированной парашютообразной ксеноперикардиальной заплатой с опорными полосками при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов
Мерзляков В.Ю., Скопин А.И., Мамедова С.К., Абаджян М.Ф., Гатамова Н.А. Аортокоронарное шунтирование по жизненным
показаниям у больного с низкой сократительной способностью миокарда
Мироненко В.А., Рычин С.В., Гарманов С.В.,
Сергеева E.В. Вариант проведения искусственного кровообращения при остром расслоении аорты I типа, осложненном критической
ишемией нижней конечности
1, 27
1, 14
3, 36
2, 23
1, 9
4, 38
3, 40
2, 37
5, 72
4, 44
6, 54
2, 32
6, 58
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Муратов Р.М., Бабенко С.И., Титов Д.А. Хирургическое лечение аневризмы восходящей
аорты у пациента, члена религиозной организации «Свидетели Иеговы»
Муратов Р.М., Драган О.Г., Серов Р.А., Макаренко В.Н. Случай успешного удаления гамартомы из зрелых кардиомиоцитов правого предсердия
Никитина Т.Г., Аракелян В.С., Гёлецян Л.Г.,
Домбровский-Кабанченко М.М. Этапное хирургическое лечение пациентки с мультифокальным атеросклерозом: ишемическая болезнь сердца в сочетании с окклюзией инфраренального отдела аорты
Никитина Т.Г., Гёлецян Л.Г., Изосимова М.Г.,
Мальцев Д.П. Результат хирургической коррекции митрально-аортального порока с использованием шаровых протезов без сохранения подклапанных структур митрального клапана у пациентки, оперированной в 1971 г.
Подзолков В.П., Самсонов В.Б., Кокшенев И.В., Густелев Ю.Н. Протезирование артериального атриовентрикулярного клапана
при инфекционном эндокардите у пациентки с
корригированной транспозицией магистральных сосудов, декстрокардией и situs inversus
Рахмонов К.Х.. Кольцов Ю.А., Мажидов У.А.,
Муйдинов Ж.И. Случай успешной коррекции
дефекта аортолегочной перегородки с высокой
легочной гипертензией и сложными сопутствующими нарушениями эмбриогенеза
Скопин И.И., Кахкцян П.В., Асатрян Т.В.,
Лагутина О.С. Реконструктивная операция у
молодой пациентки по поводу ятрогенной недостаточности аортального клапана
Скопин И.И., Цискаридзе И.М., Алексанян Г.Г., Данилов Г.В. Коррекция пролапса
митрального клапана при сочетанной врожденной и дегенеративной патологии
64
4, 54
4, 41
2, 16
Скопин И.И., Цискаридзе И.М., Кахкцян П.В., Светлова Н.Ю. Реимплантация
полного корня аорты в сосудистый протез с сохранением аортального клапана
Скопин И.И., Чигогидзе Н.А., Мерзляков В.Ю., Цискаридзе И.М. Гибридный подход
в коррекции аортального порока, расслаивающей аневризмы восходящей аорты и ишемической болезни сердца
Сокольская Н.О., Сливнева И.В., Копылова Н.С., Толстихина А.А. Интраоперационная
чреспищеводная эхокардиографическая диагностика ложной аневризмы левого желудочка
Шамсиев Г.А., Муратов Р.М., Бабенко С.И.,
Мидинов А.Ш. Абсцесс паракондуитного пространства через 3 года после операции Бенталла-Де Боно в сочетании с аневризмой нисходящей грудной аорты. Обсуждение тактики хирургического лечения
2, 29
4, 50
1, 32
3, 44
2, 27
ãÖäñàà
1, 20
1, 24
2, 35
Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии
Лобачева Г.В. Современные подходы к проведению реанимации и интенсивной терапии в
кардиохирургии
Макаренко В.Н. Компьютерно-томографическая ангиография: показания, противопоказания, ограничения метода
Подзолков В.П. Атрезия легочной артерии с
дефектом межжелудочковой перегородки
Столяр В.Л. Телемедицинские технологии в
сердечно-сосудистой хирургии
1, 45
2, 50
2, 40
3, 48
2, 46
çÖäêéãéÉ
2, 19
Памяти Виктора
(1928–2013)
Сергеевича
Савельева
6, 4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для
соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением
от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается
время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной
почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом
между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации,
таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12, рецензий – 3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны инициалы и фамилия автора; название статьи; полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; адрес учреждения с почтовым индексом, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать
место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языках. Фамилии авторов
рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names),
см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский
вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском
индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, ученая степень, ученое звание,
должность, е-mail.
Образец титульного листа:
Л.А. Эфрос1, И.В. Самородская2
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РАЗНЫХ ТИПОВ ШУНТОВ ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2009 г.
1ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России; ул. Воровского, 64, Челябинск,
454048, Российская Федерация;
2ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Эфрос Лидия Александровна, канд. мед. наук, доцент;
Самородская Ирина Владимировна, доктор мед. наук, профессор, гл. врач; samor2000@yandex.ru
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
HOSPITAL MORTALITY AND LONG-TERM SURVIVAL AFTER CORONARY ARTERY
BYPASS GRAFTING DEPENDING ON APPLICATION ON DIFFERENT TYPES OF
GRAFTS BETWEEN 2000 AND 2009
1Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Vorovskogo, 64, Cheluabinsk, 454048,
Russian Federation;
2A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Efros Lidia Alexandrovna, MD, PhD, Docent;
Samorodskaya Irina Vladimirovna, MD, DM, Professor, Head Phisician.
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме; ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал
и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных, авторы обязательно должны
указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение
следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических
вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые
употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification, наследуемые или семейные
заболевания – Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Man
[http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских
терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором
буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются
сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми
системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации читатель должен определить,
стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется
структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или
методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют
интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам
и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые
слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации,
лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их
расшифровку и определения при первом употреблении.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или
практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным
инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.)
именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться
непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде
отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность
внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо
использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную.
Целесообразно использовать двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения.
Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на
использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных
диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям
необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются
обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение
типографским способом невозможно.
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии
с требованиями к оформлению сносок.
10. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны
статистически.
11. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым
в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где
они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи
приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства;
после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится
«В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых
авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить
«ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке
оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее,
и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть
ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация),
выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем
в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку
«в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования,
поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death.
Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of
hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www.
ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2014
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002
(in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999
(in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of
field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas
impact" Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss.
Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine:
Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г.
Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского
форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept.
13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan
University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available
at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
12. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 18, издательство
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, редакция журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
68
Документ
Категория
Научные
Просмотров
143
Размер файла
1 245 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, 132, сердечно, 2014, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа