close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

150.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №6 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 245-33-55
ХИРУРГИЯ
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
6. 2009
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119435, MÓÒÍ‚‡,
Å. èËÓ„Ó‚Ò͇fl, ‰. 2, ÒÚ. 5
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ à‚‡ÌÓ‚‡ í. Ç.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-248-75-73
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени доктора наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН, Б. А. КОНСТАНТИНОВ,
Н. С. КОРОЛЕВА, Г. С. КРОТОВСКИЙ, Н. О. МИЛАНОВ,
А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор),
В. Г. ЦУМАН, А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
èÂ‚Ӊ˜ËÍ ó˜ÂÚÍË̇ í. Ä.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
çÂÔÓ„Ó‰Ë̇ å. Ç., ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö. í.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 01.12.2009
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 25.12.2009
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (495) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
íË‡Ê 515 ˝ÍÁ.
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2009. ‹ 6. 1–72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
ûÅàãÖâ
ANNIVERSARY
Академик РАМН Лео Антонович Бокерия (К 70-летию со
дня рождения)
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Итоги научных исследований по проблеме сердечно-сосудистой хирургии в 2008 г.
4
Academician of the Russian Academy of Medical Sciences
Leo A. Bockeria (On the occasion of the 70th anniversary of
his birth)
8
Bockeria L. A., Gudkova R. G. The results of researches in
cardiovascular surgery in 2008
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Бокерия Л. А., Туманян М. Р. Система перинатальной
помощи новорожденным с критическими врожденными
пороками сердца: состояние вопроса в мировой практике и стратегия развития в России
Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Данилов Т. Ю., Юрлов И. А., Сабиров Б. Н., Каграманов И. И., Черногривов И. Е., Донцова В. И., Чуева Е. П., Метревели М. Г.,
Аскерова Р. И. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции недостаточности трикуспидального клапана после радикальной коррекции тетрады Фалло
Бокерия Л. А., Шатахян М. П., Шаталов К. В., Ким А. И.,
Горбачевский С. В., Зеленикин М. А., Юрлов И. А., Костава В. Т., Бакулева Н. П., Ковалев Д. В., Волков С. С.,
Болатбекулы Ж. Б., Овакимян А. Г., Баласанян Г. О.,
Кялян Г. П., Овакимян А. С. Результаты имплантаций
экстракардиальных ксеноперикардиальных кондуитов с
трехстворчатым клапаном у пациентов с врожденными
пороками сердца
Бокерия Л. А., Малиновский А. В., Адкин Д. В., Олимпиева С. П. 20 операций двухжелудочковой коррекции
двойного оттока из правого желудочка с некоммитированным дефектом межжелудочковой перегородки и усиленным легочным кровотоком методом формирования
внутрижелудочкового тоннеля левый желудочек–аорта:
непосредственные результаты, факторы риска низкого
выброса и послеоперационной летальности
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З., Никитина Т. Г., Закарян Н. В., Стаферов А. В.,
Абраамян Т. Р., Абросимов А. В., Акбашева М. Т. Результаты рентгеноэндоваскулярного лечения пациентов со
стабильной стенокардией при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии
2
SURGERY OF THE HEART AND VESSELS
15
Bockeria L. A., Tumanyan M. R. The perinatal care system
to neonatal infants with critical congenital heart diseases:
the-state-of-the-art in world practice and development
strategy in Russiat
Podzolkov V. P., Chiaureli M. R., Danilov T. Yu., Yurlov I. A.,
Sabirov B. N., Kagramanov I. I., Chernogrivov I. E.,
Dontsova V. I., Chuyeva E. P., Metreveli M. G., Askerova R. I.
Tricuspid valve insufficiency after radical correction of Fallot’s
tetrad: Causes and the results of its surgical correction
23
Bockeria L. A., Shatakhyan M. P., Shatalov K. V., Kim A. I.,
Gorbachevsky S. V., Zelenikin M. A., Yurlov I. A., Kostava V. T., Bakuleva N. P., Kovalev D. V., Volkov S. S.,
Bolatbekuly Zh. B., Ovakimyan A. G., Balasanyan G. O.,
Kyalyan G. P., Ovakimyan A. S. Results of implantations
of extracardial xenopericardial trileaflet valved conduits in
patients with congenital heart diseases
29
Bockeria L. A., Malinovsky A. V., Adkin D. V.,
Olimpiyeva S. P. Twenty operations for double ventricular
correction of double-outlet right ventricular outflow with
noncommitted ventricular septal defect and enhanced pulmonary blood flow via formation of the intraventricular aortic left ventricle tunnel: immediate results, risk factors for
low ejection and postoperative mortality
37
44
Bockeria L. A., Alekyan B. G., Buziashvili Yu. I., Golukhova E. Z., Nikitina T. G., Zakaryan N. V., Staferov A. V.,
Abraamyan T. R., Abrosimov A. V., Akbasheva M. T.
Results of X-ray endovascular treatment in patients with stable
angina pectoris with involvement of the unprotected left coronary artery trunk
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Мацкеплишвили С. Т.,
Кокшенева И. В., Камардинов Д. Х., Шеданиа С. А., Самадов Ш. Х. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца с хронической
сердечной недостаточностью
Самсонова Н. Н., Андреев Н. В., Климович Л. Г., Козар Е. Ф., Серёгин К. О. Исследование эффективности
и безопасности транексамовой кислоты при операциях
на сердце в условиях искусственного кровообращения
Bockeria L. A., Buziashvili Yu. I., Matskeplishvili S. T.,
Koksheneva I. V., Kamardinov D. Kh., Shedania S. A.,
Samadov Sh. Kh. Comparative analysis of long-term
results of surgical and medical treatment in chronic heart
disease patients with chronic heart failure
51
63
Samsonova N. N., Andreyev N. V., Klimovich L. G., Kozar E. F., Seregin K. O. Study of the efficacy and safety of
tranexamic acid during cardiac surgery under extracorporeal circulation
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес:
www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èéáÑêÄÇãüÖå ûÅàãüêÄ!
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÅéäÖêàü ãÖé ÄçíéçéÇàó
ä 70-ÎÂÚ˲ ‡Í‡‰ÂÏË͇ êÄåç, ‰ËÂÍÚÓ‡ ç‡Û˜ÌÓ„Ó ˆÂÌÚ‡
ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ıËÛ„ËË ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
Бокерия Лео Антонович – ведущий кардиохирург, известный ученый и организатор медицинской науки. Родился в 1939 г. и городе Очамчира
Абхазской АССР. Окончил 1-й ММИ им. И. М. Сеченова МЗ СССР в 1965 г. и аспирантуру того же института в 1968 г. С 1968 г. работает в Институте
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
сначала в должности старшего научного сотрудника, затем руководителя лаборатории гипербарической оксигенации. В 1977 г. был назначен заместителем директора по научной работе и проработал в
этой должности вплоть до 1993 г., когда в связи с
организацией Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН был назначен директором Института кардиохирургии этого Центра. С ноября
1994 г. Л. А. Бокерия – директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Л. А. Бокерия в 1968 г. защитил кандидатскую
диссертацию, а в 1973 г. – докторскую диссертацию на тему «Гипербарическая оксигенация в кардиохирургии». Имеет звание профессора. В 1994 г.
избран действительным членом РАМН по специальности «сердечно-сосудистая хирургия». Он лауреат
Ленинской, Государственной премий СССР и премий правительства Российской Федерации, заслуженный деятель науки Российской Федерации.
Л. А. Бокерия принадлежат одни из первых в стране работы по гипербарической оксигенации, в том
числе при операциях на сердце. В клиническом аспекте им были разработаны варианты применения
этого метода у больных с высоким риском оперативного вмешательства для проведения операций
на «сухом сердце», а также в сочетании с искусственным кровообращением. Им лично было выполнено почти двести операций на сердце под повышенным давлением в барооперационной.
Л. А. Бокерия является одним из основоположников хирургического лечения нарушений ритма
сердца – новейшего направления клинической медицины. Еще в 1980 г. им было создано первое в
стране специализированное отделение тахиаритмий и внедрены в клиническую практику электрофизиологические методы диагностики аритмий.
Был разработан и внедрен в клинику комплекс неинвазивного обследования больных со сложными
жизнеугрожающими нарушениями ритма, включающий самые современные методы диагностики. Им
разработаны и внедрены в широкую практику новые операции при синдроме преждевременного
возбуждения желудочков, наджелудочковых тахикардиях и жизнеугрожающих желудочковых арит-
миях. Он одним из первых в мире выполнил одномоментные операции для коррекции врожденных,
приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца, сочетающихся с жизнеугрожающими
тахиаритмиями. Эти операции значительно расширили возможности радикального лечения ранее неоперабельных больных. Им также впервые в стране
были проведены операции по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов для профилактики внезапной смерти. Уникальным является личный опыт
Л. А. Бокерия по проведению операций на открытом
сердце при тахиаритмиях – около 2200 случаев.
Большой вклад Л. А. Бокерия внес в проблему
ишемической болезни сердца – самого распространенного заболевания. Он внедрил в клиническую
практику новые методы реконструкции левого желудочка у больных с постинфарктными аневризмами сердца. Это новый тип физиологичных операций
у больных с очень высоким операционным риском.
Л. А. Бокерия является инициатором и пионером
минимально инвазивных операций на сердце, в том
числе с применением трехмерного отображения
операционного поля для повышения безопасности
самой операции.
Большой заслугой Л. А. Бокерия является разработка совместно с физиками, выполнение первых
операций и внедрение в практику трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда с использованием отечественного СО2-лазера, а впоследствии и
эксимерного лазера у наиболее тяжелого контингента больных ИБС с дистальной формой поражения коронарных артерий, когда невозможно выполнение аортокоронарного шунтирования. Новым
шагом в этой новейшей проблеме стало интраоперационное использование ТМЛР при аортокоронарном шунтировании.
Л. А. Бокерия является одним из пионеров в развитии концепции динамической кардиомиопластики при критической сердечной недостаточности.
Он впервые в мире выполнил данные операции у
детей. Особой заслугой Л. А. Бокерия является выполнение первых в нашей стране операций полностью имплантируемых искусственных желудочков
сердца (ИЖС), в частности ИЖС «Новакор».
Л. А. Бокерия на протяжении всей своей деятельности активно и плодотворно использовал экспериментальный метод. Целый ряд операций и
методов, апробированных в эксперименте, затем
были успешно реализованы в клинике. Это различные операции дистанционного управления в барооперационной, электрической изоляции левого
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
предсердия, денервации сердца, моделирования пороков сердца синего и бледного типов и т. д. Из новейших методов это криоаблация, фулгурация, лазерная
фотоаблация, широко применяемые в настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом.
Л. А. Бокерия хорошо владеет вопросами методологии науки и более двадцати лет является активным участником и разработчиком целевого планирования в Центре. За это время было успешно реализовано более десяти целевых исследовательских
программ, позволивших начать исследование вопроса с теоретического уровня и завершить его
клиническим внедрением.
Л. А. Бокерия относится к небольшому числу
кардиохирургов мира, выполняющих весь известный арсенал операций на сердце с применением
искусственного кровообращения при самой разнообразной патологии. Уникальный личный опыт –
несколько тысяч операций на открытом сердце –
выдвинул его в число ведущих хирургов страны и
мира. Следует отметить его дальнейшее стремление к расширению хирургической активности.
Уже в самое последнее время им выполнены принципиально новые операции при обструктивной
кардиомиопатии, фибрилляции предсердий, при
осложненных формах инфаркта миокарда, при
вазоспастической стенокардии, при синдроме удлиненного интервала Q–T, для профилактики внезапной кардиальной смерти, первые успешные
операции имплантации искусственного левого желудочка сердца, первые операции по миниинвазивной методике.
На протяжении 30 лет Л. А. Бокерия постоянно
ведет большую организационную работу. Им непосредственно были созданы лаборатории гипербарической оксигенации, отделение хирургии аритмий, отделение неинвазивной аритмологии, отделение реконструктивной хирургии новорожденных и
детей первого года жизни, отделение неонатальной
кардиологии, отделение кардиомиопатий, отделение высокой легочной гипертензии, отделение неотложной хирургии детей раннего возраста, отделение пренатальной диагностики и лечения врожденных пороков сердца, отделение хирургического
и миниинвазивного лечения ИБС, лаборатория электрофизиологии, группа по изучению сердечной недостаточности, а впоследствии отделение терминальной сердечной недостаточности, лаборатория
автоматизации эксперимента, лаборатория гемодиализа, служба экстренной коронарографии и ангиопластики и ряд других.
Л. А. Бокерия был организатором и практическим исполнителем создания и формирования
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского этого Центра.
Фактически за истекшие пять с небольшим лет ему
удалось сформировать инфраструктуру двух вновь
созданных в составе Центра институтов, завершить
6
строительство крупнейшего в мире кардиохирургического комплекса на Рублевском шоссе, 135 (Институт кардиохирургии им. В. И. Бураковского),
оснастить его самым современным оборудованием
и развернуть полномасштабную научную и лечебную деятельность. Одновременно была сформирована инфрастуктура Института коронарной и сосудистой хирургии (Ленинский проспект, 8) с перебазированием отделений Центра из 15-й ГКБ.
Институт был открыт 9 декабря 1998 г. Сегодня
этому комплексу по оснащенности оборудованием,
условиям работы и укомплектованности квалифицированными кадрами нет равного в мире.
До последнего времени НЦССХ им. А. Н. Бакулева выполнял до 30% всех операций на открытом
сердце в РФ, до 60% всех операций у детей,
до 90% – у новорожденных с ВПС. По числу операций у пациентов с врожденными пороками сердца
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН давно занимает
главенствующую позицию в мировой практике.
Л. А. Бокерия активно занимается подготовкой
молодых специалистов – ординаторов и аспирантов. По его инициативе в Центре более 20 лет назад
был создан отдел подготовки специалистов и непрерывного образования, который сыграл большую роль в подготовке собственных кадров и сохранении работоспособности Центра, несмотря на
смену поколений и отъезд ряда ведущих специалистов на работу в другие страны. Под руководством
Л. A. Бокерия подготовлены и защищены 275 докторских и кандидатских диссертаций. Многие его
ученики являются профессорами, членами-корреспондентами РАМН, восемь учеников удостоены
премии Ленинского комсомола, а один – Государственной премии СССР.
Много сил и времени отдает профессор
Л. А. Бокерия подготовке кадров для кардиохирургических центров страны, будучи руководителем кафедры сердечно-сосудистой хирургии Московской медицинской академии им. И. М Сеченова,
кафедры сердечно-сосудистой хирургии Российской академии последипломного образования и
кафедры сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии факультета послевузовского образования медико-стоматологического
университета.
Международным признанием трудов Л. А. Бокерия является избрание его действительным членом
Американской ассоциации торакальных хирургов
(1991 г.), членом Правления Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов и
Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), членом Сербской академии наук
(1997 г.), членом факультетов ряда регулярных
международных конференций во Франции, Италии,
Швейцарии, членом редколлегий журналов в США,
Великобритании. Он неоднократно выезжал за рубеж для выполнения показательных операций и вы-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
полнил первые успешные операции при тахиаритмиях в Италии и Польше. Особо следует отметить
избрание Л. А. Бокерия в 1998 г. Почетным членом
Американского колледжа хирургов. Это самый высокий титул в хирургической иерархии.
Л. А. Бокерия – главный кардиохирург МЗСР РФ
и активно способствует развитию этого направления в стране. Он много ездит по стране, распространяет опыт Центра на местах. По его инициативе
созданы филиалы Центра в ряде городов.
Л. А. Бокерия – Президент Российского научного общества сердечно-сосудистых хирургов. В
этом качестве он добился проведения регулярных
съездов с широким участием в них сестринского
персонала, молодых специалистов, привлек ведущих зарубежных хирургов для чтения лекций и показательных операций.
С 1998 г. Л. А. Бокерия – директор Центра хирургической и интервенционной аритмологии
МЗСР РФ. В этом качестве он способствовал
созданию важнейших нормативных документов,
созданию новых типов электростимуляторов, формированию региональных центров.
Л. А. Бокерия – главный редактор журналов
«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» и «Бюллетень НЦССХ им. A. Н. Бакулева РАМН», он осно-
вал очень популярный ныне журнал «Анналы хирургии» для хирургов различного профиля и научно-популярный журнал «Доктор».
Л. А. Бокерия автор более 40 монографий, более 20 руководств и учебных пособий, в том числе
в зарубежных изданиях. Он имеет более 110 патентов на изобретения, полезные модели и рационализаторские предложения.
В июне 2003 г. Л. А. Бокерия был избран
Президентом Общероссийской общественной
организации «Лига здоровья нации», в создании которой участвовали виднейшие ученые, деятели литературы и искусства, спортсмены, политики, бизнесмены. В 2006 г. Л. А. Бокерия избран председателем комиссии по формированию здорового
образа жизни Общественной палаты РФ.
Л. А. Бокерия женат, имеет двух детей и пять
внуков.
Редколлегия журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», коллеги и ученики от всего сердца поздравляют Лео Антоновича Бокерия со славным юбилеем и желают ему здоровья и дальнейших
успехов в его многогранной творческой работе на
благо своим близким, пациентам и всем нам, кто
причисляет себя к искренним поклонникам таланта
Лео Антоновича Бокерия.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
© Л. А. БОКЕРИЯ, Р. Г. ГУДКОВА, 2009
УДК 616.1-089:001.8«2008»
Л. А. Бокерия*, Р. Г. Гудкова
àíéÉà çÄìóçõï àëëãÖÑéÇÄçàâ èé èêéÅãÖåÖ
ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíéâ ïàêìêÉàà Ç 2008 „.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Болезни системы кровообращения (БСК), несмотря на все достижения консервативных методов
лечения, по-прежнему остаются основной причиной смертности населения России. В 2008 г. доля
умерших от различных форм этой патологии составила 57,1% (в 2007 г. – 57,0%). Поэтому успешное
развитие проблемы хирургического и интервенционного лечения БСК представляется важнейшей
задачей медицинской науки.
По сведениям, представленным в Научный совет
по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и МЗСР, в
2008 г. в 40 научных и образовательных медицинских учреждениях велись исследования по 290 темам. В работе принимали участие 1161 научный сотрудник НИУ и кафедр вузов, из них со степенью
доктора наук – 27,7%, кандидата наук – 50,8%. К
1 января 2009 г. закончена разработка 55 из них
(19%). Доля охраноспособных НИР составила 30,9%
(17 тем), это меньше, чем в предыдущие 3 года.
Необходимо отметить, что по инициативе учреждений и исполнителей при отсутствии финансирования в 2008 г. завершено 25,5% научных исследований (в 2007 г. – 12,5%, в 2006 г. – 14,5%).
Финансирование 34,5% завершенных исследований шло из бюджета РАМН (в 2007 г. – 34,0%),
30,9% – из бюджета МЗСР РФ (в 2007 г. – 21,4%).
Разработка ряда тем проводилась на средства регионального бюджета, за счет грантов, других источников.
Ниже изложены основные результаты завершенных исследований и наиболее значимых итогов
переходных НИР по отдельным направлениям проблемы.
ÇÓʉÂÌÌ˚ ÔÓÓÍË ÒÂ‰ˆ‡
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН на основе
морфометрических исследований были созданы
нормативные базы соотношений размеров клапанов сердца у детей от рождения до 15-летнего возраста и размеров полулунных клапанов к площади
поверхности тела у детей и взрослых. Сформирована база данных по количественной анатомии сердца при некоторых видах врожденных пороков сердца (ВПС). Разработанные способы расчета параметров сердца обладают большей точностью по
сравнению с другими математическими методами,
что позволяет оптимизировать выбор протеза для
замены несостоятельного клапана у пациентов. В
РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН на основе данных спиральной компьютерной томографии и
трансторакальной эхокардиографии разработана и
внедрена в клиническую практику комплексная диагностическая программа оценки вариантной анатомии сердца и магистральных сосудов при ВПС.
Ее использование дает возможность на этапе предоперационного обследования пациента не только
уточнить анатомическую форму порока, но и определить хирургическую тактику и прогнозировать
непосредственные гемодинамические результаты
лечения. В ННИИПК им. Е. Н. Мешалкина МЗСР были изучены кардиометрические особенности сердца при разных анатомических вариантах транспозиции магистральных артерий (ТМА) в сопоставлении с распределением химических элементов в
миокарде правого и левого желудочков. При этом
установлено, что избыточное содержание Cu ассоциируется с неправильным расположением аорты,
дефектом межжелудочковой перегородки, недоразвитием легочного ствола, а дефицит Zn обнаруживается при ТМА.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН на основе
изучения внутрисердечной гемодинамики плода
улучшена пренатальная диагностики патологии системы кровообращения, систематизированы подходы и тактика хирургического лечения сложных
ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.
Проведенная оценка функции имплантатов, используемых при коррекции сложных ВПС, показала высокую результативность (в 95% случаев) использования протезов из глиссоновой капсулы и
выявила преимущество стентов, покрытых материалом из Гор-Текса, в отдаленном (до 10 лет) послеоперационном периоде. Разработаны тактика оперативного лечения рекоарктации аорты и рекоарктационного синдрома, новый метод хирургической
коррекции аортолевожелудочкового тоннеля, методика эндоваскулярного закрытия больших аортолегочных коллатералей в раннем послеоперационном периоде. Предложена методика комбинированной терапии легочной гипертензии, позволившая
расширить медицинскую помощь, в том числе хирургическую, значительному числу больных с первичной и развившейся вследствие ряда ВПС легочной гипертензией. Разработаны тактика и техника
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: leoan@online.ru
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гибридных операций при гипоплазии левого сердца, что привело к значительному снижению послеоперационной летальности у детей с этим пороком;
получены патенты на способы хирургического
лечения ТМА и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) сердца. В кардиохирургической
клинике Уральской госмедакадемии разработаны
гибридные операции (сочетание эндоваскулярного и миниинвазивного доступов) при закрытии
ДМЖП у детей первого года жизни, а также метод
хирургической коррекции аортолевожелудочкового тоннеля (патент), предложена модификация
операции Росса.
В Институте хирургии им. А. В. Вишневского на
основе данных ЭхоКГ определены критерии отбора больных с септальными пороками сердца на вмешательство и выбора оптимального метода коррекции. Проведено сравнение данных трансторакальной и транспищеводной ЭхоКГ при диагностике и
лечении септальных пороков, оценены результаты
их транскатетерного закрытия. В клинике Нижегородской госмедакадемии унифицирован подход к
хирургической коррекции частичного аномального
дренажа легочных вен с помощью внутрисердечных пластических методик с использованием заплат. Впервые проведенный комплексный анализ
ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с аномальным впадением
правых легочных вен посредством двух внутрисердечных пластических методик показал, что внутрисердечные пластические методики коррекции порока предпочтительнее других, применяемых в настоящее время.
Большой объем исследований выполнен в
Новосибирском НИИ патологии кровообращения
им. акад. Е. Н. Мешалкина. При этом темы некоторых разработок пересекаются с исследованиями в
перечисленных выше учреждениях. Предложена
методика коррекции тетрады Фалло, учитывающая
возрастное развитие сердца, ее использование позволило снизить летальность с 5,9 до 2,8%, уменьшить число случаев полной поперечной блокады
сердца с 3,8 до 0,3%, полностью избежать формирования ятрогенной трикуспидальной недостаточности и сократить госпитальный период с 18 до
12 дней. Разработан способ фиксации внутрисердечной заплаты при закрытии дефекта межпредсердной перегородки, увеличивающий прочность и
герметичность линии фиксации, снижающий риск
внутрисердечных повреждений. Усовершенствованы технологии радикальных операций у детей с открытым атриовентрикулярным каналом и транспозицией магистральных артерий. Разработаны ультразвуковые критерии отбора больных на закрытие
ДМПП с помощью системы Amplatzer, выведена математическая формула эффективности и оценки
показаний к этому методу лечения. При этом выявлено влияние формы дефекта на коэффициент прибавления в формуле эффективности. Разработан
способ профилактики кровотечения из проксимального анастомоза легочного аутографта при
коррекции врожденного порока аортального клапана (операция Росса).
èËÓ·ÂÚÂÌÌ˚ ÔÓÓÍË ÒÂ‰ˆ‡
Большинство разработок в этой области посвящено вопросам ремоделирования левого желудочка у больных с несостоятельностью клапанов и
проблеме протезирования. На основе исследований в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН впервые
были определены основные показатели ремоделирования ЛЖ у больных с сочетанной патологией
клапанов сердца и дилатацией ЛЖ, получены патенты на ряд моделей протезов клапанов сердца,
созданы новые опытные образцы и проведены испытания бескаркасных ксенопротеза клапана легочной артерии и комбинированного биопротеза
клапана сердца, комбинированного моностворчатого трансплантата, полнопроточного трехстворчатого протеза, комбинированных клапаносодержащих кондуитов. Разработаны критерии оценки
результатов протезирования аортального клапана
(АК) бескаркасным протезом БиоЛАБ КБ-А. Доказано, что у пациентов с протезным эндокардитом
митрального клапана (МК) реконструкция фиброзного кольца и выводного тракта ЛЖ достоверно
улучшает стабильность отдаленных результатов.
Получен патент на способ протезирования митрального клапана с восстановлением связи между
папиллярной мышцей и фиброзным кольцом, разработана полезная модель «кольцо для аннулопластики». Предложены эхокардиографические показатели адекватности функции АК после клапаносохраняющей операции.
В клинике Казанского ГМУ сопоставлены морфологические изменения в миокарде и уровень
функциональной перестройки сердца по данным
ЭхоКГ, отмечена корреляция, в частности, с показателями сократительной функции миокарда. Установлено, что при отсутствии клинических признаков активности ревматизма в 20,6% случаев имели
место признаки активного продуктивного воспаления ткани клапанов. Это позволило исследователям
сделать вывод, что об активности ревматизма только по клинико-биохимическим параметрам судить
не представляется возможным. Изучены перспективы процесса ремоделирования после коррекции
порока митрального клапана и подтверждено значение сохранения хордопапиллярного аппарата
ЛЖ при замене МК в связи с ревматическим стенозом для сохранности или улучшения функционального состояния миокарда.
Аналогичный вывод был получен в Уральской
ГМА: доказано значение сохранности подклапанных структур при протезировании МК для оптимизации геометрии и функции ЛЖ и необходимость
использования нитей из политетрафторэтилена при
невозможности сохранения нативных хорд. Способ хирургического моделирования ЛЖ при коррекции митральной недостаточности предложен
кардиохирургами РНЦХ им. Б. В. Петровского.
В НИИТИО МЗСР разработан метод гибридной
операции у больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий (выполнение
коронарной баллонной ангиопластики с последующим протезированием клапанов), позволивший
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
достичь результатов, сопоставимых с лечением
больных с изолированной клапанной патологией, в
том числе по уровню летальности: при протезировании аортального клапана при изолированном
аортальном стенозе она варьировала в клинике от
2 до 3,8%, при хирургической операции на клапане
и коронарных артериях она возрастала до 7–16,8%.
В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина МЗСР для
пациентов с сохранностью клапанного аппарата и
физиологического механизма сокращения правого
желудочка предложен способ реконструкции дилатированного фиброзного кольца трикуспидального
клапана, исключающий наличие синтетического
материала в правых камерах сердца и позволяющий
сохранять участок фиброзного кольца в сокращении. Разработан и внедрен в клиническую практику
способ резекционной атриопластики при левой атриомегалии, обеспечивающий восстановление анатомии и функции левых отделов сердца. При протезировании аортального клапана предложено использовать легочный аутографт с миокардиальным
лоскутом, что позволяет провести пластику разрушенного корня аорты. Доказано, что замещение
клапана у больных с инфекционным эндокардитом
диэпоксиобработанным ксенобиологическим протезом «КемКор» уменьшает риск развития протезного эндокардита. Разработана анатомо-морфологическая классификация дисфункций искусственных клапанов, на основе которой предложена
технология повторных вмешательств.
В НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН методами математического моделирования обоснована новая композитная
(полимер/никелид титана/ксеноперикард) конструкция биопротезов атриовентрикулярных клапанов сердца и разработаны биопротезы «ЮниЛайн»
на основе осесимметричных каркасов и створчатого аппарата из ксеногенного перикарда. Получен
патент на биологический протез клапана сердца,
разработаны способы консервации и стерилизации
биологических протезов для сердечно-сосудистой
системы и их антикальциевой обработки.
В МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского создан алгоритм диагностики и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита с восстановлением анатомической целостности при разрушении фиброзных колец клапанов сердца и
распространении воспалительного процесса на окружающие ткани. В результате снижена летальность и улучшены отдаленные результаты. В клиническую практику внедрена методика оценки морфологического состава биологических жидкостей
больного на разных стадиях заболевания, впервые
в России выявлен маркер застойных явлений в виде
трехлучевых трещин.
В Омской ГМА разработаны способы антибактериальной профилактики раннего протезного эндокардита после замены клапана и прогнозирования развития протезного эндокардита у больных
после операции протезирования в связи с инфекционным эндокардитом нативного клапана.
В ФЦСКЭ МЗСР (Санкт-Петербург) предложен
способ прогнозирования ранних послеоперацио10
ных осложнений у больных с ревматическими пороками сердца. Разработан метод комплексного
морфологического исследования интраоперационного материала аортального клапана с использованием макроскопического анализа, морфометрии,
гистологического и иммуногистохимического исследования, позволяющий дифференцировать различные заболевания, сопровождающиеся развитием аортального стеноза, и проводить их рациональное этиопатогенетическое лечение. Такой подход
имеет преимущество по сравнению с применяемым
в настоящее время стандартным гистологическим
методом (в ряде случаев хирурги не в состоянии
точно определить генез клапанной патологии без
последующего тщательного изучения удаленной
ткани). Получен патент на способ прогнозирования
ранних послеоперационных осложнений у больных с ревматическими пороками сердца.
В Башкирском ГМУ разработан способ профилактики протезного эндокардита. Только одно исследование посвящено проблеме ранней диагностики злокачественных опухолей сердца: в РНЦХ
им. Б. В. Петровского РАМН доказано, что эндомиокардиальная биопсия под эхокардиографическим
контролем обеспечивает предоперационную верификацию морфологического диагноза.
à¯ÂÏ˘ÂÒ͇fl ·ÓÎÂÁ̸ ÒÂ‰ˆ‡
Основное внимание специалистов в этой области было направлено на повышение уровня помощи
пациентам с осложненными формами ишемической
болезни сердца (ИБС). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН были определены особенности поражения коронарного русла, гемодинамики и функции
МК у этого контингента. Разработаны и внедрены в
практику алгоритм обследования и предоперационной подготовки, показания к выполнению той или
иной методики вмешательства на клапане (безымплантационной пластики, пластики на опорном
кольце, протезирования).
Исследованиями в Пермском филиале НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН (Институт сердца) доказано, что необходимость вмешательства на МК при
операции коронарного шунтирования и резекции
аневризмы ЛЖ должна быть обоснована не только
данными традиционных ЭхоКГ-параметров (степень
митральной регургитации, индекс площади потока
регургитации, ширина струи и фракция регургитации), но и дополнительных (диаметр фиброзного
кольца МК, глубина кооптации створок МК, межпапиллярная дистанция). Значения последних трех
показателей, соответственно ≥ 32,98 ± 1,67 мм,
≥ 8,88 ± 1,21мм, ≥ 4,07 ± 0,18 см, свидетельствуют о
некомпетентности клапана и необходимости его замены. Анализ результатов показал, что такое комплексное вмешательство обеспечивает благоприятный компенсаторно-гипертрофический тип послеоперационного ремоделирования сердца.
Предложены методика повторной операции
шунтирования на работающем сердце при рецидивах стенокардии на фоне прогрессирующего атеросклероза (НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН),
способ диагностики сочетанных гемодинамических
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нарушений брахиоцефальных и коронарных
артерий, способ диагностики эндотелиальной дисфункции внутригрудных артерий, наиболее часто
используемых в качестве шунтов при аутоартериальной реваскуляризации миокарда (Институт
сердца).
В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина разработаны и внедрены в клиническую практику методики
лечения инфаркта миокарда, способствующие регенераторной реакции миокарда и предотвращающие формирование соединительнотканного рубца,
предложен способ хирургической коррекции относительной трикуспидальной недостаточности.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и ННИИПК
им. акад. Е. Н. Мешалкина в разработаны показания
и методика проведения трансмиокардиальной реваскуляризации в сочетании с операцией аортокоронарного шунтирования у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий.
Специалистами Нижегородской ГМА получены
патенты на способ обследования, графического
отображения полученных при обследовании данных и способ выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарного русла и артерий нижних конечностей. Разработан также метод оценки состояния коронарного
кровотока после проведения операции.
В ФЦСКЭ разработана медицинская технология, позволяющая в дооперационном периоде с помощью ультразвуковых характеристик выявлять васкулопатию лучевой артерии в покое и условиях
функциональных проб (с реактивной гиперемией и
холодовой пробы) и оценивать пригодность сосуда
для использования в качестве трансплантата при
операциях коронарного шунтирования. Применение методики позволит повысить эффективность
использования лучевой артерии.
В НИИК Томского научного центра СО РАМН разработаны: способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ИБС в сочетании
с сахарным диабетом II типа, метод прогнозирования
послеоперационного ремоделирования сердца у
больных ишемической кардиомиопатией, устройство для выполнения операций (получены патенты).
В Башкирском ГМУ создана методика реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.
ÄËÚÏÓÎÓ„Ëfl
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН впервые установлена взаимосвязь между определенными генетическими мутациями и злокачественным течением жизнеугрожающих аритмий у пациентов с удлиненным интервалом Q–T. Впервые в клинической
практике использован метод точной топической диагностики аритмий методом многоканального поверхностного картирования и компьютерной томографии, что позволяет заменить в ряде случаев дорогостоящие системы CARTO. Разработаны
методы радиочастотной аблации при хирургическом лечении больных с фибрилляцией предсердий
и пороками сердца. Анализ результатов использо-
вания технологии лечения желудочковой асинхронии при помощи бивентрикулярной имплантации
электрокардиостимуляторов доказал высокую эффективность у больных с хронической сердечной
недостаточностью, в том числе обусловленной
дилатационной и ишемической формами кардиомиопатии. Отмечено предотвращение прогрессирования размеров и объемов левого желудочка, повышение сократительной способности сердца,
уменьшение митральной регургитации, улучшение
функционального состояния и качества жизни. Методика внедрена в клиническую практику НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, Свердловской ОКБ (ЦССХ).
В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина разработан и внедрен в клиническую практику ряд новых
технологий диагностики и оперативного лечения
различных форм аритмий: способ картирования дополнительных проводящих путей, методы оценки
блокады кавотрикуспидального перешейка и эффективности изоляции задней стенки левого предсердия, профилактики фибрилляции предсердий
после кардиохирургических вмешательств, лечения
мерцательной аритмии. Предложен комплексный
подход к диагностике синкопальных состояний и
асимптомной послеоперационной фибрилляции
предсердий, включая имплантацию аппарата для
длительного мониторирования ЭКГ.
В клинике ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова также разработаны способы прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий после операций коронарного шунтирования и критерии выбора тактики интервенционного лечения
этой формы аритмии. Предложена методика выделения группы стресс-индуцированных желудочковых аритмий (ЖА) высоких градаций и определения их генеза.
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌË ·ÓÎÂÁÌÂÈ ÒÓÒÛ‰Ó‚
Наибольшее количество исследований, как и в
предыдущие годы, посвящено различным разделам
сосудистой хирургии. Особый интерес, учитывая
тяжесть заболевания и сложность вмешательства,
представляет разработка в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН метода мультиспиральной компьютерной
томографии – ангиографии для дооперационной
оценки особенностей кровоснабжения спинного
мозга у больных с поражениями торакоабдоминального отдела аорты. Внедрение метода в клиническую практику позволило определить тактику
лечения таких пациентов и разработать способ хирургического лечения аневризмы торакоабдоминальной аорты. Разработана тактика рентгенохирургической диагностики расслаивающих аневризм восходящего и грудного отделов аорты в
аспекте оптимизации подготовки пациентов к операции, сформулированы показания к выбору метода наложения дистального анастомоза, получены
патенты на способ хирургического лечения аневризмы восходящей аорты и метод хирургического
лечения аневризмы дуги аорты.
В этом же направлении проведены исследования в РНЦХ им. Б. В. Петровского: предложены
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
способ прогнозирования госпитальной летальности оперативного лечения торакоабдоминальных
аневризм аорты и расслаивающих аневризм аорты
(типа В), метод протезирования аневризмы нисходящей грудной аорты. В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина МЗСР сформулированы показания к выбору технологии коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты у
пациентов, перенесших клапаносохраняющую
операцию. При этом были учтены этиология порока, механизм и степень аортальной регургитации,
особенности геометрии и размеры соответствующих структур.
В Саратовском ГМУ разработан способ хирургического лечения аневризм брюшной аорты
Разработан комплекс методов оценки поражений ветвей дуги аорты, нарушений мозговой гемодинамики, значимости сопутствующих заболеваний, алгоритм диагностики и этапности хирургического лечения у больных с сочетанными поражениями сонных и коронарных артерий, внедрены в
практику ультразвуковая методика интраоперационного контроля, использование временного внутрипросветного шунта, что позволило значительно
снизить количество осложнений и уровень летальности (НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН). Определены показания, объем и последовательность проведения хирургических вмешательств у больных
с вертебрально-базилярной недостаточностью,
обусловленной сочетанными поражениями ветвей
дуги аорты (РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН). Установлено, что хирургическое лечение синдрома
патологической извитости внутренней сонной артерии у детей с нарушениями локальной и регионарной гемодинамики, функции мозга и неврологическими симптомами позволяет добиться регресса
неврологических нарушений и повысить качество
жизни (Кемеровская ГМА). Определены основные
факторы риска и возможности выполнения реконструктивных вмешательств при различной стенозирующей патологии сонных артерий в условиях регионарной анестезии шейного сплетения. Проведен анализ исходов при атеросклеротических
стенозах, кинкинге, других процессах. Установлены причины неудач и факторы риска в послеоперационном периоде (Уральская ГМАДО).
В Волгоградском ГМУ разработан способ пластики наружной сонной артерии. В ННИИПК
им. акад. Е. Н. Мешалкина разработан и внедрен в
клиническую практику способ закрытия артериотомного доступа при каротидной эндартерэктомии
заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, что позволило улучшить отдаленные результаты. В ИХ им. А. В. Вишневского
МЗСР разработаны показания к использованию
синтетических протезов при атеросклеротическом
поражении внутренней сонной артерии, предложены различные варианты операции, доказана эффективность использования синтетических протезов из
политетрафторэтилена при реконструкции каротидной бифуркации, сопоставлены отдалённые результаты протезирования сонных артерий и традиционных методик каротидной эндартерэктомии.
12
В Нижегородской ГМА предложен алгоритм принятия тактических решений при различных клинических проявлениях стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела
аорты. Разработана техника выполнения эндоваскулярной дилатации в комбинации с традиционными реконструктивными операциями. В клинике
Башкирского ГМУ разработан способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях (получен патент).
Впервые в мире на основе опыта выявления и
лечения более 750 пациентов с ангиодисплазией
определены патофизиология, классификация форм
заболевания, их особенности, принципы и методы
диагностики. Разработана тактика хирургического
лечения, изучены возможности пластической хирургии в комплексном лечении ангиодисплазий лица и шеи. Анализ отдаленных результатов эндоваскулярных методов лечения больных со стенозами
и аневризмами непарных висцеральных ветвей доказал их эффективность в отдаленном периоде,
позволил определить оптимальные способы выключения аневризм из кровотока. Обоснованы особенности диагностики патологии, показания и определена эффективность баллонной ангиопластики магистральных артерий нижних конечностей, в том
числе артерий голени, у больных с диабетической
ангиопатией (ИХ им. А. В. Вишневского). Установлено, что для объективизации оценки периферического кровообращения и дисфункции эндотелия
необходимо обследование периферических артерий с применением компрессионной пробы (РНЦХ
им. акад. Б. В. Петровского РАМН).
В Рязанском ГМУ разработаны способы лечения
облитерирующего атеросклероза магистральных
артерий нижних конечностей и прогнозирования
развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств у таких больных. Сотрудниками ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина предложен способ предоперационной диагностики эмболоопасных атеросклеротических поражений
магистральных артерий. В клинике Курского ГМУ
разработан алгоритм лечения критической ишемии
у больных с окклюзией артерий голени и стопы.
Методом выбора, по мнению специалистов, является реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной химической десимпатизацией.
Проведение последней процедуры под ультразвуковым контролем позволяет совместить диагностический и лечебный этапы оперативного вмешательства, уменьшить травматизм и улучшить функциональные результаты лечения облитерирующих
заболеваний артерий нижних конечностей. Отмечено, что трепанационные отверстия при реваскуляризирующей остеотрепанации целесообразно
производить в местах достаточного кровоснабжения бедра и голени, определенных с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.
В Волгоградском ГМУ для диагностики варикозной болезни вен нижних конечностей, острого венозного тромбоза вен и посттромботической болезни вен предложен метод комбинированной термометрии. В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЗСР усовершенствован метод хирургического лечения острых бедренно-подколенных флеботромбозов, разработаны и внедрены в клиническую
практику методики хирургического лечения хронической тромбоэмболии легочной артерии, профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с тромбозами в системе нижней полой вены.
Предложена методика коррекции клапанной недостаточности глубоких вен.
В Курском ГМУ разработана тактика лечения
больных с декомпенсированными формами варикозной болезни: при средней тяжести патологии
ликвидация поверхностного и перфорантного рефлюксов крови в два этапа, при особо глубокой форме варикозной болезни для нормализации флебогемодинамики необходимо одновременное устранение поверхностного и перфорантного рефлюксов
крови. Доказано, что включение серотонина адипината в комплексную терапию декомпенсированных
форм посттромботической и варикозной болезней
улучшает микроциркуляцию в тканях пораженной
конечности, способствует ускорению заживления
трофических язв, уменьшает проявления хронической венозной недостаточности (ХВН). Установлено, что в основе патогенеза ХВН таза лежит повышение давления в системе нижней полой и левой
почечной вен при натуживании, развитие кавального и реноовариального рефлюксов крови в висцеральные и париетальные вены таза и переполнение кровью тазовых органов; при первой степени
этого синдрома показано консервативное лечение,
при второй степени – склеротерапия, при третьей –
хирургическое лечение. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработаны способ оценки степени тазового венозного полнокровия и метод лечения этого
синдрома.
ÄÌÂÒÚÂÁËÓÎÓ„Ëfl, ËÌÚÂÌÒ˂̇fl ÚÂ‡ÔËfl
Ë ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËÂ
‚ ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ıËÛ„ËË
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН определены
особенности перфузии при операциях на сердце у
разных групп больных. Установлено, что искусственное кровообращение (ИК) при коррекции ВПС
оптимально проводить в режиме умеренной и глубокой гипотермии. При этом у детей первого года
жизни при ИК и в послеоперационном периоде эффективно использование контуров с биосовместимым покрытием, комбинированной ультрафильтрации, ганглионарной блокады пентамином. Такая
тактика способствовала улучшению гемодинамики,
оксигенирующей функции легких и микроциркуляции. У больных с первичной коррекцией приобретенных пороков сердца уменьшение расстройств
гомеостаза отмечено при ИК в условиях нормотермии. При повторных операциях и минимально инвазивных вмешательствах у взрослых больных методом выбора является вспомогательный венозный
дренаж, обеспечивающий адекватный венозный
возврат.
В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина впервые в
мире установлено, что при ИК происходит снижение активности монооксигеназной системы печени,
что определяет тактику применения лекарственных
препаратов в операционном и раннем послеоперационном периодах, в том числе включение индукторов цитохром-Р-450-зависимых печеночных монооксигеназ.
При значительно сниженной фракции выброса
альтернативным методом кардиопротекции является постоянная коронарная перфузия, позволяющая
исключить период ишемии и аноксии, обеспечить
метаболическую и функциональную сохранность
миокарда (НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Нижегородская ГМА). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
разработаны кардиоплегический раствор на основе
содержащих гистидин дипептидов и методика оценки адекватности защиты миокарда. С учетом рекомендаций Европейского общества подготовлены
рекомендации по лечению острой сердечной недостаточности (ОСН). Метод лечения пациентов с выраженной ОСН в раннем послеоперационном
периоде предложен НИИ кардиологии Томского НЦ.
В клинике БашГМУ также разработан способ защиты миокарда при операциях с использованием ИК.
Исследованиями, выполненными в РНЦХ
им. акад. Б. В. Петровского РАМН, доказано, что использование севофлурана и изофлурана при операциях реваскуляризации миокарда повышает толерантность кардиомиоцитов к ишемии и степень
защиты миокарда, улучшает течение послеоперационного периода. Установлена эффективность и
безопасность центральных сегментарных блокад в
комплексном анестезиологическом обеспечении
вмешательств на торакоабдоминальном и абдоминальном отделах аорты. Определены критерии выбора варианта анестезии на основе центральных
сегментарных блокад у пациентов высокого риска.
Создана система Web-интегрированной информационной поддержки деятельности анестезиолога в
кардиооперационных, обеспечивающая доступ к
информации, достаточной для принятия обоснованных решений. Система дает возможности дистанционного обучения специалистов, проведение
консультаций и научной работы. В НИИК ТНЦ
предложен способ непрерывной анестезии ксеноном во время операций на сердце в условиях ИК. В
Северном ГМУ (Архангельск) разработан алгоритм
комплексного мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода с использованием капнографии
микропотока, венозной оксиметрии, позволяющий
в ранние сроки выявить нарушения и провести их
коррекцию в периоперационном периоде у больных, перенесших коронарное шунтирование на работающем сердце.
В ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина разработан метод предоперационного прогнозирования
противоишемической защиты головного мозга при
операциях на брахиоцефальных артериях на основе показателей насыщения головного мозга кислородом в покое и пробы Матаса (получен патент). В
клиническую практику НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН внедрены методики профилактики тромбозов и рестенозов, неоинтимального утолщения, повреждения периферических нервов и реперфузионного отека головного мозга в послеоперационном
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
периоде при реконструкциях брахиоцефальных
артерий. В Кемеровской ГМА разработан и внедрен в клиническую практику способ повышения
эффективности защиты головного мозга при временном выключении кровотока в магистральных
артериях с помощью дополнительного внутривенного введения перфторана. В ИХ им. А. В. Вишневского разработаны патогенетически обоснованные
программы профилактики тромботических осложнений и коррекции гиперкоагуляционных изменений системы гемостаза при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей, доказана
эффективность и безопасность интраоперационного применения низкомолекулярных гепаринов.
Особый раздел исследований в проблеме лечения болезней сердца и сосудов представляет изучение эффективности клеточных и генно-инженерных технологий при хронической ишемии органов.
НИР по этой тематике выполняются достаточно узким кругом учреждений и с относительно небольшим числом случаев. На ограниченном контингенте
больных, прошедших лечение в НЦССХ РАМН, показано, что для стимуляции регенеративных процессов в миокарде оптимальным способом введения препарата стволовых клеток является интрамиокардиальный, дающий достоверное улучшение
перфузии в соответствующих сегментах. Аналогичный результатат получен в СПбГМУ им. И. П. Павлова после применения аутологичных мононуклеаров
костного мозга (АМКМ) во время оперативных вмешательств у больных ИБС. Доказано, в том числе
методами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томо-
графии, улучшение перфузии миокарда и его метаболизма у больных ИБС и ДКМП после интракоронарной инфузии АМКМ при монотерапии патологии. В НИИТИО выявлены молекулярные предикторы и маркеры эффективности трансплантации
аутологичных клеток костного мозга в сочетании
с реваскуляризацией миокарда у больным ИБС.
Генно-инженерные методы индукции ангиогенеза
апробированы в РНЦХ РАМН им. Б. В. Петровского,
доказана их эффективность в комплексном лечении
пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Получен патент: «Неинфекционный для
человека аденовирус как вектор для заместительной генной терапии нарушений ангиогенеза, обеспечивающей эффективный синтез ангиогенина
человека в трансфецированных клетках млекопитающих, способ индукции ангиогенеза, способ
лечения ишемической болезни, композиция для
индукции ангиогенеза и лечения ишемической болезни». В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в эксперименте продемонстрирована эффективность введения аутологичных клеток-предшественников
CD133+ или ангиостимулина при лечении хронической ишемии нижних конечностей. Дальнейшее накопление опыта, совершенствование методов и
подходов позволит уточнить возможности клеточной терапии в оказании помощи большому контингенту больных.
В заключение необходимо отметить, что результативность научных разработок может быть оценена в полной мере только при широком внедрении
наиболее значимых из них в практику сердечной и
сосудистой хирургии.
Поступила 29.06.2009
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ï à ê ì ê É à ü ë Ö êÑ ñ Ä à ë é ë ìÑ é Ç
© Л. А. БОКЕРИЯ, М. Р. ТУМАНЯН, 2009
УДК 616.12-007.2-053.1-053.31-089
Л. А. Бокерия*, М. Р. Туманян
ëàëíÖåÄ èÖêàçÄíÄãúçéâ èéåéôà çéÇéêéÜÑÖççõå
ë äêàíàóÖëäàåà ÇêéÜÑÖççõåà èéêéäÄåà ëÖêÑñÄ: ëéëíéüçàÖ
ÇéèêéëÄ Ç åàêéÇéâ èêÄäíàäÖ à ëíêÄíÖÉàü êÄáÇàíàü Ç êéëëàà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Статья посвящена организации экстренной кардиохирургической помощи новорожденным с врожденными пороками сердца. Рассмотрен опыт организации в последние десятилетия неонатальной помощи младенцам с критическими состояниями как в нашей стране, так и за рубежом. Подробно проанализированы
состояние экстренной помощи младенцам с ВПС, возможности и организационные решения ее улучшения.
В последние годы в отделении интенсивной кардиологии недоношенных и детей первого года жизни НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН разработаны алгоритмы оказания помощи новорожденным с критическими ВПС,
которые внедрены в практическое здравоохранение. На основании полученных результатов в системе оказания помощи новорожденным с ВПС предлагается провести реорганизационные мероприятия и внедрить
в практическое здравоохранение многоуровневую модульную концепцию развития высокотехнологической специализированной экстренной кардиологической и кардиохирургической помощи новорожденным.
Проводимая работа подкрепляет философию здоровья нации и формирует основу, на которой должна базироваться разработка Российского стратегического подхода к сохранению и улучшению качества жизни новорожденных с критическими ВПС.
К л ю ч е в ы е с л о в а : организация экстренной кардиохирургической помощи, новорожденные.
The paper deals with the organization of emergency cardiosurgical care to neonatal infants with congenital heart diseases (CHD). It considers the experience in organizing neonatal care to critically ill babies in both our and foreign countries in the past decade. The state-of-the-art of emergency care to babies with CHD, the possibilities, and organizational
solutions of its improvement are analyzed in detail. The Department of Intensive Cardiology for Premature Babies and
Infants of the First Year of Life, A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical
Sciences, has recently developed the algorithms for delivering care to neonates with critical CHD, which have been
introduced into practical public health service. Based on the findings, the authors propose to make reorganization
measures in the system of rendering care to the newborn infants with CHD and to introduce a multilevel modular conception of the development of high-technology specialized neonatal emergency cardiological and cardiosurgical into
practical public health service. The performed study supports the philosophy of the nation’s health and forms the basis
to be used for the development of a Russian strategic approach to maintaining and improving the quality of life in
neonatal infants with critical CHD.
K e y w o r d s : organization of emergency cardiological care, neonatal infants.
В России в конце 80–90-х годов ХХ века зарегистрирована отрицательная динамика показателей здоровья и медико-демографических процессов, которая прежде всего отразилась на увеличении заболеваемости, хронизации патологии и
росте инвалидности населения [2, 4, 7, 9, 12, 19].
По данным Минздрава РФ, в последние годы до
35% возросло число женщин, которых необходимо наблюдать и родоразрешать в перинатальных
центрах в связи с тем, что почти 25% новорожденных уже в первые часы после рождения нуждаются в проведении реанимации и интенсивной терапии и более 55% – в последующей реабилитации
[15, 40]. По данным ряда авторов, у детей во всех
возрастных группах заболеваемость часто приобретает хроническое течение, следствием чего является ежегодное увеличение числа детей-инвалидов [4].
Известно, что здоровье взрослого человека формируется во многом под влиянием причин, возникающих во внутриутробном периоде, в родах и сразу
же после рождения [4, 12, 14, 19]. В связи с этим сохранение здоровья рождающегося потомства становится приоритетной социальной задачей [4, 19].
По данным ВОЗ, в 2003 г. показатели младенческой смертности в Российской Федерации были ниже, чем в среднем по европейскому Востоку и Северу, причем основное снижение данного показателя
(на 25%) произошло за период с 1998 по 2003 г.
Этот же период отмечен и снижением неонатальной смертности – примерно на одну треть [4, 8]. Однако несмотря на это, смертность детей первого
года жизни в Российской Федерации продолжает
оставаться на высоком уровне, превышая таковую в
развитых странах в 4–5 раз [4]. При общем снижении младенческой смертности в РФ отсутствует
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: leoan@online.ru
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
тенденция к снижению уровня ее неонатальных
компонентов [4, 19, 42] что часто является следствием тяжелой перинатальной патологии. Уменьшение перинатальной патологии – главный фактор сохранения здоровья рождающегося поколения и
уменьшения смертности детского населения, что
соответствует Целям в области развития, сформулированным в Декларации тысячелетия [41].
В структуре причин младенческой смертности, в
том числе неонатальной, второе место занимают
врожденные пороки развития, при этом врожденная патология сердечно-сосудистой системы обусловливает 50% ранней неонатальной и 20–25% перинатальной в общей структуре смертности. Доля
врожденных пороков сердца (ВПС) в группе врожденных пороков развития, как причины неонатальной смертности в целом в Российской Федерации,
остается неизменно на высоком уровне, составляя
40% всей патологии. ВПС занимают лидирующее
положение в этой группе, что делает задачу их профилактики, выявления и лечения одной из актуальных проблем в современной медицине [2].
Высокий удельный вес ВПС среди всех причин
младенческой смертности отражает сохраняющееся неблагополучие в неонатальной кардиологии.
Анализ ситуации продемонстрировал тот факт, что
успех решения данной проблемы, а именно снижение представленных выше показателей, в настоящее время определяется исключительно вопросами
организации и обеспечения неонатальной кардиологической и кардиохирургической служб. Снижение непредотвратимой смертности детей, к которой
относят, прежде всего, врожденные пороки развития, по мнению ряда исследователей, является процессом более науко- и финансоемким, по сравнению с общепринятым в России мнением о стоимости этих проектов [6, 12, 17, 18, 21].
Зарубежный опыт свидетельствует, что гибель
более 50% плодов и новорожденных может быть
предотвращена при наличии правильно организованной и функционирующей системы перинатальной помощи, что, как известно, требует не только
реорганизации, но и больших финансовых затрат.
Так, затраты на «медицинскую помощь новорожденному … превосходят стоимость всех других видов медицинской помощи и составляют более
60 тыс. долларов, а для бюджетного обеспечения
перинатального центра ежегодно требуется не менее 1 млн долларов» [6].
Впервые идея регионализации перинатальной
помощи была озвучена в Канаде в 1968 г., а в 1970 г.
там же были опубликованы региональные принципы организации помощи новорожденным [30]. Данные принципы, предложенные Американской
медицинской ассоциацией, включали в себя «программу своевременного выявления беременности
высокого риска для обеспечения адекватного родоразрешения в хорошо организованной и оснащенной больнице, имеющей квалифицированный персонал для оказания оптимальной перинатальной
помощи», а также «программу раннего выявления
новорожденных высокого риска, которые не были
выявлены в пренатальном периоде и при необходи16
мости своевременного их перевода на более высокий уровень оказания помощи. Организация транспортировки должна быть неотъемлемой частью
данной программы». В том же году разработанные
программы были одобрены Американской академией педиатрии и Американским сообществом акушеров-гинекологов.
Проведенная в 1973 г. 66-я конференция Росс
была посвящена вопросам организации регионализации перинатальной помощи: необходимости разработки стандартов, сертификации, сбора статистической информации и проведению исследований
по анализу смертности и заболеваемости, координации деятельности учреждений, стоимости и использованию ресурсов, ускорению создания образовательных программ. На данной конференции
также обсуждались вопросы создания перинатальных центров, системы неонатального транспорта.
Подчеркивалась роль семейных врачей и медицинских сестер как неотъемлемой части команды [38].
Важнейшими шагами в развитии регионализации в США явилось выделение специалистов по
перинатальной медицине как в акушерстве, так и в
педиатрии [25, 29]. Проведенный анализ многолетней работы в штатах Вирджиния, Оклахома и Филадельфия (США) [32] показал важность организации непрерывных образовательных программ
перинатологов в организации выхаживания критических новорожденных с использованием разработанных национальных руководств и внедрением непрерывных образовательных программ перинатологов (Perinatal Continuing Education Program –
PCEP). При этом взаимодействие между всеми дисциплинами в период подготовки к родам, родов, реанимации и ухода за новорожденным необходимы
для оптимизации выхаживания [26, 32].
Согласно данным Национального центра статистики здоровья США и March of Dimes Perinatal
Data Center (2002 г.), на выхаживание каждого
здорового новорожденного ребенка в США тратится $3.900. А медицинские затраты на ведение
осложненной беременности и родов, по данным
M. Mushinski (1998 г.), могут возрастать в 30 раз
[36]. По сведениям March of Dimes Foundation, стоимость перинатальной помощи без учета заработной платы медицинского персонала, собственно
ухода и реабилитационных мероприятий при респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорожденных составляет $ 82.648, при недоношенности
или задержке внутриутробного развития – $ 56.942
(до $ 90.000 при массе тела ребенка менее 1000 г),
при врожденных аномалиях развития плода, в том
числе и ВПС – от $ 75.000 до $ 503.000 [34]. Проблема выживаемости новорожденных, имеющих
различные заболевания, является «краеугольным
камнем неонатологии», в решении которой основную роль играет уровень качества интенсивной
кардиологии [24]. Внедрение современных технологий, по данным Organisation for Economic
Cooperation and Development, Health Policy Unit.
(1999 г.), позволило повысить выживаемость
данной группы новорожденных в Северной Америке, Европе, Австралии и Азии [28, 31, 35, 37, 39].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Для улучшения организации помощи этой группе
детей госпитали в США создают собственные руководства по реанимационной помощи, основываясь
на статистических данных госпиталя и региона [26].
Исследовательские программы, проводимые за
рубежом, показали, что женщин, имеющих патологию плода, необходимо родоразрешать в перинатальных центрах. Так, во Франции 71% женщин с
патологией плода рожают в перинатальных центрах [23], а в Нидерландах еще десять лет назад –
89% [33], при этом перинатальная смертность этих
новорожденных в два раза ниже.
Известно, что оптимальным способом транспортировки новорожденного с патологией является
транспортировка in utero, так как у детей, рожденных вне перинатального центра и затем туда переведенных, в 1,7 раза выше риск летального исхода,
в 2,2 раза – риск развития внутрижелудочкового
кровоизлияния, в 4,8 раза чаще развивается РДС и
в 2,5 раза – нозокомиальная инфекция [27]. Изучение проблем организации неонатального транспорта [28], проведенное в графстве Йоркшир (Англия),
показало, что транспортировка новорожденных
относится к медицинской помощи высокого риска
из-за особенностей контингента, изменения окружающей обстановки, использования специального
оборудования, большой загруженности и ответственности. Организация специализированного неонатального транспорта позволяет поддерживать
«равенство доступа» одновременно с увеличением
базового уровня выхаживания и выживаемости.
При этом работа должна проводиться в сотрудничестве с согласованной поддержкой и разработкой
общих протоколов ведения пациентов. Результатом
этой деятельности является создание надежной и
эффективной транспортной бригады со строгими
клиническим и административным руководством.
Такая команда представляется одной из ключевых
звеньев в успешном функционировании сети клиник. Стартовой точкой в создании неонатальной
транспортировки можно считать образование, финансовые вливания и умение работать в команде.
Единственным приемлемым стандартом, по мнению
L. Cornette (2004 г.), можно считать учреждение
единой высокотренированной и профессиональной команды по транспортировке новорожденных
с утверждением стандартов безопасной неонатальной транспортировки на национальном уровне.
Развитие централизованных неонатальных транспортных команд предоставляет уникальную возможность организовать межцентровой проект с использованием многогранных стратегий.
Таким образом, к настоящему времени в мировой практике уже имеется большой опыт организации перинатальной помощи новорожденным с критическими состояниями, в том числе с врожденными пороками сердца. В последние годы он был
представлен в работах комитета экспертов World
Health Organization (2006 г.); а также J. Kattwinkela
и соавт. (2004 г.); R. W. I. Cooke (2006 г.), а на практике продемонстрирован сотрудниками North
Georgia Regional Perinatal Center in Atlanta (США),
Children’s Hospital Boston (США), Children’s
Hospital of Philadelphia (США), Department of
Pediatrics and Office of Medical Education University
of Virginia (США), Yorkshire Neonatal Unit and
Transport Service (Англия), London Great Ormond
Street Hospital for Children (Англия), Institute of Child
Health (Англия).
Развитие системы экстренной кардиохирургической помощи новорожденным включает в себя
проведение пренатальной диагностики и наблюдения, решение вопросов о родоразрешении и транспортировке в специализированные отделения, оказание кардиохирургической и кардиологической
помощи новорожденным с последующим выхаживанием и реабилитацией. Однако в каждой стране
организация этой деятельности является глубоко
индивидуальным процессом, который в значительной мере зависит от национальных традиций и процессов.
В основе детской смертности лежат социальные
факторы, в связи с чем главной проблемой снижения детской смертности в России является улучшение социально-экономического положения и качества жизни населения. В литературе активно обсуждаются вопросы обеспечения не только
клинической, но и экономической эффективности
внедряемых организационных и медицинских технологий, рассматриваются также аспекты экономической эффективности в перинатологии. В перинатологии важным критерием может быть стоимость
жизни новорожденного. Авторы [6, 17] предпринимают попытки расчета стоимости жизни новорожденного с использованием повозрастного коэффициента. Так, рассчитанная стоимость «эталонной
жизни» новорожденного с учетом повозрастного
коэффициента (k = 2,36) для этого возраста составляет $ 196.300. Другая методика определения стоимости жизни относится к расчету себестоимости
затрат на нее государства. В этом отношении наиболее прост расчет показателя себестоимости экономических затрат страны на рождение одного
младенца. Он равен сумме стоимости медицинских
расходов на ведение беременности, родов и послеродового периода, стоимости не произведенного
валового продукта за период временной нетрудоспособности в течение дородового и послеродового отпуска, а также вследствие нетрудоспособности при развитии осложнений беременности и сумме
социальных выплат. Затраты на выхаживание новорожденного с врожденной патологией значительно возрастают. По мнению главного специалиста
эксперта-неонатолога МЗСР РФ проф. Е. Н. Байбариной (2005 г.), затраты на лечение и выхаживание
тяжелобольных и маловесных новорожденных сопоставимы и могут достигать до 500 тыс. рублей на
одного ребенка. В регионах же «… в существующих
учреждениях, выполняющих функцию охраны материнства и детства, зачастую отсутствуют необходимые условия для использования указанных
технологий в полном объеме…». В связи с этим
необходимо не только строительство новых перинатальных центров на местах и оснащение (а зачастую и переоснащение) акушерских и неонатальных лечебно-профилактических учреждений,
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
но и в современных условиях рационализации перинатальных технологий организация доступной высокотехнологичной специализированной помощи с
созданием «…единой сети учреждений, решающих
задачу не только лечения больных, но и задачу рационального перераспределения пациентов в рамках медицинской сети…». Такая система, по мнению
Е. Н. Байбариной, «…реально гарантирует доступность высококвалифицированной помощи…».
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН обладает большим клиническим опытом диагностики, хирургического лечения и выхаживания новорожденных с
ВПС, находящихся в критическом состоянии, что
делает не только возможным, но и целесообразным
создание на его базе федерального перинатального
кардиохирургического центра по проблеме экстренной неонатальной кардиохирургии. С целью
оптимизации лечебной работы в этом направлении
Центр должен находиться в непосредственной и
постоянной связи с региональными перинатальными центрами, в структуре которых должно быть
инициировано создание рабочих групп по проблеме ВПС с организацией системы, обеспечивающей
оказание адекватной и своевременной экстренной
специализированной высокотехнологичной кардиологической и кардиохирургической помощи новорожденным с ВПС в Российской Федерации.
В последние годы в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН разработаны и активно внедряются в практическое здравоохранение как алгоритмы организации специализированной помощи новорожденным
с ВПС, так и лечебно-диагностические алгоритмы
ведения младенцев, находящихся в критическом состоянии. Мы считаем, что результат хирургического лечения новорожденного с критическим ВПС зависит от совокупности следующих факторов:
– времени установления диагноза (пре- или постнатально);
– возраста на момент госпитализации в кардиохирургический стационар;
– состояния после рождения и на момент госпитализации;
– условий транспортировки в кардиохирургический стационар;
– качества и достоверности дооперационной
диагностики порока и сопутствующей патологии;
– необходимости и продолжительности дооперационной интенсивной терапии;
– опыта хирурга и возможностей кардиохирургической клиники.
Проведенный нами анализ показал, что для повышения эффективности оказания специализированной
помощи детям с ВПС, необходима организация нескольких взаимосвязанных этапов (рис. 1): 1-й этап –
пренатальная диагностика врожденной патологии
сердца и сосудов; 2-й этап – диагностика врожденной
патологии системы кровообращения непосредственно на местах с оценкой необходимости и целесообразности экстренного перевода новорожденных в
кардиохирургический стационар с обеспечением
адекватных условий в момент их транспортировки;
3-й этап – специализированная помощь; 4-й этап –
создание регистра детей с врожденной патологией.
18
Пренатальная
диагностика
(1-й этап)
Диагностика
ВПС в роддоме
(2-й этап)
Алгоритм
организации помощи
новорожденным
с ВПС
Регистр детей с ВПС
и мониторинг
(4-й этап)
Специализированная
помощь
(3-й этап)
êËÒ. 1. Ä΄ÓËÚÏ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ÔÓÏÓ˘Ë ÌÓ‚ÓÓʉÂÌÌ˚Ï Ò Çèë
Оценка результатов пренатальной диагностики,
выполняемой специалистами НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН полностью подтверждает данные,
представляемые нашими зарубежными коллегами,
а именно: пренатальная диагностика ВПС позволяет еще до рождения выявить от 60 до 91% хромосомной патологии и до 51% – экстракардиальной
патологии, что подтверждает мнение о безусловной
важности дородовой диагностики ВПС. Кроме этого, четкая организация перинатальной службы потенциально позволяет выявлять до рождения около
90% сердечной патологии в группе повышенного
риска, причем следует также заметить, что спектр
ВПС, диагностируемых пренатально, гораздо шире
и сложнее спектра врожденной кардиальной патологии, выявляемой постнатально.
В процессе наблюдения за развитием беременности на уровне женских консультаций крайне
важно акцентировать внимание на следующих аспектах работы:
– формирование группы повышенного риска из
женщин, имеющих факторы риска развития врожденной патологии плода и прежде всего угрожаемых по рождению детей с патологией сердца и сосудов;
– проведение прицельной УЗИ-диагностики, направленной на выявление врожденных пороков
сердца;
– при наличии ВПС у плода решить вопрос о целесообразности сохранения беременности и о способе родовспоможения.
Проведение ЭхоКГ-исследования и выявление
патологии сердца и сосудов у плода на ранних сроках гестации возможны, так как на сегодняшний момент в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработана и внедрена в практическое здравоохранение
программа эхокардиографического исследования
плода, позволяющая всесторонне исследовать фетальную анатомию и гемодинамику, а также создан
методологический алгоритм ультразвуковой диагностики различных ВПС у плода на разных сроках
гестации с учетом ограничений метода и возможных диагностических погрешностей.
С учетом диагностически значимых признаков,
прогнозирующих течение и исход беременности, а
также возможности хирургического лечения и прогноза при различной патологии сердечно-сосудистой системы у плода вопрос о целесообразности
сохранения беременности при обнаружении у плода ВПС решает консилиум. В его состав входят аку-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Акушерское УЗИ
всех беременных
Да
Да
Прицельное
исследование сердца
плода специалистами
ВПС установлен
пренатально
Критический
ВПС периода
новорожденности
ВПС подтвержден
Нет
Плановое ведение
беременности и родов
Нет
Консилиум
Сохранение
беременности
1. Постановка на учет
2. Разъяснение
будущим родителям
Прерывание
беременности
Госпитализация
к моменту рождения
Родильный дом
1. Готовность акушерского
персонала
2. Самое раннее начало
адекватной интенсивной
терапии
Да
Выездная консультация
Экстренный перевод
Кардиохирургический центр
Пренатальное отделение
Отделение кардиологии
1. Начало интенсивной терапии
с момента рождения
2. Подтверждение диагноза
3. Готовность всех служб
Оперблок
Операция
шер-гинеколог, детский кардиолог, медицинский
генетик, кардиохирург. В случаях сохранения беременности планируется оказание своевременной
квалифицированной помощи ребенку, прежде всего с критическими ВПС, сразу после рождения.
Диагностика ВПС в роддоме основана на выделении симптомов или комплекса симптомов (сердечная недостаточность, аритмия, недостаточность
периферического кровообращения (шок), цианоз,
сердечные шумы), позволяющих заподозрить патологию сердца у новорожденных и определяющих
тактику ведения этого контингента в первые часы,
дни, месяцы жизни. Первичная дифференциальная
диагностика порока и оценка тяжести состояния
ребенка предполагают обязательное физикальное
обследование больного с последующим инструментальным подтверждением.
Быстрое нарастание клинических симптомов
ВПС требует организации адекватных условий для
незамедлительной транспортировки новорожденных в кардиохирургический стационар на хирургическое лечение ВПС с одновременным проведением интенсивной медикаментозной терапии, цель которой – стабилизация состояния новорожденного
ребенка с критическим ВПС.
Одновременно с проведением лечебных мероприятий необходимо выполнить адекватный мониторинг и сформировать регистр беременных женщин, угрожаемых по рождению детей с ВПС, и детей, родившихся с ВПС (рис. 2).
Применение предложенного алгоритма на практике в работе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН продемонстрировано в наших работах на примере
некоторых иллюстративных ВПС, относящихся к
критическим – ТМА, коарктация аорты, атрезия легочной артерии и другие пороки конотрункуса, при
êËÒ. 2. í‡ÍÚË͇ ÔÂË̇ڇθÌÓÈ
ÔÓÏÓ˘Ë ·ÂÂÏÂÌÌ˚Ï ÊÂÌ˘Ë̇Ï
Ë ÌÓ‚ÓÓʉÂÌÌ˚Ï Ò Çèë
которых в силу патофизиологических особенностей порока помощь должна быть оказана в первые
дни или даже часы жизни ребенка.
Разработанные базовые алгоритмы и проведенные реорганизационные мероприятия в системе
оказания помощи новорожденным с ВПС являются
базой для создания в практическом здравоохранении многоуровневой модульной концепции развития высокотехнологичной специализированной экстренной кардиологической и кардиохирургической
помощи новорожденным с утверждением принципов межрегиональной транспортировки младенцев
с ВПС, находящихся в критическом состоянии, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, определением критериев оценки состояния,
подготовительных мероприятий по стабилизации
состояния младенца, эффективной специализированной помощи в процессе транспортировки и обратной связи Центра управления и группы транспортировки новорожденных с детской кардиологической службой федерального центра и созданием
системы взаимосвязи региональных перинатальных
центров с федеральным центром экстренной кардиохирургии новорожденных.
В качестве стартового проекта в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН был реализован план по организации помощи детям, родившимся в Москве и
Московской области. Приближенность роддомов
Москвы и Московской области к НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН позволяет проводить выездные консультации специалистов Центра непосредственно в
родильные дома и учреждения второго этапа выхаживания, а также предполагает достаточно быструю
транспортировку новорожденных, находящихся в
критическом состоянии. В связи с этим в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с 2002 г. проводится
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
работа по реализации комплексной программы оказания помощи новорожденным с критическими пороками сердца. Благодаря внедрению в практическое здравоохранение Москвы и Московской области методов дородовой диагностики пороков сердца
и сосудов плода, механизма взаимодействия акушерской и специализированной неонатальной помощи, лечебно-диагностических алгоритмов ведения новорожденных уровень лечебно-консультативной помощи новорожденным с ВПС по Москве и
Московской области заметно увеличился. Так, если
за 2002 г. непосредственно в родильных домах проконсультировано 133, то в 2008 г. – уже 618 ново-
êËÒ. 3. èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÍÓÌÒÛθڇÚË‚ÌÓÈ ‡·ÓÚ˚ ÌÂÓ̇ڇθÌÓÈ
͇‰ËÓÎӄ˘ÂÒÍÓÈ ÒÎÛÊ·˚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
‚ Ó‰‰Óχı åÓÒÍ‚˚ Ë åÓÒÍÓ‚ÒÍÓÈ Ó·Î‡ÒÚË
рожденных. За эти годы более 30% (n = 1000) новорожденных из родильных домов были экстренно
переведены в Центр на кардиохирургическое лечение (рис. 3–5.).
Москва и Московская область являются субъектами Центрального федерального округа, в связи с
чем в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН проведен
анализ расчетных потребностей ЦФО в целом в неонатальной кардиологической и кардиохирургической помощи и реальной активности каждого субъекта ЦФО в организации этой помощи.
Исходя из общеизвестных статистических критериев (в среднем на 1000 живорожденных 10 новорожденных с ВПС, а 30% из них – пациенты с критическими ВПС периода новорожденности), предполагаемое число родившихся младенцев с ВПС, в
том числе с критическими формами, ежегодно остается высоким с тенденцией к росту (рис. 6.). В то же
время отмечается крайне низкая активность субъектов Центрального федерального округа в направлении нуждающихся младенцев с врожденной
кардиальной патологией для оказания неотложной
кардиохирургической помощи. Из всех госпитализированных новорожденных на экстренную операцию из ЦФО более 80% – это дети из Москвы и Московской области. Данный анализ позволяет предположить, что новорожденные с критическими ВПС из
ЦФО просто умирают, не получив своевременной
квалифицированной медицинской помощи (рис. 7.).
Таким образом, можно констатировать, что проблема экстренной кардиологической и кардиохирургической помощи новорожденным в Российской Федерации продолжает оставаться крайне актуальной. Это подтверждается:
– показателями младенческой смертности,
прежде всего неонатальной;
‡
êËÒ. 4. ëÚÛÍÚÛ‡ ‰Ë‡„ÌÓÒÚËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ Ó‰‰Óχı:
·
20
‡ – ‚ÓʉÂÌÌ˚ı ÔÓÓÍÓ‚ ÒÂ‰ˆ‡;
· – ÍËÚ˘ÂÒÍËı ‚ÓʉÂÌÌ˚ı ÔÓÓÍÓ‚ ÒÂ‰ˆ‡
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
êËÒ. 5. ãÂڇθÌÓÒÚ¸ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËÈ, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı ̇ ·‡Á ÌÂÓ̇ڇθÌÓ„Ó Í‡‰ËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò EACTS pediatric database:
‡ – ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä, · – ÔÓ «Á‡Í˚Ú˚Ï» ÏÂÚÓ‰Ë͇Ï
– высокой долей ВПС в структуре причин неонатальной смертности, несмотря на возможности современной кардиохирургии и наличие условий оказания помощи большинству младенцев с ВПС, находящихся в критическом состоянии;
– результатами анализа потребности и реальной
активностью субъектов РФ в организации неонатальной кардиохирургической помощи.
Показатели, отражающие состояние здоровья
детей и матерей (младенческая, детская, материнская смертность), в большинстве районов ЦФО,
по данным Минздравсоцразвития РФ, лучше средних по России. Этому способствует территориальная доступность медицинских услуг при плотном расселении и густой сети городов, более высокая обеспеченность врачами, благоприятный
климат [21].
Статистические показатели и аналитические
данные, представленные выше, несмотря на позитивные тенденции в проводимой работе, демонст-
êËÒ. 6. ê‡Ò˜ÂÚÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË Óʉ‡ÂÏÓÒÚË ‰ÂÚÂÈ Ò ÍËÚ˘ÂÒÍËÏË Çèë Ë ‡θ̇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ñîé ‚ Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ËÏ ÒÔˆˇÎËÁËÓ‚‡ÌÌÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë
рируют тот факт, что новорожденным с ВПС оказываемой помощи явно недостаточно, вероятно, в
силу существующих организационных недоработок и трудностей. Данное обстоятельство требует
поиска оптимальных путей снижения перинатальной и младенческой смертности с акцентом внимания прежде всего организаторов здравоохранения РФ на необходимость изменения качества работы службы охраны здоровья матери и ребенка
и системы организации помощи новорожденным
с критическими врожденными пороками сердца
с формированием основы, на которой должна
êËÒ. 7. ê‡Ò˜ÂÚÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË Óʉ‡ÂÏÓÒÚË ‰ÂÚÂÈ Ò ÍËÚ˘ÂÒÍËÏË Çèë Ë ‡θ̇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ÒÛ·˙ÂÍÚÓ‚ ñîé ‚
Ó„‡ÌËÁ‡ˆËË ËÏ ÒÔˆˇÎËÁËÓ‚‡ÌÌÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë (‰‡ÌÌ˚ Á‡
2003–2008 „„.)
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
базироваться разработка Российского стратегического подхода к сохранению и улучшению качества
жизни новорожденных с критическими ВПС.
22.
23.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Александер, Д. Научные исследования в области охраны
здоровья детей: настоящее и будущее / Д. Александер //
Рос. вестник перинатологии. – 1994. – № 4. – С. 36–38.
Альбицкий, В. Ю. Основные методологические подходы и
предварительные результаты изучения смертности населения в детском и подростковом возрасте / В. Ю. Альбицкий //
Рос. педиатрический журнал. – 2001. – № 2. – С. 48–53.
Байбарина, Е. H. Современные направления совершенствования помощи новорожденным: доклад / Е. H. Байбарина. – 2005.
Баранов, А. А. Смертность детского населения России /
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий // М.: Литтерра, 2007. – 328 с.
Барашнев, Ю. И. Новые технологии в репродуктивной и
перинатальной медицине: потребность, эффективность,
риск, этика и право / Ю. И. Барашнев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2001. – № 1. – С. 6–11.
Бояринцев, Б. И. Экономика здоровья населения / Б. И. Бояринцев, А. А. Гладышев. – М.: ТЕИС, 2001.
Ваганов, Н. Н. Реструктуризация учреждений детства и
родовспоможения как составная часть стратегии охраны
материнства и детства в России: VIII съезд педиатров /
Н. Н. Ваганов // М., 1998. – C. 102.
Володин, Н. Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины / Н. Н. Володин // Педиатрия. –
2003. – № 3. – С. 56–60.
Глиненая, С. В. Перинатальная смертность: статистика,
причины, факторы риска: автореф. дис. … канд. мед. наук /
С. В. Глиненая. – М., 1994. –21 с.
Кешишян, Е. С. Комплексный подход к реабилитации недоношенных детей: V конгресс педиатров / Е. С. Кешишян,
И. И. Рюмина, Е. С. Сахарова, И. Л. Иванова. – М., 1999. –
С. 228.
Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. Утверждена Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. за № 1351.
Римашевская, Н. М. Социальный вектор развития России /
Н. М. Римашевская // Народонаселение. – 2004. – № 1. –
C. 5–21.
Романова, Т. А. Формирование здоровья детей первого года жизни, перенесших интенсивную терапию: V конгресс
педиатров / Т. А. Романова, Т. И. Каганова, Г. А. Маковецкая, Э. Г. Юрихина // М., 1999. – C. 401.
Рыбаковский, Л. Л. Демографическое будущее России /
Л. Л. Рыбаковский, О. Д. Захарова, А. Е. Иванова // Народонаселение. – 2002. – № 1. – С. 33–49.
Рюмина, И. И. Состояние и перспективы неонатальной
службы в Российской Федерации: V конгресс педиатров /
И. И. Рюмина. – М., 1999. – C. 401.
Савельева, Г. М. Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости /
Г. М. Савельева // Вестн. АМН СССР. – 1990. – № 7. – C. 4–7.
Сорокина, С. Э. Определение экономической эффективности здравоохранения как путь оптимизации деятельности
отрасли / С. Э. Сорокина // Критерии эффективности в перинатологии. – 2005. – № 1. – С. 3–6.
Стародубов, В. И. Научное обоснование развития здравоохранения в России в условиях социально-экономических
реформ: автореф. дис. в форме науч. докл. … д-ра мед.
наук / В. И. Стародубов. – М., 1997. – С. 60.
Суханова, Л. И. Родиться здоровым / Л. И. Суханова // Население и общество. – № 241–242. – 3–16 апреля 2006.
Таболин, В. А. Роль бактериальной инфекции в патологии
плода и недоношенного новорожденного / В. А. Таболин,
Н. Н. Володин // Тезисный доклад XII Всесоюзного съезда
детских врачей. – М., 1988. – C. 275–276.
Щепин, О. П. Современные региональные особенности
здоровья населения и здравоохранения Россию / О. П. Щепин, И. А. Купеева, В. О. Щепин, Е. П. Какорина // М.: Медицина, 2007. – 360 с.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Яцык, Г. В. Новое в реабилитации маловесных детей /
Г. В. Яцык // Новые технологии в педиатрии. – М., 1995. –
C. 357.
Ancel, P. Y. Multiple pregnancy, place of delivery and mortality in very premature infants: early results from the EPIPAGE
cohort in Ile-de-France area / P. Y. Ancel, C. du Mazaubrun,
G. BrОart // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). –
2001. – Vol. 30 (Suppl. 1). – P. 48–54.
Blondel, B. The perinatal situation in France. Trends
between 1981 and 1995 / B. Blondel, G. Breart, C. du Mazaubrun // Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 1997. – Vol. 26. –
P. 770–780.
Butterfield, L. J. Organization of regional perinatal programs /
L. J. Butterfield // Semin. Perinatol. – 1977. – Vol. 1. –
P. 217–233.
Campbell, L. A. Betty Treatment of Extremely Premature
Infants Medical Staff Guidelines for Periviability Pregnancy
Counseling and Medical / L. A. Campbell, M. Z. Ferguson,
V. T. Stewart et al. // Pediatrics. – 2006. – Vol. 117. – P. 22–29.
Chien, L. Y. Canadian Neonatal Network. Improved outcome
of preterm infants when delivered in tertiary care centers /
L. Y. Chien, R. Whyte, K. Aziz et al. // Obstet. Gynecol. –
2001. – Vol. 98, № 2. – P. 247–252.
Cornette, L. Contemporary neonatal transport: problems and
solutions / L. Cornette // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
Ed. – 2004. – Vol. 89. – P. 212–214.
Gluck, L. Symposium on organization for perinatal care / Ed.
L. Gluck // Clin. Perinatol. – 1976. – Vol. 3. – P. 265–527.
Graven, S. M. Report of the Joint Committee of the Society of
Obstetricians and Gynecologists of Canada and the Canadian
Paediatrics Society on the Regionalization of Reproductive
Care in Canada. – Ottawa Canadian Pediatric Society, 1971.
Ho, N. K. Outcome of infants weighing 500–999 at birth in a
Singapore hospital (1990 –1993) / N. K. Ho, S. B. Lim. //
Singapore Med. J. – 1995. – Vol. 36. – P. 185–188.
Kattwinkela, J. Regionalized perinatal education. Review article / J. Kattwinkela, J. Cooka Lynn, G. Nowacekb et al. //
Seminars in Neonatology. – 2004. – Vol. 9. – P. 155–165.
Kolle′e, L. A. Increase in perinatal referral to regional centers of
premature birth in The Netherlands: comparison 1983 and
1993 / L. A. Kolle′ e, A. L. den Ouden, J. G. Drewes et al. //
Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 1998. – Vol. 142, № 3. –
P. 131–134.
Krebs, G. Maternity medical case management: a study of
employer attitudes / G. Krebs // Presentation before the
National Managed Health Care Congress, Dec. 9, 1993.
Lorenz, J. M. A quantitative review of mortality and developmental disability in extremely premature newborns / J. M. Lorenz, D. E. Wooliever, J. R. Jetton, N. Paneth // Arch. Pediatr.
Adolesc. Med. – 1998. – Vol. 152. – P. 425–435.
Mushinski, M. Average charges for uncomplicated vaginal,
cesarean, and VBAC deliveries: Regional variations in the
United States in 1996 / M. Mushinski // Statistical Bulletin.
MetLife. – July–September 1998.
Oishi, M. Japanese experience with micropremies weighing
less than 600 grams born between 1984 to 1993 / M. Oishi,
H. Nishida, T. Sasaki // Pediatrics. – 1997. – Vol. 99, № 6.
Regionalization of Perinatal Care. Report of the Sixty-sixth
Ross Conference on Pediatric Research / Ed. P. Sunshine //
Columbus, Ohio: Ross Laboratories, 1974.
Tsou, K. I. Taiwan Infant Development Collaborative Study
Group. The morbidity and survival of very-low-birth-weight
infants in Taiwan / K. I. Tsou, P. N. Tsao // Acta Paediatr.
Taiwan. – 2003. – Vol. 44. – P. 349–355.
Wilson, A. C. Relation of infant diet to childhood health: seven
year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding
study / A. C. Wilson, J. S. Forsyth, S. A. Greene et al. //
BMJ. – 1998. – Vol. 316, № 7124. – Р. 21–25.
World Bank (2004). The Millennium Development Goals in
Europe and Central Asia // Washington. – DC. – World Bank. –
16 p.
WHO Regional Office for Europe (2007). Улучшение материнского и перинатального здоровья: Европейский стратегический подход к обеспечению безопасной беременности // Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ
(по состоянию на 20.01.2009). – 50 c.
Поступила 17.11.2009
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.12-007.2-053.1-089.844-06:616.126.46-008.64]-02
В. П. Подзолков, М. Р. Чиаурели, Т. Ю. Данилов*, И. А. Юрлов, Б. Н. Сабиров,
И. И. Каграманов, И. Е. Черногривов, В. И. Донцова, Е. П. Чуева, М. Г. Метревели,
Р. И. Аскерова
èêàóàçõ ÇéáçàäçéÇÖçàü à êÖáìãúíÄíõ ïàêìêÉàóÖëäéâ äéêêÖäñàà
çÖÑéëíÄíéóçéëíà íêàäìëèàÑÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
èéëãÖ êÄÑàäÄãúçéâ äéêêÖäñàà íÖíêÄÑõ îÄããé
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Недостаточность трискупидального клапана занимает важное место в ряду поздних осложнений, возникающих после радикальной коррекции тетрады Фалло. Наряду с недостаточностью клапана легочной артерии
трискупидальная регургитация ответственна за развитие нарушений ритма сердца, симптомов правожелудочковой недостаточности и наступления внезапной смерти. Проанализированы причины возникновения
недостаточности трискупидального клапана в отдаленные сроки после коррекции порока, наиболее частыми из которых являются хирургические погрешности при радикальной коррекции порока и диталация фиброзного кольца, появившаяся вследствие хронической объемной и гемодинамической перегрузки ПЖ с развитием его дисфункции или без нее. Дана оценка результатов хирургической коррекции трикуспидальной
регургитации у пациентов (n=21), ранее подвергшихся радикальной коррекции тетрады Фалло. Устранение
трискупидальной регургитации, так же как и других резидуальных пороков, является неотъемлемой частью
комплекса хирургических и консервативных мероприятий, необходимых для успешного лечения дисфункции
ПЖ, являющейся наиболее грозным осложнением отдаленного периода после коррекции тетрады Фалло.
К л ю ч е в ы е с л о в а : трискупидальная регургитация, тетрада Фалло.
Tricuspid valve insufficiency occupies an important place among late complications occurring after radical correction
of Fallot’s tetrad. Along with pulmonary valve insufficiency, tricuspid regurgitation is responsible for the development
of cardiac arrhythmias, the symptoms of right ventricular failure and the onset of sudden death. The causes of tricuspid valve insufficiency in late periods after defect correction are analyzed, among them the most common ones are surgical errors during radical defect correction and fibrous ring dilatation resulting from chronic volumetric and hemodynamic overload of the right ventricle (RV) with and without the development of its dysfunction. The results of surgical
correction of tricuspid regurgitation are assessed in 21 patients who have undergone radical correction of Fallot’s tetrad.
Elimination of tricuspid regurgitation, as well as other residual defects is an integral part of a package of surgical and
medical measures required for the successful treatment of RV dysfunction that is the most menacing complication in
the late period after correction of Fallot’ tetrad.
K e y w o r d s : tricuspid regurgitation, Fallot’s tetrad.
Радикальная коррекция тетрады Фалло (ТФ)
успешно выполняется уже на протяжении более
50 лет [1, 3, 4]. В настоящее время результаты хирургического лечения этого врожденного порока
сердца характеризуются низкой госпитальной летальностью и снижением уровня осложнений раннего послеоперационного периода. Вместе с тем
Е. Oechlin и соавт. [5] обратили внимание, что с увеличением числа оперированных пациентов в отдаленные сроки после коррекции порока чаще стали
выявляться патологические состояния, являющиеся
причинами ухудшения самочувствия и снижения
качества жизни пациентов. Ряд исследователей
считают, что большая доля оперированных больных, достигших взрослого возраста, подвержена
высокому риску возникновения поздних послеоперационных осложнений, требующих повторного
вмешательства [6, 7]. Наиболее частыми из таких
осложнений являются недостаточность клапана легочной артерии (ЛА) и обусловленная ею дисфункция правого желудочка (ПЖ). Важное место в ряду
поздних осложнений занимает и недостаточность
трикуспидального клапана (ТК), которая в сочета-
нии с легочной регургитацией ответственна за развитие нарушений ритма сердца, симптомов правожелудочковой недостаточности и наступление внезапной смерти. Трикуспидальная регургитация при
ТФ крайне редко обусловлена аномалиями развития ТК и считается «приобретенным» осложнением
естественного течения порока или осложнением
отдаленного послеоперационного периода [8].
Цель настоящего сообщения – представить опыт
хирургической коррекции недостаточности ТК,
развившейся в отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ, и определить возможные причины ее возникновения.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца (ВПС) у детей старшего возраста НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с января 1991 г. по декабрь 2008 г. 21 пациент подвергся коррекции трикуспидальной регургитации в
отдаленные сроки после радикальной коррекции
ТФ. Пациентов мужского пола было 11, женского –
10. Паллиативные вмешательства в виде различных
* Данилов Тимур Юрьевич, канд. мед. наук, ст. н. с.
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail:tmr_dr@mal.ru
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
системно-легочных анастомозов перед завершающим этапом коррекции ТФ были выполнены у
4 (19%) больных. Возраст пациентов на момент радикальной коррекции варьировал от 3 до 32 лет и в
среднем составил 9,76 ± 7,12 года. Средний возраст пациентов на момент коррекции ТК составил
18,3 ± 11,01 года (от 4 до 37 лет). Интервал между
радикальной коррекцией ТФ и последующим вмешательством на ТК в среднем составил 8,57 ± 8,3 года
(от 0,5 года до 28 лет). Радикальная операция по
поводу ТФ у 8 (38%) пациентов выполнена в других
медицинских Центрах и учреждениях. В отдаленном периоде (в сроки от 1 года до 5 лет) после радикальной коррекции ТФ перед вмешательством на
ТК 3 пациента подверглись устранению резидуальных пороков: устранению остаточной обструкции
легочного кровотока (2 пациента) и закрытию реканализации дефекта межжелудочковой перегородки
(ДМЖП) (2 пациента).
При поступлении в стационар все больные
предъявляли жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и повышенную утомляемость. У 5 пациентов наблюдались отеки нижних
конечностей, у 10 отмечено увеличение печени на
2–4 см из под-края реберной дуги. Состояние всех
больных соответствовало III–IV ФК по NYHA. Терапевтическое лечение по поводу застойной сердечной недостаточности периодически получали 10
больных. Аускультативная картина у всех пациентов была представлена негромким систолическим
шумом, выслушиваемым в проекции ТК. Помимо
этого у 17 (81%) пациентов над областью сердца
определялся систолический шум, обусловленный
реканализацией ДМЖП (15 больных), остаточной
обструкцией выводного отдела ПЖ (у 1 больной) и
недостаточностью митрального клапана (1 больной), а у 9 пациентов в основании сердца выслушивался диастолический шум, обусловленный легочной регургитацией (8 больных) и недостаточностью аортального клапана (1 больной).
На ЭКГ у 15 больных электрическая ось сердца
была отклонена вправо, а у 6 пациентов – имела
вертикальное положение. У 10 больных имелась
блокада правой ножки пучка Гиса и расширение
комплекса QRS, продолжительность которого у
6 пациентов составляла 140–150 мс, а у 4 пациентов варьировала в пределах 150–170 мс. У 11 больных были документированы нарушения ритма
сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии (n = 3), пароксизмов наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий (n = 4), нормоформы мерцательной аритмии (n = 3), и пароксизмов желудочковой тахикардии (n = 1).
По данным цветного допплер-эхокардиографического исследования у всех наших пациентов
определялся турбулентный поток, проникающий
в полость правого предсердия, достигавший крыши предсердия или устья верхней полой вены.
При оценке степени трикуспидальной регургитации по индексу площади потока у всех пациентов
исследуемой группы площадь регургитирующей
струи крови превышала 70% площади правого
предсердия. У всех пациентов имелось расширение
24
фиброзного кольца (ФК) ТК, диаметр которого варьировал от 36 до 58 мм и в среднем по группе составил 42,4 ± 6,6 мм, при этом у 6 пациентов диаметр ФК превышал возрастную норму на 20–40%, у
12 пациентов – на 40–50% и у 3 пациентов – более
чем на 50%. На основании этих ЭхоКГ-показателей
у 8 пациентов трикуспидальная регургитация соответствовала III степени, а у 13 больных – IV степени
недостаточности ТК.
Посредством ЭхоКГ-исследования у 15 больных
была выявлена реканализация ДМЖП 5–10 мм, у 8
больных – недостаточность клапана ЛА 3–4 степени, у 1 – значимая остаточная обструкция выводного отдела ПЖ и у 1 – выраженная недостаточность
митрального и аортального клапанов.
Особое внимание при выполнении ЭхоКГ на
этапе обследования пациентов уделялось сократительной способности и объемным показателям ПЖ.
Фракция выброса ПЖ (ФВпж) варьировала от 38
до 55% и в среднем по группе составила 44 ± 4%.
Конечный диастолический объем ПЖ (КДОпж) варьировал от 150 до 240 мл, а индекс отношения
КДОпж к площади поверхности тела (ППТ) –
КДОпж/ППТ – от 122 до 170 мл/м2 и в среднем составил 155 мл/м2. Конечный диастолический объем
левого желудочка (КДОлж) варьировал от 66 до
160 мл. Отношение КДОпж/КДОлж в среднем составило 1,55 ± 0,37 (от 1,36 до 1,83).
Перед коррекцией трикуспидальной недостаточности (ТН), развившейся в отдаленные сроки
после радикальной коррекцией ТФ, с целью уточнения диагноза 12 пациентам с патологией выводного отдела ПЖ, подозрением на реканализацию
ДМЖП большого размера и сопутствующей клапанной патологией была выполнена катетеризация полостей сердца и ангиокардиография (АКГ). Резидуальные пороки, диагностированные ЭхоКГ, во всех
случаях были подтверждены посредством правой
или левой вентрикулографии. У всех пациентов с
недостаточностью клапана ЛА при проведении АКГ
отмечено аневризматическое расширение ствола
ЛА, а у 5 пациентов – выраженная дилатация правой ветви ЛА. При наличии реканализации ДМЖП
давление в ПЖ составляло 40–80% от системного
(в среднем 46 ± 14%). В одном случае был выявлен
инфундибулярный стеноз ПЖ с градиентом систолического давления 63 мм рт. ст. У 4 больных давление в правом предсердии превышало 17 мм рт. ст.
Таким образом, в результате проведенного
обследования изолированная недостаточность ТК
была диагностирована у 3 (14%) пациентов, а у
18 (86%) больных, наряду с недостаточностью ТК
были выявлены сопутствующие резидуальные пороки, наиболее частые из которых реканализация
ДМЖП (15 больных) и недостаточность клапана
ЛА (9 пациентов).
Всем больным операции выполнены в условиях
искусственного кровообращения и гипотермии.
При наличии дефектов перегородок сердца, патологии левосторонних клапанов сердца, а также при
необходимости протезирования ТК у взрослых пациентов операции выполнялись в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. У 5 больных операции
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
были выполнены на работающем сердце. Продолжительность искусственного кровообращения в
среднем составила 131 ± 47 мин (от 88 до 204 мин),
а время пережатия аорты – в среднем 113 ± 18 мин
(от 71 до 173 мин).
Первым этапом устранялись сопутствующие резидуальные пороки. У 8 больных с реканализацией
ДМЖП выполнялось ушивание отдельными П-образными швами на прокладках и у 7 пациентов –
пластика синтетической заплатой. Реканализация дефекта межпредсердной перегородки ушита у
1 больного. У пациента с митральной недостаточностью, обусловленной врожденной аномалией
подклапанных структур и гипоплазией задней
створки, митральный клапан был замещен протезом
«МИКС» № 29. У одной больной с аортальной недостаточностью, обусловленной дилатацией ФК аортального клапана, деформацией и перфорациями
правой коронарной створки выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом
«МИКС» № 25.
У 8 пациентов с диагностированной недостаточностью клапана ЛА при ревизии обнаружена выраженная дилатация выводного отдела ПЖ и аневризматическое расширение ствола ЛА. В некоторых
случаях отмечалось также расширение ветвей ЛА.
Всем этим пациентам произведена резекция аневризмы выводного отдела ПЖ и кальцинированной
(в большинстве случаев) трансаннулярной заплаты
с дегенеративно измененной моностворкой. Для
устранения легочной регургитации 3 пациентам выполнена повторная пластика выводного отдела ПЖ
и ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой с моностворкой из глиссоновой капсулы, а 5 пациентам,
оперированным повторно после 2002 г., выполнялось протезирование клапана ЛА бескаркасным
ксеноперикардиальным трехстворчатым клапаном
(n = 3) или каркасным биологическим протезом
(n = 2). Необходимо отметить, что имевшаяся во
всех случаях аневризма ствола ЛА, даже после ее
резекции, позволяла имплантировать в ЛА клапаны
достаточно большого размера. Средний размер
протеза, имплантированного в позицию клапана
ЛА, составил 24,3 ± 1,8 мм (от 21 до 28 мм).
Коррекция ТН осуществлялась после устранения
сопутствующих резидуальных пороков. При изолированном расширении ФК выполнялась аннулопластика ТК. Предпочтение отдавалось методике Де Вега, которая была применена у 9 пациентов. Еще
3 больным выполнена аннулопластика ТК по Бойду.
Пациентам, у которых субстратом ТН, помимо дилатации ФК, являлись морфологические изменения
клапанного аппарата (надрыв септальной створки,
выраженные деформации створок, отсутствие хорд
на участке створок и др. ), выполнялось протезирование ТК каркасными биологическими протезами
«Бионикс» (n = 5) или «Биоглис» (n = 4), средний размер которых составил 31,4 мм (от 28 до 33 мм).
êÂÁÛθڇÚ˚
У 14 пациентов нарушение запирательной функции ТК было обусловлено грубой деформацией
септальной и передней створок клапана вследствие
неправильного наложения одного или нескольких
швов, фиксировавших заплату на ДМЖП. При этом
у 5 пациентов деформированными были не только
створки клапана, но и подклапанный хордопапиллярный аппарат. У 2 из этих 11 пациентов при ревизии клапана был обнаружен отрыв септальной
створки клапана от ФК приблизительно на 1/3 длины своего основания с образованием реканализации ДМЖП по типу левожелудочково-правопредсердного сообщения. В обоих случаях фистула
располагалась у основания септальной створки и
имела щелевидную форму.
Признаки перенесенного инфекционного эндокардита (ИЭ) обнаружены у 2 пациентов.
У 5 пациентов единственным субстратом трикуспидальной регургитации являлась дилатация ФК
ТК. Необходимо отметить, что расширение ФК в
той или иной степени (от 110 до 158% возрастной
нормы) имелась у всех пациентов в нашей группе,
но лишь у 5 больных дилатация ФК была обнаружена при неизмененных створках клапана и неповрежденном хордопапиллярном аппарате, что свидетельствует о вторичной этиологии ТН. Причиной
развития дилатации ФК ТК у этих пациентов явилась дисфункция и дилатация ПЖ, развившаяся
вследствие длительно существовавшей легочной
регургитации.
Несмотря на то, что операции по поводу коррекции ТН у всех пациентов были повторными вмешательствами, осложнений, связанных с рестернотомией и кардиолизом отмечено не было.
На госпитальном этапе умерли 2 пациента
(9,5%). Причиной летального исхода у 1 больного
послужила прогрессирующая сердечная недостаточность и присоединившаяся полиорганная недостаточность на фоне крайне тяжелого исходного
состояния. Протезирование ТК этому пациенту было выполнено по жизненным показаниям, на фоне
не поддающейся консервативной терапии хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации. Послеоперационный период второго пациента, подвергшегося протезированию клапана
ЛА, ушиванию ДМЖП и аннулопластике ТК, протекал с затянувшейся стадией компенсации, требовавшей длительной ИВЛ. Причиной смерти этого
пациента послужили многочисленные профузные
бронхолегочные кровотечения.
Ранние нелетальные осложнения наблюдались у
60% пациентов, в том числе совокупность осложнений – у 30%. Преобладали различного рода нарушения ритма сердца, потребовавшие имплантации
ЭКС в 2 случаях: у 1 больного при полной поперечной блокаде III степени и у 1 пациента по поводу
синдрома слабости синусного узла. Еще 1 пациенту в раннем послеоперационном периоде было выполнено электрофизиологическое исследование
сердца и радиочастотная аблация нижнего истмуса
по поводу трепетания предсердий. Остальные осложнения были представлены острой сердечной
недостаточностью, обусловленной исходной тяжестью и большим объемом операции, – в 3 случаях, и
в 1-м – острой дыхательной и почечной недостаточностью.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
Продолжительность госпитализации составила
в среднем 21 ± 7 дней. На момент выписки из стационара состояние 12 пациентов соответствовало
I ФК по NYHA, 7 пациентов относились ко II классу.
Перед выпиской из стационара производилась
оценка сократительной функции миокарда правого
и левого желудочков и замыкательных свойств ТК
посредством ЭхоКГ. У всех пациентов, подвергшихся протезированию ТК, выявлена хорошая замыкательная функция биопротезов с отсутствием или
минимальной регургитацией. Пиковый градиент систолического давления на имплантированном клапане варьировал от 6,2 до 3,8 мм рт. ст. (в среднем
4,4 ± 1,6 мм рт. ст.), средний градиент составил
1,5 ± 0,6 мм рт. ст. (от 1,3 до 2,5 мм рт. ст.), а размер
эффективного отверстия в среднем равнялся
2,27 ± 0,07 см2. У 4 пациентов в группе больных,
подвергшихся реконструкции ТК, перед выпиской
из стационара регургитация отсутствовала, у 4 – не
превышала I степени, и у 3 – II степени. У всех пациентов выявлена положительная динамика объемных и функциональных показателей ПЖ. Так,
ФВпж в среднем по группе увеличилась на 5 ± 2%,
КДОпж уменьшился в среднем на 29,5% и варьировал от 94 до 180 мл, индекс КДОпж/ППТ на момент выписки больных из стационара в среднем
составил 128 мл/м2 (от 104 до 156 мл/м2), а отношение КДОпж/КДОлж варьировало от 0,9 до 1,44
(в среднем 1,12 ± 0,09). Значимого различия степени регрессии объемных показателей ПЖ в группе
больных с протезированием ТК и в группе пациентов, подвергшихся реконструкции ТК, не выявлено.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Недостаточность ТК часто наблюдается после
коррекции некоторых ВПС, особенно после коррекции пороков с обструкцией легочного кровотока. J. Kobayashi и соавт. [8], изучив в отдаленные
сроки после радикальной коррекции ТФ ЭхоКГданные 133 пациентов, обнаружили трикуспидальную регургитацию у 48% больных, при этом 19% обследованных пациентов имели умеренную и выраженную регургитацию. По данным A. Rocchini и
соавт. [9] частота встречаемости умеренной или выраженной трикуспидальной регургитации у 102 пациентов, подвергшихся катетеризации и АКГ полостей сердца в отдаленном периоде после коррекции
ТФ, составила 11%. J. Coles и соавт. [10], обследовав в отдаленном периоде после устранения критического стеноза ЛА детей, прооперированных сразу после рождения, выявили частоту встречаемости
трикуспидальной регургитации в 19% случаев.
Одной из наиболее частых причин возникновения недостаточности ТК в отдаленном периоде после коррекции пороков конотрункуса является ятрогенное повреждение створок ТК и его подклапанного аппарата. Чаще всего это обусловлено
неправильной фиксацией заплаты на ДМЖП приводящей к деформации створки клапана и ограничению её подвижности в области участка фиброзного
кольца ТК, смежного с краем дефекта [2]. Помимо
этого возможны отрыв или разрыв септальной
створки ТК, возникающие при наложении швов,
26
фиксирующих заплату на ДМЖП, не за фиброзное
кольцо ТК, а за тело створки клапана [11, 12]. Другим достаточно частым механизмом возникновения
ятрогенной недостаточности ТК является отсечение или отрыв хордального аппарата при иссечении инфундибулярнгоо стеноза ЛА. Менее значимой причиной развития недостаточности ТК является ишемия папиллярных мышц при наложении
швов на их основание при закрытии ДМЖП. Ишемия папиллярных мышц приводит к развитию прогрессирующей недостаточности ТК в отдаленные
сроки, схожей по патогенезу с ишемической недостаточностью митрального клапана при ишемической болезни сердца. Возникшая и существующая
долгое время после операции даже умеренная трикуспидальная регургитация ухудшает функцию
ПЖ. Наличие постоянно повышенного центрального венозного давления и объемная перегрузка ПП
могут привести к печеночной дисфункции и недостаточности. В нашей группе больных ятрогенный
генез ТН был интраоперационно подтвержден у
14 (66,7%) пациентов. У этих пациентов выраженная трикуспидальная регургитация возникла из-за
технических проблем с закрытием ДМЖП. Неправильное наложение швов, фиксирующих заплату
на межжелудочковом дефекте, привело к грубой
деформации септальной и передней створок клапана, а в некоторых случаях – к отрыву части створок
от ФК и реканализации ДМЖП. Мерой профилактики таких осложнений может служить применяемая в последние годы методика фиксации заплаты
на ДМЖП к краю (остатку) мембранозной части
межжелудочковой перегородки непрерывным
швом, оставляя интактными ФК и створки ТК.
Еще одной причиной возникновения трикуспидальной регургитации у пациентов после коррекции ВПС с обструкцией выводного отдела ПЖ является хроническая объемная и гемодинамическая
перегрузка ПЖ, обусловленная развитием легочной регургитации, наличием резидуального сброса
на уровне межжелудочковой перегородки и остаточной обструкции выводного отдела ПЖ. Недостаточность клапана ЛА, возникающая после устранения обструкции легочного кровотока, является довольно частым осложнением, возникающим в
отдаленные сроки после коррекции ТФ. Длительно
существующая легочная регургитация, особенно в
сочетании с другими резидуальными пороками, ответственна за развитие дисфункции и дилатации
ПЖ. Возникающие при этом перерастяжение миокарда и пассивная дилатация ФК ТК приводят к
развитию трикуспидальной регургитации даже при
анатомически нормальном и неповрежденном ТК
[13]. В последующем дилатация ПЖ и кольца ТК изза возникновения неравномерного напряжения на
хордах может привести к спонтанному разрыву
хорд, ухудшению кооптации створок и другим морфологическим изменениям клапанного и подклапанного аппарата [14].
Вторичный характер трикуспидальной регургитации, развившейся в результате дилатации ПЖ,
подтвержден у 5 (23,8%) пациентов в нашей группе. Некомпетентность ТК у этих пациентов была
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
обусловлена дилатацией его ФК при неизмененных
створках клапана и сохранном хордопапиллярном
аппарате. У всех этих больных причиной расширения ФК, по-видимому, явилась дилатация ПЖ, развившаяся на фоне выраженной (III–IV степени) легочной регургитации. Средний показатель индекса
КДОпж/ППТ у этих пациентов составил 164 мл/м2, а
отношение КДОпж/КДОлж – в среднем 1,71 ± 0,24,
что было выше, чем по группе в целом. Наши данные подтверждают вывод J. Kobayashi и соавт. [8],
которые определили увеличенный КДОпж (> 200%
от нормы) как фактор риска возникновения трикуспидальной регургитации в отдаленные сроки после коррекции ТФ. В этом исследовании был указан
еще один фактор риска развития ТН: повышенное систолическое давление в ПЖ (более 60 мм рт. ст.),
обусловленное остаточной обструкцией легочного
кровотока. Однако у единственного нашего пациента с остаточным инфундибулярным стенозом,
также как и еще у 3 больных с выраженной легочной регургитацией сделать заключение о вторичном характере ТН не представляется возможным,
поскольку помимо дилатации ФК ТК у этих больных имелись морфологические изменения клапанного аппарата ятрогенного характера.
Необходимость коррекции вторичной умеренной
трикуспидальной регургитации у детей является
дискутабельным вопросом, так как можно предположить, что трикуспидальная регургитация у таких пациентов может регрессировать после устранения
основной (первичной) проблемы (недостаточности
клапана ЛА или обструкции легочного кровотока)
без прямого хирургического вмешательства на ТК.
Происходящее при этом уменьшение объемной или
гемодинамической перегрузки ПЖ должно уменьшить размеры кольца ТК и улучшить его запирательную функцию. Однако ряд исследователей
[15–17] единодушны в том, что при протезировании
клапана ЛА должна корригироваться даже минимальная недостаточность ТК. Мы также придерживаемся мнения, что при дисфункции ПЖ устранение
трикуспидальной регургитации как дополнительного «источника» объемной перегрузки ПЖ непосредственно после операции может иметь потенциально
благотворное влияние на скомпрометированный
ПЖ и послеоперационную гемодинамику.
ИЭ в сочетании с ВПС встречается с частотой
4,0–4,7% от общего числа пациентов старшего возраста с ВПС [18, 19]. Считается, что наличие ВПС
увеличивает риск возникновения ИЭ в 35 раз по
сравнению с общей популяцией. Особенно часто
ИЭ осложняет естественное течение аортального
порока (27,1 случая на 10 000 пациенто-лет) и
ДМЖП (14,5 случаев на 10 000 пациенто-лет) [20].
В отдаленные сроки после неосложненной коррекции ТФ ИЭ является редким наблюдением с линеарной частотой встречаемости 7 случаев на 10 000 пациенто-лет. В нашей группе больных ИЭ стал причиной развития недостаточности ТК у 2 взрослых
пациентов, что было подтверждено интраоперационно. Сопутствующей патологией в обоих случаях
была небольшая (4–6 мм) реканализация ДМЖП.
Известно, что пациенты с ДМЖП, также как и боль-
ные с «синими» ВПС, аортальными и митральными
пороками составляют группу повышенного риска
возникновения ИЭ. По всей вероятности, именно
наличие реканализации ДМЖП в области переднесептальной комиссуры ТК и турбулентного потока
крови, травмирующего створки клапана, и явилось
предрасполагающим фактором возникновения ИЭ
у 2 (9,5%) наших пациентов.
Для устранения ТН инфекционного генеза применяется достаточно большое количества реконструктивных методик: изолированная вегетэктомия,
резекция части створки клапана в сочетании с заменой заплаты, четырехугольная резекция и аннулопластика, бикуспидализация клапана и др.
Y. D’Udekem и соавт. [21] считают залогом успешного лечения ТН, обусловленной ИЭ, выполнение реконструкции клапана, что позволяет избежать
необходимости имплантации какого-либо инородного материала. У обоих пациентов с ИЭ в нашей группе в инфекционный процесс были вовлечены две
створки ТК (септальная и передняя) с выраженными
морфологическими изменениями (наличие вегетаций, перфорации в теле створок, выраженная деформация створок) и выполнение реконструктивной
операции было признано невозможным. Им были
имплантированы биологические протезы с хорошим
непосредственным результатом и отсутствием рецидива ИЭ на протяжении 3 и 5 лет соответственно.
Выбор метода коррекции ТН, возникающей в отдаленном периоде после коррекции ВПС с обструкцией легочного кровотока, как и у пациентов, подвергающихся коррекции трикуспидальной регургитации во время первичной коррекции порока,
зависит от схожих факторов. Наиболее важными определяющими моментами являются характер и степень выраженности морфологических изменения
ТК, степень регургитации и возраст пациента на момент коррекции. Как при коррекции любой клапанной патологии, особенно у детей, большинство
хирургов при коррекции ТН отдают предпочтение
реконструктивным методикам. Наиболее часто применяемыми, по данным литературы, являются различные варианты частичных (селективных) аннулопластик ТК, главными преимуществами которых являются сохранение нативного клапана, минимальное
увеличение времени и риска операции, простота выполнения и непосредственная эффективность. Однако применение этих методик может привести к деформации кольца ТК с последующим прогрессированием остаточной регургитации, продолжением
дилатации кольца клапана с возвратом ТН [22].
Аннулопластика на опорном кольце, по мнению
Y. Hachiro и cоавт. [15], позволяет достичь компетентности клапана без значимого изменения его
анатомии. Применение этой методики у взрослых
пациентов сопровождается хорошими отдаленными
результатами, однако у растущего ребенка имплантация опорного кольца, также как и применение
циркулярной аннулопластики, связано с проблемой
фиксации кольца ТК и с опасностью создания трикуспидального стеноза в отдаленном периоде. В нашей группе пациентов при изолированной дилатации ФК ТК (n = 5), а также при дилатации ФК ТК
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
и умеренных патологических изменениях створок
клапана у пациентов детского возраста (n = 7) выполнялась реконструкция ТК по Де Вега (n = 9) или
по Бойду (n = 3). Обе методики относятся к категории частичных (селективных) аннулопластик. В
большинстве случаев непосредственно после операции трикуспидальная регургитация отсутствовала или была минимальной, лишь у 3 пациентов была
зафиксирована умеренная (2-й степени) ТН.
Сообщения об отдаленных результатах аннулопластики по Де Вега у пациентов с ревматическими
пороками сердца характеризуются хорошими результатами. Свобода от возврата трикуспидальной
регургитации составила 91% через 3 года [23], а актуарная свобода от реоперации – 90% через 14 лет [14].
Продолжительность эффекта аннулопластики по Де
Вега у детей неизвестна. В сообщении K. Kanter и соавт. [13] за период наблюдения 3,4 ± 2,1 года 4,9%
больных (2 из 41 пациента) подверглись реоперации на ТК после реконструкции клапана по Де Вега. У этих детей с выраженной трикуспидальной регургитацией была выявлена значимая остаточная
или вернувшаяся гипертензия ПЖ, которая может
служить фактором риска несостоятельности аннулопластики ТК по Де Вега. Предварительные отдаленные результаты в нашей группе пациентов не
выявили прогрессирования трикуспидальной регургитации и наличия значимого градиента на ТК,
однако, по нашему мнению, эти пациенты нуждаются в тщательном динамическом наблюдении.
Протезирование ТК имеет ряд недостатков (дегенерация биологических протезов, развитие относительного стеноза у растущего ребенка и др. ), обрекая пациентов в подавляющем большинстве случаев
на повторную операцию. Однако при выраженных
морфологических изменениях створок клапана и
хордопапиллярного аппарата имплантация протеза
является единственно возможным методом коррекции ТН. Протезирование ТК в нашей группе было выполнено 9 больным. Всем пациентам в позицию ТК
имплантированы каркасные биологические клапаны.
Единственным ранним осложнением явилось возникновение полной поперечной блокады (1 больной), что потребовало имплантации этому пациенту
кардиостимулятора. Большой размер имплантированных протезов (28–33 мм) позволяет надеяться на
достаточно продолжительный срок службы имплантированных клапанов у этих пациентов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Наиболее частыми причинами возникновения ТН
в отдаленные сроки после коррекции ТФ являются
хирургические погрешности при радикальной коррекции порока и дилатация фиброзного кольца, возникающая вследствие хронической объемной и гемодинамической перегрузки ПЖ с развитием его
дисфункции или без неё. Устранение трикуспидальной регургитации, так же как и других резидуальных
пороков, является неотъемлемой частью комплекса
хирургических и консервативных мероприятий, необходимых для успешного лечения дисфункции ПЖ,
являющейся наиболее грозным осложнением отдаленного периода после коррекции ТФ.
28
17.
18.
19.
20.
Подзолков, В. П. Тетрада Фалло / В. П. Подзолков, И. В. Кокшенев. – М., 2008.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Под ред.
В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. – М., 1996. – С. 368.
Lillehei, C. W. Direct vision intracardiac surgical correction of
the tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot, and pulmonary atresia defects: report of first ten cases / C. W. Lillehei, M. Cohen,
H. E. Warden et al. // Ann. Surg. – 1955. – Vol. 142. –
P. 418–445.
Lillehei, C. W. The first open heart corrections of tetralogy of
Fallot: a 26–31 year follow-up of 106 patients / C. W. Lillehei,
R. L. Varco, M. Cohen et al. // Ann. Surg. – 1986. – Vol. 204. –
P. 490–502.
Oechslin, E. N. Reoperation in adults with repair of tetralogy
of Fallot: indications and outcomes / E. N. Oechslin,
D. A. Harrison, L. Harris et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1999. – Vol. 118. – P. 245–251.
Downing, W. D. Ascending aortic aneurysm / W. D. Downing,
N. K. Kouchoukos // Ed. L. H. Edmunds / Cardiac. Surgery
in the Adult. – 1st ed. – New York: McGraw-Hill, 1997. –
P. 1165–1195.
Niwa, K. Progressive aortic root dilatation in adults late after
repair of tetralogy of Fallot / K. Niwa, S. C. Siu, G D. Webb
et al. // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 1374–1378.
Kobayashi, J. Prevalence and risk factors of tricuspid regurgitation after correction of tetralogy of Fallot / J. Kobayashi,
Y. Kawashima, H. et al. Matsuda // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1991. – Vol. 102. – P. 611–616.
Rocchini, A. P. Chronic congestive heart failure after repair
of tetralogy of Fallot / A. P. Rocchini, A. Rosenthal, M. Freed
et al. // Circulation. – 1977. – Vol. 56. – P. 305–310.
Coles, J. G. Surgical management of critical pulmonary
stenosis in the neonate / J. G. Coles, R. M. Freedom,
P. M. Olley et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1984. – Vol. 38. –
P. 458–465.
Ando, M. Tetralogy of fallot with subarterial ventricular septal
defect / M. Ando, Y. Takahashi, T. Kikuchi, K. Tatsuno // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1059–1065.
Cleuziou, J. Giant Aortic Aneurysm 18 Years After Repair
of Double-Outlet Right Ventricle With Pulmonary Stenosis /
J. Cleuziou, N. Mayr, Ch. Schreiber et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 31–32.
Kanter, K. R. De Vega tricuspid annuloplasty for tricuspid
regurgitation in children / K. R. Kanter, N. R. Doelling,
D. A. Fyfe et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. –
P. 1344–1348.
Hachiro, Y. Reoperation for Tricuspid Regurgitation after Total
Correction of Tetralogy of Fallot / Y. Hachiro, N. Takagi,
Koyanagi, T. Abe // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. –
Vol. 8, № 4. – P. 199–203.
De Ruijter, F. Right ventricular dysfunction and pulmonary
valve replacement after correction of tetralogy of Fallot / F. De
Ruijter, I. Weenink, F. Hitchcock et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2002. – Vol. 73. – P. 1794–1800.
Warner, K. G. Restoration of the pulmonary valve reduces right
ventricular volume overload after previous repair of tetralogy of
Fallot / K. G. Warner, J. E. Anderson, D. R. Fulton et al. //
Circulation. – 1993. – Vol. 88. – P. 189–197.
Hazekamp, M. G. Pulmonary valve insertion late after repair
of tetralogy of Fallot / M. G. Hazekamp, M. M. Kurvers,
P. H. Schoof et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001. –
Vol. 19. – P. 667–670.
Rose, A. G. Infective endocarditis complicating congenital
heart disease / A. G. Rose // S. Afr. Med. J. – 1978. – Vol. 53,
№ 19. – P. 739–743.
Li, W. Combination antibiotic therapy for infective endocarditis / W. Li, A. S. Bayer // Clin. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 36,
№ 5. – P. 615–621.
Gersony, W. M. Bacterial endocarditis in patients with aortic
stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect /
W. M. Gersony, C. J. Hayes, D. J. Driscoll et al. // Circulation. –
1993. – Vol. 87 (Suppl. 2). –P. 121–126.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
21.
22.
D’Udekem, Y. Tricuspid Valve Repair for Tricuspid Valve
Endocarditis After Fallot Repair / Y. d’Udekem, T. Sluysmans,
J. Rubay // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 130. –
P. 498–503.
Wang J. Selective Annuloplasty for Tricuspid Regurgitation
in Children / J. Wang, Yi. Liang, J. Hayashi // Ann. Thorac.
Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 937–941.
23.
24.
Hejnal, J. Long-term results of tricuspid аnnuloplasty
according to De Vega / J. Hejnal, I. MЗlek, P. FrТdl et al. // Cor.
Vasa. – 1992. – Vol. 34. – P. 293–299.
Chidambaram, M. Long-term results of De Vega tricuspid
annuloplasty / M. Chidambaram, S. A. Abdulali, B. G. Baliga,
M. I. Ionescu // Ann. Thorac. Surg. – 1987. – Vol. 43. –
P. 185–188.
Поступила 16.06.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.126.46-007-053.1-089.843
Л. А. Бокерия1, М. П. Шатахян1*, К. В. Шаталов1, А. И. Ким1,
С. В. Горбачевский1, М. А. Зеленикин1, И. А. Юрлов1, В. Т. Костава1,
Н. П. Бакулева1, Д. В. Ковалев1, С. С. Волков1, Ж. Б. Болатбекулы1,
А. Г. Овакимян2, Г. О. Баласанян2, Г. П. Кялян3, А. С. Овакимян2
êÖáìãúíÄíõ àåèãÄçíÄñàâ ùäëíêÄäÄêÑàÄãúçõï
äëÖçéèÖêàäÄêÑàÄãúçõï äéçÑìàíéÇ ë íêÖïëíÇéêóÄíõå äãÄèÄçéå
ì èÄñàÖçíéÇ ë ÇêéÜÑÖççõåà èéêéäÄåà ëÖêÑñÄ
1Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва; 2Медицинский центр «Норк-Мараш»; 3Ереванский государственный медицинский университет
им. М. Гераци, Ереван, Армения
В настоящее время при хирургических коррекциях врожденных пороков сердца с отсутствием анатомической связи или затруднением сообщения между правым желудочком и легочной артерией отсутствует
«золотой стандарт» реконструкции путей оттока из правого желудочка. Криосохраненные гомографты
труднодоступны, подвержены ранней кальцификации и стенозу, в особенности протезы малого диаметра, что заставляет продолжать поиск как новых видов протезов ствола ЛА, так и материала для их изготовления. Цель работы – представить результаты функционирования экстракардиальных ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном, имплантированных при радикальной коррекции
врожденных пороков сердца и заменах ствола ЛА после радикальных коррекций, проведенных в двух кардиохирургических центрах.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца, ксеноперикардиальные кондуиты с трехстворчатым клапаном, реконструкция путей оттока из правого желудочка.
As of now, there is no gold standard of right ventricular outflow tract reconstruction during surgical correction of congenital heart defects without anatomic communication or with discontinuity between the right ventricle and the pulmonary artery (PA). Cryopreserved homographs, small-sized prostheses in particular, are hard-to-reach and prone to
early calcification and stenosis, which induces to continue searching for both new types of PA trunk prostheses and
materials for their manufacture. The present investigation was to present the results of the functioning of extracardial
xenopericardial trileaflet valved conduits implanted during radical correction of congenital heart diseases and replacements of the PA trunk in two cardiosurgical centers.
K e y w o r d s : congenital heart disease, xenopericardial trileaflet valved conduits, right ventricular outflow tract reconstruction.
Кондуиты, соединяющие правый желудочек и
легочную артерию, сделали возможным коррекцию
множества врожденных сердечных аномалий с атрезией или гипоплазией выводного отдела правого
желудочка. Впервые в 1966 г. у пациента с атрезией легочной артерии был использован гомографтклапанный кондуит для реконструкции путей оттока из правого желудочка (РПОПЖ) при радикальной коррекции [20]. С тех пор для создания
сообщения между правым желудочком (ПЖ) и легочной артерией (ЛА) применялись различные виды клапаносодержащих кондуитов – биопротезы
в дакроновых трубках, криосохраненные аортальные
и легочные гомографты, свиные ксенографты, бесклапанные тканевые или синтетические кондуиты
и т. д. [1, 7, 10]. С середины 80-х годов прошлого века
протезами выбора при РПОПЖ считаются криосохраненные аортальные и легочные гомографты.
Однако их труднодоступность, малое количество,
практическое отсутствие малых размеров, а также
склонность к раннему развитию стеноза или регургитации, особенно у педиатрической группы пациентов,
заставляют искать альтернативные виды как протезов, так и материала для их изготовления [11, 19].
* Шатахян Месроп П., канд. мед. наук, кардиохирург.
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: mesropshat@yahoo.com
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
Предложенные различные виды ксенографтов также
не отличаются удовлетворительными результатами,
сопровождаясь большим количеством осложнений
начиная с первого послеоперационного года [1].
Цель данной работы – представить ретроспективный анализ результатов имплантаций экстракардиальных ксеноперикардиальных кондуитов с
трехстворчатым клапаном (изготовленных из свиного и/или телячьего перикарда, зафиксированного
в 0,625% растворе глутаральдегида), проведенных
в двух кардиохирургических центрах.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В период с февраля 2001 по апрель 2008 г.
95 пациентам были имплантированы 95 экстракардиальных ксеноперикардиальных кондуитов с
трехстворчатым клапаном с целью реконструкции
путей оттока из правого желудочка при радикальной коррекций врожденных пороков сердца и заменах ствола ЛА после радикальных коррекций. Из
95 пациентов 48 (50,5%) относились к мужскому
полу, 47 – к женскому. Средние и медиана возраста, массы тела и площади поверхности тела пациентов составили 8,2 ± 8,7 года и 4,88 года (от 1,08 мес
до 34,1 года); 23,7 ± 19,8 кг и 17 кг (от 3 до 80 кг);
0,8 ± 0,5 м2 и 0,7 м2 (от 0,19 до 1,99 м2) соответственно. Возраст 19 (20%) пациентов был до года.
К причинам оперативных вмешательств с имплантацией ксеноперикардиальных кондуитов с
трехстворчатым клапаном относились: ОАС –
20 пациентов; АЛА и ДМЖП – 18 пациентов; корригированная ТМА с ДМЖП и СЛА – 17 пациентов;
ДОС от ПЖ с ДМЖП и СЛА – 13 пациентов; ТМА с
ДМЖП и СЛА – 9 пациентов; стенозы алло- и ксенографтов после радикальных коррекций – 9 пациентов; тетрада Фалло – 5 пациентов (наличие коронарной артерии в инфундибулярном отделе ПЖ –
4 пациента, агенезия клапана ЛА с эктазией ствола
и ветвей ЛА – 1 пациент); дисфункция нативного и
моностворчатого клапанов ЛА после радикальных
коррекций – 2 пациента (1 пациент с ТМА с ДМЖП и
СЛА, через 5 лет после операции артериального переключения в связи с наличием коронарной артерии в инфундибулярном отделе произведена гетеротопическая имплантация протеза; 1 пациенту через
2,5 года после радикальной коррекции тетрады Фалло вследствие массивной регургитации моностворчатого клапана и псевдоаневризмы в участке шва заплаты ПЖ произведены иссечение и пластика аневризмы с удалением моностворки и ушиванием
выводного отдела ПЖ с имплантацией в гетеротопическую позицию протеза ствола ЛА); ДОС от ЛЖ с
ДМЖП и СЛА – 2 пациента.
Для 48 (50,5%) пациентов операция с имплантацией кондуитов являлась первичной, для 29 (30,5%) –
повторной: 15 пациентам ранее были наложены
модифицированные анастомозы по Блелоку–Тауссиг протезами Гор-Текс; 4 пациентам – центральные системно-легочные анастомозы (3 по Ватерстоуну–Кули, 1 – Поттса); 2 пациентам проведена
операция Мюллера; 4 – радикальные коррекции;
2 пациентам – РПОПЖ бесклапанными кондуитами
без закрытия ДМЖП; 1 пациенту – центральный
30
анастомоз между стволом ЛА и восходящей аортой
с наложением на ствол фиксирующей манжеты; 1
пациент – операция Рашкинда (атриосептэктомия)
с искусственным кровообращением.
Для 18 (18,9%) пациентов операция являлась
третьим этапом: наложение билатеральных, модифицированных анастомозов по Блелоку–Тауссиг
протезами Гор-Текс – 7 пациентов; наложение анастомоза по Ватерстоуну–Кули с инфундибулэктомией после модифицированного анастомоза по
Блелоку–Тауссиг протезом Гор-Текс – 1 пациент;
наложение модифицированных анастомозов по
Блелоку–Тауссиг протезами Гор-Текс и радикальная коррекция – 3 пациента; операция Мюллера и
лигирования ОАП – 1 пациент; унифокализация
ветвей легочной артерии после наложения анастомоза по Ватерстоуну–Кули – 1 пациент; наложение
модифицированного анастомоза по Блелоку–Тауссиг протезом Гор-Текс и в последующем пластика
системного атриовентрикулярного клапана и лигирование шунта – 1 пациент; репротезирование ксенографта после операции Растелли – 1 пациент;
пластика клапаносодержащего ксенографта и левой легочной артерии после радикальной коррекции ОАС – 1 пациент; пластика клапана и левой
ветви ЛА после операции артериального переключения – 1 пациент; операция Мюллера с последующим наложением верхнего двунаправленного кавопульмонального анастомоза – 1 пациент.
13 (13,6%) пациентам производились инвазивные эндоваскулярные вмешательства: эмболизация
БАЛКА – 5 пациентов; транслюминальная баллонная вальвулопластика ксенографта – 2 пациента;
стентирование правой ветви ЛА – 1 пациент;
баллонная ангиопластика центрального системнолегочного анастомоза – 1 пациент; имплантация
ЭКС – 1 пациент; 3 пациентам дважды проведена
транслюминальная баллонная вальвулопластика
клапана ЛА (у одного пациента с ангиопластикой
правой ветви ЛА).
Описание кондуита и условия операции.
Трехстворчатый запирательный элемент и сам кондуит изготавливались из ксеноперикарда, зафиксированного в стандартном 0,625% растворе глутаральдегида. Из ксеноперикарда рассчитывались и
выкраивались три равнозначных U-образных лепестка, а также прямоугольный лоскут перикарда соответствующего диаметра для кондуита. Серозная
поверхность прямоугольного лоскута перикарда
является внутренней стороной, а фиброзная поверхность – внешней стороной кондуита. Серозная
поверхность перикарда лепестков должна быть
ориентирована к синусам. При наличии достаточной длины свободных краев под- и надклапанных
лоскутов при имплантации данных кондуитов не
было нужды в добавочных материалах при моделировании проксимальных и дистальных анастомозов.
Перед имплантацией кондуит отмывался в 500 мл
0,9% физиологического раствора троекратно с заменой раствора каждые 5 мин. Средний размер имплантированных кондуитов составил 16,8 ± 4,0 мм
(от 8 до 25 мм). Из имплантированных кондуитов
10 были изготовлены полностью из свиного пери-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
карда, 18 – из телячьего, у 67 протезов кондуит был
изготовлен из телячьего, а трехстворчатый запирательный элемент – из свиного перикарда.
Все пациенты были прооперированы в условиях
искусственного кровообращения (ИК). Доступ к
сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии. Аппарат ИК при первичной имплантации кондуита подключался по стандартной схеме – восходящая аорта и полые вены. В случае пациентов с повторными операциями ситуационно использовалось
периферическое подключение – бедренная артерия
и бедренная вена с последующей дополнительной
канюляцией правого предсердия. При радикальной
коррекции порока тело пациентов во время ИК охлаждалось до 22–30 °С (в среднем 25,6 ± 1,4 °С).
Кардиоплегия проводилась холодным внутриклеточным раствором «Custodiol» или посредством антеградной, перемежающейся, кристаллоидной кардиоплегии в сочетании с наружным охлаждением
миокарда с помощью ледяной кашицы из физиологического раствора. Операции по замене ствола ЛА
проводились в основном при умеренной гипотермии – 26–32 °C (в среднем 28,3 ± 2,2 °С) на фибриллирующем или работающем сердце, а в случаях,
требующих более масштабных вмешательств, – с
полным пережатием аорты и миокардиальной протекцией с помощью кардиоплегии.
Время искусственного кровообращения в
среднем составило 205,8 ± 118,2 мин (от 71 до
810 мин), время пережатия аорты – 122,7 ± 50,9 мин
(от 34 до 252 мин).
Из сопутствующих оперативных процедур следует отметить следующие: протезирование аортального клапана – 5 пациентов; протезирование
митрального клапана – 4; протезирование трикуспидального клапана – 5; пластика митрального клапана – 1; имплантация ЭКС – 3; радиочастотная аблация – 1; унифокализация и/или пластика ветвей
ЛА – 15; редукционная пластика аорты – 2; миомэктомия ВОЛЖ – 2 пациента.
Проводимые вычисления и используемые определения. Оценка функции протеза начиналась в
операционной после завершения внутрисердечного этапа и стабилизации гемодинамики посредством транспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГаппарат HP Sonos 2000). Пиковые градиенты на
уровне выводного отдела ПЖ были измерены путем
трассирования кровотоков непрерывным допплеровским исследованием, в то время как оценка степени недостаточности неоклапана ЛА была обеспечена в ходе цветного допплеровского картирования в режиме реального времени. По пиковой
скорости кровотока с помощью модифицированной формулы Бернулли (пиковый градиент = 4V2)
рассчитывался пиковый (максимальный) градиент
систолического давления между ПЖ и ЛА. Степень
регургитации классифицировалась по визуальному
сравнению отношения глубины обратного потока
на желудочковой стороне к ширине диаметра кольца кондуита: отсутствие регургитации – в случаях,
когда диастолический цветной поток не визуализируется на желудочковой стороне лепестков;
1+ (незначительная) – диастолический поток на
уровне створок кондуита; 2+ (малая) – когда диастолический поток составляет менее 20%; 3+ (умеренная) – когда глубина потока составляет от 20 до
40% и 4+ (выраженная) – когда глубина потока свыше 40% ширины диаметра кондуита.
Все пациенты, находящиеся под динамическим
наблюдением, проходили обследование у кардиолога в течение 2008 г., в ходе которого регулярно
проводилась ЭхоКГ.
Определение ранней смертности включало в себя летальный исход на внутрибольничном этапе
или в течение 30 дней после выписки, все остальные случаи расценивались как поздние.
Дисфункцией кондуита считался градиент свыше 50 мм рт. ст., выявленный на уровне проксимального анастомоза, на клапанном уровне или на
уровне дистального анастомоза и/или недостаточность более 2+ на уровне запирательного элемента
кондуита. Показаниями для реинтервенций являлись симптомы правожелудочковой недостаточности, градиент ПЖ – ЛА свыше 50 мм рт. ст. (как на
уровне кондуита, так и на уровне бифуркации и
центральных частей правой и/или левой ветвей ЛА)
и/или недостаточность 2+ на клапанном уровне, а
также прогрессирующая дилатация ПЖ с регургитацией трикуспидального клапана и без нее.
При описании событий, произошедших за период динамического наблюдения, указываются возрастные данные пациентов на момент первичной операции с имплантацией ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном, а также
временной промежуток от первичной операции до
повторного вмешательства.
Статистический анализ. Все расчеты средних, минимальных и максимальных величин, стандартных отклонений, медианы, а также применение
t-теста для парных проб с непрерывными переменными (Paired Samples “t”-Test) осуществлялись на
основе пакета программ SPSS версия 11.5 (SPSS
Inc, Chicago, IL.) для Windows. Данные считались
достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05. Выживаемость, отсутствие повторных вмешательств, свобода от дисфункций кондуитов высчитывались по методу
Kaplan–Meier на основе пакета программ STATA 7
(STATA Corp, College Station, TX).
êÂÁÛθڇÚ˚
Во внутрибольничном периоде умерли 24
(25,2%) больных. Смерть по данным аутопсии (у 6
пациентов не проводилась) не была связана с кондуитзависимыми осложнениями, и каких-либо выраженных изменений у протезов ствола ЛА выявлено не было. Причинами ранней летальности являлись: острая сердечная недостаточность – у 18
пациентов, полиорганная недостаточность – у 2,
сепсис – у 2, пневмония – у 1, кровотечение из трахеи – у 1 пациента.
Из нелетальных интрагоспитальных осложнений наблюдались: кровотечения, потребовавшие
повторной торакотомии – у 11 (11,5%) пациентов;
позднее сведение грудины – у 17 (17,8%), неврологические осложнения – у 6 (6,3%), дыхательная
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
недостаточность – у 14 (14,7%), наложение трахеостомы – у 7 (7,4%), нарушение ритма – у 4 (4,2%)
пациентов (полная АВ-блокада с импантацией ЭКС –
у 3 пациентов, фибрилляция предсердий с восстановлением синусового ритма после кардиоверсии –
у 1 пациента), острая почечная недостаточность – у
7 (7,4%) пациентов, гидропневмоторакс – у 1 (1%),
персистирующее накопление жидкости в плевральной полости – у 5 (5,2%) пациентов.
Время интубации было продленным и составило
в среднем 128,6 ± 165,2 ч (от 7 до 768 ч), время нахождения в ОРИТ – в среднем 185,2 ± 219,5 ч (от 6
до 1128 ч), количество койко-дней – в среднем
25,9 ± 14,2 дня (от 6 до 65 дней).
Всем выжившим пациентам перед выпиской из
стационара была проведена стандартная ЭхоКГ.
Средние для всей группы пиковый и средний транспротезный систолический градиенты составили
15,6 ± 8,2 мм рт. ст. (от 4,0 до 50 мм рт. ст.) и
7,9 ± 3,6 мм рт. ст. (от 2 до 25 мм рт. ст.) соответственно. Регургитация на клапане кондуита отсутствовала у 68 больных, у 3 пациентов не превышала 1+.
Результаты отдаленного периода имплантаций. После выписки из стационара 71 пациента
связь с 14 из них была утеряна, полнота динамического наблюдения, таким образом, составила 80,2%
(57 пациентов). Длительность динамического наблюдения для всей группы составила в среднем
35,5±20,6 мес (от 1,07 до 84,97 мес).
За весь период динамического наблюдения было 4 случая поздней смерти:
– 1-й пациент (возраст 8 мес) с диагнозом ОАС
(I тип) с ЛГ (возраст 8 мес при радикальной коррекции), внезапная смерть через 5 мес после операции; причина – острая дыхательная недостаточность; по данным аутопсии был выявлен тромб в отточном отделе правого желудочка с обширными
участками геморрагий в альвеолах;
– 2-й пациент (возраст 7 мес) с диагнозом ОАС (II
тип) с ЛГ; смерть наступила через 4,5 мес после радикальной коррекции, причина – ишемический инсульт сосудов головного мозга, инфекционный эндокардит; по данным аутопсии выявлен резидуальный
ДМЖП с вегетациями в выводных отделах ПЖ и ЛЖ;
– 3-й пациент (возраст 11 мес) c диагнозом ОАС
(I тип), внезапная смерть через 8 мес после радикальной коррекции, причина – острое нарушение
ритма; по данным аутопсии какой-либо патологии
не выявлено;
– 4-й пациент (возраст 14 лет) с диагнозом корригированная ТМА с ДОС от ПЖ и СЛА, смерть наступила через 10 мес после радикальной коррекции, причина – пневмония, острая сердечная недостаточность, пациент не принимал назначенной
медикаментозной терапии; по данным аутопсии –
пневмония.
Выживаемость пациентов с имплантированными
экстракардиальными ксеноперикардиальными кондуитами с трехстворчатым клапаном при радикальной коррекции ВПС и заменах после радикальных
коррекций на средний срок динамического наблюдения составила 92,9% без изменений за последующий период (рис. 1).
32
êËÒ. 1. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ÏË
ÍÓ̉ÛËÚ‡ÏË Ò ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Í·ԇÌÓÏ
За период динамического наблюдения 2 пациентам было произведено повторное вмешательство по
замене кондуита.
Первый пациент с ТМА ДМЖП и СЛА (возраст
1 мес), радикальная коррекция осуществлена с
наложением 11 мм ксеноперикардиального кондуита с трехстворчатым клапаном. Через 1,5 года после операции вследствие стеноза с градиентом
60 мм рт. ст. на уровне запирательного элемента
произведено повторное оперативное вмешательство с заменой протеза ствола ЛА на 18 мм кондуит с
моностворкой (на эксплантированном протезе –
умеренный фиброз створок и выраженная пролиферация неоинтимы кондуита).
Второй пациент (возраст 11 лет) с изначальным
диагнозом ТМА и ДМЖП. В месячном возрасте произведена операция Мюллера и лигирование ОАП, через 4 года – операция Растелли, через 7 лет после
операции Растелли – замена аллографта ксеноперикардиальным кондуитом с трехстворчатым клапаном
диаметром 20 мм. Через 7 лет после имплантации
протеза вследствие возросшего максимального градиента (80 мм рт. ст.) на дистальном анастомозе была произведена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием анастомоза, после которого наблюдалось снижение градиента до 40 мм рт. ст.
Через год по причине повторно возросшего до
50 мм рт. ст. градиента на дистальном анастомозе и
25 мм рт. ст. на клапанном уровне произведено эндоваскулярное репротезирование стентированным
клапаносодержащим протезом Palmaz#40. После репротезирования максимальные градиенты на уровне
запирательного элемента и дистального анастомоза
составляли 15 и 20 мм рт. ст. соответственно.
Отсутствие повторных вмешательств по замене
ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном на средний срок динамического наблюдения у пациентов при радикальной коррекции
ВПС и заменах после радикальной коррекции составило 97,78%, расчетная на 7 лет – 48,8% (рис. 2).
За период динамического наблюдения у 6 пациентов были произведены эндоваскулярные вмешательства по причине дисфункции кондуитов, кондуитсвязанных осложнений в участках бифуркации и
центральных ветвей ЛА:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
êËÒ. 2. éÚÒÛÚÒÚ‚Ë ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚ ÔÓ Á‡ÏÂÌ ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ÍÓ̉ÛËÚÓ‚ Ò ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Í·ԇÌÓÏ
– 1-й пациент (возраст 10 лет) – радикальная
коррекция АЛА и ДМЖП (тип В) с наложением
протеза ствола ЛА с диаметром 19 мм; через 2 года
после операции вследствие максимальных градиентов (50 мм рт. ст.) на ветвях легочной артерии произведена транслюминальная баллонная ангиопластика правой и левой ветвей ЛА со снижением градиентов до 30 мм рт. ст.; через год вследствие
повышения градиентов до 50 мм рт. ст. проведена
повторная баллонная ангиопластика ветвей ЛА с
удовлетворительным гемодинамическим эффектом
(градиент снизился до 35 мм рт. ст.);
– 2-й пациент (возраст 10 мес) – радикальная
коррекция ОАС (II тип) с имплантацией протеза ствола ЛА с диаметром 13 мм; через 4 года после операции вследствие стеноза с градиентом 80 мм. рт. ст. на
правой ЛА и 50 мм рт. ст. на левой ЛА произведена
транслюминальная баллонная ангиопластика левой
ветви ЛА и стентирование правой ветви ЛА с
удовлетворительным гемодинамическим результатом – 30 мм рт. ст. на ветвях ЛА;
– 3-й пациент (возраст 21 год) – радикальная
коррекция АЛА и ДМЖП (тип А) с наложением
протеза ствола ЛА с диаметром 21 мм; через 1,6 года после операции вследствие стеноза с градиентом 60 мм рт. ст. на дистальном анастомозе произведены стентирование дистального анастомоза и
транслюминальная баллонная ангиопластика левой
ветви ЛА с удовлетворительным гемодинамическим
результатом – градиент на дистальном анастомозе
снизился до 25 мм рт. ст.;
– 4-й пациент (возраст 3 года) – радикальная коррекция АЛА ДМЖП (тип А) с наложением протеза
ствола ЛА с диаметром 15 мм. Через 4 года после операции по причине стеноза с градиентом 115 мм рт. ст.
на дистальном анастомозе произведена транслюминальная баллонная ангиопластика дистального анастомоза кондуита и левой ветви ЛА со снижением градиента до 80 мм рт. ст., данному пациенту в скором
времени понадобится повторное вмешательство;
– 5-й пациент (возраст 5 лет) – радикальная
коррекция АЛА и ДМЖП (тип В) с наложением
протеза ствола ЛА с диаметром 13 мм; через 1,5 года после операции вследствие стеноза с градиентом 90 мм рт. ст. на уровне створок произведена
êËÒ. 3. éÚÒÛÚÒÚ‚Ë ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚ ÔÓ Ô˘ËÌ ‰ËÒÙÛÌ͈ËË, ÍÓ̉ÛËÚÒ‚flÁ‡ÌÌ˚ı ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ ‚ Û˜‡ÒÚÍ ·ËÙÛ͇ˆËË Ë ˆÂÌÚ‡Î¸Ì˚ı ˜‡ÒÚÂÈ ‚ÂÚ‚ÂÈ ãÄ
êËÒ. 4. éÚÒÛÚÒÚ‚Ë ‰ËÒÙÛÌ͈ËË ÁÍÒÚ‡Í‡‰Ë‡Î¸Ì˚ı ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ÍÓ̉ÛËÚÓ‚ Ò ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Í·ԇÌÓÏ, ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÔË ‡‰Ë͇θÌÓÈ ÍÓÂ͈ËË Çèë Ë Á‡ÏÂ̇ı
ÔÓÒΠ‡‰Ë͇θÌ˚ı ÍÓÂ͈ËÈ
транслюминальная баллонная вальвулопластика с
удовлетворительным гемодинамическим результатом – градиент снизился до 35 мм рт. ст.;
– 6-й пациент (возраст 3,5 года) – радикальная
коррекция ОАС (I тип) с наложением протеза ствола ЛА диаметром 17 мм; через год после операции,
вследствие стеноза с градиентом 60 мм рт. ст. на
ветвях ЛА произведено стентирование правой и левой ЛА с удовлетворительным гемодинамическим
результатом – градиент снизился до 20 мм рт. ст.
Отсутствие повторных вмешательств (оперативных и эндоваскулярных) по причине дисфункции
кондуитов, кондуитсвязанных осложнений в участке
бифуркации и центральных частей ветвей ЛА на
средний срок динамического наблюдения составило
87,27%, на 5 лет – 82,14, на 7 лет – 54,76% (рис. 3).
За период динамического наблюдения у 12 пациентов наблюдалась дисфункция ксеноперикардиального кондуита с трехстворчатым клапаном, из
них 5 пациентам были проведены повторные вмешательства. Отсутствие дисфункции протезов
ствола ЛА на средний срок динамического наблюдения составило 80,4%, на 5 лет – 69,36, на 7 лет –
46,25% (рис. 4).
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËı ‰‡ÌÌ˚ı ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËfl
ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ÍÓ̉ÛËÚÓ‚ Ò ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Í·ԇÌÓÏ ‚ ‡ÌÌÂÏ Ë ÔÓÁ‰ÌÂÏ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰‡ı
Эхо-параметр
Пиковый градиент A/B, мм рт. ст.
Средний градиент A/B, мм рт. ст.
Регургитация (+):
0
I
II
III
IV
Послеоперационный период
ранний (n = 71)
15,6 ± 8,2 (4,0–50)
19,3 ± 11,9 (4,0–80)
7,9 ± 3,6 (2–25)
9,8 ± 5,6 (2–35)
Число пациентов (n)
68
40
3
14
–
3
–
–
–
–
Средние для пациентов с динамическим наблюдением пиковый и средний систолический транспротезные градиенты составили 19,3 ± 11,9 мм рт. ст.
(от 4,0 до 80 мм рт. ст.) и 9,8 ± 5,6 мм рт. ст. (от 2 до
35 мм рт. ст.) на момент последнего обследования.
Регургитация на клапане кондуита отсутствовала
у 40 больных, у 14 пациентов не превышала – 1+,
у 3 пациентов – 2+. При сравнении параметров качества функционирования ксеноперикардиальных
кондуитов с трехстворчатым клапаном в ранние и
поздние послеоперационные сроки выявлена статистически достоверная разница для пиковых и
средних систолических транспротезных градиентов (p < 0,05) (см. таблицу).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Большинство исследований как в отечественной, так и в зарубежной литературе посвящены использованию ксеноперикарда для создания кондуита, в который вшивались клапаны различных видов
или для изготовления запирательных элементов
различных видов – заплат с моностворкой, створок
биопротезов [2, 3, 10, 15, 22].
В анализируемой нами литературе отсутствуют
работы, описывающие качество функционирования клапаносодержащих кондуитов, в которых запирательный элемент и кондуит были изготовлены
из телячьего и/или свиного ксеноперикарда. Только
в исследовании M. Koh и соавт. [16], опубликованном в 2005 г., отмечены долгосрочные результаты
функционирования смешанной группы протезов
для РПОПЖ (изготовленных из телячьего, свиного,
конского перикарда и синтетических материалов) с
наименьшим диаметром в 12 мм.
В нашей работе представлены результаты функционирования изготовленных вручную ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном из телячьего и/или свиного перикарда.
Из свиного перикарда, как более тонкого материала, можно изготовить трехстворчатый запирательный элемент малого диаметра (≤ 1 5 мм). Наименьший диаметр имплантированного протеза был
8 мм. РПОПЖ ксеноперикардиальными протезами
ствола ЛА имеет определенные преимущества перед другими клапаносодержащими кондуитами –
доступность материала, экономичность, простота
изготовления, возможность создания герметичных
соустий с тонкостенными легочными сосудами,
34
поздний (n = 57)
p
0,016
0,003
наличие всего спектра размеров под рукой у хирурга, что открывает более широкие перспективы их
использования в клинической практике.
В некоторых центрах вместо традиционных аллографтов для пациентов старше 10 лет используются каркасные и бескаркасные свиные ксенографты или ксеноперикардиальные биопротезы,
вшитые в синтетический кондуит [5, 7, 13]. У взрослых пациентов качество функционирования данных кондуитов удовлетворительное, однако, по
мнению J. W. Brown [7], большие габариты и жесткость каркаса с синтетической манжетой уменьшают область отверстия клапана и увеличивают риск
сдавления кондуитом левой коронарной артерии
при сведении грудины.
Бескаркасные свиные клапаны и гомографты
имеют довольно жесткую аортальную стенку, не
нуждаются в кольце с манжетой, элиминируя
проблему сдавления прилежащих структур при
сведении грудины. Корень аорты у бескаркасных
кондуитов также обладает большой жесткостью,
неудобен для хирургических манипуляций при имплантации и почти всегда требует для конструирования проксимального анастомоза добавочного лоскута из ксено- или аутоперикарда. [5, 14]. Отсутствие каркаса позволяет производить размещение
клапана с большим диаметром. Именно данный дизайн ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном, где тубулярный компонент –
его главная характеристика, является, на наш
взгляд, основным преимуществом таких биопротезов по сравнению с гомографтами, нативными ксенографтами, который, коррелируя с минимальной
разницей «внешнего–внутреннего диаметра» ксеноперикардиальной трубки, дает данному кондуиту
потенциал для получения оптимального градиента
начиная со времени имплантации. Ксеноперикард
обладает пластичностью, что значительно облегчает процесс имплантации. Наличие длинных свободных краев подклапанного лоскута ксеноперикардиального кондуита позволяет моделировать проксимальный анастомоз без дополнительных заплат и
оптимальнее использовать затрачиваемое время
как на моделирование проксимального анастомоза,
так и на хирургический процесс в целом в условиях
ограниченного промежутка времени.
W. J. Wells и соавт. [21] описали наиболее вероятные причины ранней дисфункции гомографтов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
при имплантации в гетеротопическую позицию, они
отметили исключительную важность технически
совершенного позиционирования проксимального
анастомоза кондуита. Если проксимальный анастомоз располагается ближе к верхушке сердца при
правой вентрикулотомии, то он имеет тенденцию
быть более высоким. Такое позиционирование более подвержено компрессии со стороны грудины
при ее сведении, таким образом, дисфункция кондуита может и не ассоциироваться с соматическим
ростом пациента. Клапаносодержащие кондуиты,
изготовленные полностью из ауто- или ксеноперикарда, менее выпуклы в ограниченном пространстве переднего средостения у пациентов педиатрической группы, а также в случае ксеноперикардиальных протезов ствола ЛА доступны любые их
размеры, в отличие от более габаритных гомо- и
ксенографтов, каркасных биопротезов.
В нашем исследовании внутрибольничная смертность составила 21,85%. летальность не была связана с кондуитзависимыми осложнениями. Ранняя летальность в аналогичных группах больных при имплантации гомо- и ксенографтов составляла, по
результатам разных исследований, от 4 до 28% и, как
правило, не была кондуитсвязанной [9, 12, 22].
За период динамического наблюдения 2 пациентам было произведено повторное вмешательство с
заменой протеза ствола ЛА. Отсутствие повторных
вмешательств по замене ксеноперикардиальных
кондуитов с трехстворчатым клапаном на средний
срок динамического наблюдения составило 97,78 %,
расчетная на 7 лет – 48,8%.
По результатам работ J. Albert и соавт. [4], cвобода от операций по замене аллографтов и кондуитзависимой смерти, по разным данным, составляет
у аортальных гомографтов 76%, легочных – 96% на
5 лет. В исследовании K. Bando и соавт. [6] отсутствие реопераций по замене аортальных гомографтов
составило 70%, легочных гомографтов – 94% на
5 лет. По данным J. Albert и соавт. [4], свобода от
операций по замене протезов, изготовленных из
фрагментов яремной вены быка, составила 93,5 и
87,4% на 1 и 4 года соответственно.
По результатам нашего исследования за весь период динамического наблюдения 8 пациентам было
произведено повторное вмешательство по причине
дисфункции кондуитов, кондуитсвязанных осложнений и в участке бифуркации и центральных частей ветвей ЛА. Отсутствие повторных вмешательств на выводном отделе правого желудочка на
средний срок динамического наблюдения составило 87,27%, на 5 лет – 82,14, на 7 лет – 54,76%.
По результатам J. W. Brown и соавт. [8], отсутствие повторных вмешательств на выводном отделе
правого желудочка у пациентов с гетеротопически
имплантированными аллографтами составило 82 и
58% на 3 и 5 лет соответственно. По результатам
работы A. J. Rastan и соавт. [19], у пациентов с венозными ксенографтами при гетеротопической имплантации отсутствие реинтервенций составило
86,6 и 70,8% на 1 и 4 года соответственно.
В нашей работе за период динамического наблюдения у 12 пациентов наблюдалась дисфункция
протеза ствола ЛА, из них 5 пациентам были проведены повторные вмешательства. Отсутствие дисфункции экстракардиальных ксеноперикардиальных кондуитов с трехстворчатым клапаном на средний срок динамического наблюдения составило
80,40%, на 5 лет – 69,36, на 7 лет – 46,25%.
В работе J. W. Brown и соавт. [8] в группе из 119 пациентов со средним возрастом 4,3 года и медианой
в 8 мес свобода от дисфункции аллографтов (градиент ≥ 40 мм рт. ст. и/или регургитация свыше 2+)
при гетеротопичсекой имплантации на 5 лет составила 40%. В работе D. Morales и соавт. [17], исследующих качество функционирования протезов из
фрагментов яремной вены быка, в группе с медианой возраста 1,6 года и средней длительностью динамического наблюдения 1,5 года свобода от дисфункции на 3 года по причине стенотического градиента от 25 до 81 мм рт. ст. составила 81%,
отсутствие регургитации ≥ 2+ на 3 года составило
63%. Лучшие показатели ксеноперикардиальных
кондуитов с трехстворчатым клапаном по сравнению с аллографтами могут объясняться наличием в
группе гомографтов большого числа педиатрических пациентов (средний возраст – 8,2 ± 8,7 года,
медиана – 4,88 года), а по сравнению с венозными
кондуитами – большей инертностью ксеноперикардиальной стенки кондуита к повышенному давлению легочного сосудистого русла, чем и объясняется отсутствие выраженной регургитации по
результатам наблюдения.
Работа M. Koh и соавт. [16] – единственная, в которой приводятся долгосрочные результаты функционирования смешанной группы кондуитов (кондуиты с трехстворчатым клапаном, изготовленные
полностью из свиного, телячьего и конского перикарда, а также ксеноперикардиальные кондуиты с
запирательным элементом из политетрафторэтилена) с орто- и гетеротопическими имплантациями –
свобода от повторных оперативных вмешательств
по замене кондуитов составила 93,9; 61,4 и 35,5%
на 5, 10 и 15 лет соответственно. Свобода от реинтервенций на ВОПЖ составила 92,6; 52,6 и 23,3%
на тот же временной интервал. Средний возраст
пациентов в этом исследовании был 8,1 ± 7,7 года,
средний размер кондуитов – 21,1 ± 3,1 мм, наименьший диаметр имплантированного протеза –
12 мм. По ЭхоКГ-данным динамического наблюдения свобода от выраженной регургитации составила 68,3 % на 5 лет, 33,0 – на 10 лет и 21,6 – на 15 лет
без статистически выраженной разницы в зависимости от материала запирательного элемента.
В нашей группе больных средний возраст пациентов был идентичен, однако средний размер имплантированных протезов был меньше (16,8 ± 4 мм),
а общее количество имплантированных протезов
ствола ЛА с диметром от 8 до 12 мм в нашей группе
составило 16,9% (11 пациентов). По всей вероятности данным явлением и объясняется статистически выраженный прирост средних пикового и среднего транспротезных градиентов за период динамического наблюдения с 15,6±8,2 до19,3±11,9 мм рт. ст. и
с 7,9 ± 3,6 до 9,8 ± 5,6 мм рт. ст., а также более низкий процент свободы от повторных вмешательств
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
на ВОПЖ. В нашей группе на средний срок динамического наблюдения не было выявлено ни одного
случая выраженной регургитации.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Ксеноперикардиальные кондуиты с трехстворчатым клапаном являются надежной альтернативой
для РПОПЖ при радикальной коррекции ВПС и заменах ствола ЛА после радикальных коррекций.
Полученные гемодинамические результаты, а также данные свободы от дисфункции и реинтервенций успешно сопоставимы с результатами гомо- и
ксенографтов. Преимуществами данных протезов
ствола ЛА являются экономичность, доступность
всего спектра размеров протезов, возможность моделирования анастомозов без добавочного материала. Необходимы более длительные наблюдения
для выводов о долговечности данных протезов
ствола ЛА.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бокерия, Л. А. Протезирование клапанов сердца у детей:
хирургический подход и реальные возможности / Л. А. Бокерия, В. П. Подзолков, Хасан Али, К. В Шаталов. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2004. – № 1. –С. 73–81.
Зеленикин, М. А. Реконструкция пути оттока из правого
желудочка без использования традиционного кондуита /
М. А. Зеленикин, С. Ю. Прасолов, Г. А. Зубкова, В. В. Зайцев // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1993. – № 5. –
С. 77–80.
Кокшенев, И. В. Отдаленные результаты радикальной коррекции атрезии легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки с использованием кондуитов / И. В. Кокшенев, И. А. Юрлов, И. А. Каграманов и др. // Детские
болезни сердца и сосудов. – 2004. – № 5–6. – С. 49–58.
Albert, J. D. Conduit reconstruction of the right ventricular
outflow tract: lessons learned in a twelve-year experience /
J. D. Albert, D. A. Bishop, D. A. Fullerton // J. Thorac. Сardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106. – P. 228–236.
Allen, B. S. Pericardial tissue valves and Gore-Tex conduits as
an alternative for right ventricular outflow tract replacement in
children / B. S. Allen, C. El-Zein, B. Cuneo et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 771–777.
Bando, K. Outcome of pulmonary and aortic homografts
for right ventricular outflow tract reconstruction / K. Bando,
G. K. Danielson, H. V. Schaff // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1995. – Vol. 109. – P. 509–518.
Brown, J. W. Externally stented polytetrafluoroethylene
valved conduits for right heart reconstruction. An experimental comparison with Dacron valved conduits / J. W. Brown,
M. P. Halpin, F. J. Rescorla et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1985. – Vol. 90. – P. 833–841.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Brown, J. W. Right Ventricular Outflow Tract Reconstruction
With an Allograft Conduit in Non-Ross Patients: Risk Factors
for Allograft Dysfunction and Failure / J. W. Brown,
M. Ruzmetov, M. D. Rodefeld et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2005. – Vol. 80. – P. 655–664.
Dittrich, S. Comparison of porcine xenografts and homografts
for pulmonary valve replacement in children / S. Dittrich,
V. V. Alexi-Meskishvili, A. C. Yankah et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 717–722.
Fiore, С. А. Pulmonary Valve Replacement: A Comparison of
Three Biological Valves / С. А. Fiore, M. Rodefeld,
M. Turrentine et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. –
P. 1712–1718.
Forbess, J. Cryopreserved homografts in the pulmonary position: determinants of durability / J. Forbess, A. S. Shah,
J. D. St. Louis et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. –
P. 54–60.
Gerenstein, C. G. Right ventricular outflow tract reconstruction
with an allograft conduit / C. G. Gerenstein, J. J. M. Takkenberg, F. B. S. Oei et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. –
P. 911–918.
Hartz, R. S. Medtronic Freestyle valves in right ventricular outflow tract reconstruction / R. S. Hartz, S. Y. Deleon, J. Lane et
al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1896–1900.
Kanter, K. R. Results with the Freestyle porcine aortic root for
right ventricular outflow tract reconstruction in children /
K. R. Kanter, D. A. Fyfe, W. T. Mahle et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1889–1895.
Kishimoto, H. External conduit repair with «valved pericardial
roll» / H. Kishimoto, T. Yagihara, F. Isobe et al. // Jpn. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 37. – P. 658–663.
Koh, M. Long-term outcome of right ventricular outflow tract
reconstruction using a handmade tri-leaflet conduit / M. Koh,
T. Yagihara, H. Uemura et al. // Eur. J. Cardiothor. Surg. –
2005. – Vol. 27. – P. 807–814.
Morales, D. Encouraging results for the Contegra conduit in
the problematic right ventricle–to–pulmonary artery connection / D. Morales, D. Braud, K. Gunter et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132. – P. 665–671.
Perron, J. Valved homograft conduit repair of the right heart in
early infancy / J. Perron, A. M. Moran, K. Gauvreau et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 542–548.
Rastan, A. J. Bovine Jugular Vein Conduit for Right Ventricular
Outflow Tract Reconstruction: Evaluation of Risk Factors for
Mid-Term Outcome / A. J. Rastan, T. Walther, I. Daehnert
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 1308–1315.
Ross, D. N. Correction of pulmonary atresia with a homograft
aortic valve / D. N. Ross, J. Sommerville // Lancet. – 1966. –
Vol. 2. – P. 1446–1447.
Wells, W. J. Homograft conduit failure in infants is not due to
somatic outgrowth / W. J. Wells, H. Arroyo Jr, R. M. Bremner
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. –
P. 88–96.
Yankah, A. C. Accelerated degeneration of allografts in the
first two years of life / A. C. Yankah, V. Alexi-Meskhishvili,
Y. Weng et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60
(Suppl. 2). – P. S71–77.
Поступила 29.06.2009
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.124-007.2-053.1–089.844
Л. А. Бокерия*, А. В. Малиновский, Д. В. Адкин, С. П. Олимпиева1
20 éèÖêÄñàâ ÑÇìïÜÖãìÑéóäéÇéâ äéêêÖäñàà
ÑÇéâçéÉé éííéäÄ àá èêÄÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ ë çÖäéååàíàêéÇÄççõå
ÑÖîÖäíéå åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ èÖêÖÉéêéÑäà à ìëàãÖççõå
ãÖÉéóçõå äêéÇéíéäéå åÖíéÑéå îéêåàêéÇÄçàü
ÇçìíêàÜÖãìÑéóäéÇéÉé íéççÖãü ãÖÇõâ ÜÖãìÑéóÖä–ÄéêíÄ:
çÖèéëêÖÑëíÇÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ, îÄäíéêõ êàëäÄ çàáäéÉé ÇõÅêéëÄ
à èéëãÖéèÖêÄñàéççéâ ãÖíÄãúçéëíà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
1Кафедра медицинской кибернетики и информатики Российского государственного медицинского
университета, Москва
Представлен ретроспективный анализ непосредственных результатов, а также выявлены факторы риска низкого выброса и операционной летальности у пациентов с двойным оттоком из правого желудочка,
некоммитированным дефектом межжелудочковой перегородки и усиленным легочным кровотоком, которым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполнялись операции двухжелудочковой коррекции методом формирования внутрижелудочкового тоннеля левый желудочек–аорта.
К л ю ч е в ы е с л о в а : двойной отток из правого желудочка с некоммитированным дефектом межжелудочковой перегородки и усиленным легочным кровотоком, двухжелудочковая коррекция, внутрижелудочковый тоннель левый желудочек–аорта, «классический» метод двухжелудочковой коррекции.
The paper presents a retrospective analysis of immediate results and shows risk factors for low ejection and intraoperative mortality in patients with double-outlet right ventricular outflow, noncommitted ventricular septal defect, and
enhanced pulmonary blood flow, who have undergone double ventricular correction via formation of the intraventricular aortic left ventricle tunnel at the A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery.
K e y w o r d s : double-outlet right ventricular outflow, noncommitted ventricular septal defect, and enhanced pulmonary blood flow, double ventricular correction, intraventricular aortic left ventricle tunnel, classical method of double ventricular correction.
Двойной отток из правого желудочка (ДОПЖ) –
группа врожденных пороков сердца, характеризующаяся примитивным способом вентрикулоартериальной связи [5, 7–9]. Основной хирургической
проблемой двухжелудочковой коррекции ДОПЖ с
некоммитированным ДМЖП является необходимость формирования левожелудочкового отточного тракта в виде протяженного внутрижелудочкового тоннеля (ВЖТ) [6]. Первая удачная операция
двухжелудочковой коррекции ДОПЖ с некоммитированным ДМЖП методом тоннелизации левого
желудочка (ЛЖ) к аорте (Ао) (ВЖТ ЛЖ–Ао) была
выполнена J. W. Kirklin и A. R. Castaneda в 1977 г.
[6]. Метод достаточно универсален, поскольку не
зависит от характера легочного кровотока. Из-за
этого, а также из-за небольшого количества клинического материала до настоящего времени в печати
анализировались только результаты хирургического лечения ДОПЖ с некоммитированным ДМЖП в
смешанных группах [1, 2–4, 6].
В данной работе представлен ретроспективный
анализ непосредственных результатов, а также
факторов риска низкого выброса и операционной
летальности у пациентов с ДОПЖ, некоммитированным ДМЖП и усиленным легочным кровотоком
(УЛК), которым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
выполнялась тоннелизация из ЛЖ в Ао («классический» метод двухжелудочковой коррекции).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С 1997 по июнь 2007 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН двухжелудочковая коррекция ДОПЖ с
некоммитированным ДМЖП и усиленным легочным
кровотоком методом формирования ВЖТ ЛЖ–Ао
была выполнена 20 пациентам. Ранее 4 (20%) ребенка перенесли паллиативные вмешательства в
виде суживания легочной артерии (ЛА). Возраст
оперированных детей составлял 937,1 ± 323,7 дня
(от 95 до 5040 дней, 13,8 года, Med. 286,5 дня),
масса тела в среднем – 8,95 ± 1,2 кг (от 4,45 до
25,0 кг, Med. 6,39 кг), BSA – 0,44 ± 0,04 м2 (от 0,28
до 0,95 м2, Med. 0,35 м2). Из них 10 (50%) пациентов были мужского пола и 10 (50%) – женского.
Нормальный тип анатомического строения предсердного сегмента (situs solitus) был у 19 пациентов, у 1 был situs inversus. У большинства пациентов
(n = 11, или 55%) имелся сбалансированный тип
желудочков. Однако у 9 (45%) детей выявлена кардиомегалия, обусловленная дилатацией ЛЖ (n = 8),
а также ПЖ (n = 1), конечный диастолический
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: leoan@online.ru
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
объем (КДО) которых на 20–80 мл/м2 превышал
объемные показатели другого желудочка. У всех
детей тип анатомического строения желудочковоартериальных сообщений был представлен двойным оттоком из ПЖ. Некоммитированные ДМЖП
локализовались преимущественно в мембранозном
отделе МЖП (коновентрикулярные – 10 (50%), типа АВК – 2 (10%), приточные мышечные – 6 (30%),
трабекулярные – 2 (10%)). У 9 пациентов некоммитированные ДМЖП были рестриктивными. Выявленные сопутствующие кардиальные и экстракардиальные аномалии не препятствовали выполнению двухжелудочковой коррекции, n (%):
Второй ДМЖП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Множественные ДМЖП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 (25)
Двухкамерный ПЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (10)
Аномальная мышца в ПЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (10)
ДМПП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (10)
Стеноз МК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (10)
Подклапанная мембрана МК . . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Парашютообразный МК . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Недостаточность МК≥II ст. . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (15)
Недостаточность ТК≥II ст. . . . . . . . . . . . . . . . . 6 (30)
Подклапанный стеноз ЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 (30)
Недостаточность клапана ЛА . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Подклапанный стеноз Ао . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (15)
Клапанный стеноз Ао. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 (25)
Гипертрофия КП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 (25)
Декстрокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Добавочная левосторонняя ВПВ . . . . . . . . . . 1 (5)
ОАП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (20)
Коарктация/рекоарктация Ао . . . . . . . . . . . . . 2 (10)
Абдоминальная гетеротаксия . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Праволежащая дуга Ао . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (5)
Клиническое течение заболевания соответствовало преимущественно II функциональному классу
(ФК) недостаточности кровообращения (НК) по
NYHA (I ФК – 3, или 15%; II ФК – 17, или 85%). Для
выявления факторов риска тоннелизации ЛЖ к Ао
были проанализированы демографические, лабораторные, морфологические данные. Мы также использовали результаты инструментальных методов
обследования, а также интра- и послеоперационные данные. Для поиска статистически значимых
связей факторов морфологии, оперативной техники и ИК с развитием острой сердечной недостаточности (ОСН) все пациенты были разделены на
подгруппы в зависимости от того, был или не был
документирован низкий выброс. Аналитические
критерии ОСН:
– необходимость во вспомогательном кровообращении;
– длительность пролонгированной открытой
стернотомии более 2 сут;
– высокая потребность в катехоламинах (адреналин более 0,02 мкг/кг/мин или допамин, добутамин более 5 мкг/кг/мин + инфузия адреналина);
– экстренное разведение грудины;
– остановка сердечной деятельности, сердечнолегочная реанимация.
Алгоритм поиска достоверных связей факторов
морфологии, оперативной техники и ИК с леталь38
ностью был идентичен алгоритму, примененному
при поиске статистически значимых связей с ОСН.
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica® 6.0. Для
выявления нормальности распределения данных
использовался тест Shapiro–Wilk. Для нормально
распределенных количественных данных определялись такие параметры, как среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего. Для количественных данных, которые отличались от нормы, и
для дискретных переменных определялись такие
параметры, как медиана и 95% доверительный интервал, ограниченный 2,5 и 97,5% персентилями.
Для подтверждения наличия/отсутствия различий
между группами по отдельным признакам использовался непараметрический критерий Mann–Whitney, а для оценки достоверности изменений показателей в динамике – парный тест Wilcoxon.
ïËÛ„˘ÂÒ͇fl ÚÂıÌË͇
У большинства пациентов оперативное вмешательство осуществлялось из срединной стернотомии (n = 19). В 1 случае помимо нее мы предпочли
выполнить еще и боковую торакотомию для удобства резекции коарктации Ао. При тоннелизации
из ЛЖ в Ао у 11 (55%) пациентов применялся
транспредсердный доступ. В остальных случаях
(45%) из-за недостаточной визуализации области
формирования ВЖТ он сочетался с выполнением
правой вентрикулотомии. При формировании ВЖТ
ЛЖ–Ао у 9 (45%) пациентов была резецирована гипертрофированная конусная перегородка. У 2 детей она сочеталась с иссечением аномальных
миокардиальных пучков, суживавших подаортальный конус, и бульбовентрикулярной складки ПЖ
(n = 1). У 1 пациента помимо резекции конусной перегородки пришлось резецировать и аномальные
пучки миокарда, формировавшие обструкцию как
подаортального, так и подлегочного конусов. Также
у 1 пациента пришлось сочетать резекцию конусной
перегородки с резекцией септопариетальных пучков
ПЖ и расширением подлегочного конуса. Лишь у
1 ребенка, у которого расширялся подаортальный
конус и резецировалась бульбовентрикулярная
складка ПЖ, резекция конусной перегородки не понадобилась из-за ее невыраженности. У 2 пациентов
коррекция подаортальной или подлегочной обструкции, помимо транспредсердного доступа, осуществлялась через аортотомию (n = 1) и легочную артериотомию (n = 2). В 1 случае аортотомия выполнена
с диагностической целью для исключения предполагавшейся подаортальной обструкции.
Расширение некоммитированного ДМЖП производилось в 11 (55%) случаях. У 8 (40%) пациентов были небольшие дополнительные ДМЖП. Они
локализовались, как правило, в мышечной (n = 6)
или мембранозной части МЖП (n = 2) и ушивались
лишь в 3 (15%) случаях. В 5 случаях были оставлены интактными ввиду гемодинамической незначимости (n = 3, или 15%) или были соединены с основным некоммитированным ДМЖП (n = 2, или 10%).
ВЖТ формировался преимущественно из ксеноперикарда (n = 11, или 55%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Гемодинамически значимые нарушения запирательной функции АВ-клапанов были у 8 (40%) пациентов. Регургитация II ст. и выше на митральном
клапане (МК) была зарегистрирована в 2, а на трикуспидальном клапане (ТК) – в 5 случаях. У 1 пациента имелась гемодинамически значимая недостаточность обоих АВ-клапанов. У этого пациента, а
также у другого ребенка это было обусловлено органической патологией АВ-клапанов. У 1 пациента
она была представлена утолщением и деформацией
створок МК и ТК. Помимо этого, у МК они были спаяны по комиссурам и с подклапанными структурами, сочетаясь с гипоплазией и деформацией папиллярных мышц. А у ТК имелась гипоплазия задней и
септальной створок с укорочением хорд.
Морфология ТК у другой пациентки характеризовалась резкой дисплазией створчатого, хордального и папиллярного аппаратов (в виде «головы осьминога» с креплением створок к множеству второстепенных мышц). Решение о протезировании
клапанов принималось ввиду бесперспективности
реконструктивного вмешательства и несостоятельных попыток пластики.
У 1 пациента в митральную позицию был имплантирован дисковый протез «МИКС» №27, а в
трикуспидальную – биопротез «БиоЛАБ» №28. Во
втором случае в трикуспидальную позицию имплантировали протез «БиоЛАБ» №24. У 5 пациентов функциональная несостоятельность ТК потребовала выполнения шовной аннулопластики (n = 2)
и вальвулопластики (n = 3). Пластика МК в нашей
серии наблюдений не выполнялась. Однако стоит
отметить один клинический случай, когда у основания створок МК была диагностирована кольцевая
мембрана, которая была иссечена. При этом сам
клапан остался функционально состоятельным.
Вентрикулотомный разрез по окончании внутрисердечного этапа операции ушивался у 8 пациентов. К пластике вентрикулотомного доступа
заплатой из аутоперикарда пришлось прибегнуть
в 3 случаях. Оперативное вмешательство у 50%
(n = 10) пациентов завершилось послойным ушиванием раны. У остальных из-за нестабильной гемо-
динамики была применена пролонгированная открытая стернотомия.
êÂÁÛθڇÚ˚
Оперативное вмешательство выполнялось в условиях гипотермической перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии. Время пережатия Ао
составило 101,0 ± 9,08 мин (Med 93 (50–195) мин
(менее 100 мин – n = 10, или 50%; от 100 до
150 мин – n = 7, или 35%; более 150 мин – n = 3, или
15%). Продолжительность ИК была 169,0±14,69 мин
(Med 163 (85–380) мин (более 150 мин – n = 11, или
55%). Кардиоплегия выполнялась преимущественно раствором «Custodiol» (n=17, или 85%). Раствор
№ 3 НЦССХ применялся у 2 пациентов (10%), Ucla –
у 1 (5%). Минимальная температура тела (rectum)
составляла 25,6 ± 0,41 °С (Med 26 (22–31)). У 4
(20%) пациентов (ввиду невозможности прекращения ИК после согревания) для стабилизации гемодинамики проводилась параллельная перфузия
продолжительностью 40, 54, 115 и 185 мин.
Оперативное вмешательство привело к достоверному увеличению SatO2 в раннем послеоперационном периоде. Также было отмечено достоверное снижение объемных параметров и показателей
сократительной функции ЛЖ (конечного диастолического объема, ударного объема и фракции выброса). Нами не были выявлены статистически
значимые изменения объемных параметров и показателей сократительной функции ПЖ за исключением ударного объема, показатели которого снизились (табл. 1). В послеоперационном периоде
среди пациентов, у которых ранее были диагностированы гемодинамически значимые нарушения запирательной функции ТК (2 ст. – n = 4, 3 ст. –
n = 2), проблемы сохранились только у одного ребенка (увеличение регургитации со 2 до 3 ст.). Однако у 3 пациентов с исходно нормальной функцией ТК после операции обнаружены ее нарушения
(регургитация 2 ст. – n = 2, 3 ст. – n = 1).
Хирургические осложнения, специфически связанные с формированием ВЖТ, были у 3 пациентов
в виде подаортального стеноза и ятрогенного
퇷Îˈ‡ 1
êÂÁÛθڇÚ˚ ‰‚ÛıÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÑéèÜ Ò ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÑåÜè Ë ÛÒËÎÂÌËÂÏ Î„ӘÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÚÓ͇
Показатель
Hb, г/л
Ht
SatO2
КДО ЛЖ, мл/м2
УО ЛЖ, мл/м2
ФВ ЛЖ, %
КДО ПЖ, мл/м2
УО ПЖ, мл/м2
ФВ ПЖ, %
Градиент ЛЖ/Ао, мм рт. ст.
Градиент ПЖ/ЛА, мм рт. ст.
Результаты обследования
до операции
в раннем послеоперационном периоде
116,8 ± 3,32 Med 116 (92–157)
0,36 ± 0,02 Med 0,36 (0,29–0,58)
86,97 ± 2,16 Med 90 (54–94)
81,8 ± 6,79 Med 71,5 (48–163)
56,1 ± 4,4 Med 49,5 (22–99)
68,75 ± 1,64 Med 70 (46–78)
60,6 ± 2,71 Med 56 (44–90)
32,6 ± 1,97 Med 30,5 (21–50)
53,55 ± 1,67 Med 50,5 (46–69)
–
27,4 ± 5,78 Med 22 (0–80)
109,6 ± 3,35 Med 108 (88–154)
0,33 ± 0,01 Med 0,32 (0,24–0,46)
96,1 ± 0,62 Med 96 (90–99,8)
68,5 ± 4,996 Med 64 (32–135)
41,4 ± 3,13 Med 40 (23–84)
61,1 ± 1,84 Med 62 (42–72)
58,2 ± 2,52 Med 55 (45–90)
29,2 ± 1,41 Med 27 (22–45)
50,2 ± 1,18 Med 50 (42–66)
17,3 ± 3,29 Med 18 (0–48)
17,0 ± 3,28 Med 18 (0–47)
р
0,066
0,059
0,001
0,007
0,001
0,007
0,051
0,025
0,094
0,001
0,177
П р и м е ч а н и е . Достоверность изменений показателей в динамике оценивалась с использованием парного теста Wilcoxon. Принятый порог значимости – р < 0,05.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
ДМЖП (n = 1), гофрирования ВЖТ (n = 1) и неполного формирования ВЖТ (n = 1), что потребовало
расширения объема первичного вмешательства
(n = 2) или повторной операции в раннем послеоперационном периоде (n = 1).
Течение послеоперационного периода было осложненным у 15 (75%) пациентов. Кровотечение
было у 3 (15%) пациентов. У 2 детей это была кровопотеря в плевральную полость без явного источника,
у 1 – легочное кровотечение из-за ДВС-синдрома,
развившегося вследствие полиорганной недостаточности (ПОН), возникшей на фоне низкого выброса.
Неврологические осложнения в виде отека головного мозга были у 2 (10%) пациентов. Причиной был
нарастающий инфекционный токсикоз с прогрессирующей почечной недостаточностью (n = 1), а также
низкий выброс (n = 1). Посткардиотомный синдром
был у 1 (5%) пациента, изолированные инфекционные осложнения – у 2 (10%) детей. Инфекционный
процесс привел к развитию синдрома ПОН лишь у
1 (5%) ребенка. Изолированная почечная недостаточность осложнила ближайший послеоперационный период у 1 ребенка и была связана с недиагностированной перед операцией почечной патологией.
퇷Îˈ‡ 2
ë‚flÁ¸ ËÒıÓ‰Ì˚ı ‰ÂÏÓ„‡Ù˘ÂÒÍËı, ··Ó‡ÚÓÌ˚ı Ë ÏÓÙÓÎӄ˘ÂÒÍËı Ù‡ÍÚÓÓ‚
Ò ‡Á‚ËÚËÂÏ éëç ‚ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓÒΠ«Í·ÒÒ˘ÂÒÍÓÈ»
‰‚ÛıÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÑéèÜ Ò ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÑåÜè Ë ìãä
Показатель
Возраст, дни:
≤ 365
> 365
Масса тела, кг
Рост, см
BSA, м2
Hb, г/л
Ht
SatO2
КТИ, %
КДО ЛЖ, мл/м2
УО ЛЖ, мл/м2
ФВ ЛЖ, %
КДО ПЖ, мл/м2
УО ПЖ, мл/м2
ФВ ПЖ, %
ФК МК, мм
Z-score МК
НМК ≥ 2 ст.
Стеноз МК
ФК ТК, мм
Z-score ТК
НТК ≥ 2 ст.
ФК клапана Ао, мм
Z-score клапана Ао
Градиент ПЖ/Ао, мм рт. ст.
Кл. стеноз Ао
Рестриктивный подаортальный конус
ФК клапана ЛА, мм
Z-score клапана ЛА
Градиент ПЖ/ЛА, мм рт. ст.
Рестриктивный подлегочный конус
Диаметр ДМЖП, мм
Рестриктивный ДМЖП
Градиент ЛЖ/ПЖ, мм рт. ст.
2-й ДМЖП
Множественные ДМЖП
2-камерный ПЖ
Аномальная мышца в ПЖ
Гипертрофия конусной перегородки
Пациенты, у которых в послеоперационном периоде
не документирована ОСН (n=8)
1049,0 ± 584,9 Med 183 (95–3960)
75% (n = 6)
25% (n = 2)
9,42 ± 2,65 Med 5,91 (4,45–25)
79,6 ± 9,8 Med 66 (62–131)
0,45 ± 0,09 Med 0,33 (0,28–0,95)
112,6 ± 2,71 Med 116 (100–120)
0,34 ± 0,01 Med 0,35 (0,29–0,36)
90,1 ± 1,14 Med 90,5 (83–94)
61,4 ± 2,46 Med 61 (50–72)
76,1 ± 5,1 Med 70,5 (62–102)
55,3 ± 4,04 Med 51 (44–79)
72,4 ± 1,52 Med 72,5 (65–78)
57,6 ± 2,22 Med 56 (51–68)
30,9 ± 2,65 Med 27,5 (24–46)
53,5 ± 2,61 Med 50,5 (48–68)
20,7 ± 2,37 Med 18 (14,5–34)
3,22 ± 0,39 Med 3,51 (1,37–4,76)
12,5% (n = 1)
12,5% (n = 1)
20,6 ± 2,13 Med 18,5 (14,9–32)
2,16 ± 0,33 Med 2,09 (0,73–4,03)
–
14,3 ± 1,41 Med 14 (10–23)
4,52 ± 0,65 Med 5,12 (1,76–6,93)
6,75 ± 4,48 Med 0 (0–31)
25% (n = 2)
25% (n = 2)
17,5 ± 1,8 Med 17,5 (11–26)
3,61 ± 0,66 Med 3,21 (0,95–6,12)
16,5 ± 5,87 Med 15 (0–40)
37,5% (n = 3)
13,1 ± 3,23 Med 10,5 (7–35)
37,5% (n = 3)
5,0 ± 2,84 Med 0 (0–20)
12,5% (n = 1)
12,5% (n = 1)
12,5% (n = 1)
12,5% (n = 1)
25% (n = 2)
документирована ОСН (n=12)
862,4 ± 393,9 Med 405 (159–5040)
41,66% (n = 5)
58,33% (n = 7)
8,64 ± 1,11 Med 7,35 (5–17)
77,1 ± 4,92 Med 72 (61–120)
0,43 ± 0,04 Med 0,39 (0,3–0,75)
119,6 ± 5,18 Med 115,5 (92–157)
0,38 ± 0,03 Med 0,36 (0,29–0,58)
84,9 ± 3,46 Med 88,5 (54–94)
61,9 ± 1,32 Med 62 (55–71)
85,6 ± 10,88 Med 73 (48–163)
56,6 ± 6,98 Med 47 (22–99)
66,3 ± 2,32 Med 68 (46–78)
62,6 ± 4,27 Med 57,5 (44–90)
33,8 ± 2,8 Med 32,5 (21–50)
53,6 ± 2,26 Med 50,5 (46–69)
18,8 ± 1,37 Med 18,5 (13,7–32)
2,34 ± 0,58 Med 1,86 (–0,92–5,68)
16,66% (n = 2)
8,33% (n = 1)
22,0 ± 1,35 Med 21 (18–33)
2,82 ± 0,29 Med 2,61 (1,35–4,43)
50% (n = 6)
13,7 ± 0,48 Med 13,5 (11–17)
4,09 ± 0,66 Med 4,37 (–0,2–7,37)
1,67 ± 0,91 Med 0 (0–9)
25% (n = 3)
8,33% (n = 1)
16,3 ± 1,27 Med 16,5 (8–24)
2,89 ± 0,76 Med 3,83 (–4,28–4,6)
34,7 ± 8,33 Med 32,5 (0–80)
25% (n = 3)
12,8 ± 1,93 Med 10,5 (6–30)
50% (n = 6)
18,7 ± 9,05 Med 3,5 (0–101)
0% (n = 0)
33,33% (n = 4)
8,33% (n = 1)
8,33% (n = 1)
25% (n = 3)
р
0,114
0,153
0,153
0,643
0,587
0,462
0,511
0,368
0,352
0,728
0,939
0,375
0,04
0,588
0,485
0,938
0,845
0,217
0,803
0,767
0,227
0,132
0,02
0,969
0,817
0,761
1,0
0,319
0,643
0,939
0,197
0,56
0,815
0,592
0,447
0,221
0,304
0,767
0,767
1,0
П р и м е ч а н и е . Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определялась с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney. Принятый порог значимости р < 0,05.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Наиболее частым осложнением была ОСН
(n = 12, или 60%). В процессе анализа выявлена
статистически значимая связь ОСН с фракцией выброса ЛЖ и исходной недостаточностью ТК ≥ 2 ст.
Первая была достоверно ниже, а вторая достоверно чаще встречалась в подгруппе пациентов с этим
осложнением (табл. 2). Анализ связей ОСН с техническими особенностями оперативного вмешательства и параметрами ИК выявил, что в подгруппе
пациентов с неосложненным послеоперационным
периодом к ушиванию вентрикулотомного разреза
прибегали достоверно чаще. Также была выявлена
зависимость низкого выброса от времени пережа-
тия Ао и продолжительности ИК. У пациентов с осложненным послеоперационным периодом эти параметры оказались достоверно выше (табл. 3).
После операции умерли 7 (35%) пациентов
(табл. 4). В процессе статистического анализа выявлено, что летальность в исследуемой группе была
связана с исходной недостаточностью ТК ≥ 2 ст.,
которая достоверно чаще встречалась в подгруппе
умерших (табл. 5). Нами также была обнаружена
статистически значимая связь летальных исходов с
временными параметрами ИК, которые были достоверно выше у пациентов с неблагоприятным исходом оперативного вмешательства. При этом время
퇷Îˈ‡ 3
ë‚flÁ¸ ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ ÓÔÂ‡ÚË‚ÌÓÈ ÚÂıÌËÍË Ë ÓÒÓ·ÂÌÌÓÒÚÂÈ àä Ò ‡Á‚ËÚËÂÏ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ éëç Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚,
ÍÓÚÓ˚Ï ‚˚ÔÓÎÌfl·Ҹ «Í·ÒÒ˘ÂÒ͇fl» ‰‚ÛıÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚‡fl ÍÓÂ͈Ëfl ÑéèÜ Ò ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÑåÜè Ë ìãä
Элементы оперативной техники
Расширение ДМЖП
Резекция конусной перегородки
Расширение подаортального конуса
Расширение подлегочного конуса
Резекция септопариетальных пучков,
суживающих ВОПЖ
Резекция бульбовентрикулярной складки ПЖ
ТК-ануллопластика
ТК-вальвулопластика
Протезирование МК
Протезирование ТК
Вентрикулотомия
Ушивание вентрикулотомного разреза
Пластика вентрикулотомного разреза заплатой
Пролонгированная открытая стернотомия
Время пережатия Ао, мин:
менее 100
от 100 до 150
более 150
Время ИК, мин:
150 и менее
более 150
Сustodiol
Раствор № 3 НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Раствор Ucla
Минимальная температура тела (rectum)
Вспомогательное ИК
Пациенты, у которых в послеоперационном периоде
не документирована ОСН (n=8)
37,5% (n = 3)
37,5% (n = 3)
25% (n = 2)
0% (n = 0)
0% (n = 0)
12,5% (n = 1)
12,5% (n = 1)
12,5% (n = 1)
0% (n = 0)
0% (n = 0)
75% (n = 6)
75% (n = 6)
0% (n = 0)
12,5% (n = 1)
73,5 ± 8,64 Med 64 (50–113)
75% (n = 6)
25% (n = 2)
0% (n = 0)
120,9 ± 10,07 Med 124,5 (85–165)
87,5% (n = 7)
12,5% (n = 1)
75% (n = 6)
25% (n = 2)
0% (n = 0)
26,5 ± 0,66 Med 26 (25–31)
0% (n = 0)
р
документирована ОСН (n=12)
50% (n = 6)
50% (n = 6)
16,66% (n = 2)
16,66% (n = 2)
0,592
0,592
0,656
0,236
8,33% (n = 1)
8,33% (n = 1)
8,33% (n = 1)
16,66% (n = 2)
8,33% (n = 1)
16,66% (n = 2)
41,66% (n = 5)
16,66% (n = 2)
25% (n = 3)
75% (n = 9)
119,3 ± 11,36 Med 119,5 (72–195)
33,33% (n = 4)
41,66% (n = 5)
25% (n = 3)
201,0 ± 18,58 Med 180 (138–380)
16,66% (n = 2)
83,33% (n = 10)
91,66% (n = 11)
0% (n = 0)
8,33% (n = 1)
25,0 ± 0,46 Med 25 (22–28)
33,33% (n = 4)
0,414
0,767
0,767
0,803
0,414
0,236
0,153
0,011
0,135
0,0076
0,0039
0,075
0,456
0,135
0,0007
0,0024
0,0024
0,074
0,075
П р и м е ч а н и е . Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определялась с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney. Принятый порог значимости – р < 0,05.
퇷Îˈ‡ 4
ëÚÛÍÚÛ‡ ÎÂڇθÌÓÒÚË ÔÓÒΠ«Í·ÒÒ˘ÂÒÍÓÈ» ‰‚ÛıÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÑéèÜ Ò ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÑåÜè Ë ìãä
Причина смерти
Отек мозга на фоне ПОН из-за инфекционного токсикоза
ОСН, обусловленная исходной тяжестью ВПС
Легочное кровотечение из-за ДВС-синдрома на фоне ПОН, развившихся вследствие ОСН
ОСН вследствие высокой травматичности вмешательства и исходно высокой легочной
гипертензии (3 степень по Хиту–Эдвардсу)
ОСН вследствие высокой травматичности оперативного вмешательства
ОСН вследствие высокой травматичности оперативного вмешательства
ОСН, обусловленная исходной тяжестью ВПС
На какие сутки после операции
16
6
7
1
На операционном столе
1
9
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
퇷Îˈ‡ 5
ë‚flÁ¸ ‰ÂÏÓ„‡Ù˘ÂÒÍËı, ··Ó‡ÚÓÌ˚ı Ë ÏÓÙÓÎӄ˘ÂÒÍËı Ù‡ÍÚÓÓ‚ Ò ÎÂڇθÌÓÒÚ¸˛ ‚ Ó·˘ÂÈ „ÛÔÔ ԇˆËÂÌÚÓ‚,
ÍÓÚÓ˚Ï ‚˚ÔÓÎÌfl·Ҹ «Í·ÒÒ˘ÂÒ͇fl» ‰‚ÛıÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚‡fl ÍÓÂ͈Ëfl ÑéèÜ Ò ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÑåÜè Ë ìãä
Показатель
Возраст, дни:
≤ 365
> 365
Масса тела, кг
Рост, см
BSA, м2
Hb, г/л
Ht
SatO2
КТИ, %
КДО ЛЖ, мл/м2
УО ЛЖ, мл/м2
ФВ ЛЖ, %
КДО ПЖ, мл/м2
УО ПЖ, мл/м2
ФВ ПЖ, %
ФК МК, мм
Z-score МК
НМК ≥ 2 ст.
Стеноз МК
ФК ТК, мм
Z-score ТК
НТК ≥ 2 ст.
ФК клапана Ао, мм
Z-score клапана Ао
Градиент ПЖ/Ао, мм рт. ст.
Клапанный стеноз Ао
Рестриктивный подаортальный конус
ФК клапана ЛА, мм
Z-score клапана ЛА
Градиент ПЖ/ЛА, мм рт. ст.
Рестриктивный подлегочный конус
Диаметр ДМЖП, мм
Рестриктивный ДМЖП
Градиент ЛЖ/ПЖ, мм рт. ст.
2-й ДМЖП
Множественные ДМЖП
2-камерный ПЖ
Аномальная мышца в ПЖ
Гипертрофия конусной перегородки
Выжившие (n = 13)
1229,6 ± 482,7 Med 236 (95–5040)
61,53% (n = 8)
38,46% (n = 5)
9,85 ± 1,79 Med 5,91 (4,45–25)
82,1 ± 7,01 Med 68 (62–131)
0,45 ± 0,06 Med 0,34 (0,28–0,95)
119,6 ± 4,17 Med 118 (100–157)
0,37 ± 0,02 Med 0,36 (0,29–0,58)
87,03 ± 2,92 Med 90 (54–94)
60,6 ± 1,64 Med 60 (50–72)
78,8 ± 7,03 Med 71 (48–150)
54,1 ± 5,15 Med 49 (22–99)
68,1 ± 2,3 Med 68 (46–78)
59,9 ± 3,51 Med 55 (44–90)
31,5 ± 2,43 Med 28 (21–50)
52,2 ± 1,7 Med 50 (47–68)
20,3 ± 1,84 Med 18 (13,7–34)
2,74 ± 0,49 Med 3,3 (–0,92–5,24)
15,38% (n = 2)
15,38% (n = 2)
21,5 ± 1,66 Med 19 (14,9–33)
2,34 ± 0,27 Med 2,15 (0,73–4,27)
7,69% (n = 1)
14,2 ± 0,92 Med 14 (10–23)
4,11 ± 0,57 Med 4,92 (–0,2–6,93)
5,3 ± 2,82 Med 0 (0–31)
30,76% (n = 4)
23,07% (n = 3)
17,3 ± 1,46 Med 17 (8–26)
3,14 ± 0,74 Med 3,77 (–4,28–6,12)
21,8 ± 7,76 Med 13 (0–80)
30,76% (n = 4)
12,9 ± 2,5 Med 10 (6–35)
38,46% (n = 5)
14,7 ± 8,22 Med 0 (0–101)
7,69% (n = 1)
15,38% (n = 2)
7,69% (n = 1)
15,38% (n = 2)
30,76% (n = 4)
Погибшие (n = 7)
393,7 ± 81,95 Med 390 (159–827)
42,85% (n = 3)
57,14% (n = 4)
7,28 ± 0,83 Med 6,9 (5,06–10,3)
70,7 ± 2,93 Med 72 (61–84)
0,38 ± 0,03 Med 0,38 (0,3–0,49)
111,6 ± 5,28 Med 110 (92–130)
0,34 ± 0,01 Med 0,33 (0,29–0,38)
86,9 ± 3,27 Med 89 (68–94)
63,7 ± 1,63 Med 64 (57–71)
87,4 ± 15,02 Med 72 (56–163)
59,7 ± 8,54 Med 50 (40–97)
70,0 ± 2,05 Med 70 (60–78)
62,0 ± 4,52 Med 60 (45–80)
34,7 ± 3,45 Med 33 (22–48)
56,0 ± 3,58 Med 55 (46–69)
18,1 ± 0,86 Med 18 (15–22)
2,62 ± 0,68 Med 1,86 (0,61–5,68)
14,28% (n = 1)
0% (n = 0)
21,3 ± 1,34 Med 21 (18–28)
2,97 ± 0,4 Med 2,87 (1,35–4,43)
71,42% (n = 5)
13,4 ± 0,48 Med 13 (12–15)
4,54 ± 0,85 Med 4,98 (1,35–7,37)
0,71 ± 0,71 Med 0 (0–5)
14,28% (n = 1)
0% (n = 0)
15,7 ± 1,17 Med 16 (10–19)
3,25 ± 0,64 Med 3,86 (–0,12–4,6)
37,9 ± 7,08 Med 35 (12–65)
28,57% (n = 2)
12,9 ± 1,55 Med 12 (8–20)
57,14% (n = 4)
10,4 ± 6,04 Med 7 (0–45)
0% (n = 0)
42,85% (n = 3)
14,28% (n = 1)
0% (n = 0)
14,28% (n = 1)
р
0,692
0,435
0,435
0,721
0,75
0,811
0,218
0,546
0,661
0,142
0,968
0,937
0,75
0,45
0,381
0,449
0,904
0,782
0,949
0,286
0,548
0,143
0,004
0,659
0,721
0,323
0,429
0,179
0,5
0,968
0,117
0,921
0,262
0,435
0,696
0,463
0,187
0,648
0,286
0,429
П р и м е ч а н и е . Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определялась с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney. Принятый порог значимости – р < 0,05.
ИК более 150 мин достоверно чаще встречалось в
подгруппе умерших пациентов. В этой же подгруппе достоверно чаще применялась пластика вентрикулотомного разреза (табл. 6).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Сущность радикального вмешательства при любой форме ДОПЖ заключается в обеспечении связи полости ЛЖ с Ао. Эта концепция логически проста и в большинстве случаев эффективна, о чем
свидетельствуют результаты двухжелудочковой
коррекции ДОПЖ с некоммитированным ДМЖП и
усиленным легочным кровотоком. Однако доста42
точно высокая летальность (n = 7, или 35%) и характер послеоперационных осложнений требуют
анализа с целью оптимизации хирургического лечения. Следует отметить, что более половины летальных исходов (n = 4) относятся к первым 5 годам наших исследований – периоду накопления первичного клинического опыта. Поскольку основной
технической особенностью коррекции является
тоннелизация ЛЖ к Ао, особого внимания требуют
связанные с ней осложнения.
Выявленные послеоперационные гемодинамически значимые нарушения запирательной функции
ТК (n = 3), скорее всего, обусловлены техническими
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 6
ë‚flÁ¸ ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ ÓÔÂ‡ÚË‚ÌÓÈ ÚÂıÌËÍË Ë ÓÒÓ·ÂÌÌÓÒÚÂÈ àä Ò ÎÂڇθÌÓÒÚ¸˛ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚,
ÍÓÚÓ˚Ï ‚˚ÔÓÎÌfl·Ҹ «Í·ÒÒ˘ÂÒ͇fl» ‰‚ÛıÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚‡fl ÍÓÂ͈Ëfl ÑéèÜ Ò ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚Ï ÑåÜè Ë ìãä
Элементы оперативной техники
Расширение ДМЖП
Резекция конусной перегородки
Расширение подаортального конуса
Расширение подлегочного конуса
Резекция септопариетальных пучков,
суживающих ВОПЖ
Резекция бульбовентрикулярной складки ПЖ
ТК-анулопластика
ТК-вальвулопластика
Протезирование МК
Протезирование ТК
Вентрикулотомия
Ушивание вентрикулотомного разреза
Пластика вентрикулотомного разреза заплатой
Пролонгированная открытая стернотомия
Время пережатия Ао, мин:
менее 100
от 100 до 150
более 150
Время ИК, мин:
150 и менее
более 150
Сustodiol
Раствор № 3 НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Раствор Ucla
Минимальная температура тела (rectum)
Вспомогательное ИК
Выжившие (n = 13)
46,15% (n = 6)
38,46% (n = 5)
30,76% (n = 4)
7,69% (n = 1)
0% (n = 0)
15,38% (n = 2)
7,69% (n = 1)
7,69% (n = 1)
7,69% (n = 1)
7,69% (n = 1)
53,84% (n = 7)
53,84% (n = 7)
0% (n = 0)
23,07% (n = 3)
92,9 ± 10,84 Med 72 (50–167)
53,84% (n = 7)
30,76% (n = 4)
15,38% (n = 2)
145,6 ± 12,92 Med 138 (85–241)
69,23% (n = 9)
30,76% (n = 4)
76,92% (n = 10)
15,38% (n = 2)
7,69% (n = 1)
25,7 ± 0,56 Med 26 (22–31)
7,69% (n = 1)
Погибшие (n = 7)
42,85% (n = 3)
57,14% (n = 4)
0% (n = 0)
14,28% (n = 1)
14,28% (n = 1)
0% (n = 0)
14,28% (n = 1)
28,57% (n = 2)
0% (n = 0)
14,28% (n = 1)
57,14% (n = 4)
14,28% (n = 1)
42,85% (n = 3)
100% (n = 7)
116,0 ± 15,87 Med 116 (74–195)
42,85% (n = 3)
42,85% (n = 3)
14,28% (n = 1)
212,3 ± 29,195 Med 176 (161–380)
0% (n = 0)
100% (n = 7)
100% (n = 7)
0% (n = 0)
0% (n = 0)
25,4 ± 0,57 Med 26 (24–28)
42,85% (n = 3)
р
0,890
0,435
0,11
0,648
0,173
0,286
0,648
0,224
0,463
0,648
0,890
0,093
0,013
0,001
0,104
0,648
0,598
0,949
0,019
0,004
0,004
0,759
0,068
П р и м е ч а н и е . Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определялась с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney. Принятый порог значимости – р < 0,05.
особенностями фиксации заплаты ВЖТ к основанию септальной створки ТК. О высоком уровне
технической сложности тоннелизации свидетельствуют достоверное увеличение градиента ЛЖ/Ао,
а также имевшие место специфические осложнения (ятрогенный ДМЖП, резидуальный подаортальный стеноз, гофрирование и неполное формирование ВЖТ).
В нашей серии наблюдений высокий уровень
технической сложности, травматичность и продолжительность вмешательств во многом определялись
еще и аномалиями АВ-клапанов, требовавшими
проведения пластики или протезирования, а также
необходимостью резекции гипертрофированных
аномальных миокардиальных образований ПЖ.
Сложный, комплексный характер морфологии порока и технические особенности коррекции определяют исход оперативного лечения и требуют прогностической оценки с целью выявления факторов
риска. Такими индикаторами, по нашему мнению,
являются послеоперационные ОСН и летальность.
Следует отметить, что изолированный анализ
летальности неизбежно характеризует и качество
работы ОРИТ. К выявленным прогностическим
факторам относится достоверная связь развития
послоперационной ОСН с исходной недостаточностью ТК ≥ 2 ст. (последняя также статистически
достоверно связана и с летальностью), а также временными параметрами ИК (в частности его продолжительностью более 150 мин). Исходное снижение
сократительной способности ЛЖ, более продолжительное время пережатия Ао, которые были зарегистрированы в группах с осложненным послеоперационным периодом и неблагоприятным исходом лечения, пока нуждаются в дальнейшем
изучении и уточнении, как и обнаруженная связь
послеоперационной ОСН и летальности с ушиванием и пластикой вентрикулотомного разреза.
Данные манипуляции косвенно связаны с объемом выполняемого вмешательства, так как вентрикулотомия у большинства пациентов выполнялась
не только для удобства формирования ВЖТ, но и
для обеспечения адекватной визуализации гипертрофированных аномальных миокардиальных
структур ПЖ, подлежащих резекции.
Известно, что ранее первичная двухжелудочковая коррекция ДОПЖ с некоммитированным
ДМЖП у младенцев рассматривалась J. W. Kirklin и
A. R. Castaneda [6] в качестве независимого фактора риска летального исхода. Именно поэтому ряд
коллективов [2] откладывают радикальную коррекцию до достижения пациентом более старшего возраста, отдавая предпочтение паллиативным вмешательствам. Проведенный анализ связи возраста
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
оперированных с развитием ОСН, а также с послеоперационной летальностью показал, что, по крайней мере, для выполнения «классической» двухжелудочковой коррекции принятые ранее возрастные
ограничения уже не являются актуальными.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Двухжелудочковая коррекция ДОПЖ с некоммитированным ДМЖП и усиленным легочным
кровотоком с формированием ВЖТ ЛЖ–Ао эффективна в условиях сложной морфологии порока, так
как базовое вмешательство заключается только в
формировании ВЖТ.
2. Интра- и послеоперационные хирургические
осложнения, связанные с формированием ВЖТ
ЛЖ–Ао, обусловлены неадекватной оценкой сложной морфологии аномалии.
3. Низкий выброс и послеоперационная летальность после тоннелизации ЛЖ к Ао достоверно
связаны с исходной недостаточностью ТК ≥2 ст. и
временными параметрами ИК.
4. В анализируемой группе отсутствует достоверная связь низкого выброса и послеоперационной
летальности с возрастом оперированных пациентов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия, Л. А. Двухжелудочковая коррекция двойного отхождения магистральных артерий от правого желудочка с
некоммитированным дефектом межжелудочковой перего-
родки / Л. А. Бокерия, В. Н. Ильин, А. В. Иваницкий и др. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. – № 4. – C. 4–9.
Barbero-Marcial, M. Intraventricular repair of double-outlet
right ventricle with non-committed ventricular septal defect:
advantages of multiple patches / M. Barbero-Marcial,
C. Tanamati, E. Atik, M. Ebaid // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1999. – Vol. 118, № 6. – P. 1056–1067.
Belli, E. Double-outlet right ventricle with non-committed ventricular septal defect / E. Belli, A. Serraf, F. Lacour-Gayet et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 747–752.
Judson, J. P. Double-outlet right ventricle: surgical results,
1970–1980/ J. P. Judson, G. K. Danielson, F. J. Puga et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1983. – Vol. 85. – P. 32–40.
Kirklin, J. W. Surgical Treatment of Origin of Both Vessels
From Right Ventricle, Including Cases of Pulmonary Stenosis /
J. W. Kirklin, R. A. Harp, D. C. McGoon // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1964. – Vol. 48. – P. 1026.
Kirklin, J. W. Surgical correction of double-outlet right ventricle with noncommitted ventncular septal defect / J. W. Kirklin,
A. R. Castaneda // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1977. –
Vol. 73. – P. 399–403.
Lacour-Gayet, F. Biventricular repair of double outlet right ventricle with non-committed ventricular septal defect (VSD) by
VSD rerouting to the pulmonary artery and arterial switch /
F. Lacour-Gayet, C. Haun, K. Ntalakoura et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21. – P. 1042–1048.
Lev, M. A concept of double-outlet right ventricle / M. Lev,
S. Bharati, C. C. L. Meng et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1972. – Vol. 64. – P. 271–281.
Stellin, G. The surgical anatomy of double-outlet right ventricle with concordant atrioventricular connection and noncommitted ventricular septal defect / G. Stellin, S. Y. Ho,
R. H. Anderson et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. –
Vol. 102. – P. 849–855.
Поступила 15.07.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.12-009.72-06:616.132.2]-089.819
Л. А. Бокерия*, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, Е. З. Голухова, Т. Г. Никитина,
Н. В. Закарян, А. В. Стаферов, Т. Р. Абраамян, А. В. Абросимов, М. Т. Акбашева
êÖáìãúíÄíõ êÖçíÉÖçéùçÑéÇÄëäìãüêçéÉé ãÖóÖçàü èÄñàÖçíéÇ
ëé ëíÄÅàãúçéâ ëíÖçéäÄêÑàÖâ èêà èéêÄÜÖçàà
«çÖáÄôàôÖççéÉé» ëíÇéãÄ ãÖÇéâ äéêéçÄêçéâ ÄêíÖêàà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
За период с 1998 по 2008 г. в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов выполнено стентирование «незащищенного» ствола левой коронарной артерии 93 пациентам, поступившим в стационар со стабильной стенокардией.
Показано, что стентирование является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения
больных с поражением «незащищенного» ствола левой коронарной артерии. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием значительно улучшает отдаленные результаты эндоваскулярного лечения данной группы больных ишемической болезнью сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ствол левой коронарной артерии, стабильная стенокардия, стенты с антипролиферативным покрытием, рестеноз, возврат стенокардии.
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: leoan@onlin.ru
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
In 1998 to 2008, the Department of X-ray Surgical Studies and Treatment for Cardiovascular Diseases performed stenting of unprotected left coronary artery trunk lesions in 93 patients admitted to the hospitals for stable angina pectoris.
Stenting was shown to be a highly effective and rather safe treatment in patients with unprotected left coronary trunk
lesions. The use of antiproliferative drug-eluting stents substantially improves the long-term results of endovascular
treatment in this group of patients with coronary heart disease.
K e y w o r d s : left coronary artery trunk, stable angina, antiproliferative drug-eluting stents, restenosis, recurrence of
angina pectoris.
Рентгеноэндоваскулярное лечение пациентов с
поражением «незащищенного» ствола левой коронарной артерии (ЛКА) оставалось долгое время
спорным вопросом у кардиологов: возможно ли его
широкое применение при данной патологии наряду
с хирургическим методом реваскуляризации. Хирургическая реваскуляризация при поражении
ствола ЛКА улучшила выживаемость и клиническую картину по сравнению с медикаментозной терапией [11]. На этапе становления эндоваскулярной методики изолированная баллонная ангиопластика (без использования стентов) достоверно не
улучшила непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с аортокоронарным шунтированием [30]. Несмотря на это продолжалось развитие
и усовершенствование эндоваскулярного метода
реваскуляризации и благодаря появлению непокрытых стентов, а затем и стентов с антипролиферативным покрытием, расширился контингент пациентов, у которых использовался данный метод
лечения. Впервые стентирование «незащищенного»
ствола ЛКА выполнил E. Garsia-Cantu и соавт. в
1996 г. [17]. В России это вмешательство впервые
выполнил Б. Г. Алекян и соавт. в 1998 г. [2]. По рекомендациям Американской ассоциации сердца
стандартным методом лечения пациентов с поражением ствола ЛКА считалось аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное лечение применялось
только у неоперабельных пациентов [36]. Результаты обширных рандомизированных и нерандомизированных исследований по сравнению результатов
хирургического и эндоваскулярного лечения показали преимущество эндоваскулярного, особенно
при использовании только одного стента, а также
отсутствие достоверных отличий при лечении пациентов с множественными поражениями коронарных сосудов [7, 9, 12, 23, 35].
Целью данного исследования является анализ
непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения пациентов со стабильной
стенокардией и поражением «незащищенного»
ствола ЛКА.
В работе проанализированы данные 93 пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА,
поступивших в стационар со стабильной стенокардией различного функционального класса по классификации CCS, подвергнутых эндоваскулярному
лечению за период с 1998 по декабрь 2008 г. В исследование были включены пациенты со стенозом
ствола ЛКА 50% и более.
Термин «незащищенный» ствол ЛКА используется в том случае, если пациенту ранее не выполнялась операция аортокоронарного шунтирования
(АКШ), либо после операции АКШ отсутствуют
функционирующие шунты к системе ЛКА [1, 30].
За период с 1998 по 2002 г. (до появления стентов
с антипролиферативным покрытием) у 14 пациентов при вмешательстве на «незащищенном» стволе
ЛКА были использованы стенты без покрытия
(«Crossflex», «BX Velocity» фирмы «Cordis,
Johnson&Johnson»; «BeStent2», «Driver» фирмы
«Medtronic»; «Tetra» фирмы «Guidant»). С 2002 по
2008 г. у 79 пациентов были использованы стенты с
различным антипролиферативным покрытием
(«Cypher» фирмы «Cordis, Johnson&Johnson»,
«Taxus» фирмы «Boston Scientific», «XienceV» фирмы
«Abbot Vascular», «Endeavor» фирмы «Medtronic»).
Для выбора метода реваскуляризации проводились
совместные консультации кардиологов, кардиохирургов и специалистов по рентгеноэндоваскулярным методам лечения, что определяло окончательную тактику лечения.
При поражении устья и тела ствола ЛКА обычно
имплантировался один стент, при бифуркационном
поражении использовались различные методики
стентирования как с использованием одного стента
(стентирование ствола с переходом на переднюю
межжелудочковую ветвь (ПМЖВ), либо огибающую ветвь (ОВ) с выполнением в некоторых случаях «post-kissing» дилатации), так и двух стентов (Т-,
V- или «crush»-стентирование). Методики выполнения стентирования ствола ЛКА подробно описаны
как в отечественной [3], так и в зарубежной литературе [13, 20]. Блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых
рецепторов и внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовались по клиническим
показаниям. Минимум за 48 ч до вмешательства все
пациенты получали аспирин (325 мг в сутки) и клопидогрель (75 мг в сутки).
Ангиографический успех процедуры определялся при достижении кровотока TIMI-3 с допустимым
резидуальным стенозом менее 30% и без явлений
диссекции. Клинический успех включал в себя ангиографический успех и отсутствие летальных случаев, случаев инфаркта миокарда и экстренной
операции АКШ в госпитальном периоде. Повторное вмешательство в стентированном сегменте определялось как TLR (target lesion revascularization),
повторное вмешательство в стентированном сосуде определялось как TVR (target vessel revascularization). Инфаркт миокарда, повторные вмешательства и летальность определялись как большие кардиальные осложнения, или MACE (major adverse
cardiac events).
Нами были проанализированы непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА. В госпитальном периоде изучались такие
показатели серьезных осложнений, как летальность, развитие острого и подострого тромбоза
стентов, инфаркта миокарда, MACE; в отдаленном
периоде помимо перечисленных показателей анализировались показатели возврата стенокардии,
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
частоты рестеноза, повторной реваскуляризации,
позднего тромбоза стентов.
Для стратификации риска смерти в течение
30 дней использовалась европейская система подсчета (EuroSCORE), которая учитывает операционные факторы риска и факторы риска, связанные
как с основным заболеванием, так и сопутствующей патологией. Пациенты относятся к группе с
нормальным риском, если EuroSCORE ≤ 5, к группе
высокого риска – при EuroSCORE > 5 и очень высокого риска – при EuroSCORE ≥ 13. В соответствии с данными EuroSCORE в группе высокого риска летальность достигает 11%, в группе с нормальным риском – 3% [32].
Больные были распределены на две группы в зависимости от типа имплантированных в ствол
ЛКА стентов: без антипролиферативного покрытия – 1-я группа и с антипролиферативным покрытием – 2-я группа. Клиническая характеристика
пациентов представлена в таблице 1.
В 1-й группе обследованных больных было 10
(71,4%) мужчин и 4 (28,6%) женщины. Возраст пациентов колебался от 34 до 69 лет, в среднем составляя 57,8±10,6 года. В зависимости от диагноза
пациенты распределились следующим образом:
3 (21,4%) пациента поступили в стационар с диагнозом «стенокардия напряжения II ФК», 6 (42,9%) –
с диагнозом «стенокардия напряжения III ФК»,
5 (35,7%) – с диагнозом «стенокардия напряжения
и покоя IV ФК». По шкале EuroSCORE, большинство составили пациенты с нормальным риском хирургического вмешательства – 71,4%. По данным
ЭхоКГ, выполненной в покое, на момент поступления фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)
колебалась от 38 до 56%, в среднем составляя
48,6 ± 6,7%. Поражение правой коронарной артерии было выявлено в 28,6 % случаев. У 1 (7,1%) пациента в анамнезе был инфаркт миокарда. Из общепринятых факторов риска артериальная гипертен-
зия была выявлена у 28,6% пациентов, сахарный
диабет – у 21,4%, гиперхолестеринемия – у 14,3%,
курящих было 14,3% пациентов.
Во 2-й группе обследованных больных было 59
(74,6%) мужчин и 20 (25,4%)женщин. Возраст пациентов колебался от 45 до 77 лет, в среднем составляя 61,2 ± 9,0 лет. С диагнозом стенокардии напряжения II ФК в стационар поступили 22 (27,8%)
пациента, со стенокардией напряжения III ФК –
41 (51,9%), со стенокардией IV ФК – 16 (20,3%). По
шкале EuroSCORE большинство составили пациенты с нормальным риском хирургического вмешательства – 90%. По данным ЭхоКГ, выполненной в
покое, на момент поступления ФВ ЛЖ колебалась
от 14 до 70%, в среднем составляя 56,7 ± 9,3%. Поражение правой коронарной артерии было выявлено в 32,9% случаев. Инфаркт миокарда в анамнезе
перенесли 3,8% пациентов. Из общепринятых факторов риска артериальная гипертензия была выявлена у 37,9% пациентов, сахарный диабет – у 8,8%,
гиперхолестеринемия – у 10,1%, курящие составляли 35,4% пациентов.
Характеристика выполненных вмешательств
представлена ниже, n (%):
Использование ВАБК . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (2,1)
Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов . . . . . . . . . . 8 (8,6)
Бифуркационное поражение ствола ЛКА 63 (67,7)
Поражение устья ствола ЛКА . . . . . . . . . . . 24 (25,8)
Поражение тела ствола ЛКА . . . . . . . . . . . . 6 (6,5)
Стентирование обеих ветвей ЛКА . . 33 из 63 (52,4)
T-стентирование . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 (27)
«crush»-стентирование . . . . . . . . . . . . 12 (19)
V-стентирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (6,4)
«Post-kissing»-дилатация . . . . . . . . . . . 39 из 63 (62,0)
У всех пациентов вмешательства проводились
под местной анестезией, трансфеморальный доступ
использовался у 87 (93,5%), трансрадиальный –
у 6 (6,5%) пациентов. У 2 (2,1%) пациентов был
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Показатель
Возраст, лет
Мужчины, n (%)
Женщины, n (%)
Стабильная стенокардия, n (%):
II ФК (CCS)
III ФК (CCS)
IV ФК (CCS)
Оценка по шкале EuroSCORE:
пациенты с высоким риском (>5), %
пациенты с нормальным риском (0–5), %
ФВ левого желудочка, %
Поражение ПКА, %
АКШ в анамнезе, %
ОИМ в анамнезе, %
Артериальная гипертензия, %
Сахарный диабет, %
Гиперхолестеринемия, %
Курящие, %
46
퇷Îˈ‡ 1
1-я группа (n = 14)
2-я группа (n = 76)
57,8 ± 10,6 (от 34 до 69 лет)
10 (71,4)
4 (28,6)
14 (100)
3 (21,4)
6 (42,9)
5 (35,7)
61,2 ± 9,0 (от 45 до 77 лет)
59 (74,6)
20 (25,4)
79 (100)
22 (27,8)
41 (51,9)
16 (20,3)
28,6
71,4
48,6 ± 7,7
28,6
–
7,1
28,6
21,4
14,3
14,3
10,0
90,0
56,7 ± 9,3
32,9
2,5
3,8
37,9
8,8
10,1
35,4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
установлен ВАБК, у 8 (8,6%) применялись ингибиторы IIb/IIIa рецепторов.
Таким образом, у 30 (32,3%) пациентов выполнялось стентирование устья и тела ствола ЛКА с
использованием одного стента; у 63 (67,7%) – бифуркационное стентирование ствола ЛКА, из них у
30 (47,6%) пациентов использовался один стент: у
28 (44,4%) стент имплантировался в ствол с переходом на ПМЖВ и у 2 (3,1%) – с переходом на ОВ.
У 33 (52,4%) пациентов выполнялось бифуркационное стентирование ствола ЛКА с имплантацией
двух стентов. Только у 39 (62%) из 63 пациентов с
бифуркационным стентированием вмешательство
завершилось «post-kissing»-дилатацией, так как не
всем пациентам технически можно было выполнить
данную процедуру.
Непосредственные результаты стентирования. Непосредственные результаты стентирования
«незащищенного» ствола ЛКА представлены в таблице 2. В 1-й группе ангиографический успех процедуры и клиническая эффективность составили
92,9%, а во 2-й – 100%, летальных исходов не было.
Большие кардиальные осложнения (MACE) отмечены в 7,1 и 1,3% в 1-й и во 2-й группах соответственно. Острый инфаркт миокарда на фоне подострого
тромбоза стента возник в 1 (1,3%) случае в группе с
покрытыми стентами. При анализе данных этого пациента выявилась резистентность организма к клопидогрелю, следствием чего и было развитие тромбоза стента. Ему было выполнено повторное эффективное эндоваскулярное вмешательство.
Отдаленные результаты стентирования.
Отдаленные результаты стентирования (от 6 мес до
6 лет) «незащищенного» ствола ЛКА представлены
в таблице 3. В отдаленном периоде обследованы
все 93 пациента. У 11 (78,5%) пациентов 1-й группы и у 64 (81%) 2-й группы была выполнена контрольная коронарография. Рецидив стенокардии,
рестеноз стента в стволе ЛКА, повторные реваскуляризации преобладали в 1-й группе: большие кардиальные осложнения составили 35,7 и 17,7%, рецидив стенокардии 28,5 и 15,2%, «in-stent» рестеноз
ствола ЛКА – 45,4 и 9,3%, повторные вмешательства на стволе ЛКА – 35,7 и 7,8%, повторные вмешательства в стентированном сосуде – 42,8 и 14,4%
соответственно в 1-й и 2-й группах. Летальности не
было в обеих группах. У одного пациента выявлен
поздний тромбоз стента в устье ОВ, ему была выполнена в плановом порядке операция АКШ.
퇷Îˈ‡ 2
çÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌ˚ ÂÁÛθڇÚ˚ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl, %
1-я группа
(n = 14)
Показатель
Ангиографический успех
Клиническая эффективность
MACE
Летальность
Острый инфаркт миокарда
Подострый тромбоз стента
TLR
АКШ
92,9
92,9
7,1
–
–
–
–
–
Стентирование устья и тела ствола ЛКА
Стентирование ствола ЛКА–ПМЖВ
Стентирование ствола ЛКА–ОВ
Т-стентирование
«Crush»-стентирование
V-стентирование
Всего…
100
100
1,3
–
1,3
1,3
1,3
–
퇷Îˈ‡ 3
éÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÂÁÛθڇÚ˚ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl
Показатель
Период наблюдения, мес
Контрольная коронарография, %
MACE, %
Летальность, %
Рецидив стенокардии, %
«In stent» рестеноз ствола ЛКА, %
TLR, %
TVR, %
Поздний тромбоз стента, %
АКШ, %
1-я группа
(n = 14)
2-я группа
(n = 79)
6–72
(15,8 ± 5,3)
78,5
35,7
–
28,5
45,4
35,7
42,8
–
14,2
6–60
(14,7 ± 6,1)
81,0
17,7
–
15,2
9,3
7,8
14,4
1,5
1,5
Характеристика пациентов с «in stent» рестенозом ствола ЛКА представлена в таблице 4. При контрольной коронарографии в 1-й группе «in stent»
рестеноз ствола ЛКА был выявлен у 4 пациентов из
11, что составило 45,4%. Во 2-й группе рестеноз
был выявлен у 6 пациентов из 64, что составило
9,3%. Учитывая небольшое количество пациентов
(n = 11), подвергнутых контрольной коронарографии в 1-й группе, достоверность анализа особенностей развития рестеноза в зависимости от локализации поражения и методики стентирования внутри
группы сомнительна. Однако следует отметить, что
у 3 из 7 пациентов рестеноз возник после стентирования устья и тела ствола ЛКА, в одном случае из
двух после стентирования ствола ЛКА с переходом
на ПМЖВ и в одном случае из двух после методики
Т-стентирования. Во 2-й группе в зависимости от
локализации поражения рестеноз был выявлен в
2 случаях из 17 после стентирования ствола ЛКА
ó‡ÒÚÓÚ‡ ÂÒÚÂÌÓÁ‡ ÒÚ‚Ó· ãäÄ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÏÂÚÓ‰ËÍË ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl
Вид стентирования
2-я группа
(n = 79)
1-я группа (n = 11)
퇷Îˈ‡ 4
2-я группа (n = 64)
Число пациентов
Рестеноз, n (%)
Число пациентов
Рестеноз, n (%)
7
2
–
2
–
–
3 (42,8)
1 (50)
–
1 (50,0)
–
–
21
17
2
12
9
3
–
2 (11,7)
–
2 (16,7)
2 (22,2)
–
11
5 (45,4)
64
6 (9,4)
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
с переходом на ПМЖВ. Важно отметить, что у
21 пациента после стентирования устья и тела
ствола ЛКА рестенозов не выявлено. В зависимости от методики стентирования в 2 случаях из 9 рестеноз выявлен после использования методики
«crush» стентирования, а еще в 2 случаях из 12 – после методики Т-стентирования. Таким образом, во
2-й группе рестеноз возникал только при бифуркационом стентировании.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Случаи изолированного поражения ствола ЛКА
в хирургических группах пациентов, по данным литературы, составляют 1,5–13%, а в сочетании с
другими сегментами коронарных артерий – 71–90%
[5, 14, 19, 26, 28, 34]. В зависимости от локализации сужения ствола ЛКА у большинства (около
двух третей) пациентов отмечается дистальное поражение ствола ЛКА, у четверти пациентов – поражение устья ствола ЛКА и реже – поражения тела
ствола ЛКА [10].
Пациенты 1-й группы, которым имплантировались стенты без антипролиферативного покрытия,
были прооперированы в начальном периоде становления эндоваскулярной хирургии при поражении
«незащищенного» ствола ЛКА. Это были больные с
тяжелым клиническим состоянием, в большинстве
своем с поражением устья или тела ствола ЛКА, которым было отказано в хирургическом лечении. Появление стентов с антипролиферативным покрытием и первых отдаленных результатов их использования способствовало увеличению числа пациентов с
бифуркационным поражением ствола ЛКА. Вот почему во 2-й группе большинство (78%) составили
пациенты с бифуркационным поражением.
В лечении пациентов использовались различные
методики стентирования в сочетании с баллонной
ангиопластикой в зависимости от локализации и типа поражения ствола ЛКА, а также стенты как с антипролиферативным покрытием, так и без него. В
период широкого использования стентов с антипролиферативным покрытием наряду с методикой
Т- и V-стентирования широко распространилась и
использовалась методика «crush»-стентирования.
При бифуркационном двухстентовом стентировании необходимо завершать процедуру «post-kissing»
дилатацией, если технически это возможно. В последние несколько лет практически у всех больных
с двумя стентами мы завершаем процедуру «postkissing» дилатацией. По данным многих исследований [13], такая тактика влияет на отдаленные результаты, так как снижает частоту рестеноза в
устье боковой ветви. При бифуркационном стентировании с использованием одного стента «postkissing» дилатация достоверно не снижает частоты
рестеноза в отдаленном периоде [13, 20].
Непосредственный ангиографический и клинический успех в группе больных со стабильной стенокардией был достигнут в 100% случаев. Также
нами проводился анализ риска хирургического вмешательства, для чего использовали шкалу
EuroSCORE и в 1-й, и во 2-й группах. Большинство
составили пациенты с нормальным риском хирур48
гического вмешательства. Летальных исходов как
на госпитальном, так и в отдаленном периоде в нашем исследовании не было по сравнению с предполагаемой летальностью по шкале EuroSCORE (при
EuroSCORE ≤ 5 летальность в течение 30 дней достигает 3%, а при EuroSCORE > 5 летальность за
этот же период достигает уже 11%) и по сравнению
с исследованиями W. Rademacher и соавт. [32], где
показатель летальности в течение 30 дней после
вмешательств в группе с нормальным риском составил 3,4%, а в группе высокого риска – 7,7%. В исследованиях других зарубежных авторов летальность на госпитальном периоде колеблется от 0
до 10% [21, 31, 32, 38, 40].
Факторами риска летальных исходов во время
операции и в госпитальном периоде являются исходно тяжелое состояние пациентов как из-за кардиальных, так и некардиальных заболеваний, возраст, бифуркационные и диффузные поражения
коронарных артерий. Несмотря на то, что в нашем
исследовании больше половины пациентов 2-й
группы были с бифуркационным поражением
ствола ЛКА, это не отразилось на непосредственных результатах стентирования данной категории
пациентов.
В отдаленном периоде мы анализировали такие
показатели, как рестеноз и тромбоз стента, а также
прогрессирование атеросклероза.
С явлением рестеноза специалисты по рентгеноэндоваскулярному лечению столкнулись еще при
использовании ТЛБАП как самостоятельного метода лечения атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Частота рестеноза была высокой
и составляла до 50% по данным разных авторов [20,
22, 29, 37], что отрицательно влияло на отдаленные
клинические результаты. С появлением металлических стентов частота рестеноза снизилась и колебалась в пределах 17–31%, но все же оставалась
достаточно высокой, в частности, при бифуркационном поражении ствола ЛКА [4, 6, 8, 22].
Применение стентов с антипролиферативным
покрытием сразу же показало их преимущества. В
настоящее время частота рестеноза при использовании различных стентов с антипролиферативным
покрытием колеблется, по различным данным, от 6
(при стентировании устья и тела ствола ЛКА) до
20% (при бифуркационном стентировании ствола
ЛКА) [4, 9, 21, 25, 31, 32, 35]. В нашем исследовании частота рестеноза составила 9,3%, все пациенты были с бифуркационным поражением ствола
ЛКА, во всех случаях рестеноз выявлен в устье боковой ветви.
Тромбоз стента – явление довольно редкое, но
потенциально опасное по своим последствиям,
которое может клинически проявляться как инфарктом миокарда, так и внезапной коронарной
смертью [15, 18]. Совершенствование техники имплантации стентов и введение режима двойной дезагрегантной терапии способствуют снижению частоты этого осложнения. Тромбоз стента без лекарственного покрытия возникает менее чем в 1%
случаев, чаще в течение первого месяца после имплантации [18]. В настоящее время в мире широко
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
обсуждается вопрос возникновения тромбоза
стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде.
По данным зарубежных исследователей, частота позднего тромбоза стентов колеблется в пределах 0,5–1,6% в год [3]. Несмотря на, казалось бы,
низкий показатель, клиническая значимость этого
явления остается предметом обсуждения. После
имплантации стентов как с лекарственным покрытием, так и без него факторы, связанные с процедурой и техникой вмешательства играют важную роль
в возникновении острого и подострого тромбозов
стентов. К факторам риска развития позднего тромбоза после имплантации стентов с лекарственным
покрытием также можно отнести резистентность к
антитромбоцитарным препаратам, поражение типа
«С», «in stent» рестеноз, кальциноз, бифуркационное
поражение, многососудистое поражение, малый
диаметр сосуда, длину стента, субоптимальное
раскрытие стента, резидуальную диссекцию, феномен замедленного кровотока, методику стентирования «crush», окклюзию боковой ветви [8, 16, 24, 27,
39]. Развитию позднего тромбоза могут способствовать такие факторы, как сахарный диабет, почечная недостаточность, пожилой возраст, низкая
фракция выброса, большие кардиальные осложнения в течение 30 дней после процедуры, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе [8, 16, 24,
39]. В нашем исследовании у одного (1,4%) пациента в отдаленном периоде развился тромбоз стента.
По нашему мнению, основной причиной этого явилось несвоевременное прекращение приема плавикса, а также кальциноз коронарных артерий и
сложное бифуркационное поражение ствола ЛКА.
Несмотря на то, что группы в нашем исследовании по количественному параметру не сопоставимы, все же можно отметить, что отдаленные результаты, а именно показатели рестеноза, возврата стенокардии, были хуже в группе пациентов, которым
имплантировались стенты без покрытия. Сравнивая результаты у пациентов с поражением устья и
тела ствола ЛКА с бифуркационным поражением в
группе больных, которым имплантировались стенты с антипролиферативным покрытием, можно с
уверенностью сказать, что использование стентов
с антипролиферативным покрытием высокоэффективно и безопасно при поражении устья и тела
ствола ЛКА. Наши данные подтверждаются и рядом
рандомизированных исследований [12, 25]. Для
профилактики развития позднего тромбоза необходим прием двойной антитромбоцитарной терапии в
течение 24 мес, особенно пациентам с бифуркационным стентированием ствола ЛКА. Тем пациентам,
у которых при имплантации стентов возникли технические проблемы, а в последующем развитие осложнений (диссекция сосуда), этот срок нужно
увеличивать, так как не у всех пациентов в течение
года происходит эндотелизация стентов с антипролиферативным покрытием [23, 27]. Использование
у данной категории пациентов внутрисосудистого
ультразвукового исследования для оценки адекватности стентирования, возможно, снизило бы частоту развития как рестеноза, так и позднего тромбоза
стента, а в дальнейшем и частоту развития острого
инфаркта миокарда и возврата стенокардии.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Стентирование является высокоэффективным и
достаточно безопасным методом лечения больных
с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием значительно улучшает отдаленные результаты эндоваскулярного лечения данной
группы больных ИБС.
Учитывая высокий процент рестеноза (45,4%) в
отдаленном периоде при имплантации стентов без
покрытия, считаем, что больным данной группы не
следует их имплантировать.
Принимая во внимание технические сложности
выполнения стентирования ствола ЛКА, не следует
проводить их специалистам, имеющим личный
опыт стенти-рования коронарных артерий менее
200 процедур в год.
В ряде случаев, особенно при изолированном
поражении ствола ЛКА, рентгеноэндоваскулярное
лечение с использованием стентов с антипролиферативным покрытием в настоящее время сопоставимо по эффективности и безопасности с АКШ и
может рассматриваться в качестве альтернативы
операции аортокоронарного шунтирования. Непокрытые стенты предпочтительно использовать
только у пациентов, у которых есть противопоказания к назначению длительной дезагрегантной
терапии.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия, Л. А. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца: руководство / Л. А. Бокерия,
Б. Г. Алекян, А. Коломбо, Ю. И. Бузиашвили. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002. – С. 314–321.
Бокерия, Л. А. Первый опыт применения баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов с ишемической
болезнью сердца при поражении основного ствола левой
коронарной артерии / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, В. А. Бухарин и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. – № 2. –
С. 22–26.
Бокерия, Л. А. Руководство по рентгеноэндоваскулярной
хирургии сердца и сосудов. Рентгеноэндоваскулярная
хирургия ишемической болезни сердца / Л. А. Бокерия,
Б. Г. Алекян. – Т. 3. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2008. – С. 485–490.
Сайто, Ш. Стентирование «незащищенного» ствола левой
коронарной артерии / Ш. Сайто, К. Суннами // Интервенционная кардиология. – 2003. – № 1. – С. 27–31.
Andersen, K. Can left main or proximal left anterior descending coronary artery disease by assessed by noninvasive
means? / K. Andersen // Acta Med. Scand. – 1982. – Vol. 212
(Suppl. VI). –P. 361–365.
Bayet, G. Stenting in Unprotected left main coronary artery:
1-year follow-up in 240 consecutive elective procedures /
G. Bayet, P. Commeau, J. Sainsous et al. // Am. J. Cardiol. –
2001. – Vol. 88 (Suppl. 1). – P. 4–6.
Biondi-Zoccai, G. G. Incidence, predictors, and outcomes of
coronary dissections left untreated after drug-eluting stent
implantation / G. G. Biondi-Zoccai, P. Agostoni, G. M. Sangiorgi
et al. // Eur. Heart. J. – 2006. – Vol. 27. – P. 540–546.
Boccalatte, M. Unprotected left main coronary stenting: Longand medium-term outcomes / M. Boccalatte, P. Sousa,
H. Hasan Ali et al. // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 88
(Suppl. 1). – P. 4–6.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Buszman, P. E. Acute and late outcomes of unprotected left
main stenting in comparison with surgical revascularization /
P. E. Buszman, S. R. Kiesz, A. Bochenek et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2008. – Vol. 51, № 5. – P. 538–545.
Cameron, A. Left main coronary artery stenosis: angiographic
determination / A. Cameron, H. Kemp, L. Fisher et al. //
Circulation. – 1983. – Vol. 68. – P. 484–489.
Chaitman, B. Effect of coronary bypass surgery on survival
patterns in subsets of patients with LMCA disease /
B. Chaitman, L. D. Fisher, M. G. Bourassa et al. // Amer. J.
Cardiol. – 1981. – Vol. 48, № 4. – P. 765–777.
Chieffo, A. Favorable Long-Term Outcome After Drug-Eluting
Stent Implantation in Nonbifurcation Lesions That Involve
Unprotected Left Main Coronary Artery: A Multicenter
Registry / A. Chieffo, S. J. Park, M. Valgimigli et al. //
Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 158–162.
Colombo, A. Randomized Study Evaluate Sirolimus–Eluting
Stents Implanted at coronary Bifurcation Lesions / A. Colombo, J. Moses, M. Morice et al. // Circulation. – 2004. –
Vol. 109. – P. 1244–1249.
De Mots, M. Left main coronary artery disease. Risks of
angiography, importance of coexisting disease of other coronary arteries and effect of revascularization / M. De Mots,
L. I. Bonchek, I. Rosch et al. // Am. J. Cardiol. – 1975. –
Vol. 36. – P. 136–141.
Farb, A. Pathological mechanisms of fatal late coronary
stent thrombosis in humans / A. Farb, A. P. Burke, F. D. Kolodgie, R. Virmani // Circulation. – 2003. – Vol. 108. –
P. 1701–1706.
Fujii, K. Stent underexpansion and residual reference segment
stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting
stent implantation. An intravascular ultrasound study /
K. Fujii, S. G. Carlier, G. S. Mintz et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2005. – Vol. 45. – P. 995–998.
Garsia-Cantu, E. Stent implantation in acute myocardial
infarction / E. Garsia-Cantu et al. // Am. J. Cardiol. – 1996. –
Vol. 77. – P. 451–454.
Jaffe, R. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents:
evolving concepts and perspectives / R. Jaffe, B. H. Strauss //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol 50. – P. 119–127.
Jeffery, D. L. Sergical treatment of 200 consecutive patients
with left main coronary artery disease / D. L. Jeffery,
R. Vijayangar, D. A. Bognolo // Ann. Thorac. Surg. – 1983. –
Vol. 36, № 2. – P. 193–202.
Kelley, M. P. One-year clinical outcomes of protected and
unprotected left main coronary artery stenting / M. P. Kelley,
B. D. Klugherz, S. M. Hashemi et al. // Eur. Heart J. – 2003. –
Vol. 24, № 17. – P. 1554–1559.
Kim, Y. Comparison of simple and complex stenting techniques in the treatment of unprotected left main coronary
artery bifurcation stenosis / Y. Kim, S. Park, M. Hong et al. //
Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 1597–1601.
Kosuga, K. Initial and long-term results of angioplasty in
unprotected left main coronary artery / K. Kosuga, H. Tamai,
K. Ueda et al. // Am. J. Cardiol. – 1999. – Vol. 83, № 1. –
Р. 32–37.
Kotani, J. Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting
stents: angioscopic findings / J. Kotani, M. Awata, S. Nanto et
al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 2108–2111.
Kuchulakanti, P. K. Correlates and long-term outcomes of
angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and
paclitaxel-eluting stents / P. K. Kuchulakanti, W. W. Chu,
R. Torguson et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 13. –
P. 1108–1113.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Kumbhani, D. R. The Synergy Between Percutaneous
Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery
(SYNTAX) / D. R. Kumbhani // Am. Heart J. – 2008. –
Vol. 151, № 6. – P. 1194–1204.
Loop, F. D. Atherosclerosis of the left main coronary artery.
5-year results of surgical treatment / F. D. Loop, B. W. Lytlo,
D. M. Cosgrove et al. // Amer. J. Cardiol. – 1979. – Vol. 44,
№ 2. – P. 195–301.
Luscher, T. F. Drug-eluting stent and coronary thrombosis:
biological mechanisms and clinical implications / T. F. Luscher, J. Steffel, F. R. Eberli et al. // Circulation. – 2007. –
Vol. 115. – P. 1051–1058.
Mehta, J. Medical-surgical aspects of left main coronary artery
disease / J. Mehta, R. G. Hamby, G. Hoffman // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1976. – Vol. 71, № 1. – P. 33–45.
Miketic, S. Percutaneous transluminal coronary angioplasty
of left main stenosis – results of the German PTCA registry /
S. Miketic, J. Carlsson, K. Neuhaus et al. // Z. Kardiol. –
2000. – Vol. 89, № 6. – S. 508–512.
O’Keefe, J. H. Left main coronary angioplasty:early and late
results of 127 acute and elective procedures / J. H. O’Keefe,
G. O. Hartsler, B. D. Rutherford et al. // Amer. J. Cardiol. –
1989. – P. 144-147.
Palmerini, T. Comparison between coronary angioplasty and
coronary bypass surgery for the treatment of unprotected
left main coronary artery stenosis (the Bologna registry) /
T. Palmerini, A. Marzocchi, C. Marrozzini et al. // Am. J.
Cardiol. – 2006. – Vol. 98. – P. 54–59.
Radermacher, W. Acute and long-term outcome of unprotected
left main coronary angioplasty compared to the anticipated surgical risk / W. Radermacher, A. Knape, J. Schumm et al. //
Inter. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7. – P. 871–877.
Roques, F. The logistic EuroSCORE / F. Roques, P. Michel,
A. R. Goldstone, S. A. Nashef // Eur. Heart J. – 2003. –
Vol. 24, № 9. – P. 882–883.
Scanlon, P. I. Main left coronary artery disease / P. I. Scanlon,
I. V. Talano, I. F. Moran et al. // Amer. J. Roentg. – 1974. –
№ 121. –P. 583–590.
Seung, K. B. Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting
for Left Main Coronary Artery Disease / K. B. Seung,
D. W. Park, Y. H. Kim et al. // N. Engl. J. Med. – 2008. –
Vol. 358. – P. 1–12.
Silber, S. Guedelines for percutaneous coronary interventions.
The task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the
European Society of Cardiology / S. Silber, P. Albertsson,
F. F. Aviles et al. // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 804–847.
Sperker, W. Short- and Long-Term Results of Emergancy and
Elective Percutaneous Interventions of Left Main Coronary
Artery Stenoses / W. Sperker, M. Gyongyosi, K. Kiss et al. //
Cath. Cardiovasc. Interv. – 2002. – Vol. 56, № 1. – Р. 22–29.
Taggart, D. Left Main Stem Coronary Artery Stenosis /
D. Taggart, S. Kaul, W. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
2008. – Vol. 51, № 9. – Р. 885–892.
Urban, P. Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily
clinical practice: one-year follow-up of the e-Cypher register /
P. Urban, A. H. Gershlick, G. Guagliumi et al. // Circulation. –
2006. – Vol. 113. – P. 1434–1441.
Valgimigli, M. Short- and Long-Term Clinical Outcome After
Drug-Eluting Stent Implantation for the Percutaneuos
Treatment of Left Main Coronary Artery Disease: Insights
From the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated At
Rotterdam Cardiology Hospital Registries (Research and
T-Search) / M. Valgimigli, C. Van Mieghem, T. Andrew et al. //
Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1383–1389.
Поступила 26.11.2009
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.127-005.4-06:616.12-008.46]-08
Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, С. Т. Мацкеплишвили, И. В. Кокшенева,
Д. Х. Камардинов, С. А. Шеданиа, Ш. Х. Самадов
ëêÄÇçàíÖãúçõâ ÄçÄãàá éíÑÄãÖççõï êÖáìãúíÄíéÇ ïàêìêÉàóÖëäéÉé
à åÖÑàäÄåÖçíéáçéÉé ãÖóÖçàü Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû
ëÖêÑñÄ ë ïêéçàóÖëäéâ ëÖêÑÖóçéâ çÖÑéëíÄíéóçéëíúû
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Несмотря на очевидные успехи последних десятилетий в области изучения патогенеза и поиски эффективных путей лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним
из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Основополагающие принципы лечения больных ишемической болезнью сердца с ХСН противоречивы и непредсказуемы, кардиологи и кардиохирурги часто расходятся во взглядах на тактику лечения таких пациентов. Существует необходимость сравнения эффективности различных подходов к лечению больных
ишемической болезнью сердца с ХСН, что позволит в дальнейшем разрабатывать оптимальные стратегии лечения. Статья посвящена сравнению отдаленных результатов лечения больных ишемической болезнью сердца с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном подходах. Рассматриваются вопросы патофизиологии
улучшения функции миокарда после хирургического лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сократительная дисфункция миокарда, реваскуляризация миокарда, хирургическая реконструкция левого желудочка.
Despite obvious advances in the study of the pathogenesis of chronic heart failure (CHF) and searches for effective treatment modalities in the past decades, this condition remains to be one of the severest and prognostically poor diseases
of the cardiovascular system. The basic principles in the treatment of chronic heart disease (CHD) patients with CHF
are contradictory and unpredictable, cardiology and cardiac surgeons frequently disagree on treatment policy in such
patients. There is a need for comparing the efficiency of different approaches to treating CHD patients with CHF, which
will permit further determination of the optimal treatment strategies. The paper deals with the comparison of the longterm results of treatment in patients with CHD patients with severe left ventricular systolic dysfunction and CHF, by
applying surgical and medical approaches. The pathology of improved myocardial function after surgical treatment is
considered.
K e y w o r d s : coronary heart disease, chronic heart failure, myocardial contractility, myocardial revascularization, surgical left ventricular reconstruction.
Последние десятилетия ознаменовались бурной
активностью в поиске новых возможностей лечения хронической сердечной недостаточности
(ХСН), что привело к последовательному изменению взглядов на принципы лечения данного состояния и смене приоритетов. Это связано с несколькими моментами. Во-первых, с неблагоприятной
эпидемиологической ситуацией. Во-вторых, с появлением новых классов лекарственных препаратов. В-третьих, со стремительным развитием кардиохирургии и расширением ее возможностей в лечении больных ИБС с низкой сократительной
функцией ЛЖ и сердечной недостаточностью.
В-четвертых, с появлением метода ресинхронизационной терапии, улучшающей переносимость физических нагрузок и качество жизни у пациентов с
желудочковой диссинхронией. В-пятых, с разработкой и совершенствованием приборов механической левожелудочковой поддержки. В-шестых, с
появлением новых многообещающих технологий,
таких как генная терапия и терапия стволовыми
клетками (находятся на этапах доклинических и
клинических исследований).
В настоящее время в центре внимания находится оценка влияния лечения не только на симптомы
ХСН, но и на качество жизни, прогноз заболевания
и возможность предотвратить наступление и прогрессирование сердечной недостаточности.
Нами было проведено исследование по влиянию
двух типов лечения (хирургического и медикаментозного) у больных ИБС с ХСН на прогноз, качество жизни и параметры ремоделирования сердца,
которое фундаментально связано с процессом развития заболевания и может рассматриваться как
показатель эффекта лечения.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Характеристика больных. В исследование
включены 112 больных ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ – ФВ ЛЖ < 40% (по данным эхокардиографии) и с клинической картиной
хронической сердечной недостаточности I–IV ФК
(NYHA), чья судьба была прослежена от 1 года до
12 лет после выписки из стационара. Критериями
исключения из исследования являлись: хроническая сердечная недостаточность, развившаяся на
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: leoan@online.ru
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
фоне клапанной патологии сердца; сердечная недостаточность на фоне острого инфаркта миокарда; тяжелые сопутствующие заболевания с прогнозом выживаемости менее 3 лет.
Группу хирургического лечения составили 89 пациентов, медикаментозного – 23. Сравнительная
клиническая характеристика двух групп представлена в таблице 1.
Характеристика выполненных методов лечения
представлена ниже, n (%):
Группа хирургического лечения:
АКШ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 (33)
АКШ + резекция аневризмы ЛЖ . . . . . . . . 30 (34)
АКШ + пластика МК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (10)
АКШ + протезирование МК . . . . . . . . . . . . . 5 (6)0
АКШ + пластика постинфарктного
ДМЖП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (3)
пластика ТК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (10)
среднее количество шунтов. . . . . . . . . 2,64 ± 0,08
полная реваскуляризация миокарда . . . . . 80 (90)
ТЛБАП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 (15)
среднее количество
стентированных артерий . . . . . . . . . . . 1,73 ± 0,08
Группа медикаментозного лечения:
интракоронарное введение
аутологичных стволовых клеток . . . . . . . . . 5 (22)
ресинхронизационная терапия . . . . . . . . . . 2 (9)0
наружная мышечная контрпульсация. . . . . 3 (13)
имплантация кардиовертерадефибриллятора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (4)0
Эхокардиография. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «Sonos 5500» и
«Vivid-4» в В- и М-режимах секторальным датчиком
(2,7–3,5 Мгц). Конечный систолический (КСО),
конечный диастолический (КДО) объемы и фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) рассчитывались по формуле Simpson из апикальной
4-камерной позиции. Оценивались показатели геометрии ЛЖ: длинная ось ЛЖ – расстояние от фиброзного кольца (ФК) митрального клапана до
верхушки ЛЖ в диастолу; индекс сферичности
ЛЖ – отношение переднезаднего размера ЛЖ, определяемого в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на срединном уровне к его длинной оси.
êÂÁÛθڇÚ˚
Сравнение отдаленных результатов
лечения больных ИБС с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН)
при хирургическом и медикаментозном
подходах
Клинико-функциональная характеристика
больных на начало наблюдения. По возрастным
данным, количеству перенесенных в анамнезе
инфарктов миокарда, их топографии группы не различались. В группе хирургического лечения преобладали пациенты с высоким функциональным классом стенокардии (III–IV), в группе медикаментозного
лечения – пациенты с умеренными проявлениями коронарной недостаточности, что и обусловило выбор
52
метода лечения – хирургический или медикаментозный. Тяжесть клинических симптомов сердечной недостаточности была сопоставима в двух группах.
Структура медикаментозного лечения соответствовала современным принципам лечения ХСН и включала прием ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков, нитратов и аспирина у подавляющего большинства пациентов обеих групп.
У пациентов обеих групп имелись значительные
нарушения структурно-геометрических и функциональных параметров сердца: дилатация полости
ЛЖ; значительное изменение геометрии камеры ЛЖ
(нарушение нормальной эллипсовидной формы,
ЛЖ приобрел сферическую форму); значительное
снижение сократительной функции ЛЖ; дилатация
фиброзного кольца митрального клапана и формирование митральной регургитации, дилатация левого предсердия; умеренное нарушение структурнофункциональных параметров ПЖ, формирование
относительной недостаточности трикуспидального
клапана. По этим параметрам группы статистически не различались.
Анализ сегментарной сократительной функции
показал, что по характеру дисфункции миокарда
ЛЖ (обратимая дисфункция и/или рубец без жизнеспособного миокарда) и ее объему группы существенно не различались.
В обеих группах преобладали пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий. Количество больных с однососудистым поражением
коронарного русла было больше в группе медикаментозного лечения (р = 0,007). По количеству больных с 2-сосудистым и многососудистым поражением коронарных артерий группы существенно не различались.
Таким образом, на начало наблюдения обе группы были сопоставимы по клинико-анамнестическим и основным структурно-функциональным данным, что позволило нам сравнивать эти группы.
Были прослежены последовательные изменения
клинического статуса, основных структурно-функциональных и гемодинамических параметров в период от 1 года до 12 лет у пациентов после хирургического лечения и при естественном течении заболевания на фоне медикаментозной терапии. С этой
целью мы проанализировали изменения данных параметров в трех временных интервалах: 1–4 года
наблюдения, 5–7 лет и более 7 лет.
Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения 1–4 года при хирургическом и медикаментозном лечении. В группе больных, которым было выполнено хирургическое лечение (реваскуляризация
миокарда в сочетании с коррекцией имеющихся
структурных нарушений: резекция аневризмы ЛЖ,
коррекция недостаточности митрального и трикуспидального клапанов), наблюдалось следующее:
– у большинства больных (64%) отсутствовали
приступы стенокардии;
– количество больных, перенесших инфаркт миокарда за период наблюдения, составило 7%, что
меньше, чем в группе медикаментозного лечения
(но различия статистически недостоверны);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ÍÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı ̇ ̇˜‡ÎÓ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
Показатель
Число больных, n
Возраст, лет
ФК стенокардии по ССС, n (%):
стенокардия отсутствует
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
Среднее количество ИМ
ИМ передней стенки ЛЖ, n (%):
Q-волновой
неQ-волновой
аневризма ЛЖ
ИМ задней стенки ЛЖ, n (%):
Q-волновой
неQ-волновой
аневризма ЛЖ
ХСН по Н. Д. Стражеско–В. Х. Василенко, n (%):
I стадия
IIА стадия
IIБ стадия
III стадия
ХСН по NYHA, n (%):
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
Клинические признаки ПЖ-недостаточности, n (%):
отеки нижних конечностей
гепатомегалия
гидроторакс
асцит
Данные рентгенографии:
венозный застой в МКК, n (%)
Нарушения ритма и проводимости, n (%)
AV-блокады (I–II ст.)
пароксизмальная форма ФП
желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну
пароксизмы желудочковой тахикардии
Сопутствующие заболевания, n (%)
сахарный диабет
хронические обструктивные болезни легких
артериальная гипертензия
хроническая почечная недостаточность
– тяжесть клинических симптомов сердечной недостаточности претерпела существенную положительную динамику: отсутствовали симптомы ХСН у
27% больных, симптомы умеренной сердечной недостаточности (I–II ФК) имелись у 38% больных, тяжелые симптомы ХСН (III–IV ФК) сохранялись у 35%;
– достоверно меньше, чем в медикаментозной
группе, среднее количество госпитализаций в год,
связанных с кардиальными причинами – 1,15 ± 0,12
(р = 0,05);
– значительное улучшение структурно-функциональных параметров сердца: уменьшение дилатации ЛЖ, улучшение сократительной функции ЛЖ,
уменьшение размеров ЛП и снижение доли значимой митральной регургитации (рис. 1–3).
При анализе сегментарной сократимости отмечается увеличение доли нормокинетичных сегмен-
퇷Îˈ‡ 1
Хирургическая группа
Медикаментозная группа
89
56,0 ± 1,08
23
56,7 ± 3,53 (р = 0,8)
1 (1)
2 (3)
10 (11)
35 (39)
41 (46)
1,37 ± 0,06
6 (26)
2 (9)
7 (30)
7 (30)
1 (5)
1,17 ± 0,09 (р = 0,12)
49 (55)
3 (3)
40 (45)
17 (74)
0
11 (48)
35 (39)
5 (6)
3 (3)
7 (30)
0
1 (4)
5 (6)
57 (64)
26 (29)
1 (1)
1 (4)
13 (57)
8 (35)
1 (4)
4 (5)
51 (57)
26 (29)
8 (9)
2 (9)
12 (52)
6 (26)
3 (13)
27 (30)
27 (30)
9 (10)
2 (2)
9 (39)
9 (39)
2 (9)
0
84 (94)
22 (96)
4 (4)
21 (24)
15 (17)
5 (6)
0
3 (13)
4 (17)
1 (4)
9 (10)
1 (1)
33 (37)
2 (2)
0
0
2 (10)
0
тов, уменьшение гипокинетичных и акинетичных за
счет восстановления функции жизнеспособного
миокарда после реваскуляризации.
У пациентов, находившихся на медикаментозной
терапии, прослеживается следующая динамика: у
79% – приступы стенокардии, из них 60% пациентов
относились к I–II ФК, 19% – к III ФК. За данный период наблюдения 19% больных перенесли инфаркт миокарда, что больше, чем в группе хирургического лечения. Клиническая картина сердечной недостаточности имела отрицательную динамику по сравнению
с данными на начало наблюдения: у всех пациентов
имелись симптомы ХСН, увеличилась доля больных с
тяжелыми формами ХСН: симптомы умеренной сердечной недостаточности (I–II ФК) отмечались у 56%
больных, тяжелой (III–IV ФК) – у 44%. Среднее количество госпитализаций в год, связанных с сердечными
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
‡
·
êËÒ. 1. èÓÒΉӂ‡ÚÂθÌ˚ ËÁÏÂÌÂÌËfl Ó·˙ÂÏÌ˚ı ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ãÜ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl ÔË ıËÛ„˘ÂÒÍÓÏ Ë Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÏ Î˜ÂÌËË: ‡ – äÑé, · – äëé
êËÒ. 2. èÓÒΉӂ‡ÚÂθÌ˚ ËÁÏÂÌÂÌËfl îÇ ãÜ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl ÔË ıËÛ„˘ÂÒÍÓÏ Ë Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÏ Î˜ÂÌËË
причинами, составило 1,64 ± 0,19, что достоверно
больше, чем в группе хирургического лечения.
Структурно-функциональные параметры показали дальнейшее прогрессирование ремоделирования сердца: увеличение степени дилатации ЛЖ,
прогрессирование нарушения формы ЛЖ (сферичный ЛЖ), увеличение доли гемодинамически значимой митральной регургитации (см. рис. 1–3).
Анализ сегментарной сократимости показал, что
количество асинергичных сегментов не претерпело
существенных изменений.
Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения 5–7 лет при хирургическом и медикаментозном лечении. В сроки наблюдения 5–7 лет у пациентов после хирургического вмешательства (реваскуляризация миокарда в сочетании с коррекцией имеющихся структурных нарушений – резекция аневризмы ЛЖ, коррекция недостаточности митрального и
трикуспидального клапанов) сохраняются хорошие
результаты лечения: у 45% пациентов отсутствуют
54
приступы стенокардии, у 46% имеются умеренные
признаки коронарной недостаточности (стенокардия I–II ФК) и лишь у 9% – стенокардия напряжения
III ФК. За этот период наблюдения не было зарегистрировано случаев развития острого инфаркта миокарда в данной группе. Тяжесть клинических симптомов сердечной недостаточности не имела отрицательной динамики и соответствует данным за период
наблюдения от 1 года до 4 лет: нет симптомов ХСН
у 32% больных, умеренные проявления сердечной
недостаточности (I–II ФК) имеются у 36%, симптомы
ХСН (III–IV ФК) – у 32% пациентов. Среднее количество госпитализаций в год, связанных с сердечными причинами – 1,27 ± 0,2, что меньше, чем в медикаментозной группе. Через 5–7 лет наблюдения
структурно-функциональные параметры сердца
сохраняются удовлетворительными и соответствуют данным 1–4 лет наблюдения: не происходит
дальнейшей дилатации полости ЛЖ, сократительная функция ЛЖ сохраняется удовлетворительной
без динамики ее к снижению. Различия между хирургической и медикаментозной группами по структурно-функциональным параметрам сердца статистически значимы.
По данным анализа сегментарной сократимости,
количество асинергичных сегментов не претерпело
существенных изменений по сравнению с данными
за 1–4 года наблюдения.
В группе пациентов, находившихся на медикаментозной терапии, через 5–7 лет наблюдалась
следующая динамика: 34% больных не отмечают
приступов стенокардии, у 33% – стенокардия II ФК,
у 33% – III ФК. За данный период наблюдения не
было зарегистрировано случаев развития острого
инфаркта миокарда в данной группе. У всех пациентов имеются клинические симптомы сердечной
недостаточности, преобладают пациенты с тяжелыми формами ХСН: I–II ФК – у 33%, III–IV ФК – у
67%. Доля пациентов с симптомами правожелудочковой недостаточности в данной группе больше,
чем у пациентов после хирургического лечения.
Среднее количество госпитализаций в год больше
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
êËÒ. 3. ÑË̇ÏË͇ ˜‡ÒÚÓÚ˚ Ë ÚflÊÂÒÚË ÏËÚ‡Î¸ÌÓÈ „Û„ËÚ‡ˆËË ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËӉ ̇·Î˛‰ÂÌËfl ÔË ıËÛ„˘ÂÒÍÓÏ (‡) Ë Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÏ (·) ÏÂÚÓ‰‡ı ΘÂÌËfl
в группе медикаментозного лечения, чем в группе
хирургического – 1,67 ± 0,26, но различия статистически недостоверны (р = 0,33).
Наблюдается неуклонная тенденция к ухудшению структурно-функциональных параметров
сердца – прогрессирующее дезадаптивное ремоделирование: дальнейшее увеличение дилатации ЛЖ,
прогрессирующее нарушение формы ЛЖ, как
следствие – значительное снижение глобальной
сократительной функции ЛЖ, увеличение доли гемодинамически значимой митральной регургитации, присоединение дилатации и ремоделирования
правых отделов сердца с развитием значимой трикуспидальной регургитации.
По данным анализа сегментарной сократимости,
количество асинергичных сегментов не имело существенных изменений.
Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения более 7 лет при хирургическом и медикаментозном лечении. В сроки наблюдения более
7 лет в группе пациентов, которым было выполнено
хирургическое лечение, определяются хорошие отдаленные результаты по всем клиническим, структурно-функциональным и гемодинамическим параметрам.
У 3 пациентов, находившихся на медикаментозной терапии, которых нам удалось проследить
в сроки более 7 лет, отмечалось: отсутствие выраженных проявлений коронарной недостаточности, что, по-видимому, позволило этим пациентам
прожить в течение длительного периода времени без реваскуляризации миокарда. У всех пациентов имелись симптомы ХСН с преобладанием
больных с тяжелой картиной сердечной недостаточности.
У всех пациентов определялось выраженное
дезадаптивное ремоделирование сердца, геометрические показатели ЛЖ были хуже, чем в сроки 5–7
лет наблюдения: более выраженная дилатация полостей ЛЖ и ЛП, большая частота тяжелой митральной регургитации (III–IV степени).
êËÒ. 4. ë‡‚ÌÂÌË ÍË‚˚ı ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı àÅë Ò ïëç
ÔË ıËÛ„˘ÂÒÍÓÏ Ë Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÏ ÔÓ‰ıÓ‰‡ı ÔÓ ÏÂÚÓ‰Û
ä‡Ô·̇–åÂÈÂ‡
Структурно-функциональные параметры правых
отделов сердца существенно не нарушены. Обращает на себя внимание высокая сократительная функция миокарда ПЖ, это, по-видимому, обусловило то,
что эти пациенты прожили достаточно длительный
период времени при тяжелом поражении ЛЖ.
При анализе сегментарной сократимости отмечено увеличение доли сегментов с тяжелыми нарушениями сократимости (акинетичных и дискинетичных), по сравнению с данными за предыдущие
периоды наблюдения.
Анализ отдаленной выживаемости. Анализ
отдаленной выживаемости больных с хронической
сердечной недостаточностью и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ показал, что при сопоставимой исходной тяжести пациентов 7-летняя выживаемость статистически не различается при хирургическом (77%) и медикаментозном (65%) методах
лечения (р = 0,101) (рис. 4).
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
Влияние объема необратимой
дисфункции и жизнеспособного миокарда
на отдаленные результаты
лечения больных ИБС с хронической
сердечной недостаточностью
Нами были проанализированы отдаленные результаты лечения 78 больных ИБС с хронической
сердечной недостаточностью и тяжелой дисфункцией миокарда ЛЖ в зависимости от объема жизнеспособного и рубцовоизмененного миокарда при
хирургическом и медикаментозном подходах.
Объем жизнеспособного и рубцового миокарда
оценивался при стресс-эхокардиографии с малыми
дозами добутамина. Пациенты с объемом рубцового поражения, охватывающего 50% (8 сегментов) и
более сегментов ЛЖ расценивались как пациенты с
преобладанием рубцового поражения миокарда.
Больные, у которых объем рубцового поражения
охватывал менее 50% сегментов ЛЖ, относились
нами к пациентам с преобладанием жизнеспособного миокарда.
Выделено 4 группы больных:
– 1-я группа (n = 19) – больные с преобладанием
рубцового поражения миокарда, которым выполнено хирургическое лечение;
– 2-я группа (n = 41) – больные с преобладанием
жизнеспособного миокарда, которым выполнялось
хирургическое лечение;
– 3-я группа (n = 10) – больные с преобладанием
рубцового поражения миокарда, находившиеся на
медикаментозной терапии;
– 4-я группа (n = 8) – больные с преобладанием
жизнеспособного миокарда, находившиеся на медикаментозной терапии.
Клинические данные больных на начало наблюдения представлены в таблице 2. Среди пациентов хирургических групп (1-я и 2-я группы) существенно
преобладала доля больных с высоким функциональным классом стенокардии (III–IV ФК), тогда как среди
пациентов медикаментозных групп (3-я и 4-я группы)
преобладали пациенты с I–II ФК стенокардии. По тяжести симптомов сердечной недостаточности на начало наблюдения группы были сопоставимы.
ФВ ЛЖ в состоянии покоя достоверно между
группами не различалась (р > 0,05). При инфузии
малых доз добутамина в группах с преобладанием
жизнеспособного миокарда наблюдался более
значительный прирост ФВ ЛЖ и более значительный миокардиальный резерв. КДО и КСО в двух хирургических группах статистически не различались
(р > 0,05). В медикаментозных группах КДО был
больше в группе с преобладанием рубцового поражения миокарда (р = 0,02). Индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) ЛЖ в состоянии
покоя и на малых дозах добутамина был достоверно
больше в группах с преобладанием рубцового поражения миокарда (р < 0,001).
В группах с преобладанием рубцового поражения миокарда значительно чаще встречались пациенты с постинфарктной аневризмой ЛЖ: в хирургической группе – 84%, в медикаментозной – 80%; в
группах с преобладанием жизнеспособного миокарда – в хирургической частота постинфарктной
аневризмы ЛЖ составила 51%, в медикаментозной –
13% (р < 0,01). Площадь аневризмы была достоверно больше в группах с преобладанием рубцового
поражения (р < 0,001).
Анализ сегментарной функции миокарда ЛЖ показал превалирование доли сегментов с рубцовым
поражением в 1-й и 3-й группах и с жизнеспособным миокардом во 2-й и 4-й группах (табл. 3).
Сравнение отдаленных результатов лечения
больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью и тяжелой дисфункцией ЛЖ показало, что
при сопоставимой исходной тяжести клинических и
структурно-функциональных параметров группы
больных с преобладанием рубцового и жизнеспособного миокарда показывают существенные различия отдаленных результатов лечения как при хирургическом, так и при медикаментозном подходах:
среднее количество госпитализаций в год больше в
группах с преобладанием рубцового поражения миокарда, однако различия с двумя другими группами
статистически недостоверны (р = 0,07).
После хирургического лечения в группе больных с преобладанием обратимой дисфункции миокарда существенно уменьшилось число больных с
симптомами ХСН, уменьшилась также тяжесть проявлений сердечной недостаточности, тогда как в
хирургической группе с преобладанием рубцового
поражения миокарда тяжесть симптоматики ХСН
существенно не изменилась. В отдаленном периоде
различия между двумя хирургическими группами
статистически достоверны по количеству больных
без симптомов ХСН (р = 0,005) и с тяжелыми прояв-
äÎËÌ˘ÂÒÍË ‰‡ÌÌ˚ ·ÓθÌ˚ı ̇ ̇˜‡ÎÓ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
Параметр
Число больных, n
Возраст, лет
Стенокардия (ССС), n (%)
I–II ФК
III–IV ФК
стенокардия отсутствует
Среднее количество ИМ
ХСН (NYHA), n (%)
I–II ФК
III–IV ФК
56
퇷Îˈ‡ 2
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
19
55,3 ± 2,77
41
53,5 ± 1,31
10
54,3 ± 3,34
8
59,8 ± 3,7
4 (21)
14 (74)
1 (5)
1,31 ± 0,11
7 (17)
–
34 (83)
1,28 ± 0,1
5 (50)
3 (30)
2 (20)
1,33 ± 0,17
4 (50)
3 (38)
1 (12)
1,0 ± 0,31
10 (53)
9 (47)
28 (68)
13 (32)
6 (60)
4 (40)
5 (62)
3 (38)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 3
éÒÌÓ‚Ì˚ ÒÚÛÍÚÛÌÓ-ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ ԇ‡ÏÂÚ˚ ‚ „ÛÔÔ‡ı ̇ ̇˜‡ÎÓ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
Параметр
ФВ ЛЖ исходно, %
ФВ ЛЖ на малых дозах добутамина, %
Миокардиальный резерв, %
КДО, мл
КСО, мл
ИНСС ЛЖ:
исходно
на малых дозах добутамина
Аневризма ЛЖ, n (%)
Площадь аневризмы ЛЖ, %
Качественный анализ нарушений
локальной сократимости (% сегментов):
Рубцовые изменения миокарда
Обратимая дисфункция
Нормальный миокард
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
35,3 ± 1,24
45,0 ± 1,91
29,8 ± 2,84
218,3 ± 8,76
134,9 ± 6,24
38,3 ± 0,85
49,9 ± 1,3
35,2 ± 1,67
212,1 ± 9,83
127,5 ± 4,9
31,0 ± 2,25
42,5 ± 2,35
26,7 ± 5,12
282,8 ± 20,0
194,0 ± 25,5
33,5 ± 2,4
42,5 ± 1,87
32,7 ± 0,93
210,0 ± 18,1
158,0 ± 21,7
2,54 ± 0,08
1,98 ± 0,07
16 (84)
26,9 ± 0,92
2,1 ± 0,06
1,68 ± 0,04
21 (51)
22,1 ± 0,65
2,57 ± 0,07
2,1 ± 0,11
8 (80)
26,3 ± 2,08
2,15 ± 0,24
1,5 ± 0,07
1 (13)
23
55
41
4
43
33
24
61
33
6
43
51
6
퇷Îˈ‡ 4
ëÚÛÍÚÛÌÓ-ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ ԇ‡ÏÂÚ˚ ÒÂ‰ˆ‡ ‚ „ÛÔÔ‡ı ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
Параметр
Левый желудочек
КДО, мл
КСО, мл
КДР, см
КСР, см
ФВ ЛЖ, %
Индекс сферичности
Митральный клапан и левое предсердие
Левое предсердие, см
Митральная недостаточность, n (%):
1–2 ст.
3–4 ст.
Правый желудочек
КДР, см
S (в диастолу), см2
Фракционное изменение площади, %
Длинная ось
d1/L
d2/L
Трикуспидальный клапан и правое предсердие
Правое предсердие, см
Трикуспидальная регургитация, n (%):
1–2 ст.
3–4 ст.
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
250,7 ± 12,2
169,6 ± 12,2
7,23 ± 0,28
6,37 ± 0,18
34,6 ± 1,12
0,81 ± 0,03
170,0 ± 5,51
89,1 ± 3,74
6,0 ± 0,16
4,3 ± 0,16
47,3 ± 0,88
0,72 ± 0,02
346,3 ± 31,1
253,8 ± 17,8
8,1 ± 0,2
7,5 ± 0,2
30,0 ± 1,91
0,87 ± 0,01
241,1 ± 28,0
158,9 ± 22,3
7,1 ± 0,45
6,1 ± 0,45
33,6 ± 2,82
0,73 ± 0,03
46,3 ± 1,31
38,8 ± 0,98
49,0 ± 1,4
43,7 ± 2,26
3 (16)
7 (37)
22 (54)
2 (5)
7 (70)
3 (30)
5 (62)
3 (38)
3,37 ± 0,2
26,5 ± 1,83
24,6 ± 2,1
9,0 ± 1,83
0,7 ± 0,05
0,56 ± 0,04
3,0 ± 0,12
22,1 ± 1,09
31,8 ± 1,25
7,8 ± 0,15
0,7 ± 0,02
0,45 ± 0,03
3,1 ± 0,39
23,9 ± 2,4
30,8 ± 1,21
8,0 ± 0,06
0,7 ± 0,13
0,59 ± 0,14
3,0 ± 0,18
23,2 ± 1,23
28,9 ± 3,86
9,0 ± 0,45
0,63 ± 0,07
0,41 ± 0,05
33,3 ± 5,1
26,4 ± 3,2
45,4 ± 1,7
35,9 ± 1,12
5 (26)
1 (5)
12 (29)
–
3 (30)
–
4 (50)
1 (13)
лениями сердечной недостаточности III–IV ФК
(NYHA) (р = 0,0001).
В медикаментозных группах в отдаленные сроки
наблюдения у всех пациентов имелись симптомы
ХСН с тенденцией к прогрессированию сердечной недостаточности. Различия между двумя медикаментозными группами (с преобладанием рубцового и жизнеспособного миокарда) по количеству
больных с I–II ФК и III–IV ФК (NYHA) статистически недостоверны (р = 0,18).
В хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной
функции ЛЖ. В хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не было отме-
чено существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ по сравнению с показателями на начало наблюдения, объемные показатели
ЛЖ имеют тенденцию к увеличению по сравнению с
исходными данными. Структурно-функциональные
параметры сердца статистически значимо различаются между двумя хирургическими группами.
В медикаментозных группах в отдаленные сроки
наблюдения отмечено прогрессирование дилатации левых отделов сердца, более выраженная
отрицательная динамика прослеживается в группе с преобладанием рубцового поражения миокарда. В отдаленные сроки наблюдения две медикаментозные группы статистически значимо различаются по структурно-функциональным показателям (табл. 4).
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
‡
·
êËÒ. 5. ë‡‚ÌÂÌË ÍË‚˚ı ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı àÅë Ò ïëç Ò ÔÂӷ·‰‡ÌËÂÏ Û·ˆÓ‚Ó„Ó Ë ÊËÁÌÂÒÔÓÒÓ·ÌÓ„Ó ÏËÓ͇‰‡ ÔÓ ÏÂÚÓ‰Û ä‡Ô·̇- åÂÈÂ‡: ‡ – ÔË ıËÛ„˘ÂÒÍÓÏ Î˜ÂÌËË, · – ÔË Ï‰Ë͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÏ Î˜ÂÌËË
Анализ отдаленной выживаемости больных с
хронической сердечной недостаточностью и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ показал, что
после хирургического лечения 8-летняя выживаемость достоверно различается в группах больных с
преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005) (рис. 5, а).
Пятилетняя выживаемость больных ИБС с ХСН,
находящихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием
рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р=0,21) (рис. 5, б).
При сравнении отдаленной выживаемости пациентов с преобладанием рубцового поражения миокарда при хирургическом и медикаментозном методах лечения показатели отдаленной выживаемости
статистически не различаются (р = 0,98), при сравнении выживаемости пациентов с преобладанием
жизнезнеспособного миокарда различия между хирургической и медикаментозной группами статистически значимы (р = 0,006).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Наше исследование показало преимущества хирургического метода лечения в отношении улучшения клинических и функциональных показателей. В
группе больных после хирургического лечения мы
наблюдали значительное улучшение структурнофункциональных параметров сердца, гемодинамических и клинических показателей (уменьшение
дилатации ЛЖ, значительное улучшение сократительной функции, уменьшение размеров ЛП и снижение доли значимой митральной регургитации),
то есть доказательно показано развитие обратного ремоделирования сердца, что сочеталось с уменьшением тяжести симптомов сердечной
недостаточности; отсутствием приступов стенокардии у большинства пациентов; среднее количество госпитализаций в год достоверно меньше, чем
в группе медикаментозного лечения.
58
В мировой литературе также приводятся доказательства, подтверждающие клинический эффект
хирургической реваскуляризации миокарда и ее
преимущества по сравнению с медикаментозной
терапией у больных ИБС с тяжелой систолической
дисфункцией ЛЖ. Duke Cardiovascular Disease
Data-bank – уникальная база данных оценки хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов
с ишемической кардиомиопатией. C. M. O’Connor и
соавт. в 2002 г. [20] представили свой 25-летний
опыт лечения 1391 больного ИБС с систолической
дисфункцией ЛЖ. Из них 1052 пациента лечились
медикаментозно, 335 больным была выполнена
операция АКШ. При сопоставимых тяжести заболевания и других прогностических факторах пациенты, которым выполнялось АКШ, имели значительно более низкую летальность в течение 30 дней
по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозное лечение. Выживаемость после операции
превосходила аналогичный показатель в группе медикаментозного лечения в течение 1 года (83 и 74%
соответственно, р < 0,0001), в течение 5 лет (61 и
37% соответственно, р < 0,0001) и в течение 10 лет
(42 и 13% соответственно, р < 0,0001). По данным
этих авторов, преимущество хирургического лечения перед медикаментозной терапией не зависело
от ФВ ЛЖ, возраста пациентов и функционального
класса сердечной недостаточности (NYHA).
Новые данные 18000 пациентов, внесенные в
базу данных Duke Cardiovascular Disease Data-bank
с 1986 по 2000 г., подтвердили улучшение выживаемости после реваскуляризации по сравнению с
медикаментозной терапией у пациентов с ИБС и
сниженной ФВ ЛЖ [22].
Потенциальное снижение смертности после
реваскуляризации у пациентов с ишемической
дисфункцией ЛЖ наблюдали и другие авторы,
однако они не выявили значимого улучшения у
пациентов без стенокардии [6]. Операционная летальность в этих ранних наблюдениях колебалась
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
от 5 до 30% и зависела от функции ЛЖ и сопутствующих заболеваний.
Последние публикации в мировой литературе показывают, что у большинства пациентов с тяжелой
систолической дисфункцией ЛЖ наблюдается улучшение функционального статуса, но риск выполнения операции остается высоким [4, 11, 15, 17, 21, 25].
Целесообразно рассмотреть потенциальные механизмы, обусловливающие улучшение клинических и функциональных результатов у больных ИБС
с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ после
хирургического лечения.
Патофизиология улучшения функции
миокарда после реваскуляризации
Известно, что нарушенная функция миокарда
улучшается после реваскуляризации. Дисфункциональные, но жизнеспособные участки миокарда могут быть представлены гибернированным или станнинговым миокардом. Гибернированный миокард –
это хроническая дисфункция кардиомиоцитов, обусловленная хроническим неадекватным коронарным
кровотоком с хронической коронарной гипоперфузией, после реваскуляризации происходит улучшение
функции миокарда. Функции гибернированного миокарда восстанавливаются через пролонгированный
период времени: в трети гибернированных сегментов
наблюдается раннее улучшение функции, в двух третях сегментов – позднее восстановление функции, в
среднем через 14 мес после реваскуляризации [7].
Апоптоз также играет определенную роль в механизмах гибернации, что свидетельствует в пользу
того, что ранняя реваскуляризация может быть основным методом предотвращения развития необратимой дисфункции миокарда [12].
Станнинговый миокард представляет собой дисфункциональный, но жизнеспособный миокард,
обусловленный преходящей ишемией. После исчезновения эпизодов ишемии его функция восстанавливается. Последовательные наблюдения показывают, что восстановление функции миокарда может наблюдаться в ранние сроки в двух третях
станнинговых сегментов в течение 3 мес после реваскуляризации, и только в одной трети станнинговых сегментов наблюдается позднее восстановление функции (в течение 14 мес [7]).
В клинической ситуации различия между гибернированным и станнинговым миокардом нечеткие,
и оба эти механизма развития дисфункции миокарда сосуществуют: участвуют в прогрессировании
систолической дисфункции, в развитии ремоделирования сердца, формировании и прогрессировании сердечной недостаточности. Таким образом,
потенциально можно улучшить состояние и отдаленные результаты у многих пациентов.
К другим потенциальным положительным эффектам реваскуляризации миокарда относятся:
предотвращение последующих ишемических нарушений и дальнейшего ухудшения функции ЛЖ,
снижение риска внезапной смерти.
В нашем исследовании в группе больных после
хирургического лечения увеличилась доля нормокинетичных сегментов (с 23 до 46%) и уменьшилась
доля гипокинетичных (с 36 до 25%) и акинетичных
(с 34 до 27%) сегментов за счет восстановления
функции жизнеспособного миокарда после реваскуляризации. В группе медикаментозного лечения
такой динамики не прослеживалось. Группы статистически значимо различались по количеству нормокинетичных и гипокинетичных сегментов: количество нормокинетичных сегментов составило 46 и
5% (р = 0,002), гипокинетичных – 25 и 66%
(р = 0,0001), акинетичных – 27 и 25% (р = 0,87),
дискинетичных – 2 и 4% (р = 0,65) в хирургической
и медикаментозной группах соответственно. Отсутствие статистических различий по количеству
акинетичных и дискинетичных сегментов между
группами объясняется тем, что у пациентов после
хирургического лечения сохранялись зоны акинеза
и дискинеза в области рубцовых полей без жизнеспособного миокарда, функция этих зон миокарда
не восстановилась после реваскуляризации.
Хирургическая реконструкция ЛЖ:
патофизиологическое обоснование
Форма ЛЖ – важная детерминанта региональной
и глобальной функции желудочка. Прогрессирование сердечной недостаточности сочетается с ремоделированием ЛЖ, которое проявляется как постепенное прогрессирующее увеличение конечного
диастолического и конечного систолического объемов; истончение стенки желудочка, изменение геометрии камеры ЛЖ (нарушение эллипсовидной формы
и превращение ее в более сферическую). Результатом ремоделирования сердца является ухудшение систолической и диастолической функции желудочка,
развитие митральной регургитации, увеличение
частоты аритмий. Таким образом, ремоделирование
сердца является важной детерминантой прогрессирования сердечной недостаточности, ее профилактики или обратного развития и должно рассматриваться как главная «мишень» лечебных воздействий.
Классическая постинфарктная аневризма ЛЖ
характеризуется наличием участка дискинеза желудочка, отделенного зоной, разделяющей рубцовую ткань от здоровой. Для компенсации сниженной сократимости мышечные волокна верхушки
ЛЖ теряют свою спиральную ориентацию и приобретают круговую. Увеличение индексов радиусов
кривизны стенки желудочка увеличивает стресс
стенки желудочка с нарушением ее регионального
вклада в общее сокращение желудочка вследствие
структурной гетерогенности миокарда. Этот процесс ответственен за нарушение функции других
непораженных отделов миокарда, приводя к снижению глобальной функции ЛЖ [2, 18].
Хирургическая реконструкция ЛЖ рассматривается как альтернативная возможность лечения больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС и
постинфарктной аневризмы ЛЖ, которая приводит к
патологическому ремоделированию и дисфункции
ЛЖ. Данные мировой литературы показывают, что
эта методика является эффективной в улучшении насосной функции ЛЖ, функционального статуса и
выживаемости пациентов. Эффективность данной
операции основана на следующих положениях.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
1. Уменьшение объема ЛЖ. Объем желудочка
должен быть уменьшен в его септальной, передней
и нижней частях, при этом стресс стенок ЛЖ будет
уменьшен, и порция миокарда, которая была вовлечена в инфаркт, улучшит механическую эффективность выброса. Если объем желудочка будет
уменьшен чрезмерно, высока вероятность развития диастолической дисфункции (снижение наполнения желудочка), но в связи с внедрением
приборов, измеряющих объем ЛЖ, эта проблема
решается.
2. Восстановление формы ЛЖ. Это важная задача, так как физиологическая эллиптическая форма ЛЖ важна для оптимальной механической работы желудочка. Было показано, что если ЛЖ резецируется на апикальном уровне, то ухудшается
диастолическая функция. Однако резидуальная
сферическая полость желудочка может приводить
к аномальной позиции папиллярных мышц, что может быть причиной развития послеоперационной
недостаточности митрального клапана [18].
Эти два положения полностью достигаются при
операции Dor (вентрикулопластика по Дору).
Большой опыт применения хирургической реконструкции ЛЖ имеет Кардиоторакальный центр
в Монако (Cardiothoracique Center of Monaco) и
Кардиохирургический центра в Милане (Department of Cardiac Surgery, Instituto Policlinico San
Donato, Milano) – более 1000 пациентов, которые
были прооперированы в каждом из этих центров.
Большой вклад в развитие проблемы внесен
RESTORE team – группой, состоящей из 10 международных центров, выполняющих данную операцию с 1998 г. [15]. Результаты этих центров показали:
а) улучшение функциональных параметров ЛЖ
после операции:
– возрастание ФВ ЛЖ с 24,0 ± 9,0 до 41,0 ± 9,0%
(р = 0,001);
– уменьшение КДО с 161,0 ± 59,0 до 121,0 ±
± 3 5,0 мл (р = 0,001) и КСО с 108,0±45,0 до 79,0 ±
± 3 4,0 мл (р = 0,001);
– уменьшение частоты митральной регургитации (более II ст.) с 20 до 4% (р = 0,001);
– снижение конечного диастолического давления в ЛЖ с 19,0 ± 7,0 до 15,0 ± 6,0 мм рт. ст.
(р = 0,04);
– снижение стресса стенок с 87,0 ± 31,0 до
65,0 ± 20,0 (р=0,001);
б) улучшение функционального класса сердечной недостаточности (NYHA);
в) улучшение выживаемости.
Коррекция
митральной недостаточности
Пациенты с ХСН и наличием митральной регургитации имеют плохой прогноз. Существование регургитации, объемная перегрузка ЛЖ в условиях
скомпрометированного миокарда ведет к дилатации
полости ЛЖ и уже затем к дилатации фиброзного
кольца клапана. Его расширение неблагоприятно
сказывается на величине регургитации, то есть реализуется принцип «регургитация ведет к регурги60
тации». Даже при небольшом сбросе этот факт
ухудшает прогноз заболевания. F. Grigioni и соавт.
[14] сообщили, что 5-летняя выживаемость составляет 29–38% у пациентов с ишемической митральной регургитацией.
Коррекция митральной регургитации при застойной сердечной недостаточности путем уменьшения объемной перегрузки ЛЖ приводит со временем к обратному ремоделированию сердца, улучшению ФВ ЛЖ и функционального статуса
пациентов. По данным L. Menicanti и соавт. [18], 5летняя выживаемость в группе пациентов высокого
риска, которым выполнялась операция АКШ, хирургическая реконструкция ЛЖ и коррекция митральной недостаточности, составляет 62%.
В нашем исследовании наряду с операцией коронарного шунтирования, реконструкцией ЛЖ
при постинфарктной аневризме коррекция недостаточности митрального клапана была выполнена 14 (16%) пациентам в хирургической группе:
9 (10%) больным – различные виды пластики митрального клапана (по Алфиери, по Вуллеру, на
опорном кольце Карпантье), 5 (6%) – протезирование митрального клапана. В отдаленные сроки после операции количество больных с гемодинамически значимой митральной регургитацией (III–IV ст.)
уменьшилось с 24 до 16%.
Однако у 5 пациентов в дальнейшем наблюдалось прогрессирование митральной недостаточности до гемодинамически значимой, что сопровождалось ухудшением их клинического состояния.
Этим пациентам выполнено повторное хирургическое вмешательство – протезирование митрального
клапана. Все 5 пациентов исходно имели обширную постинфарктную аневризму ЛЖ, им выполнялась (при первом вмешательстве) хирургическая
реконструкция ЛЖ с вентрикулопластикой по Дору. По-видимому, изменение геометрии ЛЖ и остаточная сферическая форма его полости привели к
аномальному расположению папиллярных мышц и
формированию значимой митральной регургитации. Сроки формирования регургитации в наших
наблюдениях варьировали от 1 года до 11 лет после
операции.
Почему отдаленная выживаемость
статистически не различается
при хирургическом и медикаментозном
методах лечения?
Результаты нашего исследования показывают
значительное улучшение структурно-функциональных параметров, гемодинамических и клинических показателей после хирургического лечения
по сравнению с группой медикаментозного лечения, а в отдаленные сроки наблюдения (более
7 лет) – сохранение хорошего эффекта операции.
Почему же отдаленная выживаемость статистически не различается при хирургическом и медикаментозном методах лечения?
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть характер проводимого лечения в медикаментозной группе. У подавляющего большинства
пациентов медикаментозная терапия была основа-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
на на современных принципах комбинированной
«нейрогормональной» терапии: ингибитор АПФ
(80% больных) + бета-адреноблокатор (80% больных) +антагонист альдестерона.
В последнее десятилетие достигнуты разительные изменения по влиянию на выживаемость больных ХСН при переводе их на комбинированное лечение нейрогормональными модуляторами. По данным
крупномасштабного исследования Ю. Н. Беленкова и В. Ю. Мареева [1], включавшего в анализ результаты лечения 1118 больных с ХСН с 1976 по
2005 г., среди пациентов, находившихся на комбинированной «нейрогормональной» терапии, к концу
первого года были живы 88% больных (+24% по
сравнению с пациентами, находившимися на терапии только гемодинамически активными препаратами), к концу 3-го года – 64% (+24% по сравнению с
пациентами, находившимися на терапии только гемодинамически активными препаратами), к концу
5-го года в живых остались 53% пациентов (+26%
по сравнению с пациентами, находившимися на терапии только гемодинамически активными препаратами). Снижение риска смерти составило 45%,
что высоко статистически значимо (р < 0,001).
Результаты многочисленных исследований:
SOLVD [16], SAVE [23, 24], MERIT-HF[19], CIBIS-II
[9] и др. по применению ингибиторов АПФ и бетаадреноблокаторов у больных с ХСН показали улучшение прогноза и возможности предотвращения и
даже индукции обратного ремоделирования сердца.
Таким образом, оптимизация медикаментозной
терапии в настоящее время приводит к значительному снижению летальности, сопоставимому с показателями после хирургического лечения.
При анализе отдаленной выживаемости пациентов, находившихся на медикаментозной терапии
в нашем исследовании, следует учитывать и тот
факт, что части пациентов медикаментозной
группы применялись альтернативные методы лечения ХСН: интракоронарное введение аутологичных стволовых клеток (фракции костного
мозга) – 5 (22%) больных, ресинхронизационная терапия у пациентов с желудочковой диссинхронией – 2 (9%) больным, имплантация
кардиовертера-дефибриллятора – 1 (4%) пациенту,
курс наружной мышечной контрпульсации –
3 (13%) больным. По-видимому, это также отразилось на показателях отдаленной выживаемости.
По результатам нашего исследования существенное значение при определении тактики лечения больных ИБС с низкой сократительной
функцией ЛЖ имеет диагностика жизнеспособного миокарда. При сопоставимой исходной тяжести клинических и структурно-функциональных
параметров группы больных с преобладанием рубцового и жизнеспособного миокарда показывают
существенные различия отдаленных результатов
лечения как при хирургическом, так и при медикаментозном подходах.
В хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной
функции ЛЖ, улучшение клинических симптомов
ХСН. В хирургической группе с преобладанием
рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ по сравнению с показателями на
начало наблюдения, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению по сравнению с исходными данными. Структурно-функциональные параметры сердца статистически значимо различаются
между двумя хирургическими группами.
После хирургического лечения 8-летняя выживаемость достоверно различается в группах больных с преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005).
Пятилетняя выживаемость больных ИБС с ХСН,
находящихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием
рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р= 0,21).
Таким образом, у больных с преобладанием
рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном методах.
Обзор опубликованных в мировой литературе
исследований, посвященных диагностике жизнеспособного миокарда у больных с ХСН и его влиянию на прогноз заболевания при естественном течении и после реваскуляризации, показывает в целом единодушные результаты – у пациентов с
жизнеспособным миокардом наблюдается существенный положительный эффект после реваскуляризации по сравнению с пациентами без жизнеспособного миокарда. В настоящее время продолжаются большие рандомизированные исследования,
изучающие влияние реваскуляризации у больных
ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ:
STICH [13], HEART [10], PARR-2 [8]. Одна из задач
этих исследований – определить значение диагностики жизнеспособного миокарда при отборе пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ на хирургическое лечение.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Суммируя результаты нашего исследования, мы
можем рекомендовать следующий алгоритм лечения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и хронической сердечной недостаточностью (рис. 6).
При выборе тактики лечения больных ИБС с
хронической сердечной недостаточностью необходимо выполнение теста на жизнеспособность с определением объема жизнеспособного миокарда.
Пациентам с объемом жизнеспособного миокарда
более 50% сегментов ЛЖ показано выполнение реваскуляризации миокарда. Пациентам с объемом
рубцового поражения более 50% сегментов ЛЖ
возможно рассмотрение 2 методов лечения – хирургического и медикаментозного, так как отдаленные результаты сопоставимы у этой категории
больных при данных двух подходах.
Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с ХСН необходимо
выполнение полной реваскуляризации миокарда,
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
Пациенты с ИБС, с ФВ ЛЖ менее 40% и симптомами ХСН
Диагностика жизнеспособного миокарда
Наличие жизнеспособного миокарда
более чем в 50% сегментов ЛЖ
Рубцовое поражение миокарда более чем
в 50% сегментов ЛЖ
Реваскуляризация миокарда
•Многососудистое поражение
коронарных артерий
•Наличие Ан ЛЖ
•Наличие митральной
недостаточности
Реваскуляризация
миокарда
=
+
•1–2-сосудистое поражение
коронарных артерий
•Локальные сужения
Хирургическое лечение
•Терапия стволовыми
клетками
•Курсы НМК
Наличие предикторов
неблагоприятного
ближайшего прогноза
ТЛБАП
êËÒ. 6. Ä΄ÓËÚÏ Î˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı àÅë Ò ÚflÊÂÎÓÈ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓÈ ‰ËÒÙÛÌ͈ËÂÈ ãÜ Ë ıÓÌ˘ÂÒÍÓÈ
ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸˛
особенно важно выполнить реваскуляризацию
всех жизнеспособных сегментов; осуществление
коррекции сопутствующей структурной патологии
сердца – реконструкция ЛЖ при постинфарктной
аневризме ЛЖ, коррекция митральной недостаточности.
У пациентов с большим объемом рубцового поражения миокарда и «нешунтабельными» коронарными артериями (на основании нашего небольшого
опыта) можно рекомендовать наряду с активной
медикаментозной терапией проведение альтернативных методов лечения ХСН – интракоронарное
введение аутологичных стволовых клеток и курсы
наружной мышечной контрпульсации.
Пациенты с ХСН, имеющие маркеры неблагоприятного ближайшего прогноза, которым невозможно выполнение хирургического лечения,
должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца или имплантации прибора искусственного сердца.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
62
Медикаментозная
терапия
Беленков, Ю. Н. Лечение сердечной недостаточности в XXI
веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев // Кардиология. –
2008. – № 2. – С. 6–16.
Бокерия, Л. А. Оценка хирургического ремоделирования
постинфарктных аневризм левого желудочка по данным
эхокардиографии / Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили,
И. В. Ключников и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2002. – № 7.
Allman, K. C. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery
disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis /
K. C. Allman, L. J. Shaw, R. Hachamovitch et al. // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2002. – № 39. – P. 1151–1158.
Appoo, J. Long-term outcome of isolated coronary artery
bypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction / J. Appoo, C. Norris, S. Merali et al. // Circulation. –
1994. – № 110 (Suppl. II). – P. II-13–II-17.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Трансплантация сердца
или имплантация
искусственного ЛЖ
Athanasuleas, C. L. Surgical ventricular restoration in the
treatment of congestive heart failure due to post-infarction
ventricular dilatation / C. L. Athanasuleas, G. D. Buckberg,
A. W. Stanley et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – № 44. –
P. 1439–1445.
Baker, D. W. Management of heart failure, III: the role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe
left ventricular systolic dysfunction / D. W. Baker, R. Jones,
J. Hodges et al. // JAMA. – 1994. – № 272. – P. 1528–1534.
Bax, J. J. Time course of functional recovery of stunned
and hibernating segments after surgical revascularization /
J. J. Bax, F. C. Visser, D. Poldermans et al. // Circulation. –
2001. – № 104 (Suppl. 1). – P. 314–318.
Beanlands, R. Evaluation of outcome and cost effectiveness
using an FDG PET-guided approach to management of
patients with coronary disease and severe left ventricular
dysfunction (PARR-2): rational, design, and methods /
R. Beanlands, G. Nichol, T. D. Ruddy et al. // Control. Clin.
Trials. – 2003. – № 24. – P. 776–794.
CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II); a randomized trial //
Lancet. – 1999. – № 353. – P. 9–13.
Cleland, J. G. Coronary stenting in patients with depressed left
ventricular function: acute and long-term results in a selected
population / J. G. Cleland, N. Freemantle, S. G. Ball et al. //
Catheter. Cardiovasc. Interv. – 2003. – № 59. – P. 429–433.
Darwazah, A. K. Myocardial revascularization in patients with
low ejection fraction <35%: effect of pump technique on
early / A. K. Darwazah, R. A. Abu Sham’a, E. Hussein et al. //
J. Card. Surg. – 2006. – Vol. 22. – P. 22–27.
Dispersyn, G. D. Apoptosis in chronic hibernating myocardium: sleeping to death? / G. D. Dispersyn, M. Borgers,
W. Flameng // Cardiovasc. Res. – 2000. – № 45. – P. 696–703.
Doenst, T. To STICH or not to STICH: we know the answer, but
do we understand the question? / T. Doenst, E. J. Velazquez,
F. Beyersdorf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. –
№ 129. – P. 246–249.
Grigioni, F. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome
and prognostic implications with quantitative Doppler assessment / F. Grigioni, M. Enriquez-Sarano, K. J. Zehr et al. //
Circulation. – 2001. – № 103. – P. 1759–1764.
Hillis, G. S. Outcome of patients with low ejection fraction
undergoing coronary artery bypass grafting. Renal function
and mortality after 3.8 years / G. S. Hillis, K. J. Zehr,
A. W. Williams et al. // Circulation. – 2006. – № 114
(Suppl. I). – P. I-414–I-419.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
16.
17.
18.
19.
20.
Konstam, M. A. Effects of the angiotensin converting enzyme
inhibitors, enalapril, on the long term progression of left ventricular dilatation in patients with heart failure. SOLVD investigators / M. A. Konstam, M. W. Kronenberg, M. F. Rousseau
et al. // Circulations. – 1993. – № 88. – P. 2277–2283.
Luciani, G. B. Predicting long- term functional results after
myocardial revascularization in ischemic cardiomyopathy /
G. B. Luciani, G. Montalbano, G. Casali et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2000. – № 120. – P. 478–489.
Menicanti, L. Surgical left ventricle reconstruction, pathophysiologic insights, results and expectation from the STICH trial /
L. Menicanti, M. Di Donato // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2004. – № 26. – P. 42–47.
MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention
trial in congestive heart failure // Lancet. – 1999. – № 353. –
P. 2001–2007.
O’Connor, C. M. Comparison of coronary artery bypass grafting versus medical therapy on long-term outcome in patients
with ischemic cardiomyopathy (a 25-year experience from the
Duke Cardiovascular Disease Databank) / C. M. O’Connor,
21.
22.
23.
24.
25.
E. J. Velazquez, L. H. Gardner et al. // Am. J. Cardiol. –
2002. – № 90. – P. 101–107.
Pocar, M. Coronary artery bypass for heart failure in ischemic cardiomyopathy: 17- year follow-up / M. Pocar, A. Moneta, A. Grossi
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – № 83. – P. 468–474.
Smith, P. K. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit /
P. K. Smith, R. M. Califf, R. H. Tuttle et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2006. – № 82. – P. 1420–1428.
Sutton, M. G. Left ventricular remodeling after myocardial
infarction: pathophysiology and therapy / M. G. Sutton,
N. Sharpe // Circulation. – 2000. – № 101. – P. 2981–2988.
Sutton, St. J. Cardiovascular death and left ventricular remodeling two years after myocardial infarction / St. J. Sutton,
M. A. Pfeffer, L. Moye et al. // Circulation. – 1997. – № 96. –
P. 3294–3299.
Suzuki, T. Early and midterm outcome after off-pump coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular
function compared with patients with normal function /
T. Suzuki, T. Asai, K. Matsubayashi et al. // Gen. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2008. – № 56. – P. 324–329.
Поступила 27.11.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 615.273.5.03:616.12-089].036.8
Н. Н. Самсонова, Н. В. Андреев, Л. Г. Климович, Е. Ф. Козар, К. О. Серёгин
àëëãÖÑéÇÄçàÖ ùîîÖäíàÇçéëíà à ÅÖáéèÄëçéëíà
íêÄçÖäëÄåéÇéâ äàëãéíõ èêà éèÖêÄñàüï çÄ ëÖêÑñÖ
Ç ìëãéÇàüï àëäìëëíÇÖççéÉé äêéÇééÅêÄôÖçàü
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Исследована эффективность и безопасность кровоостанавливающего отечественного препарата «Транексам» по сравнению с апротинином и эпсилон-аминокапроновой кислотой (ε-АКК) у 80 пациентов при
операциях с искусственным кровообращением. Результаты исследования показали, что применение транексама в общей дозе 2500 мг во время операций комбинированного протезирования клапанов в условиях
длительного ИК более эффективно снижало послеоперационные кровотечения по сравнению с пациентами, получавшими во время операций апротинин и ε-АКК. Кровосберегающее действие транексама достоверно превосходило апротинин и ε-АКК как по количеству эритромассы, так и по другим продуктам крови. В отличие от апротинина нами не отмечены побочные явления при применении транексама.
Исследование антифибринолитического действия транексама методом тромбоэластографии показало,
что он эффективно тормозит образование продуктов деградации фибрина, сохраняет функциональную
активность тромбоцитов и физические свойства фибринового сгустка, что позволяет рекомендовать
его применение для разработки стандартных протоколов с определением дозировок для детей и взрослых.
К л ю ч е в ы е с л о в а : искусственное кровообращение, антифибринолитики, транексам, апротинин, ε-аминокапроновая кислота.
The efficacy and safety of the Russian hemostatic drug Tranexam versus aprotinine and ε-aminocaproic acid (ε-ACA)
were studied in 80 patients at surgery under extracorporeal circulation (EC). The study indicated that the use of
Tranexam in a total dose of 2500 mg during combined valve replacement operations under prolonged EC diminished
postoperative hemorrhages more effectively than that of aprotinine and ε-ACA. The hemostatic activity of Tranexam
was significantly greater than that of apronitine and ε-ACA in terms of both the amount of packed red blood cells and
that of other blood products. Unlike aprotinine, Tranexam was found to induce no adverse reactions.
Thromboelastographic study of the antifibrolytic activity of Tranexam demonstrated that it was effective in inhibiting
the generation of fibrin degradation products and preserving the functional activity of platelets and the physical properties of a fibrin clot, which enables it to be recommended for use in the development of standard protocols, by defining its doses for children and adults.
K e y w o r d s : extracorporeal circulation, antifibrinolytics, Tranexam, aprotinine, ε-aminocaproic acid .
Диффузные микрососудистые кровотечения
(МСК) остаются одной из основных проблем после
кардиохирургических операций с искусственным
кровообращением (ИК) [1, 4–7]. Являясь многофакторными коагулопатиями, кровотечения влияют
на выживаемость пациента и стоимость операций.
* Самсонова Наталья Николаевна, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела клинической лабораторной диагностики
121552 Москва, Рублевское шоссе, 135. E-mail: info@heart-house.ru
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
Основная роль в их развитии принадлежит снижению факторов свертывания, приобретенным нарушениям функции тромбоцитов и фибринолизу [2–4].
За последние годы накоплены многочисленные
данные, указывающие на то, что синтетические лизиновые аналоги природных ингибиторов фибринолиза (α-2-антиплазмина, ингибитора активатора
плазминогена), такие как транексамовая кислота
(транексам) и ε-аминокапроновая кислота (ε-АКК)
могут использоваться как кровосберегающие препараты в кардиохирургии. Их применение ассоциируется со снижением кровотечений по дренажам и
потребности в аллогенных трансфузиях [8–10, 13,
15]. Транексам и ε-АКК проявляют свои клинические эффекты, конкурируя с фибрином за лизинсвязывающие центры плазминогена (рис. 1).
В отличие от апротинина использование транексама не сопряжено с риском развития реакции гиперчувствительности при повторных введениях, а
стоимость препарата значительно ниже. Напротив,
низкая цена ε-АКК определяет широкое применение последней в клинической практике. Вместе с
тем эффективность препарата признается не всеми
исследователями. Как указывает ряд зарубежных
авторов, транексам в различных клинических ситуациях обладает в 10–20 раз более сильным гемостатическим действием, чем ε-АКК, при этом побочные эффекты либо отсутствуют, либо бывают
крайне незначительными [11, 12, 14].
В отечественной практике препараты транексамовой кислоты (ООО «МИР-ФАРМ») только начина-
ют использоваться, в связи с чем представляется
целесообразным проведение исследований по
оценке эффективности и безопасности ее применения у пациентов сердечно-сосудистого профиля
при операциях с ИК.
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности транексама по сравнению
с апротинином и e-АКК при операциях на сердце в
условиях ИК.
Задачами исследования являлись:
1. Сравнительная оценка кровосберегающего
действия транексама, апротинина и ε-АКК на основании объема периоперационной кровопотери и
потребности в периоперационной гемотрансфузии.
2. Исследование влияния транексама, апротинина и ε-АКК на показатели коагулограммы, тромбоэластограммы и маркеры фибринолиза в динамике.
3. Сравнительная оценка безопасности применения транексама, апротинина и ε-АКК на основании
частоты развития побочных эффектов (аллергических реакций, тромбозов, иных нежелательных явлений – гипотензии, тахикардии, бронхоспазма, инсульта, судорог, нарушения цветового зрения, почечной дисфункции, рабдомиолиза, миоглобинурии).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В проспективном рандомизированом исследовании приняли участие 80 пациентов, госпитализированных в стационар НЦССХ им А. Н. Бакулева
РАМН для кардиохирургического вмешательства.
Пла
атор
зми
Актив
Активатор
Плазминоген
Фибриновый филамент
Активатор
ПДФ
н
Плазмин
ПДФ
ПДФ
ПДФ
Снижение активации
Ф
α 2M
ПД
Плазминоген
р
вато
Активатор
Акти
Плазмин
ПД
Ф
ИА
П
Фибриновый филамент
α 2A
êËÒ. 1. Ç ÓÚÒÛÚÒÚ‚ËË ε-Äää ̇ ÙË·ËÌÓ‚˚ı ÙË·ÏÂÌÚ‡ı ËÏÂÂÚ ÏÂÒÚÓ ‡ÍÚË‚‡ˆËfl Ô·ÁÏËÌÓ„Â̇ ‚ Ô·ÁÏËÌ ÔÓ‰ ‰ÂÈÒÚ‚ËÂÏ ‡ÍÚË‚‡ÚÓ‡
Ô·ÁÏËÌÓ„Â̇. è·ÁÏËÌ ‡Ò˘ÂÔÎflÂÚ ÙË·ËÌ Ì‡ ÙË·ËÌÓ‚˚ ÔÓ‰ÛÍÚ˚ ‰Â„‡‰‡ˆËË (èÑî). åÓÎÂÍÛÎ˚ ‡ÍÚË‚‡ÚÓ‡ Ë Ô·ÁÏË̇ ÓÒ‚Ó·Óʉ‡˛ÚÒfl Ë „ÓÚÓ‚˚ Ó·ÂÒÔ˜˂‡Ú¸ ÔÓÒÎÂ‰Û˛˘Ë ˝ÌÁËχÚ˘ÂÒÍË Ô‚‡˘ÂÌËfl. ε-Äää ·ÎÓÍËÛÂÚ ÎËÁËÌÒ‚flÁ˚‚‡˛˘Ë ҇ÈÚ˚ Ô·ÁÏËÌÓ„Â̇, ÍÓÚÓ˚ fl‚Îfl˛ÚÒfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ÏË ‰Îfl Ò‚flÁ˚‚‡ÌËfl Ò ÙË·ËÌÓÏ, ‚ÒΉÒÚ‚Ë ˜Â„Ó Ô‰ÓÚ‚‡˘‡ÂÚÒfl Â„Ó ‡ÍÚË‚‡ˆËfl ‡ÍÚË‚‡ÚÓÓÏ, ÍÓÚÓ˚È Ú‡ÍÊ ҂flÁ˚‚‡ÂÚÒfl Ò ÙË·ËÌÓÏ. ùÚÓ ÔË‚Ó‰ËÚ Í ÒÌËÊÂÌ˲ ‡ÍÚË‚‡ˆËË Ë ÒÔÓÒÓ·ÌÓÒÚË Í ‰Â„‡‰‡ˆËË ÙË·Ë̇.
ç·Óθ¯Ë ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ Ó·‡ÁÓ‚‡‚¯Â„ÓÒfl Ô·ÁÏË̇ Ë Ò‚Ó·Ó‰Ì˚È ÍÓÏÔÎÂÍÒ ε-Äää-Ô·ÁÏËÌ ·˚ÒÚÓ Ë̇ÍÚË‚ËÛ˛ÚÒfl ‡Î¸Ù‡-2-‡ÌÚËÔ·ÁÏËÌÓÏ Ë ‚ ÏÂ̸¯ÂÈ ÒÚÂÔÂÌË ‡Î¸Ù‡-2-χÍÓ„ÎÓ·ÛÎËÌÓÏ. ë‚Ó·Ó‰Ì˚ ÏÓÎÂÍÛÎ˚ ‡ÍÚË‚‡ÚÓ‡ ËÌ„Ë·ËÛ˛ÚÒfl ·˚ÒÚÓ‰ÂÈÒÚ‚Û˛˘ËÏË
ËÌ„Ë·ËÚÓ‡ÏË ‡ÍÚË‚‡ÚÓ‡ (Äëí-ËÌ„Ë·ËÚÓ)
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Критерии включения в исследование: пациенты,
подвергающиеся операциям на сердце в условиях
ИК, возраст 18–70 лет, мужчины и небеременные
(не кормящие) женщины. Критерии исключения:
пациенты с повышенной чувствительностью к исследуемым антифибринолитическим средствам
(транексамовая кислота, апротинин, ε-АКК), пациенты с тромбозами, тромботическими осложнениями (тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия
легочной артерии, острый период инфаркта миокарда), гемофилией, тромбоцитопенией менее
100 × 109/л; пациенты с нарушениями функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови более
25 мг/л, клиренс креатинина менее 50 мл/мин); пациенты с нарушением функции печени (активность
АСТ и/или АЛТ превышает три нормы); пациенты,
подвергающиеся экстренным оперативным вмешательствам.
В зависимости от вида антифибринолитической
терапии пациенты были распределены на три группы. Первую группу составили 40 пациентов, которые получали транексамовую кислоту внутривенно
в дозе 1000 мг в течение 20 мин после индукции
анестезии с последующей постоянной инфузией в
дозе 100 мг/ч до конца операции. Дополнительно в
резервуар аппарата искусственного кровообращения (АИК) вводилось 500 мг транексама.
Вторую группу составили 20 пациентов, которые
получали апротинин: внутривенно 500.000 КИЕ в
течение 20 мин после индукции анестезии с последующей постоянной инфузией в дозе 250.000 КИЕ/ч
до конца операции. Дополнительно в резервуар
АИК вводилось 500.000 КИЕ апротинина.
В третью группу вошли 20 пациентов, которые
получали ε-АКК: внутривенно 5 г в течение 20 мин
после индукции анестезии и 5 г (или 10 г при массе
тела пациента более 70 кг) после ИК. Дополнительно в резервуар АИК вводилось 5 г ε-АКК.
Во всех группах применялась однотипная общая анестезия: после премедикации диазепамом
(0,2 мг/кг в/м) и промедолом (0,2 мг/кг в/м) за
40 мин до операции индукцию анестезии осуществляли дормикумом 0,3 мг/кг, фентанилом 5 мкг/кг и
ардуаном 0,1 мг/кг. Поддержание анестезии во
время ИК осуществляли тиопенталом натрия по
300 мкг/кг/ч, фентанилом по 20–30 мкг/кг/ч и ардуаном по 0,1 мг/кг/ч.
ИК проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4–2,6 л/мин/м2, АДср
50–80 мм рт. ст. в условиях легкой гипотермии
(32–34 °С) с использованием мембранных оксигенаторов Dideco 703 Compactflo (Италия). Для
первичного заполнения контура аппарата искусственного кровообращения использовали кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении
1,5:1,0 в объеме 1600–1700 мл. Обязательно в
первичный объем включали гепарин 3 мг/кг
(390 МЕ/кг) и альбумин 10% – 100 мл. Системную гепаринизацию осуществляли в дозе 3 мг/кг
(390 МЕ/кг) под контролем активированного времени свертывания (АСТ 600–800 с, Chemochron),
инактивацию гепарина осуществляли протамином в
соотношении 1:1.
Объем и характер инфузионной терапии в постперфузионном периоде во всех группах был однотипным: кристаллоидные и коллоидные растворы,
альбумин, свежезамороженная плазма (СЗП).
Трансфузия эритроцитарной массы проводилась
при снижении гемоглобина ниже 85 г/л.
Эффективность антифибринолитических препаратов оценивали по клиническим и лабораторным данным:
– первичный параметр эффективности: объем
периоперационной кровопотери и потребность в
периоперационной гемотрансфузии; фиксировали
интраоперационный и послеоперационный объем
кровопотери по дренажам (через 1, 2, 4, 6 и 24 ч),
потребность в трансфузии (количество мл и/или
доз/единиц) эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, криопреципитата;
– вторичный параметр эффективности: определяли показатели гемоглобина, гематокрита, число
тромбоцитов при помощи автоматического счетчика клеток CellDin 1700 (USA) и коагулограммы – на
автоматическом коагулометре ACL-9000 c наборами реактивов Instrumentation Laboratory (USA) и
тромбоэластограммы (ROTEM System, ФРГ) на
этапах исследования: исход, после окончания ИК,
через 6 и 24 ч после операции.
Статистическую обработку данных осуществляли методом вариационной статистики с определением средней арифметической (M) и стандартного отклонения (SD). Для оценки количественных результатов использовали критерий Стьюдента и поправку
Бонферони, для анализа побочных эффектов – критерий χ2 и точный критерий Фишера. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl
В исследовании приняли участие 80 пациентов
(43 – мужчины и 37 – женщин). Исследуемые группы не различались по антропометрическим данным (распределение по возрасту составило от 30
до 70 лет, средний возраст равнялся 50 ± 13 лет) и
типу операций. В группах Апротинин и ε-АКК было
меньше больных, которым выполнили сочетанную
операцию – протезирование МК и АК, по сравнению с группой Транексам (5 и 2 пациента против
18 пациентов соответственно). В соответствии со
сложностью оперативного вмешательства, продолжительность ИК и время пережатия аорты в группе
Транексам были более длительными (табл. 1).
При анализе послеоперационной кровопотери
(табл. 2, рис. 2) было установлено, что через 24 ч
после операции кровопотеря в группе Транексама
(несмотря на большую продолжительность ИК)
была сопоставима с кровопотерей в группе Апротинина, но по сравнению с группой ε-АКК была
меньше (р < 0,05).
При этом объем заместительной терапии эритроцитарной массой также был меньше в группе Транексам по сравнению с группой ε-АКК (р < 0,05).
Существенно, что в группе Транексам отсутствовала потребность в трансфузии тромбоконцентрата по сравнению с группой ε-АКК (р < 0,05), что,
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ËÒÒΉÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ ·ÓθÌ˚ı
Показатель
Число больных, n
Пол (м/ж)
Возраст, лет
Масса тела, кг
Рост, см
Площадь поверхности тела, м2
Протезирование МК, n
Протезирование АК, n
Протезирование МК и АК, n
Продолжительность ИК, мин
Время пережатия аорты, мин
퇷Îˈ‡ 1
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
40
26/14
55 ± 14
74 ± 18
167 ± 11
1,77 ± 1,5
12
10
18
157 ± 64
98 ± 48
20
7/13
50 ± 11
71 ± 18
166 ± 10
1,72 ± 1,4
11
4
5*
142 ± 55
89 ± 42
20
10/10
48 ± 11
71 ± 10
165 ± 8
1,69 ± 1,6
10
8
2*
132 ± 40*
91 ± 35
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
é·˙ÂÏ ÍÓ‚ÓÔÓÚÂË Ì‡ ˝Ú‡Ô‡ı ËÒÒΉӂ‡ÌËfl
Объем кровопотери
Интраоперационная, мл
Послеоперационная по дренажам (1 ч), мл
Послеоперационная по дренажам (2 ч), мл
Послеоперационная по дренажам (4 ч), мл
Послеоперационная по дренажам (6 ч), мл
Послеоперационная (24 ч), мл
퇷Îˈ‡ 2
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
402,6 ± 112,2
95,7 ± 36,7
136,2 ± 48,2
178,2 ± 68,6
214,5 ± 90,4
243,5 ± 107
385 ± 122,5
125,5 ± 159,9
187 ± 241,5
240,5 ± 278,3
279,5 ± 276,7
308,5 ± 272,9
412,2 ± 112,2
93 ± 12,1
153 ± 37,8
195 ± 48,5
258 ± 70,9
301 ± 79,2*
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
êËÒ. 3. ëÚ‡ÚËÒÚ˘ÂÒÍË Á̇˜Ëχfl ÔÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ ÔÂÂÎË‚‡ÌËË
‡ÎÎÓ„ÂÌÌÓÈ ÍÓ‚Ë ÔË Í‡‰ËÓıËÛ„ËË Ò ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌ˚Ï ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËÂÏ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÚÂı „ÛÔÔ
êËÒ. 2. ëÚ‡ÚËÒÚ˘ÂÒÍË Á̇˜ËÏ˚ ‡Á΢Ëfl ‚ ‚Â΢Ë̇ı ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ ÍÓ‚ÓÔÓÚÂË Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò Ú‡ÌÂÍÒ‡ÏÓ‚ÓÈ
ÍËÒÎÓÚÓÈ ÔÓ Ò‡‚ÌÂÌ˲ Ò „ÛÔÔÓÈ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÔÓÎÛ˜‡‚¯Ëı ‡ÔÓÚËÌËÌ Ë ε-Äää ÔË ÓÔÂ‡ˆËflı ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl Í·ԇÌÓ‚
ÒÂ‰ˆ‡ ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä
вероятно, можно связать с протективным действием транексамовой кислоты на функцию тромбоцитов (табл. 3, рис. 3).
Влияние исследуемых антифибринолитиков на
показатели гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, коагулограммы и ТЭГ после ИК представлены в
таблицах 4 и 5.
66
Так, после завершения ИК во всех группах фиксировали снижение гемоглобина и гематокрита, однако более выраженное в группе ε-АКК (р < 0,05).
Несмотря на заместительную терапию, в группе
ε-АКК сохранялась тромбоцитопения и отмечалось
удлинение АЧТВ (р < 0,05), что сказывалось на
физических характеристиках сгустка – времени
сгущения (СТ), скорости формирования сгустка
(угол α°) и максимальной твердости сгустка (MCF),
которые зависят от функциональных особенностей тромбоцитов и фибриногена. Полученные данные свидетельствуют о том, что кровяной сгусток
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
èÓÚ·ÌÓÒÚ¸ ‚ Ú‡ÌÒÙÛÁËË ÍÓÏÔÓÌÂÌÚÓ‚ ‰ÓÌÓÒÍÓÈ ÍÓ‚Ë
Показатель
Эритроцитарная масса:
объем, мл
число больных, n (%)
Свежезамороженная плазма:
объем, мл
число больных, n (%)
Тромбоконцентрат:
объем, мл
число больных, n (%)
Криопреципитат:
объем, мл
число больных, n (%)
퇷Îˈ‡ 3
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
243,7±247
30 (75)
308,2±434,5
13 (65)
392,2±267,3*
17 (85)
530,2±282,1
40 (100)
621,6±482,3
20 (100)
540,7±207,7
20 (100)
0
0
33,3±28,8
2 (10)
50±46,2
5 (25)*
0
0
0
0
50
1 (5)
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
àÒıÓ‰Ì˚ ··Ó‡ÚÓÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
АЧТВ, с
ПВ, с
ТВ, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
СТ, с
CFT, с
Угол α°
MCF, мм
Li 30, %
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
123,2 ± 32,3
38,4 ± 8,2
250 ± 68,4
30,9 ± 3,3
13,8 ± 1,9
16,5 ± 2,4
4,2 ± 1,3
182 ± 51,5
184,8 ± 41,3
86,8 ± 16
73,2 ± 2,4
61,2 ± 6
98,5 ± 0,7
127,1 ± 21,2
39,4 ± 6,3
233 ± 94,2
32,9 ± 9,8
13,1 ± 2
16,9 ± 2,5
3,7 ± 1,2
192 ± 49,5
162,1 ± 50,6
83,5 ± 23,8
74,1 ± 4,4
60,5 ± 6,6
98,4 ± 0,8
122,7 ± 16,1
38,1 ± 4,4
228,1 ± 70,5
30,8 ± 4
13,4 ± 3,2
16,2 ± 2,4
4,0 ± 1,3
188 ± 47,5
172,1 ± 46,6
84,5 ± 20,8
74,3 ± 3,7
62,5 ± 6,4
98,3 ± 0,8
ㇷÓ‡ÚÓÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ÔÓÒΠÁ‡‚Â¯ÂÌËfl àä
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
АВС, с
АЧТВ, с
ПВ, с
ТВ,с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
СТ, с
CFT, с
Угол α°
MCF, мм
Li 30, %
퇷Îˈ‡ 4
퇷Îˈ‡ 5
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
102,3 ±11,2
29,9 ± 3,8
142,5 ± 65,6
128,0 ± 12,0
38,1 ± 12,9
20,4 ± 6,5
16,0 ± 3,0
3,4 ± 1,0
284,0 ± 279,2
229,0 ± 49,7
146,5 ± 59,6
65,5 ± 8,2
52,5 ± 4,2
99,2 ± 1,1
99,1 ± 15,2
27,6 ± 3,3*
141,1 ± 51,6
134,0 ± 14,0
39,0 ± 5,1
19,3 ± 1,9
16,5 ± 3,7
2,9 ± 1,0
260,0 ± 279,2
227,2 ± 72,3
138,7 ± 52,7
66,8 ± 7,7
50,1 ± 9,1
96,5 ± 0,7
94,5 ± 13,8*
25,6 ± 4,5*
108,0 ± 45,4*
132,0 ± 11,0
39,7 ± 2,2*
21,5 ± 5,9
17,5 ± 2,5
3,1 ± 0,5
304,0 ± 279,2
262,0 ± 56,5*
166,5 ± 70,6
60,5 ± 7,2*
56,5 ± 4,3*
95,8 ± 0,9
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
в группе Транексам обладает большей плотностью
по сравнению с группой e-АКК, где образовавшийся сгусток можно характеризовать как «рыхлый» и
неустойчивый.
Изменения значений гемоглобина, гематокрита,
тромбоцитов, а также показателей коагулограммы и
ТЭГ через 6 и 24 ч после операции представлены
в таблицах 6 и 7, из которых следует, что после
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
ㇷÓ‡ÚÓÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ˜ÂÂÁ 6 ˜ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
АЧТВ, с
ПВ, с
ТВ, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
СТ, с
CFT, с
Угол α°
MCF, мм
Li 30, %
퇷Îˈ‡ 6
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
105,4 ± 12,0
32,2 ± 3,9
141,5 ± 41,4
37,7 ± 13,7
17,5 ± 4,3
18,1 ± 3,8
4,2 ± 1,4
399, 0 ± 259,2
219,6 ± 44,1
103, 0 ± 62,9
70,6 ± 7,5
55,6 ± 7,8
98,5 ± 0,7
102,6 ± 14,4
30,6 ± 4,8
159,1 ± 56,8
40,2 ± 15,8
15,9 ± 6,2
17,7 ± 1,5*
3,6 ± 1,7
490, 0 ± 379,2
251,6 ± 39,1*
123, 0 ± 52,8
67,6 ± 8,3
54,6 ± 9,8
97,4 ± 0,8*
98,1 ± 10,4*
29, 0 ± 3,3*
144,7 ± 56,8
33, 0 ± 3,2
16,1 ± 4,8
19,4 ± 7,7
4,9 ± 1,9
419, 0 ± 379,2
260,6 ± 49,1
121, 0 ± 57,4
67,7 ± 7,7
58,6 ± 7,7
96,3 ± 0,8*
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
ㇷÓ‡ÚÓÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ˜ÂÂÁ 24 ˜ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
Показатель
Hb, г/л
Ht, %
Тромбоциты, 109/л
АЧТВ, с
ПВ, с
ТВ, с
Фибриноген, г/л
D-димер, мкг/мл
СТ, с
CFT, с
Угол α°
MCF, мм
Li 30, %
퇷Îˈ‡ 7
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
106,3 ± 10,2
32,3 ± 3,6
200, 0 ± 48,0
36,7 ± 10,7
16,9 ± 4,3
17,1 ± 4,3
5,7 ± 1,4
463, 0 ± 209,1
224,7 ± 47,1
102, 0 ± 72,9
69,2 ± 7,5
53,9 ± 7,6
98,8 ± 0,7
106,0 ± 16,9
31,5 ± 5,0
172, 0 ± 66,2
39,3 ± 14,8
15,6 ± 6,6
16, 0 ± 1,6*
5,6 ± 1,7
460, 0 ± 229,4
251,6 ± 37,1*
119, 0 ± 49,7
68,6 ± 8,6
54,4 ± 7,8
99,3 ± 0,8*
104,8 ± 8,0
30,9 ± 2,5
174,8 ± 48,0
36,1 ± 3,2
16,1 ± 4,8
18,4 ± 7,9
5,6 ± 1,9
457, 0 ± 399,0
240,6 ± 47,2
126, 0 ± 56,8
68,1 ± 7,7
54, 0 ± 7,7
99,1 ± 0,8
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
ï‡‡ÍÚÂ Ë ˜‡ÒÚÓÚ‡ ÔÓ·Ó˜Ì˚ı ‡͈ËÈ, n
Объем кровопотери
퇷Îˈ‡ 8
Группа пациентов, получавших
транексам
апротинин
ε-АКК
Аллергические реакции
Тромбоз
Иные нежелательные явления
–
–
–
2
–
1
–
–
–
Всего…
–
3*
–
*р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, получавших транексам.
операции значения гемоглобина и гематокрита быстрее восстанавливались в группе Транексам по сравнению с группой ε-АКК (р < 0,05), число тромбоцитов увеличивалось во всех группах и отмечалось
начало развития воспалительного ответа, обеспечивающего репаративные процессы в этом периоде.
Наблюдалось повышение уровня фибриногена –
маркера острой фазы воспаления, и увеличение его
способности к полимеризации. Данные изменения
68
подтверждались появлением D-димера, изменением
величин времени сгущения сгустка и угла α°.
Анализ частоты побочных явлений при использовании транексамовой кислоты, апротинина и
ε-АКК показал, что побочные реакции встречались
только в группе Апротинин (табл. 8).
Таким образом, клиническое применение транексамовой кислоты и ε-АКК является более безопасным по сравнению с апротинином.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Результаты наших исследований показали, что
транексамовая кислота в общей дозе 2500 мг во
время операций комбинированного протезирования клапанов сердца в условиях длительного ИК
(157 ± 64 мин), и времени пережатия аорты
(98 ± 48 мин) значительно снижала послеоперационные кровотечения у пациентов с приобретенными пороками сердца по сравнению с пациентами, получавшими во время операций апротинин и
ε-АКК (см. рис. 2). Кровосберегающее действие
транексамовой кислоты достоверно превосходило
апротинин и ε-АКК как по количеству эритромассы
(см. рис. 3), так и по другим продуктам крови. Нами
не отмечены тромботические осложнения или плохая переносимость транексамовой кислоты в этой
дозировке.
Полученные нами данные согласуются с данными других авторов, сравнивавших влияние апротинина и транексамовой кислоты на снижение послеоперационных кровотечений и трансфузий в ходе
первичной коронарной реваскуляризации [14, 15]
и сделавших вывод о равной эффективности обоих
препаратов в снижении потерь крови. Однако у апротинина отмечен ряд недостатков: высокая стоимость (S500–S1000 на пациента), сенсибилизация
пациента и возможность развития аллергических
реакций на повторное введение [8]. Транексамовая
кислота, напротив, в десять раз дешевле апротинина и также эффективна в снижении кровопотери и
трансфузий крови [12]. В наших исследованиях не
отмечено побочных реакций у пациентов в группе
Транексама, в отличие от пациентов группы Апротинина (см. табл. 8).
Предложенный в литературе механизм действия
транексамовой кислоты включает ингибирование
фибринолиза и других разрушительных эффектов
системы свертывания, опосредованных плазмином
и продуктами деградации фибрина, – снижение
функции тромбоцитов, удлинение времени формирования и снижение эластических свойств сгустка
[9, 12, 16].
Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что включение транексамовой кислоты в традиционную гемостатическую
терапию в общей дозе 2500 мг оказывалось более
эффективным в плане ингибирования фибринолиза. Так, несмотря на более тяжелый контингент
больных, обнаруженное в наших исследованиях
количество D-димеров сразу после ИК в группе
Транексам не имело достоверных отличий от количества D-димеров в других группах. Именно эффективное ингибирование фибринолиза, тормозящее образование продуктов деградации фибриногена и фибрина, и объясняет лучшие физические
характеристики фибринового сгустка, полученные
после ИК при исследовании методом ТЭГ.
Нами отмечено также, что уровень воспалительного ответа через 6 и 24 ч в группе пациентов, получавших транексам, несколько превышает таковой у группы пациентов, получавших апротинин и
ε-АКК, что можно связать с более ранним началом
репаративных процессов. Мы наблюдали более
раннее восстановление гемоглобина, гематокрита,
фибриногена и тромбоцитов в группе Транексам,
по сравнении с группами Апротинин и ε-АКК.
Таким образом, транексамовая кислота отечественных производителей не уступает, а в некоторых
случаях и превосходит по эффективности антифибринолитического воздействия апротинин, не обладает побочными эффектами и может быть внедрена в практику сердечной и сосудистой хирургии.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Антифибринолитическая терапия транексамом уменьшает послеоперационную кровопотерю и сокращает потребность в препаратах донорской крови – эритроцитарной массы и тромбоконцентрата более эффективно, чем ε-АКК;
2. Применение транексама положительно влияет на физические свойства кровяного сгустка и позволяет сохранить число тромбоцитов после ИК на
более высоком уровне по сравнению с ε-АКК.
3. Транексамовоя кислота сопоставима с апротинином по кровосберегающему действию, но превосходит его по безопасности. Использование транексамовой кислоты является безопасной альтернативой апротинину.
4. Применение транексамовой кислоты повышает
скорость репаративных процессов у пациентов после операций с искусственным кровообращением.
5. Применение транексамовой кислоты во время операций на сердце в условиях искусственного
кровообращения может быть рекомендовано для
разработки стандартных протоколов с определением дозировок для детей и взрослых, определения возможностей бескровного ведения операций
с ИК.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия, Л. А. Кровотечения в кардиохирургической практике: диагностика и лечение / Л. А. Бокерия, С. А. Донаканян, О. Л. Бокерия // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 39–49.
Бокерия, Л. А. Методы доказательной медицины в оценке
эффективности контроля антикоагуляции при искусственном кровообращении / Л. А. Бокерия, И. Н Ступаков,
Л. Г. Климович и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2001. – Т. 2, № 5. – С. 52–66.
Климович, Л. Г. Маркеры активации гемостаза при противотромботической терапии у больных ишемической болезнью сердца: дис. … д-ра биол. наук / Л. Г. Климович. –
М., 2000. – 250 с.
Самсонова, Н. Н. Диагностика гемостазиологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей
первого года жизни с ВПС / Н. Н. Самсонова, Е. Ф. Козар,
Л. Г. Климович // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2008. – Т. 9, № 6. – С. 247–254.
Самсонова, Н. Н. Клинико-лабораторное обоснование
трансфузионной тактики в сердечно-сосудистой хирургии: дис. … д-ра мед. наук / Н. Н. Самсонова. – М., 1998. –
230 с.
Муратов, Р. М. Создание искусственного парааортального
пространства с шунтом по Кабролю при неконтролируемом кровотечении из корня аорты у больного с активным
протезным эндокардитом аортального клапана / Р. М. Муратов, Г. А. Шамсиев, С. И. Бабенкои др. // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2003. – № 2. – С. 63–65.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Ярустовский, М. Б. Комплексная интенсивная терапия
острых гастродуоденальных кровотечений у больных
после операций на сердце и сосудах / М. Б. Ярустовский,
Е. А. Шипова // Анестезиология и реаниматология. –
2006. – № 3. – С. 75–79.
Attar, S. Pharmacological agents in perioperative bleeding /
S. Attar, J. W. Hammon // Hemostasis in cardiac surgery / Ed.
S. Attar. – New York, 1999. – P. 203–215.
Bidstrup, B. P. Aprotinin as an adjunct tobBlood Conservation
in Open Heart Surgery / B. P. Bidstrup // Hemostasis in cardiac surgery / Ed. S. Attar. – New York, 1999. – P. 189–203.
Brown, R. S. Tranexamic Acid is Effective in Decreasing Postoperative Bleeding and Transfusions in primary Coronary Artery Bypass Operations: A double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial / R. S. Brown, B. K. Thwaites, P. D. Mongan // Anesth. Analg. – 1997. – Vol. 85. – Р. 963–970.
Fiechtner, B. K. Plasma Tranexamic Acid Concentrations
During Cardiopulmonary Bypass / B. K. Fiechtner, G. A. Nuttall, M. E. Johnson et al. // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92. –
Р. 1131–1136.
Jimenez, J. J. Tranexamic acid attenuates inflammatory response in cardiopulmonary bypass surgery through
13.
14.
15.
16.
blockade of fibrinolysis a case control study followed by
a randomized double-blind controlled trial / J. J. Jimenez,
J. L. Iribarren, L. Lorente et al. // Сritical. Care. – 2007. –
Vol. 11. – P. 117.
Mongan, P. D. Tranexamic Acid and Aprotinin Reduce
Postoperative Bleeding and Transfusions During Primary
Coronary Revascularization. / P. D Mongan, R. S. Brown,
B. R. Thwaites // Anestth. Analg. –1998. – Vol. 87. –
Р. 258–265.
Pleym, H. Single-Dose Tranexamic Acid Reduces
Postoperative Bleeding After Coronary Surgery in Patients
Treated with Aspirin Until Surgery / H. Pleym, R. Stenseth,
A. Wahba et al. // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96. –
Р. 923–928.
Shore-Lesserson, L. Tranexamic Acid Reduces Transfusions
and Mediastinal Drainage in Repeat Cardiac Surgery /
L. Shore-Lesserson, D. L. Reich, F. Vela-Cantos et al. //
Anesth. Analg. – 1996. – Vol. 83. – Р. 18–26.
Skubas, N. Intraoperative diagnosis and therapy of hemostasis
abnormalities with cardiac surrgery / N. Skubas, G. J. Despotis // Hemostasis in cardiac surgery / Ed. S. Attar. – New
York, 1999. – P. 91–189.
Поступила 03.11.2009
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
К сведению авторов
Правила оформления статей, направляемых в Издательство НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН для опубликования в журналe
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное
письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два
интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней
прикладывается электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки
должны быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из
которого вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья
должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала)
имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым индексом организации. Для размещения в
журнале необходимо представить E-mail первого автора. Для связи должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут
быть представлены в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не
менее: 1) 300 точек на дюйм для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на
дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения
должны быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и
объектива, метод окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его
объем в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке (фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные.
При оформлении списка литературы должны соблюдаться правила библиографического описания
(ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов,
Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. // Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание журнала).
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2009
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease /
M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. –
P. 415–423 (Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т. В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. …
д-ра мед. наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию, на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в
других изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр., 8, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
Отдел интеллектуальной собственности. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН: www.bakulev.ru, на странице издательства.
72
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
137
Размер файла
1 347 Кб
Теги
150, сосудистой, 2009, хирургии, сердечно, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа